Дуглимакс инструкция по применению цена отзывы аналоги

• Состав
• Лекарственная форма
• Фармакологическая группа
• Показания
• Противопоказания
• Способ применения и дозы
• Побочные реакции
• Передозировка
• Применение в период беременности и кормления грудью
• Дети
• Особые меры безопасности
• Особенности применения
• Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами
• Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

---

Состав

действующие вещества: metformin hydrochloride, glimepiride;

1 таблетка содержит метформина гидрохлорида (пролонгированного действия) 500 мг и глимепирида 1 мг метформина гидрохлорида (пролонгированного действия) 500 мг и глимепирида 2 мг

вспомогательные вещества (таблетки 500 мг / 1 мг): натрия карбоксиметилцеллюлоза, гипромеллоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, лактоза, натрия кроскармеллоза, гидроксипропилцеллюлоза, железа оксид красный (Е172)

вспомогательные вещества (таблетки 500 мг / 2 мг): натрия карбоксиметилцеллюлоза, гипромеллоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, лактоза, натрия кроскармеллоза, гидроксипропилцеллюлоза, Pigment Blend РВ-51323 зеленый.

Лекарственная форма

Таблетки.

Фармакологическая группа

Противодиабетические препараты. Комбинация пероральных гипогликемических препаратов. Код АТС А10В D02. 

Показания

Как дополнение к диете и физическим упражнениям для больных инсулинозависимым сахарным диабетом II типа:

• если монотерапия препаратами сульфонилмочевины или метформином не обеспечивает должного уровня гликемического контроля;
• при замене комбинированной терапии препаратами сульфонилмочевины и метформином.

Противопоказания

• Инсулинозависимым сахарным диабетом I типа (например диабет с кетонемия в анамнезе), диабетическая кетонемия, диабетическая кома и прекома, острый или хронический метаболический ацидоз.
• Повышенная чувствительность к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав этого препарата, сульфонилмочевины, сульфаниламидов или бигуанидов.
• Тяжелые нарушения функции печени или пребывания на гемодиализе (пока нет опыта применения препарата). При тяжелых нарушениях функции печени и почек для достижения надлежащего контроля за уровнем сахара в крови пациента необходимо перевести на инсулин.
• Склонность к развитию молочнокислого ацидоза, случаи молочнокислого ацидоза в анамнезе, болезнь почек или нарушение функции почек (о чем свидетельствует, например, рост уровня креатинина в плазме ≥ 1,5 мг / дл у мужчин и ≥ 1,4 мг / дл у женщин или снижение клиренса креатинина), что также может быть вызвано такими состояниями, как сердечно-сосудистый коллапс (шок), острый инфаркт миокарда и септицемия.
• Введение рентгеноконтрастных средств, содержащих йод, поскольку такие препараты могут вызвать острое нарушение функции почек (прием препарата Дуглимакс ^® следует временно прекратить) (см. Раздел «Особенности применения»).
• Тяжелые инфекции, состояния до и после хирургических вмешательств, тяжелая травма.
• Недоедания, голодания или истощение пациента, или также гипофункция гипофиза или надпочечников у пациента.
• Нарушение функции печени, тяжелое нарушение легочной функции и другие состояния, которые, вероятно, могут сопровождаться возникновением гипоксемии, чрезмерное употребление алкоголя, дегидратация, желудочно-кишечные расстройства, в том числе понос и рвота.
• Застойная сердечная недостаточность, которая требует медикаментозного лечения; недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелое нарушение кровообращения или затрудненное дыхание.
• Нарушение функции почек.

Способ применения и дозы

Дозу противодиабетических препаратов нужно подбирать индивидуально с учетом уровня сахара в крови пациента.

Стартовую дозу этого препарата рекомендуется назначать в виде минимальной эффективной дозы в указанных ниже клинических ситуациях.

Для пациентов, у которых диабет не контролируется при монотерапии сульфаниламидами или метформином, обычная начальная доза этого препарата составляет 500/1 мг мг, назначают 1 раз в сутки и которую можно откорректировать в зависимости от сопутствующей терапии другим сахароснижающим средством или в соответствии с уровнем гликемии пациента. При переводе из препаратов сульфонилмочевины, имеющих длительный период полувыведения (например, с хлорпропамида), за пациентом следует тщательно наблюдать, поскольку возможно развитие гипогликемии в результате усиления эффекта препаратов.

При переводе с комбинированной терапии отдельными таблетированными препаратами обычная начальная доза — это доза глимепирида и метформина, которую уже принимают.

При необходимости дозу можно увеличить до 3 таблеток в сутки, крупнейшей суточной дозы из расчета 6 мг глимепирида в сутки, учитывая терапию, применяется, эффективность или переносимость препарата. В связи с этим необходимо тщательно контролировать уровень сахара в крови.

Суточная доза глимепирида, что превышает 6 мг, более эффективной только для небольшого количества пациентов.

Препарат следует принимать 1 раз в сутки перед или во время завтрака или первого основного приема пищи.

Ошибки в применении препарата, например пропуск приема очередной дозы, никогда нельзя исправлять путем последующего приема более высокой дозы.

Таблетку следует глотать целиком, не разламывая и не разжевывая ее.

Побочные реакции

Исходя из опыта применения препарата Дуглимакс ^® и данных о других производные сульфонилмочевины, необходимо учитывать возможность возникновения побочных действий препарата.

Молочнокислого ацидоза : см. «Особенности применения».

Гипогликемия: см. «Особенности применения».

Со стороны органов зрения : во время лечения (особенно в начале) могут наблюдаться преходящие нарушения зрения, обусловленные изменением уровня сахара в крови.

Со стороны пищеварительного тракта: симптомы со стороны пищеварительного тракта, в том числе диарея, тошнота, рвота, вздутие желудка, метеоризм и анорексия, принадлежат к числу наиболее распространенных реакций на этот препарат и встречаются примерно на 30% чаще у больных, принимающих метформин, чем у больных, принимающих плацебо, в частности в начале терапии с применением этого препарата. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно. Иногда может возникать необходимость в снижении дозы. Поскольку симптомы со стороны пищеварительного тракта в начале лечения зависят от дозы, их выразительность может быть меньше при постепенного повышения дозы, если принимать препарат вместе с пищей. Поскольку значительная диарея и / или рвота могут привести дегидратации и екстраниркову азотемию, при таких обстоятельствах препарат следует временно отменить. Для пациентов, состояние которых было стабилизировано с помощью препарата, неспецифические симптомы со стороны пищеварительного тракта следует связывать не с терапией, а с интеркуррентные заболевания и лактатным ацидозом.

Со стороны нервной системы: примерно 3% пациентов могут жаловаться на неприятный или металлический привкус во рту на начальном этапе лечения, но обычно он проходит самостоятельно.

Повышенная чувствительность: иногда — аллергические или псевдоаллергические реакции (зуд, крапивница или сыпь). Такие реакции почти всегда бывают умеренными, но могут прогрессировать, сопровождаясь одышкой и падением артериального давления, вплоть до возникновения шока. При возникновении крапивницы следует немедленно обратиться к врачу.

Со стороны крови : могут наблюдаться изменения в картине крови редко — тромбоцитопения в исключительных случаях — лейкопения, гемолитическая анемия или эритроцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз или панцитопения. Необходим тщательный контроль за состоянием больного, поскольку во время лечения препаратами сульфонилмочевины были зарегистрированы случаи апластической анемии и панцитопении. При возникновении этих явлений прием препарата следует прекратить и начать соответствующее лечение.

Наблюдалось бессимптомное снижение уровня витамина В ₁₂ в сыворотке крови (уровень фолиевой кислоты в сыворотке существенно не снижался). Несмотря на это, во время приема препарата была зарегистрирована только мегалобластная анемия, увеличение частоты случаев невропатии не наблюдалось. Следовательно, необходимо тщательно контролировать уровень витамина ₁₂ в сыворотке крови или периодически дополнительно вводить парентерально витамин ₁₂ .

Со стороны печени и желчевыводящих путей: в отдельных случаях возможно повышение активности печеночных ферментов и нарушение функции печени (холестаз и желтуха), а также гепатит, который может прогрессировать до печеночной недостаточности.

Другие: в отдельных случаях могут наблюдаться аллергический васкулит, гиперчувствительность кожи к действию света и снижения уровня натрия в сыворотке крови.

В случае возникновения вышеупомянутых побочных реакций, других нежелательных реакций или неожиданных изменений пациенты должны немедленно сообщить об этом своему врачу. Некоторые побочные реакции, в том числе тяжелая гипогликемия, особые гематологические изменения, тяжелые аллергические и псевдоаллергические реакции и печеночная недостаточность могут представлять угрозу жизни при определенных заболеваниях, и в случае возникновения таких реакций пациенты должны немедленно сообщить об этом своему врачу и прекратить прием препарата к дальнейшим инструкций врача.

Передозировка

Поскольку этот препарат содержит глимепирид, передозировка может привести к снижению уровня сахара в крови. При обнаружении передозировки глимепиридом необходимо немедленно сообщить об этом врачу. Если врач еще не назначил лечение передозировки, пациент должен сразу принять сахар, желательно в виде глюкозы. Терапевтические мероприятия в основном заключаются в предотвращении всасыванию путем вызывания рвоты и назначении больному лимонада с активированным углем (адсорбентом) и натрия сульфатом (слабительным средством).

Значительные передозировки и тяжелые реакции с такими признаками, как потеря сознания или другие серьезные неврологические нарушения, являются состояниями, представляющих угрозу для жизни. При таких обстоятельствах необходима срочная медицинская помощь и госпитализация. В случае диагностирования гипогликемической комы или подозрения на нее в связи с серьезным передозировкой пациенту необходимо ввести, например 40 мл 20% раствора глюкозы в виде быстрой инъекции. После этого следует вводить менее концентрированный (10%) раствор глюкозы в виде инфузии в количестве, что позволит поддерживать содержание глюкозы в крови на уровне выше 100 мг / дл.

Как альтернатива у взрослых возможно применение глюкагона, например, в дозах от 0,5 мг до 1 мг, подкожно или внутримышечно. За пациентом должен быть установлен постоянный надзор в течение 24-48 часов, поскольку после видимого клинического выздоровления возможен повторный приступ гипогликемии.

В частности, при лечении гипогликемии, которая возникла в результате случайного приема глимепирида детьми, следует тщательно рассчитать дозу глюкозы, назначается, а также осуществлять постоянный контроль уровня глюкозы в крови.

В случае приема внутрь большого количества препарата назначают промывание желудка с последующим применением активированного угля и натрия сульфата.

Поскольку этот препарат содержит метформин, он может вызвать лактатный ацидоз. В случае приема внутрь до 85 г метформина гидрохлорида гипогликемия не отмечено, хотя возникновения лататного ацидоза при такой дозы возможно. Этот препарат выводится во время гемодиализа с клиренсом в 170 мл / мин при условии удовлетворительного гемодинамики. Итак, гемодиализ может применяться для вывода накопленного препарата у пациентов с подозрением на передозировку.

Применение в период беременности и кормления грудью

Дуглимакс ^® нельзя принимать во время беременности в связи с риском вредного воздействия на ребенка. Беременные и пациентки, планирующие беременность, должны сообщать об этом своему врачу. Таких больных необходимо перевести на инсулин.

Во избежание попадания препарата Дуглимакс ^® вместе с грудным молоком матери в организм ребенка, его не следует принимать женщинам в период кормления грудью. Если это необходимо, больная должна применять инсулин или полностью отказаться от кормления грудью.

Дети

Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены.

Особые меры безопасности

Предупреждение. Может возникнуть серьезный молочнокислого ацидоза (см. Раздел «Особенности применения») или гипогликемия.

Во время первой недели лечения необходим тщательный мониторинг состояния пациента за повышенного риска возникновения гипогликемии. Риск возникновения гипогликемии у пациентов существует при таких состояниях:

• нежелание или неспособность больного к сотрудничеству с врачом (особенно в пожилом возрасте)
• недоедания, нерегулярное питание, пропуск приемов пищи;
• дисбаланс между физической нагрузкой и потреблением углеводов;
• изменения в диете;
• употребление алкоголя, особенно в сочетании с пропуском приема пищи;
• нарушение функции почек (больные с нарушением функции почек могут иметь большую чувствительность к глюкозознижувального эффекта этого препарата)
• тяжелое нарушение функции печени
• передозировки препарата
• определенные декомпенсированные заболевания эндокринной системы (например, нарушение функции щитовидной железы и аденогипофизарная или коры надпочечников), которые влияют на углеводный обмен и контррегуляции гипогликемии;
• одновременное применение других лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

В таких случаях необходимо тщательно контролировать уровень сахара в крови, а пациент должен сообщать своему врачу об указанных выше факторы и об эпизодах гипогликемии, если они возникали. При наличии факторов, повышающих риск развития гипогликемии, следует скорректировать дозу препарата Дуглимакс ^® или всю схему лечения. Это необходимо сделать также в случае любого заболевания или изменения образа жизни пациента. Симптомы гипогликемии, отражающие адренергичну контррегуляции, могут быть сглажены или совсем отсутствуют в тех случаях, когда гипогликемия развивается постепенно: у пожилых больных, у больных автономную нейропатии или у тех, кто одновременно получает лечение блокаторами

ß-адренорецепторов, клонидином, резерпином, гуанетидином или другими симпатолитиками.

Высокий риск смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Сообщалось о связи между применением противодиабетических препаратов и риском смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний, выше, чем при применении только диетотерапии или диетотерапии в сочетании с инсулином. Это предупреждение основывается на данных проведенного в рамках Диабетической программы университетской группы (UGDP) долгосрочного проспективного клинического испытания, которое предусматривало оценку эффективности препаратов, снижающих уровень глюкозы по предупреждению или замедление развития осложнений со стороны сосудов у пациентов с инсулин-независимым диабетом. По данным UGDP среди пациентов, которые в течение 5-8 лет проходили диетотерапию плюс лечение тольбутамидом в фиксированной дозе (1,5 г / сут) или диетотерапию плюс лечение фенформин в фиксированной дозе (100 мг / сут), смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний примерно в 2,5 раза превышала такой показатель среди пациентов, которым был назначен только диетотерапию, что приводило к отмене лечения в обоих случаях в ходе исследования UGDP. Несмотря на противоречия в интерпретации этих данных, сведения, полученные в ходе исследования UGDP, обеспечивают соответствующее основание для такого предупреждения. Пациент должен получить информацию о потенциальных рисках и пользу от применения метформина и о наличии альтернативных видов лечения. Хотя в этом исследовании применялся только один препарат из группы препаратов сульфонилмочевины (толбутамид) и один препарат из группы препаратов бигуанидов (фенформин), с точки зрения безопасности целесообразно считать, что это предупреждение может также касаться других соответствующих противодиабетических препаратов учитывая сходство образа действия и химической структуры препаратов каждой группы. 

Особенности применения

Общие меры предосторожности

Пациентам следует сообщить о том, что таблетку этого препарата следует глотать целиком, не измельчая и не разжевывая, а также о том, что неактивные ингредиенты могут иногда выводиться из организма с калом в виде мягкой массы, может напоминать таблетку.

гипогликемия

Поскольку препарат снижает уровень сахара в крови, это может привести к развитию гипогликемии, которая, исходя из опыта применения других производных сульфонилмочевины, может продолжаться долго.

К возможным симптомов гипогликемии относятся головная боль, сильное чувство голода ( «волчий» аппетит), тошнота, рвота, апатия, сонливость, усталость, беспокойство, дезориентация, нарушение сна, тревожность, агрессивность, нарушение концентрации внимания, снижение внимания и реакции, депрессия, спутанность сознания, нарушение речи, афазия, нарушение зрения, тремор, парезы, нарушение чувствительности, головокружение, беспомощность, потеря самоконтроля, делирий, судороги центрального генеза, сонливость и потеря сознания вплоть до комы, поверхностное дыхание и брадикардия. Кроме того, возможные признаки адренергической контррегуляции: чрезмерное потоотделение, липкая кожа, ощущение тревоги, тахикардия, артериальная гипертензия, ощущение сердцебиения, приступы стенокардии и аритмии сердца.

Клиническая картина тяжелого приступа гипогликемии может напоминать инсульт. Пациенты с тяжелой гипогликемией требуют немедленной терапии и осмотра врача, в некоторых случаях — госпитализации. Контроль над гипогликемией почти всегда можно быстро установить с помощью немедленного приема углеводов (глюкозы или сахара, например кусочка сахара, фруктового сока с сахаром, чай с сахаром и т.д.). Для таких случаев больные должны иметь при себе не менее примерно 20 г сахара. Члены семьи также должны быть проинформированы о риске гипогликемии, симптомы, лечение и факторы, способствующие ее возникновению. Может понадобиться помощь других, чтобы предотвратить развитие осложнений. Искусственные заменители сахара неэффективны для контроля гипогликемии.

молочнокислого ацидоза

Молочнокислого ацидоза — редкое, но довольно серьезное метаболическое осложнение, которое развивается вследствие кумуляции метформина во время лечения этим препаратом. Если это состояние возникает, то почти в 50% случаев он заканчивается летально. Молочнокислого ацидоза может возникать при некоторых патофизиологических состояниях, таких как сахарный диабет. Его возникновение всегда сопровождается значительным гипоперфузией тканей и гипоксемией. Для молочнокислого ацидоза характерно повышение уровня лактата в крови (> 5 ммоль / л), снижение рН крови, нарушение электролитного баланса, увеличение анионного интервала и увеличение соотношения лактат / пируват. В случаях, когда молочнокислого ацидоза вызванный метформином, уровень метформина в плазме, как правило, превышает 5 мкг / мл.

Частота зарегистрированных случаев молочнокислого ацидоза у больных, принимавших метформина гидрохлорид, очень низкая (около 0,03 случаев / 1000 пациенто-лет, в т.ч.

примерно 0,015 летальных исходов / 1000 пациенто-лет). Зарегистрированы случаи возникали преимущественно у больных сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью, вызванной как собственно поражением почек, так и снижением почечной гемодинамики, очень часто — при многочисленной сопутствующей терапевтической / хирургической патологии и приеме большого количества лекарственных средств. 

Риск возникновения молочнокислого ацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной дисфункции и возраста больного. Однако риск возникновения молочнокислого ацидоза у больных, принимающих метформин, можно значительно снизить путем постоянного наблюдения за функционированием почек и применения минимальных эффективных доз метформина.

Кроме этого, при появлении каких-либо состояний, сопровождающихся гипоксемией или дегидратацией, прием этого препарата необходимо прекратить.

В связи с тем, что при нарушении функции печени способность к выводу лактата может уменьшиться, препарат не следует принимать пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени. Больных нужно предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя (как разового, так и хронического) при лечении этим препаратом, поскольку алкоголь усиливает влияние метформина гидрохлорида на метаболизм лактата. Кроме того, прием препарата следует временно прекратить перед проведением любых исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств и перед любым хирургическим вмешательством.

Достаточно часто молочнокислого ацидоза начинается почти незаметно и сопровождается только неспецифическими симптомами, такими как недомогание, миалгия, респираторный дистресс-синдром, усиление сонливости и неспецифический абдоминальный синдром. При более выраженном ацидозе могут наблюдаться гипотермия, артериальная гипотензия и резистентная брадиаритмия. И пациент, и врач должны осознавать, насколько важны могут быть такие симптомы. Поэтому следует проинструктировать пациента, чтобы он немедленно сообщал врачу о появлении подобных симптомов. Также могут быть полезными исследования таких показателей, как уровень электролитов и кетоновых тел в плазме крови, уровень сахара в крови, рН крови, концентрация лактата и метформина в крови. Если у больного достигнута стабилизация состояния при приеме любой дозы Дуглимакс ^® , то возникновение неспецифических желудочно-кишечных симптомов, которые обычно наблюдаются в начале терапии, скорее всего, не связано с применением препарата.

Желудочно-кишечные симптомы, возникшие со временем, могут быть вызваны молочнокислым ацидозом или другим серьезным заболеваниям. Плазменный уровень лактата в венозной крови натощак, превышающий верхнюю границу нормы, но ниже 5 ммоль / л, у пациентов, принимающих этот препарат, не обязательно означает неизбежную появление молочнокислого ацидоза. Он может объясняться другими механизмами, такими как, например, неконтролируемый сахарный диабет или ожирение, интенсивная физическая нагрузка или же проблема технического характера при проведении анализа крови.

Возникновение молочнокислого ацидоза следует заподозрить у любого больного диабетом, у которого имеется метаболический ацидоз, а признаки кетоацидоза (кетонурия и кетонемия) отсутствуют.

Молочнокислого ацидоза является состоянием, требующим неотложного стационарного лечения. У пациентов с молочнокислым ацидозом, получающих Дуглимакс ^® , препарат следует немедленно отменить и сразу принять необходимые общих поддерживающих мер. В связи с тем, что метформина гидрохлорид выводится путем диализа (клиренс до 170 мл / мин в условиях надлежащей гемодинамики), рекомендуется немедленно провести гемодиализ с целью коррекции ацидоза и выведения накопленного метформина. Такие лечебные мероприятия зачастую способствуют быстрому исчезновению симптомов и выздоровлению пациента.

• Оптимальный уровень сахара в крови следует поддерживать за счет одновременного соблюдения диеты и выполнения физических упражнений, а также, когда это необходимо, за счет снижения массы тела и с помощью регулярного приема препарата Дуглимакс ^® . Клиническими симптомами недостаточного снижения уровня сахара в крови является увеличение частоты мочеиспускания (олигурия), сильная жажда, сухость во рту и сухая кожа.
• Пациентов следует информировать о пользе и потенциальный риск, связанный с применением препарата Дуглимакс ^® , а также о важности соблюдения диеты и регулярного выполнения физических упражнений.
• Реакцию на все методы лечения диабета следует отслеживать путем периодических определений уровней глюкозы и гликозилированного гемоглобина натощак с целью снижения этих уровней в норму. В начале лечения при установлении дозы уровень глюкозы натощак можно использовать для определения терапевтического ответа. В дальнейшем нужно контролировать концентрацию как глюкозы, так и гликозилированного гемоглобина. Определение уровня гликозилированного гемоглобина может быть особенно полезным для оценки длительного контроля.
• Если пациент лечится у другого врача (например, во время госпитализации, несчастного случая, необходимости обратиться за медицинской помощью в выходные дни), он должен обязательно сообщить ему о своем заболевании сахарным диабетом и о предварительном лечения.
• В исключительных стрессовых ситуациях (например, при травме, хирургическом вмешательстве, инфекционном заболевании с высокой температурой) регуляция уровня сахара в крови может быть нарушена и для обеспечения надлежащего метаболического контроля может возникнуть необходимость временного перевода больного на инсулин.
• Лечение препаратом Дуглимакс ^® следует начинать с минимальной дозы. Во время лечения необходимо регулярно контролировать уровень сахара в крови и моче. Кроме этого, рекомендуется определять уровень гликозилированного гемоглобина. Необходимо также оценивать эффективность лечения, и если она недостаточна, нужно сразу же перевести больного на другую терапию.
• Контроль функции почек. Известно, что Дуглимакс ^® выводится преимущественно почками, поэтому риск кумуляции метформина и развития молочнокислого ацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной патологии. Поэтому пациентам, у которых уровень креатинина в сыворотке крови превышает верхнюю возрастную границу нормы, нельзя принимать этот препарат. Больным пожилого возраста необходимо тщательное титрование дозы препарата Дуглимакс ^® для того, чтобы определить минимальную дозу, проявляет надлежащий гликемический эффект, поскольку с возрастом функция почек снижается. У больных пожилого возраста нужно регулярно контролировать функцию почек, а этот препарат обычно не следует титровать до максимальной.

Перед началом лечения этим препаратом, а также по меньшей мере один раз в год нужно проводить оценку функции почек и подтверждать их нормальное функционирование. У больных, у которых предполагается развитие дисфункции почек, функцию почек следует оценивать более часто и при наличии признаков почечной недостаточности прекращать лечение препаратом. Особая осторожность необходима в начале лечения антигипертензивными средствами или диуретиками, а также в случаях, когда функция почек снижаться в начале приема нестероидных противовоспалительных средств.

• Гипоксические состояния: сердечно-сосудистый коллапс (шок) любого генеза, острая застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и другие состояния, для которых характерна гипоксемия, могут сопровождаться появлением молочнокислого ацидоза, а также могут вызвать преренальную азотемию. Если у больных, принимающих Дуглимакс ^® , возникнут подобные состояния, препарат следует немедленно отменить.
• Употребление алкоголя. Известно, что алкоголь усиливает действие метформина на метаболизм лактата. Поэтому больных необходимо предостеречь от чрезмерного разового или хронического употребления алкоголя во время приема препарата Дуглимакс ^® .
• Нарушение функции печени. Поскольку наблюдались случаи возникновения молочнокислого ацидоза при нарушении функции печени, этот препарат, как правило, не следует назначать больным с клиническими или лабораторными признаками болезни печени. 
• Уровни витамина ₁₂ . Во время контролируемых клинических исследований, продолжавшихся в течение 29 недель, почти у 7% больных, принимавших Дуглимакс ^® , наблюдалось снижение уровня витамина В ₁₂ в сыворотке ниже нормы, не сопровождалось никакими клиническими проявлениями. Вероятно, это снижение обусловлено влиянием комплекса витамин В ₁₂ — интринзинг-фактор на абсорбцию витамина В ₁₂ , однако оно очень редко сопровождается анемией и при прекращении приема этого препарата или при назначении витамина ₁₂ достаточно быстро исчезает.

Пациентам, принимающим Дуглимакс ^® , рекомендуется ежегодно проводить анализ крови, а при выявлении отклонений от нормы проводить необходимое обследование и лечение.

В некоторых лиц (с недостаточным уровнем потребления или усвоения витамина В ₁₂ или кальция) наблюдается склонность к снижению уровня витамина В ₁₂ . Для таких больных может быть полезным регулярное, каждые 2-3 года, определение уровня витамина В ₁₂ в сыворотке крови.

• Изменение клинического состояния больного с ранее контролируемым сахарным диабетом. При отклонении лабораторных показателей от нормы или появлении клинических признаков заболевания (особенно нечетко выраженных) у пациента, у которого ранее был достигнут контроль над течением сахарного диабета при применении таблеток метформина гидрохлорида, нужно немедленного обследовать больного по кетоацидоза и молочнокислого ацидоза. Необходимо определить концентрацию электролитов и кетоновых тел в сыворотке крови, уровень сахара в крови, а также, если есть показания, рН крови, уровне лактата, пирувата и метформина. При наличии любой формы ацидоза прием препарата Дуглимакс ^® следует немедленно прекратить и начать другие необходимые методы корректировки.
• Потеря контроля над уровнем глюкозы в крови. Когда пациент, состояние которого было стабилизировано с помощью любой антидиабетической схемы лечения, получает стресс, такой как повышение температуры, травма, инфекция или хирургическое вмешательство, возможна временная потеря гликемического контроля. В таких случаях может возникнуть необходимость отмены препарата и временного перевода больного на инсулин. Лечение инсулином можно начинать после неэффективности терапии с метформином гидрохлорид и сульфонилмочевины. Метформина гидрохлорид необходимо отменить за 48 часов до хирургического вмешательства, требует общей анестезии. Обычно его прием не следует восстанавливать ранее чем через 48 часов спустя.
• Лица, которые выполняют особые задачи. Пациентам, работающих в состоянии гипоксии или управляют автомобилем, препарат следует назначать с осторожностью, так как может возникнуть лактатный ацидоз или серьезная отсроченная гипогликемия. Для соблюдения осторожности пациент и его семья должны получить полную информацию о риске развития лактатного ацидоза и гипогликемии. Кроме того, их следует проинформировать о важности соблюдения указаний по рациону питания, программы регулярных физических нагрузок и регулярных проверок уровня глюкозы, гликозилированного гемоглобина в крови, функции почек и гематологических параметров.
• Применение препаратов сульфонилмочевины для лечения больных с недостаточностью Г6ФД может привести к гемолитической анемии. Поскольку глимепирид относится к классу препаратов сульфонилмочевины, следует соблюдать осторожность при его применении у больных с недостаточностью Г6ФД и рассмотреть возможность применения альтернативных средств, не являющихся производными сульфонилмочевины.

Применение у пациентов пожилого возраста

Известно, что метформин выводится преимущественно почками. Поскольку риск развития тяжелых побочных реакций на Дуглимакс ^® у больных с нарушением функции почек значительно выше, препарат можно применять только больным с нормальной функцией почек. В связи с тем, что с возрастом функция почек снижается, пожилым людям метформин следует применять с осторожностью. Необходимо тщательно подбирать дозу и проводить регулярное тщательное наблюдение за функционированием почек.

лабораторные анализы

Необходимо проводить первичный и периодический контроль гематологических показателей (например гемоглобин / гематокрит и определения эритроцитарных индексов) и функции почек (креатинин сыворотки крови) по крайней мере ежегодно. При применении метформина мегалобластная анемия наблюдается достаточно редко, однако если есть подозрение на ее возникновение, необходимо исключить дефицит витамина В ₁₂ .

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Пациентов следует предупредить о необходимости соблюдать осторожность при управлении транспортным средством и при работе с механизмами. Гипо- и гипергликемия могут снижать внимательность и скорость реакции, особенно в начале или после изменения лечения и в случае нерегулярного приема этого препарата. Это может влиять на способность управлять автотранспортным средством и работать с механизмами.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

глимепирид

Если больной, принимающий Дуглимакс ^® , одновременно получает некоторые другие лекарственные средства или прекращает их прием, это может привести как к нежелательному усилению, так и к снижению гипогликемического действия глимепирида.

Исходя из опыта применения препарата Дуглимакс ^® и других производных сульфонилмочевины, следует учитывать возможность возникновения взаимодействий препарата Дуглимакс ^® с другими лекарственными средствами.

Этот препарат метаболизируется под действием цитохрома Р450 2С9 (СYP2C9). Известно, что на его метаболизм влияет одновременное назначение индукторов (например рифампицина) или ингибиторов (например флюконазола) СYP2C9.

Лекарственные средства, усиливающие гипогликемический эффект.

Инсулин или пероральные противодиабетические препараты, ингибиторы АПФ, аллопуринол, анаболические стероиды, мужские половые гормоны, хлорамфеникол, антикоагулянты, являющиеся производными кумарина, циклофосфамид, дизопирамид, фенфлурамин, фенирамидол, фибраты, флуоксетин, гуанетидин, изофосфамидом, ингибиторы МАО, миконазол, флуконазол, парааминосалициловая кислота, пентоксифиллин (при парентеральном введении в высоких дозах), фенилбутазон, пробеницид, хинолоновые антибиотики, салицилаты, сульфинпиразон, сульфаниламид, кларитромицин, тетрациклин, тритоквалин, трофосфамид, азапропазон, оксифенбутазон.

Лекарственные средства, ослабляют гипогликемический эффект.

Ацетазоламид, барбитураты, кортикостероиды, диазоксид, мочегонные средства, эпинефрин (адреналин) или симпатомиметики, глюкагон, слабительные средства (при длительном применении), никотиновая кислота (в высоких дозах), эстрогены и прогестагены, контрацептивы для перорального применения, фенотиазины, фенитоин, рифампицин, гормоны щитовидной железы.

Лекарственные средства, способные как усиливать, так и ослаблять сахароснижающий эффект.

Антагонисты Н ₂ рецепторов, клонидин и резерпин.

Блокаторы β -адренорецепторов снижают толерантность к глюкозе. Это может приводить к нарушению метаболического контроля. Блокаторы β-адренорецепторов могут усиливать риск возникновения гипогликемии (вследствие нарушения контррегуляции).

Лекарственные средства, под влиянием которых наблюдается ослабление или блокировка признаков адренергической контррегуляции гипогликемии.

Симпатолитическим средства (например клонидин, гуанетидин и резерпин).

Как разовое, так и хроническое употребление алкоголя может усиливать или ослаблять сахароснижающую действие препарата Дуглимакс ^® .

Этот препарат может как усиливать, так и ослаблять эффекты производных кумарина.

метформин

Пр

Описание

Дуглимакс (Metformin Hydrochloride) инструкция по применению

• Состав
• Лекарственная форма
• Фармакотерапевтическая группа
• Клинические характеристики
• Показания
• Противопоказания
• Способ применения и дозы
• Побочные реакцииnbsp
• Передозировка
• Применение в период беременности и кормления грудью
• Дети
• Особые меры безопасности
• Особенности применения
• Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами
• Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
• Фармакологические свойства
• Фармацевтические характеристики
• Срок годности
• Условия хранения
• Упаковка
• Условия отпуска

Состав:

действующие вещества:
вспомогательные вещества (таблетки 500 мг/1 мг): натрия карбоксиметилцеллюлоза, гипромелоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, лактозы моногидрат, натрия кроскармеллоза, гидроксипропилцеллюлоза, железа оксид красный (Е 172)
вспомогательные вещества (таблетки 500 мг/2 мг): натрия карбоксиметилцеллюлоза, гипромелоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, лактозы моногидрат, натрия кроскармеллоза, гидроксипропилцеллюлоза, Pigment Blend РВ-51323 зеленый.

Лекарственная форма.

Таблетки.

Фармакотерапевтическая группа.

Антидиабетические препараты. Комбинация пероральных гипогликемизирующих препаратов. Код АТС А10В D02.

Клинические характеристики.

Показания.

Как дополнение к диете и физическим упражнениям для больных инсулин независимым сахарным диабетом П типа:

• если монотерапия препаратами сульфонилмочевины или метформином не обеспечивает должного уровня гликемического контроля
• при замене комбинированной терапии препаратами сульфонилмочевины и метформином.

Противопоказания.

• Инсулинозависимый сахарный диабет I типа (например диабет с кетонемией в анамнезе), диабетическая кетонемия, диабетическая кома и прекома, острый или хронический метаболический ацидоз.
• Повышенная чувствительность к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав этого препарата, сульфонилмочевине, сульфаниламидам или бигуанидам.
• Тяжелые нарушения функции печени или пребывание на гемодиализе (пока что нет опыта применения препарата). В случае тяжелых нарушений функции печени и почек для достижения надлежащего контроля за уровнем сахара в крови пациента необходимо перевести на инсулин.
• Тяжелые инфекции, состояния до и после хирургических вмешательств, тяжелая травма.
• Недоедание, голодание или истощение пациента, или также гипофункция гипофиза или надпочечных желез у пациента.
• Нарушение функции печени, тяжелое нарушение легочной функции и другие состояния, которые, вероятно, могут сопровождаться возникновением гипоксемии, чрезмерное употребление алкоголя, дегидратация, желудочно-кишечные расстройства, в том числе диарея и рвота.
• Застойная сердечная недостаточность, требующая медикаментозного лечения недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелое нарушение кровообращения или затрудненное дыхание.
• Нарушение функции почек.

Способ применения и дозы.

Дозу противодиабетических препаратов нужно подбирать индивидуально с учетом уровня сахара в крови пациента.
Стартовую дозу этого препарата рекомендуется назначать в виде минимальной эффективной дозы в следующих клинических ситуациях.
Для пациентов, у которых диабет не контролируется при монотерапии сульфаниламидами или метформином, обычная стартовая доза этого препарата составляет 500/1 мг мг, которую назначают 1 раз в сутки и которую можно откорректировать в зависимости от сопутствующей терапии другим сахароснижающим средством или в соответствии с уровнем гликемии пациента. При переводе с препаратов сульфонилмочевины, имеющих длительный период полувыведения (например с хлорпропамида), за пациентом следует тщательно наблюдать, поскольку возможно возникновение гипогликемии в результате усиления эффекта препаратов. При переводе с комбинированной терапии отдельными таблетированными препаратами: обычная стартовая доза — это доза глимепирида и метформина, которую уже принимают.
При необходимости дозу можно увеличить до 3 таблеток в сутки, наибольшей суточной дозы из расчета 6 мг глимепирида в сутки, учитывая применяемую терапию, эффективность или переносимость препарата. В связи с этим необходимо тщательно контролировать уровень сахара в крови.
Суточная доза глимепирида, превышающая 6 мг, является более эффективной лишь для небольшого числа пациентов.
Препарат следует принимать 1 раз в сутки перед или во время завтрака или первого основного приема пищи.
Ошибки в применении препарата, например пропуск приема очередной дозы, никогда нельзя исправлять путем последующего приема более высокой дозы.
Таблетку следует глотать целиком, не разламывая и не разжевывая ее.

Исходя из опыта применения препарата Дуглимакс и данных о других производных сульфонилмочевины, необходимо учитывать возможность возникновения таких побочных действий препарата.

Нарушения со стороны органов зрения: во время лечения (особенно в его начале) могут наблюдаться транзиторные нарушения зрения, обусловленные изменением уровня сахара в крови.
Нарушения со стороны пищеварительного тракта: симптомы со стороны пищеварительного тракта, в том числе диарея, тошнота, рвота, вздутие желудка, метеоризм и анорексия, принадлежат к наиболее распространенным реакциям на этот препарат и встречаются примерно на 30% чаще у больных, принимающих метформин, чем у больных, принимающих плацебо, в частности в начале терапии с применением этого препарата. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно. Иногда может возникать необходимость в снижении дозы. Поскольку симптомы со стороны пищеварительного тракта в начале лечения зависят от дозы, их выраженность может быть меньше во время постепенного повышения дозы, если принимать препарат вместе с пищей. Поскольку значительная диарея и/или рвота могут вызвать дегидратацию и экстрапочечную азотемию, при таких обстоятельствах препарат следует временно отменить. Для пациентов, состояние которых было стабилизировано с помощью препарата, неспецифические симптомы со стороны пищеварительного тракта следует связывать не с терапией, а с интеркуррентным заболеванием и лактатным ацидозом.
Нарушения со стороны нервной системы: примерно 3% пациентов могут жаловаться на неприятный или металлический привкус во рту на начальном этапе лечения препаратом, но обычно он проходит самостоятельно.
Повышенная чувствительность: иногда — аллергические или псевдоаллергические реакции (например зуд, крапивница или сыпь). Такие реакции почти всегда бывают умеренными, но могут прогрессировать, сопровождаясь одышкой и падением артериального давления, вплоть до возникновения шока. При возникновении крапивницы следует немедленно обратиться к врачу. Со стороны системы крови: могут наблюдаться изменения в картине крови редко — тромбоцитопения в исключительных случаях — лейкопения, гемолитическая анемия или эритроцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз или панцитопения. Необходим тщательный контроль за состоянием больного, поскольку при лечении препаратами сульфонилмочевины были зарегистрированы случаи апластической анемии и панцитопении. При возникновении этих явлений прием препарата следует прекратить и начать соответствующее лечение. Наблюдалось бессимптомное снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови (уровень фолиевой кислоты в сыворотке существенно не снижался). Несмотря на это, во время приема препарата была зарегистрирована только мегалобластная анемия, увеличение частоты случаев невропатии не наблюдалось. Следовательно, необходимо тщательно контролировать уровень витамина В12 в сыворотке крови или периодически дополнительно вводить парентерально витамин В12.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: в отдельных случаях возможно повышение активности печеночных ферментов и нарушение функции печени (холестаз и желтуха), а также гепатит, который может прогрессировать до печеночной недостаточности. Другие: в отдельных случаях могут наблюдаться аллергический васкулит,
гиперчувствительность кожи к действию света и снижение уровня натрия в сыворотке крови.
В случае возникновения вышеупомянутых побочных реакций, других нежелательных реакций или неожиданных изменений пациенты должны немедленно сообщить об этом своему врачу. Некоторые побочные реакции, в том числе тяжелая гипогликемия, особые гематологические изменения, тяжелые аллергические и псевдоаллергические реакции и печеночная недостаточность могут представлять угрозу для жизни при определенных заболеваниях, и в случае возникновения таких реакций пациенты должны немедленно сообщить об этом своему врачу и прекратить прием препарата до дальнейших инструкций врача.

Передозировка.

Поскольку этот препарат содержит глимепирид, передозировка может привести к снижению уровня сахара в крови. При обнаружении передозировки глимепиридом необходимо немедленно сообщить об этом врачу. Если врач еще не назначил лечение передозировки, пациент должен сразу принять сахар, желательно в виде глюкозы.
Терапевтические мероприятия в основном заключаются в предотвращении всасывания путем вызывания рвоты и назначении больному лимонада с активированным углем (адсорбентом) и натрия сульфатом (слабительным средством).
Значительные передозировки и тяжелые реакции с такими признаками, как потеря сознания или другие серьезные неврологические нарушения, являются состояниями, представляющими угрозу для жизни. При таких обстоятельствах необходима срочная медицинская помощь и госпитализация. В случае диагностирования гипогликемической комы или подозрения на нее в связи с серьезной передозировкой пациенту необходимо ввести, например, 40 мл 20% раствора глюкозы в виде быстрой внутривенной инъекции. После этого следует вводить менее концентрированный (10%) раствор глюкозы в виде внутривенной инфузии в количестве, которое даст возможность поддерживать содержание глюкозы в крови на уровне выше 100 мг/дл. Как альтернатива у взрослых возможно применение глюкагона, например, в дозах от 0,5 мг до 1 мг внутривенно, подкожно или внутримышечно. За пациентом необходимо установить постоянное наблюдение в течение 24-48 часов, поскольку после видимого клинического выздоровления возможен повторный приступ гипогликемии.
В частности, при лечении гипогликемии, возникшей вследствие случайного приема глимепирида детьми, следует тщательно рассчитать дозу глюкозы, которая назначается, а также осуществлять постоянный контроль уровня глюкозы в крови.
В случае приема внутрь большого количества препарата назначают промывание желудка с последующим применением активированного угля и натрия сульфата.
Поскольку этот препарат содержит метформин, он может вызвать лактатный ацидоз. В случае приема внутрь до 85 г метформина гидрохлорида гипогликемия не наблюдалась, хотя возникновение лактатного ацидоза при такой дозировке возможно. Этот препарат выводится во время гемодиализа с клиренсом до 170 мл/мин при условии удовлетворительной гемодинамики. Таким образом, гемодиализ может применяться для выведения накопленного препарата у пациентов с подозрением на передозировку.

Применение в период беременности и кормления грудью.

Дуглимакс нельзя принимать во время беременности из-за существующего риска вредного влияния на ребенка. Беременные и пациентки, планирующие беременность, должны сообщать об этом своему врачу. Таких больных необходимо перевести на инсулин.
Во избежание попадания препарата Дуглимакс вместе с грудным молоком матери в организм ребенка, его не следует принимать женщинам в период кормления грудью. Если это необходимо, больная должна применять инсулин или полностью отказаться от кормления грудью.

Дети.

Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены.

Особые меры безопасности.

Во время первой недели лечения необходим тщательный мониторинг состояния пациента из-за повышенного риска возникновения гипогликемии. Риск возникновения гипогликемии у пациентов существует при таких состояниях:

• нежелание или неспособность больного к сотрудничеству с врачом (особенно в пожилом возрасте)
• недоедание, нерегулярное питание, пропуск приемов пищи
• дисбаланс между физической нагрузкой и потреблением углеводов
• изменения в диете
• употребление алкоголя, особенно в сочетании с пропуском приема пищи
• нарушение функции почек (больные с нарушением функции почек могут иметь большую чувствительность к глюкозопонижающему эффекту этого препарата)
• тяжелое нарушение функции печени
• передозировка препарата
• определенные декомпенсированные заболевания эндокринной системы (например нарушение функции щитовидной железы и аденогипофизарная или адренокортикальная недостаточность), которые влияют на углеводный обмен и контррегуляцию гипогликемии

Особенности применения.

Общие меры предосторожности
Пациентам следует сообщить о том, что таблетку этого препарата следует глотать целиком, не измельчая и не разжевывая, а также о том, что неактивные ингредиенты могут иногда выводиться из организма с калом в виде мягкой массы, которая может напоминать таблетку. Гипогликемия

Клиническая картина тяжелого приступа гипогликемии может напоминать инсульт. Пациенты с тяжелой гипогликемией требуют немедленной терапии и осмотра врача, в некоторых случаях — госпитализации. Контроль над гипогликемией почти всегда можно быстро установить с помощью немедленного приема углеводов (глюкозы или сахара, например кусочка сахара, фруктового сока с сахаром, чая с сахаром и т.д.). Для таких случаев больные должны иметь при себе как минимум примерно 20 г сахара. Члены семьи также должны быть информированы о риске гипогликемии, симптомах, лечении и факторах, способствующих его возникновению. Может потребоваться помощь других, чтобы предотвратить развитие осложнений. Искусственные заменители сахара неэффективны для контроля гипогликемии.
Молочнокислый ацидоз

Частота зарегистрированных случаев молочнокислого ацидоза у больных, принимавших метформин гидрохлорид, очень низкая (примерно 0,03 случаев/ 1000 пациенто-лет, в т.ч. примерно 0,015 летальных случаев/ 1000 пациенто-лет). Зарегистрированные случаи возникали преимущественно у больных сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью, вызванной как собственно поражением почек, так и снижением почечной гемодинамики, очень часто — при многочисленной сопутствующей терапевтической/ хирургической патологии и приеме большого количества лекарственных средств.
Риск возникновения молочнокислого ацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной дисфункции и возраста больного. Однако риск возникновения молочнокислого ацидоза у больных, принимающих метформин, можно значительно снизить путем постоянного наблюдения за функционированием почек и применения минимальных эффективных доз метформина.
Кроме этого, при появлении любых состояний, сопровождающихся гипоксемией или дегидратацией, прием этого препарата необходимо прекратить.
В связи с тем, что при нарушении функции печени способность к выведению лактата может уменьшиться, препарат не следует принимать пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени. Больных нужно предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя (как разового, так и хронического) во время лечения препаратом, поскольку алкоголь усиливает влияние метформина гидрохлорида на метаболизм лактата. Кроме того, прием препарата следует временно прекратить перед проведением любых исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств и перед любым хирургическим вмешательством.

Возникновение молочнокислого ацидоза следует заподозрить у любого больного диабетом, у которого имеется метаболический ацидоз, а признаки кетоацидоза (кетонурия и кетонемия) отсутствуют.
Молочнокислый ацидоз является состоянием, требующим неотложного стационарного лечения. У пациентов с молочнокислым ацидозом, получающих Дуглимакс, препарат следует немедленно отменить и сразу принять необходимые общие поддерживающие мероприятия. В связи с тем, что метформина гидрохлорид выводится путем диализа (при клиренсе до 170 мл/мин при условиях надлежащей гемодинамики), рекомендуется немедленно провести гемодиализ с целью коррекции ацидоза и выведения накопленного метформина. Такие лечебные мероприятия довольно часто способствуют быстрому исчезновению симптомов и выздоровлению пациента.
— Оптимальный уровень сахара в крови следует поддерживать за счет одновременного соблюдения диеты и выполнения физических упражнений, а также, когда это необходимо, за счет снижения массы тела и с помощью регулярного приема препарата Дуглимакс. Клиническими симптомами недостаточного снижения уровня сахара в крови является увеличение частоты мочеиспускания (олигурия), сильная жажда, сухость во рту и сухая кожа.
— Пациентов следует информировать о пользе и потенциальном риске, связанными с применением препарата Дуглимакс, а также о важности соблюдения диеты и регулярного выполнения физических упражнений.
— Реакцию на все методы лечения диабета следует отслеживать путем периодических определений уровней глюкозы и гликолизированного гемоглобина натощак с целью снижения этих уровней до нормы. В начале лечения при установлении дозы уровень глюкозы натощак можно использовать для определения терапевтического ответа. В дальнейшем необходимо контролировать концентрацию как глюкозы, так и гликозилированного гемоглобина. Определение уровня гликолизованого гемоглобина может быть особенно полезным для оценки длительного контроля.
— Если пациент лечится у другого врача (например, во время госпитализации, несчастного случая, необходимости обратиться за медицинской помощью в выходные дни), он должен обязательно сообщить ему о своем заболевании сахарным диабетом и о предварительном лечении.
— В исключительных стрессовых ситуациях (например при травме, хирургическом вмешательстве, инфекционном заболевании с высокой температурой) регуляция уровня сахара в крови может быть нарушена и для обеспечения надлежащего метаболического контроля может возникнуть необходимость временного перевода больного на инсулин.
— Лечение препаратом Дуглимакс следует начинать с минимальной дозы. Во время лечения препаратом необходимо регулярно контролировать уровень сахара в крови и моче. Кроме этого, рекомендуется определять уровень гликозилированного гемоглобина. Необходимо также оценивать эффективность лечения, и если она недостаточна, нужно сразу же перевести больного на другую терапию.
— Контроль функции почек. Известно, что Дуглимакс выводится преимущественно почками, поэтому риск кумуляции метформина и развития молочнокислого ацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной патологии. Поэтому пациентам, у которых уровень креатинина в сыворотке крови превышает верхнюю возрастную границу нормы, нельзя принимать этот препарат. Больным пожилого возраста необходимо тщательное титрование дозы препарата Дуглимакс для того, чтобы определить минимальную дозу, проявляющую надлежащий гликемический эффект, поскольку с возрастом функция почек снижается. У больных пожилого возраста нужно регулярно контролировать функцию почек, а этот препарат обычно не следует титровать до максимальной дозы.
Перед началом лечения препаратом, а также по меньшей мере один раз в год нужно проводить оценку функции почек и подтверждать их нормальное функционирование. У больных, у которых предполагается развитие дисфункции почек, функцию почек следует оценивать чаще и при наличии признаков почечной недостаточности прекращать лечение препаратом. Особая осторожность необходима в начале лечения антигипертензивными средствами или диуретиками, а также в случаях, когда функция почек может снижаться в начале приема нестероидных противовоспалительных средств.
— Гипоксические состояния: сердечно-сосудистый коллапс (шок) любого генеза, острая застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и другие состояния, для которых характерна гипоксемия, могут сопровождаться появлением молочнокислого ацидоза, а также могут вызвать преренальную азотемии. Если у больных, принимающих Дуглимакс, возникнут подобные состояния, препарат следует немедленно отменить.
— Употребления алкоголя. Известно, что алкоголь усиливает действие метформина на метаболизм лактата. Поэтому больных необходимо предостеречь от чрезмерного разового или хронического употребления алкоголя во время приема препарата Дуглимакс.
— Нарушение функции печени. Поскольку наблюдались случаи возникновения молочнокислого ацидоза при нарушении функции печени, этот препарат, как правило, не следует назначать больным с клиническими или лабораторными признаками болезни печени.
— Уровни витамина В12. Во время контролируемых клинических исследований, продолжавшихся в течение 29 недель, почти у 7% больных, принимавших Дуглимакс, наблюдалось снижение уровня витамина В12 в сыворотке ниже нормы, не сопровождавшееся никакими клиническими проявлениями. Вероятно, это снижение обусловлено влиянием комплекса витамин В12 — интринзинг-фактор на абсорбцию витамина В12, однако оно очень редко сопровождается анемией и при прекращении приема этого препарата или при назначении витамина В12 довольно быстро исчезает.
Пациентам, принимающим Дуглимакс, рекомендуется ежегодно проводить анализ крови, а при обнаружении отклонений от нормы проводить необходимое обследование и лечение.
У некоторых лиц (с недостаточным уровнем потребления или усвоения витамина В12 или кальция) наблюдается склонность к снижению уровня витамина В12. Для таких больных может быть полезным регулярное, каждые 2-3 года, определение уровня витамина В12 в сыворотке крови.
— Изменение клинического состояния больного с ранее контролируемым сахарным диабетом. При отклонении лабораторных показателей от нормы или появлении клинических признаков заболевания (особенно четко выраженных) у пациента, у которого ранее был достигнут контроль над течением сахарного диабета при применении таблеток метформина гидрохлорида, нужно немедленного обследовать больного в отношении кетоацидоза и молочнокислого ацидоза. Необходимо определить концентрацию электролитов и кетоновых тел в сыворотке крови, уровень сахара в крови, а также, если есть показания, рН крови, уровни лактата, пирувата и метформина. При наличии любой формы ацидоза прием препарата Дуглимакс следует немедленно прекратить и начать другие необходимые методы корректировки.
— Потеря контроля над уровнем глюкозы в крови. Когда пациент, состояние которого было стабилизировано при помощи любой антидиабетической схемы лечения, получает стресс, такой как повышение температуры, травма, инфекция или хирургическое вмешательство, возможна временная потеря гликемического контроля. В таких случаях может возникнуть необходимость отмены препарата и временного перевода больного на инсулин. Лечение инсулином можно начинать после неэффективности терапии с метформином гидрохлоридом и сульфонилмочевиной. Метформина гидрохлорид необходимо отменить за 48 часов до хирургического вмешательства, требуещего общей анестезии. Обычно его прием не следует восстанавливать ранее чем через 48 часов спустя.
— Лица, выполняющие особые задачи. Пациентам, которые работают в состоянии гипоксии или управляют автомобилем, препарат следует назначать с осторожностью, поскольку может возникнуть лактатный ацидоз или серьезная отсроченная гипогликемия. Для соблюдения осторожности пациент и его семья должны получить полную информацию о риске развития лактатного ацидоза и гипогликемии. Кроме того, их следует проинформировать о важности соблюдения указаний относительно рациона питания, программы регулярных физических нагрузок и регулярных проверок уровня глюкозы, гликозилированного гемоглобина в крови, функции почек и гематологических параметров.
— Применение препаратов сульфонилмочевины для лечения больных с недостаточностью Г6ФД может привести к гемолитической анемии. Поскольку глимепирид относится к классу препаратов сульфонилмочевины, следует соблюдать осторожность при его применении больным с недостаточностью Г6ФД и рассмотреть возможность применения альтернативных средств, не являющихся производными сульфонилмочевины.
Применение у пациентов пожилого возраста
Известно, что метформин выводится преимущественно почками. Поскольку риск развития тяжелых побочных реакций на Дуглимакс у больных с нарушением функции почек значительно выше, препарат можно применять только больным с нормальной функцией почек. В связи с тем, что с возрастом функция почек снижается, пожилым людям метформин следует применять с осторожностью. Необходимо тщательно подбирать дозу и проводить регулярное тщательное наблюдение за функционированием почек.
Лабораторные анализы
Необходимо проводить первичный и периодический контроль гематологических показателей (например гемоглобин / гематокрит и определение эритроцитарных индексов) и функции почек (креатинин сыворотки крови) по крайней мере ежегодно. При применении метформина мегалобластная анемия наблюдается достаточно редко, однако если есть подозрение на ее возникновение, необходимо исключить дефицит витамина В12.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентов следует предупредить о необходимости соблюдать осторожность при управлении транспортным средством и во время работы с механизмами. Гипо- и гипергликемия могут снижать внимательность и скорость реакции,

Состав

діючі речовини: metformin hydrochloride, glimepiride;

1 таблетка містить метформіну гідрохлориду (пролонгованої дії) 500 мг та глімепіриду 1 мг або метформіну гідрохлориду (пролонгованої дії) 500 мг та глімепіриду 2 мг;

допоміжні речовини (таблетки 500 мг/1 мг): натрію карбоксиметилцелюлоза, гіпромелоза, целюлоза мікрокристалічна, магнію стеарат, лактози моногідрат, натрію кроскармелоза, гідроксипропілцелюлоза, заліза оксид червоний (Е 172);

допоміжні речовини (таблетки 500 мг/2 мг): натрію карбоксиметилцелюлоза, гіпромелоза, целюлоза мікрокристалічна, магнію стеарат, лактози моногідрат, натрію кроскармелоза, гідроксипропілцелюлоза, Pigment Blend РВ-51323 зелений.

Лікарська форма

Таблетки.

Фармакотерапевтична група

Антидіабетичні препарати. Комбінація пероральних гіпоглікемізуючих препаратів. Код АТС А10В D02. 

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Глімепірид – це речовина, що має гіпоглікемічну активність при пероральному застосуванні та належить до групи похідних сульфонілсечовини. Його можна застосовувати при інсуліннезалежному цукровому діабеті.

Вплив глімепіриду реалізується шляхом стимуляції вивільнення інсуліну з β-клітин підшлункової залози. Як і інші похідні сульфонілсечовини, він підвищує чутливість β-клітин підшлункової залози до фізіологічної стимуляції глюкозою. Крім того, глімепірид, як і інші похідні сульфонілсечовини, ймовірно, чинить виражену позапанкреатичну дію.

Вивільнення інсуліну.

Сульфонілсечовина регулює секрецію інсуліну, закриваючи АТФ-чутливі калієві канали на мембрані β-клітини. Таке закриття призводить до деполяризації клітинної мембрани, внаслідок чого відкриваються кальцієві канали і до клітини входить велика кількість кальцію.

Це стимулює вивільнення інсуліну шляхом екзоцитозу.

Глімепірид з високою спорідненістю приєднується до білка на мембрані β-клітин, зв’язаного з АТФ-чутливим калієвим каналом, але не в тому місці, до якого зазвичай приєднується сульфонілсечовина.

Позапанкреатична активність.

Позапанкреатична дія полягає, зокрема, у підвищенні чутливості периферичних тканин до інсуліну та зменшенні захоплення інсуліну печінкою.

Перенесення глюкози з крові до периферичних м’язової та жирової тканин відбувається через спеціальні транспортні протеїни, локалізовані на клітинній мембрані. Саме транспортування глюкози до цих тканин є етапом, який лімітує швидкість засвоєння глюкози. Глімепірид дуже швидко збільшує кількість активних переносників глюкози на плазматичній мембрані м’язових та жирових клітин, стимулюючи тим самим захоплення глюкози.

Глімепірид підвищує активність фосфоліпази С, специфічної до глікозил-фосфатидилінозитолу, і з цим може бути пов’язане посилення ліпогенезу та глікогенезу, що спостерігаються в ізольованих жирових і м’язових клітинах під дією цього засобу. 

Глімепірид перешкоджає утворенню глюкози в печінці, збільшуючи внутрішньоклітинну концентрацію фруктозо-2,6-дифосфату, який, у свою чергу, інгібує глюконеогенез.

Метформін

Метформін є бігуанідом з гіпоглікемічною дією, що проявляється у зниженні як базального рівня глюкози в плазмі, так і її рівня в плазмі після прийому їжі. Він не стимулює секреції інсуліну, отже, не призводить до розвитку гіпоглікемії.

Метформін може діяти за допомогою трьох механізмів:

• зменшуючи вироблення глюкози печінкою шляхом інгібування глюконеогенезу й глікогенолізу;
• у м’язах – шляхом збільшення чутливості до інсуліну, поліпшення периферичного захоплення й утилізації глюкози;
• затримуючи абсорбцію глюкози в кишечнику.

Метформін стимулює внутрішньоклітинний синтез глікогену, впливаючи на глікогенсинтазу.

Метформін підвищує транспортну здатність специфічних мембранних переносників глюкози (GLUT-1 і GLUT-4).

У людей, незалежно від рівня глюкози в крові, метформін впливає на метаболізм ліпідів. Це було показано при застосуванні препарату в терапевтичних дозах під час контрольованих середньо- чи довготривалих клінічних досліджень: метформін знижує загальний рівень холестерину, ЛПНЩ (ліпопротеїни низької щільності) і тригліцеридів.

Фармакокінетика.

Глімепірид

Абсорбція.

Біодоступність глімепіриду після перорального прийому є повною. Прийом їжі істотно не впливає на абсорбцію, лише дещо знижує її швидкість. Cmax досягається приблизно через 2,5 години після перорального застосування (в середньому 0,3 мкг/мл за декілька прийомів добових доз 4 мг). Між дозою та Cmax і AUC існує лінійна залежність.

Розподіл.

Глімепірид має дуже низький об’єм розподілу (приблизно 8,8 літра), який приблизно дорівнює об’єму розподілу альбуміну, має високий ступінь зв’язування з білками крові (>99 %) та низький кліренс (приблизно 48 мл/хв).

У тварин глімепірид екскретується в молоко. Глімепірид може проходити через плаценту. Проникнення через гематоенцефалічний бар’єр незначне.

Біотрансформація та елімінація.

Середній час напіввиведення, що залежить від концентрації в сироватці крові за умов прийому багаторазових доз, становить 5-8 годин. Після отримання високих доз спостерігалися дещо довші періоди напіввиведення.

Після одноразової дози міченого радіоактивною міткою глімепіриду 58 % виявлялося в сечі, а 35% – у фекаліях. У незміненому стані речовина до сечі не потрапляє. Із сечею та фекаліями виходять два метаболіти, найімовірніше – продукти метаболізму в печінці (основний фермент, що забезпечує біотрансформацію, – цитохром P2C9): гідроксипохідний та карбоксипохідний. Після перорального прийому глімепіриду кінцеві періоди напіввиведення цих метаболітів становили 3-6 годин та 5-6 годин відповідно.

Порівняння показало відсутність істотних відмінностей у фармакокінетиці після прийому одноразової та багаторазових доз, варіабельність результатів для одного індивіда була дуже низькою. Значної кумуляції не спостерігалося.

Фармакокінетика була подібною у чоловіків та жінок, а також у молодих і літніх (віком від 65 років) пацієнтів. Для пацієнтів з низьким кліренсом креатиніну спостерігалася тенденція до зростання кліренсу та зменшення середніх сироваткових концентрацій глімепіриду, причиною чого є, найімовірніше, більш швидка його елімінація внаслідок гіршого зв’язування з білками. Виведення двох метаболітів нирками зменшувалося. Додаткового ризику акумуляції препарату в таких пацієнтів загалом не було.

У п’яти пацієнтів, які не мали цукрового діабету, після операції на жовчній протоці фармакокінетика була подібною до такої у здорових добровольців.

Метформін

Абсорбція.

Після перорального прийому метформіну час досягнення максимальної плазмової концентрації (tmax)становить 2,5 години. Абсолютна біодоступність метформіну при застосуванні дози

500 мг перорально для здорових добровольців становить приблизно 50-60 %. Після перорального застосування неабсорбована фракція, що виявлялася у фекаліях, становила

20-30 %.

Абсорбція метформіну після перорального застосування насичувана і неповна. Було зроблено припущення, що фармакокінетика абсорбції метформіну має лінійний характер. За звичайних доз і схем прийому метформіну рівноважна плазмова концентрація досягається через 24-48 годин і зазвичай становить не більше 1 мкг/мл. Під час контрольованих клінічних досліджень Cmax метформіну в плазмі крові не перевищувала 4 мкг/мл, навіть при застосуванні найвищих доз.

Споживання їжі зменшує ступінь і дещо подовжує час абсорбції метформіну. Після прийому дози 850 мг разом з їжею спостерігалося зниження Cmax у плазмі крові на 40 %, зменшення AUC на 25 % і подовження tmax  на 35 хв. Клінічна значущість таких змін невідома.

Розподіл.

Зв’язування з білками крові незначне. Метформін розподіляється в еритроцитах. Cmax у крові менша, ніж Cmax у плазмі та досягається приблизно за той самий час. Червоні кров’яні тільця є, ймовірно, вторинним депо розподілу. Середнє значення Vd коливається у межах 63 – 276 л.

Біотрансформація та елімінація.

Метформін виводиться у незміненому стані з сечею. Ніяких метаболітів у людей виявлено не було.

Ренальний кліренс метформіну становить > 400 мл/хв, що свідчить про те, що метформін виводиться шляхом клубочкової фільтрації і канальцевої секреції. Після прийому дози внутрішньо граничний період напіввиведення становить приблизно 6,5 години. Якщо функція нирок погіршена, ренальний кліренс зменшується пропорційно до кліренсу креатиніну, внаслідок чого період напіввиведення подовжується, що призводить до збільшення рівня метформіну в плазмі крові.

Основні фізико-хімічні властивості

Дуглимакс® (500 мг/ 1 мг): двошарові, капсулоподібної форми, двоопуклі таблетки з одного боку рожевого кольору, з іншого – білого, гладенькі з обох боків; допускається мармуровість; 

Дуглимакс® (500 мг/ 2 мг): двошарові, капсулоподібної форми, двоопуклі таблетки з одного боку зеленого кольору, з іншого – білого, гладенькі з обох боків; допускається мармуровість.

Показания

Як доповнення до дієти та фізичних вправ для хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет ІІ типу:

• якщо монотерапія препаратами сульфонілсечовини або метформіном не забезпечує належного рівня глікемічного контролю;
• при заміні комбінованої терапії препаратами сульфонілсечовини та метформіном.

Противопоказания

• Інсулінзалежний цукровий діабет І типу (наприклад діабет з кетонемією в анамнезі), діабетична кетонемія, діабетична кома та прекома, гострий або хронічний метаболічний ацидоз.
• Підвищена чутливість до будь-якої з допоміжних речовин, що входять до складу цього препарату, сульфонілсечовини, сульфаніламідів або бігуаніду.
• Тяжкі порушення функції печінки або перебування на гемодіалізі (поки що немає досвіду застосування препарату). У випадку тяжких розладів функції печінки та нирок для досягнення належного контролю за рівнем цукру в крові пацієнта необхідно перевести на інсулін.
• Схильність до розвитку молочнокислого ацидозу, випадки молочнокислого ацидозу в анамнезі, хвороба нирок або порушення ниркової функції (про що свідчить, наприклад, зростання рівня креатиніну в плазмі ≥ 1,5 мг/дл у чоловіків та ≥ 1,4 мг/дл у жінок або зниження кліренсу креатиніну), що також може бути спричинено такими станами, як серцево-судинний колапс (шок), гострий інфаркт міокарда та септицемія.
• Внутрішньовенне введення рентгеноконтрастних засобів, що містять йод, оскільки такі препарати можуть спричинити гостре порушення функції нирок (прийом препарату Дуглимакс® слід тимчасово припинити) (див. розділ «Особливості застосування»).
• Тяжкі інфекції, стани до та після хірургічних втручань, тяжка травма.
• Недоїдання, голодування або виснаження пацієнта, або також гіпофункція гіпофіза чи надниркових залоз у пацієнта.
• Порушення функції печінки, тяжке порушення легеневої функції та інші стани, які, ймовірно, можуть супроводжуватися виникненням гіпоксемії, надмірне вживання алкоголю, дегідратація, шлунково-кишкові розлади, у тому числі пронос і блювання.
• Застійна серцева недостатність, що потребує медикаментозного лікування; нещодавно перенесений інфаркт міокарда, тяжке порушення кровообігу або утруднене дихання.
• Порушення функції нирок.

Діти

Безпека та ефективність застосування препарату дітям не встановлені.

Особливі заходи безпеки

Попередження. Може виникнути серйозний молочнокислий ацидоз (див. розділ «Особливості застосування») або гіпоглікемія.

Під час першого тижня лікування потрібен ретельний моніторинг стану пацієнта через підвищений ризик виникнення гіпоглікемії. Ризик виникнення гіпоглікемії у пацієнтів існує при таких станах:

• небажання або нездатність хворого до співпраці з лікарем (особливо в літньому віці);
• недоїдання, нерегулярне харчування, пропуск прийомів їжі;
• дисбаланс між фізичним навантаженням та споживанням вуглеводів;
• зміни в дієті;
• вживання алкоголю, особливо в поєднанні з пропуском прийому їжі;
• порушення функції нирок (хворі з порушенням функції нирок можуть мати більшу чутливість до глюкозознижувального ефекту цього препарату);
• тяжке порушення функції печінки;
• передозування препарату;
• певні декомпенсовані захворювання ендокринної системи (наприклад порушення функції щитовидної залози та аденогіпофізарна або адренокортикальна недостатність), які впливають на вуглеводний обмін та контррегуляцію гіпоглікемії;
• одночасне застосування деяких інших лікарських засобів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

У таких випадках необхідно ретельно спостерігати за рівнем цукру в крові, а пацієнт повинен повідомляти свого лікаря про зазначені вище фактори та про епізоди гіпоглікемії, якщо вони виникали. При наявності факторів, що підвищують ризик розвитку гіпоглікемії, слід скоригувати дозу препарату Дуглимакс® або всю схему лікування. Це необхідно зробити також у випадку будь-якого захворювання або зміни способу життя пацієнта. Симптоми гіпоглікемії, що відображають адренергічну контррегуляцію, можуть бути згладжені або зовсім відсутні у тих випадках, коли гіпоглікемія розвивається поступово: у літніх хворих, у хворих на автономну нейропатію або в тих, хто одночасно отримує лікування блокаторами

ß-адренорецепторів, клонідином, резерпіном, гуанетидином або іншими симпатолітиками.

Високий ризик смерті  у результаті серцево-судинних захворювань. Повідомлялося про зв’язок між застосуванням антидіабетичних препаратів та ризиком смерті у результаті серцево-судинних захворювань, що є вищим, ніж при застосуванні тільки дієтотерапії або дієтотерапії у комбінації з інсуліном. Це попередження ґрунтується на даних проведеного в рамках Діабетичної програми університетської групи (UGDP) довгострокового проспективного клінічного випробування, яке передбачало оцінку ефективності препаратів, що знижують рівень глюкози, щодо попередження або вповільнення розвитку ускладнень з боку судин у пацієнтів з інсулін-незалежним діабетом. За даними UGDP серед пацієнтів, які протягом 5–8 років проходили дієтотерапію плюс лікування толбутамідом у фіксованій дозі (1,5 г/добу) або дієтотерапію плюс лікування фенформіном у фіксованій дозі (100 мг/добу), смертність у результаті серцево-судинних захворювань приблизно у 2,5 раза перевищувала такий показник серед пацієнтів, яким було призначено тільки дієтотерапію, що призводило до відміни лікування в обох випадках в ході дослідження UGDP. Незважаючи на протиріччя в інтерпретації цих даних, відомості, одержані в ході дослідження UGDP, забезпечують відповідне підґрунтя для такого попередження. Пацієнт повинен отримати інформацію про потенційні ризики та користь від застосування метформіну та про наявність альтернативних видів лікування. Хоча в цьому дослідженні застосовувався тільки один препарат із групи препаратів сульфонілсечовини (толбутамід) та один препарат із групи препаратів бігуаніду (фенформін), з точки зору безпеки доцільно вважати, що це попередження може також стосуватись інших відповідних антидіабетичних препаратів з огляду на схожість способу дії та хімічної структури препаратів кожної групи.

Особливості застосування

Загальні запобіжні заходи

Пацієнтам слід повідомити про те, що таблетку цього препарату слід ковтати цілою, не подрібнюючи та не розжовуючи, а також про те, що неактивні інгредієнти можуть інколи виводитися з організму з калом у вигляді м’якої маси, що може нагадувати таблетку.

Гіпоглікемія

Оскільки препарат знижує рівень цукру у крові, це може призвести до розвитку гіпоглікемії, яка, виходячи з досвіду застосування інших похідних сульфонілсечовини, може тривати досить довго. До можливих симптомів гіпоглікемії належать головний біль, сильне відчуття голоду («вовчий» апетит), нудота, блювання, апатія, сонливість, втома, неспокій, дезорієнтація, порушення сну, тривожність, агресивність, порушення концентрації уваги, зниження пильності та реакції, депресія, сплутаність свідомості, порушення мовлення, афазія, порушення зору, тремор, парези, порушення чутливості, запаморочення, безпорадність, втрата самоконтролю, делірій, судоми центрального ґенезу, сонливість і втрата свідомості аж до коми, поверхневе дихання та брадикардія. Крім того, можливі ознаки адренергічної контррегуляції: надмірне потовиділення, липка шкіра, відчуття тривоги, тахікардія, артеріальна гіпертензія, відчуття серцебиття, напад стенокардії та аритмії серця.

Клінічна картина тяжкого нападу гіпоглікемії може нагадувати інсульт. Пацієнти з тяжкою гіпоглікемією потребують негайної терапії та огляду лікаря, в деяких випадках – госпіталізації. Контроль над гіпоглікемією майже завжди можна швидко встановити за допомогою негайного прийому вуглеводів (глюкози або цукру, наприклад шматочка цукру, фруктового соку з цукром, чаю з цукром тощо). Для таких випадків хворі повинні мати при собі щонайменше приблизно 20 г цукру. Члени родини також повинні бути поінформовані про ризик гіпоглікемії, симптоми, лікування та фактори, що сприяють її виникненню. Може знадобитися допомога інших, щоб запобігти розвитку ускладнень. Штучні замінники цукру неефективні для контролю гіпоглікемії.

Молочнокислий ацидоз

Молочнокислий ацидоз – рідкісне, але досить серйозне метаболічне ускладнення, що розвивається внаслідок кумуляції метформіну під час лікування цим препаратом. Якщо цей стан виникає, то майже у 50 % випадків він закінчується летально. Молочнокислий ацидоз також може виникати при деяких патофізіологічних станах, таких як цукровий діабет. Його виникнення завжди супроводжується значною гіпоперфузією тканин і гіпоксемією. Для молочнокислого ацидозу характерне підвищення рівня лактату в крові (> 5 ммоль/л), зниження рН крові, порушення електролітного балансу, збільшення аніонного інтервалу та збільшення співвідношення лактат/піруват. У випадках, коли молочнокислий ацидоз спричинений метформіном, рівень метформіну у плазмі, як правило, перевищує 5 мкг/мл.

Частота зареєстрованих випадків молочнокислого ацидозу у хворих, які приймали метформіну гідрохлорид, дуже низька (приблизно 0,03 випадків/1000 пацієнто-років, у т.ч. приблизно 0,015 летальних випадків/1000 пацієнто-років). Зареєстровані випадки виникали переважно у хворих на цукровий діабет із вираженою нирковою недостатністю, спричиненою як власне ураженням нирок, так і зниженням ниркової гемодинаміки, дуже часто – при численній супутній терапевтичній/ хірургічній патології та прийомі великої кількості лікарських засобів. 

Ризик виникнення молочнокислого ацидозу зростає пропорційно до ступеня тяжкості ниркової дисфункції та віку хворого. Однак ризик виникнення молочнокислого ацидозу у хворих, які приймають метформін, можна значно знизити шляхом постійного спостереження за функціонуванням нирок та застосування мінімальних ефективних доз метформіну.

Крім цього, при появі будь-яких станів, які супроводжуються гіпоксемією або дегідратацією, прийом цього лікарського засобу необхідно припинити.

У зв’язку з тим, що при порушенні печінкової функції здатність до виведення лактату може зменшитися, препарат не слід приймати пацієнтам із клінічними або лабораторними ознаками захворювання печінки. Хворих потрібно застерегти від надмірного вживання алкоголю (як разового, так і хронічного) під час лікування цим препаратом, оскільки алкоголь посилює вплив метформіну гідрохлориду на метаболізм лактату. Крім того, прийом препарату слід тимчасово припинити перед проведенням будь-яких досліджень із внутрішньосудинним введенням рентгеноконтрастних засобів і перед будь-яким хірургічним втручанням.

Досить часто молочнокислий ацидоз починається майже непомітно та супроводжується тільки неспецифічними симптомами, такими як нездужання, міалгія, респіраторний дистрес-синдром, посилення сонливості та неспецифічний абдомінальний синдром. При більш вираженому ацидозі можуть спостерігатися гіпотермія, артеріальна гіпотензія та резистентна брадіаритмія. І пацієнт, і лікар повинні усвідомлювати, наскільки важливими можуть бути такі симптоми. Тому слід проінструктувати пацієнта, щоб він негайно повідомляв лікаря про появу подібних симптомів. Також можуть бути корисними дослідження таких показників, як рівень електролітів та кетонових тіл у плазмі крові, рівень цукру в крові, рН крові, концентрація лактату та метформіну в крові. Якщо у хворого досягнуто стабілізації стану при прийомі будь-якої дози препарату Дуглимакс®, то виникнення неспецифічних шлунково-кишкових симптомів, які зазвичай спостерігаються на початку терапії, найімовірніше, не пов`язане із застосуванням препарату. Шлунково-кишкові симптоми, що виникли з часом, можуть бути спричинені молочнокислим ацидозом або іншим серйозним захворюванням. Плазматичний рівень лактату у венозній крові натще, що перевищує верхню межу норми, але нижчий  5 ммоль/л, у пацієнтів, які приймають цей препарат, не обов’язково означає неминучу появу молочнокислого ацидозу. Він може пояснюватися іншими механізмами, такими як, наприклад, неконтрольований цукровий діабет або ожиріння, інтенсивне фізичне навантаження або ж проблема технічного характеру при проведенні аналізу крові.

Виникнення молочнокислого ацидозу слід запідозрити у будь-якого хворого на діабет, у якого наявний метаболічний ацидоз, а ознаки кетоацидозу (кетонурія та кетонемія) відсутні.

Молочнокислий ацидоз є станом, що вимагає невідкладного стаціонарного лікування. У пацієнтів з молочнокислим ацидозом, які отримують Дуглимакс®, препарат слід негайно відмінити та одразу вжити необхідних загальних підтримуючих заходів. У зв’язку з тим, що метформіну гідрохлорид виводиться шляхом діалізу (при кліренсі до 170 мл/хв за умов належної гемодинаміки), рекомендується негайно провести гемодіаліз з метою корекції ацидозу та виведення накопиченого метформіну. Такі лікувальні заходи досить часто сприяють швидкому зникненню симптомів та одужанню пацієнта.

• Оптимальний рівень цукру в крові слід підтримувати за рахунок одночасного дотримання дієти та виконання фізичних вправ, а також, коли це необхідно, за рахунок зниження маси тіла та за допомогою регулярного прийому препарату Дуглимакс®. Клінічними симптомами недостатнього зниження рівня цукру в крові є збільшення частоти сечовиділення (олігурія), сильна спрага, сухість у роті та суха шкіра.
• Пацієнтів слід інформувати про користь та потенційний ризик, пов’язані із застосуванням препарату Дуглимакс®, а також про важливість дотримання дієти та регулярного виконання фізичних вправ.
• Реакцію на всі методи лікування діабету слід відстежувати шляхом періодичних визначень рівнів глюкози та гліколізованого гемоглобіну натще з метою зниження цих рівнів до норми. На початку лікування при встановленні дози рівень глюкози натще можна використовувати для визначення терапевтичної відповіді. Надалі потрібно контролювати концентрацію як глюкози, так і глікозильованого гемоглобіну. Визначення рівня гліколізованого гемоглобіну може бути особливо корисним для оцінки тривалого контролю.
• Якщо пацієнт лікується в іншого лікаря (наприклад, під час госпіталізації, нещасного випадку, необхідності звернутися за медичною допомогою у вихідні дні), він повинен обов’язково повідомити йому про своє захворювання на цукровий діабет та про попереднє лікування.
• У виняткових стресових ситуаціях (наприклад при травмі, хірургічному втручанні, інфекційному захворюванні з високою температурою) регуляція рівня цукру в крові може бути порушена і для забезпечення належного метаболічного контролю може виникнути необхідність тимчасового переведення хворого на інсулін.
• Лікування препаратом Дуглимакс® слід починати з мінімальної дози. Під час лікування цим препаратом необхідно регулярно контролювати рівень цукру в крові та сечі. Крім цього, рекомендується визначати рівень глікозильованого гемоглобіну. Необхідно також оцінювати ефективність лікування, і якщо вона є недостатньою, потрібно одразу ж перевести хворого на іншу терапію.
• Контроль функції нирок. Відомо, що Дуглимакс® виводиться переважно нирками, тому ризик кумуляції метформіну та розвитку молочнокислого ацидозу зростає пропорційно до ступеня тяжкості ниркової патології. Через це пацієнтам, у яких рівень креатиніну в сироватці крові перевищує верхню вікову межу норми, не можна приймати цей препарат. Хворим літнього віку потрібне ретельне титрування дози препарату Дуглимакс® для того, щоб визначити мінімальну дозу, що виявляє належний глікемічний ефект, оскільки з віком функція нирок знижується. У хворих літнього віку потрібно регулярно контролювати функцію нирок, а цей препарат зазвичай не слід титрувати до максимальної дози.

Перед початком лікування цим препаратом, а також щонайменше один раз на рік потрібно проводити оцінку функції нирок та підтверджувати їх нормальне функціонування. У хворих, у яких передбачається розвиток дисфункції нирок, функцію нирок слід оцінювати більш часто та за наявності ознак ниркової недостатності припиняти лікування препаратом. Особлива обережність необхідна на початку лікування антигіпертензивними засобами або діуретиками, а також у випадках, коли функція нирок може знижуватися на початку прийому нестероїдних протизапальних засобів.

• Гіпоксичні стани: серцево-судинний колапс (шок) будь-якого ґенезу, гостра застійна серцева недостатність, гострий інфаркт міокарда та інші стани, для яких характерна гіпоксемія, можуть супроводжуватися появою молочнокислого ацидозу, а також можуть спричинити преренальну азотемію. Якщо у хворих, які приймають Дуглимакс®, виникнуть подібні стани, препарат слід негайно відмінити.
• Вживання алкоголю. Відомо, що алкоголь посилює дію метформіну на метаболізм лактату. Тому хворих необхідно застерегти від надмірного разового чи хронічного вживання алкоголю під час прийому препарату Дуглимакс®.
• Порушення функції печінки. Оскільки спостерігалися випадки виникнення молочнокислого ацидозу при порушенні функції печінки, цей препарат, як правило, не слід призначати хворим із клінічними або лабораторними ознаками хвороби печінки. 
• Рівні вітаміну В12. Під час контрольованих клінічних досліджень, що тривали протягом 29 тижнів, майже у 7 % хворих, які приймали Дуглимакс®, спостерігалося зменшення рівня вітаміну В12 у сироватці нижче норми, що не супроводжувалося жодними клінічними проявами. Ймовірно, це зниження зумовлене впливом комплексу вітамін В12 ­– інтринзінг-фактор на абсорбцію вітаміну В12, однак воно дуже рідко супроводжується анемією і при припиненні прийому цього препарату або при призначенні вітаміну В12 досить швидко зникає.

Пацієнтам, які приймають Дуглимакс®, рекомендується щорічно проводити аналіз крові, а при виявленні відхилень від норми проводити необхідне обстеження та лікування.

У деяких осіб (із недостатнім рівнем споживання або засвоєння вітаміну В12 чи кальцію) спостерігається схильність до зниження рівня вітаміну В12. Для таких хворих може бути корисним регулярне, кожні 2-3 роки, визначення рівня вітаміну В12 у сироватці крові.

• Зміна клінічного стану хворого з раніше контрольованим цукровим діабетом. При відхиленні лабораторних показників від норми або появі клінічних ознак захворювання (особливо нечітко виражених) у пацієнта, в якого раніше був досягнутий контроль над перебігом цукрового діабету при застосуванні таблеток метформіну гідрохлориду, потрібно негайного обстежити хворого щодо кетоацидозу та молочнокислого ацидозу. Необхідно визначити концентрацію електролітів і кетонових тіл у сироватці крові, рівень цукру в крові, а також, якщо є показання, рН крові, рівні лактату, пірувату та метформіну. При наявності будь-якої форми ацидозу прийом препарату Дуглимакс® слід негайно припинити та розпочати інші необхідні методи коригування.
• Втрата контролю над рівнем глюкози в крові. Коли пацієнт, стан якого було стабілізовано за допомогою будь-якої антидіабетичної схеми лікування, отримує стрес, такий як підвищення температури, травма, інфекція або хірургічне втручання, можлива тимчасова втрата глікемічного контролю. У таких випадках може виникнути необхідність відміни препарату та тимчасового переведення хворого на інсулін. Лікування інсуліном можна розпочинати після неефективності терапії з метформіном гідрохлоридом та сульфонілсечовиною. Метформіну гідрохлорид необхідно відмінити за 48 годин до хірургічного втручання, що потребує загальної анестезії. Зазвичай його прийом не слід відновлювати раніше ніж через 48 годин потому.
• Особи, які виконують особливі завдання. Пацієнтам, які працюють в стані гіпоксії або керують автомобілем, препарат слід призначати з обережністю, оскільки може виникнути лактатний ацидоз або серйозна відстрочена гіпоглікемія. Для дотримання обережності пацієнт та його родина повинні отримати повну інформацію про ризик розвитку лактатного ацидозу та гіпоглікемії. Крім того, їх слід поінформувати про важливість дотримання вказівок щодо раціону харчування, програми регулярних фізичних навантажень та регулярних перевірок рівня глюкози, глікозильованого гемоглобіну в крові, функції нирок та гематологічних параметрів.
• Застосування препаратів сульфонілсечовини для лікування хворих з недостатністю Г6ФД може призвести до гемолітичної анемії. Оскільки глімепірид належить до класу препаратів сульфонілсечовини, слід дотримуватись обережності при його застосуванні хворим з недостатністю Г6ФД та розглянути можливість застосування альтернативних засобів, що не є похідними сульфонілсечовини.

Застосування пацієнтам літнього віку

Відомо, що метформін виводиться переважно нирками. Оскільки ризик розвитку тяжких побічних реакцій на Дуглимакс® у хворих із порушенням ниркової функції значно вищий, препарат можна застосовувати тільки хворим із нормальною функцією нирок. У зв’язку з тим, що з віком ниркова функція знижується, літнім людям метформін слід застосовувати з обережністю. Необхідно ретельно підбирати дозу та проводити регулярне ретельне спостереження за функціонуванням нирок.

Лабораторні аналізи

Необхідно проводити первинний та періодичний контроль гематологічних показників (наприклад гемоглобін/гематокрит і визначення еритроцитарних індексів) та функції нирок (креатинін сироватки крові) принаймні щорічно. При застосуванні метформіну мегалобластна анемія спостерігається досить рідко, однак якщо є підозра на її виникнення, необхідно виключити дефіцит вітаміну В12.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами

Пацієнтів слід попередити про необхідність бути обережними при керуванні транспортним засобом та під час роботи з механізмами. Гіпо- та гіперглікемія можуть знижувати уважність та швидкість реакцій, особливо на початку або після зміни лікування та у разі нерегулярного прийому цього препарату. Це може впливати на здатність керувати автотранспортним засобом та працювати з механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Глімепірид

Якщо хворий, який приймає Дуглимакс®, одночасно отримує деякі інші лікарські засоби або припиняє їх прийом, це може призвести як до небажаного посилення, так і до зниження гіпоглікемічної дії глімепіриду. Виходячи з досвіду застосування препарату Дуглимакс® та інших похідних сульфонілсечовини, слід враховувати можливість виникнення взаємодій препарату Дуглимакс® з іншими лікарськими засобами.

Цей препарат метаболізується під дією цитохрому Р450 2С9 (СYP2C9). Відомо, що на його метаболізм впливає одночасне призначення індукторів (наприклад рифампіцину) або інгібіторів (наприклад флюконазолу) СYP2C9.

Лікарські засоби, що посилюють цукрознижувальний ефект.

Інсулін або пероральні протидіабетичні препарати, інгібітори АПФ, алопуринол, анаболічні стероїди, чоловічі статеві гормони, хлорамфенікол, антикоагулянти, що є похідними кумарину, циклофосфамід, дизопірамід, фенфлурамін, фенірамідол, фібрати, флуоксетин, гуанетидин, ізофосфамід, інгібітори МАО, міконазол, флюконазол, парааміносаліцилова кислота, пентоксифілін (при парентеральному введенні у високих дозах), фенілбутазон, пробеніцид, хінолонові антибіотики, саліцилати, сульфінпіразон, сульфаніламід, кларитроміцин, тетрацикліни, тритоквалін, трофосфамід, азапропазон, оксифенбутазон.

Лікарські засоби, що послаблюють цукрознижувальний ефект.

Ацетазоламід, барбітурати, кортикостероїди, діазоксид, сечогінні засоби, епінефрин (адреналін) або симпатоміметичні засоби, глюкагон, проносні засоби (при тривалому застосуванні), нікотинова кислота (у високих дозах), естрогени та прогестагени, контрацептиви для перорального застосування, фенотіазини, фенітоїн, рифампіцин, гормони щитовидної залози.

Лікарські засоби, здатні як посилювати, так і послаблювати цукрознижувальний ефект.

Антагоністи Н2-рецепторів, клонідин і резерпін.

Блокатори β-адренорецепторів знижують толерантність до глюкози. Це може призводити до порушення метаболічного контролю. Блокатори β-адренорецепторів можуть посилювати ризик виникнення гіпоглікемії (внаслідок порушення контррегуляції).

Лікарські засоби, під впливом яких спостерігається послаблення або блокування ознак адренергічної контррегуляції гіпоглікемії.

Симпатолітичні засоби (наприклад клонідин, гуанетидин і резерпін).

Як разове, так і хронічне вживання алкоголю може посилювати або послаблювати цукрознижувальну дію препарату Дуглимакс®.

Цей препарат може як посилювати, так і послаблювати ефекти похідних кумарину.

Метформін

При одночасному застосуванні з деякими лікарськими засобами цукрознижувальний ефект може як посилюватися, так і послаблюватися. Ретельне спостереження за хворим та контроль рівня цукру в крові необхідні у випадку одночасного застосування з:

• препаратами, що посилюють ефект: інсулін, сульфаніламіди, препарати сульфонілсечовини, анаболічні стероїди, гуанетидин, саліцилати (аспірин та ін.), блокатори β-адренорецепторів (пропранолол та ін.), інгібітори МАО;
• препаратами, що послаблюють ефект: адреналін, симпатоміметики, кортикостероїди, гормони щитовидної залози, естрогени, пероральні контрацептиви, тіазиди або інші сечогінні засоби, піразинамід, ізоніазид, нікотинова кислота, фенотіазини, фенітоїн, блокатори кальцієвих каналів, бета-2-агоністи, такі як сальбутамол, формотерол.

Глібурид. Під час дослідження взаємодій шляхом введення одноразової дози хворим на цукровий діабет ІІ типу одночасне призначення метформіну та глібуриду не призвело до жодних змін ані у фармакокінетиці, ані у фармакодинаміці метформіну. Спостерігалося зменшення площі під фармакокінетичною кривою концентрація/час (АUС) і максимальної концентрації в сироватці крові (Сmах) глібуриду, що було досить варіабельним. У зв’язку з тим, що під час дослідження вводилася одноразова доза, а також через відсутність кореляції між рівнями глібуриду в крові та його фармакодинамічними ефектами, немає впевненості у тому, що ця взаємодія має клінічне значення.

Фуросемід. Під час дослідження взаємодій між метформіном та фуросемідом шляхом введення одноразової дози здоровим добровольцям було наочно продемонстровано, що одночасне призначення цих лікарських засобів впливає на їх фармакокінетичні параметри. Фуросемід збільшив Сmах метформіну в плазмі крові на 22 %, а АUС крові – на 15 % без будь-яких істотних змін показників ниркового кліренсу метформіну. При застосуванні з метформіном показники Сmах та АUС фуросеміду знизилися на 31 % та 12 % відповідно порівняно з такими при монотерапії фуросемідом, а термінальний період напіввиведення знизився на 32 % без будь-яких істотних змін у нирковому кліренсі фуросеміду. Інформації про взаємодії між метформіном та фуросемідом при тривалому застосуванні немає.

Ніфедипін. Під час дослідження взаємодій між метформіном та ніфедипіном шляхом введення одноразової дози здоровим добровольцям було наочно продемонстровано, що одночасне призначення ніфедипіну підвищує показники Сmах та АUС метформіну в плазмі крові на 20 % та 9 % відповідно, а також підвищує кількість препарату, виведеного із сечею. Метформін майже не впливав на фармакокінетику ніфедипіну.

Катіонні препарати. Катіонні препарати (наприклад амілорид, дигоксин, морфін, прокаїнамід, хінідин, хінін, ранітидин, триамтерен, триметоприм, ванкоміцин), що виводяться нирками шляхом канальцевої секреції, теоретично здатні до взаємодії з метформіном внаслідок конкурування за загальну канальцеву транспортну систему нирок. Така взаємодія між метформіном та циметидином при пероральному застосуванні спостерігалася під час досліджень взаємодій між метформіном та циметидином шляхом одноразового та багаторазового введення препаратів здоровим добровольцям. Ці дослідження продемонстрували збільшення на 60 % Сmах метформіну у плазмі крові, а також збільшення на 40 % АUС метформіну у плазмі крові. Під час дослідження із введенням одноразової дози не було виявлено змін у тривалості періоду напіввиведення. Метформін не впливав на фармакокінетику циметидину. Незважаючи на те, що такі взаємодії теоретично можливі (за винятком циметидину), слід проводити ретельне спостереження за хворими та коригувати дози метформіну та (або) лікарського засобу, що з ним взаємодіє, у разі прийому катіонних препаратів, які виводяться з організму шляхом секреції у проксимальних канальцях нирок.

Інші. Деякі лікарські засоби здатні спричиняти підвищення рівня цукру у крові та можуть призвести до втрати глікемічного контролю. До таких препаратів належать тіазид та інші сечогінні засоби, кортикостероїди, фенотіазини, гормони щитовидної залози, естрогени, пероральні протизаплідні засоби, фенітоїн, нікотинова кислота, симпатоміметики, блокатори кальцієвих каналів та ізоніазид. Коли такі препарати призначають хворому, який приймає метформін, необхідно встановити ретельне спостереження за хворим, щоб підтримувати необхідний рівень глікемічного контролю.

Під час дослідження взаємодій шляхом введення одноразової дози здоровим добровольцям фармакокінетика метформіну та пропранололу, а також метформіну та ібупрофену при одночасному застосуванні цих препаратів не змінилася. 

Ступінь зв’язування метформіну з білками плазми крові незначний. Отже, його взаємодія з препаратами, що добре зв’язуються з білками плазми, такими як саліцилати, сульфаніламіди, хлорамфенікол, пробенецид, менш імовірна, ніж взаємодія сульфонілсечовини, яка має надзвичайно високий ступінь зв’язування з білками сироватки крові.

Метформіну гідрохлорид не має ані первинних, ані вторинних фармакодинамічних властивостей, які могли б призводити до його немедичного застосування як рекреаційного наркотику або до виникнення залежності.

Способ применения и дозы

Дозу протидіабетичних препаратів потрібно підбирати індивідуально з урахуванням рівня цукру у крові пацієнта.

Стартову дозу цього препарату рекомендується призначати у вигляді найнижчої ефективної дози у зазначених нижче клінічних ситуаціях.

Для пацієнтів, у яких діабет не контролюється при монотерапії сульфаніламідами або метформіном, звичайна стартова доза цього препарату становить 500/1 мг мг, яку призначають 1 раз на добу та яку можна відкоригувати залежно від супутньої терапії іншим цукрознижувальним засобом або відповідно до рівня глікемії пацієнта. При переведенні з препаратів сульфонілсечовини, що мають тривалий період напіввиведення (наприклад з хлорпропаміду), за пацієнтом слід ретельно спостерігати, оскільки можливе виникнення гіпоглікемії у результаті посилення ефекту препаратів.

При переведенні з комбінованої терапії окремими таблетованими препаратами: звичайна стартова доза – це доза глімепіриду та метформіну, яку вже приймають.

За необхідності дозу можна збільшити до 3 таблеток на добу, найбільшої рекомендованої добової дози із розрахунку 6 мг глімепіриду на добу, беручи до уваги терапію, що застосовується, ефективність або переносимість препарату. У зв’язку із цим необхідно ретельно контролювати рівень цукру у крові.

Добова доза глімепіриду, що перевищує 6 мг, є більш ефективною лише для невеликої кількості пацієнтів.

Препарат слід приймати 1 раз на добу перед або під час сніданку або першого основного прийому їжі.

Помилки у застосуванні препарату, наприклад пропуск прийому чергової дози, ніколи не можна виправляти шляхом наступного прийому більш високої дози.

Таблетку слід ковтати цілою, не розламуючи та не розжовуючи її.

Побочные реакции

Виходячи з досвіду застосування препарату Дуглимакс® та даних про інші похідні сульфонілсечовини, необхідно враховувати можливість виникнення таких побічних дій препарату.

Молочнокислий ацидоз: див. розділ «Особливості застосування».

Гіпоглікемія:  див. розділ «Особливості застосування».

Порушення з боку органів зору: під час лікування (особливо на його початку) можуть спостерігатися транзиторні порушення зору, зумовлені зміною рівня цукру в крові.

Порушення з боку травного тракту: симптоми з боку травного тракту, у тому числі діарея, нудота, блювання, здуття шлунка, метеоризм та анорексія, належать до найпоширеніших реакцій на цей препарат і зустрічаються приблизно на 30 % частіше у хворих, які приймають метформін, ніж у хворих, які приймають плацебо, зокрема на початку терапії із застосуванням цього препарату. Зазвичай ці симптоми минають самостійно. Інколи може виникати необхідність у зниженні дози. Оскільки симптоми з боку травного тракту на початку лікування залежать від дози, їх виразність може бути меншою під час поступового підвищення дози, якщо приймати препарат разом з їжею. Оскільки значна діарея та/або блювання можуть спричинити дегідратацію та екстраниркову азотемію, за таких обставин препарат слід тимчасово відмінити. Для пацієнтів, стан яких було стабілізовано за допомогою препарату, неспецифічні симптоми з боку травного тракту слід пов’язувати не з терапією, а з інтеркурентним захворюванням та лактатним ацидозом.

Порушення з боку нервової системи: приблизно 3 % пацієнтів можуть скаржитись на неприємний або металевий присмак у роті на початковому етапі лікування препаратом, але зазвичай він минає самостійно.

Підвищена чутливість: іноді – алергічні або псевдоалергічні реакції (наприклад свербіж, кропив’янка або висипи). Такі реакції майже завжди бувають помірними, але можуть прогресувати, супроводжуючись задишкою та падінням артеріального тиску, аж до виникнення шоку. При виникненні кропив’янки слід негайно звернутися до лікаря.

З боку системи крові: можуть спостерігатися зміни в картині крові; рідко – тромбоцитопенія; у виняткових випадках – лейкопенія, гемолітична анемія або еритроцитопенія, гранулоцитопенія, агранулоцитоз або панцитопенія. Потрібен ретельний контроль за станом хворого, оскільки під час лікування препаратами сульфонілсечовини були зареєстровані випадки апластичної анемії та панцитопенії. При виникненні цих явищ прийом препарату слід припинити та розпочати відповідне лікування.

Спостерігалося безсимптомне зниження рівня вітаміну В12 у сироватці крові (рівень фолієвої кислоти в сироватці істотно не знижувався). Незважаючи на це, під час прийому препарату була зареєстрована тільки мегалобластна анемія, збільшення частоти випадків невропатії не спостерігалося. Отже, необхідно ретельно контролювати рівень вітаміну В12 у сироватці крові або періодично додатково вводити парентерально вітамін В12.

Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів: в окремих випадках можливе підвищення активності печінкових ферментів та порушення функції печінки (холестаз і жовтяниця), а також гепатит, який може прогресувати до печінкової недостатності.

Інші: в окремих випадках можуть спостерігатися алергічний васкуліт, гіперчутливість шкіри до дії світла та зниження рівня натрію в сироватці крові.

У разі виникнення вищезазначених побічних реакцій, інших небажаних реакцій або неочікуваних змін пацієнти повинні негайно повідомити про це свого лікаря. Певні побічні реакції, в тому числі тяжка гіпоглікемія, особливі гематологічні зміни, тяжкі алергічні та псевдоалергічні реакції та печінкова недостатність можуть становити загрозу життю при певних захворюваннях, і у разі виникнення таких реакцій пацієнти повинні негайно повідомити про це свого лікаря та припинити прийом препарату до подальших інструкцій лікаря.

Передозировка

Оскільки цей препарат містить глімепірид, передозування може призвести до зниження рівня цукру в крові. При виявленні передозування глімепіридом необхідно негайно повідомити про це лікаря. Якщо лікар ще не призначив лікування передозування, пацієнт повинен відразу прийняти цукор, бажано у вигляді глюкози. Терапевтичні заходи в основному полягають у запобіганні всмоктуванню шляхом викликання блювання та призначенні хворому лимонаду з активованим вугіллям (адсорбентом) та натрію сульфатом (проносним засобом).

Значні передозування та тяжкі реакції з такими ознаками, як втрата свідомості або інші серйозні неврологічні порушення, є станами, що становлять загрозу для життя. За таких обставин необхідна термінова медична допомога та госпіталізація. У разі діагностування гіпоглікемічної коми або підозри на неї у зв’язку з серйозним передозуванням пацієнту необхідно ввести, наприклад 40 мл 20 % розчину глюкози у вигляді швидкої внутрішньовенної ін’єкції. Після цього слід вводити менш концентрований (10 %) розчин глюкози у вигляді внутрішньовенної інфузії у кількості, що дасть можливість підтримувати вміст глюкози в крові на рівні вище 100 мг/дл. Як альтернатива у дорослих можливе застосування глюкагону, наприклад, у дозах від 0,5 мг до 1 мг внутрішньовенно, підшкірно або внутрішньом’язово. За пацієнтом потрібно встановити постійний нагляд протягом 24–48 годин, оскільки після видимого клінічного одужання можливий повторний напад гіпоглікемії.

Зокрема, під час лікування гіпоглікемії, що виникла внаслідок випадкового прийому глімепіриду дітьми, слід ретельно розрахувати дозу глюкози, що призначається, а також здійснювати постійний контроль рівня глюкози в крові.

У разі прийому внутрішньо великої кількості препарату призначають промивання шлунка із подальшим застосуванням активованого вугілля та натрію сульфату.

Оскільки цей препарат містить метформін, він може спричиняти лактатний ацидоз. У разі прийому внутрішньо до 85 г метформіну гідрохлориду гіпоглікемія не спостерігалася, хоча виникнення лататного ацидозу за такої дози можливе. Цей препарат виводиться під час гемодіалізу з кліренсом до 170 мл/хв за умови задовільної гемодинаміки. Отже, гемодіаліз може застосовуватися для виведення накопиченого препарату у пацієнтів з підозрою на передозування.

Применение в период беременности или кормления грудью

Дуглимакс® не можна приймати під час вагітності через існуючий ризик шкідливого впливу на дитину. Вагітні та пацієнтки, які планують вагітність, повинні повідомляти про це свого лікаря. Таких хворих необхідно перевести на інсулін.

Щоб уникнути потрапляння препарату Дуглимакс® разом із грудним молоком матері в організм дитини, його не слід приймати жінкам у період годування груддю. Якщо це необхідно, хвора повинна застосовувати інсулін або повністю відмовитися від годування груддю.

Условия хранения

Термін придатності

2 роки.

Умови зберігання

Зберігати при температурі не вище 25 °С у сухому, захищеному від світла та недоступному для дітей місці.

Упаковка

По 15 таблеток у блістері; по 2 або 4 блістери в картонній упаковці.

Категорія відпуску

За рецептом.