Анестезиология национальное руководство отзывы

Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств, в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и применению современных технических средств, необходимых для поддержания и замены функций жизненно важных органов.
Руководство содержит актуальную, современную информацию о всех существующих видах и методах общей и местной анестезии, новых анестетиках, гипнотиках, анальгетиках, мышечных релаксантах, антихолинэстеразных и реверсивных агентах, адъювантах, инфузионно-трансфузионных средствах, их фармакокинетике и фармакодинамике, новых технических устройствах и средствах для ИВЛ и поддержания проходимости дыхательных путей, мониторинге и пр.
Материалы на компакт-диске включают более полное изложение отдельных глав руководства с расширенной библиографией, специальные приложения, медицинские калькуляторы, фармакологический справочник.
В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие ведущие специалисты-анестезиологи. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.
Руководство предназначено для врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов, трансфузиологов, врачей смежных специальностей, интернов, клинических ординаторов, аспирантов.

Divinum opus sedare dolorem.
Божественное дело — успокаивать боль.

Анестезиология-реаниматология — одна из самых молодых специальностей в медицине. Несмотря на то, что обезболивание применяли с глубокой древности, первая зарегистрированная операция под наркозом состоялась 16 октября 1846 года, когда в Массачусетской больнице дантист Уильям Мортон применил эфир для обезболивания при операции удаления поднижнечелюстной опухоли хирургом Джоном Уорреном. Это поистине историческое событие отражено на знаменитой картине Роберта Хинкли «Первая операция под эфиром», хранящейся ныне в Бостонской медицинской библиотеке.
 

Роберт Хинкли, «Первая операция под эфиром»

Именно в этот день, 16 октября, анестезиологи-реаниматологи отмечают свой профессиональный праздник.

Интенсивная терапия активно развивалась при участии российского врача, ученого-патофизиолога В. А. Неговского. Именно он разделил клиническую и биологическую смерть и разрабатывал алгоритмы реанимационных мероприятий. Именно благодаря стараниям Неговского в середине XX столетия была выделена новая специальность — анестезиолог-реаниматолог.

На сегодняшний день профессия анестезиолога-реаниматолога — одна из самых востребованных по всему миру. В России после окончания ординатуры существует большой выбор карьерных путей. Можно работать не только со взрослыми, но и с детьми — специальность общая. Можно работать только анестезиологом в операционной, можно работать только в реанимации, можно выбрать общее отделение. Есть вариант работать в палате или боксе интенсивной терапии при отделении, например, в кардиологическом, неврологическом или ожоговом отделении. Для самых отчаянных есть возможность устроиться в реанимационные бригады скорой помощи или медицины катастроф. По данным опроса в телеграм-канале «Анестезиология и реанимация», средняя заработная плата анестезиолога-реаниматолога в России варьирует в пределах 50–100 тысяч рублей и в большинстве случаев зависит от региона и специализации.

---

▶ Читайте перевод от MEDACH: Синдром выгорания и суициды в среде врачей

---

Эти данные мы приводим с одной единственной целью: мы искренне надеемся, что ваш выбор будет осознанным, и, перед тем как принять решение стать врачом анестезиологом-реаниматологом, вы как минимум взвесите все «за» и «против», а еще лучше — поработаете в отделении реанимации во время студенчества.

Ну что, закончим с прелюдией. Впереди — большой и сложный путь изучения невероятной специальности. Пусть этот путь к вашей цели станет для вас увлекательным приключением. Удачи!

Вся специальность держится на трех основных китах: биохимия, фармакология и клиническая физиология. Самая лучшая базовая книга по физиологии — это «Медицинская физиология» Артура К. Гайтона. Советуем повторять именно по ней, так как она обобщает нормальную и патологическую физиологию применительно к клиническим состояниям.

Из фармакологии стоит повторить самые основные группы препаратов: вазопрессоры, кардиотоники, антибиотики, антикоагулянты, глюкокортикостероиды, наркотические вещества. В этом вам поможет канал на YouTube Cor medicale и официальные инструкции к препаратам на сайте Энциклопедии лекарств регистра лекарственных средств России (РЛС).

---

▶ Наш материал, ставший классикой: Кислотно-щелочной баланс: 8 шагов, и вы на коне!

▶ Также будет полезно: Как научиться читать ЭКГ
 

---

Теперь можем приступать к основной литературе.

С 2022 года медицинская помощь оказывается в рамках клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины. С рекомендациями по нашей специальности можно ознакомиться на сайте Федерации анестезиологов-реаниматологов faronline.ru.

Тем менее одних рекомендаций недостаточно, особенно для начинающих докторов, поэтому далее мы рекомендуем самые полезные, на наш взгляд, учебные пособия и дополнительные материалы.

Позволим себе небольшое литературное отступление и расскажем начинающим докторам о том, что работу анестезиолога часто сравнивают с работой пилота. Для пилота самое сложное — взлететь и посадить самолет. Для врача-анестезиолога самыми напряженными моментами являются введение в анестезию (взлет) и выход из анестезии (посадка). Рабочее место анестезиолога тоже похоже на кабину пилота. Это очень техническая специальность, ведь врач-анестезиолог должен владеть массой аппаратов, разбираться в приборах мониторинга и т. д. Кроме того, врач-анестезиолог, как и пилот, должен уметь работать в команде — в хирургической бригаде.

К фундаментальным книгам по анестезиологии можно отнести «Анестезию» Рональда Миллера и «Клиническую анестезиологию» под авторством Дж. Э. Моргана. Оба руководства охватывают практически все темы анестезиологии: от физиологии и фармакологии до нюансов акушерской и детской анестезиологии. Фундаментальность этих руководств, на наш взгляд, является как плюсом (в этих книгах есть все), так и минусом: они невероятно большие, информация изложена очень подробно и не всегда это удобно для начинающего врача или студента. Поэтому начинать изучение предмета мы советуем с более удобоваримой литературы, а уже после ее изучения обратиться к Миллеру и Моргану.

К категории более простых для восприятия учебников относится «Общая анестезиология» под редакцией А. В. Щеголева. Нужно сказать, что книга имеет лишь один недостаток: в электронной версии отсутствует подробное оглавление, что усложняет поиск.

«Анестезиология: национальное руководство» под редакцией А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова в целом содержит актуальную информацию, которая в большинстве случаев совпадает с действующими клиническими рекомендациями. Не стоит забывать, что национальное руководство больше ориентировано на клиническую практику, так что базовые вопросы лучше изучать в учебной литературе. Я использовала краткий вариант руководства, его можно брать с собой и заглядывать в него по мере необходимости.

В первые месяцы ординатуры нас крайне выручали всевозможные атласы и справочники, то есть книги со структурированной и сокращенной информацией. Нашим явным фаворитом весь первый год был «Атлас по анестезиологии» Тиль Хольгер, Ревер Норберт. Атлас небольшой, все темы представлены в виде таблиц или картинок с одной стороны страницы и небольшого текстового пояснения с другой. Мы думаем, что он будет полезен как для студентов, так и для ординаторов первого года.

Еще одним помощником был «Оксфордский справочник по анестезиологии» К. Олмана, А. Уилсона. Издание содержит в себе особенности анестезии во время разных оперативных вмешательств, что очень удобно при изучении анестезиологии. Обычно я открывала его перед тем как зайти в новое отделение, будь то нейрохирургия или урология — все особенности и сложности, которые могут возникнуть, описаны в этом справочнике. Минус — местами устаревшие данные, особенно препараты и дозировки следует перепроверять, например, по справочнику «Лекарственные средства в анестезиологии» В. Ю. Мартова. Обратите внимание, что последнее издание справочника — 4-е, опубликовано в 2019 г.

После того как вы изучили базовые вопросы и приступили к более узким вопросам, обязательно обратитесь к пособиям о критических ситуациях в анестезиологии. Лучшие варианты для изучения этого вопроса — «Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии» Б. Маккормика и «Критические ситуации в анестезиологии» Д. Борщофф. В первом варианте есть клинические примеры, что делает его еще более интересным для молодых докторов.

Еще одна книга, которую мы считаем, пожалуй, одной из самых полезных на первом году ординатуры — «Секреты анестезии» Джеймса Дюка. В этой книге в формате «вопрос — ответ» освещены темы, которые могут быть заданы докторам на экзамене, на обходе или в клинике. Книгу можно использовать для самопроверки или уточнения не всегда очевидных вопросов.

Далее предлагаем обсудить книги по методам регионарной анестезии. Данная область очень обширна и имеет массу особенностей.

Чаще всего мы использовали «Атлас регионарной анестезии» Д. Брауна и «Местная анестезия» М. Малрой. Эти книги содержат в себе массу картинок, подробные описания манипуляций и технические особенности их выполнения.

Еще две потрясающие книги, которые однозначно пополнят список ваших любимых руководств — это «Эпидуральная анестезия и аналгезия» В. В. Суслова и «Спинномозговая анестезия в акушерстве» под авторством Е. М. Шифмана. Руководства охватывают все вопросы нейроаксиальной анестезии: от истории возникновения данного метода до осложнений и их профилактики.

После того как вы изучили базовую анестезиологию, стоит обратить внимание на частные вопросы, например, анестезиологию в педиатрии (книги по детству будут освещены отдельно далее), акушерскую анестезиологию и прочие вопросы частной практики. Далее мы приведем несколько книг по частной анестезиологии, которые изучили сами.

Начать изучение анестезиологии в акушерстве можно с вышеупомянутой книги Е. Шифмана «Спинномозговая анестезия в акушерстве» — это лучший вариант для старта, потому что руководство охватывает все физиологические особенности беременности и учитывает множество деталей анестезии в родах. В продолжение изучения вопроса обратитесь к изданию «Анестезиология в акушерстве» С. Датта, перевод которой осуществлялся под редакцией А. В. Пырегова. Что касается фундаментальных трудов в области акушерской анестезиологии, безусловно, это «Практическая акушерская анестезиология» К. Л. Бейсингера: более 900 страниц информации, множество таблиц и алгоритмов для акушерской анестезиологической практики.

Завершая список литературы для начинающих анестезиологов, упомянем еще несколько изданий, которые можно отнести к дополнительной, но очень интересной профессиональной литературе.

«Анестезиологическое консультирование в периоперационном периоде» К. Дж. Митчелла о том, как должна выглядеть качественная подготовка к оперативному вмешательству. «Безопиоидная аналгезия в хирургии: от теории к практике: руководство для врачей» Овечкина А. М. о том, как помочь пациенту после операционной. «Анестезиология. Как избежать ошибок» Маркуччи Кэтрин — название говорит само за себя. Старенькая, но очень интересная книга.

Как мы уже говорили, в нашей специальности довольно много качественной литературы на русском языке. Однако как и во многих других специальностях, самая свежая информация чаще всего выходит на английском языке и лишь спустя какое-то время доступна в переводе. Поэтому мы решили познакомить вас с важными, на наш взгляд, книгами иностранных авторов, которые уже доступны в оригинале.

Во-первых, две библии анестезиологии: Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology (доступна уже в 7-ом издании 2022 года) и Miller’s Anesthesia (доступна в 9-ом издании 2022 года) есть в открытом доступе в интернете. Последние версии на русском языке старше своих братьев как минимум на восемь лет, так что советуем заглянуть в оригинальные издания.

Интересный сборник клинических случаев — Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology Cases, Butterworthб 1st edition (2020) будет полезен для проверки знаний и тренировки клинического мышления.

Говоря о базовых дисциплинах в контексте анестезиологии, очень рекомендуем полистать Biochemistry for Anesthesiologists and Intensivists, Alemanno, 1st edition (2020) и Pharmacology and Physiology for Anesthesia: Foundations and Clinical Application, Hugh, 2nd edition (2019). К сожалению, не видели ничего подобного на русском языке. Еще один фаворит для тех, у кого нет времени на большие объемы — Basic Physiology for Anaesthetists, Chambers, 2nd edition (2019) — выжимка самого важного в анестезиологической практике.

На этом мы закончили с учебной литературой по анестезиологии и плавно переходим к дополнительным материалам. Начать предлагаем с журналов, приведем парочку самых важных и интересных, на наш субъективный взгляд.

• Anesthesiology — журнал Американской ассоциации анестезиологов, новый выпуск каждый месяц, подписка дороговата, но есть бесплатные статьи, а еще — классные подкасты.
• Из отечественных изданий можем посоветовать журнал «Анестезиология и реаниматология», официально поддерживается Федерацией анестезиологов-реаниматологов России.

Далее мы переходим к интенсивной терапии, а также отдельно рассмотрим детскую практику и дополнительные полезные материалы.

Пособие дежуранта, С.А. Деревщиков — это лучшая книга для широкого круга врачей-дежурантов. Все неотложные состояния с кратким лечением. Если вам нужна одна-единственная книга в ординаторской, то это она.

«Интенсивная терапия», Пол Марино — самые основные темы с позиции доказательной медицины. Если хочется еще больше информации, то очень похожий максимально подробный двухтомник Венсана «Руководство по критической медицине».

Избранные темы по реанимации собраны в «Основах интенсивной терапии» Маккормика. Среди отечественных авторов наиболее полное издание — Национальное руководство по интенсивной терапии под ред. И. Б.Заболотских, большая часть разделов построена на актуальных клинических рекомендациях и законах.

В книге «Кровообращение и анестезия» К. М. Лебединского детально и понятно изложено про сердечно-сосудистую систему в контексте интенсивной терапии.

Отдельно хочется сказать про книги А. С. Горячева и И. А. Савина: «Водно-электролитные нарушения» — база для дальнейшего понимания инфузионной терапии, а «Внутричерепная гипертензия» и «Рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с нейрохирургической патологией» будут крайне полезны в ОРИТ неврологического профиля.

По клиническому питанию советуем «Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма» (ESPEN) под ред. А. Е. Шестопалова и Национальное руководство «Парентеральное и энтеральное питание».

Так как наша специальность часто сопряжена с хирургическими патологиями, интересными видятся следующие книги: «Сепсис», Б. Р. Гельфанд, «Перитонит» под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда и «Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии», Моше Шайн.

Про искусственную вентиляцию хочется рассказать отдельно, так как тема объемная и сложная.

«Основы ИВЛ», А. С. Горячев, И. А. Савин. Это лучшая базовая книга по вентиляции, начинать стоит именно с нее. Есть дополняющие лекции на YouTube. После нее читаем «Асинхронии ИВЛ» под редакцией тех же авторов. Это уже более углубленная информация по типичным ошибкам и настройкам.

«Механическая вентиляция легких», Сатишур. То же самое более сложным языком с дополнительными общими темами вроде показаний для интубации.

«Вентиляция как медицинская технология», И. А. Шурыгин. Книга для тех, кто хочет знать, для чего нужен каждый винтик в аппарате ИВЛ, и почему он стоит именно на своем месте. Максимально глубокое понимание принципа ИВЛ.

Во всем, что касается работы руками действует принцип: «Лучше один раз увидеть, чем сто раз прочитать». Тем не менее нужно иметь представление о технике манипуляций, чтобы избежать ошибок и осложнений. На русском языке катастрофически мало качественной литературы в этой области, самая сносная книга — «Процедуры и техники в неотложной медицине» в переводе Любовой. По катетеризации сосудов есть хорошее пособие «Сосудистый доступ» ряда авторов — Заболотских, Ульрих, Александрович и др. Кратко о методике, УЗИ-навигации и уходу за катетером.

Отдельно хочется посоветовать видео на YouTube от каналов «Про СМП» и Urgent Care. Подробные ролики с техникой выполнения самых разных процедур: от снятия ЭКГ до интубации.

Essential Procedures for Emergency, Urgent, and Primary Care Settings — Theresa M. Campo, Keith A. Laffert. Помимо самой техники выполнения (в том числе под контролем ультразвука), есть краткие сведения по патфизу, клинике и диагностике конкретного острого состояния. Essentials of Anaesthetic Equipment, Baha Al-Shaikh — аналогов подобного издания на русском языке нет. Детальное описание всех инструментов, приборов и девайсов в АиР.

Для интерпретации результатов анализов хорошими помощниками будут такие книги, как «Расшифровка клинических лабораторных анализов» Хиггинса и руководство RADIOMETER «Лабораторные показатели в неотложной медицине», а «Анализ газов крови понятным языком» Хеннеси поможет понять КЩС. Также в этом году вышла книга «Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия. Клинико-лабораторная диагностика» В. А. Корячкина, которая помимо лабораторных методов включает еще инструментальные.

Чтобы лучше понимать снимки, следует обратить внимание на пособия М. Хофера «Рентгенологическое исследование грудной клетки» и «Компьютерная томография».

И в заключение две полезные книги для анестезиолога — «Мониторинг дыхания» И. А. Шурыгина и «Капнография» А. Л. Ершова помогут закрыть тему мониторинга.

УЗИ в контексте нашей специальности на сегодня — перспективный и активно развивающийся метод. Самая красочная, структурная и наглядная книга по УЗИ вообще — «Ультразвуковая диагностика. Базовый курс» М. Хофера, а в контексте нашей специальности — «УЗИ в отделении интенсивной терапии» К. Киллу в переводе Р. Е. Лахина. По экстренным УЗИ-протоколам есть много иллюстрированных пособий от sonomir.wordpress.

«Ультразвуковые исследования в обеспечении инфузионной терапии» Быкова обобщает данные УЗИ при катетеризации вен и при оценке волемического статуса.

«Ультразвуковое исследование в интенсивной терапии и анестезиологии», А. Мацас. Тезисно протоколы, обследование самых частых острых состояний, основные манипуляции под контролем ультразвука. «УЗИ в неотложной медицине», О. Дж. Ма, информация по УЗИ во всей экстренной медицине, несколько устаревшее издание.

Иллюстрированная шпаргалка для тех, кто уже в теме — «Нормы в УЗИ» Умарова. Кратко и доступно для неспециалистов про сердечно-сосудистую систему — «ЭхоКГ понятным языком» А. Лутра.

Sonoanatomy for Anaesthetists, Edward Lin – всевозможные блокады в анестезиологии под контролем ультразвука.

Детская анестезиология-реаниматология — отдельная вселенная, которая имеет массу особенностей и требует знаний физиологии и анатомии детского возраста.

Вес пациента в отделении интенсивной терапии может начинаться от 300 грамм, если мы говорим о реанимации недоношенных детей, и, на наш взгляд, вряд ли на такого пациента можно экстраполировать знания, актуальные для взрослого человека.

В данной части разберем основные книги о детской анестезиологии, а затем — материалы по интенсивной терапии детского возраста.

«Детская анестезиология» К. А. Дэвида, пожалуй, одно из самых успешных изданий в данной области, и совершенно точно заслуживает вашего внимания. Книга небольшая, но освещает практически все особенности педиатрической практики.

Еще одним полезным руководством для детских анестезиологов является «Детская анестезиология» Блэка и Макьюэна. В этом справочнике очень емко и кратко описано то, что может понадобиться вам в «детской операционной».

Книга «Осложнения в детской анестезиологии» Мартина Йера —одна из самых ожидаемых новинок 2022 года, радует, что информация в ней «самый фреш». Однозначно должна быть на полке в ординаторской детского отделения.

«Интенсивная терапия и анестезиология у детей» Р. Хомера — более краткое издание, подходит в качестве ознакомительного пособия. Еще один полезный справочник — «Анестезия и интенсивная терапия у детей» В. Курек, печатное издание помещается в кармане халата, очень удобно на первых порах: с ним спокойнее.

Одно из самых свежих изданий по детской анестезиологии — Smith’s Anesthesia for Infants and Children под авторством Davis, доступна в 9-ом издании 2017 года. Мне очень нравится этот учебник, потому что он приближен к реальной практике, и может быть адаптирован под российскую медицину. Еще более свежее руководство — Gregory’s Pediatric Anesthesia, автор Andropoulos 2020 года содержит много клинических примеров, поэтому также достоин внимания начинающих клиницистов.

Pediatric Anesthesiology Review Clinical Cases for Self-Assessment (Holzman) 3 ed (2021 года) — издание для закрепления и повторения, а также чтобы в экспресс формате проверить свои знания. Задачи с подробными ответами, разными клиническими ситуациями и алгоритмами принятия решений. Рекомендую!

К сожалению, мы еще не нашли для себя самую любимую книгу по детской реанимации, но те, которые мы успели просмотреть, мы опишем далее.

Начать хочу с издания «Клиническая физиология в интенсивной педиатрии. Учебное пособие» А. Н. Шмакова. Небольшое издание 2014 года, где очень лаконично описаны особенности детского организма.

«Интенсивная терапия и анестезиология у детей» Р. Хомера, как и писали ранее, больше подходит для краткого введения в курс дела, есть в открытом доступе в интернете.

Pediatric Emergency Medicine Secrets, Selbst, 3rd edition (2015) первая книга на английском языке в которую я заглянула на дежурстве в отделении реанимации. Скажу честно, сначала я ее не поняла, а потом до меня дошло, что темы там представлены в формате вопрос/ответ, поэтому читать ее нужно имея хотя бы какое-то представление об интенсивной терапии.

Одно из самых полных изданий — Fuhrman and Zimmerman’s Pediatric Critical Care, 6th edition (2021) содержит три тысячи страниц и охватывает массу вопросов, можно сказать, практически все темы интенсивной терапии в детской практике.

В завершение раздела расскажем еще о двух учебных пособиях, которые будут полезны для врачей отделений реанимации новорожденных. Первое — «Реанимация новорожденных», Дж. Каттвинкель — классика жанра, но, к сожалению, последнее издание на русском было в 2012 году. Более свежее издание, которое порадовало своим содержанием — это «Интенсивная терапия новорожденных. Доказательность и опыт» авторов Майер, Рольф Ф. — будет полезно и начинающим, и практикующим докторам.

На этом обзор детской литературы подходит к концу. Мы будем рады, если вы поделитесь своими фаворитами в этой области в комментариях Медача ВКонтакте и в Telegram.

После того как мы разобрали «тяжелую артиллерию» в виде учебников и фундаментальных монографий, предлагаем перейти к весьма полезным дополнительным материалам, которые могут в разы облегчить восприятие и помочь вам в запоминании большого количества новой информации.

Самый любимый из неочевидных каналов для меня — НеучЪ. С его помощью мы готовились к занятиям на первом году ординатуры — канал посвящен физиологии, автор очень емко и доступно рассказывает о том, что может пригодиться в клинике.

Также для повторения базовых понятий подойдет уже упомянутый выше канал Cor medicale с красочными скетч-разборами.

Образовательный канал центра Фармамед.РФ — целая кладезь лекций, вебинаров и школ ФАР. Обязательно к просмотру. Мои любимые лекции на этом канале — видео профессора К. М. Лебединского.

Далее переходим к каналу под названием nsicu ru — канал отделения реанимации НИИ им. Н.Н. Бурденко, содержит массу лекций, ведутся трансляции со съездов, в том числе есть записи международных конференций.

Канал Федерации анестезиологов и реаниматологов на момент написания руководства находится в стадии развития, пока там всего 33 видео, но подписаться на него стоит хотя бы из-за записей вебинаров, которые там лежат.

Urgent Care — канал, посвященный неотложной помощи, но в более ранних выпусках есть классные ролики по СЛР, ИВЛ и шокам. Рекомендуется к просмотру, особенно молодым докторам.

На канале Про СМП много полезных разделов для интенсивистов, вроде обеспечения проходимости дыхательных путей или принципа работы ИВЛ.

Канал Анестезиология создан практикующим доктором А. А. Стариковым, есть очень интересные видео-лекции, например, про устройство наркозного аппарата. Целевая аудитория канала — студенты и ординаторы, так что это точно должно быть в ваших подписках.

MedFaq — молодой, но очень многообещающий канал практикующего врача-анестезиолога. Есть видео по респираторной системе, рекомендую к просмотру.

На канале eMedIQ есть множество лекций школы РИТА (респираторная интенсивная терапия) , а еще материалы по смежным специальностям.

Перечислим только самые популярные и удобные сайты для самообразования и получения актуальной информации из первых уст.

anest-rean.ru — сайт, который был постоянно открыт в первые дни работы в клинике в качестве ординатора. Там и про препараты, и шкалы, и шаблоны — все под рукой.

obr.fm — образовательный центр Фармамед. Есть YouTube-канал, разные специальности, есть лекции с баллами НМО.

faronline.ru — уже упомянутый выше новый сайт федерации АиР, на нем проводятся вебинары и школы ФАР, аккредитованные в НМО, есть клинические рекомендации

emediq.ru — учебный портал для врачей, на нем респираторная школа «РИТА», есть баллы НМО.

nsicu.ru — обучающий портал от ОРИТ НИИ Бурденко, помимо уникального контента, дублирует записи вышеназванных мероприятий, удобнее смотреть на YouTube.

medneo.pro — множество вебинаров для неонатологов, много полезных материалов в архиве.

draeger.com — сайт производителя аппаратов ИВЛ, на котором есть раздел «Академия». с множеством бесплатных лекций и интересных материалов. Очень рекомендуем к изучению.

transfusion.ru — сайт сообщества трансфузиологов, очень много полезного материала, от лекций до пояснений к рекомендациям и правовым актам.

Канал лектория ГКБ №40 в Коммунарке: https://t.me/lectoriumAiR. Это наша отдельная любовь, кладезь информации с неформальной подачей. В архиве — масса лекций от докторов разных специальностей. Все лекции бесплатные, ко многим есть дополнительные материалы на канале. Чат анестезиологов — https://t.me/Anestesiologi где можно спросить совета, почитать об опыте коллег и просто излить душу.

Крокодил Ятрогена — канал про судебные разбирательства и правовое поле в медицине https://t.me/malleus_medicorum , а вот тут https://t.me/KORMED — новости медицинского права

На этих каналах — сборная солянка полезных материалов для АиР: https://t.me/icu_komi, https://t.me/orda_air: от книг и журналов до полезных таблиц.

Акушерство в АиР и полезные материалы в данной области https://t.me/associaciya_aar. А этот канал посвящен ЭКГ — https://t.me/medecg, что очень полезно в нашей специальности.

Телеграм-канал журнала «Вестник интенсивной терапии» https://t.me/annals_of_critical_care, там размещаются анонсы новых выпусков и обсуждения статей.

Канал про общение с пациентом https://t.me/how_say — очень полезный как для начинающих, так и для опытных докторов, потому что этой теме уделяют очень мало внимания во время учебы.

Канал про ургентную медицину — https://t.me/ninthcall, много интересного, разные клинические случаи.

А этот канал понравится тем, кто работает в акушерстве https://t.me/associaciya_aar . Кстати, у них есть классный одноименный подкаст.

В завершение нашей статьи хотим отметить, что врач анестезиолог-реаниматолог — дефицитная специальность не только в России, но и за рубежом: по данным USA Physician Employment Report за 2019 год, специальности врача интенсивной терапии и врача-анестезиолога являются одними из самых востребованных в США, занимая 3 и 8 место из 10 соответственно. Освоив данную специальность, вы определенно сможете найти достойное место работы, но важно помнить о том, что, как мы уже говорили ранее, мы в большей степени подвержены выгоранию и депрессии. Отличные способы профилактировать выгорание — участвовать в различных активностях вне работы, общаться с коллегами, путешествовать и изучать новые области в своей специальности.

Ниже мы приведем несколько сайтов международных и российских организаций, где публикуется информация о конференциях, мастер-классах и грантах в области анестезиологии-реаниматологии:

• https://www.esicm.org — Европейское общество врачей интенсивной терапии
• https://www.sccm.org — Американская ассоциация врачей интенсивной терапии
• https://www.esaic.org — Европейская ассоциация анестезиологов и врачей интенсивной терапии
• https://www.isicem.org — НКО. Проводит конференции на разные темы, в том числе по интенсивной терапии.

Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств, в национальных руководствах равное внимание уделе-но профилактике, диагностике, фармакотерапии и применению современных технических средств, необходимых для поддержания и замены функций жизненно важных органов.

Руководство содержит актуальную, современную информацию о всех существующих видах и методах общей и местной анестезии, новых анестетиках, гипнотиках, анальгети-ках, мышечных релаксантах, антихолинэстеразных и реверсивных агентах, адъювантах, инфузионно-трансфузионных средствах, их фармакокинетике и фармакодинамике, новых технических устройствах и средствах для ИВЛ и поддержания проходимости дыхательных путей, мониторинге и пр. Материалы на компакт-диске включают более полное изложение отдельных глав руководства с расширенной библиографией, специальные приложения, медицинские калькуляторы, фармакологический справочник.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие ведущие специалисты-анестезиологи. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено для врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов, трансфузиологов, врачей смежных специальностей, интернов, клинических ординаторов, аспирантов.

В настоящее время в Российской Федерации как никогда остро стоит вопрос о регламентировании критериев качества оказания медицинской помощи. Наблюдаемый нами экспоненциальный рост количества жалоб пациентов, несомненно, связан с увеличением юридической грамотности населения, но в неменьшей степени обусловлен отсутствием в арсенале практикующих врачей единых стандартов и алгоритмов оказания медицинской помощи во многих клинических ситуациях. Зачастую нейтрализация конфликта на уровне лечебного учреждения невозможна именно потому, что врач не может сослаться на какой-либо документ, подтверждающий правомочность его действий; в связи с чем становится возможным административное или уголовное преследование медицинских работников.

Подробный анализ возбуждаемых уголовных дел против врачей различных специальностей проведен в наших предыдущих работах [1, 2]. Также нами неоднократно рассматривались вопросы нормативно-правового обеспечения в различных сферах анестезиологии и интенсивной терапии [3—6]. Сегодняшний обзор посвящен проблеме обезболивания в педиатрической анестезиологии. При детальном и глубоком изучении особенностей назначения опиоидных анальгетиков (в частности, фентанила) у детей нами выявлен ряд спорных моментов, требующих обсуждения профессиональным сообществом.

Частота летальных исходов, связанных с оказанием анестезиологического пособия, в детской практике невелика, однако регистрируется значительное число тяжелых осложнений в периоперационном периоде, причиной развития которых является в том числе неверный выбор дозы используемых анестезиологом препаратов. А.У. Лекманов отмечает, что в большинстве детских отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) анальгетики и седативные препараты назначаются без объективной оценки уровня анальгезии и седации у пациента [7].

Согласно актуальной официальной инструкции производителя раствора для внутривенного и внутримышечного введения «Фентанил» (владелец регистрационного удостоверения — Федеральное государственное унитарное предприятие «Московский эндокринный завод», номер регистрационного удостоверения: Р №000266/01), в детской анестезиологии рекомендовано использовать следующие дозы препарата: при сохраненном спонтанном дыхании показана начальная доза — 3—5 мкг на 1 кг массы тела, повторная (дополнительная) — 1 мкг на 1 кг массы тела; при вспомогательной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) начальная доза составляет 15 мкг на 1 кг массы тела, повторная (дополнительная) — 1—3 мкг на 1 кг массы тела. Детям рекомендовано только внутривенное введение. В разделе «Противопоказания» отмечено: детский возраст до 1 года [8].

У практикующего анестезиолога возникает ряд вопросов к данной, весьма краткой, инструкции:

1. Являются ли предложенные дозы одинаковыми для детей от 1 года до 18 лет? Необходимо ли при назначении препарата учитывать физиологические особенности младшего и подросткового возраста?

2. Как влияют продолжительность, вид хирургического вмешательства, выраженность болевого синдрома на режим дозирования препарата?

3. Какие дозы необходимы для проведения непрерывной инфузии фентанила с целью обезболивания во время продолжительных хирургических операций? И можно ли в принципе его использовать для этой цели?

4. Чем обезболивать детей до 1 года? Ведь, согласно официальным инструкциям, тримеперидин (промедол) также противопоказан детям в возрасте до 2 лет, а морфин хотя и разрешен к применению у детей с момента рождения, имеет ряд противопоказаний, ограничивающих его использование в некоторых областях хирургии, например при паралитической кишечной непроходимости, угнетении дыхания, синдроме острого живота, и в принципе «не любим» детскими анестезиологами [9, 10].

5. Чем обусловлено применение столь высоких начальных доз препарата при вспомогательной ИВЛ? Что подразумевается производителем под «начальной дозой»? Индукция? Нагрузочная доза? Значит ли это, что 6-летнему ребенку с нормальной массой тела (20 кг) при проведении комбинированной анестезии для индукции необходимо ввести 300 мкг (три ампулы) фентанила, а 10-летнему (с массой тела 30 кг) — 400 мкг (четыре ампулы)?

Актуальность данных вопросов обусловлена наличием тяжелых осложнений при передозировке препарата, наиболее опасным из которых является дозозависимое угнетение дыхания (как вследствие прямого угнетающего действия на дыхательный центр, так и из-за развития ригидности грудных мышц) в послеоперационном периоде, приводящее иногда к катастрофическим последствиям.

Согласно сведениям Государственного реестра лекарственных средств, в настоящий момент на территории Российской Федерации зарегистрирован единственный раствор для внутривенного и внутримышечного введения «Фентанил» производства ФГУП «Московский эндокринный завод» (Р №000266/01) [11], таким образом, нет возможности сравнить предложенные в инструкции дозы с рекомендациями другого производителя. Поэтому мы решили сравнить их с дозами фентанила, используемыми за рубежом (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение режимов дозирования фентанила в актуальных инструкциях к препарату в России, Соединенных Штатах Америки, Великобритании и Франции

Источник	Возраст детей	Доза фентанила	Показания
Инструкция препарата «Фентанил» («Московский эндокринный завод», Р №000266/01), Россия	До 1 года	—	Препарат противопоказан
Не указан	3—5 мкг/кг	Начальная доза при спонтанном дыхании
1 мкг/кг	Повторная (дополнительная) доза при спонтанном дыхании
15 мкг/кг	Начальная доза при вспомогательной искусственной вентиляции легких
1—3 мкг/кг	Повторная (дополнительная) доза при вспомогательной искусственной вентиляции легких
Fentanyl Citrate Injection, FDA, США	До 2 лет	—	Эффективность и безопасность не установлены
2—12 лет	2—3 мкг/кг	Введение и поддержание анестезии
Fentanyl (Injection), Drug.com, США	Недоношенные дети	0,64—0,75 мкг/кг/час	Итраоперационная анальгезия (непрерывная инфузия)
Новорожденные	0,5—3 мкг/кг	Итраоперационная анальгезия (болюс)
0,5—2 мкг/кг/час	Итраоперационная анальгезия (непрерывная инфузия)
1—4 мкг/кг	Кратковременное обезболивание
1—2 мкг/кг (болюс), далее 0,5—1 мкг/кг/час	Продленная анальгезия
Младше 1 года	1—4 мкг/кг	Кратковременное обезболивание (каждые 2—4 ч)
1—2 мкг/кг (болюс), далее 0,5—1 мкг/кг/час	Продленная анальгезия
1—2 мкг/кг	Обезболивание при умеренно болезненных процедурах
1—2 мкг/кг (болюс), далее 1—3 мкг/кг/час	Итраоперационная анальгезия (непрерывная инфузия)
1—12 лет	0,5—1 мкг/кг	Обезболивание при умеренно болезненных процедурах
1—2 мкг/кг (болюс), далее 1—2 мкг/кг/час	Итраоперационная анальгезия (непрерывная инфузия)
Старше 12 лет	0,5—2 мкг/кг	Кратковременные хирургические манипуляции
2—20 мкг/кг (начальная доза); 1—2 мкг/кг/час (поддерживающая доза)	Умеренно травматичные хирургические операции средней продолжительности
50—100 мкг/кг/час	Основной анестетик (кардиохирургия)
Fentanyl: Drug information, UpToDate, США	2—12 лет <18 лет	1—2 мкг/кг 0,5—1 мкг/кг	Обезболивание при кратковременных манипуляциях
2—12 лет	2—3 мкг/кг	Компонент общей анестезии
<18 лет	0,5—2 мкг/кг (низкая доза); 2—20 мкг/кг/ 1—2 мкг/кг/час (средняя доза); 20—50 мкг/кг (высокая доза)
50—100 мкг/кг	Общая анестезия без дополнительных анестетиков
50—100 мкг	Премедикация
Fentanyl Solution for Injection, EMC, Великобритания	До 2 лет	—	Эффективность и безопасность не установлены
2—11 лет	1—3 мкг/кг (начальная доза)	Компонент общей анестезии при сохраненном спонтанном дыхании и вспомогательной искусственной вентиляции легких
1—1,25 мкг/кг (дополнительная доза)
>12 лет	0,05—0,08 мкг/кг/мин	Обезболивание при сохраненном спонтанном дыхании
1 мкг/кг/мин (начальная доза)	Обезболивание при вспомогательной искусственной вентиляции легких
0,1 мкг/кг/мин (дополнительная доза)
50—100 мкг	Премедикация
Fentanyl Mylan, Doctissimo, Франция	2—11 лет	1—3 мкг/кг	Индукционная доза
12—17 лет	1—2 мкг/кг	Поддерживающая доза
0,5—10 мкг/кг или 0,3—0,5 мкг/кг/мин	Сбалансированная общая анестезия
1—7 мкг/кг	Индукционная доза
1—3 мкг/кг	Поддерживающая доза

Примечание. Мкг/кг — мкг на 1 кг массы тела; мкг/кг/час — мкг на 1 кг массы тела в час; мкг/кг/мин — мкг на 1 кг массы тела в минуту.

По данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (U.S. Foodand Drug Administration — FDA), раствор фентанила цитрат (Fentanyl Citrate Injection) одобрен для использования в медицинской практике с 1968 г. Основная информация о назначении препарата (Highlights of Prescribing Information) содержит следующие данные: для индукции и поддержания анестезии у детей в возрасте от 2 до 12 лет рекомендуется сниженная доза — от 2 до 3 мкг на 1 кг массы тела. Безопасность и эффективность фентанила у детей в возрасте до 2 лет не установлены. Однако единственным противопоказанием к введению препарата является гиперчувствительность к его компонентам. Указания на детский возраст до 2 лет нет и в перечне ситуаций, в которых препарат должен назначаться с осторожностью [12].

На сайте Drug.com, на котором собрана информация более чем о 24 000 рецептурных, безрецептурных препаратов и натуральных продуктов, по данным IBM Watson Micromedex, Cerner Multum, Wolters Kluwer и других, дозы для анестезии в педиатрической практике описаны более подробно [13]. Так, согласно информации Международной группы доказательной медицины по неонатальной боли (International Evidence-Based Group for Neonatal Pain), для обезболивания новорожденных рекомендовано использовать как дробное введение фентанила (внутривенно медленно от 0,5 до 3 мкг на 1 кг массы тела), так и непрерывную внутривенную инфузию (0,5—2 мкг на 1 кг массы тела в час).

Для кратковременного обезболивания показано внутривенное медленное введение от 1 до 4 мкг на 1 кг массы тела препарата (возможно повторное введение каждые 2—4 ч). Непрерывный анальгетический эффект достигается начальным болюсом от 1 до 2 мкг на 1 кг массы тела, затем непрерывной инфузией 0,5—1 мкг на 1 кг массы тела в час (рекомендовано титровать препарат в сторону увеличения дозы). Средняя необходимая доза для продленной анальгезии у недоношенных детей при гестационном сроке <34 нед составляет 0,64 мкг на 1 кг массы тела в час, при гестационном сроке ≥34 нед — 0,75 мкг на 1 кг массы тела в час.

Для обезболивания детей младше одного года Drug.com рекомендует внутривенное медленное введение фентанила от 1 до 4 мкг на 1 кг массы тела (каждые 2—4 ч); для непрерывной анальгезии начальный болюс составляет 1—2 мкг на 1 кг массы тела, затем доза может быть снижена до 0,5—1 мкг на 1 кг массы тела в час.

У детей от 1 года до 12 лет обезболивание при умеренно болезненных процедурах достигается введением фентанила 1—2 мкг на 1 кг массы тела (повторное введение — с интервалом от 30 до 60 мин). Отдельно отмечено, что детям от 18 до 36 мес может потребоваться от 2 до 3 мкг на 1 кг массы тела фентанила. При необходимости непрерывной продленной анальгезии начальный внутривенный болюс составляет 1—2 мкг на 1 кг массы тела, затем инфузия продолжается со скоростью 1 мкг на 1 кг массы тела в час (обычно от 1 до 3 мкг на 1 кг массы тела в час); однако некоторым детям требуется увеличение дозы до 5 мкг на 1 кг массы тела в час.

Детям старше 12 лет при умеренно болезненных процедурах показано внутривенное введение фентанила в дозе 0,5—1 мкг на 1 кг массы тела в час (возможно повторное введение через 30—60 мин). При возрастании интенсивности болевого воздействия или продолжительности манипуляции может потребоваться увеличение дозы.

Для непрерывного обезболивания рекомендовано рассчитывать дозу препарата в зависимости от массы тела ребенка:

— менее 50 кг: начальный болюс 1—2 мкг на 1 кг массы тела, скорость непрерывной инфузии 1—2 мкг на 1 кг массы тела в час;

— более 50 кг: начальный болюс 1—2 мкг на 1 кг массы тела или 25—100 мкг на введение, скорость непрерывной инфузии 1—2 мкг на 1 кг массы тела в час или 25—200 мкг в час.

Дозу фентанила при многокомпонентной анестезии рассчитывают, исходя из продолжительности и объема хирургического вмешательства. Для кратковременных хирургических манипуляций используют низкие дозы — от 0,5 до 2 мкг на 1 кг массы тела. В случае умеренно травматичных операций продолжительностью менее 3 ч необходимы средние дозы: начальная — от 2 до 20 мкг на 1 кг массы тела; поддерживающая (болюсная или инфузионная) — от 1 до 2 мкг на 1 кг массы тела в час. Прекращение инфузии фентанила за 30—60 мин до окончания операции обычно позволяет обеспечить адекватную вентиляцию легких после выхода из наркоза и экстубации. Для ранней экстубации после обширной операции рекомендовано также ограничить общие дозы фентанила до 10—15 мкг на 1 кг массы тела. Высокие дозы (от 20 до 50 мкг на 1 кг массы тела) в качестве дополнения к общей анестезии в практике используются редко.

Общая анестезия без дополнительных анестетиков проводится с помощью внутривенного введения фентанила от 50 до 100 мкг на 1 кг массы тела.

Если обратиться к информации сайта UpToDate (информационный ресурс по практической медицине, содержащий более 10 тыс. статей, охватывающих 23 клинические специальности), то в статье «Фентанил: информация о препарате» указано, что доступно весьма ограниченное количество результатов исследований о применении этого препарата у детей младше 2 лет. Предлагаются следующие схемы введения препарата [14].

Обезболивание при кратковременных манипуляциях

Детям от 2 до 12 лет рекомендовано внутримышечное или внутривенное введение фентанила 1—2 мкг на 1 кг массы тела (за 3 мин до процедуры). Максимальная доза составляет 50 мкг. Возможно повторное введение половины первоначальной дозы каждые 3—5 мин до достижения эффекта [15—17].

Подросткам младше 18 лет фентанил вводят внутривенно от 0,5 до 1 мкг на 1 кг массы тела. Дозу можно повторить через 30—60 мин. Можно также ввести 25—50 мкг препарата внутривенно и при необходимости повторить полную дозу через 5 мин. Еще одна схема предлагает повторить введение дозы 25 мкг 4—5 раз с 5-минутными интервалами до достижения эффекта.

Многокомпонентная анестезия

Детям от 2 до 12 лет препарат вводят внутримышечно или внутривенно в дозе от 2 до 3 мкг на 1 кг массы тела. Отмечено, что внутримышечный способ введения используется редко, но все же сохраняется как опция в инструкции производителя.

Подросткам младше 18 лет в зависимости от показаний внутривенно можно вводить низкие дозы (0,5—2 мкг на 1 кг массы тела) и средние дозы (начальную — 2—20 мкг на 1 кг массы тела, поддерживающую (болюсную или инфузионную) — 1—2 мкг на 1 кг массы тела в час). Высокие дозы фентанила (20—50 мкг на 1 кг массы тела) в качестве дополнения к общей анестезии используют редко, но они описаны в инструкции производителя.

Общая анестезия без дополнительных анестетиков у подростков младше 18 лет достигается внутривенным введением 50—100 мкг на 1 кг массы телафентанила.

Постоянная (непрерывная) анальгезия

Для применения у детей младше 2 лет имеются ограниченные данные. Младенцам и детям до 12 лет рекомендован начальный внутривенный болюс 1—2 мкг фентанила на 1 кг массы тела с последующей непрерывной инфузией со скоростью 1 мкг на 1 кг массы тела в час. Дозу титруют до достижения эффекта. Обычный диапазон составляет от 1 до 3 мкг на 1 кг массы тела в час. Некоторым пациентам может потребоваться более высокая доза (5 мкг на 1 кг массы тела в час) [18].

Подросткам младше 18 лет с весом ≤50 кг показан начальный болюс фентанила 0,5—2 мкг на 1 кг массы тела с последующей непрерывной внутривенной инфузией со скоростью от 0,5 до 2 мкг на 1 кг массы тела в час [19—21].

При массе тела >50 кг начальный болюс фентанила составляет от 25 до 100 мкг с последующей непрерывной внутривенной инфузией со скоростью 25—200 мкг в час [19—22].

Эндотрахеальная интубация (экстренная)

Данные ограниченны. Согласно исследованию M.A. Hegenbarth (2008), младенцам и детям до 12 лет в данной ситуации показано внутривенное введение фентанила от 1 до 5 мкг на 1 кг массы тела [23].

Премедикация

Подросткам младше 18 лет рекомендовано внутримышечное введение фентанила от 50 до 100 мкг за 30—60 мин до операции или медленное внутривенное введение 25—50 мкг препарата незадолго до индукции [24].

По данным Электронного справочника лекарств, лицензированных для использования в Великобритании (Electronic Medicines Compendium — EMC), безопасность и эффективность инъекций фентанила у детей в возрасте до 2 лет не установлены. Для детей в возрасте от 2 до 11 лет режим дозирования следующий: как в условиях спонтанного дыхания, так и при вспомогательной ИВЛ начальная доза составляет 1—3 мкг на 1 кг массы тела, дополнительная — 1—1,25 мкг на 1 кг массы тела. У детей старше 12 лет используются такие же дозы, как для взрослых: у пациентов, находящихся на ИВЛ, нагрузочная доза фентанила 50 мкг может быть введена путем быстрой инфузии приблизительно 1 мкг на 1 кг массы тела в минуту (болюсно или в течение первых 10 мин) с последующим введением 0,1 мкг на 1 кг массы тела в минуту. Скорость инфузии следует подбирать в соответствии с индивидуальной реакцией пациента. Если послеоперационная вентиляция не планируется, инфузию следует прекратить примерно за 40 мин до окончания операции. Низкие дозы фентанила, например 0,05—0,08 мкг на 1 кг массы тела в минуту, рекомендованы при необходимости сохранить спонтанную вентиляцию легких. Высокая скорость инфузии препарата (до 3 мкг на 1 кг массы тела в минуту) используется в кардиохирургии [25].

На французском сайте Doctissimo, источниками информации для которого являются сводка характеристик продукта (SPC) французских и европейских регистрационных свидетельств (AMM) и Буклет о лекарственных взаимодействиях от Национального агентства по безопасности лекарственных средств и товаров медицинского назначения (French National Agency for Medicines and Health Products Safety — ANSM), представлены сведения об использовании в детской анестезиологии препарата Fentanyl Mylan [26].

При многокомпонентной общей анестезии детям от 12 до 17 лет предлагается назначать взрослые дозы: 0,5—10 мкг на 1 кг массы тела внутривенно или 0,3—0,5 мкг на 1 кг массы тела в минуту путем непрерывной инфузии с помощью электрического шприцевого насоса (доза адаптирована в соответствии с индукционной дозой). Индукционная доза фентанила составляет 1—7 мкг на 1 кг массы тела внутривенно, поддерживающая доза — 1—3 мкг на 1 кг массы тела (при необходимости). Детям от 2 до 11 лет показана индукционная доза 1—3 мкг на 1 кг массы тела внутривенно, поддерживающая доза — 1—2 мкг на 1 кг массы тела (при необходимости).

Несмотря на то что в противопоказаниях к введению препарата не указан возраст до 2 лет, рекомендаций для данной возрастной группы не дано.

Таким образом, несмотря на некоторые расхождения в инструкциях, обращает на себя внимание тот факт, что в США, Великобритании и Франции в детской анестезиологии используют минимальные дозы фентанила (в несколько раз меньшие рекомендуемых в РФ), препарат разрешен для введения детям всех возрастов (включая недоношенных), допускается возможность внутримышечного введения анальгетика.

Для того чтобы оценить, как обстоят дела в практической детской анестезиологии Иркутской области, какие дозы используют специалисты и чем руководствуются в своем выборе, мы провели анонимное анкетирование с участием 31 респондента.

Стаж работы детским анестезиологом у 4 (13%) опрошенных составил менее 5 лет, у 3 (10%) — более 20 лет. Большинство анкетируемых врачей занимаются детской анестезиологией от 5 до 10 лет (41%) и от 10 до 20 лет (36%).

Для многокомпонентной анестезии 29 (93%) специалистов в качестве опиоидного анальгетика выбирают фентанил. Однако 3 респондента наряду с фентанилом либо вместо него используют тримепередин (промедол) и морфин.

Далее врачам предлагалось выбрать необходимые дозы фентанила для следующих клинических ситуаций (табл. 2, 3):

Таблица 2. Доза для индукции во время комбинированной анестезии (опиоид + ингаляционный анестетик) при операции средней травматичности и продолжительности (мнение респондентов)

Выбранная доза фентанила, мкг на 1 кг массы тела	Доля респондентов, %
Дети до 2 лет
1—3	3
3—5	39
5—8	39
8—10	16
10—15	3
Дети 2—12 лет
1—3	13
3—5	55
5—8	26
8—10	3
2—7	3

Таблица 3. Доза для поддержания комбинированной анестезии (опиоид + ингаляционный анестетик) при операции средней травматичности (мнение респондентов)

Выбранная доза фентанила, мкг на 1 кг массы тела в час	Доля респондентов, %
Дети до 2 лет
0,5—1,25	0
1—2	13
2—5	52
3—10	32
>10	3
Дети 2—12 лет
0,5—1,25	0
1—2	6
2—5	58
3—10	36
>10	0

1. Индукция при комбинированной анестезии (опиоид + ингаляционный анестетик) при операции средней травматичности (продолжительностью менее 3 ч) у детей до 2 лет.

2. Индукция при комбинированной анестезии (опиоид + ингаляционный анестетик) при операции средней травматичности (продолжительностью менее 3 ч) у детей 2—12 лет.

3. Поддержание комбинированной анестезии (опиоид + ингаляционный анестетик) при операции средней травматичности (продолжительностью менее 3 ч) у детей до 2 лет.

4. Поддержание комбинированной анестезии (опиоид + ингаляционный анестетик) при операции средней травматичности (продолжительностью менее 3 ч) у детей 2—12 лет.

Около 80% опрошенных анестезиологов для индукции комбинированной анестезии у детей до 2 лет используют фентанил от 3 до 8 мкг на 1 кг массы тела. Почти 20% респондентов используют для той же цели дозу более 8 мкг на 1 кг массы тела. Необходимой дозой для вводной анестезии у пациентов от 2 до 12 лет большинство (55%) респондентов сочли 3—5 мкг на 1 кг массы тела, более 30% используют дозы выше 5 мкг на 1 кг массы тела. Учитывая предложенное условие — длительность операции от 1 до 3 ч, использование ИВЛ должно рассматриваться как обязательный компонент анестезиологического пособия. В этом случае не может не радовать тот факт, что в практической деятельности врачи не следуют рекомендуемой официальной инструкцией дозе (15 мкг на 1 кг массы тела). Однако при сравнении со схемами применения фентанила, предложенными в зарубежных инструкциях, можно заметить явную тенденцию к использованию более высоких доз.

Для поддержания комбинированной анестезии у детей до 2 лет большинство (52%) анестезиологов выбирают дозу фентанила 2—5 мкг на 1 кг массы тела в час, около 30% опрошенных — 3—10 мкг на 1 кг массы тела в час. Детям от 2 до 12 лет, по мнению 94% анкетированных врачей, необходимы дозы от 2 до 10 мкг на 1 кг массы тела в час. Поскольку в официальной инструкции к препарату непрерывный путь введения не предусмотрен, вновь обратимся к сравнению с зарубежными схемами. И вновь увидим существенное превышение рекомендуемых доз.

Нам стало интересно, пользуются ли врачи при оказании анестезиологического пособия детям неким «эмпирическим опытом» или же данные схемы введения опиоидного анальгетика предложены им в литературных источниках. В следующем блоке вопросов анкеты мы попросили врачей назвать основополагающие («базовые») книги для детского анестезиолога, которыми респонденты пользуются в своей повседневной практике и/или имеют в своей личной библиотеке. Наиболее часто упоминаемыми изданиями были: «Детская анестезиология и реаниматология» В.А. Михельсона (84%), «Клиническая анестезиология» Д.Э. Моргана (68%), «Рациональная фармакоанестезиология» (48%) и «Национальное руководство по анестезиологии» (48%) под редакцией А.А. Бунятяна. Мы решили проанализировать, какие же дозы фентанила рекомендованы к использованию в данных источниках (и некоторых других, названных респондентами).

Даже поверхностный анализ полученной информации дает представление о том, что в основной литературе, используемой как клиническими ординаторами, так и практикующими врачами, нет единого подхода к использованию фентанила у детей (табл. 4) [27—43]. Дозы препарата отличаются иногда в несколько раз, пути и способы введения разнообразны, при этом совершенно неясно, какие исследовательские данные легли в основу предложенных схем введения.

Таблица 4. Сравнительный анализ рекомендуемых в педиатрической анестезиологии схем введения фентанила (отечественные книги и зарубежные издания, переведенные на русский язык) [27—43]

Автор, название книги	Год издания	Возраст детей	Рекомендуемые дозы фентанила и показания к их использованию	Примечание
Книги русскоязычных авторов
Михельсон В.А., Гребенников В.А. Детская анестезиология и реаниматология. 2-е издание	2001	Не указан	10—15 мкг/кг1 (тотальная внутривенная анестезия);	1 Для расчета дозы фентанила при тотальной внутривенной анестезии предложена следующая формула: масса тела ребенка (кг) / 5 = количество (мл) фентанила в час. Отмечено, что если используются ингаляционные анестетики, то адекватны и более низкие дозы. 2 Предлагается 1 мл фентанила развести в 20 мл 10%-го раствора глюкозы, при этом 1 мл полученного раствора будет содержать 2,5 мкг, тогда скорость введения равна весу ребенка
2,5 мкг/кг/час2 (непрерывная инфузия);
1—2 мкг/кг в/в или 0,5—4,0 мкг/кг/час (послеоперационное обезболивание)
Бунятян А.А. Рациональная фармакоанестезиология: Руководство для практикующих врачей	2006	Не указан	2—8 мкг/кг в/в (индукция)	1 Отмечено, что периодичность введения определяется клинической целесообразностью
Новорожденные	2—3 мкг/кг в/в1 (тотальная внутривенная анестезия)
2—3 мкг/кг в/в болюсно1 (ингаляционная анестезия)
0,005—0,01 мг/кг/час в/в (поддержание анестезии)
Анестезиология и реаниматология: учебник. Под ред. Долиной О.А.	2006	До 1 года	0,2 мл/кг	Предложены только схемы для нейролептанальгезии (в сочетании с дроперидолом), представлены в таблице 11.5, в комментарии к которой указано, что за основу взяты данные Маневича А.Э. (1970)
1—3 года	0,18 мл/кг
4—6 лет	0,17 мл/кг
7—10 лет	0,16 мл/кг
11—14 лет	0,14 мл/кг
Михельсон В.А., Сидоров В.А., Степаненко С.М. Анестезия и интенсивная терапия в педиатрии (краткое практическое руководство)	2007	Не указан	1—3 мкг/кг (премедикация)	—
3—10 мкг/кг/час в/в (операции малой и средней травматичности)
10—30 мкг/кг/час в/в (травматичные операции)
30—50 мкг/кг/час в/в (центральная аналгезия)
2—3 мкг/кг в/в (интубация трахеи)
3 мкг/кг (апноэтическая доза)
1—3 мкг/кг/час в/в медленно (послеоперационное обезболивание)
Новорожденные	5—25 мкг/кг/час в/в
Анестезиология: национальное руководство. Под ред. Бунятяна А.А., Мизикова В.М.	2011	Не указан	3—10 мкг/кг/час в/в (операции малой и средней травматичности)	—
10—30 мкг/кг/час в/в (травматичные операции)
30—50 мкг/кг/час в/в (центральная анальгезия)
2—3 мкг/кг в/в (интубация трахеи)
3 мкг/кг (апноэтическая доза)
Новорожденные	5—25 мкг/кг/час в/в
Курек В.В., Кулагин А.Е., Фурманчук Д.А. Анестезия и интенсивная терапия у детей. 3-е издание, пер. и доп.	2013	Не указан	15—20 мкг/кг внутрь или 1—3 мкг/кг в/м (премедикация)	Книга подготовлена белорусскими авторами, однако включена в данный перечень, так как отмечена несколькими респондентами как «базовая»
1—3 мкг/кг в/м или в/в (анальгезия)
3—5 мкг/кг в/в (индукция)
5—20 (до 50) мкг/кг/час (поддержание анестезии)
Александрович Ю.С., Пшениснов К.С., Гордеев В.И. Анестезия в педиатрии. Пособие для врачей.	2013	Не указан	5 мкг/кг (индукция)	—
2—3 мкг/кг (обезболивание)
2—5 мкг/кг (тотальная внутривенная анестезия)
1—2 мкг/кг/час (послеоперационное обезболивание)
Салтанов А.И. Общая анестезия в клинике детской онкологии.	2016	Не указан	0,002 мг/кг в/м (премедикация)	—
0,002—0,01 мг/кг в/в (индукция)
0,001—0,004 мг/кг каждые 20 мин болюсно или в виде инфузии (поддержание анестезии)
Неотложная педиатрия. Под ред. Блохина Б.М.	2017	Не указан	5—8 мкг/кг (тотальная внутривенная анестезия)	—
1—2 мкг/кг (обезболивание)
50—100 мкг в/в (нейролептанальгезия)
Сумин С.А., Шаповалов К.Г. и соавт. Анестезиология-реаниматология: Учебник для подготовки кадров высшей квалификации	2018	Не указан	1—2 мкг/кг в/в (индукция)	—
0,5 мкг/кг (ингаляционная анестезия)
10—20 мкг/кг (нейролептанальгезия)
4—10 мкг/кг/час (поддержание анестезии)
Основы анестезиологии и реаниматологии: учебник для медицинских вузов. Под ред. Полушина Ю.С.	2020	Не указан	2—5 мкг/кг (тотальная внутривенная анестезия)	Указано, что учебник предназначен для студентов медицинских высших учебных заведений, однако будет полезен и начинающим клиническим ординаторам
Книги зарубежных авторов, переведенные на русский язык
Морган мл. Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга 1.	2001	Не указан	2—150 мкг/кг в/в (интраоперационная анестезия)	Таблица 8—6 «Показания к применению и дозы опиоидов», детский возраст не выделен
0,5—1,5 мкг/кг в/в (послеоперационная анальгезия)
Морган мл. Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга 3.	2003	—	—	В разделе «Детская анестезиология» дозы фентанила не упоминаются
Анестезия в педиатрии. Под ред. Грегори Д.А.	2003	Не указан	15—20 мкг/кг (премедикация)	—
1—2 мкг/кг в/в (обезболивание)
2—3 мкг/кг (ингаляционная анестезия)
5—10 мкг/кг в/в (тотальная внутривенная анестезия)
50—100 мкг/кг (трансплантология)
75—150 мкг/кг (операции на открытом сердце, экстракорпоральная мембранная оксигенация)
Новорожденные	12,5—15 мкг/кг
Недоношенные	10—30 мкг/кг
Дети с экстремально низкой массой тела	10—50 мкг/кг
Бараш П.Д., Куллен Б.Ф., Стэлтинг Р.К. Клиническая анестезия	2007	Младенцы	3—5 мкг/кг (адъювант с закисью азота)	—
20—50 мкг/кг (моноанестетик)
Новорожденные	10—12,5 мкг/кг в/в
Всемирная федерация обществ анестезиологов (WFSA). Интенсивная терапия и анестезия у детей. Практическое руководство	2017	Не указан	1—2 мкг/кг1 (пластика паховой грыжи как пример малотравматичной операции)	В разделе «Фармакология аналгетиков, используемых в периоперационном периоде» глава «Опиоиды» в основном посвящена морфину 1 В комбинации с инфильтрацией местными анестетиками
10—20 мкг/кг (некротизирующий энтероколит, гастрошизис и омфалоцеле (как пример травматичной операции)
Новорожденные	1 мкг/кг в/в
Морган мл. Д.Э., Михаил М.С., Марри М.Д. Клиническая анестезиология. Изд. 4-е, испр.	2018	Не указан	1—2 мкг/кг в/в (обезболивание)	Таблица 44.3. «Дозы лекарственных препаратов, применяемых в детской анестезиологии»
10—15 мкг/кг (премедикация)
1—5 мкг/кг в/в (дополнительный анестетик)
2—4 мкг/кг/час (поддерживающая инфузия)
50—100 мкг/кг (основной анестетик)

Примечание. В/в — внутривенное введение; мг/кг — мг на 1 кг массы тела; мкг/кг — мкг на 1 кг массы тела; мкг/кг/час — мкг на 1 кг массы тела в час; мл/кг — мл на 1 кг массы тела.

Немногочисленные книги зарубежных авторов, переведенные и адаптированные для русскоязычных читателей, также не предоставляют какой-либо конкретной алгоритмизированной информации. Возможно, это связано с тем, что в большинстве англоязычных учебников не считают нужным акцентировать внимание на дозах, так как эта информация общедоступна и едина (см. табл. 1). Необходимо также отметить существенное «отставание» перевода зарубежных изданий, что не позволяет считать представленную в них информацию в полной мере актуальной: так, например, на момент публикации в нашей стране 4-го издания книги «Клиническая анестезиология» Дж. Эдварда Моргана мл. и соавт. (2018) на сайте Amazon уже можно было приобрести 6-е издание данной книги в оригинале. Для иллюстрации единого подхода к анестезии у детей за рубежом приводим табл. 5, в которой показано, что в вышедших примерно в одинаковое время книгах (не переведенных на русский язык) предлагаются практически не различающиеся между собой схемы периоперационного обезболивания [44—47].

Таблица 5. Сравнительный анализ рекомендуемых в детской анестезиологии схем введения фентанила (в англоязычных изданиях) [44—47]

Автор, название	Год издания	Возраст детей	Рекомендуемые дозы фентанила и показания к их использованию
Davis P.J., Cladis F.P. Smith’s Anesthesia for Infants and Children	2016	Не указан	1—3 мкг/кг/час (тотальная внутривенная анестезия)
1—2 мкг/кг (анальгезия, болюс)
5—10 мкг/кг (нагрузочная доза, интраоперационный болюс)
50—100 мкг/кг (основной анестетик)
Dhayagude H.S., Dave M.N. Principles and Practice of Pediatric Anesthesia	2016	От 2 до 12 лет	1—3 мкг/кг/час (тотальная внутривенная анестезия)
1—2 мкг/кг (анальгезия, болюс)
10—15 мкг/кг (премедикация)
2—4 мкг/кг/час (ингаляционная анестезия)
50—100 мкг/кг (основной анестетик)
Nasr V.G., DiNardo J.A. The Pediatric Cardiac Anesthesia Handbook	2017	Новорожденные и младенцы до 1 года	25—100 мкг/кг (высокие дозы)
5—25 мкг/кг (низкие и средние дозы)
Дети старше 1 года	50—100 мкг/кг (основной анестетик)
Cote C.J., Lerman J., Todres I.D. A Practice of Anesthesia for Infants and Children	2018	Не указан	1—3 мкг/кг/час (тотальная внутривенная анестезия)
1—2 мкг/кг (анальгезия, болюс)
10—100 мкг/кг (кардиохирургия: высокие дозы)

Примечание. Мкг/кг — мкг на 1 кг массы тела; мкг/кг/час — мкг на 1 кг массы тела в час.

Заключение

Следует отметить, что авторы данного обзора не являются практикующими детскими анестезиологами, и, возможно, мы не знаем всех аспектов и подводных камней анестезии у детей. Однако полученные при подготовке обзора результаты вызвали некоторое недоумение. Вероятно, расхождения в рекомендуемых дозах препарата у детей в нашей стране и за рубежом можно объяснить тем, что вплоть до 90-х годов XX века наша медицина двигалась по собственному пути развития, практически не имея возможности обмена опытом с иностранными коллегами. Но чем обусловлено наличие столь явных различий в учебниках отечественных авторов, а также полное несоответствие этих данных официальной инструкции к препарату, мы объяснить не в силах.

Целью написания данного обзора явилась острая необходимость обсудить данную проблему нашим профессиональным сообществом, чтобы прежде всего ответить на вопрос: необходим ли единый стандарт общей анестезии в педиатрической практике? На наш взгляд, да, так как привычка руководствоваться «клиническим опытом» и знаниями 20-летней давности приводит к тому, что даже в пределах одного города (и одной больницы) у специалистов нет единого подхода к анестезиологическому пособию у детей. Данный факт не может не вызывать опасений, так как, во-первых, существенно снижается уровень качества оказания медицинской помощи, во-вторых, в случае развития осложнений найти аргументы в защиту позиции врача оказывается весьма непросто, что подтверждается многолетними судебными тяжбами в «медицинских делах» и необходимостью проведения многократных независимых экспертиз.

Еще один, не менее важный, вопрос: следует ли в официальном порядке обратиться к производителю препарата с требованием изменить инструкцию, в частности режим дозирования препарата у детей? Ведь в нынешнем виде она не соответствует ни одной из предложенных отечественными авторами схем использования фентанила в детской анестезиологии. При этом инструкция является единственным «официальным документом, содержащим описание химических, фармацевтических, фармакологических свойств лекарственного препарата, сведений о его клиническом применении», а также «неотъемлемой частью медицинской документации на лекарственный препарат, в отсутствие которой невозможна сама по себе государственная регистрация того или иного препарата в качестве лекарственного» (ст. 18 Федерального закона от 12.04.10 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств») [48].

Подготовка клинических рекомендаций, посвященных общей анестезии у детей (новорожденных, младшего детского возраста, подростков) в различных ситуациях, с указанием допустимых доз опиоидных анальгетиков является весьма актуальной задачей, требующей скорейшего воплощения в жизнь. Возможно, тогда мы сможем без долгих раздумий ответить на извечный вопрос наших ординаторов: «Что нам почитать?», потому что на данный момент неясно, какой литературный источник следует рекомендовать в качестве общепризнанного эталона проведения анестезиологического пособия у детей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Брагина Н.В., Горбачев В.И.

Сбор и обработка материала — Брагина Н.В.

Статистический анализ данных — Брагина Н.В., Нетесин Е.С.

Написание текста — Брагина Н.В.

Редактирование — Горбачев В.И., Нетесин Е.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.