Безопиоидная анестезия в хирургии от теории к практике руководство - Arganabio.ru - инструкции по эксплуатации и многое другое

Безопиоидная аналгезия в хирургии, От теории к практике, Руководство для врачей, Овечкин А.М., Яворовский А.Г., 2019.

В книге представлена современная концепция послеоперационного обезболивания пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, основанная на комплексном применении неопиоидных анальгетиков и адъювантных препаратов, эффективность которых подтверждена данными доказательной медицины.
Руководство содержит подробную характеристику неопиоидных препаратов, которые могут являться компонентами мультимодальной аналгезии при различных хирургических вмешательствах. Показано, что выбор оптимальной схемы обезболивания должен иметь процедур-специфический характер, то есть основываться на особенностях течения послеоперационного болевого синдрома после хирургического вмешательства того или иного типа. Выбор компонентов мультимодальной аналгезии должен осуществляться в зависимости от травматичности операции, наличия (или отсутствия) в структуре болевого синдрома нейропатического компонента, предполагаемой длительности болевого синдрома и т.д. В виде схем представлены рекомендации по послеоперационному обезболиванию для нескольких типовых хирургических вмешательств.
Издание предназначено практикующим анестезиологам-реаниматологам, хирургам, клиническим ординаторам и студентам старших курсов медицинских вузов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ.
Проблема адекватного послеоперационного обезболивания с годами, к сожалению, не теряет своей актуальности как в нашей стране, так и за рубежом. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов [1—3].

На IV Конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли (Прага, сентябрь 2003) было отмечено, что не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдает от послеоперационной боли. В одном из наиболее крупных исследований (около 20 000 пациентов хирургических отделений Великобритании) послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности были отмечены в 29,7% (26,4-33%) случаев, высокой интенсивности — в 10,9% (8,4-13,4%) случаев [3]. По мнению других специалистов, в 1-2-е сутки после операции боль характеризуется средней и высокой интенсивностью у 80% пациентов [4].

Анализ качества послеоперационного обезболивания в Германии (25 клиник, 2252 пациента) показал, что боль средней и высокой интенсивности в покое испытывали 29,5% пациентов, а при активации — более 50%. при этом 55% всех пациентов были не удовлетворены качеством обезболивания [5]. Проведенное в Европе в 2008 г. масштабное эпидемиологическое исследование PATHOS, включившее 7 стран центральной и южной Европы (746 клиник), выявило неудовлетворительное качество послеоперационного обезболивания и необходимость принятия неотложных мер по его улучшению [6].

Содержание.
Авторы.
Список сокращений и условных обозначений.
Введение.
Глава 1. Эпидемиология послеоперационной боли.
Глава 2. Клиническая патофизиология острой боли.
Глава 3. Негативное влияние послеоперационной боли на жизненно важные системы организма.
Глава 4. Хронический послеоперационный болевой синдром: факторы риска и меры профилактики.
Глава 5. Современные методы оценки послеоперационной боли.
Глава 6. Негативные эффекты послеоперационной опиоидной аналгезии.
Глава 7. Мультимодальная аналгезия — современная концепция послеоперационного обезболивания.
Глава 8. Нестероидные противовоспалительные препараты: преимущества и недостатки.
Глава 9. Парацетамол как компонент базисной мультимодальной аналгезии.
Глава 10. Нефопам как альтернатива нестероидным противовоспалительным средствам в схемах мультимодальной аналгезии.
Глава 11. Кетамин, или новый взгляд на старый препарат.
Глава 12. Габапентиноиды: как антиконвульсанты стали анальгетиками.
Глава 13. Дексмедетомидин как компонент анестезии и его влияние на течение послеоперационного болевого синдрома.
Глава 14. Внутривенная инфузия лидокаина как компонент мультимодальной анестезии и аналгезии.
Глава 15. Сульфат магния: перспективы использования в схемах мультимодальной аналгезии.
Глава 16. Дексаметазон и послеоперационная аналгезия.
Приложение. Примерные схемы мультимодальной неопиоидной аналгезии для отдельных хирургических вмешательств.

Бесплатно скачать электронную книгу в удобном формате, смотреть и читать:

Скачать книгу Безопиоидная аналгезия в хирургии, От теории к практике, Руководство для врачей, Овечкин А.М., Яворовский А.Г., 2019 — fileskachat.com, быстрое и бесплатное скачивание.

Скачать pdf
Ниже можно купить эту книгу по лучшей цене со скидкой с доставкой по всей России.Купить эту книгу

Скачать
— pdf — Яндекс.Диск.

Дата публикации: 28.10.2020 05:39 UTC

Теги:

учебник по хирургии :: хирургия :: Овечкин :: Яворовский

Следующие учебники и книги:

Ультразвуковая диагностика в хирургии, Основные сведения и клиническое применение, Харнесс Дж.К.,Вишер Д.Б., 2007
Порядок выполнения практических навыков по пропедевтической терапии и общей хирургии, Щукин Ю.В., 2018
Абдоминальная хирургия, Том 2, Григорян Р.А., 2006
Госпитальная хирургия, Синдромология, Абдуллаев А.Г., Миланов Н.О., 2013

Предыдущие статьи:

Детская хирургия, Том 3, Холдер Т.М., Ашкрафт К.У., 1999
Детская хирургия, Том 2, Холдер Т.М., Ашкрафт К.У., 1997
Детская хирургия, Том 1, Холдер Т.М., Ашкрафт К.У., 1996
Химия, учебник, 8 класс, Попель П.П., Крикля Л.С., 2008

Источник

Укажите регион, чтобы мы точнее рассчитали условия доставки

Начните вводить название города, страны, индекс, а мы подскажем

Например:
Москва,
Санкт-Петербург,
Новосибирск,
Екатеринбург,
Нижний Новгород,
Краснодар,
Челябинск,
Кемерово,
Тюмень,
Красноярск,
Казань,
Пермь,
Ростов-на-Дону,
Самара,
Омск

Источник

Скачать бесплатно Овечкин А.М., Яворский А.Г. — Безопиоидная аналгезия в хирургии: от теории к практике pdf

Название: Безопиоидная аналгезия в хирургии: от теории к практике
Автор: Овечкин А.М., Яворский А.Г.
Год издания: 2018
Размер: 118.67 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский

Представленная книга «Безопиоидная аналгезия в хирургии: от теории к практике» под ред., Овечкина А.М., и соавт., рассматривает вопросы современного использования актуальной стратегии мультимодального обезболивания в клинической практике. В книге рассматривается информация о клинической патофизиологии острой боли, хроническом болевом синдроме в послеоперационном периоде, а также о методах оценки послеоперационного болевого синдрома. Изложены принципы мультимодальной аналгезии в хирургической практике с учетом дифференцированного подхода к каждому пациенту, в зависимости от объема и тяжести перенесенного оперативного вмешательства. Описаны преимущества и недостатки нестероидных противовоспалительных препаратов в схеме мультимодальной аналгезии. Также подробно рассмотрены парацетамол, кетамин, лидокаин, сульфат магния, дексаметазон, габапептиноиды, дексметомидин, нефопам как компоненты безопиоидной аналгезии в различных сферах оперативной хирургии. Для анестезиологов-реаниматологов, хирургов.

Эта книга удалена по требованию правообладателя

Также рекомендуем скачать

Название: Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия. Клинико-лабораторная диагностика. 2-е издание.
Автор: Корячкин В.А., Эмануэль В.Л., Страшнов В.И.
Год издания: 2022
Размер: 44.92 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия. Клинико-лабораторная диагностика» — второе издание вузовского учебника, где на современном уровне описаны клинико-лабораторные исследования в ан… Скачать книгу бесплатно

Название: Анестезиология и реаниматология. Боль и обезболивание.
Автор: Перепелица С.А., Долгих В.Т., Кузовлев А.Н.
Год издания: 2022
Размер: 56.15 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Анестезиология и реаниматология. Боль и обезболивание» — современное учебное пособие, направленное на детальное изучение боли и обезболивания в практике анестезиологии-реаниматологии. В книге р… Скачать книгу бесплатно

Название: Атлас по анестезиологии.
Автор: Ревер Н., Тиль Х.
Год издания: 2020
Размер: 201.18 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Атлас по анестезиологии» — третье издание базового труда по анестезиологии, где отражены основы общей анестезиологии (особенности, стадии общей анестезии, эффекты, механизмы общей анестезии), о… Скачать книгу бесплатно

Название: Искусственная вентиляция легких как медицинская технология
Автор: Шурыгин И.А.
Год издания: 2020
Размер: 285.94 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Искусственная вентиляция легких как медицинская технология» подробно рассматривает такие вопросы, как конструкция респиратора, отражая системы питания респиратора, органы управления и дисплей, … Скачать книгу бесплатно

Название: Патофизиология органов дыхания
Автор: Уэст Джон Б., под. ред. Синопальникова А.И.
Год издания: 2008
Размер: 90.2 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Патофизиология органов дыхания» Джона Б. Уэста в переводе профессора А.И. Синопальникова рассматривает такие вопросы, как методы исследования функции легких, охарактеризованы функции легких при… Скачать книгу бесплатно

Название: Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии.
Автор: Шурыгин И.А.
Год издания: 2003
Размер: 208.68 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии» подробно освещает методы неинвазивного мониторинга дыхания, рассматривая такие вопросы, как мониторинг дыхательной механики, охарактер… Скачать книгу бесплатно

Название: Острый респираторный дистресс-синдром и гипоксемия
Автор: Кассиль В.Л., Сапичева Ю.Ю.
Год издания: 2016
Размер: 72.98 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Острый респираторный дистресс-синдром и гипоксемия» рассматривает определение и современную классификацию ОРДС (легочной и внелегочной острый респираторный дистресс-синдром), этиопатогенез и мо… Скачать книгу бесплатно

Название: Внутричерепная гипертензия.
Автор: Ошоров А.В., Савин И.А., Горячев А.С.
Год издания: 2021
Размер: 15.73 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Внутричерепная гипертензия» в аспекте патофизиологии, мониторинга и лечения на современном уровне с позиции доказательной медицины рассматривает биофизику межклеточного взаимодействия и клеточн… Скачать книгу бесплатно

Название: Скорая и неотложная помощь. Общие вопросы реаниматологии. Новое издание.
Автор: Геккиева А.Д.
Год издания: 2021
Размер: 1.95 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Скорая и неотложная помощь. Общие вопросы реаниматологии» в своем новом издании рассматривает с позиции современной медицинской науки такие вопросы осуществления деятельности по оказанию неотло… Скачать книгу бесплатно

Название: Интенсивная терапия. Национальное руководство. Том 1. 2-е издание
Автор: Заболотских И.Б., Проценко Д.Н.
Год издания: 2020
Размер: 28.14 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Интенсивная терапия. Национальное руководство. Том 1» — второе издание полной версии базовой книги по интенсивной терапии характеризует современные данные по диагностике и лечению жизнеугрожающ… Скачать книгу бесплатно

Источник

Руководство содержит подробную характеристику неопиоидных препаратов, которые могут являться компонентами мультимодальной аналгезии при различных хирургических вмешательствах. Показано, что выбор оптимальной схемы обезболивания должен иметь процедур-специфический характер, то есть основываться на особенностях течения послеоперационного болевого синдрома после хирургического вмешательства того или иного типа. Выбор компонентов мультимодальной аналгезии должен осуществляться в зависимости от травматичности операции, наличия (или отсутствия) в структуре болевого синдрома нейропатического компонента, предполагаемой длительности болевого синдрома и т.д. В виде схем представлены рекомендации по послеоперационному обезболиванию для нескольких типовых хирургических вмешательств.

Издание предназначено практикующим анестезиологам-реаниматологам, хирургам, клиническим ординаторам и студентам старших курсов медицинских вузов.

Источник

Безопиоидная аналгезия в хирургии: от теории к практике

Овечкин А.М., Яворовский А.Г.

Гэотар-медиа, 2022 г.

Мягкая обложка, 240 стр., илл.

ISBN 978-5-9704-6592-9

Описание:

Дополнительно:

См. содержание и примеры страниц

Источник

Руководство «Безопиоидная аналгезия в хирургии» содержит подробную характеристику неопиоидных препаратов, которые могут являться компонентами мультимодальной аналгезии при различных хирургических вмешательствах. Показано, что выбор оптимальной схемы обезболивания должен иметь процедур-специфический характер, то есть основываться на особенностях течения послеоперационного болевого синдрома после хирургического вмешательства того или иного типа. Выбор компонентов мультимодальной аналгезии должен осуществляться в зависимости от травматичности операции, наличия (или отсутствия) в структуре болевого синдрома нейропатического компонента, предполагаемой длительности болевого синдрома и т.д. В виде схем представлены рекомендации по послеоперационному обезболиванию для нескольких типовых хирургических вмешательств.

Источник

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Башанкаев Б.Н.

Европейский медицинский центр, Москва, Россия

Лория И.Ж.

Многопрофильный медицинский центр GMS Clinic, Москва, Россия

Глабай В.П.

Кафедра хирургии ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Минздрава РФ, Москва, Россия, Городская клиническая больница №3, Москва, Россия

Яворовский А.Г.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Шавгулидзе К.Б.

GMS Clinic and Hospitals, Москва, Россия

Юнусов Б.Т.

Многопрофильный медицинский центр GMS Clinic, Москва, Россия

Безопиоидная мультимодальная анестезия в хирургическом лечении колоректального рака

Авторы:

Алиев В.А., Башанкаев Б.Н., Лория И.Ж., Глабай В.П., Яворовский А.Г., Шавгулидзе К.Б., Юнусов Б.Т.

Как цитировать:

Алиев В.А., Башанкаев Б.Н., Лория И.Ж., Глабай В.П., Яворовский А.Г., Шавгулидзе К.Б., Юнусов Б.Т. Безопиоидная мультимодальная анестезия в хирургическом лечении колоректального рака. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.
2019;(8):2054‑2059.
Aliev VA, Bashankaev BN, Loria IZh, Glabay VP, Iavorovskiĭ AG, Shavgulidze KB, Yunusov BT. Non-opioid multimodal anesthesia in the surgical treatment of colorectal cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2019;(8):2054‑2059. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia201908254

Читать метаданные

В данном исследовании предложен метод мультимодального, опиат-фри анестезиологического пособия при колоректальной хирургии в периоперационном периоде. Материал и методы. В исследование включены 47 пациентов, которым были выполнены лапароскопические вмешательства на толстой кишке. У данных пациентов была применена методика анестезии на основе севофлурана в комбинации с эпидуральной аналгезией на всем периоперационном этапе. Подробно изложены суть и методика проведения опиат-фри анестезии при данных хирургических вмешательствах. Произведена оценка болевого синдрома в различных временных интервалах. Приведены данные гарвардского стандарта мониторинга во время анестезии. Результаты. При использовании данной методики анестезии пациенты не отмечали болевого синдрома выше 2 баллов по визуальной шкале оценки боли на протяжении всего периоперационного периода. Также удалось снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты, сроки госпитализации.

Авторы:

Алиев В.А.

Многопрофильный медицинский центр GMS Clinic, Москва, Россия

Башанкаев Б.Н.

Европейский медицинский центр, Москва, Россия

Лория И.Ж.

Многопрофильный медицинский центр GMS Clinic, Москва, Россия

Глабай В.П.

Яворовский А.Г.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Шавгулидзе К.Б.

GMS Clinic and Hospitals, Москва, Россия

Юнусов Б.Т.

Многопрофильный медицинский центр GMS Clinic, Москва, Россия

Одним из путей повышения эффективности лечения и качества хирургической помощи является концепция послеоперационной программы ускоренного выздоровления (ПУВ) и послеоперационной реабилитации. Клиническая значимость этого подхода подтверждена во многих проспективных рандомизированных исследованиях, в том числе и у пациентов с колоректальным раком [18—21].

Одними из важных аспектов ПУВ являются минимизация проявлений операционно-анестезиологического стресса и мультимодальный контроль болевого синдрома. Известно, что недостаточный контроль болевого синдрома сопряжен с удлинением сроков госпитализации, увеличением периода восстановления, снижения качества жизни и может носить негативный опыт оценки оказанной медицинской помощи.

Если в послеоперационном периоде повсеместно отмечается снижение частоты использования опиоидных анальгетиков, то при проведении анестезии абдоминальных операций традиционным является назначение опиатов. Однако известно, что применение наркотических анальгетиков имеет дозозависимые побочные эффекты в виде сонливости и адинамичности больных, пареза кишечника, эпизодов тошноты и рвоты, увеличения рисков инфекционных осложнений, а также появления гипералгезии. Объемы использования опиоидных анальгетиков в медицине, в том числе и в хирургии, достигли характера эпидемии [13], что требует системного подхода в решении этой проблемы.

В современной анестезиологической и хирургической литературе отмечается, что в качестве безопасной альтернативы опиоидам возможно применение адаптированных регионарных методик как в интра-, так и послеоперационном периоде, которые обеспечивают адекватный обезболивающий эффект, уменьшают число случаев тошноты и рвоты, снижают длительность пареза кишечника и уменьшают количество послеоперационных осложнений при соответствующем уровне обезболивания и качества жизни [1—3]. Известно, что проводниковая анестезия сопряжена с меньшими рисками развития пневмонии, в то время как использование фентанила увеличивает инфекционные риски в послеоперационном периоде [4—7].

Из перечисленных методов наиболее эффективным является использование эпидуральной анестезии и блокады поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane Block— TAP-блок). Такая мультимодальная схема без использования опиоидных анальгетиков позволяет уменьшить физиологические изменения, вызванные хирургической операцией, обеспечить безопасное проведение анестезиологического пособия без увеличения периоперационного болевого синдрома. Преимущества этого вида обезболивания заключаются в снижении риска и частоты тромбоэмболических осложнений, инфаркта миокарда, дыхательных осложнений и почечной недостаточности, ускорении разрешения послеоперационного пареза кишечника [8]. Безопиоидная мультимодальная анестезия — один из эффективных методов внедрения ПУВ хирургических пациентов.

Цель настоящего исследования — оценка возможности применения методики и оценка ее безопасности в абдоминальной колоректальной хирургии.

Материал и методы

В исследование были включены 47 пациентов (средний возраст составил 68,4 года), которым выполнены различные лапароскопические операции на толстой кишке на базе хирургического центра GMS Hospital с августа 2018 г. по июнь 2019 г. Пациенты с тяжелыми декомпенсированными заболеваниями, экстренными и паллиативными операциями в исследование не включались. Различий по гендерному составу внутри группы выявлено не было. Коморбидность пациентов была обусловлена преимущественно заболеваниями сердечно-сосудистой системы, перенесенным инфарктом миокарда, сахарным диабетом (СД), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), анемией и другими нозологиями. Всем пациентам с СД за 2 дня до операции были отменены бигуаниды с переходом на инсулины короткого действия при необходимости.

Точками контроля были: цифры артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), интраоперационный и диурез 1-х суток, время первого стула, отхождения газов, скорость активизации, вертикализации, время выписки из стационара.

Во время предоперационного осмотра колоректальным хирургом, врачом-анестезиологом накануне операции с каждым пациентом тщательно обсуждались все аспекты будущей анестезиологической помощи и хирургического плана лечения. Дополнительно проводился повтор рекомендаций накануне в день операции. Пациенты поступали в стационар в день операции. Премедикация не проводилась. Для профилактики тромбоэмболических осложнений у всех пациентов использовались эластическая компрессия нижних конечностей и низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе продолжительностью до 28 дней после операции. Старт антибиотикопрофилактики производился за 30 мин до разреза кожи.

В день операции в асептических условиях за 2 ч до операции каждому пациенту устанавливался эпидуральный катетер на уровне Т9—Т12 в зависимости от предполагаемой операции. Катетер заводился краниально. Вводилась тест-доза лидокаина 40 мг, затем при отсутствии признаков спинального блока вводилась доза 0,02% раствора ропивакаина в дозировке 10 мг. Проводилась оценка распространенности эпидурального блока методом определения чувствительности на покалывание иглой в различных зонах живота до отсутствия неприятных и болевых ощущений. За 30 мин до времени начала операции пациент подавался в операционную, где вводились основная доза местного анестетика эпидурально, ропивакаин 5 мг/мл — 40 мг. Проводилась оценка эпидурального блока методом покалывания. В операционной всем пациентам проводилась установка 2-канального катетера яремной вены под УЗИ наведением в условиях местной анестезии, седации пропофолом 2 мг/кг/ч. При отсутствии реакции на болевой раздражитель производилась обработка операционного поля. Во время хирургического вмешательства проводилась постоянная инфузия ропивакаина 5 мг/мл — 30 мг/ч. На момент разреза кожи и установки троакара проводилась подготовка к индукции анестезии. Выполнялась анестезия лидокаин спреем 10% полости рта, корня языка. При ощущении комка в горле и отсутствии болевой реакции в месте стояния троакара начиналась индукция анестезии. Индукция проводилась пропофолом 2,5 мг/кг болюс, затем вводился атракурия безилата 30 мг. После индукции проводилась прямая ларингоскопия с орошением голосовых связок раствором 1% лидокаина. Выжидание в течение 10 с с последующей интубацией трубкой, предварительно смазанной местным анестетиком. Во время интубации оценивались показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, сатурации, BIS. Начиналась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме SIMV c параметрами: дыхательный объем — 6 мл/кг, частота дыхания — 12, FiO₂ — 0,5, ПДКВ 3 мм вод.ст., ингаляция севофлураном до достижения 1,0 МАК со скоростью потока 2 л/мин. При возникновении гипотензии использовался норадреналин. Базисная инфузионная терапия интраоперационно 1 мл/кг/ч.

Среди особенностей данной методики следует отметить необходимость орошения голосовых связок во время интубации с целью как предотвращения вагальных, так и симпатико-адреналовых реакций.

Во время операции всем пациентам использовалась система обогрева для избежания гипотермии во время операции и дрожи после операции [9].

Лапароскопическая операция проводилась при давлении в брюшной полости 10—12 мм рт.ст. Цифры А.Д. поддерживались на уровне срАД >75 мм рт.ст. Все пациенты были экстубированы на операционном столе. По завершению операции оценивались цифры АД, ЧСС, Sat, диурез, продолжительность операции, оценка уровня боли. Оценка болевого синдрома по стандартной шкале боли, расположенной в каждой палате, проводилась индивидуально (рис. 1)

Рис. 1. Параметры течения анестезии (медиана за определенный период времени).

сразу после операции, после перевода в палату, в течение всего послеоперационного периода.

Средняя продолжительность операции составила 150± 20 мин.

Интубация трахеи в условиях предварительной анестезии лидокаином с орошением связок не приводила к каким-либо гемодинамическим значимым изменениям у всех пациентов. Медиана ЧСС составила 72 уд/мин. Гемодинамической реакции в виде гипертензии во всех случаях интубации и ларингоскопии не наблюдалось. Гемодинамика у пациентов поддерживалась инфузией норадреналина для достижения срАД >75 мм рт.ст. в дозировке 10—20 нг/кг/мин. BIS (биспектральный индекс) индекс во время операции поддерживался на уровне 60. МАК севофлурана равнялся 1,0—1,3 во время всей операции. Во время операции не требовались дополнительные болюсы релаксантов.

Основные параметры течения анестезии представлены на рис. 1.

Вертикальная ось имеет интегральное значение. Горизонтальная ось указывает продолжительность операции. Линии графика представлены как медианы в различный временно́й интервал.

Как видно из рис. 2, в

Рис. 2. Шкала оценки интенсивности боли.

течение всей операции срАД поддерживалось на уровне >75 мм рт.ст. с учетом рабочего давления в брюшной полости во время лапароскопии.

Скорость ропивакаина в течение операции практически не изменялась. ЧСС в течение операции также оставалась стабильной.

Данные по оценке боли приведены в таблице.

Данные по оценке боли Примечание. Значения в таблице приведены как медианы.

При переводе в отделение проводилась постоянная инфузия ропивакаина 2мг/мл с помощью шприцевого насоса со скоростью 8—12 мг/ч. Также с анальгетической и противовоспалительной целью пациентам в плановом порядке выполнялись инъекции кетопрофена 100 мг 2 раза в день.

Среднее время появления естественного стула или функции стомы у пациентов было 36±8 ч. Точкой отсчета считался момент перевода пациента в отделение. У 2 пациентов отмечен продленный парез кишечника до 5 дней без абдоминальной гипертензии, тошноты или рвоты. Внутрибрюшное давление (ВБД) 3—4 мм рт.ст. По протоколу ПУВ установка назогастрального зонда интраоперационно по требованию хирурга при сложности визуализации, зонд удалялся на момент экстубации.

В послеоперационном периоде базисной инфузии не проводилось, только корригирующая терапия, направленная на коррекцию уровня калия. В течение 1-х суток пациенты были переведены на энтеральное питание, начиная с воды, с постепенным расширением диеты к 3-м суткам до стандартного послеоперационного хирургического стола 1а по Певзнеру (soft diet).

Диурез в течение 1-х суток после операции составлял в среднем 700±200 мл. Интраоперационный диурез в среднем был равен 30 мл/ч. У пациентов не отмечалось пиретических реакций в 1-е сутки после операции.

Подъем на ноги после операции проводился через 6—8 ч после операции специалистом по реабилитации на фоне продолжающейся инфузии ропивакаина эпидурально. У 5 (20%) пациентов отмечали слабость в ногах при активизации, однако опорная функция не страдала. К 3-м суткам инфузия ропивакаина у всех пациентов заканчивалась. На 4-е сутки эпидуральный катетер был удален. Дополнительное однократное обезболивание с помощью опиоидных ненаркотических анальгетиков (трамадол) потребовалось 5 (10,6%) пациентам.

Внутригоспитальная летальность и 30-дневная послеоперационная летальность составили 0%. Послеоперационный койко-день в среднем в группе составил 4,8±3 дня.

Обсуждение

В данной статье предложена методика безопиоидной комбинированной анестезии с использованием средств для ингаляционной анестезии как гипнотика и органопротектора, а также эпидуральной аналгезии как основного способа обезболивания периоперационно при проведении лапароскопической колоректальной хирургии. Предложенная методика позволяет безопасно улучшить исход операций на толстой кишке, благодаря отсутствию боли на всем протяжении периоперационного этапа, послеоперационного пареза кишечника, ранней активизации, отсутствию адинамии и быстрому возврату к привычному образу жизни.

Использование опиатов для периоперационного обезболивания — это исторически принятый в хирургии способ обезболивания. Порой клиницисты и не задумываются об альтернативных методах обезболивания. Благодаря современной тенденции к составлению плана лечения индивидуально для каждого пациента, использованию минимально инвазивных методик операции привело к поиску вариантов анестезии, позволяющих обеспечить раннюю реабилитацию пациентов, при этом снизить число осложнений, связанных с применением опиатов. Первоначальный скепсис при внедрении метода в колопроктологию был успешно преодолен благодаря большому количеству работ opiate-free анестезии в разных областях хирургии: бариатрической хирургии [14], гинекологии [15], торакальной хирургии [16], у категории опиатзависимых пациентов [17].

Внимательное и критическое отношение к побочным эффектам опиатов, понимание процесса аналгезии позволяют сократить их использование, а после и вовсе отказаться.

Сочетанная эпидуральная анестезия с постоянным введением анестетика и ингаляционным потенцированием является безопасной и эффективной методикой, позволяющей сохранить гемодинамическую стабильность на всех этапах лапароскопических операций, характеризуется меньшей частотой послеоперационных осложнений у пожилых онкологических больных [10].

Методика продленной эпидуральной аналгезии обеспечивает значительное снижение и полный отказ от опиоидных анальгетиков, эффективную и качественную аналгезию в послеоперационном периоде, нивелирует потенциальные побочные эффекты опиатных препаратов, снижает длительность пребывания пациента в отделении интенсивной терапии [11]. Эпидуральная аналгезия во время операции обеспечивает достаточный как висцеральный, так и проприоцептивный блок, блокируя тем самым все виды болевой чувствительности, в то же время создавая нейровегетативную блокаду.

Применение эпидуральной анестезии как интра-, так и послеоперационно сопровождается улучшением функций легких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и лучшей аналгезией, без потери активности [9]. Адекватное комплексное обезболивание позволило отказаться от опиоидов и, как следствие, исключить их побочные эффекты [12].

Безопиоидная анестезия в колоректальной лапароскопической хирургии позволяет безопасно проводить раннюю активизацию пациентов, снижает частоту послеоперационной тошноты, рвоты, пареза кишечника и обеспечивает полный контроль боли в периоперационном периоде. Выбор безопиоидной тактики в сочетании с лапароскопическим минимально инвазивным подходом в колоректальной хирургии имеет ряд преимуществ при сравнении с открытым хирургическим доступом, что подтверждает эффективность концепции ПУВ и ее клинической и социоэкономической значимостью [12]. Отмечаются снижение потребности в опиоидных анальгетиках, раннее восстановление функции кишечника, снижение сроков госпитализации.

Для оценки отдаленных эффектов безопиоидной мультимодальной аналгезии, ее репродуцируемости в хирургических стационарах различного уровня необходимы дополнительные многоцентровые контролируемые исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Автор, ответственный за переписку: Алиев В.А. — e-mail: alievvladimir@icloud.com

Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;08 вып. 2:54-59. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019082?

Источник