1. Белоусова Е. А., Никитина Н. В., Цодиков Г. В. Оптимизация схем лечения хронического панкреатита ферментными препаратами. Фарматека 2008; 13:103-8.
1. Belousova E.A., Nikitin Н.В., Tsodikov G.V. Optimization of chronic pancreatitis treatment by enzyme preparations. Farmateka 2008; 13:103-8.
2. Буклис Э. Р., Ивашкин В. Т. Хронический панкреатит: этиология, патофизиология и консервативная терапия. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2006; 16(6):79-86.
2. Buklis E.R., Ivashkin V.T. Chronic pancreatitis: etiology, pathophysiology and conservative treatment. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2006; 16(6):79-86.
3. Гастроэнтерология: национальное руководство. Изд. 2-е, перераб. и доп. / Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР, 2014.
3. Gastroenterology: national manual. 2 ed., revised and extended edition / Ed.: V.T. Ivashkin, T.L.Lapina. M.: GEOTAR, 2014.
4. Григорьева И. Н.,Никитенко Т. М.,Ямлиханова А. Ю. и др. Алкогольный панкреатит: гендерные, возрастные, генетические особенности. Бюлл Сибирского отд Рос академии мед наук 2009; 3:42-7.
4. Grigoryeva I.N., Nikitenko T.M., Yamlikhanova A.Yu., et al., Alcoholic pancreatitis: gender, age, genetic features. Bull Siberian dep. Russian academy of medical sciences, 2009; 3:42-7.
5. Егоров В. И., Кучерявый Ю. А., Петров Р. В., Ванькович А. Н. Обзор международных рекомендаций по подходам к хирургическому лечению хронического панкреатита: взгляд терапевта и хирурга. Эксперим клин гастроэнтерол 2013; 4:54-65.
5. Yegorov V.I., Kucheryavyy Yu.A., Petrov R.V., Van kovich A.N. Review of international guidelines on approaches to chronic pancreatitis surgical treatment: physician’s and surgeon’s points of view. Eksperim klin gastroenterol 2013; 4:54-65.
6. Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., Пискунов Г. Г. и др. О классификации хронического панкреатита. Клин мед 1990; 10:96-9.
6. Ivashkin V.T., Khazanov A.I., Piskunov G.G., et al., Classification of chronic pancreatitis. Klin med 1990; 10:96-9.
7. Ивашкин В. Т. Горизонты клинической гастроэнтерологии. Рос журн гастроэнтерол гепатол 1993; 1:4-12.
7. Ivashkin V.T. Horizons of clinical gastroenterology. Ros zhurn gastroenterol gepatol 1993; 1:4-12.
8. Ивашкин В. Т., Охлобыстин А. В., Баярмаа Н. Эффективность микрокапсулированных ферментов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, при хроническом панкреатите. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2001; 5:15-9.
8. Ivashkin V.T., Okhlobystin A.V., Bayarmaa N. Efficacy of microcapsulated enteric coated enzymes at chronic pancreatitis. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2001; 5:15-9.
9. Ивашкин В. Т., Шевченко В. П. Питание при болезнях органов пищеварения. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2005. 352 с.
9. Ivashkin V.T., Shevchenko V.P. Nutrition at digestive diseases. M.: «GEOTAR-Media», 2005.352 p.
10. Ивашкин В. Т., Шифрин О. С., Соколина И. А. и др. Клинические особенности хронического панкреатита у больных с кальцинозом мезентериальных сосудов. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2007; 17(1):20-4.
10. Ivashkin V.T., Shifrin О.С., Sokolina I.A., et al., Cli nical features of chronic pancreatitis at calcific mesen teric atherosclerosis. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2007; 17(1):20-4.
11. Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А. Купирование боли при хроническом панкреатите препаратами панкреатина. Фарматека 2007; 6:54-8.
11. Kazyulin A.N., Kucheryavyy Yu.A. Pains relief at chronic pancreatitis by pancreatin drugs. Farmateka 2007; 6:54-8.
12. Кучерявый Ю. А. Оценка эффективности комбинированной антисекреторной и полиферментной терапии при хроническом панкреатите с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2004; 14 (2):78-83.
12. Kucheryavyy Yu.A. Estimation of efficacy of combined antisecretory and polyenzyme therapy at chronic pancreatitis with severe exocrine insufficiency. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2004; 14(2):78-83.
13. Кучерявый Ю. А. Опыт применения эзомепразола в комплексной терапии обострения хронического панкреатита. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2005; 6:35-41.
13. Kucheryavyy Yu.A. Experience of esomeprazole application in complex therapy of chronic pancreatitis relapse. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2005; 6:35-41.
14. Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. Аутоиммунный панкреатит: алгоритмы диагностики и подходы к лечению. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2010; 6:3-10.
14. Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. Autoimmune pancreatitis: algorithms of diagnostics and treatment approaches. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2010; 6: 3-10.
15. Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит как кислотозависимое заболевание. Эксперим клин гастроэнтерол 2010; 9:107-11.
15. Kucheryavyy Yu.A. Chronic pancreatitis as acid-related disease. Eksperim klin gastroenterol 2010; 9:107-11.
16. Кучерявый Ю. А., Петрова Н. В., Тибилова З. Ф. и др. Мутации гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина N34S у больных хроническим идиопатическим панкреатитом. Эксперим клин гастроэнтерол 2011; 7:7-12.
16. Kucheryavyy Yu.A., Petrova N.V., Tibilova Z.F., et al., N34S mutation of pancreatic secretory trypsin inhibitor gene at chronic idiopathic pancreatitis. Eksperim klin gastroenterol 2011; 7:7-12.
17. Кучерявый Ю. А.,Джаватханова Р. Т.,Смирнов А. В., Устинова Н. Н. Наиболее частые ошибки ведения больных хроническим панкреатитом. Мед совет 2012; 2:43-7.
17. Kucheryavyy Yu.A., Dzhavatkhanova R.T., Smirnov A.V., Ustinova N.N. The most common mistakes of chronic pancreatitis management. Med council, 2012; 2: 43-7.
18. Кучерявый Ю. А., Маев И. В., Москалева А. Б. и др. Влияние нутритивного статуса на течение хронического панкреатита. Мед совет 2012; 2:100-4.
18. Kucheryavyy Yu.A., Maev I.V., Moskaleva A.B., et al., Effect of nutritional status on the course of chronic pancreatitis. Med council 2012; 2:100-4.
19. Кучерявый Ю. А., Москалева А. Б., Свиридова А. В. Нутритивный статус как фактор риска осложнений хронического панкреатита и развития панкреатической недостаточности. Эксперим клин гастроэнтерол 2012; 7:10-6.
19. Kucheryavyy Yu.A., Moskaleva A.B., Sviridova A.V. Nutritional status as the risk factor for chronic pancreatitis complications and pancreatic insufficiency. Eksperim klin gastroenterol 2012; 7:10-6.
20. Кучерявый Ю. А., Маев И. В. Тактика ведения больного хроническим панкреатитом через призму проекта рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации 2013 года. Доктор Ру 2014; 2(90):23-32.
20. Kucheryavyy Yu.A., Maev I.V. Management approach to chronic pancreatitis patient through a prism of the the Russian gastroenterological association guidelines project-2013. Doctor Ru 2014; 2(90):23-32.
21. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Роль мутации гена катионического трипсиногена (PRSS1-гена) в патогенезе хронического панкреатита. Клин мед 2004; 10:12-7.
21. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A. The role of cationic tryp sinogen (PRSS1-gene) gene mutation in pathogenesis of chronic pancreatitis. Klin med 2004; 10:12-7.
22. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы — цепь последовательных событий или самостоятельное заболевание? Клин мед 2005; 2:12-6.
22. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A. Acute and chronic pan creatitis, pancreatic cancer — a circuit of consecutive events or independent diseases? Klin med 2005; 2:12-6.
23. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы. В 2 т. М.: ОАО Изд-во «Медицина», изд-во «Шико», 2008. 976 с.
23. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A. Disease of the pancreas. 2 vol. M.: Open Society Publishing house «Medicine», publishing house «Shiko», 2008. 976 p.
24. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. Заме стительная ферментная терапия экзокринной панкреатической недостаточности различными препаратами панкреатина: ретроспективное фармакоэкономическое исследование. Фарматека 2010; 10:68-75.
24. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. Enzyme supplementation therapy of exocrine pancreatic insufficiency by various pancreatin drugs: retrospective pharmacoeconomical study. Farmateka 2010; 10:68-75.
25. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Москалева А. Б. Хронический панкреатит: мифы и реалии. Фарматека 2010; 12:24-31.
25. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Moskaleva A.B. Chronic pancreatitis: myths and realities. Farmateka 2010; 12:24-31.
26. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. и др. Фармакоэкономическая эффективность заместительной терапии различными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом с экзокринной панкреатической недостаточностью. Фарматека 2010; 15:98-104.
26. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S., et al., Pharmacoeconomical efficacy of replacement treatment by various pancreatin drugs at patients chronic pancreatitis with exocrine pancreatic insufficiency. Farmateka 2010; 15:98-104.
27. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Свиридова А. В. и др. Эффективность лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы различными препаратами панкреатина. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2010; 6:29-37.
27. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Sviridova A.V., et al., Efficacy of treatment of exocrine pancreatic insufficiency by various pancreatin drugs. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2010; 6:29-37.
28. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Трошина И. В. и др. Фармакоэкономические показатели заместительной ферментной терапии экзокринной панкреатической недостаточности. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2011; 4:18-25.
28. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Troshina I.V., et al., Pharmacoeconomical features of enzyme supplementation therapy of exocrine pancreatic insufficiency. Klin per spektivy gastroenterol gepatol 2011; 4:18-25.
29. Маев И. В., Свиридова А. В., Кучерявый Ю. А. и др. Длительная заместительная ферментная терапия различными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Фарматека 2011; 2:32-9.
29. Maev I.V., Sviridova A.V., Kucheryavyy Yu.A., et al., The Long-term enzyme supplementation therapy by various pancreatin drugs at chronic pancreatitis with exocrine pancreatic insufficiency. Farmateka 2011; 2:32-9.
30. Маев И. В., Казюлин А. Н., Баранская Е. К. и др. Нарушения питания как причинный фактор развития и усугубления панкреатита. Фарматека 2011; 12:38-45.
30. Maev I.V., Kazyulin A.N., Baranskaya E.K., et al., Nutrition disorders of as the causal factor of development and progression of pancreatitis. Farmateka 2011; 12:38-45.
31. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. Аутоим мунный панкреатит: Учебное пособие для системы последипломного образования врачей по специальности гастроэнтерология. М.: ФГУ «ФИРО» Минобрнауки РФ, 2011. 80 с.
31. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. Autoim mune pancreatitis: Manual for postgraduate education of doctors in gastroenterology. M.: Federal state institution «FIRO», Ministry of education and science of the Russian Federation, 2011. 80 p.
32. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. Аутоим мунный панкреатит: современное состояние проблемы. Тер арх 2012; 2:56-61.
32. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. Auto immune pancreatitis: state-of-the-art. Ter arkh 2012; 2:56-61.
33. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Казюлин А. Н., Самсонов А. А. Современные рекомендации по диагностике хронического панкреатита в общеклинической практике. Тер арх 2013; 4:84-9.
33. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Kazyulin A.N., Samsonov A.A. Up-to-date guidelines on diagnostics of chronic pancreatitis in general practice. Ter arkh 2013; 4:84-9.
34. Охлобыстин А. В., Ивашкин В. Т. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом. Consilium Medicum 2000; 7:22-3.
34. Okhlobystin A.V., Ivashkin V.T. Algorithms of mana gement of patients with acute and chronic pancreatitis. Consilium Medicum 2000; 7:22-3.
35. Охлобыстин А. В. Применение препаратов пищеварительных ферментов в гастроэнтерологии. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2001; 2:38.
35. Okhlobystin A.V. Application of digestive enzymes drugs in gastroenterology. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2001; 2:38.
36. Охлобыстин А. В., Буклис Э. Р., Каленская Е. А. Лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. Врач 2011; 14:44-8.
36. Okhlobystin A.V., Buklis E.R., Kalenskaya E.A. Treat ment of exocrine pancreatic insufficiency at chronic pancreatitis. Vrach, 2011; 14:44-8.
37. Охлобыстин А. В. Боль при панкреатите: проблема и пути решения. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; 22(1):64-70.
37. Okhlobystin A.V. Pain at pancreatitis: problem and ways out. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2012; 22(1):64-70.
38. Охлобыстин А. В., Каленская Е. А. Применение пищеварительных ферментов при заболеваниях поджелудочной железы. Рус мед журн 2012; 12:615-20.
38. Okhlobystin A.V., Kalenskaya E.A. Application of dige stive enzymes at pancreatic diseases. Rus med zhurn 2012; 12:615-20.
39. Охлобыстин А. В. Аутоиммунный панкреатит: новые представления о патогенезе, диагностике и лечении. Доказат гастроэнтерол 2013; 1:22-7.
39. Okhlobystin A.V. Autoimmune pancreatitis: new concepts on pathogenesis, diagnostics and treatment. Dokazat gastroenterol 2013; 1:22-7.
40. Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (Проект). Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2013; 23(1):66-87.
40. Okhlobystin A.V., Kucheryavyy Yu.A. Guideline of the Russian gastroenterological association on diagnostics and treatment of chronic pancreatitis (draft). Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2013; 23(1):66-87.
41. Психосоматические расстройства в практике терапевта: руководство для врачей / Под ред. В. И. Симаненкова. СПб.: СпецЛит, 2008. 335 с.
41. Psychosomatic disorders in practice of physician: manual for doctors / Ed. V.I. Simanenkov. SPb.: SpetsLit, 2008. 335 p.
42. Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железы / Под ред. В. Т. Ивашкина, О. С. Шифрина, И. А. Соколиной. М.: Литтерра, 2012. 128 с.
42. Chronic pancreatitis and steatosis of the pancreas / Ed. V.T. Ivashkin, O.S. Shifrin, I.A. Sokolina. M.: Litterra, 2012. 128 p.
43. Шифрин О. С., Ивашкин В. Т. Роль ферментных препаратов в лечении пациентов с болевой формой хронического панкреатита. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2009; 3:3-8.
43. Shifrin O.S., Ivashkin V.T. The role of enzyme preparations in treatment of pain-predominant type of chronic pancreatitis. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2009; 3:3-8.
44. Aghdassi A., Mayerle J., Kraft M., et al. Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis. Pancreas 2008; Vol. 36:105-12.
45. Ahmed S.A., Wray C., Rilo H.L., et al. Chronic pancreatitis: recent advances and ongoing challenges. Curr Probl Surg 2006; 43:127-238.
46. Ammann R.W., Muellhaupt B. Progression of alcoholic acute to chronic pancreatitis. Gut 1994; 35(4):552-6.
47. Ammann R.W., Heitz P.U., Kloppel G. Course of alcoholic chronic pancreatitis: a prospective clinicomorphological long-term study. Gastroenterology 1996; 111(1):224-31.
48. Ammann R.W., Muellhaupt B. The natural history of pain in alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1999; 116(5):1132-40.
49. Andriulli A., Botteri E., Almasio P.L., et al. Smoking as a cofactor for causation of chronic pancreatitis: a metaanalysis. Pancreas 2010; 39(8):1205-10.
50. Arslanlar S., Jain R. Benign biliary strictures related to chronic pancreatitis: balloons, stents, or surgery. Curr Treat Options Gastroenterol 2007; 10(5):369-75.
51. Badea R., Diaconu B. Contribution of ultrasound to the diagnosis of chronic pancreatitis and to evaluating its main complications. Rom J Gastroenterol 2005; 14(2):183-9.
52. Bhardwaj P., Garg P.K., Maulik S.K., et al. A rando mized controlled trial of antioxidant supplementation for pain relief in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology 2009; 136(1):149-59.
53. Bornman P.C., Botha J.F., Ramos J.M., et al. Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. S Afr Med J 2010; 100(12; Pt. 2):845-60.
54. Bouwense S.A., Olesen S.S., Drewes A.M., et al. Effects of pregabalin on central sensitization in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. PLoS One 2012; 7(8):42096.
55. Brown A., Hughes M., Tenner S., et al. Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients with chronic pancreatitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1997; 92(11):2032-5.
56. Buchler M.W., Friess H., Muller M.W., et al. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg 1995; 169(1):65-69; discussion 69-70.
57. Cahen D.L., Gouma D.J., Nio Y., et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 2007; 356(7):676-84.
58. Cai G.H., Huang J., Zhao Y., et al. Antioxidant therapy for pain relief in patients with chronic pancreatitis: systematic review and meta-analysis. Pain Physician 2013; 16(6):521-32.
59. Catalano M.F., Linder J.D., George S., et al. Treatment of symptomatic distal common bile duct stenosis secondary to chronic pancreatitis: comparison of single vs. multiple simultaneous stents. Gastrointest Endosc 2004; 60(6):945-52.
60. Catalano M.F., Sahai A., Levy M., et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification. Gastrointest Endosc 2009; 69(7):1251-61.
61. Chari S.T., Takahashi N., Levy M.J., et al. A diagnostic strategy to distinguish autoimmune pancreatitis from pancreatic cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(10):1097-103.
62. Costamagna G., Bulajic M., Tringali A., et al. Multiple stenting of refractory pancreatic duct strictures in severe chronic pancreatitis: long-term results. Endoscopy 2006; 38(3):254-9.
63. Coté G.A., Yadav D., Slivka A., et al. Alcohol and smoking as risk factors in an epidemiology study of patients with chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9(3):266-73.
64. Cui Y., Andersen DK. Pancreatogenic diabetes: special considerations for management. Pancreatology 2011; 11(3):279-94.
65. Czako L., Takacs V., Hegyi P., et al. Quality of life assessment after pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis. Can J Gastroenterol 2003; 17(10):597-603.
66. Damborg F., Damborg S.B., Schaffalitzky de Muckadell OB. Does intake of gastric acid pump inhibitor affect the evaluation of the Lundh test?. Ugeskr Laeger 2002; 164(35):4070-3.
67. De Kamer JH van, Huinink H.T.B., Weyers H.A. Rapid method for the determination of fat in faces. J Biol Chem 1949; 177:347-55.
68. Delhaye M., Arvanitakis M., Verset G., et al. Longterm clinical outcome after endoscopic pancreatic ductal drainage for patients with painful chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2(12):1096-106.
69. de-Madaria E., Abad-González Á., Aparicio J.R., et al. Recommendations of the Spanish Pancreatic Club on the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: part 2(treatment). Gastroenterol Hepatol 2013; 36(6):422-36.
70. DiMagno M.J., DiMagno EP. Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2010; 26(5):490-8.
71. Dite P., Ruzicka M., Zboril V., et al. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy 2003; 35(7):553-8.
72. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., Iglesias-Rey M., et al. Effect of the administration schedule on the therapeutic efficacy of oral pancreatic enzyme supplements in patients with exocrine pancreatic insufficiency: a randomized, three-way crossover study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(8):993-1000.
73. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., Iglesias-Rey M., et al. Optimizing the therapy of exocrine pancreatic insufficiency by the association of a proton pump inhibitor to enteric coated pancreatic extracts. Gut 2006; 55(7):1056-7.
74. Dominguez-Munoz JE. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency. Curr Gastroenterol Rep 2007; 9(2):116-22.
75. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., Vilarino-Insua M., et al. 13C-mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme substitution therapy in patients with chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5(4):484-8.
76. Duggan S.N., Smyth N.D., Murphy A., et al. High prevalence of osteoporosis in patients with chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12(2):219-28.
77. Dumasy V., Delhaye M., Cotton F., et al. Fat malab sorption screening in chronic pancreatitis. Am J Gastro enterol 2004;
99(7):1350-4.
78. Dumonceau J.M., Deviere J., Le Moine O., et al. Endo scopic pancreatic drainage in chronic pancreatitis associated with ductal stones: long-term results. Gastrointest Endosc 1996; 43(6):547-55.
79. Dutta S.K., Bustin M.P., Russell R.M., et al. Deficiency of fat-soluble vitamins in treated patients with pancreatic insufficiency. Ann Intern Med 1982; 97(4):549-52.
80. Dutta S.K., Hlasko J. Dietary fiber in pancreatic disease: effect of high fiber diet on fat malabsorption in pancreatic insufficiency and in vitro study of the interaction of dietary fiber with pancreatic enzymes. Am J Clin Nutr 1985; 41(3):517-25.
81. Etemad B., Whitcomb DP. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120(3):682-707.
82. Farkas G., Leindler L., Daroczi M., et al. Prospective randomized comparison of organ-preserving pancreatic head resection with pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Langenbecks Arch Surg 2006; 391(4):338-42.
83. Fleming M.F., Barry K.L., MacDonald R. The alcohol use disorders identification test(AUDIT) in a college sample. Int J Addict 1991; 26(11):1173-85.
84. Frulloni L., Castellani C., Bovo P., et al. Natural history of pancreatitis associated with cystic fibrosis gene mutations. Dig Liver Dis 2003; 35(3):179-85.
85. Frulloni L., Falconi M., Gabbrielli A., et al. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis 2010; 42(suppl. 6):381-406.
86. Gabbrielli A., Pandolfi M., Mutignani M., et al. Efficacy of main pancreatic-duct endoscopic drainage in patients with chronic pancreatitis, continuous pain, and dilated duct. Gastrointest Endosc 2005; 61(4):576-81.
87. Gouyon B., Levy P., Ruszniewski P., et al. Predictive factors in the outcome of pseudocysts complicating alcoholic chronic pancreatitis. Gut 1997; 41(6):821-5.
88. Gullo L., Barbara L., Labo G. Effect of cessation of alcohol use on the course of pancreatic dysfunction in alcoholic pancreatitis. Gastroenterology 1988; 95(4):1063-8.
89. Gullo L., Ventrucci M., Tomassetti P., et al. Fecal elastase 1 determination in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1999; 44(1):210-3.
90. Haaber A.B., Rosenfalck A.M., Hansen B., et al. Bone mineral metabolism, bone mineral density, and body composition in patients with chronic pancreatitis and pancreatic exocrine insufficiency. Int J Pancreatol 2000; 27(1):21-7.
91. Halm U., Löser C., Löhr M., et al. A doubleblind, randomized, multicentre, crossover study to prove equivalence of pancreatin minimicrospheres versus microspheres in exocrine pancreatic insufficiency. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(7):951-7.
92. Hayakawa V., Kondo V., Shibata V., et al. Chronic alcoholism and evolution of pain and prognosis in chronic pancreatitis. Dig. Dis. Sci 1989; 34(1):33-8.
93. Hoffmeister A., Mayerle J., Beglinger C., et al. Chronic Pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases(DGVS). S3-Consensus guidelines on definition, etiology, diagnosis and medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases(DGVS). Z Gastroenterol 2012; 50(11):1176-224.
94. Iglesias-Garcia J., Domínguez-Muñoz J.E., Castiñeira-Alvariño M., et al. Quantitative elastography associated with endoscopic ultrasound for the diagnosis of chronic pancreatitis. Endoscopy 2013; 45(10):781-8.
95. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W., et al. Drainage versus resection in surgical therapy of chronic pancreatitis of the head of the pancreas: a randomized study. Chirurg 1997; 68(4):369-77.
96. Izbicki J.R., Bloechle C., Broering D.P., et al. Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis: a prospective randomized trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic head excision with the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg 1998; 228(6):771-9.
97. James O., Agnew J.E., Bouchier IA. Chronic pancreatitis in England: a changing picture? Br Med J 1974; 2(5909):34-8.
98. Jupp J., Fine D., Johnson PD. The epidemiology and socioeconomic impact of chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24(3):219-31.
99. Kahl S., Zimmermann S., Genz I., et al. Risk factors for failure of endoscopic stenting of biliary strictures in chronic pancreatitis: a prospective follow-up study. Am J Gastroenterol 2003; 98(11):2448-53.
100. Kalb B., Martin D.R., Sarmiento J.M., et al. Paraduodenal pancreatitis: clinical performance of MR imaging in distinguishing from carcinoma. Radiology 2013; 269(2):475-81.
101. Kalra M.K., Maher M.M., Sahani D.V., et al. Current status of imaging in pancreatic diseases. J Comput Assist Tomogr 2002; 26(5):661-75.
102. Kamisawa V., Tu Y., Egawa N., et al. The incidence of pancreatic and extrapancreatic cancers in Japanese patients with chronic pancreatitis. Hepatogastroenterology 2007; 54(77):1579-81.
103. Kamisawa V., Anjiki H., Takuma K., et al. The natural course of autoimmune pancreatitis. Hepatogastroenterology 2009; 56(91-92):866-70.
104. Kim D.H., Pickhardt PJ. Radiologic assessment of acute and chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 2007; 87(6):1341-58.
105. Kinney V.P., Punjabi G., Freeman M. Technology insight: applications of MRI for the evaluation of benign disease of the pancreas. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(3):148-59.
106. Klempa I., Spatny M., Menzel J., et al. Pancreatic function and quality of life after resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective, randomized comparative study after duodenum preserving resection of the head of the pancreas versus Whipple’s operation. Chirurg 1995; 66(4):350-9.
107. Krishnamurty D.M., Rabiee A., Jagannath S.B., et al. Delayed release pancrelipase for treatment of pancreatic exocrine insufficiency associated with chronic pancreatitis. Ther Clin Risk Manag 2009; 5(3):507-20.
108. Kucheryavyi YuA., Tibilova Z.F., Andreev D.N., et al. The role of SPINK1 gene mutation in chronic pancreatitis development and progression. Eur J Med 2013; 1:37-47.
109. Lankisch P.G., Seidensticker F., Lohr-Happe A., et al. The course of pain is the same in alcohol and nonalcohol induced chronic pancreatitis. Pancreas 1995; 10(4):338-41.
110. Lankisch PG. Diagnosis of chronic pancreatitis. Lancet 1998; 351(9102):599-600.
111. Lankisch PG. Natural course of chronic pancreatitis. Pancreatology 2001; Vol. 1(1):3-14.
112. Lieb J.G., 2nd, Forsmark PE. Review article: pain and chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):706-19.
113. Lindkvist B., Domínguez-Muñoz J.E., Luaces-Regueira M., et al. Serum nutritional markers for prediction of pancreatic exocrine insufficiency in chronic pancreatitis. Pancreatology 2012; 12(4):305-10.
114. Lowenfels A.B., Maisonneuve P., Cavallini G., et al. Prognosis of chronic pancreatitis: an international multicenter study. International Pancreatitis Study Group. Am J Gastroenterol 1994; 89(9):1467-71.
115. Lü W.P., Shi Q., Zhang W.Z., et al. A meta-analysis of the long-term effects of chronic pancreatitis surgical treatments: duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy. Chin Med J(Engl) 2013; 126(1):147-53.
116. Maisonneuve P., Lowenfels A.B., Mullhaupt B., et al. Cigarette smoking accelerates progression of alcoholic chronic pancreatitis. Gut 2005; 54(4):510-4.
117. Malka D., Hammel P., Maire F., et al. Risk of pancre atic adenocarcinoma in chronic pancreatitis. Gut 2002; 51(6):849-52.
118. Mancilla A.C., Madrid S.A.M., Hurtado HC., et al. Small intestine bacterial overgrowth in patients with chronic pancreatitis. Rev Med Chil 2008; 136(8):976-80.
119. Matsumoto J., Traverso LW. Exocrine function following the whipple operation as assessed by stool elastase. J Gastrointest Surg 2006; 10(9):1225-9.
120. Mayfield D., McLeod G., Hall P. The CAGE question naire: validation of a new alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry 1974; 131(10):1121-3.
121. Moran P.E., Sosa E.G., Martinez S.M., et al. Bone mineral density in patients with pancreatic insufficiency and steatorrhea. Am J Gastroenterol 1997; 92(5):867-71.
122. Morris-Stiff G., Webster P., Frost B., et al. Endoscopic ultrasound reliably identifies chronic pancreatitis when other imaging modalities have been non-diagnostic. JOP 2009; 10(3):280-3.
123. Mortele K.J., Rocha V.C., Streeter J.L., et al. Multimodality imaging of pancreatic and biliary congenital anomalies. Radiographics 2006; 26(3):715-31.
124. Nakamura Y., Kobayashi Y., Ishikawa A., et al. Severe chronic pancreatitis and severe liver cirrhosis have different frequencies and are independent risk factors in male Japanese alcoholics. J Gastroenterol 2004; 39(9):879-87.
125. Nealon W.H., Walser E. Duct drainage alone is sufficient in the operative management of pancreatic pseudocyst in patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 2003; 237(5):614-20; discussion 620-2.
126. Ohmuraya M., Yamamura K. Roles of serine protease inhibitor Kazal type 1(SPINK1) in pancreatic diseases. Exp Anim 2011; 60(5):433-44.
127. Okazaki K., Uchida K., Ikeura T., Takaoka M. Current concept and diagnosis of IgG4-related disease in the hepato-bilio-pancreatic system. J Gastroenterol 2013; 48(3):303-14.
128. Olesen S.S., Bouwense S.A., Wilder-Smith OH. Prega balin reduces pain in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. Gastroenterology 2011; 141(2):536-43.
129. Olson D.E., Rhee M.K., Herrick K., et al. Screening for diabetes and pre-diabetes with proposed A1C-based diagnostic criteria. Diabetes Care 2010; 33(10):2184-9.
130. Pancreas Study Group, Chinese Society of Gastro enterology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis(Nanjing, 2005). Chin J Dig Dis 2005; 6(4):198-201.
131. Patton R., Hilton C., Crawford M.J., et al. The Pad dington Alcohol Test: a short report. Alcohol Alcohol 2004; 39(3):266-8.
132. Ponchon V., Bory R.M., Hedelius F., et al. Endoscopic stenting for pain relief in chronic pancreatitis: results of a standardized protocol. Gastrointest Endosc 1995; 42(5):452-6.
133. Pozsar J., Sahin P., Laszlo F., et al. Medium-term results of endoscopic treatment of common bile duct strictures in chronic calcifying pancreatitis with increasing numbers of stents. J Clin Gastroenterol 2004; 38(2):118-23.
134. Raman S.P., Salaria S.N., Hruban R.H., Fishman EK. Groove pancreatitis: spectrum of imaging findings and radiology-pathology correlation. AJR Am J Roentgenol 2013; 201(1):29-39.
135. Ramesh H., Reddy N., Bhatia S., et al. A 51-week, open-label clinical trial in India to assess the efficacy and safety of pancreatin 40000 enteric-coated minimicrospheres in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis. Pancreatology 2013; 13:133-9.
136. Rothenbacher D., Low M., Hardt P.D., et al. Preva lence and determinants of exocrine pancreatic insufficiency among older adults: results of a population-based study. Scand J Gastroenterol 2005; 40(6):697-704.
137. Rustemović N., Krznarić Z., Bender D.V., et al. Croa tian guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency. Lijec Vjesn 2012; 134(5-6):141-7.
138. Sakorafas G.H., Sarr MG. Pancreatic cancer after surgery for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis 2003; 35(7):482-5.
139. Sander-Struckmeier S., Beckmann K., Janssen-van Solingen G., Pollack P. Retrospective analysis to investigate the effect of concomitant use of gastric acid-suppressing drugs on the efficacy and safety of pancrelipase/ pancreatin(CREON®) in patients with pancreatic exocrine insufficiency. Pancreas 2013; 42(6):983-9.
140. Scolapio J.S., Malhi-Chowla N., Ukleja A. Nutrition supplementation in patients with acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28(3):695-707.
141. Sharer N., Schwarz M., Malone G., et al. Mutations of the cystic fibrosis gene in patients with chronic pancreatitis. N Engl J Med 1998; 339(10):645-52.
142. Shimizu K., Shiratori K. Chronic pancreatitis. 1. Its epidemiology and symptoms. Nihon Naika Gakkai Zasshi 2010; 99(1):36-40.
143. Shimosegawa T., Chari S.T., Frulloni L., et al. International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International Association of Pancreatology. Pancreas 2011; 40(3):352-8.
144. Singh S., Midha S., Singh N., et al. Dietary coun seling versus dietary supplements for malnutrition in chronic pancreatitis: a randomized controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(3):353-9.
145. Sommer H., Kasper H. Effect of long-term administration of dietary fiber on the exocrine pancreas in the rat. Hepatogastroenterology 1984; 31(4):176-9.
146. Spanier B.W., Dijkgraaf M.G., Bruno MJ. Epidemio logy, aetiology and outcome of acute and chronic pan creatitis: An update. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22(1):45-63.
147. Spitaels JM. Psychotropic drugs in the treatment of pain in chronic pancreatitis. S Afr Med J 1982; 62(22):797-8.
148. Tandon R.K., Sato N., Garg P.K., et al. Chronic pancreatitis: Asia-Pacific consensus report. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17(4):508-18.
149. Thuluvath P.J., Imperio D., Nair S., et al. Chronic pancreatitis. Long-term pain relief with or without surgery, cancer risk, and mortality. J Clin Gastroenterol 2003; 36(2):159-65.
150. Toouli J., Biankin A.V., Oliver M.R., et al. Manage ment of pancreatic exocrine insufficiency: Australasian Pancreatic Club recommendations. Med J Aust 2010; 193(8):461-7.
151. Uden S., Schofield D., Miller P.F., et al. Antioxidant therapy for recurrent pancreatitis: Biochemical profiles in a placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 1992; 6:229-40.
152. Vijungco J.D., Prinz RA. Management of biliary and duodenal complications of chronic pancreatitis. World J Surg 2003; 27(11):1258-70.
153. Waljee A.K., Dimagno M.J., Wu B.U., et al. Systematic review: pancreatic enzyme treatment of malabsorption associated with chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(3):235-46.
154. Warshaw A.L., Banks P.A., Fernandez-Del Castillo P. AGA technical review: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998; 115(3):765-76.
155. Whitcomb D.C., Gorry M.C., Preston R.A., et al. Hereditary pancreatitis is caused by a mutation in the cationic trypsinogen gene. Nat Genet 1996; 14(2):141-5.
156. Whitcomb D.C., Lehman G.A., Vasileva G., et al. Pancrelipase delayed-release capsules(CREON) for exocrine pancreatic insufficiency due to chronic pancreatitis or pancreatic surgery: A double-blind randomized trial. Am J Gastroenterol 2010; 105(10):2276-86.
157. Witt H., Apte M.V., Keim V., et al. Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology 2007; 132(4):1557-73.
158. Yamaguchi K., Chijiwa K., Shimizu S., et al. Comparison of endoscopic retrograde and magnetic resonance cholangiopancreatography in the surgical diagnosis of pancreatic diseases. Am J Surg 1998; 175(3):203-8.
159. Yeo P.J., Bastidas J.A., Lynch-Nyhan A., et al. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography. Surg Gynecol Obstet 1990; 170(5):411-7.
160. Yin Z., Sun J., Yin D., Wang J. Surgical treatment strategies in chronic pancreatitis: a meta-analysis. Arch Surg 2012; 147(10):961-8.
Лечение хронического панкреатита (ХП) находится в сфере интересов гастроэнтерологов, хирургов, педиатров и врачей ряда других специальностей. Опубликованы многочисленные национальные руководства и рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания, отдельных форм и исходов ХП. Они отражают разные аспекты данной междисциплинарной проблемы и не всегда согласуются между собой. Известно, что международная группа экспертов готовит согласительный документ, но он еще не опубликован.
Региональная общественная организация «Профессиональное медицинское сообщество «Панкреатологический клуб»» (www.pancreaticclub.ru) выступила с инициативой создания отечественного согласительного документа (консенсуса) с целью выяснения и консолидации мнений ведущих специалистов (гастроэнтерологов, хирургов, педиатров) по наиболее актуальным вопросам диагностики и лечения ХП.
Для реализации этой задачи были приглашены 47 экспертов из 16 городов России (гастроэнтерологи, хирурги, педиатры), представлявшие 30 учреждений. Cписок вопросов для обсуждения был сформирован на основе вопросов Европейского панкреатологического клуба (European Pancreatic Club, генеральный секретарь — профессор Péter Hegyi) и Венгерской группы по изучению поджелудочной железы (Hungarian Pancreatic Study Group). Эксперты подготовили литературные справки по порученным им вопросам. Они изучили соответствующие положения зарубежных консенсусов, оценили доказательную базу, на основании которой сформулированы эти положения, а также проанализировали доказательные исследования, появившиеся после публикации консенсусов, и представили позицию (традиции, опыт, данные исследований) по каждому вопросу в России.
Полученные литературные справки были объединены в единый документ, который был вновь разослан всем экспертам Консенсуса для обоснования их позиции при итоговом электронном онлайн-голосовании. Голосование прошло по Дельфийской системе с использованием шестибалльной шкалы Лайкерта: оценка, равная 1 баллу, означала «полностью согласен» (А+); 2 — «согласен с небольшими замечаниями» (А); 3 — «согласен со значительными замечаниями» (А-); 4 — «не согласен, но при этом со значительными замечаниями» (D-); 5 — «не согласен, но при этом с небольшими замечаниями» (D); 6 баллам — «категорически не согласен» (D+). Соглашение считалось достигнутым при согласии с положением (A+, А, A-) свыше ⅔ экспертов (67% и более) [32].
Итоги работы и результаты голосования были представлены на Консенсус-конференции по диагностике и лечению ХП, организованной Панкреатологическим клубом в рамках 42-й сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2 марта 2016 г.). Структуру Российского консенсуса по диагностике и лечению ХП составили 103 положения, сгруппированные в 12 глав. Полный текст Консенсуса с литературными справками представляет собой объемный документ, в связи с чем наиболее важные его части для увеличения доступности врачам публикуются отдельными тематическими статьями в различных журналах [12, 13].
Цель настоящей статьи — представление положений Консенсуса по вопросам лечения абдоминальной боли при панкреатите.
ХП — группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, воспалительной природы, характеризующихся болью в животе, развитием необратимых структурных изменений паренхимы и протоков, замещением их соединительной (фиброзной) тканью и развитием вследствие этого экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности [9]. Из определения видно, что абдоминальная боль является типичным проявлением ХП, а вот генез ее может быть различным, что и формирует сложности в клинической практике.
1. Адекватное купирование боли имеет большое значение при лечении больных хроническим панкреатитом.
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 90%; A — 7,5%; A- — 2,5%; D- — 0%; D — 0%; D+ — 0%.
Уровень доказательности — 2b. Степень рекомендации — A.
Пациенты с ХП часто страдают от чрезвычайной боли, что определяет выраженное снижение качества жизни и развитие вторичных психических нарушений (соматоформных расстройств, ситофобии, суицидальных попыток и др.) [1, 2, 34]. В связи с этим адекватное обезболивание — одна из самых важных и часто самых срочных задач лечения.
Купировать абдоминальную боль у больных ХП непросто, так как генез этого симптома многогранен. В том случае, если врачу понятен патомеханизм боли, наиболее эффективным будет таргетное этиотропное воздействие, например дренирование крупной псевдокисты, внутрипротоковая литотрипсия и литоэкстракция при кальцифицирующем панкреатите и вирсунголитиазе с протоковой гипертензией и т. п. [7, 11]. Предполагается, что прогрессирующий фиброз в зонах прохождения сенсорных нервов приводит к их сдавлению и развитию нейропатии, увеличивая тропность панкреатических сенсорных нервов к воздействию различных экзогенных факторов (алкоголя, лекарственных средств и др.). Механическая аллодиния центрального происхождения (восприятие боли при неболевом раздражении), вероятно, является одним из механизмов формирования абдоминальной боли у больных ХП. При одновременной реализации двух и более механизмов развивается персистирующая абдоминальная боль, выраженная даже после стихания острых явлений обострения ХП [8]. В специально спланированных нейрофизиологических исследованиях поддерживается концепция нейропатической боли при ХП и даже предлагается пиковую амплитуду альфа-ритма использовать в качестве биологического маркера абдоминальной боли при этом заболевании [20].
Препаратом выбора дли купирования боли является парацетамол в разовой дозе 500-1000 мг, но не более 3000-4000 мг/сут под тщательным врачебным контролем, с динамическим анализом сывороточных трансаминаз общим курсом не более 4 недель, когда должен быть достигнут эффект контроля боли или потребуется принять решение об изменении тактики — назначении наркотических анальгетиков, эндоскопическом либо хирургическом лечении [5, 11]. Данные о том, что опиаты вызывают спазм сфинктера Одди, таким образом дополнительно нарушая отток секрета поджелудочной железы, не нашли подтверждения в клинической практике [23].
В российской рутинной практике использование анальгетиков для купирования боли при ХП до сих пор не принято, несмотря на наличие национальных рекомендаций [5, 11]. Предпочтение отдается спазмолитикам, при этом доказательная база их эффективности недостаточна [3, 4, 7]. Продолжающееся стереотипное назначение спазмолитиков при ХП и даже достижение клинического эффекта с их помощью объясняются воздействием этих препаратов на ускоренную моторику кишечника при отсутствии заместительной ферментной терапии (или ее неадекватности) на поздних стадиях заболевания [6].
2. При появлении клинических симптомов пациенту следует соблюдать режим голодания.
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 15%; A — 40%; A- — 17,5%; D- — 17,5%; D — 10%; D+ — 0%.
Уровень доказательности — 3. Степень рекомендации — D.
Наличие симптомов может быть обусловлено не только атакой острого панкреатита, когда может потребоваться воздержание от приема пищи. При подтверждении диагноза острого панкреатита на фоне ХП ограничение питания будет формировать или усугублять трофологическую недостаточность [29]. Ранняя нутритивная поддержка является единственным методом, способным компенсировать пластические и энергетические потери организма, неизбежно возникающие в результате развития синдрома гиперметаболизма при остром панкреатите. В зависимости от степени тяжести панкреатита, учитывая тяжесть трофологической недостаточности, больным проводится нутритивная поддержка в максимально ранние сроки (на 2-3-й день) с постепенным переходом к пероральному приему пищи (как правило, на 3-4-й день). При остром панкреатите легкой и средней степени назначается раннее пероральное питание сбалансированными нутритивными смесями, содержащими адекватные дозы белков, жиров и углеводов, а также микроэлементов и витаминов. При остром панкреатите тяжелой степени предпочтительнее назначение энтерального питания. При этом непрерывное энтеральное питание имеет преимущества перед циклическим или болюсным [24].
3. Шкалы оценки боли — Bloechle C. et al. (1995) или визуальная аналоговая шкала (ВАШ) — должны быть использованы как инструмент количественной ее оценки у пациентов с хроническим панкреатитом.
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 60%; A — 27,5%; A- — 7,5%; D- — 5%; D — 0%; D+ — 0%.
Уровень доказательности — 1b. Степень рекомендации — B.
Шкала оценки боли (Bloechle C. et al., 1995 [14]) была разработана для определения тяжести боли у пациентов с ХП. Она включает в себя четыре критерия:
1) частота приступов боли;
2) интенсивность боли (оценка боли по шкале ВАШ от 0 до 100);
3) потребность в анальгетиках для устранения боли (максимальная степень выраженности — потребность в морфине);
4) отсутствие работоспособности на момент наличия боли.
Общая оценка по шкале производится путем суммирования оценок по всем четырем критериям. Индекс боли рассчитывается по формуле:
общая оценка по шкале/4.
Минимальная оценка по шкале равна 0, а максимальная — 100 баллам. Чем выше оценка, тем интенсивнее боль и ее воздействие на пациента.
В оценке интенсивности боли используется шкала ВАШ (Visual Analogue Scale, VAS), разработанная Huskisson E. С. в 1974 году [27], надежность и валидность которой доказаны. В настоящее время шкала широко используется для оценки боли при различных заболеваниях. ВАШ удобна в использовании и легко обрабатывается. Ею часто пользуются в международных рандомизированных клинических исследованиях для оценки симптома до начала лечения, на текущих визитах и после окончания терапии.
В руководстве Европейского общества гастроинтестинальных эндоскопистов (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline даны ссылки на международные рандомизированные исследования, где в качестве оценки боли использовался тест EORTC QLQ-C30 (опросник качества жизни Европейской организации исследования и лечения рака — European Organisation for Research and Treatment of Cancer) [22]. Надежность и валидность этого теста доказаны у пациентов с ХП [40].
У Всемирной организации гастроэнтерологов (World Gastroenterology Organisation) руководства по лечению ХП нет. У Американской ассоциации гастроэнтерологов (American Gastroenterological Association) также отсутствует руководство по ХП, однако есть рекомендации, в которых отмечена необходимость оценки боли у пациентов с ХП (без указания конкретных шкал). В списке литературы приведены результаты контролируемых исследований в Северной Америке, где использовался такой психометрический тест, как 12-Item Short Form Health Survey (SF-12) — укороченный вариант опросника качества жизни SF-16 [19].
В Клинических рекомендациях по диагностике и лечению ХП Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) не указаны шкалы для оценки боли [5]. В отечественной научной литературе во многих исследованиях широко используют для оценки боли шкалу ВАШ, которая отражает субъективную оценку боли, включая эмоциональный компонент. Она может косвенно служить инструментом изучения и оценки интенсивности боли, однако надо учитывать, что у части пациентов с тяжелым панкреатитом может не быть абдоминальной боли.
4. При выборе тактики лечения болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом нужно соблюдать трехступенчатую схему купирования боли Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 62,5%; A — 25%; A- — 10%; D- — 2,5%; D — 0%; D+ — 0%.
Уровень доказательности — 5. Степень рекомендации — D.
Трехступенчатая схема купирования боли ВОЗ при умеренной ее выраженности предусматривает использование парацетамола и препаратов из группы НПВС, включая метамизол. Второй шаг — назначение сначала центральных анальгетиков (пентазоцин), а затем легких опиоидов (трамадол). При их неэффективности третья ступень лечения — мощные наркотические анальгетики (морфин, бупренорфин) [42]. Эта схема присутствует в большинстве опубликованных клинических рекомендаций и консенсусных документов [21, 23, 26, 39], включая национальные клинические рекомендации по лечению больных ХП [5, 11]. Допускается добавление на каждом из этапов адъювантных средств (габапентины, антиоксиданты, ферменты и др.), позволяющих усилить действие и/или уменьшить дозу ненаркотических и наркотических анальгетиков, что, в частности, поддерживается Российским консенсусом по абдоминальной боли [3, 4]. Однако серьезные исследования последовательного использования трехступенчатой схемы купирования боли при ХП отсутствуют.
5. Решение о продолжительности медикаментозного лечения боли у пациентов с хроническим панкреатитом может быть принято на основе каждого отдельного случая. Если метод не дает желаемых результатов, следует регулярно переоценивать тактику лечения с целью добавления эндоскопического или хирургического вмешательства в случае необходимости.
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 90%; A — 10%; A- — 0%; D- — 0%; D — 0%; D+ — 0%.
Уровень доказательности — 5. Степень рекомендации — D.
В доступных консенсусах и рекомендациях не указаны временны́е и клинические критерии, определяющие продолжительность медикаментозного лечения абдоминальной боли у пациентов с ХП [19, 21, 23, 26, 39]. Большинство экспертов-панкреатологов сходятся во мнении, что для определения эффективности проводимого медикаментозного лечения, а следовательно, и его продолжительности необходима валидированная количественная оценка боли. Ввиду отсутствия в настоящее время таких систем, разработанных именно для больных ХП, они рекомендуют применять шкалу ВАШ, о чем было сказано выше (см. п. 3). Эксперты признают, что до 30-60% пациентов в конечном счете могут нуждаться в эндоскопическом или хирургическом лечении боли. Поэтому нужна регулярная оценка эффективности проводимого лечения с исключением развития осложнений (стриктур панкреатических протоков или холедоха, псевдокист и др.) и/или других заболеваний (желчнокаменной болезни, язвенной болезни и др.) — потенциальных причин персистирования абдоминальной боли, — однако сроки ее не приводятся. Авторы итальянского, немецкого, венгерского консенсусов и рекомендаций Испанского панкреатологического клуба [21, 23, 26, 39] рекомендуют принимать решение о целесообразности проведения эндоскопических манипуляций или хирургического вмешательства при неэффективности медикаментозного лечения сильными опиоидами и возникновении риска развития наркотической зависимости из-за их длительного применения. При этом представители Испанского панкреатологического клуба считают, что сроки приема сильных опиоидов не должны превышать 3 месяцев [21]. По мнению итальянских экспертов, решение о смене тактики должно приниматься при встрече пациента с опытным хирургом и гастроэнтерологом [23].
В доступной литературе пока отсутствуют проспективные рандомизированные исследования, посвященные точному определению временны́х и клинических критериев продолжительности медикаментозного лечения абдоминальной боли у пациентов с ХП. Имеются лишь работы, свидетельствующие об эффективности интервенционных методов и демонстрирующие, что задержка в оперативном лечении может повлиять на качество жизни, повысить медицинские и социальные издержки и быть причиной наркотической зависимости [16, 18].
Рекомендации РГА [5, 11] полностью созвучны с мнением зарубежных коллег [23, 26, 39], определяя, что решение о необходимости эндоскопических и хирургических методов купирования панкреатической боли должно быть принято в сроки до 12 недель при неэффективности консервативных мероприятий.
Таким образом, ввиду отсутствия четких клинических и временны́х критериев решение о продолжительности медикаментозного лечения абдоминальной боли у пациентов с ХП может быть принято персонифицированно после всестороннего обследования и определения причин панкреатической боли, использования трехступенчатого алгоритма ВОЗ в сроки до 12 недель. Если фармакотерапия боли не дает желаемых результатов, следует переоценить тактику лечения и при необходимости избрать эндоскопическое или хирургическое вмешательство.
6. Отмена обезболивающих препаратов должна происходить с соблюдением трехступенчатой схемы купирования боли, рекомендуемой ВОЗ.
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 42,5%; A — 25%; A- — 12,5%; D- — 10%; D — 7,5%; D+ — 2,5%.
Уровень доказательности — 5. Степень рекомендации — D.
Последовательность отмены обезболивающих средств при ХП упоминается только в двух европейских консенсусах, посвященных этому заболеванию (немецком и венгерском) [26, 39]. Согласно им, отмена препаратов может быть произведена по трехступенчатой схеме ВОЗ в обратном порядке. Однако это положение имеет недостаточный уровень доказательности и низкую степень рекомендации из-за отсутствия необходимых клинических исследований, соответствующих современным требованиям доказательной медицины. В Российских рекомендациях (2014) нет упоминаний ни о последовательности отмены компонентов обезболивающей консервативной терапии, ни об использовании в деэскалации лечения схемы купирования боли ВОЗ [5].
7. Шкалы оценки боли — Bloechle C. et al. (1995) или ВАШ — должны быть использованы для оценки эффективности лечения болевого синдрома у пациентов с хроническим панкреатитом.
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 57,5%; A — 27,5%; A- — 12,5%; D- — 0%; D — 2,5%; D+ — 0%.
Уровень доказательности — 1b. Степень рекомендации — B.
Поскольку до сих пор нет валидированной специализированной шкалы для оценки боли при ХП [23], для ее количественного определения может использоваться шкала боли по Bloechle C. et al. [14] или ВАШ [27], что отмечено в некоторых клинических рекомендациях [26].
8. Октреотид не должен быть использован с целью лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом.
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 42,5%; A — 37,5%; A- — 10%; D- — 5%; D — 0%; D+ — 5%.
Уровень доказательности — 1b. Степень рекомендации — А.
Одним из патогенетических механизмов развития боли при ХП является внутрипротоковая гипертензия [8]. Логично было бы ожидать, что при снижении секреции поджелудочной железы и, вследствие этого, уменьшении давления в протоках железы у пациентов с ХП может уменьшаться боль. Тем не менее препаратов, снижающих секрецию поджелудочной железы (синтетические аналоги соматостатина), недостаточно для уменьшения боли, в связи с чем октреотид не предназначен для лечения абдоминальной боли при ХП [8, 11].
В дополнение к многочисленным опубликованным клиническим случаям и ретроспективным исследованиям случай-контроль, показавшим отсутствие обезболивающего эффекта у октреотида, были проведены двойное слепое перекрестное исследование [33] и открытое перекрестное исследование по сравнению октреотида с октреотидом длительного действия (LAR) [31]. В этих специально спланированных исследованиях с качественным дизайном также не было показано уменьшения числа эпизодов боли или приема анальгетиков при эффективном ингибировании секреции поджелудочной железы [33] и какой-либо разницы между октреотидом LAR и октреотидом по уменьшению боли [31].
9. Панкреатические ферменты не должны использоваться с целью лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом.
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 30%; A — 42,5%; A- — 2,5%; D- — 12,5%; D — 7,5%; D+ — 5%.
Уровень доказательности — 1a. Степень рекомендации — А.
Нецелесообразность использования панкреатических ферментов с целью лечения абдоминальной боли при ХП признана большинством консенсусов [23, 26]. Теоретическим основанием для назначения ферментной терапии при ХП с целью уменьшения боли является известный механизм отрицательной обратной связи между приемом ферментов и высвобождением холецистокинин-рилизинг-пептида. Известно, что физиологическая регуляция выработки собственных ферментов поджелудочной железой осуществляется по механизму обратной связи. При поступлении ферментов (в частности, протеаз) в просвет двенадцатиперстной кишки они взаимодействуют с холецистокинин-рилизинг-пептидом. При достаточном уровне панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке происходят инактивация рилизинг-пептида, снижение синтеза холецистокинина и, как следствие, уменьшение выработки ферментов поджелудочной железой [8]. Однако ни в первом метаанализе шести контролируемых исследований (186 пациентов) [15], ни в Кохрановском систематическом обзоре, включавшем 10 контролируемых исследований (361 пациент с ХП) [38], положительное влияние препаратов панкреатина на облегчение абдоминальной боли при ХП не доказано. При этом отмечается, что ферментная терапия оказывает положительное действие на диарею, мальабсорбцию и потерю веса без каких-либо соответствующих побочных эффектов, а это опосредованно может влиять на абдоминальную боль, обусловленную нарушенной моторикой кишечника в условиях мальдигестии [6-8]. По всей видимости, для достижения подобного эффекта необходим длительный период проспективного наблюдения, поскольку однонедельный прием мини-микросфер панкреатина в недавнем контролируемом исследовании не показал значимых различий по выраженности абдоминальной боли между группами, а вот длительная открытая фаза продемонстрировала уменьшение выраженности и частоты болевых эпизодов в течение года наблюдения [37].
10. Электроакупунктура и чрескожная электронейростимуляция (Transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) не должны использоваться с целью лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом.
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 52,5%; A — 32,5%; A- — 7,5%; D- — 0%; D — 7,5%; D+ — 0%.
Уровень доказательности — 2b. Степень рекомендации — B.
В Немецком консенсусе по ведению пациентов с ХП указано, что электроакупунктура и TENS для лечения абдоминальной боли не должны использоваться при ХП [26]. В остальных известных согласительных документах, включая Российские клинические рекомендации [5, 11, 19, 21, 23, 39], данный вопрос не обсуждается. Объясняется это малочисленностью научных данных, особенно качественных исследований. Помимо ряда интересных экспериментальных работ следует упомянуть единственное контролируемое исследование [28], где на очень маленькой выборке пациентов (15 больных ХП с абдоминальной болью) отмечен кратковременный эффект акупунктуры.
11. Монтелукаст не должен быть использован с целью лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом.
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 82,5%; A — 10%; A- — 5%; D- — 0%; D — 0%; D+ — 2,5%.
Уровень доказательности — 2b. Степень рекомендации — B.
В Немецком консенсусе по ведению пациентов с ХП указано, что монтелукаст не должен применяться для лечения абдоминальной боли при ХП [26], в остальных известных согласительных документах, включая Российские клинические рекомендации [5, 11, 19, 21, 23, 39], этот вопрос не обсуждается. Монтелукаст является ингибитором лейкотриенов, антагонистом Cys-LT1-рецептора, что обеспечивает неспецифическое противовоспалительное действие, однако препарат для лечения ХП не зарегистрирован. Положительный эффект его показан в экспериментальном исследовании при остром панкреатите [35], но в клиническом исследовании какого-либо эффекта в отношении боли отмечено не было [17].
12. Лучевая терапия не может быть рекомендована для лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом.
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 77,5%; A — 15%; A- — 5%; D- — 2,5%; D — 0%; D+ — 0%.
Уровень доказательности — 2b. Степень рекомендации — B.
В Испанском консенсусе по лечению ХП упоминается, что применение лучевой терапии изучалось для лечения боли при ХП [21]. В одной из первых работ использование лучевой терапии (доза 8 Гр) при остром панкреатите или при хронической боли у больных ХП было эффективно у 13 больных из 15 [41]. Неоднозначность ситуации определяется тем фактом, что лучевая терапия может способствовать развитию фиброза в поджелудочной железе [30]. В небольшом проспективном исследовании (15 больных ХП) с использованием той же дозы двое больных не ответили на лечение, у троих ухудшилась состояние экзо- и/или эндокринной функции поджелудочной железы, остальные в той или иной степени ответили на лечение [25].
13. Нейролизис солнечного сплетения или торакоскопическая спланхэктомия могут быть рассмотрены как методы лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом.
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 27,5%; A — 40%; A- — 22,5%; D- — 2,5%; D — 7,5%; D+ — 0%.
Уровень доказательности — 2b. Степень рекомендации — B.
Нейролизис солнечного сплетения или торакоскопическая спланхэктомия могут использоваться при сильных панкреатических болях, отсутствии ответа на терапевтические методы лечения, отсутствии панкреатической и билиарной обструкции и в большинстве случаев выполняются больным с раком поджелудочной железы. Систематические обзоры и метаанализы демонстрируют, что около половины пациентов, у которых применялись нейролизис солнечного сплетения или торакоскопическая спланхэктомия, отмечали отчетливое снижение боли на период в несколько недель [36].
14. Спазмолитики могут использоваться для купирования болевого синдрома.
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 37,5%; A — 37,5%; A- — 25%; D- — 0%; D — 0%; D+ — 0%.
Уровень доказательности — 2b. Степень рекомендации — B.
Спазмолитики не упоминаются в качестве рекомендованных препаратов для лечения болевого синдрома при ХП в международных рекомендациях. Тем не менее у некоторых пациентов, имеющих билиарный сладж или микролитиаз, что может быть причиной панкреатической боли, назначение спазмолитиков возможно для улучшения пассажа желчи в желчных протоках и в связи с потенциальным действием на моторику кишечника в условиях традиционно плохо контролируемой в РФ мальдигестии [7].
15. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) могут использоваться для купирования болевого синдрома.
Уровень достигнутого соглашения: A+ — 27,5%; A — 37,5%; A- — 25%; D- — 7,5%; D — 2,5%; D+ — 0%.
Уровень доказательности — 2b. Степень рекомендации — B.
ИПП при ХП применяются в режиме off-label. В международных рекомендациях нет указаний на самостоятельную роль ИПП для купирования абдоминальной боли при ХП. Существуют отдельные открытые исследования, демонстрирующие их эффект в отношении боли при ХП [10], что необходимо доказать в контролируемых исследованиях. Практически во всех опубликованных консенсусах по лечению ХП обсуждается назначение ИПП в комбинации с панкреатином при недостаточной его эффективности вследствие низких значений рН в двенадцатиперстной кишке с целью устранения вторичной панкреатической недостаточности [5, 11, 19, 21, 23, 26, 39].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подготовленный по инициативе Российского панкреатологического клуба Консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита позволил дать оценку современному состоянию этих проблем на основе принципа Дельфи. Представленные положения о лечении абдоминальной боли и результаты голосования по ним дают возможность оптимизировать схему ведения больного и обучающие программы для врачей.
1. Ивашкин В.Т. Горизонты клинической гастроэнтерологии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 1993;1:6–12.
2. Cl ain J.E., Pearson R.K. Diagnosis of chronic pancreatitis. Is a gold standard necessary? Surg Clin North Am. 1999;79(4):829–45. DOI: 10.1016/s0039-6109(05)70046-3
3. Ete mad B., Whitcomb D.C. Chronic Pancreatitis: Diagnosis, Classification, and New Genetic Developments. Gastroenterology. 2001;120(3):682–707. DOI: 10.1053/gast.2001.22586
4. Григорьева И.Н., Никитенко Т.М., Ямлиханова А.Ю., Максимов В.Н., Мироненко Т.В., Воевода М.И. Алкогольный панкреатит: гендерные, возрастные, генетические особенности. Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2009;3:42–7.
5. Andr iulli A., Botteri E., Almasio P.L., Vantini I., Uomo G., Maisonneuve P., et al. Smoking as a cofactor for causation of chronic pancreatitis: a meta-analysis. Pancreas. 2010;39(8):1205–10. DOI: 10.1097/MPA.0b013e3181df27c0
6. Luge a A. , Gerloff A., Su H.Y., Xu Z., Go A., Hu C., et al. The Combination of Alcohol and Cigarette Smoke Induces Endoplasmic Reticulum Stress and Cell Death in Pancreatic Acinar Cells. Gastroenterology. 2017;153(6):1674–86. DOI: 10.1053/j.gastro.2017.08.036
7. Cote G.A ., Yadav D., Slivka A., Hawes R.H., Anderson M.A., Burton F.R., et al. Alcohol and smoking as risk factors in an epidemiology study of patients with chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(3):266–73; quiz e27. DOI: 10.1016/j.cgh.2010.10.015
8. Xiao A.Y., Tan M.L., Wu L.M., Asrani V.M., Windsor J.A., Yadav D., et al. Global incidence and mortality of pancreatic diseases: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of population-based cohort studies. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1(1):45–55. DOI: 10.1016/S2468-1253(16)30004-8
9. Wu B.U., Ba tech M., Dong E.Y., Duan L., Yadav D., Chen W. Influence of Ambulatory Triglyceride Levels on Risk of Recurrence in Patients with Hypertriglyceridemic Pancreatitis. Dig Dis Sci. 2019;64(3):890–7. DOI: 10.1007/s10620-018-5226-x
10. Whitcomb D.C ., Gorry M.C., Preston R.A., Furey W., Sossenheimer M.J., Ulrich C.D., et al. Hereditary pancreatitis is caused by a mutation in the cationic trypsinogen gene. Nat Genet. 1996;14(2):141–5. DOI: 10.1038/ng1096-141
11. Sharer N., Sc hwarz M., Malone G., Howarth A., Painter J., Super M., et al. Mutations of the cystic fibrosis gene in patients with chronic pancreatitis. N Engl J Med. 1998;339(10):645–52. DOI: 10.1056/NEJM199809033391001
12. Ohmuraya M., Y amamura K. Roles of serine protease inhibitor Kazal type 1 (SPINK1) in pancreatic diseases. Exp Anim. 2011;60(5):433–44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22041280
13. Кучерявый Ю.А., Петрова Н.В., Тибилова З.Ф. Мутации гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина N34S у больных хроническим идиопатическим панкреатитом. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011;7:7–12.
14. Di Leo M., B ianc o M., Zuppardo R.A., Guslandi M., Calabrese F., Mannucci A., et al. Meta-analysis of the impact of SPINK1 p.N34S gene variation in Caucasic patients with chronic pancreatitis. An update. Dig Liver Dis. 2017;49(8):847–53. DOI: 10.1016/j.dld.2017.04.023
15. Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Аутоиммунный панкреатит: алгоритмы диагностики и подходы к лечению. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2010;6:3–10.
16. Охлобыстин А.В. Аутоиммунный панкреатит: новые представления о патогенезе, диагностике и лечении. Доказательная гастроэнтерология. 2013;1:22–7.
17. Маев И.В., Кучеряв ый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. В 2-х т. М.: Медицина — Шико, 2008. 976 с. [Maev I.V., Kucheryavy Yu.A. Pancreatic diseases. In 2 vol. Moscow: Medicine Publ. — Shiko Publ., 2008. 976 p. (In Russ.)].
18. Kager L.M., Lekkerke rke r S.J., Arvanitakis M., Delhaye M., Fockens P., Boermeester M.A., et al. Outcomes After Conservative, Endoscopic, and Surgical Treatment of Groove Pancreatitis: A Systematic Review. J Clin Gastroenterol. 2017;51(8):749–54. DOI: 10.1097/MCG.0000000000000746
19. DiMagno M.J., DiMagno E.P . Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2010;26(5):490–8. DOI: 10.1097/MOG.0b013e32833d11b2
20. Jupp J., Fine D., Johnson C.D. The epidemiology and socioeconomic impact of chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24(3):219–31. DOI: 10.1016/j.bpg.2010.03.005
21. Shimizu K., Shiratori K. C hronic pancreatitis. 1. Its epidemiology and symptoms. Nihon Naika Gakkai Zasshi. 2010;99(1):36–40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20373578
22. Spanier B.W., Dijkgraaf M.G. , Bruno M.J. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(1):45–63. DOI: 10.1016/j.bpg.2007.10.007
23. Warshaw A.L., Banks P.A., Fer nandez-Del Castillo C. AGA technical review: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology. 1998;115(3):765–76, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9721175
24. Ammann R.W., Muellhaupt B. The natural history of pain in alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology. 1999;116(5):1132–40, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10220505
25. Hollemans R.A., Hallensleben N. D.L., Mager D.J., Kelder J.C., Besselink M.G., Bruno M.J., et al. Pancreatic exocrine insufficiency following acute pancreatitis: Systematic review and study level meta-analysis. Pancreatology. 2018;18(3):253–62. DOI: 10.1016/j.pan.2018.02.009
26. Ahmed S.A., Wray C., Rilo H.L., Choe K.A., Gelrud A., Howington J.A., et al. Chronic pancreatitis: recent advances and ongoing challenges. Curr Probl Surg. 2006;43(3):127–238. DOI: 10.1067/j.cpsurg.2005.12.005
27. Zhu X., Liu D., Wei Q., Lin H., Z hi M., Chen Y., et al. New-Onset Diabetes Mellitus After Chronic Pancreatitis Diagnosis: A Systematic Review and Metaanalysis. Pancreas. 2019;48(7):868–75. DOI: 10.1097/MPA.0000000000001359
28. Bornman P.C., Botha J.F., Ramos J .M., Smith M.D., Van der Merwe S., Watermeyer G.A., et al. Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. S Afr Med J. 2010;100(12 Pt 2):845–60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21414280
29. Cui Y., Andersen D.K. Pancreatogenic diabetes: special considerations for management. Pancreatology. 2011;11(3):279–94. DOI: 10.1159/000329188
30. Malka D., Hammel P., Maire F., Rufa t P., Madeira I., Pessione F., et al. Risk of pancreatic adenocarcinoma in chronic pancreatitis. Gut. 2002;51(6):849–52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12427788
31. Lankisch P.G. Natural course of chronic pancreatitis. Pancreatology. 2001;1(1):3–14. DOI: 10.1159/000055786
32. Yeo C.J., Bastidas J.A., Lynch-Ny han A., Fishman E.K., Zinner M.J., Cameron J.L. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography. Surg Gynecol Obstet. 1990;170(5):411–7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2326721
33. Gouyon B., Levy P., Ruszniewski P., Zi ns M., Hammel P., Vilgrain V., et al. Predictive factors in the outcome of pseudocysts complicating alcoholic chronic pancreatitis. Gut. 1997;41(6):821–5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9462217
34. Li Z.R., Cao D., Li J., Yang H., Han X. L., Xue H.D., et al. Clinical Features and Outcomes of Paraduodenal Pancreatitis. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2018;40(3):328–33. DOI: 10.3881/j.issn.1000-503X.2018.03.005
35. Larjani S., Bruckschwaiger V.R., Stephens L.A., James P.D., Martel G., Mimeault R., et al. Paraduodenal pancreatitis as an uncommon cause of gastric outlet obstruction: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2017;39:14–8. DOI: 10.1016/j.ijscr.2017.07.043
36. Барванян Г.М. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите, осложненном обструкцией желчных путей и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;11:33–7. DOI: 10.17116/hirurgia20161133-37
37. Kleeff J., Whitcomb D.C., Shimosegawa T., E sposito I., Lerch M.M., Gress T., et al. Chronic pancreatitis. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17060. DOI: 10.1038/ nrdp.2017.60
38. Conwell D.L., Lee L.S., Yadav D., Longnecker D.S., Miller F.H., Mortele K.J., et al. American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis: evidence-based report on diagnostic guidelines. Pancreas. 2014;43(8):1143–62. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000237
39. Latorre Fragua R.A., Manuel Vazquez A., Lopez Marcano A.J., Gijon De La Santa L., de la Plaza Llamas R., Ramia Angel J.M. Pancreatic Surgery in Chronic Pancreatitis Complicated by Extrahepatic Portal Hypertension or Cavernous Transformation of the Portal Vein: A Systematic Review. Scand J Surg. 2019:1457496919857260. DOI: 10.1177/1457496919857260
40. Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Цыганков В.Н., Варава А.Б. Лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным ложными аневризмами артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012;V(1):12–21. DOI: 10.18499/2070-478X-2012-5-1-12-21
41. Haaber A.B., Rosenfalck A.M., Hansen B., Hilste d J., Larsen S. Bone mineral metabolism, bone mineral density, and body composition in patients with chronic pancreatitis and pancreatic exocrine insufficiency. Int J Pancreatol. 2000;27(1):21–7. DOI: 10.1385/IJGC:27:1:21
42. Lindkvist B., Dominguez-Munoz J.E., Luaces-Regue ira M., Castineiras-Alvarino M., Nieto-Garcia L., Iglesias-Garcia J. Serum nutritional markers for prediction of pancreatic exocrine insufficiency in chronic pancreatitis. Pancreatology. 2012;12(4):305–10. DOI: 10.1016/j.pan.2012.04.006
43. Martinez-Moneo E., Stigliano S., Hedstrom A., Kac zka A., Malvik M., Waldthaler A., et al. Deficiency of fat-soluble vitamins in chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2016;16(6):988– 94. DOI: 10.1016/j.pan.2016.09.008
44. Hoogenboom S.A., Lekkerkerker S.J., Fockens P., B oermeester M.A., van Hooft J.E. Systematic review and meta-analysis on the prevalence of vitamin D deficiency in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology. 2016;16(5):800–6. DOI: 10.1016/j.pan.2016.07.010
45. Kamisawa T., Tu Y., Egawa N., Nakajima H., Tsuruta K., Okamoto A. The incidence of pancreatic and extrapancreatic cancers in Japanese patients with chronic pancreatitis. Hepatogastroenterology. 2007;54(77):1579–81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17708304
46. Thuluvath P.J., Imperio D., Nair S., Cameron J.L. C hronic pancreatitis. Long-term pain relief with or without surgery, cancer risk, and mortality. J Clin Gastroenterol. 2003;36(2):159–65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544201
47. Kirkegard J., Mortensen F.V., Cronin-Fenton D. Chroni c Pancreatitis and Pancreatic Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2017;112(9):1366–72. DOI: 10.1038/ajg.2017.218
48. Olesen S.S., Krarup H., Poulsen J.L., Christensen J.H ., Sheel A.R.G., Sutton R., et al. Pancreas-specific plasma amylase for assessment and diagnosis of chronic pancreatitis: New insights on an old topic. United European Gastroenterol J. 2019;7(7):955–64. DOI: 10.1177/2050640619846011
49. Oh H.C., Kwon C.I., El Hajj I.I., Easler J.J., Watkins J., Fogel E.L., et al. Low Serum Pancreatic Amylase and Lipase Values Are Simple and Useful Predictors to Diagnose Chronic Pancreatitis. Gut Liver. 2017;11(6):878–83. DOI: 10.5009/gnl17066
50. Pezzilli R., Melzi d’Eril G., Barassi A. Can Serum Pancr eatic Amylase and Lipase Levels Be Used as Diagnostic Markers to Distinguish Between Patients With Mucinous Cystic Lesions of the Pancreas, Chronic Pancreatitis, and Pancreatic Ductal Adenocarcinoma? Pancreas. 2016;45(9):1272– 5. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000638
51. Benini L., Amodio A., Campagnola P., Agugiaro F., Cri stofori C., Micciolo R., et al. Fecal elastase-1 is useful in the detection of steatorrhea in patients with pancreatic diseases but not after pancreatic resection. Pancreatology. 2013;13(1):38–42. DOI: 10.1016/j.pan.2012.11.307
52. Siegmund E., Lohr J.M., Schuff-Werner P. Die diagnostisch e Validität nichtinvasiver Pankreasfunktionstests — Eine Metaanalyse [The diagnostic validity of non-invasive pancreatic function tests—a meta-analysis]. Z Gastroenterol. 2004;42(10):1117–28. German. DOI: 10.1055/s-2004-813604
53. Dominguez-Munoz J.E., P D.H., Lerch M.M., Lohr M.J. Potential for Screening for Pancreatic Exocrine Insufficiency Using the Fecal Elastase-1 Test. Dig Dis Sci. 2017;62(5):1119–30. DOI: 10.1007/s10620-017-4524-z
54. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., VilarinoInsua M., I glesias-Rey M. 13C-mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme substitution therapy in patients with chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(4):484–8. DOI: 10.1016/j.cgh.2007.01.004
55. Gullo L., Ventrucci M., Tomassetti P., Migliori M., Pezzilli R . Fecal elastase 1 determination in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci. 1999;44(1):210–3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9952246
56. Olson D.E., Rhee M.K., Herrick K., Ziemer D.C., Twombly J.G., Ph illips L.S. Screening for diabetes and pre-diabetes with proposed A1C-based diagnostic criteria. Diabetes Care. 2010;33(10):2184–9. DOI: 10.2337/dc10-0433
57. Hoffmeister A., Mayerle J., Beglinger C., Buchler M.W., Bufler P ., Dathe K., et al. S3-Consensus guidelines on definition, etiology, diagnosis and medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS). Z Gastroenterol. 2012;50(11):1176–224. DOI: 10.1055/s-0032-1325479
58. Glasbrenner B., Kahl S., Malfertheiner P. Modern diagnostics of ch ronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14(9):935–41. DOI: 10.1097/00042737200209000-00003
59. James O., Agnew J.E., Bouchier I.A. Chronic pancreatitis in Englan d: a changing picture? Br Med J. 1974;2(5909):34–8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4821040
60. Badea R., Diaconu B. Contribution of ultrasound to the diagnosis of chronic pancreatitis and to evaluating its main complications. Rom J Gastroenterol. 2005;14(2):183–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15990941
61. Friess H., Kleeff J., Buchler M.W. Molecular pathophysiology of chron ic pancreatitis—an update. J Gastrointest Surg. 2003;7(8):943–5. DOI: 10.1016/j.gassur.2003.10.002
62. Frulloni L., Falconi M., Gabbrielli A., Gaia E., Graziani R., Pezzilli R., et al. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis. 2010;42 Suppl 6:S381–406. DOI: 10.1016/S1590-8658(10)60682-2
63. Kalra M.K., Maher M.M., Sahani D.V., Digmurthy S., Saini S. Current stat us of imaging in pancreatic diseases. J Comput Assist Tomogr. 2002;26(5):661–75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12439296
64. Lankisch P.G. Diagnosis of chronic pancreatitis. Lancet. 1998;351(9102):5 99–600. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)78589-5
65. Ивашкин В.Т., Шифрин О.С., Соколина И.А. Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железы. М.: ЛитТерра; 2012.
66. Catalano M.F., Linder J.D., George S., Alcocer E., Geenen J.E. Treatme nt of symptomatic distal common bile duct stenosis secondary to chronic pancreatitis: comparison of single vs. multiple simultaneous stents. Gastrointest Endosc. 2004;60(6):945–52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15605010
67. Catalano M.F., Sahai A., Levy M., Romagnuolo J., Wiersema M., Brugge W., e t al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification. Gastrointest Endosc. 2009;69(7):1251–61. DOI: 10.1016/j.gie.2008.07.043
68. Jacobson B.C., Baron T.H., Adler D.G., Davila R.E., Egan J., Hirota W.K., et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas. Gastrointest Endosc. 2005;61(3):363–70. DOI: 10.1016/s0016-5107(04)02779-8
69. Anaizi A., Hart P.A., Conwell D.L. Diagnosing Chronic Pancreatitis. Dig Dis S ci. 2017;62(7):1713–20. DOI: 10.1007/s10620-017-4493-2
70. Iglesias-Garcia J., Dominguez-Munoz J.E., CastineiraAlvarino M., Luaces-Regue ira M., Larino-Noia J. Quantitative elastography associated with endoscopic ultrasound for the diagnosis of chronic pancreatitis. Endoscopy. 2013;45(10):781–8. DOI: 10.1055/s-0033-1344614
71. Morris-Stiff G., Webster P., Frost B., Lewis W.G., Puntis M.C., Roberts S.A. E ndoscopic ultrasound reliably identifies chronic pancreatitis when other imaging modalities have been non-diagnostic. JOP. 2009;10(3):280–3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19454820
72. Mortele K.J., Rocha T.C., Streeter J.L., Taylor A.J. Multimodality imaging of pa ncreatic and biliary congenital anomalies. Radiographics. 2006;26(3):715–31. DOI: 10.1148/rg.263055164
73. Tirkes T., Yadav D., Conwell D.L., Territo P.R., Zhao X., Venkatesh S.K., et al. Magnetic resonance imaging as a non-invasive method for the assessment of pancreatic fibrosis (MINIMAP): a comprehensive study design from the consortium for the study of chronic pancreatitis, diabetes, and pancreatic cancer. Abdom Radiol (NY). 2019;44(8):2809–21. DOI: 10.1007/s00261-019-02049-5
74. Yasokawa K., Ito K., Kanki A., Yamamoto A., Torigoe T., Sato T., et al. Evaluation of pancreatic exocrine insufficiency by cine-dynamic MRCP using spatially selective inversion-recovery (IR) pulse: Correlation with severity of chronic pancreatitis based on morphological changes of pancreatic duct. Magn Reson Imaging. 2018;48:70–3. DOI: 10.1016/j.mri.2017.12.007
75. Trikudanathan G., Walker S.P., Munigala S., Spilseth B., Malli A., Han Y., et al. Diagnostic Performance of Contrast-Enhanced MRI With Secretin-Stimulated MRCP for Non-Calcific Chronic Pancreatitis: A Comparison With Histopathology. Am J Gastroenterol. 2015;110(11):1598–606. DOI: 10.1038/ajg.2015.297
76. Tirkes T., Fogel E.L., Sherman S., Lin C., Swensson J., Akisik F., et al. Detection of exocrine dysfunction by MRI in patients with early chronic pancreatitis. Abdom Radiol (NY). 2017;42(2):544–51. DOI: 10.1007/s00261-016-0917-2
77. Zhao X., Cui N., Wang X., Cui Y. Surgical strategies in the treatment of chronic pan creatitis: An updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2017;96(9):e6220. DOI: 10.1097/MD.0000000000006220
78. Хатьков И.Е., Маев И.В., Абдулхаков С.Р., Алексеенко С.А., Алиева Э.И., Алиханов Р.Б. и др. Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита. Терапевтический архив. 2017;89(2):105–13. DOI: 10.17116/terarkh2017892105-113
79. Zator Z., Whitcomb D.C. Insights into the genetic risk factors for the development of pancreatic disease. Therap Adv Gastroenterol. 2017;10(3):323–36. DOI: 10.1177/1756283X16684687
80. Kinney T.P., Punjabi G., Freeman M. Technology insight: applications of MRI for the eva luation of benign disease of the pancreas. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007;4(3):148–59. DOI: 10.1038/ncpgasthep0760
81. Matos C., Metens T., Deviere J., Nicaise N., Braude P., Van Yperen G., et al. Pancreatic duct: morphologic and functional evaluation with dynamic MR pancreatography after secretin stimulation. Radiology. 1997;203(2):435–41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9114101
82. Dai C., Cao Q., Jiang M., Sun M.J. Serum Immunoglobulin G4 in Discriminating Autoimmune Pa ncreatitis From Pancreatic Cancer: A Diagnostic Meta-analysis. Pancreas. 2018;47(3):280–4. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000994
83. Lian M.J., Liu S., Wu G.Y., Liu S.Y. Serum IgG4 and IgG for the diagnosis of autoimmune pa ncreatitis: A systematic review with meta-analysis. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2016;40(1):99–109. DOI: 10.1016/j.clinre.2015.06.002
84. Ghazale A., Chari S.T., Smyrk T.C., Levy M.J., Topazian M.D., Takahashi N., et al. Value of serum IgG4 in the diagnosis of autoimmune pancreatitis and in distinguishing it from pancreatic cancer. Am J Gastroenterol. 2007;102(8):1646–53. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2007.01264.x
85. Кучерявый Ю.А., Маев И.В., Москалева А.Б., Сайдуллаева М.Г., Цуканов В.В., Джаватханова Р.Т. и др. Влияние нутритивного статуса на течение хронического панкреатита. Медицинский Совет. 2012;2:100–4.
86. Кучерявый Ю.А., Москалева А.Б., Свиридова А.В. Нутритивный статус как фактор риска осложнен ий хронического панкреатита и развития панкреатической недостаточности. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012;7:10–6.
87. Gullo L., Barbara L., Labo G. Effect of cessation of alcohol use on the course of pancreatic dys function in alcoholic pancreatitis. Gastroenterology. 1988;95(4):1063–8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3410221
88. Hayakawa T., Kondo T., Shibata T., Sugimoto Y., Kitagawa M. Chronic alcoholism and evolution o f pain and prognosis in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci. 1989;34(1):33–8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2910680
89. Lankisch P.G., Seidensticker F., Lohr-Happe A., Otto J., Creutzfeldt W. The course of pain is the same in alcohol- and nonalcohol-induced chronic pancreatitis. Pancreas. 1995;10(4):338–41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7792289
90. Nakamura Y., Kobayashi Y., Ishikawa A., Maruyama K., Higuchi S. Severe chronic pancreatitis and severe liver cirrhosis have different frequencies and are independent risk factors in male Japanese alcoholics. J Gastroenterol. 2004;39(9):879–87. DOI: 10.1007/s00535-004-1405-y
91. Ammann R.W., Heitz P.U., Kloppel G. Course of alcoholic chronic pancreatitis: a prospective clinicomorphological long-term study. Gastroenterology. 1996;111(1):224– 31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8698203
92. Cahen D.L., Gouma D.J., Nio Y., Rauws E.A., Boermeester M.A., Busch O.R., et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med. 2007;356(7):676–84. DOI: 10.1056/NEJMoa060610
93. Witt H., Apte M.V., Keim V., Wilson J.S. Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology. 2007;132(4):1557–73. DOI: 10.1053/j.gastro.2007.03.001
94. Maisonneuve P., Lowenfels A.B., Mullhaupt B., Cavallini G., Lankisch P.G., Andersen J.R., et al. Cigarette smoking accelerates progression of alcoholic chronic pancreatitis. Gut. 2005;54(4):510–4. DOI: 10.1136/gut.2004.039263
95. Rothenbacher D., Low M., Hardt P.D., Klor H.U., Ziegler H., Brenner H. Prevalence and determinants of e xocrine pancreatic insufficiency among older adults: results of a population-based study. Scand J Gastroenterol. 2005;40(6):697–704. DOI: 10.1080/00365520510023116
96. Ивашкин В.Т., Шевченко В.П. Питание при болезнях органов пищеварения. Военно-медицинский журнал. 2006;327(1):54.
97. Scolapio J.S., Malhi-Chowla N., Ukleja A. Nutrition supplementation in patients with acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am. 1999;28(3):695–707. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10503145
98. Sommer H., Kasper H. Effect of long-term administration of dietary fiber on the exocrine pancreas in the rat. Hepatogastroenterology. 1984;31(4):176–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6207085
99. Dutta S.K., Hlasko J. Dietary fiber in pancreatic disease: effect of high fiber diet on fat malabsorption in pancreatic insufficiency and in vitro study of the interaction of dietary fiber with pancreatic enzymes. Am J Clin Nutr. 1985;41(3):517–25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2579539
100. Dutta S.K., Bustin M.P., Russell R.M., Costa B.S. Deficiency of fat-soluble vitamins in treated patients with pancreatic insufficiency. Ann Intern Med. 1982;97(4):549–52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6922690
101. Moran C.E., Sosa E.G., Martinez S.M., Geldern P., Messina D., Russo A., et al. Bone mineral density in pa tients with pancreatic insufficiency and steatorrhea. Am J Gastroenterol. 1997;92(5):867–71, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9149203
102. Drewes A.M., Bouwense S.A.W., Campbell C.M., Ceyhan G.O., Delhaye M., Demir I.E., et al. Guidelines for the understanding and management of pain in chronic pancreatitis. Pancreatology. 2017;17(5):720–31. DOI: 10.1016/j.pan.2017.07.006
103. Охлобыстин А.В., Ивашкин В.Т. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом. Consilium-Medicum. 2000;2(7):18–23.
104. Bouwense S.A., Olesen S.S., Drewes A.M., Poley J.W., van Goor H., Wilder-Smith O.H. Effects of pregabalin on central sensitization in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. PLoS One. 2012;7(8):e42096. DOI: 10.1371/journal.pone.0042096
105. Olesen S.S., Bouwense S.A., Wilder-Smith O.H., van Goor H., Drewes A.M. Pregabalin reduces pain in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. Gastroenterology. 2011;141(2):536–43. DOI: 10.1053/j.gastro.2011.04.003
106. Охлобыстин А.В. Применение препаратов пищеварительных ферментов в гастроэнтерологии. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001;2:35–8.
107. Lieb J.G., 2nd, Forsmark C.E. Review article: pain and chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(7) :706–19. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2009.03931.x
108. Whitcomb D.C., Lehman G.A., Vasileva G., Malecka-Panas E., Gubergrits N., Shen Y., et al. Pancrelipase delayed-release capsules (CREON) for exocrine pancreatic insufficiency due to chronic pancreatitis or pancreatic surgery: A double-blind randomized trial. Am J Gastroenterol. 2010;105(10):2276–86. DOI: 10.1038/ajg.2010.201
109. Ramesh H., Reddy N., Bhatia S., Rajkumar J.S., Bapaye A., Kini D., et al. A 51-week, open-label clinical trial in India to assess the efficacy and safety of pancreatin 40000 enteric-coated minimicrospheres in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(2):133–9. DOI: 10.1016/j.pan.2013.01.009
110. Pancreas Study Group C.S.o.G. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (Nanjing, 2005). C hin J Dig Dis. 2005;6(4):198–201. DOI: 10.1111/j.1443-9573.2005.00232.x
111. Tandon R.K., Sato N., Garg P.K., Consensus Study G. Chronic pancreatitis: Asia-Pacific consensus report. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(4):508–18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11982735
112. Brown A., Hughes M., Tenner S., Banks P.A. Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients with chronic pancreatitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 1997;92(11):2032–5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9362186
113. Шифрин О.С., Ивашкин В.Т. Роль ферментных препаратов в лечении пациентов с болевой формой хронического панкреатита. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009;3:3–8.
114. Yaghoobi M., McNabb-Baltar J., Bijarchi R., Cotton P.B. Pancreatic Enzyme Supplements Are Not Effective for Relieving A bdominal Pain in Patients with Chronic Pancreatitis: Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Can J Gastroenterol Hepatol. 2016;2016:8541839. DOI: 10.1155/2016/8541839
115. Shafiq N., Rana S., Bhasin D., Pandhi P., Srivastava P., Sehmby S.S., et al. Pancreatic enzymes for chronic pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2009(4):CD006302. DOI: 10.1002/14651858.CD006302.pub2
116. Кучерявый Ю.А. Оценка эффективности комбинированной антисекреторной и полиферментной терапии при хроническом панкреатите с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2004;2:78–83.
117. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Цодиков Г.В. Оптимизация схем лечения хронического панкреатита ферментными препаратами. Фар матека. 2008;13:103– 8.
118. Маев И.В., Свиридова А.В., Кучерявый Ю.А. Длительная заместительная ферментная терапия различными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Фарматека. 2011;2:32–9.
119. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Свиридова А.В., Самсонов А.А., Оганесян Т.С., Казюлин А.Н. и др. Эффективность лечения внешнесекрет орной недостаточности поджелудочной железы различными препаратами панкреатина. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2010;6:29–37.
120. Ивашкин В.Т., Охлобыстин А.В., Баярмаа Н. Эффективность микрокапсулированных ферментов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, пр и хроническом панкреатите. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001;5:15–9.
121. Dominguez-Munoz J.E. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency. Curr Gastroenterol Rep. 2007;9(2):116–22. ht tp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17418056
122. Matsumoto J., Traverso L.W. Exocrine function following the whipple operation as assessed by stool elastase. J Gastrointest Surg. 2006;10(9):1225–9. DOI: 10.1016/j.gassur.2006.08.001
123. Dumasy V., Delhaye M., Cotton F., Deviere J. Fat malabsorption screening in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2004;99(7):1350–4. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2004.30661.x
124. Waljee A.K., Dimagno M.J., Wu B.U., Schoenfeld P.S., Conwell D.L. Systematic review: pancreatic enzyme treatment of malabsorption associated with chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(3):235– 46. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2008.03885.x
125. de la Iglesia-Garcia D., Huang W., Szatmary P., Baston-Rey I., Gonzalez-Lopez J., Prada-Ramallal G., et al. Efficacy of pancreatic enz yme replacement therapy in chronic pancreatitis: systematic review and meta-analysis. Gut. 2017;66(8):1354–5. DOI: 10.1136/gutjnl-2016-312529
126. Буклис Э.Р., Ивашкин В.Т. Хронический панкреатит: этиология, патофизиология и консервативная терапия. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2006;16(6):79–86.
127. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С., Трошина И.В., Москалева А.Б., Устинова Н.Н. и др. Фармакоэкономическая эффективность заместител ьной терапии различными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом с экзокринной панкреатической недостаточностью. Фарматека. 2010:(15):98–104..
128. Czako L., Takacs T., Hegyi P., Pronai L., Tulassay Z., Lakner L., et al. Quality of life assessment after pancreatic enzyme replacement the rapy in chronic pancreatitis. Can J Gastroenterol. 2003;17(10):597–603. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14571298
129. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., IglesiasRey M., Figueiras A., Vilarino-Insua M. Effect of the administration schedule on the therapeutic efficacy of oral pancreatic enzyme supplements in patients with exocrine pancreatic insufficiency: a randomized, three-way crossover study. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(8):993–1000. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2005.02390.x
130. Thorat V., Reddy N., Bhatia S., Bapaye A., Rajkumar J.S., Kini D.D., et al. Randomised clinical trial: the efficacy and safety of pancreatin enteric-coated minimicrospheres (Creon 40000 mmS) in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis—a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(5):426–36. DOI: 10.1111/j.13652036.2012.05202.x
131. Krishnamurty D.M., Rabiee A., Jagannath S.B., Andersen D.K. Delayed release pancrelipase for treatment of pancreatic exocrine insufficiency associated with chronic pancreatitis. Ther Clin Risk Manag. 2009;5(3):507–20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19707261
132. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., IglesiasRey M., Vilarino-Insua M. Optimising the therapy of exocrine pancreatic insufficiency by the association of a proton pump inhibitor to enteric coated pancreatic extracts. Gut. 2006;55(7):1056–7. DOI: 10.1136/gut.2006.094912
133. Кучерявый Ю.А. Опыт применения эзомепразола в комплексной терапии обострения хронического панкреатита. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005;6:35–41.
134. Damborg F., Damborg S.B., Schaffalitzky de Muckadell O.B. Does intake of gastric acid pump inhibitor affect the evaluation of the Lundh test? Ugesk r Laeger. 2002;164(35):4070–3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12229307
135. Mancilla A.C., Madrid S.A., Hurtado H.C., Orellana B.C., Pena Z.M., Tobar A.E., et al. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal en pacientes con pancreatitis cr nica [Small intestine bacterial overgrowth in patients with chronic pancreatitis]. Rev Med Chil. 2008;136(8):976– 80. Spanish. DOI: /S0034-98872008000800003
136. Kempeneers M.A., Besselink M.G., Issa Y., van Hooft J.E., van Goor H., Bruno M.J., et al. Multidisciplinaire behandeling van chronische pancreatitis. [Multidisciplinary treatment of chronic pancreatitis: an overview of current step-up approach and new options]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1454. Dutch. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28984211
137. D’Haese J.G., Ceyhan G.O., Demir I.E., Tieftrunk E., Friess H. Treatment options in painful chronic pancreatitis: a systematic review. HPB (Oxford). 2014;16(6):512– 21. DOI: 10.1111/hpb.12173
138. Dominguez-Munoz J.E., Drewes A.M., Lindkvist B., Ewald N., Czako L., Rosendahl J., et al. Recommendations from the United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis. Pancreatology. 2018;18(8):847–54. DOI: 10.1016/j.pan.2018.09.016
139. Skube M.E., Beilman G.J. Surgical treatment of pain in chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2018;34(5):317–21. DOI: 10.1097/MOG.0000000000000460
140. Tillou J.D., Tatum J.A., Jolissaint J.S., Strand D.S., Wang A.Y., Zaydfudim V., et al. Operative management of chronic pancreatitis: A review. Am J Sur g. 2017;214(2):347–57. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2017.03.004
141. Jawad Z.A.R., Kyriakides C., Pai M., Wadsworth C., Westaby D., Vlavianos P., et al. Surgery remains the best option for the management of pain in patients with chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Asian J Surg. 2017;40(3):179–85. DOI: 10.1016/j.asjsur.2015.09.005
142. Bivins B.A., Bell R.M., Rapp R.P., Toedebusch W.H. Pancreatic exocrine response to parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1984;8(1):34–6. DOI: 10.1177/014860718400800134
143. Pederzoli P., Bassi C., Falconi M., Albrigo R., Vantini I., Micciolo R. Conservative treatment of external pancreatic fistulas with parenteral nutrition alone or in combination with continuous intravenous infusion of somatostatin, glucagon or calcitonin. Surg Gynecol Obstet. 1986;163(5):428–32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2877505
144. de Castro S.M., Busch O.R., Gouma D.J. Management of bleeding and leakage after pancreatic surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004;18(5):847–64. DOI: 10.1016/j.bpg.2004.06.001
145. Jawad Z.A.R., Tsim N., Pai M., Bansi D., Westaby D., Vlavianos P., et al. Short and long-term postoperative outcomes of duodenum preserving pancreatic head resection for chronic pancreatitis affecting the head of pancreas: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2016;18(2):121–8. DOI: 10.1016/j.hpb.2015.10.003
146. Nealon W.H., Walser E. Duct drainage alone is sufficient in the operative management of pancreatic pseudocyst in patients with chronic pancreatitis. Ann Surg. 2003;237(5):614–20; discussion 20–2. DOI: 10.1097/01.SLA.0000064360.14269.EF
147. Arslanlar S., Jain R. Benign biliary strictures related to chronic pancreatitis: balloons, stents, or surgery. Curr Treat Options Gastroenterol. 2007;10(5):369–75.
148. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17897575
149. Vijungco J.D., Prinz R.A. Management of biliary and duodenal complications of chronic pancreatitis. World J Surg. 2003;27(11):1258–70. DOI: 10.1007/s00268-003-7246-7 149. Farkas G., Leindler L., Daroczi M., Farkas G., Jr. Prospective randomised comparison of organ-preserving pancreatic head resection with pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Langenbecks Arch Surg. 2006;391(4):338–42. DOI: 10.1007/s00423-006-0051-7
150. Lu W.P., Shi Q., Zhang W.Z., Cai S.W., Jiang K., Dong J.H. A meta-analysis of the long-term effects of chronic pancreatitis surgical treatments: duodenumpreservi ng pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy. Chin Med J (Engl). 2013;126(1):147–53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23286494
151. Yin Z., Sun J., Yin D., Wang J. Surgical treatment strategies in chronic pancreatitis: a meta-analysis. Arch Surg. 2012;147(10):961–8. DOI: 10.1001/archsurg.2012.2005
152. Buchler M.W., Friess H., Muller M.W., Wheatley A.M., Beger H.G. Randomized trial of duodenumpreserving pancreatic head resection versus pyloruspreserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg. 1995;169(1):65–9; discussion 9–70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7818000
153. Dite P., Ruzicka M., Zboril V., Novotny I. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy. 2003;35(7):553–8. DOI: 10.1055/s-2003-40237
154. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T., Kuechler T., Binmoeller K.F., Soehendra N., et al. Drainage versus Resektion in der chirurgischen Therapie der chronischen Kopfpankreatitis: eine randomisierte Studie [Drainage versus resection in surgical therapy of chronic pancreatitis of the head of the pancreas: a randomized study]. Chirurg. 1997;68(4):369–77. German. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9206631
155. Izbicki J.R., Bloechle C., Broering D.C., Knoefel W.T., Kuechler T., Broelsch C.E. Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis: a prospective randomized trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic head excision with the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 1998;228(6):771–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9860476
156. Klempa I., Spatny M., Menzel J., Baca I., Nustede R., Stockmann F., et al. Pankreasfunktion und Lebensqualität nach Pankreaskopfresektion bei der chronischen Pankreatitis . Eine prospektive, randomisierte Vergleichsstudie nach duodenumerhaltender Pankreaskopfresektion versus Whipple’scher Operation [Pancreatic function and quality of life after resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective, randomized comparative study after duodenum preserving resection of the head of the pancreas versus Whipple’s operation]. Chirurg. 1995;66(4):350–9. German. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7634946
157. Sakorafas G.H., Sarr M.G. Pancreatic cancer after surgery for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis. 2003;35(7):482–5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12870734
158. Dumonceau J.M., Deviere J., Le Moine O., Delhaye M., Vandermeeren A., Baize M., et al. Endoscopic pancreatic drainage in chronic pancreatitis associated with ductal stones: long-term results. Gastrointest Endosc. 1996;43(6):547–55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8781931
159. Gabbrielli A., Pandolfi M., Mutignani M., Spada C., Perri V., Petruzziello L., et al. Efficacy of main pancreatic-duct endoscopic drainage in patients with chronic pancreatitis, continuous pain, and dilated duct. Gastrointest Endosc. 2005;61(4):576–81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15812411
160. Dumonceau J.M., Delhaye M., Tringali A., Arvanitakis M., Sanchez-Yague A., Vaysse T., et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline — Updated August 2018. Endoscopy. 2019;51(2):179–93. DOI: 10.1055/a-0822-0832
161. Li B.R., Liao Z., Du T.T., Ye B., Chen H., Ji J.T., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy is a safe and effective treatment for pancreatic stones coexisting with pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc. 2016;84(1):69–78. DOI: 10.1016/j.gie.2015.10.026
162. Hodo Y., Shirota Y., Suda T., Wakabayashi T. Transcatheter pancreatoscopy-guided electrohydraulic lithotripsy for large pancreatic duct stones. Endoscopy. 2017;49(6):E147–E8. DOI: 10.1055/s-0043-105575
163. Goodchild G., Sivalokanathan S., Webster G. Cholangioscopy and electrohydraulic lithotripsy in the management of fistulated pancreatic duct stones. Endoscopy. 2018;50(7):E163–E4. DOI: 10.1055/a-0599-0280
164. Novikov A., Xu M.M., Tyberg A., Kahaleh M. Endoscopic management of chronic pancreatitis with a fully covered self-expanding metal stent and laser lithotripsy. Endoscopy. 2017;49(12):E296–E7. DOI: 10.1055/s-0043-118214
165. Heyries L., Sahel J. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis. World J Gastroenterol. 2007;13(46):6127– 33. DOI: 10.3748/wjg.v13.i46.6127
166. Eleftherladis N., Dinu F., Delhaye M., Le Moine O., Baize M., Vandermeeren A., et al. Long-term outcome after pancreatic stenting in severe chronic pancreatitis. Endoscopy. 2005;37(3):223–30. DOI: 10.1055/s-2005-860988
167. Testoni P.A. Endoscopic stenting in benign pancreatic diseases. JOP. 2007;8(1 Suppl):141–50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17228146
168. Ponchon T., Bory R.M., Hedelius F., Roubein L.D., Paliard P., Napoleon B., et al. Endoscopic stenting for pain relief in chronic pancreatitis: results of a standardized protocol. Gastrointest Endosc. 1995;42(5):452–6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8566637
169. Costamagna G., Bulajic M., Tringali A., Pandolfi M., Gabbrielli A., Spada C., et al. Multiple stenting of refractory pancreatic duct strictures in severe chronic pancreatitis: long-term results. Endoscopy. 2006;38(3):254– 9. DOI: 10.1055/s-2005-921069
170. Kahl S., Zimmermann S., Genz I., Glasbrenner B., Pross M., Schulz H.U., et al. Risk factors for failure of endoscopic stenting of biliary strictures in chronic pancreatitis: a prospective follow-up study. Am J Gastroenterol. 2003;98(11):2448–53. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2003.08667.x
171. Pozsar J., Sahin P., Laszlo F., Forro G., Topa L. Medium-term results of endoscopic treatment of common bile duct strictures in chronic calcifying pancreatitis with increasing numbers of stents. J Clin Gastroenterol. 2004;38(2):118–23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14745285
172. ASGE Standards of Practice Committee, Chandrasekhara V., Chathadi K.V., Acosta R.D., Decker G.A., Early D.S., et al. The role of endoscopy in benign pancreatic disease. Gastrointest Endosc. 2015;82(2):203– 14. DOI: 10.1016/j.gie.2015.04.022
173. Chebli J.M., Gaburri P.D., de Souza A.F., Ornellas A.T., Martins Junior E.V., Chebli L.A., et al. Internal pancreatic fistulas: proposal of a management algorithm based on a case series analysis. J Clin Gastroenterol. 2004;38(9):795–800. DOI: 10.1097/01.mcg.0000139051.74801.43
174. Lerch M.M., Stier A., Wahnschaffe U., Mayerle J. Pancreatic pseudocysts: observation, endoscopic drainage, or resection? Dtsch Arztebl Int. 2009;106(38):614– 21. DOI: 10.3238/arztebl.2009.0614
175. Morton J.M., Brown A., Galanko J.A., Norton J.A., Grimm I.S., Behrns K.E. A national comparison of surgical versus percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts: 1997–2001. J Gastrointest Surg. 2005;9(1):15–20; discussion 20-1. doi: 10.1016/j.gassur.2004.10.005
176. Kleeff J., Stoss C., Mayerle J., Stecher L., Maak M., Simon P., et al. Evidence-Based Surgical Treatments for Chronic Pancreatitis. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(29–30):489–96. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0489
177. Kozarek R.A., Ball T.J., Patterson D.J., Raltz S.L., Traverso L.W., Ryan J.A., et al. Transpapillary stenting for pancreaticocutaneous fistulas. J Gastrointest Surg. 1997;1(4):357–61. DOI: 10.1016/s1091-255x(97)80057-1
178. Haapamaki C., Kylanpaa L., Udd M., Lindstrom O., Gronroos J., Saarela A., et al. Randomized multicenter study of multiple plastic stents vs. covered self-expand- able metallic stent in the treatment of biliary stricture in chronic pancreatitis. Endoscopy. 2015;47(7):605–10. DOI: 10.1055/s-0034-1391331
179. Frey C.F., Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg. 1994;220(4):492–504; discussion 504-7. DOI: 10.1007/bf02348284
180. Gloor B., Friess H., Uhl W., Buchler M.W. A modified technique of the Beger and Frey procedure in patients with chronic pancreatitis. Dig Surg. 2001;18(1):21–5. DOI: 10.1159/000050092
181. Frey C.F., Mayer K.L. Comparison of local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (frey procedure) and duodenumpreserving resection of the pancreatic head (beger procedure). World J Surg. 2003;27(11):1217–30. DOI: 10.1007/s00268-003-7241-z
182. Strobel O., Buchler M.W., Werner J. Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion : Technik nach Beger, Technik nach Frey und Berner Modifikation [Duodenumpreserving pancreatic head resection: technique according to Beger, technique according to Frey and Berne modifications]. Chirurg. 2009;80(1):22–7. German. DOI: 10.1007/s00104-008-1577-8
183. Sukharamwala P.B., Patel K.D., Teta A.F., Parikh S., Ross S.B., Ryan C.E., et al. Long-term Outcomes Favor Duodenum-preserving Pancreatic Head Resection over Pylorus-preserving Pancreaticoduodenectomy for Chronic Pancreatitis: A Meta-analysis and Systematic Review. Am Surg. 2015;81(9):909–14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26350671
184. Aguilera F., Tsamalaidze L., Raimondo M., Puri R., Asbun H.J., Stauffer J.A. Pancreaticoduodenectomy and Outcomes for Groove Pancreatitis. Dig Surg. 2018;35(6):475–81. DOI: 10.1159/000485849
185. Witzigmann H., Max D., Uhlmann D., Geissler F., Schwarz R., Ludwig S., et al. Outcome after duodenumpreserving pancreatic head resection is improved compared with classic Whipple procedure in the treatment of chronic pancreatitis. Surgery. 2003;134(1):53–62. DOI: 10.1067/msy.2003.170
186. Fankhauser G.T., Stone W.M., Naidu S.G., Oderich G.S., Ricotta J.J., Bjarnason H., et al. The minimally invasive management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. J Vasc Surg. 2011;53(4):966–70. DOI: 10.1016/j.jvs.2010.10.071
187. De Rosa A., Gomez D., Pollock J.G., Bungay P., De Nunzio M., Hall R.I., et al. The radiological management of pseudoaneurysms complicating pancreatitis. JOP. 2012;13(6):660–6. DOI: 10.6092/1590-8577/1193
188. Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Свитина К.А., Кочатков А.В., Берелавичус С.В. и др. Послеоперационный панкреатит при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(4):14–9.
189. Connor S. Defining post-operative pancreati tis as a new pancreatic specific complication following pancreatic resection. HPB (Oxford). 2016;18(8):642–51. DOI: 10.1016/j.hpb.2016.05.006
190. Hu Y., Xiong W., Li C., Cui Y. Continuous blood purification for severe acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(12):e14873. DOI: 10.1097/MD.0000000000014873
191. Pulvirenti A., Ramera M., Bassi C. Modifications in the International Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS) definition of postoperative pancreatic fistula. Transl Gastroenterol Hepatol. 2017;2:107. DOI: 10.21037/tgh.2017.11.14
192. Bassi C., Marchegiani G., Dervenis C., Sarr M., Abu Hilal M., Adham M., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 2017;161(3):584–91. DOI: 10.1016/j.surg.2016.11.014
193. Wente M.N., Veit J.A., Bassi C., Dervenis C., Fingerhut A., Gouma D.J., et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 2007;142(1):20–5. DOI: 10.1016/j.surg.2007.02.001
194. Roulin D., Cerantola Y., Demartines N., Schafer M. Systematic review of delayed postoperative hemorrhage after pancreatic resection. J Gastrointest Surg. 2011;15(6):1055–62. DOI: 10.1007/s11605-011-1427-8
195. Potrc S., Ivanecz A., Pivec V., Marolt U., Rudolf S., Iljevec B., et al. Impact Factors for Perioperative Morbidity and Mortality and Repercussion of Perioperative Morbidity and Long-term Survival in Pancreatic Head Resection. Radiol Oncol. 2018;52(1):54–64. DOI: 10.1515/raon-2017-0036
196. Koukoutsis I., Bellagamba R., Morris-Stiff G., Wickremesekera S., Coldham C., Wigmore S.J., et al. Haemorrhage following pancreaticoduodenectomy: risk factors and the importance of sentinel bleed. Dig Surg. 2006;23(4):224–8. DOI: 10.1159/000094754
197. Choi S.H., Moon H.J., Heo J.S., Joh J.W., Kim Y.I. Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy. J Am Coll Surg. 2004;199(2):186–91. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2004.04.005
198. Yekebas E.F., Wolfram L., Cataldegirmen G., Habermann C.R., Bogoevski D., Koenig A.M., et al. Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosis and treatment: an analysis in 1669 consecutive pancreatic resections. Ann Surg. 2007;246(2):269–80. DOI: 10.1097/01.sla.0000262953.77735.db
199. Кригер А.Г., Горин Д.С., Гоев А.А., Варава А.Б., Берелавичус С.В., Ахтанин Е.А. Послеоперационное кровотечение в хирургии поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2017;22(2):36–44. DOI: 10.16931/1995-5464.2017236-44
200. Lowenfels A.B., Maisonneuve P., Cavallini G., Ammann R.W., Lankisch P.G., Andersen J.R., et al. Prognosis of chronic pancreatitis: an international multicenter study. International Pancreatitis Study Group. Am J Gastr oenterol. 1994;89(9):1467–71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8079921
201. Ito T., Ishiguro H., Ohara H., Kamisawa T., Sakagami J., Sata N., et al. Evidence-based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2015. J Gastroenterol. 2016;51(2):85–92. DOI: 10.1007/s00535-015-1149-x
202. Makar M., Worple E., Dove J., Hunsinger M., Arora T., Oxenberg J., et al. Disparities in Care: Impact of Socioeconomic Factors on Pancreatic Surgery: Exploring the National Cancer Database. Am Surg. 2019;85(4):327–34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31043190
203. Xiong J., Szatmary P., Huang W., de la Iglesia-Garcia D., Nunes Q.M., Xia Q., et al. Enhanced Recovery After Surgery Program in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy: A PRISMA-Compliant Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95(18):e3497. DOI: 10.1097/MD.0000000000003497
204. Brown E.G., Bateni S.B., Burgess D., Li C.S., Bold R.J. Interhospital Variability in Quality Outcomes of Pancreatic Surgery. J Surg Res. 2019;235:453–8. DOI: 10.1016/j.jss.2018.10.035
205. Есаков Ю.С., Раевская М.Б., Сизов В.А., Печетов А.А., Ручкин Д.В., Горин Д.С. и др. Философия ускоренной реабилитации в торакоабдоминальной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;11:88–92. DOI: 10.17116/hirurgia20161188-92
206. Ammann R.W., Muellhaupt B. Progression of alcoholic acute to chronic pancreatitis. Gut. 1994;35(4):552–6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8174996
207. Rasmussen M.S., Jorgensen L.N., Wille-Jorgensen P. Prolonged thrombop rophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane database of systematic reviews. 2009(1):CD004318. DOI: 10.1002/14651858.CD004318.pub2
208. Suchsland T., Aghdassi A., Kuhn K., Simon P., Lerch M.M., Mayerle J., et al. Predictive factors for and incidence of hospital readmissions of patients with acute and chronic pancreatitis. Pancreatology. 2015;15(3):265–70. DO I: 10.1016/j.pan.2015.03.008
209. Ahmed Ali U., Nieuwenhuijs V.B., van Eijck C.H., Gooszen H.G., van Dam R.M., Busch O.R., et al. Clinical outcome in relation to timing of surgery in chronic pancreatitis: a nomogram to predict pain relief. Archives of surgery . 2012;147(10):925–32. DOI: 10.1001/archsurg.2012.1094
210. Beyer G., Mahajan U.M., Budde C., Bulla T.J., Kohlmann T., Kuhlmann L., et al. Development and Validation of a Chronic Pancreatitis Prognosis Score in 2 Independent Cohorts. Gastroenterology. 2017;153(6):1544–54 e2. DOI: 10.10 53/j.gastro.2017.08.073
211. Lin Y.C., Kor C.T., Su W.W., Hsu Y.C. Risk factors and prediction score for chronic pancreatitis: A nationwide population-based cohort study. World journal of gastroenterology: WJG. 2018;24(44):5034–45. DOI: 10.3748/wjg.v24.i44 .5034
212. Patton R,. Hilton C., Crawford M.J., Touquet R. The Paddington Alcohol Test: a short report. Alcohol and alcoholism. 2004;39(3):266–8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15082467
213. Wehler M., Reulbach U., Nichterlein R., Lan ge K., Fischer B., Farnbacher M., et al. Healthrelated quality of life in chronic pancreatitis: a psychometric assessment. Scandinavian journal of gastroenterology. 2003;38(10):1083–9. DOI: 10.1080/00365520310005956
Представлены положения Российского консенсуса по диагностике и лечению хронического панкреатита, посвященные диагностике и лечению нарушений нутритивного статуса и вопросам питания. Консенсус был проведен по инициативе Российского Панкреатологического клуба по Дельфийской системе. Междисциплинарный подход обеспечен участием ведущих гастроэнтерологов, хирургов и педиатров. Данная статья публикуется в рамках серии публикаций, разъясняющих наиболее значимые положения консенсуса.
Введение
Сегодня для практикующих врачей стали доступными многочисленные национальные руководства и рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП), основанные на доказательной медицине и отражающие разные грани этой междисциплинарной проблемы. Многие национальные клинические рекомендации схожи по ключевым вопросам, демонстрируя прогрессивную динамику движения к единству взглядов по проблеме ХП в разных регионах мира. Справедливости ради следует отметить, что существуют и определенные разногласия, обусловленные неоднородностью самой нозологической формы «хронический панкреатит», наличием вариабельных этнических, генетических, социальных и иных факторов риска развития и прогрессирования ХП, включая особенности питания, в разных регионах мира. До сих пор свет пока не увидел разрабатываемый Международный согласительный документ по диагностике и лечению ХП, что также подтверждает отсутствие унифицированных подходов к определению этого заболевания, его клинических проявлений и возможных осложнений, критериев диагностики и выбора тактики лечения различных этиологических вариантов ХП.
Представленная работа проводилась по инициативе общественной организации «Профессиональное медицинское сообщество “Панкреатологический клуб”» (www.pancreaticclub.ru) с целью выяснить и консолидировать мнение отечественных специалистов (гастроэнтерологов, хирургов, педиатров) по наиболее актуальным вопросам диагностики и лечения ХП. Для реализации этой задачи были приглашены 47 экспертов (гастроэнтерологи, хирурги, педиатры), представляющих 30 учреждений из 16 городов России; сформирован список вопросов для обсуждения на основе вопросов Европейского Панкреатологического клуба (ЕРС, www.e-p-c.org) и Венгерской группы по изучению поджелудочной железы (генеральный секретарь ЕРС – профессор Peter Hegyi), проведена рас-
ссылка вопросов экспертам, которые подготовили литературные справки по порученным вопросам. При подготовке литературной справки эксперты придерживались следующего плана:
- мнение по данному вопросу в других консенсусах;
- доказательная база, на основании которой сформулировано мнение;
- доказательная база, появившаяся после публикации консенсусов;
- позиция (традиции, опыт, данные исследований) в России.
Полученные литературные справки были объединены в единый документ, который был вновь разослан всем экспертам Консенсуса для обоснования их позиции при итоговом электронном онлайн-голосовании. Голосование прошло по Дельфийской системе по 6-балльной шкале Лайкерта: 1 – полностью согласен (А+); 2 – согласен с небольшими замечаниями (А); 3 – согласен со значительными замечаниями (А-); 4 – не согласен, но при этом со значительными замечаниями (D-); 5 – не согласен, но при этом с небольшими замечаниями (D); 6 – категорически не согласен (D+). Соглашение считалось достигнутым при согласии с положением (A+, А, A-) более 2/3 экспертов (т.е. ≥67%) [1].
Итоги работы и результаты голосования были представлен на Консенсус-конференции Панкреатологического клуба в рамках 42-й сессии ЦНИИГ (Москва, 2 марта 2016 г.). В структуре Российского консенсуса по диагностике и лечению хронического панкреатита 12 глав, 103 положения. Полный текст Консенсуса готовится к публикации. Целью настоящей статьи является представление главы, в которой обсуждаются вопросы нутритивного статуса и питания пациентов с ХП.
ХП — группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии воспалительной природы, характеризующихся болью в животе, развитием необратимых структурных изменений паренхимы и протоков, замещением их соединительной (фиброзной) тканью и развитием вследствие этого экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности [2]. Уровень достигнутого соглашения: A+, 72,5%; A, 27,5%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%.
Экзокринная недостаточность ПЖ (ЭНПЖ) у больных ХП может сопровождаться стеатореей, потерей массы тела и мальнутрицией в сроки до 8–9 лет у больных алкогольным ХП и более 15 лет при идиопатическом неалкогольном ХП. Развитие дефицита нутриентов (или нутритивной недостаточности) – недооцененно частое явление при ХП, что в некоторой степени объясняется довольно сложной патофизиологией мальнутриции при этом заболевании, включая помимо мальдигестии и сахарного диабета разнообразные ограничения в питании, особенно при постпрандиальном усилении боли, специфику рациона питания, обусловленную хроническим алкоголизмом, и многое другое [3].
Положения консенсуса
1. Недостаточность питания у больных ХП может быть обусловлена не только внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, но и болью или продолжением употребления алкоголя.
Уровень достигнутого соглашения: A+, 90%; A, 10%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%.
Уровень доказательности: 3с.
Тяжесть мальнутриции у больных ХП коррелирует с тремя основными патогенетическими факторами [4–6]:
- первичный дефицит нутриентов, обусловленный хроническим алкоголизмом и выраженной болью с постпрандиальным ее усилением, когда в силу комплекса причин ограничен качественный и количественный рацион питания, а также применением т.н. традиционных панкреатических диет, характеризующихся значительным ограничением жира, запретом сырых овощей и фруктов, а как следствие – дефицитным как по калоражу, так и по ряду эссенциальных макро- и микронутриентов (полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, макро- и микроэлементы и др.) рационом;
- панкреатическая мальдигестия и вторичный синдром мальабсорбции (потеря нутриентов);
- гиперметаболизм (усиление основного обмена, обусловленное воспалением в ПЖ), коррелирующий с тяжестью заболевания. Справедливости ради, несмотря на наличие результатов специально спланированных клинических исследований [7, 8], это звено может быть незначимым, т.к. считается, что гиперметаболизм, равно как и гиперкатаболизм, характерен в основном – для критических состояний (операции, политравмы и т. д.).
Систематизация данных научных исследований в последнее время показала, что рацион питания, включая жиры, весьма условно можно считать фактором риска острого панкреатита (уровень доказательности 2а) [9]. Если говорить о ХП, то в последнее десятилетие переоценка научных фактов и множество высококачественных исследований привели к тому, что больным ХП не рекомендуется какое-либо ограничение жира в рационе, поскольку его усвоение в условиях мальдигестии будет определяться только адекватностью (чаще всего правильно выбранной дозой) заместительной ферментной терапии [10].
2. Коррекция режима и состава питания наряду с ферментозаместительной терапией предотвратит ухудшение состояния больного ХП с клиническими проявлениями внешнесекреторной недостаточности (потеря массы тела и прочее).
Уровень достигнутого соглашения: A+, 62,5%; A, 20%; A-, 7,5%; D-, 0%; D, 10%; D+, 0%.
Уровень доказательности: 3с.
Коррекция рациона питания у больного ХП с ЭНПЖ допустима за счет обязательного введения в рацион пациента смесей для энтерального питания, преимущественно элементных (содержащих гомогенизированные нутриенты, для усвоения которых практически не требуется участия эндогенных панкреатических ферментов), не требующих единовременного применения полиферментных препаратов. Однако до сих пор проведены лишь единичные рандомизированные исследования в этой области [7] и доказательную базу подобных суждений можно считать преимущественно теоретической с наличием низкого уровня доказательности (экстраполяция фактов и мнение эксперта).
В том случае если мы хотим отвести диетической коррекции ключевое место в программе ведения пациента с ХП и ЭНПЖ, необходимо использовать программу скрининга нутриционного риска (NRS 2002) [11], а детализация текущих и привычных особенностей питания должна быть осуществлена диетологом. Суточный рацион питания может быть оценен с помощью 24-часового пищевого дневника или с применением методики тщательного сбора пищевого анамнеза с последующим использованием специального программного обеспечения, позволяющего получить подробную информацию о поступлении энергии, белков, жиров, углеводов и микронутриентов. Для оценки состава рациона широко используется специализированный опросник (food frequency questionnaire) [12], пока не валидированный на территории РФ. В упомянутом выше рандомизированном исследовании было доказано, что использование такого подхода в сочетании с нутритивной поддержкой пациентам с ХП и нутритивной недостаточностью позволяет достигать увеличения массы тела и индекса массы тела, а также уменьшать объем экскреции фекального жира.
В то же время назначение современных микрокапсулированных препаратов в энтеросолюбильной оболочке способно полностью компенсировать экзокринную панкреатическую недостаточность и дать возможность пациенту усваивать все нутриенты, содержащиеся в нередуцированном по качественному составу рационе [8]. Поэтому именно этот путь – выбор для заместительной ферментной терапии современного препарата с доказанной эффективностью и в адекватной дозе – является наиболее обоснованным с позиций физиологии пищеварения и профилактики нарушений нутритивного статуса пациента с ЭНПЖ.
3. Нутритивная поддержка должна полностью обеспечить суточную потребность больного в макронутриентах (белки, жиры, углеводы), витаминах, макро- и микроэлементах с учетом суточной энергетической потребности организма.
Уровень достигнутого соглашения: A+, 60%; A, 40%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%.
Уровень доказательности: 5.
При тяжелой нутритивной недостаточности и выраженном дефиците массы тела только нутритивная поддержка способна относительно быстро стабилизировать и улучшить нутритивный статус, однако специально спланированных исследований по полной нутритивной поддержке больных ХП не проводилось. Базисом для данного суждения является экстраполяция данных убедительной доказательной базы по нутритивной поддержке и полному парентеральному питанию больных острым панкреатитом. Долгосрочной стратегией профилактики нутритивных нарушений у больных ХП служит адекватная заместительная полиферментная терапия [13].
4. Принципиально важно, чтобы больные ХП с внешнесекреторной недостаточностью получали обычное сбалансированное питание и адекватную ферментозаместительную терапию. При этом следует распределить прием пищи на 4–6 частей (соответственно меньшего объема) для лучшего усвоения.
Уровень достигнутого соглашения: A+, 82,5%; A, 15%; A-, 2,5%; D-, 0%;
D, 0%; D+, 0%.
Уровень доказательности: 5.
Пациент, страдающий ХП с ЭНПЖ, способен получать и усваивать сбалансированный рацион питания только благодаря адекватным дозам мини-микросфер панкреатина. Дробное питание позволяет оптимизировать гастродуоденальный транспорт и абсорбцию (усвоение нутриентов) [14]. Прием препаратов панкреатина должен осуществляться во время любого приема пищи, содержащего жир и/или белок [15].
5. В большинстве случаев не следует ограничивать содержание жиров в рационе. Количество потребляемых жиров может быть сокращено, только если наблюдаются клинические симптомы нарушения их всасывания в сочетании с нарастающими явлениями внешнесекреторной недостаточности.
Уровень достигнутого соглашения: A+, 60%; A, 25%; A-, 7,5%; D-, 2,5%; D, 2,5%; D+, 2,5%.
Уровень доказательности: 3с.
Диета с низким содержанием жира традиционно рекомендуется пациентам с ХП. Данная рекомендация имеет эмпирический характер, т.к. при дефиците липазы развивающиеся диарея и стеаторея могут контролироваться редукцией жира в рационе. Поскольку специфических исследований по изучению режимов потребления макронутриентов, способных предотвращать развитие отделенных осложнений, не проводилось, до сих пор отсутствуют доказательные исследования, указывающие на необходимость снижения потребления жиров у пациентов с панкреатогенной стеатореей. Однако тяжелая стеаторея причиняет неудобство, приводит к социальной дезадаптации и способствует формированию оксалатных конкрементов в мочевых путях. Переход на диету с ограничением содержания жиров является сложной задачей, т.к. может ухудшить пищевой баланс и привести к снижению уровня витаминов. Интервенционные исследования по изучению ограничения потребления жиров у пациентов с ЭНПЖ не проводились [14]. Во всех национальных клинических рекомендациях, включая рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, на этот вопрос существует только один ответ: в первую очередь при персистирующей стеаторее необходимо увеличить принимаемую дозу микрокапсулированного панкреатина (с 25000–40000 ЕД липазы вдвое) и/или назначить ингибитор протонной помпы в двойной дозе (что является режимом off label), а в отсутствие эффекта – исключить другие причины стеатореи (избыточный бактериальный рост, паразитозы, глютеновая энтеропатия).
6. Для переваривания или абсорбции среднецепочечных триглицеридов панкреатической липазы не требуется. Их прием улучшает всасывание жиров у пациентов с экзокринной недостаточностью, не получающих ферментозаместительную терапию.
Уровень достигнутого соглашения: A+, 27,5%; A, 50%; A-, 7,5%; D-, 5%; D, 10%; D+, 0%.
Уровень доказательности: 3с.
У больных с дефицитом массы тела и/или персистирующей стеатореей с целью увеличения абсорбции жира теоретически возможна попытка применения в качестве добавки к пище среднецепочечных триглицеридов (СЦТ), которые в неизмененном виде абсорбируются в тонкой кишке в отсутствие липазы, кo-липазы и солей желчных кислот и попадают в портальный кровоток [6]. Однако нельзя игнорировать данные контролируемых исследований, в которых отмечено, что для нормального переваривания и всасывания СЦТ все же необходимо назначение ферментных препаратов [7]. Ограничением к широкому использованию СЦТ может являться и относительно высокая их стоимость, что в сочетании с малоприятным вкусом может определять невысокую приверженность лечению. В целом СЦТ в качестве пищевой добавки не показаны пациентам с ХП и недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ (степень надежности рекомендаций – В), поскольку до сих пор не получено убедительных доказательств их эффективности [16].
7. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ необходимо дополнительное питание (пероральное, энтеральное, парентеральное).
Уровень достигнутого соглашения: A+, 65%; A, 12,5%; A-, 17,5%; D-, 2,5%; D, 2,5%; D+, 0%.
Уровень доказательности: 5.
Современные микрокапсулированные препараты панкреатина с энтеросолюбильной оболочкой способны полностью заместить экзокринную функцию ПЖ, в т. ч. после панкреатэктомии. При правильном их применении – приеме во время еды с адекватным выбором дозы и ее коррекцией, возможном использовании ингибиторов протонной помпы при недостаточной эффективности ферментных препаратов, в подавляющем большинстве случаев применения нутритивной коррекции не требуется. Показания к нутритивной коррекции и выбор метода определяются не столько степенью мальдигестии, сколько нутритивным статусом пациента с ХП [8].
8. При хроническом панкреатите следует исключить прием алкоголя.
Уровень достигнутого соглашения: A+, 100%; A, 0%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%.
Уровень доказательности: 2а.
Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10–15 лет, составляет примерно 60–80 мл/сут. Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль, и вследствие этого термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем. Для минимизации риска нутритивной недостаточности и риска прогрессирования ХП, достижения лучшего ответа на купирование боли необходимо исключение употребления алкоголя (надежность рекомендаций – B) [14].
9. При ХП необходимо дополнительно компенсировать дефицит витаминов и микроэлементов.
Уровень достигнутого соглашения: A+, 62,5%; A, 30%; A-, 7,5%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%.
Уровень доказательности: 3с.
У больных ХП вследствие мальабсорбции, вызванной тяжелой недостаточностью ПЖ, может отмечаться нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) и витаминов группы В (B1, В2, В6, B12 –
преимущественно при алкогольной этиологии ХП), что сопровождается снижением их концентрации в сыворотке крови, в т. ч. до появления явной стеатореи [17, 18]. При этом клинические проявления гиповитаминозов наблюдаются редко. Поэтому больные с неконтролируемой внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и/или длительным анамнезом ХП (более 5 лет) нуждаются в скрининге на предмет выявления дефицита жирорастворимых витаминов, а при необходимости показано их парентеральное введение [19].
10. Показания к заместительной витаминотерапии взрослых в первую очередь должны основываться на клинических проявлениях дефицита. Дополнительный мониторинг сывороточных показателей требуется только в отдельных случаях.
Уровень достигнутого соглашения: A+, 62,5%; A, 27,5%; A-, 7,5%; D-, 2,5%; D, 0%; D+, 0%.
Уровень доказательности: 3с.
Следует помнить, что клинические признаки дефицита микронутриентов появляются только после истощения их эндогенного депо. Для ЭНПЖ характерен длительный субклинический дефицит витаминов, который может быть выявлен при серологическом скрининге. Ввиду отсутствия специально спланированных исследований, посвященных изучению этого вопроса, можно полагать, что мониторинг дефицита витаминов служит одним из методов оценки нутритивного статуса, адекватности питания и заместительной ферментной терапии, являясь косвенным показателем тяжести ВНПЖ, а длительная заместительная ферментная терапия способна привести к нормализации измененных параметров [20].
Заключение
Нарушения питания и отклонения нутритивного статуса играют важную роль в патофизиологии ХП и прогнозе этого заболевания. Жесткое ограничение рациона без нутритивной поддержки не только приводит к недостаточному поступлению калорий и эссенциальных макро- и микронутриентов, но и усугубляет первичную панкреатическую недостаточность, замыкая таким образом один из кругов патогенеза ХП. В ближайшие годы следует ожидать появления исследований, оценивающих системный подход к лечению пациентов с ХП и различными нутритивными рисками, на базе результатов которых можно будет разработать алгоритмы ведения таких больных. Ввиду их отсутствия сегодня крайне актуальной выглядит инициатива Российского Панкреатологического клуба и чрезвычайно важны приведенные в этой статье положения консенсуса. Мы призываем практикующих врачей обратить внимание на необходимость оценки показателей нутритивного статуса больных ХП, определения дефицита макро- и микронутриентов и адекватности заместительной ферментной терапии.
Нутритивная коррекция с использованием конкретных смесей для энтерального питания, СЦТ, витаминно-минеральных комплексов и т.п. пациентами с ХП для внедрения в рутинную практику должна быть оценена в контролируемых исследованиях с релевантными клиническими исходами ХП, включая заболеваемость, качество жизни, физическое функционирование, летальность и др. Поэтому в настоящее время наиболее научно обоснованным, физиологически правильным и единственно верным подходом к ведению больного ХП является адекватная заместительная ферментная терапия современными препаратами панкреатина и сбалансированный рацион питания, при этом критериями объективной оценки правильности ведения пациента служат нормальные показатели нутритивного статуса.
1. Linstone H, Turoff M. The Delphi method: Techniques and applications. URL: http://www.is.njit.edu/pubs/delphibook/
2. Рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России по диагностике и лечению хронического панкреатита (приняты 11 съездом НОГР 2 марта 2011 г. на заседании Российского панкреатического клуба). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011;7:122–29.
3. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Бидеева Т.В. Статус питания больных хроническим панкреатитом. Терапевтический архив 2016;88(2):81–9.
4. Кучерявый Ю.А. Мальнутриция при хроническом панкреатите: механизмы патогенеза. Consilium Medicum 2015;17(8):42–6.
5. Afghani E., Sinha A., Singh V.K. An overview of the diagnosis and management of nutrition in chronic pancreatitis. Nutr. Clin. Pract. 2014;29(3):295–311.
6. Rasmussen H.H., Irtun O., Olesen S.S., Drewes A.M., Holst M. Nutrition in chronic pancreatitis. World J. Gastroenterol. 2013;19(42):7267–75.
7. Singh S., Midha S., Singh N., Joshi Y.K., Garg P.K. Dietary counseling versus dietary supplements for malnutrition in chronic pancreatitis: a randomized controlled trial. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008;6:353–59.
8. Kucheryavyy Y.A., Andreev D.N. Nutritional Status in Patients with Chronic Pancreatitis. J. Nutr. Ther. 2014;3:122–32.
9. Thomas T., Mah L., Barreto S.G. Systematic review of diet in the pathogenesis of acute pancreatitis: a tale of too much or too little? Saudi J. Gastroenterol. 2012;18(5):310–5.
10. Pongprasobchai S. Maldigestion from pancreatic exocrine insufficiency. J. Gastroenterol. Hepatol. 2013;28(Suppl 4):99–102.
11. Kondrup J., Rasmussen H.H., Hamberg O., Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin. Nutr. 2003;22:321–36.
12. Streppel M.T., de Vries J.H., Meijboom S., Beekman M., de Craen A.J., Slagboom P.E., Feskens E.J. Relative validity of the food frequency questionnaire used to assess dietary intake in the Leiden Longevity Study. Nutr. J. 2013;12:75.
13. de-Madaria E., Abad-González Á., Aparicio J.R. Aparisi L., Boadas J., Boix E., de Las Heras G., Domínguez-Muñoz E., Farré A., Fernández-Cruz L., Gómez L., Iglesias-García J., García-Malpartida K., Guarner L., Lariño-Noia J., Lluís F., López A., Molero X., Moreno-Pérez Ó., Navarro S., Palazón J.M., Pérez-Mateo M., Sabater L., Sastre Y., Vaquero E.C., Martínez J.; Club Español Pancreático. Recommendations of the Spanish Pancreatic Club on the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: part 2 (treatment). Gastroenterol. Hepatol. 2013;36(6):422–36.
14. Frulloni L., Falconi M., Gabbrielli A., Gaia E., Graziani R., Pezzilli R., et al. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Dig. Liver Dis. 2010;42(suppl. 6):381–406.
15. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Москалева А.Б. Хронический панкреатит: мифы и реалии. Фарматека. 2010;12:24–31.
16. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Хлынов И.Б., Алексеенко С.А., Алексеева О.П., Чикунов М.В. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2014;4:70–97.
17. Dutta S.K., Bustin M.P., Russell R.M., Costa B.S. Deficiency of fat-soluble vitamins in treated patients with pancreatic insufficiency. Ann. Intern. Med. 1982;97(4):549–52.
18. Haaber A.B., Rosenfalck A.M., Hansen B., Hilsted J., Larsen S. Bone mineral metabolism, bone mineral density, and body composition in patients with chronic pancreatitis and pancreatic exocrine insufficiency. Int. J. Pancreatol. 2000;27:21–7.
19. Кучерявый Ю.А. Особенности микронутриентного статуса пациентов с хроническим панкреатитом. Фарматека. 2015;2:31–8.
20. Domínguez-Muñoz J.E., Iglesias-García J. Oral pancreatic enzyme substitution therapy in chronic pancreatitis: is clinical response an appropriate marker for evaluation of therapeutic efficacy? JOP. 2010;11:158–62.
И.Г. Бакулин – д.м.н., проф., ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава РФ, Санкт-Петербург; e-mail: igbakulin@yandex.ru
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: K85.0, K85.1, K85.2, K85.3, K85.8, K85.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2020
Возрастная категория: Взрослые
Год окончания действия: 2022
ID: 326
Разработчик клинической рекомендации
— Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
— Международная общественная организация «Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ»
— Корпоративная некоммерческая организация «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов»
— Некоммерческое партнерство «Северо-Западная ассоциация парентерального и энтерального питания»
— Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов»
— Региональная общественная организация «Санкт-Петербургское радиологическое общество»
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Список сокращений
АД — артериальное давление
БДС — большой дуоденальный сосочек
ГНПП — гнойно-некротический парапанкреатит
ГО — гнойные осложнения
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ДН — дыхательная недостаточность
ДПК — двенадцатиперстная кишка
КСГ — клинико-статистическая группа
КТ — компьютерная томография
ОЖС/ОНС — острые жидкостные/некротические скопления
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
МРТ — магниторезонансная томография
ОН — органная недостаточность
ОП — острый панкреатит
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ПА — панкреатический абсцесс
ПЖ — поджелудочная железа
ПИ — перипанкреатический инфильтрат
ПКПЖ — псевдокиста поджелудочной железы
РХПГ — ретроградная холангиопанкреатография
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СРБ — С-реактивный белок
ССВО — синдром системного воспалительного ответа
ССВР — синдром системной воспалительной реакции
УЗИ — ультразвуковое исследование
УФО — ультрафиолетовое облучение
ФГДС — фиброгастродуоденоскопия
ЭРПСТ — эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия
ACS — abdominal compartment syndrome
IAP — intra-abdominal pressure
SOFA — Sequential Organ Failure Assessment
Термины и определения
Отечный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») — характеризуется диффузным (или иногда локальным) увеличением поджелудочной железы из-за воспалительного отека.
Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») — диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки.
Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») — панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений.
Острое перипанкреатическое жидкостное скопление («acute peripancreatic fluid collection» — острое перипанкреатическое скопление жидкости без признаков некроза паренхимы поджелудочной железы и забрюшинной жировой клетчатки в первые 4 недели заболевания, не имеющее четкого отграничения.
Острое некротическое скопление («acute necrotic collection») — это скопление, содержащее различное количество как жидкости, так и некротических тканей в паренхиме поджелудочной железы и/или забрюшинной жировой клетчатке в первые 4 недели заболевания, не имеющее четкого отграничения.
Перипанкреатический инфильтрат («acute peripancreatic fluid collection», «acute necrotic collection») — это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в IB фазе острого панкреатита, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4 неделе заболевания), образование псевдокисты поджелудочной железы, развитие гнойных осложнений.
Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst», ПК ПЖ) — это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после приступа острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтрата. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность ее инфицирования всегда выше при наличии секвестров.
Отграниченный некроз («walled-off necrosis») — это зрелое, инкапсулированное скопление панкреатического и/или перипанкреатического некроза с развитием хорошо определяемой воспалительной капсулой, которое возникает позже 4-х недель от начала заболевания.
Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis», гнойно-некротический парапанкреатит) — бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Определяется при наличии минимум одного из следующих признаков:
— пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;
— положительный результат бактериологического исследования перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;
— положительный результат бактериологического исследования перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы отделяемого, полученного при санирующей операции.
Органная недостаточность («organ failure») — нарушение функции органа, требующее медицинского вмешательства для поддержания гомеостаза.
Полиорганная недостаточность («multiple organ failure») — прогрессирующая недостаточность (дисфункция) двух или более систем у пациентов в критическом состоянии, которая делает невозможным поддержание гомеостаза без медицинского вмешательства и имеющая большую вероятность летального исхода.
Персистирующая органная недостаточность («persistent organ failure») — недостаточность одной органной системы в течение 48 часов или более.
Транзиторная органная недостаточность («transient organ failure») — недостаточность одной органной системы в течение менее 48 часов. [1 — 8].
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Острый панкреатит (ОП) представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некроз ацинарных клеток поджелудочной железы, и ферментная агрессия с последующим расширяющимся некрозом и дистрофией железы, при которых возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем и присоединение вторичной гнойной инфекции.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита:
— Острый алкогольно-алиментарный панкреатит — 55%.
— Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда — от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) — 35%.
— Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 — 4%.
— Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гидрохлортиазид**, гормональные препараты для системного применения, меркаптопурин**), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) — 6 — 8%.
Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза — A2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм, повреждение мембран клеток и эндотелия.
Первичные факторы агрессии:
— ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, — вызывают протеолиз белков тканей;
— фосфолипаза A2 разрушает мембраны клеток;
— липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки;
— эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.
Вторичные факторы агрессии. Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин — кининовую системы с образованием биологически активных веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приводят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повышенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей.
Третичные факторы. Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений микроциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитокины (интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота), что способствует угнетению иммунного статуса.
Факторы агрессии четвертого порядка. Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры, способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника [2, 3, 5, 6].
Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».
Фазы острого панкреатита. Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80 — 85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.
Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15 — 20% больных ОП, клинически всегда проявляется средней или тяжелой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности — ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определенная клиническая форма, и, следовательно, определенный лечебно-диагностический алгоритм.
I фаза — ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:
— IA фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объема и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжелом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24 — 36 часов). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжелых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.
— IB фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат.
II фаза — поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация ее протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к главному панкреатическому протоку и др.) и объема оставшейся жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы зависят: количество, масштабы и скорость распространенности жидкостного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений. Возможно два варианта течения этой фазы:
— асептическая секвестрация — стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических ПК ПЖ;
— септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз (ГНПП). При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затеки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности [2, 10 — 14].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В 2017 г. в Российской Федерации госпитализировано с диагнозом острый панкреатит 155 567 человек, в 2018 г. — 153 331. Умерло в 2017 г. — 4 234 пациента (2,7%), в 2018 г. — 4 231 (2,8%). Оперировано в 2017 г. — 17 352 пациента (11,2%), в 2018 г. — 20 176 (13,2%). Умерло после операции, соответственно, 2 672 человек (15,4%) и 2 614 (13,0%). Среди острых заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита.
С 2000 г. доля острого панкреатита среди госпитализированных пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости возросла с 13,5 до 23,6%. За этот период послеоперационная летальность снизилась с 22,0 до 13,0% [9].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Острый панкреатит (K85):
— абсцесс поджелудочной железы;
— острый и инфекционный некроз поджелудочной железы;
— панкреатит:
— острый (рецидивирующий);
— геморрагический;
— подострый;
— гнойный;
— без дополнительного уточнения.
K85.0 — Идиопатический острый панкреатит;
K85.1 — Билиарный острый панкреатит:
желчнокаменный панкреатит;
K85.2 — Алкогольный острый панкреатит;
K85.3 — Медикаментозный острый панкреатит;
K85.8 — Другие виды острого панкреатита;
K85.9 — Острый панкреатит неуточненный.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов (2014 г.) разработана с учетом классификации Атланта-92 и ее модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011 г. (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012 г.
Острый панкреатит легкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отечный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: острое перипанкреатическое жидкостное скопление, острое некротическое скопление, перипанкреатический инфильтрат, ПКПЖ, отграниченный некроз, — или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).
Острый панкреатит тяжелой степени. Характеризуется наличием либо инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).
Диагноз острого панкреатита легкой, средней или тяжелой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания [1, 2, 5 — 8, 12, 14, 16 — 19, 20 — 22].
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клинические проявления острого панкреатита зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и развития органной (полиорганной) недостаточности. Каждой фазе заболевания соответствует определенная клинико-морфологическая форма ОП, поэтому целесообразно рассматривать диагностику и лечение ОП в соответствующих фазах заболевания (см. 1.2 Этиология и патогенез).
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления диагноза
Диагноз острый панкреатит устанавливается на основании следующих данных:
— клинических (интенсивный не купируемый болевой синдром опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; анамнестическое употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ);
— лабораторных (гиперамилаземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более);
— инструментальных (характерные УЗ-признаки: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости).
2.1 Жалобы и анамнез
— Для предварительной диагностики ОП рекомендуется определять триаду симптомов, выявленную при первичном осмотре пациента — выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота [2, 5, 10, 15, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. Чаще всего появлению симптомов предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокаменной болезни. Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Обычно он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками. Начало острого панкреатита должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления пациента в стационар.
2.2 Физикальное обследование
Пациенты с ОП, как правило, беспокойны. В ранние сроки заболевания температура тела субфебрильная, при прогрессировании процесса может наблюдаться гектическая лихорадка. Отмечается тахикардия. Уровень артериального давления в начале заболевания в пределах нормы, в дальнейшем наблюдается тенденция к гипотонии. При осмотре: живот участвует в дыхании, вздут; кожа и слизистые оболочки чаще бледные, могут отмечаться желтуха и иктеричность склер, цианоз лица и конечностей (фиолетовые пятна на лице — симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота — симптом Грея-Турнера, цианоз околопупочной области — симптом Грюнвальда). В поздние сроки заболевания цианоз может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица. В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства. Язык сухой, обложен. При пальпации определяются боль в эпигастральной области, редко в сочетании с напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомом Щеткина-Блюмберга; симптомы Воскресенского (отсутствие пульсации брюшного отдела аорты из-за увеличения в размерах поджелудочной железы и отека забрюшинной клетчатки), Мейо-Робсона (выраженная болезненность при пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла), Керте (поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы). При перкуссии наблюдается: выраженный тимпанит вследствие пареза поперечной ободочной кишки; притупление в отлогих местах живота при наличии выпота в брюшной полости. При аускультации отмечается ослабление или отсутствие кишечных шумов как проявление динамической кишечной непроходимости [2, 9, 10, 15, 24].
2.3 Лабораторные диагностические исследования
— Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендовано выполнение следующих лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением белка, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, мочевины, креатинина, глюкозы, амилазы. При ОП средней/тяжелой степени необходимыми исследованиями являются коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), С-реактивный белок (СРБ), липаза [5, 9, 10, 15, 24 — 28].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
2.4 Инструментальные диагностические исследования
— УЗИ органов брюшной полости с диагностической целью рекомендуется выполнять у всех пациентов с подозрением на ОП [12, 14, 16 — 19, 29 — 31].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарий. Характерными признаками ОП по данным УЗИ являются: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы; наличие жидкости в сальниковой сумке и свободной жидкости в брюшной полости.
— Выполнение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости в ранние сроки (72 — 96 часов от начала заболевания) рекомендуется при неясности диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, при необходимости подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжелого ОП, при отсутствии эффекта от консервативного лечения [14].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. Морфологические проявления панкреонекроза, чаще всего, выявляются с помощью лучевых методов исследования в более поздние сроки, поэтому использование КТ и МРТ всем пациентам в ранние сроки для диагностики ОП необоснованно.
При оценке КТ у пациентов с тяжелым панкреатитом целесообразно учитывать конфигурацию некроза ПЖ и распространенность парапанкреатита. Конфигурация некроза — взаиморасположение глубокого поперечного некроза и жизнеспособной паренхимы ПЖ. Глубокий поперечный некроз (более 50% в сагиттальной плоскости) и жизнеспособная ПЖ, расположенная дистальнее некроза (1 тип конфигурации), свидетельствуют о высокой степени вероятности повреждения панкреатического протока и развития, распространенного парапанкреатита. Отсутствие жизнеспособной паренхимы дистальнее глубокого поперечного некроза (2 тип конфигурации) позволяет сделать более благоприятный прогноз.
МРТ следует выполнять, когда у пациента имеются противопоказания к проведению КТ, например, в случае непереносимости контрастных препаратов или почечной недостаточности. Картина морфологических изменений острого панкреатита на КТ и МРТ схожа. МРТ с диагностической целью целесообразна у пациентов с билиарным панкреатитом, у которых отмечается повышение уровня ферментов печени, а общий желчный проток либо не визуализируется адекватно, либо считается нормальным при ультразвуковом исследовании, при наличии технической возможности. Появление эндоскопического ультразвукового исследования (ЭндоУЗИ) значительно расширило возможности поиска причины ОП. МРТ и ЭндоУЗИ могут быть альтернативой РХПГ при подозрении на холедохолитиаз у пациентов с билиарным панкреатитом [12, 14, 16 — 19, 32 — 39].
— Рекомендуется выполнять КТ (МРТ) органов брюшной полости для определения локализации патологических очагов при планировании оперативного вмешательства, но не позднее 12 часов перед его проведением [14, 29, 40].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
— Последующие КТ (МРТ) органов брюшной полости рекомендуется выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для уточнения локализации очагов нагноения перед выполнением дренирующих вмешательств с частотой исследований не реже, чем через каждые 7 — 10 дней [11, 14, 29, 40 — 42].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. Использование в клинической практике КТ-индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его желательно использовать для прогноза тяжести заболевания.
2.4.1 Особенности диагностики острого панкреатита в IA фазе заболевания
— Для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) рекомендуется использовать сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков: типичная клиническая картина, характерные признаки по данным УЗИ, гиперферментемия [4, 11, 14, 24].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. Гиперферментемия — гиперамилаземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.
— Для оценки органных и полиорганных дисфункций у пациентов с ОП рекомендуется использовать шкалу SOFA (см. приложение Г2) [6, 7, 14, 43 — 45].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. Наиболее важно раннее выявление тяжелого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания желательно использовать шкалу критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе — 2006 г. (см. приложение Г1). Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать среднетяжелый (тяжелый) ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (легкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение или стационарное отделение скорой медицинской помощи.
2.4.2 Особенности диагностики острого панкреатита в IB фазе заболевания
— Пациентам в IB фазе острого панкреатита рекомендованы диагностика и мониторинг перипанкреатического инфильтрата с выполнением КТ (МРТ) зоны ПЖ с целью определения динамики воспалительного процесса (исхода IB фазы) [45].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2)
Комментарий. Вторая неделя заболевания характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и окружающей клетчатке, которая клинически выражается появлением инфильтрата в эпигастральной области (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками тяжелого или среднетяжелого панкреатита, тогда как при легком панкреатите эти признаки не выявляются. Лабораторные показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличенная СОЭ, повышение концентрации фибриногена, СРБ и др. УЗ-признаки ПИ: сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке. Для мониторинга ПИ необходимо производить динамическое исследование клинико-лабораторных показателей и повторные УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания).
В конце второй недели заболевания целесообразно выполнить КТ (МРТ) зоны поджелудочной железы. К этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трех возможных исходов IB фазы:
— Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.
— Асептическая секвестрация панкреонекроза с возможным последующим исходом в ПКПЖ: сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.
— Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).
2.4.3 Особенности диагностики псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания (в фазе асептической секвестрации)
— В случае формирования у пациентов с ОП постнекротической ПКПЖ рекомендован УЗ-мониторинг кисты с частотой 1 раз в 2 — 4 недели с целью своевременного выявления возможных осложнений и наблюдения за ее размерами [46, 125].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 2)
Комментарий. Клинической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая ПКПЖ, срок формирования которой составляет от 4-х недель и в среднем до 6 месяцев. При отсутствии осложнений (инфицирование, кровотечение в полость кисты, перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита, сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.) пациента можно выписать на амбулаторное лечение. Размеры кисты необходимо мониторировать по данным УЗИ (1 раз в 2 — 4 недели). Если при асептической секвестрации не происходит вскрытия протоковой системы поджелудочной железы, то образование кисты не происходит. В данном случае, как правило, наблюдается рассасывание перипанкреатического инфильтрата (редукция жидкостного скопления в области поджелудочной железы) в сроки до 4-х недель. Этот период пациенту необходимо проводить под динамическим врачебным наблюдением (допустимо в амбулаторном порядке).
2.4.4 Особенности диагностики гнойных осложнений острого панкреатита во II фазе заболевания (в фазе септической секвестрации)
Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой — начале 3-ей недели от начала заболевания. Однако при позднем поступлении пациента, неадекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции («перекрест фаз»). Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз. Важным моментом является своевременная диагностика инфицирования и верифицикация клинико-морфологических форм панкреатогенной инфекции. Под клинико-лабораторными проявлениями гнойного очага подразумевается прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОП и выявление маркеров острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие СРБ, прокальцитонин и др.). С помощью методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ) выявляется: нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, девитализированные ткани и/или наличие пузырьков газа.
— В случае, когда у пациентов во II фазе ОП лучевыми методами диагностики и при пункции поджелудочной железы с последующим бактериологическим исследованием не удается выявить признаки инфицирования, дальнейшую тактику лечения рекомендуется принимать консилиумом в составе врача-хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога на основании лабораторно-клинических данных (прогрессирование органной дисфункции) и инструментальных методов исследования [2, 11, 24, 46, 47].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
— После проведения тонкоигольной пункции или санирующей операции у пациентов с ОП в фазе септической секвестрации рекомендуется выполнять бактериологическое исследование содержимого с целью подбора адекватной антибактериальной терапии [3, 12, 14, 47].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
2.5 Иные диагностические исследования
Для установления диагноза ОП возможно использование диагностической лапароскопии (см. раздел 3.2).
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Так как каждой фазе заболевания соответствует определенная клинико-морфологическая форма ОП, то наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.
3.1 Консервативное лечение
Ранняя (I) фаза
Протоколы лечения острого панкреатита в IA фазе заболевания
— В качестве оптимального вида лечения ОП в IA фазе рекомендуется консервативная терапия [2 — 4, 10, 11, 14, 25, 48 — 50].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарий. Терапия должна строиться в зависимости от форм ОП (легкий, средний, тяжелый). Всех пациентов с установленным диагнозом ОП легкой степени необходимо госпитализировать в хирургическое отделение или койки краткосрочного пребывания стационарного отделения скорой медицинской помощи. Лечебно-диагностический комплекс для пациентов с ОП средней/тяжелой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение.
— Всем пациентам с легким ОП рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса [2, 11, 15, 47, 51].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. В состав базисного комплекса входят: голод в течение суток, спазмолитики, инфузионная терапия в объеме ~ 40 мл на 1 кг массы тела пациента в сутки в течение 24 — 48 часов, антисекреторная терапия (назначается с целью лечения имеющейся, как правило, сопутствующей патологии — острый эзофагит, острый гастродуоденит, острая язва желудка, ДПК). При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы еще одного из признаков шкалы экспресс оценки (см. приложение Г1) следует констатировать среднетяжелый (тяжелый) панкреатит и перевести пациента в ОРИТ.
— У всех пациентов при легком и среднетяжелом ОП после купирования болевого синдрома и явлений желудочной диспепсии (тошнота, рвота), а также гиперферментемии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин) рекомендуется щадящее питание естественным путем [52 — 56].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2)
Комментарий. Для обеспечения максимального механического и химического щажения внешнесекреторной функции поджелудочной железы и повышения биологической ценности рациона рекомендуется назначение сбалансированных специализированных питательных смесей методом сипинга (пероральный прием жидких питательных смесей через трубочку или очень маленькими глотками. медленно, по 100 — 200 мл в 1 ч.).
— При появлении признаков органной дисфункции или недостаточности рекомендуется постоянный мониторинг витальных функций в условиях ОРИТ [4, 12, 43 — 45].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. Инфузионная терапия в больших объемах, необходимость своевременной диагностики и коррекции нарушений газообмена и других органных расстройств при среднетяжелом/тяжелом панкреатите, высокая вероятность развития осложнений обусловливают необходимость госпитализации пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Разнородность возможностей и оборудования ОРИТ затрудняет определение единого подхода к объему мониторинга. Универсальные маркеры, которые можно было бы использовать для определения тяжести заболевания, пока еще отсутствуют. Для оценки тяжести состояния самого пациента целесообразно использовать шкалу SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Ее применение относится к обязательным критериям, позволяющим медицинской организации при завершении лечения пациента компенсировать понесенные при оказании помощи затраты с использованием КСГ st04.006 «Панкреатит с синдромом органной дисфункции». Использование шкалы SOFA не исключает применения других шкал с целью определения тяжести заболевания, состояния самого пациента и выбора алгоритма действий.
— Ранняя инфузионная терапия рекомендуется всем пациентам в I фазе ОП со среднетяжелым и тяжелым течением для оптимизации тканевой перфузии. Ее следует проводить при постоянной оценке гемодинамического статуса, так как гиперволемия, так же, как и гиповолемия, могут приводить к серьезным осложнениям. Предпочтение отдается изотоническим кристаллоидам (натрия хлорид** или Натрия хлорида раствор сложный** [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]) [14, 57 — 61].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2)
Комментарий. Предполагается, что превентивная стратегия поддержки микроциркуляции объемной инфузионной терапией является одним из факторов снижения смертности от острого панкреатита за счет предотвращения развития панкреонекроза. Однако данные об объеме необходимой инфузионной поддержки для профилактики некротических осложнений противоречивы. Объем и скорость инфузии в течение первых 12 — 24 часов подбирают с учетом необходимости восстановления гемодинамики и диуреза. Ориентировочный объем стартовой волемической нагрузки — 30 — 40 мл/кг массы тела, однако он может корректироваться с учетом возраста, наличия сердечно-сосудистой и/или почечной дисфункции, а также выраженности исходной дегидратации. Уровни гематокрита, лактата, мочевины и креатинина можно рассматривать в качестве лабораторных маркеров волемии и адекватной тканевой перфузии, поэтому их целесообразно мониторировать в динамике. Рандомизированные исследования не показали значительного преимущества Натрия хлорида раствора сложного [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]** по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида**. Следует, однако, иметь в виду, что при переливании больших объемов этих растворов имеется вероятность развития гиперхлоремического ацидоза, который может усугубить почечную дисфункцию. Целесообразно осуществлять контроль и при необходимости коррекцию уровня калия и хлора в крови. Преимущества проведения целеориентированной инфузионной терапии при остром панкреатите (снижение частоты сердечных сокращений ниже 120, достижение уровня среднего артериального давления 65 — 85 мм рт. ст., восстановление диуреза 0.5 — 1.0 мл/кг/ч) остаются недоказанными.
— В настоящее время нет данных, ограничивающих применение тех или иных анальгетиков при ОП. Применения нестероидных противовоспалительных препаратов не рекомендуется при остром повреждении почек [4, 5, 12, 16 — 18, 62].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. Боль является одним из основных симптомов при ОП, и ее купирование является приоритетной задачей комплексной терапии. При наличии боли всем пациентам для улучшения качества жизни назначают анальгетики, особенно в первые 24 часа госпитализации. При неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов или наличии к ним противопоказаний могут быть использованы опиоиды (морфин**, фентанил**). В настоящее время не получено данных, свидетельствующих о негативном влиянии опиоидов на исход заболевания.
— Эпидуральная анестезия должна рассматриваться как альтернатива медикаментозным средствам или являться компонентом сочетанной анальгезии при одновременном ее использовании с анальгетиками в случае мультимодального подхода [62, 63].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. Эпидуральная анестезия может быть применена у пациентов с тяжелым панкреатитом, в том числе с целью снижения доз опиоидов или нестероидных противовоспалительных препаратов при длительном лечении, а также для улучшения микроциркуляции и тканевой оксигенации в самой поджелудочной железе. Однако широкое клиническое применение ее сдерживается опасениями возможных осложнений при наличии выраженного системного воспаления и/или сопутствующих нарушений в системе гемостаза. Несмотря на проведенные целенаправленные рандомизированные клинические исследования, на сегодня нет оснований отдавать предпочтение конкретным анальгетикам и методу анальгезии. При лечении болевого синдрома у пациентов с острым панкреатитом целесообразно ориентироваться на общие рекомендации по терапии болевого синдрома в периоперационном периоде.
— ИВЛ рекомендуется, если, несмотря на ингаляцию кислорода и/или использование других способов респираторной поддержки (высокопоточной назальной оксигенации, неинвазивного обеспечения положительного давления в дыхательных путях), не удается предотвратить нарастания тахипноэ и гипоксемии. Может быть использована как неинвазивная, так и инвазивная ИВЛ. Инвазивная ИВЛ, однако, предпочтительнее при снижении способности пациента откашливать бронхиальный секрет, отсутствии с ним психологического контакта и/или при нарастающей слабости дыхательной мускулатуры [64, 65].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарий. Специальная стратегия респираторной поддержки, в том числе ИВЛ, при остром панкреатите не выработана. Тахипноэ и диспноэ у этих пациентов могут быть обусловлены не только гипоксией, но и другими причинами. Они могут иметь место при болевом синдроме, внутрибрюшной гипертензии, плевральном выпоте, причем несмотря на наличие нормального уровня кислорода в артериальной крови. Повышенная системная сосудистая проницаемость может провоцировать развитие отека легких на фоне инфузионной терапии. Поэтому подходы к устранению расстройств дыхания должны учитывать многофакторность их природы. В случае инвазивной ИВЛ целесообразно применение стратегии протективной вентиляции. При развитии острого респираторного дистресс-синдрома подходы к искусственной вентиляции легких такие же, как и при его развитии вследствие других причин.
Кроме органной и нутритивной поддержки, пациентам с острым панкреатитом нет необходимости в проведении никакой другой специфической, в том числе антисекреторной и антипротеазной лекарственной терапии. Несмотря на множество исследований, ни одно из них не доказало эффективность какой-либо антисекреторной и антипротеазной лекарственной терапии [66, 67].
— Применение антибактериальной профилактики при лечении пациентов с ОП не рекомендуется, так как в настоящее время данные исследований не показали существенного ее влияния на снижение тяжести заболевания и смертность [62, 68 — 72].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 1)
— Рутинное применение противогрибковых препаратов системного действия у пациентов с инфицированным панкреатитом не рекомендовано, хотя Candida spp. часто встречается у пациентов с инфицированным панкреонекрозом [62, 68 — 72].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 1)
Комментарий. Отношение к использованию и эффективности профилактической антибактериальной терапии при остром панкреатите для предотвращения инфекционных осложнений (у пациентов без клинических признаков инфекции) всегда было противоречивым. Некоторые исследования свидетельствуют, что раннее применение антибиотиков может предотвращать инфекционные осложнения у пациентов со стерильным некрозом поджелудочной железы. Однако выполненные в последующем другие более корректные работы не смогли подтвердить данное преимущество. В настоящее время результаты многочисленных исследований показали, что раннее применение антибактериальной терапии у пациентов с острым панкреатитом не ассоциировано со значимым снижением тяжести заболевания и смертности. Таким образом, профилактическую антибактериальную терапию больше нецелесообразно рутинно применять для терапии всех пациентов с острым панкреатитом. Антибиотики назначаются лишь при экстрапанкреатической инфекции (пневмония, инфекция мочевыделительного тракта и пр.), явном подозрении на холангит, несомненном холецистите, подозрении на инфицированный панкреонекроз. Экстрапанкреатическая инфекция лечится согласно существующим рекомендациям. Время начала инфекционных осложнений при остром панкреатите вариабельно и непредсказуемо, и чаще всего приходится на вторую или четвертую неделю от начала заболевания. Клинические признаки, несмотря на высокую значимость, до сих пор не признаны достаточно специфичными. Для эмпирической антибактериальной терапии инфицированного острого панкреатита рекомендуется применять антибиотики, способные проникать в зоны некроза, с сочетанием препаратов, действующих как на аэробные, так и на анаэробные микроорганизмы, а также на грамположительную и грамотрицательную флору. Рутинное применение противогрибковых препаратов системного действия у пациентов с инфицированным панкреатитом не рекомендовано, хотя Candida spp. часто встречается у пациентов с инфицированным панкреонекрозом.
Технологии, позволяющие удалять из крови факторы, обусловливающие развитие интоксикации при остром панкреатите (гемофильтрация и др.) не подлежат включению в программу лечения в обязательном порядке. Экстракорпоральное очищение крови осуществляется с помощью различных технологий (гемофильтрация, гемоадсорбция, плазмообмен, плазмофильтрация и др.), позволяющих удалять эндотоксины, цитокины и другие вещества. Однако, несмотря на почти многолетний опыт их применения при остром панкреатите и сепсисе, доказательства в отношении эффективности или неэффективности очень низки, хотя некоторые исследования представляют многообещающие результаты. Для уточнения места методов очищения крови при данной патологии требуются дальнейшие исследования. Заместительно-почечную терапию проводят не только по традиционным показаниям при развитии острого почечного повреждения (принимая во внимание уровень калия и азотистых шлаков), но и при необходимости для коррекции баланса жидкости [73 — 75].
— У пациентов с тяжелым ОП рекомендуется назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование с установкой зонда на 30 см дистальнее связки, подвешивающей двенадцатиперстную кишку (связки Трейтца) для проведения ранней энтеральной поддержки [52 — 54, 76].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств — 1)
Комментарий. При тяжелом ОП который, как правило, сопровождается кишечным парезом и гастростазом, следует проводить продленную назогастральную декомпрессию до момента их купирования и редукции выраженной амилаземии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин). Зондовое питание специализированными сбалансированными изокалорическими энтеральными питательными смесями может осуществляться в постепенно нарастающем объеме (контроль по переносимости и величине остатка кишечного содержимого, получаемого каждые 3 — 4 часа). Введение питательных смесей через назогастральный зонд возможно после разрешения кишечного пареза и купирования явлений гастропареза, а также гиперамилаземии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин).
Под энтеральной поддержкой подразумевается: декомпрессия кишечного пейсмекера (интерстициальной клетки Кахаля), энтеросорбция, ранняя кишечная деконтаминация и энтеропротекция с введением жидкости и назначением минимального энтерального питания в объеме не более 300 мл изокалорической питательной смеси со скоростью введения 30 мл/час. При выраженных явлениях кишечного пареза интракишечное введение растворов лучше осуществлять в режиме лаважа.
— При невозможности реализации зондового питания на протяжении 3 — 5 суток в минимально требуемом объеме (1500 ккал и 60 г белка) рекомендуется назначение дополнительного, а при необходимости и полного парентерального питания с постепенной его отменой по мере восстановления возможности адекватного субстратного обеспечения пациентов через ЖКТ в оптимальном объеме [77 — 84].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств — 1)
Комментарий. Оптимальным объемом адекватного субстратного обеспечения считаются: энергия 25 — 30 ккал/кг, белок 1,3 — 1,5 г/кг в перерасчете на идеальную массу тела). При восстановлении моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и отсутствии гиперамилаземии возможно удаление зондов и прием щадящей диеты в сочетании с пероральным потреблением сбалансированных питательных смесей методом сипинга.
3.2 Хирургическое лечение
Ранняя (I) фаза
— Пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости, а также при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости рекомендуется выполнение лапароскопии или чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением, или лапароцентеза [2, 5, 10, 11, 13, 15, 24, 25, 47, 51].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. Задачи лапароскопии могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. Подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии — мезентериального тромбоза и др.): наличие отека корня брыжейки поперечной ободочной кишки (при лапароскопии); наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2 — 3 раза превышающей активность амилазы крови); наличие стеатонекрозов (при лапароскопии). Выявление признаков тяжелого панкреатита: геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишневый, коричневый); распространенные очаги стеатонекрозов и обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы (при лапароскопии). Верификация при лапароскопии серозного («стекловидного») отека в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать. Лечебные задачи: удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.
— При наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС) пациенту рекомендуется срочное (6 — 12 часов) восстановление пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭРПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите нежелательно и опасно производить контрастирование протоков [10, 11, 23 — 25, 47, 85 — 89].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 1)
Комментарий. Интенсивный болевой синдром, не купируемый опиоидами, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка.
— У пациентов с ОП при наличии бессимптомных острых жидкостных/некротических скоплений (ОЖС/ОНС) (отсутствие болевого синдрома, сдавления соседних органов, сосудов, механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости, признаков инфицирования, подтверждаемых клиническими, лабораторными и инструментальными данными) не рекомендуется проведение оперативных вмешательств независимо от их размера и местоположения [14, 16, 90 — 92].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. При неосложненном течении ОЖС/ОНС под воздействием проводимого консервативного лечения удается добиться их инволюции и рассасывания в 60 — 70% наблюдений.
— У пациентов с осложненными формами острых жидкостных/некротических скоплений рекомендуется оперативное лечение, желательно с применением минимально инвазивных технологий: чрескожные, трансгастральные и трансдуоденальные пункции и дренирования под эндоУЗИ-наведением или при лапароскопии [12, 14, 16 — 19, 93, 94].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. Для устранения связи между ОЖС/ОНС и вирсунговым протоком при 1 типе конфигурации некроза целесообразно выполнить эндоскопическое транспапиллярное дренирование/стентирование ГПП с желательным проведением дренажа за зону глубокого поперечного некроза. При прогрессирующих ОЖС/ОНС парапанкреальной клетчатки — осуществить их дренирование с использованием миниинвазивных технологий [32 — 34, 95].
— У пациентов с осложненными формами острых жидкостных/некротических скоплений, при неэффективности минимально инвазивных способов вмешательств, рекомендуется их лечение из открытых (в т.ч. минилапаротомных и внебрюшинных) доступов, а также с помощью видео ассистированной забрюшинной некрэктомии без инсуффляции газа (VARD-технологии) [14, 16 — 19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Поздняя (II) фаза (секвестрации)
— Псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5 см) рекомендуется оперировать в плановом порядке при отсутствии осложнений [2, 5, 11, 24, 46, 96 — 99].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. Операцией выбора незрелой (несформировавшейся) ПКПЖ (менее 6 мес.) является наружное дренирование. Зрелая (сформировавшаяся) ПКПЖ (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке. Осложнения ПКПЖ: инфицирование, кровотечение в полость кисты, перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита, сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.
— При гнойных осложнениях ОП рекомендуется хирургическое вмешательство, целью которого является санация пораженной забрюшинной клетчатки [2 — 4, 11, 12, 14, 25, 49, 50, 96].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование пораженной забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть, как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными, так и традиционными методами.
— При решении вопроса о первичном дренировании гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется отдавать предпочтение минимально инвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью специального набора инструментов и др.) [2, 4, 11, 14, 48, 51, 100 — 107].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий. При неэффективности минимально инвазивного дренирования операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии/люмботомии с некрсеквестрэктомией являются 4 — 5 недели заболевания. При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью минимально инвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую операцию, в том числе из мини-доступа. При развитии геморрагических осложнений из зоны поджелудочной железы предпочтение следует отдавать рентгенэндоваскулярным методам гемостаза.
— При стойком панкреатическом свище, не закрывающемся более чем за 6 месяцев, рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке [2, 24, 46, 96].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий. После операции у большинства пациентов формируется наружный панкреатический свищ, который, после купирования воспалительного процесса, лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2 — 4 месяца. Стойкий панкреатический свищ, как правило, связан с крупными протоками поджелудочной железы и в большинстве случаев требует планового оперативного вмешательства.
Абдоминальный компартмент синдром
Обусловлен последствиями воспалительного процесса ПЖ, вызывающего отек брюшины, покрывающей внутренние органы и забрюшинного пространства, скопления жидкости в них, а у ряда пациентов, связанного с агрессивной гидратационной терапией. Распространенное поражение забрюшинной клетчатки в большей степени, чем наличие выпота в брюшной полости, определяет стойкую интраабдоминальную гипертензию (IAH) [5, 9, 10, 15, 24, 25, 107 — 113].
— Всем пациентам с тяжелым ОП при высоких показателях интраабдоминального давления (IAP) и развитии абдоминального компартмент-синдрома (ACS) (в совокупности с имеющимися клиническими признаками) рекомендуется лечение с использованием как консервативных мероприятий, так и хирургических вмешательств [114 — 117].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)
Комментарий. Продолжительность воздействия высокого IAH является более важным прогностическим фактором, чем сам факт ее возникновения. Своевременное снижение IAH приводит к обратному развитию нарушений функций органов и систем. Консервативное лечение ACS приносит пользу, в первую очередь, при IAH I степени (величина внутрибрюшного давления — 12 — 15 мм рт. ст.) и II степени (величина внутрибрюшного давления — 16 — 20 мм рт. ст.) и может быть простым первым шагом к снижению IAP у этих пациентов.
— При внутрибрюшной гипертензии глубокая седация и миорелаксация рекомендуются при неэффективности других мер (адекватное болеутоление, устранение гипергидратации, удаление выпота из брюшной полости) [114 — 118].
Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарий. Внутрибрюшная гипертензия является следствием пареза кишечника и воспалительного процесса в поджелудочной железе, вызывающего повышение системной сосудистой проницаемости, отек брюшины и забрюшинного пространства. Агрессивная гидратационная терапия может способствовать усугублению отека. Чрезмерная седация также может усиливать дисфункцию кишечника с последующим повышением внутрибрюшного давления.
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
— Медицинская реабилитация рекомендована всем пациентам с ОП, выбор оптимального метода реабилитации зависит от каждого конкретного случая ОП [119, 120, 127 — 131].
Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств — 2)
— Реабилитационные мероприятия рекомендуется начинать в максимально более ранние сроки от начала заболевания [119, 120, 127 — 131].
Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств — 2)
Комментарий. Медицинская реабилитация при остром панкреатите должна начинаться максимально рано и проводиться одновременно с лечением. Реабилитация осуществляется в отделениях по профилю оказания специализированной помощи (I этап), в отделениях медицинской реабилитации стационара (II этап) и в реабилитационном отделении поликлиники, реабилитационном отделении дневного стационара, реабилитационном отделении санатория (III этап).
При развитии функциональной недостаточности после завершения хирургического лечения или консервативной терапии (по завершению первого этапа реабилитации) пациент может быть направлен на реабилитацию на второй или на третий этап реабилитации в соответствии с оценкой его способности к самообслуживанию и его реабилитационного потенциала. Реабилитация организуется реабилитационной мультидисциплинарной бригадой в состав которой входят: врач-реабилитолог (координатор реабилитационной команды), врач по лечебной физкультуре, медицинский психолог, специалист по эрготерапиии, специалист по физической реабилитации. На первом этапе лечащим врачом является врач-хирург и все мероприятия по реабилитации согласуются с врачом-хирургом и врачом анестезиологом-реаниматологом (при нахождении пациента в реанимации). При необходимости могут быть привлечены другие специалисты.
К наиболее распространенным реабилитационным проблемам пациентов при остром панкреатите являются:
— ПИТ-синдром,
— Иммобилизационный синдром и моторная депривация,
— Нутритивная недостаточность,
— Коммуникативная и сенсорная деривация,
— Психологические установки на смерть или болезнь,
— Боли,
— Стресс.
Длительное пребывание в реанимации или больнице при тяжелом остром панкреатите может привести к двигательному дефициту (потере способности ходить), атрофии мышц, пролежням, истощению и другим проблемам, которые могут привести не только к функциональной недостаточности, но и к инвалидности. Действия реабилитационной команды должны быть направлены на предотвращение негативного влияния больничной среды на функционирование пациента.
Нет данных о преимуществе тех или иных методов физиотерапии при остром панкреатите, физиотерапия может быть рассмотрена как альтернативная и дополнительная методика в дополнении к базисной хирургической помощи, консервативной терапии и реабилитации.
Пациентам с болевым синдромом следует обеспечить противоболевые мероприятия. При отсутствии каких-либо специфических противопоказаний для пациента рекомендуется мультимодальный анальгетический режим (организуется совместно с медицинским психологом и специалистом по эрготерапии), включающий наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол.
Пациентам с острым панкреатитом среда окружения в палате или реанимации должна быть устроена таким образом, чтобы снизить негативное влияние на пациента, уменьшить стресс и страдания, что обеспечивает специалист по эрготерапия.
Пациент с тяжелым течением панкреатита должен быть позиционирован для профилактики пролежней и развития контрактур.
Физиотерапия (с учетом отсутствия доказательств эффективности — см. выше) [126]:
— Ультрафиолетовое облучение (УФО) общее по основной схеме в сочетании с электрофорезом лекарственных препаратов при заболеваниях поджелудочной железы, через день. На курс лечения 15 — 20 облучений.
— УФО области живота, 2 — 3 биодозы, через 2 — 3 дня. На курс лечения 5 — 6 процедур;
— соллюкс на область живота, длительность процедуры 10 мин., ежедневно;
— индуктотермию области живота, доза 200 мА, длительность процедуры 15 — 20 мин., через день. На курс лечения 10 — 15 процедур; 5) парафино-озокеритовые аппликации на область живота (температура 48 — 50 градуса по Цельсию, длительность процедуры 20 — 30 минут, через день, или:
— грязевые аппликации на область живота (температура 40 — 42 градуса по Цельсию), длительность процедуры 15 мин., через день:
— Электрофорез лекарственных препаратов йода на область живота, длительность процедуры 20 мин, через день [119 — 122].
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
— В качестве профилактики возникновения ОП рекомендуется своевременное лечение желчнокаменной болезни, заболеваний внепеченочных желчных ходов и поджелудочной железы, и регулярное диспансерное наблюдение у врача-гастроэнтеролога и врача-хирурга [5, 11, 123, 124].
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств — 5)
6. Организация оказания медицинской помощи
Этапы оказания медицинской помощи
1. Медицинская эвакуация пациентов с острыми панкреатитом в медицинские организации осуществляется на основе трехуровневой системы оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме, сформированной в субъекте Российской Федерации, в целях предоставления дифференцированного объема медицинского обследования и лечения в зависимости от тяжести острого панкреатита, степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами указанных медицинских организаций.
В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме пациентам с острым панкреатитом, разделяются на три группы по возможности оказания данной медицинской помощи в рамках трехуровневой системы оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме:
а) первый уровень — районные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
б) второй уровень — межрайонные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
в) третий уровень — региональные медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.
2. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с острым панкреатитом в медицинские организации первого уровня при наличии следующей триады симптомов, выявленной при первичном осмотре пациента:
— выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера;
— многократная рвота;
— напряжение мышц в верхней половине живота.
При дополнительном выявлении минимум двух из нижеперечисленных симптомов выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с острым панкреатитом в медицинские организации второго уровня:
— перитонеальный синдром;
— олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов с момента осмотра пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи);
— кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
— систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст.;
— энцефалопатия.
3. Критерием для оказания специализированной медицинской помощи в медицинских организациях первого уровня является наличие острого панкреатита легкой степени тяжести. При данной форме острого панкреатита панкреонекроз не образуется (отечный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
Критерием для оказания специализированной медицинской помощи в медицинских организациях второго уровня является наличие острого панкреатита средней степени тяжести, который характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: острое перипанкреатическое жидкостное скопление, острое некротическое скопление, перипанкреатический инфильтрат, ПКПЖ, отграниченный некроз, — или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).
Критерием для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях третьего уровня является наличие острого панкреатита тяжелой степени, который характеризуется наличием либо инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).
Медицинская эвакуация пациентов с острым панкреатитом из медицинских организаций первого уровня, в которых отсутствует возможность оказания необходимой специализированной медицинской помощи, в медицинские организации второго или третьего уровня, а также из медицинских организаций второго уровня, в которых отсутствует возможность оказания необходимой специализированной медицинской помощи, в медицинские организации третьего уровня, осуществляется в соответствии с критериями, изложенными в настоящем пункте, силами специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации или авиамедицинских выездных бригад скорой медицинской помощи или выездных экстренных консультативных бригад скорой медицинской помощи.
Показания к госпитализации в медицинскую организацию
— Острый панкреатит является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар медицинской организации 1 — 3 уровня.
Основания для выписки пациента из медицинской организации
— Удовлетворительное общее состояние и самочувствие пациента, нормализации температуры тела, нормализация лабораторных показателей.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние:
— Гнойно-некротические и другие осложнения острого панкреатита (сепсис, дигестивные свищи, аррозивные и желудочно-кишечные кровотечения и т.д.);
— Другая острая хирургическая патология (острый аппендицит, перфорация полого органа, острая ишемия кишечника, мезентеральный тромбоз, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение и другие);
— Фульминантная форма течения заболевания;
— Гиперчувствительность к иммуноглобулинам и другим препаратам крови;
— Поливалентная аллергия (в том числе аллергическая реакция в анамнезе на введение лошадиной сыворотки (противодифтерийной, противостолбнячной и др.);
— Инфекционные и паразитарные заболевания и/или подозрение на них (пищевая токсикоинфекция, дизентерия, вирусные гепатиты, грипп, малярия, бруцеллез, псевдотуберкулез, иерсиниоз и другие);
— Наличие в анамнезе лейкоза, онкологических заболеваний, туберкулеза или положительной реакции на ВИЧ-инфекцию, гепатит B и C, сифилис;
— Выраженные врожденные дефекты, подтвержденные данными анамнеза и/или объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции (врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета; синдром Марфана, синдром Кляйнфельтра, синдром Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие);
— Заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала;
— Клинически значимые нарушения ритма и проводимости (фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, трехпучковая блокада пучка Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада более I степени, атриовентрикулярная блокада II — III степени, синдром Фредерика);
— Хроническая сердечная недостаточность III — IV степени по NYHA;
— Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;
— Бронхиальная астма;
— Тромбоэмболия легочной артерии;
— Острый инфаркт миокарда;
— Острое нарушение мозгового кровообращения;
— Транзиторная ишемическая атака;
— Острая пневмония, плеврит;
— Системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза — системная склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм и другие;
— Сахарный диабет I и II типа;
— Ожирение с индексом массы тела более 40;
— Острая почечная недостаточность;
— Хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.;
— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, цирроз печени;
— Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания;
— Любые психиатрические заболевания по данным анамнеза;
— Гематологические заболевания по данным анамнеза;
— Наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза;
— Беременность/период лактации.
Критерии оценки качества медицинской помощи
|
NN |
Критерии качества |
УДД |
УУР |
|
1 |
Выполнена оценка органных и полиорганных дисфункций по шкале SOFA |
C |
1 |
|
2 |
Госпитализация пациента в ОРИТ при выявлении органной недостаточности |
B |
1 |
|
33 |
Применение консервативной терапии, как оптимального вида лечения в ранней (I) фазе заболевания |
A |
1 |
|
14 |
Выполнение КТ (МРТ) для определения локализации патологических очагов и планирования оперативного лечения перед проведением инвазивного вмешательства |
B |
1 |
|
35 |
Применение хирургического вмешательства при развитии гнойных осложнений в поздней (II) фазе заболевания (минимально инвазивного или традиционной лапаротомии) |
A |
1 |
|
36 |
Применение минимально инвазивных вмешательств (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора для операций малого доступа и др.) при решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита |
B |
2 |
|
37 |
Выполнено бактериологическое исследование содержимого, полученного при пункции или после выполнения санирующей операции |
B |
1 |
Список литературы
1. Bradley E.L. 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, 1992// Arch. Surg. — Vol. 128, 1993; Р. 586 — 590.
2. Толстой А.Д., Сопия Р.А., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Гольцов В.Р., Андреев М.И. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. — СПб., «Гиппократ», 1999, — 128 с.
3. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatology. 2002. Vol. 2. P. 565 — 573.
4. Banks P.A., Freeman M.L. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis // Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379 — 2400.
5. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Острый панкреатит. / Национальное руководство по хирургии. — 2009, т. 2. — с. 196 — 229.
6. Dellinger E.P., Forsmark C.E., Layer P., Levy P., Maravi-Poma E., Petrov M.S., Shimosegawa T., Siriwardena A.K., Uomo G., Whitcomb D.C., Windsor J.A. Determinant_based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation. Ann. Surg. 2012; 256 (6): 875 — 880.
7. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102 — 111.
8. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., Савелло В.Е., Вашетко Р.В. Классификация острого панкреатита: современное состояние проблемы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2015. — Т. 174, N 5. — С. 86 — 92.
9. Ревишвили А.Ш., Оловянный В.Е., Сажин В.П., Нечаев О.И., Захарова М.А., Шелина Н.В., Миронова Н.Л. Хирургическая помощь в Российской Федерации. — М., 2019, с. 136. ISBN 978-5-6043874-0-5.
10. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Панкреонекроз. — М., 2007 — 223 с.
11. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Красногоров В.Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения) // Анналы хирургической гепатологии. — 2006, Т. 11, N 1. — С. 60 — 66
12. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut. 2005; 54 (suppl 3): 1 — 9.
13. Guidelines for Diagnostic Laparoscopy Ссылка: https://sages.org/publications/guidelines-for-diagnostic-laparoscopy.
14. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association). Acute Pancreatitis Guidelines. Pancreatology 2013; 13: 1 — 15.
15. Дибиров М.Д., Юанов А.А. Панкреонекроз. Протокол диагностики и лечения. Москва; 2012: 366 с.
16. Tenner S., Baillie J., DeWit J., MD, FACG 3 and et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol 2013.
17. Greenberg J.A., M D Hsu J., Bawazeer M. et al. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis. J can chir 201659; (2): 128 — 140.
18. Crockett S.D., Wani S., and Gardner T.B. et al. on behalf of American Gastroenterological Association / Institute Clinical Guidelines Committee American Gastroenterological Association. Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2018; 154: 1096 — 1101.]
19. Yokoe M., Takada T., Mayumi T. et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015; 22: 405 — 432.
20. Bollen T.L. et al. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. British J. of Surgery 2008; 95: 6 — 21.
21. Sarr M.G., Banks P.A., Bollen T.L. et al. The new revised classification of acute pancreatitis. Surg Clin North Am 2013; 93: 549 — 562.
22. Zaheer A., Singh V.K., Qureshi R.O., Fishman E.K. The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: updates in imaging terminology and guidelines. Abdom Imaging 2013; 38: 125 — 136.
23. Кубышкин, В.А. Острый панкреатит // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2009., N 2. — С. 48 — 52.
24. Багненко С.Ф. Хирургическая панкреатология / Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И. — СПб.: Речь, 2009. — 608 с.
25. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А. и др. Диагностика и лечение острого панкреатита. М; «ВИДАР», 2013: 382 с.
26. Tenner S., Dubner H., Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1863 — 1866.
27. Cardoso F.S., Ricardoa L.B., Oliveiraa A.M. et al. C-reactive protein at 24 Hours after Hospital Admission May Have Relevant Prognostic Accuracy in Acute Pancreatitis: A Retrospective Cohort Study. Portuguese Journal of Gastroenterology 2015; 22(2): 198 — 203.
28. Moolla Z., Anderson F., Thomson S.R. Use of amylase and alanine transaminase to predict acute gallstone pancreatitis in a population with high HIV prevalence. World J Surg 2013; 37: 156 — 161.
29. Багненко С.Ф., Савелло В.Е., Гольцов В.Р. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы: панкреатит острый / Лучевая диагностика и терапия в гастроэнтерологии: национальное руководство (гл. ред. тома Г.Г. Кармазановский). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — С. 349 — 365.
30. Singh V.K., Wu B.U., Bollen T.L. et al. A prospective evaluation of the bedside index for severity in acute pancreatitis score in assessing mortality and intermediate markers of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2009; 104(4): 966 — 971.
31. Tomizawa M., Shinozaki F., Hasegawa R. et al. Abdominal ultrasonography for patients with abdominal pain as a first-line diagnostic imaging modality. Exp Ther Med 2017; 13(5): 1932 — 1936.]
32. Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Рамишвили В.Ш., Шефер А.В., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Ранние КТ-признаки прогнозирования различных форм парапанкреонекроза.//Анналы хирургической гепатологии. — 2009, Т. 14. N 4. — С. 54 — 63.
33. Дюжева Т.Г. Джус Е.В., Шефер А.В., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Котовский А.Е., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита.//Анналы хирургической гепатологии. — 2013., Т. 18, N 1. — С. 92 — 102.
34. Дюжева Т.Г., Терновой С.К., Джус Е.В., Шефер А.В., Гальперин Э.И. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике острого панкреатита и локальных парапанкреатических осложнений.//Медицинская визуализация. — 2011., N 4. — С. 137 — 139.
35. Spanier B.W., Nio Y., van der Hulst R.W. Tuynm et al. Practice and yield of early CT scan in acute pancreatitis: a Dutch Observational Multicenter Study. Pancreatology 2010; 10: 222 — 228.
36. Bollen T.L., Singh V.K., Maurer R. et al. A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2012; 107: 612 — 619.
37. Romagnuolo J., Bardou M., Rahme E. et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann Intern Med 2003; 139: 547 — 557.
38. Arvanitakis M., Delhaye M., Maertelaere V.D. et al. Computed tomography and MRI in the assessment of acute pancreatitis. Gastroenterology 2004; 126: 715 — 723.
39. Stimac D., Miletic D., Radic M. et al. The role of non-enhanced mangetic resonance imaging in the early assessment of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2007; 102: 997-1004.
40. Ruedi F. Thoeni. The Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: It is Importancefor the Radiologist and Its Effecton Treatment. Radiology. 2012. V. 262. N 3. P. 751 — 763.
41. Mortele K.J., Ip I.K., Wu B.U. et al. Acute pancreatitis: imaging utilization practices in an urban teaching hospital e analysis of trends with assessment of independent predictors in correlation with patient outcomes. Radiology 2011; 258: 174 — 181.
42. Bollen T.L., Singh V.K., Maurer R. et al. Comparative evaluation of the modified CT severity index and CT severity index in assessing severity of acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol 2011; 197: 386 — 392.
43. Mofidi R., Duff M.D., Wigmore S.J., Madhavan K.K., Garden O.J., Parks R.W. Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J Surg. 2006; 93: 738-44.
44. Lytras D., Manes K., Triantopoulou C., et al. Persistent early organ failure: defining the high-risk group of patients with severe acute pancreatitis. Pancreas. 2008; 36:249-54.
45. Miko A., Vigh E., Matrai P., Soos A., Garami A., Balasko M., Czako L., Mosdosi B., Sarlos P., Eross B., Tenk J., Rostas I., Hegyi P. Computed Tomography Severity Index vs. Other Indices in the Prediction of Severity and Mortality in Acute Pancreatitis: A Predictive Accuracy Meta-analysis. Front Physiol. 2019 Aug 27; 10:1002. doi: 10.3389/fphys.2019.01002
46. Moller Andersen A., Malmstrom M.L., Novovic S., Jorgensen L.N., Nissen F.H., Hansen M.B. Transabdominal ultrasound examination, contrast-enhanced ultrasound examination and endoscopic ultrasound scanning in the determination of the aetiology and the degree of severity in acute pancreatitis. Ugeskr Laeger. 2013 May 20; 175(21): 1482-4
47. Протоколы обследования и лечения больных острым панкреатитом. Методические рекомендации под редакцией Ю.Л. Шевченко. — М., 2010 — 21 с.
48. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Шиков Д.В. Оптимальное лечение острого панкреатита в зависимости от «модели» панкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18. 3. С. 70 — 78.
49. Beger H.G. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management / Beger H.G., Rau B.M. // World J Gastroenterol. 2007; 13(38): Р. 5043 — 5051
50. van Santvoort H.C., Bakker O.J., Bollen T.L., Besselink M.G., Ali U.A., Am S., et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology. 2011; 141: 1254 — 63.
51. Прудков М.И. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Уральского Федерального округа. — Екатеринбург, 2013. — с. 23 — 29.
52. Abou-Assi S., Craig K.O., Keefe S. Hipocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2255 — 2262.
53. Petrov M.S., Kurosh M.V., Emelyanov N.V. A randomized controlled trial enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shoes a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition. Dig. Surg. 2006; 23: 336 — 345.
54. McClave S.A., Chang W.K., Dhaliwal R., Heyland D.K. Nutrition support in acute pancreatitis: A systematic review of the literature. J Parent Enteral Nutr 2006; 30: 143 — 156.
55. Zhao X.L., Zhu S.F., Xue G.J. et al. Early oral refeeding based on hunger in moderate and severe acute pancreatitis: A prospective controlled, randomized clinical trial. Nutrition 2015); 31: 171 — 175.
56. Moraes J.M., Felga G.E., Chebli L.A. et al. A full solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis is safe and result in a shorter length of hospitalization; results from a prospective, randomized, controlled, double-blind clinical trial. J Clin Gastroenterol 2010; 44: 517 — 522.
57. De-Madaria E., Soler-Sala G., Sanchez-Paya U.J., Lopez-Font I., Martinez J., Gomez-Escolar L., et al. Influence of fluid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: a prospective cohort study. Am J Gastroenterol. 2011; 106: 1843 — 50.
58. Wu B.U., Hwang J.Q., Gardner T.H., Repas K., Delee R., Yu S., et al. Lactated Ringer’s solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9: 710 — 7.
59. Lipinski M, Rydzewska-Rosolowska A, Rydzewski A, Rydzewska G. Fluid resuscitation in acute pancreatitis: normal saline or lactated Ringer’s solution? World J Gastroenterol. 2015; 21: 9367 — 72.
60. Iqbal U., Anwar H., Scribani M. Ringer’s lactate versus normal saline in acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. J Digest Dis. 2018; 19: 335 — 41.
61. Malledant Y., Malbrain M.L., Reuter D.A. What’s new in the management of severe acute pancreatitis? Intensive Care Med (2015) 41: 1957 — 1960, DOI 10.1007/s00134-015-3903-1.
62. Stigliano S., Sternby H., de Madaria E., Capurso G., Petrov M.S. Early management of acute pancreatitis: a review of the best evidence. Dig Liver Dis. 2017; 49: 585-94.
63. Bachmann K.A.., Trepte C.J., Tomkotter L., Hinsch A., Stork J., Bergmann W., Heidelmann L., Strate T., Goetz A.E., Reuter D.A., Izbicki J.R., Mann O. (2014) Effects of thoracic epidural anesthesia on survival and microcirculation in severe acute pancreatitis: a randomized experimental trial. Crit Care 17: R281.
64. Zhao X., et al. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory distress syndrome in patients with acute pancreatitis: a retrospective cohort study. Pancreas. 2016; 45: 58 — 63.
65. Wu X, et al. Effect of transpulmonary pressure-directed mechanical ventilation on respiration in severe acute pancreatitis patient with intraabdominal hypertension. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2015; 95: 3168 — 72.
66. Leppaniemi et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis //World Journal of Emergency Surgery (2019). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0.
67. Yasunaga H., Horiguchi H. Hashimoto H., Matsuda S., Fushimi K. Effect and cost of treatment for acute pancreatitis with or without gabexate mesylate: a propensity score analysis using a nationwide administrative database. Pancreas. 2013; 42: 260 — 264.
68. Pederzoli P., Bassi C., Vesentini S., et al. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet. 1993; 176: 480-483.
69. Jafri N.S., Mahid S.S., Idstein SR et al. Antibiotic prophylaxis is not protective in severe acute pancreatitis: a systemic review and meta-analysis. Am J Surg 2009; 197: 806 — 13.
70. Jiang K., Huang W., Yang X.N., et al. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2012; 18: 279 — 84.
71. Villatoro E., Bassi C., Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev: CD002941.
72. De Waele JJ. Rational use of antimicrobials in patients with severe acute pancreatitis. Semin Respir Crit Care Med. 2011; 32: 174 — 80.
73. Ankawi G., Mauro N., Jingxiao Z., et al. Extracorporeal techniques for the treatment of critically ill patients with sepsis beyond conventional blood purification therapy: the promises and the pitfalls//2019. — https://doi.org/10.1186/s13054-018-2181-z.
74. Hong-Liang Wang, Kai-Jiang Yu. Sequential blood purification therapy for critical patients with hyperlipidemic severe acute pancreatitis // World J Gastroenterol 2015 May 28; 21(20): 6304 — 6309.
75. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 // Critical Care Medicine, March 2017 — Volume 45 — Number 3. — P. 486 — 552.
76. Wu X.M., Liao Y.W., Wang H.Y., Ji K.Q., Li G.F et al. When to Initialize Enteral Nutrition in Patients With Severe Acute Pancreatitis? A Retrospective Review in a Single Institution Experience (2003 — 2013). Pancreas 2015; 44: 507 — 511.
77. Yi F., Ge L., Zhao J. et al. Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis. Intern Med 2012; 51: 523 — 530.
78. Taylor B.E., McClave S.A., Martindale R.G., Warren M.M., Johnson D.R., Braunschweig C., McCarthy M.S., Davanos E., Rice T.W., Cresci G.A., Gervasio J.M., Sacks G.S., Roberts P.R., Compher C., Society of Critical Care Medicine; American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (2016) Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med 44:390-438.doi:10.1097/CCM.0000000000001525.
79. Petrov M.S., van Santvoort H.C., Besselink M.G., van der Heijden G.J., Windsor J.A., Gooszen H.G. (2008) Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials. Arch Surg 143:1111-1117.Doi:10.1001/archsurg.143.11.1111.
80. Cao Y., Xu Y., Lu T., Gao F., Mo Z. (2008) Meta-analysis of enteral nutrition versus total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. Ann Nutr Metab 53: 268 — 275. Doi: 10.1159/000189382.
81. Bakker O.J., van Brunschot S., van Santvoort H.C., Besselink M.G., Bollen T.L., Boermeester M.A., et al. Early versus on-demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis. N Emgl J Med. 2014; 371: 1983 — 93.
82. Annika Reintam Blaser, Joel Starkopf, Waleed Alhazzani, Mette M. Berger, Michael P. Casaer, Adam M. Deane, Sonja Fruhwald, Michael Hiesmayr, Carole Ichai, Stephan M. Jakob, Cecilia I. Loudet, Manu L. N. G. Malbrain, Juan C. Montejo Gonzblez, Catherine Paugam-Burtz, Martijn Poeze, Jean-Charles Preiser, Pierre Singer, Arthur R.H. van Zanten, Jan De Waele, Julia Wendon, Jan Wernerman, Tony Whitehouse, Alexander Wilmer, Heleen M. Oudemans-van Straaten and ESICM Working Group on Gastrointestinal Function. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines // Intensive Care Med (2017) 43: 380 — 398, DOI 10.1007/s00134-016-4665-0.
83. Jafari T., Feizi A., Askari G., Fallah A.A. Parenteral immunonutrition in patients with acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Clini Nutr 2015; 34: 35 — 43.
84. Singh N., Sharma B., Sharma M. et al. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis. A non-inferiority randomized controlled trial. Pancreas 2012; 41: 153 — 159.
85. Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P.A. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. Endoscopy 2003; 35(10): 830 — 34.
86. Liu C.L., Fan S.T., Lo C.M. et al. Comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis: a prospective randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 1238 — 1244.
87. Freeman M.L., DiSario J.A., Nelson D.B. et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001; 54: 425 — 34.
88. D»Arpa F., Tutino R., Battaglia E.O. et al. Post-ERCP pancreatitis. A single center experience and an update on prevention strategies. Ann Ital Chir 2015; 86(3): 234 — 238.
89. Moretti A., Papi C., Aratari A. et al. Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the management of acute biliary pancreatitis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Div Liver Dis 2008; 40: 379 — 385.
90. Tyberg A., Karia K., Gabr M. et al. Management of pancreatic fluid collections: A comprehensive review of the literature World J Gastroenterol 2016; 22(7): 2256 — 2270.
91. Besselink M.G., van Santvoort H.C., Nieuwenhuijs V.B. et al. Minimally invasive ‘step-up approach’ versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis (PANTER trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial [ISRCTN13975868]. BMC Surg 2006; 6:6.
92. Medarapalem J.B., Appasani S., Gulati A., Manrai M. et ak. Mo1460 Characterization of Fluid Collections Using Quantification of Solid Debris in Acute Pancreatitis — a Comparative Study of EUS vs. CT for Prediction of Intervention. Gastrointest Endosc 2014; 79: AB445.
93. Mentula P., Leppa niemi A. Position paper: timely interventions in severe acute pancreatitis are crucial for survival. World J Emerg Surg. 2014; 9: 15
94. Walter D., Will U., Sanchez-Yague A., Brenke D. et al. A novel lumen-apposing metal stent for endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic fluid collections: a prospective cohort study. Endoscopy 2015; 47: 63 — 67.
95. Rana S.S., Bhasin D.K., Rao C., Sharma R., Gupta R. Consequences of long term indwelling transmural stents in patients with walled off pancreatic necrosis & disconnected pancreatic duct syndrome. Pancreatology 2013; 13: 486 — 490.
96. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения. // РМЖ. — 2001. — Т. 9 — С. 13 — 14.
97. Antillon M.R., Shah R.J., Stiegmann G., Chen Y.K., Single-step EUS-guided transmural drainage of simple and complicated pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2006; 63: 797 — 803.
98. Park D.H., Lee S.S., Moon S.H., Choi S.Y. et al. Endoscopic ultrasound-guided versus conventional transmural drainage for pancreatic pseudocysts: a prospective randomized trial. Endoscopy 2009; 41: 842 — 848.
99. Navaneethan U. 734: Endoscopic Transmural Drainage of Pancreatic Pseudocysts: Multiple Plastic Stents Vs Metal Stents — A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastrointest Endosc 2014; 79: 167 — 168.
100. Гольцов В.Р., Савелло В.Е., Бакунов А.М. и др. Гнойно-некротический парапанкреатит: эволюция взглядов на тактику лечения // Анналы хирургической гепатологии — 2015, Т. 20, N 3 — С. 75 — 83.
101. Андреев А.В., Ившин В.Г., Гольцов В.Р. Лечение инфицированного панкреонекроза с помощью миниинвазивных вмешательств // Анналы хирургической гепатологии. — 2015, Т. 20, N 3 — С. 110 — 116.
102. Ившин В.Г., Ившин М.В. Чрескожное лечение больных с панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом. — Тула: Гриф и К, 2013. — 128 с.
103. Freeman M.L., Werner J., van Santvoort H.C., Baron T.H., Besselink M.G., Windsor J.A., Horvath K.D., van Sonnenberg E., Bollen T.L., Vege S.S. Interventions for Necrotizing Pancreatiti. Summary of Multidisciplinary Consensus Conference. Pancreas. 2012; 41 (8): 1176 — 1194.
104. Bakker O.J., van Santvoort H.C., van Brunschot S., Geskus R.B. et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA 2012; 307(10): 1053 — 1061.
105. van Brunschot S., van Grinsven J., Voermans R.P., Bakker O.J. et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Transluminal endoscopic step-up approach versus minimally invasive surgical step-up approach in patients with infected necrotising pancreatitis (TENSION trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial [ISRCTN09186711]. BMC Gastroenterol 2013; 13: 161.
106. Logue J.A., Carter C.R. Minimally invasive necrosectomy techniques in severe acute pancreatitis: role of percutaneous necrosectomy and video-assisted retroperitoneal debridement. Gastroenterol Res Pract. 2015; 2015: 693040.
107. Rasch S., Phillip V., Reichel S., Rau B. et al. Open surgical versus minimal invasive necrosectomy of the pancreas — a retrospective multicenter analysis of the German Pancreatitis Study Group. PLoS One 2016; 11(9): e0163651.
108. Malbrain M.L., Chiumello D., Pelosi P., Bihari D. et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 2005, 33: 315 — 322.
109. De Waele J.J., Hoste E.A., Malbrain M.L. Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome — a critical analysis. Crit Care 2006; 10(2): R51.
110. Kirkpatrick A.W., Balogh Z., Ball C.G. et al. The secondary abdominal compartment syndrome: iatrogenic or unavoidable? J Am Coll Surg 2006; 202: 668 — 679.
111. Dambrauskas Z., Parseliunas A., Gulbinas A., Pundzius J., Barauskas G. Early recognition of abdominal compartment Medicina (Kaunas) 2010; 46(4).
112. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Тимербулатов Ш.В. и др. Диагностика и лечение ишемически-реперфузионных нарушений при синдроме интраабдоминальной гипертензии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2012; 7: 58 — 62.
113. Дюжева Т.Г., Шефер А.В. Внутрибрюшная гипертензия у больных тяжелым острым панкреатитом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2014; 1: 21 — 29.]
114. Radenkovic D.V., Bajec D., Ivancevic N., Bumbasirevic V., Milic N., Jeremic V., Gregoric P., Karamarkovic A., Karadzic B., Mirkovic D., Bilanovic D., Scepanovic R., Cijan V. Decompressive laparotomy with temporary abdominal closure versus percutaneous puncture with placement of abdominal catheter in patients with abdominal compartment syndrome during acute pancreatitis: background and design of multicenter, randomised, controlled study. BMC Surg. 2010 Jul 12; 10: 22. doi: 10.1186/1471-2482-10-22.
115. Sun Z.X., Huang H.R., Zhou H. Indwelling catheter and conservative measures in the treatment of abdominal compartment syndrome in fulminant acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2006 Aug 21; 12(31): 5068-70. doi: 10.3748/wjg.v12.i31.5068.
116. Bakker O.J., van Goor H., Hofker S. et al. Abdominal Compartment Syndrome in AcutePancreatitisA Systematic Review. Pancreas 2014; 43(5): 665 — 674.
117. van Brunschot S., Schut A.J., Bouwense S.A. et al. Abdominal compartment syndrome in acute pancreatitis: a systematic review. Pancreas 2014; 43: 665 — 674.
118. Cordemans C. Fluid management in critically ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal hypertension, capillary leak, and fluid balance. Ann Intensive Care. 2012; 2(Suppl 1):S1.
119. Dong E., Chang J.I., Verma D., Butler R.K., Villarin C.K., Kwok K.K., Chen W., Wu B.U. Enhanced Recovery in Mild Acute Pancreatitis: A Randomized Controlled Trial. Pancreas. 2019 Feb; 48(2): 176 — 181. doi: 10.1097/MPA.0000000000001225.
120. Wang G., Wen J., Xu L., Zhou S., Gong M., Wen P., Xiao X. Effect of enteral nutrition and ecoimmunonutrition on bacterial translocation and cytokine production in patients with severe acute pancreatitis. J Surg Res. 2013 Aug; 183(2): 592 — 7. doi: 10.1016/j.jss.2012.12.010.
121. Basurto Ona X., Rigau Comas D., Urrutia G. Opioids for acute pancreatitis pain. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD009179.
122. Meng W., Yuan J., Zhang C., et al. Parenteral analgesics for pain relief in acute pancreatitis: a systematic review. Pancreatology 2013; 13: 201 — 6.
123. Symersky T. et al. The outcome of a long-term follow-up of pancreatic function after recovery from acute pancreatitis // Jop. — 2006. — Т. 7. — N. 5. — С. 447 — 53.
124. Machicado, J. D., & Papachristou, G. I. (2019). Pharmacologic management and prevention of acute pancreatitis. Current Opinion in Gastroenterology, 35(5), 460 — 467. doi:10.1097/mog.0000000000000563.
125. Gonzalez A.C., Bradley E.L., Clements Jr J.L. Pseudocyst formation in acute pancreatitis: ultrasonographic evaluation of 99 cases // American Journal of Roentgenology. — 1976. — Т. 127. — N. 2. — С. 315 — 317.
126. Сафроненко В.А. Физиотерапия и физиопрофилактика: учеб.-метод. пособие / В.А. Сафроненко, М.З. Гасанов; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, каф. внутренних болезней с основами общей физиотерапии N 1. — Ростов н/Д: Издво РостГМУ, 2015. — 107 с.
127. Ji H.B. et al. Impact of enhanced recovery after surgery programs on pancreatic surgery: a meta-analysis // World journal of gastroenterology. — 2018. — Т. 24. — N. 15. — С. 1666.
128. Zhao X. et al. Enhanced recovery in the management of mild gallstone pancreatitis: a prospective cohort study //Surgery today. — 2013. — Т. 43. — N. 6. — С. 643 — 647.
129. Pendharkar S.A. et al. Quality of life after acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis // Pancreas. — 2014. — Т. 43. — N. 8. — С. 1194 — 1200.
130. Machicado J.D. et al. Acute pancreatitis has a long-term deleterious effect on physical health related quality of life //Clinical Gastroenterology and Hepatology. — 2017. — Т. 15. — N. 9. — С. 1435 — 1443. e2.
131. Pendharkar, S.A., Salt, K., Plank, L.D., Windsor, J.A., & Petrov, M.S. (2014). Quality of Life After Acute Pancreatitis. Pancreas, 43(8), 1194 — 1200. doi:10.1097/mpa.0000000000000189.
Приложение А1
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПЕРЕСМОТРУ
КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
— академик РАН, профессор Ревишвили Амиран Шотаевич (Москва)
— академик РАН, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич (Москва)
— академик РАН, профессор Затевахин Игорь Иванович (Москва)
— академик РАН, профессор Багненко Сергей Федорович (Санкт-Петербург)
— академик РАН, профессор Полушин Юрий Сергеевич (Санкт-Петербург)
— академик РАН, профессор Майстренко Николай Анатольевич (Санкт-Петербург)
— член-корреспондент РАН, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич (Москва)
— член-корреспондент РАН, профессор Петриков Сергей Сергеевич (Москва)
— член-корреспондент РАН, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич (Москва)
— член-корреспондент РАН, профессор Шабунин Алексей Васильевич (Москва)
— доктор медицинских наук, профессор Багненко Сергей Сергеевич (Санкт-Петербург)
— доктор медицинских наук, профессор Бедин Владимир Владимирович (Москва)
— доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва)
— доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич (Москва)
— доктор медицинских наук, профессор Гольцов Валерий Ремирович (Санкт-Петербург)
— доктор медицинских наук, профессор Дарвин Владимир Васильевич (Сургут)
— доктор медицинских наук, профессор Демко Андрей Евгеньевич (Санкт-Петербург)
— доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович (Москва)
— доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна (Москва)
— доктор медицинских наук, профессор Егоров Вячеслав Иванович (Москва)
— доктор медицинских наук, профессор Королев Михаил Павлович (Санкт-Петербург)
— доктор медицинских наук, профессор Коханенко Николай Юрьевич (Санкт-Петербург)
— доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва)
— доктор медицинских наук, профессор Левит Александр Львович (Екатеринбург)
— доктор медицинских наук, профессор Луфт Валерий Матвеевич (Санкт-Петербург)
— доктор медицинских наук, профессор Молчанов Игорь Владимирович (Москва)
— доктор медицинских наук, профессор Парфенов Игорь Павлович (Москва)
— доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург)
— доктор медицинских наук, профессор Руднов Владимир Александрович (Екатеринбург)
— доктор медицинских наук, профессор Савелло Виктор Евгеньевич (Санкт-Петербург)
— доктор медицинских наук, профессор Совцов Сергей Александрович (Челябинск)
— доктор медицинских наук, профессор Степанченко Андрей Петрович (Москва)
— доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович (Москва)
— доктор медицинских наук, профессор Цвиркун Виктор Викторович (Москва)
— доктор медицинских наук Корольков Андрей Юрьевич (Санкт-Петербург)
— доктор медицинских наук Оловянный Владимир Евгеньевич (Москва)
— доктор медицинских наук Шлык Ирина Владимировна (Санкт-Петербург)
— кандидат медицинских наук Кулагин Владимир Иванович (Санкт-Петербург)
— кандидат медицинских наук Проценко Денис Николаевич (Москва)
Ни у кого из членов рабочей группы при разработке настоящих клинических рекомендаций не возникло конфликта интересов, а именно персональной заинтересованности в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое повлияло бы или могло повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей.
Приложение А2
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Разработка данных клинических рекомендаций включала три этапа. На первом подготовительном этапе группе ученых из разных регионов страны (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Самара), которые уже работали по региональным протоколам оказания медицинской помощи при ОП, было предложено разработать проект клинических рекомендаций. В результате предварительного интерактивного обсуждения было решено взять за основу «Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита», разработанные в Санкт-Петербурге. Для более детального обсуждения данного варианта клинических рекомендаций 30 октября 2014 г. в Санкт-Петербурге было организовано проведение Круглого Стола и совместного заседания Российского Общества Хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. В состав экспертной группы по обсуждению клинических рекомендаций по острому панкреатиту были включены ведущие специалисты страны по данному вопросу. В период проведения Круглого Стола была организована on-line трансляция заседания в интернете. После принятия проекта клинических рекомендаций за основу в течение двух месяцев с помощью интерактивного обсуждения экспертная группа отредактировала принятый документ. На втором этапе — свободного обсуждения в интернете — последняя редакция клинических рекомендаций была опубликована на сайте Российского Общества Хирургов и находилась там в течение года. На третьем этапе — утверждения — клинические рекомендации по острому панкреатиту были публично одобрены на XII Съезде хирургов России в Ростове-на-Дону 8 октября 2015 г., который был проведен Российским Обществом Хирургов.
21 июня 2019 г. в Санкт-Петербурге состоялось рабочее совещание по внесению изменений в национальные клинические рекомендации по острому панкреатиту, принятые 8 октября 2015 г. на XII Съезде хирургов России (РОХ) в Ростове-на-Дону. Совещание проводилось в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова. Под руководством президента РОХ академика РАН И.И. Затевахина, академика РАН С.Ф. Багненко, при участии Главного хирурга РФ академика РАН А.Ш. Ревишвили собрались ведущие хирурги-панкреатологи, реаниматологи, лучевые диагносты страны (всего 40 экспертов). Обсуждение национальных клинических рекомендаций по острому панкреатиту проводилось в течение 6 часов в режиме реального времени, в том числе и по on-line трансляции с ведущими специалистами московского Института хирургии им. А.В. Вишневского. В результате бурной дискуссии за основу взяты прежние рекомендации, выработан консенсус по внесению изменений в НКР-2015 и решено эти изменения внести в новый вариант. После принятия проекта клинических рекомендаций за основу в течение двух месяцев с помощью интерактивного обсуждения экспертная группа отредактировала принятый документ.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
— врачи-хирурги
— врачи-анестезиологи-реаниматологи
— врачи-эндоскописты
— врачи-рентгенологи
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
|
УДД |
Расшифровка |
|
1. |
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
|
2. |
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
|
3. |
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
|
4. |
Несравнительные исследования, описание клинического случая |
|
5. |
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
|
УДД |
Расшифровка |
|
1. |
Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
|
2. |
Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
|
3. |
Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
|
4. |
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» |
|
5. |
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
|
УУР |
Расшифровка |
|
A |
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
|
B |
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
|
C |
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Порядок обновления клинических рекомендаций
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3
СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ,
ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ
И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»;
— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
— Приказ Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 г. N 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;
— Письмо Федерального фонда ОМС от 30.12.14 г. N 6545/30-5 «О целевых экспертизах качества медицинской помощи»;
— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации».
Приложение Б
АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Приложение В
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Пациент должен придерживаться относительно простых и выполнимых ограничений. В выполнении они достаточно просты тем более, если учесть, что их игнорирование чревато достаточно неприятными и нежелательными последствиями.
Еда в домашних условиях должна быть перетертой, кашеобразной. Разрешаются молоко и молочные кисели, жидкие каши (лучше на воде), куриный и овощной бульон, овощные пюре. Диетическое питание прописываются пациенту в первые 2 — 3 месяца. Рацион питания влияет на состав микрофлоры кишечника и на активность его функций. Необходимо следовать таким принципам:
— дробное и частое питание, противопоказано одномоментное употребление крупных порций еды;
— пища не должна быть горячей или холодной, а лишь немного подогретой;
— полноценное питание, обеспечивающее организм всем спектром питательных веществ, витаминов и минералов, поскольку в восстановительном периоде требуется стимуляция и укрепление иммунитета;
— исключение продуктов, способствующих брожению и газообразованию в пищеварительном тракте; рацион питания не должен содержать бобовых, тяжелых животных жиров, любых сортов капусты, копченостей, маринадов и солений, исключается употребление алкогольных и газированных напитков.
В первые две недели из рациона исключаются:
— копченые, соленые, жирные, жареные и острые блюда;
— колбасы;
— специи, майонез, кетчуп;
— хлебобулочные изделия;
— алкоголь (вплоть до полного восстановления).
Пациенту настоятельно рекомендуется следить за своим весом. Для восстановления нормальной микрофлоры организму полезны молочные и кисломолочные продукты, обильный питьевой режим. Лучше отказаться от хлеба и хлебобулочных изделий, отличной их альтернативой могут быть хлебцы, где есть минимум клетчатки и углеводов. Благоприятно организмом воспринимаются овощи (морковь, свекла), бананы, от цитрусовых фруктов лучше отказаться. В то же время для иммунизации организму необходим витамин C, который можно черпать из других продуктов питания или потреблять в таблетированном виде, равно как и другие витамины и витаминно-минеральные комплексы. Окончание диеты не должно быть резким. Рекомендуется постепенно расширять рацион.
Приложение Г1 — ГN
ШКАЛЫ ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ
Приложение Г1
ШКАЛА КРИТЕРИЕВ ПЕРВИЧНОЙ ЭКСПРЕСС-ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
(СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе — 2006 г.):
Название на русском языке: Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://www.elibrary.ru/item.asp?id=11744367
Тип (подчеркнуть):
— шкала оценки
— индекс
— вопросник
Назначение: первичная оценка тяжести острого панкреатита
Содержание:
— перитонеальный синдром;
— олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
— кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
— систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст;
— энцефалопатия;
— уровень гемоглобина более 160 г/л;
— количество лейкоцитов более 14 x 109/л;
— уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
— уровень мочевины более 12 ммоль/л;
— метаболические нарушения по данным ЭКГ;
— вишневый или коричнево-черный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе);
— выявление при лапароскопии распространенного ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
— наличие распространенных стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
— отсутствие эффекта от базисной терапии.
Ключ (интерпретация):
Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжелая форма ОП.
Если имеется 2 — 4 признака — ОП средней степени.
Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них — легкая форма ОП.
Приложение Г2
ШКАЛА SOFA
Оригинальное название: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
Русское название: шкала SOFA
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29443733/
Tee Y.S., Fang H.Y., Kuo I.M., Lin Y.S., Huang S.F., Yu M.C. Serial evaluation of the SOFA score is reliable for predicting mortality in acute severe pancreatitis. Medicine (Baltimore). 2018 Feb; 97(7):e9654. doi: 10.1097/MD.0000000000009654.
Тип (подчеркнуть):
— шкала оценки
— индекс
— вопросник
Назначение: определение органной недостаточности
|
Показатели |
Оценка |
||||
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
PaO2/FiO2 |
> 400 |
300 — 399 |
200 — 299 |
100 — 199 |
< 100 |
|
Количество тромбоцитов в мл |
> 150000 |
100000 — 149000 |
50000 — 99999 |
20000 — 49999 |
< 20000 |
|
Билирубин сыворотки |
< 20 |
20 — 32 |
33 — 101 |
102 — 204 |
> 204 |
|
Среднее артериальное давление |
> 70 мм рт. ст. |
< 70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров |
Использование любой дозы добутамина. Допамин < 5 мкг/кг в минуту |
Допамин 5 — 15 мкг/кг в минуту. Адреналин < 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин < 0.1 мкг/кг в минуту. |
Допамин > 15 мкг/кг в минуту. Адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту. |
|
Оценка тяжести комы по Глазго |
15 |
13 — 14 |
10 — 12 |
6 — 9 |
3 — 5 |
|
Креатинин сыворотки или диурез |
Креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л |
Креатинин сыворотки 100 — 170 мкмоль/л |
Креатинин сыворотки 171 — 299 мкмоль/л |
Креатинин сыворотки 300 — 400 мкмоль/л. Суточный диурез 200 — 499 мл |
Креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л. Суточный диурез < 200 мл |
Ключ (интерпретация):
PaO2 в мм рт. ст. FiO2 от 0.21 до 1.00.
Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка — в мкг/кг в минуту.
0 — наиболее оптимальный параметр, 4 — наиболее аномальный параметр.
Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле: САД = (АДсист + АДдиаст) / 3.
SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.
Приложение Г3
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Клинико-лабораторные критерии тяжести острого панкреатита:
— признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
— гипокальциемия < 1,2 ммоль/л;
— гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160г/л или гематокрит > 40 Ед.;
— гипергликемия > 10 ммоль/л;
— С — реактивный белок > 120 мг/л;
— шок (систолическое АД < 90 мм рт. ст.);
— дыхательная недостаточность (PO2 < 60 мм рт. ст.);
— почечная недостаточность (олигоанурия, креатинин > 177 мкмоль/л);
— печеночная недостаточность (гиперферментемия);
— церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
— желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сутки);
— коагулопатия (тромбоциты < 100 x 109/л, фибриноген < 1,0 г/л).