Интервенционная радиология руководство

В представленном Национальном руководстве обобщен опыт многих сотен тысяч интервенционных радиологических вмешательств, произведенных онкологическим пациентам известными специалистами в крупных онкологических и многопрофильных клиниках России и Республики Беларусь. Данное издание является результатом накопленного многолетнего опыта ежедневной практической работы и научно-клинических компетенций с учетом мировых знаний и опыта.

Руководство состоит из трех томов, в которых, на настоящий период, логично распределены все теоретические и практические вопросы, непосредственно касающиеся использования интервенционных радиологических вмешательств в диагностике, лечении и реабилитации онкологических пациентов.

Первый том посвящен созданию службы и организации работы интервенционной радиологии в медицинском учреждении, оснащению рентгенооперационной, радиационной безопасности, обезболиванию, асептике и антисептике, оценке эффективности интервенционного радиологического лечения. Во втором и третьем томах в 27 главах сосредоточены современные знания и опыт, касающиеся большинства внесосудистых и внутрисосудистых интервенционных радиологических вмешательств, использующихся сегодня в онкологической практике.

В книгу включены как проверенные годами и не теряющие своего значения подходы, так и современные взгляды, а также перспективные направления, появившиеся совсем недавно. Книга прекрасно иллюстрирована, материал подается обобщенно с анализом и практическими рекомендациями и в виде конкретных инструкций.

Руководство будет полезно не только практикующим клиницистам, но и ординаторам и аспирантам, обучающимся по специальностям «онкология», «рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение», «рентгенология », «радиология», «радиотерапия», «эндоскопия», а также студентам медицинских вузов и кафедральным
работникам.

Книга «Интервенционная радиология в онкологии. Национальное руководство»

Автор: Долгушин Б. И.

ISBN 978-5-88429-265-9

В настоящем руководстве обобщен опыт многих сотен тысяч интервенционных радиологических вмешательств произведенных онкологическим пациентам известными специалистами в крупных онкологических и многопрофильных клиниках России и Республики Беларусь. Представлены данные по организации рентгеноперационных, их оснащения аппаратами и специальным инструментарием. Детально представлены особенности обезболивания пациентов на этапах подготовки и сопровождения интервенционных радиологических операций, описаны и систематизированы все возможные осложнения при их проведении, методика их предупреждения и лечение. Представлены выверенные рабочие схемы использования антибактериальных схем препаратов в зависимости от типа инфекции и видов вмешательств. Тщательно рассмотрены вопросы радиационной безопасности при проведении интервенционных вмешательств.
Описан имеющийся опыт, возможности и технические параметры пункционной биопсии под контролем методов интроскопии в онкологии, применительно к различным органам и тканям, возможные осложнения и меры их профилактики.
Крупный раздел посвящён билиарным вмешательствам под контролем рентгеноскопии пациентам с механической желтухой опухолевой этиологии. Детально рассмотрены все виды химических, термических и энергетических аблаций использующихся в онкологической практике. В отдельных главах описаны все возможные интервенционные радиологические вмешательства, использующиеся в онкологической практике на молочной железе, грудной клетке, животе и тазе.
Отдельные главы посвящены интервенционным радиологическим вмешательствам при лечении пациентов с опухолями головы и шеи, ретинобластомой у детей, при опухолях молочных желез, печени, поджелудочной железы, почки, мочевого пузыря, шейки матки, прямой кишки и опухолям костей.
В других главах описаны возможности интервенционных радиологических технологий при сопровождении специального противоопухолевого лечения: редукция селезеночного кровотока для уменьшения портальной гипертензии перед эмболизацией артерий печени, установка временных и постоянных металлических фильтров в нижнюю полую вену для профилактики тромбоэмболии легочной артерии, эмболизация ветвей воротной вены перед гемигепатэктомией и создание устойчивого венозного доступа для выполнения системной химиотерапии.

Руководство будет полезно не только практикующим клиницистам, но и ординаторам и аспирантам, обучающимся по специальностям «онкология», «рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение», «рентгенология», «радиология», «радиотерапия», «эндоскопия», а также студентам медицинских вузов и кафедральным работникам.

Содержание книги «Интервенционная радиология в онкологии. Национальное руководство»

Том 1. Общие вопросы интервенционной радиологии в онкологии

Глава 1. Основные принципы интервенционной радиологии в онкологии

Введение

Хирургические принципы в интервенционной радиологии

Предварительная подготовка

Интрапроцедурные особенности ведения больного

Осложнения интервенционных вмешательств

Радиологические принципы

Системы наведения и контроля

Защита от ионизирующего излучения

Технические приемы

Методики катетеризации

Оценка лечебной эффективности интервенционных радиологических вмешательств в онкологии

Список литературы

Глава 2. Организационно-правовые аспекты службы рентгенохирургии в Российской Федерации

Список литературы

Глава 3. Радиационная безопасность в интервенционной радиологии

Дозиметрические основы радиационной безопасности

Обеспечение радиационной безопасности пациентов

Формирование лучевой нагрузки на пациента

Измерения и расчеты доз облучения пациентов

Анализ данных по лучевой нагрузке на пациентов

Практические рекомендации по обеспечению радиационной безопасности пациентов

Обеспечение радиационной безопасности персонала

Формирование лучевой нагрузки на персонал

Радиационный контроль профессионального облучения персонала

Анализ данных по профессиональному облучению персонала

Практические рекомендации по обеспечению радиационной безопасности персонала

Анализ нормативных документов

Список литературы

ГЛАВА 4. Аппаратное оснащение отделений и кабинетов рентгенохирургических методов диагностики и лечения в многопрофильных и онкологических стационарах

Введение

Системы лучевой визуализации и мониторинга

Общие требования к системам лучевой визуализации в интервенционной онкологии

Системы ультразвуковой визуализации в интервенционной онкологии

Роль МСКТ в интервенционной онкологии

Роль МРТ в интервенционной онкологии

Роботизированные системы наведения

Навигационные системы в интервенционной онкологии

Ангиографические комплексы с функцией плоскодетекторной компьютерной томографии в интервенционной онкологии

Системы для чрескожной энергетической абляции

Радиочастотная абляция

Микроволновая абляция

Чрескожная криоабляция

Оснащение орхмдилос аппаратурой для чрескожной энергетической абляции

Список литературы

ГЛАВА 5. Обезболивание при интервенционных радиологических процедурах у онкологических больных

Предоперационная оценка состояния пациента

Премедикация

Барбитураты

Наркотические анальгетики

Транквилизаторы

Антигистаминные препараты

Нейролептики

Неспецифические противовоспалительные средства

Местная анестезия

Инрапроцедурное ведение с контролируемой седацией

Обезболивание у детей с онкологическими заболеваниями

Особенности анестезиологического обеспечения при селективной интраартериальной химиотерапии у детей с ретинобластомой

Осложнения и нежелательные эффекты при обезболивании интервенционных

Радиологических процедур

Заключение

Список литературы

ГЛАВА 6. Инфекционные осложнения при интервенционных радиологических вмешательствах, их профилактика и лечение

Введение

Вероятные возбудители инфекции

Риск развития инфекции при проведении внутрисосудистых интервенционных

Радиологических вмешательств

Установка различных внутрисосудистых устройств

Эмболизация маточных артерий

Транскатетерная артериальная химиоэмболизация артерий печени

Трансяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Риск развития инфекции при внесосудистых интервенционных

Радиологических вмешательствах

Аспирация жидкости (лапароцентез, торакоцентез)

Чрескожная биопсия

Чрескожная вертебропластика/кифопластика

Трансректальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым наведением

Чрескожная гастростомия

Чрескожная абляция опухоли

Чрескожная чреспеченочная холангиография и дренирование желчных путей

Чрескожная нефростомия и антеградное стентирование мочеточников

Чрескожное дренирование абсцесса

Выбор антибиотика для антибиотикопрофилактики

При инвазивных манипуляциях

Риск инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями

Заключение

ГЛАВА 7. Оценка эффективности интервенционных радиологических вмешательств методами лучевой диагностики

Контроль проведения интервенционных вмешательств

Методы лучевой диагностики, применяемые для оценки эффективности интервенционных вмешательств

Системы стандартизации оценки ответа на лечение

Оценка структурных изменений опухолевой ткани после интервенционных вмешательств

Особенности оценки эффективности радиоэмболизации

Особенности оценки эффективности радиочастотной абляции

Дифференциальная диагностика осложнений интервенционных

Вмешательств

Использование пэт/кт в оценке эффективности интервенционных вмешательств

Список литературы

Том 2. Внесосудистые интервенционные

Радиологические вмешательства

Глава 1. Пункционная аспирационная цитологическая биопсия и core-биопсия под лучевым наведением и контролем в онкологии (общие принципы)

Введение

Инструментальное обеспечение чрескожной биопсии

Аспирационные иглы

Режущие иглы

Устройства для костно-мышечной биопсии

Иглы для биопсии плевры

Биопсийные устройства, совместимые с МРТ

Выбор доступа для чрескожной биопсии

Выбор метода визуализации цели

Выбор способа навигации

Пункционная аспирационная биопсия под ультразвуковым наведением (FNA)

Пункционная аспирационная биопсия методом свободной руки

Пункционная аспирационная биопсия с биопсийной насадкой и программой биопсийного курсора

Пункция поверхностно расположенных образований

Периферические лимфатические узлы

Щитовидная железа

Молочная железа

Опухоли мягких тканей

Пункция глубоко расположенных образований

Пункция опухолей плевральных полостей и средостения

Алгоритм подготовки к трансторакальной пункции

Методика выполнения трансторакальной пункции

Пункция опухолей брюшной и забрюшинной локализации

Пункционная биопсия печени и желчного пузыря

Пункционная биопсия поджелудочной железы

Пункционная биопсия забрюшинных лимфатических узлов и неорганных опухолей

Пункционная биопсия опухолей малого таза (трансректально, трансвагинально, трансабдоминально)

Пункционная биопсия предстательной железы

Пункционная биопсия опухолей яичников

Пункционная биопсия органов мошонки

Чрескожная биопсия позвоночника

Хирургическая техника и особенности выполнения процедуры

Осложнения после выполнения пункционной биопсии опухолей

Наблюдение за пациентами после вмешательства

Список литературы

ГЛАВА 2. Билиарные интервенционные радиологические вмешательства при механической желтухе опухолевой этиологии

Введение

Вариантная анатомия желчных протоков

Чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные вмешательства

Историческая справка

Показания и противопоказания к чрескожному чреспеченочному дренированию у онкологических больных

Инструментарий

Неинвазивные методы диагностики механической желтухи

Методы навигации при чрескожной чреспеченочной холангиостомии

Подготовка больного

Способы доступа в желчные протоки

Методика одноигольной пункции

Дренирование желчных протоков по методике «двойной пункции» (двухигольной)

Варианты антеградного дренирования желчных протоков

Наружное дренирование

Наружновнутреннее дренирование

Раздельное дренирование печеночных протоков

Дренирование левого долевого протока

Множественные катетеризации

Стандарты интервенционно-радиологических технологий отведения желчи у больных с механической желтухой опухолевой этиологии

Варианты отведения желчи у больных с механической желтухой

Типичные ошибки при применении интервенционного радиологического метода желчной декомпрессии

Типичные ошибки при применении эндоскопического метода желчной декомпрессии

Алгоритм применения вариантов чрескожного дренирования желчных протоков

Осложнения эндобилиарных вмешательств, их профилактика и лечение

Геморрагические осложнения

Желчеистечение в брюшную полость

Инфекционные осложнения

Повреждение плевры

Профилактика и лечение осложнений чрескожной

Чреспеченочной холангиостомии

Общие сведения

Профилактика осложнений ЧЧХС

Лечебные мероприятия при осложнениях ЧЧХС

Рекомендации по ведению больных после выполнения чрескожной чреспеченочной

Холангиостомии

Список литературы

ГЛАВА 3. Чрескожная абляция опухолей

Введение

Чрескожная энергетическая абляция опухолей

Интерстициальная лазерная абляция

Интерстициальная ультразвуковая абляция

Радиочастотная абляция

Микроволновая абляция

Криоабляция

Интерстициальная фотодинамическая абляция

Необратимая электропорация

Чрескожная химическая абляция опухолей

Чрескожное введение этилового спирта

Чрескожная инъекция уксусной кислоты

Роль чрескожной химической абляции на современном этапе локальной терапии при гепатоцеллюлярном раке

Перспективы применения чрескожной химической абляции в комбинированной локальной терапии гепатоцеллюлярного рака

Принципы выполнения чрескожной абляции опухолей

Планирование

Таргетирование

Вспомогательные манипуляции

Мониторинг

Модификация

Оценка непосредственного ответа на лечение

Стандартизация процедур чрескожной абляции

Чрескожная абляция как самостоятельный метод лечения в онкологии

Регламентация проведения чрескожной абляции опухолей

Контрольный список безопасности CIRSE

Стандарты и принципы обезболивания

Стандарты CIRSE по классификации и анализу осложнений

Результаты чрескожной абляции опухолей в печени

Гепатоцеллюлярный рак

Холангиоцеллюлярный рак

Метастазы колоректального рака в печени

Метастазы в печени опухолей других локализаций

Результаты чрескожной абляции опухолей других локализаций

Рак почки

Немелкоклеточный рак легкого

Метастазы колоректального рака в легких

Рак поджелудочной железы

Рак молочной железы

Опухоли надпочечников

Опухоли костей и мягких тканей

Опухоли некоторых других локализаций

Чрескожная абляция в комбинированной противоопухолевой терапии

Заключение

Список литературы

ГЛАВА 4. Эндобилиарная фотодинамическая терапия у неоперабельных больных гилюсной холангиокарциномой

Введение

Принцип метода

Показания и противопоказания к фотодинамической терапии

Методика фотодинамической терапии

Послеоперационное наблюдение. Осложнения

Эффективность эндобилиарной фотодинамической терапии

Заключение

ГЛАВА 5. Интервенционные радиологические технологии в подготовке, проведении и контроле при внутрипротоковой лучевой терапии

Введение

Дозиметрическое планирование внутрипротоковой лучевой терапии

Методика внутрипротоковой лучевой терапии

Осложнения

Результаты

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 6. Интервенционные радиологические вмешательства на молочной железе в онкологии

Введение

Интервенционные методики с применением искусственного контрастирования

Дуктография: показания и противопоказания

Пневмокистография молочной железы

Интервенционные методики без контрастирования

Прицельная биопсия непальпируемых образований молочной железы

Внутритканевая маркировка непальпируемых образований молочной железы

Рентгенография удаленного сектора молочной железы

Список литературы

ГЛАВА 7. Интервенционные радиологические технологии в лечении пациентов с патологическими жидкостными скоплениями в торакоабдоминальной области и в малом тазу

Введение

Послеоперационные жидкостные скопления брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза

Послеоперационные жидкостные скопления области грудной клетки

Показания и противопоказания

Инструментарий и расходные материалы

Методические аспекты

Этапы выполнения перкутанного дренирования по методике сельдингера ультратонкой иглой

Осложнения

Заключение

Список литературы

ГЛАВА 8. Интервенционные радиологические вмешательства на пищеварительном тракте

Диагностические интервенционные радиологические вмешательства

Зондовая гастрография и эзофагография

Зондовая энтерография

Список литературы

Причины и виды обструкций органов желудочно-кишечного тракта в онкологии

Список литературы

Установка зондов для питания под рентгеновским контролем

Показания к установке зондов

Противопоказания к установке зондов

Установка зонда

Заключение

Список литературы

Чрескожная гастростомия

Определение

Показания к гастростомии

Противопоказания к гастростомии

Обследование и подготовка пациентов перед гастростомией

Состав операционной бригады и необходимое оборудование

Техника выполнения чрескожной гастростомии

Гастростомические катетеры

Трансоральная гастростомия под контролем метода визуализации

Осложнения чрескожной гастростомии

Эффективность чрескожной гастростомии

Гастроеюностомия

Чрескожная еюностомия

Заключение

Список литературы

ЧРЕСКОЖНАЯ ЦЕКОСТОМИЯ

Показания к чрескожной цекостомии

Противопоказания к чрескожной цекостомии

Подготовка пациента к чрескожной цекостомии

Состав операционной бригады и необходимое оборудование

Техника выполнения чрескожной цекостомии

Осложнения чрескожной цекостомии

Эффективность чрескожной цекостомии

Заключение

Список литературы

Общие принципы стентирования органов желудочно-кишечного тракта и виды стентов

Пищеводные саморасширяющиеся металлические стенты

Гастродуоденальные стенты

Колоректальные стенты

Список литературы

Пищеводное стентирование

История пищеводного стенирования

Показания и противопоказания к пищеводному стентированию

Обследование пациентов перед стентированием

Состав операционной бригады и необходимое оборудование

Процедура стентирования

Осложнения пищеводного стентирования

Эффективность пищеводного стентирования

Заключение

Список литературы

Гастродуоденальное стентирование

Показания и противопоказания к гастродуоденальному стентированию

Обследование пациентов перед стентированием

Состав операционной бригады и необходимое оборудование

Подготовка пациента перед гастродуоденальным стентированием

Техника выполнения гастродуоденального стентирования

Осложнения гастродуоденального стентирования

Эффективность гастродуоденального стентирования

Заключение

Список литературы

Колоректальное стентирование

Показания и противопоказания к колоректальному стентированию

Состав операционной бригады и необходимое оборудование

Обследование пациентов перед стентированием

Подготовка пациентов перед стентированием

Процедура стентирования

Осложнения колоректального стентирования

Эффективность колоректального стентирования

Заключение

Список литературы

ГЛАВА 9. Интервенционные радиологические вмешательства на верхних мочевых путях у онкологических больных

Введение

Чрескожная нефростомия

Исторические аспекты

Показания и противопоказания к выполнению чрескожной пункционной нефростомии

Инструментарий и расходные материалы

Методические аспекты

Осложнения чрескожной пункционной нефростомии, их профилактика и лечение

Антеградное стентирование мочеточников

Исторические аспекты стентирования

Показания к антеградному стентированию мочеточников

Инструментарий и характеристика мочеточниковых стентов

Методические аспекты антеградного стентирования

Осложнения внутреннего дренирования, их ликвидация и профилактика

Заключение

Лечебные манипуляции, выполняемые при наличии пункционной нефростомы Интервенционно-радиологические вмешательства при ятрогенных повреждениях мочеточников

Список литературы

Глава 10. Чрескожная вертебропластика при опухолевом поражении позвоночника

Актуальность проблемы и история

Показания и противопоказания к вертебропластике

Рентгенологические показания и противопоказания к чрескожной вертебропластике

Выбор доступа в зону поражения

Шейный уровень

Грудной уровень

Поясничный уровень

Методика операции

Послеоперационный период

Осложнения вертебропластики

Заключение

Список литературы

ГЛАВА 11. Интервенционные радиологические технологии в лечении болевого синдрома у онкологических больных

Введение

Звездчатый ганглий

Методика обезболивания по анатомическим ориентирам (классическая)

Рентгенологический контроль

Ультразвуковой контроль

Грудные симпатические ганглии

Методика обезболивания по анатомическим ориентирам (классическая)

Рентгенологический контроль

Ультразвуковой контроль

Чревное сплетение

Ретрокруральный доступ

Антерокруральный доступ

Поясничное сплетение

Методика обезболивания по анатомическим ориентирам

Рентгенологический контроль

Ультразвуковой контроль

Подчревное сплетение

Методика обезболивания по анатомическим ориентирам

Рентгенологический контроль

Ультразвуковой контроль

Непарный (копчиковый) узел

Методика обезболивания по анатомическим ориентирам

Рентгенологический контроль

Ультразвуковой контроль

Эпидуральная блокада

Анатомия

Области применения

Методика обезболивания по анатомическим ориентирам

Рентгенологический контроль

Ультразвуковой контроль

Список литературы

Глава 12. Сочетания интервенционных радиологических вмешательств с эндоскопией

Введение

Общие вопросы

Инструментарий

Обезболивание, профилактика осложнений

Противопоказания

Формирование пункционных билиодигестивных анастомозов

Пункционная холангиогастростомия

Объединение разобщенных протоковых систем печени и временное наружное желчеотведение через единственную холангиостому (первый этап)

Стентирование пункционного внутрипеченочного межпротокового соустья (второй этап)

Формирование холангиогастрального соустья и временное катетерное желчеотведение в желудок (третий этап)

Стентирование пункционного соустья (четвертый этап)

Пункционная холедоходуоденостомия (показания, техника)

Показания

Формирование пункционного холедоходуоденального соустья и внутреннее катетерное желчеотведение (первый этап)

Стентирование пункционного соустья (второй этап)

Удаление конкрементов из желчных протоков

Формирование компрессионных билиодигестивных анастомозов

Компрессионная холедоходуоденостомия

Компрессионная гепатико-(холедохо-) энтеростомия

Компрессионная неохоледохоэнтеростомия после атипичной гастропанкреатодуоденальной резекции

Восстановление непрерывности желчевыводящих путей

Восстановление непрерывности желчных протоков, разобщенных подпеченочным абсцессом

Восстановление внутреннего оттока желчи и непрерывности внепеченочных желчных протоков при их ятрогенном «культевом» разобщении

Устранение синхронно развившейся билиарной и дуоденальной непроходимости

Восстановление дуоденальной проходимости (1-й этап)

Постоянное катетерное внутреннее желчеотведение (2-й этап)

ФОРМИРОВАНИЕ КОМПРЕССИОННОГО ЭНТЕРОЭНТЕРАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА  

Варианте

Формирование компрессионного межкишечного анастомоза при сочетанном с эндоскопией интервенционно-радиологическом варианте

Заключение

Список литературы

Том 3. Внутрисосудистые интервенционные радиологические вмешательства

ГЛАВА 1. Инструменты и материалы для лечебных внутрисосудистых вмешательств в онкологии. Расходные материалы: эмболизационные агенты и устройства для катетеризации

ВВЕДЕНИЕ

Эмболизационные/окклюзионные агенты

ПАРТИКУЛЯРНЫЕ АГЕНТЫ

Абсорбируемая желатиновая губка

Микрочастицы

Жидкие эмболизационные агенты

Биологические клеи

Неадгезивные полимерные эмболизирующие вещества

Склерозанты

МЕХАНИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ

Спирали

Плаги

Устройства для катетеризации

Интродьюсеры и катетеры

Селективные катетеры

Микрокатетеры

Специальные катетеры

Проводники

Полезные советы при использовании микроинструмента

Ушивающие устройства

Список литературы

ГЛАВА 2. Регионарные внутрисосудистые вмешательства при опухолях головы и шеи

Введение

Регионарная химиотерапия при опухолях головы и шеи

Технические особенности проведения рентгенэндоваскулярных вмешательств

При опухолях головы и шеи

Эндоваскулярная эмболизация при опухолях головы и шеи

Химиоэмболизация сосудов при опухолях головы и шеи

Осложнения регионарных внутрисосудистых вмешательств по поводу опухолей головы и шеи

Список литературы

ГЛАВА 3. Селективная интраартериальная химиотерапия в лечении детей с ретинобластомой

ВВЕДЕНИЕ

Технические особенности проведения процедуры СИАХТ

Диагностический этап СИАХТ

Лечебный этап СИАХТ

Осложнения СИАХТ

Интраоперационные осложнения

Общие осложнения

Локальные осложнения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Список литературы

ГЛАВА 4. Внутрисосудистые интервенционные радиологические вмешательства при опухолях молочных желез

Показания и противопоказания

Методика

Артериальная эмболизация

Артериальная химиоинфузия

Химиоэмболизация

Заключение

Список литературы

Глава 5. Регионарное внутрисосудистое лечение при злокачественных опухолях печени

Раздел А. Роль диагностической ангиографии

Анатомия печеночной артерии

Методика ангиографии печени

Ангиографическая картина образований и новообразований печени

Ангиография в комбинации с компьютерной томографией

Заключение

Список литературы

Раздел Б. Методы регионарного внутрисосудистого лечения

Химиоинфузия

Методики установки катетера

Методика проведения ХИПА

Методы оценки лечебного эффекта

Побочные эффекты и осложнения

Список литературы

Масляная химиоэмболизация

Методика

Сегментарная МХЭПА

Побочные эффекты и осложнения

Список литературы

Химиоэмболизация лекарственно-насыщаемыми микросферами

Список литературы

Радиоэмболизация

Список литературы

Раздел В. Результаты лечения

Регионарное внутриартериальное лечение больных гепатоцеллюлярным раком

Введение

Методики трансартериальной химиоэмболизации

Масляная химиоэмболизация

Химиоэмболизация микросферами с доксорубицином (DEB)

Выбор методики и вариантов ТАХЭ при ГЦР

Показания и противопоказания к проведению ТАХЭ у больных ГЦР

Инструментарий и расходные материалы

Технические аспекты трансартериальной химиоэмболизации

Оценка результатов трансартериальной химиоэмболизации

Осложнения и побочные реакции ТАХЭ, их профилактика и лечение

Профилактика и лечение побочных реакций и осложнений ТАХЭ у больных ГЦР

Список литературы

Регионарное внутриартериальное лечение больных внутрипеченочной холангиокарциномой

Ангиографическая картина

Результаты лечения

Химиоинфузия

Масляная химиоэмболизация

Химиоэмболизация насыщаемыми сферами

Радиоэмболизация

Сравнительные исследования

Предоперационная эмболизация воротной вены

Заключение

Список литературы

Регионарное внутрисосудистое лечение при метастазах колоректального рака в печени

Химиоинфузия

Комбинация с системной химиотерапией

Химиоэмболизация

Радиоэмболизация

Список литературы

Метастазы нейроэндокринных опухолей в печени

Варианты внутрисосудистых терапий

Показания и противопоказания к внутрисосудистым терапиям

Побочные эффекты и осложнения внутрисосудистой терапии

Эффективность внутрисосудистых терапий

Режимы проведения ТАХЭ

Перспективы развития

Список литературы

Регионарное внутрисосудистое лечение при метастазах меланомы в печени

Список литературы

Регионарное внутрисосудистое лечение при метастазах в печени

Других опухолей

Список литературы

Раздел Г. Комбинация регионарного внутрисосудистого вмешательства с хирургическим и другими видами лечения при метастазах в печени

Предоперационные внутриартериальные вмешательства

Неоадъювантная химиоинфузия

Радиоэмболизация

Химио- и радиоэмболизация перед трансплантацией печени

Лечение послеоперационного рецидива

Адъювантная послеоперационная регионарная терапия

Рентгенэндоваскулярные вмешательства в комбинации с другими видами противоопухолевой терапии

Заключение

Список литературы

ГЛАВА 6. Регионарное внутрисосудистое лечение при опухолях поджелудочной железы

Введение

Целесообразность регионарной химиотерапии

Особенности кровоснабжения при раке поджелудочной железы

Селективная внутриартериальная химиотерапия

Показания и противопоказания к проведению регионарной внутриартериальной химиотерапии

Методика ангиографии

Осложнения артериографии

Выбор режима введения цитостатика

Выбор схемы химиотерапии

Оценка эффективности лечения

Подготовка больного и ведение после процедуры

Методики регионарной химиотерапии

Химиоинфузия

Химиоэмболизация

Химиоэмболизация в сочетании с химиоинфузией

Сочетание химиоинфузии с 3О-конформной лучевой терапией

Практические рекомендации

Список литературы

ГЛАВА 7. Предоперационная эмболизация ветвей воротной вены

Введение

Показания к предоперационной эмболизации ветвей воротной вены

Противопоказания к предоперационной эмболизации ветвей воротной вены

Измерение объема печени

Некоторые аспекты анатомии портальной вены и печени

Методика эмболизации ветвей воротной вены

Осложнения эмболизации воротной вены

Механизмы гипертрофии печени после портальной эмболизации

Оценка регенерации

Результаты эмболизации воротной вены

Список литературы

ГЛАВА 8. Редукция селезеночного артериального кровотока в онкологии

Введение

Патогенез развития отечно-асцитического синдрома и явлений гиперспленизма у больных с циррозом печени

Методика редукции селезеночного артериального кровотока результаты

Осложнения редукции селезеночного артериального кровотока

Заключение

Список литературы

ГЛАВА 9. Внутриартрериальные вмешательства при лечении больных раком почки

Введение

Методика эмболизации почечной артерии

Подготовка больного

Выбор артериального доступа и методика диагностического этапа

Методика эмболизации

Предоперационная эмболизация почечной артерии

Эмболизация в сочетании с малоинвазивными методами лечения

Эндоваскулярный гемостаз при послеоперационных кровотечениях

Паллиативная эмболизация

Показания к эмболизации почечных артерий при почечно-клеточном раке

Абсолютные показания

Относительные показания

Побочные эффекты и осложнения эмболизации почечной артерии

Список литературы

ГЛАВА 10. Внутриартериальные вмешательства при лечении больных раком мочевого пузыря

Введение

Методика эмболизации внутренних подвздошных артерий при раке мочевого пузыря

Подготовка больного

Выбор артериального доступа и методика диагностического этапа

Методика эмболизации

Побочные эффекты и осложнения эмболизации внутренних подвздошных артерий

Результаты эмболизации внутренних подвздошных артерий

Показания и противопоказания к эмболизации внутренних подвздошных артерий при раке мочевого пузыря

Регионарная химиотерапия при раке мочевого пузыря

Методика регионарной химиотерапии

Список литературы

ГЛАВА 11. Эндоваскулярные вмешательства в лечении больных раком шейки матки

ВВЕДЕНИЕ

МЕТОДИКА ЭМБОЛИЗАЦИИ

Подготовка больного

Выбор артериального доступа и методика диагностического этапа

Диагностическая ангиография

Методика эмболизации

Регионарная химиотерапия

Побочные эффекты и осложнения эндоваскулярных вмешательств при раке шейки матки

Заключение

Список литературы

ГЛАВА 12. Эндоваскулярные вмешательства в комбинированном лечении больных раком прямой кишки

Введение

Распространенность заболевания

Классификации заболевания

Клиническая и лучевая диагностика

Целесообразность применения эндоваскулярных вмешательств при раке прямой кишки

Показания и противопоказания

Инструменты, эмболизирующие материалы и фармацевтические препараты для эндоваскулярной радиомодификации / химиоэмболизации

Техника эндоваскулярной радиомодификации

Техника эндоваскулярной химиоэмболизации ректальных артерий

Результаты и обсуждение

Рекомендации

Заключение

Список литературы

ГЛАВА 13. Внутрисосудистые вмешательства при костных опухолях

Внутриартериальная химиотерапия в комплексном лечении пациентов с саркомами костей

Введение

Методические аспекты внутриартериальной регионарной химиотерапии при саркомах костей и мягких тканей конечностей

Результаты лечения сарком костей с применением предоперационной внутриартериальной химиотерапии

Осложнения предоперационной внутриартериальной химиотерапии

Заключение

Список литературы

Эмболизация артерий спинальных опухолей

Введение

Сосудистая анатомия

Показания к выполнению спинальной эмболизации

Противопоказания к эмболизации

Предоперационная визуализация

Цифровая субтракционная ангиография

Техника эмболизации

Постэмболизационный мониторинг

Эффективность методики предоперационной эмболизации сосудов опухолей позвоночника Осложнения

Выводы

Список литературы

ГЛАВА 14. Профилактика тромбоэмболии легочных артерий у онкологических больных с помощью имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену

Введение

Устройства для улавливания тромбоэмболов в нижней полой вене

Перспективы нового поколения кава-фильтров

Показания и противопоказания к имплантации кава-фильтров нового поколения в онкологической практике

Заключение

Список литературы

Глава 15. Установка и контроль систем длительного сосудистого доступа под лучевым наведением в онкологии

Проблемы венозного доступа у онкологических больных

Адекватный сосудистый доступ, установка центрального венозного катетера технологии ультразвуковой навигации при установке центрального венозного

Доступа

Некоторые рекомендации при выполнении центрального венозного доступа

Методы контроля положения катетера в верхней полой вене

Метод позиционирования центрального катетера с помощью рентгеноскопии способы и устройства для выполнения длительного центрального венозного

Доступа

Катетер PICC Line

Хронические туннелированные катетеры

Полностью имплантируемые постоянные порт-системы

Технология имплантации подкожной венозной порт-системы

Длительный артериальный доступ при регионарном лечении в онкологии,

Артериальные порт-системы

Эксплуатация имплантируемых порт-систем длительного сосудистого доступа.

Осложнения

Ранние интра- и послеоперационные осложнения при создании центрального венозного доступа

Поздние осложнения при эксплуатации систем центрального венозного доступа

Удаление систем центрального венозного доступа длительного использования

Примеры страниц из книги «Интервенционная радиология в онкологии. Национальное руководство»

Материалы конгрессов и конференций

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ

Д.А. Гранов, П.Г. Таразов
ЦНИРРИ МЗ РФ, Санкт-Петербург

Введение

Лечение новообразований печени является актуальной проблемой клинической онкологии. По данным ВОЗ, гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) занимает в мире 5-7 место среди всех злокачественных опухолей. Без лечения прогноз заболевания крайне неблагоприятный: медиана выживаемости находится в пределах 3-5 мес.

Метастатическое поражение печени обнаруживается у большинства онкологических пациентов. Метастазы в печень выявляются у 50% больных, перенесших резекцию ободочной кишки по поводу рака, и у половины из них впоследствии оказываются причиной смерти.

С развитием современных методов интервенционной радиологии, а также успехами анестезиологии и хирургии открываются новые перспективы в лечении больных злокачественными опухолями печени. Данное сообщение представляет собой обзор современных рентгеноэндоваскулярных технологий, применяющихся в ЦНИРРИ как в комбинации с хирургическими методами, так и самостоятельно, для лечения первичного и метастатического рака печени. Материал статьи составляют более 1000 больных, обследованных и лечившихся в институте с 1985 по 2002 гг.

Комбинированное хирургическое и рентгеноэндоваскулярное лечение

Предоперационная эмболизация ветвей воротной вены, питающей пораженную долю печени (как правило, правую), вызывает ее атрофию и одновременно гипертрофию контралатеральной доли печени, улучшая тем самым индекс «здоровая ткань: опухоль». Это позволяет снизить риск печеночной недостаточности после обширной резекции печени. В связи с относительной простотой выполнения и высокой эффективностью используем эту процедуру у большинства пациентов, которым планируется расширенная правосторонняя гемигепатэктомия.

Мы располагаем опытом эмболизации правой ветви воротной вены у 40 больных злокачественными опухолями печени. По нашим данным, гипертрофия здоровой доли составляет от 20% до 150% (в среднем 40%), а оптимальным временем для операции является период от 4 до 6 нед. после эмболизации. Для профилактики возникновения метастазов в левой доле печени в период ожидания операции дополняем процедуру введением в левую ветвь v. portae суспензии химиопрепарата в контрастном масляном веществе Lipiodol.

К настоящему времени резекция печени после предварительной эмболизации выполнена у 24 больных. Из них у 18 в послеоперационном периоде признаков печеночной недостаточности не наблюдалось, а у 5 они легко купировались лекарственной терапией. Один больной, у которого объем «остающейся» печени увеличился после эмболизации в два раза, но не достиг безопасных 30%, умер в послеоперационном периоде.

При резектабельных опухолях предоперационные внутриартериальные процедуры в виде химиоинфузии или химиоэмболизации не используем. В случаях «погранично» резектабельного гепатоцеллюлярного рака артериальная химиоэмболизация может быть целесообразной не только для потенциального уменьшения объема опухоли, но и с целью последующей компьютерной томографии (Lipiodol-CT для выявления мелких дочерних узлов).

В литературе нет единого мнения о целесообразности послеоперационной адъювантной регионарной химиотерапии, хотя большинство исследователей склоняется в пользу ее проведения. Мы выполняем адъювантную терапию в виде поочередных химиоэмболизаций печеночной артерии и воротной вены, начиная с 3 мес. после резекции печени с промежутком между курсами 4-6 мес. Используем масляную суспензию цитостатика без добавления гемостатической губки. Результаты применения профилактических химиоэмболизаций у 45 больных свидетельствуют о том, что такая терапия способствует увеличению безрецидивного периода заболевания в 1,5-2 раза как при первичном, так и метастатическом поражении печени.

Комбинация с циторедуктивной операцией. Среди больных нерезектабельным раком печени существует группа, в которой можно выполнить резекцию с удалением основного объема опухоли и последующей регионарной или системной химиотерапией оставшихся узлов. Учитывая, что объем опухолевого поражения печени является одним из наиболее важных факторов, определяющих выживаемость, осуществление таких вмешательств следует признать целесообразным.

Мы располагаем опытом 20 паллиативных резекций печени. Показанием к операции считаем возможность удаления основной массы опухолевой ткани с одновременным или последующим воздействием на оставшиеся узлы. Для этого применяем интраоперационное обкалывание мелких остающихся сателлитов 96% этанолом, криотерапию, радиочастотную абляцию. В послеоперационном периоде используем один из методов регионарной терапии, описанных ниже.

Интервенционная радиология нерезектабельных злокачественных опухолей

Химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА) позволяет создать высокую концентрацию препарата в ограниченной анатомической области. Так называемый эффект “первого прохождения” обеспечивает высокую экстракцию цитостатика в опухолевых сосудах.

Основным показанием к ХИПА является лечение нерезектабельного рака печени без поражения других органов. Противопоказания к ХИПА носят относительный характер и включают отсутствие гистологического подтверждения, внепеченочное распространение опухоли, недостаточные функциональные резервы печени: объем опухоли более 70% объема органа, рак на фоне тяжелого сопутствующего цирроза, тромбоз основных ветвей воротной вены, гипербилирубинемия более 50 мкмоль/л.

Используют чрескожную или интраоперационную катетеризацию печеночной артерии. Несмотря на меньшую травматичность по сравнению с хирургической, чрескожная ХИПА имеет существенные недостатки в виде частичной или полной иммобилизации больного, возможного смещения катетера, неизбежного попадания цитостатика в пузырную и правую желудочную артерии, что может привести к возникновению химического холецистита и язвы желудка.

Хирургическая катетеризация в настоящее время является основным доступом, однако также имеет серьезные недостатки: необходимость лапаротомии и наркоза, технические трудности при нетипичных вариантах печеночной артерии, нарушение перфузии цитостатика. Выведенный наружу конец катетера подключают к порту или помпе, которые во время операции погружают под кожу и фиксируют к фасции, как правило, в правом подреберье.

При разных морфологических формах поражения печени для ХИПА используют 5-фторурацил, FUDR, доксорубицин и его производные, митомицин С, производные платины, кармустин, винкристин. Доза препарата на курс примерно такая же, как для внутривенного введения, при этом системная токсичность обычно менее выражена. Большинство протоколов заключается в проведении 1-2-недельных курсов ХИПА с перерывами между ними 3-6 нед.

Средняя продолжительность жизни больных с колоректальными метастазами в печень, получавших ХИПА, составляет от 11-26 мес., а медиана выживаемости 14-22 мес. Прогрессирование метастазов в печени удается остановить более чем у половины больных, однако они погибают от генерализации опухоли и метастазов в другие органы, как правило, в легкие и кости. Из неколоректальных раков относительно удовлетворительные результаты получены при лечении метастазов в печень меланомы, рака желудка и молочной железы. К сожалению, ХИПА малоэффективна при ГЦР и других первичных опухолях печени и желчных путей.

Эффект эмболизации основан на ишемическом повреждении опухоли путем окклюзирования печеночной артерии. В качестве эмболизатов используют аутогемосгустки, кусочки нарезанной гемостатической губки, частицы поливинилалкоголя, металлические спирали, клеевые композиции, разволокненный велюр, гидрогель и другие материалы. В настоящее время в изолированном виде практически не применяется, а используется как составная часть ХЭПА.

Химиоэмболизация печеночной артерии сочетает в себе два указанных выше метода. Наиболее современной является масляная химиоэмболизация (МХЭПА), при которой в печеночную артерию вводят смесь водного раствора химиопрепарата с масляным контрастным препаратом (МКП) (Lipiodol, Франция; Ethiodol, США), после чего выполняют окклюзирование печеночной артерии. Масляная химиосуспензия попадает как в опухолевую, так и здоровую ткань печени. Нормальные артерии за счет своей перистальтики проталкивают суспензию в клетки, из которых она относительно быстро выводится макрофагами и купферовскими клетками. Патологические опухолевые сосуды не имеют мышечной стенки, что приводит к длительной задержке в них МКП. Таким образом при однократном введении достигается эффект пролонгированной химиотерапии, поскольку цитостатик медленно диффундирует в опухоль. Окклюзия печеночной артерии еще более способствует удлинению контакта препарата с клетками опухоли и усиливает его действие.

Технические приемы, используемые при выполнении МХЭПА, подробно описаны в литературе. Большинство исследователей применяет двухэтапную (подолевую) артериальную химиоэмболизацию с перерывом в 1-2 нед.

Показания и противопоказания к МХЭПА такие же, как к ХИПА. Опухолевый тромбоз ветвей воротной вены является относительным противопоказанием, так как в этом случае может быть выполнена суперселективная МХЭПА или инъекция масляной химиосуспензии без окклюзирования печеночной артерии.

В зависимости от объема МХЭПА используют от 5 до 15 мл липиодола. “Классическим” химиопрепаратом является доксорубицин, доза которого обычно составляет 40-60 мг на процедуру.

После МХЭПА наблюдается некроз очагов ГЦР, степень которого варьирует от 50% до 95%. При метастатическом поражении этот показатель значительно меньше: 20-50%. Полный некроз опухоли достигается, к сожалению, лишь в единичных случаях.

Нерезектабельный ГЦР – основной объект для МХЭПА. У большинства пациентов после МХЭПА наблюдаются субъективное улучшение, нормализация показателей лабораторных анализов, снижение уровня альфа-фетопротеина. Уменьшение размеров опухоли по данным КТ наблюдается у 34-50% больных.

По данным большинства исследователей, МХЭПА является наиболее эффективным методом паллиативного лечения нерезектабельного ГЦР. Результаты МХЭПА превышают таковые при использовании ХИПА, ЭПА и ХЭПА. Средняя продолжительность жизни больных составляет 20-30 мес., а показатели 1- и 3-летней выживаемости 50-90% и 15-40% соответственно.

МХЭПА весьма эффективна при метастазах злокачественного карциноида и других нейроэндокринных опухолей в печень. В результате МХЭПА явления карциноидного синдрома регрессируют у 70%, а значительное уменьшение объема опухоли наблюдается у 30-60% больных. Продолжительность жизни пациентов, по данным разных авторов, составляет более 2 лет, а 5-летняя выживаемость около 40%.

Имеется лишь небольшое число публикаций, посвященных МХЭПА при метастазах в печень колоректального рака и опухолей других локализаций. При этом оценки эффективности лечения у разных авторов являются противоречивыми, а иногда и противоположными.

Для улучшения результатов лечения нерезектабельных злокачественных поражений печени нами был разработан способ комбинированной артерио-портальной химиоэмболизации. В этом случае вмешательство состоит из двух этапов. На первом выполняют химиоэмболизацию печеночной артерии масляной суспензией цитостатика и гемостатической губкой. Через 10-14 сут, после купирования постэмболизационного синдрома, осуществляют химиоэмболизацию воротной вены той же суспензией, но без добавления губки. Дополнение артериальной процедуры терапией в систему v. portae способствует более полной деваскуляризации опухоли, профилактике внутрипеченочного метастазирования. В результате по сравнению с группой изолированной артериальной химиоэмболизации продолжительность жизни пациентов с метастазами колоректального рака в печень увеличилась с 11 до 20 мес. При регулярном осуществлении курсов комбинированного лечения показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости составляют соответственно 100%, 78% и 50%.

Заключение

Использование комбинированного лечения существенно расширяет возможности оказания хирургической помощи больным с новообразованиями печени, способствует значительному улучшению результатов лечения.

Методы интервенционной радиологии играют важную роль в лечении нерезектабельных злокачественных опухолей печени. Масляная химиоэмболизация – эффективный способ лечения нерезектабельного гепатоцеллюлярного рака и метастазов нейроэндокринных опухолей в печень. Артериальная инфузия остается основным способом терапии метастазов в печень. Наши результаты комбинированной артерио-портальной химиоэмболизации свидетельствуют о том, что при метастазах колоректального рака эта методика является эффективной альтернативой ХИПА.

В настоящем руководстве обобщен опыт многих сотен тысяч интервенционных радиологических вмешательств произведенных онкологическим пациентам известными специалистами в крупных онкологических и многопрофильных клиниках России и Республики Беларусь. Представлены данные по организации рентгеноперационных, их оснащения аппаратами и специальным инструментарием. Детально представлены особенности обезболивания пациентов на этапах подготовки и сопровождения интервенционных радиологических операций, описаны и систематизированы все возможные осложнения при их проведении, методика их предупреждения и лечение. Представлены выверенные рабочие схемы использования антибактериальных схем препаратов в зависимости от типа инфекции и видов вмешательств. Тщательно рассмотрены вопросы радиационной безопасности при проведении интервенционных вмешательств.
Описан имеющийся опыт, возможности и технические параметры пункционной биопсии под контролем методов интроскопии в онкологии, применительно к различным органам и тканям, возможные осложнения и меры их профилактики.
Крупный раздел посвящён билиарным вмешательствам под контролем рентгеноскопии пациентам с механической желтухой опухолевой этиологии. Детально рассмотрены все виды химических, термических и энергетических аблаций использующихся в онкологической практике. В отдельных главах описаны все возможные интервенционные радиологические вмешательства, использующиеся в онкологической практике на молочной железе, грудной клетке, животе и тазе.
Отдельные главы посвящены интервенционным радиологическим вмешательствам при лечении пациентов с опухолями головы и шеи, ретинобластомой у детей, при опухолях молочных желез, печени, поджелудочной железы, почки, мочевого пузыря, шейки матки, прямой кишки и опухолям костей.
В других главах описаны возможности интервенционных радиологических технологий при сопровождении специального противоопухолевого лечения: редукция селезеночного кровотока для уменьшения портальной гипертензии перед эмболизацией артерий печени, установка временных и постоянных металлических фильтров в нижнюю полую вену для профилактики тромбоэмболии легочной артерии, эмболизация ветвей воротной вены перед гемигепатэктомией и создание устойчивого венозного доступа для выполнения системной химиотерапии.

В книгу включены как проверенные годами и не теряющие своего значения подходы, так и современные взгляды, и перспективные направления, появившиеся совсем недавно.
Руководство будет полезно не только практикующим клиницистам, но и ординаторам и аспирантам, обучающимся по специальностям «онкология», «рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение», «рентгенология», «радиология», «радиотерапия», «эндоскопия», а также студентам медицинских вузов и кафедральным работникам.