Emdr терапия самостоятельно инструкция для чайников

Десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR, или ДПДГ) — это психотерапия, которая доказала свою эффективность в лечении широкого спектра психологических проблем у людей всех возрастов. Первоначально метод использовался для лечения ветеранов войны с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и женщин, ставших жертвами сексуального насилия. EMDR сочетает экспозиционную терапию с движениями глаз, чтобы помочь пациенту обработать свой травматический опыт и изменить то, как мозг реагирует на воспоминания об этом опыте. Некоторые терапевты могут использовать постукивание или звуковые сигналы вместо или в сочетании с движениями глаз. Если вы рассматриваете EMDR в качестве подходящей себе терапии, нужно предпринять некоторые подготовительные действия. Знание о том, как найти квалифицированного терапевта EMDR и эмоционально подготовиться к предстоящей терапии, может помочь вам получить максимальную отдачу от этого многообещающего метода.

ЧАСТЬ 1
Информированное знакомство с методом EMDR

1. Вы должны знать заранее, что вам предстоит. Терапия EMDR — это не одноразовая встреча. В EMDR используется восьмифазовый подход и требуется, чтобы пациент вспоминал болезненный опыт, в то время как терапевт направляет процесс через серию движений глаз. Каждый набор движений глаз длится приблизительно 30 секунд и предназначен для воспроизведения механизмов, которые имеют место во время быстрого движения глаз (REM) сна. Терапия EMDR помогает пациентам иметь дело с травматическим прошлым, но она также может помочь справиться с нынешними обстоятельствами и даже планировать будущие события.

• Исследования показали, что движения глаз помогают перегрузить рабочую память.
• Сочетание экспозиционной терапии и движения глаз помогает мозгу пациента обрабатывать травмирующие воспоминания. Это превращает травму из того, что считается «застрявшим воспоминанием», в интегрированный опыт обучения, после которого пациент может отпустить чувства по поводу травмы.
• EMDR имеет высокий процент успеха, когда пациенты завершают полный курс терапии. Некоторые пациенты способны переработать одно травматическое событие всего за три сеанса, в то время как другим пациентам требуется 12 или более сеансов, чтобы полностью переработать событие. Каждый пациент индивидуален, и для достижения максимального результата вы должны придерживаться рекомендаций терапевта.

2. Узнайте, поможет ли вам EMDR.
Первоначально EMDR предназначалась в первую очередь для лечения посттравматического синдрома, но со временем сфера ее применения несколько расширилась. Есть некоторые эпизодические свидетельства, которые предполагают, что EMDR может быть полезен в лечении фобий и панических расстройств, но исследователи не смогли найти каких-либо серьезных клинических успехов в использовании EMDR для этих состояний.

• EMDR наиболее эффективен при лечении ПТСР и травм, вызванных насилием, нападением и опасными для жизни ситуациями. Однако EMDR может быть эффективным при лечении других тревожных расстройств, если эти расстройства возникли в ответ на травматический инцидент.
• Если вы считаете, что терапия EMDR может быть подходящей для вас, поговорите со своим врачом или обратитесь к квалифицированному терапевту EMDR для консультации.

3. Найдите квалифицированного терапевта EMDR. Крайне важно, чтобы терапевт был формально обучен EMDR-терапии. Воспоминания, возникающие в ходе терапии EMDR, часто указывают на травматические, угрожающие жизни события; крайне важно, чтобы терапевт знал, как правильно проводить лечение и помочь пациенту справиться с этими воспоминаниями. Если терапевт формально не обучен EMDR, терапия может быть неэффективной или даже вредной.

• Спросите вашего будущего терапевта, прошел ли он оба уровня обучения EMDR, и было ли это обучение через учреждение, одобренное EMDRIA
• Убедитесь, что будущий терапевт в курсе последних протоколов и практик EMDR
• Спросите потенциального терапевта, сколько случаев он лечил с проблемой, по которой вы ищете лечение, и какова была их успешность в этих случаях.

4. Ожидайте медленного старта. Прежде чем начнется собственно EMDR-терапия, пациент и терапевт начинают период подготовки. Это важно для здоровья пациента и успеха терапии, поскольку терапевт учит пациента различным техникам, чтобы справиться с травматическими воспоминаниями, обсуждаемыми во время терапии. Эти техники должны в конечном счете помочь пациенту контролировать или “успокаивать” свою эмоциональную реакцию на болезненные и травмирующие воспоминания, которые возникнут во время последующих сеансов.

• Фаза подготовки будет варьироваться в зависимости от пациента и его способности справиться с травмой. Многие терапевты считают, что пациент, как правило, готов к работе после одного или двух начальных сеансов, однако решение двигаться дальше остается на усмотрение терапевта. Окончание фазы подготовки в конечном счете будет определяться воспринимаемой готовностью самим пациентом.

ЧАСТЬ 2

Подготовка к каждой сессии

1. Избегайте ношения контактных линз. Из-за быстрых движений во время БЛС (билатеральной стимуляции) глаза пациентов часто пересыхают во время сеансов. Если вы носите контактные линзы, попробуйте использовать очки во время сеанса или принесите футляр для линз и раствор, чтобы можно было снять контактные линзы перед началом работы.

2. Подумайте о том, чтобы принести глазные капли. Помимо удаления контактных линз, вы можете принести на сеанс глазные капли. Многие пациенты испытывают сухость или раздражение в результате быстрого движения глаз. Если вас часто беспокоит сухость глаз или вы ощущаете резь в глазах во время сеансов , подумайте об использовании безрецептурных регидратирующих глазных капель, также известных как «искусственные слезы».

3. Приготовьтесь к контакту с болезненными воспоминаниями. Суть терапии EMDR состоит в том, чтобы позволить пациенту лучше обрабатывать воспоминания о травматическом опыте. Чтобы сделать это, вы должны быть готовы иметь дело с этими травмирующими воспоминаниями, которые могут быть стрессовыми, болезненными и очень неприятными. Однако преимущество EMDR-терапии заключается в том, что вы можете быть с этими воспоминаниями в безопасной и безопасной обстановке под руководством квалифицированного специалиста.

• Ожидайте некоторую степень дистресса, дискомфорта или боли, особенно на ранних стадиях терапии.

1. Планируйте заранее время отдыха и релаксации после сеанса. Поскольку терапия EMDR включает в себя активизацию болезненных или неприятных воспоминаний, пациентам рекомендуется взять провести остаток дня в восстанавливающей обстановке, если это вообще возможно. Некоторые эксперты рекомендуют попытаться вздремнуть дома после окончания сеанса. Это делается как для того, чтобы помочь пациенту успокоиться после контакта с болезненным опытом, так и для продолжения обработки, которая была начата во время сеанса EMDR.

• Если это возможно, попробуйте запланировать свои сеансы на дни, в которые вам не придется возвращаться к работе. Важно дать себе время сразу после сеанса EMDR расслабиться и обработать эмоции, которые возникают во время терапии.

1. Ожидайте наступление эмоциональной реакции ПОСЛЕ сеанса. Многие пациенты переживают тревожные эмоциональные реакции в течение нескольких дней после сеанса, причем некоторые особенно сильные реакции длятся несколько недель. Эти реакции являются нормальными и о них нужно будет рассказать вашему терапевту в начале следующего сеанса. Некоторые пациенты испытывают экстремально сильные реакции, которые вызывают депрессивные эпизоды, и об этих случаях следует немедленно сообщить терапевту, чтобы обеспечить собственную безопасность. Обычные реакции после сессии бывают такие:

— чувства озарения (инсайты)

— яркие или тревожные сны

— сильные эмоции

— воспоминая об опыте, который был заблокирован или забыт.

ЧАСТЬ 3

Получение максимальной отдачи от EMDR

1. Следуйте расписанию сессий. Исследования показали, что пациенты, которые не завершают полный восьмифазовый курс терапии, с большей вероятностью теряют положительный эффект лечения или вообще лишаются каких-либо существенных результатов. По этой причине крайне важно, чтобы вы создали намерение пройти полный курс терапии, если вы или ваш терапевт верите, что терапия EMDR может быть вам полезной.

* Фаза 1: сбор терапевтом информации об истории симптома. Затем терапевт оценивает готовность пациента к прогрессу и вместе с пациентом разрабатывает план терапии.

* Фаза 2:  обучение пациента методам совладания с эмоциональной болью и травмой. Во время этой фазы терапевт может научить пациента различным методам снижения стресса и разработать план обработки тревожных эмоций по мере их возникновения.

* Фазы 3-6: пациент идентифицирует некоторый тип ярких визуальных образов, ассоциируемых с травмой, определяется негативное убеждение о себе, позитивное убеждение и любые другие эмоции или ощущения, связанные с травматическим опытом. Сеансы во время этих фаз будут сосредоточены на использовании движения глаз (БЛС – билатеральной стимуляции). Терапевт также учит пациента фокусироваться на идентифицированном им самим позитивном убеждении о себе.

* Фаза 7-8:  поиск способа «прекращения, завершения» травмы. Если терапевт еще не сделал этого, сейчас он предложит пациенту вести дневник в течение всей недели и работать над внедрением методов самоуспокоения и совладания из фазы 2 для использования дома, когда пациент ведет свой еженедельный журнал.

* Фаза 8: на (потенциально) последней фазе терапевт анализирует, насколько продвинулся пациент, и оценивает, как двигаться дальше.

1. Будьте открыты и честны. Во многом ход каждого сеанса EMDR определяется самим пациентом. Пациент всегда остается ответственным за принятие решения о том, как много рассказать терапевту на данном сеансе, и чувствует ли он себя комфортно, продолжая или предпочитая остановиться. Но во всем этом важно, чтобы вы смогли быть честным с терапевтом во всем, что вы обсуждаете.

• Если вам нужно остановиться или вы еще не чувствуете себя комфортно, продолжая говорить на определенную тему, это прекрасно. Однако для того, чтобы полностью пройти через травму события, вам в конечном счете нужно будет открыть все аспекты переживания.
• Как пациент, вы имеете полное право утаивать детали или воспоминания до тех пор, пока вам не станет комфортно раскрывать эту информацию. Однако важно понимать, что длительное утаивание информации продлит длительность терапии и может задержать процесс восстановления.

1. Развивайте новые навыки совладания (саморегуляции). Хотя воспоминания о травме будут продолжать жить в сознании пациента, успешный курс терапии EMDR должен помочь уменьшить или полностью устранить тревожные симптомы, которые ранее сопровождали эти воспоминания. Как только память больше не вызывает воспоминаний, панических атак или симптомов травмы, терапевт и пациент начинают развивать новые навыки саморегуляции, чтобы помочь обрабатывать и жить с этими воспоминаниями, а также с любой будущей травмой, которая может возникнуть.

ЧАСТЫЕ ВОПРОСЫ

• Эффективен ли EMDR для похудения и изменения ограничивающих убеждений?

Отвечает Brian Salazar-Prince:

Действительно ли EMDR поможет в работе с лишним весом, зависит от этиологии проблемы веса. EMDR отлично подходит для лечения травм и связанных с ними событий. Если ваш ожирение связано с травмой, есть очень реальная возможность, что EMDR может быть эффективным. Если, однако, ваша проблема не связана с травмой, EMDR, вероятно, не будет лучшим методом лечения для потери веса.

• Как узнать, готов ли я к EMDR?

Отвечает Brian Salazar-Prince:

EMDR — это вид терапии, используемый для лечения травматических переживаний. Травма по самой своей природе оказывает значительное нейробиологическое воздействие на человека. Оценку вашей готовности для проведения EMDR, в отличие от других проверенных методов лечения, должен проводить клиницист, обученный применению EMDR.

РЕЗЮМЕ

Чтобы подготовиться к терапии EMDR, попытайтесь принять факт, что в работе придется встретиться лицом к лицу с травматическими воспоминаниями. Заблаговременная подготовка поможет облегчить некоторые страдания, дискомфорт или боль, которые могут возникнуть. Кроме того, подумайте о глазных каплях, так как многие пациенты испытывают сухость, раздражение глаз от движения глаз, участвующих в EMDR. Вы также должны попытаться запланировать время релаксации после терапии, так как это поможет вам успокоиться и переработать эмоции. Кроме того, будьте готовы к возможным негативным переживаниям, «плохим» снам и воспоминания о вытесненном опыте, чтобы не быть сильно потрясенным их появлением.

Перевод статьи How to Prepare Yourself for EMDR Therapy, автор — Jennifer Boidy, RN.

Здесь можно найти сертифицированного специалиста EMDR в своем городе

    Десенсибилизация и повторная обработка движением глаз (EMDR) — это психотерапевтическая техника, которая изначально была разработана для облегчения дистресса, связанного с травматическими воспоминаниями. Модель адаптивной обработки информации Шапиро (2001) предполагает, что EMDR-терапия облегчает доступ и обработку травматических воспоминаний и другого неблагоприятного жизненного опыта, чтобы привести их к адаптивному разрешению. После успешного лечения с помощью EMDR-терапии аффективный дистресс снимается, негативные убеждения переформулируются, а физиологическое возбуждение снижается. 

   Во время терапии EMDR пациент  рассматривает эмоционально беспокоящий материал короткими последовательными дозами, одновременно сосредотачиваясь на внешнем стимуле. Боковые движения глаз, направленные терапевтом, являются наиболее часто используемым внешним стимулом, но часто используется множество других стимулов, включая постукивание руками и звуковую стимуляцию (Shapiro, 1991). Шапиро (1995, 2001) выдвигает гипотезу о том, что терапия EMDR облегчает доступ к сети травматической памяти, так что обработка информации улучшается, с новыми ассоциациями, выкованными между травматической памятью и более адаптивными воспоминаниями или информацией. Считается, что эти новые ассоциации приводят к полной обработке информации, новому обучению, устранению эмоционального расстройства и развитию когнитивных способностей.

Протокол EMDR

   EMDR-терапия использует трехсторонний протокол: (1) прошлые события, которые заложили основу для дисфункции, обрабатываются, создавая новые ассоциативные связи с адаптивной информацией; (2) текущие обстоятельства, вызывающие бедствие и переживания , являются целевыми, а внутренние и внешние триггеры уменьшаются; (3) включены воображаемые шаблоны будущих событий, чтобы помочь клиенту приобрести навыки, необходимые для адаптивного функционирования.

   Движения глаз (или другая двусторонняя стимуляция) используются в течение одной части сеанса. После того, как психотерапевт  определил, на какое воспоминание нацелиться в первую очередь, он просит пациента  удерживать в уме различные аспекты этого события или мысли и использовать глаза, чтобы отслеживать руку психотерапевта, когда она движется вперед и назад в поле зрения пациента . Когда это происходит, по причинам, которые, по мнению исследователя из Гарварда, связаны с биологическими механизмами, участвующими в быстром движении глаз (REM), возникают внутренние ассоциации, и пациенты начинают обрабатывать воспоминания и тревожные чувства.

    В успешной EMDR-терапии значение болезненных событий трансформируется на эмоциональном уровне. Например, жертва изнасилования переходит от чувства ужаса и отвращения к себе к твердой уверенности в том, что: «Я пережил это, и я силен». В отличие от разговорной терапии, понимание, которое пациенты  получают в EMDR-терапии, является результатом не столько интерпретации психотерапевта , сколько собственными ускоренными интеллектуальными и эмоциональными процессами клиента. В результате клиенты заканчивают терапию EMDR, чувствуя себя воодушевленными самим опытом, который когда-то их унижал. Их раны не просто затянулись, они трансформировались.

    Как естественный результат терапевтического процесса EMDR, мысли, чувства и поведение пациента  являются надежными индикаторами эмоционального здоровья и решимости — и все это без подробных разговоров или выполнения домашних заданий, используемых в других методах лечения. В итоге пациенты  заканчивают терапию EMDR, чувствуя себя воодушевленными самим опытом, который когда-то их унижал. 

    Первый этап — это сеанс (-ы) сбора анамнеза. Психотерапевт оценивает готовность пациента  и составляет план лечения. Пациент и психотерапевт определяют возможные цели для обработки EMDR. К ним относятся тревожные воспоминания и текущие ситуации, которые вызывают эмоциональный стресс. Другие цели могут включать связанные инциденты в прошлом. Акцент делается на развитии определенных навыков и поведения, которые потребуются клиенту в будущих ситуациях. Первоначальная обработка EMDR может быть направлена ​​на события детства, а не на стрессовые факторы, возникающие у взрослых, или выявленный критический инцидент, если у пациента  было проблемное детство. Пациенты  обычно понимают свои ситуации, эмоциональный стресс проходит, и они начинают менять свое поведение. Продолжительность лечения зависит от количества травм и возраста начала посттравматического стрессового расстройства. Как правило, пациенты с единичной травмой взрослого человека могут быть успешно вылечены менее чем за 5 часов. Жертвам множественных травм может потребоваться более длительное время лечения.

   Во время второго этапа лечения психотерапевт гарантирует, что у пациента  есть несколько различных способов справиться с эмоциональным стрессом. Психотерапевт может научить пациента разнообразным образам и методам снижения стресса, которые клиент может использовать во время сеансов и между ними. Цель EMDR-терапии — произвести быстрые и эффективные изменения, в то время как пациент поддерживает равновесие во время и между сеансами.

   На этапах  с 3 по 6 цель идентифицируется и обрабатывается с использованием процедур EMDR-терапии. Сюда входит определение пациентом  трех вещей:

1. Яркий визуальный образ, связанный с воспоминаниями.
2. Негативное представление о себе.
3. Связанные эмоции и телесные ощущения.

    Пациент идентифицирует некоторый тип ярких визуальных образов, ассоциируемых с травмой, определяется негативное убеждение о себе, позитивное убеждение и любые другие эмоции или ощущения, связанные с травматическим опытом. Сеансы во время этих фаз будут сосредоточены на использовании движения глаз (БЛС – билатеральной стимуляции). Терапевт также учит пациента фокусироваться на идентифицированном им самим позитивном убеждении о себе.

   Кроме того, клиент идентифицирует положительное убеждение. Терапевт помогает клиенту оценить положительное убеждение, а также интенсивность отрицательных эмоций. После этого пациенту предлагается сосредоточиться на изображении, негативных мыслях и ощущениях тела, одновременно занимаясь обработкой EMDR с использованием наборов двусторонней стимуляции. Эти наборы могут включать движения глаз, прикосновения или звуки. Тип и длина этих наборов различны для каждого клиента. На этом этапе клиент EMDR получает указание просто замечать все, что происходит спонтанно. После каждой серии стимуляций психотерапевт  инструктирует пациента  позволить своему сознанию стать пустым и заметить любую мысль, чувство, образ, воспоминание или ощущение, которое приходит ему в голову. В зависимости от отчета пациента психотерапевт выберет следующий фокус внимания. Эти повторяющиеся подходы с направленным сосредоточенным вниманием происходят много раз в течение сеанса. Если пациент  расстроен или ему трудно прогрессировать, психотерапевт следует установленным процедурам, чтобы помочь пациенту  вернуться на правильный путь.

    Когда пациент  не сообщает о дистрессе, связанном с целевым воспоминанием, его просят подумать о предпочтительном положительном убеждении, которое было выявлено в начале сеанса. В это время клиент может скорректировать положительное убеждение, если необходимо, а затем сосредоточиться на нем во время следующего набора тревожных событий.

   На седьмом этапе, завершение, психотерапевт просит пациента  вести дневник в течение недели. Журнал должен документировать любые связанные материалы, которые могут возникнуть. Он служит для напоминания пациенту  об успокаивающих действиях, которые были освоены на втором этапе. Восьмой этап состоит из изучения достигнутого к настоящему времени прогресса. Обработка EMDR обрабатывает все связанные исторические события, текущие инциденты, вызывающие бедствие, и будущие события, которые потребуют различных ответных действий.

   Терапия EMDR — это не одноразовая встреча. В EMDR используется восьмифазовый ( 8 этапов ) подход и требуется, чтобы пациент вспоминал болезненный опыт, в то время как  психотерапевт направляет процесс через серию движений глаз. Каждый набор движений глаз длится приблизительно 30 секунд и предназначен для воспроизведения механизмов, которые имеют место во время быстрого движения глаз (REM) сна. Исследования показали, что движения глаз помогают перегрузить рабочую память. 

Категория сообщения в блог: 

Уди Орен, Роджер Соломон

В статье представлены история и развитие метода EMDR от оригинального открытия доктора Фрэнсин Шапиро в 1987 к текущим результатам, а также будущие направления для исследования и клинической практики. EMDR – интегральная психотерапия, которая рассматривает дисфункционально сохраненные воспоминания как основной элемент развития психопатологии.

Ключевые слова: метод психотерапии, EMDR, денсибилизация и переработка движением глаз, эффективная психотерапия.

Денсибилизация и переработка движением глаз (EMDR) – это терапевтический подход, в основе которого лежит модель адаптивной переработки информации (АПИ). С точки зрения данного интегративного психотерапевтического подхода первостепенной основой клинической патологии считаются дисфункционально хранящиеся воспоминания. Переработка этих воспоминаний и их интеграция в более крупные адаптивные сети воспоминаний позволяет трансформировать их и восстановить функционирование системы.

За последние 25 лет было проведено достаточное количество клинических исследований EMDR-терапии, что привело к широкому признанию этого подхода для эффективной терапии психической травмы. История терапии, модель АПИ, клиническое применение и элементы непосредственно процедуры описаны в различной литературе (Европейская ассоциация EMDR: http://www.emdr-europe.org/), где так же описаны исследования, подтверждающие две главные теории, объясняющие механизмы действия билатеральной стимуляции (БЛС), применяемой в ходе EMDR-терапии.

EMDR – это интегративный психотерапевтический подход, процедурные элементы которого хорошо совмещаются с большинством других видов психотерапии (F. Shapiro, 2001, 2002). Терапия разработана на основе модели АПИ, которая подчеркивает роль системы обработки информации нашего мозга для развития как здорового функционирования человека, так и патологии. В рамках модели АПИ недостаточно переработанные воспоминания о дискомфортном или травматическом опыте рассматриваются как первичный источник любой психопатологии, не вызванной органическими нарушениями. Переработка этих воспоминаний ведет к разрешению проблемы путем восстановления системы и ассимиляции данных воспоминаний в более крупные адаптивные сети воспоминаний. EMDR представляет собой 8-фазовую терапию, в которую входит трехчастный протокол, фокусирующийся на:

– воспоминаниях, стоящих за текущими проблемами;

– ситуациях в настоящем и триггерах, с которыми необходимо работать отдельно, для того, чтобы привести клиента в стабильное состояние психологического здоровья;

– а также на интеграции позитивных сценариев воспоминания для более адаптивного поведения в будущем.

Одной из отличительных черт EMDR является использование билатеральной стимуляции, в частности движений глаз из стороны в сторону, поочередных постукиваний по коленям или же поочередной аудиальной стимуляции, задействованной в стандартизированных процедурах и протоколах для работы со всеми аспектами сети воспоминаний, выбранной в качестве мишени.

История возникновения.

История EMDR началась в 1987, когда Ф. Шапиро открыла воздействие движений глаз на вызывающие беспокойство воспоминания. Исходя из этого, она разработала протокол терапии, который назвала «Десенсибилизация движением глаз» (EMD). Поскольку изначально Ф. Шапиро придерживалась бихевиористских взглядов, то сначала решила, что эффект от движений глаз схож с систематической десенсибилизацией, и решила, что в основе его лежит естественная реакция расслабления организма.

Она также предположила, что процесс EMD связан с таким феноменом, как фаза быстрого сна (REM) и ее воздействием на человека.

Первые проведенные Ф. Шапиро исследования представляли собой рандомизированные клинические исследования и показали многообещающие результаты при лечении жертв сексуального насилия и ветеранов войны (Shapiro, 1989).

Шапиро продолжила разработку и совершенствование процедур EMD, выйдя за рамки поведенческой парадигмы, и в 1991 году изменила название терапии на EMDR. Решение добавить слово «переработка» было связано с пониманием того, что десенсибилизация является лишь одним из результатов терапии, на самом деле оказывающей более глубокое воздействие, которое можно лучше понять, исходя из теории переработки информации.

В начале 1990-х гг. EMDR переживает период бурного роста и вместе с тем ожесточенных дискуссий. Поддержка Джозефа Вольпе, автора метода систематической десенсибилизации, а также публикация результатов нескольких исследований (Marquis, 1991; Wolpe & Abrams, 1991) послужили основанием для утверждения, что EMDR является крайне перспективной формой психотерапии. С другой стороны, оппоненты EMDR подвергали сомнению роль самих движений глаз (Lohr et al., 1992) и не видели научных оснований добавлять их к терапии, которая, на их взгляд, являлась одним из видов экспозиционной терапии (McNally, 1999). Эта критика была признана ошибочной (см. обзор у Perkins & Rouanzoin, 2002), но наличие противников не помешало Ф. Шапиро и ее коллегам продолжать работу и проводить дополнительные исследования. По мере сбора эмпирических данных, начались обучающие программы по EMDR-терапии по всем штатам США, а также в Европе, Австралии, Центральной и Южной Америке.

Преподаватели EMDR Institute (www.emdr.com) c самого начала приняли решение проводить благотворительное обучение в горячих точках и зонах стихийных бедствий по всему миру. В 1995 году после теракта в Оклахоме EMDR-сообщество отреагировало созданием Программы Гуманитарной Помощи EMDR (EMDR-HAP).

Программа EMDR-HAP (www.emdrhap.org) и ее отделениия по всему миру, и в дальнейшем проводила сотни благотворительных тренингов в таких регионах, как пострадавшые от войны Босния, Никарагуа, Северная Ирландия, Мехико, в Стамбуле после землетрясения, в Юго-Восточной Азия после цунами, в Израиле, Палестине, Гаити после землетрясения, а также по запросам многих государственных учреждениях США.

С 1995 года, когда в США была основана первая ассоциация EMDR (www.emdria.org), появилось множество других государственных и региональных ассоциаций, среди которых EMDR Asia (www.emdr-asia.org), EMDR Ibero-America (www.emdriberoamerica.org), а также EMDR Europe Association (www.emdreurope.org), в которую входит более 20 национальных ассоциаций и более 8000 членов (в 2017 году 24000 членов. прим. редактора).

Благодаря большому материалу эмперических исследований, накопившемуся за последние 20 лет, EMDR-терапия признана эффективной терапией травмы и включена в клинические руководства многих профессиональных организаций и рекомендована министерствами здравоохранения разных стран. В Европе к таковым относятся Комитет по поддержке эффективности клинических ресурсов министерства здравоохранения Северной Ирландии (CREST, 2003), Руководство по предоставлению медицинских услуг в сфере психического здоровья Национального комитета Нидерландов (2003), Исследование французского государственного института медицины и здравоохранения (INSERM, 2004), Государственный британский центр сотрудничества в сфере психического здоровья (NICE, 2005), Шведский совет оценки технологий (2001), а также министерство здравоохранения Великобритании. В США к подобным организациям относятся Американская ассоциация психиатров (2004), Американская ассоциация психологов (Chambless et al., 1998), Государственный институт психического здоровья (2007), а также министерство по делам ветеранов и министерство обороны (2004). Также EMDR включено в список рекомендаций Международного общества по изучению травматического стресса (ISTSS) (Foa, Keane & Friedman, 2009) (http://www.emdreurope.org/info.asp?CategoryID=15).

Клинические исследования.

Многочисленные руководства по практике и результаты мета-анализа (Bisson & Andrew, 2007) показывают, что EMDR оказывает терапевтический эффект, по силе и продолжительности равный эффекту от наиболее глубоко изученных методик когнитивно-поведенческой терапии. Результаты около 20 контролируемых исследований подтвердили эффективность EMDR-терапии: для лечения ПТСР; в терапии широкого спектра расстройств, включая фобии (de Jongh, Ten Broeke & Renssen, 1999; de Jongh, van den Oord & Ten Broeke, 2002), панические расстройства (Goldstein et al., 2000; Fernandez & Faretta, 2007), генерализованные тревожные расстройства (Gauvreau & Bouchard, 2008), проблемы с самоконтролем и самооценкой (Soberman, Greenwald & Rule, 2002), осложненные случаи горевания (Solomon & Rando, 2007), дисморфию (Brown, McGoldrick & Buchanan, 1997), синдром расстройства обоняния (McGoldrick, Begum & Brown, 2008), половую дисфункцию (Wernik, 1993), педофилию (Ricci et al., 2006), страх перед возможной неудачей (Barker & Barker, 2007), хронические боли (Grant & Threlfo, 2002), мигрени (Marcus, 2008), и фантомные боли в ампутированных конечностях (Schneider et al., 2008; Tinker& Wilson, 2006; de Roos, Veenstra et al., 2010). Большинство исследований оценивает эффективность EDMR при работе со взрослыми, однако, есть несколько исследований, показывающих необычайно позитивные результаты при работе с детьми (Greenwald, 1998; Ahmad & SundelinWahlsten, 2008; Chemtob, Nakashima & Carlson, 2002; de Roos & de Jongh, 2008; Jaberghaderi, Greenwald, Rubin, Dolatabadim & Zand, 2004).

Рассматривая результаты исследований, в которых сравнивается эффективность EMDR и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), важно не забывать о том, что EMDR-терапия не требует от 30 до 100 часов домашних заданий, что характерно для большинства форм когнитивно-поведенческой терапии. Тем не менее, с помощью EMDR возможно достичь того же терапевтического эффекта при меньшем, психическом травмировании клиента, а также при работе исключительно на сессиях. Благодаря этому, терапия является более мягкой, легче переносится как клиентами, так и терапевтами (Arabia, Manca & Solomon, 2011), а также способна давать положительные результаты при проведении сессий несколько дней подряд (Wesson & Gould, 2009).

Один из элементов EMDR, билатеральная стимуляция, привлекает наибольшее внимание, как клиницистов, так и ученых. Выдвинуто несколько теорий, объясняющих действие БЛС, однако механизмы воздействия до сих пор изучаются. Раннее компонентное аналитическое исследование, оценивавшее роль движений глаз, дало противоречивые результаты. Однако критики нашли в данном исследовании изъян, связанный с использованием некорректно подобранной группы пациентов и недостаточной продолжительностью терапии (Chemtob, Tolin, van der Kolk & Pitman, 2000). С другой стороны, были выявлены особые физиологические эффекты от движения глаз во время сессий EMDR-терапии (Propper et al., 2007; Elofsson, von Scheele, Theorell & Sondergaard, 2008; Sack, Lempa, Steinmetz, Lamprecht & Hofmann, 2008; Wilson, Silver, Covi & Foster, 1996). Ученые полагают, что движения глаз приводят к увеличению парасимпатической активности и снижению психофизиологического возбуждения. Сходные физиологические результаты были получены в ходе исследования, когда после одной сессии EMDR у пациента фиксировалось снижение частоты пульса и кожно-гальванического рефлекса (Aubert-Khalfa, Roques & Blin, 2008).

Наибольшей поддержкой ученых пользуются две теории. Одна касается ориентировочного рефлекса, который, по их мнению, непосредственно связан с процессами, имеющими место во время фазы быстрого сна (Stickgold, 2002, 2008). В поддержку этой теории говорят и те рандомизированные исследования, в ходе которых было обнаружено, что движения глаз улучшают функционирование событийной памяти (Christman, Garvey, Propper & Phaneuf, 2003), повышают гибкость фокуса внимания (Kuiken, Bears, Miall & Smith, 2002; Kuiken, Chudleigh & Racher, 2010) и усиливают способность к распознаванию истинной информации (Parker & Dagnall, 2007; Parker, Relph & Dagnall, 2008; Parker, Buckley & Dagnall, 2009). Гипотеза ориентировочного рефлекса также оценивалась в исследованиях, показавших снижение уровня возбуждения (MacCulloch & Feldman, 1996; Barrowcliff, Gray, MacCulloch, Freeman & MacCulloch, 2003; Barrowcliff, Gray, Freeman & MacCulloch, 2004; Schubert, Lee & Drummond, 2011).

Вторая доминирующая гипотеза гласит, что движения глаз и другие формы стимуляции двойного фокуса внимания (к примеру, постукивания и аудиальная стимуляция) нарушают привычную работу кратковременной памяти. Рандомизированные исследования, посвященные данной теории, показывают, что движения глаз снижают насыщенность и/или эмоциональную заряженность воспоминаний и пугающих образов (Andrade, Kavanagh & Baddeley, 1997; Engelhard, van Uijen & van den Hout, 2010; Engelhard et al., 2011; Gunter & Bodner, 2008; Kavanagh, Freese, Andrade & May, 2001; Maxfield, Melnyk & Hayman, 2008; Sharpley, Montgomery & Scalzo, 1996; van den Hout, Muris, Salemink & Kindt, 2001; van den Hout et al., 2011). На данный момент неизвестно, когда именно наступает изменение насыщенности и эмоциональной заряженности – до или после снижения физиологического возбуждения, являются ли эти два явления тесно связанными или же представляют собой самостоятельные элементы процесса (Sack et al., 2007, 2008a, b).

В пользу обеих гипотез говорят результаты десяти рандомизированных исследований. Следовательно, есть веские основания полагать, что обе теории являются верными, и оба описанных процесса вносят свой вклад в терапевтический эффект EMDR. Все сделанные открытия в совокупности говорят нам о том, что хотя проведенный ранее компонентый анализ и не смог подтвердить важность билатеральной стимуляции для EMDR, не возникает практически никаких сомнений, что следующее поколение компонентных анализов диагностированных пациентов дополнят нашу базу знаний – разумеется, при условии грамотного проведения исследовательской работы (F. Shapiro, 2001).

Модель адаптивной переработки информации (АПИ).

За превращением EMD в EMDR в первую очередь стояла модель АПИ, которая является теоретической базой для всей клинической практики EMDR (F. Shapiro, 1995, 2001). Согласно данной модели, сети воспоминаний, хранящие в себе весь предыдущий опыт, представляют собой основу, как для здоровья человека, так и для возникновения у него патологии. Новый опыт является бесконечным потоком сознательных и бессознательных элементов информации, которые обрабатываются мозгом с помощью системы переработки информации внутри данных сетей воспоминаний. Эта система по сути своей адаптивна, поскольку при нормальном функционировании она способна использовать информацию для поддержки роста и развития человека через научение. Релевантная сенсорная, когнитивная, эмоциональная и соматическая информация хранится в сетях воспоминаний, которые в будущем будут использованы для того, чтобы человек смог адаптивно реагировать на окружающий его мир.

Судя по всему, некоторые стрессогенные негативные события приводят к перегрузке системы переработки информации, вследствие чего не могут адаптивно ассимилироваться. Такое событие сохраняется в памяти вместе с вызывающими беспокойство эмоциями, физическими ощущениями и страхами, пережитыми в момент события. Такие ситуации иногда могут представлять собой серьезные травмы, но куда чаще это повседневные негативные события, которые происходят с людьми дома, в отношениях, в школе, на работе и так далее, к примеру – унижение, отвержение и неудача. В таких ситуациях информация, касающаяся негативного события, хранится изолированно от адаптивных сетей воспоминаний. Текущие ситуации в настоящем могут служить триггерами более ранних воспоминаний, вследствие чего человек может переживать некоторые или все сенсорные, когнитивные, эмоциональные и соматические аспекты событий, что приводит в неадаптивному или симптоматичному поведению.

Модель АПИ рассматривает негативные убеждения, поведения и черты личности как следствие дисфункционально сохраненных воспоминаний (F. Shapiro, 2001). C этой точки зрений, любое негативное убеждение о себе (напр., «Я – глупый»), любая негативная эмоциональная реакция (напр., страх в присутствии авторитетной фигуры), любая негативная соматическая реакция (напр., боль в животе накануне экзамена) являются скорее симптомами, чем причиной текущих проблем. Причиной же считаются воспоминания о непереработанных событиях из жизни пациента, которые активируются в настоящем. Этот взгляд на психологическую патологию представляет собой основной теоретический базис EMDR-терапии и помогает клиницисту понять клиента, составить план терапии и выбрать надлежащие терапевтические интервенции.

Во время сессии EMDR для получения доступа к воспоминанию, связанному с текущими затруднениями, используются стандартизированные процедуры и протоколы, в соответствии с которыми также применяется непродолжительная билатеральная стимуляция (движения глаз, тактильная и аудиальная стимуляция). Записи сессий (F. Shapiro, 2001, 2002; Shapiro & Forrest, 1997) показывают, что переработка главным образом происходит за счет быстрого налаживания интрапсихических связей между возникающими в ходе сессии эмоциями, инсайтами, ощущениями и воспоминаниями, которые меняются после каждого очередного сета билатеральной стимуляции. Согласно модели АПИ этот процесс рассматривается как налаживание связи между воспоминанием-мишенью и адаптивной информацией, что дает клиенту возможность двигаться вперед, проходя через необходимые стадии аффекта и осознаний, связанных с такими темами, как (1) верная степень ответственности, (2) безопасность в настоящем моменте, и (3) возможность совершения выбора в будущем.

EMDR-переработка понимается как побуждение к возникновению новых ассоциаций и связей, что делает возможным дальнейшее научение и приводит к сохранению воспоминания в новой, адаптивной форме. Как только это произошло, клиент может смотреть на беспокоящее его событие и на себя самого с новой, адаптивной точки зрения. Эта новая точка зрения не несет в себе негативных когниций, аффекта и соматических ощущений, которые ранее находились в центре его неадаптивного восприятия данного события. Следовательно, событие перестает оказывать негативное влияние на личность клиента, его мировосприятие, а также на его эмоциональный и соматический опыт. Эта переработка, приводящая к новому научению, является центральным элементом модели и терапии EMDR. Трехчастный протокол, используемый в EMDR-терапии, работает и перерабатывает позитивный опыт и новую информацию/образование, которые необходимы для того, чтобы справиться с любым недостатком знаний или навыков.

8-фазовый терапевтический подход.

Интегративная психотерапия EMDR использует 8-фазовый протокол, которым терапевт руководствуется при работе с текущими психологическими трудностями, вытекающими из негативных событий в прошлом.

Фаза 1 – Сбор анамнеза. Терапевт собирает общие психологические данные, уделяя особое внимание текущим сильным сторонам и затруднениям, событиям в прошлом, которые связаны с текущими проблемами, ситуациям в настоящем, вызывающими проблемы, а также позитивным целям в будущем.

Фаза 2 – Подготовка. Терапевт подготавливает клиента к переработке воспоминаний, устанавливая терапевтический альянс, проводя психологическую подготовку с учетом его затруднений, а также объясняя процесс EMDR, и обучает клиента особым видам релаксационных техник, чтобы помочь клиенту поддерживать «двойной фокус внимания» во время серии сессий переработки.

Фаза 3 – Оценка. Терапевт поможет клиенту прояснить детали воспоминания-мишени, включая центральную картинку, текущую негативную когницию, желаемую позитивную когницию, испытываемые на данный момент эмоции и физические ощущения, а также проводит некоторые базовые измерения по шкалам.

Фаза 4 – Десенсибилизация. Терапевт следует за клиентом, руководя переработкой беспокоящего воспоминания из прошлого или текущего события-мишени. На более поздней стадии также перерабатываются позитивные сценарии поведения в будущем. Переработка включает в себя изменения сенсорной, когнитивной, эмоциональной и соматической информации. Цель данной фазы состоит в том, чтобы снизить беспокойство, ассоциируемое с данным воспоминанием, до максимально низкого уровня, и способствовать личностному росту путем обретения инсайта и новых точек зрения, что приводит к формированию нового самоощущения и мировоззрения.

Фаза 5 – Инсталляция. Терапевт помогает клиенту выявить желаемое на данный момент позитивное убеждение о себе относительно проработанного воспоминания, и усиливает его, способствуя интеграции воспоминания в сети адаптивных воспоминаний.

Фаза 6 – Сканирование тела. Терапевт помогает клиенту обнаружить и переработать любые остаточные соматические ощущения, стремясь к полному соматическому разрешению.

Фаза 7 – Завершение. Терапевт дает клиенту обратную связь о сессии и о том, можно ожидать после окончания сессии. Клиента просят вести краткие записи о психологических реакциях между сессиями. При необходимости терапевт может использовать релаксационные техники, чтобы помочь клиенту стабилизироваться перед окончанием сессии.

Фаза 8 – Повторная оценка. Терапевт оценивает клиента в начале следующей сессии, обращая особое внимание на эффект от терапии и оценивая то, что произошло в период между сессиями. Этот этап также включает в себя повторную оценку переработанной в прошлый раз мишени для оценки устойчивости эффекта терапии, а также для выявления других аспектов, которые потенциально нуждаются в дополнительной переработке. Полученную информацию терапевт использует для определения следующего шага (следующих шагов) в курсе терапии.

Трехчастный протокол (прошлое, настоящее, будущее).

По завершении планирования терапии (фаза 1) и подготовки и стабилизации (фаза 3) EMDR-терапия включает в себя трехчастный протокол, в котором рассматриваются релевантные воспоминания/сценарии прошлого, настоящего и будущего. В рамках данного подхода терапевт помогает клиенту выявить подробности каждого воспоминания/сценария (фаза 3) и переработать его (фазы 4, 5, 6). Исходя из модели АПИ, сначала клиента просят переработать опыт из прошлого (как ранний, так и более недавний), связанный с текущими затруднениями. Затем переработка фокусируется на текущих ситуациях, вызывающих неадаптивные реакции в настоящем (включая негативные мысли, эмоции, ощущения и поведение). Как только воспоминания из прошлого и настоящего переработаны, клиента просят представить себе варианты адаптивного поведения, которые будут использованы в качестве сценария воспоминания для будущего. Это делается по отношению к каждой из ранее определенных ситуаций в настоящем, которые вызывают дисфункциональные реакции. Затем сценарии, включающие в себя когнитивную, соматическую и поведенческую информацию, перерабатываются, что способствует их интеграции в адаптивную сеть воспоминаний. Потом клиента могут попросить столкнуться с той или иной ситуацией, вызывающей затруднения, а затем дать терапевту обратную связь, которая поможет ему принять решение по вопросу необходимости продолжения терапии.

Механизмы действия.

Как и в случае с любыми другими формами психотерапии, нейрофизиологическая природа воздействия EMDR на данный момент неизвестна, однако в достижение терапевтического эффекта могут вносить свою лепту некоторые механизмы действия. Ученые предлагают целый ряд возможных механизмов действия, отличающих EMDR от традиционных практик когнитивно-поведенческой терапии. Один из подобных механизмов касается «пресечения» (extinction) и «восстановления» (reconsolidation). В EMDR-терапии среди прочих механизмов действия предлагается ассимиляция адаптивной информации, обнаруженной в других сетях воспоминаний, которые вступают в контакт с сетью, содержащей ранее изолированное событие, вызывающее беспокойство (Solomon & Shapiro, 2008). После успешного окончания терапии предполагается, что воспоминание больше не является изолированным, поскольку, судя по всему, оно надлежащим образом интегрируется в более крупную сеть воспоминаний. Эта идея вполне согласуется с последними нейробиологическими теориями о восстановлении воспоминаний (Cahill & McGaugh, 1998; Suzuki et al., 2004), которые говорят о том, что при получении доступа к воспоминанию, оно может стать лабильным и затем заново сохраниться в измененной форме. Процесс EMDR, связанный с присоединением новых ассоциаций к ранее изолированным сетям воспоминаний, действительно может активировать процесс восстановления. Следовательно, в основе действия EMDR могут лежать иные механизмы, чем главный механизм действия разных видов экспозиционной терапии, а именно «пресечение» (Craske, 1999; Lee, Taylor & Drummond, 2006; Rogers & Silver, 2002). Считается, что «восстановление» изменяет изначальное воспоминание, а «пресечение», в свою очередь, создает новое воспоминание, которое начинает конкурировать со старым.

Во время фазы оценки в EMDR-терапии имеют место также и дополнительные механизмы, которые помогают собрать вместе разнообразные фрагменты воспоминания. При прохождении экспозиционной терапии, клиента просят подробнейшим образом описать воспоминание, в то время, как в EMDR-терапии таких требований не предъявляется. Скорее, во время фазы оценки, терапевт помогает клиенту выделить картинку, представляющую собой негативное воспоминание, определить актуальное негативное убеждение и желаемое позитивное убеждение, сопутствующие эмоции и телесные ощущения. Опыт, который был недостаточно переработан, может храниться в фрагментарном виде (van der Kolk & Fisler, 1995). Следовательно, систематизация компонентов воспоминания как элемент процедуры, стимулирует процесс переработки. Эта процедура активирует сети воспоминаний, содержащие другие аспекты негативного опыта, что потенциально дает клиенту возможность воссоединить отдельные части опыта, осмыслить его и облегчить процесс сохранения воспоминания в нарративной памяти.

Когнитивная реструктуризация является еще одним элементом процедуры, которым можно объяснить эффективность EMDR. Однако, в традиционных видах когнитивной терапии принято выявлять некое иррациональное убеждение о себе (негативную когницию), а затем намеренно подвергать ее сомнению, реструктуризации и проводить рефрейминг данного убеждения, превращая его в адаптивное убеждение о себе (позитивную когницию) (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Фаза оценки в EMDR отличается от когнитивных методов реструктуризации тем, что здесь терапевт не предпринимает намеренных попыток изменить или провести рефрейминг актуального на данный момент для клиента убеждения. Предполагается, что убеждение изменится спонтанно в процессе последующей переработки. Тем не менее, с точки зрения АПИ предварительное формирование ассоциации между негативной когницией и более адаптивной информацией, которая противоречит негативному опыту, может способствовать дальнейшей переработке, поскольку активизирует соответствующие адаптивные сети.

Для фаз десенсибилизации и инсталляции характерны иные механизмы действия. Один из возможных механизмов действия – осознанность. Во время фазы десенсибилизации EMDR, клиентам дают инструкцию «позволять происходить всему, что происходит» и «просто обращать внимание», на то, что появляется (F. Shapiro, 1989, 1995, 2001). Это вполне согласуется с принципами практитки осознанности (Siegel, 2007). Подобные инструкции снижают завышенные требования к себе и, возможно, помогают клиентам безоценочно наблюдать за тем, что они чувствуют и думают. Исследования подтверждают, что принятие парадигмы, согласно которой негативные мысли и чувства рассматриваются как преходящие ментальные явления, а не как аспекты личности (Teasdale, 1997; Teasdale et al., 2002) оказывает благотворный терапевтический эффект. Однако, если техники медитации чаще всего предлагают участникам вернуться к изначальному фокусу внимания (Tzan-Fu, Ching-Kuan & Nien-Mu, 2004), то в EMDR-терапии клиентам предлагается просто «замечать» различные ассоциации по мере их появления.

Ощущаемая способность (Perceived mastery) может быть еще одним важным процедурным элементом, благодаря которому EMDR является результативной терапией. В то время как экспозиционные техники требуют концентрации внимания и не поощряют отвлечение внимания от инцидента для того, чтобы предотвратить избегание, EMDR-терапия использует лишь кратковременное внимание к различным ассоциациям, возникающим внутри у клиента во время сетов движений глаз. Следовательно, в ходе EMDR клиенты могут испытывать увеличение ощущения способности переключаться между переживанием события, обращением внимания на то, что происходит, и сообщение о происходящих изменениях терапевту. Способность клиента более эффективно использовать копинговые стратегии может совершенствоваться вместе с его способностью справляться со стрессом, тревожностью и депрессией в опасных ситуациях. (Bandura, 2004). C точки зрения АПИ такое ощущение способности и эффективности кодируется в мозге как адаптивная информация, доступная для соединения с сетями воспоминаний, содержащими дисфункционально сохранившуюся информацию.

Наконец, экспозиционная терапия поддерживает высокий уровень беспокойства, изначально фокусируясь на беспокоящем событии, как уже упоминалось выше, в то время как используемые в EMDR движения глаз, судя по всему, приводят к повышению уровня парасимпатического возбуждения и снижению яркости и эмоциональности негативного материала, а также к увеличению гибкости внимания. Возможно, такие эффекты позволяют информации из других систем воспоминания соединиться с сетью-мишенью, в которой находится дисфункционально сохранившаяся информация (Shapiro, 1995, 2001), что приводит к трансформации, а затем восстановлению воспоминания (Cahill & McGaugh, 1998; Suzuki et al., 2004). Для исследования данных гипотез и более полного понимания особых, побочных и интерактивных эффектов, оказываемых разными факторами на результативность EMDR, требуется проведение дальнейших клинических исследований.

Выводы.

EMDR представляет собой один из первопроходческих видов искусства психотерапии. В первую очередь эта терапия входит в группу доказательной терапии, которая объединяет клинические и научные аспекты психотерапии на протяжении десятилетий после создания рекомендаций для доказательных видов лечения согласно модели Болдера (Boulder Model) (Fagan & Warden, 1996). C момента возникновения EMDR практики всегда поддерживали развитие клинических исследований, доказательством чего служат более 30 рандомизированных исследований по терапии травмы. Модель АПИ составляет теоретическую базу EMDR, однако, вполне очевидно, что ответы на вопросы, возникающие вокруг EMDR (и других видов терапии) находятся в человеческом мозге. Вследствие этого, более десяти исследований было посвящено исследованию нейробиологических аспектов терапии, и их результаты указывают на то, что психотерапия и исследования в области мозга должны развиваться в тандеме (Bossini, Fagiolini & Castrogiovanni, 2007; Pagani et al., 2007; Richardson et al., 2009).

EMDR – это интегративная форма психотерапии, включающая в себя элементы, совместимые с разнообразными подходами. Центральное месте в терапии здесь занимает тело, однако, когнитивный, эмоциональный и поведенческий аспект сохраняют свою значимость. Одно из важнейших достоинств EMDR заключается в том, что данный вид терапии может использоваться и как четко сфокусированная, краткосрочная форма психотерапии (в случаях единичной травмы: Shapiro, 1989; Jarero, Artigas & Luber, 2011; Kutz, Resnik & Dekel, 2008), и как долгосрочная, интегративная, более широко применимая форма терапии (в случаях комплексной травмы, Korn, 2009). Наряду с позитивной психологией, EMDR является формой гуманистической терапии, которая верит во внутренние ресурсы клиента и его способность использовать данные ресурсы в целях личностного роста. Рабочей предпосылкой EMDR является утверждение, что клиент исцеляет себя сам при должной стимуляции со стороны терапевта, которая приводит к улучшению функционирования внутренней системы переработки информации (Shapiro, 1995, 2001). И наконец, во всех уголках мира, в десятках стран терапевты всех культур и профессиональных ориентаций успешно проходят обучение EMDR. Сам факт того, что EMDR успешно используется в различных культурах (Kim et al., 2010; Kavakcı, Kaptanog lu, Kug u & Dog an, 2010; Konuk et al., 2006; Uribe & Ramirez, 2006) указывает на то, что EMDR вносит огромный вклад в развитие мира психотерапии и в благополучное существование человечества.

Подводя итоги, хотелось бы отметить, что в EMDR текущие проблемы рассматриваются как главным образом связанные с дисфункционально сохраненными воспоминаниями. Происходит прямая работа с прошлым опытом, который не был адекватно переработан и интегрирован в адаптивные сети. EMDR является доказательным психотерапевтическим подходом, эффективным в терапии травмы. Однако, EMDR может применяться для терапии широкого спектра расстройств в силу того, что дисфункционально сохраненные воспоминания имеются у клиентов со всеми видами клинических диагнозов. (Mol et al., 2005; Obradovicˇı, Bush, Stamperdahl, Adler & Boyce, 2010). Интегративный психотерапевтический подход EMDR использует восьмифазовый, трехступенчатый (прошлое, настоящее, будущее) протокол, целью которого является освобождение клиента от влияния опыта, который закладывает основу текущей патологии, а также встраивание самых различных элементов опыта и воспоминаний в общую систему для того, чтобы привести клиента в состояние психического здоровья.

Несмотря на то, что стоящие за этими изменениями механизмы в точности нам неизвестны, большое количество рандомизированных исследований подтверждает, что движения глаз, используемые в EMDR, находятся в кореляции с эффектом десенсибилизации. Учитывая результаты исследований, которые показывают, что движения глаз как таковые приводят к повышению гибкости внимания и нахождению воспоминаний, можно предположить, что снижение уровня возбуждения позволяет адаптивной информации из других сетей воспоминаний связаться с сетью, в которой храниться дисфункционально сохраненной информацией. Это может привести к адаптивному восстановлению воспоминания. Однако, как и в случае других форм психотерапии, необходимы дальнейшие исследования в области мозга, чтобы определить точные биологические предпосылки терапевтического эффекта. Дополнительные исследования также необходимы для определения нейробиологических оснований движений глаз и интерактивных эффектов различных компонентов процесса EMDR-терапии. Учитывая, что в EMDR-терапии не используются домашние задания, ежедневная терапия может легко подтвердить результаты данных исследований, сокращая временные рамки, которые обычно необходимы для других форм терапии.

Литература

1. Бессер-Зигмунд, К. EMDR в коучинге / К. Бессер-Зигмунд, Х Зигмунд; пер. с нем Н. Густ. – СПб.: Издательство Вернера Регена, 2007. – 160 с.

2. Шапиро, Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: основные принципы, протоколы и процедуры /Ф. Шапиро; пер. с англ. А.С. Ригина – М.: Независимая фирма «Класс» – 1998 – 496 с.

3. Perkins, B.R., & Rouanzoin, C.C. A critical evaluation of current views regarding eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Clarifying points of confusion. Journal of Clinical Psychology, 58 – 2002 – pp. 77–97.

4. Shapiro, F. Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures (2nd ed.). New York: Guilford Press – 2001 – 450 p.

5. Shapiro, F. Paradigms, processing, and personality development. In F. Shapiro (Ed.), EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts of diverse orientations explore the paradigm prism. Washington, DC: American Psychological Association Books – 2002 – pp. 3–26

6. Shapiro, F. EMDR, Adaptive Information Processing, and Case Conceptualization / F. Shapiro //Journal of EMDR Practice and Research, Volume 1, Number 2 – 22007 – pp. 68-87

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) — за этой аббревиатурой скрывается уникальный метод психотерапии, разработанный в конце 80х годов 20 века американкой Френсин Шапиро, которая на собственном опыте обнаружила, что быстрые движения глаз и одновременная концентрация на тревожных мыслях приводят к значительному снижению тревоги и беспокойства. Шапиро с коллегами провела множество исследований этого феномена и разработала на его основе эффективный психотерапевтический подход, который первоначально использовался в основном для лечения людей с пост-травматическим стрессовым расстройством (жертвы домашнего насилия, военных действий, ДТП и др.). Однако со временем метод обнаружил очень высокую эффективность в терапии широкого круга психологических проблем и расстройств, таких как панические атаки, фобии, страхи, тревожно-депрессивные и обсессивно-компульсивные расстройства, социальная тревожность, неуверенность в себе и заниженная самооценка, расстройства пищевого поведения. Уже с конца 90-х годов прошлого века данный метод обрел широкую популярность и стал активно применяться не только в США, но и в других развитых странах (страны Западной Европы, Израиль). В России этот метод известен под названием ДПДГ-терапии (десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз). 

 
В качестве теоретической основы данного метода выступает идея о существовании у человека особого психофизиологического механизма, отвечающего за процесс переработки любой информации (информационно-перерабатывающей системы), одной из функций которого является поддержание психического равновесия. Каждое событие жизни запечатлевается  в нашей нервной системе как группа нейронов, которые одновременно пришли в возбуждение. Мы постоянно получаем какую-то новую информацию и соединяем ее с информацией, которая уже хранится в нашей нервной системе в виде связанных между собой групп нейронов (нейронных сетей). Таким образом происходит формирование ассоциативных связей между различными событиями и явлениями,  переработка и ассимиляция нового жизненного опыта. 

 
Пережитое человеком травматическое событие по причине сильного эмоционального потрясения может вызвать нарушения в обмене нейромедиаторов, и, следовательно, привести к нарушению равновесия нервной системы и блокировке травматического материала в виде изолированных нейронных сетей. Такие нейронные сети могут  включать не только картины произошедшего, но и имевшие место в тот момент переживания, мысли и даже физические ощущения. В дальнейшем в результате воздействия различных факторов, которые могут выступить в роли триггеров, эти изолированные нейронные сети активизируются, высвобождая хранившуюся в них негативную информацию, и человек снова переживает все эмоции, чувства и ощущения, связанные с этим воспоминанием. Таким образом, нарушение адекватной переработки информации может приводить к  появлению различных психологических и психофизиологических проблем: фобий, страхов, кошмаров, навязчивостей, вегетативных нарушений и т.д. Так, различные негативные представления человека о себе (например, «я – неудачник»), различные неприятные эмоциональные реакции (например, чувство отвращения к себе) и физиологические состояния (например, панические атаки), а также неадаптивное поведение человека в социальных ситуациях может быть следствием активизации заблокированных дисфункциональных воспоминаний.

 
Задачей EMDR является разблокировка, быстрая переработка и нейтрализация этих травматических воспоминаний. Для этого используется «билатеральная стимуляция» (движения глаз или поочерёдные щелчки пальцами то у одного, то у другого уха), запускающая процессы, аналогичные происходящим в фазе БДГ-сна, когда мы видим сновидения, и возникающие спонтанно движения глаз помогают переработать бессознательный материал. В качестве основного механизма здесь используется стимуляция «двойного внимания», при котором клиент сосредотачивается одновременно на внешнем и внутреннем стимуле. Сенсорная или тактильная стимуляция используются для привлечения внимания клиента к внешнему стимулу, и одновременно с этим он фокусируется на травмирующем воспоминании. Кроме того, в этот процесс вовлекаются одновременно когнитивные, аффективные и телесные компоненты памяти. Таким образом обеспечивается доступ к заблокированному материалу, который подвергается ускоренной переработке: травматическая цепочка как бы подключается к общей нейронной сети, что дает очень быстрое эмоциональное облегчение.

 
В результате применения EMDR-терапии информация, характеризующаяся высоким отрицательным эмоциональным зарядом, десенсибилизируется (нейтрализуется), а соответствующие ей негативные представления приобретают более адаптивный характер, что ведет к снижению эмоционального дистресса и осмыслению пережитого опыта. Поверхностные сенсорные стимуляции (зрительные, слуховые или тактильные) активизируют различные зоны мозга, вызывая взаимодействие между полушариями и глубинными структурами лимбического мозга, отвечающего за обработку эмоциональных переживаний. Этот процесс похож на наведение порядка в картотеке воспоминаний, на процесс дефрагментации «жесткого диска» нашей эмоциональной памяти, группирующего и классифицирующего зарегистрированные эпизоды в новом порядке. В результате этого процесса повышается самоуважение клиента, улучшается его эмоциональная сфера, он освобождается от травмирующих его негативных представлений о себе и неадекватных эмоциональных реакций, что приводит к улучшению качества жизни клиента в целом.

 
Изучение EMDR с привлечением данных электроэнцефалографии позволяет предположить, что активизация головного мозга движениями глаз или иным раздражителем может вызывать восстановление синхронизации работы полушарий и возвращение к естественному функционированию коры головного мозга, подавленному и нарушенному случившейся травмой. Данный метод считается интегративным, т.к. в его процедуре используются элементы и принципы ряда других методов психотерапии. Как и в когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) здесь применяются  регулярные измерения и оценки внутреннего субъективного опыта клиента (субъективная оценка интенсивности беспокойства), оценка достоверности позитивного представления о себе. Кроме того, центральной в EMDR-подходе является техника, аналогичная когнитивно-поведенческой технике «экспозиции» или воображаемого погружения в проблемную ситуацию, в которой используется механизм постепенной десенсибилизации негативных воспоминаний и представлений. Как и в клиент-центрированном психотерапевтическом подходе, психотерапевт  во время проведения EMDR воздерживается от любых интерпретаций или директив, он не навязывает содержание беседы и всегда позволяет клиенту взять инициативу, создавая атмосферу эмпатии и безусловного принятия. Так же как и в НЛП-подходе, EMDR направлена на переработку информации и работу с образами, большое внимание уделяется фокусировке на ощущениях в теле, ресурсам и позитивным представлениям о себе.

 
Благодаря достаточно большому накопленному эмпирическому материалу EMDR считается одной из наиболее эффективных терапий посттравматического стрессового расстройства. По результатам многочисленных международных исследований ее терапевтический эффект по силе и продолжительности сравним с эффектом от когнитивно-поведенческой терапии. В 2013 году Всемирная Организация Здравоохранения официально рекомендовала EMDR как наиболее эффективную терапию пост-травматического стресса. При этом результаты нескольких десятков контролируемых исследований подтвердили эффективность EMDR-терапии и для лечения широкого спектра других психических расстройств, что позволило включить ее в многочисленные клинические руководства различных профессиональных организаций. К важным преимуществам данного метода терапии относится его относительная краткосрочность и безопасность. Хотя метод считается очень экологичным, он имеет и свои противопоказания, к которым относятся: острые психотические состояния и наличие серьезных проблем со зрением (угроза отслоения сетчатки, повышенное внутриглазное давление, глаукома). В таких случаях рекомендуется использовать другую стимуляцию вместо движений глаз.

Терапевты, работающие с пациентами с комплексной травмой, часто сталкиваются с трудностями, связанными с диссоциативными частями и уместным использованием «языка частей» в терапии.  Сегодня мы хотим поразмышлять над обозначенными ниже четырьмя вопросами, которые часто возникают у терапевтов во время обучения и супервизионного процесса.

1. Что такое диссоциативные части?
2. Как отличить диссоциативные части от эго-состояний?
3. Когда использовать, а когда не использовать «язык частей»?
4. Как работать с «частями» и говорить о них, если пациентам некомфортно признавать, что у них есть части?

Что такое диссоциативные части?

Диссоциативные части часто имеют выраженную позицию первого лица – то есть, имеют ощущение «Я, мне и мое»  – (Nijenhuis & Van der Hart, 2011; Van der Hart et al., 2006), а также ощущение идентичности, саморепрезентации, автобиографическую память и личный опыт (Kluft, 1988, 2006; Steele, Boon, & Van der Hart, 2017). Недостаток ощущения цельности идентичности у клиента может выражаться такими фразами: «Это все она, я бы никогда такого не сделала/не сказала», «Иногда мне кажется, что я сходу с ума, я не контролирую свои действия, руки двигаются сами, а я как будто наблюдаю со стороны», «У меня внутри живет чудовище, которое не позволяет мне есть или спать», «Я не пытался покончить с собой, это он (имеется в виду другая диссоциативная часть) пыталась убить нас»,  и часто обозначается как отсутствие персонификации (Van der Hart et al., 2006). Обратите внимание на то, что клиенты склонны обозначать свои части как других людей, часто говоря от третьего лица при описании внутренних переживаний или того, что они видят, замечают или слышат от диссоциативных частей.

Представление о том, что диссоциативные части имеют свою частичную автобиографию и ощущение идентичности, вполне обосновано в большинстве случаев, однако оно не относится в полной мере ко всем частям. Во-первых, есть аффективные части (АЧ), застрявшие в периоде травмы, у них нет автобиографических воспоминаний, или они не могут признать их наличие, поскольку они переживаются в настоящем, как будто бы происходят сейчас. Во-вторых, клиенты могут не воспринимать или не описывать эти части от первого лица – несмотря на то, что эти части обладают своей собственной точкой зрения, пусть и ограниченной периодом травматизации. Тем не менее, они могут восприниматься как чужеродные, в том смысле что клиент ощущает, что не может контролировать их или как-то влиять на них. Следовательно, работать с этими частями может быть непросто, особенно в том, что касается ориентации во времени или осознания реальности настоящего.

Как же отличить диссоциативные части от эго-состояний?

Считается, что эго-состояния имеют проницаемые границы, не имеют значимой амнезии, значимой отдельной автобиографии и ощущения принадлежности к личности в целом (Kluft, 1988, 2006; Steele et al., 2017). Эго-состояния состоят из ментальных репрезентаций, которые могут касаться каких-то типов конфликта или интегративных дефицитов (Mosquera & Steele, 2017), однако не стремятся быть отдельными и не воспринимаются как таковыми. Следовательно, их точка зрения не отличается в значительной степени от точки зрения человека в целом. Это нормальные феномены, знакомые всем нам, и не говорящие о наличии диссоциативного расстройства.

В целом эго-состояния отличаются от диссоциативных частей отсутствием автономии и выраженности, личного опыта и воспоминаний, уникальной саморепрезентации и позии первого лица. Обычно клиента воспринимают эго-состояния как части себя, чего как правило не происходит в случае диссоциативных частей до тех пор, пока клиент не проделает большой объем терапевтической работы.

При комплексном ПТСР и Других Уточненных Диссоциативных Расстройствах эго-состояния эго-состояния могут проявлять менее проницаемые границы, иметь некоторую амнезию относительно прошлого, но не настоящего, а также более сильное ощущение в буквальном смысле этого слова «не-я» (Steele et al., 2017). Эти переживания можно трактовать как принадлежащие диссоциативным частям, но это не значит, что с ними потребуется провести тот вид работы, который мы обычно используем с более явно отделенными частями. Полезно считать их просто более выраженными эго-состояниями или явлением, находящимся на границе между эго-состояниями и диссоциативными частями. В таких случаях мы часто слышим от клиентов следующее: «Я знаю, что это части меня, но они не ощущаются как я», «Я знаю, что это мои голоса, я знаю, что это я порождаю их, но они не кажутся мне моими» или «Когда у меня возникает такая реакция, я будто бы действую как кто-то другой/как моя мать». Обратите внимание на то, что эти высказывания говорят o наличии взгляда от первого лица и наличии большей степени конфликта по поводу определенных эмоций, которые клиенту может быть сложно регулировать, выносить или принимать. В этих случаях может быть сложнее отличить эго-состояния от диссоциативных частей. Однако если мы будем внимательно слушать то, что нам говорит клиент, то не пропустим фобическое избегание, часто присутствующее в более выраженно диссоциативных частей, имеющих большую степень автономии. В таких случаях многие клиенты воспринимают эти части как «Не Я» и обычно стремятся «избавиться от нее/него/этого». Некоторые диссоциативные клиенты могут иметь фобию одних частей, но не других, испытывая конфликтные чувства по отношению к ним, или к тому, как эти части относятся к другим частям, создающим больше проблем.

Язык, который использует клиент, может стать подсказкой, которая поможет нам отличить диссоциативные части и эго-состояния. Если мы имеем дело с эго-состояниями, язык будет более образным, особенно, когда клиент говорит о детских частях. Их часто описывают как «маленький я», «я в детстве», «раненая часть меня, которую я все еще замечаю».  Эти описания обычно даются от первого лица, опознаются как принадлежащие себе и по отношению к ним нет актуального конфликта. Некоторые клиенты могут испытывать конфликт по поводу «детских частей», что часто связано с тяжелым детским опытом, травматичными событиями или смыслом ярлыка, который сопровождает их внутренние переживания. Некоторые клиенты используют язык «я помладше», «маленькая я», «моя девочка» или «девочка, которой я была» просто для того, чтобы дистанцироваться от опыта, а это совсем не похоже на конфликт, существующий в случае диссоциативных частей. При наличии диссоциативных частей клиенты говорят такие вещи не в образном смысле, не в качестве метафоры, а описывая восприятие чего-то им не принадлежащего, например, часть, функционирующую в повседневной жизни. К тому же, на поддержание разделения между разными частями у них обычно уходит очень много энергии.

Когда использовать и когда не использовать «язык частей»?  

Спонтанно используемый нашими клиентами язык может помочь нам принять решение, стоит ли использовать «язык частей». Важно не забывать о том, что для многих клиентов «язык частей» – просто способ дистанцироваться для описания поведения, мыслей или чувств, которые им не очень нравятся или которые они недостаточно хорошо понимают. Это касается как более легких случаев, так и более сложных, когда этим мысли, виды поведения или чувства переживаются как странные, ненормальные, чужеродные и не принадлежащие личности.

В качестве ориентира для принятия решения всегда хорошо по возможности с самого начала говорить на языке клиента (Mosquera, 2019). С одной стороны, когда клиенты открыто говорят о своих частях стоит говорить с ними на их же языке. С другой стороны, если клиенту некомфортно использование «языка частей», желательно им не пользоваться. Некоторые клиенты могут начать активно защищаться, когда услышат слово «часть», и в таких случаях не нужно настаивать; это будет бесполезно и приведет лишь к большему сопротивлению или дефензивности. Если клиент уходит в защиты или замечает в себе сопротивление, важно валидировать его переживания и отреагировать интересом и вниманием, поскольку такое сопротивление и его причины необходимо исследовать, причем так, чтобы для клиента это было переносимо.

Однако есть и некоторые исключения из правила использования языка, предпочитаемого клиентом. Первое исключение – когда мы замечаем, что клиент говорит на «языке частей», чтобы снять с себя ответственность за свои действия, используя следующие выражения: «Я не в ответе за это поведение, потому что это сделала другая часть»,  «Это сказал другой я, мой друг не должен злиться на меня за эти слова». К тому же, некоторые клиенты иногда говорят о «внутренних людях» или предпочитают говорить о частях таким образом, который дает им слишком большую автономию. В таких случаях мы можем договориться об использовании обоих способов называния частей: клиент может продолжать говорить о «внутренних людях», а мы можем относиться к этому с уважением, но при этом придерживаться нашего «языка частей»:  «То, что вы называете «внутренними людьми», а я называю вашими частями…» или «Те части вас, которых вы воспринимаете, как внутренних людей».

В целом «язык частей» можно использовать при работе с разными клиническими проявлениями, если это способствует работе, которую мы делаем, но следует избегать этого языка, когда он мешает терапии или улучшениям у клиентов.

Как работать с частями или говорить о них, если пациенту некомфортно признавать, что у него есть части?  

Когда клиенты не приемлют идею о том, что у них есть части, или им сложно признать факт их существования, хорошим способом подойти к этой теме может стать исследование того, замечает ли клиент внутри какой-то конфликт или что-то, что ему сложно объяснить другим людям. Потом можно попросить клиента помочь нам понять эти его переживания. Некоторые клиенты говорят о разных частях личности, используя следующие выражения: «разные Я», «голоса», «мысли», «точки зрения», «внутренние конфликты», «элементы» или «фрагменты», которые на самом деле дают терапевту информацию о том, как клиенты воспринимают свои части. Важно помнить, что некоторые термины могут звучать слишком реалистично (например, «внутренние люди» или «личности»), что не к месту подчеркивает их отдельность, а другие термины могут наоборот быть мало приближенными к реальности (например, «аспект»), и не учитывать тот факт, что у частей есть своя точка зрения от первого лица (Moskowitz & Van der Hart, 2019).

Использование других метафор может быть не менее эффективным, особенно если это подходит клиенту. Ричард Шефец (2015) использует выражение «разные способы быть собой»  – это творческий и интегративный способ использования более простого для некоторых клиентов языка. Опять же, любой, даже в целом хороший и интегративный способ говорить может вызывать у некоторых клиентов сопротивление. Например, клиенты, у которых есть части, имитирующие насильника, на ранних этапах терапии могут протестовать против того, чтобы эти части называли «способом быть собой». Или же части, которые эмоционально заинтересованы в сохранении ощущения отдельности, могут даже испытывать нарциссическую боль, когда их сводят всего лишь к «способу быть».

Подводя итоги, можно сказать следующее: несмотря на то, что иногда вам необходимо адаптироваться к использованию неестественного для вас языка, самое главное в терапии – это способность к коммуникации и исследованию комфортным для вашего клиента образом. Подходите к делу творчески, поскольку всегда можно найти индивидуальный способ исследования и обсуждения внутренних переживаний пациента, при котором вам не нужно будет упоминать слово «части».

Список литературы:

Chefetz, R. (2015). Intensive psychotherapy for persistent dissociative processes: The fear of feeling real. New York: W. W. Norton. Kluft, R. P. (1988). The postunification treatment of multiple personality disorder: First findings. American Journal of Psychotherapy, 42(2), 212–228.
Kluft, R. P. (2006). Dealing with alters: A pragmatic clinical perspective. Psychiatric Clinics of North America, 29, 281-304.

Moskowitz, A., & Van der Hart, O. (2019). Historical and contemporary conceptions of trauma-related dissociation: A neo-Janetian critique of models of divided personality. European Journal of Trauma and Dissociation. https://doi.org/10.1016/j.ejtd.2019.02.004

Mosquera, D (2019). Working with voices and dissociative parts. A trauma-informed approach. Coppel, TX: Kindle direct Publishing. Mosquera, D, & Steele K. (2017). Complex trauma, dissociation and borderline personality disorder: Working with integrative failures. European Journal of Trauma and Dissociation, 1, 63-71.

Nijenhuis, E. R. S., & Van der Hart, O. (2011). Dissociation in trauma: A new definition and comparison with previous formulations. Journal of Trauma & Dissociation, 12(4), 416–445.

Steele, K., Boon, S., & Van der Hart, O. (2017). Treating trauma-related dissociation: A practical integrative approach. New York: W. W. Norton.

Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York: W. W. Norton.

Перевод Натальи Пресс.