Емелин когнитивные нарушения руководство для врачей

Книга «Когнитивные нарушения: руководство для врачей»

Авторы: А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин, С. В. Воробьёв

ISBN 978-5-00030-673-4

В руководстве изложены современные представления об этиологии, патогенезе, эпидемиологии, патоморфологии нейродегенеративных, сосудистых и других заболеваний, сопровождающихся развитием нарушений когнитивных функций; подробно рассмотрены вопросы классификации, клинической картины, нейропсихологической, лабораторной и инструментальной диагностики, принципы, направления и схемы терапии.

Руководство предназначено для неврологов, психиатров, гериатров, нейрохирургов, рентгенологов, терапевтов, кардиологов, врачей общей практики, врачей по профилю «семейная медицина», нейропсихологов, специалистов по медицинской реабилитации и специализированному уходу за больными.

Содержание книги «Когнитивные нарушения: руководство для врачей» — А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин, С. В. Воробьёв

Основные вехи истории изучения когнитивных функций

Краткая характеристика когнитивных функций и их нарушений

Анатомические и функциональные основы реализации когнитивных функций

Классификация когнитивных нарушений

Методы нейропсихологического исследования

Болезнь Альцгеймера

Деменция с тельцами Леви

Клинические критерии деменции с тельцами Леви

Фронтотемпоральные дегенерации

Фронтотемпоральные дегенерации с поведенческими нарушениями

Первичная прогрессирующая афазия

Связанные с фронтотемпоральными дегенерациями синдромы

Кортико-базальная дегенерация

Прогрессирующий надъядерный паралич

Когнитивные нарушения при других нейродегенеративных и наследственных заболеваниях с поражением экстрапирамидной системы

Болезнь Паркинсона

Болезнь Гентингтона

Болезнь Вильсона–Коновалова

Болезнь Фара (идиопатическая кальцификация базальных ганглиев)

Нейродегенерация с отложением железа в головном мозге

Когнитивные нарушения при цереброваскулярной патологии

Смешанная деменция

Посттравматические когнитивные нарушения

Хроническая субдуральная гематома

Нормотензивная гидроцефалия

Дисметаболические энцефалопатии

Ренальная энцефалопатия

Гипергомоцистеинемия

Дефицит витаминов

Сахарный диабет

Заболевания щитовидной железы

Злоупотребление алкоголем

Острые отравления этанолом

Хронический алкоголизм

Наркотическая зависимость

Послеоперационная когнитивная дисфункция

Инфекционные поражения нервной системы

Когнитивные нарушения при менингоэнцефалитах

Клещевой энцефалит

Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)

Герпетические поражения нервной системы

Энцефалит, вызванный вирусом varicella-zoster

Коревой энцефалит

Краснушный энцефалит

Болезнь Уиппла

Нейросифилис

НейроСПИД

Нейросаркоидоз

Паразитарные поражения

Цистицеркоз

Эхинококкоз

Прионные заболевания

Болезнь Крейтцфельдта–Якоба

Болезнь Герстманна–Штройсслера–Шейнкера

Фатальная семейная инсомния

Болезнь Куру

Диагностика и дифференциальная диагностика прионных заболеваний

Нарушения когнитивных функций при опухолях головного мозга

Аутоиммунные энцефалиты

Нарушение когнитивных функций при демиелинизирующих заболеваниях

Депрессия и когнитивные нарушения

Приложения

Примеры страниц из книги «Когнитивные нарушения: руководство для врачей» — А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин, С. В. Воробьёв

Предисловие к книге «Когнитивные нарушения: руководство для врачей» — А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин, С. В. Воробьёв

Диагностика и лечение заболеваний нервной системы, сопровождающихся нарушением когнитивных функций, – приоритетная задача современной клинической неврологии. Способность говорить, мыслить, анализировать, целенаправленно выполнять сложные моторные акты и применять эти навыки в работе и общении делает человека вершиной эволюционной цепи.

Высшие мозговые функции в совокупности – самые филогенетически молодые. Именно поэтому практически любое функциональное или органическое повреждение головного мозга человека в первую очередь сопровождается расстройством этих функций. Сосудистые, дегенеративные, инфекционные, аутоиммунные, демиелинизирующие заболевания и травмы головного мозга приводят к развитию интеллектуально-мнестических нарушений.

Расстройства таких функций значимо влияют на качество жизни больного человека, ограничивают его способность к общению, труду, выполнению привычных повседневных обязанностей. В связи с этим знания о симптомах и признаках нарушений когнитивных функций – задача врача любой специальности с любым уровнем подготовки, а своевременная диагностика и терапия таких нарушений – приоритетная задача общества в целом. Пациент, испытывающий когнитивные проблемы, его родственники, ухаживающие лица, медицинский персонал, социальные работники, юристы должны работать сообща для того, чтобы создать условия для нормализации качества жизни больного, уменьшения нагрузки на ухаживающих лиц и снижения прямых и косвенных медицинских затрат.

Емелин, А. Ю. Когнитивные нарушения : руководство для врачей / А. Ю. Емелин, В. Ю. Лобзин, С. В. Воробьев. — Москва : [б. и.], 2019. — 416 с. : ил. (Шифр 616.831.29(035) Е 60)

28.05.2020

В руководстве изложены современные представления об этиологии, патогенезе, эпидемиологии, патоморфологии нейродегенеративных, сосудистых и других заболеваний, сопровождающихся развитием нарушений когнитивных функций; подробно рассмотрены вопросы классификации, клинической картины, нейропсихологической, лабораторной и инструментальной диагностики, принципы, направления и схемы терапии.

Руководство предназначено для неврологов, психиатров, гериатров, нейрохирургов, рентгенологов, терапевтов, кардиологов, врачей общей практики, врачей по профилю «семейная медицина», нейропсихологов, специалистов по медицинской реабилитации и специализированному уходу за больными.

Список сокращений:

АГ — артериальная гипертензия

агрППА — аграмматическая форма первичной прогрессирующей афазии

АД — артериальное давление

АПОЕ — аполипопротеин Е

АПОЕ4 — аллель ε4 аполипопротеина Е

АТФ — аденозинтрифосфат

БА — болезнь Альцгеймера

БДГ — быстрые движения глаз

БДН — болезнь двигательного нейрона

БТЛД — батарея тестов на лобную дисфункцию

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГС — гериатрический синдром

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ДТЛ — деменция с тельцами Леви

ЗКА — задняя корковая атрофия

ИХЭ — ингибиторы холинэстеразы

КБС — кортикобазальный синдром

КР — когнитивное расстройство

КТ — компьютерная томография

ЛВД — лобно-височная деменция

ЛКР — легкое когнитивное расстройство

логППА — логопеническая форма первичной прогрессирующей афазии

ЛФК — лечебная физкультура

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МНО — международное нормализованное отношение

МРС — магнитно-резонансная спектроскопия

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСА — мультисистемная атрофия

ННПР — некогнитивные нервно-психические расстройства

НТГ — нормотензивная гидроцефалия

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПНП — прогрессирующий надъядерный паралич

повЛВД — поведенческая форма лобно-височной деменции

ППА — первичная прогрессирующая афазия

ПЭТ — позитронная эмиссионная томография

РКИ — рандомизированное контролируемое исследование

семД — семантическая деменция

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СКР — сосудистые когнитивные расстройства

СмД — смешанная деменция

СоД — сосудистая деменция

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ТКМС — транскраниальная магнитная стимуляция

ТКР — тяжелое когнитивное расстройство

ТЛ — тельца Леви

ТТГ — тиреотропный гормон

УДД — уровень доказательности данных

УЗИ — ультразвуковое исследование

УКР — умеренное когнитивное расстройство

УУР — уровень убедительности рекомендации

фМРТ — функциональная магнитно-резонансная томография

18-ФДГ — 18F-фтордезоксиглюкоза

ЦАА — церебральная амилоидная ангиопатия

ЦАДАСИЛ — церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией

ЦВЗ — цереброваскулярное заболевание

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

ЭКГ — электрокардиография

ЭМГ — электромиография

ЭЭГ — электроэнцефалография

1Н-МРС — протонная магнитно-резонансная спектроскопия

Aβ — β-амилоид

ACE-R — Addenbrooke’s Cognitive Examination, revised (Адденбрукская когнитивная шкала, модифицированная)

ADCS-ADL — Alzheimer’s Disease Cooperative Study — Activities of Daily Living (шкала оценки повседневной активности из Совместного исследования болезни Альцгеймера)

ADCS-CGI — Alzheimer’s Disease Cooperative Study — Clinical Global Impression (шкала общего клинического впечатления выраженности симптомов из Совместного исследования болезни Альцгеймера)

ADL — Activities of Daily Living (шкала повседневной активности)

АРР — amyloid precursor protein (белок-предшественник амилоида)

BiPAP (БИПАП) — Biphasic Positive Airway Pressure

CERAD — The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (Консорциум для разработки регистра по болезни Альцгеймера)

CIBIC — Clinician’s Interview Based Impression of Change (шкала оценки выраженности изменений, основанная на данных опроса)

CPAP (СИПАП) — Constant Positive Airway Pressure

DAD — Disability Assessment for Dementia (шкала оценки инвалидизации при болезни Альцгеймера)

DSM-5 — руководство по диагностике и статистическому учету психических заболеваний, 5-й пересмотр

FAB — Frontal Assessment Battery (батарея тестов для оценки лобной дисфункции)

FAQ — Functional Activities Questionnaire (опросник по функциональной активности)

FCSRT — Free and Cued Selective Reminding Test (тест свободного и ассоциированного селективного припоминания)

FDDNP — 2-(1-{6-[(2-[18F]фторэтил)метиламино]-2-нафтил}этилиден)малононитрил

FUS — fusion in sarcoma (ген «слияния в саркоме»)

Glx — глутамат+глутамин+глутатион

МАРТ — Microtubule-associated protein tau (τ-белок, ассоциированный с микротрубочками)

MoCA — Montreal Cognitive Assessment (Монреальская шкала оценки когнитивных функций)

MMSE — Mini Mental State Examination (Краткая шкала оценки психического статуса)

NAA — N-ацетиласпартат

NINDS-AIREN — National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (рабочая группа Национального института неврологических расстройств и инсульта и Международной ассоциации научных исследований и обучения в области неврологии)

NMDA — N-метил-D-аспартат

NPI — Neuropsychiatric Inventory (нейропсихиатрический опросник)

PGRN — програнулин

PiB — Pittsburgh compound B («Питтсбургское соединение В»)

TDP-43 — Transactivation-responsive DNA-binding Protein-43 (чувствительный к трансактивации ДНК-связывающий белок массой 43кДа)

VASCOG — The International Society of Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Международное общество по сосудистым поведенческим и когнитивным расстройствам)

Термины и определения

Когнитивные расстройства — субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций (внимания, памяти, речи, восприятия, праксиса, управляющих функций) по сравнению с исходным индивидуальным и/или средними возрастными и образовательными уровнями вследствие органической патологии головного мозга и нарушения его функции различной этиологии, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности.

Внимание — способность поддерживать требуемый для умственной работы уровень психической активности и фокусировать психическую деятельность на актуальной задаче.

Память — способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить получаемую в течение жизни информацию.

Речь — способность к вербальной коммуникации в устной и письменной форме, включая понимание обращенной речи и построение собственного высказывания.

Восприятие (гнозис) — способность воспринимать и распознавать информацию, поступающую от органов чувств.

Праксис — способность приобретать, сохранять или использовать различные двигательные навыки.

Управляющие (регуляторные) функции — способность управлять своей познавательной деятельностью и поведением, включая планирование и контроль за выполнением совершаемых действий.

Деменция — нейропсихиатрический синдром, в структуре которого лежит приобретенное длительное (более 6 мес) клинически значимое когнитивное снижение в виде тяжелых когнитивных нарушений, обусловливающее социально-бытовую и профессиональную дезадаптацию и утрату привычного функционирования различной степени тяжести.

Умеренное когнитивное расстройство — клинически значимое снижение когнитивных функций, не достигающее степени деменции.

Цереброваскулярное заболевание (ЦВЗ) — заболевание головного мозга, возникающее вторично по отношению к патологии сердечно-сосудистой системы с формированием острого или хронического нарушения мозгового кровообращения.

Сосудистые когнитивные расстройства — группа патогенетически и клинически разнородных состояний, при которых основной причиной когнитивного дефекта является ЦВЗ.

Нейродегенеративные заболевания — группа заболеваний центральной нервной системы, для которых характерна прогрессирующая гибель определенных групп нервных клеток с сопутствующей атрофией соответствующих отделов головного и/или спинного мозга.

Болезнь Альцгеймера (БА) — нейродегенеративное заболевание, характеризующееся постепенным малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших мозговых функций, приводящих к деменции с формированием характерного комплекса нейропатологических, нейровизуализационных и биохимических признаков.

Деменция с тельцами Леви — нейродегенеративное заболевание, проявляющееся деменцией, паркинсонизмом, нейропсихиатрическими и вегетативными нарушениями, в основе которого лежит накопление белка альфа-синуклеина в клетках головного мозга и вегетативной системы с формированием внутриклеточных включений — телец Леви.

Лобно-височная деменция — нейродегенеративное расстройство, характеризующееся поражением лобных и височных долей головного мозга и проявляющееся в виде различных форм с доминированием личностных, поведенческих, речевых и двигательных нарушений.

Смешанная деменция — деменция, обусловленная сочетанием нейродегенеративных заболеваний (чаще БА) и цереброваскулярных нарушений.

Делирий — преходящее нейрокогнитивное расстройство, проявляющееся спутанностью сознания, нарушениями внимания, восприятия, мышления, эмоционально-аффективными и другими нервно-психическими симптомами.

Нейровизуализация — общее название группы инструментальных методов визуальной оценки изменений структуры, функций и/или биохимического состава головного мозга (например, магнитно-резонансная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография и др.).

1. Краткая информация по когнитивным расстройствам

1.1 Определение

Когнитивные расстройства (КР) — различное по тяжести ухудшение высших психических функций (внимания, памяти, гнозиса, праксиса, речи, мышления) в результате заболеваний головного мозга. КР являются одним из основных гериатрических синдромов (ГС).

1.2 Этиология и патогенез когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста

КР представляют собой гетерогенную группу состояний, возникающих при различных неврологических, соматических и психических заболеваниях. Основными причинами КР в старшем возрасте являются различные нейродегенеративные, цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) и дисметаболические нарушения.

При обследовании больных с КР необходимо в первую очередь исключить потенциально обратимые (частично обратимые) деменции и недементные КР. Основные причины КР перечислены в табл. 1.

Таблица 1. Основные причины когнитивных расстройств

Нейродегенеративные заболевания	Болезнь Альцгеймера Лобно-височная деменция Деменция с тельцами Леви Болезнь Гентингтона Прогрессирующий надъядерный паралич
Цереброваскулярные заболевания	Инсульты Дисциркуляторная энцефалопатия (хроническая ишемия головного мозга)
КР смешанного генеза	Сочетания нейродегенеративных заболеваний и ЦВЗ (чаще всего БА + ЦВЗ)
Дисметаболические энцефалопатии	Гипоксическая Печеночная Почечная Гипогликемическая Дистиреоидная Дефицитарная (на фоне децифита витаминов В1, В12, фолиевой кислоты, белков) Токсическая (отравление солями тяжелых металлов и т.д.) Лекарственная (ятрогенная), развивающаяся при использовании антихолинергических средств, барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов, нейролептиков и других препаратов, вызывающих нарушения когнитивных функций)
Черепно-мозговая травма	Субдуральная гематома Посттравматическая энцефалопатия
Опухоли	Опухоли головного мозга и оболочек Метастатическое поражение головного мозга Паранеопластический синдром
Ликвородинамические нарушения	Нормотензивная гидроцефалия
Аутоиммунные заболевания	Рассеянный склероз Аутоиммунные энцефалиты
Нейроинфекции	ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия Нейроборрелиоз Нейросифилис (прогрессирующий паралич, менинговаскулярный сифилис) Прогрессирующие панэнцефалиты (коревой, краснушный) Герпетический энцефалит Болезнь Крейтцфельдта—Якоба Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

1.2.1 Этиология и патогенез болезни Альцгеймера

Заболевание гетерогенно по своему происхождению: в одних случаях оно носит наследственный характер, в других — является спорадическим. При раннем начале болезни (до 65 лет) ведущим этиологическим фактором является генетическая отягощенность. Наследственные формы составляют 10% от общего количества пациентов с болезнью Альцгеймера (БА). Для семейных форм с ранним началом характерен аутосомно-доминантный характер передачи. Мутации, обнаруживаемые при этом в генах, кодируют белки пресенилин-1 (хромосома 14), пресенилин-2 (хромосома 1) и амилоидный белок-предшественник (АРР) (хромосома 21; мутации APP вызывают конформационные изменения белка β-амилоида (Aβ), амилоид-ассоциированное нейровоспаление и синаптическую дисфункцию). Носительство данных генов означает почти 100% риск развития БА.

Также большинство случаев БА связано с носительством аллеля ε4 гена аполипопротеина Е (АПОЕ4). При наличии данного полиморфизма риск развития БА увеличивается почти в 2 раза.

Факторы риска развития БА можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые. Наиболее сильным фактором риска развития БА является пожилой и старческий возраст (риск развития БА в течение 1 года для различных возрастных групп составляет: 65—69 лет — 0,3%, 70—74 года — 0,6%, 75—80 лет — 0,9%, 80—84 года — 2,3%, 85—89 лет — 4%, старше 90 лет — 6,9% [1, 2]. Среди других немодифицируемых факторов риска: семейный анамнез БА, особенно при раннем начале заболевания (до 65 лет), и носительство генетических полиморфизмов, наличие аллеля АПОЕ4, женский пол, черепно-мозговые травмы в анамнезе. К модифицируемым факторам относятся: низкий уровень образования и низкая интеллектуальная активность, гиподинамия, курение, неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) в среднем и пожилом возрасте, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, сахарный диабет, ожирение, депрессия.

Ключевым звеном в патогенезе БА является нарушение метаболизма белка-предшественника амилоида. В норме данный белок расщепляется на полипептиды, которые не являются патогенными. При БА нарушается данный процесс, происходит агрегация нерастворимых его фрагментов в патологический белок β-амилоид (Аβ), который обладает нейротоксическими свойствами и откладывается в паренхиме головного мозга и в стенках сосудов (с формированием «сенильных бляшек»), что приводит к повреждению и гибели нейронов. Также происходит формирование патологических интранейрональных «нейрофибриллярных сплетений». Внутриклеточные интранейрональные и внеклеточные нейрофибриллярные сплетения представляют собой измененные микротубулы цитоскелета, которые состоят из гиперфосфорилированного τ-протеина. В норме τ-протеин входит в состав мембраны аксонов и стабилизирует их, а в результате мутаций образуется гиперфосфорилированная его форма, что приводит к нарушению стенки и дальнейшей гибели клетки. Накопление аномального гиперфосфорилированного нерастворимого τ-протеина играет в гибели нейронов такое же большое значение, как и накопление амилоида [1—3].

Различные отделы головного мозга страдают при БА неравномерно. В типичных случаях наибольшую концентрацию сенильных бляшек, нейрофибриллярных сплетений и гибель нейронов выявляют в медиобазальных отделах лобных и височных долей и гиппокампах. На следующем этапе заболевания в патологический процесс вовлекаются задние отделы височных и теменные доли. В последнюю очередь страдают лобные и затылочные доли головного мозга. При этом у небольшого числа пациентов с атипичными формами БА (т.н. задней корковой атрофией) развитие атрофии может начинаться с затылочных долей с последующим распространением кпереди [4]. Нейровизуализационные методы позволили выявить несколько типов распределения атрофии при БА по коре и лимбическим отделам, что коррелирует с различной скоростью прогрессирования и клиническими особенностями заболевания [5].

Значительная роль в патофизиологии БА отводится изменениям со стороны нейротрансмиттерных систем. В основе возникновения и прогрессирования когнитивных нарушений при БА лежит нарушение ацетилхолинергической системы. Имеется прямое соответствие между тяжестью деменции и центральным холинергическим дефицитом. Поражение ацетилхолинергических ядер медиобазальных отделов лобных долей головного мозга развивается уже на ранних стадиях БА. При БА отмечается снижение активности фермента ацетилхолинтрансферазы, который участвует в синтезе ацетилхолина. При этом степень снижения активности ацетилхолинтрансферазы коррелирует с выраженностью нарушений памяти и других когнитивных функций.

Важное значение в патогенезе БА имеют дисфункция глутаматергической системы и процессы эксайтотоксичности. Глутаматергическая эксайтотоксичность активирует перекисное окисление липидов, возникает воспалительный ответ, что провоцирует апоптоз клеток головного мозга, результатом которого являются нейрональная атрофия и уменьшение числа холинергических нейронов. В меньшей степени и позже возникает недостаточность серотонинергической, норадренергической и дофаминергической систем, с патологией которых связывают возникновение экстрапирамидных расстройств, депрессии, нарушений поведения.

Кроме того, возможную роль в патогенезе БА играет кальциевая дисрегуляция, характерная и для других нейродегенеративных заболеваний (болезни Паркинсона (БП), бокового амиотрофического склероза, спиноцеребеллярной атаксии, болезни Гентингтона), а также описанная у здоровых людей старческого возраста. Показано, что нейроны со сниженным уровнем цитоплазматического АТФ (аденозинтрифосфата) и увеличенным уровнем поверхностного фосфатидилсерина более уязвимы к токсическим эффектам Aβ, что сопровождается притоком кальция в клетку. Выявлено, что БА является болезнью синаптической недостаточности, ассоциированной с патологией STIM2-nSOC-CaMKII-сигнального пути. Повышенный уровень внутриклеточного кальция приводит к активации кальцинейрина, Са²⁺-активированной фосфатазы, которая влияет на синаптическую пластичность, и калпаина, что в конечном счете приводит к нарушению синаптических функций и апоптозу. Все эти и другие проявления нейродегенеративного процесса начинаются, как считается, за 10—15 лет до появления первых клинических признаков заболевания.

1.2.2 Этиология и патогенез сосудистых когнитивных расстройств

Основными факторами риска развития сосудистых когнитивных расстройств (СКР) являются факторы, общие для всех ЦВЗ, включающие АГ, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет, курение, ожирение, высокий уровень холестерина, высокий уровень гомоцистеина.

Реже СКР развиваются в результате поражения церебральных сосудов при ревматических заболеваниях и васкулитах иной этиологии, патологии свертывающей или противосвертывающей системы крови, амилоидной ангиопатии, врожденных сосудистых аномалиях, наследственной артериопатии (например, ЦАДАСИЛ — церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией) и иных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

В зависимости от патогенеза, СКР характеризуются значительной гетерогенностью, что служит причиной существенных отличий клинической картины.

Выделяют 6 основных патогенетических вариантов СКР:

— Когнитивные нарушения вследствие «стратегических» инфарктов головного мозга. В этом случае СКР может развиться в результате единичного инфаркта мозга, иногда даже небольшого по объему, который локализуется в стратегически важной для когнитивной деятельности зоне. Наиболее часто когнитивные нарушения развиваются при поражении зрительных бугров, полосатых тел, префронтальной лобной коры, зоны стыка височно-теменно-затылочных долей головного мозга левого полушария. При этом когнитивные и другие нервно-психические нарушения возникают остро, а затем сохраняются, частично или (редко) полностью регрессируют, как это бывает с другими очаговыми неврологическими расстройствами при инсультах.

— Когнитивные нарушения вследствие геморрагического инсульта. Аналогичны вышеописанному варианту, но связаны не с ишемическим, а с геморрагическим инсультом.

— СКР вследствие мультиинфарктного поражения головного мозга. Развиваются в результате повторных эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу корково-подкорковой локализации. Наиболее частыми причинами «мультиинфарктного» типа СКР являются тромбоз или эмболия церебральных сосудов. Когнитивные нарушения при мультиинфарктном состоянии развиваются при вовлечении в зону инфарктов зон, важных для когнитивной деятельности, а также при суммарном накоплении достаточно больших объемов повреждения головного мозга. Течение данного варианта СКР, включая сосудистую деменцию (СоД), характеризуется периодами стационарного состояния когнитивных функций и эпизодами ухудшения, которые связаны с инсультами или клинически неинсультными формами церебральной дисциркуляции.

— «Подкорковый вариант» является наиболее распространенным патогенетическим вариантом СКР. В его основе лежит церебральная микроангиопатия с преимущественным поражением конечных сосудов малого калибра, кровоснабжающих в первую очередь подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества головного мозга. Для обозначения этой формы СКР используется также термин «болезнь малых сосудов». За счет тесной функциональной взаимосвязи подкорковых базальных ганглиев с лобными долями головного мозга их сосудистое поражение вызывает вторичную дисфункцию лобных долей [7―9]. Лобная дисфункция играет ведущую роль в формировании основных когнитивных, других нервно-психических и двигательных нарушений при «подкорковом варианте» СКР. В отличие от постинсультных когнитивных нарушений, «подкорковые» СКР характеризуются постепенно прогрессирующим течением или ступенеобразным нарастанием тяжести дефекта. При этом эволюция СКР имеет определенную стадийность: от бессимптомных морфологических изменений головного мозга до сосудистой деменции.

— Когнитивные расстройства вследствие гипоперфузии головного мозга. Развиваются в результате нарушений системной гемодинамики, когда падает церебральная перфузия в целом. Причинами острой гипоперфузии головного мозга могут стать острая сердечная недостаточность, уменьшение объема циркулирующей крови, выраженное и длительное снижение артериального давления (АД) и т.д. В этих случаях формируются множественные инфаркты мозга на границах между сосудистыми бассейнами в так называемых «водораздельных зонах» (зонах смежного кровоснабжения, терминальных зонах). СКР вследствие церебральной гипоперфузии характеризуются острым развитием когнитивных нарушений, качественные особенности и тяжесть которых зависят от локализации и степени поражения головного мозга.

— Комбинированные формы СКР развиваются в результате одновременного воздействия нескольких из перечисленных выше патогенетических факторов: повторных ишемических и/или геморрагических инсультов, церебральной гипоперфузии, хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга. Так, к примеру, комбинированный вариант СКР может развиваться у пациентов, страдающих АГ с эпизодами гипотензии, на фоне неадекватной гипотензивной терапии. В этом случае, помимо гипертонической церебральной микроангиопатии, патогенетическую роль играют эпизоды падения АД, которые вследствие измененной реактивности церебральных сосудов будут приводить к эпизодам гипоперфузии в зонах терминального кровоснабжения.

Патоморфологические исследования указывают на наличие двух основных патогенетических механизмов СКР: ОНМК и хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия [10]). Последствиями ОНМК являются постишемические или постгеморрагические кисты, которые формируются при наличии клинической картины инсульта или без таковой (так называемые «немые» инфаркты или реже — кровоизлияния). Постишемические изменения часто носят характер лакун, т.е. небольших по размеру (не более 10—15 мм в диаметре) кист, которые локализуются в глубинных отделах головного мозга: подкорковых базальных ганглиях, внутренней капсуле, белом веществе.

Для СКР характерны патологические изменения белого вещества, обозначаемые термином «лейкоареоз» (от греч. leuko — белое вещество, araiosis — разрежение). Морфологически лейкоареоз характеризуется демиелинизацией, глиозом, расширением периваскулярных пространств, «незавершенными инфарктами» (инфарктами без формирования кисты), пропотеванием цереброспинальной жидкости из желудочков головного мозга в перивентрикулярные отделы белого вещества. На начальных стадиях патологического процесса лейкоареоз формируется вокруг желудочков головного мозга (перивентрикулярный лейкоареоз), в дальнейшем — может формироваться вблизи корковых отделов (субкортикальный лейкоареоз).

Помимо местного повреждения тканей головного мозга, ишемические инфаркты могут индуцировать нейродегенеративные изменения [11]. Вторичная нейродегенерация, связанная с ишемическими инфарктами области подкорковых ганглиев, опосредуется дегенерацией нервных волокон проводящих путей, соединяющих зону первичного сосудистого повреждения и удаленное от нее серое вещество, что приводит к локальной или распространенной утрате белого вещества и истончению коры.

По мере совершенствования техник нейровизуализации дополнительно были выделены такие типы «бессимптомного» поражения мозга, как микроинфаркты, микрокровоизлияния и поверхностный гемосидероз. Микроинфаркты представляют собой небольшие (<1 мм) визуально неопределяемые участки ишемии в виде кист или зон неполного инфаркта [12, 13], обнаруживаемые при микроскопическом изучении патологического материала как в коре, так и подкорковых областях. Выявление хотя бы 1 или 2 зон микроинфарктов в стандартном срезе свидетельствует о сотнях подобных очагов в остальных областях головного мозга [14].

Микрокровоизлияния в веществе головного мозга обнаруживаются у 10—15% людей пожилого возраста и у 80% пациентов с СоД [15—17]. Как правило, подобные очаги расцениваются как проявление церебральной микроангиопатии.

Кортикальный поверхностный сидероз представляет собой линейные отложения гемосидерина в субарахноидальном пространстве, мягкой мозговой оболочке и поверхностных слоях коры головного мозга. Данное явление тесно связано с церебральной амилоидной ангиопатией (ЦАА). Последняя представляет собой отложения амилоида в сосудах малого калибра и капиллярах. Это расстройство наблюдается преимущественно у пациентов старшего возраста и часто вызывает КР вследствие развития инфарктов мозга и/или кровоизлияний [19, 20].

1.2.3 Этиология и патогенез смешанной деменции

В соответствии с существующими критериями СоД рабочей группы NINDS-AIREN вместо термина «смешанная деменция» рекомендуется термин «болезнь Альцгеймера с цереброваскулярным заболеванием». Хотя возможно сочетание клинических и морфологических признаков БА с другими заболеваниями, сопровождающимися развитием когнитивных нарушений (около 20% больных с деменцией при БП и около 50% пациентов с деменцией с тельцами Леви (ДЛТ) имеют патоморфологические признаки БА), тем не менее термин «смешанная деменция» почти всегда применяется по отношению к комбинации БА с СКР.

Таким образом, факторы риска смешанной деменции (СмД) — это, по существу, факторы риска БА и СоД, которые во многом схожи. К ним относятся: возраст старше 60 лет, АГ, гиперлипидемия, атеросклероз, повышенная вязкость крови, заболевания сердечно-сосудистой системы, ортостатическая гипотензия, перенесенные инсульты, транзиторные ишемические атаки, сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, ожирение, носительство гена АПОЕ4, курение, злоупотребление алкоголем, низкий образовательный уровень [2].

Патогенез. СмД морфологически характеризуется образованием амилоидных бляшек, ангиопатией, τ-патологией, клеточной гибелью и формированием воспалительного ответа. На секционном материале показано, что у 70—90% пациентов с прижизненно верифицированной БА обнаруживаются скопления амилоида в сосудах, что само по себе способствует церебральной гипоперфузии [19, 20].

Каскад патологических изменений, приводящих к возникновению амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков при БА, может быть обусловлен прогрессирующей ишемией головного мозга. Связь генотипа аполипопротеина Е (носительство аллеля АПОЕ4) с риском развития как БА, так и сердечно-сосудистой патологии, может объяснять потенциальную взаимозависимость атеросклероза, цереброваскулярной патологии и БА. Установлено, что выраженность церебрального атеросклероза коррелирует с тяжестью когнитивных нарушений у пациентов с БА.

Роль сосудистых изменений в манифестации когнитивных нарушений неоднозначна. Так, например, большие постинсультные очаги не всегда приводят к развитию когнитивных нарушений, но в то же время лакуны, корковые микроинфаркты и лейкоареоз могут потенцировать тяжесть нарушений интеллектуально-мнестических функций [21]. Хроническая медленно прогрессирующая цереброваскулярная недостаточность способна инициировать каскад патологических процессов, приводящих к БА. А «чистые» случаи СоД без изменений, характерных для нейродегенеративной патологии, встречаются нечасто, что подтверждается результатами патоморфологических исследований [22]. Взаимодействие между сосудистым и нейродегенеративным процессом — это не только суммация их клинического эффекта, но и синергизм за счет взаимного влияния.

1.2.4 Этиология и патогенез лобно-височной деменции

В основе развития лобно-височной деменции (ЛВД) лежит лобно-височная лобарная дегенерация, которая приводит к постепенно развивающейся атрофии лобно-височных отделов и развитию соответствующей клинической картины. Генетические и морфологические типы ЛВД различны: это может быть и отложение белка τ (4S и 3S формы), и ДНК-связывающего протеина TDP-43, белков програнулина и FUS, что объясняет широкую клиническую гетерогенность ЛВД. В 30—50% случаев удается выявить положительный семейный анамнез, что свидетельствует о значимости генетического фактора в развитии заболевания [23, 24]. Наиболее частыми мутациями при ЛВД являются мутации в генах, кодирующих связанный с микротрубочками белок τ (МАРТ), белок програнулин (PGRN), ДНК-связывающий протеин TDP-43 (TARDBP), белок, ассоциированный с саркомой (FUS), а также мутация в гене C9ORF72. Учитывая, что одни и те же патоморфологические изменения могут лежать в основе развития различных неврологических заболеваний (так, гиперфосфорилирование τ-белка может быть причиной ЛВД, прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП) и кортикобазального синдрома (КБС)), различные фенотипы могут между собой «перекрываться», образуя комплексный клинический синдром, включающий элементы различных патологических состояний [25].

1.2.5 Этиология и патогенез деменции с тельцами Леви

Этиология заболевания остается невыясненной. Большинство случаев заболевания — спорадические [26]. Выявление у больных ДТЛ высокой частоты аллеля АПОЕ4 на 19-й хромосоме указывает на существование наследственной предрасположенности и позволяет отнести ДТЛ к мультифакторным заболеваниям, которые возникают в результате взаимодействия генетических и экзогенных факторов [27]. Современные иммуноцитохимические исследования показали, что основным компонентом телец Леви (ТЛ) является альфа-синуклеин, что позволяет отнести ДТЛ вместе с БП и мультиситемной атрофией (МСА) к группе синуклеинопатий. Однако, учитывая, что у подавляющего большинства больных ДТЛ в головном мозге накапливается также β-амилоид (в отличие от пациентов с БП и деменцией), ДТЛ скорее следует отнести к синуклеиноамилоидопатиям [28].

Предполагают, что образование ТЛ связано с агрегацией альфа-синуклеина, обусловленной изменением его конформации, избыточным образованием, нарушением его метаболической деградации в клетке или расстройством его аксонального транспорта [29]. В патогенезе гибели клеток важное значение может принадлежать оксидативному стрессу и активации микроглии [30].

Тяжесть когнитивных нарушений при ДТЛ преимущественно зависит от выраженности дегенеративных изменений в коре височных и лобных долей, а также в подкорковых и стволовых структурах, являющихся источником восходящих дофаминергических и норадренергических систем [31]. Другой важнейший фактор развития когнитивных нарушений — дегенерация нейронов базального ядра Мейнерта с утратой холинергических проекций в кору и гиппокамп [32].

Плотность нейрофибриллярных клубочков в гиппокампе и других медиальных структурах височных долей при ДТЛ существенно ниже, чем при БА, что позволяет объяснить относительную сохранность памяти [33].

Одной из характерных особенностей ДТЛ является раннее развитие зрительных галлюцинаций [34], которое большинство исследователей связывают с поражением лимбической системы, поскольку в этих случаях при аутопсии находят ТЛ в гиппокампе и паралимбической коре [35]. С нейрохимической точки зрения, галлюцинации вызваны дисбалансом основных нейромедиаторных систем в мозге с абсолютным или относительным преобладанием моноаминергических (прежде всего, дофаминергической и серотонинергической) систем над холинергической [36].

Развитие синдрома паркинсонизма при ДТЛ объясняется, как и при БП, дегенерацией нейронов компактной части черной субстанции [37]. Но снижение численности нейронов в черной субстанции часто оказывается менее выраженным, чем при БП, и может не достигать критической величины (50%), приводящей к появлению клинических признаков паркинсонизма. Содержание дофамина в стриатуме больных ДТЛ в среднем снижается на 50%, тогда как при БП — более чем на 80% [38]. Низкая концентрация дофамина в скорлупе в сочетании с его повышенным метаболизмом могут лежать в основе гиперчувствительности к нейролептикам [39].

1.3 Эпидемиология когнитивных расстройств

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в марте 2015 г. количество лиц, страдающих деменцией, оценивалось в 47,5 млн человек, к 2030 г. предполагается увеличение числа таких пациентов почти в 2 раза (до 82 млн) и до 152 млн к 2050 г. [40, 41]. Предполагается, что число пациентов с недементными КР также достаточно велико, однако определение показателей заболеваемости и распространенности их в популяции пожилых сопряжено с методологическими сложностями. По данным литературы, распространенность умеренного когнитивного расстройства (УКР) среди лиц в возрасте 60 лет и старше составляет от 5,0 до 36,7% [42]. Наиболее частыми причинами нарушений когнитивных функций являются БА и СоД [43]. Причем если на стадии деменции у большей части пациентов состояние связано с наличием БА, то среди пациентов с додементными формами КР у более чем 60% основным этиологическим фактором может считаться ЦВЗ [44].

На БА приходится 60—70% всех деменций. Наиболее часто встречается спорадический вариант БА, с началом после 65—70 лет, однако в приблизительно 5—10% встречается ранняя (наследственная) форма БА, симптомы которой проявляются уже в 40—50-летнем возрасте [45]. Продолжительность БА в среднем составляет 8—10 лет после развития деменции, но возможно и более длительное, затяжное (до 20 лет) или катастрофическое (от 2 до 4 лет) течение. У женщин БА встречается чаще, особенно после 75 лет. Экстраполяция половозрастных показателей БА, установленных посредством популяционного исследования, проведенного на ограниченной территории России, на половозрастную структуру населения страны в целом позволила определить, что численность популяции пациентов с БА составляет 1 млн 248 тыс. человек, по прогнозу, она увеличится до 1 млн 354 тыс. к 2020 г. и составит 1% от общего населения России [46]. Однако официально зарегистрировано менее 10% от расчетной численности пациентов с деменцией [47, 48].

СоД является второй по распространенности причиной когнитивного снижения после БА.

По данным эпидемиологических исследований, сосудистая этиология лежит в основе около 20% деменций у пациентов пожилого возраста [49, 50]. Точные сведения по распространенности различных форм деменций в РФ отсутствуют, однако, по данным специалистов Научного центра психического здоровья РАН, доля СоД в Москве составляет около 33% [51]. По данным лаборатории нарушений памяти Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, на специализированном амбулаторном приеме среди пациентов с деменцией сосудистый генез отмечался в 15% случаев [44].

Исследования когнитивных функций у лиц, перенесших ОНМК, показали, что деменция после ОНМК развивается у каждого третьего пациента [52]. В то же время приводится все больше данных о высокой частоте встречаемости КР смешанного генеза [53]. Так, у почти 80% умерших с СоД было показано наличие сопутствующих признаков нейродегенерации [54]. По данным патоморфологических исследований, проведенных на материале умерших в специализированных клиниках по изучению деменции, в 24—28% наблюдений в головном мозге страдавших БА дополнительно обнаруживаются сосудистые изменения. Похожие исследования, проведенные на секционном материале умерших в стационарах общего профиля, продемонстрировали более высокий процент сосудистых изменений при БА (45—59% случаев), что объясняется меньшей точностью диагностики «чистых» форм БА [55, 56].

ЛВД является второй по распространенности пресенильной деменцией (с дебютом болезни до 65 лет) после БА и составляет до 25% от всех деменций этой возрастной группы [57]. Согласно некоторым данным, среди пациентов от 45 до 64 лет распространенность ЛВД сопоставима с БА и достигает 15,1 на 100 тыс. населения, с заболеваемостью 3,5/100 тыс. человек в год [58]. Эпидемиологические данные демонстрируют вариабельные показатели распространенности, в зависимости от изучаемой популяции и географического ареала, а также выбранных критериев включения — только ЛВД или все варианты лобно-височных лобарных дегенераций (включая варианты ПНП и КБС). Так, распространенность ЛВД составляет около 2,7 на 100 тыс. населения в год по всем возрастным группам и 9,4 на 100 тыс. в возрастном диапазоне 60—69 лет [59], а распространенность всех вариантов лобно-височной дегенерации (ЛВД, КБС, ПНП) — 10,8 на 100 тыс. населения в год, с вариабельными пиками заболеваемости в зависимости от фенотипа [60]. Согласно данным систематизированного обзора по нозологической структуре деменции пресенильного возраста, распространенность ЛВД варьировала от 1,0 до 15,4 на 100 тыс. человек в популяции [61]. Чаще всего болезнь дебютирует в возрасте 50—60 лет, хотя описаны случаи заболевания в 20—40 лет (чаще генетические формы) и в пожилом и старческом возрасте [62]. Существенных гендерных различий не отмечается, хотя, по некоторым публикациям, чаще ЛВД развивается у мужчин.

Продолжительность жизни при ЛВД в среднем составляет 6—10 лет, варьируя от 2,5 года при сочетании ЛВД с болезнью двигательного нейрона (БДН) до 12 лет и более у пациентов с семантической деменцией (семД). Фенотип ЛВД является ключевым фактором, определяющим продолжительность жизни [63].

По данным патоморфологических исследований, на долю ДТЛ приходится от 4,5 до 22% (в среднем около 10%) случаев деменции [64]. Таким образом, ДТЛ по распространенности существенно уступает БА и СмД (комбинации БА и ЦВЗ), но, возможно, опережает СоД в чистом виде [65]. По данным различных эпидемиологических исследований, заболеваемость ДТЛ колеблется от 1 до 10 случаев на 100 тыс. населения в год [66]. При этом распространенность может достигать среди лиц старше 65 лет 0,5—1% [64, 67].

1.4 Особенности кодирования когнитивных расстройств по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Кодирование может осуществляться по классам V «Психические расстройства и расстройства поведения» (F), VI «Болезни нервной системы» (G) и IX «Болезни системы кровообращения» (I), раздел «Цереброваскулярные болезни» I60—69 (табл. 2). Установление кода определяется ведущим заболеванием с указанием сопутствующей патологии.

Таблица 2. Кодирование когнитивных расстройств по МКБ-10 [6]

Заболевания	Класс «Болезни нервной системы» (G), раздел «Цереброваскулярные заболевания» (I)	Класс «Психические расстройства и расстройства поведения» (F)
Болезнь Альцгеймера	G30.0 — Болезнь Альцгеймера с ранним началом G30.1 — Болезнь Альцгеймера с поздним началом G308 — Другие формы болезни Альцгеймера G30.9 — Болезнь Альцгеймера неуточненная	F00.0 — Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом F00.1 — Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом F00.8 — Деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешаного типа F00.9 — Деменция при болезни Альцгеймера неуточненная
Деменция при цереброваскулярных заболеваниях Постинсультная деменция Деменция при дисциркуляторной энцефалопатии	I69 — Последствия цереброваскулярных заболеваний I67.3 — Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия I67.8 — Другие уточненные цереброваскулярные заболевания	F01.0 — Сосудистая деменция с острым началом F01.1 — Мультиинфарктная деменция F01.2 — Подкорковая сосудистая деменция F01.3 — Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция F01.8 — Другая сосудистая деменция F01.9 — Сосудистая деменция неуточненная
Деменция с тельцами Леви	G31.8 — Другие уточненные дегенеративные болезни нервной системы	F02.8 — Деменция при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках
Деменция при болезни Паркинсона	G20 — Болезнь Паркинсона	F02.3 — Деменция при болезни Паркинсона
Лобно-височная деменция	G31.0 — Ограниченная атрофия головного мозга	F02.0 — Деменция при болезни Пика
Инфекционные заболевания	G05.0 — Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при бактериальных болезнях, классифицированных в другим рубриках Энцефалит, миелит или энцефаломиелит (при): сифилисе: врожденном (A50.4+) позднем (А52.1+) G05.1 — Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках В22.0 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии	F02.4 — Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) F07.1 — Постэнцефалитический синдром
Посттравматическая энцефалопатия	Т90.5 — Последствия внутричерепной травмы	F04 — Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами

1.5 Классификация когнитивных расстройств

Классификация КР обычно осуществляется по нозологическому принципу. В МКБ-10 классификация КР по их тяжести отсутствует. Однако в МКБ-11 планируется введение концепции нейрокогнитивных расстройств, где, помимо деменции, выделено «легкое нейрокогнитивное расстройство». В клинической практике устоялось разделение КР по тяжести на синдром УКР и деменцию (табл. 3), хотя в последние годы значительное внимание в исследовательской работе уделяется так называемым предумеренным КР — субъективному и легкому когнитивному снижению.

Таблица 3. Классификация когнитивных нарушений с учетом степени тяжести

Когнитивные нарушения
Умеренные КР	Деменция
Снижение когнитивных способностей, явно выходящее за пределы возрастной нормы. Отражается в способностях индивидуума и обращает на себя внимание окружающих. Не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни, хотя может препятствовать сложным видам деятельности	Снижение когнитивных способностей, которое приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни, частичной или полной утрате независимости и самостоятельности

УКР представляют собой снижение когнитивных способностей, выходящее за пределы возрастной образовательной гендерной нормы, что отражается в жалобах пациента и может быть заметно окружающим, однако наличие УКР не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни и не сопровождается изменением социальной, бытовой и профессиональной деятельности, за исключением наиболее сложных их видов.

Тяжелые КР соответствуют выраженному изменению познавательных функций, сопровождающемуся существенными нарушениями повседневной жизни с развитием бытовой и социальной дезадаптации пациента с частичной или полной утратой независимости и самостоятельности. Наиболее важным их видом является деменция. Деменция является одной из ведущих причин формирования зависимости пожилых людей во всем мире, а также оказывает физическое, психологическое, социальное и экономическое воздействие на членов семьи пациентов и общество в целом. Кроме того, одним из вариантов преходящих тяжелый КР является делирий — острое угрожающее жизни состояние спутанности сознания, проявляющееся расстройствами внимания и когнитивных функций.

1.5.1 Классификация болезни Альцгеймера

Согласно классификации МКБ-10, выделяют пресенильную (G30.0 или F00.0) и сенильную (G30.1 или F00.1) формы БА. Симптомы пресенильной БА развиваются в возрасте до 65 лет, а сенильной формы — после 65 лет. Патоморфологически данные формы не отличаются. Однако имеются некоторые различия в клинических проявлениях. Пресенильная форма характеризуется более быстрым прогрессированием и ранним нарушением различных когнитивных функций; в большинстве случаев можно проследить семейный анамнез заболевания. Сенильная форма БА длительное время может быть представлена только нарушениями памяти. При ней наблюдается медленное прогрессирование и часто не прослеживается семейный анамнез (табл. 4).

Таблица 4. Различия между пресенильной и сенильной формами болезни Альцгеймера

Оцениваемый параметр	Пресенильная форма	Сенильная форма
Дебют заболевания	Начало, как правило, в возрасте до 65 лет	Начало, как правило, в возрасте после 65 лет
Семейный анамнез	Часто	Может быть
Клиническая картина	Раннее развитие корковых дисфункций (афазии, апраксии, агнозии, акалькулии)	Доминируют нарушения памяти и пространственных функций
Прогрессированне	Быстрое	Медленное

Согласно критериям Международной рабочей группы (International Working Group, IWG-2, B. Dubois и соавт.) 2014 г. выделяют 3 формы БА [68]:

― типичную;

― атипичную;

― смешанную.

Под шифрами МКБ-10 G30.0 и G30.1 подразумевается типичная БА.

Для кодирования атипичных форм БА и СмД предложено использовать шифры G30.8 («Другие формы болезни Альцгеймера») и F00.8 («Деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа»).

1.5.2 Классификация сосудистых когнитивных расстройств

Отдельной классификации для КР сосудистого генеза в МКБ-10 не предусмотрено. Из практических соображений СКР целесообразно подразделять на СоД и недементные СКР в рамках какого-либо ЦВЗ.

При СоД в соответствии с классификацией МКБ-10 выделяют следующие подтипы:

― деменция с острым началом (возникает в течение 1—3 мес после одного или нескольких инсультов) (F01.0);

― мультиинфарктная деменция (F01.1);

― подкорковая деменция (F01.2);

― смешанная корковая и подкорковая деменция (F01.3).

1.5.3 Классификация смешанной деменции

В МКБ-10 эта нозологическая форма отсутствует. По мнению А.Ю. Емелина и соавт. (2019), концепция СмД подразумевает широкий спектр комбинаций между БА, СоД и другими нейродегенеративными заболеваниями, причем охватывает как случаи с преобладанием достаточно выраженных цереброваскулярных изменений над нейродегенеративными, так и случаи выраженных морфологических изменений альцгеймеровского типа с менее значимыми сосудистыми признаками (табл. 5) [69].

Таблица 5. Клиническая классификация смешанной деменции

Болезнь Альцгеймера с цереброваскулярным заболеванием: А. БА с постинсультными когнитивными нарушениями, оказывающими потенцирующее влияние на когнитивную недостаточность Б. БА с наличием признаков дисциркуляторной энцефалопатии В. БА с наличием признаков церебральной амилоидной ангиопатии

Сосудистая деменция с болезнью Альцгеймера: А. Развитие БА на фоне перенесенного ранее инсульта с прогрессированием нарушений преимущественно мнестической сферы Б. Развитие БА на фоне хронической прогрессирующей субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатии В. Развитие БА на фоне субкортикальных инфарктов в стратегически значимых зонах мозга

Сочетание сосудистой деменции с другими формами нейродегенеративных деменций: А. Деменция с тельцами Леви Б. Лобно-височная деменция В. Другие нейродегенеративные деменции

Сочетание нескольких типов нейродегенеративной деменции и цереброваскулярного заболевания (микст-деменция)

1.5.4 Классификация лобно-височной деменции

ЛВД в зависимости от клинического варианта делится на 2 ключевые группы: поведенческую (повЛВД) и речевую (первичная прогрессирующая афазия — ППА). Среди вариантов ППА выделяют аграмматическую форму (агрППА), семД и часть случаев (не обусловленных БА) логопенической формы ППА (логППА). Варианты классификации лобно-височной лобарной дегенерации (ЛВЛД) гораздо шире и включают классификацию с учетом патоморфологической основы и генетического дефекта (табл. 6). В эту классификацию, помимо клинических вариантов ЛВД, входят и фенотипы с первично-двигательным дефектом (БДН, ПНП и КБС), однако для их диагностики необходима молекулярная верификация, что в клинической практике неприменимо [70].

Таблица 6. Классификация лобно-височных лобарных дегенераций с учетом патогенетической основы

Основной патоморфологический дефект
TDP-43	Tau	FUS
ПовЛВД СемД ЛВД+БДН БДН ЛогППА	АгрППА ПовЛВД ЛВД+ПНП ЛВД+КБС ЛогППА	ПовЛВД ЛВД+БДН БДН

1.5.5 Классификация деменции с тельцами Леви

Общепризнанная классификация отсутствует. По клинической картине, данным нейровизуализации и патоморфологическим изменениям выделяют 3 подтипа ДТЛ [71—73]:

— 1-й — классический подтип с типичными (полисиндромными) проявлениями;

— 2-й — подтип с ранними психотическими нарушениями (развитие зрительных галлюцинаций опережает когнитивное снижение);

— 3-й — смешанный подтип с комбинированным нейропсихологическим профилем, включающим, наряду с нарушением управляющих функций, анамнестические нарушения альцгеймеровского типа и снижение семантической речевой активности.

1.6 Клиническая картина когнитивных расстройств

Клиническая картина заболеваний, ассоциированных с КР, складывается из когнитивных и некогнитивных нарушений.

Клиническая картина у пациентов с различными типами КР определяется основным заболеванием, лежащим в основе когнитивного дефекта, и степенью его выраженности. Основное внимание при оценке тяжести КР необходимо обращать на сохранность самообслуживания с проведением дифференциации недементных КР и деменции. О деменции говорят в случае, когда возникает необходимость в помощи окружающих. Однако не всегда эта потребность является очевидной как для самого пациента, так и для окружающих, особенно при легкой деменции, что требует внимательного анализа как жалоб пациента и клинических данных, так и объективной информации, получаемой от третьих лиц, близко знакомых с пациентом в течение длительного времени (информантов) (см. раздел 2.1).

Выделяют три степени тяжести деменции:

— Легкая: профессиональная деятельность и социальная активность отчетливо ограничены, хотя возможны, сужен круг общения и интересов; сохраняется самостоятельность в быту, при когнитивной деятельности могут требоваться напоминания и применение стратегий запоминания, помощь при освоении новой информации, решении финансовых вопросов, чаще всего имеет место сенильное изменение личности, психопатоподобное заострение личностных черт.

— Умеренная: снижение как инструментальной (возможность пользоваться бытовыми приборами), так и базисной (гигиена, одевание, приготовление пищи, передвижение) повседневной деятельности, трудности в самостоятельном проживании, однако пациента можно оставить на какое-то время одного.

— Тяжелая: полная утрата бытовой автономии, нуждается в помощи практически во всех действиях, нужен постоянный посторонний контроль.

Помимо собственно когнитивных нарушений, клиническая картина на любой стадии КР может быть представлена их сочетанием с некогнитивными (эмоционально-аффективными, поведенческими, психотическими) нервно-психическими расстройствами (ННПР). Спектр сопутствующих некогнитивных симптомов определяется основным заболеванием. В кросс-секционном исследовании ННПР у пациентов с недементными КР и деменцией было показано, что хотя бы один тип клинически значимых ННПР отмечался у 43% пациентов с УКР и 58% пациентов с деменцией [74]. Причем зачастую именно ННПР становятся причиной дистресса как для самого пациента, так и для окружающих его (осуществляющих за ним уход) лиц.

1.6.1 Клиническая картина болезни Альцгеймера

Согласно рекомендациям Национального института по проблемам старения и Альцгеймеровской ассоциации (National Institute of Aging/Alzheimer’s Association) от 2011 г., предложено выделять три стадии БА [75]:

1. Доклиническая БА (в практической работе не актуальна). На данной стадии при отсутствии клинических проявлений выявляются биомаркеры БА по данным позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) (накопление β-амилоида и/или нейродегенерация) и исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на содержание Aβ, фосфорилированного и общего τ-протеина.

2. Додементная (стадия УКР с нейровизуализационными признаками БА — продромальная БА).

3. Деменция при БА: легкая, умеренная и тяжелая, определяемая по результатам обследований и тяжести социально-бытовой дезадаптации пациента.

По данным клинико-морфологических сопоставлений, дегенеративный процесс при БА начинается не менее чем за 15 лет до появления первых клинических симптомов (доклиническая стадия) [1, 76]. Затем исподволь формируются и постепенно усиливаются нарушения памяти. Довольно сложно установить время начала болезни. Первым клиническим проявлением БА чаще всего является снижение памяти на текущие события. Сначала забываются эмоционально незначимые для пациента события, отдельные детали, новые имена, содержание недавно прочитанных книг и т.д. Данный этап характеризуется сохранной критикой к своему состоянию и относительной сохранностью других когнитивных функций (кроме памяти). В соответствии с современной классификацией когнитивных нарушений подобные расстройства обозначают как амнестический тип умеренных когнитивных нарушений [2].

Диагностические критерии амнестического типа синдрома умеренных когнитивных нарушений предполагают [77]:

― жалобы на ухудшение памяти со стороны больного и/или окружающих его лиц;

― объективное подтверждение мнестических расстройств с помощью нейропсихологических тестов;

― относительную сохранность других когнитивных функций;

― отсутствие ограничений в повседневной жизни;

― отсутствие деменции.

Продолжительность данного этапа у лиц пожилого возраста в среднем составляет около 5 лет. В дальнейшем присоединяются другие когнитивные нарушения, появляются трудности в повседневной жизни, т.е. формируется синдром деменции. На стадии деменции уже возникают явные затруднения в мыслительных операциях. Память об отдаленных событиях вначале остается относительно сохранной. В дальнейшем мнестические расстройства нарастают и затрагивают различные сферы памяти. На ранних стадиях нарушается запоминание нового материала, в то время как хранение адекватно заученной информации не отличается от возрастной нормы. В дальнейшем становится невозможным заучивание какой-либо новой информации, утрачивается память на отдаленные события. Потом присоединяются другие расстройства: нарушаются пространственные представления, приводящие к сложностям ориентировки в малознакомой местности (больные могут забыть дорогу домой и потеряться) и во времени, появляются расстройства речи, заостряются личностные характерологические особенности. По мере прогрессирования нарушений памяти у пациентов возникает феномен оживления воспоминаний о событиях далекого прошлого [1, 76, 78, 79].

В большинстве случаев уже на ранних стадиях болезни возникают личностные изменения. У пациентов появляется склонность к подозрениям и конфликтам. Позднее присоединяется склонность к бредообразованию. Чаще всего появляются бредовые идеи ущерба, направленные против лиц ближайшего окружения. Больные подозревают ближайших родственников в том, что они крадут их вещи, собираются оставить без помощи, «сдать в дом престарелых» и т.д. В основе бреда «малого ущерба» могут лежать мнестические нарушения (больные перепрятывают вещи, забывают об этом и пытаются логически объяснить происходящее). Не менее специфичны бесцельная двигательная активность и бродяжничество: пациенты бесцельно ходят из угла в угол, перекладывают вещи с одного места на другое, уходят из дома. Среди других поведенческих нарушений, которые чаще отмечаются на более поздних стадиях БА, — вспышки речевой или физической агрессии, неадекватное сексуальное поведение, неопрятность, изменения пищевого поведения, самоповреждение [78, 80]. В то же время следует иметь в виду, что некоторые поведенческие расстройства, например раздражительность и агрессивность, в части случаев могут быть ответной реакцией больного на неправильное поведение родственников (например, насмешки или чрезмерную заботу).

На поздних стадиях возможно развитие галлюцинаций (чаще зрительных). Кроме того, иногда впечатление о наличии зрительных галлюцинаций может создаваться при наличии дефекта зрительного восприятия, когда пациент не узнает себя в зеркале и принимает изображение в зеркале за постороннего.

Эмоционально-аффективные нарушения типичны для БА. Уже на стадии додоментных нарушений у многих больных отмечается появление тревожно-депрессивных симптомов, в ряде случаев вплоть до развития так называемой депрессивной псведодеменции, являющейся эмоционально-аффективным расстройством, маскирующим дебют истинного КР. По мере прогрессирования когнитивного дефекта характерно присоединение апатии в виде аспонтанности, «безучастности», что негативно отражается на приверженности пациента лечению и возможности его реабилитации. По данным метаанализа ННПР при БА, именно апатия является наиболее частым некогнитивным симптомом и отмечается у 49% пациентов [80]. Типично раннее снижение критики к своему состоянию, что может объясняться анозогнозией. Как правило, снижение критики находится в обратной зависимости от выраженности депрессии и зачастую не коррелирует с общей выраженностью когнитивного дефекта [81]. У части пациентов с БА также возникают нарушения сна, что связывают с нейротрансмиттерными нарушениями [2]. Часто при БА описываются нарушения обоняния, которые могут быть ранними признаками заболевания [1, 2, 78, 79].

На поздних стадиях утрачивается возможность самостоятельного существования и формируется полная зависимость от окружающих. Возникают трудности в одевании, пользовании обычными домашними предметами. В финале БА пациенты не разговаривают и не понимают обращенную к ним речь, не могут ходить и поддерживать равновесие, испытывают трудности при кормлении из-за нарушения жевания. Смерть наступает из-за осложнений обездвиженности или сопутствующих заболеваний.

Основные клинические характеристики заболевания приведены в табл. 7.

Таблица 7. Основные клинические характеристики болезни Альцгеймера

Характеристика	Дебют (стадия умеренного когнитивного расстройства и легкой деменции)	Умеренная деменция	Тяжелая деменция
Когнитивные функции	Нарушения памяти на текущие события Долговременная память сохранна Нарушение ориентировки в малознакомой местности	Выраженные нарушения памяти, расстройства пространственной ориентировки, дезориентировка во времени, речевые нарушения (афазия), апракто-агностический синдром	Грубые полимодальные когнитивные расстройства Возможно отсутствие речи
Эмоциональные и поведенческие нарушения	Расстройства тревожно-депрессивного спектра	Подозрительность, агрессивность, бредовые идеи ущерба	Апатия
Неврологический статус	Нет нарушений	Нарушения, как правило, отсутствуют (возможен симптом противодействия, повышение мышечного тонуса по пластическому типу)	Нарушения ходьбы и контроля за тазовыми функциями

Описываемые проявления относятся к типичной форме БА.

Кроме типичных проявлений, встречается также и атипичное течение БА, обусловленное повреждением на начальных стадиях заболевания областей головного мозга, реже вовлекаемых в патологический процесс.

К атипичным формам БА относят:

― лобный вариант БА, который проявляется нарушением управляющих функций с нарушениями поведения в сочетании с другими когнитивными нарушениями;

― логопенический вариант синдрома ППА: нарушение речи (с трудностями подбора слов, аномией, нарушением повторения слов и предложений, при условии отсутствия аграмматизмов и сохранности понимания речи) в сочетании с другими когнитивными нарушениями;

― заднюю корковую атрофию, при которой доминируют зрительно-пространственные нарушения с развитием зрительной агнозии (правильно опознавая отдельные объекты и их детали, пациент не способен установить связи между ними), нарушений чтения (алексия), письма (аграфия).

По некоторым данным, атипичные варианты БА могут встречаться в 14% случаев [69].

1.6.2 Клиническая картина сосудистых когнитивных расстройств

Учитывая гетерогенность КР сосудистого генеза, клиническая картина будет определяться морфологическими изменениями, лежащими в основе конкретной формы СКР. СКР могут возникнуть в любом возрасте, хотя распространенность увеличивается экспоненциально после 65 лет. Течение может варьировать от острого начала с частичным улучшением и ступенеобразным ухудшением до постепенного прогрессирования, с флуктуациями и формированием плато различной продолжительности [49].

СКР, обусловленные инсультами, характеризуются разнообразием клинической картины, которая зависит от локализации инфаркта или кровоизлияния. При поражении промежуточного и среднего мозга выраженные когнитивные нарушения развиваются в рамках так называемого мезенцефалоталамического синдрома. Данный синдром имеет определенную стадийность развития. Вначале отмечаются преходящие эпизоды спутанности сознания, которые могут сочетаться с иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами. Затем формируются выраженная апатия, ограничение повседневной активности вплоть до невыполнения правил личной гигиены. Пациенты могут долго лежать, ничего не делая в течение длительного периода, характерна повышенная сонливость. Это сопровождается выраженными нарушениями памяти на текущие события и конфабуляциями, что может напоминать корсаковский синдром. При поражении доминантного по речи полушария к указанным нарушениям присоединяется нарушение речи — таламическая афазия. Таламическая афазия обычно характеризуется выраженными парафазиями, иногда достигающими степени «речевого салата», однако при сохранном понимании обращенной речи и отсутствии трудностей повторения фраз за врачом.

Инсульт в области полосатых тел характеризуется острым возникновением когнитивных и поведенческих нарушений, характерных для «подкоркового варианта» СоД, сопровождающихся экстрапирамидными двигательными расстройствами.

Редко встречающееся двустороннее поражение гиппокампа приводит к модальностно-неспецифическим нарушениям памяти, которые достигают по своей выраженности степени корсаковского синдрома. При этом память на текущие события и события недавнего прошлого страдает в значительно большей степени, чем об отдаленных событиях. В отличие от более глубоких поражений («мезенцефалоталамический синдром»), патология гиппокампа не сочетается с расстройствами сознания, нарушением цикла «сон—бодрствование» и иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами.

Инсульт с локализацией в префронтальных отделах лобных долей головного мозга сопровождается уменьшением активности и инициативы, снижением мотивации и побуждений к какой-либо деятельности (апатико-абулический синдром). Снижается критика, что приводит к неадекватному поведению пациентов, характерны персеверации (бессмысленные многократные повторения собственных слов или действий), эхолалия (повторение слышимых слов) и эхопраксия (повторение действий, движений).

Сосудистое поражение зоны стыка затылочной, теменной и височных долей головного мозга левого полушария может приводить к полифункциональным когнитивным нарушениям, которые при значительной выраженности могут вызывать дезадаптацию пациента в повседневной жизни. Характерны нарушение восприятия пространственных отношений (зрительно-пространственная агнозия), недорисованных, наложенных и зашумленных изображений (симультанная агнозия), нарушение конструирования и рисования (конструктивная апраксия), нарушение счета (акалькулия), нарушение понимания логико-грамматических речевых конструкций (семантическая афазия).

При подкорковом варианте СКР в когнитивной, эмоционально-аффективной и поведенческой сферах доминируют расстройства, связанные с нарушением произвольной регуляции, однако их выраженность и степень влияния на жизнь пациента могут существенно варьировать от легких нарушений до собственно СоД. В основе подкоркового типа СКР лежит функциональное разобщение между подкорковыми структурами и лобными долями головного мозга. Одними из наиболее характерных и ранних симптомов являются нарушения концентрации внимания и трудности поддержания интеллектуальной активности в течение необходимого времени. Пациенты не могут правильно организовать свою деятельность, они часто оставляют начатое дело, быстро устают, не могут одновременно работать с несколькими источниками информации или быстро переходить от одной задачи к другой. Трудности могут возникать при анализе информации, выделении главного и второстепенного, определении сходств и различий между понятиями, построении алгоритма деятельности. При этом сами пациенты жалуются на общую слабость и повышенную утомляемость, иногда «неясность и тяжесть в голове».

Нарушения памяти при данном варианте СКР выражены мягче, чем при БА, в том числе на стадии деменции, и в основном ограничены блоком кратковременной памяти. Память на основные события жизни остается в целом сохранной. Нарушения памяти связаны с недостаточностью активного воспроизведения информации при сохранности ее запоминания и хранения. Пациенты испытывают затруднения при извлечении из памяти нужной информации, однако сохранность следа памяти проявляется впоследствии спонтанным воспоминанием или при облегчении условий воспроизведения (например, с помощью подсказки или при возможности выбора из нескольких альтернатив). Считается, что в основе данного вида мнестических расстройств также лежат дисфункция лобных долей головного мозга и нарушение их связи с подкорковыми структурами и гиппокампом. Крайне редко отмечается нарушение ориентировки в пространстве. Однако при исследовании пространственного гнозиса и праксиса могут выявляться достаточно выраженные нарушения, связанные с трудностью планирования и организации деятельности, т.е. с нарушением управляющих функций. Первичные (корковые) нарушения праксиса, гнозиса и речи для подкоркового поражения не характерны.

При подкорковом варианте СоД практически всегда наблюдаются двигательные расстройства, представленные в первую очередь нарушениями походки. Ходьба характеризуется увеличением базы (т.е. пациент ходит с широко расставленными ногами) и укорочением длины шага (шаркающая, семенящая походка). На начальных этапах заболевания нарушения походки незначительны и проявляются лишь некоторой замедленностью и пошатыванием. Пациенты при этом часто жалуются на «головокружение», называя этим словом неустойчивость при ходьбе, особенно при поворотах. При значительно выраженной патологии нарушена инициация ходьбы (пациент не может сделать первый шаг, топчется на месте), ноги не отрываются от пола, а скользят по нему («походка лыжника»), грубо страдает поддержание равновесия. Падения особенно часто возникают в начале ходьбы, на поворотах и при остановках.

Одним из механизмов нарушения походки при хронической цереброваскулярной недостаточности являются экстрапирамидные нарушения («сосудистый паркинсонизм») в виде гипокинезии (снижение двигательной активности, малоподвижность, замедленность движений), которая иногда сопровождается повышением мышечного тонуса. Следует отметить, что гипокинезия проявляется не только в ногах, но и в руках, а также шейно-туловищной мускулатуре. Это может проявляться гипомимией, бедностью жестикуляции, замедленностью движений. Дрожание в конечностях нехарактерно. Экстрапирамидные расстройства при хронической сосудистой мозговой недостаточности носят симметричный характер.

Характерным симптомом развернутых стадий СоД являются тазовые нарушения. Вначале это учащение мочеиспускания и периодическое недержание мочи, а в дальнейшем развивается полная утрата контроля за функцией тазовых органов.

Еще одним типичным неврологическим сопровождением СоД является псевдобульбарный синдром, при котором возможно формирование насильственного плача или смеха. Кроме того, когнитивные нарушения, как правило, сочетаются с эмоциональными расстройствами в виде снижения фона настроения вплоть до развития сосудистой депрессии и эмоциональной лабильности, также способной достигать значительной выраженности, сопровождаясь гневливостью, дисфорией [8, 82]. Следует различать насильственный смех и плач и эмоциональную лабильность в рамках сосудистых эмоциональных нарушений. При эмоциональной лабильности часто отмечаются плач или смех, которые соответствуют эмоциональному состоянию пациента. При насильственном плаче и смехе такого соответствия в полной мере нет.

Для постинсультных СКР в целом также крайне характерны различные типы ННПР, такие как апатия, депрессия, тревога, нарушения сна. «Стратегические» инфаркты головного мозга могут сопровождаться выраженными ННПР в виде апатико-абулического синдрома, агрессии, депрессии, бредовых проявлений, в ряде случаев имитируя картину делирия. Помимо непосредственного поражения вещества мозга при ОНМК, эмоциональные-волевые нарушения могут являться следствием реакции пациента на заболевание или акцентуации исходных эмоционально-личностных черт. Постинсультная депрессия повышает риск грубой инвалидизации и смертности после инсульта [83], а присоединение апатии связано с неуклонным ухудшением функционального статуса [84]. Сравнение ННПР при СоД (как коркового, так и подкоркового характера) и БА показало равно высокую частоту подобных симптомов (клинически значимые нарушения отмечались приблизительно у ²/₃ пациентов), причем при СоД чаще, чем при БА, отмечались депрессия, тревога и апатия, но были менее характерны аномальная двигательная активность, бред и галлюцинации [85, 86].

1.6.3 Клиническая картина смешанной деменции

Основу клинической картины СмД составляет сочетание очаговой неврологической симптоматики и когнитивных нарушений, имеющих некоторые особенности. В неврологическом статусе пациентов могут определяться самые разнообразные симптомы, обусловленные локализацией структурных сосудистых изменений, но наиболее характерными являются нарушения ходьбы, псевдобульбарный синдром, нейрогенные нарушения мочеиспускания.

Когнитивные нарушения у пациентов со СмД характеризуются полифункциональным дефицитом (нарушения управляющих функций, внимания и памяти), при этом нарушения памяти, в отличие от СоД, несколько преобладают. По мере прогрессирования тяжести деменции наблюдается изменение модальности интеллектуально-мнестических расстройств. При общей одинаковой степени тяжести на стадии легкой и умеренной деменции пациенты со смешанными КР имеют более выраженные зрительно-пространственные нарушения, снижение внимания и регуляторных функций, чем пациенты с БА. На стадии тяжелой деменции различия становятся минимальными с развитием грубых нарушений памяти и регуляторных функций.

Поведенческие расстройства также весьма характерны для пациентов со СмД, причем они дебютируют раньше, чем при БА и СоД. Существуют трудно выявляемые, но достаточно специфичные различия между нейропсихиатрическими нарушениями в зависимости от преобладания сосудистого либо нейродегенеративного повреждения в структуре СмД. В особенности это касается расстройства сна, которое наиболее характерно для сосудистой патологии с поражением подкорковых структур. Умеренные нарушения циркадных ритмов сопровождают естественный процесс старения, однако при деменции такие изменения становятся значимыми и нарушают цикл «сон—бодрствование». Галлюцинации и аномальная двигательная активность более характерны при преобладании нейродегенеративных нарушений.

1.6.4 Клиническая картина лобно-височной деменции

Чаще всего болезнь дебютирует в возрасте 50—60 лет, хотя описаны случаи заболевания в 20—40 лет и в пожилом и старческом возрасте. Клиническая картина вариабельна в зависимости от формы ЛВД: повЛВД характеризуется прогрессирующим нарушением поведения; речевая форма (ППА) проявляется прогрессирующим нарушением речи с вариабельностью афатического дефекта в зависимости от формы ППА.

Поведенческая форма ЛВД

Кардинальным признаком поведенческой формы ЛВД являются прогрессирующие нарушения поведения и/или когнитивных функций. Ядро клинической картины составляют расторможенность в виде социально неуместных поступков, утрата манер или внешнего приличия, совершения импульсивных, необдуманных или непредусмотрительных поступков. Отмечаются волевые нарушения в виде раннего присоединения апатии или инертности. Характерным признаком является утрата социальных навыков, связанных с нарушением способности к симпатии и эмпатии в виде низкой отзывчивости на чувства и потребности других людей, сужение социальных интересов. Рано в клинической картине заболевания могут возникать признаки персеверативного, стереотипного, компульсивного или ритуального поведения как простого, так и сложного характера. Частым признаком является гипероральность и сопутствующие изменения пищевого поведения с появлением нетипичных ранее для пациента пищевых пристрастий, переедания, повышенной тяги к алкоголю и курению, употребление в пищу несъедобных предметов. В нейропсихологическом профиле отражением перечисленных клинических проявлений служат признаки дефицита управляющих функций, персеверации, стереотипии при относительной сохранности эпизодической памяти и зрительно-пространственных функций. Клиническая картина повЛВД отражена в Международных консенсусных критериях 2011 г. [87] (см. Приложение А3, «Критерии установления диагноза лобно-височной деменции»).

Примерно у половины больных ЛВД выявляются двигательные нарушения: синдром паркинсонизма (иногда в форме ПНП или КБС; как правило, на фоне τ-патии), реже — в форме БДН (в 10% случаев ЛВД), что морфологически обычно связано с отложением белка TDP-43.

Речевые формы ЛВД (первичные прогрессирующие афазии)

Для ППА ведущим клиническим признаком является выраженный дефект речи, оказывающий значимое влияние на повседневную активность пациента и доминирующий в клинической картине на ранних стадиях заболевания в отсутствие существенных поведенческих нарушений. Клинические особенности афазии определяются подтипом ППА и не должны быть связаны с другим заболеванием нервной системы или возможным приемом лекарственных препаратов.

К клиническим вариантам ППА относятся аграмматическая, логопеническая формы и семД.

Аграмматическая форма ППА характеризуется снижением темпа и скорости речи, частыми запинками («заиканием»), наличием аграмматизмов как в произвольной, так и письменной речи, нарушением чтения и повторения слов, парафазиями с заменами близких по звучанию и построению слов (ложка, ломка и др.). Происходит уменьшение количества определяющих слов (прилагательных, наречий), речь становится значительно замедленной, монотонной, неэмоциональной, похожей на «телеграфный стиль» с ограниченным набором слов. Часто выявляется оролингвальная апраксия (невозможность поцокать, посвистеть, облизать губы языком). Понимание слов, значений предметов длительно остается сохранным. В конце заболевания формируется мутизм. При агрППА также могут наблюдаться нарушения поведения. Характерно сочетание с двигательными расстройствами (синдром паркинсонизма, ПНП и КБС).

Логопеническая форма ППА характеризуется нарушением называния (аномией) и трудностями повторения отдельных слов и фраз при относительной сохранности беглости речи и понимания. Чаще логППА служит проявлением атипичной формы БА, а как форма ЛВД встречается достаточно редко (не более 20% случаев). Нарушение поведения и двигательные симптомы типичны.

Семантическая деменция характеризуется нарушением понимания слов, значения объектов и предметов. Часто происходит замена слов из единой семантической категории (парафазии): «телевизор—холодильник», «сын—внук» и т.д. Пациент не понимает принадлежность слов к определенной семантической категории, например, не может выделить общее между «фиалкой» и «гладиолусом» или назвать разницу между «волком» и «собакой». При этом речь остается относительно модулированной с сохранностью беглости и темпа речи, интонации. Отмечается снижение набора слов с использованием более общих понятий (например, «они», «вещи», «эти»). При семД часто выявляются поведенческие нарушения, сходные с повЛВД: импульсивность, склонность к ритуальному поведению, часто гиперрелигиозность, скупость. Двигательные нарушения редки.

1.6.5 Клиническая картина деменции с тельцами Леви

У большинства больных заболевание дебютирует нарастающим снижением памяти, депрессией, апатией, нарушением сна. Реже первыми появляются экстрапирамидные симптомы (гипомимия, замедленная походка, ахейрокинез, тремор), к которым спустя несколько месяцев присоединяются нарастающие КР. В сравнительно небольшой части случаев первым проявлением бывают спонтанные (не связанные с применением противопаркинсонических средств) зрительные галлюцинации, эпизоды спутанности, редко — параноидный синдром [72]. В этой фазе диагноз продромальной ДТЛ может быть предположительно поставлен при наличии расстройства поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз (БДГ), аносмии, ранних признаков вегетативной недостаточности, данных функциональной визуализации, например, с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), выявляющей дофаминергическую денервацию стриатума или периферическую симпатическую денервацию сердца (что трудно осуществимо в практической работе).

На ранней стадии ДТЛ в нейропсихологическом статусе доминируют нарушения нейродинамического и управляющего характера: брадифрения, аспонтанность, а также нарушение планирования, снижение и неустойчивость внимания. Рано снижается фонетическая речевая активность, по мере развития деменции — семантическая речевая активность. Характерны затруднения при выполнении тестов на зрительно-пространственные функции (например, собирание кубиков Кооса, рисование стрелочных часов, копирование рисунков), которые поначалу вызываются нарушением планирования и организации когнитивных процессов, позднее — расстройствами гнозиса [88].

Мнестические нарушения чаще бывают умеренными и преимущественно характеризуются дефектом не запоминания, консолидации и хранения следов, а воспроизведения хранящейся в памяти информации. Эти нарушения связаны с изменением функциональной активности лобно-подкорковых связей и относительной сохранностью гиппокампа. По мере развития деменции когнитивный дефект становится все более диффузным, но даже на стадии тяжелой деменции у больных ДТЛ можно выявить диспропорционально более грубое страдание лобных (управляющих) и зрительно-пространственных функций [88, 89].

Характерной особенностью ДТЛ являются флуктуации в психическом статусе, выражающиеся в преходящих эпизодах спутанности сознания и ареактивности, когда больной бодрствует, но недостаточно ясно осознает окружающее, впадая в своего рода «прострацию», внезапно становясь невнимательным и молчаливым, переставая вступать в контакт [88, 90].

Флуктуации отмечаются у 80% больных, часто уже на ранней стадии заболевания — на фоне легкой или умеренной деменции. Отдельные эпизоды продолжаются от нескольких минут до нескольких дней или часов. В промежутке между ними наступает «просветление»: ориентация больного, контакт с ним, а частично и когнитивные способности восстанавливаются [90, 91]. Периодичность и выраженность флуктуаций весьма вариабельны даже у одного больного. Отмечаются и менее отчетливые, но столь же необъяснимые колебания когнитивных функций в течение суток или недели (с наличием «хороших» и «плохих» дней). В один из дней больной иногда способен поддерживать активную осмысленную беседу, тогда как на следующий день бывает невнимателен, сонлив, неразговорчив.

Психотические нарушения на ранней и развернутой стадиях заболевания наблюдаются у 25—50% больных, на поздней стадии их частота доходит до 80% [91]. У некоторых больных галлюцинации предшествуют развитию деменции. Зрительные галлюцинации при ДТЛ в большинстве случаев имеют сложный характер и представляют собой детальные реалистичные образы знакомых или, чаще, незнакомых людей, животных, растений или предметов. Зрительные галлюцинации могут сопровождаться слуховыми: больные слышат речь, звуки, шум, издаваемые «персонажами» их зрительных галлюцинаций. Реже всего наблюдаются обонятельные и тактильные галлюцинации, которые тоже обычно по содержанию связаны со зрительными. У части больных галлюцинации сопровождаются бредовыми расстройствами, чаще всего — бредом преследования, ущерба или оставленности.

У больных ДТЛ часто встречаются аффективные нарушения (тревога, депрессия, эмоциональная лабильность, апатия), возбуждение, снижение критики, расторможенность [88, 92].

Как и при других синуклеинопатиях (БП, МСА), у значительного числа больных выявляется расстройство поведения в фазу сна с БДГ, обусловленное отсутствием физиологической мышечной атонии во время этой фазы сна. Оно может опережать все другие симптомы заболевания на 2—6 лет [88, 91]. Эпизоды выраженного психомоторного возбуждения во сне наблюдаются с различной периодичностью: от нескольких раз в месяц до нескольких раз за ночь. Более легкие проявления синдрома выявляются только при полисомнографии.

У больных ДТЛ нередко наблюдаются и другие парасомнии (кошмарные сновидения, периодические движения конечностей во сне, расстройство поведения в медленном сне), а также инсомния с затрудненным засыпанием и частыми ночными пробуждениями (иногда в состоянии спутанности), повышенная дневная сонливость [88, 91, 93]. После дневного сна у больных также может отмечаться преходящая спутанность сознания.

Вегетативные нарушения проявляются дисфункцией сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, связанной с поражением стволовых вегетативных структур. У больных могут отмечаться ортостатическая гипотензия с синкопальными состояниями, учащенное императивное мочеиспускание, никтурия, задержка или недержание мочи, запоры [88].

Особенно сложен диагноз ДТЛ на ранней стадии заболевания, когда его проявления мало чем отличаются от симптомов развивающейся БП. В этих случаях наличие таких «продромальных» симптомов, как легкая забывчивость, рассеянность или депрессия, предшествующих типичным двигательным нарушениям, развитие зрительных галлюцинаций в отсутствие лечения или на фоне начальной противопаркинсонической терапии, но, главное, быстрое нарастание когнитивных нарушений (особенно речевой активности и зрительно-пространственных функций) должны настораживать в отношении ДТЛ.

В 1995 г. комитет экспертов предложил формальный критерий дифференциации ДТЛ от БП: диагноз ДТЛ может быть установлен лишь в том случае, когда деменция развивается до или в течение года после появления признаков паркинсонизма. Если же признаки деменции появляются спустя год и более после дебюта паркинсонизма, то следует диагностировать БП с деменцией [88, 94].

2. Диагностика когнитивных расстройств, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

В настоящее время наиболее оправданным является комплексный подход к обследованию пациентов с нарушением когнитивных функций различной степени выраженности, включающий опрос пациента и близко знакомых с ним/ухаживающих за ним лиц (информантов) с целью уточнения жалоб и анамнестических сведений; общий осмотр с обязательной оценкой неврологических симптомов; нейропсихологическое тестирование с оценкой характера когнитивных нарушений; лабораторные и инструментальные методы диагностики, включая методы нейровизуализации. В начале каждого раздела будут даны общие рекомендации, касающиеся всех пациентов с КР, а дополнительная информация, имеющая отношение только к конкретной нозологической форме, будет приведена в соответствующих подразделах.

Критерии постановки диагноза отдельных нозологических форм КР приведены в Приложении А3.

2.1 Жалобы и анамнез

2.1.1 Общие положения по сбору жалоб и анамнестических сведений у лиц с предполагаемыми когнитивными расстройствами

Сбор жалоб и анамнеза заболевания в обязательном порядке должен предусматривать беседу с самим пациентом и с его информантами. Помимо оценки собственных жалоб пациентов, рекомендуется активно уточнять у них наличие возможных нарушений памяти, трудностей концентрации внимания, выполнения счетных операций, целенаправленных действий, нарушения узнавания (гнозиса), речевых функций, называния, ориентировки в пространстве. Зачастую многие лица старшего возраста не придают отдельным нарушениям особого внимания, считая подобные изменения неотъемлемой частью старения. При сборе анамнестических сведений необходимо уточнять давность возникновения нарушений и характер развития заболевания (острое или постепенное, малозаметное начало), динамику развития клинических симптомов (прогрессирующее, стационарное, волнообразное течение), наличие связи между дебютом когнитивных симптомов с какой-либо другой причиной (инфекционное заболевание, травма, эмоциональный стресс), влияние имеющихся нарушений на повседневную активность, включая изменения профессиональной и бытовой деятельности, потребность в посторонней помощи и эффективность вспомогательных приемов, направленных на уменьшение дефекта, а также выявлять наличие сопутствующих некогнитивных нейропсихиатрических симптомов. Целью такой беседы является не только выявление расстройств речи, памяти или управляющих функций, но и определение степени дезадаптации данного пациента в быту, социальной сфере. Важно уделять внимание оценке сопутствующих заболеваний, способных оказывать влияние на возникновение и динамику КР, уточнять семейный анамнез и анамнез жизни пациента (включая уровень образования, род профессиональной деятельности, наличие вредных привычек). Необходимо уточнить перечень лекарственных препаратов, принимаемых пациентом.

— Рекомендуется проводить сбор жалоб и анамнестических сведений не только у самих пациентов с КР, но и у информантов с целью объективизации получаемой информации [95—100].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: при наличии выраженных когнитивных нарушений сбор жалоб и анамнеза у самого пациента затруднен как имеющимися мнестическими и/или речевыми нарушениями, так и снижением/отсутствием критики к своему состоянию. Поэтому информация, получаемая от третьих лиц, становится особенно ценной. В роли информантов могут выступать лица, близко знакомые с пациентом и поддерживающие с ним общение (или осуществляющие уход за ним), желательно в течение последних 5—10 лет. Для облегчения сбора информации предложены различные опросники, например AD8 (Приложение Г22) или Опросник IQCODE (Приложение Г20), имеющие высокую чувствительность и специфичность в скрининговой оценке наличия КР. Учитывая, что зачастую именно анамнестические сведения играют ключевую роль в определении нозологической принадлежности КР и его тяжести, несмотря на ограниченное количество исследований, подтверждающих данный тезис, рекомендация может считаться сильной.

— У всех пациентов с КР рекомендуется уточнять влияние когнитивных нарушений на их повседневную (базовую и инструментальную) деятельность [98, 101].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: сведения о функциональном статусе пациента позволяют оценить тяжесть КР и выявить пациентов с возможной деменцией, что имеет кардинальное значение для последующего выбора медикаментозных и немедикаментозных методов лечения при ведении пациента, а также для определения потребности пациента в посторонней помощи и уходе. Важно уточнять не только объем повседневных дел, которые пациент способен выполнить без посторонней помощи, но также насколько способность справляться с повседневными делами изменилась на фоне появления признаков КР, изменилась ли способность усваивать новое, например, может ли пациент освоить использование новых для него бытовых приборов. Зачастую дифференциация тяжести когнитивных нарушений между УКР и деменцией легкой степени сопряжена с существенными затруднениями. При этом пациент с легкой деменцией, даже если он кажется сохранным, может иметь сложности с различными видами повседневной деятельности, связанными с активной умственной деятельностью. Например, могут отмечаться сложности в порядке приема лекарственных препаратов, используемых на постоянной основе, проблемы с заполнением платежных документов и планированием расходов и т.д. Для количественной оценки функционального статуса предложены различные шкалы и индексы, такие как шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни Лоутона (Приложение Г18), индекс Бартел (Приложение Г19), Опросник функциональной активности (Приложение Г21). Учитывая, что функциональный статус пациента напрямую связан с его/ее качеством жизни, данная рекомендация является сильной.

— У всех пациентов с КР и при необходимости у информантов рекомендуется уточнять сопутствующую медикаментозную терапию с целью выявления препаратов, потенциально негативно влияющих на выраженность когнитивных нарушений, и полипрагмазии [102—106].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: к лекарственным средствам, которые могут вызвать ухудшение когнитивных функций, относятся антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, нейролептики, барбитураты, препараты бензодиазепинового ряда, антигистаминные препараты, некоторые β-блокаторы, липофильные статины, сердечные гликозиды и другие препараты. При сопутствующем приеме подобных препаратов у пациента с КР требуется оценить необходимость применяемой терапии и, по мере возможности, выполнить их депрескрайбинг (отмену) или заменить их средствами без негативного влияния на познавательную сферу. Кроме того, пациентов следует целенаправленно расспрашивать о приеме препаратов, зачастую принимаемых без врачебного назначения, включая седативные и снотворные, анальгетики, в том числе препараты растительного происхождения, биологически активные добавки. Необходимо иметь в виду, что даже в отсутствие использования препаратов с негативным влиянием на когнитивную сферу, сама по себе полипрагмазия (прием 5 и более лекарственных средств) ассоциирована со значимым риском КР [106, 107]. Учитывая возможные нарушения памяти и внимания, для должной оценки медикаментозного анамнеза пациента следует просить предоставить список принимаемых препаратов в письменном виде с указанием их доз, частоты и длительности использования.

2.1.2 Болезнь Альцгеймера

На этапе сбора жалоб и анамнестических сведений на БА указывают постепенно прогрессирующие нарушения памяти в сочетании с другими КР и ННПР, наблюдающиеся более 6 мес.

Опрос позволяет выявить симптомы, типичные для БА:

― амнестический синдром: снижение памяти на текущие события (которые произошли вчера, неделю или несколько недель назад) при относительной сохранности воспоминаний на отдаленные события;

― афатические нарушения: трудности в подборе слов, жалобы на забывание названий предметов (аномия);

― зрительно-пространственные нарушения, нарушение топографической ориентировки (сперва в незнакомой, а затем и в знакомой местности);

― акалькулия, аграфия (трудности в счете, письме);

― психотические нарушения: обвинения родственников или других людей в том, что они хотят навредить пациенту или обидеть его (бред ущерба);

― поведенческие расстройства: агрессивность, бесцельная двигательная активность, бродяжничество, дневная сонливость и психомоторное возбуждение ночью и др.

Кроме того, в пользу наличия БА у пациента может говорить положительный семейный анамнез.

— Для оценки наследственной предрасположенности рекомендуется уточнить у пациента и/или членов семьи наличие прогрессирующих нарушений памяти у кого-либо из родственников первой и второй линии родства [108].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: для наследственных (связанных с перечисленными ранее генными мутациями) форм БА чаще характерно раннее начало заболевания (до 65 лет). Генетически обусловленные формы имеют более агрессивное течение и чаще отличаются атипичной клинической картиной, что может быть причиной позднего установления правильного диагноза и сопряжено с более выраженными психосоциальными проблемами [109].

2.1.3 Сосудистые когнитивные расстройства

При опросе пациента с подозрением на СКР (СоД) особое внимание уделяется характеристикам динамики когнитивного снижения, которые будут разниться в зависимости от типа СКР. Так, для постинсультных КР, как правило, характерно острое начало, в большинстве случаев связанное по времени с ОНМК, с последующим стационарным течением, хотя не исключена как положительная, так и отрицательная динамика. Для «подкорковых» СКР (в рамках «болезни малых сосудов», дисциркуляторная энцефалопатия) характерно флуктуирующее течение с эпизодами ухудшения или улучшения состояния, не исключено формирование плато различной продолжительности.

— При сборе анамнестических сведений пациентов с предполагаемым СКР рекомендуется уделить особое внимание сопутствующим признакам ЦВЗ, сосудистым факторам риска и информации, свидетельствующей о возможных эпизодах ОНМК [110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: важнейшими факторами риска СКР, включая СоД, являются сахарный диабет, курение, АГ, фибрилляция предсердий, ожирение, гиподинамия, депрессия. Информация может быть получена как из медицинской документации, так и из беседы с пациентом и информантами. На возможные эпизоды ОНМК, даже в отсутствие диагностированных ранее инсультов, могут указывать острое возникновение некогнитивных неврологических симптомов с возможным их последующим регрессом. Для постинсультных СКР характерно появление когнитивных нарушений не позднее 6 мес от развития ОНМК. Для оценки связи между усугублением КР после развития инсульта целесообразно использовать опросники, например Опросник информантов о когнитивном снижении у пожилых (IQCODE (Приложение Г20), см. раздел 2.5.3).

2.1.4 Смешанная деменция

Характер жалоб и анамнеза у пациентов с подозрением на СмД может отражать особенности, характерные как для БА (раздел 2.1.2), так и для различных типов СКР (раздел 2.1.3). В целом сбор анамнестических сведений проводится в соответствии с рекомендациями, приведенными в разделе 2.1.1.

2.1.5 Лобно-височная деменция

У пациентов с повЛВД сбор анамнеза и жалоб может быть затруднен ввиду трудностей осознания ими собственного заболевания и частого отрицания каких-либо нарушений, поэтому важнейшую роль здесь играет беседа с информантами. При общении с пациентом следует обращать внимание на его поведение: импульсивность и отвлекаемость, инертность и пассивность, расторможенность, например собирание предметов со стола, отсутствие дистанции или социально неадекватное поведение по отношению к врачу. При доминировании в клинической картине речевых нарушений пациент более критичен к своему дефекту, однако может предъявлять жалобы на нарушение памяти, подразумевая «забывчивость на слова», что также требует активного расспроса со стороны врача. В случае наличия речевых нарушений сбор жалоб и анамнеза составляет часть нейропсихологической диагностики, поэтому беседу надо максимально структурировать, направлять пациента на развернутые ответы с оценкой различных аспектов речи: понимания вопросов, скорости и модуляции речи, наличия парафазий, пауз и запинок, аграмматизмов и т.д.

— Для получения объективной информации о состоянии пациента с подозрением на нарушение поведения активный расспрос информантов рекомендуется проводить без присутствия пациента [112—116].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: далее перечислены вопросы, позволяющие заподозрить наличие поведенческих нарушений: «Делал ли пациент за последнее время что-то «неподходящее» ситуации, что смутило или вызвало недоумение окружающих? Изменилось ли его отношение к окружающим, стал ли он менее отзывчивым, инертным, мало интересоваться близкими людьми? Изменились ли его пищевые привычки, например, стал употреблять больше пищи или есть преимущественно сладкое, или установил какой-то особый график приема еды? Стал ли пациент больше следить за временем (постоянно смотреть на часы, считать минуты)? Появилась ли у него сексуальная расторможенность? Не изменилось ли у него чувство юмора? Не стал ли он «навязчиво» религиозным или суеверным? Не появилась ли склонность к собирательству и коллекционированию?»

— Для оценки наследственной предрасположенности рекомендуется уточнить у пациента и/или членов семьи наличие прогрессирующих нарушений поведения, речи или быстро прогрессирующих двигательных нарушений у кого-либо из родственников первой и второй линии родства [117—121].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: из всех форм нейродегенеративных деменций ЛВД имеет наиболее четкую генетическую детерминированность, у 30—50% пациентов удается выявить отягощенный семейный анамнез по данной патологии. Однако аутосомно-доминантное наследование отмечается только у 10% пациентов. В связи с тем что генетически детерминированные варианты ЛВД часто сочетаются с другими неврологическими синдромами (БДН, ПНП, КБС), при сборе жалоб и анамнеза следует уточнять сведения не только касающиеся нарушения поведения или речи, но и двигательных нарушений, являющихся фенотипическим вариантом этой же формы деменции.

— У пациентов с подозрением на нарушение речи для их качественной оценки рекомендуется выстраивать разговор в форме диалога, где возможны развернутые ответы на вопросы [122—125].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: беседа с пациентом является неотъемлемой частью оценки речевой функции во всех валидизированных шкалах и опросниках. Беседа с пациентом может стать частью сбора анамнеза, но выбор предмета для обсуждения должен подразумевать возможность развернутых ответов с использованием сложных грамматических конструкций. Наиболее часто используемый вариант — диалог о работе пациента: «Где Вы работаете/работали? Чем Вы занимаетесь? Что входит в круг Ваших обязанностей? Где Вы работали до этого и почему ушли (если применимо)? Где находится эта работа?» В процессе диалога оцениваются понимание, количество используемых слов (не только основных, но и определяющих (прилагательные, наречия), правильность построения предложений, количество фонетических и фонематических парафазий (замена слов, близких по звучанию и/или произношению), количество пауз, нарушение произношения, замедленность темпа речи.

2.1.6 Деменция с тельцами Леви

Сбор жалоб и анамнеза должен быть активным и направленным на выявление основных признаков заболевания — когнитивных нарушений, паркинсонизма, вегетативной недостаточности, синдрома расстройства поведения в фазе сна с БДГ, психотических симптомов. Как правило, эти проявления заболевания появляются исподволь и постепенно, но неуклонно прогрессируют, что указывает на нейродегенеративную природу заболевания.

— Пациентам с подозрением на ДТЛ рекомендуется задавать вопросы, направленные на активное выявление когнитивных нарушений: снижение памяти, рассеянность, невнимательность, колебания внимания и активности в течение дня, сложности ориентировки во внешней среде [89, 126, 127].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: на ранних стадиях ДТЛ ведущими симптомами являются нарушения внимания и зрительно-пространственных функций, при этом память остается относительно сохранной. По этой причине пациенты с ДТЛ в дебюте заболевания могут не предъявлять никаких «когнитивных» жалоб и попадают в поле зрения неврологов в связи с появлением симптомов паркинсонизма. Таким образом, всем пациентам с симптомами паркинсонизма рекомендуется активно задавать вопросы, направленные на выявление когнитивных расстройств, прежде всего зрительно-пространственных нарушений.

— Пациентам с подозрением на ДТЛ рекомендуется задавать вопросы, направленные на выявление синдрома расстройств поведения в фазе сна с БДГ [93, 128—131].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: нарушения сна и бодрствования могут проявляться у больных ДТЛ задолго до появления других симптомов заболевания. Это в первую очередь относится к синдрому расстройств поведения в фазе сна с БДГ, при котором из-за недостаточного развития мышечной гипотонии могут отмечаться различной степени выраженности психомоторное возбуждение, вокализация, сопровождающие сновидение. Расстройство поведения в фазу сна с БДГ может опережать возникновение других проявлений болезни на несколько десятков лет.

— Пациентам с подозрением на ДТЛ рекомендуется задавать вопросы, направленные на выявление психотических нарушений, прежде всего экстракампильных, зрительных галлюцинаций, а также бредовой симптоматики [35, 36, 92, 125].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: психотические нарушения при ДТЛ являются одним из наиболее частых проявлений заболевания на различных его стадиях. По данным разных авторов, они возникают с частотой от 47 до 93%. Зрительные галлюцинации, считающиеся наиболее характерным вариантом психотических нарушений при ДТЛ, представляют собой, как правило, цветные или черно-белые изображения знакомых и незнакомых людей, животных, неодушевленных предметов и растений. Развиваются, как правило, при сохранности критики, когда больные способны отличить реальный предмет от воображаемого. Однако иногда галлюцинации носят угрожающий характер и могут существенно влиять на поведение больного. Спектр психотических нарушений при ДТЛ включает, наряду со зрительными галлюцинациями, так называемые «экстракампильные» феномены (ощущения присутствия постороннего или ощущения прохождения кого-либо мимо), галлюцинации иных модальностей (слуховые, тактильные, соматические), иллюзии, бредовые синдромы (часто связанные по содержанию с галлюцинациями), синдромы нарушения идентификации (например, синдром Капгра и др.), делирий.

Раннее выявление психотических нарушений имеет важное практическое значение, так как позволяет правильно спланировать лечение и избежать их быстрой эскалации от более простых и относительно легко купирующихся к сложным, резистентным к терапии.

2.2 Физикальное обследование

2.2.1 Общие положения по физикальному и неврологическому обследованию лиц с когнитивными расстройствами

Целью физикального обследования является обнаружение клинических признаков соматических заболеваний и медицинских состояний, способных привести к формированию или усугублению тяжести когнитивных нарушений, к которым относятся: гипотиреоз, сахарный диабет, дефицит витамина В₁₂, фолиевой кислоты, нейроинфекции (сифилис, ВИЧ и др.), онкологические заболевания, декомпенсация соматических заболеваний (почечная, печеночная недостаточность и др.). Также физикальное обследование позволяет уточнить наличие возможных факторов риска развития деменции (например, АГ).

Неврологический осмотр позволяет выявить симптомы, свидетельствующие о структурном поражении головного мозга, что является обязательной составляющей верификации нозологической принадлежности КР.

— Всем пациентам с КР рекомендуется проводить полное физикальное обследование с целью исключения соматической патологии, потенциально способствующей усугублению состояния пациента или даже развитию когнитивных нарушений [132—137].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: оценку коморбидных заболеваний необходимо проводить как при первичной постановке диагноза, так и при развитии эпизодов ухудшения когнитивных нарушений или появлении симптомов ННПР. У лиц пожилого и старческого возраста коморбидные заболевания встречаются крайне часто и могут быть причиной быстрого ухудшения когнитивного и функционального статуса пациента, в том числе с развитием делирия. К частым сопутствующим или провоцирующим КР заболеваниям и медицинским состояниям относятся: сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы, инфекции, полипрагмазия с присоединением нежелательных эффектов и межлекарственных взаимодействий, падения, недержание мочи и нарушения питания. Важным фактором риска КР в целом и деменции в частности является старческая астения, что требует ее прицельного выявления и оценки степени тяжести (см. Клинические рекомендации Российской ассоциации геронтологов и гериатров «Старческая астения», 2018 г.[1]).

— Всем пациентам с КР рекомендуется тщательный неврологический осмотр с целью уточнения нозологической принадлежности КР [137—139].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: в зависимости от заболевания, лежащего в основе КР, представленность сопутствующей неврологической симптоматики может быть различной. Например, у пациентов с ранними стадиями БА неврологический дефицит может отсутствовать, в то время как у пациентов с различными ЦВЗ и СКР может отмечаться полиморфная сопутствующая неврологическая симптоматика. Особенное значение при осмотре пациентов с КР имеют правильная оценка тонуса мышц, признаков пирамидных и экстрапирамидных нарушений, ходьбы и поддержания равновесия, тазовой дисфункции (недержание мочи, запоры).

2.2.2 Болезнь Альцгеймера

Физикальное обследование при БА проводится по стандартной схеме и необходимо в первую очередь для исключения сопутствующей соматической патологии и очаговой неврологической симптоматики, нехарактерной для БА (см. раздел 2.2.1).

2.2.3 Сосудистые когнитивные расстройства

В соответствии с общими положениями клинической диагностики КР (см. раздел 2.2.1) у пациентов с предполагаемым сопутствующим ЦВЗ требуется детальное исследование неврологического статуса, позволяющее выявить очаговую неврологическую симптоматику, различающуюся в зависимости от типа ЦВЗ и СКР (см. раздел 1.6.2 «Клиническая картина сосудистых когнитивных расстройств»). При этом при осмотре пациентов должное внимание нужно уделить пальпации и аускультации магистральных артерий головы.

2.2.4 Смешанная деменция

Общие рекомендации по оценке соматического и неврологического статуса изложены в разделе 2.2.1. Особое внимание при проведении физикального обследования уделяется оценке функции сердечно-сосудистой системы, а также признакам как хронических, так и острых ЦВЗ (см. раздел 2.2.3).

2.2.5 Лобно-височная деменция

Неврологический осмотр у пациентов с ЛВД может не выявлять никаких отклонений. Помимо КР и ННПР, наиболее частым дополнительным расстройством является синдром паркинсонизма. При генетически детерминированных формах с выявленными мутациями по мере прогрессирования заболевания паркинсонизм встречается у 79,8% пациентов, причем еще у 12,2% отмечается фенотип ПНП, а у 10,7% — КБС. При спорадических формах частота паркинсонизма составляет 38,7%, преимущественно при повЛВД и агрППА. ЛВД может сочетаться с БДН, особенно при наличии мутации в гене С9arf72.

— Рекомендуется тщательное исследование мышечного тонуса, проведение проб на гипокинезию, проб с провокацией тремора и пробы на постуральную неустойчивость всем пациентам с ЛВД для своевременной диагностики синдрома паркинсонизма [140—142].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: в единственном систематизированном обзоре по распространенности паркинсонизма при ЛВД рассмотрены 3 наиболее частые мутации (C9orf72, MAPT, PGRN), поэтому нельзя расценивать приведенные цифры по частоте встречаемости паркинсонизма как абсолютно достоверные. Систематизированных обзоров по спорадическим формам ЛВД не обнаружено. Однако, учитывая простоту проб и высокую встречаемость сопутствующих экстрапирамидных расстройств, эти пробы могут быть рекомендованы и как диагностический маркер, и как один из факторов, который может влиять на дальнейшее ведение пациента.

— Рекомендуется оценка состояния центрального и периферического мотонейронов у всех пациентов с подозрением на поведенческую форму ЛВД [120, 143—145].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: приблизительно у 15% пациентов с повЛВД отмечается сопутствующая БДН. Определение состояния периферического мотонейрона должно заключаться в выявлении/исключении гипотрофии мышц, фасцикуляций, оценке их силы, активности глубоких рефлексов, проверке патологических стопных и кистевых рефлексов, рефлексов орального автоматизма.

2.2.6 Деменция с тельцами Леви

Неврологический осмотр у пациентов с ДТЛ необходим для выявления паркинсонизма, ортостатической гипотензии, постуральной неустойчивости, нарушений ходьбы.

— Для своевременной диагностики паркинсонизма всем пациентам с ДТЛ рекомендуется исследование мышечного тонуса, проведение проб на гипокинезию, проб с провокацией тремора и проб на постуральную неустойчивость [37, 146].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: спонтанные (не связанные с применением нейролептиков или перенесенным инсультом) паркинсонические знаки выявляются у 80—85% пациентов с ДТЛ и являются одним из ключевых признаков заболевания. Чаще двигательные нарушения при ДТЛ развиваются позднее когнитивных. Однако почти у¹/₃пациентов заболевание дебютирует с паркинсонизма, к которому позднее (в течение года) присоединяются выраженные КР. ДТЛ может полностью повторять двигательный фенотип БП, однако при ДТЛ реже встречается тремор покоя, более характерны симметричность симптоматики при большей выраженности ригидности и выраженные аксиальные нарушения (туловищная брадикинезия, постуральная неустойчивость с частыми падениями, нарушения ходьбы с застываниями, дисфония или дизартрия), характерна менее отчетливая реакция на терапию препаратами леводопы.

— Всем пациентам с ДТЛ рекомендуется проведение проб на ортостатическую гипотензию [147—151].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: раннее развитие вегетативной дисфункции — одно из наиболее характерных проявлений ДТЛ, связанное с поражением стволовых и спинальных вегетативных структур, периферических отделов вегетативной нервной системы. Наиболее часто встречается ортостатическая гипотензия, развитие которой ассоциировано с ухудшением качества жизни и увеличением риска падений. Критерием диагноза ортостатической гипотензии является снижение уровня систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. и диастолического АД более чем на 10 мм рт.ст. спустя 3 мин после вставания из горизонтального положения.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.3.1 Общие положения по лабораторному обследованию лиц с когнитивными расстройствами

— Всем пациентам с КР для исключения сопутствующих состояний, усугубляющих тяжесть когнитивных нарушений, рекомендуется выполнение общих анализов мочи и крови, концентрации глюкозы, показателей функции почек и печени, уровней электролитов крови [134, 136, 137, 152—161].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: рутинные анализы мочи и крови позволяют исключить ряд состояний, которые могут быть как самостоятельной причиной КР, так и способствовать их усугублению, в том числе за счет развития делирия. Среди них: анемия различного генеза, гемобластозы, инфекционные заболевания, почечная и печеночная недостаточность (с возможным развитием уремической или печеночной энцефалопатии), электролитные нарушения, в том числе связанные с приемом лекарственных препаратов, в частности, гипонатриемия.

— У всех пациентов с КР рекомендуется исследование уровня гликированного гемоглобина для выявления ранних форм нарушения сахарного обмена [162—164].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: сахарный диабет относится к хорошо известным факторам риска различных типов КР, включая БА и СКР. Консенсусное мнение ведущих мировых экспертов сводится к необходимости оценки уровня тощакового сахара крови у всех пациентов с КР. При этом все больше клинических данных когортных исследований свидетельствует о целесообразности диагностики нарушений углеводного обмена на более ранних стадиях, когда уровень глюкозы натощак может еще оставаться нормальным. Таким образом, целесообразно исследовать у пациентов не только уровень глюкозы, но и концентрацию гликированного гемоглобина крови.

— Для исключения потенциально курабельных состояний у всех пациентов с КР рекомендуется определение тиреоидного профиля [165—168].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: хорошо известно, что клинически значимое нарушение функции щитовидной железы в виде как гипо-, так и гипертиреоза ассоциировано с нарушением когнитивных функций. Поэтому у всех пациентов с КР, особенно при наличии клинических проявлений, указывающих на тиреоидную дисфункцию, требуется исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободного). Однако в нескольких метаанализах с оценкой взаимосвязи между субклинической выраженностью патологии щитовидной железы и КР было показано, что у лиц старше 75 лет субклинический гипотиреоз, в отличие от субклинического гипертиреоза, не всегда ассоциирован с повышенным риском прогрессирования когнитивных нарушений, что может объясняться возрастными изменениями функции щитовидной железы.

— Для исключения потенциально курабельных состояний у всех пациентов с КР рекомендуется определение уровня витамина В₁₂ и фолиевой кислоты [169—171].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: снижение концентрации витамина В₁₂ниже 250 пмоль/л ассоциировано с риском развития БА, СоД и БП. Концентрации менее 150 пмоль/л непосредственно связаны с развитием когнитивных нарушений. Поскольку дефицит витамина В₁₂и фолиевой кислоты часто обнаруживается у лиц старшего возраста, исследование концентрации указанных витаминов в крови следует выполнять у всех пациентов с КР пожилого и старческого возраста.

— Для исключения потенциально курабельных состояний у всех пациентов с быстрым прогрессированием КР рекомендуется проведение:

― серологического скрининга крови и ликвора на нейроинфекции [172—177] (уровень убедительности рекомендаций — C, уровень достоверности доказательств — 4);

― серологического скрининга ликвора на паранеопластические и аутоиммунные энцефалиты [178—180] (уровень убедительности рекомендаций — C, уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: учитывая потенциальную курабельность инфекционных и аутоиммунных процессов, способных вызывать поведенческие и когнитивные нарушения, при быстром прогрессировании симптоматики, появлении «плюс-симптомов» (эписиндрома, нетипичных двигательных расстройств, похудения, изменения стандартных лабораторных показателей), рекомендуется анализ крови на сифилис, ВИЧ, боррелиоз. При торпидном прогрессировании проводится люмбальная пункция со скринингом на вирусные, бактериальные, паранеопластические и идиопатические аутоиммунные энцефалиты.

— Всем пациентам с КР желательно определение концентрации гомоцистеина в крови для исключения гипергомоцистеинемии [181—184].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: гомоцистеин является важным фактором риска КР, поэтому скрининг концентрации гомоцистеина оправдан с учетом его предполагаемой важной роли в формировании когнитивной дисфункции и низкой стоимости, а также простоты терапии гипергомоцистеинемии.

2.3.2 Болезнь Альцгеймера

Различные лабораторные методы исследования у пациентов с подозрением на БА скорее помогают исключить другие причины деменций, чем установить диагноз (см. раздел 2.3.1). В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации неврологических сообществ (EFNS) [185], у пациентов с БА необходимо выполнение клинического анализа крови, оценки функции печени и почек, исследования концентрации витамина В₁₂, фолиевой кислоты, тиреотропного гормона, кальция, глюкозы. Серологическое исследование на сифилис, боррелиоз и ВИЧ должно проводиться в случае высокого риска или при наличии соответствующих клинических признаков.

При семейных формах болезни, развитии характерных для БА проявлений до 65 лет, атипичном течении БА возможно проведение генетического исследования на наиболее типичные мутации.

— Для диагностики наследственных форм БА у пациентов с положительным семейным анамнезом деменции или раннем начале заболевания рекомендуется, при возможности, генетическое исследование на наличие мутаций в генах APP, PSEN1, PSEN2 [186, 187].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

— Не рекомендуется изолированное определение АПОЕ4 генотипа в качестве генетического фактора риска у пациентов с подозрением на БА в связи с низкой предиктивной значимостью и недостаточной диагностической избирательностью [188].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: патологические мутации в генах PSEN1, PSEN2 и APP выявляются в 18—50% случаев БА с ранним началом с аутосомно-доминантным типом наследования. Для мутаций в генах PSEN1 и АРР характерна полная пенетрантность, что означает неизбежное развитие заболевания у носителя гена (для гена PSEN2 пенетрантность составляет только 95%) [189]. Аллель ε4 аполипопротеина Е чаще ассоциирована с предрасположенностью к БА с поздним началом. Однако одного носительства АПОЕ4 недостаточно для диагностики БА, поскольку данный генетический дефект связан с повышенным риском развития и других деменций.

Значительный прогресс в прижизненной диагностике БА был связан с открытием ликворных маркеров данного заболевания. Было показано, что для нейродегенерации альцгеймеровского типа характерно изменение концентрации β-амилоида, τ-протеина и фосфорилированного τ-протеина в ЦСЖ. Типичный паттерн при БА характеризуется снижением фракции Aβ-42 и увеличением уровней общего и фосфорилированного τ-протеина, причем наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает анализ коэффициента нейродегенерации, соответствующего отношению концентрации τ-протеина к уровню Aβ-42. Типичные для БА изменения ЦСЖ (сперва изменение концентрации Aβ-42, а затем — τ-белков) возникают уже на доклинической стадии, т.е. за несколько лет до появления симптомов КР. Для наиболее достоверного выявления риска развития БА целесообразнее использовать комбинацию исследований количества τ-протеина, Аβ-42, β-секретазы (ВАСЕ1) и отношения гиперфосфорилированной формы τ-протеина по серину в 181-м положении к общему количеству τ-протеина.

Однако, учитывая высокую стоимость, отсутствие единой референсной базы для разных тест-систем, сложности, связанные с процедурой забора биоматериала для анализа, при типичном течении БА, особенно при сенильном ее варианте, рутинное использование ликворных маркеров не может быть рекомендовано, что находит отражение в большинстве мировых клинических рекомендаций [97, 185, 190—192].

— Не рекомендуется рутинное исследование ЦСЖ на содержание β-амилоида, τ-протеина и фосфорилированного τ-протеина у всех пациентов с подозрением на БА [193, 194].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

— Рекомендуется анализ ЦСЖ на содержание β-амилоида, τ-протеина и фосфорилированного τ-протеина у пациентов с ранним началом или атипичным течением БА с дифференциально-диагностической целью [190, 193, 195, 196].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1.

Комментарий: анализ концентрации в ЦСЖ перечисленных маркеров проводится для подтверждения нейродегенерации альцгеймеровского типа. При БА выявляются снижение более чем на 50% уровня β-амилоидного белка 1-42 за счет увеличения его преципитации в бляшках и повышение в 2—3 раза уровня τ-протеина, что отражает процессы распада нейронов. При определении необходимости исследования маркеров нейродегенерации в ЦСЖ следует учитывать наличие возможности проведения исследования, финансовый фактор, а также методические сложности, связанные с процедурой забора ЦСЖ.

2.3.3 Сосудистые когнитивные расстройства

Основные рекомендации по лабораторно-диагностическому обследованию приведены в разделе 2.1.3. Дополнительно при диагностике СКР внимание уделяется изменению концентрации холестерина крови и его фракций, а также свертывающей системы крови. Несмотря на активную разработку специфических биомаркеров СКР, имеющихся данных по их использованию в лабораторной диагностике СКР не достаточно для того, чтобы рекомендовать их в рутинной клинической практике [197].

— Пациентам с ЦВЗ и предполагаемым СКР рекомендуется биохимический анализ крови с определением общего холестерина и его фракций [198, 199].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: метаанализ исследований ассоциации между величиной общего холестерина крови и его фракций в позднем периоде жизни и прогрессированием когнитивных нарушений и СоД не показали определенной взаимосвязи [199], однако гиперхолестеринемия является общеизвестным сосудистым фактором риска и напрямую связана с риском ЦВЗ. Таким образом, данная рекомендация носит условный характер и должна рассматриваться в клиническом контексте конкретного пациента [200].

— Пациентам с постинсультными СКР рекомендуется рассмотреть необходимость исследования свертывающей системы крови [201].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: данные проспективных исследований указывают на то, что у лиц, перенесших инсульт или имеющих высокий риск инсульта, оправданно исследование таких показателей, как С-реактивный белок, гомоцистеин, антифосфолипидные антитела и липопротеин(а). Рутинное обследование пациентов на другие показатели тромбофилии, такие как фактор V Лейдена, протромбин G20210A, протеин C, протеин S и антитромбин не рекомендовано, за исключением случаев инсульта в педиатрической популяции и у лиц молодого возраста, а также при развитии церебральных венозных тромбозов. Кроме того, контроль показателей свертываемости крови может потребоваться у части пациентов с СКР, получающих антикоагулянтную терапию с применением варфарина (контроль международного нормализованного отношения — МНО).

2.3.4 Смешанная деменция

Лабораторные исследования у пациентов с предполагаемым смешанным генезом КР включают как оценку факторов, предрасполагающих к ЦВЗ (см. разделы 2.3.1, 2.3.3), и других факторов риска КР, так и ликворных маркеров нейродегенерации, наиболее точно позволяющих предположить наличие сопутствующего нейродегенеративного процесса альцгеймеровского типа (см. раздел 2.3.2).

— У пациентов с предполагаемым смешанным генезом КР в виде сочетания ЦВЗ и БА для подтверждения наличия сопутствующего нейродегенеративного процесса рекомендуется выполнение анализа ЦСЖ на содержание β-амилоида, τ-протеина и фосфорилированного τ-протеина [197, 202, 203].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: соответствующий анализ проводится для подтверждения нейродегенерации альцгеймеровского типа. У пациентов со СмД выявляются схожие с БА изменения в ликворе — снижение уровня амилоидного белка (Аβ-42) и повышение уровня τ-белка. Соотношение содержания τ-протеина к Аβ-42 (τ/Аβ-42), которое можно обозначить как коэффициент нейродегенерации [204], оказывается значительно повышенным. Увеличение этого соотношения выше 3 с высокой достоверностью свидетельствует о сочетании цереброваскулярного повреждения и нейродегенерации, характерного для СмД. Например, в исследовании больных с постинсультными КР различной степени тяжести [203] было показано наличие выраженной корреляции между наличием «альцгеймеровского» профиля маркеров в ЦСЖ и типичными признаками БА по данным МРТ головного мозга (атрофия гиппокампа) и нейропсихологическими характеристиками пациентов (типичные для БА амнестические и апракто-агностические изменения).

2.3.5 Лобно-височная деменция

Лабораторная диагностика у пациентов с ЛВД может быть направлена на исключение ненейродегенеративной природы поведенческих и речевых расстройств (метаболических нарушений (гипотиреоза, дефицита витамина В₁₂, фолиевой кислоты), нейроинфекций (ВИЧ, сифилиса, гепатитов, боррелиоза), аутоиммунных заболеваний (аутоиммунных энцефалопатий), болезней накопления. Другим направлением лабораторных исследований может быть выявление биомаркеров в крови и ликворе, позволяющее подтвердить патогенетические причины развития ЛВД (уровень τ-протеина, воспалительных цитокинов, амилоида и т.д.), однако подобные исследования не могут быть рекомендованы для рутинного использования.

— Не рекомендуется рутинное определение биомаркеров в ликворе у пациентов с подозрением на ЛВД ввиду низкой чувствительности и специфичности для ЛВД [205—210].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

2.3.6 Деменция с тельцами Леви

Лабораторная диагностика у пациентов с ДТЛ проводится в соответствии с общими принципами (см. раздел 2.3.1). Несмотря на нейродегенеративный характер заболевания, исследования биомаркеров ЦСЖ и крови показали их низкую чувствительность и специфичность в отношении ДТЛ.

— Не рекомендуется определение биомаркеров в крови и ликворе ввиду низкой чувствительности и специфичности для ДТЛ [209, 211].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

2.4.1 Общие положения по инструментальной диагностике когнитивных расстройств

Современная диагностика когнитивных нарушений должна включать применение методов нейровизуализации. Обязательным является использование методов структурной нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга), которые применяются для решения двух основных задач:

1) выявление потенциально курабельных заболеваний, способных привести к развитию когнитивных нарушений, таких как нормотензивная гидроцефалия, хроническая субдуральная гематома, опухоль головного мозга, артериовенозная мальформация;

2) установление локализации и выраженности патологических изменений мозговой ткани.

Дополнительными диагностическими возможностями обладают методы функциональной нейровизуализации: функциональная МРТ (фМРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтор18-дезоксиглюкозой (ФДГ), ОФЭКТ. Однако с учетом высокой стоимости данные исследования не рекомендованы для рутинного обследования пациентов с КР. Основными показаниями к проведению функциональной нейровизуализации являются:

― диагностика ранних форм КР;

― выявление лиц с высоким риском развития деменции;

― проведение дифференциального диагноза между различными типами деменций;

― быстрое прогрессирование деменции;

― подтверждение органической природы заболевания в отсутствие изменений при структурной нейровизуализации;

― прогнозирование течения заболевания;

― оценка эффективности проводимой терапии.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) не имеет самостоятельного значения в рутинной диагностике хронически протекающих КР и может быть использована при остром или подостром развитии когнитивного дефицита.

— Всем пациентам с КР рекомендуется нейровизуализационное обследование с применением структурных методов КТ или МРТ головного мозга [212—214].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: МРТ головного мозга обладает более высокой по сравнению с КТ чувствительностью и диагностической точностью. Однако в отдельных случаях применение КТ оправдывается более низкой стоимостью исследования, меньшим временем, затрачиваемым на проведение исследования, что делает КТ диагностическим методом выбора у пациентов с низким комплаенсом (например, при наличии психомоторного возбуждения, агрессии). Кроме того, выполнение КТ головного мозга возможно у пациентов с абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ (наличие металлических имплантатов или инородных тел, обладающих ферромагнитными свойствами, искусственных водителей ритма, электродов).

— Пациентам с КР при наличии возможных пароксизмальных нарушений, а также при быстром прогрессировании когнитивного дефицита рекомендуется выполнение ЭЭГ для диагностики/исключения эпилептического синдрома, аутоиммунного энцефалита, дисметаболической энцефалопатии, болезни Крейтцфельдта―Якоба [215, 216].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: несмотря на отсутствие специфических изменений ЭЭГ при КР, данный вид обследования может быть показан для исключения эпилептической активности, а также ряда токсико-дисметаболических расстройств. Кроме того, ЭЭГ может быть рекомендована при подозрении на болезнь Крейтцфельдта—Якоба, поскольку данное заболевание сопровождается характерными электроэнцефалографическими изменениями. Потенциал ЭЭГ исследуется с точки зрения дифференциальной диагностики основных нозологических вариантов КР [217], однако в настоящий момент убедительных данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать этот метод при рутинном обследовании всех пациентов с КР.

2.4.2 Болезнь Альцгеймера

Для диагностики БА обязательным является проведение структурной нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга). Они применяются для исключения потенциально курабельных причин КР (нормотензивной гидроцефалии, субдуральной гематомы, объемных образований головного мозга и др., см. раздел 2.4.1), а также для установления локализации и характера атрофических изменений.

Нейродегенерация альцгеймеровского типа характеризуется МР-признаками церебральной атрофии в виде расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств. Выраженность общей корковой атрофии имеет ограниченное диагностическое значение, более специфичным является преобладание атрофических изменений медиальных отделов височной доли (особенно гиппокампа). У более молодых пациентов (при пресенильной БА) атрофия может быть более выраженной в области теменных отделов головного мозга.

— При анализе данных структурной МРТ головного мозга у пациентов с подозрением на БА рекомендуется оценка атрофических изменений области гиппокампа и других структур медиальных отделов височных долей [218—221].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: в многочисленных исследованиях структурных методов нейровизуализации было показано, что атрофические изменения сопутствуют не только нейродегенеративным заболеваниям, но и естественному («нормальному») старению. Однако существует ряд ключевых зон, атрофия которых может считаться маркером для определенных нейродегенераций. Так, при БА атрофия зоны гиппокампа с высокой чувствительностью и специфичностью (более 80%) позволяет дифференцировать БА от естественных возрастных изменений. В рутинной практике для оценки выраженности атрофических изменений гиппокампа может быть рекомендована шкала Шелтенса [222, 223](Приложение Г28), которая позволяет оценить степень атрофии путем зрительного сличения имеющихся снимков со стандартными изображениями.

— Не рекомендуется применение радиоизотопных нейровизуализационных методов (ПЭТ, ОФЭКТ) для подтверждения БА при рутинном обследовании пациентов с КР [224—227].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: на настоящий момент доступны сведения по применению таких радиофармпрепаратов, используемых для выявления β-амилоидных бляшек, как FDDNP, PiB («Питтсбургское соединение В»), флорбетапир F18, флутметамол F18 и флорбетафен F18. При проведении ОФЭКТ с экзаметазимом технеция выявляются гипоперфузия в теменной области, снижение перфузии в префронтальной коре, задних отделах височных долей и правой теменной доли; а на поздних стадиях БА — снижение перфузии в лобных долях [224—229]. Несмотря на все преимущества, применение радиоизотопных методов нейровизуализации сопряжено с рядом ограничений, включая технологические сложности проведения исследований и высокую стоимость, что ввиду отсутствия методов, способных коренным образом повлиять на течение БА, исключает их рутинное применение.

— Применение ПЭТ с ФДГ для оценки снижения потребления глюкозы областями мозга, отвечающими за КР (гиппокамп, височная, лобная, теменная и затылочная область), у пациентов с подозрением на БА рекомендуется в сложных диагностических случаях, с учетом доступности и финансовой составляющей [228, 230].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 2).

— Протонная магнитно-резонансная спектроскопия (1Н-МРС) не рекомендуется для рутинного исследования пациентов с подозрением на БА [231].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: для БА характерно снижение уровней холина, N-ацетиласпартата, глутамина/глутамата, повышение уровней мио-инозитола и лактата в теменной и височной долях, в заднем отделе поясной извилины; снижение концентрации холина, отношения N-ацетиласпартат/креатин в проекции гиппокампов. Указанные изменения могут выявляться путем 1Н-МРС уже на ранних стадиях БА. Несмотря на совершенствование техник 1Н-МРС, ее внедрению в рутинную диагностику пациентов с предполагаемой БА препятствуют отсутствие стандартизации различных методик и нормативной базы, а также недостаточное понимание патологических процессов, лежащих в основе изменений, определяемых при МРС.

2.4.3 Сосудистые когнитивные расстройства

При СКР методы нейровизуализационного обследования играют во многом ключевую роль в постановке диагноза. В соответствии с критериями P. Sachdev и соавт. (2014) [232](Приложение А3), отсутствие типичных для разных типов СКР очаговых изменений по данным МРТ или КТ головного мозга исключает диагноз.

Помимо нейровизуализационной диагностики пациентам с СКР может потребоваться проведение и других инструментальных обследований, направленных на выявление болезней сосудов и сердца (нарушений ритма, структурных изменений стенок, клапанного аппарата), лежащих в основе ЦВЗ.

— Рекомендуется выполнение структурной нейровизуализации с использованием МРТ или КТ головного мозга всем пациентам с СКР для подтверждения наличия и уточнения тяжести патологических изменений головного мозга, а также соответствия их клинической картине [212, 232—234].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: изменения, выявляемые при нейровизуализации, являются неоднородными и определяют тот или иной вариант когнитивных нарушений. Изображения КТ и МРТ головного мозга при СКР во многих случаях характеризуются наличием множественных корковых и/или подкорковых ишемических очагов (мультиинфарктная деменция), при этом для развития функциональных расстройств значение имеет как общий объем поврежденного мозгового вещества, так и локализация повреждений. Однако чаще СоД вызывается поражением малых сосудов, классическими радиологическими маркерами которого являются лакунарные инфаркты в подкорковом белом и сером веществе и гиперинтенсивный сигнал от белого вещества перивентрикулярных и субкортикальных областей («лейкоареоз»), считающийся клинически значимым при распространении не менее чем на 25% белого вещества [235]. С расширением диагностических возможностей современных томографов в качестве дополнительных маркеров патологии малых сосудов стали рассматривать расширение периваскулярных пространств Вирхова—Робина (ПВР), микрокровоизлияния и атрофические изменения [9, 236]. Необходимо помнить о том, что само по себе выявление «сосудистых» очагов не позволяет исключить сопутствующий нейродегенеративный процесс, таким образом, «чистые» СКР могут быть диагностированы, если очаговые нейровизуализационные изменения полностью объясняют имеющуюся у пациента клиническую симптоматику.

— Для исключения возможной сопутствующей патологии сердца у пациентов с СКР рекомендуется выполнение электрокардиографии (ЭКГ), 24-часового мониторирования ЭКГ, эхокардиографии [237—241].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: данными многочисленных метаанализов эпидемиологических и проспективных клинических исследований показана связь между структурной патологией сердца, а также нарушениями сердечного ритма (в основном фибрилляцией предсердий), даже если они являются клинически «бессимптомными», и СКР.

— У всех пациентов с СКР для исключения патологии магистральных артерий головы рекомендуется их ультразвуковое исследование [242—245].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: атеросклероз магистральных артерий головы является важным фактором риска ЦВЗ и инсульта. Несмотря на отсутствие согласованных систематических данных по корреляции между степенью атеросклеротических изменений магистральных артерий головы и выраженностью когнитивных нарушений при СКР, в отдельных исследованиях показано, что значительные стенозы по данным дуплексного сканирования сонных артерий сопряжены с высоким риском КР у пожилых.

2.4.4 Смешанная деменция

Инструментальное обследование пациентов с КР смешанного генеза так же проводится в соответствии с общими положениями (см. раздел 2.4.1), с дополнительным акцентом на исключение и оценку выраженности патологических изменений сердца и сосудов, как у больных с ЦВЗ и СКР в целом (см. раздел 2.4.3), что необходимо для оценки вклада сосудистого фактора в формирование когнитивного дефицита.

Методы структурной нейровизуализации играют ключевую роль при обследовании пациентов с предполагаемой смешанной деменцией, поскольку позволяют оценить выраженность как очаговых («сосудистых»), так и атрофических изменений, характерных для нейродегенеративных процессов. Дополнительно в ряде случаев при атипичной клинической картине для дифференциального диагноза может потребоваться применение методов функциональной нейровизуализации (см. раздел 2.4.2).

2.4.5 Лобно-височная деменция

— Всем пациентам с подозрением на ЛВД рекомендуется проведение структурной и/или функциональной нейровизуализации для выявления специфического паттерна атрофии/гипометаболизма лобно-височных отделов [246—250].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: при повЛВД выявление диффузной атрофии/гипометаболизма лобных или лобно-височных отделов головного мозга относится к обязательным критериям диагностики и позволяет дифференцировать данное заболевание от иных психиатрических заболеваний. Паттерн атрофии при МРТ головного мозга позволяет разграничивать различные формы ЛВД между собой и с другими формами нейродегенеративных деменций. Кроме того, нейровизуализационные данные могут помочь в исключении иных причин клинической симптоматики (выявление патологических очаговых изменений или объемных образований и т.д.).

— Пациентам с наличием признаков поражения периферических мотонейронов по данным неврологического осмотра рекомендуется проведение игольчатой электромиографии (ЭМГ) [251—253].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: игольчатая ЭМГ позволяет подтвердить вовлечение мотонейронов не при всех формах БДН. При первичном боковом склерозе (с повреждением преимущественно центрального мотонейрона) специфичные изменения данных ЭМГ отсутствуют.

— Не рекомендуется использовать транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС) для подтверждения и дифференциальной диагностики ЛВД [254—256].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: согласно выводам единственного систематизированного обзора 2014 г., убедительные данные, подтверждающие целесообразность использования ТКМС в диагностике различных вариантов деменций, отсутствуют. Данные, полученные в исследовании 2017 г. на выборке из 175 человек, показали обнадеживающие результаты по возможности использования данного метода с целью дифференцирования различных форм нейродегенеративных заболеваний, однако на данный момент этих данных недостаточно для рекомендации рутинного применения ТКМС с целью диагностики ЛВД.

2.4.6 Деменция с тельцами Леви

— Всем пациентам с подозрением на ДТЛ для дифференциальной диагностики с другими причинами деменции и паркинсонизма рекомендуется проведение структурной нейровизуализации [71, 257—261].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: выполнение МРТ головного мозга рекомендовано всем пациентам с ДТЛ, главным образом для исключения других заболеваний. При МРТ у пациентов с ДТЛ могут обнаруживаться:

1) возрастная норма;

2) диффузная церебральная атрофия (в отсутствие избирательной атрофии медиальных структур височных долей);

3) единичные мелкоочаговые изменения в веществе мозга (в отсутствие очаговых сосудистых изменений в стратегически важных зонах, обусловливающих клиническую картину).

Причиной сосудистых изменений у пациентов с ДТЛ могут быть ортостатическая гипотензия с формированием очагов в «водораздельных зонах» головного мозга; сочетание нейродегенеративного процесса с альцгеймеровскими изменениями. КТ головного мозга рекомендуется пациентам при наличии противопоказаний к проведению МРТ для исключения очагового поражения другой этиологии.

— В сложных клинических случаях с целью дифференциации ДТЛ от нормотензивной гидроцефалии, БА, СоД возможно выполнение сцинтиграфии миокарда с радиофармацевтическим препаратом йобенгуан [123I] [262, 263].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: сцинтиграфия сердца с веществом йобенгуан [123I] позволяет верифицировать вегетативную денервацию сердца, которая является характерным признаком синуклеинопатий. Этот метод обладает чувствительностью 69% и специфичностью 87% в дифференцировании ДТЛ и БА. Ограничением сцинтиграфии с данным радиофармпрепаратом для рутинного применения в диагностике ДТЛ могут служить сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, сахарный диабет, периферические нейропатии) и медикаментозные препараты (лабеталол, резерпин, трициклические антидепрессанты), снижающие поглощение йобенгуана [123I], что может быть неправильно расценено как признак симпатической денервации миокарда.

— Для дифференциальной диагностики ДТЛ с БА возможно выполнение DATSCAN, если иными способами отдифференцировать эти заболевания не удается [264].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: ассиметричное снижение накопления дофаминового лиганда в полосатом теле свидетельствует о дегенерации нигростриарных нейронов, что типично для ДТЛ (даже в отсутствие явных клинических признаков паркинсонизма); метод визуализации транспортеров дофамина обладает чувствительностью 78% и специфичностью 90% для дифференцирования ДТЛ с БА. Однако в международных критериях ДТЛ отмечается, что данная методика не должна использоваться для дифференцирования ДТЛ с ЛВД, ПНП, КБС и множественной системной атрофией, поскольку при этих состояниях также может обнаруживаться снижение захвата транспортеров дофамина в стриатуме.

— В сложных диагностических ситуациях при подозрении на ДТЛ для верификации расстройств поведения в фазе сна с БДГ рекомендуется выполнение полисомнографии [265—268].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: в связи с высокой чувствительностью и специфичностью теста одного вопроса R. Postuma (см. раздел 2.5.6) для выявления расстройств поведения в фазе сна с БДГ проведение полисомнографии в рутинной клинической практике нецелесообразно. Однако в сложных диагностических случаях данный метод исследования может быть рекомендован для подтверждения этого состояния у пациентов с ДТЛ.

— При кратковременных флуктуациях и пароксизмальных состояниях у пациентов с ДТЛ рекомендуется выполнение ЭЭГ для исключения эпилептической активности [265—268].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: при ЭЭГ у пациентов с ДТЛ может регистрироваться общее замедление электрической активности мозга, на фоне которого периодически возникают вспышки медленных, реже острых или трехфазных волн, преимущественно в лобных или височных областях. Эти признаки сходны с изменениями, наблюдающимися при делирии, связаны с наличием флуктуаций, но не относятся к эпиактивности.

2.5 Нейропсихологическая диагностика

2.5.1 Общие положения по нейропсихологическому обследованию пациентов с предполагаемыми когнитивными расстройствами

Для верификации и определения степени выраженности КР у пациента обязательным является проведение нейропсихологического исследования. Объем нейропсихологического тестирования и выбор методик зависят от тяжести КР, характера имеющихся нарушений, целей, стоящих перед исследователем.

Подбор методик, опросников, тестов должен осуществляться таким образом, чтобы достаточно полно охватывать все сферы познавательной деятельности и в то же время быть доступным в рутинной практике. Среди широкого арсенала тестов, предлагаемых на сегодняшний день для диагностики КР, большинство изначально были валидизированы для диагностики когнитивных нарушений альцгеймеровского типа. Однако, учитывая полифункциональную направленность многих шкал, значительная часть тестов, верифицирующих БА, может применяться и при других состояниях.

Для качественной оценки состояния пациента необходимо соблюдать ряд условий. Исследование состояния когнитивных функций должно проводиться в утренние часы в отдельном помещении при достаточном освещении и исключении внешних раздражителей. Обследуемые должны слышать, понимать обращенную речь, иметь остроту зрения, достаточную для восприятия и выполнения заданий (допускается использование очков). При жалобах пациента на общую слабость, сонливость или другие признаки, временно ограничивающие выполнение заданий, необходимо предоставить ему отдых достаточной продолжительности или перенести исследование на другой день.

Обязательным условием объективной оценки выраженности нервно-психических расстройств и функциональных нарушений является наличие информанта.

Выбор методик определяется характером и выраженностью когнитивных нарушений, навыками и оснащенностью врача(табл. 8, 9).

Таблица 8. Основные нейропсихологические методики, используемые в диагностике когнитивных расстройств

Тесты	Область исследования	Заболевания в основе КР
Краткая шкала оценки психического статуса (Приложение Г1)	Ориентировка во времени и месте, восприятие, память, устный счет, узнавание предметов, письменная и разговорная речь	Болезнь Альгеймера Деменция с тельцами Леви Смешанная деменция
Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Приложение Г2)	Управляющие функции, внимание, зрительно-пространственные функции, гнозис, память	Сосудистые КР Болезнь Альцгеймера Деменция с тельцами Леви Смешанная деменция Посттравматические КР
Тест 5 или 12 слов (Приложение Г8)	Память, внимание	Болезнь Альцгеймера Сосудистые КР Смешанная деменция
Тест рисования часов (Приложение Г6)	Управляющие функции, зрительно- пространственные функции	Сосудистые КР Болезнь Альцгеймера Деменция с тельцами Леви Смешанная деменция
Методика «вербальных ассоциаций» (Приложение Г9)	Речь, семантическая память, управляющие функции	Болезнь Альцгеймера Деменция с тельцами Леви Сосудистые КР Лобно-височная деменция

Таблица 9. Дополнительные методики, применяемые в диагностике когнитивных расстройств

Тесты	Область исследования	Заболевания в основе КР
Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (Приложение Г5)	Управляющие функции, внимание	Лобно-височная деменция Сосудистые КР Посттравматические КР
Повторение цифр в прямом и обратном порядке (Приложение Г14)	Внимание	Сосудистые КР Болезнь Альцгеймера Деменция с тельцами Леви Посттравматические КР Дисметаболические КР
Тест слежения (Приложение Г13)	Внимание, управляющие функции, скорость психических процессов	Сосудистые КР Лобно-височная деменция Болезнь Альцгеймера Посттравматнческие КР Дисметаболические КР
Методика «таблицы Шульте» (Приложение Г12)	Внимание	Сосудистые КР Посттравматнческие КР Дисметаболические КР
Тест символьно-цифрового кодирования (Приложение Г10)	Внимание, зрительно-пространственные функции, управляющие функции, скорость психических процессов	Сосудистые КР Посттравматические КР Деменция с тельцами Леви Дисметаболические КР
Тест свободного и ассоциированного селективного распознавания (Приложение Г7)	Память	Болезнь Альцгеймера, амнестический вариант УКР
Бостонский тест называния (Приложение Г11)	Речь, гнозис	Болезнь Альцгеймера Лобно-височная деменция Деменция с тельцами Леви Сосудистые КР

Кроме того, согласно сравнительным данным, у пациентов с недементными КР (в частности, УКР), наибольшей диагностической точностью обладают шкалы: ACE-R(Приложение Г3)и Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА-тест, от англ. Montreal Cognitive Assessment), в то время как Краткая шкала оценки психического статуса (англ. Mini Mental State Examination — MMSE), разрабатывавшаяся для диагностики КР, связанных с БА, проигрывает им в чувствительности. А с точки зрения специфичности для дальнейшего развития БА высокой диагностической точностью обладают методики с отсроченным припоминанием заученного материала, нацеленные на выявление дефекта эпизодической памяти (тест 5 слов(Приложение Г8), тест свободного и ассоциированного селективного распознавания с непосредственным воспроизведением (англ. Free and Cued Selective Reminding Test — Immediate Recall, FCSRT-IR)(Приложение Г7)[269, 270].

В рутинной практике врачей первичного звена, в частности врачей общей практики, зачастую требуется быстрая оценка наличия или отсутствия значимой когнитивной дисфункции, для чего предложены различные скрининговые инструменты, использование которых требует всего нескольких минут, например шкала Мини-Ког(Приложение Г4)[271] и чуть более затратная по времени шкала 3-КТ(Приложение Г15)[272].

Помимо оценки характера и выраженности когнитивных нарушений, важно оценить степень их влияния на повседневную деятельность пациента, включая способность к самообслуживанию, ведению домашнего хозяйства, пользованию предметами быта, профессиональную деятельность, социальное взаимодействие. В клинических исследованиях находят широкое применение функциональные шкалы, предназначенные для оценки степени дезадаптации пациента или тяжести деменции по общему впечатлению врача, проводящего исследование. К ним относятся ADSC-ADL (шкала оценки повседневной деятельности при БА в ходе совместного исследования), DAD (шкала оценки инвалидизации при БА), CIBIC, CIBIC+ (шкала оценки изменений по мнению клинициста на основании опроса и данных помощника пациента), ADCS-CGI (шкала общей клинической оценки БА), ряд других шкал, однако их применение в широкой практике ограничено трудоемкостью и необходимостью дополнительного обучения. Зачастую именно по этим шкалам оценивается эффективность лекарственных препаратов при долгосрочной терапии деменции. В рутинной практике среди наиболее простых и удобных шкал и опросников для оценки изменений повседневной (инструментальной и бытовой) активности можно выделить шкалу Лоутона(Приложение Г18), Опросник функциональной активности FAQ(Приложение Г21)и индекс Бартел(Приложение Г19).

На разных стадиях когнитивного снижения у большинства пациентов наблюдаются различные нейропсихиатрические симптомы, как аффективные, так и поведенческие (см. раздел 1.6 «Клиническая картина когнитивных расстройств»), своевременное выявление и коррекция которых позволяют уточнить диагноз и повысить эффективность проводимого терапевтического вмешательства.

В ряде случаев требуется дифференциация выявленных когнитивных нарушений с аффективными расстройствами, которые нередко имитируют клиническую картину деменции («депрессивная псевдодеменция»). Для этих целей применяются шкалы оценки тревоги и/или депрессии, например шкала Гамильтона для оценки депрессии(Приложение Г25), Госпитальная шкала тревоги и депрессии(Приложение Г26), Гериатрическая шкала депрессии(Приложение Г24), Нейропсихиатрический опросник(Приложение Г23). Показано, что сопутствующие ННПР усугубляют выраженность когнитивного и функционального дефицита, снижают качество жизни самого пациента и лиц, осуществляющих за ним/ней уход, а также ассоциированы с более высокой частотой институализации пациента [273, 274].

— Рекомендуется проводить скрининг когнитивного статуса у пациентов с жалобами на забывчивость, рассеянность, трудности при подборе слов (или при наличии жалоб со стороны родственников/ухаживающих на снижение памяти и ограничения функционирования пациента) [275, 276].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: для быстрой диагностики КР можно использовать шкалу Мини-ког(Приложение Г4)[277—279], однако следует учитывать, что данная методика нечувствительна к недементным КР. При необходимости проведения скрининга у пациентов без выраженного когнитивного снижения в отсутствие значимых изменений функционального статуса целесообразно использовать шкалу MMSE(Приложение Г1), MoCA-тест(Приложение Г2).

— Всем пациентам с когнитивными нарушениями рекомендуется проведение полноценного нейропсихологического обследования с применением стандартных шкал и тестов [280, 281].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: конкретный набор шкал и тестов определяется тяжестью и предположительным нозологическим субстратом КР (см. соответствующие разделы ниже), а также состоянием пациента и временными рамками обследования.

— При проведении нейропсихологического обследования у всех пациентов с когнитивными нарушениями рекомендуется оценка нарушений повседневной деятельности с применением соответствующих шкал [282, 283].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: нарушения функционального статуса имеют ключевое значение в определении тяжести и клинической значимости КР, определяемых у пациента. Информация о нарушении различных видов повседневной деятельности должна в обязательном порядке уточняться у информанта.

— При проведении нейропсихологического обследования у всех пациентов с КР рекомендуется целенаправленное выявление и определение выраженности нейропсихиатрических симптомов, в том числе с применением соответствующих шкал и опросников [273, 274, 284, 285].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: в силу снижения критики к своему состоянию, а также ввиду стигматизирующего характера ННПР многие пациенты могут активно отрицать наличие у себя подобных нарушений, таким образом, информация в обязательном порядке должна быть уточнена у информанта (ухаживающего лица). ННПР зачастую являются первым признаком заболеваний, приводящих к деменции, учитывая их распространенность и значимость с точки зрения приверженности пациента терапии, влияния на его общее состояние, указанная рекомендация должна считаться сильной(уровень убедительности рекомендации А).

— По итогам нейропсихологического обследования пациентам с тяжелыми КР (деменцией) рекомендуется консультация специалиста по социальной помощи для определения потребности в социально-бытовой помощи и долговременном уходе [286].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: социальное обслуживание граждан Российской Федерации регламентируется Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. №442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации». Организация долговременного ухода является важнейшим компонентом лечения пациентов с деменцией, от которого во многом зависят общее состояние и качество жизни пациента, темпы нарастания когнитивного и психического дефекта и выраженность поведенческих нарушений, а также выраженность нагрузки на ухаживающих за пациентом лиц. Уже на стадии легкой деменции, которая может оставаться незамеченной для окружающих, пациентам может требоваться посторонняя помощь при выполнении повседневных дел, связанных с повышенной умственной нагрузкой, например, при заполнении документов, ведении счетов, организации быта, планировании покупок и т.д.

— Учитывая повышенный риск развития деменции у всех пациентов с УКР, рекомендуется выполнять оценку нейропсихологического статуса в динамике не реже 1 раза в год с целью своевременного выявления перехода КР в стадию деменции с необходимостью начала соответствующей адекватной терапии [85, 287—290].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий: в различных исследованиях было показано, что прогноз у пациентов с недементными КР различен. Несмотря на то что в целом риск формирования деменции в ближайшие годы в данной группе пациентов значительно выше, чем среди лиц сопоставимого возраста из общей популяции, часть пациентов с УКР длительное время остается стабильной, а у некоторых даже отмечается улучшение их когнитивного статуса.

2.5.2 Болезнь Альцгеймера

Учитывая отсутствие типичных соматических, неврологических признаков, а также выраженных нейровизуализационных изменений на ранних стадиях заболевания, именно нейропсихологическое обследование играет ведущую роль в постановке данного диагноза. При подозрении на БА в зависимости от условий организации приема и временных рамок может быть выполнен скрининг БА с применением Краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE,Приложение Г1) или развернутое (расширенное) нейропсихологическое обследование.

— Для скринингового обследования пациентов с подозрением на БА и явными признаками когнитивного снижения рекомендуется использование Краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) [275, 291—293].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: несмотря на высокие чувствительность и специфичность данной шкалы для диагностики деменции альцгеймеровского типа, ее данных недостаточно для постановки диагноза (в том числе для диагностики деменции, что в обязательном порядке требует учета объективных признаков нарушений функционального статуса в различных видах активности — профессиональной, социальной, бытовой).

— При подозрении на БА у пациентов с недементными КР рекомендуется проведение расширенного нейропсихологического обследования [269, 270].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий: расширенное нейропсихологическое исследование позволяет оценить структуру и степень когнитивного дефекта, вычленить типичные (или нетипичные) для БА симптомы. На додементной стадии предположить БА можно по характерным изменениям речевой и мнестической функций. Типичные для БА изменения в различных когнитивных сферах, определяемые при расширенном нейропсихологическом обследовании на разных стадиях заболевания, суммированы втабл. 10.

Таблица 10. Типичные нейропсихологические изменения при болезни Альцгеймера

Когнитивная сфера	Основные изменения при болезни Альцгеймера
Память	Нарушения памяти являются облигатным и наиболее характерным ранним признаком типичной БА. Отличительной чертой является избирательное нарушение эпизодической памяти, прогрессирующее по закону Рибо: у пациентов прежде всего страдает память на недавние события, в то время как память об отдаленных происшествиях может временно оставаться сохранной. При обследовании определяются трудности как при воспроизведении (особенно отсроченном), так и при узнавании ранее предъявленного материала, что отражает дефект запечатления, консолидации и извлечения информации. Применение опосредующих приемов запоминания, в частности семантическое кодирование, существенно не улучшает запоминание, преобладают ложные узнавания или случайно названные слова («феномен привнесения новых слов»). Указанные черты мнестического дефекта можно верифицировать в тестах и пробах с контролируемым заучиванием списка слов или изображений (например, при помощи теста 5 слов (Приложение Г8), теста свободного и ассоциированного селективного распознавания (Приложение Г7), кроме того, пробы с заучиванием списка слов входят в стандартные шкалы — MMSE (Приложение Г1), МоСА-тест (Приложение Г2), ACE-R (Приложение Г3), 3-КТ (Приложение Г15) и др.)
Таблица 10. Типичные нейропсихологические изменения при болезни Альцгеймера. (Окончание)
Когнитивная сфера	Основные изменения при болезни Альцгеймера
Речь	В типичных случаях нарушения речи присоединяются к уже имеющимся нарушениям памяти, однако при атипичной картине БА могут быть ранним и ведущим признаком заболевания. Для речевых нарушений характерно постепенное нарастание от легкой амнестической афазии, проявляющейся преимущественно трудностями при подборе слов и назывании (аномия), до грубого снижения речевой активности с развитием мутизма, тотальной афазии. Может страдать понимание сложных грамматических конструкций (семантическая афазия), что в дальнейшем приводит к отчуждению смысла слов и нарушению понимания обращенной речи. Также наблюдаются постепенное обеднение речи, появление речевых стереотипий, «стоячих оборотов», которые на поздних этапах БА представляют собой единственную форму речевой продукции. Снижение речевой активности, выявляемое при обследовании, особенно заметно при назывании слов, относящихся к различным семантическим категориям, например «мебель», «животные», в то время как фонетически опосредованные ассоциации (слова, начинающиеся на определенную букву) страдают в меньшей степени. «Забытые» слова в разговоре подменяются близкими по смыслу (вербальные парафазии), что порою делает речь вычурной и своеобразной. Повторение сохранно. Нарушается способность читать многоразрядные числа и в целом переводить цифровые символы в вербальные. Характерно достаточно раннее ослабление способности к чтению и письму [294, 295]. Исследование речевой активности при подозрении на БА осуществляется при помощи методики «вербальных ассоциаций» (Приложение Г9), номинативная функция речи оценивается в пробах с называнием предметов или изображений (например, в Бостонском тесте называния, Приложение Г11). Кроме того, обязательно оценивается письменная речь — пациента просят написать предложение. Если пациент не способен справиться с заданием самостоятельно — его просят написать небольшой отрывок текста под диктовку, в тяжелых случаях проверяют способность к написанию своих имени и фамилии
Гнозис	Типичны нарушения оптико-пространственного гнозиса. Изменения зрительно-пространственного гнозиса по доминантному типу (при преобладающем вовлечении теменно-затылочной области левого полушария — у правшей) выражаются в утрате способности ориентироваться во времени на часах или в географических картах. Трудности ориентации сначала в малознакомой, а в дальнейшем и в знакомой местности (из-за чего больной может не найти дорогу домой и заблудиться) говорят о нарушениях зрительно-пространственного гнозиса по субдоминантному типу и неполноценности функционирования теменно-затылочной области правого полушария. В дальнейшем присоединяются расстройства зрительного гнозиса в виде нарушения узнавания реалистических, перечеркнутых и наложенных предметных изображений (фигуры Поппельрейтера). Нередко обнаруживается пальцевая агнозия, когда пациент не способен показать заданный палец по образцу. Неспособность показать заданный палец по названию может свидетельствовать о наличии пальцевой амнестической афазии (непонимании названий пальцев при понимании названий предметов и других частей тела). Постепенно больные перестают узнавать своих близких, поначалу на фотографиях, а затем в реальности, что говорит о лицевой агнозии (прозопагнозии, связанной с дисфункцией теменно-затылочной доли правого полушария). Для оценки зрительного гнозиса наиболее удобен Бостонский тест называния (Приложение Г11), при сохранном гнозисе больной способен описать назначение изображенного предмета даже при наличии аномии. В зависимости от выраженности агнозии могут быть в различной степени эффективны семантические подсказки. Кроме того, зрительный гнозис в той или иной мере оценивается в МоСА-тесте (Приложение Г2) и Адденбрукской шкале (Приложение Г3)
Праксис	Характерна конструктивная апраксия, при которой нарушается способность рисовать и копировать изображения, например, в пробе с рисованием куба, при перерисовывании пересекающихся пятиугольников (задание в составе шкалы MMSE, Приложение Г1). Как правило, нарушения праксиса появляются на развернутых стадиях типичной БА, однако могут быть ведущими и ранними проявлениями в составе апракто-агностического комплекса нарушений при атипичной БА (например, у больных с задней корковой атрофией, при бипариетальном варианте БА). По мере прогрессирования заболевания у части больных формируются нарушения целенаправленной деятельности (идеаторного праксиса), заключающиеся, например, в трудностях выбора и надевания одежды, нарушения идеамоторного праксиса, сопровождающиеся трудностями при выполнении повседневных дел, совершении гигиенических процедур (чистка зубов, бритье). На поздних стадиях характерно появление двигательных стереотипий. Для оценки различных компонентов праксиса информативны тест рисования часов (Приложение Г6), пробы с повторением жестов, пальцевых поз за исследователем или выполнением действий с воображаемыми предметами
Внимание	При типичной БА нарушения внимания функций на ранних этапах не характерны. По мере прогрессирования заболевания на стадии умеренной и тяжелой деменции возможны нарушение произвольного внимания, сужение объема и снижение концентрации внимания, замедление скорости психических процессов. Оценку разных параметров внимания позволяют оценить следующие методики: «таблицы Шульте» (Приложение Г12), тест слежения, часть А (Приложение Г13), тест с повторением цифр в прямом и обратном порядке (Приложение Г14)
Мышление, управляющие функции	Учитывая тесную взаимосвязь между мышлением и речевой функцией, нередко выявленные нарушения мышления имеют вторичный характер и связаны с невозможностью должным образом вербализовать ответ. На ранних стадиях БА нарушения мышления и управляющих функций нехарактерны. На стадии деменции постепенно присоединяются снижение уровня обобщения (невозможность обобщения нескольких слов или исключения лишнего), снижение уровня процесса абстрагирования с затруднением интерпретации пословиц и поговорок. У многих пациентов отмечается различной выраженности акалькулия, наиболее заметная при переходе через десятки

ННПР являются характерной частью клинической картины БА (см. раздел 1.6.1), оказывают выраженное влияние на качество жизни пациента и его родных, лиц, осуществляющих уход, а также на приверженность медикаментозной терапии и эффективности нелекарственных мер, поэтому их должная оценка, осуществляемая в рамках нейропсихологического обследования, является обязательной и проводится в соответствии с рекомендациями, приведенными в разделе 2.5.1.

2.5.3 Сосудистые когнитивные расстройства

У больных с ЦВЗ и СКР когнитивные нарушения являются ключевым симптомом заболевания, однако могут быть несвоевременно диагностированы в силу доминирования в жалобах больного соматических и неврологических симптомов на «общую слабость», «боли» различной локализации, нарушения сна, «головокружение», которыми больными обозначаются неустойчивость и другие постуральные нарушения различного генеза. В когнитивной сфере в наибольшей степени страдают управляющие функции — способность планировать и оценивать действия, внимание (способность удерживать внимание и переключать его) и мышление (включая способность к обобщению, абстрагированию, счету). Также вторично могут страдать праксис (за счет неспособности спланировать свои действия; при оценке двигательного праксиса характерно появление персевераций), восприятие (как правило, отмечается его фрагментарность за счет импульсивности, неспособности последовательно проанализировать весь массив предъявляемой информации), память. В отличие от мнестических нарушений, типичных для БА, характеризующихся нарушением запоминания, при СКР страдает процесс извлечения информации, что облегчается введением стратегии запоминания и подсказок при попытке пациентом вспомнить заученный материал. Перечисленные «лобные» нарушения зачастую ассоциированы со снижением критики и способности к адекватной оценке собственного дефекта, поэтому больные могут не предъявлять жалоб когнитивного характера и даже настойчиво их отрицать. У многих пациентов отмечается замедление психических процессов, сопровождающееся апатией, снижением инициативности и внимания к себе или, чаще на более ранних стадиях, расторможенностью, эмоциональной лабильностью, склонностью к дисфории. Для СКР типично сочетание с «сосудистой депрессией», что необходимо учитывать как при обследовании пациента, так и планировании его дальнейшего ведения. У больных с постинсультными СКР когнитивные и другие ННПР часто сопровождаются признаками очагового поражения головного мозга (двигательными, чувствительными, тазовыми), топически соответствующими зоне инфаркта или кровоизлияния.

При выборе шкал для нейропсихологической оценки следует учитывать основной спектр когнитивных нарушений, характерных для СКР. Необходимо иметь в виду, что широко применяемая в клинической практике шкала MMSE является недостаточно чувствительной для диагностики СКР, а более подходит МоСА-тест (Приложение Г2). В дополнение к ней применяются и другие тесты, например батарея тестов для оценки лобной дисфункции (Приложение Г5), тест слежения (Приложение Г13), тест рисования часов (Приложение Г6), графомоторная проба и др.

Как и при исследовании пациентов с другими КР, для оценки тяжести когнитивных нарушений при СКР, помимо количественных нейропсихологических методик, также применяются клинические шкалы, оценивающие и другие (поведенческие, эмоциональные, функциональные) симптомы. Одними из наиболее полных клинических шкал, весьма часто применяемых на практике, являются Шкала общего ухудшения (Global Deterioration Rating) (Приложение Г17) и Клиническая рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating scale — CDR) (Приложение Г16).

Учитывая частую ассоциацию СКР с ННПР, важно уделить им внимание при проведении клинико-нейропсихологической диагностики, для чего используются шкалы и опросники, описанные в разделе 2.1.5.

— Для скрининговой оценки нейропсихологического статуса пациентов с подозрением на СКР рекомендуется использовать МоСА-тест [296].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: для пациентов с СКР основным нейропсихологическим феноменом являются преобладание нарушения управляющих функций и нейродинамические расстройства. Систематический обзор эффективности применения различных методик при СКР показал, что наибольшей информативностью для данной популяции пациентов обладает МоСА-тест.

2.5.4 Смешанная деменция

Учитывая особенности нейропсихологического паттерна СКР и БА при клинической оценке характера когнитивного дефицита, у пациентов с предполагаемым смешанным генезом КР акцент стоит делать как на оценке выраженности нарушений управляющих функций и нейродинамических нарушений (см. раздел 2.5.3), так и на прицельном выявлении высокопатогномоничных для БА первичных нарушений памяти (см. разделы 2.5.1, 2.5.2). В качестве скрининга наиболее подходящей и отвечающей обеим целям является шкала МоСА (Приложение Г2).

У пациентов с развитием КР после перенесенного ОНМК о смешанном генезе КР помогают судить методики, позволяющие оценить состояние когнитивной сферы в периоде, предшествующем инсульту, например Опросник информантов о когнитивном снижении у пожилых (IQCODE; Приложение Г20).

— При развитии КР у пациентов, перенесших инсульт, для оценки доинсультного состояния когнитивной сферы возможно применение опросника IQCODE [297].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: опросник IQCODE относится к методикам, основанным на сведениях, получаемых от третьих лиц (информанта), и широко используется как для диагностики КР, так и для исключения когнитивной дисфункции у здоровых лиц пожилого и старческого возраста. Применение данного опросника в диагностике постинсультных КР позволяет предположить «смешанный» характер когнитивных нарушений (сочетание последствий ОНМК с предсуществующим хроническим ЦВЗ или нейродегенеративным процессом, или комбинацией этих состояний). Применение методики IQCODE ограничено потребностью в надежном информанте, затратностью по времени применения, низкой специфичностью (не позволяет достоверно оценить генез предсуществующего инсульту КР) [298]. Однако, несмотря на это, рекомендация по использованию опросника IQCODE в клинической практике может быть оправдана потребностью в выявлении лиц, перенесших инсульт с развитием КР смешанного генеза, поскольку для них характерна большая тяжесть когнитивных и функциональных нарушений, более высокая частота ННПР, делирия, что требует более высоких медицинских и социальных ресурсов для их ведения [203, 299].

2.5.5 Лобно-височная деменция

На настоящий момент отсутствуют адаптированные ранжированные шкалы для оценки афазии при нейродегенеративных заболеваниях, поэтому оценка афатического дефекта проводится путем качественной оценки нарушений различных речевых категорий (понимания, синтаксиса, грамматики, называния и т.д.). В зависимости от нарушенных и сохранных функций речи и языка формируется представление о наиболее подходящем варианте речевой формы ЛВД (ППА). Диагностика повЛВД подразумевает комплексную оценку нарушений поведения, аффективного и когнитивного статуса в соответствии с принятыми в 2011 г. критериями [87] (см. Приложение А3 «Критерии установления диагноза лобно-височной деменции»). Для дифференциальной диагностики с БА, ДТЛ и другими деменциями, для которых характерны более диффузное поражение и более значимый и развернутый когнитивный дефицит, необходима более комплексная нейропсихологическая оценка с использованием валидных шкал с определением пораженных и сохранных когнитивных сфер.

— У пациентов с подозрением на ЛВД не рекомендуется использовать стандартные шкалы (МоСА, MMSE) для оценки степени когнитивного снижения [300—303].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: в связи с поведенческими и/или речевыми нарушениями использование стандартизированных шкал не позволяет достоверно оценить степень когнитивного снижения с возможностью как занижения, так и завышения выраженности дефекта без соответствия его степени деменции.

— Для оценки когнитивного статуса у пациентов с ЛВД рекомендуется использовать модифицированную Адденбрукскую когнитивную шкалу (ACE-R) [304—307].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: шкала ACE-R (Приложение Г3) включает дополнительные тесты для оценки речевой функции, она валидизирована в нескольких исследованиях, в рамках которых было выполнено сопоставление с оценкой функционального статуса, что делает ее более чувствительной и специфичной для оценки когнитивного статуса у пациентов с ЛВД. Данная шкала валидизирована для российской популяции [307].

— У пациентов с подозрением на повЛВД рекомендуется выполнение батареи лобных тестов (FAB) [308—313].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: данные о возможности использования батареи тестов на лобную дисфункцию для дифференциальной диагностики БА и ЛВД являются неоднозначными. Большинство исследований говорит о хорошей валидности данного теста для подтверждения диагноза повЛВД. При дифференциальной диагностике с БА важно отметить диспропорционально грубое нарушение в тестах на лобную дисфункцию относительно нарушений памяти. Тест FAB (Приложение Г5) является коротким, простым для выполнения, что служит его явным преимуществом, однако на итоговый балл могут влиять различные факторы, в том числе и наличие двигательного дефицита.

— С целью дифференциальной диагностики семантической деменции у пациентов с синдромом ППА рекомендуется выполнять оценку понимания и суждения о семантических категориях [115, 314, 315].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: для оценки понимания следует использовать как простые, так и усложненные тесты. Пример заданий: 1) выбор изображений или предметов на столе врача, относящихся к определенной семантической категории (например, к животным, к мебели и т.д.); 2) поиск общего и различий между двумя понятиями («волк и собака», «сын отца и отец сына»); 3) оценка понимания противоречий (при предъявлении изображения «собака», спрашивается: «Она живет в воде»? «Это птица»? и т.д.). У пациентов с нарушением называния (аномией), которое типично для многих деменций (в частности, БА, ДТЛ, логопенической формы ППА и др.), нарушение понимания семантических категорий при отсутствии грубой деменции и нарушений в других когнитивных сферах — абсолютно специфический признак семД.

— У пациентов с синдромом ППА для дифференциальной диагностики агрППА рекомендуется оценка восприятия и построения грамматических и логико-синтаксических конструкций с использованием как устных, так и письменных заданий [122, 125, 316—318].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: нарушение грамматического компонента речи с формированием множественных аграмматизмов, парафазий, а также непонимание синтаксических конструкций в отсутствие нарушений понимания являются специфическими для агрППА. Для оценки аграмматизмов необходимо использовать письменную речь (например, написание четверостишия), учитывая, что так нарушения становятся более явными, чем в произвольной речи. Оценивается возможность составления сложных конструкций, их восприятия и понимания, возможность идентификации ошибок.

— Для ранней диагностики повЛВД рекомендуется использовать тест распознавания эмоций (Приложение Г29) [319—327].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: в последние годы в качестве наиболее раннего и облигатного симптома повЛВД рассматриваются нарушения социального познания, т.е. способности понимать и прогнозировать поведение окружающих людей [328]. Снижение эмпатии, адекватного реагирования на эмоции других людей часто не воспринимается как патологический симптом либо расценивается как проявление апатии в рамках иной психиатрической патологии. Нарушения со стороны социальных когнитивных функций и распознавания эмоций могут быть наиболее специфическим маркером при дифференциации повЛВД от первичной депрессии и начинающейся БА. Учитывая, что нарушение памяти может развиваться и при повЛВД, помимо тщательного сбора анамнеза с целью обнаружения поведенческих нарушений, наиболее специфичную информацию дает оценка эмоционального восприятия.

2.5.6 Деменция с тельцами Леви

Нейропсихологическая оценка является ключевым методом подтверждения и дифференциальной диагностики ДТЛ. Как отмечалось выше, деменция при ДТЛ характеризуется подкорково-корковым профилем когнитивных нарушений с выраженным нарушением внимания, регуляторных и зрительно-пространственных функций при относительной сохранности памяти и речи. На настоящий момент батарей тестов или опросников для специфической характеристики когнитивного статуса при ДТЛ не разработано. Для дифференциальной диагностики с БА, СКР необходима комплексная нейропсихологическая оценка с «прицельным» исследованием наиболее уязвимых при данном заболевании когнитивных сфер.

— Для оценки степени когнитивного снижения в динамике у пациентов с ДТЛ рекомендуется использовать стандартные шкалы (MoCA-тест, MMSE) [88, 89, 127, 329—334].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: шкала MMSE применяется для выявления деменции и оценки динамики состояния, в том числе на фоне лечения, но недостаточно чувствительна к выявлению нарушений управляющих функций, особенно у пациентов с недементными КР (суммарный балл по MMSE на ранних стадиях заболевания даже в случае несомненной ДТЛ может оставаться в пределах нормы). МоСА-тест применяется для выявления когнитивных нарушений, начиная с уровня УКР, хорошо выявляет регуляторные нарушения, но при оценке результата необходимо учитывать возраст и уровень образования.

— Для выявления расстройства поведения в фазе сна с БДГ у пациентов с ДТЛ рекомендуется проведение теста одного вопроса R. Postuma [93, 128, 335, 336].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: для выявления расстройства поведения в фазе сна с БДГ может быть использован тест, который содержит один вопрос: «Вам когда-нибудь говорили или Вы замечали сами, что Вы совершаете во сне движения, которые Вам снятся (например, толкаетесь, машете руками в воздухе, двигаете ногами как при беге)?» Вопрос позволяет с чувствительностью 93,8% и специфичностью 87,2% определить наличие расстройства поведения в фазе сна с БДГ (R. Postuma и соавт.).

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Общие положения по лечению когнитивных расстройств

Лечение пациентов с КР определяется тяжестью когнитивного дефекта и его влиянием на разные стороны повседневной жизни пациента, а также основным и сопутствующими заболеваниями. Подходы к лечению принципиально разнятся в зависимости от того, достигают ли КР степени деменции; включают как лекарственные, так и немедикаментозные методы и подразумевают коррекцию не только когнитивных, но и других некогнитивных нервно-психических (поведенческих, психотическиих, эмоционально-аффективных) нарушений.

Лечение недементных когнитивных расстройств

Ведение пациентов с недементными когнитивными нарушениями преследует две основные цели — вторичную профилактику прогрессирования КР (профилактику деменции) и уменьшение выраженности КР и их влияния на жизнь пациента. В настоящее время убедительных данных, подтверждающих преимущества какого-либо медикаментозного лечения у пациентов с недементными формами КР, не достаточно. В ограниченном числе клинических исследований у пациентов с УКР выполнялась проверка различных как с точки зрения химической структуры, так и биологических эффектов субстанций, включая витаминные добавки (витамины группы B, D, E, C), нестероидные противовоспалительные средства, дофаминомиметические препараты, биологически активные вещества растительного происхождения, нейротрофические средства. Однако результаты большинства исследований показали либо отсутствие эффектов вмешательства при УКР, либо качество самих исследований не позволяло сделать однозначных выводов о соотношении пользы и вреда изученной терапии. Во многом сложность изучения способов лечения недементных КР связана с несовершенством методологической базы, трудностью клинической диагностики синдрома УКР (см. эпидемиологические данные), его нозологической неоднородностью, что делает затруднительным адекватную интерпретацию получаемых данных. Кроме того, большинство исследований имеют недостаточную для оценки превентивных эффектов продолжительность. Таким образом, акцент при лечении недементных КР следует делать на коррекцию модифицируемых факторов риска, а также немедикаментозные методы, такие как диета, физическая активность и стимуляция познавательных функций.

— У всех пациентов с КР, страдающих АГ, рекомендуется оптимизация АД с подбором антигипертензивной терапии в соответствии с актуальными терапевтическими рекомендациями с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования когнитивного дефицита [337—339].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: АГ является одним из основных факторов риска КР и деменции как нейродегенеративной, так и сосудистой этиологии. Несмотря на отсутствие прямых исследований антигипертензивной терапии у пациентов с недементными расстройствами, косвенный вывод о целесообразности такой терапии может быть сделать на основе предварительных результатов рандомизированного клинического исследования (РКИ) SPRINT-MIND [338], в котором было показано преимущество более строгого контроля АД с позиции прогрессирования когнитивных нарушений до УКР или даже деменции. Следует учитывать тот факт, что у лиц старческого возраста (старше 75 лет) в ряде исследований был продемонстрирован «сердечно-сосудистый парадокс», заключающийся в протективных эффектах АГ на состояние когнитивной сферы [340—342]. Кроме того, сама по себе артериальная гипотония, в том числе ятрогенного характера, может также приводить к ишемии головного мозга и усугублению тяжести имеющегося КР, что нужно учитывать при подборе антигипертензивной терапии. В метаанализе не удалось получить однозначных результатов как о пользе, так и о вреде подобной терапии, таким образом, назначение гипотензивных препаратов при деменции должно осуществляться исходя из общего состояния пациента, а также с учетом рисков, ассоциированных с такой терапией вообще и полипрагмазией в частности (ортостатическая гипотензия, делирий и т.д.).

— Всем пациентам с УКР рекомендуется оптимальная физическая активность с целью улучшения общего состояния когнитивной сферы [343].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий: гиподинамия является одним из основных факторов риска недементных КР и деменции. В многочисленных исследованиях показан как протективный эффект комбинированных физических упражнений у когнитивно сохранных лиц пожилого возраста [344], так и общая положительная динамика состояния когнитивной сферы у пациентов с УКР. Результаты систематических обзоров свидетельствуют о том, что наибольшим преимуществом обладают мультимодальные тренировки, включающие как аэробную, так и силовую нагрузку [345].

— Всем пациентам с УКР для предупреждения прогрессирования КР рекомендуется придерживаться здоровой («средиземноморской») диеты [346].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: ранее было продемонстрировано, что коррекция принципов питания пациентов способствует предупреждению заболеваний, являющихся значимыми факторами риска КР и деменции, например сахарного диабета и ЦВЗ. В целом «средиземноморская» диета созвучна основным принципам здорового питания и подразумевает употребление большого количества свежих овощей и фруктов (за исключением крахмалистых), рыбы и морепродуктов, кисломолочных продуктов, цельнозерновых продуктов, орехов, растительных масел, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты при одновременном ограничении свободных сахаров (<5—10% от общей суточной калорийности) и жиров (<30% от общей суточной калорийности). В то же время проведенный метаанализ указывает на то, что превентивный эффект подобных вмешательств наблюдается только при строгом соблюдении принципов питания.

— Всем пациентам с УКР для улучшения повседневной активности рекомендуется выполнение упражнений для стимуляции когнитивных функций (проведение когнитивного тренинга) [347].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий: когнитивная стимуляция у пациентов может осуществляться как путем активных упражнений (когнитивного тренинга), так и за счет поддержания высокого уровня бытовой, социальной и профессиональной активности. Предполагается, что у пациентов с УКР когнитивная стимуляция позволяет более интенсивно задействовать когнитивный резерв. Предложено множество техник когнитивного стимулирования, что затрудняет анализ совокупной информации и однозначные выводы [348]. Согласно систематическим обзорам, желательные эффекты такого вмешательства существенно превышают возможные риски и, таким образом, могут быть рекомендованы всем пациентам с УКР, однако убедительных данных о превентивных эффектах когнитивного тренинга с целью предупреждения деменции недостаточно.

— С целью предотвращения нарастания когнитивного дефицита у всех пациентов с недементными когнитивными нарушениями рекомендуется отказ от курения [337].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: на текущий момент отсутствуют интервенционные исследования, которые бы показали прямой эффект отказа от курения на скорость прогрессирования и динамику КР, в то же время существует значительное количество эпидемиологических исследований, включая метаанализы (уровень убедительности рекомендаций — В, уровень достоверности доказательств — 1) [349], указывающих на связь между курением (особенно у лиц, продолжающих курить на момент анализа) и риском деменции любой этиологии.

— У пациентов с УКР с сопутствующим сахарным диабетом рекомендуется должный контроль гипергликемии с целью предотвращения прогрессирования когнитивных нарушений [337].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: несмотря на отсутствие исследований коррекции гипергликемии при недементных КР, стоит учесть, что сахарный диабет относится к важным факторам риска КР и деменции. Таким образом, коррекция уровня сахара в крови должна осуществляться с учетом возможных осложнений сахароснижающей терапии и последствий отсутствия должного лечения сахарного диабета.

— У всех пациентов с КР по мере возможности рекомендуется отмена препаратов с потенциально негативным действием на когнитивные функции [350].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: по данным A. Green и соавт. [351], почти ½ пациентов с УКР получает высокую антихолинергическую нагрузку за счет аддитивных эффектов различных медикаментозных препаратов. Внедрение в клиническую практику концепции депрескрайбинга с использованием критериев «STOPP-START» или «Beers» показало, что в большинстве случаев назначение антихолинергических средств не является оправданным [352, 353]. Стоит учитывать, что КР могут быть прямым следствием приема седативных и холинолитических средств, что подчеркивает важность анализа и коррекции сопутствующей медикаментозной терапии (Приложение Г30). Несмотря на отсутствие доказательных данных высокого качества о влиянии депрескрайбинга на когнитивную сферу пациентов с недементными КР, учитывая отсутствие возможности коррекции недементных КР путем применения как симптоматических, так и этиотропных средств, а также отсутствие фармакологических методов предотвращения перехода УКР в деменцию, коррекция модифицируемых факторов риска, а также устранение факторов, негативно влияющих на познавательные функции (в ситуациях, где это возможно клинически), при ведении подобных пациентов имеет первоочередное значение.

— Для уменьшения выраженности субъективных симптомов и сопутствующих некогнитивных симптомов у пациентов с УКР рекомендуется назначение гинкго двулопастного листьев экстракта EGb 761 [354—358].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: в нескольких небольших РКИ стандартизированного экстракта листьев гинкго двулопастного EGb 761 у пациентов с УКР была показана эффективность данной терапии, заключавшаяся в уменьшении выраженности клинических проявлений КР (уменьшении мнестических нарушений, тревожности, улучшении концентрации внимания), а также благоприятный профиль соотношения ожидаемой выгоды и неблагоприятных эффектов [354—356]. В то же время в хорошо спланированных клинических испытаниях не удалось показать протективный эффект данной терапии с точки зрения сроков последующего развития деменции, что требует дополнительного изучения [359, 360], а методологические различия и качество доступных исследований позволяют считать данную рекомендацию слабой.

— Не рекомендуется рутинное назначение препаратов ингибиторов холинэстераз (ИХЭ) у пациентов с недементными КР [361—365].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: препараты ИХЭ относятся к медикаментозным средствам первой линии терапии при БА, также применяются при ДТЛ, СмД и в отдельных клинических ситуациях при СоД. Тем не менее в РКИ различных типов ИХЭ (донепезила, ривастигмина и галантамина) не удалось показать эффектов данной терапии при УКР с позиции сроков развития последующей деменции. Кроме того, в терапевтических группах была достоверно повышена частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердца. В совокупности это не позволяет рекомендовать подобную терапию в рутинной практике при ведении пациентов с УКР. Поскольку граница между синдромом УКР и легкой деменцией не всегда отчетлива, при решении вопроса о назначении ИХЭ требуется тщательный анализ конкретной клинической ситуации.

Лечение деменции

Для большинства нозологических форм КР, достигающих степени деменции, основой терапии является применение базисных противодементных средств, к которым относятся две группы препаратов — ИХЭ и глутаматергические средства. Данные препараты не только влияют на ключевые проявления КР [366], но также способствуют улучшению общего функционального статуса пациента, качества жизни как самого пациента, так и окружающих его людей, оказывают положительное влияние на выраженность ННПР, а соотношение выгоды и возможного вреда терапии варьирует в зависимости от конкретной нозологической формы (см. разделы 3.2, 3.3, 3.4, 3.5 и 3.6). Общая характеристика базисных противодементных препаратов и их рекомендуемый режим дозирования представлены в табл. 11.

Таблица 11. Базисные противодементные препараты

Препарат (лекарственная форма)	Начальная доза	Схема наращивания дозы	Средняя эффективная («целевая») доза	Максимальная доза
Ривастигмин** (капсулы или раствор для приема внутрь)	1—1,5 мг 2 раза в день	Каждые 4 нед	3 мг 2 раза в день	6 мг 2 раза в день
Ривастигмин** (трансдермальная терапевтическая система)	5 см2 (4,6 мг/сут) 1 раз в день	Каждые 30 дней	10 см2 (9,5 мг/сут) 1 раз в день	15 см2 (13,3 мг/сут) 1 раз в день
Донепезил (таблетки)	5 мг 1 раз в день	Каждые 4 нед	10 мг 1 раз в день
Галантамин** (таблетки)	4 мг 2 раза в день	Каждые 4 нед	8 мг 2 раза в день	12 мг 2 раза в день
Галантамин** (капсулы)	8 мг утром	Каждые 4 нед	16 мг утром	24 мг утром
Мемантин** (таблетки)	5 мг утром	Увеличение дозы на 5 мг/сут каждые 7 дней	20 мг 1 раз в день	30 мг 1 раз в день

Кроме того, при лечении КР различного генеза возможно использование и других ноотропных, метаболических, вазоактивных средств, однако их доказательная база существенно уступает общепризнанным базисным противодементным средствам. Применение отдельных препаратов будет рассмотрено в соответствующих разделах по конкретным нозологиям.

Немедикаментозные методы лечения показывают свою высокую эффективность при различных типах и тяжести КР и включают лечебную физкультуру (ЛФК), когнитивную стимуляцию, эрготерапию, когнитивно-поведенческую терапию. Болевые синдромы, как правило, не входят в клиническую картину КР, однако рациональное обезболивание пациентов при развитии боли, связанной с сопутствующими медицинскими состояниями, позволяет предотвратить ассоциированное с болевым синдромом нарастание поведенческих нарушений, а также делирия. Применение специфической лечебной диетотерапии не требуется, однако для всех пациентов с КР целесообразно придерживаться принципов здорового питания с достаточным потреблением витаминов, микроэлементов, белка, растительной клетчатки, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при одновременном ограничении продуктов с высоким содержанием простых сахаров.

Коррекция некогнитивных нервно-психических расстройств

При появлении у пациентов с деменцией психотических расстройств (бредовых, галлюцинаторных, делирия), агрессивного поведения, возбуждения, необходимо проведение тщательного обследования для исключения внешних провокаторов (включая неадекватное ситуации поведение лиц, окружающих пациента), присоединившейся соматической патологии или декомпенсации имеющихся соматических заболеваний (патологии сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, инфекции мочевыводящих или дыхательных путей и т.п.). Необходимо также проанализировать принимаемые пациентом препараты для исключения медикаментозной интоксикации и эффектов холинолитического спектра (Приложение Г30).

Для коррекции поведенческих и психических нарушений в первую очередь должны применяться немедикаментозные методы — организация режима дня и спокойной обстановки дома, регулярная физическая активность, музыкальная терапия, терапия домашними животными, тактильные воздействия (массаж, прикосновения), а также клинико-психологическое консультирование, включая работу с родственниками и лицами, осуществляющими уход (см. раздел 4).

— У всех пациентов с деменцией вне зависимости от ее этиологии рекомендуется применение немедикаментозных методов лечения для улучшения повседневной активности и уменьшения выраженности некогнитивных симптомов КР [367].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: в метаанализе немедикаментозных видов лечения при деменции было показано, что все включенные в анализ методы (ЛФК, музыкотерапия, светотерапия, а также мультимодальный подход) оказывали достоверное положительное влияние на функциональный статус пациентов и достоверно уменьшали выраженность депрессии. Анализ по подвидам немедикаментозной терапии показал, что музыкотерапия оказывала положительное влияние на выраженность поведенческих симптомов деменции.

— Лечение поведенческих и психических расстройств у пациентов с деменцией рекомендуется начинать с препаратов базисной противодементной терапии (ИХЭ и мемантина**) [368—374].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: в последнее время появились данные о влиянии препаратов группы ИХЭ и мемантина на поведенческие расстройства при деменции. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что применение у больных деменцией, в частности при БА, холинергической терапии и мемантина не только улучшает когнитивные функции, но и позитивно влияет на выраженность ННПР, а также существенно сокращает необходимость использования психотропных средств. Как при монотерапии мемантином, так и при комбинированной терапии мемантином и донепезилом отмечается позитивное влияние на такие поведенческие нарушения, как агрессия и раздражительность, а также бредовые расстройства. Препараты ИХЭ и мемантин используются по стандартным схемам.

В настоящее время для симптоматической терапии поведенческих и психотических нарушений при деменции используются следующие группы препаратов: антипсихотики, антидепрессанты, противосудорожные средства и анксиолитики. Учитывая значительное количество нежелательных явлений, ассоциированных с приемом психотропных препаратов при деменции, включая антихолинергические эффекты, применение их ограничено теми ситуациями, когда возможные риски оправдываются пользой от их применения, в том числе при неэффективности немедикаментозных мер или опасности состояния пациента как для него самого, так и окружающих его/ее лиц.

— При развитии поведенческих и психотических нарушений у пациентов с деменцией рекомендуется назначение атипичных нейролептиков в минимальных дозировках. Антипсихотические препараты следует использовать только при неэффективности максимальных доз препаратов базисной терапии и немедикаментозных мероприятий, а также после исключения соматических причин развития психических симптомов или их связи с приемом лекарственных препаратов [375—378].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: использование нейролептиков, как типичных, так и атипичных, потенциально увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений и повышает смертность среди пожилых пациентов с деменцией. В наибольшей степени данные риски выражены при использовании типичных нейролептиков (хлорпротиксена, галоперидола), поэтому их применение, особенно в больших дозах, у пациентов с деменцией нежелательно. Атипичные нейролептики назначаются в минимально эффективной дозировке на короткий период времени. После стабилизации симптомов рекомендуется постепенная отмена антипсихотического препарата. Кветиапин** и рисперидон** являются наиболее изученными атипичными нейролептиками при БА. Рекомендуется начинать терапию с самых минимальных доз: кветиапин** — стартовая доза 6,25 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 25—200 мг/сут (следует помнить о возможности развития ортостатической гипотензии и холинергических эффектах, ассоциированных с более высокими дозами препарата); рисперидон** — назначается в дозировке 0,5—1 мг/сут, при необходимости дозировка может быть увеличена до 1,5—2 мг/сут в 2 приема (утро и вечер).

Наиболее частыми нежелательными явлениями при приеме рисперидона являются мышечная слабость, заторможенность, сонливость, легкая скованность, гипо- и амимия. Данные симптомы обычно появляются к концу 4-й недели терапии, чаще всего при приеме в дозировке выше 1,0 мг/сут. Обычно после снижения дозировки препарата данные симптомы исчезают.

При отсутствии эффекта на антипсихотический препарат в течение 5—7 дней его следует заменить другим. Препараты назначаются на срок продолжительностью 3—4 нед, и при исчезновении симптомов дозировку препарата постепенно снижают до полной его отмены. Если на фоне снижения дозировки симптомы появляются вновь, то прием антипсихотика может быть продолжен на долгосрочной основе при условии регулярного анализа риска и выгоды данной терапии. При неэффективности атипичных нейролептиков в отдельных случаях в качестве препарата второй линии терапии возможно использование галоперидола** и других типичных нейролептиков.

Пожилым пациентам с деменцией не следует назначать бензодиазепины с высоким риском накопления препарата (с периодом полувыведения препарата и/или его активных метаболитов более 24 ч, таких как, например, диазепам и флунитразепам). В отдельных случаях у ажитированных пациентов с деменцией возможно использование противоэпилептических средств (вальпроевая кислота**, окскарбазепин**, габапентин, ламотриджин).

Еще одной значимой проблемой является лечение ассоциированной с КР депрессии. Адекватное лечение депрессии может приводить к уменьшению поведенческих нарушений, улучшению нейропсихологического статуса, повышению качества жизни как самих пациентов, так и их родственников. В то же время метаанализы использования для фармакокоррекции депрессивных симптомов при деменции различных групп антидепрессантов указывают на ограниченную выгоду подобного вмешательства при существенных рисках нежелательных явлений, что следует учитывать при решении вопроса о назначении дополнительных препаратов.

— У пациентов с КР с клинически значимой депрессией при отсутствии эффекта немедикаментозных мероприятий рекомендуется применение антидепрессантов с низким холинолитическим потенциалом [379—385].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: при развитии у пациентов с КР клинически значимой депрессии, сопровождающейся выраженным дистрессом как для самого пациента, так и для ухаживающих за ним лиц, может потребоваться назначение антидепрессантов, но применять их следует с осторожностью. Трициклические антидепрессанты, обладающие выраженным холинолитическим действием, не рекомендуются к применению, так как могут усиливать когнитивные нарушения, провоцировать спутанность сознания и психотические расстройства. При деменции могут быть использованы антидепрессанты из следующих групп: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС: сертралин**, циталопрам, эсциталопрам), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН: венлафаксин), норадренергеческие и специфические серотонинергические антидепрессанты (миртазапин). При выборе препарата необходимо учитывать, что применение отдельных антидепрессантов может также оказывать благоприятное влияние при хронических болевых синдромах (венлафаксин, дулоксетин), нарушениях сна (миртазапин, тразадон, агомелатин). Несмотря на то что в различных метаанализах терапии депрессии у пациентов с деменцией эффективность применения антидепрессантов пока не нашла подтверждения [386—388], большинство авторов делают вывод о существенных методологических трудностях проведения подобных исследований и их сравнений, выраженной гетерогенности данных, а также о несоответствии между изучаемой в исследованиях популяцией и пациентами в реальной клинической практике, что не позволяет должным образом оценить вмешательство. При ведении пациентов с депрессией терапия должна быть индивидуализирована и учитывать в том числе изменения со стороны ухаживающих лиц.

Нарушения сна у пациентов с КР имеют различный генез и могут быть связаны с такими полиморфными причинами, как апноэ центрального и периферического генеза, нарушения поведения в фазе сна с БДГ, изменения циркадных ритмов, сопутствующие болевые синдромы, синдром беспокойных ног, тревожно-депрессивные состояния. Поэтому коррекция нарушений сна при КР, особенно у пациентов с деменцией, требует внимательного индивидуализированного подхода.

— При нарушении сна и бодрствования у пациентов с КР рекомендуются прежде всего нефармакологические подходы, в том числе меры по соблюдению гигиены ночного сна и максимальному ограничению дневного сна [389—393].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: терапию нарушений сна (как и других типов ННПР) при КР следует начинать с немедикаментозных мер. При лечении инсомнии у пациентов с КР высокую эффективность показала когнитивно-поведенческая терапия, которая должна контролироваться и корректироваться при изменении когнитивного статуса, при этом лучшим подходом является сочетание фармакологической и когнитивно-поведенческой терапии [394—397]. Кроме того, следует учитывать, что применение лекарственных средств базисной терапии (ИХЭ, мемантина) может существенно уменьшать выраженность нарушений сна, возможно, в первую очередь за счет улучшения активности в состоянии бодрствования. Тем не менее и ИХЭ, и мемантин могут быть причиной инсомнии или ночных кошмаров. В этом случае последний прием препарата должен быть перенесен на утренние часы.

— Для фармакологического лечения инсомнии при КР рекомендуется использование агонистов бензодиазепиновых рецепторов, антидепрессантов с седативным действием, препаратов мелатонина, бензодиазепинов короткого действия [389, 390, 392].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: диапазон рекомендуемых доз препаратов, используемых для лечения инсомнии при КР, приведен в табл. 12; с целью коррекции нарушений сна терапию следует начинать с наименьшей дозы с последующим медленным ее наращиванием в зависимости от достигнутого клинического эффекта.

Таблица 12. Препараты, используемые в лечении инсомнии у пациентов с КР

Фармакологическая группа	Действующее вещество	Диапазон доз
Агонисты бензодиазепиновых рецепторов	Золпидем	2,5—10 мг на ночь
Зопиклон**	3,75—7,5 мг на ночь
Залеплон	2,5—10 мг на ночь
Антидепрессанты с седативным действием	Миртазапин	7,5—30 мг на ночь
Тразодон	50—150 мг на ночь
Синтетический аналог гормона эпифиза	Мелатонин	3—12 мг на ночь
Бензодиазепины короткого действия	Оксазепам**	2,5 мг на ночь
Алпразолам	0,5—2 мг на ночь

— При развитии у пациентов с КР нарушений дыхания во сне (синдрома обструктивного апноэ сна, центрального апноэ сна) рекомендуется проведение их коррекции в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями при участии сомнолога [397—401].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: СИПАП-терапия (от англ. Constant Positive Airway Pressure — CPAP; метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях) является лучшим подходом и первой линией лечения для большинства пациентов. Большинство пациентов с КР нуждаются в поддержке со стороны родственников или сиделки, поэтому важно их обучение и привлечение к помощи. Пациенты с когнитивными нарушениями могут испытывать трудности при надевании масок и чистке своих СИПАП-аппаратов [402, 403]. Пациентам, которые не переносят СИПАП-терапию, может проводиться БИПАП-терапия (от англ. Biphasic Positive Airway Pressure — BiPAP; метод создания двухуровневого положительного давления в дыхательных путях).

3.2 Лечение болезни Альцгеймера

Целью лечения БА является изменение выраженности ключевых симптомов деменции (когнитивных нарушений, нарушений повседневной активности) и сопутствующих ей ННПР (депрессии, апатии, бреда, галлюцинаций, нарушений сна и т.д.). Лечение всегда складывается как из лекарственных, так и нелекарственных компонентов. Прогрессирование когнитивных нарушений, возникновение эпизодов психоза, спутанности, агрессивности или ажитации требуют индивидуализированного и мультимодального подхода к терапии данной категории больных. Рекомендуются тщательная оценка психического и неврологического статуса пациента, своевременное выявление и терапия сопутствующей соматической патологии, настороженность в отношении возникновения побочных явлений применяемых лекарственных средств, предвосхищение возникновения характерной психопатологической симптоматики, разработка специфических для актуального этапа заболевания терапевтических подходов.

В настоящее время не разработана терапия, позволяющая приостановить течение БА или добиться полного регресса симптоматики. В экспериментальных работах и в рамках клинических исследований предпринимаются попытки воздействия на основные звенья патогенеза БА (табл. 13). Однако пока ни один из подобных препаратов не допущен к использованию в рутинной медицинской практике.

Таблица 13. Патогенетическая терапия болезни Альцгеймера

Фармакологическая «мишень»	Терапевтический подход
Метаболизм предшественника амилоидного белка	Ингибиторы β- и γ-секретаз Активаторы α-секретазы
Агрегация фрагментов α-β β-42 в β-амилоид	Ингибиторы амилоидогенеза
Нейротоксичность β-амилоида	Активная и пассивная антиамилоидная вакцинация
Образование нейрофибриллярных сплетений	Ингибиторы фосформлирования τ-протеина

При лечении недементных стадий БА, как и при других КР в целом, в первую очередь необходимо активное использование немедикаментозных мер, которые включают в себя когнитивный тренинг, физические упражнения и оптимальную («средиземноморскую») диету. Также необходима коррекция имеющихся у конкретного пациента факторов риска (см. раздел 3.1, 5.1). Убедительных данных, свидетельствующих в пользу эффективности какой-либо дополнительной медикаментозной терапии на стадии недементных КР при БА, не получено.

На этапе деменции лечение БА подразумевает применение:

1) базисной терапии (с целью снижения выраженности когнитивных нарушений и возможного замедления прогрессирования заболевания);

2) адъювантной терапии (с целью усиления положительных эффектов базисных препаратов);

3) симптоматической терапии (с целью снижения выраженности сопутствующих ННПР).

Базисные препараты для лечения деменции альцгеймеровского типа включают 2 группы: ИХЭ и антагонисты глутаматных NMDA-рецепторов, описанные в разделе 3.1. Обе группы препаратов показали свою эффективность и безопасность в сетевом метаанализе 41 РКИ [404]. Положительное действие при приеме базисных препаратов выражается во временном улучшении или стабилизации нарушений памяти, других когнитивных функций, регрессе поведенческих нарушений, снижении зависимости от окружающих, уменьшении выраженности нагрузки на ухаживающих за пациентом лиц (что особенно важно на поздних стадиях БА).

Ингибиторы холинэстераз

Препараты данной группы воздействуют на ключевое звено патогенеза клинических симптомов БА. Основным механизмом действия ИХЭ считают выравнивание нейротрансмиттерного дисбаланса, увеличение интрасинаптического содержания ацетилхолина в головном мозге путем подавления активности ферментов, принимающих участие в его метаболизме. Для лечения БА применяют 3 препарата из группы ИХЭ: донепезил, ривастигмин и галантамин.

Донепезил — производное пиперидина и селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы, что может уменьшать частоту возникновения побочных эффектов.

Галантамин** — алкалоид фенантреновой группы, селективный конкурентный и обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы, кроме того, его фармакологические эффекты связаны с аллостерической модуляцией холинорецепторов.

Ривастигмин** — карбонатное соединение, представляет собой селективный ингибитор ацетил- и бутирилхолинэстераз головного мозга.

— У пациентов с БА в качестве базисной терапии деменции рекомендуется назначение препаратов ИХЭ [369, 405—408].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: все три препарата ИХЭ (донепезил, галантамин**, ривастигмин**) при БА обладают сопоставимой эффективностью. ИХЭ назначаются пациентам на стадии легкой и средней степени тяжести деменции. Оценка эффективности терапии сопряжена с рядом сложностей, включая различные темпы прогрессирования заболевания у отдельных пациентов, что может создавать ложное впечатление об отсутствии положительной динамики. В целом при оценке эффекта терапии следует ориентироваться как на результаты нейропсихологического обследования в динамике, так и на изменение функционального статуса и бытовой активности пациента (см. разделы 2.5.1, 2.5.2).

Режим дозирования препаратов разный.

Донепезил назначают 1 раз в день, начиная с 5 мг, впоследствии при хорошей переносимости через 4—6 недель дозировка может быть увеличена до 10 мг/сут. Препарат принимается вечером, перед сном, независимо от приема пищи. Поддерживающую терапию следует продолжать до тех пор, пока сохраняется терапевтический эффект.

В нескольких плацебо-контролируемых исследованиях [369, 409—413] был продемонстрирован эффект донепезила у пациентов с тяжелой деменцией в дозировке 10 мг/сут, который заключался в том числе в уменьшении выраженности ННПР и улучшении повседневной активности, а также общего и когнитивного функционирования пациентов. Попытки применения донепезила в дозировке более 10 мг/сут не обнаружили увеличения его эффективности [414]. На стадии тяжелой деменции при БА донепезил применяется в стандартных дозах 10 мг/сут в течение всего срока, пока польза от его использования, по мнению лечащего врача, превышает ассоциированные с лечением риски (см. ниже).

Галантамин начинают принимать 8 мг/сут в 2 приема, дозу увеличивают постепенно до 16—24 мг/сут. Капсулы пролонгированного действия следует принимать внутрь 1 раз в сутки (утром), желательно во время приема пищи. Рекомендуемая начальная доза составляет 8 мг/сут в течение 4 нед. Начальная поддерживающая доза составляет 16 мг/сут, пациенты должны принимать эту дозу не менее 4 нед. Вопрос о повышении поддерживающей дозы до максимально рекомендуемой 24 мг/сут следует решать после всесторонней оценки клинической ситуации, в частности достигнутого эффекта и переносимости

Ривастигмин следует принимать, начиная с 3 мг/сут в 2 приема и каждые 4 нед увеличивая дозировку до 6—12 мг/сут, но для минимизации побочных эффектов возможно более медленное наращивание дозировок, также применение трансдермальной терапевтической системы. В случае применения ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы лечение следует начинать с дозировки 4,6 мг/24 ч (желательно в первой половине дня) как в начале терапии, так и при ее возобновлении. При условии хорошей переносимости доза может быть увеличена с минимальным интервалом в 4 нед до 9,5 мг/сут. Поддерживающаяся доза у лиц с легкой и умеренной деменцией составляет 9,5 мг/сут, ее следует применять до тех пор, пока сохраняется терапевтический эффект. При хорошей переносимости препарата и как минимум после 6 мес лечения препаратом в дозе 9,5 мг/сут при необходимости достижения дополнительного терапевтического эффекта можно увеличить дозу до 13,3 мг/сут у пациентов со значимым снижением когнитивных функций (например, ухудшение результатов по краткой шкале оценки психического статуса) и/или ухудшением функционального статуса [408].

Терапия высокими дозами ривастигмина** в пластырной форме (13,3 мг) не продемонстрировала значимого улучшения когнитивных функций, однако выявила статистически достоверное улучшение повседневной активности у пациентов на стадии тяжелой деменции [404, 408, 415].

Критерием эффективности ацетилхолинергической терапии считают улучшение или стабилизацию симптомов на протяжении 6 мес и более. Если при использовании одного антихолинэстеразного препарата положительный эффект отсутствует, его следует заменить другим из той же группы. При этом можно получить значительно больший эффект, так как существуют индивидуальные варианты терапевтического ответа на различные препараты. Обоснованные рекомендации относительно показаний, сроков и порядка перехода с одного ИХЭ на другой находятся в настоящее время в стадии разработки. Тем не менее перевод на другой препарат признается целесообразным при низкой эффективности первично выбранного лекарственного средства, истощении его эффекта, наличии проблем переносимости [416, 417]. На настоящий момент считается, что поддерживающую терапию ИХЭ следует продолжать до тех пор, пока эффект терапии присутствует.

Длительное лечение ИХЭ замедляет прогрессирование БА и уменьшает вероятность помещения пациентов в психоневрологические интернаты. 36-месячное исследование социального функционирования больных деменцией показало, что среди пациентов, получавших терапию ИХЭ, число помещенных в учреждения длительного пребывания почти на 80% меньше по сравнению с лицами, не получавшими лечения [406].

— У пациентов с БА рекомендуется как можно более длительная терапия ИХЭ [418—421].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: в целом на этапе клинической разработки исследования терапии ИХЭ были ограничены по продолжительности. Данные плацебо-контролируемых исследований при приеме ИХЭ продемонстрировали положительный эффект по сравнению с плацебо в течение временного интервала 6 мес — 2 года. Примечательно, что прекращение приема ИХЭ в ходе плацебо-контролируемых исследований через 12—24 нед было ассоциировано с регрессом достигнутого улучшения когнитивного функционирования до уровня группы, принимающей плацебо [422]. Причем у некоторых пациентов в течение нескольких недель после прекращения приема ИХЭ отмечалось выраженное ухудшение когнитивных функций и при последующем возобновлении приема препарата восстановление когнитивных функций до уровня, достигнутого перед прерыванием терапии, отсутствовало [420, 421]. Наиболее частыми причинами, по которым пациенты прекращают принимать данную группу лекарственных средств, являются побочные эффекты, отсутствие мотивации, ожидаемой эффективности, а также стоимость препаратов.

— У пациентов с БА для получения оптимального эффекта терапии препараты группы ИХЭ рекомендуется применять в максимально переносимых дозах [369, 423].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: терапевтические эффекты ИХЭ имеют дозозависимый характер, в связи с чем при ведении пациентов с БА желательно достижение целевых среднеэффективных дозировок (см. раздел 3.1, табл. 11). При отмечающемся прогрессировании симптоматики необходимо постепенное повышение дозировки лекарственного средства до максимально разрешенной с учетом переносимости. При этом при наличии проблем переносимости ИХЭ либо ограничений к применению, связанных с соматическим состоянием пациента, возможно уменьшение начальных дозировок препаратов с более длительным периодом их пошагового наращивания.

— У пациентов с БА при выборе препарата ИХЭ рекомендуется учитывать профиль побочных эффектов и характер лекарственных взаимодействий, поскольку нет достаточных указаний на клинически значимые различия в эффективности препаратов [424].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: результаты многочисленных крупных плацебо-контролируемых исследований продемонстрировали сходную эффективность различных ИХЭ при несколько различающихся профилях побочных эффектов и переносимости. Прежде чем сделать вывод о неэффективности того или иного препарата, целесообразно провести терапию высокими дозами, если переносимость лекарственного средства не вызывает опасений. В процессе титрования дозы при назначении ИХЭ у 10—15% больных возникают побочные эффекты, ассоциированные с избытком ацетилхолина, в виде тошноты, рвоты, диареи или анорексии. Кроме этого, у части пациентов возникают синкопальные состояния, судороги мышц и брадикардия, которая является противопоказанием для назначения ИХЭ пациентам с нарушениями сердечной проводимости, а также увеличение кислотности желудочного сока, что особенно нежелательно у пациентов с язвенной болезнью [425]. В целом холинергические побочные явления имеют тенденцию к убыванию в течение первых 2—4 дней приема. Данные побочные явления чаще всего проходят при снижении дозировки препарата или замене на другой препарат. Данные метаанализа 26 исследований ИХЭ свидетельствуют о том, что наименьшей частота возникновения таких побочных эффектов, как головокружение, тошнота, рвота и потеря массы тела, является при использовании донепезила [424].

С учетом основных фармакологических свойств, препараты из группы ИХЭ с осторожностью назначают при сопутствующей кардиальной аритмии, синдроме слабости синусового узла, нарушении проводимости (синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада), бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях легких, язвенной болезни желудка. Следует соблюдать осторожность при назначении их больным, предрасположенным к обструкции мочевыводящих путей и эпилепсии, а также во время проведения наркоза или на фоне терапии НПВС. Препараты данной группы не назначают в сочетании с холинолитиками, холиномиметиками, а также с другими блокаторами холинэстеразы. Основным противопоказанием для назначения ИХЭ являются гиперчувствительность и тяжелые нарушения функции печени (Приложение А3).

Мемантин

Единственный представитель группы антагонистов глутаматных NMDA-рецепторов. Это первый препарат, не относящийся к группе ИХЭ, применение которого продемонстрировало регресс и замедление когнитивного и функционального снижения пациентов с БА. Его применение уменьшает повреждающее действие глутамата на ацетилхолинергические нейроны и, таким образом, способствует их большей выживаемости. Кроме того, мемантин способствует оптимизации синаптической передачи в глутаматергических синапсах, что также имеет большое значение для нормального когнитивного функционирования.

— Мемантин** в средней суточной дозе 20 мг рекомендуется пациентам с умеренной и тяжелой деменцией при БА для уменьшения выраженности как когнитивных, так и других нервно-психических нарушений [371, 372, 404, 426].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

— Мемантин** в средней суточной дозе 20 мг рекомендуется пациентам с легкой деменцией при БА для уменьшения выраженности когнитивных нарушений [368, 371—373, 404].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: в большом количестве рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований получены доказательства эффективности мемантина при БА на стадиях умеренной и тяжелой деменции [370, 426], что послужило основанием для широкого использования мемантина у подобных пациентов. Дальнейшие исследования показали положительное влияние на когнитивные функции также при его применении на стадии легкой деменции при БА [368, 373], однако данные метаанализов, оценивавшие эффективность мемантина при БА, неоднозначны, что определяется как качеством самих метаанализов, так и критериями включения в них исследований (РКИ, открытые исследования). Сравнение мемантина с препаратами ИХЭ с позиции безопасности показало его безусловное превосходство (мемантин не оказывает влияния на частоту сердечных сокращений, может применяться у пациентов с патологией печени и почек [427]). Учитывая также данные о возможных нейропротективных свойствах мемантина, это подчеркивает возможную целесообразность как можно более раннего его назначения, однако для подтверждения этой гипотезы требуются должным образом спланированные долгосрочные исследования.

Рекомендованная начальная доза мемантина составляет 5 мг/сут с увеличением ее на 5 мг/сут еженедельно до достижения дозировки 20 мг/сут. При прогрессировании заболевания возможно достижение максимальной суточной дозы 30 мг [423]. В целях улучшения приверженности терапии и максимального упрощения приема препарата разработана форма стартовой упаковки мемантина, в которую входит набор таблеток с разными дозировками на каждую неделю периода титрования дозы с переходом на последующий прием препарата в дозе 20 мг 1 раз в сутки (в РКИ была подтверждена эквивалентность режимов дозирования с однократным приемом 20 мг/сут или приемом мемантина в дозе 10 мг 2 раза в сутки [428]).

Мемантин хорошо переносится, иногда могут возникать головокружение, головная боль, беспокойство, повышенная возбудимость, сонливость, ощущение «тяжести» в голове, тошнота, запор. Все побочные явления дозозависимы, и при их возникновении необходимо более медленное наращивание дозы. Поскольку мемантин выводится преимущественно через почки, у пациентов с нарушенной почечной функцией должны применяться более низкие дозы препарата [423]. Препарат противопоказан при индивидуальной повышенной чувствительности к действующему веществу или вспомогательным ингредиентам.

Комбинированная терапия

ИХЭ и мемантин воздействуют на различные фармакологические мишени и не вступают в межлекарственное взаимодействие, поэтому их можно назначать одновременно. Доступные данные метаанализов комбинированной терапии свидетельствуют об отсутствии нарастания частоты нежелательных эффектов при сочетании различных ИХЭ и мемантина по сравнению с монотерапией данными препаратами. Комбинированная терапия наиболее целесообразна при недостаточной эффективности или «истощении» эффекта монотерапии у пациентов с умеренной или тяжелой деменцией, ассоциированной с БА.

— Пациентам с тяжелой или умеренно тяжелой деменцией при БА рекомендуется назначение комбинированной терапии мемантином** и ИХЭ [404, 421, 429—435].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: опубликованные данные рандомизированных исследований показывают, что комбинация мемантина и ИХЭ более эффективна в отношении влияния на когнитивные, поведенческие и социальные функции, чем монотерапия. Наиболее изученной является терапия комбинацией мемантина и донепезила. Данные исследований комбинации мемантина с другими ИХЭ характеризуются существенной неоднородностью, что требует дополнительного изучения. Решение вопроса о конкретной комбинации в каждом отдельном случае осуществляется в индивидуальном порядке с учетом эффективности и переносимости [436].

Адъювантная терапия

При лечении БА в дополнение к базисной терапии были предложены многочисленные препараты с ноотропными, сосудистыми, метаболическими, нейротрофическими свойствами, однако абсолютное большинство из них имеют крайне низкую доказательную базу и требуют дополнительных, должным образом организованных исследований для того, чтобы рекомендовать их к клиническому использованию. Это особенно важно, учитывая, что каждый дополнительный препарат при БА повышает риск полипрагмазии и ассоциированных с этим негативных последствий, снижает комплаенс и может существенно увеличивать затраты на лечение. Среди всех препаратов наиболее обоснованным при деменции альцгеймеровского типа может считаться назначение церебролизина и стандартизированного экстракта гинкго двулопастного EGb 761 в дополнение к основной терапии ИХЭ.

Церебролизин

Препарат представляет собой комплекс биологически активных олигопептидов (20—25%) и аминокислот (75—80%), полученных из головного мозга свиньи. Механизм действия церебролизина подобен естественным нейротрофическим факторам и связан со способностью активировать эндогенные защитные механизмы. Нейропротективное действие церебролизина проявляется в снижении эксайтотоксичности, инактивации образования свободных радикалов, подавлении воспалительного ответа, уменьшении отека и торможении процессов апоптоза и некроза.

— Пациентам с легкой и умеренной стадиями деменции при БА рекомендуется назначение церебролизина** в качестве адъювантной терапии для использования в сочетании с базисными противодементными препаратами [437—439].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: метаанализ применения препарата у пациентов с легкой и умеренной стадиями деменции при БА в дозе 30 мл в день в течение 4 нед продемонстрировал положительный эффект в отношении когнитивных функций и общего положительного влияния (оценивавшегося по суммарной динамике когнитивного статуса и общему клиническому улучшению) [438]. Назначение церебролизина достоверно уменьшает число нон-респондеров при терапии ИХЭ [439]. В двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании церебролизина и донепезила было показано, что наилучшие результаты вмешательства отмечались в группе комбинированной терапии [437]. У больных БА рекомендованы следующие дозировки [438]: деменция легкой и средней степени — 20—30 мл в день в течение 4 нед (5 раз в неделю, т.е. 20 инфузий на курс) внутривенно капельно, повторные курсы через 6 мес. Начальные дозы препарата рекомендуется постепенно повышать с 1-го по 3-й день от 5 до 30 мл в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Гинкго двулопастного листьев экстракт сухой

— Для стабилизации и замедления прогрессирования когнитивных и поведенческих расстройств у пациентов с УКР, легкой и умеренной степенью деменции при БА рекомендуется длительный (22—26 нед) прием #гинкго двулопастного листьев экстракта сухого EGb 761 в дозировке 240 мг/сут как в виде монотерапии при непереносимости прочих базисных противодементных препаратов, так и в виде адъювантной терапии [358, 440—444].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: все исследования стандартизированного экстракта листьев гинкго двулопастного EGb 761 при БА проводились с использованием препарата в дозе 240 мг/сут. Переносимость препарата была хорошей, долгосрочный прием высоких доз экстракта гинкго не был ассоциирован с повышенным риском осложнений, в частности, геморрагического характера. Выраженность побочных явлений не отличалась от плацебо. В нескольких плацебо-контролируемых исследованиях было показано положительное влияние не только на когнитивные функции, но и на выраженность поведенческих расстройств, а также на улучшение функционального статуса и уменьшение степени нагрузки на лиц, осуществляющих уход за пациентом с деменцией. Применение при БА относится к незарегистрированным показаниям, но эффективность и безопасность подобной терапии подтверждается многочисленными исследованиями [358, 440—444], препарат принимается внутрь по схеме 80 мг 3 раза в сутки или 120 мг 2 раза в сутки, терапия должна быть длительной (в исследованиях препарат принимался на протяжении 22—26 нед) с регулярной оценкой необходимости ее продолжения.

Симптоматическая терапия некогнитивных нервно-психических расстройств

Симптоматическая терапия ННПР проводится в соответствии с общими положениями их терапии у пациентов с КР (см. раздел 3.1). Следует учитывать позитивное влияние на некогнитивные нарушения (включая поведенческие, психотические, аффективные симптомы и нарушения сна) базисных противодементных средств, а также высокую эффективность и безопасность немедикаментозных методов, что определяет необходимость их первоочередного использования при коррекции ННПР.

3.3 Лечение сосудистых когнитивных расстройств

Лечение пациентов с СКР зависит от тяжести и патогенетического варианта КР. Основные принципы ведения пациентов с недементными формами СКР представлены в разделе 3.1. Вне зависимости от стадии заболевания ключевым моментом является устранение или минимизация эффектов основного сосудистого ЦВЗ, например, профилактика повторных эпизодов ОНМК у пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями. Базисные препараты для лечения пациентов с СоД в целом аналогичны терапии БА, схема их применения описана в табл. 11 (см. раздел 3.1). Кроме того, учитывая патогенез СКР, для клинического применения обсуждаются различные лекарственные средства с вазоактивными, метаболическими и ноотропными свойствами, однако уровень достоверности доказательств эффективности и безопасности большинства из них не позволяет включить их в клинические рекомендации (см. обсуждение ниже).

— Рекомендуется назначение антигипертензивной терапии у пациентов с СКР с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования когнитивного дефекта [445—447].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: АГ является важным фактором риска СКР, в то же время данные по антигипертензивной терапии у подобных пациентов неоднородны и малочисленны, кроме того, необходимость подобной терапии у лиц старческого возраста (>80 лет) неоднозначна. У пациентов, перенесших инсульт, адекватная антигипертензивная терапия необходима для предотвращения повторных ОНМК и, таким образом, предотвращения усугубления имеющихся СКР и формирования СоД.

— У пациентов с постинсультными СКР в целях предотвращения прогрессирования когнитивных нарушений рекомендуется проведение вторичной профилактики инсульта в соответствии с актуальной клинической практикой [448, 449].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: учитывая прямую взаимосвязь между развитием повторных инсультов и нарастанием тяжести постинсультных КР, данная рекомендация является сильной. Объем вторичной медикаментозной профилактики ОНМК будет определяться его типом и профилем сопутствующих заболеваний.

— Для коррекции когнитивного дефицита и улучшения общего функционирования пациентам с СоД рекомендуется назначение антагониста NMDA-глутаматных рецепторов мемантина** [450—453].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: целесообразность применения мемантина связана с повышением активности глутаматергической системы в условиях ишемии и гипоксии. Терапия мемантином способствует уменьшению выраженности типичных для СКР клинических проявлений, включая нарушение концентрации внимания и нейродинамические расстройства. В систематическом обзоре исследований с анализом различных патогенетических вариантов СКР было показано, что эффективность мемантина может быть выше при подкорковом типе СоД. Средняя терапевтическая доза, в которой препарат изучался в рамках РКИ, составляет 20 мг/сут. Препарат имеет лучшую переносимость по сравнению с ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Кроме того, мемантин может быть препаратом выбора у пациентов с СКР, учитывая токсические эффекты препаратов ИХЭ со стороны сердечно-сосудистой системы.

— Для коррекции когнитивного дефицита пациентам с СоД рекомендуется назначение ИХЭ [450, 451, 454].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: применение холинергических препаратов базируется на данных о наличии ацетилхолинергической недостаточности при СоД и роли данного нейротрансмиттерного дефицита в формировании когнитивных нарушений [455]. Причиной развития ацетилхолинергической недостаточности является характерное для церебральной микроангиопатии поражение перивентрикулярного белого вещества, в котором проходят основные ацетилхолинергические проводники в кору мозга из ядра Мейнерта.

— Для уменьшения выраженности когнитивной дисфункции и улучшения повседневной активности пациентам с СоД рекомендуется назначение #гинкго двулопастного листьев экстракта сухого EGb 761 в дозе 240 мг/сут [456—459].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: учитывая то, что препараты гинкго билоба представляют собой экстракт лекарственного растения, для гарантии должного содержания активных фармацевтических ингредиентов и минимизации риска повышенного содержания токсических компонентов в препарате экстракт должен быть стандартизирован. Большинство исследований эффективности и безопасности препаратов гинкго билоба при деменциях были выполнены с применением стандартизированного экстракта EGb 761, изучение терапии в дозах от 120 до 240 мг/сут показало наличие дозозависимых эффектов со стороны когнитивного и функционального статусов при хорошей общей переносимости. Отдельных исследований терапии экстрактом гинкго двулопастного EGb761 при СоД не проводилось, однако в ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований экстракта EGb761 при деменции легкой или умеренной выраженности в изучаемую популяцию наряду с БА входили пациенты с СоД, таким образом, полученные результаты требуют осторожности при интерпретации.

Другие препараты с вазоактивными, метаболическими, антиоксидантными или ноотропными свойствами, предложенные для лечения СКР:

— Актовегин: в одном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов, перенесших инсульт, было показано положительное влияние продолжительной терапии актовегином на выраженность постинсультных КР, кроме того, данный препарат испытывался в многочисленных исследованиях терапии хронической цереброваскулярной недостаточности и при недементных формах СКР, однако методологические особенности и низкое качество исследований, а также высокий риск систематических ошибок не позволяют сделать вывод об оптимальном режиме дозирования указанного препарата и сроках терапии при СКР [460—464].

— Церебролизин**: согласно имеющимся данным исследований церебролизина у пациентов с легкой и умеренной СоД, курсовое применение препарата оказывает благоприятные эффекты со стороны когнитивной сферы и характеризуется хорошей переносимостью. В то же время имеющиеся исследования терапии церебролизином при СоД крайне разнородны, имеют низкое качество и не позволяют судить о клинической значимости полученных результатов, а также определить оптимальный режим дозирования [465].

— Ницерголин: в двух небольших плацебо-контролируемых исследованиях ницерголина в дозе 60 мг/сут у пациентов с мультиинфарктной деменцией с продолжительностью терапии до 6 мес было показано положительное влияние данного препарата в виде уменьшения выраженности когнитивной дисфункции как по стандартным нейропсихологическим шкалам, так и по общему клиническому впечатлению. Однако полученные результаты требуют проверки в должным образом организованных клинических испытаниях [466, 467].

— Пентоксифиллин: в метаанализе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований терапии СоД была отмечена тенденция к уменьшению выраженности когнитивной дисфункции под влиянием терапии пентоксифиллином, однако методологические ограничения не позволяют транслировать полученные результаты на рутинную клиническую практику [468].

— Идебенон: применение ибеденона в дозе 90 мг/сут в различных клинических условиях у пациентов с различными типами КР, в том числе хроническими ЦВЗ и мультиинфарктной деменцией, показало эффективность в виде уменьшения нарушений памяти, внимания, речевой и зрительно-пространственных функций. Однако методологические ограничения и высокая вероятность систематических ошибок не позволяют судить о клинической значимости и важности полученных результатов [469—472].

— Цитиколин: в отдельных открытых сравнительных исследованиях были показаны благоприятные эффекты цитиколина со стороны когнитивной сферы (преимущественно управляющих функций) у пациентов с недементными СКР, а также у пациентов, впервые перенесших ОНМК; терапия цитиколином отличалась хорошей переносимостью. В то же время в небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании R. Cohen и соавт. (2003), у пациентов с СоД при терапии цитиколином в течение 1 года не было получено различий как по темпам прогрессирования КР, так и по динамике нейровизуализационных изменений [473—475].

Кроме перечисленных выше, традиционно при лечении СКР применяют и многие другие сосудистые, метаболические и нейротрофические лекарственные средства, однако должным образом организованных исследований их эффектов и переносимости у пациентов с КР не проводилось, таким образом, это не позволяет сделать вывод о возможности их использования в клинической практике.

Учитывая значительное место в клинической картине СКР других симптомов, включая двигательные, особенно на стадии СоД, требуется их активное выявление и своевременное лечение.

Экстрапирамидные нарушения у пациентов с ЦВЗ, в тяжелых случаях достигающие степени сосудистого паркинсонизма, в ряде случае можно облегчить применением дофаминергических средств, в частности препаратами леводопы, однако выраженность клинического ответа сильно варьирует, и в целом хороший ответ на терапию отмечается не чаще чем в 30% случаев [476]. Нарушения ходьбы и равновесия, которые являются основным проявлением двигательных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии, зачастую мало изменяются под воздействием препаратов леводопы даже при полученном клиническом ответе в виде значительного уменьшения мышечной ригидности и гипокинезии, что объясняется мультимодальным поражением нейротрансмиттерных систем, лежащим в основе дисбазии. Таким образом, коррекция постуральных нарушений и нарушений ходьбы должна включать не только фармакологические методы, но и возможные немедикаментозные подходы (сведения по двигательной реабилитации пациентов с деменцией также приведены в разделе 4). Среди нефармакологических методов лечения двигательных нарушений, ассоциированных с ЦВЗ, одним из наиболее многообещающих является метод ТКМС. Предполагается, что точкой приложения ТКМС являются процессы нейропластичности, повторная магнитная стимуляция нервных структур способствует активации процессов ремоделирования нейрональной сети. Терапевтические возможности различных режимов ТКМС у пациентов, перенесших инсульт, были изучены в отношении разных синдромов, включая нарушения ходьбы, спастичность, нарушения речи, постинсультные болевые синдромы; в целом в большинстве клинических ситуаций метод показал свою эффективность и безопасность [477]. Кроме того, в когортном исследовании с изучением эффектов повторных сеансов ТКМС у пациентов с сосудистым паркинсонизмом было продемонстрировано статистически значимое уменьшение выраженности двигательных нарушений при сопутствующем улучшении общего состояния как по оценке исследователя, так и самих пациентов, побочных эффектов в проведенном исследовании не отмечалось [478], однако для определения оптимальных протоколов применения ТКМС в рутинной клинической практике требуется проведение дополнительных исследований.

— При ассоциации СКР с сосудистым паркинсонизмом для уменьшения выраженности двигательных нарушений рекомендуется пробная терапия препаратами леводопы [479].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: наибольший ответ на терапию отмечается при наличии очаговых изменений на МРТ головного мозга в проекции нигростриальных путей, однако даже в этом случае частота хорошего ответа на терапию препаратами леводопы существенно ниже, чем у пациентов с идиопатической БП. Средняя эффективная доза леводопы составляет 300—450 мг/сут, хотя у отдельных пациентов ответ был получен при использовании субмаксимальных и максимальных суточных доз (до 1000 мг леводопы). Учитывая сопутствующие когнитивные и поведенческие нарушения, следует иметь в виду возможный риск развития эпизодов спутанности сознания, психомоторного возбуждения и даже усугубления постуральных расстройств.

— У всех пациентов с СКР с сопутствующими нарушениями ходьбы и равновесия рекомендуется комплексный подход с профилактикой падений в соответствии с общими принципами, используемыми в гериатрической практике [480—482].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: нарушения ходьбы и равновесия ассоциированы с высоким риском падений и сопутствующим резким ухудшением состояния пациента и повышенным риском неблагоприятных исходов. Зачастую, помимо расстройств ходьбы высокого уровня, отражающих проявления ЦВЗ, на выраженность двигательных расстройств у пациента оказывают влияние и другие факторы, включая заинтересованность периферической нервной системы, дефицит зрения и слуха, заболевания опорно-двигательного аппарата, побочные эффекты сопутствующей лекарственной терапии, включая развитие ортостатической гипотензии, что требует проведения комплексной гериатрической оценки и разработки индивидуальной программы реабилитации пациента. Более подробно тактику ведения пациентов с высоким риском падений см. в Клинических рекомендациях Российской ассоциации геронтологов и гериатров «Падения и переломы у пациентов пожилого и старческого возраста», 2020 г. [1].

3.4 Лечение смешанных когнитивных расстройств (смешанной деменции)

Принципы ведения пациентов схожи с таковыми при БА и СКР. Весомый вклад ЦВЗ в развитие КР смешанного генеза требует коррекции сосудистых факторов риска в соответствии с принципами, описанными в разделах 3.1 и 3.3 [56].

Базисное лечение когнитивных нарушений проводится в соответствии с общими рекомендациями для КР и направлено на коррекцию нейромедиаторных нарушений, в первую очередь — холинергических и глутаматергических [483, 484], однако существующая доказательная база по медикаментозной терапии пациентов со СмД ограничена единичными исследованиями. Учитывая, что базисная противодементная терапия БА и СоД имеет не слишком существенные различия, обе группы препаратов (как антихолинэстеразные препараты, так и мемантин) могут быть использованы при лечении СмД в стандартных дозировках. Выбор препарата будет определяться ведущей патологией (см. разделы 3.2 и 3.3) [56]. Учитывая более агрессивное течение сосудисто-нейродегенеративной деменции, зачастую наибольшие преимущества обеспечивает полимодальная комбинированная терапия с одновременным назначением мемантина и антихолинэстеразных средств.

В качестве адъювантной терапии СоД, так же как и для лечения СКР в целом, предложено использование различных препаратов с сосудистым, метаболическим и ноотропным действием (см. раздел 3.3), однако уровень доказательности данных является низким, что не позволяет сделать однозначного вывода о целесообразности такой терапии. Одной из наиболее многообещающих при лечении КР смешанного генеза является группа донаторов холина, к которым относятся цитиколин и холина альфосцерат. У пациентов с легкой и умеренной стадиями деменции при БА с сосудистым компонентом было выполнено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с добавлением холина альфосцерата к терапии донепезилом, промежуточные результаты которого указывали на эффективность комбинированной терапии с позиции улучшения как когнитивного, так и функционального, а также психического статуса пациентов [485], однако итоговые результаты исследования опубликованы не были.

3.5 Лечение лобно-височной деменции

Клиническая эффективность базисной противодементной терапии и средств симптоматической терапии при ЛВД имеет крайне низкую доказательную базу. Более значимый акцент в настоящее время делается на немедикаментозные методы лечения, которые показывают более высокую эффективность, в том числе и по данным систематизированных обзоров. Ведение пациентов с грубым нарушением поведения и/или речевой функции является комплексной междисциплинарной проблемой, помимо подбора консервативной терапии лечение должно включать логопедический тренинг, оккупационную терапию и психотерапию, использование стратегий, направленных на компенсацию утраченных функций

— В качестве начальной стратегии коррекции поведенческих симптомов при повЛВД рекомендуется рассмотреть немедикаментозные методы [486—490].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: в качестве поведенческой терапии может выступать хобби пациента, возвращение его к прежним увлечениям. Согласно наблюдательным исследованиям, «переключение» внимания зачастую позволяет добиться значительного уменьшения несоответствующего и неподходящего ситуации поведения, уменьшить импульсивность и расторможенность. Некоторые исследования показывают эффективность «рутинизации поведения», когда поведенческие и двигательные стереотипии заменяются более подходящими в ответ на провоцирующий стимул. В этом случае очень важной задачей родственников и ухаживающих лиц является установить наличие таких нарушений, проанализировать их алгоритм и выявить пусковой фактор. В любом случае, учитывая возможную пользу при полном отсутствии рисков, этот метод может быть рекомендован для ведения пациентов с повЛВД.

— Пациентам с ЛВД с аффективными и поведенческими расстройствами для их коррекции рекомендуется назначение СИОЗС [491—497].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: большинство исследований СИОЗС при ЛВД имели открытый дизайн, в систематизированный обзор по эффективности антидепрессантов было включено только 2 плацебо-контролируемых исследования, однако полученный положительный эффект тразодона позволяет внести его в список рекомендованных препаратов для уменьшения поведенческих симптомов при ЛВД. Большинство исследований антипсихотиков для коррекции поведенческих нарушений, ассоциированных с ЛВД, показали негативные результаты, поэтому СИОЗС могут быть отнесены к первой линии терапии у пациентов с ЛВД. Недавние исследования по циталопраму также показали определенные позитивные эффекты, однако, принимая во внимание методологические недостатки (открытый дизайн, единичное клиническое наблюдение), данные доказательства эффекта терапии следует интерпретировать с осторожностью.

К настоящему времени проведено несколько исследований [498—502] эффективности мемантина у пациентов с ЛВД с плацебо-контролируемым и открытым дизайном. Исследование у пациентов с семД с применением ПЭТ и динамическим наблюдением в течение 6 мес показало более частую стабилизацию состояния в группе мемантина, по сравнению с контролем. Более выраженный эффект был отмечен у пациентов с более тяжелыми поведенческими симптомами. Однако, принимая во внимание методологические недостатки (открытый дизайн, небольшое количество плацебо-контролируемых исследований с небольшим числом участников), требуется подтверждение полученных результатов в должным образом организованных РКИ.

— У пациентов с ЛВД не рекомендуется назначение центральных ИХЭ в качестве базисной противодементной терапии [503—508].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: данные об эффективности препаратов ИХЭ противоречивы, кроме того, в части исследований было показано ухудшение состояния пациентов с усугублением двигательных нарушений и провокацией спутанности, что не позволяет рекомендовать ИХЭ к применению при ЛВД.

— Использование атипичных нейролептиков у пациентов с ЛВД рекомендуется только при поведенческих и психотических симптомах, вызывающих выраженный дистресс [509—514].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: не проведено ни одного исследования эффективности и безопасности применения антипсихотиков у пациентов с ЛВД. Имеются отдельные серии наблюдений с хорошей эффективностью рисперидона, арипипразола в отношении поведенческих симптомов, однако это не позволяет рекомендовать их к применению с учетом увеличения риска смерти у пациентов с деменций в 1,5 раза, даже при применении атипичных форм нейролептиков. Назначение нейролептиков может быть оправданно только тогда, когда ожидаемая польза превышает объективные риски. Терапия антипсихотиками всегда должна начинаться с минимальных доз с постепенным наращиванием до эффективной, а при купировании острой симптоматики должна быть предпринята попытка их постепенной отмены. Предпочтение атипичным нейролептикам продиктовано частым сочетанием с экстрапирамидной симптоматикой и риском ухудшения этих проявлений.

— Для коррекции сопутствующих симптомов паркинсонизма у пациентов с ЛВД рекомендуется использование только препаратов леводопы в минимально эффективной дозе [140, 515, 516].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: систематизированного изучения противопаркинсонической терапии при ЛВД не проводилось. Большинство исследований не подтверждают какой-либо эффективности противопаркинсонических препаратов. Однако, согласно данным от 2016 г. [140], 37,2% пациентов с наследственными формами ЛВД оказались чувствительны к препаратам леводопы, с хорошим ответом у 15,2% пациентов, что делает целесообразным пробное назначение дофаминергической терапии у пациентов с ЛВД. Учитывая сочетание с деменцией, поведенческими и психотическими нарушениями, коррекция двигательных нарушений может проводиться только препаратами леводопы.

3.6 Лечение деменции с тельцами Леви

Патогенетическая терапия ДТЛ к настоящему моменту не разработана. Перспективной представляется разработка препаратов, тормозящих агрегацию α-синуклеина, воздействующих на процессы апоптоза или аутофагии, оказывающих противовоспалительное действие, однако данных о клинической эффективности нет, все препараты находятся на I и II фазах испытаний. К настоящему моменту лечение сводится к назначению симптоматической терапии. Учитывая гетерогенность клинических симптомов ДТЛ, назначение любого препарата должно проводиться только тогда, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для пациента, что требует очень аккуратного и взвешенного подхода. Основными направлениями лечения ДТЛ являются: коррекция когнитивных и вегетативных расстройств, аффективных нарушений, психотических симптомов, синдрома паркинсонизма. Существенная проблема лечения, отражающая сложные нейрохимические коллизии при ДТЛ, заключается в том, как ослабить симптомы паркинсонизма, не усиливая психические и прежде всего психотические расстройства, и наоборот, как корригировать психотические нарушения, не вызывая ухудшения двигательных. Планируя симптоматическую терапию, нужно правильно выбрать терапевтическую мишень, воздействие на которую возымеет оптимальное действие на качество жизни пациентов и их родственников.

Лечение когнитивных нарушений

— Для коррекции когнитивных нарушений у пациентов с ДТЛ в качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать ИХЭ [404, 517—521].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: снижение когнитивных функций при ДТЛ напрямую коррелирует со степенью холинергического дефицита, что подтверждается данными нейровизуализации. Поэтому холинергическая терапия может считаться базовой в лечении ДТЛ, а ИХЭ — препаратами выбора. Эффективность ИХЭ подтверждена в крупных метаанализах, причем это касается влияния не только на когнитивные, но и на другие нейропсихиатрические расстройства. По степени эффективности достоверных различий между ривастигмином**, галантамином** и донепезилом установлено не было. Количество нежелательных побочных эффектов в группах донепезила и галантамина было сопоставимо с группой плацебо, что говорит об их хорошей переносимости и безопасности. По данным метаанализа, при применении ривастигмина отмечено достоверно большее количество нежелательных явлений, однако это связано с включением в анализ различных лекарственных форм: капсул, раствора и трансдермальной терапевтической системы. Отмечено, что применение ривастигмина в наиболее популярной в клинической практике форме в виде пластыря ассоциировано со значительно более низкой частотой нежелательных явлений, чем при использовании пероральных препаратов, что не позволяет считать различия по переносимости между тремя основными ИХЭ достоверными. Титрация ИХЭ должна осуществляться постепенно с начальных доз до достижения «целевой» эффективной дозы (табл. 11). При недостаточном эффекте целевой дозы возможно увеличение ее до максимальной.

— Для коррекции когнитивных нарушений у пациентов с ДТЛ в случае непереносимости или недостаточной эффективности ИХЭ рекомендуется назначение #мемантина** как в виде монотерапии, так и в комбинации с ИХЭ [517—519, 522].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: ДТЛ не относится к зарегистрированным показаниям для мемантина, однако эффективность и безопасность мемантина у подобных пациентов доказана по результатам метаанализов РКИ, хотя препарат и уступает по эффективности ИХЭ. У мемантина минимальное количество противопоказаний, а переносимость и безопасность сопоставимы с плацебо, что делает его препаратом выбора в случае противопоказаний к назначению ИХЭ. Титрация должна осуществляться более медленно, чем при БА, начиная с 5 мг, и с увеличением на 5 мг 1 раз в 1—2 нед до достижения целевой дозы в 20 мг. Прием препарата продолжается до тех пор, пока польза от его применения преобладает над возможными рисками.

— Для коррекции флуктуаций при недостаточном эффекте ИХЭ и мемантина могут применяться малые дозы препаратов вальпроевой кислоты** в комбинации с малыми дозами атипичных нейролептиков, а также фототерапия [523].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: оценка эффективности противодементной терапии должна осуществляться на регулярной основе не реже 1 раза в 6 мес или в зависимости от изменения состояния пациента.

Коррекция психотических нарушений

— При развитии психотических нарушений у пациентов с ДТЛ рекомендуется: 1) выявление и коррекция провоцирующих факторов (инфекции, дегидратации, метаболических нарушений, соматических заболеваний и др.); 2) снижение дозы и/или отмена некоторых противопаркинсонических препаратов [524].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: при отмене противопаркинсонических препаратов необходимо стараться не допустить усиления симптомов паркинсонизма. В первую очередь рекомендуется отменить препараты с высоким психотогенным потенциалом и низкой противопаркинсонической активностью (холинолитиков, селегилина, амантадина, агонистов дофаминовых рецепторов, ингибитора катехол-О-метилтрансферазы). В последнюю очередь снижается доза препаратов леводопы, однако полной отмены препаратов леводопы следует избегать в связи с высоким риском развития акинетического криза.

— В отсутствие противопоказаний для коррекции психотических нарушений у пациентов с ДТЛ рекомендуется использовать ИХЭ [518, 519, 524].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: по результатам метаанализов, ИХЭ достоверно уменьшают выраженность зрительных галлюцинаций и других психотических нарушений, а также снижают риск их развития. Учитывая высокий риск назначения нейролептиков ввиду гиперчувствительности к этой группе препаратов у пациентов с ДТЛ, коррекция психотических нарушений должна начинаться с назначения базисной противодементной терапии с учетом противопоказаний к назначению ИХЭ: тяжелая брадикардия, атриовентрикулярная блокада II—III степени, синдром слабости синусового узла, тяжелый бронхообструктивный синдром, неконтролируемая эпилепсия. Эффект препаратов проявляется в течение 1—3 мес.

— В острых ситуациях, сопровождающихся выраженным возбуждением, угрозой жизни и здоровью как самого пациента, так и окружающих, рекомендуется применение малых доз атипичных нейролептиков — клозапина или кветиапина**; применение других атипичных или типичных нейролептиков не рекомендуется [509, 523, 525—533].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: кветиапин и клозапин являются наиболее изученными атипичными нейролептиками, применяющимися при ДТЛ. Рекомендуется начинать терапию с самых минимальных доз: клозапин — стартовая доза 6,25 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 12,5—75 мг/сут (ввиду угрозы агранулоцитоза рекомендуется контроль лейкоцитов 1 раз в неделю в течение как минимум 6 мес); кветиапин — стартовая доза 12,5 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 25—200 мг/сут (может провоцировать артериальную гипотензию и требует контроля АД). Назначение антипсихотиков должно происходить только тогда, когда не удается добиться коррекции симптомов другими подходами (назначение ИХЭ, мемантина и применение немедикаментозных методов). Вследствие гиперчувствительности к нейролептикам, назначение иных препаратов этой группы (помимо кветиапина и клозапина), прежде всего типичных нейролептиков, не рекомендуется, так как использование даже их малых доз чревато резким ухудшением с развитием состояния, сходного со злокачественным нейролептическим синдромом или акинетическим кризом (при ДТЛ аналогичное состояние может быть также спровоцировано отменой леводопы, наркозом или интеркуррентным заболеванием).

Лечение других нервно-психических нарушений

Общие рекомендации по терапии депрессии и нарушений сна представлены в разделе 3.1. Далее рассмотрены только клинические ситуации, специфичные для ДТЛ.

— Для коррекции синдрома беспокойных ног, который может быть причиной инсомнии у пациентов с ДТЛ, рекомендуется восполнение дефицита железа, назначение леводопы (до 200 мг на ночь, преимущественно в форме препаратов с замедленным высвобождением) или габапентина (300—600 мг вечером) [534—536].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: габапентин имеет доказанную эффективность и безопасность в терапии синдрома беспокойных ног в дозах до 800 мг/сут [537]. Применение габапентина для коррекции синдрома беспокойных ног при ДТЛ относится к незарегистрированным показаниям. Обзор применения габапентина для коррекции поведенческих и психических нарушений, ассоциированных с ДТЛ, указывает на хороший профиль переносимости и безопасности подобной терапии при обсуждаемой нозологии, что оправдывает применение препарата по данным показаниям [538].

— Для коррекции синдрома расстройств поведения в фазе сна с БДГ у пациентов с ДТЛ рекомендуются малые дозы клоназепама**, мелатонина, а в тяжелых случаях — малые дозы атипичных нейролептиков (клозапина или кветиапина**) или леводопы [392, 539].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: нарушения поведения в фазе сна с БДГ достаточно часто требуют медикаментозной коррекции, поскольку они могут стать причиной самоповреждения у 33—65% пациентов с ДТЛ. Клоназепам должен назначаться пациентам с осторожностью, так как может способствовать ухудшению когнитивного статуса, увеличению риска падений. Рекомендовать прием клоназепама на ночь можно только тем пациентам, у которых риск получить тяжелые травмы во сне превышает риски ухудшить течение болезни. В качестве альтернативного метода при противопоказаниях к применению клоназепама можно использовать мелатонин, однако его эффективность в коррекции парасомнии значительно уступает клоназепаму. При неэффективности этих препаратов возможно применение клозапина или кветиапина также в малых дозах.

— Для коррекции дневной сонливости у пациентов с ДТЛ рекомендуется применять немедикаментозные меры по нормализации сна, осуществлять коррекцию депрессии, ортостатической гипотензии и гипотензии после приема пищи, апноэ во сне, в крайних случаях следует рассмотреть возможность назначения препаратов с психостимулирующим действием [540—542].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: данные об использовании различных препаратов для коррекции избыточной сонливости противоречивы. Гигиена сна, налаживание оптимального циркадного ритма путем контроля времени ночного и дневного сна может способствовать уменьшению выраженности дневной сонливости. Ортостатическая гипотензия как одна из возможных причин сонливости обязательно должна быть исследована путем проведения ортостатической пробы, и в случае ее выявления необходима ее коррекция немедикаментозными или медикаментозными методами. Необходимо убедиться, что пациент не принимает излишней дозы седативных средств. Крайне редко гиперсомния бывает побочным эффектом ИХЭ и мемантина и, при отсутствии других причин, может требовать снижения дозы или замены препарата.

Лечение вегетативных нарушений

— Для коррекции ортостатической гипотензии у пациентов с ДТЛ в первую очередь рекомендуется использовать немедикаментозные методы (компрессионное белье/бинтование нижних конечностей, коррекция водно-солевого режима, увеличение потребления воды до 2 л/сут (при отсутствии сердечной недостаточности), допустимая физическая активность) [543—547].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: коррекция ортостатической гипотензии при ДТЛ относится к важным задачам терапии, однако убедительной доказательной базы по эффективности того или иного метода нет. Несмотря на это, учитывая высокий риск падений у пациентов с ортостатической гипотензией, нарастание общей слабости и нетолерантность к физической активности, всем пациентам обязательно должны проводиться мероприятия по уменьшению выраженности данного вегетативного нарушения. Безопасность немедикаментозных методов делает их средствами выбора, даже в отсутствие подтвержденной эффективности.

— При неэффективности немедикаментозных методов для коррекции ортостатической гипотензии у пациентов с ДТЛ рекомендуется назначение флудрокортизона** (0,1—0,3 мг/сут) с возможным сочетанием его с α-адреномиметиком мидодрином (5 мг 3 раза в день) [544, 548].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: не проведено ни одного исследования эффективности флудрокортизона у пациентов с ДТЛ. Однако некоторые положительные результаты, полученные у пациентов с БП, позволяют рекомендовать применение флудрокортизона для коррекции ортостатической гипотензии, но с низкой достоверностью рекомендаций. Прием необходимо начинать с дозы 0,05 мг через день с возможным увеличением до 0,1—0,3 мг/сут под контролем АД в положении лежа. При применении минералкортикоидов необходимо дополнительно назначать препараты калия. На протяжении всего периода терапии следует контролировать АД в положении лежа.

— При кардиоингибиторном варианте синдрома каротидного синуса, вызывающем падения и обмороки не менее 1 раза в 2 мес, рекомендуется установка водителя ритма [549, 550].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3).

— Для коррекции проявлений гиперактивного мочевого пузыря (особенно никтурии) рекомендуется использовать блокаторы периферических М-холинорецепторов троспия хлорид (15 мг 3 раза в сутки) или агонист β3-адренорецепторов мирабегрон (25—50 мг вечером) [551—553].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий: применение солифенацина, оксибутинина, толтеродина способно ухудшить когнитивные нарушения за счет центрального холинолитического действия.

— При гастропарезе и нарушении перистальтики кишечника у пациентов с ДТЛ рекомендуется применение домперидона в дозе 10 мг 2—3 раза в день [544].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: при назначении домперидона следует помнить о возможности удлинения интервала QT, что требует контроля ЭКГ у пациентов из группы риска (сопутствующие заболевания сердца, прием других лекарственных препаратов, способствующих удлинению QT).

— Для коррекции запоров рекомендуется поддержание достаточной двигательной активности, потребления достаточного объема жидкости и пищевых волокон, применение слабительных средств с ротацией препаратов с разным механизмом действия [544, 554].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3).

Лечение паркинсонизма

— Для коррекции синдрома паркинсонизма у пациентов с ДТЛ рекомендуется использовать препараты леводопы [555—562].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: синдром паркинсонизма относится к одним из ключевых критериев ДТЛ. Примерно у 30% пациентов с ДТЛ отмечается хороший клинический отклик на назначение препаратов леводопы в дозе около 300 мг/сут. Дальнейшее увеличение дозы может не только провоцировать побочные действия, прежде всего в психической сфере, а также нарушения сна и дневную сонливость, усугубление ортостатической гипотензии, но и приносить дополнительный эффект. С другой стороны, резкое снижение дозы или отмена леводопы (при ее неэффективности) может провоцировать острую декомпенсацию со значительным усилением симптомов паркинсонизма, тяжелым псевдобульбарным синдромом, длительной спутанностью сознания, которые могут привести к летальному исходу. Применение других противопаркинсонических препаратов у пациентов с ДТЛ не рекомендуется ввиду повышенного риска ухудшения психического статуса.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: под острой декомпенсацией понимается внезапное нарастание симптомов паркинсонизма, сопровождающееся существенным ограничением функциональных возможностей пациента и сохраняющееся более 24 ч, несмотря на продолжение или возобновление привычной для пациента противопаркинсонической терапии. К основным причинам декомпенсации относятся: отмена или резкое снижение дозы противопаркинсонических средств, прием блокаторов дофаминовых рецепторов и седативных средств; инфекция и другие интеркуррентные заболевания; заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания; оперативные вмешательства, травмы, дегидратация и другие метаболические нарушения. Иногда декомпенсация развивается в силу неясных причин («спонтанные» декомпенсации).

Клинические проявления декомпенсации включают:

— нарастание признаков паркинсонизма — гипокинезии, ригидности, постуральной неустойчивости;

— нарушение речи и глотания;

— психические расстройства (бред, галлюцинации, спутанность сознания);

— вегетативная нестабильность (нарушение сердечного ритма, терморегуляции, моторики желудочно-кишечного тракта, мочеиспускания);

— соматические осложнения (присоединение легочной инфекции или инфекции мочевых путей, тромбоза глубоких вен);

— лабораторные изменения (лейкоцитоз, повышение уровня креатинфосфокиназы в крови).

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Пациенты с деменцией нуждаются в длительной реабилитации в связи со снижением уровня функциональной активности и наличием зависимости от посторонней помощи.

Реабилитация должна включать мероприятия по физической активности, поддержанию пищевого статуса, социальной адаптации, подбору средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде [564]. Очень важна работа с родственниками и ухаживающими людьми, организация групп поддержки, работа с психологом и психотерапевтом, логопедом. Трудности вербального общения вынуждают адаптироваться и искать альтернативные пути контакта с пациентом. Поведенческие нарушения, особенно выраженные при отдельных нозологических формах КР, с частой утратой социальных норм, импульсивностью, сексуальной и пищевой расторможенностью представляют сильный стресс для родственников, что требует значительной психологической помощи.

Реабилитация при деменции, в частности при БА, направлена на ослабление влияния поражения головного мозга на повседневную деятельность и качество жизни пациента [565]. Чтобы достичь цели, мероприятия должны быть адекватными степени тяжести заболевания и отвечать потребностям пациента и его близких. Временное улучшение различных функций возможно как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания. В терапевтический репертуар включаются не только стандартные методы психо- и социотерапии, но особенно различные поведенческие приемы, осуществляемые окружающими и ухаживающими лицами, которые основаны на следующих принципах [566]:

1) необходимо учитывать узкий круг адаптационных возможностей пациента с деменцией (с одной стороны, даже очень небольшие изменения условий внешней среды могут оказать влияние на когнитивные функции, с другой стороны, слишком высокие требования быстро приводят к развитию стресса) [567];

2) чтобы достичь цели, мероприятия должны быть адекватными степени тяжести заболевания и отвечать потребностям пациента и его близких;

3) выбор мероприятий основывается на ведущем дефекте, определяемом заболеванием, лежащим в основе КР (например, мнестический дефект при БА, поведенческие нарушения при повЛВД, речевой дефект при ППА и т.д.).

— Всем пациентам с деменцией легкой и умеренной степени тяжести рекомендуется проведение эрготерапии [282, 568, 569].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: эрготерапия позволяет обучить пациента и ухаживающее лицо компенсации когнитивных нарушений и самообслуживанию, что в свою очередь упорядочивает поведение и продлевает автономию пациента, снижая нагрузку на опекуна [570—572]. В метаанализе исследований, посвященных изучению эффектов эрготерапии при деменциях различной нозологии, были показаны достоверные выраженные положительные эффекты эрготерапии на качество жизни пациентов и ухаживающих за ними лиц, а также на функциональный статус пациентов по сравнению с рутинным уходом.

— Рекомендуется проведение логопедического (речевого) тренинга у пациентов с речевыми нарушениями с целью их компенсации [573—581].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: исследования эффективности речевой терапии достаточно гетерогенны, что определяется как различиями нозологических форм КР, так и используемых методологических подходов. Однако во всех исследованиях показано достоверное улучшение показателей речевой функции, навыков общения, что является значимым исходом с точки зрения ведения пациентов с деменцией, поскольку способствует улучшению взаимодействия с пациентами, что, несомненно, влияет на эффективность реабилитационных мероприятий и выраженность нагрузки на ухаживающих лиц. Единственным нюансом является то, что каждый язык уникален по своей структуре, лингвистическим и фонетическим особенностям, грамматическим и синтаксическим конструкциям, что требует разработки методик речевого тренинга, адаптированных под конкретную популяцию, а также подбора их в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

— Пациентам с деменцией легкой степени рекомендуется проведение когнитивного тренинга [582—585].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий: этот метод реабилитации не рекомендован на стадии тяжелой деменции из-за низкой эффективности, так как он предполагает сохранную способность к восприятию информации и понимание инструкций, которые на поздних стадиях бывают уже утрачены [564, 582, 586]. Когнитивный тренинг фокусируется на практически ориентированном наборе задач, которые отражают определенные когнитивные функции, такие как память, внимание или решение проблем. Формы тренинга, направленные на наиболее сильно пораженную декларативную память, редко приносят успех. Восстановление дефицита должно включать обучение, способствующее развитию компенсаторных стратегий, и распространяться на решение задач в реальном мире. Может проводиться в индивидуальной и групповой формах. После окончания когнитивных тренировок пациенты в большинстве случаев быстро забывают выученное, поэтому определенный уровень способностей можно поддерживать в течение некоторого времени только с помощью постоянных упражнений [587].

Кроме того, при разработке индивидуальной реабилитационной программы пациента следует учитывать, что ряд заболеваний, лежащих в основе КР (например, ДТЛ, СоД), сопровождаются двигательными нарушениями различной степени тяжести.

— У пациентов с сопутствующими КР двигательными нарушениями, расстройствами равновесия и ходьбы рекомендуются двигательная реабилитация, направленная на сохранение физической активности (трансфер, постуральная устойчивость, мышечная сила, ходьба с привлечением компенсаторных стратегий), модификация окружающей среды для снижения риска падений [588—590].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: должным образом спланированная двигательная реабилитация, не только улучшает общее физическое состояние пациентов с КР, но также позитивно сказывается на состоянии когнитивной сферы и выраженности поведенческих нарушений.

— Всем пациентам с деменцией и их родственникам или опекунам рекомендуется семейное клинико-психологическое консультирование [591, 592].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: к основным составляющим комплексного консультирования относится предоставление информации о заболевании, возможностях лечения и прогнозе, социальной помощи (организационной, персональной и финансовой), а также юридических аспектах, на которые следует обратить внимание. Пациентам, их семьям и опекунам желательно предоставлять обучающие материалы. Информация должна быть адаптирована для пациента и лица, осуществляющего уход. Полезные материалы могут включать [587]:

1) информацию о конкретных состояниях (например, симптомах, ожидаемом прогрессировании и др.);

2) информацию о ресурсах, посвященных поддержке лиц, осуществляющих уход (включая отсрочку и социальную поддержку);

3) информацию о ресурсах сообщества (например, проведение дней пожилого человека, работа общинных центров для пожилых, адаптивные спортивные программы, услуги паратранзита, центры восстановления нервной системы и др.);

4) информацию о том, как справляться с функциональными ограничениями, потребностями в надзоре и поведенческими изменениями;

5) информацию по вопросам безопасности в доме и обществе;

6) предварительное планирование ухода (например, опекунство);

7) сведения по существующим источникам информации (например, Ассоциации Альцгеймера);

сведения по эмпирически обоснованным вариантам укрепления когнитивного здоровья (например, физическим упражнениям, участию в сообществах и группах поддержки, здоровому питанию, умственно стимулирующей деятельности и т.д.);

9) информацию о сне, важности здоровых моделей сна и рисках, связанных с нарушением сна.

— Рекомендуется организовывать группы поддержки для родственников пациентов с КР с учетом специфики нарушений и ведущей причины дистресса [490, 593—595].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: показано, что факторы, определяющие дистресс родственников, при отдельных нозологических формах КР (например, при БА и ЛВД) различны. Информированность о болезни, ее течении, о симптомах, которыми она может проявляться, является очень важной составляющей «принятия» проблемы членами семьи. Кроме того, даже в рамках повЛВД можно выделить различные аспекты работы с родственниками: преодоление и контроль реакций на неуместное поведение, импульсивность, преодоление тяжелой апатии пациента, преодоление эмоциональной вовлеченности в связи с нарушением эмпатии и утратой чувства сопереживания. При речевых формах — обучение взаимодействию с пациентом, вспомогательным речевым технологиям, организации пространства, и др.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

5.1 Профилактика

Профилактика развития КР сводится к минимизации или устранению факторов, благоприятствующих их формированию и развитию деменции, в частности, важнейшее значение имеют профилактические мероприятия, направленные на предотвращение прогрессирования цереброваскулярного повреждения. Наиболее хорошую доказательную базу имеют мероприятия, направленные на коррекцию АГ, сахарного диабета, гиперлипидемии, гипергомоцистеинемии, мерцательной аритмии, патологии сердца. В многочисленных исследованиях показано, что регулярные физические упражнения, активная интеллектуальная деятельность, когнитивный тренинг на додементных стадиях оказывают положительное влияние на общее функциональное состояние пациентов с БА и СоД. Полезно включение в рацион морепродуктов, фруктов и овощей, обеспечивающих поступление омега-3 жирных кислот, антиоксидантов (витамина Е и флавоноидов) и витаминов группы В. При этом, учитывая многофакторный характер большинства КР, наиболее оправданным при проведении профилактики когнитивного снижения представляется мультимодальный подход.

— В качестве мер профилактики когнитивного снижения и уменьшения риска развития деменции у лиц с сохранными познавательными функциями или преддементными КР рекомендуется мультимодальный подход с коррекций имеющихся факторов риска [596—598].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: к основным факторам риска когнитивного снижения и деменции в старшем возрасте относятся 9 основных факторов, включающих образование в раннем периоде жизни, снижение слуха, АГ и ожирение в среднем возрасте и курение, депрессию, гиподинамию, социальную изоляцию и сахарный диабет у лиц старше 65 лет. Было подсчитано, что при успешном нивелировании эффектов всех 9 факторов, риск деменции в популяции снижается на 35%.

— С целью первичной профилактики развития КР у пациентов из группы риска рекомендуется лечение:

― АГ [337, 599] (уровень убедительности рекомендаций — C, уровень достоверности доказательств — 1);

― сахарного диабета [600] (уровень убедительности рекомендаций — C, уровень достоверности доказательств — 1);

― гипергомоцистеинемии [184] (уровень убедительности рекомендаций — C, уровень достоверности доказательств — 2);

― дислипидемии [601, 602] (уровень убедительности рекомендаций — C, уровень достоверности доказательств — 1);

― ожирения [603] (уровень убедительности рекомендаций — C, уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: для снижения риска КР коррекция перечисленных факторов риска, как показывают многочисленные исследования, наиболее эффективна в среднем возрасте. Лечение должно проводиться в соответствии с официальными актуальными клиническими рекомендациями по каждой из перечисленных форм патологии. Низкий уровень убедительности рекомендации по каждому из перечисленных вмешательств в отдельности объясняется недостаточной эффективностью мономодального подхода к профилактике КР.

— У всех лиц, вне зависимости от когнитивного статуса и сопутствующих заболеваний, рекомендуется прекращение курения [337, 349, 604].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1).

— Рекомендуется сокращение употребления алкоголя (включая меры по прекращению злоупотребления приемом алкоголя) у лиц с высоким риском развития КР [337, 349, 604, 605].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 1).

— У лиц с нормальным когнитивным статусом и недементными КР для снижения риска развития деменции рекомендовано регулярное выполнение физических упражнений [344, 345].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарий: взрослые лица в возрасте 65 лет и старше должны иметь не менее 150 мин аэробной физической активности умеренной интенсивности в течение недели или не менее 75 мин активной аэробной физической активности в течение недели, или эквивалентной комбинации умеренной и энергичной активности. Если лица этой возрастной группы не могут выполнять рекомендуемые объемы физической активности из-за состояния здоровья, они должны быть настолько физически активными, насколько позволяют их способности и условия.

— Всем взрослым лицам для снижения риска развития КР рекомендуется поддерживать адекватный уровень психической и социальной активности [337, 598].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

— Всем взрослым лицам для снижения риска развития КР рекомендуется придерживаться принципов здорового питания [337].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий: принципы здорового питания соответствуют изложенным в разделе 3.1 «Лечение недементных когнитивных расстройств».

5.2 Диспансерное наблюдение

Все пациенты с КР нуждаются в диспансерном наблюдении, целью которого является достижение улучшения или стабилизации состояния когнитивных фунций и улучшение клинического течения основного заболевания, предупреждение прогрессирования или острой декомпенсации, улучшение качества жизни пациента и лиц, осуществляющих за ним уход. К задачам диспансерного наблюдения относятся: коррекция терапии основного заболевания; оценка коморбидности и, при необходимости, решение вопроса о дообследовании и потребности в консультациях смежных специалистов. Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».

Всем пациентам старшего возраста с КР рекомендуется динамическое наблюдение у невролога, геронтолога, по показаниям у психиатра или врача общей практики 1 раз в 3—6 мес для оценки динамики состояния, оптимизации лечении и реабилитации. Оценка сопутствующих коморбидных заболеваний и их терапии осуществляется не реже 1 раза в 6 мес или по необходимости.

6. Организация оказания медицинской помощи

Помощь больным с КР должна складываться из нескольких этапов (табл. 14), включая доврачебный, первичный медико-санитарный и специализированный уровни организации помощи. На постдиагностическом этапе пациенты нуждаются в долговременной медицинской помощи и уходе, включая бытовую и социальную реабилитацию.

Таблица 14. Характеристика этапов организации помощи больным с когнитивными расстройствами

Структурное подразделение/Мероприятие	Задачи	Кто осуществляет
виды медицинской помощи
1. Доврачебная
Информационно-просветительские и образовательные мероприятия	При возрастающем бремени деменции недостаточная информированность о данном состоянии способствует возникновению избыточных опасений и порождает стигматизацию Стигматизация приводит к социальной изоляции лиц с деменцией, членов их семей и к позднему обращению за медицинской и социальной помощью Существует острая необходимость в повышении осведомленности о деменции и улучшении понимания данной проблемы в обществе Для улучшения ухода за больным в домашних условиях с целью отсрочки институализации пациента члены семьи, осуществляющие медико-социальный уход, также нуждаются в поддержке со стороны общества. В условиях ограниченности медико-социальных ресурсов ориентация на информационно-просветительскую деятельность может быть одним из эффективных способов повышения качества жизни людей с деменцией и тех, кто осуществляет уход за ними	Медицинские учреждения Социальные службы Общественные организации Государственные структуры Средства массовой информации
Выявление ранних когнитивных нарушений	Настороженность в отношении специфических жалоб Выявление поведенческих расстройств, тревожно-депрессивных расстройств, суицидальных мыслей, бредовых идей и галлюцинаций Проведение скринингов, выполнение которых занимает минимальное время и не требует специфических навыков с использованием Опросников для родственников (Приложение Г22); для самооценки пациентом могут применяться Аризонский опросник (Приложение Г31), шкала оценки каждодневной активности (Приложение Г21), опросник Макнера и Кана (Приложение Г32) и др.	Члены семьи Работники организаций социального обслуживания
Обеспечение доступной и безопасной окружающей среды и повышение безопасности условий проживания	Когнитивные нарушения являются, в частности, одним из гериатрических синдромов, тесно ассоциированным как с синдромом старческой астении, так и с риском падений. Реализация комплекса мер по обеспечению доступной и безопасной среды, в том числе в соответствии с программой «Доступная среда»1	Органы исполнительной власти субъекта РФ
Формирование здорового образа жизни и создание условий для физической активности граждан старшего возраста	Создание условий для здорового образа жизни и физической активности пожилых людей; реализация мер, направленных на повышение доступности занятий физической активностью граждан пожилого возраста, в том числе в соответствии с планом мероприятий Федерального проекта «Разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения «Старшее поколение» национального проекта «Демография»	Органы исполнительной власти субъекта РФ
Таблица 14. Характеристика этапов организации помощи больным с когнитивными расстройствами. (Продолжение)
Структурное подразделение/Мероприятие	Задачи	Кто осуществляет
2. Первичная врачебная медико-санитарная помощь
Профилактический медицинский осмотр и диспансеризация Амбулаторный прием пациентов, обратившихся самостоятельно или по совету родственников/социальных работников	Скрининг когнитивных нарушений Скрининг старческой астении Выявление и коррекция факторов риска Наблюдение за пациентами и их маршрутизация к врачам-специалистам в зависимости от клинической ситуации и особенностей организации медицинской помощи Выполнение регламента медицинской организации по профилактике и раннему выявлению когнитивных нарушений	Участковые терапевты Врачи общей практики Семейные врачи Специалисты кабинетов медицинской профилактики
3. Первичная специализированная медико-санитарная помощь Диагностика, лечение и реабилитация пациентов, профилактика и раннее выявление когнитивных нарушений, взаимодействие с социальными службами Выполнение регламента медицинской организации по профилактике и раннему выявлению когнитивных нарушений
Гериатрический кабинет/Гериатрический центр	Правила организации деятельности гериатрического отделения (кабинета) медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и гериатрического центра регулируются Порядком оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» Для гериатрического центра требуется наличие магнитно-резонансного томографа, так как метод нейровизуализации занимает важнейшее место в дифференциальной диагностике различных деменций. Мощность магнитно-резонансного томографа должна быть не менее 1,5 Тесла. Данный метод необходим для определения выраженности структурных изменений головного мозга, исключения потенциально курабельных причин Организация школ для пациентов и членов их семей/ухаживающих лиц	Врач-гериатр Врач-рентгенолог (специалист по проведению МРТ)
Кабинеты специалистов (невролога, психиатра)	Оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи по соответствующему профилю и нозологии	Врач-специалист (невролог, психиатр)
Кабинет нарушений памяти	Организуются в гериатрическом центре и в структуре медицинских организаций амбулаторно-поликлинической службы на функциональной основе на базе кабинетов гериатров, неврологов, психиатров и работают в плановом (амбулаторном) порядке Рекомендуется создавать в поликлиниках с численностью прикрепленного населения свыше 50 тыс. человек, с работой в 2 смены (2 врача на 1 кабинет) Прием пациентов должен проводиться из расчета 40 мин на пациента Оснащение кабинета осуществляется в соответствии с правилами организации деятельности гериатрического отделения (кабинета) медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях и регулируется Порядком оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия»2 и Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы3 Организация школ для пациентов и членов их семей/ухаживающих лиц	Врач-специалист (гериатр, невролог, психиатр), обладающий знаниями и навыками клинического и инструментального обследования больных с когнитивными нарушениями и прошедший соответствующее тематическое усовершенствование Нейропсихолог
Школы нейрокогнитивной реабилитации	Организуются в гериатрическом центре и в структуре медицинских организаций амбулаторно-поликлинической службы Формирование комплексной программы нейрокогнитивной реабилитации Проведение нейрокогнитивных тренингов для пациентов и школ для лиц, осуществляющих за ними уход	Врач-специалист (гериатр, невролог, психиатр), обладающий знаниями и навыками клинического и инструментального обследования больных с когнитивными нарушениями и прошедший соответствующее тематическое усовершенствование Нейропсихолог Эрготерапевт
.
Таблица 14. Характеристика этапов организации помощи больным с когнитивными расстройствами. (Окончание)
Структурное подразделение/Мероприятие	Задачи	Кто осуществляет
4. Специализированная, в том числе высокотехнологическая, медицинская помощь 1. Всем госпитализированным пациентам 60 лет и старше независимо от повода и профиля госпитализации в период нахождения в стационаре рекомендуется: оценивать наличие когнитивных нарушений по тесту Мини-Ког (Приложение Г4); проводить скрининг гериатрического делирия с использованием шкалы оценки спутанности сознания (Приложение Г27) 2. Результаты оценки документируются в истории болезни, осуществляются меры ухода и наблюдения в соответствии с регламентами по профилактике и раннему выявлению когнитивных нарушений, ранней диагностике и коррекции делирия. в выписке пациенту даются соответствующие рекомендации по консультированию и дальнейшей маршрутизации пациента
Гериатрическое отделение/Гериатрический центр	Правила организации деятельности гериатрического отделения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, и гериатрического центра регулируются Порядком оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» Для гериатрического центра требуется наличие магнитно-резонансного томографа, так как метод нейровизуализации занимает важнейшее место в дифференциальной диагностике КР. Мощность магнитно-резонансного томографа должна быть не менее 1,5 Тесла В структуре гериатрического центра на базе профильного отделения (неврологического, психиатрического) возможна организация регионального центра когнитивных нарушений	Врач-гериатр Врач-рентгенолог (специалист по проведению МРТ)
Специализированные отделения: неврологические, психиатрические	При организации помощи пациентам руководствоваться Клиническими рекомендациями «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» На базе неврологических или психиатрических отделений в структуре соответствующих многопрофильных больниц, НИИ, рекомендуется организовывать региональные, городские, муниципальные центры когнитивных расстройств	Врач-специалист (гериатр, невролог, психиатр), обладающий знаниями и навыками клинического и инструментального обследования больных с когнитивными нарушениями и прошедший соответствующее тематическое усовершенствование; Нейропсихолог
5. Долговременная медико-социальная помощь и уход
На дому Стационарное учреждение социального обслуживания Отделения сестринского ухода Паллиативные отделения	Социальное сопровождение и уход за данной категорией граждан в соответствии с положениями федерального законодательства Реализация мероприятий Федерального проекта «Старшее поколение» по созданию Системы долговременного ухода	Врачи различных специальностей Врач по паллиативной медицинской помощи Специалисты по уходу и социальной работе Медицинские психологи Средний и младший медицинский персонал, прошедший соответствующее тематическое усовершенствование

Примечание. ¹Утверждена постановлением Правительства РФ от 01.12.15 №1297 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Доступная среда» на 2011—2020 годы».

²В соответствии с Приказом Минздрава России от 29.01.16 №38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия».

³Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №926н).

Следует иметь в виду, что госпитализация пациентов старшего возраста может негативно отражаться на течении КР, особенно деменции, приводить к нарастанию их тяжести, сопровождаться развитием делирия. Таким образом, подобные меры не должны приниматься без отчетливой необходимости. У пациентов с КР показаниями для госпитализации являются:

1) необходимость выполнения стационарного обследования с целью уточнения диагноза;

2) острое нарастание тяжести КР, делирий;

3) невозможность купирования в амбулаторных условиях соматических или нервно-психических расстройств, социально опасного поведения.

Показания к выписке пациента из стационара:

1) уточнение диагноза;

2) стабилизация состояния, купирование нервно-психических расстройств.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

На течение и исход КР оказывают влияние как приверженность базисной медикаментозной терапии, своевременная компенсация сопутствующих соматических заболеваний, так и должная организация долгосрочного ухода. Для СоД и СмД важное значение имеет прогрессирование ЦВЗ. Необходимо контролировать приверженность пациента терапии, поскольку самостоятельный прием лекарственных препаратов в нужное время и в нужных дозировках такими пациентами затруднен. Пропуск приема или временный отказ пациента от базисной терапии деменции и симптоматического лечения негативно влияет на течение болезни и прогноз. По мере прогрессирования КР, начиная со стадии легкой деменции все большее значение приобретают немедикаментозные меры, с их преобладающей ролью на терминальном этапе, что включает как медицинский, так и немедицинский уход и зависит от координации медицинских и социальных служб.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень доказательств
1.	Проведен сбор жалоб и анамнеза не только у пациентов, но и у информаторов	В	1
2	Выполнена оценка влияния когнитивных нарушений на повседневную активность пациентов	А	2
3.	Уточнена сопутствующая медикаментозная терапия, включая растительные препараты, витамины и биологически активные добавки, их дозы и регулярность приема	В	2
4.	Проведено специализированное нейропсихологическое обследование с оценкой когнитивных функций	А	1
5.	Проведена клиническая диагностика возможных нейропсихиатрических симптомов	А	2
6.	Проведен общетерапевтический осмотр	С	4
7.	Проведен неврологический осмотр	С	4
8.	Выполнен общеклинический анализ крови	В	2
9.	Выполнен общеклинический анализ мочи	В	2
10.	Выполнен анализ крови на концентрацию гликированного гемоглобина	В	3
11.	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический	В	2
12.	Выполнен анализ концентрации липидов крови при подозрении на ЦВЗ	В	2
13.	Выполнен анализ компонентов системы гемостаза у пациентов с постинсультными СКР	С	2
14.	Выполнен анализ крови на показатели функции щитовидной железы (исследование уровня свободного тироксина сыворотки крови, тиреотропного гормона в крови)	В	2
15.	Выполнен анализ крови на концентрацию фолиевой кислоты	В	2
16.	Выполнен анализ крови на концентрацию витамина В12	В	2
17.	Выполнен анализ крови на концентрацию гомоцистеина	В	2
18.	При торпидном прогрессировании КР выполнен серологический скрининг нейроинфекций (определение антител к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов Borrelia burgdorferi sensu lato, ВИЧ-1, ВИЧ-2, бледной трепонеме)	С	4
19.	Выполнен общий анализ спинномозговой жидкости при подозрении на связь КР с нейроинфекцией	С	4
20.	У пациентов с подозрением на ЦВЗ выполнены ультразвуковое дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных отделов артерий головного мозга	С	3
21.	Выполнена ЭЭГ при наличии пароксизмальных расстройств сознания, быстром прогрессировании когнитивных нарушений	С	5
22.	Выполнено нейровизуализационное обследование (КТ/МРТ головного мозга)	А	1
23.	Назначена консультация специалиста по социальной помощи пациентам с тяжелыми когнитивными расстройствами	В	1
24.	Разработаны рекомендации по физической активности	А	1
25.	Разработаны рекомендации по питанию	С	5
26.	Разработаны рекомендации по когнитивному тренингу	В	2
27.	Даны рекомендации по контролю артериального давления в зависимости от тяжести КР и возраста пациента	В	2
28.	Назначены базисные препараты для лечения деменции в зависимости от предполагаемого нозологического варианта	А	1
29.	Назначены базисные препараты для лечения деменции в зависимости от предполагаемого нозологического варианта	А	1
30.	Пациентам с деменцией легкой и умеренной тяжести назначена эрготерапия	В	1
31.	Пациентам с деменцией и ухаживающим за ними лицам назначено клинико-психологическое консультирование	А	1

Приложение А1

Состав рабочей группы по разработке клинических рекомендаций

Авторы

1. Ткачева Ольга Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, директор ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, заведующая кафедрой болезней старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, президент Российской ассоциации геронтологов и гериатров.

2. Яхно Николай Николаевич, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-исследовательским отделом неврологии технопарка биомедицины, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии института клинической медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), председатель Московского общества неврологов, заместитель председателя Всероссийского общества неврологов.

3. Незнанов Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, председатель правления Российского общества психиатров.

4. Левин Олег Семенович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, член правления Всероссийского общества неврологов.

5. Гусев Евгений Иванович, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, председатель правления Всероссийского общества неврологов, президент Национальной ассоциации по борьбе с инсультом.

6. Мартынов Михаил Юрьевич, член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ученый секретарь, член президиума правления Всероссийского общества неврологов, член президиума Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, главный внештатный специалист по неврологии Минздрава России.

7. Котовская Юлия Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской ассоциации геронтологов и гериатров.

8. Мхитарян Элен Араиковна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры болезней старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

9. Чердак Мария Алексеевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры болезней старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

10. Боголепова Анна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, член правления Всероссийского общества неврологов.

11. Литвиненко Игорь Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры нервных болезней ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, член правления Всероссийского общества неврологов.

12. Емелин Андрей Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника кафедры нервных болезней ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России.

13. Лобзин Владимир Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России.

14. Васенина Елена Евгеньевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

15. Залуцкая Наталья Михайловна, кандидат медицинский наук, доцент, ведущий научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России.

16. Исаев Руслан Ибрагимович, младший научный сотрудник лаборатории общей гериатрии и нейрогериатрии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр».

17. Чимагомедова Ачча Шахбулатовна, ассистент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

18. Дудченко Надежда Георгиевна, врач-невролог ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения города Москвы.

19. Пальчикова Екатерина Игоревна, младший научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России.

20. Гомзякова Наталья Александровна, младший научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России.

Конфликт интересов:

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2

Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач-невролог медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

2. Врач-гериатр медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

3. Врач-психиатр медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются 1 раз в 3 года с целью актуализации доказательных данных по вопросам диагностики, лечения (как медикаментозного, так и немедикаментозного), профилактики и реабилитации обсуждаемых нозологий при наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай—контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Приложение А3

Справочные материалы, включая соответствие показаний и противопоказаний к применению, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Критерии установления диагноза отдельных нозологических форм когнитивных расстройств

Критерии установления диагноза болезни Альцгеймера

Диагностика БА сложна и требует тщательной оценки истории болезни, клинической картины и характера течения заболевания. Самая важная цель — выявление болезни на как можно более ранних стадиях ее развития.

В соответствии с международными диагностическими рекомендациями NIA/AA, DSM-5, CERAD, APA, МКБ-10 для постановки прижизненного диагноза БА в настоящее время используются совокупные данные анамнеза, клинического, нейропсихологического и нейровизуализационного (КТ, МРТ, ПЭТ) обследований. Дополнительно может использоваться анализ ЦСЖ (снижение уровня Aβ-42 и повышение уровня фосфорилированного 181- и общего τ-протеина).

Диагностические критерии БА в соответствии с МКБ-10 предусматривают следующие проявления:

— наличие деменции (ухудшение профессионального или социального функционирования вследствие снижения когнитивных функций в виде нарушений памяти в сочетании с нарушением в любой другой когнитивной сфере (речь, зрительно-пространственные расстройства, мышление);

— малозаметное начало;

— медленное прогрессирование когнитивных расстройств на протяжении не менее 6 мес, отмечаемых на фоне ясного сознания;

— отсутствие клинических или нейровизуализационных и лабораторных признаков другого заболевания, которое могло бы вызвать деменцию (например, гипотиреоза, дефицита витамина В₁₂, фолиевой кислоты, гиперкальциемии, нормотензивной гидроцефалии, нейросифилиса, хронической субдуральной гематомы и др.);

— отсутствие острого начала, очаговой неврологической симптоматики, такой как двигательные, чувствительные, вегетативные, тазовые нарушения в дебюте заболевания.

При постановке диагноза БА, выделяют также:

— вероятную болезнь Альцгеймера;

— возможную болезнь Альцгеймера.

Диагноз вероятной БА ставится при наличии признаков типичной БА. Он не может быть установлен, если имеются:

а) выраженные сопутствующие цереброваскулярные нарушения;

б) признаки деменции с тельцами Леви;

в) доминирующие в клинической картине поведенческие нарушения;

г) признаки первичной прогрессирующей афазии с нетипичными для БА речевыми нарушениями;

д) признаки других неврологических, психических или соматических заболеваний, а также прием медикаментов, которые могут оказывать выраженное влияние на когнитивные функции.

Диагноз возможной БА включает две формы:

— атипичную;

— смешанную.

При атипичной форме когнитивные нарушения отвечают всем основным клиническим критериям деменции, но отражают дегенерацию нетипичных для БА отделов головного мозга (см. раздел 1.6.1), либо отмечается острое начало симптоматики или не имеется достаточно объективной информации о развитии заболевания.

Смешанная форма также отвечает всем основным критериям деменции при БА, но сочетается с признаками:

(а) сопутствующего ЦВЗ, характеризующегося инсультами в анамнезе, совпадающими по времени с появлением или ухудшением когнитивных расстройств, или наличием множественных или обширных инфарктов, или большим количеством гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга по данным МРТ головного мозга;

(б) деменции с тельцами Леви, отличными от общих признаков деменции;

(в) другого сопутствующего неврологического или неневрологического заболевания, или приема лекарственных средств, которые могут оказывать значимое влияние на когнитивные функции.

Критерии установления диагноза сосудистого когнитивного расстройства (сосудистой деменции)

На сегодняшний день существуют несколько вариантов критериев диагноза сосудистых когнитивных расстройств и, в частности, сосудистой деменции (СоД). В табл. 1 представлены диагностические критерии СоД в соответствии с МКБ-10.

Таблица 1. Диагностические критерии СоД в соответствии с МКБ-10 [6]

1. Диагноз синдрома деменции

2. Неравномерное поражение высших мозговых функций с более тяжелым поражением одних когнитивных сфер и относительной сохранностью других

3. Признаки очагового поражения мозга, по крайней мере один из следующих: односторонний спастический парез конечностей; анизорефлексия; патологический рефлекс Бабинского; псевдобульбарный паралич

4. Анамнестические, клинические или инструментальные признаки сосудистого поражения головного мозга, которое лежит в основе деменции

Длительное время наиболее используемыми как в клинической практике, так и с научными целями являлись диагностические критерии, предложенные рабочей группой NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences) [233]. Однако, смещение клинической парадигмы от «сосудистой деменции» к «сосудистым когнитивным расстройствам» привело к тому, что в 2014 г. рабочей группой VASCOG (Международного общества по сосудистым поведенческим и когнитивным расстройствам) были сформулированы новые диагностические критерии СКР (см. табл. 2, 3) [232]. Данные критерии учитывают существование не только СоД, но и недементных СКР. Первым этапом необходимо подтвердить у пациента наличие «большого» или «малого» когнитивного расстройства (данные термины эквивалентны понятиям «деменция» и «умеренное когнитивное расстройство») (табл. 2).

Таблица 2. Предполагаемые критерии малого когнитивного расстройства (УКР) и большого когнитивного расстройства (деменции)

Малое когнитивное расстройство:

A. Приобретенное снижение от задокументированного или предполагаемого более высокого уровня функционирования в одном или более когнитивных доменах, что подтверждается: a) жалобами пациента, хорошо знакомого с ним постороннего лица или врача на умеренное снижение когнитивного функционирования от исходного более высокого уровня. Как правило, жалобы касаются трудностей, связанных с выполнением поставленных задач или необходимостью использования компенсационных стратегий; и b) признаками умеренного дефицита при объективной оценке когнитивной сферы (проведении стандартного нейропсихологического обследования или аналогичном способе клинической оценки) в одном или более когнитивных доменах. При использовании валидированных методов нейропсихологического исследования, как правило, результаты на 1—2 стандартных отклонения ниже принятых норм B. Имеющееся когнитивное снижение недостаточно велико для того, чтобы оказывать влияние на социальную и бытовую независимость пациента (что означает сохранность инструментальной повседневной активности), однако поддержание независимости требует больших усилий, вспомогательных приемов или приспособлений

Деменция или большое когнитивное расстройство:

A. Признаки выраженного когнитивного снижения от известного или предполагаемого более высокого уровня в одном или более когнитивных доменах. Когнитивное снижение подтверждается: a) жалобами пациента, хорошо знакомого с ним постороннего лица или врача на значимое ухудшение специфических способностей; и b) несомненным значимым дефицитом при проведении объективной оценки когнитивной сферы (путем стандартного нейропсихологического обследования или аналогичного способа клинической оценки) в одном или более когнитивных доменах. Как правило, снижение превышает два стандартных отклонения при сравнении с популяцией, идентичной по возрасту, полу, уровню образования и социокультурным особенностям B. Когнитивные нарушения оказывают негативное влияние на независимость пациента (например, пациенту требуется хотя бы минимальная посторонняя помощь в выполнении сперва более сложных повседневных дел, включая решение финансовых вопросов или прием лекарственных препаратов)

Таблица 3. Критерии преимущественно сосудистой этиологии когнитивных нарушений

A. Один из следующих клинических признаков:

1. Возникновение когнитивных нарушений по времени связано с одним или более эпизодами ОНМК. [Начало, как правило, острое со ступенеобразным нарастанием или волнообразным изменением тяжести дефицита в рамках повторных сосудистых эпизодов; когнитивный дефицит сохраняется в течение более чем 3 мес после очередного эпизода ОНМК. При «подкорковом» варианте СКР клиническая картина может иметь стертое начало с медленным прогрессированием дефекта, соответствующего пункту A2]. ОНМК подтверждается при наличии хотя бы одного из следующего: a) указания на перенесенный инсульт в медицинской документации с упоминанием о его временной связи с появлением когнитивных нарушений; b) клинические признаки, согласующиеся с перенесенным инсультом (например, гемипарез, слабость нижней порции мимических мышц, симптом Бабинского, чувствительные нарушения, включая дефекты полей зрения, псевдобульбарный синдром — центральный парез мышц лица, языка и глотки, спастическая дизартрия, нарушения глотания и недержание аффекта) 2. При отсутствии данных за инсульт или транзиторную ишемическую атаку в анамнезе дефект наиболее выражен со стороны скорости обработки информации, внимания и/или лобных регуляторных функций Дополнительно присутствует хотя бы один из следующих симптомов: a) раннее присоединение нарушений ходьбы (походка мелкими шажками по типу «marche petits pas», а также намагниченная, паркинсоническая походка или апраксия ходьбы); подобные нарушения могут манифестировать с неустойчивости и частых неспровоцированных падений; b) раннее присоединение недержания мочи, императивных позывов на мочеиспускание и других нарушений мочеиспускания в отсутствии урологических заболеваний; c) личностные или эмоциональные расстройства: абулия, депрессия или недержание аффекта

Окончание таблицы см. на след. странице.

Таблица 3. Критерии преимущественно сосудистой этиологии когнитивных нарушений. (Окончание)

B. Значимые нейровизуализационные (по данным МРТ или КТ головного мозга) признаки цереброваскулярного заболевания (одно из следующего):

1. Для недементного (малого) СКР достаточно одного инфаркта в бассейне крупной артерии; для развития сосудистой деменции (большого СКР), как правило, необходимо наличие двух или трех крупноочаговых инфарктов 2. Развитие сосудистой деменции (большого СКР) возможно также при крайне большом объеме инфаркта или его стратегическом расположении (как правило, в области таламусов или подкорковых ганглиев) 3. Множественные лакунарные инфаркты (более 2), не считая области ствола головного мозга; 1—2 лакуны могут стать причиной большого СКР либо при их стратегическом расположении, либо при сочетании с грубыми изменениями белого вещества. 4. Выраженные диффузные изменения белого вещества (лейкоэнцефалопатия) 5. Стратегически расположенное внутримозговое кровоизлияние либо два или более внутримозговых кровоизлияния 6. Комбинация перечисленных выше признаков

Критерии исключения (для малых и больших СКР):

1. Анамнез: a) раннее присоединение нарушений памяти и прогрессирующее нарастание дефекта со стороны памяти и таких когнитивных функций, как речь (транскортикальная сенсорная афазия), двигательных навыков (апраксия) и восприятия (агнозия) в отсутствие соответствующих очаговых нейровизуализационных изменений или типичного сосудистого анамнеза; b) раннее возникновение выраженного синдрома паркинсонизма, типичного для деменции с тельцами Леви; c) анамнез, крайне характерный для какого-либо другого первично неврологического заболевания, такого как рассеянный склероз, энцефалит, токсическая или метаболическая энцефалопатия и т.д., достаточного для объяснения имеющихся когнитивных нарушений 2. Нейровизуализация: a) отсутствие очаговых изменений при КТ или МРТ головного мозга либо их минимальная выраженность 3. Другое тяжелое сопутствующее заболевание, достаточное для развития нарушений памяти и прочих симптомов: a) другие заболевания, которые при достаточной тяжести могут стать причиной когнитивных нарушений, например, опухоль головного мозга, рассеянный склероз, энцефалит; b) большое депрессивное расстройство с наличием временной взаимосвязи между появлением когнитивного дефекта и вероятного развития депрессии; c) токсические и метаболические нарушения, подтвержденные путем специфического клинико-лабораторного обследования

Вторым этапом подтверждается сосудистая этиология имеющегося когнитивного расстройства (табл. 3).

Критерии установления диагноза смешанной деменции

Диагностика базируется на выявлении у пациента различных клинических, лабораторных и инструментальных признаков, типичных как для ЦВЗ, так и другого нейродегенеративного заболевания (чаще БА). Например, в нейропсихологическом статусе нарушения памяти, типичные для БА, апракто-агностический синдром, которые не могут быть объяснены очаговыми «сосудистыми» изменениями по данным нейровизуализации.

Общепринятых на сегодняшний день критериев диагностики смешанной деменции не существует. Однако очевидно, что диагностика СмД предусматривает верификацию как сосудистого, так и дегенеративного повреждения головного мозга, а также этапность их появления (табл. 4) [7, 69].

Таблица 4. Диагностические критерии смешанной (сосудисто-нейродегенеративной) деменции

Варианты сочетания	Основные признаки	Дополнительные признаки
БА и ЦВЗ	Наличие полимодального когнитивного дефицита (нарушения памяти и управляющих функций)	Инструментальные признаки сочетанного сосудистого и нейродегенеративного повреждения головного мозга
БА, дополняемая признаками ЦВЗ	Наличие в клинической картине ведущих признаков болезни Альцгеймера, дополняемых двумя или более критериями сосудистого когнитивного расстройства	А. Наличие признаков нарушения нейродинамических и управляющих функций по данным нейропсихологического исследования на ранней стадии деменции (например, «тест слежения», символьно-цифровой тест) Б. Наличие сосудистых факторов риска (инсульта в анамнезе), очаговой неврологической симптоматики В. Наличие инструментальных признаков, свидетельствующих о цереброваскулярной болезни (по данным ультразвуковых и нейровизуализационных методов исследования): церебральный атеросклероз, субкортикальный/перивентрикулярный лейкоареоз, лакунарные инфаркты Г. Нарушения накопления 18-ФДГ по данным ПЭТ в проекции базальных ядер и лобных долей и/или таламуса и/или переднего отдела поясной извилины
ЦВЗ, дополняемая признаками БА	Наличие клинико-нейропсихологических и инструментальных признаков сосудистых когнитивных нарушений + два или более дополнительных «нейродегенеративных» признаков БА	А. Наличие признаков нарушений речи (амнестической, семантической афазии), расстройств зрительно-пространственных функций, нарушений кратковременной вербальной памяти по результатам тестирования Б. Признаки атрофических изменений теменно-височных отделов коры и/или заднего отдела поясной извилины головного мозга при нейровизуализации. В. Снижение уровня β-амилоидного белка (<380 пг/мл) и повышение τ-протеина (>320 пг/мл) в ЦСЖ и/или повышение соотношения концентраций τ/Аβ >3 Г. Снижение уровня маркеров NAA, Glx и повышение уровня лактата в заднем отделе поясной извилины по данным МРС. Д. Нарушение накопления 18-ФДГ по данным ПЭТ в проекции переднего отдела поясной извилины и базальных ганглиев и/или височно-теменных отделов мозга

Критерии установления диагноза лобно-височной деменции

Ключевыми моментами постановки диагноза являются: оценка анамнеза, особенностей развития заболевания, оценка нейропсихологического профиля, неврологического статуса и данных нейровизуализации. Для отдельных форм ЛВД предложены различные диагностические критерии (табл. 5—9).

Таблица 5. Международные консенсусные критерии поведенческой формы ЛВД (2011 г.) [87]

1. Клиника должна отражать течение нейродегенеративного заболевания и характеризуется прогрессирующим нарушением поведения и/или ухудшением когнитивных функций по сравнению с предшествующим уровнем

2. Клиническая картина заболевания должна характеризоваться как минимум тремя из 6 признаков (А—Е):

A. Ранняя расторможенность поведения в виде одного из следующих симптомов: А.1. Социально неуместное поведение А.2. Утрата манер или внешнего приличия А.3. Импульсивные, необдуманные или непредусмотрительные поступки

Б. Раннее появление одного из следующих симптомов: Б.1. Апатия Б.2. Инертность

В. Ранняя потеря симпатии или эмпатии в виде одного из следующих симптомов: В.1. Низкая отзывчивость на потребности и чувства других людей В.2. Сужение социальных интересов, уменьшение взаимозависимости или сердечности

Г. Раннее персеверативное, стереотипное или компульсивное/ритуальное поведение в виде одного из следующих симптомов: Г.1. Простые повторяющиеся движения Г.2. Сложное компульсивное или ритуальное поведение. Г.3. Речевые стереотипы

Д. Гипероральность и изменения пищевого поведения в виде одного из следующих симптомов: Д.1. Измененные пищевые пристрастия Д.2. Переедание, чрезмерное потребление алкоголя или табакокурение Д.3. Оральное использование и употребление несъедобных объектов

Е. Нейропсихологический профиль: Е.1. Дефицит управляющих функций Е.2. Относительная сохранность эпизодической памяти Е.3. Относительная сохранность зрительно-пространственных функций

3. Для диагноза вероятной повЛВД помимо соблюдения пунктов 1 и 2 необходимо:

А. Снижение повседневной активности и функциональные ограничения вследствие болезни (со слов информантов или по результатам клинической рейтинговой шкалы деменции (CDR) или опросника функциональной активности (FAQ)

Б. Данные нейровизулизации (один из двух следующих вариантов): Б.1. Атрофия лобных и/или передневисочных отделов по данным МРТ или КТ головного мозга Б.2. Гипоперфузия или гипометаболизм лобных и/или передневисочных отделов по данным ПЭТ или ОФЭКТ

4. Отсутствие всех трех критериев исключения:

А. Представленный дефицит больше характерен для недегенеративного заболевания нервной системы или соматического заболевания Б. Поведенческие нарушения укладываются в психиатрический диагноз В. Наличие у пациента характерных для болезни Альцгеймера или иного нейродегенеративного процесса биомаркеров

Таблица 6. Критерии диагностики синдрома первично-прогрессирующей афазии [608]

Основные критерии диагностики ППА
1	Наиболее значимым клиническим проявлением являются речевые нарушения
2	Речевые нарушения наиболее значимо влияют на повседневную активность
3	Афазия — наиболее значимый клинический симптом как в дебюте заболевания, так и на начальных стадиях течения болезни (около 2 лет)
Критерии, исключающие диагноз
1	Паттерн речевых нарушений больше согласуется с иными заболеваниями нервной системы или с возможным действием лекарственных препаратов
2	Особенности речевых нарушений больше согласуются с психиатрическими нарушениями
3	Одним из ведущих проявлений является нарушение эпизодической, зрительной памяти либо нарушение зрительно-пространственных функций
4	Значимые поведенческие нарушения в дебюте заболевания
Для постановки диагноза ППА у пациента должны выявляться все три критерия, подтверждающие диагноз, и быть отрицательными все четыре критерия исключения

Таблица 7. Критерии диагностики аграмматической формы ППА [609]

Диагностические критерии аграмматической формы первичной прогрессирующей афазии
Клинические признаки	Обязательные признаки (1 из 2): немногословная речь с литеральными парафазиями, заикание; аграмматизмы Дополнительные признаки (2 из 3): сохранность общих знаний; сохранность понимания отдельных слов; нарушение понимания сложных предложений
Нейровизуализационные признаки	Обязательное наличие одного из двух: преимущественно атрофия задних отделов левой лобной доли; гипоперфузия или гипометаболизм в задних отделах левой лобной доли при ОФЭКТ или ПЭТ
Критерии для подтверждения диагноза	Обязательное наличие одного из двух: патоморфологические признаки (τ-позитивные, убиквитин-позитивные включения, альцгеймеровские изменения); наличие известных генетических мутаций

Таблица 8. Критерии диагностики семантической деменции [615]

Клинические признаки	Обязательные признаки (1 из 2): нарушение называния; нарушение понимания отдельных слов Дополнительные признаки (3 из 4): нарушение общих знаний; дислексия, дисграфия; сохранность повторной речи; отсутствие моторных и грамматических нарушений речи
Нейровизуализационные признаки	Обязательное наличие одного из двух: атрофия передних отделов височной доли; гипоперфузия или гипометаболизм в передних отделах височной доли при ОФЭКТ или ПЭТ
Критерии для подтверждения диагноза	Обязательное наличие одного из двух: патоморфологические признаки (τ-позитивные, убиквитин-позитивные включения, альцгеймеровские изменения); наличие известных генетических мутаций

Таблица 9. Критерии диагностики логопенической формы ППА [609]

Клинические признаки	Обязательные признаки (2 из 2): трудности в подборе слов; нарушение повторения простых фраз и предложений Дополнительные признаки (3 из 4): фонетические парафазии; отсутствие моторных нарушений речи; отсутствие грамматических нарушений; сохранность понимания отдельных слов и общих знаний
Нейровизуализационные признаки	Обязательное наличие одного из двух: атрофия левой теменной доли; гипоперфузия или гипометаболизм в левой теменной доли при ОФЭКТ или ПЭТ
Критерии для подтверждения диагноза	Обязательное наличие одного из двух: патоморфологические признаки (τ-позитивные, убиквитин-позитивные включения, альцгеймеровские изменения); наличие известных генетических мутаций

Достоверный диагноз ЛВД требует патоморфологической верификации (биопсия или посмертное исследование) либо генетического подтверждения.

Критерии установления диагноза деменции с тельцами Леви

Критерии клинической диагностики ДТЛ, разработанные группой экспертов по изучению ДТЛ [88], представлены в табл. 10. «Обязательным» признаком для диагностики ДТЛ является прогрессирующий когнитивный дефект, достигающий деменции (затрудняющий профессиональную деятельность или социальную адаптацию). Данный признак должен сопровождаться одним из четырех «основных» признаков:

1) выраженные колебания внимания и психической активности;

2) зрительные галлюцинации;

3) расстройства поведения в фазе сна с БДГ;

4) паркинсонизм.

Таблица 10. Критерии клинической диагностики деменции с тельцами Леви (по McKeith и соавт., 2017 [88])

Категория признаков	Характеристика признаков	Диагностическая значимость признаков
1. Ключевой (центральный) признак	Деменция, определяемая как прогрессирующее когнитивное снижение, нарушающее социальную или профессиональную деятельность*	Необходим для возможного или вероятного диагноза
2. Основные клинические признаки	Когнитивные флуктуации с выраженными колебаниями внимания и уровня бодрствования Повторяющиеся зрительные галлюцинации, обычно четко оформленные и детализированные Расстройство поведения в фазе сна с БДГ, которое может предшествовать развитию когнитивных нарушений Спонтанно возникающие признаки паркинсонизма: брадикинезия, тремор покоя или мышечная ригидность	Первые три признака могут встречаться на ранней стадии: один основной признак достаточен для возможного диагноза, два и более — для вероятного диагноза
3. Клинические признаки, поддерживающие диагноз	Выраженная гиперчувствительность к нейролептикам (антипсихотикам) Постуральная неустойчивость Повторяющиеся падения, обмороки или другие преходящие необъяснимые эпизоды утраты сознания Тяжелая вегетативная дисфункция (ортостатическая гипотензия, недержание мочи, запоры) Гиперсомния Гипосмия Галлюцинации иных модальностей Систематизированный бред Апатия, тревога, депрессия	Часто присутствуют, иногда на ранней стадии, но не имеют доказанной диагностической специфичности
4. Биомаркеры, указывающие на диагноз	Низкий захват в базальных ганглиях радиофармацевтических препаратов, связывающегося с дофаминовым транспортером (по данным ОФЭКТ или ПЭТ) Аномальный (низкий) захват метилйодбензилгуанидина при сцинтиграфии сердца Подтверждение с помощью полисомнографии наличия фазы сна с быстрыми движениями глаз без мышечной атонии	Наличие хотя бы одного биомаркера достаточно для вероятного диагноза при наличии хотя бы одного основного признака; в отсутствии основных признаков — достаточно для возможного диагноза**
5. Биомаркеры, поддерживающие диагноз	Относительная сохранность медиальных структур височных долей при КТ/МРТ головного мозга Снижение перфузии или метаболизма в затылочной коре (по данным ОФЭКТ или ПЭТ) ± относительная сохранность метаболизма в задних отделах поясной коры Выраженная медленноволновая активность на ЭЭГ с острыми волнами в височных отведениях
6. Признаки, снижающие вероятность диагноза	Любое соматическое или церебральное заболевание, включая ЦВЗ, способное частично или полностью объяснить клиническую картину. Однако это не исключает диагноз ДТЛ и может указывать на смешанную или множественную патологию, приводящую к атипичным клиническим проявлениям Появление симптомов паркинсонизма на стадии тяжелой деменции
*Нарушение внимания, управляющих и зрительно-пространственных функций бывает выражено уже на ранней стадии заболевания, тогда как нарушение памяти может становиться выраженным или стойким позднее, по мере его прогрессирования **Вероятный диагноз ДТЛ не может быть установлен лишь на основе биомаркеров, удостоверяющих диагноз

Наличие одного из этих признаков позволяет диагностировать «возможную деменцию с тельцами Леви» — степень достоверности этого диагноза часто удовлетворяет потребности клинической практики. В то же время более точный («вероятный») диагноз требует по меньшей мере еще одного основного признака (не менее 2 признаков) или не менее одного биомаркера, «указывающего на этот диагноз».

Если деменция возникает на фоне развернутой клинической картины БП, следует использовать термин «болезнь Паркинсона с деменцией» (БПД). В клинической практике наиболее уместным является термин «болезнь с тельцами Леви». При проведении научных исследований, в которых необходимо различать ДТЛ и БПД, по-прежнему рекомендуется использовать «правило 1-го года» — временной связи между началом деменции и паркинсонизмом [88] (как и в случае применения других критериев диагностики, предусматривающих выделение диагнозов различной степени достоверности, установление «возможного» диагноза достаточно для клинической практики, тогда как установление «вероятного» диагноза необходимо для научных исследований и особенно для клинических исследований лекарственных препаратов).

Приложение Б

Алгоритмы действий врача

Алгоритм 1. Организация первичной медико-санитарной помощи больным с когнитивными расстройствами (врач общей практики, врач-терапевт)

Алгоритм 2. Ведение пациентов с КР различной тяжести

Приложение В

Информация для пациента

Памятка для пациента

Не секрет, что при старении у многих людей рано или поздно возникают проблемы с памятью или иными функциями головного мозга (внимания, мышления, речи и др.), которые называют «когнитивными» или «познавательными». Подобные нарушения могут оказывать отрицательное влияние на привычную жизнь. Зачастую поначалу изменения не имеют большого значения для человека. Они могут оставаться прежними или усугубляться. По мере прогрессирования они могут нарушать способность быстро ориентироваться в незнакомой обстановке, усваивать новую информацию осуществлять привычную деятельность, что в ряде случаев приводит к потере самостоятельности с невозможностью обслуживать себя. Формируется зависимость от окружающих. Такие тяжелые расстройства когнитивных функций называются деменцией.

Вопреки распространенному мнению, тяжелые когнитивные нарушения нельзя считать следствием старения. В основе деменции всегда лежит какое-либо заболевание головного мозга. При своевременном выявлении такие заболевания можно правильно лечить, что помогает продлить качественную самостоятельную жизнь, а при заболеваниях, радикального излечения от которых не существует, — облегчить помощь за больным и улучшить качество жизни его родных и близких.

Если Вы замечаете, что в последнее время у Вас или Ваших близких появляется забывчивость или другие настораживающие симптомы, Вы можете пройти самотестирование при помощи специальных опросников. В любом случае Вам следует обратиться за врачебной помощью.

Более подробную информацию можно получить на сайте социального проекта «Memini»: www.memini.ru

Приложение Г1

Краткая шкала оценки психического статуса

Оригинальное название: Mini Mental State Examination (MMSE).

Источник: Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of psychiatric research. 1975;12(3):189-198.

Тип: шкала оценки.

Назначение: выявление (скрининг) и оценка тяжести когнитивного расстройства.

Шаблон:

Когнитивная сфера	Оценка (баллы)
1. Ориентировка во времени: Назовите (год), (время года), (месяц), (число), (день недели)	0—5
2. Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж)	0—5
3. Восприятие: Повторите три слова: яблоко, стол, монета	0—3
4. Концентрация внимания: Серийный счет («от 100 отнять 7») — 5 раз Либо: Произнесите слово «земля» наоборот	0—5
5. Память: Припомните 3 слова (см. п. 3)	0—3
6. Речевые функции: Называние предметов (ручка и часы) Повторите предложение: «Одно нынче лучше двух завтра» 3-этапная команда: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол» Прочтите и выполните: «Закройте глаза» Напишите предложение Срисуйте рисунок	0—2 0—1 0—3 (по 1 баллу за каждое верное действие) 0—1 0—1 0—1
Общий балл	0—30

Инструкция к Краткой шкале оценки психического статуса

1. Ориентировка во времени. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, день недели, месяц, год и время года. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос «Где мы находимся?» Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. За каждое правильно воспроизведенное слово начисляется 1 балл. Следует предъявлять слова столько, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил, однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.

5. Память. Пациента просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

6. Речевые функции:

A. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично — часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.

Б. Пациента просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.

B. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное выполнение трех вышеуказанных действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.

Г. Дается письменная инструкция (например, «закройте глаза»), пациента просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.

Д. Пациент должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.

Е. Пациенту дается образец (два перекрещенных прямоугольника с равными углами), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.

Общий балл по шкале составляет максимум 30 баллов.

— 25—30 баллов — недементные когнитивные расстройства или норма;

— 24 балла и менее — деменция (ориентировочно 20—24 балла — деменция легкой степени выраженности; 11—19 баллов — деменция умеренной степени выраженности; 0—10 баллов — тяжелая деменция).

Пояснения: данная шкала широко используется в качестве скринингового метода диагностики выраженных когнитивных нарушений, однако она имеет свои недостатки. Недопустима высокая частота применения шкалы у одного и того же больного в связи с возможной обучаемостью вопросам. Шкала является малочувствительной для диагностики когнитивного дефицита у лиц с низким и очень высоким уровнем образования. Также шкала обладает недостаточной чувствительностью при диагностике додементных когнитивных нарушений.

Стоит учитывать, что шкала позволяет оценить тяжесть КР только ориентировочно, в частности, это касается диагностики деменции, при верификации которой ключевым моментом является подтверждение нарушений функционального статуса и повседневной активности.

Приложение Г2

Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА-тест)

Оригинальное название: The Montreal Cognitive Assessment (MoCA-test).

Источник:www.mocatest.org

Тип: шкала оценки.

Назначение: выявление (скрининг) и оценка тяжести когнитивного расстройства.

Интерпретация результатов: Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА-тест) была разработана как средство быстрой оценки при УКР. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, управляющие функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения МоСА-теста составляет примерно 10 мин. Максимально возможное количество баллов — 30; 26 баллов и более считается нормальным; 25 баллов и менее свидетельствуют о наличии когнитивных нарушений.

1. Создание альтернирующего пути:

Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь [указать на (1)] и нарисуйте линию от 1, затем к А, затем к 2 и так далее. Закончите здесь [точка (Д)]».

Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д, без пересечения линий. Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.

2. Зрительно-конструктивные навыки (Куб):

Применение: исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб:«Скопируйте этотрисунок такточно, как можете, на свободном месте под рисунком».

Оценка: 1 балл присваивается при точно выполненном рисунке:

— рисунок должен быть трехмерным;

— все линии нарисованы;

— нет лишних линий;

— линии относительно параллельны, и их длина одинакова (прямоугольная призма допускается).

Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

3. Зрительно-конструктивные навыки (Часы):

Применение: укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: «Нарисуйтечасы.Расставьте все цифры и укажите время 10 минут 12-го».

Оценка: 1 балл присваивается для каждого из трех следующих пунктов:

— контур (1 балл): циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное искривление (т.е. легкое несовершенство при замыкании круга);

— цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, без дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и быть размещены в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;

— стрелки (1 балл): должно быть две стрелки, совместно показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная стрелка; стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с их соединением близко к центру.

Балл не присваивается для данного пункта, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

4. Называние:

Применение: начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное».

Оценка: 1 балл присваивается для каждого из следующих ответов: (1) верблюд или одногорбый верблюд, (2) лев, (3) носорог.

5. Память:

Применение: исследователь читает список из 5 слов с частотой одно слово в секунду, следует дать следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду Вам читать список слов, которые Вы должны будете запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Не важно, в каком порядке Вы их назовете». Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова), или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько сможете, включая те слова, которые Вы повторили в первый раз». Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке. конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его(ее) попросят повторить данные слова: «Я попрошу Вас повторить эти слова снова в конце теста».

Оценка: баллов не дается ни для первой, ни для второй попыток.

6. Внимание:

Прямой цифровой ряд:

Применение: дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, и когда я закончу, повторите их в точности, как я их назвал». Прочтите 5 чисел последовательно с частотой одно число в секунду.

Обратный цифровой ряд:

Применение: дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, но когда я закончу, вам будет необходимо повторить их в обратном порядке». Прочтите последовательность из 3 чисел с частотой одно число в секунду.

Оценка: присвоить 1 балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B.: точный ответ для обратного счета 2-4-7).

Бдительность:

Применение: исследователь читает список букв с частотой одна буква в секунду, после следующих инструкций: «Я прочту Вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой один раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно».

Оценка: 1 балл присваивается, если нет ни одной ошибки либо есть лишь одна ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А).

Серийное вычитание по 7:

Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу Вас из 100 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из Вашего ответа, пока я не скажу «стоп». При необходимости повторите инструкцию.

Оценка: данный пункт оценивается в 3 балла. Присваивается 0 баллов при отсутствии правильного счета, 1 балл за один правильный ответ, 2 балла за два-три правильных ответа и 3 балла, если испытуемый дает четыре или пять правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная со 100. Каждое вычитание оценивается независимо; так, если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать по 7 из него, дайте балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «92-85-78-71-64», где «92» является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это одна ошибка, и в данном пункте присваивается 3 балла.

7. Повторение фразы:

Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту Вам предложение. Повторите его, в точности, как я скажу (пауза):Я знаю то, что Иван единственный, кто может сегодня помочь». Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предложение. Повторите его, в точности, как я скажу (пауза):Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате».

Оценка: присвойте 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов (например, пропуск «лишь», «всегда») и замены/добавления (например, «Иван один, кто помог сегодня»; замещение «прячется» вместо «пряталась», употребление множественного числа и т.д.).

8. Беглость речи:

Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я Вам сейчас скажу. Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких, как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например любовь, любовник, любить. Я остановлю Вас через одну минуту. Вы готовы? (Пауза) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву С. (Время 60 с). Стоп».

Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 с. Запишите ответы внизу или сбоку страницы.

9. Абстракция:

Применение: исследователь просит испытуемого объяснить, что общего имеется у каждой пары слов, начиная с примера: «Скажите, что общего имеется между апельсином и яблоком». Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь один раз: «Назовите, чем еще они похожи». Если испытуемый не дает правильный ответ (фрукт), скажите: «Да, а еще они оба — фрукты». Не давайте никаких других инструкций или пояснений.

После пробной попытки, скажите: «А теперь скажите, что общего между поездом и велосипедом». После ответа, дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите, что общего между линейкой и часами». Не давайте никаких других инструкций или подсказок.

Оценка: учитываются только две последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный ответ.

Правильными считаются следующие ответы:

— Поезд—велосипед = средства передвижения, средства для путешествия, на обоих можно ездить;

— Линейка—часы = измерительные инструменты, используются для измерения.

Следующие ответы не считаются правильными:

— Поезд—велосипед = у них есть колеса;

— Линейка—часы = на них есть числа.

10. Отсроченное воспроизведение:

Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Я Вам ранее читал ряд слов и просил Вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить». Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.

Оценка: присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок.

По желанию: после отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки дайте испытуемому подсказку в виде семантического категориального ключа для каждого неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного выбора. Подскажите таким образом все слова, которые испытуемый не назвал. Если испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: «Какое из слов, по вашему мнению, было названо НОС, ЛИЦО или РУКА?» Используйте следующие категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:

— ЛИЦО — категориальная подсказка: часть тела; множественный выбор: нос, лицо, рука; — БАРХАТ — категориальная подсказка: тип ткани; множественный выбор: джинс, хлопок, бархат;

— ЦЕРКОВЬ — категориальная подсказка: тип здания; множественный выбор: церковь, школа, больница;

— ФИАЛКА — категориальная подсказка: тип цветка; множественный выбор: роза, тюльпан, фиалка;

— КРАСНЫЙ — категориальная подсказка: цвет; множественный выбор: красный, синий, зеленый.

Оценка: за воспроизведение слов с подсказкой баллы не даются. Подсказки используются лишь для информационных клинических целей и могут дать интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти. При нарушении памяти вследствие нарушения извлечения выполнение улучшается при помощи подсказки. При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования выполнение теста после подсказки не улучшается.

11. Ориентация:

Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне сегодняшнюю дату». Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку: «Назовите (год, месяц, точную дату и день недели)». Затем скажите: «А теперь, назовите мне данное место и город, в котором оно находится».

Оценка: присваивается 1 балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точную дату и точное место (название больницы, клиники, поликлиники). Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или дате.

Общий балл: суммируются все баллы в правой колонке. Добавить 1 балл, если у пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов.

Альтернативные варианты MoCA-теста (используются при обследовании пациента в динамике, оценка осуществляется аналогично методике, приведенной выше для Варианта №1)

Вариант №2

Вариант №3

Приложение Г3

Адденбрукская когнитивная шкала (модифицированная)

Оригинальное название: Addenbrooke’s Cognitive Examination, revised (ACE-R).

Источник: Левин О.С., Лавров А.Ю., Васенина Е.Е. и др. Валидизация русскоязычной версии модифицированной Адденбрукской когнитивной шкалы для диагностики болезни Альцгеймера. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(6-2):36-39.

Тип: шкала оценки.

Назначение: диагностика деменции и ее типов.

Шкала ACE-R, шаблон: стр. 1

Адденбрукская шкала, исправленная версия (вариант)

Addenbrooke’s cognitive examination — ACE-R (2005)

Фамилия, инициалы	Дата рождения
Дата исследования	Образование (общее число лет)
Профессия	Доминирующая рука
Ориентация		Внимание и ориентация
Какие сегодня…?	Число	День недели	Месяц	Год	Время года	Оценка (0—5)
Где Вы находитесь…?	Кабинет ИЛИ этаж	Учреждение ИЛИ Подразделение	Улица ИЛИ район ИЛИ местный ориентир	Город	Страна	Оценка (0—5)
Запоминание
«Я назову Вам три слова и хотел бы, чтобы Вы повторили их за мной: ЛИМОН СТОЛ КЛЮЧ». После повторения: «Постарайтесь запомнить их, я порошу Вас припомнить их позднее». Если необходимо, повторите слова (не более 3 раз). Оценивается первое повторение слов обследуемым. Число повторений:	Оценка (0—3)
Внимание и концентрация
«Попробуйте отнять 7 от 100». Затем попросите продолжать отнимать по 7 (всего до 5 раз). При ошибке нужно учесть ее и оценить правильность следующих вычислений (например, 93 84 77 70 63 — оценка 4). ___ ___ ___ ___ ___ После 5 вычитаний попросите обследуемого остановиться (93. 86, 79, 72, 65) «Пожалуйста повторите слово ГРУНТ по буквам». Затем попросите повторить задом наперед: ___ ___ ___ ___ ___	Оценка (0—5) (лучший результат из двух заданий)
ACE-A-R Russian final 26-Oct-2009

Шкала ACE-R, шаблон: стр. 2

Память (воспроизведение)
«Какие три слова я просил Вас повторить и запомнить?» ____ ____ ____	Оценка (0—3)		Память
Память (антероградная)
«Я собираюсь назвать имя и адрес и хотел бы, чтобы Вы повторили за мной. Мы повторим 3 раза, чтобы Вы лучше запомнили их. Позднее я попрошу Вас их припомнить» Оценивается третья попытка	Оценка (0—7)
	Попытка 1	Попытка 2	Попытка 3
Алексей Костин
Садовый проспект 73
Троицк
Краснодарский край
Память (ретроградная)
Фамилия действующего президента России	Оценка (0—4)
Фамилия предыдущего президента России
Фамилия президента СССР
Фамилия действующего президента США
ACE-A-R Russian final 26-Oct-2009

Шкала ACE-R, шаблон: стр. 3

Речевая активность
Я назову Вам букву алфавита и хотел бы, что Вы назвали, как можно больше слов, начинающихся на эту букву (за исключением имен людей и географических названий). Готовы? У Вас есть минута для выполнения задания, буква «Л»	Оценка (0—7)		Речевая активность
				>17	7
				14—17	6
				11—13	5
				8—10	4
				6—7	3
				4—5	2
				2—3	1
				<2	0
				Всего слов:	Правильных слов:
«А теперь назовите как можно больше названий животных, начинающихся на любую букву»	Оценка (0—7)
				>21	7
				17—21	6
				14—16	5
				11—13	4
				9—10	3
				7—8	2
				5—6	1
				<5	0
				Всего слов:	Правильных слов:
ACE-A-R Russian final 28-Oct-2009

Шкала ACE-R, шаблон: стр. 4

Речь (понимание)			Речь
Покажите исследуемому напечатанное задание:	Оценка (0—1)
Закройте глаза
3-этапная команда: «Возьмите лист бумаги в правую руку, сложите его пополам, положите лист на пол»	Оценка (0—3)
Письмо
Попросите составить предложение и написать ниже…	Оценка (0—1)
1 балл присваивается, если в предложении есть сказуемое и подлежащее (Подлежащее может подразумеваться. См. примеры в руководстве)
Речь (повторение)
«Повторите ГИППОПОТАМ, ЭКСЦЕНТРИЧНОСТЬ, НЕЧЛЕНОРАЗДЕЛЬНЫЙ, СТАТИСТИЧЕСКИЙ»	Оценка (0—2)
Правильно повторены все 4 слова — 2 балла; 3 слова — 1 балл; 2 и меньше — 0 баллов
Повторите «НАД, ЗА И ПОД»	Оценка (0—1)
Повторите «НЕ ТО ЧТОБЫ И ДА»	Оценка (0—1)
ACE-A-R Russian final 28-Oct-2009

Шкала ACE-R, шаблон: стр. 5

Речь (называние)		Речь
Попросите обследуемого назвать то, что изображено на картинках
	Оценка (0—2) (Часы и карандаш)
Оценка (0—10)
Речь (понимание)
«Покажите на то, что связано с: монархией ________________ сумчатыми ________________ Антарктикой ________________ мореплаванием ________________	Оценка (0—4)
ACE-A-R Russian final 28-Oct-2009

Шкала ACE-R, шаблон: стр. 6

Речь (чтение)		Речь
Прочитайте следующие слова: втрник првтльство кржво грмкй прврка	Оценка (0—1)
Зрительно-пространственные функции		Зрительно-пространственные функции
Скопируйте этот рисунок	Оценка (0—1)
ACE-A-R Russian final 28-Oct-2009

Шкала ACE-R, шаблон: стр. 7

Скопируйте этот рисунок	Оценка (0—2)		Зрительно-пространственные функции
«Нарисуйте циферблат часов с цифрами и стрелками, показывающими 10 минут шестого (Оценка: круг(циферблат) — 1, все цифры — 2, стрелки в правильном положении — 2. Более подробные инструкции см. в руководстве)	Оценка (0—5)
ACE-A-R Russian final 28-Oct-2009

Шкала ACE-R, шаблон: стр. 8

Восприятие		Зрительно-пространственные функции
Пересчитайте все точки, не показывая на них	Оценка (0—4)
ACE-A-R Russian final 28-Oct-2009

Шкала ACE-R, шаблон: стр. 9

Восприятие		Зрительно-пространственные функции
Назовите буквы	Оценка (0—4)
Воспроизведение		Память
«А теперь припомните, какие имя и адрес мы повторяли в начале»
Алексей Костин Садовый проспект 73 Троицк Краснодарский край	_____ _____ _____ _____ _____ ______________ ______________________	Оценка (0—7)
Оценка (0—7)
ACE-A-R Russian final 28-Oct-2009

Шкала ACE-R, шаблон: стр. 10

Узнавание		Память
Это задание выполняется только, если предыдущее задание (Воспроизведение) было выполнено с ошибками. Если ошибок не было, 5 баллов ставится без тестирования	Оценка (0—5)
Вначале в правой колонке таблицы отмечают правильные ответы на предыдущее задание. Затем обследуемого просят распознать те части адреса, которые не были воспроизведены корректно, например: «Хорошо, я подскажу Вам возможные варианты: это был Олег Костин, Алексей Костин или Алексей Круглов?» За каждый правильный ответ дается 1 балл, который суммируется с числом правильных ответов в правой колонке.
Олег Костин	Алексей Костин	Алексей Круглов	верно
Садовый проезд	Лесной проспект	Садовый проспект	верно
37	73	76	верно
Бронск	Троицк	Краснов	верно
Краснодарский край	Ставропольский край	Красноярский край	верно
Общий балл	/100		Подсчет баллов
MMSE	/30
Субшкалы:
Внимание и ориентация	/18
Память	/26
Речевая активность	/14
Речь	/26
Зрительно-пространственные функции	/16
Нормативные данные на основе обследования 142 больных с деменцией (возраст 46—86 лет) и 63 лиц без когнитивных нарушений (возраст 52—75 лет)
Достоверность диагностики деменции:
Общий балл <В8 — чувствительность 94%, специфичность 89%
Общий балл <82 — чувствительность 84%, специфичность 100%
ACE-A-R Russian final 26-Oct-2009

Адденбрукская шкала состоит из 5 основных компонентов оценки: внимание и ориентация, память, речевая активность, речь и зрительно-пространственные функции. Субшкала «внимание и ориентация» включает в себя ориентацию во времени (число, месяц, год, день недели, время года) и месте (страна, город, район города, этаж, кабинет), запоминание (пациенту предлагается запомнить 3 не связанных между собой слова), концентрацию и внимание (на выбор предлагается либо последовательное пятикратное вычитание из ста семи, либо прямое и обратное называние слова из 5 букв). Максимальное количество баллов — 18. Субшкала «память» включает тест на воспроизведение 3 слов после отвлечения внимания на определенное время, оценку антероградного компонента памяти (запоминание человека и его домашнего адреса), ретроградного компонента (называние 4 бывших и настоящих президентов), воспроизведение имени, фамилии человека и его домашнего адреса после серии тестов на отвлечение внимания и узнавание его с помощью подсказки. Максимальная оценка по данной шкале — 26 баллов. Речевая активность состоит из 2 основных тестов — больному в течение минуты предлагается назвать максимальное количество слов, которые начинаются на любую букву (существительные, исключая имена и названия) — фонетическая речевая активность, а затем максимальное количество слов на любую букву из одной категории (растения, животные и т.д.) — семантическая, по количеству названных слов дается балльная оценка с максимальным количеством 7 баллов в каждой категории. Субшкала «речь» включает в себя оценку понимания (как письма, так и устной речи), называние 12 предложенных предметов, понимание категорийного значения 4 из этих слов, оценку письма. Максимальное количество баллов по данной субшкале — 26. Оценка зрительно-пространственных функций включает в себя копирование фигур (куб, пересеченные пятиугольники), тест рисования часов, подсчет точек, угадывание затушеванных букв. Максимальная оценка по данной субшкале — 18 баллов. Итоговая возможная максимальная оценка по Адденбрукской шкале — 100 баллов.

Пояснение: шкала с высокой чувствительностью и специфичностью позволяет подтверждать наличие деменции. При оценке менее 78 баллов из 100 ее чувствительность и специфичность достигают 96 и 97% соответственно. Однако очень хорошим качеством диагностической модели Адденбрукская шкала обладает начиная с порога отсечения в 88 баллов.

Преимущества: валидизирована на русском языке (2015 г.), включает большой набор тестов для оценки речевой функции, что делает ее предпочтительной у пациентов с подозрением на лобно-височные деменции.

Приложение Г4

Модифицированная методика Мини-Ког

Оригинальное название: Mini-Cog.

Источник: Borson S., Scanlan J.M., Chen P.J., et al. The Mini-Cog as a screen for dementia: Validation in a population-based sample. J Am Geriatr Soc. 2003;51:1451-1454.

Тип: шкала оценки.

Назначение: скрининговая оценка наличия выраженных когнитивных нарушений.

Содержание

1. Проинструктируйте пациента: «Повторите три слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью одно слово в секунду. После того как пациент повторил все три слова, нужно попросить его: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще один раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все три слова. При необходимости предъявляем слова повторно до 5 раз.

2. Проинструктируйте пациента: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками. Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13:45». Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры, изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной также не должен смотреть на реальные часы у себя на руке или на стене. Вместо 13:45 можно попросить поставить стрелки на любое другое время.

3. Проинструктируйте пациента: «Теперь давайте вспомним три слова, которые мы учили в начале». Если больной самостоятельно не может вспомнить слова, можно предложить подсказку. Например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт… инструмент… геометрическую фигуру».

Подсчет баллов: пациент получает по 1 баллу за каждое слово, повторенное без подсказки (всего 0—3 балла). За рисование часов (0—2 балла; 1 балл — все цифры расставлены в правильном порядке и приблизительно на то место, которое они занимают на циферблате; 1 балл — стрелки указывают правильное время; длина стрелок (часовая, минутная) не оценивается; неспособность или отказ нарисовать часы — 0 баллов). Общий результат представляет собой сумму результатов двух заданий: «Запоминания слов» и «Рисования часов» и составляет от 0 до 5 баллов. Если набрано менее 3 баллов, это основание предположить деменцию. Впрочем, многие пациенты с клинически значимыми когнитивными расстройствами набирают больше 2 баллов. Поэтому для большей чувствительности теста рекомендуется рассматривать как свидетельствующий о необходимости более глубокого обследования результат менее 4 баллов.

Пояснения: выполнение данной методики позволяет бегло оценить наличие несомненных когнитивных нарушений. Может быть недостаточно чувствительна к недементным КР.

Приложение Г5

Батарея тестов для оценки лобной дисфункции

Оригинальное название: The Frontal Assessment Battery (FAB).

Источник: Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: a frontal assessement battery at bedside. Neurology. 2000;55:1621-1626.

Тип: шкала оценки.

Назначение: определение выраженности когнитивных нарушений, связанных с нарушением функции передних отделов головного мозга и лобно-подкорковых связей.

Содержание

1. Концептуализация (функция обобщения)

Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?» Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между столом и стулом?»…. «Что общего между пальто и курткой?»

Каждое правильное категориальное обобщение (т.е. фрукты, мебель, одежда) оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данном субтесте — 3, минимальный — 0.

2. Беглость речи

Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются.

Результат: более 9 слов за минуту — 3 балла, от 6 до 9 — 2 балла, от 3 до 5 — 1 балл, менее 3 — 0 баллов.

3. Динамический праксис

Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) — ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) — ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первых трех предъявлениях серии больной только следит за врачом, при вторых трех предъявлениях — повторяет движения врача, наконец последующие 2 раза по три серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы.

Результат: правильное самостоятельное выполнение шести серий движений — 3 балла, трех серий — 2 балла; если сам пациент не справляется, но выполняет три серии совместно с врачом — 1 балл.

4. Простая реакция выбора

Дается инструкция: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз».

Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.

Оценка результата: правильное выполнение — 3 балла, не более 2 ошибок — 2 балла, много ошибок — 1 балл, персеверативное повторение ритма за врачом — 0 баллов.

5. Усложненная реакция выбора

Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то Вы тоже один раз. Если я ударю два раза подряд, Вы ничего не должны делать». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-12.

Оценка результата аналогично п. 4.

6. Исследование хватательных рефлексов

Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1 балл, в противном случае — 0 баллов.

Интерпретация результатов: максимальный балл — 18.

— 16—18 баллов соответствуют нормальной лобной функции;

— 12—15 баллов — умеренная лобная дисфункция;

— 11 баллов и меньше — признаки деменции.

Приложение Г6

Тест рисования часов

Оригинальное название: The Clock Drawing Test (CDT).

Источник: Nishiwaki Y., Breeze E., Smeeth L. et al. Validity of the Clock-Drawing Test as a screening tool for cognitive impairment in the elderly. Am J Epidemiol. 2004;160(8):797-807.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка зрительно-пространственных и управляющих функций.

Содержание

Тест проводится следующим образом. Больному дают чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Врач говорит: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате, чтобы стрелки часов показывали без пятнадцати два». Больной самостоятельно должен нарисовать круг, поставить в правильные места все 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции.

Интерпретация результатов: максимально пациент может получить за тест 10 баллов, которые начисляются следующим образом:

5 баллов за рисование циферблата:

— замкнутый круг правильной формы (1 балл);

— указаны все цифры от 1 до 12 (1 балл);

— цифры нарисованы внутри круга (1 балл);

— цифры нарисованы с равными интервалами (1 балл);

— правильное расположение 4 основных цифр (12, 3, 6, 9).

5 баллов за расположение стрелок:

— по 1 баллу за правильное местоположение начала (центр круга) и конца стрелок (всего 4 балла);

— разная длина часовой и минутной стрелок (1 балл).

Приложение Г7

Тест свободного и ассоциированного селективного распознавания с непосредственным воспроизведением

Оригинальное название: Free and Cued Selective Reminding Test — Immediate Recall (FCSRT-IR).

Источник: Grober E. et al. Screening for dementia by memory testing. Neurology. 1988;38(6):900-903.

Ivnik R.J., Smith G.E., Lucas J.A. et al. Free and cued selective reminding test: MOANS norms. J Clin Exp Neuropsychol. 1997;19(5):676-691.

Тип: шкала оценки.

Назначение: диагностика нарушений памяти, в том числе амнестического синдрома «гиппокампального» (альцгеймеровского) типа.

Содержание

Подсказка по категории	Слово	КО	НВП	Попытка 1	Попытка 2	Попытка 3
Инструмент	Молоток
Город	Рим
Преступление	Кража
Имя девочки	Вера
Металл	Медь
Цветок	Гвоздика
Родственник	Дочь
Танец	Фокстрот
Животное	Слон
Одежда	Куртка
Приправа	Корица
Мебель	Кровать
Музыкальный инструмент	Флейта
Часть тела	Мизинец
Овощ	Свекла
Духовный сан	Священник
Свободное воспроизведение
Воспроизведение с подсказкой
Суммарное воспроизведение

Инструкция

Вступление

Скажите пациенту: «Вы должны запомнить 16 слов. Все слова относятся к разным категориям. Чтобы помочь Вам запомнить слова, я дам Вам подсказки по категориям и попрошу Вас сказать мне, к какому слову относится каждая подсказка. Затем Вы назовете мне все слова, которые сможете запомнить, в любом порядке. После того как Вы назовете слова, которые Вам удалось запомнить, я дам Вам подсказки по категориям, чтобы Вы могли вспомнить больше слов. Затем я назову Вам все слова, которые Вы не смогли воспроизвести, чтобы помочь Вам запомнить больше слов в ходе следующей попытки. У Вас будет 3 попытки для того, чтобы запомнить слова».

Контролируемое обучение

Испытуемому предлагается карточка с 4 хорошо узнаваемыми графическими изображениями. Скажите пациенту: «На каждой карточке находятся 4 изображения/слова. Сейчас я прочитаю Вам подсказки. Вам следует указать на изображение/слово, к которому относится каждая подсказка, и назвать его вслух/прочитать». Медленно по порядку прочитайте подсказки с контрольного листа. Дайте пациенту достаточно времени, чтобы указать на каждое изображение/слово и назвать его. Повторяйте эту процедуру контролируемого обучения до тех пор, пока все 4 изображения/слова на первой карточке не будут названы правильно. После того как пациент назовет все 4 слова, соответствующих представленным изображениям, уберите карточку с изображениями.

Непосредственное воспроизведение с подсказкой

После этого проводится процедура непосредственного воспроизведения с подсказками. Скажите пациенту: «Когда я назову подсказку по категории, скажите мне, к какому из слов эта подсказка по категории относится». Повторите процедуру непосредственного воспроизведения с подсказкой для всех 4 слов из представленной ранее карточки. Если пациент не может вспомнить слово в ходе процедуры непосредственного воспроизведения с подсказкой, напомните ему/ей это слово, например: «Это животное было слон… Какое это было животное?» Затем, прежде чем перейти к следующей карточке, покажите пациенту предыдущую с пропущенным словом, чтобы пациент назвал его, когда Вы назовете подсказку по категории.

Продолжайте проведение процедуры контролируемого обучения с оставшимися тремя карточками с изображениями до тех пор, пока пациент не назовет все 16 слов при получении соответствующих подсказок по категории и не вспомнит все 16 слов в ходе непосредственного воспроизведения с подсказкой.

Отсроченное воспроизведение (попытка 1)

Чтобы проверить извлечение информации из долговременной памяти, не допуская повторения и воспроизведения из кратковременной памяти, необходима интерференция. В качестве интерференции следует использовать счет в обратном порядке. Сразу же после усвоения слов попросите пациента: «От 97 отнимите 3 и назовите мне ответ, далее от полученного числа отнимите еще раз 3 и так далее, называйте мне только ответы». Пациент должен считать в обратном порядке в течение 20 с. Если пациент не может считать в обратном порядке, вычитая по 3, попросите его/ее считать в обратном порядке, вычитая 2 или 1. Интерференция посредством счета в обратном порядке делается перед всеми попытками воспроизведения.

Свободное воспроизведение

Чтобы проверить свободное воспроизведение, попросите пациента: «Назовите мне все слова, которые Вы можете вспомнить, в любом порядке». Дайте пациенту 90 с для свободного воспроизведения всех слов. Остановите процесс, если в течение 15 с пациент не может вспомнить больше ни одного слова. Запишите результаты свободного воспроизведения для попытки 1 на листке с ответами, поставив «С» для каждого слова, воспроизведенного самостоятельно.

Воспроизведение с подсказкой

Далее оценивается воспроизведение с подсказкой любых слов, которые не были воспроизведены при свободном вспоминании. Для каждого слова, не названного при свободном воспроизведении, прочитайте пациенту соответствующую подсказку по категории в порядке, соответствующем контрольному листку, и попросите испытуемого вспомнить слова, выученные с подсказкой, например: «Какое это было животное?» Протестируйте воспроизведение с подсказкой только для слов, не воспроизведенных при этой попытке в ходе свободного воспроизведения. Дайте пациенту до 10 с для воспроизведения с подсказкой каждого проверяемого слова. Запишите результаты воспроизведения с подсказкой для попытки 1, поставив «П» для каждого слова, названного при воспроизведении с подсказкой. Запишите слова, названные неправильно, поставив «Н».

Выборочное напоминание

Если пациент не может воспроизвести слово при воспроизведении с подсказкой, напомните ему/ей это слово, например: «Это животное было слон… Какое это было животное?» Делайте выборочное напоминание сразу после неудачной попытки воспроизведения данного слова с подсказкой, а после переходите к воспроизведению с подсказкой следующего слова. Делайте выборочное напоминание, только если и свободное воспроизведение, и воспроизведение с подсказкой не дали результатов или воспроизведение слова было ошибочным. Не делайте выборочное напоминание, если свободное воспроизведение или воспроизведение с подсказкой оказались успешными. Делайте выборочное напоминание только при попытке 1 и попытке 2. Не делайте выборочное напоминание при попытке 3.

Попытка 2

Перед тем как начать попытку 2, используйте счет в обратном порядке в качестве интерференции. После проведения попытки 1 попросите испытуемого: «От 96 отнимите 3 и назовите мне ответ, далее от полученного числа отнимайте 3 и т.д., называйте мне только ответы». Затем протестируйте свободное воспроизведение и воспроизведение с подсказкой в соответствии с инструкциями, приведенными выше. Если воспроизведение с подсказкой не дало желаемых результатов, проведите процедуру выборочного напоминания в соответствии с инструкциями, приведенными выше.

Попытка 3

Перед тем как начать попытку 3, используйте счет в обратном порядке в качестве интерференции. После проведения попытки 2 попросите пациента: «От 95 отнимите 3 и назовите мне ответ, далее от полученного числа отнимайте 3 и т.д., называйте мне только ответы». Затем протестируйте свободное воспроизведение и воспроизведение с подсказкой в соответствии с инструкциями, приведенными выше. Не делайте выборочное напоминание при попытке 3.

Регистрация ответов испытуемого: на этапах контролируемого обучения (КО) и непосредственного воспроизведения с подсказкой (НВП) регистрируйте ответы испытуемого, поставив «X» для каждого слова, правильно воспроизведенного при первой попытке и «−» для каждого неправильного ответа (включая отсутствие ответа). Каждое самостоятельно названное слово при свободном воспроизведении обозначается на контрольном листке буквой «С». Каждое слово, названное по подсказке при воспроизведении с подсказками, обозначается на контрольном листке буквой «П». При отсутствии правильного ответа в соответствующей клетке ставится «0».

Интерпретация результатов: тест дает два основных показателя памяти и обучения — свободное воспроизведение и суммарное воспроизведение. Суммарное воспроизведение рассчитывают как сумму всех правильных ответов, названных самостоятельно и по подсказке, с учетом всех 3 попыток.

1. Свободное воспроизведение: сумма всех слов, названных самостоятельно правильно в каждой из трех попыток (1+2+3).

2. Воспроизведение с подсказкой: сумма всех слов, названных по подсказке в каждой из трех попыток (1+2+3).

3. Итоговое воспроизведение: сумма баллов свободного воспроизведения и воспроизведения с подсказкой.

Максимальное число баллов при итоговом воспроизведении составляет 48. Пороговое значение величины свободного воспроизведения, позволяющего с максимальной чувствительностью (80,8%) и специфичностью (78,4%) предсказать развитие деменции в ближайшие 2 года у пациентов с УКР, составляет 27 баллов [Derby, 2013].

Пояснения: за счет предварительного заучивания вербального материала и семантических подсказок при воспроизведении FCSRT-IR позволяет достаточно точно дифференцировать амнестические нарушения гиппокампального типа от вторичных расстройств памяти вследствие нейродинамических нарушений.

Тест вошел в клинические рекомендации Национального института здоровья в 2011 г. в качестве обязательного инструмента — нейропсихологического биомаркера для диагностики продромальной болезни Альцгеймера.

Приложение Г8

Тест 5 (12) слов

Оригинальное название: The 5-word test.

Источник: Mormont E., Jamart J., Robaye L. Validity of the five-word test for the evaluation of verbal episodic memory and dementia in a memory clinic setting. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2012;25(2):78-84.

Тип: шкала оценки.

Назначение: скрининговая оценка типа мнестических нарушений.

Содержание

1. Предъявление материала

Пациенту предъявляется список из 5 слов, написанных в столбик крупными печатными буквами: институт — апельсин — стрекоза — кастрюля — самокат. Врач дает следующую инструкцию: «Пожалуйста, прочитайте вслух эти слова и постарайтесь запомнить их; позже я попрошу Вас назвать их». После первого прочтения, не забирая списка слов, пациента просят: «Найдите теперь в этом списке название здания… фрукта… насекомого… посуды… транспортного средства». Пациент в ответ должен назвать слово, относящееся к данной семантической категории. Если он затрудняется, ему следует подсказать.

2. Непосредственное воспроизведение

Затем врач забирает у пациента список слов и просит: «Припомните, пожалуйста, слова, которые Вы только что читали». Если пациент затрудняется припомнить какое-либо слово (и только в этом случае), дается подсказка: «А какой был фрукт?.. посуда? транспортное средство?.. здание?.. насекомое?», то есть называются соответствующие семантические категории.

За каждое правильное слово, воспроизведенное с подсказкой или без нее, начисляется 1 балл (максимально — 5 баллов).

Если пациент вспомнил менее 5 слов, ему вновь предъявляется список слов, и врач обращает внимание пациента на пропущенные слова (например, следующим образом: «из фруктов был апельсин» и врач указывает соответствующее слово ручкой и т.д.). Затем забирают список слов и вновь просят пациента повторить пропущенные слова, используя соответствующие подсказки («Так что же было из фруктов?..» и др.). Цель указанной процедуры — убедиться в том, что представленные слова усвоены адекватно.

3. Интерферирующее задание

После непосредственного воспроизведения выполняется интерферирующее задание. Цель интерферирующего задания — отвлечь внимание пациента на достаточный промежуток времени (от 2 до 5 мин). В это время может проводиться тест рисования часов, другие нейропсихологические тесты, кроме тестов на память.

4. Отсроченное воспроизведение

После выполнения интерферирующего задания, пациента просят: «Теперь давайте вновь вспомним те 5 слов, которые мы с Вами учили». Если пациент затрудняется вспомнить какое-либо слово (и только в этом случае), вновь дается подсказка: «А какой был фрукт?.. посуда? транспортное средство?.. здание?.. насекомое?», то есть называются соответствующие семантические категории.

Как и при исследовании непосредственного воспроизведения, за каждое правильно воспроизведенное слово, с подсказкой или без нее, начисляется один балл, максимально — 5 баллов.

Интерпретация результатов: суммарный результат теста получается сложением результата суммарных оценок непосредственного и отсроченного воспроизведения и, таким образом, максимально может составить 10 баллов, 8—9 баллов и менее может свидетельствовать о наличии когнитивных нарушений альцгеймеровского типа.

Пояснения: тест является высокоинформативным инструментом диагностики амнестических когнитивных нарушений. В то же время у пациентов с недементными КР или легкой степенью деменции более чувствительным может быть проведение исследования мнестической функции по аналогичной методике с использованием списка из 12 слов.

Список слов для запоминания и категориальные подсказки в тесте «12 слов»:

ДИВАН	—	МЕБЕЛЬ
БЛЮДЦЕ	—	ПОСУДА
ТИГР	—	ЖИВОТНОЕ
ПИДЖАК	—	ОДЕЖДА
АБРИКОС	—	ФРУКТ
ВЕРТОЛЕТ	—	ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО
РЯБИНА	—	ДЕРЕВО
РЕКА	—	ВОДОЕМ
ПАЛЕЦ	—	ЧАСТЬ ТЕЛА
ГРОЗА	—	ПОГОДНОЕ ЯВЛЕНИЕ
ТЕННИС	—	СПОРТ
ФЛЕЙТА	—	МУЗЫКАЛЬНЫЙ ИНСТРУМЕНТ

Тест позволяет выявить специфический тип мнестических нарушений, характерный для болезни Альцгеймера («гиппокампальный»). При этом определяется значительная разница между непосредственным и отсроченным воспроизведением слов (за счет дефицита отсроченного воспроизведения), а подсказки при воспроизведении неэффективны. Для сосудистой мозговой недостаточности, заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев и нормального старения характерны нарушения памяти различной степени выраженности, но принципиально иного характера: непосредственное и отсроченное воспроизведение слов различаются незначительно, а подсказка семантической категории при воспроизведении помогает вспомнить слово. Вероятность избыточной диагностики болезни Альцгеймера с помощью данного теста очень мала: низкий результат теста позволяет почти не сомневаться в данном диагнозе.

Приложение Г9

Методика «вербальных ассоциаций» (литеральных и категориальных)

Оригинальное название: Word fluency test.

Источник: Borkowski J.G., Benton A., Spreen O. Word fluency and brain damage. Neuropsychologia. 1976;5:135-140.

Тип: шкала оценки.

Назначение: выявление нарушений речевой активности различного генеза.

Содержание

1. Литеральные ассоциации

Пациента просят закрыть глаза и в течение 1 мин назвать максимальное количество слов, начинающихся на заранее определенную врачом букву (например, «С», «Л»). При этом имена собственные, однокоренные слова не засчитываются.

2. Категориальные ассоциации

Пациента просят закрыть глаза и в течение 1 мин называть слова, относящиеся к одной заранее определенной врачом категории (например, «животные», «растения», «товары» и т.п.).

Интерпретация результатов: подсчитывается общее количество правильно названных слов в каждой категории за 1 мин. В норме здоровые лица способны назвать более 12 фонетически опосредуемых ассоциаций и более 15 семантически опосредуемых ассоциаций. Если соотношение является обратным, то это свидетельствует о нарушении семантической памяти, что чаще всего наблюдается при болезни Альцгеймера. В качестве итоговой оценки по данному тесту предлагается учитывать максимальное количество названных слов.

Пояснения: тест позволяет оценить темп нервно-психических процессов и семантическую память.

Приложение Г10

Тест символьно-цифрового кодирования

Оригинальное название: The Symbol Digit Modalities Test.

Источник: Kiely K.M., Butterworth P., Watson N., Wooden M. The Symbol Digit Modalities Test: Normative Data from a Large Nationally Representative Sample of Australians. Archives of Clinical Neuropsychology 2014;29(8):767-775.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка скорости мыслительных процессов и концентрации внимания.

Содержание

Методика заключается в замене символов цифрами в соответствующих им пустых ячейках на основании специального ключа-подсказки с цифрами от 1 до 9.

Инструкция: пациенту дается бланк и следующая инструкция: «Как Вы видите, каждому знаку соответствует определенная цифра согласно ключу. Как можно быстрее поставьте соответствующую цифру в пустой клетке под символом». До двойной линии пациент тренируется, время не регистрируется. На выполнение задания отводится 90 с, за которые пациент должен подобрать пару к как можно большему числу символов.

Интерпретация результатов: за каждый правильный ответ начисляется 1 балл. Нормой за 90 с для пожилых ориентировочно считается 45 и более баллов.

Пояснения: методика позволяет охарактеризовать зрительно-пространственное восприятие, скорость мыслительных процессов и концентрацию внимания больного.

Шаблон:

Приложение Г11

Бостонский тест называния

Оригинальное название: Boston Naming Test (BNT).

Источники: 1. Kaplan E.F., Goodglass H., Weintraub S. The Boston Naming Test (2nd ed.). Lea & Febiger. Philadelphia. 1983;120. 2. Zec R.F., Burkett N.R., Markwell S.J., Larsen D.L. Normative data stratified for age, education, and gender on the Boston Naming Test. Clin Neuropsychol. 2007;21(4):617-637.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка номинативной функции речи и зрительного восприятия.

Шаблон:

Шаблон: (Окончание)

Описание: пациенту предлагается назвать изображения на карточках с черно-белыми рисунками. При затруднении исследователь дает пациенту фонематические (первые буквы) или семантические (категория, к которой относится изображенный предмет) подсказки.

В оригинальном тесте число карточек с рисунками составляло 60, однако в дальнейшем были предложены сокращенные версии из 40, 30 или 15 карточек, что может быть более приемлемо для пациентов с тяжелыми когнитивными нарушениями.

Интерпретация результатов: наличие большого числа фонематических подсказок указывает на нарушение номинативной функции речи. Потребность в категориальных подсказках указывает на нарушения зрительного гнозиса.

Результаты теста в большой степени зависят от культуральных и языковых особенностей конкретной популяции, что следует учитывать при его применении.

Приложение Г12

Методика «таблицы Шульте»

Оригинальное название: Методика «Таблицы Шульте».

Источник: Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М.: ЗАО Изд-во ЭКСМО-Пресс; 1999;448.

Тип: шкала оценки.

Назначение: диагностика свойств переключения и распределения внимания, темпа и сенсомоторных реакций.

Содержание

Испытуемому последовательно предъявляются 5 таблиц, в клетках которых в случайном порядке расположены цифры (от 1 до 25). Испытуемый должен показать и назвать в заданной последовательности (как правило, возрастающей, от единицы до двадцати пяти) все цифры.

Инструкция: на таблице нарисованы цифры от 1 до 25. Надо назвать как можно быстрее и показать по порядку все цифры.

Шаблон (пример таблиц):

11	3	8	22	4
6	17	14	25	1
15	20	2	23	16
9	24	21	13	10
19	12	7	18	5
2	17	3	16	10
21	9	14	22	5
7	18	1	11	24
15	12	6	19	25
20	4	23	8	13

10	19	6	25	20
24	3	14	2	15
5	22	9	17	8
12	1	18	21	13
23	16	7	11	4

9	14	20	24	3
16	2	8	22	12
7	21	15	1	25
18	23	6	13	4
11	5	17	10	19

Интерпретация результатов: регистрируется время, затраченное испытуемым на показывание и называние всего ряда цифр в каждой таблице в отдельности. Отмечаются следующие показатели: 1) превышение нормативного (40—50 с) времени, затраченного на указывание и называние ряда цифр в таблицах; 2) динамика временных показателей в процессе обследования по всем пяти таблицам.

По результатам теста возможны следующие характеристики внимания испытуемого:

— Внимание концентрируется достаточно — если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, соответствующее нормативному.

— Внимание концентрируется недостаточно — если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, превышающее нормативное.

— Внимание устойчиво — если не отмечается значительных временных отличий при подсчете цифр в каждой из четырех-пяти таблиц.

— Внимание неустойчиво — если отмечаются значительные колебания результатов по данным таблиц без тенденции к увеличению времени, затраченного на каждую следующую таблицу.

— Внимание истощаемо — если отмечается тенденция к увеличению времени, затрачиваемого испытуемым на каждую следующую таблицу.

Приложение Г13

Тест слежения

Оригинальное название: Trail Making Test (TMT).

Источники: 1. Reitan R.M. Validity of the Trail Making test as an indicator of organic brain damage. Percept Mot Skills. 1958;8:271-276. 2. Tombaugh T.N. Trail Making Test A and B: Normative data stratified by age and education. Archives of Clinical Neuropsychology. 2004;19:203-214.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка: внимания, скорости мыслительных процессов, зрительно-моторной координации, управляющих функций.

Содержание

Состоит из двух частей (А и В). В части задания «А» пациенту дается указание соединить линией 25 чисел по порядку. В части «В» чередуются цифры и буквы в порядке возрастания, которые пациент должен соединять последовательно. Фиксируется время выполнения задания в двух тестовых сессиях.

Интерпретация результатов: максимальное время — 300 с, после чего выполнение задания прекращается. Более длительное выполнение задания относительно возрастных и образовательных норм в части А указывает на преимущественно нейродинамический характер нарушений. Затруднения в части В (большая длительность выполнения, ошибки) свидетельствуют о нарушениях управляющих функций.

Шаблон:

Тест слежения

ФИО

Возраст

Диагноз

Результат: часть А,

часть В

Приложение Г14

Повторение цифр в прямом и обратном порядке

Оригинальное название: Digit span test.

Источник: Wechsler D.A. Standardized memory scale for clinical use. J Psychol. 1945;19(1):87-95.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка способности к концентрации внимания.

Содержание

Пациенту предлагается повторить называемые врачом-исследователем ряды цифр в прямом и обратном порядке. Балл по каждому из заданий равен числу правильно повторенных цифр.

Повторение цифр в прямом порядке	Максимальный балл	Повторение цифр в обратном порядке	Максимальный балл
6-4-3-9	4	2-8-3	3
7-2-8-6	4	4-1-5	3
4-2-7-3-1	5	3-2-7-9	4
7-5-8-3-6	5	4-9-6-8	4
6-1-9-4-7-3	6	1-5-2-8-6	5
3-9-2-4-8-7	6	6-1-8-4-3	5
5-9-1-7-4-2-3	7	5-3-9-4-1-8	6
4-1-7-9-3-8-6	7	7-2-4-8-5-6	6
5-8-1-9-2-6-4-7	8	8-1-2-9-3-6-5	7
3-8-2-9-5-1-7-4	8	4-7-3-9-1-2-8	7
Суммарный «прямой» балл	Суммарный «обратный» балл

Интерпретация результатов: максимальное число правильно повторенных цифр отражает актуальный объем рабочей памяти пациента. Результаты сопоставляются с нормативными данными, скорректированными по возрасту.

Приложение Г15

Тест 3-КТ

Оригинальное название: Тест «3 когнитивных нейропсихологических теста» (3-КТ).

Источник: Гуторова Д.А., Васенина Е.Е., Левин О.С. Скрининг когнитивных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста с помощью шкалы 3-КТ. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2016;116(6):35-40.

Тип: шкала оценки.

Назначение: скрининговое выявление когнитивных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста.

Содержание

Тест 3-КТ состоит из трех субшкал:

1. Тест на речевую активность

Пациенту предлагается за 1 мин назвать как можно больше названий растений или животных (семантически опосредуемые ассоциации) и слов, начинающихся на определенную букву, например, на «л» (фонетически опосредуемые ассоциации).

2. Тест на зрительную память

Пациенту предъявляется лист с 12 изображениями простых, легко запоминающихся предметов. Время запоминания не ограничивается. Учитывается немедленное и отсроченное воспроизведение после интерференции. После попытки называния, пациенту предлагается подсказка в виде 48 изображений, среди которых нужно указать предъявляемые ранее. При этом оценивается количество узнанных изображений и число ложных узнаваний.

3.Тест рисования часов

Пациента просят самостоятельно нарисовать на листе чистой бумаги круг, расставить внутри круга цифры, имитируя циферблат часов, и поставить стрелки так, чтобы они показывали заданное врачом время.

Интерпретация:

1. Тест на речевую активность

В норме за 1 мин большинство лиц пожилого возраста со средним и высшим образованием называют от 15 до 22 растений и от 12 до 16 слов на букву «Л». Называние менее 12 семантически опосредованных ассоциаций и менее 10 фонетически опосредуемых ассоциаций обычно свидетельствует о выраженной когнитивной дисфункции. Снижение числа семантически опосредуемых ассоциаций — один из ранних признаков деменции, который особенно характерен для болезни Альцгеймера.

При преобладании подкорково-лобной дисфункции количество фонетически опосредуемых ассоциаций снижается быстрее, чем число семантических ассоциаций.

2. Тест на зрительную память

В норме пациент должен вспомнить 6 и более изображений и узнать 12. Для дисфункции височно-лимбической системы, прежде всего гиппокампа, характерно снижение как воспроизведения (особенно отстроченного), так и узнавания, тогда как для лобной подкорково-лобной дисфункции характерна диссоциация между сниженным воспроизведением и относительно сохранным узнаванием.

3. Тест рисования часов

Тест позволяет оценить зрительно-пространственные и регуляторные функции, максимальный балл — 5:

— 1 балл — за правильное изображение круга;

— 2 балла — за правильное расположение цифр (должны быть указаны все цифры от 1 до 12 в соответствующем сегменте, в правильном порядке, с равными интервалами);

— 2 балла — за правильное расположение стрелок (стрелки должны выходить из середины круга, показывать правильное время, часовая стрелка должна быть короче минутной). Любое отклонение от правильного выполнения теста — признак выраженной когнитивной дисфункции. При нарушении выполнения теста целесообразно проверить способность к копированию часов. Неспособность правильно нарисовать часы при сохраненном копировании указывает на дефект управляющих функций, связанный с дисфункцией лобных долей, тогда как нарушение копирования свидетельствует о конструктивной апраксии, связанной с дисфункцией задних, прежде всего теменных отделов коры.

Приложение Г16

Клиническая рейтинговая шкала деменции

Оригинальное название: Clinical Dementia Rating scale (CDR).

Источник: Morris J.C. The clinical dementia rating (CDR). Current version and scoring rules. Neurology. 1993;43:2412-2413.

Тип: шкала оценки.

Назначение: клиническая диагностика деменции и определение ее тяжести.

Содержание

Шкала подразумевает клиническую оценку выраженности нарушений памяти, ориентировки, мышления, социального взаимодействия, поведения и самообслуживания.

Интерпретация результатов:

— 0 баллов — нет нарушений;

— 0,5 балла — сомнительная деменция.

Память: постоянная незначительная забывчивость, неполное припоминание произошедших событий.

Ориентировка: полностью ориентирован, могут быть неточности с называнием даты.

Мышление: незначительные трудности при решении задач, при анализе сходств и различий.

Взаимодействие с окружающими: незначительные трудности.

Поведение дома и увлечения: незначительные трудности.

Самообслуживание: нет нарушений.

1 балл — легкая деменция

Память: более значительная забывчивость на текущие события, которая мешает в повседневной жизни.

Ориентировка: не полностью ориентирован во времени, но всегда правильно называет место; в то же время могут быть трудности самостоятельной ориентировки в малознакомой местности.

Мышление: умеренные затруднения при решении задач, при анализе сходств и различий.

Взаимодействие с окружающими: утрачена независимость, однако возможно осуществление отдельных социальных функций. При поверхностном знакомстве нарушения могут быть неочевидны.

Поведение дома и увлечения: легкие, но отчетливые бытовые трудности, потеря интереса к сложным видам активности.

Самообслуживание: нуждается в напоминаниях.

2 балла — умеренная деменция

Память: выраженная забывчивость, текущие события не остаются в памяти, сохранны лишь воспоминания о наиболее значимых событиях жизни.

Ориентировка: дезориентирован во времени, не полностью ориентирован в месте.

Мышление: выраженные трудности при решении задач и при анализе сходств и различий, что оказывает негативное влияние на повседневную активность.

Взаимодействие с окружающими: утрачена самостоятельность вне дома, может вступать в общение под контролем других лиц.

Поведение дома и увлечения: крайнее ограничение интереса, способность к выполнению только наиболее простых видов деятельности.

Самообслуживание: нуждается в помощи при одевании, гигиенических процедурах, естественных отправлениях.

3 балла — тяжелая деменция

Память: фрагментарные воспоминания о жизни.

Ориентировка: ориентирован только на собственную личность.

Мышление: решение интеллектуальных задач невозможно.

Взаимодействие с окружающими: нарушения препятствуют социальному взаимодействию за пределами своего дома.

Поведение дома и увлечения: не способен к выполнению бытовых обязанностей.

Самообслуживание: постоянно нуждается в уходе, часто отмечается недержание мочи и кала.

Приложение Г17

Шкала общего ухудшения

Оригинальное название: Global Deterioration Scale (GDS).

Источник: Reisberg B., Ferris S.H., de Leon M.J., Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry. 1982;139(9):1136-1139.

Тип: шкала оценки.

Назначение: клиническая диагностика деменции и определение ее тяжести.

Содержание

Оценка производится врачом по основным разделам: субъективные жалобы, объективные признаки нарушений памяти и повседневной активности, ориентировка в месте и времени, некогнитивные нервно-психические расстройства.

Интерпретация результатов:

— 1 — нет ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений памяти или других когнитивных функций.

— 2 — очень легкие расстройства: жалобы на снижение памяти, чаще всего двух видов:

а) не помнит, что куда положил;

б) забывает имена близких знакомых.

В беседе с больным нарушения памяти не выявляются. Больной полностью справляется с работой и самостоятелен в быту. Адекватно встревожен имеющейся симптоматикой.

— 3 — легкие расстройства: негрубая, но клинически очерченная симптоматика. Не менее одного из следующих:

а) невозможность найти дорогу при поездке в незнакомое место;

б) сослуживцы пациента знают о его когнитивных проблемах;

в) трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидна для домашних;

г) пациент не запоминает то, что только что прочел;

д) не запоминает имена людей, с которыми знакомится;

е) куда-то положил и не смог найти важный предмет;

ж) при нейропсихологическом тестировании может отмечаться нарушение серийного счета. Объективизировать когнитивные расстройства можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций. Нарушения могут сказываться на работе и в быту. Больной начинает отрицать имеющиеся у него нарушения. Часто легкая или умеренная тревожность.

— 4 — умеренные нарушения памяти: очевидная симптоматика. Основные проявления:

а) пациент недостаточно осведомлен о происходящих вокруг событиях;

б) нарушена память о некоторых событиях жизни;

в) нарушен серийный счет;

г) нарушена способность находить дорогу, осуществлять финансовые операции и.т.д.

Обычно нет нарушений:

а) ориентировки во времени и в собственной личности;

б) узнавания близких знакомых;

в) способности находить хорошо знакомую дорогу.

Неспособность выполнения сложных заданий. Отрицание дефекта становится основным механизмом психологической защиты. Отмечается уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.

— 5 — умеренно тяжелые нарушения памяти: утрата независимости. Невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например, домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал.

Обычно дезориентация во времени или в месте. Трудности серийного счета (от 40 по 4 или от 20 по 2).

В то же время основная информация о себе и окружающих сохранна. Пациенты никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей. Не требуется посторонней помощи при еде и естественных отправлениях, хотя могут быть трудности при одевании.

— 6 — тяжелые нарушения памяти: не всегда возможно припоминание имени супруга или другого лица, от которого имеется полная зависимость в повседневной жизни. Амнезия на большинство событий жизни. Дезориентация во времени. Трудности счета от 10 до 1, иногда также от 1 до 10. Большую часть времени нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраняется способность находить хорошо знакомую дорогу. Часто нарушается цикл «сон—бодрствование». Почти всегда сохранно припоминание собственного имени. Обычно сохранно узнавание знакомых людей.

Изменяется личность и эмоциональное состояние. Могут быть:

а) бред и галлюцинации, например, идеи о том, что супруга подменили, разговор с воображаемыми лицами или с собственным отражением в зеркале;

б) навязчивости;

в) тревожность, психомоторное возбуждение, агрессия;

г) когнитивная абулия — отсутствие целенаправленной деятельности в результате утраты способности к ней.

— 7 — очень тяжелые нарушения: обычно отсутствует речь. Недержание мочи, необходима помощь при приеме пищи. Утрачиваются основные психомоторные навыки, в том числе навык ходьбы. Мозг больше не способен руководить телом. Отмечаются неврологические симптомы декортикации.

Приложение Г18

Шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни Лоутона

Оригинальное название: The Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL).

Источник: Lawton M.P., Brody E.M. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist. 1969;9(3):179-186.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка выраженности нарушений функционального статуса пациента при выполнении повседневных дел (активность в быту).

Шаблон:

Телефонные звонки	1	Пользуется телефоном по собственной инициативе, набирает номера
1	Набирает несколько известных номеров
1	Отвечает на телефонные звонки, но сам номера не набирает
0	Не пользуется телефоном вообще
Покупки	1	Совершает самостоятельно все необходимые покупки
0	Совершает самостоятельно небольшие покупки
0	Требуется сопровождение при любом посещении магазина
0	Полностью не в состоянии делать покупки
Приготовление пищи	1	Планирует, готовит и подает необходимую пищу самостоятельно
0	Готовит необходимую пищу, если ингредиенты были предоставлены
0	Подогревает и подает пищу или готовит пищу, но не соблюдает необходимую диету
0	Нуждается, чтобы кто-то приготовил и подал пищу
Ведение домашнего быта	1	Поддерживает дом в одиночку за исключением редкой помощи при необходимости выполнения тяжелой работы
1	Выполняет простые повседневные дела, такие как мытье посуды или заправка кровати
1	Выполняет простые повседневные дела, но не в состоянии поддерживать необходимый уровень чистоты в доме
1	Нужна помощь при выполнении всех домашних дел
0	Не участвует ни в каких хозяйственных делах
Стирка	1	Самостоятельно стирает все необходимые вещи
1	Стирает мелкие вещи, такие как носки, чулки
0	Вся стирка должна осуществляться кем-то другим
Пользование транспортом	1	Самостоятельно пользуется общественным транспортом или водит машину
1	Организует собственную поездку на такси, но не пользуется общественным транспортом
1	Пользуется общественным транспортом если кто-то при этом помогает или сопровождает
0	Перемещается на такси или машине в сопровождении другого лица
0	Не перемещается
Прием лекарств	1	Самостоятельно принимает необходимые лекарства в правильных дозировках и в правильное время
0	Принимает лекарство, если оно было кем-то приготовлено для приема в необходимой дозе
0	Не способен самостоятельно принимать лекарства
Финансовые операции	1	Самостоятельно контролирует финансовые вопросы (бюджет, оплата за жилье, посещение банка), контролирует доходы
1	Занимается ежедневными покупками, но нуждается в помощи с банковскими операциями и при осуществлении крупных покупок
0	Не способен самостоятельно распоряжаться деньгами

Интерпретация результатов: общий результат может варьировать от 0 баллов (зависимость от посторонней помощи, значительная потребность в посторонней помощи в обыденной жизни) до 8 баллов (независимость пациента от посторонней помощи).

Приложение Г19

Индекс активности в повседневной жизни (индекс Бартел)

Оригинальное название: Barthel Activities of daily living Index.

Источник: Mahoney F., Barthel D. Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland State Medical Journal. 1965;14:56-61.

Тип: индекс.

Назначение: оценка повседневной бытовой активности пациента.

Шаблон:

Прием пищи	10 — не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами; 5 — частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи; 0 — полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью)
Личная гигиена	5 — не нуждаюсь в помощи (умывание, чистка зубов, бритье); 0 — нуждаюсь в помощи
Одевание	10 — не нуждаюсь в посторонней помощи; 5 — частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц; 0 — полностью нуждаюсь в посторонней помощи
Прием ванны	5 — принимаю ванну без посторонней помощи; 0 — нуждаюсь в посторонней помощи
Контроль мочеиспускания	10 — контроль над мочеиспусканием; 5 — случайные инциденты недержания мочи; 0 — недержание мочи или катетеризация
Контроль дефекации	10 — контроль над дефекацией; 5 — случайные инциденты; 0 — недержание кала (или необходимость постановки клизм)
Посещение туалета	10 — не нуждаюсь в помощи; 5 — частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и надевание брюк и т.д.); 0 — нуждаюсь в использовании судна, утки
Вставание с постели (перемещение с кровати на стул и обратно)	15 — не нуждаюсь в помощи; 10 — нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке; 5 — могу сесть в постели, но чтобы встать, нужна физическая поддержка 1 или 2 человек; 0 — не способен встать с постели даже с посторонней помощью, не удерживаю баланс в положении сидя
Передвижение (на ровной поверхности)	15 — могу без посторонней помощи передвигаться на расстояние более 50 метров; 10 — могу передвигаться с посторонней помощью (вербальной или физической) на расстояние более 50 метров; 5 — могу передвигаться с помощью инвалидной коляски на расстояние более 50 метров; 0 — не способен к передвижению или передвигается на расстояние менее 50 метров;
Подъем по лестнице	10 — не нуждаюсь в помощи; 5 — нуждаюсь в наблюдении или поддержке; 0 — не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой
Общий балл: _______________/100

Интерпретация результатов:

— 0—20 баллов: полная зависимость;

— 25—60 баллов: выраженная зависимость;

— 65—90 баллов: умеренная зависимость;

— 95 баллов: легкая зависимость;

— 100 баллов: полная независимость.

Пояснения: при заполнении анкеты индекса Бартел необходимо придерживаться следующих правил:

— Индекс отражает реальные действия пациента, а не предполагаемые.

— Необходимость присмотра означает, что пациент не относится к категории тех, кто не нуждается в помощи (пациент не независим).

— Уровень функционирования определяется наиболее оптимальным для конкретной ситуации путем расспроса пациента, его родственников, однако важны непосредственные наблюдения и здравый смысл. Прямое тестирование не требуется.

— Обычно оценивается функционирование пациента в период предшествующих 24—48 ч.

— Средние категории означают, что пациент осуществляет более 50% необходимых для выполнения той или иной функции усилий.

— Категория «независим» допускает использование вспомогательных средств.

Приложение Г20

Опросник информантов о когнитивном снижении у пожилых

Оригинальное название: Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE).

Источник: Jorm A.F., Jacomb P.A. The Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE): Socio-demographic correlates, reliability, validity and some norms. Psychological Medicine. 1989;19:1015-1022.

Тип: вопросник.

Назначение: диагностика когнитивных нарушений по сведениям, получаемым от лица, близко знакомого с пациентом.

Содержание

Лицу, близко знакомому с пациентом, предлагается следующая инструкция: «Перед Вами анкета, состоящая из 26 вопросов, в которой приводятся примеры различных ситуаций. Такие функции, как память, внимание, способность к восприятию, постоянно меняются. Изменения, как правило, происходят постепенно и могут быть крайне незначительны и незаметны для посторонних. Однако при частом общении родственники или знакомые, внимательно оценивая ту или иную ситуацию, могут заметить как ухудшение, так и улучшение этих функций. Пожалуйста, постарайтесь вспомнить, не было ли каких-либо изменений в состоянии Вашего родственника за последние 10 лет до настоящего заболевания».

1. Сразу узнает лица близких и знакомых.

2. Быстро вспоминает имена близких и друзей.

3. Хорошо помнит события, связанные с семьей и знакомыми, например род занятий, дни рождения, адреса.

4. Помнит события, которые недавно произошли.

5. Может вспомнить разговор несколько дней спустя.

6. Забывает, что хотел сказать во время разговора.

7. Быстро вспоминает свой адрес и номер телефона.

8. Помнит, какой месяц и число.

9. Помнит, где обычно хранит вещи.

10. Может вспомнить, куда положил вещи.

11. Приспосабливается к изменениям в повседневной жизни.

12. Знает, как обращаться с бытовыми приборами.

13. Может понять, как обращаться с новыми бытовыми устройствами.

14. Может понять и запомнить новые факты.

15. Помнит события, которые произошли в молодости.

16. Помнит то, что учил 30—40 лет назад.

17. Может понять значения незнакомых слов.

18. Понимает статьи в газетах и журналах.

19. Может проследить ход событий в кино, оценить сюжет книги.

20. Может написать дружеское или деловое письмо.

21. Помнит важнейшие исторические события.

22. Может самостоятельно принимать решения в повседневных вопросах.

23. Рационально использует деньги для покупок.

24. Справляется с финансовыми задачами (например, рассчитать сдачу в магазине, получить пенсию).

25. Справляется с повседневными расчетами: сколько продуктов купить, когда последний раз приходили знакомые и пр.

26. Понимает, что происходит и может адекватно оценить обстановку.

На каждый из вышеперечисленных вопросов выберите один из ответов:

— значительно лучше (1 балл);

— незначительно лучше (2 балла);

— так же как всегда (3 балла);

— незначительно хуже (4 балла);

— заметно хуже (5 баллов).

Интерпретация результатов: каждый вопрос информанта оценивается в баллах от одного до 5, поэтому общая сумма баллов может варьировать от 26 до 130. Результаты анкеты оцениваются следующим образом:

— 78 баллов и менее — отсутствие когнитивных нарушений;

— 79—103 баллов — умеренные когнитивные нарушения;

— 104 балла и более — когнитивные нарушения достигающие степени деменции.

Пояснения: согласно требованиям, предъявляемым к заполнению анкеты, информант, отвечающий на вопросы анкеты, должен знать больного 10 лет или более, при этом общаясь с ним не реже 1 раза в неделю.

Приложение Г21

Опросник функциональной активности

Оригинальное название: Functional Activities Questionnaire (FAQ).

Источник: Pfeffer R.I., Kurosaki T.T., Harrah C.H. Jr., et al. Measurement of functional activities in older adults in the community. Journal of Gerontology. 1982;37(3):323-329.

Тип: вопросник.

Назначение: оценка функционального статуса пациента.

Шаблон:

Пункт	Вопрос	Оценка
1	Ведет ли самостоятельно финансовые дела, контролирует поступление денег и расходы?
2	Способен ли самостоятельно заполнять необходимые документы?
3	Способен ли самостоятельно покупать в магазине продукты, одежду, товары, необходимые для дома?
4	Принимает ли время от времени участие в семейных развлечениях, занимается ли своим хобби?
5	Способен ли самостоятельно нагреть воду, заварить чай или кофе?
6	Готовит ли себе еду в полном объеме?
7	Запоминает ли текущие события?
8	Способен ли смотреть телепередачи, читать книги, понимать и обсуждать их содержание?
9	Помнит ли семейные даты, праздники, время приема лекарственных средств?
10	Способен ли самостоятельно перемещаться, ездить на общественном транспорте?
Сумма баллов

Интерпретация: каждый пункт оценивается по 4-балльной шкале:

— не способен выполнить — 3 балла;

— нуждается в помощи при выполнении — 2 балла;

— способен выполнить самостоятельно, но с затруднениями — 1 балл;

— способность не нарушена — 0 баллов.

Максимальная оценка — 30 баллов. Оценка 9 баллов и более говорит о наличии нарушений функционального статуса

Приложение Г22

Опросник для скрининга деменции AD8

Оригинальное название: Ascertain Dementia 8-item Informant Questionnaire (AD8).

Источник: Galvin J.E. et al. The AD8, a brief informant interview to detect dementia. Neurology. 2005;65:559-564.

Тип: вопросник.

Назначение: скрининговая оценка наличия у пациента когнитивного расстройства.

Шаблон:

Информация о пациенте

Дата

«Да, есть изменения» означает, что у пациента за последние несколько лет отмечались проблемы, вызванные снижением в когнитивной сфере (мышление, память)	ДА, изменения есть	НЕТ, изменений нет	Затрудняюсь ответить
1. Проблемы с суждением (например, проблемы с принятием решений, неудачные финансовые действия, проблемы с мышлением)
2. Снижение интереса к привычным делам/увлечениям
3. Постоянное повторение одного и того же (вопроса/ рассказа/утверждения)
4. Проблемы с освоением инструментов, устройств или гаджетов (например, видеомагнитофона, компьютера, микроволновой печи, пульта дистанционного управления)
5. Забывает текущий месяц или год
6. Проблемы с решением сложных финансовых вопросов (например, использование чековой книжки, выплата налогов, оплата счетов)
7. Забывает о назначенных встречах
8. Ежедневные проблемы с мышлением и (или) памятью
Общее количество баллов

Для всех ответов допускается самоисправление, которое не засчитывается в качестве ошибки.

Вопросы даются респонденту на бумаге для самостоятельного заполнения либо могут быть зачитаны респонденту вслух — лично или по телефону. Желательно задавать вопросы AD8 информанту, если он доступен. Если нет, вопросы AD8 можно задавать пациенту.

В беседе с информантом попросите его оценить наблюдаемые изменения у пациента. В беседе с пациентом попросите его оценить изменение своих возможностей по каждому пункту без выяснения причин.

При чтении вопросов вслух важно, чтобы врач прочитал фразу точно так, как она написана, и подчеркнул, что речь идет об изменениях, связанных с когнитивными (а не с физическими) проблемами. Между отдельными пунктами следует делать секундную паузу.

Временные рамки, в которых оцениваются изменения, не ограничены.

Итоговая оценка определяется как сумма пунктов, для которых был получен ответ «Да, есть изменения».

Интерпретация результатов: одного лишь скринингового теста недостаточно для выявления когнитивных расстройств. Однако опросник AD8 достаточно чувствителен к изменениям в когнитивной сфере, связанными со многими распространенными заболеваниями, включая болезнь Альцгеймера, сосудистую деменцию, болезнь диффузных телец Леви и лобно-височную деменцию.

Оценки в диапазоне, соответствующем наличию нарушений (см. ниже), указывают на необходимость дальнейшего обследования. Оценки в пределах нормы указывают, что деменция маловероятна, но нельзя исключать очень раннюю стадию заболевания. Более детальное обследование может быть оправдано в тех случаях, когда имеются другие объективные признаки расстройств.

Основываясь на результатах клинического обследования 995 человек, включенных в выборки для разработки и валидизации опросника, были предложены следующие пороговые значения:

— 0—1: нормальный когнитивный статус;

— 2 или выше: возможно наличие когнитивных расстройств.

Чувствительность опросника AD8 для выявления когнитивных расстройств составляет более 84%, а специфичность — более 80% (прогностическая ценность положительного результата более 85%; прогностическая ценность отрицательного результата более 70%).

Приложение Г23

Нейропсихиатрический опросник

Оригинальное название: The Neuropsychiatric Inventory (NPI).

Источник: Cummings J.L., Mega M., Gray K. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology. 1994;44(12):2308-2314.

Тип: опросник.

Назначение: оценка выраженности некогнитивных нервно-психических расстройств у пациентов с деменцией.

Опросник NPI, шаблон, стр. 1

Разделы	НП	Нет	Частота (Ч)	Выраженность (B)	Ч X B	Дистресс
Нейропсихиатрические симптомы	X	0	1 2 3 4	1 2 3		1 2 3 4 5
Бредовые идеи	X	0	1 2 3 4	1 2 3		1 2 3 4 5
Галлюцинации	X	0	1 2 3 4	1 2 3		1 2 3 4 5
Возбуждение	X	0	1 2 3 4	1 2 3		1 2 3 4 5
Депрессия/дисфория	X	0	1 2 3 4	1 2 3		1 2 3 4 5
Тревога	X	0	1 2 3 4	1 2 3		1 2 3 4 5
Эйфория/гипертермия	X	0	1 2 3 4	1 2 3		1 2 3 4 5
Апатия/индифферентность	X	0	1 2 3 4	1 2 3		1 2 3 4 5
Расторможенность	X	0	1 2 3 4	1 2 3		1 2 3 4 5
Раздражительность/эмоциональная лабильность	X	0	1 2 3 4	1 2 3		1 2 3 4 5
Аномальная двигательная активность	X	0	1 2 3 4	1 2 3		1 2 3 4 5
Итоговый балл NPI	(0—144)
Нейровегетативные изменения						1 2 3 4 5
Нарушения сна и поведения ночью	X	0	1 2 3 4	1 2 3		1 2 3 4 5
Изменения аппетита и	X	0	1 2 3 4	1 2 3		1 2 3 4 5
пищевого поведения
Диагноз:
MMSE (балл):
Возраст:
Пол:
Продолжительность заболевания:
Образование:
Лечение:

Опросник NPI, шаблон, стр. 2

А. Бредовые идеи (НП)

— Есть ли у больного убеждения, которые, насколько Вы знаете, не соответствуют реальности? Может быть, например, он говорит, что кто-то пытается навредить ему или у него что-то пытаются украсть? Говорил ли он когда-нибудь, что члены его семьи — не те, за кого они себя выдают, или что они не должны жить у него дома? Я спрашиваю не о простой мнительности; меня интересует, есть ли у больного убежденность в том, что все это происходит.

НЕТ (Если нет, переходите к следующему контрольному вопросу).

1. Считает ли больной, что он в опасности, что кто-то хочет причинить ему вред?

2. Считает ли больной, что у него постоянно что-нибудь крадут?

3. Считает ли больной, что у его супруги/ее супруга есть любовник/любовница?

4. Считает ли больной, что в доме живут непрошеные гости?

5. Считает ли больной, что его супруга/ее супруг или другие люди на самом деле не те, за кого они себя выдают?

6. Считает ли больной, что его дом — это не его дом?

7. Считает ли больной, что члены его семьи хотят бросить его?

8. Считает ли больной, что известные люди, появляющиеся на телевизионном экране или в журналах, находятся у него дома? [Пытается ли он говорить и общаться с ними?]

9. Есть ли у больного еще какие-нибудь необычные идеи, которые я не упомянул/а?

Если на контрольный вопрос получен утвердительный ответ, определите частоту появления и выраженность бредовых идей.

Частота:

1. Эпизодически — реже 1 раза в неделю.

2. Периодически — примерно 1 раз в неделю.

3. Часто — несколько раз в неделю, но не каждый день.

4. Очень часто — ежедневно или чаще.

Выраженность:

1. Легкая — бредовые идеи присутствуют, но представляются безвредными и не причиняют больному значительного беспокойства,

2. Умеренная — бредовые идеи причиняют беспокойство и обуславливают неадекватное поведение больного.

3. Сильная — бредовые идеи причиняют огромный вред и являются основной причиной неадекватного поведения больного. [Если больной периодически принимает по назначению препараты, это указывает на то, что бредовые идеи проявляются в тяжелой форме].

Дистресс: Насколько сильный дистресс вызывает у Вас этот симптом?

0. Дистресса нет.

1. Минимальный.

2. Легкий.

3. Умеренный.

4. Умеренно тяжелый.

5. Очень или крайне тяжелый.

Опросник NPI, шаблон, стр. 3

Б. Галлюцинации (НП)

— Есть ли у больного галлюцинации, есть ли у него видения, слышит ли он несуществующие голоса? Кажется ли Вам, что он видит, слышит или чувствует что-то, чего нет на самом деле? Я имею в виду не ошибочные убеждения больного, например, что человек, который умер, все еще жив; меня интересует, есть ли у пациента аномальные слуховые или зрительные ощущения?

НЕТ (Если нет, переходите к следующему контрольному вопросу).

1. Рассказывает ли больной о том, что слышит голоса, или ведет себя так, будто слышит.

2. Разговаривает ли больной с людьми, которых на самом деле нет рядом?

3. Рассказывает ли больной о том, что он видит то, чего не видят другие, или ведет себя так, будто видит то, чего не видят другие (людей, животных, свет и т.д.)?

4. Говорит ли больной, что чувствует запахи, которых не чувствуют другие?

5. Рассказывает ли больной о том, что он чувствует прикосновения, или показывает каким-либо иным образом, что он чувствует, будто по нему что-то ползает или его трогают?

6. Рассказывает ли больной о том, что он чувствует какой-то вкус без каких-либо на то причин?

7. Рассказывает ли больной о том, что у него возникают какие-либо другие необычные сенсорные ощущения?

Если на контрольный вопрос получен утвердительный ответ, определите частоту появления и выраженность галлюцинаций.

Частота:

1. Эпизодически — реже 1 раза в неделю.

2. Периодически — примерно 1 раз в неделю.

3. Часто — несколько раз в неделю, но не каждый день.

4. Очень часто — ежедневно или чаще.

Выраженность:

1. Легкая — галлюцинации присутствуют, но представляются безвредными и не причиняют больному значительного беспокойства.

2. Умеренная — галлюцинации причиняют беспокойство и обуславливают неадекватное поведение больного.

3. Сильная — галлюцинации обуславливают крайне неадекватное поведение больного и являются основной причиной нарушения поведения. Для контроля над этими нарушениями периодически может требоваться прием препаратов по назначению.

Дистресс: Насколько сильный дистресс вызывает у Вас этот симптом?

0. Дистресса нет.

1. Минимальный.

2. Легкий.

3. Умеренный.

4. Умеренно тяжелый.

5. Очень или крайне тяжелый.

Опросник NPI, шаблон, стр. 4

В. Возбуждение/агрессия (НП)

Бывают ли у больного периоды, когда он отказывается идти навстречу в общении или не позволяет помогать ему? С ним трудно ладить?

НЕТ (Если нет, переходите к следующему контрольному вопросу).

1. Сердится ли больной на тех, кто пытается ему помочь, сопротивляется ли больной таким действиям, как мытье или переодевание?

2. Упрямится ли больной, настаивает ли больной на том, чтобы было так, как он хочет?

3. Больной не идет навстречу в общении, противится помощи других людей?

4. Есть ли у больного какие-либо другие особенности поведения, из-за которых с ним трудно ладить?

5. Кричит и ругается ли больной со злобой?

6. Хлопает ли больной дверьми, пинает мебель, бросается вещами?

7. Пытается ли больной причинить боль окружающим или ударить кого-нибудь?

8. Есть ли у больного другие симптомы агрессивности или возбуждения?

Если на контрольный вопрос получен утвердительный ответ, определите частоту появления и выраженность возбуждения.

Частота:

1. Эпизодически — реже 1 раза в неделю.

2. Периодически — примерно 1 раз в неделю.

3. Часто — несколько раз в неделю, но не каждый день.

4. Очень часто — ежедневно или чаще.

Выраженность:

1. Легкая — поведение деструктивное, но с ним можно справиться: симптом можно корригировать, больного можно успокоить.

2. Умеренная — симптомы деструктивные, и их трудно корригировать или контролировать.

3. Сильная — возбуждение в высшей степени обуславливает деструктивное поведение больного и является основной причиной проблем, может возникнуть угроза причинения вреда самому себе. Часто требуется применение медикаментов.

Дистресс: Насколько сильный дистресс вызывает у Вас этот симптом?

0. Дистресса нет.

1. Минимальный.

2. Легкий.

3. Умеренный.

4. Умеренно тяжелый.

5. Очень или крайне тяжелый.

Опросник NPI, шаблон, стр. 5

Г. Депрессия/Дисфория (НП)

— Выглядит ли больной грустным или подавленным? Говорит ли он, что находится в состоянии грусти или депрессии?

НЕТ(Если нет, переходите к следующему контрольному вопросу).

1. Бывают ли у больного приступы безудержного плача или рыданий, которые указывают на то, что больному грустно?

2. Говорит ли больной, что ему грустно или что он чувствует себя подавленно, или, может быть, он ведет себя так, будто он грустит или чувствует себя подавленно?

3. Унижает ли больной себя или говорит, что чувствует себя неудачником?

4. Говорит ли больной, что он плохой человек или заслуживает наказания?

5. Выглядит ли больной так, будто не верит в свои силы, говорит ли, что у него нет будущего?

6. Говорит ли больной, что он бремя для семьи или что семье без него было бы лучше?

7. Выражает ли больной желание умереть, говорит ли о самоубийстве?

8. Проявляет ли больной другие признаки депрессии или грусти?

Если на контрольный вопрос получен утвердительный ответ, определите частоту появления и выраженность депрессии.

Частота:

1. Эпизодически — реже 1 раза в неделю.

2. Периодически — примерно 1 раз в неделю.

3. Часто — несколько раз в неделю, но не каждый день.

4. Очень часто — ежедневно или чаще.

Выраженность:

1. Легкая — депрессия беспокоит, но обычно поддается корригированию, больного можно приободрить.

2. Умеренная — депрессия беспокоит; больной спонтанно говорит о симптомах депрессии, и их трудно смягчить.

3. Сильная — депрессия очень беспокоит и является основной причиной страданий для пациента.

Дистресс: Насколько сильный дистресс вызывает у Вас этот симптом?

0. Дистресса нет.

1. Минимальный.

2. Легкий.

3. Умеренный.

4. Умеренно тяжелый.

5. Очень или крайне тяжелый.

Опросник NPI, шаблон, стр. 6

Д. Тревога (НП)

— Бывает ли больной чрезмерно нервным, обеспокоенным или напуганным без видимых причин? Выглядит ли он чрезмерно напряженным или беспокойным? Боится ли больной остаться без Вас?

HET (Если нет, переходите к следующему контрольному вопросу).

1. Говорит ли больной, что обеспокоен планируемыми событиями?

2. Бывают ли у больного приступы, когда он дрожит, не может расслабиться или чересчур напряжен?

3. Бывают ли у больного периоды [или он жалуется], когда у него затруднено дыхание, наблюдается одышка или он вздыхает без какой-либо другой видимой причины, кроме нервозности?

4. Жалуется ли больной на нервную дрожь, учащенное или усиленное сердцебиение, вызванное нервозным состоянием? [Симптомы не объясняются плохим состоянием здоровья].

5. Избегает ли больной определенных мест или ситуаций, которые вызывают более нервное состояние, такие как езда на машине, встреча с друзьями или нахождение в толпе?

6. Нервничает или расстраивается ли больной, когда расстается с Вами [или с тем, кто за ним ухаживает]? [Держится ли больной за Вас, чтобы Вы от него не отходили?].

7. Проявляет ли больной другие признаки тревоги?

Если на контрольный вопрос получен утвердительный ответ, определите частоту появления и выраженность тревоги.

Частота:

1. Эпизодически — реже 1 раза в неделю.

2. Периодически — примерно 1 раз в неделю.

3. Часто — несколько раз в неделю, но не каждый день.

4. Очень часто — ежедневно или чаще.

Выраженность:

1. Легкая — тревога причиняет беспокойство, но обычно больного удается отвлечь от тревожных мыслей и успокоить.

2. Умеренная — симптом тревоги оказывает сильный дистресс, больной сам говорит о своей тревоге, и его трудно успокоить.

3. Сильная — тревога оказывает сильный дистресс и является основной причиной страданий больного.

Дистресс: Насколько сильный дистресс вызывает у Вас этот симптом?

0. Дистресса нет

1. Минимальный.

2. Легкий.

3. Умеренный.

4. Умеренно тяжелый.

5. Очень или крайне тяжелый.

Опросник NPI, шаблон, стр. 7

Ж. Апатия/индифферентность (НП)

— Пропал ли интерес у больного к окружающему миру? Пропал ли у него интерес к тому, чтобы что-то делать или, может быть, у него не хватает мотивации, чтобы начать делать что-то новое? Труднее ли вовлечь его в разговор или приобщить к ежедневной домашней работе? Склонен ли он к апатии, отсутствует ли у него заинтересованность в окружающем?

НЕТ (Если нет, переходите к следующему контрольному вопросу).

1. Кажется ли, что больной реже проявляет инициативу в выполнении каких-либо действий и менее активен, чем обычно?

2. Складывается ли впечатление, что больной не склонен начинать разговор?

3. Складывается ли у Вас впечатление, что больной не так привязан к своим близким, как раньше, что он менее эмоционален, чем обычно?

4. Можно ли сказать, что больной меньше занимается повседневными домашними делами?

5. Складывается ли у Вас впечатление, что больной меньше интересуется делами и планами окружающих?

6. Утратил ли больной интерес к друзьям и членам своей семьи?

7. Складывается ли у Вас впечатление, что больной проявляет меньше энтузиазма по отношению к тому, что его обычно интересовало?

8. Проявляет ли больной еще как-нибудь отсутствие заинтересованности в чем-либо новом?

Если на контрольный вопрос получен утвердительный ответ, определите частоту появления и выраженность апатии/ индифферентности.

Частота:

1. Эпизодически — реже 1 раза в неделю

2. Периодически — примерно 1 раз в неделю.

3. Часто — несколько раз в неделю, но не каждый день.

4. Очень часто — ежедневно или чаще.

Выраженность:

1. Легкая — апатия заметна, но практически не мешает в повседневной жизни; поведение больного мало отличается от обычного, больной реагирует на предложения чем-нибудь заняться.

2. Умеренная — апатия очевидно выражена; ее можно преодолеть уговорами или поощрением, больной спонтанно реагирует только на яркие события, такие как визиты близких и членов семьи.

3. Сильная — апатия очень явно выражена, и больной, как правило, не реагирует на внешнюю мотивацию и происходящее.

Дистресс: Насколько сильный дистресс вызывает у Вас этот симптом?

0. Дистресса нет.

1. Минимальный.

2. Легкий.

3. Умеренный.

4. Умеренно тяжелый.

5. Очень или крайне тяжелый.

Опросник NPI, шаблон, стр. 8

Е. Гипертимия (приподнятое настроение)/Эйфория (НП)

— Кажется ли больной слишком веселым или слишком счастливым без видимых на то причин? Я не имею в виду обычное чувство радости от встреч с друзьями, получения подарков или от проведения времени с членами семьи. Я спрашиваю о том, находится ли больной постоянно в аномально хорошем настроении, находит ли смешным то, что другие смешным не считают.

НЕТ (Если нет, переходите к следующему контрольному вопросу).

1. Кажется ли, что больной чувствует себя слишком хорошо или слишком счастливым по сравнению с его обычным состоянием?

2. Кажется ли больному смешным, и смеется ли он над тем, что другим смешным не кажется?

3. Складывается ли впечатление, что у больного ребяческое чувство юмора, что у него есть склонность хихикать или неуместно смеяться (например, когда с другими происходит что-нибудь неприятное)?

4. Рассказывает ли больной анекдоты или отпускает замечания, которые сам больной считает смешными, но в которых мало смешного с точки зрения других?

5. Склонен ли он по-детски играть или шалить, например, щипаться или дурачиться просто так, чтобы позабавиться?

6. Склонен ли больной важничать или говорить, что он способен сделать гораздо больше, чем на самом деле, или что он богаче, чем на самом деле?

7. Проявляет ли больной какие-либо другие признаки того, что он слишком хорошо себя чувствует или что он чрезмерно счастлив?

Если на контрольный вопрос получен утвердительный ответ, определите частоту появления и выраженность приподнятого настроения/эйфории.

Частота:

1. Эпизодически — реже 1 раза в неделю.

2. Периодически — примерно 1 раз в неделю.

3. Часто — несколько раз в неделю, но не каждый день.

4. Очень часто — ежедневно или чаще.

Выраженность:

1. Легкая — явно приподнятое настроение, которое заметно родственникам и друзьям, но больной не ведет себя неадекватно.

2. Умеренная — явно выражено аномально приподнятое настроение.

3. Сильная — аномально приподнятое настроение выражено в высшей степени; больной пребывает в состоянии эйфории, ему почти все кажется смешным.

Дистресс: Насколько сильный дистресс вызывает у Вас этот симптом?

0. Дистресса нет.

1. Минимальный.

2. Легкий.

3. Умеренный.

4. Умеренно тяжелый.

5. Очень или крайне тяжелый.

Опросник NPI, шаблон, стр. 9

И. Раздражительность/эмоциональная лабильность (НП)

— Легко ли больной раздражается и выходит из себя? Легко ли он поддается переменам настроения? Проявляет ли больной чрезмерное нетерпение? Я спрашиваю не о тех ситуациях, когда человек расстраивается из-за потери памяти или неспособности делать обычные вещи; мне интересно узнать, наблюдается ли у больного аномальная раздражительность, нетерпимость или резкие перемены настроения, обычно характерные для него?

НЕТ (Если нет, переходите к следующему контрольному вопросу).

1. Можно ли сказать, что у больного тяжелый характер, что он «срывается» по пустякам?

2. Наблюдаются ли у больного резкие перемены настроения, когда он только что был благодушно настроен, а через минуту уже рассержен?

3. Бывают ли у пациента внезапные вспышки гнева?

4. Проявляет ли пациент нетерпение, например, может быть, он не выносит, когда что-нибудь откладывают, или ему трудно дождаться того, что запланировано?

5. Наблюдаются ли у больного признаки плохого настроения или раздражительности?

6. Можно ли сказать, что больной склонен к спорам и с ним трудно ладить?

7. Наблюдаются ли у больного какие-либо еще признаки раздражительности?

Если на контрольный вопрос получен утвердительный ответ, определите частоту появления и выраженность раздражимости/ эмоциональной лабильности.

Частота:

1. Эпизодически — реже 1 раза в неделю.

2. Периодически — примерно 1 раз в неделю.

3. Часто — несколько раз в неделю, но не каждый день.

4. Очень часто — ежедневно или чаще.

Выраженность:

1. Легкая — раздражительность или лабильность заметны, но поддаются корригированию, и больного можно переубедить.

2. Умеренная — раздражительность и лабильность явно выражены, и Вам трудно с ними справиться.

3. Сильная — раздражительность и лабильность явно выражены, не поддаются корригированию и являются серьезной причиной дистресса.

Дистресс: Насколько сильный дистресс вызывает у Вас этот симптом?

0. Дистресса нет.

1. Минимальный.

2. Легкий.

3. Умеренный.

4. Умеренно тяжелый.

5. Очень или крайне тяжелый.

Опросник NPI, шаблон, стр.10

3. Расторможенность (IIII)

— Создается ли у Вас впечатление, что больной действует импульсивно, не раздумывая? Говорит ли он что-то или делает что-нибудь такое, что не принято говорить или делать на людях? Совершает ли он поступки, из-за которых неловко Вам или окружающим?

НЕТ (Если нет, переходите к следующему контрольному вопросу).

1. Создается ли у Вас впечатление, что больной действует импульсивно, не раздумывая о последствиях?

2. Говорит ли больной с незнакомыми людьми так, как будто он их знает?

3. Говорит ли больной окружающим что-то нетактичное или обидное?

4. Говорит ли больной грубости или скабрезности, которые обычно не говорил?

5. Говорит ли больной открыто, при посторонних, о проблемах личного или интимного плана, которые обычно не обсуждаются на людях?

6. Позволяет ли больной себе вольности, трогает ли других, пристает с объятиями так, как раньше не делал?

7. Есть ли еще какие-нибудь признаки того, что больной не в состоянии контролировать свое поведение.

Если на контрольный вопрос получен утвердительный ответ, определите частоту появления и выраженность расторможенности.

Частота:

1. Эпизодически — реже 1 раза в неделю.

2. Периодически — примерно 1 раз в неделю.

3. Часто — несколько раз в неделю, но не каждый день.

4. Очень часто — ежедневно или чаще.

Выраженность:

1. Легкая — расторможенность заметна но, как правило, поддается корригированию и контролю.

2. Умеренная — расторможенность очевидна, и лицу, осуществляющему уход за пациентом, трудно с ней справиться.

3. Сильная — расторможенность, как правило, не поддается никакому корригированию; своей расторможенностью больной ставит окружающих в неловкое положение; она крайне неприятна для окружающих.

Дистресс: Насколько сильный дистресс вызывает у Вас этот симптом?

0. Дистресса нет.

1. Минимальный.

2. Легкий.

3. Умеренный.

4. Умеренно тяжелый.

5. Очень или крайне тяжелый.

Опросник NPI, шаблон, стр. 11

К. Аномальная двигательная активность (НП)

— Ходит ли больной из угла в угол, делает ли снова и снова одно и то же, например, может быть, он постоянно открывает дверцы шкафов, выдвигает ящики стола, постоянно теребит что-нибудь в руках, крутит в руках веревки или нитки?

НЕТ (Если нет, переходите к следующему контрольному вопросу).

1. Ходит ли больной бесцельно по дому?

2. Заглядывает ли больной постоянно в шкафы и ящики столов, не роется ли в них, не достает ли оттуда вещи?

3. Не снимает ли больной постоянно с себя одежду, затем снова надевая ее?

4. Есть ли какие-то действия, которые больной повторяет снова и снова, какие-нибудь странные привычки?

5. Выполняет ли больной повторяющиеся действия, например, расстегивает и застегивает пуговицы, наматывает веревку и т.п.?

6. Суетится ли больной, сложно ли ему спокойно сидеть, дергает ли он ногами, постукивает ли все время пальцами?

7. Есть ли еще какие-либо действия, которые больной повторяет снова и снова?

Если на контрольный вопрос получен утвердительный ответ, определите частоту появления и выраженность аномальной двигательной активности.

Частота:

1. Эпизодически — реже 1 раза в неделю.

2. Периодически — примерно 1 раз в неделю.

3. Часто — несколько раз в неделю, но не каждый день.

4. Очень часто — ежедневно или чаще.

Выраженность:

1. Слабая — аномальная двигательная активность заметна, но практически не мешает в повседневной жизни.

2. Умеренная — аномальная двигательная активность явно выражена, но Вы можете с ней справиться.

3. Сильная — аномальная двигательная активность явно выражена, обычно не поддается никакому воздействию и является серьезной причиной дистресса.

Дистресс: Насколько сильный дистресс вызывает у Вас этот симптом?

0. Дистресса нет.

1. Минимальный.

2. Легкий.

3. Умеренный.

4. Умеренно тяжелый.

5. Очень или крайне тяжелый.

Опросник NPI, шаблон, стр. 12

Л. Сон (НП)

— Есть ли у больного проблемы со сном (не считая тех случаев, когда он просыпается 1 или 2 раза за ночь, только чтобы сходить в туалет, и затем ложится и тут же засыпает опять)? Бывает ли так, что он не спит по ночам, бродит по дому, одевается, не дает Вам спать?

НЕТ (Если нет, переходите к следующему контрольному вопросу).

1. Трудно ли больному заснуть?

2. Встает ли больной по ночам (не считая тех случаев, когда он просыпается 1 или 2 раза за ночь, только чтобы сходить в туалет, и затем ложится и тут же засыпает опять)?___

3. Бродит ли больной ночью по дому, занимается делами, неподходящими для ночного времени?

4. Будит ли Вас больной по ночам?

5. Бывает ли так, что больной просыпается ночью, одевается, собирается куда-то идти, полагая, что уже утро и пора приниматься за повседневные дела?

6. Просыпается ли больной слишком рано (раньше, чем он обычно просыпался)?

7. Спит ли больной днем слишком долго?

8. Делает ли больной еще что-нибудь необычное по ночам, что Вас беспокоит и чего мы с Вами не упомянули?

Если на контрольный вопрос получен утвердительный ответ, определите частоту появления и выраженность аномального ночного поведения.

Частота:

1. Эпизодически — реже 1 раза в неделю.

2. Периодически — примерно 1 раз в неделю.

3. Часто — несколько раз в неделю, но не каждый день.

4. Очень часто — ежедневно или чаще.

Выраженность:

1. Легкая — аномальное ночное поведение наблюдается, но это не причиняет особого вреда.

2. Умеренная — аномальное ночное поведение наблюдается, и это беспокоит больного и не дает спать лицу, осуществляющему уход за пациентом; больной страдает одновременно несколькими расстройствами ночного поведения.

3. Сильная — аномальное ночное поведение наблюдается, больной страдает одновременно несколькими расстройствами ночного поведения, больной находится ночью в состоянии сильного дистресса, и Ваш сон очень нарушен.

Дистресс: Насколько сильный дистресс вызывает у Вас этот симптом?

0. Дистресса нет.

1. Минимальный.

2. Легкий.

3. Умеренный.

4. Умеренно тяжелый.

5. Очень или крайне тяжелый.

Опросник NPI, шаблон, стр. 13

М. Нарушение аппетита и пищевого поведения (НП)

— Изменились ли у больного аппетит, масса тела, пищевые привычки (считается НП, если больной недееспособен и его приходится кормить)? Изменились ли его вкусы в еде?

НЕТ (Если нет, переходите к следующему контрольному вопросу).

1. Пропал ли у больного аппетит?

2. Повысился ли у больного аппетит?

3. Потерял ли больной в весе?

4. Прибавил ли больной в весе?

5. Изменилось ли поведение больного во время еды, не берет ли он слишком много еды в рот за 1 раз?

6. Изменились ли у больного предпочтения в еде, например, может быть, он начал есть очень много конфет или какие-нибудь другие определенные продукты?

7. Появились ли у него какие-нибудь нарушения приема пищи, например, может быть, он ест все время одно и то же или ест какие-нибудь блюда в одном и том же порядке?

8. Есть ли еще какие-нибудь изменения аппетита или пищевых привычек, которые мы не упомянули?

Если на контрольный вопрос получен утвердительный ответ, определите частоту появления и выраженность нарушения аппетита и пищевого поведения.

Частота:

1. Эпизодически — реже 1 раза в неделю

2. Периодически — примерно 1 раз в неделю.

3. Часто — несколько раз в неделю, но не каждый день.

4. Очень часто — ежедневно или чаще.

Выраженность:

1. Легкая — изменения аппетита или пищевого поведения наблюдаются, но они не привели к изменению массы тела и не причиняют беспокойства.

2. Умеренная — изменения аппетита или пищевого поведения наблюдаются и являются причиной незначительных колебаний массы тела.

3. Сильная — наблюдаются явные изменения аппетита или пищевого поведения, они являются причиной колебания массы тела, смущают или причиняют иные беспокойства пациенту.

Дистресс: Насколько сильный дистресс вызывает у Вас этот симптом?

0. Дистресса нет

1. Минимальный.

2. Легкий.

3. Умеренный.

4. Умеренно тяжелый.

5. Очень или крайне тяжелый.

Интерпретация результатов: подсчет итогового балла осуществляется путем суммирования результатов по отдельным подшкалам, для которых тяжесть и значимость расстройства определяются путем умножения частоты возникновения нежелательных симптомов на их выраженность.

Приложение Г24

Гериатрическая шкала депрессии

Оригинальное название: Geriatric Depression Scale (GDS-15).

Источник: Yesavage J.A., Brink T.L., Rose T.L., et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. Journal of Psychiatric Research. 1983;17:37-49.

Тип: шкала оценки.

Назначение: диагностика депрессии у лиц пожилого возраста.

Шаблон:

1	В целом удовлетворены ли Вы своей жизнью?		НЕТ
2	Вы забросили большую часть своих занятий и интересов?	ДА
3	Вы чувствуете, что Ваша жизнь пуста?	ДА
4	Вам часто становится скучно?	ДА
5	У вас хорошее настроение большую часть времени?		НЕТ
6	Вы опасаетесь, что с Вами случится что-то плохое?	ДА
7	Вы чувствуете себя счастливым большую часть времени?		НЕТ
8	Вы чувствуете себя беспомощным?	ДА
9	Вы предпочитаете остаться дома, нежели выйти на улицу и заняться чем-нибудь новым?	ДА
10	Считаете ли Вы, что Ваша память хуже, чем у других?	ДА
11	Считаете ли Вы, что жить — это прекрасно?		НЕТ
12	Чувствуете ли Вы себя сейчас бесполезным?	ДА
13	Чувствуете ли Вы себя полным энергией и жизненной силой?		НЕТ
14	Ощущаете ли вы безнадежность той ситуации, в которой находитесь в настоящее время?	ДА
15	Считаете ли Вы, что окружающие Вас люди живут более полноценной жизнью в сравнении с Вами?	ДА
	Общий балл:

Ключ: 1 балл зачисляется за ответ «нет» на вопросы 1, 5, 7, 11, 13 и за ответ «да» на вопросы 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15

Интерпретация результатов:

— 0—4 баллов — отсутствие депрессии;

— 5 баллов и более — вероятная депрессия.

Приложение Г25

Шкала Гамильтона для оценки депрессии

Оригинальное название: Hamilton Depression Rating Scale (HDRS).

Источник: Williams J.B.W. A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale. Archives of General Psychiatry. 1989;45:742-747.

Тип: шкала оценки.

Назначение: диагностика тяжести депрессивного расстройства.

Содержание

Оценивается выраженность следующих 17 признаков:

1. Пониженное настроение (переживание печали, безнадежности, беспомощности, малоценности; склонность к плачу).

— 0 = отсутствует;

— 1 = выражение указанного чувства только при прямом вопросе;

— 2 = жалоба высказывается спонтанно;

— 3 = определяется невербально (поза, мимика, голос, плаксивость);

— 4 = пациент выражает только эти чувства как в высказываниях, так и невербально.

2. Чувство вины

— 0 = отсутствует;

— 1 = самоуничижение, считает, что подвел других;

— 2 = чувство собственной вины, мучительные размышления о собственных ошибках и грехах;

— 3 = настоящее заболевание расценивается как наказание, бредовые идеи виновности;

— 4 = вербальные галлюцинации обвиняющего и/или осуждающего содержания, и/или зрительные галлюцинации угрожающего содержания.

3. Суицидальные мысли

— 0 = отсутствует;

— 1 = чувство, что жить не стоит;

— 2 = желание смерти или мысли о возможности собственной смерти;

— 3 = суицидальные высказывания или жесты;

— 4 = суицидальная попытка.

4. Ранняя бессонница

— 0 = отсутствует;

— 1 = жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (более 30 мин);

— 2 = жалобы на невозможность заснуть каждую ночь.

5. Средняя бессонница

— 0 = отсутствует;

— 1 = жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи;

— 2 = многократные пробуждения в течение всей ночи, подъем с постели.

6. Поздняя бессонница

— 0 = отсутствует;

— 1 = раннее пробуждение с последующим засыпанием;

— 2 = окончательное раннее утреннее пробуждение.

7. Работоспособность и активность

— 0 = отсутствие трудностей;

— 1 = мысли и ощущение несостоятельности, чувство усталости и слабости, связанное с работой или хобби;

— 2 = утрата интереса к работе или хобби, выраженная непосредственно в жалобах или опосредованно, через апатичность и нерешительность (чувство потребности в дополнительном усилии чтобы приступить к работе или проявить активность);

— 3 = уменьшение реального времени проявления активности или снижение продуктивности;

— 4 = отказ от работы вследствие настоящего заболевания.

8. Заторможенность (замедленность мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности)

— 0 = нормальная речь и мышление;

— 1 = легкая заторможенность в беседе;

— 2 = заметная заторможенность в беседе;

— 3 = выраженные затруднения при проведении опроса;

— 4 = полный ступор.

9. Ажитация (возбуждение)

— 0 = отсутствует;

—1 = беспокойство;

— 2 = беспокойные движения руками;

— 3 = подвижность, неусидчивость;

— 4 = постоянно перебирает руками, заламывает руки, кусает ногти, губы, рвет волосы.

10. Тревога психическая

— 0 = отсутствует;

— 1 = субъективное напряжение и раздражительность;

— 2 = беспокойство по незначительным поводам;

— 3 = тревога в выражении лица и речи;

— 4 = страх, выражаемый и без расспроса.

11. Тревога соматическая (сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка, сердцебиение, головные боли, гипервентиляция, одышка, учащенное мочеиспускание, повышенное потоотделение)

— 0 = отсутствует;

— 1 = слабая;

— 2 = средняя;

— 3 = сильная;

— 4 = крайне сильная.

12. Желудочно-кишечные соматические симптомы

— 0 = отсутствует;

— 1 = утрата аппетита, но с приемом пищи без сильного принуждения, чувство тяжести в животе;

— 2 = прием пищи только с упорным принуждением, потребность в слабительных средствах или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомов.

13. Общие соматические симптомы

— 0 = отсутствует;

— 1 = тяжесть в конечностях, спине, голове, мышечные боли, чувство утраты энергии или упадка сил;

— 2 = любые резко выраженные симптомы.

14. Расстройства сексуальной сферы (утрата либидо, менструальные нарушения)

— 0 = отсутствует;

— 1 = слабо выраженные;

— 2 = сильно выраженные.

15. Ипохондрия

— 0 = отсутствует;

— 1 = поглощенность собой (телесно);

— 2 = чрезмерная озабоченность здоровьем;

— 3 = частые жалобы, просьбы о помощи;

— 4 = ипохондрический бред.

16. Потеря массы тела

— 0 = нет потери массы тела;

— 1 = небольшая потеря массы тела;

— 2 = явная или резкая потеря массы тела.

17. Критичность отношения к болезни

— 0 = осознает, что болен;

— 1 = осознание болезненности состояния, но отнесение его на счет плохой пищи, климата, переутомление и т.д.;

— 2 = полное отсутствие осознания болезни.

Интерпретация результатов: суммарный балл по 17 пунктам:

— 0—7 — норма;

— 8—13 — легкое депрессивное расстройство;

— 14—18 — депрессивное расстройство средней степени тяжести;

— 19—22 — депрессивное расстройство тяжелой степени;

— более 23 — депрессивное расстройство крайне тяжелой степени.

Приложение Г26

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Оригинальное название: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).

Источник: Zigmond A.S.; Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1983;67(6):361-370.

Тип: шкала оценки.

Назначение: скрининговая шкала оценки выраженности тревоги и депрессии.

Шаблон:

Т	1. Я напряжен. Мне не по себе
3		все время
2		часто
1		время от времени, иногда
0		совсем не испытываю
Д	2. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает такое же чувство
0		определенно это так
1		наверное, это так
2		лишь в очень малой степени это так
3		это совсем не так
Т	3. Мне страшно. Кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
3		определенно это так, и страх очень сильный
2		да, это так, но страх не очень сильный
1		иногда, но это меня не беспокоит
0		совсем не испытываю
Д	4. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
0		определенно, это так
1		наверное, это так
2		лишь в очень малой степени это так
3		совсем не способен
Т	5. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
3		постоянно
2		большую часть времени
1		время от времени
0		только иногда
Д	6. Я чувствую себя бодрым
3		совсем не чувствую
2		очень редко
1		иногда
0		практически все время
Т	7. Я легко могу сесть и расслабиться
0		определенно, это так
1		наверное, это так
2		лишь изредка это так
3		совсем не могу
Д	8. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
3		практически все время
2		часто
1		иногда
0		совсем нет
Т	9. Я испытываю внутренне напряжение или дрожь
0		совсем не испытываю
1		иногда
2		часто
3		очень часто
Д	10. Я не слежу за своей внешностью
3		определенно это так
2		я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
1		может быть, я стал меньше уделять этому внимания
0		я слежу за собой так же, как и раньше
Т	11. Я не могу усидеть на месте, словно мне постоянно нужно двигаться
0		определенно, это так
1		наверное, это так
2		лишь в очень малой степени это так
3		совсем не способен
Д	12. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
0		точно так, как и обычно
1		да, но не в той степени, как раньше
2		значительно меньше, чем раньше
3		совсем не считаю
Т	13. У меня бывает внезапное чувство паники
3		действительно, очень часто
2		довольно часто
1		не так уж часто
0		совсем не бывает
Д	14. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, фильма, радио- или телепрограммы
0		часто
1		иногда
2		редко
3		очень редко

Интерпретация результатов: шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы:

— «тревога» (нечетные пункты — 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13);

— «депрессия» (четные пункты — 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14).

Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).

0—7 баллов — «норма» (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии).

8—10 баллов — «субклинически выраженная тревога/депрессия».

11 баллов и выше — «клинически выраженная тревога/депрессия».

Приложение Г27

Шкала оценки спутанности сознания (делирия)

Оригинальное название: Confusion Assessment Method (САМ).

Источник: Inouye S., van Dyck C., Alessi C. et al. Clarifying confusion: The confusion assessment method. Annals of Internal Medicine. 1990;113(12):941-948.

Тип: шкала оценки.

Назначение: Диагностика состояния спутанности сознания (делирия) у пациента.

Шаблон и интерпретация результатов:

1-й этап	Острота и волнообразность изменений психического статуса: Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня? ИЛИ Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов?	Если на оба вопроса ответ «нет» → ДЕЛИРИЯ НЕТ Если на один из вопросов ответ «Да» — 2-й этап
2-й этап	Нарушение внимания: «Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А» Прочитайте следующую последовательность букв «Л А М П А А Л А Д Д И Н А» ОШИБКИ: Не сжимает на букву А и сжимает на другие буквы	Если 0—2 ошибки → ДЕЛИРИЯ НЕТ Если более 2 ошибок — 3-й этап
3-й этап	Изменения уровня сознания Уровень сознания на текущий момент (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS — см. ниже)	Если RASS отличен от 0 → ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ Если RASS = 0 — 4-й этап
4 этап	Дезорганизованное мышление: 1. Камень будет держаться на воде? 2. Рыба живет в море? 3. Один килограмм весит больше двух? 4. Молотком можно забить гвоздь? Команда: «Покажите столько же пальцев» (покажите 2 пальца) «Теперь сделайте тоже другой рукой» (не демонстрируйте) ИЛИ «Добавьте еще один палец» (если пациент не может двигать обеими руками)	Если более 2 ошибок → ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ Если 0—1 ошибка → ДЕЛИРИЯ НЕТ
Заключение: ДЕЛИРИЙ/делирия нет

Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)

+4 ВОИНСТВЕННЫЙ: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу об этих явлениях).

+3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу).

+2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам.

+1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения.

0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН.

–1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос.

–2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос.

–3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: движение или открытие глаз на голос, но нет зрительного контакта.

–4 ГЛУБОКАЯ СЕДАЦИЯ: никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию.

–5 ОТСУТСТВИЕ ПРОБУЖДЕНИЯ: никакой реакции на голос и физическую стимуляцию.

Приложение Г28

Метод визуальной оценки атрофии медиальных отделов височных долей Шелтенса

Оригинальное название: Visual Rating of Medial Temporal Lobe Atrophy from Scheltens et al.

Источник: Scheltens et al. J Neurol. 1995;242:557-560.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка выраженности атрофических изменений медиальных отделов височной доли и гиппокампа.

Шаблонф:

Интерпретация результатов:

Баллы	Ширина сосудистой щели	Ширина височного рога	Высота гиппокампа
0	Норма	Норма	Норма
1	↑	Норма	Норма
2	↑↑	↑	↓
3	↑↑↑	↑↑	↓↓
4	↑↑↑	↑↑↑	↓↓↓

Примечание. Оценка производится раздельно для правой и левой стороны. Атрофия медиальных отделов височных долей и гиппокампа является высоко специфичным признаком БА. Метод позволяет оценить прогрессирование атрофических изменений при оценке в динамике и его результаты должны рассматриваться в совокупности с другими клиническими данными.

Приложение Г29

Тест распознавания эмоций

Оригинальное название: Recognition of Facial Emotion test.

Источник: Чимагомедова А.Ш., Ляшенко Е.А., Бабкина О.В. и соавт. Социальные когнитивные функции при нейродегенеративных заболеваниях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(11):168-173.

Тип: шкала оценки.

Назначение: дифференциальная диагностика лобно-височной деменции от деменции другой этиологии.

Шаблон:

Интерпретация результатов: тест представляет собой набор изображений лиц, отражающих 7 ключевых эмоций: злость, отвращение, страх, радость, нейтральное выражение, грусть и удивление. Невозможность распознавания эмоций по лицам может быть одним их первых проявлений нарушения эмпатии, что характерно для поведенческой формы лобно-височной деменции.

Приложение Г30

Шкала антихолинергической нагрузки ACB

Оригинальное название: Anticholinergic Cognitive Burden Scale (ACB-Scale).

Источник: https://www.miltonkeynesccg.nhs.uk/resources/uploads/ACB_scale_-_legal_size.pdf

Цитируется в соответствии с Методическими рекомендациями «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста», 2018 г. URL: https://democenter.nitrosbase.com/clinrecalg5/Files/recomend/%D0%9C%D0%A0103.PDF

Тип: шкала оценки.

Назначение: Оценка выраженности холинолитического потенциала лекарственных средств.

Уровень 1. (1 балл за каждый препарат из списка)	Уровень 2. (2 балла за каждый препарат из списка)	Уровень 3. (3 балла за каждый препарат из списка)
Алпразолам Арипипразол Атенолол** Каптоприл** Цетиризин** Хлорталидон Кодеин Безвременника осеннего семян экстракт Дезлоратадин Диазепам** Дигоксин** Дипиридамол Фентанил** Фуросемид** Флувоксамин Галоперидол** Гидрокортизон** Изосорбида динитрат** Левоцетиризин Лоперамид** Лоратадин** Метопролол** Морфин** Нифедипин** Преднизолон** Ранитидин** Рисперидон** Теофиллин Гидрохлоротиазид+Триам терен Венлафаксин Варфарин**	Амантадин** Белладонны листьев экстракт Карбамазепин**	Амитриптилин** Атропин** Хлорфенамин Хлорпромазин** Клемастин Кломипрамин** Клозапин Доксиламин Гидроксизин** Метоклопрамид** Оланзапин** Пароксетин** Перфеназин** Кветиапин** Тиоридазин**

Интерпретация рейтинга лекарственных средств, вошедших в шкалу антихолинергической нагрузки ACB, в соответствии с их антихолинергической активностью:

Уровень 0 = неизвестны антихолинергические свойства лекарственного средства;

Уровень 1 = имеются потенциальные антихолинергические свойства, о чем свидетельствует экспериментальные исследования по оценке связывания лекарственного средства с М-холинорецепторами;

Уровень 2 = в клинических исследованиях антихолинергические нежелательные побочные реакции иногда отмечались при применении лекарственного средства, как правило, в высоких дозах;

Уровень 3 = явные антихолинергические нежелательные побочные реакции (в клинических исследованиях), вплоть до делирия, при назначении препаратов в средних дозах.

Приложение Г31

Аризонский опросник для родственников

Оригинальное название: The Alzheimer’s Questionnaire.

Источник: Malek-Ahmadi M., Davis K., Belden C., et al. Validation and diagnostic accuracy of the Alzheimer’s questionnaire. Age Ageing. 2012;41(3):396-399.

Тип: опросник.

Назначение: определение выраженности когнитивных нарушений по оценке информанта.

Шаблон: для того, чтобы оценить потребность близкого для Вас человека в помощи в связи с имеющимися у него проблемами с памятью, пожалуйста, ответьте на следующие вопросы:

Вопрос	Варианты ответа
да	нет
1. У близкого Вам человека есть проблемы с памятью?	1	0
2. Если это так, стала память хуже, чем несколько лет назад?	1	0
3. Ваш близкий повторяет один и тот же вопрос или высказывает одну и ту же мысль несколько раз в течение дня?	2	0
4. Забывает ли он о назначенных встречах или событиях?	1	0
5. Кладет ли он вещи в непривычные места чаще 1 раза в месяц?	1	0
6. Подозревает ли близких в том, что они прячут или крадут его вещи, когда не может найти их?	1	0
7. Часто ли он испытывает трудности при попытке вспомнить текущий день недели, месяц, год?	3	0
8. Он испытывает проблему с ориентацией в незнакомом месте?	1	0
9. Усиливается ли рассеянность за пределами дома, в поездках?	1	0
10. Возникают ли проблемы при подсчете сдачи в магазине?	1	0
11. Есть ли трудности с оплатой счетов, финансовых операций?	3	0
12. Забывает ли он принимать лекарства? Были случаи, когда он не мог вспомнить, принимал ли он уже лекарство?	1	0
13. Есть ли проблемы с управлением автомобилем?	1	0
14. Возникают ли трудности при пользовании бытовыми приборами, телефоном, телевизионным пультом?	1	0
15. Испытывает ли он затруднения, выполняя работу по дому?	1	0
16. Потерял ли он интерес к привычным увлечениям?	1	0
17. Может ли Ваш близкий потеряться на знакомой территории (например, рядом с собственным домом)?	2	0
18. Утрачивает ли чувство правильного направления движения?	1	0
19. Случается ли, что Ваш близкий не только забывает имена, но и не может вспомнить нужное слово?	1	0
20. Путает ли Ваш близкий имена родственников или друзей?	2	0
21. Есть ли у него проблемы с узнаванием знакомых людей?	2	0

Интерпретация результатов: результат ниже 5 баллов говорит об отсутствии значимых проблем в когнитивной сфере. Значение в промежутке от 5 до 14 баллов предполагает обращение к врачу, так как может свидетельствовать о наличии умеренных когнитивных нарушений, которые лучше не оставлять без внимания. Нередко такие нарушения — первая стадия в развитии более серьезных проблем. У 15 процентов лиц, которым поставлен диагноз «умеренные когнитивные расстройства», в течение года развиваются более тяжелые нарушения — деменция.

Всякий результат свыше 14 баллов свидетельствует о довольно высокой вероятности деменции у близкого вам человека и о необходимости срочно обратиться за помощью к врачу.

Приложение Г32

Опросник для самодиагностики когнитивного расстройства Макнера и Кана

Оригинальное название: The Cognitive Difficulties Scale.

Источник: McNair D.M., Kahn R.J. Self-assessment of cognitive deficits. Assessment in geriatric psychoparmacology (T. Crook, S. Ferris, R. Bartus (Eds)). 1983;137-143.

Тип: опросник.

Назначение: предварительная самодиагностика наличия когнитивных нарушений у пациента.

Шаблон:

	0 — никогда	1 — редко	2 — иногда	3 — часто	4 — очень часто
1. Я забываю номера телефонов
2. Я забываю, что и куда положил
3. Оторвавшись от книги, не могу найти место, которое читал
4. Мне нужно составить список дел, чтобы ничего не забыть
5. Я забываю о назначенных встречах
6. Я забываю, что планировал сделать по дороге домой
7. Я забываю имена старых знакомых
8. Мне трудно сосредоточиться
9. Мне трудно пересказать содержание телепередачи
10. Я не узнаю знакомых людей
11. Мне трудно вникнуть в смысл того, что говорят окружающие
12. Я быстро забываю имена людей, с которыми знакомлюсь
13. Я забываю, какой сегодня день недели
14. Когда кто-то говорит, я не могу сосредоточиться
15. Я перепроверяю, закрыл ли дверь и выключил ли плиту
16. Я пишу с ошибками
17. Я легко отвлекаюсь
18. Перед новым делом меня нужно проинструктировать несколько раз
19. Мне трудно сосредоточиться, когда я читаю
20. Я тут же забываю, что мне сказали
21. Мне трудно принять решение
22. Я все делаю очень медленно
23. Моя голова бывает пустой
24. Я забываю, какое сегодня число.

Ответьте на 24 вопроса. Ответ оцените по пятибалльной системе: 0 — никогда, 1 — редко, 2 — иногда, 3 — часто, 4 — очень часто.

Интерпретация результатов: если после сложения полученных баллов сумма составит выше 42, предполагается наличие когнитивных нарушений. В этом случае предполагается, что пациенту следует обратиться к врачу за дальнейшей консультацией.