Флуконазол инструкция 150 мг как принимать взрослым

Фармакокинетика
флуконазола сходна при внутривенном введении и приеме внутрь. Концентрация в
плазме крови пропорциональна дозе и достигает максимума (C_max)
через 0,5–1,5 ч
после приема флуконазола натощак, а период полувыведения составляет около 30 ч.
90% равновесной концентрации достигаются к 4–5‑му дню после начала
терапии (при многократном приеме препарата один раз в сутки).

Введение
ударной дозы (в 1‑й день), в два раза превышающей обычную суточную дозу,
делает возможным достижение 90% равновесной концентрации ко 2‑му дню.
Объем распределения приближается к общему содержанию воды в организме.
Связывание с белками плазмы крови — низкое (11–12%).

Флуконазол
хорошо проникает во все жидкости организма. Концентрации флуконазола в слюне и
мокроте сходны с его концентрациями в плазме крови. У пациентов с грибковым
менингитом концентрации флуконазола в спинномозговой жидкости составляют около
80% от его концентраций в плазме крови.

В
роговом слое, эпидермисе, дерме и потовой жидкости достигаются высокие
концентрации, которые превышают сывороточные. Флуконазол накапливается в
роговом слое. При приеме в дозе 50 мг один раз в сутки концентрация
флуконазола через 12 дней
составляет 73 мкг/г,
а через 7 дней
после прекращения лечения — только 5,8 мкг/г.
При применении в дозе 150 мг один раз в неделю концентрация флуконазола в
роговом слое на 7‑й день составляет 23,4 мкг/г,
а через 7 дней
после приема второй дозы — 7,1 мкг/г.

Препарат
выводится, в основном, почками; примерно 80% введенной дозы обнаруживается в
моче в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу
креатинина. Циркулирующие метаболиты не обнаружены.

Длительный
период полувыведения из плазмы крови позволяет применять флуконазол один раз в
сутки или один раз в неделю — при других показаниях.

В
ходе исследования фармакокинетики с участием 10 женщин,
временно или полностью прекративших кормление грудью, оценивали концентрацию
флуконазола в плазме крови и грудном молоке в течение 48 часов
после однократного приема 150 мг флуконазола. Флуконазол был обнаружен в
грудном молоке в средней концентрации, составляющей приблизительно 98% от
концентрации флуконазола в плазме крови матери. Средняя пиковая концентрация в
грудном молоке составляла 2,61 мг/л по истечении 5,2 часов
после приема препарата.

Фармакокинетика у детей

У
детей были получены следующие значения фармакокинетических параметров:

*
показатель, отмеченный в последний день

Недоношенным
детям (около 28 недель
развития) флуконазол вводили внутривенно в дозе 6 мг/кг каждый 3‑й
день до введения максимум 5 доз
в то время, пока дети оставались в отделении интенсивной терапии. Средний
период полувыведения составлял 74 ч
(в пределах 44–185 ч)
в 1‑й день, с уменьшением на 7‑ой день в среднем до 53 ч
(в пределах 30–131 ч)
и на 13‑й день в среднем до 47 ч
(в пределах 27–68 ч).

Значение
площади под кривой «концентрация-время» (AUC) составляло 271 мкг•ч/мл
(в пределах 173–385 мкг•ч/мл) в 1‑й день, затем увеличивалось до
490 мкг•ч/мл (в пределах 292–734 мкг•ч/мл) на 7‑й день и
снижалось в среднем до 360 мкг•ч/мл (в пределах 167–566 мкг•ч/мл) к
13‑му дню.

Объем
распределения составлял 1183 мл/кг (в пределах 1070–1470 мл/кг) в 1‑й
день, затем увеличивался в среднем до 1184 мл/кг (в пределах
510–2130 мл/кг) на 7‑й день и до 1328 мл/кг (в пределах
1040–1680 мл/кг) на 13‑й день.

Фармакокинетика у пожилых пациентов

Было
установлено, что при однократном применении флуконазола в дозе 50 мг
внутрь у пожилых пациентов в возрасте 65 лет
и старше, некоторые из которых одновременно принимали диуретики, C_max
достигалась через 1,3 ч
после приема и составляла 1,54 мкг/мл, средние значения AUC — 76,4 ± 20,3 мкг•ч/мл,
а средний период полувыведения — 46,2 ч.
Значения этих фармакокинетических параметров выше, чем у молодых пациентов,
что, вероятно, связано с пониженной почечной функцией, характерной для пожилого
возраста. Одновременный прием диуретиков не вызывал выраженного изменения AUC и
C_max.
Клиренс креатинина (74 мл/мин), процент флуконазола, выводимого почками в
неизменном виде (0–24 ч,
22%) и почечный клиренс флуконазола (0,124 мл/мин/кг) у пожилых пациентов
ниже по сравнению с молодыми.

Флуконазол,
триазольное противогрибковое средство, является мощным селективным ингибитором
синтеза стеролов в клетке грибов.

Его
основной механизм действия заключается в ингибировании опосредованной грибковым
цитохромом Р₄₅₀ реакции деметилирования 14‑альфа-ланостерола,
являющейся ключевым этапом биосинтеза эргостерола в грибах. Накопление 14‑альфа-метилстеролов
коррелирует с последующей потерей эргостерола, входящего в состав клеточной
мембраны грибов; этот процесс возможно лежит в основе противогрибкового
действия флуконазола. Показано, что флуконазол более селективен по отношению к
ферментам семейства цитохрома Р₄₅₀ грибов, чем по отношению к
различным ферментам семейства цитохрома Р₄₅₀ млекопитающих.

Флуконазол
обладает высокой специфичностью в отношении грибковых ферментов, зависимых от
цитохрома Р₄₅₀. Терапия флуконазолом в дозе 50 мг/сут в течение
до 28 дней не влияет на концентрацию тестостерона в плазме крови у мужчин
или концентрацию стероидов у женщин детородного возраста. Флуконазол в дозе
200–400 мг/сут не оказывает клинически значимого влияния на уровни
эндогенных стероидов и их реакцию на стимуляцию адренокортикотропного гормона
(АКТГ) у здоровых мужчин-добровольцев. Исследования взаимодействия с
антипирином показали, что ни однократный, ни многократный прием доз флуконазола
по 50 мг не влияет на его метаболизм.

Зависимость параметров фармакокинетики и фармакодинамики

В
исследованиях на животных выявлена зависимость между значениями минимальной
ингибирующей концентрации (МИК) и эффективностью в отношении экспериментальных
микозов, обусловленных грибком рода Candida.
В клинических исследованиях имело место практически линейное отношение 1:1
между AUC и дозой флуконазола. Существует хотя и прямая, но неполная
взаимосвязь между показателем AUC или дозой и успешным клиническим ответом
кандидоза ротовой полости и в меньшей степени кандидемии на терапию.
Аналогичный метод лечения в меньшей степени подходит для лечения инфекций,
вызванных штаммами с высокой МИК флуконазола.

Микробиология

Флуконазол
продемонстрировал противогрибковую активность in
vitro в отношении наиболее распространенных в клинической практике
видов грибка Candida (включая С. albicans, С. parapsilosis, С. tropicalis). Для грибов рода С. glabrata и С. guilliermondii минимальная ингибирующая концентрация
(МИК) флуконазола является более высокой, в то время как С. krusei имеет природную устойчивость к
флуконазолу. Недавно появившиеся виды грибка С.
auris относительно
устойчивы к воздействию флуконазола. Установлена также активность флуконазола in vitro в отношении Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gattii,
а также против эндемических плесневых грибков Blastomyces
dermatitides, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum и Paracoccidioides brasiliensis.

При
внутривенном введении флуконазол проявляет активность на различных моделях
грибковых инфекций у животных. Продемонстрирована активность препарата при
оппортунистических микозах, в том числе вызванных Candida spp. (включая генерализованный кандидоз у животных с
подавленным иммунитетом); Cryptococcus
neoformans (включая внутричерепные инфекции); Microsporum spp. и Trichophyton spp. Установлена
также активность флуконазола на моделях эндемических микозов у животных,
включая инфекции, вызванные Blastomyces
dermatitides, Coccidioides immitis (включая внутричерепные инфекции)
и Histoplasma capsulatum у
животных с нормальным и подавленным иммунитетом.

Механизмы развития резистентности к флуконазолу

У
обычно восприимчивых видов Candida
наиболее часто встречающийся механизм устойчивости включает целевые ферменты
азолов, которые участвуют в биосинтезе эргостерола. Механизм резистентности
связан со сниженной чувствительностью фермента-мишени к ингибирующему
воздействию флуконазола. Точечные мутации в гене ERG11, кодирующем
фермент-мишень, приводят к видоизменению мишени и снижению аффинности к азолам.
Увеличение экспрессии гена ERG11 приводит к продукции высоких концентраций фермента-мишени,
что создает потребность в увеличении концентрации флуконазола во
внутриклеточной жидкости для подавления всех молекул фермента в клетке.

Второй
значительный механизм резистентности заключается в активном выведении
флуконазола из внутриклеточного пространства посредством активации двух типов
транспортеров, участвующих в активном выведении (эффлюксе) препаратов из
грибковой клетки. К таким транспортерам относится главный посредник, кодируемый
генами MDR (множественной лекарственной устойчивости), и суперсемейство
АТФ-связывающей кассеты транспортеров, кодируемое генами CDR.

Гиперэкспрессия
гена MDR приводит к резистентности к флуконазолу, в то же время гиперэкспрессия
генов CDR может приводить к резистентности к различным азолам.

Резистентность
к Candida glabrata обычно
опосредована гиперэкспрессией гена CDR, что приводит к резистентности ко многим
азолам. Для тех штаммов, у которых минимальная ингибирующая концентрация (МИК)
определяется как промежуточная (16–32 мг/л) рекомендуется применять максимальные
дозы флуконазола.

Candida krusei
следует рассматривать как резистентную к флуконазолу. Механизм резистентности
связан со сниженной чувствительностью фермента-мишени к ингибирующему
воздействию флуконазола.

Пограничные значения чувствительности

Пограничные
значения чувствительности (согласно EUCAST)

Основываясь
на анализе фармакокинетических/фармакодинамических (ФК/ФД) данных,
чувствительности in vitro и
клиническом ответе, EUCAST—AFST
(Европейский комитет по определению чувствительности к антимикробным препаратам
— подкомитет по определению чувствительности к противогрибковым препаратам)
определил границы чувствительности к флуконазолу для видов Candida (документ «EUCAST Fluconazole rational document
(2013 г.)» — редакция 2; Европейский комитет по определению
чувствительности к антимикробным препаратам — подкомитет по определению
чувствительности к противогрибковым препаратам, (документ «Таблицы пограничных
значений чувствительности для интерпретации значений МИК (2018-02-12)» —
редакция 9.0). Пограничные значения были разделены на не относящиеся к видам,
которые были определены преимущественно на основании данных ФК/ФД и не зависят
от распределения МИК для конкретных видов, и связанные с видами, которые
наиболее часто вызывают инфекции у людей. Эти пограничные значения представлены
в таблице ниже.

Ч
—
чувствительный; Р
—
резистентный.

^А
— границы чувствительности, которые не зависят от вида возбудителя, были
определены преимущественно на основании данных ФК/ФД и не зависят от
распределения МИК конкретных видов. Они предназначены исключительно для
применения для организмов, которые не имеют специфического пограничного
значения.

Прочерк
— не рекомендуется проводить испытания на чувствительность, поскольку данный
вид плохо поддается терапии упомянутым лекарственным препаратом.

*
Значительное число инфекций вызваны С.
glabrata, для которого значения МИК флуконазола составляют
2–32 мг/л при отсутствии механизмов резистентности. Поскольку существует
мало лекарственных средств, подходящих для лечения инфекций мочевыводящих путей
и инфекций слизистых оболочек, подлежащих лечению в условиях первичной
медицинской помощи, флуконазол может быть подходящим выбором. В случаях, когда
флуконазол является единственным доступным противогрибковым средством для
лечения инфекций, вызванных С. glabrata,
может потребоваться применение более высокой дозы препарата. Недостаточно
доказательств того, что следующие штаммы являются хорошими мишенями для терапии
флуконазолом: С. dubliniensis, С.
guilliermondii.

Пограничные значения чувствительности (согласно критериям
ИКЛС)

Пограничные
значения чувствительности (Ч), признанные Институтом Клинических и Лабораторных
Стандартов (ИКЛС), одинаковы, за исключением вида С. glabrata, для которого не установлены пограничные
значения Ч, только признано пограничное значение чДз (чувствительный
дозозависимый) ≤32 мг/л. ИКЛС также определяет пограничное значение
чДз, равной 4 мг/л, для видов С.
albicans, С. parapsilosis и С.
glabrata, и ≥8 мг/л как значение резистентности (Р) для
этих трех видов (Институт Клинических и Лабораторных Стандартов (ИКЛС).
Нормативные показатели определения противогрибковой чувствительности плесневых
грибков. 1‑й выпуск. ИКЛС дополнение М60 (ISBN 1-56238-828-2 [Print];
ISBN 1-56238-829-0 [Electronic]).
Институт Клинических и Лабораторных Стандартов, 950 Вест Вэлли Роуд, Сюит 2500,
Вайне, Пенсильвания 19087 США, 2017).

Пограничные значения чувствительности согласно критериям FDA
(Требования FDA США для USPI)

Food and Drug Administration
(FDA) Соединенных Штатов Америки принимает пограничные значения Ч и Р ИКЛС;
хотя не использует терминологию чДз и рассматривает эти значения как
«промежуточные» (I)

(https://www.fda.gov/STIC).

Внутривенные
инфузии.

Терапию
можно начинать до получения результатов посева и других лабораторных
исследований. Однако противогрибковую терапию необходимо изменить
соответствующим образом, когда результаты этих исследований станут известными.
Флуконазол можно принимать внутрь или вводить внутривенно путем инфузии со
скоростью не более 10 мл/мин; выбор способа введения зависит от
клинического состояния пациента. При переводе пациента с внутривенного на
пероральный прием препарата или наоборот изменения суточной дозы не требуется.
В растворе флуконазола для инфузий содержится 0,9% раствор натрия хлорида; в
каждых 200 мг (флакон на 100 мл) содержится по 15 ммоль ионов
натрия и хлора. Поэтому у пациентов, которым требуется ограничение потребления
натрия или жидкости, необходимо учитывать скорость введения жидкости.

Суточная
доза флуконазола зависит от характера и тяжести грибковой инфекции. При
инфекциях, требующих повторного приема препарата, лечение следует продолжать до
исчезновения клинических или лабораторных признаков активной грибковой
инфекции. У пациентов с ВИЧ инфекцией и криптококковым менингитом или
рецидивирующим орофарингеальным кандидозом обычно необходима поддерживающая
терапия для профилактики рецидивов инфекции.

Применение у взрослых

При
криптококковом менингите и криптококковых инфекциях другой локализации
в первый день обычно применяют в дозе 400 мг, а затем продолжают лечение в
дозе 200–400 мг один раз в сутки. Длительность лечения криптококковых
инфекций зависит от наличия клинического и микологического эффекта; при
криптококковом менингите лечение обычно продолжают по крайней мере
6–8 недель. В случаях лечения угрожающих жизни инфекций суточную дозу
можно увеличить до 800 мг.

Для
профилактики рецидива криптококкового менингита
у пациентов с высоким риском рецидива, после завершения полного курса
первичного лечения, терапию флуконазолом в дозе 200 мг/сут можно
продолжать в течение неопределенного периода времени.

При
кокцидиоидомикозе может
потребоваться применение препарата в дозе 200–400 мг/сут. Для некоторых
инфекций, в особенности с поражением мозговых оболочек, может рассматриваться
доза 800 мг в сутки. Длительность терапии определяют индивидуально и может
составлять 11–24 мес.

При
кандидемии, диссеминированном кандидозе и других инвазивных кандидозных
инфекциях насыщающая доза
составляет 800 мг в первый день, последующая доза 400 мг/сут.
Длительность терапии зависит от клинической эффективности.

Общая
рекомендация по длительности лечения кандидемии 2 недели после первого
отрицательного результата посева крови и исчезновения признаков и симптомов
кандидемии.

Лечение кандидоза слизистой оболочки

При
орофарингеальном кандидозе насыщающая
доза: 200–400 мг в первый день, последующая доза: 100–200 мг один раз
в сутки в течение 7–21 дней. При необходимости, пациентам с выраженным
подавлением иммунной функции лечение можно продолжать в течение более
длительного времени.

При
хроническом атрофическом кандидозе полости рта,
связанным с ношением зубных протезов, препарат обычно применяют в дозе
50 мг один раз в сутки в течение 14 дней в сочетании с местными
антисептическими средствами для обработки протеза.

При
кандидурии эффективная
доза обычно составляет 200–400 мг/сут при длительности лечения
7–21 дней. У пациентов с тяжелым нарушением функции иммунной системы можно
использовать более длительные периоды терапии.

При
хроническом кожно-слизистом кандидозе
применяют 50–100 мг в сутки до 28 дней лечения. В зависимости от
тяжести лечения инфекции или сопутствующего нарушения иммунной системы и
инфекции можно использовать более длительные периоды терапии.

При
кандидозе пищевода насыщающая доза
200–400 мг в первый день, последующая доза 100–200 мг в сутки. Курс
лечения составляет 14–30 дней (до достижения ремиссии кандидоза пищевода).
При необходимости, пациентам с выраженным подавлением иммунной функции лечение
можно продолжать в течение более длительного времени.

Для
профилактики рецидивов орофарингеального кандидоза
у ВИЧ-инфицированных пациентов с высоким риском рецидивов флуконазол применяют
по 100–200 мг в сутки или 200 мг 3 раза в неделю в течение неопределенного
периода времени у пациентов с хронически пониженным иммунитетом.

Для
предотвращения рецидивов кандидоза
пищевода у ВИЧ-инфицированных пациентов с высоким риском рецидивов флуконазол
применяют по 100–200 мг в сутки или 200 мг 3 раза в неделю в
течение неопределенного периода времени у пациентов с хронически пониженным
иммунитетом.

Для
профилактики кандидозных инфекций у пациентов с продолжительной нейтропенией
рекомендуемая доза флуконазола составляет 200–400 мг один раз в сутки в
зависимости от степени риска развития грибковой инфекции. Для пациентов с
высоким риском генерализованной инфекции, например, с выраженной или длительно
сохраняющейся нейтропенией, рекомендуемая доза составляет 400 мг один раз
в сутки. Флуконазол применяют за несколько дней до ожидаемого развития
нейтропении и, после увеличения числа нейтрофилов более 1000 в мм³,
лечение продолжают еще 7 дней.

Применение у детей

Как
и при сходных инфекциях у взрослых, длительность лечения зависит от
клинического и микологического эффекта. Для детей суточная доза препарата не
должна превышать таковую для взрослых. Флуконазол применяют ежедневно один раз
в сутки.

При
кандидозе слизистых оболочек рекомендуемая доза флуконазола составляет
3 мг/кг/сут. В первый день с целью более быстрого достижения равновесной
концентрации можно применять ударную дозу 6 мг/кг.

Для
лечения инвазивного кандидоза и криптококкового менингита рекомендуемая доза
составляет 6–12 мг/кг/сут в зависимости от тяжести заболевания.

Для
подавления рецидива криптококкового менингита у детей больных СПИДом
рекомендованная доза флуконазола составляет 6 мг/кг/сут.

Для
профилактики грибковых инфекций у детей с подавленным иммунитетом, у которых
риск развития инфекции связан с нейтропенией, развивающейся в результате
цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии, препарат применяют по
3–12 мг/кг/сут в зависимости от выраженности и длительности сохранения
индуцированной нейтропении (см. дозу для взрослых; для детей с почечной
недостаточностью — см. дозу для пациентов с почечной недостаточностью).

Подростки (от 12 до 18 лет)

В
зависимости от веса и возраста подбирается оптимальная доза. По данным
фармакокинетики у детей более высокий клиренс флуконазола, чем у взрослых. Доза
100, 200 и 400 мг у взрослых соответствует дозе 3, 6 и 12 мг/кг/сут у
детей для получения сопоставимого системного воздействия.

Применение у детей в возрасте от 0 до 27 дней

У
новорожденных флуконазол выводится медленно. В период от 0 до 14 дней
жизни препарат применяют в той же дозе (в мг/кг/сут), что и детям более
старшего возраста, но с интервалом 72 ч (максимальная доза
12 мг/кг/сут не должна быть превышена). Детям в возрасте от 14 до
27 дней ту же дозу вводят с интервалом 48 ч (максимальная доза
12 мг/кг/сут не должна быть превышена).

Применение у пожилых людей

При
отсутствии признаков почечной недостаточности флуконазол применяют в обычной
дозе. Пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина
<50 мл/мин) дозу препарата корректируют, как описано ниже.

Применение у пациентов с почечной недостаточностью

При
однократном приеме изменения дозы не требуется. У пациентов (включая детей) с
нарушением функции почек при многократном применении препарата следует
первоначально ввести ударную дозу от 50 мг до 400 мг, после чего
суточную дозу (в зависимости от показания) устанавливают согласно следующей
таблице:

Пациенты,
находящиеся на гемодиализе, должны получать 100% рекомендуемой дозы после
каждого сеанса диализа. В день, когда диализ не проводится, пациенты должны
получать уменьшенную (в зависимости от клиренса креатинина) дозу препарата.

У
детей с нарушением функции почек суточную дозу препарата следует уменьшить (в
той же пропорциональной зависимости, что и у взрослых), в соответствии со
степенью выраженности почечной недостаточности.

Применение у пациентов с недостаточностью функции печени

Имеются
ограниченные данные применения флуконазола у пациентов с недостаточностью
функции печени. В связи с этим, при применении препарата у данной категории
пациентов, следует соблюдать осторожность.

Критерии
оценки частоты: очень частые ≥10%; частые ≥1% и <10%; нечастые
≥0,1% и <1%; редкие ≥0,01% и <0,1%; очень редкие <0,01%,
частота неизвестна — невозможно определить на основе имеющихся данных.
Переносимость препарата обычно очень хорошая.

В
клинических и постмаркетинговых (*) исследованиях флуконазола отмечали
следующие побочные реакции:

Со стороны нервной системы:

Частые — головная
боль;

Нечастые —
головокружение*, судороги*, изменение вкуса*, парестезия, бессонница,
сонливость;

Редкие — тремор.

Со стороны пищеварительной системы:

Частые — боль в
животе, диарея, тошнота, рвота*;

Нечастые — метеоризм,
диспепсия*, сухость слизистой оболочки полости рта, запор.

Со стороны гепатобилиарной системы:

Частые — повышение
сывороточной активности аминотрансфераз (аланинаминотрансферазы (АЛТ) и
аспартатаминотрансферазы (ACT)), щелочной фосфатазы;

Нечастые — холестаз,
желтуха*, повышение концентрации билирубина;

Редкие —
гепатотоксичность, в некоторых случаях с летальным исходом, нарушение функции
печени*, гепатит*, гепатоцеллюлярный некроз*, гепатоцеллюлярное повреждение.

Со стороны кожных покровов:

Частые — сыпь;

Нечастые — кожный зуд,
крапивница, повышенное потоотделение, лекарственная сыпь (включая стойкую
лекарственную сыпь);

Редкие —
эксфолиативные поражения кожи*, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический
эпидермальный некролиз, острый генерализованный экзантематозный пустулез, отек
лица, алопеция*;

Частота неизвестна
— лекарственная сыпь с эозинофилией и системной симптоматикой (DRESS-синдром).

Со стороны органов кроветворения и лимфатической системы*:

Редкие — лейкопения,
включая нейтропению и агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия.

Со стороны иммунной системы*:

Анафилаксия
(включая ангионевротический отек).

Со стороны сердечно-сосудистой системы*:

Редкие — увеличение
интервала QT на ЭКГ, аритмия желудочковая тахисистолическая типа «пируэт» (см.
раздел «Особые указания»).

Со стороны обмена веществ*:

Редкие — повышение
концентрации холестерина и триглицеридов в плазме крови, гипокалиемия;

Частота неизвестна
— снижение аппетита.

Со стороны опорно-двигательного аппарата:

Нечастые — миалгия.

Прочие:

Нечастые — слабость,
астения, повышенная утомляемость, лихорадка, вертиго.

У
некоторых пациентов, особенно с серьезными заболеваниями, такими как СПИД или
рак, при лечении флуконазолом и сходными препаратами наблюдались изменения
показателей крови, функции почек и печени (см. раздел «Особые указания»),
однако клиническое значение этих изменений и их связь с лечением не
установлены.

Однократное
или многократное применение флуконазола в дозе 50 мг не влияет на
метаболизм феназона (Антипирина) при их одновременном применении.

Одновременное применение флуконазола со следующими
препаратами противопоказано:

Цизаприд:
при одновременном применении флуконазола и цизаприда возможны нежелательные
реакции со стороны сердца, в т. ч. аритмия желудочковая тахисистолическая
типа «пируэт» (torsade de pointes). Применение флуконазола в дозе
200 мг 1 раз в сутки и цизаприда в дозе 20 мг 4 раза в
сутки приводит к выраженному увеличению плазменных концентраций цизаприда и увеличению
интервала QT на ЭКГ. Одновременное применение цизаприда и флуконазола
противопоказано.

Терфенадин:
при одновременном применении азольных противогрибковых средств и терфенадина
возможно возникновение серьезных аритмий в результате увеличения интервала QT.
При применении флуконазола в дозе 200 мг/сут увеличения интервала QT не
установлено, однако, применение флуконазола в дозах 400 мг/сут и выше
вызывает значительное увеличение концентрации терфенадина в плазме крови.
Одновременное применение флуконазола в дозах 400 мг/сут и более с
терфенадином противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Лечение
флуконазолом в дозах менее 400 мг/сут в сочетании с терфенадином следует
проводить под тщательным контролем.

Астемизол:
одновременное применение флуконазола с астемизолом или другими препаратами,
метаболизм которых осуществляется системой цитохрома Р₄₅₀, может
сопровождаться повышением сывороточных концентраций этих средств. Повышенные
концентрации астемизола в плазме крови могут приводить к удлинению интервала QT
и в некоторых случаях к развитию аритмии желудочковой тахисистолической типа
«пируэт» (torsade de pointes).
Одновременное применение астемизола и флуконазола противопоказано.

Пимозид:
несмотря на то, что не проводилось соответствующих исследований in vitro или in vivo, одновременное применение флуконазола и пимозида
может приводить к угнетению метаболизма пимозида. В свою очередь повышение
плазменных концентраций пимозида может приводить к удлинению интервала QT и в
некоторых случаях к развитию аритмии желудочковой тахисистолической типа
«пируэт» (torsade de pointes).
Одновременное применение пимозида и флуконазола противопоказано.

Хинидин:
несмотря на то, что не проводилось соответствующих исследований in vitro или in vivo одновременное применение флуконазола и хинидина
может также приводить к угнетению метаболизма хинидина. Применение хинидина связано
с удлинением интервала QT и в некоторых случаях с развитием аритмии
желудочковой тахисистолической типа «пируэт» (torsade
de pointes). Одновременное применение хинидина и флуконазола
противопоказано.

Эритромицин:
одновременное применение флуконазола и эритромицина потенциально приводит к
повышенному риску развития кардиотоксичности (удлинение интервала QT, torsade de pointes) и, вследствие этого,
внезапной сердечной смерти. Одновременное применение флуконазола и эритромицина
противопоказано.

Не рекомендуется использовать следующие лекарственные
средства:

Галофантрин:
флуконазол может увеличивать концентрацию галофантрина в плазме крови в связи с
ингибированием изофермента CYP3A4. Возможно развитие аритмии желудочковой
тахисистолической типа «пируэт» (torsade de
pointes) при одновременном применении с флуконазолом, как и с
другими противогрибковыми препаратами азолового ряда, поэтому совместное
применение их не рекомендуется.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении
с флуконазолом:

Амиодарон:
применение амиодарона ассоциировалось с удлинением интервала QT. Следует
соблюдать осторожность при одновременном применении флуконазола и амиодарона, в
особенности при приеме высокой дозы флуконазола (800 мг).

Следует соблюдать осторожность и, возможно, корректировать
дозы при одновременном применении следующих препаратов и флуконазола:

Препараты, влияющие на флуконазол:

Гидрохлоротиазид:
многократное применение гидрохлоротиазида одновременно с флуконазолом приводит
к увеличению концентрации флуконазола в плазме крови на 40%. Эффект такой
степени выраженности не требует изменения режима дозирования флуконазола у
пациентов, получающих одновременно диуретики, однако врачу следует это
учитывать.

Рифампицин:
одновременное применение флуконазола и рифампицина приводит к снижению AUC на
25% и длительности периода полувыведения флуконазола на 20%. У пациентов,
одновременно принимающих рифампицин, необходимо учитывать целесообразность
увеличения дозы флуконазола.

Препараты, на которые влияет флуконазол:

Флуконазол
является умеренным ингибитором изоферментов 2С9 и 3А4 цитохрома Р₄₅₀
(CYP). Флуконазол также является ингибитором изофермента CYP2C19. Кроме того,
помимо перечисленных далее эффектов, существует риск повышения в плазме крови
концентрации и других лекарственных средств, метаболизируемых изоферментами
CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4 при одновременном применении с флуконазолом. В связи с
этим, следует соблюдать осторожность при одновременном применении перечисленных
препаратов, а при необходимости подобных комбинаций пациенты должны находиться
под тщательным медицинским наблюдением. Следует учитывать, что ингибирующий
эффект флуконазола сохраняется в течение 4–5 дней после отмены препарата в
связи с длительным периодом полувыведения.

Алфентанил:
отмечается уменьшение клиренса и объема распределения, увеличение периода
полувыведения алфентанила. Возможно, это связано с ингибированием изофермента
CYP3A4 флуконазолом. Может потребоваться коррекция дозы алфентанила.

Амитриптилин,
нортриптилин: увеличение
эффекта. Концентрацию 5‑нортриптилина и/или S‑амитриптилина можно
измерить в начале комбинированной терапии с флуконазолом и через неделю после
начала. При необходимости следует корректировать дозу
амитриптилина/нортриптилина.

Амфотерицин
В: в исследованиях на мышах (в том
числе, с иммуносупрессией) были отмечены следующие результаты: небольшой
аддитивный противогрибковый эффект при системной инфекции, вызванной С. albicans, отсутствие взаимодействия при
внутричерепной инфекции, вызванной Cryptococcus
neoformans и антагонизм при системной инфекции, вызванной A. fumigatus. Клиническое значение данных
результатов не ясно.

Антикоагулянты:
как и другие противогрибковые средства (производные азола), флуконазол, при
одновременном применении с варфарином, повышает протромбиновое время (на 12%),
в связи с чем, возможно развитие кровотечений (гематомы, кровотечения из носа и
желудочно-кишечного тракта, гематурия, мелена). У пациентов, получающих
антикоагулянты кумаринового и индандионового ряда и флуконазол, необходимо
постоянно контролировать протромбиновое время в период терапии и в течение
8 дней после одновременного применения. Также следует оценить
целесообразность коррекции дозы данных антикоагулянтов.

Азитромицин:
при одновременном применении внутрь флуконазола в однократной дозе 800 мг
с азитромицином в однократной дозе 1200 мг выраженного
фармакокинетического взаимодействия между обоими препаратами не установлено.

Бензодиазепины
(короткого действия): после приема
внутрь мидазолама, флуконазол существенно увеличивает концентрацию мидазолама и
психомоторные эффекты, причем это влияние более выражено после приема
флуконазола внутрь, чем при его применении внутривенно. При необходимости
сопутствующей терапии бензодиазепинами пациентов, принимающих флуконазол,
следует наблюдать с целью оценки целесообразности соответствующего снижения
дозы бензодиазепина. При одновременном применении однократной дозы триазолама,
флуконазол увеличивает AUC триазолама приблизительно на 50%, C_max
— на 20–32% и период полувыведения на 25–50% благодаря угнетению метаболизма
триазолама. Может понадобиться коррекция дозы триазолама.

Карбамазепин:
флуконазол угнетает метаболизм карбамазепина и повышает сывороточную
концентрацию карбамазепина на 30%. Необходимо учитывать риск развития
токсичности карбамазепина. Следует оценить необходимость коррекции дозы
карбамазепина в зависимости от концентрации/эффекта.

Блокаторы
«медленных» кальциевых каналов:
некоторые антагонисты кальциевых каналов (нифедипин, исрадипин, амлодипин,
верапамил и фелодипин) метаболизируются изоферментом CYP3A4. Флуконазол
увеличивает системную экспозицию антагонистов кальциевых каналов. Рекомендован
контроль развития побочных эффектов.

Невирапин:
совместный прием флуконазола и невирапина увеличивает приблизительно на 100%
экспозицию невирапина по сравнению с контрольными данными по отдельному
применению невирапина. Из-за риска повышенного выделения невирапина при
сопутствующем применении лекарственных препаратов необходимы некоторые
предосторожности и тщательное наблюдение за пациентами.

Циклоспорин:
у пациентов с трансплантированной почкой, применение флуконазола в дозе
200 мг/сут приводит к медленному повышению концентрации циклоспорина.
Однако, при многократном применении флуконазола в дозе 100 мг/сут
изменения концентрации циклоспорина у реципиентов костного мозга не
наблюдалось. При одновременном применении флуконазола и циклоспорина
рекомендуется контролировать концентрацию циклоспорина в крови.

Эверолимус:
хотя данное взаимодействие не было изучено in
vivo или in vitro,
флуконазол может повышать концентрации эверолимуса в плазме крови путем
ингибирования CYP3A4.

Циклофосфамид:
при одновременном применении циклофосфамида и флуконазола отмечается увеличение
сывороточных концентраций билирубина и креатинина. Данная комбинация допустима
с учетом риска увеличения концентраций билирубина и креатинина.

Фентанил:
имеется сообщение об одном летальном исходе, возможно связанном с одновременным
применением фентанила и флуконазола. Предполагается, что нарушения связаны с
интоксикацией фентанилом. Было показано, что флуконазол значительно удлиняет
время выведения фентанила. Следует учитывать, что повышение концентрации
фентанила может привести к угнетению дыхательной функции.

Ингибиторы
ГМГ-КоА-редуктазы: при
одновременном применении флуконазола с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы,
метаболизируемыми изоферментом CYP3A4 (такими как, аторвастатин и симвастатин)
или изоферментом CYP2D6 (такими как, флувастатин), риск развития миопатии и
рабдомиолиза увеличивается. В случае необходимости одновременной терапии
указанными препаратами, следует наблюдать пациентов с целью выявления симптомов
миопатии и рабдомиолиза. Необходимо контролировать концентрацию
креатининкиназы. В случае значительного увеличения концентрации креатининкиназы
или если диагностируется или имеется подозрение на развитие миопатии или
рабдомиолиза, терапию ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы следует прекратить.

Ибрутиниб:
умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4, такие как флуконазол, увеличивают
концентрацию ибрутиниба в плазме и могут повышать риск токсичности. Если
применения препаратов в комбинации не удается избежать, необходимо уменьшить
дозу ибрутиниба, как указано в инструкции по медицинскому применению
ибрутиниба, и обеспечить тщательное клиническое наблюдение.

Лозартан:
флуконазол угнетает метаболизм лозартана до его активного метаболита (Е‑3174),
который отвечает за большую часть эффектов, связанных с антагонизмом
ангиотензин‑II
рецепторов. Необходим регулярный контроль артериального давления.

Метадон:
флуконазол может увеличивать плазменную концентрацию метадона. Может
понадобиться коррекция дозы метадона.

Нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП): C_max
и AUC флурбипрофена увеличиваются на 23% и 81%, соответственно. Аналогично C_max
и AUC фармакологически активного изомера [S‑(+)‑ибупрофен]
повышались на 15% и 82%, соответственно при одновременном применении
флуконазола с рацемическим ибупрофеном (400 мг).

При
одновременном применении флуконазола в дозе 200 мг/сут и целекоксиба в
дозе 200 мг C_max
и AUC целекоксиба увеличиваются на 68% и 134% соответственно. В данной
комбинации возможно снижение дозы целекоксиба вдвое.

Несмотря
на отсутствие целенаправленных исследований флуконазол может увеличивать
системную экспозицию других НПВП, метаболизируемых изоферментом CYP2C9
(например, напроксен, лорноксикам, мелоксикам, диклофенак). Может понадобиться
коррекция дозы НПВП.

При
одновременном применении НПВП и флуконазола пациенты должны находиться под
тщательным медицинским наблюдением с целью выявления и контроля нежелательных
явлений и проявления токсичности, связанных с НПВП.

Олапариб:
умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4, такие как флуконазол, повышают концентрацию
олапариба в плазме крови. Их одновременное применение не рекомендовано. Если
невозможно избежать одновременного применения, необходимо сократить дозу
олапариба до 200 мг два раза в сутки.

Пероральные
контрацептивы: при
одновременном применении комбинированного перорального контрацептива с
флуконазолом в дозе 50 мг существенного влияния на уровень гормонов не
установлено, тогда как при ежедневном применении 200 мг флуконазола AUC
этинилэстрадиола и левоноргестрела увеличиваются на 40% и 24% соответственно, а
при применении 300 мг флуконазола один раз в неделю AUC этинилэстрадиола и
норэтиндрона возрастают на 24% и 13% соответственно. Таким образом,
многократное применение флуконазола в указанных дозах вряд ли может оказать
влияние на эффективность комбинированного перорального противозачаточного
средства.

Фенитоин:
одновременное применение флуконазола и фенитоина может сопровождаться
клинически значимым повышением концентрации фенитоина. В случае необходимости
одновременного применения обоих препаратов следует контролировать концентрацию
фенитоина и соответствующим образом скорректировать его дозу с целью
обеспечения терапевтической концентрации в сыворотке крови.

Ивакафтор:
при одновременном применении с ивакафтором, стимулятором муковисцидозного
регулятора трансмембранной проводимости (CFTR), наблюдалось увеличение
экспозиции ивакафтора в 3 раза
и экспозиции гидроксиметил-ивакафтора (M1) в 1,9 раза.
Пациентам, одновременно принимающим умеренные ингибиторы изофермента CYP3A,
такие как флуконазол и эритромицин, рекомендуется снижение дозы ивакафтора до
150 мг один раз в сутки.

Преднизон:
имеется сообщение о развитии острой недостаточности коры надпочечников у
пациента после трансплантации печени на фоне отмены приема флуконазола после
трехмесячного курса терапии. Предположительно, прекращение терапии флуконазолом
вызвало повышение активности изофермента CYP3A4, что привело к увеличенному
метаболизму преднизона.

Пациенты,
получающие комбинированную терапию преднизоном и флуконазолом, должны
находиться под тщательным медицинским наблюдением при отмене приема флуконазола
с целью оценки состояния коры надпочечников.

Рифабутин:
одновременное применение флуконазола и рифабутина может привести к повышению
сывороточных концентраций последнего до 80%. При одновременном применении
флуконазола и рифабутина описаны случаи увеита. Пациентов, одновременно
получающих рифабутин и флуконазол, необходимо тщательно наблюдать.

Саквинавир:
AUC повышается приблизительно на 50%, C_max
— на 55%, клиренс саквинавира уменьшается приблизительно на 50% в связи с
ингибированием печеночного метаболизма изофермента CYP3A4 и ингибированием Р‑гликопротеина.
Может понадобиться коррекция дозы саквинавира.

Сиролимус:
повышение концентрации сиролимуса в плазме крови, предположительно в связи с
ингибированием метаболизма сиролимуса через угнетение изофермента CYP3A4 и Р‑гликопротеина.
Данная комбинация может применяться с соответствующей коррекцией дозы
сиролимуса в зависимости от эффекта/концентрации.

Препараты
сульфонилмочевины: флуконазол, при
одновременном применении, приводит к увеличению периода полувыведения
пероральных препаратов сульфонилмочевины (хлорпропамида, глибенкламида,
глипизида и толбутамида). Пациентам с сахарным диабетом можно назначать
совместное применение флуконазола и пероральных препаратов сульфонилмочевины,
но при этом следует учитывать возможность развития гипогликемии, кроме того,
необходим регулярный контроль глюкозы крови и, при необходимости, коррекция
дозы препаратов сульфонилмочевины.

Такролимус:
одновременное применение флуконазола и такролимуса (внутрь) приводит к
повышению сывороточных концентраций последнего в 5 раз
за счет ингибирования метаболизма такролимуса, происходящего в кишечнике
посредством изофермента CYP3A4. Значительных изменений фармакокинетики препаратов
не отмечено при применении такролимуса внутривенно. Описаны случаи
нефротоксичности. Пациентов, одновременно принимающих такролимус внутрь и
флуконазол, следует тщательно наблюдать. Дозу такролимуса следует
корректировать в зависимости от степени повышения его концентрации в крови.

Теофиллин:
при одновременном применении с флуконазолом в дозе 200 мг в течение 14 дней
средняя скорость плазменного клиренса теофиллина снижается на 18%. При
назначении флуконазола пациентам, принимающим теофиллин в высоких дозах, или
пациентам с повышенным риском развития токсического действия теофиллина,
следует наблюдать за появлением симптомов передозировки теофиллина и, при
необходимости, скорректировать терапию соответствующим образом.

Тофацитиниб:
экспозиция тофацитиниба увеличивается при его совместном применении с
препаратами, которые являются одновременно умеренными ингибиторами изоферментов
CYP3A4 и CYP2C19 (например, флуконазол). Возможно, может понадобиться коррекция
дозы тофацитиниба.

Толваптан:
экспозиция толваптана значительно увеличивается (AUC на 200%, C_max
на 80%) при совместном применении толваптана, субстрата CYP3A4, и флуконазола,
умеренного ингибитора CYP3A4. При этом существует риск значительного увеличения
частоты развития нежелательных явлений, в частности, таких как повышенный
диурез, дегидратация и острая почечная недостаточность. При одновременном
применении данных препаратов следует уменьшить дозу толваптана и внимательно
наблюдать за состоянием пациента.

Алкалоид
барвинка: несмотря на
отсутствие целенаправленных исследований, предполагается, что флуконазол может
увеличивать концентрацию алкалоидов барвинка (например, винкристина и
винбластина) в плазме крови и, таким образом, приводить к нейротоксичности,
что, возможно, может быть связано с угнетением изофермента CYP3A4.

Витамин
А: имеется сообщение об одном
случае развития нежелательных реакций со стороны центральной нервной системы
(ЦНС) в виде псевдоопухоли мозга при одновременном применении полностью
трансретиноевой кислоты и флуконазола, которые исчезли после отмены
флуконазола. Применение данной комбинации возможно, но следует помнить о
возможности возникновения нежелательных реакций со стороны ЦНС.

Зидовудин:
при одновременном применении с флуконазолом отмечается повышение C_max
и AUC зидовудина на 84% и 74%, соответственно. Данный эффект, вероятно,
обусловлен снижением метаболизма последнего до его главного метаболита. До и
после терапии с применением флуконазола в дозе 200 мг/сут в течение
15 дней больным СПИДом и ARC (комплекс, связанный со СПИДом) установлено
значительное увеличение AUC зидовудина (20%).

Пациентам,
получающим такую комбинацию, следует наблюдать с целью выявления побочных
эффектов зидовудина.

Вориконазол
(ингибитор изоферментов CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4):
одновременное применение вориконазола (по 400 мг 2 раза в сутки в
первый день, затем по 200 мг два раза в сутки в течение 2,5 дней) и
флуконазола (400 мг в первый день, затем по 200 мг в сутки в течение
4 дней) приводит к увеличению концентрации C_max
и AUC вориконазола на 57% и 79%, соответственно. Было показано, что данный эффект
сохраняется при уменьшении дозы и/или уменьшении кратности приема любого из
препаратов. Одновременное применение вориконазола и флуконазола не
рекомендуется.

Исследования
взаимодействия пероральных форм флуконазола при его одновременном приеме с
пищей, циметидином, антацидами, а также после тотального облучения тела для
подготовки к пересадке костного мозга показали, что эти факторы не оказывают
клинически значимого влияния на всасывание флуконазола.

Перечисленные
взаимодействия установлены при многократном применении флуконазола;
взаимодействия с лекарственными средствами в результате однократного приема
флуконазола не известны.

Врачам
следует учитывать, что взаимодействие с другими лекарственными средствами
специально не изучалось, но оно возможно.

Сообщалось
о случаях суперинфекции, вызванной отличными от Candida albicans штаммами Candida,
которые часто обладают природной резистентностью к флуконазолу (например, Candida krusei). В подобных случаях может
потребоваться альтернативная противогрибковая терапия.

Во
время беременности применения флуконазола следует избегать, за исключением
случаев тяжелых и потенциально угрожающих жизни грибковых инфекций, когда
ожидаемая польза лечения для матери превышает возможный риск для плода.

Необходимо
рассмотреть эффективные методы контрацепции у женщин детородного возраста в
течение всего периода лечения и приблизительно в течение недели
(5–6 периодов полувыведения после принятия последней дозы препарата (см.
раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

В
редких случаях применение флуконазола сопровождалось токсическими изменениями
печени, в том числе с летальным исходом, главным образом, у пациентов с
серьезными сопутствующими заболеваниями. В случае гепатотоксических эффектов,
связанных с применением флуконазола, не отмечено их явной зависимости от общей
суточной дозы препарата, длительности терапии, пола и возраста пациента.
Гепатотоксическое действие препарата обычно было обратимым; признаки его
исчезали после прекращения терапии. Пациентам, у которых во время лечения
препаратом нарушаются показатели функции печени, необходимо наблюдать с целью
выявления признаков более серьезного поражения печени. При появлении
клинических признаков или симптомов поражения печени, которые могут быть
связаны с применением флуконазола, препарат следует отменить.

Как
и при применении других азолов, флуконазол в редких случаях может вызывать
анафилактические реакции.

Во
время лечения флуконазолом у пациентов в редких случаях развивались
эксфолиативные поражения кожи, такие как синдром Стивенса-Джонсона и
токсический эпидермальный некролиз. Больные СПИДом более склонны к развитию
тяжелых кожных реакций при применении многих препаратов. При появлении у
пациентов во время лечения поверхностной грибковой инфекции сыпи, которую можно
связать с применением флуконазола, препарат следует отменить. При появлении
сыпи у пациентов с инвазивными или системными грибковыми инфекциями их следует
тщательно наблюдать и отменить препарат при появлении буллезных поражений или
многоформной экссудативной эритемы.

Одновременное
применение флуконазола в дозах менее 400 мг/сут и терфенадина следует
проводить под тщательным контролем (см. раздел «Взаимодействие с другими
лекарственными препаратами»).

Как
и другие азолы, флуконазол может вызывать увеличение интервала QT на ЭКГ.
Флуконазол вызывает увеличение интервала QT посредством ингибирования тока
калиевых каналов внутреннего выпрямления. Увеличение интервала QT, вызванное
другими лекарственными препаратами (такими как амиодарон), может быть усилено
ингибиторами изофермента 3А4 цитохрома Р₄₅₀ (CYP) (см. раздел
«Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»). При применении
флуконазола увеличение интервала QT и мерцание или трепетание желудочков
отмечали очень редко у пациентов с тяжелыми заболеваниями с множественными
факторами риска, такими как органические заболевания сердца, нарушения
электролитного баланса и способствующая развитию подобных нарушений
сопутствующая терапия. Повышенный риск развития угрожающей жизни желудочковой
аритмии и полиморфной желудочковой тахикардии может возникнуть у пациентов с
гипокалиемией и прогрессирующей сердечной недостаточностью. Поэтому таким
пациентам с потенциально проаритмическими состояниями применять флуконазол
следует с осторожностью.

Пациентам
с заболеваниями печени, сердца и почек перед применением препарата
рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Флуконазол
— раствор для инфузий совместим со следующими растворами:

—       
20% раствор
декстрозы

—       
раствор Рингера

—       
раствор
Хартманна

—       
раствор калия
хлорида в декстрозе

—       
4,2% раствор
натрия бикарбоната

—       
аминофузин

—       
0,9% раствор
натрия хлорида.

Флуконазол
можно вводить в инфузионную систему вместе с одним из перечисленных выше
растворов. Хотя случаи специфической несовместимости флуконазола с другими
средствами не описаны, тем не менее, смешивать его с любыми другими препаратами
перед инфузией не рекомендуется.

Доказательства
эффективности флуконазола при лечении других видов эндемичных микозов, таких
как паракокцидиоидомикоз, споротрихоз и гистоплазмоз ограничены, что не
позволяет определить конкретные рекомендации по дозированию. Флуконазол
является умеренным ингибитором изофермента CYP2C9 и умеренным ингибитором
изофермента CYP3A4. Флуконазол также является ингибитором изофермента CYP2C19.
При одновременной терапии лекарственными препаратами с узким терапевтическим
профилем, метаболизирующимися изоферментами CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4,
рекомендуется соблюдать осторожность (см. раздел «Взаимодействие с другими
лекарственными препаратами»).

Сообщалось
о развитии недостаточности коры надпочечников у пациентов, получающих терапию
другими азолами (например, кетоконазолом). У пациентов, получающих флуконазол,
наблюдались обратимые случаи недостаточности коры надпочечников.

Влияние на способность управлять
транспортными средствами, механизмами

При
применении препарата необходимо учитывать возможность развития головокружения и
судорог.

Флуконазол капсулы — Здоровье — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер

П N015402/01

Торговое наименование препарата

Флуконазол

Международное непатентованное наименование

Флуконазол

Лекарственная форма

капсулы

Состав

В одной капсуле содержится:

активное вещество: флуконазол — 50.0 мг, 100.0 мг или 150.0 мг;

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат (сахар молочный), крахмал

картофельный, повидон (поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский), кальция стеарат;

состав капсулы: титана диоксид Е 171, краситель солнечный закат желтый, краситель бриллиантовый голубой Е 110, краситель хинолиновый желтый Е 133, желатин Е 104.

Описание

Дозировка по 50 мг: твердые желатиновые капсулы с нанесенным на них товарным знаком ООО «Фармацевтическая компания «Здоровье» № 3, с непрозрачными белыми крышкой и корпусом.

Дозировка по 100 мг: твердые желатиновые капсулы с нанесенным на них товарным знаком ООО «Фармацевтическая компания «Здоровье» № 2, с непрозрачными желтыми крышкой и корпусом.

Дозирока по 150 мг: твердые желатиновые капсулы с нанесенным на них товарным знаком ООО «Фармацевтическая компания «Здоровье» № 1, с непрозрачными зелеными крышкой и корпусом.

Содержимое капсул: однородный порошок белого с кремоватым оттенком цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Противогрибковое средство

Код АТХ

J02AC

Фармакодинамика:

Противогрибковое средство, обладает высокоспецифичным действием, ингибируя активность ферментов грибов, зависимых от цитохрома Р450. Блокирует превращение ланостерола клеток грибов в эргостерол; увеличивает проницаемость клеточной мембраны, нарушает ее рост и репликацию. Флуконазол, являясь высокоизбирательным для цитохрома Р450 грибов, практически не угнетает эти ферменты в организме человека (в сравнении с итраконазолом, клотримазолом, эконазолом и кетоконазолом в меньшей степени подавляет зависимые от цитохрома Р450 окислительные процессы в микросомах печени человека). Не обладает антиадрогенной активностью.

Активен при оппортунистических микозах, в т.ч. вызванных Candida spp. (включая генерализованные формы кандидоза на фоне иммунодепрессии), Cryptococcus neoformans и Coccidioides immitis (включая внутричерепные инфекции), Microsporum spp. и Trichophyton spp; при эндемических микозах, вызванных Blastomyces dermatidis, Histoplasma capsulatum (в том числе при иммунодепрессии).

Фармакокинетика:

Абсорбция флуконазола высокая (пища не влияет на скорость всасывания), биодоступность — 90%. ТCmax после приема внутрь натощак 150 мг — 0.5-1.5 ч. Cmax при пероральном введении составляет 90% от концентрации в плазме при внутривенном введении в дозе 2.5-3.5 мг/кг. Связь с белками плазмы -11-12%.

Концентрация в плазме находится в прямой зависимости от дозы. Равновесная концентрация (Css) достигается к 4-5 дню приема (при приеме 1 раз в сутки). Введение «ударной» дозы (в первый день), в 2 раза превышающей обычную суточную дозу, позволяет достичь концентрацию, соответствующую 90% Css, ко 2 дню.

Хорошо проникает во все жидкости организма. Концентрация активного вещества в грудном молоке, суставной жидкости, слюне, мокроте и перитонеальной жидкости аналогична таковой в плазме. Постоянные значения в вагинальном секрете достигаются через 8 ч после приема внутрь и удерживаются на этом значении не менее 24 ч. Хорошо проникает в спинномозговую жидкость, при грибковом менингите концентрация в спинномозговой жидкости составляет около 85% от таковой в плазме. В потовой жидкости, эпидермисе и роговом слое (селективное накопление) достигаются концентрации, превышающие сывороточные. После приема внутрь 150 мг на 7 день концентрация в роговом слое кожи — 23.4 мкг/г, а через 1 неделю после приема второй дозы — 7.1 мкг/г; концентрация в ногтях после 4 месяца применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю — 4.05 мкг/г в здоровых и 1.8 мкг/г в пораженных ногтях. Объем распределения приближается к общему содержанию воды в организме.

Т1/2 — 30 ч. Является ингибитором изофермента CYP2C9 в печени. Выводится преимущественно почками (80% — в неизмененном виде, 11% — в виде метаболитов). Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина.

Фармакокинетика флуконазола существенно зависит от функционального состояния почек, при этом существует обратная зависимость между Т 1/2 и клиренсом креатинина. После гемодиализа в течение 3 ч концентрация флуконазола в плазме снижается на 50%.

Показания:

Системные поражения, вызванные грибами Cryptococcus, включая менингит, сепсис, инфекции легких и кожи, как у больных с нормальным иммунным ответом, так и у больных с различными формами иммунодепрессии (в том числе у больных СПИДом, при трансплантации органов); профилактика криптококковой инфекции у больных СПИДом. Генерализованный кандидоз: кандидемия, диссеминированный кандидоз (с поражением эндокарда, органов брюшной полости, органов дыхания, глаз и мочеполовых органов), в том числе у больных, получающих курс цитостатической или иммунодепрессивной терапии, а также при наличии др. факторов, предрасполагающих к их развитию — лечение и профилактика.

Кандидоз слизистых оболочек: полости рта, глотки, пищевода, неинвазивные

бронхолегочные кандидозы, кандидурия, кожно-слизистый и хронический пероральный атрофический кандидоз (связанный с ношением зубных протезов).

Генитальный кандидоз: вагинальный (острый и рецидивирующий), баланит.

Профилактика грибковых инфекций у больных злокачественными опухолями на фоне химио- или лучевой терапии; профилактика рецидива орофарингеального кандидоза у больных СПИДом.

Микозы кожи: стоп, тела, паховой области, онихомикоз, отрубевидный лишай, кожные кандидозные инфекции.

Глубокие эндемические микозы (кокцидиоидоз, споротрихоз и гистоплазмоз) у больных с нормальным иммунитетом.

Противопоказания:

Повышенная чувствительность к флуконазолу (в том числе к другим азольным противогрибковым лекарственным средствам в анамнезе), одновременный прием терфенадина (на фоне постоянного приема флуконазола в дозе 400 мг/сут и более) и астемизола, период лактации, детский возраст до 3 лет. Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная маль-абсорбция.

С осторожностью:

С осторожностью применяют при печеночной недостаточности; появлении сыпи на фоне применения флуконазола у пациентов с поверхностной грибковой инфекцией и инвазивными/системными грибковыми инфекциями; при одновременном приеме терфенадина и флуконазола в дозе менее 400 мг/сут, при потенциально проаритмогенных состояниях у пациентов с множественными факторами риска (органические заболевания сердца, при нарушениях электролитного баланса, при одновременном приеме лекарственных средств, вызывающих аритмии).

Беременность и лактация:

Назначение флуконазола во время первого триместра беременности в дозах менее 200 мг в день не приводило к увеличению частоты фетотоксичности, тем не менее флуконазол обладает тератогенными эффектами. Описаны случаи множественных врожденных поро — ков у новорожденных, матери которых в течение 3 и более месяцев получали терапию флуконазолом в высоких дозах (400-800 мг/сут) по поводу кокцидиоидомикоза. Связь между этими нарушениями и приемом флуконазола не установлена.

Следует избегать применение флуконазола при беременности, за исключением случаев тяжелых и потенциально угрожающих жизни матери грибковых инфекций, когда ожидае — мая польза лечения матери превышает возможный риск для плода. Женщинам детородно — го возраста следует использовать надежные средства контрацепции во время лечения и в течение 7 дней после его окончания, а перед назначением препарата убедиться в отсут — ствии беременности.

Флуконазол проникает в грудное молоко в концентрациях, близких к плазменным. Если

применение препарата необходимо, следует прекратить грудное вскармливание перед началом лечения.

Способ применения и дозы:

Назначают внутрь независимо от приема пищи. Капсулы следует проглатывать целиком, запивая стаканом воды. Суточная доза флуконазола зависит от характера и тяжести грибковой инфекции.

Взрослые:

При криптококковых инфекциях, кандидемии, диссеминированном кандидозе и других инвазивных кандидозных инфекциях в первый день назначают 400 мг, затем по 200-400 мг 1 раз в сутки. Длительность лечения зависит от клинической и микологиче — ской реакции (при криптококковых менингитах составляет минимум 6-8 недель).

Для профилактики криптококкового менингита у больных СПИДом после завершения полного курса первичного лечения терапию флуконазолом в дозе 200 мг/сут можно продолжать в течение длительного срока.

При орофарингеальном кандидозе назначают 50-100 мг 1 раз в сутки в течение 7-10 дней, у больных с иммунодепрессией — 14 дней и более. Для профилактики рецидивов орофарингеального кандидоза у больных СПИДом после завершения полного курса первичной терапии назначают по 150 мг 1 раз в неделю.

При атрофическом пероральном кандидозе, связанном с ношением зубных протезов, назначают по 50 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней в сочетании с местными антисептическими лекарственными средствами для обработки протеза.

При других кандидозах слизистых оболочек (за исключением генитального кандидоза) назначают по 50-100 мг 1 раз в сутки в течение 14-30 дней.

При вагинальном кандидозе назначают 150 мг однократно. Для снижения частоты рецидивов применяют 1 раз в месяц по 150 мг в течение 4-12 месяцев, иногда может потребоваться более частое применение.

При баланите, вызванном Candida, назначают 150 мг/сут однократно.

Для профилактики кандидоза рекомендуемая доза 50-400 мг/сут в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции. При наличии высокого риска генерализованной инфекции, например, у пациентов с выраженной или длительно сохраняющейся нейтропенией после проведения цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии рекомендуемая доза составляет 400 мг/сут. Флуконазол назначают за несколько дней до ожидаемого появления нейтропении, после увеличения числа нейтрофилов более 1 тыс. /мкл лечение продолжают еще в течение 7 суток.

При поражениях кожи, включая микозы стоп и кожи паховой области, и кандидозах назначают 150 мг 1 раз/нед или 50 мг 1 раз/сут. Длительность терапии обычно составляет

2-4 недели, однако при микозах стоп может потребоваться более длительная терапия (до 6 недель).

При отрубевидном лишае назначают 300 мг 1 раз в неделю в течение 2 недель. Некоторым пациентам требуется третья доза 300 мг 1 раз/нед, в то время как для части пациентов оказывается достаточным однократный прием препарата в дозе 300-400 мг. Альтернативной схемой лечения является применение по 50 мг 1 раз/сут в течение 2-4 недель.

При онихомикозе назначают по 150 мг 1 раз в неделю Лечение следует продолжать до замещения инфицированного ногтя (вырастание неинфицированного ногтя). Для повторного роста ногтей на пальцах рук и стоп в норме требуется 3-6 и 6-12 месяцев соответственно. Однако скорость роста может варьировать в широких пределах у разных людей, а также в зависимости от возраста. После успешного лечения длительно сохранявшихся хронических инфекций иногда наблюдается изменение формы ногтей.

При глубоких эндемических микозах назначают 200-400 мг/сут в течение до 2 лет. Длительность терапии определяется индивидуально и может составлять 11-24 месяца при кокцидиоидомикозе, 2-17 месяцев при паракокцидиоидомикозе, 1-16 месяцев при споротрихозе и 3-17 месяцев при гистоплазмозе.

Дети старше 3 лет:

У детей, как и при сходных инфекциях у взрослых, длительность лечения зависит от клинического и микологического эффектов. У детей препарат не следует применять в суточной дозе, которая превышала бы таковую у взрослых. Препарат применяют ежедневно 1 раз в сутки, используя подходящие лекарственные формы флуконазола.

При кандидозе пищевода назначают 3 мг/кг/сут в течение не менее 3 недель и в течение 2 недель после регрессии симптомов. При кандидозе слизистых оболочек — 3 мг/кг/сут в течение не менее 3 недель, при лечении генерализованного кандидоза и криптококковой инфекции (в том числе менингита) — 6-12 мг/кг/сут в течение 10-12 недель (до лабораторного подтверждения отсутствия возбудителей в ликворе).

Для профилактики грибковых инфекций у детей со сниженным иммунитетом, у которых риск развития инфекции связан с нейтропенией, развивающейся в результате цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии, назначают 3-12 мг/кг/сут в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении. Детям с нарушениями функции почек суточную дозу препарата следует уменьшить в той же пропорциональной зависимости, что и у взрослых в соответствии со степенью выраженности почечной недостаточности.

Максимальная суточная доза для детей 400 мг.

Пожилые пациенты

При отсутствии признаков почечной недостаточности препарат назначают в стандартной дозе.

Пациенты с нарушением функции почек

Взрослым пациентам с нарушениями функции почек первоначально вводится «ударная» доза от 50-400 мг, после чего суточную дозу определяют в зависимости от клиренса креатинина по следующей таблице.

Побочные эффекты:

Частота развития побочных эффектов классифицирована согласно рекомендациям ВОЗ: очень часто — > 10%, часто — > 1%, но < 10%; нечасто — > 0,1%, но <1%; редко — > 0,01%, но <0,1%; очень редко — <0,01%. Самые частые побочные эффекты, наблюдаемые во время клинических испытаний флуконазола — головная боль, кожная сыпь, боль в животе, диарея и тошнота.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — головокружение, парастезии, судороги, припадки, тремор, бессонница, сонливость, общая слабость, повышенная утомляемость.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко — аритмия типа «пируэт», удлинение интервала Q-T.

Со стороны пищеварительной системы: часто — снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в животе; нечасто — анорексия, запор, диспепсия, метеоризм, сухость слизистых оболочек ротовой полости, изменение вкуса, зубная боль.

Со стороны печени и желчно-выводящих путей: часто — клинически значимое

повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы; нечасто — холестаз, гепатит, желтуха, клинически значимое повышение концентрации общего билирубина в плазме крови (0,3%), иктеричность склер; редко — нарушение функции печени, гепатоцеллюлярный некроз, в том числе с летальным исходом

Со стороны органов кроветворения: нечасто — анемия; редко — лейкопения, тромбоцитопения (кровотечения, петехии), нейтропения, агранулоцитоз.

Со стороны кожных покровов: нечасто — повышенная потливость, лекарственный дерматит; очень редко — острая генерализованная экзантематозная пустулезная сыпь.

Со стороны органов слуха и равновесия: нечасто — вертиго.

Со стороны обмена веществ: редко — гипокалиемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: нечасто — миалгия.

Аллергические реакции: часто — кожная сыпь; редко — анафилаксия, мультиформная экссудативная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона); очень редко — эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), анафилактоидные реакции (в том числе ангионевротический отек, отек лица, крапивница, зуд кожи).

Прочие: редко — нарушение функции почек, алопеция.

У детей побочные эффекты проявляются чаще, чем у взрослых. Наиболее характерными побочными реакциями для детей являются раздражительность и анемия.

Передозировка:

Симптомы: галлюцинации, параноидальное поведение.

Лечение-, симптоматическое: промывание желудка, формированный диурез. Гемодиализ в течение 3 ч снижает концентрацию в плазме приблизительно на 50 %.

Взаимодействие:

Флуконазол повышает эффективность кумариновых антикоагулянтов (увеличение протромбинового времени, для варфарина — в среднем на 12 %), концентрации в крови зидовудина с увеличением частоты его побочных эффектов, циклоспорина (при применении флуконазола в дозе 200 мг/сут), рифабутина (при одновременном применении описаны случаи увеита) и фенитоина в клинически значимой степени (при сочетанном применении необходим контроль концентрации фенитоина в плазме).

При одновременном применении флуконазол повышает концентрации в плазме и риск развития кардиотоксического действия астемизола; удлиняет период полувыведения теофиллина с повышением риска развития интоксикации (необходима коррекция дозы теофиллина); повышает концентрации мидазолама и триазолама с потенцированием риска развития психомоторных эффектов (более выражено при применении флуконазола внутрь, чем при внутривенном введении); повышает концентрацию такролимуса с увеличением риска нефротоксичности.

Флуконазол может индуцировать увеличение интервала Q-T, поэтому при применении его с препаратами, пролонгирующими интервал Q-T, необходим тщательный мониторинг пациентов, поскольку нельзя исключить аддитивных эффектов.

При одновременном приеме флуконазола и ципразида возникают нарушения сердечного ритма, в том числе аритмия типа «пируэт».

При одновременном применении флуконазола с терфенадином повышается концентрация терфенадина в плазме крови, что приводит к увеличению частоты развития сердцебиения, тахикардии, головокружения, боли в груди, удлинению интервала Q-T, повышенному риску возникновения аритмий, включая пароксизмы желудочковой тахикардии (torsades de points).

При одновременном приеме флуконазола с производными сульфонилмочевины

(хлорпропамид, глибенкламид, глипизид и толбутамид) следует периодически контролировать концентрацию глюкозы в крови и, если необходимо, производить коррекцию дозы гипогликемических лекарственных средств (флуконазол удлиняет их период полувыведения).

Гидрохлоротиазид увеличивает концентрацию флуконазола в плазме на 40%, рифампицин уменьшает его период полувыведения на 20% и площадь под фармакокинетической кривой — на 25%.

Флуконазол является потенциальным ингибитором изоэнзима CYP 2С9 цитохрома Р450 и умеренным ингибитором CYP3A4. При одновременном применении с флуконазолом существует риск повышения концентраций в плазме крови лекарственных препаратов, которые метаболизируются CYP2C9 или CYP3A4.

При одновременном применении с флуконазолом возможно повышение концентрации в сыворотке крови антагонистов кальциевых каналов — дигидропиридинов (включая нифедипин, никардипин, амлодипин и фелодипин), которые метаболизируются с участием CYP ЗА4.

Одновременное применение флуконазола в дозе 400 мг и алфентанила в дозе 20 мкг/кг внутривенно увеличивает площадь под фармакокинетической кривой в 2 раза и снижает клиренс на 55%. В связи с ингибирующим влиянием флуконазола на CYP ЗА4 одновременное применение с карбамазепином может привести к повышению концентрации последнего в плазме крови; с галофантрином — к замедлению метаболизма галофантрина, с метадоном — к усилению эффектов метадона.

Одновременное применение флуконазола с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин, симвастатин, флувастатин) повышает риск развития миопатии, с лосартаном — приводит к повышению концентрации лосартана и снижению концентрации его активного метаболита в плазме крови. При необходимости одновременного назначения флуконазола и ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы следует контролировать появление симптомов миопатии или рабдомиолиза, активность креатинкиназы в сыворотке крови; при необходимости одновременного применения с лосартаном — уровень артериального давления.

Флуконазол в дозах до 200 мг существенно не влияет на эффективность комбинированных противозачаточных средств для перорального применения, тогда как при ежедневном приеме 200 мг флуконазола площадь под фармакокинетической кривой этинилэстрадиола и левоноргестрела увеличивается на 40% и 24% соответственно. При приеме 300 мг флуконазола 1 раз/нед площадь под фармакокинетической кривой

этинилэстрадиола и норэтиндрона возрастает на 24% и 13% соответственно.

При одновременном применении с флуконазолом возможно увеличение в крови концентрации амитриптилина и его активного метаболита — нортриптилина с повышением их токсических эффектов.

При одновременном применении 200 мг флуконазола с целекоксибом происходит 2- кратное повышение в крови концентрации целекоксиба, поэтому следует применять минимально рекомендуемые дозы целекоксиба.

Пациентам, у которых применяли продолжительную терапию флуконазолом сочетанно с преднизалоном, при отмене флуконазола необходим тщательный контроль функции надпочечников.

Флуконазол угнетает метаболизм триметрексата и повышает его концентрации в плазме крови, что приводит к усилению токсических эффектов триметрексата.

Амфотерицин В является антагонистом производных азола.

Абсорбция флуконазола при приеме одновременно с пищей, циметидином, антацидами и при применении одновременно с общим облучением всего организма после трансплантации костного мозга, практически не изменяются.

Особые указания:

Лечение необходимо продолжать до появления клинико-гематологической ремиссии. Преждевременное прекращение лечения приводит к рецидивам.

Лечение можно начинать при отсутствии результатов посева или других лабораторных анализов, но при их наличии рекомендуется соответствующая коррекция фунгицидной терапии.

В ходе лечения необходимо контролировать показатели крови, функцию почек и печени. При возникновении нарушений функции почек и печени следует прекратить прием флуконазола.

Гепатотоксическое действие флуконазола обычно обратимо, симптомы исчезают после прекращения терапии.

На фоне приема препарата у больных отмечались редкие случаи развития эксфолиативных кожных реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Больные СПИДом и злокачественными новообразованиями более склонны к развитию тяжелых кожных реакций при применении многих препаратов. При появлении у пациента во время лечения поверхностной грибковой инфекции сыпи, которую можно связать с применением флуконазола, препарат следует отменить. При появлении сыпи у пациентов с инвазивными/системными грибковыми инфекциями их

следует тщательно наблюдать и отменить флуконазол при появлении буллезных поражений или многоформной эритемы.

Необходим контроль протромбинового индекса при одновременном применении с антикоагулянтами кумаринового ряда.

Рекомендуется осуществлять контроль концентрации циклоспорина в крови у пациентов, получающих флуконазол, т.к. у больных с пересаженной почкой прием флуконазола в дозе 200 мг/сут приводит к медленному увеличению концентрации циклоспорина в плазме.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

Следует учитывать вероятность развития таких побочных эффектов препарата как головокружение и судороги, поэтому необходимо соблюдать осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска/дозировка:

Капсулы по 50 мг, 100 мг и 150 мг.

Упаковка:

Капсулы по 50 мг и 100 мг № 10 в контурной ячейковой упаковке вместе с инструкцией по медицинскому применению в пачке из картон а.

Капсулы по 150 мг № 1, № 1×2 № 1×3, № 3 в контурных ячейковых упаковках вместе с инструкцией по медицинскому применению в пачке из картона.

Условия хранения:

В сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

5 лет. Не использовать после срока, указанного на упаковке

Условия отпуска

По рецепту

Производитель

ООО «Фармацевтическая компания «Здоровье», 61013, Украина, г. Харьков, ул. Шевченко, 22, Украина

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

ООО «Фармацевтическая компания «Здоровье»

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)