Эзогард инструкция по применению цена в аптеках

ЭЗОГАРД

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — класс современных препаратов, подавляющих выработку соляной кислоты слизистой желудка. ИПП в течение многих лет неизменно входят в топ-10 рецептов и самых покупаемых лекарств в Европе.

Когда назначаются ингибиторы протонной помпы

ИПП незаменимы в терапии кислотозависимых заболеваний органов ЖКТ (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Лекарства блокируют протонную помпу обкладочных клеток слизистой желудка, уменьшая, таким образом, секрецию соляной кислоты. 

К широкому использованию ингибиторов протонной помпы в развитых странах приводит распространенность рефлюксной болезни, функциональной диспепсии и повреждений ЖКТ, вызванных действием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). ИПП назначают больным с язвами пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и при выявлении Helicobacter pylori.

Ингибиторы протонной помпы эффективны, дают быстрый эффект, но как показывают результаты различных исследований, длительный прием таких лекарств связан с негативными последствиями. По заявлениям FDA (США) и немецких ученых, при длительном приеме или высокой дозировке ИПП повышаются риски переломов костей и позвоночника, развития Clostridium difficile-ассоциированной диареи, гипомагниемий, деменции, пневмонии. Этот факт вынуждает пациентов прекращать лечение.

Чем опасно резкое прерывание приема ИПП и H2RAs

На практике, многие пациенты, постоянно принимающие ИПП и антагонисты рецепторов гистамина типа 2  (H2RAs), после отказа от препарата имеют проблемы со здоровьем. У больных наблюдается рецидив симптомов — изжоги, кислой отрыжки, диспепсии, связанных с увеличением секреции HCl. Поэтому возникает клиническая необходимость повторного включения в терапию препарата, ингибирующего (подавляющего) секрецию соляной кислоты.

Рецидив симптомов после прекращения фармакотерапии затрагивает до 70% больных, постоянно принимающих ингибиторы протонной помпы. При этом доза и способ терапии не играют роли. Например, по данным результатов исследований, усиление симптомов наблюдалось у каждого третьего пациента с рефлюксной болезнью, лечившегося низкими дозами ИПП, вводимыми по требованию.

Естественно, что появление неприятных симптомов вызывает беспокойство у пациента и побуждает к возобновлению фармакотерапии, что может объяснить повышенное потребление ИПП и склонность к их постоянному применению.

Эффект возврата гиперсекреции кислоты определяемый как увеличение секреции (первичной или стимулированной) HCl после ингибирующей терапии выше значений, отмечаемых до фармакотерапии H2RAs, вторичный по отношению к терапии PPI, был впервые описан 30 лет назад. Состояние наблюдалось у подопытных крыс, которым давали омепразол в течение 3-х месяцев. Затем подобные симптомы выявили у пациентов, получавших омепразол при лечении рефлюкс-эзофагита и инфекции Helicobacter pylori (H. pylori). 

Эффект возврата ГК после окончания терапии разными ИПП доказывает, что именно так работают все ингибиторы протонного насоса. Подобный эффект также наблюдался после приема H2RAs даже у здоровых добровольцев, не инфицированных H. pylori и без симптомов патологий ЖКТ.

Группа уч. Реймера провела эксперимент. Ученые распределили 120 испытуемых на 2 группы: 

• первая принимала 12 недель плацебо;
• вторая — 8 недель по 40 мг/сут эзомепразола, далее месяц плацебо. 

В группе, принимавшей ИПП, 44% испытуемых сообщили о появлении изжоги, кислотной отрыжке и диспепсии на 9-12-й неделях. В первой группе такие симптомы оказались у 15% человек. 

Подобные исследования провела группа уч. Никлассона, выявив, что после прекращения четырехнедельного приема пантопразола, уже в первую неделю у 44% здоровых добровольцев началась диспепсия. Выраженность диспепсии коррелировала с первичной и стимулируемой едой секрецией гастрина (желудочный гормон) в конце приема пантопразола. Легкие и умеренные симптомы, приписываемые синдрому возврата гиперсекреции кислоты (ЭВГК) у здоровых добровольцев появлялись через 5-14 дней и длились в среднем 4-5 дней.

Считается, что возврат гиперсекреции является результатом ятрогенной гипохлоргидрии (недостаточность соляной кислоты), которая в механизме отрицательной обратной связи увеличивает секрецию гастрина G-клетками в желудке для противодействия повышению рН желудочного содержимого. 

Клетки оболочки имеют рецепторы для гистамина и ацетилхолина, а рецептор для гастрина в основном расположен на энтерохромаффиноподобных (ECL) клетках, расположенных рядом с клетками оболочки. Производство гистамина зависит от массы клеток ECL, регулируемых гастрином. Гистамин стимулирует секрецию HCl путем активации гистаминовых рецепторов клеток желудка 2 типа. 

Ингибиторы протонной помпы влияют на последнюю стадию HCl независимо от секреторных раздражителей, вызывая значительное и длительное (по сравнению с периодом полувыведения препарата) изменение рН желудочного сока. Гастрин стимулирует энтерохромаффиноподобные клетки и секрецию гистамина, что, однако, не увеличивает секрецию HCl, поскольку препарат блокирует протонные насосы. Однако стимуляция пролиферации клеток HCl после прекращения приема препарата длится дольше, чем эффект ИПП.

В патогенезе важно увеличить как количество, так и активность ECL-клеток. Гастрин оказывает трофическое действие на клетки ECL и клетки оболочки, что способствует временному увеличению секреции HCl. У пациентов, принимающих омепразол в течение 90 дней, концентрация гистамина в слизистой оболочке желудка увеличивается и H2RAs действуют меньше. 

При постоянном лечении ИПП уровень гастрина повышается в 1-3 раза, сопровождаясь гиперплазией клеток ECL. При длительном наблюдении у больных наблюдалось умеренное увеличение плотности клеток HCl в слизистой оболочке желудка в течение первых 3 лет приема ИПП. Уровни гастрина были выше до и после у больных, ранее принимавших ИПП, чем у здоровых, и выше у женщин, чем у мужчин.

Инфекция H. pylori может увеличить риск гиперплазии клеток ECL (интерлейкин 1 является мощным ингибитором секреции HCl).

После прекращения кратковременного приема ИПП концентрация гастрина возвращается к исходным значениям. В исследовании группы уч. Никлассона и др. нормализация уровня гастрина и гистамина произошла на 6-й неделе. Синдром гиперсекреции длился примерно 2-3 месяца после окончания лечения. 

Более длительное лечение продлевает этот срок за счет увеличения массы клеток слизистой оболочки, как при гастриноме (опухоль, продуцирующая гастрин), уменьшая вероятность снижения дозы ИПП. Если ИПП использовались в течение 1-25 дней, то гиперсекреции не наблюдалось в отличие от терапии в течение 56-90 дней.

Группа уч. Гиллена зафиксировала синдром гиперсекреции уже после 56 дней лечения омепразолом. Уч. Фоссмарк, проанализировав данные по гиперситимуляции  у пациентов, принимающих ИПП более года, заявил, что повышенная секреция HCl сохраняется выше 8 недель, но ниже 26 недель.

Сообщалось об индуцированной гиперсекреции через 60-64 часа после прекращения месячного приема ранитидина. Диспепсия у здоровых добровольцев длилась в среднем 2 дня и была наиболее тяжелой на второй день после ранитидина.

Что касается антагонистов гистаминовых рецепторов типа 2, то у больных симптомы гиперсекреции после окончания лечения H2RAs возникают даже после кратковременного приема и длятся в течение нескольких дней. Это при сравнении с ИПП объясняется различным механизмом действия, более слабым ингибированием секреции HCL и тахифилаксией при регулярном приеме этих препаратов.

Подобно конкурентным антагонистам, влияющим на другие органы, внезапное прекращение приема H2RAs вызывает чрезмерную реакцию слизистой, но она невелика и недолговечна. В ее корне лежит гипергастринемия, которая сначала увеличивает выработку гистамина путем индукции фермента гистидиндекарбоксилазы. В то же время повышенное высвобождение гистамина снижает реакцию гистаминового рецептора 2 типа на конкурентный антагонист, что объясняет развитие толерантности при лечении H2RAs, тем самым снижая влияние гастрина на секрецию HCl.

Как правило, возникновение эффекта гиперсекреции после окончания приема H2RAs приписывают повышению активности клеток ECL, но основа процесса в этом случае лежит в первую очередь в повышении регуляции гистаминового рецептора типа 2.

Рекомендации по прекращению приема ингибиторов протонной помпы

Пациентам, которым не требуется непрерывный прием ИПП, должны выписываться минимально возможные дозы этих лекарств. В случае длительного лечения рекомендуется постепенное снижение дозы таких лекарств.

Конкретных рекомендаций о том, как именно снижать дозу препаратов нет. В основном в источниках указано, что при терапии рефлюксной болезни желательно снижать дозу ИПП на 50% каждые 2-4 недели.

Пациенты, которым не требуется постоянная фармакотерапия ингибиторами протонной помпы и H2RAs, должны знать, что симптомы, связанные с повышенной секрецией HCl после окончания лечения, не равносильны рецидиву. Они преходящи и постепенно исчезнут.

Возврат гиперсекреции соляной кислоты также возможен при приеме антацидов. Симптомы могут возникнуть через час после введения стандартной дозы препарата, но это бывает редко, поэтому в период ожидания нормализации секреции HCl, в случае длительных неприятных симптомов, может быть рекомендован прием антацидов.

Источники

• Waldum HL, Qvigstad G, Fossmark R et al.: Эффект возврата — гиперсекреция кислоты с физиологической, патофизиологической и клинической точек зрения, 2010;
• Holmfridur H, Metz DC, Yang YX et al.: Влияние длительной терапии ингибиторами протонной помпы на стимулируемый приемом пищи гастрин, 2014;
• Fullarton GM, MCLauchlan G, MacDonald A: Отскок ночной гиперсекреции после четырех недель лечения антагонистомН2-рецептора, 1989;
• Fossmark R, Johnsen G, Johanessen E, Waldum HL: Восстановление гиперсекреции кислоты после длительного ингибирования секреции желудочного сока, 2005;
• Dector DL, Robinson M, Maton PN et al.: Влияние гидроксида алюминия/магния и карбоната кальция на рН пищевода и желудка у больных с изжогой, 1995;
• Reimer C, Bytzer P: Прекращение долгосрочной терапии ингибиторами протонной помпы у пациентов первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование у пациентов с рецидивом симптомов, 2010; 22:
• Waldum HL, Arnestad JS, Brenna E et al.: Выраженное увеличение секреторной способности желудочного сока после лечения омепразолом, 1996; 
• Farup PG, Juul-Hansen PH, Rydning A: Вызывает ли краткосрочное лечение ингибиторами протонной помпы усугубление симптомов возврата, 2001;
• Nwokolo CU, Smith JT, Sawyerr AM, Pounder RE: Восстановление внутрижелудочной кислотности после резкой отмены блокады гистаминовыхН2-рецепторов. 1991;
• Hunfeld N, Geus W, Kuipers EJ: Систематический обзор: гиперсекреция отскока кислоты после терапии ингибиторами протонной помпы, 2007;
• El-Omar E, Banerjee S, Wirz A et al.: Выраженная гиперсекреция кислоты после лечения ранитидином, 1996;
• Niv Y: постепенное прекращение лечения ингибитором протонной помпы может предотвратить отскок секреции кислоты у пациентов с диспепсией и рефлюксом, 2011;
• Lundell L, Vieth M, Gibson F et al.: Систематический обзор: влияние длительного применения ингибитора протонной помпы на уровень гастрина в сыворотке крови и гистологию желудка, 2015.

Продолжение статьи

• Часть 1. Абстинентный синдром после приема лекарств;
• Часть 2. Последствия резкого прекращения приема бета-адреноблокаторов, клонидина, статинов;
• Часть 3. Осложнения после прекращения приема антикоагулянтов и глюкокортикоидов;
• Часть 4. Чем заканчивается резкий отказ от ингибиторов протонной помпы (ИПП);
• Часть 5. Чем опасно прерывание лечения СИОЗС, бензодиазепинами, опиоидными анальгетиками.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь  (ГЭРБ) — это состояние, при котором количество рефлюкса желудочного сока в пищевод превышает нормальный предел и вызывает или не вызывает симптомов повреждения слизистой оболочки пищевода. Это означает, что ГЭРБ не может вызывать недомогание пациента до тех пор, пока болезнь не обострится.

Патофизиология

В нормальных условиях (у здорового человека) содержимое желудочного сока с повышенной кислотностью периодически попадает в пищевод, но внутренние защитные механизмы либо снижают количество выделяемой кислоты до минимума, либо удаляют кислоту, которая быстро удаляется путем «очищения» пищевода. Поэтому симптомы кислотного раздражения пищевода не ощущаются или минимальны. 

Механизмы, которые защищают пищевод от желудочной кислоты, включают нижний сфинктер пищевода (сфинктер) и нормальную перистальтику пищевода (моторику). Когда эти механизмы нарушаются, возникает рефлюкс и возникают симптомы ГЭРБ.

Этиология: новый подход

Согласно преобладающей теории (с 1935 г.), ГЭРБ возникает, когда  кислый желудочный сок выливается из желудка в пищевод, химически и механически повреждая слизистую оболочку пищевода, вызывая ее ожоги, раздражение, эрозии и, в конечном итоге, более серьезные последствия. Однако эта традиционная теория химического и механического раздражения слизистой оболочки пищевода не может полностью объяснить многие вещи, связанные с началом, симптомами и течением ГЭРБ. 

В настоящее время появились сообщения о том, что ГЭРБ может быть иммунным воспалительным заболеванием, вызванным иммунными реакциями, а не прямым химическим повреждением слизистой оболочки пищевода желудочным соком. Гипотеза об этиологии иммунной ГЭРБ подтверждается одним из клинических исследований, проведенных в США. Результаты исследования были опубликованы в журнале American Medical Ассоциация. 

Предварительные данные этого исследования показали, что Т-лимфоцитарный эзофагит, гиперплазия базальных клеток и клеток селезенки наблюдались у пациентов с тяжелой ГЭРБ, эффективно лечившихся ингибиторами протонной помпы (ИПП) после отмены ИПП, но с устойчивыми поверхностными клетками. 

По словам руководителя исследования из Далласского медицинского центра ветеранов д-ра. Керри Данбар, это открытие предполагает, что патогенез рефлюксной болезни может быть связан больше с медиаторами воспаления и цитокинами, чем с химическим повреждением слизистой оболочки пищевода. 

Воспалительная иммунная теория ГРЭБ могла бы легче и лучше объяснить не только начало и течение типичных симптомов этого заболевания, но и патофизиологию осложнений этойпатологии — метаплазию пищевода и слизистой оболочки Барретта.

Недавние экспериментальные исследования на крысах также предполагают, что ГЭРБ более связана с иммунным, а не химическим кислотным поражением слизистой оболочки пищевода. Считается, что рефлюкс и химическое кислотное раздражение только инициируют иммунные воспалительные реакции в слизистой оболочке пищевода и, следовательно, играют менее важную роль.

Если иммуно-воспалительная теория этиопатогенеза ГЭРБ окажется верной, возможно, потребуется пересмотреть существующий режим лечения и профилактики рецидивов ГЭРБ. Не исключено, что расположение и роль антисекреторных препаратов (ИПП, блокаторы H2) могут измениться.

Предполагается, что иммунная теория рефлюксной болезни может более подробно объяснить причины и сущность не только типичных, но и недавно описанных атипичных форм (так называемых подтипов) ГЭРБ. 

Исследователи предполагают, что ИПП и блокаторы H2 могут оставаться наиболее важными препаратами для лечения ГЭРБ, но схема лечения этого заболевания также должна включать препараты, влияющие на каскад иммунно-воспалительного ответа, особенно для более тяжелых и рефрактерных форм ГЭРБ.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Согласно действующим руководствам, ГЭРБ лечится поэтапно. Цель лечения: контролировать симптомы заболевания, лечить эзофагит, предотвращать рецидивы эзофагита и осложнения заболевания. 

Лечение ГЭРБ состоит из следующих этапов:

• Изменение образа жизни и контроль секреции желудочного сока (антациды, PSI, H2B).
• При необходимости применяется хирургическое лечение, проводится корректирующая антирефлюксная операция.

Немедикаментозные меры предполагают следующее:

• Уменьшение лишнего веса;
• Отказ от определенных напитков и продуктов (алкоголь, шоколад, цитрусовые, помидоры), мяты, кофе, лука, чеснока;
• Частое питание через равные промежутки времени;
• Сон минимум через 3 часа после еды, с поднятой головой (~ 20 см);
• Ограничение приседаний, наклонов туловища и т. д.

Медикаментозное лечение

Для лечения ГЭРБ используются несколько групп препаратов:

• антисекреторный (PSI, H2A);
• прокинетики (гидроксид алюминия и др.);
• антациды (гидроксид алюминия, гидроксид магния).

Антациды

До 1980-х годов антациды были стандартным средством лечения легкой формы ГЭРБ. Они по-прежнему используются для уменьшения симптомов легкого рефлюкса. Антациды принимают после каждого приема пищи и перед сном. 

Антациды также полезны при побочных эффектах: они облегчают запор (алюминиевые антациды: ALternaGEL, Amphojel), могут усиливать жидкий стул (магниевые антациды: Phillips Milk of Magnesia). Гидроксид алюминия увеличивает pH содержимого желудка до >4 и подавляет протеолитическую активность пепсина, уменьшает симптомы расстройства желудка. Антациды не снижают частоту рефлюкса, но снижают кислотность текучего содержимого.

Гидроксид магния подавляет симптомы ацидоза, улучшает пищеварение. Антациды гидроксида магния осмотически задерживают жидкости в кишечнике, что растягивает стенки кишечника, стимулирует перистальтику кишечника и смягчает стул (слабительный эффект). При взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока гидроксид магния превращается в хлорид магния.

Новые антациды и антирефлюксанты

Соли альгиновой кислоты используются в клинической практике для облегчения симптомов изжоги и эзофагита более 30 лет. Соли альгиновой кислоты обладают своеобразным механизмом действия: при взаимодействии с желудочной кислотой альгинаты выпадают в осадок и образуют гель, который покрывает слизистую пищевода защитным слоем и способствует ее восстановлению. 

Исследования in vitro и in vivo показали, что альгинаты сочетают в себе углекислый газ и некоторые антацидные компоненты. Недавние кинетические исследования показали, что альгинаты обходят кислое содержимое и достигают пищевода раньше, чем содержимое пищевода, защищая слизистую оболочку органа от механического и химического раздражения соляной кислотой. Согласно клиническим исследованиям, альгинаты также действуют как физический барьер, тем самым более активно подавляя рефлюкс.

Альгинатные препараты содержат антациды, нейтрализующие кислоты, уменьшающие изжогу, но исследования не показали, что эффективность этих комбинированных препаратов зависит от их нейтрализующих свойств. 

Клиническая эффективность альгинатных препаратов зависит от многих факторов: количества и проникновения выделяемого углекислого газа, особенностей молекулы, дополнительных ингредиентов (алюминий, кальций), обладающих положительным потенцирующим действием. 

Альгинатные препараты остаются в желудке в течение нескольких часов, поэтому они действуют значительно дольше и более эффективны в подавлении симптомов ГЭРБ, чем традиционные антациды, они начинают действовать быстро и действуют долго. Альгинатные препараты полностью безопасны и поэтому используются для уменьшения симптомов рефлюкса у младенцев, детей и беременных женщин.

Например, один из таких препаратов альгината магния Refluxaid применяется в европейских странах для уменьшения симптомов рефлюкса и ацидоза при ГЭРБ, язвенной болезни, эзофагите, функциональной диспепсии, других функциональных и воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, проявляющихся изжогой, рефлюксом, дискомфортом в эпигастрии. 

Альгинат магния в Rexluxaid — это натуральное вещество, извлеченное из морских водорослей. Препарат обладает высокой вязкостью, что увеличивает антирефлюксную эффективность и продолжительность действия. Обладает эмульсионными и набухающими свойствами.

Исследования показали, что высоковязкое соединение Refluxaid при попадании в желудок создает физический барьер, который связывает и нейтрализует желудочный сок, тем самым защищая пищевод от симптомов рефлюкса: изжоги, жжения за грудиной, боли в груди, дискомфорта в эпигастрии и т. д. Прием подобных лекарств ослабляет изжогу, срыгивание кислоты, уменьшается дисфагия и одинофагия (затруднение при глотании и болезненность), также подавляются экстразофагинитные симптомы ГЭРБ — кашель, охриплость голоса.

Refluxaid — это лекарство, отпускаемое по рецепту. Оно используется для эпизодического уменьшения симптомов ацидоза, рефлюкса и эзофагита, по запросу или в сочетании с антирефлюксными лекарствами (антисекреторными ИПП, блокаторами H2, прокинетиками). 

Было обнаружено, что когда человек спит, альгинат магния может оставаться в желудке до 8 часов без разрушения — достаточно времени для пациента, чтобы хорошо выспаться. Прием рефлюкса перед сном может улучшить качество сна у пациента с ГЭРБ, поскольку симптомы, вызванные ночным рефлюксом, будут подавлены.

Антисекреторные препараты, блокаторы Н2-рецепторов

Это лечение первой линии при ГЭРБ легкой и средней степени тяжести и эзофагите I-II степени. В клинической практике обычно используются четыре блокатора H2: ранитидин, фамотидин, циметидин и низатидин. Они более эффективны в подавлении нестимулированной секреции желудочного сока с пищей и поэтому рекомендуются «натощак» или на ночь. 

Н2-блокаторы эффективны при лечении легкого эзофагита (70-80% пациентов выздоравливают), а также в антирецессивном лечении и профилактике рецидивов. Эффективность блокаторов H2 снижается при длительном применении, что приводит к тахифилаксии. Блокатор H2 рекомендуется для пациентов, страдающих ночными симптомами рефлюкса, особенно в виске Барретта.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Это сильнейшие препараты, подавляющие желудочную секрецию. Клинические исследования показали, что они наиболее эффективны при лечении ГЭРБ. ИПП обычно хорошо переносятся, вызывая относительно мало побочных эффектов. Однако ИПП могут нарушать гомеостаз кальция, усугубляя существующие нарушения сердечной проводимости. ИПП повышают риск переломов бедренной кости у женщин в постменопаузе. 

На основании множества клинических испытаний были сделаны выводы, что ИПП более эффективны, чем блокаторы H2, в контроле симптомов ГЭРБ в течение 4 недель. И более эффективны при лечении эзофагита в течение 8 недель. Также сообщается, что не обнаружено, что какой-либо препарат PSI более эффективен, чем другие, в борьбе с симптомами ГЭРБ в течение 8 недель. 

Хотя ИПП являются наиболее эффективными антисекреторными препаратами, их применение, особенно в течение длительного периода времени, связано со многими побочными эффектами. Во-первых, у ИПП есть ограничения по применению: их нельзя применять детям до 1 года, беременным и кормящим женщинам. Было показано, что использование ИПП во время беременности увеличивает риск врожденных дефектов (пороков сердца). 

Исследования, проведенные в США, показывают, что чрезмерное использование ИПП имеет опасные последствия. Поэтому FDA США предупреждает врачей и пациентов о том, что в год не должно быть более трех 14-дневных курсов лечения. Длительное или частое использование ИПП связано с повышенным риском переломов костей, гиповитаминоза B12, электролитного дисбаланса (в первую очередь гипомагниемии), мышечных спазмов и даже судорог. 

Чрезмерное подавление секреции желудочного сока при приеме ИПП может вызвать дискомфорт в эпигастрии, расстройство желудка, усиление кишечных инфекций (C. difficile и др.), Риск аспирационной пневмонии. Риск инфекционных осложнений еще выше, когда ИПП используются с блокаторами Н2-рецепторов.

Прокинетики

Прокинетики эффективны только при лечении легкой формыГЭРБ. Если ГЭРБ протекает тяжелее, помимо прокинетиков обычно назначают препараты, угнетающие секрецию желудочного сока. 

Из прокинетиков в Европейских клиниках назначают метоклопрамид (10 мг/день перорально) — это наиболее часто назначаемая схема у взрослых с ГЭРБ. Длительное лечение прокинетиками может быть опасным, с серьезными, даже со смертельным исходом, осложнениями.

[dcb id=9583]

7 июня состоялась онлайн конференция с международным участием «Гастроэнтерология двух столиц», которая объединила ведущих экспертов России и Европы. В рамках конференции прошли лекции, симпозиумы и дискуссии по актуальным вопросам гастроэнтерологии. Эксперты обсудили современные подходы к лечению заболеваний печени и воспалительных заболеваний кишечника, тактику ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), а также роль наследственных факторов в развитии онкологических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

Одним из первых на конференции выступил Бордин Дмитрий Станиславович, д.м.н., главный внештатный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры поликлинической терапии и семейной медицины ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России. Доклад Дмитрия Станиславовича был посвящен вопросу эзофагопротекции в терапии ГЭРБ.

Ключевым фактором патогенеза ГЭРБ является патологически высокая частота или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Большинство больных беспокоят изжога и регургитация, снижающие качество жизни. Наиболее распространенными осложнениями заболевания являются эрозивный рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. В этой связи, главная задача врача при симптоматических проявлениях ГЭРБ заключается в их купировании и улучшении качества жизни пациента, а при наличии рефлюкс-эзофагита – в устранении и контроле воспалительного процесса для предотвращения прогрессирования заболевания – подчеркивает Дмитрий Станиславович.

Распространённость ГЭРБ с Москве составляет 23.6% (изжога и/или регургитация 1 раз в неделю и чаще), в России – 13.3% по данным исследования МЭГРЕ в 6 городах. Признаки ГЭРБ обнаруживаются у трети пациентов, обратившихся в поликлинику.

По данным исследования, проведенного в Москве и Санкт-Петербурге, у 48% больных, которые обратились к гастроэнтерологу, наблюдался рефлюкс-эзофагит. Легкая степень (А) по Лос-Анжелесской классификации рефлюкс-эзофагита была обнаружена в 57% случаев; степень B — в 35%.

Ключевым патогенетическим фактором ГЭРБ является не столько факт поступления содержимого желудка в пищевод, сколько длительность этого воздействия, пояснил Дмитрий Станиславович. Целостность слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе. Комбинация ряда факторов – ослабления перистальтики грудного отдела пищевода, снижение секреции слюны и муцина – приводит к нарушению клиренса пищевода.

Состав рефлюктата определяет фенотип ГЭРБ. По данным РГА, только у 50% больных рефлюктат имеет преимущественно кислый характер, у 39.7% – смешанный – кислый с желчным компонентом, обладающим дополнительным повреждающим потенциалом, а в 10.3% случаев имеет место желчный рефлюкс. Наличие слабокислого рефлюкса, а также преобладание в рефлюктате содержимого двенадцатиперстной кишки – компонентов желчи и панкреатических ферментов – обуславливают низкую эффективность ингибиторов протонной помпы и способствуют более тяжелому повреждению слизистой оболочки пищевода.

В патогенезе тяжелых повреждений слизистой оболочки пищевода, в частности тяжелого рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта, важную роль играет смешанный или желчный рефлюкс, а также моторные нарушения пищевода. При неэрозивной рефлюксной болезни на первый план выходит кислый рефлюкс и висцеральная гиперчувствительность. Формирование разных фенотипов ГЭРБ обусловлено гетерогенным воздействием повреждающих факторов на слизистую оболочку пищевода, обладающую рядом уровней защиты.

Предэпителиальный уровень защиты слизистой оболочки сформирован нейтрализующим слоем слизи (муцины, муциновые протеины, бикарбонаты и небикарбонатные буферы, простагландин Е2). Эпителиальный барьер образован белками плотных контактов, десмосомами и белками межклеточной адгезии. Установлено, что секреция муцинов слизи при ГЭРБ снижается в зависимости от тяжести эзофагита, что является дополнительным фактором, предрасполагающим к развитию эрозивного эзофагита в условиях продолжающегося гастроэзофагеального рефлюкса. При эзофагите II стадии синтез муцинов снижается на 31%, а при более тяжелых формах – на 86%. Кроме того, при ГЭРБ отмечается повреждение компонентов эпителиального барьера – апикальных комплексов – и снижение экспрессии белков плотных контактов и белков клеточной адгезии, в том числе клаудина-1. Это приводит к расширению межклеточных промежутков и повышению проницаемости кишечной стенки, что способствует проникновению агрессивных молекул рефлюктата в более глубокие слои слизистой оболочки. Расширение межклеточных промежутков в эпителии пищевода является ключевым морфологическим маркером всех форм ГЭРБ.

Лечение ГЭРБ, в первую очередь, должно быть направлено на снижение агрессивных свойств рефлюктата, уменьшение выраженности рефлюкса, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. Целью лечения ГЭРБ является устранение симптомов, а при эрозивном эзофагите – заживление эрозий и предупреждение осложнений. Для быстрого уменьшения выраженности и купирования симптомов традиционно применяются альгинаты и антациды, а для контроля симптомов, лечения и предотвращения осложнений – ингибиторы протонной помпы.

Как подчеркивает Дмитрий Станиславович, традиционная терапия не способна эффективно решить вопрос защиты слизистой оболочки пищевода. Действие большинства препаратов для лечения ГЭРБ преимущественно направлено на уменьшение агрессивного действия повреждающих факторов (пепсина, соляной кислоты), что создает благоприятные условия для заживления, но не влияет непосредственно на процесс восстановления слизистой оболочки пищевода. Точкой приложения ингибиторов протонной помпы, которые используются для уменьшения кислотопродукции желудка, является источник рефлюкса – «кислотный карман». Антациды химически нейтрализуют «кислотный карман», альгинаты – физически препятствуют гастроэзофагеальному рефлюксу. Однако наряду с кислотосупрессией, важным компонентом лечения ГЭРБ является повышение защитных свойств слизистого барьера.

Эту задачу решает эзофагопротектор Альфазокс. Основными действующими веществами препарата являются низкомолекулярная гиалуроновая кислота и хондроитин сульфат, а также адгезивный носитель полоксамер 407. Гиалуроновая кислота стимулирует миграцию и деление клеток и экспрессию белков плотных контактов. Хондроитин сульфат эффективно ингибирует пепсин – важный повреждающий компонент рефлюктата. Полоксамер надежно фиксирует комплекс в дистальном отделе пищевода, способствуя реализации эффектов и дополнительной защите от воздействия содержимого желудка.

По данным морфологических исследований с помощью электронной микроскопии, низкомолекулярная гиалуроновая и хондроитин сульфат обладают сродством к молекулам клеточной адгезии и рецепторам CD44, что обуславливает эффективную фиксацию действующих веществ на поверхности клеток эпителия. Как показали результаты двойного слепого рандомизированного клинического исследования, применение Альфазокса в комбинации с ИПП позволяет достичь быстрого купирования симптомов и улучшить качество жизни пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью.

В этом году в МКНЦ им. А.С. Логинова было завершено рандомизированное клиническое исследование у больных эрозивной формой ГЭРБ, в котором пациентам основной группы назначали комбинацию Контролока и Альфазокса, а больным контрольной группы – монотерапию Контролоком. Курс лечения составил 28 дней. Проводилась оценка динамики симптомов и эндоскопической картины. Были показаны преимущества комбинированной терапии как по динамике снижения частоты возникновения симптомов, так и по доле больных с симптомами в первые дни лечения. В первый день комбинированного лечения изжога купирована у 64% пациентов. К 4 дню лечения в группе, получающей комбинированную терапию, изжога сохранялась у 11% больных и у 42% пациентов, получавших монотерапию пантопразолом. Отмечено преимущество комбинированной терапии в снижении выраженности и частоты возникновения отрыжки и дисфагии. К 28 дню на фоне комбинированной терапии у всех больных достигнута эндоскопическая ремиссия рефлюкс-эзофагита, в контрольной группе эрозии сохранялись у 25% больных. Использование Альфазокса в терапии ГЭРБ нашло отражение в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ в 2020 г. Препарат обладает высоким профилем безопасности и способствует снижению воспаления и заживлению эрозии пищевода при комбинированном применении с ИПП.

В заключении Дмитрий Станиславович подчеркивает, что Альфазокс – это, в первую очередь, средство для повышения эффективности лечения эзофагита, и поэтому оно должно применяется в комплексной терапии. Длительность лечения определяется индивидуально.

Введение препарата Элигард должно осуществляться под руководством медицинского работника, имеющего соответствующий опыт для оценки эффекта лечения.

Элигард назначают в виде подкожной инъекции один раз в месяц при дозировке 7,5 мг, один раз в три месяца при дозировке 22,5 мг и один раз в шесть месяцев при дозировке 45 мг. Введенный раствор образует депо препарата, обеспечивающее постоянное высвобождение лейпрорелина в течение указанного периода.

Как правило, терапия распространённого рака предстательной железы с использованием Элигарда предусматривает длительное лечение и не должна прекращаться при наступлении улучшения или ремиссии.

Препарат Элигард можно использовать в качестве неоадъювантной или адъювантной терапии в сочетании с лучевой терапией у пациентов с локализованным раком высокого риска и местно-распространённым раком простаты.

Реакцию на лечение препаратом следует контролировать путем наблюдения за клиническими проявлениями болезни и измерения уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови. В клинических исследованиях показано, что в большинстве случаев у пациентов без орхидэктомии уровень тестостерона повышается в течение первых трех дней лечения и затем снижается в течение 3-4 недель ниже уровней медицинской кастрации. Кастрационный уровень тестостерона поддерживается при длительном применении лекарственного средства (достигается уровня тестостерона <1%). Если ответ пациента на лечение недостаточный, желательно проверить, достиг ли уровень тестостерона кастрационного уровня или продолжает находиться на нем.

Отсутствие клинической эффективности может наблюдаться при неправильном приготовлении, восстановлении и введении препарата; в случае предполагаемой или известной ошибки необходимо оценить уровни тестостерона.

У пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным раком предстательной железы, не подвергавшихся хирургической кастрации и получающих агонисты ГнРГ, такие как лейпрорелин, лечение агонистами ГнРГ может быть продолжено на фоне применения ингибиторов биосинтеза андрогенов или ингибиторов андрогенных рецепторов.

Педиатрическая популяция

Безопасность и эффективность у детей в возрасте до 18 лет не установлена.

Коррекция доз для особых популяций пациентов

Клинических данных по применению Элигарда у больных с печёночной или почечной недостаточностью нет.

Рекомендации по приготовлению раствора для введения

Важно: При неправильном приготовлении раствора для подкожного введения могут наблюдаться случаи отсутствия клинической эффективности. Перед использованием продукт достают из холодильника и в течение 30 минут выдерживают при комнатной температуре. Сперва подготовьте пациента к введению препарата, а затем приступите к приготовлению раствора в соответствии с ниже представленными рекомендациями.

Важно:

Следующие шаги касаются только дозировок 7,5 мг и 22,5 мг! Шаги для дозировки 45 мг представлены ниже в отдельном разделе.

Шаг 1. Откройте внешнюю упаковку (оторвите фольгу от уголка, место отрыва обозначено) и извлеките содержимое упаковки А (рисунок 1.1) и упаковки Б (рисунок 1.2), положите на стерильную поверхность. Выбросьте пакетики с влагопоглотителем.

Шаг 2. Выньте из шприца Б (не выкручивать) короткий поршень синего цвета со вторым ограничителем серого цвета (рисунок 2).

Не смешивайте продукт с двумя ограничителями внутри шприца.

Шаг 3. Аккуратно выньте белый поршень из упаковки со шприцем А и вставьте его в ограничитель серого цвета шприца Б (рисунок 3).

Шаг 4. Снимите серый резиновый колпачок со шприца Б и отложите шприц (рисунок 4).

Шаг 5. Держите шприц А вертикально, чтобы избежать протечки, а затем открутите прозрачный колпачок со шприца А (рисунок 5).

Шаг 6. Соедините два шприца вместе, надавливая и вкручивая шприц Б в шприц А до полной фиксации (рисунки 6а, 6b). Не закручивайте шприцы слишком плотно.

Шаг 7. Переверните соединённые шприцы и держите шприцы вертикально (шприц Б снизу) до момента полного ввода содержимого лейпрорелина ацетата из шприца А в шприц Б (рисунок 7).

Шаг 8. Тщательно перемешайте содержимое обоих шприцев, держа их в горизонтальном положении и поочередно осторожным движением нажимая на поршень то одного то другого шприца (приблизительно 60 раз, что занимает около 60 секунд), для получения однородного раствора (рисунок 8). Не наклонять шприцы (следует обратить внимание, что это может привести к вытеканию жидкости, поскольку шприцы могут частично открутиться).

После тщательного смешивания вязкий раствор приобретёт цвет от светло-жёлтого до светло-жёлтого с коричневым оттенком (для дозировки7,5 мг) или от бесцветной до светло-жёлтого цвета (для дозировки 22,5 мг).

Важно: Необходимо использовать раствор сразу после приготовления, поскольку его вязкость со временем увеличивается. Замораживать готовый продукт запрещено.

Помните: Продукт нужно смешивать так, как описано в инструкции; встряхивание не обеспечит надлежащего перемешивания.

Шаг 9. Держите шприцы вертикально, шприц Б — снизу. Шприцы должны быть четко закреплены. Нажимая на поршень шприца А, и слегка подтягивая поршень шприца Б, переместите все содержимое в шприц Б (рисунок 9).

Шаг 10. Открутите шприц А, продолжая нажимать на поршень шприца (рисунок 10). Убедитесь, что содержимое не вытекает из шприца, поскольку в данном случае вы не сможете закрепить иглу надлежащим образом.

Помните: наличие маленьких пузырьков воздуха допустимо. Пожалуйста, не пытайтесь удалять пузырьки из шприца Б на этом этапе, поскольку это может привести к потере продукта.

Шаг 11.

•Держите шприц Б вертикально и удерживайте белый поршень во избежание потери препарата

•Откройте упаковку со стерильной иглой (отогнув бумажную этикетку) и извлеките иглу. •Присоедините безопасную иглу к шприцу Б, удерживая шприц и аккуратно поворачивая иглу по часовой стрелке приблизительно на три четверти оборота до полной фиксации (рис. 11).

Не перекручивайте иглу, поскольку это может привести к образованию трещин на переходнике иглы и последующей утечке препарата во время инъекции.

Если переходник иглы сломан, имеет видимые повреждения или протекает, препарат использовать не следует.

Замена повреждённой иглы, а также инъекционное введение препарата недопустимы. Весь препарат необходимо утилизировать с соблюдением мер безопасности.

В случае повреждения переходника иглы необходимо использовать новый препарат.

Шаг 12. Перед инъекцией снимите защитный колпачок с иглы (рисунок 12).

Важно: не используйте иглу до установки на шприц.

Шаг 13. До начала введения удалите большие пузырьки воздуха из шприца Б. Вводите препарат подкожно. Пожалуйста, убедитесь в том, что введен весь препарат из шприца Б.

Шаг 14. После инъекции, закройте защитную крышку в соответствии с рекомендациями, представленными ниже.

1. Закрытие на плоской поверхности

Нажмите на защитную крышку, рычаг опустите вниз, на плоской поверхности (рисунки 14.1а, b), чтобы закрыть иглу и крышку.

Проверьте плотность закрытия (до характерного щелчка). Кончик иглы будет полностью закрыт (рисунок 14.1b).

2. Закрытие большим пальцем.

Поместите большой палец на рычаг, слегка нагните его по направлению к кончику иглы (рисунки 14.2а, b), чтобы закрыть иглу и защитную крышку.

Проверьте плотность закрытия (до характерного щелчка). Кончик иглы будет полностью закрыт (рисунок 14.2b).

Шаг 15. Как только вы закрыли защитную крышку, немедленно выбросьте иглу и шприц в соответствующий контейнер для острых предметов.

Важно:

Следующие шаги касаются только дозировки 45 мг!

Шаг 1. Откройте внешнюю упаковку (оторвите фольгу от уголка, место отрыва обозначено) и извлеките содержимое упаковки А (рисунок 1.1) и упаковки Б (рисунок 1.2), положите на стерильную поверхность. Выбросьте пакетики с влагопоглотителем.

Шаг 2. Выньте из шприца Б (не выкручивать) короткий поршень синего цвета со вторым ограничителем серого цвета (рисунок 2).

Не смешивайте продукт с двумя ограничителями внутри шприца.

Шаг 3. Аккуратно выньте белый поршень из упаковки со шприцем А и вставьте его в ограничитель серого цвета шприца Б (рисунок 3).

Шаг 4. Снимите серый резиновый колпачок со шприца Б и отложите шприц (рисунок 4).

Шаг 5. Держите шприц А вертикально, чтобы избежать протечки, а затем открутите прозрачный колпачок со шприца А (рисунок 5)

Шаг 6. Соедините два шприца вместе, надавливая и вкручивая шприц Б в шприц А до полной фиксации (рисунки 6а, 6Ь). Не закручивайте шприцы слишком плотно.

Шаг 7. Переверните соединённые шприцы и держите шприцы вертикально (шприц Б снизу) до момента полного ввода содержимого лейпрорелина ацетата из шприца А в шприц Б (рисунок 7).

Шаг 8. Тщательно перемешайте содержимое обоих шприцев, держа их в горизонтальном положении и поочередно осторожным движением нажимая на поршень то одного то другого шприца (приблизительно 60 раз, что занимает около 60 секунд), для получения однородного раствора (рисунок 8). Не наклонять шприцы (следует обратить внимание, что это может стать причиной протечки, поскольку шприцы могут частично открутиться).

После тщательного смешивания вязкий раствор приобретёт цвет от бесцветной до светло-жёлтого цвета.

Важно: Необходимо использовать раствор сразу после приготовления, поскольку его вязкость со временем увеличивается. Замораживать Готовый продукт запрещено.

Помните: Продукт нужно смешивать так, как описано в инструкции; встряхивание не обеспечит надлежащего перемешивания.

Шаг 9. Держите шприцы вертикально, шприц Б — снизу. Шприцы должны быть четко закреплены. Нажимая на поршень шприца А, и слегка подтягивая поршень шприца Б, переместите все содержимое в шприц Б (рисунок 9).

Шаг 10. Открутите шприц А, продолжая нажимать на поршень шприца (рисунок 10). Убедитесь, что содержимое не вытекает из шприца, поскольку вы не сможете закрепить иглу надлежащим образом в случае вытекания.

Помните: наличие маленьких пузырьков воздуха допустимо. Не пытайтесь удалять пузырьки из шприца Б на этом этапе, поскольку это может привести к потере продукта.

Шаг 11.

Держите шприц Б вертикально и удерживайте белый поршень во избежание потери препарата

Откройте упаковку со стерильной иглой (отогнув бумажную этикетку) и извлеките иглу.

•Присоедините безопасную иглу к шприцу Б, удерживая шприц и аккуратно поворачивая иглу по часовой стрелке приблизительно на три четверти оборота до полной фиксации (рис. 11).

Не перекручивайте иглу, поскольку это может привести к образованию трещин на переходнике иглы и последующей утечке препарата во время инъекции.

Если переходник иглы сломан, имеет видимые повреждения или протекает, препарат использовать не следует.

Замена повреждённой иглы, а также инъекционное введение препарата недопустимы. Весь препарат необходимо утилизировать с соблюдением мер безопасности.

В случае повреждения переходника иглы необходимо использовать новый препарат.

Шаг 12. Перед инъекцией снимите защитный колпачок с иглы (рисунок 12).

Важно: не используйте иглу до установки на шприц.

Шаг 13. До начала введения удалите большие пузырьки воздуха из шприца Б. Вводите препарат подкожно. Убедитесь в том, что введен весь препарат из шприца Б.

Шаг 14. После инъекции, закройте защитную крышку в соответствии с рекомендациями, представленными ниже.

1. Закрытие на плоской поверхности

Нажмите на защитную крышку, рычаг опустите вниз, на плоской поверхности (рисунки 14.1а, b), чтобы закрыть иглу и крышку.

Проверьте плотность закрытия (до характерного щелчка). Кончик иглы будет полностью закрыт (рисунок 14.1b).

2. Закрытие большим пальцем.

Поместите большой палец на рычаг, слегка нагните его по направлению к кончику иглы (рисунки 14.2а, b), чтобы закрыть иглу и защитную крышку.

Проверьте плотность закрытия (до характерного щелчка). Кончик иглы будет полностью закрыт (рисунок 14.2b).

Шаг 15. Как только вы закрыли защитную крышку, немедленно выбросьте иглу и шприц в соответствующий контейнер для острых предметов.

Информация для работников здравоохранения

Если раствор был приготовлен неправильно, его не следует вводить, поскольку в связи с неправильным приготовлением раствора может наблюдаться отсутствие клинической эффективности.