Одна из причин неудач эндодонтического лечения — проблема качественной ирригации корневых каналов.
Ирригация преследует две важнейшие цели:
- Очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости;
- Дезинфекция системы корневых каналов, качественное препарирование и формирование корневого канала способствует созданию необходимого резервуара для ирригационного раствора и возможностей для его активации.
Система корневого канала имеет очень сложную морфологию, которая часто характеризуется наличием боковых каналов и анастомозов, разветвленным строением в апикальной части.
В случае гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остается только тканевой распад отростков одонтобластов, по просвету канальцев легко происходит миграция микроорганизмов, токсинов, дентинные канальцы могут содержать бактерии, проникающие в них как из полости рта, так и из системы корневых каналов. Поскольку данные бактерии могут приводить к неэффективности эндодонтического лечения, они должны быть устранены.
В ходе препарирования твердых тканей зуба ручными или машинными инструментами на поверхности дентина формируется микроскопический слой из опилок Смазанный слой, формирующийся при эндодонтической обработке, характеризуется высоким содержанием органических компонентов в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина. В тоже время имеются и неорганические компоненты, источником которых является дентин. В связи с этим, для удаления смазанного слоя со стенок корневого канала требуется использование растворов, эффективных в отношении как органических, так и минеральных компонентов.
Смазанный слой корневого канала может содержать микроорганизмы и являться для них питательной средой, а также нарушать адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов В связи с вышесказанным, смазанный слой корневого канала необходимо полностью удалять. Перитубулярный дентин, высоко чувствительный к ЭДТА или растворам кислот, полностью растворяется.
Ирригационные растворы
— Гипохлорит натрия
Гипохлорит натрия (NaOCl) обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами: он оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты. Раствор был предложен для применения в качестве средства для промывания ран еще в 1915 году, а в качестве ирригационного раствора для эндодонтии начал применяться в США около 1920 года.
Во многих исследованиях продемонстрированы его антисептические и растворяющие свойства. В частности, NaОCl оказывает быстрый бактерицидный эффект в отношении вегетирующих форм, спорообразующих бактерий, грибов, простейших и вирусов (включая ВИЧ, ротавирус, НSV-1 и -2, вирусы гепатита А и В). Точный механизм антимикробной активности NaОCl не до конца ясен, но он может определяться формированием гипохлористой кислоты и высвобождением активного хлора, который приводит к окислению сульфгидрильных групп важных бактериальных ферментов Гипохлорит натрия обладает выраженными растворяющими свойствами в отношении остатков пульпы, даже находящихся в боковых и дополнительных каналах
Растворяющий эффект определяется концентрацией гипохлорита натрия: максимальная выраженность эффекта проявляется у 5% раствора NaОCl. Для повышения эффективности гипохлорита натрия как растворителя тканевого распада рекомендуется:
- использовать подогретый раствор с температурой около 40°C;
- активировать и нагревать раствор путем использования ультразвуковых файлов;
- использовать временное пломбирование корневых каналов гидроксидом кальция для использования преимуществ синергического эффекта этих двух веществ;
— Компоненты ЭДТА
ЭДТА применяется в эндодонтии в виде жидкости или геля в качестве хелатного агента, извлекающего ионы кальция из гидроксилапатита, тем самым растворяя минеральную фракцию смазанного слоя корневого канала O’Connell в одном из последних исследований указывает на то, что изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия ни в одном случае не обеспечило полного удаления смазанного слоя корневого канала. Этим объясняется целесообразность чередования ЭДТА-содержащих агентов и гипохлорита в ходе эндодонтической обработки; их сочетанный эффект обеспечивает великолепную степень очистки дентинных стенок в апикальной трети корневого канала при условии, что оба вещества доводятся до апекса и активируются с помощью ультразвука или ручными файлам
— Кислотные компоненты
Кислотами, применяемыми в эндодонтии для промывания каналов, являются фосфорная и лимонная в концентрации от 6% до 30%. Растворы кислот высоко эффективны для удаления минерального компонента смазанного слоя корневого канала и при лечении облитерированных каналов. Тем не менее, поскольку их эффективность как антисептиков и органических растворителей ограничена, рекомендуется сочетанное использование с гипохлоритом натрия. В одном из недавних исследований изучили эффективность двух различных комбинаций ирригационных растворов (NaOCl+ЭДТА и NaOCl + ортофосфорная и лимонная кислота) для удаления смазанного слоя. Полученные результаты свидетельствуют о том, что обе концентрации оказались эффективны, хотя применение ЭДТА характеризовалось более щадящим воздействием на перитубулярный и интертубулярный дентин.
После применения кислот рекомендуется промыть канал дистиллированной водой, так как существует тенденция к кристаллизации и выпадению преципитата на стенках канала.
— Хлоргексидин
Растворяющая эффективность хлоргексидина относительно органических и минерализованных тканей не выражена. Хлоргексидин может быть использован для краткосрочного временного заполнения корневых каналов.
Нельзя сочетать хлоргексидин с гипохлоритом, образуется канцерогенный осадок под названием парахлоранилин!
Можно так: Гипохлорит — дистиллированной вода — хлоргексидин.
Последовательность ирригации в ходе препарирования корневых каналов
- Удалить крышу пульпарной камеры и промойте гипохлоритом натрия для удаления остатков пульпы и выявления устьев корневых каналов;
- Начать инструментальную обработку просвета канала, чередуя ее только с гипохлоритом натрия;
- Приступая к иссечению дентина, заполните просвет канала материалом «ЭДЕТАЛЬ»
- Продолжайте инструментальную обработку
- Промывайте канал гипохлоритом натрия до прекращения пенообразования;
- Завершите инструментальную обработку, контролируя, чтобы канал всегда оставался заполнен «ЭДЕТАЛЬ», промывая канал гипохлоритом натрия после каждых 3-4 инструментов;
В подавляющем большинстве случаев часть каналов остается необработанной и незапломбированной, а результаты эндодонтического лечения, несмотря на это, бывают удовлетворительными. Это заслуга хорошей иммунной системы. Но во многих случаях недостаточная очистка корневых каналов приводит к неудачным результатам эндодонтического лечения.
Следует стремиться растворить остатки тканей пульпы химическими методами, а затем по возможности полностью удалить их из корневых каналов. Это и является целью продолжительной ирригации корневых каналов.
Какую концентрацию гипохлорита выбрать? Сколько авторов — столько и мнений.
Очень интересное исследование д-ра Дэвида Соннтага: » Гипохлорит натрия в концентрации от 1 до 5,25% на сегодняшний день является наиболее подходящим раствором для химической очистки системы корневых каналов NaOCl обладает уникальной способностью растворять остатки некротизированных тканей, а также органические компоненты смазанного слоя Однако активность хлора в корневом канале может быть исчерпана в течение двух минут на первом этапе растворения тканей Поэтому в процессе разработки каналов следует все время проводить ирригацию новыми порциями раствора. Эффективность антимикробного и растворяющего ткани воздействия водного раствора гипохлорита натрия возрастает при увеличении концентрации раствора. Однако показатель уменьшения количества бактерий в канале после проведении ирригации корневого канала при помощи пятипроцентного раствора не выше, чем после применения для этих целей раствора 0,5 % концентрации (Bystrom и Sundqvist, 1985; Cvec и соавт., 1976). При применении раствора 1 % концентрации достигается необходимое растворяющее ткани действие. Поскольку концентрация раствора может уменьшиться при изменении температуры или под воздействием света, возможно, что, рассуждая практически, было бы лучше применять раствор в более высоких концентрациях. Чтобы повысить эффективность воздействия NaOCl, целесообразно подогреть раствор например, до 55 °C, При повышении температуры на 5° в интервале от 5 до 60 °C бактерицидное действие NaOCl увеличивается более чем в два раза. 1% раствор NaOCl при температуре 45 °C так же эффективно способен растворять органические остатки тканей, как 5,25%-ный раствор NaOCl при температуре 20 °C При этом токсичность однопроцентного раствора и, соответственно, риск применения такого раствора в подогретом состоянии значительно ниже. Раствор хлоргексидина (очевидно, независимо от концентрации) не обладает способностью растворять ткани.
При осложненных формах пульпитов и периодонтитов предлагается протокол с хлоргексидином:
Ирригационный протокол выглядит следующим образом:
гипохлорит натрия 5,25% – дистиллированная вода – ЭДТА 17 % – дистиллированная вода — хлоргексидин
Промежуточным ирригантом должна являться дистиллированная вода для максимально возможного предотвращения химического взаимодействия между остатком одного раствора и внесенным в канал другим раствором на различных основах (щелочная и кислотная). Хлоргексидин можно не вымывать из канала, достаточно только просушить канал, поскольку он не влияет на полимеризацию и адгезивные свойства обтурационных материалов. После чего необходимо эвакуировать из канала влагу при помощи бумажных штифтов, при этом важно не пересушить корневой канал, чтобы не сделать дентин более хрупким.
Еще немного об ЭДТА. В форме геля препараты на основе ЭДТА являются прекрасной смазкой, обеспечивающей лучшее соприкосновение режущего инструмента со срезаемой поверхностью, что тоже повышает эффективность механической обработки канала зуба. Многие авторы указывают на еще одно интересное свойство гелей с ЭДТА. Они оптимизируют электропроводность системы корневого канала во время апекслокации. Считается, что апесклокация, проводимая в присутствии большого количества лубриканта дает самые точные результаты.
«Омега Дент» выпускает два препарата на основе ЭДТА:
- «Эдеталь жидкость»
- «Эдеталь гель»
Гель обладают пенящимся эффектом, что способствует лучшей эвакуации дентинных опилок, возникающих в процессе механической обработки канала.
Растворы гипохлорита натрия также облегчают механическую обработку канала наряду с препаратами ЭДТА. Существуют методики, при которых для размягчения дентинной стенки канала используют только гипохлорит натрия, что, однако, может сделать показания апекслокатора менее точными из-за высокой электропроводности раствора. Препараты на основе гипохлорита натрия являются активнейшими антисептиками. Это свойство обусловлено высокой степенью электролитической диссоциации с высвобождением атомарного кислорода и хлора. Выделение газов способствует пенообразованию, облегчающему, как уже говорилось, эвакуацию содержимого канала при препарировании.
«Омега Дент» производит: препараты «Гипохлоран-3» и «Гипохлоран-5», содержащие 3,25% и 5% гипохлорита натрия.
В современной эндодонтической практике используют различную концентрацию растворов гипохлорита натрия. Существует устоявшееся мнение, что антисептическая активность этого антисептика зависит не столько от его концентрации, сколько от экспозиции, то есть времени воздействия раствора на содержимое канала. При более длительном промывании канал лучше очищается механически и большее количество микроорганизмов погибает и покидает канал. Значительно усиливаются антисептические свойства растворов и при подогревании. Однако, только в 5% концентрации раствор гипохлорита натрия обладает протеолитическими свойствами, что важно при лечении периодонтитных зубов, каналы которых заполнены распадом пульпы, микроорганизмами и их токсинами. Но важно учитывать, что попадание растворов гипохлорита натрия в полость рта вызывает настолько неприятные реакции у пациентов, что может сделать невозможным продолжение лечения. Поэтому применение раббердама является обязательным при проведении эндолечения.
Для получения 0,5% р-ра гипохлорит 3% концентрации следует развести дистиллироваанной водой в соотношении 1:5 и подогреть до 37 градусов.
В результате гнойно-воспалительного процесса в пульпе и тканях периодонта инфекция по дентинным канальцам проникает и в толщу корневого дентина. Поэтому традиционная методика антисептической обработки корневого канала не гарантирует от его реинфицирования. Исходя из этого, наряду с традиционной методикой обработки канала необходимо проводить временную корневую обтурацию стерильной гидроокисью кальция для пролонгирующего антисептического воздействия на корневые каналы.
Цель статьи.
Попытка полного освещения свойств и тактики применения этилен диамин тетраацетата натрия, ЭДТА, в эндодонтической практике.
Трудно сегодня представить работу врача-стоматолога без ЭДТА, растворы и гели на основе ЭДТА применяются при обработке корневых каналов, если вам интересна эта тема, более подробно о самых сложных аспектах работы с корневыми каналами вы можете узнать на курсе от Итальянской школы эндодонтии, очень много полезной информации с клиническими случаями.
Мифы и легенды эндодонтии. ЭДТА.
Когда общаешься с коллегами, лично, в сети или на лекциях, очень часто встречаешься с вопросами и мнениями об ЭДТА, начиная от рекомендаций, заканчивая самыми нелепыми домыслами и мифами. Хотелось бы их для начала перечислить, а потом приступить к подробному разбору каждого из них «по пунктам».
Итак:
Итак:
- ЭДТА в стоматологии – это кислота, она может быть заменена другими слабыми кислотами – лимонной, малеиновой и т.д.
- ЭДТА не обладает антисептическими действиями – ее применение необязательно.
- ЭДТА помогает обнаружить устья корневых каналов. Тампон с ЭДТА можно оставлять на сутки (двое, трое), если обнаружить каналы не удалось.
- Гели на основе ЭДТА размягчают дентин и облегчают работу инструментов в канале, используются как любриканты, чтобы не сломать инструмент.
- ЭДТА снимает смазанный слой.
По популярности можно распределить пункты в обратном порядке, но тогда сложнее будет описывать, перескакивая с начала в конец и наоборот.
1.ЭДТА в стоматологии – это прежде всего нейтральная соль.
Изначально этилен диамин тетрауксусная кислота (ЭДТУ) представляет собой четырехосновную кислоту с четырьмя ацетатными кислотными группами. Но в виде кислоты она не применяется в силу крайне низкой концентрации насыщенного раствора, всего 0,02%.
Как известно, препараты, применяемые в эндодонтии, имеют концентрацию 17%, чистая кислота раствор такой создать не может. Поэтому применяются ее соли — этилен диамин тетра ацетаты (ЭДТА). Растворение этими солями минеральных компонентов дентина обусловлено не кислотными взаимодействиями, а комплексообразованием. В основе данного процесса лежит встраивание иона многовалентного металла внутрь молекулы соли, за счет шести ионных связей. При этом кислотные радикалы не участвуют в механизме. То есть соль ЭДТА с любым замещением способна отнимать кальций из гидроксиапатита дентина – будь то натриевая соль, динатриевая или тетранатриевая соли.
Если взглянуть на таблицу растворимости, становится понятно, что в торговых марках препаратов для стоматологии используется тринатрий- тетранатрий ЭДТА или их смесь.
Все они имеют одинаковую комплексообразующую активность и нейтральную (со сдвигом в щелочную) реакцию pH.
Далее будем их называть одной аббревиатурой – ЭДТА.
Описываемое соединение нашло широкое применение в промышленности – оно используется для выделения ионов металлов, к примеру, для выделения урана из урановых руд (уранаты ЭДТА – единственный нерастворимый комплекс).
В аналитической химии – так называемая комплексонометрия солей.
В очистной деятельности ЖКХ – для очистки котлов и труб от накипи и окислов металлов.
В медицине и консервации — ампульный консервант для многих препаратов (связывает ионы металлов, выделяющихся из стекла ампул).
В токсикологии – вводятся внутривенно, как антидоты, при отравлении тяжелыми металлами и радионуклеидами.
И нигде ЭДТА не применяется как кислота, только в виде солей. В силу нейтральной реакции среды и способности отнимать ионы многовалентных металлов из любой сильной соли или оксида (например ЭДТА отнимает железо из любых оксидов – Fe2О3, FeO2 – ржавчины), но невозможности взаимодействия с чистыми металлами, во многих ситуациях, включая эндодонтию, заменить слабыми кислотами ЭДТА нельзя.
2.ЭДТА все-таки обладает антисептическим действием.
В силу возможности отбирать кальций практически из любых структур его содержащих, ЭДТА способен отнимать кальций из хитина – основного компонента клеточной стенки грибов. Благодаря чему обладает выраженным фунгицидным действием в отношении Candida albicans и Aspirgillus nigrum, которые часто являются эндопатогенами. В отношении остальной микрофлоры антисептического действия данные соли не проявляют.
Предварительные выводы
Растворы ЭДТА можно успешно применять для хелатной деминерализации стенок каналов, дебриса, элементов смазанного слоя. Для обработки канала, в случае подозрения на наличие гирбковой флоры (зуб был открытым), не боясь цитотоксического действия, в случае попадания ЭДТА в периапикальные ткани или на слизистую десны.
3.ЭДТА не может помочь выявлению устьев корневых каналов.
Во-первых – часто устья каналов, витальных и невитальных, покрыты органическими составляющими живой или некротизированной пульпы, что для ЭДТА — непреодолимое препятствие. В сложных случаях кальцификации коронковой полости зуба, устья закрыты массивными козырьками дентина. ЭДТА, вне зависимости от концентрации, после экспозиции в 5 минут разрушает минерализованный слой дентина всего на 20-30 микрометров, при экспозиции в 30 минут – 30-40 микрометров, при экспозиции 24-48 часов – 50 микрометров, дальше прогресса не происходит, в результате насыщения хелата. Таким образом, оставленный на сутки тампон с ЭДТА «съест» дентин всего на 0.05мм, что точно не будет способствовать визуальному или тактильному выявлению устьев корневых каналов.
Чаще всего подобное утверждение обусловлено свежестью взгляда доктора на ситуацию дна полости зуба спустя сутки – двое. Через два дня мы уже забываем, как и по какому стереотипу или ориентиру искали вход в канал в прошлый раз, и начинаем выполнять поиск чуть иначе, неожиданно для себя, находя искомое. В итоге связывая это с «чудодейственным открытием устьев ЭДТА».
4.Гели на основе ЭДТА облегчают работу инструментов.
Дело в том, что первым гелем на основе ЭДТА был Rc-prep, имевший состав (да и имеющий) – 15% ЭДТА, 10% перекиси карбамида, полиэтиленгликоль (гелеобразователь). Он был предложен в 1968 году для облегчения работы в каналах РУЧНЫМИ инструментами.
Он работает и за счёт хелатирования поверхности стенки канала (размягчения слоя в 1-2 микрона), и в процессе ручного файлинга облегчает работу.
Скорость вращения ручного инструмента, в среднем, — половина оборота в несколько секунд. Очень низкая. Мы работаем пальцевыми файлами крайне медленно, а процесс хелатного размягчения очень медленный. ЭДТА из гелей успевает подействовать на стенку, и размягчить ее, пока мы там крутим.
А теперь представьте, что скорость работы файла возросла в сто раз, до 300 оборотов в минуту. Мы перешли к механическим никельтитановым инструментам. Скорость обработки стенки гранями роторного инструмента превышает скорость хелатирования кальция ЭДТА. В итоге в густой гель между лезвиями инструмента набивается стружка, резко увеличивая торсионную нагрузку на файл.
Сначала заметили резкий рост торсионной нагрузки при применении гелей. Потом только изучили. Оказалось, что по законам гидравлики, в размерности корневых каналов и скорости работы роторных инструментов (длина 10-15мм, диаметра 0.2-0.4мм, вращение режущей кромки 250 оборотов/минуту и выше) любая жидкость дает лубрикацию большую, чем любой гель, вне зависимости от химической формулы.
Любые роторные никельтитановые инструменты в среде вязкого геля набирают опилки на грани быстрее и опаснее, чем в любой жидкости, даже если она не имеет хелатирующих свойств. Например, в растворе гипохлорита.
К тому же есть и отрицательный момент – инструменты из Ni-Ti сплавов имеют память формы, и из-за невозможности сохранить изгиб, всегда стремятся распрямиться. Каждый раз, обрабатывая ЭДТА канал и потом проходя роторным инструментом, мы заставляем инструмент срезать дентин агрессивнее, провоцируя транспортацию канала.
Промежуточный вывод.
Работа вращающимися никельтитановыми инструментами с промыванием ЭДТА или внесением его в виде геля не улучшает скольжение, а, наоборот, усиливает забивание граней и может привести к торсионной перегрузке или поломке. В то же время увеличивается риск транспортаций, спрямлений и даже стрип-перфораций в канале.
5. ЭДТА удаляет смазанный слой.
Это не заблуждение, а просто искажение правды. ЭДТА ПОМОГАЕТ снять смазанный слой.
А давайте для начала разберемся, что же такое этот смазанный слой.
Смазанный слой – условное название в эндодонтии, обозначающее поверхность, повергшуюся механической обработке, и на которой в результате трения инструмента образовалась особая структура из продуктов трения/резания дентина.
Вспомним структуру смазанного слоя – он состоит из двух (по другим данным из трех) подслоев. Поверхностно – собственно смазанный слой, на поверхности и в толще он состоит из поломанных кристаллов гидроксиапатита, чуть глубже минерализованные кристаллы перемешиваются с коллагеном дентина (витальный случай) и элементами биопленки, погибшими и живыми микроорганизмами. Под основным слоем залегают так называемые «смазанные пробки» – только минерализованные компоненты осколков кристаллов гидроксиапатита.
Условно – смазанный слой состоит из:
- Минерализованного
- Органического
- Снова минерализованного
Слоев, каждый из которых имеет по 1-2 нанометра толщины. ЭДТА может растворить только минерализованную составляющую, при условии, что каждый слой является барьером. То есть, воздействуя хелатирующим агентом ЭДТА, мы растворяем только поверхностную минерализованную часть смазанного слоя, оставшаяся органика для ЭДТА – барьер.
Вывод – для удаления смазанного слоя нам нужны два вещества – убирающее минерализованный гидроксиапатит и растворяющее органику любого рода. Приходим к тому, что для удаления смазанного слоя нам нужна целая последовательность воздействий двумя реагентами – сначала ЭДТА (убираем минерализацию верхней части), потом гипохлорит натрия (убираем порванный коллаген, остатки пульпы, микробов, матрикса биопленки), и остается только минерализованный слой смазанных пробок в трубочках – снова ЭДТА.
Таким образом ЭДТА не удаляет смазанный слой. Если вы работали инструментами в гипохлорите и в конце промыли ЭДТА, считая, что убрали это образование, к сожалению, нет. ЭДТА является ВАЖНЕЙШИМ КОМПОНЕНТОМ ПРОЦЕДУРЫ удаления смазанного слоя, но без определенной последовательности, в одиночку, он бессилен.
Можно часто услышать, что «я пользуюсь в процессе обработки ЭДТА (Rc-prep, rc-cream, glyde) – у меня смазанный слой НЕ ОБРАЗУЕТСЯ.» Огорчу, но образование структуры смазанного слоя – это результат физики трения, он не зависит от наличия или отсутствия хелатов или любрикантов. Даже если ЭДТА в момент резки дентина машинным инструментом (что противопоказано и небезопасно) присутствует в канале, он никак не может убрать органический компонент из коллагена и микробов, а под ними будут и пробочки.
Есть еще один многозначительный момент. В процессе любой инструментальной обработки образуется не только смазанный слой дентина, но и обильное накопление дентинный опилок, дебриса и мешанины из органики в анатомически трудных частях любого канала.
Удалить опилки, напрессованные роторным инструментом из анатомических ответвлений можно только при помощи ультразвуком-активированной ирригации. Процедура, как в случае со смазанным слоем – ЭДТА – ГИПОХЛОРИТ – ЭДТА – ГИПОХЛОРИТ. Гипохлорит активируется, ЭДТА нет. Это позволяет очистить дебрис и опилки в тех зонах, куда ультразвук не может добраться – например за изгиб, в области за первым изгибом двойного изгиба, в подавляющем большинстве изогнутых каналов или каналов зубов со сложной анатомией. Еще больше полезной актуальной информации о подходах лечения в современной эндодонтии, в том числе о применении ультразвука на Новом авторском курсе Арнальдо Кастеллуччи .
Когда мы БУДЕМ снимать смазанный слой.
1. Работа в инфицированных каналах в одно посещение.
Если мы хотим ирригантами отмыть инфицированный канал (это не сложно – анатомический канал, без скрытой анатомии) и запломбировать в одно посещение. Как только мы закончили инструментальную обработку – мы сделаем процедуру снятия смазанного слоя (ЭДТА- Гипохлорит-ЭДТА), после чего мы будем мыть канал с разными методами ирригации. Смысл – открыть все истмусы, убрать опилки, открыть дентинные трубочки, чтобы все это максимально промыть гипохлоритом и максимально плотно запломбировать. Мы снимаем смазанный слой до активной фазы ирригации.
2.Работа в инфицированных каналах в два посещения с введением гидроокиси кальция на 2- 3-недели.
Мы снимаем смазанный слой в конце первого посещения, после инструментальной обработки, до внесения гидроокиси кальция. Наша цель – максимально освободить всю анатомию канала, дентинные трубочки, чтобы нарастание pH от гидроксида кальция было максимально быстрым. Снятие смазанного слоя улучшит действие гидроокиси, ускорит нарастание щелочной среды в дентине.
3. Работа в неинфицированных каналах в два посещения, с внесением гидроокиси кальция.
Да, многих этот пункт удивит. Дескать, если неинфицированный первичный случай, зачем там гидроокись, мы можем сделать все в один раз… Сожалею, но опыт показывает редкие случаи, когда не можем. Самое простое – сложноанатомический си-шейп. Вы все обработали, но вдруг обнаружили еще один канал или ответвление, а время на исходе. Обработать си-шейп, снять смазанный слой, положить гидроокись кальция и оставить даже на неделю, на то время, пока кальций не окажет антисептического эффекта (2-3 недели), растворит в просвете стерильную органику. Если ожидаете хорошего растворения и органиолитической работы кальция – снимите перед его внесением смазанный слой по схеме – ЭДТА, Гипохлорит, ЭДТА.
4.Витальные случаи, которые мы лечим в одно посещение, но с предположительно сложной анатомией.
Нам надо удалить дебрисовые пробки в каналах co сложной анатомией, из истмусов, перешейков, плавников. С помощью процедуры удаления смазанного слоя мы можем улучшить ирригацию и прогноз лечения неинфицированных случаев co сложной анатомией.
5.Витальные случаи с простой анатомией.
Мы категорически не удаляем смазанный слой. Это одноканальные или двуканальные зубы с неискривленными каналами, крупными прямыми каналами, где нет статистической вероятности проявлений сложной или атипичной анатомии. В простых ровных несложных каналах смазанный слой будет наоборот выступать барьером, на случай ошибок работы и случайного инфицирования каналов. Но все равно, от открытого зуба это не спасет.
Если вам понравилась эта статья и вы бы хотели владеть всеми тонкостями эндодонтического лечения, знать факторы, влияющие на его прогноз, обратите внимание на онлайн-курс Шимона Фридмана.
http://dentalmagazine.ru/
Состав
В 1 капсуле этилендиаминтетрауксусной кислоты 440, 500 или 625 мг.
Форма выпуска
Капсулы.
Фармакологическое действие
Детоксицирующее, антиоксидантное.
Фармакодинамика и фармакокинетика
Прежде всего, нужно выяснить: ЭДТА, что это? ЭДТА (этилендиаминтетраацетат) – это название солей, которые образует с катионами различных металлов органическое вещество этилендиаминтетрауксусная кислоту. Формула ЭДТА, на примере динатриевой соли C10H14O8N2Na2•2H2O, этилендиаминтетраацетата кальция-натрия C10H12CaN2O8•2Na. В литературе по химии распространено сокращение ЭДТА, которое применяется и к самой этилен-диаминтетрауксусной кислоте, но для отличия употребляется термин«кислотная форма ЭДТА».
Фармакодинамика
Соли этой кислоты находят применение в медицине для связывания (хелатирования) и выведения радиоактивных и токсичных металлов из организма. Кобальтовые соли этого вещества применяются как антидот при отравлении синильной кислотой. Ионы кальция связывает ЭДТА динатриевая соль (известная как трилон Б), ионы свинца, кадмия, кобальта, церия, ртути, урана – препарат Тетацин-кальций, который представляет собой натрий-кальциевую соль ЭДТА. Он не проникает в эритроциты, а удаляет металлы из внеклеточного пространства.
Выводя тяжёлые металлы, действует как антиоксидант, потому что тяжелые металлы способствуют процессу образования свободных радикалов кислорода. Кроме того, тяжелые металлы подавляют действие ферментов (пероксидаза, каталаза), обезвреживающих свободные радикалы, нарушают функцию структурных белков, а соединяясь с ДНК, способствуют появлению многочисленных мутаций.
Выводит кальций из холестериновых бляшек сосудов. Бляшки уменьшаются в размерах, мелкие исчезают, артерии становятся эластичными, улучшаются реологические свойства крови, снижается холестерин. Растворение и выведение кальцинатов отмечается во внутреннем ухе, в почках, улучшается подвижность суставов. Как антикоагулянт уменьшает свертываемость крови.
Помимо этого, применяется для консервации крови, как антикоагулянт при разделении плазмы крови в производстве препаратов, как стабилизатор аденозинтрифосфата при определении глюкозы в крови. Как вещество, используемое в медицине, прошло серьезные лабораторные исследования, которые подтвердили его безопасность. ЭДТА обладает очень низкой токсичностью. В организме человека не усваивается.
Фармакокинетика
Не распадается в организме. В спинномозговую жидкость попадает менее 5% , быстро выводится почками. Т1/2 равен 20—60 мин.
Показания к применению
- отравление тяжёлыми металлами;
- стенокардия, атеросклероз, аритмии, гипертоническая болезнь, нарушение кровообращения в конечностях;
- повышенный уровень холестерина, триглицеридов, С -реактивного белка, глюкозы, свёртываемости крови;
- диабетическая нейропатия;
- синдром хронической усталости;
- бессонница, ухудшение памяти, раздражительность, депрессия, возрастные изменения интеллекта;
- рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и Альцгеймера;
- бурситы, остеоартриты;
- катаракта, глаукома;
- псориаз;
- аллергические заболевания;
- частые ОРВИ;
- импотенция, простатит.
Противопоказания
- возраст до 18 лет;
- заболевания печени или почек;
- беременность и лактация;
- индивидуальная непереносимость.
Побочные действия
- нарушение сердечного ритма;
- гипокальциемия;
- боли в желудке;
- диарея;
- снижение выработки инсулина.
Инструкция по применению ЭДТА (Способ и дозировка)
Принимается внутрь за 30 минут до еды по 1 капсуле 2 раза в день.
Передозировка
Проявляется усилением побочных эффектов.
Взаимодействие
Взаимодействие с лекарственными препаратами не изучалось.
Условия продажи
Отпускается без рецепта.
Условия хранения
При температуре не выше 25°C.
Срок годности
2 года
Кровь с ЭДТА, что это?
Для забора и транспортировки капиллярной крови существуют специальные пробирки микроветты — современные системы, в которых наполнителем служит калиевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты.
Кровь с ЭДТА не сворачивается, поскольку калиевая соль ЭДТА, нанесенная на стенки пробирки, является антикоагулянтом, и равномерно перемешиваясь с пробой, предотвращает свертывание. В микро-пробирку встроен капилляр, имеется четкая маркировка и градуировка. Микроветты 100 мкл позволяют сделать забор крови объемом 0,1 мл на один гематологический показатель.
Микроветты с ЭДТА 200 мкл рассчитаны на объем 0,2 мл и рекомендуются для забора крови на клинический анализ (развернутый). Microvette 500 — на объем крови 0,5 мл. Работа с такими системами проста и удобна. Части изготовлены из прозрачного, небьющегося пластика.
ЭДТА в стоматологии
Препараты ЭДТА в стоматологии, в частности эндодонтии (лечение заболеваний зубных каналов), были использованы в 1957 году. В последнее годы вновь приобрело популярность применение хелатов. Эти средства рекомендуются в качестве смазки инструментов для расширения устьев каналов и облегчения работы в кальцинированных корневых каналах и в качестве аппликаций препарата внутри канала.
Препараты включают 10 % пероксида мочевины и 15 % ЭДТА, который образует водорастворимые комплексы с кальцием, разрыхляет минеральную составляющую дентина, в результате чего он становится податливым для воздействия инструмента.
ЭДТА внутри корневого канала не только размягчает поверхностные слои дентина, но и при его взаимодействии образуется кислород. В результате растворяются и удаляются частички пульпы, дентина, крови, а в инфицированных каналах и бактерии.
Оптимальный очищающий эффект отмечается через 15 минут после обработки.
Аналоги
Нет.
Отзывы
По результатам этих исследований сделан вывод: вещество не представляет угрозы для окружающей среды, безопасно для людей и животных. Положительное решение о безопасности расширило применение этого вещества, о чем свидетельствует рост рынка ЭДТА в последние годы.
В опытах Т.Л.Дубиной, которые проводились в 1968-1975 гг., сделаны выводы: «…замедляет развитие атеросклероза, гипертензии и гиперхолестеринемии. Не влияет напроцесс старения, но продлевает жизнь за счет снижения заболеваемости».
Отзывов о хелатотерапии с помощью ЭДТА не так уж много, чаще всего это отзывы иностранцев, которые подаются в переводе. Хелетотерапия больше распространена за рубежом — США, Израиль, Канада. Мексика. Отзывы разноплановые.
«Я использую хелирование — мои липиды в норме».
«…принимал 250 мг. Мое зрение улучшилось с помощью ЭДТА».
«У мужа диабетическая нейропатия – после приема улучшилось кровообращение».
«…я чувствую себя намного лучше, меньше боли в суставах и мышцах».
«Понятно, если применять ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ тяжелыми металлами, а не для эксперимента над здоровым организмом».
«Есть вероятность значительно ухудшить функцию почек, поскольку связанные тяжелые металлы, проходят через почки».
Цена, где купить
Купить ЭДТА можно интернет — магазинах, которые осуществляют и междугородные доставки. Стоимость в зависимости от дозы и количества капсул колеблется от 889 руб. до 1677 руб.
Состав
В 1 капсуле этилендиаминтетрауксусной кислоты 440, 500 или 625 мг.
Форма выпуска
Капсулы.
Фармакологическое действие
Детоксицирующее, антиоксидантное.
Фармакодинамика и фармакокинетика
Прежде всего, нужно выяснить: ЭДТА, что это? ЭДТА (этилендиаминтетраацетат) – это название солей, которые образует с катионами различных металлов органическое вещество этилендиаминтетрауксусная кислоту. Формула ЭДТА, на примере динатриевой соли C10H14O8N2Na2•2H2O, этилендиаминтетраацетата кальция-натрия C10H12CaN2O8•2Na. В литературе по химии распространено сокращение ЭДТА, которое применяется и к самой этилен-диаминтетрауксусной кислоте, но для отличия употребляется термин«кислотная форма ЭДТА».
Фармакодинамика
Соли этой кислоты находят применение в медицине для связывания (хелатирования) и выведения радиоактивных и токсичных металлов из организма. Кобальтовые соли этого вещества применяются как антидот при отравлении синильной кислотой. Ионы кальция связывает ЭДТА динатриевая соль (известная как трилон Б), ионы свинца, кадмия, кобальта, церия, ртути, урана – препарат Тетацин-кальций, который представляет собой натрий-кальциевую соль ЭДТА. Он не проникает в эритроциты, а удаляет металлы из внеклеточного пространства.
Выводя тяжёлые металлы, действует как антиоксидант, потому что тяжелые металлы способствуют процессу образования свободных радикалов кислорода. Кроме того, тяжелые металлы подавляют действие ферментов (пероксидаза, каталаза), обезвреживающих свободные радикалы, нарушают функцию структурных белков, а соединяясь с ДНК, способствуют появлению многочисленных мутаций.
Выводит кальций из холестериновых бляшек сосудов. Бляшки уменьшаются в размерах, мелкие исчезают, артерии становятся эластичными, улучшаются реологические свойства крови, снижается холестерин. Растворение и выведение кальцинатов отмечается во внутреннем ухе, в почках, улучшается подвижность суставов. Как антикоагулянт уменьшает свертываемость крови.
Помимо этого, применяется для консервации крови, как антикоагулянт при разделении плазмы крови в производстве препаратов, как стабилизатор аденозинтрифосфата при определении глюкозы в крови. Как вещество, используемое в медицине, прошло серьезные лабораторные исследования, которые подтвердили его безопасность. ЭДТА обладает очень низкой токсичностью. В организме человека не усваивается.
Фармакокинетика
Не распадается в организме. В спинномозговую жидкость попадает менее 5% , быстро выводится почками. Т1/2 равен 20—60 мин.
Показания к применению
- отравление тяжёлыми металлами;
- стенокардия, атеросклероз, аритмии, гипертоническая болезнь, нарушение кровообращения в конечностях;
- повышенный уровень холестерина, триглицеридов, С -реактивного белка, глюкозы, свёртываемости крови;
- диабетическая нейропатия;
- синдром хронической усталости;
- бессонница, ухудшение памяти, раздражительность, депрессия, возрастные изменения интеллекта;
- рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и Альцгеймера;
- бурситы, остеоартриты;
- катаракта, глаукома;
- псориаз;
- аллергические заболевания;
- частые ОРВИ;
- импотенция, простатит.
Противопоказания
- возраст до 18 лет;
- заболевания печени или почек;
- беременность и лактация;
- индивидуальная непереносимость.
Побочные действия
- нарушение сердечного ритма;
- гипокальциемия;
- боли в желудке;
- диарея;
- снижение выработки инсулина.
Инструкция по применению ЭДТА (Способ и дозировка)
Принимается внутрь за 30 минут до еды по 1 капсуле 2 раза в день.
Передозировка
Проявляется усилением побочных эффектов.
Взаимодействие
Взаимодействие с лекарственными препаратами не изучалось.
Условия продажи
Отпускается без рецепта.
Условия хранения
При температуре не выше 25°C.
Срок годности
2 года
Кровь с ЭДТА, что это?
Для забора и транспортировки капиллярной крови существуют специальные пробирки микроветты — современные системы, в которых наполнителем служит калиевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты.
Кровь с ЭДТА не сворачивается, поскольку калиевая соль ЭДТА, нанесенная на стенки пробирки, является антикоагулянтом, и равномерно перемешиваясь с пробой, предотвращает свертывание. В микро-пробирку встроен капилляр, имеется четкая маркировка и градуировка. Микроветты 100 мкл позволяют сделать забор крови объемом 0,1 мл на один гематологический показатель.
Микроветты с ЭДТА 200 мкл рассчитаны на объем 0,2 мл и рекомендуются для забора крови на клинический анализ (развернутый). Microvette 500 — на объем крови 0,5 мл. Работа с такими системами проста и удобна. Части изготовлены из прозрачного, небьющегося пластика.
ЭДТА в стоматологии
Препараты ЭДТА в стоматологии, в частности эндодонтии (лечение заболеваний зубных каналов), были использованы в 1957 году. В последнее годы вновь приобрело популярность применение хелатов. Эти средства рекомендуются в качестве смазки инструментов для расширения устьев каналов и облегчения работы в кальцинированных корневых каналах и в качестве аппликаций препарата внутри канала.
Препараты включают 10 % пероксида мочевины и 15 % ЭДТА, который образует водорастворимые комплексы с кальцием, разрыхляет минеральную составляющую дентина, в результате чего он становится податливым для воздействия инструмента.
ЭДТА внутри корневого канала не только размягчает поверхностные слои дентина, но и при его взаимодействии образуется кислород. В результате растворяются и удаляются частички пульпы, дентина, крови, а в инфицированных каналах и бактерии.
Оптимальный очищающий эффект отмечается через 15 минут после обработки.
Цена, где купить
Купить ЭДТА можно интернет — магазинах, которые осуществляют и междугородные доставки. Стоимость в зависимости от дозы и количества капсул колеблется от 889 руб. до 1677 руб.
ИНФОРМИРУЙТЕ ВРАЧА О ПОЯВЛЕНИИ У ВАС ЛЮБЫХ, В ТОМ ЧИСЛЕ НЕ УПОМЯНУТЫХ В ДАННОЙ ИНСТРУКЦИИ, НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЯХ И ОЩУЩЕНИЯХ! А ТАКЖЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ФОНЕ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА!
Джузеппе Кантаторе
Университет Вероны (Италия).
Кафедра эндодонтии. Доцент.
В классическом исследовании, опубликованном в 1985 г., Bystrom et Al. провели сравнение стерилизующей эффективности трех разных методов эндодонтической обработки инфицированных каналов и установили, что механическая обработка в сочетании с ирригацией физиологическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20% случаев, в то время как замена NaCl на 5% раствор гипохлорита натрия приводит к стерильности каналов в 50% случаев, а дополнение последней схемы однократным временным пломбированием канала гидроксидом кальция повышает процент стерилизации каналов до 97%. Означает ли это, что при лечении инфицированных корневых каналов во всех случаях требуется временное пломбирование лечебной пастой? Со времени исследования Bystrom et Аl прошло более 15 лет; сегодня мы знаем гораздо больше о свойствах микроорганизмов, связанных с пульпо-периодонтальной патологией: от вирулентности до подвижности, от способности проникать в дентиннные канальцы до чувствительности к различным антисептикам. 15-летний опыт исследований показал, что многие ирригационные растворы обладают выраженной бактерицидностью по отношению к таким микроорганизмам как enterococcus faecalis илиcandida, которые обладают резистентностью к гидроксиду кальция или хлорофенолу. В данной статье мы обсудим по 7 пунктам как усовершенствовать процедуру ирригации корневых каналов, используя правильные средства в правильной последовательности, с тем, чтобы сократить необходимость в дополнительном медикаментозном воздействии на каналы между посещениями.
Ключевые факторы эффективной очистки и ирригации системы корневых каналов
1. Тщательная диагностика имеющейся пульпо-периодонтальной патологии
2. Учет состояния тканей зуба и сложности анатомии системы корневых каналов
3. Удаление эндодонтического смазанного слоя
4. Соблюдение показаний при выборе средств для ирригации
5. Оптимизация активных компонентов ирригационного раствора
6. Правильная последовательность применения ирригационного раствора в ходе обработки корневых каналов
7. Обязательные затраты не менее 5 мин на ирригацию перед пломбированием
1 — Диагностика патологии пульпы и периодонта
Первоочередная проблема, возникающая с самого начала эндодонтического лечения, связана с риском бактериальной контаминации, даже в зубах с жизнеспособной пульпой. Уже 40 лет назад, в I960 году, когда культуральные методы микробиологических исследований были не столь совершенны как в настоящее время, Engstrom показал, что жизнеспособная воспаленная пульпа при закрытой полости зуба характеризуется микробным обсеменением более чем в 7% случаев. Этот показатель характеризуется экспоненциальным ростом до 80% при хроническом пульпите, остром верхушечном периодонтите и некрозе пульпы. Инфицирование корневых каналов обычно связано с наличием рентгенологических признаков периапикальной патологии и клинической симптоматикой острого или хронического периодонтита. Согласно классификации Abou-rass and Bogen, периапикальные очаги подразделяются на открытые и закрытые независимо от связанной с ними симптоматики. Открытые очаги чаще всего содержат оппортунистическую микрофлору полости рта, проникающую непосредственно через пульпу или через экстрапульпарные входные ворота. К данной группе относятся очаги инфекции, связанные с некачественным эндодонтическим лечением и нарушением краевого герметизма реставраций после эндодонтического лечения (Рис 1,2).
Рис. 1
Рис. 2
Закрытые очаги характерны для зубов с патологией пульпы или верхушечного периодонта, не имеющих признаков прямого проникновения микрофлоры полости рта. К данной категории относятся очаги в области зубов с явлениями выраженной облитерации каналов или с посттравматическим некрозом пульпы (Рис 3), а также сохраняющиеся периапикальные очаги после адекватно проведенного эндодонтического лечения. Проблемы при лечении открытых и закрытых очагов существенно различаются. Открытые очаги связаны с обсеменением микрофлорой полости рта, поэтому прогноз лечения таких очагов благоприятен при условии полноценной очистки системы корневых каналов и герметичной обтурации всех входных ворот проникновения инфекции с целью профилактики дальнейшего инфицирования.
Рис. 3
Происхождение и локализация микрофлоры, связанной с закрытыми очагами, зачастую остается тайной и является одним из самых спорных вопросов в научных кругах: присутствуют ли бактерии в периапикальной гранулеме, и если да, то в каком количестве? И, в случае бактериальной обсемененности, локализуются ли микроорганизмы в области корня или существует первичная перирадикулярная инфекция, в то время как апекс остается стерильным?
Abou-Rass et Al провели исследование ряда закрытых очагов, отобранных по жестким критериям. В ходе исследования бактериальное обссе было выявлено во всех случаях, при чем 63% составила облигатно анаэробная микрофлора, а 36% — факультативно анаэробные возбудители. Среди выявленных микроорганизмов авторы указывают штаммы
Actinomyces (22.7%)
Propionibacterius (18.2%)
Streptococcus (13.6%)
Staphilococcus (4.6%)
Porphiromonas gingvalis (4.6%)
и Грам-отрицательные энтеробактерии. Все изученные образцы взятые в области верхушки корня, содержали микроорганизмы, в то время как из области хирургического доступа и из периферической зоны апикальных очагов выделить инфекцию не удалось. Данные, полученные Abou-Rass, дают основание предполагать, что периапикальная инфекция локализуется, главным образом, в области верхушки корня, и только в отдельных случаях микроорганизмы распространяются вглубь периапикальных тканей. Противоположные данные, полученные рядом авторов, которые выявили инфекцию эндодонтического происхождения в периапикальных очагах, могут объясниться высокой вероятностью контаминации в ходе получения образцов из-за сложности строгого соблюдения протокола забора материала. Этой противоречивости мнений соответствуют противоположные терапевтические подходы Если считать что гранулема может быть первично инфицирована при стерильности верхушки корня, можно назначить пациенту курс антибиотикотерапии хоть на несколько недель с полной уверенностью, что это приведет к ликвидации гранулемы. Напротив, если первичным источником инфицирования мы считаем систему корневых каналов, нам остается всего две возможности: очистить и дезинфицировать каналы либо, если это невозможно (облитерированные или непроходимые каналы, сложная топография каналов), применить периапикальную хирургию.
2 — Характеристики системы корневых каналов и твердых тканей зуба
Система корневого канала может иметь очень сложную морфологию, которая часто характеризуется наличием боковых каналов и анастомозов, рассыпным строением в апикальной части. Полноценная очистка, формирование и стерилизация корневых каналов возможны далеко не во всех случаях (Рис. 4).
Рис. 4
Гистологическое строение корневого канала еще более сложно: как видно, от центра канала к периферии оно представлено следующими тканями: ткань пульпы, слой одонтобластов, предентин, т.е. зона дентина, соответствующая по минеральному составу понятию «граница минерализации дентина» (Рис. 5)
Рис. 5
и дентин со сложной тубулярной системой строения. Число и ориентация дентинных канальцев может варьировать в зависимости от физиологических особенностей или патологических изменений. По данным Garberoglio and Brannstrom, концентрация дентинных канальцев может составлять от 20000 до 40000/мм2, а средний диаметр находится в пределах 2-4 мкм. Дентинные канальцы создают сложную трехмерную коммуникационную систему между полостью рта и системой корневых каналов: в зубах с жизнеспособной пульпой просветы дентинных канальцев заполнены отростками одонтобластов и дентальным ликвором, которые обеспечивают защиту пульпы путем формирования преграды для проникновения бактерий и их токсинов. (Рис. 6).
Рис. 6
В случае гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остается только тканевой распад отростков одонтобластов, по просвету канальцев легко происходит миграция микроорганизмов, токсинов, и медикаментов, способных к пенетрации дентина (Рис. 7).
Рис. 7
Инфицирование дентинных канальцев различными видами микроорганизмов продемонстрировано во многих исследованиях: в работе Buck сообщается о способности проникать в дентинные канальцы, характерной для Micrococcus Luteus и Bacillus megaterium, в работе Berkiten — для Streptococcus sanguis, Prevotella intermedia, Actinomyces naeslundii, в работе Siqueira — для Porphyromonas endodontalis, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces israelii, Porphyromonas gengivalis, Propionibacterium acnes, Enterococcus faecalis, в работе Waltimo — для Candida Albicans. В целом, дентинные канальцы могут содержать бактерии, проникающие в них как из полости рта, так и из системы корневых каналов. Поскольку данные бактерии могут приводить к неэффективности эндодонтического лечения, они должны быть устранены.
3 — Удаление эндодонтического смазанного слоя
В ходе препарирования твердых тканей зуба ручными или машинными инструментами (высокоскоростными или низкоскоростными борами, кюретами, эндодонтическим инструментарием), на поверхности дентина формируется микроскопический слой из опилок (Рис. 8).
Рис. 8
Толщина и состав этого слоя меняются в зависимости от свойств обрабатываемых твердых тканей и характеристик режущего инструментария, но обязательной чертой является присутствие в нем органических и неорганических компонентов. Смазанный слой, формирующийся при эндодонтической обработке, характеризуется высоким содержанием органических компонентов в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина. В то же время имеются и неорганические компоненты, источником которых является дентин. В связи с этим, для удаления смазанного слоя со стенок корневого канала требуется использование растворов, эффективных в отношении как органических, так и минеральных компонентов. Смазанный слой корневого канала, впервые описанный MacComb and Mader , плотно соединен со стенкой корневого канала через «смазанные пробки», погружающиеся в дентинные канальцы. Толщина поверхностного смазанного слоя составляет от 1 до 6 мкм, в то время как глубина его проникновения в дентинные канальцы может быть выше, достигая 50 мкм (Рис. 9 ).
Рис. 9
По данным ряда авторов, смазанный слой корневого канала не следует удалять, так как он уменьшает проницаемость дентинных канальцев для микроорганизмов и их токсинов за счет запечатывания дентинных трубочек. Но на СЕМ микрофотографии поверхности дентина корневого канала, покрытой смазанным слоем, легко заметить, что данный слой не имеет равномерной гомогенной плотной консистенции, а, напротив, во многих участках прерывается, то есть не формирует герметичного барьера. Более того, смазанный слой корневого канала может содержать микроорганизмы и являться для них питательной средой, а также нарушать адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов (Рис. 10).
Рис. 10
В связи с вышесказанным, смазанный слой корневого канала необходимо полностью удалять. После удаления смазанного слоя, на стенках корневого канала четко видны просветы хорошо очищенных дентинных канальцев с зияющими и умеренно расширенными устьями. Перитубулярный дентин, высоко чувствительный к ЭДТА или растворам кислот, полностью растворяется. В то время как интертубулярный дентин может демонстрировать умеренные явления деминерализации. Пломбировочные материалы, такие как корневые цементы или гуттаперча, при правильной методике применения, легко проникают и обтурируют открытые дентинные канальцы, способствуя герметичности корневой пломбы и предотвращая возможность дальнейшего проникновения инфекции в систему корневых каналов (Рис. 11,12).
Рис. 11
Рис. 12
4 — Ирригационные растворы
а) Вода
Вода характеризуется высокой биосовместимостью и низкой стоимостью. Это делает ее вполне пригодной для механического струйного вымывания бактерий за счет возвратного тока жидкости. К сожалению, обычное промывание канала водой не обеспечивает полной стерилизации системы корневых каналов или устранения смазанного слоя, сформировавшегося в ходе инструментальной обработки. Тем не менее, мы считаем струйное промывание канала водой важным компонентом процесса очистки и формирования корневых каналов, который обеспечивает удаление крупных тканевых фрагментов, вымывание временных пломбировочных материалов из каналов, а также может быть использован для неотложного промывания периапикальной области при случайном выведении за верхушку корня раствора гипохлорита натрия. Для использования всех преимуществ струйного промывания мы настоятельно рекомендуем использовать хирургический ирригатор Stropko, предпочтительно, с тонкой пластиковой иглой для уменьшения давления воды и воздуха.
б) Хлорсодержащие растворы
■ Гипохлорит натрия
Гипохлорит натрия (NaOCl) обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойства ми: он оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты. Раствор был предложен для применения в качестве средства для промывания ран не позже, чем в 1915 году, а в качестве ирригационного раствора для эндодонтии начал применяться около 1920 года. Гипохлорит натрия традиционно полу чают путем пропускания хлорного газа через раствор гидроксида натрия, в соответствии со следующей реакцией:
Сl2 + 2NaОН -> NaОСl + NaСl + Н2О (Clarkson).
Готовые к употреблению растворы гипохлорита натрия для эндодонтии имеют выраженную щелочную реакцию, гипертонические свойства и номинальную концентрацию 1-5% активного хлора. Важно помнить, что многие растворы NaОСl, применяемые для ирригации корневых каналов, являются домашними отбеливателями и со держат другие компоненты, такие как стабилизаторы (натрий хлорат и натрий гидроксид), очищающие добавки (сурфактанты, жирные кислоты), отдушки (ароматизаторы). В связи с этим предпочтительно использование растворов, специально разработанных для эндодонти-ческого применения и имеющих указание о сроке годности и концентрации на упаковке. Популярность NaОСl в качестве ирригационного раствора для эндодонтии определяется общедоступностью и дешевизной раствора. Во многих исследованиях продемонстрированы его антисептические и растворяющие свойства. В частности, NaОCl оказывает быстрый бактерицидный эффект в отношении вегетирующих форм, спорообразующих бактерий, грибов, простейших и вирусов (включая ВИЧ, ротавирус, НSV-1 и -2, вирусы гепатита А и В). Точный механизм антимикробной активности NaОCl не до конца ясен, но он может определяться формированием гипохлористой кислоты и высвобождением активного хлора, который приводит к окислению сульфгидрильных групп важных бактериальных ферментов. Однако, нет единого мнения по вопросу об оптимальной концентрации гипохлорита натрия для применения в эндодонтии. Spandberg продемонстрировал, что 5,25% раствор гипохлорита натрия является слишком токсичным, а устранение наиболее типичных для инфицированных корневых каналов бактериальных штаммов возможно с применением раствора в значительно меньшей концентрации. С другой стороны, Тh и Уеsilsoy показали, что 5,25% NaОCl не отличался по токсичности от раствора гипохлорита меньших концентраций, а также от раствора хлоргексидина биглюконата. Даже данные по антимикробной активности носят противоречивый характер. В некоторых исследованиях не выявлено существенных различий по антибактериальной эффективности между 0,5 и 5% NaОCl, в то время как в других исследованиях сообщается о том, что антисептический эффект значительно снижается по сле разведения. Heling подчеркивает важность длительности экспозиции, которая не должна быть менее 10 мин, с тем, чтобы дать возможность гипохлориту натрия оказать бактерицидное действие даже в от ношении резистентных видов микроорганизмов. Гипохлорит натрия обладает выраженными растворяющими свойствами в отношении остатков пульпы, даже находящихся в боковых и дополнительных каналах (Рис. 13,14), а также отчасти эффективен в отношении коллагенового матрикса предентина; однако, его воздействие на калькосфериты и на неорганический матрикс смазанного слоя незначительно (Рис. 15).
Рис. 13
Рис. 14
Рис. 15
Растворяющий эффект определяется концентрацией гипохлорита натрия: максимальная выраженность эффекта проявляется у 5% раствора NaОCl. Для повышения эффективности гипохлорита натрия как растворителя тканевого распада рекомендуется:
использовать подогретый раствор с температурой около 40°C;
активировать и нагревать раствор путем использования ультразвуковых файлов;
использовать временное пломбирование корневых каналов гидроксидом кальция для использования преимуществ синергического эффекта этих двух веществ;
использовать в сочетании с по верхностно-активными агентами для усиления пенетрации гипохлоритом натрия дентинных канальцев, тем самым сокращая число интратубулярных бактерий.
■ Натрий дихлоризоцианурат
Натрий дихлоризоцианурат от носится к числу хлор-продуцирующих дезинфектантов и применяется, обычно, для дезинфекции загрязненных поверхностей и растворов. Coates сообщает о том, что раствор натрий дихлоризоцианурата содержит 4,000 ppm активного хлора, проявляя при этом бактерицидный эффект, сходный с раствором NaOC, содержащим 17,000 ppm активного хлора. В присутствии органического материала антисептические и растворяющие свойства натрий дихлоризоцианурата значительно выше, чем у NaOCI. HeIing в недавнем исследовании оценивал и сравнивал бактерицидный эффект натрий дихлоризоцианурата и NaOCI относительно следующих возбудителей: Streptococcus sobrinus, Streptococcus saIivarius, Enterococcus faecaIis, Streptococcus mutans. Полученные данные свидетельствуют о том, что минимальная ингибирующая и бактерицидная концентрация относительно изученных бактерий оказались сходными у обоих изученных растворов. В целом, натрий дихлоризоцианурат может быть эффективной альтернативой NaOCI, даже если для подтверждения предварительных данных потребуются дальнейшие исследования и накопление клинического опыта.
в) Перекись водорода
Перекись водорода широко при меняется в качестве раствора для промывания корневых каналов по очередно с NaOCl благодаря кратковременному, но выраженному эффекту пенообразования при смешении данных веществ, что способствует механическому вымыванию тканевых остатков и микроорганизмов из канала. Согласно Grossman преимущества сочетанного применения NaOCl и H2O2 таковы:
■ Пенообразование
■ Растворяющий эффект NaOCl
■ Дезинфицирующий эффект обоих растворов
■ Отбеливающий эффект обоих растворов.
Взаимодействие между NaOCl + H2O2 классически описывается следующей реакцией:
NaOCl + H2O2 -> NaCl + H2O + 2•O•2 (где O• — это атомарный кислород, превращающийся в O2). Shiozawa настаивает на том, что реакция значительно сложнее и ведет к образованию двух видов активного кислорода (ROS): радикала анион супероксида (O2-) и радикала гидроксила (•OH). Оба ROS активны и демонстрируют более выраженный антибактериальный эффект по отношению к штаммам Streptococcus и к Staphylococcus aureus, чем чистая перекись водорода. Однако, активные радикалы ROS могут вызывать раздражение периапикальных тканей; в связи с этим рекомендуется промывать корневой канал чистой дистиллированной водой перед пломбированием. Приемлемой альтернативой H2O2 является Glyde (Dentsply-Maillefer®). Glyde представляет собой прозрачный гель, содержащий 15% ЭДТА и пероксид карбамида на водорастворимой метилцеллюлозной основе. Чередование Glyde и раствора гипохлорита натрия обеспечивает выраженный и продолжительный эффект пенообразования, а также бактерицидное действие, в то время как 15% ЭДТА обеспечивает растворяющий эффект в отношении минерализованных опилок. Кроме того, Glyde обладает полезными смазывающими и отбеливающими свойствами. Единственным ограничением в использовании Glyde является слабо выраженная тенденция к недостаточной очистке апикальной трети корневого канала, как было проде монстрировано нами в одном из по следних исследований. Для полного удаления указанных загрязняющих частиц (не вполне ясно, являются ли они остатками геля или смесью геля и «смазанного слоя») необходимо использовать жидкую форму ЭДТА, активированную ультразвуковыми файлами (Рис. 16).
Рис. 16
г) Компоненты ЭДТА
ЭДТА обычно применяется в эндодонтии в виде жидкости или геля в качестве хелатного агента, извлекающего ионы кальция из гидроксилапатита, тем самым рас творяя минеральную фракцию смазанного слоя корневого кана ла. Эффективность растворов ЭДТА зависит, главным образом, от их рН. Оптимальное значение рН должно находиться в пределах от 6 до 10. Большинство готовых форм основаны на динатриевой соли ЭДТА с нейтральным значением рН и обеспечивают хелатное изомолярное связывание с кальцием до полного расходования ЭДТА. Этим объясняется важность постоянного обновления раствора в корневом канале для использования активного ЭДТА. O’Connell в одном из последних исследований указывает на то, что изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия ни в одном случае не обеспечило полного удаления смазанного слоя корневого канала. Этим объясняется целесообразность чередования ЭДТА-содержащих агентов и гипохлорита в ходе эндодонтической обработки; их сочетанный эффект обеспечивает великолепную степень очистки дентинных стенок в апикальной трети корневого канала при условии, что оба вещества доводятся до апекса и активируются с помощью ультразвука или ручными файлами (Рис. 17).
Рис. 17
Поверхностно активные вещества, такие как Centrimide, часто добавляют в готовые формы растворов ЭДТА (Largal Ultra® Septodont или R-EDTA®) для усиления их проникающей способности в дополнительные каналы и дентинные канальцы. К числу ЭДТА-содержащих гелей относится RC-Prep® производства Premier Dental и Glyde® производства Dentsply Maillefer.
д) Кислотные компоненты
Кислотами, применяемыми в эндодонтии для промывания каналов, являются фосфорная и лимонная в концентрации от 6% до 30%. Растворы кислот высоко эффективны для удаления минерального компонента смазанного слоя корневого канала и при лечении облитерированных каналов. Тем не менее, поскольку их эффективность как антисептиков и органических растворителей ограничена, рекомендуется сочетанное использование с гипохлоритом натрия. В одном из недавних исследований мы изучили эффективность двух различных комбинаций ирригационных растворов (NaOCl+ЭДТА и NaOCl + ортофосфорная и лимонная кислота) для удаления смазанного слоя. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что обе концентрации оказались эффективны, хотя применение ЭДТА характеризова лось более щадящим воздействием на перитубулярный и интертубулярный дентин, в то время как ортофосфорная кислота продемонстрировала более агрессивный эффект с признаками деминерализации дентина на стенках канала (Рис. 18).
Рис. 18
Поскольку растворы кислот быстро инактивируются в присутствии минерализованных опилок, необходимо периодически обновлять раствор, особенно если он замутнен или начинает высыхать. После применения кислот рекомендуется промыть канал дистиллированной водой, так как существует тенденция к кристал лизации и выпадению преципита та на стенках канала.
е) Хлоргексидин
Антибактериальный эффект хлоргексидина глюконата в концентрации от 0,2 до 2% показан во многих исследованиях. Leonardo в исследовании «in vivo» показал устранение 100% стрептококка мутанс и 78% анаэробных микроорганизмов при использовании 2% раствора хлоргексидин глюконата. Vahdaty подтвердил дезинфицирующий эффект хлоргексидина относительно бактерий, находящихся в дентинных канальцах, Hakan-Sen выявил противогрибковый эффект относительно Candida albicans. По скольку растворяющая эффективность хлоргексидина относительно органических и минерализованных тканей не выражена, рекомендуется чередовать его с растворами NaOCl. Более того, два указанных раствора при сочетанном применении характеризуются суммационным эффектом, возможно, благодаря формированию хлоргексидинхлоридных компонентов, которые по вышают ионизирующие свойства молекулы хлоргексидина. К числу готовых форм на основе хлоргексидина относится «Cetrexidin®» производства VEBAS. Препарат содержит 0,2% хлоргексидин в сочетании с 0,2% цетримидом, поверхностно активным аммином, который снижает поверхностное натяжение продукта, повышая его проникающую способность и антисептические свойства. Хлоргексидин может быть, наконец, использован для краткосрочного временного заполнения корневых каналов. Фактически, данный препарат подавляет микробную активность in vivo в течение 48 часов после применения.
ж) Спирт
Применение спирта в качестве ирригационного раствора не рекомендуется. Yesilsoy обнаружил, что 11,6% спирт был крайне неэффективен относительно большинства микроорганизмов; Ayhan получил более благоприятные результаты только при условии повышения концентрации (21%). С другой стороны, рекомендуется финальное промывание корневого канала спиртом для максимального обезвоживания стенок канала, что способствует более глубокому проникновению корневого цемента в дентинные канальцы и улучшает герметичность обтурации.
5 — Оптимизация ирригацион ных растворов
В 1917 Walter Hess опубликовал изображения системы корневых каналов после перфузии красителем Indian ink, которые убедительно доказали высокую степень разнообразия и сложности морфологии корневых каналов, что в ряде случаев делает невозможными их полноценную очистку и обтурацию. Kim на основе иллюстраций Hess создал трехмерные изображения корневых каналов с помощью компьютерного моделирования. Компьютерный анализ этих моделей показал, что до 93% боковых каналов и 96% ответвлений апикальной дельты находятся в концевых 3 мм корня. Таким образом, исключительно важно довести достаточный объем ирригационного раствора в верхушечную треть корня для оптимизации очистки канала. Возможными путями повышения очищающей эффектив ности ирригационных растворов являются:
Увеличение диаметра апикальной части корневого канала
Повышение общего объема ирригационного раствора
Выведение ирригационного раствора непосредственно в апикальной области
Удлинение экспозиции ирригационного раствора с микроорганизмами и тканевым распадом
Механическая активация ирригационных растворов.
Первые три способа взаимосвязаны: при расширении просвета апикальной части канала появля ется возможность погрузить иглу ирригационного шприца глубже и непосредственно подвести ирригационный раствор к верхушечному отделу канала. Использование никель-титановых инструментов повышенной конусности легко и быстро обеспечивает «глубокое формирование», позволяющее по грузить эндодонтическую иглу калибра 27 или 30 непосредственно в апикальную треть даже искривленных корневых каналов (Рис. 19-21).
Рис. 19
Рис. 20
Рис. 21
Что касается предпочтительного типа игл, мы рекомендуем варианты с закругленной запаянной верхушкой и боковым расположением отверстия для профилактики выведения ирригационного раствора в периапикальные ткани. Шприцы с ирригационным раствором в идеале должны храниться при температуре 37°С в специальном электротермостате: «Siringe warmer» (Vista-Dental®) или «Appli-Vac System» (Vista-Dental®), который позволяет использовать до 6 различных ирригационных растворов, просто переключаясь с одного на другой с помощью кнопок на ирригационном пистолете. Для изогнутых корневых каналов можно рекомендовать использование гибких никель-титановых игл (Vista-Dental®). Инсулиновые иглы (слишком короткие), иглы для анестезии (слишком острые) или иглы для обычного шприца (слишком толстые) применять не рекомендуется. Когда раствор находится в апикальной трети канала, его необходимо активировать ультразвуковым файлом. Можно использовать ультразвуковые приборы, обеспечивающие непосредственную подачу NaOCl или ЭДТА в канал через наконечник либо просто заполнить канал ирригационным раствором, погрузить в него ультразвуковой файл и некоторое время удерживать его в работающем состоянии, до тех пор пока раствор не станет мутным, что указывает на необходимость его освежения. Не вполне понятен механизм активации растворов ультразвуком: важным со ставляющими считается развитие акустических вихревых потоков, процесс кавитации (формирование микропузырьков), механическое перемешивание и нагревание раствора. Используя 5% и 12% раствор гипохлорита натрия и ультразвук, Huque на удаленных зубах проде монстрировал полное устранение смазанного слоя и дезинфекцию поверхности канала, наружных и глубоких слоев стенки корневого канала. Сходные результаты получены Turkun, Ahmad, Cameron. Рекомендуется использовать эндодонтический файл только после завершения препарирования корневых каналов, чтобы при глубоком погружении в канал инструмент не контактировал со стенками. Свободныеосциллирую щие колебания верхушки эндодонтического ультразвукового файла улучшает акустические вихревые потоки и, в то же время, снижает риск повреждения стенки канала (Рис. 22).
Рис. 22
6 — Последовательность ирригации в ходе препарирования корневых каналов
Удалить крышу пульпарной камеры и применить струйное промывание водой или гипохлоритом натрия для удаления остатков пульпы и выявления устьев корневых каналов;
Начать инструментальную обработку просвета канала, чередуя ее только с гипохлоритом натрия;
Приступая к иссечению дентина, заполните просвет канала материалом Glyde;
Продолжайте инструментальную обработку до тех пор, пока Glyde не станет мутным и вязким;
Промывайте канал гипохлоритом натрия до прекращения пенообразования;
Завершите инструментальную об работку, контролируя, чтобы канал всегда оставался заполнен Glyde и промывая канал гипохло ритом натрия после каждых 3-4 инструментов;
В инфицированных каналах чередуйте промывание канала NaОСl и хлоргексидином.
7 — Ирригация перед пломбированием
Перед пломбированием у нас остается последний шанс удалить смазанный слой и дезинфицировать систему корневого канала; обычно для этой цели рекомендуется сочетанное применение раствора гипохлорита натрия с ЭДТА или лимонной кислотой. Эффективность завершающей ирригации зависит от химических свойств и концентрации раствора, а также от общего объема растворов и длительности экспозиции в канале (Рис. 23-26).
Рис. 23
Рис. 24
Рис. 25
Рис. 26
Мы рекомендуем следующую последовательность:
Промыть канал и полость зуба 8-10 мл 10-15% раствора ЭДТА, активируя раствор ультразвуковыми файлами
Промыть 10 мл 5% гипохлорита натрия
Промыть дистиллированной водой
Высушить канал стерильным бумажным штифтом и запломбировать.
Заключение
Важность и роль ирригационного раствора в очистке системы корневых каналов — одна из наиболее дискуссионных тем в эндодонтии. Мы глубоко убеждены в том, что ирригационные растворы могут оказать существенную помощь в ходе эндодонтического лечения, за счет бактерицидного эффекта и создания благоприятных условий для герметичного пломбирования корневых вследствие удаления смазанного слоя, при соблюдении следующих условий:
Применение правильной последовательности
Использование достаточного объема и концентрации для каждого раствора
Введение растворов в глубокие отделы корневого канала через эндодонтическую иглу
«Глубокое формирование» корне вого канала для облегчения его глубокого промывания
Начало ирригации как можно раньше после удаления крыши пульпарной камеры
Длительной окончательной ирригации — менее 5 мин.
Статья опубликована в «Новости Dentsply» № 10 2004 г.