Автор руководство по острым детским инфекциям

Билет № 1

Слово
«педиатрия» происходит от двух греческих
слов: pais,
paidos
— ребенок и jatreia
— врачевание. В 1802 г. в Париже была
открыта первая детская больница. Однако
еще выдающимися учеными древности и
средневековья начиная с Гиппократа,
который доказывал необходимость
выделения педиатрии в особую дисциплину,
были даны описания некоторых особенностей
детского организма и обсуждались вопросы
вскармливания, гигиены, клинических
проявлений ряда заболеваний у детей и
их лечения.

В
развитии отечественной педиатрии
выделяют три периода: первый — до
середины XIX
века,
второй — до Октябрьской социалистической
революции, третий — советский. И. И.
Бецкой, крупный государственный деятель
XVIII
столетия,
спроектировал, построил и открыл первые
воспитательные дома для «подкидышей»
в Москве (1764) и Петербурге (1771). Он же
разработал правила по организации
работы детского учреждения, по уходу
за детьми и их воспитанию.

Н. М.
Максимович-Амбодик (1744—1812) первым стал
преподавать акушерство (и как часть его
— педиатрию) на русском языке, создал
русскую медицинскую терминологию. В
своем труде «Искусство повивания, или
наука о бабичьем деле» он посвятил целый
раздел уходу за ребенком, его питанию,
болезням, свойственным детям, и методам
их лечения. Он был горячим сторонником
грудного вскармливания и распространения
среди врачей и населения правил гигиены
матери и ребенка.

Началом
второго
периода
послужило открытие первых русских
детских больниц: в 1834 г. в Петербурге
(третья в Европе после Парижа и Вены), а
в 1842 г. в Москве. Обе больницы носят
теперь имя Н. Ф. Филатова. В 1844 г. в
Петербурге — первая в Европе больница
для грудных детей. С. Ф. Хотовицкий
(1796—1885) начал впервые чтение полного
курса детских болезней студентам
Медико-хирургической Академии в
Петербурге. Он же организовал в академии
(1842) клинику акушерства и гинекологии,
где треть общего количества мест была
отведена детям. Он создал в 1847 г. первое
русское учебное руководство по детским
болезням — «Педиятрику», в котором дал
определение сущности педиатрии и цели
ее как науки, до сих пор не утратившее
свого значения: «Педиятрика есть наука
об отличительных особенностях в строении,
отправлениях и болезнях детского
организма и об основанном на тех
особенностях сохранении здоровья и
лечении болезней у детей». И далее:
«Именно же целью педиятрики, очевидно,
есть, с одной стороны, споспешествование
правильному, с природою сообразному
ходу постепенного развития организма
детского и свойственных ему отправлений,
а с другой — удаление препятствий к
правильности хода этого». Формируясь
как наука, отечественная педиатрия с
самого начала носила профилактическое
направление. Именно в России впервые в
мире было введено обязательное
преподавание педиатрии на медицинских
факультетах.

Дальнейшее
развитие педиатрии связано с выделением
ее в самостоятельную специальность,
строительством и открытием новых
больниц, а также первой самостоятельной
кафедры детских болезней в Петербургской
медико-хирургической академии в 1865 г.
Строительство новых детских больниц,
в том числе по проектам крупного
петербургского педиатра К. А. Раухфуса
(1835—1915): больница им. Раухфуса в Петербурге
(1869) и больница им. Русакова в Москве
(1876), по планировке в то время лучшие в
мире. К. А. Раухфус, возглавляя в течение
40 лет построенную им больницу, во многом
усовершенствовал организацию больничного
дела, разработал режим дня для детей
грудного возраста, ввел обязательное
ношение халатов, дезинфекцию, изоляцию
инфекционных больных и т. д.

Н. И.
Быстровым было организовано первое
научное общество детских врачей в
Петербурге (1885), а Н. Ф. Филатовым — Кружок
детских врачей в Москве (1887).

К концу
второго периода развития отечественной
педиатрии в России было 17 высших
медицинских учебных заведений, выпускающих
ежегодно около 1000 врачей — «универсалов»
и около 600 врачей-педиатров; было открыто
30 детских больниц, имелось 750 детских
стационарных коек. В многомиллионной
стране такая помощь была недостаточной,
сама система организации педиатрической
службы находилась на низком уровне.
Детская смертность оставалась очень
высокой.

После
Великой Октябрьской социалистической
революции (третий
период)
забота о матери и ребенке впервые в мире
стала государственным делом. Период
становления советского здравоохранения
связан с именами замечательных людей:
Н. К. Крупской А. М. Коллонтай, В. П.
Лебедевой, В. М. Величкиной и др.

Практически
ликвидированы такие тяжелые заболевания,
как дифтерия, полиомиелит, туберкулезный
менингит. За последние десятки лет
заболеваемость коклюшем снизилась в
64 раза, корью — в 7 раз.

Основателем
школы московских педиатров был Н. А.
Тольский (1830—1891). С 1861 г. он читал
теоретический курс педиатрии в Московском
медицинском университете, а в 1873 г.
организовал и возглавил кафедру детских
болезней.

После
смерти Н. А. Тольского кафедру педиатрии
Московского университета возглавил Н.
Ф. Филатов (1847—1902), который по праву
считается отцом русской педиатрии. К
числу его крупных научных трудов
относится диссертация «К вопросу об
отношении бронхита и острой катаральной
пневмонии» (1876), в которой он убедительно
показал патогенетическую связь пневмонии
с бронхитом и ателектазами. Им созданы
учебные пособия для студентов: «Лекции
об острых инфекционных болезнях» (1885),
«Семиотика и диагностика детских
болезней» (1890), «Краткий учебник детских
болезней» (1893). Особенно много было
сделано Н. Ф. Филатовым в области изучения
острых детских инфекций. В 1885 г. он описал
новую, неизвестную до него, острую
инфекционную болезнь, названную им
скарлатинозной краснухой (Дюкс дал ее
описание через 15 лет), а также железистую
лихорадку — инфекционный мононуклеоз
(за 4 года до Пфейфера). Н. Ф. Филатов
подметил важнейший для ранней диагностики
кори симптом отрубевидного шелушения
слизистой оболочки щек, предложил способ
выявления и подсчета числа гиперкинезов
при хорее. Эти заболевания и симптомы
носят его имя. Он дал характеристику
важнейшим симптомам поражения ЦНС при
различных заболеваниях у детей, впервые
начал применять сыворотку при лечении
дифтерии, использовать спинномозговые
пункции при водянке мозга и менингите,
внедрил в клиническую практику
бактериологические методы исследования
и многое другое.

Большой
вклад в отечественную педиатрию внесли
работы В. И. Молчанова (1868 — 1959), академика
АМН СССР, профессора, заведующего
кафедрой детских болезней I
ММИ им. И. М. Сеченова на протяжении 28
лет (1922—1950). Изучил изменения вегетативной
системы при скарлатине, что позволило
уточнить причину белого дермографизма
и патогенез «скарлатинного сердца».
Ему принадлежит приоритет в открытии
патогенетической связи скарлатины с
ревматизмом. Написал монографию
«Расстройства роста и развития детей»
(1927).

Написанная
В. И. Молчановым, Ю. Ф. Домбровской и Д.
Д. Лебедевым «Пропедевтика детских
болезней» выдержала 5 изданий (последнее
в 1970 г.), переведена на ряд иностранных
языков.

Г. Н.
Сперанского (1873 — 1969) называют
основоположником организации охраны
материнства и детства в СССР. В 1895 г. он
организует площадки для детей бедных;
в 1906 г. впервые проводит при родильном
доме консультативный прием здоровых
детей; в 1910 и 1912 гг. открывает стационары
для грудных детей.

А. А.
Кисель (1859—1938) изучал туберкулез,
ревматизм и ревматоидный полиартрит у
детей. Среди его учеников хорошо известны
имена профессоров С. И. Федынского
(1876—1926), работавшего в области физиологии
и патологии детей грудного возраста, и
А. А. Колтыпина (1883 — 1942), успешно изучавшего
острые детские инфекции и создавшего
концепцию о трех основных линиях
патогенеза инфекционного процесса.

Работы
профессора Н. П. Гундобина (1860—1908) и его
учеников были суммированы в труде
«Особенности детского возраста». Он
разработал классификацию периодов
детства.

В
Ленинграде работали профессор М. Г.
Данилевич (1885 — 1956) — основоположник
школы инфекционистов-педиатров, автор
«Руководства по острым детским инфекциям».

Соседние файлы в папке детские болезни

• #

  11.12.201559.9 Кб4331.doc

• #
• #
• #
• #
• #

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей

Версия: Клинические рекомендации РФ 2022 (Россия)

Категории МКБ:
Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная (J06.9), Острый ларингит (J04.0), Острый ларинготрахеит (J04.2), Острый ларингофарингит (J06.0), Острый назофарингит (насморк) (J00), Острый трахеит (J04.1), Острый фарингит неуточненный (J02.9)

Разделы медицины:
Инфекционные болезни у детей, Оториноларингология детская, Педиатрия, Пульмонология детская

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации:

• Союз педиатров России

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

В соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 –9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2021 № 1968, клинические рекомендации применяются следующим образом:
– размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года – с 1 января 2024 года.

Клинические рекомендации
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)

Возрастная категория: Дети

Пересмотр не позднее: 2024

Дата размещения: 13.09.2022

Статус: Действует
ID:25

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, наиболее часто встречающаяся и в большинстве случаев самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, ринитом, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Острый назофарингит (насморк) (J00)

J02.9 — Острый фарингит неуточненный

Острый ларингит и трахеит (J04)

J04.0 — Острый ларингит

J04.1 — Острый трахеит

J04.2 — Острый ларинготрахеит

Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06)

J06.0 — Острый ларингофарингит

J06.9 — Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Примеры формулировки диагнозов

• Острый назофарингит, острый конъюнктивит.
• Острый ларингит.

При подтверждении этиологической роли вирусного агента, уточнение выносится в диагноз.

В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термины «острый назофарингит» или «острый ларингит», или «острый фарингит», поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе. Подробно данные синдромы рассматриваются отдельно (см. Клинические рекомендации по ведению детей с острым тонзиллитом, острым бронхитом, острым бронхиолитом и обструктивным ларинготрахеитом).

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 500 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Деление ОРВИ (назофарингита, фарингита, ларинготрахеита без стеноза гортани) по степени тяжести нецелесообразно.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Возбудителями острых заболеваний респираторного тракта преимущественно являются вирусы.

Комментарий: сезонный комплекс возбудителей острых респираторных вирусных инфекций включает десятки одновременно циркулирующих вирусов (>200 генетических групп из 6 семейств и 10 родов), практически не различающихся по клинической картине. Спектр возбудителей ОРВИ, ежегодно вызывающих эпидемии в мире в осенне-зимний период, включает РНК-содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae родов Influenza virus (Influenza A virus — A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и Influenza virus B (Influenza B virus)), семейства Coronaviridae (Coronavirinae) рода Alphacoronavirus: Duvinacovirus (HCoV), семейства Paramyxoviridae (Paramyxovirinae) рода Rubulavirus (HPIV-2, -4), рода Respirovirus (HPIV-1, -3 — вирусы парагриппа человека), рода Pneumovirus (HRSV — респираторно-синцитиальный вирус человека), рода Metapneumovirus (HMPV — метапневмовирус человека), семейства Picornaviridae рода Enterovirus (HEV-D — энтеровирус D человека, прежде HRV — риновирус человека, >152 серотипов) и ДНК-содержащие вирусы семейства Parvoviridae (Parvovirinae) рода Bocavirus (HBV — бокавирус человека) и семейства Adenoviridae рода Mastadenovirus, куда входит 54 серотипа 7 аденовирусов человека (HAdV): HAdV-A (12, 18, 31); HAdV-B (3, 7, 11, 14, 16, 21, 34, 35, 50); HAdV-C (1, 2, 5, 6); HAdV-D (8-10, 13, 15, 17, 19, 20, 2230, 32, 33, 36-39, 42-49, 51, 53, 54); Had-E (4); Had-F (40, 41); Had-G (52) [1].

Комментарий: Циркуляция эпидемического вируса SARS-CoV-2 определяет сложность выявления реальных этиологических факторов любой сезонной эпидемической вспышки с респираторным заражением. См. методические рекомендации Минздрава России «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей», версия 2 от 3 июля 2020 г.

Распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с заболевшим (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).

Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с заболевшим.

Инкубационный период большинства вирусных болезней – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2-х недель.

Симптомы ОРВИ являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т.ч. интерлейкин 8 (ИЛ 8), количество которого коррелирует как со степенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в нем может повышаться многократно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый, т.е. считать изменение цвета назальной слизи признаком бактериальной инфекции безосновательно [2].

Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора (так называемая «вирусно-бактериальная этиология ОРИ» на основании, например, наличия у пациента с лейкоцитозом) не подтверждается практикой. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают относительно редко.

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ОРВИ – самая частая инфекция человека: дети в возрасте до 5 лет переносят, в среднем, 6-8 эпизодов ОРВИ в год [3, 4], в детских дошкольных учреждениях особенно высока заболеваемость на 1-2 году посещения – на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, однако, в школе последние болеют чаще [5]. Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей может значительно различаться в разные годы. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель, пик заболеваемости приходится на февраль-март. Спад заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей неизменно регистрируется в летние месяцы, когда она снижается в 3-5 раз [6]. Согласно данным Минздрава России и Роспотребнадзора в 2018 г. заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей у детей в возрасте 0 – 17 лет составила 75,4 тыс. случаев заболеваний на 100 тысяч человек (против 81,1 тыс. на 100 тысяч населения в 2017 г.). Абсолютное число заболеваний острыми инфекциями верхних дыхательных путей в РФ составило в 2018 году 30,9 миллиона случаев [6].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Заболевание обычно начинается остро, часто сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С). Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной инфекции, энтеровирусным инфекциям. Повышенная температура у 82% пациентов снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [7]. Нарастание уровня лихорадки в течение болезни, симптомы бактериальной интоксикации у ребенка должны настораживать в отношении присоединения бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения нередко бывает при развитии острого среднего отита на фоне продолжительного насморка.

Назофарингит

Для назофарингита характерны жалобы на заложенность носа, выделения из носовых ходов, неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое у детей, стекая по задней стенке глотки, может вызывать продуктивный кашель.

При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух.

У грудных детей на фоне выраженного затруднения носового дыхания могут отмечаться беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших детей типичными проявлениями являются симптомы ринита (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 заболевших – чихание и/или кашель (пик в 1-й день, средняя длительность – 6-8 дней), реже — головная боль (20% в 1-й и 15% – до 4-го дня) [8].

Ларингит и ларинготрахеит

Симптомом, позволяющим диагностировать ларингит, является осиплость голоса. В отличие от синдрома крупа (обструктивного ларинготрахеита), явлений стеноза гортани не отмечается, дыхательной недостаточности нет, однако может отмечаться грубый сухой кашель. При трахеите кашель может быть навязчивым, частым, изнуряющим пациента.

Фарингит

При фарингите отмечаются гиперемия и отѐчность задней стенки глотки, еѐ зернистость, вызванная гиперплазией лимфоидных фолликулов. На задней стенке глотки может быть заметно небольшое количество слизи (катаральный фарингит) [8], фарингит также характеризуется непродуктивным, часто навязчивым кашлем. Этот симптом вызывает крайнее беспокойство родителей, доставляет неприятные ощущения ребенку, поскольку кашель может быть очень частым. Такой кашель не поддается лечению бронходилататорами (препаратами для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), муколитическими препаратами, ингаляционными глюкокортикоидами (и не требует их назначения).

В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней [9].

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Общепринятых критериев ОРВИ верхних дыхательных путей нет.

Наблюдаются катаральное воспаление верхних дыхательных путей, возможна лихорадка, ринит, чихание, кашель, боль в горле, нарушение общего состояния разной выраженности

Жалобы и анамнез

Пациент или родители (законные представители) могут пожаловаться на остро возникший ринит и/или кашель и/или гиперемию конъюнктив (катаральный конъюнктивит) в сочетании с явлениями ринита, фарингита.

Физикальное обследование

Общий осмотр подразумевает оценку общего состояния, физического развития ребенка, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, осмотр верхних дыхательных путей и зева, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, пальпацию живота.

Лабораторные диагностические исследования

Обследование пациента с ОРВИ имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами.

• Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов, т.к. это не влияет на выбор лечения, исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит [10].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Современные мультиплексные панели позволяют выявлять до нескольких десятков вирусов и бактерий в биологических секретах при исследованиях в течение нескольких часов. Однако, эти методы могут быть использованы в основном в крупных стационарах при наличии специального оборудования и персонала соответствующей квалификации. Кроме того, в большинстве случаев выявление микроорганизмов не обязательно свидетельствует об их этиологической значимости в текущей ОРВИ, поскольку возможно их бессимптомное носительство. Учитывая ограниченные возможности этиотропной терапии вирусных заболеваний, необходимость в рутинной верификации вирусов также сомнительна. Ценность вирусологических и бактериологических методов при ОРВИ высока при проведении эпидемиологических и клинических исследований, а также для обследования иммунокомпрометированных пациентов.

• Рекомендовано проведение этиологической диагностики при подозрении на грипп: методом ПЦР-диагностики (Определение РНК вируса гриппа A (Influenza virus А)/ вируса гриппа В (Influenza virus В) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, Определение РНК вируса гриппа А/вируса гриппа В в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, Определение РНК вируса гриппа А/вируса гриппа В в мокроте (индуцированной мокроте, фаринго-трахеальных аспиратах) методом ПЦР) или при помощи иммунохроматографического экспресс-теста (Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирус гриппа А/ вирус гриппа В), поскольку при этой инфекции может быть начато этиотропное противовирусное лечение [10, 11].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: Применение экспресс тестов для диагностики вирусных инфекций в отделениях неотложной помощи и приемных отделениях стационаров может уменьшать риск необоснованной антибиотикотерапии, а также ненужных диагностических исследований, в т.ч. рентгенографии грудной клетки [12].

• Общий (клинический) анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях и приемных отделениях стационаров) рекомендуется проводить у всех лихорадящих детей без катаральных явлений с целью своевременной диагностики инфекции мочевыводящих путей [13, 14].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: 5-10% детей грудного и раннего возраста с инфекцией мочевых путей также имеют вирусную ко-инфекцию с клиническими признаками ОРВИ. Вместе с тем исследование мочи у детей с назофарингитом или ларингитом без лихорадки проводится только при наличии жалоб или особых рекомендаций в связи с сопутствующей патологией мочевыделительной системы.

• Общий (клинический) анализ крови рекомендован к проведению при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой [13, 14, 15].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Повышение уровня маркеров бактериального воспаления является поводом для поиска бактериального очага, в первую очередь, «немой» пневмонии, острого среднего отита, инфекции мочевыводящих путей. Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы только в случае выявления отклонений от нормы при первичном обследовании или появления новых симптомов, требующих диагностического поиска. Если симптомы вирусной инфекции купировались, ребенок перестал лихорадить и имеет хорошее самочувствие, повторное исследование Общего (клинического) анализа крови нецелесообразно.

Особенности лабораторных показателей при некоторых вирусных инфекциях.

Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ.

Для РС-вирусной инфекции характерен лимфоцитарный лейкоцитоз, который может превышать 15 х 10⁹/л.

При аденовирусной инфекции лейкоцитоз может достигать уровня 15 – 20 х∙10⁹/л и даже выше, при этом возможны нейтрофилез более 10 х 10⁹/л, повышение уровня С-реактивного белка выше 30 мг/л.

• Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови рекомендовано проводить для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой (повышение температуры выше 38ºС), особенно при отсутствии видимого очага инфекции [13, 14, 15].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Повышение его выше 30-40 мг/л более характерно для бактериальных инфекций (вероятность выше 85%).

Инструментальная диагностика

• Учитывая высокую частоту острого среднего отита у детей с ринитом, рекомендовано рассмотреть проведение осмотра органа слуха (отоскопии) пациентам с ринитом, особенно при наличии лихорадки [16]. В сложных или сомнительных случаях показан прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Отоскопия должна являться частью рутинного педиатрического осмотра каждого пациента, наряду с аускультацией, перкуссией и т.д.

• Рентгенография органов грудной клетки (Рентгенография легких, Прицельная рентгенография органов грудной клетки) не рекомендована для проведения каждому ребенку с симптомами ОРВИ с целью избежания излишней лучевой нагрузки [17, 18].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии:

Показаниями для рентгенографии легких являются:

— признаки респираторного дистресса (одышка, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, кряхтящее/стонущее дыхание);

— появление физикальных симптомов пневмонии (см. клинические рекомендации «Пневмонии у детей»);

— снижение SpO2 менее 95% при дыхании комнатным воздухом;

— наличие выраженных симптомов бактериальной интоксикации: ребенок вялый и сонливый, недоступен глазному контакту, резко выраженное беспокойство, отказ от питья, гиперестезия;

— высокий уровень маркеров бактериального воспаления: повышение в общем анализе крови лейкоцитов более 15 х 10⁹/л в сочетании с нейтрофилезом 10 х 10⁹/л и более, уровень С-реактивного белка выше 30 мг/л в отсутствие очага бактериальной инфекции.

Следует помнить, что выявление на рентгенограмме легких усиления бронхососудистого рисунка, расширение тени корней легких, повышения воздушности недостаточно для установления диагноза «пневмония» и не являются показанием для антибактериальной терапии.

• Рентгенография придаточных пазух носа не рекомендована пациентам с острым назофарингитом в первые 10-12 дней болезни [19].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: проведение рентгенографии придаточных пазух носа на ранних сроках заболевания часто выявляет обусловленное вирусом воспаление придаточных пазух носа, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель [9, 19].

Иные диагностические исследования

Не требуются.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

1. Консервативное лечение

ОРВИ — наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.

• Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни [20]. Могут быть назначены ингибиторы нейраминидазы:

Осельтамивир** с возраста 1 года при весе ≤ 15 кг — 30 мг (2 мл) 2 раза в день, при весе >15-23 кг – 45 мг (3 мл) 2 раза в день, при весе >23-40 кг – 60 мг (4 мл) 2 раза в день, >40 кг – 75 мг (5 мл), в течение 5 дней или

Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней [20, 21, 104].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют.

Осельтамивир** и занамивир показали небольшое сокращение времени до начала улучшения самочувствия при гриппе у взрослых. При применении осельтамивира** в постмаркетиноговом периоде показано увеличение риска тошноты, рвоты, психических расстройств у взрослых и рвоты у детей. Осельтамивир** не оказал протективного действия в отношении снижения смертности среди пациентов с гриппом 2009A / H1N1 [104].

При применении занамивира возможен бронхоспазм и другие аллергические реакции [105]

Показано также развитие резистентности вирусов гриппа к ингибиторам нейраминидазы [106]

При принятии решения об использовании ингибиторов нейраминидазы следует соблюдать осторожность и учитывать баланс между пользой и вредом. Однозначные данные, подтверждающие противовирусную эффективность и безопасность применения у детей других лекарственных препаратов, в том числе иммуномодуляторов со стимулирующим действием, получивших широкое распространение в РФ, в настоящее время отсутствуют, сокращение времени до улучшения самочувствия, по данным большинства публикаций, в пределах одного дня, в связи с чем не следует их рутинно применять всем пациентам с ОРИ [22 — 52].

• Рекомендовано рассмотреть назначение не позднее 1-2-го дня болезни топических форм интерферона-альфа** с терапевтической целью, однако, надежных доказательств противовирусной эффективности и безопасности для детей у этих препаратов нет [53- 66].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены (Прочие противовирусные препараты), но следует помнить, что при их применении лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано [23]. Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты интерферонов, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ не используются и не рекомендованы. Эффективность гомеопатических средств для лечения ОРВИ у детей не доказана [67].

• Не рекомендуется использование противомикробных препаратов системного действия для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [4, 68, 69].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры.

• Не рекомендуется повышенное потребление жидкости на фоне ОРВИ. Польза обильного выпаивания сомнительна, а повышение секреции антидиуретического гормона в период болезни, напротив, способствует задержке жидкости [70].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 2).

• Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос натрия хлорида (0,9%) или стерильного раствора морской воды несколько раз в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [4, 71].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Вводить натрия хлорид (0,9%) лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением натрия хлорида (0,9%). Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором натрия хлорида.

• Рекомендуется назначение местных препаратов, обладающих сосудосуживающим действием интраназально (группа АТХ «деконгестанты и другие препараты для местного применения») коротким курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01-0,025%, ксилометазолин** 0,05% (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы [5, 72, 73].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Могут применяться и другие препараты АТХ группы «деконгестанты и другие препараты для местного применения» в соответствии с инструкциями.

Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин, фенилэфрин) крайне нежелательно, лекарственные средства данной группы не должны применяться у детей до достижения возраста 12 лет [74].

• Для снижения температуры тела лихорадящего ребенка рекомендуется раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. [75, 77].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

• С целью снижения температуры тела у детей рекомендуются к применению только два препарата – парацетамол** до 60 мг/кг/сут или ибупрофен** до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности [5, 73, 75, 77].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 — 39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры [5, 14, 73].

Парацетамол** и ибупрофен** могут применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол для внутривенного введения. Если с лихорадкой справиться не удается, рассмотрите постепенный переход с одного жаропонижающего лекарственного препарата на другой, продолжив монотерапию. Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств [78].

Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке — вовремя распознать бактериальную инфекцию. Таким образом, диагностика тяжелой бактериальной инфекции гораздо важнее борьбы с лихорадкой. Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.

• У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту** в связи с высоким риском развития нежелательных реакций [75, 107].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 5).

• У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять нимесулид в связи с вероятным риском развития нежелательных реакций [76].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств — 4)

• Не рекомендуется использование метамизола натрия у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза [79, 80].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Во многих странах мира метамизол натрия запрещен к применению уже более 50 лет назад.
 

• Рекомендуется рассмотреть назначение теплого питья или, после 4 лет, использование леденцов или пастилок, содержащих антисептические препараты для устранения кашля при фарингите, который связан с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхания при дыхании ртом [108, 109, 110].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: имеются сообщения о возможности облегчения симптомов с помощью данных вмешательств, однако в настоящее время недостаточно доказательств для однозначных выводов.

• Противокашлевые, отхаркивающие, муколитические препараты в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [81, 82].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует [81].

• Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т.к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ [83, 84].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

• Антигистаминные средства системного действия (1-го поколения), обладающие атропиноподобным действием, не рекомендованы для использования у детей: они обладают неблагоприятным терапевтическим профилем, имеют выраженные седативный и антихолинергический побочные эффекты, нарушают когнитивные функции (концентрацию внимания, память и способность к обучению). В рандомизированных исследованиях препараты данной группы не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита [81, 85].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

• Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту так как при терапевтическом приеме после появления симптомов болезни высокие дозы аскорбиновой кислоты не показали явного улучшения в состоянии [86, 111].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: имеются публикации о возможном сокращении длительности болезни если пациент принимал аскорбиновую кислоту с профилактической целью до заражения ОРИ [111]

Не требуется.

Медицинская реабилитация

Прогноз

Дополнительная информация, в том числе, влияющая на течение и исход заболевания

Осложнения ОРВИ наблюдаются нечасто и связаны с присоединением бактериальной инфекции.

• Существует риск развития острого среднего отита на фоне течения назофарингита, особенно у детей раннего возраста, обычно на 2-5-е сутки болезни. Его частота может достигать 20 – 40%, однако далеко не у всех возникает гнойный отит, требующий назначения антибактериальной терапии [8, 112].
• Сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после первой недели болезни, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита [9, 19].
• На фоне гриппа частота вирусной и бактериальной (чаще всего обусловленной Streptococcus pneumoniae) пневмонии может достигать 12% заболевших вирусной инфекцией детей [20, 103].
• Бактериемия осложняет течение ОРВИ в среднем в 1% случаев при РС-вирусной инфекции и в 6,5% случаев при энтеровирусных инфекциях [7].
• Кроме того, респираторная инфекция может явиться триггером обострения хронических заболеваний, чаще всего бронхиальной астмы и инфекции мочевыводящих путей.

Как указано выше, ОРВИ, в отсутствии бактериальных осложнений, скоротечны, хотя и могут оставлять на 1-2 недели такие симптомы как отделяемое из носовых ходов, кашель. Мнение о том, что повторные ОРВИ, особенно частые, являются проявлением или приводят к развитию «вторичного иммунодефицита» безосновательно.

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом педиатром.

Режим общий или полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.

Стационарное лечение (госпитализация) может потребоваться при развитии осложнений и длительной фебрильной лихорадке.

Должны быть госпитализированы в стационар:

— дети до 3-х месяцев с фебрильной лихорадкой в связи с высоким риском развития у них тяжелой бактериальной инфекции [102].

— дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки): неспособность пить / сосать грудь; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в минуту или апноэ; симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз; явления сердечной недостаточности; тяжелое обезвоживание [102].

— дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки.

— дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию (НО может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже; рвота.

— дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом); частота дыхательных движений у ребенка до 2-х месяцев > 60 в минуту, у ребенка в возрасте 2-11 месяцев > 50 в минуту, у ребенка старше 1 года > 40 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом < 92% при дыхании комнатным воздухом [102].

Средняя длительность нахождения в стационаре может составить 3-7 дней в зависимости от нозологической формы осложнения и тяжести состояния.

Госпитализация детей с назофарингитом, ларингитом, трахеобронхитом без сопутствующих опасных признаков нецелесообразна.

Фебрильная лихорадка при отсутствии других патологических симптомов у детей старше 3-х мес не является показанием для госпитализации в стационар.

Дети с простыми фебрильными судорогами (продолжительностью до 15 минут, однократно в течение суток), завершившимися к моменту обращения в стационар, обычно не нуждаются в госпитализации, но ребенок должен быть осмотрен врачом для исключения нейроинфекции и других причин судорог.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется проведение профилактических мероприятий, препятствующих распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с заболевшим, ношение масок, мытье поверхностей в окружении заболевшего, в медицинских организациях – соблюдение санитарно-эпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец, в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания [87].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 3).

• Профилактика большинства вирусных инфекций остается сегодня неспецифической, поскольку вакцин против всех респираторных вирусов пока нет. Вместе с тем рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес, которая снижает заболеваемость [88, 89].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Доказано, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции снижает риск развития острого среднего отита у детей, т.е. уменьшает вероятность осложненного течения ОРВИ [90, 91].

• У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом**, препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март [92, 93].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 5).

• У детей до 2-х лет с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом**, препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март [92, 93].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: см. клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхолегочной дисплазией, КР по иммунопрофилактике респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей.

• Детям старше 6 мес с рецидивирующими инфекциями ЛОР-органов и дыхательных путей рекомендуется применение других иммуностимуляторов (системных бактериальных лизатов). Эти препараты, вероятно, могут сократить заболеваемость респираторными инфекциями, хотя доказательная база у них не велика [94, 95, 96].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

• Не рекомендуется рутинное использование иммуномодуляторов с целью профилактики острых респираторно-вирусных инфекций, т.к. надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием различных иммуномодуляторов – нет [97]. Не доказана также профилактическая эффективность растительных препаратов [98, 99, 100] и аскорбиновой кислоты [86], гомеопатических препаратов [101].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств — 5).

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Союза педиатров России
   1. 1. Львов Д.К., Бурцева Е.И., Колобухина Л.В. и др Особенности циркуляции вирусов гриппа и ОРВИ в эпидемическом сезоне 2019–2020 гг. в отдельных регионах России. Вопросы вирусологии. 2020;65(6):335-349.
      2. Van den Broek M.F., Gudden C., Kluijfhout W.P.,et al. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using symptom duration and purulent rhinorrhea: a systematic review of the evidence base. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Apr;150(4):533-7.
      3. Hay AD, Heron J, Ness A, ALSPAC study team. The prevalence of symptoms and consultations in pre-school children in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC): a prospective cohort study. Family Practice 2005; 22: 367–374.
      4. Fendrick A.M., Monto A.S., Nightengale B., Sarnes M. The economic burden of non-influenza-related viral respiratory tract infection in the United States. Arch Intern Med. 2003 Feb 24; 163(4):487-94.
      5. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002 г.
      6. https://rospotrebnadzor.ru/activities/statistica materials/statictic_details.php?ELEMENT_ID=11277
      7. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. М. Боргес. 2019. 300 с.
      8. Thompson M., Cohen H. D , Vodicka T.A et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7027.
      9. Wald E.R., Applegate K.E., Bordley C., Darrow D.H., Glode M.P. et al. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013 Jul;132(1):e262-80.
      10. S Esposito et al. Multiplex Platforms for the Identification of Respiratory Pathogens: Are They Useful in Pediatric Clinical Practice? Front Cell Infect Microbiol 9, 196. 2019. PMID 31275863.
      11. Echavarría M, et al. Clinical impact of rapid molecular detection of respiratory pathogens in patients with acute respiratory infection. J Clin Virol 2018 — Clinical Trial. PMID 30267999 .
      12. Doan Q, Enarson P, Kissoon N, Klassen TP, Johnson DW. Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD006452. DOI: 10.1002/14651858.CD006452.pub4.
      13. Vos-Kerkhof E, et al. Clinical prediction models for young febrile infants at the emergency department: an international validation study. Arch Dis Child 2018.
      14. Trippella G, et al. Inflammatory biomarkers to guide diagnostic and therapeutic decisions in children presenting with fever without apparent source. J Chemother 2018.
      15. Lacroix L, et al. Impact of the lab-score on antibiotic prescription rate in children with fever without source: a randomized controlled trial. PLoS One 2014 — Clinical Trial. PMID 25503770
      16. Рачина С.А., Козлов Р.С., Таточенко В.К., и др. Анализ подходов к применению антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОр-органов у детей: результаты опроса участковых педиатров. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2016. Т. 18. № 1. С. 20-32.
      17. Shah SN, Bachur RG, Simel DL, Neuman MI. Does This Child Have Pneumonia?: The Rational Clinical Examination Systematic Review [published correction appears in JAMA. 2017 Oct 3;318(13):1284]. JAMA. 2017;318(5):462–471. doi:10.1001/jama.2017.9039.
      18. Chao JH, Lin RC, Marneni S, Pandya S, Alhajri S, Sinert R. Predictors of Airspace Disease on Chest X-ray in Emergency Department Patients With Clinical Bronchiolitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2016;23(10):1107–1118. doi:10.1111/acem.13052.
      19. Smith M.J. Evidence for the diagnosis and treatment of acute uncomplicated sinusitis in children: a systematic review. Pediatrics. 2013 Jul;132(1):e284-96.
      20. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 4:CD008965.
      21. Uyeki T.M., Bernstein H.H., Bradley J.S. et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza, Clinical Infectious Diseases, Volume 68, Issue 6, 15 March 2019, Pages e1–e47, https://doi.org/10.1093/cid/ciy866
      22. Бабаченко И. В., Шарипова Е. В., Беликова Т. Л. Подходы к терапии ОРВИ у детей в стационаре и поликлинике //Медицинский совет. – 2017. – №. 1. – С. 94-99.
      23. Шарипова Е.В., Бабаченко И.В., Левина А.С., Григорьев С.Г. Противовирусная терапия ОРВИ и гриппа у детей в стационарных условиях //Журнал инфектологии. – 2018. – Т. 10. – №. 4. – С. 82-88.
      24. Харламова Ф.С., Кладова О.В., Учайкин В.Ф. и др. Клиническая эффективность индуктора интерферонов при метапневмовирусной и бокавирусной респираторных инфекциях у детей //Журнал инфектологии. – 2017. – Т. 9. – №. 1S. – С. 17-21.

Информация

Список сокращений

ИЛ – интерлейкин

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

Термины и определения

Понятие «острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)» — суммирует следующие нозологические формы: острый назофарингит, острый фарингит, острый ларингит, острый трахеит, острый ларингофарингит, острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1. Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.

Таблица 2. Критерии качества оказания медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы

Баранов А.А., акад. РАН, профессор, д.м.н., почетный президент Президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, главный внештатный специалист педиатр Минздрава России

Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН, профессор, д.м.н., Президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России

Лобзин Ю. В., акад. РАН, профессор, д.м.н., Президент Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням, заместитель Председателя национального научного общества инфекционистов, Президент Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (участие в исходной версии документа)

Таточенко В.К. д.м.н., профессор, советник Директора ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, заслуженный деятель науки, эксперт Всемирной Организации Здравоохранения, член Союза педиатров России;

Усков А.Н. д.м.н., профессор, Директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (участие в исходной версии документа)

Куличенко Т.В. д.м.н., профессор РАН, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, эксперт Всемирной Организации Здравоохранения, член Союза педиатров России;

Вишнѐва Е.А., д.м.н., заместитель руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Минобрнауки по научной работе, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России

Колбин А.С. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Новик Г.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Детских болезней им. профессора И. М. Воронцова ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, вице-Президент Союза педиатров России, главный детский аллерголог -иммунолог Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе РФ

Булгакова В.А., д.м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, заведующая отделом научно-информационного развития НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ФГБУЗ ЦКБ РАН Минобрнауки, главный научный сотрудник ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, член Союза педиатров России, Москва

Бакрадзе М.Д. д.м.н., член Союза педиатров России;

Вишнѐва Е.А. д.м.н., заместитель руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Минобрнауки по научной работе, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России;

Полякова А.С. к.м.н., врач отделения диагностики и восстановительного лечения ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России

Селимзянова Л.Р., к.м.н., член Союза педиатров России, ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Федосеенко М.В. к.м.н., член Союза педиатров России, ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Артемова И.В. врач-педиатр, Клиника Университет, член Союза педиатров России;

Чемакина Д.С., к.м.н., старший научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации член Союза педиатров России

Добрынина Е.А., к.м.н., старший научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации член Союза педиатров России

Карасева М.С. – врач-педиатр, научный сотрудник отдела стандартизации и изучения основ доказательной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Анджель А.Е., Заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», член Союза педиатров России;

Теновская Т.А., Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», член Союза педиатров России.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-педиатры;

2. Врачи общей врачебной практики (семейные врачи);

3. Студенты медицинских ВУЗов;

4. Обучающиеся в ординатуре.

1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждѐнным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Связанные документы

Порядки оказания медицинской помощи:

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»;

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от от 05.05.2012 N 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями»

Критерии оценки качества медицинской помощи: Приказ Минздрава России 203н от 10 мая 2017г «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

Прочие документы, использованные при подготовке клинических рекомендаций:

1. Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения.

2. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».

3. Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

4. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. № 4н

6. «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»

7. Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция) – наиболее часто встречающееся заболевание у детей.

Причина заболевания – разнообразные вирусы. Заболевание чаще развивается осенью, зимой и ранней весной.

Как заражаются инфекцией, вызывающей ОРВИ: чаще всего путем попадания на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с заболевшим (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).

Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек слюны, выделяющихся при чихании, кашле или при тесном контакте с заболевшим.

Период от заражения до начала болезни: в большинстве случаев – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным (заразность для окружающих) максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

Признаки ОРВИ: наиболее частым проявлением ОРВИ у детей является заложенность носа, а также выделения из носа: прозрачные и/или белого и/или желтого и/или зеленого цвета (появление выделений из носа желтого или зеленого цвета – не является признаком присоединения бактериальной инфекции!). Повышение температуры чаще длится не более 3 дней, затем температура тела снижается. При некоторых инфекциях (грипп и аденовирусная инфекция) температура выше 38ºC сохраняется более длительно (до 5-7 дней).

При ОРВИ также могут быть: першение в горле, кашель, покраснение глаз, чихание.

Обследования: в большинстве случаев, дополнительных обследований ребенку с ОРВИ не требуется

Лечение: ОРВИ, в большинстве случаев, носит доброкачественный характер, разрешается в течение 10 дней и не всегда требует назначения медикаментов.

Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2-х препаратов – парацетамола или ибупрофена. Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 — 39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры.

Чередование этих двух препаратов или применение их в комбинации не приводит к усилению жаропонижающего эффекта.

У детей с жаропонижающей целью не применяют ацетилсалициловую кислоту** и нимесулид. Крайне нежелательно использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза. Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад.

Антибиотики – не действуют на вирусы (основную причину ОРВИ). Вопрос о назначении антибиотиков рассматривается при подозрении на бактериальную инфекцию. Антибиотики должен назначать врач. Бесконтрольный прием антибиотиков может способствовать развитию устойчивых к ним микробов и вызывать осложнения.

Как предупредить развитие ОРВИ:

Заболевшего ребенка следует оставить дома (не водить в детский сад или школу).

Первостепенное значение имеют меры, препятствующие распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с заболевшим м.

Важно также ношение масок, мытье поверхностей в окружении заболевшего, соблюдение режима проветривания.

Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес снижает риск этой инфекции. Доказано также, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции уменьшает вероятность развития острого среднего отита у детей и осложненного течения ОРВИ.

Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием раз-личных иммуномодуляторов — нет. Не доказана также профилактическая эффективность растительных препаратов и витамина С, гомеопатических препаратов.

Обратитесь к специалисту если:

— ребенок длительное время отказывается от питья

— вы видите изменения в поведении: раздражительность, необычная сонливость со снижением реакции на попытки контакта с ребенком

— у ребенка имеется затруднение дыхания, шумное дыхание, учащение дыхания, втяжение межреберных промежутков, яремной ямки (места, расположенного спереди между шеей и грудью)

— у ребенка судороги на фоне повышенной температуры

— у ребенка бред на фоне повышенной температуры

— повышенная температура тела (более 38,4-38,5ºC) сохраняется более 3 дней

— заложенность носа сохраняется без улучшения более 10-14 дней, особенно если при этом вы видите «вторую волну» повышения температуры тела и/или ухудшение состояния ребенка

— у ребенка есть боль в ухе и/или выделения из уха

— у ребенка кашель, длящийся более 10-14 дней без улучшения

Приложение Г. Расшифровка примечаний

…** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2021 год (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р, от 23 ноября 2020 г. № 3073-р)

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Выделение педиатрии в самостоятельную медицинскую дисциплину в России произошло в XIX в. Прежде детей лечили лишь на дому и самые общие вопросы тактики выхаживания детей излагали акушеры или терапевты. В России наиболее известными являются публикации С. Г. Зыбелина «Слово о правильном воспитании с младенчества в рассуждении тела, служащем к размножению в обществе народа» (1775), «Слово о способе, как предупредить можно немаловажную между прочими медленного умножения народа причину, состоящего в неприличной пищи, даваемой младенцам в первые месяцы их жизни» (1786); А. И. Данилевского «Слово о необходимых средствах к подкреплению слабого младенческого возраста для размножения в отечестве нашем народа» (1814). В конце XVIII и начале XIX веков в России издано несколько переводных книг по педиатрии, наиболее ценными из них были; «Руководство к познанию и врачеванию младенческих болезней» Н. Розен фон Розенштейна (1764, перевод — 1794 г.) и «Руководство к познанию и лечению детских болезней» А. Генке (1809, перевод-1827 г., под редакцией и с добавлениями Е. ‘О. Мухина). Стоит подчеркнуть, что уже в момент зарождения педиатрии в России была четко осознана необходимость медицинского образования населения, популяризации медицинских знаний. Примерами могут служить изданные Вольным экономическим обществом обстоятельные книги для родителей Кондратия Ивановича Грума: «Наставление по лечению важнейших детских болезней такими лекарствами и средствами, которые доступны и для не врачей» (1839), «Друг матерей» (1840), «Руководство по уходу, воспитанию, образованию и сохранению здоровья детей» (три тома, 1841 — 1846).



Система организации медицинской помощи детям. Исторически так сложилось, что первые ростки организации медицинской помощи детям связаны с призрением подкинутых детей и относятся к XVIII в. В 1706 г. новгородский митрополит Иов организовал «Дом для незаконнорожденных и всяких подкидных младенцев», а в 1764 и 1771 гг, по инициативе крупного государственного деятеля того времени Ивана Ивановича Бецкого (1704 — 1795) открыты крупные воспитательные дома для «несчастно рожденных» детей (подкинутых и сирот) в Москве и Петербурге. Воспитательные дома при открытии состояли из ряда помещений для детей, маленького лазарета и родильного госпиталя. Позднее в их структуре появились оспенные дома, больницы для детей и служащих (1799). В конце XVIII в., помимо Московского и Петербургского, было еще 25 воспитательных домов в разных городах России. Хотя воспитательные дома и характеризовались огромной заболеваемостью и смертностью (выживало не более 20 — 25%, а с 1764 по 1797 г. лишь 11% поступивших детей), попытки совершенствовать их работу и снизить высокую смертность можно считать первыми усилиями осмыслить принципы организации помощи детям. Многие основоположники начал русской педиатрии получали свой первый врачебный педиатрической опыт в воспитательных домах (Н. М. Максимович-Амбодик, С. Ф. Хотовицкий, К. A. Раухфус и др.).

Первая в мире детская больница была открыта в Париже (1802). Первые детские койки (палата на 6 кроватей) в России были учреждены в Санкт-Петербурге в открытой 8 февраля 1806 г. 30-коечной терапевтической клинике первого ректора Медико-хирургической академии (МХА) Иоганна Питера (Ивана Петровича) Франка, но через 3 года по решению следующего руководителя МХА Я. В. Виллие (писал: «солдаты не беременеют и не родят») детские койки были ликвидированы. Первая детская больница в России была открыта в 1834 г. в Петербурге — Николаевская больница позднее детская больница имени Н. Ф. Филатова. Вторая детская больница учреждена в Москве в 1842 г. на Малой Бронной улице (в настоящее время она находится на Садово-Кудринской и также носит имя Н. Ф. Филатова). В том же году 10-коечная детская клиника для детей до 3 лет была открыта в составе женской и акушерской клиники МХА. Третья детская больница в России была создана в Петербурге в 1844 г. (Елизаветинская больница для малолетник детей, в дальнейшем — детская больница имени Л. Пастера). Все перечисленные больницы размещались в приспособленных помещениях и в дальнейшем неоднократно перемещались или закрывались.

Первой детской больницей в России, построенной по специальной программе, составленной К. А. Раухфусом, была больница принца П. Г. Ольденбургского, открытая в Петербурге 30 сентября 1869 г. К. А. Раухфус был с момента открытия до 1908 г. ае главным врачом и в настоящее время больница носит его имя (детская больница М 19 имени К. А. Раухфуса). По его же проекту построена детская больница св. Владимира в Москве, открытая 15 июля 1876 г. (ныне Владимирская детская больница). Во второй половине XIX века это были лучшие детские больницы Европы. К началу ХХ века в России было 25 детских больниц на 2646 коек. Из общего коечного фонда 77% было сосредоточено в Петербурге и Москве.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.09.1999 г. «Об утверждении номенклатуры учреждений здравоохранения к учреждениям, обеспечивающим медицинское обслуживание детей и женщин, относят:

Лечебно-профилактические учреждения.

1.1. Больницы:

— детская (городская, областная, краевая, республиканская, окружная);

— специализированные больницы (детская инфекционная, детская

восстановительного лечения, детская психиатрическая, детская

туберкулезная).

1.2. Амбулаторно-поликлинические учреждения.

1.2.1.Поликлиники (детская городская, детская стоматологическая).

1.2.2. Центры (медико-генетический, детские диагностические, восстановительного лечения детей).

1.3. Учреждения охраны материнства и детства.

— дом ребенка;

— дом ребенка специализированный;

— женская консультация;

— молочная кухня;

— перинатальный центр;

— центр планирования семьи и репродукции.

В 1998 г. число детских коек в больницах составило 170 981 (59,4 на 10 000 детского населения).

Амбулаторно-поликлиническая помощь детям. Поликлиническую помощь детям до революции оказывали в амбулаториях при больницах и клиниках. В течение первого года работы Николаевской больницы через «залу оказания помощи приносимым детям» прошло 922 ребенка (в 1904 г.— 46 650 посещений в год). С 1836 г. амбулаторный прием больных детей вели и в Военно-Медицинской Академии (тогда МХА). В 1902 г. в Петербурге начали открывать городские лечебницы для приходящих больных, где принимали (в том числе и больных детей) думские врачи. В 1901 г. Русское общество охранения народного здравия в Петербурге открыло первое в России учреждение «Капля молока», которое по существу представляло примитивную молочную кухню, где, кроме выдачи простых молочных смесей, давали врачебные советы матерям, проводили’санитарно-просветительные беседы. В 1908 г. Г. Н. Сперанский организовал консультацию для матерей по уходу за грудными детьми при Абрикосовском родильном доме в Москве. После Октябрьской революции охрана материнства и детства была объявлена государственной задачей и развернута широкая сеть яслей, молочных кухонь, домов матери и ребенка, консультаций детей грудного и раннего возраста, детских профилактических амбулаторий и поликлиник. Если в 1918 г. в РСФСР насчитывалось всего 28 учреждений по охране материнства и детства, то к 1927 г. — 2475 [Абросимова М. Ю. и соавт., 2000]. После Великой Отечественной войны (в 1949 г.) консультации для грудных детей и поликлиники объединены в детские поликлиники (не объединенные и объединенные со стационаром). В 1998 г. в России имелось 491 детская поликлиника.

Педиатрия как раздел медицинской науки, система педиатрического образования. Возникновение педиатрии в России как самостоятельной медицинской специальности тесно связано с историей старейшего высшего медицинского образовательного учреждения — МХА (ныне Российская Военно-Медицинская Академия), основанной в Петербурге в декабре 1798 г. по указу императора Павла 1 и медицинского факультета Московского университета (ныне Медицинская академия имени И. М. Сеченова и Российский государственный медицинский университет).

Петербургская школа педиатров

Предтечей отечественной педиатрии (также как и основоположником отечественного акушерства) следует считать профессора Повивального института Максимовича-Амбодика Нестора Максимовича (1744 — 1812), который в 1784 — 1786 гг. опубликовал обширную книгу «Искусство повивания, или наука о бабичем деле…». Пятая часть этого труда, «…содержащая краткое объяснение всего того, что воспитывающим детей ведать и делать

должно — касательно их природных свойств, воспитания, попечения от самого рождения до отроческого возраста; описание болезней, младенцам приключающихся; примечания и наставления о врачевании оных и надежные средства, к облегчению и предохранению детей от немочей способствующие», объемом 140 страниц, содержала три раздела;

1) о новорожденных младенцах, их качествах, природных свойствах, содержании, попечении и воспитании;

2) о причинах, препятствующих выражению и воспитанию младенцев;

3) о болезнях младенческих вообще.

В мыслях Н. М. Максимовича-Амбодика, изложенных в этом труде, можно найти многие характерные черты отечественной медицины и педиатрии в частности. Это:

Профилактическая направленность. Это видно уже из заглавия пятой части, но приведем и некоторые цитаты — «Впускать воздух в детскую горницу полезно по меньшей мере дважды в день, чаще надо выносить детей на свежий воздух, особенно в хорошую погоду. Прогулки детей на свежем воздухе предохраняют детей от многих болезней». И далее: «Неумеренная теплота, духота ослабляют весь телесный состав. Надлежит заблаговременно приучать детей к холоду и ко всем воздушным переменам. Холодный воздух укрепляет тело», то есть речь идет, как бы мы сейчас сказали, о закаливании. Вероятно, труды Нестора Максимовича были одним из корней, на котором выросла мысль Н. И. Пирогова: «Будущее принадлежит медицине профилактической».

Медицинское образование народа и этика. Н. М. Максимович-Амбодик пишет о важности знания женщиной особенностей питания, поведения, одежды во время беременности — «беременная жена, как скоро почувствует, что она в своей утробе зачала, сугубо обязывается всячески соблюдать добропорядочную жизнь и благоповедение во всем ее состоянию приличное; ибо она должна пещися не токмо о предохранении собственного здравия, но еще иметь попечение и о соблюдении носимого ею утробногоплода».

Нестор Максимович категорически возражал против физического наказания детей и указывал, что «телесное наказание вселяет в детей подлость, робость, неоткровенность, ложь и прочие пороки. Побои, без сомнения, обращаются во вред здоровью». Он считал, что «Полезно приучать детей к сношению боли… Внедрять в них ласковость, жалость, человеколюбие, вкоренять в их нежное сердце все, что есть доброго и похвального, не допускать детей мучить и убивать неповинную тварь, птичек, бабочек, портить вещи, поступать худо с презрением с рабами».

Безопасное (нетравматичное) акушерство. Н. М. Максимович-Амбодик, являясь отцом русского акушерства, в то же время писал: «Поистине счастливы жены, кои с пособием природы рожают детей благополучно сами, не имея нужды в помощи чужой». Он страстно боролся против предрассудков, суеверий, невежеств в акушерстве, понимая, какой большой вред с далеко идущими последствиями может причинить неумелое акушерское пособие.

Естественное вскармливание. «Материнское молоко — полезнейшее, надежнейшее, ничем не заменимое питание» — писал Н. М. Максимович-Амбодик, считая, что прикорм в виде кашки из сухарей или крупы следует давать лишь после пяти месяцев и вводить всякую новую пищу осторожно, постепенно, избегая резких перемен. К сожалению, в середине прошлого века педиатры отошли от этих рекомендаций, но лишь в 80 — 90-х годах к ним вернулись.

Рациональная фармакотерапия. Два века тому назад Н. М. Максимович-Амбодик пришел к заключению: «Чем проще, чем короче будут врачебные предписания, чем менее много сложны будут аптекарские составы и чем больше с природою согласно будет врачевание болезней, тем больше успехов от врачебной науки и вящей пользы ожидать можно… Ко врачеванию младенческих болезней едва требуются лекарства. По крайней мере, следует выбирать из них самые легчайшие, да и то только при необходимой нужде». К этим словам нечего добавить, и в них заложены основы клинической фармакологии.

Любовь к больному — как необходимое условие врачебной профессии.

Гражданственность. А. Ф. Тур (1967) писал о Н. М. Максимовиче-Амбодике: «Нельзя не отметить, что этот оригинально мысливший русский ученый и практический врач, горячо любивший свою родину и свой народ, выдерживал нелегкую борьбу с иностранцами, стремившимися захватить русскую науку в свои руки и насаждавшими спекулятивные принципы во врачебной практике». Он практически создал русскую анатомическую, клиническую и ботаническую терминологию, одним из первых начал преподавать, читать лекции на русском языке и эпиграфом к вышеназванному основному труду своей жизни поставил следующую мысль: «Здравый рассудок повелевает больше пещися о размножении народа, прилежном соблюдении новорожденных детей, чем продажей и населением необработанной земли неизвестными чужеземными пришельцами». Разве в настоящее время эта мысль не актуальна в России?

Хотовицкий Степан Фомич (1796 — 1885), профессор МХА, был избран заведующим кафедрой «акушерства и вообще учения о женских и детских болезнях» в 1836 г. С этого времени он начал впервые в высшей школе

России читать систематический курс детских болезней, не ограничиваясь болезнями новорожденных и детей первого года жизни (как это обычно делали профессора акушерства), а как полный курс педиатрии, излагая физиологию и патологию детей всех возрастных периодов детства, а также детские инфекции.

Лекционный курс, читаемый С. Ф. Хотовицким, был первым в мире курсом педиатрии, который входил в число обязательных для студента МХА дисциплин (за рубежом эти курсы читались как приватные лишь для врачей, желающих совершенствоваться в педиатрии).

Главной заслугой С. Ф. Хотовицкого следует считать то, что его научные труды знаменовали возникновение в России во второй четверти XIX века начало подлинно научной педиатрии. С. Ф. Хотовицкий ясно сформулировал право педиатрии на самостоятельное существование (как раздела медицины), а также — цели и задачи педиатрии. Это дает основание считать его первым русским педиатром. Свои научные взгляды С. Ф. Хотовицкий систематизировал в первом оригинальном русском руководстве по педиатрии «Педиятрина» (СПб., 1847, 858 с.), где он сначала выделил следующие положения, лежащие в основе научной педиатрии:

Отличие детского организма от организма взрослого заключается не в меньшей величине его органов и меньшей силе отправлений, свойственных человеческому организму, но в особенностях самого состава его органов и их действий, как в здоровом состоянии, так и в период его болезни.

Органические и функциональные особенности ребенка не неизменны: напротив, в ходе развития детский организм ни на один момент не остается в одном и том же состоянии: количественные и качественные изменения в строении и отправлениях детского организма совершаются непрерывно («от утробы до могилы»).

Изменения в тех или иных органах происходят не в одно и то же время: каждая ткань, каждая часть тела имеет свои периоды развития.

Вместе с тем «по окончании каждого отдельного развития не только орган развившийся, но и целый организм, и жизненный процесс его вступают в новое состояние, вовсе отличное от прежнего». Эта целостность организма подчеркнута С. Ф. Хотовицким в его диссертации (1823): «я держу перед глазами все функции организма и не могу рассматривать их изолированно».

В основе изменений детского организма, течения и проявлений заболеваний лежат возрастные и индивидуальные особенности ребенка.

Поэтому изучение и знание органических и динамических (т. е. функциональных) свойств детского организма, его реакции, семиотики и учет всех этих отличий необходимы при профилактике, распознавании и лечении детских заболеваний. При этом должна быть принята во внимание индивидуальность («самоособость») заболевшего ребенка, большая значимость для детского организма внешних влияний и легкость возникновения общих реакций, нередко маскирующих основное заболевание.

— Предварительное изучение и знание особенностей детского организма и его реакций, детской семиотики, методики обследования и учет всех этих особенностей необходимы при распознавании и лечении детских заболеваний.

В 1836 г. при кафедре терапии Медико-хирургической академии был открыт амбулаторный прием детей. С. Ф. Хотовицкий постоянно стремился к созданию акушерской и детской клиник и довел этот вопрос до реального осуществления в 1842 г., когда детская клиника (10 коек для детей до 3 лет) в составе женской и акушерской клиники (на 34 койки) была повторно открыта в МХА. Таким образом, уже на первых этапах становления педиатрии как самостоятельной учебной дисциплины появились отечественные традиции в методике преподавания — единение теоретического и практического обучения студентов у постели больного. С. Ф. Хотовицкий впервые вкратце описал и обобщенный образ детского врача (смотри эпиграф к разделу «Деонтология педиатра»).

До выхода в отставку в 1847 г. курс детских болезней читал С. Ф. Хотовицкий, а после него эпизодически преподавали в течение 1 — 2 лет Александр Моисеевич Хоменко, Евгений Венцеславович Пеликан (впоследствии видный судебный медик), Иван Михайлович Балинский (впоследствии известный психиатр и невролог), Антон Яковлевич Крассовский (крупный акушер-гинеколог). К сожалению, все эти ученые вели лишь лекционный курс.

С февраля 1861 г. детское отделение расширили до 20 коек (2 палаты) и заведование клиникой, чтение лекционного курса, руководство практическими занятиями студентов было поручено Радецкому Ивану Ивановичу (1835 — 1904), который в том же году после успешной защиты диссертации («Патология катарального воспаления легких у новорожденных и грудных детей») был избран приват-доцентом, то есть в 1861 г. была создана первая в России клиническая доцентура по курсу детских болезней.

С весны 1862 г. преподавание педиатрии в МХА было передано приват-доценту Зеленскому Михаилу Самуиловичу (1829 — 1890), который начинал свой курс с изложения гигиены детского возраста, диететики, ухода за новорожденными, подробного ознакомления с естественным и искусственным вскармливанием ребенка, особенностями женского молока и его количественными и качественными изменениями в зависимости от различных физиологических и патологических состояний. Раздел «Болезни нервной системы» разработан в программе М. С. Зеленского с исчерпывающей на то время полнотой, и его по праву считают первым в России педиатром-неврологом.

Флоринский Василий Маркович (1834 — 1899), профессор МХА (акушер-гинеколог), с сентября 1865 г. приступил к чтению систематического курса педиатрии, объединив теоретический курс педиатрии с заведованием клиникой детских болезней в одних руках. В связи с тем, что в 1865 г. в МХА было организовано систематическое клиническое преподавание педиатрии, этот год в отечественной литературе считают годом основания первой в России кафедры детских болезней.

Быстров Николай Иванович (1841 — 1906), первый в России профессор-педиатр, докторскую диссертацию на тему «Действие бромистого аммония на животный организм и терапевтическое употребление его в детской практике» защитил 11 января 1869 г. Осенью 1870 г. Н. И. Быстров после возвращения из заграничной командировки по поручению Конференции Академии приступил к чтению курса педиатрии и заведованию клиникой детских болезней. В 1874 г. кафедра детских болезней МХА получила постоянную базу (где и размещается по настоящее время) и официальный статус. Заслугой Н. И. Быстрова является и то, что он впервые в России вводит в свое изложение вопросы детского здравоохранения и организации детских лечебных учреждений. Соответствующий пункт программы гласил: «Смертность детей первого возраста в России и других странах. Критический разбор условий, увеличивающих и уменьшающих смертность детей, устройство воспитательных домов, детских больниц, приютов, школ».

В ноябре 1879 г. по инициативе Н. И. Быстрова Конференция МХА, «имея в виду важное значение обязательного изучения детских болезней», постановила ввести в экзамен лекаря и испытание по детским болезням.

В 1885 г. по инициативе и под руководством Н. И. Быстрова в Петербурге было организовано первое в России (и второе в мире) Общество детских врачей.

Раухфус Карл Андреевич (1835 — 1915) выдающийся отечественный педиатр, ибо он был:

1) первым в России детским патологоанатомом (за 10 лет работы в Воспитательном доме вскрыл трупы более 1000 детей);

2) первым в России отоларингологом (создал гортанное зеркало и еще 17 усовершенствований для диагностики и лечения ЛОР-патологии, описал отек гортани, связок и подсвязочного пространства как следствие инфекционного ларингита, и др.);

3) выдающимся реформатором и знатоком строительства детских больниц, и созданная по его проекту больница принца Ольденбургского, открытая в 1869 г. и бывшая на то время лучшей детской больницей в Европе (что закреплено золотой медалью, полученной в 1878 г.

на выставке в Париже), носит в настоящее время его имя (главн м врачом этой больницы он был в течение 38 лет и впервые в России выделил в ней карантинное отделение, дезкамеру, клиническую и биохимическую лаборатории и др.);

4 )первым в России детским кардиологом, так как уже его докторская диссертация была посвящена врожденным порокам сердца у детей, а в дальнейшем его больница была местом оказания наиболее квалифицированной помощи детям с врожденными пороками сердца;

5)наблюдательным и вдумчивым клиницистом, описавшим, в частности, укорочение перкуторного тона на стороне здорового легкого при выпотном плеврите (треугольник Раухфуса);

6) одним из творцов отечественной системы образования и воспитания педиатрических кадров (врачей первый ввел институт врачей-ассистентов, фельдшериц, нянь), воспитавшим целую плеяду крупных русских педиатров, в том числе и профессоров (В. Е. Чернов, А. А. Кисель, П. М. Аргутинский, А.А. Русов, И. И. Лебединский, Н. И. Лунин и др.).

Гундобин Николай Петрович (1860 — 1907) — ученик Н. А. Тольского и Н. И. Быстрова, профессор и заведующий кафедрой детских болезней ВМА. Н. П. Гундобина по праву считают основоположников русской научной педиатрии, ибо за 11 лет руководства Н. П. Гундобиным кафедрой детских болезней на ней выполнено 112 докторских диссертаций, обобщенных им в капитальном труде «Особенности детского возраста», опубликованном в Санкт-Петербурге в 1906 г., книге, которая сразу же вошла в золотой фонд русской и мировой педиатрии и являлась настольным руководством для педиатров на протяжении десятилетий. Сознавая важную роль аппаратных и лабораторных методов диагностики, Н. П. Гундобин все же говорил в своих лекциях: «Только клиническое наблюдение у постели больного научит Вас ставить диагноз и предсказание, назначить больному правильную терапию и оценить по достоинству как главные признаки болезни, так и особенности данного случая. Химия, микроскоп, бактериология определяют болезнь, но не дают никаких указаний на ту почву, на которой развивается данное заболевание… Одно лечить болезнь, и совершенно иное лечить самого больного. А в последнем обстоятельстве и заключается вся обязанность врача и клинициста». Н. П. Гундобин активно участвовал в создании Союза борьбы с детской смертностью (1904 г.), был председателем отделения гигиены воспитания и образования, а также школьной гигиены русского Общества охраны народного здравия (1900 г.). Николай Петрович писал: «Молодое поколение — это надежда и будущность нации. Правильное развитие и воспитание детей — залог роста и развития всей страны». Н. П. Гундобин — автор неоднократно переиздававшегося фундаментального труда «Общая и частная терапия болезней детского возраста» (СПб., 1896, 1900, 1906) и пользовавшейся широкой популярностью у матерей научно-популярной книги «Воспитание и лечение ребенка до семилетнего возраста» (1907, 1909, 1913).

В день 200-летия ВМедА (1998 г.) ее начальник, в дальнейшем министр здравоохранения РФ, академик РАМН Ю. Л. Шевченко напомнил слова Николая Петровича: «Врачи одинаково нужны в городах и селах, в народе и в войсках. Они должны служить, и служат не только целителями, но и проповедниками полезных и практических сведений из гигиены и медицины… Необходимые силы для того, чтобы целыми годами, изо дня в день видеть перед собой болезни и страдания во всех слоях общества, можно почерпнуть только из искренней преданности и любви к человечеству. Без любви к человечеству нет врача».

Шкарин Александр Николаевич.(1876 — 1921), профессор, в 1909 — 1921 гг.— начальник кафедры детских болезней ВМедА, внес весомый вклад в изучение особенностей различного вида обмена веществ, диететики больного и здорового ребенка, аномалии конституции. В начале прошлого века ежегодно он читал курсантам 8 лекций по диететике и издал их в виде книги: «О кормлении здорового и больного ребенка» (СПб., 1909, 1912). Кроме того, А. Н. Шкарин в 1910 — 1913 гг. впервые в истории педиатрических русских клиник организовал молочную кухню, отделение и амбулаторные приемы для грудных детей.

Маслов Михаил Степанович (1985 — 1961), профессор, академик АМН СССР, руководил кафедрой и клиникой детских болезней ВМедА и кафедрой факультетской педиатрии в Ленинградском педиатрическом медицинском институте.

Научные направления кафедр, руководимых М. С. Масловым:

1. Особенности детского возраста (акцент на возрастные биохимические и функциональные особенности в норме и при патологии): конституция и аномалии конституции; реактивность детского организма.

2. Этиология, патогенез, функциональная диагностика и лечение заболеваний у детей (острые и хронические расстройства питания и пищеварения, гепатиты, нефропатии, заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, сепсис и септические состояния).

3. История педиатрии.

Лечебная деятельность М. С. Маслова характеризовалась индивидуальным подходом к больному ребенку, учитывая особенности его конституции и реактивности. Разработанные М. С. Масловым новые методы лечения, в частности токсической диспепсии, успешно внедрялись в повседневную практическую деятельность педиатрических лечебных учреждений города и страны. Широкое использование этих методов позволило существенно снизить показатели летальности. М. С. Маслов был первым отечественным педиатром, начавшим совместно с хирургами (акад. АМН СССР Петр Андреевич Куприянов) разрабатывать проблему диагностики и хирургического лечения врожденных пороков сердца и нагноений легких у детей. Учебники и монографии М. С. Маслова («Учение об аномалиях конституции», «Детские болезни», «Лекции по факультетской педиатрии», «Диагноз и прогноз» и др.) на протяжении нескольких десятилетий были настольными книгами для отечественных педиатров, переведены на многие иностранные языки: болгарский, сербский, корейский, китайский, румынский и албанский. Среди учеников академика М. С. Маслова более двадцати профессоров-педиатров.

Тур Александр Федорович (1894 — 1974) ученик А. Н. Шкарина и М. С. Маслова, профессор, академик АМН СССР, лауреат Ленинской премии, с 1925 г. заведовал рядом кафедр в Ленинградском педиатрическом медицинском институте. А. Ф. Тур является одним из основоположников таких разделов отечественной педиатрии, как детские гематология и эндокринология, неонатология, диететика, использование массажа и гимнастики, закаливания в рациональном воспитании детей раннего возраста. Книги А. Ф. Тура «Пропедевтика детских болезней» (издана 6 раз), «Справочник по диететике детей раннего возраста» (издан 7 раз), «Физиология и патология детей периода новорожденности» (издана 4 раза), «Гематология детского возраста» (издана 3 раза), «Рахит» (издан 2 раза) и другие были на протяжении десятилетий настольными руководствами для отечественных педиатров. А. Ф. Тур был главным педиатром Ленинграда в тяжелые годы его блокады во время Великой Отечественной войны. Большинство ведущих педиатров Санкт-Петербурга в настоящее время — ученики А. Ф. Тура и М. С. Маслова

Среди наиболее крупных Петербургских педиатров, помимо вышеупомянутых, следует назвать:

Соколова Дмитрия Александровича (1861 — 1915) — ученика Н. И. Быстрова, организатора и первого заведующего педиатрической кафедры и клиники (1900 г.) Женского медицинского института (ныне Санкт-Петербургский медицинский университет имени И. П. Павлова), первого главного врача крупнейшей в начале прошлого века (1904 — 1907 гг.) в Петербурге и России городской детской больницы (400 коек),на базе которой в 1925 г. был открыт первый в стране Ленинградский Педиатрический медицинский институт (ЛПМИ, ныне Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия СПбГПМА), разработавшего проект индивидуального изолятора (бокс Соколова — Мельцера), описавшего дугообразную линию верхней границы укорочения перкуторного тона при экссудативных плевритах (линия Соколова — Дамуазо);

Красногорского Николая Ивановича (1882 — 1961), академика АМН СССР, плодотворно применившего для исследования становления высшей нервной деятельности у ребенка методики и принципы И. П. Павлова; предложившего диету для лечения детей с ночным энурезом (диета Красногорского), капсулу для сбора слюны (капсула Красногорского);

Медовикова Петра Сергеевича (1873 — 1941) — ученика Н. П. Гундобина, организатора и первого заведующего кафедрой детского туберкулеза ЛПМИ, крупного фтизиатра и курортолога;

Данилевича Михаила Георгиевича (1882 — 1956) — ученика А. Н. Шкарина, выдающегося детского инфекциониста, создателя учения о перекрестной инфекции и системы профилактики внутрибольничных инфекций, основателя ныне очень плодотворно работающей школы детских инфекционистов, автора неоднократно переиздававшихся учебника и руководства по детским инфекциям;

Воловика Аркадия Борисовича (1892 — 1980) крупнейшего детского кардиолога и ревматолога страны, впервые описавшего латентное течение ревматизма, верифицируемое по сформированному митральному стенозу, коронарит и инфаркт миокарда у детей, доброкачественный перикардит, дующий тембр систолического шума при эндокардитах.

Велик вклад в развитие отечественной детской гематологии Котикова Юрия Агеевича (1897 — 1979) и Абезгауза Александра Моисеевича, (1898 — 1977); эндокринологии — Баранова Василия Гавриловича (1899 — 1985), Князевской Елизаветы Григорьевны (1924 — 1975), Скородка Леонида Марковича (1939 — 1982), Лисс Веры Львовны (1946 — 2003); нефрологии Фридмана Эммануила Иосифовича (1899 — 1959) и Валентинович Александры Антоновны (1909-1976), Панаяна Альберта Вазгеновича (1936 — 2002); организации детского здравоохранения и социальной педиатрии Менделевий Юлии Ароновны (1883 — 1959), Антонова Александра Николаевича (1884 — 1947), Веселова Николая Глебовича (1940 — 1996); детских инфекций — Кузьмичевой Антонины Трофимовны (1908 — 1983) и Тимофеевой Галины Александровны (1921 — 1985); детской кардиологии и пульмонологии Ширяевой Киры Феликсовны (1928 — 2000); реанимации и неотложной терапии — Цыбулькина Эдуарда Кузьмича (1938 — 2001).

Воронцова Игоря Михайловича (1935-2007) ученика А.Ф. Тура, рыцаря детства и оригинального мыслителя в педиатрии, выдающегося нутрициолога развития человека и аллерголога, кардиоревматолога, организатора детского здравоохранения.

Из ныне здравствующих петербургских педиатров большой вклад в развитие кардиологии детского возраста внесли профессора Орлова Нина Васильевна, Юрьев Владимир Владимирович; нефрологии — Сергеева Клара Михайловна; эндокринологии — Стройкова Анна Самарьевна; пульмонологии Алферов Вячеслав Петрович, Богданова Алевтина Викторовна, Сергеева Клара Михайловна, Чухловина Маргарита Гавриловна; детских инфекций — Иванова Вера Васильевна; педиатрической фармакологии Маркова Ирина Валерьевна; гинекологии детского возраста — Гуркин Юрий Александрович.

Московская школа педиатров

Тольский Николай Алексеевич (1832-1891) — основатель детского отделения (1868), клиники (1891) и кафедры (1888) детских болезней Московского университета, московской школы педиатров; активный пропагандист профилактической направленности медицины, один из основоположников школьной гигиены. Среди учеников и сотрудников Н. А. Польского такие крупнейшие педиатры, как Н. П. Гундобин, Н. Ф. Филатов, Н. С. Корсаков, В. Е. Чернов и др.

Филатов Нил Федорович (1847 — 1902) выдающийся русский педиатр, по общепринятому мнению «отец русской клинической педиатрии». Н. Ф. Филатов впервые выделил как самостоятельные заболевания идиоматическое воспаление лимфатических желез (инфекционный мононуклеоз, ранее называвшийся болезнью Филатова Пфейфера), скарлатинозную краснуху и впервые описал отрубевидное шелушение на слизистой оболочке щек как ранний признак кори (симптом Филатова), специфический запах изо рта при дифтерии, «скарлатинозное сердце» и безбелковые отеки как признак «скарлатинозного нефрита», впервые в России применил противодифтерийную сыворотку, а также люмбальную пункцию для диагностики менингита. Монографии Н. Ф. Филатова «Семиотика и диагностика детских болезней» (1890), «Лекции об острых инфекционных болезнях у детей» (1885, 1895), «Краткий учебник детских болезней» (издавался 12 раз!), «Клинические лекции» (1890, 1902) являются золотым фондом отечественной педиатрии и переведены на основные европейские языки.

Кисель Александр Андреевич (1859 — 1938) в начале своей врачебной деятельности работал в детской клинике ВМА под руководством проф. Н. И. Быстрова, где в 1887 г. и защитил докторскую диссертацию, детской больнице принца Ольденбургского под руководством К. А. Раухфуса. А. А. Кисель

с 1910 г. заведовал кафедрой детских болезней медицинского факультета Московского университета, более трех десятков лет возглавлял московское общество детских врачей. А. А. Кисель известен как горячий сторонник профилактического направления в педиатрии и использования природных факторов (воздух, солнце, вода) как для предупреждения, так и лечения болезней детей, санаторно-курортного лечения, наблюдения за естественным течением болезни. Он описал хроническую туберкулезную интоксикацию, выделил «большие» симптомы ревматизма (критерии Киселя — Джонса). Являясь сторонником минимальной фармакотерапии у детей и применения медикаментов с доказанным эффектом, он подчеркивал, что склонность течения большинства заболеваний у детей — это выздоровление.

Сперанский Георгий Несторович (1873 — 1968) — выдающийся педиатр, ученик Н. Ф. Филатова, Герой социалистического труда, академик АМН СССР и член-корр. АН СССР, основатель (1922) и в течение много десятилетий редактор старейшего отечественного журнала «Педиатрия» (в настоящее время журнал носит его имя), первый директор государственного научно-исследовательского института охраны материнства и детства (1922 — 1933), превратившегося в один из ведущих научных педиатрических центров страны — НИИ педиатрии РАМН. Г. Н. Сперанский является одним из основоположников организации современной системы охраны материнства и детства в России. Еще в 1908 г, он организовал в Москве консультацию для матерей по уходу за грудными детьми и был одним из первых педиатров, начавших работать в родильном доме (1906), редактор и основной автор учебника «Болезни раннего детского возраста» (1934). Исследования Г. Н. Сперанского и его школы в области расстройств питания и пищеварения у детей раннего возраста, неонатологии, сепсиса, пневмоний у детей грудного возраста, нефрологии и многие другие отличаются новизной мысли, большой практической значимостью. Он был горячим сторонником профилактического направления педиатрии, организации перинатальной службы и специализированных родильный домов, необходимости тесной, творческой связи между педиатрами и акушерами. Большинство современных крупных педиатров Москвы — прямые или «внучатые» ученики Г. П. Сперанского.

Среди видных московских педиатров, помимо упоминавшихся, следует назвать:

КорсаковаНиколаяСергеевича (1859-1925) ученикам.А.Польского и Н. Ф. Филатова, возглавившего после смерти Нила Федоровича кафедру детских болезней МГУ, известного своими работами о патогенезе рахита, инфекционного мононуклеоза и способностями исключительного диагноста и клинициста;

Колтыпина Александра Алексеевича (1883 — 1942) — ученика А. А. Киселя, выдающегося инфекциониста, разработавшего единый принцип классификации инфекций, учение о разности инфекционного процесса (выделил три фазы инфекционного процесса: токсическая, аллергическая и фаза вторичной микробной инвазии) и инфекционном сердце;

Молчанова Василия Ивановича (1868 — 1959), академика АМН СССР-ученика Н. Ф. Филатова, внесшего существенный вклад в изучение патогенеза детских инфекций, в частности, скарлатины, стоявшего у истоков детской эндокринологии в нашей стране, соавтора (вместе с Ю. Ф. Домбровской и Д.Д. Лебедевым) учебника «Пропедевтика детских болезней») и автора монографий о задержках роста и развития у детей, о Н. Ф. Филатове;

Осиновского Николая Ивановича (1888 — 1953) — крупного детского кардиолога и Бубнову Марию Матвеевну (1898 — 1967) — автора первой отечественной монографии по сахарному диабету у детей, возглавлявших кафедру детских болезней 2-го Московского медицинского института;

Домбровскую Юлию Фоминичну(1891 — 1976) ученицу В. И. Молчанова, разрабатывавшую проблемы детской пульмонологии, витаминной недостаточности;

Доброхотову Александру Ивановну (1884 — 1958) — соратницу Г. Н. Сперанского, много сделавшую для организации рациональной диагностики, лечения и профилактики острых детских инфекций;

Исаеву Людмилу Александровну (1925 — 1991) — активно работавшую в области изучения и лечения диффузных болезней соединительной ткани;

Лебедева Дмитрия Дмитриевича (1884 — 1970) внесшего существенный вклад в изучение патогенеза ревматизма и тонзиллогенной интоксикации, особенностей реактивности детей разного возраста;

Мазурина Андрея Владимировича (1923 — 2001) — выдающегося педиатра и человека, гастроэнтеролога и гематолога, редактора и основного автора первого отечественного руководства по детской гастроэнтерологии, написавшего отличный учебник «Пропедевтика детских болезней» (совместно с И. М. Воронцовым) и ряд монографий.

Мартынову Мюду Ивановну (1925 — 2002) — замечательного педиатра-эндокринолога.

Таболина Вячеслава Александровича (1926 — 2007) — ученика Г. Н. Сперанского, любимейшего всеми детского врача России конца ХХ и начала XXI века, одного из основоположников современных неонатологии и педиатрической клинической генетики.

Кисляк Наталью Сергеевну (1926 — 2008) — выдающегося организатора детского здравоохранения и гематолога, в течение почти 40 лет главного редактора ведущего журнала педиатров страны «Педиатрия имени Г.Н. Сперанского».

Из ныне здравствующих московских профессоров-педиатров следует отметить выдающийся вклад в изучение педиатрических аспектов генетики, физиологии и патологии обмена веществ, этики и деонтологии, организации научных исследований в педиатрии — Вельтисцева Юрия Евгеньевича; детской гематологии — Румянцева Александра Григорьевича; детских инфекций — Учайкина Василия Федоровича; детской гастроэнтерологии Баранова Александра Александровича, Студеникина Митрофана Яковлевича, Запруднова Анатолия Михайловича, Мухиной Юлии Григорьевны; эндокринологии Касаткиной Эльвиры Петровньс, Петерковой Валентины Александровны; пульмонологии — Таточенко Владимира Кирилловича, Рачинского Сергея Владимировича; Геппе Натальи Анатольевны; аллергологии Балаболкина Ивана Ивановича; неонатологии — Дементьевой Галины Михайловны, Володина Николая Николаевича, Самсыгиной Галиньс Андреевны, Яцык Галины Викторовны; нефрологии — Игнатовой Майи Сергеевны, Коровиной Нины Алексеевны.

Кафедры педиатрии в других городах России были организованы также в конце XIX — в начале XX веков: в Казани (1881 профессор Н. А. Толмачев), в Киеве (1889 г. — профессор В. Е. Чернов), в Харькове (1889 г. — профессор М. Д. Пономарев), в Томске (1901 г. — профессор С. М. Тимашев), в Новороссийске (1904 г. — профессор В. Ф. Якубович), в Саратове (1912 г. — профессор И. Н. Быстренин), s Перми (1920 г. профессор П. И. Пичугин), в Симферополе (1921 г. профессор А. В. Попов), в Омске (1922 г. — профессор О. Д. Соколова-Пономарева), в Ярославле (1921 г. профессор В. П. Жуковский), в Астрахани (1926 г. — профессор А. Н. Федорович), в Самаре (1932 г. — профессор В. М. Курзон) и т. д. В настоящее время в России 84 кафедры педиатрии.

Во второй половине XIX века открыты и первые кафедры педиатрии в Европе в Берлине (1872), в Париже (1879), в Неаполе (1886).

Педиатрический факультет в Москве и педиатрический институт (как высшее учебное заведение) в Ленинграде были открыты в 1930 — 1935 гг. В это время наша страна опередила остальной мир в системе образования педиатров, ибо в других странах педиатром врач становится уже после получения общеврачебного диплома, то есть со сложившимся медицинским мировоззрением, получая профессиональную переподготовку. В России же была принята концепция специального высшего медицинского образования для подготовки педиатров, предусматривающая специальную педиатрическую направленность всего обучения в высшем медицинском учебном заведении, начиная с первого курса, что формирует именно педиатрическую направленность медицинского мышления.

В 1978 г. на Алма-Атинской конференции Всемирной организации здравоохранения (BO3) отечественная система организации охраны материнст-

ва и детства, принципы медико-социальной помощи признаны уникальными и рекомендованы как образец для подражания для стран-членов ВОЗ. Однако возникает вопрос: почему же показатели состояния здоровья женщин и детей и в первую очередь младенческой и детской смертности у нас во второй половине ХХ века, да и в наступившем веке намного хуже, чем во всех развитых странах? Ответ не прост.

Несомненно, начавшаяся в мире во второй половине ХХ века бурная научно-техническая революция в нашей стране охватила лишь военно-промышленный комплекс и практически не коснулась медицины, медицинской промышленности.

В годы Великой Отечественной войны было уничтожено 40 тыс.

больниц и поликлиник. Восстановление разрушенной и опустошенной страны потребовало огромных материальных затрат.

К сожалению, как в послевоенные годы, так и в дальнейшем медицина финансировалась по остаточному принципу — около 2 — 3% дохода от валового национального продукта шло на здравоохранение, тогда как в развитых странах — 8 — 13%.

С другой стороны, оторванность от остального мира, в том числе и от результатов мирового медицинского развития, ориентация лишь на отечественный опыт, догматизм и волюнтаризм при решении не только политических и хозяйственных государственных вопросов, но и узко медицинских сыграли резко отрицательную роль.

Подбор кадров, в том числе и в медицине, направленность и оценка результатов научных исследований, как правило, должны были иметь патриотическую (псевдопатриотическую!), политическую окраску и определялись, исходя из догматических установок узкой группы лиц.

Правилом было думать одно, говорить — другое.

Низкая и фиксированная заработная плата медицинских работников, даже сейчас более низкая, чем официальный прожиточный минимум, создает естественные трудности в полноценной отдаче медиков их деятельности, не создает стимулов для развития.

До сих пор нет ответственности государства, президента за состояние здоровья народа, хотя еще в 1760 г. И. Л. Данилевский в Московском университете защитил диссертацию на степень доктора медицины «Государственная власть самый лучший врач».

Имеется недооценка роли медицинских обществ при принятии государственных решений по тем или иным медицинским аспектам, сертификации врачей, медицинских учреждений, и это тоже отрицательный фактор.

К сожалению, в нашей стране даже у медиков определенной специальности, в том числе и у педиатров, очень часто нет единства взглядов и мнений по узко специальным вопросам, и чуть ли ни в каждом крупном городе или на каждой кафедре есть свои классификации тех или иных болезней, свои подходы к лечению. Как не вспомнить А. К. Толстого: «Страна у нас богата, порядка только нет». К счастью, во второй половине 90-х годов в педиатрии эти тенденции стали уменьшаться, и приняты национальные консенсусы по первичной помощи новорожденным в родильном зале, перинатальным энцефалопатиям, детской бронхиальной астме, лечению острых лейкозов и др.

Научно-исследовательские педиатрические институты впервые были организованы в 1922 г. в Москве (ныне НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН) и в 1925 г. в Ленинграде (ныне Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия). В настоящее время в России имеется 18 разного профиля научно-исследовательских институтов педиатрического направления.

Повышение квалификации педиатров. Первоначально повышение квалификации педиатров и профессиональная переподготовка проходили по желанию врача при детских больницах, кафедрах педиатрии. В 1885 г. в Петербурге по инициативе Великой княгини ‘Елены Павловны (жены Великого князя Михаила — брата Александра I) был открыт Клинический институт — первое в мире учреждение,предназначенное для повышения квалификации врачей (ныне Санкт-Петербургская академия последипломного образования), а в 1931 г. в Москве открыт Центральный институт усовершенствования врачей (ныне Академия постдипломного образования). В этих учреждениях были созданы и кафедры педиатрии. В настоящее время в России функционируют 26 кафедр педиатрии (в рамках как перечисленных академий, так и факультетов повышения квалификации и профессиональной переподготовки различных высших медицинских образовательных учреждений в разных городах страны), где педиатры не реже чем 1 раз в 5 лет обязаны повышать свою квалификацию. Введена обязательность сертификации врачей-педиатров и определение их квалификации (П, 1 и высшая категории).

Общества и съезды педиатров. Первое в России (второе в Европе) Общество детских врачей было организовано Н. И. Быстровым в Петербурге в конце 1885 г. (в Москве оно организовано в 1892 г. Н. Ф. Филатовым). В 1904 г, в Петербурге был создан Союз борьбы с детской смертностью, в 1909 г. в Москве — Общество борьбы с детской смертностью, в 1913 В.— сероссийское попечительство об охране материнства и младенчества. Определенную положительную роль в создании системы помощи матерям и детям сыграли и такие общественные организации, как Русское общество охраны народного здравия (основано в 1877 г.), Общество попечения о бедных и больных детях (Синий крест, основан в 1882 г.; почетным попечителем и консультантом его был Н. И. Быстров) и другие.

Первый съезд детских врачей России состоялся 27 — 31 декабря 1912 г. в Санкт-Петербурге, и открыл его приветственной речью К. А. Раухфус. В дальнейшем съезды проходили, как правило, как всесоюзные, и поэтому в 2005 г. был лишь Х съезд педиатров России (Конгресс педиатров по тематике «Вопросы современной педиатрии»).

Педиатрические журналы. Первый отечественный педиатрический журнал «,Детская медицина» издавал с 1896 по 1905 г. в Москве на личные средства один из основоположников отечественной детской хирургии Леонтий Петрович Александров (1857 — 1929). В 1911 г, в Петербурге Дмитрий Александрович Соколов начал издавать журнал «Ледиатрия». Издание его прекратилось в 1914 г. в связи с тяжелой болезнью и далее смертью Д. А. Соколова. В 1922 г. в Москве, под редакцией Г. Н. Сперанского, началось издание журнала под названием «Журнал по изучению раннего возраста», переименованного в 1934 г. в «Советскую педиатрию», а в 1936 г. в «Педиатрию». Г. Н. Сперанский был главным редактором журнала почти полвека (1922 — 1969). В настоящее время журнал «Педиатрия» издается как журнал имени Г. Н. Сперанского. В 1916 — 1918 rr. в Петербурге издавался журнал «Охрана материнства и младенчества» (редакторы Н. А. Русских, В. П. Герасимович и П. С. Медовиков), а в Ленинграде с 1929 по 1942 rr. журнал «Вопросы педиатрии, педологии и охраны материнства и детства» (с 1936 г. журнал стал называться . Вопросы педиатрии и охраны материнства и детства»), главным редактором которого была директор Педиатрического института профессор Ю. А. Менделева. С 1946 по 1953 rr. журнал издавался в Ленинграде (главный редактор М. С. Маслов), а с 1956 г, — в Москве под названием «Вопросы охраны материнства и детства» (главным редактором на протяжении длительного времени была академик РАМН Н. И. Нисевич). В настоящее время журнал выходит под названием «Российский вестник перинатологии и педиатрии» (главный редактор академик РАМН Ю. Е. Вельтищев). В конце 90-х годов также в Москве стали выходить под редакцией президента Союза педиатров России, академика РАМН А. А. Баранова два новых педиатрических журнала «Детский доктор», «Вопросы современной педиатрии», и уже в XXI веке: «Вопросы гематологии,/онкологии и иммунологии в педиатрии» (главный редактор А. Г. Румянцев), «Детская больница (главный редактор Н. И. Ваганов), «Вопросы детской диетологии» (главный редактор В. А. Тутельян).

---

Резюме. В ряде случаев при острой респираторной инфекции вирусной этиологии у детей могут развиваться бактериальные осложнения (острый средний гнойный отит, острый бактериальный синусит), что определяет необходимость назначения антибиотиков в качестве этиотропных лекарственных средств. Кроме этого, установлена обязательная необходимость назначения антибиотиков при стрептококковом тонзиллите/фарингите. Однако анализ частоты применения антибиотиков у детей при острой респираторной инфекции свидетельствует о том, что их использование по-прежнему нередко остается необоснованным и шаблонным и не ограничивается указанными нозологическими формами, что приводит к значимому ускорению атибиотикорезистентности возбудителей. Учитывая быстрое и повсеместное формирование устойчивости бактерий к антибиотикам, рациональное их применение является одной из актуальнейших задач современного здравоохранения. При этом одним из эффективных инструментов внедрения в отечественную медицинскую практику принципов рациональной антибактериальной терапии станет обязательное использование клинических рекомендаций, одобренных Министерством здравоохранения Российской Федерации с 1 января 2022 г. В статье представлены принципы антибактериальной терапии при таких инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, как острый стрептококковый тонзиллит и острый стрептококковый фарингит, а также острый синусит, острый гнойный средний отит и острый средний отит у детей. Необходимость терапии антибиотиками при остром тонзиллите/фарингите стрептококковой этиологии обусловлена высоким риском развития осложнений в острый период заболевания (перитонзиллярный и ретрофарингеальный абсцесс, гнойный шейный лимфаденит), а также таких стрептококк-ассоциированных заболеваний в дальнейшем, как ревматизм и гломерулонефрит. Внедрение в практику основных положений представленных клинических рекомендаций позволит оперативно принимать адекватное решение о необходимости назначения антибактериальной терапии и о выборе рациональной стартовой этиотропной терапии при указанных нозологических формах острых инфекций верхних дыхательных путей.

Острые инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) по-прежнему являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями у детей [1-4]. При этом следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев острые респираторные инфекции (ОРИ) вызываются вирусными возбудителями и характеризуются саморазрешением [2-4]. В то же время в ряде случаев при ОРИ вирусной этиологии у детей могут развиваться бактериальные осложнения (острый средний гнойный отит, острый бактериальный синусит), что определяет необходимость назначения антибиотиков (АБ) в качестве этиотропных лекарственных средств. Кроме этого, установлена обязательная необходимость назначения АБ при стрептококковом тонзиллите/фарингите. Однако анализ частоты применения АБ у детей при ОРИ свидетельствует о том, что их использование по-прежнему нередко остается необоснованным и шаблонным и не ограничивается указанными нозологическими формами, что приводит к значимому ускорению АБ-резистентности возбудителей [5-7]. Учитывая быстрое и повсеместное формирование устойчивости бактерий к АБ, рациональное их применение является одной из актуальнейших задач современного здравоохранения [8]. При этом одним из эффективных инструментов внедрения в отечественную медицинскую практику принципов рациональной АБ-терапии станет обязательное использование клинических рекомендаций, одобренных Министерством здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) с 1 января 2022 г. [9, 10]. В связи с этим считаем целесообразным остановиться на ключевых положениях применения АБ при таких инфекционно-воспалительных заболеваниях ВДП, как острый тонзиллит/фарингит, острый средний отит (ОСО) и острый синусит, изложенных в клинических рекомендациях, одобренных МЗ РФ [11-13].

Острый стрептококковый тонзиллит (J03.0 – рубрикация по МКБ-10) и острый стрептококковый фарингит (J02.0 – рубрикация по МКБ-10) являются нозологическими формами, при которых применение АБ следует считать обязательным. Необходимость АБ-терапии при остром тонзиллите/фарингите стрептококковой этиологии обусловлена высоким риском развития осложнений в острый период заболевания (перитонзиллярный и ретрофарингеальный абсцесс, гнойный шейный лимфаденит), а также таких стрептококк-ассоциированных заболеваний в дальнейшем, как ревматизм и гломерулонефрит [14]. Следует отметить, что возбудитель стрептококкового тонзиллита/фарингита – β-гемолитический стрептококк группы А – по-прежнему сохраняет 100%-ю чувствительность ко всем β-лактамным антибиотикам [15]. В связи с этим, при отсутствии аллергии на пенициллины, лечение острого стрептококкового тонзиллита/фарингита рекомендуют проводить амоксициллином (суточная доза 50 мг/кг, но не более 1000 мг в сутки), курс терапии – 10 дней [11]. При рецидивирующем течении стрептококкового тонзиллита/фарингита необходимо использовать амоксициллин/клавуланат в дозе 40 мг/кг/сутки (расчет по амоксициллину) для детей до 12 лет, а для детей старше 12 лет или при массе тела 40 кг и больше – по 875 мг/125 г × 2 раза в сутки [11]. При наличии в анамнезе ребенка указаний на аллергию на пенициллины (кроме анафилаксии) рекомендуется пероральный прием цефалоспоринов 2-го или 3-го поколения [11]. При наличии анафилактической реакции или доказанной аллергии на пеницилллин и другие β-лактамные АБ показано назначение макролидов или линкозамидов [11].

Острый гнойный средний отит (H66.0 – рубрикация по МКБ-10) и острый синусит (J01 – рубрикация по МКБ-10) в основном вызываются пневмококком (Streptococcus pneumoniae) и нетипируемыми штаммами гемофильной палочки (Haemophilus influenzae). Значительно реже этиологическим фактором при указанных нозологических формах является Moraxella catarrhalis [5, 12-16]. Следует особо отметить, что устойчивость пневмококков к пенициллинам и цефалоспоринам связана не с действием β-лактамаз, а обусловлена модификацией пенициллин-связывающих белков. При этом необходимо обратить внимание на то, что в последние годы в России заметно выросла резистентность S. pneumoniae к пенициллину. Так, в среднем по России частота умеренно резистентных штаммов к пенициллину составляет более 30%, а резистентных — почти 9%. Распространение пенициллинорезистентных пневмококков также сопровождается увеличением числа штаммов, нечувствительных к парентеральным цефалоспоринам 3-го поколения (цефтриаксону), — 17,6% умеренно резистентных и 6,9% резистентных изолятов. Тревогу вызывает и существенная резистентность пневмококков к макролидам, которая превысила 30% [15]. При анализе результатов исследования чувствительности к АБ гемофильной палочки отмечено, что резистентными к ампициллину были 12,8% штаммов. В то же время, по результатам международного исследования SOAR (Survey of Antibiotic Resistance), в котором были изучены 279 штаммов гемофильной палочки, выделенных в РФ в 2014-2016 гг., нечувствительными к амоксициллину оказались 19% изолятов, при этом продукция β-лактамаз была обнаружена у 15,4% штаммов. В то же время амоксициллин/клавуланат сохранял активность против более чем 97,5% изолятов Haemophilus influenzae [15].

Назначение АБ при ОСО показано в следующих случаях:

• возраст менее двух лет при убедительных признаках гнойной формы заболевания (перфорация барабанной перепонки и гнойное отделяемое из барабанной полости или пациентам с клиническими признаками стадии острого гнойного воспаления ОСО при отсутствии перфорации барабанной перепонки, но при наличии жалоб на боль в ухе, не купируемую средствами с анальгетическим действием при отоскопических изменениях, таких как отсутствие опознавательных знаков и выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности);
• при рецидивирующем течении заболевания (по данным анамнеза 3 и более эпизодов ОСО в течение последних 6 месяцев или 4 и более эпизодов ОСО в течение последнего года);
• при сохранении клинических признаков заболевания в течение 72 часов;
• пациентам с сопутствующей патологией, при которой имеется более высокий риск неблагоприятного течения заболевания (некомпенсированный сахарный диабет, подтвержденный иммунодефицит, муковисцидоз, синдром цилиарной дискинезии, синдром Дауна, врожденные аномалии развития твердого и мягкого нёба):
• при отсутствии возможности проведения контрольного осмотра оториноларингологом в течение 2-3 дней от момента первичного осмотра [12].

В свою очередь при остром синусите назначение АБ оправдано при убедительных клинических данных за бактериальную природу заболевания, к которым у детей относятся:

• наличие симптомов орбитальных и внутричерепных осложнений острого синусита;
• наличие 3 и более признаков острого бактериального синусита, среди которых:
  • гнойные выделения из носа или выделения в течение 3 и более дней только из одной половины носа любого характера;
  • головная боль или ощущение давления в области лица в месте проекции верхнечелюстных или лобных пазух;
  • подъем температуры тела до 38,0 °С и выше;
  • «вторая волна» заболевания (усиление выраженности симптомов острого синусита после временного улучшения);
  • лейкоцитоз в клиническом анализе крови (более 15,0 × 10⁹/л);
• наличие в качестве сопутствующей патологии клинически подтвержденного иммунодефицита, генетических заболеваний, обуславливающих несостоятельность работы системы мукоцилиарного транспорта (муковисцидоз, первичная цилиарная дисфункция/недостаточность), и некомпенсированного сахарного диабета 1 типа;
• наличие анамнестических данных за рецидивирующее течение заболевания (4 и более диагностированных эпизодов острого синусита за последний год) [13].

Принципы стартовой АБ-терапии острого синусита и ОСО у детей имеют много общего. Так, у подавляющего большинства пациентов препаратом выбора является амоксициллин в суточной дозе 45-60 мг/кг/сутки, которую распределяют на 3 приема, курс – 7-10 дней. При наличии факторов риска, определяющих высокую вероятность вовлечения в процесс β-лактамаз-продуцирующей микрофлоры (прием антибактериальных препаратов в последние 3 месяца, посещение ребенком организованных детских коллективов), препаратом выбора становится амоксициллин/клавуланат в расчетной дозе 40-45 мг/кг/сутки (по амоксициллину), курсом на 7-10 дней [13]. Также амоксициллин/клавуланат является препаратом выбора при отсутствии эффекта в течение 48-72 часов от начала стартовой терапии амоксициллином. Детям с ОСО или острым синуситом из регионов с высокой распространенностью полирезистентных пневмококков, а также пациентам, которые за последние 3 месяца уже получали амоксициллин/клавуланат в стандартных дозах, рекомендуются высокодозные формы амоксициллина/клавуланата (соотношение амоксициллин/клавуланат: 7/1 или 14/1). При этом расчетная доза по амоксициллину составляет 90 мг/кг/сутки, разделенная на 2 приема, курсом на 7-10 дней [5]. При указаниях на наличие в анамнезе аллергии к пенициллинам (кроме анафилаксии) стартовая АБ-терапия ОСО и острого синусита проводится цефиксимом, а при необходимости парентерального введения – цефтриаксоном [13]. Если же ранее при использовании пенициллинов имела место анафилактическая реакции, то рекомендуется использовать АБ из группы макролидов (джозамицин или кларитромицин) [12, 13].

Таким образом, анализ представленных данных свидетельствует о том, что стартовая АБ-терапия при стрептококковом тонзиллите/фарингите, остром среднем бактериальном отите и остром бактериальном синусите в подавляющем большинстве случаев должна проводиться пероральными препаратами амоксициллина или амоксициллина/клавуланата [11-13]. При этом предпочтение должно отдаваться тем препаратам амоксициллина и амоксициллина/клавуланата, которые выпускаются в виде диспергируемых таблеток [17-23]. Это обусловлено тем, что при использовании диспергируемых таблеток достигается наиболее высокий уровень всасывания амоксицилина и, следовательно, существенно уменьшается риск развития дисфункций кишечника. Кроме того, установлено, что АБ в виде диспергируемых таблеток являются более подходящей формой выпуска для тех препаратов, активные фармакологические субстанции которых не стабильны в воде [18-20]. Так, отмечено, что хранение АБ в виде суспензии, готовой для использования, особенно при несоблюдении рекомендуемой температуры, может приводить к существенному снижению концентрация АБ [18]. При этом концентрация амоксициллина тригидрата в суспензиях амоксициллина и амоксициллина/клавуланата к 3-4 суткам хранения при температуре 25 °С снижается до 73-85% от исходной, а клавулановой кислоты – до 52-90%. В то время как концентрации амоксициллина и клавулановой кислоты в составе диспергируемых таблеток стабильны при хранении, что и определяет возможность достижения терапевтического эффекта при использовании расчетной дозы [18-20]. Следует обратить внимание и на удобство использования диспергируемых таблеток, что связано с возможностью их растворения для приготовления суспензии непосредственно перед применением, а также отсутствием необходимости проглатывания таблетки целиком, что особенно важно в педиатрической практике [21]. Кроме того, использование АБ в виде суспензии, самостоятельно приготовленной из порошка родителями, увеличивает риск ошибок дозирования. Что может привести как к недостаточной эффективности лечения из-за уменьшения концентрации АБ в приготовленной суспензии, так и повысить риск неблагоприятных побочных реакций при увеличении содержания в ней АБ. Применение диспергируемых таблеток исключает возможность указанных ошибок дозирования, так как концентрация АБ в разовой дозе суспензии, приготовленной ex tempore из одной диспергируемой таблетки, строго соответствует его содержанию в указанной таблетке [22]. Принимая во внимание все представленные выше особенности различных форм выпуска пероральных АБ, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при назначении АБ внутрь рекомендует использовать диспергируемые таблетки [23]. Амоксициллин/клавуланат в форме диспергируемых таблеток представлен, в частности, российским лекарственным препаратом Амоксициллин + Клавулановая кислота Экспресс. Препарат выпускается в рамках линейки АБ «Экспресс», которая включает в себя также препараты Азитромицин Экспресс, Амоксициллин Экспресс, Доксициклин Экспресс и Цефиксим Экспресс.

Заключение

Внедрение в практику основных положений клинических рекомендаций, совместно разработанных Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов, Союзом педиатров России, Альянсом клинических химиотерапевтов и микробиологов, Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химио-терапии и одобренных Минздравом России, позволят оперативно принимать адекватное решение при выборе рациональной стартовой этиотропной терапии при указанных нозологических формах острых инфекций ВДП. Благодаря этому существенно снизится частота необоснованного применения антибактериальных препаратов у детей, что является одним из ключевых звеньев программы сдерживания глобального нарастания резистентности возбудителей к АБ.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021. 256 с. https://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/5fa/gd-seb_02.06-_s-podpisyu_.pdf. [On the state of sanitary and epidemiological well-being of the population in the Russian Federation in 2020: State report. M.: Federal’naya sluzhba po nadzoru v sfere zashchity prav potrebiteley i blagopoluchiya cheloveka, 2021. p 256 https://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/5fa/gd-seb_02.06-_s-podpisyu_.pdf.]
2. Лобзин Ю. В., Скрипченко Н. В., Волжанин В. М. Состояние и достижения в диагностике, терапии, реабилитации и профилактике инфекционных заболеваний у детей // Журнал инфектологии. 2019; 11(4), приложение 1. С. 5-28. [Lobzin Yu. V., Skripchenko N. V., Volzhanin V. M. State and achievements in diagnostics, therapy, rehabilitation and prevention of infectious diseases in children // Zhurnal infektologii. 2019; 11(4), prilozheniye 1. P. 5-28.]
3. Острые инфекции дыхательных путей у детей. диагностика, лечение, профилактика: клиническое руководство / Под ред. Геппе Н. А. М.: МедКом-Про, 2018. 200 с. [Acute respiratory tract infections in children. Diagnosis, treatment, prevention: clinical guidelines / Pod red. Geppe N. A. M.: MedKom-Pro, 2018. Р. 200.]
4. RedBook: 2018. Report of the Committee on Infection Diseases. 31th ed. / Ed. D. W. Kimberlin, Brady M. T., Jackson M. A., Long S. S. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics, 2018.
5. Яковлев С. В., Рафальский В. В., Сидоренко С. В., Спичак Т. В. и др. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике Евразийские клинические рекомендации. 2016 год // Справочник поликлинического врача. 2017; 01: 6-53. [Yakovlev S. V., Rafal’skiy V. V., Sidorenko S. V., Spichak T. V. i dr. Strategy and tactics of rational use of antimicrobial agents in outpatient practice. Eurasian clinical guidelines. 2016 // Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2017; 01: 6-53.]
6. Заплатников А. Л., Гирина А. А., Леписева И. В. и др. К вопросу о рациональной терапии острых респираторных инфекций у детей в условиях растущей антибиотикорезистентности // Consilium medicum. Педиатрия. 2018; 4: 37-41. [Zaplatnikov A. L., Girina A. A., Lepiseva I. V. i dr. On the rational therapy of acute respiratory infections in children under conditions of growing antibiotic resistance // Consilium medicum. Pediatriya. 2018; 4: 37-41.]
7. Roca I., Akova M., Baquero F. et al. The global threat of antimicrobial resistance: science for intervention // New Microbesand New nfections. 2015; 6: 22-29.
8. Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам.WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2a. [WHO Global Strategy for Containing Antimicrobial Resistance. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2a.]
9. Федеральный закон № 489-ФЗ от 25 декабря 2018 г. «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201812250098?index=0&rangeSize=1. [Federal Law No. 489-FZ of December 25, 2018 «On Amendments to Article 40 of the Federal Law» On Compulsory Health Insurance in the Russian Federation» and the Federal Law «On the Basics of Health Protection of Citizens in the Russian Federation» on Clinical Recommendations.» http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201812250098? index=0&rangeSize=1.]
10. Постановление Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2021 г. № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6-9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202111190015. [Decree of the Government of the Russian Federation of November 17, 2021 No. 1968 «On approval of the Rules for the gradual transition of medical organizations to the provision of medical care based on clinical guidelines developed and approved in accordance with parts 3, 4, 6-9 and 11 of Article 37 of the Federal Law «On the basics of protecting the health of citizens in the Russian Federation.» http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202111190015.]
11. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава Российской Федерации. КР306-2. М., 2021. https://cr.minzdrav.gov.ru/. [Acute tonsillitis and pharyngitis (Acute tonsillopharyngitis). Clinical guidelines. Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. KP306-2. M., 2021. https://cr.minzdrav.gov.ru/.]
12. Острый средний отит. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава Российской Федерации. КР314-2. М., 2021. https://cr.minzdrav.gov.ru/. [Acute otitis media. Clinical guidelines. Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. KP314-2. M., 2021. https://cr.minzdrav.gov.ru/.]
13. Острый синусит. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава Российской Федерации. КР313-2. М., 2021. https://cr.minzdrav.gov.ru/. [Acute sinusitis. Clinical guidelines. Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation.. КР313-2. М., 2021. https://cr.minzdrav.gov.ru/.]
14. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: Национальное руководство / Под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 736 с. [Diseases of the ear, nose and throat in childhood: National guidelines / Pod red. M. R. Bogomil’skogo, V. R. Chistyakovoy. M.: GEOTAR-Media, 2008. Р. 736.]
15. Андреева И. В., Стецюк О. У., Егорова О. А. Инфекции дыхательных путей в педиатрической практике: сложные ответы на простые вопросы // РМЖ. Мать и дитя. 2020; 3 (2): 105–111. https://doi.org/10.32364/2618-8430-2020-3-2-105-111. [Andreyeva I. V., Stetsyuk O. U., Yegorova O. A. Respiratory tract infections in pediatric practice: complex answers to simple questions // RMJ. Mat’ i ditya. 2020; 3 (2): 105–111. https://doi.org/10.32364/2618-8430-2020-3-2-105-111.]
16. Тулупов Д. А., Карпова Е. П. Антибактериальная терапия острых инфекций верхнего отдела дыхательных путей у детей // Медицинский Совет. 2018; (11): 58-62. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-11-58-62. [Tulupov D. A., Karpova Ye. P. Antibacterial therapy of acute infections of the upper respiratory tract in children // Meditsinskiy Sovet. 2018; (11): 58-62. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-11-58-62.]

---

А. А. Гирина¹, ORCID: 0000-0002-5281-1564, doctor_okb@mail.ru
Е. П. Карпова², ORCID: 0000-0002-8292-9635, edoctor@mail.ru
Д. А. Тулупов², ORCID: 0000-0001-6096-2082, tulupov-rmapo@yandex.ru
И. В. Леписева³, ORCID: 0000-0001-8989-6103, drb@zdrav10.ru
А. Л. Заплатников ², ORCID: 0000-0003-1303-8318, zaplatnikov@mail.ru

¹ БУ ВО ХМАО-Югры Ханты-Мансийская ГМА; 628011, Россия, Ханты-Мансийск, ул. Мира, 40
² ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1
³ ГБУЗ ДРБ Республики Карелия; 185007, Россия, Петрозаводск, ул. Парковая, 58

Сведения об авторах:

Гирина Асия Ахмедовна, к.м.н., доцент кафедры фармакологии, клинической фармакологии, педиатрии, с курсом иммунологии и аллергологии БУ ВО ХМАО-Югры Ханты-Мансийская ГМА; 628011, Россия, Ханты-Мансийск, ул. Мира, 40; doctor_okb@mail.ru

Карпова Елена Петровна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детской оториноларингологии им. проф. Б. В. Шевригина ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, 2/1 стр. 1; edoctor@mail.ru

Тулупов Денис Андреевич, к.м.н., доцент кафедры детской оториноларингологии им. профессора Б. В. Шевригина ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, 2/1 стр. 1; tulupov-rmapo@yandex.ru

Леписева Инга Владимировна, главный врач ГБУЗ ДРБ Республики Карелия; 185007, Россия, Петрозаводск, ул. Парковая, 58; drb@zdrav10.ru

Заплатников Андрей Леонидович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неонатологии им. проф. В. В. Гаврюшова, профессор кафедры педиатрии им. академика Г. Н. Сперанского, проректор по учебной работе ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, 2/1 стр. 1; zaplatnikov@mail.ru

Information about the authors:

Asiya A. Girina, MD, Associate Professor of the Department of Pharmacology, Clinical Pharmacology, Pediatrics, with the course of Immunology and Allergology at the Budgetary Institution of the Khanty-Mansi Autonomous Okrug — Yugra Khanty-Mansi State Medical Academy; 40 Mira str., Khanty-Mansiysk, 28011, Russia; doctor_okb@mail.ru

Elena P. Karpova, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Pediatric Otorhinolaryngology named after Professor B. V. Shevrigin at the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; 2/1 b. 1 Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russia; edoctor@mail.ru

Denis A. Tulupov, MD, Associate Professor of the Department of Pediatric Otorhinolaryngology named after Professor B. V. Shevrigin at the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; 2/1 b. 1 Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russia; tulupov-rmapo@yandex.ru

Inga V. Lepiseva, Head physician of the State Budgetary Healthcare Institution Children’s Republican Hospital of the Republic of Karelia; 58 Parkovaya str., Petrozavodsk, 185007, Russia; drb@zdrav10.ru

Andrey L. Zaplatnikov, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Neonatology named after Professor V. V. Gavryushov, Professor at the Department of Pediatrics named after Academician G. N. Speransky, Vice-Rector for Academic Affairs of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; 2/1 b. 1 Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russia; zaplatnikov@mail.ru

Острые бактериальные инфекции верхних отделов органов дыхания: принципы стартовой этиотропной терапии (согласованная позиция педиатров и оториноларингологов)/ А. А. Гирина, Е. П. Карпова, Д. А. Тулупов, И. В. Леписева, А. Л. Заплатников
Для цитирования: Гирина А. А., Карпова Е. П., Тулупов Д. А., Леписева И. В., Заплатников А. Л. Острые бактериальные инфекции верхних отделов органов дыхания: принципы стартовой этиотропной терапии (согласованная позиция педиатров и оториноларингологов) // Лечащий Врач. 2022; 1 (25): 30-34. DOI: 10.51793/OS.2022.25.1.005
Теги: фарингит, синусит, отит, антибиотики, педиатрия