Ингаляционная анестезия руководство

«Словами не передать то ужасное страдание, которое мне довелось перенести… Однако я никогда не забуду чистый вихрь эмоций, ужас необъятной тьмы и ощущение брошенности Господом и людьми, что пронеслось сквозь мой рассудок и переполнило мое сердце» [1].

Такими были ощущения от хирургических операций у пациентов до октября 1846 г., когда Уильям Мортон в стенах Клинической больницы штата Массачусетс успешно продемонстрировал действие эфирного наркоза. Последнее привело к широкому распространению этой методики среди хирургов. В наши дни в арсенале анестезиологов имеется целый спектр различных препаратов, часть которых используется для общего наркоза [2,3]. Данный обзор сосредоточен на применении ингаляционных анестетиков (рис.1): оксиде азота, галотане, энфлуране, изофлуране, севофлуране и дезфлуране. Наше понимание того, каким образом благодаря этим веществам удается достигать обратимого изменения функции центральной нервной системы в корне изменилось за последние два десятка лет.

Авторы обобщили все данные о том, как ингаляционные анестетики пресекают двигательную реакцию тела в ответ на болезненные стимулы (т.е. иммобилизация) путем угнетения функций спинного мозга, а также — как амнестические эффекты опосредуются корой головного мозга. Некоторые соединения, так называемые «неиммобилизаторы», характеризуются множеством общих черт с ингаляционными анестетиками, а также обладают амнестическим эффектом, однако не подавляют активность скелетной мускулатуры (у животных в эксперименте). Из-за этих различий принято утверждать, что анестетики вызывают амнезию и неподвижность, воздействуя на определенные молекулярные мишени. В своем обзоре авторы описывают новые методы динамической оценки активности областей мозга, что в сочетании с электрофизиологическим мониторингом предоставляют важную информацию о том, как анестетики влияют на работу нервных сетей. Основываясь на чувствительных к анестетикам белков ионных каналов, контролирующих возбудимость нейронов, был сделан вывод, что рецепторы гамма-аминомасляной кислоты типа А (ГАМК-А), по всей видимости, участвуют в механизме действия многих общих анестетиков. Тем не менее некоторые ингаляционные анестетики действуют за счет ингибирования таких возбуждающих ионных каналов, как каналы никотиновых и глутаматных рецепторов нейронов. Вероятно, слегка отличающиеся клинические эффекты ингаляционных анестетиков обусловлены разным специфическим действием на небольшое количество значимых молекулярных мишеней.

Определение специфических сайтов связывания ингаляционных анестетиков с некоторыми белками — это резкое отступление от классического взгляда на то, что все общие анестетики характеризуются неспецифическим механизмом действия. Различная чувствительность к различным механизмам анестезии может быть генетически обусловленной. Кроме того, согласно новым исследованиям, эффекты общих анестетиков зависят от особенностей молекулярной структуры, и, возможно, стоит заострить на ней внимание для повышения их клинической эффективности [4,5].

За исключением лечения эпилептического статуса, общая анестезия всегда служит дополнением к другой процедуре. Анестезиология развивалась в ответ на новые манипуляции, и, в свою очередь, обезболивание и наркоз ускоряли их разработку. Количество амбулаторных хирургических вмешательств в Соединенных Штатах быстро растет; почти 75 % всех хирургических вмешательств в настоящее время выполняются амбулаторно [6]. Общая анестезия также все чаще используется для неинвазивных и минимально инвазивных диагностических и терапевтических методик, требующих иммобилизации и глубокой седации пациента, например, в детской радиологии и эндоскопии, инвазивной радиологии, электросудорожной терапии, лучевой терапии, различных кардиологических процедур, трансбронхиальной биопсии и урологических процедур. В подобных условиях, которые нацелены на экономическую эффективность, быструю выписку и удовлетворенность пациентов оказанием медицинской помощи, особую роль играют быстрый выход организма из наркоза и минимизация побочных эффектов.

Несмотря на то, что летучие анестетики могут вызывать угнетение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем и даже смерть при близких к глубокому наркозу концентрациях, новые шаги в анестезиологической практике привели к снижению смертности от общей анестезии (примерно 1 на 250 000 здоровых пациентов) [7]. Более распространенными нежелательными и потенциально вредными эффектами, возникающими во время и после общей анестезии, являются расстройства вегетативной нервной системы, гипотермия, сердечные аритмии, тошнота, рвота и делирий; эти явления не только вызывают дискомфорт у пациента, но также задерживают момент его выписки и увеличивают финансовые затраты на лечение [8]. В некоторых случаях использование общей анестезии вне операционной может представлять больший риск для пациента, чем сама манипуляция, ради которой и производится обезболивание (например, в случае магнитно-резонансной томографии у детей). По этим причинам крайне желательно применение ингаляционных анестетиков, которые обеспечивают быстрое наступление анестезии и характеризуются малым количеством побочных эффектов.

Оливер Уэнделл Холмс ввел термин «анестезия» для обозначения нечувствительности к боли во время хирургического вмешательства.Но до сих пор нет единого, более объективного определения общей анестезии. Ингаляционные анестетики в различных концентрациях вызывают ряд обратимых, клинически значимых эффектов (табл. 1 и рис. 2). В низких концентрациях они могут давать разные эффекты: амнезию, эйфорию, анальгезию, гипноз, возбуждение и гиперрефлексию. При более высоких концентрациях наступает глубокая седация, мышечная релаксация и снижение двигательных и вегетативных реакций на болевые раздражители: эти эффекты способны развиться до «хирургической» анестезии. Также некоторые летучие анестетики способны защитить миокард от последствий ишемии, что имеет большое значение для многих пациентов [10].

Были определены строгие рамки исследований основных механизмов действия анестетиков на животных и среди добровольцев для клинической оценки глубины анестезии (табл. 1) [11]. Эти эффекты должны быть обратимыми и развиваться без необходимости использования дополнительных миорелаксантов, бензодиазепинов, наркотических средств или модуляторов активности вегетативной нервной системы. Утрата соответствующих реакций на определенные голосовые команды используется для выявления гипноза (нарушение восприятия) у субъектов под наркозом. Кроме того, у пациентов может наблюдаться перцептивное сознание без припоминания, потому как механизмы памяти более чувствительны к анестетикам по сравнению с сознанием [12-14]. У лабораторных животных проводится оценка утраты установочных рефлексов (неспособности вернуться в вертикальное положение в ответ на безболезненные раздражители), тогда как другие тесты, как например, определение поведенческой обусловленности (прим. ред. — привычек), проводятся для оценки влияния анестезии на процессы обучения и памяти.

Шкалы, оценивающие активность ингаляционных анестетиков, основаны на альвеолярных концентрациях анестетиков ( обычно определяются в конце выдоха). Эти концентрации связаны с определенными безусловно рефлекторными («поведенческими») конечными точками (таблица 1). Наиболее широко используемой шкалой является минимальная альвеолярная концентрация анестетика (МАК или МАК-иммобилизация), которая направлена на определение такой концентрации вещества, которая подавляет целенаправленные движения, в ответ на стандартный болевой раздражитель. Всё же чаще аббревиатура МАК используется для обозначения средней альвеолярной концентрации, указывающей на среднее значение для популяции в контролируемых условиях [9]. МАК-иммобилизация усиливается по мере увеличения интенсивности стимула. В аналогичных шкалах активности определяется MAК, которая предотвращает произвольные ответы на голосовые команды (MAК-пробуждение) [12,15], и MAК, необходимая для притупления вегетативных реакций на болевые стимулы (MAК-ПВР) [16].

Таблица 1. Терминология

Более века две концепции — унитарная гипотеза и правило Мейера-Овертона — преобладали среди теорий о механизмах, лежащих в основе действия анестетиков. К 1870-м гг. стало известно, что широкий спектр структурно неродственных соединений обладает анестезирующей активностью, и это привело Клода Бернара к предположению об общем механизме действия [17]. Примерно 30 лет спустя Мейер и Овертон выявили выраженную корреляцию между активностью анестетиков и их растворимостью в оливковом масле (рис. 2) [18,19]. Эти две идеи привели к формированию теории о том, что летучие анестетики неспецифически действуют на гидрофобные липидные компоненты клеток.

Большинство исследователей отказались от этой теории, несмотря на ее научную складность, потому что анестетики вызывают лишь незначительные перестройки липидных клеточных структур, которые экспериментально можно воспроизвести небольшими изменениями температуры. Последнее не влияло на поведение животных [20]. Более того, существует большое число исключений из корреляция Мейера-Овертона. Это можно объяснить различиями в размере и ригидности молекулы анестетика и ее полярности [21,22], а также расположением в липидном бислое, что отличается от такового у родственных соединений, не обладающих анестезирующей активностью [23,24]. Интерес к возможной роли липидов и липидно-белковым взаимодействиям в анестезии не иссякает [22], однако для проверки существующих гипотез отсутствуют модели. Кроме того, единый механизм действия у различных структурных классов ингаляционных анестетиков (рис. 1) представляется маловероятным в настоящее время.

В ходе исследований был выявлен ряд критически важных исключений из правила Мейера-Овертона и гипотезы единого механизма действия. Например, у гомологичных рядов анестетиков, таких как n-спирты и n-алканы, обнаруживается устойчивое повышение активности по мере включения в их структуру метиленовых (СН₂) групп вплоть до пороговой точки, при которой добавление еще одной устраняет анестезирующую активность (т.н. «предел длинноцепочечных спиртов») [25,26]. Кроме того, согласно правилу Мейера-Овертона, вещества-«неиммобилизаторы» — летучие галогенированные алканы, сходные по структуре с летучими анестетиками — оказываются сильнодействующими анестетиками. Однако их иммобилизирующая активность недостаточна, а в некоторых случаях они вызывают судороги [27]. В отличие от традиционного акцента на гидрофобность, анализ молекулярной структуры и активности указал также важную роль электростатических сил и размера самой молекулы на иммобилизирующую активность ингаляционных анестетиков [28- 30].

Путем сравнения фармакологии нескольких анестетиков удалось выявить четкие соотношения между структурой и активностью. Например, соотношение МАК-пробуждения к МАК-иммобилизации для закиси азота и диэтилового эфира значительно выше, чем для некоторых галогенированных летучих анестетиков [12,15]. И поскольку последние вызывают амнезию у животных [31], вероятно, амнестический и иммобилизационный эффекты этих препаратов опосредованы разными механизмами [32]. У людей амнезию и гипноз можно легко отличить клинически, электрофизиологически и фармакологически [33].

Примечательно, что индуцированное анестезией прекращение движений в ответ на боль опосредуется, в первую очередь, спинным мозгом [34]. Благодаря экспериментам на животных удалось выяснить, что для подавления моторных реакций на боль не требуется воздействия анестетиков на головной мозг. У крыс, подвергнутых анестезии, перерезка шейного отдела спинного мозга не приводила к изменению МАК данного анестетика для стимуляции конечностей. Аналогично у коз селективное введение изофлюрана в организм, но не выше продолговатого мозга, также мало влияет на концентрацию, которая препятствует прекращению боли в задних конечностях. Напротив, гипноз и амнезия действуют супраспинально [32].

Общие анестетики уменьшают передачу болевых импульсов от спинного к головному мозгу, тем самым уменьшая супраспинальное возбуждение [35,36]. У коз селективное введение общих анестетиков в туловище (не в головной мозг) замедляет передачу корковых электроэнцефалографических сигналов [37]. Только при введении летучих анестетиков в головной мозг в концентрациях в три раза выше контрольной МАК у коз стимулируется иммобилизация [38]. Таким образом, вполне вероятно, что восходящие сигналы от спинного мозга влияют на гипнотическое действие анестетиков в головном мозге, тогда как нисходящие сигналы модифицируют иммобилизирующее действие анестетиков в спинном мозге.

Вдыхаемые соединения глобально угнетают кровоток и метаболизм глюкозы в структурах, расположенных выше спинного мозга, а также избирательно угнетают несколько супраспинальных областей [39]. Например, умеренные гипнотические концентрации изофлурана снижают активность мозга, стимулированную каким-либо заданием, в нескольких отдельных областях коры, однако зрительная, моторная кора и подкорковые области остаются неизменными [40]. Региональное поглощение глюкозы у глубоко наркотизированных добровольцев, что видно по томографии, указывает на подавление активности таламуса и ретикулярной формации среднего мозга в большей степени по сравнению с другими областями [41]. Ход вызванных потенциалов с периферии к сенсорной коре свидетельствует о снижении амплитуды у пациентов в глубоком наркозе, вызванном летучими анестетиками. Такое затухание сигнала характеризуется прерывистостью и наблюдается в релейных ядрах таламуса, а также в глубоких слоях коры [35].

Хотя отсутствуют четкие доказательства того, что определенные области мозга оказываются мишенями для ингаляционных анестетиков, внимание ученых обычно сосредоточено на структурах, играющих роль в функциях, восприимчивых к действию анестетиков. Ретикулярная активирующая система, таламус, мост, миндалевидное тело и гиппокамп задействуются в процессах познания, памяти, обучения, сна и внимательности [35,42-45]. Интересно, что состояния сна и наркоза характеризуются общими электроэнцефалографическими и поведенческими особенностями. В обоих случаях наблюдается подавление сенсорных сигналов, торможение моторных реакций и анальгетический эффект [46]. Хотя состояния сна и наркоза по своей сути различны, подкорковые нервные сети, участвующие в генерации первого, могут также опосредовать некоторые анестезирующие эффекты [43, 47]. В недавних исследованиях фокус внимания смещен к туберомаммилярному ядру — ГАМК-модулируемой области гипоталамуса, которая связана с состоянием сна, а также с седативными эффектами некоторых внутривенно вводимых общих анестетиков и, возможно, даже ингаляционных агентов [48].

Большинство ингаляционных анестетиков приводят к общему замедлению, увеличению амплитуды и «доминированию» электроэнцефалографической активности фронтальной коры. Однако хирургическая анестезия не характеризуется электроэнцефалографическими признаками. В результате некоторые измеряемые величины на основе данных ЭЭГ хорошо коррелируют с конечными точками гипноза и иммобилизации (применительно к отдельным агентам). Однако невозможно предсказать глубину анестезии, вызванной любыми ингаляционными анестетиками или комбинациями этих веществ, основываясь на каких-либо измерениях [49]. Тем не менее разобщение когерентной антеропостериорной (движимой спереди-назад) и межполушарной электрической активности устойчиво связано с утратой сознания, индуцированной анестезией (в данном случае это определялось по прекращению счета пациентами во время анестезии) [50].

Давно известно, что общие анестетики взаимодействуют с небольшими полостями большинства глобулярных белков, однако можно выявить значительную избирательность [30, 51, 52]. В серии фундаментальных экспериментов Фрэнкс и Либ обнаружили, что широкий спектр анестетиков ингибирует фермент люциферазу светлячков (у этого фермента отсутствуют липидные кофакторы) в соответствии с правилом Мейера-Овертона [53,54]. Ингибирование люциферазы приводит даже к обрыву длинноцепочечных спиртов, что связано с размером кармана, где происходит связывание анестетика [55]. Важность этих наблюдений заключается в демонстрации того, что белковые сайты также могут влиять на действие общих анестетиков [25,56]. Хотя анестетики изменяют функции различных цитоплазматических сигнальных белков, например, протеинкиназы С [57,58], именно ионные каналы считаются наиболее вероятными молекулярными мишенями анестетиков.

Ионные каналы — это белки, которые регулируют поток ионов через цитоплазматическую мембрану. Различные ионные каналы, модулирующие электрическую активность клеток, связаны с поведенческими или же физиологическими эффектами анестетиков (табл. 2). Некоторые из этих каналов чувствительны к различным ингаляционным анестетикам (табл. 3). В их число в клинически эффективных концентрациях входит надсемейство нейротрансмиттерных рецепторов «цистеиновой петли» (никотиновые ацетилхолиновые, серотониновые 3-го типа, ГАМК_А и глициновые рецепторы, глутаматные рецепторы, которые активируются N-метил-d-аспартатом (NMDA) или амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислотой (AMPA)) [81-84]. В структуре синапсов ионные каналы могут влиять на пресинаптическое выделение нейротрансмиттеров и изменять постсинаптическую возбудимость в ответ на это. Также потенциал-зависимые ионные каналы для натрия, калия и кальция чувствительны к некоторым ингаляционным анестетикам, но в более высоких концентрациях по сравнению с теми, которые используются в клинических условиях [82]. Рабочей гипотезой является усиление ингаляционными анестетиками ингибиторный потенциал постсинаптических каналов (ГАМК_А и глициновые рецепторы) и подавление ими возбуждающей активности синаптических каналов (н-холиновые, серотониновые и глутаматные рецепторы) (рис. 3). Наибольшее внимание привлекли анестезирующие эффекты на рецепторы ГАМК_А.

Рецепторы ГАМК_А являются наиболее распространенными рецепторами тормозных нейротрансмиттеров в головном мозге. Каждый рецептор — это гетеромерный трансмембранный белковый комплекс, открывающий проницаемую для хлоридов пору в ответ на связывание ГАМК (рис. 3). В геноме человека содержится, по крайней мере, 18 различных генов субъединиц ГАМК_А-рецепторов. И хотя считается, что большинство рецепторных комплексов содержат комбинации субъединиц a, b и g, их разные сочетания могут образовывать функциональные каналы, а само распределение различных типов (молекулярная нейроанатомия) субъединиц не является однородным [85]. В клинически эффективных концентрациях после импульса высвобождения ГАМК общие анестетики повышают чувствительность рецепторов к этому медиатору и продлевают опосредованный рецептором ингибирующий ток (рис. 3). Это еще больше усиливает опосредованное ГАМК_А-рецептором ингибирование постсинаптической возбудимости нейронов [86].

Эффективность, с которой летучие анестетики усиливают функцию ГАМК_А-рецепторов in vitro, аналогична МАК-иммобилизации [87]. Многие другие классы общих анестетиков также усиливают реакции ГАМК_А [59,88], однако «неиммобилизаторы» не способны на это [89]. Результаты позитронно-эмиссионной томографии у людей свидетельствуют о зависимой от концентрации анестетика модуляции ГАМК_А-рецепторов в головном мозге параллельно усиленным ответам ГАМК-рецепторов in vitro [90]. Эти наблюдения подтверждают центральную роль ГАМКА-рецепторов в развитии анестезирующего эффекта и, как казалось до недавнего времени, предполагали общий механизм для всех ингаляционных анестетиков.

Модуляция ГАМК_А-рецепторов, однако, не является ни необходимой, ни достаточной для объяснения каждого эффекта всех общих анестетиков (таблица 3). Газообразные анестетики ксенон и оксид азота лишь минимально усиливают ГАМК-опосредованные токи in vitro [64,83,91], и даже высокие концентрации циклопропана и бутана не изменяют функцию ГАМК_А-рецепторов [65]. Очевидно, что эти ингаляционные анестетики не действуют непосредственно через ГАМК-опосредованные механизмы. Напротив, в клинических концентрациях эти газы ингибируют NMDA-чувствительные глутаматные каналы и нейрональные н-холинорецепторы. Это позволяет предположить, что возбуждающие лиганд-зависимые ионные каналы опосредуют альтернативный путь анестезии.

Помимо рецепторов ГАМК_А, другие ионные каналы, по всей видимости, играют роль в иммобилизации, вызванной анестезией. В двигательных нейронах спинного мозга летучие анестетики усиливают активность тормозных глициновых рецепторов [69,92] и ингибируют постсинаптические АМРА- и NMDA-рецепторы [93]. Ингибирование рецепторов глутамата является прямым и не связано с усилением тормозных потоков ГАМК [93].

Отдельные ионные каналы могут опосредовать различные поведенческие и физиологические эффекты ингаляционных анестетиков. Ингаляционные анестетики в низких концентрациях замедляют никотиновые ацетилхолиновые рецепторы нейронов, вызывая амнезию, но не иммобилизацию. Также обстоят дела с летучими «неиммобилизаторами» [63,94,95]. Ингибирование этих рецепторов анестетиками, по всей видимости, ухудшает память и обучение [96], однако не ведет к иммобилизации. Считается, что ингибирование анестетиками калиевых и кальциевых каналов в сердце лежит в основе отрицательного хроно- и инотропного действия, а также их проаритмогенных эффектов [97-99]. Относительная стабильность сердечно-сосудистой функции у пациентов под ксеноновой анестезией по сравнению галогенирующими соединениями, коррелирует с более слабым ингибированием ксенона как тока кальция по каналам L-типа, так и потенциал-зависимого калиевого тока в сердечных миоцитах [73]. Эффективность, с которой анестетики вызывают ишемическое прекондиционирование (прим. ред. — повышение устойчивости к ишемии) миокарда также коррелирует с их действием на АТФ-чувствительные калиевые каналы [74].

Таблица 3. Функциональные эффекты различных классов ингаляционных анестетиков на ионные каналы*.

Поскольку ионные каналы функционируют в составе липидных мембран, трудно определить каким образом анестетики модулируют их работу: косвенно — т.е. изменениями в структуре мембраны или непосредственно — связываясь с белками каналов. Детальнее всего удалось локализовать белковый сайт на периферическом н-холинорецепторе, структурном гомологе никотиновых ацетилхолиновых и ГАМКА-рецепторов нейронов (рис. 3). Обратимое связывание общего анестетика с радиоактивной меткой удалось продемонстрировать на примере высокоочищенных периферических н-холинорецепторов [100]. Прерывание анестетиками открытия единичных каналов н-холиновых рецепторов согласуется с прямым блокирующим механизмом, но не с непрямым механизмом (например, опосредованным липидами) [66]. Также была продемонстрирована конкуренция между двумя анестетиками за ингибирующий сайт связывания на открытых каналах н-холиновых рецепторов [101]. В экспериментах, посвященных мутагенезу, электрофизиологическим механизмам и фотомечению, удалось выяснить пространственное расположение ингибирующего сайта связывания и поры никотинового ацетилхолинового рецептора [102,103]. Для гомологичного рецептора ГАМК_А также были определены сайты связывания, которые, похоже, являются критически важными для модуляции эффекта летучих анестетиков [104,105]. Они расположены в нескольких трансмембранных доменах, которые могут образовывать один карман связывания (рис. 3).

Связь влияния ингаляционных анестетиков на специфические ионные каналы с физиологическими (в т.ч. и поведенческими) эффектами общей анестезии — сложная задача, поскольку влияние нейронных биологических сетей на поведение остается неизвестным. В основе интеграции этих сетей лежит сложная пространственная организация, разнообразие синаптических нейротрансмиттеров и других сигнальных путей, а также динамические варианты возбудимости и частотности отклика на стимулы. Следовательно, роль определенного класса ионных каналов в поведении животного, как целостного организма, предсказать чрезвычайно трудно. Действие ингаляционных анестетиков исследовано на нескольких уровнях нервных сетей мозга — от простых до сложных.

Основа активности всей сети нервных клеток заключается в двух функциях: аксональной проводимости и синаптической передаче. Ингаляционные анестетики в клинических концентрациях влияют на последнюю гораздо сильнее, чем на первую. Ингаляционные анестетики как угнетают возбуждающие синапсы, так и усиливают тормозные [106]. Исследования количественной оценки пресинаптических и постсинаптических эффектов анестетиков продемонстрировали влияние как на выделение нейротрансмиттеров, так и на функцию их рецепторов, где анестетики действовали более выраженно [106]. Кроме того, некоторые летучие анестетики вызывают гиперполяризацию и снижение возбудимости нейронов за счет усиления фоновой активности калиевых каналов [107,108].

Технически сложно определить влияние ингаляционных анестетиков на нервные сети in vivo, потому что для надежной электрофизиологической регистрации у животных часто требуется седация другими анестетиками [109]. Во многих исследованиях in vitro регистрировалась электрическая активность в срезах головного или спинного мозга, за счет которой поддерживались локальные синаптические взаимодействия. Небольшие срезы коры с интактными локальными нервными сетями демонстрируют синхронизацию электрических ритмов. Последние могут быть замедлены либо усилением ГАМК-опосредованной передачи, либо ингибированием глутамат-опосредованной передачи общими анестетиками [110]. Вероятно, влияние анестетиков на частоты [передачи импульсов] локальных корковых сетей напрямую замедляет электроэнцефалографическую активность. С другой стороны, длинные (например, таламокортикальные) цепи координируют ритмическую активность между отдаленными областями мозга [41]. Влияние анестетиков на ритмическую частоту работы этих сетей может зависеть от скорости затухания ингибирующих потенциалов, опосредованных ГАМК_А-рецепторами [111]. А ингаляционные анестетики продляют эти потенциалы (табл. 3). Гиппокамп и спинной мозг также содержат цепи, которые, по всей видимости, играют свою роль в амнестическом и иммобилизационном эффектах общих анестетиков [69,110].

Анализировать сильно упрощенные нейронные схемы оказалось удобнее. Влияние ингаляционных анестетиков на дыхание исследовалось путем регистрации активности каудально-вентральных дыхательных нейронов продолговатого мозга у собак, подвергнутых децеребрации [112,113]. Клинически эффективные концентрации ингаляционных анестетиков изменяют как глутамат-опосредованные, так и ГАМК-опосредованные сигналы, идущие к стимулирующим нейронам; севофлуран снижает выходную активность двигательных нейронов в большей степени, чем галотан [112]. Это соответствует клиническим наблюдениям: севофлуран угнетает дыхание в большей степени, чем галотан [114].

Генетические эксперименты с животными моделями — еще один метод исследования связей между потенциальными мишенями анестетиков и их поведенческими эффектами. Применяются два подхода: скрининг мутаций в селективно выведенных популяциях и создание животных с мутациями в предполагаемых целевых участках [115].

В ходе селекционного размножения и крупномасштабного скрининга мутаций плодовых мушек (Drosophila melanogaster) и нематод (Caenorhabditis elegans) удалось выявить штаммы с измененной чувствительностью к анестетикам [116–120], однако релевантность этих данных в контексте людей сомнительна, поскольку для достижения некоторых физиологических (поведенческих) конечных точек требуются концентрации анестетиков, которые сильно превышают значения МАК у млекопитающих. Селекционное разведение и скрининг устойчивых к анестезии популяций мышей — многообещающий подход, однако идентифицировать специфические гены-мишени в ходе экспериментов до сих пор не удалось [121-123].

Для оценки роли двух лиганд-зависимых ионных каналов в развитии анестезирующих эффектов применялись животные, у которых специфические гены были подвергнуты нокауту. Этими ионными каналами являются: AMPA-чувствительный рецептор глутамата и ГАМК_А-рецептор. Для исследования была выбрана субъединица GluR2 AMPA-рецепторов, поскольку это наиболее распространенная субъединица, определяющая чувствительность к анестетикам in vitro [93,124]. У мышей с нокаутом гена GluR2 МАК летучих соединений не изменялась, чувствительность к потере установочных рефлексов оказалась умеренно повышена, а ноцицепция была усилена [125]. Гены субъединиц b3 и a6 ГАМКА-рецепторов были взяты в качестве объектов изучения из-за их паттернов экспрессии в головном мозге и чувствительности к анестезии, которая формируется у рецепторов, содержащих различные типы субъединиц, in vitro [126]. У мышей с нокаутом гена b3 ГАМКА-рецептора МАК энфлурана оказалась снижена, однако чувствительность к утрате рефлекса выпрямления не изменялась [127-129]. У животных с нокаутом гена а6 ГАМК_А-рецептора не было каких-либо изменений МАК ингаляционных анестетиков и чувствительности к потере рефлекса выпрямления [130].

Возникают различные вопросы при исследованиях на таких мышах с генетическим нокаутом. Во-первых, чувствительность к анестетикам, определяющаяся на основе утраты рефлексов выпрямления и MAК-иммобилизации, по-разному влияла на генетические изменения. Это свидетельствует о том, что различные формы поведенческие реакции [или отсутствие таковых], вызванные анестезией, опосредуются различными механизмами. Во-вторых, механизмы, которые опосредуют даже одну конечную точку, например, иммобилизацию, являются комплексными и зависят от самого соединения. Нокаут гена b3 ГАМК_А-рецептора снижает МАК энфлурана, однако гораздо меньше влияет на МАК галотана и вообще не влияет на индуцированную энфлураном депрессию вызванных потенциалов спинальных двигательных нейронов [127,129]. Данные о мышах с нокаутом генов ГАМК_А-рецепторов также указывают на то, что специфические типы рецепторных субъединиц, особенно b3, могут играть ведущую роль в развитии некоторых анестетических эффектов. Были выведены генетические линии мышей, у которых субъединицы a1, b2 и d ГАМК_А-рецепторов были инактивированы, однако о чувствительности этих животных к ингаляционным анестетикам пока не сообщалось.

Выключение экспрессии гена субъединицы ионного канала может вызвать изменения в составе субъединиц, всей сети нейронов или и того, и другого [131]. Появление специфичных мутаций в нативных генах (т.н. животные с «включенными генами») позволяет избежать таких нежелательных эффектов и оценить физиологическую и фармакологическую роль конкретных белков и даже небольших фрагментов внутри самих белков. Успех данного подхода стал очевиден после недавних открытий роли специфических субъединиц ГАМК_А-рецепторов в развитии механизма действия бензодиазепинов, некоторые эффекты которых вполне сходны с поведенческими реакциями от общих анестетиков [132]. Животные модели с «включенными» генами также применялись для изучения роли ГАМК_А-рецепторов в развитии эффектов наркоза. При внутривенном введении мышам этомидата индуцировалась мутация в гене субъединицы b3 рецептора ГАМК_А, которая ослабила модуляцию синаптической передачи in vitro. У этих животных чувствительность к этомидату была резко снижена относительно конечных точек прекращения передачи ноцицептивных сигналов и потери установочных рефлексов, в то время как чувствительность к летучим анестетикам оказалась лишь умеренно снижена (по МАК) или же изменений не было (относительно утраты установочных рефлексов) [133]. Это свидетельствует о роли субъединицы b3 в определении MAК и согласуется с исследованиями in vitro, где мутации в субъединицах a оказывают большее влияние на чувствительность ГАМК_А-рецепторов к ингаляционным анестетикам, чем мутации в субъединицах b [104]. Ожидается, что исследования с использованием животных с нокаутом специфичных генов и с мутациями субъединицы а выведут на новый уровень наше представление роли ГАМК_А-рецепторов в механизмах действия ингаляционных анестетиков.

Упрощение концепций, как например, унитарная гипотеза, привело к тому, что фокусом ранних исследований анестезии были неспецифические биофизические механизмы. Пересмотр действия анестетиков на различных уровнях нейробиологических систем выявил новые важные аспекты механизмов, которые противоречат ранним «неспецифическим» гипотезам. Таким образом, хотя все ингаляционные общие анестетики вызывают амнезию и подавляют двигательные реакции на болевые стимулы, их действие на другие поведенческие и физиологические реакции разнится. Подавление ноцицептивных двигательных реакций этой группой препаратов опосредуется в спинном мозге, тогда как гипноз и амнезия в головном. Также эти эффекты могут быть связаны с отдельными молекулярными мишенями. Важные действия ингаляционных анестетиков связаны с изменением активности ионных каналов нейронов, особенно рецепторов быстрых синаптических нейротрансмиттеров (никотиновых ацетилхолиновых, ГАМК_А— и глутаматных рецепторов). Растет доказательная база того, как анестетики влияют на ионные каналы нейронов, взаимодействуя с сайтами связывания на белках. Различные ионные каналы демонстрируют поразительно уникальную чувствительность к ингаляционным анестетикам, что свидетельствует об их участии в разных физиологических и поведенческих эффектах препаратов, и что многие молекулярные механизмы действия характеризуются конвергентностью, что и приводит к сходным состояниям наркоза. Различия в распределении ионных каналов и их специфических субъединиц, по всей видимости, влияют на специфические поведенческие эффекты ингаляционных анестетиков. Такой новый взгляд на нейробиологические эффекты ингаляционных анестетиков предполагает, что эти широко используемые препараты должны совершенствоваться путем рационализации их химической структуры.

Введение

Ингаляционная анестезия может использоваться для животных большинства видов и разного возраста. Ее преимуществами являются быстрая индукция и хорошее восстановление после наркоза, оптимальный контроль наркоза и стабильные физиологические эффекты по сравнению с большинством инъекционных анестетиков. Ввиду минимального метаболизма большинства современных ингаляционных средств для наркоза они с меньшей вероятностью оказывают влияние на показатели, оцениваемые в исследовании [1, 2].

Недостатки ингаляционной анестезии – высокая стоимость и необходимость в очистных системах вентиляции, а также необходимость высокой технической компетентности персонала. Самый безопасный способ введения средств для наркоза – использование наркозного аппарата. С помощью испарителя средство для наркоза поступает в организм животных в точно заданной концентрации. Для процедур, которые занимают незначительное время, у мелких лабораторных животных можно использовать простую ингаляционную камеру, но в этом случае требуется осторожность, поскольку при открытии камеры может создаваться высокая концентрация паров анестетика в зоне дыхания оператора.

Анестезирующие средства доставляются к животному с помощью газа-носителя. В качестве такого газа-носителя может выступать медицинский кислород, но результатом этого будет высокий уровень кислорода в артериальной крови. Кислород в смеси с воздухом или закисью азота (N₂O) поддерживает в организме животных физиологический уровень артериального кислорода. Закись азота также способствует развитию аналгезирующего действия без угнетения дыхания и позволяет снизить расход анестетика на 20–50%. При этом угнетение сердечно-сосудистой системы, характерное для применения ингаляционных средств для наркоза, резко снижается.

Поступление средств для наркоза может быть достигнуто с помощью ингаляционной камеры или маски, подобранной по размеру животного. Ингаляционная камера чаще применяется для грызунов и других мелких животных, которые слабо приучены к взаимодействию с человеком. Маска должна использоваться только для животных, которые привыкли к манипуляциям и оператору. Анестезию осуществляют, удерживая маску на животном, или газ вводят через эндотрахеальную трубку.

В данном обзоре предпринята попытка систематизировать основные механизмы действия ингаляционных анестетиков и закиси азота и рассмотреть их применение в исследованиях на лабораторных животных.

Расчет расхода анестетика

Расход препаратов для ингаляционной анестезии, таких как севофлуран, десфлуран и изофлуран, зависит от продолжительности анестезии, потока свежего газа и концентрации препарата в дыхательном контуре. Упрощенная формула для расчета расхода анестетика, предложенная J. Ehrenwerth и J. Eisenkraft в 1993 г., выглядит следующим образом [3]:

3 • FGF • об.% = расход анестетика (мл/ч),

где: 3 – коэффициент, FGF – fresh gas flow (поток свежего газа), л/мин, об.% – объемный процент на испарителе.

Эта формула расхода анестетика подходит для быстрого и приблизительного расчета.

Примеры среднего расхода анестетика  при общей анестезии для:

• севофлурана  — 3 • 1 • 4 = 12 мл/ч;
• десфлурана  — 3 • 1 • 8 = 24 мл/ч;
• изофлурана  — 3 • 1 • 2= 6 мл/ч.

Существует более сложная формула расхода анестетика, но при этом и наиболее точная:

расход анестетика (в мл) = (FGF • С • T) / (const • 100),

где: FGF – средний поток свежего газа, мл/мин; С – средняя концентрация анестетика, об.%; T – продолжительность анестезии, мин; const – константа анестетика (объем пара): севофлуран 184 мл, десфлуран 210 мл, изофлуран 195 мл.

Минимальная альвеолярная концентрация

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) используется как показатель эффективности ингаляционного анестетика и представляет собой концентрацию анестетика, которая вызывает неподвижность у 50% животных одного вида и соответствует легкой степени анестезии.

МАК одинакова для животных одного вида и колеблется в диапазоне от 10 до 20% между разными видами животных [4]. Чтобы достоверно достичь адекватной/средней глубины анестезии у 95% животных необходимо использовать 1,5 МАК. Для достижения глубокого наркоза используют 2,0 МАК, однако такая же доза может вызвать и передозировку [5]. При этом МАК снижается с возрастом животного, а самые высокие значения обнаруживаются у новорожденных. Премедикация опиоидами, α₂-агонистами или транквилизаторами снижает МАК. Высокое значение МАК для N₂O у животных указывает на то, что анестезию нельзя поддерживать одним N₂O. Закись азота более эффективна для человека (МАК 104%) (табл. 1).

Механизм действия ингаляционных средств для анестезии

Закись азота. Закись азота (N₂O) была открыта в 1793 г. английским ученым Джозефом Пристли. Закись азота нашла научное применение в качестве анестетика в клинической стоматологии и медицине в начале 1840-х годов. Горацию Уэллсу, американскому дантисту, удалили один зуб после вдыхания N₂O – и это была первая демонстрация клинической анестезии. Затем последовал период широкого клинического использования N₂O для стоматологической анестезии, за которым, к сожалению, – период отказа, когда было признано, что высокие концентрации, необходимые для анестезии, часто подвергали пациента риску тяжелой гипоксии и даже приводили к смерти от асфиксии. Хотя за последние 150 лет конкретный способ использования N₂O значительно изменился, все же он по прежнему чаще других анестетиков применяется в стоматологии.

Сегодня медицинское применение N₂O включает сбалансированную анестезию во время операции, при которой N₂O часто сочетается с другими препаратами и в экстренных ситуациях. Закись азота также используется для подготовки водолазов к глубоким погружениям, потому что состояние имитирует дезориентацию и поведенческие изменения при декомпрессионной болезни.

Низкие концентрации N₂O вызывают только анальгетический и анксиолитический эффекты без потери сознания. Как анальгетическое средство N₂O давно используется в акушерстве для облегчения боли при родах. Закись азота также применяется для самостоятельного обезболивания онкологическими больными с целью облегчения боли и дискомфорта, связанных с рядом медицинских процедур, включая внутрисуставные инъекции, ректороманоскопию, колоноскопию, офтальмологические процедуры и взятие материала для биопсии. В Европе смесь 50% N₂O : 50% О₂ широко используется при неотложной медицинской помощи пациентам в местах происшествий и при их транспортировке.

Механизм анальгетического действия закиси азота. Механизм аналгезии N₂O рассматривается как антиноцицептивное действие N₂O на животных. Поскольку животные не могут сообщать об уменьшении болевых ощущений, обезболивание более точно определяется у животных как антиноцицепция или снижение реакции на раздражитель.

Опиоидная гипотеза антиноцицептивного действия N₂O. Еще в 1943 г. полагали, что обезболивающий эффект N₂O был сопоставимым с анальгетическим действием опиоидных анальгетиков, примерно 30% N₂O считался столь же эффективным, как и 10–15 мг морфина. В середине 1970-х годов впервые продемонстрирована индуцированная N₂O антиноцицепция у мышей и крыс, чувствительная к блокаде наркотическим антагонистом налоксоном [7, 8].

Индуцированная N₂O аналгезия у людей также блокировалась налоксоном [9, 10]. Эта гипотеза была дополнительно подтверждена сообщениями о животных, нечувствительных к морфину, имеющих перекрестную толерантность к N₂O [8, 11].

Факт, что перекрестная толерантность была односторонней (устойчивые к N₂O животные не были перекрестно толерантными к морфину), привел B.A. Berkowitz и соавт. [11] к мысли, что N₂O может оказывать фармакологическое действие через стимуляцию нейронного высвобождения эндогенных опиоидных пептидов. Опиоидный пептид, высвобождаемый N₂O, идентифицирован как динорфин [12, 13].

Длительное лечение морфином приводит к десенситизации опиоидных рецепторов и/или механизмов передачи сигнала, что способствует перекрестной толерантности к N₂O и зависит от тех же опиоидных рецепторов. При постоянном лечении с использованием N₂O развивается толерантность, связанная с чрезмерным истощением запасов эндогенных опиоидных пептидов, так что последующее воздействие N₂O не может высвободить достаточные количества опиоидных пептидов, чтобы вызвать антиноцицепцию [14].

Участие оксида азота в антиноцицепции N₂O. Оксид азота (NO) – эндогенный биологический регулятор. Антиноцицепция N₂O вызывает дозозависимый антагонизм с помощью ряда аналогов L-аргинина, которые конкурентно ингибируют NO-синтазу (NOS). Оксид азота также играет ключевую роль в высвобождении опиоидного пептида. В экспериментах показано, что NO вызывает высвобождение эндогенных опиатов (динорфин), играющих посредническую роль в антиноцицептивном эффекте N₂O. Расположение нервных окончаний, из которых высвобождается динорфин, и опиоидных рецепторов не определено [14]. Схема участия NO в антиноцицепции N₂O представлена на рис. 1.

Считается, что N₂O стимулирует высвобождение нейронами эндогенных опиоидных пептидов динорфинов (DYNs); молекулярные аспекты того, как N₂O инициирует этот процесс, пока неизвестны. Пресинаптическое нервное окончание за счет фермента синтазы оксида азота (NOS) участвует в образовании NO. Оксид азота, по-видимому, участвует в высвобождении DYN. Динорфин пересекает синаптическую щель и активирует постсинаптические опиоидные рецепторы.

Нисходящие пути, активируемые N₂O. М. Fujinaga и М. Maze [15] предположили, что высвобождение эндогенных опиоидных пептидов и последующая стимуляция опиоидных рецепторов активируют нисходящие пути, которые модулируют ноцицептивную обработку в спинном мозге.

Норадренергический путь – самый важный нисходящий путь, тем не менее он находится под тоническим ингибированием γ-аминомасляной кислотой – ГАМКергическим путем. Стимуляция опиоидных рецепторов опиоидными пептидами, высвобождаемыми N₂O, ингибирует ГАМКергический путь, вызывая таким образом растормаживание нисходящего норадренергического пути. Расторможенный норадренергический путь, по-видимому, модулирует ноцицептивную обработку спинного мозга. Закись азота индуцирует высвобождение эндогенных опиоидных пептидов, которые активируют опиоидные рецепторы на γ-аминомасляной кислоте – ГАМКергических ядрах моста. Этот путь в свою очередь активирует нисходящую норадренергическую систему в заднем роге спинного мозга, которая прямо или косвенно подавляет ноцицептивную обработку на уровне первичных афферентных нейронов и нейронов второго порядка, передающих сенсорные сигналы вверх – восходящий ноцицептивный путь.

Толерантность к антиноцицепции N₂O. Как и в случае со многими центрально-опосредованными эффектами лекарств, непрерывное введение N₂O приводит к развитию толерантности к антиноцицептивному эффекту N₂O у экспериментальных животных [16] и к анальгетическому эффекту N₂O у людей [17].

Исследование развития толерантности к N₂O на различных линиях крыс показало, что линия крыс Fischer демонстрирует стойкий антиноцицептивный ответ на использование N₂O, но не проявляет острой толерантности, тогда как линия крыс Lewis плохо реагирует на индуцированную N₂O антиноцицепцию [18]. Помимо отличающейся чувствительности к N₂O, у крыс Fisher и Lewis также различные нейрохимические и поведенческие реакции на другие препараты центрального действия [19, 20]. По сравнению с крысами Fisher слабореагирующая линия Lewis имеет более низкие базальные уровни эндогенных опиоидных пептидов, поэтому у крыс этой линии уровень опиоидных пептидов не повышается после введения морфина [20]. Это также согласуется с выводами о том, что поддержание высоких уровней опиоидного пептида за счет ингибирования фермента энкефалиназы может предотвратить развитие острой толерантности к N₂O у крыс [21].

Механизм анксиолитического действия закиси азота. Имеются данные, что снижение беспокойства при вдыхании N₂O является специфическим анксиолитическим действием, не зависящим от анальгетического эффекта N₂O. При этом задействованные механизмы еще полностью не изучены.

Установлено, что N₂O вызывает паттерны поведенческой реакции, напоминающие эффекты бензодиазепинов [14]. Рецепторы ГАМК опосредуют анксиолитическое действие, вызываемое хлордиазепоксидом и активацией N₂O бензодиазепиновых рецепторов.

Исследования в приподнятом крестообразном лабиринте показали, что повышенная активность в открытом рукаве, вызываемая N₂O и хлордиазепоксидом, блокируется неселективным ингибитором NOS, и это антагонистическое действие прекращается под влиянием L-аргинина [22, 23]. Также в экспериментах анксиолитическое действие N₂O блокируется ингибитором гуанилилциклазы [24].

Известно, что цГМФ действует на несколько различных мишеней: цГМФ-зависимые протеинкиназы (PKG), цГМФ-зависимые катионные каналы или цГМФ-регулируемая фосфодиэстераза [25]. Анксиолитическое действие, индуцированное N₂O, значительно ослабляется ингибиторами PKG [24] (рис. 2).

Считается, что N₂O вызывает активацию сайта связывания бензодиазепина (BZ). Это действие способствует активации сайта связывания γ-аминомасляной кислоты (ГАМК, GABA), что приводит к притоку хлорид-ионов в нейрон. Повышенная концентрация хлорид-иона в нейроне может вызвать активацию кальмодулина (CaM), который затем активирует фермент синтазу оксида азота (NOS). NOS обеспечивает образование NO, который стимулирует гуанилилциклазу, продуцирующую вторичный мессенджер циклический гуанозинмонофосфат (циклический GMP). Циклический GMP, в свою очередь, стимулирует циклическую GMP-зависимую протеинкиназу (PKG), которая приводит к анксиолитическому эффекту закиси азота.

Механизм анестезии при применении закиси азота. Из-за низкой активности в клинической практике N₂O обычно используется для снижения минимальной альвеолярной концентрации второго ингаляционного агента для анестезии и увеличения скорости индукции (т.е. эффект второго газа [26]), а также для обеспечения или усиления обезболивающего компонента общей анестезии.

Долгое время предполагалось, что общие анестетики (например, N₂O) действуют неспецифическим образом на мембраны нейронов, изменяют текучесть мембран и/или влияют на ионные каналы. Однако в дальнейшем было высказано предположение, что общие анестетики могут действовать на одно или несколько суперсемейств ионных каналов, управляемых лигандами, которые включают ГАМК, рецепторы глицина, никотинового ацетилхолина, 5-гидрокситриптамина и глутамата [27].

Рецепторы глутамата N-метил-D-аспартата (NMDA) также являются возможной мишенью для ингаляционных анестетиков. Подобно другим антагонистам NMDA, нейротоксический эффект N₂O зависит от возраста и чувствителен к аттенуации ГАМКергическими препаратами [28, 29].

Предполагается, что общее свойство антагонизма рецептора NMDA может лежать в основе схожих фармакологических профилей N₂O и кетамина. Фактически при совместном применении эти два препарата вызывают синергетическую нейротоксичность [30].

Механизмы действия ингаляционных анестетиков

Современные ингаляционные анестетики – это галогенированные углеводороды (галотан), галогенированные простые эфиры (изо-, дез-, эн-, севофлуран). Химические формулы представлены на рис. 3.

Все современные ингаляционные анестетики (галотан, изофлуран, энфлуран и др.) схожи по структуре и имеют идентичный механизм действия. Основной механизм их действия – усиление ингибирующего эффекта ГАМК путем взаимодействия с рецепторами ГАМК центральной нервной системы [31–35].

Полагают, что ингаляционные анестетики влияют на аллостерические центры ряда рецепторов, сопряженных с ионными каналами (рис. 4).

Ингаляционные анестетики блокируют аллостерические центры Нн-холинорецепторов, сопряженных с натриевыми каналами. При этом снижается сродство холинорецептора к ацетилхолину и обычная концентрация ацетилхолина не способна активировать рецептор и открыть канал. Нарушение тока ионов натрия в клетку приводит к прекращению генерации потенциалов действия.

Ингаляционные анестетики, так же, как и N₂O, активируют аллостерические центры ГАМК- и глициновых рецепторов, сопряженных с хлоридными каналами. На фоне ингаляционных анестетиков чувствительность ГАМК- и глицинового рецептора к эндогенным лигандам многократно возрастает и даже ничтожно малые концентрации лигандов способны активировать рецептор и открыть канал. Поступление ионов хлора в клетку вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны [31, 32].

В последнее время показано, что ингаляционные анестетики нарушают процессы взаимодействия белков, ответственных за выброс медиатора из везикул пресинаптического окончания (рис. 5). В обычных условиях везикулы с медиатором, подобно гроздьям винограда, фиксированы на микротрубочках особым белком синтаксином. Под влиянием потенциала действия открываются кальциевые каналы пресинаптической мембраны, при этом в клетку поступают ионы кальция, которые активируют кальмодулин и зависимую от него протеинкиназу II типа, которая фосфорилирует синтаксин. В фосфорилированном состоянии синтаксин не способен фиксировать везикулы, и они отрываются от микротрубочек. В мембранах везикул находится белок синаптобревин, который легко связывается с белком SNAP-25, расположенным в пресинаптической мембране. Поэтому везикулы быстро «заякориваются» в мембране и выбрасывают медиатор в синаптическую щель. Ингаляционные анестетики нарушают процесс фосфорилирования синтаксина и везикулы не способны оторваться от микротрубочек, кроме того, ингаляционные анестетики инактивируют синаптобревин и везикулы не могут фиксироваться в пресинаптической мембране [36–40].

Таким образом, совместный механизм действия закиси азота и ингаляционных анестетиков во многом синергичен, что и обеспечивает их фармакологическую эффективность (рис. 6).  

Фармакологическое действие ингаляционных анестетиков и закиси азота

Закись азота. Фармакокинетика: закись азота плохо растворяется в крови и липидах, поэтому при ингаляции обеспечивается быстрое введение в наркоз, а после прекращения подачи происходит такой же быстрый выход из него (в течение 4–5 мин). В организме закись азота практически не метаболизируется [31, 41–43].

Фармакодинамика:

• Анестезирующий эффект (способность вводить в наркоз) – закись азота оказывает слабое анестезирующее действие, т.е. хирургической стадии наркоза можно добиться при ингаляции чистой закиси азота под избыточным давлением. Поскольку для нормального газообмена уровень кислорода в воздухе не должен быть ниже 20% обычно применяют смесь 70–80% закиси азота и 20% кислорода. Такая смесь обеспечивает лишь поверхностный наркоз и может быть использована только для создания вводного наркоза и поддержания наркоза на фоне других анестетиков.
• В расчете на анальгетический эффект иногда используют ингаляции 45% смеси с закисью азота для обезболивания при инфаркте миокарда, родах (так как закись азота не влияет на тонус матки), при снятии швов, экстракции зубов. Аналгезию под влиянием анестезирующих газов, которая возникает без выключения сознания, называют рауш-наркоз.
• Миорелаксирующее действие у закиси азота не выражено, стадия возбуждения чрезвычайно короткая, проявляется в виде эйфории, «опьянения».

Эффект второго газа. Под эффектом «второго газа» понимают увеличение альвеолярной концентрации летучего анестетика, когда с вдыхаемым газом одновременно подается закись азота. Более быстрое поступление закиси азота в кровь вызывает уменьшение объема легких, в результате которого концентрация летучего анестетика в остаточном объеме увеличивается, что повышает альвеолярно-капилярный градиент парциального давления.

Закись азота (60–70% во вдыхаемой смеси) при сочетанном применении с другими анестетиками увеличивает их скорость поглощения, МАК галотана или изофлурана уменьшается примерно на 20–25% и, следовательно, снижается подавление сердечно-легочной функции [2]. Наименьшее соотношение O₂: N₂O должно быть 1:2, так, чтобы концентрация кислорода составляла не менее 33% [44].

Нежелательные эффекты закиси азота:

• Закись азота окисляет атом кобальта в составе цианокобаламина и нарушает активность зависимого от него фермента метионинсинтетазы, который участвует в процессе переноса метильных групп при синтезе ДНК в костном мозге. Поэтому при длительной ингаляции возможно возникновение анемии и нейтропении. Согласно данным Международного общества по изучению боли, в связи с угрозой этого осложнения максимальная длительность анестезии закисью азота не должна превышать 6 ч.
• После прекращения наркоза возможно развитие диффузионной гипоксии. Плохо растворимая в крови закись азота начинает интенсивно выделяться из крови в альвеолы и вытесняет из них кислород. Поскольку альвеолы лишаются кислорода, газообмен прекращается. Во избежание гипоксии после прекращения наркоза закисью азота в течение 4–5 мин проводят ингаляцию кислородом.
• Несмотря на то, что закись азота плохо растворяется в крови, ее растворимость в 15 раз выше, чем у кислорода, и в 30 раз лучше, чем у азота, поэтому при прекращении ингаляции она начинает выделяться в полости организма в количествах, значительно превышающих объемы газов атмосферного воздуха. Выделение закиси азота в кишечник приводит к развитию метеоризма, в придаточные пазухи носа – к чувству распирания и головной боли, в барабанную полость среднего уха – к боли и заложенности в ушах.

Эти нежелательные эффекты надо учитывать в период клинического наблюдения за животными после наркоза.

Галотан. Фармакокинетика: галотан лучше, чем закись азота, растворяется в крови и липидах, поэтому при его ингаляции введение в наркоз наступает относительно медленно (через 4–7 мин), а выход из наркоза продолжается 15–20 мин.

Фармакодинамика:

• Галотан высокоактивен, вызывает глубокий наркоз с достаточно выраженной аналгезией и миорелаксацией, поэтому применяется для введения в наркоз и поддержания наркоза при различных видах хирургических операций.
• При галотановом наркозе практически не выражена стадия возбуждения.
• Ганглиоблокирующее действие и снижение вагусного влияния на бронхи дают бронходилатирующий эффект.
• Галотан несколько снижает артериальное давление за счет блокады Нн-холинорецепторов вегетативных ганглиев и каротидных клубочков, а также вследствие угнетения сосудодвигательного центра продолговатого мозга и стимуляции продукции оксида азота в эндотелиальных клетках сосудов.
• Галотан снижает силу сердечных сокращений и сердечный выброс за счет нарушения процесса поступления ионов кальция в миокард. Также при использовании галотана возможно развитие брадикардии, так как он угнетает синусовый узел.

Нежелательные эффекты галотана:

• Галотан повышает внутричерепное давление, усиливая кровоток в сосудах головного мозга.
• Под влиянием галотана происходит угнетение сократительной активности миокарда и дыхательного центра.
• 20% галотан подвергается метаболизму с образованием фторэтанола, фторацетальдегида, трифторуксусной кислоты, которые накапливаются в мембранах гепатоцитов и могут привести к фатальному некрозу печени (частота развития у людей 1 случай на 10 000), поэтому повторное применение галотана допускаются не ранее чем через 6 мес после первой ингаляции.
• Введение на фоне галотана адреналина или норадреналина с целью повышения артериального давления может привести к развитию фибрилляции желудочков. Если необходимо поддержать артериальное давление во время галотанового наркоза, следует использовать фенилэфрин или метоксамин.

Изофлуран. Фармакокинетика: изофлуран несколько хуже галотана растворяется в системе газ–кровь–липиды, поэтому быстрее, чем галотан, обеспечивает ввод в наркоз и выход из него (в пределах 3–5 мин).

Фармакодинамика:

• Изофлуран обеспечивает глубокий наркоз с выраженной миорелаксацией.
• В отличие от галотана изофлуран не снижает сократительную функцию миокарда и не ухудшает кровоток во внутренних органах.
• Изофлуран практически не влияет на уровень внутричерепного давления.

Нежелательные эффекты:

• Изофлуран оказывает раздражающее действие на слизистые оболочки бронхов и усиливает секрецию бронхиальных желез. Скопление слизи в дыхательных путях может привести к их обтурации и развитию ателектаза. Для предупреждения этого при изофлурановом наркозе проводят премедикацию атропином (он снижает секрецию желез).
• Изофлуран практически не метаболизируется, поэтому не оказывает гепатотоксического действия.

Энфлуран. По основным характеристикам энфлуран близок к изофлурану (фактически он является его изомером). Однако энфлуран имеет ряд особенностей:

• По растворимости в крови и липидах он занимает промежуточное положение между галотаном и изофлураном, поэтому по скорости наступления наркоза и выхода из него он также находится между этими средствами.
• Может вызывать тоникоклонические судороги.
• В большей степени, чем галотан, повышает внутричерепное давление и мозговой кровоток.

Эффекты ингаляционных анестетиков на различные органы и системы

Влияние на дыхательную систему. Современные ингаляционные анестетики воздействуют на все звенья физиологии дыхания. Они оказывают бронходилатирующее действие за счет снижения внутриклеточной концентрации кальция и снижения чувствительности к нему, причем эффект более выражен в дистальных отделах дыхательных путей. Ингаляционные анестетики уменьшают скорость мукоцилиарного клиренса вследствие снижения частоты биения ресничек, нарушения синхронизма их работы или изменения свойств слизи, а также вызывают уменьшение количества сурфактанта в ткани. На фоне их применения снижаются дыхательный объем и минутная вентиляция легких, угнетается дыхательный ответ на гиперкапнию и гипоксию за счет центральных и периферических хеморецепторных механизмов [31, 41–43].

Влияние на сердечно-сосудистую систему. Ингаляционные анестетики снижают сократимость левого и правого желудочка, левого предсердия, диастолической функции левого желудочка и угнетают рефлекторный контроль артериального давления, опосредованный барорецепторами. Они по-разному влияют на нормальный и поврежденный миокард, в различной степени изменяя показатели постнагрузки левого желудочка. Системные гемодинамические эффекты ингаляционных анестетиков складываются из миокардиальных эффектов, прямого воздействия на артериальную и венозную сосудистую сеть и нарушений активности вегетативной нервной системы. При их применении повышается чувствительность миокарда к аритмогенным эффектам эпинефрина и в зависимости от концентрации последнего, степени и локализации повреждения внутри проводящих путей могут либо предотвратить, либо способствовать развитию предсердных или желудочковых аритмий при ишемии или инфаркте миокарда [31, 41–43].

Влияние на центральную нервную систему. Все современные ингаляционные анестетики могут снижать мозговой метаболизм до 60%. Влияние ингаляционных анестетиков на мозговой кровоток зависит от дозы. При использовании концентрации ниже MAК мозговой кровоток существенно не меняется. В концентрации выше 1 МАК мозговые сосуды расширяются, что приводит к увеличению мозгового кровотока и внутричерепного объема крови.

Анестезия также может влиять на уровень глюкозы в крови и концентрацию липидов, которые могут косвенно воздействовать на метаболизм мозга [45].

На церебральный метаболизм также действуют изменения температуры тела, в частности, переохлаждение часто встречается при длительной анестезии у маленьких животных. Например, гипергликемия значительно повышает риск глобальной ишемии головного мозга [46],  модулируя механизмы и нейропротекторные свойства гематоэнцефалического барьера [47, 48].

Особенности наркотизации разных видов лабораторных животных

У крыс и мышей кислород можно использовать в качестве единственного газа-носителя, за исключением очень длительных процедур. При отсутствии механической вентиляции легких уровень углекислого газа CO₂ во время анестезии в артериальной крови будет повышен. Для коротких процедур, где используются мыши, анестезию можно вызвать ингаляционным анестетиком в стеклянной банке. При стандартных условиях температуры и давления 1 мл жидкого изофлурана дает 182 мл газа. В сосуде емкостью 500 мл 0,11 мл жидкого изофлурана быстро испаряется, достигая концентрации 4%, при этом мышь, помещенная в банку, подвергнется анестезии в течение нескольких минут и проснется через 30–60 с после извлечения из банки. Животное никогда не должно контактировать с жидким анестетиком, в противном случае возникнет местное раздражение [2].

Если несколько мышей подвергают анестезии друг за другом в банке, необходимо принять меры для предотвращения недостатка кислорода. Для защиты персонала этот метод можно использовать, только применяя вытяжной шкаф с вентиляцией.

Все ингаляционные анестетики достаточно безопасны для кроликов, кошек, собак и хорьков [49, 50–52]. Анестезия с использованием суфентанила в сочетании с закисью азота описана у собак [53].

Для хорьков рекомендованы следующие режимы дозирования: 4–5% изофлуран для введения в наркоз и 1,5–3% для поддержания наркоза, 3–3,5% галотан для введения в наркоз и 0,5–2,5% для поддержания наркоза [54].

Закись азота наиболее востребована для животных массой тела >2 кг, так как для более мелких животных ингаляционные анестетики быстро поглощаются и без N₂O [2]. Закись азота не рекомендуется использовать у травоядных, поскольку она легко диффундирует в наполненные газом сегменты кишечника.

Анестезию средствами для наркоза не следует проводить у кроликов без седативных препаратов, поскольку они неохотно вдыхают пары и могут длительно задерживать дыхание и сопротивляться [55, 56]. Вместо этого для премедикации можно использовать инъекционный анестетик короткого действия с последующим применением ингаляционной анестезии.

Для мини-пигов также используют N₂O, но только в качестве дополнения к другим анестетикам. Это не сильнодействующий анестетик и поэтому его можно вводить в высоких концентрациях, но не рекомендуется применять N₂O в концентрациях выше 75%. При этом N₂O снижает дозу более сильнодействующих анестетиков (примерно на 50% уменьшает дозу изофлурана).

Изофлуран широко используется для обезболивания мини-пигов, он предпочтительнее галотана, поскольку его применение безопаснее, с его помощью легче регулировать глубину анестезии и он обеспечивает более быстрое введение в наркоз и выход из него [6].

Также изофлуран хорошо сочетается с сильными анальгетиками, поскольку он обеспечивает только минимальный обезболивающий эффект, а в комбинации с анальгетиками его доза может быть существенно снижена [6]. Комбинация изофлурана и N₂O была испытана на самках мини-пигов. Влияние на физиологические параметры мини-пигов при использовании комбинации 1,75–2,00% изофлурана со смесью N₂O : О₂ (1:3) представлено в табл. 2. Также в этом исследовании наблюдалось снижение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в первый час анестезии. В целом комбинация изофлурана и N₂O оказалась эффективна при применении у мини-пигов [6].

Десфлуран, севофлуран и энфлуран являются изомерами изофлурана, они также применяются для анестезии мини-пигов.

Поскольку десфлуран имеет низкую растворимость в крови, наступление наркоза и выход их него происходят очень быстро, поэтому можно легко регулировать глубину анестезии. Он более летуч, чем галотан и изофлуран, для него необходимы специальные испарители. Высокая цена десфлурана часто ограничивает его использование у мини-пигов.

Севофлуран широко используется у мини-пигов, он может быть препаратом выбора при повышенном риске, когда мини-пиги особи молодые или больные, поскольку он обеспечивает быстрый вывод из наркоза. В целом изофлуран и севофлуран  (с закисью азота или без нее) являются универсальными агентами для анестезии свиней [6].

При применении энфлурана необходима соответствующая премедикация. Высокие концентрации энфлурана могут вызывать у свиней реакцию, напоминающую судороги, в связи с чем энфлуран постепенно исчезает с рынка.

Как и изофлуран, энфлуран можно комбинировать с N₂O для обезболивания мини-пигов.

Комбинацию энфлурана и N₂O исследовали на мини-пигах A.K.O. Alstrup и соавт. [6]. В отличие от других ингаляционных анестетиков энфлуран практически не метаболизируется, и это особенно важно в случае проведения повторной анестезии мини-пигов. Физиологические параметры, наблюдаемые у мини-пигов в возрасте 5 мес, при анестезии энфлураном и N2O представлены в табл. 3. Наблюдалось снижение артериального давления и увеличение ЧСС в течение первого часа анестезии. При таком типе анестезии у спонтанно дышащих мини-пигов может развиваться респираторный ацидоз, поэтому для длительных исследований рекомендуется искусственная вентиляция легких.

Далее приведены некоторые факторы, увеличивающие или уменьшающие МАК ингаляционных анестетиков у мини-пигов и других видов животных [6]:

• увеличивают – гипертермия, стимуляторы, ЦНС, амфетамин, эфедрин, физостигмин;
• уменьшают – гипотермия, премедикация, ацепромазин, мидазолам, ксилазин, другие анестетики, закись азота, кетамин, возраст, беременность.

Безопасность оператора при проведении анестезии

Обеспечение безопасности оператора при проведении анестезии касается воздействия анестезирующих газов, обращения с газовыми баллонами и возможного злоупотребления лекарственными препаратами.

Воздействие анестезирующих газов. Хроническое влияние ингаляционных анестетиков может приводить к заболеваниям печени и почек, абортам, бесплодию, врожденным дефектам и новообразованиям у людей [57]. Закись азота может подавлять функцию костного мозга и вызвать аборт. В большинстве стран есть правила, касающиеся использования анестезирующих газов. Правила включают оценку рисков, предотвращение и контроль воздействия, установку и обслуживание, меры контроля, мониторинг влияния, наблюдение за здоровьем персонала, информирование и обучение персонала.

Установлены пределы действия анестезирующих газов и рекомендации по ограничению воздействия. Обеспечение качественной работы вентиляционных систем сводят к минимуму влияние следовых газов.

Если невозможно избежать воздействия, рекомендуется использовать более безопасные анестетики, например, более безопасный, чем галотан, изофлуран. Системы поглощения анестетиков с активированным углем имеют ограниченное применение и поглощают галогенированные летучие вещества, но не закись азота.

Газовые баллоны. Газовые баллоны находятся под высоким давлением, а при их механическом повреждении (падение) или нагревании могут взорваться.

Баллоны нельзя хранить рядом с источниками тепла или горючего материала. Клапаны кислородного баллона и связанное с ними оборудование нельзя смазывать, не должны использоваться масла и смазки на углеродной основе. Их сочетание с высоким давлением кислородного баллона может вызвать взрыв.

Запрещается курение в непосредственной близости от баллона или подводящих трубок или попадание на них прямых солнечных лучей.

Успех хирургического вмешательства во многом зависит от командной работы хирургов и анестезиологов-реаниматологов. Результаты операции определяются в том числе и методом анестезиологической защиты от хирургического стресса. Современное развитие анестезиологической науки обусловлено изменениями наших представлений о патофизиологии жизнедеятельности вообще и процессов развития и блокирования боли в частности. Десятилетия изучения механизмов наркоза, осуществляемого теми или иными лекарственными средствами, приводили к заметной смене приоритетов при выборе тактики обезболивания, так как анестезиология относится к областям медицины, в наибольшей степени зависимым от достижений фармакологии.

В XX веке под влиянием стремительно развивающегося фармацевтического производства определился многокомпонентный характер общей анестезии. Атаралгезия, нейролептаналгезия и комбинированная анестезия — не абстрактные исторические вехи развития анестезиологии, а используемые методики. Непреходящая популярность последней связана с возможностью быстро и предсказуемо изменять основные составляющие общей анестезии путем применения анестетиков, гипнотиков, анальгетиков, миорелаксантов и вспомогательных лекарственных средств.

Быстрота и предсказуемость ожидаемых изменений в течение общего обезболивания до настоящего времени остаются понятиями относительными и многофакторными, что служит косвенным основанием для продолжения поисков «идеального» анестетика как важнейшего компонента анестезиологического пособия. Современные препараты для внутривенной анестезии либо недостаточно управляемы в отношении существующих требований, либо обладают малой анальгетической активностью. Это же в той или иной степени характеризует большинство используемых ингаляционных анестетиков, для которых впервые и были описаны критерии «идеальности».

Основными признаками идеального анестетика являются физическая стабильность и химическая инертность, безопасность и дешевизна, липофильность и селективная нейротропность с высокой управляемостью и, наконец, наличие анальгетических свойств. Очевидно, что изобретение лекарственного препарата, отвечающего вышеперечисленным требованиям, позволило бы отказаться от современных комбинированных схем анестезии в пользу мононаркоза во избежание как минимум полипрагмазии. Отсутствие такого препарата, с одной стороны, делает профессию анестезиолога более интересной и творческой, а с другой — может приводить к ятрогенным эффектам анестезии.

Процесс формирования отечественных концепций общей анестезии традиционно имел явный крен в пользу применения внутривенных средств (барбитураты, бензодиазепины, кетамин, пропофол и т.д.) и достиг апогея к концу прошлого столетия. Причины этого следующие: ментальность, сложившаяся в условиях недофинансирования и способствующая консерватизму, с одной стороны, и необходимость специального вентиляционного обустройства операционных блоков и наличие современных наркозно-дыхательных аппаратов с соответствующими данному типу ингаляционного анестетика испарителями — c другой. В результате — малый «вес» ингаляционных анестетиков в структуре проводимых общих обезболиваний. Наиболее применимой оказалась закись азота (N2O) с ее потенцирующими свойствами в отношении внутривенных средств.

Лишь в самое последнее время по ряду причин, среди которых не последнее место занимают экономические, в нашей стране возрождается интерес к ингаляционным анестетикам. Стоит заметить, что ингаляционная анестезия (ИА) является самой распространенной в мире [5]. Первым препаратом для ИА, который был зарегистрирован в России после длительного перерыва (изофлуран используется с 80-х годов XX века), стал севофлуран (2004 г.). К сегодняшнему дню в нашей стране накоплен значительный опыт применения этого анестетика и опубликовано большое количество работ [5, 6].

В настоящий момент в России появился новый (для нашего отечества) галогенсодержащий анестетик — десфлуран — ДФ) (супран, Baxter). История его клинического применения насчитывает уже полтора десятка лет, что позволяет считать этот препарат очередным значимым этапом на пути достижения цели создания идеального анестетика [22].

Долгое время препаратом сравнения для ИА служил галотан, однако в связи с потенциальной гепатотоксичностью в клинических исследованиях перестали ориентироваться на него как на анестетик выбора. Достижения фармакосинтеза шли по пути повышения безопасности и эффективности препаратов для ИА — энфлюран, изофлуран (второе поколение галогенсодержащих анестетиков), севофлуран и, наконец, ДФ (третье поколение). Совершенствование фармакологических свойств препаратов для ИА позволяет нам обсуждать их с точки зрения не без­опасности, а специфических преимуществ того или иного анестетика.

К общепризнанным преимуществам ИА относят хорошую управляемость и безопасность, быстроту наступления эффекта и прекращения действия анестетика, точность дозировки на основании минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Не стоит также забывать о таком аспекте ИА, как простота обучения анестезиолога. Глубина анестезии изменяется поворотом ручки испарителя на наркозном аппарате, а воспроизводимым ориентиром глубины служит МАК.

Обсуждая ИА, нужно упомянуть еще о двух анестетиках: старом N2O и новом — ксеноне. Отношение к N2O за последнее десятилетие кардинально изменилось — от обязательного компонента большинства комбинированных анестезий до полного отказа от его применения в некоторых клиниках. Это связано прежде всего с целым рядом побочных эффектов, выявленных у N2O: нейротоксичность, отрицательное влияние на гемопоэз, проэмический эффект, накопление в полостях — брюшной и плевральной [5].

Позиции ксенона еще не устоялись. Высказываются как восторженное мнение, так и определенные сомнения, связанные с непредсказуемостью его анестетической активности [1, 2, 10]. Единственное, что признают и адепты, и критики ксенона, это его запредельную даже для страховой медицины цену. Стоимость часа анестезии приближается к 100 евро [2].

Таким образом, в последнее десятилетие титул «золотого стандарта» ИА оспаривают изофлуран и севофлуран (энфлуран используется редко в связи с высоким метаболизмом). Теперь в этот спор вмешивается и ДФ.

По химическому строению ДФ — фторсодержащий эфир, относится к третьему поколению галогенсодержащих препаратов. Структура ДФ напоминает таковую изофлурана, однако незначительное отличие (один атом хлора заменен фтором) существенно изменяет его физические свойства. Например, давление насыщенного пара ДФ при 20°С составляет 681 мм рт.ст., поэтому в высокогорье он кипит при комнатной температуре. Эта проблема решена путем создания специального испарителя, впрочем, такие испарители существуют для всех галогенсодержащих анестетиков.

Фармакокинетика препарата определяется его физико-химическими свойствами, классические представления о которых отражены в табл. 1.

Прежде всего обращает на себя внимание низкая растворимость ДФ в крови и тканях, что влечет за собой более быстрое по сравнению с другими ингаляционными анестетиками введение в общую анестезию и выход из нее. Коэффициент распределения кровь/газ для ДФ (0,42) низкий и сравним с таковым у закиси азота (0,46), что позволяет рассчитывать на быструю реакцию организма пациента на изменение концентрации анестетика в ингалируемой газовой смеси. Другими словами, эта величина в значительной мере определяет управляемость анестезии.

Минимальная альвеолярная концентрация в соответствии с «липидной» теорией Meyer-Overton характеризует физиологическую активность ингаляционного анестетика. Вместе с тем современные теории наркоза не всегда основываются на пропорциональной липофильности в вопросе сравнения анестетиков. Спектр обсуждаемых механизмов анестезии довольно широк и варьирует от специфической блокады ионных каналов и рецепторных мембран до признаваемой малой изученности, например ксенона. И все же в большинстве случаев распределение масло/газ используется при обсуждении особенностей того или иного ингаляционного анестетика. Представленный в табл. 1 общепризнанный показатель МАК для ДФ является усредненным и снижается при гипотермии, у больных пожилого и старческого возраста и в результате медикаментозного потенцирования. Зависимость МАК от возраста, а также эффект второго газа (N2O) представлены в табл. 2.

Гипертермия, тиреотоксикоз, гипернатриемия, алкогольная и наркотическая зависимость приводят к росту МАК [6, 18]. По критерию МАК, мощность ДФ меньше изофлурана и севофлурана, но это не сказывается негативно на проведении анестезии, так как увеличивается терапевтическая широта анестетика. Относительно слабая анальгетическая активность ДФ легко корригируется использованием фентанила в минимальных дозах (1-2 мкг/кг/ч) с учетом травматичности операции и концентрации ДФ. На самом деле при проведении ИА почти всегда добавляются опиоиды, мононаркоз в клинической практике используется редко.

ДФ в основном выводится из организма через легкие, а показатель метаболизации, преимущественно печеночной, ничтожно мал и не превышает 0,02%. Это минимальное значение метаболизации в ряду галогенсодержащих анестетиков [3, 18, 22]. Установлено, что ДФ не влияет на функциональные печеночные пробы и не вызывает признаков повреждения печени после анестезии. Таким образом, из всех галогенсодержащих анестетиков ДФ менее других подвержен биодеградации и поэтому потенциально наименее опасен в отношении развития побочных эффектов ИА.

Распад ДФ при контакте с натронной известью, как и изофлурана и севофлурана, может приводить к образованию монооксида углерода (СО), что может сопровождаться повышением содержания карбоксигемоглобина у некоторых пациентов. Однако это проблема не только нового анестетика, но и организационная. Давно известно, что продукция СО возрастает при увеличении концентрации анестетика, повышении температуры сорбента и его сухости, а также зависит от типа извести. Замена натронной извести на бариевую увеличивает интенсивность образования СО [8, 12].

Цереброваскулярные эффекты ДФ, равно как и других ингаляционных анестетиков, формируются из двух разнонаправленных тенденций: в результате прямого дилатирующего воздействия на гладкомышечные элементы сосудистой стенки мозговой кровоток увеличивается, чему препятствует вызванное тем же ДФ торможение процессов внутримозгового метаболизма [7]. В эксперименте на животных было показано, что во время анестезии 1-2 МАК ДФ и севофлурана уменьшается церебральная утилизация глюкозы [19]. Таким образом, изменения мозгового кровотока и метаболизма при анестезии в большей или меньшей степени ассоциированы, и в идеальной ситуации должны соответствовать кислородным запросам тканей. Использование ДФ в количествах 0,5-1,5 МАК при нейрохирургических операциях не влияет на величину внутричерепного давления [13]. ДФ и севофлуран сходны по действию на мозговой кровоток и СО2-реактивность церебральных сосудов.

Десфлуран, как и другие галогенсодержащие анестетики, вызывает дозозависимое снижение артериального давления в основном за счет уменьшения общего периферического сопротивления, однако в пределах 1-2 МАК сердечный выброс не меняется. При концентрации ДФ, превышающей 1 МАК, может увеличиваться частота сердечных сокращений (ЧСС), что не должно расцениваться как признак неадекватной анестезии [25]. Способность галогенсодержащих анестетиков уменьшать общее периферическое сопротивление при адекватном сердечном выбросе объясняет поддержание хорошего регионарного кровотока в важнейших органах.

Использование ДФ при ишемической болезни сердца не увеличивало риск развития ишемии миокарда по сравнению с внутривенными анестетиками [15]. В то же время возможность возрастания ЧСС ограничивает его применение в качестве единственного препарата для вводного наркоза у больных с нарушениями коронарного кровотока. Здесь снова стоит остановиться на вводном наркозе. Большинство практикующих врачей проводят индукцию внутривенными препаратами. Ингаляционная индукция чаще обсуждается в литературе и на конференциях, чем проводится на практике. Даже сторонники VIMA (Volatile Induction and Maintenance of Anesthesia — аналог тотальной внутривенной анестезии для внутривенных методик) используют наркотические анальгетики. В клинической медицине превалирует мнение, что индукцию удобнее осуществлять препаратами для внутривенной анестезии, а поддержание — галогенсодержащими анестетиками.

ДФ практически лишен аритмогенного действия в отличие, например, от галотана [17]. ДФ не вызывает повышения чувствительности миокарда к адреналину и предрасположенности к вентрикулярным нарушениям ритма и, кроме того, может предупреждать аритмогенные последствия ишемии.

Особый интерес представляет «эффект анестезиологического прекондиционирования». Под эффектом понимают способность галогенсодержащих анестетиков защищать органы и ткани от гипоксии (ишемии). Важно подчеркнуть, что кардиопротективное действие выражено только у ингаляционных анестетиков и не наблюдается у пропофола [9].

В проведенном метаанализе (2841 больной после операций аортокоронарного шунтирования) было показано, что ИА ассоциируется со снижением общей летальности при сравнении с тотальной внутривенной анестезией. ДФ и севофлуран приводят к снижению уровня тропонина I через 6, 12 и 24 ч после операции [26].

ДФ вызывает дозозависимую респираторную депрессию, подобно другим ингаляционным анестетикам: снижение дыхательного объема и чувствительности к СO2, увеличение частоты дыхательных движений. Эфирный запах и раздражение слизистой оболочки во время индукции анестезии могут вызвать усиленное слюноотделение, задержку дыхания, кашель и ларингоспазм, однако указанные явления нивелируются при сочетании ДФ и внутривенных препаратов для индукции. Сообщается также, что кашель и повышенное слюноотделение чаще встречаются у курильщиков.

В ряду фармакологических особенностей галогенсодержащих анестетиков также выделяют их влияние на нервно-мышечную передачу. Миорелаксирующее действие ДФ потенцируется наркотическими анальгетиками и, естественно, миорелаксантами, преимущественно недеполяризующими. Вместе с тем степень выраженности релаксирующих свойств ДФ не является уникальной по сравнению с таковой иных ингаляционных анестетиков [18]. В период поддержания анестезии дозы используемых релаксантов следует корригировать в соответствии с параметрами нервно-мышечного мониторирования.

Интересные данные приведены в исследовании A. Rossi и соавт. [23], которые определяли величину операционной кровопотери после челюстно-лицевых операций при анестезии ДФ и севофлураном. Установлено, что в группе ДФ кровопотеря была достоверно меньше, однако объяснение этому феномену пока не найдено.

ДФ не рекомендуется для индукции анестезии у новорожденных и детей до 12 лет в связи с высокой частотой возникновения кашля, задержки дыхания и ларингоспазма. После проведения индукции анестезии другими анестетиками и интубации трахеи ДФ может быть использован для поддержания анестезии как моноанестетик или в комбинации с N2O в концентрации 5,2-10% [4].

Описание основных характеристик ДФ и особенностей его действия на организм человека позволяет утверждать, что этот новый для России препарат может использоваться в большинстве ситуаций, когда требуется защита организма больного от хирургического стресса. Из видимых ограничений — только моноиндукция у детей.

Обсуждая достоинства препарата, прежде всего хочется отметить его управляемость. Действительно, только одно знакомство с физико-химическими свойствами ДФ наводит на мысль, что индукция и выход из наркоза должны быть короче, чем у препаратов сравнения.

Известно, что все галогенсодержащие анестетики вызывают дозозависимое угнетение сознания, сердечно-сосудистой системы, дыхания, рефлекторной и двигательной активности. Степень воздействия зависит от концентрации ДФ в организме. При выходе из наркоза на фоне снижения концентрации ДФ происходит восстановление временно утраченных функций, в том числе защитных рефлексов дыхательных путей. Скорость элиминации ДФ превосходит другие галогенсодержащие анестетики, соответственно восстановление сознания при его использовании происходит быстрее. Вместе с тем факт восстановления сознания не может рассматриваться как признак восстановления защитных рефлексов дыхательных путей [3]. В сравнительном исследовании ДФ и севофлурана было установлено, что защитные рефлексы при использовании ДФ восстанавливались быстрее. Были обследованы 64 пациента, длительность анестезии составила 60 мин. Для обеспечения проходимости дыхательных путей использовали ларингеальную маску. Поддержание анестезии осуществляли ДФ или севофлураном со средним значением MAC 0,62, релаксанты не применяли, больные находились на самостоятельном дыхании. Сознание в группе ДФ восстановилось через 3,4±1,9 мин после окончания операции, а еще через 2 мин все пациенты могли выпить тестовый объем жидкости (20 мл) без поперхивания и кашля. В группе, в которой анестезию проводили севофлураном, через 2 мин после восстановления сознания пробу с водой выполняли лишь 45% пациентов, а через 6 мин около 18% испытуемых не смогли выпить воду, не поперхнувшись [20].

В метаанализе, проведенном F. Dexter и соавт. [11] по рандомизированным клиническим исследованиям (34 524 пациента и 234 хирурга), показано, что после операций с использованием релаксантов время от окончания операции до экстубации было достоверно меньше при использовании ДФ, чем севофлурана, кроме того, достоверно уменьшалась вариабельность времени до экстубации. Авторы исследования делают вывод о большей управляемости анестезии ДФ и прогнозируемости восстановления после наркоза.

Таким образом, более быстрый выход из наркоза и достоверно раннее восстановление защитных рефлексов дыхательных путей, позволяющие снизить риск после­операционных осложнений (аспирация, гиповентиляция, обструкция дыхательных путей), являются важными аспектами безопасности ДФ, определяющими его достоинства по сравнению с другими ингаляционными анестетиками. В связи с этим ДФ имеет явные преимущества в амбулаторной хирургии, а также при необходимости раннего перевода больного в послеоперационное отделение, что увеличивает пропускную способность операционной.

Другим важным аспектом анестезии ДФ является его меньшая, чем у других анестетиков, растворимость в жировой ткани (см. табл. 1), что может иметь значение для больных с избыточной массой тела. Известно, что анестетики способны накапливаться в жировом депо, это впоследствии замедляет выход из наркоза и восстановление пациентов.

Существует много исследований, подтверждающих преимущества ДФ при ожирении. Так, было показано, что у больных с избыточной массой тела после анестезии ДФ по сравнению с севофлураном после длительных операций быстрее восстанавливалось сознание. После перевода в послеоперационную палату показатели восстановления по шкале Aldrete и степень насыщения крови кислородом были выше в группе ДФ [24].

Преимущества ДФ особенно наглядно реализуются при увеличении длительности анестезии. При изучении зависимости скорости восстановления от продолжительности анестезии и индекса массы тела установили, что каждый дополнительный час анестезии севофлураном приводил к увеличению времени восстановления защитных рефлексов дыхательных путей на 4,5 мин, при анестезии ДФ — лишь на 16 с [21]. Следовательно, анестезия ДФ может рассматриваться как метод выбора при оперативных вмешательствах у больных с избыточной массой тела.

Перспективным может быть применение ДФ также у больных пожилого и старческого возраста. Несомненно, вопрос послеоперационного восстановления физического и психического статуса для пожилых людей является приоритетным, быстрая элиминация ДФ может этому способствовать. В исследованиях было показано, что время восстановления после длительной анестезии (более 2 ч) в группе ДФ было меньше, чем при использовании севофлурана [14]. Аналогичные данные приводятся после малых абдоминальных операций (продолжительность менее 1 ч). По сравнению с севофлураном после использования ДФ пациенты могли быстрее назвать свое имя и дату рождения [16].

Геронтологические больные — это еще одна группа пациентов, в которой преимущества ДФ проявляются отчетливо. Перспективным, на наш взгляд, является изучение частоты послеоперационной когнитивной дисфункции при использовании ДФ и анестетиков сравнения. Учитывая быстроту элиминации ДФ, можно ожидать уменьшения частоты когнитивной дисфункции в после­операционном периоде.

Таким образом, ДФ является ингаляционным анестетиком третьего поколения галогенсодержащих препаратов. Его применение не ограничивается какой-либо областью хирургии или клинической ситуацией. Главным преимуществом ДФ является более быстрое восстановление после анестезии по сравнению с севофлураном и изофлураном, причем время выхода из наркоза не зависит от длительности анестезии. Это позволяет реализовывать на практике быстрый выход из наркоза независимо от продолжительности хирургического вмешательства. Кроме того, низкая растворимость препарата в жировой ткани дает возможность использовать ДФ у людей с избыточной массой тела и при этом добиваться предсказуемого окончания анестезии. Одновременно с восстановлением сознания наблюдается и быстрое появление защитных рефлексов, что способствует уменьшению количества осложнений. Перспективно также применение ДФ у пожилых пациентов.

Исследования оптимизации анестезиологического пособия на основе ДФ скорее всего будут продолжены в различных клинических ситуациях вплоть до времени, когда на смену этому анестетику придет новый препарат, вытеснив предшественника в группу сравнения.

Супран — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер

ЛП-001900

Торговое наименование препарата

Супран

Международное непатентованное наименование

Десфлуран

Лекарственная форма

жидкость для ингаляций

Состав

100% десфлуран.

Описание

Прозрачная, бесцветная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа

Средство для ингаляционной анестезии

Код АТХ

N01AB

Фармакодинамика:

Десфлуран — галогенизированный метилэтилэфир, который при ингаляционном введении вызывает зависимую от дозы, обратимую потерю сознания и болевой чувствительности, подавление произвольной двигательной активности, снижение вегетативных рефлексов, а также угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

К другим членам ряда галогенизированных метилэтилэфиров относятся энфлуран и его структурный изомер изофлуран, галогенизированные хлором и фтором. Десфлуран галогенизирован только фтором.

Как следует из особенностей его структуры, коэффициент распределения кровь/газ десфлурана (0,42) меньше, чем у других высокоактивных ингаляционных анестетиков, как например, изофлуран (1,4) и динитрогена оксид (0,46).

Испытания на животных выявили, что при схожем кардиореспираторном профиле, десфлуран характеризуется более быстрым, по сравнению с изофлураном, введением в общую анестезию и выходом из неё.

В ходе проведения анестезии десфлураном на ЭЭГ отсутствуют признаки эпилептогенного воздействия или других неблагоприятных реакций, а одновременно назначаемые препараты не вызывают каких-либо непредвиденных изменений ЭЭГ.

Исследования на восприимчивой к злокачественной гипертермии (ЗГ) линии свиней выявили, что десфлуран является потенциальным триггерным фактором ЗГ.

Фармакокинетика:

Благодаря низкой растворимости десфлурана в крови и тканях организма происходит его более быстрое поглощение, по сравнению с другими средствами для ингаляционного наркоза, что обеспечивает более быстрое введение в общую анестезию. Более быстрое выведение из организма предполагает более быстрый выход из общей анестезии и гибкость регулирования глубины анестезии. Десфлуран выводится лёгкими, подвергаясь минимальному метаболизму в организме (0,02%).

Фармакологический эффект прямо пропорционален вдыхаемой концентрации десфлурана.

Доклинические и клинические данные по безопасности

У свиней десфлуран не вызывает сенсибилизации миокарда к вводимому экзогенному эпинефрину (адреналину). На соответствующих моделях у животных десфлуран так же, как и изофлуран, вызывает дилатацию коронарных сосудов на уровне артериол.

На модели ишемической болезни сердца у бодрствующих собак в условиях постоянного инструментального мониторинга десфлуран не перераспределял кровоток от области миокарда, зависящей от коллатералей, к нормально перфорируемым участкам («коронарное обкрадывание»).

В проведённых до настоящего времени клинических исследованиях, в которых в качестве исходов оценивали ишемию миокарда, инфаркт и смерть, не было установлено связи между влиянием препарата СУПРАН на коронарные артериолы и развитием коронарного обкрадывания или ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца.

Показания:

Десфлуран показан в качестве ингаляционного средства для вводной и/или поддерживающей анестезии у взрослых, а также для поддержания анестезии у детей, если применяется интубация, при проведении хирургических вмешательств в стационарных и амбулаторных условиях.

Противопоказания:

Беременность и лактация:

В связи с отсутствием надлежащих и хорошо контролируемых исследований с участием беременных женщин, десфлуран не показан к применению во время беременности. Если же по жизненным показаниям возникает необходимость применения десфлурана у беременной женщины, следует учитывать, что десфлуран расслабляет гладкую мускулатуру матки и, следовательно, снижает кровоток между маткой и плацентой, в связи с чем следует соотнести ожидаемую пользу для матери и возможный риск для плода.

Поскольку не существует достаточных данных о выведении десфлурана с грудным молоком, препарат не показан к применению у кормящих матерей.

Способ применения и дозы:

Ингаляционно.

Десфлуран должен вводиться только квалифицированными специалистами с применением специально предназначенных испарителей, калиброванных для десфлурана. Оборудование для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции лёгких, обогащения кислородом и сердечно-сосудистой реанимации должно находиться в готовности к немедленному применению.

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) десфлурана уменьшается с увеличением возраста пациента.

Таблица 1 — Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) десфлурана у людей в зависимости от возраста:

Возраст (лет)	100% кислород (О2)	60% динитрогена оксид (N2O) + 40% кислород (О2)
2 недели	9,2 ± 0,0%	—
10 недель	9,4 ± 0,4%	—
9 месяцев	10,0 ± 0,7%	7,5 ± 0,8%
2 года	9,1 ± 0,6%	—
3 года	—	6,4 ± 0,4%
4 года	8,6 ± 0,6%	—
7 лет	8,1 ± 0,6%	—
25 лет	7,3 ± 0,0%	4,0 ± 0,3%
45 лет	6,0 ± 0,3%	2,8 ± 0,6%
Старше 65 лет	5,17 ± 0,6%	1,67 ±0,4%

Премедикация

Премедикация должна подбираться в соответствии с индивидуальными потребностями пациента, принимая во внимание стимуляцию слюноотделения. Применение М-холиноблокаторов осуществляется по усмотрению анестезиолога.

Введение в общую анестезию

При применении препарата для вводной анестезии рекомендуется начальное применение концентрации 3% с последующим повышением на 0,5-1% через каждые 2-3 вдоха. Концентрации десфлурана 4-11% обычно приводят к хирургической стадии общей анестезии через 2-4 мин. Более высокие концентрации препарата — до 15% — могут быть применены с одновременным введением чистого кислорода с начальной концентрацией не менее 30%. Во время введения в общую анестезию у взрослых общая частота возникновения насыщения оксигемоглобином (SpО₂ < 90%) составила 6%.

В случае проведения вводной анестезии тиопенталом натрия или пропофолом, десфлуран применяют в начальной дозе 0,5-1,0 МАК с одновременным введением чистого кислорода или смеси динитрогена оксида и кислорода.

Десфлуран, как и другие ингаляционные анестетики, может повышать давление спинномозговой жидкости, или внутричерепное давление у пациентов с объёмными новообразованиями. Таким пациентам следует вводить не более 0,8 МАК десфлурана в сочетании с индукцией барбитуратами и гипервентиляцией (гипокапнией) в период перед краниальной декомпрессией.

Необходимо уделять должное внимание поддержанию церебрального перфузионного давления.

СУПРАН не следует применять как единственный препарат для вводного наркоза у пациентов с риском ишемической болезни сердца или в ситуациях, когда повышение частоты сердечных сокращений или артериального давления у пациентов является нежелательным. В таких случаях десфлуран рекомендуется применять одновременно с другими анестетиками, предпочтительно вводимыми внутривенно наркотическими анальгетиками и седативными препаратами. Во избежание ишемии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца важным является поддержание нормальной гемодинамики.

СУПРАН не рекомендуется для проведения вводной анестезии у детей в связи с частым появлением кашля, задержки дыхания, апноэ, ларингоспазма и повышенной секреции.

Поддержание общей анестезии

Поддержание общей анестезии при проведении хирургических вмешательств может обеспечиваться применением 2-6% концентрации десфлурана при одновременном применении с динитрогена оксидом. При применении с использованием кислорода или обогащенного кислородом воздуха может потребоваться концентрация десфлурана 2,5-8,5%.

Поддержание общей анестезии у детей обеспечивается применением 5,2-10% концентрации десфлурана в конце спокойного вдоха. Может быть использовано одновременное применение динитрогена оксида. Более высокие концентрации десфлурана — до 18% — могут применяться в течение коротких периодов времени. При использовании высоких концентраций препарата с динитрогена оксидом важно следить за тем, чтобы вдыхаемая смесь содержала как минимум 25% кислорода.

Если требуется усиление миорелаксации, возможно применение дополнительных доз миорелаксантов.

Артериальное давление и частота сердечных сокращений

Необходимо внимательно следить за АД и ЧСС с целью обеспечения контроля глубины анестезии.

Режим дозирования при почечной и печёночной недостаточности

1-4% концентрации десфлурана в динитрогена оксиде/кислороде с успехом применялись у пациентов с хронической почечной и печёночной недостаточностью, а также в ходе проведения операции по пересадке почки. В связи с минимальным метаболизмом десфлурана, необходимость в коррекции концентраций препарата у пациентов с хронической почечной и печёночной недостаточностью отсутствует.

Применение общей анестезии должно быть индивидуализировано и учитывать реакцию пациента.

Применение десфлурана у ослабленных пациентов, пациентов с гиповолемией и гипотензией подробно не изучалось. Как и при применении других сильнодействующих ингаляционных анестетиков, у таких пациентов дозу десфлурана рекомендуется снижать.

Побочные эффекты:

Как и все прочие высоко активные ингаляционные анестетики, десфлуран может вызывать зависимое от дозы угнетение дыхания и сердечной деятельности.

Большинство других нежелательных реакций являются умеренными и преходящими.

Данные, полученные в клинических исследованиях

Нежелательные реакции сгруппированы по системам и органам, с использованием следующих критериев частоты встречаемости: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 — <1/10); нечасто (≥ 1/1 000 — < 1/100); редко (≥ 1/10 000 — < 1/1 000); очень редко (< 1/10 000).

Вводная анестезия

Со стороны психики: часто — задержка дыхания.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто — кашель, часто — ларингоспазм, апноэ, нечасто — гипоксия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто — тошнота, рвота, часто — повышенное слюноотделение.

Поддерживающая анестезия

Со стороны психики: часто — задержка дыхания, нечасто — тревога.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль, нечасто — головокружение.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — тахикардия, повышение артериального давления, брадикардия, узловой ритм, нечасто — вазодилятация, аритмия, ишемия миокарда, инфаркт миокарда.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — апноэ, кашель, фарингит, нечасто — гипоксия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто — тошнота, рвота, часто — повышенное слюноотделение.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто — миалгия.

Со стороны органа зрения: часто — конъюнктивит.

Лабораторные и инструментальные данные: часто — повышение активности креатинфосфокиназы, снижение содержания оксигемоглобина в крови < 90%; отклонения ЭКГ.

Данные, полученные в пострегистрационном периоде

В пострегистрационном периоде были выявлены следующие нежелательные реакции.

Со стороны крови и лимфатической системы: коагулопатия.

Со стороны обмена веществ и питания: гиперкалиемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Со стороны нервной системы: судороги.

Со стороны сердца и сосудов: остановка сердца, аритмия типа «пируэт», желудочковая недостаточность, желудочковая гипокинезия, фибрилляция предсердий, злокачественная гипертензия, кровотечения, гипотензия, шок.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:остановка дыхания, нарушения дыхания, респираторный дистресс-синдром, бронхоспазм, кровохарканье.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: острый панкреатит, абдоминальные боли.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: печеночная недостаточность, некротический гепатит, цитолитический гепатит, холестаз, желтуха, нарушение функции печени.

Со стороны кожи и подкожных тканей: крапивница, покраснение.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: острый некроз скелетных мышц.

Со стороны органа зрения:желтушность склер.

Общие расстройства: злокачественная гипертермия, астения, недомогание.

Лабораторные и инструментальные данные: изменения сегмента ST на ЭКГ, инверсия зубца Т на ЭКГ, повышение активности трансаминаз, повышение концентрации аланинаминотрансферазы, повышение концентрации аспартатаминотрансферазы, повышение концентрации билирубина в крови, отклонения от нормы результатов тестов на свертываемость крови, повышение концентрации аммония.

Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций*: тахиаритмия, ощущение сердцебиения, жжение в глазах, преходящая слепота, энцефалопатия, язвенный кератит, гиперемия конъюнктивы, нарушение остроты зрения, раздражение глаз, боль в глазах, головокружение, мигрень, усталость, непреднамеренное вдыхание паров препарата, ощущение жжения кожи, ошибки введения препаратов.

* реакции, возникавшие у лиц, не являвшихся пациентами.

Передозировка:

Передозировка десфлураном может проявляться у самостоятельно дышащих пациентов — в углублении анестезии, угнетении дыхательной и/или сердечно — сосудистой систем; у пациентов, находящихся на ИВЛ — в угнетении сердечно-сосудистой системы, на поздней стадии могут возникать гиперкапния и гипоксия.

В случае передозировки или возникновения явления, которое может быть расценено как передозировка, следует предпринять следующие действия: прекратить или минимизировать введение десфлурана, обеспечить проходимость дыхательных путей и начать вспомогательную или контролируемую вентиляцию легких чистым кислородом. Поддерживать адекватную гемодинамику.

Взаимодействие:

Ингаляционные анестетики

Совместное применение с динитрогена оксидом снижает МАК десфлурана.

Деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты

Десфлуран в концентрации, вызывающей хирургическую стадию анестезии, усиливал действие миорелаксантов, что проявлялось снижением ЭД₉₅.

Показатель ЭД₉₅ характеризует эффективную дозу миорелаксанта, то есть дозу, вызывающую подавление нейромышечной проводимости на 95%.

ЭД₉₅ панкурония бромида, атракурия безилата, суксаметония и векурония бромида для различных концентраций десфлурана приведены в Таблице 2.

За исключением векурония бромида, эти дозы аналогичны дозам при одновременном применении с изофлураном. ЭД₉₅ векурония бромида на 14% ниже с десфлураном, чем с изофлураном. Кроме того, восстановление после нейромышечной блокады при применении десфлурана более длительное, чем при применении изофлурана.

Таблица 2 — ЭД₉₅ (мг/кг) миорелаксантов при их одновременном применении с десфлураном

МАК десфлурана	Панкурония бромид	Атракурия безилат	Суксаметоний	Векурония бромид
0,65 МАК/ 60% N2O/O2	0,026	0,133	нет данных	нет данных
1,25 МАК/ 60% N2O/O2	0,018	0,119	нет данных	нет данных
1,25 МАК/ 100% O2	0,022	0,120	0,360	0,019

Препараты для премедикации

Клинически значимых взаимодействий десфлурана с препаратами, применяемыми для премедикации, а также препаратами, вводимыми во время общей анестезии (препараты для внутривенного введения, средства для местной анестезии), выявлено не было.

Влияние десфлурана на распределение прочих препаратов также не обнаружено.

Наркотические анальгетики и бензодиазепины

У пациентов, получающих наркотические анальгетики, бензодиазепины или другие седативные препараты, необходимо применение более низких доз десфлурана. У пациентов, которым проводилась анестезия различными концентрациями десфлурана и одновременное введение фентанила в возрастающих дозах, наблюдалось отчётливое снижение потребности в анестетике или МАК. При внутривенном введении возрастающих доз мидазолама отмечено небольшое снижение МАК десфлурана. Результаты приведены в таблице 3.

Наблюдавшееся снижение МАК схоже с тем, которое имело место при введении изофлурана. Можно предположить, что другие наркотические анальгетики и препараты, производные бензодиазепина будут влиять на МАК аналогичным образом.

Таблица 3 — Влияние фентанила и мидазолама на МАК десфлурана:

	18-30 лет	31-65 лет
Ср. значение МАК ± СО*	% снижения	Ср. значение МАК ± СО*	% снижения
Без фентанила	6,4 ±0,0%	—	6,3 ± 0,4%	—
Фентанил (3 мкг/кг)	3,5 ±1,9%	46	3,1 ± 0,6%	51
Фентанил (6 мкг/кг)	3,0 ±1,2%	53	2,3 ±1,0%	64
Без мидазолама	6,9 ±0,1%	—	5,9 ± 0,6%	—
Мидазолам (25 мкг/кг)	—	—	4,9 ± 0,9%	16
Мидазолам (50 мкг/кг)	—	—	4,9 ± 0,5%	17

*СО — стандартное отклонение

Повышение уровня глюкозы

Как в случае и с другими галогенизированными анестетиками, применение десфлурана связано с некоторым повышением уровня глюкозы при хирургических вмешательствах.

Применение с бета-адреноблокаторами

Одновременное применение бета-адреноблокаторов может усиливать сердечно-сосудистые эффекты ингаляционных анестетиков, включая гипотензию и отрицательные инотропные эффекты.

Применение с ингибиторами моноаминоксидазы

Сопутствующее применение ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и ингаляционных анестетиков может повышать риск гемодинамической нестабильности во время операции или медицинских процедур.

Особые указания:

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

Информация о влиянии десфлурана на способность вождения автомобиля и управления механизмами отсутствует. Однако следует уведомить пациентов о том, что способность выполнения таких задач, как вождение автомобиля или управление механизмами, может быть нарушена после общей анестезии.

Форма выпуска/дозировка:

Жидкость для ингаляций.

Упаковка:

По 240 мл во флаконах темного стекла, тип III, с наружным защитным ПВХ покрытием, или в алюминиевых флаконах, покрытых изнутри эпоксифеноловой смолой. Флакон закрыт обжимным клапаном и колпачком. Клапан совместим с портом испарителя десфлурана.

По 6 флаконов вместе с инструкцией по применению помещают в картонную коробку.

Условия хранения:

При температуре от 15 до 30 °С, в вертикальном положении.

Во избежание утечки препарата хранить флакон плотно закрытым притертым защитным колпачком.

Закрывать колпачком сразу после применения.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

3 года.

Не использовать после истечения срока годности.

Условия отпуска

По рецепту

Производитель

Бакстер С.А., Boulevard Rene Branquart 80, 7860 Lessines, Belgium, Бельгия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

Бакстер Хелскэа Корпорейшн

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Методические рекомендации направлены на систематизацию подходов к анестезиологическому обеспечению операций, сложных диагностических и лечебных манипуляций. В их основу положены классические представления, изложенные в учебниках, руководствах, пособиях, а также в международных клинических рекомендациях в этой области, учитывающие принципы доказательной медицины и требования приказа МЗ РФ №103Н от 28.02.2012 г.

Рабочая группа: Ю.С.Полушин, И.В.Шлык, К.Н.Храпов, А.А.Хряпа, К.Г.Шаповалов, Ю.С.Александрович, С.М.Степаненко

Утверждены 13.09.2019 г. Координационным советом Российской некоммерческой организации «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов»

Сокращения:

АД – артериальное давление

ЦВД – центральное венозное давление ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ОАР – отделение анестезиологии-реанимации

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ASA – американское общество анестезиологов

Раздел 1. Систематизация видов и методов анестезии

1.1. Терминология в анестезиологии и классификация анестезии

Термин «анестезия» в буквальном понимании означает потерю чувствительности. В анестезиологии этот термин используют для определения состояния, искусственно вызванного фармакологическими средствами, характеризующегося отсутствием болевых ощущений с одновременной потерей или сохранением других видов чувствительности у больного, подвергающегося оперативному лечению [4; 7; 31].

Если такое состояние достигается путем влияния средств общего действия на ЦНС, его определяют термином «общая анестезия». При местном выключении болевой чувствительности с помощью местных анестетиков, действующих на те или иные структуры периферической нервной системы, состояние определяют терминами «местная анестезия» или «местное обезболивание». В последние десятилетия предпочтительно пользуются первым из названных терми нов, учитывая, что средства, которыми достигается эффект, называются местными анестетиками. Таким образом, общая анестезия и местная анестезия представляют собой два основных вида анестезии.

В зависимости от уровня и техники воздействия местными анестетиками на нервные элементы выделяют ряд разновидностей местной анестезии, в частности: транскутанную (терминальную, поверхностную), инфильтрационную, проводниковую и плексусную, эпидуральную, спинальную, каудальную, внутрикостную и внутривенную под жгутом.

Методы проводниковой, плексусной, эпидуральной, спинальной, каудальной, внутрикостной и внутривенной под жгутом анестезии объединены также в группу методов регионарной анестезии. Внутрикостную и внутривенную под жгутом анестезии сегодня практически не применяют.

Для определения эффектов, достигаемых подведением раствора местного анестетика к нервным проводникам, с достаточным основанием пользуются еще одним термином — «блокада». Этим термином обычно отражают выключение проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов (блокада бедренного нерва, вагосимпатическая блокада, блокада плечевого сплетения и т.д.) при решении тех или иных задач вне связи с хирургической операцией.

Для определения состояния, характеризующегося потерей чувствительности под влиянием средств общего действия, наряду с термином «общая анестезия» до сих пор используют термины «общее обезболивание» и «наркоз». Оба этих термина не отражают в полной мере всей сути анестезиологической защиты, поскольку представляют собой лишь компоненты анестезиологического обеспечения. Кроме «наркоза» («оцепенение», «обездушивание», седация) и «анальгезии» (обезболивание) к компонентам общей анестезии следует отнести «миорелаксацию» и так называемую «интенсивную терапию интраоперационного периода» (систему мер, направленную на поддержание функционирования систем жизнеобеспечения: респираторную поддержку в виде искусственной или вспомогательной вентиляции легких, ингаляции кислорода; инфузионную и трансфузионную терапию, инотропную и вазопрессорную терапию, искусственное или вспомогательное кровообращение, антибиотикопрофилактику и пр.). Набор компонентов при конкретной анестезии определяется с учетом характера, объема оперативного вмешательства, положения больного на операционном столе, основной и сопутствующей патологии пациента и других факторов.

Если первые три компонента общей анестезии реализуются только путем использования ингаляционных анестетиков, то ее называют «ингаляционной анестезией», а если с помощью неингаляционных средств — «неингаляционной анестезией».

Комбинированная анестезия — анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся, однако, к одному виду анестезии (например, в рамках местной эпидурально-спинальная, а в рамках общей ингаляционная + неингаляционная).

В последние годы анестезиологи в своей практической деятельности стали использовать еще одно понятие — «тотальная внутривенная анестезия». Фактически оно идентично термину

«неингаляционная анестезия», так как современные неингаляционные анестетики вводят, как правило, внутривенно. Внутримышечное введение некоторых анестетиков (например, кетамина) также возможно. В настоящее время к анестезии, достигаемой таким способом, прибегают редко, тем не менее, это позволяет использовать в качестве классификационного признака не путь ведения анестетика (дыхательные пути, вена, мышца), а именно его фармакологические свойства (неингаляционный или ингаляционный).

Если в рамках одного метода анестезии применяется несколько препаратов однонаправленного действия (например, лидокаин и фентанил при эпидуральной анестезии, десфлуран и севофлуран при ингаляционной и т.п.), значит, речь идет о смешанной анестезии. Однако такая детализация не имеет большого практического смысла, в отличие от тех ситуаций, когда с целью повышения адекватности защиты (так называемый мультимодальный и многоуровневый принципы) одновременно используют (сочетают) методы, относящиеся к разным видам анестезии общей и регионарной (местной). В таком случае уместно говорить о новом (третьем) виде анестезии – сочетанной анестезии, поскольку при этом существенно расширяются точки приложения действий анестезиолога и значительно увеличиваются затраты на проведение анестезии.

Теоретически, сочетанной анестезией можно считать все случаи местной анестезии, когда осуществляется ее потенцирование (усиление) препаратами общего действия при выполнении премедикации или легкой седации. Однако подобные сочетания на сегодня являются рутинными, добавление препаратов общего действия составляет неотъемлемую часть методики и не меняет сущность основного метода анестезии. Поэтому методики местной анестезии, применяемые в качестве единственного (основного) метода, относить к сочетанной анестезии не следует.

Общепринятая классификация анестезии на сегодняшний день отсутствует, что обусловлено большой специфичностью подходов к анестезиологической защите, зависящей от многих привходящих факторов (характер вмешательства или процедуры, объем операции и ее локализация, характер основной и сопутствующей патологии и пр.). В связи с этим в практической деятельности распространены различные конкретные методики, отличающиеся не только набором фармакологических средств и их дозами, но и определенными техническими приемами. Тем не менее, определенные классификационные подходы, учитывающие исторические аспекты развития представлений о специальности и решаемые в процессе анестезии задачи, все же существуют [12; 13; 20]. Они предусматривают разделение анестезии по виду, методам и способам поддержания газообмена (табл.1). Конкретные методики анестезии, предполагающие использование определенных препаратов, порядок или технику их введения, известные по фамилиям внедривших их авторов (проводниковая анестезия по Оберст-Лукашевичу), либо имеющие свое конкретное название (нейролептаналгезия, атаралгезия, вариации проводниковых блокад и т.д.) в современные классификации анестезии не включают.

Таблица 1. Классификация анестезии

Вид	Метод	Способ поддержания дыхания
Местная	Транскутанная (терминальная)
	Инфильтрационная
	Проводниковая	Спонтанное дыхание или ИВЛ
	Плексусная
	Эпидуральная
	Спинальная
	Каудальная
	Внутрикостная
	Внутривенная под жгутом
	Комбинированная (например, спи-
	нально-эпидуральная)
Общая	Ингаляционная
	Неингаляционная
	Комбинированная (ингаляционная +
	неингаляционная)
Сочетанная	Общая + эпидуральная
	Общая + спинальная
	Общая + проводниковая
	Общая + спинально-эпидуральная

1.2. Номенклатура медицинских услуг по профилю «анестезиология-реаниматология»

Методы местной анестезии в современной клинической практике по-прежнему сохраняют свою значимость.

Терминальную (аппликационную), инфильтрационную и проводниковую анестезию особенно активно используют в стоматологической практике и при проведении эндоскопических исследований. Транскутанная (трансдермальная) анальгезия – важный компонент болеутоления не только в периоперационном периоде, но и в паллиативной медицине. Методы проводниковой, плексусной анестезии имеют свою нишу как в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, так и при различных травматологических и ортопедических операциях, а каудальная, эпидуральная, спинальная анестезии и их комбинации – при вмешательствах на конечностях, органах брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза.

При использовании методов общей анестезии важным элементом является способ поддержания газообмена (посредством сохранения спонтанного дыхания или с помощью аппаратной поддержки – ИВЛ). Искусственная вентиляция легких при этом может потребоваться как при использовании ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков, а также при их одновременном применении (комбинации). Необходимость искусственного поддержания газообмена расширяет номенклатуру применяемых при анестезии медикаментозных и немедикаментозных средств, оборудования, повышает риск осложнений, что предъявляет особые требования к мониторингу состояния систем жизнеобеспечения.

Современный этап развития хирургии характеризуется изменением представлений о функциональной операбельности пациентов, что реализуется в расширении объема вмешательств, повышении их травматичности, нередко – в выполнении симультанных вмешательств. Соответственно растут требования к адекватности анестезиологической защиты, что достигается приемами, обеспечивающими модуляцию потока ноцицептивной импульсации на разных уровнях нервной системы за счет комбинации методов анестезии в рамках одного вида или сочетания различных видов анестезии.

Наиболее распространенный вариант комбинированной анестезии – «общая ингаляционная + неингаляционная», которую проводят как с сохранением спонтанного дыхания, так и с ИВЛ.

Наиболее часто используемый вариант сочетанной анестезии «общая ингаляционная + неингаляционная + эпидуральная анестезия с ИВЛ», однако возможны и другие варианты, поразному реализуемые в медицинских организациях, обладающих неодинаковыми возможностями. В конечном счете, определение содержания (сочетаний) при проведении конкретной анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психоэмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных нарушений. Кроме того, большое значение имеют возможности отделения и профессиональная подготовленность анестезиолога, поэтому искусственно сужать перечень сочетаний, которые могут быть использованы при травматичных вмешательствах, нерационально. Учитывая, что главная цель использования сочетанной анестезии повышение качества анестезиологической защиты, то увеличение материальных затрат при таком виде анестезии является хотя и неизбежным, но оправданным.

Седатация (седация) один из компонентов общей анестезии, однако в современной практике ее уже широко применяют изолированно при лечебных и диагностических процедурах различного рода (эндоскопия, рентгенхирургические вмешательства, КТ и МРТ-исследования, перевязки и пр.), а также для устранения ажитации у пациентов, в том числе продолжительно, при проведении интенсивной терапии.

Блокада (введение лекарственных средств к месту расположения) нервных стволов или сплетений находит свое применение в хирургии повреждений (тяжелая сочетанная травма), травматологии-ортопедии, торакальной хирургии, нейрохирургической практике, в акушерстве и терапии острого и хронического болевого синдрома.

Таким образом, номенклатура анестезиологических услуг исходя из классификации анестезии, должна учитывать наиболее часто используемые на практике подходы к анестезиологическому сопровождению оперативных вмешательств, сложных перевязок и лечебнодиагностических процедур (табл. 2).

Таблица 2. Перечень услуг, связанных с анестезиологическим обеспечением, для включения в номенклатуру медицинских услуг

	Номенклатура анестезиологических услуг
1.	Транскутанная (перкутанная, аппликационная, терминальная)
2.	Инфильтрационная
3.	Проводниковая
4.	Плексусная
5.	Каудальная
6.	Спинальная анестезия
7.	Эпидуральная анестезия

8.	Спинально-эпидуральная анестезия (комбинированная)
9.	Общая ингаляционная при спонтанном дыхании
10.	Общая ингаляционная с ИВЛ
11.	Общая неингаляционная при спонтанном дыхании
12.	Общая неингаляционная с ИВЛ
13.	Общая ингаляционная + неингаляционная (комбинированная) при спон- танном дыхании
14.	Общая ингаляционная + неингаляционная (комбинированная) с ИВЛ
15.	Общая ингаляционная + неингаляционная + эпидуральная анестезия (со- четанная) с ИВЛ
16.	Блокада (введение лекарственных средств к месту расположения) нерв- ных стволов или сплетений
17.	Седация при проведении лечебных и диагностических процедур

Раздел 2. Общие подходы к анестезиологическому обеспечению

2.1. Условия применения методов анестезии

Общие требования к помещению: местная анестезия, предшествующая операции или болезненной процедуре, должна выполняться в операционной или перевязочной.

При использовании регионарных методов анестезии помещения должны иметь оборудование и материалы, необходимые для оказания экстренной помощи при развитии характерных для них осложнений.

Общая анестезия может быть проведена в преднаркозной, операционной, перевязочной, диагностическом кабинете, оснащенных подводкой медицинских газов и специальным оборудованием (наркозный аппарат, монитор, отсасыватель, дефибриллятор и пр.) в соответствии с требованиями Приказов МЗ РФ №919н и №909н от 2012 г. (с исправлениями 2018 г.) [16; 17], а также санитарно-эпидемиологическими требованиями к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (СанПиН 2.1.3.2630-10. М. 2010).

Общие требования к безопасности анестезии основываются на рекомендациях Всемирной Федерации обществ анестезиологов [28] и предполагают тщательное предоперационное обследование с оценкой риска анестезии, адекватное оснащение оборудованием операционных (перевязочных и других помещений, в которых проводится анестезия), постоянный мониторинг состояния пациента по ходу анестезии и в послеоперационном периоде, дозирование анестетиков и других медикаментозных средств в соответствии с официально утвержденными дозами.

О б щи е т р еб о вани я к к ад ра м . Регионарную и общую анестезию может проводить только врач-анестезиолог-реаниматолог, имеющий сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста. Навыки проведения анестезии определяются профессиональным стандартом «Врач анестезиолог-реаниматолог».

Участие анестезиолога-реаниматолога в проведении анестезий одновременно на двух и более столах не рекомендуется, так как ведет к распылению его внимания и повышает риск развития осложнений [28].

Привлечение к проведению регионарной и общей анестезии неквалифицированного персонала чревато развитием осложнений, вплоть до летального исхода ( 1А ) .

Проведение местной инфильтрационной анестезии при операциях не входит в обязанности анестезиолога-реаниматолога.

2.2. Оценка риска анестезии и операции

Универсальной классификацией, на основании которой проводится оценка риска операции и анестезии, является классификация американского общества анестезиологов (ASA) [22; 28; 44] (табл.3). Ее применяют в разных странах мира как хорошо себя зарекомендовавшую и общепризнанную (1А). Она состоит из двух частей, нацеленных на:

1) оценку соматического состояния больного:

Операционно-анестезиологический риск обозначают следующим образом: в числителе указывают тяжесть исходного состояния, в знаменателе – объем операции (например, II/3). Эти показатели записывают в историю болезни при оформлении «Осмотра больного анестезиологом», «Заключения анестезиолога (перед операцией)», анестезиологическую карту.

Таблица 3. Оценка риска анестезии и операции

Риск	Критерии
	По тяжести соматического состояния:
I (1 балл)	Пациенты, у которых заболевание локализовано и не вызывает сис- темных расстройств (практически здоровые)
II (2 балла)	Пациенты с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза (курильщики, беременные, ожирение — 30< ИМТ < 40, контролируемая гипертоническая болезнь и т.п.)
III (3 балла)	Пациенты с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности (ХОБЛ, ожирение с ИМТ ≥ 40, алкогольная зависимость, имплантированный кардиостимулятор, умеренное снижение фракции выброса, хроническая болезнь почек с регулярным диализом, пациенты после аортокоронарного шунтирования или со стента- ми, инфаркт миокарда >3 мес. и т.п.).
IV (4 балла)	Пациенты с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности (инфаркт миокарда <3 мес., сердечно-сосудистые заболевания с признаками кардиальной ишемии, значительным снижением фракции выброса, сепсис, острые расстройства газообмена, почечная недостаточность без диализа и т.п.)
V (5 баллов)	Пациенты, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч (разрыв аневризмы аорты, тяжелая травма, тяжелая кардиальная патология, множественная органная/системная дисфункция и т.п.)

VI (6 баллов)	Пациенты со смертью мозга, у которых производится изъятие органов с целью трансплантации
	По объему и характеру хирургического вмешательства
I (1 балл)	Небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей; вскрытие небольших гнойников; ампутация пальцев кистей и стоп; перевязка и удаление геморроидальных узлов; неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; пластика периферических нервов; ангиография и эндовазальные вмешательства и т.п.
II (2 балла)	Операции средней тяжести: удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; вскрытие гнойников, располагающихся в интракраниальном и интравертебральном пространстве; неосложненные дискэктомии; пластика дефектов черепа; эндоскопическое удаление гематом; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства.
III (3 балла)	Обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей (например чрезподвздошнокрестцовая ампутация); операции на головном и спинном мозге по поводу объемных образований (конвекситально расположенные опухоли); стабилизирующие операции на грудном и поясничном отделах позвоночника торакотомным и люмботомическим доступами, ликворошунтирующие вмешательства, транс- сфеноидальное удаление аденом гипофиза и т.п..
IV (4 балла)	Операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях искусственное кровообращение, гипотермия и проч.; операции на головном мозге при локализации патологического процесса в задней черепной ямке (стволовая и парастволовая локализация), основании черепа, при больших размерах объемного образования, сопровождающиеся дислокационными явлениями, вмешательства при патологии сосудов головного мозга (клипирование артериальных аневризм), симультанные оперативные вмешательства (голова и грудь) и т.п.

Примечание: градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Их обозначают с индексом «Э» (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния в баллах, а в знаменателе по объему и характеру хирургического вмешательства также в баллах.

Оценку анестезиологического риска у детей, также как и у взрослых, осуществляют на основании классификации Американского общества анестезиологов (ASA) (1А).

2.3. Объем обследования взрослого перед анестезией

Для уменьшения негативных последствий анестезии пациенты, которым предстоит оперативное вмешательство, должны быть полноценно обследованы [15; 28; 43].

Основные источники получения информации, позволяющей составить представление о состоянии больного история болезни, беседа с больным или его близкими родственниками, данные физикального, функционального, лабораторного и специального исследований.

Наряду с формированием общего представления о заболевании, причинах его возникновения и динамике, анестезиолог-реаниматолог собирает анамнез заболевания и другие сведения, имеющие значение при подготовке к анестезии и ее проведении:

1) возраст, массу тела, рост, группу крови больного;

2) сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра;

3) состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, даты отмены;

4) аллергологический анамнез;

5) анестезиологический анамнез как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции;

6) потери жидкости (недавно перенесенные или на момент осмотра): кровопотеря, рвота, понос, свищи и другие, время последнего приема жидкости и пищи;

7) у женщин дату последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин нет ли затруднений при мочеиспускании;

наличие профессиональных вредностей и вредных привычек;

9) характерологические и поведенческие особенности, психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли.

Физикальное иссле д ов ани е уточняет состояние больного на основании анализа:

На основании изучения анамнеза и данных физикального обследования больного определяется необходимость в дополнительных исследованиях с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики, включая специальные методы.

Объем лабораторного и функционального обследования зависит от срочности предполагаемого оперативного лечения (табл. 4 и 5). При экстренных операциях, выполняемых по жизненным показаниям, не всегда есть возможность провести адекватное обследование пациента. Это повышает риск осложнений и остаточных негативных последствий используемых анестезиологических методик (1А).

Таблица 4. Рекомендуемый объем обследования пациента перед плановой анестезией (1В)

Вид исследования	Регионарная анестезия	Анестезия с сохранением спонтанного дыхания	Анестезия с ИВЛ
ASA I	ASA II	ASA ≥III
ЭКГ	+	+	+	+	+
Рентгенография (скопия) органов грудной полости	+	+	+	+	+
Общий анализ крови	+	+	+	+	+
Общий анализ мочи	+	+	+	+	+
Группа крови, резус-фактор	+	+	+	+	+
Время свертывания крови	+	+	+	+	+
Креатинин	+	+	+	+	+
Глюкоза	+	+	+	+	+
Общий белок плазмы крови	—	—	+	+	+
Калий, натрий	—	—	+	+	+
Билирубин	—	—	+	+	+
АСТ, АЛТ	—	—	+	+	+
Развернутая коагулограмма	—	—	—	+	+
Другие клинические, биохимические и инструментальные исследования	В зависимости от патологии и состояния пациента

Таблица 5. Рекомендуемый объем минимального обследования пациента перед анестезией при срочных и экстренных вмешательствах (1В)

Вид исследования	Действия
ЭКГ	+

Общий анализ крови	+
Общий анализ мочи	+
Группа крови, резус фактор	+
Другие клинические, биохимические и ин- струментальные исследования	В зависимости от патологии, состояния па- циента и срочности операции

2.4. Предоперационное обследование ребенка

Предоперационное обследование ребенка должно состоять из следующих этапов (1А): а) беседа с родителями и сбор анамнеза, б) физикальное обследование ребенка, в) оценка данных лабораторных и инструментальных методов обследования, г) оценка анестезиологического риска (прогнозирование побочных эффектов и осложнений) и выбор метода анестезии, д) получение информированного согласия от ребенка или его родителей на проведение анестезии [2; 3; 5; 8].

Беседа с родителями и сбор анамнеза. В педиатрической анестезиологии огромное значение имеет налаживание контакта с ребенком и его родителями. При сборе анамнеза обязательно необходимо зафиксировать следующие позиции:

• особенности течения беременности и родов (недоношенность, гестационный возраст при рождении, наличие заболеваний, потребовавших лечения в отделении реанимации новорожденных);
• особенности физического и психического развития ребенка;
• предыдущие госпитализации, оперативные вмешательства и анестезии, с детальным выяснением осложнений и трудностей анестезии (сложный венозный доступ, трудная интубация, послеоперационная тошнота и рвота, боль в послеоперационном периоде, реакции на препараты, используемые для анестезии и на препараты крови);
• семейный анамнез (были ли осложнения анестезии у родственников, наличие заболеваний мышечной системы, злокачественной гипертермии, дефицита псевдохолинэстеразы, нарушения свертывания крови (гемофилия, болезнь Виллебранда), нарушений ритма сердца (синдром Вольф-Паркинсон-Уайта, синдром удлиненного QT интервала, синдром Бругада), метаболические заболевания (порфирия);
• аллергические реакции на пищу, медикаменты, латекс;
• частые простудные заболевания (более 4 раз в год);
• наличие хронических заболеваний (бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия, эпилепсия, сахарный диабет, онкологические заболевания, ВПС, заболевания соединительной ткани);
• оценку антропометрических данных (масса тела ребенка, рост и их соответствие возрастным показателям);
• оценку состояния дыхательной системы (частота дыханий, форма грудной клетки, аускультация легких);
• оценку состояния сердечно-сосудистой системы (частота сердечных сокращений, артериальное давление, аускультация сердца особое внимание следует обратить на наличие сердечных шумов, ритма галопа; проверить, нет ли гепатомегалии);
• оценку состояния центральной нервной системы (оценка уровня сознания, тонус мышц, рефлексы с дыхательных путей);
• оценку состояния пищеварительной системы (исключение наличия гастро-эзофагального рефлюкса, который увеличивает риск рвоты и аспирации во время анестезии).
• общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты), а также определение времени кровотечения и времени свертываемости;
• общий анализ мочи;
• трансаминазы;
• определение HBsAg и ВИЧ;
• определение группы крови и резус фактора;
• электрокардиография.

— проводится ли ребенку в настоящее время медикаментозная терапия (глюкокортикоиды, противосудорожные и седативные препараты, препараты инсулина);

— когда прививался в последний раз (плановые операции лучше отложить на 2 недели после проведения прививки);

— имеется ли склонность к кровотечениям;

— нет ли в настоящее время простуды,

Во время сбора анамнеза анестезиолог должен ознакомиться со всеми медицинскими документами ребенка (амбулаторная карта, выписки из предыдущих госпитализаций и др.) (1А).

Физикальное обследование ребенка включает (1А):

— внешний осмотр (цвет кожных покровов и слизистых оболочек, степень открывание рта, размер шеи, размер нижней челюсти, наличие шатающихся зубов, миндалины);

Оценка данных лабораторных и инструментальных методов обследования. Минимальный объем лабораторных и инструментальных методов исследования перед плановым хирургическим вмешательством небольшого объема и длительности у ребенка включает в себя (1А):

При травматичных, длительных плановых оперативных вмешательствах дополнительно необходимо выполнить (1В):

— биохимический анализ крови (электролиты, глюкоза, мочевина, общий белок, белковые фракции);

— показатели КОС и газовый состав крови;

— рентгенографию органов грудной клетки;

— необходима консультация профильного специалиста при наличии сопутствующих хронических заболеваний.

2.5. Мониторинг во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде

Основная задача интраоперационного мониторинга повышение безопасности пациента во время анестезии и постоянный контроль функций, которые могут пострадать в результате проводимой операции или анестезии [9; 28; 34; 38; 45].

В процессе м е с т н ой инфи льт ра ционн ой а не ст езии следует контролировать цвет кожных покровов, частоту сердечных сокращений и дыхания, артериальное давление (1А).

Минимальный объем мониторинга при проведении р е гион а рной ан е ст езии или о бщ ей ан е ст езии с с ох р ан енны м спо нт анны м д ых ание м : ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение артериального давления неинвазивным методом, контроль частоты дыхания и пульса (1А).

Минимальный объем мониторинга при об ще й ан е ст езии с ИВЛ должен включать: электрокардиографию с подсчетом частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрию, измерение артериального давления неинвазивным методом, контроль частоты дыхания, содержания кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂), капнографию с определением содержания СО₂ в конце выдоха (EtCO₂), термометрию, темп диуреза (1А).

Расширенный инвазивный мониторинг гемодинамики показан при проведении анестезии у пациентов с высоким риском кардиальных осложнений. Он предусматривает прямое измерение артериального давления, центрального венозного давления, давления в полостях сердца (1В).

Прямое измерение артериального давления. В ряде случаев, когда есть основания предполагать существенные колебания АД во время операции, имеет смысл избрать метод его прямого измерения. В необходимый набор для измерения АД инвазивным методом входят:

• артериальная канюля. Канюляция артерии может производиться двумя способами: пункционно и путем артериосекции. Для обеспечения доступа используют, как правило, a.radialis,
• электронный датчик прямого измерения АД с одноразовой или многоразовой камерой («домиком») и артериальной магистралью (соединяющей «домик» и канюлю), заполненные стерильным раствором.

Измерение центрального венозного давления (ЦВД) производится через катетер, установленный в подключичной или внутренней яремной вене.

Измерение давлений в полостях сердца относится к п олн ом у и н ва зи вно м у м о н ит орин г у. Он предусматривает измерение давлений в легочной артерии (PA – pulmonary artery), включая давление заклинивания легочных капилляров (PCW – pulmonary capillary wedge pressure), правом предсердии (CVP – central vein pressure), правом желудочке (RV – right ventricle), минутного выброса сердца (СО – cardiac output). Для проведения полного инвазивного мониторинга необходимо установить катетер Сван-Ганца.

Показания к полному инвазивному мониторингу:

— пациенты с нарушением насосной функции сердца;

— пациенты с тяжелой ишемической болезнью сердца;

— пациенты с тяжелым поражением клапанного аппарата сердца;

• пациенты с сочетанным заболеванием: ИБС и нарушением проводимости (на фоне которого по данным ЭКГ трудно установить возникновение ишемии миокарда, например, ИБС на фоне блокады левой ножки пучка Гиса);
• пациенты, которые нуждаются в пейсмекере интраоперационно (катетер Сван-Ганца, совмещенный с эндокардиальным электродом);
• пациенты, у которых оперативное вмешательство однозначно вызывает серьезные физиологические сдвиги (например, пациенты с торако-абдоминальной аневризмой или предполагаемой трансплантацией органов).

Полный инвазивный мониторинг позволяет наиболее рано и точно диагностировать нарушения сократимости миокарда, поражение клапанов сердца, аритмию, легочную гипертензию, нарушения волемического статуса пациента.

2.6. Общие принципы наблюдения за пациентами в раннем периоде после анестезии

Ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде предусматривает наблюдение, устранение болевого синдрома, поддержание адекватного дыхания и кровообращения, а также профилактику и лечение послеоперационных осложнений. В зависимости от объема оперативного вмешательства, вида анестезии, характера основной и сопутствующей патологии, выраженности нарушений со стороны систем жизнеобеспечения, пациенты после операции с участием анестезиолога могут быть направлены в профильное отделение, в палату пробуждения либо в отделение анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии) [14; 26; 35; 42; 46].

В профильное отделение направляют больных, оперированных с использованием местной (в том числе регионарной) либо общей анестезии при условии уверенности в отсутствии вероятности развития у них угрожающих жизни осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения. Специальные меры мониторинга состояния пациентов не требуются (1B).

В палату пробуждения помещают пациентов, оперированных под общей анестезией, с признаками остаточного действия анестетиков и других использованных препаратов и с вероятностью развития у больных послеоперационной депрессии дыхания. В палате должны быть обеспечены возможности проведения продленной вентиляции легких, полноценного (до 6-ти часов) тщательного наблюдения состояния всех систем жизнеобеспечения с использованием современного оборудования для мониторинга (1А).

В палату интенсивной терапии отделения анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии) направляют больных, нуждающихся в профилактике развития или в интенсивной терапии нарушений гомеостаза, связанных с перенесенной операцией или декомпенсацией основной или сопутствующей патологии. Целенаправленная терапия снижает частоту осложнений и улучшает исходы (1А).

2.7. Осложнения и остаточные негативные последствия анестезии

В анестезиологической практике нет «небольших» анестезий. Любой метод, каким бы простым он ни казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных руках. Поэтому к каждой анестезии следует подходить с одинаковой степенью готовности, иметь необходимое оборудование, материальные и лекарственные средства и быть готовым к оказанию помощи при развитии осложнений и/или обострении сопутствующей патологии (1А).

Осложнения анестезии не являются следствием исключительно ошибочных действий персонала и могут возникнуть на любом этапе анестезии, однако наибольшее число их встречается при индукции или сразу после нее [1; 4; 11; 13, 21; 27; 28; 33; 34; 42]. Это обусловлено тем, что на начальном этапе вводят большинство из запланированных препаратов, причем в максимально высоких дозах, которые выключают сознание больного, угнетают или полностью прекращают дыхание, изменяют тонус сосудистой системы.

Наиболее опасны остро развивающиеся нарушения со стороны дыхания и кровообращения, которые с разной степенью вероятности встречаются при использовании любого вида анестезии.

Наиболее частой причиной на р уш е н ия дых ани я с гипо кс ем и ей является обструкция дыхательных путей. Она может возникнуть на уровне рта, глотки, трахеи и бронхов.

Частой причиной обструкции дыхательных путей является ларингоспазм. Он может развиться во время интубации трахеи, при введении ларингеальной маски или ротоглоточного воздуховода; во время операции – при болезненных стимулах (при манипуляциях в зоне брюшины, корня легкого и пр.); после экстубации – при скоплении бронхиального секрета, крови, желудочного сока в области голосовых складок.

После интубации трахеи причинами гипоксемии могут быть: смещение эндотрахеальной трубки в один из главных бронхов (как правило, в правый), обтурация просвета трубки кровяным сгустком (при операциях на легких), перегиб трубки, разгерметизация дыхательного контура.

Аспирация желудочного содержимого может произойти при рвоте или регургитации. В желудке содержимое накапливается при кишечной непроходимости, пилороспазме, сахарном диабете (в связи с гастростазом и нейропатией), принятии больным пищи незадолго до анестезии и даже при долгом ожидании операции. Снижение тонуса кардиального сфинктера пищевода под влиянием атропина и других препаратов, используемых для вводной анестезии, повышение внутрибрюшного давления во время фибрилляции мышц брюшного пресса после введения миорелаксантов деполяризующего действия могут привести к пассивному истечению содержимого желудка в глотку и трахею.

Бронхоспазм – наиболее тяжелое последствие аспирации желудочного содержимого, он может развиться и вследствие анафилактоидной реакции на лекарственные препараты (барбитураты, растворы, содержащие белки). Осложнение может развиться на любом этапе анестезии. Длительный бронхоспазм приводит к тяжелой гипоксемии, увеличению объема легких, правожелудочковой недостаточности, остановке кровообращения. Бронхоспазм следует дифференцировать с нарушением проходимости верхних дыхательных путей, ларингоспазмом, напряженным пневмотораксом, нарушением вентиляции из-за неисправности аппарата ИВЛ.

Причинами пневмоторакса могут быть повреждение плевры при постановке катетера в подключичную, внутреннюю яремную вены, при надключичной блокаде плечевого сплетения, баротравма легких с разрывом имеющихся в них кист или булл. К пневмотораксу может привести чрезмерное повышение давления на вдохе, чему способствует ограничение подвижности диафрагмы вследствие избыточного давления в брюшной полости, положение пациента на операционном столе, ожирение и другие факторы, имеющие место в анестезиологической практике.

Подкожная эмфизема не всегда свидетельствует о повреждении легкого. В ряде случаев она развивается при лапароскопических операциях, являясь первым признаком экстраперитонеального распространения газа. Газ может попасть под кожу из брюшной полости. Ключевую роль при этом играет нарушение целостности брюшины во время операции, скопление газа в предбрюшинной или забрюшинной клетчатке с последующим вытеснением его под кожу при внезапном повышении мышечного тонуса и давления в брюшной полости.

Причиной нарушений дыхания в ближайшем послеоперационном периоде являются депрессия дыхательного центра вследствие остаточного действия анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции, но чаще всего – послеоперационный остаточный нервно-мышечный блок или рекураризация.

Рекураризация – повторное развитие нейромышечного блока после кажущегося восстановления мышечного тонуса. Причинами ее являются углубление остаточной релаксации под влиянием нарушений гемодинамики, наведенная гипотермия больного, ацидоз дыхательного и метаболического генеза, задержка выведения релаксанта из организма, неэффективность декураризации и введение в раннем послеоперационном периоде наркотических анальгетиков. Избежать рекураризацию позволяет мониторинг нейромышечной проводимости.

Остановка кровообращения – редкое, но самое тяжелое осложнение. Оно может быть обусловлено тяжелыми метаболическими нарушениями в миокарде, прежде всего вследствие гипоксии, кровопотери.

Нарушения ритма сердца. Наиболее частыми причинами аритмий являются гипоксия миокарда, кровотечение, гиперкалиемия, ацидоз, особенно у пациентов с заболеваниями сердца и получавших ранее антиаритмическую терапию.

У пациентов с гипертонической болезнью, которые до операции получали неэффективную гипотензивную терапию или не получали ее вовсе, в послеоперационном периоде повышен риск развития артериальной гипертензии. В 80% всех случаев это происходит в самом раннем послеоперационном периоде, в течение 30 мин после окончания вмешательства.

У хирургических больных вероятность развития инфаркта миокарда не превышает 0,13%, но у больных, перенесших его ранее, риск повторного инфаркта достигает 6–7%, а если после инфаркта миокарда прошло меньше 6 мес., то намного больше. Летальность при послеоперационном инфаркте миокарда достигает 70–75%.

Артериальная гипотензия может быть следствием недостаточности венозного притока (гиповолемия, сосудистая недостаточность, «секвестрация», «депонирование» крови), сердечной недостаточности, в т.ч. инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, действия лекарственных средств, надпочечниковой недостаточности.

Анафилактическая/анафилактоидная реакция. Антигеном могут быть антибиотики, анальгетики, в т.ч. и наркотические, местные анестетики, мышечные релаксанты, белковые препараты и др. Больные, длительно контактирующие с резиновыми изделиями (катетеры, дренажи), подвержены анафилактоидным реакциям на латексные изделия.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – основная причина внезапной смерти пациентов хирургического профиля. Основной причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен нижних конечностей и малого таза.

Замедленное пробуждение. Замедленным пробуждение считают в случае, когда сознание не восстанавливается в течение более 60 мин после общей анестезии. Наиболее распространенной причиной замедленного пробуждения является остаточное действие анестетиков, наркотических анальгетиков, седативных препаратов и миорелаксантов. Остаточное действие может быть вызвано абсолютной или относительной передозировкой, измененным метаболизмом (при нервно-мышечных заболеваниях, печеночной, почечной недостаточности), а также потенцирующим влиянием некоторых препаратов (сульфат магния, нейролептики, аминогликозиды) или какихлибо влияющих на ЦНС веществ (седативных средств, алкоголя). Более редкими причинами замедленного пробуждения могут быть гипотермия, периоперационное нарушение мозгового кровообращения, выраженные метаболические нарушения.

Частота периоперационного инсульта зависит от типа и сложности хирургического вмешательства. Его риск после общехирургических операций очень низкий, при кардиохирургических и ангиохирургических вмешательствах частота его развития достигает 4,8–9,7%.

Острые послеоперационные нарушения сознания в виде делирия встречаются у 12-35% пациентов, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. К наиболее значимым факторам риска его развития относят: общие соматические (тяжесть соматического состояния, неадекватная анальгезия, гипертермия, дегидратация, системная воспалительная реакция); кардиологические (послеоперационные аритмии, низкий сердечный выброс); биохимические и электролитные расстройства; ситуативные факторы или факторы окружающей среды (эмоциональная изоляция больных в палатах ОРИТ, осуществляемый мониторинг: различные датчики, срабатывание тревоги аппаратуры, частое раздувание манжеты с целью контроля артериального давления, а также лишение сна и изменение его ритма вследствие выполнения лечебных назначений, вынужденное ограничение подвижности больных).

Икота во время операции возникает при раздражении диафрагмы или диафрагмального нерва местным патологическим процессом, воздухом, в избытке попавшим во время введения в анестезию, а также в ответ на манипуляцию хирурга в брюшной полости на фоне поверхностной анестезии.

Послеоперационная тошнота и рвота. Частота возникновения тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде достигает 20–40%. Эти осложнения значительно отягощают самочувствие больного. Рвота может быть причиной аспирации рвотных масс в трахею у больных с недостаточно восстановленным тонусом нервно-мышечной системы, угнетенным сознанием. Кроме того, длительная рвота может вызывать водно-электролитные нарушения.

Послеоперационная дрожь. Как правило, она обусловлена гипотермией во время операции. Дрожь сопровождается не только неприятными субъективными ощущениями пациента, но и значительным увеличением метаболизма, потребностью тканей в кислороде, увеличением продукции углекислого газа, ацидозом. У больных с недостаточностью дыхания и/или кровообращения дрожь может привести к тяжелым осложнениям.

Несколько чаще дрожь развивается после применения ингаляционных анестетиков, хотя встречается и после регионарной анестезии.

Травма гортани и трахеи может быть нанесена ларингоскопом, эндотрахеальной трубкой, проводником даже при незатрудненной интубации. В наиболее тяжелых случаях она может проявиться сразу клиникой асфиксии, пневмомедиастинума или напряженного пневмоторакса. В более легких случаях симптомы повреждения гортани возникают, как правило, после экстубации и проявляются в виде осиплости и потери голоса, стридорозного характера дыхания.

Повреждение зубов может произойти во время сложной ларингоскопии. Риск экстракции зубов повышается при парадонтозе, наличии коронок и зубных мостов, а также у детей (молочные зубы) и пожилых пациентов. Транслокация зуба из ротовой полости в легкие может привести к легочным осложнениям.

Особенности послеоперационного ведения детей. Иногда у детей в первые часы после экстубации возникают ларинготрахеит или отёк подсвязочного пространства. В лёгких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и дать ребенку увлажнённый кислород. В более тяжёлых случаях проводят консервативную терапию (ингаляцию через небулайзер адреналина и/или будесонида, стероидов и пр.), а при ее неэффективности осуществляют повторную интубацию трахеи трубкой малого размера [1; 8].

Раздел 3. Краткая характеристика основных методов анестезии

3.1. Местная анестезия

3.1.1. Особенности применения местной анестезии у взрослых

Местная анестезия – анестезия, обеспечиваемая фармакологическими средствами, относящимися к группе местных анестетиков. Сущность местной анестезии заключается в блокаде проведения импульсов из области операции на разных уровнях, т.е. она направлена на торможение периферических звеньев болевой цепи.

Требования к помещению: местная анестезия, предшествующая операции или болезненной процедуре, должна выполняться в операционной или перевязочной, оборудованных всем необходимым для оказания экстренной помощи при развитии осложнений.

Требования к кадрам: умение проводить местную регионарную анестезию определяется профессиональным стандартом «Врач анестезиолог-реаниматолог», наличие сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации по специальности.

Проведение местной инфильтрационной анестезии при операциях в обязанности анестезиолога-реаниматолога не входит.

Разновидности местной анестезии.

Терминальная анестезия развивается в ответ на нанесение раствора местного анестетика на терминали нервных окончаний, расположенных на слизистых и кожных покровах.

Разновидностью терминальной анестезии является транскутанная анальгезия, обеспечиваемая применением специального пластыря, содержащего синтетическое наркотическое вещество. Предназначен для лечения хронической боли, однако его все чаще используют и с целью послеоперационного обезболивания.

Показания: поверхностные манипуляции в офтальмологии, оториноларингологии, пульмонологии, урологии, стоматологии; при интубации трахеи для профилактики рефлекторных реакций; обезболивание места пункции и катетеризации венозного русла.

Проти вопоказания: отказ пациента, аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе.

Осложнения: при правильном проведении терминальной анестезии осложнения (аллергические реакции) встречаются крайне редко.

Ресурсы: для проведения терминальной анестезии используют раствор местного анестетика в виде капель или аппликаций, а транскутанной – специальные пластыри с лекарственным веществом.

Инфильтрационная анестезия развивается в ответ на введение раствора местного анестетика в область будущей операции, раствор вводится под давлением с целью создания инфильтрационного пропитывания ткани (методика «ползучего» инфильтрата). Инфильтрационная анестезия, производимая с целью последующей операции, выполняется хирургами.

При проведении инфильтрационной анестезии сначала раствор местного анестетика с помощью иглы для подкожного введения вводится под давлением внутрь кожи с образованием

«лимонной» корочки. В дальнейшем при помощи иглы для внутримышечного введения раствор вводится под давлением в область будущей операции с образованием инфильтрационного пропитывания ткани (методика «ползучего» инфильтрата).

Показания: внеполостные операции, несложные полостные операции, особенно при противопоказаниях к общей анестезии, пок аз ания в анестезиологии анестезия места вкола при люмбальной и эпидуральной пункции, катетеризации центральных вен.

Противопоказания: отказ пациента, гнойничковые поражения в области пункции, аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе.

Осложнения: аллергическая реакция, токсическая реакция, артериальная гипотензия (при внутрисосудистом введении).

Ресурсы: для проведения инфильтрационной анестезии требуется наличие дезинфицирующего раствора, салфеток, перчаток стерильных, игл для подкожного введения, шприцев, местного анестетика.

Проводниковая и плексусная анестезия развиваются при подведении раствора местного анестетика непосредственно к нерву или нервному сплетению.

Условия, которые следует соблюдать при проведении проводниковой анестезии: щадящая анестезия кожи с использованием тонких инъекционных игл; фиксированное положение иглы для точного введения расчетной дозы анестетика; обязательное получение парестезии; фракционное введение анестетика и проведение аспирационных проб; осуществление постоянного мониторинга АД, ЧСС; наличие необходимого оборудования и медикаментов для проведения анестезии, профилактики и лечения возможных осложнений.

Методика блокады зависит от того, какие конкретно нервы, сплетения и их сочетания должны быть заблокированы, исходя из характера и объема предстоящего вмешательства.

Описание методик имеется в руководствах, учебниках и пособиях [4; 7; 15; 18; 19]. П ок аз ани я : плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще всего приме-

няют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях продолжительностью не более 2-2,5 ч. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию и более длительное время.

Проводниковая анестезия может применяться в виде как моноанестезии, так и в качестве компонента сочетанной анестезии.

Противопоказаниями к выполнению проводниковой анестезии или блокады являются выраженные коагулопатии, непереносимость (даже со слов больного) местных анестетиков и несогласие пациента. Сопутствующие заболевания сердца (ИБС, митральный стеноз, некоторые аритмии) являются основанием для отказа от использования препаратов сосудосуживающего действия [29; 47].

Ресурсы: для непосредственного проведения блокад требуются: дезинфицирующий раствор, салфетки, простыня с прорезью, перчатки (стерильные), игла для подкожного введения анестетика, 0,9% раствор натрия хлорида, шприцы, местный анестетик. Размер и длина основной иглы зависят от разновидности блокады. Наиболее распространены иглы 22G с тефлоновой изоляцией (длина 15 см) со стимулятором периферических нервов и игла с перфузорным приводом («неподвижная игла»), медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Психологическое состояние пациента является определяющим для выбора средств общего воздействия (седативные препараты, анальгетики) или отказа от их применения.

Безопасность анестезии должна обеспечиваться осуществлением постоянного мониторинга основных показателей функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, начиная с момента поступления пациента в операционную.

Помещение , в котором проводится проводниковая (плексусная) анестезия, должно быть оснащено оборудованием и медикаментами, необходимыми как для выполнения блокады нервного ствола (сплетения), так и для профилактики и лечения возможных осложнений.

Нейроаксиальная анестезия – общее название группы методов местной анестезии, воздействующих непосредственно на спинной мозг и его корешки. К нейроаксиальным методикам относятся спинальная, эпидуральная и каудальная анестезии. При их использовании учитываются особенности анатомического строения позвоночника и спинного мозга. Наблюдение после такой анестезии предполагает мониторинг функций сердечно-сосудистой системы и газообмена. Профилактика и лечение их возможных нарушений в ходе достижения и поддержания анестезии являются обязательным условием.

Методики нейроаксиальной анестезии отработаны давно и описаны в соответствующих как отечественных, так и зарубежных руководствах и пособиях [15; 18; 19].

К анестезии допускается врач анестезиолог-реаниматолог, имеющий сертификат или свидетельство об аккредитации специалиста.

Спинальная анестезия развивается в ответ на введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство.

Обычно ее производят на уровне поясничного отдела позвоночника 3 и 4-го поясничных позвонков. Неукоснительно должно соблюдаться требование: «Нет вены нет блока»! Для обеспечения венозного доступа используют внутривенный катетер диаметром не менее 18 G (у взрослых), при неосложненном течении операции и анестезии достаточно инфузии кристаллоидных растворов (обычно 10-15 мл/кг массы тела).

Перед пункцией в центре выбранного промежутка выполняется местная анестезия кожи. При спинальной анестезии нет необходимости в мерах предосторожности, направленных на предотвращение прокола твердой мозговой оболочки, как это предусмотрено при проведении эпидуральной анестезии.

Методика пункции и анестезии описана в классических руководствах, учебниках и пособиях [4; 7; 15; 18; 19].

Анестетик вводят в гипо-, гиперили изобарических, по отношению к спинномозговой жидкости, растворах, чаще используя два последних. Изобарические растворы анестетика в ряде случаев могут проявлять себя как гипоили гипербарические, в зависимости от количественного содержания в спинномозговой жидкости ионов солей и глюкозы.

Для обеспечения качественной анестезии при операциях на органах нижнего отдела живота уровень спинальной анестезии должен быть не ниже сегмента Th₆. Наиболее часто используемые анестетики представлены в таблице 6.

По к аз ан ия: операции на нижних конечностях, тазобедренных суставах, промежности, на органах малого таза и нижнего этажа брюшной полости.

П р оти воп ок аз ания абсолютные: гнойничковые поражения кожи спины; органические поражения ЦНС; коллапс и выраженная гиповолемия; травматический шок; сепсис; деформации позвоночника; идиосинкразия к фармакологическим средствам, используемым для спинальной анестезии; нарушение атриовентрикулярной проводимости (AV-блокады); гипокоагуляция; лечение антикоагулянтами, несогласие больного.

О тно си те льн ы ми п роти во пок аз аниям и являются декомпенсированные пороки сердца, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, состояние после острого инфаркта миокарда, длительные оперативные вмешательства или их неизвестная продолжительность.

О с л ожн ени я .

Гипотензия является неотъемлемым компонентом течения спинальной анестезии, однако важно, чтобы она не достигла критического уровня. В основе ее развития лежит вазодилатация с развитием относительной гиповолемии (несоответствии объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла). Поэтому при возникновении гипотонии усиливают скорость и объем инфузионной терапии. Если лечение неэффективно и гипотония прогрессирует, следует исключать другие причины.

Брадикардия уменьшение ЧСС ниже 60 ударов в мин. Ее устраняют введением атропина.

Тошнота и рвота сопутствуют гипотензии. Введение атропина и сосудосуживающих средств, ингаляция кислорода обычно облегчают состояние больного.

Головные боли относятся к наиболее частым побочным реакциям спинальной анестезии. Постпункционная головная боль обусловлена снижением ликворного давления при истечении спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство и окружающие ткани через перфорационное отверстие в твердой мозговой оболочке. Она возникает, как правило, через 12-24 ч после анестезии, имеет пульсирующий характер, локализуется в лобной и затылочных областях, может сочетаться с тошнотой и рвотой.

Боль в спине бывает часто, но обычно она непродолжительна, сохраняется не более 10-14 дней и по интенсивности варьирует от слабой до умеренной.

После спинальной анестезии возможно развитие глухоты, сопровождающейся неврологическими расстройствами. Это объясняется снижением ликворного давления и, соответственно, снижением давления во внутреннем ухе.

Тяжелые неврологические осложнения после спинальной анестезии (повреждение нервов, спинальные гематомы, асептический менингит и пр.) встречаются крайне редко. Своевременное их распознавание улучшает исходы, поэтому появление неврологических расстройств у пациента после такой анестезии – сигнал к немедленным действиям.

Р е с ур с ы : состав набора для проведения спинальной анестезии: дезинфицирующее средство, салфетки, пинцет, шприцы, раствор местного анестетика для проведения инфильтрационной анестезии, раствор местного анестетика для проведения спинальной анестезии, спинальная игла, медикаментозные средства для симптоматической терапии при развитии осложнений. Для спинальной анестезии в основном используются тонкие иглы размером 25-29 G. Использование игл большего диаметра (до 22 G включительно) допускается лишь при необходимости преодоления оссифицированного связочного аппарата позвоночника.

Существуют специальные наборы для проведения спинальной анестезии с одноразовым расходным материалом и медикаментами.

Таблица 6. Наиболее распространенные растворы местных анестетиков для спинальной

анестезии

Анестетики	Концентрация	Дозировка, мг	Продолжительность действия, ч
Гипербарические растворы
Лидокаин	2% на 8% растворе глюкозы	60	0,75 – 0,15
Бупивакаин	0,5% на 8% растворе глюкозы	10	2,0 – 4,0
Изобарические растворы
Лидокаин	2% водный раствор	60	1,0 – 2,0
Бупивакаин	0,5% водный раствор	15	2,0 – 4,0
Левобупивакаин	0,5% водный раствор	15	2,0-4,0
Ропивакаин	0,5% водный раствор	15	2,0 – 3,0
Гипобарические растворы
Тетракаин	0,1% водный раствор	10	3,0 – 5,0

Эпидуральная анестезия . Раствор местного анестетика вводят в эпидуральное пространство позвоночного канала, что сопровождается преходящим нарушением проводимости нервного возбуждения и отключением преимущественно задних (отвечающих за болевую чувствительность) корешков спинномозговых нервов.

Место для пункции определяется предполагаемым видом и объемом оперативного вмешательства. Хирургическая стадия анестезии развивается в среднем через 30 мин после введения основной расчетной дозы местного анестетика. Дальнейшая тактика введения анестетика определяется по потребности.

Методика пункции и анестезии описана в классических руководствах, учебниках и пособиях [4; 7; 15; 18; 19].

Методика предполагает установку периферического внутривенного катетера калибром не менее 18 G, через который проводится инфузия кристаллоидных растворов (объем и скорость определяет анестезиолог).

П ок аз ани я : эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза, при обезболивании родов и для послеоперационной анальгезии, так как здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами [30; 41]. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота ее обычно используют с общей анестезией в качестве компонента анальгезии и сегментарной вегетативной защиты.

П р оти воп ок аз ания к эпидуральной анестезии такие же, как и к спинальной анестезии. Наиболее частые о с л о жн ени я эпидуральной анестезии артериальная гипотензия и брадикардия. В их основе лежит вазоплегия и блокада симпатической иннервации. При непреднамеренном прободении твердой мозговой оболочки (высокий риск развития постпункционных головных болей) и ошибочном субарахноидальном введении местного анестетика может развиться тотальная спинальная анестезия (с развитием глубокой артериальной гипотонии, вплоть до остановки сердца).

При использовании эпидуральной блокады в поясничном и нижнегрудном отделах, а также введении эпидурально опиатов возможно нарушение мочеиспускания и перерастяжение мочевого пузыря, что устраняется постановкой мочевого катетера.

Неврологические осложнения, как и при спинальной анестезии, бывают редко. Эпидуральная гематома, в частности, проявляется болями в спине или ногах, ощущением тяжести, парезом или параличом обоих ног. При эпидуральном абсцессе дополнительно к болезненности в области инъекции при пальпации; будет иметь место повышение температуры тела, лейкоцитоз.

Р е с ур с ы : набор для проведения эпидуральной анестезии должен содержать: дезинфицирующее средство; салфетки; возможно использование операционной простыни с «окном»; пинцет, шприцы, раствор местного анестетика для проведения инфильтрационной анестезии; раствор местного анестетика для проведения эпидуральной анестезии; непосредственно сам набор для выполнения эпидуральной анестезии со шприцами для выполнения инфильтрационной анестезии, пункции эпидурального пространства и введения раствора местного анестетика в эпидуральное пространство, катетером, бактериальным фильтром, иглой для пункции, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений. Каудальная анестезия разновидность эпидуральной анестезии, при которой обезболивание достигается введением местного анестетика в дистальную часть эпидурального пространства крестца.

П ок аз ани я : операции в сакральной области. Распространенность и продолжительность каудальной анестезии зависят от объема и состава местноанестезирующего раствора, введенного в сакральный канал. В зависимости от этого зона анестезии может быть как узкой в области промежности, так и широкой от уровня пупка, распространяясь на органы малого таза и далее на все сегменты нижних конечностей.

Операции, для которых достаточно добиться узкой зоны анестезии: удаление геморроидальных узлов, вскрытие парапроктита, иссечение трещины прямой кишки, удаление эпителиальной кисты копчика.

Широкая зона анестезии требуется при трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ампутации (экстирпации) матки чресвлагалищным доступом, гинекологические неполостные операции, операции на всех сегментах нижних конечностей. Описание методики пункции и анестезии имеется в соответствующих учебниках и пособиях [4; 7; 15; 18; 19].

П р оти воп ок аз ания . Каудальную анестезию нежелательно проводить пациентам с прогрессирующими неврологическими заболеваниями. Каудальная анестезия абсолютно противопоказана в случае нагноительного процесса в месте пункции.

Р е с ур с ы : для проведения каудальной анестезии необходима игла с мандреном (длина около 7 см, диаметр 1 -1,4 мм). В остальном набор должен содержать такие же предметы, как и для спинальной или эпидуральной анестезии (дезинфицирующее средство, салфетки и пр.), медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Состав раствора для узкой зоны каудальной анестезии:

— 2% раствор лидокаина 20,0 мл;

— 0,1% раствор адреналина гидрохлорида 0,1 мл.

Состав раствора для широкой зоны каудальной анестезии:

— 10% раствор лидокаина 8,0 мл;

— изотонический раствор натрия хлорида -16,0 мл;

— дистиллированная вода -16,0;

— 0,1% раствор адреналина гидрохлорида 0,1 мл.

О с л ожн ени я редки. Повреждение венозных сосудов возможно при глубоком введении пункционной иглы. Даже небольшое по объему введение раствора местного анестетика в сосуд может вызвать психомоторное возбуждение. Наиболее опасное осложнение может быть при непредвиденном введении раствора местного анестетика в дуральный мешок, хотя вероятность этого осложнения крайне низка, так как твердая мозговая оболочка располагается в 6 см от выходного отверстия сакрального канала.

Комбинированная спинально эпидуральная анестезия ( КСЭА) . Данный вид анестезии представляет собой комбинацию спинальной и эпидуральной анестезии. КСЭА характеризуется быстрым наступлением анестезии, высокой надежностью, хорошей релаксацией мышц, малой токсичностью, возможностью расширения и пролонгирования анестезии и послеоперационного обезболивания, низким процентом постпункционных головных болей. В итоге выгодно используются качества эпидуральной и спинномозговой анестезии.

На сегодняшний день существуют следующие ее виды: одноуровневая и двухуровневая.

П ок аз ани я , пр оти во пок аз ания , ме то дик а и о сл о жнен ия – такие же, как при использовании данных методов по отдельности.

Р е с ур с ы для проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии такие же, как и для производства спинального или эпидурального блока. Добавляется только специальный набор или берется раздельно игла для спинномозговой пункции и набор для эпидуральной анестезии.

КСЭА обычно сочетают с седацией или медикаментозным сном при сохранении самостоятельного дыхания или с ИВЛ.

3.1.2. Особенности применения местной анестезии у детей

Местная анестезия у детей применяется, начиная с периода новорожденности.

Целесообразность и безопасность использования местных анестетиков при обезболивании пациентов младшей возрастной группы определяется индивидуально.

Дети старшего возраста и подростки иногда соглашаются на проведение операции под местной анестезией в сознании. Если адекватная анальгезия может быть обеспечена посредством проводниковых блокад, то причины отказываться от такой методики отсутствуют, особенно при кратковременных операциях [37].

Наиболее распространенными средствами для местной анестезии у детей являются амидоэфирные препараты лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, лево-бупивакаин, ропивакаин (наропин). Расчет дозы медикамента осуществляется с учетом массы тела ребенка. Медикамент вводят путем инъекции. Продолжительность действия зависит от типа анестетика и наличия в составе лекарственной формы вазоконстриктора.

П ок аз ани я к инфил ьтр аци онной ан ес т езии : поверхностные операции (дерматомы, контагиозные моллюски, атеромы и др.), чрезкожная катетеризация центральных вен, удаление всех молочных зубов на верхней челюсти, вскрытие абсцессов, удаление небольших доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований слизистой (папиллома, фиброма, ретенционная киста и т.д.), хирургическая обработка ран, пластика уздечек губ и языка и др.

П ок аз ани я к п ро ве д ению п ро во днико в ой ан е ст езии : репозиции костей верхних и нижних конечностей, операции: цистотомия и цистэктомия, герниотомии в паховой и пупочной областях, хирургическая обработка ран, шинирование при переломах челюстей, ряд челюстно-лицевых операций, удаление и лечение зубов на верхней и нижней челюстях, удаление новообразований и др.

Р е с ур с ы : одноразовые шприцы объемом 2 мл с иглами 24-25G; карпульные шприцы с иглами длиной 10-25 мм, диаметром 0,3 мм; одноразовые инсулиновые шприцы. Два различных анестетика: 1) растворы анестетиков без вазоконстрикторов (1-2% растворы новокаина, 2% раствор лидокаина; препараты на основе 4% раствора артикаина; 0,5% раствор ропивакаина); 3% раствор мепивакаина гидрохлорида. 2) растворы анестетиков с вазоконстриктором: (на основе лидокаина; на основе 4 % артикаина).

Общие о с ло жн ения .

3.2. Общая анестезия

3.2.1. Особенности применения общей анестезии у взрослых

Общая анестезия состояние, искусственно вызванное целенаправленным воздействием на ЦНС фармакологическими средствами, характеризующееся потерей сознания, отсутствием болевых ощущений, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители.

Разновидности общей анестезии : ингаляционная, неингаляционная и комбинированная (при одновременном использовании ингаляционных и неингаляционных средств).

Общая анестезия может быть проведена как с сохранением спонтанного дыхания, так и с использованием искусственной или вспомогательной вентиляции легких.

Требования к помещению : общая анестезия должна выполняться в специально предназначенных для этого помещениях (преднаркозная, операционная, перевязочная, диагностический кабинет), оснащенных специальным оборудованием и подводкой медицинских газов (1А).

Требования к кадрам : общую анестезию, независимо от ее разновидности, может проводить только врач анестезиолог-реаниматолог, имеющий сертификат или свидетельство об аккредитации специалиста (1А).

Ингаляционная анестезия .

Методика ингаляционной анестезии подразумевает поступление общего анестетика в виде газообразной смеси через дыхательные пути (ингаляционно) в альвеолы легких и далее через альвеоло-капиллярную мембрану в кровь.

При осуществлении ингаляционной анестезии необходимо обязательно соблюдать три основных условия: а) правильное дозирование анестетика; б) поддержание достаточной концентрации О₂ во вдыхаемой смеси; в) адекватное выведение из организма углекислоты [10; 31].

Ингаляционную анестезию проводят наркозным аппаратом, обеспечивая необходимую концентрацию анестетика в газовой смеси с помощью дозиметров и специальных испарителей, при обязательном мониторировании показателей гемодинамики (АД, ЧСС) и газообмена (пульсоксиметрия, желательно – капнометрия).

Наиболее часто используемые ингаляционные анестетики: фторотан, закись азота, изофлуран, севофлуран, десфлуран.

Анестетик может быть подведен к дыхательным путям через маску, воздуховод (назофарингеальный метод), ларингеальную маску или эндотрахеальную трубку. Однако моноанестезию ингаляционными анестетиками с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких в настоящее время проводят крайне редко.

П ок аз ани я для ингаляционной анестезии с сохранением спонтанного дыхания – она может быть применена при краткосрочных полостных (апендэктомии и т.п.) и неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках. Продолжительность такой анестезии не должна превышать 2-2,5 ч. При наличии признаков неустойчивой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств ее следует использовать в течение не более 1-1,5 ч.

П р оти воп ок аз ания : высокая чувствительность к галогенизированным анестетическим средствам; наличие или подозрение на генетическую предрасположенность к возникновению злокачественной гипертермии; период лактации.

Ос л ожн ени я . На частоту и их характер влияют свойства анестетиков, но проявляются они, главным образом, в нарушениях дыхания и кровообращения.

Анестезию ф то рот ано м с сохранением спонтанного дыхания используют при кратковременных операциях и манипуляциях. Ингаляцию фторотана применяют для ликвидации бронхоспазма, ларингоспазма. Из-за возможных осложнений фторотан противопоказан больным с сердечной недостаточностью, при заболеваниях печени, почек, при гиповолемии, кровопотере, адренокортикальной недостаточности.

Для подачи фторотана используют специальные испарители («Фторотек», «Флюотек»), расположенные вне круга циркуляции. При индукции анестезии концентрация фторотана постепенно доводят до 2-3%. Анестезия наступает через 5-7 мин от начала подачи фторотана. После наступления хирургической стадии анестезии дозу фторотана уменьшают (до 1-1,5% по объему) и поддерживают в пределах 0,5-1,5% по объему. Пробуждение больного наступает быстро, через несколько минут после отключения фторотана. По окончании операции увеличивают поток кислорода для более быстрой элиминации фторотана и устранения возможной гиперкапнии.

При восстановлении ясного сознания пациент может быть отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения (через 15-20 мин после завершения анестезии).

Р е с ур с ы : для проведения анестезии требуется наркозный аппарат с испарителем фторотана, сам анестетик, кислород, атропина сульфат (учитывая ваготонические свойства препарата), устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Анестезия из офл ур а н ом . Учитывая раздражающее действие изофлурана на верхние дыхательные пути, при введении в анестезию необходимо постепенно увеличивать концентрацию его во вдыхаемой смеси от 0,5 об.% до 3,0 об.%. Хирургическая стадия наступает обычно через 7-10 мин. Величина МАК зависит от возраста и уменьшается от 1,8% для детей 6-12 месяцев, 1,28% (при ингаляции в кислороде) для пациентов в возрасте 20-40 лет, 1,15% для пациентов 40-60 лет до 1,05% для пациентов от 60 лет. Побочные эффекты, возникающие на этапе индукции (кашель, усиление секреции), можно уменьшить путем назначения гипнотических доз барбитуратов или других препаратов (мидазолам, пропофол). Поддержание анестезии осуществляется ингаляцией 1,0-2,5 об% изофлурана. Комбинация с закисью азота позволяет снизить концентацию изофлурана до 0,7-1,5 об.%. Если применяют кислородно-воздушную смесь, может потребоваться увеличение концентрации изофлурана на 0,5-1 об.%. По мере углубления анестезии отмечается снижение артериального давления, увеличение ЧСС.

Подачу изофлурана прекращают за 8-10 мин до окончания операции, увеличивая поток кислорода для ускорения элиминации анестетика. Пробуждение наступает быстро, обычно через 10-12 мин. Время пробуждения (на 1-2 минуты) и восстановления ориентации (на 2-3 мин) больше, чем после севофлурановой анестезии. В послеоперационном периоде могут развиться легкий озноб, тошнота, рвота.

При восстановлении ясного сознания пациент может быть отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения (через 10-15 мин после завершения анестезии).

Р е с ур с ы : для проведения анестезии требуется наркозный аппарат с испарителем изофлурана, сам анестетик, кислород, пропофол или барбитураты (для индукции), монитор, аспиратор, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Анестезия с е в оф л ур а но м . Для севофлурана характерен низкий коэффициент растворимости в крови, он не имеет неприятного раздражающего запаха, практически не стимулирует саливацию и кашель, обладает бронходилатирующим действием, оказывает минимальное влияние на дыхание и кровообращение, позволяет быстро изменять глубину анестезии.

Севофлуран вызывает дозозависимые седативный, анальгетический, миорелаксирующий эффекты, дозозависимо влияет на механику и регуляцию внешнего дыхания, систему кровообращения. Для взрослого пациента от двадцати лет величина минимальной альвеолярной концентрации (МАК) составляет 2,6 об%, для пациентов от сорока лет 2,2 об%, для пациентов от шестидесяти лет 1,8 об% и 2,8 об% для детей.

При использовании для масочной индукции анестезии высоких концентраций севофлурана (6-8 об%) и потока свежего газа (кислорода) 8-10 л/мин у пациента 20-40 лет и 70 кг, уже через 40-50 секунд пациент перестанет реагировать на команды анестезиолога. После утраты сознания начинается стадия возбуждения (20-30 с), проявляющаяся увеличением частоты пульса и дыхания на 15-20% от исходных значений, повышением частоты дыхания до 30 в мин, характерными зрачковыми реакциями. Затем дыхание и гемодинамика постепенно стабилизируются, снижается мышечный тонус. Через 2,5 мин от начала индукции анестезии (1-1,3 МАК) степень расслабления мышц нижней челюсти позволяет выполнить прямую ларингоскопию, однако гортанный и глоточный рефлексы могут еще сохраняться. На данном этапе возможна установка ларингеальной маски.

Подачу севофлурана прекращают за 5 мин до окончания операции. При этом увеличивают поток кислорода для более быстрой элиминации анестетика. Пробуждение наступает быстро, в течение 7-8 мин.

Для геронтологических пациентов, ослабленных и обезвоженных, с низкими функциональными резервами системы кровообращения и дыхания, с невосполненной кровопотерей масочная моноиндукция севофлураном может быть опасна ввиду выраженной вазоплегии и снижения сердечного выброса. У этой категории больных севофлуран, как и другие галогенсодержащие ингаляционные анестетики, следует применять лишь в качестве компонента вводной анестезии, комбинируя его с наркотическими анальгетиками и/или миорелаксантами.

Рекомендуется с особой осторожностью использовать севофлюран при почечной недостаточности, внутричерепной гипертензии, ишемической болезни сердца и нейромышечных заболеваниях. Ограничений к применению севофлюрана у детей нет.

При восстановлении ясного сознания пациент может быть отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения.

Р е с ур с ы : для проведения анестезии требуется наркозный аппарат с испарителем севофлурана, сам анестетик, кислород, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Анестезия д е сфл ур а н ом . Анестетическая сила десфлурана в 4 раза ниже, чем у других галогенсодержащих анестетиков, но в 17 раз выше, чем у закиси азота.

Главное отличие десфлурана от севофлурана и изофлурана наиболее короткий период пробуждения.

Десфлуран не рекомендуется для вводной анестезии из-за раздражающего действия на дыхательные пути.

Быстрое выведение анестетика из организма позволяет уменьшить вероятность возникновения осложнений, связанных с нарушением проходимости верхних дыхательных путей и возникновением гипоксемии, раньше прекратить ИВЛ, снизить сонливость, раньше восстановить мышечный тонус в послеоперационном периоде. Особенно это имеет значение для пациентов, которым проводят амбулаторные операции, и они в тот же день выписываются домой из стационара, а также после нейрохирургических операций, где необходимо в ранние сроки провести оценку неврологического статуса.

При восстановлении ясного сознания пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения.

Р е с ур с ы : для проведения анестезии требуется наркозный аппарат с испарителем десфлурана, сам анестетик, кислород, пропофол или барбитураты (для облегчения индукции), устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Общий порядок завершения ингаляционной анестезии при спонтанном дыхании:

• прекратить подачу анестетика;
• в случае применения ротоглоточного воздуховода удалить его, так как при повышении мышечного тонуса и развитии возбуждения пациент может зажать его зубами; наличие же воздуховода в ротовой полости при восстановлении глоточных рефлексов может вызвать рвоту, ларигноспазм, аспирацию содержимого рта и глотки;
• обеспечить ингаляцию кислорода через маску аппарата ингаляционного наркоза в течение не менее 4-5 мин.

Больной сразу после пробуждения плохо ориентируется в окружающей обстановке, поэтому он легко может упасть с операционного стола или каталки. В связи с этим врач или сестра должны постоянно находиться рядом с ним до момента доставки в палату и помещения на кровать (1В).

Неингаляционная анестези я.

Неингаляционную анестезию проводят препаратами, которые вводят пациенту парентерально (в настоящее время преимущественно внутривенно). Это обеспечивает быстрое создание целевой концентрации анестетика в крови и поступление его в ЦНС по градиенту концентрации. Элиминация препарата из крови обеспечивается его метаболизмом до менее активных либо неактивных продуктов, а также путем перераспределения препарата в другие водные пространства и ткани. При этом в результате снижения концентрации анестетика в крови происходит параллельное снижение его концентрации в ЦНС, что приводит к пробуждению пациента. Так обеспечивается управляемость неингаляционной анестезии.

П ок аз ани я для неингаляционной анестезии с сохранением спонтанного дыхания – она может быть применена при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках продолжительностью не более 2,5-3 ч. При наличии признаков неустойчивой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств продолжительность такой анестезии должна составлять не более 1-1,5 ч.

О с л ожн ени я . На частоту и их характер влияют свойства анестетиков, но проявляются они, главным образом, в нарушениях дыхания и кровообращения. Возможны аллергические реакции.

Наиболее распространенные на сегодня препараты – кетамин, пропофол, барбитураты (тиопентал натрия, гексенал).

Анестезия к ет ам ином . Проведение кетаминовой анестезии возможно посредством как внутривенного, так и внутримышечного введения. В первом случае первичная доза его составляет от 2 до 4 мг/кг, во втором 7-10 мг/кг. Наркотический и анальгетический эффект наступает при внутривенном введении немедленно и продолжается до 10 мин, а при внутримышечном через 3-5 мин и продолжается около 20 мин.

Кетамин по своей химической структуре близок к галлюциногенам, поэтому для уменьшения побочных эффектов его комбинируют с другими средствами. Обычно внутривенную кетаминовую анестезию начинают с введения мидазолама (седуксена). Для уменьшения выраженности психотических эффектов рекомендуется вводить кетамин медленно. В последующем препарат добавляют в половинной дозе каждые 15-20 мин или по мере необходимости.

Кетамин вызывает бессознательное или ступорозное состояние, мышечный гипертонус, гиперсаливацию, делирий и галлюцинации. В связи с этим кетаминовая анестезия может сопровождаться двигательной и речевой активностью. При их возникновении во время операции добавляют 50-100 мг тиопентала натрия.

Показания: препарат может быть использован для проведения моноанестезии при краткосрочных оперативных вмешательствах в различных областях хирургии, в качестве вводной и базис-анестезии. Способность кетамина обеспечивать выраженную анальгезию, увеличивать ударный и минутный объём сердца, повышать уровень эндогенных катехоламинов и кортикостероидов, увеличивать ОЦК (особенно в условиях кровопотери) позволяют считать его препаратом выбора для проведения общей анестезии при массивной кровопотере, гиповолемии.

Учитывая, что кетамин значительно улучшает коронарный кровоток, он может быть использован для анестезиологического обеспечения кардиоверсии у пациентов с аритмической формой кардиогенного шока.

Свойство кетамина снижать уровень гистамина в плазме позволяет рекомендовать его для анестезии у пациентов с повышенным содержанием свободного гистамина в плазме, в том числе и у сенсибилизированных пациентов.

Показания к кетамину ограничены при стоматологических и ЛОР-операциях ввиду его способности повышать саливацию и рвотный рефлекс.

Противопоказания . В связи с особенностями действия кетамина на гемодинамику (гипертензия, тахикардия), а также его стимулирующим эффектом на кору надпочечников, анестетик следует с большой осторожностью применять у пациентов с гипертензивным синдромом. Абсолютно противопоказан кетамин при эпилепсии, психических заболеваниях, сопровождающихся повышенной активностью лимбических структур мозга. Способность кетамина повышать внутричерепное давление заставляет с осторожностью использовать его при нейрохирургических вмешательствах, у пациентов с черепно-мозговой травмой.

После завершения анестезии пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения. Использование транквилизатора во время операции не всегда позволяет предотвратить развитие в ближайшем послеоперационном периоде психических расстройств, зрительных и слуховых галлюцинаций, двигательного беспокойства. Поэтому в палате, где находится больной после кетаминовой анестезии, нельзя шуметь и громко разговаривать, так как это провоцирует развитие психомоторного возбуждения. Требуется наблюдение за пациентов во избежание падения его с кровати при возбуждении.

Р е с ур с ы : наркозный аппарат для ингаляции кислорода и вспомогательной вентиляции легких при нарушении проходимости дыхательных путей (из-за гиперсаливации, тризма жевательной мускулатуры), сам анестетик, кислород, транквилизатор, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Анестезия п р опо фол о м. В медикаментозную подготовку включают холинолитики, анальгетики, при необходимости седативные и антигистаминные средства. Вводную анестезию осуществляют внутривенным болюсным медленным введением пропофола в дозе 2-2,5 мг/кг. Выключение сознания происходит через 30-35 секунд. Хирургическая стадия наступает через 4060 секунд. Длительность действия однократно введенной дозы пропофола не превышает 5-10 минут. Поддержание анестезии можно обеспечивать либо постоянной инфузией анестетика, либо посредством его повторных болюсных введений при появлении признаков уменьшения глубины анестезии.

Постнаркозное пробуждение характеризуется быстрым (в среднем через 5-6 минут) восстановлением сознания и активизацией моторных функций, а, соответственно и дыхания. Данное свойство выгодно отличает пропофол от остальных известных анестетиков, делая его применение особенно выигрышным в амбулаторной хирургии и при кратковременных вмешательствах.

Наиболее характерными побочными эффектами, свойственными пропофолу, являются нарушения внешнего дыхания (брадипноэ, апноэ) и гемодинамики (брадикардия, снижение АД).

При введении возможно появление мышечных фибрилляций, двигательного возбуждения. В редких случаях повышается слюноотделение, возникают спазмы жевательных мышц, стридор.

В период пробуждения лишь у немногих пациентов возникают тошнота и рвота (хотя пропофол и оказывает противорвотное действие), непродолжительная головная боль. У сенсибилизированных пациентов нередко, особенно в ответ на повторное введение пропофола, развиваются аллергические реакции чаще всего в виде эритемы, реже частичного бронхоспазма, анафилактического шока.

Удлинение времени пробуждения до 20 мин и более наблюдаются у пациентов с хроническим гепатитом, цирозом печени. Это, объясняется тем, что дезактивация пропофола осуществляется печенью.

Из локальных реакций на введение пропофола следует отметить довольно частое появление болевых ощущений в месте его инъекции, реже развитие флебита. С целью профилактики этих побочных реакций для введения препарата целесообразно использовать крупные вены.

П ок аз ани я : вводная анестезия, моноанестезия при обезболивании краткосрочных хирургических операций и манипуляций; тотальная внутривенная анестезия (в сочетании с малыми дозами наркотических анальгетиков, транквилизаторов, кетамина) при нетравматичных оперативных вмешательствах средней продолжительности.

П р оти воп ок аз ания . Пропофол не следует применять у пациентов с дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью, при гиповолемии независимо от её причины, а также при указаниях в анамнезе пациента на аллергические реакции после введения пропофола; у пациентов с флебитами или тромбофлебитами.

После завершения анестезии пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения.

Р е с ур с ы : для проведения анестезии требуется наркозный аппарат для ингаляции кислорода и вспомогательной вентиляции легких при остановке дыхания, сам анестетик, кислород, анальгетики, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Анестезия б ар бит ур а т а ми . Чаще всего используют 1-2% растворы барбитуратов. Допустимо применение 5% раствора тиопентала натрия и 10% раствора гексенала. Однако проведение анестезии концентрированными растворами этих препаратов требует точного соблюдения методики введения во избежание развития побочных эффектов. Растворы готовят непосредственно перед их введением, используя в качестве растворителя физиологический раствор или 5% раствор глюкозы.

При проведении анестезии 1-2% раствором гексенала или тиопентала натрия введение осуществляют струйно, но медленно, до достижения хирургической стадии. Эффективная разовая доза препаратов барбитуровой кислоты колеблется в широких пределах от 200 до 1000 мг. Суммарная доза препарата для вводного периода также не должна превышать 1000 мг.

При проведении анестезии 5% раствором тиопентала натрия или 5-10% раствором гексенала используют методику фракционного введения. Препарат вводят медленно, фракционно в дозе 50-100 мг. После каждого введения такой дозы выдерживают паузу в 20-30 секунд, наблюдая за характером дыхания пациента. В случае появления признаков угнетения дыхания проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию лёгких, паузу удлиняют до нормализации дыхания, а затем возобновляют введение препарата. Методика медленного фракционного введения концентрированных растворов барбитуратов позволяет уменьшить их общую эффективную дозу на 15-20%.

Показания к общей анестезии барбитуратами:

• однокомпонентная анестезия (моноанестезия) при краткосрочных нетравматических оперативных вмешательствах (операции при абсцессах, флегмонах, гнойном мастите, панарициях, выскабливании полости матки, вправлении вывихов) и манипуляциях;

· анестезия при кардиоверсии;

· вводная анестезия при комбинированной общей анестезии.

Противопоказания: пациенты с хронической и острой дыхательной недостаточностью. Из-за выраженных ваготонических свойств тиопентал натрия не следует применять при острых и хронических заболеваниях верхних дыхательных путей (ларингиты, трахеиты), при бронхиальной астме.

Противопоказано использование барбитуратов у пациентов, страдающих выраженными заболеваниями печени (гепатиты, цирроз печени), учитывая её ведущую роль в инактивации препаратов барбитуровой кислоты.

При восстановлении ясного сознания пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения.

При грамотном ведении общей анестезии барбитуратами о с л ожн ени я развиваются редко. Наиболее частыми и опасными из них являются: гиповентиляция вплоть до развития апное, сердечно-сосудистый коллапс следствие прямого депрессивного воздействия барбитуратов на миокард, на дыхательный и сосудодвигательный центры, снижения периферического сопротивления. В подавляющем большинстве случаев эти осложнения наблюдаются при быстром введении барбитуратов или при введении концентрированных растворов. Вместе с тем угнетение дыхания может наблюдаться и при идеальном соблюдении техники введения препаратов у ослабленных пациентов, у лиц пожилого и старческого возраста, у пациентов, имеющих нарушения белкового обмена.

Некоторые осложнения могут быть связаны с недооценкой глубины анестезии. Любые болезненные манипуляции, начатые ещё в стадии глубоко сна, могут привести либо к нарушениям деятельности сердечно-сосудистой системы брадикардии, брадиаритмии, остановке кровообращения, либо к ларингоили бронхоспазму при попытках введения воздуховода, интубации трахеи. Особую опасность в этом плане представляет тиопентал натрия. Необходимо помнить, что даже при скрупулёзном соблюдении техники анестезии, его введение может привести к развитию ларингои бронхоспазма у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей.

Р е с ур с ы : наркозный аппарат для ингаляции кислорода и вспомогательной (искусственной) вентиляции легких при остановке дыхания, сам анестетик, кислород, анальгетики, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений. Неингаляционная анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) (тотальная внутривенная) пок аз ан а при выполнении полостных оперативных вмешательств; при операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее; при неполостных вмешательствах продолжительностью более 1-1,5 ч, если имеется неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств; при наличии признаков декомпенсации систем дыхания и кровообращения; при

объеме оперативного вмешательства, оцениваемого в 3 и более баллов [15].

П р оти воп ок аз аний к неингаляционной анестезии с ИВЛ нет, однако при выборе средств для ее реализации следует учитывать особенности их действия и возможные побочные эффекты.

М е тоди ка . При проведении такой анестезии выделяют: этап индукции (введение в анестезию), основной (интраоперационный) этап и этап выведения из анестезии. Каждый из этих отрезков имеет свои особенности и может быть реализован с помощью разных медикаментозных средств.

При и нд ук ц ии ан ест езии важно обеспечить максимально быстрое засыпание пациента при гемодинамической стабильности и адекватности газообмена. Наиболее часто с этой целью используют барбитураты (тиопентал натрия, гексенал), пропофол, бензодиазепины (диазепам, мидазолам). Для индукции может применяться кетамин. Если после индукции анестезии предполагается интубация трахеи либо установка ларигнеальной маски, то для подавления гортанных рефлексов рекомендуется дополнительное введение фентанила или орошение ротоглотки пациента аэрозолем местного анестетика, например, 10% раствором лидокаина.

Этап индукции завершается интубацией трахеи с налаживанием ИВЛ. Непременным условием для выполнения интубации трахеи является обеспечение адекватной миорелаксации введением либо деполяризующего миорелаксанта (суксаметония хлорида), либо использованием расчетной дозы одного из препаратов группы недеполяризующих миорелаксантов (мивакурия хлорида, атракурия безилата, цисатракурия безилата, рокурония бромида, пипекурония бромида).

При операциях на легких и пищеводе может потребоваться однолегочная вентиляция, что обеспечивается применением специальных интубационных трубок, в том числе устанавливаемых с помощью бронхоскопа, бронхоблокаторов.

В определенных ситуациях альтернативой эндотрахеальной трубки является ларингеальная маска. Ларингеальную маску также можно использовать как направляющее устройство для введения эндотрахеальной трубки, фибробронхоскопа, катетера для высокочастотной ИВЛ.

На о с но вн ом эт ап е а н е ст езии реализуются стоящие перед ней главные задачи, связанные с защитой от интраоперационной травмы – обеспечение анальгезии (фентанил), отсутствия сознания пациента (любым неингаляционным анестетиком), поддержание миорелаксации и стабильности функционирования систем жизнеобеспечения (ИВЛ, инфузионная и трансфузионная терапия и т.п.).

Вы в е д ени е из ан ес т езии направлено на своевременное завершение действия анестетических средств и миорелаксантов с восстановлением сознания и адекватного дыхания при отсутствии неприятных ощущений (боли, удушья и пр.). Обычно полноценное восстановление этих функций происходит не одновременно. Скорость восстановления функций организма зависит от используемых препаратов для анестезии, их дозы, а также особенностей пациента. Быстрое восстановление функций обычно происходит у молодых, замедленное, наоборот, у пожилых и ослабленных пациентов.

Выведение из анестезии к концу операции завершают только при неосложненном ее течении, стабильной гемодинамике и отсутствии дыхательной недостаточности.

Экстубацию трахеи осуществляют при соблюдении следующих критериев: выполнение команд, адекватный характер дыхания (адекватные показатели вентиляции, оксигенации, удовлетворительная инспираторная способность), нормальное состояние защитных (гортанных, кашлевых) рефлексов, отсутствие мышечной слабости, полная остановка кровотечения, исключение патологии в легких, которая может потребовать вентиляции в ближайшем послеоперационном периоде, гемодинамическая стабильность.

При недостаточном мышечном тонусе продолжают искусственную либо вспомогательную вентиляцию легких до полного окончания действия миорелаксантов или проводят декураризацию. Ее начинают с введения 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина для предупреждения мускариноподобного эффекта антихолинэстеразных средств. Затем (обычно через 2-3 мин) вводят неостигмина метилсульфат в дозе 2-3 мг. При использовании рокурония бромида может быть применен прямой антидот рокурония – сугаммадекс.

В ближайшем периоде после анестезии, особенно первые два часа, больной должен находиться под тщательным наблюдением даже при отсутствии каких-либо нарушений со стороны систем дыхания и кровообращения. Именно в этот промежуток времени наиболее часто развиваются осложнения, связанные с остаточным действием средств, использованных во время анестезии (депрессия дыхания вплоть до его остановки, западение языка с нарушением проходимости верхних дыхательных путей, рекураризация), а также выявляются проблемы, обусловленные недостаточным гемостазом во время операции. Это требует обеспечения за больными надлежащего наблюдения и при необходимости проведения поддерживающей терапии.

По завершении анестезии пациентов направляют в палату пробуждения или в отделение анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии).

Р е с ур с ы : для проведения анестезии требуется наркозный аппарат, обеспечивающий подачу кислородно-воздушной смеси; кислород, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, отсос, способный создавать отрицательное давление до 25 см Н₂О; монитор, медикаментозные средства для обеспечения выключения сознания, анальгезии, седации и симптоматической терапии при реализации программы интенсивной терапии интраоперационного периода, как компонента анестезии.

Базовый набор для выполнения интубации: два ларингоскопа с короткими и длинными прямыми и изогнутыми клинками; языкодержатель; оральные и назальные воздуховоды; несколько размеров эндотрахеальных трубок; проводник; гибкие катетеры для аспирации; щипцы Мэйджилла; лейкопластырь; аэрозоль местного анестетика; классические ларингеальные маски разных размеров; иглы и шприцы; гель для смазывания манжеты.

Комбинированная анестезия

Общая ингаляционная + неингаляционная (комбинированная) при спонтанном дыхании. Цель комбинации ингаляционных анестетиков с препаратами неингаляционного ряда при такой разновидности анестезии – потенцировать анестезию и нивелировать негативные эффекты используемых препаратов. Например, для предотвращения возбуждения и ускорения достижения хирургической стадии анестезии фторотан комбинируют с барбитуратами, добавление пропофола к десфлурану при индукции нивелирует раздражающее действие десфлурана. Ингаляция севофлурана с одновременным введением небольших доз пропофола (50-100 мг) весьма удобна для

«хирургии одного дня», так как при прекращении подачи анестетика обычно происходит быстрое восстановление сознания пациента практически без постнаркозной депрессии. Дискретное внутривенное введение фентанила (по 0,5-1,0 мл) призвано усилить анальгетический эффект ингаляционных анестетиков.

П ок аз ани я и пр оти воп ок аз ания к анестезии, а также р е с ур с но е об е сп е ч ение такие же, как и при использовании ингаляционной и неингаляционной анестезии по отдельности.

При восстановлении ясного сознания пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения.

Общая неингаляционная + ингаляционная (комбинированная) с ИВЛ – наиболее часто используемая разновидность анестезии. Ключевой при данной комбинации является неингаляционная анестезия, а ингаляционные анестетики (закись азота, севофлуран, десфлуран, изофлуран, фторотан) ее дополняют с целью повышения управляемости, причем как на этапах индукции, так и поддержания анестезии. Например, из ингаляционных анестетиков наиболее часто используют севофлуран, поскольку он не обладает резким запахом, не раздражает дыхательных путей, не вызывает депрессии гемодинамики. Он приводит к быстрой и незаметной для пациента утрате сознания. Менее комфортна для пациента индукция галотаном (фторотаном), поскольку он обладает неприятным запахом.

Могут быть использованы два варианта индукции ингаляционным анестетиком. 1). Дыхательный контур предварительно заполняется анестетиком, затем накладывается маска на лицо пациента с просьбой сделать несколько глубоких вдохов. Это быстрый вариант индукции, но он требует большого расхода анестетика для заполнения контура.

2). Включение подачи анестетика из испарителя производят после наложения маски на лицо пациента без предварительного заполнения дыхательного контура. В этом случае пациент постепенно привыкает к повышению концентрации анестетика, но процесс индукции может несколько удлиниться по сравнению с 1-м вариантом.

Преимуществом ингаляционной индукции является сохранение спонтанного дыхания и отсутствие, как правило, необходимости принудительной вентиляции легких больного перед интубацией трахеи. Поскольку севофлуран и галотан вызывают довольно глубокую релаксацию мышц, в том числе и верхних дыхательных путей, то возможно проведение у многих пациентов ларингоскопии и интубации трахеи без применения миорелаксантов при сохраненном дыхании пациента, что важно, например, при планируемой трудной интубации.

Комбинированная индукция анестезии предусматривает также одновременную подачу ингаляционного анестетика через маску наркозного аппарата и внутривенное введение какого-либо неингаляционного анестетика в небольшой дозе (либо фентанила). Преимуществом комбинированной индукции является быстрое выключение сознания пациента, как правило, без возбуждения и низкий расход препаратов для индукции. Такой подход целесообразен, когда общая анестезия требуется при выполнении коротких малотравматичных вмешательств.

По завершении анестезии пациентов направляют в палату пробуждения или в отделение анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии).

Р е с ур с ы : для проведения анестезии требуется наркозный аппарат, обеспечивающий подачу кислородно-воздушной смеси; кислород, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (воздуховоды разных размеров), интубации трахеи и обеспечения венозного доступа, отсос, способный создавать отрицательное давление до 25 см Н₂О; монитор, медикаментозные средства для обеспечения выключения сознания, анальгезии, седации и симптоматической терапии при реализации программы интенсивной терапии интраоперационного периода, как компонента анестезии.

3.2.2. Особенности применения общей анестезии у детей

Анатомо-физиологические особенности детского организма влияют на стратегию и тактику анестезии в педиатрии и неонатологии. Чем меньше ребенок, тем больше выражены отличия в анатомии, физиологии, а также в фармакологической и психологической реакции по сравнению со взрослым человеком.

Особенности строения черепа ребенка требуют дифференцированного подхода при выборе метода поддержания проходимости верхних дыхательных путей. В частности, у новорожденных и грудных детей голова обычно крупная, затылок выпуклый, а шея короткая. Это может привести к затруднению интубации трахеи. Для того чтобы хорошо визуализировать ротовую полость и глотку, под верхнюю часть туловища ребенка необходимо подкладывать валик. У детей подросткового возраста голову следует размещать на небольшую подушечку или «бублик» и разгибать ее в атланто-окципитальном суставе [2; 3; 5; 6; 8; 37].

Общая характеристика анатомо-физиологических особенностей дыхательной системы у детей и ее клиническое значение представлены в таблице 7.

Таблица 7. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей, влияющие на тактику проведения у них анестезии

Анатомо-физиологическая особенность	Особенности тактики
Узкие носовые ходы	Высокий риск обструкции при скоплении слизи, отеке и введении назогастрального зонда
Большой язык. Гортань смещена в вентральном и краниальном направлении. Вход в гортань располагается на уровне CIV, а не CVI, как у взрослых	Переразгибание шеи в атланто-затылочном суставе при проведении прямой ларингоскопии оказывается неэффективным

Наиболее узкая часть дыхательных путей расположена на уровне перстневидного хряща	Легкая травматизация гортани, эндотрахеальная трубка должна точно соответствовать диаметру дыхательных путей
Короткая трахея (длина = 4-5 см)	Высокий риск интубации правого главного брон- ха, слишком короткая эндотрахеальная трубка может легко сместиться из трахеи
Очень мягкие хрящи трахеи, трахея может легко спадаться под действием отрицательного давления на вдохе	Поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях
Длинный, гибкий, U-образный надгортанник	Применяется ларингоскоп с прямым клинком, который вводится под надгортанник
Малый диаметр бронхов	Высокое аэродинамическое сопротивление дыха- тельных путей
Высокая эластичность и податливость хрящевого каркаса дыхательных путей	Склонность к спадению дыхательных путей, вы- сокая вероятность развития обструктивного синдрома, особенно при сдавлении извне
Богатая васкуляризация слизистой оболочки дыхательных путей	Высокий риск развития отека дыхательных путей и обструктивного синдрома
Большая подвижность средостения	Компрессия магистральных сосудов и главных бронхов, сдавление легкого при смещении средо- стения, развитие СВГН
Высокая эластичность ребер, высокая податливость грудной клетки	Склонность к «парадоксальному» дыханию
Богатая васкуляризация легких, выраженное развитие междолевой соединительной ткани	Увеличение толщины альвеоло-капиллярного барьера, снижение диффузионной способности, высокий риск развития отека легкого, генерали- зации инфекционного процесса
Недостаточное количество эластических элементов в бронхах и легких	Высока вероятность развития ателектазов, эмфиземы легких
Примитивный характер строения ацинусов, сниженная активность сурфактанта	Уменьшение компенсаторных возможностей дыхательной системы
Слабо развит кардиальный сфинктер желудка	Высока вероятность регургитации и аспирации содержимого желудка
Недостаточное развитие дыхательной мускулатуры, незначительная объемная скорость при спокойном дыхании на вдохе	Быстрая истощаемость дыхательной мускулатуры
Снижение комплайнса легких вследствие увеличения коллагеновых и уменьшения количества эластических волокон соединительной ткани	Увеличение работы дыхания

Диафрагмальный тип дыхания	Уменьшение подвижности диафрагмы, уменьшение дыхательного объема
Низкие абсолютные величины дыхательного объема и объема мертвого пространства, физиологическое тахипноэ	Минимальное увеличение объема мертвого пространства может стать причиной гиповентиляции и гиперкапнии
Открытый артериальный проток у новорожденных	Возникновение право-левого шунтирования крови, нарастание гипоксемии
Уменьшение возбудимости дыхательного центра при гипоксемии, гиперкапнии	Увеличение времени адаптации при наличии ми- нимальных проявлений дыхательной недостаточности
«Физиологический» дефицит буферных оснований	Высока вероятность развития метаболического ацидоза, периодического шумного дыхания (ды- хание типа Куссмауля)

У детей раннего и младшего возраста одним из факторов, предрасполагающих к быстрому прогрессированию дыхательной недостаточности, является повышение внутрибрюшного давления, ограничения экскурсии диафрагмы и существенного снижения функциональной остаточной ёмкости лёгких. Указанные изменения особенно характерны при наличии у ребенка пареза кишечника, выраженной абдоминальной диспропорции при гастрошизисе и омфалоцеле, болевой абдоминальный синдром (перитонит, кишечная инвагинация и др.).

Еще одна важная особенность, связанная с системой дыхания у детей, является их значительная потребность в кислороде. Это связано с высокой интенсивностью обмена веществ, необходимой для роста и развития ребенка. В частности, у новорожденного ребенка потребность в кислороде составляет от 6 до 8 мл/кг в минуту, в то время как у взрослых она равна всего лишь 34 мл/кг в минуту.

К основным анатомо-физиологическим особенностям сердечно-сосудистой системы детского организма относятся возможность персистирования фетальных коммуникаций, относительная гиперволемия и незрелость архитектоники миокарда, что создает предпосылки для быстрого прогрессирования синдрома малого сердечного выброса и развития кардиоваскулярной недостаточности.

Нормальная частота сердечных сокращений у новорожденных колеблется от 120 до 160 ударов в минуту, хотя более низкие значения (например, 70) часто наблюдаются во время сна, а более высокие (> 200) являются характерными при выраженном беспокойстве и боли. Показатели частоты сердечных сокращений имеют тенденцию к снижению с возрастом, параллельно с происходящим при этом уменьшением потребления кислорода.

Более выраженная проницаемость гемато-энцефалического барьера у новорожденных по сравнению со старшими детьми и взрослыми является причиной более легкого проникновения в мозг лекарственных препаратов (опиоидов, барбитуратов, антибиотиков и др.).

В дополнение к потерям воды через почки и желудочно-кишечной тракт (так называемые ощутимые потери), у детей важно учитывать перспирацию воды через кожу и дыхательные пути (неощутимые или неизмеримые потери воды НПВ). Прослеживается обратная пропорциональная зависимость: чем меньше гестационный возраст, тем выше неизмеримые потери жидкости.

Потери через кожу обычно составляют 70 % от неизмеримых потерь воды, а через дыхательные пути – остальные 30 %.

Для детей характерны и более высокие потребности в жидкости, так как они ежедневно используют до пятидесяти процентов объема внеклеточной жидкости (взрослые используют до 1/5 объема внеклеточной жидкости). Именно поэтому вероятность быстрого развития дегидратации у детей намного выше, чем у взрослых, что требует поведения быстрой регидратации и восполнения дефицита жидкости в организме.

Низкие запасы углеводов у новорожденных, а особенно у недоношенных детей, могут привести к развитию гипогликемии, что делает необходимым контроль уровня глюкозы крови каждые 4 ч и его коррекции в случае надобности.

Тонус пищеводного сфинктера у новорожденных и детей грудного возраста снижен, что может привести к растяжению желудка во время проведения масочной вентиляции и стать причиной регургитации и аспирации желудочного содержимого.

У новорожденных детей неразвиты механизмы терморегуляции. Соотношение поверхности тела у детей грудного возраста к их массе более чем в 2 раза выше по сравнению со взрослыми при том, что подкожно-жировая клетчатка у них намного тоньше. Дети до 3 месяцев неспособны вырабатывать тепло за счет мышечной дрожи; для термогенеза они используют бурый жир. Количество бурой жировой ткани у недоношенных детей ограничено. Это приводит к увеличению потребления кислорода и может стать причиной гипоксии. Во время пробуждения после анестезии потребность в кислороде у переохлажденного ребенка может возрасти в 3 раза.

Негативными последствиями гипотермии, помимо гипоксии, являются ацидоз, угнетение дыхания, апноэ, угнетение сознания и судороги.

Другие особенности детского организма, важные с позиций анестезиолога. Новорожденные имеют пассивный иммунитет. Они не способны к выработке антител. Де-

ти до 2-3 месяцев обладают несовершенным и неэффективным иммунитетом.

Новорожденные и грудные дети из-за неспособности ограничить инфекционный процесс в значительной степени подвержены риску развития сепсиса.

У детей иная скорость метаболизма лекарственных препаратов. Дозы препаратов для детей необходимо рассчитывать на кг веса или на м² поверхности тела. Так как у новорожденных относительно мало жировой клетчатки и мышц, но довольно много воды, то объем распределения для водорастворимых лекарств повышен. Это является причиной увеличения длительности действия некоторых водорастворимых лекарств и требует увеличение интервала между введениями очередных доз препарата.

Концентрации альбумина и α₁-кислого гликопротеина у новорожденных понижены. Это может быть причиной повышения концентрации в несвязанной форме тех препаратов, для которых характерна высокая связываемость с белками. Данная особенность повышает вероятность передозировки и токсических эффектов лекарственных препаратов.

Сочетание таких факторов как увеличенное внеклеточное пространство, незначительный объем жировой ткани и незрелость паренхимы печени, являются причиной более длительного эффекта барбитуратов, бензодиазепинов и опиоидных анальгетиков, что требует пристального отношения к их дозированию, а также к организации наблюдения в послеоперационном периоде.

Лекарственные средства, используемые для проведения анестезии у детей.

Распространенным препаратом для предоперационной седации является мидазолам, что обусловлено его фармакокинетическими свойствами. С 12-ти лет разрешено использование дексметамедина. Внутримышечное введение кетамина используется у детей крайне редко, только у тех из них кто негативно реагирует на медицинские манипуляции и отказывающихся сотрудничать с медицинским персоналом. При внутривенном введении кетамина для обеспечения анальгезии, целесообразно его назначение одновременно с другими седативными и гипнотическими средствами.

И нд ук ция и по дд ер ж ани е ан е ст езии . Наиболее распространенной в педиатрической анестезиологии является ингаляционная индукция (галотан, севофлуран, десфлуран, изофлуран). Она сравнительно легко и быстро обеспечивает засыпание детей, и при этом она более управляема, чем внутривенная анестезия.

При использовании ингаляционных анестетиков (галотан, десфлуран) для индукции анестезии у ряда пациентов может отмечаться кашель и ларингоспазм.

Преимуществами внутривенной анестезии у детей, также как и у взрослых, являются скорость утраты сознания, отсутствие маски и неприятных запахов. Основным недостатком является преувеличенный страх ребенка перед инъекцией и трудность доступа к вене. В то же время наличие надежного сосудистого доступа является непременным условием для проведения внутривенной индукции.

Препаратом выбора для индукции анестезии является пропофол. Перед внутривенным введением пропофол лучше всего развести в лидокаине из расчета 1-2 мг лидокаина на 1 мл пропофола, чтобы уменьшить болевые ощущения у пациента. Альтернативой пропофолу является тиопентал-натрия.

Детям с выраженной гиповолемией и артериальной гипотензией показана индукция кетамином.

Н е йр ом ы ш ечн а я бл ок ад а . Особенности действия мышечных релаксантов у детей обусловлены поздним формированием моторной концевой пластинки нейромышечного синапса, которое завершается к 2-3 месяцам, а также низкой активностью псевдохолинэстеразы. Так, у детей до 6 месяцев, активность псевдохолинэстеразы равна половине таковой у старших детей и взрослых. Кроме того, у новорожденных объем распределения миорелаксантов увеличен, а элиминация замедлена, что приводит к быстрому началу действия, увеличению длительности и более позднему восстановлению нервно-мышечной проводимости.

При использовании сукцинилхолина имеется высокий риск развития гиперкалиемии и злокачественной гипертермии, особенно у пациентов с дефицитом псевдохолинестеразы. Сукцинилхолин для обеспечения нейромышечного блока используется у детей крайне редко.

Внутримышечный путь введения сукцинилхолина показан только при отсутствии сосудистого доступа, хотя при его использовании риск возникновения побочных эффектов препарата значительно уменьшается.

При использовании атракуриума, цисатракуриума и мивакуриума может отмечаться значительный выброс гистамина.

Цисатракуриум целесообразно использовать у пациентов с почечной недостаточностью и высоким риском развития аллергических реакций, поскольку, в отличие от атракуриума, он не приводит к значительному высвобождению гистамина.

При использовании панкурониума может отмечаться тахикардия.

Введение рокурониума сопровождается возникновением боли в месте инъекции. Антагонисты миорелаксантов способны вызывать брадикардию, поэтому перед их введе-

нием целесообразно назначение атропина в возрастной дозировке.

Р е с ур с н о е о б ес пе че ни е такое же, как и при проведении анестезии у взрослых: наркозный аппарат, отсасыватель, пульсоксиметр, гемодинамический монитор и т.д., только адаптированное к использованию у детей.

Особенности оборудования, необходимого для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей у детей, представлены в таблицах 8 и 9.

Таблица 8. Оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей

Маска
Возраст	Размеры	Объем мертвого пространства
Недоношенные	Величина 0	2 мл
Новорожденные	Величина 1	4 мл
1-3 года	Величина 2	8 мл
4-8 лет	Величина 3	15 мл
Воздуховод
Длина ротоглоточного воздуховода = расстояние между верхушкой носа и мочкой уха
Длина носоглоточного воздуховода = расстояние между верхушкой носа и мочкой уха + 2-4 см
Интубационная трубка
Новорожденные	Дети старшего возраста (старше 2-х лет)
Масса	Диаметр	Глубина введения = 6 + вес (кг)	Диаметр	Глубина введения
1 кг	2,5	7	Без манжетки: Диаметр = возраст, лет 4 + 4,5; Диаметр = толщине мизинца левой руки больного С манжеткой: Диаметр = возраст, лет 4 + 3	Оротрахеальная интубация: 12 + возраст (годы)2 Назотрахеальная интубация: 15 + возраст (годы)2
2 кг	3,0	8
3 кг	3,5	9
4 кг	4,0	10
При массе тела ребенка более 4 кг при определении глубины введения ЭТТ необходимо добавить 1 см на каждый дополнительный кг массы тела
Ларингеальная маска
Возраст пациента	Масса тела, кг	Размер маски	Объем манжетки, мл
Грудной ребенок	Менее 6,5	1,0	2-4
Ребенок	До 20	2,0	До 10
Ребенок	20-30	2,5	До 15
Взрослый	30-70	3,0	До 20
Взрослый	Более 70	4,0	До 30

Таблица 9. Ларингоскопы, используемые в педиатрической практике

Возраст, лет

Масса тела, кг

Номер клинка

Вид клинка

Недоношенные но- ворожденные	0,7-1,0	0	Клинок Миллера (прямой)
Доношенные ново- рожденные	2,0-5,0	1	Клинок Миллера
1,0-1,5	5-12	1,5	Клинок Миллера
1,5-12	12-50	2	Клинок Миллера или Макинтоша (изогну- тый)
13-14	40-60	3	Клинок Миллера или Макинтоша
Более 14, взрослые	40-70	Более 3	Клинок Миллера или Макинтоша

По завершении анестезии пациентов направляют в палату пробуждения или в отделение анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии).

3.3. Сочетанная анестезия

Анестезию, при которой используют методы, относящиеся к разным видам анестезии, называют сочетанной. Сочетанная анестезия позволяет повысить эффективность защиты от повреждающих факторов операции, уменьшить дозу наркотических средств и тем самым повысить управляемость анестезиологического обеспечения.

В настоящее время наиболее часто сочетают общую комбинированную (или общую неингаляционную) анестезию, проводимую с ИВЛ, с эпидуральной анестезией. В этой ситуации данная регионарная методика рассматривается в качестве дополнительного компонента.

П ок аз ани ями к такой анестезии служат травматичные вмешательства на органах грудной и брюшной полостей, особенно онкологической направленности (1В).

После анестезии пациентов направляют в палату пробуждения или в отделение анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии), поскольку им требуется как минимум интенсивное наблюдение и проведение поддерживающей терапии (1В).

Методы регионарной анестезии (эпидуральная, спинально-эпидуральная, а также проводниковая или плексусная), используемые в качестве ключевого элемента анестезиологической защиты, также могут быть дополнены анестезией общей (как неингаляционной, так и ингаляционной) с сохранением спонтанного дыхания. Пок аз ания к использованию таких сочетаний операции в травматологии и ортопедии, гинекологические и урологические вмешательства, кесарево сечение, а также вмешательства, при которых болезненные манипуляции параллельно или последовательно выполняются в области разных сегментов тела за пределами обезболенных с помощью регионарных методик участков. В определенных ситуациях (например, операции по замене суставов у пациентов со сниженными функциональными резервами) возможно сочетание эпидуральной или спинально-эпидуральной анестезии с элементами общей анестезии, в том числе с искусственной вентиляцией легких.

После анестезии без ИВЛ пациентов направляют в палату пробуждения (ОАР, ОРИТ), а при полной уверенности в стабильности состояния – в профильное отделение. После анестезии с ИВЛ все пациенты как минимум нуждаются в интенсивном наблюдении и проведении поддерживающей терапии.

Р е с ур с н о е о бе сп еч е ни е сочетанных анестезий предусматривает совокупные расходы на конкретные виды анестезии, образующие сочетания.

3.4. Отдельные анестезиологические действия

3.4.1. Блокада (введение лекарственных средств к месту расположения) нервных стволов или сплетений

Различного рода блокады (ваго-симпатическая, паранефральная, футлярная, межреберная и пр.), широко применявшиеся ранее при лечении больных с разными заболеваниями вне операции, сегодня используют редко. В анестезиолого-реаниматологической практике заменой этих методов служит продленная эпидуральная блокада. Ее обеспечивают дискретным или постоянным подведением анестетика (с помощью специальных дозирующих устройств) в эпидуральное пространство к определенным корешкам спинного мозга через заведенный в него катетер [38]. В зависимости от решаемых задач (купирование болевого синдрома, стимуляция перистальтики кишечника, воздействие на течение родового процесса) катетеризацию осуществляют на разных уровнях грудного или поясничного отделов позвоночника. Зона блокады тем шире, чем больше объем вводимого раствора анестетика, его концентрация и скорость введения.

Методика пункции и катетеризации эпидурального пространства – классическая. Описание ее имеется в учебниках и пособиях [4; 7; 15; 18; 19].

При дискретном (интермиттирующем) введении людям среднего возраста для обезболивания в пределах одного сегмента необходимо ввести около 2 мл, а пожилым и престарелым 11,5 мл раствора.

Для блокады используют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина или левобупивакаина.

Постоянное введение анестетика обеспечивается специальными приборами (дозаторами, помпами). Наиболее часто применяемый вариант: инфузию начинают через 30 минут после дискретного введения первой дозы местного анестетика и достижения эффективного обезболивания. При этом применяют низкие концентрации местных анестетиков (0,2%-0,1% ропивакаин, 0,05%0,1% ропивакаин, 0,0625%-0,125% бупивакаин, 0,5%-1% лидокаин). Скорость инфузии обычно 8-12 мл/час.

Добавление к местным анестетикам опиоидов повышает длительность сенсорной блокады. Длительность эффекта зависит от выбора опиоида (гидрофобные опиоиды действуют значительно короче, чем гидрофильные) и введенной дозы. Однако в нашей стране Государственным фармакологическим комитетом РФ разрешено вводить эпидурально только морфина гидрохлорид. Расчетную дозу препарата растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия или в растворе местных анестетиков.

П ок аз ани я : послеоперационный болевой синдром, паралитическая кишечная непроходимость, послеоперационный парез кишечника, острый деструктивный панкреатит, разлитой перитонит, атеросклеротические изменения сосудов нижних конечностей с болевым синдромом (1В).

Продленную эпидуральную блокаду считают идеальным способом обезболивания в родах. Ее применяют в случаях дискоординированной родовой деятельности; тяжелых поздних гестозов; наличия двойни; применения акушерских щипцов; тяжелой сопутствующей патологии женщины (диабет, сердечный порок, артериальная гипертензия, патология печени или почек) (1В).

П р оти воп ок аз ания : все разновидности шока, продолжающееся кровотечение, гипотензия, дегидратация, гиповолемия, искривление либо деформация позвоночного столба; неврологическая патология; дерматиты и экзема, гнойничковые поражения кожи в области предполагаемого введения катетера.

Р е с ур с ы : такие же, как и при проведении эпидуральной анестезии, однако постоянное подведение анестетика осуществляется с помощью специальных дозирующих устройств.

3.4.2. Седация при проведении манипуляций у взрослых

Седация контролируемая медикаментозная депрессия сознания с сохранением защитных рефлексов, самостоятельного эффективного дыхания и позволяющая сохранить ответ на физическую стимуляцию и вербальные команды [23].

Cедация (или медикаментозный сон) представляет собой анестезиологическое пособие, которое применяется при некоторых неприятных или болезненных процедурах или манипуляциях с целью сделать их максимально комфортными для пациента [24; 25; 39]. В частности:

· при колоноскопии, гастроскопии, ФГДС и др. диагностических и лечебных процедурах;

• в стоматологии при проведении терапевтических и хирургических манипуляций с зубами при сложных и травматичных вмешательствах, а также при аллергии на препараты для местной анестезии, при выраженной боязни стоматологических процедур со стороны пациента;

· в акушерской практике при затянувшемся процессе самостоятельных родов;

· в отделении реанимации и интенсивной терапии при купировании делирия, а также для седации пациента, которому длительно проводится искусственная вентиляция легких;

· у пациентов с психическими заболеваниями, если они не способны следовать инструкциям врача;

· при кардиоверсии, катетеризации сердца, коронароангиографии и других эндовазальных манипуляциях с применением малоинвазивных технологий;

· при проведении КТ, МРТ у пациентов с возбуждением и у детей;

· при чрезкожной биопсии печени, почки, трепанобиопсии. П р оти воп ок аз ания :

· обострение хронических заболеваний;

· аллергические реакции;

· прием лекарств, которые нельзя сочетать с седативными препаратами;

Не все препараты могут применяться в акушерстве в связи с токсичностью для плода.

Для седации используют препараты гипнотического ряда. Если планируется болезненная процедура, то к седации (к состоянию гипнотического сна) добавляют препараты анальгетического ряда (седоанальгезия или анальгоседация). Состояние седации, с одной стороны, создает хорошие условия для работы специалиста, с другой стороны, при необходимости позволяет пациенту в любой момент выполнить указания врача.

Технически седация может выполняться как в условиях операционной (перевязочной), так и вне ее. Несмотря на кажущуюся простоту, она требует внимательного и скрупулезного подхода, такого же, как и другие виды анестезии.

М е тоди ка . Адекватный уровень седации для каждого пациента определяется течением основного заболевания и необходимостью выполнения тех или иных диагностических и лечебных манипуляций.

Тактика седативной терапии ориентирована на достижение поверхностных уровней седации с возможностью сотрудничества с пациентами. Обычно стремятся поддерживать уровень седации в пределах 1–4 по шкале Ramsay, уровень 5–6 считается чрезмерным. Более глубокая степень седации требуется для пациентов, находящихся на ИВЛ.

Задачи седации могут быть решены как моно терапией, так и различными комбинациями седативных препаратов, вводимых путем подбора их доз до достижения желаемого эффекта. Это позволяет снизить суммарные дозы, минимизировать побочные действия препаратов и уменьшить их кумуляцию.

Седативные препараты могут вводиться либо болюсно, либо в виде постоянной инфузии. При болюсном введении возможны периоды как чрезмерной, так и недостаточной седации. Инфузия седативных препаратов обеспечивает оптимальный и предсказуемый уровень седации с минимальными побочными эффектами.

Наиболее часто используемые препараты и их дозировки: мидазолам (0,04-0,2 мг/кг/час или 0,02-0,08 мг/кг каждые 0,5-2 часа), пропофол (5-80 мкг/кг/мин или 0,3-4,8 мг/кг/час), дексмедетомидин (нагрузочная инфузия 1.5–3 мкг/кг/ч в течение 20 мин, затем 0,4 мкг/кг/ч).

Для седации могут быть также использованы барбитураты и ингаляционные анестетики.

Р е с ур с ы . Монитор для слежения за показателями дыхания и гемодинамики. Наркозный аппарат с испарителем соответствующего анестетика и принадлежностями. Отсос с регулируемым уровнем вакуума, аспирационные катетеры необходимых размеров. Расходные средства и медикаменты для купирования возможных осложнений (остановка дыхания, аллергические реакции и т.п.).

Т р еб о ва ния к к а дра м : седацию проводит врач анестезиолог-реаниматолог, имеющий сертификат или свидетельство об аккредитации специалиста (1В).

Н а бл юд ени е п о сл е а не с тезии : мониторинг функций сердечно-сосудистой системы и газообмена, а также профилактика и лечение их возможных нарушений осуществляются на основании общих правил анестезиологического обеспечения.

3.4.3. Седация при проведении манипуляций у детей

Седация (анестезия) вне операционной у детей проводится при:

— диагностических исследованиях с использованием методов лучевой диагностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгеноскопия);

— диагностических исследованиях с использованием специального оборудования (фиброскопия, катетеризация полостей сердца, электроимпульсная терапия и др.);

— в палате ОАР (ОРИТ) [37].

Предоперационная подготовка при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии ничем не отличается от стандартной подготовки пациента перед любой анестезией, которая должна обязательно включать в себя тщательное клинико-лабораторное обследование, санацию очагов хронической инфекции и предоперационное голодание за 2-6 ч до обследования. При проведении исследования у детей первого года жизни достаточный седативный эф-

фект может быть достигнут созданием комфортных условий для ребенка, когда он сыт, ему тепло и сухо и его ничего не беспокоит. В ряде случаев можно использовать «пустышку», обильно смоченную раствором глюкозы.

У более старших детей целенаправленная седация также может не потребоваться, если поговорить с ребенком перед исследованием, успокоить его и попросить полежать неподвижно в течение нескольких минут. В большинстве случаев проблемы, требующие применения седативных препаратов и анестезии, возникают лишь у детей с задержкой психомоторного развития, заболеваниями центральной нервной системы и у пациентов с боязнью замкнутых пространств. Если предпринятые меры неэффективны, методом выбора при проведении компьютерной томографии является ингаляционная анестезия.

При проведении магнитно-резонансной томографии и наличии соответствующего оборудования оптимальным вариантом индукции и поддержания анестезии у детей всех возрастных групп является ингаляционная с использованием современных ингаляционных анестетиков.

При отсутствии соответствующего оборудования в кабинете МРТ и у детей подросткового возраста для индукции и поддержания анестезии чаще всего используют натрия оксибутират и пропофол в возрастной дозировке.

Основная проблема в период пробуждения – нарушение проходимости дыхательных путей вследствие их обструкции запавшим языком, поэтому после проведения манипуляции ребенок должен находиться под наблюдением медицинского персонала до полного восстановления удовлетворительного мышечного тонуса и адекватной проходимости дыхательных путей.

При проведении фибробронхоскопии показано назначение препаратов, уменьшающих секрецию слизистых секретов (атропина сульфат, димедрол). Индукция анестезии должна обеспечить полное устранение беспокойства ребенка и угнетение всех рефлексов с задней стенки глотки и гортани с целью предотвращения ларингоспазма, а в случае наличия инородного тела его непреднамеренного смещения. При клинических проявлениях ларингостеноза тяжелой степени показано проведение ингаляций с адреномиметиком и внутривенное введение дексаметазона в максимальной дозе 0,5-1,5 мг/кг/сутки.

Применяется ингаляционная анестезия галотаном, севофлураном аппаратно-масочным способом с сохранением спонтанного дыхания ребенка. Использование закиси азота при проведении бронхоскопии противопоказано. Обязательно проведение ингаляции 100% кислорода на протяжении всей анестезии.

Раздел 4. Примерный перечень основных расходных и лекарственных средств для расчета затрат на анестезиологическое обеспечение

Вариант 1. Общая комбинированная анестезия с инвазивной ИВЛ при операциях длительностью до 1 часа

Состав бригады
Должность	Продолжительность, мин.	Режим работы, час. в неделю
Врач анестезиолог	60	39
М/с анестезист	60	39
Итого:
Наименование оборудования	Время использова- ния оборудования, мин.
Станция инфузионная на 4 насоса	60
Наркозно-дыхательный аппарат	60
Монитор пациента гемодинамический	60
Устройство обогрева пациента	60
Ларингоскоп	10
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные размер	пара	10	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные размер 8	пара	2	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный	шт.	2	1,00
Одеяло обогревающее	шт.	1	0,10
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см,	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,1	1,00

Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750 мл	шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозныйартериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, игла	шт	1	1,00
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	2	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	3	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц для шприцевых насосов 5060 мл без иглы	шт	2	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	2	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	0,10
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	0,10
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	0,10
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	1,00
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	1,00
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков по технологии бокового потока	шт.	1,00	1,00
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1,00	0,50
Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой	шт.	1,00	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1,00	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1,00	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1,00	0,50

Проводник для интубации	шт.	1	0,50
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1,00	0,50
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2,00	1,00
Мешок АМБУ для взрослых	шт	1	0,10
Надгортанный_воздуховод	шт	1	0,10
Клинок_изогнутый_№4	шт.	1	1,00
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом	шт.	1	1,00
Медикаменты
Фентанил р-р д/ин 50мкг/мл 2 мл	амп.	10,00	1,00
Диазепам 10мг	амп.	1,00	0,10
Мидазолам 5мг	амп.	1,00	0,20
Тиопентал натрия 500мг	фл.	2,00	0,50
Пропофол 10мг/мл 20мл	амп.	1,00	0,50
Севофлуран жидкость для ингаляций 250 мл	фл.	0,30	0,30
Десфлюран жидкость для ингаляций (супран) 240 мл	фл.	0,30	0,30
Изофлюран жидкость для ингаляций 100мл	фл.	0,30	0,20
Динитрогена оксид (доза в мл. понижена в 100 раз) 31000,0/Закись азота (газ)	мл	13,00	0,50
Пипекурония бромид р-р д/ин 4 мг 2 мл № 1	фл.	2,00	0,50
Рокурония бромид р-р д/ин 10 мг/ мл 5мл № 1	фл.	2,00	0,30
Суксаметония хлорид/Листенон р-р д/ин 20мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,70
Гепарин натрия	фл.	1,00	0,10
Транексамовая кислота р-р д/ 50мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,10
Кетопрофен/ р-р д/ин 100мг/2мл	амп.	1,00	1,00
Омепразол/ лиоф. д/приг р-ра 40мг №1	фл.	1,00	1,00
Атропин/ р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2,00	1,00
Неостигмина метилсульфат/ р-р д/ин 0,5мг/мл 1,0мл №1	амп.	3,00	0,30
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3,00	0,10
Гидроксиэтилкрахмал р-р д/инф 6% 500мл №1	фл.	1,00	0,10
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	0,10
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2,00	1,00
Декстроза/Глюкоза 5% 250мл фл. № 1	фл.	1,00	1,00
Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	1,00	1,00
Эпинефрин р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1,00	0,10
Норэпинефрин р-р д/ин 2мг/мл 4мл №1	амп.	1,00	0,10
Аминофиллин р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1,00	0,50
Азаметония бромид р-р д/ин 5% 1,0 мл	амп.	1,00	0,10
Сугаммадекс 100мг/мл 2мл №1	фл.	1,00	0,10

Вариант 1а. Общая комбинированная анестезия с инвазивной ИВЛ при операциях длительностью от 1 до 3 часов

Состав бригады
Должность	Продолжительность, мин.	Режим работы, час. в не- делю
Врач анестезиолог	120	39
М/с анестезист	120	39
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Станция инфузионная на 4 насоса	120
Наркозно-дыхательный аппарат	120
Монитор пациента гемодинамический	120
Устройство обогрева пациента	120
Ларингоскоп	10
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количест- во	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	12	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные	пара	3	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный.	шт.	2	1,00
Одеяло_обогревающее	шт.	1	0,30
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катеторов 6*8 см,	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,1	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00

Мелисептол_рапид_спрей_750 мл	шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые,	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые,	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозныйартериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен трио	шт	1	0,10
Набор для катетеризации центральных вен моно	шт	1	0,30
Катетер артериальный с замком	шт	1	0,10
Катетер артериальный для бедренной артерии	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, игла)	шт	2	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла мм), пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннектор Луер	шт	2	1,00
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	2	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	3	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц для шприцевых насосов 5060 мл без иглы	шт	2	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрач- ная	шт	2	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора медикаментов	шт.	1	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	3	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	1,00
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	1,00
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	1,00
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	1,00
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	1,00
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков по технологии бокового потока	шт.	1,00	1,00
Одноразовый преобразователь двойной для непре- рывного измерения давления	шт.	1,00	0,10
Одноразовый преобразователь одинарный для не-	шт.	1	0,10

прерывного измерения давления
Сенсор для определения глубины анестезии,	шт.	1	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1,00	0,10
Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой_	шт.	1,00	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый 4/90	шт.	1,00	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1,00	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1,00	1,00
Трубка интубационная двухпросветная	шт.	1,00	0,10
Трубка интубационная эндобронхиальная	шт.	1,00	0,10
Бронхоблокатор	шт	1,00	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	1,00
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1,00	0,50
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2,00	1,00
Надгортанный_воздуховод	шт	1	0,10
Клинок_изогнутый_№4	шт.	1	1,00
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом_	шт.	1	1,00
Медикаменты
Фентанил р-р д/ин 50мкг/мл 2 мл	амп.	10,00	1,00
Диазепам 10мг	амп.	1,00	0,10
Мидазолам 5мг	амп.	1,00	0,20
Тиопентал натрия 500мг	фл.	2,00	0,50
Пропофол 10мг/мл 20мл	амп.	1,00	0,50
Севофлуран жидкость для ингаляций 250 мл	фл.	0,30	0,30
Десфлюран жидкость для ингаляций (супран) 240 мл	фл.	0,30	0,30
Изофлюран жидкость для ингаляций	фл.	0,30	0,20
Динитрогена оксид (доза в мл. понижена в 100 раз) 31000,0/Закись азота (газ)	мл	13,00	0,50
Пипекурония бромид р-р д/ин 4 мг 2 мл № 1	фл.	2,00	0,50
Рокурония бромид р-р д/ин 10 мг/ мл 5мл № 1	фл.	2,00	0,30
Суксаметония хлорид р-р д/ин 20мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,70
Гепарин натрия	фл.	1,00	0,10
Транексамовая кислота/ р-р д/ 50мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,50
Кетопрофен р-р д/ин 100мг/2мл 2мл № 1	амп.	1,00	1,00
Омепразол/ лиоф. д/приг р-ра 40мг №1	фл.	1,00	1,00
Атропин/ р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2,00	1,00
Неостигмина метилсульфат/ р-р д/ин 0,5мг/мл 1,0мл №1	амп.	3,00	0,30
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3,00	0,10
Гидроксиэтилкрахмал р-р д/инф 6% 500мл №1	фл.	1,00	0,10
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	0,10
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2,00	1,00
Декстроза 5% 250мл фл. № 1	фл.	1,00	1,00
Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	1,00	1,00

Эпинефрин р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1,00	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 2мг/мл 4 мл №1	амп.	1,00	0,10
Аминофиллин/ р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1,00	0,50
Азаметония бромид/ р-р д/ин 5% 1,0 мл	амп.	1,00	0,10
Сугаммадекс 100мг/мл 2мл №1	фл.	1,00	0,10

Вариант 2. Общая комбинированная анестезия с инвазивной ИВЛ более 3 часов

Состав бригады
Должность	Продолжительность, мин.	Режим работы, час. в неделю
Врач анестезиолог	240	39
М/с анестезист	240	39
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.	к-во
Станция инфузионная на 4 насоса	200	2
Наркозно-дыхательный аппарат	200	1
Монитор пациента гемодинамический	200	1
Устройство обогрева пациента	200	1
Ларингоскоп	10	1
Отсасыватель медицинский	30	1
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные размер M	пара	20	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные размер 8	пара	3	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный_	шт.	2	1,00
Халат_хирургический_стерильный	шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный № 2781.	шт.	2	1,00
Одеяло_обогревающее	шт.	1	1,00
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см, в упаковке	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00

Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,1	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750 мл	шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые,	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые,	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозныйартериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен трио	шт	1	0,30
Набор для катетеризации центральных вен моно	шт	1	0,50
Катетер артериальный с замком	шт	1	0,80
Катетер артериальный для бедренной артерии	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, игла	шт	2	1,00
Система для переливания крови одноразовая сте- рильная, игла, пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннектор Луер	шт	2	1,00
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	2	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	3	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц для шприцевых насосов 5060 мл без иглы	шт	2	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрач- ная	шт	2	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	3	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	1,00
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	1,00
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	1,00
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	1,00
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	1,00
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков	шт.	1	1,00

по технологии бокового потока
Одноразовый преобразователь двойной для непре- рывного измерения давления	шт.	1	0,80
Одноразовый преобразователь одинарный для не- прерывного измерения давления	шт	1	0,80
Сенсор для определения глубины анестезии,	шт	1	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1	0,10
Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	1,00
Трубка интубационная двухпросветная	шт.	1	0,10
Трубка интубационная эндобронхиальная	шт.	1	0,10
Бронхоблокатор	шт	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	1,00
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,50
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	1,00
Надгортанный_воздуховод	шт	1	0,10
Клинок_изогнутый	шт.	1	1,00
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом_	шт.	1	1,00
Медикаменты
Фентанил р-р д/ин 50мкг/мл 2 мл	амп.	15	1,00
Диазепам 10мг	амп.	1	0,10
Мидазолам 5мг	амп.	1	0,20
Тиопентал натрия 500мг	фл.	2	0,50
Пропофол 10мг/мл 20мл	амп.	1	0,50
Севофлуран жидкость для ингаляций 250 мл	фл.	0,5	0,30
Десфлюран жидкость для ингаляций (супран) 240 мл	фл.	0,5	0,30
Изофлюран жидкость для ингаляций	фл.	0,5	0,20
Динитрогена оксид (доза в мл. понижена в 100 раз) 31000,0/Закись азота (газ)	мл	13	0,50
Пипекурония бромид/ р-р д/ин 4 мг 2 мл № 1	фл.	3	0,50
Рокурония бромид р-р д/ин 10 мг/ мл 5мл № 1	фл.	3	0,30
Суксаметония хлорид/ р-р д/ин 20мг/мл 5мл №1	амп.	2	0,70
Гепарин натрия	фл.	1	0,10
Транексамовая кислота/ р-р д/ 50мг/мл 5мл №1	амп.	2	1,00
Кетопрофен/ р-р д/ин 100мг/2мл 2мл № 1	амп.	1	1,00
Омепразол/ лиоф. д/приг р-ра 40мг №1	фл.	1	1,00
Атропин/ р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2	1,00
Неостигмина метилсульфат/ р-р д/ин 0,5мг/мл 1,0мл №1	амп.	3	0,50
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3	0,10
Гидроксиэтилкрахмал/ р-р д/инф 6% 500мл №1	фл.	1	0,30
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1	0,30
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2	1,00
Декстроза/ 5% 250мл фл. № 1	фл.	1	1,00

Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	2	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	1	1,00
Эпинефрин/ р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 2мг/мл 4мл №1	амп.	1	0,10
Аминофиллин/ р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1	0,50
Азаметония бромид р-р д/ин 5% 1,0 мл	амп.	1	0,10
Эсмолол 10 мг/мл 10 мл	амп.	1	0,10
Сугаммадекс 100мг/мл 2мл №1	фл.	1	0,30

Вариант 3. Сочетанная анестезия (общая + эпидуральная) с инвазивной ИВЛ длительностью от 1 до 3 часов

Состав бригады

Должность	Продолжительность, мин.	Режим работы, час. в неделю
Врач анестезиолог	120	39
М/с анестезист	120	39
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Станция инфузионная на 4 насоса	120
Наркозно-дыхательный аппарат	120
Монитор пациента гемодинамический	120
Устройство обогрева пациента	120
Ларингоскоп	10
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	8	1,00
Перчатки смотровые латексные неопудренные несте- рильные повышенной прочности размер	пара	8	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные размер 8	пара	3	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	шт.	2	1,00
Халат_хирургический_стерильный	шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный	шт.	2	1,00
Одеяло_обогревающее	шт.	1	0,50
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00

Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка №20	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катеторов 6*8 см, 50 шт. в упаковке	шт.	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,3	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750 мл	шт.	1	1,00
Экобриз антисептик, флакон 100мл	шт.	1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств ()
Венозныйартериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен трио	шт.	1	0,10
Набор для катетеризации центральных вен моно	шт.	1	1,00
Катетер артериальный с замком	шт	1	0,30
Катетер артериальный для бедренной артерии	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, иг- ла 21G (0,80 х 40 мм)	шт	2	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла 18G (1,2×40 мм), пластиковый шип, капельни- ца с фильтром, регулятор роликовый, коннектор Луер	шт	2	1,00
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	2	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	3	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц для шприцевых насосов 5060 мл без иглы	шт	2	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	2	1,00
Мини-спайк плюс	шт.	1	1,00
Трехходовой кран поворот на 360 градусом, щелчок при переключении	шт.	3	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	1,00
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	1,00
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли-	шт.	1	1,00

вом2000 мл
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	1,00
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	1,00
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков по технологии бокового потока	шт.	1	1,00
Одноразовый преобразователь двойной для непре- рывного измерения давления	шт.	1	0,30
Одноразовый преобразователь тройной для непре- рывного измерения давления	шт	1	0,10
Одноразовый преобразователь одинарный для непре- рывного измерения давления	шт	1	0,10
Сенсор для определения глубины анестезии,	шт	1	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1	0,10
Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	1,00
Трубка интубационная двухпросветная	шт.	1	0,10
Трубка интубационная эндобронхиальная	шт.	1	0,10
Бронхоблокатор	шт	0,1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	1,00
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,50
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	1,00
Мешок АМБУ для взрослых	шт	1	0,10
Надгортанный_воздуховод	шт	1	0,10
Клинок_изогнутый_№4	шт.	1	1,00
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом	шт.	1	1,00
Регионарная анестезия
Набор для эпидуральной анестезии (игла 18G, катетер, фильтр, LOR-шприц)	шт.	1	1,00
Медикаменты
Фентанил р-р д/ин 50мкг/мл 2 мл	амп.	10	1,00
Диазепам 10мг	амп.	1	0,10
Мидазолам 5 мг	амп.	1	0,20
Тиопентал натрия 500мг	фл.	2	0,50
Пропофол 10мг/мл 20мл	амп.	1	0,50
Севофлуран жидкость для ингаляций 250 мл	фл.	0,3	0,30
Десфлюран жидкость для ингаляций (супран) 240 мл	фл.	0,3	0,30
Изофлюран жидкость для ингаляций	фл.	0,3	0,20
Динитрогена оксид /Закись азота (газ)	мл	13	0,50
Пиперокурония бромид р-р д/ин 4 мг 2 мл № 1	фл.	2	0,50
Рокурония бромид р-р д/ин 10 мг/ мл 5мл № 1	фл.	2	0,30

Суксаметония хлорид р-р д/ин 20мг/мл 5мл №1	амп.	2	0,70
Гепарин натрия	фл.	1	0,10
Транексамовая кислота 50мг/мл 5мл №1	амп.	2	1,00
Кетопрофен/ р-р д/ин 100мг/2мл 2мл № 1	амп.	1	1,00
Омепразол/ лиоф. Д/приг р-ра 40мг №1	фл.	1	1,00
Атропин/ р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2	1,00
Неостигмина метилсульфат/ р-р д/ин 0,5мг/мл 1,0мл №1	амп.	3	0,30
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3	0,10
Гидроксиэтилкрахмал/Волювен р-р д/инф 6% 500 мл №1	фл.	1	0,10
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1	0,10
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2	1,00
Декстроза/ 5% 250мл фл. № 1	фл.	1	1,00
Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	1	1,00
Эпинефрин/ р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 2мг/мл 4мл №1	амп.	1	0,30
Аминофиллин/ р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1	0,50
Азаметония бромид/ р-р д/ин 5% 1,0 мл	амп.	1	0,10
Сугаммадекс 100мг/мл 2мл №1	фл.	1	0,10
Наропин 2 мг/мл 20 мл	фл.	1	1,00
Лидокаин 2% -2, мл	амп.	1	1,00

Вариант 4. Сочетанная анестезия (общая + эпидуральная) с инвазивной ИВЛ длительностью более 3 часов

Состав бригады
Должность	Продолжительность, мин.	Режим работы, час. в неделю
Врач анестезиолог	240	39
М/с анестезист	240	39
Итого:
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Насос инфузионный шприцeвой	240
Наркозно-дыхательный аппарат	240
Монитор пациента гемодинамический	240
Устройство обогрева пациента	240
Ларингоскоп	10
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты

Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	20	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные	пара	3	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	шт.	2	1,00
Халат_хирургический_стерильный	шт.	2	1,00
Шапочка одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный № 2781.	шт.	2	1,00
Одеяло_обогревающее	шт.	1	1,00
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка №20	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катеторов 6*8 см, 50 шт в упаковке	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,1	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750 мл	шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств ()
Венозныйартериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен трио	шт	1	0,20
Набор для катетеризации центральных вен моно	шт.	1	0,80
Катетер артериальный с замком	шт.	1	1,00
Катетер артериальный для бедренной артерии	шт.	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, игла	шт.	2	1,00
Система для переливания крови одноразовая сте- рильная, пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннектор Луер	шт.	2	1,00
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт.	2	1,00

Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт.	2	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт.	3	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт.	5	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт.	5	1,00
Шприц для шприцевых насосов 5060 мл без иглы	шт.	2	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрач- ная	шт.	2	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
тройник для инфузионной системы	шт.	3	1,00
Зонды, катетеры
зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	1,00
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	1,00
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	1,00
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	1,00
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	1,00
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков по технологии бокового потока	шт.	1	1,00
Одноразовый преобразователь двойной для непре- рывного измерения давления	шт.	1	1,00
Одноразовый преобразователь тройной для непре- рывного измерения давления	шт	1	0,30
Одноразовый преобразователь одинарный для не- прерывного измерения давления	шт	1	0,70
Сенсор для определения глубины анестезии,	шт	1	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1	0,10
Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	1,00
Трубка интубационная двухпросветная	шт.	1	0,10
Трубка интубационная эндобронхиальная	шт.	1	0,10
Бронхоблокатор	шт.	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	1,00
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,50
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	1,00
Надгортанный_воздуховод	шт	1	0,10
Клинок_изогнутый	шт.	1	1,00
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом	шт.	1	1,00
Регионарная анестезия
Набор для эпидуральной анестезии (игла 18G, катетер,	шт.	1	1,00

фильтр, LOR-шприц)
Медикаменты
Фентанил р-р д/ин 50мкг/мл 2 мл	амп.	15	1,00
Диазепам 10 мг	амп.	1	0,10
Мидазолам 5 мг	амп.	1	0,20
Тиопентал натрия 500 мг	фл.	2	0,50
Пропофол 10мг/мл 20мл	амп.	1	0,50
Севофлюран жидкость для ингаляций 250 мл	фл.	0,5	0,30
Десфлюран жидкость для ингаляций (супран) 240 мл	фл.	0,5	0,30
Изофлюран жидкость для ингаляций	фл.	0,5	0,20
Динитрогена оксид (доза в мл. понижена в 100 раз) 31000,0/Закись азота (газ)	мл	13	0,50
Пиперокурония бромид р-р д/ин 4 мг 2 мл № 1	фл.	3	0,50
Рокурония бромид р-р д/ин 10 мг/ мл 5мл № 1	фл.	3	0,30
Суксаметония хлорид р-р д/ин 20мг/мл 5мл №1	амп.	2	0,70
Гепарин Натрия	фл.	1	0,10
Транексамовая кислота 50мг/мл 5мл №1	амп.	2	1,00
Кетопрофен р-р д/ин 100мг/2мл 2мл № 1	амп.	1	1,00
Омепразол 40мг №1	фл.	1	1,00
Атропина сульфат р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2	1,00
Неостигмина метилсульфат/Прозерин р-р д/ин 0,5мг/мл 1,0мл №1	амп.	3	0,50
Дексаметазон р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3	0,10
Гелофузин р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1	0,30
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	1	0,30
Глюкоза 5% 250мл фл. № 1	фл.	2	1,00
Стерофундин изотонический 500 мл №1	фл.	1	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	2	1,00
Эпинефрин р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	фл.	1	1,00
Дексаметазон р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	1	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 2мг/мл 4мл №1	амп.	1	0,10
Аминофиллин/Эуфиллин р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1	0,50
Азаметония бромид/Пентамин р-р д/ин 5% 1,0 мл	амп.	1	0,10
Эсмолол 10 мг/мл 10 мл	амп.	1	0,10
Сугаммадекс 100мг/мл 2мл №1	фл.	1	0,30
Наропин 20 мг/мл 20 мл	фл	1	1,00
Лидокаин 2% -2, мл	амп	1	1,00

Вариант 5. Общая неингаляционная анестезия без инвазивной ИВЛ, менее 1 часа Состав бригады

Насос инфузионный шприцeвой	60
Монитор пациента гемодинамический	60
Наркозно-дыхательный аппарат	60
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	8	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные	пара	2	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	Шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катеторов 6*8 см,	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,1	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750 мл	Шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100 шт/уп	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100 шт/уп	шт.	1	1,00
Емкость-контейнер для сбора колющих отходов класса Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозныйартериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов	шт	1	1,00
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	2	1,00

Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	1	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	1	1,00
Шприц для шприцевых насосов 5060 мл без иглы	шт	1	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	1	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	0,20
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	0,20
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	0,10
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	0,10
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	0,10
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,10
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	0,10
Клинок_изогнутый	шт.	1	0,10
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом	шт.	1	0,10
Медикаменты
Кетамин 50мг/мл-2,0	амп.	2	0,20
Пропофол 10мг/мл-20,0	амп.	2	0,80
Тиопентал натрия 1000мг	фл.	1	0,30
Фентанил 0,05мг/мл-2,0	амп.	3	0,80
Кетопрофен 50мг/мл-2,0	амп.	1	0,20
Диазепам 10 мг/ 2,0 мл	амп.	1	0,70
Мидазолам 5мг/мл-3,0	амп.	1	0,20
Дексамедин 100мкг/мл	амп.	1	0,10
Феназепам 0,5мг	таб.	2	0,50
Транексамовая кислота 50мг/мл-5,0	амп.	3	0,10
Атропин 1мг/мл-1,0	амп.	1	0,90
Фамотидин 20мг	таб.	1	0,10
Дексаметазон 4мг/мл-1,0	амп.	5	0,10
Аминофиллин 24мг/мл-10,0	амп.	2	0,10
Норэпинефрин	фл.	1	0,10
Декстроза 50мг/мл-500,0/Глюкоза	фл.	1	0,40
Натрия хлорид 9мг/мл-500,0	фл.	1	1,00

Вариант 5а. Общая неингаляционная анестезия без инвазивной ИВЛ, от 1 часа до 3

Состав бригады
Должность	Продолжитель-	Режим ра-

	ность, мин.	боты, час. в неделю
Врач анестезиолог	120	39
М/с анестезист	120	39
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Насос инфузионный шприцeвой	120
Монитор пациента гемодинамический	120
Наркозно-дыхательный аппарат	120
Устройство обогрева пациента	120
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные размер	пара	10	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные размер 8	пара	2	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	шт.	2	1,00
Шапочка (колпак) для врача нестерильная одноразо- вая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный	шт.	2	1,00
Одеяло_обогревающее	шт.	1	0,10
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катеторов 6*8 см,	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,1	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750мл	Шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100 шт/уп	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских	шт.	1	1,00

отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100 шт/уп
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозныйартериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов,	шт.	1	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла 18G (1,2×40 мм), пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннек- тор Луер	шт.	1	0,10
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт.	2	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт.	1	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт.	2	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт.	2	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт.	1	1,00
Шприц для шприцевых насосов 5060 мл без иглы	шт.	1	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрач- ная	шт.	1	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	1	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	0,20
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	0,20
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	0,10
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	0,10
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый 4/90	шт.	1	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	0,10
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,10
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	0,10
Клинок_изогнутый_№4	шт.	1	0,10
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом_	шт.	1	0,10
Медикаменты
Кетамин 50 мг/мл-2,0	амп.	4	0,20

Пропофол 10 мг/мл-20,0	амп.	5	0,80
Тиопентал натрия 1000мг	фл.	1	0,30
Фентанил 0,05 мг/мл-2,0	амп.	5	0,80
Кетопрофен 50 мг/мл-2,0	амп.	1	0,20
Диазепам 10 мг/ 2,0 мл	амп.	2	0,70
Мидазолам 5 мг/мл-3,0	амп.	1	0,20
Дексамедин 100 мкг/мл	амп.	1	0,10
Феназепам 0,5мг	таб.	2	0,50
Транексамовая кислота 50мг/мл-5,0	амп.	3	0,10
Атропин 1мг/мл-1,0	амп.	1	0,90
Фамотидин 20мг	таб.	1	0,10
Дексаметазон 4мг/мл-1,0	амп.	5	0,10
Аминофиллин 24мг/мл-10,0	амп.	2	0,10
Норэпинефрин	фл.	1	0,10
Декстроза 50мг/мл-500,0/Глюкоза	фл.	1	0,40
Натрия хлорид 9мг/мл-500,0	фл.	1	1,00

Вариант 6. Общая неингаляционная анестезия с инвазивной ИВЛ при операциях длит. от 1 до 3 часов

Состав бригады
Должность	Продолжительность, мин.	Режим работы, час. в неделю
Врач анестезиолог	120	39
М/с анестезист	120	39
Итого:
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Станция инфузионная на 4 насоса	120
Наркозно-дыхательный аппарат	120
Монитор пациента гемодинамический	120
Устройство обогрева пациента	120
Ларингоскоп	10
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	10	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный	шт.	2	1,00

Одеяло_обогревающее	шт.	1	0,30
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см,	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1 л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л,	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,3	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см (100 шт/уп)	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750мл	шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозныйартериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, игла 21G (0,80 х 40 мм)	шт.	2	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла 18G (1,2×40 мм), пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннек- тор Луер	шт.	1	0,50
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт.	2	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт.	2	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт.	3	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт.	5	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт.	5	1,00
Шприц для шприцевых насосов 5060 мл без иглы	шт.	2	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрач- ная	Шт.	2	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	3	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)СН 24/80см (с мандреном)	шт.	1	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый 16 Fr	шт.	1	0,80

Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	0,80
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	1,00
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	1,00
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков по технологии бокового потока	шт.	1	1,00
Сенсор для определения глубины анестезии	шт	1	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1	0,10
Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый 4/90	шт.	1	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	1,00
Трубка интубационная двухпросветная	шт.	1	0,10
Трубка интубационная эндобронхиальная	шт.	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	1,00
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,50
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	1,00
Надгортанный_воздуховод	шт	1	0,10
Клинок_изогнутый	шт.	1	1,00
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом_	шт.	1	1,00
Медикаменты
Фентанил р-р д/ин 50 мкг/мл 2 мл	амп.	10,00	1,00
Диазепам 10 мг	амп.	1,00	0,10
Мидазолам 5 мг	амп.	1,00	0,20
Тиопентал натрия 500 мг	фл.	2,00	0,50
Пропофол 10мг/мл 20 мл	амп.	5,00	1,00
Пиперокурония бромид р-р д/ин 4 мг 2 мл № 1	фл.	2,00	0,50
Рокурония бромид р-р д/ин 10 мг/ мл 5мл № 1	фл.	2,00	0,30
Суксаметония хлорид р-р д/ин 20мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,70
Гепарин натрия	фл.	1,00	0,10
Транексамовая кислота 50мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,10
Кетопрофен р-р д/ин 100мг/2мл 2мл № 1	амп.	1,00	1,00
Омепразол 40мг №1	фл.	1,00	1,00
Атропина сульфат р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2,00	1,00
Неостигмина метилсульфат/ р-р д/ин 0,5мг/мл 1,0мл №1	амп.	3,00	0,30
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3,00	0,10
Гидроксиэтилкрахмал/ р-р д/инф 6% 500мл №1	фл.	1,00	0,10
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	0,10
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2,00	1,00
Декстроза/ 5% 250мл фл. № 1	фл.	1,00	1,00

Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	1,00	1,00
Эпинефрин/ р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1,00	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 2мг/мл 4мл №1	амп.	1,00	0,10
Аминофиллин/ р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1,00	0,50
Азаметония бромид/ р-р д/ин 5% 1,0 мл	амп.	1,00	0,10
Сугаммадекс 100мг/мл 2мл №1	фл.	1,00	0,10

Вариант 6.а. Общая неингаляционная анестезия с инвазивной ИВЛ при операциях длит. более 3 часов

Состав бригады
Должность	Продолжи- тельность, мин.	Режим рабо- ты, час. в неделю
Врач анестезиолог	240	39
М/с анестезист	240	39
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Станция инфузионная на 4 насоса	240
Наркозно-дыхательный аппарат	240
Монитор пациента гемодинамический	240
Устройство обогрева пациента	240
Ларингоскоп	10
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица изме- рения	Количест- во	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	20	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные	пара	3	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	Шт.	2	1,00
Халат_хирургический_стерильный	Шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный	шт.	2	1,00
Одеяло_обогревающее	Шт.	1	0,30
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см,	шт	5	1,00
Антисептики

Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,1	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750мл	Шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозныйартериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен трио	шт	1	0,20
Набор для катетеризации центральных вен моно	шт	1	0,80
Катетер артериальный с замком	шт	1	1,00
Катетер артериальный для бедренной артерии	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, игла	шт	2	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла 18G (1,2×40 мм), пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннек- тор Луер	шт	1	0,50
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	2	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	3	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	5	1,00
Шприц для шприцевых насосов 5060 мл без иглы	шт	2	1,00
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	2	1,00
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	3	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный	шт.	1	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	0,80
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	0,80
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	1,00
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	1,00

Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков по технологии бокового потока	шт.	1	1,00
Одноразовый преобразователь двойной для непре- рывного измерения давления	шт.	1	1,00
Набор одноразовых датчиков д/мониторинга кровяно- го давления, 2 канала	шт	1	0,50
Набор одноразовых датчиков д/мониторинга кровяно- го давления	шт	1	0,50
Сенсор для определения глубины анестезии	шт	1	0,50
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1	0,10
Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой_	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1	0,50
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	1,00
Трубка интубационная двухпросветная	шт.	1	0,10
Трубка интубационная эндобронхиальная	шт.	1	0,10
Бронхоблокатор	шт	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	1,00
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,50
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	1,00
Надгортанный_воздуховод	шт	1	0,10
Клинок_изогнутый_№4	шт.	1	1,00
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом_	шт.	1	1,00
Медикаменты
Фентанил р-р д/ин 50мкг/мл 2 мл	амп.	15,00	1,00
Диазепам 10мг	амп.	2,00	0,50
Мидазалам 5мг	амп.	1,00	0,50
Тиопентал натрия 500мг	фл.	2,00	0,50
Пропофол 10мг/мл 20мл	амп.	10,00	1,00
Пипекурония бромид/ р-р д/ин 4 мг 2 мл № 1	фл.	2,00	0,50
Рокурония бромид р-р д/ин 10 мг/ мл 5мл № 1	фл.	2,00	0,30
Суксаметония хлорид/ р-р д/ин 20мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,70
Гепарин натрия	фл.	1,00	0,10
Транексамовая кислота/ р-р д/ 50мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	1,00
Кетопрофен/ р-р д/ин 100мг/2мл 2мл № 1	амп.	1,00	1,00
Омепразол/ лиоф. д/приг р-ра 40мг №1	фл.	1,00	1,00
Атропин/ р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2,00	1,00
Неостигмина метилсульфат/ р-р д/ин 0,5мг/мл 1,0 мл №1	амп.	3,00	0,30
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3,00	0,10
Гидроксиэтилкрахмал/ р-р д/инф 6% 500мл №1	фл.	1,00	0,10
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	0,10
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2,00	1,00

Декстроза/ 5% 250мл фл. № 1	фл.	1,00	1,00
Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0 мл № 1	фл.	1,00	1,00
Эпинефрин/ р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1,00	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1,00	0,10
Аминофиллин/ р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1,00	0,50
Азаметония бромид/ р-р д/ин 5% 1,0 мл	амп.	1,00	0,10
Сугаммадекс 100мг/мл 2мл №1	фл.	1,00	0,30

Вариант 7. Спинальная анестезия без ИВЛ до 1 часа

Состав бригады
Должность	Продолжи- тельность, мин.	Режим работы, час. в неделю
Врач анестезиолог	60	39
М/с анестезист	60	39
Итого:
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Насос инфузионный шприцeвой	60
Наркозно-дыхательный аппарат	60
Монитор пациента гемодинамический	60
Устройство обогрева пациента	0
Ларингоскоп	0
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица измерения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	8	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные	пара	3	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	шт.	2	1,00
Халат_хирургический_стерильный	шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный	шт.	2	1,00
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00

Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см,	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л,	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,3	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750мл	шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые,	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые,	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств ()
Венозныйартериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов,	шт	1	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, мм), пластиковый шип, капельница с фильт- ром, регулятор роликовый, коннектор Луер	шт	1	0,10
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	1	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	1	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	1	1,00
Шприц для шприцевых насосов 5060 мл без иглы	шт	1	0,10
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	1	0,10
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	1	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	0,80
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	0,80
Катетеры аспирационные

Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	0,10
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	0,10
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	Шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1	0,10
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	0,10
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,10
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	0,10
Клинок_изогнутый	шт.	1	0,10
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом	шт.	1	0,10
Регионарная анестезия
Спинокан 27G	шт.	1	0,70
ПЕНКАН_G_25,_103_ММ	шт.	1	0,30
Медикаменты
Кетопрофен 50мг/мл-2,0	амп	1	0,20
Диазепам 10 мг/ 2,0 мл	амп	1	0,70
Мидазолам 5мг/мл-3,0	амп	1	0,20
Дексамедин 100мкг/мл	амп	1	0,10
Феназепам 0,5мг	таб	2	0,50
Транексамовая кислота 50мг/мл-5,0	амп	3	0,10
Атропин 1мг/мл-1,0	амп	1	0,90
Фамотидин 20мг	таб	1	0,10
Дексаметазон 4мг/мл-1,0	амп	5	0,10
Аминофиллин 24мг/мл-10,0	амп	2	0,10
Норэпинефрин	фл	1	0,30
Декстроза 50мг/мл-500,0/Глюкоза	фл	1	0,40
Натрия хлорид 9мг/мл-500,0	фл	1	1,00
Бупивакаин р-р д/ин._5_мг/мл_4_мл_№5	амп	1	0,20
Бупивакаин гипербарический р-р д/ин. 5 мг/мл_4_мл_№5	амп	1	0,80
Лидокаин 2% -2, мл	амп	1	1,00

Вариант 8. Спинальная анестезия без ИВЛ от1 часа до 3

Должность	Продолжи- тельность, мин.	Режим рабо- ты, час. в неделю
Врач анестезиолог	120	39
М/с анестезист	120	39
Итого:
Наименование оборудования	Время исполь-

	зования обору- дования, мин.
Насос инфузионный шприцeвой	120
Наркозно-дыхательный аппарат	120
Монитор пациента гемодинамический	120
Устройство обогрева пациента	120
Ларингоскоп	0
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица изме- рения	Количество	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4	1,00
Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные размер M	пара	10	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные размер 8	пара	3	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	Шт.	2	1,00
Халат_хирургический_стерильный	Шт.	2	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный № 2781.	шт.	2	1,00
Одеяло_обогревающее	Шт.	1	0,10
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1	1,00
Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см	шт	5	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,5	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,1	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л,	фл	0,1	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,1	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,3	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750мл	Шт.	0,1	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100шт/уп	шт.	1	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша-

тельств
Венозныйартериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1	0,10
Катетер артериальный с замком	шт	1	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, иг- ла 21G (0,80 х 40 мм)	шт	1	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла 18G (1,2×40 мм), пластиковый шип, капельни- ца с фильтром, регулятор роликовый, коннектор Луер	шт	1	0,10
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	1	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	1	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	2	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	1	1,00
Шприц для шприцевых насосов 5060 мл без иглы	шт	1	0,50
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	1	0,50
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	1	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)СН	шт.	1	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1	0,80
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1	0,80
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1	0,10
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1	0,10
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5	1,00
Одноразовый преобразователь двойной для непре- рывного измерения давления	шт.	1	0,10
Набор одноразовых датчиков д/мониторинга кровяного давления стандартный с одноразовым трансдьюсе- ром	шт	1	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой	шт.	1	0,10
Маска_ларингеальная	шт.	1	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый	шт.	1	0,10
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1	0,10
Проводник для интубации	шт.	1	0,10
Контур_дыхательный_анестезиологический	шт.	1	0,10
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	шт	2	0,10
Клинок_изогнутый	шт.	1	0,10
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом_	шт.	1	0,10
Регионарная анестезия
Игла для спинномозговой пункции типа «Спинокан»	шт.	1	0,70

27G
Игла для спинномозговой пункции типа «Пенкан» g_25,_103_мм	шт.	1	0,30
Медикаменты
Наименование	Единица изме- рения	Количество	Коэф. исп.
Кетопрофен 50мг/мл-2,0	амп	1	0,20
Диазепам 10 мг/ 2,0 мл	амп	1	0,70
Мидазолам 5мг/мл-3,0	амп	1	0,20
Дексамедин 100мкг/мл	амп	1	0,10
Феназепам 0,5мг	таб	2	0,50
Транексамовая кислота 50мг/мл-5,0	амп	3	0,10
Атропин 1мг/мл-1,0	амп	1	0,90
Фамотидин 20мг	таб	1	0,10
Дексаметазон 4мг/мл-1,0	амп	5	0,10
Аминофиллин 24мг/мл-10,0	амп	2	0,10
Норэпинефрин	фл	1	0,30
Декстроза 50мг/мл-500,0/Глюкоза	фл	1	1,00
Натрия хлорид 9мг/мл-500,0	фл	2	1,00
Гелофузин 500 мл	фл	1	0,50
Бупивакаин р-р_д/ин._5_мг/мл_4_мл_№5	амп	1	0,20
Бупивакаин гипербарический р-р д/ин. 5 мг/мл 4 мл №5	амп	1	0,80
Лидокаин 2% -2, мл	амп	1	1,00

Вариант 9. Эпидуральная анестезия без инвазивной ИВЛ от 1 часа до 3

Состав бригады
Должность	Продолжи- тельность, мин.	Режим работы, час. в не- делю
Врач анестезиолог	120	39
М/с анестезист	120	39
Итого:
Наименование оборудования	Время использования оборудования, мин.
Насос инфузионный шприцeвой	120
Наркозно-дыхательный аппарат	120
Монитор пациента гемодинамический	120
Устройство обогрева пациента	120
Ларингоскоп	10
Отсасыватель медицинский	30
Мешок АМБУ для взрослых	шт
Расходные материалы
Наименование	Единица изме- рения	Количест- во	Коэф. исп.
Средства индивидуальной защиты
Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая	шт.	4,00	1,00

Перчатки смотровые нитриловые неопудренные не- стерильные	пара	10,00	1,00
Перчатки хирургические латексные опудренные сте- рильные	пара	3,00	1,00
Одноразовое белье, комплекты
Халат_хирургический_нестерильный	Шт.	2,00	1,00
Халат_хирургический_стерильный	Шт.	2,00	1,00
Шапочка нестерильная одноразовая	шт.	2,00	1,00
Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный	шт.	2,00	1,00
Одеяло_обогревающее	Шт.	1,00	0,10
Перевязочные материалы
Бинт нестерильный 5х7 см пресованный	шт.	1,00	1,00
Салфетка марлевая 2-х слойная 16*14,стерильная упа- ковка	уп.	1,00	1,00
Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см,	шт	5,00	1,00
Антисептики
Экобриз антисептик, флакон 100мл	фл	0,50	1,00
Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт	0,10	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл	0,10	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл	0,10	1,00
Оптимакс фл 1л	Шт.	0,30	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	Шт.	3,00	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750МЛ	Шт.	0,10	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые	шт.	1,00	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые	шт.	1,00	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1,00	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1,00	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозныйартериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1,00	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1,00	0,10
Канюля_артериальная_с_замком	Шт	1,00	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, иг- ла 21G (0,80 х 40 мм)	шт	1,00	1,00
Система для переливания крови одноразовая стериль- ная, игла 18G (1,2×40 мм), пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннектор Луер	шт	1,00	0,10
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	1,00	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	1,00	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	2,00	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	2,00	1,00

Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	1,00	1,00
Шприц для шприцевых насосов 5060 мл без иглы	шт	1,00	0,50
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	1,00	0,50
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1,00	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	1,00	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1,00	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый 16 Fr	шт.	1,00	0,80
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1,00	0,80
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1,00	0,10
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1,00	0,10
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5,00	1,00
Одноразовый преобразователь двойной для непре- рывного измерения давления	шт.	1,00	0,10
Набор одноразовых датчиков д/мониторинга кровяно- го давления с трансдьюсером	шт	1,00	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1,00	0,10
Маска_ларингеальная	Шт.	1,00	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый 4/90	шт.	1,00	0,10
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1,00	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1,00	0,10
Проводник для интубации	шт.	1,00	0,10
Контур_дыхательный_анестезиологический	Шт.	1,00	0,10
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	Шт	2,00	0,10
Клинок_изогнутый	Шт.	1,00	0,10
Коннектор угловой моделируемый с портом 7/16см_22м/15f	Шт.	1,00	0,10
Регионарная анестезия
Набор для эпидуральной анестезии (игла 18G, катетер, фильтр, LOR-шприц)	шт.	1,00	1,00
Медикаменты
Наименование	Единица изме- рения	Всего	Коэф. исп.
Диазепам 10 мг	амп.	1,00	0,30
Мидазалам 5 мг	амп.	1,00	0,70
Транексамовая кислота 50 мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,10
Кетопрофен р-р д/ин 100 мг/2 мл 2 мл № 1	амп.	1,00	1,00
Омепразол 40 мг №1	фл.	1,00	1,00
Атропина сульфат р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2,00	1,00
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8 мг/2мл №1	амп.	3,00	0,10
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	0,10
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2,00	1,00
Декстроза/ 5% 250 мл фл. № 1	фл.	1,00	1,00

Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	1,00	1,00
Эпинефрин/ р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1,00	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 2мг/мл 4мл №1	амп.	1,00	0,30
Аминофиллин/ р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1,00	0,50
Наропин 2 мг/мл 20 мл	фл	1,00	1,00
Лидокаин 2% -2, мл	амп	1,00	1,00

Вариант 10. Спинально-эпидуральная анестезия без инвазивной ИВЛ от 1 до 3 часов Состав бригад

Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, фла- кон 1л	шт.	0,10	1,00
Диаспрей спрей фл. 0,75л	фл.	0,10	1,00
Экобриз спрей, фл.1л	фл.	0,10	1,00
Оптимакс фл 1л	шт.	0,30	1,00
Салфетка прединъекционная, 6*6 см	шт.	3,00	1,00
Мелисептол_рапид_спрей_750мл	шт.	1,00	1,00
Утилизации отходов
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые,	шт.	1,00	1,00
Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые,	шт.	1,00	1,00
Емкостьконтейнер для сбора колющих отходов клас- са Б 0,5 л	шт.	1,00	1,00
Изделия медицинского назначения
Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный	шт.	1,00	0,10
Расходный материал для парентеральных вмеша- тельств
Венозныйартериальный доступ
Катетер для периферических вен	шт.	1,00	1,00
Набор для катетеризации центральных вен	шт	1,00	0,10
Катетер артериальный с замком	шт	1,00	0,10
Шприцы, иглы, системы
Система инфузионная для переливания растворов, игла 21G (0,80 х 40 мм)	шт	1,00	1,00
Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла 18G (1,2×40 мм), пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннек- тор Луер	шт	1,00	0,10
Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой	шт	1,00	1,00
Шприц 2 мл двухкомпонентный	шт	1,00	1,00
Шприц 5 мл двухкомпонентный	шт	2,00	1,00
Шприц 10 мл двухкомпонентный	шт	2,00	1,00
Шприц 20 мл двухкомпонентный	шт	1,00	1,00
Шприц для шприцевых насосов 5060 мл без иглы	шт	1,00	0,50
Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная	шт	1,00	0,50
Мини-спайк устройство для многократного забора ме- дикаментов	шт.	1,00	1,00
Тройник для инфузионной системы	шт.	1,00	1,00
Зонды, катетеры
Зонд желудочный (ПВХ)	шт.	1,00	0,20
Катетер Фолея 2-х ходовый	шт.	1,00	0,80
Мочеприемник прикроватный с клапаном и сли- вом2000 мл	шт.	1,00	0,80
Катетеры аспирационные
Катетер аспирационный с вакуум контролем	шт.	1,00	0,10
Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер)	шт.	1,00	0,10
Расходный материал для мониторинга
Электрод пенистая основа d 55	шт	5,00	1,00
Одноразовый преобразователь двойной для непре-	шт.	1,00	0,10

рывного измерения давления
Набор одноразовых датчиков д/мониторинга кровяно- го давления с трансдьюсером	шт	1,00	0,10
Респираторная поддержка
Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4	шт.	1,00	0,10
Маска_ларингеальная	Шт.	1,00	0,10
Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый 4/90	шт.	1,00	0,10
Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м	шт.	1,00	1,00
Трубка эндотрахеальная с манжетой	шт.	1,00	0,10
Проводник для интубации	шт.	1,00	0,10
Контур_дыхательный_анестезиологический	Шт.	1,00	0,10
Фильтр бактериальный для дыхательного контура	Шт	2,00	0,10
Клинок_изогнутый	Шт.	1,00	0,10
Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом	Шт.	1,00	0,10
Регионарная анестезия
Набор для спинальноэпидуральной анестезии	шт.	1,00	1,00
Медикаменты
Диазепам 10мг	амп.	1,00	0,30
Мидазалам 5мг	амп.	1,00	0,70
Транексамовая кислота/р-р д/ 50мг/мл 5мл №1	амп.	2,00	0,10
Кетопрофен/ р-р д/ин 100мг/2мл 2мл № 1	амп.	1,00	1,00
Омепразол/ лиоф. д/приг р-ра 40мг №1	фл.	1,00	1,00
Атропин/ сульфат р-р д/ин 0,1% 1мл №1	амп.	2,00	1,00
Дексаметазон/ р-р д/в/в и в/м введ. 8мг/2мл №1	амп.	3,00	0,10
Желатин/ р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	0,10
Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% 500мл №1	фл.	2,00	1,00
Декстроза/ 5% 250мл фл. № 1	фл.	1,00	1,00
Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1	фл.	1,00	1,00
Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% 10,0мл № 1	фл.	1,00	1,00
Эпинефрин/ р-р д/ин 1мг/мл 1мл №1	амп.	1,00	0,10
Норэпинефринр-р д/ин 2мг/мл 4мл №1	амп.	1,00	0,30
Аминофиллин/ р-р д/ин 2,4% 10 мл №1	амп.	1,00	0,50
Наропин 2 мг/мл 20 мл	фл	1,00	1,00
Лидокаин 2% -2, мл	амп	1,00	1,00
Бупивакаин р-р_д/ин._5_мг/мл_4_мл_№5	амп	1,00	0,20
Бупивакаин гипребарический р-р д/ин._5_мг/мл_4_мл_№5	амп	1,00	0,80

Литература

1. Александрович Ю.С. Осложнения анестезии у детей. В кН.: Основы анестезиологии и реаниматологии. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.С.Полушин). Спб: Издательство Н-Л. С.602-607
2. Александрович Ю.С. Особенности анестезии и интенсивной терапии у детей. В кН.: Основы анестезиологии и реаниматологии. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.С.Полушин). Спб: Издательство Н-Л. С.570-611
3. Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии: учебник / под ред. акад. РАМН, проф. В.А.Михельсона, проф. В.А.Гребенникова. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2009. – 512 с.
4. Анестезиология. Национальное руководство (ред.А.А.Бунятян, В.М.Мизиков). М., изд. Группа «Гэотар-Медиа». 2011.
5. Анестезия в педиатрии. Пособие для врачей / Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, В.И. Гордеев. Санкт-Петербург, ЭЛБИ-СПб, 2013. 160 с.
6. Анестезия у детей. В кН.: Анестезия Рональда Миллера (седьмое издание, пер. с англ), 2015. т. 4, p. 2759-2800.
7. Клиническая анестезиология. 4-е издание Дж. Морган-мл., М. Михаил., М. Марри. Москва: Издательство Бином, 2018. С. 12-17;
8. Лазарев В.В. (ред.). Анестезия в детской практике. М.: МЕДпресс-Информ, 2016 г. – 552 с.
9. Левшанков А.И. Обеспечение безопасности больного (мониторинг) во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии. Руководство по анестезиологии и реаниматологии (ред. Ю.С.Полушин). СПб.2004. – с.137-139
10. Лихванцев В.В. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии.-2013.320 с.
11. Лихванцев В.В., Улиткина О.Н., Резепов Н.А. Послеоперационный делирий: что нового предлагает нам новое руководство ESA-2017?//Вестник анестезиологии и реаниматологии.2017; 14(2): 41-47)
12. Общая анестезия. В кН.: Анестезиология-реаниматология. Учебник для подготовки кадров высшей квалификации, т.1 (С.А.Сумин, К.Г.Шаповалов). Москва: Медицинское информационное агенство, 2018. С. 257-286;
13. Основы анестезиологии и реаниматологии. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.С.Полушин). Спб: Издательство Н-Л. С.211-241;
14. Полушин Ю.С. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи. В кН.: Анестезиология и реаниматология. Руководство для врачей (ред. Ю.С.Полушин).М., 2016. С .28-35
15. Практикум для начинающих анестезиологов (под ред. Ю.С.Полушина). –СПб., Фолиант.2011.-250
16. Приказ МЗ РФ №919н от 2012 г. (с исправлениями 2018 г.). Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»
17. Приказ МЗ РФ №909н от 2012 г. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология»
18. Регионарная анестезия. В кН.: Анестезия Рональда Миллера (седьмое издание, пер. с англ), 2015. т. 3, p. 1727-1797.
19. Руководство по анестезиологии и реаниматологии (ред. Ю.С.Полушин). СПб, 2004. 720 с.
20. Терминология и классификация методов анестезии. В кН.:Руководство по анестезиологии и реаниматологии (ред. Ю.С.Полушин). СПб, 2004. Стр. 279-282.
21. Aldecoa C., Bettelli G., Bilotta F., Sanders R.D., Audisio R. et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium Aldecoa// Eur J Anaesthesiol 2017; 34:192–214
22. ASA physical status classification system. Last approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2014
23. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in intensive care unit. Critical Care, 2013. – Vol.41, №, 1, p. 263–306
24. Continuum of depth of sedation: Definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia. Committee of Origin: Quality Management and Departmental Administration (Approved by the ASA House of Delegates on October 13, 1999, and last amended on October 15, 2014)
25. Distinguishing Monitored Anesthesia Care (“MAC”) From Moderate Sedation/Analgesia (Conscious Sedation) Committee of Origin: Economics (Approved by the ASA House of Delegates on October 27, 2004, and last amended on October 17, 2018
26. Flaaten H., Moreno R.P., Putersen Ch., Rhodes A. (Ed.). Organisation and management of intensive care. -2010. -403 p.
27. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, DavilaRoman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF, Wijeysundera DN 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(22):e77.
28. Gelb A.W., Morriss W.W., W.Johnson et al. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) International Standards for a Safe Practice of Anesthesia// Can J Anesth/J Can Anesth. Опубликовано on-line 07.05.2018. https://doi.org/10.1007/s12630-018-1111-5.
29. Gogarten W., Vandermeulen E., Aken H., Kozek S. et al. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology
30. Guidelines for Neuraxial Anesthesia in Obstetrics Committee of Origin: Obstetric Anesthesia (Approved by the ASA House of Delegates on October 12, 1988, and last amended on October 17, 2018)
31. Inhaled anesthetics. In: Miller`s Anesthesia. Eighth edition, 2015. Vol. 1, p. 714-820
32. Internatuional scope, practice and legal aspects of anesthesia. In: Miller`s Anesthesia. Eighth edition, 2015. Vol. 1, p. 10-47
33. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014; 35:2383
34. Kuck K, Baker PD. Perioperative noninvasive blood pressure monitoring// Anesth Analg 2018; 127:408.
35. Monk TG, Bronsert MR, Henderson WG, et al. Association between intraoperative hypotension and hypertension and 30-day postoperative mortality in noncardiac surgery// Anesthesiology 2015; 123:307.
36. Pediatric anesthesia. In: Miller’s anesthesia. Eighth edition, 2015. Vol. 1P. 2706-2923
37. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology// Anesthesiology, V 124 • No 2 270 February 2016, р. 270–300
38. Practice Guidelines for postanesthetic care an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care // Anesthesiology 2013; v. 118, N2, р.291–307
39. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2018; 35:407–465
40. Risk of anesthesia. In: Miller`s Anesthesia. Eighth edition, 2015. Vol. 1, p. 1056-1084
41. Standards for basic anesthetic monitoring. Committee of Origin: Standards and Practice Parameters (Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, last amended on October 20, 2010, and last affirmed on October 28, 2015); https://www.asahq.org/standards-and- guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring
42. Standards for postanesthesia care. Committee of Origin: Standards and Practice Parameters (Approved by the ASA House of Delegates on October 27, 2004, and last amended on October 15, 2014).
43. Statement on Regional Anesthesia. Committee of Origin: Regional Anesthesia (Approved by the ASA House of Delegates on October 12, 1983 and last amended on October 25, 2017)
44. 35. Marshall J.C., Bosco L., Adhikari N.K. et al. What is an intensive care unit? A report of the task force of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine// Journal of Critical Care 37 (2017) 270–276. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.07.015
45. 38. Position on Monitored Anesthesia Care Committee of Origin: Economics (Approved by the House of Delegates on October 25, 2005, and last amended on October 17, 2018)
46. 39. Practice Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging
47. 40. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management