Как пользоваться дефибриллятором аксион видео инструкция

Дефибриллятор — это медицинский прибор, используемый для дефибрилляция сердца, т.е. подавление наиболее серьезных аритмий сердечной мышцы, к которым относятся фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса. В любой из этих ситуаций клетки сердца функционируют должным образом, но орган не сокращается и, следовательно, перекачивает кровь. Таким образом, задача дефибриллятора состоит в том, чтобы восстановить правильную работу этого важного органа. В результате его применения сердце сокращается на доли секунды, что затем приводит к восстановлению спонтанного кровообращения.

Дефибриллятор — медицинский прибор, позволяющий восстановить частоту сердечных сокращений в случае его внезапной остановки.

Когда применяют дефибриллятор

Дефибриллятор работает, восстанавливая сердечный ритм до нормального состояния, останавливая его на короткое время. Перерыв в его работе, длящийся доли секунды, дает возможность восстановить спонтанное, правильное кровообращение. Устройство генерирует электрические импульсы достаточной энергии, чтобы воздействовать на сердечную мышцу. В результате гасятся хаотические сокращения; как следствие, использование дефибриллятора позволяет восстановить нормальный ритм сердца.

Дефибрилляцию применяют только в опасных для жизни ситуациях. Одним из явных признаков остановки сердца является отсутствие дыхания и отсутствие реакции. В этом случае следует немедленно начать сердечно-легочную реанимацию и попытаться связаться со службой скорой помощи (лучше всего попросить об этом свидетелей происшествия). Следует отметить, что использование современного дефибриллятора является интуитивно понятным. дефибриллятора в конечном итоге зависит от сердечного ритма, определяемого устройством.

Электрический импульс полезен только при желудочковой тахикардии или фибрилляции. В остальных случаях дефибрилляция не поможет.

Виды дефибрилляторов

Дефибрилляторы классифицируются два основных типа: внутренние и внешние. Их использование зависит от ситуации, потребностей пациента и компетентности лица, выполняющего дефибрилляцию.

• Внутренний дефибриллятор

Это устройство также известно как кардиовертер-дефибриллятор. Это дефибриллятор с имплантированными в сердце электродами. Само устройство обычно помещают под кожу ниже левой ключицы. Дефибриллятор в сердце стоит имплантировать с высоким риском остановки сердца.

• Внешний дефибриллятор

Устройства для наружного применения включают профессиональные, ручные и автоматические дефибрилляторы скорой помощи (АНД). Внешний дефибриллятор АНД имеет одноразовые электроды, которые крепятся к груди, и мониторами, показывающими сердцебиение. На основании собранных таким образом данных оборудование принимает решение о том, следует ли проводить дефибрилляцию, и какой должна быть сила импульса. Кроме того, он предоставляет звуковые и визуальные инструкции, облегчающие сердечно-легочную реанимацию. Устройства данного типа используют в больницах и машинах скорой помощи.

Характеристики

На что обратить внимание при выборе дефибриллятора?

• Соотношение стоимости и срока службы аксессуаров. Особенно важен срок службы батарей и электродов. Производители указывают количество разрядов и время автономной работы, но подавляющее большинство устройств имеют одноразовую батарею, которой хватает на несколько лет использования. Электроды являются одноразовыми аксессуарами, которые необходимо заменять после использования, и у них также есть срок годности. Поэтому важно, чтобы они были легко доступны в официальном дистрибутиве.

• Интегрированный педиатрический режим — чтобы одно устройство можно было использовать для взрослых и детей. Для некоторых моделей могут потребоваться отдельные принадлежности или педиатрические электроды, которые при подключении автоматически переводят дефибриллятор в педиатрический режим, в других используется один электрод, однако при включении устройства необходимо определить, будет ли устройство дефибриллироваться на взрослом или на ребенке.

• Сопротивление устройства. АНД, особенно при хранении на открытом воздухе, должен быть устойчивым к атмосферным воздействиям, водонепроницаемым и пыленепроницаемым. Еще один параметр, на который стоит обратить внимание, это защита от падений с высоты не менее 1 метра.

• Ежедневные внутренние самотестирования. Благодаря этой функции вы знаете, что АНД работает, и вам не нужно каждый раз выполнять ручную проверку. Самопроверки проверяют состояние батареи и правильное функционирование устройства.

  

Автоматический наружный дефибриллятор

Существует множество моделей автоматических наружных дефибрилляторов, и хотя назначение у всех одинаковое, они различаются функциональностью, используемыми протоколами, эксплуатационными расходами и инновационными решениями. Базовый функционал всегда одинаков. АНД должен распознавать сердечный ритм и решать, требуется ли разряд, и если да, то устройство должно высвобождать электрическую энергию. Это, пройдя через сердечную мышцу, остановит ее ненормальную активность.

Чем же отличаются модели? В первую очередь ПО, способ работы и дополнительные возможности. Хорошим решением являются универсальные АНД, которые характеризуются привлекательной ценой, простотой использования, педиатрическим режимом без необходимости использования дополнительных аксессуаров, низкими эксплуатационными расходами, гарантией от производителя и легким доступом к сервисному обслуживанию в России. Обратите внимание на дефибрилляторы АКСИОН: ДА-Н-01,  ДА-Н-02, ДА-Н-05, тренажер ДА-Н-Т-01, дефибриллятор-монитор ДКИ-Н-11, ДКИ-Н-12.

Техника выполнения

Работа дефибриллятора основана на генерации импульсов тока достаточно высокой энергии, которые воздействуют на сердечную мышцу, гася ее хаотические сокращения и восстанавливая нормальную работу.

Для правильного выполнения дефибрилляции положите пациента на спину на твердую и сухую поверхность. Очень важно, чтобы тело никоим образом не соприкасалось с водой (что может быть особенно проблематично, если сердечно-легочная реанимация проводится на открытом воздухе) или металлическими предметами. Следующим шагом является обнажение кожи на груди пациента и приклеивание к ней обоих электродов, которыми оснащен дефибриллятор. Если мы имеем дело с AНД, человек проводящий реанимацию получает голосовые подсказки, чтобы знать, что делать дальше.

Дальнейшая помощь больному

О том, была ли дефибрилляция успешной, можно судить через несколько минут после того, как произошел разряд. После этого реанимацию следует продолжать в течение примерно 5 минут, а затем проверить на предмет восстановления спонтанного кровообращения. Если нет, процедуру необходимо повторить.

После дефибрилляции обязательно проведение СЛР (компрессия грудной клетки с частотой 100-120/мин) для восстановления сердечного ритма. Дефибрилляция, проведенная в течение 1 минуты бессознательного состояния, эффективна в 90%, до 5 минут — 50%, а до 7 минут — 30%. В течение нескольких минут фибрилляция желудочков превращается в асистолию, то есть отсутствие электрической активности в сердце.

Дефибриллятор – аппарат, предназначенный для реанимации и оказания экстренной помощи пациентам. Современные дефибрилляторы можно использовать даже в домашних условиях, не имея специального образования. Принцип работы дефибриллятора основан на генерации мощного заряда электрического тока, который достигает сердечной мышцы и приводит к ее сокращению. В результате такого воздействия работа сердца нормализуется. Если вам нужен поставщик медицинского оборудования, отдавайте предпочтение проверенным фирмам. Давайте поговорим о том, каковы правила работы с дефибриллятором.

Правила работы с профессиональными дефибрилляторами

Профессиональные дефибрилляторы устанавливают в клиниках и медицинских центрах. При работе с такими устройствами нужно соблюдать ряд правил:

• Заниматься оказанием первой помощи должны специально обученные люди, прошедшие инструктаж. Это могут быть врачи-кардиологи или специалисты неотложных служб. 
• Перед запуском заряда нужно убедиться в том, что пациент находится в бессознательном состоянии, имеет нестабильный сердечный ритм и не реагирует на внешние раздражители.
• Человека перекладывают на твердую ровную поверхность и освобождают грудную клетку от одежды и посторонних предметов. 
• На электроды наносят специальное средство, способствующее качественному проведению заряда. Мощность заряда подбирается индивидуально для каждого пациента в зависимости от возраста и веса. 
• После этого электроды располагают на груди: левый чуть выше сердца, правый – под ключицей в области грудины. Схема расположения электродов может меняться, если у пациента установлен кардиостимулятор или имеются другие отклонения от нормы. 
• После полной зарядки электроды с силой прижимают к телу, а затем пускают разряд. Если сердечный ритм не нормализовался, процедуру повторяют, предварительно увеличив мощность. 

Процедуру повторяют несколько раз до восстановления полноценной работы сердца. Если сердечный ритм полностью отсутствовал и не восстановился после четырех попыток, врачи констатирую факт гибели пациента.

Самостоятельная работа с дефибриллятором: алгоритм

Кроме профессиональных моделей существуют автоматические дефибрилляторы, которые используют сотрудники спецслужб: пожарной, полиции, реанимации и т.п. Также эти приборы могут находиться у сотрудников аэропортов, вокзалов.

Использование автоматических устройств доступно людям без специальной подготовки. Работа дефибриллятора сопровождается подсказками, что делает его эксплуатацию максимально простой. Кроме того, прибор самостоятельно определяет проблему с сердцем и подбирает нужную мощность тока.

При оказании помощи автоматическим дефибриллятором соблюдать правила работы с дефибриллятором:

• Убедитесь в том, что пострадавший находится в бессознательном состоянии. Потрясите его за плечо, громко заговорите с ним и т.п. Одновременно с этим вызывайте неотложную помощь. 
• Проверьте пульс: если удары нерегулярные или полностью отсутствуют, приступайте к реанимации. Пульс можно проверять на запястье или в области сонной артерии. 
• Положите человека на ровную твердую поверхность. Она должна быть совершенно сухой. Также на сухой поверхности должен стоять человек, оказывающий помощь.
• Освободите грудь пострадавшего от одежды и лишних предметов. Уберите металлические подвески, цепочки. Если кожа на груди влажная, тщательно протрите ее сухой тканью 
• Включите устройство и слушайте аудиоподсказки.
• Следуя инструкции, прикрепите электроды на груди пострадавшего. Произведите разряд.

Важно! В момент разряда нельзя касаться тела лежащего человека, так как в этот момент он является проводником электрического тока.

Проводить реанимацию нужно в течение двух минут. После этого с помощью дефибриллятора проверьте работу сердца. Если процедура помогла, прекратите подачу тока. Если сердце по-прежнему работает нестабильно, продолжайте оказывать помощь до приезда скорой. Очень важно следить, чтобы техника работы дефибриллятором велась правильно.

Ошибки при работе с дефибриллятором

Качество оказания первой помощи во многом зависит от того, насколько точно человек, оказывающий помощь, следует инструкции.

Самыми распространенными ошибками при работе с прибором являются:

• Неправильное расположение электродов на теле или их плохое соприкосновение с телом пострадавшего. 
• Слишком сильный или слабый разряд, а также недостаточное количество проводящего геля. 
• Кислородная недостаточность, вызванная сопутствующими травмами. 

Важно! Если у человека отсутствует сердечный ритм и дыхание, проводить дефибрилляцию бессмысленно. Сначала необходимо провести непрямой массаж сердца, чередуя его с искусственным дыханием.

Поставщик медицинской техники «Медфрегат»

В компании «Медфрегат» вы можете купить дефибриллятор от лучших производителей. Все модели лицензированы и прошли клинические испытания. Вы можете заказать оборудование с доставкой по всей России.

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

В связи с тем, что сердце представляет собой орган, способный самостоятельно рождать в себе электричество, многие нарушения в процессе ритмичной деятельности сердца успешно поддаются коррекции с помощью специальной электрической аппаратуры – кардиовертеров и дефибрилляторов. Соответствующие методики получили название электроимпульсной терапии, включающей в себя понятия кардиоверсии и дефибрилляции.

Общая сущность методик сводится к кратковременному воздействию постоянным током на электрическую активность сердца, который передается на миокард через переднюю грудную стенку. Это воздействие используется, в первую очередь, при достаточно серьезных нарушениях правильного сердечного ритма, или аритмиях. В момент воздействия тока происходит одновременная деполяризация всех электрически активных мышечных клеток в сердечной мышце, то есть резко начинается поток ионов во все клетки, приводящий к одномоментной способности клеток генерировать электрическое возбуждение. Другими словами, сердце получает своеобразную резкую перезагрузку, после чего, в идеале, должно начать сокращаться правильно в ритме, заданном генетически и обусловленным работой синусового узла – с частотой сокращений 60-80 в минуту и с регулярной периодичностью.

В официально принятой терминологии, отличие кардиоверсии и дефибрилляции заключаются в том, что в первом случае применяются разряды, синхронизированные по ЭКГ с желудочковыми комплексами (QRS), а во втором – не синхронизированные.

На практике это означает, что при некоторых видах аритмий показана кардиоверсия, а при других дефибрилляция, иначе не избежать серьезных осложнений. Именно поэтому подобные воздействия всегда должны быть четко обдуманы врачом в плане показаний и противопоказаний у каждого конкретного пациента.

Преимущества и недостатки методики

Преимуществами восстановления и удержания нормального сердечного ритма с помощью электроимпульсной терапии является более высокая эффективность, нежели при медикаментозном восстановлении, и в связи с этим:

• Осуществление контроля за частотой сердечных сокращений,
• Восстановление нормальной внутрисердечной гемодинамики (тока крови по камерам сердца),
• Восстановление насосной функции сердца,
• Сведение к минимуму риска тромбоэмболии артерий,
• Снижение скорости развития хронической сердечной недостаточности,
• Уменьшение симптоматики нарушений ритма и улучшение качества жизни пациента,
• Возможность использования среди широких масс населения, доступность и относительно малая трудоемкость метода.

Несомненным преимуществом дефибрилляции является сохранение жизни пациенту при возникновении тяжелых, жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий.

Из недостатков методики можно отметить только риск возникновения осложнений после электроимпульсного воздействия на сердце.

Показания для кардиоверсии (“дефибрилляции” предсердий)

Электрическое восстановление синусового ритма путем кардиоверсии показано при наличии наджелудочковых типов аритмий (суправентрикулярных), а также при определенных вариантах мерцательной аритмии, которая включает мерцание (фибрилляцию) и трепетание предсердий. Именно при таких нарушениях ритма необходима синхронизация с желудочковыми комплексами, поэтому дефибрилляция здесь не только неэффективна, но еще и опасна.

Данные виды аритмий – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, предсердная тахиаритмия, тахикардия из АВ (атриовентрикулярного)-соединения, мерцательная аритмия – характеризуются возникновением циркулирующей волны возбуждения по типу re-entry, ослаблением или полным прекращением деятельности синусового узла (водителя ритма 1-го порядка), а также наличием в ряде случаев хаотичного сокращения всех мышечных волокон в ткани предсердий, как это бывает при мерцательной аритмии.

Основным показанием для проведения кардиоверсии является наличие у пациента пароксизма (внезапного приступа) тахикардии или тахиаритмии, не купирующегося обычным введением медикаментозных препаратов.

Показания к кардиоверсии при мерцательной аритмии

Отдельно необходимо выделить показания для электрической кардиоверсии при мерцательной аритмии:

1. Неэффективность медикаментозной кардиоверсии (введения антиаритмических препаратов) при пароксизмальной форме аритмии у лиц с признаками на кардиограмме ишемии миокарда, острого инфаркта миокарда, а также с наличием выраженного снижения артериального давления (гипотензии) и тяжелой сердечной недостаточности,
2. Наличие пароксизма мерцательной аритмии вместе с ВПВ-синдромом (синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, чреватого развитием фибрилляции желудочков),
3. Крайне тяжелая переносимость симптомов пароксизмальной мерцательной аритмии,
4. Непереносимость медикаментозных антиаритмических препаратов,
5. Частые рецидивы пароксизмальной мерцательной аритмии через короткие промежутки времени,
6. Ожидаемая более высокая эффективность электрической кардиоверсии, нежели медикаментозной, у пациентов с персистирующей формой мерцательной аритмии (существующая более, чем неделя, но способная к восстановлению правильного ритма),
7. Проведение гибридной (одновременное применение медикаментозных препаратов и электроимпульсной терапии) при персистирующей форме мерцательной аритмии.

Показания для дефибрилляции желудочков сердца

Основное показание для дефибрилляции – это желудочковые, опасные и жизнеугрожающие нарушения ритма. К ним относятся стойкая желудочковая тахикардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, особенно сопровождающаяся снижением артериального давления или развитием острой сердечной недостаточности, а также фибрилляция (мерцание) и трепетание желудочков. В последнем случае дефибрилляция является методом выбора, так как такие нарушения ритма сопровождаются клинической смертью.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Воздействие электрического тока на сердце может осуществляться не только снаружи, через грудную клетку, но и изнутри, с помощью имплантированного устройства, называемого электрокардиостимулятором (ЭКС). При вышеописанных нарушениях ритма человеку в одну из сердечных камер вводится кардиовертер-дефибриллятор, который способен при «улавливании» учащенного сердцебиения осуществлять перезагрузку сердца благодаря установленной в нем компьютерной программе. В настоящее время существует достаточное разнообразие ЭКС, а показания для его имплантации определяются с учетом характера аритмии у конкретного пациента.

Видео: репортаж об установке автоматического кардиовертера-дефибриллятора

Противопоказания для проведения электроимпульсной терапии

В том случае, когда речь идет о дефибрилляции, противопоказаний нет, так как выполнение дефибрилляции осуществляется по жизненным показаниям, то есть пациенту необходимо сохранить жизнь вне зависимости от того, насколько опасна электроимпульсная терапия.

В случае с кардиоверсией все не так просто. Во-первых, пациенту не следует выполнять электрическую кардиоверсию, если имеются данные о том, что он принимает сердечные гликозиды (дигоксин), так как вероятна интоксикация данными препаратами, а их постоянная циркуляция в крови может привести к фибрилляции желудочков во время кардиоверсии.

Во-вторых, проведение кардиоверсии в плановом порядке следует отложить для пациента с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью (нарастание одышки, снижение переносимости минимальной бытовой нагрузки, нарастание отеков и др.) до момента его разгрузки с помощью мочегонных и других препаратов.

В-третьих, проведение процедуры противопоказано пациентам с острыми инфекционными заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой.

Как подготовиться к плановой кардиоверсии?

В связи с тем, что дефибрилляция практически всегда проводится в экстренном порядке, по жизненным показаниям, то и подготовки к ней не требуется. Аналогично подготовки не требуется и к проведению кардиоверсии в экстренном порядке, например, при пароксизме мерцательной аритмии в совокупности с отягощающими критериями (стенокардия, инфаркт, непереносимость антиаритмиков), приведенными выше.

К кардиоверсии же, выполняемой в плановом порядке, например, при персистирующей форме мерцательной аритмии, подготовиться можно. Кардиоверсия всегда проводится в стационаре, поэтому перед плановым поступлением пациента в отделение кардиологии или аритмологии он должен быть по возможности максимально обследован и пролечен в условиях поликлиники. Необходимо выполнить такие исследования, как УЗИ сердца, суточное мониторирование по Холтеру, коронароангиография у лиц с ишемией миокарда, а также нагрузочные пробы по возможности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. За несколько дней до процедуры желательно отменить прием антиаритмических препаратов, но только по согласованию с лечащим врачом. В день, когда проводится кардиоверсия, пациенту запрещается курить, пить жидкость и употреблять пищу.

Как проводится процедура?

Кардиоверсия (“дефибрилляция” предсердий)

Кардиоверсия выполняется в отделении реанимации. При этом используется аппарат, который называется кардиовертером. Он оснащен электродами, которые могут накладываться на грудь и спину пациента в проекции сердца, либо на левую половину грудной клетки и  под правой ключицей. Кроме этого, на корпусе аппарата имеется окошко, в котором врачу видны комплексы кардиограммы, получаемые при наложении электродов на грудь пациенту.

Отдельно следует отметить оснащенность палаты, в которой проводится процедура. Под рукой у врача должен быть набор для оказания реанимационных мероприятий в случае клинической смерти, в частности, трубка для интубирования пациента с целью искусственной вентиляции легких, растворы адреналина, мезатона, преднизолона и иные средства неотложной помощи.

Сама процедура проводится так. Пациенту вводят в состояние медикаментозного сна с помощью внутривенного или общего наркоза (фентанил, промедол, диазепам и др). В вену пациента устанавливается венозный катетер с целью обеспечения стабильного доступа к венозному руслу. Далее места наложения электродов протираются раствором спирта для обезжиривания, поверхность электродов смазывается специальным гелем, и врач с силой накладывает электроды на грудь пациента. После синхронизации с зубцом R подача разряда начинается с мощности в 50 Дж, а в случае неэффективности мощность увеличивается до 100, 200 и 360 Дж. После каждого разряда необходимо оценить сердечный ритм на экране кардиовертера.

В случае, если у пациента сохраняется аритмия, после максимального разряда в 360 Дж следует ввести антиаритмический препарат, и чередовать таким образом введение препарата и разряд максимальной мощности до трех раз. При отсутствии эффекта кардиоверсия признается неэффективной.

Методика проведения кардиоверсии при наджелудочковых аритмиях (мерцательной аритмии) такова:

• Разряд 50 (100) Дж,
• Нет эффекта – разряд 100 (200) Дж,
• Нет эффекта – разряд 200 (360) Дж,
• Нет эффекта – введение антиаритмического препарата,
• Нет эффекта – разряд 360 Дж – введение препарата – разряд 360 Дж – введение препарата,
• Нет эффекта после четвертого разряда максимальной мощности – кардиоверсия неэффективна,
• Есть эффект после разряда, то есть восстановился синусовый ритм – запись ЭКГ в 12-ти отведениях.

По времени кардиоверсия (дефибрилляция предсердий) может занимать различные промежутки – от нескольких минут до часа, не вызывая у пациента неприятных ощущений в силу действия наркоза. Без последнего процедура является крайне болезненной и тяжело переносимой для пациента.

Видео: проведение кардиоверсии (eng)

Дефибрилляция желудочков

Дефибрилляция желудочков выполняется похожим образом, вот только пациенту не проводится наркоз, а подача разряда начинается сразу с мощности в 200 Дж.  Это связано с тем, что в случаях фибрилляции желудочков пациент находится в бессознательном состоянии, между жизнью и смертью, поэтому ни о каком адекватном обезболивании речи идти не может. Дефибрилляция может быть выполнена в любом месте, где у пациента случилась клиническая смерть, обусловленная фибрилляцией желудочков. В таком случае врач-реаниматолог в стационаре или врач скорой помощи использует переносной дефибриллятор. При наличии у пациента стойкой желудочковой тахикардии он может быть госпитализирован в реанимационное отделении, где и проводится дефибрилляция.

Одновременно с дефибрилляцией при мерцании и трепетании желудочков проводятся общие реанимационные мероприятия – интубация трахеи, искусственная вентиляция легких с помощью мешка Амбу (или аппарата ИВЛ, в зависимости от места оказания помощи), а также введение адерналина, мезатона и антиаритмиков (лидокаина, прокаинамида, амиодарона и др).

Методика проведения дефибрилляции сердца:

• Разряд 200 Дж,
• Нет эффекта – разряд 360 Дж,
• Нет эффекта – введение препарата,
• В течение 30-60 сек реанимационные мероприятия – разряд 360 Дж,
• Повторить описанные мероприятия до четырех разрядов максимальной мощности.

Видео: дефибрилляция и СЛР с использованием автоматического дефибриллятора AED – обучающий фильм

Видео: стационарный дефибриллятор и его использование

Видео: лекция по дефибрилляции

Возможные осложнения

Конечно, при таком мощном влиянии на сердце в ряде случаев могут развиться осложнения. Более легкие из них исчезают через пару часов, например, изменения на ЭКГ по типу экстрасистолии, другие сохраняются на несколько дней, такие как ожоги кожи, а третьи могут оказаться значимыми для жизни человека.

К опасным последствиям относятся отек легких, нарушения дыхания вследствие неадекватного обезболивания, тромбоэмболия легочной артерии, снижение артериального давления и фибрилляция желудочков при кардиоверсии.

Профилактикой осложнений является четкое определение показаний и противопоказаний для кардиоверсии, а также обеспечение грамотной премедикации и обязательное смазывание электродов и кожи специальным гелем.

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.