Доброкачественные опухоли яичников национальное руководство

Фиброма яичника (Ovarian fibroma) — это доброкачественная опухоль яичника, образующаяся из его волокнистой соединительной ткани.

Небольшие фибромы обычно протекают бессимптомно. Образование чаще возникает с одной стороны, но может быть двусторонним (у 4–8 % пациенток) и множественным ^[4]. Фиброма не вырабатывает специфических гормонов, что является одним из её отличительных признаков.

Распространённость

Это самая распространённая доброкачественная опухоль яичника. Среди всех новообразований придатков матки фибромы составляют 1–6 % ^[2]. В основном они встречаются у пациенток в пери- или постменопаузе, т. е. примерно после 45 лет, у молодых женщин развиваются реже.

В 30–52 % случаев фиброма яичника сочетается с миомой матки и внутренним эндометриозом ^[3].

Причины фибромы яичника

Точные причины развития этой опухоли пока неизвестны. Новообразования яичников рассматривают как системное заболевание организма, возникающее на клеточном уровне под воздействием обменно-метаболических, эндокринных и иммунных нарушений, например ожирения, инсулинорезистентности, гормонального дисбаланса, витаминодефицитных состояний организма, слабого иммунитета, длительной хронической инфекции.

Предполагается также влияние наследственной предрасположенности. Это связано с тем, что фиброма яичника встречается у 20 % пациенток с генетическим заболеванием, которое называется синдром Горлина, или синдром базально-клеточной невоидной карциномы. Это редкая болезнь, которая передаётся по аутосомно-доминантному типу, т. е. когда мутировавший ген может передаться по наследству от одного из родителей ^[1][16].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Проявления такой опухоли зависят от её размеров. Небольшие фибромы яичника могут протекать бессимптомно. Чаще всего они выявляются случайно при бимануальном (двуручном) осмотре гинекологом.

При средних и крупных фибромах могут беспокоить следующие симптомы:

• односторонние или двусторонние тянущие боли внизу живота и в пояснице;
• ощущение дискомфорта внизу живота;
• нарушения менструального цикла;
• нарушение функции рядом расположенных органов: мочевого пузыря (в виде боли при мочеиспускании, недержания мочи и др.); кишечника (в виде запоров и др.).;
• увеличение живота, если опухоль большая;
• одышка;
• отёки ног.

Однако эти симптомы неспецифичные, т. е. они могут возникнуть не только при фиброме, но и при многих других болезнях. Точный диагноз сможет поставить только врач после полного обследования.

Фиброма яичника может протекать по типу cиндрома Мейгса, или Мейгса — Салмони, c асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости), анемией и гидротораксом (скоплением жидкости в плевральной полости). Гидроторакс чаще бывает правосторонним, это связано с тем, что лимфатические каналы справа имеют больший диаметр, поэтому жидкость чаще накапливается именно с этой стороны ^[5][6].

Поверхность яичника покрыта эмбриональным эпителием. Под ним находится белочная оболочка. Под белочной оболочкой расположена ткань яичника, которую делят на мозговое и корковое вещество. Мозговое вещество находится в центре, это рыхлая соединительная ткань, которая составляет строму (основу) яичника. Здесь располагаются кровеносные сосуды и нервы. Корковое вещество яичника залегает под белочной оболочкой. В его толще находятся многочисленные фолликулы, каждый из которых содержит яйцеклетку на различной стадии созревания: первичные, вторичные и созревшие.

Фиброма яичника относится к опухолям стромы полового тяжа. Термин «половой тяж» относится к структурам, которые развиваются у эмбриона. У женщин из полового тяжа в дальнейшем развиваются клетки фолликула яичника. Т. е. в группу опухолей стромы полового тяжа входят образования, которые развиваются либо из фолликулярных клеток яичника (например, гранулёзных), либо из клеток стромы (например, коллагенпродуцирующих или тека-клеток), либо из тех и других.

Новообразования этой группы в основном относится к гормонально-активным, но фиброма является исключением, она не проявляет гормональной активности.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) фиброма яичника относится к группе, которая кодируется как N83.2 Другие и неуточнённые кисты яичника.

Классификация опухолей яичника Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2013 года:

• Эпителиальные опухоли.
• Мезенхимальные опухоли.
• Смешанные.
• Опухоли стромы полового тяжа (фиброма, текома и др.).
• Герминогенные опухоли (дисгерминома и др.).
• Опухоли сети яичника.
• Мезотелиальные (аденоматоидная опухоль и др.).
• Опухолеподобные поражения (фолликулярная киста, киста жёлтого тела и др.).
• Вторичные опухоли (метастатические поражения) ^[8].

Классификация опухолей яичников по клеточному составу и биологическим свойствам:

• Доброкачественные опухоли (60–70 %) — фиброма, текома, эндометриоидная киста и др.
• Пограничные опухоли (15 %) — атипичная пролиферативная опухоль и др.
• Злокачественные опухоли (23–25 %) — аденокарцинома и карцинома яичника ^[8].

По степени поражения фиброма яичника бывает двух форм:

• Диффузная — поражается вся ткань яичника, и образование в этом случае лишено капсулы. Встречается чаще.
• Ограниченная — ткань яичника частично сохранена ^[9].

Гистологическая классификация фибромы яичника:

• Фиброма яичника обычного строения — состоит из веретенообразных однородных клеток волокнистой соединительной ткани.
• Клеточная фиброма — микроскопически напоминает диффузный тип взрослой гранулёзно-клеточной опухоли: строма с небольшим количеством коллагена, ядра с гладким веретеном и до 3 митозов (делящихся клеток) в 10 полях зрения. Клеточные фибромы встречаются в 10 % случаев.
• Митотически активная клеточная фиброма — характеризуется наличием 4 и более митозов, но без выраженной атипии (т. е. клетки не изменены по форме, размеру и строению ядер) ^[13]. Эта форма является промежуточной, между клеточной фибромой (не более 3 митозов) и фибросаркомой (более 4 митозов и выраженная атипия клеток) ^[20].

При фиброме яичника возможны серьёзные осложнения, вплоть до угрозы жизни. Если опухоль расположена на ножке, то возможен её перекрут. При этом нарушается кровоснабжение опухоли и яичника, что может привести к их некрозу (омертвению) с развитием жизнеугрожающего воспалительного процесса.

Перекрут ножки опухоли сопровождается симптомами «острого живота»: интенсивной внезапной болью внизу живота, напряжением передней брюшной стенки, учащённым сердцебиением, повышением температуры тела до 38–39 °С, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, и др. При появлении таких симптомов требуется экстренная медицинская помощь. Риск перекрута ножки выше, если опухоль большая или асимметричная по форме. Спровоцировать осложнение может резкое изменение положения тела и интенсивные физические нагрузки.

Другие осложнения фибромы яичника:

• кровотечения в полость фибромы;
• нагноение;
• разрыв капсулы фибромы;
• нарушение функции соседних органов, например недержание мочи или расстройства стула;
• варикозное расширение вен малого таза и ног — может развиваться, если большая фиброма сдавливает крупные сосуды брюшной полости и малого таза;
• быстрый рост — обычно фиброма растёт медленно, но при дистрофических изменениях может быстро увеличиваться (при дистрофии клетки опухоли начинают повреждаться и в них нарушается обмен веществ) ^[10];
• озлокачествление фибромы яичника (у 1 % пациенток) ^[10].

Окончательный диагноз «фиброма яичника» можно поставить только по результатам гистологического исследования опухоли, которое проводится после операции ^[17]. В ходе этого исследования специалист изучает образец опухоли под микроскопом, чтобы определить, из какой ткани она состоит: если из волокнистой соединительной, то это фиброма, если из мышечной — миома и т. д.

До операции фиброму сложно отличить от других новообразований: пока нет таких исследований, которые бы позволили это сделать. Поэтому суть диагностики сводится к тому, чтобы установить сам факт наличия опухоли, а также исключить злокачественные процессы (рак яичника), другие доброкачественные опухоли (например, субсерозную лейомиому матки) и опухолевидные новообразования яичника (кисты). Такой процесс, когда врач исключает другие состояния и болезни со схожими признаками, называется дифференциальной диагностикой. Она включает сбор жалоб и анамнеза (истории) жизни и болезни, осмотр, инструментальные и лабораторные исследования.

Сбор жалоб и анамнеза

В ходе беседы врач спросит, что беспокоит и когда появились симптомы. При фиброме яичника могут беспокоить тянущие боли внизу живота, нарушение менструального цикла и др. Такие проявления неспецифичные, т. е. они могут указывать на множество заболеваний. Поэтому врачу важно узнать другие подробности:

• возраст пациентки;
• когда начались менструации, сколько длится менструальный цикл;
• когда началась половая жизнь;
• была ли беременность, сколько из беременностей закончились родами, а какие были прерваны абортами или выкидышами;
• есть ли какие-то наследственные или хронические заболевания, какие болезни пациентка перенесла ранее, в том числе в детстве (документы о диагностированных болезнях или результатах обследований можно показать врачу напрямую или открыть доступ к своей электронной медкарте);
• чем болели родственники, была ли у кого-то из женщин в роду онкологическая патология.

Подробный семейный анамнез очень важен, чтобы исключить злокачественную опухоль, так как эффективных скрининговых программ для выявления рака яичников пока не разработано ^[11].

Осмотр гинеколога

После беседы врач обязательно проводит бимануальное ректовагинальное исследование на гинекологическом кресле. Оно позволяет обнаружить опухоль, определить её размер, консистенцию, подвижность, исследовать дугласово пространство (область между маткой и прямой кишкой), заднюю поверхность прямой кишки, параметрий и т. д. ^[11]

При пальпации (прощупывании) фиброма подвижная, овальной или округлой формы, располагается позади или сбоку от матки. Величина может быть различной: от горошины до размеров головы взрослого человека.

Консистенция зависит от наличия или отсутствия в опухоли дистрофических изменений: плотная — при наличии очагов обызвествления, мягкая или плотноэластичная — при возникновении отёка и полостей из-за лизиса (растворения) тканей.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Фиброма яичника на УЗИ — это гипоэхогенное (тёмное) образование с чёткими границами, преимущественно с однородным содержимым, низкой звукопроводимостью и акустическим затуханием. УЗИ позволяет отличить фиброму от субсерозной миомы. У них бывает схожее расположение и форма, однако при субсерозной миоме можно увидеть ножку узла, которая отходит непосредственно от стенки матки и соединяет узел с телом матки. При фиброме такой ножки не будет.

Кроме обычного УЗИ проводится цветовое допплеровское картирование. Это ультразвуковой метод, который позволяет исследовать кровоток опухоли. Кровоснабжение фибромы в большинстве случаев достаточно скудное. Из-за этого у 28 % больных в фибромах возникают дистрофические изменения. Такой процесс характерен для больших фибром ^[7][12].

Компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ). Фиброма яичника на снимках МРТ имеет солидную (плотную) структуру с чёткими, ровными контурами и низкими сигналами, из-за этого опухоль на снимках тёмная. При перекруте яичника фиброма приобретает неоднородную структуру, чаще с кистозными изменениями ^[14]. Вместо МРТ можно сделать КТ, по информативности эти методы схожи.

Лабораторная диагностика

Анализы на онкомаркеры. Это специфические вещества белкового строения, которые опухолевая клетка вырабатывает в процессе своей жизнедеятельности. Эти вещества можно обнаружить в крови или в моче у онкологических больных. Но также они могут появиться в крови при некоторых других заболеваниях, не связанных с онкологией, например при эндометриозе, воспалении в области малого таза, доброкачественных опухолях репродуктивной системы и даже в период менструаций. Это нужно учитывать при диагностике.

При подозрении на фиброму анализ на онкомаркеры проводится, чтобы исключить рак яичника. Чаще всего кровь исследуют на такие онкомаркеры:

• СА-125 — высокий уровень этого вещества может указывать на рак яичника. Но тест недостаточно точный, так как содержание СА-125 может повышаться и при незлокачественных процессах.
• НЕ4 — этот онкомаркер более чувствительный и специфичный, чем СА-125. Значительное повышение НЕ4 наблюдается при эпителиальном раке яичников и раке эндометрия.

Комбинация CA-125 и HE4 считается наиболее эффективным инструментом для диагностики рака яичников ^[18].

При образованиях яичника важно определить IRM — индекс риска малигнизации (озлокачествления). Он включает в себя данные УЗИ, уровень СА-125 в крови и возраст женщины. По полученным результатам врач сделает заключение о степени озлокачествления опухоли. В норме IRM не превышает 200. Если значение выше, то есть риск развития рака яичников.

Лечение фибромы яичника хирургическое. Доступ и объём операции зависят от размера опухоли, возраста пациентки и сопутствующих гинекологических и других патологий ^[15].

Есть два метода, чтобы провести операцию:

• Лапаротомия — это классический метод, при котором для доступа к нужному органу разрезают брюшную стенку. В случае опухоли яичника разрез чаще всего делают в нижних отделах живота.
• Лапароскопия — это более современный метод, при котором доступ к нужному органу выполняют не через большой разрез брюшной стенки, а через маленькие отверстия (обычно 0,5–1,5 см в диаметре). В одно из отверстий вводят специальную телескопическую трубку (лапароскоп). Система линз в лапароскопе, присоединённая к видеокамере, позволяет вывести на экран монитора изображение того или иного органа. Кроме телескопической трубки через другое отверстие в брюшную полость вводят манипулятор — инструмент, с помощью которого врач выполняет необходимые манипуляции: разрезание, коагуляцию и др.

Лапароскопия

В репродуктивном возрасте (обычно 15–49 лет), особенно если женщина планирует беременность, чаще выбирают лапароскопический метод и стараются сохранить яичники. В таком случае выполняют одну из органосохраняющих операций: резекцию яичника (удаление части яичника) или цистэктомию (удаление самой кисты без затрагивания тканей яичника) ^[15].

При этом обязательно проводится хирургическое стадирование: врач оценивает состояние органов малого таза и брюшной полости и берёт пробы тканей. Эта процедура позволяет определить распространённость опухолевого процесса и спланировать алгоритм лечения ^[19].

Чтобы при извлечении опухоли не пришлось расширять разрезы в брюшной полости, опухоль удаляют в эндоскопическом контейнере через пупочный троакар (трубку) или влагалищный свод. Это позволяет избежать дополнительного повреждения сосудов и нервов при разрезе и тем самым снизить риск развития грыжи в будущем ^[15].

Лапаротомия

Если размер фибромы более 10 см, если опухоль двусторонняя или есть сопутствующие гинекологические заболевания (например, миома и др.), то лапароскопический метод не подходит, выполняют лапаротомию.

У женщин в перименопаузе или постменопаузе может рассматриваться сальпингоофорэктомия (удаление придатков матки) и/или надвлагалищная ампутация матки (удаление матки без шейки) ^[15]. Если у пациентки умеренный или высокий риск развития рака яичников, то показано удаление матки с придатками.

Гистологическое исследование

После операции опухоль отправляют на тщательное гистологическое исследование для подтверждения диагноза.

Если гистология приходит без атипичных изменений (т. е. все клетки нормальные, их форма, размер и строение ядер не изменены), пациентке рекомендуется встать на диспансерный учёт к гинекологу и посещать врача 1–2 раза в год. Если гистология приходит с атипичными изменениями, пациентку направляют на учёт к онкогинекологу, чтобы определить дальнейшую тактику.

Можно ли обойтись без операции

Выжидательная тактика обычно не применяется, так как образование может оказаться злокачественным.

В большинстве случаев прогноз при фиброме благоприятный ^[2]. Это доброкачественная опухоль, которую можно полностью вылечить путём удаления ^[21]. В редких случаях бывают рецидивы, поэтому важно после операции наблюдаться у гинеколога ^[25].

Точного прогноза пока нет лишь для митотически активной клеточной фибромы ^[22]. Эта категория была введена только в 2014 году, поэтому и информации по ней не так много, но есть данные, что у этого типа может быть злокачественный потенциал, он может давать метастазы ^[23].

Профилактика фибромы яичника

Специфической профилактики при фиброме яичника не существует.

В качестве мер неспецифической профилактики рекомендуется:

• Регулярно посещать врача-гинеколога и делать УЗИ органов малого таза: если нет жалоб, то один раз в год.
• Женщинам с отягощённым семейным анамнезом (наличием онкологических заболеваний малого таза у кровных родственников женского пола) 1–2 раза в год следует проходить более тщательное обследование. Обычно оно включает осмотр у врача акушер-гинеколога, УЗИ органов малого таза, анализы на онкомаркеры, особенно на СА-125, и подсчёт IRM.
• Вести здоровый образ жизни: быть физически активной, контролировать вес, соблюдать режим сна и отдыха, избегать стрессов.
• Употреблять продукты, обогащённые витаминами, при витаминных дефицитах по назначению врача применять витаминно-минеральные комплексы.
• Исключить из рациона канцерогенные вещества: продукты с высоким содержанием нитратов и нитритов, с высоким содержанием пищевых добавок, переработанное мясо, газированные сладкие напитки, продукты, которые долго разогревались в микроволновой печи.
• Отказаться от употребления табачных изделий и алкоголя.

Есть данные, что у женщин, которые принимают оральные контрацептивы, доброкачественные опухоли яичников встречаются реже, но испытания показали, что их использование не может предотвратить развитие кист яичников или вылечить существующие кисты ^[24]. Поэтому принимать их в качестве профилактики не следует. Как и все лекарства, оральные контрацептивы могут вызвать побочные эффекты, поэтому подбирать их нужно совместно с врачом.

У рожавших пациенток доброкачественные заболевания яичников развиваются реже. Поэтому не рекомендуется прерывать беременность, особенно первую. Также известно, что женщины, перенесшие гистерэктомию или перевязку маточных труб, имеют меньшие риски развития опухолей яичников, хотя этот механизм ещё не изучен и не доказан ^[11].

Женщинам, планирующим беременность, нужно обратиться к акушеру-гинекологу, пройти УЗИ малого таза и при выявлении опухоли яичника пройти дообследование и лечение до наступления беременности ^[11].