Физикальное обследование под руководством врача

• повышение температуры тела;
• катаральное воспаление верхних дыхательных путей в виде насморка и кашля;
• одышка;
• ощущение сердцебиения;
• боли в грудной клетке;
• ухудшение аппетита, отрыжка, изжога;
• боли в животе;
• тошнота, рвота или позывы к ней;
• расстройства стула – диарея или запоры;
• отеки нижних конечностей, лица.

• общее состояние пациента;
• уровень сознания, адекватность;
• тип конституции – астеник, нормостеник, гиперстеник;
• характер питания, выраженность мускулатуры и подкожной жировой клетчатки;
• цвет кожных покровов;
• цвет видимых слизистых оболочек (полости рта, зева, конъюнктив, склер);
• наличие на коже и на слизистых отеков, сыпи, кровоизлияний.

При выстукивании пальцами по поверхности тела в проекции органов и тканей с неодинаковой плотностью звук тоже будет неодинаков. На этом основано определение границ сердца, печени, изменение перкуторного звука при легочной патологии (пневмония, эмфизема).

Каким бы опытным ни был терапевт, одних лишь физикальных характеристик для оценки состояния и выявления патологии не достаточно. Поэтому он направляет пациента на лабораторные и инструментальные методы диагностики:

Эти методы диагностики являются стандартными, скрининговыми, обязательными для всех. Если того требует ситуация, терапевт может направить на более углубленные исследования: коагулограмму, определение биохимических показателей  и иммунодиагностику крови, УЗИ, компьютерную томографию. Если патология имеет специфический характер, терапевт направляет пациента к узким специалистам терапевтического или хирургического профиля для обследования, и, возможно, дальнейшего лечения.

Но во многих  случаях терапевт может назначить лечение самостоятельно. В его арсенале лекарства различных групп, в т.ч. противовоспалительные, жаропонижающие, спазмолитики, ферменты и многие другие.

Почему за консультацией терапевта следует обращаться именно в МКЦ «Проксима» (г. Сочи)?

Среди пациентов самый востребованный специалист – это врач-терапевт, именно к нему чаще всего обращаются за первичной медицинской помощью. Терапия является наукой о диагностировании и лечении заболеваний внутренних органов, ее по праву считают «Королевой» медицины. Грамотный врач опрашивает и осматривает пациента, выясняя особенности текущего состояния и спровоцировавших развитие заболевания факторов, направляет его на дополнительную диагностику и консультации узкопрофильных специалистов.  

Терапевты клиники «Проксима» имеют высокую квалификацию и многолетний опыт практики, благодаря отзывам своих пациентов, они могут гордиться своей безупречной репутацией. Чтобы получить профильную медицинскую помощь нет необходимости испытывать «прелести» государственных учреждений – стоять в очередях и получать талоны. Наша клиника предоставляет возможность пройти полный комплекс лабораторных, инструментальных и аппаратных исследований, посетить узких специалистов, получить диспансерное и стационарное лечение в пределах одного здания. 

«Проксима» оказывает широкий спектр медицинских услуг по лучшей ценовой политике среди медицинских центров, наши специалисты гарантируют высокое качество обслуживания – в их распоряжении имеется современное оборудование экспертного класса. Терапевты проводят консультации ежедневно, согласно установленным часам приема. Важно помнить, что залог здоровья заключается в своевременном обращении за медицинской помощью! К сожалению, не все люди обращаются к врачу при появлении первых клинических признаков патологического процесса либо же не воспринимают недомогание как опасные симптомы. Игнорирование квалифицированных специалистов негативно сказывается не только на состоянии здоровья, но и на работоспособности. 

Каждый пациент клиники «Проксима» может выбрать удобные для себя условия посещения врача-терапевта, в свою очередь наши специалисты гарантируют полную конфиденциальность и лояльность. Нельзя откладывать визит к доктору, ведь развитие многих заболеваний происходит стремительно, патологический процесс может быстро переходить в хроническую стадию! Консультация врача-терапевта не отнимает много времени, однако позволяет получить необходимые для выбора рациональной тактики лечебных мероприятий результаты. 

Стоимость приема терапевта в клинике «Проксима» зависит от проведения необходимых дополнительных диагностических процедур – их цена обговаривается заранее. С заботой о своих пациентах, руководством нашего медицинского центра были разработаны комплексные программы профилактических осмотров, включающие:

• оптимальный набор инструментальных и лабораторных исследований;
• консультации узкопрофильных специалистов;
• заключающий прием терапевта.

Выбрав данный пакет услуг, пациент получает приятную скидку на все его пункты. На базе нашей клиники работает терапевтическое отделение, в котором можно пройти обследование и лечение в комфортных условиях.

Если Вы ищете место приема грамотного специалиста широкого профиля, мы рады пригласить Вас в Медицинский Клинический Центр «Проксима». Благодаря своему высокому профессионализму и большому клиническому опыту наши врачи производят только положительное впечатление. Их консультация доступна каждому – записаться на прием можно по телефонам, указанным в разделе «Контакты», либо в онлайн-формате.

Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»

Несмотря на прогресс в создании диагностической аппаратуры, физикальные (физические) методы обследования пациента будут сохранять свою актуальность еще долгие годы. В настоящее время диагностическую ценность, например, аускультации сердца не противопоставляют современному варианту ультразвукового исследования (УЗИ) сердца. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания к диагностическому применению. На определенном этапе развития медицины, когда в эпоху высокоразвитой физикальной диагностики постепенно стали внедряться несовершенные на тот период времени методы инструментальной диагностики, имели место дискуссии о главенстве обоих направлений. Однако реальная лечебно-диагностическая работа доказала жизненную необходимость сочетания физикальных и инструментальных методов исследования.

К физикальным методам исследования больного относятся: осмотр (инспекция), пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (выслушивание).

Следует остановиться на месте общего осмотра в алгоритме исследования пациента. Осмотр практически всегда предшествует всем последующим методам исследования, поскольку с помощью него врач решает ряд первичных задач, которые нацеливают его в дальнейших диагностических действиях. Например, выявленное при осмотре вынужденное положение больного в постели заставляет думать о нескольких заболеваниях, далее физикальными методами уточняется конкретное состояние.

1.2.1. Осмотр больного

Осмотр пациента обычно проводится вслед за расспросом и является первым этапом общего объективного исследования, начинается с первой встречи с больным и продолжается в течение всего (нередко достаточно продолжительного) периода времени сбора анамнеза. Первое впечатление, полученное врачом от вида пациента, имеет существенное значение для диагностики ряда заболеваний. Осмотр следует проводить при естественном освещении, так как при искусственном свете (особенно лампах дневного света) многие симптомы затушевываются, становятся менее выраженными. В частности, это относится к окраске кожных покровов и слизистых оболочек, кожным сыпям. Так, например, сложно распознать достаточно интенсивную желтушную окраску кожи (желтуху), если осмотр проводится при электрическом освещении. Начинающему врачу следует активно развивать в себе наблюдательность, стараться подмечать любые, даже едва заметные для глаза детали при осмотре больного. Опыт, приобретенный практикой, дает возможность на основании данных осмот ра иногда правильно распознать болезнь.

Еще в эпоху раннего средневековья Авиценна писал, что у врача должны быть «глаз сокола, руки девушки, мудрость змеи и сердце льва». Согласно М. Я. Мудрову, известному терапевту, «врач должен вырабатывать в себе умение видеть, а не смотреть». Он же считал, что обучение врачей следует проводить «при постели больных». Во время общего осмотра пациент должен быть обнажен. При этом обычно используется принцип швейцарского врача Теофиля Боне (1620–1689 гг.), который настоятельно рекомендовал врачам обследовать больных строго систематически: сверху вниз, с головы до ног, что позволяет не упустить каких-либо важных деталей.

Много позже М. Я. Мудров писал: «Нужно пробежать все места тела больного, начиная с головы до ног… вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щеки, рот и нос, на коих часто, как на картине, печатается и живописуется образ болезни». Например, наличие одностороннего

Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»

экзофтальма в большинстве случаев является следствием опухоли головного мозга (рис. 1.1, см. цв. вклейку).

В первую очередь оценивается общее состояние пациента, которое складывается из оценки положения больного в постели и состояния сознания. Общее состояние может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым и крайне тяжелым (терминальным).

Положение больного

Различают активное, пассивное и вынужденное положение пациента.

Активное – это такое положение, когда больной может произвольно изменять его (ходить, лежать, стоять), хотя при этом возможны болезненные или иные неприятные ощущения. Особенно важно выявить способность активно двигаться у лежачего больного, что свидетельствует о сохранности его сознания, возможности психического контроля над своей мускулатурой.

Пассивное положение наблюдается тогда, когда пациент из-за резкой слабости, большой кровопотери или утраты сознания сохраняет приданное ему горизонтальное, нередко крайне неудобное, положение. Чаще всего пассивное положение бывает обусловлено тяжелым поражением опорно-двигательного аппарата (тяжелые деформирующие полиартриты, остеоартрозы, ряд заболеваний периферической и особенно центральной нервной системы

– инсульты).

Вынужденное – положение, которое занимает больной в силу того, что его вынуждает к этому та или иная особенность заболевания. Находясь в этом положении, пациент обычно облегчает свое состояние. Вынужденное положение стоя наблюдается при стенокардии (приступы грудной жабы). В момент появления боли за грудиной пациент застывает и проводит весь приступ стоя, не шевелясь, способствуя уменьшению потребности сердца в кислороде и тем самым облегчая боль или полностью ее устраняя. Наиболее часто вынужденное положение сидя встречается у больных, страдающих резкой одышкой или удушьем (чаще в ночные часы), независимо от причин их возникновения. Так, при приступе бронхиальной астмы пациент садится, наклоняется несколько вперед, фиксирует руки на спинке стула или подлокотнике. При этом он активно подключает вспомогательные дыхательные мышцы и облегчает экспираторное удушье. Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение (orthopnoe). При этом в опущенных нижних конечностях скапливается часть венозной крови, таким образом уменьшая венозный возврат к сердцу – облегчается одышка. Одновременно несколько опускается диафрагма, увеличивается объем легких, что также уменьшает выраженность одышки.

Вынужденное положение лежа на больном боку занимают больные крупозной пневмонией (плевропневмония) или экссудативным плевритом. При этом легочная одышка уменьшается за счет активной экскурсии здоровой половины грудной клетки и одновременно несколько уменьшаются боли в груди, связанные с поражением плевры при крупозной пневмонии.

Положение на боку с запрокинутой назад головой и поджатыми к животу ногами характерно для больных цереброспинальным менингитом (поза «легавой собаки»). При этом в некоторой степени уменьшается натяжение спинномозговых оболочек.

Состояние сознания

У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, оценивают их сознание. В более легких случаях оно бывает ясным, когда пациент четко ориентируется во времени и сам себя обслуживает, контактен, адекватно отвечает на вопросы. Различают четыре степени нарушения сознания:

Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»

1)помрачение, когда больной разумно отвечает на поставленные вопросы, но ответы звучат замедленно, отмечается безразличное отношение пациента к своему состоянию;

2)ступор, или оглушение, когда больной относительно плохо ориентируется в окружающей среде, крайне медленно, с запозданием, иногда неточно, сбивчиво отвечает на вопросы;

3)сопор (отупение) – глубокое помрачение сознания; пациент находится в состоянии «спячки» и, выведенный из него громким окриком, плохо ориентируется и вновь быстро «отключается»;

4)кома характеризуется полной утратой сознания, которое не возвращается к больному, несмотря на окрик, толчки. Наступление комы свидетельствует о значительной тяжести заболеваний, ее обусловливающих. Так, кома развивается при тяжелом течении сахарного диабета (диабетическая кома), при значительной передозировке инсулина (гипогликемическая кома), у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью

–ХПН (уремическая кома). Тяжелые, подчас необратимые расстройства мозгового кровообращения (кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов) вызывают мозговую кому. Все комы имеют серьезный неблагоприятный жизненный прогноз, чаще всего являясь необратимыми.

Противоположным вариантом рассмотренных нарушений сознания является возбуждение центральной нервной системы, вызванное ирритативными расстройствами сознания. Вначале больной беспокоен, возбужден, чрезмерно реагирует на окружающую обстановку, в дальнейшем у него могут искажаться представления о мире и окружающих. При более глубоких расстройствах сознания возникает бред (delirium), при котором наступает крайняя степень возбуждения: пациент пытается вырваться из палаты, куда-то бежать, в его сознании возникают совершенно искаженные, не соответствующие реальности представления, так называемые галлюцинации. Описанные симптомы встречаются у больных крупозной пневмонией, некоторыми инфекциями (сыпной тиф и др.), при тяжелом алкогольном опьянении.

Вслед за осмотром положения пациента в постели и оценкой его сознания необходимо охарактеризовать выражение лица, телосложение и конституциональный тип.

Выражение лица

Выражение лица может быть обычным, спокойным или иметь особенности, которые усиливаются по мере течения заболевания (например, страдальческое, «митральное лицо» и др.). Страдальческое лицо иногда называют лицом Гиппократа. Оно наблюдается у больных с разлитым перитонитом, перфорацией кишечника или желудка, кишечной непроходимостью, в агональном состоянии. При этом все черты лица заострены, глазницы запавшие, потускневшие, потухшие глаза, на лбу выступают мелкие капли пота.

Своеобразно «митральное лицо» пациентов с пороками двустворчатого клапана, чаще митральным стенозом (МС). Оно моложаво (гипоксия тканей), слегка отечно, с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа и ушных раковин. Распространение цианоза на спинку носа и щеки напоминает летящую бабочку («митральная бабочка»).

Определенным своеобразием отличается лихорадочное лицо: возбужденное выражение, ярко-красная окраска кожи (румянец), блестящие глаза.

Маловыразительное, бледное, отечное лицо со значительными отеками век, которые будто просвечивают, характерно для лиц, страдающих патологией почек (facies nephritica).

Лицо Корвизара специфично для больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Оно отличается обрюзглостью, тусклостью слипающихся глаз, желтовато-бледным с синеватым оттенком цветом лица, постоянно открытым ртом с цианотичными губами, которыми больной словно ловит воздух.

Т. С. Рябова, Е. С. Рысс, В. Я. Плоткин… «Пропедевтика внутренних болезней»

Необычно выглядит лицо пациента при базедовой болезни (тиреотоксикоз). Оно отличается богатством мимики, крайней живостью. Отмечается пучеглазие (экзофтальм), необычный блеск в глазах, лицо выглядит гневным, раздраженным, а иногда испуганным.

Выражение лица больных, страдающих микседемой, в противоположность выражению лица при базедовой болезни, характеризуется смазанными, грубыми чертами, одутловатостью, узкими глазными щелями, тупым, часто бессмысленным взглядом.

Телосложение

Представление о телосложении основывается на осмотре костной и мышечной систем. Различают правильное и неправильное телосложение. Правильным считается пропорциональное соотношение отдельных частей тела – туловища, головы, конечностей при отсутствии искривлений и т. д. Неправильное телосложение включает все случаи искривлений, деформаций, непропорциональных соотношений отдельных частей тела.

Конституция – это совокупность свойств человеческого организма, которая вырабатывается под влиянием эндогенных (в том числе наследственных) и экзогенных внешних факторов, обусловливающая его структурное и функциональное единство. Существует большое число классификаций конституциональных типов. Наиболее широкое распространение в нашей стране получила классификация видного отечественного терапевта М. В. Черноруцкого, выдержавшая серьезное испытание временем. Она предусматривает три типа людей – нормостенический, астенический и гиперстенический.

Нормостенический тип – это пропорционально развитый здоровый человек с хорошо выраженной произвольной мускулатурой, широкой, правильно развитой грудной клеткой, с эпигастральным углом, приближающимся к прямому (эпигастральный угол образуется соединением с помощью больших пальцев рук правой и левой реберных дуг), с широкими плечами, небольшим упругим животом и средней величины конечностями.

Астенический тип характеризуется преимущественным развитием тела в длину, стройностью его строения. Голова посажена на тонкую длинную шею, плечи покатые, грудная клетка узкая, плоская, вытянута в длину, с резко выраженными над– и подключичными ямками, острым эпигастральным углом. Ребра расположены резко косо, сзади – сверху вниз, образуя выраженные межреберные промежутки. Лопатки неплотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, нередко значительно выступают и принимают вид небольших крыльев (крыловидные лопатки). Живот небольшой, существенно меньше грудной клетки, тазовый пояс малоразвит, верхние и нижние конечности длинные, тонкие, мышечные группы развиты слабо. На кистях рук длинные тонкие пальцы. Ярким астеником является литературный герой Дон Кихот Ламанчский. У людей, принадлежащих к астеническому типу, небольшое («капельное») сердце, узкая длинная аорта, низкое стояние диафрагмы, хорошо развитые легкие. Органы брюшной полости характеризуются длинной брыжейкой и относительно малыми размерами, наклонностью к опущению (висцероптоз).

Для гиперстенического типа характерна развитость в ширину. У таких людей относительно короткое массивное упитанное туловище и короткие плотные конечности. Рост обычно ниже среднего или средний. Голова круглая, шея короткая и широкая. Плечи круглые, широкие, создается впечатление, что голова плотно сидит на туловище. Грудная клетка короткая и широкая. У пожилых гиперстеников грудная клетка может приближаться к бочкообразной. Ребра широкие, расположены почти горизонтально, межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Эпигастральный угол тупой. Лопатки обычно плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Живот у гиперстеников большой, по объему превышает грудную клетку. Тазовый пояс широкий, конечности (даже по отношению к туловищу) короткие и толстые. Кисти рук широкие,