Клинические руководства по левину

Экстрапирамидные синдромы. Руководство для врачей

Экстрапирамидные синдромы. Руководство для врачей

Левин О.С., Иллариошкин С.Н., Голубев В.Л.
М.: МЕДпресс-информ, 2022. 772 с. : ил.
Книга представляет собой клиническое руководство по экстрапирамидным расстройствам, которое содержит новейшие данные об этиологии, патогенезе, диагностике, лечении самых разнообразных расстройств движений и может быть полезным как для узких специалистов в данной области медицины, так и для начинающих врачей. Следуя потребностям клинической практики, авторы построили руководство по синдромальному принципу и подробно рассмотрели трудности диагностики и лечения паркинсонизма, тремора, дистонии, хореи, тиков и других расстройств движений. Рассмотрена современная классификация экстрапирамидных расстройств, детально представлены существующие возможности фармакотерапии, немедикаментозного лечения, стереотаксических интервенций на базальных ганглиях, подходы к реабилитации.
Даны подробные сведения о диагностике и коррекции немоторных проявлений экстрапирамидных заболеваний.
Руководство предназначено для неврологов, психиатров и врачей других специальностей, оказывающих помощь пациентам с расстройствами движений, а также для студентов медицинских вузов и клинических ординаторов.
Пример страниц https://www.med-press.ru/upload/iblock/1ef/5c1e740b65a381507d102c17c4499…
Приобрести книгу можно на сайте https://www.med-press.ru/catalog/609/20227/?sphrase_id=84284


2022 г.

Возврат к списку

Источник

Болезнь Паркинсона

Республиканский центр развития здравоохранения

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ:
Болезнь Паркинсона (G20), Вторичный паркинсонизм, вызванный другими внешними факторами (G21.2), Другие уточненные дегенеративные болезни базальных ганглиев (G23.8), Другие формы вторичного паркинсонизма, вызванного лекарственными средствами (G21.1), Прогрессирующая надъядерная офтальмоплегия [Стила-Ричардсона-Ольшевского] (G23.1), Стриатонигральная дегенерация (G23.2)

Разделы медицины:
Неврология

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинических рекомендаций:

  • Всероссийское общество неврологов
  • Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
  • Межрегиональная общественная организация «Общество специалистов по функциональной и стереотаксической нейрохирургии»
  • Союз реабилитологов России 
  • Ассоциация нейрохирургов России

Клинические рекомендации
Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: G20. G21.1. G21.2. G21.4. G23.1- G23.3. G23.8

Год утверждения: 2021

Возрастная группа: Взрослые

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Паркинсонизм — синдром проявляющейся сочетанием гипокинезии с мышечной ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, обычно связанный с поражением базальных ганглиев и их связей.

Основная причина паркинсонизма — болезнь Паркинсона.

Болезнь Паркинсона (БП) — мультисистемное нейродегенеративное заболевание, при котором развиваются моторные и немоторные нарушения, приводящие к социальной, бытовой и профессиональной дезадаптации, снижению повседневной активности и качества жизни.

Вторичный паркинсонизм является осложнением другого заболевания известной этиологии (сосудистого повреждения мозга, травмы, опухоли, гидроцефалии, лекарственной терапии и токсических факторов).

Паркинсонизм при других мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях развивается при мультифокальном поражении ЦНС с вовлечением как экстрапирамидной, так и других систем мозга.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Кодирование осуществляется по классу VI «Болезни нервной системы» (G)
G 20 Болезнь Паркинсона
G 21.1 Другие формы вторичного паркинсонизма, вызванного лекарственными средствами
G 21.2 Вторичный паркинсонизм, вызванный другими внешними факторами
G 21.4 Сосудистый паркинсонизм
G 23.1 Прогрессирующий надъядерная офтальмоплегия (Стила — Ричардсона — Ольшевского)
G 23.2 Множественная системная атрофия, паркинсонический тип
G 23.3 Множественная системная атрофия, мозжечковый тип
G 23.8 Другие уточненные дегенеративные болезни базальных ганглиев

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 500 клиник из 4 стран 
  • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация


1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По этиологическому признаку паркинсонизм [19] может быть подразделен на:
Первичный паркинсонизм
Болезнь Паркинсона (80%)
Юношеский паркинсонизм

Вторичный (симптоматический) паркинсонизм

Сосудистый паркинсонизм
Лекарственный паркинсонизм
Токсические энцефалопатии
Постэнцефалитический паркинсонизм
Гидроцефалия
Опухоли
Посттравматический паркинсонизм
Метаболические энцефалопатии (печеночная недостаточность, гипотиреоз)

Паркинсонизм при других дегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС

Спорадические заболевания
Мультисистемная атрофия
Прогрессирующий надъядерный паралич (болезнь Стила — Ричардсона — Ольшевского)

Деменция с тельцами Леви
Кортикобазальная дегенерация

Болезнь Альцгеймера
Болезнь Крейтцфельдта — Якоба
Наследственные заболевания
Болезнь Гентингтона
Спиноцеребеллярные дегенерации
Болезнь Галлервордена — Шпатца
Лобно-височная деменция
Паркинсонизм-БАС-деменция
Паллидарные дегенерации
Семейная кальцификация базальных ганглиев
Нейроакантоцитоз
Гепатолентикулярная дегенерация

Этиология и патогенез

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
 

1.2.1. Этиология и патогенез болезни Паркинсона

Эволюция взглядов о причинах БП отражала уровень развития неврологии и медико-биологических наук в целом и прошла сложный путь от представлений об исключительно экзогенной природе болезни до признания (и временами абсолютизации) роли генетических факторов в ее этиологии. На сегодняшний день твердо установлена значимость как экзогенных, так и эндогенных механизмов в развитии БП, причем в разных возрастных группах соотношение этих факторов различно [1].

Согласно современным представлениям, около 5 – 7% случаев БП представлены наследственными (моногенными) формами, тогда как большинство случаев являются спорадическими и имеют мультифакториальную природу. В основе спорадических случаев БП может лежать взаимодействие генетических факторов и экзогенных воздействий, в совокупности определяющих характер процессов клеточной детоксикации и репарации, кругооборота ксенобиотиков, энергетического и нейротрансмиттерного метаболизма у конкретного индивидуума [2].

Патоморфологически при болезни Паркинсона характерно снижение численности дофаминергических нейронов в компактной части черной субстанции, приводящее к уменьшению содержания дофамина в полосатом теле, что, в свою очередь, вызывает дисфункцию нейронов других базальных ганглиев, прежде всего растормаживание и избыточную активность нейронов внутреннего сегмента бледного шара и ретикулярной части черной субстанции. Это приводит к торможению таламокортикальных нейронов и дефициту активации нейронов дополнительной моторной коры, с которым связывают развитие основных проявлений БП [1]. Клинико-патоморфологические сопоставления показывают, что первые симптомы болезни появляются, когда численность нейронов компактной части черной субстанции снижается более чем на 50%, а содержание дофамина в стриатуме падает более чем на 80% [4].

Помимо дофаминергических нейронов черной субстанции при БП дегенерации подвергаются и другие группы нейронов, в том числе нейроны дорсального ядра блуждающего нерва, нейроны обонятельной луковицы, норадренергические нейроны голубого пятна, серотонинергические нейроны ядер шва, холинергические нейроны ядра Мейнерта, а также нейроны коры больших полушарий и некоторые вегетативные сплетения. В силу этого, помимо дефицита дофамина, возникает дисфункция серотонинергических, норадренергических и холинергических систем. С поражением экстранигральных структур связаны такие проявления болезни как аносмия, вегетативная недостаточность, депрессия, деменция [1]. Таким образом, БП с определенной точки зрения можно рассматривать как мультисистемную дегенерацию.

1.2.2. Этиология и патогенез вторичного паркинсонизма

Наиболее частым вариантом вторичного паркинсонизма является лекарственный паркинсонизм. Патогенетический эффект антипсихотических средств связывают с нарушением дофаминергической передачи на фоне блокады постсинаптических рецепторов, а также токсическим эффектом препаратов. Риск развития нейролептического паркинсонизма увеличивается с повышением дозы антипсихотического средства (более 3 месяца), а также специфичностью его связывания с Д2-дофаминовыми рецепторами в сочетании со слабой холинолитической активностью и низкой аффинностью к серотониновым рецепторам, что характерно для типичных антипсихотических средств – галоперидол**, трифтазин, перфеназин**. Прием препаратов из группы диазепины, оксазепины, тиазепины и оксепины (клозапин, кветиапин**, оланзапин**), и другие антипсихотические средства арипипразол) сопряжен с меньшим риском развития симптомов паркинсонизма. Чаще наблюдается у лиц женского пола, пожилого возраста, имеющих фоновую органическую патологию или черепно-мозговую травму в анамнезе, а также наследственную предрасположенность по экстрапирамидной патологии. Развитие паркинсонизма встречается также на фоне приема метоклопрамида**, тетрабеназина**, флунаризина, циннаризина, антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗ), производных жирных кислот, карбамазепина**, фенитоина**, циклоспорина** [5].
 

Сосудистый паркинсонизм (СП) связан с диффузным поражением белого вещества в глубинных отделах полушарий, либо двухсторонним мультилакунарным поражением базальных ганглиев (как осложнение церебральной микроангиопатии у пациентов с артериальной гипертензией, амилоидной ангиопатией, васкулитами, сенильным атеросклерозом и др.). Иногда развитию СП предшествует один или несколько эпизодов инсультов, при этом экстрапирамидная симптоматика может развиваться в остром периоде или отсрочено ‒ спустя несколько месяцев после инсульта, иногда на фоне регресса  пирамидных  или  мозжечковых  нарушений,  обладающих  способностью «маскировать» симптомы паркинсонизма. Начало СП может быть острым, но чаще бывает подострым или хроническим [5, 6].

Токсический паркинсонизм может быть вызван отравлением марганцем, в частности употреблением марганецсодержащих наркотиков на основе эфедриноподобных препаратов, цианидами, пестицидами, фторорганическими соединениями [7].

1.2.3. Этиология и патогенез паркинсонизма при мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях

К частым мультисистемным нейродегенеративным заболеваниям («паркинсонизм- плюс», атипичный паркинсонизм) относят мультисистемную атрофию (МСА), прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП), деменцию с тельцами Леви (ДТЛ), кортикобазальную дегенерацию (КБД).

Мультисистемная атрофия (МСА) представляет собой нейродегенеративное заболевание с неуклонно прогрессирующим течением, которое приводит к гибели пациента в среднем спустя 9 лет после возникновения первых клинических проявлений. В дегенеративный процесс вовлекаются преимущественно базальные ганглии, нижние оливы, мост, мозжечок, боковые рога спинного мозга и ядро Онуфа в крестцовом отделе спинного мозга, что клинически проявляется различными сочетаниями паркинсонизма, мозжечковой атаксии, вегетативной недостаточности и пирамидного синдрома. Несмотря на многочисленные исследования, на сегодняшний день понимание процессов, лежащих в основе патогенеза МСА, остается неполным. Получены данные, указывающие на особую роль накопление токсичных форм α-синуклеина (синуклеинопатии) в клетках запускает целый каскад патологических реакций. Особую роль при МСА, по-видимому, играют митохондриальная недостаточность, нарушение процессов аутофагии и уменьшение трофической поддержки аксонов вследствие уменьшения экспрессии GDNF (глиальный нейротрофический фактор). Поражение олигодендроглии приводит к вторичной дегенерации нейронов и, как следствие, к запуску процесса нейровоспаления, включая активацию микроглии и выброс цитокинов. Токсичный α-синуклеин далее может распространяться прионоподобным путем в другие функционально связанные области головного мозга, приводя к мультисистемному поражению. Мультисистемная атрофия традиционно считалась спорадической формой нейродегенерации, но в литературе приводятся лишь единичные описания семейных случаев как с аутосомно-доминантным, так и с аутосомно-рецессивным наследованием [8].

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) входит в группу нейродегенеративных заболеваний, общей чертой которых является накопление в клетках головного мозга патологического фосфорилированного тау-протеина, образующего нейрофибриллярные клубочки и нейропильные нити. В основе ПНП лежит селективная гибель отдельных групп нейронов и глиальных клеток в различных областях мозга, прежде всего в стволе и базальных ганглиях. Семейные случаи крайне малочисленны [9].

Деменцию с тельцами Леви (ДТЛ) можно отнести к группе синуклеинопатий, куда также относятся БП и мультисистемная атрофия. Макроскопически у большинства больных ДТЛ, как и при множестве других нейродегенеративных заболеваниях, выявляется диффузная атрофия мозга с расширением корковых борозд и боковых желудочков, хотя в среднем она менее выражена, чем при БА. Об этом же свидетельствуют и данные нейровизуализации, хотя и при ДТЛ, и при БА следует отметить крайнюю вариабельность степени церебральной атрофии. Развитие деменции при ДТЛ ассоциируется с дегенеративным процессом неокортексе и лимбической коре, прежде всего в передней поясной, парагиппокампальной извилинах, лобной и теменной коре. Как показывают современные методы функциональной нейровизуализации, уже на раннем этапе возникает снижение функции (гипометаболизм/гипоперфузия) затылочной коры, что может служить одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих ДТЛ от БА. Таким образом, дисфункция затылочной коры, которая может ассоциироваться с ранним развитием зрительно-пространственных нарушений, по- видимому, связана с нарушением нейрохимических процессов (например, холинергической денервацией). Развитие паркинсонизма, наблюдаемое у большинства больных ДТЛ, связано с вовлечением в дегенеративный процесс черной субстанции и полосатого тела, расстройство сна с поражением стволовых структур. Развитие вегетативной дисфункции объясняется как поражением стволовых ядер, так и вовлечением периферических вегетативных структур, что уже на раннем этапе заболевания ведет к вегетативной денервации сердца. Большинство случаев ДТЛ носит спорадический характер, тем не менее, складывается впечатление, что семейные случаи при ДТЛ встречаются чаще, чем при БА или сосудистой деменции [10].

Кортикобазальная дегенерация

(КБД) — спорадическое дегенеративное заболевание ЦНС, вовлекающее преимущественно лобно-теменную кору и черную субстанцию, реже — стриатум, вентролатеральный таламус, ядра среднего мозга, зубчатые ядра мозжечка, нижние оливы [11].

Эпидемиология

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
 

1.3.1. Эпидемиология болезни Паркинсона

Согласно популяционным исследованиям распространенность БП составляет от 120 до 180 на 100000 населения, заболеваемость – от 12 до 20 на 100000 населения [12]. До 50 лет БП встречается редко, но с возрастом показатели распространенности и заболеваемости неуклонно растут, причем у лиц старше 70 лет заболеваемость достигает 55 на 100000 в год [13, 14], а у лиц старше 85 лет – 220 — 304 на 100000 в год [15, 16]. Распространенность БП среди лиц старше 65 лет достигает 1 — 2% [17, 18]. Небольшое популяционное исследование, проведенное в Солнечногорском районе Московской области, показало, расчетная распространенность БП составила 139,9 случаев на 100000 населения, а заболеваемость – 16,3 случая на 100000 населения в год [19, 20, 21, 22].

БП несколько чаще встречается у мужчин. Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин варьирует от 1,1 до 1,8, составляя в среднем 1,2 — 1,3. После 70 лет различия в заболеваемости между мужчинами и женщинами возрастают [23]. В большинстве эпидемиологических исследований показана относительная стабильность заболеваемости БП и тенденция к увеличению распространенности БП, связанная с «постарением» населения и улучшением выживаемости пациентов с БП. Предполагают, что в развитых странах указанная тенденция может привести к тому, что численность пациентов с БП увеличится в ближайшие десятилетия в 2 — 3 раза [24].

1.3.2. Эпидемиология вторичного паркинсонизма

Чаще всего лекарственный паркинсонизм связан с применением антипсихотических средств и развивается у 15 — 60% пациентов, принимающих эти препараты [25]. Заболеваемость нейролептическим паркинсонизмом составляет 2,1 — 4,3 на 100000 населения [26].

Сосудистый паркинсонизм (СП) относится к достаточно редким вариантам паркинсонизма. На его долю приходится не более 3 — 6% случаев паркинсонизма. Сочетание тех или иных признаков сосудистого заболевания и дегенеративного поражения головного мозга наблюдается в 4 раза чаще, чем истинный СП. Синдром паркинсонизма выявляется у 11% пациентов с ишемическими инсультами и 14% пациентов с «подкорковой» формой дисциркуляторной энцефалопатии, что может свидетельствовать о более широком распространении СП, особенно легких форм, чем это принято считать в последние годы [27, 28]. Более того, отдельные паркинсонические симптомы, не позволяющие согласно общепринятым критериям диагностировать синдром паркинсонизма, выявляются у 36% пациентов с ишемическими инсультами, в т.ч. брадикинезия – у 45% пациентов с лакунарными инфарктами и 7% пациентов с территориальными инфарктами [6].

1.3.3. Эпидемиология паркинсонизма при мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях

Паркинсонизм при других мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях составляет не более 10% всех случаев паркинсонизма. Распространенность прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП), мультисистемной атрофии (МСА), деменции с тельцами Леви (ДТЛ), кортикобазальной дегенерации (КБД) не превышает 10 случаев на 100000 населения, а заболеваемость составляют около 1 на 100000 населения в год [29]. КБД встречается реже ДТЛ, ПНП и МСА, ее распространенность не превышает 5 человек на 100000 [30]. Возраст начала МСА колеблется в диапазоне 50 — 60 лет, КБД — 55 — 65, средний возраст дебюта ПНП составляет 62,9 года (диапазон 44 – 75 года), ДТЛ — 70 лет (65 — 75 лет). Гендерные различия при атипичном паркинсонизме незначительны, вместе с тем при КБД отмечается небольшое преобладание женщин, а ДТЛ чаще встречается у мужчин (соотношение 1,5 : 1) [31].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
 

1.6.1. Клиническая картина болезни Паркинсона

У большинства пациентов заболевание проявляется в периоде от 50 до 70 лет. Случаи дебюта заболевания до 40 лет относят к раннему началу, до 20 лет – к ювенильным формам. Согласно современным представлениям, считают, что для БП характерен длительный продромальный период. Во время этого периода у пациента могут появляться различные неспецифические немоторные симптомы: аносмия, запоры, депрессия, расстройство поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз, хроническая усталость, синдром беспокойных ног. Первые признаки БП можно выявить за 5 — 10 лет до постановки диагноза при помощи современных методов функциональной нейровизуализации.

Ядро клинической картины заболевания составляет триада симптомов – гипокинезия, тремор, мышечная ригидность. Заболевание может начаться с одного из этих симптомов с последующим присоединением других. Моторные симптомы развиваются сначала на одной стороне туловища, а затем на противоположной стороне. Стадия гемипаркинсонизма является характерной особенностью БП, в отличие от сосудистого паркинсонизма и вариантов атипичного паркинсонизма. Четвертый важнейший признак заболевания — постуральная неустойчивость — обычно присоединяется на более поздней стадии [32].

Гипокинезия проявляется замедленностью движений (брадикинезия), затруднением начала движения, быстрым снижением амплитуды и скорости при повторяющихся движений. Проявлениями гипокинезии являются: нарушение мелкой моторики (затруднения при письме, чистке зубов, застегивании пуговиц, микрография), редкое моргание, гипомимия, накопление слюны в полости рта и слюнотечение (из-за нарушения глотания), изменения речи (замедленность, гипофония, монотонность, невнятность). Для выявления гипокинезии используют тесты с повторяющимися быстрыми движениями (сжимание и разжимание кисти, постукивания большого и указательного пальца с максимальной амплитудой и скоростью, пронация-супинация кисти, постукивание пяткой по полу). При выполнении тестов обращают внимание на снижение скорости, амплитуды (декремент) повторных движений.

Тремор. Для БП характерен ротаторный тремор кисти по типу «скатывания пилюль» или «счета монет» с частотой 4 — 6 Гц, появляющийся в состоянии покоя. Тремор в конечностях уменьшается при активных движениях, но усиливается при движении другими конечностями. При генерализации процесса может присоединиться тремор головы, нижней челюсти, губ, языка, голосовых связок. При первичном развитии тремора головы, голоса, или тремора при письме нехарактерно для БП и более характерно для эссенциального или дистонического тремора. Тремор покоя может сочетаться с постуральным тремором (тремор вытянутых рук). Для БП (в отличие от эссенциального) характерен возобновляющийся тремор, то есть тремор появляется не сразу, а через несколько секунд после вытягивания рук. Интенционный тремор не характерен для БП, однако при достижении конечной цели может появиться небольшой тремор вертикальной направленности, что является проявлением постурального тремора (терминальный). Часть пациентов на начальных стадиях отмечает наличие «внутренней дрожи» без видимых проявлений тремора.

Мышечная ригидность – представлена равномерным повышением тонуса в сгибателях и разгибателях конечностей и нарастает при повторных пассивных движениях (феномен «свинцовой трубки»). При наложении тремора развивается толчкообразное изменение тонуса по типу «зубчатого колеса». Ригидность преобладает в дистальных отделах конечностей (в лучезапястном, голеностопном суставах) и усиливается при движении в контралатеральных конечностях. Ригидность часто проявляется жалобами на боль и скованность в плечевом суставе, боль в спине, которые могут опережать появление других клинических симптомов БП. На развернутых стадиях БП присоединяется ригидность аксиальных мышц, в том числе мышц шеи, которую можно выявить при пассивных движениях головой. Нарастание ригидности в аксиальной группе мышц приводит к формированию «согбенной позы».

Постуральные нарушения складываются из нарушения позы и постуральной неустойчивости. Для согбенной позы («позы просителя») характерен наклон головы и туловища вперед, сгибание в коленных суставах, приведение рук и бедер. В наиболее тяжелых случаях может развиваться выраженный наклон туловища вперед – камптокормия. Может наблюдаться также и боковое отклонение оси туловища Cиндром «Пизанской башни», который сопровождается формированием сколиоза и болевым синдромом. Наличие постуральной неустойчивости проверятся с помощью толчкового теста, когда врач становится позади пациента и толкает его, предварительно предупредив, за плечи (пациент стоит, слегка расставив ноги). В норме происходит рефлекторное движение с поднятием рук вверх, наклоном туловища вперед и сохранением равновесия. На начальных стадиях БП можно наблюдать ретропульсию, когда пациент для удержания равновесия делает несколько шагов назад. На поздних стадиях пациент падает по направлению толчка.

Нарушения ходьбы. Первыми проявлениями нарушения ходьбы при БП являются: уменьшение длины шага (микробазия), снижение скорости ходьбы за счет микробазии, ослабление содружественных движений рук (ахейрокинез), затруднение инициации ходьбы, шарканье. На развернутой стадии развиваются непроизвольные ускорения (пропульсии), семенящая походка, феномен «застывания» (freezing) при ходьбе. Застывания чаще всего происходят при смене программы действия — при повороте, преодолении препятствия, необходимости пройти через узкое пространство, движении по неровной поверхности, при отвлечении внимания. К варианту застывания относят феномен топтания на месте [33].

Немоторные симптомы. Сопровождают все стадии заболевания. Гипосмия или аносмия встречается у 80% пациентов с БП и часто предшествует развитию моторных симптомов заболевания. Однако специфичность этого симптома невелика. На ранней стадии БП пациенты часто предъявляют жалобы на онемение, покалывание.

Нарушения сна и бодрствования могут быть представлены: инсомнией с нарушениями засыпания или поддержания сна, с частыми ночными и/или ранними утренними пробуждениями; гиперсомнией (увеличением продолжительности ночного сна или дневной сонливостью); парасомнией (расстройство поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз, ночные кошмары). Наиболее специфично расстройство поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз (РПБДГ). Для этой стадии сна характерно развитие физиологической атонии. В место этого у больных с БП отмечаются повторные вокализации, двигательная активность (размахивание руками, сгибание/разгибание ног, жестикуляции, более сложные движения), отражающие содержание сновидений, чаще всего устрашающего характера. Частота РПБДГ у пациентов с БП по данным ряда исследований достигает 60%. Кроме того, данное расстройство рассматривают как один из самых ранних и специфичных маркеров нейродегенеративного процесса [34].

Вегетативная дисфункция определяется у 70 — 100% пациентов с БП. Нарушения затрагивают сердечно-сосудистую, дыхательную, желудочно-кишечную, мочеполовую сферы. На развернутых стадиях заболевания вегетативные нарушения значительно снижают качество жизни пациентов и могут вызывать серьезные, угрожающих жизни осложнения — пневмонию, кишечную непроходимость, задержку мочеиспускания.

Психические нарушения. БП сопровождается целым спектром психических нарушений, которые включают в себя когнитивные, аффективные, психотические, личностные и поведенческие расстройства. Депрессия при БП встречается у 40 — 50% пациентов, ее распространенность в три раза превышает частоту депрессии в соответствующей возрастной популяции [35]. При БП преобладает депрессия легкой и умеренной степени выраженности. Симптомы депрессии могут развиваться за несколько лет до начала заболевания, но чаще возникают в начале заболевания и/или в период нарастания двигательных расстройств, при появлении флуктуаций и дискинезий. Возможно нарастание нарушений депрессивного спектра на фоне ослабления действия разовой дозы препаратов — в период «выключения». Ведущими симптомами депрессии при БП являются снижение настроения (печаль, тоска) и нарушение возможности получать удовольствие (ангедония). В отличие от депрессии иной этиологии, при БП реже наблюдаются чувство вины, пониженная самооценка и суицидальные действия [36].

Когнитивные нарушения (КН) различной степени выраженности выявляются не менее, чем у 95% пациентов с БП. По мере прогрессирования заболевания КН имеют тенденцию к нарастанию и у 80% пациентов на поздней стадии достигают степени деменции [37]. Скорость нарастания когнитивных нарушений особенно высока у лиц старше 70 лет. У пациентов более молодого возраста, а также лиц с ранним началом заболевания, деменция развивается реже [38]. На ранней стадии заболевания когнитивные нарушения представлены преимущественно нейродинамическими расстройствами в виде брадифрении (замедлением психических процессов, своеобразным аналогом гипокинезии), снижения внимания и скорости реакций. Характерны расстройства регуляторного типа — сложности обобщения, сравнения, решения логических схем, выработки алгоритма действий. Нарушения памяти носят негрубый характер и обусловлены нарушением запоминания нового материала, при сохранности долгосрочной памяти. Позднее могут присоединиться зрительно-пространственные нарушения, что проявляется  ошибками  при  копировании  рисунков,  трудностями  ориентировки. У пациентов с деменцией нередко возникают психотические эпизоды в виде зрительных или, гораздо реже, слуховых галлюцинаций, бредовых расстройств. На начальных этапах встречаются иллюзии (обманы восприятия, когда, например, тень от торшера воспринимается как сидящий человек или животное, при улучшении освещенности или надевании очков иллюзия пропадает) и «малые» (экстракампильные) галлюцинации (ощущение, что кто-то стоит рядом или проходит мимо). Затем развиваются истинные галлюцинации в виде реалистичных образов людей, животных, насекомых, предметов. Как правило, галлюцинации не носят устрашающего характера и к ним долгое время сохраняется частичная критика. Нередко галлюцинации возникают в вечернее или ночное время, при пробуждении. Своеобразным предшественником зрительных галлюцинаций являются яркие, красочные сновидения. Со временем галлюцинации приобретают постоянный характер, к ним присоединяются бредовые расстройства. Спровоцировать развитие психотического состояния могут противопаркинсонические препараты, особенно холинолитики, а также наращивание доз любых противопаркинсонических препаратов, их комбинации. Поэтому у пациентов с деменцией на фоне БП предпочтительно использовать монотерапию препаратов допа и ее производных. Ухудшение психического статуса может наблюдаться на фоне соматического заболевания – присоединившейся пневмонии, урогенитальной инфекции, желудочно-кишечных расстройств, обезвоживания, вирусной инфекции. Риск развития психотических нарушений более высок у пациентов с сопутствующей цереброваскулярной патологией.

Поведенческие расстройства (импульсивно-компульсивные расстройства) включают в себя:

  • синдром дофаминовой дисрегуляции (развитие психологического пристрастия к дофаминергическим препаратам, что приводит к их неконтролируемому приему);
  • нарушение импульсного контроля (пристрастие к азартным играм (гэмблинг), совершение покупок (патологический шопинг), гиперсексуальность, нарушение пищевого поведения (гиперфагия), агрессивное поведение, клептомания, импульсивное курение);
  • пандинг (форма стереотипного поведения, проявляющаяся повторяющимися в течение длительного времени бессмысленными действиями, например, сортировкой, перекладыванием предметов).

 

1.6.2. Клиническая картина вторичного паркинсонизма

Нейролептический паркинсонизм относится к самым частым вариантам вторичного паркинсонизма. Характерно подострое развитие симптомов (в течение первых недель с момента начала терапии или повышения дозы) в виде развития симметричного акинетико-ригидного синдрома, постурального или постурально-кинетического тремора (тремор покоя по типу «счета монет» не характерен), «согбенной» позы, походки мелкими шагами. К частым проявлениям нейролептического паркинсонизма относят оробукколингвальную дискинезию («симптом кролика»), акатизию, эндокринные нарушения, когнитивные расстройства. Симптомы паркинсонизма могут уменьшаться на фоне отмены антипсихотического средства, снижения его дозы или назначения корректоров (тригексифенидил**, бипериден**). У части пациентов течение нейролептического паркинсонизма может приобретать стационарный или даже прогрессирующий характер (в этом случае, антипсихотические средства, вероятно, способствуют более раннему проявлению скрыто текущего нейродегенеративного заболевания).

Токсический паркинсонизм
Эфедроновая энцефалопатия проявляется спастико-гипокинетической дизартрией, постуральной неустойчивостью, с частыми падениями, «петушиной» походкой, симптомами паркинсонизма (гипокинезия, гипомимия, мышечная ригидность), дистонией (чаще стоп, с подгибанием пальцев, а также спастической кривошеей, блефароспазмом, «дистоническая улыбкой»), миоклониями, брадифренией, гиперсомнией. Тремор покоя не характерен. Нередко выявляются симптомы пирамидной и мозжечковой недостаточности. У многих больных отмечается вегетативная дисфункция (сиалорея, импотенция, вазомоторные расстройства). В начале развития интоксикации могут появляться эмоциональная лабильность, эйфория, агрессивность, быстрая утомляемость. В последующем развивается апатия, депрессия, когнитивные нарушения подкорково- лобного типа. Для эфедронового паркинсонизма характерен неуклонно прогрессирующий тип течения с нарастанием симптоматики.

Токсический эффект пестицидов может проявляться постурально-кинетическим тремором, акинетико-ригидным синдромом, постуральной неустойчивостью, дистонией, а также когнитивным снижением.

Отравление цианидами, особенно при ингаляционном или пероральном отравлении, сопровождается быстрым развитием неспецифической симптоматики в виде головной боли, тошноты, гиперестезии, нарушением дыхания, судорогами, симметричными симптомами паркинсонизма. В тяжелых случаях происходит нарушение сознания, нарушением сердечного ритма, кома и смерть.

Сосудистый паркинсонизм
Для сосудистого паркинсонизма характерно развитие симметричного акинетико- ригидного синдрома, постурально-кинетического тремора, реже тремора покоя, формирование сгибательной установки туловища, нарушение походки (с уменьшением высоты и длины шага, шарканьем или семенящей походкой, трудностями инициации ходьбы, застываниями, пропульсиями/ретропульсиями, ахейрокинезом). На поздних стадиях присоединяются частые падения. В отличие от БП не характерны: гипосмия, РПБДГ, асимметрия симптоматики в дебюте заболевания, высокая эффективность препаратов допа и ее производных, развитие флуктуаций и дискинезий. Важно различать СП и симптомы лобной дисбазии (ЛД). При лобной дисбазии отсутствует гипокинезия и ригидность, в том числе в нижних конечностях (более характерно повышение мышечного тонуса по спастическому типу), тремор не характерен, походка с увеличенной площадью опоры, стопы располагаются под углом (походка «Чарли Чаплина»), при ходьбе руки активно участвуют в процессе ходьбы, падения развиваются значительно раньше.

Течение СП может иметь стационарный характер или с частичным регрессом симптомов, а также прогрессирующее ступенеобразное (флуктуирующее) течение (с чередованием периодов прогрессирования, стабилизации и частичного регресса) [5, 6].

1.6.3. Клиническая картина паркинсонизма при мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях

Деменция с тельцами Леви. Самая частая причина сочетания паркинсонизма и деменции. Клиническая картина складывается из неуклонно нарастающих когнитивных, психотических, двигательных, вегетативных и эмоционально-аффективных расстройств. Наиболее часто заболевание дебютирует с когнитивных нарушений нейродинамического и управляющего характера: брадифрения, снижение внимания, скорости реакции, аспонтанность, а также нарушение планирования, обобщения, сравнения, способности выполнять сложные задачи. Характерно раннее снижение речевой активности (прежде всего, фонетической речевой активности, а затем и семантической), развитие зрительно- пространственных расстройств, которые сначала выявляются при выполнении тестов на зрительно-пространственные функции, а затем приводят к трудностям ориентации на местности. Нарушения памяти долгое время остаются умеренными и обусловлены нарушениями внимания при запоминании информации, а также сложностями воспроизведения хранящейся информации из-за дисфункции подкорково-лобных путей. По мере прогрессирования ДТЛ формируется смешанный подкорково-корковый когнитивный дефект с грубыми нарушениями управляющих и зрительно- пространственных функций [10, 39].

Зрительные галлюцинации могут быть дебютными симптомами ДТЛ (у 10 — 20% пациентов), на поздней стадии встречаются у 80% пациентов [40]. Галлюцинации чаще всего представлены образами животных, людей, растений или предметов. Зрительные галлюцинации могут сопровождаться слуховыми, тактильными и обонятельными, которые обычно связаны со зрительными образами. Галлюцинации часто сочетаются с иллюзиями и являются основой для развития бредовых идей (бред ущерба, воровства, измены, преследования). Галлюцинаторные и бредовые расстройства усиливаются в вечернее и ночное время.

Синдром паркинсонизма может опережать появление когнитивной дисфункции, развиваться параллельно или вслед за ней. При развитии ДТЛ с симптомов паркинсонизма когнитивные расстройства присоединяются не позже, чем в течение 1 года, что является формальным критерием дифференциального диагноза между ДТЛ и БП с деменцией [41]. Синдром паркинсонизма при ДТЛ характеризуется: симметричностью развития, быстротой нарастания аксиальных двигательных расстройств (гипомимии, туловищной брадикинезии, нарушений ходьбы с застываниями, согбенной позы, дисфонии, дисфагии). Тремор покоя не характерен. Может развиваться симметричный постурально- кинетический тремор, достаточно часто присоединяются дистонические расстройства (блефароспазм, спастическая кривошея), миоклонии. Эффективность препаратов допа и ее производных невысока. Также как и для больных с БП характерно расстройство поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз (РПБДГ) (речевая и двигательная активность), широкий спектр вегетативных расстройств (запоры, нарушение мочеиспускания, эректильная дисфункция, вариабельность АД и сердечного ритма, ортостатическая гипотензия, обмороки).

Характерной особенностью ДТЛ являются флуктуации в психическом статусе, выявляющихся у 80% пациентов, часто уже на ранней стадии заболевания. флуктуации представляют собой отчетливые колебания психической и двигательной активности, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких дней. В этот период пациент становится ареактивным, обездвиженным, перестает вступать в контакт.

Больных ДТЛ отличает повышенная чувствительность к антипсихотическим средствам с быстрым развитием обездвиженности, вегетативной дисфункции, спутанностью сознания по типу злокачественного нейролептического синдрома.

Мультисистемная атрофия. Основными симптомами МСА являются паркинсонизм, мозжечковые и пирамидные симптомы, а также вегетативные расстройства. В зависимости от преобладания тех или иных синдромов выделяют 2 основных клинических варианта МСА: паркинсонический тип (стриатонигральная дегенерация) и мозжечковый тип (оливопонтоцеребеллярная атрофия). Средний возраст начала от 50 до 60 лет [42, 43].

Вегетативная недостаточность либо предшествует развитию двигательных расстройств, либо присоединяется первые 2 года заболевания. Вегетативная дисфункция включает в себя: 1) ортостатическую гипотензию с падением систолического давления более, чем на 30 мм рт. ст., и / или диастолического (≥ 15 мм рт. ст.) через 3 минуты после принятия вертикального положения. Клинически ортостатическая гипотензия проявляется жалобами на головокружение, потемнение в глазах, неустойчивость, шум в ушах, обмороками. Ортостатическая гипотензия усиливается при длительном пребывании в горизонтальном положении, обильном приеме пищи, употреблении алкоголя, обезвоживании. Для МСА также характерна гипертензия в положении лежа, «фиксированный пульс» (частота не меняется в зависимости от горизонтального и вертикального положения); 2) нейрогенные нарушения мочеиспускания; 3) расстройства половой сферы; 4) нарушение моторики ЖКТ (запоры, недержание кала); 5) синдром Рейно; 6) плохая переносимость жаркой погоды.

Симптомы паркинсонизма сочетаются с пирамидным синдромом (патологические стопные знаки, оживление рефлексов, псевдобульбарный синдром) и мозжечковыми симптомами (нарушения статики, координации движений, дизартрия, нистагм). При мозжечковом подтипе МСА нарушения координации являются первыми и доминирующими симптомами, при паркинсоническом варианте — присоединяются через 4 — 5 лет.

Симптомы паркинсонизма в отличие от БП характеризуются симметричностью развития, отсутствием тремора покоя, быстрым темпом прогрессирования, низкой эффективностью препаратов допа и ее производных. Ранним признаком МСА является нарушение поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз (РПБДГ). Характерны трудности засыпания, частые пробуждения, дыхательный стридор, апное во сне, дневная сонливость. В отличие от других видов атипичного паркинсонизма когнитивная дисфункция при МСА не достигает степени деменции.

Прогрессирующий надъядерный паралич. ПНП является причиной 2 — 5% случаев паркинсонизма. Есть несколько подтипов ПНП Классический вариант ПНП — синдром Ричардсона, характеризуется параличом вертикального взгляда, псевдобульбарным синдромом, ригидностью, акинезией, постуральной нестабильностью и когнитивными нарушениями. В отличие от типичного БП, для синдрома паркинсонизма при ПНП характерно: симметричность симптомов паркинсонизма, отсутствие классического ротаторного тремора покоя, большая выраженность гипокинезии в аксиальных отделах, что ведет к разгибательной установке туловища, ретроколлису, походка с расширенной площадью опоры, неустойчивая, с падениями назад, ответ на леводопу ограничен или отсутствует, дискинезии не характерны. Для ПНП характерен быстрый темп прогрессирования. Средняя продолжительность жизни составляет 5 — 8 лет. Развивается выраженная обездвиженность, деменция [44, 45]. Пневмония (респираторная инфекция, дыхательная недостаточность и аспирационная пневмония) является наиболее частой непосредственной причиной смерти, значительно чаще, чем при БП [46].

Наиболее характерной особенностью ПНП являются глазодвигательные расстройства в виде паралича вертикального взора, преимущественно вниз, при сохранности горизонтальных движений. На начальных стадиях заболевания можно отметить замедление, гипометрию и нарушение плавности вертикальных саккад, отсутствие подавления вестибулоокулярного рефлекса. Позднее присоединяются нарушения движения глаз в горизонтальной плоскости, а затем — тотальная офтальмоплегия. Уже через 1 — 2 года от начала заболевания развивается выраженный псевдобульбарный синдром с дизартрией, дисфагией, рефлексами орального автоматизма. Нарушения походки с частыми падениями (преимущественно назад) проявляются рано, уже на первом году заболевания. Для поздних стадий характерны дистонии различной локализации — конечностей, туловища, блефароспазм, которые, как правило, не связаны с приемом дофаминергических средств. Когнитивные нарушения неуклонно прогрессируют, наряду с моторной симптоматикой, вплоть до развития деменции.

Другие клинические подтипы ПНП включают – паркинсонический вариант ПНП, варианты с начальным преобладанием глазодвигательной дисфункции или постуральной нестабильности.

Кортикобазальная дегенерация (КБД) характеризуется прогрессирующим асимметричным акинетико-ригидным синдромом, дистонией конечностей, нарушением высших корковых функций, феноменом «чужой руки». Наряду с брадикинезией, ригидностью, постурально-кинетическим тремором для КБД характерно быстрое развитие нарушений ходьбы (по типу лобной дисбазии), постуральной неустойчивости с падениями назад. Дистония выявляется у 55 — 83% пациентов, носит фокальный или сегментарный характер. Наиболее часто встречается дистоническая установка руки с приведением в плечевом суставе, сгибанием в локтевом и лучезапястном суставах. На развернутых стадиях часто выявляются фокальные миоклонии, дизартрия, дисфагия, пирамидные знаки. Синдром паркинсонизма резистентен к приему препаратов допа и ее производных.

Специфичным симптомом КБД является феномен «чужой руки», проявляющийся ощущением отчуждения конечности и ее непроизвольной двигательной активностью при неспособности участвовать в произвольной деятельности. Пациенты с закрытыми глазами не могут сказать, где находится рука, при проверке выявляются нарушения глубокой и сложных видов чувствительности. Для «чужой руки» характерна спонтанная двигательная активность – поднятие руки вверх (левитация), ощупывание предметов, перебирание складок одежды, повторение движений здоровой руки или «чужая рука» вмешивается в действия другой руки.

Спектр нарушений высших корковых функций вариабелен. Наиболее часто встречается идеомоторная апраксия (в 80% случаев), когда нарушается выполнение действий по команде, с воображаемыми предметами, повторение только, что показанного движения. Для выявления идеомоторной апраксии может быть использована проба Лурия. Характерна также оральная апраксия (неспособность облизать губы, поместить язык между зубами), а также апраксия открывания глаз, апраксия ходьбы. Среди других нарушений встречается афазия (динамическая, семантическая), нарушения исполнительных функций.

Следует отметить, что кортикобазальный синдром встречается при целом ряде других нейродегенеративных заболеваний – лобно-височной деменции, прогрессирующем надъядерном параличе, болезни Альцгеймера [11].

Диагностика

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Диагноз БП устанавливается с помощью клинических данных. Поскольку на ранних стадиях дифференциальная диагностика между БП и другими заболеваниями из группы мультисистемных дегенераций затруднена, в связи с этим рекомендовано проводить повторный осмотр пациента.

На сегодняшний день диагноз болезни Паркинсона (БП) устанавливается на основании критериев Международного общества изучения расстройств движения и болезни Паркинсона (MDS) [47, 48]. Следует отметить, что исследование моторных проявлений БП должно быть проведено так, как это описано в MDS UPDRS.

Главным условием для постановки диагноза БП является наличие синдрома паркинсонизма, а именно — сочетание брадикинезии с тремором покоя и мышечной ригидностью.

Поддерживающие признаки:

  • Явный и выраженный ответ на дофаминергическую терапию (подразумевается однозначное возвращение к нормальному или почти нормальному образу жизни после инициации терапии либо наличие флуктуаций);
  • Наличие леводопаиндуцированных дискинезий;
  • Тремор покоя, зафиксированный при осмотре;
  • Наличие потери обоняния либо симпатической денервации миокарда по данным сцинтиграфии с радиофармпрепаратом йобенгуан [123I]

Абсолютные критерии исключения:

  • Признаки достоверного поражения мозжечка;
  • Надъядерный парез вертикального взора вниз либо замедление вертикальных саккад;
  • Диагноз возможного поведенческого варианта лобно-височной дегенерации (пвЛВД) или первичной прогрессирующей афазии (ППА), установленный согласно принятым диагностическим критериям в первые 5 лет заболевания;
  • Синдром паркинсонизма, ограниченный нижней половиной тела, более 3 лет.
  • Лечение препаратами, которые могут вызвать лекарственный паркинсонизм (см. Лекарственный паркинсонизм);
  • Отсутствие четкого ответа на терапию высокими дозами препаратов допа и ее производных (≥ 600 мг/сут);
  • Нарушения сложных видов чувствительности, идеомоторная апраксия конечности, прогрессирующая афазия;
  • Сохранность пресинаптических дофаминергических структур по данным функциональной нейровизуализации (данный пункт не подразумевает обязательное проведение исследования всем пациентам);
  • Установлен альтернативный диагноз, объясняющий развитие у пациента паркинсонизма и других симптомов лучше, чем БП; это альтернативный диагноз установлен на основании экспертной оценки врача или имеет другое документальное подтверждение.

«Красные флажки»:

  • Быстрое прогрессирование нарушений ходьбы с инвалидизацией в течение 5 лет с момента начала заболевания;
  • Полное отсутствие прогрессирования моторных и других симптомов в течение 5 и более лет (за исключением случаев, когда состояние поддерживается с помощью адекватной терапии);
  • Раннее развитие бульбарных нарушений: выраженной дисфонии, или дизартрии, или выраженной дисфагии (требуется измельчение пищи, кормление через назогастральный зонд или гастростому) в течение 5 лет с начала заболевания;
  • Инспираторные дыхательные нарушения: дневной или ночной инспираторный стридор или частые инспираторные симптомы;
  • Выраженные вегетативные нарушения в первые пять лет с момента начала заболевания: либо ортостатическая гипотензия, которая определяется как снижение систолического АД не менее чем на 30 мм рт. ст. или диастолического АД не менее чем на 15 мм рт. ст. в течение 3 минут пребывания в положении стоя в отсутствии дегидратации, приёма антигипертензивных средств или других заболеваний, либо тяжёлые задержка или недержание мочи в течение первых 5 лет течения заболевания (за исключением стрессового недержания небольших количеств мочи или недержания при длительном нахождении в вертикальном положении у женщин). У мужчин задержка мочи не должна быть связана с заболеванием предстательной железы и должна сочетаться с эректильной дисфункцией;
  • Повторные падения (более 1 раза в год) по причине нарушения равновесия в течение 3 лет с начала заболевания;
  • Выраженный антероколлис или контрактуры конечностей в течение 10 лет с начала заболевания;
  • Отсутствие распространённых немоторных симптомов БП в течение 5 и более лет: нарушений сна (частые пробуждения, избыточная сонливость в дневное время, симптомов расстройств поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз (РПБДГ), вегетативных нарушений (запоров, недержания мочи в дневное время, ортостатической гипотензии), гипосмии или психиатрических нарушений (депрессия, тревога или галлюцинации);
  • Необъяснимые другими причинами пирамидные знаки (центральный парез или патологическое оживление глубоких рефлексов, за исключением лёгкой асимметрии рефлексов или изолированного симптома Бабинского);
  • Двусторонний симметричный паркинсонизм. Пациент или ухаживающие лица сообщают о двустороннем развитии симптомов без преобладания одной из сторон; при осмотре также не выявляется асимметрии.

Клинически достоверной диагноз БП требует:

  • отсутствия абсолютных критериев исключения;
  • как минимум, 2 поддерживающих признаков;
  • отсутствия «красных флажки».

Клинически вероятной диагноз БП требует:

  • отсутствия абсолютных критериев исключения;
  • при наличии «красных флажков» – присутствия поддерживающих признаков (если имеется 1 «красный флажок» – нужен 1 поддерживающий признак, если 2 «красных флажка» – 2 поддерживающих признака;
  • присутствия не более чем 2 «красных флажков

Синдромом паркинсонизма, помимо БП, могут проявляться и другие заболевания. Другие состояния могут быть заподозрены при наличии «красных флажков» и критериев исключения БП [47, 48]. Краткое описание основных нозологических форм заболеваний, проявляющихся паркинсонизмом приведено в таблице ниже. Курсивом выделены потенциально курабельные состояния [48]:

Таблица 1. Основные заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма

Критерии постановки клинического диагноза вторичного паркинсонизма и паркинсонизма при других мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях приведены в Приложении А3. Алгоритм диагностики паркинсонизма представлен в Приложении Б.

2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы и анамнез описаны в подразделе 1.6 «Клиническая картина». Поскольку диагноз ставится на основании вышеуказанных критериев MDS, важно при расспросе пациента и сопровождающих лиц проводить целенаправленный расспрос с целью выявления «красных флажков». Также следует узнать у пациента, принимает ли он противопаркинсоническую терапию, и если принимает, то какие препараты и в течение какого срока. Следует уточнить время последнего приема лекарственного средства.

Следует также оценить наличие немоторных нарушений: нарушений обоняния, сна (в особенности РПБДГ), дневной сонливости, склонности к запорам, учащенного мочеиспускания, эректильной дисфункции, ортостатической гипотензии, аффективных и когнитивных нарушений, а также наличия галлюцинаторной и бредовой симптоматики [48, 50].

  • Рекомендуется проводить опрос не только у пациентов, но и у родственников или ухаживающих лиц (т.н. информантов) для уточнения анамнеза [50 – 52].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Когнитивные и аффективные нарушения, способные влиять на способность к критике собственного состояния, часто встречаются при БП [53, 54]. В силу того, что данные анамнеза имеют ценную роль в диагностике и лечении БП, нельзя недооценивать роль информантов в клинической практике.
 

  • Рекомендуется уточнить влияние симптомов заболевания на повседневную активность и качество жизни всем пациентам для оценки тяжести заболевания [55 – 57].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Качество жизни и повседневная активность пациента не только отображают физическое и душевное благополучие пациента, но и служат ориентирами для контроля эффективности терапии. Для количественной оценки данных показателей применяется часть I шкалы MDS UPDRS «Немоторные аспекты повседневной жизни (nM-EDL)».

 
2.2 Физикальное обследование
Основные данные представлены в разделе 1.6 «Клиническая картина». Поскольку диагноз ставится на основании вышеуказанных критериев MDS, важно при физикальном осмотре обратить внимание на потенциальные критерии исключения и «красные флажки». Также следует отметить, что исследование двигательных функций проводится аналогично тому, как это описано в шкале MDS-UPDRS (Приложение Г1). Всем пациентам с подозрением на БП проводится полный неврологический осмотр. Следует также отметить, проводится ли осмотр на фоне приема противопаркинсонической терапии.

Во время беседы и осмотра оценивается речь пациента (её громкость, модуляция, четкость) и выразительность лица, общая двигательная активность. Дальше оценивается наличие мышечной ригидности, тремора покоя, постурального и кинетического тремора. Двигательная активность также оценивается при пробах: пробы на пронацию-супинацию кистей, пробы с постукиванием носками стоп. Также в обязательном порядке следует попросить пациента встать и пройти как минимум на 10 метров. Во время этого следует оценить, как пациент встает со стула или кресла, походку (длину шага, высоту подъёма стопы, скорость поворотов, амплитуду движений рук, а также наличие застываний), позу. Проводится проба на постуральную устойчивость, или проба Тевенара. При осмотре также рекомендовано проведение пробы на ортостатическую гипотензию [47, 48].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

  • Рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический всем пациентам при наличии коморбидных заболеваний, которые могут влиять на течение заболевания и/или режим терапии [58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: На данный момент не существует надежных лабораторных биомаркеров для БП. Однако груз коморбидных состояний (например, сахарного диабета и артериальной гипертензии) значительно влияет на качество жизни пациентов и прогноз заболевания, а также на терапевтическую тактику [58, 59].

  • Рекомендуется проводить ДНК-диагностику пациентам с семейными случаями (при наличии заболевания у 2 и более родственников) для определения риска развития БП у родственников [52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: По данным исследований, < 10% всех случаев БП обусловлены мутациями известных генов, поэтому генетическое исследование позволяет поставить окончательный диагноз у небольшого количества пациентов. Поскольку на настоящее время не разработано специфического лечения для генетически обусловленной БП, целью данных исследований является определение прогноза течения заболевания и риска его возникновения у родственников. При аутосомно-доминантном типе наследования целесообразно проводить поиск мутаций в генах SNCA, LRRK2, GBA (для популяций, в которых характерна высокая частота встречаемости мутаций в данных генах). В случае раннего дебюта заболевания и наличия подозрений на аутосомно-рецессивный тип наследования целесообразно исследование генов PARK2, PINK1, DJ-1 [52].

 
2.4 Инструментальные диагностические исследования

  • Рекомендуется проводить МРТ и/или КТ головного мозга пациентам с «красными флажками» или имеющих атипичную для БП клиническую картину с целью диагностики иных причин синдрома паркинсонизма [60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Несмотря на то, что пациентам с БП часто назначаются нейровизуализационные исследования, основным методом диагностики остается клинический.

В случае, если клиническая картина у пациента отличается от классической БП, нейровизуализация может оказаться полезной и выявить некоторые относительно специфические для МСА (атрофические изменения и гиперинтенсивность скорлупы, симптом «креста» и др.) (Приложение А3) или ПНП («симптом колибри», расширение III желудочка) признаки (Приложение А3), а также структурные изменения (гидроцефалию, опухоли и др.). Некоторыми авторами рекомендуется дополнять стандартные режимы МРТ режимом T2*/SWI на аппаратах с напряженностью магнитного поля не менее чем 3 Тл, при котором оцениваются структуры компактной части черной субстанции (нигросома-1), в норме имеющие характерный вид «хвоста ласточки»; симптом «хвоста ласточки» исчезает уже в ранней стадии БП [48, 62].

  • Рекомендуется проводить транскраниальную сонографию (ТКС) черной субстанции пациентам в диагностически сложных случаях, а также с целью ранней диагностики БП и выявления лиц из группы риска БП [63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Гиперэхогенность черной субстанции (ГЭЧС) при транскраниальной сонографии отмечается у 90% пациентов с БП и связана с повышенным содержанием железа в черной субстанции. В большинстве исследований пороговым значением для ГЭЧС принята площадь > 0,2 см2. Специфичность данного метода составляет около 75%, потому его применение должно быть дополнено другими диагностическими процедурами. [48, 63].

  • Не рекомендуется проводить ПЭТ-КТ головного мозга для рутинной диагностики БП; ПЭТ для пациентов с БП рекомендован только в исследовательских целях [48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

  • Не рекомендуется проводить ОФЭКТ головного мозга для рутинной диагностики БП; ОФЭКТ с радионуклеидными лигандами для пациентов с БП рекомендован в целях дифференциальной диагностики БП и других форм дрожательных гиперкинезов (например, эссенциального, дистонического тремора и др.), ДТЛ с БА и функциональных нарушений [48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: ПЭТ-КТ и ОФЭКТ головного мозга с лигандами, тропными к нигростриарной системе являются методами, недоступными в широкой клинической практике [64, 65].

2.5 Иные диагностические исследования

  • Не рекомендуется применение фармакологической пробы с препаратами допа и ее производные для всех групп пациентов с целью диагностики БП [52, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Острая фармакологическая проба с препаратами допа и ее производные проводится пациентам, которые ранее не поучали терапию, либо получали ее в малых дозах (до 300 мг/сут) и заключается в однократном приеме 250 – 1000 мг препаратов допа ее производных и оценкой двигательной сферы (часть III шкалы MDS UPDRS) до и через час после приема препарата. Положительной считается проба, в результате которой отмечается улучшение по шкале не менее чем на 30%. В настоящее время вместо острой фармакологической пробы рекомендовано проводить оценку эффективности терапии спустя 1 – 3 месяца после инициации противопаркинсонической терапии [67].

  • Рекомендуется проводить скрининговое исследование когнитивных функций всем пациентам БП для своевременного выявления и коррекции когнитивных нарушений [54].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Одними из наиболее распространенных немоторных симптомов БП являются когнитивные нарушения (КН). Наличие умеренных когнитивных нарушений на ранних стадиях БП является предиктором развития деменции. Для выявления КН применяется ряд нейропсихологических шкал, наиболее удобными из которых в клинической практике являются краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (Приложение Г2) и Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Приложение Г3) [48, 54].

  • Рекомендуется проводить скрининговое исследование расстройств сна всем пациентам БП для их своевременного выявления и коррекции [68 – 70].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Нарушения сна характерны для БП и включают в себя инсомнические, гиперсомнические и парасомнические расстройства. Данные нарушения влияют на качество жизни, а РПБДГ встречаются у большого числа пациентов и часто могут быть причиной травм либо самих пациентов, либо членов их семей. Также исследования показывают, что они могут быть ранними (немоторными) признаками БП и предикторами более тяжелого течения заболевания. Для их выявления может применяться шкала MDS-UPDRS (Приложение Г1) [48, 66 – 68].
 

  • Рекомендуется проводить скрининговое исследование аффективных нарушений всем пациентам БП для их своевременного выявления и коррекции [71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Аффективные нарушения при БП являются фактором, который снижает качество жизни пациентов и требует коррекции. В тяжелых случаях их наличие достоверно ухудшает прогноз заболевания. Для их выявления используется Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД) (Приложение Г4) [48, 71, 72].
 

  • Рекомендуется проводить скрининговое исследование психотических и поведенческих нарушений всем пациентам БП для их своевременного выявления и коррекции [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Психотических и поведенческих нарушения при БП являются фактором, который снижает качество жизни пациентов и требует коррекции. Достоверно ухудшают прогноз заболевания. Для их выявления может применяться шкала MDS-UPDRS (Приложение Г1).

Лечение

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
В лечении БП выделяют основные направления: 1) нейропротекторная терапия, целью которой является замедлить/остановить процесс нейродегенерации; 2) симптоматическая терапия, позволяющая уменьшить основные симптомы заболевания за счет коррекции возникающего в мозге нейромедиаторного дисбаланса; 3) хирургическое лечение; 4) реабилитация.

 
3.1 Консервативное лечение болезни Паркинсона
Основные противопаркинсонические препараты представлены в таблице 2.

 
Таблица 2. Противопаркинсоническая симптоматическая терапия болезни Паркинсона

 

3.1.1. Лечение ранних стадий болезни Паркинсона

3.1.1.1. Нейропротективная, нейрорепаративная и модифицирующая течение заболевания терапия
 

  • Рекомендуется в настоящий момент не назначать пациентам препараты в качестве начальной терапии, основываясь только на нейропротективное, нейрорепаративное и модифицирующее течение заболевания действием [73].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: На данный момент не существует убедительных доказательств, свидетельствующих об эффективности препаратов с нейропротективным, нейрорепаративным и, модифицирующим течение заболевания, действием. В отношении некоторых групп симптоматических препаратов (моноаминооксидазы (тип В) ингибиторы, агонистов дофаминовых рецепторов, производные адамантана**, препараты допа и ее производные) существуют косвенные доказательства нейропротективного потенциала.

Данные исследований противоречивы и не позволяют принять однозначное решение. В ряде исследований показано, что селегилин, назначаемый на ранних стадиях БП, позволяет отсрочить в среднем на несколько месяцев необходимость в терапии препаратов допа и ее производных и это может быть вызвано симптоматическим эффектом [74, 75] Результаты исследований TEMPO и АDAGIO с отсроченным назначением разагилина согласуются с возможностью модифицирующего действия данного препарата в дозе 1 мг/сут, однако данные исследования АDAGIO признаны как неоднозначные. [76 — 79]. Не существует убедительных данных о модифицирующем влиянии на течение болезни АДР [80 — 82]. В исследовании агониста дофаминовых рецепторов прамипексола** с отсроченным стартом (PROUD) не выявлено признаков модифицирующего действия препарата на течение болезни [80].

В двух плацебоконтролируемых исследованиях, в том числе в одном исследовании с отсроченным стартом, не продемонстрировано убедительных доказательств модифицирующего влияния на течение заболевания препаратов допы и ее производных [83 — 86]. Тем не менее, в одном исследовании с низкой достоверностью показано положительное действие препаратов допа и ее производных на выживаемость [87]. В отношении антихолинергических средств, производных адамантана** нет доступных для анализа исследований, которые бы свидетельствовали только о нейропротективном эффекте препарата. Лекарственные препараты без симптоматического эффекта в контролируемых исследованиях класса I — II [88, 89, 90], альфа-токоферола ацетат [74] не показали модифицирующего влияния на течение болезни. В настоящее время проводятся клинические исследования препаратов с новым механизмом действием.

 
3.1.1.2 Начальная симптоматическая терапия
В качестве начальной терапии БП могут применяться моноаминооксидазы (тип В) ингибиторы, АДР, производные адамантана, антихолинергические средства, препараты допа и ее производные. Тактика симптоматической терапии пациентов с БП зависит от возраста пациента, стадии заболевания, инвалидизирующих симптомов, трудовой и повседневной активности пациента (Приложение Б). При этом следует учитывать баланс между эффективностью лечения и его безопасностью, симптоматической эффективностью препарата и его способностью откладывать развитие осложнений терапии.

  • Рекомендуется назначать дофаминергические средства пациентам с симптомами паркинсонизма, которые ограничивают повседневную активность и вызывают озабоченность больного в качестве начальной терапии [73, 74, 79].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Не доказано, что раннее начало дофаминергической терапии приводит к более благоприятному долгосрочному эффекту. Суточная доза препаратов подбирается постепенно, методом титрования или медленного наращивания дозы (Приложение А3).

  • Рекомендуется начинать лечение с монотерапии для повышения безопасности терапии [73, 74, 79].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: В последующем, если первоначально назначенный препарат в средней терапевтической дозе не оказал ожидаемого эффекта, переходят на комбинированную терапию (одномоментно назначают или увеличивают дозу не более чем одного препарата) [73, 74, 79].

  • Рекомендуется назначать лечение с моноаминооксидазы (тип В) ингибитора у пациентов с легкими двигательными нарушениями, независимо от возраста в качестве начальной терапии [75 — 79].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Рекомендуется назначать лечение с АДР у пациентов с умеренно выраженными двигательными нарушениями и в возрасте до 70 — 75 лет, учитывая высокий риск развития моторных флуктуаций и дискинезий при более раннем дебюте [73, 91 — 95].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Необходимо назначать пациентам более молодого возраста АДР в качестве начальной терапии снижая потребность в назначении препаратов допа и ее производных и тем самым отсрочить развитие моторных флуктуаций и дискинезий. АДР снижают потребность в назначении препаратов допа и ее производных и тем самым отсрочить развитие моторных флуктуаций и дискинезии.

  • Рекомендуется отдавать предпочтение АДР, #прамипексолу** (0,125 мг — 1,5 мг 3 раза в день) в качестве начальной терапии у пациентов с симптомами депрессии или апатии для их коррекции [96, 97, 118, 141, 146].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Рекомендуется отдавать предпочтение АДР #ропиниролу (2 — 24 мг в сутки), в качестве начальной терапии у пациентов с симптомами депрессии или апатии для их коррекции [97, 751].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется отдавать предпочтение АДР #пирибедилу** (50 — 250 мг в сутки) в качестве начальной терапии у пациентов с симптомами депрессии или апатии для их коррекции [97, 746].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Кроме достаточного контроля двигательных нарушений, у АДР выявлен антидепрессивный эффект, что является важным, так как частота депрессивного синдрома при БП высока. Суточная доза АДР подбирается постепенно, методом титрования или медленного наращивания дозы (приложение А3).

  • Не рекомендуются применять эрголиновые производные АДР как препараты первой линии в связи с риском развития фиброза клапанов сердца и других фиброзирующих реакций (плевропульмонального/ретроперитонеального фиброза) [98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Эффективность и безопасность различных препаратов АДР в соответствующих дозах примерно равна [98 — 100], поэтому препарат выбирают на основе индивидуальной чувствительности, с учетом спектра побочных эффектов и дополнительного действия данного средства, а также переносимости. Нет доказательств, что АДР с замедленным высвобождением имеют дополнительный эффект или более безопасны, но в некоторых случаях, например, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта они могут быть более предпочтительны. При назначении АДР необходим регулярный контроль за появлением осложнений, связанных с отеком нижних конечностей, дневной сонливостью, галлюцинациями, импульсивно- компульсивными расстройствами.

Препараты АДР в контролируемых исследованиях у пациентов на ранней стадии БП продемонстрировали большую эффективность в сравнении с плацебо [101 — 109]. Однако препараты допа и ее производные более эффективны, чем АДР. На фоне прогрессирования заболевания доля пациентов, способных оставаться на монотерапии АДР прогрессивно уменьшается до 20% после 5 лет лечения [82, 85, 88, 110 — 116]. В рандомизированных исследованиях препараты прамипексола** и ропинирола с длительным высвобождением, принимаемые один раз в день, продемонстрировали схожую эффективность и переносимость в сравнении со стандартными препаратами [117, 118]. АДР эффективны в коррекции симптомов паркинсонизма у пациентов, уже находящихся на терапии препаратов допа и ее производных [119 — 141]. В небольших контролируемых исследованиях продемонстрировано, что раннее применение АДР способно уменьшать частоту развития моторных осложнений в сравнении с использованием препаратов допа и ее производных [82]. В единственном опубликованном исследовании, сравнивающем ропинирол с бромокриптином** не было найдено различий в частоте возникновения дискинезий через 3 года [114]. При применении АДР чаще развивались галлюцинации, дневная сонливость, отеки нижних конечностей, чем при приеме препаратов допа и ее производных [81, 83, 92, 94 — 95]. При применении высоких доз АДР у 15% пациентов с БП развивается импульсивно-компульсивный синдром [95]. У больных с когнитивными нарушениями вероятность развития галлюциноза и обсессивно- компульсивного синдрома при применении АДР выше, поэтому при назначении АДР целесообразна краткая оценка нейропсихологического статуса. Прамипексол** и ропинирол длительного высвобождения способствовали уменьшению симптомов болезни Паркинсона в ночное время и улучшали качество сна [139]. В сравнительном рандомизированном исследовании пирибедила** и прамипексола** у первого показана более низкая частота дневной сонливости в отсутствие существенных различий в выраженности терапевтического эффекта.

  • Рекомендуется отдавать преимущество препаратам допа и ее производным в качестве начальной терапии у пациентов с выраженными двигательными и когнитивными нарушениями, серьезными преморбидными заболеваниями, пожилого возраста (старше 70 лет) в связи с высоким риском нейропсихиатрических осложнений [85, 86, 140, 141].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Не рекомендуется начинать прием препаратов допа и ее производных с замедленным высвобождением или трехкомпонентного препарата леводопа+энтакапон+ [карбидопа] у пациентов в качестве начальной терапии, так как они не отдаляют развитие моторных осложнений [142 — 148].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: В исследовании класса I на фоне приема комбинированного препарата леводопа+энтакапон+[карбидопа] у пациентов с БП без флуктуаций было достигнуто более высокое качество жизни в сравнении с леводопой/карбидопой**. Но в исследовании STRIDE – PD (класс I) период до появления дискинезий в группе пациентов, принимавших леводопа+энтакапон+[карбидопа] было достоверно короче, чем в группе пациентов, принимавших леводопу+карбидопу** с плацебо, при этом различий в отношении развития феномена «истощения конца дозы» не было отмечено [146].

  • Рекомендуется применять производные адамантана или антихолинергические средства (тригексифенидил**, бипериден**) у пациентов при непереносимости дофаминергических средств и в некоторых других случаях (например, при невозможности исключить лекарственный паркинсонизм) в качестве начальной монотерапии [147, 148].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Использование антихолинергических средств (тригексифенидил**, бипериден**) ограничено отрицательным влиянием на когнитивные функции и возможным развитием нейропсихиатрических расстройств [149]. Противопоказанием для назначения антихолинергических средств являются закрытоугольная глаукома, тахиаритмия и выраженная гипертрофия предстательной железы у мужчин. Внезапное прекращение приема антихолинергических средств может сопровождаться синдромом отмены, поэтому отмена препаратов должна производиться постепенно.

 
3.1.1.3. Последующая коррекция симптоматической терапии

  • Рекомендуется поэтапно переходить на комбинированную терапию с применением 2 — 4 препаратов (АДР, препараты допа и ее производные, моноаминооксидазы (тип В) ингибитор, производные адамантана или антихолинергические средства) для поддержания двигательной активности [148].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется увеличение дозы АДР, переход на другой АДР или добавление препаратов допа и ее производных у пациентов с начала лечения с АДР для поддержания двигательной активности [148].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется увеличение дозы препаратов допа и ее производных, добавление АДР или моноаминооксидазы (тип В) ингибитора у пациентов с начала лечения с препаратов допа и ее производных для поддержания двигательной активности [148 — 153].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется добавление к дофаминергическим средствам антихолинергических средств [149] или #пропранолола** (20, 40 и 80 мг/сут) для коррекции выраженного дрожания [148, 752].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Рекомендуется добавление к дофаминергическим средствам #клозапина (12,5 — 25 мг в сутки) для коррекции выраженного дрожания [148, 734].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Оставлять выбор корректора дрожания с учетом риска его побочного действия. Решение о назначении антихолинергических средств в качестве корректора дрожания принимается после нейропсихологического тестирования и исключения когнитивных нарушений. Использование антихолинергических средств ограничено отрицательным влиянием на когнитивные функции и возможным развитием нейропсихиатрических расстройств [149]. Противопоказанием для назначения антихолинергических средств являются закрытоугольная глаукома, тахиаритмия, выраженная гипертрофия предстательной железы у мужчин. Внезапное прекращение приема антихолинергических средств может сопровождаться синдромом отмены, поэтому отмена препаратов должна производиться постепенно.

 
3.1.2. Лечение развернутой стадии болезни Паркинсона
Развернутая стадия болезни Паркинсона (соответствует 3 — 4 стадии по шкале Хен — Яра) характеризуются нарастанием выраженности моторных и немоторных симптомов, что связано с неуклонным прогрессированием заболевания и гибелью значительной части нигростриарных нейронов. На данной стадии усиливаются выраженные моторные флуктуации (колебания эффекта препаратов допа и ее производных) и дискинезии (избыточные движения на пике действия препаратов допа и ее производных), которые приводят к ограничению повседневной активности. На этом этапе у пациентов отмечается значительное удлинение периодов «выключения» с нарастанием замедленности и появление застывания и выраженной гипофонии и других симптомов. Среди немоторных симптомов отмечается значительное нарастание болевых проявлений, тревоги, депрессии, апатии и когнитивных нарушений.

Лечение развернутых стадий болезни Паркинсона подразумевает коррекцию как двигательных симптомов, так и осложнений фармакотерапии, которые присоединяются по мере прогрессирования заболевания. Помимо моторного дефицита на развернутой стадии необходима оценка и коррекция широкого спектра немоторных симптомов (когнитивные, аффективные, психотические, вегетативные проявления, нарушения сна), которые представлены в соответствующих разделах.

 
3.1.2.1. Коррекция феномена «истощения конца дозы» препаратов допа и ее производных

  • Рекомендуется увеличение кратности приема препаратов допа и ее производные до 4 — 6 раз при сохранении неизменной суточной дозы или ее увеличение для коррекции моторных флуктуаций [150]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Сокращение интервалов между приемами препаратов с увеличением кратности при сохранении суточной дозы. Такой подход, во-первых, позволяет уменьшить выраженность моторных флуктуаций за счет сокращения времени между приёмами препаратов допы и ее производных, а также может способствовать снижению риска лекарственных дискинезий за счет более длительного удержания пациента на относительно небольшой однократной дозе. Несмотря на то, что в связи с трудностью проведения исследований с плацебоконтролируемым дизайном, УУР и УУД недостаточно высоки, данный подход целесообразен по эмпирическим соображениям и может быть рекомендован практически всем пациентам на развернутой стадии болезни Паркинсона.

  • Рекомендуется полный или частичный перевод на трехкомпонентный препарат леводопа+энтакапон+[карбидопа] для коррекции моторных флуктуаций [151 — 157].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Добавление к препарату допа и ее производные энтакапона позволяет продлить эффект разовой дозы и способствует уменьшению моторных флуктуаций. Замена проводиться в эквивалентной двухкомпонентному препарату дозе (трехкомпонентный препарат леводопа+энтакапон+[карбидопа] по леводопе представлен в дозах 50/100/150 и 200 мг). Возможна комбинация в один прием трехкомпонентного и двухкомпонентного препарата, что позволяет продлить эффект разовой дозы.

  • Рекомендуется возможная частичная замена двухкомпонентного препарата допа и ее производные на трехкомпонентный препарат леводопа+энтакапон+[карбидопа] в часы наибольшей активности пациента [154 — 157].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Рекомендуется прием разагилина в качестве адъювантной терапии для коррекции моторных флуктуаций [158 — 161].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: В контролируемых исследованиях показано способность разагилина в дозе 1 мг в сутки уменьшать периоды «выключения» и продлевать эффект разовой дозы, в среднем на 1 час. Препарат меньше провоцирует психотической симптоматики [158 — 161].

  • Рекомендуется добавление одного из АДР, прамипексола**, ропинирола или повышение дозы или перевод с одного АДР на другой для коррекции моторных флуктуаций [162 — 169].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Рекомендуется добавление одного из АДР, пирибедила** или повышение дозы или перевод с одного АДР на другой для коррекции моторных флуктуаций [162 — 172].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Добавление АДР позволяет уменьшить период «выключения», более чем на 1 час. Эрголиновые АДР не рекомендованы в терапии развернутых стадий в связи с высоким риском побочных эффектов, который превышает ожидаемую эффективность. Решение о добавлении АДР к терапии пациентов с развернутыми стадиями болезни Паркинсона должно приниматься только после оценки когнитивного статуса и риска психотических симптомов. В случае выраженных когнитивных нарушений и наличия даже «малой» психотической симптоматики добавлений этой группы препаратов не рекомендовано.
 

  • Рекомендуются оставлять выбор АДР на усмотрение врача в связи с недоказанностью преимуществ какого-либо из препаратов на развернутой стадии [173 — 177].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Нет данных о преимуществах одного АДР над другими. В ряде случаев, при недостаточной эффективности АДР и плохой переносимости может быть рекомендована замена одного препарата на другой в эквивалентных дозах. Может быть замена день в день из принципа эквивалентности доз: 1 мг прамипексола** – 4 мг ропинирола и 100 мг пирибедила**.

  • Рекомендуются прием как стандартных, так и пролонгированных форм АДР для контроля за двигательными симптомами [178 — 180].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Нет убедительных доказательств о преимуществах пролонгированных форм над стандартными формами АДР и это остается на усмотрение врача. В ряде случаев пролонгированные формы могут иметь преимущества, но не по клинической эффективности. Однократный прием может обеспечить комплаентность к терапии и более удобен у некоторых пациентов. Данные о преимуществах по эффективности или безопасности у разных форм недостаточно убедительны.

 
3.1.2.2. Коррекция выраженных моторных флуктуаций и дискинезий при неэффективности доступных комбинаций противопаркинсонических препаратов
На развернутой (4 и 5 стадиях по шкале Хен — Яра) болезни Паркинсона с выраженными моторными флуктуациями и дискинезиями при неэффективности доступных комбинаций противопаркинсонических препаратов рекомендована установка помпы с леводопа+карбидопа гелем для интестинального введения.

Показания назначения терапии леводопа+карбидопа — гелем для интестинального введения в случае недостаточного контроля за двигательными симптомами на фоне адекватной пероральной терапии на развернутой стадии согласно экспертному консенсусу [190, 122]:

  • не менее 5 раз в день прием препаратов допа и ее производных;
  • не менее 2 часов периода «выключения» в течение дня;
  • не менее 1 часа инвалидизирующих дискинезий в сутки.

Должен сохраняться высокий уровень повседневной активности в периоде «включения».

  • Рекомендуется рассмотреть установку помпы с леводопа+карбидопа гелем для интестинального введения в случае отсутствия клинического эффекта других методов терапии с целью обеспечения непосредственного поступления препарата допа и ее производные к месту всасывания в тонком кишечнике и поддержания постоянного уровня ее концентрации в крови вплоть до 24 часов [190 — 201].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: На развернутой стадии отмечается снижение эффективности пероральной формы препаратов допа и ее производных и других таблетированных противопаркинсонических препаратов, поскольку на фоне прогрессирования заболевания и изменения моторики желудка, допа и ее производные перестают попадать в тонкий кишечник вместо непосредственного всасывания. Гель вводится с помощью портативной помпы непосредственно в просвет двенадцатиперстной или верхний отдел тощей кишки через постоянный дуоденальный зонд, установленный путем чрезкожной эндоскопической гастростомии [190 — 192].

  • Рекомендуется переводить с пероральных форм препаратов допа и ее производных на леводопа+карбидопа гель для интестинального введения у пациентов на развернутой стадии для достижения контроля за двигательными симптомами и повышения качества жизни [194 — 201].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Применение терапии леводопа+карбидопа гель для интестинального введения приводит к статистически значимому увеличению количества часов без дезадаптирующих дискинезий у пациентов по сравнению с оптимизированной пероральной терапией [194]. Применение терапии леводопа/карбидопа геля для интестинального введения статистически значимо эффективнее по количеству часов без моторных флуктуаций по сравнению с пероральной стандартной формой леводопа+карбидопа [194]. Пролонгированное применение леводопа+карбидопа геля для интестинального введения способствует статистически значимому стойкому снижению выраженности моторных и немоторных симптомов, сокращению периодов «выключения» в среднем на 4,2 – 5,3 часа и дискинезий в среднем на 1,7 часа в сутки [195, 196]. Применение терапии леводопа+карбидопа геля для интестинального введения достоверно улучшает качество жизни [197].
 

  • Рекомендуется рассмотреть нейрохирургическое лечение при недостаточно контролируемой консервативной терапии для коррекции моторных флуктуаций [202 — 205].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: см. соответствующий раздел «Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона».

 
3.1.2.3. Коррекция замедленного наступления или отсутствие эффекта разовой дозы препаратов допа и ее производных

  • Рекомендуется прием препаратов допа и ее производных на пустой желудок (за 60 мин до еды), прием препаратов допа и ее производных в растворенном виде, соблюдение низкобелковой диеты в течение дня, назначение стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (домперидона) для коррекции замедленного наступления или отсутствия эффекта конца дозы [206, 735].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Исследований клинической эффективности коррекции замедленного наступления или отсутствие эффекта разовой дозы препаратов допа и ее производных не проводилось, однако некоторые выводы можно сделать из рекомендаций экспертов.

 
3.1.2.4. Коррекция феномена «включения-выключения» и неравномерного эффекта разовой дозы препаратов допа и ее производных

  • Рекомендуется использовать подходы к феномену «истощения конца дозы», а также к замедленному наступлению или отсутствию эффекта разовой дозы препаратов допа и ее производных для коррекции феномена «включения-выключения» [150, 206].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Применяются те же подходы, что и к коррекции феномена «истощения конца дозы» препаратов допа и ее производных (см. подраздел 3.1.2.1.), феномена замедленного наступления или отсутствия эффекта разовой дозы препаратов допа и ее производных (см. подраздел 3.1.2.3.).

 

3.1.2.5. Коррекция непредсказуемых флуктуаций эффекта разовой дозы препаратов допа и ее производных

  • Рекомендуется оценить адекватность доз препаратов допа и ее производных (излишне малые дозы не обеспечивают полноценного длительного эффекта), увеличить разовую дозу, увеличив интервал между приемами препарата до 4 — 5 часов для коррекции непредсказуемых флуктуаций эффекта разовой дозы [150].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется рассмотреть нейрохирургическое лечение при недостаточно контролируемой консервативной терапии для коррекции непредсказуемых флуктуаций эффекта разовой дозы [202 — 205].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: см. соответствующий раздел «Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона».

  • Рекомендуется использовать подходы к феномену «истощения конца дозы», а также к замедленному наступлению или отсутствию эффекта разовой дозы препаратов допа и ее производных для коррекции непредсказуемых флуктуаций эффекта разовой дозы препаратов допа и ее производных [150, 206].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Применяются те же подходы, что и к коррекции феномена «истощения конца дозы» препаратов допа и ее производных (см. подраздел 3.1.2.1.), феномена замедленного наступления или отсутствия эффекта разовой дозы препаратов допа и ее производных (см. подраздел 3.1.2.3.).

 
3.1.2.6. Коррекция феномена застываний при ходьбе
Застывания при ходьбе представляют собой уникальный феномен, встречающийся у пациентов с БП, который характеризуется внезапными короткими эпизодами нарушения способности инициировать ходьбу или продолжить движение.

  • Рекомендуется при наличии застываний при ходьбе в периоде «выключения» использовать подходы к коррекции феномена «истощения конца дозы» препаратов допа и ее производных [150].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется при наличии застываний при ходьбе использовать методы реабилитации с зрительными или звуковыми сигналами для облегчения начала движения [73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: см. соответствующий раздел «Медицинская реабилитация при болезни Паркинсона».

 
3.1.2.7. Коррекция дискинезий пика дозы

  • Рекомендуется добавление АДР или повышение дозы АДР при одновременном снижении дозы препаратов допа и ее производных для коррекции лекарственных дискинезий [207 — 208].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Возможность снижения риска дискинезий путем длительного применения более высокий доз АДР вместо наращивания дозы препаратов допа и ее производных в основном проведены на ропинироле, который обеспечивает наиболее значительный разброс рекомендованных к применению доз (от минимально эффективной 8 мг до максимальной 24 мг в сутки), причем исследования носили исключительно открытый дизайн. Учитывая риск провокации психотических и когнитивных нарушений при применении максимальных доз должно проводиться только при тщательном отборе пациентов с обязательной нейропсихологической оценкой.

  • Рекомендуется увеличение кратности приемов с уменьшением однократной дозы препаратов допа и ее производных для коррекции лекарственных дискинезий пика дозы [206].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Увеличение количества приемов позволяет распределить суточную количество препарата с уменьшением однократной дозы препаратов допа и ее производных. Несмотря на то, что в связи с невозможностью проведения исследований с плацебоконтролируемым дизайном, УУР и УУД недостаточно высоки, данный подход эффективен и может быть рекомендован практически всем пациентам с лекарственными дискинезиями пика дозы.
 

  • Рекомендуется прием амантадина** у пациентов для коррекции лекарственных дискинезий [209 — 213].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Добавление амантадина** к терапии препарата допа и ее производные в дозе 200 мг в сутки достоверно позволяет уменьшить проявления лекарственных дискинезий. Решение о добавлении амантадина** к терапии должно приниматься только после нейропсихологического тестирования и оценки когнитивного статуса. При выраженных когнитивных нарушениях с риском психозов терапия амантадином** не рекомендована.

  • Рекомендуется рассмотреть пробную терапию #клозапином (6,25 — 25 мг) при неэффективности других препаратов, учитывая высокие риски побочных эффектов для коррекции лекарственных дискинезий [214 – 218, 734].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Возможность уменьшения лекарственных дискинезий на фоне терапии показана в небольшом количестве исследований [214 — 218]. В связи с тем, что клозапин является атипичным антипсихотическим средством, который сам по себе может провоцировать развитие симптома паркинсонизма, применение его возможно только при тяжелых инвалидизирующих дискинезиях, когда ожидаемая польза превышает риск, а возможность использования других методов полностью исчерпана.

  • Рекомендуется рассмотреть нейрохирургическое лечение при недостаточно контролируемой консервативной терапии у пациентов для коррекции дискинезии пика дозы [219 — 222].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: см. соответствующий раздел «Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона».

3.1.2.8. Коррекция двухфазных дискинезий

  • Рекомендуется увеличить разовую дозу препаратов допа и ее производных, уменьшив число приемов (очередная доза должна быть принята не ранее, чем будет завершен полный цикл дискинезий) для коррекции двухфазных дискинезий [206, 223].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Увеличение разовой дозы препарата допа и ее производные, уменьшив число приемов позволяет привести к управляемости дискинезий и использование подходов к коррекции дискинезий пика дозы. Несмотря на то, что в связи с невозможностью проведения исследований с плацебо-контролируемым дизайном, данный подход может быть рекомендован пациентам с лекарственными двухфазными дискинезиями.

  • Рекомендуется рассмотреть нейрохирургическое лечение при недостаточно контролируемой консервативной терапии для коррекции двухфазных дискинезий [219 — 222].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: см. соответствующий раздел «Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона».

 
3.1.2.9. Коррекция дистонии периода «выключения»

  • Рекомендуется использование подходов к коррекции феномена истощения разовой дозы препаратов допа и ее производных у пациентов для коррекции дистонии периода «выключения» [223].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется увеличение дозы АДР или препаратов допа и ее производных для коррекции дистонии периода «выключения» [223].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: увеличение дозы АДР или препаратов допа и ее производных позволит удлинить период «включения» и тем самым снизить вероятность развития дистонии периода «выключения». Несмотря на то, что в связи с невозможностью проведения исследований с плацебоконтролируемым дизайном, данный подход может быть рекомендован пациентам.

  • Рекомендуется рассмотреть нейрохирургическое лечение при недостаточно контролируемой консервативной терапии для коррекции дистонии периода «выключения» [219 — 222].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: см. соответствующий раздел «Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона».

  • Рекомендуется введение инъекций ботулинического токсина тип А** в мышцы, вовлеченные в гиперкинез для коррекции дистонии периода «выключения» [223, 753].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Исследований клинической эффективности инъекции ботулинического токсина тип А** в мышцы, вовлеченные в гиперкинез у пациентов для коррекции фокальной дистонии периода «выключения» не проводилось, однако некоторые выводы можно сделать из рекомендаций экспертов. При цервикальной дистонии эффективные дозы варьируют от 50 до 150 единиц, при болезненной дистонии стопы – около 100 единиц. Действие препарата сохраняется до 3 месяцев. Желательно использование ультразвука в качестве метода наведения.

 
3.1.3. Лечение декомпенсации болезни Паркинсона
Можно выделить 5 факторов развития декомпенсации: 1) изменение схемы и неадекватность противопаркинсонической терапии; 2) прием средств, блокирующих дофаминовые рецепторы; 3) интеркуррентные заболевания (ОНМК, ОИМ); 4) состояния, связанные с развитием дегидратации; 5) особенности течения самого заболевания. По особенностям течения и механизмам развития можно выделить 5 вариантов острой декомпенсации: акинетическая форма (акинетический криз) — характеризуется в первую очередь, резким нарастанием гипокинезии и ригидности с развитием обездвиженности, анартрии и нарушения глотания; акинетико-гипертермическая форма (злокачественный синдром) — помимо проявлений акинетического криза, характеризуется гипертермией (гиперпирексией); дискинетическая форма – характеризуется тяжелыми дискинезиями, часто сопровождающимися моторными флуктуациями и иногда гипертермией; психотическая (делириозная) форма – характеризуется преобладанием спутанности сознания и психотическими расстройствами и смешанная форма характеризуется комбинацией различных симптомов. Кроме того, у пациентов с БП, принимающих моноаминооксидазы (тип В) ингибиторы в случае их сочетания с антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, можно столкнуться с развитием серотонинергического синдрома.

  • Рекомендуется исключить провоцирующие факторы у пациентов при развитии острой декомпенсации болезни Паркинсона для уменьшения их влияния на состояние [224].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Наиболее значимым фактором развития острой декомпенсации является изменение схемы противопаркинсонической терапии. Препараты может отменить сам пациент или врач, считая их неэффективными, часто к декомпенсации приводит перерыв в приеме препаратов в момент длительных хирургических вмешательств. В этом случае чаще у пациента отмечается акинетический криз, либо может развиться злокачественная акинетико-гипертермическая форма, где помимо резкого нарастания мышечного тонуса и ограничений движения будет отмечаться повышение температуры тела и другие вегетативные проявления. Кроме того, доза препаратов может быть снижена через опосредованные механизмы: например, при нарушении всасывания. Поэтому в отсутствие произвольного изменения схемы приёма у пациентов с декомпенсацией необходимо исключать заболевания желудочно-кишечного тракта, которые могут привести к мальабсорбции. Пациент может значительно превысить принимаемую им дозу препаратов допа и ее производных, что приведёт к развитию некоррегируемых «изматывающих» дискинезий и декомпенсации в виде дискинетической формы, либо, злокачественного ее варианта с тяжелой гипертермией. Всем пациентам с острым ухудшением состояния необходим мониторинг интеркуррентных заболеваний/состояний (инфекции, кардиоваскулярная патология, травмы, метаболические нарушения), которые могут вызвать как декомпенсацию по двигательной сфере, так и по психической с развитием делирия [224].

  • Рекомендуется обеспечить адекватную инфузионную терапию, а также контроль за обеспечением жизненно важных функций у пациентов при любом варианте декомпенсации для поддержания функции дыхания и гемодинамики [225 — 227].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: независимо от причины декомпенсации, первоочередное значение имеют поддержание дыхания и гемодинамики. При выраженной дыхательной недостаточности приходится прибегать к интубации и ИВЛ. При острой почечной недостаточности может потребоваться гемодиализ. Важное значение имеет инфузионная терапия, направленная на коррекцию нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного балансов, в частности метаболического ацидоза. Для снижения температуры применяются препараты из группы другие анальгетики и антипиретики и методы внешнего охлаждения. При необходимости проводится зондовое или парентеральное питание. Важное значение имеет предупреждение аспирации. Для профилактики инфекции, прежде всего пневмонии, у обездвиженных больных показана антибактериальная терапия. Одновременно необходима профилактика тромбоза глубоких вен голеней (малые дозы гепарина натрия**, бинтование нижних конечностей) и пролежней (регулярные повороты в постели), тщательный уход за кожей. У больных с БП по возможности следует избегать введения пропофола**, способного вызвать тяжелые дискинезии, также фентанила**, морфина** и других опиоидов**.
 

  • Рекомендуется вернуться к приему отмененного/уменьшенного по дозе препарата у пациентов при акинетических вариантах декомпенсации, обусловленной нарушением приема дофаминергической терапии для восполнения дофаминергического дефицита [228, 229].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: При отмене АДР или прочих допаминергических средств (ингибиторов КОМТ) в зависимости от клинической ситуации возможно, как возобновление приема отмененного препарата, так и компенсирующее повышение дозы стандартного препарата допа и ее производные на 100 — 300 мг/сут. Если декомпенсация — результат отмены препарата допа и ее производные, то ее следует назначить вновь, но в более низкой дозе, а затем при необходимости осторожно повышать дозу до прежней в течение нескольких дней. Если декомпенсация вызвана снижением дозы препарата допа и ее производные, то ее следует постепенно повышать (на 100 мг/сут) до достижения эффекта. К повышению дозы препарата допа и ее производные прибегают и в том случае, если декомпенсация возникла спонтанно, на фоне неизменной схемы лечения. Учитывая нарушение глотания препарат допа и ее производные может быть введен в растворенном виде через назогастральный зонд [230 — 233].

  • Рекомендуется обязательная отмена средств, блокирующих дофаминергические рецепторы у пациентов в случае развития акинетического криза и его злокачественного варианта для коррекции острой декомпенсации [234 — 236].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: К блокаторам дофаминовых рецепторов относятся в первую очередь антипсихотические средства, причем как типичные, так и атипичные их формы. Кроме этого, необходимо помнить, что такой препарат как метоклопрамид**, часто применяемый как в терапии, так и в хирургии для коррекции гастроэнтерологических расстройств и уменьшения тошноты и рвоты также может вызвать блокаду дофаминергических рецепторов и развитие острой декомпенсации. Возможно развитие декомпенсации даже при применении атипичного антипсихотического средства [234 — 240].

  • Рекомендуется добавить к лечению инфузии амантадина** у пациентов при акинетическом кризе и злокачественном акинетико-гипертоническом варианте декомпенсации для коррекции акинетического состояния [241 — 243].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: несмотря на отсутствие систематизированных исследований амантадина** длительное время применяется как в лечении болезни Паркинсона, так и в коррекции злокачественного нейролептического синдрома, который по механизму развития очень схож с акинетико-гипертермическим вариантом декомпенсации. Механизм действия амантадина** связан с блокадой глутаматергических рецепторов NMDA-типа, чем и объясняется его эффективность в лечении декомпенсации БП, учитывая важнейшую роль усиления высвобождения глутамата в развитии острой декомпенсации. По данным J. Kornhuber и M. Weller (1994), снижение активности дофаминергической системы индуцирует гиперактивность глутаматергических систем, с которой могут быть связаны симптомы острого ухудшения состояния. При умеренно выраженной декомпенсации амантадин** вводят в/в в дозе 200 мг (500 мл) 2 раза в день в течение 5 — 10 дней. При тяжелой декомпенсации в дозе 200 мг (500 мл) 3 раза в день в течение 10 — 14 дней. Эффект амантадина** при парентеральном введении развивается в первые 5 — 10 дней, а затем стабилизируется. После прекращения парентерального введения во избежание ухудшения обязателен переход на прием амантадина** внутрь в дозе 300 – 600 мг/сут [241 — 243].

  • Рекомендуется в первую очередь снизить дозу дофаминергических средств пациентов в случае развития дискинетической формы декомпенсации для уменьшения выраженности дискинезий [244 — 245].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: В ряде случаев на фоне избыточного поступления дофаминергических средств у пациентов развиваются тяжелые, некоррегируемые, изматывающие дискинезии. В ряде случаев они сопровождаются выраженной температурной реакцией с гипертермией до 40 градусов и повышением уровня КФК. В случае развития дискинетического варианта декомпенсации необходимо ограничить дозу дофаминергических средств, но при этом нельзя полностью их отменять. Снижение доз должно быть постепенным с уменьшением на 100 мг препарата допа и ее производные в сутки до достижения стабилизации [244 — 245].

  • Рекомендуется использование инфузии амантадина** у пациентов при декомпенсации для уменьшения выраженности дискинезии [246 — 250].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Производные адамантана имеют хорошую доказательную базу и длительное время используются как средства коррекции лекарственных дискинезий у пациентов с БП. При ургентных состояниях предпочтение необходимо отдавать инфузионной форме, которая позволяет получить более быстрый ответ на терапию. Рекомендуемая доза 200 мг (500 мл) 2 — 3 раза в день в зависимости от состояния в течение 10 — 14 дней с последующим переводом на пероральный прием 300 — 600 мг в сутки. Учитывая частое наличие у пациентов с дискинезиями когнитивных и психотических проявлений необходимо соблюдать осторожность в ведении препарата и применять его только тогда, когда ожидаемая польза превышает возможные риски [246
— 250].

  • Рекомендуется использовать только 2 атипичных антипсихотических средств – #кветиапин** и клозапин у пациентов с делириозным вариантом декомпенсации БП для коррекции психотических симптомов [251 – 256, 734].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: #Кветиапин** и клозапин являются наиболее изученными атипичными антипсихотическими средствами, применяющимися при психозах при БП.

  • Рекомендуется начинать терапию с самых минимальных доз: клозапин — стартовая доза 6,25 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 12,5 – 75 мг/сут (в виду угрозы агранулоцитоза рекомендуется контроль лейкоцитов раз в неделю в течение как минимум 6 месяцев); #кветиапин** — с постепенным увеличением от 12,5 мг на ночь при необходимости до 25 – 200 мг/сут (может провоцировать артериальную гипотензию и требует контроля АД) [256]. Вследствие гиперчувствительности к антипсихотическим средствам, назначение иных препаратов этой группы (помимо #кветиапина** и клозапина), прежде всего типичных антипсихотических средств, не рекомендуется, так как это может стать само по себе непосредственно причиной развития декомпенсации в виде злокачественным нейролептического синдрома или акинетического криза [251 — 255].
 
3.1.4. Лечение когнитивных нарушений при болезни Паркинсона

Лечение пациентов с когнитивными расстройствами (КР) при болезни Паркинсона определяется тяжестью когнитивного дефекта и его влиянием на разные стороны повседневной жизни пациента, а также основным и сопутствующими заболеваниями. Подходы к лечению принципиально разнятся в зависимости от того, достигают ли КР степени деменции. Они включают как лекарственные, так и немедикаментозные методы и подразумевают коррекцию не только когнитивных, но и других нервно-психических (поведенческих, психотических, аффективных) нарушений.

При появлении у пациентов когнитивных нарушений необходима оценка и, при необходимости, коррекция уже проводимой терапии: уменьшение дозировки или отмена препаратов, способных оказывать негативное влияние на познавательные функции.

Существуют отдельные исследования, свидетельствующие о возможном положительном влиянии на динамику когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона некоторых дофаминергических средств. В частности, есть данные в отношении амантадина**, моноаминооксидазы (тип В) ингибиторы разагилина, АДР пирибедила** [256 — 260], однако существующая база недостаточно для вынесения окончательного суждения. Следует также помнить, что в случае быстрого прогрессирования КР или развития деменции дофаминергические средства (главным образом, АДР) могут провоцировать появление у пациентов с БП психотических расстройств.

3.1.4.1. Лечение умеренного когнитивного расстройства при болезни Паркинсона

Тактика ведения пациентов с умеренными когнитивными расстройства включает две основные цели — вторичную профилактику прогрессирования КР (профилактику деменции) и уменьшение выраженности КР и их влияния на жизнь пациента. В настоящее время данных, подтверждающих преимущества какого-либо медикаментозного лечения у пациентов с УКР при болезни Паркинсона, не достаточно. Текущие исследования нефармакологических методов лечения когнитивной дисфункции при БП также очень ограничены по количеству и качеству. Необходимо придерживаться общих правил ведения пациентов с УКР, включающих коррекцию модифицируемых факторов риска, а также немедикаментозные методы, такие как физическая активность и тренинг когнитивных функций. Среди нефармакологических методов коррекции когнитивных нарушений при болезни Паркинсона рассматриваются варианты неинвазивной стимуляции мозга с использованием транскраниальной магнитной стимуляции (TMS) и транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS) [261]. Несмотря на отдельные данные, свидетельствующие о положительном влиянии стимуляции на некоторые когнитивные функции, требуется дополнительная оценка эффективности и безопасности в более широкомасштабных исследованиях [262, 263].
 

  • Рекомендуется по мере возможности отмена препаратов с потенциально негативным действием на когнитивные функции у всех пациентов с БП для коррекции когнитивных расстройств [264, 265].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарии: КР могут быть прямым следствием приема препаратов с седативным и холинолитическим действием, бета-адреноблокаторов, что подчеркивает важность анализа и коррекции сопутствующей медикаментозной терапии [266, 267].

  • Рекомендуется оптимальная физическая активность всем пациентам с УКР для улучшения общего состояния когнитивной сферы [268, 269].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: Гиподинамия является одним из основных факторов риска деменции. В многочисленных исследованиях показан протективный эффект комбинированных физических упражнений у лиц пожилого возраста независимо от когнитивного статуса [270]. В клинических исследованиях показано, что у пациентов с болезнью Паркинсона различные формы и уровни интенсивности упражнений могут улучшить когнитивные функции, особенно регуляторные [271, 272]. Однако наиболее эффективные формы, интенсивность, механизмы и продолжительность упражнений еще не определены. Данные клинических исследований показывают, что более интенсивная программа аэробных упражнений, включающая силовые и на равновесие тренировки, может способствовать большему когнитивному эффекту [273 — 276].

  • Рекомендуется выполнение упражнений для стимуляции когнитивных функций (проведение когнитивного тренинга) всем пациентам с УКР для улучшения повседневной активности [277 — 279].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: когнитивная стимуляция у пациентов может осуществляться как путем активных упражнений (когнитивного тренинга), так и за счет поддержания высокого уровня бытовой, социальной и профессиональной активности. Предполагается, что у пациентов с УКР когнитивная стимуляция позволяет более интенсивно задействовать когнитивный резерв. Предложено множество техник когнитивного стимулирования, что затрудняет анализ совокупной информации и не позволяет сделать однозначные выводы об эффективности той или иной методики [276]. Согласно систематическим обзорам, желательные эффекты такого вмешательства превышают возможные риски и, таким образом, могут быть рекомендованы всем пациентам с УКР, однако из-за ограниченного количества данных в отношении применения когнитивной стимуляции у пациентов с болезнью Паркинсона этот вывод носит условный характер [280 — 283].

  • Не рекомендуется назначение антихолинэстеразных средств у пациентов с УКР при исключении деменции для коррекции когнитивных функций [284].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: ИХЭ относятся к медикаментозным средствам, применяемым в лечении различных нозологических форм деменции, в том числе при болезни Паркинсона. Тем не менее, в РКИ различных антихолинэстеразных средств (донепезила и ривастигмина**) не удалось показать эффектов данной терапии при УКР с позиции сроков развития последующей деменции [284, 285]. Кроме того, в терапевтических группах была достоверно повышена частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердца. В совокупности, это не позволяет рекомендовать подобную терапию при ведении пациентов с УКР. Поскольку граница между синдромом УКР и легкой деменцией не всегда отчетлива, при решении вопроса о назначении ИХЭ требуется тщательный анализ конкретной клинической ситуации.

 
3.1.4.2 Лечение деменции при болезни Паркинсона
Основой терапии является применение базисных препаратов для лечения деменции, к которым относятся два типа препаратов — антихолинэстеразные средства (ИХЭ) и мемантин** (по химическому действию представляющий собой антагонист глутаматных NMDA-рецепторов). Данные препараты не только влияют на ключевые проявления КР [286], но также способствуют улучшению общего функционального статуса пациента, качества жизни как самого пациента, так и окружающих его людей, оказывают положительное влияние на выраженность сопутствующих нервно-психических нарушений.

Оценка эффективности противодементной терапии должна осуществляться на регулярной основе не реже одного раза в 6 месяцев или в зависимости от изменения состояния пациента.

  • Рекомендуется применение антихолинэстеразных средств (#донепезила (5, 10 мг в сут) или #ривастигмина** (3 — 12 мг в сут) для лечения легкой и среднетяжелой степени деменции [286 — 289].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

  • Рекомендуется возможное применение #галантамина** (8 — 24 мг/сут) при неэффективности и непереносимости других антихолинэстеразных средств для лечения легкой и среднетяжелой степени деменции [290].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Холинергический дефицит — один из факторов развития деменции при БП. Поэтому холинергическая терапия может считаться базовой в лечении когнитивных нарушений при болезни Паркинсона, а ИХЭ — препаратами выбора. ИХЭ оказывают значительное влияние на внимание, скорость обработки информации, регуляторные функции, память и речь по сравнению с плацебо. Для лечения деменции при болезни Паркинсона официально одобрен только один препарат из группы антихолинэстеразных средств – ривастигмин**, представляющий собой селективный ингибитор ацетил- и бутирилхолинэстераз головного мозга, имеющий наибольшую доказательную базу [291]. А галантамин менее хорошо изучен. В отношении других ингибиторов ацетилхолинэстеразы (донепезил и галантамин**) также проводились КИ с целью оценки эффективности и безопасности применения в лечении пациентов с деменцией при болезни Паркинсона. Результата клинических исследований в отношении применения донепезила носят противоречивый характер, что затрудняет оценку его эффективности в лечении деменции при болезни Паркинсона [287]. Оценка эффективности и безопасности применения галантамина** проведена в одном открытом контролируемом исследовании [290]. Тем не менее, многие эксперты, считают возможным назначение галантамина** для лечения деменции при болезни Паркинсона в связи доказанной антидементной активностью при других нейродегенеративных заболеваниях [290]. По данным мета-анализа при применении ривастигмина** отмечено большее количество нежелательных явлений по сравнению с донепезилом, в частности усиление тремора [286]. Однако, долгосрочные данные по безопасности из 76-недельного проспективного открытого рандомизированного исследования у пациентов с деменцией легкой и средней степени тяжести (n = 583) показали, что лечение ривастигмином** в капсулах (12 мг / день) или пластыре (пластырь 9,5 мг / 24 ч) хорошо переносится [291]. Не отмечено отрицательного влияния на выраженность двигательных нарушений ни у одного из препаратов из группы ИХЭ [284]. Титрация антихолинэстеразных средств должна осуществляться постепенно с начальных доз до достижения «целевой» дозы. При недостаточном эффекте целевой дозы возможно увеличение ее до максимальной (Приложение А3).
 

  • Рекомендуется применение #мемантина** у пациентов с БП для лечения деменции [292 — 299].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Деменция при болезни Паркинсона не относится к зарегистрированным показаниям для #мемантина**, однако эффективность и безопасность #мемантина** в дозе 20 мг в сутки у пациентов доказана по результатам РКИ [294, 296]. #Мемантин** оказывает значительное влияние на внимание, скорость обработки и регуляторные функции [295]. Сравнительных исследований мемантина с антихолинэстеразными средствами не проводилось. В ряде исследований показан положительный эффект #мемантина** на качество жизни у пациентов с деменцией при болезни Паркинсона [298].

3.1.5. Лечение аффективных, поведенческих и психотических нарушений при болезни Паркинсона

Терапия депрессии проводится по трем направлениям: коррекция дофаминергической терапии, назначение антидепрессантов, применение нелекарственных методов лечения.

 
3.1.5.1. Коррекция дофаминергической терапии у пациентов с моторными флуктуациями и симптомами депрессии в периоде «выключения»

  • Рекомендуется коррекция дофаминергической терапии у пациентов с моторными флуктуациями и возникновением симптомов депрессии в периоде «выключения» для коррекции аффективных проявлений, возникающих в рамках этих флуктуаций [300 — 301].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Снижение фона настроения является одним из характерных проявлений флуктуаций симптомов при «истощение конца дозы» (периода «выключения») [302].

 
3.1.5.2. Коррекция дофаминергической терапии у пациентов с депрессией, не связанной с флуктуациями симптомов

  • Рекомендуется назначение АДР #прамипексола** пациентам с БП и депрессией легкой или умеренной степени при недостаточной компенсации двигательных симптомов для уменьшения тяжести двигательных нарушений и депрессии [303].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Антидепрессивный эффект #прамипексола** в дозе 1,5 — 3,0 мг/сут был подтвержден в международном многоцентровом двойном-слепом плацебо- контролируемом исследовании. Статистически значимое уменьшение проявлений депрессии на фоне терапии в целом не коррелировало от противопаркинсонического действия препарата. Отсутствие корреляции динамики двигательных симптомов и депрессии на фоне приема прамипексола** косвенно свидетельствует о независимом антидепрессивном эффекте препарата, не связанном с его антипаркинсоническим действием [303]. В рандомизированном исследовании прамипексола** и антидепрессанта сертралина** антидепрессивный эффект в виде улучшения показателей (на 50% и более) по шкале депрессии Гамильтона (ШДГ) был выявлен у 69,7% пациентов, получавших прамипексол**, и у 48,5%, принимавших сертралин** [305].

  • Рекомендуется назначение АДР #ропинирола пациентам с БП и депрессией легкой или умеренной степени при недостаточной компенсации двигательных симптомов для уменьшения тяжести двигательных нарушений и депрессии [304].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Возможный антидепрессивный эффект показан в результате плацебоконтролируемых исследований #ропинирола в дозе 8 — 16 мг в сутки [305], разагилина [306]. Получен отрицательный результат оценки антидепрессивного эффекта терапии других АДР [307]. Контролируемых исследований влияния не проводилось препаратов допа и ее производных на депрессию не проводилось. Имеются данные об уменьшении депрессии на фоне терапии препаратами допа и ее производных на ранней стадии заболевания [308].

 
3.1.5.3. Применение антидепрессантов при лечении депрессии при болезни Паркинсона

  • Рекомендуется назначение антидепрессанта СИОЗС или СИОЗСН пациентам с БП и умеренной депрессией и достаточной коррекцией двигательных симптомов, а также пациентам с депрессией тяжелой степени (независимо от выраженности двигательных симптомов, вместе с коррекцией дофаминергической терапии) для уменьшения тяжести депрессии [309 — 313].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: В рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях у пациентов с БП антидепрессивный эффект был показан для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) — сертралина** 25 — 50 мг/сут, пароксетина** 20 — 40 мг/сут, циталопрама 20 мг/сут; других антидепрессантов (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)) венлафаксина 75 — 150 мг/сут [309 — 312], неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (TЦA) — амитриптилин** 12,5 — 25 мг/сут [313]. При назначении СИОЗС/СИОЗСН в первые 2 недели терапии может быть назначен препарат с противотревожным действием (например, этифоксин 50 мг 3 раза в день, тофизопам 50 мг 2 — 3 раза в день).

СИОЗС могут усиливать тремор (в более, чем в 5% случаев) и крайне редко ухудшать паркинсонизм. Принимая во внимание более широкий спектр возможных нежелательных явлений ТЦА (усугубление когнитивных нарушений и провокация психотических расстройств; ОГ, нарушения ритма сердца, замедление моторики ЖКТ, задержка мочеиспускания). Препаратами первого выбора из антидепрессантов являются представители групп СИОЗС или СИОЗСН.

При недостаточном эффекте одного из препаратов СИОЗС или через шесть недель терапии он может быть заменен на СИОЗСН. В случае неэффективности СИОЗСН может быть рассмотрен вопрос о назначении ТЦА с контролем указанных выше нежелательных явлений. Продолжительность терапии должна быть не менее 6 месяцев [314] (Приложение Б).

  • Рекомендуется назначение антидепрессанта с седативным действием (тразодон или миртазапин или агомелатин**) пациентам с БП при сочетании депрессии и инсомнии [313, 314, 737].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: В случае сочетания депрессии и инсомнии может рекомендоваться антидепрессанты с седативным действием (#тразодон 50 — 150 мг/сут, #миртазапин 7,5 — 30 мг/сут, агомелатин** 25 — 50 мг ) [72, 314, 747].

 
3.1.5.4. Нелекарственная терапия депрессии при болезни Паркинсона
Наряду с коррекцией лекарственной терапии все пациенты нуждаются в психологической помощи, которая должна включать прежде всего элементы рациональной психотерапии с разъяснениями потенциальной курабельности большинства симптомов заболевания, современных возможностей терапии. Дополнительно могут применяться образовательные программы для пациентов и ухаживающих лиц, социальная поддержка в форме привлечения к участию в ассоциациях пациентов с БП.

  • Рекомендуется пациентам с БП и депрессией в качестве дополнительных методов терапии повторная транскраниальная магнитная стимуляция (ПТКМС) для уменьшения тяжести депрессии [315].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Рекомендуется пациентам с БП и депрессией в качестве дополнительных методов терапии когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для уменьшения тяжести депрессии [316].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: В ряде исследований у пациентов с БП отмечено улучшение формализованных оценок депрессии при проведении ПТКМС [317 — 318]. Антидепрессивное действие этих методов оценивается как возможное и нуждается в дальнейшем уточнении. Следует учитывать краткосрочность эффекта ПТКМС с необходимостью её регулярного повторения.

 
3.1.5.4. Терапия апатии при болезни Паркинсона
По данным наблюдательных исследований апатия отмечается у 13 — 60% пациентов с БП. Она рассматривается как самостоятельный синдром мотивационных нарушений при БП, в ряде случаев может являться симптомом депрессии. Основные проявления апатии: снижение мотивации с ограничением целенаправленного поведения, когнитивной активности, эмоциональных реакций.

  • Рекомендуется назначение АДР пациентам с БП и апатией и без деменции и недостаточной коррекцией двигательных симптомов для уменьшения апатии [319 — 320].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: В метаанализе результатов рандомизированных контролируемых исследований прамипексола** из 70 пациентов с апатией у 63,2%, получавших терапию препаратом, отмечалось ее уменьшение по сравнению с 45% пациентов, получавших плацебо [321]. Эффективность АДР при апатии показана при назначении пирибедила** пациентам с БП и апатией, развившейся после глубокой стимуляции субталамического ядра [322].

  • Рекомендуется применение антихолинэстеразного средства ривастигмина** пациентам с БП с апатией и деменцией для уменьшения тяжести апатии [323].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Уменьшение апатии у пациентов с БП и деменцией было продемонстрировано в плацебоконтролируемом исследовании ривастигмина** [323].

В случае сочетания апатии и депрессии может быть эффективно назначение антидепрессанта. С целью коррекции апатии важно использовать комплекс нефармакологических методов – КПТ, реабилитации, направленной на повышение когнитивной, двигательной, социальной активности пациентов. Однако опыт в использовании этих методов, как и других видов нефармакологического воздействия: музыкотерапии, светотерапии, активационной, мультисенсорной терапии, пока недостаточен.

 
3.1.5.4. Лечение утомляемости при болезни Паркинсона
Под утомляемостью, которая встречается в среднем у 40 — 60 % пациентов с БП, понимают ощущение почти постоянной усталости, отсутствия энергии, физического и/или психического истощения.

  • Рекомендуется применение моноаминоксидазы (тип B) ингибитора разагилина в дозе 1 мг/сутки пациентам с утомляемостью и недостаточной коррекцией двигательных симптомов БП в дополнении к дофаминергической терапии для уменьшения проявлений утомляемости [324].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Рекомендуется применение антидепрессанта СИОЗС или СИОЗСН пациентам с БП и утомляемостью и другими симптомами депрессии для уменьшения проявлений утомляемости [325, 738].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: При недостаточной коррекции двигательных нарушений целесообразно отрегулировать дозы препаратов допа и производных и/или АДР. В случае назначения разагилина у пациентов с достаточной коррекцией двигательных нарушений, может потребоваться снижение дозы препарата допа и ее производные и/или АДР. Принимая во внимание вероятную гетерогенность утомляемости, в случае диагностики депрессии, нарушений ночного сна, снижения когнитивных функций следует оценить динамику утомляемости после коррекции этих нарушений [325]. Уточняется эффективность физических методов лечения в отношении утомляемости [326].

 
3.1.6. Лечение нарушений сна и бодрствования при болезни Паркинсона
Встречаемость нарушений сна у пациентов с БП составляет 60 — 98%. Наиболее частым и значимым нарушением, ухудшающим повседневную активность пациентов с БП, является инсомния. Ведущими проявлениями инсомнии у пациентов с БП являются затруднения засыпания и частые пробуждения (фрагментарность сна), реже — ранние пробуждения, приводящие к снижению продолжительности и эффективности сна.

 
3.1.6.1. Лечение инсомнии
Лечение инсомнии у пациентов с БП требует уточнения вероятных причин нарушений засыпания и поддержания сна – двигательных симптомов БП, аффективных, психотических нарушений. Основными составляющими являются оптимизация дофаминергической терапии, коррекция циркадных нарушений, соблюдение гигиены сна, назначение мелатонина; лечение недвигательных симптомов БП, нарушающих сон (депрессии, тревоги, галлюцинаций, боли, нейрогенного мочевого пузыря, ночных апноэ).

  • Рекомендуется коррекция дофаминергической терапии (повышение или снижение дозы дофаминергического средства) пациентам с нарушениями засыпания, ночными или ранними утренними пробуждениями, вызываемыми тремором, гипокинезией (проявляющейся, в частности, затруднениями при поворотах в постели), болезненными дистоническими спазмами (крампи) с целью коррекции симптомов, нарушающих засыпание и поддержание сна [327 — 330].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: В результате проведения небольших плацебо-контролируемых исследований показано увеличение продолжительности и улучшение качества ночного сна на фоне снижения ночной гипокинезии при назначении дозы стандартных препаратов допа и ее производных, принимаемой перед сном [331], применении АДР- прамипексола** [332], ропинирола [333], других АДР [334], не подтверждено улучшение ночного  сна  на  фоне  назначения  пирибедила**  [335]. У пациентов с феноменом «истощение дозы», в случае ночных пробуждений на фоне нарастания ночной гипокинезии, мышечной ригидности через 2 — 4 часа после засыпания и/или ранних утренних пробуждений на фоне проявления утренней гипокинезии, дистонических спазмов (крампи), доза стандартного препарата допа и ее производные, принимаемая перед сном, может быть заменена на комбинированный препарат леводопа+энтакапон+ [карбидопа] [336 — 339].

Таким образом, подбирая ночную дозу препарата допа и ее производные или АДР для коррекции двигательных симптомов необходимо внимательно оценивать динамику ночных симптомов для назначения минимальной эффективной дозы дофаминергических средств. Ограничением для назначения АДР являются их возможные нежелательные эффекты — галлюцинации, эпизоды ночной спутанности. Желательно не назначать АДР пациентам с выраженными когнитивными нарушениями или деменцией, на фоне которых высок риск провокации психотических нарушений. Инсомния является возможным нежелательным эффектом амантадина**, поэтому прием препарата должен осуществляться в первой половине дня.

  • Рекомендуется назначение мелатонина пациентам с легкими или умеренными нарушениями засыпаний, ночными пробуждениями для улучшения засыпания, сокращения пробуждений [340].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Улучшение субъективной оценки качества ночного сна в виде уменьшения времени засыпания, сокращения числа и длительности ночных пробуждений в результате назначения мелатонина 3 — 6 мг перед сном было показано в ряде небольших контролируемых исследований. Мелатонин может быть рекомендован в качестве основного средства при нарушениях сна при условии коррекции вторичных причин инсомнии — двигательных, сенсорных, аффективных, поведенческих нарушений.

  • Рекомендуется прием бензодиазепиноподобных средств временно (длительностью не более 4 недель) пациентам с эпизодическими нарушениями засыпания или при психофизиологической инсомнии [341, 342, 343].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Улучшение качества сна, уменьшения длительности периода засыпания, сокращение ночных пробуждений было у пациентов с БП было показано на примере залеплона 5 — 10 мг, зопиклона 7,5 мг, золпидема 10 мг. У пациентов пожилого возраста назначаются половинные дозы [341, 342, 343].

  • Рекомендуется симптоматическая терапия аффективных, психотических нарушений, никтурии, болевого синдрома у пациентов для коррекции нарушений сна, обусловленными этими расстройствами [342, 343].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Для коррекции инсомнии, обусловленной депрессией и тревогой назначаются другие антидепрессанты с седативным действием (#тразодон 50 — 150 мг в сутки, #миансерин 15 — 30 мг/сут). Однако следует учитывать возможность усугубления СБН, РПБДГ на фоне их приема [342, 343, 747].

При нарушениях сна вследствие психотической симптоматики могут использоваться атипичные антипсихотические средства – #клозапин 12,5 — 25 мг, #кветиапин** 25 — 50 мг на ночь[342, 343, 747, 748].

При никтурии, обусловленной гиперактивностью мочевого пузыря (учащенных ночных позывах на мочеиспускание при отсутствии остаточной мочи (не более 50 мл) по данным УЗ-исследования), возможно применение антихолинергические средства. Необходимо иметь в виду возможность возникновения или утяжеления когнитивных и психотических нарушений при приеме препаратов этой группы.

  • Рекомендуется применение когнитивно-поведенческой терапии всем пациентам с БП и инсомнией для нормализации сна [344].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) инсомнии рекомендуется в качестве первой линии лечения хронической инсомнии в общей популяции [342]. У пациентов с БП эффективность КПТ показана в ряде небольших исследований [344].

Продемонстрировано улучшение качества сна у пациентов с БП на фоне повышения двигательной активности [345]. Отмечена эффективность светотерапии при нарушениях сна у пациентов с БП [346].

Нормализации сна способствует соблюдение правил гигиены сна — ограничение дневного сна (особенно во второй половине дня); оптимальная двигательная активность в течение дня; создание оптимальных условий для сна (сон в темной, тихой, хорошо проветриваемой комнате); пациентов обучают ассоциировать спальную комнату только со сном и сексом, избегать неприятных размышлений, попыток мысленного решения бытовых или профессиональных вопросов в постели; осуществлять утренний подъем с постели в одно и то же время; ложиться спать при ощущении сонливости; при отсутствии засыпания в течение 20 минут вставать и заняться спокойной деятельностью, а затем снова лечь при появлении сонливости; следует ограничить активирующие виды деятельности перед сном (просмотр телепередач, физические упражнения), уменьшение эмоциональной и умственной нагрузки в вечернее время; не употреблять на ночь крепкий чай, кофе, принимать тяжелую пищу. нормализации сна способствует физическая нагрузка в течение дня, но не позднее чем за 3 часа до сна; полезным является ритуал — неизменный по времени и последовательности набор действий, предшествующих сну.

3.1.6.2. Лечение парасомнии — расстройства поведения в фазе сна с БДГ (РПБДГ)

  • Рекомендуется назначение мелатонина 3 — 6 мг, #клоназепама** 0,5 — 1 мг за 40 минут до сна пациентам с дезадаптирующими проявлениями РПБДГ (пробуждениями, дезадаптацией близких, ухаживающего персонала) с целью уменьшения двигательной активности пациентов во сне [347 — 348].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Эффективность мелатонина и #клоназепама** при РПБДГ показана в общей популяции. При БП эффективность терапии исследовалась в ходе единичных контролируемых исследований. При назначении #клоназепама** следует соотнести соотношение польза/риски терапии с учетом возможного ухудшения когнитивных функций, усугубления постуральной неустойчивости, развития привыкания. Следует иметь в виду возможное усугубление РПБДГ при повышении дозы дофаминергических средств, назначении антидепрессантов — СИОЗС и других антидепрессантов (СИОЗСН).

  • Рекомендуется назначение ривастигмина** с постепенной титрацией дозы до 3 — 12 мг/сут пациентам с проявлениями РПБДГ и деменцией для уменьшения тяжести когнитивных нарушений и парасомнии [286, 349].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

3.1.6.3. Лечение дневной сонливости, неожиданных дневных засыпаний

Дневная сонливость (ДС) при БП проявляется ощущением сонливости в течение дня (в среднем у 40 — 50% пациентов) и /или короткими непроизвольными засыпаниями (НЗ) у 10 — 15% пациентов). ДС может быть обусловлена другими симптомами БП или являться самостоятельным проявлением заболевания. Коррекция ДС является важной в связи с потенциальным риском для жизни при вождении автомобиля, повышением риска травматизации в повседневной жизни.

Учитывая многофакторность ДС, необходим анализ возможных вторичных ее причин: нарушений ночного сна, изменения дофаминергической терапии (назначение АДР); наличия депрессии, деменции, апатии, вегетативных нарушений (постпрандиальной гипотензии), приема препаратов с седативным эффектом.

  • Рекомендуется коррекция дофаминергической терапии путем снижения дозы АДР или замена на другой препарат АДР у пациентов с дезадаптирующими проявлениями ДС для уменьшения ее тяжести [350, 739].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Риск возникновения ДС возрастает с увеличением суммарной дозы дофаминергических средств. Больший риск ДС связывается с приемом АДР (в сравнении с препаратами допы и ее производных) [350]. В связи с этим отмена или снижение дозы АДР, замена АДР на разагилин или амантадин**, а также снижение при возможности дозы препарата допа и ее производные могут уменьшить ДС. В случае возникновения сонливости на начальном этапе применения АДР или препарата допа и ее производные, может быть возможно добиться уменьшения ДС при более медленном режиме наращивания их дозы.

  • Рекомендуется коррекция нарушений ночного сна у пациентов с сочетанием ДС и нарушений сна для улучшения качества сна и уменьшения дневной сонливости [351].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Уменьшение сонливости на фоне коррекции нарушений ночного сна продемонстрирована у пациентов с БП при СИПАП — терапии обструктивных апноэ сна [351].

 
3.1.7. Лечение психотических нарушений при болезни Паркинсона
Основными составляющими терапии психотических нарушений являются коррекция провоцирующих факторов, оптимизация противопаркинсонической терапии, назначение антипсихотических средств.

  • Рекомендуется выявление и коррекция возможных провоцирующих психотические нарушения факторов (обезвоживания, инфекции, декомпенсации сопутствующего соматического заболевания, изменения схемы приема противопаркинсонических препаратов) у пациентов с возникновением психотических нарушений для их устранения [352].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Выявление и коррекция провоцирующих факторов актуальна при проявлении психотических нарушений любой степени тяжести, особенно при развитии делирия. Терапию делирия возможно проводить в палате интенсивного наблюдения или, при необходимости, в психосоматическом отделении. Необходимы меры по предупреждению соматических расстройств, вызывающих делирий; оптимальная гидратация, полноценное питание; у иммобилизованных больных- применение антибиотиков и малых доз гепарина натрия** и др.

  • Рекомендуется коррекция противопаркинсонической терапии с переходом на монотерапию препаратами допа и ее производными, пациентам с психотическими нарушениями с целью уменьшения тяжести и минимизации риска дальнейшего усиления психотических расстройств [353].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Коррекция схемы приема дофаминергических средств должна проводиться путем постепенной отмены противопаркинсонических препаратов с учетом их психотогенного потенциала. Обычно препараты выводятся из схемы в следующем порядке: антихолинергические средства (третичные амины) – производные адамантана — АДР или моноаминоксидазы (тип B) ингибитор – допаминергические препараты другие (ингибитор КОМТ). После отмены каждого из препаратов следует оценить эффект в отношении как психотических расстройств, так и двигательных функций. В случае клинически значимого ухудшения двигательных функций проводится повышение дозы препарата допа и ее производные. В случаях зрительных галлюцинаций на фоне сохранной критики пациента коррекция схемы приема дофаминергических средств является достаточно эффективным терапевтическим подходом.
 

  • Рекомендуется назначение атипичного антипсихотического средства клозапина в дозе 12,5 — 100 мг/сут пациентам с делирием, галлюцинаторным или галлюцинаторно-бредовым синдромом на фоне снижения критики для уменьшения тяжести/ устранения психотической симптоматики [354].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Рекомендуется назначение атипичного антипсихотического средства #кветиапина** в дозе от 25 до 150 мг/сут пациентам с делирием, галлюцинаторным или галлюцинаторно-бредовым синдромом на фоне снижения критики для уменьшения тяжести/ устранения психотической симптоматики [355, 749].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Несмотря на относительно небольшой риск усиления паркинсонизма на фоне приема атипичных антипсихотических средств, они должны применяться в минимальных эффективных дозах, длительного приема этих препаратов следует по возможности избегать. Большей эффективностью с позиции доказательной медицины обладает клозапин, чем кветиапин**. Однако, принимая во внимание даже и невысокий риск развития агранулоцитоза на фоне приема клозапина (в 1% случаев), требующего мониторинга формулы крови, терапия кветиапином** считается более безопасной.

  • Рекомендуется назначение #ривастигмина** с постепенной титрацией дозы от 3 до 12 мг/сут и трансдермальной формы #ривастигмина** — от 4,6 до 9,5 мг/сут пациентам с деменцией и зрительными галлюцинациями для уменьшения тяжести и снижении риска возобновления психотической симптоматики [293, 356, 357, 750, 759, 760].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется назначение #донепезила с постепенной титрацией дозы от 5 мг до 10 мг/сут пациентам с деменцией и зрительными галлюцинациями для уменьшения тяжести и снижении риска возобновления психотической симптоматики [256].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Уменьшение галлюцинаций у пациентов с БП и деменцией было показано в небольших контролируемых исследованиях #ривастигмина** и #донепезила. Применение ИХЭ может рассматриваться не только как симптоматическая, но и патогенетическая терапия психотических нарушений (также, как и для когнитивных расстройств).

 
3.1.8. Лечение поведенческих нарушений при болезни Паркинсона
Основными составляющими терапии поведенческих и психотических нарушений являются коррекция дофаминергической терапии, КПТ, лечение сопутствующих аффективных расстройств, назначение антипсихотической терапии.

  • Рекомендуется снижение суммарной суточной дозы препарата допа и ее производные и/или АДР с соблюдением графика приема препарата допа и ее производные пациентам с синдромом дофаминовой дисрегуляции (СДД); снижение дозы или отмена АДР или перевод на другой АДР в меньшей эквивалентной дозе для устранения синдрома нарушения импульсного контроля (НИК) [358].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Доказательная база терапии поведенческих нарушений в настоящее время недостаточна. Основные рекомендации приведены на основании данных немногочисленных исследований, принципов «хорошей клинической практики».

Рекомендуется назначение антидепрессантов из группы СИОЗС или других антидепрессантов (СИОЗСН) при сочетании поведенческих нарушений с депрессией, тревогой с целью коррекции аффективных нарушений. Рекомендуется назначение антипсихотической терапии, особенно в случаях сочетания поведенческих нарушений с психотическими расстройствами для уменьшения тяжести поведенческих и психотических нарушений [358, 359]. Показана эффективность КПТ, её методы и эффективность уточняются [360].

3.1.9. Лечение вегетативных нарушений при болезни Паркинсона

Основные направления терапии: коррекция сердечно-сосудистых, желудочно- кишечных и мочеполовых расстройств.

3.1.9.1. Лечение ортостатической гипотензии
Ортостатическая гипотензия (ОГ) — снижение систолического давления больше чем на 20 мм рт. ст. и/или диастолического более 10 мм рт. ст. через 3 минуты после перехода в вертикальное положение из положения лежа [361, 362]. Клинически проявляется симптомами ортостатического головокружения, легкости в голове, пелены или потемнения в глазах, неустойчивости, общей слабости и обморочных состояний. Целью терапии ОГ является улучшение функциональных возможностей пациента и его качества жизни, предотвращение обмороков, падений, травм и других осложнений. ОГ при БП может усугубляться сердечно-сосудистыми и другими соматическими заболеваниями, а также приемом ряда лекарственных средств. Все случаи тяжелой ОГ и других сердечно- сосудистых нарушений при БП требуют наблюдения врача терапевта. Фармакотерапия ОГ обычно требуется, если ОГ имеет клиническую значимость и нарушает повседневную активность [363, 364].

Тактика лечения ОГ включает несколько последовательных этапов [360, 363, 364, 366]:

  1. оценка и пересмотр схем приема лекарственных препаратов, способных снижать артериальное давление, в том числе средств, применяемых для лечения урологических расстройств и БП, с целью отмены или снижения дозы (необходимо обсудить с назначившим их врачом);
  2. обучение пациентов и ухаживающих лиц стратегии избегания факторов, вызывающих снижение давления и нефармакологические методы борьбы с ОГ (приложение В) [367 — 372];
  3. фармакотерапия.

При наличии частых синкоп и падений необходимые экстренные меры по стабилизации состояния [361, 365].

  • Рекомендуется избегать факторов, провоцирующих ОГ у пациентов с БП с целью профилактики ОГ [365].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Провоцирующие ОГ факторы и стратегия их избегания подробно изложены в приложении А3.

  • Рекомендуется сон с поднятым на 10 — 15° головным концом кровати у пациентов с БП и ОГ [365, 373, 374, 736].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

  • Рекомендуется ношение компрессионных колготок или тугое бинтование ног эластичным бинтом до уровня паха у пациентов с БП и ОГ [365, 375, 376].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

  • Рекомендуется выполнение легких физических упражнений у пациентов с БП и ОГ [365, 377].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется повышение употребления соли с пищей до 8 г в день у пациентов с БП и ОГ [378, 379, 380].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Повышение употребления соли возможно только у пациентов не имеющих гипертензии лежа, риска сердечной недостаточности или выраженных периферических отеков.

  • Рекомендуется прием 2 — 2,5 л воды в день (гиповолемия усугубляет ОГ) пациентов с БП и ОГ [365].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Разовый прием 500 мл воды поможет сразу повысить артериальное давление 5 — 10 мм рт. ст. при его резком падении у пациента с БП [381 — 384].

  • Рекомендуется прием флудрокортизона** (синтетический гормон коры надпочечников) у пациентов при недостаточной эффективности нефармакологических методов терапии и выраженной ОГ на фоне БП [385, 386].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Флудрокортизон** усиливает почечную реабсорбцию натрия и экскрецию калия, увеличивает объем крови и сердечный выброс. Препарат считается эффективным при ОГ у пациентов с БП [365, 387]. Наиболее полного терапевтического эффекта позволяет достичь комбинация применения препарат с высоко солевой диетой (8 г. в день), адекватным приемом жидкости (2 – 2,5 литра в день) и подъемом головного конца кровати на 20 — 30 см [373]. Однако, следует обратить особенное внимание на многочисленные побочные эффекты препарата: артериальная гипертензия (особенно в положении лежа), нарушения ритма сердца, электролитного баланса (гипокалиемия), отеки (чаще ног, но возможен отек легких) и другие. Для предотвращения гипокалиемии, рекомендуется еда, богатая калием (фрукты, овощи, птица, рыба и мясо) [361]. В случае гипертензии лежа может быть рассмотрен прием блокаторов кальциевых каналов (например, нифедипин**) перед сном [361, 363].

В случае ОГ усиливающейся на фоне приема дофаминергических средств целесообразно назначение домперидона (стимулятора моторики желудочно-кишечного тракта) в КИ показан его положительный эффект при ОГ у пациентов с БП [387, 388].

3.1.9.2. Лечение сиалореи при БП

Сиалорея при БП может быть связана с гиперпродукцией слюны, но и с нарушением глотания [389, 390], что повышает риск аспирации, пневмонии, инфекции полости рта и кожи, дневная сиалорея снижает социальную адаптацию [391, 392].

Методы терапии сиалореи при БП на сегодняшний день активно разрабатываются, но пока не имеют достаточной степени доказательности, наиболее эффективным метод уменьшение сиалореи является применение ботулинического токсина тип А** [392].

Из нелекарственных методов для стимуляции глотательных движений и сглатывания слюны можно рекомендовать пациентам с БП и сиалореей использование жвачки или твердых леденцов [393, 394].

Следует учитывать, что ряд препаратов, применяемых при терапии БП могут усиливать слюноотделение: антихолинэстеразные средства, кветиапин**, клозапин [395, 396], и их надо по возможности отменить или уменьшить дозу [396].

Коррекция дофаминергической терапии может улучшить глотание и уменьшить сиалорею [397].

  • Рекомендуется применение # ботулинический токсин типа А** у пациентов с БП для уменьшения сиалореи [398 – 400, 753].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Пациентам с выраженной сиалореей при БП возможно введение #ботулинического токсина тип А**. Препарат блокирует пресинаптическое высвобождение ацетилхолина в парасимпатических ганглиях. Эффективность препарата у пациентов с БП при сиалорее показана в систематических обзорах с использованием 12 [398] и затем 21 [399] КИ, а также с помощью метаанализа ряда рандомизированных контролированных КИ [400]. Однако, на сегодня методология и рекомендации по местам введения и дозам препарата еще разрабатываются [498]. В обзорах  сообщается  о  преимуществе  двухсторонних  инъекции  в  околоушные  или субмандибулярные слюнные железы; эффективные дозы варьируют от 100 до 250 единиц, действие препарата сохраняется до 3 месяцев. Желательно использование ультразвука в качестве метода наведения. Побочные эффекты имеют легкий преходящий характер и включают: сухость во рту, изменения в составе слюны и легкие трудности глотания.

Антихолинергические средства могут уменьшить сиалорею, но надо соблюдать осторожность в виду ухудшения когнитивных функций, мочеиспускание, усиливать запоры, вызывать сонливость [401].

 
3.1.9.3. Лечение нарушение моторики желудка при БП
Феномен медленного и неполного освобождения желудка может протекать бессимптомно или вызывать тошноту, рвоту, чувство вздутия, раннего насыщения, постпрандиального переполнения желудка и боль. Нарушение моторики желудка влияет на усвоение пищи, приводит к недоеданию, затрудняет всасывание лекарственных препаратов, в том числе дофаминергических, ухудшая двигательные симптомы паркинсонизма, снижает качество жизни пациентов. Целью лечения нарушения моторики желудка при БП является облегчение симптомов, коррекция недостаточности питания, улучшение опорожнения желудка [402]. Нефармакологические методы терапии нарушения моторики желудка мало изучены. Целесообразно советовать пациентам легкие физические упражнения и коррекцию питания: есть меньше и чаще, использовать мягкие или жидкие продукты [403].

  • Рекомендуется применение домперидона (стимулятора моторики ЖКТ) у пациентов с БП для улучшения функции моторики желудка [404, 405].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии: Домперидон ускоряет опорожнение желудка и снижает дофаминергические желудочно-кишечные симптомы (блокирует периферические эффекты препарата допа и ее производные, стимулирует моторику ЖКТ), назначается 10 мг за 20 — 30 мин до еды 3 раза в день

  • Не рекомендуется применение метоклопрамида** у пациентов с БП в связи с ухудшением симптомов паркинсонизма и функции моторики желудка [365, 406].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Метоклопрамид** являются блокаторами допаминовых рецепторов и оказывают периферическое и центральное действие, в связи с которым могут ухудшить двигательные симптомы паркинсонизма и дискинезии, усилить гипотензию, особенно у пациентов с периферической вегетативной недостаточностью [406].

 

3.1.9.4. Лечение запора при БП
Запор (менее трех опорожнений кишечника в неделю и напряжение при дефекации) значительно снижает качество жизни пациентов, приводит к нарушению всасывания в том числе и препаратов допа и ее производных, недоеданию и потере веса. Возникновение запора при БП кроме вегетативных нарушений обусловлено воздействием таких факторов, как прием ряда лекарственных препаратов (особенно холинолитического действия и опиоидов), низкая физическая активность и неадекватное потребление жидкости, коррекция этих факторов обязательно ходит в схему терапии. Лечение запора должно происходить поэтапно, с применением сначала нефармакологических методов, а затем, в случае их неэффективности, фармакотерапии [407]:

  1. изменение стиля жизни и модификация диеты, Применение волоконных пищевых добавок;
  2. по возможности — минимизация приема или отмены препаратов усугубляющих запор;
  3. применение осмотических слабительных средств;
  4. применение раздражающих слабительных средств.

Алгоритм лечения запора при БП представлен в Приложении Б [407, 408].

  • Рекомендуется модификация диеты с увеличением потребления жидкости и продуктов, содержащих пищевые волокна у пациентов с БП при запорах [365].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Целесообразно увеличение потребления жидкости до 2 л/сут и включение в пищевой рацион продукты с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты. Эффективен прием пищевых волоконных добавок, например с отрубями, (если нет проблем с глотанием) между приемами пищи, запивая 2 стаканами воды [365]. Прием волоконных добавок обязательно сопровождается большим количеством воды, в противном случае запор может ухудшиться. Полезным может быть назначение молочных продуктов с пробиотиками, содержащими бифидобактерии, и пребиотиков, содержащих фруктоолигосахариды [409]. Также нужно советовать пациентам соблюдать режим, то есть принимать пищу в одно и тоже время.

  • Рекомендуется увеличение физической активности у пациентов с БП при запорах [365].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Полезны физических упражнений и массаж живота. В тяжелых случаях могут потребоваться клизмы, мануальные приемы очищения [365].

  • Рекомендуется применение макрогола** (осмотического слабительного средства) у пациентов с БП при запорах [410].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Макрогол** увеличивает осмотическое давление и объем содержащейся в кишечнике жидкости, усиливая перистальтику. Эффективность препарата продемонстрирована в рандомизированном плацебоконтролируемом КИ у пациентов с БП: отмечалось повышение частоты стула, уменьшение напряжения при дефекации и нормализация консистенции стула, а так же отказ от ректальных слабительных. Из нежелательных явлений отмечались легкое вздутие и тошнота, иногда диарея [410].

  • Рекомендуется применение лубипростона (активатора хлорных каналов местного действия) у пациентов с БП при запорах [411].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Лубипростон усиливает секрецию жидкости в просвет кишечника, облегчает пассаж содержимого кишечника или каловых масс, приводя к увеличению частоты дефекаций, исчезновению вздутия, абдоминального дискомфорта, нормализует консистенцию каловых масс, уменьшает период натуживания. Препарат не влияет на электролитный баланс, не вызывает обезвоживания при длительном применении. В рандомизированном плацебоконтролируемом КИ у пациентов с запорами и БП лубипростон показал значимую эффективность в дозе 24 мкг 2 раза в день, нежелательные явления были легкими, чаще всего встречалась эпизодическая диарея [411].

  • Рекомендуется применение лактулозы** (осмотического слабительного средства) при запорах у пациентов с БП [365].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Лактулоза** оказывает гиперосмотическое слабительное действие, размягчает стул, стимулирует перистальтику кишечника (действует только в толстой кишке), как пребиотическое средство нормализует микрофлору.

Раздражающие контактные слабительные средства, такие как бисакодил** (в таблетках или ректальных суппозиториях), сеннозиды А и Б**, натрия пикосульфат, могут назначаться на короткое время при тяжелых запорах у пациентов с БП при условии неэффективности осмотических слабительных средств [412, 365]. Ежедневный длительный прием высоких доз данных препаратов не желателен, поскольку может приводить к потере жидкости, нарушению баланса электролитов, гипокалиемии.

Прукалоприд является селективным, высокоаффинным агонистом 5HT4— серотониновых рецепторов, что, скорее всего, объясняет его действие на моторику кишечника, считается что он может быть эффективен у пациентов с запорами при БП [412].

  • Не рекомендуется применение антихолинергических средств у пациентов с БП при запорах [412].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Препараты, обладающие холинолитическим действием (антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, опиоиды) могут усилить запор, некоторые из этих препаратов часто применяются при БП и в случае появления запора должны быть по возможности отменены [412].

3.1.9.5. Лечение синдрома гиперактивного мочевого пузыря при БП

Гиперактивность мочевого пузыря сопровождается учащенным мочеиспусканием, императивных позывов иногда с неудержанием мочи, никтурии, которые могут выражено снижать качество жизни пациентов, и требовать коррекции. Синдром гиперактивного мочевого пузыря при БП развивается в следствии нарушений вегетативной регуляции. Однако, перед началом терапии необходимо исключить другие возможные причины возникновения ирритативных симптомов: слабость мышц тазового дна, последствия оперативных вмешательств, прием ряда лекарственных средств, мочеполовые инфекции. Все пациенты с урологической патологией нуждаются в консультации врача уролога и коллегиальном выборе тактики лечения. Не лекарственные методы воздействия при гиперактивности мочевого пузыря у пациентов с БП направлены на модификацию поведения и образа жизни, и на сегодня не имеют убедительной доказательной базы. Фармакологическая терапия включает коррекцию приема дофаминергических средств (в сторону усиления), назначение антихолинергических средств и средств для лечения учащенного мочеиспускания и недержание мочи [413, 365].

При наличии ирритативной симптоматики у пациентов с БП целесообразны тренировки мышц тазового дна, мочеиспускание по часам, исключение из рациона кофеина и алкоголя [414]. Ограничение потребления жидкости перед сном не менее чем за 4 часа [414], сон с приподнятым головным концом кровати на 15 — 20° и использование ночного прикроватного судна могут помочь пациентам с никтурией [365,414].

У пациентов с БП (особенно не получавших ранее дофаминергическую терапию), адекватный подбор дофаминергических средств (леводопа+бенсеразид**, леводопа+карбидопа**) может уменьшить нарушения мочеиспускания [415 — 417], а оптимизация дофаминергической терапии в ночное время может помочь пациентам страдающим никтурией [365, 418 — 422].

  • Рекомендуется #десмопрессин спрей назальный дозированный (10 мкг) для терапии никтурии пациентов с БП [421 — 425].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии: #Десмопрессин спрей назальный дозированный (синтетический аналог антидиуретического гормона) показал свою эффективность при никтурии у пациентов с БП в ряде КИ [365, 421 — 425]. Необходима осторожность при его назначении в связи с возможным развитием гипонатриемии, особенно у пациентов старше 65 лет [414].

  • Рекомендуется применение солифенацина** (средство для лечения учащенного мочеиспускания и недержание мочи) у пациентов с БП для терапии гиперактивного мочевого пузыря [426].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Солифенацин** является специфическим конкурентным ингибитором м-холинорецепторов, преимущественно м3-подтипа, тем не менее, следует с осторожностью использовать препарат у пожилых пациентов из-за возможности ухудшения когнитивных функций [427]. Другие антихолинергические препараты, такие как троспия хлорид и дарифенацин (имеют низкую способность проникновения в центральную нервную систему, что снижает риск центральных побочных эффектов), а так же толтеродин и оксибутинин, могут быть использованы для терапии гиперактивного мочевого пузыря у пациентов с БП, однако имеют более низкий уровень доказательности [365].  Частыми побочными эффектами такой терапии у пациентов с БП являются, сухость во рту, диспепсия и запоры, кроме того, необходима настороженность в плане снижение когнитивных функций и появления обструктивной урологической симптоматики [414].
 

  • Рекомендуется применение толтеродина (средство для лечения учащенного мочеиспускания и недержание мочи) у пациентов с БП при гиперактивном мочевом пузыре [365].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Толтеродин, могут быть использованы для терапии гиперактивного мочевого пузыря у пациентов с БП

  • Рекомендуется применение мирабегрона (средство для лечения учащенного мочеиспускания и недержание мочи) у пациентов с БП при гиперактивном мочевом пузыре [428, 429].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии: Мирабегрон улучшает резервуарную функцию мочевого пузыря за счет стимуляции β3-адренорецепторов его стенок. В метаанализе КИ мирабегрон показал лучшую переносимость в отношении сухости во рту, по сравнению с солифенацином**, эффективность препаратов была одинакова [428]. Тем не менее, возможны нежелательные явления: гипертензия, нарушения сердечного ритма, боль в животе или в тазовой области [429].

  • Рекомендуется введение в детрузор #ботулинического токсина тип A** при гиперактивном мочевом пузыре у пациентов с БП для улучшения уродинамики [430 — 432, 753].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии: Введение в детрузор #ботулинического токсина тип A** может на несколько месяцев улучшить уродинамику при гиперактивном мочевом пузыре у пациентов с БП. Эффективная доза — 100 единиц (максимум 300 единиц) [430 – 432, 753].

Существуют КИ показывающие, что глубокая мозговая стимуляция (DBS субталамического ядра) может оказать положительное действие при гиперактивности детрузора у пациентов с БП [433, 434]. Чрескожная стимуляция большеберцового нерва может помочь пациентам с БП при гиперактивном мочевом пузыре, если противопоказано медикаментозное лечение [435].

3.1.9.6. Лечение нарушение опорожнение мочевого пузыря при БП
Гипоактивность мочевого пузыря проявляется обструктивной симптоматикой в виде увеличения времени мочеиспускания, напряжении при мочеиспускании, прерывающейся, слабой струи, чувства неполного опорожнения и задержек мочи. Гипоактивность мочевого пузыря встречается при БП гораздо реже гиперактивности. Для уточнения характера нарушений, рекомендуется проведение ультразвукового исследования мочевого пузыря с определением остаточного объема мочи (объем более 100 мл свидетельствует о гипорефлексии детрузора) и уродинамическое исследование с электромиографией. Обычно симптоматика бывает обусловлена наличием обструктивной уропатии (обычно обусловленной аденомой предстательной железы у мужчин, стенозом шейки мочевого пузыря у женщин), в противном случае необходимо проводить дифференциальный диагноз с мультисистемной атрофией, а также исключить влияние препаратов холинолитического действия [418]. Пациенты с обструктивной симптоматикой до начала какого-либо лечения нуждаются в отмене антихолинергических средств (третичных аминов). Терапия для пациентов с БП не разработана, лечение осуществляется врачом урологом согласно общепринятым рекомендациям терапии гипоактивного мочевого пузыря [365].

 
3.1.9.7. Лечение половой дисфункции при БП
У пациентов с БП могут наблюдаться нарушения эрекции и/или эякуляции у мужчин, снижение либидо, нарушения оргазма и сухость влагалища у женщин [436]. Эти симптомы при БП обычно имеют мультифакториальную природу, включающую кроме вегетативных нарушений, сопутствующие соматические заболевания, депрессивные и двигательные расстройства, которые нуждаются в коррекции [437]. Терапия сексуальных расстройств при БП на сегодня имеет небольшую доказательную базу.

Целесообразно советовать пациентам коррекцию образа жизни (отказ от курения, адекватное питание, физическая активность, нормализация сна), и консультацию психотерапевта. Необходима коррекцию депрессии и тревоги, оптимизация приема дофаминергических средств, отмена препаратов, провоцирующих эректильную дисфункцию или аноргазмию (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, β- адреноблокаторы). В случае неэффективности нелекарственных мер, при необходимости назначение фармакотерапии. Иногда добавление агонистов дофаминовых рецепторов может улучшить половую функцию у пациентов с БП [365].

  • Рекомендуется применение силденафила (ингибитор фосфодиэстеразы-5) для лечения эректильной дисфункции у пациентов с БП [437 — 439].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Силденафил показал эффективность при нарушении половой функции у пациентов с БП в ряде КИ [437 — 439], тем не менее следует предупреждать пациентов, что прием препарата не приводит к немедленной эрекции, не вызывает ее без сексуальной стимуляции и может иногда не срабатывать [439]. Следует соблюдать осторожность при применении силденафила ввиду риска усиления ортостатической гипотензии и появления других легких (головная боль, размытость зрения) и тяжелых (гипотензия, приапизм, остановка сердца) нежелательных явлений [365]. Перед назначением силденафила рекомендуется провести ортостатическую пробу и уведомить пациента о необходимости медицинской консультации в случае появления симптомов ортостаза после приема препарата [436]. В качестве альтернативы, возможно использование другого ингибитора фосфодиэстеразы-5 – тадалафила, с теми же предосторожностями [436].

 
3.1.10. Лечение вторичного паркинсонизма

3.1.10.1 Лечение лекарственного паркинсонизма

  • Рекомендуется незамедлительная отмена подозреваемого препарата в развитии лекарственного паркинсонизма у пациентов для коррекции экстрапирамидных осложнений; если отменить антипсихотическое средство невозможно, то следует рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата, вызвавшего паркинсонизм, либо о замене его другим средством, в меньшей степени вызывающим экстрапирамидные осложнения, например, атипичным антипсихотическим средством [440, 441].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: После отмены препарата симптомы паркинсонизма, как правило, регрессируют в течение нескольких недель (в большинстве случаев до 4 мес). Но у небольшой части больных (чаще у пожилых) восстановление происходит более медленно, и симптомы могут сохраняться в течение года и даже более длительное время. Более медленный регресс симптомов отмечается и при применении препаратов длительного действия [442, 443].

  • Рекомендуется фармакологическое лечение лекарственного паркинсонизма у пациентов в случае, если симптомы паркинсонизма ограничивают повседневную активность или отмена подозреваемого препарата не приводит к редукции симптомов паркинсонизма в течение 1 мес для коррекции экстрапирамидных осложнений [443, 444].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии: Препаратами выбора являются антихолинергические средства (тригексифенидил** и бипериден**) или амантадин**. Не выявлено клинически значимого различия между существующими антихолинергическими средствами по эффективности и безопасности. С осторожностью следует применять антихолинергические средства у пациентов преклонного возраста ввиду возможного возникновения побочных эффектов (запоров, задержки мочи, нарушения памяти и делирия). Не следует использовать холинолитики для лечения больных с сопутствующей поздней дискинезией из-за риска ее ухудшения.

Сопоставимая эффективность амантадина** и антихолинергических средств показана в нескольких контролируемых исследованиях. Более высокая безопасность производных амантадина в этой возрастной категории определяет ее предпочтительность в этой возрастной категории.

Амантадин** можно применять как внутрь, так и в/в капельно. Капельное введение показано в наиболее тяжелых случаях, особенно при нарушении глотания.

При недостаточной эффективности монотерапии прибегают к комбинации амантадина** и антихолинергического средства. По достижению эффекта дозу амантадина** и антихолинергического средства постепенно в течение 2 — 3 месяцев снижают до полной отмены препаратов. Если больной продолжает принимать антипсихотическое средство, то в отсутствие симптомов паркинсонизма спустя 4 месяца можно сделать попытку постепенно отменить антихолинергическое средство. Если на фоне отмены антихолинергического средства симптомы паркинсонизма вновь появляются, то следует продолжить прием антихолинергического средства в течение длительного времени.

АДР и препараты допа и ее производные не рекомендуются при нейролептическом паркинсонизме в связи с возможностью ухудшения симптомов психического заболевания, по поводу которого был назначено антипсихотическое средство. В то же время они могут быть назначены на непродолжительное время, если больной не страдает психиатрическим заболеванием, и принимал антипсихотическое средство как противорвотный препарат, а его отмена не привела к быстрому регрессу симптомов.

Поскольку, в отличие антипсихотических средств, метоклопрамид** в большинстве случаев назначают людям, не имеющим психические расстройства, то для облегчения симптомов вплоть до восстановления функций используют не только антихолинергические средства и амантадин**, но и препараты допа и ее производные.

При паркинсонизме, вызванном средствами, истощающими запасы дофамина в пресинаптических терминалях, также возможно применение препаратов допа и ее производных.

  • Не рекомендуется применение пропранолола** у пациентов для лечения дрожания при нейролептическом паркинсонизме в связи с неэффективностью, что подтверждено двухнедельным плацебоконтролируемым исследованием [445, 740].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: У части больных даже после отмены антипсихотического средства симптоматика продолжает прогрессировать. Чаще подобное развитие событий наблюдается в тех случаях, когда симптомы с самого начала бывают асимметричными, как и при болезни Паркинсона. Следует предположить, что у этих больных лекарственные средства способствовали проявлению дегенеративного процесса в базальных ганглиях, остававшегося до времени субклиническим. Но нельзя исключить и возможность так называемого «позднего паркинсонизма» — аналога поздней дискинезии, возникающего в результате необратимого повреждения (под действием нейролептиков) нейронов черной субстанции. У отдельных пациентов признаки болезни Паркинсона или другого нейродегенеративного заболевания развиваются спустя несколько месяцев или лет после регресса лекарственного паркинсонизма. Вероятно, в подобных случаях лекарственный паркинсонизм возникал на фоне ранней стадии скрыто протекавшего дегенеративного процесса, который повышал чувствительность к побочному действию антипсихотических средств [446 — 448].

3.1.10.2 Лечение сосудистого паркинсонизма

В лечении СП выделяют:
— базисную терапию, направленную на предупреждение дальнейшего повреждения мозга, которая должна включать коррекцию основных сосудистых факторов риска (прежде всего артериальной гипертензии) и проводиться с учетом ведущего механизма повреждения мозга (микроангиопатия, церебральный атеросклероз, кардиоэмболия),
— симптоматическую терапию, направленную на коррекцию паркинсонизма, сопутствующих двигательных и немоторных нарушений,
— реабилитацию, включающий тренинг двигательных функций (прежде всего ходьбы, постуральной устойчивости, застываний, артикуляции), а также когнитивных функций.

  • Не рекомендуется прием антитромботических средств у пациентов для сдерживания нарастания двигательных и когнитивных нарушений [6, 449, 741].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: В соответствие с рекомендациями по лечению цереброваскулярных заболеваний, у больных, перенесших клинический эпизод ишемического инсульта или ишемический эпизод иной локализации, с целью профилактики повторных ишемических эпизодов показано длительное применение антиагрегантов, кроме гепарина (ацетилсалициловой кислоты** 50 — 100 мг/сут, или клопидогрела** 75 мг/сут). Назначение антиагрегантов, кроме гепарина возможно также при прогредиентном течении сосудистого поражения мозга без клинических эпизодов инсульта, если оно подтверждается клиническими и нейровизуализационными данными. При фибрилляции предсердий назначаются антитромботические средства. При иной опасности кардиогенной эмболии или неэффективности антиагрегантов, кроме гепарина также возможно назначение антитромботических средств (варфарин**, дабигатрана этексилат** и др.) [449]. При наличии обширного лейкоареоза и микрогеморрагий на МРТ применение высоких доз антиагрегантов, кроме гепарина и антитромботических средств связано с высоким риском кровоизлияний.

При назначении антигипертензивных средств важно избегать чрезмерного снижения артериального давления, особенно у пожилых больных с обширным поражением белого вещества или двусторонними стенозами магистральных артерий головы. Коррекция гиперлипидемии позволяет замедлить развитие атеросклеротического стеноза крупных мозговых артерий, снижает вязкость крови (что особенно важно при диффузном поражении мелких мозговых артерий), предупреждает прогрессирование ишемической болезни сердца и, возможно, улучшает функцию эндотелия, препятствуют воспалительным изменениям и отложению амилоида в веществе мозга [450].

При высоком уровне гомоцистеина показано назначение фолиевой кислоты** (2 — 3 мг/сут), пиридоксина** (20 — 30 мг/сут) и цианокобаламина** (200 мкг/сут), однако до сих пор в контролируемых исследованиях не удалось доказать способность этой меры предупреждать новые цереброваскулярные эпизоды или прогрессирование неврологического дефицита. Необходима адекватная коррекция сопутствующей соматической патологии, в частности сердечной и дыхательной недостаточности, гипотиреоза и т.д.

Как одну из наиболее перспективных мишеней для терапевтического воздействия при ДЭП можно рассматривать нейроваскулярную единицу. На настоящий момент показано, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, селективные антагонисты кальция с преимущественным действием на сосуды, ингибиторы АПФ, а также некоторые фосфодиэстеразы ингибиторы способы повышать реактивность мелких сосудов и улучшать перфузию мозга, однако имеет ли этот эффект клиническое значение, остается неясным. Улучшение кровообращения в системе мелких мозговых сосудов может быть обеспечено также мерами, направленными на уменьшение вязкости крови (например, отказ от курения) и улучшение венозного оттока. Тем не менее, неизвестно, способны ли эти подходы предупредить прогрессирование двигательных и когнитивных нарушений [468].

  • Рекомендуется пробное лечение препаратами допа и ее производными у пациентов с сосудистым паркинсонизмом; если препараты допа и ее производные неэффективны в оптимальной дозе, то применение других противопаркинсонических препаратов нецелесообразно [6, 451, 742].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Симптоматическая терапия заключается прежде всего в применении противопаркинсонических препаратов. Препарат первого выбора – допа и ее производные. Пробное назначение препаратов допа и ее производных должно быть сделано у всех пациентов с СП. При хорошей переносимости доза препаратов допа и ее производные должна быть постепенно доведена до 1000 — 1500 мг/сут.

Длительное время считалось, что допа и ее производные неэффективны при СП, а первичная резистентность к ней – один из важных диагностических аргументов в пользу СП. Тем не менее, положительное действие допа и ее производные отмечается у 20 — 40% пациентов (в том числе у больных с патоморфологически подтвержденным диагнозом). Более того, при длительной терапии допа и ее производные почти в половине случаев отмечается хотя бы минимальный положительный эффект. Общая длительность пробной терапии должна быть не менее 3 мес. Только при этих условиях может быть сделан вывод и неэффективности дофаминергических средств прежде. Тем не менее, даже при эффективности допа и ее производные оценка двигательных нарушений при СП снижается в среднем на 19%, тогда как при БП – более 50%). Кроме того, эффект допа и ее производные, как правило, не бывает столь же стойким, как при БП, и редко сохраняется более 1 — 2 лет.

Реакция на препарат допа и ее производные возможна при поражении нигростриарных путей и чаще наблюдается при лакунарном поражении среднего мозга и скорлупы, чем при диффузном поражении перивентрикулярного белого вещества (по данным МРТ).

  • Рекомендуется применение ИХЭ и мемантином** в дозе, ограничиваемой переносимостью у пациентов с сосудистым паркинсонизмом для коррекции когнитивных нарушений [453].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: В соответствие с рекомендациями по лечению сосудистого когнитивного расстройства, для коррекции когнитивных нарушений, выявляемых у больных с сосудистым паркинсонизмом, могут применяться ИХЭ и мемантин** в дозе, ограничиваемой переносимостью.

Лечение когнитивных нарушений при сосудистом паркинсонизме плохо разработано и, в целом, может быть расценено как малоэффективное. Тем не менее, ИХЭ и мемантин** могут ослаблять степень дисрегуляторного дефекта у части больных, хотя и в меньшей степени влияют на уровень повседневной активности, чем у пациентов с БА.

  • Рекомендуется применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или других антидепрессантов (СИОЗСН) у пациентов с сосудистым паркинсонизмом для лечения тревоги и депрессии [6, 454, 743].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: Препаратами выбора при лечении тревоги и депрессии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или другие антидепрессанты (СИОЗСН), при этом следует учитывать относительную резистентность сосудистой депрессии к антидепрессантам и возможность других антидепрессантов СИОЗСН (например, венлафаксина) повышать артериальное давление [454]. Коррекция аффективных нарушений, в первую очередь тревоги и депрессии, оказывающих негативное влияние на субъективное состояние пациентов и качество жизни, а также усугубляющих инвалидизирующее влияние неврологического дефицита., может иметь важное значение.

  • Рекомендуется проведение реабилитации в соответствие с МКФ у пациентов с сосудистым паркинсонизмом для улучшение навыков ходьбы, поддержание равновесия, речи и глотания, а также когнитивных функций, особенно относящихся к регуляторной группе [454].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: Более детальные рекомендации невозможны в виду ограниченности доказательной базы.

  • Не рекомендуется проведение стереотаксических вмешательств у пациентов с сосудистым паркинсонизмом в связи с неэффективностью [6, 454, 743].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Эффективность стереотаксических вмешательств систематически не изучена, однако как показывает ограниченный опыт стереотаксических вмешательств при мультисистемных дегенерациях, при экстранигральных (не связанных с поражением черной субстанции) формах паркинсонизма и тем более при мультифокальном поражении мозга разработанные к настоящему времени стереотаксические операции, как правило, оказываются неэффективными [454].

3.1.11. Лечение паркинсонизма при мультисистемных дегенерациях

Лечение различных проявлений при мультисистемных дегенерациях и при вторичном паркинсонизме изучена недостаточно. Общим является то, что для уменьшения выраженности двигательных симптомов рекомендуется использовать только препараты допа и ее производные. Однако, в отличие от болезни Паркинсона при прогрессирующем надъядерном параличе (ПНП), мультисистемной атрофии (МСА) и деменции с тельцами Леви (ДТЛ) назначение дофаминергических средств должно проводится более осторожно в связи с более высоким риском побочных эффектов, при меньшей ожидаемой пользе. Кроме того, при мультисистемных дегенерациях уже с самого дебюта заболевания двигательные симптомы комбинируются с немоторными проявлениями, которые влияют на течение болезни, определяют особенности подбора противопаркинсонических препаратов, а также необходимость симптоматической терапии.

  • Рекомендуется применение препаратов допа и ее производных у пациентов с ПНП для коррекции двигательных нарушений [455].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Несмотря на то, что отсутствие эффекта допа и ее производных является одним из критериев ПНП, положительный ответ на препараты допа и ее производные в дозе 1500 мг в сутки отмечается у 25 — 38% пациентов. Клинический отклик варьирует в зависимости от формы ПНП и максимален при паркинсоническом подтипе с легкими и умеренными проявлениями двигательного дефицита. Однако окончательных рекомендаций по дозе, кратности приема и продолжительности нет — все определяется лечащим врачом в зависимости от переносимости, побочных эффектов и отмечаемого клинического эффекта [455].
 

  • Не рекомендуется применение моноаминоксидазы (тип B) ингибитор у пациентов с ПНП в связи с недоказанной эффективностью [457].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Не рекомендуется применение АДР и другие дофаминергические средства (ингибитор КОМТ) у пациентов с ПНП в связи с недоказанной эффективностью [456].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии: По результатам единичных плацебоконтролируемых исследований не удалось получить убедительных доказательств клинической эффективности разагилина при МСА и ПНП [456, 457].

  • Рекомендуется применение с осторожностью ИХЭ у пациентов с ПНП для уменьшения выраженности когнитивных нарушений [458 — 461].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: При ПНП отмечается значимое снижение активности холинергических систем, которое коррелирует как с моторными, так и с немоторными проявлениями заболевания. В единственном плацебоконтролируемом исследовании донепезила 10 мг в сутки, а также по данным открытого исследования показано уменьшение выраженности когнитивных расстройств на фоне терапии [462]. Однако, возможное ухудшение двигательных симптомов требует осторожности в применении и тщательного отбора пациентов.

  • Рекомендуется применение препаратов допа и ее производных у пациентов с кортикобазальной дегенерацией для коррекции симптомов паркинсонизма [463 — 466].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии: Данные об эффективности препаратов допа и ее производных для коррекции двигательных нарушений при КБД очень неоднозначны. Однако, в связи с умеренным положительным эффектом, показанным в ряде работ, и отсутствием альтернативных терапевтических стратегий для уменьшения синдрома паркинсонизма при КБД препараты допа и ее производные должны быть рекомендованы всем пациентам. Доза допа и ее производные при КБД выше, чем для терапии болезни Паркинсона и может быть достаточно быстро увеличена до 1500 мг в сутки. Для оценки возможной клинической пользы, прежде чем отменять препарат в связи с отсутствием эффекта, рекомендована пробная терапия в дозе не менее 1000 мг в течение 2 месяцев. Большие дозы могут применяться достаточно спокойно в связи с низким риском побочных эффектов в виде моторных флуктуаций и лекарственных дискинезий [463 — 465].
 

  • Рекомендуется введение ботулинического токсина тип А** у пациентов с КБД для коррекции дистонии при спастичности в конечностях и контрактур [466, 467, 753].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: В связи с комбинацией паркинсонизма, дистонии, пирамидной недостаточности у пациентов с КБД часто отмечается выраженная деформация верхней конечности с формированием контрактур. При значимом влиянии этих изменений на мобильность и возможности использования руки в повседневной жизни возможно использование ботулинического токсина тип А** в соответствии с протоколами принятыми для лечения фокальных дистоний. Доза и кратность инъекций подбирается индивидуально в зависимости от тяжести и выраженности дефекта, а также вовлеченных мышц [466, 467].

  • Рекомендуется применение транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) у пациентов с КБД в качестве дополнительной немедикаментозной терапии [468 — 470].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Наиболее изучена возможность дополнительной стимуляции теменной коры. В ряде исследований использовался плацебоконтролируемый дизайн, но с ограниченным количеством включенных пациентов. Для более убедительных рекомендаций необходимы более крупные исследования с более репрезентативной выборкой и созданием единого одобренного протокола проведения ТКМС [468 — 470].

  • Рекомендуется применение препаратов допа и ее производных у пациентов с мультисистемной атрофией для уменьшения выраженности паркинсонизма [471, 472].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: Препараты допы и ее производные могут быть эффективны у 30 — 40% пациентов с МСА, однако длительный положительный эффект (более 2 лет), сохраняется только у 13% пациентов. Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от переносимости, выраженности двигательных. Немоторных проявлений. При низком риске осложнений (флуктуаций и дискинезий) доза допа и ее производные может быть достаточно быстро увеличена до высоких доз в 1500 мг в сутки. Решение о неэффективности терапии следует принимать только после трехмесячного приема допа и ее производные в дозе не менее 1 грамма. Однако, при использовании больших доз необходим тщательный контроль за ортостатической гипотензией, которая может значительно ухудшиться. Имеются данные о возможной эффективности разагилина 1 мг в сутки у пациентов с МСА, однако исследования ограничены единственным плацебоконтролируемым исследованием, что не позволяет сделать окончательных выводов [473 — 475].

  • Не рекомендуется применение АДР и амантадина** у пациентов с МСА в связи с недоказанной эффективностью и высоким риском побочных эффектов [476, 477].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Не проведено ни одного систематизированного исследования по эффективности АДР. Ретроспективная оценка демонстрирует улучшение не более чем у 10% пациентов с высоким риском осложнений в виде усугубления ортостатической гипотензии. Единственное плацебо-контролируемое исследование амантадина** не показало улучшений, а по ретроспективной оценке на терапию среагировали не более 15% пациентов, что также не позволяет рекомендовать эту группу препаратов для коррекции паркинсонизма у пациентов с МСА [476].

  • Рекомендуется применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у пациентов с МСА для уменьшения выраженности аффективных нарушений [478 — 481].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: По данным постмортальных исследований у пациентов с МСА отмечается снижение численности серотонинергических нейронов, что коррелирует с развитием дыхательных и других нарушений при МСА. В плацебоконтролируемом исследовании  показано  уменьшение  двигательных  нарушений  при  назначении пароксетина**. Несмотря на то, что данных о возможности коррекции двигательных симптомов и дыхательных нарушений на фоне применения СИОЗС недостаточно, препараты могут быть рекомендованы для коррекции аффективных расстройств, учитывая, что значимая депрессия и тревога отмечается у 70% пациентов [481]. Учитывая сопутствующую ортостатическую гипотензию, препаратом выбора могут быть другие антидепрессанты (венлафаксин). Не рекомендуется прием трициклических антидепрессантов в связи с холинолитическими побочными эффектами и риском усугубления дыхательных нарушений и вегетативной недостаточности (как ортостатической гипотензии, так и нарушений мочеиспускания).
 

  • Рекомендуется применение немедикаментозных методов у пациентов с МСА для коррекции двигательных нарушений [482 — 484].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Эрготерапия терапия и физическая реабилитация являются безопасными, практически лишенными побочных эффектов методами улучшения качества жизни пациентов. В контролируемом исследовании показана возможность уменьшения выраженности проявления МСА при применении эрготерапии, что позволяет рекомендовать ее всем пациентам с данным заболеванием [482].

  • Рекомендуется применение #флудрокортизона** (0,1 — 0,5 мг в сутки) у пациентов с МСА для коррекции ортостатической гипотензии [485 – 488, 530 — 531, 744].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Для коррекции ортостатической гипотензии при МСА, как и при других формах синуклеинопатий, таких как болезнь Паркинсона и деменция с тельцами Леви, может быть рекомендован прием #флудрокортизона** с дозы 0,1 мг через день, до дозы 0,5 мг в сутки [487]. Препарат рекомендован к применению совместно с другими минеральными веществами (препаратами калия). При применении минералокортикоидов важен контроль гипертензии в положении лежа (!), которая является наиболее встречаемым и значимым побочным эффектом приёма препарата.

  • Рекомендуется применение #мирабегрона у пациентов с МСА для коррекции нарушений мочеиспускания [489 — 491, 745, 754].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Исследования мирабегрона в основном проводились на пациентах с болезнью Паркинсона, однако, учитывая общие механизмы развития вегетативной дисфункции при синуклеинопатиях эти данные могут быть экстраполированы на пациентов с МСА. Мирабегрон — селективный агонист b-3-адренорецепторов, способный расслаблять гладкую мускулатуру и корректировать как задержку мочеиспускания, так и гиперактивный мочевой пузырь. Применяется #мирабегрон 25 — 50 мг 1 раз в сутки [754]. На настоящий момент не проведено систематизированных исследований по эффективности антихолинергических средств, но они традиционно применяются согласно общим протоколам лечения пациентов с нейрогенным нарушением мочеиспускания. Все препараты для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи должны применяться строго под контролем объема остаточной мочи (!). В тяжелых случаях возможно рассмотреть применение ботулинического токсина тип А**, однако данные об его эффективности ограничены небольшим количеством наблюдений [492 — 495].
 

  • Не рекомендуется нейрохирургическое лечение у пациентов с МСА в связи с недоказанной эффективности и риском побочных эффектов [496 – 498, 745].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: Данные о возможности применения стимуляции подкорковых структур при МСА ограничены. По данным немногочисленных исследований клинический ответ на нейрохирургическое вмешательство практически отсутствует, что не позволяет рекомендовать данные подходы в терапии пациентов [496].

  • Рекомендуется применение немедикаментозных методов коррекции (компрессионное белье/бинтование, коррекция водно-солевого режима, физическая активность) у пациентов с МСА для коррекции ортостатической гипотензии [499 — 501].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Коррекция ортостатической гипотензии важная задача терапии всех синуклеинопатий (МСА, ДТЛ), однако убедительной доказательной базы по эффективность того или иного метода нет. Однако, учитывая высокий риск падений у пациентов с ортостатической гипотензией, усиление слабости и нетолерантность к физической активности, всем пациентам обязательно должны проводиться мероприятия по уменьшению выраженности данного вегетативного нарушения. Безопасность немедикаментозных методов делает их средствами выбора, даже в отсутствии подтвержденной эффективности. [502, 503].

  • Рекомендуется применение препаратов допа и ее производных у пациентов с ДТЛ для коррекции синдрома паркинсонизма [504 — 509].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии: Синдром паркинсонизма относится к одним из ключевых критериев ДТЛ. Примерно 30% пациентов дают хороший клинический отклик на назначение дофаминергической терапии. Учитывая психотические и когнитивные нарушений применение других противопаркинсонических препаратов противопоказано. По данным наблюдательных исследований допа и ее производные не ухудшает когнитивный статус, хорошо переносится пациентами и не способствует ухудшению сна [504, 505].

  • Рекомендуется применение ИХЭ у пациентов с ДТЛ для коррекции когнитивных нарушений [510 — 515].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: Снижение когнитивных функций при ДТЛ напрямую коррелирует со степенью холинергического дефицита, что подтверждается данными нейровизуализации. Поэтому холинергическая терапия может считаться базовой в лечении ДТЛ, а ИХЭ – препаратами выбора. Эффективность ИХЭ подтверждена в крупных мета-анализах, причем это касается влияния не только на когнитивные, но и на другие нейропсихиатрические расстройства [512]. По степени эффективности достоверных различий между ривастигмином**, галантамином** и донепезилом установлено не было. Количество нежелательных побочных эффектов в группах донепезила и галантамина** было сопоставимо с группой плацебо, что говорит об их хорошей переносимости и безопасности. По данным метаанализа при применении ривастигмина** отмечено достоверно большее количество нежелательных явлений, однако, это связано с включением в анализ различных лекарственных форм: капсул, раствора и трансдермальной терапевтической системы. Отмечено, что применение ривастигмина** в наиболее популярной в клинической практике форме в виде пластыря ассоциировано со значительно более низкой частотой нежелательных явлений, чем при использовании пероральных препаратов, что не позволяет считать различия по переносимости между 3 основными ИХЭ достоверными. Титрация ИХЭ должна осуществляться постепенно с начальных доз до достижения «целевой» эффективной дозы (Приложение А3). При недостаточном эффекте целевой дозы возможно увеличение ее до максимальной.

  • Рекомендуется применение #мемантина** как в виде монотерапии, так и в комбинации с ИХЭ у пациентов с ДТЛ для коррекции когнитивных нарушений в случае непереносимости или недостаточной эффективности ИХЭ рекомендуется назначение [516]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: ДТЛ не относится к зарегистрированным показаниям для #мемантина**, однако эффективность и безопасность #мемантина** у подобных пациентов доказана по результатам мета-анализов РКИ, хотя препарат и уступает по эффективности ИХЭ. У #мемантина** минимальное количество противопоказаний, а переносимость и безопасность сопоставима с плацебо, что делает его препаратом выбора в случае противопоказаний к назначению ИХЭ. Титрация должна осуществляться, начиная с 5 мг и увеличением на 5 мг 1 раз в 1 – 2 недели до достижения целевой дозы в 20 мг. Прием препарата продолжается до тех пор, пока польза от его применения преобладает над возможными рисками [516, 755].

  • Рекомендуется применение ИХЭ у пациентов с ДТЛ в отсутствии противопоказаний для коррекции психотических нарушений [517 — 519].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: По результатам метаанализов ИХЭ достоверно уменьшают выраженность зрительных галлюцинаций и других психотических нарушений. Учитывая риски назначения нейролептической терапии ввиду гиперчувствительности к этой группе пациентов с ДТЛ, коррекция психотических нарушений должна всегда начинаться с назначения базисной противодементной терапии [517].

  • Рекомендуется применение малых доз клозапина у пациентов с ДТЛ в острых ситуациях, сопровождающихся выраженным возбуждением, угрозой жизни и здоровья как самого пациента, так и окружающих; применение других атипичных или типичных антипсихотических средств не рекомендуется [520 – 524, 527, 529, 756].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Клозапин являются наиболее изученными антипсихотическим средством, применяемым при ДТЛ. Начинают терапию с самых минимальных доз: клозапин — стартовая доза 6,25 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 12,5 – 75 мг/сут (в виду угрозы агранулоцитоза рекомендуется контроль лейкоцитов раз в неделю в течение как минимум 6 месяцев) [520 – 524, 527, 529, 756].

Рекомендуется применение малых доз #кветиапина** у пациентов с ДТЛ в острых ситуациях, сопровождающихся выраженным возбуждением, угрозой жизни и здоровья как самого пациента, так и окружающих; применение других атипичных или типичных антипсихотических средств не рекомендуется [520 – 526, 528-529, 757].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: #Кветиапин** являются наиболее изученным антипсихотическим средством, применяемым при ДТЛ. Начинают терапию с самых минимальных доз: кветиапин** — с 12,5 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 25 – 200 мг/сут (может провоцировать артериальную гипотензию и требует контроля АД) [520 – 526, 528 — 529, 757].

  • Рекомендуется начинать терапию у пациентов с ДТЛ с самых минимальных доз клозапина и кветиапина для коррекции психотических расстройств [520 — 529, 756- 757].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Назначение антипсихотиков должно происходить только тогда, когда не удается добиться коррекции симптомов другими подходами (назначение ИХЭ, мемантина** и применение немедикаментозных методов). Вследствие гиперчувствительности к нейролептикам, назначение иных препаратов этой группы (помимо #кветиапина** и клозапина), прежде всего типичных антипсихотических средств, не рекомендуется, так как использование даже их малых доз чревато резким ухудшением с развитием состояния, сходного со злокачественным нейролептическим синдромом или акинетическим кризом (при ДТЛ аналогичное состояние может быть также спровоцировано отменой препарата допа и ее производные, наркозом или интеркуррентным заболеванием) [520 – 529, 756 — 757].

  • Рекомендуется назначение #флудрокортизона** (0,1 – 0,3 мг/сут) у пациентов с МСА при неэффективности немедикаментозных методов для коррекции ортостатической гипотензии [530 — 531].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5).
Комментарии: Не проведено ни одного исследования эффективности флудрокортизона у пациентов с ДТЛ. Однако некоторые положительные результаты, полученные у пациентов с болезнью Паркинсона, позволяют рекомендовать применение #флудрокортизона**  для  коррекции  ортостатической  гипотензии,  но  с  низкой достоверностью рекомендаций. Прием необходимо начинать с дозы 0,05 мг через день с возможным увеличением до 0,1 – 0,3 мг в сутки под контролем артериального давления в положении лежа. При применении минералокортикоидов необходимо дополнительно назначать препараты калия. На протяжении всего периода терапии следует контролировать артериальное давление в положении лежа [530, 531].
 

  • Рекомендуется применять троспия хлорид (15 мг 3 раза в сутки) или #мирабегрон (25 – 50 мг вечером) у пациентов с ДТЛ для коррекции проявлений гиперактивного мочевого пузыря (особенно никтурии) [531, 758].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии: Применение солифенацина**, оксибутинина, толтеродина способно ухудшить когнитивные нарушения за счет центрального холинолитического действия.

  • Рекомендуется применение домперидона в дозе 10 мг 2 – 3 раза в день у пациентов с ДТЛ для коррекции гастропареза и нарушении перистальтики кишечника [531].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: При назначении домперидона следует помнить о возможности удлинения интервала QT, что требует контроля ЭКГ у пациентов из группы риска (сопутствующие заболевания сердца, прием других лекарственных препаратов, способствующих удлинению QT) [549].

  • Рекомендуется применение #клоназепама** у пациентов с ДТЛ для коррекции расстройства сна в фазу с быстрыми движения глаз [347, 532 — 534].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: Нарушение поведение в фазу с быстрыми движениями глаз (совершение целенаправленных, имитирующих реальные, движений, сноговорение) достаточно часто требует медикаментозной коррекции, так как у 33 — 65% пациентов с ДТЛ могут отмечаться само-повреждения в момент ночного сна. #Клоназепам** должен назначаться пациентам с осторожностью, так как может способствовать ухудшению когнитивного статуса, увеличению риска падения. Рекомендовать 0,5 мг #клоназепама** на ночь можно только тем пациентом, у которых риск получить тяжелые травмы в момент фазы быстрого сна превышает риски ухудшить течение болезни [532 — 534].

  • Рекомендуется применение мелатонина у пациентов с ДТЛ для коррекции расстройства сна в фазу с быстрыми движения глаз [347, 532 — 534].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: В качестве альтернативного метода, при противопоказаниях к применению клоназепама, можно использовать мелатонин 3 — 6 мг на ночь, однако его эффективность в коррекции парасомнии значительно уступает клоназепаму** [532 — 534]. В некоторых исследованиях показано положительное влияние ИХЭ на нарушение в фазу сна с быстрыми движениями глаз, однако данные ограничиваются серией наблюдений, что не позволяет сделать окончательные выводы. Назначение дофаминергических средств может способствовать ухудшению клинических проявлений парасомнического синдрома [535 — 538].

3.2. Диетотерапия при болезни Паркинсона

Нарушения параметров основного обмена проявляются при начальных проявлениях болезни Паркинсона [539 — 541]. Ряд исследований связывают риск развития болезни Паркинсона с особенностями питания. Так, в ретроспективном исследовании была показана обратная связь между диетой с достаточным количеством овощей, фруктов и рыбы (так называемая средиземноморская диета) и риском развития болезни Паркинсона [542, 543].

Высокое потребление флавоноидов и их подклассов (флаван-3-олов, флаванолов, флавонов, флавононов, антоцианов), содержащихся в ягодах и фруктах, (яблоки, апельсины), чае, красном вине ассоциировалось с низким риском развития болезни Паркинсона у мужчин [544]. С другой стороны, показано, что избыточное потребление железа и животных жиров в рационе питания увеличивают риск развития болезни Паркинсона [545].

В структуре пищевого поведения пациентов с начальными проявлениями болезни Паркинсона отмечено избыточное потребление насыщенных жирных кислот, дефицит ненасыщенных жирных кислот, особенно группы ω-3. Также отмечался выраженный дефицит потребления пищевых волокон, избыточное потребление железа и дефицит потребления витаминов А, В1, В2, B5(PP).

  • Рекомендуется индивидуализированный подход к питанию у всех пациентов для оценки индивидуальных показателей метаболизма с последующей выработкой диетологических рекомендаций [546 — 549].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: При болезни Паркинсона важное значение имеют изменения метаболического статуса, а также способы их коррекции с помощью возможностей нутрициологии. На современном этапе нет единых стандартов диетологических рекомендаций при болезни Паркинсона.

Диетотерапию при болезни Паркинсона рекомендуется основывать на представлениях о рациональном питании, принятых в нутрициологии.

Принципы рационального питания

  1. Изокалорийность питания (полное удовлетворение энергетических, пластических и др. потребностей организма).
  2. Оптимальное соотношение поступления макронутриентов (белка, жиров, углеводов и др.) в зависимости от антропометрии, возраста, пола, особенности заболевания и др.
  3. Поступление в достаточном количестве витаминов, микроэлементов, пищевых волокон и других эссенциальных (незаменимых) компонентов пищи (нутриентов).
  4. Оптимальный режим питания (кратность приема, распределение различных макронутриентов в течение дня).

Учитывая принципы рационального питания, исследования, характеризующие факторы риска, рекомендуются следующие диетологические рекомендации при болезни Паркинсона:

  1. коррекция калорийности питания со снижением количества насыщенных жиров (к пищевым продуктам, богатым насыщенными жирными кислотами (НЖК), относятся сыры, мраморные сорта мяса, говядина, свинина, баранина и мясные изделия из них, мороженное, кремы и другие кондитерские изделия), снижения количества углеводов (за счет простых углеводов и крахмала: соотношение общие/рафинированные углеводы должно быть равным, не менее чем 7 : 1) до уровня метаболических потребностей;
  2. увеличение квоты жиров за счет полиненасыщенных жирных кислот, семейства ω-3-, ω-6-полиненасыщенных жирных кислот (смещение соотношения НЖК/ПНЖК в сторону полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК)) источником которых являются жирные виды рыбы — скумбрия, сардина, сельдь, палтус и др. и растительные масла (оливковое, рапсовое, кунжутное, льняное, соевое, горчичное и др.) [550 — 553];
  3. увеличение квоты пищевых волокон (содержащих целлюлозу, гемицеллюлозу, пектиновые вещества и др.). Их положительное действие связано с усилением моторной функции кишечника, пробиотическим действием, и выведением холестерина, попадающего в полость тонкой кишки с желчью, что прерывает гепатоеюнальную циркуляцию холестерина и оказывает положительное влияние на обмен липопротеидов, а также улучшает моторику ЖКТ;
  1. увеличение квоты витамина Д, витаминов группы В до уровня метаболических потребностей, редукция потребления железа до метаболических потребностей [554 — 556];
  2. достаточное потребление жидкости (свободная жидкость 1 — 1,5 л);
  3. частое дробное питание в течение дня. Рекомендуется 5 – 6 разовый прием пищи небольшими порциями. Последний прием не позднее, чем за 2 – 3 часа до сна.

  • Рекомендуется принимать препараты допа и ее производные на пустой желудок (за 60 мин до еды) или, в случае необходимости, через 2 часа после еды для улучшения опорожнения желудка [557 — 559].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется отказаться от одновременного приема с препаратами допа и ее производных белковой пищи у пациентов с моторными флуктуациями связанные с неравномерностью действия препарата допа и ее производные в течение дня для улучшения всасывания препаратов допа и ее производных в желудочно-кишечном тракте [560].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Необходимо учитывать, что препараты допа и ее производные применяются чаще всего на развернутых стадиях заболевания и конкурируют с аминокислотами в процессе всасывания в желудочно-кишечном тракте. В связи с этим, необходимо отказаться от одновременного приема с препаратами допа и ее производных белковой пищи.

3.3. Хирургическое лечение болезни Паркинсона

Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона включает деструктивные операции и стимуляцию подкорковых структур головного мозга (DBS).

В качестве основных мишеней для DBS рассматривают субталамическое ядро (STN), внутренний сегмент бледного шара (GPi) и вентральное промежуточное ядро таламуса (VIM). Основным преимуществом DBS перед другими операциями является возможность проведения одномоментных двусторонних вмешательств.

  • Рекомендуется односторонняя таламотомия или односторонняя стимуляция VIM у пациентов с дрожательной формой БП для уменьшения тремора, преимущественно контралатерального [561 — 563].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Вариантами таламотомии могут быть стереотаксическая радиочастотная, радиохирургическая и с использованием фокусированного ультразвука. Обе процедуры — деструкция VIM (таламотомия) или стимуляция позволяет почти полностью подавить контралатеральный тремор, вызывает уменьшение мышечной ригидности без влияния на брадикинезию. Обе процедуры могут оказывать неблагоприятное воздействие на речь (левосторонние и двусторонние процедуры примерно в 3 раза чаще вызывают затруднения речи), вызывать атаксию [562]. Стимуляция VIM может вызывать парестезии в контралатеральных конечностях и лице. Радиохирургическая таламотомия может быть рассмотрена у пациентов с коагулопатиями, характеризуется отсроченным эффектом лечения (3 – 9 месяцев). Двусторонние таламотомии имеют высокий риск преходящих и стойких неврологических осложнений. При двустороннем треморе может быть использована двусторонняя стимуляция VIM.

  • Рекомендуется односторонняя паллидотомия у пациентов с БП для уменьшения дискинезий и моторных флуктуаций [564 — 566].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Односторонняя паллидотомия может оказывать неблагоприятное воздействие на речь. Двусторонние паллидотомии имеют высокий риск преходящих и стойких неврологических осложнений.

  • Рекомендуется DBS подкорковых структур (STN или GPi) у пациентов с БП при наличии лекарственных дискинезий и/или моторных флуктуаций, не поддающихся адекватной медикаментозной коррекции [567 — 581].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Стимуляция STN и GPi обладает сопоставимой эффективностью в отношении уменьшения выраженности моторных симптомов и качества жизни, а также влияния на психические функции (тревогу и депрессию). Различий в долгосрочной эффективности при стимуляции обеих мишеней в отношении двигательных симптомов не выявлено. Стимуляция GPi приводит к уменьшению лекарственных дискинезий, тогда как стимуляция STN в большей степени позволяет снизить эквивалентную суточную дозу препарата допа и ее производные. Стимуляция STN может быть связана с умеренным снижением подкорково-лобных когнитивных функций у некоторой части больных. В отношении нежелательных явлений недостаточно данных чтобы рекомендовать конкретную мишень, в связи с чем выбор той или иной мишени должен осуществляться с учетом технических возможностей выполнения, когнитивного статуса пациента, необходимости уменьшение дозы препаратов допа и ее производных. У пациентов с дрожательной формой БП и хорошим ответом на допа и ее производные целесообразно рассматривать стимуляцию STN.
 

  • Рекомендуется при отборе больных для DBS STN и GPi у пациентов с БП учитывать эффективность препаратов допа и ее производных, возраст, длительность заболевания, которые определяют эффективность операции [582 — 598].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: При отборе пациентов на DBS должна быть проведена проба с препаратом допа и ее производные. Провокационную пробу с использованием обычной утренней дозы препарата допа и ее производные следует проводить после 12-часового перерыва в приеме противопаркинсонических препаратов. Если пациент не переносит такой промежуток, рекомендовано определить максимально допустимую продолжительность отмены и сохранить этот период для всех последующих оценок. Рекомендуется назначать 120% от обычной утренней дозы препарата допа и ее производные, при необходимости могут использоваться более высокие дозы в 150% и 200% утренней дозы. Оценка должна включать шкалу UPDRS III часть. Разница между состоянием включения и выключения должна быть не менее 33 – 50%. Улучшение > 50% может быть связано с большей общей пользой для большинства пациентов. Важно оценивать аксиальные симптомы (такие как ходьба, застывания и нарушения равновесия) независимо от процентного улучшения общего балла. Сохранение аксиальных симптомов в состоянии включения является предиктором плохого прогноза.

Более молодые пациенты с более короткой продолжительностью заболевания могут иметь большее улучшение, чем пожилые пациенты с более длительной продолжительностью заболевания. Возраст не должен быть основным фактором исключения при отборе на DBS. Пациенты с длительностью заболевания менее 4 лет не должны рассматриваться как кандидаты на DBS, кроме ситуаций, когда мишенью является инвалидизирующий тремор.

  • Не рекомендуется проведения DBS при выраженной депрессии и тревоги, наличие выраженных когнитивных нарушений, деменции (MMSE ≤ 24 баллов) у пациентов с БП в связи с высоким риском развитием психических осложнений [598 — 601].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

3.4. Паллиативная медицинская помощь при болезни Паркинсона

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни пациентов и направленные на облегчение боли, и других тяжелых проявлений заболевания [602].

Ухудшение состояния на поздних стадиях заболевания с возрастающая зависимость от медицинской помощи, нарушения глотания, дыхания, ограничение подвижности, галлюцинации приводят к тому, что пациенты болезнью Паркинсона нуждаются в госпитализации [603 — 606].

 
Лечение дисфагии при БП
Дисфагия значительно снижает качество жизни пациента с БП, приводит к аспирации, асфиксии, аспирационной пневмонии, недоеданию и дегидратации, особенно на поздних стадиях заболевания, поэтому нуждается в коррекции.

  • Рекомендуется модификация напитков с приданием им более густой консистенции у пациентов с нарушением глотания жидкости [607, 608, 365].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Возможность модификации напитков должна рассматриваться индивидуально, не все пациенты согласны на прием густых жидкостей (консистенция меда или киселя), кроме того, пациенты с деменцией имеют меньшую эффективность данного метода, возможны нежелательные отдаленные последствия в виде гипогидратации, скопления остатков в глотке, отдаленные последствия изучены недостаточно; целесообразно также рекомендовать пациентам прием жидкости в положении с опущенным подбородком, подбирать пищу удобной консистенции, глотать медленно и маленькими порциями [607 — 609].

Для улучшения глотания могут применяться занятия по тренировке речевых и глотательных функций (мышц языка и орофарингеальной мускулатуры) и экспираторных дыхательных мышц [610 — 612].

  • Рекомендуется применение препаратов допа и ее производных (леводопа+бенсеразид** или леводопа+карбидопа**) у пациентов с нарушением глотания [613 — 616].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: Показано, что оптимизация двигательного контроля приводит к улучшению глотания, и адекватное повышение доз дофаминергических средств часто уменьшает выраженность дисфагии при БП. Кроме препаратов допа и ее производных, возможно применение АДР [617]. Пациентам с БП и дисфагией целесообразно отмена препаратов с холинолитическими свойствами, поскольку они ухудшают глотание.

  • Рекомендуется применение энтерального питания у пациентов с тяжелыми нарушениями глотания [365].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Целесообразно в случае тяжелых нарушениях глотания временное краткосрочное применение назогастрального зонда или гастростомы [365];

Глубокая мозговая стимуляция (DBS) в ряде КИ показала положительные результаты в плане улучшения функций глотания при БП, однако, согласно систематическому обзору 2020 г. имеющиеся на сегодня КИ не обладают высокими уровнями доказательности [618].

Показания для паллиативной помощи
Развитие службы первичной амбулаторной паллиативной помощи и паллиативного ухода на дому для родственников и пациентов с этими заболеваниями приведет к снижению случаев неоправданных госпитализаций на поздних стадиях болезни.

Необходима своевременная оценка пациента в потребностях в паллиативной помощи. Европейской ассоциацией паллиативной помощи (EAPS) совместно с Европейской Федерацией неврологических сообществ (EFNS) в 2016 году был выпущен консенсусный обзор по развитию паллиативной помощи пациентам с хроническими прогрессирующими неврологическими заболеваниями. В документе обсуждается необходимость проведения научных исследований в этой области, поскольку в настоящее время различные аспекты паллиативной помощи (физические, психологические, социальные и духовные) имеют только IV класс доказательности [619].

  • Рекомендуется проводить оценку нуждаемости пациентов с БП в паллиативной помощи [619 — 620].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: для оценки нуждаемости пациента в паллиативной помощи рекомендуется использовать следующие инструменты представленные в Приказе Департамента здравоохранения г. Москвы от 28.08.2017 N 605 (ред. от 31.05.2021) «Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»:
— анкету пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи,
— шкалу PPS (Palliative performance scale) – шкалу для оценки общей активности больных при паллиативном лечении,
— аналоговую шкалу боли.

  • Рекомендуется своевременно решать вопрос о оказания паллиативной медицинской помощи пациентам с БП при появлении первого эпизода аспирации и таких ключевых (критических) клинических признаков, как галлюцинации, деменция, частые падения и госпитализации [621 — 632].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Предикторами необходимости паллиативной помощи при болезни Паркинсона является: прогрессирующее ухудшение физической и/или когнитивной функции, несмотря на оптимальную терапию или снижение эффективности медикаментозного лечения, критическое увеличение длительности периодов выключения, критичное нарастание не контролируемых дискинезий; критическое нарастание постуральной неустойчивости; критическое нарастание психических нарушений (деменции, галлюцинаций, возникновение психозов, депрессии); критическое нарастание вегетативных нарушений (ортостатической гипотензии); критическое уменьшение независимости, необходимость в посторонней помощи; частые госпитализации по поводу падений, инфекций мочевыводящих путей и пневмоний; потеря веса вследствие дисфагии, потери аппетита или изменения обмена веществ; постепенный отказ от социализации, часто с повышенной сонливостью; ускорение темпов функционального снижения; критические проблемы с глотанием (дисфагия), приводящие к рецидивирующей  аспирационной  пневмонии,  сепсису,  одышке  или  дыхательной недостаточности; проблемы с речью: возрастающие трудности в общении. Решение об условиях оказания паллиативной медицинской помощи (амбулаторно, стационарно, либо выездной бригадой) определяется на основании приказа по маршрутизации в регионе [633 — 636].

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

На течение и исход болезни Паркинсона оказывают влияние как приверженность базисной медикаментозной терапии, своевременная компенсация сопутствующих соматических заболеваний, так и должная организация долгосрочного ухода.

Необходимо контролировать приверженность пациента терапии, поскольку самостоятельный прием лекарственных препаратов в нужное время и в нужных дозировках такими пациентами затруднен. Пропуск приема или временный отказ пациента от симптоматического лечения негативно влияет на течение болезни и прогноз.

По мере прогрессирования болезни Паркинсона все большее значение приобретают немедикаментозные меры, с их преобладающей ролью на терминальном этапе, что включает как медицинский, так и немедицинский уход и зависит от координации медицинских и социальных служб.

Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов4.1. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации при болезни Паркинсона
Реабилитация при болезни Паркинсона в дополнение к медикаментозному лечению позволяет улучшить мобильность, ходьбу, баланс и мышечную силу у пациентов.

Целью реабилитации при болезни Паркинсона является улучшение качества жизни путем поддержания или увеличения независимости пациента, безопасности и благополучия. Это достигается за счет профилактики малоподвижного образа жизни и падений, улучшения повседневной активности и снижение ограничений в повседневной деятельности.

К общим принципам реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона относят:

  1. Персонализированный подход к реабилитации
  2. Системный подход к осуществлению реабилитационных мероприятий
  3. Лекарственное сопровождение реабилитационного процесса
  4. Соблюдение основных принципов медицинской реабилитации (обоснованность, этапность, непрерывность, преемственность)
  5. Начало ранней реабилитации

Персонализированный подход к реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона:

  1. Осмотр пациента с оценкой двигательных (физическая активность, трансфер, постуральная устойчивость, мышечная сила, объем движений, ходьба) и недвигательных функций
  2. Постановка реабилитационного диагноза по МКФ
  3. Анализ (определение цели реабилитации)
  4. Индивидуальная программа реабилитации
  5. Оценка эффективности
  6. Динамическое наблюдение

Основными долгосрочными задачами реабилитации у пациентов с болезнью Паркинсона являются:

  1. обеспечение безопасности и независимости пациента в повседневной жизни с акцентом на трансфер, постуральную устойчивость, мышечную силу, объем движений и ходьбу;
  2. сохранение или улучшение двигательной активности;
  3. сохранение и увеличение выносливости;
  4. профилактика падений;
  5. профилактика пролежней;
  6. улучшение когнитивных расстройств
  7. улучшение эмоциональных расстройств

При отборе на проведение реабилитационных мероприятий необходимо:
— Врач-невролог при направлении на реабилитацию указывает тяжесть болезни Паркинсона (стадию заболевания), наличие моторных флуктуаций, дискинезий, застываний, нарушения позы, немоторных нарушений (ортостатическая гипотензия, расстройства мочеиспускания, когнитивные нарушения и др.), сопутствующих заболеваний (например, остеопороз и другие заболевания, которые снижают двигательную активность, таких, как артрит, сердечная недостаточность и ХОБЛ). Координатором всего реабилитационного процесса от диагностики до составления индивидуального плана реабилитации пациентам с болезнью Паркинсона должен быть врач-невролог.

— Проводить оценку моторных и немоторных функций, а также активность и участие, и факторы среды, участвующие в обеспечении функционирования при болезни Паркинсона в соответствии с МКФ, и с помощью валидизированных шкал и опросников. Оценку проводит как сам пациент, так и врач по медицинской реабилитации, логопед, клинический психолог, эрготерапевт, психотерапевт. Оценка по МКФ позволит поставить реабилитационный диагноз и определиться с постановкой краткосрочных задач для реабилитации.

— Выделить факторы, а именно наличие падений и застываний при ходьбе, которые могут ограничивать проведение тех или иных методов реабилитации при сборе жалоб у пациента. В случае, если у пациента выявляются когнитивные нарушения, для получения дополнительной информации должны привлекаться родственник или ухаживающее лицо.

— Оценивать при неврологическом осмотре двигательные функции: физическую активность, трансфер, постуральную устойчивость, мышечную силу, мышечный тонус, объем движений, ходьбу, наличие тремора, непроизвольных движений и моторных флуктуаций; когнитивные и эмоциональные функции; односторонняя или двухсторонняя симптоматика. Наличие моторных флуктуаций приводит к колебанию двигательной активности у пациентов в течение дня. В связи с этим, во время осмотра врач по медицинской реабилитации должен знать, в каком состоянии пациент находится («включении» или «выключении»). Для регистрации колебания двигательной активности в течение дня, пациент должен вести дневник, который будет отражать периоды «включения» и «выключения».

Что нужно учитывать при проведении реабилитационных мероприятий у пациентов с болезнью Паркинсона:

  • наличие периодов «включения и «выключения» в течение дня с применением различных реабилитационных методов, продолжительности и интенсивности занятий;
  • оценку когнитивных функций и возраст пациента, которые определяют степень сложности выбора метода реабилитации;
  • наличие застываний, которые определяют выбор метода реабилитации;
  • наличие утомляемости, которая определяют выбор метода реабилитации, продолжительность и интенсивность занятий.

Относительные противопоказания к реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона:

  • у пациентов после DBS-стимуляция противопоказано проведение диатермии (терапия короткими волнами, микроволнами).
  • наличие психотических расстройств и выраженных когнитивных нарушений

Особенности реабилитации при наличии феномена «включения-выключения»

— В периоде «включения» нет ограничений в применении рекомендованных методов реабилитации. Аэробные нагрузки высокой интенсивности не должны быть продолжительностью более 10 минут.

— В периоде «выключения» — необходимо избегать двойной постановки задач при проведении занятия. Двойная задача может оказать негативное влияние на ходьбу и баланс, что может привести к падению. Избегание выполнения двойной задачи во время ходьбы может уменьшить падения.

Условно реабилитационные методы при БП можно разделить на: 1) комплекс различных методик для восстановления и поддержания различных двигательных функций (двигательная реабилитация); 2) технологии с БОС и виртуальной реальностью; 3) когнитивный тренинг для улучшения когнитивных функций; 4) социальную поддержку и психотерапию; 5) эрготерапию для поддержания и восстановления повседневных навыков; 6) логопедическую коррекцию.

К основным методам двигательной реабилитации относят лечебную физкультуру, скандинавскую ходьбу, тредмил-тренинг, данстерапию, китайскую гимнастику тай-чи.

 
Лечебная физкультура

  • Рекомендуется применять комплекс физических упражнений всем пациентам с БП, направленный на улучшение ходьбы, баланса и толерантности к физической нагрузке [637 — 662].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Большинство исследований изучали влияние физических упражнений на функциональную мобильность при БП [637 — 662]. Кроме того, оценивали влияние на силу мышц при применении высокоамплитудных движений или на ходьбу при применении скандинавской ходьбы.

Главными задачами применения физических упражнений являются улучшение показателей ходьбы (длины шага, скорости и продолжительности ходьбы), улучшение амплитуды движений, физических показателей (силы, подвижности и выносливости) и равновесия. При этом чаще используется комплекс упражнений, включающий в себя активные или пассивные движения для конечностей и позвоночника, растяжку, силовые упражнения и ходьбу. Физические упражнения позволяют с высокой степенью достоверности влиять на двигательные функции, скорость ходьбы, силу мышц. В средней степени достоверности – на функциональную мобильность, баланс. В меньше степени достоверности – на падения, застывания при ходьбе, длину шага, продолжительность ходьбы, скорость поворотов, эффективность баланса, уровень повседневной активности и качество жизни.

Продолжительность курса реабилитации в амбулаторных условиях минимум восемь недель три раза в неделю по 45 минут. Возможны индивидуальные или групповые занятия. В дальнейшем реабилитация в домашних условиях по разработанной программе.

 
Тредмил-тренинг

  • Рекомендуется применять тредмил-тренинг пациентам с БП, направленный на улучшение функции ходьбы [663 — 681].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: В исследованиях тредмил-тренинг (беговая дорожка) применялся как отдельный метод, так и комплексной реабилитации при БП [663 — 681]. В большинстве исследований тредмил-тренинг проводился с использованием подвесных ремней безопасности. Только в одном исследовании тредмил-тренинг оценивался в домашних условиях без применения ремней безопасности у пациентов без постуральной неустойчивости и без застываний при ходьбе. В связи с тем, что у пациентов с БП отмечаются нарушения ходьбы в виде уменьшение скорости и амплитуды движения, нарушения проприоцепции и тактильных функций, лучше применять тредмил-тренинг с БОС. Тредмил-тренинг с высокой степенью достоверности влияет на увеличение скорости ходьбы и длина шага. Тредмил-тренинг со средней степенью достоверности влияет на продолжительность ходьбы и баланс. Тредмил-тренинг с низкой степенью достоверности может влиять на функциональную мобильность при ходьбе, двигательные функции, увеличение силы в мышцах разгибателя коленного сустава. Противопоказано применение тредмил-тренинга у пациентов с когнитивными нарушениями, при застываниях при ходьбе без использования подвесных ремней безопасности и наблюдения реабилитолога. Продолжительность курса реабилитации в амбулаторных условиях должно быть минимум четыре недели три раза в неделю по 30 минут.

 
Данстерапия (танцевальная терапия)
Данстерапия рассматривается как дополнительная форма упражнений для пациентов с БП. Самый распространенный вид данстерапии — бальные танцы. Данстерапия показана пациентам с застываниями при ходьбе, так как музыка обеспечивает внешний ритм, который можно рассматривать как коррегирующий прием. Поскольку танцевальные движения являются многозадачными и требуют обучения их можно отнести как к двигательной, так и к когнитивной реабилитации.

  • Рекомендуется применять данстерапию пациентам с БП, направленную на улучшение функциональной мобильности [681 — 687].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Данстерапия со средней степенью достоверности влияет на функциональную мобильность и равновесие. С низкой степенью достоверности влияет на скорость ходьбы, длину шага, продолжительность ходьбы, застывания при ходьбе, двигательные функции, качество жизни. Данстерапия позволяет увеличивать амплитуду движений, сложные последовательные движения, шаги в разных направления, ходьбу назад, ходьбу в узком пространстве, баланс стоя на одной ноге, смещение веса, контролируемое смещение центра масс.

Выбор танца для пациента будет зависеть от индивидуальных особенностях пациента.

 
Гимнастика тай-чи

  • Рекомендуется применять гимнастику тай-чи пациентам с БП, направленную на улучшение двигательных функций [688 — 698].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Гимнастика тай-чи применялось для улучшения равновесия и походки у пациентов с БП. Гимнастика тай-чи является безопасным методом реабилитации, с сохранением долгосрочной эффективности. Однако, обучение гимнастики тай-чи сложно пройти. Гимнастика тай-чи с высокой степенью достоверности влияет на улучшение двигательных функций. Со средней степенью достоверности влияет на число падений, баланс, скорость ходьбы, длину шага, продолжительность ходьбы, функциональную мобильность, мышечную силу.

Эффективность курса реабилитации в амбулаторных условиях составляет минимум 24 недели два раза в неделю по 60 минут.

 
Коррекция функции дыхания
Тренировка дыхательных мышц — это техника, направленная на улучшение функции дыхательных мышц с помощью специальных упражнений. В частности, было показано, что тренировка инспираторных мышц улучшает дыхательную функцию и может уменьшить одышку при физической нагрузке.

Опубликованы два контролируемых исследования, оценивающих эффективность физических упражнений для уменьшения дыхательных нарушений при болезни Паркинсона. Однако, ни одно исследование не показало эффективность. Поэтому рекомендаций с применением доказательной базы в настоящее время нет.

 
Коррекция болевого синдрома
Исследований по влиянию методов реабилитации на болевой синдром при болезни Паркинсона не проводилось. Поэтому рекомендаций в настоящее время нет. Однако, скелетно-мышечные боли часто возникают при болезни Паркинсона и при исключении других причин может быть показана реабилитация. Методы реабилитации, основаны на понимании механизмов боли, включая устранение влияния страха на боль и важность сохранения физической активности. Для оценки может использоваться визуальная аналоговая шкала боли. Лечение болевого синдрома может включать: 1) физические упражнения при скелетно-мышечной и нейропатической боли, 2) методики обезболивания с помощью TENS и мануальной терапии, 3) техники периферической десенсибилизации,

4) моторные образы и зеркальная терапия, 4) когнитивные стратегии.

 
Моторное переобучение
Моторное переобучение определяется как «набор методов, связанных с практическими двигательными навыками, способных к изменению». Эти процессы включают взаимодействие лобно-теменной коры, базальных ганглиев и мозжечка. Различают три фазы моторного обучения:

  1. Концентрации: процесс освоения со значительным улучшением двигательных функций во время занятия
  2. Автоматизация: движения становятся точными, выполняются без излишнего напряжения, требующие минимальных когнитивных ресурсов, стабильные во времени и устойчивые, например, при выполнении двойных задач
  3. Стабилизации (сохранение): сформирован двигательный навык, движения легко выполняются с высокой степенью координации и автоматизации

Способность выполнять сложные задачи и согласовывать сложные условия зависит от автоматизма. Автоматизм зависит от функции базальных ганглиев и поэтому у пациентов с БП эта функция в большей степени нарушается. Несмотря на эти расстройства, пациенты способны к моторному обучению в связи с тем, что базальные ганглии играют ключевую роль в автоматизации. Однако, удержание (сохранению) двигательных навыков затруднено у пациентов с БП. Способность выработать новый навык можно путем компенсации дисфункции базальных ганглиев с помощью активации других структур мозга, таких как мозжечок. Поскольку считается, что потенциал к обучению уменьшается с течением болезни, наибольшие преимущества могут быть получены на ранней и развернутой стадиях заболевания. Принятие во внимание общих принципов моторного переобучения и использование внешних стимулов позволит улучшить концентрацию, автоматизацию и стабилизацию.

 
Моторный контроль

У здоровых людей моторные области коры участвуют не только во время фактического выполнения движения, но также во время мысленного образа движения (воображение движения) или просто во время наблюдения за кем-то, выполняющим движение (наблюдение за действием). Следовательно, наблюдение за движением и мысленные образ движения может привести к улучшению навыков ходьбы. Обе стратегии в значительной степени основаны на полученной сенсорной информации и как полагают, задействуют одни и те же механизмы зеркальными нейронами. Зеркальные нейроны участвуют при выполнении действия, но также возбуждаются и при воображения того же действия, что способствует активации премоторной области коры.

 
Обучение компенсаторным стратегиям движения
Основа тренинга компенсаторным стратегиям при ходьбе состоит в том, чтобы компенсировать нарушения с помощью внутренней (автоматической) генерации поведения. Он включает в себя подсказки, концентрация внимания и компенсаторные стратегии для сложных двигательных актов.

  • Рекомендуется применять компенсаторные стратегии, направленную на улучшение скорости и продолжительности ходьбы [699 — 719].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В исследованиях применялись слуховые и зрительные стимулы. Компенсаторные стратегии с применением слуховых и зрительных стимулов с высокой степенью достоверности влияет на скорость при ходьбе. Со средней степенью достоверности влияет на длину шага, двигательные функции, застывания при ходьбе. С низкой степенью достоверности влияет на функциональную мобильность, баланс, качество жизни. Амбулаторный курс обучения компенсаторным стратегиям составляет минимум три недели три раза в неделю по 30 минут.

 
Логопедическая коррекция при БП
При болезни Паркинсона развиваются нарушения речи и глотания, особенно выраженные на поздней стадии заболевания. Речь становится монотонной без эмоциональной окраски, гипофоничной. При разговоре отмечается утихание голоса. Нарушается артикуляция, в частности при произношении согласных звуков, объясняется сужением голосового тракта и снижением подвижности губ, нижней челюсти и языка из- за ригидности мышц, участвующих в речевой продукции. Также у пациентов с БП нарушается темп речи. На фоне общего снижения скорости речи возможны пропульсии — эпизоды ускорения речи, длительные паузы, удлинения момента инициации речи, плавности речи.

  • Рекомендуется проводить занятия с логопедом для коррекции речевых нарушений [720].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Пациентам с БП при наличии нарушений речи показаны логопедические занятия с применением артикуляционной гимнастики, работы со звуками, логопедического массажа, мультисистемного речевого тренажера с БОС для усиления голоса. Одним из наиболее широко распространённых методов лечения речевых нарушений, связанных с болезнью Паркинсона, является логопедическая коррекция по методике Ли Сильверман (LSVT) [720].

Также, при дисфагии и дизартрии рекомендовано применение занятий на аппарате нейромышечной электрофонопедической стимуляции VocaSTIM.

4.2. Санаторно-курортное лечение, методы медицинской реабилитации, основанные на использовании природных лечебных факторов

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 сентября 2020 г. № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения» Болезнь Паркинсона не является противопоказанием для санаторно-курортного лечения [733].

Санаторно-курортное лечение организуется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №279н от 05 мая 2016 года «Об утверждении порядка организации санаторно-курортного лечения» с изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.09.2020 № 1028н.

Длительность санаторно-курортного лечения составляет от 14 до 21 дня.

Госпитализация

6. Организация оказания медицинской помощи

  • Рекомендуется для оказания помощи пациентам с БП организовывать отдельные структуры (клинико-диагностические кабинеты) с целью диагностики, диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов [48, 722].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Организация отдельных специализированных клинико- диагностических кабинетов, федеральных и региональных центров как единственно эффективная мера организации высокоспециализированная помощи пациентам с БП, а также способ сбора актуальной информации о распространённости заболевания, реабилитации и других мероприятиях.

  • Рекомендуется в случае декомпенсации болезни Паркинсона проводить стационарное лечение либо в условиях отделения ОРИТ или в условиях неврологического отделения в зависимости от тяжести состояния [48, 722].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Не все пациенты нуждаются в госпитализации в круглосуточный стационар для лечения.

Этапы реабилитационной помощи больным с БП


Профилактика

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Основные факторы риска развития болезни Паркинсона немодифицируемые: возраст, положительный семейный анамнез (вероятность генетического варианта выше при возрасте начала заболевания до 40 лет), мужской пол, контакт с гербицидами и пестицидами, тяжелыми металлами (магний, марганец, железо), раса (европеоидная), частые ЗЧМТ. Доказательных исследований по методам профилактики болезни Паркинсона не проводилось.

С учетом прогрессирования заболевания можно выделить: — немодифицируемые факторы, указывающие на быстрое прогрессирование: 1) поздний возраст начала заболевания; 2) наличие тяжелой депрессии; 3) деменция; 4) коморбидные проблемы; 5) акинетико-ригидная форма; и модифицируемые факторы: 1) низкая физическая активность и 2) падения. В сочетании с повышенным риском развития остеопороза, падение может привести к переломам или другой травме и появлению астазобазофобии, что приводит к снижению уровня двигательной активности и дальнейшему увеличению причин для падений.

Основными осложнениями болезни Паркинсона являются ТЭЛА, застойная или аспирационная пневмония, пролежни, мочевая инфекция, нарушение питания, иммобилизация, дыхательная недостаточность.

Профилактика осложнений болезни Паркинсона сводится к мероприятия, направленные на повышение двигательной активности, предотвращение осложнений заболевания (ТЭЛА, застойная или аспирационная пневмония, пролежни, мочевая инфекция, нарушение питания). В многочисленных исследованиях показано, что регулярные физические упражнения, активная интеллектуальная деятельность, когнитивный тренинг начиная с ранних стадий оказывают положительное влияние на двигательные, когнитивные и эмоциональные функции.

Этапы инициации и последующего длительного применения леводопа+карбидопа геля для интестинального введения
I. Скрининг (до 14 дней) — на данном этапе проводятся необходимые обследования для подтверждения, что данному пациенту показана терапия препаратом леводопа+карбидопа геля для интестинального введения и нет противопоказаний к оперативному вмешательству.
II. Этап госпитализации (до 14 дней) — включает два этапа:
1. Этап в неврологическом отделении: установка назодуоденального зонда, введение препарата леводопа+карбидопа геля для интестинального введения, титрация и подбор дозы с использованием специальной внешней помпы, которая находится в проекции передней стенки живота и крепится с помощью специальной сумки. Этап титрации продолжается до 9 дней.
2. Этап в хирургическом отделении: установка постоянного гастродуоденального зонда по средством проведения чрескожной гастродуоденостомии под эндоскопическим и/или рентгенологическим контролем, продолжительностью до 5 дней.

III. Период длительного лечения — после установки гастродуоденального зонда начинается продолжительный период лечения. Данное лечение может длиться неопределенно долгий период времени, ровно до тех пор, пока оно будет клинически обосновано.
IV. Кратность контрольных амбулаторных визитов составляет 1 раз в 3 — 6 месяцев.

Роль мультидисциплинарной команды на этапах инициации и последующего длительного применения леводопа+карбидопа геля для интестинального введения:

  1. Врач невролог (клинико-поликлинического кабинета):

— невролог поликлинического звена, который осуществляет сбор и анализ первичных данных, анамнеза, клинических симптомов, соответствие симптоматики развернутым стадиям болезни Паркинсона, определяет необходимость инициации инвазивной терапии и направляет на консультацию с последующей госпитализацией в отделение специализированного неврологического центра.

  1. Врач-невролог (специализированного неврологического центра):

— повторная оценка клинических симптомов на соответствие критериям, требующих назначения инвазивной терапии. Далее осуществляется выбор инвазивного метода лечения врачом совместно с пациентом и/или ухаживающим за ним лицом. Выдает направления на необходимое для дальнейшей госпитализации лабораторное и инструментальное обследование. Выдает направление на госпитализацию. Осуществляет последующее наблюдение за пациентом после установки помпы и перехода на рутинный этап терапии, оказывает консультативную помощь на всех этапах установки помпы и зондов, осуществляет обучение пациентов и ухаживающих за ними лиц особенностям работы и ухода за стомой, зондами и помпой.

  1. Врач-хирург: проводит предварительную оценку на возможность проведения пациенту гастростомии с подключение помпы для подачи препарата, осуществляет наблюдение на ранних этапах послеоперационного периода, оказывает консультативную поддержку на этапе рутинного применения терапии
  2. Врач-эндоскопист: проводит эндоскопию на этапе скрининга для исключения противопоказаний к проведению эндоскопического вмешательства. Участвует в установке назоеюнального и гастростомического зондов, осуществляет консультативную поддержку на раннем послеоперационном этапе и этапе рутинного применения терапии.
  1. Врач-рентгенолог: осуществляет поддержку на назоеюнальном и гастростомическом этапах для контроля установки зондов, осуществляет последующую консультативную поддержку при наличии показаний
  2. Врач-анестезиолог: оценивает наличие противопоказаний к проведению анестезиологического пособия, осуществляет анестезиологическое пособие на назоеюнальном этапе (по необходимости), на этапе установки гастростомы, а также осуществляет консультативную поддержку на этапе рутинной терапии.

Наблюдению пациентов с БП после нейрохирургического лечения

  • Рекомендуется после проведения операции по имплантации системы DBS у пациентов с БП в течение 1 месяца подбор первичной программы стимуляции и коррекция медикаментозной терапии. Далее подбор программы стимуляции и коррекция медикаментозной терапии осуществляется в зависимости от состояния пациента [721].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Решение о сроках послеоперационного программирования зависит от доступных ресурсов и удобства в отдельных центрах. Первичный подбор программы осуществляется через 1 – 4 недели. Отсроченное начало первичного программирования связано с эффектом микроповреждения после операции, в связи с этим, пациент должен быть осведомлен о возможных колебаниях состояния после операции, а также в течение нескольких месяцев после имплантации электродов. Необходимость коррекции программы стимуляции и терапии в последующем обусловлена прогрессированием заболевания

Основными этапами начального программирования являются:

  • начало программирования в периоде выключения (OFF), как правило утром, до приема первой дозы противопаркинсонических препаратов
  • уточнение данных анамнеза о клинических особенностях течения БП, медикаментозной терапии и хирургических деталях имплантации (тип стимулятора, результаты интраоперационной микроэлектродной регистрации и тестовой стимуляции)
  • проверка сопротивления (импеданса) каждого электродного контакта (значения импеданса менее 100 и более 4000 Ом свидетельствуют о наличии проблем в системе)
  • начало программирования с монополярного режима, режим с частотой 130 Гц, шириной импульса 60 мкс.
  • оценка стимуляции каждого электродного контакта для каждой стороны на основные симптомы (гипокинезия, ригидность и тремор), выявление побочных эффектов, определение т.н. «терапевтического окна». (скорость уменьшения тяжести основных симптомов ригидность — секунды, тремор — секунды — минуты, гипокинезия — минуты — часы)
  • шаг изменения амплитуды 0,2 — 0,5 В. Установка минимально эффективной амплитуды
  • прием препаратов допа и ее производных (как правило, в сниженной в 1,5 — 2 раза дозе) и оценка тяжести дискинезий
  • в последующие дни дополнительная коррекция программы и оптимизация противопаркинсонической терапии. Возможно использование в домашних условиях пациентом нескольких программ по очереди и выбор наиболее эффективной

Прием невролога, осуществляющего первичное программирование может длиться от 60 до 90 минут, поскольку требует подбора программы как в периоде выключения, так и включения.

Показаниями для коррекции программы стимуляции и медикаментозной терапии на фоне DBS являются:

— недостаточный эффект на моторные и/или немоторные симптомы;
— побочные эффекты стимуляции


Диспансерное наблюдение
Все пациенты с БП нуждаются в диспансерном наблюдении, целью которого является достижение улучшения или стабилизации состояния функций и улучшение клинического течения основного заболевания, предупреждение прогрессирования или острой декомпенсации, улучшение качества жизни пациента и лиц, осуществляющих за ним уход. К задачам диспансерного наблюдения относятся: коррекция терапии основного заболевания; оценка коморбидности и при необходимости решение вопроса о дообследовании и потребности в консультациях смежных специалистов. Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». Всем пациентам старшего возраста с КР рекомендуется динамическое наблюдение у невролога, по показаниям у психиатра или врача общей практики раз в 3 – 6 месяцев для оценки динамики состояния, оптимизации лечении и реабилитации. Оценка сопутствующих коморбидных заболеваний и их терапии осуществляется не реже 1 раза в 6 месяцев или по необходимости.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов

    1. Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов — 1. Schapira A.H., Jenner J. Etiology and pathogenesis of Parkinson’s disease. Mov Disord 2011; №26(6):1049-55.
      2. Blauwendraat C., Nalls M.A., Singleton A.B. The genetic architecture of Parkinson’s disease. Lancet Neurology 2020; №19(2):170-178.
      3. Saiki S., Sato S., Hattori N. Molecular pathogenesis of Parkinson’s disease: update. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2012; №83 (4): 430–436.
      4. Gibb W.R.G., Lees A.J. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson’s disease. J. Neurol .Neurosurg. Psychiatry 1988; № 51 (6): 745-752.
      5. Höllerhage M. Secondary parkinsonism due to drugs, vascular lesions, tumors, trauma, and other insults. Neurobiol 2019; №149:377-418.
      6. Левин О.С. Сосудистый паркинсонизм: 20 лет спустя. РМЖ 2017; №21: с.1500-
      1506.
      7. Terashi H., Taguchi T., Aizawa H. Secondary parkinsonism. Nihon Rinsho 2017; №75
      (1): 63-70.
      8. Coon E.A., Singer W. Synucleinopathies. Continuum 2020; №26(1):72-92.
      9. Kovacs G.G. Tauopathies. Clin Neurol 2017; №145: 355-368.
      10. McKeith I.G., Boeve B.F., Dickson D.W. et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology 2017;
      №89: c. 1–13.
      11. Lang A.E. Corticobasal degeneration: selected developments. Mov Disord 2003;
      №18 (6): 51-56.
      12. Twelves D., Perkins K.S., Counsell С. Systematic review of incidence studies of Parkinson’s disease. MovDisord 2003; №18 (1): 19-31.
      13. Factor S. A., Weiner W.J. Parkinson’s Disease. Diagnosis and Clinical Management. 2008; 819.
      14. Van Den Eeden S.K., Tanner C.M., Bernstein A.L. et al. lncidence of Parkinson’s Disease: Variation by Age, Gender, and Race/Ethnicity. Am J Epidemiol 2003; №157: 1015- 1022.
      15. Benito–León J., Bermejo-Pareja F., Morales-Gonzalez J.M. et al. Incidence of Parkinson disease and parkinsonism in three elderly populations of central Spain. Neurology 2004; 734-741.

      16. Baldereschi M., Di Carlo A., Vanni P., et al. Italian Longitudinal Study on Aging Working Group. Lifestyle-related risk factors for Parkinson’s disease: a population-based study . Ada Neurol Scand 2003; №108: 10: 239-244.
      17. Wirdefeldt K., Adami H.O., Cole P., et al. Epidemiology and etiology of Parkinson’s disease: a review of the evidence. Eur J Epidemiol 2011; №26(1): 1-58.
      18. Hirtz D., Thurman D.J., Gwinn-Hardy K., et al. How common are the «common» neurologic disorders? Neurology 2007; № 68: 326-337.
      19. Гашилова Ф.Ф. Клинические и параклинические аспекты паркинсонизма в Томске. Автореферат дис… канд. мед. наук. Новосибирск, 2006.
      20. Докадина Л.В. Паркинсонизм: Клинико-эпидемиологические аспекты и состояние амбулаторной помощи на регионарном уровне. Автореферат дис… канд. мед. наук. М, 2004.
      21. Саютина С.Б., Валиулин М.А., Блохина И.А. Распространённость, диагностика и лечение болезни Паркинсона в Иркутской области. Руководство для врачей по материалам 1 Национального конгресса. М, 2008; 280 с.
      22. Страчунская Е.Я. Паркинсонизм с позиции современных информационных концепций медицины. Смоленск, 2008; 208 с.
      23. Campenhausen S., Bornschein B. Prevalence and incidence of Parkinson’s disease in Europe. European Neuropsychopharmacology 2005; №15: 473-490.
      24. Pringsheim T., Jette N., Frolkis A. et al. The prevalence of Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2014; №29(13):1583-1590.
      25. Savica R., Grossardt B.R., Bower J. et al. Incidence and Time Trends of Drug- Induced Parkinsonism: A 30-Year Population-Based Study. Movement Disorders, 2017; №2: 227-234.
      26. Jellinger K.A. Vascular parkinsonism. Therapy 2008; № 5(2): 237–255.
      27. Van Zagten M., Lodder J., Kessels F. Gait disorder and parkinsonian signs in patients with stroke related to small deep infarcts and white matter lesions. Mov disord 1998; №13: 89– 95.
      28. Левин О.С. Экстрапирамидные синдромы при цереброваскулярных заболеваниях. Диагностика и лечение экстрапирамидных расстройств. Под ред. В.Н. Штока., И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. М.: Медпресс-информ, 2003. с.503–519.
      29. Lo R.Y. Epidemiology of atypical parkinsonian syndromes. Tzu Chi Medical Journal 2021; 1-13.
      30. Fleury V., Brindel P., Nicastro N. et al. Descriptive epidemiology of parkinsonism in the Canton of Geneva, Switzerland. Parkinsonism Relat Disord 2018; № 54:30-39.

      31. Golbe L.I., Davis P.H., Schoenberg B.S. et al. Prevalence and natural history of progressive supranuclear palsy. Neurology 1988; №38 (7):1031-1034.
      32. Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2008; №79(4): 368–376.
      33. Kim H., Mason S., Foltynie T. et al. Motor complications in Parkinson’s disease: 13‐
      year follow‐up of the CamPaIGN cohort. Movement Disorders 2020; №35 (1): 185-190.
      34. Van Gilst M. M., Bloem B. R., Overeem S. “Sleep benefit” in Parkinson’s disease: A systematic review. Parkinsonism & Related Disorders 2013; №19(7): 654–659.
      35. Leentjens A.F.G., Dujardin K., Marsh L. et al. Anxiety and motor fluctuations in Parkinson’s disease: a cross-sectional observational study. Parkinsonism & Related Disorders 2012; №18(10):1084-1088.
      36. Bronnick K., Ehrt U., Emre M., et al. Attentional deficits affect activities of daily living in dementia-associated with Parkinson’s disease. Neurol Neurosurg Psychiatry, 2006; №77 (10):1136-1142.
      37. Aarsland D., Marsh L., Schrag A. Neuropsychiatric symptoms in Parkinson’s disease. Mov Disord 2009; №24(15): 2175-2186.
      38. Williams-Gray C. H., Foltynie T., Brayne C.E. et al. Evolution of cognitive dysfunction in an incident Parkinson’s disease cohort. Brain 2007; №130 (7):1787-1798.
      39. Ferman T.J., Smith G.E., Boeve B.F. et al. Neuropsychological differentiation of dementia with Lewy bodies from normal aging and Alzheimer’s disease. The Clinical Neuropsychologist 2006; № 20(4): 623–636.
      40. McKeith I.G. Dementia with Lewy bodies: a clinical overview. Dementia CRC Press., 2017. c. 739–749.
      41. Thomas A.J., Taylor J.P., McKeith I. et al. Revision of assessment toolkits for improving the diagnosis of Lewy body dementia: The DIAMOND Lewy study. Int J Geriatr Psychiatry 2018; №33(10): 1293–1304.
      42. Wenning G.K., Geser F., Krismer F. et al. The natural history of multiple system atrophy: A prospective European cohort study. Lancet Neurol 2013; №12 (3):264-274.
      43. Low P.A., Reich S.G., Jankovic J. et al. Natural history of multiple system atrophy in the USA: A prospective cohort study. Lancet Neurol 2015; №14 (7):710-719.
      44. Nath U., Ben-Shlomo Y., Thomson R.G. et al. Clinical features and natural history of progressive supranuclear palsy: A clinical cohort study. Neurology 2003; №60 (6): 910-916.
      45. Glasmacher S.A., Leigh P.N., Saha R.A. Predictors of survival in progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy: A systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017; №88 (5): 402-411.

      46. Papapetropoulos S., Singer C., McCorquodale D. et al. Cause, seasonality of death and co-morbidities in progressive supranuclear palsy (PSP). Parkinsonism Relat Disord 2005;
      №11 (7): 459-463.
      47. Postuma R.B. et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease // Mov. Disord. 2015. Vol. 30, № 12. P. 1591–1601.
      48. Руководство по диагностике и лечению болезни Паркинсона / под ред. Иллариошкина С.Н., Левина О.С. Москва: ООО «ИПК Парето-Принт, 2017. 336 с.
      49. Houlden H. et al. Multiple system atrophy: Genetic risks and alpha-synuclein mutations // F1000Research. 2017. Vol. 6, № 0. P. 1–10.
      50. Papay K. et al. Patient versus informant reporting of ICD symptoms in Parkinson’s disease using the QUIP: Validity and variability // Parkinsonism Relat. Disord. 2011. Vol. 17, № 3. P. 153–155.
      51. Pluim C.F. et al. Changes in Self- and Informant-Reported Frontal Behaviors in Parkinson’s Disease: A Longitudinal Study // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2020. P. 089198872096425.
      52. Berardelli A. et al. EFNS/MDS-ES recommendations for the diagnosis of Parkinson’s disease // Eur. J. Neurol. 2013. Vol. 20, № 1. P. 16–34.
      53. Abraham D.S. et al. Annual Prevalence of Use of Potentially Inappropriate Medications for Treatment of Affective Disorders in Parkinson’s Disease // Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2021. Vol. 29, № 1. P. 35–47.
      54. Baiano C. et al. Prevalence and Clinical Aspects of Mild Cognitive Impairment in Parkinson’s Disease: A Meta‐Analysis // Mov. Disord. 2020. Vol. 35, № 1. P. 45–54.
      55. Koerts J. et al. Working capacity of patients with Parkinson’s disease – A systematic review // Parkinsonism Relat. Disord. 2016. Vol. 27. P. 9–24.
      56. Hariz G.-M., Forsgren L. Activities of daily living and quality of life in persons with newly diagnosed Parkinson’s disease according to subtype of disease, and in comparison to healthy controls // Acta Neurol. Scand. 2011. Vol. 123, № 1. P. 20–27.
      57. Zhao N. et al. Quality of life in Parkinson’s disease: A systematic review and meta‐analysis of comparative studies // CNS Neurosci. Ther. 2021. Vol. 27, № 3. P. 270–279.
      58. Wang X. et al. Comorbidity burden of patients with Parkinson’s disease and Parkinsonism between 2003 and 2012: A multicentre, nationwide, retrospective study in China // Sci. Rep. 2017. Vol. 7, № 1. P. 1671.
      59. Santiago J.A., Bottero V., Potashkin J.A. Biological and Clinical Implications of Comorbidities in Parkinson’s Disease // Front. Aging Neurosci. 2017. Vol. 9.

      60. Bajaj S. et al. Diffusion-weighted MRI distinguishes Parkinson disease from the parkinsonian variant of multiple system atrophy: A systematic review and meta-analysis // PLoS One / ed. Kassubek J. 2017. Vol. 12, № 12. P. e0189897.
      61. Zhang K. et al. Diagnostic validity of magnetic resonance parkinsonism index in differentiating patients with progressive supranuclear palsy from patients with Parkinson’s disease // Parkinsonism Relat. Disord. 2019. Vol. 66. P. 176–181.
      62. Schwarz S.T. et al. The ‘Swallow Tail’ Appearance of the Healthy Nigrosome – A New Accurate Test of Parkinson’s Disease: A Case-Control and Retrospective Cross-Sectional MRI Study at 3T // PLoS One / ed. Bush A.I. 2014. Vol. 9, № 4. P. e93814.
      63. Shafieesabet A. et al. Hyperechogenicity of substantia nigra for differential diagnosis of Parkinson’s disease: A meta-analysis // Parkinsonism Relat. Disord. 2017. Vol. 42. P. 1–11.
      64. Zhou H.Y. et al. The role of substantia nigra sonography in the differentiation of Parkinson’s disease and multiple system atrophy // Transl. Neurodegener. Translational Neurodegeneration, 2018. Vol. 7, № 1. P. 1–7.
      65. Heiss W.-D., Hilker R. The sensitivity of 18-fluorodopa positron emission tomography and magnetic resonance imaging in Parkinson’s disease // Eur. J. Neurol. 2004. Vol. 11, № 1. P. 5–12.
      66. Booth T.C. et al. The Role of Functional Dopamine-Transporter SPECT Imaging in Parkinsonian Syndromes, Part 1 // Am. J. Neuroradiol. 2015. Vol. 36, № 2. P. 229–235.
      67. Clarke C.E., Davies P. Systematic review of acute levodopa and apomorphine challenge tests in the diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease // J. Neurol. Neurosurg. & Psychiatry. 2000. Vol. 69, № 5. P. 590 LP – 594.
      68. Li K. et al. Diagnostic accuracy of REM sleep behaviour disorder screening questionnaire: a meta-analysis // Neurol. Sci. 2017. Vol. 38, № 6. P. 1039–1046.
      69. Chahine L.M., Amara A.W., Videnovic A. A systematic review of the literature on disorders of sleep and wakefulness in Parkinson’s disease from 2005 to 2015 // Sleep Med. Rev. 2017. Vol. 35. P. 33–50.
      70. Zhang Y. et al. Sleep in Parkinson’s disease: A systematic review and meta- analysis of polysomnographic findings // Sleep Med. Rev. 2020. Vol. 51. P. 101281.
      71. Broen M.P.G. et al. Prevalence of anxiety in Parkinson’s disease: A systematic review and meta‐analysis // Mov. Disord. 2016. Vol. 31, № 8. P. 1125–1133.
      72. Reijnders J.S.A.M. et al. A systematic review of prevalence studies of depression in Parkinson’s disease // Mov. Disord. 2008. Vol. 23, № 2. P. 183–189.

Информация

АДР — агонисты дофаминовых рецепторов
БП – болезнь Паркинсона
ГЭЧС — гиперэхогенность черной субстанции
ДТЛ – деменция с тельцами Леви
ДС – дневная сонливость
Ингибиторы МАО-В — Моноаминоксидазы (тип B)
Ингибиторы КОМТ (ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы) — (АТХ: прочие дофаминергические препараты)
ИХЭ — антихолинэстеразные средства
КР — когнитивными расстройствами
КБД – кортикобазальная дегенерация
КТ – компьютерная томография
КПТ — когнитивно-поведенческая терапия
МСА – мультсистемная атрофия

МРТ – магнитно-резонансная томография
МКФ – международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
НЗ – непроизвольные засыпания
НИК — синдром нарушения импульсного контроля
ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПНП – прогрессирующий надъядерный паралич
пвЛВД — поведенческий вариант лобно-височной дегенерации
ППА — первичная прогрессирующая афазия
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
ПТКМС — повторная транскраниальная магнитная стимуляция
РПБДГ – расстройство поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз
СП — сосудистый паркинсонизм
СДД — синдром дофаминовой дисрегуляции
СБН — синдром беспокойных ног
СИОЗ — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (АТХ: другие антидепрессанты)
ТЦА – трициклические антидепрессанты
ЦВЗ — цереброваскулярное заболевание
ЧМТ – черепно-мозговая травма
УКР – умеренные когнитивные расстройства
DBS — deep brain stimulation (глубокая стимуляция мозга)
GDNF – glial cell line-derived neurotrophic factor (глиальный нейротрофический фактор)
GPi — globus pallidus pars interna (внутренний сегмент бледного шара)
MDS — Международное общество изучения расстройств движения и болезни Паркинсона
MDS UPDRS –  Унифицированная шкала оценки болезни Паркинсона Международного общества расстройств движений
VIM – ventral intermediate nucleus (вентральное промежуточное ядро таламуса)
STN – subthalamic nucleus (субталамическое ядро)

Термины и определения
 

Гипокинезия – облигатный признак паркинсонизма, который включает 3 основных компонента:
брадикинезию – замедленность движений, истощаемость повторяющихся движений;
олигокинезию – обеднение рисунка движений (отсутствие содружественных движений рук при ходьбе — ахейрокинез, гипомимия, микробазия, гипофония),
акинезию — затруднение инициации движений, застывания.
Тремор покоя – ритмичное дрожание с частотой 3 — 6 Гц, вовлекающий дистальные отделы, уменьшающееся или исчезающее при движении.
Мышечная ригидность – повышение мышечного тонуса по пластическому типу, определяемое как сопротивление при пассивных движениях.
Постуральная неустойчивость – неспособность удерживать равновесие при изменении позы.
Нарушения ходьбы – ходьба медленная, «шаркающая», с укорочение длины шага, наличием застываний и пропульсий.
Застывания при ходьбе – затруднение инициации движений, «залипания» при ходьбе.
Феномен «истощение конца дозы» препаратов допа и ее производных – значительное усиление выраженности моторных симптомов к окончанию действия очередной дозы препарата допа и ее производные.
Феномен «включения-выключения» – резкие чередования состояний активности (действия препаратов допа и ее производных) и обездвиженности (отсутствие действия препаратов допа и ее производных).
Феномен непредсказуемых флуктуаций эффекта разовой дозы препаратов допа и ее производных – развитие периодов «выключения» без очевидной связи со временем приёма препарата допа и ее производные.
Феномен замедленного наступления или отсутствие эффекта разовой дозы препаратов допа и ее производных – отсроченное наступление действия (> 60 минут) препарата допа и ее производные.
Дискинезии пика дозы – быстрые хореиформные или дистонические движения, обычно, более выраженные в верхней части тела, возникающие на фоне максимального действия принятой дозы препарата допа и ее производные .

Двухфазные дискинезии — дискинезии в начале и в конце действия каждой дозы препарата допа и ее производные и исчезают в период ее максимального эффекта.
Дистония периода «выключения» — дистония в периоде «выключения» с развитием фиксированных, болезненных патологических поз и наиболее часто наблюдаются в стопах, может носить сегментарный или генерализованный характер.
Трансфер — перемещение с одной поверхности на другую или из одного исходного положения в другое (повороты в кровати, присаживание из положения лежа, вставание, пересаживание на другое кресло и др.).
Глубокая стимуляция мозга (deep brain stimulation) – метод нейрохирургического лечения болезни Паркинсона, заключающийся в воздействии импульсным электрическим током при помощи автономной полностью имплантируемой системы, состоящей из электродов, соединенных с генератором импульсов.
Таламотомия – метод деструктивного нейрохирургического вмешательства при болезни Паркинсона, заключающаяся в разрушении определенных ядер таламуса.
Паллидотомия — метод деструктивного нейрохирургического вмешательства при болезни Паркинсона, заключающаяся в разрушении внутреннего сегмента бледного шара.
Радиохирургия — метод неинвазивного деструктивного воздействия на подкорковые структуры головного мозга при помощи Гамма-ножа.
Фокусированный ультразвук — это современная малоинвазивная медицинская технология, используемая для ультразвуковой термодеструкции определенных структур головного мозга.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

  1. Алферова В.В. — д.м.н., главный научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Всероссийского общества неврологов
  2. Амосова Н.А. – д.м.н., врач-невролог, главный врач ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ, член Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
  1. Богданов  Р.Р.  —  д.м.н.,  профессор  кафедры  неврологии  ГБУЗ  МО «Московский областной научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», член Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
  2. Бриль Е.В. – к.м.н., доцент кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАНПО, член Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
  3. Васенина Е.Е. — к.м.н., доцент кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАНПО
  4. Гехт А.Б. — д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, директор ГБУЗ НПЦ им. Соловьева ДЗМ, член президиума Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
  5. Гамалея А.А. — врач-невролог научно-консультативного отделения ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва
  6. Гусев Е.И. — д.м.н., академик РАН, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент Всероссийского общества неврологов
  7. Емелин А.Ю. — д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Военно- медицинской академии имени С.М. Кирова
  8. Залялова З.А. – д.м.н., профессор кафедры неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, руководитель республиканского клинико-диагностического Центра экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии и консультативно-диагностического Центра экстрапирамидной патологии г. Казани, член президиума Национального общества по лечению болезни Паркинсона и расстройств движения, член президиума МООСБТ
  9. Иллариошкин С.Н. – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, зам. директора по научной работе НЦ Неврологии, руководитель отдела исследований мозга, президент Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений.
  10. Иванова Г.Е. – д.м.н., профессор кафедры реабилитации и спортивной медицины ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, председатель президиума общероссийской организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России», Главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, заведующая отделом медико-социальной реабилитации инсульта НИИ ЦВПиИ ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
  1. Катунина Е.А. — д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
  2. Левин О.С. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии ГБОУ ДПО РМАНПО, член Правления Всероссийского общества неврологов, вице-президент Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
  3. Литвиненко И.В. — д.м.н., профессор, начальник кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, вице-президент Национального общества по по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
  4. Мартынов М.Ю. — д.м.н., член-корреспондент РАН, профессор, главный внештатный специалист по неврологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, первый заместитель генерального директора ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, учёный секретарь Всероссийского общества неврологов
  5. Нодель М.Р. — д.м.н, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии, ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского отдела неврологии НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, член Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
  6. Попов Г.Р. — старший научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и врач–невролог НПЦ им. Соловьева ДЗМ
  7. Павлов Н.А. — к.м.н., ведущий научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Всероссийского общества неврологов им. Н.И. Пирогова Минздрава России
  1. Рачин А.П. – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, зав. отделом нейрореабилитации и клинической психологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
  2. Скрипкина Н.А. — к.м.н., доцент кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАНПО
  3. Смоленцева И.Г. – д.м.н., профессор кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАНПО, начальник лечебно-реабилитационного Центра ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ, член президиума Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
  4. Томский А.А. – к.м.н., старший научный сотрудник, руководитель группы функциональной нейрохирургии «НМИЦ нейрохирургии им Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
  5. Усачев Д.Ю. — д.м.н., член-корреспондент РАН, профессор, директор ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент ассоциации нейрохирургов России
  6. Федорова Н.В. — д.м.н., профессор кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАНПО
  7. Фесюн А.Д. – д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
  8. Яхно Н.Н. — д.м.н., профессор, академик РАН, Научно-образовательный клинический центр неврологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врач-невролог медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях.
  2. Врач-гериатр медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях.
  3. Врач-психиатр медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

 

Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
 

Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

 

Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)


Порядок обновления клинических рекомендаций
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Критерии диагноза сосудистый паркинсонизм

А. Критерии диагностики синдрома паркинсонизма:
Диагностика синдрома паркинсонизма возможна при наличии не менее двух симптомов из числа четырех основных: гипокинезии, ригидности, тремора покоя, постуральной неустойчивости. При этом гипокинезию (как ведущее проявление паркинсонизма, обычно определяющее тяжесть состояния больного) нередко выделяют в качестве облигатного симптома.

В. Критерии диагностики цереброваскулярного заболевания:
Наличие цереброваскулярного заболевания подтверждается выявлением сосудистых факторов риска (в частности артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии, курения и т.д.), признаков сердечно-сосудистых заболеваний (например, ишемической болезни сердца, заболеваний сердца с высоким риском кардиогенной эмболии, облитерирующего поражения сосудов нижних конечностей, и т.д.), стенозирующего поражения прецеребральных или церебральных артерий (сосудистый шум над сонными артериями при аускультации, данные ультразвуковых методов исследования, ангиографии или МР-ангиографии), наличие в анамнезе эпизодов ОНМК. Однако решающее значение имеют данные КТ и МРТ, позволяющие подтвердить факт сосудистого повреждения мозга, уточнить его локализацию и распространенность.

С. Выявление причинно-следственной связи между паркинсонизмом и цереброваскулярным заболеванием, доказываемой

  1. особенностями течения паркинсонизма

— острое или подострое начало, флуктуирующее течение с периодами длительной стабилизации и регресса, начало в первые шесть месяцев после инсульта

  1. соответствием между клиническими и нейровизуализационными данными: выявление при КТ и МРТ изменений в «стратегических» для паркинсонизма зонах [двусторонние ишемические и/или геморрагические очаги в скорлупе и бледном шаре, двустороннего сливающегося субкортикального лейкоареоза, ишемического или геморрагического очагов в лобных долях (обычно с двух сторон), таламусе и среднем мозга (с одной или двух сторон)]

D. Отсутствие анамнестических, клинических, нейровизуализационных признаков, указывающих на иную этиологию паркинсонизма, таких как:

  • Отсутствие изменений сосудистого генеза при МРТ,
  • Несоответствие характера и степени клинических проявлений локализации и распространенности сосудистого повреждения мозга (по данным МРТ): отсутствие поражения «стратегических зон»,
  • Стойкая высокая эффективность препарата допа и ее производные на протяжении нескольких лет,
  • Развитие паралича взора вниз в отсутствие паралича взора вверх,
  • Признаки прогрессирующей вегетативной недостаточности,
  • Раннее развитие зрительных галлюцинаций,
  • Наличие атрофии среднего мозга и скорлупы и других признаков ПНП и МСА (по данным МРТ).

 

Критерии диагностики MDS-PSP: центральные клинические признаки
 


АППА — аграмматический вариант первичной прогрессирующей афазии

 
Клинические подтипы ПНП согласно критериям MDS-PSP

 

ПНП-СР — синдром Ричардсона, ПНП-П — паркинсоническая форма, ПНП-ПЗХ — прогрессирующие застывания при ходьбе, ПНП-ЛВД — лобно-височная деменция, ПНП- ГД — глазодвигательная форма, ПНП-ППА/АР – прогрессирующая афазия или апраксия речи, ПНП-КБС – кортикобазальный синдром, ПНП-ПН – постуральная неустойчивость;

*ДП1-ДП4 – дополнительные признаки 1) препараты допа и ее производных — резистентность, 2) гипокинетическая спастическая дизартрия, 3) дисфагия, 4) светобоязнь;

**обозначаются как вероятная 4R-таупатия.

 
Критерии диагностики МСА

Таблица. Критерии клинической диагностики деменции с тельцами Леви (по McKeith et al., 2017)



* Нарушение внимания, регуляторных и зрительно-пространственных функций бывает выражено уже на ранней стадии заболевания, тогда как нарушение памяти может становиться выраженным или стойким позднее, по мере его прогрессирования.

** Вероятный диагноз ДТЛ не может быть установлен лишь на основе биомаркеров, удостоверяющих диагноз.

Если деменция возникает на фоне развернутой клинической картины болезни Паркинсона, следует использовать термин «болезнь Паркинсона с деменцией» (БПД). В клинической практике следует использовать тот термин, который наиболее соответствует клинической ситуации, оба клинических фенотипа могут собирательно обозначаться как «болезнь с тельцами Леви». При проведении научных исследований, в которых необходимо различать ДТЛ и БПД, по-прежнему рекомендуется использовать правило 1- го года между началом деменции и паркинсонизмом.

 
Нейровизуализационные признаки мультисистемной атрофии по данным МРТ (II, III уровни доказательности):

 


  
Нейровизуализационные признаки прогрессирующего надъядерного паралича по данным МРТ (II, III уровни доказательности):
Атрофия среднего мозга
Косвенные признаки атрофии:
Снижение диаметра среднего мозга (< 14 мм референтных значений)
Аномальная форма среднего мозга (вогнутая по сравнению с выпуклой у здоровых людей)
Форма покрышки среднего мозга (профиль тела пингвина или голова колибри)
Снижение соотношения между средним мозгом и областью моста
Расширение части третьего желудочка
Атрофия верхних и средних мозжечковых ножек
Усиление сигнала с верхних мозжечковых ножек (режим FLAIR)
Усиление сигнала с бледного шара
Усиление сигнала с красного ядра
Атрофия скорлупы
Лобная и теменная атрофии

 
Титрация противопаркинсонической терапии

  1. Титрация препаратов допа и ее производных

Первоначально допа и ее производные назначается в дозе по леводопе 50 мг 2 раза в день. Затем дозу постепенно повышают на 50 мг каждые 5 — 7 дней (с минимально трехкратным приемом) до оптимальной для каждого пациента

  1. Титрация #прамипексола** [761]

 

 

  1. Титрация прамипексола** ПД

 

  1. Титрация ропинирола

Неделя                                   1          2          3          4
Суточная доза (мг)               2          4          6          8
Можно продолжить увеличение суточной дозы препарата на 4 мг с интервалами 1 — 2 недели (до достижения необходимого терапевтического эффекта). Максимальная суточная доза – 24 мг в сутки.

  1. Титрация ИХЭ


* — МВ – медленное восстановление

 

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

  1. Алгоритм дифференциальной диагностики паркинсонизма


 

  1. Алгоритм лечения ранней стадии болезни Паркинсона


 

  1. Алгоритм терапии депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона

 

 
 

  1. Алгоритм лечения запора при Болезни Паркинсона

*Клизмы и мануальные приемы могут потребоваться отдельным пациентам с БП при выраженных запорах (не включены в алгоритм).

  1. Алгоритм показаний для хирургического лечения при болезни Паркинсона


 

6. Алгоритм осмотра пациента с DBS и первичного отбора программы нейростимуляции

Приложение В. Информация для пациента

Что необходимо знать о болезни Паркинсона
1. Что такое болезнь Паркинсона?

Болезнь Паркинсона (БП) – медленно прогрессирующее хроническое заболевание головного мозга, которое проявляется замедленностью и обеднением рисунка движений, повышением тонуса мышц, неустойчивостью при изменении позы, нарушением ходьбы, а также широким спектром недвигательных симптомов.

Заболевание названо в честь английского врача Джеймса Паркинсона, проявившего феноменальную клиническую наблюдательность и сумевшего описать почти все основные признаки болезни в «Эссе о дрожательном параличе», опубликованном в 1817 г. В названии «дрожательный паралич» было отражено парадоксальное соединение избыточных насильственных движений со своеобразной «слабостью» – нарушением тонких движений конечностей, скованностью, общей замедленностью и обеднением рисунка движений.

Только в 1912 г. немецким патоморфологом Фредериком Леви были обнаружены специфические включения в некоторых структурах головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона.

Наконец, в 1919 г., выдающийся отечественный невролог К.Н. Третьяков описал аналогичные включения в нейронах черной субстанции, назвав их тельцами Леви. Таким образом, было выявлено, что причиной болезни Паркинсона является нарушение функции и уменьшение численности клеток, содержащих черный пигмент нейромеланин и вырабатывающих дофамин. Эти клетки сконцентрированы в головном мозге в области, называемой черной субстанцией. Собственно, их скопление и придает этой структуре темный оттенок, отраженный в ее названии. Выделяемый этими клетками дофамин, служащий для передачи возбуждения с одной клетки на другую, поддерживает в рабочем состоянии всю систему подкорковых структур, которые обеспечивают регуляцию движений, мыслительной деятельности и аффективного состояния (настроения, мотивации и др.).

Недостаток дофамина в глубинных (подкорковых) отделах головного мозга является ключевым биохимическим дефектом при болезни Паркинсона. С ним связаны основные двигательные проявления заболевания, а коррекция недостаточности дофамина с помощью препарата допа и ее производные и других дофаминергических средств служит главным направлением в его лечении.

Синдром паркинсонизма со сходными симптомами возможен также при сосудистом или травматическом поражении подкорковых структур головного мозга, опухоли мозга, расширении желудочков мозга (гидроцефалии), побочном действии лекарственных средств, некоторых других хронических заболеваниях головного мозга.

Однако болезнь Паркинсона — самая частая причина синдрома паркинсонизма, на долю которой приходится до 80% его случаев. В целом же распространенность болезни Паркинсона составляет от 120 до 180 случаев на 100000 населения, а в возрасте старше 75 лет ею страдают не менее 2% людей. Болезнь Паркинсона чаще всего проявляется после 50 лет, но не редки случаи дебюта болезни и в более раннем возрасте. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины.

Основным клиническим проявлением болезни Паркинсона служит синдром паркинсонизма, который включает комплекс следующих симптомов:

  • замедленность всех движений (гипокинезия);
  • нарушение тонких движений конечностей;
  • истощаемость быстрых чередующихся движений кистей и стоп;
  • скованность (повышение тонуса) мышц (мышечная ригидность);
  • дрожание рук и ног, которое наиболее выражено в покое;
  • неустойчивость при изменении положении тела и изменение позы (наиболее часто — сгорбленность);
  • укорочение длины шага и шарканье при ходьбе, отсутствие содружественных движений руками при ходьбе.

Симптомы болезни развиваются исподволь. Первыми обычно появляются дрожание, скованность или неловкость в одной из конечностей, реже заболевание первоначально проявляется изменением походки или общей скованностью.

В дебюте заболевания внимание часто привлекает не столько ограничение движений, сколько боли и напряжение в мышцах конечностей или спины (один из нередких ошибочных диагнозов у пациентов с начальными проявлениями болезни Паркинсона – плечелопаточный периартрит).

Вначале симптомы возникают только на одной стороне тела, но со временем постепенно становятся двусторонними. Движения становятся все более замедленными, ослабляется мимика. Из-за редкого моргания взгляд кажется пронзительным. Пропадают содружественные движения (например, движения рук при ходьбе). Затрудняются тонкие движения пальцев (например, при застегивании пуговиц, вдевании нитки в иголку, поиске ключей в кармане, игре на музыкальных инструментах). Почерк становится более мелким и менее разборчивым. Больному все труднее изменить позу, например, встать со стула или повернуться в постели с боку на бок. Речь становится приглушенной и монотонной, иногда заикающейся. Меняется походка: шаги становятся более короткими, шаркающими.

На пораженной стороне больной вынужден подтаскивать ногу. Вследствие преобладания тонуса мышц-сгибателей голова и туловище больных наклоняются вперед, руки сгибаются в локтях и прижимаются к туловищу, ноги сгибаются в коленях («поза просителя»).

Дрожание (тремор) обычно возникает в покое, например, в руке, спокойно лежащей на колене, или ноге, когда больной сидит и не опирается на нее. Помимо конечностей, дрожание часто вовлекает нижнюю челюсть и губы, но крайне редко всю голову. Движения большого и указательного пальцев при паркинсоническом дрожании напоминают «скатывание пилюль» или «счет монет».

Дрожание – крайне динамичный симптом и зависит как от эмоционального состояния больного, так и от его движений. Например, тремор в руке уменьшается или пропадает во время ее движения, но усиливается при движениях другой руки или ног (в том числе при ходьбе). Дрожание обычно очень беспокоит больных, поскольку, как они считают, оно привлекает к ним внимание окружающих и «выдает» их болезнь. Однако, в отличие от гипокинезии и ригидности, типичное дрожание покоя практически не препятствует их двигательной активности, поскольку при движении ослабляется или даже полностью исчезает. Только у части больных оно сохраняется при движениях и может затруднять их.

Состояние может существенно колебаться в течение суток или ото дня ко дню, часто в зависимости от психоэмоциональных и, возможно, внешних (погодных) факторов. Из-за стеснительности и чувства неловкости, которые больной испытывает в окружении незнакомых людей (например, в общественном транспорте), чувства тревоги, скованность и дрожание могут усиливаться. Наоборот, при пребывании в кругу семьи, среди добрых знакомых, при возможности заняться любимым делом двигательная активность значительно облегчается. Например, музыканты, страдающие болезнью Паркинсона, отмечают, что их состояние улучшается после призывного постукивания дирижерской палочки по пюпитру перед началом выступления. По словам знаменитого литературоведа и мастера художественного рассказа И.Л. Андроникова, известного своими устными рассказами и также страдавшего болезнью Паркинсона, у него внезапно уменьшались симптомы, как только он попадал под свет софитов на сцене.

2. Почему возникает болезнь Паркинсона?
В последние годы стало известно, что причиной патологии клеток черной субстанции является избыточное накопление белка альфа-синуклеина в силу его повышенной продукции (при немногочисленных генетически обусловленных случаях заболевания) или нарушения его распада. Отложения альфа-синуклеина в клетках формируют внутриклеточные тельца Леви, что служит одним из важнейших патоморфологических маркеров заболевания, выявляющихся только посмертно.

Примерно в 5 – 10% случаев болезнь Паркинсона имеет семейный характер, и это указывает на то, что в ее основе может лежать генетический дефект, проявляющийся в зрелом возрасте, однако идентифицировать его удалось пока лишь в очень небольшом числе случаев. Предполагают, что случаи болезни, возникающие в отсутствие семейного анамнеза (т.е. родственников, страдающих тем же заболеванием), вызываются пока не идентифицированным внешним фактором, который проявляет свое действие у лиц с наследственной предрасположенностью.

Наследственная предрасположенность может заключаться в недостаточности систем, предупреждающих скопление альфа-синуклеина и других внутриклеточных белков в нервных клетках или их повреждение в ходе окислительных процессов.

Отмечено, что заболевание чаще встречается у некурящих, однако остается неясным, объясняется ли этот факт защитной ролью курения или тем обстоятельством, что у лиц с предрасположенностью к болезни Паркинсона эта безусловно вредная привычка вырабатывается не столь активно. Заболевание часто проявляется после психоэмоционального стресса, однако его роль окончательно не определена.

3. Моторные симптомы болезни Паркинсона
Основным клиническим проявлением болезни Паркинсона служит синдром паркинсонизма, который имеет следующие признаки:

  • замедленность всех движений;
  • нарушение тонких движений конечностей;
  • истощаемость быстрых чередующихся движений кистей и стоп;
  • скованность (повышение тонуса) мышц (мышечная ригидность);
  • дрожание рук и ног, которое наиболее выражено в покое;
  • неустойчивость при вставании, поворотах, изменении программы движений
  • изменение позы (наиболее часто — сутулость или сгорбленность, иногда — наклон туловища в одну сторону);
  • укорочение длины шага и шарканье при ходьбе, отсутствие содружественных движений руками при ходьбе.

Симптомы болезни развиваются исподволь, нарастают постепенно. Сначала обычно появляются дрожание, скованность или неловкость в одной из конечностей, реже заболевание первоначально проявляется изменением походки или общей скованностью (такое начало характерно для акинетико-ригидной формы).

В дебюте заболевания могут беспокоить боли и напряжение в мышцах конечностей или спины (один из нередких ошибочных диагнозов у пациентов с начальными проявлениями болезни Паркинсона – плечелопаточный периартрит).

Вначале симптомы возникают только на одной стороне тела, но со временем постепенно становятся двусторонними. Движения становятся все более замедленными, ослабляется мимика. Из-за редкого моргания взгляд кажется пронзительным, колючим. Пропадают содружественные движения рук при ходьбе. Появляются нарушения мелкой моторики (которые проявляются, например, при застегивании пуговиц, вдевании нитки в иголку, поиске ключей в кармане, игре на музыкальных инструментах). Почерк становится более мелким и менее разборчивым. Больному все труднее изменить позу, например, встать со стула или повернуться в постели с боку на бок. Речь становится приглушенной и монотонной, иногда заикающейся. Меняется походка: шаги становятся более короткими, шаркающими, семенящими. Вследствие преобладания тонуса мышц- сгибателей голова и туловище больных наклоняются вперед, руки сгибаются в локтях и прижимаются к туловищу, ноги сгибаются в коленях («поза просителя»).

Дрожание (тремор) обычно возникает в покое, например, в руке, спокойно лежащей на колене, или ноге, когда больной сидит и не опирается на нее. Помимо конечностей, дрожание часто вовлекает нижнюю челюсть и губы, но крайне редко всю голову. Движения большого и указательного пальцев при паркинсоническом дрожании напоминают «скатывание пилюль» или «счет монет». Дрожание – крайне динамичный симптом и зависит как от эмоционального состояния больного, так и от его движений. Например, тремор в руке уменьшается или пропадает во время ее движения, но усиливается при движениях другой руки или ног (в том числе при ходьбе). Дрожание обычно очень беспокоит больных, поскольку, как они считают, оно привлекает к ним внимание окружающих и «выдает» их болезнь. Однако, в отличие от гипокинезии и ригидности, типичное дрожание покоя практически не препятствует их двигательной активности, поскольку при движении ослабляется или даже полностью исчезает. Только у части больных оно сохраняется при движениях и может затруднять их.

Состояние может существенно колебаться в течение суток или ото дня ко дню, часто в зависимости от психоэмоциональных и, возможно, внешних (погодных) факторов. Из-за стеснительности, тревоги и чувства неловкости, которые больной испытывает в окружении незнакомых людей (например, в общественном транспорте), скованность и дрожание могут усиливаться. Наоборот, при пребывании в кругу семьи, среди добрых знакомых, при занятии любимым делом двигательная активность значительно облегчается. Например, музыканты, страдающие болезнью Паркинсона, отмечают, что их состояние улучшается после призывного постукивания дирижерской палочки по пюпитру перед началом выступления. По словам знаменитого литературоведа и мастера художественного рассказа И.Л. Андроникова, известного своими устными рассказами и также страдавшего болезнью Паркинсона, у него внезапно уменьшались симптомы, как только он попадал под свет софитов на сцене. Кроме перечисленных нарушений движения, при болезни Паркинсона возникают «немоторные» расстройства со стороны внутренних органов: замедляется деятельность кишечника, что приводит к запорам, а вот мочевой пузырь растормаживается, и мочеиспускания становятся более частыми, прежде всего в ночное время. При вставании или длительном нахождении в вертикальном положении, а иногда после приема пищи может снижаться артериальное давление, что сопровождается ощущением внезапной слабости или головокружением.

Концентрация внимания при интеллектуальной работе может даваться с большим трудом. Требуются дополнительные усилия, чтобы вспомнить нужное слово, которое иногда так и вертится на кончике языка, но никак не «всплывает». Усиливается слюноотделение, в том числе в ночное время – больные нередко уже в дебюте болезни замечают мокрые пятна на подушке.

Человек часто становится более тревожным и раздражительным. Нередко возникают длительные периоды угнетенного настроения – депрессия. Это связано с двумя причинами: во-первых, пациент бывает огорчен тем, что не может действовать так же полноценно, как прежде, ни на работе, ни дома; во-вторых, нарушается активность тех отделов мозга, которые обеспечивают уравновешенное настроение человека. Проявления депрессии разнообразны и включают не только плохое настроение, но и необычно быструю утомляемость, повышенную раздражительность или безразличие к окружающему, изменение аппетита. Возникают затруднения во взаимоотношениях с окружающими. Это, прежде всего, касается взаимоотношений в семье. Больные бывают недовольны и собой, и окружающими людьми. Если же и сам больной, и окружающие его люди знают о таких психологических проявлениях болезни, то только одно это уже помогает снять психологическое напряжение и наладить доброжелательные отношения.

4. Немоторные симптомы болезни Паркинсона
Для болезни Паркинсона характерны не только нарушения движения (моторные симптомы), но и так называемые немоторные симптомы, к которым относится целый ряд нарушений. Немоторные симптомы при болезни Паркинсона включают в себя психические (когнитивные, аффективные, поведенческие), вегетативные, сенсорные и иные расстройства.

Возникновение немоторных симптомов при этом заболевании связано с тем, что помимо поражения черной субстанции, происходит повреждение нейронов в других отделах головного мозга. Ряд симптомов, такие как запоры, тревога, депрессия, нарушения сна, расстройство обоняния, учащенное мочеиспускание, сексуальная дисфункция, относятся к числу наиболее ранних проявлений заболевания, выявляющихся за несколько лет или даже десятка лет до моторных расстройств. Это связано с тем, что поражение зон головного мозга, которые контролируют данные процессы, происходит на более раннем этапе развития болезни.

Необходимо отметить, что все ниже перечисленные симптомы могут встречаться в различных комбинациях у разных пациентов, что отражает течение заболевания. Описание данных расстройств дано для формирования представления о том, какие могут быть нарушения при болезни Паркинсона. И в том случае, если у Вас или Вашего родственника имеют место похожие нарушения, вероятно, это говорит о том, что они также являются симптомами данной болезни. Информация о наличии немоторных симптомов позволит лечащему врачу лучше подобрать терапию и улучшить состояние пациента.

Нарушения сна и бодрствования
Еще Джеймс Паркинсон в «Эссе о дрожательном параличе» писал: «Сон у больных сильно нарушен. Дрожание конечностей сохраняется во время сна и усиливается до тех пор, пока не приведет к пробуждению пациента… и наконец, у пациентов наблюдается постоянная сонливость и даже небольшая спутанность сознания». По современным данным, нарушения сна и бодрствования являются вторым по распространенности немоторным симптомом болезни Паркинсона и наблюдаются у 60 — 90% пациентов.

Хроническая бессонница – это наиболее частое нарушение сна у пациентов с болезнью Паркинсона. Нарушение засыпания возникает у каждого третьего пациента с болезнью Паркинсона и чаще всего связано с усилением симптомов паркинсонизма в ночное время или приемом противопаркинсонических средств в вечернее время. У части больных к нарушению засыпания ночью приводят такие расстройства, как тревога и депрессия, нарушение суточных ритмов, синдром беспокойных ног.

Нарушение поддержания сна с частыми ночными пробуждениями отмечается почти у многих больных. В норме здоровый человек меняет позу во время сна каждые 20 мин. Из-за того, что в вечернее и ночное время замедленность движений может усиливаться, больные оказываются не в состоянии регулярно менять позу, что приводит к нарастающему дискомфорту и пробуждению. Причиной ночных пробуждений также могут стать усиление мышечной скованности и дрожания, судороги и боли в конечностях, храп и другие нарушения дыхания во сне. Также может возникать чувство беспокойства, заставляющее совершать движения, чаще всего B ногах. Частые ночные мочеиспускания также может приводить к пробуждениям, после которых бывает сложно заснуть.

Если возникает раннее утреннее пробуждение, то обычно это обусловлено депрессией, приемом на ночь алкоголя или седативных средств, нарушениями суточных ритмов (так называемые «жаворонки»), а также усилением двигательных симптомов на фоне ослабления действия вечерней дозы препарата допа и ее производные.

Другой вариант нарушения сна, характерный для болезни Паркинсона – это расстройство поведения в быстром сне. Как видно из названия, это нарушение сна возникает именно в фазу быстрого сна, когда человек видит сновидения. При расстройстве поведения в быстром сне возникают яркие, необычные, устрашающие сновидения. Особенностью данного нарушения является то, что пациент, страдающим этим расстройством, во время сновидений начинает совершать те движения, которые ему снятся. Вследствие чего пациент может размахивать во сне руками, совершать движения ногами, как будто он бежит или едет на велосипеде, а также может кричать. Это расстройство возникает примерно в 20 — 50% случаев болезни Паркинсона. Расстройство поведения в быстром сне может представлять опасность для пациента или его родственников в том случае, если во сне он совершает слишком активные движения, которые могут привести к получению травмы или падению с кровати.

Ночная миоклония (вздрагивания) — кратковременные мышечные подергивания. Ночная миоклония, как правило, возникает на фоне длительного течения болезни. Предполагается, что ночная миоклония связана с усилением серотонинергической передачи в головном мозге, которая может происходить под влиянием препарата допа и ее производные.

Синдром беспокойных ног – это расстройство, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое и вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна. Жалобы, характерные для синдрома беспокойных ног встречаются примерно у четверти пациентов. Данное расстройство также может возникать у здоровых людей и связано с дефицитом дофамина в головном мозге. Однако у части пациентов возникают ощущения в ногах, похожие на синдром беспокойных ног, но они могут быть связаны с другими причинами. В том числе, имитировать синдром беспокойных ног могут: ухудшение двигательных симптомов в связи с окончанием времени действия противопаркинсонических препаратов, мышечные судороги в ногах, нарушения венозного оттока, боли на фоне полиневропатии (состояния, при котором страдают нервы конечностей, возникающие при сахарном диабете и других заболеваниях). Важно выделять истинный синдром беспокойных ног и его «имитаторы» для подбора лечения пациенту. При истинном синдроме беспокойных ног неприятные ощущения в ногах возникают в вечернее и ночное время, что ведет к бессоннице, усиливаются в покое и уменьшаются при движениях конечностями.

Синдром беспокойных ног часто сопровождается синдромом периодических движений конечностей. Под ним подразумевается состояние, когда во сне возникают периодически повторяющиеся движения, преимущественно вовлекающие нижние конечности и характеризующиеся разгибанием большого пальца, тыльным сгибанием стопы и сгибанием ноги в коленном суставе. В отличие от миоклоний периодические движения конечностей продолжаются более длительное время (до 5 секунд), бывают односторонними, ритмично повторяются каждые 20 — 40 секунд. Выраженные периодические движений конечностями могут стать причиной частых ночных пробуждений.

Дневная сонливость – одно из характерных немоторных нарушений болезни Паркинсона, которое в той или иной степени выраженности наблюдается примерно у половины пациентов. Она может иметь характер постоянной сонливости, которая появляется в любое время дня, чаще во второй половине, после обеда, и продолжается в течение нескольких часов, или приступообразной — в виде засыпаний. У части больных засыпания могут происходить внезапно, даже без предшествующей сонливости. Именно такая форма дневной сонливости несет в себе опасность, так как пациент может заснуть «без предупреждения», когда он находится на рабочем месте или за рулем. Дневная сонливость часто связана с тем, что при болезни Паркинсона происходит нарушение работы системы бодрствования, но также она может быть следствием приема некоторых препаратов или нарушения ночного сна. Противопаркинсонические препараты, особенно агонисты дофаминовых рецепторов, такие как ропинирол, прамипексол** и пирибедил** также могут привести к развитию дневной сонливости. Если после начала приема данных препаратов или повышения их дозы у Вас или Вашего родственника появилась выраженная дневная сонливость или внезапные засыпания, то необходимо обратиться к врачу. Дневная сонливость чаще всего вызывает беспокойство у тех пациентов, которые ведут активный образ жизни, продолжают работать и управляют автомобилем. В случае появления дневной сонливости мы рекомендуем

отказаться от управления автомобилем

до тех пор, пока причина развития сонливости не будет найдена и устранена.

Синдром апноэ – это состояние, характеризующееся эпизодами выраженного сужения или закрытия просвета верхних дыхательных путей во время сна, сопровождающимися временной остановкой дыхания и снижением насыщения крови кислородом. Подобные остановки дыхания могут происходить до 15 — 30 раз и более в течение одного часа, однако обычно их длительность не превышает минуты. Во время остановки дыхания происходит активация головного мозга, вследствие чего человек просыпается, просвет дыхательных путей раскрывается и дыхание восстанавливается. Так как эти пробуждения очень кратковременны, то они не запоминаются, однако могут присутствовать жалобы на храп, чувство удушья во время сна, плохое самочувствие утром после пробуждения, головные боли и дневную сонливость. Мужчины чаще страдают синдромом апноэ, чем женщины. Также к развитию этого состояния склонны люди, имеющие лишний вес и с большим объемом шеи. Синдром апноэ часто сочетается с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Синдромом апноэ страдает более 20% населения людей старше 60 лет, однако при болезни Паркинсона он может встречаться даже реже из-за более низкого веса пациентов. Для выявления данного расстройства может потребоваться консультация специалиста по нарушениям сна (сомнолога) и проведение специальных исследований (пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг, полисомнография).

Циркадные ритмы (от лат. circa «около, кругом» + dies «день») – это циклические колебания интенсивности различных биологических процессов, связанные со сменой дня и ночи. Период циркадных ритмов обычно близок к 24 часам. Мелатонин является одним из звеньев процесса регуляции циркадных ритмов: в течения дня, свет, попадающий на сетчатку, активирует ее светочувствительные клетки, информация от которых передается в структуры, где производится мелатонин. Солнечный свет подавляет выработку мелатонина, поэтому в дневное время человеку не хочется спать, и он может активно заниматься своей деятельностью. Когда солнечный свет перестает попадать на сетчатку, начинается выработка мелатонина, который «готовит» организм ко сну. С возрастом циклическая выработка мелатонина нарушается из-за изменения структур головного мозга, которые его производят, помутнения хрусталика, уменьшения времени пребывания на улице. При болезни Паркинсона эти изменения могут быть более значимы, поэтому у пациентов чаще возникает нарушения циркадных ритмов в виде смещения фазы сна на более раннее время («жаворонки») и более позднее – «совы». Когда суточные ритмы сдвигаются в ту или иную сторону или становятся менее упорядоченные, то может возникать сонливость в дневное время и бессонница – ночью.

Вегетативные нарушения
Вегетативная система регулирует такие функции организма, как работа желудка и кишечника, регуляция артериального давления и сокращений сердца, дыхания, мочеиспускания, состояние кожи и так далее. При болезни Паркинсона могут наблюдаться нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, пищеварительной, мочеполовой системе, включая сексуальные расстройства, расстройства потоотделения и выделения слюны. В этом разделе будут описаны наиболее часто встречающиеся и значимые нарушения работы вегетативной системы.

Ортостатическая гипотензия (от греч. ortos- «прямой» + stasis «стояние») – это снижение артериального давления после перехода из горизонтального в вертикальное положение. Она проявляется потемнением в глазах, головокружением, чувством общей слабости, предобморочным состоянием, чувством сонливости, обмороками, шаткостью при ходьбе. Иногда ортостатическая гипотензия длительное время может протекать бессимптомно. Когда человек встает, большая часть крови оттекает к нижним конечностям, что приводит к снижению объема кровотока в верхней половине тела и головном мозге и может нарушать его работу из-за дефицита кислорода. Однако в норме этого не происходит из-за того, что сердце начинается быстрее и активнее сокращаться, выбрасывая больше крови, которая поступает в головной мозг. При болезни Паркинсона этот механизм может нарушаться и поэтому отток большей части крови в нижние конечности при вставании не сопровождается физиологическим повышением частоты сердечных сокращений, что ведет к падению артериального давления и появления симптомов недостаточного кровоснабжения мозга кислородом. Для выявления данного нарушения врач просит пациента составить специальный дневник давления, когда производятся два последовательных замера артериального давления: лежа и через 3 минуты в положении стоя. Снижение систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. или диастолического давления на 10 мм рт. ст. в течение 3 минут после перехода из горизонтального в вертикальное положение подтверждает наличие ортостатической гипотензии.

Провоцирующие факторы и стратегия предотвращения ортостатической гипотензии у пациентов с болезнью Паркинсона


 
У пациентов с болезнью Паркинсона ортостатическая гипотензия может возникать как вследствие самого заболевания, так и в результате других причин, в том числе побочных эффектов лекарственных препаратов, употребления алкоголя, перегревания. Также факторами риска для развития ортостатической гипотензии являются: пожилой возраст, женский пол, гипертоническая болезнь, учащенный пульс, сахарный диабет, низкий вес, курение. У большинства пациентов ортостатическая гипотензия сочетается с гипертензией (повышенным артериальным давлением) в горизонтальном положении. Причина данного явления недостаточно изучена. Нельзя забывать, что гипертензия может являться побочным эффектом лекарственных средств, используемых для лечения ортостатической гипотензии. Сочетание ортостатической гипотензии и постоянной или ночной гипертензии представляет из себя клиническую дилемму, потому что клиницисту необходимо выбирать между стойким повышением артериального давления и риском падений, вызванных резким снижением давления.

Гипотензия после приема пищи характеризуется теми же клиническими проявлениями, что и ортостатическая гипотензия. Однако часто пациенты могут не замечать связи между приемом пищи и развитием симптомов гипотензии, так как она может возникать отсрочено. Максимальное снижение давления наблюдается в интервале от 35 минут до 1 часа после приема пищи, но гипотензия может возникать и спустя 2 часа.

Нарушения работы желудочно-кишечного тракта может наблюдаться еще до развития двигательных проявлений заболевания. Гастроинтестинальная дисфункция включает в себя: повышенное слюноотделение, нарушение глотания, тошноту и рвоту, запоры.

Нарушения мочеиспускания проявляются в виде учащенных и внезапных сильных позывов на мочеиспускание, которое заставляют пациента немедленно направиться в уборную, иногда такие позывы могут приводить к недержанию мочи. Также может отмечаться и задержка мочи, нарушение эрекции и эякуляции.

Кожно-трофические расстройства наблюдаются примерно у половины пациентов и включают нарушение потоотделение: повышенную потливость или, напротив, сухость кожи, снижение или повышение выработки кожного сала.

Нарушения реакции зрачков на свет может приводить к ухудшению зрения в темноте и появлению неприятных ощущений в глазах при ярком свете.

5. Как устанавливается диагноз
Болезнь Паркинсона очень вариабельна в своих проявлениях, поэтому установка диагноза часто представляет собой непростую задачу, с которой может справиться только опытный специалист. Заболевание появляется исподволь и медленно прогрессирует, поэтому на самых ранних этапах симптомы могут быть не заметны. Однако есть определенные критерии, которые позволяют диагностировать эту болезнь.

Критерии включают в себя:

  • Гипокинезию – замедленность движений,
  • Ригидность – повышение мышечного тонуса,
  • Тремор покоя – дрожание конечностей в расслабленном состоянии.

Для поставки диагноза требуется наличие гипокинезии в сочетании либо с ригидностью, либо с тремором покоя. Однако чаще всего присутствуют все три симптома. Если болезнь находится на ранней стадии, то подтверждение диагноза может занять несколько месяцев, когда клинические симптомы станут более явными. Диагностировать болезнь Паркинсона помогают также оценка хода заболевания и эффективности лечения.

Традиционные дополнительные методы исследования, как лабораторные, так и инструментальные, не выявляют специфических изменений при болезни Паркинсона и используются главным образом для исключения других заболеваний.

Учитывая сложность постановки диагноза болезни Паркинсона, особенно при отсутствии достаточного опыта врача, были разработаны Критерии клинической диагностики болезни Паркинсона Международного общества болезни Паркинсона и двигательных расстройств. Данные критерии учитывают весь спектр симптомов, характерных для болезни Паркинсона и указывающих на этот диагноз, а также тех, наличие которых свидетельствуют о другой болезни.

6. Заболевания, похожие на болезнь Паркинсона
Примерно 10 – 15% случаев паркинсонизма вызываются не болезнью Паркинсона, а другими дегенеративными заболеваниями головного мозга. Для этих болезней характерно более обширное вовлечение нервной системы, не ограничивающееся только черной субстанцией, поэтому они проявляются комбинацией паркинсонизма с другими симптомами («паркинсонизм-плюс»). Из этой группы особенно часто встречаются мультисистемная атрофия и прогрессирующий надъядерный паралич.

Для мультисистемной атрофии помимо паркинсонизма характерно раннее развитие тяжелой вегетативной недостаточности, выражающейся в резком снижении давления после приема пищи, особенно после завтрака (постпрандиальная гипотензия), что проявляется слабостью, сонливостью после завтрака, желанием принять горизонтальное положение и подремать, в невозможности удержать артериальное давление в вертикальном положении (ортостатическая гипотензия), что пациент ощущает в виде невестибулярного головокружения, ощущения неустойчивости и слабости, а также в императивных позывах на мочеиспускание, которые требуют очень быстрого осуществления акта мочеиспускания и могут привести впоследствии к недержанию мочи. У некоторых пациентов с мультисистемной атрофией присоединяются отеки на ногах. Иногда ведущим двигательным синдромом является не паркинсонизм, а нарушение координации движений вследствие дегенерации мозжечковых структур. У пациентов рано нарушается речь, она становится неразборчивой, высокотональной или разноамплитудной. Сноговорение и возбуждение во сне в виде размахивания руками, ногами, имитации бега тоже очень характерный и ранний симптом мультисистемной атрофии.

При прогрессирующем надъядерном параличе помимо синдрома паркинсонизма рано развиваются нарушения равновесия, пациенты отмечают появление частых падений (как правило, пациенты падают назад), нарушения движений глаз, расстройства речи (голос становится очень низким и грубым, с металлическим оттенком), появляются проблемы с глотанием. Одной из ключевых особенностей «паркинсонизма-плюс» или атипичного паркинсонизма, как его еще называют, является отсутствие эффекта или недостаточный эффект от принимаемой противопаркинсонической терапии. На МРТ- снимках головного мозга в боковой проекции при прогрессирующем надъядерном параличе нередко (но не всегда!) выявляется атрофия среднего мозга или симптом «колибри», так как ствол мозга с атрофичным средним мозгом напоминает птичку колибри с тонким длинным клювиком.

При деменции с тельцами Леви синдрому паркинсонизма предшествуют (или развиваются параллельно с ним) когнитивные нарушения (нарушение внимание, мышления, зрительно-пространственных функций), быстро достигающие степени деменции. У пациентов очень рано (иногда до начала приема противопаркинсонических препаратов или вскоре после их назначения) появляются психотические нарушения в виде зрительных галлюцинаций, необычных ощущений присутствия кого-то в комнате, ощущения прохождения «тени». Пациенты нередко отмечают, что «видят» кошку или других мелких зверьков, иногда каких-то людей, карликов. Кроме того, при деменции с тельцами Леви очень часто выявляются выраженные вегетативные нарушения (ортостатическая или постпрандиальная гипотензия, учащенное мочеиспускание, сначала в ночное время, а затем и днем, недержание мочи).

Изредка причиной паркинсонизма бывают интоксикации (например, отравление угарным газом, марганцем, цианидами, метиловым спиртом) или черепно-мозговая травма. Широко распространенный в прошлом постэнцефалитический паркинсонизм, имевший инфекционное происхождение, в последние десятилетия диагностируется исключительно редко.

Компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга позволяет диагностировать сосудистые поражения мозга, гидроцефалию или опухоли, которые также иногда бывают причиной паркинсонизма.

В течение многих лет сосудистый паркинсонизм, возникающий как осложнение инсультов или дисциркуляторной энцефалопатии, ошибочно диагностировали у многих пациентов с болезнью Паркинсона. На самом деле сосудистый паркинсонизм встречается довольно редко (на его долю приходится не более 5 — 6% паркинсонизма), однако его диагностика очень важна, поскольку он требует особого подхода к лечению. Для диагностики сосудистого паркинсонизма должна быть определенная клиническая картина, как правило, отличающаяся от симптомов болезни Паркинсона. Так, при сосудистом паркинсонизме редко наблюдается тремор, симптомы преобладают в ногах, отсутствуют симптомы возбуждения во сне (сноговорение, размахивание руками и т.п.), отмечается недостаточный эффект препаратов допа и ее производных. На МРТ головного мозга для диагностики сосудистого паркинсонизма обязательно должны присутствовать четкие изменения в структурах, отвечающих за развитие паркинсонизма (черная субстанция среднего мозга, таламус, скорлупа). Без этих признаков диагноз сосудистого паркинсонизма недостоверен.

У больных с паркинсонизмом важно исключить и его возможную лекарственную причину. Лекарственный паркинсонизм обычно вызывается антипсихотическими средствами (такими как хлорпромазин**, галоперидол**, трифлуоперазин**, сульпирид**, тиоридазин** и др.), которые особенно часто используются в психиатрической практике, но может быть так- же вызван метоклопрамидом, применяющимся для лечения тошноты, рвоты и других желудочно-кишечных расстройств, циннаризином, применяемым для улучшения мозгового кровообращения, или гипотензивными препаратами, содержащими резерпин. При лекарственном паркинсонизме после отмены препарата в большинстве случаев симптомы исчезают в течение 4 – 8 нед, но иногда восстановление затягивается на несколько месяцев и даже лет.

Паркинсонизм нередко ошибочно диагностируют у больных с эссенциальным тремором. Эссенциальный тремор (доброкачественное семейное дрожание) – заболевание, основным симптомом которого является дрожание, проявляющееся, в отличие от паркинсонического, не в покое, а при движении (например, при письме, поднесении ложки ко рту или наливании воды в стакан). В отличие от болезни Паркинсона, эссенциальный тремор с самого начала наблюдается в обеих руках, нередко у больных возникает дрожание головы. Эссенциальный тремор встречается в 2 – 4 раза чаще, чем паркинсонизм, нередко возникает в более молодом возрасте, прогрессирует очень медленно, в легких и умеренных случаях не требует лечения. Примерно у половины больных с эссенциальным тремором имеются родственники, страдающие тем же заболеванием.

7. Лечение болезни Паркинсона
Поддержание двигательных функций зависит от двух основных составляющих: успешной лекарственной терапии и адекватной физической активности.

Все лечение должно проводиться под наблюдением Вашего врача, который оценит его эффективность и безопасность. К сожалению, все препараты имеют побочные эффекты, некоторые из них делают тот или иной препарат нежелательным или противопоказанным именно для Вас. Весь возможный спектр побочных действий отражен во вкладыше-инструкции к препарату.

Чтение этого списка некоторых пациентов повергает в «ступор», однако надо понимать, что по-настоящему опасные препараты не допускаются в клиническую практику, а большинство указанных во вкладыше побочных эффектов встречаются крайне редко. В любом случае польза, которую вы извлекаете из приема препарата, как правило, на порядок выше той опасности, которую создают побочные действия. Конечно, из этого правила есть исключения, о которых хорошо знают врачи, выписывающие Вам тот или иной препарат. И тем не менее, если при знакомстве со вкладышем у Вас появились сомнения в безопасности данного препарата для вас, посоветуйтесь со своим врачом.

В настоящее время выпускаются противопаркинсонические препараты, которые можно принимать один раз в день, что делает лечение более удобным. Тем не менее, многие средства вам придется принимать несколько раз в день, а с учетом необходимости приема сразу нескольких лекарств схема лечения может быть достаточно сложной.

Чтобы не забывать принимать каждый из препаратов в отведенное для него время (а это очень важно для успеха лечения), мы рекомендуем приобрести специальную пластмассовую планшетку с несколькими отделениями (таблетницу) или просто воспользоваться пустыми пузырьками от лекарств. В зависимости от того, как часто врач назначил вам лекарство в течение дня, на каждом пузырьке вы пишете, например: «утро», «день», «вечер», или «8, 12, 16, 20 часов». Лекарства в эти пузырьки Вы или Ваши близкие кладете накануне вечером, практически исключая таким образом неправильный прием лекарств. На напоминание о необходимости приема препаратов в нужное время можно запрограммировать современные «умные» телефоны, планшеты и другие электронные приборы.

У некоторых больных противопаркинсонические препараты вызывают тошноту, а иногда и рвоту. Как правило, тошнота и рвота вызываются не раздражением желудка, как считают многие пациенты, а стимуляцией особого участка мозга – так называемого «рвотного центра», который содержит дофаминовые рецепторы. В течение 2 нед. рецепторы рвотного центра обычно адаптируются к принимаемому вами дофаминергическому средству, и ощущение тошноты проходит. Для уменьшения тошноты в начальный период лечения или после существенного увеличения дозы лекарства следует принимать во время или сразу после еды. В последующем некоторые препараты (в первую очередь леводопу) следует принимать на пустой желудок – при таком приеме их действие усиливается, наступает быстрее и длится дольше. Если тошнота препятствует приему назначенного препарата, врач порекомендует вам принимать в течение 2 – 3 нед домперидон, который заблокирует рецепторы рвотного центра, но при этом не усилит симптомы паркинсонизма.

Других побочных эффектов лекарств, как и тошноты, также не следует бояться, поскольку все они могут быть ликвидированы при изменении дозы лекарства или замене препарата лечащим врачом.

Одним из универсальных приемов, к которым прибегают врачи для уменьшения риска побочных эффектов, является титрование дозы: первоначально тот или иной препарат назначается в минимально возможной дозе, а затем дозу постепенно в течение нескольких недель доводят до эффективной при условии хорошей переносимости препарата. При этом дозу препарата стараются ограничить, добиваясь не полного устранения симптомов, а достаточного функционального улучшения, позволяющего больному продолжить работу или сохранить независимость в быту.

8. Побочные эффекты, появляющиеся при длительном приеме препаратов допа и ее производных
Вот уже более 50 лет наиболее эффективным средством лечения болезни Паркинсона остается леводопа (L-ДОФА – левовращающий изомер аминокислоты дезоксифенилаланина). По эффективности она опережает любой другой противопаркинсонический препарат и даже нейрохирургическое вмешательство. Она обеспечивает наиболее гарантированный противопаркинсонический эффект, вызывая улучшение практически у 100% пациентов с болезнью Паркинсона. Ее приема не может избежать ни один пациент с болезнью Паркинсона, стремящийся максимально продлить период своей активной жизнедеятельности. Леводопа считается «золотым стандартом» лечения болезни Паркинсона. Она увеличивает продолжительность жизни пациентов. На сегодняшний день убедительных данных о нейротоксическом влиянии препарата допа и ее производные не существует. Более того, нельзя исключить способность небольших доз препарата допа и ее производные оказывать нейропротективное действие.

После приема внутрь леводопа проникает в мозг и превращается там функционирующими нервными клетками в дофамин, возмещая его дефицит. Современные препараты содержат комбинацию препарата допа и ее производные с ингибитором фермента ДОФА-декарбоксилазы, который блокирует метаболизм препарата допа и ее производные в периферических тканях, в результате чего большая часть препарата допа и ее производные попадает в головной мозг и снижается вероятность побочных действий, связанных с периферическим действием препарата. На ранней стадии болезни Паркинсона даже небольшие дозы препарата допа и ее производные зачастую дают серьезный эффект, почти полностью устраняя симптомы паркинсонизма. К сожалению, через несколько лет после начала лечения леводопой у значительной части больных реакция на препарат меняется: снижается продолжительность действия разовой дозы, появляются насильственные движения (дискинезии). Больной принимает назначенную разовую дозу препарата допа и ее производные, она начинает действовать минут через 40 – у больного наступает период «включения», характеризующийся уменьшением симптомов паркинсонизма, а уже через 3 – 4 ч, а в последующем еще быстрее – уже через 2 – 2,5 ч – эффект препарата ослабевает – наступает период «выключения» со снижением двигательной активности. Иногда «включение» и «выключение» сопровождаются непроизвольными (насильственными) движениями различного характера. В течение дня бывают также застывания при ходьбе, когда на несколько секунд или минут больной не может сдвинуться с места. Для больных с указанным расстройством особенную трудность могут представлять повороты или прохождение через относительно узкий дверной проем. Колебания двигательной активности, возможные в широком диапазоне – от избыточной двигательной активности на пике дозы до резкого ослабления двигательных возможностей в периоде «выключения», B медицинской литературе называются моторными флуктуациями.

Различают несколько видов моторных флуктуаций. Феномен «истощения» конца действия дозы характеризуется постепенным предсказуемым частичным возвращением симптомов паркинсонизма к концу действия очередной дозы препарата допа и ее производные. Многие пациенты по мере истощения эффекта действия разовой дозы препарата допа и ее производные отмечают, кроме того, угнетение настроения, тревожность, потливость, сердцебиение, нарастание болевых ощущений и т.д. («немоторные флуктуации»).

Со временем переход пациента из состояния «включения» в состояние «выключения» становится все более кратким и резким, что обозначается как феномен «включения–выключения».

Иногда период «выключения» наступает внезапно, независимо от времени приема препарата. Помимо вышеупомянутых флуктуаций возможно замедленное  развитие «включения» или полное отсутствие «включения», когда прием очередной дозы не сопровождается улучшением клинической симптоматики или наступает недостаточно быстро.

На фоне «включения» (на пике дозы препарата допа и ее производные) могут возникать быстрые «танцующие» (хореиформные) движения, преимущественно вовлекающие верхнюю половину тела («дискинезия пика дозы»). Это своего рода ограничитель, требующий ослабления дофаминергической терапии, поскольку повышение дозы приведет к усилению дискинезий. В основе данного феномена лежит гиперчувствительность дофаминовых рецепторов. Дистония периода «выключения» представляет собой насильственное, длительное, часто болезненное сведение мышц нижних конечностей, нередко с подошвенным сгибанием или подворачиванием стопы.

Поскольку риск развития флуктуаций и дискинезий зависит от суммарной дозы препаратов допа и ее производных, их принято назначать только при реальном снижении функциональных возможностей больного, которое препятствует его профессиональной или повседневной бытовой активности.

У более молодых больных (до 60 лет) колебания эффекта препарата допа и ее производные развиваются быстрее, поэтому момент назначения препарата допа и ее производные в этой возрастной категории пытаются оттянуть, начиная лечение с других противопаркинсонических препаратов. И только тогда, когда они уже не дают необходимого эффекта и не обеспечивают достаточной подвижности больного, к ним добавляют небольшие дозы препарата допа и ее производные. Вместе с тем, ряд специалистов полагают, что излишнее откладывание назначения препарата допа и ее производные не является оптимальной тактикой в ведении больных, так как нередко сопровождается недостаточным контролем симптомов. Между тем, адекватная коррекция двигательных функций является главным залогом лучших долгосрочных результатов лечения.

Периоды «выключения» и дискинезии бывают мучительными для пациентов, и у них может возникнуть соблазн облегчить свое состояние приемом внеочередной дозы препарата допа и ее производные или другого противопаркинсонического средства. Зачастую по механизму порочного круга это приводит к усугублению нестабильности состояния пациента. В силу этого любые изменения схемы лечения, особенно при флуктуациях, должны быть согласованы с лечащим врачом. Коррекция флуктуаций и дискинезий — сложная задача даже для опытного специалиста, и ее удается решить только при тесном взаимодействии врача и пациента.

Цель коррекции схемы лечения заключается в максимальном увеличении длительности периода «включения» в отсутствие или при минимальной представленности дискинезий. Заполнение пациентом дневника с указанием повседневной активности с интервалом 1 ч может помочь специалисту проанализировать соотношение периода «выключения» с дискинезиями, а также их появление относительно времени приема лекарственных препаратов.

При уменьшении длительности действия препарата допа и ее производные (феномен «истощения» конца дозы) большинство специалистов вначале прибегают к дроблению дозы препарата допа и ее производные (уменьшению разовой дозы при сокращении интервала между приемами препарата) и переходу с препарата немедленного высвобождения на препарат с длительным высвобождением. Кроме того, действие препарата допа и ее производные можно усилить, улучшая ее всасывание. Для этого препарат принимают как минимум за 60 мин до еды и не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Кроме того, уменьшают потребление белка в течение дня (аминокислоты, образующиеся при распаде пищевых белков, конкурируют в кишечнике с леводопой за всасывание).

Застывания, развивающиеся в период «выключения», реагируют на приемы, уменьшающие фазу «выключения». Полезно обучение пациента приемам преодоления застываний путем ходьбы на месте, необычных танцевальных движений, перешагивания через воображаемую черту, проведенную на пути больного, или использования специальной трости с откидывающейся внизу тонкой металлической планкой, перешагивая через которую, пациент может тронуться с места.

Другие рекомендации при застываниях:

  • прекратите попытки продолжить движение;
  • попытайтесь переминаться с одной ноги на другую;
  • слегка согните ноги в коленях, оторвите стопу от пола и шагните вперед;
  • посчитайте «раз, два, три» или скомандуйте себе «левой-правой, левой- правой»;
  • напевайте ритмичную мелодию;
  • представьте звук шагов по мостовой и поднимите ногу для того, чтобы сделать шаг;
  • попытайтесь подражать ходьбе идущего впереди человека;
  • если у вас есть проблема с преодолением узкого пространства, попытайтесь взглянуть за его пределы: вообразите себе то место, где вы окажетесь, минуя это пространство.

В тех случаях, когда переход от «включения» к «выключению» становится непредсказуемым, возможен возврат к менее частому приему относительно больших доз препаратов допа и ее производных («наслаивание доз»). Это приведет, с одной стороны, к увеличению периода «включения» в дневной период, когда пациенту надо активно действовать; с другой стороны, период «выключения» также увеличится, но передвинется на вечернее время и станет более предсказуемым. Лечение флуктуаций типа «включения– выключения» усложняется, когда период «включения» сопровождается дискинезиями. В этих случаях однозначно удовлетворительного решения может не быть, и сам пациент должен решить, смириться ли ему с гиперкинезами во время «включения» или страдать от длительного периода «выключения». Обычно пациенты выбирают первое.

Но иногда полностью избавиться от моторных флуктуаций не удается. Тогда остается приспособиться к ним: все необходимые вам дела вы делаете в часы, когда чувствуете себя лучше, остальные часы проводите за занятием, не требующим движений: чтением, просмотром телепередач, прослушиванием радио.

В отечественной клинической практике у пациентов с болезнью Паркинсона часто применяют лекарственные средства, эффективность которых при этом заболевании убедительно не доказана. Часто это так называемые «сосудистые препараты», нередко вводимые внутривенно капельно. Их назначение часто обосновывается наивными и архаичными представлениями о связи болезни Паркинсона с «плохими сосудами головного мозга», которые у большинства пациентов, даже преклонного возраста, существенно не страдают. Положительный опыт их применения, если он и существует, объясняется не чем иным, как эффектом плацебо.

Эффект плацебо достигается верой пациента во врача, неправильно донесенной или неточно воспринятой информацией, силой традиций, а иногда и отчаянием пациента в методах классической медицины. Специалисты, занимающиеся лечением болезни Паркинсона, прекрасно знают, что значительная часть больных хорошо реагирует на плацебо, но этот эффект никогда не бывает стойким. Важнее всего, чтобы неэффективные препараты и другие методы лечения не препятствовали проведению адекватной терапии заболевания, промедление с которым может иметь неблагоприятные долговременные последствия.

В целом, пациенты с болезнью Паркинсона должны соблюдать осторожность при применении любых лекарственных средств, некоторые из которых несут опасность ухудшения их состояния. Прежде всего это относится к антипсихотическим средствам. То же можно сказать и о ряде препаратов, широко применяющихся в неврологической и терапевтической практике, но способных блокировать дофаминовые рецепторы и усиливать симптомы паркинсонизма: циннаризин (включая комбинированные препараты циннаризина и пирацетама**), метоклопрамид**, прометазин. Препараты железа, назначаемые при железодефицитной анемии, могут снижать эффективность препаратов допа и ее производных и нередко требуют увеличения ее дозы.

Будьте осторожны с препаратами, которые вызывают седативный эффект, включая снотворные, особенно если они обладают длительным действием (например, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**). При их применении сообщайте лечащему врачу о выраженности седативного эффекта, возможном усилении симптомов в дневное время. С другой стороны, такие «ноотропные» препараты, как пирацетам**, способны у некоторых пациентов вызвать возбуждение.

Наконец, следует иметь в виду, что при оперативных вмешательствах, проводимых по поводу сопутствующих заболеваний, для наркоза нередко используют препараты для общей анестезии – препараты с сильнейшим седативным эффектом, способные вызывать искусственную кому, необходимую для проведения хирургического вмешательства. У пожилых людей они могут спровоцировать спутанность сознания. Некоторые хирургические операции могут быть проведены под действием менее опасных препаратов, при некоторых состояниях можно обойтись без хирургического вмешательства. Спросите лечащего врача об альтернативных способах лечения, прежде чем выбрать хирургическое вмешательство.

Список препаратов, способных вызвать ухудшение у пациентов с болезнью Паркинсона, весьма обширен, поэтому имеет смысл перед началом регулярного приема нового препарата, даже если он выписан по поводу иного заболевания, посоветоваться с неврологом.

Быстрый прогресс в изучении патогенеза болезни Паркинсона, а также развитие новейших медицинских технологий (в частности, методика подсаживания стволовых клеток, способных занять место гибнущих клеток, или генетическая терапия) позволяют надеяться, что в ближайшее десятилетие будет найден способ существенно замедлить прогрессирование этого заболевания.

10. Правила визита к врачу
Для извлечения максимальной пользы от визита к врачу попробуйте придерживаться следующих несложных рекомендаций.

  • Большинство врачей приветствует, если вы познакомитесь с информацией, касающейся вашего заболевания. Это поможет вам участвовать в принятии решений по поводу терапии, вы сможете более точно сформулировать свои жалобы.
  • Заранее составьте список вопросов к врачу, которые у вас возникли.
  • Не откладывайте надолго визит к врачу, который вас наблюдает, особенно если чувствуете ухудшение или осложнения лечения.
  • На каждый визит берите с собой все лекарственные препараты, которые вы сейчас принимаете.
  • Не принимайте перед визитом к врачу какого-либо дополнительного средства — врачу важно видеть, как работает та схема терапии, на которой вы находитесь в данное время.
  • Во время визита будьте откровенны с врачом.
  • Не бойтесь задавать вопросы и обсуждать с врачом те симптомы, которые, на ваш взгляд, не связаны с болезнью Паркинсона.
  • Записывайте ответы на ваши вопросы, рекомендации врача, чтобы не забыть.
  • Важно понимать, что вы не остались один на один с вашим заболеванием: существует много специалистов, способных вам помочь.

11. Нейрохирургическое лечение
Нейрохирургическое лечение в настоящее время проводится по двум основным показаниям:

  • тяжелые дезадаптирующие флуктуации и дискинезии, не улучшающиеся оптимальным лекарственным лечением;
  • выраженное дрожание, резистентное к лекарственным средствам.

При болезни Паркинсона возможны следующие варианты нейрохирургического вмешательства:

  • Электростимуляция глубоких структур мозга
  • Стереотаксическая таламотомия и паллидотомия
  • Таламотомия фокусированным ультразвуком

Электростимуляция глубоких структур головного мозга во всем мире рассматривается как высокоэффективный метод лечения развернутых и поздних стадий болезни Паркинсона. В качестве основных мишеней при расстройствах движений используются субталамическое ядро, внутренний сегмент бледного шара и ядра таламуса.

Нейростимуляция осуществляется с помощью автономных имплантируемых систем и обеспечивает недеструктивное, обратимое изменение активности структур головного мозга. После имплантации электродов в вещество головного мозга их концы проводятся под кожей в область шеи, где присоединяются к импульсному генератору. Для управления параметрами стимуляции используется ручной пульт – программатор. Во время проведения хирургического вмешательства пациент остается в сознании. Для хирурга важно сохранять контакт с пациентом, чтобы иметь возможность обсудить с ним его ощущения. Сам головной мозг не имеет болевых рецепторов и, соответственно, болевых ощущений у пациента не возникает. Продолжительность оперативного вмешательства составляет несколько часов. Большинство пациентов после подобного вмешательства остаются на противопаркинсонической терапии, однако ее доза уменьшается.

Многочисленные исследования подтвердили, что электростимуляция глубоких структур головного мозга обладает хорошим профилем безопасности, особенно у лиц младше 75 лет. Однако, как и любое другое оперативное вмешательство, подобная процедура сопровождается некоторым процентом осложнений, который минимален в случаях, когда работает опытная команда хирургов. Эффективность нейростимуляции определяется тремя основными моментами: 1) отбором пациентов для хирургического лечения; 2) точной имплантацией электрода в выбранную мишень; 3) индивидуальной программой электростимуляции и адаптированной к ней медикаментозной терапией.

При деструктивных стереотаксических операциях производится разрушение определенной структуры мозга, отвечающей за тот или иной симптом заболевания, что ведет к уменьшению симптомов болезни. Таламотомия используется для уменьшения одностороннего тремора. Показанием к паллидотомии является появление односторонних дискинезий на противоположной стороне.

Фокусированный ультразвук – это современная малоинвазивная медицинская технология, используемая для ультразвуковой термодеструкции вещества головного мозга без разреза мягких тканей и костей черепа. Более 1000 ультразвуковых лучей фокусируются в конкретно заданной точке в веществе головного мозга, например, в базальных ганглиях, и создают в ней тепловую деструкцию. На протяжении всей процедуры пациент находится в сознании, а на 3-тесловом магнитно-резонансном томографе производится запись МР-термографии. Это позволяет непрерывно поддерживать нейровизуализационную и клиническую обратную связь с пациентом. Сама процедура продолжается около 3 — 4 часов, а максимальный эффект развивается спустя 2 — 3 месяца.

В настоящее время этот метод применяется при болезни Паркинсона только в случае резистентного к терапии тремора. Технология фокусированного ультразвука имеет ограничение в применении, в частности, она не подходит для использования у пациентов с высокой плотностью костной ткани, что препятствует прохождению ультразвука через кости черепа.

Основное преимущество данного метода — это отсутствие хирургического вмешательства и всех вытекающих отсюда последствий: нет риска инфицирования, нет имплантантов, нет необходимости в программировании, а также нет постоянных переживаний пациента о том, исправно ли работает стимулятор. Все это позволяет значительно сократить длительность пребывания в больнице и облегчает послеоперационный восстановительный период в целом.

Главным недостатком фокусированного ультразвука, как и других деструктивных операций, является необратимость его эффекта, что при двустороннем воздействии на структуры-мишени в головном мозге сопряжено с высоким риском развития нарушений ходьбы и речи. В связи с этим, воздействие проводится только с одной стороны.

Фокусированный ультразвук является альтернативой традиционному нейрохирургическому лечению, так как может быть использован у пациентов, которым оно противопоказано из-за сердечно-сосудистых заболеваний или проблем со свертываемостью крови.

Как научиться жить с болезнью Паркинсона

1. Ваше отношение к диагнозу
Когда опытный невролог приходит к заключению о том, что у Вас болезнь Паркинсона, ни Вам, ни Вашим близким не следует впадать в отчаяние. Конечно, эту болезнь пока невозможно радикально вылечить. Она неизбежно ограничивает Вашу активность и на работе, и дома. Она требует непрерывного лечения, в том числе постоянного приема лекарственных средств. Но в наши дни, когда имеется много разных противопаркинсонических препаратов, существует возможность контролировать ее симптомы. Своевременное и правильно подобранное лечение способно сохранить на многие годы Вашу профессиональную и бытовую активность.

Для того чтобы Вы могли выбрать правильную линию поведения, можем предложить Вам следующие советы.

  • Выберите лучшего, по Вашему мнению, врача и во всем ему доверять. Выполнять все указания врача в отношении лечения. Если возникают какие-то вопросы в отношении лечения, следует консультироваться с врачом о том, как быть дальше. В настоящее время почти в каждом регионе нашей страны работают врачи, специализирующиеся на лечении Вашего заболевания, которые всегда смогут дать нужный совет.
  • Ни в коем случае не занимайтесь самолечением! Возьмите за правило применять только такое лечение, которое назначил или одобрил Ваш врач. Вы всегда можете обсудить с врачом различные варианты лечения и вместе определить тактику терапии.
  • Организуйте свою работу и наладьте взаимодействие со своими близкими так, чтобы Вы чувствовали себя по возможности максимально уверенным и независимым. Подумайте, что Вы сможете сделать в новых условиях, когда болезнь ограничила вашу обычную двигательную активность, что может помочь вам раскрыть свои возможности. Учитесь спокойно реагировать на неуместное любопытство окружающих.
  • Общение с людьми, имеющими те же проблемы, что у Вас, поможет вам справляться с трудностями. Старайтесь не идти на поводу у трудностей и преодолевать их.
  • Создайте определенный распорядок дня, учитывающий Ваше состояние, и регулярно придерживайтесь его. Максимальный уровень активности должен приходится на время лучшего самочувствия, как правило это первая половина дня. Вечером позвольте себе расслабиться и отдохнуть.
  • Очень важен достаточный и качественный сон, поэтому старайтесь спать не менее 7 — 8 часов за ночь. Ложиться спать и вставать утром лучше в одно и то же время.
  • Выполняйте рекомендованный комплекс физических упражнений. Старайтесь не сокращать, а наоборот, расширять свою двигательную активность. Это не только поддержит ваши физические возможности, но и, как показывают научные исследования, может затормозить прогрессирование заболевания.

2. Повседневная активность
Под повседневной активностью понимают любые формы деятельности человека в течение дня. Она включает в себя деятельность на работе, любые виды работы по дому, разные формы общественной деятельности, знакомство с интересующими вас сферами искусства и событиями общественной жизни, ну и, конечно, внутрисемейные и другие межличностные отношения на работе и в быту.

Слово «активность» подразумевает, что вся повседневная деятельность осуществляется вами по собственному желанию, согласно плану, который вы определите для себя сами, но в соответствии с вашими реальными возможностями.

Нет одинаковых больных, одинаковых проявлений болезни и объема физических возможностей. Один заболевает еще в трудоспособном возрасте и продолжает работать, другой заболевает в пожилом возрасте, и, возможно, кроме болезни Паркинсона у него есть и другие болезни, которые требуют лечения. Соответственно, объем повседневной активности у разных больных неодинаков. У работающих больных он больше, у пожилых неработающих –меньше.

Пожилые пациенты больше нуждаются в советах и психологической поддержке, поэтому наши советы обращены главным образом к пожилым больным, которые сопротивляются трудностям хронического заболевания, и к их родственникам, помогающим преодолевать эти трудности. Для изложения советов и рекомендаций, как лучше организовать повседневную активность и преодолеть возможные затруднения, наиболее удобно мысленно проследить весь ваш день с утра до вечера.

Вы проснулись

Последнюю дозу лекарств вы приняли еще вчера вечером, а утром действие лекарства ослабло, и вам трудно двигаться. Поэтому с вечера на прикроватной тумбочке или столике должна быть приготовлена утренняя доза лекарств и стакан с водой, чтобы ее запить. Для того чтобы принять лекарство, вы должны сесть. Если вы лежите на спине, согните ноги в коленях, упритесь стопами, поднимите таз и повернитесь на бок на ту сторону кровати, куда вы собираетесь сесть. Затем спустите ноги с постели, одновременно опираясь рукой, садитесь на край кровати. В положении сидя вам будет нетрудно принять лекарства.

Ваши лекарства могут подействовать не сразу. Поэтому если нет уверенности, что силы к вам вернулись, не торопитесь вставать. Посидите, подождите, когда начнут действовать лекарства. Вы можете начать надевать домашнюю одежду еще сидя. Одежда должна быть простой, легкой, застегивающейся на крупные пуговицы или застежку- молнию, а может быть вообще без застежек.

Наденьте домашние тапочки. Лучше, если они на резиновой подошве. Чтобы тапочки не соскакивали с ноги, у них должна быть «пятка». Такие тапочки легче надеть, пользуясь «язычком».

Вы встаете с постели

Вы уже оделись. Лекарство начинает действовать. Вы можете вставать.

У здорового человека с этим нет проблем, потому что руки, ноги, туловище автоматически двигаются согласованно и здоровый человек не задумывается, как делать движения – просто встал и пошел.

При болезни Паркинсона согласованность и автоматизм движений уменьшаются, поэтому больному приходится думать о том, как совершить те или иные движения.

Для того чтобы встать с постели, нужно отодвинуть стопы кзади, под край кровати. Стопы нужно установить «на ширину плеч». Затем вы наклоняете туловище кпереди, кладете ладони на колени и, упираясь руками в колени, плавно встаете. Кстати, точно таким же образом вы можете вставать и со стула.

Утренний туалет и гигиена

Поднявшись с постели, вы направляетесь в туалет. Если у вас в последнее время после утреннего приема лекарств не сразу появляется уверенная ходьба и надежное равновесие, то на пути Вашего следования к туалету (да и на пути в другие помещения) на стенах должны быть приделаны скобки (наподобие ручек от двери) или поручни, за которые вы можете держаться при ходьбе. Такая предосторожность поможет предупредить падение, ушибы и травмы.

Чтобы вы могли уверенно сесть на унитаз, на стенах в туалете тоже должны быть приделаны скобы. Они же облегчают вам потом вставание с унитаза.

Для того чтобы умыться, Вы закрываете глаза. Не видя окружающих предметов, вы можете потерять равновесие, пошатнуться и упасть. Поэтому и в этом случае скоба рядом с умывальником не помешает.

При умывании не просто плескайте воду в лицо, а протирайте лицо, шею, уши, надплечье с некоторым усилием. Такое умывание становится и лечебной гимнастикой, и легким самомассажем. Некоторые врачи рекомендуют пользоваться электрической зубной щеткой, а мы советуем простую зубную щетку, причем желательно, чтобы Вы чистили зубы поочередно то левой, то правой рукой. В этом случае гигиеническая процедура превращается в нетрудную лечебную гимнастику.

Мужчина кроме умывания должен еще и побриться. Если у вас получается привычное бритье с намыливанием щек и безопасной бритвой, так и продолжайте. Однако бритье электрической бритвой имеет некоторые преимущества: не нужно намыливать лицо, бриться можно сидя и не обязательно в ванной комнате. Конечно, это следует делать в те часы и дни, когда Вы чувствуете себя лучше.

В ванной комнате рядом с ванной и на дно самой ванны нужно положить резиновые коврики – тогда Вы не поскользнетесь. Чтобы войти в ванну, следует держаться за скобы на стенах.

Принимать ванну лучше сидя, так Вам будет удобнее намылить тело. При болезни Паркинсона нарушается терморегуляция и можно легко перегреться, поэтому температура воды не должна быть высокой.

После того как вы помылись, вытереться полотенцем лучше не выходя из ванны. Потом, держась за скобы, Вы выходите из ванны и надеваете легкую домашнюю одежду.

После принятия ванны следует отдохнуть полчаса или больше. В зависимости от ваших привычек вы можете отдыхать в постели, на диване, в кресле. Глубокое низкое кресло Cамое неподходящее место для отдыха: в нем можно уснуть в неудобной позе, из него бывает трудно подняться.

Выход из дома за покупками

Если пациент ведет домашнее хозяйство самостоятельно или имеет силы помочь своей семье, то он должен позаботиться о своевременном приобретении продуктов. Правильное планирование приобретения скоропортящихся продуктов и продуктов длительного хранения особенно важно при самостоятельном ведении хозяйства.

Нет ничего зазорного, если вы будете записывать себе в блокноте, что нужно купить сегодня, завтра и т.д.

Если вы выходите за продуктами ежедневно, то вам следует определить тот вес, который вы без труда можете донести до дома – обычно это 2 – 3 кг.

Если обстоятельства сложились так, что вам приходится за один раз купить больше продуктов, то нужно обзавестись специальной сумкой на колесиках.

Прием пищи
Каждый из приемов пищи должен быть приурочен ко времени дня, когда вы чувствуете себя бодрее. Старайтесь принимать пищу каждый день в одно и то же время, так как время приема многих препаратов зависит от приема пищи. Главным образом это касается препаратов допа и ее производных. Всасывание препарата допа и ее производные в желудке зависит от скорости эвакуации его содержимого (перехода пищи в кишечник) и значений кислотности желудочного сока. Наличие пищи в желудке замедляет и ухудшает всасывание препарата допа и ее производные и ее эффективность снижается. Поэтому препараты препарата допа и ее производные желательно принимать за 45 — 60 минут до еды или через полтора-два часа после нее.

Обстановка кухни должна быть удобной и доступной. Надо максимально облегчить процесс приготовления пищи. Все продукты заранее должны быть готовы к употреблению, вам остается лишь что-то нарезать и что-то подогреть.

Стол, за которым вы едите, должен располагаться недалеко от места подогревания пищи. Не следует ходить с горячим блюдом через всю комнату и тем более в другое помещение. На столе все должно быть подготовлено заранее: посуда, продукты, которые вы любите употреблять во время еды (хлеб, специи, вода, соки, фрукты и т.д.).

Ешьте не торопясь, содержимое каждой следующей ложки направляйте в рот только после того, как проглотили содержимое предыдущей ложки или сделали глоток воды. Во время еды могут возникнуть проблемы, связанные с пережевыванием и проглатыванием пищи (кусок застревает в горле). Это связано с тем, что из-за паркинсонизма глотательные мышцы также ослаблены и хуже справляются со своей функцией.

Советы для облегчения глотания:

  • во время еды сидите прямо;
  • при глотании немного наклоните голову вперед;
  • ешьте маленькими порциями, не берите в рот следующую порцию, если предыдущая проглочена не до конца;
  • отведите на прием пищи достаточно времени и не разговаривайте во время еды;
  • жидкость отпивайте маленькими глотками;
  • при необходимости употребляйте измельченную пищу;
  • сконцентрируйтесь на движениях языка;
  • после каждого проглатывания еды пейте немного жидкости;
  • лучше есть чаще и понемногу;
  • если возникает желудочно-пищеводный рефлюкс, из-за которого желудочный сок поднимается в пищевод (изжога, отрыжка), после еды не рекомендуется лежать.

Для глотания важна консистенция пищи. Сухие или жареные продукты проглатываются и перевариваются труднее, чем отварные продукты, кремы и пюре. Из одних и тех же продуктов можно приготовить самые разные блюда.

Если процессу еды мешают дрожание рук и неуклюжесть движений, можно использовать доступные вспомогательные средства:

  • для питья используйте соломинку и стакан с крышкой или утяжеленный стакан;
  • пользуйтесь крепящимися к столу тарелками, задний край которых выше;
  • покрытие стола должно быть шероховатым;
  • если пища состоит из маленьких кусочков, пользуйтесь ложкой вместо вилки;
  • ручки кружек и рукоятки ножей-вилок обмотайте чем-либо, чтоб они стали шире, их будет удобнее держать;
  • для удобства можно пользоваться кружкой с двумя ручками.

Если Вы устали во время еды, то вам следует отдохнуть полчаса. Если усталости нет или Вы уже отдохнули, то не спеша помойте посуду и приведите в порядок разделочный стол и стол, за которым Вы едите; после этого также можно полчаса отдохнуть.

Не следует забывать, что состав принимаемой вами пищи может влиять на усвояемость и эффективность принимаемых противопаркинсонических средств. Посоветуйтесь с Вашим врачом или консультантом-диетологом, какая пища более подходит при наличии хронического заболевания, которое уменьшает Вашу двигательную активность, при том что Вы должны регулярно принимать противопаркинсонические препараты, которые сами по себе изменяют аппетит и влияют на деятельность кишечника.

Уборка квартиры
Вы должны правильно оценить свои силы – что Вы можете сделать при уборке сами так, чтобы это не повредило вашему состоянию: вытереть пыль, пропылесосить полы, ковры и другие предметы (например, диван), сделать влажную уборку или помыть пол.

Можем дать вам один совет: не нужно делать так, как это иногда делают здоровые люди: ставить себе цель убрать всю квартиру за полдня или за один день. Когда вы живете один, никогда не нужно делать сразу генеральную уборку. Не стесняйтесь для самого себя составить расписание уборки и делать ее по частям каждый день недели. Это будет полезной для вас формой ЛФК.

Однако Вы сами должны оценить свои силы и не приниматься за такую уборку, которая Вам не по силам.

Стирка белья
Нужно обзавестись стиральной машиной, которая все сделает за Вас. Но выстиранное и отжатое белье нужно развешивать для окончательной просушки, а потом его еще надо и гладить. Если Вы не чувствуете в себе уверенности, что сможете сделать это сами, то следует попросить помощи. Машина постирает белье, а помощники его развесят и погладят. Также сейчас доступны сушильные машины, в которые белье помещается сразу после стирки. После использования некоторых из них можно даже не гладить белье.

Прогулки
Не стоит объяснять, что прогулки на свежем воздухе в размеренном и привычном для Вас темпе укрепляют Вас, повышают настроение и заряжают бодростью. Многие заболевания имеют необъяснимые загадки, есть своя и у болезни Паркинсона: у многих больных, как только они переступают порог дома и выходят на улицу, улучшается ходьба, и они с удовольствием вышагивают километры на таких прогулках. Поэтому мы считаем прогулки обязательным элементом повседневной двигательной активности.

В ряде случаев прогулки можно сочетать с закупкой необходимых продуктов или выполнением иных хозяйственных или повседневных забот (заплатить за квартиру, приобрести какие-нибудь хозяйственные товары).

Двигательная активность в остальное время дня
Выше мы уже перечислили столько вариантов двигательной активности, что на все остальное остается мало времени. Тем не менее, сидеть у телевизора или радиоприемника, шелестеть страницами газет и книг – не самое лучшее времяпрепровождение для больного с затруднением движений. Чем больше времени в день приходится на двигательную активность, тем лучше. Не думайте, что врач не понимает, что больному вся эта активность дается с большим напряжением воли и сил. Но мы всегда настаиваем, чтобы больной выполнял максимум нагрузки по домашним обязанностям, если это, конечно, не ухудшает его состояния.

Напомним, что усталость после такой работы – это не ухудшение здоровья, и она проходит после отдыха. Поэтому вместо того, чтобы сидеть в кресле или лежать на диване, все полезное время (время, когда сильнее действуют лекарства) следует употреблять с практическим смыслом: стереть влажной тряпкой или губкой пыль с мебели или подоконников, подмести (протереть) пол на кухне, в ванной и туалете. Ну а если у вас достаточно сил, то пропылесосьте комнаты.

Если остается время после выполнения этих домашних и бытовых работ, следует выполнить упражнения ЛФК.

Поездка в гости и прием гостей
Для любого человека важно общение с родственниками и друзьями. Поэтому Ваше стремление к такому общению и желание его осуществить ваш врач хорошо понимает. Однако, к сожалению, при поездках могут возникнуть затруднения. В связи с этим хотелось бы предложить несколько советов.

  • Поездки в гости возможны только в тех случаях, если Вы можете хорошо переносить транспорт, если хватит сил на общение с родственниками и знакомыми в течение нескольких часов.
  • Поскольку продолжительность поездки предсказать трудно, возьмите с собой очередную порцию лекарств и небольшую бутылку с водой, чтобы их запить.
  • Не стесняйтесь принимать лекарства в назначенное для этого время, где бы вы ни находились.

Выходя на люди, Вы должны помнить, что люди так устроены, что все необычное у них вызывает любопытство. Поэтому они могут разглядывать, как Вы двигаетесь. Наш совет – не обращайте на это никакого внимания.

Если Вам трудно ездить в гости, приглашайте родственников и знакомых к себе домой. Конечно, их приход должен совпадать с часами Вашего хорошего состояния.

Приготовление ко сну
Вечернее самочувствие у всех больных разное. Одни так устают за день, что мечтают скорее добраться до постели. Другие могут чувствовать себя достаточно активными, если для них было правильно подобрано время приема вечерней дозы.

В соответствии с обычным для вас вечерним самочувствием вы отводите определенное время для приготовления ко сну. Вы должны приготовить лекарства на следующий день, разложить их по числу приемов в пузырьки с соответствующими надписями. Совершите вечерний туалет и гигиенические процедуры и ложитесь спать. Во сне человек обычно неосознанно меняет положение тела в постели, при этом у него не затекают руки и ноги. При болезни Паркинсона такое изменение положения затруднено. Испытывая дискомфорт, больной просыпается и не сразу может объяснить себе причину пробуждения.

Первое, что следует сделать, – это повернуться на другой бок: упереться стопами, поднять таз, повернуть колени и туловище на другой бок. Иногда для облегчения поворотов в кровати возле стены делают специальные приспособления (скобы, планки и др.), ухватившись за которые, вы легче совершите поворот.

У вас может возникнуть желание утолить жажду, поэтому на прикроватной тумбочке должен быть приготовлен стакан с водой. Чтобы не разбить стакан и не разлить воду, рядом с вами должен быть выключатель электрического света. Также вместо стакана можно использовать пластиковую бутылку.

Если среди ночи возникает желание посетить туалет, то путь к нему должен быть хорошо освещен.

Если вам трудно ночью дойти до туалета или вы очень боитесь упасть, то с вечера рядом с кроватью на простой стул или низкую устойчивую табуретку следует поставить судно, которым вы воспользуетесь ночью. После туалета ложитесь спать и спите до утра.

Следующим утром вас ждет новый день. Вы должны провести его не хуже, чем сегодняшний.

Советы больным с болезнью Паркинсона, которым предстоит многочасовая поездка в автомобиле, поезде, самолете

  • Вам необходимо обсудить с вашим неврологом особенности вашей поездки.
  • Вы должны получить от вашего врача выписку с информацией о течении и особенностях вашей болезни, о том, какие дозы лекарств вы обычно принимаете, при необходимости – рекомендации по коррекции возможных побочных эффектов.
  • Если вам ничего не известно о лекарственном снабжении в месте вашего будущего пребывания, лучше взять с собой запас лекарств на 1 – 2 мес.
  • Если вам ничего не известно о том, сможете ли вы поесть в ходе поездки в буфете, кафе, ресторане, необходимо взять небольшой запас еды и питья в дорогу.
  • В дорогу надевайте удобную одежду и обувь.
  • Маленькая надувная подушка позволит вам путешествовать с комфортом и в автомобиле, и в самолете, и в поезде.
  • Если вам предстоит длительное путешествие, постарайтесь отдохнуть в течение суток до полета и в течение суток по прибытии.
  • Постарайтесь принять больше жидкости за день до вылета и после прибытия. Это позволит вам меньше пить в день полета и сократить количество визитов в туалет.
  • Если вам никто не помогает в поездке:

— Вы должны заранее представить и оценить услуги такси и носильщика;
— на такси вам следует прибыть в медицинскую комнату аэро- или железнодорожного вокзала;

— сотрудники медицинской комнаты вместе с другим персоналом помогут вам занять место в вагоне поезда или салоне самолета;
— когда вы расположились в купе или на борту самолета, то проинформируйте проводника или стюардессу о своем заболевании, о своих трудностях с передвижением, о том, что вам может потребоваться посторонняя помощь при приеме пищи или посещении туалета.

  • По прибытии Вы должны поставить в известность людей из вашего будущего окружения о вашей болезни, трудностях, необходимости принимать лекарства.
  • В самые ближайшие дни после приезда Вы должны встретиться с неврологом, который будет в дальнейшем вас наблюдать. Мы надеемся, что вы встретите компетентного специалиста и он будет продолжать оказывать вам квалифицированную помощь, но надеемся также, что вы настороженно отнесетесь к его рекомендациям, если он потребует полностью изменить привычное для вас лечение.

Ваше поведение при эпизодах ухудшения состояния в течение дня или в течение нескольких дней

Даже у здорового человека самочувствие в разные дни бывает то лучше, то хуже. Такое тем более бывает у больных хроническими заболеваниями, в том числе и болезнью Паркинсона. Причины такого изменения бывают различны: резкие метеорологические колебания и изменения геомагнитного поля Земли, душевные травмы и сильные переживания по этому поводу, внезапно возникшие сопутствующие заболевания – простуда, грипп, появление или обострение заболеваний внутренних органов, нарушение привычной схемы приема лекарств или недостаточность действия назначенных вам прежде препаратов.

Имея многолетний опыт наблюдения и лечения больных с болезнью Паркинсона, мы знаем, что сами больные, как правило, могут точно определить причины временного ухудшения состояния. Тем не менее, в каждом отдельном случае будет лучше, если вы посоветуетесь с врачом.

При длительном наблюдении больного с хроническим заболеванием мы считаем очень важным, чтобы вас наблюдал один и тот же врач. Обычно это врач, который ведет поликлиническую практику. Сотрудники нашей кафедры и Центра систематически ведут дополнительное наблюдение поликлинических больных.

Если у вашего врача в поликлинике возникают сомнения в правильности назначенного лечения, он может направить вас в наш Центр для консультации. Совместными усилиями вашего врача, наших сотрудников и с учетом ваших собственных представлений о причине ухудшения или неудовлетворительного состояния в определенные часы дня будет сделана оценка вашего лечения и предприняты меры для ликвидации таких ухудшений.

Диета при болезни Паркинсона
В дневной рацион должны входить зерновые и молочные продукты, фрукты, овощи и мясо/рыба. Клетчатка, содержащаяся в овощах и фруктах, нужна для работы системы пищеварения и помогает профилактике запоров, которые часто сопутствуют болезни Паркинсона. Белки могут ухудшать всасывание препарата допа и ее производные, однако исключить белковые продукты из рациона невозможно – пища должна быть полноценной.

Если Вы принимаете леводопу, то рекомендуется составить меню питания таким образом, чтобы в первой половине дня преобладали продукты с низким содержанием белков (хлеб, булка, зерновые, овощи, фрукты, углеводы). Мясо, рыбу, яйца и творог, богатые белками, желательно оставить на вечер. Таким образом леводопа будет лучше усваиваться в активное дневное время, а ужин будет содержать достаточное количество белков.

Из зерновых предпочтительнее рис, кукуруза и гречка с низким содержанием клейковины. Углеводы можно потреблять в любом виде, особенно фрукты и овощи, и как основное блюдо, и как гарнир, но сладкое B умеренном количестве.

Жиры делятся на животные и растительные; предпочтение желательно отдавать растительным (растительное масло, особенно оливковое). Количество животных жиров и холестерина в рационе должно быть относительно невелико (сливочное масло, свиное сало).

Важно употреблять достаточное количество жидкости. Это помогает бороться с запорами, снижает вероятность падения артериального давления, облегчает усвоение организмом лекарств и пищи. Суточное количество жидкости должно быть достаточным, не менее 6 – 8 стаканов в день помимо пищи. Однако потребление жидкости в вечернее время следует ограничить, чтобы ночью не ходить часто в туалет. Кофе и черный чай стимулируют деятельность почек и выведение жидкости из организма, снижая запас жидкости в организме. При болезни Паркинсона лучше пить растительные отвары и чаи (мята, лимон, ромашка и пр.). Крепкие алкогольные напитки нежелательны, так как алкоголь действует губительно на нервную систему и может взаимодействовать с некоторыми препаратами (в том числе антидепрессантами).

Витамины можно принимать зимой и весной. Что касается приема пищевых добавок, существуют аргументы и за, и против, однако предпочтительнее натуральные продукты. Существуют данные, указывающие на то, что дефицит витамина D негативно сказывается на течении болезни Паркинсона. Поэтому мы советуем всем пациентам больше употреблять в пищу продуктов, в котором содержится достаточное его количество (жирные сорта рыбы, рыбий жир, сливочное масло, сыр и другие жирные молочные продукты, яичный желток, икра). Дополнительный прием препаратов витамина D необходимо проводить под наблюдением врача, предварительно стоит сдать анализ на его содержание в крови. Как недостаток, так и избыток витамина D является вредным и даже опасным для человека.

Падения
Падение может быть результатом ухудшения движений при болезни Паркинсона, неустойчивого равновесия. Однако у пожилого человека падение может произойти при колебаниях артериального давления, перебоях сердечного ритма, при внезапном головокружении и дурноте.

Причиной могут быть и случайные факторы: неровности на дороге (ямки, бугорки), скользкие поверхности пола или дороги, плохое освещение, плохое зрение или невнимательность при ходьбе или попытке встать или сесть. Совершенно очевидно, что случайных факторов можно избежать, соблюдая осторожность и проявляя внимание к своей ходьбе. Участившиеся падения при ухудшении болезни Паркинсона могут потребовать изменения проводимого лечения.

При падении постарайтесь сохранить спокойствие, не торопитесь вставать, сначала «придите в себя». Попытайтесь оценить полученные травмы, нет ли переломов, слушаются ли вас руки и ноги, нет ли сильного головокружения или перебоев в работе сердца. Если есть возможность получить помощь окружающих, то не стесняйтесь обратиться к ним с такой просьбой. Если никого вокруг нет, попытайтесь встать сами: сначала на четвереньки, потом на стопу одной ноги, потом, опираясь руками на колено, встаньте и распрямитесь. Все это легче проделать, если вы опираетесь на какой-нибудь прочно стоящий предмет: дома – крепкий стул, стол, диван, на улице — скамейка, забор, дерево.

Для того чтобы врач правильно оценил ситуацию, связанную с падением, вам нужно припомнить получше и сообщить, не было ли случайных причин падения (оступился, споткнулся, поскользнулся), может быть, падению предшествовало головокружение, перебои или боль в сердце. Все это поможет правильнее установить причину падения и избежать его в дальнейшем. Повторяющиеся падения требуют от вас максимальной осторожности при ходьбе, пользуйтесь палочкой, помощью окружающих.

Одной из причин падений при болезни Паркинсона является потеря равновесия, при этом тело больного неудержимо «несет» вперед, в сторону или же он начинает пятиться назад. Кроме того, падения нередко следуют за внезапными застываниями – эпизодами прекращения движения с невозможностью сделать шаг или же неэффективным топтанием на месте. Как правило, такие застывания возникают либо в начале ходьбы, либо при изменении программы движений – при поворотах, при прохождении через узкое пространство, например, дверной проем, при вхождении в лифт, при переступании через порог. Такие падения особенно опасны на лестнице или в темном подъезде. Зная свои трудности, будьте особенно внимательны при поворотах, вставании из положения сидя и при ходьбе по лестнице.

Еще одна причина падений кроется в вегетативной недостаточности, когда артериальное давления пациента не может удержаться на оптимальных цифрах и резко снижается при переходе в вертикальное положение или при длительном стоянии или ходьбе. Такое состояние называется ортостатическая гипотензия, которая проявляется слабостью, сонливостью, невращательным головокружением и чувством дурноты в положении стоя, желанием присесть или прилечь для облегчения симптомов, а в некоторых случаях приводит к падению и даже обмороку! Для подтверждения наличия ортостатической гипотензии проводится проба с измерением давления лежа и стоя (ортостатическая проба). Следует помнить, что поле приема некоторых противопаркинсонических препаратов, снотворных и успокаивающих средств, диуретиков, а также после еды давление снижается, и симптомы ортостатической гипотензии могут усиливаться. Поэтому следует исключить или минимизировать прием препаратов с гипотензивным эффектом, и выходить на улицу только при хорошем самочувствии, в те периоды в течение дня, когда цифры давления более стабильны.

Рекомендации по выполнению физических упражнений:

  1. Комбинируйте упражнения на физическую выносливость и функциональную мобильность — тренинг силы мышц разгибателей колена и бедра при вставании со стула, силы мышц подошвенного сгибания голеностопного сустава при подъеме по лестнице, выносливость при ходьбе в изменении направления.
  2. Предпочтительно выполнять высокоамплитудные движения в положении лежа, сидя, стоя или при ходьбе.
  3. Предлагая отдельные упражнения с отягощением, необходимо применять силовые упражнения, воздействующие на большие группы мышц и вовлекающих большинство суставов.
  4. Выполнение упражнений эффективно с использованием биологически обратной связи.
  5. Комплекс упражнений должен быть сформирован в зависимости от поставленных целей, но учитывая необходимость в повседневной жизни выполнять определенные действия:

— вставать и садиться на стул
— ложиться и вставать с кровати
— переворачиваться в кровати
— ходьба большими шагами с махами руками с большой амплитудой (скандинавская ходьба)
— ходьба с препятствиями и преодолению их
— ходьба с резкими остановками и сменой направления ходьбы, в том числе назад
— ходьба и удержание равновесия при выполнении двух задач, например, при разговоре, переноске предмета или повороте головы налево или направо
— повороты на больших и суженных пространствах:

  1. Ведите дневник падений. Это обеспечит оптимальный выбор цели и метода реабилитации, место реабилитации, применение двойной задачи, наличие страха падений, ортостатической гипотензии и моторных флуктуаций и дискинезий, необходимость вспомогательных средств.
  2. Постепенно увеличивайте интенсивность и частоту повторов физических упражнений:

— по шкале Борга оценивайте толерантность к физической нагрузки от 13 баллов (умеренная интенсивность) до 14 баллов или 17 баллов (высокая интенсивность)
— по частоте пульса: интенсивность физических упражнений и процент от максимальной ЧСС (максимальная частота сердечных сокращений рассчитывается по формуле 220 минус возраст человека),
тренировка средней интенсивности при ЧСС 40 — 60% от максимальной
тренировка высокой интенсивности при ЧСС 40 — 80% от максимальной
— по частоте подходов: увеличение нагрузки, скорости и числа подходов с 1 до 3 по 8 — 15 повторений на каждый поход (при интенсивности одного повтора ЧСС 60 — 80% от максимальной или, если это невозможно, максимум четыре повтора)

  1. Выполняйте комплекс физических упражнений под контролем врача по медицинской реабилитации.

Рекомендации при применении тредмил-тренинга (беговой дорожки):

  1. Необходимо сосредоточиться на цикле шага, увеличивая длину шага.
  2. Сконцентрируйте внимание и используйте биологически обратную связь
  3. Можно применять двойную когнитивную задачу, попросив пациента сосредоточиться на длине шага
  4. Рассмотрите возможность размещения зеркала перед беговой дорожкой, чтобы обеспечить визуальную обратную связь о положении тела.
  5. Постепенно увеличивайте интенсивность и частоту повторов физических упражнений:

— по шкале Борга оценивайте толерантность к физической нагрузки от 13 баллов (умеренная интенсивность) до 14 баллов или 17 баллов (высокая интенсивность)
— по частоте пульса: интенсивность физических упражнений и процент от максимальной ЧСС (максимальная частота сердечных сокращений рассчитывается по формуле 220 минус возраст человека),
тренировка средней интенсивности при ЧСС 40 — 60% от максимальной
тренировка высокой интенсивности при ЧСС 40 — 80% от максимальной
— Скорость ходьбы на тредмил-тренинге должна соответствовать от 60% до 80% таковой по шкале 6MWD

Рекомендации при выполнении гимнастики тай-чи:

  1. Сочетайте глубокое дыхание с медленными и ритмичными движениями
  2. Используйте баланс на одной ноге, смещение веса, контролируемое смещение центра масс, шаги в разных направлениях и сложные последовательности движений
  3. Стремитесь выполнять большую амплитуду движений

Рекомендации по моторному обучению

  1. Определите для себя цель и место занятий
  2. Стремитесь к многократному повторению с учетом ваших личных физических возможностей
  3. Дополняйте зрительными и слуховыми стимулами (подсказками)
  4. Постепенно увеличивайте сложность выполнений движений, а также когнитивную вовлеченность, например, при обучении двойным когнитивным задачам
  5. Сконцентрируйте внимание на обучении, выполняйте целенаправленно и осознанно
  6. Чередуйте обучение и отдых
  7. Рассмотрите возможность создания мысленных образов во время обучения

Однако, проблемы моторного обучения может быть очевидными даже на ранних стадиях заболевания в связи с появлением регуляторных когнитивных нарушений, которые снижают рабочую память, внимание, планирование, переключение программ, многозадачность и инициирование действий. Кроме того, тревога, депрессия или усталость влияют на способность к моторному обучению.

Эффективность моторного обучения с двойной когнитивной задачей еще не оценивалось в исследованиях. В связи с этим, рекомендации не имеют доказательную базу. Тем не менее, экспериментальные наблюдения показали, что при обучении пациенты без когнитивных нарушений должны уделять приоритетное внимание процессу ходьбе уменьшая внимание к двойной когнитивной задаче. Это важно, поскольку в повседневной жизни трудно избежать двойных когнитивных задач. Более того, экспериментальные наблюдения показали улучшение ходьбы с двойной когнитивной задачей после моторного обучения в виде тренинга ходьбы с двойной когнитивной задачей с использованием зрительных стимулов, а именно применение тредмил-тренинга с виртуальными зрительными препятствиями и с использованием концентрации внимания на длине шага в сопровождении слухового стимула или без него. Во время тренинга ходьбы пациенты должны стремится улучшить скорость ходьбы и длину шага, применяя зрительные или слуховые стимулы, одновременно выполняя различные двойные двигательные или когнитивные задачи.

Примеры выполнения когнитивных задач:
— На скорость речи: например, попросите пациента назвать города, начинающиеся с определенной буквы.
— На выбор и принятие решений: например, попросите пациента изменить направление ходьбы вправо, когда вы говорите слово «желтый», и остановиться, когда вы говорите – «красный»
— На рабочую память: например, попросите пациентов поделить на три, начиная с 90
— На ментальное отслеживание: например, расскажите пациенту историю, и попросите его посчитать, сколько раз было произнесено определенное слово
— На скорость реакции: например, попросите пациента описать определенный маршрут или как были проведены прошлые выходные во время ходьбы, перенос подноса со стаканами, наполненными водой, сбор предметов с пол

Рекомендации по обучению компенсаторным стратегиям

  1. Примеры сигнальных ориентиров:

— Зрительный: ходьба по полоскам на полу
— Слуховой: ходьба под ритм метронома или любимую музыку пациента, например, с помощью смартфона
— Тактильные: ходьба в ритме вибрации вибрирующего браслета.

  1. Ориентир частота шагов:

— определите среднюю частоту шагов по шкале
— для увеличения дистанции ходьбы (особенно за пределами дома) при отсутствии застываний: ориентир частоты шагов от 10% и выше средней частоты шагов
— для улучшения устойчивости ходьбы во время сложных действий, в основном в доме: ориентир частоты шагов от 15% и ниже средней частоты шагов
— Для улучшения застываний при ходьбе: ориентир частоты шагов до 10% ниже средней частоты шагов

  1. Примеры стратегий концентрации внимания

— Думать о большой длине шага
— Применять сигнальный ориентир при ходьбе
— Делать широкий поворот при ходьбе
— Подъем коленей высоко вверх при ходьбе

  1. Примеры стратегий концентрации внимания для инициации движения:

— Покачивание слева направо перед началом ходьбы
— Комбинирование покачивания с визуализацией большой длины шага
— Сделайте шаг назад перед тем, как начать идти
— Резкий подъем рук вперед («указывая направление»)
— При повороте в кровати: раскачивая туловище с согнутыми коленями слева направо перед переворотом
— При вставании со стула: раскачивание туловища вперед и назад перед тем, как встать со стула.

Рекомендации по стратегии сложных последовательных движений

  1. Определите для себя цель и место занятий
  2. Стремитесь к многократному повторению с учетом ваших личных физических возможностей
  3. Дополняйте зрительными и слуховыми стимулами (подсказками)
  4. Тренируйтесь в месте, где существуют ограничения повседневной активности (чаще в домашней обстановке)
  5. Что нужно учитывать:

— Соблюдать отработанную активность; анализировать ограничения в движениях
— Определите наиболее оптимальные (обычно от четырех до шести) компоненты движения.
— Проанализировать последовательность компонентов: используя стимулы, сопровождая визуализацией.

— Иметь физическую возможность выполнять выбранные компоненты последовательных движений
— Необходимо отрепетировать выбранные компоненты последовательных движений вслух
— Необходимо применять визуализацию компонентов последовательных движений
— Необходимо выполняя выполнить компоненты последовательных движений с концентрацией внимания.

При когнитивных нарушениях, болевом синдроме и утомляемости
Необходимо учитывать наличие когнитивных нарушений, болевого синдрома и утомляемости при проведении реабилитации и при необходимости корректировать базовую терапию.

При когнитивных нарушениях

  • Важна мотивация, определяйте достижимые цели и обеспечивая положительную обратную связь.
  • На ранних стадиях заболевания можно выполнять двойные когнитивные задачи, а на поздних – ограничьте, выполняя задачи последовательно
  • Давайте информацию кратко
  • Применять для поддержания когнитивных функций занятия с целью улучшения регуляторных функций

При болевом синдроме:

  • Информируйте пациента о причине болевого синдрома
  • Отрегулируйте метод, нагрузку, частоту и продолжительность упражнений, чтобы избежать усиление болевого синдрома

При утомляемости:

  • Объясните пациентам, что такое усталость, а что нет, при выполнении упражнений
  • Отрегулируйте метод, нагрузку, частоту и продолжительность упражнений, чтобы избежать усталости.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1 Унифицированная шкала оценки болезни Паркинсона международного общества расстройств движений (MDS UPDRS)

Оригинальное название: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale Movement Disorder Society (MDS-UPDRS)

Источник: Goetz CG, Fahn S, Martinez-Martin P, Poewe W, Sampaio C, Stebbins GT, Stern MB, Tilley BC, Dodel R, Dubois B, Holloway R, Jankovic J, Kulisevsky J, Lang AE, Lees A, Leurgans S, LeWitt PA, Nyenhuis D, Olanow CW, Rascol O, Schrag A, Teresi JA, Van Hilten JJ, LaPelle N. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): Process, format, and clinimetric testing plan. Movement Disorders. 2007;22(1):41-47.

Тип: шкала оценки

Назначение: выявление и оценка тяжести моторных и немоторных нарушений, повседневной активности и осложнений терапии

Часть 1. Немоторные аспекты повседневной жизни (nM-EDL)

Введение: Данная часть шкалы оценивает влияние немоторных симптомов болезни Паркинсона (БП) на повседневную активность пациентов. Она содержит 13 вопросов. Часть 1А (6 вопросов) выполняется исследователем (врачом) и ориентирована на оценку сложного поведения.

Часть 1В представлена Опросником, включающим 7 вопросов, для самооценки пациентом немоторных проявлений повседневной активности.

Часть 1А:
При выполнении части 1А врач должен руководствоваться следующими правилами:

  1. Обозначьте в верхней части бланка, от кого получены ответы: от пациента, ухаживающего лица или и пациента и ухаживающего лица в равной пропорции.
  2. Ответы на вопросы должны отражать период предыдущей недели, включая день сбора информации.
  3. Все оценки должны иметь целое значение (не допускаются оценки в полбалла или пропущенные пункты). Если по какому-либо пункту оценка не может быть произведена (например, пациент не ходит), в соответствующем пункте должно быть обозначено НО (невозможно оценить).
  1. Ответы должны отражать обычный уровень функции и при опросе пациента необходимо использовать слова «обычно», «чаще всего», «бóльшую часть времени».
  2. Каждый вопрос сопровожден пояснительным текстом (инструкциями для пациента или ухаживающего лица), который Вы должны им зачитать. После этого Bы можете задать дополнительные вопросы для оценки симптома, указанного в инструкции для исследующего.

Вы НЕ ДОЛЖНЫ ЗАЧИТЫВАТЬ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ пациенту или 

ухаживающему лицу, поскольку они содержат медицинскую терминологию. Основываясь на опросе и клиническом анализе, вы должны выбрать для оценки наилучший полученный ответ.

  1. У пациента могут быть коморбидные заболевания или другие медицинские состояния, влияющие на его функции. Вы совместно с пациентом должны оценить проблему в том виде, в котором она существует, не пытаясь разграничить влияние БП или другого заболевания.

 

Пример направленного расспроса при различных вариантах ответов для части 1А.

Предложенные стратегии предназначены для получения наиболее точных ответов:

После прочтения инструкции пациенту Вы должны оценить всю функцию в целом, выясняя в ходе обсуждения, является ли она нормальной или нарушенной. Если ваши вопросы не выявили нарушения данной функции, то следует поставить 0 и перейти к следующему вопросу.

Если вопросы выявили нарушение данной функции, оцените выраженность этого нарушения относительно оценки, соответствующей середине диапазона возможных оценок степени тяжести (соответствует оценке 2, или легкой выраженности расстройства): состояние пациента может соответствовать этому уровню, быть легче или тяжелее. Не зачитывайте пациенту формулировки вариантов оценки, поскольку в них использована медицинская терминология. Вы должны задать пациенту достаточно вопросов, чтобы выбрать подходящую оценку.

Перебирая варианты оценки относительно выбранного ориентира, необходимо найти наиболее точный вариант ответа, исключив при этом выше- и нижеуказанные варианты.

Схема
MDS UPDRS Часть 1. Немоторные аспекты повседневной жизни (nM-EDL)

Часть 1А: Сложные виды поведения (заполняется исследующим) Источник информации:

Пациент Ухаживающее лицо Пациент и ухаживающее лицо в равной степени

Зачитывается пациенту: Я собираюсь задать Вам 6 вопросов о том, что с вами происходит или, может быть, не происходит. Некоторые вопросы касаются частых проблем, другие – более редких для Вас. Если у Вас есть проблема в одной из этих сфер, пожалуйста, выберите наиболее точный ответ, отражающий то, как Вы себя чувствовали БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ. Если Вас данная проблема не беспокоит, Вы можете просто ответить НЕТ. Я намерен как можно тщательнее обследовать Вас, поэтому буду задавать вопросы о проблемах, которые Вы, возможно, не испытываете.

1.1 КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Инструкции для исследующего: Оцените все типы изменения когнитивных функций, включая замедленность когнитивной деятельности, нарушение мышления, снижение памяти, нарушение внимания и ориентации. Оцените их влияние на повседневную жизнедеятельность с точки зрения пациента и/или ухаживающего лица.

Инструкции для пациента (и ухаживающего лица): За последнюю неделю возникали ли у Вас проблемы, связанные с невозможностью вспомнить что-то, поддержать разговор, удерживать внимание, четко мыслить или ориентироваться в доме или в городе?

(Если ДА, исследователь попросит пациента или ухаживающее лицо дать поясняющую информацию).

  1. Норма: Нет когнитивных нарушений.
  2. Очень легкие: Признаются пациентом или ухаживающим лицом, но не препятствуют способности пациента поддерживать нормальный уровень активности и взаимодействие с окружающими.
  3. Легкие: Клинически выявляемая когнитивная дисфункция с незначительным влиянием на способность пациента поддерживать нормальный уровень активности и взаимодействие с окружающими.
  4. Умеренные: Когнитивный дефицит ограничивает, но не исключает способность пациента поддерживать нормальный уровень активности и взаимодействие с окружающими.
  5. Тяжелые: Когнитивная дисфункция делает невозможным поддержание пациентом нормального уровня активности и взаимодействие с окружающими.

1.2. ГАЛЛЮЦИНАЦИИ И ПСИХОЗ

Инструкции для исследующего: Оцените наличие как иллюзий (искаженное восприятие реальных стимулов), так и галлюцинаций (спонтанные ложные восприятия). Примите во внимание все основные сенсорные модальности (зрительная, слуховая, тактильная, обонятельная, вкусовая). Оцените как несформированные (ложные ощущения присутствия или прохождения), так и сформированные (четко детализированные) восприятия. Оцените критику пациента к галлюцинациям, наличие бреда или параноидного мышления.

Инструкции для пациента (и ухаживающего лица): За последнюю неделю видели ли Вы, слышали или ощущали то, что реально не существовало?

(Если ДА, исследующий просит пациента или ухаживающее лицо дать поясняющую информацию).

  1. Норма: Нет галлюцинаций или психотического поведения.
  2. Очень легкие: Иллюзии или несформированные галлюцинации, но пациент относится к ним с критикой.
  3. Легкие: Сформированные галлюцинации, не связанные с внешними стимулами, без утраты критики.
  4. Умеренные: Сформированные галлюцинации с утратой критики.
  5. Тяжелые: Бред или параноидные расстройства.

1.3 ДЕПРЕССИЯ

Инструкции для исследующего

: Обратите внимание на сниженный фон настроения, печаль, безнадежность, ощущение пустоты и утрату чувства удовлетворения. Оцените наличие этих проявлений и их длительность за последнюю неделю а также их влияние на способность пациента поддерживать повседневную активность и вступать во взаимодействие с окружающими. Инструкции для пациента (и ухаживающего лица): За последнюю неделю чувствовали ли Вы подавленность, грусть, безнадежность, неспособность наслаждаться? Если ДА, сохранялись ли эти проявления дольше 1 дня? Затрудняли ли эти проявления выполнение Ваших повседневных дел и общение с людьми?

(Если ДА, исследующий просит пациента или ухаживающее лицо дать поясняющую информацию).

  1. Норма: Нет депрессии.
  2. Очень легкая: Эпизоды угнетенного настроения, каждый из которых продолжается не более 1 дня; без нарушения способности пациента поддерживать нормальный уровень активности и взаимодействия с окружающими.
  1. Легкая: Угнетенное настроение сохраняется более 1 дня, но без нарушения способности пациента поддерживать нормальный уровень активности и взаимодействия с окружающими.
  2. Умеренная: Угнетенное настроение ограничивает, но не устраняет полностью поддержание пациентом нормального уровня активности и взаимодействия с окружающими.
  3. Тяжелая: Угнетенное настроение делает невозможным поддержание пациентом нормального уровня активности и взаимодействия с окружающими.

1.4 ТРЕВОГА

Инструкции для исследующего

: Выявите наличие нервозности, внутреннего напряжения, беспокойства или тревоги (включая панические атаки) за последнюю неделю, определите их продолжительность и влияние на способность пациента осуществлять повседневную активность и взаимодействие с окружающими. Инструкции для пациента (и ухаживающего лица): За последнюю неделю испытывали ли Вы нервозность, беспокойство или внутреннее напряжение? Если ДА, то продолжались ли эти ощущения дольше 1 дня? Затрудняли ли эти проявления выполнение Ваших повседневных дел или общение с людьми? (Если ДА, исследующий просит пациента или ухаживающее лицо дать поясняющую информацию).

  1. Норма: Нет тревожных ощущений.
  2. Очень легкая: Тревожные ощущения сохраняются одномоментно не более 1 дня; не нарушают способность пациента поддерживать нормальный уровень повседневной активности и вступать во взаимодействие с окружающими.
  3. Легкая: Тревожные ощущения сохраняются более 1 дня, но не нарушают способность пациента поддерживать нормальный уровень активности и взаимодействия с окружающими.
  4. Умеренная: Тревожные ощущения ограничивают, но исключают способность пациента поддерживать нормальный уровень активности и взаимодействия с окружающими
  5. Тяжелая: Тревожные ощущения делают невозможным поддержание нормального уровня активности и взаимодействия с окружающими.

1.5 АПАТИЯ

Инструкции для исследующего

: Обратите внимание на спонтанную активность, настойчивость, мотивацию и инициативность. Оцените влияние сниженного уровня этих характеристик на повседневную активность и взаимодействие с окружающими.

Исследующий должен попытаться отдифференцировать проявления апатии от похожих симптомов, наиболее вероятно связанных с депрессией.

Инструкции для пациента (и ухаживающего лица): За последнюю неделю отмечали ли Вы отсутствие желания делать что-либо или проводить время с другими людьми?

(Если ДА, врач просит пациента или ухаживающее лицо дать поясняющую информацию).

0: Норма: Нет апатии.
1. Очень легкая: Признается пациентом или ухаживающим лицом, но не влияет на способность пациента поддерживать нормальный уровень активности и взаимодействия с окружающими.
2. Легкая: Апатия нарушает отдельные виды активности и взаимодействия с окружающими.
3. Умеренная: Апатия нарушает большинство видов активности и взаимодействий с окружающими.
4. Тяжелая: Пассивность и отстраненность, полная утрата инициативы.

1.6 ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА ДОФАМИНОВОЙ ДИСРЕГУЛЯЦИИ
Инструкции для исследующего: Оцените вовлеченность пациента в различные виды деятельности, включая необычное или чрезмерное пристрастие к азартным играм (например, казино или лотереи), необычные или чрезмерные сексуальные желания или интересы (например, внезапный интерес к порнографии, мастурбации, повышенные сексуальные требования к партнеру), другие повторяющиеся занятия (хобби, разбирание предметов на части, сортировка и раскладывание по порядку) или дополнительный прием лекарств без назначения врача, не связанный с медицинскими причинами (как проявление пристрастия к препарату). Оцените влияние данной патологической активности/поведения на жизнедеятельность пациента, жизнь его семьи и социальные взаимоотношения (включая необходимость занять деньги или другие финансовые затруднения, например, связанные с тратой денег на кредитной карте, крупные семейные конфликты, отвлечение от работы, пропуск приема пищи, недостаточный сон в связи с данной деятельностью).

Инструкции для пациента (и ухаживающего лица):

Испытывали ли Вы за последнюю неделю необычно сильные желания, которые было сложно контролировать? Чувствовали ли Вы потребность делать что-либо или думать о чем-либо и Вам было трудно это прекратить?

(В качестве примера приведите пациенту пристрастие к азартным играм, (озабоченность поддержанием чистоты, использованию компьютера, прием избыточного количества лекарств, повышенный интерес к еде или сексу).

Используйте примеры, применимые к данному пациенту)

  1. Норма: Нет проблем.
  2. Очень легкие: Проблемы присутствуют, но обычно не являются причиной каких- либо затруднений для пациента, его семьи или ухаживающих лиц.
  3. Легкие: Проблемы присутствуют и служат причиной некоторых затруднений в жизни пациента и его семьи.
  4. Умеренные: Проблемы присутствуют и являются причиной значительных затруднений в жизни пациента и его семьи.
  5. Тяжелые: Проблемы присутствуют и нарушают нормальную деятельность пациента и его взаимодействие с окружающими или сохранять сложившиеся стандарты жизни пациента и его семьи.

Оставшиеся вопросы в части I (Немоторные аспекты повседневной жизни): [Нарушения сна, Дневная сонливость, Боль и другие сенсорные ощущения, Нарушения мочеиспускания, Запоры, Головокружение при вставании, Усталость] включены в Опросник для пациента, наряду со всеми вопросами Части II (Моторные аспекты повседневной жизни).

Опросник для пациента

Инструкция:


Данный опросник позволит узнать о том, что Вы испытываете в повседневной жизни. В нем 20 вопросов. Мы постарались не упустить ничего, и некоторые из вопросов могут не иметь к Вам никакого отношения ни в данный момент, ни вообще. Если у Вас нет какой-либо из проблем, просто пометьте 0, что означает НЕТ. Пожалуйста, прочтите каждый из вопросов внимательно и изучите все предложенные варианты ответов прежде, чем отметить тот, который наиболее соответствует Вашему состоянию.

Нам необходимо узнать Ваше обычное состояние за последнюю неделю, включая сегодняшний день. У некоторых пациентов состояние может меняться в течение дня. Однако на каждый вопрос нужно дать только один вариант ответа, пожалуйста, выберите тот, который лучше отражает Ваше состояние бóльшую часть времени.

У Вас могут присутствовать другие заболевания, помимо болезни Паркинсона. Не пытайтесь отделить их влияние от влияния болезни Паркинсона. Просто выберите лучший вариант ответа на каждый из вопросов.

При ответе используйте только баллы 0, 1, 2, 3, 4 и ничего другого. Не оставляйте пропусков.

Ваш доктор или медсестра могут помочь разъяснить суть вопроса, но отвечать на них должен сам пациент, либо самостоятельно, либо с помощью ухаживающего лица.

Кто заполнял опросник? (выберите наиболее точный вариант)

Пациент Ухаживающее лицо Пациент и ухаживающее лицо в равной степени

Часть 1: Немоторные аспекты повседневной жизни (nM-EDL)

1.7 НАРУШЕНИЯ СНА
Было ли Вам трудно заснуть ночью или проспать всю ночь за последнюю неделю?
Насколько отдохнувшим Вы себя чувствуете утром после сна?

  1. Норма: Нет нарушений.
  2. Очень легкие: Нарушения сна присутствуют, но обычно не мешают спать на протяжении всей ночи.
  3. Легкие: Нарушения сна вызывают некоторые затруднения, мешающие спать всю ночь.
  4. Умеренные: Нарушения сна вызывают значительные затруднения, мешающие спать в течение всей ночи, но я обычно сплю больше половины ночи.
  5. Тяжелые: Я обычно не сплю большую часть ночи.

1.8 ДНЕВНАЯ СОНЛИВОСТЬ
Трудно ли было Вам оставаться бодрствующим в течение дня за последнюю неделю?

  1. Норма: Нет дневной сонливости.
  2. Очень легкая: Дневная сонливость проявляется, но я могу этому сопротивляться и остаюсь в бодрствующем состоянии.
  3. Легкая: Иногда я засыпаю, когда остаюсь один и пребываю в расслабленном состоянии, например, при чтении или просмотре телевизора.
  4. Умеренная: Я иногда засыпаю в неподходящий момент, например, при приеме пищи или разговоре с другими людьми.
  5. Тяжелая: Я часто засыпаю в в неподходящий момент, например, при приеме пищи или разговоре с другими людьми.

1.9 БОЛЬ И ДРУГИЕ СЕНСОРНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ
Возникали ли у Вас за последнюю неделю неприятные ощущения в теле, например, боль, тяжесть, покалывание, болезненные мышечные спазмы?

  1. Норма: Нет неприятных ощущений.
  2. Очень легкие: У меня есть неприятные ощущения, однако это не мешает мне заниматься чем-либо или контактировать с другими людьми.
  3. Легкие: Эти ощущения приносят мне некоторые неудобства, когда я занимаюсь чем-либо или контактирую с другими людьми.
  1. Умеренные: Эти ощущения создают значительные проблемы, но они не заставляют меня прекратить заниматься чем-либо или отказаться от контактов с другими людьми.
  2. Тяжелые: Эти ощущения заставляют меня прекратить заниматься чем-либо или отказаться от контактов с другими людьми.

1.10 НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ
Возникали ли у Вас за последнюю неделю проблемы с контролем над мочеиспусканием? Например, внезапные позывы на мочеиспускание, слишком частое мочеиспускание или упускание мочи?

  1. Норма: Нет нарушений.
  2. Очень легкие: У меня бывает учащенное или внезапное мочеиспускание, которое бывает трудно сдерживать, однако эти проблемы не затрудняют мою повседневную активность.
  3. Легкие: Проблемы с мочеиспусканием вызывают некоторые затруднения в моей повседневной активности, однако у меня не бывает упускания мочи.
  4. Умеренные: Проблемы с мочеиспусканием вызывают значительные затруднения в моей повседневной активности, в том числе связанные с упусканием мочи.
  5. Тяжелые: Я не могу контролировать мочеиспускание и использую памперсы или мочеприемник либо у меня катетер в мочевом пузыре.

1.11 ЗАПОРЫ
Возникали ли у Вас обычно за последнюю неделю трудности с опорожнением кишечника?

  1. Норма: Запоры отсутствуют.
  2. Очень легкие: У меня бывают запоры, и мне необходимы дополнительные усилия для опорожнения кишечника, однако это не нарушает моей активности или комфорта.
  3. Легкие: Запоры несколько затрудняют мою жизнедеятельность или служат источником дискомфорта.
  4. Умеренные: Запоры в значительной степени затрудняют мою жизнедеятельность и служат источником дискомфорта, но не заставляют воздержаться от какой-либо активности.
  5. Тяжелые: При опорожнении кишечника я вынужден прибегать к физической помощи другого лица.

1.12 ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ПРИ ВСТАВАНИИ

Ощущали ли Вы за последнюю неделю обморочное состояние, головокружение или неустойчивость, когда Вы вставали после нахождения в положении сидя или лежа?

  1. Норма: Нет ощущения головокружения или неустойчивости при вставании.
  2. Очень легкое: При вставании возникают ощущения головокружения или неустойчивости, однако они не затрудняют мою повседневную жизнь.
  3. Легкое: Ощущения головокружения или неустойчивости заставляют меня придерживаться за что-либо, но мне не требуется сесть или лечь.
  4. Умеренное: Ощущения головокружения или неустойчивости заставляют меня сесть или лечь, чтобы не упасть или потерять сознание.
  5. Тяжелое: Я падаю или теряю сознание в связи с головокружением или ощущением неустойчивости.

1.13 УСТАЛОСТЬ
Чувствовали ли Вы постоянную усталость за последнюю неделю? Причем это ощущение не связано с сонливостью или печальным настроением.

  1. Норма: Нет усталости.
  2. Очень легкая: Усталость присутствует, но не затрудняет выполнение действий или контакты с другими людьми.
  3. Легкая: Усталость вызывает некоторые затруднения при выполнении действий или контактах с другими людьми.
  4. Умеренная: Усталость вызывает значительные затруднения при выполнении действий или контактах с другими людьми.
  5. Тяжелая: Усталость заставляет меня прекратить всякую активность или контакты с другими людьми.

Часть II МОТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ
2.1 Речь
Отмечали ли Вы обычно за последнюю неделю проблемы с речью?

  1. Норма: Нет проблем.
  2. Очень легкие нарушения: Моя речь недостаточно громкая, четкая или внятная, однако другим людям не приходится меня переспрашивать.
  3. Легкие нарушения: Моя речь вынуждает других людей иногда переспрашивать меня, но не каждый день.
  4. Умеренные нарушения: Из-за невнятности моей речи другим людям приходится каждый день меня переспрашивать, хотя большая часть речи понятна.
  1. Тяжелые нарушения: Большая часть речи или вся речь целиком остается непонятной.

2.2. СЛЮНА И СЛЮНОТЕЧЕНИЕ
Ощущали ли Вы обычно за последнюю неделю выделение избыточного количества слюны в период бодрствования или сна?

  1. Норма: Нет проблем.
  2. Очень легкое: У меня слишком много слюны, но она не стекает изо рта.
  3. Легкое: У меня некоторое слюнотечение во время сна, но его нет, когда я бодрствую.
  4. Умеренное: У меня некоторое слюнотечение во время бодрствования, но мне обычно не нужны салфетки или платок.
  5. Тяжелое: У меня настолько сильное слюнотечение, что мне требуется регулярно пользоваться салфетками или платком для защиты моей одежды.

2.3 ЖЕВАНИЕ И ГЛОТАНИЕ
Возникали ли у Вас обычно за последнюю неделю проблемы с проглатыванием таблеток или приемом пищи? Нуждаетесь ли Вы в измельчении таблеток, приеме более мягкой измельченной или протертой пищи во избежание поперхивания?

  1. Норма: Нет проблем.
  2. Очень легкие нарушения: Я отмечаю замедленность жевания или необходимость дополнительных усилий при глотании, но не давлюсь и не нуждаюсь в специальным образом приготовленной пище.
  3. Легкие нарушения: Мне приходится делить мои таблетки или специально готовить пищу из-за проблем с жеванием или глотанием, но я не давился не разу за последнюю неделю.
  4. Умеренные нарушения: я давился по крайней мере один раз за последнюю неделю.
  5. Тяжелое: Мне необходимо зондовое питание из-за проблем с жеванием и глотанием.

2.4 ПРИЕМ ПИЩИ
Возникали ли у Вас обычно за последнюю неделю затруднения с приемом пищи или использованием столовых приборов? Например, трудности при удержании еды пальцами, пользовании ножом, вилкой, ложкой или палочками.

  1. Норма: Нет проблем.
  2. Очень легкие нарушения: Прием пищи замедлен, но я не нуждаюсь в помощи и ем аккуратно.
  1. Легкие нарушения: Прием пищи замедлен, и я иногда роняю пищу, мне может потребоваться помощь при некоторых действиях, например, при разрезании мяса.
  2. Умеренные нарушения: Мне необходима помощь при выполнении многих действий, связанных с приемом пищи, но некоторые я выполняю сам.

4. Тяжелые нарушения: Мне необходима помощь при всех или почти при всех действиях, связанных с приемом пищи.

2.5 ОДЕВАНИЕ
Испытывали ли Вы обычно за последнюю неделю трудности с одеванием? Например, одевались ли Вы медленно, требовалась ли Вам помощь, чтобы застегнуть пуговицы или «молнию», надеть или снять одежду или украшения?

  1. Норма: Нет проблем.
  2. Очень легкие нарушения: Я одеваюсь медленно, но не нуждаюсь в помощи.
  3. Легкие нарушения: Я одеваюсь медленно, и мне нужна помощь при выполнении некоторых действий (например, при застегивании пуговиц или надевании браслета).
  4. Умеренные нарушения: Мне нужна помощь при выполнении многих действий при одевании.
  5. Тяжелые нарушения: Мне нужна помощь при выполнении большинства или всех действий, связанных с одеванием.

2.6 ГИГИЕНА
Отмечали ли Вы обычно за последнюю неделю замедленность или необходимость посторонней помощи при умывании, принятии ванны, бритье, чистке зубов, причесывании или выполнении других действий, связанных с личной гигиеной?

  1. Норма: Нет проблем.
  2. Очень легкие нарушения: Я все делаю медленно, но не нуждаюсь в посторонней помощи.
  3. Легкие нарушения: я нуждаюсь в посторонней помощи при выполнении некоторых гигиенических процедур.
  4. Умеренные нарушения: Мне нужна помощь в выполнении многих гигиенических процедур.
  5. Выраженные нарушения: Мне нужна помощь при выполнении большинства или всех гигиенических процедур.

2.7 ПОЧЕРК
Отмечали ли Вы обычно за последнюю неделю, что люди испытывают трудности при чтении написанного Вами?

  1. Норма: Нет проблем.
  1. Очень легкие нарушения: Я пишу медленно, неловко, неуклюже, но все слова понятны.
  2. Очень легкие нарушения: Некоторые слова непонятны и их сложно прочитать.
  3. Умеренные нарушения: Много слов непонятны и трудно читаемы.
  4. Тяжелые нарушения: Большинство слов или все слова не поддаются прочтению.

2.8. ЗАНЯТИЯ ХОББИ И ДРУГОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ
Испытывали ли Вы обычно за последнюю неделю трудности при занятии своим хобби или других действиях, которые Вам хотелось бы выполнить?

  1. Норма: Нет проблем.
  2. Очень легкие нарушения: Я немного медлителен, но легко справляюсь с этими занятиями.
  3. Легкие нарушения: У меня возникают некоторые трудности при этих занятиях.
  4. Умеренные нарушения: У меня возникают значительные трудности при этих занятиях, но с большинством из них я справляюсь.
  5. Тяжелые нарушения: Я не справляюсь со всеми этими занятиями или большинством из них.

2.9 ПОВОРОТЫ В ПОСТЕЛИ
Испытывали ли Вы обычно за последнюю неделю затруднения при повороте в постели?

  1. Норма: Нет проблем.
  2. Очень легкие нарушения: У меня возникают некоторые затруднения при повороте в постели, но мне не требуется помощь.
  3. Легкие нарушения: У меня возникают значительные затруднения при повороте в постели, и иногда требуется посторонняя помощь.
  4. Умеренные нарушения: Чтобы повернуться в постели, мне часто требуется посторонняя помощь.
  5. Тяжелые нарушения: Я не могу повернуться в постели без посторонней помощи.

2.10 ТРЕМОР
Испытывали ли Вы обычно за последнюю неделю дрожание?

  1. Норма: Нет, у меня не бывает дрожания.
  2. Очень легкий: Дрожание возникает, но не затрудняет каких-либо действий.
  3. Легкий: Дрожание затрудняет только некоторые действия.
  4. Умеренный: Дрожание затрудняет многие из моих повседневных действий.
  5. Тяжелый: Дрожание затрудняет все или почти все действия.

2.11 ВСТАВАНИЕ С ПОСТЕЛИ, СИДЕНИЯ АВТОМОБИЛЯ ИЛИ ГЛУБОКОГО КРЕСЛА
Испытывали ли Вы обычно за последнюю неделю затруднения при вставании с постели, сидения автомобиля или глубокого кресла?

  1. Норма: Нет проблем.
  2. Очень легкие нарушения: Я встаю медленно или неуклюже, но обычно могу сделать это с первой попытки.
  3. Легкие нарушения: Чтобы встать, мне требуется больше одной попытки или я изредка нуждаюсь в помощи.
  4. Умеренные нарушения: Чтобы встать, мне время от времени нужна помощь, но в большинстве случаев я могу сделать это самостоятельно.
  5. Тяжелые нарушения: Мне нужна помощь в большинстве случаев или всегда.

2.12 ХОДЬБА И ПОДДЕРЖАНИЕ РАВНОВЕСИЯ
Испытывали ли Вы обычно за последнюю неделю трудности с удержанием равновесия и ходьбой?

  1. Норма: Нет проблем.
  2. Очень легкие нарушения: Я немного замедлен или могу подтягивать ногу, но при ходьбе я никогда не использую вспомогательных средств.
  3. Легкие нарушения: Я иногда использую вспомогательные средства при ходьбе, но не нуждаюсь в посторонней помощи.
  4. Умеренные нарушения: Я обычно использую вспомогательные средства [трость или ходунки] при ходьбе, чтобы не упасть, но обычно не нуждаюсь в посторонней помощи.
  5. Тяжелые нарушения: Мне обычно требуется поддержка другого человека, чтобы не упасть во время ходьбы.

2.13 ЗАСТЫВАНИЯ
Отмечали ли Вы обычно за последнюю неделю, что при ходьбе Вы внезапно останавливаетесь или застываете, как будто стопы приклеились к полу?

  1. Норма: Нет проблем.
  2. Очень легкие: У меня возникают кратковременные застывания, но я могу легко начать движение снова; я не нуждаюсь в помощи другого человека или во вспомогательных средствах (трости или ходунках) в связи с застываниями.
  3. Легкие: У меня возникают застывания, и мне бывает трудно начать движение вновь, но я не нуждаюсь в посторонней помощи или во вспомогательных средствах (трости или ходунках) в связи с застываниями.
  1. Умеренные: При застывании мне бывает очень трудно начать движение вновь, и из-за этого я иногда вынужден прибегать к помощи другого человека или к вспомогательным средствам.
  2. Тяжелые: Из-за застываний большую часть времени или постоянно мне необходимы вспомогательные средства или посторонняя помощь.

Это конец опросника. В ходе опроса мы Вас могли спросить о проблемах, которых у Вас никогда не было и никогда не будет. Не у всех пациентов появляются все эти проблемы, но они возможны, поэтому каждому пациенту важно ответить на все задаваемые вопросы.

Благодарим Вас за Ваше время и внимательное заполнение опросника.

Часть III

ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

Введение

: Данная часть шкалы предназначена для оценки двигательных симптомов БП. При выполнении части III MDS-UPDRS исследующий должен руководствоваться следующими инструкциями:

В верхней части бланка нужно отметить, принимает ли пациент препараты для лечения симптомов болезни Паркинсона, и, если он принимает препарат допа и ее производные, — время от момента приема последней дозы.

Кроме того, если пациент принимает препараты для лечения симптомов болезни Паркинсона, сделайте отметку о клиническом состоянии пациента, используя следующие определения:

«Включение» — типичное функциональное состояние на фоне действия препарата при хорошей реакции на него.

«Выключение» — типичное функциональное состояние при отсутствии адекватной реакции на прием препарата.

Исследующий должен «оценивать то, что видит своими глазами». Очевидно, что сопутствующие медицинские проблемы, такие как инсульт, паралич, артрит, контрактуры и ортопедическая патология, например, протезирование тазобедренного или коленного суставов и сколиоз, могут нарушать выполнение отдельных пунктов при исследовании двигательных функций. В ситуациях, когда провести тест абсолютно невозможно (например, при ампутации, плегии или гипсовой повязке на конечности), воспользуйтесь отметкой «НО» (невозможно оценить). В остальных случаях оценивайте выполнение каждого теста так, как оно осуществляется пациентом в контексте сопутствующих заболеваний. Все пункты должны быть оценены целым числом (не допускаются оценки в полбалла или пропущенные пункты).

Для тестирования по каждому из пунктов предоставляются отдельные инструкции. Они должны неукоснительно соблюдаться. Исследующий, описывая задание пациенту, показывает, как его выполнять и оценивает функцию сразу после этого. Пункты, оценивающие Общую спонтанность движений и Тремор покоя (3.14 и 3.17) намеренно помещены в конце шкалы, так как клиническая информация, необходимая для их оценки, будет получена в ходе всего исследования.

В конце укажите, имелись ли дискинезии (дистония или хорея) в момент осмотра, и если да, то затрудняли ли они оценку моторных функций.

3а. Принимает ли пациент препараты для лечения симптомов болезни Паркинсона?

Нет Да

3b. Если пациент принимает препараты для лечения симптомов болезни Паркинсона, укажите клинический статус пациента, используя следующие определения:

Включение: Включение — типичное функциональное состояние пациента на фоне действия препарата при хорошей реакции на него.

Выключение: Выключение — типичное функциональное состояние пациента при отсутствии адекватной реакции на прием препарата.

3c. Принимает ли пациент леводопу Нет Да

3. с1. Если ДА, сколько минут прошло после последнего приема препарата допа и ее производные:

3.1 РЕЧЬ

Инструкции для исследующего

: Послушайте спонтанную речь пациента и при необходимости вовлекайте его в беседу. Предлагаемые темы: расспросите пациента о его работе, увлечениях, физической нагрузке, о том, как он добрался до лечебного учреждения. Оцените громкость, модуляцию (просодию), четкость речи, отметьте наличие невнятности, палилалии (повторения слогов) и тахифемии (ускоренная речь со слиянием соседних слогов).

  1. Норма: Нет нарушений.
  2. Очень легкое нарушение: Ослабление модуляции, дикции или громкости, но все произносимые слова по-прежнему легко разобрать.
  3. Легкое нарушение: Ослабление модуляции, дикции или громкости, но при этом лишь отдельные слова непонятны, а смысл фраз в целом легко уловить.
  4. Умеренное нарушение: Понимание речи затруднено до такой степени, что некоторые фразы, но не большинство из них, невозможно разобрать.
  1. Тяжелое нарушение: Большинство фраз невозможно разобрать полностью или частично.

3.2. ВЫРАЗИТЕЛЬНОСТЬ ЛИЦА

Инструкции для исследующего

: В течение 10 секунд понаблюдайте за пациентом, сидящим в покое, не вступая в разговор, а также во время беседы. Отметьте частоту мигания, маскообразность лица или утрату его выразительности, спонтанную улыбку и смыкание губ.

  1. Норма: Нормальная выразительность лица.
  2. Очень легкое нарушение: Едва заметная маскообразность лица, проявляющаяся только снижением частоты мигания.
  3. Легкое нарушение: Помимо снижения частоты мигания, маскообразность лица проявляется также в нижней половине лица, а именно ослаблением движений рта, например, меньшей спонтанной улыбчивостью, но рот не полуоткрыт.
  4. Умеренное нарушение: Маскообразное лицо, рот в покое полуоткрыт в течение некоторого времени.
  5. Тяжелое нарушение: Маскообразное лицо, рот в покое полуоткрыт бóльшую часть времени.

3.3. РИГИДНОСТЬ

Инструкции для исследующего

: Ригидность определяется по замедлению пассивных движений в крупных суставах, когда пациент находится в расслабленном состоянии, а исследующий совершает движения в его конечностях и шее. Вначале проверка проводится без провоцирующих приемов. Исследование и оценка мышечного тонуса в шее и в каждой конечности проводятся отдельно. При исследовании руки движения в лучезапястных и локтевых суставах проверяются одновременно. При исследовании ноги движения в тазобедренных и коленных суставах проверяются одновременно. Если ригидность не выявляется, используйте провоцирующие приемы, например, постукивание пальцами, сжимание/разжимание кисти в кулак или постукивание пяткой B той конечности, которая не проверяется. Попросите пациента как можно больше расслабиться, когда проверяете ригидность.

  1. Норма: Нет ригидности.
  2. Очень легкая: Ригидность выявляется только при провоцирующем приеме.
  3. Легкая: Ригидность выявляется без провоцирующих приемов, но полный объем движений легко достигается.
  4. Умеренная: Ригидность выявляется без провоцирующих приемов, полный объем движений достигается с усилием.
  1. Тяжелая: Ригидность выявляется без провоцирующих маневров, полный объем движений не достигается.

шея
правая рука
левая рука
правая нога
левая нога

3.4 ПОСТУКИВАНИЕ ПАЛЬЦАМИ

Инструкции для исследующего

: Каждая рука проверяется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента постучать указательным пальцем по большому 10 раз как можно быстрее и с максимально возможной амплитудой. Каждая сторона оценивается отдельно, при этом учитываются скорость, амплитуда, задержки и остановки движений, уменьшение их амплитуды во времени.

  1. Норма: Нет нарушений
  2. Очень легкое нарушение: Любое из следующего: а) нарушена ритмичность движений с одной или двумя остановками или задержками постукивающих движений, b) очень легкая замедленность, c) снижение амплитуды к концу серии из 10 движений.
  3. Легкое нарушение: Любое из следующего: а) 3-5 остановок при постукивании; b) легкая замедленность, c) снижение амплитуды к середине серии из 10 движений.
  4. Умеренное нарушение: Любое из следующего: а) более 5 коротких остановок или, по крайней мере, одна длительная остановка текущего движения (застывание), b) умеренная замедленность, с) снижение амплитуды, начинающееся после первого постукивания.
  5. Тяжелое нарушение: Не способен выполнить или с большим трудом выполняет задание из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений.

правая рука
левая рука

3.5 КИСТЕВЫЕ ДВИЖЕНИЯ

Инструкции для исследующего

: Каждая рука проверяется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента крепко сжать кисть в кулак, при этом предплечье должно быть согнуто в локте таким образом, чтобы ладонь пациента была обращена к исследующему. Пациент должен разжать кисть 10 раз как можно более полно и как можно быстрее. Если пациент не сжимает кисть в кулак крепко и не разжимает ее полностью, ему следует напоминать об этом. Каждая сторона оценивается отдельно, при этом учитываются скорость, амплитуда, задержки и остановки движений, уменьшение их амплитуды во времени.

  1. Норма: Нет нарушений.
  2. Очень легкое нарушение: Любое из следующего: а) нарушена ритмичность движения с одной или двумя остановками или задержками движений, b) очень легкая замедленность, c) снижение амплитуды к концу серии движений.
  3. Легкое нарушение: Любое из следующего: а) 3-5 остановок при выполнении движений, b) легкая замедленность, с) снижение амплитуды к середине серии движений.
  4. Умеренное нарушение: Любое из следующего: а) более 5 коротких остановок или по крайней мере одна длительная остановка текущего движения (застывание), b) умеренная замедленность, c) снижение амплитуды после первого сжимания-разжимания кисти в кулак.
  5. Тяжелое нарушение: Не способен выполнить или с большим трудом выполняет задание из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений.

правая рука
левая рука

3.6 ПРОНАЦИЯ-СУПИНАЦИЯ КИСТЕЙ

Инструкции для исследующего

: Каждая рука проверяется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента вытянуть руку перед собой ладонью вниз, затем поворачивать ладонь попеременно вверх и вниз 10 раз с максимально возможной скоростью и амплитудой. Исследуйте каждую сторону отдельно, обращая внимание на скорость, амплитуду, задержки и остановки движений, постепенное снижение их амплитуды

  1. Норма: Нет нарушений.
  2. Очень легкое нарушение: Любое из следующего: а) нарушена ритмичность движения с одной или двумя остановками или задержками движений, b) очень легкая замедленность, c) снижение амплитуды к концу серии движений.
  3. Легкое нарушение: Любое из следующего: а) 3 — 5 остановок при выполнении движений, b) легкая замедленность, с) снижение амплитуды к середине серии движений.
  4. Умеренное нарушение: Любое из следующего: а) более 5 коротких остановок или, по крайней мере, одна длительная остановка текущего движения [застывание], b) умеренная замедленность, c) снижение амплитуды после первого выполнения пронации- супинации.
  1. Тяжелое нарушение: Не способен или с большим трудом способен выполнить задание из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений.

правая рука
левая рука

3.7. ПОСТУКИВАНИЕ НОСКОМ СТОПЫ

Инструкции для исследующего

: Пациент должен находиться в кресле с прямой спинкой и подлокотниками, опираясь стопами о пол. Каждая стопа исследуется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента в удобном для него положении, оперевшись стопой о пятку, постучать носком 10 раз с максимально возможной амплитудой и скоростью. Исследуйте каждую сторону отдельно, обращая внимание на скорость, амплитуду, задержки и остановки движений, постепенное снижение их амплитуды

  1. Норма: Нет нарушений.
  2. Очень легкое нарушение: Любое из следующего: а) нарушена ритмичность движения с одной или двумя остановками или задержками движений, b) очень легкая замедленность, c) снижение амплитуды к концу серии из 10 движений.
  3. Легкое нарушение: Любое из следующего: а) 3 — 5 остановок при выполнении движений, b) легкая замедленность, с) снижение амплитуды к середине серии движений.
  4. Умеренное нарушение: Любое из следующего: а) более 5 коротких остановок или, по крайней мере, одна длительная остановка текущего движения (застывание), b) умеренная замедленность, c) снижение амплитуды после первого постукивания.
  5. Тяжелое нарушение: Не способен или с большим трудом способен выполнить задание из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений.

правая нога
левая нога

3.8 ПОДВИЖНОСТЬ НОГ

Инструкции для исследующего

: Пациент должен находиться в кресле с прямой спинкой и подлокотниками в удобном для него положении, опираясь стопами о пол. Каждая нога исследуется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента поставить стопу на пол в удобной позе и затем топать ею, поднимая и опуская стопу 10 раз с максимально возможной амплитудой и скоростью. Оцените каждую сторону отдельно, обращая внимание на скорость, амплитуду, задержки и остановки движений, постепенное снижение их амплитуды.

  1. Норма: Нет нарушений.
  1. Очень легкое нарушений: Любое из следующего: а) нарушена ритмичность с одной или двумя остановками или задержками движений, b) очень легкая замедленность, c) снижение амплитуды к концу задания.
  2. Легкое нарушение: Любое из следующего: а) 3 — 5 остановок при выполнении движений, b) легкая замедленность, с) снижение амплитуды к середине задания.
  3. Умеренное нарушение: Любое из следующего: а) более 5 коротких остановок или, по крайней мере, одна длительная остановка текущего движения [застывание], b) умеренная замедленность, c) снижение амплитуды после первого движения.
  4. Тяжелое нарушение: Не способен или с большим трудом способен выполнить задание из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений.

правая нога
левая нога

3.9 ВСТАВАНИЕ С КРЕСЛА

Инструкции для исследующего

: Пациент должен сидеть в кресле с прямой спинкой и подлокотниками, оперевшись стопами о пол, а спиной – о спинку кресла (если рост пациента не слишком низкий). Попросите пациента, скрестить руки, охватить ими грудную клетку и затем встать. Если ему это не удалось, попросите его повторить попытку, но не более 2 раз. Если попытки по-прежнему безуспешны, позвольте пациенту подвинуться вперед к краю сиденья и подняться с перекрещенными руками. В этой ситуации допускается лишь одна попытка. При ее безуспешности позвольте пациенту подняться с кресла, отталкиваясь руками от подлокотников кресла. Допускается максимум 3 подобных попытки. При их безуспешности помогите пациенту подняться. После того, как пациент поднялся, оцените его позу согласно пункту 3.13.

  1. Норма: Нет нарушений. Способен встать быстро, без задержки.
  2. Очень легкое нарушение: Встает медленнее, чем в норме, или для того, чтобы встать, нуждается более чем в одной попытке или должен подвинуться вперед к краю сиденья; но встает, не отталкиваясь от подлокотников.
  3. Легкое нарушение: Поднимается без затруднений, но лишь при отталкивании от подлокотников кресла.
  4. Умеренное нарушение: Поднимается лишь при отталкивании от подлокотников кресла, но падает назад, или вынужден сделать несколько попыток, отталкиваясь от подлокотников кресла, но способен встать без посторонней помощи.
  5. Тяжелое нарушение: Не способен встать без посторонней помощи.

3.10 ПОХОДКА

Инструкции для исследующего

: Лучше всего исследовать ходьбу, попросив пациента отойти от исследующего и вернуться обратно, и наблюдая за ним таким образом, чтобы одновременно были хорошо видны правая и левая сторона тела. Пациент должен пройти как минимум 10 метров, затем повернуться и возвратиться к исследующему. Данный пункт предусматривает оценку множества параметров: длины шага, высоты подъема стопы, опоры на пятку при ходьбе, поворотов, амплитуды движений рук, но не застывания. Оценка застываний при ходьбе проводится в следующем пункте (3.11). Обратите внимание на позу для пункта 3.13

  1. Норма: Нет нарушений.
  2. Очень легкое нарушение: Ходит самостоятельно, походка изменена минимально.
  3. Легкое нарушение: Ходит самостоятельно, но походка изменена значительно.
  4. Умеренное нарушение: Требуются вспомогательные приспособления для обеспечения безопасности ходьбы [трость, ходунки], но не помощь другого человека.
  5. Тяжелое нарушение: Не может ходить совсем или ходит только с посторонней помощью.

3.11 ЗАСТЫВАНИЯ ПРИ ХОДЬБЕ

Инструкции для исследующего

: При исследовании ходьбы оцените также наличие любых эпизодов застываний. Обратите внимание на задержки и топтание, особенно при поворотах и достижении конца задания. Если это безопасно, пациент НЕ ДОЛЖЕН использовать сенсорные приемы для преодоления застываний во время осмотра

  1. Норма: Нет застываний.
  2. Очень легкие: Застывания происходят в начале движения, при повороте или прохождении через дверной проем с однократной остановкой в любой из этих ситуаций, но затем пациент может продолжить движение плавно, без застываний при ходьбе по прямой.
  3. Легкие: Застывания в начале движения, при поворотах или прохождении через дверной проем более чем с одной остановкой в любой из этих ситуаций, но затем пациент может продолжает движение плавно без застываний при ходьбе по прямой.
  4. Умеренные: Однократные застывания при ходьбе по прямой.
  5. Тяжелые: Многократные застывания при ходьбе по прямой.

3.12 ПОСТУРАЛЬНАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ

Инструкции для исследующего

: Для проверки реакции на внезапное изменение положения тела, пациента, который должен стоять прямо с открытыми глазами и ногами, раздвинутыми на удобное расстояние и расположенными параллельно друг другу, быстро и сильно толкают за плечи. Таким образом исследуют ретропульсию. Станьте за спиной пациента и объясните, что произойдет. Предупредите, что он может сделать шаг назад, чтобы избежать падения. За спиной исследующего должна быть прочная стена, до которой должно быть не менее 1 — 2 м, чтобы была возможность оценить число ретропульсивных шагов. Первый толчок, более слабый, проводят в качестве примера и не оценивают. Второй раз исследующий толкает на себя пациента за плечи резко и интенсивно C такой силой, чтобы сместить центр тяжести пациента и чтобы пациент ДОЛЖЕН был сделать шаг назад. Исследующий должен быть готов поддержать пациента, но при этом находиться сзади на таком расстоянии, чтобы пациент мог сделать несколько шагов, чтобы восстановить равновесие самостоятельно. Не позволяйте пациенту слишком сильно наклонять туловище вперед в ожидании толчка. При оценке примите во внимание число шагов назад или падение. Удержание равновесия с помощью одного или двух шагов считается нормой, выполнение теста оценивается как патологическое, начиная с трех шагов. Если пациент не смог понять тест, исследующий может повторить его. Оценивая тест, исследующий должен принимать во внимание физическую несостоятельность пациента, а не недостаточное понимание или неготовность пациента к тесту. Оцените позу пациента при стоянии для пункта 3.13.

  1. Норма: Нет нарушений. Восстанавливает равновесие с помощью 1 или 2 шагов.
  2. Очень легкое нарушение: Совершает 3 — 5 шагов, но восстанавливает равновесие самостоятельно.
  3. Легкое нарушение: Совершает более 5 шагов, но восстанавливает равновесие самостоятельно.
  4. Умеренное нарушение: При стоянии равновесие поддерживается, но при подталкивании постуральные реакции отсутствуют, и пациент падает, если не подхватывается исследующим.
  5. Тяжелое нарушение: Очень неустойчив, теряет равновесие спонтанно или при легком подталкивании за плечи.

3.13 ПОЗА

Инструкции для исследующего

: Поза оценивается у пациента, стоящего прямо после поднятия с кресла, при ходьбе, а также при проверке постуральных рефлексов. Если Вы отметили неправильную позу, попросите пациента выпрямиться и оцените, улучшилась ли поза (см. пункт 2 ниже). Оценивают наихудшую позу, наблюдаемую в указанных трех ситуациях. Принимаются во внимание наклон как кпереди, так и в стороны.

  1. Норма: Нет нарушений.
  1. Очень легкое нарушение: Поза не вполне прямая, но может считаться нормальной для пожилого человека.
  2. Легкое нарушение: Четкое изменение позы в виде наклона кпереди, сколиоза или наклона в какую-либо сторону, но по просьбе может выпрямиться и принять нормальную позу.
  3. Умеренное нарушение: Согбенная поза, сколиоз или наклон в какую-либо сторону, которые не могут быть скорректированы пациентом произвольно.
  4. Тяжелое нарушение: Крайнее изменение позы в виде сгибания, сколиоза или бокового наклона.

3.14 ОБЩАЯ СПОНТАННОСТЬ ДВИЖЕНИЙ (ТУЛОВИЩНАЯ БРАДИКИНЕЗИЯ)

Инструкции для исследующего

: Данная оценка носит общий характер и определяется замедленностью, задержкой, малой амплитудой, обеднением движений в целом, включая ослабление жестикуляции и скрещивание ног, которые могут выявляться в течение всего осмотра. Оценка основывается на общем впечатлении исследующего после наблюдения за спонтанными жестами пациента при сидении, вставании и ходьбе.

  1. Норма: Нет нарушений.
  2. Очень легкое нарушение: Очень легкие общая замедленность и обеднение спонтанных движений.
  3. Легкое нарушение: Легкие общая замедленность и обеднение спонтанных движений.
  4. Умеренное нарушение: Умеренные общая замедленность и обеднение спонтанных движений.
  5. Тяжелое нарушение: Тяжелые общая замедленность и обеднение спонтанных движений.

3.15 ПОСТУРАЛЬНЫЙ ТРЕМОР РУК

Инструкции для исследующего

: В данном пункте необходимо учитывать любой тремор, отмечающийся в указанной позе, включая

тремор покоя, возобновляющийся при удержании позы

Каждая рука оценивается отдельно. При оценке принимается во внимание максимальная наблюдаемая амплитуда дрожания. Попросите пациента вытянуть прямые руки перед собой ладонями вниз. Кисти должны быть выпрямлены, а пальцы удобно для пациента разведены, так чтобы они не касались друг друга. Понаблюдайте за этой позой 10 секунд.

  1. Норма: Нет тремора.
  2. Очень легкий: Тремор присутствует, но его амплитуда менее 1 см.
  1. Легкий: Тремор присутствует, его амплитуда как минимум 1 см, но менее 3 см.
  2. Умеренный: Тремор присутствует, его амплитуда как минимум 3 см, но менее 10 см.
  3. Тяжелый: Тремор с амплитудой 10 см и более.

правая рука
левая рука

3.16 КИНЕТИЧЕСКИЙ ТРЕМОР РУК

Инструкции для исследующего

: В данному пункте оценивается тремор, выявляемый с помощью пальценосовой пробы. Вначале пациента просят вытянуть руку вперед, а затем поочередно дотрагиваться до своего носа и до пальца исследующего. Проба выполняется каждой рукой не менее трех раз. Пальценосовая проба должна выполняться достаточно медленно, чтобы не пропустить дрожание, которое может становиться незаметным при очень быстром движении руки. Затем проба повторяется другой рукой. Каждая рука оценивается отдельно. Тремор может отмечаться во время всего движения или появляться лишь при достижении одной из целей (носа или пальца). При оценке принимается во внимание максимальная наблюдаемая амплитуда дрожания.

  1. Норма: Нет тремора.
  2. Очень легкий: Тремор присутствует, но его амплитуда менее 1 см.
  3. Легкий: Тремор присутствует, его амплитуда как минимум 1 см, но менее 3 см.
  4. Умеренный: Тремор присутствует, его амплитуда как минимум 3 см, но менее 10 см.
  1. Тяжелый: Тремор с амплитудой 10 и более см.

Правая рука
Левая рука

3.17 АМПЛИТУДА ТРЕМОРА ПОКОЯ

Инструкции для исследующего

: Данный и следующий пункты намеренно помещены в конец исследования, чтобы была возможность понаблюдать за тремором покоя, который может появиться в любой момент во время сидения в неподвижном положении, а также может отмечаться в частях тела, остающихся неподвижными при ходьбе или выполнении других заданий. В качестве окончательной принимается оценка максимальной наблюдаемой амплитуды. Принимайте во внимание только амплитуду тремора, а не его стойкость или перемежающейся характер. Во время исследования пациент должен спокойно сидеть в кресле в течение 10 секунд, удобно опираясь на стопы, а его руки должны покоиться на подлокотнике кресла (не на коленях). Никаких других заданий в это время не выполняется. Тремор покоя оценивается отдельно для каждой из четырех конечностей, а также для губ/подбородка. В качестве окончательной принимается оценка максимальной амплитуды дрожания, отмеченной в любой момент обследования.

Оценка тремора конечностей

  1. Норма: Нет тремора.
  2. Очень легкий: Максимальная амплитуда тремора ≤ 1 см.
  3. Легкий: Максимальная амплитуда более 1 см, но менее 3 см.
  4. Умеренный: Максимальная амплитуда 3 — 10 см.
  5. Тяжелый: Максимальная амплитуда более 10 см.

Оценка тремора губ или подбородка

  1. Норма: Нет тремора.
  2. Очень легкий: Максимальная амплитуда тремора ≤ 1 см.
  3. Легкий: Максимальная амплитуда > 1 см, но ≤ 2 см.
  4. Умеренный: Максимальная амплитуда > 2, но ≤ 3 см.
  5. Тяжелый: Максимальная амплитуда > 3 см.

Правая рука Левая рука
Правая нога Левая нога
Губы или подбородок

3.18 ПОСТОЯНСТВО ТРЕМОРА ПОКОЯ

Инструкции для исследующего

: Данный пункт предполагает оценку постоянства тремора покоя в течение всего исследования, когда та или иная часть тела пребывает в покое. При этом для тремора покоя всех локализаций ставится одна оценка. Ее целесообразно выставить в конце осмотра, так как она предполагает обобщение информации, полученной в течение всего обследования.

  1. Норма: Нет тремора.
  2. Очень легкий: Тремор покоя присутствует ≤ 25% от всего периода осмотра.
  3. Легкий: Тремор покоя присутствует в течение 26%-50% от всего периода осмотра.
  4. Умеренный: Тремор покоя присутствует в течение 51%-75% от всего периода осмотра.
  5. Тяжелый: Тремор покоя присутствует более 75% от всего периода осмотра.

ВЛИЯНИЕ ДИСКИНЕЗИИ НА ОЦЕНКУ ПО III ЧАСТИ UPDRS
А. Отмечались ли дискинезии (хорея или дистония) во время осмотра?
НЕТ
ДА
В. Если да, то повлияли ли эти движения на Вашу оценку?

НЕТ
ДА

ШКАЛА ХЕН И ЯРА
Стадия 0 Асимптомная
Стадия 1 Только односторонняя симптоматика
Стадия 2 Двусторонняя симптоматика без нарушения равновесия
Стадия 3 Легкая или умеренная симптоматика, некоторая постуральная неустойчивость; нуждается в помощи для восстановления равновесия при толчковом тесте, но физическая независимость сохранена.
Стадия 4 Тяжелая симптоматика, но все еще способен ходить и стоять без поддержки.
Стадия 5 Без посторонней помощи прикован к инвалидному креслу или постели

Часть IV МОТОРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Введение и инструкции

: В данном разделе исследующий на основе анамнестической и объективной информации оценивает два типа моторных осложнений: дискинезии и моторные флуктуации (включающие дистонию периода «выключения»). Воспользуйтесь всей информацией, полученной от пациента, ухаживающего лица, а также во время осмотра, чтобы ответить на 6 вопросов, отражающих функциональное состояние пациента за последнюю неделю, включая сегодняшний день. Как и в других разделах, для оценки используйте только целые числа (не допускается выставление дробного числа баллов) и не оставляйте пропусков. Если оценка по данному пункту невозможна, укажите НО (невозможно оценить). Вам придется выбирать некоторые варианты ответа, выраженные в процентах, а для этого Вам понадобится оценить продолжительность периода бодрствования в часах и использовать это число как знаменатель при определении относительной длительности периода «выключения» и дискинезий. При оценке дистонии периода «выключения»» знаменателем будет служить общая длительность «выключения».

Операциональные определения для исследующего

.

Дискинезии: непроизвольные случайные движения.

Дискинезии пациенты часто описывают как «неритмичные подергивания», «раскачивание», «мышечные сокращения». Необходимо подчеркнуть для пациента различие между дискинезиями и тремором (это частая ошибка пациентов при оценке дискинезий).

Дистония: деформирующая поза, часто с вращательным компонентом.

Дистонию пациенты часто описывают как «спазмы», «сведение», «изменение позы».

 
Моторные флуктуации: Вариабельная реакция на препараты:

Моторные флуктуации пациенты часто описывают как: «истощение эффекта», «сокращение  эффекта», «эффект американских горок», «включение-выключение», «непредсказуемый эффект препарата».

«Выключение»: типичное функциональное состояние пациента, не реагирующего на принятый препарат или типичная функциональная реакция пациента на прекращение приема противопаркинсонических средств.

«Выключение» пациенты часто описывают как «плохой период», «период ухудшения», «период дрожания», «период замедленности», «период, когда мои лекарства не действуют».

«Включение»: типичное функциональное состояние, наступающее после приема препарата у хорошо реагирующего на него пациента.

«Включение» пациенты часто описывают как «хорошее время», «время для прогулок», «время, когда мои лекарства действуют».

А. ДИСКИНЕЗИИ (за исключением дистонии периода «выключения»)

4.1 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ДИСКИНЕЗИЙ

Инструкции для исследующего

: Определите, сколько часов в течение дня пациент обычно находится в бодрствующем состоянии и сколько длятся дискинезии. Высчитайте, сколько это будет в процентах. Если дискинезии отмечаются в момент приема у врача, вы можете указать на них пациенту или ухаживающему лицу как на пример, позволяющий им понять, что они должны оценивать. Вы можете также воспользоваться своими актерскими способностями и показать, как выглядят дискинезии, наблюдавшиеся у пациента ранее, или имитировать непроизвольные движения, типичные для других пациентов. Исключите из этого вопроса болезненную дистонию раннего утра или ночного времени.

Инструкция для пациента (и ухаживающего лица).
За прошедшую неделю, в среднем сколько часов в день Вы спали, включая ночной и дневной сон? Итак, если Вы спали 

     

часов, в бодрствующем состоянии Вы провели       часов. Из общего количества часов, проведенных в состоянии бодрствования, сколько часов в сумме у Вас отмечались подергивания, мышечные сокращения, раскачивания и другие непроизвольные движения? Не включайте время, когда у Вас отмечался тремор (ритмичные попеременные дрожательные движения) или болезные спазмы стопы либо спазмы в ранние утренние и ночные часы. Об этих симптомах я Вас спрошу позже. Сосредоточьтесь только на указанных типах подергивания, раскачиваний и неритмичных движений. Суммируйте все часы во время бодрствования, в течение которых у Вас обычно отмечались эти движения. В сумме получилось 

     

часов (используйте это число для Ваших подсчетов).

  1. Норма: Нет дискинезий.
  2. Очень легкие: Не более 25% времени бодрствования.
  3. Легкие: 26-50% времени бодрствования.
  4. Умеренные: 51-75% времени бодрствования.
  5. Тяжелые: Более 75% времени бодрствования.

РАССЧЕТ

  1. Общая продолжительность бодрствования,           часов
  2. Общая продолжительность дискинезий           часов
  3. %дискинезий=(2/1)x100          

4.2 ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ДИСКИНЕЗИЙ

Инструкции для исследующего

: Определите степень, в которой дискинезии влияют на повседневные функции пациента, включая повседневную деятельность и взаимодействие с окружающими. Используйте ответы пациента и ухаживающего лица на Ваши вопросы и Ваши собственные наблюдения во время осмотра пациента для наиболее точной оценки.

Инструкции для пациента (и ухаживающего лица): За последнюю неделю отмечали ли Вы обычно затруднения при тех или иных действиях или контакте с окружающими, которые были бы связаны с подергиваниями и другими непроизвольными движениями? Вынудили ли они Вас воздержаться от тех или иных действий или от контактов с другими людьми?

  1. Норма: Нет дискинезий или они не оказывают влияния на жизнедеятельность пациента или взаимодействие с окружающими.
  2. Очень легкие: Дискинезии влияют на отдельные виды активности; тем не менее, пациент обычно осуществляет все виды активности и взаимодействие с окружающими во время эпизодов дискинезий.
  3. Легкие: Дискинезии влияют на многие виды активности; тем не менее, пациент обычно осуществляет все виды активности и взаимодействие с окружающими во время эпизодов дискинезий.
  4. Умеренные: Дискинезии влияют на пациента в такой степени, что пациент обычно  не  в  состоянии  осуществлять  некоторые  виды  деятельности  или  обычно воздерживаются от некоторых видов взаимодействия с окружающими во время эпизодов дискинезий.
  1. Тяжелые: Функциональное влияние дискинезий столь велико, что пациент обычно не осуществляет большинство видов деятельности или воздерживается от большинства взаимодействий с окружающими во время эпизодов дискинезий.

В. МОТОРНЫЕ ФЛУКТУАЦИИ
4.3 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СОСТОЯНИЙ «ВЫКЛЮЧЕНИЯ»

Инструкции для исследующего

: На основе общего времени бодрствования (пункт 4.1) определите количество часов, проведенных в состоянии «выключения» и их долю в процентах. Если пациент находится в состоянии «выключения» при посещении лечебного учреждения, Вы можете обращаться к этому состоянию, как к примеру. Вы можете также опираться на Ваши предыдущие наблюдения типичных периодов «выключения» у данного пациента. Кроме того, Вы можете воспользоваться своими актерскими способностями и изобразить состояние пациента во время периода «выключения», которое Вы наблюдали у него ранее либо показать типичные симптомы «выключения» у других пациентов. Укажите типичную продолжительность «выключения» в часах, поскольку Вам эта цифра понадобиться при выполнении пункта 4.6.

Инструкции для пациента (и ухаживающего лица): Некоторые пациенты с болезнью Паркинсона отмечают хороший эффект препаратов в течение всего периода бодрствования, и мы называем это периодом «включения». У других пациентов, принимающих свои препараты, тем не менее, возникают периоды ухудшения, замедленности или усиления дрожания. Врачи называют эти состояния периодами «выключения». Как Вы мне уже сказали ранее, за прошедшую неделю Вы обычно проводили в состоянии бодрствования

          

часов ежедневно. Из этого времени бодрствования сколько часов суммарно у Вас обычно длилось состояние ухудшения, или «выключения»

         

?

(Используйте это число для Ваших подсчетов).

  1. Норма: Нет периодов «выключения».
  2. Очень легкие: Не более 25% времени бодрствования.
  3. Легкие: 26 — 50% времени бодрствования.
  4. Умеренные: 51 — 75% времени бодрствования.
  5. Тяжелые: Более 75% времени бодрствования.

РАССЧЕТ

  1. Общая продолжительность бодрствования
  2. Общая продолжительность «выключения»
  3. % «выключения»=(2/1)x100                                  

4.4 ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ФЛУКТУАЦИЙ

Инструкции для исследующего

: Определите степень влияния моторных флуктуаций на повседневные функции пациента, включая различные виды повседневной деятельности и взаимодействие с окружающими. Оценка данного вопроса основана на различиях между состояниями «включения» и «выключения». Если «выключений» не возникает, ставится оценка 0. Оценка 0 также выставляется у больных с легкими флуктуациями, если они не влияют на жизнедеятельность пациента. Для получения наиболее точной оценки опирайтесь на ответы пациента и ухаживающего лица на Ваши вопросы, а также Ваши собственные наблюдения при посещении пациентом лечебного учреждения.

Инструкции для пациента (и ухаживающего лица): Вспомните периоды ухудшения, или «выключения», которые возникали у Вас за последнюю неделю. Отмечали ли Вы во время этих периодов больше затруднений при осуществлении тех или иных действий или при контактах с окружающими, чем в остальное время дня, когда Ваши препараты действовали хорошо? Существуют ли действия, с которыми Вы обычно справляетесь в «хорошие периоды», но в «плохие периоды» Вы испытываете затруднения при их выполнении или вынуждены отказаться от их выполнения?

  1. Норма: Нет флуктуаций или они не оказывают влияния на жизнедеятельность пациента и его взаимодействие с окружающими.
  2. Очень легкие: флуктуации влияют на отдельные виды активности, но во время состояния «выключения» пациент обычно осуществляет все виды активности и взаимодействия с окружающими, доступные в периоды «включения».
  3. Легкие: флуктуации влияют на многие виды активности, но во время состояния «выключения» пациент обычно осуществляет все виды активности и взаимодействия с окружающими, доступные в периоды «включения».
  4. Умеренные: флуктуации влияют на активность пациента в такой степени, что он обычно не осуществляет некоторые виды деятельности или некоторые взаимодействия с окружающими, доступные в периоды «включения».
  5. Тяжелые: Функциональное влияние флуктуаций столь велико, что во время состояния «выключения» пациент обычно не осуществляет большинство видов деятельности или большинство взаимодействий с окружающими, доступных во время периодов «включения».

4.5 СЛОЖНОСТЬ МОТОРНЫХ ФЛУКТУАЦИЙ

Инструкции для исследующего

: Определите степень предсказуемости периодов «выключения», их зависимость от дозы, времени дня, приема пищи или других факторов. Используйте информацию, полученную от пациента и ухаживающих лиц, а также Ваши собственные наблюдения. Спросите пациента, возникают ли эти эпизоды, по его мнению, в определенное время — всегда, бóльшую часть времени (в этом случае необходимо дальнейшее уточнение, чтобы отличить легкую степень от очень легкой), только иногда, либо они абсолютно непредсказуемы? Оценка в процентах позволит Вам найти правильный ответ.

Инструкции для пациента (и ухаживающего лица): У некоторых пациентов периоды ухудшения или «выключения» возникают в определенное время в течение дня или связаны с определенным видом деятельности (например, приемом пищи или физической нагрузкой). За последнюю неделю, могли ли Вы обычно предвидеть, когда у Вас возникнут периоды ухудшения? Иными словами, возникали ли у вас периоды ухудшения всегда в определенное время? Возникали ли они чаще всего в определенное время? Возникали они лишь иногда в определенное время? Или периоды ухудшения были абсолютно непредсказуемы?

  1. Норма: Нет моторных флуктуаций.
  2. Очень легкие: Периоды «выключения» предсказуемы всегда или почти всегда (более 75% времени).
  3. Легкие: Периоды «выключения» предсказуемы большую часть времени (5175%).
  4. Умеренные: Периоды «выключения» предсказуемы некоторую часть времени (26-50%).
  5. Тяжелые: Эпизоды «выключений» редко бывают предсказуемыми (не более 25%).
 

С. ДИСТОНИЯ «ВЫКЛЮЧЕНИЯ»

4.6 БОЛЕЗНЕННАЯ ДИСТОНИЯ ПЕРИОДА «ВЫКЛЮЧЕНИЯ»

Инструкции для исследующего

: У пациентов с моторными флуктуациями определите, какую часть времени эпизода «выключения» обычно занимает болезненная дистония? Вы уже определили, сколько времени занимает период «выключения» (пункт 4.3). Оцените, сколько часов из общей длительности «выключения» связано с дистонией и высчитайте, какую долю они составляют в процентах. Если «выключения» отсутствуют, поставьте оценку 0.

Инструкции для пациента (и ухаживающего лица): Отвечая на один из вопросов, который я задавал ранее, Вы сказали, что в целом период «выключения», когда Ваше состояние ухудшается из-за того, что болезнь Паркинсона плохо контролируется, составляет

          

часов. Во время этих эпизодов ухудшения, или «выключения», как долго у Вас обычно отмечаются болезненные спазмы или сведения мышц? Из общего длительности периода «выключения»(

          

часов), сколько часов занимают эти болезненные спазмы, если суммировать все эпизоды в течение дня?

  1. Норма: Нет дистонии или периода «выключения».
  2. Очень легкая: ≤ 25% времени «выключения».
  3. Легкая: 26 — 50% времени «выключения».
  4. Умеренная: 51 — 75% времени «выключения».
  5. Тяжелая: Более 75% времени «выключения».

РАССЧЕТ

  1. Общая длительность «выключения» (в часах)       
  2. Общая длительность «выключения» с дистонией (в часах)         
  3. % времени «выключения» с дистонией =(2/1)х100:                         

Заключительное обращение к пациенту: ПРОЧИТАЙТЕ ПАЦИЕНТУ
На этом заканчивается проводимая мной оценка Вашего заболевания. Мои вопросы и задания заняли некоторое время, но я хотел бы, чтобы обследование было максимально полным, и все возможности были бы учтены. Поэтому я спрашивал о тех проблемах, которых у Вас никогда не было и которых, возможно, у Вас никогда не будет. Не у всех пациентов возникают все эти проблемы, но поскольку они могут возникнуть, важно спросить о них каждого пациента. Спасибо за Ваше время и внимание при проведении исследования с помощью этой шкалы.

Шаблон:

 


Пояснения: Данная шкала широко используется в качестве скринингового метода диагностики и оценки выраженности моторных и немоторных нарушений, нарушений повседневной активности, осложнений терапии.

 
Приложение Г2. Краткая шкала оценки психического статуса

Оригинальное название:

Mini Mental State Examination (MMSE)

Источник: Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of psychiatric research. 1975;12 (3): с. 189–198

Тип: шкала оценки

Назначение: выявление (скрининг) и оценка тяжести когнитивного расстройства

Шаблон:

Инструкция к Краткой шкале оценки психического статуса

  1. Ориентировка во времени. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, день недели, месяц, год и время года. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.
  2. Ориентировка в месте. Задается вопрос «Где мы находимся?» Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.
  3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. За каждое правильно воспроизведенное слово начисляется 1 балл. Следует предъявлять слова столько, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил, однако оценивается в баллах лишь первое повторение.
  4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.
  5. Память. Пациента просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.
  6. Речевые функции.

А. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.
Б. Пациента просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.
В. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное выполнение трех вышеуказанных действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.
Г. Дается письменная инструкция (например, «Закройте глаза»), пациента просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.
Д. Пациент должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.
Е. Пациенту дается образец (два перекрещенных прямоугольника с равными углами), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.

Общий балл по шкале составляет максимум 30 баллов. 25 — 30 баллов – недементные когнитивные расстройства или норма 24 балла и менее – деменция (ориентировочно 20 — 24 балла — деменция легкой степени выраженности; 11 — 19 баллов — деменция умеренной степени выраженности; 0 — 10 баллов — тяжелая деменция).

Пояснения: Данная шкала широко используется в качестве скринингового метода диагностики выраженных когнитивных нарушений, однако она имеет свои недостатки. Недопустима высокая частота применения шкалы у одного и того же больного в связи с возможной обучаемостью вопросам. Шкала является мало чувствительной для диагностики когнитивного дефицита у лиц с низким и очень высоким уровнем образования. Также шкала обладает недостаточной чувствительностью при диагностике додементных когнитивных нарушений. Стоит учитывать, что шкала позволяет оценить тяжесть когнитивных расстройств только ориентировочно, в частности это касается диагностики деменции, при верификации которой ключевым моментом является подтверждение нарушений функционального статуса и повседневной активности.

 
Приложение Г3. Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА)

Оригинальное название:

The Montreal Cognitive Assessment (MoCA-test)

Источник: www.mocatest.org

Тип: шкала оценки

Назначение: выявление (скрининг) и оценка тяжести когнитивного расстройства

Шаблон:

 
ФИО:

                                                                                                                                                               

Образование:

                                                                                                                                               

Дата рождения:

                                                                                                                                         

Дата обследования:

                                                                                                                                 

Сумма баллов 

    

/30. Прибавьте 1 балл, если образование ≤ 12 лет.

  
Методика обследования и оценка результатов
Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА) разработана для быстрого скрининга мягких когнитивных нарушений. Она оценивает различные когнитивные функции: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, речь, оптико- пространственную деятельность, концептуальное мышление, счет и ориентированность. Обследование пациента при помощи МоСА занимает приблизительно 10 минут. Максимальное количество баллов – 30;
Норма – 26 и больше.

1. Черчение ломаной линии:
Методика: Обследуемого просят: «Нарисуйте линию от цифры к букве в порядке увеличения. Начните здесь (указать на (1) и проведите линию от 1 к А, а затем к 2 и так далее. Закончите здесь (указать на (Д).

Оценка: Поставьте один балл, если обследуемый правильно соединяет знаки в следующем порядке: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д так, чтобы линии не пересекались. Любая ошибка, не исправленная немедленно самостоятельно, оценивается как 0.

2. Оптико-пространственная деятельность (куб):
Методика: Дают следующие инструкции, указывая на куб: «Аккуратно перерисуйте эту фигуру на пустом пространстве под ней».

Оценка: За правильно перерисованную фигуру ставят один балл:

  • фигура должна быть трехмерной;
  • должны быть нарисованы все линии;
  • не должно быть лишних линий;
  • линии должны быть относительно параллельны и незначительно отличаться по длине (принимается рисунок прямоугольной призмы).

Задание не засчитывается, если не выполнено какое-либо из вышеуказанных условий.

3. Оптико-пространственная деятельность (часы):
Методика: Указывая на правую треть графы, дают следующие инструкции:
«Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и нарисуйте стрелки так, чтобы часы показывали десять минут двенадцатого».

Оценка: За выполнение каждого из условий дают 1 балл:

  • контур (1 б): циферблат должен быть круглым, возможно с погрешностями формы (например, слегка незамкнутым);
  • цифры (1 б): должны быть все цифры циферблата и не должно быть лишних; цифры должны располагаться в правильном порядке и приблизительно в соответствии с квадрантами циферблата; допускаются римские цифры; цифры могут располагаться снаружи циферблата;
  • стрелки (1 б): должно быть две стрелки, показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть отчетливо короче минутной; стрелки должны сходиться внутри контура циферблата и пересекаться близко к его центру.

Балл за пункт не засчитывается, если не выполнено какое-либо из вышеуказанных условий.

4. Называние:
Методика: Слева направо указывают на рисунок и просят: «Назовите это животное».

Оценка: За каждый ответ дают балл: (1) лев, (2) носорог, (3) верблюд.

5. Память:
Методика: Называют 5 слов со скоростью одно слово в секунду и дают следующие инструкции: «Это тест для проверки памяти. Я прочитаю набор слов, которые нужно запомнить сейчас и вспомнить через некоторое время. Слушайте внимательно. После того как я закончу, назовите слова, которые вы запомнили. Порядок не имеет значения». Ставят отметку в графе под каждым словом, которое обследуемый называет при первой попытке. После того как обследуемый заканчивает перечислять слова (говорит, что не может вспомнить больше), список слов читают второй раз и дают следующие указания: «Я прочитаю те же слова второй раз. Постарайтесь запомнить и назвать как можно больше слов, включая те, которые вы назвали в первый раз». Ставят знак в графе, соответствующей каждому слову, которое обследуемый называет при второй попытке.

В конце второй попытки обследуемому говорят: «Я попрошу вас назвать эти же слова в конце обследования».

Оценка: За первую и вторую попытку не дают баллов.

6. Внимание:

Называние чисел в прямом порядке:

Методика: Дают следующие указания: «Я назову несколько чисел, а потом вы должны повторить их за мной». Называют пять чисел со скоростью одно число в секунду.

Называние чисел в обратном порядке:

Методика: Дают следующие указания: «Сейчас я назову еще несколько чисел, а потом вам нужно будет их назвать в обратном порядке». Называют три числа со скоростью одно число в секунду.

Оценка: Дают один балл за каждую правильно повторенную последовательность (N.B.: правильный ответ для чисел в обратном порядке – 2-4-7).
Реакция

Методика: Читают последовательность букв со скоростью одна буква в секунду и дают следующие указания: «Я прочитаю ряд букв. Каждый раз, когда я буду называть букву А, нужно будет один раз хлопнуть рукой по столу. Когда я буду называть другие буквы, хлопать по столу не нужно».

Оценка: Дают 1 балл, если задание выполнено без ошибок или с одной ошибкой (ошибка – хлопок не на ту букву или отсутствие хлопка на букву А).

Последовательное вычитание по 7:

Методика: Дают следующие указания: «Сейчас отнимите от ста семь, а затем продолжайте вычитать из полученного числа по 7, пока я вас не остановлю». При необходимости повторите указания.

Оценка: Задание оценивают тремя баллами. При отсутствии правильного вычитания дают 0 баллов, за одно правильное вычитание – 1 балл, 2 балла дают при 2 – 3 правильных вычитаниях, 3 – при 4 – 5 правильных вычитаниях. Подсчитайте все правильные вычитания по 7, начиная с 100. Каждое вычитание оценивают независимо, то есть, если обследуемый делает ошибку, но продолжает правильно вычитать из результата 7, дают балл за каждое правильное действие.

Например, обследуемый может отвечать: «92-85-78-71-64», но даже учитывая, что 92 – неправильный результат, все последующие действия выполнены правильно. Такой результат будет оценен в 3 балла.

7. Повторение предложений:
Методика: Дают следующие указания: «Я прочитаю предложение. Повторите его за мной слово в слово (пауза). Я не знаю ничего, кроме того что Ваня сегодня дежурит». После ответа говорят: «А теперь я прочитаю другое предложение. Повторите его за мной слово в слово (пауза). Кошка всегда пряталась под диван, когда собака была в комнате».

Оценка: Дают 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторять нужно точно. Внимательно следите за ошибками, например похожими словами (того — всего), и заменами/добавлениями («что она сегодня дежурит», «спряталась» вместо «пряталась», изменение числа и т.п.).

8. Скорость:
Методика: Дают следующие указания: «Назовите как можно больше слов, которые начинаются с определенной буквы, которую я вам сейчас назову. Можете называть любые слова, за исключение имен собственных (например, Марина, Москва), чисел или однокоренных слов (например, дом, домик, домовой). Через минуту я вас остановлю. Вы готовы? (Пауза) Теперь называйте как можно больше слов на букву К. (60 сек) Стоп».

Оценка: Один балл дают, если обследуемый называет 11 или более слов за минуту.
Запишите результат обследуемого.

9. Абстрактное мышление:
Методика: Просят объяснить, чем похожи предметы в каждой паре. Начинают с примера: «Скажите, чем похожи апельсин и банан». Если обследуемый дает определенный ответ, ему задают следующий вопрос: «А еще чем они похожи?». Если обследуемый не дает ответа «фрукты», говорят: «Да, а еще все это фрукты». Ничего больше не объясняют.

После пробы говорят: «А сейчас скажите, чем похожи поезд и велосипед?». После ответа дайте следующее задание: «А чем похожи часы и линейка?». Не давайте дополнительных указаний и подсказок.

Оценка: Оцениваются только 2 задания после пробного. Дают 1 балл за каждый правильный ответ. Принимаются следующие ответы:

Поезд — велосипед = средства передвижения, транспорт, на них можно ездить;

Линейка – часы = измерительные приборы, используются для измерения.

Не принимаются ответы: поезд — велосипед = у них есть колеса; линейка – часы = на них есть цифры.

10. Отсроченное воспроизведение:
Методика: Дают следующие указания: «Я называл вам слова и просил вас их запомнить. Назовите из этих слов те, которые вы помните». Поставьте галочку в графах, соответствующих словам, которые были названы самостоятельно без подсказки.

Оценка: За каждое названное без подсказки слово дают 1 балл.

Не обязательно:

После самостоятельного вспоминания подсказывают смысловую категорию для всех слов, которые не были названы. Отмечают галочкой соответствующую графу, если обследуемый вспоминает слово при помощи категории или выбирает из нескольких предложенных. Такие подсказки дают для всех слов, которые не были названы. Если обследуемый не вспоминает слово после категориальной подсказки, ему дают выбрать из нескольких слов, например, «Как вы думаете, какое это было слово: НОС, ЛИЦО или РУКА?

Оценка: Слова, названные с подсказкой, не оцениваются баллами. Подсказки используют только для клинической оценки. Они позволяют получить дополнительную информацию о виде расстройства памяти. При нарушениях вспоминания можно улучшить результат подсказкой. При нарушениях запоминания (кодирования) результат не улучшается с подсказкой.

11. Ориентировка:
Методика: Дают следующие указания: «Назовите сегодняшнюю дату». Если обследуемый не дает полный ответ, ему помогают: «Скажите год/месяц/число/день недели». Затем просят: «Назовите название места, где мы находимся, и этого города».

Оценка: За каждый правильный ответ дают балл. Обследуемый должен назвать точные дату и место (название клиники, больницы, поликлиники). Не засчитывается ответ с ошибкой в дате или дне недели на один день.

Сумма баллов: К сумме баллов добавляют один балл, если обследуемый имеет 12 лет образования или меньше. Максимальное количество баллов – 30. В норме количество баллов – 26 и выше.

Пояснения: Данная шкала широко используется в качестве скринингового метода диагностики выраженных когнитивных нарушений. Шкала обладает чувствительностью при диагностике додементных когнитивных нарушений.

 
Приложение Г4. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)

Оригинальное название:

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

Источник: Prisnie JC, Fiest KM, Coutts SB, Patten SB, Atta CA, Blaikie L, et al. Validating screening tools for depression in stroke and transient ischemic attack patients. Int J Psychiatry Med. (2016) 51:262–77.

Тип: шкала оценки

Назначение: первичное выявление (скрининг) депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики

Шаблон:
ФИО

                                                                        

Дата:

                                                                        

Часть I

  1. Я испытываю напряжение, мне не по себе.

3 — все время
2 — часто
1 — время от времени, иногда
0 — совсем не испытываю

  1. Я испытываю страх, кажется, что что-то ужасное может вот-вот случиться.

3 — определенно это так, и страх очень велик
2 — да, это так, но страх не очень велик
1 — иногда, но это меня не беспокоит
0 — совсем не испытываю

  1. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове.

3 — постоянно
2 — большую часть времени
1 — время от времени и не так часто
0 — только иногда

  1. Я легко могу присесть и расслабиться.

0 — определенно, это так
1 — наверно, это так
2 — лишь изредка это так
3 — совсем не могу

  1. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь.

0 — совсем не испытываю
1 — иногда
2 — часто
3 — очень часто

  1. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться.

3 — определенно, это так
2 — наверно, это так
1 — лишь в некоторой степени это так
0 — совсем не испытываю

  1. У меня бывает внезапное чувство паники.

3 — очень часто
2 — довольно часто
1 — не так уж часто
0 — совсем не бывает

 
Часть II

  1. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство.

0 — определенно, это так
1 — наверное, это так
2 — лишь в очень малой степени это так
3 — это совсем не так

  1. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное.

0 — определенно, это так
1 — наверное, это так
2 — лишь в очень малой степени это так
3 — совсем не способен

 

  1. Я испытываю бодрость.

3 — совсем не испытываю
2 — очень редко
1 — иногда
0 — практически все время

  1. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно.

3 — практически все время
2 — часто
1 — иногда
0 — совсем нет

  1. Я не слежу за своей внешностью.

3 — определенно, это так
2 — я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
1 — может быть, я стал меньше уделять этому времени
0 — я слежу за собой так же, как и раньше

  1. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения.

0 — точно так же, как и обычно
1 — да, но не в той степени, как раньше

2 — значительно меньше, чем обычно
3 — совсем так не считаю

 

  1. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы.

0 — часто
1 — иногда
2 — редко
3 — очень редко

Инструкция. Каждому утверждению шкалы HADS соответствуют 4 варианта ответа. Пациента просят выбрать тот ответ, который соответствует его состоянию в течение последних 7 дней, затем баллы суммируются отдельно для каждой части.


Интерпретация:

— 0 — 7 баллов — норма: отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги/депрессии.
— 8 — 10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия.
— 11 баллов и выше — клинически выраженная тревога/депрессия.


Примеры:

— Пример 1. По шкале тревоги (слева) получилось 11 баллов, по шкале депрессии (справа) — 3 балла. Можно сделать вывод, что имеет место клинически выраженная тревога, а уровень депрессии находится в пределах нормы.

— Пример 2. По шкале тревоги получилось 15 баллов, по шкале депрессии — 9 баллов. Можно сделать вывод о том, что имеет место клинически выраженная тревога и субклинически выраженная депрессия.

— Пример 3. По шкале тревоги получилось 6 баллов, по шкале депрессии — 1 балл. Можно сделать вывод о том, что уровни тревоги и депрессии находятся в пределах нормы.

Инструкция для пациента:
Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. Выберите тот ответ, который соответствует вашему состоянию.

Пояснения: Данная шкала широко используется в качестве скринингового метода депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.
Источник

Синдром Клейне-Левина

Синдром Клейне-Левина

Синдром Клейне-Левина — это редкая патология ЦНС, протекающая с преходящими периодами нарушения сна и бодрствования. В период приступа характерна гиперсомния — больной спит 18 часов в сутки. Короткие промежутки между сном сопровождаются сильным чувством голода, изменением поведения и психики. Диагноз устанавливается соответственно клиническим критериям с учётом результатов сомнологического, неврологического обследования. Лечение находится в стадии разработки. С целью укорочения гиперсомнических эпизодов возможно применение психостимуляторов, для купирования психических отклонений — препаратов лития.

Общие сведения

Первое описание заболевания датировано 1786 годом. Наблюдение нескольких пациентов, страдающих приступами гиперсомнии в сочетании с неконтролируемым аппетитом, приведено в работе немецкого психиатра В.Клейне в 1825 году. В 1936 году описание заболевания было дополнено американским неврологом М.Левином. В честь исследователей феномена в 1942 году патология была названа синдромом Клейне-Левина. В связи с особенностями клинической картины в научно-популярной литературе употребляется название «синдром спящей красавицы». Распространённость заболевания составляет 1-2 случая на 1 млн. населения. В большинстве случаев синдром манифестирует в пубертатном периоде, юноши заболевают чаще девушек.

Синдром Клейне-Левина

Синдром Клейне-Левина

Причины

Приводящие к развитию болезни этиофакторы не определены. Благодаря обследованию больных при помощи позитронно-эмиссионной томографии установлена ведущая роль дисфункции ретикулярной формации, таламуса. Важной функцией ретикулярной формации является регулирование циклов «сон-бодрствование». Её тесная связь с нейроэндокринной системой (гипоталамусом, гипофизом) объясняет характерный дебют симптоматики в период гормональной перестройки организма.

Триггерными факторами считаются черепно-мозговые травмы, вирусные инфекции, сильный стресс, гипертермия неясного генеза. Известны случаи заболевания членов одной семьи, свидетельствующие о возможной генетической детерминированности патологии. Большинство авторов считают, что в основе болезни лежит наследственная предрасположенность, реализующаяся под действием триггеров на фоне эндокринной перестройки.

Патогенез

Высказано предположение, что патогенетическую основу заболевания составляют аутоиммунные механизмы. Согласно данной теории, синдром Клейне-Левина представляет собой аутоиммунный энцефалит с изолированным поражением гипоталамуса, развивающийся вследствие перенесённой ОРВИ. Ряд исследований показал ведущую патогенетическую роль церебральных орексиновых нейропептидов. Ответственные за синтез орексинов нейроны гипоталамуса связанны аксонами практически с любым участком головного мозга. Орексин-продуцирующие клетки активируют нейроны, вырабатывающие моноамины. Последние обладают возбуждающим влиянием на мозговую кору и таламус. Таким образом, орексины поддерживают состояние бодрствования. Ингибирование орексин-продуцирующих нейронов приводит к возникновению сонливости, переходу в состояние сна.

Симптомы

Основу клинической картины составляют приступообразные периоды гиперсомнии (повышенной сонливости), длящиеся от нескольких суток до 5-6 недель. В период спячки продолжительность сна составляет 18-20 часов, пациент просыпается лишь для оправления естественных нужд организма. Разбудить спящего крайне сложно, подобное насильственное пробуждение опасно высокой агрессивностью проснувшегося. После самостоятельного перехода в бодрствующее состояние пациент не чувствует себя отдохнувшим и выспавшимся, как при полноценном сне. Спустя несколько часов он снова засыпает. В промежутках между сном больного мучает сильное чувство голода, контроль пищевого поведения отсутствует.

Булимия приводит к поеданию всего съедобного, что пациент способен найти. Употребление пищи происходит без вкусовых предпочтений, сочетаемость продуктов не учитывается, чувство насыщения длительно не наступает. В период подобного бодрствования возможны психические изменения: агрессивность, гиперсексуальность, эмоциональная лабильность, психомоторное возбуждение, сужение сознания, галлюцинации, шизофреноподобная симптоматика. Гиперсомния сопровождается симптомами вегетативной дисфункции: повышенной потливостью, синюшностью дистальных отделов конечностей, носогубного треугольника, появлением тёмных кругов под глазами.

В типичных случаях синдром Клейне-Левина протекает с полной амнезией гиперсомнического периода. Окончательно пробудившиеся пациенты считают, что проснулись после обычного ночного сна. Периоды спячки отмечаются ежегодно 2-3 раза. Они полностью выключают больного из социальной и семейной жизни, лишают возможности учиться, вести профессиональную деятельность. Между приступами гиперсомнии самочувствие пациента не нарушено, физически и психически он здоров. Следствием булимии может являться избыточный набор массы тела с развитием предожирения.

Диагностика

Верификация диагноза основывается преимущественно на клинической симптоматике с типичными приступами гиперсомнии, включающими эпизоды длительного сна, чередующиеся с кратковременными периодами бодрствования, протекающими с булимией, психическими отклонениями различной выраженности. Отличительной особенностью гиперсомнии является отсутствие энуреза. Осмотр невролога не выявляет существенных отклонений неврологического статуса. Инструментальные обследования имеют вспомогательное значение, включают:

  • Электроэнцефалографию. В большинстве случаев исследование выявляет диффузное неспецифическое замедление основного ритма. Возможна регистрация симметричных низкоамплитудных пиков височной, височно-теменной локализации.
  • Полисомнографию. Отмечается укорочение 3-4-й фаз сна, уменьшение периода задержки фазы сна, времени REM-латентности. Снижение средней латенции менее 10 мин. свидетельствует о средней тяжести гиперсомнии, менее 5 мин. — о тяжёлых нарушениях.
  • ПЭТ-КТ головного мозга. В межприступном периоде соответствует норме. В фазе гиперсомнии выявляет резкое снижение перфузии в области гипоталамуса, таламуса, ретикулярной формации.

Диагностический поиск проводится при участии сомнолога, эпилептолога, инфекциониста, психиатра. Дифференцировать синдром Клейне-Левина необходимо от депрессии, нарколепсии, летаргического энцефалита, сомнамбулизма. Нарколепсия отличается короткими эпизодами гиперсомнии (не более 2-3 часов), возможностью разбудить спящего, бодрым самочувствием после пробуждения. Гиперсомния при энцефалите протекает с наличием неврологической симптоматики: глазодвигательных расстройств, атаксии, экстрапирамидных нарушений.

Лечение синдрома Клейне-Левина

Специфическая терапия не разработана. Редкость патологии обуславливает сложности клинических исследований, вследствие чего отсутствуют препараты с достоверно доказанной эффективностью. Симптоматическая терапия имеет 2 основных направления:

  • Лечение сонливости. Направлено на уменьшение длительности периодов спячки. Осуществляется назначением психостимуляторов: метилфенидата, эфедрина, D-амфетамина.
  • Купирование психических отклонений. Проводится между эпизодами патологического сна для уменьшения булимии и прочих психопатологических симптомов. В литературе по клинической неврологии встречается указание на перспективность назначения препаратов лития. Применение антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов оказалось малоэффективным.

Прогноз и профилактика

Синдром Клейне-Левина отличается доброкачественным течением. Со временем гиперсомнические периоды укорачиваются, межприступные промежутки удлиняются, наблюдается постепенное самопроизвольное выздоровление. Длительность течения болезни 10-14 лет, максимальный описанный в литературе стаж заболевания составляет 18 лет. Присутствие симптома гиперсексуальности может являться прогностическим признаком продолжительного течения синдрома. Поскольку этиопатогенез болезни остаётся неясен, её профилактика не разработана.

Литература

1. К вопросу об этиологии, клинической картине и диагностике синдрома Клейне — Левина/ Ульянова О.В., Куташов В.А.// Саратовский научно-медицинский журнал.- 2017.

2. Синдром Клейне-Левина. Современные данные и описание трех случаев/ Торопина Г.Г., Яхно Н.Н.// Неврологический журнал. – 2016.

3. Синдром Кляйне-Левина на фоне приема рекреационных препаратов/ Семёнова Е.И., Токарева Ю.В., Белова Ю.А., Котов А.С., Елисеев Ю.В.// Русский журнал детской неврологии. – 2015.

4. Современная рубрификация гиперсомний, их диагностика и лечение/ Стрыгин К.Н.// Эффективная фармакотерапия. – 2015 — №53.

Код МКБ-10

G47.8

Синдром Клейне-Левина — лечение в Москве

Источник
                    МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО



О. С. Левин
ПОЛИНЕВРОПАТИИ
Клиническое руководство
Медицинское информационное агентство
2005

УДК 618.8
ББК 56.1
Л36
Левин О.С.
Полиневропатии. Клиническое руководство / О.С. Ле-
Л36 вин — М.: ООО «Медицинское информационное агент-
ство», 2005.— 496 с.:ил., табл.
ISBN 5-89481-315-8
В руководстве даны современные сведения о патогенезе, клас-
сификации, клинике, диагностике и лечении полиневропатий. Рас-
смотрен весь спектр клинических форм полиневропатий: идиопа-
тические воспалительные, метаболические, токсические, паране-
опластические, диспротеинемические, наследственные и другие.
Представлен системный подход к дифференциальной диагностике
полиневропатий, основанный на учете их типологических особен-
ностей. С позиций доказательной медицины освещены вопросы
лечения полиневропатий. Даны рекомендации по комплексной
патогенетической и симптоматической терапии и реабилитации
пациентов с полиневропатиями различной этиологии. В приложе-
нии представлены шкалы для оценки тяжести симптомов поли-
невропатий.
Для неврологов и врачей других специальностей.
УДК 618.8
ББК 56.1
ISBN 5-89481-315-8
© Левин О. С., 2005
© Оформление. ООО «Медицинское
информационное агентство», 2005

СОДЕРЖАНИЕ
(Список сокращений...................................6
11редисловие.........................................8
1Ьава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ОБЩИЕ ПОДХОДЫ
К ДИАГНОСТИКЕ ПОЛИНЕВРОПАТИЙ...................... 11
1.1.	Клиническая анатомия периферической нервной
системы......................................... 11
1.2.	Патофизиология поражения периферических нервных
волокон......................................... 16
1.3.	Классификация заболеваний периферической нервной
системы......................................... 18
1.4.	Классификация полиневропатий................23
1.5.	Общая клиническая характеристика полиневропатий.... 30
1.6.	Диагностика полиневропатий..................60
Пиша 2. ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПОЛИНЕВРОПАТИИ ..................................94
2.1.	Синдром Гийена—Барре........................94
2.2.	Синдром Миллера Фишера.....................120
2.3.	Острая/подострая идиопатическая сенсорная
нейронопатия................................... 128
2.4.	Подострая воспалительная демиелинизирующая
полирадикулоневропатия..........................132
2.5.	Хроническая воспалительная демиелинизирующая
полирадикулоневропатия..........................135
2.6.	Мультифокальная моторная невропатия........153
2.7.	Мультифокальная приобретенная демиелинизирующая
сенсомоторная невропатия........................158
1Иава 3. ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОЛИНЕВРОПАТИИ..........161
3.1.	Диабетическая полиневропатия...............161
3.2.	Полиневропатии при других эндокринопатиях..222
3.3.	Полиневропатия при заболеваниях печени.....223

4	Содержание
{
3.4.	Уремическая полиневропатия.................228	;
3.5.	Полиневропатии при других заболеваниях внутренних
органов........................................230
3.6.	Полиневропатия критических состояний......233
Глава 4. ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ ЭКЗОГЕННЫХ
ИНТОКСИКАЦИЯХ..................................236
4.1.	Алкогольная полиневропатия................237
4.2.	Полиневропатии при отравлении тяжелыми	I
металлами...................................246
4.3.	Полиневропатии при отравлении другими
промышленными соединениями.......................252
4.4.	Лекарственные полиневропатии...............256
Глава 5. ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ АЛИМЕНТАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ.................................266
5.1.	Полиневропатия при дефиците тиамина........266'
5.2.	Полиневропатия при дефиците никотиновой кислоты .. 267<
5.3.	Полиневропатия при дефиците пиридоксина....268
5.4.	Полиневропатия при дефиците витамина В12...268
5.5.	Полиневропатия при дефиците витамина Е.......272!
5.6.	Синдром Строна...............................273
5.7.	Постгастропластический синдром...............274
Глава 6. ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ СИСТЕМНЫХ	•
ЗАБОЛЕВАНИЯХ......................................275
6.1.	Полиневропатии при диффузных заболеваниях	I
соединительной ткани и васкулитах..............275л
6.2.	Полиневропатия при саркоидозе................292;
6.3.	Полиневропатии при других системных заболеваниях ..2961
Глава 7. ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЯХ...............................300)
7.1. Паранеопластические синдромы.................ЗООд
7.2. Полиневропатии при лимфомах и лейкозах.......31Я
Глава 8. ДИСПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ПОЛИНЕВРОПАТИИ..........3l4|
8.1.	Патогенез диспротеинемических полиневропатий.314!
8.2.	Идиопатическая моноклональная гаммопатия.....318]
8.3.	Первичный системный амилоидоз.................323	!
8.4.	Множественная миелома (миеломная болезнь)....327
8.5.	Остеосклеротическая миелома и POEMS-синдром.328 ;
8.6.	Макроглобулинемия Вальденстрема..............332
8.7.	Криоглобулинемия.............................333

< ’одержание
5
I Нава 9. ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ....................................337
9.1.	Дифтерийная полиневропатия.......................337
9.2.	Полиневропатии при ВИЧ-инфекции..................341
9.3.	Полиневропатия при клещевом боррелиозе...........346
9.4.	Лепра............................................350
9.5.	Полиневропатии при других инфекционных
заболеваниях...................................356
IliiiBa 10. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПОЛИНЕВРОПАТИИ...............357
10.1.	Наследственные моторно-сенсорные невропатии.....358
10.2.	Наследственные сенсорно-вегетативные невропатии	391
10.3.	Семейная амилоидная невропатия..................402
10.4.	Другие наследственные невропатии................406
I нива 11. ПОЛИНЕВРОПАТИЯ ПРИ ПОРФИРИЯХ.................411
I нива 12. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
ПОЛИНЕВРОПАТИЙ .................................436
12.1.	Принципы лечения полиневропатий.................436
I2.2.	Лечение болевого синдрома при полиневропатиях...438
I2.3.	Лечение периферической вегетативной
недостаточности................................448
I2.4.	Физические методы лечения в реабилитации
больных с полиневропатиями.....................465
I «иблиография..........................................472
11рииожение.............................................479

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
АД — артериальное давление
АДГ — антидиуретический гормон
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АНА — антинуклеарные антитела
АФА — антифосфолипидные антитела
АХС — антихолинергические средства
АЭС — антиэпилептические средства
БШМТ — болезнь Шарко—Мари—Тута
ВП — вызванные потенциалы
ВСР — вариабельность сердечного ритма
ВЧД — внутричерепное давление
ГАМК — гамма-аминомасляная кислота
ГЭБ — гематоэнцефалический барьер
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертьНн
вание
ДЗН — диски зрительных нервов
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КСР — кожная симпатическая реакция
КТ — компьютерная томография
КФК — креатинфосфокиназа
ЛП — люмбальная пункция
МАО — моноаминооксидаза
ММН — мультифокальная моторная невропатия
МПСМН — мультифокальная приобретенная сенсомотор-||
ная невропатия
МРТ — магнитно-резонансная томография
НМСН — наследственные моторно-сенсорные невропатии
ННСПС — наследственная невропатия со склонностью к
параличам от сдавления
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
НСВН — наследственные сенсорно-вегетативные невро-
патии

। писок сокращений
7
ОВДП — острая воспалительная демиелинизирующая по-
лирадикулоневропатия
ОПН — острая почечная недостаточность
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПВН	— периферическая вегетативная недостаточность
ПДДЕ — потенциалы действия двигательных единиц
ПНС	— паранеопластический синдром
ПЦР	— полимеразная цепная реакция
САН	— семейная амилоидная невропатия
СБН	— синдром беспокойных ног
СГБ	— синдром Гийена—Барре
СД	— сахарный диабет
СКВ	— системная красная волчанка
СОЭ	— скорость оседания эритроцитов
СПВ	— скорость проведения возбуждения
Т1/2	— период полуэлиминации (полужизни)
ТИА — транзиторная ишемическая атака
ТТГ — тиреотропный гормон
ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирую-
щая полирадикулоневропатия
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ЦНС — центральная нервная система
ЦСЖ — цереброспинальная жидкость
ЧМТ — черепно-мозговая травма
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЧЭНС — чрескожная электронейростимуляция
ЭМГ — электромиография
ЭНМГ — элекгронейромиография
ЭЭГ — электроэнцефалография

ПРЕДИСЛОВИЕ
Полиневропатии — одна из наиболее актуальных проблем coJ
временной неврологии, занимающая в ряду других заболева-
ний периферической нервной системы особое место.
Являясь системным заболеванием периферической нервной
системы, полиневропатии вызывают сложный и вариабельный
комплекс двигательных, сенсорных и вегетативных нарушен
ний и имеют характерную динамику клинических проявлений!
которая определяется не только особенностями их этиологии!
и патогенеза, но и закономерностями морфо-функциональ-1
ной организации периферической нервной системы. |
Достижения экспериментальных и клинических нейронаук!
позволили в последние годы далеко продвинуться в понимав
нии механизмов развития многих вариантов полиневропатавд
и, что особенно важно, существенно расширить возможности ’
их диагностики и лечения. Детально изучены метаболические
нарушения, лежащие в основе наиболее распространенной;
формы полиневропатии — диабетической полиневропатии. При
целом ряде наследственных полиневропатий удалось иденти-|
фицировать мутантные гены и кодируемые ими белки, что
позволило уточнить классификацию наследственных полинев-
ропатий и наметить перспективы разработки специфической]
терапии. Быстрыми темпами развивается изучение иммуноло-
гии полиневропатий. Выяснена роль антител к различным анти-)
генам нервной ткани в патогенезе аутоиммунных полиневро-
патий, что позволило объяснить их клинические особенно-
сти, улучшить диагностику и оптимизировать лечение.
Предлагаемое издание представляет собой краткое клини-'
ческое руководство, основная задача которого — предоста-
вить практическому врачу информацию, необходимую для
диагностики и лечения различных вариантов полиневропатий.
В двенадцати главах даны общие сведения о патогенезе, кли-
нике и диагностике полиневропатий, рассмотрены основные
нозологические формы полиневропатий — идиопатические,

9
I |рсдисловие
метаболические, токсические, алиментарные, соматогенные,
ипранеопластические* диспротеинемические, наследственные
11 ^РУгае.	„
руководстве представлен комплексный подход к диффе-
(ичщиальной диагностике полиневропатий, основанный на
учете типологических особенностей полиневропатий различ-
ной природы. Клиника полиневропатий весьма разнообразна
и отнюдь не сводится к знакомым со студенческих лет «чулкам
и носкам» или выпадению ахилловых рефлексов. Различные
формы полиневропатий отличаются остротой течения, после-
тщательностью развития тех или иных расстройств, соотно-
шением «негативных» и «позитивных» симптомов, многими
другими признаками. Эти клинические особенности опреде-
1ППОТСЯ закономерностями вовлечения тех или иных типов
нервных волокон при различных формах полиневропатии.
Поэтому умение видеть клиническую специфику полинев-
ропатии помогает понять логику развития патологического
процесса, а это, в свою очередь, весьма существенно облегча-
ет установление причины полиневропатии. Хотя роль допол-
нительных методов исследования в неврологической практике
и последние годы возрастает, знание клинических нюансов
позволяет подчас гораздо успешней справляться со сложными
проблемами диагностики полиневропатий, чем самые совре-
менные электрофизиологические или иммунологические ме-
тоды исследования.
Только выявление причины полиневропатии открывает путь
ii.ii н специфической, а следовательно, и наиболее эффектив-
ной терапии. Хотя за последние годы возможности терапии
нолиневропатий значительно расширились, они в силу раз-
ных причин не всегда применяются на практике.
Опыт, полученный автором в процессе клинической работы
и преподавания в Российской медицинской академии после-
дипломного образования, показывает, что на практике часто
возникают затруднения в правильной квалификации имеющих-
ся симптомов, установлении этиологического диагноза, вы-
Норе оптимальной терапии.
К сожалению, нередко приходится сталкиваться с ситуа-
цией, когда потенциально курабельную полиневропатию дли-
тельное время без всякого эффекта лечат средствами из хоро-
шо известного «джентльменского набора» врача-невролога.
В данном руководстве с позиций доказательной медицины
освещены современные возможности лечения полиневропа-

10
Предисловие
тий. Подробно обсуждена тактика применения патогенетиче*
ских средств при метаболических и дизиммунных полиневропай
тиях, даны рекомендации по комплексной симптоматическое
терапии и реабилитации больных. В приложении представленье
шкалы, применяемые для оценки тяжести полиневропатий, i
также рубрики МКБ-10, используемые для их кодирования, |
Специфика полиневропатий заключается и в том, что овд
в большинстве случаев являются не самостоятельными забо^
леваниями, а осложнениями других состояний, и их причин^
зачастую находится за пределами нервной системы. В силу этого
диагностика полиневропатии требует широкой клиническом
эрудиции невролога и его тесного взаимодействия с врачамц
других специальностей — терапевтами, эндокринологами*
ревматологами, кардиологами, гематологами, токсикологами!
гастроэнтерологами, наркологами и т.д. Поэтому, хотя данное
руководство предназначено в первую очередь для врачей-
неврологов, оно может быть полезным и для врачей другю
специальностей.	}
Лечение больных полиневропатией требует от врача боль£
шого напряжения сил, опыта и знаний, но оно способно при!
нести ему и высокое профессиональное удовлетворение -4
например, в тех ситуациях, когда пациента с тяжелым инва4
лидизирующим неврологическим дефектом удается вернуть ю
нормальной полноценной жизни. Если данная книга поможем
практическим врачам лучше понимать своих пациентов с забо-{
леваниями периферической нервной системы и более эффек-
тивно лечить их, то она, безусловно, достигнет своей цели. 1
С учетом практической направленности руководства в тек-|
сте оставлено минимальное число ссылок. Автор прекрасно!
понимает, что книга не лишена недостатков, и будет благода-1
рен за любые критические замечания и предложения по ее^|
совершенствованию.

I ПАВА 1
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ОБЩИЕ ПОДХОДЫ
К ДИАГНОСТИКЕ ПОЛИНЕВРОПАТИЙ_____
1.1.	КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Периферическая нервная система (ПНС) состоит главным
। и »разом из нервных волокон, представляющих собой длинные
отростки нейронов, тела которых залегают в спинном мозге и
।’тиоловых ядрах, но включает также нейроны спинномозго-
вых и вегетативных ганглиев.
Граница между центральной и периферической
порвной системой
< уществуют два различных подхода к определению анатоми-
ческой границы между центральной и периферической нерв-
ными системами. В соответствии с первым, ПНС начинается в
гом месте, где нервные волокна покидают твердую мозговую
оЬолочку. Согласно другой, более распространенной точки зре-
ния, граница проходит в том месте, где олигодендроглия за-
мещается шванновскими клетками. В соответствии с подоб-
ным подходом интрадуральные сегменты черепных нервов, а
глкже передние и задние корешки спинномозговых нервов
включаются в состав ПНС.
Общий план строения периферической нервной системы
11 НС включает в себя черепные нервы, спинномозговые ко-
решки, спинномозговые нервы и формирующиеся из них спле-
тения и периферические нервы. В состав передних корешков
входят периферические аксоны двигательных нейронов перед-
них рогов и аксоны вегетативных нейронов боковых рогов

12
Отава 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС
спинного мозга. Задние корешки состоят из центральных ак-
сонов сенсорных нейронов спинномозговых ганглиев
Периферические аксоны этих нейронов образуют чувствитель-
ные порции периферических нервов.
Типы нервных волокон
Периферический нерв состоит из нервных волокон разного!
типа (табл. 1.1). По калибру нервные волокна часто подраз4
Таблица 1.J
Классификация нервных волокон	I
Тип волокон	Диаметр (микроны)	Скорость проведения (м/с)	Функция
Аос (миели- низирован- ные)	10-20	50-120	Двигательные волокна (а—мотонейроны) Сенсорные волокна: глубокая, тактильная чувствительность
Ар (миели- низирован- ные)	5-12	25-70	Сенсорные волокна:	; глубокая, в том числе вибрационная и тактильная ; чувствительность
Ау (миели- низирован- ные)	2-8	10-50	Двигательные волокна	3 (у-мотонейроны, интра- фузальная иннервация)	,
AS (слабо- миелинизи- рованные)	1-5	3-30	Сенсорные волокна: так- тильная, болевая, темпе- > ратурная чувствительность J (восприятие холода)
В (слабо- миелинизи- рованные)	1-3	3-15	Вегетативные	; преганглионарные волокна
С (немие- линизиро- ванные)	1	2	Сенсорные волокна: боле- 1 вая, температурная чувст- вительность (восприятие тепла) Вегетативные постганглио- нарные волокна

I 1. 1Слиническая анатомия периферической нервной системы 13
пеняют на толстые миелинизированные (Аа/А0) и тонкие не-
Miглинизированные (С) или слабомиелинизированные. Число
гонких немиелинизированных превосходит число толстых ми-
ги и иизированных волокон примерно в 4-6 раз. В составе нер-
IIIж волокна, контролирующие двигательные, чувствительные
и вегетативные функции, идут рядом. Этим объясняется од-
новременное возникновение чувствительных, двигательных и
вегетативных проявлений при поражении нервов. Тем не ме-
нее при избирательном поражении того или иного типа воло-
кон, что часто происходит при полиневропатиях, могут воз-
никать более или менее изолированные расстройства.
Аксоплазматический ток
<Особенности поражения структур ПНС во многом определя-
ются тем обстоятельством, что основные метаболические про-
цессы в периферических нейронах, связанные с продукцией и
цпепадом клеточных белков, происходят в области тела клет-
ки — в зоне, прилегающей к ее ядру (перикарионе). Соответ-
ственно, все ферменты, структурные белки (в том числе белки
ионных каналов) должны транспортироваться из перикариона
к окончаниям аксона, а «отработанные» белки — обратно в
псрикарион для разрушения. Этот процесс внутриклеточного
транспорта обозначается как аксоплазматический ток и осу-
ществляется специальной транспортной системой, состоящей
in микротрубочек. Молекулы продвигаются по системе микро-
трубочек, часто в составе специальных везикул, с помощью
•‘двигательных» белков («кинезинов»), деятельность которых
напоминает работу сократительных белков в мышце.
Выделяют антероградный аксоплазматический ток (в на-
правлении окончания аксона) и ретроградный аксоплазматичес-
кий ток (в направлении перикариона). В антероградном направ-
иснии белки могут перемещаться быстро (300—400 мм/сут) или
медленно (1—4 мм/сут) (табл. 1.2). Компоненты клеточного кар-
каса перемещаются медленным антероградным током, а син-
тезированные в перикарионе составные части мембраны (фос-
фолипиды, гликопротеиды) и ферменты — быстрым антеро-
градным аксоплазматическим током. Обратная связь нервных
окончаний и тела клетки осуществляется с помощью быстро-
го ретроградного аксоплазматического тока (150-300 мм/сут).
Некоторые аксоны (например, аксон, следующий к паль-
цам стопы) могут достигать 1 метра в длину. Таким образом,

14
DiaBa 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС
Таблица
Аксоплазматический ток
Тип	Скорость	Транспортируемые субстраты
Антероградный Быстрый Медленный	13—17 мм/час (300—400 мм/сут) 1 мм/сут (фракция А) 1—4 мм/сут (фракция В)	Ферменты, участвующие в обмене медиаторов Нейрофиламенты Тубулин Гликолитические ферменты ' Актин
Ретроградный	6—12 мм/час (150—300 мм/сут)	Компоненты мембраны Факторы роста нервов Экзогенные молекулы
поддержание аксоплазматического тока и функционального]
единства клетки является важнейшей задачей нейрона и в то;
же время одной из наиболее уязвимых его функций. Развитие
многих метаболических и токсических полиневропатий связа-
но именно с нарушением аксоплазматического тока.
Миелиновая оболочка
Периферические аксоны покрыты миелиновой оболочкой на
всем протяжении от выхода из спинного мозга до нервного
окончания. В отличие от центральной нервной системы, где
миелиновая оболочка формируется специальными выростами
олигодендроцитов, в ПНС миелиновая оболочка образована
шванновскими клетками. Миелиновая оболочка имеет сегмен-
тарное строение. Каждый ее сегмент образован шванновской
клеткой (леммоцитом), закручивающейся вокруг аксона. Между
соседними сегментами миелиновой оболочки (и, соответствен-
но, шванновскими клетками) остается немиелинизированный
участок аксона (перехват, или узел Ранвье).
Изоляция аксона, обеспечиваемая миелиновой оболочкой,
делает возможной скачкообразное распространение нервного
импульса по волокну. При возбуждении аксона импульс «ска-
чет» от одного перехвата Ранвье к другому. Благодаря этому
механизму, обозначаемому как «сальтаторное проведение»,
обеспечивается высокая скорость проведения импульсов по
миелинизированным волокнам.

1,1. Клиническая анатомия периферической нервной системы 15
Если в ЦНС каждый олигодендроцит образует участок (сег-
мент) миелиновой оболочки между двумя перехватами Ранвье
v 15-30 аксонов, то в ПНС каждый сегмент миелиновой обо-
иочки образуется отдельной шванновской клеткой, что созда-
ет более благоприятные условия для ремиелинизации, чем в
ЦИС.
Тем не менее не во всех аксонах сегменты миелиновой обо-
иочки образованы отдельными шванновскими клетками. На-
пример, в тонких слабомиелинизированных волокнах, обес-
печивающих проведение болевых стимулов, одна шванновская
i. четка образует сегменты миелиновой оболочки вокруг не-
гкольких аксонов.
Демиелинизация приводит к блокаде проведения импульсов,
которая, в зависимости от пораженного типа волокон, может
приводить к двигательным или сенсорным нарушениям.
Структура нервных стволов
< Овокупность идущих вместе нервных волокон образует нерв-
ные пучки, которые в свою очередь формируют нервные ство-
н ы. В нервных стволах выделяют три соединительнотканные
< йюлочки.
Эпиневрий представляет собой рыхлую соединительную
гкань, покрывающую нервный ствол снаружи и связываю-
щую отдельные пучки нервных волокон в единый нервный
ствол.
77ер^жврляокуть1вает каждый пучок нервных волокон в от-
дельности и таким образом изолирует один пучок от другого.
Эндоневрий состоит из тонкой соединительнотканной стро-
мы и фибробластов, которые покрывают каждое волокно или
нежат между отдельными нервными волокнами.
В эндоневрии формируется сеть мелких сосудов, обеспечи-
вающих питание нервных волокон. Большое количество кол-
латералей определяет устойчивость периферической нервной
ткани к ишемии, однако при микроангиопатиях (например,
при сахарном диабете, васкулитах) возможно развитие ише-
мической невропатии. Эндоневрий осуществляет функции ге-
матоневрального барьера, которые во многом аналогичны
функциям гематоэнцефалического барьера.
Эти оболочки защищают аксоны от механического по-
вреждения. В ходе онтогенеза, а также в процессе регенерации
после повреждения оболочки определяют направление роста

16	Птава 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС
аксонов. Более того, фибробласты выделяют трофически^
факторы (фактор роста нервов, инсулиноподобный фактор рос*
та I), оказывающие стимулирующее действие на регенерацию
поврежденных нервных волокон.
1.2.	ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОРАЖЕНИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВНЫХ ВОЛОКОН
Выделяют четыре основных типа повреждения нервных во^
локон:
1)	валлеровское перерождение;
2)	аксональная дегенерация;
3)	сегментарная демиелинизация;
4)	первичное поражение тел нервных клеток (нейроно-«|
патия).
Валлеровское перерождение
Валлеровское перерождение обычно возникает при попереч-
ном пересечении нервного волокна с одновременным пора-
жением аксона и его миелиновой оболочки (рис. 1.1). Оно
характеризуется дегенерацией аксона и миелиновой оболоч-
Нейрон
Ядро
Аксон
Мышца
Перехват
Ранвье
Концевая
пластина
Ядро
шванновской
клетки
Шванновская
клетка
Физиологические Валлеровское Первичная Первичная
условия перерождение демиелинизация аксонопатия
Рис. 1.1. Основные типы поражения периферических волокон

I Патофизиология поражения
17
। п дистальнее места повреждения. Вслед за этим дистальнее
места повреждения происходит пролиферация шванновских
I исток.
Регенерация затруднена, поскольку необходимо восстанов-
ит ие и аксона, и его миелиновой оболочки. Хотя регенерация
оксона начинается сразу после повреждения, она происходит
медленно.
Восстановление может быть неполным, причем чем дисталь-
нее локализовано повреждение, тем лучше прогноз. С другой
» тороны, риск последующей гибели нейрона обратно пропор-
ционален расстоянию от места повреждения до перикариона.
Гели растущий аксон не может достичь области, которую он
иннервировал до повреждения, единственным шансом на вос-
епнювление функций является коллатеральная иннервация
другими нервами.
Валлеровская дегенерация особенно характерна для травмы
периферического нерва, повреждающей не только невральные,
по и соединительнотканные элементы. При полиневропатиях
она обнаруживается лишь в дистальных участках аксона.
Аксональная дегенерация
Аксональная дегенерация (аксонопатия) возникает при на-
рушении метаболизма во всем нейроне, в частности — при
нарушении выработки энергии в митохондриях и угнетении
аксонального транспорта, но проявляется дегенерацией пре-
имущественно дистальной части аксона. Вслед за повреждени-
ем аксона может разрушаться и его миелиновая оболочка (вто-
ричная демиелинизация).
За исключением относительно редких наследственных форм
первичных аксонопатий, аксональные полиневропатии возни-
кают вследствие нарушения аксоплазматического тока, вызы-
ваемого влиянием токсических веществ или недостаточной
выработкой клеткой энергии.
Аксонопатия потенциально обратима, если существует воз-
можность устранения или адекватной коррекции (как в случае
сахарного диабета) вызвавшей ее причины. Восстановление
обычно происходит путем регенерации поврежденных аксо-
। юв или разрастания концевых веточек соседних сохранившихся
аксонов.
Пролиферация шванновских клеток бывает более вялой и
медленной, чем при валлеровском перерождении.

18	Птава 1. Клиническая анатомия и физиология ПН(
Демиелинизация
При демиелинизации первично поражается сам миелин и$
образующие его шванновские клетки. В результате возникав
блокада или замедление проведения импульсов по нервньй
волокнам. Позднее часто развивается вторичное повреждений
аксонов, которое может объясняться отсутствием трофичеС*
кой поддержки со стороны шванновских клеток. Полной де;
нервации мышц не происходит, поэтому атрофия мышц nd
является сравнительно поздно — вследствие бездействия. 4
Вслед за повреждением миелиновой оболочки в течений
нескольких недель может происходить ремиелинизация акод
нов, что приводит к быстрому и полному восстановлений
функций нерва, если другие его структурные элементы (аксб)
ны, соединительнотканные оболочки, кровеносные сосуды}
остаются интактными.	j
Нейронопатии
При нейронопатиях основные патологические изменения прб|!
исходят в телах клеток передних рогов (моторные нейронопа)
тии), спинномозговых ганглиев (сенсорные нейронопатии) ил0
вегетативных ганглиев (вегетативные нейронопатии), однакй
клинически они напоминают первичное поражение перифел
рической части клетки (то есть аксона или его оболочки). Строгй
говоря, в состав периферической нервной системы входят лиш|
сенсорные и вегетативные нейроны, поэтому избирательной
поражение клеток передних рогов (моторные нейронопатии]
традиционно не относится к патологии периферической нерв*
ной системы и не рассматривается в данном руководстве. Кли-s
ническая характеристика и основные причины указанных ти-
пов повреждения периферической нервной системы приведем
ны ниже.
1.3.	КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Заболевания периферической нервной системы (перифериче^
ские невропатии) разделяют на три основные группы:
1)	фокальные невропатии;
2)	множественные мононевропатии (мультифокальные не-
вропатии);
3)	полиневропатии.

IT. Iклассификация заболеваний
19
Фокальные невропатии
Фокальные невропатии характеризуются поражением отдель-
ного нерва (мононевропатия), корешка (радикулопатия), спле-
нч1ия или его части (плексопатия).
Поражение обычно обусловлено сдавлением, травмой,
ишемией и другими факторами, непосредственно действующими
ни данное образование. Клиническая картина складывается из
иипгательных, чувствительных и вегетативных нарушений в зоне
иннервации данного нерва, корешка или сплетения, то есть
имеющих локальный характер.
Множественная мононевропатия
Множественная мононевропатия (мультифокальная невропа-
та) характеризуется одновременным или последовательным
поражением отдельных нервных стволов. Подобно рассеянно-
му склерозу, для множественной мононевропатии может быть
ц|рактерна рассеянность в пространстве и/или во времени.
Вариантами множественной невропатии являются: множест-
ва i пая краниальная невропатия, множественная радикулопа-
। ия или менингорадикулиты. Причины множественной моно-
нгнропатии представлены в таблице 1.3.
Многие случаи множественной мононевропатии связаны
» системными заболеваниями. При первичном поражении
• осудов (например, при васкулитах) заболевание обычно
ппчинается остро. Клиническая картина складывается из дви-
। игольных и чувствительных нарушений в зонах иннервации
। ((’скольких нервов. Распространенность симптомов со време-
нем может нарастать, что обычно сопровождается «наложени-
ем» зон сенсомоторных нарушений, связанных с пораженными
нервами.
Ключевой особенностью проявлений множественной мо-
нопевропатии является асимметричность, однако при прогрес-
сировании заболевания (особенно при системных васкулитах)
и результате суммации случайно распределенных рассеянных
поражений вовлекаются обе стороны, причем наиболее длин-
ные волокна поражаются наиболее часто, поэтому картина
рнспределения симптомов начинает все более походить на кар-
тину, характерную для полиневропатии (рис. 1.2).
Отдифференцировав множественную мононевропатию от
полиневропатии, следующим этапом нужно провести диффе-

20
Птава 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС
Таблица 1.3
Причины множественной мононевропатии
Механизм пора- жения нервов	Заболевания
Поражение vasa nervorum с ишемией нервов	Васкулиты и диффузные заболевания соединительной ткани Диабетическая микроангиопатия	< ВИЧ- инфекция Множественная эмболизация сосудов нервов
Компрессия нервов	Гипотиреоз, акромегалия Наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления Мигрирующий сенсорный периневрит	* (синдром Вартенберга) Нейрофиброматоз	;
Инфильтрация нервов	Саркоидоз Амилоидоз Лимфогранулематоз	j
Аутоиммунное поражение	Мультифокальная моторная невропатия	1
А	Б	В
Рис. 1.2. Распределение симптомов, характерное для разных видов!
заболеваний периферической нервной системы (по Kissel J, Т4
Mendell JR., 1992):
А — множественная мононевропатия; Б — переходный тип невропатии,,
возникающий при прогрессировании множественной мононевропатииг
вследствие наложения зон денервации; В — симметричная дистальная
полиневропатия

I I 1Слассификация заболеваний
21
Таблица 1.4
Сравнительная характеристика демиелинизирующей
и аксональной форм множественной мононевропатии
Признаки	Демиелинизация	Аксонопатия
1 (идущие механизмы поражения	Аутоиммунный про- цесс, компрессия	Васкулит, ишемия
Гш иределение • пмптомов	Асимметричное	Асимметричное
< цпбость соответствует иыраженности амио- грофии	Нет	Да
1 крушение • । у нствительности	Глубокая > поверх- ностная	Поверхностная > глубокая
< одержание белка в П,< Ж	Может быть повышено	В норме
Дипные исследования проведения возбужде- ния по нервам: Дистальная латенция < корость проведения Интенция F- волны Клоки проведения 11<>тенциалы дейст- пия сенсорных 11< )ЛОКОН		Может быть увели- чена Снижена в отдель- ных сегментах Вариабельна Возможны В норме или отсутствуют	Зависит от ампли- туды М-ответа Зависит от ампли- туды М-ответа В пределах нормы Отсутствуют Амплитуда снижена
11ризнаки денервации поданным ЭМГ: Дистальные мышцы 11роксимальные мышцы 11правертебральные мышцы Черепные мышцы	4-	+ +
11 римеры заболеваний	Мультифокальная моторная невропа- тия, мультифокаль- ная сенсомоторная невропатия, наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдав- ления	Системная крас- ная волчанка, узелковый полиартериит, саркоидоз

22	Глава 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС
ренциальную диагностику аксонального и демиелинизирую* i
щего вариантов множественной мононевропатии (табл. 1.4)^
что облегчает установление ее причины.
Особая клиническая значимость множественной мононев*
ропатии объясняется тем, что она часто связана с курабелы,
ными заболеваниями. Поэтому исключительно важно выявил
причину множественной мононевропатии, что при должно^
настойчивости почти всегда удается.	°
Полиневропатия
Полиневропатия — системное заболевание периферической
нервной системы, которое характеризуется диффузным пора-»
жением периферических нервных волокон, входящих в состав,
различных нервов, и поэтому проявляется относительно сим-,
метричной симптоматикой.
В отличие от мононевропатии и большинства видов множен»
ственной невропатии при полиневропатии возможно относи*
тельно избирательное поражение определенного класса нервны^
волокон. Так, например, избирательное поражение наиболее)
длинных волокон, характерное для большинства видов поли4
невропатий, приводит к раннему развитию симптоматики cd
стороны нижних конечностей, а также преимущественному
вовлечению дистальных отделов конечностей. Избирательное^
поражение двигательных волокон проявляется нарастающим^
тетрапарезом, избирательное поражение толстых миелинизи-
рованных сенсорных волокон — нарушением глубокой чув-i
ствительности и развитием сенситивной атаксии, а избира-
тельное поражение тонких немиелинизированных волокон —
нарушением поверхностных видов чувствительности и вегета^-
тивных функций.
В случае вовлечения в процесс наряду с периферическими,
нервами спинномозговых корешков используется термин «по-;
лирадикулоневропатия». Этот вариант поражения перифери-»
ческой нервной системы характеризуется диффузным поражен
нием нервных волокон на различных уровнях. В клинической^
картине в этом случает наряду с дистальными отделами, ши-'
роко вовлекаются проксимальные отделы, часто встречается:
поражение черепных нервов, а в ЦСЖ нередко выявляется
увеличение уровня белка.
Вариантом полиневропатии, при котором избирательно стра-
дают спинномозговые корешки, является полирадикулопатия.

1 .4. Классификация полиневропатий
23
I Л. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИНЕВРОПАТИЙ
Нолиневропатий можно классифицировать по этиологии, па-
гогснезу, калибру поражаемых волокон, течению, по преоб-
иидающим клиническим проявлениям, преимущественной
иокализации симптомов (дистальные, проксимальные).
Этиологическая классификация полиневропатий
Но этиологии можно условно выделить семь основных групп
нолиневропатий (табл. 1.5).
Таблица 1.5
Основные нозологические формы нолиневропатий
Группы	Заболевания
1. Идиопатиче- ские воспалитель- ныс/невоспали- н'льные поли- невропатии	Синдром Гийена—Барре Хроническая воспалительная демиелини- зирующая полирадикулоневропатия (ХВДП) Хроническая идиопатическая аксональная полиневропатия
Л Полиневропатии при метаболиче- ских расстройствах и нарушении питания	Диабетическая полиневропатия Полиневропатии при других эндокринных заболеваниях Уремическая полиневропатия Печеночная полиневропатия Полиневропатии при дефиците витаминов
L Полиневропатии при экзогенных интоксикациях	Алкогольная полиневропатия Полиневропатии при интоксикации другими веществами Лекарственные полиневропатии
4. Полиневропа- тии при систем- ных заболеваниях	Диспротеинемические полиневропатии Полиневропатия при саркоидозе Полиневропатии при диффузных заболе- ваниях соединительной ткани и васкулитах
5. Полиневропатии при инфекцион- ных заболеваниях и вакцинациях	Инфекционно-токсические полиневро- патии (при дифтерии) Постинфекционные полиневропатии (при эпидемическом паротите, кори, инфекционном мононуклеозе, гриппе, ВИЧ-инфекции, нейроборрелиозе)

24	Глава 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС.
Окончание табл. 1.5
Группы	Заболевания
	Полиневропатии вследствие прямого по- } вреждающего действия инфекции (при лепре, ВИЧ-инфекции) Поствакцинальные полиневропатии (после иммунизации столбнячным или дифтерий- ным анатоксинами, вакциной против тифа 1 или паратифа)
6. Полиневропа- тии при злока- чественных ново- образованиях	Паранеопластические полиневропатии
7. Наследственные полиневропатии	Болезнь Шарко—Мари—Тута	' Наследственные сенсорно-вегетативные невропатии	1 Семейная амилоидная полиневропатия
Указанные варианты полиневропатий встречаются в кли-
нической практике с разной частотой. В табл. 1.6 представлено '
соотношение встречаемости основных клинических форм пе- (
риферических невропатий по данным работы крупного специ-
ализированного центра. Поскольку в подобные учреждения
часто направляют больных с неясным диагнозом, в первич-
ной практике соотношение основных форм полиневропатий
может быть иным. На первое место по распространенности в
развитых странах выходит диабетическая полиневропатия.
Течение полиневропатий
По течению полиневропатии подразделяют на:
•	острые (симптомы достигают максимальной выраженно-
сти в течение нескольких дней или недель);
•	подострые (симптоматика нарастает в течение несколь-
ких недель, но не более 2 месяцев);
•	хронические (симптомы развиваются на протяжении мно-
гих месяцев или лет).
Кроме того, полиневропатии можно разделить на моно-
фазные и рецидивирующие. При монофазном течении патоло-
гический фактор действует в течение ограниченного времени,
после чего симптоматика стабилизируется и позднее подвер-

I I. I классификация полиневропатий
25
Таблица 1.6
Частота различных клинических форм периферических
невропатий (по данным Barohn R.J., 1998)
Диагноз	Процент от общего числа случаев
11иследственные полиневропатии	29,8%
11 диопатическая сенсорная невропатия	23,1%
Диабетическая невропатия	15,4%
Ноепалительная демиелинизирующая нолиневропатии	13,1%
Мультифокальная моторная невропатия	5,2%
11олиневропатия, связанная с дефицитом иитамина В12		2,2%
11диопатическая сенсомоторная нолиневропатия с выраженной слабостью и, и стальных мышц	1,7%
Искарственная полиневропатия	1,5%
। (сорная нейронопатии	1,0%
Другие	6,7%
। нс гея полному или частичному регрессу. Монофазное тече-
ние типично для синдрома Гийена—Барре или токсической
нолиневропатии. Полиневропатии с рецидивирующим тече-
нием представлены в табл. 1.7.
Цитогенетическая классификация полиневропатий
Ин патогенезу выделяют три основных типа полиневропатии:
I)	вызванные первичным поражением аксонов (аксональ-
ные полиневропатии);
2)	вызванные первичным поражением миелиновых оболо-
чек (демиелинизирующие полиневропатии);
3)	вызванные первичным повреждением тел клеток пери-
ферических нейронов (нейронопатии).
Дифференциация этих типов имеет важное диагностичес-
кое и прогностическое значение.
Аксональные полиневропатии. Аксональные полиневро-
патии обычно бывают следствием токсических и метаболи-
ческих поражений периферической нервной системы (напри-
мер, при сахарном диабете, алкоголизме, поражении печени и

26	Птава 1. Клиническая анатомия и физиология ПН(
Таблица 1.7*
Классификация полиневропатий по течению
Тип течения	Примеры полиневропатий
Острое	Синдром Гийена—Барре Острая сенсорная полиневропатия Дифтерийная полиневропатия Порфирийная полиневропатия	। j Токсические полиневропатии (при отравлении таллием, триортокрезилфосфатом и др.) Полиневропатия критических состояний
Подострое	Подострая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия Идиопатическая сенсорная нейронопатия	• Паранеопластические полиневропатии
	Токсические и лекарственные полиневропатии 1 Диабетическая радикулоплексопатия
Хрониче- ское прогрес- сирующее	Хроническая воспалительная	। демиелинизирующая полиневропатия Диспротеинемические полиневропатии	< Диабетическая полиневропатия	‘	‘ Наследственные полиневропатии
Рецидиви- рующее	Хроническая воспалительная	i демиелинизирующая полиневропатия	• Идиопатическая аксональная полиневропатия, | связанная с антителами к GDlb (рецидивирую- щая форма)	л Порфирийная полиневропатия	j Болезнь Рефсума	* Танжерская болезнь Термочувствительная полиневропатия	[ Токсические полиневропатии (при повторных j интоксикациях)	1
почек, дефиците витаминов группы В), наследственного де-
фекта (например, при болезни Шарко — Мари—Тута 2-го типа),
саркоидоза. Они могут поражать как толстые миелинизиро-
ванные, так и тонкие немиелинизированные или слабомиели-
низированные волокна.
Клинически для них характерны:
•	постепенное развитие;
•	преимущественное вовлечение дистальных отделов ко-
нечностей, прежде всего ног, что отражает первичное пора-

I I Классификация полиневропатий
27
•	’line дистального сегмента нервных волокон и более позднее
iH'iiпечение (в процессе ретроградной дегенерации) прокси-
। iiiiii.iibix участков;
-	относительно быстрое появление амиотрофий;
-	частое расстройство болевой и температурной чувстви-
п ньности;
	частое нарушение вегетативных функций с развитием ве-
н и пивной недостаточности;
-	сохранность на ранних стадиях сухожильных рефлексов,
нгнЬснно с проксимальных отделов конечностей.
При некоторых аксонопатиях преимущественно страдают
и» норные волокна (например, при порфирии, аксональном
пнрнанте синдрома Гийена—Барре, свинцовой полиневропа-
।ни), при других — сенсорные волокна (например, при поли-
шч1ропатии, связанной с дефицитом витамина Е, целиакии,
in in парном циррозе др.). Но в большинстве случаев наблюда-
। геи сочетанный сенсомоторный дефект.
биопсия нервов при аксональной дегенерации выявляет
уменьшение числа нервных волокон и быстроразвивающуюся
шч1ервационную атрофию мышц.
Восстановление часто бывает неполным и происходит бо-
нго медленно, путем регенерации аксонов или разрастания
ннщевых веточек сохранившихся аксонов, которые берут на
ггбя функцию утраченных.
Демиелинизирующие полиневропатии. Демиелинизирующие
нолиневропатий связаны с поражением миелиновой оболоч-
ки нервных волокон. Первичной мишенью патологического
процесса в этом случае являются не сами нервные клетки и их
отростки, а шванновские клетки или их элементы. Демиели-
низирующие полиневропатии составляют примерно 10% от
общего числа случаев полиневропатий.
Демиелинизирующие полиневропатии могут быть аутоимун-
ными (синдром Гийена—Барре, хроническая воспалительная
демиелинизирующая полирадикулоневропатия, диспротеине-
мические полиневропатии), токсическими (дифтерийная не-
вропатия), наследственными (болезнь Шарко—Мари—Тута
1-го типа).
При демиелинизирующих полиневропатиях преимуществен-
но поражаются крупные миелинизированные волокна, то есть
двигательные волокна и сенсорные волокна, проводящие глу-
бокую чувствительность, тогда как немиелинизированные или
елабомиелинизированные вегетативные волокна, а также сен-

28	Глава 1. Клиническая анатомия и физиология ПН1
сорные волокна, проводящие поверхностную чувствительность’
остаются более сохранными.
Клинически для демиелинизирующих полиневропатий ха ’
рактерны:
•	раннее выпадение сухожильных рефлексов;	J
•	выраженное нарушение суставно-мышечной и вибраци
онной чувствительности и, соответственно, выраженная сен
ситивная атаксия при относительной сохранности болевой и
температурной чувствительности;
•	вовлечение как дистальных, так и проксимальных отде
лов конечностей (демиелинизирующие полиневропатии часто
поражают проксимальные сегменты нервных волокон, в том
числе спинномозговые корешки);
•	более выраженные и распространенные парезы, но менее;;
грубая атрофия мышц.	н
Последнее объясняется тем, что при демиелинизации на/
рушается проводимость по нервным волокнам, что приводит;
к развитию пареза, но не прерывается аксоплазматический ток!
и обмен трофическими факторами между нервами и мышцей,;
поэтому атрофия мышц развивается позже и в значительной
степени связана с бездействием.
После устранения причинного фактора восстановление мие-
линовой оболочки обычно происходит в течение 6—10 недель,|
что в значительном числе случаев приводит к полному восста- J
новлению функций. После повторных эпизодов демиелиниза-f
ции и ремиелинизации появляются «луковичные головки» —
скопления пролиферирующих шванновских клеток, окружаю-1
щих аксональный стержень. При хроническом течении выяв-J
ляется утолщение нервов.	1|
При исследовании скорости проведения по нервам выяв-
ляется ее выраженное снижение, которое не всегда регресси-i ।
рует даже после полного клинического восстановления.
Для наследственных полиневропатий характерна диффуз-^
ная демиелинизация с равномерным снижением проведения^
по различным участкам волокон, тогда как для приобретен-1
ных полиневропатий более свойственна сегментарная демие- ’
линизация.	|
Основные отличительные признаки аксональных и демие-
линизирующих полиневропатий суммированы в табл. 1.8.
Нейронопатии. Нейронопатия характеризуется избиратель-
ным поражением тел периферических нейронов. Для нейро-
нопатии характерно грубое, но изолированное нарушение

I I К и 11< тификация полиневропатий
29
Таблица 1.8
Сравнительная характеристика аксональных
и демиелинизирующих полиневропатий
11ризнаки	Аксональные полиневропатии	Демиелинизирующие полиневропатии
1 hi'iiuio	Постепенное, под- острое, реже острое	Острое, подострое или постепенное
Рш нрсделение • нмнгоматики	Преимущественно вовлечены дисталь- ные отделы конеч- ностей	Вовлечены как дисталь- ные, так и проксималь- ные отделы конечно- стей
» учожильные |НЧ|М1СКСЫ	Могут оставаться сохранными (осо- бенно в прокси- мальных отделах)	Рано снижаются или выпадают
|рофия мышц	Развивается рано	Развивается позднее
1 (крушение бо- нской и темпе- pin урной чувст- 11ПТСЛЬНОСТИ		Может быть выраженным	Обычно легкое или умеренное
1 (крушение । нубокой чувст- III цельности		Отмечается редко	Может быть выраженным
Вегетативная дисфункция	Выраженная	Умеренная
< корость вос- । гн । ювления*	В течение несколь- ких месяцев или лет	В течение 6—10 недель
Неполное вос- । тпновление*	Часто	Редко
11,ореброспиналь- Н11Я жидкость	Уровень белка в пределах нормы	Часто белково-клеточ- ная диссоциация
Данные ЭНМГ	Снижение М-от- вета в отсутствие признаков демиелинизации Раннее развитие де- нервационных из- менений в мышцах	Признаки демиелини- зации: снижение ско- рости проведения, уве- личение дистальной латенции, изменение F-ответа, блоки прове- дения и дисперсия Признаки денервации появляются сравнитель- но поздно
* При монофазном течении.

30
Птава 1. Клиническая анатомия и физиология ПШ1
функции определенного типа нервных волокон. Тела мотор'
ных (переднероговых) нейронов защищены гематоэнцефи;
лическим барьером и поражаются сравнительно редко. Мо,
торная нейронопатия чаще всего имеет паранеопластическиГ
или наследственный характер.
Тела сенсорных нейронов в спинномозговых ганглиях pact
положены за пределами гематоэнцефалического барьера и ndl*
тенциально более уязвимы. Сенсорная нейронопатия нередкг
имеет паранеопластический генез, но бывает также связана i
синдромом Шегрена, дефицитом витамина Е, интоксикацией!
пиридоксином или цисплатином. Наблюдаются и идиопати I
ческие случаи сенсорной нейронопатии (см. главу 2). Общей
особенностью нейронопатий является плохое восстановление!
1.5. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ?
ПОЛИНЕВРОПАТИЙ
Полиневропатии могут проявляться двигательными, чувстви*
тельными и вегетативными симптомами, которые возникают'
при поражении соответствующего типа волокон. Большинство!
полиневропатий вовлекает все три типа волокон, что прояв-
ляется комбинированной сенсорной, моторной и вегетатив»;
ной симптоматикой.
В зависимости от характера и глубины поражения нервных
волокон симптомы могут быть как негативными («симптомы J
выпадения»), так и позитивными («симптомы раздражения»)
(табл. 1.9). Дебютным проявлением полиневропатии часто служат
позитивные сенсорные симптомы, к которым в последующем
могут присоединяться двигательные и вегетативные симптомы^
Ниже основные клинические проявления полиневропатН
рассмотрены более подробно.
Моторные проявления полиневропатии
Основное двигательное проявление полиневропатии — парез,
который сопровождается гипотонией и гипотрофией мышц и
преимущественно вовлекает конечности (чаще всего по типу
тетрапареза или нижнего парапареза), но в тяжелых случаях
может вовлекать аксиальную и краниальную мускулатуру.
Так как эфферентную часть рефлекторной дуги обеспечи-
вают практически все моторные волокна, при их вовлечении

I Ц । И) । цая клиническая характеристика полиневропатий
31
Таблица 1.9
Основные клинические проявления полиневропатии
< пмптомы	Негативные	Позитивные
Моторные	Мышечная слабость (обычно тетрапарез или нижний парапарез) Мышечная гипотония Атрофия мышц	ТреморК Крамли Фасцикуляции Нейромиотония
» н «сорные	Гипестезия Сенситивная атаксия	Парестезии Боль Гиперестезия
< 1Ч1СО- моюрные	Арефлексия	Синдром беспокойных ног
Нмгстативные	Ортостатическая гипотензия Фиксированный пульс Ослабление моторики желудочно-кишечного тракта Гипорефлекгорный мочевой пузырь Гипогидроз или ангидроз Импотенция	Артериальная гипертензия* Тахикардия*К Кишечная колика* «Раздраженный» мочевой пузырь Гипергидроз**
* Обычно наблюдаются при порфирии (тахикардия может возникать
и । нк негативный симптом — вследствие поражения блуждающего нерва).
♦♦ Гипергидроз чаще всего носит компенсаторный характер и сопро-
|||i,k цает гипогидроз.
• ухожильные и периостальные рефлексы могут сохраняться
пп ноть до развития плегии соответствующих мышц (которая
шнможна лишь при субтотальном поражении моторных воло-
ки i, иннервирующих данные мышцы).
I) то же время афферентную часть дуги рефлекса обеспечи-
•iiicT более ограниченное количество волокон Аа-типа, прово-
пи щих проприоцептивную афферентацию, поэтому даже при
цргкой сенсорной невропатии, избирательно вовлекающей
। одетые волокна, быстро развивается арефлексия.
Хотя двигательные симптомы при полиневропатиях часто
сопровождаются сенсорными и вегетативными, в некоторых
гнучаях они бывают единственным или доминирующим про-
иплением заболевания. Избирательное поражение двигатель-

32
Птава 1. Клиническая анатомия и физиология ПЬН
ных волокон возможно как при аксонопатиях, так и при дс.
миелинизирующих полиневропатиях (табл. 1.10).
Слабость при полиневропатии первоначально обычно вон
лекает дистальные отделы нижних конечностей, а затем рас
пространяется в восходящем направлении. Эта последователь
ность развития симптомов особенно характерна для аксонопа
тий, поскольку вероятность поражения того или иного аксони
обычно определяется его длиной. Опережающее поражение
наиболее длинных аксонов может объясняться тем, что при
аксонопатиях часто поражается аксоплазматический ток.
Соответственно, первыми вовлекаются наиболее длинные
аксоны, иннервирующие собственные мышцы стопы. Корот-
кий разгибатель пальцев стопы может служить своего роди
сигнальной мышцей, так как его атрофия более заметна, чем
атрофия других мышц стопы. Передние мышцы голени обыч-:
но вовлекаются раньше, чем задние, поскольку длина аксо-
нов, иннервирующих переднюю большеберцовую мышцу,
примерно на 8 — 10 см больше, чем длина аксонов, иннервш
рующих икроножную мышцу. Кроме того, благодаря особой 
организации волокон икроножной мышцы, более интактные
проксимальные аксоны способны обеспечить сохранение ее
функции. Поэтому уже на ранней стадии развития моторной
Таблица LlOj
Полиневропатии с преимущественно моторными проявлениями'
Демиелинизирующие полиневропатии	Аксонопатии	j
Синдром Гийена—Барре Хроническая воспалитель- ная демиелинизирующая полирадикулоневропатия Полиневропатия вслед- ствие интоксикации мышьяком, препаратами золота, амиодароном Диспротеинемическая полиневропатия Болезнь Шарко-Мари-Тута 1-го типа	Синдром Гийена—Барре (аксональные варианты) Порфирийная полиневропатия Полиневропатия при интоксика- ции свинцом, винкристином, дапсоном Паранеопластическая моторная нейронопатия Полиневропатия критических состояний Гипогликемическая полиневро- патия Острая алкогольная полиневро- патия Болезнь Шарко—Мари—Тута 2-го типа

I I h Общая клиническая характеристика полиневропатий
33
ннниневропатии у больных развивается слабость разгибателей
* юн, и они утрачивают способность ходить на пятках, хотя
- пнут еще ходить на носках.
Атрофия собственных мышц кисти начинается при аксоно-
пи гнях только после вовлечения мышц нижней части бедра.
Пниболее короткие аксоны — к мышцам туловища и крани-
ifii.iibiM мышцам — вовлекаются на самом позднем этапе забо-
н ипния. Но при некоторых аксонопатиях наблюдается иная
ннгледовательность развития симптомов (см. ниже).
При воспалительных демиелинизирующих невропатиях,
нпиример, при синдроме Гийена—Барре, развитие симпто-
ihiii бывает более вариабельным. Возможны четыре основных
нпрнанта:
I)	с более ранним и тяжелым вовлечением проксимальной
иугкулатуры;
с одномоментным вовлечением проксимальной и дис-
iiiiibiioft мускулатуры;
I) с восходящим развитием пареза, начинающегося с дис-
инн.ных отделов нижних конечностей и затем последователь-
нм вовлекающего мышцы тазового и плечевого поясов, туло-
вищную и краниальную мускулатуру; слабость в мышцах шеи
и п лечевого пояса обычно появляется и прогрессирует парал-
I» и id ю со слабостью дыхательной мускулатуры;
4) с нисходящим развитием пареза, начинающегося с ми-
мической мускулатуры, а затем вовлекающего мышцы глот-
। и, шеи, плечевого пояса, дыхательных мышц, конечностей.
Закономерности развития симптомов при аутоиммунных
пи л и невропатиях невозможно объяснить лишь случайным во-
влечением нервных волокон. По-видимому, она определяется
мгпЬенностями гематоневрального барьера или локализацией
•пп игенов нервных волокон, против которых направлена ауто-
иммунная атака.
В частности, избирательное поражение двигательных воло-
। ин может объясняться продукцией антител к их антигенам,
инпример, ганглиозиду GMb А избирательное поражение гла-
|И1|питательных нервов при синдроме Миллера Фишера, свя-
тимое с антителами к ганглиозиду GQlb, может объясняться
высокой концентрацией данного ганглиозида на этих волок-
инк (см. главу 2).
У некоторых больных с полиневропатией наблюдаются и
шпитивные» двигательные нарушения: тремор, фасцикуля-
Н11П, мышечные спазмы, нейромиотония.

34
Глава 1. Клиническая анатомия и физиология ПН<
Тремор чаще всего наблюдается у больных с хронически
воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропати
ей, диспротеинемической полиневропатией и болезнью Шар’
ко—Мари—Тута. Как правило, дрожание возникает в руках
имеет постурально-кинетический характер и напоминает эг
сенциальный тремор. Тремор обычно возникает в тех случаях
когда отмечается умеренное нарушение глубокой чувствитель
ности. Предполагается, что тремор может быть вызван селек
тивной деафферентацией, при которой ограничивается импулг
сация от мышечных веретен, но сохраняется импульсация о
суставов (полная деафферентация вызывает сенситивную атак
сию, но не тремор). Некоторые другие «позитивные» двигп
тельные проявления полиневропатий рассмотрены ниже.
Г
Сенсорные проявления полиневропатии
Нарушения чувствительности при полиневропатиях могут прЛ
являться широким спектром расстройств (табл. 1.11), включи;-
ющим как «негативные», так и «позитивные» симптомы. «Позм[
тивные» симптомы связаны со снижением порога возбудимо’
сти сенсорных волокон и эктопической генерацией импульсо!"
«Негативные» симптомы связаны со снижением чувств^
тельности, которое больными часто ощущается как онемени
и выявляется при осмотре как гипестезия. Сенсорная систем
имеет довольно большой запас прочности: обычно снижени
чувствительности возникает, когда погибает не менее 60 % во!*
локон. Поэтому на определенном этапе развития сенсорное
полиневропатии субъективные проявления (например, napct
стезии) могут возникать в отсутствие выраженного снижена
чувствительности, в особенности при демиелинизирующм'
полиневропатиях. Как правило, чем острее течение заболева
ния, тем выше представленность «позитивных» симптомов
особенно в фазе прогрессирования. При хроническом течени
полиневропатии преобладают симптомы выпадения. '
С диагностической точки зрения при оценке нарушениг
чувствительности важно определить, функция каких сенсорны,
волокон, толстых или тонких, пострадала в первую очередь.
При поражении толстых (крупных) миелинизированных в(
локон, в основе которого могут лежать как демиелинизирую
щая полиневропатия, так и аксонопатия, преимущественно ня
рушается глубокая чувствительность, тогда как болевая и тем'
пературная чувствительность страдают мало. Этот тип нар/

I 1 * <ийцая клиническая характеристика полиневропатий
35
Таблица 1.11
Типы нарушения чувствительности
1 пи нарушения	Клиническая характеристика
1 1ННЧ71СЗИЯ	Снижение чувствительности
Чнмчсзия	Отсутствие чувствительности
1 ннпрсстезия	Повышение чувствительности
1 инпралгезия	Повышение болевой чувствительности
11 и |олл гезия	Снижение болевой чувствительности
ЧП1ОДИНИЯ	Ощущение боли при неболевом раздражении
Нирсстезии	Обычно спонтанные патологические ощуще- ния (покалывание, ползанье мурашек и т.д.), не имеющие болезненного характера
Ц.1гкчпезии	Спонтанные или индуцированные патоло- гические ощущения, обычно имеющие неприятный болезненный оттенок
1 пнерпатия	Парадоксальное сочетание повышения по- рога чувствительности при единичном боле- вом раздражении с длительной интенсив- ной болевой реакцией, вызываемой суммацией повторных болевых раздражений
1||Ч1РПЛГИЯ	Боль в зоне иннервации нерва, обычно имеющая пароксизмальный, пронизы- вающий или простреливающий характер
1 IIV 111ЛГИЯ	Стойкие жгучие боли, связанные с повреж- дением нерва, в основном возникающие в зоне его иннервации и часто сочетающиеся с аллодинией, гиперпатией, вегетативно- трофическими расстройствами
ни ния чувствительности исходно был описан при сухотке спин-
iHiin мозга, но он может также развиваться при диабетичес-
। »ih нолиневропатии («диабетический псевдотабес»), дифте-
рии, острой сенсорной полиневропатии (сенсорном варианте
» нндроме Гийена—Барре), ХВДП и некоторых других поли-
п» пропатиях (табл. 1.12).
< убъективные проявления при этом типе полиневропатий
»»» иЬснно часто выражаются в парестезиях (ощущениях давле-
ния, покалывания, прохождения тока, ползанья мурашек и
। и ). При демиелинизирующих полиневропатиях парестезии по
♦ иней выраженности могут превосходить объективно выявляе-

36
Глава 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС
Таблица 1.12
Нолиневропатий с поражением сенсорных волокон разного
калибра
	Полиневропатии с преимущественным поражением толстых сенсорных волокон	Полиневропатии с преимущественным поражением тонких сенсорных волокон
Основные проявления	Жалобы на онемение, парестезии, ощущение «ватности» Нарушения глубокой чувствительности Раннее выпадение су- хожильных рефлексов Сенситивная атаксия	Жалобы на жгучие боли Нарушения болевой и температурной чувстви- тельности с явлениями гиперестезии и аллоди- нии Сухожильные рефлексы могут быть сохранными Вегетативная дисфункция,'
Заболевания	Диабетическая поли- невропатия Дифтерийная поли- невропатия Острая сенсорная (атактическая) поли- невропатия ХВДП (сенсорная форма) Диспротеинемическая полиневропатия Полиневропатия при билиарном циррозе печени	Диабетическая полинев- ропатия Алкогольная полиневро- патия Амилоидная полиневро- патия Полиневропатия, связан- ная с ВИЧ-инфекцией Полиневропатия при саркоидозе Наследственные сенсор- но-вегетативные невропа- тии Болезнь Фабри
мое снижение чувствительности, особенно на раннем этап
заболевания. Если глубокая чувствительность нарушена в ре
зультате демиелинизации, то парестезии наиболее интенсйв
но ощущаются в ладонях и подошвах — то есть в наиболе!
богато иннервированных областях, что, возможно, объясня
ется более удобными условиями для возникновения эфапти
ческого взаимодействия между идущими рядом демиелинизи
рованными и сохранными волокнами. Кроме того, при демие
линизирующих полиневропатиях довольно рано появляются
парестезии в периоральной области.
При аксональных полиневропатиях, вовлекающих толстви
волокна, парестезии по своей выраженности обычно соответ

I I » ()бщая клиническая характеристика полиневропатий
37
। inyioT и даже уступают объективно выявляемому снижению
ivi« твительности. В связи с опережающим поражением наибо-
длинных волокон нарушения чувствительности первона-
ifiiii.no выявляются в дистальных отделах, а затем постепенно
ригнространяются на проксимальные.
(>собенностью сенсорной нейронопатии, при которой так-
। г может более или менее избирательно страдать функция
тигтых сенсорных волокон, является то, что снижение чувст-
н1 цельности и парестезии обычно с самого начала имеют рас-
пространенный характер, при этом отсутствует их закономер-
ный переход от дистальных отделов к проксимальным.
Для избирательного поражения толстых сенсорных волокон
нрпктерно раннее выпадение сухожильных рефлексов. Из раз-
iii'iiних сенсорных модальностей наиболее ранимой часто ока-
‘ыппстся вибрационная чувствительность, снижение которой
ипгтся выявить уже на ранней стадии развития заболевания.
Кик только утрата глубокой чувствительности достигает
in । пего критического уровня, развивается синдром сенситив-
|ц И! птаксии. Легкие его проявления становятся явными во время
-iHihbbi по неровной местности, когда вес всего тела время от
примени перекладывается на одну из нижних конечностей, а
нiii'in г, и на меньшую площадь опоры.
11пциенты с нарушением глубокой чувствительности не чувст-
п. ни смещения собственного центра тяжести до тех пор, пока
чп значение не превысит 2—3 см. В результате минимальная
hi и пика при ходьбе или потеря равновесия могут привести к
1Ш1НЧ1ИЮ. В связи с этим полиневропатию следует всегда прини-
। оиь по внимание при выяснении причин повторных падений.
компенсация утраты глубокой чувствительности главным
• iiipirioM происходит за счет увеличения нагрузки на зритель-
ный ппализатор. В темноте или при закрывании глаз неустой-
niiiiicTb у больных с сенситивной атаксией резко возрастает.
И ы гнись компенсировать дефицит проприоцептивной импуль-
’Н и in, больные нередко с особым усилием опускают стопу на
и» «и. 'по приводит к так называемой «штампующей» походке.
I гл и больного с нарушением глубокой чувствительности в
н» рн11их конечностях попросить закрыть глаза и вытянуть руки
uni ргд, то у них появляются своеобразные спонтанные мед-
н иные неритмичные «ощупывающие» движения (псевдоате-
|»| 0 При выполнении координаторных проб выявляется не-
|«||ц.ость, но без дисметрии или интенционного тремора. По-
ри । гпие толстых сенсорных волокон нередко сопровождается

38	Отава 1. Клиническая анатомия и физиология ПМ1 I
вовлечением и моторных волокон с развитием слабости и ат [
рофии мышц стоп и кистей. Патология толстых волокон легки!
выявляется с помощью электронейромиографии (ЭНМГ).
Преимущественное поражение тонкихнемиелинизированны
или слабомиелинизированных волокон обычно наблюдается при
аксонопатиях (например, при диабетической, алкогольной/
амилоидной полиневропатиях). В этом случае в первую очеред!
страдают волокна, несущие болевую и температурную чувстви
тельность; рефлексы могут быть сохранены, парезы выражены
минимально. Нарушения глубокой чувствительности отсутству
ют. Часто наблюдаются жгучие боли, которые иногда бывают
основной жалобой пациентов, но по мере прогрессирования’
полиневропатии и дальнейшей утраты чувствительности оны|
могут стихать, что создает ложное впечатление об улучшении 
Переход от зоны нормальной чувствительности к зоне со сни ।
женной чувствительностью обычно бывает постепенным. Если
врач, проверяющий чувствительность, слишком быстро пере
ходит иголкой от одной точки к другой, то вследствие вре
менной суммации раздражения в переходной зоне может воа
никать длительное интенсивное болевое ощущение, обычно<
крайне неприятным оттенком (гиперпатия).
В связи с опережающим поражением наиболее длинны*
аксонов снижение чувствительности обычно начинается с паль ।
цев ног, постепенно доходит до уровня колена и лишь затем,
появляется в пальцах кистей.	!
Подобная закономерность прослеживается и при вовлече
нии туловища — более длинные волокна, следующие к передо
ней части живота и грудной клетки, поражаются раньше, чем
более короткие, идущие к боковой части туловища. Причем и
нижней части живота зона нарушенной чувствительности шире,
чем в области грудной клетки, что придает ей каплевидную
форму. Подобное распространение гипестезии иногда оши-
бочно принимается за наличие горизонтального уровня на-
рушения чувствительности, свойственного поражениям спин-
ного мозга.
При преимущественном поражении тонких волокон дви-
гательные симптомы часто отсутствуют, зато, как правило, во
влекаются вегетативные волокна, что может вызывать шире-
кий спектр расстройств — от соматовегетативных (нарушения
потоотделения, вазомоторные нарушения) до висцеровегета-
тивных (дисфункция сердечно-сосудистой, пищеварительной,
мочеполовой и иных систем). Грубое выпадение болевой чув-

II», Общая клиническая характеристика полиневропатий 39
» ин ц ельности при относительной сохранности двигательных
функций может быть причиной постоянной травматизации стоп
и сопровождаться развитием плохо заживающих трофических
u in на стопе. Стандартное электрофизиологическое исследова-
ние при патологии тонких волокон может не выявлять изме-
нений, и ее объективизация возможна с помощью количест-
1НЧ1НОЙ оценки чувствительности, исследования вегетативных
функций или биопсии кожи (см. ниже).
( Ледует подчеркнуть, что во многих случаях наблюдается со-
ч» гни ное поражение как тонких, так и толстых сенсорных воло-
। пн. Соответственно, в клинической картине будут наблюдаться
» им।ггомы, связанные с поражением волокон разного калибра.
Ноль при полиневропатиях
hniii. — один из множества сенсорных симптомов полиневро-
ц|| гий, но нередко именно она является основной жалобой
।н*и.ментов. Поэтому в силу клинической значимости рассмот-
рение этой проблемы выделено в отдельный раздел.
11о характеру боль при полиневропатиях бывает различной,
ни наиболее характерна постоянная жгучая или зудящая боль
unbo более острая пронизывающая или колющая боль. Харак-
iep боли при полиневропатии зависит от остроты процесса,
Hniii и калибра пораженных волокон. Выраженные болевые
пщущения чаще возникают при аксональных невропатиях,
н| и м екающих с преимущественным поражением тонких воло-
। пн, поэтому они часто сопровождаются изменением болевой
и температурной чувствительности (по типу гиперестезии, ги-
||1ч тезии, дизестезии и т.д.). Перечень полиневропатий, для
। пторых особенно характерен выраженный болевой синдром,
представлен в таблице 1.13.
Воль в большинстве случаев полиневропатий непосредствен-
|н» связана с повреждением нервных волокон и относится к
। птегории невропатической боли. Как и другие варианты не-
нрпнатической боли, она часто имеет стойкий характер и ре-
шегентна к традиционным анальгетикам. Боль бывает спон-
।шиюй или вызванной. В последнем случае относительно ин-
|ннсивная боль может индуцироваться:
•	сравнительно слабым болевым раздражением — механи-
ческим, химическим или термическим (гипералгезия);
•	неболевым раздражением (аллодиния) — прикосновени-
ем или легким давлением (механическая аллодиния) либо воз-

40
Птава 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС
действием слабого термического раздражителя, который в нор-
ме не вызывает ощущения боли (термическая аллодиния); на-
пример, прикосновение теплого предмета больные могут ощу-
щать как контакт с «раскаленным металлом».
Таблица 1.1'3
Полиневропатии с выраженным болевым синдромом
Идиопатические (криптогенные) полиневропатии
Диабетическая полиневропатия
Алкогольная полиневропатия
Амилоидная полиневропатия
Синдром Гийена—Барре
Паранеопластическая полиневропатия
Полиневропатия при саркоидозе	,
Уремическая полиневропатия
Лекарственные полиневропатии (вызванные метронидазоО
лом, нитрофуранами, сурамином, таксолом, талидомид
дом, нуклеозидами)	|
Токсические полиневропатии (вызванные мышьяком, тал> 1
лием)
Алиментарные полиневропатии (при дефиците витаминов ’
Вь В6, В12, пантотеновой кислоты)
Полиневропатия, связанная с ВИЧ-инфекцией
Полиневропатия (менингорадикулоневропатия) при
щевом боррелиозе
Лепра
Полиневропатия (множественная мононевропатия)
васкулитах
Порфирийная полиневропатия
Наследственные сенсорно-вегетативные невропатии
Болезнь Фабри
Танжерская болезнь
кле!
при
При полиневропатиях боль чаще всего начинается с наи-;
более дистальных отделов — подошвенной поверхности стоп.
По мере прогрессирования и углубления гипестезии она мо
жет замещаться онемением, а болезненный участок может сме
щаться в проксимальном направлении.
Поскольку при избирательном поражении толстых воло-
кон боль часто отсутствует, ее возникновение нельзя связать с
нарушением воротного механизма в спинном мозге. Причи
ной боли и таких сопровождающих ее явлений, как гиперпа-
тия, гипералгезия, дизестезия и аллодиния, чаще всего явля-

1.1». Общая клиническая характеристика полиневропатий
41
»’тия повреждение А8 и С волокон. Феномены выпадения и
рпздражения при этом бывают причудливо переплетены. Ве-
роятно, важное значение имеет не только периферическое по-
вреждение, но и вторичная функциональная реорганизация
центральных нейронов под действием усиленной перифери-
ческой афферентации.
Детали этого процесса остаются неясными, но ниже пред-
егпвлены некоторые из возможных механизмов.
I.	Сенситизация ноцицепторов и связанных с ними С-во-
UOKOH, которая сопряжена с явлениями нейрогенного воспа-
иения, активацией симпатической нервной системы, механи-
ческой и тепловой гипералгезией.
2.	Эктопическая спонтанная активность частично повреж-
денных участков нервных волокон и регенерирующих в про-
цессе спраутинга (от англ, sprout — прорастать) аксональных
< нростков.
3.	Эфаптическая (без участия медиатора) передача импульсов
< и одних аксонов к другим (например, между соматосенсорны-
ми и болевыми волокнами) при их непосредственном контакте.
4.	Синаптическая реорганизация на уровне спинного мозга
г патологическим «перекоммутированием» афферентации от
периферических волокон одной сенсорной модальности к цен-
тральным нейронам иной модальности (например, после де-
нч юрации С-волокон, передающих болевую импульсацию,
относительно сохранные Ар-волокна, обеспечивающие так-
тильную афферентацию, могут устанавливать связи с цент-
ральными ноцицептивными нейронами, что приводит к ком-
| hi нации гипалгезии и механической аллодинии).
5.	Нарушение реципрокного взаимодействия на уровне спин-
ного мозга между волокнами, выполняющими смежные функ-
ции: например, между С-волокнами, обеспечивающими ощу-
щение холодовой боли, и А8-волокнами, обеспечивающими
ощущение холода (избирательное повреждение А8-волокон при
сохранности С-волокон приводит к парадоксальному сочетанию
солодовой гипералгезии с холодовой гипестезией, а воздействие
голода вызывает жгучее горячее болезненное ощущение, не-
оЬычное еще и за счет того, что возникает на фоне снижения
кожной температуры в результате сопутствующего вазоспазма).
Невропатическую боль условно подразделяют на два основ-
пых типа (VinikA.1., 2003):
• боль, связанную с вовлечением С-волокон, имеющую по-
перхностный и жгучий характер, напоминающую ощущения

42
Глава 1. Клиническая анатомия и физиология ШИ
ожога, зуда, сопровождающуюся гипералгезией, дизестезией
и аллодинией (дизестетическая боль); обычно она наблюдает
ся при полиневропатиях с преимущественным поражением
тонких волокон;
• боль, связанную с вовлечением А8-волокон, имеющую
глубинный грызущий, мозжащий, ломящий характер (напо-
минающую зубную боль) либо крампиподобный характер; это!
тип боли может наблюдаться при полиневропатии с пораже
нием волокон разного калибра, в том числе толстых волокон,
Два этих типа боли относительно редко встречаются в чис ,
том виде — чаще на практике наблюдается та или иная их
комбинация, тем не менее их выделение позволяет более диф-
ференцированно подходить к оценке эффективности проти-
воболевых средств и решению проблемы их выбора.	!
I
Синдром беспокойных ног	।
Синдром беспокойных ног (СБН) — состояние, характеризуй I
ющееся неприятными ощущениями в нижних конечностях,
которые появляются в покое (чаще в вечернее и ночное время),
вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто
приводят к нарушению сна. Проявления СБН и связанные с
ними нарушения впервые описал Т. Willis в 1672 году. Однако
систематическое исследование синдрома начал лишь с сере-
дины 40-х годов XX века шведский невролог K.A.Ekbom, в
честь которого СБН назвали синдромом Экбома.
Современные популяционные исследования показывают,
что распространенность СБН составляет 2—10 %. Он встреча-
ется во всех возрастных группах, но чаще в среднем и пожи-
лом возрасте (в этой возрастной группе его распространен-
ность достигает 10—15 %). Более чем в половине случаев СБН,
возникает в отсутствие какого-либо другого неврологического
или соматического заболевания — идиопатический (первич-
ный) СБН.
Идиопатический СБН, как правило, проявляется в первые
три десятилетия жизни и нередко носит семейный характер.
Значительная часть случаев симптоматического СБН связана
с полиневропатиями, чаще всего аксонального типа, преиму-
щественно поражающими тонкие слабомиелинизированные
или немиелинизированные волокна — диабетической, уреми-
ческой, амилоидной, алкогольной. Кроме того, СБН нередко
отмечается при полиневропатии, связанной с криоглобулине-

I •» < )бщая клиническая характеристика полиневропатий
43
• шгй, болезни Шарко—Мари—Тута 2-го типа, сенсорно-ве-
♦ • и пивных невропатиях.
Но данным различных исследований, СБН выявляется у
1 28,6 % пациентов с полиневропатиями. Более того, по не-
। «норым данным, более трети больных с СБН имеют субкли-
ш тоскую сенсорную полиневропатию, выявляющуюся при
ипччгрофизиологическом исследовании.
< <реди других причин СБН — дефицит железа, магния, хро-
нические обструктивные заболевания легких, заболевания
щитовидной железы, облитерирующие заболевания артерий
пип хроническая венозная недостаточность нижних конечно-
«1гй. Проявления СБН возможны и у здоровых лиц в период
• । росса, после интенсивной физической нагрузки, а также при
н1Ьыточном употреблении кофеин-содержащих продуктов.
Клинически СБН проявляется ощущениями зудящего, скре-
бущего, колющего, распирающего или давящего характера,
иногда чувством ползанья мурашек или тупой мозжащей или
режущей болью, которые чаще всего возникают в стопах или
। цубине голеней. В последующем они могут распространяться
нпсрх, вовлекая бедра и руки, изредка туловище и область
промежности.
Характерная особенность патологических ощущений при
< ‘ИН заключается в зависимости от двигательной активности
и позы. Обычно они возникают и усиливаются в покое (в по-
нижении сидя и особенно лежа), но уменьшаются при движе-
нии. Чтобы облегчить свое состояние, больные вынуждены
вытягивать и сгибать конечности, встряхивать, растирать и
мигрировать их, ворочаться в постели, вставать и ходить по
। ом нате или переминаться с ноги на ногу. Во время движения
in приятные ощущения уменьшаются или проходят, но стоит
больному лечь, а иногда и просто остановиться, как они вновь
усиливаются.
Симптомы СБН имеют четкий суточный ритм, появляясь
пни усиливаясь в вечерние и ночные часы. В среднем макси-
мильной выраженности они достигают в период от 0 до 4
часов утра, а минимальной выраженности — в период от 6 до
HI часов утра. Первоначально у большинства больных симпто-
мы появляются примерно через 15—30 минут после того, как
пни обычно ложатся в постель. Но в последующем время их
появления может становиться все более ранним, вплоть до днев-
ных часов. В тяжелых случаях характерный суточный ритм ис-
чезает, а симптомы становятся перманентными.

44
Diasa 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС 1
Прямым следствием неприятных ощущений в конечностях
и необходимости постоянно совершать движения являются
нарушение ночного сна и дневная сонливость.
Нарушения сна при СБН усугубляют периодические дви-
жения конечностями (ПДК), которые возникают во сне у боль
шинства больных с СБН. Они представляют собой ритмичные
кратковременные подергивания, которые чаще всего наблю-
даются в ногах, носят стереотипный характер и включают
тыльное сгибание больших пальцев стопы иногда с веерооб-
разным разведением остальных пальцев или сгибанием всей
стопы. В более тяжелых случаях происходит также сгибание ног'
в коленных и тазобедренных суставах. ПДК продолжаются от >
0,5 до 5 с и возникают сериями с интервалами в 20—40 с на1
протяжении нескольких минут или часов.	i
По клинической картине (в том числе суточному ритму
симптомов) СБН, связанный с полиневропатиями, мало чем I
отличается от идиопатического СБН, что свидетельствует об I
их патогенетическом родстве. Различия в основном касаются |
возраста, в котором появляются симптомы СБН (более позд-;
ний — при полиневропатиях), и первоначальной локализации
симптомов (стопы — при полиневропатии с СБН, голени - i
при идиопатическом СБН).
Диагностика СБН осуществляется согласно критериям .
Международной исследовательской группы по СБН (1995),
которые включают:
1)	наличие потребности совершать движения ногами, свя-;
занной с сенсорными проявлениями;	i
2)	двигательное беспокойство;	|
3)	появление или усиление симптомов в покое (в положе- j
нии лежа или сидя) и их полное исчезновение или существен-1
ное облегчение при физической активности;	;
4)	усиление симптомов в вечернее и ночное время. >
К числу дополнительных признаков, которые часто выяв-
ляются у больных с СБН и могут подтверждать диагноз, от- !
носятся расстройство сна, периодические движения ногами
(конечностями) во сне, непроизвольные движения конечно- “
стями в покое в состоянии бодрствования, а также ряд при-;
знаков, характерных для идиопатической формы СБН (нор-
мальный неврологический статус, хроническое стационарное'
или медленно прогрессирующее течение с периодами ухудше-1
ния и улучшения, или ремиссии, положительный семейный
анамнез).

I Ji. Общая клиническая характеристика полиневропатий
45
Патогенез СБН связывают с изменением функционально-
н> состояния подкорково-стволово-спинальных систем. Эффек-
тивность дофаминергических средств и возможность ухудше-
ния симптомов под влиянием нейролептиков указывают на
го, что одним из ключевых звеньев патогенеза СБН может
11ыть дефектность дофаминергических систем. По мнению ряда
ни торов, ведущую роль в патогенезе СБН играет дисфункция
иг нигростриарной системы, а нисходящего диэнцефально-
| | । и шального дофаминергического пути, который регулирует
прохождение сенсорной импульсации через спинной мозг и
сегментарные механизмы двигательного контроля. Четкий су-
точный ритм клинических проявлений СБН может отражать
|цинтересованность структур гипоталамуса — в частности, суп-
рп хиазмального ядра, регулирующего суточные циклы физио-
иогических процессов в организме.
Возникновение СБН при поражении периферической не-
рвной системы может объясняться тем, что изменения пери-
ферической сенсорной импульсации способны провоцировать
функциональную перестройку центральных нейронов (прежде
всего на уровне ствола и спинного мозга), сходную с той, что
имеет место при идиопатическом СБН, причем она не обяза-
тельно связана с дофаминергической недостаточностью. С дру-
гой стороны, можно предположить, что симптомы СБН могут
возникать лишь у тех пациентов с полиневропатией, кто име-
ет исходную дефектность дофаминергических систем. Судя по
эпидемиологическим данным, свидетельствующим о высокой
рвспространенности СБН, подобная дефектность, возможно,
имеющая генетическую природу, широко представлена в по-
пуляции.
Таким образом, СБН при полиневропатии может иметь ге-
терогенное происхождение. Это доказывают и результаты ле-
чения (см. главу 12).
Выраженность проявлений СБН можно количественно оце-
нивать с помощью специальной шкалы, предложенной Меж-
дународной исследовательской группой по СБН, а также спе-
циальных опросников, предусматривающих оценку локализа-
ции, характера и выраженности сенсорных и моторных нару-
шений, степень расстройства сна, наличия периодических дви-
жений конечностей во время сна, при пробуждении или в покое.
()бъективизация синдрома возможна с помощью полисомно-
графии, позволяющей оценить латентный период сна, ПДК,
чистоту ночных пробуждений и т.д.

46	Птава 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС ;
Синдром гиперактивности моторных волокон
Гиперактивность моторных волокон — плохо изученное со-
стояние, которое может наблюдаться в отдельных случаях по-
ражения периферической нервной системы. Гиперактивность
моторных волокон можно рассматривать как частный случай
гиперактивности моторных единиц, которая возникает и при >
поражении надсегментарных систем (например, при синдроме ;
ригидного человека или столбняке).
Синдром гиперактивности моторных волокон обычно свя-
зан с повышением возбудимости нервных окончаний, при- I
чиной которого бывают различные факторы: аутоиммунные,.
дисметаболические, токсические, а также наследственная не- ’
полноценность ионных каналов.	।
Гиперактивность моторных волокон может проявляться i
мышечными спазмами, крампи, фасцикуляциями, волнооб- '
разным сокращением мышечных пучков (миокимией), псев-
домиотонией (замедленным расслаблением мышц после про-
извольного сокращения — например, после сжимания руки
в кулак), псевдотетанией (карпопедальными спазмами). Эти
проявления часто усиливаются при произвольных движениях.
В тяжелых случаях из-за распространенных мышечных спазмов
возникают замедленность движений, ригидность, тугоподвиж- '
ность. При повторении движений тугоподвижность может осла-
бевать, но затем происходит быстрое утомление. В отдельных
случаях в результате постоянного напряжения развивается уме-
ренная гипертрофия вовлеченных мышечных групп.
Гиперактивность чаще выявляется в мышцах дистальных
отделов нижних конечностей, но могут вовлекаться и прокси-
мальные отделы ног, мышцы рук, туловища, бульбарная и
мимическая мускулатура. Выраженность симптоматики ко- '
леблется на протяжении недель и даже в течение одного дня. i
Миокимия и мышечные спазмы сохраняются во время сна. ’
У больных с полиневропатиями указанные явления обычно |
возникают на фоне относительно мягкого сенсомоторного де-
фицита и часто сопровождаются так называемыми «позитивны- ‘
ми» невропатическими симптомами — сенсорными (например,
паретезиями) или вегетативными (например, гипергидрозом). е
В некоторых случаях признаки полиневропатии выявляют-
ся лишь при электрофизиологическом исследовании.
При наличии замедленного расслабления мышц после
произвольного сокращения диагностируют нейромиотонию,

I li. Общая клиническая характеристика полиневропатий
47
। вторая бывает идиопатической (синдром Исаакса) или симп-
юматической. Симптоматическая нейромиотония обычно на-
ыподается при полиневропатиях дизиммунного или токсиче-
ского генеза.
При ЭНМГ у больных с гиперактивностью моторных воло-
ки । выявляются постоянные разряды двигательных единиц или
чисти двигательных единиц, зачастую они имеют вид так на-
пиваемой «миокимической активности» (дуплетные, триплет-
ные или мультиплетные разряды двигательных единиц). Гипер-
пк гивность двигательных единиц сохраняется во время сна,
после блокады периферических нервов или общей анестезии,
по устраняется нервно-мышечной блокадой, что указывает на
цитологию дистальных участков нервных волокон. После про-
извольного сокращения при попытке расслабиться могут дли-
irjibHO наблюдаться высокочастотные разряды. Кроме того, при
*•>11МГ могут выявляться характерные признаки аксональной
пни демиелинизирующей полиневропатии.
Проявления синдрома гиперактивности моторных волокон
списаны при синдроме Гийена—Барре, ХВДП, мультифокаль-
ной моторной невропатии, паранеопластической, диспротеи-
псмической, а также наследственных моторно-сенсорных и
диабетической полиневропатиях. Показано, что у части боль-
ных, прежде всего с дизиммунными невропатиями, синдром
г вязан с продукцией антител к потенциал-зависимым калие-
вым каналам.
Гипервозбудимость нервных окончаний объясняется тем,
что именно в этой зоне калиевые каналы не защищены ге-
м птоневральным барьером или миелиновой оболочкой и уязви-
мы для аутоиммунной атаки. Гиперактивность моторных единиц
может уменьшаться с помощью антиконвульсантов, блокиру-
ющих натриевые каналы (например, карбамазепина или фе-
нитоина).
При дизиммунных формах данного синдрома клинического
улучшения можно добиться с помощью иммунотропной тера-
пии (плазмафереза, в/в иммуноглобулина или кортикостероидов).
Вегетативные проявления полиневропатии
< имптомы вегетативной дисфункции у больных с поражени-
ем периферической нервной системы часто игнорируются прак-
тическими врачами или не распознаются как одно из проявле-
ний поражения нервной системы. Между тем их выявление

48	Гйава 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС
имеет исключительно важное диагностическое, лечебное и1
прогностическое значение.
Вегетативная невропатия редко развивается как изолиро-
ванный синдром. В большинстве случаев ее проявления отхо-
дят в клинической картине на второй план, но при синдроме
Гийена—Барре, диабетической, порфирийной, амилоидной^
алкогольной и некоторых других полиневропатиях (табл. 1.14)
именно вегетативная дисфункция может определять тяжесть
состояния больного. Полиневропатия с вовлечением вегетатив-
ных волокон более характерна для метаболических поражений
или интоксикаций, преимущественно поражающих аксоны.
Таблица 1.14
Полиневропатии с выраженными вегетативными проявлениями
Идиопатические полиневропатии
Острые дизиммунные вегетативные невропатии
Острая пандизавтономия
Острая холинергическая вегетативная невропатия
Вегетативная невропатия при синдроме Гийена—
Барре
Хроническая идиопатическая вегетативная невропатия*
Холинергическая (связанная с антителами к холи-
норецепторам вегетативных ганглиев)
Адренергическая
Хронический идиопатический ангидроз
Метаболические полиневропатии
Диабетическая полиневропатия
Полиневропатия при первичном системном амилоидозе
Уремическая полиневропатия
Печеночная полиневропатия
Полиневропатия при хронических заболеваниях легких
Тиамин-дефицитная полиневропатия
Токсические полиневропатии
Алкогольная полиневропатия
Полиневропатия при лекарственных интоксикациях
(винкристин, цисплатин, амиодарон)
Полиневропатии при отравлении металлами (таллием,
мышьяком, ртутью)
Полиневропатии при отравлении органическими раство-
рителями
Полиневропатии при отравлении другими токсически-
ми веществами (акриламидом и т.д.)

I | к Общая клиническая характеристика полиневропатий
49
Инфекционные полиневропатии
Дифтерийная полиневропатия
Полиневропатии, связанные с ВИЧ-инфекцией
Лепра
Полиневропатия при клещевом боррелиозе
Полиневропатии при злокачественных новообразованиях
Паранеопластическая дизавтономия
Энтерическая невропатия (псевдоилеус)
Вегетативная невропатия при синдроме Ламберта—Итона
Полиневропатии при системных заболеваниях
Полиневропатии при диффузных болезнях соединитель-
ной ткани (ревматоидном артрите, СКВ, синдроме Шег-
рена, системной склеродермии)
Полиневропатии при воспалительном заболевании ки-
шечника (болезни Крона, язвенном колите)
Наследственные полиневропатии
Порфирия
Семейная амилоидная невропатия
Наследственные сенсорно-вегетативные невропатии
Невропатия, связанная с недостаточностью дофамин-
бета-гидроксилазы
Болезнь Фабри
Спектр нарушений у больных с поражением вегетативных
ппцокон включает проявления дисфункции сердечно-сосудис-
mil системы, желудочно-кишечного тракта, импотенцию,
нирушение мочеиспускания, зрачковых реакций, потоотделе-
нии, вазомоторные нарушения (рис. 1.3). Чаще вегетативная
нпсфункция проявляется симптомами выпадения, но в ряде
। иумаев (например, при порфирийной невропатии) наблюда-
ются и симптомы «раздражения», связанные с гиперактивнос-
। ы<»симпатических или холинергических волокон (см. табл. 1.10).
Дисфункция сердечно-сосудистой системы. Дисфункция сер-
нрчио-сосудистой системы может проявляться нарушением ре-
ц ияции артериального давления и сердечного ритма, безболе-
ннй ишемией миокарда, повышением риска внезапной смерти.
Ортостатическая (постуральная) гипотензия. При переходе
и вертикальное положение значительная часть циркулирующей
। реши под действием силы тяжести перемещается к нижним
11 точностям. Но в физиологических условиях этот процесс
। импенсируется быстрой вазоконстрикцией периферических
।неудов. В результате поражения симпатических волокон не
происходит адекватного сужения периферических сосудов и,

50
ГУгава 1. Клиническая анатомия и физиология 1111*
Ортостатическая
гипотензия
Нарушение
восприятия
гипогликемии
Внезапная смерть
Вазомоторные
нарушения
Отеки
Нарушение
потоотделения
Импотенция
Нарушения
мочеиспускания
Нарушение зрачковый
реакций
Нарушения сердечною
ритма
Фиксированный
пульс
Безболезненная ишемии
миокарда
Нарушения моторики
желудочно-кишечного
тракта
Гастропарез
Холецистопатия
Диарея
Рис. 1.3. Основные клинические проявления вегетативной невро
патии (по GJeimendi, 1994, с изменениями)	;
в меньшей степени, чревных сосудов, поэтому при переходе и
вертикальное положение артериальное давление становится1
ниже уровня, отмечавшегося в положении лежа. Одним m i i
механизмов развития ортостатической гипотензии является
отсутствие повышения активности плазменного ренина после
вставания из положения лежа.
Ортостатическая гипотензия проявляется относительно ред-
ко, как правило, на поздней стадии вегетативной невропатии.
Субъективные проявления (слабость, головокружение, потем-
нение в глазах, предобморочное состояние, боль или тяжесть
в затылке и задней части шеи) возникают, если систоли-
ческое давление в вертикальном положении падает ниже 70-
80 мм рт. ст. Иногда именно тяжелая ортостатическая гипотен-
зия бывает основным инвалидизирующим проявлением сим- |
патической вегетативной невропатии.
Проявления ортостатической гипотензии подвержены ко-
лебаниям. Например, они закономерно уменьшаются при лю-
бой задержке в организме жидкости (таким образом, умень?
шение ортостатической гипотензии может стать сигналом о на-

' •» । ийцая клиническая характеристика полиневропатий 51
। ПНЧ1ИИ функции почек!). Продолжительная ортостатическая
инюгснзия может приводить к развитию синдрома хрониче-
inii усталости.
। Ортостатическая гипотензия часто дополняется гипертен-
в положении лежа, что может существенно затруднять ее
* нррскцию.
Нарушение физиологических суточных колебаний артериально-
।» цпшения. При вегетативной невропатии суточные колебания
цн триального давления ослабляются в связи со снижением
нмиптической активности днем и снижением парасимпати-
|м’М)й активности ночью, а также ослаблением изменчивости
• поп кипения симпатической и парасимпатической активно-
III и течение суток.
Таким образом, дисбаланс симпатической и парасимпати-
н ской активности с относительным преобладанием ночью
• им।этической активности может быть причиной отсутствия
• иимения артериального давления в ночное время. Утрата спо-
«нппости к ночному снижению артериального давления спо-
। п1н’твует гипертрофии левого желудочка и более тяжелому
ннрижению органов-мишеней.
11 реобладание симпатической системы над парасимпатичес-
। nil может быть фактором развития артериальной гипертензии.
Нарушения сердечного ритма. Одним из основных проявле-
ний вегетативной невропатии является снижение вариабель-
। и нуги сердечного ритма. При многих вариантах полиневропатии
нншример, при диабетической невропатии) парасимпатические
нгделы страдают раньше и тяжелее, чем симпатические отде-
цhi. В результате преимущественного поражения парасимпати-
ческих волокон происходит учащение сердечных сокращений
и покое до 100—130 в минуту с развитием фиксированной та-
хикардии (тахикардии покоя). Затем, в связи с вовлечением
। нмпатических волокон, частота сердечных сокращений (ЧСС)
может снижаться, хотя и остается достаточно высокой. Изоли-
рованное поражение симпатического отдела возникает крайне
редко.
Таким образом, степень тахикардии покоя определяется co-
ni ношением выраженности парасимпатической и симпатиче-
ской дисфункции.
При полной утрате вегетативной иннервации — абсолют-
ной денервации миокарда — частота сердечных сокращений
г гпбилизируется (фиксируется) на определенном уровне и не
изменяется или изменяется в незначительных пределах при

52
Diaea 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС
функциональных тестах, в частности, при вставании из поло *
жения лежа. Отсутствие увеличения ЧСС при переходе в верти
кальное положение может усугублять проявления ортостати
ческой гипотензии.
Нарушение как парасимпатической, так и симпатической
иннервации сердца может вызывать и другие расстройства e»i
ритма. Известно, что в проводящей системе сердца наиболь 7
шее количество парасимпатических и симпатических волокон
обнаруживается в синусном и атриовентрикулярном узлах.
Блуждающий нерв оказывает кардиопротективное действие
и поддерживает электрическую стабильность миокарда, а по*
вышение активности блуждающего нерва оказывает защитна
действие при тяжелой желудочковой аритмии. Парасимпатм
ческая дисфункция может оказывать неблагоприятное влия-
ние на проводимость и провоцировать развитие приступоп:
узловой тахикардии. Кроме того, ослабление тонуса блуждаю-
щего нерва снижает чувствительность барорецепторов и мо
жет провоцировать аритмию при возникновении инфарктп'
миокарда.
Наиболее чувствительным признаком нарушения вегетатив-,
ной иннервации сердца является снижение вариабельности
ЧСС. Этот признак является полезным прогностическим фак
тором, предвещающим возможность развития тяжелых сердеч
ных аритмий при инфаркте миокарда.
Нарушение симпатической иннервации сердца может при
водить к дисфункции левого желудочка и бывает фактором
развития тяжелых желудочковых аритмий, приводя к удлине
нию интервала QT или увеличению его дисперсии, выявляв ;
мому при проведении 12-канального мониторирования ЭКГ i
Вариабельность интервала QT в различных отведениях отража
ет локальные различия реполяризации желудочков и является ।
фактором риска повторной аритмии.
Более того, вегетативная невропатия может снижать эф
фективность антиаритмической терапии. Антиаритмическог
действие препаратов наперстянки обусловлено их влиянием
на афферентные и эфферентные волокна блуждающего нерви
Таким образом, у пациентов с поражением парасимпатиче ।
ских волокон антиаритмический эффект препаратов наперстянки:
может быть снижен. С другой стороны, поражение симпати»
ческих структур делает неэффективным применение р-адре
ноблокаторов, ослабляя их способность оказывать антианги
нальный эффект и снижать ЧСС.

Ili. Общая клиническая характеристика полиневропатий
53
Постуральная тахикардия — самостоятельный синдром,
жрактеризующийся развитием выраженной тахикардии в верти-
। пивном положении, но без падения артериального давления.
На фоне вегетативной денервации сердца может развивать-
••II левожелудочковая дисфункция. При этом в фазу диастолы
происходит снижение максимальной скорости диастолического
нпнолнения в условиях физической нагрузки. При ЭхоКГ вы-
инияется задержка изоволюметрической релаксации, снижение
скорости Е-волны, повышение скорости A-волны, снижение
соотношения Е/А.
Парасимпатическая дисфункция замедляет релаксацию же-
иудочков, что сопровождается снижением скорости раннего
ниссивного митрального наполнения (Е-волны), а также ком-
пенсаторным возрастанием скорости позднего наполнения,
происходящего в результате сокращения предсердий (А-вол-
iiiii). Отмечена связь тяжести вегетативной невропатии со сте-
пенью утолщения межжелудочковой перегородки в диастоле.
< пстолическая дисфункция характеризуется удлинением пред-
пыбросного периода, укорочением продолжительности лево-
ьелудочкового выброса и увеличением их соотношения, от-
• утствием компенсаторного увеличения сердечного выброса при
физической нагрузке.
Скрытая ишемия миокарда. Одним из прогностически наи-
। и Mice неблагоприятных проявлений вегетативной невропатии
•шляется скрытая ишемия миокарда. В тестах на переносимость
физической нагрузки скрытая ишемия выявляется у 90 % боль-
ных сахарным диабетом с тяжелой вегетативной невропатией,
и при холтеровском мониторировании — в среднем у 70 % боль-
ных диабетом с вегетативной невропатией (и лишь у 10%
нольных диабетом без невропатии). Показано, что по мере про-
грессирования вегетативной невропатии частота скрытой ише-
мии возрастает. Отсутствие боли затрудняет распознавание
ишемии миокарда и ведет к отсрочке медицинского вмеша-
тельства.
Кроме того, утрата болевой чувствительности означает от-
сутствие лимитирующего фактора, заставляющего больного
снижать физическую нагрузку, что повышает риск развития
инфаркта миокарда и внезапной смерти. Тахикардия, связан-
нпя с вегетативной дисфункции, может вносить свой вклад в
рпзвитие инфаркта миокарда.
Внезапная смерть. У больных с вегетативной невропатией
повышается риск внезапной смерти. Факторами ее развития

54	Diasa 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС
могут быть тяжелая желудочковая аритмия (одним из факто-
ров которой бывает удлинение интервала QT), синдром об-
структивных апноэ во сне, скрытая ишемия и инфаркт мио-
карда, нарушение дыхательной деятельности. Внезапная смерть
может развиться в связи с оперативным вмешательством и ин
тубацией. Ей могут способствовать снижение сердечного вы- ’
броса (снижение насосной функции левого желудочка), спи
жение диастолического наполнения (нарушение релаксации
желудочка), тахикардия покоя, снижение вариабельности ЧСС,
нарушение барорецепторного рефлекса, изменения суточного
ритма ЧСС и артериального давления, артериальная гипертен-
зия в положении лежа и при физической нагрузке, снижение
выносливости сердца, а при сахарном диабете — скрытая ги-
погликемия с нарушением механизмов компенсации.
Наиболее тяжелым осложнением вегетативной невропатии
является остановка сердечной и дыхательной деятельности,
которая может развиться при проведении общей анестезии.
Механизм остановки сердечной и дыхательной деятельности
неизвестен.
В результате поражения блуждающего и языкоглоточного
нервов может нарушаться проведение нервных импульсов от
каротидных телец и хеморецепторов дуги аорты, что снижает
чувствительность к гипоксии.
Другой потенциальной причиной является угнетение ды-
хательного центра анестетиками и другими факторами (напри-
мер, интоксикацией при пневмонии). При наличии симпатиче-
ской вегетативной невропатии угнетение дыхательного центра
может привести к нарушению рефлексов, осуществляющих
дыхательные функции. В результате образуется замкнутый круг:
гипоксия приводит к артериальной гипотензии, которая, в свою
очередь, вызывает уменьшение притока крови к головному
мозгу, что еще более способствует угнетению дыхания.
Парасимпатическая денервация гладкой мускулатуры дыхатель-
ных путей может вносить дополнительный вклад в усугубле-
ние гипоксии.
В связи с угрозой остановки дыхательной и сердечной дея-
тельности у больных с предполагаемой вегетативной невропа-
тией необходима предоперационная проверка кардиоваскуляр-
ных рефлексов, позволяющая уточнить риск хирургического
вмешательства.
Дисфункция желудочно-кишечного тракта. Дисфункция же-
лудочно-кишечного тракта при вегетативной невропатии в

III. Общая клиническая характеристика полиневропатий
55
первую очередь связана с нарушением моторики различных
иго отделов.
Нарушения моторики пищевода с ослаблением перисталь-
Н1ки и затруднением прохождения пищи — следствие пораже-
ния блуждающего нерва. Клинически значимая дисфагия в
подобных случаях наблюдается редко, но функциональные
пнрушения могут способствовать воспалительному поражению
слизистой пищевода.
У больных с дисфункцией пищевода важно исключить его
• оматические заболевания (опухоли, дивертикулы, грыжа).
Глотание может затрудняться и в связи со снижением слюно-
отделения, вызванным денервацией слюнных желез. Сухость
но рту — одно из классических проявлений холинергической
псгстативной невропатии.
Вегетативная невропатия с поражением блуждающего не-
рва может приводить и к замедленному опорожнению желудка
0 астропарезу). Гастропарез проявляется тошнотой и ощуще-
нием переполнения желудка после приема пищи. Более тяже-
лые проявления (повторная рвота, потеря веса, нарушение
иодно-электролитного баланса) возникают редко. Прежде чем
лпагностировать нейрогенный гастропарез, следует исключить
соматические заболевания желудка. Для дифференциальной
лпагностики полезны рентгеноскопия брюшной полости с
нарием, а также эндоскопические методы исследования. Ней-
рогенный характер дисфункции желудка подтверждается на-
личием других проявлений вегетативной недостаточности (ор-
тостатическая гипотензия, нарушение потоотделения, импо-
тенция и т.д.).
Дисфункция кишечника (нейрогенная энтеропатия) может
выражаться в развитии диареи, запоров и в их комбинации.
Нейрогенная диарея часто возникает в ночное время и имеет
флуктуирующее течение. Число дефекаций за сутки может до-
стигать 15—20. Позыв к дефекации обычно бывает императив-
ным. Диарея часто приводит к снижению веса и нарушению
всасывания лекарственных веществ. Диагностика нейрогенной
in геропатии возможна при исключении соматических заболе-
ваний.
В дифференциальной диагностике полезны традиционные
рентгенологические исследования, эндоскопия, микробиоло-
гическое исследование стула, биопсия слизистой кишечника
и.л я исключения непереносимости лактозы или целиакии (глу-
па ювой энтеропатии).

56
Птава 1. Клиническая анатомия и физиология ПН(*
Запоры — результат снижения перистальтики толстого
кишечника. Запоры могут чередоваться с диареей. Диагностиче ‘
ские исследования в данном случае должны включать изучение
стула для выявления скрытых кровотечений, а также ректоро
маноскопию или колоноскопию.	•
Нарушения моторики при вегетативной невропатии Moryi
также затрагивать и желчный пузырь (нейрогенная холецисто
патия).
При ультразвуковом исследовании в этом случае выявляет
ся расширенный инертный желчный пузырь. Застой желчи ,
повышает риск развития холециститов и образования желч !
ных камней.	•
Нарушения мочеиспускания. Нарушения мочеиспускания
относятся к числу частых проявлений вегетативной недоста ,
точности. Они могут выражаться в затруднении опорожнения i
мочевого пузыря с увеличением длительности мочеиспуска- ;
ния, ослаблении мочевой струи, повышении остаточного объемп ।
мочи, изменении частоты мочеиспусканий. Возможна острая !
задержка мочи (с парадоксальной дизурией), однако полная
обструкция наблюдается крайне редко. Нарушение опорожне
ния мочевого пузыря повышает риск развития инфекций мо-
чеполовой системы.
Важное значение имеет дифференциальная диагностики
нарушения мочеиспускания из-за вегетативной невропатии и
доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Сле
дует учитывать, что резекция предстательной железы у боль
ных с вегетативной дисфункцией не только не приносит эф
фекга, но и способна вызвать недержание мочи. Исключение
урологической патологии проводят с использованием специ*
альных обследований (внутривенной урографии, цистоскопии,
исследования уродинамики и др.).
Эректильная дисфункция. Одним из наиболее ранних прояв-
лений вегетативной невропатии является эректильная дисфунк
ция, которая характеризуется невозможностью возникновения
или поддержания эрекции, необходимой для нормального
полового акта.
У больных с диабетической полиневропатией часто наблю-
дается также ретроградная эякуляция.
Нарушения потоотделения. Нарушение симпатической ин
нервации потовых желез приводит к снижению или исчезно-
вению потоотделения. Сухость кожи вызывает неприятные'
ощущения и способствует развитию трещин. Ангидроз и гипо j

I I i. Общая клиническая характеристика полиневропатий 57
шдроз чаще всего наблюдаются на нижних конечностях, тог-
и|| как на верхних конечностях, туловище, лице чаще наблю-
ипется компенсаторный гипергидроз.
Профузное потоотделение в области головы, лица и шеи у
пильных вегетативной невропатией нередко возникает после
приема пищи, особенно некоторых продуктов — в частности,
*‘ыра и шоколада.
Для выявления нарушения потоотделения кожа обрабаты-
нпотся раствором Люголя и припудривается картофельным
। рпхмалом (проба Минора). При выделении пота обработанный
V’iiictok кожи приобретает темно-синюю окраску. Для более точ-
ной оценки местно вводят ацетилхолин или пилокарпин, а
нггсм подсчитывают количество потовых точек на определен-
ном участке кожи.
Нарушение иннервации зрачков. Нарушение иннервации
||Н1чка обычно не вызывает субъективного дискомфорта, но
инияется важным диагностическим признаком. Чаще всего на-
оиюдаются миоз, ослабление или исчезновение спонтанных
осцилляций зрачка (гиппус), замедление адаптации в темноте
Спо может ограничить способность к вождению автомобиля в
ночное время). При поражении постганглионарных холинер-
гических волокон возможно развитие феномена тонического
||Н1чка (пупиллотонии), наиболее характерного для синдрома
' И1ди.
Тонический зрачок может наблюдаться также при диабе-
тической полиневропатии, синдроме Шегрена и хрониче-
ской воспалительной демиелинизирующей полирадикулонев-
ронатии.
Атипичное распределение симптомов при
। юлиневропатиях
/1дя большинства полиневропатий характерно преимуществен-
ное вовлечение дистальных отделов конечностей и восходящее
риспространение симптомов, которое, в частности, выража-
ется в том, что ноги вовлекаются раньше, чем руки. Это объяс-
няется прямой зависимостью между вероятностью поражения
нервных волокон и их длиной. Тем не менее при некоторых
1ксонопатиях и демиелинизирующих полиневропатиях возмож-
III и обратная последовательность развития симптомов — с
ни।ним вовлечением проксимальных отделов конечностей, а
тогда и туловища, а также вовлечением рук раньше, чем ног

58
Ртава 1. Клиническая анатомия и физиология ШИ
(табл. 1.15). В этом случае ахилловы рефлексы, исчезновени!
которых часто считают едва ли не самым надежным маркером
полиневропатии, длительное время могут оставаться сохраи
ными. Особенность указанных заболеваний заключается в том,
что наиболее уязвимыми оказываются более короткие нервньп
волокна. При демиелинизации эта особенность объясняется
закономерностями аутоиммунного процесса. При аксонопатм
ях одна из возможных причин может быть связана с тем, чти
некий фактор транспортируется в тело периферического ней
рона (где оказывает патогенное действие) ретроградным транс
портом.
Для полиневропатий обычно характерна симметричная
симптоматика. Асимметрия симптомов — признак множе
ственной мононевропатии. В частности, медленно развиваю»
щийся парез, асимметрично вовлекающий дистальные отделы
рук (в меньшей степени — ног) и сопровождающийся атро
фией мышц, фасцикуляциями и крампи, — классическое про
явление мультифокальной моторной невропатии (см. главу 2).
Тем не менее, в отдельных случаях полиневропатий на опре
Таблица 1.15
Полиневропатии с ранним вовлечением проксимальных отделов
и верхних конечностей
/
Полиневропа- тии с ранним вовлечением проксимальных отделов	Синдром Гийена—Барре ХВДП Диспротеинемическая полиневропатия Диабетическая полирадикулоплексопатия Порфирийная полиневропатия Токсическая полиневропатия (при инто- ксикации винкристином, мышьяком) Дифтерийная полиневропатия Полиневропатия, связанная с ВИЧ-ин- фекцией Гипотиреоидная полиневропатия
Полиневропа- тии с ранним вовлечением верхних конечностей	Синдром Гийена—Барре Порфирийная полиневропатия Свинцовая полиневропатия Наследственная моторно-сенсорная невропатия Семейная амилоидная невропатия II типа Танжерская болезнь

I И. Общая клиническая характеристика полиневропатий 59
*п'Пенном этапе развития заболевания симптоматика бывает
-и пмметричной и, более того, может затрагивать только одну
। • точность или определенную часть тела.
При некоторых полиневропатиях (например, при порфи-
рийной полиневропатии или свинцовой полиневропатии)
• циЬость может первично возникать в той конечности и тех
। ii.liпечных группах, на которые падала наибольшая нагрузка
и предшествующие недели и месяцы. Причина этого феномена
• и гнется неясной. Возможно, что в этих случаях поражение
пинокон связано с ретроградным транспортом патогенного
||ц|ктора, который легче проникает в нервные окончания в
интенсивно работающих мышцах.
Поражение черепных нервов при полиневропатиях
11 ри многих полиневропатиях помимо спинномозговых нервов
поражаются и определенные черепные нервы, что в некото-
рых случаях может иметь диагностическое значение (табл. 1.16).
Таблица 1.16
Ионлечение черепных нервов при полиневропатиях различной
этиологии (по YJIarati, 1995, с изменениями)
Заболевания	Часто вовлекаемые черепные нервы	Более редко вовлекаемые черепные нервы
< иидром Гийена—Барре	VI, VII	
< Индром Миллера <1 >н шера	III, IV, VI	
< пиарный диабет	III	IV, VI, VII
Дифтерия	IX	II, III
< пркоидоз	VII	I, III, IV, V, VI
<кв	V	
11орфирия	VII, X	III, IV, V, XI, XII
Болезнь Рефсума	I, VIII	
Амилоидоз	V	
(Правление мышьяком	V	

60
Птава 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС
1.6.	ДИАГНОСТИКА ПОЛИНЕВРОПАТИЙ
Собирая анамнез, проводя общий и неврологический осмотр, (
анализируя данные дополнительных исследований у больной»
с подозрением на полиневропатию, врач должен найти ответ i
на два основных вопроса: 1) действительно ли у его пациентп
полиневропатия или иное заболевание и 2) если это полинев-
ропатия, то какова может быть ее причина, прежде всего имея
в виду возможность курабельного заболевания.
Анамнез	*
При сборе анамнеза следует прежде всего максимально по-
дробно представить себе характер симптомов, беспокоящих па-
циента, и последовательность их развития. Нужно обращать
внимание на весь спектр возможных проявлений — не только
на моторные и сенсорные нарушения, но и на вегетативные.
Особое значение имеет оценка быстроты развития симптомов.
Важно выяснить, не предшествовали ли началу заболева-
ния инфекция верхних дыхательных путей или кишечная ин-
фекция, прием лекарственных средств, изменение привычно»
го режима питания, воздействие промышленных или бытовых
ядовитых веществ. Нужно исследовать алкогольный анамнез и
расспросить о возможных признаках системных или сомати-
ческих заболеваний, прежде всего сахарного диабета, заболе-
ваний печени и почек.
Ввиду высокой распространенности наследственных невро-
патий следует обращать внимание на такие их возможные
признаки, как постепенное развитие заболевания, строго сим*
метричный характер симптомов, очень медленное прогресси-
рование.
Важно собрать максимально подробный семейный анамнез,
а иногда попросить прийти на осмотр родственников больного»
Наличие у родственников пациента даже таких «малых» призна-
ков, как деформация стопы или позвоночника (кифосколиоз),
может свидетельствовать в пользу наследственной природы
невропатии.
Общий осмотр
Полиневропатия часто является признаком соматического не-
благополучия, поэтому поиск ее причины часто предполагает

III. Диагностика полиневропатий
61
игрудничество врачей самых различных специальностей. С
н'м чтобы пригласить соответствующего специалиста, невро-
•н»г должен обратить внимание на возможные признаки име-
Таблица 1.17
Признаки, выявляемые при общем осмотре больных
с полиневропатиями различной этиологии
Признаки	Заболевания
Гппсрпигментация кожи	POEMS -синдром Адренолейкодистрофия Болезнь Кастельмана
,Ид пигментированные пятна, пппулы с приподнятыми краями	Лепра
Кольцевая эритема	Нейроборрелиоз
Ихтиоз	Болезнь Рефсума
Алопеция	Интоксикация таллием
Апгиокератома	Болезнь Фабри
Гипертрихоз	РОЕМ S -синдром
1 гморрагические высыпания	Васкулит
нечувствительность кожи, пуллезные высыпания на открытых участках кожи	Вариегатная порфирия Наследственная копропорфирия
Катаракта	Болезнь Рефсума Болезнь Фабри
Увеличение языка (макроглоссия)	Амилоидоз
Увеличение и желтоватая окраска миндалин	Танжерская болезнь
< винцовая кайма на деснах	Интоксикация свинцом
1 спатоспленомегалия	Цирроз печени Паранеопластический синдром Лимфома Саркоидоз Миеломная болезнь POEMS-синдром
11 и мфоаденопатия	Паранеопластический синдром Саркоидоз Лимфогранулематоз ВИЧ-инфекция

62	Глава 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС
ющегося соматического или системного заболевания. Особое
внимание следует уделить состоянию кожных покровов, пс
чени, периферических лимфоузлов (табл. 1.17).
Поскольку при некоторых состояниях (например, при мис
ломкой болезни, саркоидозе, целиакии) проявления полинеп
ропатии могут предшествовать появлению основных симптомон
заболевания, необходимо повторное соматическое исследовп’
ние с интервалом в несколько месяцев.
Неврологический осмотр	•
При неврологическом осмотре следует:
•	оценить внешний вид костно-мышечной системы, обрн
тив внимание на возможные костные деформации (сколиол
полая стопа);
•	исследовать тонус и силу в различных группах мышц ко
нечностей и туловища, в том числе краниальных мышц;
•	оценить чувствительность и состояние сухожильных и пс.
риостальных рефлексов.
Силу мышц оценивают по усилию, необходимому для пре
одоления активного сопротивления той или иной мышечной
группы, с помощью 6-балльной системы (табл. 1.18).
Исследование чувствительности включает оценку поверх
ностной (болевой, температурной) чувствительности, отри
жающей состояние тонких сенсорных волокон, и глубокой
Таблица 1.IK
Оценка мышечной силы
Критерий оценки	Баллы
Нормальная мышечная сила	5
Сила снижена, но больной может осуществлять активные движения против сопротивления врача	4
Больной способен осуществлять движения против силы тяжести, но не против сопротивления врача	3
Больной не способен противодействовать силе тяжести, но совершает движения, при которых ее влияние сведено к минимуму	2
Минимальные (еле заметные) активные движения	1
Активные движения отсутствуют	0

1.6. Диагностика полиневропатий
63
(вибрационной, суставно-мышечной) чувствительности, отра-
кпющей состояние толстых сенсорных волокон.
Болевую чувствительность обычно проверяют с помощью
иголки. Прежде чем исследовать болевую чувствительность,
г подует убедиться, что дистальные отделы конечностей паци-
ента согрелись, иначе может сложиться ошибочное впечатле-
ние о снижении их чувствительности. Исследование болевой
чувствительности следует обязательно дополнять исследованием
юмпературной чувствительности, которое обычно проводят с
помощью пробирок с горячей и холодной водой. При нор-
мпльной температурной чувствительности человек восприни-
мнет как горячее — пробирку с водой, температура которой
рпвна 35—36 °C, а как холодное — пробирку с температурой
’К -32 °C. Температурную чувствительность можно проверить
прикосновением тип-терма (рис. 1.4).	t
Тактильную чувствительность традиционно исследуют с
помощью кусочка ваты, прося закрывшего глаза больного опре-
игиить, было ли прикосновение или нет. Однако этот тест дос-
пн очно грубый. Более тонкое выявление нарушений поверхност-
ной чувствительности возможно с помощью монофиламента.
Чтобы оценить суставно-мышечное чувство, больного просят
шкрыть глаза и проверяют его способность отгадывать направле-
ние движения в суставе (вверх или вниз). Вначале исследуют
нппболее дистальные суставы на кистях и стопах и, если выяв-
или) нарушение, переходят к более проксимальным суставам.
Нарушение суставно-мышечного чувства обычно отражает
попольно грубое поражение. Вибрационная чувствительность
• 1рпдает на более раннем этапе болезни. Ее исследуют с по-
Рис. 1.4. Тип-терм

64
Птава 1. Клиническая анатомия и физиология ПН<
мощью камертона (обычно 128 Гц), который прикладывают i
костным выступам (концевой фаланге большого пальца сто
пы, плюсневым костям, лодыжке, шиловидному отростку лучи,
локтевому отростку, головке малоберцовой кости, коленной
чашечке, передней верхней ости, акромиону, остистым OTpoqT 9
кам позвонков и т.д.). Больного просят определить момент,
когда камертон прекратит вибрировать. После этого врач мо
жет приставить камертон к своей руке и проверить, сколько
он еще будет ощущать вибрацию: чем больше это время, тем
грубее нарушена вибрационная чувствительность.
Для оценки вибрационной чувствительности камертон моя
но прикладывать и к приподнятой кожной складке. Это часто
дает более точную информацию о границе нарушения вибра
ционной чувствительности. Если в дистальном отделе боль
ной не чувствует вибрации, исследование повторяют в более
проксимальном отделе. Более точно оценить вибрационную
чувствительность можно с помощью градуированного камер- *
тона (см. ниже).
Состояние глубокой чувствительности можно также оценить
по способности пациента определять направление смещения
кожной складки. Этот тест дает более точную информацию,
чем традиционная проверка суставно-мышечного чувства.
Выявив нарушение чувствительности, следует представить
картину ее распределения и попытаться выявить один из/ги-
пов нарушения чувствительности: проводниковые нарушения
(гемигипестезия, спинальный вариант с горизонтальным уров- *
нем на туловище), дерматомный, полиневропатический или
мононевропатический варианты.
Важное значение имеет оценка функции черепных нервов.
При некоторых вариантах полиневропатий (например, при са-
харном диабете, синдроме Гийена—Барре, ВИЧ-инфекции,
саркоидозе, нейроборрелиозе, дифтерии) черепные нервы по-
ражаются особенно часто. Чаще всего страдает функция ли-
цевого нерва.
Одновременное вовлечение мимической мускулатуры с обе-
их сторон наиболее характерно для аутоиммунных полинев-
ропатий (синдрома Гийена—Барре, ХВДП), а также некото-
рых вариантов амилоидной невропатии. При нейроборрелиозе
и саркоидозе чаще отмечается поочередное вовлечение лице-
вых нервов.
При неврологическом исследовании нужно оценить и тол-
щину нервных стволов (обычно исследуют толщину ушного и

III. Диагностика полиневропатий
65
и паевого нервов). Утолщение нервов при пальпации встреча-
• |гя при лепре, амилоидозе, болезни Рефсума, ХВДП, деми-
||||низирующем варианте болезни Шарко—Мари—Тута.
Важное диагностическое значение могут иметь сопутствую-
щие неврологические синдромы. Например, мозжечковая атак-
пи указывает на возможность алкоголизма, паранеопластичес-
|пго синдрома, гиповитаминоза Е, абеталипопротеинемии или
Н'шезни Рефсума. Сопутствующая деменция характерна для ал-
ннолизма, дефицита витамина В12, СПИД. Сочетание поли-
|щцропатии с миелопатией характерно для дефицита витамина
Пр, паранеопластического синдрома, адренолейкодистрофии.
Последование чувствительности с помощью
монофиламента
Нгследование чувствительности с помощью монофиламента
ipiic. 1.5) широко применяется во всем мире. Для этой цели
иице всего используют монофиламент Semmes—Weinstein ве-
• им 10 г. Оценка результатов данного теста очень проста: боль-
noli либо чувствует, либо не чувствует прикосновения моно-
фпламента. Монофиламент следует держать перпендикулярно
нппсрхности тела и помещать на кожу на 1,5 секунды. Сила
кишения должна быть такой, чтобы вызвать сгибание нейло-
новой нити.
С помощью монофиламента чаще всего оценивают чувстви-
шньность на больших пальцах стоп, тыльной поверхности сто-
ны между первой и второй плюсневыми костями, на подошве
и области головок 1, 3 и 5 плюсневых костей. В перспектив-
Рис. 1.5. Монофиламент

66	Етава 1. Клиническая анатомия и физиология П1Н
ном исследовании оценка чувствительности на стопе с помп
щью монофиламента Semmes—Weinstein позволяла наиболее
точно прогнозировать подошвенные изъязвления (Pham и со
авт., 2000).
Исследование вибрационной чувствительности
с помощью градуированного камертона
Исследование вибрационной чувствительности с помощью
градуированного камертона (рис. 1.6) позволяет оценить си
стояние толстых сенсорных волокон. Этот простой тест, вы
полнение которого занимает около 1 минуты, значительно
облегчает раннюю диагностику полиневропатии, поскольку
вибрационная чувствительность может снижаться задолго до
возникновения других признаков невропатии.
¥
Рис. 1.6. Механизм работы градуирован
ного камертона:
Слева схематическое изображение градуирп
ванного камертона в покое; на обеих браншю
камертона — шкалы с делениями от 1 до Н
Справа остояние шкалы во время исследовп
ния. Камертон выводят из состояния покоя в»
помещают на костный выступ. Исходная выси
коамплитудная вибрация раздваивает изобрп
жение шкалы (а), которое потом постепенна
восстанавливается по мере снижения амплиту
ды вибрации (б— г). Значение в точке Пересе
чения двух контуров шкалы должно регистрп
роваться при поступлении сигнала от пациены
о прекращении ощущения вибрации

iii. Диагностика полиневропатий
67
В клинической практике часто используют градуирован-
ный камертон 128 кГц Rydel—Syfel. Для проведения исследо-
пипия следует щелкнуть по камертону и поместить его на ко-
• 111 ые выступы нижних, а затем верхних конечностей. К числу
ннпболее удобных для исследования точек относятся:
•	концевая фаланга большого пальца стопы;
•	тыльная поверхность первой плюсневой кости;
•	медиальная лодыжка;
•	середина большеберцовой кости;
•	концевая фаланга указательного пальца;
•	тыльная поверхность второй пястной кости;
•	середина лучевой кости.
11а обеих браншах камертона имеется клинообразная шка-
III с делениями от 1 до 8. При щелчке по камертону вибрация
। и-ищет оптическую иллюзию и удваивает изображение шкал,
по по мере снижения амплитуды вибрации раздвоение посте-
пенно исчезает (рис. 1.6, а—г).
В процессе исследования врач должен концентрировать вни-
инние на одной из двух браншей камертона. Больной должен
прикрыть глаза и сообщить исследователю, когда он переста-
нет ощущать вибрацию. В этот момент следует заметить показа-
ния шкалы. Рекомендуется повторить тест несколько раз и по-
мученные результаты усреднить. В норме показатель должен быть
пыше «6». Если значение показателя не превышает «5», то это
подтверждает диагноз сенсорной невропатии. Пограничное
шипение («6») указывает на возможное наличие невропатии.
В недавнем крупном исследовании, проведенном с участи-
ем 2169 больных сахарным диабетом, было показано, что по
иппгностической чувствительности градуированный камертон
превосходит более сложную аппаратуру, например, биотензи-
н»метр (Kaestenbauer и соавт., 2001).
Количественная оценка чувствительности
Количественная оценка чувствительности осуществляется с
помощью специальной аппаратуры, позволяющей определить
порог восприятия сенсорных ощущений различных модально-
। гей. Она позволяет:
•	выявить пораженные модальности и количественно оце-
пить степень сенсорного дефицита;
•	распознать полиневропатию на ранней (субклинической)
। гпдии;

68	Глава 1. Клиническая анатомия и физиология III м
•	проследить в динамике выраженность проявлений пот»
невропатии.
В клинической практике чаще всего прибегают к опредсш
нию порогов восприятия вибрации, холода, тепла, теплина
боли. Определение порога восприятия вибрации позволяет <н и
нить состояние миелинизированных волокон крупного кал пор
(Аа и Ар), исследование порога восприятия холода — сосни
ние слабомиелинизированных волокон (АЗ), а определепн
порога восприятия тепла и тепловой боли — немиелинизирн
ванных волокон (С).
При этом следует учитывать, что количественная оцсш
чувствительности — метод, включающий значительный субъп
тивный компонент, и его результаты зависят от готовкою *
пациента к сотрудничеству, а также от таких антропометрп
ческих факторов, как пол, масса тела, употребление алкогот
и т.д. Кроме того, данный метод не позволяет отдифференпи
ровать нарушения чувствительности, связанные с поражепп
ем ЦНС, от патологии периферической нервной системы.
Количественное исследование чувствительности с помощи»
нейрометра. Для объективной оценки состояния всех типов сои
сорных волокон используют нейрометр. Данное устройспк
подает низкоамплитудные стимулы на кожу пациента для усш
новления порога чувствительности электрического тока. Ти.
обычно проводят в зоне иннервации малоберцового или cpi
динного нервов. Электроды длиной в 1 см располагают симмп
рично с латеральных сторон больших пальцев или дистальны
фаланг указательных пальцев. Интенсивность стимулирующем -
сигнала варьирует от 0,01 до 9,99 мА. В процессе исследован пн
интенсивность стимулов постепенно увеличивается, пока ih
достигнет порога чувствительности, а затем постепенно енп .
жается до уровня более низкого, чем порог чувствительности
Отдельное устройство предназначается для переключении
режима реальных волновых импульсов на режим неимпулы
ных стимулов. Таким образом, пациент не в состоянии отлп
чить реальные импульсы от фальшивых сигналов. Подобно!
переключение реальных и ложных импульсов снижает уровни
субъективных ошибок, характерных для исследования чувстнп
тельности. Данный тест проводят на нижних и верхних конечно
стях с использованием трех разных частот (2 кГц, 250 Гц, 5 Гц|
Порог восприятия импульса возрастает пропорционально чш
тоте стимуляции. На нижних конечностях показатель оказы
вается выше, чем на верхних.

I и, Диагностика полиневропатий
69
Показано, что порог восприятия в процессе высокочастот-
ной стимуляции коррелирует со скоростью проведения им-
п уньсов по сенсорным волокнам, а также с порогом вибраци-
ннпой чувствительности. Величина порога восприятия при
низкочастотной стимуляции коррелирует с результатами тес-
। прования температурной чувствительности и, таким образом,
и । pi икает состояние тонких волокон.
Наследование вегетативных функций
Ним оценки сердечно-сосудистых проявлений вегетативной
in hi и невропатии применяют пять стандартных тестов, предло-
i-зчшые D.J.Ewing (1985). Некоторые из тестов основаны на
in следовании динамики ЧСС в процессе выполнения специ-
фических действий (глубокий вдох и выдох, проба Вальсаль-
пы) или изменения положения тела и в основном оценивают
функцию парасимпатической системы. Другие тесты основаны
ни оценке изменения уровня артериального давления (при вста-
П1Н1ИИ или форсированном сжимании кисти в кулак) и пре-
имущественно оценивают состояние симпатической иннерва-
ции. Следует отметить, что эти представления упрощены, так
। пк, в частности, изменения ЧСС при приеме Вальсальвы,
опосредованы и симпатической нервной системой.
Нормативные значения показателей кардиоваскулярных
гнетов представлены в таблице 1.19.
I)	Изменение ЧСС в зависимости от фазы дыхания. У здоро-
вых лиц ЧСС меняется соответственно фазам дыхания. Она
подрастает на вдохе и снижается на выдохе (дыхательная арит-
мия), что опосредуется парасимпатическими влияниями. При
вегетативной полиневропатии дыхательная аритмия ослабля-
ется или исчезает. Различия в ЧСС на вдохе и выдохе обычно
мпксимальны, когда частота дыхания составляет около 6 в
минуту. Изменения ЧСС на вдохе и выдохе обычно представ-
им ются в виде разницы между самой большой и самой малой
величиной ЧСС либо в виде соотношения интервалов R-R на
вдохе и выдохе. Из всех пяти стандартных тестов чувствитель-
ность исследования дыхательной аритмии наиболее высока.
2)	Изменения ЧСС при вставании из положения лежа {со-
отношение 30:15). В норме после принятия вертикального по-
нижения происходит временное увеличение ЧСС с последую-
щим ее снижением. Максимальное укорочение (минимальное
значение) интервала R-R обычно наблюдается на 15-м ударе,

70
Пхава 1. Клиническая анатомия и физиология ПМ<
Таблица 1.Р>
Показатели кардиоваскулярных тестов
Метод	Показатель	Нормаль- ное значение	Погранич- ное значение	Патологи* ческое значение
Исследование парасимпатических функций				
1. Глубокий вдох и выдох	ЧСС в минуту	<15	11-14	<10
2. Прием Вальсальвы (глубокий вдох с нату- живанием)	Коэффици- ент Валь- сальвы	>1,21	1,11-1,20	< 1,10
3. Вставание из положе- ния лежа	Коэффици- ент 30—15	>1,04	1,01-1,03	<1,0
Исследование симпатических функций
1. Вставание из положе- ния лежа	Снижение систоличе- ского давле- ния (мм рт.ст.)	< 10	11-19	>20
	Снижение диастоли- ческого давления (мм рт.ст.)	<5	6-9	>10
2. Сжимание руки в кулак	Повышение диастоли- ческого давления (мм рт.ст.)	> 16	10-16	<10
а максимальное значение интервала R-R — на 30-м ударе. Гн
ким образом, для оценки используют коэффициент, опрс/н
ляемый как соотношение максимального и минимального ни»
чений интервала R-R (соотношение 30:15).
3)	Изменение ЧССпри приеме Вальсальвы. В норме при нм
полнении приема Вальсальвы (глубокий вдох с натуживал и

I II. Диагностика полиневропатий
71
• м| артериальное давление снижается, а ЧСС повышается.
• разу после проведения пробы артериальное давление увели-
н|пастся по сравнению с исходным уровнем, а ЧСС падает.
Пробу желательно проводить в стандартных условиях (давле-
ние п дыхательных путях 40 мм рт.ст. должно поддерживаться
н н“юние 15 секунд). Результаты теста выражаются в форме
।«»и|м|)ициента Вальсальвы — соотношения между самым длин-
ным и коротким интервалом R-R.
d) Изменение систолического давления при вставании из по-
в пения лежа. При вегетативной полиневропатии с наруше-
нием симпатической иннервации вставание из положения лежа
> нировождается значительным снижением артериального дав-
ч» иия. Артериальная гипотензия развивается, главным обра-
ти, вследствие симпатической денервации и отсутствия ва-
нн оистрикции сосудов нижних конечностей, в меньшей сте-
ки i и — чревной артерии.
’ •) Изменение диастолического давления при длительном сжи-
н imni руки в кулак. Продолжительное сокращение мышц руки
«норме вызывает повышение ЧСС и артериального давления.
Ио при симпатической денервации подобный эффект исчеза-
। II ходе теста исследуемый должен сжимать кулаки с силой,
• гпвляющей 30% от максимального мышечного сокраще-
HIIH, определенного с помощью динамометра, в течение 3—5
в и iv г. Отсутствие повышения диастолического АД — показа-
н пн нарушения симпатической иннервации сердца.
11 поведение тестов противопоказано при тяжелом наруше-
нии сердечного ритма, в частности, при синдроме слабости
и и усового ритма и частых экстрасистолах. У больных с арте-
р||*ц||.1И)й гипертензией, а также с тяжелой диабетической ре-
нпн пинией (в связи с повышенным риском геморрагических
н нож пений) следует избегать проведения теста с продолжи-
н и.... сжиманием руки в кулак. Тяжелая сердечная недоста-
| >'|цость, эмфизема легких затрудняют проведение тестов и
н11|нрпретацию их результатов.
Прием препаратов, оказывающих влияние на ЧСС, уро-
н» in. пртериального давления или вегетативные функции (пре-
н ||шты наперстянки, бета-адреноблокаторы, атропин, седа-
...... препараты, гипотензивные средства и т.д.), должен
? ни. приостановлен за 24—48 часов до проведения тестов.
Тестирование рекомендуется начинать с оценки дыхатель-
»»»«п аритмии. Выполнение этого теста позволяет подтвердить
H ili отвергнуть диагноз вегетативной полиневропатии. Если

72	Глава 1. Клиническая анатомия и физиология ГНИ
данный тест дает нормальный результат, то в дальнейшем и
проведении проб нет необходимости. Другие тесты предни i
начаются главным образом для оценки тяжести вегетативной
недостаточности. Учитывая это обстоятельство, наиболее про »
стым и эффективным для клинической практики тестом слс
дует признать продолжительную регистрацию ЭКГ в процесс!'
глубокого вдоха и выдоха.
Поскольку при вегетативной полиневропатии возможна
удлинение интервала QT, этот показатель также следует оцс
нивать при анализе ЭКГ. Удлинение интервала QT имеет во
ное клиническое значение, так как повышает риск тяжелой
аритмии и внезапной смерти.
Поскольку длина интервала QT зависит от ЧСС, измерен
ный показатель должен быть скорректирован с учетом ЧСС
Подобная коррекция обычно производится с использованием
формулы Bazzett:
QTC=QT/VRR.
Значение QTC, превышающее 440 мсек, считается патоло
гическим. Формулу Bazzett можно использовать в диапазоне ЧСС
от 56 до 115 мин-1.
Помимо собственно удлинения QTC при вегетативной по*
линевропатии может наблюдаться увеличение дисперсии им>
тервала QT, которая отражает электрическую нестабильность
мускулатуры левого желудочка. Дисперсия определяется при
проведении 12-канальной ЭКГ как разница между самым длин
ным и самым коротким интервалами QT.
Электронейрофизиологические методы исследования
Электронейромиография (ЭНМГ). Основной дополнительный
метод в диагностике полиневропатий, который позволяет оце
нить функциональное состояние периферических нервов и
мышц и диагностировать субклиническую патологию. Являясь
неинвазивным методом, ЭНМГ дает возможность отслеживать
состояние нервных волокон в динамике и оценивать эффек
тивность терапии. Изменения ЭНМГ не являются строго специ*
фичными для той или иной патологии, поэтому их адекватная
интерпретация возможна только в клиническом контексте.
Традиционное электронейромиографическое исследование’
включает две взаимодополняющие процедуры: исследование’
проводимости нервов и электромиография (ЭМГ).

III. Диагностика полиневропатий
73
Исследование проводимости нервов проводится путем раз-
жижения периферического нерва с помощью электростиму-
пнора. Распространяющиеся по двигательным и сенсорным
нервам потенциалы могут быть зарегистрированы с помощью
• пениальной аппаратуры. Раздражая различные участки не-
|П1П, можно оценить проведение импульса по разным его сег-
ментам. Важное значение имеет не только скорость проведе-
нии измеряемого потенциала, но также форма и параметры выз-
iniiiiioro моторного или сенсорного ответа. Они определяются
чнгиом нервных волокон, проводящих импульсы, а также раз-
ившими в скорости проведения импульсов разными типами
iihiiokoh. Условием нормальной скорости проведения импульса
пп нерву является целостность его миелиновой оболочки.
Исследование проксимальных сегментов нервов проводят
iivivM исследования так называемого «скрытого» ответа, то есть
ну гем измерения параметров F-волны и Н-рефлекса. Придис-
Н1ИЫ1ОЙ стимуляции происходит ретроградное распростране-
ние импульса вдоль всего нерва и активация спинальных ней-
ринов. Их разряд регистрируется при получении прямого Мо-
нц того ответа в форме F-волны. Регистрацию F-волны можно
производить только на моторных нервах. Н-рефлекс является
нейрофизиологическим эквивалентом ахиллова рефлекса. Сен-
• ирные волокна большеберцового нерва стимулируются в об-
|||гги подколенной ямки. Потенциал распространяется вдоль
f нпюсинаптической рефлекторной дуги, а электрическая ак-
ции юсть рефлекторного сокращения может быть зафиксиро-
ван в области икроножной мышцы.
Скорость проведения возбуждения зависит, главным об-
pirioM, от состояния крупных миелинизированных волокон.
При сегментарной демиелинизации скорость проведения им-
IIVшла через поврежденный сегмент снижается (обычно более
чем на 40 %), а ответы на стимуляцию проксимальнее и дис-
iiiui.iiee пораженного сегмента могут отличаться как по форме,
inis и по другим параметрам (рис. 1.7). Стимуляция более ди-
। гни иного участка вызывает нормальный ответ, в то время как
чмнлитуда суммарного мышечного потенциала действия (М-
н| пета), вызванного стимуляцией более проксимального по от-
ношению к пораженному сегменту участка, снижается. Сни-
нчше амплитуды М-ответа — электрофизиологический при-
нт к частичного блока проведения.
Поскольку выраженность демиелинизации в разных не-
рвных волокнах неодинакова, соседние волокна могут прово-

74
Птава 1. Клиническая анатомия и физиологии IIII*
В
Рис. 1.7. Изменение проводимости по нерву при фокальной
демиелинизации:
А — блок проведения; Б — дисперсия; В — удлинение дистальной
латенции; С — стимуляция; Р — регистрация

I н Диагностика полиневропатий
75
ши. импульсы с различной скоростью. Соответственно, сум-
 hiiiiim потенциалов, вызываемых стимуляцией нерва в облас-
HI, расположенной проксимальнее пораженного сегмента,
। и I ire эффективна, что приводит к расщеплению кривой. Дан-
ный феномен определяется как дисперсия (временная дис-
персия). Если демиелинизация в равной степени затрагивает
ж с волокна (например, при болезни Шарко—Мари—Тута),
ни нерсия или частичный блок проведения отсутствуют, а сте-
н« in. снижения скорости проведения импульса постоянна на
протяжении всего нерва.
Таблица 1.20
Электрофизиологические критерии диагностики
цемиелинизирующей полиневропатии (по Hoc Subcomittete of
the American Academy of Neurology AIDS Task Force, 1991)
I.	При исследовании проводимости нервов должны быть вы-
явлены три из следующих четырех признаков:
А.	Снижение скорости проведения по двум и более двига-
тельным нервам до:
i)	< 80 % от нижней границы нормы (при амплитуде
М-ответа > 80 % от нижней границы нормы)
ii)	< 70% от нижней границы нормы (при амплитуде
М-ответа < 80 % от нижней границы нормы)
Б. Парциальный блок проведения или аномальная времен-
ная дисперсия — по крайней мере в одном двигатель-
ном нерве
В.	Удлинение дистальной латенции более чем в двух нер-
вах до:
i)	> 125 % от верхней границы нормы (при амплитуде
М-ответа > 80 % от нижней границы нормы)
ii)	> 150 % от верхней границы нормы (при амплитуде
М-ответа < 80 % от нижней границы нормы)
Г. Отсутствие F-волны или удлинение минимальной латен-
ции F-волны в двух и более нервах до:
i) > 120 % от верхней границы нормы (при амплитуде
М-ответа > 80 % от нижней границы нормы)
ii) > 150 % от верхней границы нормы (при амплитуде
М-ответа < 80 % от нижней границы нормы)
Дополнительные критерии
А. Скорость проведения по сенсорным нервам < 80 % от
нижней границы нормы
Б. Отсутствие Н-рефлекса

76
Глава 1. Клиническая анатомия и физиология ПИ1
Демиелинизацию дистального участка нерва можно ди
агностировать по увеличению дистальной латенции. При
демиелинизации проксимального участка нерва наблюдается
удлинение латентного периода (латенции) F-волны, который
слагается из времени ретроградного проведения импульса oi
места раздражения периферического нерва до тела мотоней
рона и обратно до места его регистрации на периферии.
Электрофизиологические критерии диагностики демиели
визирующей полиневропатии представлены в таблице 1.20-.
При первичном поражении аксонов скорость проведении
импульса остается нормальной или незначительно снижается,
но амплитуда суммарного мышечного потенциала действии
(М-ответа) снижается в результате более низкого числа ак
тивируемых аксонов и, соответственно, мышечных волокон
(табл. 1.21).
Для диагностики полиневропатии следует как минимум
исследовать проведение по сенсорным волокнам икроножно
го, локтевого, срединного нервов, а также по моторным во
Таблица 1Д
Данные исследования скорости проведения возбуждения по
нерву при различных типах повреждения нервных волокон
Тип поражения	Скорость проведения импульса	М-ответ	
		Амплитуда	Форма
Аксональная дегенерация	Нормальная*	Снижена	Нормальная
Сегментар- ная демие- линизация	Сегментар- ное замед- ление	При стимуляции дистальнее очага поражения — в пределах нормы, при стимуляции проксимальнее очага пораже- ния — снижена	Полифазная
Диффузная демиелини- зация	Диффузное замедление	Нормальная	Нормальная
* Может снижаться, если амплитуда М-ответа < 50 % от нижней грн
ницы нормы.

»н Диагностика полиневропатий	77
•I ним малоберцового, большеберцового, срединного и лок-
ти > нервов.
При дифференциальной диагностике между полиневропа-
н поражением клеток передних рогов важное значение
। и ст выявление нарушения проведения по сенсорным волок-
ин, которое может выражаться в снижении скорости прове-
« пни, снижении амплитуды или отсутствии распространения
'•инициалов действия, что, несомненно, указывает на забо-
ii iiiiic периферической нервной системы.
Чсктромиография основана на регистрации электрической
• НП111ОСТИ мышц в покое, в процессе слабого и максималь-
но it сокращения с помощью игольчатых электродов.
1н исключением реакции на введение электрода, активность
нпнггсльных единиц в покое отсутствует. В процессе слабого
11ницения можно изучать потенциалы действия отдельных
•мнитшьных единиц. Они генерируются путем суммирования
< инициалов действия отдельных мышечных волокон, образу-
ннн одну единицу. При возрастании усилия двигательные
нппщы последовательно вовлекаются в сокращение, а по-
нhiiiuibi действия двигательных единиц постепенно усилива-
I - м При максимальном сокращении эти потенциалы слива-
о н и общую интерференционную волну (М-ответ).
При поражении аксонов в денервированных мышечных во-
। них возникает спонтанная активность в виде фибрилляций
hi положительных острых волн. Полная денервация обычно
ч« п гсризуется отсутствием М-ответа. Снижение амплитуды
hi игсутствие М-ответа могут быть вызваны как поврежде-
•|ц м пксонов, так и полной временной блокадой проведения
нц UI.COB. Отсутствие М-ответа и наличие спонтанной актив-
ин через несколько недель после поражения позволяют го-
рни, о полной необратимой денервации мышцы.
И острых случаях при неполной денервации, а также при
и южном развитии коллатеральной реиннервации (напри-
Р при медленно прогрессирующей полиневропатии) не-
iiiiii нмо от силы сокращения регистрируются ослабленные
и hiщалы двигательных единиц, что приводит к формиро-
ван» редуцированной интерференционной кривой (вслед-
* him- снижения рекрутирования двигательных единиц).
И хронической стадии полиневропатии на фоне регенера-
*111 параметры интерференционной кривой меняются. Интакт-
। и «исоны дают ответвления к денервированным мышечным
ни ним. Подобный процесс коллатеральной реиннервации

78
Пгава 1. Клиническая анатомия и физиология П1П
снижает уровень спонтанной активности (фибрилляций и ни
ложительных острых волн), которая в дальнейшем может пои
ностью исчезать. При завершении процесса реиннервации чист*
мышечных волокон в составе одной двигательной едини шТ
повышается; таким образом, увеличивается и ее потенциин
который может становиться расщепленным и приобретать по
лифазный характер вследствие менее эффективного суммирп
вания потенциалов двигательных единиц.
ЭМГ также позволяет дифференцировать аксонопатии и
демиелинизирующие невропатии. В зависимости от тяжести и
динамики основного поражения аксональная дегенерация хи
рактеризуется признаками денервации (возникновении*
спонтанной активности: потенциалов фибрилляций и поломи
тельных острых волн) или реиннервации (увеличением длится!
ности и амплитуды потенциалов действия двигательных ели
ниц), а также редукцией интерференционной кривой.
При демиелинизации редукция интерференционной кри
вой сопровождается увеличением длительности потенциала
действия двигательных единиц (за счет неодномоментнш'
поступления импульсов к различным мышечным волокнам i*
но в отсутствие спонтанной активности и увеличения амплн
туды потенциалов действия двигательных единиц.
Демиелинизация и поражение аксонов нередко сопутстш
ют друг другу, поэтому электродиагностические признаки
описанные выше, могут тоже наблюдаться одновременно. Л рн
межуточные нейрофизиологические показатели, не позвони
ющие однозначно отнести полиневропатию к демиелинизи|п
ющей или аксональной, могут выявляться при диабетически
полиневропатии, уремической полиневропатии, болезни Uhp
ко—Мари—Тута, наследуемой по Х-сцепленному типу, ш
дельных случаях ХВДП. Тем не менее в большинстве слупи *
можно определить, преобладают ли признаки демиелин и м
ции или аксональной дегенерации.
Клиническая значимость ЭНМГ, Данные ЭНМГ позволяви
•	подтвердить наличие полиневропатии, отдифференцирн
вав ее от переднерогового поражения или миопатий;
•	отличить аксонопатию от демиелинизирующей невропп
тии;
•	оценить степень денервации в пораженных мышцах;
•	уточнить, поражены ли моторные или сенсорные вол hi
на (иногда с клиническими признаками поражения толы*
одного из этих типов волокон вовлечение другого типа пн-

1(1. Диагностика полиневропатий
79
можно подтвердить лишь электрофизиологически, что может
иметь важное диагностическое значение — см. ниже).
Следует также подчеркнуть, что с помощью ЭНМГ пре-
имущественно оценивается состояние толстых нервных волокон,
ни да как при изолированном поражении тонких нервных воло-
। пи стандартное исследование может не выявлять отклонений.
Исследование вегетативной нервной системы. Для оценки
। in тояния вегетативной нервной системы могут использоваться
чип инструментальных метода: исследование кожной симпати-
ческой реакции и вариабельности сердечного ритма. Первое
। и ражает состояние симпатической активности, второе пре-
имущественно дает информацию о функции парасимпатичес-
11системы.
Кожная симпатическая реакция (КСР) — потенциал, гене-
рируемый при изменении электрического сопротивления кожи,
ипорое связано с активностью потовых желез, иннервируе-
мых симпатическими волокнами. В процессе исследования уро-
нен ь потоотделения меняется под действием слуховых или све-
НИ1ЫХ сигналов. Разница потенциалов измеряется с помощью
пипстинчатых электродов, расположенных с противоположных
11 (»рон руки или ноги. В норме регистрируется двухфазная волна
• и скрытым периодом в 1,5-2 мс. Отсутствие подобного ответа
шиволяет говорить о поражении симпатических волокон.
Вариабельность сердечного ритма (ВСР) оценивается с
нимощью ЭКГ по соотношению самого длинного и самого
। кроткого интервалов R-R. При вегетативной полиневропатии
пнi.iчно отмечается снижение этого соотношения по сравне-
нию с нормой.
Ннбораторное обследование
II комплекс лабораторного исследования у больных с поли-
нгпропатией должны входить: клинический анализ крови; об-
щий анализ мочи; исследование уровня глюкозы в крови, мо-
чевины и креатинина, кальция, печеночных ферментов; элек-
||нм|юрез белков плазмы (исключение парапротеинемии);
рен тгенография грудной клетки; УЗИ брюшной полости; анализ
ipnBH на ВИЧ-инфекцию. При интерпретации показателей
• чедует учитывать, что протеинурия может быть характерна
пин амилоидоза, сахарного диабета, миеломной болезни, а
темня — признак паранеопластического синдрома, дефицита
ни тимина В12, гипотиреоза, почечной недостаточности.

80
Пхава 1. Клиническая анатомия и физиология ПНС
Таблица 1.2/
Дополнительные методы исследования у больных
полиневропатией
Метод исследования	Исключаемые заболевания
Клинический анализ крови	Воспалительные заболевания Диффузные заболевания соединительной ткани Заболевания крови Злокачественные новообразо- вания Отравление свинцом
Исследование уровня сахара в крови Тест на толерантность к глюкозе	Сахарный диабет Нарушение толерантности к глюкозе
Исследование уровня мочеви- ны и креатинина в крови	Заболевания почек
Печеночные пробы	Заболевания печени Алкоголизм
Исследование уровня гормо- нов щитовидной железы и ТТГ в крови	Гипотиреоз
Электрофорез сыворотки Иммуноэлектрофорез сыворотки/мочи	Парапротеинемия Диффузные заболевания соединительной ткани
Ревматологические пробы (ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, циркулирующие иммунные комплексы и др.)	Диффузные заболевания соединительной ткани Системные васкулиты
Исследование уровня витамина В12, фолиевой кислоты, тиамина в крови	Дефицит витаминов
Серологические исследования	Постинфекционные полиневропатии
Токсикологический скрининг (газовая хроматография и др.)	Интоксикации

1,6. Диагностика полиневропатий
81
Окончание табл. 1.22
Метод исследования	Исключаемые заболевания
Исследование экскреции <• мочой порфобилиногена и аминолевулиновой кислоты	Порфирия
Рентгенография (грудной клетки, органов брюшной полости, позвоночника, таза, черепа и т.д.)	Злокачественные новообразо- вания Остеолитическая и остеоскле- ротическая миелома
Ультразвуковое исследование брюшной полости Эндоскопическое исследова- ние желудочно-кишечного |рпкта	Злокачественные новообразо- вания
Рлдиоизотопная сцинтигра- фия	Миелома Костные метастазы
биопсия костного мозга	Лейкозы Миелома Макроглобулинемия Вальденстрема
Но показаниям проводят инструментальное исследование
и и удочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, тесты
ни ревматические заболевания.
Дополнительные методы обследования у больных полинев-
рпнптией представлены в таблице 1.22.
th (следование цереброспинальной жидкости
Il n t in гностике некоторых полиневропатий важное значение
имеет исследование ЦСЖ. При острой и хронической воспа-
ннгпьной демиелинизирующей полирадикулоневропатии по-
вышение содержание белка является важным диагностическим
। рп герием.
Vмеренное повышение содержания белка возможно и при
ipviTix полиневропатиях — в частности, при диабетической,
lie репный плеоцитоз характерен для менингорадикулита при
ыПмской болезни, а также при полиневропатии у больных со
• МИДом.

82	Глава 1. Клиническая анатомия и физиологии ПН
Биопсия нервов
В ряде случаев существенную помощь в диагностике окачьпм
ет биопсия кожного нерва. Для исследования обычно Ьг|ю
ветвь сенсорного нерва, чтобы не вызвать парез (чаще iuh
икроножный нерв или поверхностную ветвь лучевого нернт
Гистологическое исследование биоптата проводят с помопп ।
световой или электронной микроскопии, ферментативно и»
стохимических или молекулярно-генетических методов.
Биопсия помогает в диагностике амилоидоза, лепры, пи*
пластической инфильтрации, хронической воспалительной m •
миелинизирующей полирадикулоневропатии, наследстве) ши
невропатий, васкулитов, саркоидоза. Биопсию обычно проин
дят только в том случае, когда диагноз не удается установи! i >
помощью неинвазивных методов, причем речь идет об иск пт
чении курабельного заболевания или выборе тактики ведсти
пациента. Следует учитывать, что почти у трети пациенток ।
месте биопсии длительно сохраняются боли.
В последние годы разработана методика биопсии кожи •
последующим окрашиванием биоптата PGP 9.5, позволит
щая выявить снижение численности (плотности) кожных (пн
траэпидермальных) нервных волокон и таким образом диш
ностировать полиневропатию с вовлечением тонких волокон
Алгоритм диагностики полиневропатий
Диагностика полиневропатии остается сложной задачей. Дня ।
при несомненных клинических признаках полиневропатии yi
тановить правильный нозологический диагноз бывает крайш
трудно. Эта задача осложняется еще и тем, что в большино ш
случаев полиневропатия — не самостоятельное заболевание', и
осложнение других состояний. Ее причиной могут быть окшт
300 различных заболеваний. Причем причину полиневропатпн
часто приходится искать вне нервной системы.
Согласно рекомендациям Исследовательской группы В(н
(1982), критерии диагностики периферических невропатии
можно разделить на общие (табл. 1.23) и специфические.
Согласно этим рекомендациям, минимальными критерии
ми, необходимыми для диагноза периферической невропатии
можно считать положительные данные по одному пункту и ।
каждого столбца (А и Б) либо по пунктам 1 или 2 из столб) in
Б. В последнем случае невропатия может протекать без клини

iii Диагностика полиневропатий
83
Таблица 1.23 (Жщие критерии диагностики периферических невропатии (Исследовательская группа ВОЗ, 1982)	
А. ^Клинические проявления	Б. Лабораторные (параклинические) данные
1 ( 'лабость и атрофия мышц ‘ Снижение или выпадение •	уиожильных рефлексов I 11арушения чувствительно- •	гн, специфичные по характеру н/или распределению 1 Вегетативные нарушения	1.	Электрофизиологическая диагностика 2.	Биопсия нервов 3.	Исследование ЦСЖ
•нч’ких проявлений. Специфические критерии представляют
• нЬой ограниченное число лабораторных маркеров, по кото-
рым можно однозначно устанавливать этиологию перифери-
чргкой невропатии.
Однако механическое проведение у пациента с заболева-
нием периферической нервной системы всех возможных до-
полнительных методов исследования для исключения всех
потенциальных причин, как показывает клинический опыт,
неэффективно и ведет к неоправданным расходам. Скрупулез-
ный клинический анализ симптоматики и течения невропа-
i ни, подкрепленный данными электрофизиологического об-
» ш’дования, позволяет отнести ее к одному из основных кли-
нических вариантов и тем самым существенно сузить спектр
возможных причин и объем необходимого обследования. Хотя
»пнеок возможных причин полиневропатий исключительно
ооширен, особое внимание следует уделять исключению ку-
рпЬсльных заболеваний, таких, например, как ХВДП и васку-
чонатическая невропатия.
Алгоритмизация позволяет успешнее справляться со слож-
ной задачей диагностики полиневропатии, акцентируя вни-
мание врача на ключевых этапах диагностического процесса.
Vi jiobho процесс диагностики полиневропатии можно раз-
ини» на несколько основных этапов.
>)тап 1. Дифференциация поражения периферической нервной
• 'нстемы от поражения мышц нервно-мышечной передачи или
центральной нервной системы (прежде всего спинного мозга).
В типичных случаях дифференциальная диагностика забо-
игнаний периферической нервной системы с поражениями

84	Diasa 1. Клиническая анатомия и физиология ПН(
Таблица 1.2*1
Дифференциальная диагностика невропатий с миопатиями
и заболеваниями передних рогов
Признаки	Миопатии	Невропатии	Заболевания передних рогов
Распределе- ние мышеч- ной слабости	Чаще симмет- ричное, с пре- имуществен- ным вовлече- нием прокси- мальных отделов	Симметрич- ное — с пре- имуществен- ным вовлечени- ем дистальных отделов или асимметрич- ное — в зоне иннервации од- ного или не- скольких нер- вов либо ко- решков	Вариабельное, часто асиммет- ричное, с во- влечением как дистальных, так и прокси- мальных отде- лов
Атрофия	Развивается поздно, выра- жена умеренно	Выраженная, развивается рано	Выраженная, развивается рано
Псевдогипер- трофия	Возможна	Отсутствует	Отсутствует
Начало	Часто посте- пенное, ино- гда подострое	Вариабельное, нередко острое или подострое	Чаще постепенное, редко — острог
Фасцикуля- ции	Отсутствуют	Иногда наблюдаются	Резко выражены
Рефлексы	Снижены про- порционально мышечной слабости	Часто снижаются или выпадают	Часто снижа- ются, но обыч- но пропорцио- нально слабо- сти мышц
Крамли	Редко	Часто	Часто
Нарушение чувствитель- ности	Отсутствует	Часто	Отсутствует
Вегетативные нарушения	Отсутствуют	Часто присутствуют	Отсутствуют

t h Диагностика полиневропатий
85
Окончание табл. 1.24
Признаки	Миопатии	Невропатии	Заболевания передних рогов
1 *1 гнилость 1Ы111СЧНЫХ Ферментов	Обычно повышена	Обычно нор- мальная или слегка повышена	Нормальная
i 1 НрОСТЬ про- .Н‘ нения по Ьь рппм 1			Нормальная	Снижена или нормальная	Нормальная, на поздней стадии иногда снижена
। hniibic ЭМГ	Снижение амплитуды и длительности ПИЛЕ»*	Признаки де- нервации и ре- иннервации, снижение ам- плитуды М-от- вета	Признаки денервации и реиннервации
1м||олпи- о НЫ1ЫС признаки*	Поражение сердечной мышцы	Деформация стоп, безболез- ненные трофи- ческие язвы на стопах	Признаки поражения центральных двигательных нейронов
'' Возможны при некоторых заболеваниях этой группы.
Потенциалы действия двигательных единиц.
1ЫПЩ, нервно-мышечной передачи, спинного мозга не вызы-
I затруднений (табл. 1.24). Тем не менее в некоторых слу-
пи дифференциальная диагностика сложна и возможна лишь
помощью электрофизиологического исследования или био-
И ИН нервов.
ооычно выявление нарушений чувствительности по по-
ни н'пропатическому типу либо в зонах иннервации отдельных
»ь рпов позволяет легко отличить невропатии от миопатий,
1наг гении или заболеваний передних рогов (спинальной ами-
||»офии или бокового амиотрофического склероза). Однако
нрн некоторых вариантах полиневропатий (например, при син-
щоме Гийена—Барре, ХВДП или порфирийной полиневро-
«рнпи) могут избирательно страдать моторные волокна и, бо-
и» гого, преимущественно вовлекаться проксимальные отде-
н । । онечностей. С другой стороны, при некоторых миопатиях

86	Птава 1. Клиническая анатомия и физиология IIII»
(например, при миозите с включениями или дистальных мм
шечных дистрофиях) отмечается преимущественное вовлгч»
ние дистальных отделов конечностей, которое может быть н
асимметричным (при миозите с включениями). В подобии
случаях важное значение имеют данные ЭНМГ. Например.1
пользу поражения двигательных нейронов свидетельству и н
наличие фасцикуляций и данные ЭНМГ. Увеличение дистшп
ной латенции и другие признаки демиелинизации моторпи
волокон, выявляемые при ЭНМГ, напротив, являются дон»
зательством поражения периферических нервных волокон.
Следует также помнить, что парестезии в стопах и Kin*
тях, которые считаются типичными для полиневропатпп
могут быть связаны и с поражением шейного отела спиншн’
мозга (например, при спондилогенной миелопатии или демп»
линизирующем процессе). К счастью, исследование ахиллопн
рефлексов позволяет легко дифференцировать эти состоя и и •«
Сохранность, а тем более оживление ахилловых рефлексов пи
позначно свидетельствуют в пользу миелопатии.
Остро развивающееся поперечное поражение спин и» и*
мозга (травма, инсульт, демиелинизация и т.д.), проявлии»
щееся в первые дни заболевания вялым парапарезом или тетри
парезом, может имитировать острую полирадикулоневропанп
(например, синдром Гийена—Барре). В пользу спинальной ни
тологии в этом случае свидетельствуют: проводниковый м»
рактер нарушения чувствительности с наличием четкого урони
поражения, асимметрия симптомов, стойкие грубые тазоПн*
расстройства, отсутствие вовлечения черепных нервов, сохрнн
ность дыхательной мускулатуры при грубом тетрапарезе.
Полиневропатии, преимущественно вовлекающие толст
миелинизированные волокна и сопровождающиеся распро» i
раненным нарушением глубокой чувствительности, бы ни»
нелегко отдифференцировать от поражения задних ctojiIh"
спинного мозга. В обоих случаях возможно грубое нарушгшн
вибрационной и суставно-мышечной чувствительности, сгп
ситивная атаксия.
Симптом Лермитта, считающийся характерным для по|м
жения задних столбов спинного мозга, может наблюдаты п ।
при сенсорной нейронопатии, которая проявляется грубым pin
пространенным поражением различных сенсорных модалын<
стей и может быть связана с паранеопластическим пропп
сом, синдромом Шегрена или интоксикацией цисплатиинп
Решающая роль в подобных случаях также может принцип*

HI. Диагностика полиневропатий
87
мп ь электрофизиологическому исследованию, выявляющему
нормальное проведение по периферическим волокнам, но из-
менение соматосенсорных вызванных потенциалов на уровне
। и и иного мозга.
Полиневропатии, преимущественно поражающие тонкие
♦ ннсорные волокна, вызывают диссоциированное расстрой-
• ню чувствительности с вовлечением поверхностных ее видов
и сохранностью ее глубоких видов. Более того, некоторые их
формы вовлекают верхние конечности в большей степени, чем
нижние, и, следовательно, требуют обязательного исключе-
нии сирингомиелии, что обычно легко сделать с помощью
нпгпитно-резонансной томографии (МРТ).
Иногда возникают затруднения в дифференциальной диаг-
ностике полиневропатии со стенозом позвоночного канала,
ны бывающим сдавление нижних поясничных и крестцовых
। орешков, для которого характерен феномен перемежающей-
। и хромоты в виде боли и парестезий в ногах, усиливающихся
при ходьбе или длительном стоянии, но уменьшающихся в
покое, особенно при наклоне туловища вперед. Диагноз сте-
пи ш позвоночного канала может быть подтвержден с помо-
1111.10 КТ или МРТ.
Некоторые пациенты с истерией предъявляют жалобы на
vi рпту чувствительности в дистальных отделах ног и рук, од-
пнко четкость демаркационной границы между зонами пони-
। сппой и сохранной чувствительности, тотальная утрата всех
мицов чувствительности в соответствующей зоне, демонстри-
руемые различия в вибрационной чувствительности при при-
। нндывании камертона к разным точкам одной и той же кост-
ной структуры, отсутствие характерной для полиневропатии
in н псдовательности распространения симптомов указывают на
in нхогенный характер предъявляемых расстройств.
)тап 2. Дифференциация полиневропатии от других типов
11 • у мженил периферической нервной системы (мононевропатии,
। тожественной мононевропатии, плексопатии, радикулопа-
I ИИ И Т.Д.).
Ключом к правильному диагнозу является распределение
• нмитоматики. Вовлечение одной части тела — признак моно-
нгнропатии, радикулопатии или плексопатии. При более рас-
пространенной симптоматике следует выяснить, является ли
• uni симметричной (диффузной) или асимметричной (мульти-
фокальной). В последнем случае она может развиваться, после-
'|иц|| гсльно вовлекая несимметричные зоны конечностей и ту-

88	Птава 1. Клиническая анатомия и физиология ПН'
ловища. Полиневропатии обычно начинаются симметрично •
нижних конечностей, а затем постепенно вовлекают вынн
расположенные участки тела. Невропатия, начавшаяся с одпоп
ноги или с рук, чаще связана с мультифокальным поражением
Тем не менее, из-за наличия переходных форм дифференцни
ция множественной мононевропатии и полиневропатии mo>ki i
быть трудной (см. выше).
Дифференциация множественной мононевропатии и ш»
линевропатии весьма желательна, так как позволяет существе!пн»
сузить поле последующего диагностического поиска. е
Большинство заболеваний, вызывающих множественную
мононевропатию, относится к числу курабельных, поэтому и*<
выявление имеет особенно важное значение. Это относится, и
том числе, к васкулитам, являющимся основной причин!di
аксональной формы множественной невропатии, а так ж*
мультифокальной моторной невропатии — одной из оснон
ных демиелинизирующих форм множественной мононеврп
патии.
Этап 3. Дифференциация полиневропатий в зависимости <»/
типа течения.
Установление типа течения полиневропатии существен пн
облегчает установление ее этиологии. Например, острая сен
сомоторная полиневропатия, нарастающая на протяжении
нескольких дней или недель, чаще бывает вызвана синдромом
Гийена—Барре, порфирией, васкулитом, интоксикацией тад
лием или мышьяком.
Симптомы, развивающиеся в течение нескольких недель
или месяцев, чаще связаны с нарушением метаболизма или
интоксикацией. Очень медленное прогрессирование симпто
мов полиневропатии на протяжении нескольких лет и до»
десятилетий указывает на ее наследственную причину. В этом
случае следует обращать особое внимание на возможные при
знаки заболевание у родственников больного.
Этап 4. Клинико-электрофизиологический анализ с установлен
нием основного механизма повреждения нервных волокон (аксон<>
патия, демиелинизация), типа и калибра повреждаемых волокон
(моторные, сенсорные, вегетативные; крупные или тонкие).
Анализ имеющейся у пациента симптоматики обычно по
зволяет отнести полиневропатию к аксональному или демис
линизирующему варианту, выявить функцию и калибр повреж
даемых волокон (моторные, сенсорные, вегетативные; толстые,
тонкие). Предположения, вытекающие из клинического анп

Ill, Диагностика полиневропатий
89
пищ желательно подкрепить данными ЭНМГ. Тем не менее у
1НП1Ы1ЫХ с хронической дистальной симметричной полинев-
। и шатией, вызванной известной причиной, данные этого ис-
»целования не являются определяющими, хотя ЭНМГ, несом-
ненно, показана при подозрении на демиелинизирующую по-
•шнсвропатию, а также при любой полиневропатии неясной
и пологий. Задача ЭНМГ заключается не только в том, чтобы
шфференцировать демиелинизирующую и аксональную поли-
пннропатии, но уточнить функцию поврежденных волокон (сен-
. ирные, моторные либо те и другие).
Установление синдромального диагноза полиневропатии
।например: «подострая демиелинизирующая проксимальная
ппннневропатия с преимущественным поражением моторных
Н11ИНКОН» или «хроническая аксональная дистальная сенсорная
ппннневропатия с преимущественным вовлечением тонких
нппокон») позволяет наиболее эффективно и точно сплани-
|ннпггь обследование, необходимое для установления причины
нн ни невропатии.
)гап 5. Выявление признаков эндокринных, висцеральных, ге-
чпопогических, ревматологических и иных заболеваний, а также
п фицита питания и интоксикаций, способных вызвать полинев-
। |/ и пию, и установление их причинно-следственных связей с по-
пием периферической нервной системы.
Наличие эндокринного, висцерального или системного за-
нпневания может быть установлено по данным анамнеза, кли-
нического осмотра или лабораторного исследования. Особый
нинрос — объем лабораторного исследования, необходимый у
нчнпента с полиневропатией. Если у больного уже установлен
1111111103 заболевания, способного вызвать полиневропатию
и in пример, сахарный диабет или уремия), а течение и клини-
। и полиневропатии не противоречат этому диагнозу, то спе-
III in и иного обследования может не потребоваться. Если причи-
на полиневропатии не ясна, то у больного необходимо прове-
>н| стандартное исследование, позволяющее исключить такие
Ц||ц(и)лее распространенные причины полиневропатий, как
пннрный диабет, уремия, алкоголизм, заболевания печени,
нпютиреоз (обязательно исследование на ТТГ), В12-дефицит-
|нin состояние, парапротеинемия, ВИЧ-инфекция, наруше-
нии питания.
Исли клинические данные и данные ЭНМГ указывают в
iiiiiib iy чисто сенсорной полиневропатии, необходимо допол-
нительное обследование на парапротеинемию (иммуноэлект-

Глава 1. Клиническая анатомия и физиология П1-Н

I Н. Диагностика полиневропатий
91
рнфорез белков сыворотки и мочи), синдром Шегрена или
цругие заболевания соединительной ткани, саркоидоз, а так-
ие поиск возможного онкологического заболевания. Более
интенсивное обследование должно быть предпринято в тех
• и у чаях, когда необходимо исключить курабельное заболева-
ние (инфекцию, дизиммунную невропатию, метаболические
нарушения, интоксикацию).
Следует учитывать возможность комбинации нескольких
причин полиневропатии, что обычно увеличивает ее тяжесть.
II частности, известно, что дистальная сенсорно-вегетативная
нол и невропатия у больных сахарным диабетом протекает тя-
ге нее при злоупотреблении алкоголем.
Этап 6. Установление диагноза с помощью биопсии нервов
Him пробной терапии.
В тех случаях, когда на предыдущих этапах выяснить причину
пол и невропатии не удалось, остается три ресурса для выяснения
иппгноза. Во-первых, диагноз иногда удается установить при
и in шмическом наблюдении. Однако врач часто располагает лишь
ограниченным временным ресурсом, так как прогрессирование
поииневропатии может вести к необратимой инвалидизации.
11о-)тому в тех случаях, когда полиневропатия явно прогресси-
рует, а ее причина остается неясной, следует прибегнуть к
нпопсии нерва (особенно в том случае, если предполагается
। урабельное заболевание, лечение которого сопряжено с серь-
«чпым риском возникновения побочных эффектов, — в част-
ности, васкулиты, саркоидоз, амилоидоз) или к пробной те-
рапии.
В некоторых случаях положительная реакция на лечение,
овьсктивизированная с помощью количественных шкал и те-
• юн, может служить окончательным подтверждением диагно-
1н. Например, положительная реакция на витамины Bi и В12
• ппдетельствует о Вг или В12-дефицитных полиневропатиях,
а положительная реакция на лечение кортикостероидами, плаз-
маферезом или в/в иммуноглобулином — подтверждает диаг-
ноз ХВДП. Алгоритм диагностики полиневропатии приведен
на рисунке 1.8.
•ho скрывается за «полиневропатией неясной
миологии»?
Macro утверждается, что даже при максимально тщательном
исследовании установить этиологию полиневропатии удается

92
Diaea 1. Клиническая анатомия и физиология III И
в лучшем случае у 70—75 % пациентов. Однако это не сове» и
так. В некоторых случаях, действительно, причину полингп
ропатии невозможно обнаружить при самом тщательном in
следовании в силу атипичности ее клинического течения инн
несовершенства дополнительных методов исследования. В in
ких случаях почти всегда причину удается установить при дн.ш
нейшем прогрессировании заболевания, по мере того, как
клинические или лабораторные признаки становятся бонн
отчетливыми.
Более чем в 40 % случаев причиной «полиневропатии неж °
ной этиологии» оказываются наследственные полиневропати и
которые часто удается диагностировать, лишь обследовав рои
ственников больного либо путем ДНК-диагностики.
Однако в значительном числе случаев полиневропатия in
ясной этиологии представляет собой отдельную нозологическук
форму (табл. 1.25). В случае демиелинизирующей полиневрит!
тии — это ХВДП и ее варианты, при которых возможна m|i
фективная иммунотерапия, в случае аксональной невропатии
это идиопатическая хроническая аксональная полиневронп
тия, при которой специфическая терапия, к сожалению, чппп
всего невозможна.
Таблица I '
Заболевания, часто выявляемые у пациентов с хроническими
полиневропатиями «неясной этиологии»
Тип полиневропатии	Заболевания
Демиелини- зирующая полиневропа- тия	Болезнь Шарко—Мари—Тута 1-го типа Хроническая воспалительная демиелинизи- рующая полирадикулоневропатия Диспротеинемическая полиневропатия (чаще вследствие доброкачественной гаммопатии)
Аксональная полиневропа- тия	Болезнь Шарко—Мари—Тута 2-го типа и другие наследственные полиневропатии Сахарный диабет/снижение толерантности к глюкозе Целиакия (гиперчувствительность к глутену) Диспротеинемическая полиневропатия (чаще вследствие доброкачественной гаммопатии) Криоглобулонемия Идиопатическая сенсорная/сенсомоторная полиневропатия

1.6. Диагностика полиневропатий
93
Хроническая идиопатическая полиневропатия — всегда
диагноз исключения. Ее можно диагностировать лишь в от-
сутствие признаков наследственных невропатий, паранеоп-
пастической и диспротеинемической полиневропатии, цели-
пкии, сниженной толерантности к глюкозе («преддиабета»),
лекарственной невропатии, системных заболеваний соедини-
тельной ткани, дефицита витаминов В12 и других витаминов
группы В, заболеваний почек и печени, гипотиреоза и неко-
торых других возможных причин.
Идиопатическая (криптогенная) полиневропатия выявля-
ется у 3 % лиц пожилого возраста. Часто имеет дистальный
сенсорный или сенсорно-вегетативный характер и может ха-
рактеризоваться преимущественным вовлечением тонких во-
локон, проявляясь ощущением жжения и онемения в стопах,
иногда легкой вегетативной дисфункцией. Но в ряде случаев
она сопровождается вовлечением как сенсорных, так и мотор-
ных волокон, проявляясь легкой слабостью и атрофией мышц
дистальных отделов нижних конечностей, а иногда и легким
нарушением глубокой чувствительности, прежде всего вибра-
ционной. Первоначально вовлекаются дистальные отделы ниж-
них конечностей, но через некоторое время (обычно несколь-
ко лет) симптомы могут распространяться и на кисти.
В любом случае хроническая идиопатическая аксональная
нолиневропатия проявляется в среднем или пожилом возрасте,
отличается медленно прогрессирующим течением и практи-
чески никогда не приводит к инвалидизации. Ее диагностика
важна, так как избавляет пациента от обширного и повторяю-
щегося необязательного обследования.
Будущие исследования должны показать, связана ли она с
воздействием внешних факторов, ускоренным процессом старе-
ния или генетическими дефектами, проявляющимися в позднем
возрасте. Вероятно, она имеет мультифакториальное происхож-
дение или представляет собой группу гетерогенных состояний.
Хроническая идиопатическая аксональная полиневропатия
обычно плохо поддается лечению; но в тех случаях, когда на
фоне медленного прогрессирования отмечались эпизоды более
быстрого нарастания симптоматики, а также при ремитирую-
щем течении возможно улучшение под влиянием кортикос-
тероидов и внутривенного иммуноглобулина. Это показывает,
что в части случаев определенную роль в патогенезе идиопа-
тической аксональной невропатии могут играть и иммуноло-
гические процессы.

ГЛАВА 2
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПОЛИНЕВРОПАТИИ
Идиопатические воспалительные полиневропатии — труп пи
гетерогенных заболеваний периферической нервной системы,
связанных с развитием аутоиммунной атаки против антигеном
периферических нервных волокон, причина возникновении
которой остается неясной. По течению они могут быть ост
рыми, подострыми или хроническими, что, по-видимому,
определяется спецификой аутоиммунного процесса. От типи
антигена, против которого возникает аутоиммунная атаки,
зависит — является ли невропатия демиелинизирующей или
аксональной, симметричной или асимметричной, а также ирг
имущественная локализация поражения (см. главу 1). Асиммс i
ричные и симметричные идиопатические воспалительные иг
вропатии ввиду общности их патогенетических механизмом
можно рассматривать как некий единый спектр состояний (та(»н
2.1). Поэтому асимметричные невропатии рассмотрены в дан
ной главе, несмотря на то, что по формальным признакам
они представляют собой множественную невропатию, a in
полиневропатию.
2.1.	СИНДРОМ ГИЙЕНА—БАРРЕ
Синдром Гийена—Барре (синдром Гийена—Барре—Штроля)
острая воспалительная полирадикулоневропатия аутоиммуп
ной природы. Длительное время синдром Гийена — Барре (С ГМ
считался синонимом острой воспалительной демиелинизиру
ющей полирадикулоневропатии, но в последние годы стпш»

'll. Синдром Гййена—Барре
95
Таблица 2.1
Классификация идиопатических воспалительных невропатий
Симметричные
Острая воспалительная полирадикулоневропатия (синдром
Гийена— Барре)
Демиелинизирующий (классический) вариант
Аксональные варианты
Синдром Миллера Фишера
Острая/подострая сенсорная нейронопатия (ганглиопатия)*
Подострая воспалительная демиелинизирующая полиради-
кулоневропатия
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полира-
дикулоневропатия
Хроническая воспалительная аксональная полиневропатия
Асимметричные
Мультифокальная моторная невропатия
Мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сен-
сомоторная невропатия
Мультифокальная приобретенная аксональная сенсомотор-
ная невропатия
* Острая или подострая сенсорная нейронопатия нередко проявля-
• н и асимметрично, особенно в начальной фазе развития.
Helio, что в определенной части случаев при СГБ доминирует
поражение не миелиновой оболочки, а аксонов (аксональный
нприант СГБ). В настоящее время описаны и другие клиниче-
• i-.ис варианты СГБ, поэтому СГБ корректнее рассматривать
нг как единое заболевание, а как гетерогенную группу острых
аутоиммунных («иммуноопосредованных») полиневропатий,
ио шикающих в результате действия какого-либо провоцирую-
ще'го фактора, чаще всего инфекции.
В типичном случае СГБ проявляется прогрессирующим
нниым параличом, который сопровождается вариабельными
• гнеорными и вегетативными нарушениями.
Начиная с 30-х годов XIX века неоднократно фиксирова-
нна» случаи данного заболевания. Одно из наиболее подроб-
ных сообщений принадлежит О. Landry, который в 1859 году
"писал 10 случаев «острого восходящего паралича» с дыха-
нньной недостаточностью и летальным исходом. Но лишь толь-
। о после того, как G. Guillain, J. A. Barre и A.Strohl в 1916 году
но время I Мировой войны представили описание двух случа-

96
ГЛава 2. Идиопатические воспалительные полиневропптин
ев острого периферического паралича с арефлексией, белки
во-клеточной диссоциацией в ЦСЖ и благоприятным прогни
зом, СГБ стал рассматриваться как самостоятельная форми
поражения периферической нервной системы.
Эпонимическое обозначение «синдром Гийенна—Бар|и-
стало широко применяться с конца 30-х годов XX века. Перин
начально G. Guillain и J. A. Barre пытались дифференцирошги
описанное ими доброкачественное состояние с тяжело прои
кающим параличом Ландри, однако последующие исследопп
ния показали, что это разные по тяжести формы одного и
того же заболевания. В связи с этим даже был предложен эпи
ним «синдром Ландри—Гийенна—Барре», однако он не пи
шел широко распространения.
Эпидемиология
СГБ — самая распространенная форма острой полиневропн
тии. Заболеваемость СГБ колеблется от 1 до 4 (в среднем 1,6|
на 100 000 населения в год. Она несколько выше у мужчин,
чем у женщин (1,1-1,7:1), не различается в разных региошр
мира и не имеет сезонных колебаний. СГБ возможен в любим
возрасте, но в целом с увеличением возраста заболеваемогп
имеет тенденцию к возрастанию. У лиц до 18 лет она составлм
ет 0,8 на 100 000 населения, а у лиц старше 60 лет — 3,2. Части
отмечают два пика заболеваемости: в возрасте от 15 до 35 лет и
от 50 до 75 лет. Во время беременности заболеваемость CIЪ
снижается, тогда как в первые недели после родов — увеличи
вается. Аналогичные колебания заболеваемости, связанные <
беременностью и родами, отмечены и при других аутоиммуп
ных заболеваниях, в частности, при рассеянном склерозе и
ревматоидном артрите, и, по-видимому, отражают функции
нальные изменения в иммунной системе под влиянием горми
нальных сдвигов.
Этиология и патогенез
Этиология СГБ остается неизвестной, однако важная роль ауто
иммунной реакции, направленной против антигенов перифс
рической нервной ткани, не вызывает сомнений. За 1—6 не
дель до появления первых симптомов заболевания более чем у
60 % больных отмечаются признаки респираторной или желу
дочно-кишечной инфекции. Следует подчеркнуть, что к мо

1 I. Синдром Гййена—Барре
97
мету появления первых признаков СГБ симптомы предше-
» шующей инфекции обычно успевают регрессировать.
Как показывают серологические исследования, эта инфек-
ции может быть вирусной (цитомегаловирусная инфекция,
инфекция, вызванная вирусами Эпштейна—Барр, простого и
опоясывающего герпеса, гриппа, коксаки, гепатита В, кори и
пр.), микоплазменной или бактериальной (Campylobacterjejuni).
Антитела к Campylobacter jejuniвыявляются почти у трети боль-
ных с СГБ (и лишь у 1 — 2 % здоровых лиц этого же возраста).
V 13 % больных при серологическом исследовании выявляют-
»н признаки недавней цитомегаловирусной инфекции, у 10%
поиьных — признаки инфекции вирусом Эпштейна—Барр, а
< ’> % — инфекции Mycoplasma pneumoniae.
11еренесенная инфекция, по-видимому, служит лишь про-
||| щирующим фактором, запускающим аутоиммунную реакцию.
Показано, что между липополисахаридами микроорганизмов
Iпрежде всего С. jejuni) и ганглиозидом GM1 возможна пере-
। рестная иммунная реакция. Роль пускового фактора могут
ныподнять также вакцинация (против гриппа, реже против
иешснства, кори, паротита, краснухи), оперативные вмеша-
|рц|»ства, эпидуральная анестезия, травматическое поврежде-
ние периферических нервов, пересадка костного мозга, пере-
nt нпние крови.
Описаны случаи возникновения СГБ у больных с лимфо-
|рппулематозом и другими лимфопролиферативными заболе-
пппиями, системной красной волчанкой, гипотиреозом, геро-
иновой наркоманией, но ввиду редкости подобных ассоциаций
и ч нозологический статус остается неясным.
О роли гуморального иммунитета в патогенезе СГБ свиде-
н пьствуют обнаружение в сыворотке больных во время ост-
рой стадии СГБ антител к периферическому миелину, спо-
lobiiwx фиксировать комплемент (титр которых коррелирует
• клиническим течением), выявление иммуноглобулинов и
। омплемента на миелинизированных волокнах, высокая эф-
фективность плазмафереза. Показано, что антитела, связыва-
ч. с антигенами нервных волокон, могут вызывать блок про-
ведения.
Важной может быть и роль клеточного иммунитета. Об этом
«ппдетельствуют экспериментальные данные, полученные на
ппьораторной модели СГБ (аллергического неврита), которую
। издают путем инъекции лабораторным животным миелина
периферических нервов или его основного белка Р2. Ведущую

98
Diasa 2. Идиопатические воспалительные полиневропатии
роль в патогенезе этого состояния играет Т-клеточная реак
ция. О возможной роли клеточного иммунитета свидетель
ствует и то, что на ранней стадии СГБ можно обнаружит!,
изменения соотношения субпопуляций Т-клеток.
Определенное значение может иметь наследственная пред
расположенность. У больных СГБ чаще, чем в общей популя
ции, встречаются антигены HLA DQ-бета и DR-бета.
Основная мишень аутоиммунного процесса остается ней i
вестной. В большинстве случаев он, по-видимому, направлен
против антигенов шванновских клеток и миелина. В других сл v
чаях, чаще всего после инфекции С. jejuni, атаке в первую
очередь подвергаются антигены аксонов. Полагают, что чапп
всего мишенью аутоиммунного процесса при СГБ являютги
глюкоконъюгаты клеточных мембран (например, ганглиозпи
GM1).
Патоморфологически при демиелинизирующем варианн
выявляется отек, периваскулярная лимфоцитарная инфилы
рация в черепных нервах, передних корешках, спинномозгн
вых нервах, сплетениях и периферических нервах, иногда 
вторичной аксональной дегенерацией; при аксональном вари
анте — тяжелая аксональная дегенерация, присутствие мш
рофагов в периаксональном пространстве с минимальными
признаками воспалительных изменений и демиелинизации
Следует отметить, что нередко встречаются смешанные фор
мы, объединяющие черты демиелинизирующего и аксональ
ного вариантов.
При поражении миелиновой оболочки развивается сегмгн
тарная демиелинизация, вызывающая замедление прохожж
ния импульсов и блокаду проведения импульсов. При тяжелом
аксональном повреждении возможна валлеровская дегенерации
нервных волокон. При демиелинизирующем варианте СГБ по»
ле завершения иммунной атаки развивается ремиелинизации
сопровождающаяся восстановлением утраченных функций.
Клиническая картина
Основным проявлением СГБ является прогрессирующий пн
лый тетрапарез. Первоначально слабость обычно вовлекает дп
стальные или проксимальные отделы ног, а затем распри
страняется в восходящем направлении, захватывая мышцы pyi
а в тяжелых случаях и аксиальные отделы — мышцы тулопп
ща, шеи, дыхательную и краниальную мускулатуру. В целом

'LL Синдром Пшена—Барре
99
парез довольно симметричен, хотя некоторая степень асим-
метрии может присутствовать.
Реже слабость в первую очередь появляется в руках или
одновременно в руках и ногах. В 2% случаев руки остаются
интактными, и у больного выявляется лишь нижний вялый
инрапарез. Как правило, нижние конечности при СГБ страда-
ют в большей степени, чем верхние. Парезы нарастают в те-
чение нескольких дней или недель, но в наиболее тяжелых
епучаях тетраплегия развивается в течение нескольких часов.
Более чем в половине случаев отмечается слабость мими-
ческой мускулатуры, реже вовлекаются бульбарные мышцы
( И) %) и наружные мышцы глаз (5 %). Примерно в 5 % случаев
шболевание начинается с вовлечения краниальной мускула-
туры, но затем в подавляющем большинстве случаев процесс
рпспространяется и на мышцы конечностей (нисходящий тип
рпзвития).
Вовлечение краниальной мускулатуры, сгибателей и разги-
bn гелей шеи, мышц, поднимающих надплечья и отводящих
и печи, обычно предвещает развитие слабости межреберных
мышц и диафрагмы. При парезе диафрагмы появляется пара-
доксальное дыхание с втягиванием живота на вдохе. Пример-
но у 25 — 30 % больных слабость дыхательной мускулатуры бы-
ппет столь выражена, что требует проведения искусственной
вентиляции легких (ИВЛ).
У всех больных уже через несколько дней после появления
первых симптомов развивается выпадение или, по крайней
мере, резкое угнетение глубоких рефлексов. Степень угнетения
рефлексов может не соответствовать тяжести паралича. У боль-
ных с преимущественным вовлечением кранио-цервико-бра-
н пильной мускулатуры выпадение рефлексов может ограни-
читься только верхними конечностями, а при парапаретическом
пприанте СГБ, когда вовлекаются только ноги, — арефлексия
может выявляться только на нижних конечностях.
Паралич обычно сопровождается мышечной гипотонией.
Атрофия мышц в остром периоде отсутствует, но может раз-
виваться позже.
Хотя заболевание часто начинается с боли и парестезий в
нистальных отделах конечностей, на несколько дней опережа-
ющих появление мышечной слабости, нарушения чувстви-
н'Льности оказываются значительно менее выражены, чем
ивигательные расстройства. Расстройства чувствительности
представлены гипестезией, парестезиями, гиперестезией, дизе-

100 Глава 2. Идиопатические воспалительные полиневропати11
стезиями, болевым синдромом. В целом, нарушения чуп
ствительности выявляются примерно у трех четвертей боль
ных. У большинства из них они обычно ограничиваются дп
стальными отделами конечностей, но в наиболее тяжелых слу
чаях могут подниматься и выше. Сенсорные модальности, свя
занные с толстыми волокнами (особенно тактильная и вибри
ционная чувствительность), нередко страдают в большей стг
пени, чем сенсорные модальности, связанные с тонкими во
локнами (болевая и температурная чувствительность). Иногдп
отмечается и легкое нарушение суставно-мышечного чувстин
Выраженный болевой синдром отмечается примерно у по
ловины больных при СГБ и может носить сложный характер
В одних случаях доминирует невропатическая, преимущественно
корешковая боль, в других — миалгии. Боль обычно усилили
ется при малейшем движении. Мышечные боли носят глубин»
ный ноющий характер и чаще всего локализованы в спине,
плечевом и тазовом поясе. Нередко они сопровождаются С>о
лезненными спазмами мышц, особенно в ночное время. При
чина миалгий остается неизвестной. Возможно, они связаны ।
воспалительным поражением мышц, на что указывает повы
шение уровня мышечных ферментов. Миалгии обычно спои
тайно стихают через неделю. Часто выявляются симптомы ни
тяжения, которые сохраняются длительное время, даже на фо|и
регресса парезов.
Почти у двух третей больных в остром периоде возникай и
выраженные вегетативные нарушения. Иногда выраженная iu*
гетативная дисфункция опережает развитие парезов. Особен ин
часто наблюдается дисфункция сердечно-сосудистой системы
в виде резких колебаний артериального давления, ортостатн
ческой гипотензии, нарушений ритма сердца с изменениями
на ЭКГ (депрессия сегмента ST, инверсия Т, удлинение интср
вала QT). Синусовая тахикардия возникает на ранней стадии,
но редко требует специальной терапии. Более существенную
опасность представляет брадиаритмия. Интубация или отсасы
вание слизи могут спровоцировать резкую брадикардию, кои
лапе и даже асистолию. Выраженное повышение артериально
го давления может быть связано с нарушением афферентною
звена барорецепторного рефлекса. Постоянную тахикардию и
артериальную гипертензию, чередующуюся с эпизодами pc i
кого падения артериального давления, бывает исключительно
трудно корригировать. Нередко наблюдаются расстройство по
тоотделения и ослабление моторики желудочно-кишечною

’ I. Синдром Пшена—Барре
101
1|шкта вплоть до развития клиники кишечной непроходимо-
• ги (псевдообструкция кишечника).
В 10—20% случаев отмечается преходящая задержка мочи.
1пдержка или недержание мочи могут быть связаны с вовле-
чением поперечно-полосатой мышцы наружного сфинктера.
V части больных развивается синдром неадекватной секреции
||мтидиуретического гормона (АДГ), проявляющийся гипонат-
риемией и снижением осмолярности сыворотки. Тяжелая веге-
нп ивная дисфункция — одна из возможных причин внезап-
ной смерти больных.
Лихорадка поначалу обычно отсутствует, но в последую-
щем может появляться в связи с пневмонией (у четверти боль-
ных) или мочевой инфекцией (у трети пациентов).
Гонение
II течении заболевания традиционно выделяют три фазы: про-
। рессирование, плато и восстановление. Более чем у половины
мольных симптоматика достигает пика в течение 2 недель и
примерно у 80 % пациентов — в течение 3 недель, но по опре-
игиснию фаза прогрессирования может продолжаться до 4 не-
нец ь. Иногда прогрессирование бывает неравномерным, и после
нременной стабилизации наступает «вторая волна» ухудшения
(которая, однако, укладывается в 4-недельный период). Если
симптомы продолжают прогрессировать в течение 4—8 недель,
нппгностируют подострую воспалительную демиелинизирующую
колирадикулоневропатию (см. раздел 2.4), при более длитель-
ной фазе прогрессирования — хроническую воспалительную
цгмиелинизирующую полирадикулоневропатию. Фаза плато,
щрактеризующаяся временной стабилизацией развившейся
симптоматики, обычно длится от 2 до 4 недель. Фаза восста-
новления может продолжаться от нескольких недель до не-
скольких месяцев, иногда до 1 — 2 лет. В ряде случаев наблю-
цпются некоторые отклонения от классического монофазного
н'чсния заболевания, связанные с преждевременной отменой
иммунотерапии (см. ниже).
Диагностика
। Основной диагностический критерий СГБ — остро или пол-
ос гро развивающий вялый тетрапарез или нижний парапарез,
сопровождающийся снижением или выпадением глубоких реф-

102
Глава 2. Идиопатические воспалительные полиневро]limit.
Таблица
Критерии диагностики синдрома Гийена—Барре
(по RopperA.H., 1992)
Группы признаков	Признаки	’
Облигатные признаки	Прогрессирующая слабость в верхних и ни ж них конечностях Арефлексия
Признаки, свидетельствую- щие в пользу диагноза	Нарастание симптоматики на протяжении нескольких дней или недель (до 4 недель) Относительная симметричность симптомов Легкие нарушения чувствительности Вовлечение черепных нервов, особенно двустороннее поражение лицевых нервов Восстановление, начинающееся спустя 2—4 недели после прекращения прогресси рования Вегетативная дисфункция Отсутствие лихорадки в начале заболевания Высокое содержание белка в ЦСЖ при нормальном или незначительно повышенном цитозе (не более 10 клеток в мм3) Типичные данные ЭНМГ
Признаки, исключающие диагноз	Признаки ботулизма, миастении, полио- миелита, токсической полиневропатии Нарушение обмена порфиринов Недавно перенесенная дифтерия Изолированное нарушение чувствительности (в отсутствие мышечной слабости)
лексов (табл. 2.2). В пользу СГБ свидетельствуют: характерно!
течение (прогрессирование не более чем в течение 4 недель,
восстановление, начинающееся через 2—4 недели после до
стижения фазы плато), относительная симметричность сими*
томатики, отсутствие выраженных нарушений чувствительно
ста, вовлечение черепных нервов (прежде всего двустороннем
поражение лицевых нервов), вегетативная дисфункция, отсуе
ствие лихорадки в дебюте заболевания.
Подтверждают диагноз также данные исследования ЦСЖ и
ЭНМГ. Начиная с конца 1-й — начала 2-й недели в ЦСЖ выяп
ляется повышение содержания белка (обычно выше 0,55 г/л%«|

’ I. Синдром Пшена—Барре
103
при нормальном или слегка повышенном цитозе, но обычно
пс выше 10 клеток/мкл (белково-клеточная диссоциация). В
первые дни заболевания содержание белка у большинства боль-
ных остается нормальным. С конца 2-й недели после появ-
ления первых симптомов белково-клеточная диссоциация вы-
нмияется более чем у 80% больных.
При более высоком цитозе (особенно если он превышает
И) клеток/мкл) следует искать иное заболевание — нейробор-
реииоз, ВИЧ-инфекцию, карциноматоз мозговых оболочек,
»лркоидоз, полиомиелит и т.д. У части больных в ЦСЖ обна-
руживаются олигоклональные антитела. На фоне высокого уров-
ни белка возможно появление застойных сосков зрительных
нервов.
Электрофизиологическое исследование подтверждает диаг-
ноз СГБ и позволяет выявить несколько его вариантов. В пер-
вые дни болезни электрофизиологические показатели могут
lujTb нормальными, однако у 90% пациентов их изменение
можно выявить в течение первых 3 недель.
При основном — демиелинизирующем — варианте СГБ элек-
грофизиологически выявляется снижение амплитуды М-ответа
ин фоне признаков мультифокальной демиелинизации нервных
волокон:
•	снижение скорости проведения по двигательным волок-
।him более чем на 10 % по сравнению с нормой;
•	удлинение дистальной латенции (при преимущественном
поражении дистальных отделов);
•	удлинение латенции F-волны (при преимущественном
поражении проксимальных отделов);
•	снижение скорости или блокада проведения по сенсор-
ным волокнам;
•	частичные блоки проведения или аномальная временная
цпсперсия потенциала действия.
В отличие от аксонопатий, часто отсутствует характерный
градиент выраженности изменений, при котором нижние ко-
нечности вовлекаются в большей степени, чем верхние, а ди-
стальные отделы в большей степени, чем проксимальные.
При игольчатой ЭМГ спустя несколько недель могут выяв-
ляться признаки денервации, которые развиваются параллель-
но с атрофией мышц и обычно предвещают неблагоприятный
исход.
Резкое снижение скорости проведения по нервам или на-
личие блоков проведения уже в первые дни после появления

104
Пгава 2. Идиопатические воспалительные полиневропатпп
симптомов свидетельствуют в пользу ХВДП с острым нами*
лом. В целом выраженность нейрофизиологических измене
ний слабо коррелирует с тяжестью клинических проявлений
При более редком аксональном варианте СГБ, поражаю
щем исключительно двигательные волокна (острая моторнюг
аксональная полиневропатия — ОМАН), снижение амплиту
ды М-ответа, отражающей число функционирующих аксоном,
выявляется на фоне нормальной скорости проведения по двп
гательным волокнам (либо на фоне снижения скорости, но in
более чем на 10% от нижней границы нормы), нормальной
величины дистальной латенции и латенции F-волны, нормаль
ных показателей проведения по сенсорным волокнам.
У этой категории больных СГБ часто предшествует кишом
ная инфекция, возбудителем которой является С. jejuni, а и
крови обнаруживается высокий титр антиОМ1-антител. Хи
ракгерно быстрое развитие тетраплегии и бульбарных нару
шений. При более тяжелом аксональном варианте СГБ, вовле
кающем не только двигательные, но и чувствительные волок
на (острая моторно-сенсорная аксональная полиневропатия
ОМСАП), характерно резкое снижение амплитуды М-ответп
и наличие признаков денервации в отсутствие признаков дг
миелинизации нервных волокон.
ОМСАП характеризуется тяжелым течением, быстрым про
грессированием, развитием грубого двигательного и сенсор
ного дефекта, медленным и неполным восстановлением. В ос
основе лежит валлеровская дегенерация миелинизированные
моторных и сенсорных волокон в отсутствие выраженного вое
паления и демиелинизации.
Ее бывает трудно отличить от тяжелой формы демиелинизи
рующей полиневропатии: на ранней стадии признаки демиели
низации легко выявить, но после резкого снижения М-ответн
уловить разницу между демиелинизирующим вариантом с вто
ричным повреждением аксонов, чисто демиелинизирующим
вариантом и аксональной полиневропатией становится невоз
можным, поэтому столь важно раннее электрофизиологий'
ское обследование.
Обследование больного с СГБ должно включать:
•	клинический анализ крови (возможен умеренный лейка
цитоз);
•	исследование уровня электролитов;
•	печеночные пробы, тесты на СКВ, порфирию, ВИЧ-ип
фекцию;

' I. Синдром Гийена—Барре
105
•	при наличии соответствующих анамнестических указа-
ний — исследование экскреции тяжелых металлов с мочой.
У части пациентов выявляется умеренное повышение уровня
печеночных ферментов. В этом случае целесообразно обследо-
нать больных на вирусные гепатиты (А, В, С), инфекцию
нирусом Эпштейна—Барр и цитомегаловирусную инфекцию.
। иедует учитывать, что выявление при серологическом иссле-
III мании антител к цитомегаловирусу, микоплазме, вирусу Эп-
штейна—Барр, кампилобактеру и другим возбудителям, от-
носящимся к IgM, свидетельствует о недавно перенесенной
инфекции, но, как правило, не имеет клинического значения
н не требует, в частности, назначения специфической терапии.
Ьпопсия нервов для диагностики СГБ обычно не требуется.
При невозможности на основе клинических данных исклю-
•шть патологию спинного мозга показана МРТ. У больных с
И Б при МРТ может определяться накопление контраста ко-
решками спинномозговых и черепных нервов (аналогичные
изменения возможны при карциноматозе мозговых оболочек,
цитомегаловирусном радикулите, саркоидозе).
Рентгенография грудной клетки может потребоваться для
iii «агностики микоплазменной пневмонии (особенно часто у
цетей). В тяжелых случаях для исключения кишечной непрохо-
III। мости проводят рентгенографию брюшной полости.
Клинические варианты синдрома Гийена—Барре
11омимо типичных вариантов СГБ, которые могут быть связа-
ны с демиелинизацией нервных волокон (реже — с первично
аксональным поражением) и проявляются описанной выше
ишнической картиной, встречаются и так называемые «ати-
пичные» варианты СГБ. К последним относят синдром Мил-
нера Фишера (подробнее см. раздел 2.2), острую сенсорную
нолиневропатию, острую краниальную полиневропатию, ост-
рую пандизавтономию. Клиническая и электрофизиологичес-
кая характеристика основных вариантов СГБ представлена в
табл. 2.3.
Острая сенсорная полиневропатия («сенсорный вариант»
синдрома Гийена—Барре) преимущественно проявляется на-
рушениями чувствительности и арефлексией. Она имеет то же
течение, что и СГБ, нередко возникая после перенесенной
нирусной инфекции. Хотя клинически моторных нарушений
не выявляется, при ЭНМГ могут обнаруживаться признаки

106
Птава 2. Идиопатические воспалительные полиневропатии
Таблица ’ ’
Клинические варианты синдрома Гийена—Барре
Вариант	Основные клинические и параклинические признаки
Варианты с типичной клинической картиной	
Острая воспали- тельная демие- линизирующая полирадикуло- невропатия (типичный вариант СГБ) (>85 %)	Слабость в конечностях с относительно легки- ми нарушениями чувствительности (возможны изолированные двигательные нарушения). ЭНМГ: снижение амплитуды М- ответа при наличии признаков демиелинизации (сниже- ние скорости проведения по двигательным волокнам более чем на 10 %, удлинение дистальной латенции или латенции F- волны, снижение скорости проведения по сенсорным волокнам, частичные блоки проведения)
Острая моторная аксональная полиневропатия (3 %)	Слабость в конечностях в отсутствие измене ний чувствительности. Глубокие рефлексы могут быть сохранены. Положительная серо- логическая реакция на Campylobacter Jejuni (в большинстве случаев). ЭНМГ: снижение амплитуды М- ответа в отсутствие признаков демиелинизации (см. выше) и при нормальной проводимости по сенсорным волокнам. Быстрое восстановление функций, Чаще всего встречается в детском возрасте
Острая моторно- сенсорная аксональная полиневропатия (<1%)	Слабость и нарушения чувствительности в конечностях. ЭНМГ: резкое снижение амплитуды М- ответа с наличием призна- ков денервации, но в отсутствие признаков демиелинизации, блокада проведения по сенсорным волокнам. Быстрое развитие тяжелого двигательного дефекта с медлен ным и неполным восстановлением. Преимущественно встречается у взрослых
Варианты с атипичной клинической картиной '	
Синдром Миллера Фишера (5%)	Сочетание атаксии, преимущественно mo i жечкового типа, с арефлексией, офтальмо плегией, иногда легкой слабостью в конем ностях. Чувствительность обычно сохранена (возможно лишь легкое вовлечение глубокой чувствительности). Антитела к ганглиозиду

Ц J. Синдром Пшена—Барре
107
Окончание табл. 2.3
Вариант	Основные клинические и параклинические признаки
	GQlb. ЭНМГ: снижение амплитуды или отсутствие потенциалов действия при исследовании сенсорных нервов, отсутствие Н- рефлекса при стимуляции большеберцового нерва. Восстановление в течение 1—3 месяцев
()страя вегетативная иол иневропатия (острая пандиз- ннтономия) ( 1%)	Признаки дисфункции симпатической и па- расимпатической нервной системы (орто- статическая гипотензия, тахикардия, нару- шение сердечного ритма, сухость глаз, ангид- роз, нарушение аккомодации). Возможно сочетание с арефлексией и нарушением чувствительности. Восстановление происхо- дит медленно и часто бывает неполным
(>страя сенсорная пол иневропатия (1%)	Нарушение глубокой и/или поверхностной чувствительности в отсутствие дефицита двигательных функций. Антитела к ганглиозиду GDlb (при атактической сенсорной полиневропатии)
< )страя краниальная пол иневропатия Г 1%)	Острое множественное поражение черепных нервов, не связанное с другими причинами; возможно избирательное вовлечение глазодвигательной мускулатуры (офтальмопарез без атаксии), мимической или орофарингеальной мускулатуры
’Пи рингоцервико- |.раниальная невропатия (3 %)	Преимущественное вовлечение мышц глотки, лица и шеи. Антитела к ганглио- зиду GTla
чгмиелинизации моторных волокон. При исследовании ЦСЖ
отмечается белково-клеточная диссоциация. Описаны случаи
• преимущественным вовлечением как толстых, так и тонких
IIIHIOKOH.
В некоторых публикациях в качестве сенсорного варианта
• нндрома Гийена—Барре рассматриваются идиопатические
• нучаи острой или подострой сенсорной нейронопатии, однако
•ч правильнее считать самостоятельным заболеванием — ввиду
uno, что она имеет иное течение, более неблагоприятный Про-
нин и по-иному реагирует на иммунотерапию, чем СГБ.

108
Diaea 2. Идиопатические воспалительные полиневроип нн
Острая вегетативная полиневропатия (острая пандизант
номия) — очень редкий вариант СГБ, характеризующийся пр*
имущественным вовлечением вегетативных структур пернф»
рической нервной системы (как симпатических, так и ппри
симпатических) и клинически проявляющийся комплект»
вегетативных нарушений, включающим ортостатическую in
потензию, нарушения сердечного ритма, гастропарез и нпр1
шение моторики кишечника, нейрогенные нарушения м<»*и
испускания, нарушение потоотделения, функции слюни i»is и
слезных желез, аккомодации и зрачковых реакций.
В значительной части случаев острая пандизавтономия гни
зана с образованием антител против антигенов вегетатипни
ганглиев (в частности, против ацетилхолиновых рецептирш
постганглионарных нейронов). Возможно, что, по крайни»
мере, некоторые случаи острой пандизавтономии правильна
квалифицировать как острую вегетативную нейронопатию. <
Легкие сенсорные нарушения (ощущения онемения, гнн i
лывания, дизестезии) в стопах и кистях выявляются не (юш»
чем у 30 % больных.
При исследовании ЦСЖ часто выявляется белково-клсшч
ная диссоциация.
Как и при СГБ, острая пандизавтономия развивается нн»
ле перенесенной (предположительно вирусной) инфекинн
В его течении выявляются фазы прогрессирования, плятн »<
восстановления. Полное восстановление функций отмечаем »
лишь в половине случаев и требует нескольких месяцев, ишн
да до 2 лет. В остальных случаях восстановление оказывай»
частичным. В некоторых случаях отмечаются рецидивы.
Описан относительно редкий (не более 20% случаев) пари
ант острой идиопатической вегетативной невропатии, прсиьа
щественно вовлекающий постганглионарные холинергичои и»
волокна (острая холинергическая вегетативная невропатии!».
проявляющийся сухостью во рту, нарушением аккомодации
мидриазом, сухостью глаз, запорами, гипогидрозом, задгр»
кой мочи. Подобный вариант вегетативной невропатии cjirir
ет дифференцировать с ботулизмом.	;
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз чаще приходится проводин,
поражением спинного мозга, которое в острой стадии мои*
проявляться вялым тетрапарезом или парапарезом и выиин»

”. I. Синдром Пшена—Барре
109
. пнем сухожильных рефлексов. Особенно трудной дифферен-
циальная диагностика с острым поражением спинного мозга
ьывает при вовлечении только нижних конечностей. В пользу
спинальной патологии свидетельствуют:
•	проводниковый характер нарушения чувствительности с
наличием четкого уровня поражения;
•	асимметрия симптомов;
•	стойкие грубые тазовые расстройства;
•	отсутствие вовлечения черепных нервов;
•	сохранность дыхательной мускулатуры при грубом тетра-
парезе.
Кроме того, СГБ приходится дифференцировать с дифте-
рийной и порфирийной полиневропатией, полимиозитом, пе-
риодическим дискалиемическим параличом. У больных с тя-
желым соматическим заболеванием или сепсисом дифферен-
циальный диагноз следует проводить с полиневропатией «кри-
тических состояний», которая представляет собой преимуще-
ственно моторную аксональную полиневропатию, не реаги-
рующую на различные варианты иммунотерапии. У детей пер-
noi’o года жизни синдром Гийена—Барре развивается редко и
требует, в первую очередь, исключения полиомиелита или
потулизма. Заболевания, с которыми следует дифференциро-
шпъ СГБ, и их основные отличительные признаки отражены в
табл. 2.4.
У больных с редким фаринго-цервико-краниальным вари-
антом СГБ, особенно при наличии двоения или птоза, необ-
чодима дифференциальная диагностика с миастенией, боту-
ипзмом, дифтерийной невропатией, поражением ствола.
Печение
Даже в легких случаях к СГБ в острой фазе следует относить-
ся как к неотложному состоянию, так как декомпенсация с
развитием тяжелой дыхательной недостаточности, требующей
И ВЛ, опасного нарушения сердечного ритма может развиться
в течение нескольких часов. В связи с этим больного следует
экстренно госпитализировать.
Важно предупредить больного и его родственников о воз-
можности быстрого ухудшения, которое может потребовать
перевода больного в отделение реанимации и проведения ИВЛ.
В фазе прогрессирования необходимо почасовое наблюдение
за состоянием больного с оценкой дыхательной функции,

110
DiaBa 2. Идиопатические воспалительные полиневропагпн
Таблица/? I
Заболевания, требующие дифференциальной диагностики с СГЬ,
и их основные отличительные признаки (по Ropper А.Н., 190’1
с изменениями)
Заболевание	Основные отличительные признаки
Заболевания центральной нервной системы	
Тромбоз базилярной артерии	Асимметричный спастический тетра- или парапарез
Поперечный миелит	Острое развитие нижнего парапареза с наличием восходящего уровня сенсорных нарушений
Сдавление спинного мозга	Асимметричная симптоматика по типу синдрома Броун-Секара
Полиомиелит	Изолированные двигательные проявления, иногда с симптомами менингизма
Заболевания периферической нервной системы
Дифтерийная полиневропа- тия	Анамнестическое указание на фарингит, нара стание титра антител к дифтерии, наличие миокардита, нисходящий тип течения, выра- женное нарушение глубокой чувствительности
Порфирийная полиневропа- тия	Клинические и лабораторные признаки нару- шения обмена порфиринов и их предшест- венников, выраженная вегетативная и психи- ческая дисфункция
Отравление тяжелыми металлами	Спутанность сознания, психоз, нарушение высших мозговых функций
Васкулит пери- ферической нервной системы	Множественная мононевропатия
Нейроборре- лиоз, ВИЧ-инфекция	Плеоцитоз в ЦСЖ > 50/мкл
Полиневропа- тия критиче-" ских состояний	Развитие признаков полиневропатии у пациента, длительно находящегося на ИВЛ

. I. Синдром Пшена—Барре
111
Окончание табл. 2.4
Заболевание	Основные отличительные признаки
Карциноматоз мозговых оболочек	Асимметричный парез конечностей, спутанность сознания, менингеальные знаки, плеоцитоз в ЦСЖ
Заболевания нервно-мышечной передачи	
Миастения	Повышенная мышечная утомляемость, мышечная слабость, уменьшающаяся в покое
ботулизм	Нисходящий паралич, характерный анамнез
Заболевания мышц	
Гипофосфа- темия	Возникновение мышечной слабости на фоне парентерального питания или злоупотребления алкоголем. Раздражительность, тревожность, гипервентиляция. Отсутствие изменений ЦСЖ
Метаболиче- ские миопатии	Симптомы дисфункции ЦНС
Воспалитель- ные миопатии (полимиозит)	Хроническое течение, преимущественное во- влечение проксимальных отделов конечностей
Психогенные соматоформные расстройства	
Истерия	Причудливая симптоматика, не соответствую- щая анатомо-физиологическим закономерно- стям. Наличие «рентной» ситуации
сердечного ритма, артериального давления (с помощью кар-
диомонитора), состояния бульбарной мускулатуры, тазовых
функций. В лечении СГБ можно выделить два основных на-
правления: специфическая терапия и поддерживающая (симп-
томатическая) терапия.
Специфическая терапия. Трудность оценки эффективнос-
ти тех или иных методов лечения при СГБ связана с возможно-
стью спонтанного выздоровления большинства больных. Тем
не менее в контролируемых исследованиях удалось доказать
зффекгивность двух основных лечебных средств — плазмафе-
реза и в/в введения иммуноглобулина, которые примерно в
равной степени способны ускорять восстановление невроло-
гических функций. Если в отсутствие иммунотерапии спо-
собность к самостоятельному передвижению у больных в сред-

112
Diaea 2. Идиопатические воспалительные полииевроинин
нем восстанавливается в течение почти 3 месяцев, то п<н ч»
лечения плазмаферезом или в/в иммуноглобулином сроки m»i
становления сокращаются более чем на треть. Более того, шм
метода способны уменьшать и резидуальный дефект, увели1 in
вая полноту восстановления.
Плазмаферез и введение иммуноглобулина оказывают fnni
больший эффект в том случае, когда лечение начинают и фи и
прогрессирования, особенно в первые 2 недели болезни. 1ч ин
у больного развился умеренный двигательный дефект (он »н
храняет способность к самостоятельному передвижению), н
иммунотерапия, как правило, показана лишь в первые 2 inm
ли болезни. Если у больного развился выраженный двигочмн
ный дефект и он потерял способность к передвижению, м*
начинать лечение плазмаферезом или в/в иммуноглобул и i юн
можно вплоть до окончания 4 недели от момента пояшнчны
первых симптомов. В более поздние сроки назначение иммупн
терапии не показано. Применение обоих методов лечения и*
целесообразно у пациентов с легким двигательным дефекшм
если отсутствует тенденция к прогрессированию.
Плазмаферез и в/в иммуноглобулин эффективны не топы»«
при классическом СГБ, но также при его вариантах, н нм»
числе синдроме Миллера Фишера и острой пандизавтономип
Нет убедительных данных о сравнительной эффективности ни
методов лечения при различных вариантах СГБ, тем не м<чн«
раннее выявление аксонального поражения, часто протсюп»»
щего более тяжело, может быть дополнительным аргумеп тн
в пользу незамедлительного начала лечения. Опубликован ны»
результаты позволяют предположить, что при аксональны
формах СГБ, особенно связанных с антителами к ганглио ннь
GM1, иммуноглобулин может быть более эффективен, н
плазмаферез.
Плазмаферез, Эффект плазмафереза может быть связи и •
удалением циркулирующих в крови иммунных факторов (ин
тител, компонентов комплемента, провоспалительных цнн»
кинов), оказывающих повреждающее действие на нерпшп
волокна. Рано начатый плазмаферез снижает вероятность рп»
вития тяжелой дыхательной недостаточности и уменьшает ы»
щую продолжительность госпитализации.
Курс плазмафереза обычно вкдючает 4—6 сеансов с зим»
ной примерно 1 объема плазмы (40—50 мл/кг), которые пропн
дят через день или через два дня (в течение 8—14 дней). ОЬы м
обмениваемой плазмы за курс должен составить 200—250 mji/i i

1 I. Синдром Пшена—Барре
113
Пппример, у пациента с массой тела 60 кг за курс следует
произвести замену 12-15 л плазмы. Соответственно, необхо-
димы 5 — 6 сеансов с заменой, как минимум 2—3 л плазмы.
I гни курс проводится начиная с 1-2 недели заболевания,
in к нему иногда добавляют еще 2 — 3 сеанса с интервалами в
I 5 дней (примерно до конца 5-й недели) во избежание
шпможного ухудшения симптомов по его окончании. В легких
। иучаях, как показало крупное французское исследование,
проведение даже 2 сеансов с заменой 1,5 объема плазмы во
время каждого из них, позволяет получить необходимый
। иинический эффект (French Cooperative Group, 1997).
В качестве замещающей жидкости используют 5 % раствор
И11.бумина, физиологический и плазмозамещающие растворы.
При восполнении жидкости свежезамороженной плазмой чаще
игмсчаются побочные эффекты: в частности, при ее введении
возможно заражение гепатитом и ВИЧ-инфекцией. Небольшие
исследования эффективности иммуносорбции и фильтрации
Ц< ’Ж не выявили их преимуществ перед стандартной проце-
цурой плазмафереза.
Плазмаферез относительно противопоказан при печеноч-
ной недостаточности, тяжелых электролитных расстройствах,
высоком риске кардиоваскулярных осложнений, например, у
пильных с недавним инфарктом миокарда, тяжелой ишеми-
ческой болезнью сердца, нарушениями сердечного ритма,
। ппебаниями АД, активной инфекцией, нарушением сверты-
ипемости крови. После сеанса плазмафереза часто возникает
и шовная боль. Осложнениями плазмафереза могут быть сеп-
• не (возможный результат удаления иммуноглобулинов и ос-
'шЬления иммунной системы), инфаркт миокарда, инсульт.
Иммуноглобулин— препарат, получаемый из плазмы донор-
♦ кой крови, на 90% состоящий из IgG. Механизм действия
..гнется неясным, но предполагается, что он связан с имму-
i в модулирующими свойствами препарата, его способностью
пгйтрализовывать аутоантитела, взаимодействовать с рецеп-
। прими макрофагов и лимфоцитов, тормозя продукцию про-
воспалительных цитокинов (например, ИЛ-1 и гамма-интер-
ферона).
Иммуноглобулин вводят в/в по 0,4 г/кг/сут в течение 5 су-
шь (курсовая доза 2 г/кг). Возможно введение той же курсовой
ШГ1Ы и по более быстрой схеме: 1 г/кг/сут в 2 введения на
протяжении 2 дней (начальную дозу с учетом риска анафи-
циксии не рекомендуется поднимать выше 0,2 г/кг).

114
Diaea 2. Идиопатические воспалительные полиневрит.
Основные побочные эффекты иммуноглобулина — гонпп
ная боль, чаще возникающая у лиц, страдающих мигрепын
миалгии, тошнота, лихорадка. Возможен лекарственный м»
нингит, спонтанно регрессирующий в течение 3 — 5 дней. ।
также нейтропения и артериальная гипертензия. Более oniirin *
острый тубулярный некроз и острая почечная недостаточное 11
которые чаще возникают у лиц с предшествующим заболгнн
нием почек. Почечная недостаточность обратима, но иноны
требует кратковременного диализа. С осторожностью следу» i
проводить лечение и при выраженной сердечной недостач* »ч
ности ввиду угрозы декомпенсации.
Перед введением препарата нужно исследовать содержа* ш>
иммуноглобулинов в сыворотке крови: у больных с низкам
уровнем иммуноглобулина А (обычно результат врожденiain*
дефекта) возможна продукция aHTHlgA-антител с потении
альным риском анафилаксии. Появившиеся в последние гони
препараты иммуноглобулинов нового поколения (такие кШ
биавен, октагам и др.) отличаются высокой степенью очистка
в частности, сводящей к минимуму возможность заражен ан
вирусными заболеваниями, предельно низким содержанием
IgA, что обеспечивает хорошую переносимость и безопасное и
лечения. Риск заражения гепатитом С при введении иммунп
глобулина в последние годы снизился благодаря современным
способам очистки препарата.
В целом, иммуноглобулин — довольно безопасный пре* и*
рат, и в развитых странах, ввиду удобства применения, он
является средством выбора, особенно в тех случаях, когда бол*,
ной быстро утрачивает способность к самостоятельному пг
редвижению, либо при кардиоваскулярной нестабильности,
когда проведение плазмафереза может быть опасным. Введг
ние иммуноглобулина — метод выбора и при острой панд и i
автономии.
В нашей стране применение иммуноглобулина сдерживай
исключительно высокая стоимость. Поэтому вопрос о его при
менение чаще всего рассматривают при невозможности про
ведения или низкой эффективности плазмафереза (например,
если на фоне проводимого курса плазмафереза в течение 2 иг
дель отсутствует улучшение).
Клинический эффект курса длазмафереза и в/в иммуло
глобулина может проявиться довольно быстро — к концу 1 О
недели, но иногда становится очевидным лишь спустя 2 1
недели.

‘ I. Синдром Пшена—Барре 115
Комбинация плазмафереза и в/вшмуноглобулина неце-
нгсообразна, так как ее эффективность не превышает эффек-
1ПННОСТИ каждого из методов в отдельности.
По окончанию курса лечения плазмаферезом или иммуно-
гпобулином спустя 1—6 недель в 5 — 10 % случаев возникают
рецидивы — в этом случае, в зависимости от ситуации, мож-
но продолжить лечение тем же способом либо прибегнуть к
и и ьтернативному.
Кортикостероиды. В течение длительного времени кортико-
стероиды применялись для лечения СГБ, но, как показали
и нательные контролируемые исследования, они не улучшают
исход заболевания {Hughes и соавт., 1991), поэтому в настоя-
щее время при СГБ они не показаны. Более того, по некоторым
ЦП иным, они способны ухудшать долговременный прогноз,
позможно, за счет неблагоприятного действия на денервиро-
пппные мышцы. М.А.Пирадов (2003) считает назначение кор-
тикостероидов больным СГБ грубой ошибкой.
Тем не менее, вопрос о применении при СГБ кортикосте-
роидов не может считаться окончательно закрытым. Во-первых,
проведенное в 1994 году голландское исследование показало,
что комбинация вводимых внутривенно метилпреднизолона
(500 мг/сут) и иммуноглобулина может быть эффективнее од-
ного иммуноглобулина, способствуя более быстрому восста-
новлению (The Dutch Guillain-Barre Group, 1994). Хотя Van
Koningsveld и соавт. (2004) подтвердить эти данные не уда-
нось, авторы считают, что полученный ими отрицательный
результат не может считаться окончательным и в некоторых
случаях (например, при аксональных формах, связанных с
пнтителами к GM1) добавление кортикостероида способно
усиливать эффект иммуноглобулина. Необходимы дополнитель-
ные исследования для проверки этого предположения. Во-вто-
рых, СГБ бывает трудно отличить на основе лишь клинических
данных от ХВДП с острым началом, при которой кортикосте-
роиды оказывают положительный эффект. Отличить эти фор-
мы можно лишь с помощью нейрофизиологического иссле-
дования (см. выше).
Другие варианты специфической терапии. Даже в тех случа-
ях, когда из кала пациентов удается высеять С. jejuni, соответ-
ствующая антибактериальная терапия не улучшает исход СГБ.
Поддерживающая (симптоматическая) терапия. В тяжелых
случаях критическое значение имеет раннее помещение боль-
ного в отделение интенсивной терапии и начало ИВЛ до разви-

116 Пгава 2. Идиопатические воспалительные полинепр< ni.ni.>
тия гипоксемии. Если больной переживает острый перипн »
вероятность благоприятного исхода резко возрастает в спи ш
возможностью спонтанного восстановления функций. 11»
ходимость в проведении ИВЛ возникает у 25 % больных.
Решение о помещении больного в отделение интенсппнпе
терапии зависит от жизненной емкости легких (ЖЕЛ), смцн<
сти ее снижения, состояния гемодинамики и бульбарных фу»и
ций, наличия сопутствующих заболеваний.
Вероятность развития дыхательной недостаточности шнн»
шается при быстром прогрессировании заболевания, о «и
может свидетельствовать госпитализация в первые 7 дней »*
момента появления первых симптомов, при неспосоСмпн ш
пациента оторвать голову или локтевые суставы от лось ин
или поддерживать равновесие в вертикальном положении
Ранними признаками дыхательной недостаточности быппин
• ослабление голоса;
•	необходимость делать паузы для вдоха во время разним tн
•	выступание пота на лбу и тахикардия при форсировшнпн >
дыхании;
•	ослабление кашля.
Перевод больного в отделение реанимации и рассмотрена
вопроса об интубации показаны, если:
•	ЖЕЛ < 20 мл/кг;
•	максимальное давление на вдохе < 30 см Н2О;
•	максимальное давление на выдохе < 40 см Н2О;
•	имеется тенденция к прогрессированию со снижен и» и
ЖЕЛ, максимального давления на вдохе или выдохе более «и н
на 30%.
Больные могут находиться на ИВЛ от нескольких недель и*
нескольких месяцев. Средний срок нахождения на ИВЛ м»
ставляет около 50 дней. В тех случаях, когда ИВЛ требуе м •»
более 2~3 недель, целесообразно проведение трахеостомии
При бульбарном параличе наряду с интубацией в ост|н»н
периоде необходимо введение назогастрального зонда.
При резком повышении артериального давления с осн»
рожностью применяют антагонисты кальция (например
нифедипин, 10 — 20 мг под язык), бета-блокаторы или друпн
гипотензивные средства. Но следует помнить о возможней ш
резкого падения артериального давления вследствие вегетатнп
ной недостаточности. )
При тахикардии применяют бета-блокаторы — пропрпнн
лол (анаприлин) 10-20 мг 3—4 раза в день, бисопролол (<»н

‘ I. Синдром Пшена—Барре	j	117
югамма) 5—10 мг 1 раз в день; при брадикардии — атропин
0,5-1 мг п/к или в/в. При тяжелой брадиаритмии и угрозе
||1истолии используют временный водитель ритма. При отса-
сывании слизи нужно быть готовым к резкой вагальной реак-
ции с развитием брадиаритмии. При падении артериального
цпвления показано вливание коллоидных и кристаллоидных
растворов. Важно поддерживать водно-электролитный баланс,
учитывая возможность синдрома неадекватной секреции АДГ.
При парезе ЖКТ назначают неостигмин (прозерин), пири-
цостигмин (калимин) или цизаприд (координакс). При запо-
рах прибегают к слабительным. При развитии клиники кишеч-
ной непроходимости временно переходят на парентеральное
питание. При тяжелой стойкой дисфагии (сохраняющейся бо-
iiec 2—3 недель) вместо назогастрального зонда прибегают к
гатростомии или еюностомии. Для предупреждения стрессо-
вых язв и аспирации назначают блокатор Н2-рецепторов.
Для предупреждения контрактур и параличей от сдавления
важны правильное положение в постели (широкая удобная
постель, упоры для стоп), пассивные упражнения — 2 раза в
сутки. Для предупреждения сгибательных контрактур нижних
конечностей время от времени больной должен лежать на жи-
воте. Во избежание пролежней необходимо каждые 2 часа ме-
нять положение в постели, ухаживать за кожей.
В целях профилактики тромбоза глубоких вен голени (при
нлегии в ногах) назначают гепарин 2,5—5 тыс. ЕД п/к 2 раза в
сутки или фраксипарин 0,3 мл п/к 1-2 раза в день.
При парезе мимической мускулатуры необходимы меры по
защите роговицы (закапывание глазных капель, повязка на
ночь).
Для уменьшения боли применяют анальгетики, нестеро-
идные противовоспалительные средства, малые дозы трицик-
лических антидепрессантов, антиконвульсанты, иногда нар-
котические анальгетики. Однако последние следует назначать
с большой осторожностью, не только из-за опасности лекар-
ственной зависимости, но и учитывая возможность развития
кишечной непроходимости. Массаж, регулярное изменение
позы, осторожные пассивные движения, внимательное отно-
шение к нуждам больного и рациональная психотерапия спо-
собны уменьшить потребность в анальгетиках.
Важное значение имеет предупреждение инфекционных
осложнений (более чем у трети больных возникают пневмо-
ния или инфекция мочевыводящих путей). Для профилактики

118
Diaea 2. Идиопатические воспалительные полиневроиппн.
легочной инфекции проводят дыхательную гимнастику и инь
рационный массаж грудной клетки, антибиотики назннчппн
только при появлении признаков инфекции.
Важное значение имеют ранние реабилитационные мгр»«
приятия, которые следует начинать, как только заболевши»'
вступает в фазу плато. Они включают массаж, лечебную гпм
настику, другие физиотерапевтические процедуры.
При наличии быстрой утомляемости в восстановительном
периоде возможно применение препаратов амантадина и инн
докрина, однако их эффективность систематически не иггн»
довалась.
Больным, перенесшим СГБ, рекомендуется воздерживнн
ся от вакцинации (в частности, столбнячным анатоксином!
способной спровоцировать рецидив заболевания.
Прогноз
Благодаря современным методам интенсивной терапии, пре ж и»
всего ИВЛ, смертность в последние десятилетия снизила i.
но держится на уровне 5—13 %. Летальные исходы, как пршш
ло, наблюдаются у больных, требующих ИВЛ. В 25 % случи»!
смерть наступает на первой неделе, более чем в половине сну
чаев — в течение первого месяца. Непосредственной причн
ной смерти могут быть тяжелая дыхательная недостаточном ।
или тяжелое нарушение сердечного ритма (вплоть до останов! и
кровообращения).
Дыхательная недостаточность бывает связана с параличом
дыхательных мышц и/или нарушением проходимости дым»
тельных путей (вследствие слабости бульбарной мускулатуры
аспирации, бронхоспазма), респираторным дистресс-синдр»»
мом взрослых, а также с пневмонией, тромбоэмболией легоч
ной артерии. Остановка кровообращения бывает причипоП
смерти в 20—30 % случаев и обычно возникает на фоне тяж»'
лой вегетативной дисфункции. Летальный исход может бы и.
связан и с сепсисом.
Хотя у подавляющего большинства выживших больных про
исходит регресс симптомов, продолжающийся до 2 лет, пои
ное функциональное восстановление в течение года наблюди
ется лишь у 15 — 30 % пациентов. Примерно у 10—15 % больны
формируются стойкие остаточные явления в виде слабости и
гипотрофии мышц либо выраженных дизестезий в дисталь
ных отделах конечностей. Более чем у половины больных и

• I. Синдром Гийена—Барре	119
।имение многих месяцев и даже лет (до 3—6 лет), несмотря на
удовлетворительное функциональное восстановление, наблю-
III потея повышенная утомляемость и болезненные мышечные
• назмы. В результате почти треть больных даже спустя не-
сколько лет не может возвратиться к прежнему образу жизни.
При демиелинизирующем варианте СГБ вероятность пол-
ного восстановления, зависящего от восстановления миели-
новой оболочки, существенно выше, чем при аксональном
варианте заболевания.
В последнем случае восстановление происходит медленнее,
гик как требует перерождения поврежденных аксонов с по-
гисдующей их регенерацией либо реиннервации парализован-
ных мышц за счет ветвления отростков соседних интактных
нервных волокон. Из-за того, что регенерируют не все повреж-
денные волокна (чем проксимальнее поврежден аксон, тем
ниже вероятность его регенерации), восстановление часто
ьывает неполным.
Тем не менее, у некоторых больных с аксональной поли-
невропатией восстановление происходит столь же быстро, как
и при демиелинизирующем поражении. Полагают, что в по-
добных случаях повреждаются лишь окончания двигательных
волокон и, соответственно, не происходит дегенерация всего
пкеона, либо антиСМ1-антитела всего лишь блокируют про-
ведение по волокнам, но не запускают процесс дегенерации.
Соответственно, имеет место лишь обратимая аксональная
дисфункция.
К неблагоприятным прогностическим факторам следует
также отнести пожилой возраст (более 60 лет), быстрое про-
грессирование в начальной фазе, необходимость в ИВЛ и дли-
тельное пребывание на ИВЛ (более 1 месяца), низкая амплиту-
да М-ответа (менее 10—20% от нормы), развитие заболевания
после желудочно-кишечной инфекции, инфекции С. jejuni или
цитомегаловирусной инфекции.
Менее чем у 1 % больных отмечается рецидив типичного
СГБ спустя 1 год и более после первого эпизода, иногда после
иммунизации. Подобные эпизоды характеризуется быстрым
развитием выраженной симптоматики с последующим быст-
рым и почти полным регрессом.
К сожалению, ни один из существующих методов лечения
не влияет на риск рецидива. Нозологические границы между
рецидивом СГБ и ХВДП с рецидивирующим течением оста-
ются нечеткими.

120
Diasa 2. Идиопатические воспалительные полиневропп’11111
2.2.	СИНДРОМ МИЛЛЕРА ФИШЕРА
В 1956 году знаменитый американский невролог М. Фишер
описал симптомокомплекс, включающий офтальмоплегии!,
атаксию и арефлексию, который развился в течение несколь
ких дней. Учитывая наличие арефлексии и белково-клеточной
диссоциации в ЦСЖ, автор предположил, что описанный нм
синдром является необычной формой «острого идиопатичг
ского полиневрита». В полном соответствии со взглядами М. Фн
шера в настоящее время доминирует точка зрения, согласие
которой синдром Миллера Фишера (СМФ) действительнн
представляет собой редкий вариант синдрома Гийена—Бир
ре, на долю которого приходится примерно 5% случаев СП»
Тем не менее многие вопросы, связанные с патогенезом и
нозологическим статусом СМФ, остаются предметом дискуг в
сий. Этим объясняется некоторое отклонение от классической
последовательности изложения материала в данном разделе.
Клиническая картина
Заболевание возможно в широком возрастном диапазоне — o i
2 до 78 лет, средний возраст больных составляет около 40 ле г
У мужчин СМФ встречается примерно в 1,5 — 2 раза чаще, чем
у женщин. Как и при синдроме Гийена—Барре, симптомы чн
сто появляются спустя 1 — 3 недели после респираторной ип
фекции (60—80% случаев) или кишечной инфекции (5—10%
случаев). Описаны случаи возникновения СМФ после вакци
нации, укуса насекомых, оперативного вмешательства, родо
разрешения. Примерно в 10 % случаев никаких предшествую-
щих событий не отмечается.
В качестве начальных проявлений чаще всего наблюдаются
двоение (40%) и шаткость при ходьбе (25%), реже — свето-
боязнь, дизартрия, затруднения при глотании, слабость ми
мической мускулатуры, парестезии в руках и ногах, опущение
верхнего века.
Клиническая триада, характерная для СМФ, включает гла-
зодвигательные нарушения (офтальмоплегию), атаксию и ареф-
лексию.
У всех больных офтальмоплегия бывает связана с вовлече-
нием наружных мышц (наружная офтальмоплегия), при этом
только в половине случаев отмечается опущение верхнего века.
Вовлечение внутренних мышц глаз (внутренняя офтальмопле-

4.2. Синдром Миллера Фишера
121
гня), преимущественно связанное с парасимпатической денер-
нпцией глаза, встречается у 30—40% пациентов. Нередко на-
чинаясь асимметрично, в течение нескольких дней наруж-
ный офтальмопарез часто становится симметричным и пол-
ным. Симметричность глазодвигательных нарушений часто со-
храняется и в фазе восстановления. Иногда глазодвигательные
нарушения приобретают черты надъядерной или межъядер-
пой офтальмоплегии — в силу того, что рефлекторные движе-
ния глазных яблок могут восстанавливаться раньше, чем про-
извольные. Так, у больных с СМФ описаны такие необычные
для периферической (субнуклеарной) офтальмоплегии про-
явления, как парез вертикального взора при сохранном фе-
номена Белла, сохранность конвергенции, монокулярный
нистагм и даже «полуторный» синдром.
Атаксия при СМФ проявляется неустойчивостью при сто-
янии и ходьбе (статолокомоторная атаксия), в подавляющем
большинстве случаев феноменологически она идентична моз-
жечковой атаксии и лишь в отдельных случаях включает ком-
понент сенситивной атаксии.
Арефлексия включает выпадение сухожильных и периосталь-
пых рефлексов как с нижних, так и с верхних конечностей.
При СМФ возможно не полное выпадение, а ослабление глу-
боких рефлексов.
Дополнительные симптомы. Нередко наблюдается вовлече-
ние и других черепных нервов. Более чем у половины больных
отмечается парез мимической мускулатуры, связанный с вов-
лечением лицевого нерва, у 20—30% — признаки поражения
каудальной группы черепных нервов в виде дизартрии и дис-
фагии (у отдельных больных описан атактический компонент
дизартрии в виде скандированной речи). Изредка встречается
поражение и других нервов: тройничного (V), слухового (VIII),
дополнительного (IX).
Примерно у трети пациентов отмечается вялый парез ко-
нечностей, чаще всего тетрапарез, который в большинстве
случаев бывает легким или умеренным и лишь в отдельных
случаях — тяжелым, что обычно сопровождается и вовлечени-
ем дыхательной мускулатуры. Подобные случаи рассматрива-
ются как результат «наложения» СМФ и синдрома Гийена—
Барре.
Примерно у половины больных отмечаются также легкие
или умеренные нарушения чувствительности — во всех четы-
рех конечностях или только в ногах. Чаще всего они бывают

122
Птава 2. Идиопатические воспалительные полиневроптни
представлены парестезиями или дизестезиями, а также < ни
жением поверхностной чувствительности в дистальных отдгни
конечностей, а иногда и на лице. Примерно у 20% больны
отмечается вовлечение глубокой чувствительности, однако он»»
никогда не бывает столь выраженным, чтобы объяснить Innin
чие атаксии. У небольшой части больных описаны сонлити и
и преходящие затруднения мочеиспускания.
У 60-70 % больных СМФ при исследовании ЦСЖ начинпн
с конца первой недели болезни можно выявить белково е и»
точную диссоциацию. При ЭНМГ признаки демиелинизищ
ющей или аксональной полиневропатии при исследовании
моторных и сенсорных нервов могут выявляться даже в otcv i
ствие четкой симптоматики со стороны конечностей.
Течение
Как и при СГБ, течение СМФ включает три фазы: прогресс и
рования (5 — 14 дней), плато и восстановления. В болыпинспн
случаев заболевание протекает доброкачественно. Первые при
знаки улучшения часто становятся заметными уже через 2 I
недели. У подавляющего большинства больных заболева!ни
завершается полным или почти полным восстановлением а
течение 2-5 месяцев. Стойкие остаточные явления наблюди
ются крайне редко и могут быть представлены легкими глп
зодвигательными нарушениями, некоторой неустойчивостью
при ходьбе, гипорефлексией.
Исключительно редко — в тяжелых случаях, когда развиваю i
ся выраженный тетрапарез и паралич дыхательных мышц,
возможен летальный исход. Заболевание обычно имеет моно
фазное течение, но у части больных спустя различные сроки,
обычно измеряемые годами, оно рецидивирует. Рецидивы обыч
но протекают столь же доброкачественно, как и первый эпизол
Этиология и патогенез
Развитие СМФ вскоре после инфекции, особенности течении
заболевания свидетельствуют о его возможном аутоиммунном
генезе. Окончательно это предположение было подтверждено
выявлением в крови почти у 90 % больных с СМФ поликло
нальных антител к ганглиозиду GQlb, которые редко обнару
живаются при других вариантах воспалительного поражении
периферической нервной системы и являются, по-видимому,

4.2. Синдром Миллера Фишера	123
не только маркером, но и непосредственным «участником»
пптогенеза СМФ.
Связь СМФ с антителами к GQlb позволяетЪ^ъяснить неко-
торые клинические особенности синдрома, в частности пре-
имущественное вовлечение глазодвигательных нервов или
мозжечковый характер атаксии (III, IV и VI нервы, а также
спинномозговые ганглии и мозжечковые нейроны отличаются
высоким содержанием ганглиозида GQlb). Показано, что ан-
титела к GQlb способны блокировать нервно-мышечную пе-
редачу, однако имеет ли это значение для развития СМФ —
остается неясным.
Антитела к GQlb перекрестно реагируют с антигенами обо-
иочки Campylobacter jejuni, однако этот микроорганизм может
провоцировать продукцию и иных антител, связанных с раз-
витием типичных случаев СГБ (например, антител к ганглио-
зидам GM1 и GDla). Таким образом, становится понятным
нередкое сочетание СМФ с вялым тетрапарезом. Возможно,
что продукцию этих аутоантител могут запускать у предраспо-
ложенных лиц и другие микроорганизмы.
Не совсем ясной остается локализация поражения при СМФ.
(! одной стороны, наличие арефлексии, гипестезии в дисталь-
пых отделах конечностях по типу «носков» и «перчаток», бел-
ково-клеточной диссоциации в ЦСЖ, выявление электрофи-
зиологических признаков демиелинизации периферических
нервов, изменение периферического компонента мигательно-
го рефлекса являются аргументами в пользу того, что данный
синдром имеет периферическое происхождение.
С другой стороны, необычный характер ряда его проявле-
ний — например, признаки надъядерной или межьядерной
офтальмоплегии, мозжечковый характер атаксии — оставляют
открытым вопрос о возможном вовлечении ЦНС в патогенез
данного синдрома. Подробнее этот вопрос обсуждается в сле-
дующем разделе.
Синдром Миллера Фишера, стволовой энцефалит
Бикерстафа или синдром антител к ганглиозиду GQ1Ь?
За 4 года до классической работы М. Фишера — в 1951 году
Е. R. Bickerstaff и Р. С. Р. Cloake описали несколько случаев ост-
рого развития офтальмоплегии, сонливости, пареза мими-
ческой мускулатуры, иногда бульбарного синдрома, но без
моторного или сенсорного дефицита в конечностях. Эту кли-

124 Diasa 2. Идиопатические воспалительные полиневроптии
ническую картину авторы связали с воспалительным пори ли
нием ствола мозга (мезенцефалит и ромбэнцефалит), предпн
ложительно вирусной природы. Но они обратили внимании и
на некоторое сходство описанного ими состояния с синдрн
мом Гийена—Барре.
Последующие наблюдения показали, что стволовой энш
фалит Бикерстафа может имитировать СМФ. Но его диапни
тика возможна лишь в том случае, когда в неврологическом
статусе, помимо классических проявлений СМФ, обнаружн
ваются другие признаки поражения головного мозга, в Min i
ности — угнетение сознания, патологические стопные знаки
нистагм, рвота, миоклония, тремор, гемигипестезия, геми
парез, центральный парез мимической мускулатуры, возбужу
ние, эпилептические припадки. У части больных отмечается ш
арефлексия, а сохранные и даже оживленные глубокие рефле!
сы. В пользу энцефалита Бикерстафа могут также свидетель f
вовать: плеоцитоз в ЦСЖ, диффузное замедление электрич<
ской активности мозга при ЭЭГ, при МРТ головного мозги
наличие гиперинтенсивных очагов (в Т2-режиме) в среднем
мозге, мосту, мозжечке, таламусе.
Энцефалит Бикерстафа может возникать после различны -
инфекций, вызванных вирусами герпеса, Эпштейна—Барр
кори, микоплазмой, а также Campylobacter jejuni Инфекции
Campylobacter jejuni считается одним из частых триггеров СМФ
У большинства больных с энцефалитом Бикерстафа так ли
выявляются антитела к ганглиозиду GQlb. Более того, у части
из этих больных в дополнение к классическим проявлениям
выявляются признаки классического синдрома Гийена—Бир
ре (обычно в виде острой аксональной моторной полиневрп
патии). В то же время у больных с классической картиной СМФ
при МРТ головного мозга могут выявляться те же изменения,
что и при энцефалите Бикерстафа.
Говоря о соотношении СМФ и стволового энцефалита Би
керстафа, можно допустить две принципиальных возможно
сти. Первая заключается в том, что классический симптома
комплекс, описанный М. Фишером, может быть связан как •
поражением периферической системы, так и с поражением
центральной нервной системы.
Исходя из этого предположения, мозжечковый характер
атаксии при СМФ можно объяснить, например, избиратель
ным вовлечением периферических отростков (а возможно, и
тел) тех сенсорных спинномозговых нейронов, чьи централь

' 'Z. Синдром Миллера Фишера
125
пые отростки формируют спиноцеребеллярные пути, отдель-
ные признаки надъядерной офтальмоплегии — симметричным
избирательным вовлечением отдельных пучков волокон в со-
итье глазодвигательных нервов, а арефлексию пр^ энцефалите
бикерстафа — вовлечением ретикулоспинальных путей.
С другой стороны, нельзя исключить, что некоторые сим-
птомы у больных с классической картиной СМФ можно объяс-
ни гь сопутствующим поражением ЦНС и, наоборот, некоторые
проявления у больных с классической картиной энцефалита
Ьикерстафа могут быть связаны с вовлечением периферичес-
ких нервов. С этой точки зрения, приобретающей все больше
сторонников, стволовой энцефалит Бикерстафа и СМФ явля-
ются не столько отдельными заболеваниями, сколько клини-
ческими вариантами (близкими и даже «перекрывающимися»)
одной и той же нозологической формы, характеризующейся
поражением как периферической, так и центральной нервной
системы (энцефалополиневропатия) и — по крайней мере час-
тично — связанной с антителами к GQlb. В пользу этого сви-
цстельствует и возможность комбинации с СГБ не только СМФ,
по и энцефалита Бикерстафа. О близости СМФ и энцефалита
Ьикерстафа свидетельствует сообщенный Hamaguchi и соавт.
( 2002) случай возникновения стволового энцефалита у паци-
ента, ранее перенесшего эпизод классического СМФ.
Odaka и соавт. (2001), проанализировав различные состоя-
ния, связанные с антителами к GQlb, пришли к выводу, что
они образуют единый клинический спектр, который обозна-
чили как синдром антител к ганглиозиду GQlb. Помимо СМФ,
энцефалита Бикерстафа и острого офтальмопареза без атак-
сии, к этой группе заболеваний могут быть добавлены и неко-
торые другие состояния, связь которых с антителами к GQlb
установлена не столь четко (табл. 2.5).
Следует подчеркнуть, что не у всех больных с СМФ и эн-
цефалитом Бикерстафа выявляются антитела к GQlb. В подоб-
ных случаях можно предполагать вовлечение других иммунопа-
тологических реакций.
Каких-либо существенных клинических различий между
случаями СМФ и энцефалита Бикерстафа, при которых выяв-
ляются и не выявляются антитела к GQlb, не отмечено. Кроме
того, в случаях, связанных с антителами к GQlb, нередко
выявляются также антитела к ганглиозиду GTla, патогенети-
ческое значение которых остается неясным. В связи с этим было
бы преждевременным устанавливать диагноз исходя из нали-

126 DiaBa 2. Идиопатические воспалительные полиневрит»»ни
Таблицп 1
Состояния, связанные с антителами к ганглиозиду GQlb
Синдром Миллера Фишера
без синдрома Гийена—Барре	,
с синдромом Гийена—Барре
Энцефалит Бикерстафа
без синдрома Гийена—Барре
с синдромом Гийена—Барре
Острый офтальмопарез без атаксии
Синдром Гийена—Барре с офтальмоплегией
Изолированная внутренняя офтальмоплегия
Острая сенсорная полиневропатия
Хроническая офтальмоплегия
Хроническая атактическая полиневропатия с офтальмоплсгш п
чия или отсутствия антител к GQlb — преимущество следу» м
отдавать клинической картине.
Диагностика
У большинства больных с СМФ при исследовании ЦСЖ иы
является белково-клеточная диссоциация. При ЭНМГ выявлн
ется снижение амплитуды потенциалов действия сенсорны
нервов в отсутствие сколько-нибудь существенного увеличь
ния дистальной латенци или замедления проведения по ссп
сорным волокнам. При исследовании конечностей проведен ш
по моторным волокнам, параметры М-ответа обычно не мг
няются. В то же время возможны снижение амплитуды М-отпг
та при исследовании лицевого нерва и изменение параметрон
мигательного рефлекса. Наличие антител к GQlb может быть
дополнительным критерием диагностики, однако само по ссЬг
еще не предопределяет диагноз СМФ.
Критерии диагностики СМФ и других состояний, связан
ных с антителами к GQlb, представлены в табл. 2.6.
Остается неясным, какой диагноз следует устанавливать v
пациентов с офтальмоплегией и атаксией при сохранении гл у
боких рефлексов в конечностях — подобная картина возможнп
как при СМФ, так и при энцефалите Бикерстафа. Если у тако
го больного имеются дополнительные клинические или ней
ровизуализационные признаки поражения ствола мозга, то у
него следует диагностировать энцефалит Бикерстафа, в про
тивном случае возможна диагностика СМФ.

12. Синдром Миллера Фишера
127
Таблица 2.6
Критерии диагностики синдрома Миллера Фишера и других
состояний, связанных с антителами к ганглиозиду GQlb
(по Odaka М. и соавт., 2001)
Заболевание	Критерии диагностики
< ’индром Миллера Фишера	Относительно симметричная офтальмоплегия и атаксия, прогрессирующие до 4 недель Гипорефлексия или арефлексия Сила мышц в конечностях — 5 или 4 баллов
(’тволовой энцефалит Бикерстафа	Относительно симметричная офтальмоплегия и атаксия, прогрессирующие до 4 недель Угнетение сознания (кома, сопор) и/или пирамидные знаки (гиперрефлексия или патологические рефлексы) Сила мышц в конечностях — 5 или 4 баллов
Острый офтальмопарез	Относительно симметричная офтальмоплегия, прогрессирующая до 4 недель Отсутствие атаксии и слабости мышц в конечностях
Признаки, подтверждающие диагноз всех указанных состояний: Анамнестические указания на перенесенную инфекцию в течение 4 недель до появления неврологических симптомов Белково-клеточная диссоциация при исследовании ЦСЖ Выявление в крови антител к ганглиозиду GQlb	
Заболевания, исключающие диагноз указанных состояний: Энцефалопатия Вернике, сосудистое заболевание, вовле- кающее ствол мозга (стволовой инсульт), рассеянный склероз, болезнь Бехчета с неврологическими проявлениями, ботулизм, миастения, опухоль ствола, апоплексия гипофиза, васкулит, лимфома	
Примечание. При наличии слабости конечностей (3 и менее бал-
лов) в добавлении к офтальмоплегии и атаксии следует диагностировать
сочетание («наложение») синдрома Миллера Фишера и синдрома Гийе-
на—Барре.
При наличии слабости конечностей (3 и менее баллов) в добавлении
к угнетению сознания (кома, сопор) или пирамидным знакам, а также
офтальмоплегии следует диагностировать сочетание («наложение») ство-
лового энцефалита Бикерстафа и синдрома Гийена—Барре.

128
Diaea 2. Идиопатические воспалительные полиневрош..
Лечение
Лечение синдрома Миллера Фишера проводят по тем же прнп
ципам, что и при СГБ. Проведение курса плазмафереза и и, I»
иммуноглобулина позволяет ускорить восстановление непрп
логических функций. С помощью этих же средств рекомендуг i
ся проводить лечение и при энцефалите Бикерстафа. При mi
нение кортикостероидов при синдроме Миллера Фишсрп и
энцефалите Бикерстафа не обосновано.
2.3.	ОСТРАЯ/ПОДОСТРАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ
СЕНСОРНАЯ НЕЙРОНОПАТИЯ
Острая/подострая идиопатическая сенсорная нейронопптнп
(ганглиопатия) — редкое заболевание, связанное с диффу i
ным воспалительным поражением спинномозговых ганглигн
о
Этиология и патогенез
Сенсорная нейронопатия может возникать в силу различны
причин, включающих аутоиммунные процессы, инфекции
интоксикации, наследственные заболевания, однако в клин и
ческой практике чаще всего встречаются пять вариантов ссн
сорной нейронопатии:
1)	идиопатическая сенсорная нейронопатия;
2)	паранеопластическая сенсорная нейронопатия;
3)	сенсорная нейронопатия при синдроме Шегрена;
4)	токсическая сенсорная нейронопатия (вследствие пн
токсикации цисплатином, пиридоксином и некоторыми дру
гими токсическими веществами);
5)	сенсорная нейронопатия, связанная с дефицитом ни in
мина Е.
Идиопатическая, паранеопластическая нейронопатии. •«
также нейронопатия при синдроме Шегрена, вероятно, сим
заны с аутоиммунными процессами. В пользу этого свидетель
ствует обнаружение при атактической форме сенсорной nrh
ронопатии антител к ганглиозиду GDlb.
При биопсии спинномозговых ганглиев обнаруживается I
лимфоцитарная инфильтрация, включающая клетки, окп ii.i
вающие цитотоксический эффект. В последующем у больны*
развивается вторичная дегенерация как периферических отрог i

Л.З. Острая/подострая сенсорная нейронопатия
129
ков спинномозговых нейронов, так и их центральных отрост-
ков, следующих в составе задних столбов спинного мозга.
Нозологический статус острой сенсорной нейронопатии
окончательно не прояснен. Некоторые авторы считают ее вари-
пптом СГБ (антитела к GDlb служат своего рода «связующим
мостиком» с другим вариантом СГБ — острой сенсорной no-
il и невропатией, которая специфически связана с этими анти-
гелами — см. выше). Другие специалисты предпочитают рас-
сматривать данное состояние как самостоятельное заболева-
ние, подчеркивая различия с СГБ в прогнозе и реакции на
печение. Весьма вероятно, что идиопатическая сенсорная ней-
ронопатия представляет собой гетерогенное состояние, вклю-
чпющее несколько форм с неодинаковым патогенезом, тече-
нием и реакцией на лечение.
Клиническая картина
। огласно B.E.Smith (1993), можно выделить три клинические
формы сенсорной нейронопатии в зависимости отпреимущест-
пепного поражения того или иного типа нейронов: атактиче-
скую, гипералгезическую и смешанную.
При атактической форме, преимущественно связанной с
нарушением функции толстых миелинизированных волокон,
отмечаются парестезии, онемение, нарушение координации
ипижений, неустойчивость, усиливающаяся при закрывании
। низ. При осмотре выявляются снижение вибрационной чув-
сгпительности, суставно-мышечного чувства, сенситивная атак-
сия, нарушение устойчивости в позе Ромберга, усиливающее-
ся при закрывании глаз, псевдоатетоз, гипо- или арефлексия.
। илы мышц обычно не изменена, но иногда наблюдается не-
которое ослабление сопротивления усилию врача при проверке
। илы, связанное с утратой глубокой чувствительности, реже —
। легким вовлечением моторных нейронов или их волокон.
При гипералгезической форме преобладают симптомы, свя-
II111 ные с дисфункцией тонких волокон: дизестезия, боль (обычно
и учего или простреливающего характера), при осмотре —
снижение болевой и температурной чувствительности, прояв-
ления вегетативной дисфункции (пупиллотония, ортостати-
ческая гипотензия, нарушения потоотделения).
При смешанной форме наблюдается комбинация призна-
1ов двух описанных выше форм. Наличие признаков пораже-
ния ЦНС не характерно для идиопатической сенсорной ней-

130 Глава 2. Идиопатические воспалительные полиневрошrn111
ронопатии и чаще наблюдается при паранеопластической ней
ронопатии.	;	5
При сенсорной нейрондпатии распределение неврологи
ческого дефицита бывает весьма своеобразным. Прежде вег
го, симптомы часто асимметричны, особенно в начале заболг
ванйя. В некоторых случаях заболевание начинается с вовлг
чения одной ноги — притом, что вторая длительное вргмн
может оставаться сохранной. Однако по мере прогрессиропп
ния заболевания симптоматика обычно становится более сим
тйгетричной. Во-вторых, наряду с нижними конечностями чш
то уже на раннем этапе заболевания вовлекаются верхи и»
конечности, а также туловище и даже лицо. Тем не менее и
некоторых случаях сенсорный дефицит ограничивается лишь
дистальными отделами конечностей;
Симптомы могут развиваться остро — в течение несколькп
дней (иногда после перенесенной инфекции) или подостри
(в течение 1-2 месяцев), но возможно и более постелен i нм
развитие симптоматики. Достигнув определенного максимуму
симптомы часто стабилизируются на длительное время. В рм/и
случаев в последующем наблюдается частичный регресс сим
птомов, но чаще либо формируется стойкий резидуальный
дефект (при монофазном течении болезни), который нередн»
бывает весьма тяжелым, либо симптоматика и в дальнейшем
продолжает постепенно нарастать. Иногда наблюдается ступе
необразное течение с чередованием периодов ухудшения и
стабилизации. Таким образом, в отличие от синдрома Гий»
на—-Барре, сенсорная нейронопатия отличается плохим imm
становлением функций, что объясняется гибелью сенсор! im*
нейронов и вторичной дегенерацией их центральных отрог i
ков в составе задних столбов спинного мозга. Тем не менсг и
отдельных случаях наблюдается Хорошее и даже полное по*
становление. Как правило, чем короче был период прогргг
сирования и чем легче была симптоматика на высоте развил пн
болезни, тем лучше прогноз.
Диагностика
При исследовании ЦСЖ изменении обычно не выявляете н
но иногда отмечаются минимальное повышение уровня бел i n
увеличение уровня IgG, наличие Моноклональных; антител.
При исследовании проведения по сенсорным волокппм
выявляется снижение амплитуды или отсутствие потенцию’"!»

2.3. Острая/подострая сенсорная нейронопатия	131
действия. Исследование проведения по моторным волокнам
обычно не выявляет изменений, изредка возможны минималь-
ные изменения в виде некоторого снижения скорости проведе-
ния,, увеличения дистальной латенции и латенции F-волны,
снижения амплитуды М-ответа, При игольчатой ЭМГ обычно
патологии не выявляется? но у небольшого числа пациентов,
тем не мецее, можно отметить минимальные признаки денер-
вации и реиннервации. Наличие выраженной дисфункции,мо-
торных. волокон, а также признаков поражения ЦНС обычно
исключает идиопатическую сенсорную нейронопатию..
При исследовании биоптата нерва выявляются снижение
численности крупных миелинизированных волокон, иногда
признаки текущей дегенерации аксонов и пучки регенериру-
ющих аксонов.
Дифференциальный диагноз приходится проводить с дру-
гими заболеваниями, вызывающими изолированную сенсорную
невропатию. Прежде всего следует исключить интоксикации,
синдром Шегрена и злокачественное новообразование. С уче-
том, этой цели планируется соответствующий о^ъем дополни-
тельных исследований. Для исключения синдрома Шегрена
прибегают к биопсии слюнных,желез, определению аутоантиг
тел к экстрагируемым ядерньщ антигенам SS-A и SS-B (под-
робнее см. главу 6). Необходимо также исключить диспротеи-
немическую полиневропатию (см. главу 8) и целиакию (см.
главу 3). Следует также учитывать, что остро развивающаяся
вскоре после перенесенной инфекции нейронрлатия чаще
имеет идиопатический характер, тогда как нейронопатия па-
ранеопластической природы и. при синдроме Шегрена имеет
более протяженное развитие. Еще более медленное прогресси-
рование (на протяжении нескольких месяцев) свойственно
нейронопатии при интоксикации пиридоксином.
Поскольку в некоторых случаях нейронопатию трудно от-
дифференцировать от поражения задних столбов спинного
мозга, для исключения спинальной патологии проводят МРТ.
При острой сенсорной нейронопатии при МРТ с гадолинием
может выявляться диффузное накопление контраста в области
задних корешков.
Лечение
К сожалению, вопросы лечения идиопатической сенсорной
нейронопатии остаются плохо разработанными. Учитывая воз-

132
Ртава 2. Идиопатические воспалительные полиневропати и
можный аутоиммунный генез идиопатической сенсорной ней
ронопатии, представляется резонным применение различных
иммунотерапевтических средств — кортикостероидов, цито
статиков, в/в иммуноглобулина, плазмафереза. К сожалению,
попытки лечения часто оказываются безуспешными. Тем иг
менее сообщается и о возможности стабилизации или даже
частичного регресса симптомов на фоне иммунотерапии, хоти
остается неясным, связан ли этот эффект с лечением лиС»о
отражает естественный ход событий. По-видимому, ключевое
значение имеет раннее начало терапии — после того, как знп
чительная часть нейронов погибла, вряд ли следует ожидать
существенного восстановления, но и в этом случае можно, по
крайней мере, способствовать приостановлению дальнейшего
прогрессирования и стабилизации состояния больного.
Чаще всего для лечения идиопатической сенсорной ней
ронопатии используют кортикостероиды (преднизолон — I
1,5 мг/кг/сут внутрь ежедневно в течение 2—4 недель с после
дующим снижением дозы и переходом на прием через деш.
или метил-преднизолон — 1 г в/в, капельно в течение 5 дней ।
последующим снижением дозы с помощью преднизолопп
внутрь). Возможно их сочетание либо с в/в иммуноглобул и
ном, либо с плазмаферезом. При тенденции к хроническому
течению необходимы длительные курсы иммунотерапии, ко
торые могут включать кортикостероиды, иногда в сочетании ।
цитостатиками, либо повторяющие курсы введения иммуио
глобулина (при первоначальном положительном эффекте). Важ
ное значение имеет адекватная симптоматическая терапия и
физическая реабилитация больных (см. главу 12).
2.4.	ПОДОСТРАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ
ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ
ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИЯ
Согласно общепринятым критериям диагностики синдрома
Гийена—Барре, длительность фазы прогрессирования при этом
заболевании ограничена 4 неделями. G другой стороны, критг
рием диагностики хронической воспалительной демиелини
зирующей полирадикулоневропатии (ХВДП) является прогрсг
сирование в течение 8 и более недель. Таким образом, если
признаки идиопатической демиелинизирующей полиневропп
тии достигают максимального развития в течение 4—8 недель

2	.4. Подострая демиелинизирующая полирадикулоневропатия 133
то она попадает в область своего рода «диагностического ва-
куума», так как не может быть отнесена ни к ОВДП, ни к
ХВДП. С 1978 года подобные случаи нередко относят к «по-
дострой воспалительной демиелинизирующей полиневропа-
тии» (ПВДП), однако ее нозологический статус окончательно
не определен.
Клиническая картина
Случаи ПВДП отмечены в самых различных возрастных пе-
риодах — от 5 до 78 лет. Мужчины страдают несколько чаще,
чем женщины. Более чем в трети случаев за 1—4 недели до
появления первых признаков полиневропатии пациенты пе-
ренесли острое респираторное, реже иное инфекционное за-
болевание (чаще, чем при ХВДП, но в 2—3 раза реже, чем при
синдроме Гийена—Барре).
Клинически у больных чаще всего выявляется симметричная
моторно-сенсорная полиневропатия, реже — изолированная
моторная полиневропатия. У небольшой части пациентов мо-
торно-сенсорный или моторный дефицит асимметричен. По-
ражение черепных нервов наблюдается редко и, главным об-
разом, ограничивается лицевыми нервами. Лишь в отдельных,
наиболее тяжелых случаях развивается слабость дыхательной
мускулатуры, требующая ИВЛ.
Фаза прогрессирования продолжается в среднем около 7
недель, после чего следуют фазы плато и восстановления. В двух
третях описанных случаев наблюдалось полное восстановле-
ние утраченных функций в течение различного временного
периода — от 6 месяцев до 2 лет. У остальных больных при
длительном наблюдении сохранялся резидуальный дефект,
обычно умеренной выраженности.
Диагностика
S	.J.Oh и соавт. (2003) предлагают следующие критерии диа-
гностики ПВДП:
1)	прогрессирующая моторная и/или сенсорная дисфунк-
ция, характерная для полиневропатии, в двух и более конеч-
ностях, достигающая максимального развития в сроки от 4 до
8 недель;
2)	электрофизиологические признаки демиелинизации
(удлинение дистальной латенции, удлинение латенции или

134
Ргава 2. Идиопатические воспалительные полиневропатии
отсутствие F-волны, снижение скорости проведения по мо>
торным и сенсорным волокнам, наличие блоков проведения,
аномальной временной дисперсии М-ответа или потенциалов
действия сенсорных волокон) по крайней мере в двух удален
ных нервах;
3)	отсутствие другой известной этиологии полиневропатии;
4)	,отсутствие рецидива при доследующем наблюдении по
крайней мере в течение 2 лет.
Последний критерий введен авторами для более четкой
дифференциации с ХВДП и отражает монрфазное течение зи
болевания.. Кроме того, предложены два дополнительных кри
терия, подтверждающих, диагноз:
1) высокий уровень белка в ЦСЖ: > 0,55%о г/л (при нормаль
ном или незначительно повышенном цитозе); ,
2) признаки воспалительной демиелинизации по данным
биопсии нервов.
При исследовании ЦСЖ белково-клеточная диссоциация
выявлялась более чем у 90% больных с ПВДП. .Примерно и
15% случаев заболевание, начинавшееся как ПВДП, в. после
дующем, рецидивировало спустя несколько месяцев или лет,
что заставляло отнести его к ХВДП.	v
Лечение
В подавляющем большинстве описанных в,литературе случаен
отмечена^ хорошая реакция на иммунотерапию, которая дол ж
на,быть назначена сразу, как только заподозрена ПВДП. Чаще
всего применяется преднизолон в дозе 1 -1,5 мг/сут. Для полу
чения болсе быстрого эффекта в тяжелых случаях кортикосте
рОДДЫ МОЖНО КОМбиНИрОраТЬ С В/В ИММуНОГЛОбуЛИНОМ, ПЛИ1
маферезом, цитостатиками (азатиоприном, метотрексатом,
циклофосфамидом). При противопоказаниях к кортикостеро
идам или их непереносимости указанные средства иммуноте
рапии можно применять в отдельности от гормонов.
Оптимальная продолжительность лечения не определепп
По-видимому, после достижения существенного улучшения
или, по крайней мере, стойкой стабилизации состояния (че
рез 1—2 месяца) целесообразна попытка постепенной отмены
иммунотерапии. Тем не менее, если при попытке отмены им
мунотропного средства развивается рецидив заболевания, тн
диагноз, вероятно, следует пересмотреть, констатировав у пи
циента ХВДП, и перейди к схемам терапии, разработанным, дим

2.5. ХВДП
135
этого заболевания. В целом, ПВДП может лучше реагировать
на иммунотерапию, чем ХВДП. Тем не менее эффективность
схем иммунотерапии при ПВДП сложно оценить ввиду отно-
сительной редкости заболевания и возможности полного спон-
танного восстановления.
По реакции на иммунотерапевтические средства, клини-
ческой картине, данным исследования биоптата нервов ПВДП,
скорее, ближе к ХВДП, чем к ОВДП и даже рассматривается
некоторыми специалистами как вариант ХВДП. Тем не менее
более частая связь с предшествующей инфекцией и монофаз-
ное течение с хорошим восстановлением роднит ПВДП и с
ОВДП. Таким образом, ПВДП занимает промежуточное поло-
жение между ОВДП и ХВДП не только по длительности пери-
ода прогрессирования, но и по целому ряду иных клиниче-
ских характеристик.
Последующие исследования должны ответить на вопрос:
является ли ПВДП самостоятельным монофазным заболева-
нием либо «смешением» случаев ХВДП с подострым началом
и отдаленным рецидивами и особой формы ОВДП с затянув-
шимся периодом прогрессирования: Тем не Менее и сейчас
концепция ПВДП имеет важное практическое значение, так
как ориентирует врача на активную иммунотерапию с привле-
чением кортикостероидов у всех пациентов с демиелинизиру-
ющей полиневропатйей, продолжающей прогрессировать бо-
лее 4 недель.
2.5. ХРОНИЧЕСКАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ
ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ
ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИЯ
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиради-
кулоневропатия (ХВДП), в отличие от синдромаТийена—Бар-
ре, характеризуется болеё медленным2рйзвйтйём: фа$а про-
грессирований обычно продолжается не менее 2 месяцев.
Первое сообщение о хронической воспалительной поли-
невропатии, чувствительной к кортикостероидам, в 1956 году
сделал J.H. Austin. В последующем она неоднократно описы-
валась под разными названиями: хройичёская рецйдйвирую-
щая поййрадикулоневропатия, рецидивирующий кортикосте-
роидозавйсимый полиневрит, хронический" синдром Гийена—
Барре и др. В 1975 году P.J.Dyck ввел термин «хроническая

136 Diasa 2. Идиопатические воспалительные полиневропатии
воспалительная полиневропатия». С 1982 года общепринятым
становится термин «хроническая воспалительная демиелин и
зирующая полирадикулоневропатия» (ХВДП).
Эпидемиология
Согласно данным эпидемиологических исследований, распро»
страненность ХВДП колеблется от 1 до 2 на 100000 населения.
У мужчин ХВДП возникает несколько чаще, чем у женщин.
Заболевание встречается в любом возрасте, включая детский.
Средний возраст начала заболевания в разных исследованиях
колеблется от 45 до 55 лет. Тем не менее с возрастом распро»
страненность заболевания увеличивается, достигая максимума
(6,7 на 100000 населения) в возрасте 70—79 лет. Заболевас
мость составляет 0,15 случаев на 100 000 населения в год. ХВД11
является причиной около 5 % полиневропатий и более 20 % по»
линевропатий «неясного генеза». У пожилых ХВДП занимает
второе место среди причин тяжелых инвалидизирующих поли
невропатий (на ее долю приходится около 15 % случаев).
Этиология и патогенез
Аутоиммунное происхождение ХВДП не вызывает сомнений»
однако причины возникновения и длительной активности ауто»
иммунного процесса остаются неясными. В отличие от синдро»
ма Гийена—Барре, инфекция редко предшествует заболевп
нию (не более чем в 20% случаев), зато существенно более
важную роль играют наследственные иммуногенетические фак
торы: у больных с ХВДП чаще выявляются определенные гены
HLA (DRw3, Dw3, В8, Al, Aw30 и Aw31).
Неизвестной остается и мишень, против которой напран
лен аутоиммунный процесс, однако отмечено, что в 70 % слу
чаев при ХВДП обнаруживаются антитела к бета-тубулину
белку, являющемуся компонентом цитоскелета (при других
полиневропатиях эти антитела обнаруживают не более чем
в 3 % случаев). Патоморфологически в пораженных волокнах
выявляют сегментарную демиелинизацию и ремиелинизацик»,
иногда с формированием «луковичных головок», субперинен
ральный и эндоневральный отек, иногда — повреждение ак
сонов, хотя выраженная интерстициальная и периваскулярнпи
воспалительно-клеточная инфильтрация наблюдается лишь v
части больных.

2.5. ХВДП
137
Клиническая картина
Основное клиническое отличие ХВДП от синдрома Гийена—
Барре состоит в динамике прогрессирования неврологических
нарушений: при ХВДП неврологическая симптоматика на-
растает более медленно, часто в течение нескольких меся-
цев. В отличие от синдрома Гийена—Барре, обычно отсутству-
ют указания на предшествующую инфекцию.
Начальными симптомами часто служат слабость в дисталь-
ных или проксимальных отделах ног, иногда асимметричная,
а также атаксия либо онемение и парестезии в кистях и стопах.
Выраженный болевой синдром встречается нечасто. В дальней-
шем парезы захватывают как дистальные, так и проксимальные
отделы верхних и нижних конечностей и иногда приковывают
больного к постели.
Выраженные парезы редко сопровождаются нарастающей
атрофией, даже если существуют несколько месяцев. Ареф-
лексия отмечается у 75 % больных, чаще всего выпадает ахил-
лов рефлекс.
Снижение чувствительности выявляется у 85 % больных с
ХВДП. Оно встречается чаще и оказывается более выраженным,
чем при СГБ, однако болевой синдром отмечается значительно
реже.
В большей степени часто страдает глубокая чувствитель-
ность, что свидетельствует о преимущественном вовлечении
толстых миелинизированных волокон. С этим же связан тот
факт, что клинически значимая вегетативная дисфункция при
ХВДП встречается редко.
У части больных поражаются черепные нервы (обычно ли-
цевой и бульбарные, реже глазодвигательные). Поражение че-
репных нервов редко приводит к выраженной симптоматике
и, как правило, происходит на высоте развития заболевания а
восстановление их функции — параллельно восстановлению
функции конечностей.
У части больных можно обнаружить утолщение стволов пе-
риферических нервов.
ХВДП чаще всего имеет сенсомоторный характер, изредка
отмечается чисто моторная или чисто сенсорная симптомати-
ка. В 6 —12 % случаев чувствительные нарушения преобладают
над двигательными. У некоторых больных отмечается выражен-
ное нарушение глубокой чувствительности с развитием сен-
ситивной атаксии.

138
Diaea 2. Идиопатические воспалительные полиневропатпп
У части больных выявляется постурально-кинетический
тремор в руках, он усиливается вместе с другими проявлен и
ями невропатии и уменьшается на фоне успешной терапии
невропатии. Чаще всего тремор наблюдается у пациентов
выраженными сенсорнымй нарушениями. Тремор связывают г
селективной деафферентацией, при которой нарушается им
пульсация от мышечных веретен, но сохраняется импульсл
ция от суставов , (полная деафферентация вызывает сенситип
ную атаксию, но не, тремор).
Почти у половины больных р ХВДП МРТ выявляет очаги
демиелинизации в головном мозге, которые в подавляющем
большинстве случаев остаются асимптомными. Лишь изредка
обнаруживаются клинические признаки вовлечения ЦНС
рефлекс Бабинского или оживление сухожильных рефлексов.
Исследование зрительных потенциалов может выявлять дем иг
линизацию зрительных путей. На фоне высокого содержании
белка (выше 1 г/л) иногда выявляются застойные диски зри
тельных нервов и pseudotumor cerebri.
Течение
Примерно в трети случаев болезнь медленно, но неуклонно
прогрессирует, у другой трети больных прогрессирование про
исходит ступенеобразно. Наконец, в 12-47 % случаев отмечи
ется рецидивирующее течение.
Рецидивирующее течение обычно наблюдается на вто
ррм-четвертом десятилетиях жизни, при более позднем начале
болезни для нее более характерно прогрессирующее течение.
Описаны варианты с подострым й даже острым началом, ни
поминающим СГБ, но последующим хроническим рециди
вирующим или прогрессирующим течением. По данным но
которых исследований, подобное начало встречается болог
чем у 15 % больных ХВДП.
, Тип течения может меняться. Например, на фоне мед
ленного прогрессирования симптоматики могут возникать
один или несколько эпизодов быстрого ухудшения.
Угроза жизни и необходимость в ИВЛ возникают редко, но
прогноз при ХВДП менее благоприятен, чем при СГБ. Спон
тайные ремиссии наблюдаются редко, лишь в наиболее легких
случаях, а для предупреждения рецидивов приходится длитель
ное время принимать иммуносупрессивные средства. Во время
беременности возможны рецидивы заболевания.

2.5. ХВДП f,  139
Клинические варианты
Клинические варианты ХВДП выделяют по четырем основ-
ным признакам: этиологии, течению, характеру и распреде-
лению симптоматики.
По этиологии выделяют:
•	первичную (идиопатическую) ХВДП;
•	вторичную ХВДП (на фоне злокачественных новообразо-
ваний, заболеваний крови, инфекции, сахарного диабета и
т.д. — см.ниже).	1
По течению выделяют варианты:
•	с острым или подострым началом и последующим хрони-
ческим течением;11
•	с прогрессирующим течением;
•	с рецидивирующим течением.
По характеру симптомов выделяют:
•	сенсомоторную'(классическую)'форму (80—85%);
•	чисто сенсорную (атактическую) форму (5-10%);
•	чисто моторную форму (5—10%);
•	атактическую полиневропатию с офтальмопарезом.
По распределению симптомов выделяют:
•	асимметричную форму;
•	дистальную форму;
•	парапаретическую форму (с преимущественным вовлече-
нием нижних конечностей)^
Следует отметить, что выделение клинических вариантов
ХВДП условно. В частности, при чисто моторной форме ХВДП
даже в отсутствие явных нарушений' чувствительности при
ЭНМГ могут выявляться умеренные изменения (хотя выра-
женные изменения проведения по сенсорным волокнам не
характерны). И, наоборот, у больных с чисто сенсорной фор-
мой нередко выявляются умеренные замедления проведения
возбуждения по моторным волокнам. Тем не МеНёе распозна-
вание этих форм имеет важное клиническое значение, так Как
они могут отличаться по патогенезу и, что особенно важно,
по реакции на лечение.
Хроническая атактическая полиневропатия с офтальмопа-
резом — своеобразный хронический вариант синдрома Мил-
лера Фишера. Синдром иногда обозначают как CANOMAD
(аббревиатура от Chronic Ataxic Neuropathy with Ophtalmoplegia,
M-proteins, cold Agglutinins and anti-Diasialated ganglioside
antibodies). Заболевание может начинаться с одностороннего

140
Diasa 2. Идиопатические воспалительные полиневропатии
или двустороннего офтальмопареза, чаще всего с ограничения
отведения глазных яблок. Затем к ним присоединяется хро
ническая рецидивирующая полиневропатия, которая преиму
щественно характеризуется нарушением глубокой чувствитель
ности с развитием в тяжелых случаях сенситивной атаксии.
Неустойчивость в позе Ромберга и псевдоатетоз могут не со»
ответствовать тяжести объективно выявляемого нарушения су
ставно-мышечного чувства. Нередко встречаются парестезии,
однако они — менее частый симптом, чем атаксия. Возможнп
рецидивирующая слабость глазных мышц. Иногда верхние
конечности вовлекаются в большей степени, чем нижние, я
симптоматика бывает асимметричной. У части больных отме
чается дизартрия и дисфагия. При ЭНМГ выявляются при
знаки демиелинизации. При серологическом обследовании
часто выявляются антитела к GDlb, GQlb и холодовые ап
лютинины. По крайней мере, в части случаев синдром связан
с IgM-парапротеинемией (см. главу 8). Лечение проводится
так же, как и при ХВДП.
Так называемую «асимметричную» формуХВДП(включаю»
щую мультифокальный и мономиелический варианты), по
видимому, корректнее относить к мультифокальной приоб-
ретенной демиелинизирующей сенсомоторной невропатии (см.
ниже).
Дистальная форма ХВДП (или дистальная приобретенная де
миелинизирующая полиневропатия) преимущественно проявля
ется сенсорными симптомами, которые могут сопровождать
ся умеренной слабостью мышц в дистальных отделах конечно-
стей. Даже в отсутствие клинически выявляемых двигательных
нарушений при ЭНМГ обычно выявляются признаки демие
линизации как сенсорных, так и моторных волокон. Этот ва
риант часто связан с IgM гаммопатией и антиМАГ-антитела»
ми и в этом случае, как правило, не реагирует на лечение
преднизолоном, но улучшается под влиянием плазмафереза,
в/в иммуноглобулина или химиотерапевтических препаратов.
Тем не менее возможно возникновение аналогичного вариан-
та и в отсутствие парапротеинемии — в этом случае он реаги-
рует на лечение как классический вариант ХВДП.
ХВДП при других заболеваниях
Не менее чем в 20—25 % случаях клиника ХВДП бывает обус
ловлена системным заболеванием (СКВ и другими диффузны-

2.5. ХВДП
141
ми заболеваниями соединительной ткани, лимфомой, амило-
идозом, ВИЧ-инфекцией, миеломной болезнью, макрогло-
булинемией Вальденстрема, криоглобулинемией, монокло-
нальной гаммопатией, паранеопластическим синдромом, хро-
ническим активным гепатитом, воспалительным заболевани-
ем толстого кишечника, меланомой, сахарным диабетом, ти-
реотоксикозом и др.).
Иногда признаки первичного заболевания проявляются
спустя несколько месяцев после появления симптоматики
ХВДП, поэтому больные с ХВДП нуждаются в повторном
обследовании, особенно при неэффективности терапии. Та-
ким образом, ХВДП следует рассматривать не как отдельное
заболевание, а скорее — как синдром, и в тех случаях, когда
после тщательного обследования больного его причины не
обнаруживается, в формулировку диагноза ХВДП нужно до-
бавлять — «идиопатическая».
Диагностика
В последние годы предложено несколько вариантов диагно-
стических критериев, один из которых представлен в таблице
2.7.
Диагностика ХВДП имеет три основные составляющие:
клиническую, электрофизиологическую и лабораторную.
Клиническая составляющая требует наличия сенсомоторной
полиневропатии, развивающейся на протяжении как минимум 2
месяцев и сопровождающейся диффузной арефлексией или ги-
порефлексией. При ЭНМГ в нескольких нервах должны выяв-
ляться признаки демиелинизации (снижение на 20— 30% ско-
рости проведения или парциальные блоки проведения, времен-
ная дисперсия М-ответа, удлинение на 25—50 % дистальной ла-
тенции, отсутствие или удлинение латенции F-волны).
Помимо признаков демиелинизации у большинства боль-
ных спустя несколько месяцев при игольчатой ЭМГ начинают
выявляться признаки аксональной дегенерации. При исследо-
вании некоторых нервов изменения могут отсутствовать, либо
выявляются признаки, более характерные для аксонопатии.
Следует оговорить, что у части больных с ХВДП (по некото-
рым данным, почти у трети таких пациентов) при стандарт-
ном электрофизиологическом исследовании не выявляются
четкие признаки демиелинизации, но, тем не менее, отмеча-
ется положительная реакция на иммунотерапию. Учитывая это,

142 Птава 2. Идиопатические воспалительные полиневропати и
диагностику ХВДП следует прежде всего основывать на кли
нических и лабораторных данных.
Лабораторные критерии включают увеличение уровня бел
ка в ЦСЖ (более 0,6 г/л) при нормальном или минимально
повышенном цитозе (не более 10 клеток в 1 мкл). Подобная
белково-клеточная диссоциация выявляется у 85-95% боль
ных с ХВДП, однако не является обязательной для диагноза.
Тем не менее плеоцитоз (> 50 клеток в 1 мкл) не характерен
для ХВДП и обычно указывает на инфекционное заболевание
(ВИЧ-инфекцию, лаймскую болезнь, саркоидоз) либо онко-
логический процесс, в частности карциноматоз оболочек или
лейкемическую инфильтрацию спинномозговые корешков.
Таблица 2.7
. Критерии диагностики ХВДП (критерии INC АТ)*
Клинические
Моторная и сенсорная дисфункция, вовлекающая конечно-
сти (2 и более), вызывающая значительно^ ограничение функ-
ции рук или ног, нарастающая (остающаяся стабильной) в
течение не менее 2 месяцев
Арефлексия или гипорефлексия
Электрофизиологические
Парциальный блок проведения или аномальная временная
дисперсия проведения как минимум в 2 нервах (вне зон воз-
можной компрессии) плюс значительное снижение скорости
проведения, либо удлинение дистальной латенции, либо от-
сутствие или значительное удлинение минимальной латенции
F-волны как минимум еще в одном нерве
или
В отсутствие блока проведения или дисперсии —значительное
снижение скорости проведения, либо значительное удлине-
ние дистальной латенции, либо отсутствие или значительное
удлинение минимальной латенции F-волны при исследовании
как минимум 3 нервов
или
При наличии значительных нейрофизиологических изменений
только в 2 нервах, признаки демиелинизации нервных воло-
кон при исследовании биоптата нерва
Лабораторные
При исследовании ЦСЖ — белково-клеточная диссоциация
(цитоз менее 10 клеток в 1 мкл) — подкрепляет диагноз, но не
является обязательной
* European Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) Group,
2001.

2.5. ХВДП
143
Исследование биоптата нерва при ХВДП выявляет демие-
линизацию и ремиелинизацию волокон, отек и лимфоцитар-
ную инфильтрацию, обычно периваскулярную, в эпиневрии,
эндонервии и перинервии, иногда — формирование «луко-
вичных головок» и аксональную дегенерацию. Однако прове-
дение биопсии для диагностики ХВДР требуется,редко.
Важным дополнительным критерием диагностики может
служить регресс клинических проявлений и электрофизиоло-
гических изменений в ответ на проведение иммунотерапии
(кортикостероиды, плазмаферез, в/в иммуноглобулин).
У всех пациентов с подозрением на ХВДП в комплекс об-
следования должны входить, помимо, клинического анализа
крови и определение уровня сахара в крови, тесты на СКВ
(определение антинуклеарных антител), вирусы гепатита, ВИЧ-
инфекцию, печеночные пробы, электрофорез белков сыво-
ротки (исключение парапротеинемии). Всегда необходим он-
кологический поиск. При подозрении на парапротеинемию
проводят иммуноэлекгрофорез сыворотки и мочи, радиоизо-
топную сцинтиграфию скелета, рентгенографию плоских кос-
тей (для исключения миеломной болезни).
;При МРТ у больных ХВДП могут выявляться утолщение
спинномозговых корешков и периферических нервов с измене-
нием интенсивности сигнала и накоплением в них контраста.
Дифференциальный диагноз прежде всего проводят с дру-
гими заболеваниями, проявляющимися хронической демие-
линизирующей полицевррпатией — как приобретенными, так
и наследственными (табл. 2.8), а также с саркоидозом, порфи-
рией, отравлением тяжелыми металлами.
, В соответствии с этим по показаниям проводят исследова-
ния на антиборрелирзные антитела, криоглобулины, актив-
ность ангиотензин-превращающего фермента (исключение
саркоидоза), антитела к экстрагируемым ядерным антигенам
(исключение синдрома Шегрена и других системных заболева-
ний соединительной ткани), функцию щитовидной железы,
содержание тяжелых металлов (прежде всего мышьяка) и пред-
шественников порфиринов в моче, антитела к ганглиозиду
GM1 и миелин-ассоциированному гликопротеину (антиМАГ-
антитела).
, Так как в большинстве случаев необходима иммуносупрес-
сивная терапия, перед назначением лечения следует провести
рентгенографию легких^ чтобы исключить скрытую туберку-
лезную инфекцию. При подозрении на паранеопластический

144
Глава 2. Идиопатические воспалительные полиневропатии
Таблица 2.8
Заболевания, которые могут проявляться хронической
демиелинизирующей полиневропатией
Приобретенные заболевания	Наследственные заболевания
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинев- ропатия ВИЧ-инфекция Нейроборрелиоз (лаймская болезнь) Парапротеинемические полиневропатии Токсические полиневропатии (вследствие интоксикации амиодароном)	Болезнь Шарко—Мари—Тута 1-го и 4-го типов Наследственная моторно-сен- сорная невропатия (НМСН) III типа (болезнь Дежерина- Сотта) Болезнь Рефсума Метахроматическая лейкоди- строфия Адренолейкодистрофия
генез невропатии показана КТ грудной клетки и брюшной
полости. Поскольку признаки первичного заболевания могут
проявиться позднее, часто бывают необходимы повторные
обследования с интервалом в 4—6 месяцев. В некоторых слу-
чаях установление диагноза возможно лишь после биопсии
икроножного нерва.
Особые трудности иногда возникают при дифференциаль-
ном диагнозе ХВДП с болезнью Шарко —Мари —Тута
(БШМТ) 1 типа (см. главу 10). ХВДП и БШМТ 1 могут прояв-
ляться на втором десятилетии жизни преимущественно мо-
торной полиневропатией и в дальнейшем иметь хроническое
или рецидивирующее прогредиентное течение. При обоих за-
болеваниях отмечаются арефлексия, деформация стопы, тре-
мор. И все же совокупность признаков в большинстве случаев
позволяет четко отдифференцировать эти заболевания.
При БШМТ часто отмечается положительный семейный
анамнез, темп прогрессирования более медленный, чем при
ХВДП, и больные десятилетиями сохраняют способность к
самостоятельному передвижению. Полая стопа для ХВДП ме-
нее характерна, хотя и может развиваться вследствие слабости
и атрофии мышц стоп.
Мышечные гипотрофии, возникающие при длительном
течении ХВДП, не имеют столь избирательного характера, а
арефлексия рано приобретает тотальный характер. Более ха-
рактерны для ХВДП и парестезии. Повышение содержания

2.5. ХВДП
145
белка в ЦСЖ возможно при обоих вариантах полиневропа-
тии, но более характерно для ХВДП.
Наконец, важное значение имеют результаты ЭНМГ. Для
БШМТ более характерно равномерное снижение скорости
проведения по двигательным волокнам, тогда как ХВДП свой-
ственны множественные блоки проведения и дисперсия. В труд-
ных случаях иногда прибегают к биопсии икроножного нерва,
которая в случае БШМТ выявляет лишь демиелинизацию и
ремиелинизацию, а при ХВДП — суб- и эндоневральный оте-
ки, лимфоцитарную инфильтрацию.
Дифференциальный диагноз следует проводить и с хрони-
ческой идиопатической аксональной полиневропатией, которая
обычно проявляется на 6—7 десятилетиях жизни легким сен-
сомоторным или, реже, чисто сенсорным дефектом преиму-
щественно в нижних конечностях и в той или иной степени
вовлекающим все виды чувствительности. Иногда она сопро-
вождается выраженными жгучими болями в стопах. Характерно
медленное прогрессирование, обычно не приводящее к тяже-
лой инвалидизации. В отличие от ХВДП, парестезии встреча-
ются редко, данные ЭНМГ указывают на аксональный тип
поражения.
Описаны также редкие случаи хронической воспалительной
аксональной полиневропатии с прогрессирующим и ремитти-
рующим течением и хорошей реакцией на кортикостероиды и
в/в иммуноглобулин. Подобные случаи иногда рассматривают
как аксональный вариант ХВДП (по аналогии с аксональным
вариантом синдром Гийена—Барре).
Быстро прогрессирующая аксональная невропатия с вы-
раженным двигательным дефектом и выявляемыми при ЭНМГ
признаками мультифокального поражения часто бывает свя-
зана с васкулитами (см. главу 6).
Лечение
С помощью адеватной иммунотерапии удается добиться улуч-
шения у 70—90% больных ХВДП, однако главная проблема
лечения ХВДП заключается в том, чтобы удержать достигну-
тый положительный результат.
В настоящее время применяются три основных метода ле-
чения — кортикостероиды, плазмаферез и в/в иммуноглобу-
лин. Иногда применяют и другие иммунотерапевтические сред-
ства (табл. 2.9). Хотя в рандомизированных контролируемых

Таблица 2.9
Иммунотропные средства, применяемые при лечений ХВДП
Препараты	Схема применения <	Основные побочные эффекты	Контроль безопасности <	*• лечения
Кортикосте- роиды Преднизолон Метилпред- низолон	Внутрь: 1 — 1,5..мг/кг/сут ежедневно с последующим постепенным переходом £ на прием поддерживаю- - щей дозы через день В/в капельно: 1 г/сут в те- , чение 3 —5 дней повторно с интервалами в 4—6 недель . -	Артериальная гипертензия, задержка жидкости, гипергли- кемия, желудочно-кишечное кровотечение, остеопороз, инфекции, аспетический некроз шейки бедра, тревога, нарушение сердечного ритама	Контроль массы тела, АД, сердечного ритма, уровня глюкозы и калия в крови
В/в иммуно- глобулин (окгагам, сан- доглобулин,- пентаглобин)	В/в капельно: 2 г/кг. равными дозами в течение 2—5 суток, затем 0,5 —2 г/кг каждые 3—6 недель	Анафилактическая реакция, арте- риальная гипотензия, нарушение ритма сердца, нарушение функ- ции почек, головная боль, миал- гии, лихорадка, асептический менингит, нейтропения, инсульт	Контроль АД, сердечного ритма, содержания креа- тинина и мочевины в крови
Цитостатики Азатиоприн	Внутрь: 2—3 мг/кг 1 раз в день	Гриппоподобный синдром, печеночная недостаточность, пакрёатит, лейкопения, : макроцитоз, опухоли, инфекции	Клинический анализ кро- ви, уровень печеночных ферментовв крови 1 раз в 2 недели 2 месяца, затем 1 раз в 1—3 месяца
146____Пгава 2. Идиопатические воспалительные полиневропатии

Циклофос- фамид Микофено- лата мофетил Хлорамбуцил Циклоспорин	В/в капельно: 1 г/м2 в те- чение 1,5 ч (в комбинации с кортикостероидами и метоклопрамидом) ~ Внутрь: 1,5—2 мг/кг/сут Внутрь: 250 мг 2 раза<в день, затем 500 мг 2 раза в. день с увеличением дозы - до 1 — 1,5 г 2 раза в день Внутрь: 2 —4 мг/кг/сут Внутрь: 4—6 мг/кг/сут (в 2 приема)	Угнетение кроветворения, бес- плодие, геморрагический цистит, алопеция, инфекция, опухоли Угнетение кроветворения, арте- риальная гипертензия, тремор, диарея, тошнота, рвота, головная боль, спутанность сознания, кашель, Инфекция,, опухоли Угнетение кроветворения, нарушение функций печени, опухоли, бесплодие, инфекции Нарушение функции почек, артериальная гипертензия, инфекции, гирсутизм, нарушение функции печени, тремор, гиперплазия десен	Клинический анализ кро- ви, общий анализ мочи 1 раз в 2 недели, затем . 1 раз в 1 —3 месяца Клинический анализ кро- ви еженедельно (1 мес)? затем 2 раза в месяц (2 ме- сяца), затем ежемесячно Клинический анализ кро- ви, уровень печеночных ферментов в крови 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц	; Контроль АД, креатйниа, мочевины и печеночных ферментов в крови (ежеме- сячно, затем 1 раз в 3 месяца)
Интерфероны Интерферон- альфа Интерферон- бета	П/к: 3 миллиона ЕД 3 раза в неделю • П/к: 6 миллионов ЕД * 3 раза в неделю	Гриппоподобный синдром^ де- прессия; миалгии, диарея, асте- ния, тошнота, рвота, синусит, головная боль, гипертензия,: тахикардия, повышение уровня печеночных ферментов	Ежемесячно клинический анализ крови, уровень J печеночных ферментов й креатинина в крови
2.5. ХВДП	___________ 147

148
Ртава 2. Идиопатические воспалительные полиневропатии
испытаниях их эффективность оказалась примерно равной,
у конкретного пациента тот или иной метод лечения может
оказаться более эффективным, чем другой.
Выбор метода лечения определяется наличием сопутствую-
щих заболеваний, которые могут ограничить применение тех
или иных средств (например, длительный прием кортикосте
роидов может быть нежелателен у женщин в менопаузе или у
больных с сахарным диабетом), а также индивидуальной чувст-
вительностью и доступностью того или иного метода. Высокая
стоимость в/в иммуноглобулина существенно ограничивает его
применение в нашей стране.
Указанные методы можно использовать по отдельности либо
комбинировать друг с другом (например, кортикостероиды
можно сочетать с плазмаферезом или в/в иммуноглобулином,
однако нецелесообразно одновременно применять плазмафе-
рез и в/в иммуноглобулин).
Независимо от применяемого лечения критически важное
значение имеет раннее начало терапии. Тяжесть и стойкость
неврологического дефекта лучше коррелирует не с признака-
ми демиелинизации, а с выраженностью вторичной дегенера-
ции аксонов. Лишь в том случае, когда удается начать лечение
до гибели значительного числа аксонов, можно рассчитывать на
хорошее восстановление функции.
Кортикостероиды остаются наиболее часто используемым
средством. Обычно лечение начинают с преднизолона в дозе
1 — 1,5 мг/кг (чаще всего 80—100 мг) однократно утром еже-
дневно. После достижения существенного эффекта (обычно на
это уходит около 1 месяца) дозу постепенно уменьшают, пе-
реходя на прием препарата через день в дозе 1 — 1,5 мг/кг (для
этого каждые 2 недели дозу снижают через день на 10 мг). При
дальнейшем улучшении или по крайней мере при стабильном
состоянии через 8—10 недель приступают к последующему сни-
жению дозы.
Некоторе специалисты рекомендуют продолжать прием
преднизолона в указанной дозе до нормализации мышечной
силы (до 6 месяцев). Затем дозу снижают на 5 мг каждые 2-3
недели, пока она не достигнет 20 мг через день, дальнейшее
снижение проводят на 2,5 мг каждые 2—4 недели. Во избежа-
ние рецидива поддерживающую дозу (5-10 мг через день)
сохраняют на протяжении нескольких лет. В отсутствие эффек-
та (10-15 % больных) кортикостероиды отменяют гораздо
быстрее.

2.5. ХВДП
149
Иногда лечение проводят с помощью курсов метилпредни-
золона (1000 мг в/в капельно на 200 мл 5 % глюкозы в течение
3—5 дней), которые повторяют каждые 4—6 недель.
Увеличение мышечной силы обычно начинается через 1 —
2 месяца лечения кортикостероидами и продолжается в тече-
ние 6—8, иногда до 12—18 месяцев. При снижении дозы или
отмене кортикостероидов возможны рецидивы, требующие
возвращения к более высокой дозе препарата или применения
другого метода лечения. У одной части больных препарат, в
конце концов, удается отменить, у других на фоне отмены
состояние вновь ухудшается, и они вынуждены принимать его
длительное время.
Основные проблемы при длительном приеме кортикосте-
роидов — увеличение массы тела, появление кушингоидных
черт, артериальной гипертензии, психических изменений,
нарушений сна, снижение толерантности к глюкозе, развитие
остеопороза, асептического некроза шейки бедра, катаракты,
миопатии с атрофией 2-го типа мышечных волокон.
При длительной кортикостероидной терапии необходимо
контролировать массу тела, артериальное давление, уровень
глюкозы и калия в крови. Иногда прибегают также к измере-
нию плотности кости — денситометрии (каждые 6 месяцев).
Следует придерживаться низкосолевой диеты с высоким
содержанием белков, но низким содержанием углеводов и жи-
ров. Для защиты желудочно-кишечного тракта необходим при-
ем блокатора Н2-рецепторов ранитидина (150 мг 2 раза в день)
или ингибитора протонных помп омепразола (20 мг/сут). Учи-
тывая риск возникновения остеопороза, назначают препараты
кальция (1000—1500 мг/сут, в сочетании с витамином D, 400—
800 мг/сут) и бифосфонаты (алендронат, 35 мг в неделю). Ре-
гулярная лечебная гимнастика также снижает риск побочных
эффектов. Тем не менее иногда побочные эффекты бывают
столь выраженными, что заставляют переходить на другой
метод лечения.
С целью избежать длительного приема кортикостероидов в
последние годы все чаще используют плазмаферез и в/в имму-
ноглобулин, однако продолжительность действия одного кур-
са редко превышает несколько недель или месяцев, поэтому,
как правило, необходимы повторные курсы.
Плазмаферез приводит к положительному эффекту у 80 %
больных. Причем, именно плазмаферез обеспечивает более
выраженное или, по крайней мере, более быстрое функцио-

150	Ртава 2. Идиопатические воспалительные полиневррцати11
нальноё улучшение по сравнению с другими средствами им
мунотерапии. Тем не менее после окончания курса плазма
фереза нередко отмечается рецидив, поэтому для закреплении
эффекта, достигнутого с помощью плазмафереза, часто нс
обходима дополнительная иммуносупрессивная терапий.
Поскольку не проводилось контролируемых исследований,
которые бы сравнивали эффективность разных схем примене
ния плазмафереза, эмпирически разработаны различные схи
мы. Чаще всего обменивают по-30—50 мл/кг за сеанс 2—3 рази
в неделю на протяжении^—6 недель. Некоторые специалисты
рекомендуют 2 сеанса плазмафереза в неделю в течение 3 нс
дель, а затем по 1 сеансу в неделю в течение еще 3 недель,
другие — 5-6 сеансов за 2 недели.
Улучшение проявляется в течение 4—6 недель. После до-
стижения улучшения (по клиническим и электрофизиологи
ческим данным) лечение может быть прекращено, а больного
наблюдают в течение нескольких месяцев, осматривая не реже
1 раза в 1—2 недели. Иногда рекомендуют не прекращать лече
ние, а продолжать проводить сеансы плазмафереза, но с бгёль
шйми интервалами — 1 раз в 1 — 2 недели, затем 1 раз в месяц.
Если улучшение достигнуто, но для его поддержания необ-
ходимы частые сеансы плазмафереза, то добавление 50 м г
преднизолона в день может снизить потребность в плазмафе
резе. В последующем частоту сеансов плазмафереза можно сни-
зить и перейти на прием преднизолона через День либо на
прием цитостатиков (азатиопрйна или микофенблата мофе-
тиДа).
Если после завершения курса все же наступает рецидив,
целесообразно продолжить плазмаферез, добавив малые дозы
преднизолона (0,5 —1,0 мг/кг/сут внутрь). При неэффективно-
сти Плазмафереза следует рассмотреть возможность примене-
ния альтернативных иммуносупрессивных средств.
Внутривенный иммуноглобулин при ХВДП столь же эффек-
тивен, как и плазмаферез; Его эффективность значительно выше
при раннем применении (по крайней мере, в течение 1-го года
болезйи). Прегтарат вводят ежедневно по 0,4 г/кг на протяже-
нии 5 дней. Наиболее чистые побочные эффекты — головная
боль, тошнота, лихорадка. Улучшение развйвается в течение
3 недель и продолжается до 6 недель. Однако продолжитель-
ность улучшения не превышает нескольких недель или меся-
цев, после чего введение иммуноглобулина приходится по-
вторять ежемесячно (1 г/кг в течение 1 — 2 дней). В зависимости

2.5. ХВДП 151
от длительности эффекта интервал между введениями может
быть увеличен или уменьшен,
Разработаны схемы с более плавным прекращением лече-
ния (например, 1 г/кг 2 дня, затем ту же дозу вводят через 2 и
4 недели, а лотом повторяют ежемесячно на протяжении не-
скольких месяцев). При частых рецидивах целесообразно,при-
соединение малых доз преднизолона (0,5 мг/кг/сут) или цито-
статиков.
До назначения иммуноглобулина рекомендуется исследо-
вание JgA. При наличии дефицита IgA возможна анафилакти-
ческая реакция на. введение иммуноглобулина, содержащего
некоторое количество IgA. При. лечещш иммуноглобулином
могут также возникать головная.боль, миалгии, лихорадка,
колебания артериального давления, гриппоподобные симп-
томы. Эти явления может, ослабить путем введения кортико-
стероидов, нестероидных противовоспалительных и антигис-
таминных средств за 30 минут до инфузии, а также снижени-
ем скорости инфузии. Изредкр наблюдаются.тромботические
осложнения (инсульт, инфаркт миокарда), связанные с по-
вышением вязкости кррвщ	, .	'
Цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, микофенола-
та мофетил, хлорамбуцил, циклоспорин и др.) редко исполь-
зуются в качестве монотерапии, Обычно их назначают в ком-
бинации с кортикостероидами (это позволяет существенно
снизить их дозу). Иногда введение цитостатика позволяет от-
казаться от кортикостероида. Цитостатики комбинируют так-
же с плазмаферезом или в/в иммуноглобулином.....
Чаще всего применяют азатиоприн. Лечение начинают с
дозы 50 мг/сут. В течение последующих 2 месяцев дозу уве-
личивают до среднего эффективного уровня (2,5 мг/кг/сут), а
после достижения стабильного эффекта (обычно не ранее не-
скольких месяцев) — снижают до поддерживающей (1 - 2 мг/
кг/сут). У .10-1.5 % больных на фоне лечения азатцоприном
развиваются лихорадка, боль в животе, тошнота и рвота,. Воз-
можны также угнетение кроветворения, токсическое дей-
ствие на печень, инфекции, повышение риска онкологичес-
ких заболеваний.
Циклофосфамид обычно используют в наиболее тяжелых
случаях. Его назначают в/в капельно по 1 г/м2 ежемесячно в
течение 6 месяцев или внутрь в дозе 2 мг/кг (100 —150 мг/сут)
в течение того же срока. Для снижения вероятности геморра-
гического цистита показаны адекватная гидратация, назначу-

152
Пхава 2. Идиопатические воспалительные полиневропатии
ние внутрь или в/в уромитексана, для предупреждения тош-
ноты и рвоты — введение ондасетрона. После в/в введения
циклофосфамида лейкопения развивается в течение 1 — 2 не-
дель — в этот период отмечается наибольший риск инфекци-
онных осложнений. Учитывая риск опухоли мочевого пузыря,
каждые 3-6 месяцев проводить общий анализ мочи.
Другие средства. В ряде исследований показана эффектив-
ность при ХВДП интерферонов (альфа и бета), методов имму-
ноабсорбции, однако их роль в лечении данного заболевания
остается неясной. Активная реабилитация, включающая заня-
тия лечебной гимнастикой, массаж, ортопедические приспо-
собления способствуют более быстрому функциональнуму вос-
становлению больных.
Эффективность терапии при различных клинических фор-
мах ХВДП. О реакции на лечение при различных формах ХВДП
известно мало. По некоторым данным, чисто сенсорная и осо-
бенно чисто моторная формы ХВДП более резистентны к лече-
нию (особенно кортикостероидами), чем классическая сенсо-
моторная форма. Более того, у некоторых больных с моторной
формой ХВДП на фоне лечения кортикостероидами отмеча-
лось ухудшение, а регресса симптомов удалось добиться лишь
введением в/в иммуноглобулина. Подобная реакция на имму-
нотерапию сближает моторную форму ХВДП с мультифокаль-
ной моторной невропатией (см. раздел 2.6).
Прогноз
У большинства больных при условии своевременного начала
адекватной терапии можно ожидать благополучного исхода
заболевания. Примерно в 85 % случаев через 5 лет после начала
заболевания неврологический дефект минимален или отсут-
ствует, лишь у 10 % сохраняются или нарастают выраженные
неврологические расстройства, однако подавляющая часть
больных нуждается в длительной поддерживающей терапии
малыми дозами кортикостероидов или цитостатиков. Прогноз
зависит от сроков развития симптомов при первой атаке. Если
слабость нарастает менее 3 месяцев, возможно выздоровление
в течение года. Однако примерно у половины больных после
первоначального улучшения в течение последующих 2—3 лет
отмечаются рецидивы, требующие возобновления терапии.
Большинство больных (70—75 %) нуждаются в длительной им-
мунотерапии. Лишь у 25—30 % пациентов удается добиться стой-

2.6. Мультифокальная моторная невропатия
153
кой ремиссии, сохраняющейся после отмены иммунотропных
средств.
Прогноз неблагоприятен у тех пациентов, которые остаются
резистентными к терапии либо утрачивают первоначально хо-
рошую реакцию на лечение. В подобных случаях следует в первую
очередь заняться поисками возможного первичного заболева-
ния, на фоне которого возникла ХВДП, но иногда подобная
ситуация возникает и при идиопатической ХВДП. К неблаго-
приятным прогностическим факторам относятся также при-
знаки вовлечения ЦНС и электрофизиологические изменения,
указывающие на вторичную аксональную дегенерацию.
2.6. МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ МОТОРНАЯ
НЕВРОПАТИЯ
Мультифокальная моторная невропатия впервые описана в
середине 80-х годов как мультифокальный вариант ХВДП. Од-
нако в настоящее время это редкое, но курабельное состояние
рассматривается как отдельная нозологическая единица, от-
личающаяся от ХВДП по клиническим, электрофизиологи-
ческим, патоморфологическим данным и по реакции на лече-
ние. Особого упоминания данное заболевание заслуживает в
связи с тем, что часто служит поводом для ошибочной диаг-
ностики бокового амиотрофического склероза (БАС). Отказ от
активной терапии в этом случае может привести к инвалиди-
зации больного. О редкости мультифокальной моторной не-
вропатии свидетельствует тот факт, что в центрах, специали-
зирующихся на нервно-мышечной патологии, 1 случай муль-
тифокальной моторной невропатии приходится на 50 случаев
БАС.
Этиология и патогенез
Этиология остается неизвестной, однако эффективность им-
мунотропной терапии, наличие у значительной части больных
поликлональных антител к ганглиозиду GM1 указывают на
аутоиммунную природу заболевания.
В основе мультифокальной моторной невропатии (ММН)
лежит избирательная демиелинизация моторных волокон, выз-
ванная аутоиммунной атакой против миелина преимущественно
в области перехватов Ранвье.

154 Diasa 2. Идиопатические воспалительные полиневропатии
Патоморфологически при ММН выявляет примаки де-
миелинизации и ремиелинизации с формированием «луко-
вичных головок», иногда аксональную дегенерацию и ре-
генерацию.
Причина селективного поражения двигательных волокон
остается неясной; возможно, она отражает разный антиген-
ный состав двигательных и чувствительных волокон или их
различную чувствительность к повреждающему фактору.
Клиническая картина
Заболевание наблюдается у мужчин в 3—4 раза чаще, чём у
женщин. Оно может проявиться в широком возрастном диапа-
зоне — на втором — восьмом десятилетиях жизни, чаще всего
в возрасте 40—45 лет.
Основное проявление ММН — прогрессирующие асиммет-
ричные парезы, обычно более выраженные в дистальных от-
делах конечностей, прежде всего рук. Лишь в 10 % случаев сла-
бость более выражена в проксимальных отделах или нижних
конечностях.
Распределение пареза «укладывается» в зоны иннервации
основных нервов конечностей, иногда сплетения, но’не ха-
рактерно для полиневропатии йЛи патологии сегментов спин-
ного мозга. По мере прогрессирования проявляется мультйфд-
кальный характер поражения.
Атрофия мышц возникает сравнительно поздно по мере
развития вторичной аксональной дегенерации. Тем не менее в
отдельных случаях атрофия может проявляться довольно бы-
стро, что связывают с накоплением в синаптической щели
аутоантител, способных нарушать обмен нейротрофическими
факторами Между нервом й мышцей и вызывать атрофию даже
в отсутствие значительного повреждения аксонов. Иногда ос-
лабленные мышцы выглядят гипертрофированными.
Почти у 2/3 больных отмечаются фасцикуляции, крампи
или миокимия, вследствие чего нередко возникают трудности
в дифференциальной диагностике с БАС. В целом, фасцйкуля-
ции йе столь значительны, как при БАС.-
Сухожильные рефлексы с паретичных мышц снижаются или
выпадают, что часто приводит к асимметрии рефлексов, реже
встречается диффузное снижение рефлексов. В целом, аре-
флексия при ММН наблюдается значительно чаще, чем при
БАС. С интактных мышц рефлексы остаются нормальными. В то

2.6. Мультифокальная моторная невропатия
155
же время у отдельных больных сухожильные рефлексы произ-
водят впечатления оживленных, что еще больше усиливает
сходство с БАС.
Нарушения чувствительности отсутствуют или выражены
минимально, хотя некоторые , больные и жалуются на онеме-
ние или парестезий. Черепные цервы, , а также нервы, иннер-
вирующие дыхательные мышцы (в том числе диафрагмальный
нерв), вовлекаются крайне редко.
Характерно медленное прогрессирование. Возможны спон-
танные ремиссии.	...
Диагностика
Ключевое значение в диагностике ММН имеет ЭНМГ, обна-
руживающая множественные парциальные блоки проведения
по двигательным волокнам при нормальном проведении по
сенсорным волокнам. Парциальным блоком проведения назы-
вают значительное (до 50 % и более) снижение амплитуды или
площади М-ответа, полученного при стимуляции проксималь-
ного отдела нерва относительно М-ответа, полученного при
более дистальной стимуляции этого нерва.
Для диагностики ММН необходимо выявить блок проведе-
ния не менее чем в 2 цервах, причем вне зон частой компрес-
сии нервов (например, запястного йли локтевого каналов). Блок
проведения чаще определяется в нервах рук на уровне пред-
плечья, реже — плеча или прдмыщечной области.
Помимо блоков проведения могут быть выявлены и другие
признаки демиелинизации: увеличение дистальной латенции,
удлинение или отсутствие F-волн, патологическая временная
дисперсия М-ответа, отражающая наличие в составе нерва
волокон с различной проводимостью. У отдельных больных
выявляется сегментарное снижение скорости проведения на
уровне блока.
В последние годы высказывается мнение, что наличие бло-
ков проведения нельзя считать облигатным признаком ММН,
поскольку пациенты с блоками прсФёд^цай® й^без них (при
наличии других электрофизиологических признаков демиели-
низации) могут цр	йинической картине и ре-
акции на лечение.^ -
При БАС, в отличие от ММН, обычно не выявляется бло-
ков проведения, хотя при исследовании моторных волокон
могут обнаруживаться другие электрофизиологические призна-

156
DiaBa 2. Идиопатические воспалительные полиневропатии
ки демиелинизации (аномальная временная дисперсия, сни-
жение скорости проведения).
При игольчатой ЭМГ по мере развития вторичной аксо-
нальной дегенерации выявляются признаки денервации: по-
тенциалы фибрилляций, положительные острые волны, но, в
отличие от БАС, эти изменения выявляются только в тех мыш-
цах, которые иннервируются пораженными нервами.
Следует учитывать, что блок проведения — неспецифиче-
ский признак. Он может, например, отмечаться и при других
приобретенных демиелинизирующих полиневропатиях, тун-
нельных невропатиях, ишемических невропатиях.
Состав ЦСЖ у большинства больных ММН не меняется,
но у части пациентов отмечается легкое увеличение уровня
белка (обычно не выше 0,8 г/л). У 2/3 больных уровень КФК в
крови повышен в 2—3 раза.
У 40—60 % больных в крови выявляется повышенный титр
IgM-аутоантител к ганглиозидам, прежде всего к GM1, одна-
ко диагностическая ценность этого исследования остается не-
определенной. Во-первых, более чем у трети, а в некоторых
клинических сериях — у половины пациентов указанные ан-
титела не выявляются. Во-вторых, для ММН характерно лишь
значительное увеличение титра, тогда как умеренное повы-
шение титра антител к GM1 может определяться при БАС,
синдроме Гийена—Барре, ХВДП.
Другие лабораторные показатели у больных с ММН ос-
таются в пределах нормы. При биопсии иногда выявляются
субклинические изменения в сенсорных волокнах.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз приходится проводить с БАС,
ХВДП, другими вариантами множественной мононевропатии.
При ХВДП парезы имеют симметричный характер и часто рас-
пространяются на проксимальный отдел, отмечаются более
выраженные нарушения чувствительности. ЭНМГ при ХВДП
выявляет выраженное снижение скорости проведения с уве-
личением дистальной латенции, отражающее более диффуз-
ную демиелинизацию, а при исследовании ЦСЖ обнаружива-
ют белково-клеточную диссоциацию. Возможно, что ХВДП и
ММН представляют собой крайние состояния спектра хрони-
ческих демиелинизирующих невропатий, между которыми воз-
можны переходные формы. При БАС слабость не ограничива-

2.6. Мультифокальная моторная невропатия
157
ется зонами иннервации нервов и нарастает агрессивнее, бы-
стрее формируются амиотрофии, отсутствуют четкие блоки
проведения, выявляются более распространенные денервацион-
ные изменения при игольчатой ЭМГ. Присутствие бульбарных
расстройств и четких пирамидных знаков делает диагноз БАС
очевидным.
Наличие электрофизиологических и, тем более, клиниче-
ских признаков вовлечения сенсорных волокон исключает ди-
агноз ММН и при наличии хронического прогрессирующего
течения и признаков демиелинизирующего процесса застав-
ляет подумать о ХВДП или мультифокальной приобретенной
демиелинизирующей сенсомоторной невропатии (см. ниже).
Лечение
При ММН установлена эффективность в/в иммуноглобулина
и циклофосфамида. Но, в отличие от ХВДП, ни кортикосте-
роиды, ни плазмаферез в подавляющем большинстве случаев
не оказывают лечебного эффекта.
Иммуноглобулин эффективен у 70—90 % больных. Обычно
его вводят по 0,4 г/кг в течение 5 дней. Альтернативная схема:
0,4 г/кг 1 раз в неделю в течение 6 недель. Во время первой
инфузии нужно внимательно следить за состоянием больного,
учитывая опасность аллергической реакции. Уменьшение слабо-
сти обычно становится заметным в первые 2—4 недели. В по-
следующем введение иммуноглобулина приходится повторять
по 0,4—2 г/кг каждый месяц (либо по 0,2 г/кг 1 раз в неделю,
затем 1 раз в 2 недели). Дозу и интервал введения выбирают в
зависимости от эффекта. Следует отметить, что регрессу обычно
подвергаются лишь относительно недавно сформировавшиеся
парезы. Длительно существующий дефект, особенно сопровож-
дающийся развитием атрофий, остается стабильным. Обычно
наблюдается тенденция к снижению эффективности иммуно-
глобулина с увеличением возраста пациента.
При противопоказаниях к лечению иммуноглобулином (ги-
перчувствительность, почечная недостаточность, дефицит
иммуноглобулина А, тяжелая ИБС, цереброваскулярное забо-
левание), а также при его неэффективности назначают цик-
лофосфамид парентерально (0,5 г/м2 в/в 1 раз в месяц) или
внутрь (1,5—2 мг/кг/сут). При недостаточном эффекте доза
циклофосфамида при последующем введении может быть уве-
личена до 0,75 — 1,0 г/ м2). Если эффект не проявился в тече-

158
Итава 2. Идиопатические воспалительные полиневропатии
ние 3 месяцев, циклофосфамид отменяют. При положитель-
ном результате лечение проводят до 1 года (кумулятивная доза
циклофосфамида при этом не должна превышать 85 г).,
В течение 24 часов перед инфузией циклофосфамида и 48
часов после нее больной, должен потреблять не менее 2—3 л
жидкости в сутки, чтобы уменьщить вероятность геморрагиче-
ского цистита. С этой же целью профилактически за 12—24,ча-
са до инфузии назначают уромитегссан (по 20 мг/кг каждые
3—4 часа). Для ослабления тошноты и рвоты применяют он-
дансетрон (внутрь по 8 мг до и через 8 часов, после инфузии).
. При частичной эффективности или необходимости частых
инфузий иммуноглобулина к нему может быть добавлен цикло-
фосфамид, что позволяет увеличить интервалы между инфузи-
ями в/в иммуноглобулина. Лишь у отдельных больных отмече-
на положительная реакция на кортикостероиды, но у части
пациентов на фоне курса кортикостероидов имеет место про-
грессирование неврологического дефекта.
„ Имеются предварительные данные о положительном. эф-
фекте, при мультифокальной моторной невропатии интерфе-
рона-pia, . ,	.
2.7. МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ
ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ СЕНСОМОТОРНАЯ
НЕВРОПАТИЯ
Мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсо-
моторная невропатия (МПДСМН) близка одновременно к
ММН, отличаясь от нее вовлечением сенсорных волокон, и к
ХВДП, отличаясь от нее мультифокальным асимметричным
характером поражения. По сути все три формы (ХВДП,
МПДСМН и ММН), в основе которых лежит аутоиммунный
процесс, приводящий к демиелинизации периферических не-
рвных волокон, образуют единый спектр. Однако за внешней
близостью могут скрываться достаточно существенные пато-
генетические различия, которые предопределяют неодинако-
вую реакцию на те или иные методы иммунотерапии.
Первое описание .МПДСМН принадлежит R. A. Lewis,
A. J. Sumner, M.J. Brown, А. К. Asbury (1982) — отсюда иногда
употребляемое эпонимическое обозначение данного заболе-
вания — синдром Левиса—Самнера. Однако как отдельное со-
стояние МПДСМН^ по-видимому, стали рассматривать лишь

2.7. МПДСМН t	,	..	..	 159
После работы S. J.Oh и соавт. (1997). Тем не менее и до сегод-
няшнего дня многие авторы считают МПДСМН лишь одним
из вариантов ХВДП. Прй патоморфоЛогйческом исследова-
ний, как й при ХВДП, выявляются субйериневральййй й эн-
доневральный отек, а также некоторое количество лукович-
ныхголовок. '	’	:	'
МПДСМН, вероятно, встречается ещё" реже, чем ММН. До
настоящего времени в литературе описано лишь несколько
десятков случаев.
Клиническая картина
Среди больных преобладают мужчины в соотношении 24. Как
и ММН, МПДСМН обычно начинается с вовлечения дис-
тального отдела верхних конечностей. Первоначальнд сенсо-
моторной дефицит ограничивается зоной иннервации Одного
или нескольких нервов, но со временем зоны нарушенной
иннервации «наслаиваются» друг на друга — мультифокальный
тип поражения может угадываться с трудом, и лишь явнай асим-
метрия симптоматики указывает на характер патологического
процесса. Вовлечение сенсорных волокон проявляется разви-
тием болевого синдрома и парестезий в зоне иннервации по-
раженных нервов. Глубокие рефлексы в вовлеченных4 зонах
ослабляются "или выпадают, рефлексы с интактных мышц ос-
таются сохранными.
Прогрессирование происходит более быстро, чем при
ММН, и иногда приводит к значительному функциональному
дефекту и инвалидизации пациента уже через несколько меся-
цев, а не лет, как при ММН.
Диагностика
При электрофизиологическом исследовании проведения по
пораженным двигательным нервам выявляются те же призна-
ки; демиелинизации, что при ХВДП и ММН — блоки прове-
дения, временная дисперсия, увеличение дистальной латен-
ции, снижение скорости проведения возбуждения, удлинение
или отсутствие F-волн. В отличие от ММН, выявляется отсут-
ствие или снижение амплитуды потенциалов действия сенсор-
ных нервов. При исследовании ЦСЖ увеличение уровня белка
определяется у 60-80% пациентов. У некоторых пациентов
обнаруживаются антитела к ганглиозидам.

160
Тйава 2. Идиопатические воспалительные полиневропатии
Лечение
К средствам первого ряда относят кортикостероиды и в/в им-
муноглобулин. Однако при лечении кортикостероидами поло-
жительная реакция отмечается лишь у половины пациентов.
Как и при ХВДП, лечение можно начинать с ударной дозы
преднизолона внутрь (1,5 мг/кг/сут) или с внутривенного ка-
пельного введения 500—1000 мг метилпреднизолона. После
получения эффекта дозу постепенно снижают, переходя на
прием преднизолона внутрь через день. Больным часто назна-
чают преднизолон в дозе 80—100 мг через день в течение 1-
4 месяцев, пока не регрессируют основные симптомы или, по
крайней мере, не будет достигнуто стойкое улучшение. После
этого дозу преднизолона снижают на 5 мг каждые 2—3 недели.
После того, как доза снизится до 20 мг через день, снижение
производят медленнее — на 2,5 мг каждые 2-3 недели.
Далеко не у всех пациентов можно добиться положитель-
ного эффекта и с помощью в/в иммуноглобулина, хотя в ли-
тературе описан ряд случаев с драматическим эффектом от
введения этого препарата. Стандартная схема предполагает вве-
дение 2 г/кг в течение 2—5 дней. Для поддержания эффекта
может потребоваться дополнительное введение иммуноглобу-
лина в дозе 0,4— 1 г/кг 1 раз в месяц, иногда реже или, наобо-
рот, чаще.
При неэффективности кортикостероидов и в/в иммуногло-
булина показано назначение циклофосфамида. Эффективен ли
при данной форме плазмаферез, остается неясным.

ГЛАВА 3
ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОЛИНЕВРОПАТИИ
3.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕВРОПАТИЯ
Сахарный диабет (СД) — наиболее частая причина полинев-
ропатии в развитых странах (на его долю приходится чуть менее
трети всех случаев полиневропатии). При СД может пострадать
практически любой сегмент периферической нервной системы,
как соматической, так и вегетативной. В связи с этим диабети-
ческая невропатия гетерогенна и включает в себя различные
клинические формы, имеющие особенности патогенеза, кли-
нического развития и требующие специфических подходов к
терапии.
Распространенность диабетической невропатии
Поражения периферической нервной системы относятся к
наиболее частым осложнениям СД наряду с поражением глаз
и почек. Более того, полиневропатия часто сочетается с рети-
нопатией и нефропатией, что указывает на общие механизмы
патогенеза. В клинической практике важность ранней диагно-
стики диабетической полиневропатии часто недооценивается
как эндокринологами, так и врачами других специальностей,
поэтому многие ее случаи остаются нераспознанными.
По данным различных исследований, частота невропатии
среди больных СД варьирует в широких пределах — от 10 до
90 %, в зависимости от методологии исследования и применя-
емых критериев диагностики. В среднем частота невропатии
среди пациентов с СД составляет около 25 %, при углублен-
ном неврологическом исследовании она возрастает до 50 %, а
при применении электрофизиологических методов исследова-

162 Diasa 3. Дисметаболические полиневропатии;
ния, исследовании вегетативных функций и количественной
оценки чувствительности — до 90 %. В то же время следует ot-i
метить, что диабетическая полиневропатия с тяжелыми про-
явлениями встречается реже — примерно в 5—10 % случаев.
В некоторых случаях невропатия предшествует появлений
признаков СД. У 5 % пациентов неврологические нарушений
проявляются первыми симптомами заболевания и позволяюй
в последующем диагностировать СД. С увеличением длительно^
сти заболевания частота диабетической невропатии неуклонней
возрастает. Если на момент диагностики СД клинические при-;
знаки невропатии выявляются только у 8—12% больных,
спустя 20 лет — в среднем у 50 % пациентов.	।
Выделяют два основных типа СД (табл. 3.1): диабет 1-го типак
(инсулинозависимый) и диабет 2-го типа (инсулинонезави-
симый). Вероятность развития диабетической невропатии при
СД 1-го типа и СД 2-го типа примерно равна, но поскольку?
диабет 2-го типа может длительное время развиваться субкли-
нически, полиневропатия может выявляться у более значи-
тельной части больных со вновь диагностированным диабетом
2-го типа. Хотя на экспериментальных моделях показано, что |
при инсулинозависимом диабете поражение нервных волокон I
может быть более тяжелым (что связывают с защитным дей-
ствием инсулина и С-пептида у пациентов с диабетом 2-го.
типа), в клинической практике это различие не проявляется.
Частота возникновения невропатии зависит не только от
продолжительности диабета, но и от эффективности его ле-
чения. При удовлетворительном контроле уровня глюкозы в
крови частота невропатии через 15 лет от момента развития
заболевания не превышает 10 %, тогда как при плохом конт-
роле гликемии увеличивается до 40—50%. С другой стороны,
прямая зависимость между тяжестью СД и вероятностью раз-
вития полиневропатии прослеживается не всегда. Например,
тяжелые формы полиневропатии иногда наблюдаются у лиц
с относительно легким СД (чаще всего эта диссоциация от-
мечается у мужчин среднего и пожилого возраста, страдаю-
щих СД 2-го типа).
Патогенез диабетической невропатии
Патогенез диабетической невропатии остается неясным. Как
правило, выраженность диабетической невропатии нарастает
с увеличением степени и длительности гипергликемии. С тя-

I I Дил бстическая полиневропатия
163
Таблица 3.1
< ।ж нпительная характеристика основных вариантов сахарного
диабета (по Wilbourn A. J.f Katirji В., 2003, с изменениями)
Признак	Сахарный диабет 1-го типа	Сахарный диабет 2- го типа
hlllHCHMOCTb от пнгулина	Инсулинозависимый	Инсулинонезависи- мый
Птможная и| шпика	Аутоиммунная деструкция р-клеток	Дисфункция р-кле - ток, резистентность тканей к инсулину
• пи и. с антигена- ми 1 ПА и ауто- иммунными ин к > леваниями		
кпикордантность v однояйцевых h III ПИСЦОВ	Около 50 %	Около 100 %
11| 1ОЦСНТ больных • < 'Д		5-10%	90-95%
< оотпошение мужчин и МЧ11ЦИН	1:1	(1,4-1,8):1
По ipacT начала	Обычно < 45 лет	Обычно > 30 лет
Масса тела	Снижена или нормальная	Избыточная (более чем у 80 % больных)
Гни начала	Часто острое	Обычно постепенное
Уровень инсули- на и плазме	Низкий	Вариабельный
< ковкая причина смерти	Диабетическая кома, диабетическая нефропатия	Сердечно- сосуди- стые заболевания
Гпиы диабетической невропатии, возможные при и.!	ом типе СД	Любые типы, за исключением радикулоплексопатии (полирадикулопатии), в молодом возрасте — только дистальная симметричная поли- невропатия и вегета- тивная невропатия	Любые типы, часто комбинация нескольких типов

164	DiaBa 3. Дисметаболические полиневропатии
жестью диабетической полиневропатии наиболее четко кор-
релируют уровень гликозилированного гемоглобина, длитель-
ность и тип сахарного диабета, возраст начала заболевания.
Ключевая роль гипергликемии подтверждается тем фактом^
что развитие невропатии можно предотвратить поддержанием
в крови нормального содержания глюкозы в течение длитель-
ного времени. Более того, нормализация метаболизма приво-
дит к восстановлению повреждений в тканях или, по крайней
мере, останавливает их прогрессирование. Многочисленные
экспериментальные данные и клинические наблюдения пока-
зывают, что восстановление метаболического равновесия —
главное условие эффективного лечения диабетической невро-
патии.
О роли гипергликемии в развитии полиневропатии свиде-
тельствуют данные о возможной связи нарушения толерант-
ности к глюкозе (иногда рассматриваемого как предстадия
диабета) с развитием болезненной аксональной полиневро?
патии, обычно более легкой, чем у пациентов с вновь диагноз
стированным СД.
Таким образом, роль длительно существующей гипергли-
кемии в развитии полиневропатии не вызывает сомнений, нс
каким образом она приводит к повреждению периферические
нервных волокон — остается неясным. Существует нескольку
основных теорий патогенеза диабетической невропатии, глав/
ными из которых являются метаболическая, сосудистая, на-
следственная и дизиммунная.
Метаболическая теория связывает развитие невропатии С
метаболическими нарушениями в нейронах и шванновские
клетках, непосредственно возникающими под действием ги-
пергликемии. Нервная ткань характеризуется высоким уровнем
метаболизма, причем основным источником энергии являет-
ся процесс окисления углеводов. Парадоксально, но избыток
внутриклеточного содержания глюкозы оказывает неблаго-
приятное воздействие на функцию нервов. В эксперименте по-
казано, что при СД выработка энергии нейронами снижается
на 20—30%, причем преходящее снижение показателей энер-
гетического обмена наблюдается даже при кратковременном
повышении уровня глюкозы в крови.
Повышенное поступление глюкозы в нейроны приводит г
тому, что метаболической мощности гексокиназы не хватает
для утилизации избытка глюкозы, вследствие чего ее проме-
жуточный метаболизм сдвигается от физиологического пуп

I I Диабетическая полиневропатия
165
i инколиза к альтернативным путям — в том числе к полиоло-
ному пути, следствием чего является накопление сорбитола,
ид пег превращающегося во фруктозу. Ключевым ферментом,
umiлизирующим превращение глюкозы в сорбитол, является
ппьдо юредуктаза. Именно с уровнем сорбитола в нервных во-
।и ж 11j। х в ряде исследований коррелировала степень их поврежде-
ния. Показано также, что в периферических нервах у больных с
< ’Д отмечается повышение активности альдозоредуктазы при
минимальной активности сорбитолдегидрогеназы, а назначе-
ние ингибиторов альдозоредуктазы приводит к уменьшению
Mik субъективных, так и объективных проявлений диабети-
ческой полиневропатии. Накопление сорбитола и фруктозы
может приводить к повреждению нервной ткани различными
способами.
Во-первых, в связи с накоплением сорбитола и фруктозы
кнутри клетки повышается осмотическое давление и развива-
ется дисбаланс внутриклеточных осмотических компонентов.
Повышенный расход кофактора альдозоредуктазы НАДФ-Н
приводит к снижению выработки глутатиона, что, в свою оче-
редь, нарушает работу окислительно-восстановительного глу-
тктионового цикла. Этот цикл является важным компонентом
антиоксидантной защиты клеток, и при его недостаточности
развивается окислительный стресс. По мере преобразования
сорбитола во фруктозу происходит восстановление НАД до
11АД-Н. Накопление последнего способствует нарастанию тка-
невой гипоксии. Фруктоза легче подвергается аутоокислению,
что усиливает продукцию свободных радикалов.
Следствием повышенного содержания глюкозы и фрукто-
зы в клетках является интенсификация неферментативного
гликирования белков (с участием фруктозы этот процесс про-
исходит в 10 раз активнее, чем с участием глюкозы). Это ведет
к быстрому накоплению в клетках токсичных конечных про-
дуктов гликирования (КПГ), которые могут играть важней-
шую роль в развитии многих осложнений СД.
В эксперименте показано, что, действуя на специфические
рецепторы, КПГ повышают продукцию моноцитами и эндо-
телиальными клетками цитокинов и адгезивных молекул. Кро-
ме того, КПГ могут модулировать активность матриксных ме-
таллопротеиназ, внеклеточных сигнал-регулирующих киназ и
некоторых других ключевых клеточных белков. Недавние ис-
следования показали, что содержание КПГ в нервных волок-
нах и vasa nervorum у больных с СД 2-го типа существенно

166	Глава 3. Дисметаболические полиневропатии
выше, чем в норме и, более того, коррелирует с плотностью
миелинизированных волокон в периферическом нерве.
В предшествующие годы большое внимание уделялось так-
же снижению уровня миоинозитола, который, как предпо-
лагалось, мог приводить к нарушению образования фосфои-
нозитидных компонентов клеточной мембраны, снижению ак-
тивности Ма+-К+-АТФазы (вследствие уменьшения выработки
энергии), нарушению проведения нервных импульсов и Na-
зависимого поглощения аминокислот. В результате повыше-
ния внутриклеточного содержания натрия, сопряженного с вы-
ходом из клетки калия, могло происходить набухание аксонов
в паранодальных участках (вокруг перехватов Ранвье) и аксо-
глиальное разобщение — отслоение миелиновой оболочки от
аксона. Истощение запасов миоинозитола могло также приво-
дить к нарушению аксоплазматического тока, так как было
показано, что назначение миоинозитола способно нормали-
зовать замедленный транспорт белков. Тем не менее последую-
щие экспериментальные и клинические наблюдения показа-
ли, что введение миоинозитола не приводит к существенному
уменьшению проявлений диабетической полиневропатии. Бо-
лее того, при исследовании биоптата икроножного нерва у
лиц с нормальной и пониженной толерантностью к глюкозе,
а также у пациентов с СД 2-го типа оказалось, что уровень
миоинозитола в периферических нервах у них существенно не
отличается.
В развитии невропатии важную роль может играть и сниже-
ние продукции полиненасыщенных жирных кислот (преиму-
щественно 0-6 жирных кислот), что приводит к снижению
уровня простаноидов и L-карнитина. Предполагается, что L-
карнитин участвует в поддержании внутриклеточного кальци-
евого гомеостаза, модулируя активность Са2+-АТФазы. В до-
клинических исследованиях ацетил-Ь-карнитин и у-линолевая
кислота уменьшали проявления диабетической невропатии.
Эффективность у-линолевой кислоты может быть связана и с
торможением окислительного стресса.
Наиболее важные метаболические процессы, вовлеченные в
патогенез диабетической невропатии, показаны на рисунке 3.1.
Сосудистая теория связывает происхождение диабетиче-
ской невропатии с микроангиопатией, поражающей vasa
nervorum и вызывающей ишемическое повреждение и дегене-
рацию нервных волокон. Микроангиопатия при СД характе-
ризуется изменением стенок сосудов и реологических свойств

3.1. Диабетическая полиневропатия
167
Гипергликемия
Конкурентное
ингибирование
Активация
полиолового
пути
Снижение уровня
Ма+-К+-АТФазо-
зависимого
поглощения
миоинозитола
Инактивация
Иа+-каналов
Снижение
скорости
проведения
импульса
Повышение
внутриклеточного
содержания Na+
по нерву
Л
Снижение
числа
Иа+-каналов
Паранодулярный
отек
набухание
Аксоноглиальное разобщение
Изменение
активности
фосфоинозитного
пути
Л
Сниженная
активность
Ка+-К+-АТФазы
Другие влияния
Сегментарная демиелинизация
Необратимые изменения
Рис. 3.1. Основные метаболические процессы, вовлеченные в па-
тогенез диабетической полиневропатии (по P.Kempler, 2002)
крови. Повреждения микрососудов характеризуются увеличе-
нием объема эндотелиальных клеток за счет накопления гли-
коген-содержащих структур. При электронной микроскопии
в эндотелиоцитах выявляются дегенерация перицитов (кле-
ток, формирующих слой, наружный по отношению к эндоте-
лию микрососудов, и, возможно, играющих роль в поддержа-
нии гематоневрального барьера), а также утолщение базаль-

168
Diaea 3. Дисметаболические полиневропатии
ной мембраны вследствие ее удвоения. Утолщение базальной
мембраны приводит к сужению просвета капилляров, повы-
шая, таким образом, внутрисосудистое сопротивление и нару-
шая микроциркуляцию в пораженных областях. При биопсии
нервов у больных с СД выявляются утолщение стенок и изме-
нение калибра капилляров, микротромбозы, частичная или пол-
ная закупорка капилляров.
Главным фактором, вызывающим повреждение сосудистых
стенок, по-видимому, является гипергликемия, на фоне кото-
рой происходит увеличение поглощения глюкозы эндотелио-
цитами. Сосудистый эндотелий, наряду с нервной тканью,
хрусталиком глаза, сетчаткой, почечными гломерулярными-
клетками и, возможно, кардиомиоцитами относятся к тканям,
которые поглощают глюкозу независимо от наличия инсулина
и, следовательно, особенно чувствительны к гипергликемии.
Внутриклеточный уровень глюкозы в них напрямую зависит
от уровня глюкозы в крови.
Накопление полиолов, конечных продуктов гликирования,1
продуктов воспаления, интенсификация перекисного окисле-!
ния липидов могут быть основными факторами, приводящи-
ми к дисфункции эндотелия. О дисфункции эндотелиальных ।
клеток свидетельствует повышение уровня эндотелина в плаз-
ме, который, в свою очередь, усугубляет поражение сосудис-
той стенки, являясь вазоконстриктором.
Дисфункция эндотелия приводит к снижению продукции
оксида азота (NO), простациклина PGI2 и увеличению со-1
держания в плазме фактора Виллибрандта. В результате может 1
повышаться свертывающая активность крови и уровень актива-
ции тромбоцитов. Дисфункция тромбоцитов при СД выражает-
ся в повышенном уровне метаболизма арахидоновой кислоты
и продукции тромбоксана, а также в снижении продукции
оксида азота (NO).
Таким образом, снижение продукции NO может быть ре-
зультатом дисфункции как эндотелиальных клеток, так и тром-
боцитов.
Повышению свертываемости крови способствуют также
усиление синтеза фибриногена и тромбина, снижение содер- :
жания в плазме белков С и S. Несмотря на повышение содержа- *
ния в плазме антитромбина III, его функциональная актив- .
ность снижается, возможно, вследствие гликирования. Фиб-
ринолитическая активность плазмы уменьшается, вероятно, в
результате недостаточной выработки тканевых активаторов

I I. Диабетическая полиневропатия
169
huhзминогена или повышенной продукции ингибитора ткане-
вых активаторов плазминогена.
11овышение содержания в плазме фибриногена и а2-глобу-
UI и in параллельно со снижением уровня альбумина приводит
। повышению вязкости крови, которое становится еще более
и и раженным вследствие гемоконцентрации, сопровождающей
• гой кую гипергликемию. Тяжесть этих нарушений коррелирует
• и»степенью гипергликемии, поэтому антитромбоцитарные аген-
। ы оказываются недостаточно эффективными без одновремен-
ного проведения коррекции метаболических нарушений.
Итогом повреждения сосудистой стенки, изменения гемо-
ргоиогических свойств крови становится нарушение микро-
циркуляции, которое усугубляется также дисфункцией эрит-
роцитов (снижение способности к присоединению и высво-
иождснию кислорода) и индуцирует развитие тканевой гипок-
сии. Продолжительная гипоксия вызывает повреждение не-
рвной ткани, которая характеризуется высоким уровнем
метаболизма.
Усиление кровоснабжения нерва с помощью вазодилята-
юров — например, аналогов простагландинов (PGE1-2 и
Pci 1-2), как показывают экспериментальные данные, увели-
чивает скорость проведения импульсов по нерву.
Взаимосвязь сосудистой и метаболической теорий. По-види-
мому, нарушение метаболизма в эндотелии сосудов и нервной
гиши происходит параллельно и, более того, — во взаимосвязи
друг с другом. Одно из наиболее важных связующих звеньев
между ними — это снижение продукции оксида азота (NO).
NO обладает сосудорасширяющим действием и способен ока-
зывать непрямое воздействие на различные метаболические
процессы; в частности, он может влиять на активность альдозо-
рсдуктазы. Таким образом, NO может служить связующим звеном
между сосудистыми и метаболическими факторами. Особую роль,
но видимому, играет диацилглицеролкиназа, выполняющая
функции «второго месседжера» во многих метаболических путях
и регулирующая механизмы клеточной пролиферации. Пока-
зано, что диацилглицеролкиназа способствует повышению про-
ницаемости сосудистой стенки при гипергликемии путем фос-
форилирования цитоскелетных и адгезивных белков, а также
регуляции экспрессии NO-синтетазы в клетках.
Ключевое значение в развитии диабетической невропатии
имеют также повышенная продукция свободных радикалов и
истощение антиоксидантных механизмов с развитием окис-

170	Птава 3. Дисметаболические полиневротн
лительного стресса. Именно окислительный стресс в наем»
щее время считается единым конечным путем, опосредм
щим различные варианты осложнений при СД. К фактори»
повышающим чувствительность нервной ткани к дейстпп
окислительного стресса, относятся расстройства аксоплазм
тического транспорта, нарушение продукции энергии в нгм
ронах, сопровождаемое вторичными поражениями мембрш
ного и ионного транспорта. Лечебный эффект антиоксидш
тов, прежде всего тиоктовой кислоты, подтверждает важн
роль окислительного стресса в патогенезе диабетической in
линевропатии. Взаимосвязи между отдельными патогенен
ческими процессами схематично отражены на рисунке 3.2.
Наследственная теория. У некоторых больных СД невр»
патия и другие микроваскулярные осложнения развивают»
относительно рано, а у других не появляются совсем или во
никают значительно позже. Эти различия могут определять»
генетической предрасположенностью. Согласно некоторы
предположениям,, в основе генетических различий лежат ос»
бенности метаболизма протеогликанов в базальной мембра»
капилляров. Показано, что генетически детерминирована
снижение выработки сульфатированных протеогликанов сж
собствует развитию структурных изменений сосудистой стек;
ки и повышает чувствительность стенки микрососудов к во/
действию гипергликемии. Наследственная предрасположенное
может быть связана с полиморфизмом по генам, кодирующм
альдоредуктазу или окислительно-восстановительные ферме)!
ты, в частности — супероксидцисмутазу. От последней мож»
зависеть склонность к развитию окислительного стресса. В п(
следние годы показано, что на вероятность развития полине)
ропатии и ее тяжесть влияет также генетический полиморфна!
по генам аполипопротеина Е, ангиотензин-превращающе)
фермента и некоторым другим генам.
Дизиммунная теория. Некоторые данные позволяют прел
полагать, что аутоиммунные процессы играют определенную
роль в развитии диабетической невропатии, особенно радикс
лоплексопатии и множественной мононевропатии. В частности
у больных с диабетической радикулоплексопатией выявляла^
повышенная продукция провоспалительных цитокинов, a пр
исследовании биоптата нервов — признаки васкулита. Однак
иммунная система может играть роль и в развитии других ва
риантов диабетической невропатии. В сыворотке у больных Q
2-го типа с полиневропатией обнаружен аутоиммунный вд



172
Птава 3. Дисметаболические полиневропатии
муноглобулин, индуцирующий кальций-зависимый апоптоз
нервных клеток, причем его содержание коррелировало с тя-
жестью полиневропатии, особенно сенсорных и вегетативных
проявлений.
В последние годы выдвинута гипотеза «метаболической па- j
мяти», согласно которой ранние метаболические или воспа-/
лительные изменения, возникающие у лиц с определенной на-
следственной предрасположенностью на раннем этапе развития
СД (в том числе предшествующие появлению гипергликемии),
в силу определенной инерции патологического процесса мо-
гут оказывать долговременное влияние и способствовать воз- ’
никновению и прогрессированию поздних осложнений забо-
левания.
Весьма вероятно, что в основе различных вариантов диа-
бетической невропатии могут лежать неодинаковые механизмы.
В частности, при остро развивающихся асимметричных невро-
патиях ключевую роль играет сосудистый механизм, тогда как
метаболические нарушения имеют более важное значение в
развитии медленно прогрессирующих симметричных полинев-
ропатий.
Классификация диабетической невропатии
Различные варианты диабетической невропатии отличаются
по клинике, патогенезу, гистологическими изменениями, те-
чению, реакции на лечение, прогнозу (табл. 3.2). Некоторые
Таблица 3.2
Классификация диабетической невропатии
	Симметричные	Асимметричные
Прогрессиру- ющие	Дистальная сенсомоторная полиневропатия Вегетативная полинев- ропатия	—
Обратимые	Транзиторная гипергликемическая полиневропатия Острая сенсорная полиневропатия Проксимальная моторная невропатия?	Радикулоплексопатия Множественная мононевропатия Краниальные невропатии

I I. Диабетическая полиневропатия
173
невропатии развиваются медленно и длительно, протекают ла-
тентно, другие проявляются остро. Различные варианты не-
вропатии нередко сочетаются друг с другом.
Асимметричные формы часто проявляются остро и обычно
имеют более благоприятный прогноз. Они могут развиться на
тобой стадии СД, в том числе и на ранней. Эти формы часто
не зависят от степени нарушения углеводного обмена, и их
тяжесть не коррелирует с уровнем гипергликемии. Невропа-
тия с грубым дефектом может развиться даже на фоне уме-
ренной гипергликемии. Они чаще возникают у пациентов с
(Д 2-го типа, особенно у мужчин среднего и пожилого возра-
ста, и могут не сопровождаться другими осложнениями СД.
Более постепенно развивающиеся симметричные формы по-
линевропатии (например, хроническая сенсомоторная дисталь-
ная и вегетативная полиневропатии) чаще возникают у лиц,
длительно страдающих СД и имеющих другие его осложнения.
Они одинаково часто наблюдаются у пациентов с 1-м и 2-м
типами СД, у мужчин и женщин. Их тяжесть в большей степе-
ни соответствует уровню и длительности гипергликемии.
Основные клинические формы диабетической
невропатии
Транзиторная гипергликемическая полиневропатия. Транзи-
торная (быстро обратимая) гипергликемическая полиневро-
патия — отдельная форма полиневропатии, обычно отмечаю-
щаяся у пациентов с недавно диагностированным или плохо
контролируемым диабетом. Она возникает на фоне повыше-
ния уровня сахара в крови и выражается в развитии паресте-
зий или дизестезий в дистальных отделах, объективно выяв-
ляемых изменений проводимости нервных волокон, которые
быстро регрессируют после восстановления эугликемии. Быс-
трота регресса проявлений полиневропатии свидетельствует о
том, что она, скорее, связана с функциональными, а не со
структурными изменениями в периферических нервных во-
локнах. Является ли транзиторная гипергликемическая поли-
невропатия предвестником или предстадией более стойкого
поражения периферической нервной системы — остается не-
ясным.
Хроническая дистальная симметричная сенсомоторная по-
линевропатия. Хроническая дистальная симметричная сенсо-
моторная полиневропатия — наиболее частая форма диабета-

174 Ртава 3. Дисметаболические полиневропатии
четкой невропатии, поражающая аксоны сенсорных (в мень-
шей степени двигательных) волокон и часто сопровождающа-
яся вегетативной невропатией. Этот тип невропатии, как пра-
вого, отражает длительность и тяжесть гипергликемии и зави-
сит от продолжительности диабета и эффективности проводи-
мой антидиабетической терапии, но иногда бывает первым про-
явлением скрыто протекавшего СД. В момент диагностики са-
харного диабета 2-го типа признаки полиневропатии выявля-
ются более чем у 10% больных. В целом же, она выявляется
примерно у 30 % больных с СД 1-го типа и почти у 40 % боль-
ных с СД 2-го типа. Этот вариант полиневропатии часто соче-
тается с нефропатией и ретинопатией.
В большинстве случаев хроническая дистальная сенсомо-
торная полиневропатия протекает с легкими или умеренными
расстройствами, и почти у половины больных нет сколько-
нибудь существенных субъективных симптомов. Нередко при-
знаки полиневропатии выявляются лишь при неврологическом
осмотре. Но у 10—25 % больных развиваются выраженные симп-
томы, требующие терапии.
У больных с СД 1-го типа проявления полиневропатии наи-
более быстро нарастают в первые 2—3 года заболевания, после
чего скорость прогрессирования заболевания может снижаться.
При СД 2-го типа тенденция к прогрессированию проявляется
в течение всего заболевания, соответственно выраженность
симптомов и изменения электрофизиологических показателей
могут более четко коррелировать с длительностью заболева-
ния. Тем не менее, как показывают проспективные исследова-
ния, и при СД 2-го типа темп прогрессирования некоторых
расстройств бывает неравномерным и может быть более высо-
ким в первые годы болезни.
Полиневропатия обычно начинается исподволь, иногда
асимметрично, и медленно прогрессирует, со временем все-
гда становясь симметричной. Прогрессирующее течение может
иногда прерываться периодами стабилизации или ремиссии
различной продолжительности, обычно на фоне улучшения
лечения диабета.
В клинической картине доминируют нарушения чувстви-
тельности в виде ощущений боли, онемения, парестезий в
нижних конечностях. Парестезии выявляются как ощущения
холода, покалывания, жжения, которые возникают спонтан-
но или при прикосновении. Боль может быть жгучей, режу-
щей, рвущей, пронизывающей, реже — тупой. Часто она от-

3,1. Диабетическая полиневропатия
175
мечается в покое и усиливается в ночное время, нарушая сон.
Кожа становится крайне болезненной. В типичных случаях
вольной не может выносить даже прикосновения шерстяного
одеяла, а затем иногда и обычного постельного белья.
Выраженная стойкая невропатическая боль отмечается при-
мерно у 10 % больных с СД. Боль при диабетической поли-
певропатии имеет сложный генез. Ее появление связывают с
регенерацией тонких немиелинизированных волокон или ги-
пергликемией. Известно, что гипергликемия может снижать
болевой порог и уменьшать эффект анальгетиков, поэтому нор-
мализация содержания глюкозы в крови может привести к су-
щественному уменьшению боли. У большинства больных боль
имеет тенденцию к спонтанному улучшению в течение несколь-
ких месяцев, но иногда она неуклонно нарастает. Регресс боли
может свидетельствовать не только о восстановлении функ-
ций, но и о дальнейшем прогрессировании патологического
процесса (в последнем случае боль уменьшается на фоне рас-
ширения зоны снижения поверхностной чувствительности).
При неврологическом осмотре выявляется снижение бо-
левой и температурной чувствительности в дистальных отде-
лах (по типу «носков» и «перчаток»), снижение вибрационной
чувствительности (иногда оно бывает наиболее ранним про-
явлением полиневропатии), ослабление или отсутствие ахил-
ловых, на более поздней стадии — коленных рефлексов. На
руках сухожильные рефлексы снижаются лишь в четверти слу-
чаев. Симптомы постепенно распространяются от дистальных
отделов к проксимальным (что отражает текущий процесс
ретроградной аксональной дегенерации, начинающийся с са-
мых длинных аксонов). Поэтому кисти вовлекаются лишь после
того, как нарушения чувствительности дошли до уровня ко-
лен. Двигательные и чувствительные нарушения на руках всегда
выражены слабее, чем на ногах. В тяжелых случаях наруше-
ния чувствительности захватывают передние отделы грудной
клетки и живота.
В одних случаях доминируют позитивные сенсорные симп-
томы (боль, парестезии, дизестезия, гиперестезия), в других —
11егативные проявления (утрата в отсутствие боли и парестезий).
Клиническая картина зависит от преимущественного вовлече-
ния того или иного типа волокон.
При преимущественном поражении тонких волокон харак-
терны нарушения поверхностной чувствительности. Пораже-
ние тонких волокон обычно возникает уже на ранней стадии

176
Птава 3. Дисметаболические полиневропатш
заболевания и проявляется жгучей болью и аллодинией в ниж
них конечностях, часто в отсутствие выпадения сухожильны»
рефлексов или снижения чувствительности. Позднее снижа-
ются температурная чувствительность (особенно страдает ощу
щение теплоты), а также тактильная и болевая чувствитель-
ность. Рано страдают вегетативные функции, что проявляется,
в частности, гипогидрозом и сухостью кожи, вазомоторными
нарушениями и снижением температуры на стопах.
Иногда субъективные жалобы длительное время отсутству-
ют, и диагноз полиневропатии ставится с большим опозданием.
Из-за снижения чувствительности больные часто не замечают
микротравмы ног (от тесной обуви, камней и т.д.), что со
временем может приводить к развитию на стопах трофических
язв. Следует отметить, что при этом варианте полиневропатии
сухожильные рефлексы могут длительное время оставаться
сохранными, несмотря на грубое нарушение поверхностной
чувствительности.
При преимущественном поражении толстых волокон обна-
руживаются более выраженные нарушения глубокой чувстви-
тельности, в том числе вибрационной чувствительности и сус-
тавно-мышечного чувства, раннее выпадение сухожильных
рефлексов, сенситивная атаксия. Субъективные проявления,
обычно бывают менее выражены и представлены ощущениями
онемения, стягивания конечностей, электрических разрядов.
Нередко отмечается похудание мелких мышц стоп и кистей.
Аналогичные симптомы отмечаются при поражении задних
столбов спинного мозга и спинной сухотке (псевдотабетичес-
кий синдром). Сходство со спинной сухоткой усиливает нали-
чие зрачковых аномалий. Шаткость при ходьбе, связанная с
сенситивной атаксией, — частая причина травм и таких позд-
них осложнений, как нейроартропатия Шарко. В результате
усиления кровотока стопы могут становиться теплыми на ощупь.
Распределение симптомов при основных вариантах диабетиче-
ской полиневропатии схематично изображено на рисунке 3.3.
Нередко наблюдается сочетанное поражение толстых и тон-
ких волокон, что приводит к снижению чувствительности всех
модальностей. Практически у всех больных с дистальной сен-
сомоторной полиневропатией возникают те или иные прояв-
ления вегетативной дисфункции (см. ниже).
Двигательные нарушения, как правило, выражены мини-
мально или умеренно и часто ограничиваются легкой слабо-
стью и атрофией мышц стоп. Изредка развивается паралич

I, Диабетическая полиневропатия
177
Рис. 3.3. Распределение симптомов при различных вариантах
диабетической полиневропатии:
» дистальная полиневропатия с вовлечением толстых волокон; Б —
шс гальная полиневропатия с вовлечением тонких волокон; В — прокси-
мальная полиневропатия
ипгибателей стоп, в результате чего больной не может встать
in пятки, а при ходьбе выявляется степпаж. В последующем
иожет присоединяться умеренная слабость собственных мышц
не ги. Но обычно слабость не вовлекает мышцы проксимальнее
пленных и локтевых суставов. При более грубых двигательных
шсстройствах следует исключать другой вариант полиневро-
III гии, например, диспротеинемическую полиневропатию или
ДВДП.
В местах давления (например, в области головок плюсне-
вых костей) могут образовываться безболезненные язвы, чему
i пособствуют нарушение кровообращения и трофические на-
рушения в конечности. В патогенезе язв имеют значение не-
j только факторов: поражение мелких сосудов, нарушение
Чувствительности, вегетативная дисфункция, вторичная ин-
фекция. Вследствие атрофии мышц и деформации стопы про-
исходит увеличение площади контакта подошвы с опорой, что
попытает риск травм. Мелкие травмы (в том числе связанные
< неправильно подобранной обувью) из-за нарушения боле-
чувствительности остаются незамеченными, что нередко
, п । и । водит инфицированию. У15 % больных на фоне сенсомотор-

178
Пгава 3. Дисметаболические полиневропатии
ной и вегетативной полиневропатии развивается нейроартро-
патия Шарко, проявляющаяся прогрессирующей деформацией
голеностопного сустава или суставов стопы. Сустав Шарко мо-
жет развиваться на фоне минимальных проявлений полинев-
ропатии и сохранной периферической циркуляции.
В развитии трофических нарушений в костной ткани и ней-
роартропатии важное значение может иметь усиление кровото-
ка, вызванное раскрытием денервированных артериовенозных
шунтов, которые в норме контролируются симпатическими
нервами. Невропатические язвы и нейроартропатия приводят
к выраженной деформации суставов, вторичному инфициро-
ванию с развитием остеомиелита или гангрены (диабетиче-
ская стопа).
Острая сенсорная полиневропатия. Острая сенсорная (бо-
лезненная) полиневропатия рассматривается как отдельная
форма диабетической невропатии, хотя многие из ее симпто-
мов (и в первую очередь выраженный болевой синдром) могут
наблюдаться и при классической сенсомоторной полиневропа-
тии (табл. 3.3). Тем не менее острая сенсорная полиневропатия,
как правило, возникает в специфической ситуации, имеет свою
динамику и прогноз, что определяется особыми механизмами
патогенеза.
В типичных случаях острая сенсорная полиневропатия ха-
рактеризуется быстро развивающейся спонтанной интенсив-
ной жгучей или сверлящей болью, преимущественно в ниж-
них конечностях. Начинаясь с дистальных отделов, боль со
временем распространяется на проксимальные, но иногда с
самого начала вовлекает проксимальные отделы, локализуясь
по передней поверхности бедер. На фоне почти постоянной
жгучей или ноющей боли часто наблюдаются приступы рез-
кой пронизывающей боли. Как правило, боль усиливается в
ночное время, при малейшем соприкосновении с одеждой или
постельным бельем, и нарушает сон. Под действием холода
она ослабевает. В отличие от перемежающейся хромоты при
облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей, при ходь-
бе боль ослабевает, а не усиливается.
Несмотря на выраженные субъективные проявления, нару-
шения чувствительности при неврологическом осмотре часто
минимальны и скорее представлены гиперестезией и аллоди-
нией, чем гипестезией. Двигательные нарушения наблюдаются
редко. Кажущаяся атрофия мышц скорее объясняется кахек-
сией, а ограничение движений чаще обусловлено не мышеч-

3,1. Диабетическая полиневропатия
179
Таблица 3.3
Сравнительная характеристика острой сенсорной и
хронической сенсомоторной дистальной полиневропатий
	Острая сенсорная полиневропатия	Хроническая сенсомоторная полиневропатия
11ачало	Острое	Постепенное
Жалобы	Интенсивная жгучая или сверлящая боль	Умеренная жгучая боль, онемение, парестезии; иногда отсутствуют
< i жжение веса	Резкое	Умеренное или отсутствует
(’i жжение чувст- вительности	Минимальное	По типу «носков» и «перчаток»
Ахиллов рефлекс	Может быть сохранен	Обычно не вызывается
Двигательные нарушения	Обычно отсутствуют	Могут присутствовать
Данные ЭНМГ	Норма или мини- мальные изменения	Изменения в моторных и сенсорных волокнах
Другие осложне- ния СД (ретино- патия, нефро- патия и др.)	Редко	Часто
11рогноз	Полное восстанов- ление в течение 12 месяцев	Симптомы сохраняются или медленно прогрес- сируют в течение многих лет
ной слабостью, а болью. Ахилловы рефлексы могут оставаться
сохранными. Эти особенности объясняются преимуществен-
ным вовлечением тонких волокон.
В любом случае характерна симметричность симптомов —
как субъективных, так и объективных. У больных часто выяв-
ил ются сопутствующие депрессия и нарушения сна.
Острая сенсорная полиневропатия чаще всего развивается
v мужчин с длительно протекающим, но не распознанным
и и и плохо контролируемым СД (чаще СД 1-го типа). В типич-
ных случаях ей предшествуют анорексия и быстрое снижение
iiccii («диабетическая невропатическая кахексия»), иногда эпи-
ши, кетоацидоза. Впоследствии болевой синдром постепенно,

180
Diaea 3. Дисметаболические полиневропатии
в течение нескольких месяцев исчезает, параллельно с увели-
чением массы тела и приближением ее к исходной величине.
В ряде случаев аналогичная клиническая картина проявляет-
ся вскоре после диагностики диабета и начала инсулинотерапии
или приема пероральных сахароснижающих средств («инсу-
линовый неврит»).
Если боль началась на фоне быстрой нормализации уровня
глюкозы, то контроль над гипергликемией следует ослабить и
добиваться нормогликемии постепенно. Антидепрессанты не
только уменьшают боль, но и способствуют увеличению веса,
что, вероятно, имеет важное значение. Полагают, что пораже-
ние нервов связано с уменьшением энергетического субстрата
в результате резкого снижения содержания глюкозы или с
истощением энергетических запасов в организме (вследствие'
кахексии). Резкие колебания уровня глюкозы в крови могут
спровоцировать изменения кровотока по сосудам нервов. По-
казано, что у больных с острой сенсорной полиневропатией в
эпинервии происходит открытие артериовенозных шунтов и
образование новых сосудов, подобно тому, что происходит в
сетчатке. В результате перераспределения кровотока возможен
эффект обкрадывания с развитием ишемии нервных волокон.
При биопсии нерва выявляются дегенерация как миели-
низированных, так и немиелинизированных волокон. Хотя
клиника острой сенсорной полиневропатии напоминает про-
явления полиневропатии с преимущественным поражением
тонких волокон, данные биопсии скорее свидетельствуют о
вовлечении волокон разного калибра.
Полное восстановление после стабилизации уровня сахара в
крови является правилом, но происходит в течение 6—24 ме-
сяцев, что связывают с завершением регенерации аксонов.
Вегетативная полиневропатия. Клинические проявления
вегетативной невропатии выявляются более чем у половины
больных с различными вариантами диабетической невропа-
тии, особенно часто — при дистальной сенсомоторной поли-
невропатии. Проявления сенсомоторной и вегетативной невро-
патии в большинстве случаев развиваются более или менее
параллельно, но иногда вегетативная невропатия выходит на
первый план. Выявление вегетативной дисфункции при диабе-
тической невропатии имеет исключительно важное практи-
ческое значение. Наличие вегетативной невропатии сопряже-
но с более неблагоприятным прогнозом СД и повышенной
смертностью. Уровень смертности у больных с диабетической

3.1. Диабетическая полиневропатия
181
вегетативной невропатией за 6-летний период наблюдения со-
ставил 30% и превысил смертность больных СД без вегета-
тивной невропатии почти в 5 раз.
При диабете 1-го типа вегетативная невропатия возникает
и среднем через 2 года после начала заболевания, в то время
как при первичной диагностике диабета 2-го типа ее признаки
часто уже присутствуют, что объясняется длительной доклини-
ческой фазой данного типа диабета. Хотя при диабетической
вегетативной невропатии могут поражаться любые отделы ве-
гетативной нервной системы, функция парасимпатической
системы обычно страдает на более раннем этапе и в большей
степени, чем функция симпатической системы. Поскольку
блуждающий нерв является наиболее длинным вегетативным
нервом, его функция может пострадать особенно рано.
Прогрессирование вегетативной невропатии происходит,
главным образом, при недостаточном уровне контроля мета-
болизма. Вместе с тем, ее проявления могут подвергаться час-
тичному регрессу на фоне адекватного контроля сахара в кро-
ви. Коррекция вегетативных нарушений может существенно
повышать качество жизни пациентов.
Основные клинические проявления диабетической вегета-
тивной невропатии представлены в таблице 3.4. По доминиру-
ющим проявлениям вегетативную невропатию условно под-
разделяют на:
•	кардиоваскулярную, связанную с дисфункцией сердеч-
но-сосудистой системы;
•	гастроинтестинальную, связанную с дисфункцией желу-
дочно-кишечного тракта;
•	урогенитальную, связанную с дисфункцией мочеполовой
системы;
•	судомоторную, характеризующуюся преимущественным
нарушением потоотделения.
Дисфункция сердечно-сосудистой системы ъкжът проявлять-
ся ортостатической гипотензией, тахикардией покоя, фикси-
рованным пульсом.
Ортостатическая гипотензия, определяемая как падение АД
в вертикальном положении более чем на 20 мм рт.ст., регист-
рируется у 18 % больных СД, при этом у 6 % больных систоли-
ческое давление снижается на 30 и более мм рт. ст. При паде-
н ии артериального давления не возникает компенсаторной
тахикардии. Показано, что введение инсулина, обладающего
сосудорасширяющим действием, может провоцировать паде-

182 Ртава 3. Дисметаболические полиневропатии»
4
Таблица ЗА
Основные проявления различных вариантов диабетической
вегетативной невропатии
Тип невропатии	Основные клинические проявления
Кардиоваскуляр- ная	Ортостатическая гипотензия	- Тахикардия покоя	| Снижение вариабельности сердечного ритма ! Снижение толерантности к физическим	1 нагрузкам	j Безболевая ишемия миокарда	:
Гастроинтести- нальная	Дискинезия пищевода Гастропарез Запоры Диарея Мальабсорбция Недержание кала Атония желчного пузыря (холецистопатия) г
Урогенитальная	Нейрогенный мочевой пузырь (цистопатия) Эректильная дисфункция Ретроградная эякуляция Нарушение вагинальной любрикации
Судомоторная	Ангидроз Гипергидроз лица, связанный с приемом пиши
ние артериального давления у больных со склонностью к op-j
тостатической гипотензии и даже обмороки, которые бывает
сложно отличить от гипогликемических синкоп. Субъективные:
проявления ортостатической гипотензии весьма вариабельны
(см. главу 1).
Развитие ортостатической гипотензии связано с симпати-}
ческой денервацией артерий нижних конечностей и брюшной
полости. В результате при переходе в вертикальное положение
не происходит достаточного повышения сосудистого conpo-j
тивления. Дополнительными причинами гипотензии является
отсутствие компенсаторного увеличения сердечного выброса!
и ударного объема, а также снижение общей массы эритроци4
тов, вызывающее уменьшение объема циркулирующей крови,#
которое связано с диабетической нефропатией.
У больных с вегетативной невропатией нарушаются физио-
логические суточные колебания артериального давления. От-

,1.1. Диабетическая полиневропатия
183
мечено отсутствие увеличения артериального давления в ран-
ние утренние часы и во сне с быстрыми движениями глаз.
Тахикардия покоя (обычно более 100/мин), отражающая
парасимпатическую денервацию сердца, часто является пер-
шим симптомом, заставляющим заподозрить вегетативную не-
пропатию. По мнению некоторых авторов, постоянная тахи-
кардия у больных с диабетической вегетативной невропатией
может ускорять прогрессирование атеросклероза, особенно в
области бифуркации сонных артерий и проксимальных сег-
ментах коронарных артерий, а также способствовать разви-
тию левожелудочковой дисфункции (даже в отсутствие ише-
мической болезни сердца).
В ряде исследований отмечена корреляция между тяжестью
вегетативной невропатии и удлинением интервала QT, кото-
рое повышает риск развития желудочковой аритмии (экстра-
систолии, тахикардии или фибрилляции).
Снижение суточных колебаний ЧСС вносит свой вклад в
неблагоприятный прогноз вегетативной невропатии и повы-
п и пот риск внезапной смерти.
В результате нарушения вегетативного обеспечения функ-
ций снижается переносимость физических нагрузок. При веге-
гпгивной невропатии чаще встречаются безболевые инфаркты
миокарда и случаи внезапной смерти. Отсутствие боли при
инфаркте миокарда, который является основной причиной
смерти больных СД, затрудняет его своевременное распозна-
вшие и приводит к задержке оказания помощи. Поэтому боль-
ным следует разъяснять важность срочного обращения за ме-
дицинской помощью даже в случае возникновения у них не-
понятных или атипичных жалоб.
Подозрение на инфаркт миокарда должно возникать при
появлении боли в грудной клетке любой интенсивности и ло-
кализации, спутанности сознания, слабости, нарушении сер-
дечного ритма, тошноты, рвоты, профузного потоотделения,
одышки. У больных с кардиоваскулярной невропатией повы-
шен также риск инсульта.
Пациентам группы риска следует регулярно проводить кар-
диоваскулярные тесты и пробы на переносимость физической
нагрузки.
Наиболее тяжелым осложнением вегетативной невропатии
является внезапная остановка сердечной и дыхательной дея-
тельности. Она может развиться у больного с СД в процессе
или сразу после проведения общей анестезии, однако в таких

184
Птава 3. Дисметаболические полиневропатии
случаях сложно исключить возможность инфаркта миокарда.
тяжелого нарушения сердечного ритма или гипогликемии.
Дисфункция желудочно-кишечного тракта проявляется рас-
стройством его моторики на разных уровнях. Нарушение мото-
рики пищевода может спровоцировать развитие рефлюкс-эзо-
фагита. Нарушения моторики желудка возникают чаще, но,
нередко остаются субклиническими. В более тяжелых случаям
развивается картина гастропареза, проявляющегося ощущением
тяжести в животе после приема пищи, тошнотой, отрыжкой,
рвотой. В крайне тяжелых случаях становится необходимым
хирургическое вмешательство. Гастропарез — одна из причин
нестабильности метаболизма, то есть так называемого «лабиль-
ного» диабета. Таким образом, возможность гастропареза сле-
дует принимать в расчет у больных, страдающих от частых
приступов необъяснимой гипогликемии.
Нарушения перистальтики желчного пузыря могут нара-
стать вплоть до полной атонии и способствовать развитию
холелитиаза (диабетическая холецистопатия).	(
Одним из характерных синдромов диабетической вегета-
тивной невропатии является диабетическая энтеропатия, ос-
новным проявлением которой служит диарея (диабетическая
диарея). Диабетическая диарея отмечается у 4-20 % больных с •
СД и обычно развивается при длительном и неадекватно
контролируемом СД. Диарея часто усиливается в ночное время.
Позыв к дефекации может иметь императивный характер, что?
может приводить к недержанию кала. В то же время диарея
обычно не сопровождается болью в животе. Диабетическая
диарея протекает волнообразно. В период ухудшения стул у
больного возникает до 20 раз в день. Диарея часто приводит к
потере веса. Нарушение кишечной абсорбции может быть од-
ной из причин гипогликемии. Причины диареи остаются неяс-
ными, но (по крайней мере — частично) она связана с разви-
тием дисбактериоза и кишечной инфекции, развивающимися)
на фоне нарушения моторики толстого кишечника. Другим
частым осложнением диабетической вегетативной невропатии,
также связанным с нарушением моторики кишечника, явля-
ются запоры.
Дисфункция желудочно-кишечного тракта у больных с ве-
гетативной невропатией объясняется также нарушением сек-
реции желудочно-кишечных гормонов, которая находится под
контролем вегетативной нервной системы. В частности, секре-
ция панкреатического полипептида регулируется парасимпа-

; 1.1. Диабетическая полиневропатия
185
mческой нервной системой. При вегетативной невропатии сек-
реция этого белка снижается при физической нагрузке, гипо-
гликемии или после приема пищи. Кроме того, при вегетатив-
ной невропатии, вероятно, происходит нарушение выброса со-
матостатина и глюкогона, что может быть одной из причин
ослабления реакции на гипогликемию (см. ниже). Нарушение
секреции мотилина вносит вклад в развитие нарушения мото-
рики желудочно-кишечного тракта. Повышение уровня гаст-
рина у больных диабетом, вероятно, является результатом ис-
чезновения торможения со стороны блуждающего нерва.
Диагностика диабетической энтеропатии производится пу-
тем исключения возможных органических причин заболевания,
например, неспецифического язвенного колита, неперено-
симости лактозы или глютеновой энтеропатии. В комплекс
обследования входят рентгеноскопия, колоноскопия, микро-
биологическое исследование стула, в некоторых случаях — био-
псия слизистой кишечника.
У больных с СД следует учитывать, что перистальтика желу-
дочно-кишечного тракта может быстро снижаться при вне-
запном и значительном увеличении уровня глюкозы в крови.
С другой стороны, подобно тому, как вегетативная невропа-
тия может «скрывать» симптомы инфаркта миокарда, она мо-
жет маскировать и картину острого живота.
Дисфункция мочеполовой системы. Нарушения мочеиспуска-
ния (затруднение опорожнения мочевого пузыря с увеличени-
ем длительности мочеиспускания, ослабление силы мочевой
струи, повышение остаточного объема, изменение частоты
мочеиспусканий, в том числе императивное учащенное моче-
испускание) отмечается у 37—50% больных с СД. Нарушение
опорожнения мочевого пузыря еще более значительно повы-
шает риск развития инфекций мочеполовой системы. Наруше-
ние иннервации мочевого пузыря, как правило, проявляется
лишь на поздних стадиях заболевания при плохо контролируе-
мом диабете и обычно сопровождается другими проявления-
ми полиневропатии.
Эректильная дисфункция развивается у 35 — 75% мужчин,
страдающих СД. Иногда она, как и другие признаки дисфунк-
ции парасимпатической системы, бывает одним из наиболее
ранних проявлений вегетативной невропатии. Отсутствие спон-
танных ночных и утренних эрекций — один из наиболее на-
дежных признаков органической эректильной дисфункции,
< п дичающих ее от психогенной импотенции. Эректильная дис-

186
Птава 3. Дисметаболические полиневропатии.
функция, вызванная вегетативной невропатией, почти всегда^
сопровождается выпадением ахилловых рефлексов и сниже-
нием вибрационной чувствительности.
Эякуляция контролируется симпатической иннервацией,
поэтому она страдает позже. Ощущение оргазма, обычно зави-
сящее от системы крупных сенсорных волокон, обычно бывает1
сохранено.
Одно из характерных особенностей диабетической вегетатив-
ной невропатии — ретроградная эякуляция, которую больные
обычно замечают случайно, обратив внимание на необычный
внешний вид мочи.
Судомоторные нарушения част характеризуются гипо- или
ангидрозом нижней части туловища и гипергидрозом верхней
части туловища. В результате ангидроза нарушается терморегу-
ляция, и больные не переносят теплой погоды. Профузное
потоотделение на лице после приема пищи считается одним
из наиболее специфических симптомов вегетативной невро-*
патии. Этот феномен может быть ошибочно отнесен на счет1
гипогликемии.
Другие вегетативные нарушения. Нарушения иннервации
зрачка приводят, в первую очередь, к ослаблению реакции
зрачков на свет, что ограничивает возможность адаптации к
темноте и может быть опасным для больных, вынужденных^
находиться за рулем в ночное время. Отсутствие реакции зрачч
ков на свет при нормальной реакции на аккомодацию и кон-
вергенцию (синдром Аргайла—Робертсона), арефлексия, сен-
ситивная атаксия, нейрогенная остеоартропатия сближают
клинику диабетической полиневропатии с проявлениями спин-
ной сухотки (диабетический псевдотабес).
Невропатические отеки — редкое осложнение диабета. Отек
обычно возникает в области нижних конечностей (главным обра-
зом, в стопах и голенях) и часто усиливается к вечеру. В тяже-
лых случаях отеки бывают резко выражены и рефрактерны к
обычным терапевтическим вмешательствам. Причина отека —
симпатическая денервация периферических сосудов, которая
ведет к вазодилатации и раскрытию артериовенозных анасто-
мозов. Вазоконстрикторы могут ослаблять отеки. Нейроген-
ный отек можно диагностировать лишь при условии, что все
иные потенциальные причины периферического отека (сер-
дечная недостаточность, нефроз, поражение вен) исключе-
ны, а у пациента выявляются другие признаки вегетативной
невропатии. Возможно расширение дорзальных вен стоп.

3.1. Диабетическая полиневропатия
187
Симпатическая денервация сосудов, приводящая к увели-
чению притока крови к костной ткани, может способствовать
рпзвитию остеопороза, который повышает риск возникнове-
ния переломов даже при незначительных травмах.
Ослабление реакции на гипогликемию. У больных с вегета-
гивной невропатией нарушается способность распознавать
гипогликемию, что объясняется исчезновением симпатоадре-
наловой реакции на гипогликемию вследствие поражения сим-
патических волокон и денервации мозгового слоя надпочеч-
ников. Показано, что степень снижения уровня адреналина в
ответ на гипогликемию тесно коррелирует с тяжестью вегета-
тивной невропатии.
Вегетативная невропатия нарушает и индуцированный ги-
погликемией выброс норадреналина. Вместе с тем, следует
отметить, что нарушение восприятия гипогликемии наблю-
дается и у части пациентов, не имеющих других признаков
вегетативной невропатии. В результате того, что пациенты свое-
временно не распознают гипогликемию, они не предприни-
мают необходимые меры по ее коррекции. В подобных случаях
первым и единственным проявлением гипогликемии может
(»ыть внезапная потеря сознания. Нераспознанная гипоглике-
мия может быть одной из причин внезапной смерти у больных
< Д. Гипогликемия после начала регулярного лечения инсули-
ном сама по себе может вызывать дисфункцию вегетативных
волокон и тем самым ослаблять восприятие последующих эпи-
зодов гипогликемии, замыкая порочный круг. Тем не менее
п от феномен может быть обратимым. Если в течение 2—3 не-
воль удается избегать гипогликемии, то ее симптомы (если она
все же возникает) становятся более явными.
Гипогликемическая полиневропатия. Причиной сенсомотор-
ной и вегетативной полиневропатии при сахарном диабете
могут быть также повторные эпизоды тяжелой длительной ги-
погликемии при неадекватной инсулинотерапии.
Диабетическая радикулоплексопатия. Диабетическая радику-
ионлексопатия характеризуется мультифокальным поражением
I. орешков, спинномозговых нервов и сплетений, преимущест-
венно на пояснично-крестцовом уровне (диабетическая пояс-
нично-крестцовая радикулоплексопатия — ДПКРП). В прошлом
1КРП описывали под разными названиями — «диабетическая
’моторная невропатия», «диабетическая амиотрофия», «синдром
I «Руиса—Гарланда», «проксимальная диабетическая невропа-
। нм», «диабетическая полирадикулопатия» и т.д.

188
Пхава 3. Дисметаболические полиневропатии
Клинически ДПКРП проявляется в двух формах, различия
между которыми весьма условны: асимметричной, обычно с
более быстрым развитием, и симметричной — как правило, с
более медленным развитием и преимущественным пораже-
нием дистальных участков проксимальных моторных ветвей.
Хотя асимметричную форму преимущественно связывают с
ишемическим повреждением нервных волокон вследствие мик-
роангиопатии, а симметричную — с метаболическим пораже-
нием, по-видимому, они образуют единый спектр и имеют
общие механизмы патогенеза. Одним из полюсов этого спект-
ра можно считать и односторонние радикулопатии, которые
рассмотрены ниже.
В последние годы накапливаются данные о том, что (по
крайней мере, в части случаев) ДПКРП обусловлена аутоим-
мунным микроваскулитом, который вызывает ишемию нервных
стволов с развитием аксональной дегенерации и сегментарной
демиелинизации, в связи с чем предпринимаются попытки ее
лечения иммунотропными средствами (см. ниже).
Распространенность ДПКРП точно неизвестна, но, по не-
которым данным, она развивается примерно у 1 % больных
СД. Этот вариант диабетической невропатии чаще всего на-
блюдается у лиц среднего и пожилого возраста, страдающих
СД 2-го типа и имеющих относительно легкие нарушения уг-
леводного обмена. Мужчины поражаются чаще, чем женщины.
ДПКРП может быть первым проявлением диабета, но чаще
возникает при длительно существующем заболевании.
Несмотря на то, что ДПКРП часто вызывает тяжелые не-
врологические расстройства, она, тем не менее, имеет благо-
приятный прогноз — в течение нескольких месяцев (иногда
1-2 лет) у подавляющего большинства больных происходит
спонтанное восстановление.
Асимметричная форма ДПКРП (асимметричная проксималь-
ная моторная полиневропатия) преимущественно характери-
зуется мультифокальным повреждением верхнепоясничных
корешков и/или поясничного сплетения.
Первым проявлением обычно бывает интенсивный боле-
вой синдром, преимущественно по передней поверхности бед-
ра, пояснице, иногда ягодице, который часто ошибочно при-
нимается за вертеброгенную люмбоишиалгию. Но, в отличие
от вертеброгенной боли, пациенты с диабетической невро-
патией, чтобы приглушить боль, которая часто усиливается
ночью, вынуждены вставать с постели и ходить по комнате.

3.1. Диабетическая полиневропатия
189
В отличие от дистальной полиневропатии, больные часто мо-
гут назвать день, когда у них развилось заболевание. Боль мо-
жет быть различного характера: простреливающая или прони-
зывающая, жгучая, глубинная мозжащая и т.д. Иногда боль
бывает столь тяжелой, что требует введения наркотических
анальгетиков.
Вслед за появлением болевого синдрома в течение несколь-
ких дней или недель развивается слабость и атрофия передних
мышц бедра и мускулатуры тазового пояса, иногда с фасци-
куляциями мышц. Из-за слабости мышц и боли у больных бы-
вают особенно затруднены вставание со стула и подъем по
лестнице. Нарушения чувствительности обычно минимальны
или отсутствуют. Иногда выявляются гипералгезия и механи-
ческая аллодиния, характеризующаяся тем, что тактильные
раздражения ощущаются как болевые.
Нередко отмечается усиление или появление боли при раз-
гибании тазобедренного сустава (положительный симптом
Вассермана). Первоначально односторонняя симптоматика со
временем становится более распространенной и, как прави-
ло, переходит на другую сторону, оставаясь асимметричной. У
части пациентов вовлекаются не только проксимальные, но и
дистальные отделы конечностей. Иногда амиотрофия сопро-
вождается необъяснимой потерей веса (на 10—50%) и диабе-
тической кахексией. У таких больных часто подозревают зло-
качественные новообразования.
Осмотр выявляет слабость и атрофию передних мышц бедра,
слабость сгибателей бедра (подвздошно-поясничной мышцы) и
мышц, приводящих бедро. В то же время функция ягодичных
мышц и задней группы мышц бедра остается относительно
сохранной. Снижение чувствительности может быть выражено
минимально. Коленный рефлекс обычно выпадает. Хотя функ-
ция разгибателей и сгибателей стоп часто остается сохранной
и больные могут успешно ходить как на пятках, так и на нос-
ках, у многих больных одновременно отмечаются проявления
дистальной симметричной полиневропатии.
Чаще всего вовлекаются мышцы, иннервируемые бедрен-
ным и запирательным нервами, что указывает на поражение
корешков L2—L4 или поясничного сплетения.
Отличить эти два состояния можно лишь с помощью ЭМГ,
которая выявляет денервационные изменения в параспиналь-
ных мышцах только при радикулопатии, но не при плексопа-
тии. У больных нередко отмечаются фасцикуляции мышц, как

190
ГЬава 3. Дисметаболические полиневропатии
спонтанные, так и провоцируемые перкуссией. Изредка амио-
трофия возникает в области верхних конечностей.
При стимуляции бедренного нерва выявляется уменьше-
ние амплитуды М-ответа при негрубом снижении скорости
проведения по моторным волокнам, а при игольчатой ЭМГ —
признаки денервации и реиннервации в проксимальных и ди-
стальных мышцах, свидетельствующие об аксональном типе
поражении. Тем не менее при исследовании биоптата проме-
жуточного кожного нерва бедра и запирательного нерва иногда
отмечаются признаки демиелинизации, а также воспалитель-
ная инфильтрация vasa nervorum. Иногда выявляется увеличе-
ние латенции F-волны. Анализ данных ЭНМГ может затруд-
няться и наличием признаков сопутствующей дистальной сен-
сомоторной полиневропатии.
При исследовании ЦСЖ может отмечаться повышение уров-
ня белка, в некоторых случаях — минимальный лимфоцитар-
ный плеоцитоз. Иногда выявляется увеличение СОЭ. При МРТ
могут выявляться изменения интенсивности сигнала от пояс-
нично-крестцовых корешков и сплетения.
Даже в тяжелых случаях, когда больные на тот или иной
срок утрачивают способность к самостоятельному передвижению,
прогноз относительно благоприятен. Боль обычно проходит в
течение нескольких недель, но иногда сохраняется 6—9 меся-
цев. Парез и атрофия сохраняются в течение многих месяцев.
Иногда восстановление занимает несколько лет, а у части боль-
ных сохраняется резидуальный дефект. Восстановление колен-
ного рефлекса, однако, происходит примерно лишь у 50%
больных.
Дифференциальный диагноз приходится проводить с ради-
кулопатиями и плексопатиями недиабетической природы (в
частности, с гематомой или лимфомой ретроперитонеального
пространства), сдавлением конского хвоста (например, при
травме или опухоли), стенозом поясничного позвоночного
канала, а также ишемией мышц бедра, возникающей иногда
при тяжелом сахарном диабете и проявляющейся острой бо-
лью, локальной болезненностью и отеком бедра. Особенно часто
поражаются латеральная головка четырехглавой мышцы, от-
водящие мышцы и двуглавая мышца бедра.
Симметричная форма ДПКРП (симметричная проксималь-
ная моторная полиневропатия) встречается существенно реже,
а ее выделение в отдельную форму оспаривается многими ав-
торами. Она характеризуется подостро, на протяжении не-

3.1. Диабетическая полиневропатия
191
скольких недель или месяцев, нарастающей слабостью и ат-
рофией проксимальных мышц ног (прежде всего четырехгла-
пой мышцы бедра, подвздошно-поясничной мышцы и задних
мышц бедра), иногда — мышц плечевого пояса и плеча. У
части больных возникает и слабость в дистальных отделах ко-
нечностей. Как и при асимметричной форме, может отме-
чаться тяжелый болевой синдром, однако нарушения чувстви-
тельности выражены минимально или отсутствуют. Сухожиль-
ные и периостальные рефлексы выпадают.
Электрофизиологически выявляются признаки как сегмен-
тарной демиелинизации, так и аксонопатии. При исследова-
нии ЦСЖ обычно выявляется умеренное повышение уровня
белка — до 1 г/л.
Это состояние иногда ошибочно принимают за первичное
мышечное поражение или миелопатию. Избежать ошибки по-
могают тщательный осмотр, выявляющий нарушение чувстви-
тельности и выпадение рефлексов на верхних и нижних ко-
нечностях, отсутствие проводниковых нарушений, данные
ЭНМГ, а также исследование активности КФК, повышение
которой характерно для многих миопатий.
На фоне нормогликемии обычно наблюдается хорошее вос-
становление в течение нескольких месяцев, но иногда оно
бывает неполным.
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинев-
ропатия. СД относится к числу тех заболеваний, на фоне кото-
рых ХВДП возникает почти в 10 раз чаще, чем в среднем по
популяции. Причины особой предрасположенности больных СД
к развитию ХВДП остаются неясными. В любом случае, учиты-
вая курабельность ХВДП и необходимость особого подхода к
ее лечению (см. главу 2), крайне важно правильно дифферен-
цировать ХВДП и диабетическую полиневропатию. Данные
ЭНМГ и исследования биоптата нерва, указывающие на на-
личие сегментарной демиелинизации, облегчают диагностику
ХВДП, но не во всех случаях они позволяют провести четкую
дифференциальную диагностику. В отличие от ДПКРП, при
ХВДП могут вовлекаться как проксимальные, так и дисталь-
ные отделы конечностей, уровень белка в ЦСЖ может превы-
шать 1 г/л.
Сходная симптоматика у больных с СД может быть также
вызвана моноклональной гаммопатией или циркулирующими
антителами к ганглиозиду GM1, частота которых среди паци-
ентов с СД существенно выше, чем в среднем по популяции.

192
Птава 3. Дисметаболические полиневропатгц
При наличии обоснованных клинических подозрений и со-
ответствующих данных ЭНМГ возможна пробная иммуноте-
рапия (в/в иммуноглобулин, плазмаферез и/или кортикосте-
роиды) — довольно быстрая (в течение 2—3 недель) положи-
тельная реакция на лечение может быть дополнительным ар-
гументом в пользу ХВДП. После достижения клинического
улучшения обычно требуется длительная поддерживающая те/
рапия (см. главу 2).	(
Другие варианты диабетической невропатии. Диабетическая
радикулопатия близка к описанной выше радикулоплексопатиЩ
и некоторыми авторами рассматривается как ее разновидность.»
Радикулопатия чаще всего вовлекает грудные, поясничные и^
крестцовые, реже шейные корешки. Обычно она сопровожу
дается болью и часто — потерей чувствительности, гиперес-
тезией или аллодинией в соответствующей зоне иннервации.
В результате поражения нижнегрудных (D6—D12) корешков/
развивается так называемая «торакоабдоминальная радикуло-
невропатия». Клинически обычно выявляется поражение од-
ного-двух смежных корешков. Иногда симптоматика бывает
двусторонней и сопровождается признаками поражения верх-
непоясничных корешков.
Характерна интенсивная опоясывающая боль в средней или
нижней части грудной клетки, иррадиирующая в верхние или
средние отделы живота, которую нередко ошибочно прини-
мают за проявление патологии органов брюшной полости,
сердца, плевры. Иногда таких больных даже подвергают опе-
рации (особенно часто холецистэктомии). Вследствие тактиль-
ной аллодинии малейшее соприкосновение с одеждой или
постельным бельем может усиливать боль.
При исследовании выявляется гипестезия или гипересте-
зия в соответствующих дерматомах. Одновременно страдают и
двигательные волокна, но их поражение чаще остается суб-
клиническим; однако при вовлечении нескольких смежных
корешков, иннервирующих мышцы стенки живота, возможно
формирование абдоминальной грыжи. Клинически состояние
напоминает опоясывающий герпес до появления высыпаний.
Денервация параспинальных мышц при ЭМГ свидетельствует
о поражении корешка или спинномозгового нерва. Боль обычно
проходит в течение нескольких дней, тогда как нарушение
чувствительности регрессирует в течение 4—6 недель.
Иногда диабетическая радикулопатия вовлекает нижнепояс-
ничные и верхнекрестцовые корешки (L5—S2). При радикуло-

3.1. Диабетическая полиневропатия
193
питии L5 возникает слабость разгибателей стопы, появляется
< тснпаж (больной не может встать на пятку), при двусторон-
нем поражении возникает двусторонняя свисающая стопа,
которую нередко ошибочно расценивают как тяжелую дис-
тпльную полиневропатию. Еще реже диабетическая радикуло-
патия поражает шейные корешки, из них чаще вовлекаются
(’5 — С7, иногда с двух сторон. Радикулопатия нередко реци-
дивирует, меняя локализацию. Иногда корешки одновремен-
но поражаются на нескольких уровнях (полирадикулопатия).
Случаи нижнепоясничной или шейной радикулопатии быва-
ет нелегко отдифференцировать от вертеброгенной патологии.
(’.исдует учитывать, что при диабетической радикулопатии сла-
но выражен вертебральный синдром (ограничение подвижно-
сти позвоночника, напряжение паравертебральных мышц,
сколиоз), боль не ослабевает в положении лежа и усиливается
ночью. Изменения, выявляемые при рентгенографии, неспе-
цнфичны и не позволяют осуществить дифференцировку диа-
нетической радикулопатии и вертеброгенной.
Радикулопатии возникают преимущественно у пожилых
вольных с диабетом 2-го типа и реже — при продолжительном
цщбете 1-го типа. Быстрое развитие симптомов часто наводит
in мысль об остром торакальном или абдоминальном заболе-
вший, что заставляет врачей проводить ряд диагностических
щоцедур, оказывающихся тщетными. (Следует отметить, что
юль при инфаркте миокарда может отсутствовать при разви-
ли вегетативной невропатии.)
Радикулопатия проявляется строго унилатеральными сим-
ггомами и часто сопровождаются признаками периферичес-
<ой невропатии. Разрешение симптомов происходит, самое
юлыпее, в течение 3-х месяцев.
Мононевропатии чаще всего представлены компрессион-
1ыми (туннельными) и некомпрессионными невропатиями,
<оторые нередко возникают на фоне полиневропатии и бы-
IIIют двусторонними. Особенно часто выявляется компрессия
j рединного нерва в области запястного канала и локтевого
юрва в области локтя. Выраженные нарушения чувствитель-
юсти или амиотрофии в области кисти у больных с мини-
шльным вовлечением ног обычно обусловлены именно син-
 ромом запястного канала. На ногах чаще поражаются боль-
1еберцовый, бедренный нервы, латеральный кожный нерв
'сдра, малоберцовый нерв. Поражение нервов сопровожда-
лся интенсивной болью. Соответствия между их возникло-

194 Ртава 3. Дисметаболические полиневропатии
вением, состоянием углеводного обмена и проводимой ан-
тидиабетической терапии не выявляется.
Краниальная невропатия особенно часто вовлекает глазо-
двигательный (III) нерв, реже отводящий (VI), очень редко —
блоковый (IV) нервы (острая диабетическая офтальмоплегия).
Обычно поражаются лица старше 50 лет. Поражение нервов
обычно имеет ишемическую природу. Заболевание начинается
остро с односторонней интенсивной, иногда плохо перено-
симой боли в периорбитальной области, которая опережает
слабость на несколько дней. При осмотре выявляется ограни-
чение подвижности глазного яблока при сохранных зрачковых
реакциях: это объясняется тем, что при ишемии страдают цен-
тральные волокна нерва, тогда как парасимпатические волок-
на, расположенные по периферии, остаются сохранными; при
компрессии нерва, например, аневризме задней соединитель-
ной артерии, первым симптомом обычно бывает расширение
зрачка. Прогноз благоприятный, полное восстановление в те-
чение 3—6 месяцев является правилом, но иногда оно несколь-
ко затягивается. В отдельных случаях краниальные невропатии
рецидивируют.
Множественная мононевропатия проявляется острым ише-
мическим поражением отдельных периферических нервов,
одновременным или последовательным.
Некоторые клинически значимые особенности различных
вариантов диабетической невропатии представлены в табл. 3.5.
Диабетическая невропатия и диабетическая стопа
Диабетическая стопа — одно из наиболее инвалидизирующих
осложнений СД и самая частая причина госпитализации па-
циентов с СД. В развитых странах почти половина нетравма-
тических ампутаций нижних конечностей производится у боль-
ных с СД. Выделяют три стадии развития диабетической стопы
(табл. 3.6). На первой стадии отмечаются поверхностные безбо-
лезненные язвы, диаметр которых обычно не превышает 2 см.
Признаки воспаления отсутствуют или бывают слабо выраже-
ны (возможно инфицирование золотистым стафилококком).
На второй стадии появляются более глубокие язвы, сопро-
вождающиеся прогрессирующим воспалением клетчатки с раз-
витием флегмоны, абсцесса или остеомиелита, которые чаще
всего вызываются грамотрицательной флорой (кишечной па-
лочкой, энтеробактериями) или анаэробами (например, бак-

Таблица 3.5
Сравнительная характеристика основных клинических форм диабетической невропатии
	Частота	Парестезии	Боль	Выпадение рефлексов	Мышечная слабость	Соотношение лиц мужского и женского полов
Симметричная сенсо- моторная дистальная полиневропатия	20-60%	+/+ + +	- /+ + +	++/+ + +	- /+ + +	м = ж
Острая болезненная полиневропатия	Низкая	-/+	+ + +	+/+ +	+/+ + +	м>ж
Диабетическая амиотрофия	Низкая	-/+	++/+ + +	++/+++	+ + +	м>ж
Радикулопатии	Низкая	+/++	+ + +	-/+	+/+++	м>ж
Мононевропатии	Низкая	+ +	+/+++	-/+	+/++	м >ж
Примечание: М — мужчины; Ж — женщины.
3.1. Диабетическая полиневропатия	195

196
Diasa 3. Дисметаболические полиневропатии
тероидами). Инфекции при диабетической стопе в типичных
случаях бывают полибактериальными. Безболезненные язвы
становятся чувствительными в результате воспалительных из-
менений и препятствуют ходьбе. Возникают системные прояв-
ления (слабость, лейкоцитоз, подъем СОЭ), которые обычно
сопровождаются признаками ишемии дистальных отделов ко-
нечностей. Если не удается устранить инфекцию, то создается
угроза ампутации конечности.
Третья стадия представляет собой опасное для жизни септи-
ческое состояние. При посеве крови выявляются те же возбуди-
тели, что и при исследовании микрофлоры язв. В трудно подда-
ющихся лечению случаях показана ампутация конечности.
Двумя основными причинами развития диабетической сто-
пы считаются нарушение кровообращения в стопе (в резуль-
тате микро- и макроангиопатии) и нарушение ее иннервации
(в результате диабетической невропатии). Диабетическая по-
линевропатия считается ведущим фактором развития диабе-
тической стопы примерно в 75 % случаев.
В результате нарушения тактильной, температурной и бо-
левой чувствительности становятся возможными постоянная
микротравматизация стопы, длительное сдавление стопы с
нарушением ее кровообращения и возникновением микроге-
матом внутри мозолей, что в конечном счете приводит к раз-
витию трофических язв. Особенностью невропатических язв
является их возникновение в зонах повышенного давления на
подошвы (при стоянии или ходьбе). Отягощающими фактора-
ми служат перераспределение нагрузки на стопу в результате
слабости и атрофии мышц нижних конечностей, повышен-
ный вес, особенности анатомического строения стопы.
Остающиеся незамеченными больными механические и
термические микроповреждения с нарушением целостности
эпителиального барьера становятся «входными воротами» ин-
фекции, что приводит к инфицированию и развитию воспа-
ления подкожно-жировой клетчатки. Важную роль в развитии
диабетической стопы играют также вегетативные нарушения,
в частности — сухость кожи вследствие денервации потовых
желез, приводящая к шелушению и микротрещинам, через
которые инфекция проникает в глубокие слои кожи. Вазомо-
торные нарушения могут вызвать артериальную вазодилата-
цию и открытие артериовенозных анастомозов. Последнее
может привести к пятнистому остеопорозу и усилению тка-
невой гипоксии.

3.1. Диабетическая полиневропатия
197
Существенную роль в развитии трофических нарушений
играют невропатический отек и развитие нейроостеоартропа-
гни, главным образом, в области плюсневых суставов. В началь-
ной стадии нейроостеоартропатии развиваются отек, воспале-
ние, боль, существенно затрудняющие ходьбу. В последующем
могут возникать остеолитические изменения, фрагментация и
резорбция костей с формированием подвывихов.
Полиневропатия при нарушении толерантности
к глюкозе
В последние годы описана полиневропатия у больных с нару-
шением толерантности к глюкозе, часто рассматриваемым как
фаза преддиабета. Нарушение толерантности к глюкозе выяв-
ляется у 11-14 % лиц в популяции и может служить одним из
индикаторов синдрома резистентности к инсулину (так назы-
ваемого «синдрома X»), который включает гиперинсулинемию,
гиперлипидемию, артериальную гипертензию. У пациентов с
н им синдромом обычно имеется избыточный вес и отмечает-
ся повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний.
У части больных с нарушением толерантности к глюкозе
развивается дистальная симметричная сенсорная полиневро-
нлтия с преимущественным вовлечением тонких волокон и
выраженными невропатическими болями. При осмотре выяв-
ляется снижение болевой и температурной чувствительности
главным образом на нижних конечностях. Ахилловы рефлексы
могут снижаться, но иногда остаются нормальными. Мотор-
ные проявления отсутствуют или остаются минимальными даже
ci |устя годы от момента появления симптомов. При ЭНМГ более
чем у четверти больных изменения не выявляются, и для объек-
тивизации диагноза приходится прибегать к количественному
исследованию чувствительности или кожной биопсии с опре-
делением численности интраэпидермальных нервных волокон
(см. главу 1).
По данным некоторых исследований почти треть случаев
нолиневропатий «неясного происхождения» на самом деле свя-
зана с нарушением толерантности к глюкозе.
Лечение заключается в строгой диете и дозированных физи-
ческих упражнениях, которые способствуют не только умень-
шению гипергликемию, но также снижают риск развития
сахарного диабета и ослабляют проявления полиневропа-
тии. В некоторых случаях используют сахароснижающие пре-

198
Diaea 3. Дисметаболические полиневропатии
параты. Симптоматическая терапия — та же, что и при диабе-
тической полиневропатии (см. ниже).
Диагностика диабетической невропатии
Проблема диагностики диабетической невропатии включает
два аспекта: 1) раннее выявление признаков поражения пери-
ферической нервной системы у пациентов с уже установлен-
ным диагнозом СД; 2) диагностика СД и установление его
этиологической роли у пациента с клинически явной поли-
невропатией.
Раннее выявление диабетической невропатии имеет важное
клиническое значение, так как свидетельствует о неудовлетво-
рительном контроле гипергликемии и позволяет своевремен-
но произвести необходимые коррекции в лечении. О наличии
полиневропатии у пациентов с СД могут свидетельствовать:
•	онемение, парестезии и спонтанные боли в дистальном
отделе нижних конечностей;
•	двустороннее ослабление или выпадение ахиллова реф-
лекса;
•	снижение болевой, температурной, тактильной чувстви-
тельности кистей и стоп (по типу «носков» и «перчаток») и по
средней линии грудины;
•	снижение вибрационной чувствительности на нижних
конечностях;
•	слабость мышц стопы (особенно длинного разгибателя
большого пальца и короткого разгибателя пальцев);
•	признаки вегетативной недостаточности;
•	наличие трофической язвы на стопе.
Диабетическая полиневропатия часто начинается с боли в
стопах, но следует учитывать, что боль в стопах у больного с
СД может быть вызвана и другими причинами, в частности —
поражением сосудов нижних конечностей, компрессионными
невропатиями (метатарзалгией Мортона, синдромом тарзаль-
ного канала), остеоартритом, подошвенным фасцитом, вер-
теброневрологическими синдромами и т.д. Характерно, что
невропатическая боль часто имеет жгучий, пронизывающий
или пульсирующий характер, сопровождается онемением, па-
рестезиями или дизестезиями, аллодинией.
Важным в диагностике полиневропатии являются количест-
венная оценка нарушений чувствительности, а также результа-
ты исследования чувствительности с помощью монофиламента

.'II, Диабетическая полиневропатия
199
и градуированного камертона — они не только помогают в
ранней диагностике полиневропатии, но и позволяют выявить
пациентов, которым угрожает изъязвление стопы.
Для диагностики вегетативной недостаточности проводятся
। а реноваскулярные тесты (оценка изменения ЧСС при глубо-
ком вдохе, после вставания из положения лежа, при пробе
Внльсальвы, изменения АД в тесте на сжимание рук и орто-
< пп ической пробе). Наиболее чувствительным и простым тес-
HIM является исследование дыхательной аритмии: в процессе
регистрации ЭКГ больной глубоко вздыхает 6 раз за 1 минуту
(продолжительность вдоха и выдоха должна составлять 5 се-
। vi|д), в норме разница между максимальной (вдох) и мини-
мнлыюй (вьщох) ЧСС должна быть не менее 10.
(’ целью скрининга данный тест рекомендуется проводить у
ноиьных с СД с интервалом в 1год. Для выявления выражен-
ных изменений бывает достаточно регистрации ЭКГ во время
ои ною глубокого вздоха. Если в записи ЭКГ четко выявляется
лыхительная аритмия, вегетативная невропатия исключается.
Д ня подтверждения дисфункции желудочно-кишечного трак-
н। проводится рентгеноскопия с барием.
При относительно изолированной вегетативной полинев-
ронитии у больного с СД следует исключить другие причины
пегегагивной дисфункции, в том числе амилоидную полинев-
Р<’питию, идиопатическую вегетативную невропатию, муль-
п(системную атрофию, надпочечниковую недостаточность,
। ннонитуитаризм и другие состояния.
Важное значение имеют и данные ЭНМГ, которые соот-
ветствуют аксональной полиневропатии. У больных могут вы-
минаться снижение амплитуды М-ответа и сенсорных потен-
ции лов, признаки денервации и реиннервации мышц при уме-
ренном снижении скорости проведения по нервам. Степень
« ннжения скорости проведения по двигательным волокнам
плохо коррелирует с выраженностью симптоматики полинев-
I к шатии, однако показано, что за год она снижается в сред-
нем на 0,5 м/сек. В то же время следует учитывать, что при
преимущественном вовлечении тонких волокон стандартное
•лгктрофизиологическое исследование может не выявлять из-
менений. Между тем именно с поражения тонких волокон часто
। inn и кается диабетическая полиневропатия. В этом случае под-
। нердить наличие полиневропатии могут количественная оцен-
। и чувствительности, исследование чувствительности с помо-
щью монофиламента, кардиоваскулярные пробы.

200
Птава 3. Дисметаболические полиневропатии
Данные ЭНМГ также могут иметь важное значение для
дифференциальной диагностики полиневропатии и туннель-
ных синдромов, нередко встречающихся у пациентов с СД.
Для полиневропатии характерны относительно симметричные
изменения скорости проведения и М-ответа, наиболее выра-
женные в дистальных отделах нижних конечностей.
Поскольку неврологические расстройства бывают первым
проявлением СД, исследование уровня сахара в крови должно
обязательно входить в комплекс обследований у любого боль-
ного с патологией периферической нервной системы. С дру-
гой стороны, следует предостеречь от некритического отне-
сения любой неврологической патологии у больного СД на
счет этого заболевания. Многие неврологические осложнения
СД относительно неспецифичны, в частности, дистальная ди-
абетическая полиневропатия клинически мало чем отличает-
ся от других метаболических или токсических полиневропа-
тий (при уремии, алкоголизме и других интоксикациях, в ча-
стности — тяжелыми металлами, ревматических заболевани-
ях, гипотиреозе, амилоидозе, парапротеинемии, паранеопла-
стическом синдроме, нейроборрелиозе, дефиците витаминов
Bj и В12), а также при ВИЧ-инфекции. Как показывают ис-
следования, примерно 10% случаев периферических невро-
патий у больных СД вызвано иными причинами.
Поэтому причинно-следственную связь между полиневро-
патией и СД нужно доказывать, прежде всего исключая дру-
гие причины полиневропатии, способные вызвать сходную
симптоматику.
Семейный анамнез полиневропатии и наличие полой стопы
могут свидетельствовать в пользу наследственных полиневропа-
тий. Острое начало и значительное повышение содержания
белка в ЦСЖ более характерно для синдрома Гийена—Барре.
Уровень белка в ЦСЖ при диабетической невропатии часто
повышен, но редко превышает 1,0 г/л. При более высоком уровне '
белка и хроническом течении заболевания с вовлечением про- »
ксимальных отделов конечностей следует подумать о ХВДП.
Лабораторное обследование пациентов должно обязательно .
включать электрофорез (иммуноэлектрофорез) белков сыво-
ротки и мочи, исследование функции щитовидной железы, *
почек, печени, тесты на антинуклеарные антитела и ревма-
тоидный фактор. При преобладании двигательного дефекта, 1
особенно выраженного в дистальных отделах конечностей, пока- '
зано определение антител к ганглиозиду GM1.

.'1,1, Диабетическая полиневропатия
201
Данные ЭНМГ неспецифичны для диабетической полинев-
I и шатии, но, помогая отнести полиневропатию к сенсорным
пни сенсомоторным аксонопатиям или демиелинизирующим
невропатиям, они облегчают проведение дифференциальной
диагностики.
При атипичном течении полиневропатии, в частности —
н рн быстром прогрессировании сенсомоторного дефекта (если
। циническая картина не соответствует клинике диабетической
ридпкулоплексопатии), следует рассмотреть вопрос о необхо-
димости биопсии нерва.
Для диагностики диабетической дистальной полиневропа-
111 и можно использовать критерии P.J.Dyck и соавт. (1993):
I) 11аличие сахарного диабета;
б наличие длительной хронической гипергликемии (СД 2-го
। нна может протекать скрыто в течение длительного времени);
О признаки дистальной симметричной, преимущественно
...горной полиневропатии, наиболее выраженные в нижних
। пнечпостях;
d) исключены другие причины полиневропатии;
Д признаки других осложнений СД (ретинопатии и/или
нефропатии).
Критерии 2 и 5 повышают достоверность диагноза, но не
чшвпотся облигатными.
Диагностика полиневропатии не может основываться лишь
пл одном из симптомов или результатах какого-либо одного
1ГГТП. Для постановки диагноза необходимо констатировать
проявления, относящиеся, как минимум, к двум из пяти вы-
цгигпных категорий: субъективные симптомы; признаки, вы-
||||цисмые при осмотре; данные исследования проведения по
нерпам; данные количественной оценки чувствительности;
результаты вегетативных проб (Dyck P.J., 1988).
Подход к оценке тяжести диабетической полиневропатии
представлен в табл. 3.6.
В клинической практике можно использовать упрощенную
। нему, предусматривающую выделение трех основных стадий:
- I стадия соответствует асимптомной (субклинической)
||1нпп1европатии, выявляющейся с помощью ЭНМГ, количе-
। ।пенного исследования чувствительности и/или вегетативных
|егтон;
• 2 стадия соответствует легко или умеренно клинически
пырпженной полиневропатии, которую можно выявить при
"Ьычном неврологическом осмотре по характерным субьек-

202
Птава 3. Дисметаболические полиневропатии
Таблица 3.6
Стадии диабетической полиневропатии
(по Dyck P.J. и соавт.» 1993)
Стадия	Описание	Критерии
0 (NO)	ДПН отсутствует	Отсутствуют клинические* и паракли- нические** признаки ДПН
1а (Nla)	Асимптомная ДПН	Отсутствуют субъективные проявления невропатии, признаки, соответствую- щие минимальным критериям ДПН, оценка по ШНН >2
16 Nib)	Асимптомная ДПН	Отсутствуют субъективные проявления невропатии, признаки, соответствую- ; щие минимальным критериям ДПН, оценка по ШНН >2
2а (N2a)	Легкая (клинически проявляю- щаяся) ДПН	Субъективные проявления полиневро- патии, признаки, соответствующие минимальным критериям ДПН, сниже- ние силы тыльного сгибания стопы	' не более чем на 50% с обеих сторон
26 (N2b)	Умеренно выраженная ДПН	Субъективные проявления полиневро- патии, признаки, соответствующие минимальным критериям ДПН, сниже- ние силы тыльного сгибания стопы более чем на 50 % с обеих сторон
3 (N3)	Тяжелая (ин- валидизиру- ющая) ДПН	Г
Примечание: ДПН — диабетическая полиневропатия; ШНН —
шкала невропатических нарушений.
* Клинические критерии ДПН: снижение ахиллова рефлекса и/или
снижение порога восприятия вибрации в области большого пальца сто-
пы (снижение должно быть выражено в той степени, которую нельзя
объяснить особенностями возраста, пола, роста, веса; отсутствие ахил-
лова рефлекса у лиц 65 лет и старше не считается патологией).
**Параклинические (минимальные) критерии ДПН:
- при исследовании скорости проведения по нервам — изменение
хотя бы одного показателя при исследовании двух и более удаленных
друг от друга нервов;
- изменение вариабельности пульса при глубоком дыхании;
- при количественном исследовании чувствительности — повышение
порога ощущения вибрации, холода или тепловой боли.
ШНН включает оценку слабости мышц, негативных и позитивных
сенсорных симптомов, вегетативных нарушений.

I I. Диабетическая полиневропатия
203
1НКНЫМ проявлениям, выпадению рефлексов, снижению чув-
ствительности и т.д.;
• 3 стадия соответствует тяжелой полиневропатии, сопро-
вождающейся развитием выраженного (существенно ограни-
чивающего функциональные возможности, инвалидизирующе-
н») сенсорного или сенсомоторного дефекта, вегетативной
недостаточности, тяжелого болевого синдрома и таких ослож-
нений, как трофические язвы, нейроартропатия или диабети-
ческая стопа.
При наличии диабетической стопы важно выделить веду-
щий фактор ее развития. Признаки, позволяющие дифферен-
цировать невропатический и ангиопатический варианты диа-
нетической стопы, представлены в таблице 3.7.
Таблица 3.7
Дифференциальная диагностика невропатического
и ангиопатического вариантов диабетической стопы
	Диабетическая невропатия	Диабетическая ангиопатия
Тем пература кожи	Теплая	Холодная
11оянление жалоб	В покое	При физической нагрузке
11сриферический пульс	Пальпируется	Не пальпируется
( нижение • । у вствительности	Есть	Нет
< ’ухожильные рефлексы	Не вызываются	Могут вызываться
Природа поражения тканей	Трофические измене- ния в области, под- вергающейся давле- нию	Некроз в области нижних конечностей
Ультразвуковое ис- следование сосудов	Нет отклонений	Выявляет патологию
Вибрационная ’ । увствительность	Снижена	Не изменена
11оверхностная • । увствительность	Снижена	Не изменена
Рентгенография	Патологический	Нормальный

204
Diaea 3. Дисметаболические полиневропатии
При наличии признаков ишемии в дополнение к тестам,
необходимым для диагностики невропатии, проводится анги-
ологическое обследование, включающее ультразвуковое обсле-
дование сосудов. При прогрессировании патологии или появ-
лении показаний для хирургической реконструкции сосудов
показана ангиография. При проявлении очевидных признаков
инфицирования следует исключить остеомиелит. Традицион-
ная рентгенография может выявлять остеомиелит с большим
опозданием. Более чувствительным методом является МРТ.
Лечение
Поскольку гипергликемия — основной патогенетический фак-
тор развития диабетической невропатии, нормализация уровня
сахара в крови — основное условие стабилизации и регресса
проявлений диабетической невропатии, а также ее профилак-
тики. Таким образом, основой лечения диабетической поли-
невропатии являются оптимальный контроль уровня сахара в
крови и коррекция метаболических нарушений. Важное значе-
ние имеют также поддержание адекватного уровня физической
активности, нормализация веса, а также коррекция артери-
альной гипертензии и повышенного уровня липидов в крови,
которые часто сопровождают диабетическую полиневропатию.
Нормализация уровня сахара в крови. Диабетическую невро-
патию проще предупреждать, чем лечить. Хороший контроль
СД позволяет существенно снизить риск развития полиневро-
патии. В исследовании DCCT (1993), включавшем более тыся-
чи больных с СД 1-го типа, было показано, что на фоне ин-
тенсивной инсулинотерапии (подкожные инъекции не менее
3 раз в день или продолжительное подкожное введение с по-
мощью инфузионного насоса с ежедневным самоконтролем
уровня глюкозы в крови) частота развития невропатии и
микроангиопатий через 6,5 лет была ниже на 60 %, чем при
традиционной терапии инсулином (подкожные инъекции 1 —
2 раза в день). Данные исследования DCCT позволяют предпо-
лагать, что целью антидиабетической терапии должна быть
нормогликемия (эугликемия) или, по крайней мере, близкий
к нормальному уровень глюкозы в крови.
Сходные выводы были сделаны и в исследовании UKPDS,
включавшем более 5 тысяч больных с СД 2-го типа. При этом
было показано, что интенсивная терапия, при которой уровень
глюкозы поддерживался на уровне ниже 6 ммоль/л (с помо-

• I Диабетическая полиневропатия
205
шыо инсулина или сульфонилмочевины), частота полиневро-
HHIIIII к концу 9-го года была на 16%, а к концу 15-го года
и» гнсдования — на 40% ниже, чем в той группе, где кон-
||| нгр.щия глюкозы поддерживалась на более высоком уровне
। h ммоль/л).
После улучшения контроля гликемии могут отмечаться
hi медление прогрессирования, стабилизация или частичный
I н 11 к’сс симптомов при уже развившейся полиневропатии. В сред-
Н1 м проявления полиневропатии начинают уменьшаться че-
pi । (i месяцев после достижения оптимального контроля над
। ннгргликемией. При этом ослабляются не только субъективные
•» игорные симптомы, но и проявления вегетативной дисфунк-
ции (снижается частота диареи, сглаживаются проявления
ирнк гатической гипотензии), а также увеличивается скорость
проведения импульсов по нервам.
Наилучшим показателем, на который следует ориентиро-
HIIII.CM при проведении лечения СД, является уровень глико-
ши ированного гемоглобина HbAlc, который должен быть
। iriirc 7 %. На фоне интенсивной инсулинотерапии, приводив-
шей к стойкому снижению уровня гликозилированного гемо-
। in и h i па, частота выявления нарушений нервной проводимос-
III снизилась на 44%, а частота вегетативной дисфункции,
|||.шнляемой в кардиоваскулярных тестах, на 53%. Показано,
•| ю при снижении уровня HbAlc на 1 % скорость проведения
пи нерву увеличивается на 1,3 м/сек.
11ссомненным является факт, что стабилизация уровня глю-
|1иы в крови позволяет уменьшить выраженность болевого
» нндрома, тогда как резкие колебания уровня гликемии спо-
» и1к гвуют усилению боли.
Гипергликемия оказывает неблагоприятное воздействие не
и ни.ко при стойком увеличении концентрации глюкозы, но и
при резком преходящем повышении концентрации глюкозы,
нпнример, после приема пищи. В связи с этим следует подчерк-
нуть важность низкокалорийной диеты с частым приемом не-
полыиих порций пищи в течение дня. Вместе с тем, следует
П’|Ьегать эпизодов гипогликемии, которая может усугублять
повреждение периферических нервных волокон.
В тяжелых случаях для компенсации метаболических на-
рушений иногда прибегают к трансплантации поджелудочной
тгисзы. Показано, что успешная трансплантация поджелудоч-
ной железы ослабляет проявления полиневропатии у полови-
ны больных.

206	Отава 3. Дисметаболические полиневропатии?
Связь между улучшением контроля гипергликемии и более
благоприятным течением полиневропатии особенно четко
выявляется у пациентов с СД 1-го типа, в то же время у па-
циентов с СД 2-го типа ситуация менее определенная. В не-
скольких исследованиях не удалось показать, что более ин-
тенсивная терапия СД 2-го типа замедляет прогрессирование
полиневропатии. Возможно, что достижению положительного
результата противодействует инерция ранее запущенного па- .
тологического процесса, связанная с механизмами «метабо-
лической памяти» (см. раздел З.1.).
Нет убедительных данных о том, что перевод больных СД
2-го типа, страдающих диабетической полиневропатией, с
пероральных противодиабетических средств на инсулин способ-
ствует стабилизации или улучшению их состояния. Тем не менее,
при развитии диабетической радикулоплексопатии (диабетиче-
ской амиотрофии) на фоне плохо контролируемого СД 2-го типа
часто рекомендуют временно перейти на инсулинотерапию.
В целом, следует отметить, что оптимизация контроля над
гипергликемией является единственным известным методом
предупреждения диабетической невропатии и главной состав-
ляющей ее лечения, но, к сожалению, она не решает всех
проблем, связанных с этим осложнением СД. Таким образом,
сохраняется потребность в лекарственных средствах, воздей-
ствующих на различные звенья патогенеза диабетической по-
линевропатии.
Применение препаратов нейрометаболического действия.
Для лечения диабетической невропатии в различные годы были
предложены различные средства нейрометаболического дей-
ствия, однако в клинической практике наиболее широкое рас-
пространение получили препараты жирорастворимых произ-
водных тиамина и тиоктовой кислоты.
Применение бенфотиамина при диабетической невропатии.
Тиамин (витамин ВО, как и другие витамины группы В, деся-
тилетиями применяется при диабетической невропатии. Хотя
его лечебный эффект не может считаться окончательно дока-
занным, накопленный клинический опыт и эксперименталь-
ные данные свидетельствуют в пользу его эффективности.
Механизм действия тиамина при диабетической невропа-
тии может быть связан прежде всего с его способностью тор-
мозить гликолиз, образование лактата и конечных продуктов
гликирования, ослабляя тем самым токсический эффект ги-
пергликемии.

I I. Диабетическая полиневропатия
207
Конечные продукты гликирования (КПГ) образуются вслед-
• nine присоединения глюкозы к структурным белкам, в част-
ности — белкам миелина, что приводит к изменению их
। информации и может нарушать их функционирование. КПГ
ши цощаются макрофагами и могут способствовать демиелини-
Таким образом, тормозя гликирование белков, тиамин
и по активный метаболит — тиаминпирофосфат — могут бло-
। нропать развитие невропатии у больных СД и способствовать
I •» । рсссу уже развившегося поражения нервных волокон. В экс-
перименте показано, что витамин Bi самостоятельно или в
। нмЬинации с витаминами В6 и В12 может уменьшать невро-
патическую боль, стимулируя естественную антиноцицептив-
• Iум систему на уровне спинного мозга через активацию гуа-
। и г и 111 монофосфатциклазы.
Кроме того, некоторыми авторами отмечено снижение кон-
центрации тиамина у больных с диабетической невропатией
। h'rmendynL соавт., 1996).
Восполнение дефицита тиамина исключительно важно для
• и нч печения энергетического метаболизма нервной ткани и, в
частности, для восстановления нормального аксонального
ipn нс порта в нервных волокнах.
Недостаточная эффективность применявшихся ранее тра-
нинпонных препаратов тиамина объяснялась, среди прочего,
нм, что тиамин является водорастворимым соединением, и
। in всасывание в кишечнике происходит за счет активного
। pin icnopra, возможности которого ограничены. Поэтому при
уыннчении дозы препарата сверх определенной величины от-
...не гея насыщение, и в дальнейшем концентрация препара-
• и и крови увеличивается в незначительной степени — за счет
мп неэффективной диффузии. Всего за сутки может всосаться
• и оно 5 мг тиамина. Таким образом, всасывается примерно
Ю % принятой внутрь дозы — и увеличение дозы не приводит
। г v шественному увеличению количества всосавшегося препа-
рнтв. Невсосавшийся тиамин быстро разрушается в кишечнике
пни, действием тиаминазы. Более того, являясь водораствори-
мым соединением, тиамин плохо проникает сквозь мембрану
нейронов, и поэтому в нейронах создается очень низкая внут-
ри к неточная концентрация препарата.
Введение в практику жирорастворимых производных тиа-
мина, прежде всего бенфотиамина, открыло новые перспекти-
вы в лечении диабетической полиневропатии. Степень вса-
• ыппния бенфотиамина в кишечнике существенно выше, при-

208
Епава 3. Дисметаболические полиневропатии
чем количество всосавшегося препарата пропорционально при-
нятой внутрь дозе.
Бенфотиамин создает более высокую концентрацию тиа-
мина в крови, чем традиционные препараты; причем после
его приема достаточно высокая концентрация поддерживает-
ся в течение более длительного времени. Кроме того, бенфо-
тиамин значительно лучше проникает через гематоневраль-
ный барьер и, создавая более высокую концентрацию внутри
клетки, быстрее преобразуется в тиаминпирофосфат, являю-
щийся общим активным метаболитом различных производных
тиамина. Тиаминпирофосфат выступает в роли кофермента в
процессах окислительного фосфорилирования и способству-
ет оптимальной утилизации глюкозы, что может объяснять
нейропротективный эффект тиамина.
Как показало сравнительное исследование Bisch (1991), по
биологической эффективности (определяемой по площади под
кривой зависимости концентрации от времени) 40 мг бенфо-
тиамина превосходит 100 мг традиционного тиамина моно-
нитрата. При назначении двух этих препаратов в эквимоляр-
ных концентрациях (по 100 мг) биологическая эффективность
бенфотиамина в 10 раз превышала биологическую эффектив-
ность тиамина мононитрата {Schreebw соавт., 1997). В сравни-
тельных испытаниях отмечено, что бенфотиамин превосходит
по эффективности другие производные тиамина (Greb и со-
авт., 1997).
Применение бенфотамина рассматривается многими авто-
рами как важный элемент патогенетической терапии диабети-
ческой невропатии, который может способствовать регрессу *
болевого синдрома, нарушений чувствительности, вегетатив-
ных проявлений невропатий {Strake, 1995). Важно также отме-
тить, что прием бенфотиамина внутрь устраняет необходимость
парентерального введения тиамина, позволяя избежать риска
инфицирования, что особенно важно для больных СД.
Бенфотиамин назначается в форме монотерапии (бенфо-
гамма) или в комбинации с другими витаминами группы В,
прежде всего с пиридоксином (витамином В6). Комбинация
бенфотиамина и пиридоксина содержится в препарате миль-
гамма (в 1 драже — 100 бенфотиамина и 100 мг пиридоксина).
Клинический опыт показывает, что применение мильгаммы
приводит к ослаблению боли через 2-3 недели после начала
лечения. Stracke и соавт. (1996) продемонстрировали терапев-
тическую эффективность мильгаммы в рандомизированном

| I Династическая полиневропатия
209
»||ц|нг1к)-контролируемом исследовании и выявили увеличе-
ние скорости проведения импульсов по малоберцовому нерву.
При диабетической полиневропатии рекомендуют повтор-
ин»' курсы мильгаммы по 1 драже 3 раза в день продолжи-
н 'ihiinc riiio 3—4 недели с интервалами в 3 месяца. В тяжелых
• 'iviiiMX в качестве начальной терапии необходимо введение
। инн.гпммы в/м по 2 мл в течение 10 дней (в ампуле мильгам-
। и i помимо 100 мг тиамина и 100 мг пиридоксина содержится
Нм in мкг витамина В12), после чего переходят на прием миль-
» г imi.i в драже внутрь. Для длительной поддерживающей тера-
пии можно использовать монопрепарат бенфотиамина (бен-
• I»»«I пмма) — 1 драже (150 мг бенфотиамина) в день.
/ // ч тиснение тиоктовой кислоты при диабетической невропа-
Гпоктовая кислота состоит из липоамидной группы пиру-
|» ни и (к. кетоацидодегидрогеназного комплекса и является ес-
н» ।ценным кофактором пируватдегидрогеназного комплекса,
»|»1ирыП связывает ацильные группы и переносит их из одной
i o hi комплекса в другую.
Механизм лечебного действия тиоктовой кислоты связыва-
ли прежде всего, с ее антиоксидантным действием, которое
"Ih.hi нясгея ее способностью инактивировать различные сво-
им иные радикалы (гидроксильный, супероксидный, пероксиль-
||| нн и повышать активность антиоксидантных систем орга-
ИП1МП, восстанавливая внутриклеточный уровень глутатиона
и hi11iiMiiiia Е. При СД в результате гипергликемии и актива-
ции 11111.1‘срнативных метаболических путей происходит накоп-
|« мне свободных радикалов и развитие (при недостаточности
нипикендантной защиты клетки) окислительного стресса,
и»» приводит к накоплению супероксид-аниона, торможе-
нhi»» активности NO-синтетазы и блокированию NO-зависи-
। i"H шподилатации. В результате происходит повышение тону-
♦ । • неудов, уменьшается кровоток в эндоневрии, что вызыва-
* । ишемию нервной ткани и еще сильнее снижает выработку
I н I шмыкая порочный круг.
II роти подействуя окислительному стрессу, тиоктовая кис-
•I» «Iн предупреждает ингибирование активности NO-синтетазы
и » нппваст кровоток в эндоневрии, снижая риск ишемичес-
поражения нервной ткани и увеличивая скорость прове-
I» ннч импульса по нерву. Благоприятное влияние тиоктовой
г и» ни гы па микроциркуляцию у больных с диабетической по-
ни виропатией доказано с помощью видеокапилляроскопии
। tHik и соавт., 2000). Экспериментальные данные позволяют

210
Diaea 3. Дисметаболические полиневропатии
предположить и возможность нейротрофического действия*
тиокговой кислоты, заключающегося в стимуляции роста ак-
сонов, нормализации аксонального транспорта. Препарат пре-
дупреждает повреждение нервов при экспериментальном са-
харном диабете. Кроме того, отмечено, что тиокговая кислота
способствует утилизации глюкозы, позволяет преодолеть пе-
риферическую резистентность к инсулину й может снижать
необходимую для данного пациента дозу инсулина и оральных '
гипогликемических препаратов (Jacob и соавт., 1995).	‘
Эффективность тиокговой кислоты при диабетической по-
линевропатии подтверждена в нескольких рандомизированных
двойных слепых плацебо-контролируемых испытаниях. В иссле-
довании ALADIN («Alfa-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy»)
было показано, что у больных с СД 2-го типа с полиневро-
патией внутривенные инфузии тиокговой кислоты в течение
3 недель приводят к ослаблению боли и улучшению темпера-
турной и вибрационной чувствительности. Доза тиокговой кис- 
лоты 600 мг/сут не уступала по эффективности более высокой
дозе (1200 мг/сут), но реже вызывала побочные эффекты со [
стороны желудочно-кишечного тракта (Ziegler ъ соавт., 1995). ;
В исследовании ORPIL («OralPilot..») было показано, что тераг
певтический эффект может быть получен у больных с диабе-.
тической невропатией и при назначении тиокговой кислоты,
внутрь в дозе 1800 мг/день (Ziegler и соавт., 1999).
Эффективность длительной пероральной терапии тиокго
вой кислотой оценивалась в исследовании ALADIN III. По ре-
зультатам этого исследования, прием тиокговой кислоты в дозе;
в 1800 мг/сут в течение 6 месяцев приводит к достоверному}
уменьшению объективных симптомов сенсомоторной поли-}
невропатии у больных с СД 2-го типа (Relianovic и соавт.,/
1999).	I
В исследовании DEKAN («Deutsche Kardiale Autonomy
Neuropathie») было показано, что прием тиокговой кислоты1
больными с СД 2-го типа в дозе 800 мг в течение 4 месяцев,
приводит и к ослаблению проявлений вегетативной недоста-
точности.	0
В исследовании SYDNEY (SYmptomatic Diabetic NEuropathY
trial) было показано, что 3-недельный курс в/в введения тиок- г
товой кислоты быстро уменьшает позитивные сенсорные симп-!
томы и другие клинические проявления полиневропатии и
улучшает электрофизиологические показатели проводимости
нервов (AmetovA.S. и соавт., 2003).

И Дин бетическая полиневропатия
211
Таким образом, проведенные контролируемые исследова-
нии показали, что применение препаратов тиоктовой кислоты
пн пн шлет уменьшить как субъективные, так и объективные
нроиплсния диабетической полиневропатии, уменьшает боле-
ннй синдром, улучшает чувствительность, что подтверждается
ионными электрофизиологических исследований. Кроме того,
мни гпидетельствуют о хорошей переносимости и безопасно-
• । и । ноктовой кислоты как при парентеральном введении, так
и при приеме внутрь.
При выраженных симптомах полиневропатии тиоктовую
। и» ногу первоначально назначают в/в в дозе 600 мг ежеднев-
но в течение 5—10 дней. В наиболее тяжелых случаях внутри-
in иные инфузии проводят более длительно — до 3—4 недель.
»»ии мг препарата разводят в 50—200 мл физиологического ра-
» । норв и вводят капельно в течение 20—30 минут. Следует иметь
н ннну, что тиоктовая кислота — фоточувствительное соеди-
ни ппг, поэтому разведенный препарат должен быть защищен
• и । иг гл в процессе инфузии.
П ппстоящее время выпускаются несколько препаратов, со-
|' р । пщих различные соли тиоктовой кислоты (этилендиами-
н» mi yin, грометамоловую, меглюминовую). При введении мег-
н.иминовой соли тиоктовой кислоты (препарат тиогамма) час-
ом н побочных эффектов ниже, чем при инфузии других солей
и i> и и нюй кислоты. В настоящее время тиограмма выпускается
»’ фирме флаконов по 50 мл, содержащих необходимую дозу
пр» пирита (600 мг) в разведенном виде, что значительно упро-
•н<|» । процедуру его введения.
I In окончании курса в/в инфузий тиогамму назначают внутрь
ни ноо мг/сут (1 таблетка) или из расчета 10—15 мг/кг/сут. Эту
|.<ц ничпачают один раз в день натощак, обычно за 30—45
> шиvг до завтрака. Лечение проводят повторными курсами по
I ’ месяца с перерывами в 3 месяца.
(ртпе препараты нейрометаболического действия. В неболь-
пн1 < ।ип гролируемых исследованиях был продемонстрирован
н. । .нпрый положительный эффект гамма-линоленовой кис-
ни и < и цетил-L-карнитина, витамина Е. При диабетической
нм1|||цг||ропатии, как и при других аксональных полиневро-
iiiuiuH, применяют и препараты с нейротрофическим дей-
HIIU м, например, церебролизин (20—30 мл в/в капельно на
юн 4)0 мл физиологического раствора N20).
Пммуиотропная терапия. При ДПКРП, в основе которой
..... лежать аутоиммунный васкулит, имеется положитель-

212
Diaea 3. Дисметаболические полиневропатии-
ный опыт применения кортикостероидов, плазмафереза и в/в
иммуноглобулина.
Кортикостероиды обычно проименяют коротким курсом.
В более тяжелых случаях используют высокие дозы метилп-
реднизолона (500—1000 мг в/в капельно в течение 3 — 5 дней),
в более легких случаях — преднизолон в дозе 0,5-1,0 мг/кг
внутрь (в течение 1 — 2 недель с последующим снижением су-
точной дозы на 10 мг каждые 5 — 7 дней). В период лечения
кортикостероидами следует тщательно контролировать уровень
глюкозы в крови и своевременно корригировать дозу инсули-
на или пероральных противодиабетических препаратов. У па-
циентов с сахарным диабетом не рекомендуется назначать кор-
тикостероиды через день, чтобы избежать резких колебаний
уровня глюкозы в крови.
Положительный эффект может дать и курс плазмафереза
(1 — 3 сеанса в неделю в течение 4—6 недель), который можно
комбинировать с кортикостероидами.
Возможно применение и в/в иммуноглобулина (0,5 г/кг/сут
в течение 4 дней), но следует учитывать повышенный риск
при сахарном диабете острого тубулярного некроза с развитием
почечной недостаточности. Для поддержания эффекта после
первого курса лечения может потребоваться повторное ежеме-
сячное введение в/в иммуноглобулина (0,5 г/кг).
Возможно комбинированное применение иммуноглобули-
на или кортикостероидов с цитостатиками (например, азатио-
прином). Тем не менее эффективность иммунотерапии пока не
подтверждена в контролируемых исследованиях.
Экспериментальные методы лечения. Установление патофи-
зиологической роли активации полиолового пути породило
надежды на то, что ингибиторы альдозоредуктазы могут быть
эффективными средствами лечения диабетической невропа-
тии. Однако клинические испытания ингибиторов альдозоре-
дуктазы первого поколения (альбрестатин, толрестат) показа-
ли, что препараты вызывают лишь минимальное улучшение
вибрационной чувствительности и вегетативных функций и
не столько способствуют регрессу развившихся нарушений,
сколько предотвращают дальнейшее прогрессирование пора-
жения нервов (Ikeda et al.. 1995, Didangelos et al.. 1998). Более
того, оказалось, что токсический эффект препаратов явно пре-
восходил их скромный терапевтический потенциал. Причины
недостаточной эффективность ингибиторов альдозоредуктазы
могут быть различными.

I I Диабетическая полиневропатия
213
Но-первых, препараты могут быть эффективны лишь при
рнннсм начале лечения (при этом следует учитывать, что по-
нпигние даже начальных симптомов полиневропатии уже пред-
н»•питает наличие распространенного поражения нервных во-
•н *1 он).
Но вторых, степень ингибирования альдозоредуктазы у раз-
ный Вольных даже при приеме стандартной дозы может быть
и* он и паковой, что предопределяется генетическими особен-
н*»« гимн. Недавние испытания препаратов нового поколения
н ни рестата, эпалрестата, фидарестата, зополрестата показали,
чн* Вол ее высокая степень ингибирования альдозоредуктазы
нм1воляет добиться более благоприятных результатов. В час-
। ногти, на фоне лечения зенарестатом отмечено дозозависимое
in ннчсние скорости проведения по нервам, а также повыше-
нп» численности нервных волокон, особенно немиелинизи-
I •» • пи 1111 ых.
II третьих, более существенных положительных результатов,
но видимому, следует ожидать лишь после продолжительного
•и ЧГШВ1 препаратами в течение многих лет. В любом случае,
.... . эффективного и безопасного ингибитора альдозоредук-
ы на остается многообещающим направлением в разработке
о рппни диабетической невропатии, но пока эта группа средств
• о ноги гея к категории экспериментальных. Учитывая много-
«|мн горный патогенез диабетической невропатии, возможно,
» омвп нация ингибиторов альдозоредуктазы с препаратами
mu и о механизма действия (например, антиоксидантами) ока-
•» н и существенно более эффективной, чем монотерапия тем
iHiii иным препаратом.
<	Казались безуспешными попытки применения миоинози-
|о ин и дозе 1 и 3 г/сут, направленные на восполнение его за-
nth «hi в организме.
<	огдасно экспериментальным данным, ганглиозиды, яв-
ило и i, неся основными компонентами клеточной мембраны
о» Прона, способны ослаблять проявления полиневропатии,
• »'| ни к о их терапевтический потенциал остается плохо изучен-
ным К тому же более ранние попытки их клинического при-
ti*ii*4iioi при полиневропатиях оказались малоэффективны-
|*||. и дальнейшие исследования были приостановлены из-за
м» । и 111 к । ювения тяжелых побочных эффектов, в частности —
• ннпрома Гийена—Барре.
VriuicHino кровоснабжения нервных волокон могут способст-
*••*111111. альфа-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-пре-

214
DiaBa 3. Дисметаболические полиневропат»
вращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангио
тензина II, препараты, являющиеся донором NO (например
изосорбида динитрат) и активирующие протеинкиназу С (ни
пример, 1,2-диацилглицерол), аналоги простациклина (берап ‘
рост), блокаторы тромбоксана А2. В небольших испытания»
показано благоприятное влияние аминогуанидина, гамма-ли1
нолевой кислоты, сложных сиалогликолипидов, стимулиру,
ющих регенерацию аксонов, но в настоящее время все эти)
препараты не могут быть рекомендованы для практического;
применения.
Перспективными представляются попытки использовать дая i
лечения диабетической невропатии трофические факторы!
(факторы роста нервов или ангиогенеза), однако пока ow
остаются безуспешными. Актовегин в больших дозах, как по*!
казывают экспериментальные данные, может улучшать утили* I
зацию глюкозы нервной тканью, однако его эффективность*
при диабетической невропатии убедительно не доказана. 
В последние годы особое внимание уделяется возможной*!
патогенетической роли КПГ, в связи с чем представляется
перспективным создание ингибиторов гликирования (таких как,
аминогуанидин), однако на данный момент соответствующие;
препараты находятся на ранних стадиях экспериментальной^
разработки.
Недавние исследования показали, что статины, традици-j
онно использующиеся как гиполипидемические средства, ।
могут усиливать высвобождение эндотелием оксида азота и 1
противодействовать эффектам КПГ. Тем не менее при попыт- j
ке их применения при диабетической полиневропатии отме-J
чено лишь некоторое замедление ее прогрессирования, выяв^
ляющееся только при измерении порога восприятия вибрации.
Вместе с тем, следует отметить, что сами по себе статины,
при длительном применении могут вызывать полиневропатику 
(см. главу 4).	'
Симптоматическое лечение. Симптоматическое лечение;!
включает коррекцию болевого синдрома, вегетативной дис- I
функции, физические методы лечения и использование орто- j
педических приспособлений для поддержания повседневной *
двигательной активности пациентов.	।
Особое место занимает лечение болевого синдрома, кото-
рый нередко является основной жалобой пациентов с диабе-
тической полиневропатией. Для лечения болевого синдрома
может применяться комплекс лечебных средств (табл. 3.8).

»1 Д11 и (кггическая полиневропатия
215
Таблица 3.8
М"| пд|.1 лечения болевого синдрома у больных с диабетической
полиневропатией
Терапевтические средства	Суточная доза/способ применения
» 111!!1НМ(1ЛЬНЫй контроль уровня тиемии 'bnhi, пероральные сахаросни- • ’1111111110 препараты, инсулин	Цель: HbAlc < 7 % при стабильном уровне глюкозы
//• ///иметаболические средства 1 ши.топая кислота |н пфотиамин/пиридоксин 1 «• । и | и пиамин/пиридоксин/циа- шн ипаламин	600 мг в/в или внутрь 100/100 мг внутрь 100/100/1 мгв/м
lh стероидные противовоспали- tue ihHbie средства ПЩ'ирофен Напроксен	Внутрь 400-800 мг 2—4 раза в день 250—500 мг 2 раза в день
/ /'ациклические антидепрессанты мптриптилин II мин рамин И,। hi ирамин 1 ипмипрамин	10—150 мг внутрь 10-150 мг внутрь 10-150 мг внутрь 10-150 мг внутрь
। с1сктивные ингибиторы опрятного захвата серотонина 11,11 талопрам Пароксетин	20-40 мг внутрь 20-40 мг внутрь
Другие антидепрессанты Дуиоксетин	60 мг внутрь
итиконвульсанты ГаНппентинК Г. прЬамазепин Инмотриджин К нона зонам	900-3600 мг внутрь 200 -800 мг внутрь 100-200 мг внутрь 2—6 мг внутрь
। Ьиюидные анальгетики 1 рпмадол	50-400 мг внутрь
[итигонисты NMDA- рецепторов Мемантин	20—40 мг внутрь

216
Глава 3. Дисметаболические полиневропатии
Окончание табл. 3.8'
Терапевтические средства	Суточная доза/способ применения
Антиаритмические средства Лидокаин Мексилетин	5 мг/кг в/в капельно 225—675 мг внутрь
Другие средства Клонидин Кальцитонин Капсаицин (0,075%- ный крем)	0,075—0,3 мг внутрь 100 ME п/к или в/м 200 ME интраназально Местно до 4 раз в день (не более 6—8 недель)
Немедикаментозные методы лечения Лечебная гимнастика Плацебо Психотерапия Психофизиологическая релаксация Рефлексотерапия Бальнеотерапия Магнитотерапия Чрескожная электронейростимуляция Электростимуляция спинного мозга	
Эффективность обычных анальгетиков и нестероидных про-
тивовоспалительных средств (таких как ибупрофен или на-
проксен) ограничена. Кроме того, при назначении нестероид-
ных противовоспалительных средств у больных с СД следует
соблюдать особую осторожность, учитывая не только их по-
бочное действие на желудочно-кишечный тракт, но и воз-
можность усугубления патологии почек. Эффективность се-
лективных ингибиторов ЦОГ-2 (таких как целебрекс) при ди-
абетической невропатии не исследована. Как и при других ва-
риантах невропатической боли, при болезненной диабетичес-
кой полиневропатии широко используются антидепрессанты
и антиконвульсанты.
Из антидепрессантов чаще всего применяют трицикличес-
кие препараты (амитриптилин, имипрамин, дезипрамин и др.),
которые дают наиболее гарантированный эффект при болез-
ненной диабетической полиневропатии. Дополнительным ар-
гументом в пользу назначения антидепрессантов может быть
наличие депрессии, признаки которой отмечаются у значи-

I I Диабетическая полиневропатия
217
I» И1.ПОЙ части больных с хронической невропатической бо-
•ii.hi. Следует учитывать, что противоболевой эффект антиде-
11|ичч:пнтов иногда более выражен при назначении малых или
»|н iiiiiix доз, но у части больных проявляется только в высо-
1НЧ дозах (до 150 мг/сут). При сопутствующей депрессии обыч-
нм требуется назначение более высоких доз антидепрессан-
• »ш Назначение трициклических антидепрессантов позволяет
। in напить интенсивность боли более чем на 50 % примерно у
рольных с диабетической полиневропатией. При плохой
и» ргносимости трициклических препаратов, особенно на фоне
н» |гп1тивной недостаточности, используют селективные ин-
। поп горы обратного захвата серотонина, которые отличаются
Иннес высокой переносимостью, однако их противоболевой
•ффгкт существенно ниже, чем у трициклических антиде-
прессантов.
Альтернативой антидепрессантам могут служить антикон-
nv и испиты, из которых чаще всего используются габапентин
шерроптин) и карбамазепин (финлепсин). Способность габа-
п» in ина (нейронтина) в дозе 300—600 мг 3—4 раза в день умень-
ши и. выраженность болевого синдрома при диабетической
in uni невропатии доказана в нескольких контролируемых ис-
। иг цоканиях. Одновременно препарат может способствовать
нирмализации сна и аффективного состояния пациентов. При-
। и пение карбамазепина ограничивается риском развития серь-
। НП.1Х побочных эффектов.
Фенитоин (дифенин) тормозит секрецию инсулина и мо-
им спровоцировать гиперосмолярную кому, поэтому его при-
। и нения следует избегать. В последние годы получены данные
♦ » высокой эффективности при болезненной диабетической
in hiпневропатии прегабалина (150—600 мг/сут), являющего-
• и. как и габапентин, лигандом а26-субъединицы кальциевых
। hi in нов (см. главу 12). В некоторых исследованиях показана эф-
фективность ламотриджина и топирамата при болезненной
>i।нН>етической полиневропатии.
В целом, эффективность антиконвульсантов примерно со-
• ппетствует эффективности трициклических антидепрессан-
и нс Хотя традиционно считалось, что антидепрессанты в боль-
шей степени показаны при постоянных болях, а антикон-
щ П1.СЛНТЫ — при пароксизмальных, это положение не уда-
'|| h i. подтвердить в контролируемых исследованиях.
Поэтому при выборе препарата следует ориентироваться
tin индивидуальную чувствительность и наличие сопутствую-

218
Глава 3. Дисметаболические полиневропатии
щих заболеваний (например, при серьезной сердечно-сосуди-
стой патологии или тенденции к задержке мочи назначения
трициклических антидепрессантов следует, по возможности,
избегать). Нередко приходится назначать комбинацию анти-
депрессанта с антиконвульсантом.
Иногда к антидепрессантам и антиконвульсантам добавля-
ют нейролептик, но при этом следует помнить о риске позд-
ней дискинезии. Для уменьшения боли применяют также пре-
параты лидокаина и его перорального аналога мексилетина.
Наружно применяют препараты стручкового перца, содержа-
щие капсаицин, которые особенно эффективны при поверх- 0
ностной жгучей боли. При тяжелом болевом синдроме, осо-
бенно при ДПКРП, приходится на короткий срок назначать
опиоидные анальгетики (например, трамадол).
При различных вариантах боли эффективность тех или иных
медикаментозных средств может быть неодинаковой. В частно-
сти, при поверхностной жгучей или пронизывающей боли,
сопровождающейся дизестезиями, гипералгезией, аллодинией
и связанной с дисфункцией С-волокон, могут быть особенно
эффективными клонидин, капсаицин и местноанестезирую-
щие средства.
При более глубинной, ломящей или мозжащей, «зубной»
боли, связанной с дисфункцией А8-волокон, могут быть бо-
лее эффективными антидепрессанты и антиконвульсанты.
При лечении боли необходимо использовать и возможности
немедикаментозных методов лечения (психофизиологической
релаксации, рефлексотерапии, бальнеотерапии, чрескожной
электронейростимуляции и других физиотерапевтических про-
цедур). Нельзя забывать и о мощном ресурсе психотерапевти-
ческого воздействия, а также о том, что многие пациенты с
невропатической болью исключительно чувствительны к пла-
цебо, терапевтический потенциал которого также должен ис-
пользоваться.
Необходима нормализация сна. Для этого рекомендуются
меры по гигиене сна, а если они оказываются недостаточными,
назначаются препараты мелатонина, небензодиазепиновые
снотворные (золпидем, зопиклон и др.), антидепрессанты с
седативным действием (например, тразодон или миртазапин). .
При наличии слабости мышц и нарушении координации 4
движений чрезвычайно важное значение имеют ранние реаби-
литационные мероприятия, включающие лечебную гимнастику
с упражнениями на укрепление силы мышц и координацию,

» I Династическая полиневропатия
219
н и гпж, физиотерапевтические процедуры, ортопедические
» I» риприятия.
Ни ж ное значение имеет коррекция периферической веге-
| |।пиной недостаточности. Для уменьшения ортостатической
1111ННГ1ПИИ рекомендуют спать на кровати с высоким изголо-
н| । м, использовать эластичные чулки, охватывающие нижние
। • 111141100™ по всей длине, подсаливать пищу, не менять рез-
। н положение тела, снизить дозу сосудорасширяющих средств
и нну| ютиков или отменить их, умерить потребление алкоголя.
При неэффективности немедикаментозных мер назначают
Ф<цдрокортизон (кортинефф), мидодрин (гутрон) или дигид-
рм |рмнамин, в качестве вспомогательных средств — нестеро-
н>1111.11' противовоспалительные препараты, бета-блокаторы с
мн* чрсиией симпатомиметической активностью (пиндолол),
niiHiiи соматостатина (октеотрид).
1||чпкардию покоя можно уменьшить с помощью селек-
IIIIHH.IX 0-адреноблокаторов, например, бисапролола (бисо-
। iriMii), антагонистов кальция (изоптин), препаратов магния
11 он нерот). Улучшение переносимости нагрузок достигается с
iMiMniiibio 0-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. Для кор-
pi । пни невропатического отека применяют симпатомиметики
iii uipiiMcp, эфедрин), диуретики, средства, улучшающие ве-
ши..... и лимфатический отток (детралекс). При замедленном
* нм |рож нении желудка наиболее эффективен цизаприд (коор-
iiiiiiii <•), но следует учитывать, что он может вызывать удлине-
111a inпорвала QT. Применяют также метоклопрамид (церукал),
•нишеридон (мотилиум), малые дозы эритромицина.
При диарее используют антибактериальные препараты ши-
р||| и спектра действия (например, тетрациклин, доксицик-
|цп4 амоксициллин, ципрофлоксацин или метронидазол).
Антидиарейные препараты (такие как лоперамид, кодеина
фц| фит, клонидин) следует использовать с осторожностью, так
। >н пии могут усугублять замедление моторики кишечника,
। < • । < »р< >с часто и является первопричиной диареи. Поэтому при
н 41111111 диареи, независимо от того, сопровождается она за-
ппрпм или нет, полезно назначение прокинетических средств
....ример, метоклопрамида или домперидона). Кроме того,
при упорной диарее иногда применяют холестирамин и ана-
ни соматостатина октеотрид.
Пня уменьшения потоотделения, связанного с приемом
нищи, которое часто очень беспокоит больных, возможно
.....ос использование гликопирролата. При затрудненном

220
Отава 3. Дисметаболические полиневрошии
мочеиспускании необходимы регулярные попытки его он««
рожнения (каждые 3—4 часа), которые могут стать более ’и|«
фективными при приеме холиномиметиков и альфа1-адреноь
локаторов.
Эректильную дисфункцию можно скорректировать с пн
мощью силденафила (виагры), йохимбина, интракавернозиы
инъекций папаверина (подробнее см. главу 12). При остеопорш
показано применение бифосфонатов (этидроната, 5—7 мг/cyi
алендроната, 35-70 мг 1 раз в неделю и др.).
Лечение диабетической стопы. Приоритетное значение и mi
ет предупреждение развития диабетической стопы, прея и
всего путем оптимального контроля гипергликемии с поМо
щью соответствующей антидиабетической терапии. Важно-
значение имеет тщательная гигиена стоп, освобождение ctoiin
от избыточного давления с помощью ортопедической обуви -i*
супинаторов, подбираемых индивидуально. Больной с диа(м
тической полиневропатией, особенно вовлекающей тонкш
нервные волокна, должен ежедневно осматривать стопы. Преж-
нем надеть обувь, следует проверить, нет ли в ней посторон
них предметов, хорошо ли расправлена стелька и т.д. При су*
хости кожи применяют увлажняющие кремы.
При вовлечении сосудов показано проведение терапии0
улучшающей микроциркуляцию крови (пентоксифиллин, 400 mi*
3 раза в день). По результатам ангиографии делается выбор»
выполнение ангиопластики или реконструкции сосудов. Иног>
прибегают к симпатэктомии, однако эта операция нецелесо
образна у лиц с развившейся вегетативной невропатией («ауто-
симпатэктомией»).	*
При клинических признаках инфицирования следует нс
медленно начать антибактериальную терапию: предпочтите.™
нее использовать антибиотики широкого спектра действии,
устойчивые к лактамазе, которые эффективны в отношении
энтерококков и анаэробов, например, комбинация амокси
циллина и клавулановой кислоты (аугментин), ципрофлоксп
цин или клиндамицин.
При наличии анаэробной инфекции к лечению следует до^
бавить метронидазол. Используют также цефалоспорины,
комбинации имипенема и циластатина, ампициллина и суль *
бактама. Перед назначением антибиотиков следует провести
посев отделяемого инфицированной язвы и попытаться про
вести идентификацию возбудителя, чтобы точнее выбрать ан
тибактериальные средства.

' > hi. iii'irriniii иолиневропатия
221
Hi l ii । ।n/inи диабетической стопы обычно достаточно
и и 11ЫН11О курса приема антибиотиков внутрь. В случае
I ншримнннм глубоких язв и развития остеомиелита продол-
' и нм. и. hi п и микробной терапии увеличивается до 6—8 не-
Нрн । нгтгмпых проявлениях антибиотики назначаются
‘ ин 11>| И 1.1 и >.
• Ц‘н p i ши пн। нейроостеоартропатии прежде всего необходи-
5 и i iini. нагрузку на стопу и иммобилизовать вовлеченное
* н» ши । помощью ортопедической обуви и специальных
I i l l < in Hill с тоны.
‘111’11111 |ц.||()й части больных при надлежащей консерва-
•* н н ।ни।ни удается избежать ампутации. При этом невро-
। 11 in поражения, даже достигающие степени гангрены,
। in । ап гс/н.иы к терапии, чем ишемический некроз. При
‘ । нм. in ампутации ее уровень должен выбираться на
и и Hniii । пмнлексной оценки клинической ситуации, а так-
н г in । ши реабилитации больного.
«г М Нм I
»	। H|ni ни то, что болезненная полиневропатия оказывает
f и ан г негативное влияние на качество жизни больных,
• H|hii ।нчггкп не влияет на продолжительность их жизни.
и 11» нес наличие диабетической полиневропатии у боль-
«П существенно повышает риск летального исхода,
н «»»HihiiiHi степени, чем нефропатия. Особенно небла-
»ч«и in и прогноз при вегетативной невропатии. При разви-
••I с о гнннной невропатии в течение 5 — 10 лет уровень ле-
। н»- Hi hiн*гпгает 25 — 50 %. Однако сенсомоторная полинев-
> iiibi нрнподит к не менее тяжелым последствиям, так как
। c i мирсдсляющим фактором в развитии диабетической
и» । Miiiinro из наиболее неблагоприятных осложнений СД.
/ и ни liiiiiiii конечности при наличии полиневропатии
г । । и । и I, ) 2 раза, в 12 раз — при наличии невропати-
* н •!» формации стопы и в 36 раз — при наличии в анам-
। р« н|и।• им• м>й язвы стопы. В свою очередь ампутация ниж-
। м 111»1111 ir гг й 11 о поводу тяжелой диабетической стопы свя-
| | ...... высоким уровнем смертности: 15-41% за пер-
и । *'| *о ’>0 % в течение 3-х лет и 39-68 % в течение 5 лет
। npiiiii /iriiiiM операции. Раннее выявление и адекватная
। nul l ипппгтнчсской полиневропатии может уменьшать ве-
HIIHI и. ।наглых осложнений.

222
Diaea 3. Дисметаболические полиневропатии
3.2. ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ ДРУГИХ
ЭНДОКРИНОПАТИЯХ
Полиневропатия при гипотиреозе
По данным электрофизиологического исследования, полинев- 1
ропатия выявляется у 50—70 % больных гипотиреозом, однако
в большинстве случаев она остается субклинической и лишь !
примерно в 15 % случаев проявляется легкими либо умерен-
ными сенсорными или сенсомоторными нарушениями в ди- ।
стальных отделах конечностей. Чаще всего это дизестезия, !
выпадение ахиллова рефлекса, легкие нарушения вибраци- |
онного и мышечно-суставного чувства, легкая слабость мышц 1
стоп и кистей. При развитии более выраженной и распростра- ।
ненной мышечной слабости следует в первую очередь исклю- •
чить миопатию. Полиневропатия может быть как аксональной,
так и демиелинизирующей. Она иногда предшествует другим
проявлениям гипотиреоза.
Парестезии в пальцах кистей чаще обусловлены синдро-
мом запястного или локтевого каналов, которые при гипоти-
реозе нередко бывают двусторонними. Дифференциальный я
диагноз приходится проводить также с наследственными и
алиментарными невропатиями, нейроборрелиозом, ХВДП.
Гипотиреоз предрасполагает и к развитию невропатии ли-
цевого нерва с парезом мимической мускулатуры. Нередко u
больные с гипотиреозом жалуются на снижение слуха и шум в
ушах, вероятно, вызванные микседематозным поражением
тканей уха и регрессирующие (хотя не всегда до нормы) под
влиянием гормональной терапии.
Изменения голоса чаще связаны с микседематозными из-
менениями в гортани и голосовых связках, а также увеличени-
ем языка. Увеличенная щитовидная железа может сдавливать
диафрагмальный нерв, вызывая парез диафрагмы, симпатиче-
ский ствол (синдром Горнера), возвратный нерв (дисфония).
На фоне заместительного лечения препаратами тироксина
симптоматика невропатий медленно, в течение нескольких
месяцев, регрессирует.
Полиневропатия при тиреотоксикозе
Полиневропатия — редкое осложнение, полностью регресси-
рующее на фоне лечения тиреотоксикоза. Обычно она имеет

1 I I hui и невропатия при заболеваниях печени
223
• и» омогорный характер и преимущественно вовлекает дисталь-
1н и огдслы конечностей. Изредка встречается остро развиваю-
Hi.nn и тяжелая, преимущественно моторная, полиневропатия,
1Н11'1М11нающая синдром Гийена—Барре (базедова параплегия),
‘hut проявляется быстро нарастающим вялым парапарезом,
||н фнгксией, умеренными нарушениями чувствительности.
Ппнные ЭНМГ указывают на преимущественно демиели-
«III шрующий или смешанный аксонально-демиелинизирующий
‘il’iii тер поражения. Описан также вариант полиневропатии,
«inn кии павшей по течению ХВДП. Симптомы регрессируют
и»»» иг восстановления эутиреоза.
Нмниневропатия при акромегалии
11нрижепие периферической нервной системы при акромега-
IHII чище всего связано с развитием туннельных невропатий,
««»««0(41110 синдрома запястного канала, который, как и при
«нногпреозе, нередко бывает двусторонним. Генерализованная
»»in («моторная полиневропатия чаще выявляется лишь при
.... грофизиологическом исследовании. Лишь у небольшого
ни пи больных можно выявить снижение чувствительности по
«ину «носков» и «перчаток», выпадение сухожильных рефлек-
сии, слабость мышц дистальных отделов конечностей.
В отсутствие лечения симптомы медленно прогрессируют.
При успешном лечении акромегалии симптомы невропатии
п«»|тгненно регрессируют.
L3. ПОЛИНЕВРОПАТИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
III ЧЕНИ
11««рнжения периферической нервной системы могут возни-
। и i t. как при острых, так и при хронических заболеваниях пе-
чи и I. Клинические признаки полиневропатии выявляются у
10 15 % больных с тяжелой хронической патологией печени,
н«« некоторым данным — у 70—80 % больных. Чаще выявляет-
• и при электрофизиологическом исследовании. В большинстве
• пучасв это аксональная полиневропатия, но нередко — с вто-
ричной демиелинизацией.
Чаще всего полиневропатия отмечается при алкогольном
ннррозе печени, первичном билиарном циррозе печени и ви-
русном гепатите С. В последнем случае частота полиневропа-

224	Пхава 3. Дисметаболические полиневропатип
тии колеблется от 8 до 42 %, а при первичном билиарном
циррозе достигает 60—70%.
Реже признаки полиневропатии выявляются при вирусном
гепатите В. Изредка острая, преимущественно сенсорная поли
невропатия наблюдается и при остром вирусном гепатите А.
но в этом случае она обычно бывает легкой и обратимой.
Патогенез
Непосредственные причины печеночной полиневропатии ос-
таются неясными. Роль метаболических нарушений, связанных
с дисфункцией печени, в развитии полиневропатии доказывает
тот факт, что неалкогольное жировое перерождение печени у
больных СД повышает вероятность поражения периферичес- *
кой нервной системы. Как и при диабетической полиневро-
патии, в основе печеночной полиневропатии может лежать дис-
функция митохондрий, окислительный стресс с перекисным в
окислением липидов. Известно, что при циррозе печени сни-
жена чувствительность к инсулину, но уровень глюкозы в кро-
ви остается нормальным или близким к норме, тем не менее ’
нередко развивается гипергликемия после приема пищи.
При первичном билиарном циррозе печени определенную .
роль может играть недостаточность жирорастворимых витами- ।
нов (особенно Е), а также аутоиммунный механизм. Кроме 1
того, при этом заболевании описаны случаи ксантоматозной
невропатии с липоидной инфильтрацией периферических нер-
вов (при исследовании крови у этих пациентов часто выявля-
ется гиперлипидемия). Определенную роль, особенно при ви- ।
русном гепатите С, играют дизиммунные нарушения. При этом
заболевании полиневропатия особенно часто сопровождается *
смешанной криоглобулинемией 2-го типа и васкулитом.
Смешанные криоглобулины — преципитирующиеся на хо-
лоде сывороточные белки, состоящие из комплексов IgG, .
моно- или поликлонального IgM с активностью ревматоид-
ного фактора. Выявление антител к вирусу гепатита С и РНК <
этого вируса в сыворотке и криопреципитате большинства
больных с так называемой «эссенциальной смешанной криог-
лобулинемией» четко свидетельствует об этиологической роли 4
вируса гепатита С в развитии криоглобулинемии. Вирус гепа- *
тита С может инфицировать В-лимфоциты и способствовать ,
их пролиферации и продукции иммуноглобулинов, включая *
ревматоидный фактор и криоглобулины. Криоглобулины ин-

* 11"1'11невропатия при заболеваниях печени
225
» пируют холод-зависимую активацию комплемента с разви-
«н»»। иммунокомплексного васкулита. Смешанная криоглобу-
tmit мни - системное заболевание, характеризующееся гемор-
р Н1РИЧ КОЙ сыпью, артралгиями, дисфункцией почек и разви-
iih м п половине случаев полиневропатии.
НинЬолсе тяжелые формы полиневропатии развиваются у
»»•»чиных с алкогольным циррозом печени, что объясняется
♦ mi пнппщией метаболических нарушений с токсическим дей-
ihiH м алкоголя.
| ниничоская картина
Мри । i*iin гитах В и С, в меньшей степени — А, может возни-
। hi. in mi и невропатия, клинически сходная с синдромом Гий-
н*| I ii । рре и нередко дополняемая краниальной невропатией.
I |||||||'1гские проявления хронической печеночной полинев-
р»uni।пи мало отличаются от признаков других вариантов по-
111111 принятий.
При хронической печеночной полиневропатии могут стра-
। hi. мп горные, сенсорные и вегетативные волокна, при этом
мири ынность клинических проявлений весьма вариабельна.
Чище всего печеночная полиневропатия представляет со-
hi hi • нмметричную дистальную сенсомоторную полиневропа-
।him, проявляющуюся выпадением сухожильных рефлексов,
и ipi ггеЗиями, снижением чувствительности, в первую оче-
р» 'и. ш грационной, и амиотрофией в дистальных отделах ко-
II» И1ПГГСЙ.
При Ьилиарном циррозе печени и некоторых других пора-
»' пнях печени, иногда уже на ранней стадии заболевания,
‘IIHHIIIII преимущественно сенсорная полиневропатия с во-
i”h чеппем как крупных миелинизированных волокон с вы-
»11 (и 111 км вибрационной и суставно-мышечной чувствительности
и рп житием сенситивной атаксии, так и мелких сенсорных
iiMiini пи, проявляющаяся выраженным болевым синдромом,
n ipi i ll*Зиями, дизестезией. В первом случае сенсорная поли-
|ц принятия, вероятно, носит аутоимунный характер и напо-
»пишет сенсорную нейронопатию, возникающую, например,
при । in|дроме Шегрена. Во втором случае в основе невропатии
। и и» нежит липоидная инфильтрация периферических нервов
и । йнгоматозная невропатия).
bn нее чем у половины больных с хроническими заболева-
ниями печени, особенно у пациентов с гепатитом С и цирро-

226
Гйава 3. Дисметаболические
Полиневропатии при заболе
Заболевание	Вариант полиневропатии
Вирусные гепатиты А, В, С	ОВДП, ХВДП
Смешанная крио- глобулинемия, связанная с гепатитом С	Сенсорная или сенсомоторная полиневропатия, множественная мононевропатия
Дефицит витамина Е при холестатиче- ском поражении печени	Сенсорная полиневропатия
Цирроз печени иной этиологии	Сенсорная полинев- ропатия, вегетатив- ная невропатия	|
зом печени, в том числе с первичным бил
отмечены проявления вегетативной недост*
лее рано проявляется дисфункция парасимпат
системы, что выражается в нарушении м^
желчного пузыря, снижении вариабельн-  
ортостатической гипотензии. Показано, что
бельности ЧСС наиболее тесно коррелирует с
жения печени. Вовлечение вегетативной нервь
шает прогноз печеночной патологии: смерти
лет увеличивается с 6 до 30 %.
При хроническом гепатите В описаны с^
ХВДП. При смешанной криоглобулинемии р-
лезненная сенсорная или сенсомоторная полинег
множественная мононевропатия, в основе котор
кулит (см. также главу 8).
Варианты полиневропатии при различных з
печени представлены в таблице 3.9.
Лечение
При печеночной полиневропатии, вызванной rei
С, лечение прежде всего включает этиотоопт

। I ьhuhк нропатия при заболеваниях печени
227
• hi..	препараты, интерфероны, иммуносупрес-
ннныг средства).
При синдроме Гийена—Барре и ХВДП лечение проводит-
। mi ж с, как и при идиопатических случаях этих заболеваний,
“ни* ни1.1 случаи уменьшения выраженности полиневропатии
»п •(•••нс кортикостероидной терапии.
> hniii.iibix вирусным гепатитом С с васкулитом и тяжелой
нн11 решенной невропатией возможна полная ремиссия на
|‘н|ц печения преднизолоном, плазмаферезом (3 раза в неде-
iM н имение 2—3 недель) и альфа-интерфероном (3 милли-
|| | I-Д н/к 3 раза в неделю). У пациентов с криоглобулинеми-
н применение альфа-интерферона (3 миллиона ЕД п/к 3 раза
н ш мг и к i) менее действенно, но эффективность лечения можно
HHHMI ни. добавлением рибавирина (800—1200 мг/сут). Лече-
»ш» нроподится длительно — в течение 6—12 месяцев.
UniHuiнительно в этих случаях назначают циклофосфамид
|” * 1.0 г/м2 в/в каждые 3 недели или внутрь 2 мг/кг/сут) и
। при и осгероды (метилпреднизолон 500—1000 мг/сут в тече-
ни* I иней в/в капельно с последующим переходом на предни-
...и । in iy грь в дозе 60—80 мг/сут). Противовирусные препараты
11рн 111in 1дсйствуют возможности длительного персистирования
нищ • " в печени с развитием тяжелого гепатита, которая воз-
нн1 нг| вследствие применения высоких доз кортикостероидов
н inn иофосфамида. При обострениях и быстром прогрессиро-
н и mi и неврологического дефекта проводится плазмаферез.
I It п не достижения ремиссии иммуносупрессоры отменяют,
ни1||.||нму далее проводится противовирусная терапия. Важно
и ни inn. пребывания на холоде, усугубляющего кожные прояв-
•ь ннн шЬолевания, а также исключить употребление алкоголя.
При первичном билиарном циррозе печени назначают ур-
“||цhi, колхицин, метотрексат. Благоприятный эффект отме-
I I» и «I на фоне повторных курсов плазмафереза и снижения
P’liiiiii миоидов в крови. При сенсорной нейронопатии пока-
чни иммуносупрессивная терапия, однако глюкокортикоиды
I» нус г назначать с осторожностью, учитывая наличие остео-
।ими♦ in. При дефиците витамина Е, часто возникающего на фоне
• “hi гагического поражения печени, его назначение в дозе
|пп мг ? раза в день с последующим постепенным увеличением
i»«u.i н,о 100—200 мг/кг/сут может улучшить симптомы поли-
н» нрипагии или приостановить ее прогрессирование.
II гмжелых случаях при циррозе печени любого происхож-
м ннч единственным терапевтическим ресурсом становится

228	Птава 3. Дисметаболические полиневропатип
трансплантация печени, на фоне которой отмечен регресс про^
явлений полиневропатии.
Принимая во внимание общие механизмы развития диа
бетической и печеночной невропатии при лечении невропа*
тии, вызванной хронической патологией печени, применяю!
препараты, содержащие бенфотиамин (бенфогамма, мильгам-
ма) и тиокговую кислоту (тиогамма).
3.4. УРЕМИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕВРОПАТИЯ
Уремическая полиневропатия возникает почти у половины0
больных с хронической почечной недостаточностью. В боль •
шинстве случаев это аксональная (преимущественно сенсор-
ная или сенсомоторная) полиневропатия.	•
Патогенез
Хотя по мере прогрессирования почечной недостаточности
симптомы полиневропатии обычно нарастают, они, тем не
менее, не коррелируют ни с одним из традиционных биохи- ,
мических индикаторов почечной недостаточности. Непосред- -
ственной причиной полиневропатии считают накопление мо-
лекул «среднего размера», которые переходят через диализ-
ную мембрану медленнее, чем более мелкие молекулы (такие*
как креатинин или мочевина). С появлением более тонких мем-
бран и увеличением продолжительности диализа тяжелые по-
линевропатии стали встречаться реже. Определенное значение
может иметь нарушение метаболизма витаминов группы Bi
Выдвинуто предположение и о возможной этиологической роли
вторичного гиперпаратиреоза. В пользу этого предположения :
свидетельствует связь между почечной остеодистрофией и ве- ‘
гетативной недостаточностью у больных с уремией.	*
Полиневропатия может быть обусловлена не только уре-
мией, но и первичным заболеванием, вызвавшим поражение
почек (например, сахарным диабетом или васкулитом).
Клиническая картина
Ранние признаки уремической полиневропатии: снижение
вибрационной чувствительности на нижних конечностях и
выпадение ахилловых рефлексов. Нередко отмечаются болез-

’ I V। и ’м ическая полиневропатия
229
н» иные спазмы мышц голеней, парестезии в виде ощущения
। 1МЦПЯ или распирания в стопах, болезненность в дисталь-
м I I ‘I отделах конечностей. Иногда ранним проявлением уреми-
щ lull полиневропатии служит синдром беспокойных ног.
Проявления вегетативной недостаточности выявляются у
I I ’0 % больных с уремией, однако наличие выраженной
очнгивной недостаточности, ровно как и множественной
|н|цц|свропатии, обычно указывает на иную этиологию пора-
♦ • ния периферической нервной системы.
<мн,Pino симптомы уремической полиневропатии (парезы,
иинпрофии, вегетативная дисфункция) прогрессируют на
||рмн|>кспии нескольких месяцев, после чего наступает дли-
н Н1.Н11Я стабилизация, несмотря на то, что азотемия продол-
• «н । ппрастать.
Реже полиневропатия манифестирует остро развивающим-
* ч пн и ым тетрапарезом. В этом случае ее приходится диффе-
Р< пннровать с миопатией, вызванной гиперкалиемией.
При диагностике полиневропатии у больных, подвергающих-
н ииплизу, следует учитывать, что артериовенозная фистула
। в» ।м г вызывать обкрадывание дистального отдела конечности
н ишемическую невропатию, проявляющуюся дистальными
мчр1ч' |'сзиями, реже двигательными нарушениями. В результате
1НН1Ы111С11ИЯ венозного давления в дистальном отделе конеч-
। и н । и или утолщения синовиальной оболочки сухожилий вслед-
» nine отложения амилоида (примноголетнем диализе) может
происходить сдавление срединного нерва в запястном канале.
И1МГ при уремической полиневропатии выявляет диф-
||ц nine снижение скорости проведения как по двигательным,
ни и ио чувствительным волокнам. У части больных оно ос-
ип н я исимптомным, но коррелирует с повышением уровня
। рин ипина в крови, хотя и не всегда соответствует тяжести
♦ 'иии1'1сской картины.
Нмчоние
Пни и невропатия — почти всегда показание к диализу, при
приведении которого полиневропатия стабилизируется или
। и и iii’iию улучшается. При легкой полиневропатии возможно
iHiiinii.no быстрое и полное восстановление, однако при тя-
|» ной полиневропатии восстановление может затянуться на
in 11 онько лет. Иногда симптомы полиневропатии нарастают в
in рпыс недели после начала диализа, что обычно требует уве-

230
Глава 3. Дисметаболические полиневропатип
личения его продолжительности. Отмечены случаи нараста-
ния признаков вегетативной дисфункции на фоне повторный
курсов диализа. После успешной пересадки почки обычно от
мечается регресс симптомов в течение 6—12 месяцев с пол-
ным восстановлением даже при тяжелой полиневропатии.
Симптомы полиневропатии (особенно чувство жжения) иногдп
уменьшаются при введении витаминов группы В.
3.5. ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ ДРУГИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
о
♦
Полиневропатии при заболеваниях легких
Признаки полиневропатии развиваются примерно у 13 % боль-
ных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
В трети случаев при ЭНМГ выявляются признаки сегментар-
ной демиелинизации, у остальных — проявления аксональной
дегенерации в отсутствие существенного снижения скорости про-
ведения по нервам. При адекватной коррекции ХОБЛ отмечает-
ся медленный обратный регресс симптомов полиневропатии.
Поражение периферической нервной системы при саркоид
дозе рассмотрено в главе 6.
Полиневропатии при заболеваниях желудочно-
кишечного тракта
Полиневропатия может возникать при заболеваниях желудоч-
но-кишечного тракта, сопровождающихся нарушением питания ’
и мальабсорбцией и чаще всего бывает следствием дефицита
витаминов (см. главу 5). Однако при некоторых заболеваниях,
в частности — при целиакии и воспалительном заболевании
толстого кишечника, полиневропатия может иметь аутоим-
мунный генез.
Полиневропатия при целиакии (глутеновая полиневропатия).
Целиакия — хроническая воспалительная энтеропатия, свя-
занная с гиперчувствительностью к глутену и развитием ауто-
иммунного процесса.
Энтеропатия проявляется синдромом мальабсорбции, сни-
жением массы тела, вздутием живота, диареей, стеатореей.
Характерным проявлением заболевания является также дер-
матопатия (герпетиформный дерматит).

11"М||нгп|юпатии при других заболеваниях
231
ни вторых больных целиакия сопровождается железоде-
I'HiHiinoii анемией, остеопорозом, кардиомиопатией, дефи-
и|.»н |р.А, а также сахарным диабетом 1-го типа, тиреоиди-
• “н н некоторыми другими заболеваниями с аутоиммунным
। пнпмом развития.
lb пропогические осложнения отмечаются у 6—10% боль-
нн ।и н।inкией и чаще всего представлены полиневропатией и
। • 11 'и оной атаксией. Реже наблюдаются энцефалопатия с ког-
ннН111111.1МИ и аффективными нарушениями (вплоть до развития
। । и цини), миелопатия, стволовой энцефалит, прогрессиру-
। hi hi мультифокальная лейкоэнцефалопатия, эпилептические
ц|Miiiiiiii,и, прогрессирующая миоклоническая атаксия, нейро-
1НМ1ИПНИ, синдром ригидного человека, хорея, церебральный
I* I' I у и нт.
II некоторых случаях неврологические нарушения имеют ре-
но inpvioin.ee течение и клинически напоминают рассеянный
। и» pin. Иногда наблюдается быстрое прогрессирование не-
|*||н||и| пческого дефицита. Возможно и поражение мышц (по
iHiiv нпмимиозита или миозита с включениями).
Неврологические проявления преимущественно вызваны
। |м||ммунной реакцией, направленной против антигенов нерв-
н»«п и пни, однако нельзя исключить возможного патогенного
!• при ши токсичных продуктов метаболизма глутена и алимен-
। •ipiioh недостаточности. Примерно лишь в половине случаев
in npiлогические осложнения развиваются на фоне клиниче-
‘IIP. признаков энтеропатии. Зачастую они либо предшеству-
|«н 11ни1и1ению развернутых клинических признаков целиакии,
ин»• । ।hi протяжении многих лет являются единственным кли-
। нмнч I. им проявлением заболевания.
I hi данным некоторых исследований, от 2,5 до 10 % ълуча,-
|| in hi in ювропатий неясного генеза связаны со «скрыто» про-
|»| и к и цсй целиакией.
I Io n и невропатия при целиакии (глутеновая полиневропа-
|||»0 имеет преимущественно сенсорный характер и прояв-
•Ы1ЧГИ ощущениями жжения, покалывания, онемения в сто-
ни ! и кистях, снижением болевой, температурной, вибраци-
।пнюй чувствительности в дистальных отделах ног. У части
1ЫН1КЧГЮВ отмечаются диффузные парестезии, вовлекающие
HHIII, туловище, ягодицы, бедра. Ахилловы рефлексы выпа-
'1'11111. Примерно в трети случаев выявляются признаки сен-
• и । нпной атаксии в виде неустойчивости в позе Ромберга или
нпрушения тандемной ходьбы. Однако нередки случаи и с

232
DiaBa 3. Дисметаболические полиневропатин
преимущественным вовлечением тонких нервных волокон
Лишь в редких случаях возникает легкая слабость мышц ди
стальных отделов ног.
Диагностика. При ЭНМГ могут выявляться признаки аксо
нопатии с вовлечением сенсорных либо сенсорных и моторных
волокон, но у значительной части больных при стандартном
исследовании отклонений может не выявляться (возможно,
это результат преимущественного поражения тонких волокон,
мозаичного характера поражения нервных волокон или влия
ния других факторов). Реже выявляются признаки демиели
низации. При биопсии нерва выявляются признаки аксоналъ
ной дегенерации со значительным уменьшением численности
толстых миелинизированных волокон; воспалительные изме „
нения отсутствуют.
Таким образом, клинические и параклинические данные
свидетельствуют о гетерогенности глутеновой полиневропатии.,
В некоторых случаях она близка к сенсорной нейронопатии^ и.,
других — к аксональной сенсомоторной полиневропатии
вовлечением как толстых, так и тонких волокон.
В отсутствие характерных проявлений поражения кишеч-’
ника и кожи диагностика весьма трудна. Поскольку гиперчув*
ствительность к глутену может иметь наследственный харак-
тер, у некоторых больных выявляется положительный семей-.
ный анамнез. В качестве скринингового исследования прово-
дят тест на антитела к глиадину и трансглутаминазе. Для це-
лиакии характерно наличие антиглиадиновых и антитрансг-
лутаминазных антител, относящихся к IgA. Антиглиадиновых
антитела, относящиеся к IgG — более неспецифическая на-
ходка, нередко выявляющаяся у здоровых лиц. После получе-
ния положительных результатов серологического исследова-
ния диагноз должен быть подтвержден с помощью фиброгас-
тродуоденоскопии: даже в отсутствие клинических проявле-
ний энтеропатии у больных выявляются изменения в дис-<
тальном отделе слизистой двенадцатиперстной кишки в виде
воспалительной инфильтрации, гиперплазии крипт и атро-
фии ворсин.
Лечение. Диета с исключением продуктов, богатых глуте-
ном (хлеб, макароны и другие изделия из пшеницы, ржи, яч-
меня, овса), потребление которых, по-видимому, индуцирует
аутоиммунную реакцию, приводит к значительному улучше-
нию; однако улучшение касается, прежде всего, симптомов
энтеропатии и дерматопатии. Как правило, на фоне диеты сни-

"I 11 n и и । ювропатия критических состояний
233
• •ihiii титр антиглиадиновых антител, относящихся к классу
к  Однако развившиеся неврологические синдромы более
р* iiinvHTHbi к диете. У больных с выраженными проявлени-
♦ III in mi и невропатии целесообразно проведение иммунотера-
пии (плазмаферез, в/в иммуноглобулин, кортикостероиды,
ннпнтптики), однако их эффективность вариабельна. Необхо-
•III корригировать дефицит железа, фолиевой кислоты, ви-
♦ и ninon D и Е. Целесообразно и назначение нейрометаболи-
|" । н средств, в частности — витаминов группы В, тиогам-
|| | । нмптоматическую терапию — см. в главе 12.
I h»ин невропатия при воспалительном заболевании толстого
11111 и • 111 и ка. При воспалительном заболевании толстого кишеч-
..и (Ьолсзнь Крона, неспецифический язвенный колит) мо-
। । ||1Г1пиваться острая или хроническая воспалительная де-
нь инннзирующая полирадикулоневропатия (чаще при язвен-
II* «и । плите), сенсорная полиневропатия, множественная мо-
|||«||г||ронатия, плечевая плексопатия, краниальная невропа-
। Н’1 11(>чти у половины больных с болезнью Крона отмечают-
। проявления вегетативной полиневропатии, зачастую в от-
• • । нис каких-либо других признаков поражения перифе-
мн‘|1ч кой нервной системы.
И1Н.1ЧИО нет соответствия между развитием полиневропа-
। ни и тяжестью синдрома мальабсорбции, что может указы-
|“» । к ни аутоиммунный генез поражения периферических не-
рп» hi 11олиневропатия может сопровождаться проявлениями
нирн игния ЦНС (тромбозы, тромбоэмболии артерий и вен
1ИЦППНОГО и спинного мозга), нервно-мышечной передачи и
и инн, (миастения, дерматомиозит или вакуолярная миопатия).
Л”/г////е включает меры, направленные на основное забо-
|' инннс, восполнение дефицита витаминов и других питатель-
|н р. веществ.
При развитии полиневропатии (особенно по типу ОВДП
инн ХВДП) следует рассмотреть вопрос о назначении имму-
н“।р<»нпой терапии (кортикостероиды, возможно, в сочета-
нии г в/в иммуноглобулином или плазмаферезом).
। и ПОЛИНЕВРОПАТИЯ КРИТИЧЕСКИХ
‘ «’СТОЯНИЙ
11»’ппневропатия критических состояний возникает у больных,
« hiiriibiioe время находящихся на искусственной вентиляции

234
Diasa 3. Дисметаболические полиневропати!
Таблица 3. IH
Сравнительная характеристика полиневропатии критических
состояний и синдрома Гийена—Барре (по Faragher M.W. и
соавт., 2001, с изменениями)
Признаки	Полиневропатия критических состояний	Синдром Гийена—Барре
Предшествующие события	Сепсис, мультиорганная недостаточность	Вирусные инфек- ции, вакцинации, оперативное вмешательство
Поражение черепных нервов	Редко, возможен лишь легкий парез мимической муску- латуры	Часто	с
Уровень белка в ЦСЖ	В пределах нормы или незначительно повышен	Повышен, начиная с конца 1-й недели
Амплитуда М-ответа	Равномерно снижена	В пределах нормы*
Блоки проведения и временная дисперсия	Отсутствуют	Часто
Дистальная латенция	Близка к норме	Удлинена
F-волна	В пределах нормы или отсутствует (при низ-кой амплитуде М-ответа)	С удлиненным ла- тентным периодом» или отсутствует
Потенциал дейст- вия сенсорных волокон	Обычно имеет низкую амплитуду или отсутствует	Может иметь низкую амплитуду или отсутствовать
Спонтанная актив- ность двигатель- ных единиц при игольчатой ЭМГ	Часто, на раннем этапе	Возможна на позднем этапе заболевания
Продолжитель- ность ПДДЕ	Может быть удлинена	Обычно в норме
* Может снижаться при наличии блоков проведения, временной дис-
персии или вторичной аксональной дегенерации.

• »। 111111 и i ювропатия критических состояний
235
i ii их. Особенно часто полиневропатия возникает на фоне
• и» псп и полиорганной недостаточности.
Ihhiиневропатия критических состояний представляет со-
имй пгтрую аксональную невропатию, преимущественно про-
||»|||||<||цуюся двигательными нарушениями, снижением или
hi шпдспием сухожильных рефлексов, дыхательной недостаточ-
н»н н.к). Нарушения чувствительности бывают легкими или
11 v 11 гвуют. Слабость мимических мышц выражена минимально.
1н шашрные и глазодвигательные мышцы не страдают. Симп-
|'»| him полиневропатии могут предшествовать или сопутство-
н hi. признаки энцефалопатии. Уровень белка в ЦСЖ остается
нирминьным или незначительно повышается. Активность КФК
о । ринн — в пределах нормы.
При исследовании проводимости нервов выявляют сниже-
на нмнлитуды М-ответа и сенсорных потенциалов действия
при нормальной скорости проведения. При игольчатой ЭМГ
хнпируживаются признаки денервации — потенциалы фибрил-
ННП1Й и положительные острые волны.
полиневропатии критических состояний следует всегда
-г. мпть, когда больного по непонятным причинам не удается
и» рг нести с искусственной вентиляции легких на спонтанное
ii.i 'uiiiiic. Ее следует дифференцировать с синдромом Гийена—
I hi11| к*. В дифференциальной диагностике важная роль принад-
•I» । и г ЭНМГ, которая выявляет признаки аксонопатии при
нмнппсвропатии критических состояний и признаки демиели-
IIH шипи — при синдроме Гийена—Барре. При исследовании
IH Ж , в отличие от синдрома Гийена—Барре, изменений не
нынппяется. Сравнительная характеристика полиневропатии
। fiiгпчсских состояний и синдрома Гийена—Барре представ-
I» ни в таблице 3.10.
(Исутствие восстановления спонтанного дыхания может
ны1ь также вызвано миопатией критических состояний и уд-
ин пп и юй нервно-мышечной блокадой.
При успешном лечении первичного заболевания, мульти-
»»р|||||ной недостаточности, сепсиса прогноз при полиневро-
...пн критических состояний хороший. У большинства боль-
ны н происходит спонтанное восстановление в течение не-
• । «нп.ких недель или месяцев. В настоящее время не известны
» ргдгтва, способные ускорять восстановление. Важное значе-
ние имеет адекватная поддерживающая терапия, в частности
нриц|рождение контрактур, пролежней, компрессии нервных
« I ПОНОВ и т.д.

ГЛАВА 4
ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ ЭКЗОГЕННЫХ
ИНТОКСИКАЦИЯХ
Токсическое поражение нервной системы может возникать под
влиянием различных химических факторов на производстве или
в быту. Оно развивается остро — при одномоментном поступле-
нии в организм большого количества токсического вещества
(острые интоксикации) или постепенно — при длительном,
часто прерывистом поступлении вещества в субтоксических
дозах (хронические интоксикации).	*
Клинические проявления токсических поражений нервной
системы зависят от тропности токсического вещества к тем
или иным структурам нервной системы или их чувствительно- <
сти к повреждающему фактору.
Поражение периферической нервной системы особенно
часто проявляется развитием полиневропатий, которые чаще .
всего имеют аксональный характер, реже — связаны с демие-
линизацией. Помимо поражения периферической нервной си-
стемы возможно вовлечение и центральной нервной системы.
Общие принципы лечения отравлений включают:
1)	поддержание функции дыхательной и сердечно-сосуди-
стой систем;
2)	удаление невсосавшегося вещества путем промывания
желудка и введения слабительных;
3)	ускорение выведения токсического вещества из орга-
низма (с помощью форсированного диуреза, гемодиализа,
гемосорбции);
4)	введение специфических антидотов.
Общая характеристика основных токсических полиневро-
патий представлена в таблице 4.1.

। । хим м ольная полиневропатия
237
Таблица 4.1
5 нои и и кдрактеристика основных токсических полиневропатий
1»н гпчсское । • hmi.iiпение	Тип невропатии	Течение	Клиническая характеристика
1рннпмид	А	х/по	с/см ± в
1IIII'» Н< 1рИД	А	х/по	см
II (IIOIII.	А	о/по/х	с/см + в
мin»l I IIIII.I	А	X	с ±в
1 Н1МПЙ	А	X	с
1 1» шнпромид	А	х/по	см
। h iiiii.uk	А	по/х/о	см±в
и 1» 1 <1111	А/Д	по/х	см/с
' »| и 1111ipщские рф Н1прптели	А/Д	х/по	см±в
Г i ll.	А	по/х	м/ см ± в
‘ । рнугнерод	А	X	см
1 HIIIH4I.	А	х/по	м
I *1 и unit	А	по/х	см
1 рцн|1гокрезил- ’||Ц| ||Н1 т	А	по/х	см
’hiii ||к1рорганиче- и in госдинения	А	х/по	см
»1II1НЧ (ГЛИКОЛЬ	А	по	см
Примечание: А — аксонопатии; Д — демиелинизирующие не-
Hpt.iiiiiiiu; О — острые; ПО — подострые; X — хронические; М — мотор-
ши , < сенсорные; СМ — сенсомоторные; В — вегетативные.
I L АЛКОГОЛЬНАЯ ПОЛИНЕВРОПАТИЯ
-hi он клизм (алкогольная зависимость) — одна из наиболее
пн । их причин полиневропатий в популяции. Алкогольная по-
иппгнропатия представляет собой симметричную сенсомотор-
щ|" невропатию, в основе которой лежит аксональная деге-
н» ।ни 1ия. Частота полиневропатии у больных с алкоголизмом

238 Пхава 4. Полиневропатии при экзогенных интоксикации
колеблется от 10 до 50 %. У женщин, больных алкоголизмом
полиневропатия выявляется чаще, чем у мужчин.
Патогенез
Развитие осложнений алкоголизма зависит как от количеств
потребляемого алкоголя, так и от генетических и индивиду
альных факторов, влияющих на активность ферментов алко
гольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы.
Показано, что алкоголь оказывает прямое дозозависимос
токсическое влияние на вегетативные и соматические нервные *
волокна. Вероятность развития полиневропатии существенно
увеличивается, если средняя суточная доза алкоголя превы
шает 100 г. Этот эффект может быть связан с нарушением аксо
нального транспорта и процессов промежуточного метаболизма
Последнее происходит, главным образом, в результате фер-
ментативной дисфункции. Эти эффекты усугубляются накогь
лением токсических метаболитов в крови и повышением про-
дукции свободных радикалов.
К факторам риска полиневропатии относятся также значи-
тельная длительность злоупотребления алкоголем, пожилой,
возраст, недостаточное питание. Наряду с токсическим дей-1
ствием алкоголя и его метаболитов (ацетальдегида) в патоге-
незе алкогольной полиневропатии важная роль принадлежи^
дефициту тиамина и, возможно, других витаминов группы В,
включая фолиевую кислоту.
Дефицит тиамина и других витаминов группы В у больных
алкоголизмом может быть связан с несколькими факторами..
Во-первых, этанол снижает всасывание тиамина в кишечнике*
и уменьшает его печеночные запасы. Во-вторых, этанол тор-
мозит фосфорилирование тиамина и образование его актив-
ного метаболита — тиаминпирофосфата. В-третьих, дефицит
витаминов может быть связан с недостаточным по объему и
однообразным (главным образом углеводным) питанием.
Кроме того, у большинства больных алкоголизмом разви-
вается патология печени, которая также может вносить вклад
в развитие полиневропатии.
Клиническая картина
Клиническая картина алкогольной полиневропатии весьма
вариабельна, что отражает многофакторность ее патогенеза.

। | A*i in м ольная полиневропатия	239
» и ник» можно выделить три основные клинико-патогенети-
। » । иг формы полиневропатии, связанные с алкоголизмом:
h гоксическая (собственно алкогольная) полиневропатия,
н* inн родственно связанная с токсическим действием алкого-
н| ни периферическую нервную систему;
‘I пол и невропатия, непосредственно связанная с дефици-
нн| ншмина;
И смешанная полиневропатия, вызванная как токсичес-
♦ ни действием алкоголя, так и дефицитом тиамина.
< Ии мнительные особенности токсической (собственно ал-
• >'|о||ыюй) и тиамин-дефицитной полиневропатий представ-
|' и ы к таблице 4.2. В основе обеих форм лежит аксональная
к п нгрпция, однако они вовлекают различные типы нервных
ж ни н он, что и предопределяет их клинические различия.
I шлическая (собственно алкогольная) полиневропатия
и Н.1Ч1Ю начинается с боли, часто имеющей жгучий характер,
и in парестезий в стопах и голенях. Нередко уже в дебюте от-
»н чин нем болезненные мышечные спазмы в ногах. Со време-
на i н и симптомы постепенно распространяются на прокси-
• МИ1.НЫС отделы нижних конечностей, а в более тяжелых слу-
м «i t	на дистальные отделы верхних конечностей и нижние
н ж и ы туловища. Прогрессирование происходит медленно —
ни протяжении многих месяцев или лет, иногда временно ста-
нки i струясь на более или менее продолжительный период. Со
к|н мгпем примерно у половины пациентов развивается уме-
Р» иния слабость разгибателей пальцев и стоп, и лишь у не-
»|| ни.той части из них развивается слабость мышц кисти. В це-
•|и|ч4 при этой форме полиневропатии сенсорные проявления
io। ныраженности доминируют над моторными и определяют
mi । ггть состояния больного, а примерно у половины пациен-
нhi ниже при многолетнем течении двигательные функции
нпогея полностью сохранными.
При осмотре у таких пациентов обычно выявляется нару-
шили* болевой и температурной чувствительности в дисталь-
ны* отделах конечностей (по типу гипестезии, реже гиперес-
н ин0, но в более тяжелых случаях возможно и вовлечение
upvi их сенсорных модальностей. Прикосновения к коже резко
, • и пинают боль (аллодиния). У подавляющего большинства (но
in v всех!) больных отмечается снижение или выпадение ахил-
Ц1ИП.1Х рефлексов, лишь в половине случаев ослабляются и
им падают коленные рефлексы и еще реже — сухожильные и
in pi (остальные рефлексы с верхних конечностей.

240
Пгава 4. Полиневропатии при экзогенных интоксикации*
Таблица 4.
♦
Сравнительная характеристика алкогольной (токсической)
и тиаминдефицитной полиневропатий (на основе данных Koikt
Н. и соавт., 2003)
Признаки	Алкогольная (токсическая) полиневропатия	Тиамин- дефицитная полиневропатия
Начало	Обычно постепенное, с боли или ощущения жжения в стопах	Подострое или посте- пенное, с боли, онеме- ния или слабости мышц нижних конечностей 0
Клиниче- ская картина	Преобладают нару- шения поверхност- ных видов чувстви- тельности, вегетатив- ная дисфункция выражена умеренно, сухожильные рефлек- сы могут оставаться интактными (за ис- ключением ахиллова)	Преобладают двигатель- ные нарушения, возмож- но нарушение не только поверхностной, но и глубокой чувствительно- сти, вегетативная дис- функция часто отсутст- вует, сухожильные ре- флексы часто выпадают на ранней стадии
Темп про- грессирова- ния	Медленный	Быстрый, иногда медленный
Анамнести- ческие данные	Многолетнее регу- лярное злоупотреб- ление алкоголем (ежедневная доза этанола часто превышает 100 г)	Факторы, предраспола- гающие к дефициту тиа- мина: заболевания желу- дочно- кишечного трак- та, гастрэктомия, несба- лансированное питание
Данные ЭНМГ	Признаки аксонопа- тии, умеренные про- явления вторичной демиелинизации	Признаки аксонопатии, умеренные проявления вторичной демиелини- зации
Другие проявления дефицита тиамина	Отсутствуют	Низкое содержание тиамина в крови ( 20 нг/мл), низкая активность транскетола- зы эритроцитов, другие состояния, связанные с дефицитом тиамина (эн- цефалопатия Вернике, кардиомиопатия и др.)

полиневропатия
241
Окончание табл. 4.2
и	Алкогольная (токсическая) полиневропатия	Тиамин-дефицитная полиневропатия
	Преимущественная утрата тонких миели- низированных и немиелинизованных волокон, атрофия аксонов с неравно- мерной миелиниза- цией	Преимущественная утра- та толстых миелинизиро- ванных волокон, в мень- шей степени тонких мие- линизированных и немиелинизированных волокон, выраженная аксональная дегенерация с субпериневральным отеком
"  ьных заметна атрофия мышц дистальных отде-
шшь при длительном течении заболевания присое-
слаоость и атрофия мышц проксимальных отделов
кистей. Нередко отмечается болезненность при
мышц и нервных стволов. Черепная иннервация,
остается сохранной.
но-тоо(Ьические нарушения в виде гипергидроза
------, изменения окраски кожных покровов, отеч-
ипеопигментации кожи, дистрофических изменений
п гоулнения мочеиспускания, импотенции, дисфунк-
//ючно-кишечного тракта (в частности, нарушения
ники пищевода), ортостатической гипотензии, та-
покоя, нарушения зрачковых реакций отмечаются у
.ной части больных, но обычно бывают выражены
как правило, парасимпатическая вегетативная дис-
преобладает над симпатической.
тесЬипитная полиневропатия у больных, страдающих
< iMOM, в чистом виде наблюдается редко. Как правило, у
lx оольных, помимо злоупотребления алкоголем, ко-
imu пи себе способно привести к дефициту тиамина,
гмечаются длительные периоды неполноценного или
шпсированного питания, сопутствующие заболевания
....о-кишечного тракта, гастрэктомия. Полиневропатия
шсто сопровождается другими неврологическими или
! ичсскими осложнения алкоголизма, четко связанными с
шитом тиамина, например, энцефалопатией Гайе—Вер-
или кардиомиопатией с сердечной недостаточностью.

242
Diaea 4. Полиневропатии при экзогенных интоксикация*
Симптоматика при тиамин-дефицитной полиневропати и
также имеет симметричный характер и преимущественно вон 1
лекает нижние конечности, но имеет целый рад особенностей.
Ее начальными проявлениями может быть не только онемс
ние в дистальных отделах ног, но и слабость мышц нижни*
конечностей (примерно в половине случаев).
Более чем в половине случаев отмечается острое или под
острое развитие симптоматики, хотя возможно и более мед
ленное прогрессирование. В среднем, темп прогрессирования
при тиамин-дефицитной полиневропатии существенно выше,
чем при токсической полиневропатии. Двигательные проявлении
часто доминируют над сенсорными. Слабость мышц наиболее 0
выражена в нижних конечностях, но у большинства больны*
выявляется и в верхних конечностях. У значительной части боль ’
ных способность к самостоятельному передвижению оказыва
ется ограниченной, а иногда они оказываются прикованными
к постели. Некоторые случаи с быстрым развитием вялого нюк
него парапареза и даже тетрапареза клинически напоминаю'!
синдром Гийена—Барре.
Нарушения чувствительности связаны с вовлечением раз-
личных сенсорных модальностей. У большинства больных на
ряду с поверхностной нарушается и глубокая чувствительность, *
а у части больных нарушения глубокой чувствительности до"* ‘
минируют, проявляясь синдромом сенситивной атаксии. Од
нако у отдельных пациентов возможно и преимущественно!' *
вовлечение поверхностной чувствительности. Болевой синдром
гораздо менее выражен, чем при токсической форме полинев-
ропатии. Более или менее выраженные болевые ощущения от
мечают чуть более 20 % больных.
Нарушения чувствительности наряду с нижними конечно-
стями, где они бывают наиболее выражены, часто вовлекаю!
также верхние конечности и нередко — туловище. Сухожиль
ные и периостальные рефлексы с нижних конечностей, в мень
шей степени с верхних конечностей, снижаются или выпадают
почти у всех больных. У части больных вовлекаются и череп-
ные нервы, что обычно проявляется легкими бульбарными
расстройствами (дизартрофонйя) или глазодвигательными
нарушениями. Вегетативная дисфункция часто отсутствует или
выражена в легкой степени. Лишь в отдельных случаях описы •
ваются выраженные нейрогенные нарушения мочеиспускания
или нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Эти
форма полиневропатии у больных алкоголизмом близка к по-

i I A iinигольная полиневропатия
243
। к* Kino периферической нервной системы при дефиците ти-
..... иного генеза, которое традиционно описывается как
‘ 1'н ьгри» (см. главу 5).
’ мои in иная форма алкогольной полиневропатии, по-ви-
HHIHMV, является наиболее частой и характеризуется сочета-
ть и признаков как токсической, так и тиамин-дефицитной
Ф“рн < >iin может начинаться как с боли или онемения, так и
• » ннЬости в нижних конечностях. По течению она может
{ и 11 । и к острой (симптоматика достигает максимального раз-
ни ши и течение месяца), так и хронической. В некоторых слу-
♦ 1*1'* преобладают двигательные проявления, в некоторых —
.....pi । ые. Нарушается как поверхностная, так и глубокая чув-
1НИ1» iii.iiocTb — в различных соотношениях. Симптоматика
н iiihniiee выражена на нижних конечностях, но нередко выяв-
। ь и и и па верхних конечностях, а также в области туловища.
s и 11inы।ые рефлексы с нижних конечностей ослабляются или
и» пииннот, тогда как с верхних конечностей — изменяются
ниш. и половине случаев.
Ьн им образом, описанные выше токсическая и тиамин-
। Фппптпая полиневропатии представляют собой крайние точ-
♦ н • 1П11ЮГО спектра, между которыми располагается много
о» р» .11/1,1 пах вариантов с вариабельным соотношением призна-
» мн Н1м ической и тиамин-дефицитной форм.
I нртнпа еще более усложняется в связи с тем, что опреде-
I» пинг влияние на развитие полиневропатии оказывает и со-
н и шующее поражение печени. Отмечено, что у пациентов с
•in н гвующим алкогольным циррозом печени полицевропа-
ц|»| протекает тяжелее, в частности, она чаще бывает пред-
i iiiiiriiii нарушениями глубокой чувствительности и выра-
.....ими вегетативными расстройствами.
I hiuiiicn, у части больных алкоголизмом полиневропатия
нр»»|»’| ||ет без боли или других существенных субъективных
hi..... проявляясь лишь ослаблением болевой и темпера-
» pin»й чувствительности в дистальных отделах конечностей,
hi репной атрофией мышц, выпадением сухожильных реф-
•I» । • пн. Более того, нередко она остается субклинической и
m hiiiihir гея только при электрофизиологическом исследовании.
Цнп1 поз
При ')11МГ у больных с различными вариантами алкогольной
||||||||||г|1ропатии преимущественно выявляются признаки, ха-

244
Diaea 4. Полиневропатии при экзогенных интоксикациях
рактерные для аксонопатии. При игольчатой ЭМГ выявляют- ^
ся признаки денервации, а при длительном течении — и ре-
иннервации мышц, особенно нижних конечностей. Амплиту-
да М-ответа и потенциалов действия сенсорных волокон сни-
жена преимущественно с ног. При тиамин-дефицитной по-
линевропатии обычно наблюдается более выраженное сни-
жение амплитуды М-ответа, чем при токсической полинев-
ропатии, что находится в соответствии с более выраженной
мышечной слабостью. Возможно легкое или умеренное за-
медления проведения по моторным и сенсорным волокнам и
некоторое увеличение дистальной латенции, что может отра-
жать вторичную демиелинизацию.
Биопсию нервов при алкогольной полиневропатии прово-
дят нечасто. Тем не менее она может оказать помощь как в
дифференциальной диагностике алкогольной полиневропатии ‘
с полиневропатией иной природы, так и в установлении фор-
мы алкогольной полиневропатии. При исследовании биоптата
нерва у больных с алкогольной полиневропатией отмечаются
явления дегенерации аксонов с вторичной демиелинизацией. 1
Однако при токсической форме преимущественно вовлекают- •
ся тонкие миелинизированные и немиелинизированные волок-
на, тогда как при тиамин-дефицитной полиневропатии — пре- ♦
имущественно толстые миелинизированные волокна. Тонкие
миелинизированные и немиелинизированные волокна также
поражаются, но в меньшей степени, чем при токсической по- °
линевропатии. При обоих вариантах выявляется атрофия ак-
сонов, однако при токсической полиневропатии она чаще со-
провождается неравномерностью миелиновой оболочки, сег- 1
ментарной де- и ремиелинизацией, расширением области пе-
рехватов Ранвье, тогда как при тиамин-дефицитной полинев-
ропатии — субпериневральным отеком, что может свидетельство- :
вать о различиях в механизмах аксонального повреждения. При
длительном течении отмечается аксональный спрутинг.
Важно помнить, что полиневропатия у больного, часто
употребляющего алкоголь и даже страдающего алкогольной
зависимостью, не всегда имеет алкогольный генез. Она может
быть вызвана сопутствующим заболеванием — сахарным диа-
бетом, уремией, васкулитом. При остром развитии грубого . t
вялого тетрапареза следует исключить синдром Гийена—Бар- ф
ре, требующий иммунотерапии, и острую алкогольную мио-
патию. В пользу алкогольного генеза полиневропатии могут
свидетельствовать другие проявления алкогольного пораже-

I I Л11 in м ольная полиневропатия
245
ним нервной системы, например, корсаковский амнестичес-
* nil синдром, мозжечковая дегенерация, а также системные
•цншипения (изменения кожи, признаки нарушения функции
и» ’и ни, увеличение уровня гамма-глютамилтранспептидазы).
Н’>*|'»ние
IIhi । ильку полиневропатия у больных алкоголизмом может
»нin. связана с различными механизмами (токсическое дей-
1ПНС алкоголя, дефицит витаминов и других соединений, па-
инвиня печени), ее лечение требует комплексного подхода.
Пи» сгпновление при алкогольной полиневропатии часто про-
н» «ми,и г медленно и не всегда бывает полным.
11СПОВНЫМИ условиями успешного лечения неврологических
н пн кпений алкоголизма являются отказ от алкоголя и полно-
н» шин* сбалансированное питание. Назначение препаратов
чеппы В, особенно тиамина, у больных с алкогольной не-
н|цпинией восполняет возникший дефицит и, восстанавливая
н иппюеть ключевых ферментов, позволяет приостановить
|||1»п |1гссирование полиневропатии и способствует более пол-
ним v и быстрому восстановлению.
Нискольку недостаточность тиамина, как и других витами-
||» «и । руипы В, развивается во многом из-за нарушения их всасы-
I» НПВ1, лечение в тяжелых случаях целесообразно начинать с па-
I <• 111 rpi । л иного введения тиамина (2—3 мл 5 % раствора в/м), после
ни in жения улучшения-переходят на прием внутрь 100 мг 2 раза
и • v । к и (в комплексе с другими витаминами группы В, включая
Hiiiriiyio кислоту, в составе поливитаминов).
Применение жирорастворимого производного тиамина —
я» пфотиамина — может повысить эффективность лечения в
* mi hi с тем, что препарат значительно лучше, чем водора-
।пиримый тиамин, всасывается в кишечнике (что особенно
•in । пн в условиях дисфункции желудочно-кишечного тракта у
hmui.iii.ix алкоголизмом), а также лучше проникает через гемато-
II» ирпльный барьер, создавая более высокую внутриклеточную
»»HIII.CI гграцию активных метаболитов. Препарат бенфотиами-
|| | (Ьснфогамма) назначают по 1 драже (содержащему 150 мг
hi пфпгиамина) 2—3 раза в день в течение 4—6 недель, после
и и» возможен длительный прием бенфотиамина в поддержи-
|»'|||ицей дозе (1 драже бенфогаммы в день).
Возможно также назначение комбинированных препара-
н «и витаминов группы В (учитывая синергизм их действия),

246
Птава 4. Полиневропатии при экзогенных интоксикации
например, мильгаммы — по 1 драже (содержащему 100 мг бен*в
фотиамина и 100 мг пиридоксина) 3 раза в день курсами пи
3—4 недели.
Коррекция дефицита магния, часто возникающего у паци
ентов с алкоголизмом (например, с помощью препарата маг
нерот), является дополнительной предпосылкой успешного*
лечения алкогольной полиневропатии.
Важное значение имеют физические методы лечения, и
частности, упражнения для укрепления мышц и предотвра
щения развития контрактур.
Для лечения боли применяют антидепрессанты и антикон
вульсанты (подробнее см. главу 12).
4.2. ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ
ТЯЖЕЛЫМИ МЕТАЛЛАМИ
Свинец
Отравление свинцом и его соединениями занимает первое
место среди отравлений тяжелыми металлами. Свинец посту
пает в организм через легкие — при вдыхании пыли или па-
ров, содержащих соединения свинца (в частности — тетраэ-
тилсвинца, содержащегося в некоторых сортах бензина), реже
через желудочно-кишечный тракт — например, при случай-
ном попадании в рот свинцовых красок (обычно это происхо-
дит у детей) или через кожу. Отравление свинцом может воз-
никнуть у работников автозаправочных станций, сварщиков,
строителей, шахтеров и др. В последние годы, как правило,
встречаются случаи хронического отравления.
Начальные симптомы неспецифичны: нарастающая общая
слабость, снижение веса, постоянная головная боль, дрожа-
ние, головокружение.
В последующем постепенно развиваются анорексия, тош-
нота, рвота, запоры, боли в животе, которые со временем
приобретают схваткообразный характер (колики). Токсическое
действие связано с торможением процессов окислительного
фосфорилирования в митохондриях.
Поражение периферической нервной системы характери-
зуется развитием преимущественно аксональной полиневро-
патии, которая проявляется слабостью мышц, значительно
реже парестезиями и легким снижением чувствительности в

♦ ‘ 11 <Mi и невропатии при отравлении тяжелыми металлами 247
ни 1ННЫ1ЫХ отделах. Слабость вначале распространяется на
p i и пьптсли, затем на сгибатели, причем раньше других мо-
। । нпвлекаться наиболее активные группы мышц (в частно-
ц|4 разгибатели кисти). В других случаях первоначально вов-
•н । иются разгибатели стоп. Нередко отмечается вегетатив-
нФ1 дисфункция: боль в животе, запоры, артериальная ги-
IH рМ'НЗИЯ.
। ппутствующая токсическая энцефалопатия может прояв-
piii.ru раздражительностью, снижением памяти, нарушением
ирнгигации, сонливостью, в тяжелых случаях — спастическими
пара hi пами, нарушением зрения, гемианопсией, мозжечковой
uni гисй. Возможно вовлечение спинного мозга с развитием
ин । пего парапареза.
Иногда встречаются фасцикулярные подергивания, прида-
....* сходство клинической картине отравления с боковым
и и строфическим склерозом. В тяжелых случаях развиваются
«нипептические припадки, угнетение сознания вплоть до
। HMi.1, иногда с летальным исходом.
'{нтноз. Характерный признак свинцового отравления —
• шнщовая кайма по краям десен, но она наблюдается лишь в
и» ноцыпой части случаев, как правило, лишь при плохом ухо-
•i« in чубами. При хроническом отравлении свинцом обычно
рн ши вастся микроцитарная анемия, которая может сопровож-
<1нп.гя железодефицитной анемией.
Кпчофильная зернистость эритроцитов встречается редко.
При рентгенографии в длинных трубчатых костях могут выяв-
«||| 11.гя свинцовые полоски — зоны накопления свинца в кост-
н«»й ткани. Диагноз подтверждается при измерении содержа-
нии свинца в сыворотке крови (обычно > 800 мкг/л) или моче
। о, > мг/л). В моче выявляется также высокое содержание коп-
рц|Н1рфирина.
Течение. Лечение включает применение соединений, обра-
ти тих хелаты с ионами свинца и способствующих их вы-
||| нению из организма.
При высокой концентрации свинца (> 700 мкг/л) препа-
piuoM выбора является кальциевая соль этилендиаминтетра-
и гусной кислоты (ЭДТА), 25 мг/кг/сут (до 1 г/сут) в/в в
и чсние 3 дней. При более легком отравлении применяется
11 пгнициламин. Свинцовые колики купируют введением глю-
। uiiina кальция (10 мл 10% раствора внутривенно). Признаки
||»»|||1невропатии регрессируют медленно, в течение несколь-
। и ч месяцев.

248
Отава 4. Полиневропатии при экзогенных интоксикациях
Ртуть
Отравление ртутью или ее солями (аммиачная ртуть, кало*
мель, сулема и др.) обычно наблюдается у работников хими-
ческих, красильных и бумагоделательных предприятий. Ртуть и
виде паров или порошка может проникать в организм через*
кожу и легкие, а при попадании ее солей в рот — и через
кишечник. Алкильные производные ртути — это отходы при
производстве пластмасс и сельскохозяйственных фунгицидов.
При остром отравлении ртутью возникают головная боль,
лихорадка, диарея, тошнота и рвота, спустя несколько дней - ,
язвенный стоматит, гингивит, металлический привкус во рту,
ощущение кома в горле, кровянистый стул, боль в животе, .
острая почечная и сердечно-сосудистая недостаточность.
При подостром отравлении возможно развитие преимуще-
ственно моторной аксональной полиневропатии; при хрони-
ческом отравлении — дистальной сенсомоторной полиневро- •
патии, сопровождающейся выраженным болевым синдромом *
и дизестезиями. Возможна выраженная вегетативная дисфунк-
ция в виде тахикардии, артериальной гипертензии, гипергид-
роза. Характерны боль и гиперемия пальцев стоп и кистей, а в
также ушей (акродиния). Диагноз подтверждает повышение
содержания ртути в суточной моче.
Поражение центральной нервной системы проявляется
заторможенностью или возбуждением, оживлением сухожиль- *
ных рефлексов, тремором, атаксией, инсомнией. Хроническое
отравление соединениями ртути вызывает утомляемость, апа-
тию, ослабление памяти, эмоциональную неустойчивость, t
мозжечковую атаксию, дизартрию, дисфагию, экстрапирамид-
ные синдромы, сужение полей зрения. В тяжелых случаях воз- г
можны эпилептические припадки, угнетение сознания с ле- :
тальным исходом. Характерно также появление голубой каймы
по краю десен с их гипертрофией. Поражение почек приводит °*
к развитию нефротического синдрома. У волос может появ-
ляться красноватый оттенок (эретизм).
Лечение состоит в прекращении контакта с токсическим
веществом и назначении димеркапрола или D-пенициламина.
При отравлении органическими соединениями ртути токси- «
ческое вещество может накапливаться в организме, циркули- «
руя между кишечником и печенью, поэтому для его выведе-
ния применяют невсасывающиеся смолы, связывающие его в
тонком кишечнике (например, холестирамин).

। ’ I Inn11невропатии при отравлении тяжелыми металлами 249
Мышьяк
• прописние мышьяком может быть случайным (например, у
о I» П или работников сельского хозяйства) или преднамерен-
ннм (при суицидальной попытке или покушении). Источни-
ки 11 п равления могут быть пестициды, крысиный яд и другие
и» ним тип, которые попадают в организм при вдыхании, вса-
11НПМГ1, из желудочно-кишечного тракта или с поверхности
। н । и.
Н производственных условиях (химическая, кожевенная,
п нпни промышленность), в том числе и в сельском хозяй-
♦ in , наблюдаются в основном хронические формы интокси-
। Hinn
• и трое отравление мышьяком проявляется тошнотой, рво-
♦ «Hi. полью в животе, болезненными мышечными спазмами,
mi hi гитом, снижением артериального давления, головокру-
•« ннгм, повышением проницаемости капилляров. В тяжелых
р ’inns возникает внутрисосудистый гемолиз, ведущий к oct-
ih hi почечной недостаточности, шок, угнетение сознания с
I ПП11.11ЫМ исходом.
При хроническом отравлении желудочно-кишечные рас-
|||ц(|гтна выражены слабее. Возможны похудение, анорексия,
Hiiiiiiorn, понос или запор. Нередко встречается поражение
н» mi пи и почек.
Поражение периферической нервной системы проявляется
г nt "моторной полиневропатией с выраженными нарушени-
hi чувствительности, слабостью и атрофией мышц, расстрой-
Н1ИМ потоотделения, трофическими нарушениями, преиму-
н|м । пенно выраженными в дистальных отделах конечностей.
* Н1МЧПО она развивается через 7—20 дней после острого от-
|и||н|гппя или при хроническом отравлении.
Период прогрессирования может продолжаться от 1 до 5
• in и пев. Сенсорные функции (особенно глубокая чувстви-
i« П.П1Н гь) обычно страдают в большей степени, чем МО-
pil ИI 1.1Г.
' оцтки при тяжелой интоксикации слабость мышц может
..... распространяться в восходящем направлении, вовле-
। in проксимальные отделы, краниальную и дыхательную мус-
। univpy, имитируя клиническую картину синдрома Гийена—
I.*ippr.
I in гологически выявляется дистальная аксонопатия с ва-
р|ион*яык)й вторичной демиелинизацией. Полиневропатия

250
Diasa 4. Полиневропатии при экзогенных интоксикации
может сопровождаться признаками поражения ЦНС в вид»
повышенной утомляемости, сонливости, головной боли. В тя
желых случаях возникают спутанность сознания, эпилептичес
кие припадки, кома с возможным летальным исходом.
Диагноз. Важное диагностическое значение имеет попереч
ная исчерченность ногтей (полоски Маеса), которая пояп °
ляется через 1 — 2 месяца. Диагноз подтверждается высоким
содержанием мышьяка в тканях — лобковых волосах и ногтях
(> 1 мкг/г), а также в моче. Мышьяк быстро выводится ш
крови, поэтому его сывороточная концентрация обычно иг
имеет диагностического значения. При анализе крови могу%
выявляться базофильная зернистость эритроцитов, анемия,
панцитопения.	•
Лечение. Как при остром, так и при хроническом отравле '
нии для связывания всосавшегося мышьяка проводят курс* *
лечения унитиолом, ЭДТА, пенициламином или димеркапро
лом на протяжении нескольких недель или месяцев. Лечение »
хелатирующими соединениями проводят до тех пор, пока уро- ф
вень экскреции мышьяка с мочой не снизится до 25 мкг/сут. ‘
Тем не менее, эффективность хелатирующих соединений окон-
чательно не доказана.
В тяжелых случаях проводят гемодиализ. Симптомы пора* ‘
жения нервной системы подвергаются медленному обратному ,
развитию (в течение месяцев или лет).	t
Таллий
Таллий — составной компонент некоторых депиляторных ’
средств и крысиных ядов. Отравление обычно происходит при
случайном приеме этих веществ внутрь.
Поражение нервной системы может проявляться сенсомо- ♦
торной полиневропатией, поражением зрительных нервов,
мозжечковой атаксией, хореей, психомоторным возбуждени- <
ем, галлюцинациями.
Возможны также тошнота, рвота, боли в животе, запоры,
признаки поражения печени и почек.
В тяжелых случаях развивается кома, иногда с летальным
исходом.	. ,
После острого отравления полиневропатия развивается в ф
течение 1—3 недель. Первые признаки — боли и парестезии в
ногах. Вовлекаются все виды чувствительности, однако сухо-
жильные рефлексы нередко бывают сохранны. Двигательные

11н)|||||снропатии при отравлении тяжелыми металлами 251
н ip.iiiriiiiM обычно бывают легкими и ограничены дисталь-
м м । hi иглом конечностей. Но при тяжелой интоксикации раз-
HHibH ни слабость мышц проксимальных отделов конечностей,
г нн1111||,||ой и дыхательной мускулатуры.
Ih । сгативная дисфункция может быть представлена тахикар-
iii’ii и артериальной гипертензией. Специфический признак
.«нпи гикании таллием — облысение (алопеция) — развивает-
। i« рг । 2 -6 недель после отравления. Иногда отмечается так-
• ’ »пнгркератоз.
lii.iriHK. При ЭНМГ выявляются признаки аксональной
» н нгрпции. При биопсии нерва обнаруживается пораже-
нн» hi сонов крупных сенсорных волокон, сопровождающееся
I I ИМ митохондрий.
При лабораторном исследовании могут выявляться анемия,
। «и» мня, повышение уровня печеночных ферментов. В ЦСЖ
нмнц|.|но повышение уровня белка. Диагноз подтверждает-
। и1нп1ружением высокой концентрации таллия в крови и
tn*!»
Чеченце заключается в предотвращении дальнейшего по-
। нцгния таллия в организм и выведении невсосавшегося ве-
ки » । па из желудочно-кишечного тракта путем промывания
« uvuhii и назначения солевых слабительных. Всасывание тал-
ии in кишечника может предотвратить берлинская лазурь
h(ii ррпгсксоцианоферрат калия), которую вводят через зонд в
нн шищатиперстную кишку. Поддержание адекватного диу-
р« hi способствует выведению таллия из организма, однако при-
и пение хелатирующих соединений обычно оказывается не-
н|||||Г| ДИВНЫМ.
I НДМИЙ
I MiMiiil — элемент, используемый в ряде промышленных про-
н iiiiHic nj. Кроме того, он содержится в сигаретном дыме. По-
ппи’пропития при отравлении кадмием часто бывает легкой и
н|н"1ПИЯСТСЯ преимущественно субъективными симптомами,
п|и где всего онемением в стопах и кистях. Вовлечение двига-
н iiidii.ix волокон обычно выявляется лишь при ЭНМГ. Дру-
। in системные проявления, связанные с избыточным поступ-
•II пнем кадмия, — эмфизема легких, аносмия, нефропатия,
«и НМ1МВЛЯЦИЯ, пожелтение зубов.
Диагноз можно подтвердить путем исследования содержа-
нии кадмия в моче.

252 Пгава 4. Полиневропатии при экзогенных интоксикации
4.3. ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ
ДРУГИМИ ПРОМЫШЛЕННЫМИ СОЕДИНЕНИЯМИ
Фосфорорганические соединения
Фосфорорганические соединения (например, тиофос, хлоро
фос, карбофос и др.) широко применяют в сельском хозяйски
и в быту в качестве инсектицидов. К фосфорорганическим го
единениям принадлежат и некоторые боевые отравляющие
вещества (нервно-паралитические газы). Кроме того, их при
меняют в качестве присадок к бензину.
Отравление возникает при попадании этих веществ в пи
щеварительный тракт, легкие или на кожу, обычно при нару
шении правил техники безопасности или в результате несчаа
ного случая. Токсичность фосфорорганических соединении
обусловлена фосфорилированием эстераз в нервной системе
Обратимое угнетение фосфорорганическими соединениями'
активности холинэстеразы в синапсах центральной и перифг !
рической нервной системы ведет к накоплению ацетилхолипп •
и возбуждению холинорецепторов внутренних органов и нерп
но-мышечных синапсов. Кроме того, в большой дозе они окп
зывают прямое блокирующее действие на холинорецептор|||
(курареподобное действие).
Полиневропатия обычно развивается через 7—12 дней поел»
острого отравления либо при хроническом отравлении. Разви
тие полиневропатии может быть связано со «старением» фос
форил-эстеразного комплекса, приобретающего нейротокси
ческие свойства. Полиневропатия носит сенсомоторный харак
тер и первоначально проявляется парестезиями и мышечными
спазмами в дистальных отделах нижних конечностей. Поли
невропатия может сочетаться с миелопатией, проявляющейся
спастическим парапарезом.
Диагноз может быть подтвержден лабораторно — по сниже
нию активности ацетилхолинэстеразы эритроцитов.
Основное лечебное мероприятие — прекращение контакта с
отравляющим веществом. Со временем проявления полинев-
ропатии ослабляются, в отличие от симптомов миелопатии.
4
4
Акриламид
Акриламид — промышленное соединение. Проникает в орга-
низм через кожу (первоначально вызывая дерматит кистей),

11<н||нн*11|)(шатии при отравлении другими веществами
253
« * < путем ингаляции или через желудочно-кишечный тракт,
н пшннропатия характеризуется преимущественной патоло-
и п <н гонов и поражением крупных волокон, в основе кото-
। | < нежит нарушение быстрого аксонального транспорта и
* «и и» нпг 10-нм фибрилл в паранодальных участках и окон-
И1ННР» пксонов.
Ннцпневропатия проявляется онемением и гипергидрозом
• »< ।»II и стоп, шаткостью при ходьбе. Рано нарушается вибра-
нн"Н1111и чувствительность, выпадают сухожильные рефлексы,
и .птиио развитие легкой слабости в дистальном отделе ко-
м Н1Н1ТГЙ. Течение медленно прогрессирующее. При ЭНМГ
н» i iniHiioTCM признаки аксонопатии. Содержание белка в ЦСЖ
н и» ииг гея.
Нминнсвропатия может сопровождаться признаками дис-
|« hi пни ЦНС (снижением памяти, нарушением сна).
/• "л 7///с? симптоматическое. После прекращения контакта с
। <| । нч1ч'ким веществом наблюдается частичное или полное
»»»•»» ншовление.
< ирнуглерод
’ »риугиерод используется при производстве вискозного во-
н«| пн, целлофановой пленки, пестицидов. Отравление обычно
ирнигходит путем ингаляции.
При остром отравлении может развиваться психоз. Поли-
tn пропития чаще возникает при хроническом отравлении на
протяжении 4—6 месяцев. Начальные проявления — онемение
»i ннргстезии в стопах, в последующем выявляются слабость и
n iliviiiciше всех видов чувствительности в дистальных отделах
♦ чпгч костей, миалгии.
Гистологически выявляется дистальная аксонопатия с оте-
» им нейрофиламентов. Полиневропатия может сочетаться с эн-
н» фпнопатией, ретинопатией, невропатией зрительного нерва.
Чсчсние симптоматическое. После прекращения контакта с
। mi г in юм возможно медленное улучшение.
Мнтилбромид
Мгтплбромид содержится в составе фумигантов, рефрижера-
। ирной жидкости. В организм попадает через легкие и кожу.
При хронической интоксикации возможно постепенное, реже
• »• трое развитие аксональной полиневропатии, преимуще-

254
Птава 4. Полиневропатии при экзогенных интоксикации
ственно вовлекающей толстые миелинизированные волок ни
и проявляющейся онемением и парестезиями в дистальны
отделах, последующей слабостью мышц кистей и стоп, Go
лезненностью мышц голеней.
Кроме того, у больных могут наблюдаться атрофия зри
тельного нерва, нарушение цветового зрения, пирамидныП
синдром, атаксия, психические расстройства.
Алилхлорид
Алилхлорид используется при производстве резины и глицер^
на. Поражение нервной системы при отравлении алилхлоридом
проявляется сенсомоторной дистальной полиневропатией i
преимущественным поражением аксонов. Гистологически вы
является дистальная аксонопатия с мультифокальными скоп
лениями нейрофиламентов.
После прекращения контакта с токсином наблюдается мед
ленное восстановление.
Диоксины
Диоксины используются при производстве пестицидов. П<Г
линевропатия имеет аксональный характер, развивается обычно
на фоне хронической интоксикации и, как правило, характр е
ризуется легким (преимущественно сенсорным) дефектом,
вовлекающим как вибрационную, так и болевую чувствитель
ность. Вегетативная дисфункция может быть представлена им
потенцией.
Этиленгликоль
В промышленности этиленгликоль используется в качестве ра-
створителя для красок, детергента и антифриза. Отравление
наступает в результате случайного приема препарата (возможно,
в качестве суррогата алкоголя) или при приеме с суицидальной
целью. Летальный исход наблюдается, если концентрация пре-
парата в крови превысит 200 мг %, токсический эффект на-
блюдается, если доза в крови превысит 25 мг % (доза этилен-
гликоля выше 100 мл).
Токсическое действие оказывает не сам этиленгликоль, а
продукты его распада — гликолат, глиоксилат и оксалат. Важ-
ное значение имеет развивающийся при этом ацидоз.

5 Нмцннгпропатии при отравлении другими веществами
255
Гни шг проявления интоксикации связаны с угнетением ЦНС
। * НН1ПН1ОТСЯ в течение 0,5 — 12 ч), функции дыхания и сер-
ию » огудистой системы (12—72 ч), почек (24—72 ч). У па-
< num развиваются тошнота, рвота, боль в животе, миалгии.
111 гипс черепных нервов развивается через 5 —20 дней после
ЧЫ1НН ния и бывает представлено двусторонней слабостью
шнгюгкой мускулатуры, невропатией зрительного нерва,
* нр»н гнсорной тугоухостью, дисфагией. Позднее может раз-
• Hbiii.i и нолиневропатия с угнетением сухожильных рефлек-
ф нпппсчением всех видов чувствительности, мышечной
I Пии I I.IO.
 ||»ч трофизиологическое исследование указывает на во-
। н ннг корешков спинномозговых нервов.
leut'iuie в остром периоде включает коррекцию ацидоза,
М ин» нгннс гемодиализа, назначение ингибитора алкогольде-
♦ м и। и • । гнизы (формепизола).
И iniusilH
। и м ин входит в состав бензина, клеев, лаков, растворите-
। и И организм поступает путем вдыхания, иногда через кожу.
Ни и и । нкация N-гексаном имеет место у токсикоманов, ню-
II»‘iiiiiх клей. Нейротоксический эффект усиливается под дей-
। iiin'M ацетона, изопропанола.
111 *н хронической интоксикации развивается сенсомоторная
.пн...горная полиневропатия с подострым или медленно про-
прующим (в течение 2 — 3 месяцев) течением. Начальные
* н »• hi пип 1ия заключаются в онемении или парестезии дисталь-
HII отделов конечностей, вслед за этим появляется слабость в
нн нпн.пых отделах ног, затем рук, выпадают ахилловы, а за-
н и и Ьолее проксимальные рефлексы, нарушаются как по-
н» р< постные, так и глубокие виды чувствительности. При
• I IМ Г выявляются признаки как аксонопатии, так и демие-
IН11II 1ПЦИИ.
V токсикоманов может развиваться поражение блуждающе-
|м нерва и глазодвигательных и каудальных черепных нервов.
II» редко отмечаются вегетативно-трофические нарушения в
нниг гипергидроза, акроцианоза, полосок Маеса на ногтях,
i iiiiini.пости артериального давления, импотенции.
< >д повременно может развиваться энцефалопатия с психо-
|ц*||'гкими расстройствами, общесоматические проявления
н пиление веса, анорексия, боли в животе). Возможно разви-

256 Птава 4. Полиневропатии при экзогенных интоксикации1
тие миелопатии, иногда отставленное, с возникновением ели
стичности.
После прекращения поступления N-гексана со временем
происходит восстановление, которое может продолжаться пн
протяжении нескольких месяцев или лет. В тяжелых случае
формируется стойкий резидуальный дефект.
Т риортокрезилфосфат
Триортокрезилфосфат используется при производстве синтг
тических материалов, а также некоторых растительных масел,
Отравление происходит при попадании большого количс >
ства химического вещества в желудочно-кишечный тракт, ни
кожу, а также через легкие.
Полиневропатия может развиваться через 7—12 дней поел».
острого отравления или при хроническом отравлении. Начали
ные симптомы — болезненные спазмы мышц голени, ощуще
ния покалывания и жжения в стопах и кистях. Двигательные
проявления обычно выражены больше, чем сенсорные. Начи
наясь со стоп, слабость в последующем вовлекает мышц кис
тей и проксимальные отделы конечностей. Прогрессирование
продолжается около 2 недель. При ЭНМГ выявляются признп
ки аксональной дегенерации.
Полиневропатия может сочетаться с миелопатией, которая
проявляется спастическим тетрапарезом, преимущественное
вовлекающим нижние конечности. Иногда признаки миелошь
тии привлекают внимание лишь на фоне начавшегося регрес
са симптомов полиневропатии. Восстановление часто бывает
неполным: у больных может сохраняться стойкий двигатель
ный дефект в виде слабости мышц голеней и стоп и спастич
ности нижних конечностей.
4.4. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОЛИНЕВРОПАТИИ
Общая характеристика основных форм лекарственных поли*
невропатий представлена в табл. 4.3.
Амиодарон
Полиневропатия обычно развивается при длительном (более
года) приеме высоких доз амиодарона (более 400 мг/сут). Про-

* i ib ии ргтвенные полиневропатии
257
Таблица 4.3
। Иицпя характеристика основных форм лекарственной
полиневропатии
Препарат	Тип невропатии	Течение	Клиническая характери- стика
‘ lllitlllipoil	А/Д	X	см
I’ihh рпетин/винбластин	А	по/х	с/см
, 1 и ч | Hl НИ'in п	А	по/х	с
I 1 НиНЧГМИД	А	по	с
! lllHHII	А	по/х	м
Ин гньфирам	А	по/х	см
, Ml III 1. пюта	А	о/по	см
1 И 1Н111111И1Д	А	х/по	см + в
! Инн рферон- альфа	А	по	см
' 1 ‘IHIII11II	А	X	см
IiiiiiH	А	о/по	см
1 I» 1|нн111дазол	А	X	с
' Hui 111111ШМИД	д	X	см
I i hiipi(фураны	А	х/по	см/с
III 11ГП111ДЫ	А	о/по	см
। >> | 1 IllpimiiKCHH	А	х/по	с
Ир» пириты золота	А/Д	о/по	см
1 1 s i инны	А	X	см
I't HII И Hill	А	X	см
1 MitpiH.IIII	А/Д	X	см
! »1прНМфс11ИКОЛ	А	по/х	с
11н» IIHIITHI1	А	по/х	см
•1‘lMhy TOJ1	А	X	см
Hill Hill МИД	А	по/х	с
Примечание: А — аксонопатии; Д — демиелинизирующие не-
। ‘11111111, () - острые; ПО — подострые; X — хронические; М — мотор-
UI ‘ сенсорные; СМ — сенсомоторные; В — вегетативные

258
Diaea 4. Полиневропатии при экзогенных интоксикации»
является болями в дистальных отделах конечностей, одна^
миалгии могут отмечаться и в проксимальных отделах. В<п
можно раннее развитие слабости мышц в дистальных отдели
конечностей. Глубокая чувствительность страдает в балыисп
степени, чем поверхностная. Сухожильные рефлексы ран»'
выпадают. Вегетативная дисфункция наблюдается редко и чаш»
представлена ортостатической гипотензией. Возможно тжкг
лое течение с инвалидизацией пациента.
Полиневропатия может сочетаться с признаками пораж
ния ЦНС (тремор, паркинсонизм, мозжечковая атаксия), и
также невропатией зрительных нервов, миопатией, керотопп
тией, дерматитом, легочным фиброзом и т.д.
Гистологически выявляется аксонопатия с вариабельна
демиелинизацией; в шванновских клетках обнаруживают
связанные с мембраной лизосомальные осмофильные вклю
чения, аналогичные тем, что находят при отравлении перга
силином и хлорохином.
Хлорамфеникол
При длительном приеме хлорамфеникола в высоких дозин
особенно на фоне почечной недостаточности, может разни,
ваться легкая (преимущественная сенсорная) полиневропатии
проявляющаяся болью в дистальных отделах конечностей. Пи
линевропатия может сопровождаться ретинопатией и нев$>
патией зрительного нерва.
Хлоракин
Длительное лечение хлоракином может осложняться развито
ем легкой сенсомоторной дистальной полиневропатией, к<»
торая может быть связана как с демиелинизацией, так и <
поражением аксонов. Полиневропатия может сопровождаты н
миопатией, кардиомиопатией, энцефалопатией, ретинопатп
ей, помутнением роговицы.
Колхицин
Длительное применение колхицина на фоне почечной недо
статочности может вызывать легкую сенсомоторную аксональ
ную полиневропатию, сопровождающуюся нарушением вег
видов чувствительности. После прекращение приема препарп

* I Игипрственные полиневропатии
259
»। ....о наблюдается улучшение. Помимо полиневропатии
»=н  । наблюдаться миопатия, дисфункция печени и желудоч-
। пшенного тракта.
Ниппон
। ьншпспропатия может развиваться через 2 недели—10 лет от
। tin игп начала лечения, особенно быстро при применении
*нн hi их доз препарата. Полиневропатия имеет моторный ха-
। н н р н вовлекает руки в большей степени, чем ноги. Пре-
't г |цг( гвенно страдают дистальные отделы конечностей. Про-
»и» • । нрование полиневропатии может продолжаться даже после
!»Р> 11мщения приема препарата, но затем сменяется улучше-
нhi 11 При гистологическом исследовании выявляются признаки
н -1 нн нпггии. Одновременно у больных возможны изменения
iHiiiii (гемолитическая анемия, метгемоглобинемия, лейко-
't инн I, и также признаки дисфункции ЦНС (инсомния, го-
1-111111111 боль, шум в ушах, тошнота).
Цм'унпфирам
Н "||цн’вропатия возникает при длительном (не менее 2 не-
। h i приеме дисульфирама в дозе не менее 500 мг/сут. Поли-
't принятия имеет дистальный сенсомоторный характер. Ниж-
HIII । ипечности вовлекаются в большей степени, чем верхние.
ipuHiiioT все виды чувствительности. При гистологическом
t • tn ПП1ШНИИ выявляются признаки дистальной аксонопатии
иР» имущественным поражением крупных волокон, которая
1|» н н'ризуется скоплением нейрофиламентов в пораженных
i p и их Писонов. Полиневропатия может сопровождаться сон-
tiiHt't н.ю, головной болью, сексуальной дисфункцией, невро-
>| ши н зрительного нерва. После прекращения приема препа-
г h i шмсчается регресс симптомов.
ччмьутол
Нтшнгнропатия при приеме этамбутола бывает легкой, носит
н • • шиИ1.НЫЙ характер и представлена преимущественно сен-
*Р и и мп нарушениями в дистальных отделах конечностей.
I |"чн||гцропатия может сопровождаться невропатией зритель-
't =ti»i nrpiui. После отмены препарата происходит полное вос-
' iii'iiiiiriine.

260
Пгава 4. Полиневропатии при экзогенных интоксикации
Этионамид	9
Полиневропатия при приеме этионамида носит аксональнып
характер и преимущественно вовлекает крупные сенсорньп
волокна. Полиневропатия может сопровождаться дисфункцп
ей желудочно-кишечного тракта, изменениями кожи, пато-
логией ЦНС. После отмены препарата происходит полное вог
становление.
Глютетемид
о
На фоне длительного приема глютетемида возможно развитш
дистальной (преимущественно сенсорной) аксональной по .
линевропатии. Начальными проявлениями могут быть боли и
парестезии в дистальных отделах конечности. Может страда и
как поверхностная, так и глубокая чувствительность. Одно г
временно развиваются дисфункция ЦНС и кожные изменения
После отмены препарата восстановление функций происхо »
дит в течение нескольких месяцев.	*
Препараты золота
На фоне приема препаратов золота полиневропатия возникп •
ет довольно редко — как правило, после того, как суммарна
доза золота превысит 1 г. Полиневропатия может проявлять н
постепенно или остро с боли и нарушения чувствительности и»
дистальных отделах конечностей. Однако в последующем пр<
обладают двигательные нарушения. Мышечная слабость части
бывает асимметричной. При осмотре выявляется также нару
шение чувствительности по типу «носков» и «перчаток», часю .
с элементами гиперестезии. Глубокие рефлексы утрачиваются
Вовлекаются и черепные нервы: глазодвигательные, лицевой
реже тройничный. При исследовании ЦСЖ может выявлятьсн
белково-клеточная диссоциация. У части больных наблюди
ются также миалгия и миокимия, энцефалопатия с развитием
спутанности сознания и эпилептических припадков, головипп
боль, кожные высыпания. Возможно поражение желудочно
кишечного тракта, почек, системы крови.
Полиневропатия имеет преимущественно аксональный хи ♦
рактер, но может сопровождаться и сегментарной демиелинп
зацией. После прекращения приема препарата регресс сими
томов происходит в течение нескольких недель или месяцев.

з I 111 и 111 >ственные полиневропатии
261
। нщишазин
H i фоне приема гидралазина может развиваться дистальная
н Минин,пая (преимущественно сенсорная) полиневропатия,
в । шпиня с дефицитом витамина В6 и регрессирующая после
» I» иы препарата.
Ннн1||ферон-альфа
।bin рфсрон-альфа, используемый как противовирусный
Hi»» иприт (при гепатите С) и противоопухолевое средство, из-
। и и пызывает дистальную сенсомоторную аксональную поли-
н принятию с преимущественным вовлечением поверхност-
но । iiiuipB чувствительности и легкой слабостью мышц стоп и
» и. и, Кроме того, способствуя экспрессии молекул HLA-DR
и । цини и ювских клетках, интерферон-альфа может провоциро-
н и1 рпчнитие множественной мононевропатии, ХВДП, крио-
* и»|ц иппсмии, главным образом у больных гепатитом С. По-
инн пропития может сочетаться с миозитом, энцефалопатией,
♦♦ цроннтией зрительного нерва.
И И Ц| и ИЗИД
il l фоне применения высоких доз изониазида у 1 — 2% боль-
ни ри шивается острая или хроническая (преимущественно
in нрпля) полиневропатия. Главным образом страдают круп-
ин» 1гпсорные волокна и, соответственно, глубокие виды
। и* । mi цельности. Слабость мышц стоп и кистей если и возни-
' и, io бывает легкой. В основе лежит аксональная дегенера-
ции и большей степени вовлекающая миелинизированные
н i* и пн.
11* inn невропатии могут сопутствовать энцефалопатия с раз-
♦итн-м мозжечковой атаксии, эпилептических припадков,
и иринп гия зрительного и кохлеовестибулярного нерва, раб-
iMtHiHinri, кожные высыпания, гепатит.
Гишигие полиневропатии связано с дефицитом витамина
и Предупреждение и коррекция заключаются в назначении
иными пи В6 в дозе 10—50 мг/сут. В отсутствие своевременной
> «ppi 11 и i и восстановление может быть медленным и неполным.
« пития
При порой интоксикации солями лития может развиваться
ы "м< норная аксональная полиневропатия, которая может

262 Пгава 4. Полиневропатии при экзогенных интоксикации
сопровождаться миопатией, фасцикуляциями, миастенические
синдромом, злокачественным нейролептическим синдрома
Метронидазол
Полиневропатия возникает при длительном приеме метрош
дазола на протяжении месяцев и лет (например, при боле ни
Крона). Полиневропатия имеет аксональный характер и моя.»
вовлекать все виды чувствительности, но нередко оставляй
немиелинизированные аксоны неповрежденными. Пораженш
периферической нервной системы могут сопутствовать кардии
миопатия, патология слизистой полости рта, нейтропении ®
тромоцитопении.
Восстановление функций происходит в течение 6—12 м<
сяцев после прекращения приема препарата.
Нитрофураны
Нитрофураны могут вызывать острую аксональную (преим “
щественно моторную) полиневропатию, вовлекающую круп *
ные миелинизированные волокна и проявляющуюся слабосты» t
мышц дистальных (в меньшей степени — проксимальны;,
отделов конечностей. Нарушение чувствительности предстир
лены лишь парестезиями в стопах и кистях. Предрасполагаю
щим фактором служит почечная недостаточность. У больны*
могут также наблюдаться гепатит, кожные высыпания, волчп
ночный синдром.
После прекращения приема препарата наблюдается мс,п
ленное восстановление, которое бывает неполным.
Закись азота
Закись азота (N2O) вызывает дистальную аксональную сено»
моторную полиневропатию, которая может сопровождали >•
миелопатией, невропатией зрительного нерва, мегалобласт
ческой анемией. Токсический эффект может быть связан ।
торможением метионинсинтетазы на витамин-В12-зависимом
пути. Восстановление протекает медленно и бывает неполным °
Нуклеозиды	*
Нуклеозиды — группа препаратов, используемых для лечении
СПИД. На фоне их приема возможно развитие умеренной или

; th нн|н1 псиные полиневропатии
263
* » чип сенсомоторной аксональной полиневропатии. Харак-
। ин hi трое или подострое начало с парестезией и боли в
ini । пибость мышц бывает легкой и отмечается лишь в тя-
Hi । иучаях. Факторами риска развития полиневропатии
। пин и ( Д, снижение массы тела, невропатия иной природы,
циппеитов с нуклеозидной полиневропатией в крови
* hhihi'ioi высокое содержание лактата. После отмены препа-
и । и нчение нескольких недель следует полное или частич-
......гиновление. Из других проявлений нужно отметить
tin pi II I II Г.
и । финн длительного приема высоких доз фенитоина (дифе-
и 11 ин икс г возникать легкая дистальная полиневропатия, ко-
r hi нередко сопровождается другими проявлениями инток-
н шип: атаксией, кожными высыпаниями, гиперплазией де-
н 111111'ргрИХОЗОМ.
НнНШПИН
мп. IIUIIHIII — химиотерапевтическое средство, применяемое
я и чення эпителиальных опухолей. Полиневропатия возни-
। । примерно спустя месяц после начала лечения, если доза
♦ ныinner 400 мг/м2. Указанное вещество избирательно пора-
* । • г ш орные нейроны спинномозговых ганглиев (нейроно-
i iinnh в результате чего развивается дегенерация аксонов
। нныч сенсорных волокон.
Н*1Ч11111.ные проявления —- парестезии и болезненные мы-
•н ни.if спазмы в нижних конечностях. В последующем разви-
♦ i uin ьолее явные нарушения глубокой чувствительности,
н |" ши отмечается симптом Лермитта. Двигательные нару-
|«|. null гели и развиваются, то бывают выражены минимально.
। и hi ьольных наблюдается вегетативная дисфункция в виде
|нн. |цг||»1сской гипотензии, сухости во рту, нарушения мо-
» ‘рн1 и кишечника. Возможны колебания температуры тела.
I |р»«1 рссснрование может продолжаться даже после прекраще-
нии печения.
При исследовании проводимости сенсорных волокон вы-
iHihibнем снижение скорости проведения и амплитуды потен-
ИЦ.1НМП действия, изменение Н-рефлекса. При исследовании
। мирных волокон изменений в большинстве случаев не отме-

264
Пгава 4. Полиневропатии при экзогенных интоксикации
чается. При интраартериальном введении цисплатина (во внуЯ
реннюю сонную артерию) могут поражаться III, V и VI чере п
ные нервы.
Никотинамид
При многолетнем (1—4 года) приеме никотинамида в каш
стве противоаритмического средства возможно развитие л»
миелинизирующей сенсомоторной полиневропатии, проявлн
ющейся нарушением всех видов чувствительности, слабосп.н
мышц как дистального, так и проксимального отделов kohci
ностей, арефлексией, белково-клеточной диссоциацией в ЦС)1
Прекращение приема препарата приводит к постепенному шч *
становлению утраченных функций.
Статины
На фоне длительного приема статинов (1 — 7 лет) возможна
развитие аксональной сенсомоторной полиневропатии, пронп
ляющейся парестезиями, слабостью дистального отдела конем
ностей, угнетением сухожильных рефлексов. При исследонн
нии проводимости сенсорных нейронов выявляется снижешь*
амплитуды потенциалов действия. Статины могут также вызр
вать миопатию с рабдомиолизом.	в
После прекращения приема препарата наблюдается мел
ленный регресс симптомов полиневропатии.
Алконоиды барвинка(викристин, винбластин)
Химиотерапевтические средства винкристин и винбластин
связываясь с тубулином, нарушают процесс формировании
микротрубочек в аксонах мелких и крупных миелинизирн
ванных волокон. Аксональная сенсомоторная полиневропп
тия часто развивается после того, как суммарная доза прели
ратов превысит 30-50 мг, нередко в первые 2 месяца nocjii
начала применения высоких доз препаратов. Первоначальна ।
определяются парестезии в руках, в последующем развиваю!
ся слабость разгибателей кисти, боль и снижение чувстви*
тельности в стопах, арефлексия.
В тяжелых случаях отмечаются сенситивная атаксия, пори
жения черепных нервов (глазодвигательных, кохлеовестибуляр
ного, языкоглоточного).

i И» ннргтвенные полиневропатии	265
I Iti'ini у половины больных возникают признаки вегетатив-
> н нпгфункции (ортостатическая гипотензия, задержка мочи,
i n ни*пне моторики желудочно-кишечного тракта в виде за-
рнщ и в тяжелых случаях — вплоть до кишечной непрохо-
НГ НН |||),
И некоторых случаях отмечаются также одышка, алопеция,
» и ые высыпания. При ЭНМГ выявляются признаки аксо-
VII ।нdi дегенерации.
Ini ( пческое действие препаратов на кровь проявляется
н иней, лейкопенией, тромбопенией. Возможны гиперури-
iiHh синдром неадекватной секреции АДГ.
Ih и нс отмены препаратов наблюдается медленное восста-
’ »нн» ннс, которое может продолжаться до 2 лет и часто быва-
* II» 1НН1НЫМ.

ГЛАВА 5
ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ АЛИМЕНТАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Полиневропатии при алиментарной недостаточности обы’ни
связаны с дефицитом определенных витаминов. Аналогичны'
расстройства могут возникать при нарушении процессов ши
сывания вследствие хронического панкреатита и других заЬп
леваний желудочно-кишечного тракта (неспецифический я i
венный колит, спру, глютеновая энтеропатия) либо оператин
ных вмешательств на желудочно-кишечном тракте, в том чИг
ле проводимых для лечения ожирения.
« о
5.1.	ПОЛИНЕВРОПАТИЯ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ТИАМИНА
Тиамин (витамин Bj), превращаясь в организме в тиамин пи-
рофосфат, является коферментом ряда ферментов, играющп
ключевую роль в окислительно-восстановительных процесса
в том числе альфа-кетоглутаратдегидрогеназы, пируватдегии
рогеназы, транскетолазы.
Причины. Дефицит тиамина развивается вследствие алкогп *
лизма, дефицита питания (в том числе у больных со злокачг
ственными новообразованиями, СПИДом, нервной анорп
сией), при повторной рвоте, синдроме мальабсорбции, улик
перенесших резекцию желудка, беременных, а также у лиц
находящихся на диализе.
Клиническая картина. Дефицит тиамина вызывает заболепп
ние «бери-бери», при котором полиневропатия может сопри
вождаться поражением черепных нервов, в первую очере,/и.
глазодвигательных, энцефалопатией с развитием в острых слу

11'И1111и'иропатия при дефиците никотиновой кислоты
267
и ♦ нидрома Вернике, спутанности сознания, психомотор-
и» но* Суждения, атаксии (исходом могут быть корсаковский
• и и । и деменция), а также патологией сердца с развитием сер-
- ший недостаточности.
Ннрпжсние периферической нервной системы при дефи-
। н 111 п м и на проявляется аксональной дистальной сенсомо-
...... пол и невропатией, первично вовлекающей дистальных
* о им нижних конечностей. Начальными симптомами обычно
и нник ч боли и ощущение жжения в стопах, в последующем
ч«п» ill'll,пияются пронизывающие боли в ногах, выпадение
н । inHihix рефлексов, болезненность мышц голеней, слабость
< ими hi гелей стопы. Позднее возможно выпадение коленных
* ф|ц । гов, снижение чувствительности на руках, слабость
•♦♦niii кистей. У большинства больных развиваются признаки
я кн нниой недостаточности, прежде всего в виде орто-
♦ ничггкой гипотензии (см. также раздел 4.1).
Uiiiii ностика основана на данных анамнеза и клинической
♦р мп и’. Диагноз можно подтвердить исследованием активно-
♦ II i| hi нс кетолазы в крови или эритроцитах, а также путем
ш" hi пения суточной экскреции тиамина с мочой.
'Ii ’iriiiie. Заключается во введении тиамина, вначале внут-
। и- и ипгино, 2 мл 5 % раствора в течение 2 недель (в этот пе-
। »нн| пнгорбция тиамина часто нарушена), после чего перехо-
« к пн прием тиамина внутрь (50 — 100 мг 2-3 раза в сутки).
♦ < ’ । нивку у пациентов возможен одновременный дефицит и
ч» in»» ферментов, введение тиамина следует сопровождать
♦ м||||’н'нием поливитаминов. Применение жирорастворимой
I «in ।ы питамина Bj бенфотиамина (бенфогамма — 150 мг 2 раза
н н ।ш, мнльгамма — 1 драже 3 раза в день) более эффективно,
и । «и позволяет при пероральном приеме добиться более
м н «и нй концентрации Bj в нервной системе.
* IЮЛИНЕВРОПАТИЯ ПРИ ДЕФИЦИТЕ
HHhОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ
Hui in и новая кислота в виде никотинамида играет важную
। ih в псуществлении ряда окислительно-восстановительных
। *♦• пнЙ.
Причины. Причиной дефицита никотиновой кислоты мо-
► । oi.u i. дефицит питания, алкоголизм, длительное лечение
и 4 * И1111 I I 11ДО M.

268 Глава 5. Полиневропатии при алиментарной недостаточном»
Клиническая картина. При недостаточности никотинов #
кислоты развивается пеллагра, которая характеризуется дли
реей, дерматитом, деменцией, гиперэкплексией. Полиневрп
патия у больных с пеллагрой может быть связана с сопутстпу
ющим дефицитом других витаминов.
Лечение заключается во введении никотиновой кисло! и
(50 — 300 мг/сут).
5.3.	ПОЛИНЕВРОПАТИЯ ПРИ ДЕФИЦИТЕ
ПИРИДОКСИНА
и
Причины. Дефицит пиридоксина (витамина В6) может виъ
никнуть в результате недостаточного питания, алкоголизма, дли
тельного приема изониазида и гидралазина, которые усиливали ♦
экскрецию пиридоксина с мочой.
Клиническая картина. Дефицит пиридоксина проявляется сп
четанием полиневропатии с депрессией, раздражительностып
спутанностью сознания, кожными высыпаниями, напомнил
ющими пеллагру. Полиневропатия имеет аксональный дисталь
ный сенсомоторный характер.
Диагноз основывается на данных анамнеза и клиническое »
осмотра. Его можно подтвердить, исследуя активносп.
глутаматпируваттрансаминазы эритроцитов, содержание пи
рувата в крови, а также содержание метаболитов триптофапн0
после триптофановой нагрузки.
Лечение заключается во введении пиридоксина. Во избежп
ние дефицита пиридоксина на фоне приема изониазида реки
мендуется профилактическое назначение пиридоксина в до н
30-60 мг/сут.
5.4.	ПОЛИНЕВРОПАТИЯ ПРИ ДЕФИЦИТЕ
ВИТАМИНА В12
Дефицит витамина В12 (кобаламина) выявляется у 5 —10 % лип
старше 65 лет и может быть одной из важных причин поли
невропатии «неясного происхождения», выявляющейся у 3
пожилых лиц.
Причины. У 50 — 70% пациентов (чаще у лиц молодого и
среднего возраста, несколько чаще у женщин) причиной де
фицита витамина В12 является пернициозная анемия — недо

• I h • и । и к’вропатия при дефиците витамина В12
269
» ин»и ши секреция слизистой желудка внутреннего фактора
» н । ни (ВФК), вызванная образованием антител к париеталь-
I । । негкам желудка, продуцирующим ВФК, или участку
«•< н.||1П11ия ВФК с витамином В12. Примерно в 20% случаев
। н । н н положительный семейный анамнез. Примерно в чет-
I’lii •* пучаев (чаще у пожилых) причиной дефицита В12 слу-
»н трофический гастрит с ахлоргидрией. Кроме того, де-
нниц витамина В12 может быть вызван опухолью желудка,
। |рн гомией, мальабсорбцией вследствие недостаточности
। 11 in удочной железы или резекции подвздошной кишки,
н н и ромом слепой петли, гельминтозами и дисбактериозом,
* ’ l•ll|||||lcиpoвaнным питанием (например, при строгом сле-
। ii’iiiiiii вегетарианской диете).
• pi ди других причин — наследственные заболевания, ха-
s и н рпчующиеся нарушением продукции белков, связывающихся
ни тмином В12, или нарушением образования активных форм
»‘«|I’lhiiiiiii, нарушением метаболизма или повышением потреб-
‘| ” hi и витамине (тиреотоксикоз, беременность, злокачествен-
’И и новообразования), а также, возможно, длительным при-
нц i нлокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной
*| н HH.I < ’ледует отметить, что резерва витамина В12 в организ-
। । примерно 4 мг) даже при ограниченном поступлении ви-
miiiiiin хватает на 3—4 года.
Г циническая картина. Дефицит витамина В12 вызывает не-
и||н||нг|1чсские проявления более чем у трети больных. Пора-
« ннг нервной системы при дефиците витамина В12 в первую
и pi /и. характеризуется вовлечением спинного мозга (фуни-
। и »1| н । ы й миелоз, или подострая комбинированная дегенера-
iiihi Никовых и задних столбов спинного мозга), головного мозга
• и |нчщия), зрительного нерва, но оно может сопровождать-
। н нолиневропатией. Непосредственной причиной
и- npi логических расстройств является нарушение синтеза ме-
। inIIHHIII (В12 — кофактор метионинсинтетазы).
I In ииневропатия носит аксональный характер и преимуще-
IIH пно поражает волокна крупного калибра, в меньшей сте-
II- ни представлена демиелинизация. При осмотре признаки
и и тированной полиневропатии выявляются только у 5 % па-
нн» шов, особенно пожилого возраста, признаки изолиро-
п ПН1ИГО фуникулярного миелоза — в 12% случаев, тогда как
। hi иннпщия признаков миелоза и полиневропатии (миелопо-
пнн пропатия) — в 40 % случаев. Первоначально при полинев-
I”инн ни страдает чувствительность в дистальных отделах ног.

270 Глава 5. Полиневропатии при алиментарной недостаточное• i
Если нарушение чувствительности началось не с нижи и-
конечностей, а с верхних, то их причиной чаще является
ражение шейного отдела спинного мозга. Выявляется снижс
ние болевой чувствительности по типу «носков» и «перчаток
Рано выпадают ахилловы рефлексы (при том, что колени ьп
нередко бывают оживлены из-за сопутствующего поражении
спинного мозга). Позднее развивается слабость и похудашп
мышц стоп и голеней. Вегетативные нарушения могут бы и
представлены ортостатической гипотензией. У больных со скры
то протекающей пернициозной анемией возможно острое pa i
витие миелополиневропатии после наркоза, проведенного ।
помощью закиси азота. Поражение головного мозга может про
являться когнитивными нарушениями вплоть до развития дс"
менции.
Неврологические нарушения часто развиваются на фот
симптомов анемии (быстрой утомляемости, обмороков, одыш
ки, бледности) и дисфункции ЖКТ (диспепсия, рвота, дин
рея). Возможны трофические изменения (гиперпигментация)
ногтей.
Но не менее чем в четверти случаев неврологические нару
шения опережают гематологические изменения, возникая и *
отсутствие какой-либо патологии в периферической крови (анс
мии или макроцитоза), что затрудняет постановку диагноза.»
Диагноз может быть подтвержден характерной картиной кро
ви, снижением уровня витамина В12 в крови (ниже 0,2 нг/мл).
Ложное снижение уровня витамина В12 в крови может наблю *
даться при дефиците фолиевой кислоты, приеме оральных кон
трацептивов, миеломной болезни. Определение уровня в кро
ви В12 и другие исследования, необходимые для верификации
диагноза (например, стернальная пункция), имеют смысл лишь
до начала введения В12. Диагностика дефицита витамина
осложнена и тем, что почти у половины пациентов с дефицитом
витамина В12 показатель его содержания в крови оказывается и
границах нормы. Поэтому важное диагностическое значение
имеет повышение уровня в крови гомоцистеина и метилмало-
новой кислоты (их исследование рекомендуют проводить при
наличии анамнестических указаний на возможность дефицита
витамина В12, особенно если его уровень в крови оказался ниже
0,35 нг/мл).
Для диагностики пернициозной анемии проводят исследо-
вание антител к внутреннему фактору Кастла и париетальным
клеткам, а также уровня в крови гастрина (повышение уровня

t 11> । ни невропатия при дефиците витамина В12
271
v ipiiuii указывает на ахлоргидрию и выявляется у 70 % паци-
HiHii г пернициозной анемией). При МРТ могут выявляться
ши рнп генсивные (в Т2-режиме) изменения задних столбов
vi сохраняться в течение 8 — 12 месяцев после начала ле-
Пппнчие патологии периферической нервной системы у
’ ii.in.ix с клиникой поражения головного и спинного мозга
«мм । оыть верифицировано с помощью ЭНМГ, обнаружива-
III» (I признаки аксональной преимущественно сенсорной или
н» ими горной полиневропатии. С другой стороны, при изо-
ш|цшинной полиневропатии скрытое поражение головного и
и и иного мозга может быть выявлено с помощью МРТ, обна-
। 111плющей изменение интенсивности сигнала от белого ве-
HI • иш головного и спинного мозга, и исследования сомато-
II» ирных вызванных потенциалов.
’ псдуст учитывать, что у больных с пернициозной анеми-
|| нередко выявляются другие аутоиммунные заболевания (ти-
р« И1Н1П Г Хошимото, Аддисонова болезнь, недостаточность
Ш ишков, гипопаратиреоз, витилиго, сахарный диабет, миа-
к нпи, гипофизит), а также признаки иммунодефицита (низ-
• м» « одержание иммуноглобулинов, особенно IgA).
Печение. Введение витамина В12 позволяет добиться регрес-
। in нрологических нарушений или, по крайней мере, приос-
» ши шить их дальнейшее прогрессирование. Существуют раз-
н 1’1111.10 схемы введения витамина В12. Согласно одной из них
ш рппначально препарат вводят в/м в дозе 1000 мкг в течение
н» nnni, затем в той же дозе 1 раз в неделю в течение месяца,
। и н м I раз в месяц. Но в последние годы наметилась тенден-
ции I. применению более низких доз, которые оказываются не
< и нгг эффективными, чем большие. Типичная схема предус-
• in।рппает введение 100 мкг ежедневно в течение недели, за-
।«г । iv же дозу вводят каждые 4—5 дней, пока суммарная доза
ш постигнет 2000 мкг, после чего переходят на поддерживаю-
।in г лечение (100 мкг в/м 1 раз в месяц). Разработана лекар-
• । in иная форма витамина В12 для приема внутрь (поддержива-
iniiimi доза 1000 мкг/сут).
Un фоне введения витамина В12 первыми регрессируют сим-
|| и 'мы анемии, что обычно сопровождается появлением в крови
। и иктииного ретикулоцитоза (отсутствие этой реакции за-
» НН1НЯСТ пересмотреть диагноз). Неврологические симптомы,
• и iihciiiio связанные с поражением периферической нервной
• in гемы, начинают уменьшаться через несколько недель. В пер-

272 Глава 5. Полиневропатии при алиментарной недостаточное i и
вую очередь регрессируют парестезии. Но примерно у 2 % боль
ных в течение первого месяца после начала лечения парестГ
зии усиливаются (при продолжении лечения и в этих случаи
наблюдается улучшение). Улучшение становится очевидным i *
3~6 месяцам, хотя восстановление может продолжаться и и
дальнейшем — на протяжении нескольких лет.
Полное восстановление происходит лишь у половины боль
ных, у остальных остается дефект, тяжесть которого зависш
от продолжительности существования неврологических нару
шений до начала лечения. Чем раньше начато лечение, тем
выше степень восстановления функций. Важно воздействовачь
и на причину дефицита витамина В12 (недостаточность поджю •
лудочной железы, паразитарное заболевание, болезнь Крона)
При недостаточности питания необходимо возмещение и дру
гих витаминов (В2, фолиевой кислоты, витамина Е).
Восполнение уровня фолиевой кислоты без восстановлю
ния В12 может привести к тяжелым и иногда необратимым
последствиям. В частности, происходит нарастание неврологи
ческой симптоматики. При скрытом течении пернициозной
анемии может оказаться потенциально опасным прием в h i
бытке фолиевой кислоты с пищей (> 1 мг/день), так как они
способна маскировать гематологические симптомы недостач
точности витамина В12 — анемия исчезает, а при биопсии косч
ного мозга выявляется активация нормобластического гемо
поэза. С другой стороны, пернициозная анемия может пройти «
незамеченной у людей, потребляющих пищу, богатую фолио
вой кислотой, и мультивитаминные добавки, содержащие’ *
высокие дозы фолиевой кислоты.
5.5.	ПОЛИНЕВРОПАТИЯ ПРИ ДЕФИЦИТЕ
ВИТАМИНА Е
Причины. Нарушение продукции транспортных белков (абе
талипопротеинемия, дефицит транспортера витамина Е), малы
абсорбция вследствие хронического холестаза, кистозного фиб
роза, хронических заболеваний кишечника (при целиакии,
болезни Уиппла), хронический панкреатит, постгастрэкгоми»
ческий синдром, состояние после операции на кишечнике,
недостаточное поступление витамина с пищей, а также гене
тически детерминированное нарушение метаболизма витами*
на Е. Суточная норма поступления витамина Е — 10 мг для

1 । нидром Строна
273
» чип и 8 мг для женщин. Особенно чувствительны к дефи-
ии пи тмина Е клетки спинномозговых ганглиев и ядер зад-
И1 I lOllbOB.
I иппнческая картина. На фоне дефицита витамина Е мо-
। । »н ни।паться аксональная полиневропатия, преимуществен-
....рпжпющая волокна крупного калибра и проявляющая-
। ныпилением сухожильных рефлексов и сенситивной атак-
н' п V Вольных отмечаются онемение, нарушение координа-
И1Н нипжений, ослабление вибрационной чувствительности,
> । uni и» мышечного чувства, выпадение сухожильных рефлек-
•н Поинневропатия может сопровождаться миопатией, при-
iH.ii ими поражения ЦНС (офтальмоплегией, пирамидными
•и н ими, признаками дисфункции задних столбов), ретинопа-
‘Н- п
»|||нгпоз подтверждается обнаружением низкого содержания
и i ihiium Е в сыворотке. При ЭНМГ выявляется снижение
* hi кп । уды или отсутствие потенциалов действия сенсорных
* ||||ц|| 11роведение по моторным волокнам остается в пределах
• « -pi п.I. 11оражение задних столбов может быть подтверждено
’ и нгипем соматосенсорных вызванных потенциалов.
th чгпие заключается в назначении высоких доз витамина Е,
• | |||1нп11(шльно 400 мг внутрь 2 раза в день, в последующем
। г упеиичивают 100 мг/кг/сут (до 4—5 г/сут). При мальабсорб-
*нн in тимин Е вводят в/м (10 — 20 мг/сут).
’ п СИНДРОМ СТРОНА
ни прим Строна развивается обычно улиц молодого и сред-
ни и in траста, несколько чаще у мужчин. Причинами являет-
। hi рнпичение поступление витаминов группы В, каротино-
- и ин п серосодержащих аминокислот. Факторами риска явля-
и|и| курение, недостаточность питания. Защитную роль вы-
h ’ihhiiot ликопена (антиоксидант, содержащийся в помидо-
п крпсных фруктах) и рибофлавин. Вспышка заболеваемо-
1н ппнпогичным синдромом отмечалась на Кубе в 70 — 80-х
•..и» ( гик называемая «кубинская эпидемическая полиневро-
Н 11114" ).
Г циническая картина. К основным клиническим проявле-
ниям in носятся невропатия зрительных нервов (центральная
1И1ММП, фотофобии, нарушение цветового зрения), нейро-
- и» ирнпя тугоухость. Полиневропатия имеет аксональный ха-

274 Глава 5. Полиневропатии при алиментарной недостаточно» и
рактер и главным образом поражает волокна крупного калпь
ра. Она преимущественно проявляется сенсорными нарупп*
ниями (боль и дизестезии в кистях и стопах, сенситивная атш
сия). Вторично развивается дегенерация задних столбов. По
зднее может развиваться слабость разгибателей стоп. Веган
тивные нарушения представлены недержанием мочи. Парии
лельно может возникать миелопатия с развитием спастичнопн
в ногах.
Лечение заключается в восполнении дефицита витами! и и*
группы В. При условии раннего лечения прогноз хороший
однако дефекты полей зрения бывают стойкими.
о
5.7. ПОСТГАСТРОПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Постгастропластический синдром описан после операций п««
поводу ожирения. Полиневропатия развивается примерно 
5% лиц, перенесших гастроеюнэктомию, гастрэктомию или
гастропластику. Полиневропатия может развиваться остро и пи
подостро.
Первые проявления — онемение или парестезии в ди»
тальных, затем проксимальных отделах ног. Вовлекаются кш
крупные, так и мелкие волокна. Соответственно страдает кш
глубокая, так и поверхностная чувствительность. Боль мени
выражена, чем при болезни Строна.	• -
Слабость преимущественно вовлекает нижние конечности
и может быть выражена не только в дистальных, но и в про
ксимальных отделах конечностей. Параллельно возможно по
ражение ЦНС в виде спутанности сознания, амнестическом»
синдрома, глазодвигательных нарушений, аффективных нару
шений, миелопатии. При ЭНМГ выявляют признаки аксоно.
патии.
Лечение. В тяжелых случаях проводится парентеральное пи
тание. Необходимо введение витаминов, прежде всего тиами
на. Полное восстановление наблюдается лишь в трети случаев
В 8 % случаев отмечен летальный исход.

ч НА G
н'ПИНЕВРОПАТИИ ПРИ СИСТЕМНЫХ
ЫМ1ЕВАНИЯХ
г I ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ ДИФФУЗНЫХ
ДОПЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
н НЛ'ЖУЛИТАХ
и |ы । гипс периферической нервной системы при диффуз-
* । шнопсваниях соединительной ткани и васкулитах может
ни представлено не только полиневропатией, но также мно-
।in иной мононевропатией, поражением отдельных череп-
•м и периферических нервов, которые нередко сочетаются
। । • прусом. Поэтому в данном разделе наряду с полиневро-
• ин» п рассмотрены и другие варианты поражения перифери-
। <«й нервной системы. Первоначально представлена их об-
•.н ирпктеристика, а затем описаны особенности их прояв-
HHII при отдельных заболеваниях.
11 hi сильная аксональная полиневропатия возникает при боль-
•iiiiit inc заболеваний соединительной ткани, чаще всего при
» hi hi м И1ДНОМ артрите, системной красной волчанке, синдро-
> 111• ч репа и системной склеродермии. Причины развития по-
<|<in пропитии остаются неясными. В части случаев она, по-ви-
• I Юму, связана с васкулитом мелких vasa nervorum. В других
। • 11111 ч о 11 а может вызываться токсическим воздействием про-
♦ । । • hi воспаления (например, провоспалительных цитокинов)
и in нругими факторами.
I li hi in ювропатия редко бывает первым проявлением забо-
। iHiiiiiM, обычно возникая у больного с уже установленным
in шипом. Как правило, она имеет сенсорный или сенсомо-
। ipin.iii характер и проявляется нарушением как поверхност-
но I. ।пк и глубокой чувствительности, слабостью и атрофией
н инн дистальных отделов конечностей.
при к терна симметричность поражения и восходящий тип
• и прог гранения симптомов, определяемый опережающим по-

276
Глава 6. Полиневропатии при системных заболевании'
ражением более длинных аксонов: вначале вовлекаются сто
пы, затем голени и лишь после этого — кисти. Двигательны»
нарушения (снижение силы и атрофия мышц, ранее всего и
дистальных отделах нижних конечностей) обычно присоедп
няются позднее, зачастую уже после того, как нарушении
чувствительности начинают выявляться в кистях.
Вовлечение кистей до появления симптомов в дистальны
отделах ног и асимметрия поражения свидетельствуют о мн о
жественной мононевропатии или компрессионной невропп
тии.
ЭНМГ выявляет симметричное снижение амплитуды сип
сорных потенциалов и М-ответа, признаки хронической пар °
циальной денервации и реиннервации (высокоамплитудныг,
полифазные моторные потенциалы), при быстром прогресси
ровании — признаки острой денервации (снижение рекрутн •
рования двигательных единиц с потенциалами фибрилляций)
Скорость проведения по моторным волокнам остается в прг
делах нормы или незначительно снижена. Как и клиническш
проявления полиневропатии, ЭНМГ изменения в дистальны
отделах должны быть более выражены, чем в проксимальные
а в ногах — более выражены, чем в руках.
Следует учитывать, что этот вариант может быть вызван и .
сопутствующим заболеванием (например, сахарным диабетом,
почечной недостаточностью, диспротеинемией), поэтому не
обходимо полное обследование, включающее электрофора •
белков сыворотки, исследование функции печени и почек ит.>
Иммуносупрессивная терапия чаще оказывает положительный *
эффект в том случае, если в основе полиневропатии лежш с
васкулит (см. ниже).
Множественная мононевропатия при заболеваниях соеди
нительной ткани обычно обусловлена васкулитом, приводи
щим к ишемическому повреждению (инфаркту) нервов. При
одних заболеваниях (например, при узелковом полиартериите)
она нередко бывает начальным проявлением, при других
развивается у больных с уже установленным диагнозом (ни
пример, при ревматоидном артрите). Для множественной мо
ноневропатии характерно более острое, чем при полиневро
патии, развитие симптоматики, асимметричность проявлений,
отсутствие восходящего распространения симптомов, наличие
кожных поражений.
При острой ишемии нерва нередко появляются глубинные,
плохо локализованные мозжащие боли, чаще в проксималь

I 11иц||цевропатии при диффузных заболеваниях
277
инн отделе конечности, на фоне которых через несколько
»о »»н или дней появляются жгучие боли в зоне иннервации
нирнжгнного нерва. Чаще всего страдают малоберцовый и лок-
।ill, реже большеберцовый и срединный нервы. Инфаркт
। инг всего формируется на границе сосудистых бассейнов — в
н н|црлсдельной зоне, где перфузия ниже, а именно на уровне
• |ц нпны бедра (при поражении нервов нижней конечности)
•ин пи границе верхней и средней трети плеча (при пораже-
нии нервов верхней конечности).
При осмотре выявляется слабость мышц, нарушение по-
»«Р мни ’гной, реже — глубокой чувствительности. Слабость
*ы| ни• гнет на протяжении нескольких часов или дней. Но иног-
11 прогрессирование происходит более медленно и приводит
। • пинающемуся», преимущественно дистальному, типу рас-
н|н 1|г1к‘пия симптомов, что имитирует клиническую картину
нш|цп(‘вропатии.
I и г нм образом, васкулопатическая невропатия может прояв-
। ны н не только множественной мононевропатией, но также
г ||| ‘||»дпой формой невропатии (асимметричной полиневро-
|| и nd!) и классической симметричной полиневропатией (см.
। riiiv I). Более того, во многих случаях заболевание, первона-
|||ыв» проявлявшееся как множественная мононевропатия,
и временем трансформируется в более или менее симмет-
нMiн vio аксональную полиневропатию. Выявление подобных
i/iiirii имеет важное значение, поскольку они требуют ак-
iHiiiiiiil иммуносупрессивной терапии.
При ЭНМГ выявляются признаки острого аксонального по-
н|н । пения — снижение рекрутирования двигательных единиц,
•uni пцналы фибрилляций (в первые 1—4 недели после появ-
г инн пареза), а также снижение амплитуды сенсорных по-
м iiiiiiiiiioB и М-ответа при нормальной или несколько сни-
н ной скорости проведения по моторным волокнам. ЭНМГ
и»» пюннст объективизировать свойственную множественной
г|Ц|»1В‘вропатии асимметрию поражения одних и тех же нер-
ни разных конечностях, отсутствие преимущественно дис-
♦ i'h.ibho характера поражения.
Йин подтверждения диагноза иногда необходима биопсия
н« рва. выявляющая трансмуральную воспалительную инфиль-
ip iiiiiio и некроз стенки сосуда.
I la ж по также отдифференцировать мультифокальную ише-
iii'ii гкую невропатию от мультифокальной компрессионной
и» нрина гии. В последнем случае выявляются сегментарное за-

*118	Глава 6. Полиневропатии при системных заболевание
медление или частичная блокада проведения в местах ком*,
прессии (в области туннелей), в первом случае — признаки
мультифокальной аксональной дегенерации дистальнее сред
ней трети бедра и плеча. Развитие множественной мононея
ропатии обычно требует длительного назначения кортикостс
роидов, в тяжелых случаях — в сочетании с цитостатиками. °
При адекватной терапии улучшение развивается в течение не
скольких месяцев.
Другие невропатии. Сенсорная невропатия тройничного нс
рва, в основе которой лежит дегенерация миелинизированных
волокон нерва, связанная с фиброзом, васкулитом или пери 0
васкулярным воспалением, характеризуется медленно прогрес
сирующим односторонним или двусторонним нарушением
чувствительности на лице. Больных беспокоят онемение, па
рестезии и боли, начинающиеся с небольшой зоны в нижней
половине лица (на губе или щеке), а затем постепенно рас
пространяющиеся в течение нескольких месяцев или лет ни ,
всю половину лица и иногда — на другую сторону. Начали *
чаще бывает постепенным, но может быть и острым. При ос
мотре выявляется снижение поверхностной чувствительности
на лице. Роговичный рефлекс снижается или исчезает. Для
объективизации нарушения чувствительности можно исследо*’
вать мигательный рефлекс. Невропатия тройничного нерва .
бывает дебютным проявлением системной склеродермии и
смешанного заболевания соединительной ткани, тогда как при *
синдроме Шегрена, системной красной волчанке или ревма-
тоидном артрите она обычно возникает на фоне развернутой
картины основного заболевания. Невропатия плохо поддается
лечению. При применении кортикостероидов положительный
результат достигается лишь в 10 % случаев.
Компрессионные невропатии часто встречаются при ревма-
тоидном артрите, несколько реже — при синдроме Шегрена
или системной склеродермии. Диагноз компрессионной невро-
патии можно подтвердить с помощью ЭНМГ, которая позво-
ляет отдифференцировать ее от ишемической невропатии.
Системная красная волчанка
Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое мульти-
системное воспалительное заболевание, характеризующееся
продукцией аутоантител и образованием иммунных комплек-
сов. Аутоантитела при СКВ направлены против антигенов кле-

I 11 п и и i i европатии при диффузных заболеваниях
279
н*чных ядер, цитоплазмы, клеточных мембран. Более чем у
Н1.1|1»|1пны больных выявляются артриты, кожные высыпания,
ни мня, повышение СОЭ, реже встречаются лейкопения, не-
।, лимфоаденопатия, алопеция, перикардит, плеврит, син-
||н»м Рейно, сравнительно редко наблюдаются гемолиз, тром-
ьиппгонения, язвы полости рта, спленомегалия. Женщины
।piiiiiuoT в 5 раз чаще, чем мужчины.
Поражение центральной нервной системы встречается до-
ни1|ыю часто и может проявляться головной болью, инсульта-
ш, шилептическими припадками, хореей, энцефалопатией
н । шспопатией.
< иовной формой поражения периферической нервной си-
н мы является подострая или хроническая более или менее
ш шетричная дистальная сенсорная или сенсомоторная поли-
hi ирона гия, которая развивается у 10—25 % больных. В отличие
н пругих заболеваний соединительной ткани, множественная
- тнинсвропатия, связанная с системным некротизирующим
|«Ф । vни гом, при СКВ встречается редко. Нечасто отмечается и
in и гптивная полиневропатия.
। Шпсаны случаи возникновения синдрома Гийена—Барре,
ВЦН, невралгической амиотрофиии, однако их связь с ос-
иянным заболеванием остается неясной. Слабость мышц в про-
11 импльном отделе конечностей у больных с СКВ может быть
ни ни in не с поражением нервной системы, а с воспалитель-
инр миопатией (дерматомиозит, полимиозит, реже миозит с
hi ин нениями) либо стероидной миопатией.
V чисти больных выявляется синдром запястного канала. Из-
Р» hi и встречается изолированное поражение III нерва с со-
рнпепием зрачковых реакций, что указывает на его связь с
н и । улитом. Иногда единственным неврологическим проявле-
нном СКВ бывает сенсорная невропатия тройничного нерва;
। и и чище вовлекает нижнюю половину лица, оставляя сохран-
ным роговичный рефлекс. Иногда встречается также односто-
I" и и щя или двусторонняя невропатия лицевого нерва.
Диагностика. В пользу СКВ свидетельствуют характерные кож-
ный высыпания на лице, язвы в полости рта, артриты, серози-
1ы. поражение почек, гематологические изменения (анемия с
Р» шкулоцитозом, лейкопения и тромбоцитопения), высокий
। и । Р пптинуклеарных антител и антифосфолипидных антител.
Печение включает применение кортикостероидов, цито-
» in гиков, плазмафереза. При полиневропатии обычно назна-
iiiinr преднизолон внутрь (60 — 80 мг/сут ежедневно). Однако

280
Глава 6. Полиневропатии при системных заболевании х
при его неэффективности или при появлении выраженный
неврологических нарушений показана терапия высокими до
зами метилпреднизолона (1г в/в капельно ежедневно в тече
ние 5 суток с последующим снижением дозы с помощью пред
низолона внутрь), иногда в сочетании с плазмаферезом и в/п
иммуноглобулином.
В резистентных случаях прибегают к цитостатикам, в том
числе к пульс-терапии циклофосфамидом. Значительного ре
гресса симптомов обычно удается добиться в тех случаях, когди
в основе полиневропатии лежит васкулит. Симптоматическая
терапия включает применение средств для лечения невропа-
тической боли (трициклических антидепрессантов, габапенти*
на, карбамазепина). Передвижение больных могут существенно °
облегчать ортопедические приспособления (супинаторы, ор-
тозы и т.д.).
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит — наиболее частое заболевание соеди-
нительной ткани, выявляющееся примерно у 10 % лиц старше*
65 лет. Основное проявление заболевания — воспалительная
полиартропатия. 75 % больных составляют женщины. Пик за-
болеваемости приходится на возраст 35 — 50 лет. Заболевание;
начинается постепенно с недомогания, общей слабости, ня* ,
фоне которых развивается симметричный полиартрит, особен
но часто вовлекающий метакарпофаланговые, проксимальные
межфаланговые, лучезапястные, локтевые, голеностопные, ко-
ленные суставы, а также суставы шейного отдела позвоночки
ка с развитием периартикулярных эрозий и деформации сус
тавов.
Поражение периферической нервной системы возникает по-
чти у всех больных. Самая частая форма — компрессионные
невропатии, которые могут быть вызваны сдавлением нервов
в костно-фиброзных или мышечно-фиброзных туннелях либо
их сдавлением утолщенными воспаленными синовиальными
сумками (например, бедренный нерв может сдавливаться при
подвздошно-поясничном бурсите, утолщенную болезненную
сумку в этом случае можно пропальпировать в латеральной •
части паховой области). Чаще всего отмечаются: синдром за-
пястного канала, компрессия локтевого нерва на уровне локтя
и малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости,
Компрессионные невропатии обычно развиваются постелен-

и I, Полиневропатии при диффузных заболеваниях
281
нн. и отличие от более редких острых ишемических невропа-
|н й, вызванных системным некротизирующим васкулитом.
Колее чем у половины больных возникает симметричная
ннтпльная преимущественно сенсорная полиневропатия, вы-
1Ы1инощая ощущение жжения и онемение в стопах, затем в
। in гмх (если аналогичные ощущения преобладают в руках, то
и*' причиной чаще бывают компрессионные невропатии или
и HI пая миелопатия). Полиневропатия носит аксональный ха-
|Ы1 гор и может быть вызвана легким васкулитом, на что ука-
h.iiiiiiot утолщение интимы сосудов и периваскулярная лим-
фип,и гарная инфильтрация в эндоневрии и эпиневрии при
hi и шеи и. Иногда полиневропатия бывает вызвана лекарст-
Ц| иными средствами, в частности — пеницилламином и пре-
паратами золота. У части больных возникает вегетативная по-
||||нч1ропатия, проявляющаяся периферической вегетативной
и» шн таточностью.
Менее чем у 10 % больных на фоне системного некротизи-
Р Vi» и него васкулита, высокого титра ревматоидного фактора и
11М111.Н11СНИЯ СОЭ, обычно при многолетнем течении заболе-
H inihi, может развиваться множественная мононевропатия, ха-
|цц ггризующаяся внезапным появлением болей, затем паре-
•••и н нарушения чувствительности в зоне нескольких нервов.
• »нп служит неблагоприятным прогностическим фактором: даже
при печении кортикостероидами и цитостатиками не менее
’и (юльных погибают в течение 6 месяцев.
in гностика. В пользу диагноза ревматоидного артрита сви-
н пцьствуют повышение СОЭ, анемия, положительный тест
h i ревматоидный фактор. Рентгенография выявляет остеопо-
рнц огск периартикулярных тканей, неравномерное сужение
» шиной щели, в шейном отделе — подвывих в атлантоакси-
1'ihiioM сочленении, снижение высоты дисков без образования
»« i софитов, подвывихи нижележащих шейных позвонков, эро-
шн и склероз концевых пластинок и апофизиальных суставов.
•1гчсние. При васкулите с центральными или перифериче-
• । ими проявлениями и при тяжелой полиневропатии показаны
। »»р|пкостероиды, иммуносупрессоры и плазмаферез.
I с и и васкулит ограничен периферической нервной системой,
м । HHI4IIIOT преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут на 4—12 месяцев,
при недостаточном эффекте к нему добавляют азатиоприн —
' ui/кг/сут (лечение проводят не менее 1 года). В тяжелых
- I v’linix лечение начинают с высоких доз метилпреднизолона —
I । • yr в течение 3 — 5 дней, после чего переходят на прием

282
Глава 6. Полиневропатии при системных заболевании'
преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг/сут. При системном васку •
лите к преднизолону добавляют циклофосфамид — 2 мг/кг/cyi
(на срок не менее 1 года).
При легких проявлениях полиневропатии проводят обыч
ное лечение основного заболевания. При туннельных синдро
мах медикаментозное лечение артрита и теносиновита можн
уменьшать компрессию нерва; дополнительно прибегают i
аппликации димексида и локальным инъекциям кортикостг
роидов.
Системная склеродермия
Системная склеродермия (системный склероз) — заболевание',
связанное с избыточным отложением коллагена в коже, со
судах, сердце, легких, почках, пищеводе и других органах
Женщины страдают в 3 раза чаще, чем мужчины. Пик заболс
ваемости приходится на возраст 40—60 лет.
В результате поражения сосудов часто развивается синдром
Рейно, приводящий к некрозу, индурации и фиброзу кожи
кистей (склеродактилия) и атрофии мышц. Поражение свя
зочного аппарата уха ведет к кондуктивной тугоухости. Части
отмечаются поражения глаз (кератоконъюнктивит, подвывих ••
хрусталика, катаракта).
У 10-15% больных выявляется аксональная сенсомотор *
ная полиневропатия. Иногда преимущественно вовлекаются ве ° 1
гетативные волокна с развитием синдрома периферической
вегетативной недостаточности.
Наиболее характерной формой поражения периферической
нервной системы является сенсорная невропатия тройничного
нерва, которая иногда бывает первым проявлением заболевав
ния. Она развивается постепенно или остро и сопровождается
онемением и жгучей болью, вначале вовлекающими нижнюю
часть лица, а затем распространяющимися вверх и на другую
половину лица.
Иногда на этом фоне возникает пароксизмальная боль,
напоминающая невралгию тройничного нерва. У некоторых
больных развивается гемиатрофия лица. Иногда наблюдается
поражение других черепных нервов, туннельные невропатии .
(синдром запястного канала, сдавление локтевого нерва в лок-
тевом канале).
Лечение включает антифиброзные средства (пеницилламин),
колхицин, кортикостероиды, цитостатики.

I I li । и и невропатии при диффузных заболеваниях	283
' гтинианное заболевание соединительной ткани
• । кчппнное заболевание соединительной ткани характеризу-
н и сочетанием признаков различных заболеваний (СКВ, си-
* и мним склеродермия, ревматоидный артрит). Подавляющее
пмиынинство больных — женщины, средний возраст начала —
* 11 ж г. Часто встречаются кожные изменения, артриты, наруше-
н нг м< лирики пищевода, поражение легких, реже — поражение
пнчгк, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, лихорадка,
•l iiinpiiTopHoe исследование обнаруживает антинуклеарные
tiiнптсла и ревматоидный фактор.
11гврологические нарушения возникают почти у половины
hiiui.iibix и напоминают неврологические расстройства при
’ I II, но, кроме того, включают сенсорную невропатию трой-
ничного нерва. У части больных развивается сенсорная поли-
|ц нронатия (нейронопатия). В ЦСЖ могут выявляться лимфо-
HIIшриый плеоцитоз и увеличение содержания белка.
Печение включает кортикостероиды и цитостатики.
* индром Шегрена
• индром Шегрена — аутоиммунное воспалительное заболе-
HiiHHc, вызывающее снижение секреции слезных и слюнных
1ГЦГЧ, следствием чего являются сухой кератоконъюнктивит
111 ерофтальмия) и ксеростомия. Третьим характерным для син-
|рпма Шегрена клиническим признаком является неэрозив-
пый артрит. Подавляющее большинство больных — женщи-
ны. 11ачало обычно приходится на средний возраст. Синдром
ни ж ст возникать изолированно (первичный синдром Шегре-
на I или на фоне ревматоидного артрита, СКВ, склеродермии.
Пнмфоцитарная инфильтрация и фиброз экзокринных (слез-
ных и слюнных) желез вызывают поражение глаз, полости рта,
iv<k>b. Нередко отмечаются паротит со значительным увеличе-
нием околоушных желез, сухость слизистой полости носа, тра-
мЧ1, бронхов, влагалища, кожи, артрофический гастрит, атак-
। г артрит мелких суставов, нефрит, лимфоаденопатия,
|гнлтоспленомегалия, кожный васкулит, анемия, тиреоидит,
111 ггс|ютициальный пневмонит.
11оражение периферической нервной системы отмечаются
v 10 — 30 % больных, иногда как первое его проявление. Чаще
in (чо наблюдается дистальная аксональная сенсорная или сен-
сомоторная полиневропатия (10—15 % больных). Как и другие

284
Глава 6. Полиневропатии при системных заболевании'
неврологические осложнения, она обычно развивается на фо«ft
активного системного процесса (о чем свидетельствуют выси
кое СОЭ, высокий титр ревматоидного фактора и других ауто
антител). В некоторых случаях наблюдается демиелинизирую
щая полиневропатия, по клинической картине аналогичная
ХВДП.
Редко встречается и сенсорная нейронопатия, связанная »
лимфоцитарной инфильтрацией и вторичными дегенератип
ными изменениями в спинномозговых ганглиях. Иногда они
бывает начальным проявлением синдрома Шегрена. Начали
чаще бывает подострым, реже — постепенным или острым
Первыми проявлениями могут быть онемение, парестезии,
боль, неловкость и нарушение координации в конечностях,
нарушение ходьбы. Нарушения чувствительности могут вовлг
кать область лица, туловище и проксимальные отделы конем
ностей (в дополнение к более традиционным «носкам» и «пер
чаткам»). Нарушения чувствительности начинаются с одной
конечности, чаще с ноги, а затем могут длительное время ос
таваться асимметричными. Страдают все виды чувствительно
сти, но доминируют признаки поражения глубокой чувствм
тельности. Сухожильные рефлексы выпадают. Мышечная сила*
остается нормальной, но иногда складывается ошибочное впс
чатление о ее снижении из-за нарушения координации в ксь
нечностях. При осмотре выявляются признаки сенситивной* 4
атаксии с положительным симптомом Ромберга и псевдоате
тозом верхних конечностей. При ЭНМГ не регистрируются
сенсорные потенциалы, тогда как скорость проведения по дви
гательным волокнам и амплитуда М-ответа остаются нормаль
ными. При выявлении сенсорной нейронопатии следует ис
ключить паранеопластический синдром, а также токсические
невропатии.
Относительно редко при синдроме Шегрена наблюдается
и множественная мононевропатия, которая, как правило,
развивается на фоне кожных проявлений системного васкулита.
У больных с синдромом Шегрена могут также развиваться
туннельные невропатии (синдром запястного канала), кра-
ниальная невропатия с развитием неврита зрительного нерва
и сенсорной невропатии тройничного нерва. Последняя может
возникать изолированно и преимущественно вовлекать две ниж-
ние ветви нерва, иногда с обеих сторон.
Возможно и поражение мышц (воспалительные миопатии,
гипокалиемический периодический паралич — следствие по-

I 111 н 1111 тевропатии при диффузных заболеваниях
285
i' чппго дистального тубулярного ацидоза). Отмечена комби-
н шин синдрома Шегрена с миастенией. Поражение ЦНС воз-
ни । ист относительно редко и обусловлено воспалительной
ннфиньтрацией вещества головного и спинного мозга или вас-
« ином.
I l,i in гностика. В пользу синдрома Шегрена могут свидетель-
1ННПП гь признаки кератоконъюнктивита со снижением слезо-
н| НПЧ1ГНИЯ, паренхиматозного паротита (по данным биопсии
инииых желез), а также снижение секреции слюнных желез
нт нс стимуляции аскорбиновой кислотой, лабораторные
н|hi шики системного аутоиммунного процесса (высокий титр
и» пмпгоидного фактора, антинуклеарных антител, антител к
♦ А (Ro) или SS-B (La)). В ЦСЖ могут выявляться умеренный
h i» нпн гоз и повышение содержания белка.
Печение включает применение преднизолона, иногда в со-
i* ниши с хлорбутином и циклофосфамидом, в тяжелых слу-
i‘i*ih проводятся пульс-терапия метилпреднизолоном и плаз-
*1нфгрсз. Симметричная дистальная полиневропатия нередко
♦» । иг гея резистентной к терапии, если в ее основе не лежит
Н‘|» I УЧИТ.
При сенсорной нейронопатии длительные курсы иммуносу-
нррггниной терапии могут привести к стабилизации процесса, а
иногда и к субъективному улучшению, однако объективное
иучшение наблюдается крайне редко.
«пиковый полиартериит
п иковый полиартериит — системный некротический арте-
рит, поражающий артерии среднего и мелкого калибра. Это
* 1МЫЙ частый системный некротизирующий васкулит, пре-
имущественно поражающий сосуды малого и среднего калиб-
i»«i Не менее чем в трети случаев этиологически узелковый
имцнпртериит бывает связан с гепатитами В и С, ВИЧ-инфекци-
» и, диффузными заболеваниями соединительной ткани. Среди
। н ।и।.11ых преобладают мужчины. Заболевание может проявиться
н но ।расте от 6 до 75 лет, но чаще дебютирует в среднем возра-
• и
Помимо нервной системы часто страдают почки, сердце,
и*”1гнь, кожа, желудочно-кишечный тракт, мышцы. Пример-
in* V половины больных развивается артериальная гипертен-
*| hi , обусловленная поражением почек. К числу характерных
нрпявлений заболевания относятся похудание, лихорадка, боли

286
Глава 6. Полиневропатии при системных заболевании
в животе и кровотечения из желудочно-кишечного тракТп
вызванные его ишемией, почечная недостаточность, орхит.
В настоящее время выделяют две основные формы ид ни
патического узелкового полиартериита: системную — с пори
жением внутренних органов (почек, сердца, ЖКТ) и «ограни
ченную» (кожную) — с поражением кожи, периферически
нервов и скелетно-мышечной системы.
Поражение периферической нервной системы выявляем ч
не менее чем у 70% больных, иногда как первое проявлен и»
заболевания, и чаще всего бывает представлено множественней
мононевропатией (50 %), реже симметричной сенсомоторной ни .
линевропатией, радикулопатией и плечевой плексопатией
Почти в трети случаев симптомы поражений периферической
нервной системы бывают первым проявлением заболевании
Более чем у половины больных с множественной мононеврп
патией ее симптомы проявляются на первом году заболевании
Множественная мононевропатия возникает на первом пун
заболевания, обычно на фоне системных проявлений (похудп
ние, лихорадка, артралгия, сыпь, анемия, лейкоцитоз, артг
риальная гипертензия). В первую очередь часто страдают нерпы
нижних конечностей (нередко наблюдается парез стопы, вьп
ванный поражением малоберцового нерва). Обычно сопровож’
дается выраженным болевым синдромом. У больных с васку
литом нередко выявляется изолированное поражение мелкнл в
кожных сенсорных нервов в виде ограниченной области паре
стезий или дизестезий в зоне иннервации определенного кож
ного нерва на туловище и конечностях.
Дистальная сенсомоторная полиневропатия также бывай
связана с васкулитом и возникает вследствие «суммации» очень
мелких рассеянных поражений. При прогрессировании заболс
вания проявления множественной мононевропатии могут по
степенно трансформироваться в клинику полиневропатии.
поскольку в силу статистической закономерности при случай
ном распределении ишемических поражений чаще всего по
ражаются наиболее длинные нервные волокна.
Краниальная невропатия может быть изолированной или
встречается в рамках множественной мононевропатии. Особенно
часто поражаются слуховой (VIII), глазодвигательный (III), *
лицевой (VII), тройничный (V) нервы. Причиной внезапной «
слепоты может быть ишемическая невропатия зрительного ,
нерва или окклюзия центральной артерии сетчатки (изредка
слепота связана с двусторонним поражением затылочной коры).

I 11 и и 111 ювропатии при диффузных заболеваниях
287
liiiiir'iiian слабость чаще имеет нейрогенный характер, но
ни г г быть вызвана воспалительной или стероидной миопа-
♦ и* П
I II ши юстика. В пользу узелкового полиартериита свидетель-
। щ и।г: снижение веса, лихорадка, ретикулярное ливедо, боль
‘«’in in жизненность в области мошонки, миалгии, артериальная
* ни» рггнзия, признаки почечной недостаточности (увеличение
1«>»Н1В1 мочевины или креатинина в крови), признаки некро-
»и »н руки него васкулита при биопсии нерва. В отсутствие лече-
11 и и । и н1ыпинство больных погибает в течение нескольких лет,
и ни о иммуносупрессивная терапия существенно улучшает
Hill шшемость больных.
• Ir'iei।ие. В легких случаях возможна монотерапия кортико-
I- рпидами: преднизолон — 1 — 1,5 мг/кг/сут (до 100 мг/сут) с
н.п iPiieiiHbiM переходом (через 2 — 4 недели) на прием через
и hi., и затем (через 3—6 месяцев) — снижением дозы на 5 мг
. 11 и ыг 2 недели до 20 мг через день, в последующем — на
* mi каждые 2 недели. При более выраженной симптоматике
I» нис начинают с в/в введения метилпреднизолона (1 г в
। ч» ннс 3 —5 дней), а затем переходят на прием преднизолона
♦и г. ipi. но указанной выше схеме. Длительный прием кортико-
в рипдов требует назначения гастропротекторов, а также пре-
। иргждения остеопороза с помощью препаратов кальция и
HiiiiiMinia D либо бифосфонатов.
К гяжелых случаях прибегают к комбинации преднизолона
пуны’терапией циклофосфамидом (в/в по 0,5-1 г/м2 каж-
|||» 'I недели). Пульс-терапию циклофосфамидом рекомен-
|.» ini продолжать не менее 6 месяцев после стабилизации
»|| ННН1ИЯ, после чего ее прекращают либо заменяют цик-
|»«||«|»гфамид на азатиоприн (1,5 — 2 мг/кг/сут) или метотрек-
♦ I 10,15—0,3 мг/кг — до 15 — 25 мг — 1 раз в неделю). При
и» ингтаточной эффективности или плохой переносимости
и .. терапии циклофосфамидом, препарат можно назначить
ниv।рь (I —2 мг/кг/сут) либо заменить его на азатиоприн или
|» ннрсксат.
Курс лечения продолжается не менее 12 — 24 месяцев. До-
।и «и111цельно можно использовать в/в иммуноглобулин и плаз-
'i.ii|ii‘PC3. На фоне адекватной иммуносупрессивной терапии
при Шики невропатии часто регрессируют. Рецидивы наблюда-
|.«|» и нечасто.
И тех случаях, когда узелковый полиартериит связан с ин-
•||» । иней вирусами гепатита В или С, в схему лечения следует

288
Глава 6. Полиневропатии при системных заболевании
обязательно включать противовирусные препараты (наприм! р *
видарабин или инферон-альфа — см. раздел 3.3).
Аллергический ангиит Черджа—Стросса
Ангиит Черджа—Стросса (аллергический гранулематозный пн
гиит) — некротизирующий васкулит, поражающий артерии
мелкого и среднего калибра, а также вены. В отличие от бот»
частого узелкового полиартериита, при синдроме Черджп
Стросса практически облигатно страдает бронхолегочная сш
тема (бронхиальная астма, бронхит, легочные инфильтраты!
часто отмечаются аллергический ринит, полипоз носа, сипу
ситы, эозинофилия и повышение уровня IgE в крови. Могу i
также страдать сердце, почки, кожа, желудочно-кишечный
тракт, мышцы. Нередко встречается лихорадка, у значительно!!
части больных в крови обнаруживается ревматоидный фактор
Системные проявления обычно развиваются спустя несколг
ко лет после появления симптомов астмы.
Множественная мононевропатия выявляется у 50—75
больных. Симметричная дистальная сенсомоторная полинеп
ропатия встречается реже. Поражение центральной системы
встречается у 25 % больных. Сосудистая энцефалопатия, про
являющаяся нарастающими когнитивными нарушениями,
развивается чаще, чем при других системных некротически1,
васкулитах. Иногда отмечаются также эпизоды острого нару
шения мозгового кровообращения с нарушением зрения, спу
тайностью и угнетением сознания. Возможно развитие суб-
арахноидального кровоизлияния, хореи.
Диагностика. В пользу синдрома Черджа—Стросса свиде
тельствуют наличие бронхиальной астмы, эозинофилии в кро
ви, мигрирующих или транзиторных инфильтратов в легких,
синуситов, указания на аллергические реакции в анамнезе,
признаки некротизирующего васкулита с эозинофильной
инфильтрацией при биопсии, выявлении в крови антинейт
рофильных цитоплазматических антител (ANCA), особенно
p-ANCA. Прогноз несколько лучше, чем при узелковом поли-
артериите.
Лечение включает применение кортикостероидов (предни-
золон — 1 мг/кг/сут с постепенным переходом на прием через
день). Часто бывает необходим длительный прием поддержи-
вающей дозы препарата. При более выраженной симптоматике
лечение начинают с в/в введения метилпреднизолона (1 г в те-

' 11.........   при	диффузных заболеваниях
289
♦пн I 5 дней). В резистентных случаях прибегают к ком-
Hi Hinn преднизолона и циклофосфамида (внутрь в дозе 2 мг/
*	। и ибо в/в по 1 г/м2 каждые 4 недели). Курс лечения
। |м1|/мются не менее 12 — 24 месяцев. В тяжелых случаях
и н ин используют также интерферон-альфа.
о
* гннуциматоз Вегенера
। г hiуцсматоз Вегенера характеризуется гранулематозным вос-
। н мигм верхних и нижних дыхательных путей, гломеруло-
Фригом и некротическим васкулитом, преимущественно по-
> । • iihiiihm мелкие сосуды. Среди больных преобладают лица
। iiick) и пожилого возраста. Крайним симптомам относят-
< hi нн иения из носа, кашель, кровохарканье, одышка. В боль-
•ИН1» inc случаев поражаются придаточные пазухи носа. Как
.piiiiniii, отмечаются ускорение СОЭ, лихорадка, анорексия.
Ik эротизирующий васкулит при гранулематозе Вегенера
и» о» вызывает множественную мононевропатию (10 — 20%
। ч<|си). Значительно реже встречается симметричная дисталь-
и • гпсомоторная полиневропатия, которая в ряде случаев
” । новлсна почечной недостаточностью. Краниальная невро-
• инн одно из самых частых неврологических проявлений
мимцгнппия — обычно связана со сдавлением черепных не-
। ниц । рвнулемой, прорастающей из полости носа или глазни-
нн Особенно часто поражаются обонятельный (I), зритель-
инп (II), лицевой (VII), глазодвигательные (III, IV, VI) не-
1 ni l, реже слуховой (VIII) и тройничный (V). Изредка отмеча-
р и рецидивирующее поражение гортанного нерва.
Н иш поз подтверждает выявление в крови антинейтрофиль-
»н । пп гител к протеиназе-3 (c-ANCA).
Печение проводят комбинацией преднизолона и циклофос-
I* н uulu. В острых случаях используют высокие дозы метилпред-
«н| и hi она. При непереносимости циклофосфамида назначают
। инноприн (2 — 3 мг/кг/сут) или метотрексат (0,15—0,3 мг/кг
I ни । в педелю), которые также обычно комбинируют с кор-
tiii иггероидами. Дополнительно используют плазмаферез, а
। и те ко-тримоксазол (бисептол). У 90 % больных можно до-
...и ремиссии. При рецидиве лечение возобновляют. На фоне
эффективного лечения неврологические симптомы подверга-
ли । и обратному развитию. Учитывая высокий риск рецидивов
ин оно 50%), иммуносупрессивную терапию нередко прихо-
III н и назначать на длительное время.

290
Глава 6. Полиневропатии при системных заболевашы
Изолированный ангиит периферической нервной
системы
Изолированный ангиит периферической нервной системы
редкий органоспецифический васкулит, избирательно пори я ।
ющий мелкие артерии нервов и проявляющийся множествен
ной мононевропатией, реже — дистальной симметричной сен
сомоторной или сенсорной полиневропатией. Васкулит свя ни
с отложением иммунных комплексов в стенках сосудов. Пори
жение отдельных нервов при множественной мононевропнтнн
развивается остро, сопровождается болью и дизестезией и чж •>
то вовлекает локтевой, срединный и седалищный нервы. 11«>
линевропатия обычно развивается постепенно на протяжении
нескольких недель или месяцев. Признаки поражения друш
органов и систем отсутствуют. Воспалительных изменений i
крови не выявляется, лишь иногда отмечается легкое повыпв
ние СОЭ. ЦСЖ остается нормальной.
Диагноз может быть подтвержден при биопсии нерва, нм
являющей мононуклеарную инфильтрацию, фибриноидным
некроз сосудистой стенки, тромбоз, сужение просвета или
облитерацию сосудов, валлероподобную дегенерацию нервны^
волокон, асимметричную утрату волокон (чаще всего круп
ных), пролиферацию капилляров в эпинервии, отложении
иммунных комплексов и т.д. В отличие от системных некротвв
зирующих васкулитов, прогноз в целом благоприятный — дгщ
при многолетнем течение заболевание не приводит к значп
тельной инвалидизации.
Лечение. Кортикостероиды приостанавливают прогрессиро
вание, но редко способствуют восстановлению уже нарушен
ных функций. В тяжелых случаях (при грубых расстройствах и/или
быстром прогрессировании) лечение начинают с ежедневною
в/в введения метилпреднизолона в дозе 1 г/сут (15 мг/кг/су м
в течение 3—5 суток ежедневно, после чего переходят на прием
преднизолона внутрь в дозе 1 — 1,5 мг/кг/сут ежедневно. В легкие
случаях лечение можно начинать сразу с назначения предни
золона внутрь в дозе 1 мг/кг/сут. Через 2—4 недели постепенно
переходят на прием преднизолона через день. Отмену предни
золона производят постепенно через 6—12 месяцев. В отсутствие
достаточного эффекта к кортикостероидам добавляют цито
статики, чаще всего циклофосфамид (внутрь по 2 мг/кг/сут и
течение 6—12 месяцев) или метотрексат (15 — 25 мг внутрь или
в/в 1 раз в неделю в течение 12-24 месяцев). В тяжелый

। 11п1|||||сц|>опатии при диффузных заболеваниях
291
ш» и нгных случаях возможно введение в/в иммуноглобу-
н| । ни 0,5 г/кг/сут в течение 4 дней, затем по 0,5 г/кг/сут
•I ♦ ч1.|г I 4 недели на протяжении 6—12 месяцев. После от-
ни иммуносупрессивной терапии возможны рецидивы.
° эт ичный артериит
 -и. ичпыО артериит — идиопатическое воспалительное забо-
ин i иг позднего возраста, преимущественно поражающее
г иные пластичные артерии. Особенно часто поражаются ар-
мии головы, шеи и конечностей. Заболевание практически
н» iprчается до 50 лет, пик заболеваемости приходится на
«Iни г 70 лет. Женщины страдают чаще мужчин.
Примерно у 15 % больных возникает симметричная сенсо-
♦ чорпля полиневропатия, по-видимому, аутоиммуного гене-
• । । о 11 >рая может регрессировать на фоне стероидной терапии.
। и правило, полиневропатия при височном артериите воз-
ни in i па фоне таких характерных проявлений заболевания,
н и шовная боль, обычно сопровождающаяся уплотнением,
пн* 'ценностью и отсутствием пульсации височных артерий и
ч‘* । пч ветвей наружной сонной артерии, признаки ревмати-
» и nil нолимиалгии, снижение массы тела, общая слабость,
in прадка, анемия, перемежающаяся хромота. У подавляюще-
। < ппиынинства больных отмечается повышение СОЭ, часто
ни hiaiiaer выше 50 мм/ч (но нормальное СОЭ не исключает
♦ ииино заболевания). Главная опасность заболевания связана
рн нпп ием ишемической невропатии зрительных нервов.
1'гже поражение периферической нервной системы проис-
. ши г но типу изолированной или множественной мононев-
I» «питии и связано с тромбозом крупной артерии. Ишемия
ин Иных корешков или плечевого сплетения может вызывать
пиаром, напоминающий невралгическую амиотрофию. He-
in hi о отмечается синдром запястного канала.
Печение заключается в длительном приеме кортикостерои-
|»hi Чаще всего применяют преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг
н»н КО мг/сут) ежедневно, с последующим постепенным сни-
• । пнем дозы после достижения клинического эффекта. Улучше-
111ir обычно проявляется в течение 2—4 недель. В резистентных
। и V4HMX прибегают к в/в капельному введению метилпредни-
н нинia в дозе 500—2000 мг/сут в течение 2—5 дней. При недо-
• । а гоч । юй эффективности кортикостероидов к ним может быть
iHhniuieH метотрексат (15 мг внутрь 1 раз в неделю).

292	Глава 6. Полиневропатии при системных заболевипн
Болезнь Бехчета
Болезнь Бехчета — воспалительное заболевание, характерп»
ющееся клинической триадой, включающей увеит, афто пн
язвы в полости рта и генитальные язвы. Этим основным сш
птомам сопутствуют неэрозивный артрит крупных сустат»
поражения кожи (узловатая эритема, папулопустулезная сын<
акнеиформные узелки), рецидивирующий тромбоз глубснь
вен голени. Возможно поражение артерий (аорты, бедрешн'-
артерии, легочных артерий) с формированием аневризм.
болезни Бехчета характерен васкулит, преимущественно in
ражающий мелкие артерии. Болезнь обычно имеет рецидипн
рующее течение. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин
Первые проявления (оральные или генитальные язвы) обыш*
отмечаются в возрасте 20 — 35 лет.
Неврологические осложнения возникают у 20—40% бо.ш
ных, как правило, на фоне других симптомов болезни Бех'н
та, но иногда они бывают первым проявлением заболевании
В большинстве случаев данные осложнения связаны с порам
нием ЦНС (энцефалит, менингит, тромбоз венозных синусомI
Периферическая нервная система страдает редко, тем не мй
нее могут развиваться аксональная сенсомоторная полиневро
патия и множественная мононевропатия.
Лечение проводится кортикостероидами, иногда в сочетА
нии с другими иммуносупрессорами (азатиоприном, хлорам
буцилом).
6.2. ПОЛИНЕВРОПАТИЯ ПРИ САРКОИДОЗЕ
Саркоидоз — мультисистемное гранулематозное заболевание
неясной этиологии, поражающее прежде всего внутригрудньн
лимфатические узлы, реже — периферические лимфатические
узлы, кожу, ткани глаза, печень, селезенку, слезные и слюн
ные железы, костную ткань. Среди больных преобладают жен
щины. Нервная система вовлекается в 15—25% случаев, ни
клинически неврологическая симптоматика выявляется лишь
у 5 % больных.
Хотя заболевание возможно в любом возрасте, большинство
случаев нейросаркоидоза приходится на 3—4-е десятилетие жиз
ни. Нейросаркоидоз чаще развивается у больного с установ
ленным диагнозом саркоидоза, но неврологические расстрой

i It! <nи и 'пропатия при саркоидозе
293
। । ни Vi быть первым и даже единственным проявлением
ф HHIIIBI. Причины поражения периферических нервов при
»। ннннс во многом остаются неясными. В основе невропатии
а »u|n оидозе могут лежать воспалительная инфильтрация,
। ни I, компрессия гранулемами и, возможно, дизиммун-
* I I I» '1ПНИЗМЫ.
о инрюская картина
। ।и।и*вропатия — одно из наиболее частых форм поражения
рн1|||’рп'1еской нервной системы при саркоидозе. Как прави-
нпп имеет дистальный сенсомоторный характер. В некото-
п । путях наблюдаются чисто моторные или чисто сенсор-
нрпявления.
Пи «можно развитие сенсорно-вегетативной полиневропа-
|ц 11 рг 11 м ущественно связанной с вовлечением тонких воло-
н Они может проявляться болями в стопах, нейрогенной
функцией сердечно-сосудистой системы и желудочно-ки-
<» НН1ГО тракта, синдромом беспокойных ног. У отдельных
и ных наблюдается полирадикулопатия с преимуществен-
и и । вовлечением грудных и поясничных, реже шейных спин-
ч нниговыхкорешков.
Чище всего полиневропатия развивается постепенно на фоне
нннниетнего течения системного саркоидоза, но возможно
। и । г острое и подострое ее развитие.
< ’писаны случаи возникновения острой воспалительной де-
ни и линзирующей полирадикулоневропатии, клинически со-
ни к гвующей синдрому Гийена—Барре, иногда с летальным
♦ в илом. Некоторые случаи полиневропатии или полирадику-
|«»ннвропатии клинически напоминают ХВДП.
Пыльнейшее течение полиневропатии бывает вариабельным.
И» и гнгнув определенного уровня, симптоматика может на дли-
н 'Н.п ый срок стабилизироваться. Нередко наблюдаются спон-
1111111.10 ремиссии, но иногда отмечается медленно прогресси-
Р» инн । не.
Множественная мононевропатия встречается чаще, чем по-
•111пгвропатия и, по-видимому, может считаться наиболее рас-
н| нн граненной формой поражения периферической нервной
। in гемы при саркодозе. У больных саркоидозом могут разви-
11НН.СЯ также пояснично-крестцовая радикулоплексопатия,
in вропатия диафрагмального нерва, вызывающая парез диа-
фрнгмы, синдром запястного канала.

294	Глава 6. Полиневропатии при системных ...
Поражение периферических нервов при саркоидозе чи< *
сочетается с поражением черепных нервов. Примерно у поли
вины больных с нейросаркоидозом наблюдается поражоши
лицевого (VII) нерва, которое, как правило, бывает двусш
ронним и носит преходящий характер. Нередко поражена
лицевого нерва развивается на фоне паротита и ирита. Зри
тельный (II) нерв вовлекается значительно реже — притом
что воспалительное поражение тканей глаз (увеит, хориорс ш
нит, васкулит сетчатки) отмечается часто. Иногда поражай>п«
слуховой (VIII), языкоглоточный (IX) и другие черепные нерп»
Нередко страдает зрачковая иннервация, что проявляется сими 1
томом Аргайла Робертсона, отсутствием реакции зрачков по
свет, пупиллотонией. Нарушение обоняния возможно не тол г,
ко при поражении обонятельного нерва, но и при вовлечении
эпителия полости носа. Одновременное поражение несколи
ких черепных нервов обычно свидетельствует о гранулемам и
ной инфильтрации оболочек на основании мозга.
Поражение периферической нервной системы нередко со
провождается вовлечением ЦНС, которое может быть связши
с образованием одиночных или множественных гранулем м
головном и спинном мозге, развитием энцефалопатии, мг,
нингита, миелита и др. При исследовании глазного дна моли ।
быть выявлен отек дисков зрительного нерва (результат хори»
ретинита или повышения внутричерепного давления вследстпн»
обструктивной гидроцефалии) или атрофия зрительного нерпц,
Мышечная слабость у больных с саркоидозом может бьгн>
связана и с развитием воспалительной миопатии.
Диагностика
Диагностика нейросаркоидоза возможна при наличии хари к
терного неврологического синдрома, выявлении признаком
мультисистемного поражения при обязательном гистологиче
ском подтверждении. Диагноз саркоидоза можно заподозрим,
при наличии таких соматических проявлений, как кашель,
одышка, лихорадка, снижение веса, увеличение лимфоузлом,
быстрая утомляемость, увеит.
При подозрении на нейросаркоидоз обследование должно
включать рентгенографию грудной клетки (признаки лимфп
денопатии средостения), исследование функции внешнего
дыхания, офтальмоскопию, исследование уровня в крови ан
гиотензин-превращающего фермента (секретируется клетками

I In и 1111свропатия при саркоидозе
295
i шуисмы), содержания в крови и суточной моче кальция (для
и-1Н1|1‘ния гиперкальциемия, гиперкальциурии), исследова-
•»Н1 in шости носа. В некоторых случаях прибегают также к сцин-
и1 |и|фии с галием и пробе на кожную анергию.
I li г иедование скорости проведения по нервам у больных с
ii ншснропатией чаще всего обнаруживает признаки аксональ-
««п шч операции, реже демиелинизации. Чаще изменения вы-
н Min।гея при исследовании сенсорных волокон. При преиму-
н- • ।мгнпом вовлечении тонких волокон стандартная ЭНМГ
in । in нс выявлять существенных изменений.
11|Н1 исследовании ЦСЖ возможны воспалительные изме-
। инн и виде умеренного лимфоцитарного плеоцитоза, увели-
« ши уровня белка (снижение уровня глюкозы обычно выяв-
। и н и лишь при менингите).
I’гивиощее значение могут иметь результаты биопсии брон-
-«•II ннной ткани, кожи, лимфатических узлов, мышц, слюн-
шг. •м'иез.
И гнучаях, когда поражение периферической нервной систе-
и । «1Ш1ЯСТСЯ единственным или ведущим проявлением саркои-
in ипГю его связь с саркоидозом представляется сомнитель-
||»показана биопсия сенсорного нерва. При исследовании
11'111111 га обычно обнаруживаются: воспалительная лимфоци-
* ipniBi инфильтрация вокруг эпиневральных сосудов, грану-
। ны в эпиневрии, периневрйи, иногда в эндоневрии, при-
‘н и и аксональной дегенерации и демиелинизации. Возможно
ь «|||||'чение как миелинизированных, так и немиелинизиро-
I» IIIIII.IX волокон.
’ ’исдует подчеркнуть, что даже если полиневропатия раз-
минется у больного с уже установленным диагнозом саркои-
н» hi< прежде чем связывать ее с данным заболеванием, ввиду
н» । нсцифичности ее проявлений нужно исключить другие воз-
||| । иыс причины — сахарный диабет, заболевания печени и
iiii’irh, интоксикации, амилоидоз, ВИЧ-инфекцию, васкули-
|ц и др. Сопутствующее поражение головного или спинного
к»ни может быть выявлено с помощью МРТ.
Н”’|п||ие
1 I пни мильные проявления полиневропатии у больного с сар-
। ниио мм не требуют дополнительного лечения. Однако при
нннични клинически значимой симптоматики показано назна-
1'11111’ кортикостероидов. При умеренно выраженных симпто-

296
Глава 6. Полиневропатии при системных заболсчнпн
мах чаще всего назначают преднизолон внутрь ежеднсчПн •
дозе 0,5—1 мг/кг/сут (обычно 40-60 мг/сут) до достия'н
существенного клинического улучшения (часто в течение I
недель) с последующей постепенной отменой препарат и 
чение нескольких месяцев (при снижении дозы возможен и
реход на прием препарата через день). Как правило, на(мп«> >
ется хорошая реакция на преднизолон, что может служи1! г >
полнительным критерием диагностики нейросаркоидозп
При невропатии лицевого нерва обычно достаточно ' и
дельного курса преднизолона в дозе 0,5-1 мг/кг/сут (h>
60 мг/сут) в первую неделю и с отменой препарата в тсчеив
2-й недели. В более тяжелых случаях целесообразно назнпчгт
высоких доз метилпреднизолона (1 г/сут в/в капельно в тсчгт
3 — 5 дней) с последующим переходом на прием преднизон!«
внутрь (1 — 1 >5 мг/кг/сут). На фоне снижения дозы возмп !
рецидив заболевания, требующий увеличения дозы преднн 
лона или проведения курса в/в введения высоких доз мгтн 
преднизолона.	«
При недостаточной эффективности или плохой переносим
сти кортикостероидов, а также при необходимости постоянна
приема их высоких доз дополнительно назначают иммуш* ’
прессоры (чаще всего азатиоприн — 2—3 мг/кг/сут и мн
трексат — 7,5—25 мг/нед), что часто позволяет уменьшить jm
преднизолона вдвое. При резистентности к кортикостероиды,
или их непереносимости используют противомалярийнп
препараты хлорохин (250 мг 2 раза в день) и гидрохлорид ш,
(200 мг 1—2 раза в день), обладающие иммуномодуляторпп
действием, либо цитостатики циклофосфамид (50—150 мг/ 
внутрь или 0,5-0,75 г/м2 1 раз в месяц в/в или 500 - 2000 m
в/в каждые 2 недели), хлорамбуцил (2-8 мг/сут внутрь), щи
лоспорин (3-6 мг/кг/сут внутрь).
6.3. ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ ДРУГИХ
СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Эозинофильно-миалгический синдром описан в конце ЮНН .
х годов в связи с применением пищевых добавок, содержант
L-триптофан. Для него характерны эозинофилия в крови, вырп »
женные миалгии (в связи с развитием воспалительной миопн .
тии), артралгии, снижение веса, эозинофильная инфильтраты
внутренних органов (сердца, легких) и кожи (с развитием скш

1 f н и n ii| к шатии при других системных заболеваниях 297
г нннщобного уплотнения). Аксональная сенсомоторная
♦и» 11|1пиптия также является одним из характерных, прояв-
н нН и клевания. Комбинация полиневропатии и миопатии
»• и пых случаях приводила к слабости дыхательных мышц
инн ппиению потребности в ИВЛ. Описаны также случаи
шпиц хронической демиелинизирующей полиневропатии
и.» । • • гпепной мононевропатии. Дифференциальный диаг-
♦н ннмщим с другими состояниями, проявляющимися СО-
ИНН м иолиневропатии и эозинофилии, в том числе гипер-
ин<н|ц|иыням синдромом (см. ниже), васкулитом Черджа—
। »♦» и, лимфогранулематозом. Кортикостероидная терапия
«и Шпет эозинофилию в периферической крови, симптомы
гинн।ни и миопатии, улучшает параметры ЭНМГ.
I ни» рэозинофильный синдром. Симметричная сенсомотор-
. -in п| иuiиная полиневропатия возникает примерно у 10 %
.1 iii.i'i г идиопатической гиперэозинофилией. В крови обна-
ц||||гг('я повышенное число дегранулированных эозинофи-
н I li uni невропатия может быть связана с действием токси-
। «ин Всяка, который был выделен из гранул эозинофилов,
и* « ючинофильной инфильтрацией или воспалительными
н in пнями в нервах. Другие системные проявления включа-
|н । фиктивную кардиомиопатию, связанную с эндомио-
>1 и ।«I иi.i ।ым фиброзом.
1111 н||осфолипидный синдром — комплекс расстройств, свя-
।hii.i•. г циркулирующими антифосфолипидными антитела-
• ♦ । ФА). АФА, связываясь с тромбоцитами, эндотелием со-
ни», факторами свертывающей или противосвертывающей
«• I» мы, способствуют развитию артериальных и венозных
। "Иннов. Некоторые АФА являются антинейрональными и
i.i вы пивать неврологическую дисфункцию, взаимодействуя
«пнпгпами нервной ткани.
vbA песпецифичны и часто выявляются после обычных
»|р ( • ных инфекций, при аутоиммунных заболеваниях (систем-
•«•«II 11, исродермии, ревматоидном артрите или ревматизме),
» ни |г|*.ой болезни, злокачественном нейролептическом синд-
. " I» < сифилисе, миастении, при применении лекарственных
г» hi гп (аминазина, фенитоина, вальпроевой кислоты, но-
н.п .нишмида, хинидина, гидралазина) и даже у здоровых лиц.
I Ь» этому диагностика антифосфолипидного синдрома тре-
и • । нг только стойкого увеличения титра антител (чаще всего
шнннппот антитела к кардиолипину и волчаночный антикоа-
। ннп), но и выявления характерных клинических синдро-

298
Глава 6. Полиневропатии при системных заболевипи1'
мов, к числу которых относятся тромбозы артерий (мозгопн
глазных, коронарных, периферических, кожных, легочпн
мезентериальных и др.) или вен (глубоких вен голени, ш ч*
ночных, ретинальных, мозговых, надпочечниковых и ,/ц*'
повторяющиеся выкидыши.
Кроме того, при антифосфолипидном синдроме часто вс 11*
чаются легочная гипертензия, livedo reticularis, феномен Ги>
но, язвы на нижних конечностях, бородавчатый эндокаршн
миксоматозная дегенерация митрального клапана, гемолпп»
ческая анемия и тромбоцитопения.
Антифосфолипидный синдром подразделяют на первичнн-
(идиопатический) и вторичный (при СКВ или других забои»
ваниях соединительной ткани, васкулитах, злокачествен пн
новообразованиях). Первичный синдром чаще возникает у м»
лодых женщин, обычно до 50 лет.
Неврологические проявления антифосфолипидного сип*»
рома — помимо повторяющихся эпизодов церебральной инн
мии, тромбоза глазной артерии и ее ветвей, мультиинфар! i
ной деменции, тромбозов мозговых вен и венозных синусом
включают мигренеподобную головную боль, эпилептически*
припадки, хорею, поперечный миелит, нейросенсорную п
гоухость.
Поражение периферйческой нервной системы может бы и
представлено легкой или умеренной хронической преимупп
ственно аксональной полиневропатией, проявляющейся CMi
сорными и вегетативными, реже моторными нарушениями
Проявления полиневропатии при антифосфолипидном сипи
роме обычно присоединяются спустя несколько лет после ви ।
никновения других клинических признаков синдрома и имени
тенденцию к постепенному нарастанию. Особенно часто otmi
чаются боль, парестезии, гипестезия в дистальных отделах н<н
в меньшей степени — рук. Двигательные нарушения обычп»-
ограничены небольшой слабостью и гипотрофией мышц дж
тальных отделов конечностей. В тех случаях, когда преимупп
ственно страдают тонкие нервные волокна, сухожильные реф
лексы могут длительное время оставаться сохранными. При
ЭНМГ и исследовании биоптата нерва помимо классически1
признаков аксональной дегенерации могут выявляться и при
знаки демиелинизации, которая, по-видимому, носит вторим
ный характер.
Возможно поражение черепных нервов, прежде всего трой
ничного. Описаны случаи развития синдрома Гийена—Баррг

11 и и 1111с11|юпатии при других системных заболеваниях	299
•н-un их связь с антифосфолипидным синдромом остается
и ннЙ.
г । пни ие полиневропатии при вторичном антифосфолипид-
«» пндроме может быть связано с первичным заболевание,
hi и и причины развития полиневропатии при первичном ан-
<‘|нн фоиипидном синдроме остаются неясными. Весьма ве-
рни I, что она обусловлена аутоиммунным процессом. В то
нргмя нельзя исключить, что в некоторых случаях опреде-
ли vh» роль играет и микроангиопатия.
Пнпросы лечения полиневропатии при антифосфолипид-
* ।« нндроме остаются плохо разработанными.

ГЛАВА 7
ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ
Поражения периферической нервной системы довольно час nt
встречаются при злокачественных новообразованиях. Пори
жение периферической нервной системы может быть связи пн
с инфильтрацией или компрессией нервных структур (кореш
ков, сплетений нервов), побочным действием химиопрепарп
тов и лучевой терапии, метаболическими расстройствами (in
погликемией, недостаточностью печени, почек и других opi и
нов), инфекцией или иммунопатологическими процессами. Г1<
линевропатии обычно не связаны с непосредственным де11
ствием опухоли и, как правило, развиваются в рамках паранг
опластического синдрома либо как осложнение химиотерп
пии.
В последние годы по мере расширения возможностей про
тивоопухолевой терапии осложнения со стороны периферп
ческой нервной системы привлекают все большее вниманш
ввиду того, что они могут оказывать существенное влияние пн
выживаемость и качество жизни больных.
7.1. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Паранеопластические синдромы — редкие состояния, связан
ные с отдаленным, опосредованным влиянием злокачественны s
новообразований. Паранеопластические неврологические синд
ромы выявляются лишь у 3—8% больных с онкологическими
заболеваниями. В основе развития паранеопластических синд
ромов могут лежать различные механизмы, связанные с метабо

। 11111hii юопластические синдромы
301
ПНН-М1МИ расстройствами, коагулопатиями, оппортунистичес-
Mt in инфекциями, но, вероятно, чаще всего паранеопласти-
। > । иг поражение нервной системы вызывается иммунологи-
। • । ими процессами, которые провоцируются наличием у кле-
ип опухоли и нервной системы перекрестно-реагирующих ан-
i।и» ион. Поэтому иммунная реакция против опухоли может од-
н «временно приводить к повреждению нервной системы.
I пким образом, паранеопластические синдромы отражают
и шрнжснную иммунную реакцию организма против опухоли,
ним можно объяснить тот факт, что паранеопластические
ни и ромы часто развиваются на фоне небольших опухолей до
нмн|11|(41ия метастазов, а клинически неврологические наруше-
нии нередко опережают проявления первичной опухоли, хотя в
и ни случаев возникают уже после установления диагноза или
н iniiihi опухоли. Таким образом, по крайней мере, в части
4*1141 паранеопластический синдром — это «цена», которую
Иннин организм больного за сдерживание роста опухоли.
11прпнеопластические неврологические синдромы могут быть
ни пн ни с поражением как центральной, так и перифериче-
11 ilk нервной системы. Поражение периферической нервной
и» ।гмы паранеопластической природы может принимать раз-
линую форму (табл. 7.1). К числу паранеопластических синдро-
IIhi чисто относят некоторые варианты диспротеинемических
||»нн1нсвропатий, однако в данном руководстве они рассмот-
I» ны в отдельной главе. Паранеопластический генез имеют
и нес I % полиневропатий.
Таблица 7.1
(Основные паранеопластические синдромы, связанные с
поражением периферической нервной системы
Подострая сенсорная нейронопатия
Подострая моторная нейронопатия
он рая сенсомоторная полиневропатия (синдром Гийена—
I Hippe)
Подострая/хроническая сенсомоторная полиневропатия
Вегетативная полиневропатия
Множественная мононевропатия
Невралгическая амиотрофия (острая плечевая плексопатия)
кврциноматозная невромиопатия
I кйромиотония (синдром Исаакса)_____________________
Вес указанные синдромы не специфичны для паранеоплас-
1НЧ1М кого процесса и могут иметь иную природу. Более того,

302
Глава 7. Полиневропатии при новообразован и и n
большинство из этих синдромов крайне редко связаны со злокп»
чественными новообразованиями. Тем не менее, планируя о(».
следование пациента с таким синдромом, следует всегда иметь и
виду возможность его паранеопластического происхождения
Одни и те же паранеопластические синдромы могут быть связи
ны с различными злокачественными опухолями, и наоборот, один
и та же опухоль может вызывать различные паранеопластичес
кие синдромы. Тем не менее некоторые синдромы более тесни
связаны с определенным типом опухоли: например, подострии
сенсорная нейронопатия или вегетативная невропатия с превдо
обструкцией кишечника чаще отмечаются при мелкоклеточном
раке легких, подострая моторная нейронопатия — при лимфо
мах, а нейромиотония — при злокачественной тимоме.
Установление паранеопластической природы неврологичо
ского синдрома, даже у больного с установленным онкологи
ческим заболеванием, может вызывать существенные трудно-
сти, особенно в тех случаях, когда развитие неврологического
синдрома опережает диагностику злокачественного новообра
зования. В последние годы отмечена связь паранеопластиче
ских синдромов с определенным типом онконевральных ан-
тител (к антигенам Hu, CV2 и др.), что не только облегчило
раннюю диагностику паранеопластических синдромов, но и‘
позволило подойти к ней более строго.
В пользу паранеопластической природы неврологического
синдрома могут свидетельствовать:
•	типичность данного расстройства для паранеопластиче
ского синдрома либо сочетание неспецифического расстрой»
ства с классическим паранеопластическим расстройством;
•	временная связь со злокачественным новообразованием
(при исключении метастатического характера поражения);
•	частичный или полный регресс симптомов после удале
ния или лечения злокачественного новообразования;
•	выявление онконевральных антител.
Кроме того, для паранеопластических синдромов обыч-
но характерны: подострое развитие (в течение нескольких
дней или недель), обычно с развитием выраженного невро-
логического дефицита, и последующая стабилизация состоя-
ния, мультифокальность поражения, воспалительные изме-
нения в ЦСЖ.
В 2004 году специальная европейская комиссия по паранео-
пластическим неврологическим синдромам {Paraneoplastic
Neurological Syndrome Euronetwork) предложила унифициро-

I Ниранеопластические синдромы
303
uni 111 ые критерии диагностики паранеопластических невроло-
шчгеких синдромов (табл. 7.2).
Таблица 7.2
Критерии диагностики паранеопластических синдромов
(ПНС)
(Graus F. et al., 2004)
6 я чопорный диагноз ПНС
I,	Классический синдром* и злокачественное новообразова-
ние, проявляющееся в течение 5 лет после диагностики не-
крологического заболевания.
11еклассический синдром, который регрессирует или сущест-
венно улучшается после лечения злокачественного новообра-
ювания без сопутствующей иммунотерапии, при том, что для
цинного синдрома не характерны спонтанные ремиссии.
I, Неклассический синдром с любыми онконевральными ан-
тителами и злокачественным новообразованием, которое про-
является в течение 5 лет после диагностики неврологического
и|Г)Олевания.
'I. Неврологический синдром (классический или неклассиче-
гкий) со специфическими онконевральными антителами (к
витигенам Hu, Yo, CV2, Ма2, амфифизину) в отсутствие уста-
новленного злокачественного новообразования.
/А •/ ч )ятный диагноз ПНС
I. Классический синдром в отсутствие онконевральных анти-
тел или установленного злокачественного новообразования,
ио при высоком риске онкологического заболевания.
Неврологический синдром (классический или неклассиче-
<кий) с недостаточно изученными онконевральными антиге-
нами (к антигеам Tr, Zic4, mGluRl и др.) в отсутствие уста-
новленного злокачественного новообразования.
L Неклассический синдром в отсутствие онконевральных ан-
тител при наличии злокачественного новообразования, уста-
новленного в течение 2 лет после диагностики неврологиче-
(• кого заболевания._____________________________________
* К классическим паранеопластическим синдромам отнесены под-
hi |рпи сенсорная нейронопатия, хроническая вегетативная невропатия
• к г и удочно-кишечной псевдообструкцией, а также ряд синдромов, свя-
III।inых с поражениями ЦНС (энцефаломиелит, лимбический энцефа-
•III г. подострая мозжечковая дегенерация, опсоклонус-миоклонус), нерв-
IIM мышечной передачи и мышц (синдром Ламберта—Итона, дермато-
I'llIO шт).

304
Глава 7. Полиневропатии при новообразование
Прогноз и реакция на лечение при паранеопластическп^
синдромах вариабельны. Успешное лечение первичной опухо
ли, если и оказывается возможным, далеко не всегда приводи!
к регрессу неврологических симптомов. Поскольку паранео
пластические синдромы часто опосредованы иммунологически
ми механизмами, важным направлением в их лечении являете и '
иммунотерапия. Однако в тех случаях, когда паранеопластп
ческое поражение периферической нервной системы вызвана
аутоиммунной атакой против внутриклеточных антигенов (ни
пример, при подострой сенсорной нейронопатии), иммунотс
рапия обычно бывает неэффективной.
С другой стороны, нейромышечные заболевания, связан
ные с аутоиммунной атакой против поверхностных антигеном
нервной ткани (например, синдром Ламберта—Итона, ней
ромиотония), обычно характеризуются более высокой эффек
тивностью иммунотерапии.
Подострая сенсорная нейронопатия
Подострая сенсорная нейронопатия (ганглиопатия) может воз
никать как идиопатическое заболевание, осложнение аутоим
мунных заболеваний (например, синдрома Шегрена), инток %
сикаций (цисплатином или пиридоксином) и лишь в трети
случаев имеет паранеопластическое происхождение. Чаще они
наблюдается при раке легкого, реже — при раке молочной*
железы, пищевода, яичников, почек, лимогранулематозе. Син
дром связан с образованием антител к внутриклеточному ядер»
ному антигену Ни (антиНи-антитела), реже — с антителами к
антигену CV2 (антиСУ2-антитела).
Аутоиммунная атака против антигенов сенсорных спинно-
мозговых нейронов сопровождается лимфоцитарной инфиль
трацией спинальных ганглиев и дегенерацией нейронов, ко-
торые могут распространяться на задние корешки, задние
столбы спинного мозга или периферические нервы.
Чаще всего сенсорная нейронопатия наблюдается у жен-
щин среднего и пожилого возраста (средний возраст начала
заболевания — около 60 лет).
Большинство пациентов с паранеопластической сенсорной
нейронопатией относится к числу курящих, однако остается
неясным, действительно ли курение способствует развитию
синдрома или оно только предрасполагает к раку легкого —
основной его причины.

I 11111 н 11 {еопластические синдромы
305
I» циническая картина. В большинстве случаев неврологиче-
। in симптомы предшествуют признакам опухоли. Начальный
пиитом — боли, онемение, парестезии в стопах, которые в
। ihiiic нескольких дней или недель распространяются на кис-
«и и in гем на проксимальные отделы конечностей, туловище и
Hinn В части случаев заболевание в первую очередь вовлекает
* in in, проксимальные отделы конечностей или лицо.
< имнтоматика может быть как симметричной, так и асим-
н 1111141 юй. Страдают как глубокая, так и поверхностная чувст-
вии ш.посты Нарушение глубокой чувствительности вызывает
। р’Лyin сенситивную атаксию и псевдоатетоз в руках, которые
|* и у г пнвалидизировать пациентов. Рано выпадают сухожиль-
»ц|» рефлексы, но парезов и атрофии мышц в типичных слу-
। i»i'< пет.
•1'iria прогрессирования симптомов в большинстве случаев
пр»ни|.пжается от 1 до 8 недель, после чего следует относитель-
нин стабилизация.
В целом течение вариабельно и, как правило, не зависит от
«• in итого онкологического процесса.
V Рольных с подострой сенсорной нейронопатией могут
in hiiiiniться признаки сопутствующего поражения ЦНС (энце-
|»'|1|пмпелит, лимбический энцефалит, подострая мозжечко-
«| hi иг генерация), а также вегетативных волокон (хроническая
н» । inn гивная невропатия с псевдообструкцией кишечника). Все
• hi состояния объединяет наличие антиНи-антител (антиНи-
 пиаром), наиболее часто возникающих при мелкоклеточном
pui с легких, или антиСУ2-антител (антиСУ2-синдром), воз-
пп1тощих не только при раке легких, но и при тимоме, сар-
। оме матки.
II некоторых случаях классическая картина сенсорной ней-
рннинатии дополняется подостро развивающимися вялыми
ihiprтми, которые могут быть связаны с поражением как пе-
риферических нервов, так и передних рогов спинного мозга,
ин ситуация чаще отмечается в связи с наличием антиСУ2-
IHI шел.
II последнем случае возможны также неврит зрительного
и» рил, увеит, синдром Ламберта—Итона.
Диагностика. В классических случаях ЭНМГ выявляет сни-
11 пне амплитуды или отсутствие потенциалов действия сен-
• ирных волокон. Иногда изменения при исследовании верхних
11 «lie'llюстей изменения оказываются более выраженными, чем
при исследовании нижних конечностей. Проведение по двига-

306
Глава 7. Полиневропатии при новообразовшш
тельным волокнам не изменено, нет признаков денершуш^
мышц при ЭМГ. Тем не менее у многих пациентов с клини
чески несомненной сенсорной нейронопатией выявляю и
изменения при исследовании моторных волокон (чаще пш
сутствие соответствующих клинических проявлений), что мод»
отражать сопутствующую аутоиммунную атаку против анти о
нов моторных волокон.
В ЦСЖ могут выявляться повышенное содержание бе.ш
легкий плеоцитоз, олигоклональные антитела, увеличен!)
уровня IgG, но в части случаев состав ЦСЖ остается в прс,н»
лах нормы.
Важное диагностическое значение имеет определен и °
антиНи-антител в крови и ЦСЖ.
F. Graus и соавт. (2004) предложили следующие критерии
диагностики подострой сенсорной нейронопатии:
•	подострое начало с развитием в течение 12 недель m
начала болезни, как минимум, умеренного нарушения фуш
ции (при котором необходима помощь при выполнении ни
вседневных действий);
•	начало заболевания с онемения, часто сопровождают!
гося болью;
•	выраженная асимметрия симптомов в начале заболевание
•	вовлечение верхних конечностей;
•	нарушение глубокой чувствительности в вовлечение
зоне;	•
•	данные ЭНМГ, указывающие на выраженное (но не обязи
тельно изолированное) вовлечение сенсорных волокон (с m
сутствием сенсорных потенциалов действия), по крайней мере,
в одном из исследованных нервов.
Развитие подострой сенсорной нейронопатии — повод длн
скрупулезного поиска возможной опухоли. В связи с этим нс
обходим тщательный общий осмотр с обязательным обслс
дованием молочных желез и периферических лимфатический
узлов, проведение КТ (МРТ) грудной клетки и брюшной
полости, маммография. Тем не менее опухоль при первонн
чальном исследовании удается выявить лишь в 50 % случаен
Если при первоначальном осмотре опухоль или иная причини
не были обнаружены, необходимо повторить обследование
через 6 месяцев.
Лечение. Подострая сенсорная нейронопатия относится к
числу наиболее резистентных к лечению паранеопластических
неврологических синдромов. Удаление опухоли, плазмаферез,

111|Н111< ()пластические синдромы
307
i i, ппосупрессоры, в/в иммуноглобулин в большинстве слу-
н мико влияют на неврологическую симптоматику, но опи-
ши • нучаи улучшения и даже полной ремиссии после ус-
нпиио лечения первичной опухоли и/или на фоне терапии
piiiiигтероидами или в/в иммуноглобулином. Необходима
। ннпматическая терапия, в частности адекватное лечение
а и in hi > синдрома (см. главу 12). Специальные комплексы ле-
»ни ill гимнастики с упражнениями на координацию помога-
। цучшить двигательные возможности пациентов.
Ннцшзтрая моторная нейронопатия
и huh грим моторная нейронопатия характеризуется дегенера-
нш й моторных нейронов передних рогов спинного мозга и
uni всего возникает при лимфомах и миелопролифератив-
1и шЬолеваниях, но возможна и при других злокачествен-
||| новообразованиях. Патоморфологически выявляются де-
? шрпния клеток передних рогов, иногда демиелинизация
н I и и и их корешков и нейрогенная атрофия мышц.
I и 1111 ическая картина характеризуется нарастающим вялым
। ।рннпрсзом. Отдельные группы мышц бывают вовлечены в
р । НН1Ч11ОЙ степени. Иногда преобладает поражение нижних
* нпвчпостей, иногда — нарушение функции рук. Слабость
•нровождается быстрым развитием амиотрофий, однако фас-
HIII гкнции бывают выражены минимально. Бульбарная мускула-
। I hi не вовлекается. Чувствительные нарушения отсутствуют.
|счспие часто доброкачественное: фаза прогрессирования
и I и । несколько месяцев сменяется относительной стабилиза-
цией, Возможно и спонтанное улучшение. Хотя клинически
ни пром напоминает БАС, но, в отличие от него, редко при-
нцип г к грубой инвалидизации.
В последние годы описан синдром с более тяжелым течени-
• । с । и г шивающийся на фоне аденокарциномы молочной железы
и • ни 1ППНЫЙ с антителами к pIV спектрину, локализующемуся в
мпипсти начального сегмента аксона и перехватов Ранвье.
Диагностика. Скорость проведения по нервам существенно
in меняется. ЭНМГ выявляет признаки денервации, исследо-
вание ЦСЖ — легкое увеличение содержания белка. МРТ не
। »| 11111 руживает патологии.
Печение. Удаление или успешное лечение первичной опу-
ши । и когда приводят к частичному улучшению. Иммунотера-
пни неэффективна.

308
Глава 7. Полиневропатии при новообразошпп
Острая воспалительная демиелинизирующая
полирадикулоневропатия
Паранеопластическая острая воспалительная демиелинизпр
ющая полирадикулоневропатия по клинике и данным ЭПМ
соответствует идиопатическому синдрому Гийена—Барре о
главу 2). Чаще всего она наблюдается при лимфогранулем.
тозе, но возможна и при других злокачественных hobooIic
зованиях.
Возможно спонтанное улучшение или даже полный perpi •
симптомов, несмотря на текущий онкологический процесс, К .*
и при идиопатическом синдроме Гийена—Барре, примененп
плазмафереза или в/в иммуноглобулина может способствопш
восстановлению функций.
Подострая/хроническая сенсомоторная полиневропатии
Хроническая сенсомоторная полиневропатия часто обнаружп
вается у пациентов с онкологическими заболеваниями и мн
жет считаться наиболее частым видом паранеопластическ<Ц|
поражения периферической нервной системы. Установить i
происхождение бывает довольно трудно, поскольку она M0*if
быть связана с метаболическими нарушениями, дефицитом пн
тания, гиперпродукцией опухолью или иммунной системен
цитокинов, нейротоксическим действием противоопухолев! * 1
средств либо комбинацией всех указанных факторов. Аутотг
мунный вариант сенсомоторной полиневропатии связан i
антиСУ2-антителами и чаще всего наблюдается при мелко
клеточном раке легкого, иногда опережая его клинически
проявления на несколько месяцев или лет.
Клиническая картина. Клинически синдром проявляется сим
метричной слабостью дистальных мышц, особенно на нижжн
конечностях, нарушением чувствительности по типу «носков»
и «перчаток», выпадением сухожильных рефлексов. Бульбар
ные мышцы в большинстве случаев не вовлекаются. Тяжесть
симптомов варьирует. Хотя чаще всего полиневропатия бываем
легкой, иногда она приводит к быстрой инвалидизации боль
ного. Изредка отмечается ремиттирующее течение, характер-
ное для ХВДП.
Диагностика. Исследование ЦСЖ обнаруживает нормаль
ный состав или легкое увеличение содержания белка. ЭНМГ
обычно выявляет признаки аксональной дегенерации, но во3‘

II  i । h 111 < •< и iдиетические синдромы
309
i ни и сегментарная демиелинизация с выраженным замед-
шр и скорости проведения. Нередко отмечается сочетание
iHHhiMw аксонопатии и демиелинизирующей полиневро-
нн||
Hull ольку сенсомоторная полиневропатия часто бывает
। • uiuiiii сахарным диабетом, алкоголизмом, интоксикациями,
Iuiiiii гом витамина В12, диагноз паранеопластического син-
t -<< и гцсдует ставить с большой осторожностью — после ис-
ни<|1 ним других возможных причин.
П чисти случаев сенсомоторная полиневропатия может быть
и финн микроваскулитом (особенно при В-клеточных лим-
I п i t'I), 11а это могут указывать подострое развитие или быст-
г < прогрессирование, выраженный болевой синдром, асим-
। ।рнчность симптомов в дебюте заболевания, аксональный
ин поражение, повышение СОЭ, кожные высыпания, уве-
н г с пне уровня белка в ЦСЖ, воспалительные изменения при
ннцсцп нерва.
।Ic’ic। ше. Возможна стабилизация или улучшение после уда-
। ннч опухоли. При демиелинизирующей полиневропатии, осо-
н।ю при ремиттирующем течении, возможна хорошая реак-
ции ни иммунотерапию (кортикостероиды, плазмаферез или
н и иммуноглобулин).
Печение кортикостероидами и цитостатиками показано в
। • нучаях, когда полиневропатия может быть вызвана васку-
III ЮМ.
Нонггативная полиневропатия
I lupin юопластическая вегетативная полиневропатия может воз-
нin inъ изолированно либо в сочетании с сенсорной нейроно-
н<|| ней, сенсомоторной полиневропатией, нарушением нервно-
Ч1.ННСЧНОЙ передачи (при синдроме Ламберта—Итона). Она
। |юм*т быть острой (соответствуя клинике острой пандизавто-
нпмни) или хронической.
Вегетативная невропатия может быть связана с различны-
ми антителами — антиНи, антиСУ2, а также антителами к
•I I субъединице Н-холинорецепторов вегетативных ганглиев.
I hiнЬолее часто вегетативная полиневропатия встречается при
рпке легкого, но возможна и при других онкологических забо-
UI4III11 иях.
Клинически она может проявляться широким спектром ве-
1111 и гивных нарушений: ортостатической гипотонией, наруше-

310
Глава 7. Полиневропатии при новообразовании
нием моторики желудка и кишечника, мочевого пузыря, зрим
ковой иннервации. Но нередки случаи, связанные с селектйн9
ным нарушением иннервации желудочно-кишечного тракы
(энтерическая невропатия) с развитием гастропареза и псевдн
обструкции кишечника (псевдоилеуса) — именно этот варишн
вегетативной невропатии принадлежит к числу классически
паранеопластических синдромов и связан с антителами к Пн
и CV2.
В ЦСЖ у больных с вегетативной полиневропатией нерг/»
ко обнаруживается повышение содержание белка.
Хронические формы вегетативной полиневропатии чагш
носят прогрессирующий характер. Но после удаления или успсш 1
ного лечения опухоли возможна стабилизация или частичнып
регресс симптомов. Симптоматическое лечение вегетативннп
полиневропатии — см. главу 12.
Карциноматозная невромиопатия
Карциноматозная невромиопатия — недостаточно четко очор *
ченный клинический синдром, связанный с сочетанным по
ражением периферической нервной системы и мышц.
Поражение периферической нервной системы обычно npi]
нимает форму дистальной сенсомоторной аксональной поли
невропатии, проявляющейся снижением или выпадением су
хожильных рефлексов, снижением чувствительности в дистш „
ных отделах конечностей, иногда слабостью и атрофией мыши
дистальных отделов нижних конечностей, реже — верхних ко
нечностей. Поражение мышц выражается в развитии миопп
тии с атрофией II типа мышечных волокон, выявляющессн
при мышечной биопсии. Миопатия проявляется подостро pin
вивающейся слабостью проксимальных и аксиальных мыши
При ЭНМГ часто обнаруживаются признаки дистальной а к
сонопатии.
Карциноматозная невромиопатия описана при опухолях ле i
ких, молочной железы, желудка, лимфомах и других состоя
ниях. По некоторым данным, этот синдром наблюдается у 5
больных с онкологическими заболеваниями; однако в тех слу
чаях, когда происходит снижение веса пациента более чем пн °
15%, вероятность развития синдрома резко увеличивается и
может достигать почти 100 %. Механизм развития, по-видимо *
му, связан не с аутоиммунным процессом, а с метаболичс
скими расстройствами.

I 11 и । и 111еопластические синдромы
311
Печение первичной опухоли часто приводит к регрессу
нипгоматики.
। Ьннкоственная мононевропатия
1I ни явственная мононевропатия чаще всего связана с васку-
нпим и может наблюдаться при лимфомах, лейкозах, раке
ни ого, предстательной железы, почек, желудка. Васкулит
и» и» приводит не только к поражению периферической нерв-
ннп системы, но и к характерным кожным изменениям. При
ннчфоме множественная мононевропатия может быть также
hi । nunш инфильтрацией периферических нервов.
Печение первичной опухоли, а при наличии признаков вас-
। ин и। — иммунотерапия в виде кортикостероидов, иногда в
ичг гании с циклофосфамидом, могут способствовать регрес-
IIIмиологических симптомов.
Ннйромиотония (синдром Исаакса)
I hpa неопластическая нейромиотония (синдром Исаакса) может
1< । ни।виться при раке легкого, вилочковой железы, лимфограну-
н митозе и связана с образованием антител против потенци-
ш шкисимых калиевых каналов.
к цинически нейромиотония проявляется мышечными слаз-
им и, постоянным напряжением мышц, которые усиливают-
» н при движении, а также замедленным расслаблением мышц
in и иг их сокращения.
V некоторых пациентов имеются симптомы сенсорной по-
♦пнгкропатии в виде парестезии или онемения дистальных
hiипкш конечностей.
V Вольных со злокачественной тимомой симптомы нейро-
ннигонии могут сопровождаться проявлениями дисфункции
HI К ’ (инсомния, галлюциноз, снижение памяти, дезориента-
ции, эпилептические припадки), а также гипергидрозом. Дан-
ный синдром иногда обозначают как «фибриллярная хорея
I liipiuma».
Диагностика. Обследование пациента с нейромиотонией
м hi ж но включать, помимо общего физикального осмотра с
и» । исдованием молочных желез и лимфатических узлов, КТ
। руиной клетки и средостения.
Печение. Помимо удаления опухоли к регрессу симптомов
• и и V i привести плазмаферез, в/в иммуноглобулин или курс

312
Глава 7. Полиневропатии при новообразования•.
кортикостероидов. Для ослабления спазмов с симптомати»п*
ской целью применяют антиконвульсанты, блокирующие натри*
евые каналы, — карбамазепин (200—600 мг/сут) или фенито
ин (200—400 мг/сут).
7.2.	ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ ЛИМФОМАХ
И ЛЕЙКОЗАХ
Поражение периферической нервной системы при лейкозах и
лимфомах может быть связано с самим заболеванием или <
осложнениями его терапии. На вероятность развития невро
патий у пациентов с лейкозами и лимфомами влияют возраг!
пациента, в частности, возрастные изменения фармакокииг
тики химиопрепаратов, сопутствующие заболевания и лечг
ние, проводимое по их поводу, предшествующее поражена
периферической нервной системы.
Лимфомы. При лимфомах возможны несколько вариантоп
полиневропатий:
•	лекарственная полиневропатия — наиболее распростри
ненный вариант, чаще всего связанный с токсическим дей;
ствием винкристина, цисплатина или флударабина и обычно
представляющий собой умеренную аксональную полиневро,
патию, обратимую при своевременном снижении дозы ил^ «
отмене препарата (см. главу 4);
•	острая воспалительная демиелинизирующая полирадикуло <
невропатия (ОВДП), аналогичная синдрому Гийена—Барре;
•	хроническая воспалительная демиелинизирующая полирн
дикулоневропатия (ХВДП). ОВДП и ХВДП, вероятно, отражп
ют текущий иммунопатологический процесс и лечатся так же.
как и идиопатические формы (см. главу 2); они могут проводи»
роваться пересадкой костного мозга или стволовых клеток;
•	демиелинизирующая, преимущественно сенсорная поли
невропатия, связанная с М-протеином (IgM с антиМАГ-ак
тивностью); после успешного лечения первичной опухоли
парапротеин может исчезать, но это не всегда приводит к
регрессу полиневропатии;
•	сенсорная нейронопатия паранеопластического генеза (при
лимфомах встречается значительно реже, чем при мелкокле
точном раке легких);
•	подострая моторная нейронопатия паранеопластического
генеза; может осложнять лимфогранулематоз, реже — другие’

‘ 1I« и п । невропатии при лимфомах и лейкозах
313
uipiiniггы лимфом; в большинстве случаев отмечается тенден-
ции ь спонтанному восстановлению;
- прогрессирующая болезненная асимметричная полинев-
р»«пития; вызывается диффузной лимфоматозной инфильтра-
нн»й нервных стволов или васкулитом.
к роме того, при лимфоме возможно развитие нейромиото-
1П1П, которая может сопровождаться или не сопровождаться
при иmками полиневропатии. С лимфоматозной инфильтраци-
II может быть также связано поражение отдельных нервов и
ппппомозговых корешков, а также множественная радикуло-
ihiiih или множественная мононевропатия. Поражение спин-
номозговых корешков или сплетений может быть осложнени-
н кучевой терапии.
Химиотерапия основного заболевания в сочетании с плазма-
Ф« ргзом и кортикостероидами может уменьшать выраженность
и mi помов поражения периферической нервной системы.
Ней козы. При острых лейкозах возможна острая тяжелая по-
ни ювропатия, связанная с лейкемической инфильтрацией пе-
риферических нервов и спинномозговых корешков, побочным
н th гнием химиопрепаратов (особенно высоких доз цитозина-
|р||||ппозида и флударабина). В некоторых случаях по клинике
«Hui близка к синдрому Гийена—Барре. Изредка наблюдается
пн же изолированная или множественная мононевропатия,
«пн шнные с инфильтрацией или ишемией периферических
и» рвов.
11 ри хроническом лимфоцитарном лейкозе описаны случаи
»। пгомоторной полиневропатии, связанной с IgM-антигангли-
»» НР1ПЫМИ антителами, воспалительной демиелинизирующей
in «и и невропатии, а также множественной мононевропатии,
« ни шиной с васкулопатией или инфильтрацией спинномозго-
вые корешков и нервных стволов, а также лекарственной по-
«ш невропатии.
11 ри хроническом миелоцитарном лейкозе описаны случаи
ИДИ, связанные с пересадкой костного мозга, а также ост-
рий воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневро-
ihiiiiii (ОВДП) и лекарственной полиневропатии, вызванной
ннгерфероном-альфа и циклоспорином.
Лечение прежде всего должно быть направлено на основ-
н« «г заболевание. При клинике ОВДП и ХВДП возможна поло-
। пкмпэная реакция на плазмаферез.

ГЛАВА 8
ДИСПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ
ПОЛИНЕВРОПАТИИ
Парапротеинемия выявляется примерно у 5 —10% больных ।
полиневропатий (в 6-10 раз чаще, чем в среднем по популм*
ции) и является нередкой причиной полиневропатии «неяс
ного генеза».
8.1. ПАТОГЕНЕЗ ДИСПРОТЕИНЕМИЧЕСКИХ
ПОЛИНЕВРОПАТИИ
Парапротеин — моноклональный сывороточный белок (М-про
теин), который продуцируется пролиферирующим клоном
плазматических клеток.
Пролиферация клона может иметь опухолевый или неопу
холевый характер. М-протеин, как правило, представляет со
бой иммуноглобулин (IgM, IgG, IgA или IgD), состоящий m i
двух тяжелых и двух легких цепей, либо одну тяжелую или
легкую цепи.
Парапротеин можно выявить в сыворотке и моче. Высокая
частота диспротеинемической полиневропатии делает обязатель
ным электрофорез белков сыворотки, а при его отрицательном
результате — иммуноэлектрофорез сыворотки и мочи у каж-
дого больного с полиневропатйей неясного происхождения.
Хотя еще недавно считалось, что М-протеин не обладает
биологической активностью, в настоящее время показано, что
секретируемые иммуноглобулины могут взаимодействовать с
определенными антигенами. В частности, развитие полиневропа-
тии при диспротеинемии может объясняться взаимодействием

» 111111 ircnc3 диспротеинемических полиневропатий	315
inn нонильных иммуноглобулинов с антигенами миелино-
н нНоиочки или аксонов.
М» миелинизирующая полиневропатия у больных с парапро-
IHIOM часто связана с секрецией иммуноглобулинов, спо-
ппын взаимодействовать с миелин-ассоциированным глико-
, рФ пном (МАГ). МАГ — глюкоконъюгат, широко представ-
< hi и.Hi в мембране шванновских клеток. Считается, что он
»нни» к н адгезивной молекулой, участвующей во взаимодей-
iiiiiii между шванновской клеткой и аксоном, а также скреп-
♦ ih»Bieii слои миелиновой оболочки. Антитела, направленные
н|н»|пв МАГ, могут вызывать полиневропатию, связываясь с
но чипом периферических нервов. Накопление антиМАГ-ан-
<нн и между слоями миелина приводит к увеличению рассто-
П1ИН между ними и появлению характерных очагов пораже-
Ч1р|. которые можно идентифицировать при микроскопии
’ нон гл га икроножного нерва.
11е|юдко полиневропатии бывают также связаны с антитела-
«н против ганглиозидов. Ганглиозиды — гликосфинголипиды,
н«|||цо|циеся важнейшим структурным компонентом мембраны
н» иронов и выполняющие различные регуляторные функции.
Рн шитие полиневропатии может быть связано с иммун-
iiiiil реакцией против таких ганглиозидов, как GM1, GM2,
• И Ни, GDlb, GTlb, GQlb и LM1. Региональное распределе-
iiii« н их молекул объясняет специфику клинических проявле-
нии гой или иной формы поражения периферической нервной
> III П'МЫ.
Например, полиневропатия с чисто моторными проявле-
нной бывает связана с антителами к GM1 или GDla, поли-
||« принятия с преимущественным поражением сенсорных воло-
। ин крупного калибра — с антителами к ганглиозиду GDlb, а
* • игорная полиневропатия с преимущественным поражением
Mui к их волокон — с антисульфатидными антителами.
11ниболее частая причина парапротеинемии — идиопатиче-
• । пи моноклональная гаммопатия, реже встречаются первичный
• ш темный амилоидоз, миеломная болезнь, остеосклеротиче-
• । им миелома, макроглобулинемия Вальденстрема.
Общая характеристика и лечение основных вариантов
шп нротеинемических полиневропатий представлены в таб-
|цщс 8.1.
11олиневропатия, связанная с парапротеинемией, может
।hi.же возникать при лимфомах, лейкозах и других злокаче-
• । пенных новообразованиях (см. главу 7).

Таблица 8.1
Характеристика и лечение диспротеинемических полиневропатий различного генеза
Заболева- ния	Тип пара- протеина	Клинические особенности полиневропатии	Системные проявления	Диагностически значимые признаки	Патоморфоло- гические изменения в периферических нервах	Лечение невропатии
Монокло- нальная гаммопа- тия «неясного значения»	IgM IgG, IgA	Сенсорная, ре- же сенсомотор- ная; дистальная > проксималь- ная Дистальная сенсорная или сенсомоторная, иногда имити- рует ХВДП		М-протеин в сыворотке < 30 г/л; плазматические клетки в кост- ном мозге < 10 %	Демиелини- зация и аксо- нальная деге- нерация Аксональная дегенерация Демиелиниза- ция	Циклофосфа- мид, плазмаферез ? Преднизолон, плазмаферез
Миелом- ная болезнь	IgM или IgG	Дистальная сенсорная или сенсомоторная	Оссалгии, утом- ляемость, ане- мия, гипер- кальциемия, почечная недостаточность	М- протеин в сыворотке > 30 г/л; плазма- тические клетки в костном мозге > 10 %; остеоли- тические очаги (по данным	Аксональная дегенерация, иногда с отложениями амилоида	Мелфалан Преднизолон Пересадка стволовых клеток?
316	Плава 8. Диспротеинемические полиневропат» 111

миелома		иногда имити- рует ХВДП		данным рент- генографии)	аксональная дегенерация	Преднизолон Мелфалан Циклофосфа- мид
Макрогл- обулине- МИЯ Вальден- стрема	IgM	Дистальная сенсорная или сенсомоторная, иногда имити- рует ХВДП	Утомляемость, снижение веса, носовые крово- течения, наруше- ния зрения, эн- цефалопатия	Содержание мо- ноклонального IgM в сыворот- ке > 30 г/л; лимфоциты и плазматические клетки в кост- ном мозге > 10 %	Демиелини- зация, отложения IgM	Плазмаферез Преднизолон Мелфалан Хлорамбуцил
Первич- ный системный амилоидоз	Легкая цепь	Дистальная болезненная сенсорно-веге- тативная	Сердечная недо- статочность, по- чечная недоста- точность, гепато- спленомегалия, макроглоссия, снижение веса	Амилоид, состоящий из легкой цепи иммуногло- булина при исследовании биоптата	Аксональная дегенерация, отложение амилоида	Мелфалан в сочетании с преднизоло- ном Пересадка стволовых клеток?
Криогло- булинемия	IgM или IgG	Дистальная сенсорная или сенсомоторная, мультифокаль- ная мононевро- патия	Гепатоспленоме- галия, пурпура, артралгии, тро- фические язвы на н/конечностях, феномен Рейно	Криоглобули- ны в сыворотке крови	Аксональная дегенерация, васкулит, вос- палительная инфильтрация	Плазмаферез- Преднизолон Циклофосфа- мид Альфа-инте- рферон
। ггогенез диспротеинемических полиневропатий_317

318	Птава 8. Диспротеинемические полиневропп i ш
8.2. ИДИОПАТИЧЕСКАЯ МОНОКЛОНАЛЬНАЯ
ГАМ МОП АТИЯ
Этиология и патогенез. Идиопатическая моноклональная гим
мопатия, называемая также доброкачественной моноклоншп.
ной гаммопатией, выявляется у 1 % населения до 50 лет и
10 % населения старше 75 лет. Содержание парапротеина в см
воротке при этом заболевании не превышает 30 г/л, а признш и
миеломы или первичного амилоидоза (в частности — белен
Бенс-Джонса, анемия, почечная недостаточность, остеон и
тические или остеосклеротические очаги, гиперкальциемии о
т.д.) отсутствуют. На долю идиопатической моноклональппр
гаммопатии приходится примерно 2/3 вновь диагностировии
ных случаев парапротеинемии. Но в последующем не мен»'
чем в 20—30% случаев «доброкачественной» гаммопатии ни
являются признаки злокачественной гаммопатии (миелом пип
болезни, макроглобулинемии, первичного системного амилп
идоза и т.д.), что обычно сопровождается резким увеличепп
ем содержания парапротеина.
В момент начальной диагностики доброкачественную гпм
мопатию трудно отдифференцировать от ранней стадии nnpir
протеинемического гемобластоза. В связи с этим примениин
термин «моноклональная гаммопатия неясного значения», ilii
как не известно, у кого из этих пациентов в последующем
разовьется миеломная болезнь или другое злокачественное ill
болевание.
Выделяют несколько вариантов доброкачественной моим
клональной гаммопатии — в зависимости от типа продуцищ
емого моноклонального иммуноглобулина. Полиневропатии
связанные с гиперпродукцией различных иммуноглобулином
имеют свои особенности.
Более чем в половине случаев полиневропатия при ид ин
патической моноклональной гаммопатии связана с гиперон
рецией IgM. В последние годы установлено, что секретиру»
мый иммуноглобулин обладает способностью реагировать •
МАГ. Примерно в половине случаев полиневропатии, связан
ной с IgM-гаммопатией, выявляется высокий титр антиМА!
антител, а сама полиневропатия имеет демиелинизирующий
характер. Взаимодействуя с антигенами на поверхности миг
линовой оболочки, антитела вызывают повреждение нервны
волокон, конкретный механизм которого остается неясным
вероятно, он связан с фиксацией комплемента.

4 11диопатическая моноклональная гаммопатия
319
1'гжс выявляются антитела к другим антигенам нервной
и inn ганглиозидам GM1 и GDlb, гликолипидным или суль-
I* пицныи компонентам миелина, которые также могут быть
причиной демиелинизирующей полиневропатии. При аксональ-
»чП полиневропатии, связанной с продукцией IgM, выявля-
л км пптитела против промежуточных филаментов, нейрофи-
ингнгов, ганглиозидов и глюкозаминогликанов (особенно
инроитин-сульфата С). Неясен и механизм развития поли-
ен пропитии в тех случаях IgM-гаммопатии, когда не выявля-
• «и н пптитела к антигенам нервной ткани, а также при IgG- и
h  шммопатиях, при которых полиневропатия часто имеет
и • нппльный характер.
I циническая картина. Наиболее хорошо изучена полинев-
1 нннгия, связанная с антиМАГ-антителами, иногда обозна-
н» пня как синдром Латова. Характерно постепенное начало и
н и пенное, но неуклонное (без ремиссий и рецидивов) про-
* Iи • гпрование на протяжении нескольких лет (часто от 2 до 5
। । L после чего возможна стабилизация состояния. Чаще стра-
нно мужчины на 6—7-м десятилетиях жизни. В клинической
♦ Н«1111ie доминируют нарушения чувствительности, связанные
преимущественным поражением толстых волокон. Началь-
ш h iн симптомами часто служат онемение и парестезии в дис-
* и и । и х отделах конечностей, которые затем постепенно рас-
н|нн гряняются на проксимальные отделы. Иногда встречается
и» и гивная атаксия. Болевой синдром и вегетативная дисфунк-
»ним чище всего отсутствуют, но у ряда больных отмечается
I»* нпмен Рейно. Постуральный тремор обнаруживается у 40—
мг»- пильных, иногда на ранней стадии заболевания. Мотор-
ин» пи рушения (паралич и амиотрофия) развиваются позднее
н i»i.и in ют выражены минимально или умеренно, что отличает
* ПН11.1Й вариант полиневропатии от классических случаев ХВДП.
hi»i описаны отдельные случаи с преимущественно двига-
। 1Ц.Ш.1МИ проявлениями, быстрым прогрессированием и ле-
। hi ы । и м исходом. Черепные нервы не вовлекаются. Часто раз-
cHiiiuu гея утолщение нервных стволов, легче выявляемое на
н» |»ч1нх конечностях.
ИIМ Г выявляет отсутствие или резкое снижение амплиту-
Н1» гпеорных потенциалов действия. Несмотря на отсутствие
инрнжспной мышечной слабости, при исследовании прово-
Н1ГНН ги по моторным волокнам часто выявляется значитель-
»|'|» снижение скорости проведения, особенно на нижних ко-
н»ч|цн7гях, а также удлинение дистальной латенции. Иногда

320
Птава 8. Диспротеинемические полиневроппи
наблюдается диспропорциональное удлинение дисталып ♦
латенции при относительно сохранном проведении по мо и ц
ным волокнам в более проксимальных сегментах. При ММ»
выявляются умеренные признаки денервации.
Таким образом, электрофизиологические признаки oln.i t
но указывают на преимущественно демиелинизирующий •
рактер поражения. При исследовании зрительных вызван пн
потенциалов может выявляться субклиническое поражение • q »п
тельного нерва.
Реже встречается полиневропатия, связанная с mohokiohiiiii
ным IgM, при которой не выявляются антитела к МАГ. В 1 и и
случаях полиневропатия может иметь как аксональный, тш >
демиелинизирующий характер. Моторная полиневропатнн
больных с гаммопатией может быть вызвана антителами к (i М i
или GDlb. Клиническая картина в этом случае напомипп» •
мультифокальную моторную невропатию с блоками прошмн
ния (см. главу 2).
При наличии парапротеина с антисульфатидной активин в
стью может развиваться преимущественно сенсорная (реже ггп
сомоторная) аксональная и/или демиелинизирующая пони
невропатия. В некоторых случаях отмечается полиневропатнн»
преимущественным вовлечением тонких миелинизирован и и
и немиелинизированных волокон с расстройством поверхш м i ।
ных видов чувствительности и выраженным болевым синдрп
мом, которая бывает особенно резистентна к терапии.
В тех случаях, когда секретируется IgM, взаимодействую
щий с ганглиозидом GQlb, преимущественно вовлекаю пн
сенсорные волокна крупного калибра, что клинически про
является сенситивной атаксией (хроническая атактическая ни
линевропатия); иногда она сопровождается преходящим <m|i
тальмопарезом.
Преимущественно сенсорная аксональная полиневропатнн
часто бывает связана с антителами к хондроитин-сульфату (
В этом случае первыми симптомами часто бывают онемент
парестезии или боль в стопах, которые затем постепенно pin
пространяются на более проксимальные отделы. Возмогiи»
поражение всех видов чувствительности, однако в целом ссп
сорные расстройства выражены меньше, чем при описанппп
выше полиневропатии, связанной с антиМАГ-антителами, и 0
сухожильные рефлексы на ранней стадии остаются сохранны
ми. У некоторых пациентов дополнительно развиваются туннель
ные синдромы и кожные изменения по типу эпидермолизп.

11 миопатическая моноклональная гаммопатия
321
*1» миелинизирующий вариант, встречающийся реже, иногда
им» г трудно отличить по клиническим и элекгрофизиологи-
। нм данным от полиневропатии, связанной с антителами
14. Однако по клинике, течению и реакции на лечение
и нприант полиневропатии чаще напоминает ХВДП.
II» in и невропатии, связанные с продукцией моноклональ-
 । 1|*<  или IgA, чаще имеют аксональный характер и проте-
«♦»<i ।лк легкая хроническая сенсомоторная полиневропатия,
•ш 11*11тная к лечению. Но в некоторых случаях полиневро-
»11 и111 мест демиелинизирующий характер и напоминает ХВДП.
 и hii’ihc от идиопатической ХВДП, в подобных случаях на-
н<»|Ц|1*тся более медленное прогрессирование и более выра-
|||иir вовлечение сенсорных волокон.
‘’писаны несколько случаев развития моторной нейроно-
нни v пациентов с моноклональной гаммопатией IgM или
м । и hi в । ко существует л и между ними патогенетическая связь
hi но случайное совпадение — остается неясным.
'11ни । юстика. Исследование ЦСЖ обнаруживает увеличение
।“iiiiiH Ьелка (часто выше 1 г/л) и моноклональный IgM. В ти-
I и н.п случаях при серологическом подтверждении (выявле-
»|ц моноклонального IgM и антиМАГ-антител в сыворотке)
«и • м |Д и мость в биопсии периферических нервов не возника-
। ‘ недует учитывать, что титр антиМАГ-антител может быть
но • гвеино повышен даже при невысоком общем уровне
нннлокального IgM в сыворотке.
11|Н1 т ипичной клинике приходится все же прибегать к био-
’♦ ин, которая выявляет сочетание сегментарной демиелини-
н hi и и аксональной дегенерации, утрату миелинизирован-
нн волокон всех размеров, гипертрофические изменения,
। и• гения М-протеина на поверхности миелиновой оболочки
при иммуногистохимическом исследовании). При ультраструк-
1»|П1М исследовании выявляется расщепление и расширение
и ipv । ных слоев миелина, вероятно, связанное с утратой функ-
ции МАГ. В области расширения слов миелина определяются
h i I и компоненты комплемента. Кроме того, иногда отмеча-
• I» .1 микроангиопатия с пролиферацией эндотелиоцитов и
»”||щением стенок vasa nervorum, которая может вносить свой
н» uni в повреждение нервных волокон.
вольных с преимущественно аксональным поражением,
iiiii iiiio при непродолжительном анамнезе, быстром про-
»1»| • । ировании, наличии болевого синдрома и вегетативной
»»!• функции, важно исключить первичный амилоидоз. При

322
Diaea 8. Диспротеинемические полиневроини'
демиелинизирующем варианте полиневропатии, связанпп1Т
продукцией моноклональных IgG и IgA, нужно исключать
теосклеротическую миелому и синдром Кроу—Фуказс (и
ниже).
Ежегодно у больных с идиопатической гаммопатией cjiv.ii v
определять содержание М-протеина: внезапное его повышен!»
может свидетельствовать о злокачественной трансформппп
гаммопатии.
Лечение. Полиневропатия, связанная с продукцией мин»
клонального IgM, наиболее трудно поддается лечению. Пли im »
ферез часто дает положительный эффект, но он, как пранпи»
оказывается кратковременным, а частое повторение кури»»
лечения бывает нерациональным. Тем не менее плазмафср»
часто используют как один из компонентов лечения. Моши-
рапия кортикостероидами обычно неэффективна. Поэтому щ»»
достаточно выраженной полиневропатии и четкой тенденнш
к прогрессированию больным часто приходится на длитнн
ное время назначать цитостатики в сочетании с кортикостгр»<
идами. Показано, что 6—9-месячный курс лечения циклофн»
фамидом (внутрь или в/в — по схеме пульс-терапии) или фи
дарабином (в/в) в сочетании с преднизолоном у большими
больных приводит к длительной стабилизации или клиннч»
ской ремиссии, которые могут продолжаться несколько иг
Лабораторным ориентиром успешности лечения является ь»
лее чем двукратное снижение уровня М-протеина. Однако гни т
прекращения лечения почти неизбежно уровень М-протепп
постепенно возвращается к прежнему уровню, а со времени»
вновь начинает прогрессировать и неврологический дефиши
Имеются также сообщения об эффективности ритуксимш»
(моноклональных антител к лимфоцитарному антигену CD2U»
интерферона-альфа, других цитостатиков (хлорамбуцил, мп
фалан). Положительный эффект у части больных приносит и, ।
иммуноглобулин, однако его эффект бывает кратковременным
При аксональной полиневропатии, связанной с IgM, ।
IgA, лечение часто бывает неэффективным, тем не менсг
части больных удается иногда получить лечебный эффек! •
помощью плазмафереза, цитостатика (мелфалана, циклофш
фамида и др.) и преднизолона. При наличии преимуществе*и
но моторной невропатии с блоками проведения, связанной ।
антителами к ганглиозидам GM1 и GDI а, применяют в/с
иммуноглобулин или цитостатики (хлорамбуцил, циклофосфп
мид или флударабин). Для получения более быстрого эффек ы

• 111 |)1111 чный системный амилоидоз
323
ни юфосфамид или флударабин предпочтительнее вводить
н но схеме пульс-терапии.
I сип полиневропатии, связанная с доброкачественной гам-
< линией, по клинике и данным электрофизиологического ис-
н лопания напоминает ХВДП, то лечение проводят по стан-
в чиным схемам, разработанным для этого заболевания (см.
нщ 0, с использованием кортикостероидов и плазмафереза.
* 1 ПЕРВИЧНЫЙ СИСТЕМНЫЙ АМИЛОИДОЗ
шиопдоз характеризуется генерализованным или локальным
। неточным накоплением амилоидного белка в интерсти-
<<i»i различных органов, часто вблизи ретикулярных волокон
hi in пильных мембран. Описаны наследственные и приобре-
iiiii.ic формы системного амилоидоза. Частота невропатии
Ч’н амилоидозе AL-типа составляет 20%. При вторичном ами-
н <п hi не, вызванном хроническими воспалительными заболева-
Hbihin, например, а также при семейном амилоидозе ЦНС
t "inневропатия не развивается.
м иология и патогенез. Первичный системный амилоидоз
< впишется примерно в четверти случаев полиневропатии, свя-
♦ «иной с парапротеинемией. Первичный системный амилои-
<1 чаще выявляется на 6 —7 десятилетиях жизни, у мужчин
примерно в 2 раза чаще, чем у женщин.
• еьреция парапротеина при первичном системном амило-
’ < ниг связана с дискразией плазматических клеток, которые
нрицуцируют моноклональную амилоидогенную легкую цепь
" ичуноглобулина, чаще всего к (каппа). Она накапливается в
и hiчх, поглощается там макрофагами, в результате чего об-
। иVIOгея нерастворимые амилоидные фибриллы, отложение
-‘inpi.ix вызывает повреждение тех или иных органов.
мплоид может откладываться в периферических нервах во-
ра них, в том числе в периваскулярных пространствах эпинев-
pn»i и эндоневрии, спинномозговых корешках, вегетативных
1*4111 ПНЯХ.
Поражение нервных волокон при амилоидозе может быть
»ч । цинк) компрессией, периваскулярной амилоидной инфиль-
। pul шей и ишемией, токсическим действием амилоида. Разви-
<н‘ полиневропатии при первичном амилоидозе связывают с
прямым токсическим действием амилоидных фибрилл на нерв-
III н волокна и спинномозговые ганглии.

324
Глава 8. Диспротеинемические полиневроппп
Клиническая картина. К наиболее частым начальным си»
птомам первичного системного амилоидоза относятся слабом;
утомляемость, снижение веса. Примерно в 40 % случаев по'н d
невропатия развивается при минимальном вовлечении впи
ренних органов, а примерно в 15 % случаев может довоиьп
длительное время быть единственным проявлением заболей
ния, но чаще (в 60% случаев) она развивается у пациетп
выраженными системными проявлениями (поражением сер
ца, почек, кишечника и т.д.).
Полиневропатия имеет аксональный характер, вовлеки-
главным образом тонкие миелинизированные и немиелинп и
рованные волокна и клинически напоминает диабетичесм»
полиневропатию. В первую очередь страдают сенсорные волег
на, проводящие болевую и температурную чувствительном*
а также вегетативные волокна.
Начальным симптомом полиневропатии обычно бывает он»
мение, дизестезии и жгучие боли в дистальных отделах конечи»
стей. Поверхностная чувствительность у большинства болын»
страдает в большей степени, чем глубокая. Но в ряде случи»
поражаются и толстые миелинизированные волокна, что пр»
водит к грубому нарушению глубокой чувствительности. Со пр»
менем нарушения чувствительности распространяются Hapvft
и проксимальные отделы нижних конечностей.
Поражение вегетативных волокон и ганглиев вызывает сф
дром прогрессирующей вегетативной недостаточности, и pi
являющийся ортостатической гипотензией, фиксирован им
пульсом, нарушением моторики кишечника и мочевого пуш
ря, импотенцией, нарушением трофики кожи и снижена-
потоотделения. Иногда вегетативная недостаточность бышн
начальным и доминирующим проявлением амилоидной пони
невропатии.
На более позднем этапе развиваются слабость и амиотр»-
фии в дистальных отделах конечностей, но они редко доспи»
ют значительной степени. В целом двигательные нарушепн
уступают по выраженности нарушениям чувствительности, vi m
параллельно не развивается амилоидная миопатия, преиш
щественно вовлекающая проксимальные мышцы конечности1
Изредка сенсомоторный дефект имеет асимметричный .mi
рактер и связан с вовлечением пояснично-крестцового сплсп
ния и спинномозговых корешков. У части больных начальны»
проявлением амилоидоза служит множественная краниальпн*
невропатия. У значительной части больных поражение пери

’ 1криичпый системный амилоидоз
325
• рнчсгкой нервной системы первоначально проявляется
нннн ой синдрома запястного канала, а впоследствии при-
in ниются симптомы полиневропатии. В 20—25 % случаев
ширим запястного канала бывает начальным проявлением
рннчного системного амилоидоза.
и|н ;iмилоид нередко откладывается в мышцах, клиниче-
* и НШ1Ш1 миопатия наблюдается редко. Она может проявляться
< ни ними, слабостью и утомляемостью мышц, которые воз-
н мн 11 । m фоне их уплотнения и гипертрофии. Преимуществен-
инппгкаются проксимальные отделы конечностей. Вслед-
Hi и отложения амилоида в мышце языка может развиваться
н рнгноссия, отмечаются дисфагия, огрубление голоса, об-
• р । пниюе апноэ во сне. У отдельных больных возникает ды-
। 1Ц.НШ1 недостаточность вследствие вовлечения дыхательных
НИН
111 ни да развивается подострая миопатия со слабостью и атро-
♦ । н проксимальных мышц без мышечной гипертрофии, ин-
।чннп. В этих случаях помимо слабости проксимальных мышц
। и ни развивается слабость разгибателей шеи.
•	‘«магические проявления первичного амилоидоза вклю-
Н’Н
амилоидную инфильтрацию почек с развитием нефроти-
•	। и| о синдрома;
। прдиомиопатию с сердечной недостаточностью;
’ инфильтрацию стенок кишечника, вызывающую хрони-
iHii диарею, мальабсорбцию и похудание;
• s ппражение печени (гепатомегалия).
'I ни и юстика. При ЭНМГ, как и при других дистальных ак-
•»пннггнях, отмечаются снижение амплитуды М-ответа, при-
<н н денервации и реиннервации мышц при нормальной или
* । нт,ко сниженной скорости проведения по двигательным
ни ним. Возможны лишь признаки нарушения проведения
* < <н v । д,с11ия по срединному нерву в связи с синдромом запяст-
। о • • । пиала. Сенсорные потенциалы действия обычно не опре-
• нннгся. При поражении мышц, как и при полимиозите, ЭМГ
f । in инет в покое потенциалы фибрилляций и положительные
। рыг полны. При исследовании ЦСЖ нередко выявляется лег-
<•  пспичение уровня белка (обычно не более 0,5—0,8 г/л).
При лабораторном обследовании у больных нередко вы-
•н phi нем анемия, тромбоцитоз (вследствие функционально-
|||||оспленизма), гипогаммаглобулинемия, протеинурия,
•< hi iiiu’iiMe СОЭ. При электрофорезе белков сыворотки лишь

326
Гйава 8. Диспротеинемические полиневропп'1Н'
у половины больных обнаруживается узкий моноклоналып#
пик в гамма-области. Более высокой чувствительностью obiiit
дает иммуноэлектрофорез белков сыворотки, однако и он дп» -
положительный результат далеко не у всех больных. С помп
щью метода иммунофиксации моноклональную легкую цпп
иногда удается обнаружить в моче, но ее сывороточная кои
центрация столь мала, что не поддается определению с по
мощью современных методов. Даже если при исследовапш
сыворотки и мочи не удается обнаружить М-протеин (так пн
зываемая «несекреторная» форма первичного амилоидоза), про
иммуноцитологическом исследовании выявляют тканевые ш
ложения, состоящие из моноклональной легкой цепи.
Печеночные пробы обычно дают нормальные результат
исключение составляет высокая активность щелочной фосфн
тазы. При поражении мышц уровень КФК в сыворотке поим
шается в 2 —3 раза.
Диагноз подтверждается при исследовании биоптатов (ш
чени, почек, кишечника, подкожной жировой клетчатки ж и
вота, периферических нервов), выявляющем отложения амп
лоида, а при помощи иммунофлуоресценции — отложении
фрагментов моноклональных легких цепей. Предпочтителын t
производить биопсию не менее двух органов. Биопсия костим °
го мозга положительна только у половины больных, но они
помогает подтвердить наличие плазмоклеточной дискразии *
пролиферации моноклональных плазматических клеток.
Диагноз бывает особенно трудным и устанавливается с опо г
данием в тех случаях, когда в клинической картине доминиру
ют признаки полиневропатии. У таких пациентов диагностики
возможна лишь с помощью биопсии нерва, выявляющей m
ложения амилоида и признаки аксональной дегенерации
Дифференциальная диагностика с семейной амилоидной иг
вропатией рассмотрена в главе 10.
Лечение. Применение комбинации алкилирующих химиотс
рапевтических средств (мелфалана, циклофосфамида) с пред
низолоном могут замедлить продукцию моноклональных легки *
цепей и даже уменьшить выраженность почечной патологии,
Для снижения концентрации М-протеина иногда прибеги
ют к иммуноабсорбции или длительному плазмаферезу. Одни
ко отложения амилоида необратимы, поэтому даже если но
вый амилоид больше не будет откладываться, клинически!
улучшение маловероятно. Увеличению выживаемости больны
могут способствовать также гемодиализ, пересадка почек и

* I Множественная миелома (миеломная болезнь)	327
Р»шл. Тем не менее полиневропатия, как правило, продол-
и । прогрессировать, несмотря на лечение. Предполагают, что
in фпсттываемый в настоящее время метод пересадки стволо-
«н ।» гематопоэтических клеток будет способствовать улучше-
нию неврологических функций. Симптоматическая терапия
1ЦМЧ11СТ коррекцию боли и дизестезии (с помощью анальге-
нн ।hi, трициклических антидепрессантов, антиконвульсантов),
нринниений вегетативной недостаточности, методы физиче-
» нН реабилитации (см. главу 12).
11рогноз. Пациенты с первичным системным амилоидозом
* пну г в среднем около 2 лет, при мультиорганном вовлечении
нрнполжительность жизни короче — около 1 года, при изоли-
। ннпнпой полиневропатии — около 4—5 лет. Летальный исход
innr связан с нарушением функции сердца. Прогноз особен-
на пгЬлагоприятен при амилоидозе сердца и легких.
н L МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА
(МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ)
1 1нижественная миелома (миеломная болезнь) — злокачествен-
н»|>| плазмоклеточная дискразия, при которой отмечаются вы-
hi пн концентрация парапротеина как в сыворотке, так и в
 |н»|с, инфильтрация костного мозга злокачественными плаз-
I I । пчсскими клетками, мультифокальное поражение костной
j itiiiii с деструкцией костей или диффузным остеопорозом,
hi । ши11 ное отложениями плазматических клеток.
Книнически поражение периферических нервов проявля-
•HII и ишь у 5 % больных с миеломной болезнью, однако при
’ 11М Г изменения выявляются почти у 40 % больных. Пораже-
1нн периферических нервных волокон может быть вызвано
и hi жжением амилоида в vasa nervorum, инфильтрацией нервов
и « нпнномозговых корешков миеломными клетками или ами-
ф hi ном. Полагают, что важную роль играют тканевые отложе-
|нп| фрагментов легких цепей IgG или IgA.
11ол иневропатия встречается редко и чаще имеет паранео-
иипггический генез. Нередко она предшествует диагностике
Н1Г11ОМН0Й болезни. Возможны три основные варианта no-
nine пропатий:
• дистальная аксональная полиневропатия с медленно на-
Р'П гшощими, обычно умеренными симметричными сенсомо-
|ц|||||'1ми нарушениями, более выраженными в ногах;

328
DiaBa 8. Диспротеинемические полиневроитп
•	демиелинизирующая полиневропатия, напоминаний •
ХВДП;
•	сенсорная полиневропатия (нейронопатия).
Чаще, чем полиневропатия, у больных с множествеипн»
миеломой выявляются компрессионные радикулопатии
множественная или изолированная мононевропатии (особспи-
харакгерен синдром запястного канала). Поражение ЦНС npi
миеломной болезни может быть связано с компрессией спин
ного мозга, гиперкальциемией, инфекцией.
Лечение. Как и при первичном амилоидозе, полиневропп
тия обычно резистентна к химиотерапия, но при сдавленна „
корешков и спинного мозга лечение может приводить к |н
грессу симптомов. Снижение уровня парапротеина с помопп.г
плазмафереза не оказывает положительного влияния на течемпи
полиневропатии. Однако при демиелинизирующей сенсомотпр
ной полиневропатии возможно существенное улучшение при
назначении кортикостероидов и плазмафереза в добавлении i
химиотерапии основного заболевания.
8.5.	ОСТЕОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ МИЕЛОМА
И POEMS-СИНДРОМ
Остеосклеротическая миелома
Редкий, относительно доброкачественный вариант миелом!
болезни, при котором формируются плазмоцитомы в виде
теосклеротических очагов в позвонках, ребрах, ключице, ли
патке, проксимальных сегментах длинных трубчатых костей
но крайне редко — в дистальных сегментах трубчатых костей
и черепе. Остеосклеротические поражения могут быть оДп
ночными (солитарными) или множественными.
В отличие от миеломной болезни, при остеосклеротичсг
кой миеломе полиневропатия возникает часто — не менее чем
у половины больных. Более того, именно полиневропатия бы
вает зачастую начальным и даже доминирующим проявлен и
ем заболевания, что затрудняет его диагностику. В отличие <к
миеломной болезни, при остеосклеротической миеломе редки
отмечаются боли в костях, переломы, анемия, гиперкальцмг
мия, почечная недостаточность, содержание парапротеинав и
сыворотке невелико (оно никогда не превышает 30 г/л), со
держание в костном мозге плазматических клеток составляй i

»•« ггосклеротическая миелома и POEMS-синдром
329
।и ♦ %, а выживаемость больных значительно выше, даже
и» угствие адекватного лечения. Причем летальный исход
‘пн « вязан с осложнениями тяжелой полиневропатии, а не
и» нштаточностью костного мозга, как при миеломной
и ши.
I hiu и невропатия имеет хронический дистальный сенсомо-
> । и । ы й характер. Первоначально она обычно проявляется ощу-
ж пнями покалывания, похолодания или онемения в стопах,
им они постепенно распространяются на проксимальные
। в к ы ног и руки. Нарушения чувствительности главным об-
। инм связаны с поражением крупных сенсорных волокон,
ннвстственно, глубокая чувствительность страдает в боль-
ин в ггснени, чем поверхностная. Моторные проявления при-
•• И11НЯ1ОТСЯ несколько позже и также распространяются от
• и» ।iiniiiibix отделов к проксимальным. Выраженные парезы
। । нинипотея примерно у половины больных. Больные утрачи-
н inn способность взбираться по лестнице, вставать со стула,
» । ни । ывать предметы руками. Со временем моторные наруше-
на начинают преобладать над сенсорными, и многие паци-
। н ы оказываются прикованными к инвалидной коляске или
। н ii'iiii. Болевой синдром и вегетативная дисфункция обычно
I» ггс гвуют. Черепная иннервация, как правило, не страдает.
I * я».с характеризуется медленным, но неуклонным прогрес-
нрнввнием на протяжении нескольких месяцев и лет. Часто
х НН11П11ЯСТСЯ утолщение нервных стволов. При ЭНМГ выявля-
ли и признаки как демиелинизации, так и аксональной деге-
«I» |ИЩНИ.
Mill IMS-синдром
некоторых больных с остеосклеротической миеломой и по-
п11и'пропатией выявляется мультисистемное расстройство, обо-
Hiii'iiicMoe как POEMS-синдром, или синдром Кроу—Фуказе.
h рмин «POEMS» — аббревиатура, отражающая пять наибо-
п i1 важных признаков болезни (англ.): Polyneuropathy, Orga-
hMUiyaly, Endocrinopathy, M-protein, Skin change — кожные
и пленения. Аналогичный синдром описан не только при остео-
• । игротической миеломе, но также при экстрамедуллярной
шпнмацитоме и солитарной остеолитической плазмацитоме.
I енатомегалия выявляется почти у 2/3 больных, спленоме-
। и и 11 я и лимфоаденопатия наблюдаются реже. Эндокринные на-
рушения при синдроме Кроу—Фуказа включают атрофию

330
DiaBa 8. Диспротеинемические полиневропннш
яичек, низкий уровень тестостерона, гипогандизм, импотенции^
гинекомастию у мужчин, аменорею и гипертрихоз у женщин
У части больных наблюдаются гипотиреоз, надпочечниконп ‘
недостаточность, легкий сахарный диабет. Причина эндокрпп
ных нарушений остается неясной, но предположительно они
связаны с дисфункцией гипоталамо-гипофизарной систем»!
которая, в свою очередь, объясняется аутоиммунным пора ж•
нием. Содержание лютеинизирующего и фолликулостимуни
рующего гормонов в крови, как правило, снижено, тогда мн
уровень пролактина повышен. Характерно также высокое < »»
держание эстрогенов. Гипотиреоз обычно имеет первичны»»
характер и сопровождается снижением уровня тироксина и
повышением уровня тиреотропного гормона.
Изменения кожи включают гиперпигментацию, которпн
может быть связана с повышенной продукцией гипофи .чин
меланоцитстимулирующего гормона, а также уплотнение’ а
утолщение. Иногда отмечаются кожные ангиомы. Нередко рачпп
ваются отеки на ногах, асцит, плевральный выпот, застойны»
диски зрительных нервов, изменения крови (полицитемии
лейкоцитоз, тромбоцитоз). Нередко наблюдаются лихорадки
гипергидроз, синдром Рейно. У некоторых больных развиваем
ся легочная гипертензия. Пальцы на кистях могут приобрети » ж.
форму барабанных палочек.
Полиневропатия проявляется онемением, парестезиями
слабостью мышц, которые первоначально вовлекают дистал^
ные отделы нижних конечностей, а затем постепенно распри*
страняются на проксимальные отделы и верхние конечности
В целом, по клинической картине полиневропатия напомиии
ет ХВДП.
Механизм развития полиневропатии и других проявлении
остается неясным. Предполагают, что важную роль играют аути
иммунные механизмы. Кроме того, определенное значенш
могуть иметь соединения, секретируемыми опухолью, в том
числе парапротеин (легкие цепи иммуноглобулинов), прово»
палительные цитокины, фактор роста сосудистого эндотелии
У многих больных выявляются антитела к вирусу герпеса 8 н»
типа, однако связана ли герпетическая инфекция с развитием
заболевания — остается неясным.
Диагностика. Диагностика POEMS-синдрома трудна. Oi
момента появления первых симптомов полиневропатии ди
установления правильного диагноза проходит в среднем не
сколько лет.

«। < h тсосклеротическая миелома и POEMS-синдром	331
11( следование ЦСЖ обнаруживает увеличение уровня бел-
। пьычно превышающего 1 г/л.
111 >и ЭНМГ выявляются признаки демиелинизации мотор-
ин ’< п сенсорных волокон, нередко с проявлениями сопут-
< куницей аксональной дегенерацией. При игольчатой ЭМГ
/нипруживаются признаки денервации и реиннервации.
111 >и биопсии нерва выявляются снижение численности мие-
иннги1рованных волокон, а также сочетание признаков демие-
инннпции и аксональной дегенерации, в эпиневрии возмож-
нн рассеянные периваскулярные скопления мононуклеаров
< ниппко они неспецифичны и могут наблюдаться, например,
ipii ХВДП или диабетической полиневропатии).
П ни ключевых диагностических признака заболевания — на-
нр|цг в крови парапротеина, представляющего собой IgG или
1м s с легкой цепью X (но не IgM!), и одиночные (примерно в
HHiiniiiiiie случаев) или множественные очаги остеосклероза
нрн рентгенографии костей скелета (тел позвонков, кости таза,
р при). Содержание М-протеина в крови бывает невысоким, и
’нннружить его часто удается лишь при иммуноэлектрофорезе,
ь пик Бен—Джонса выявляется редко.
1’гнтгенологическое исследование часто имеет решающее
•иФн ние, но следует учитывать, что рентгенологи, особенно
и» uni,иные, нередко испытывают затруднения при интерпре-
1*111111 рентгенограмм. Ситуация может осложняться и тем, что
iiHhiiiMo чисто склеротических очагов примерно в трети случа-
н встречается сочетание признаков остеосклеротических и
н нм>цитических поражений.
Ги д и оизотопная сцинтиграфия костной ткани лучше, чем
Р» пиелография, выявляет поражения, свойственные миелом-
ниП ьолезни или костным метастазам, но хуже выявляет остео-
* неритические очаги. В любом случае после выявления очага
•< нмн клероза желательно подтверждение диагноза с помощью
П1НН1ГИИ, которую предпочтительно проводить открытым
in и пбом. У 15 % больных при биопсии лимфатических узлов
нынпияется ангиофолликулярная гиперплазия узлов (болезнь
I in ин.мана).
Нгсх больных с медленно прогрессирующей демиелинизи-
1« - in щей преимущественно моторной или моторно-сенсорной
in ши невропатией неясного происхождения, особенно резис-
I» hiных к стандартной терапии ХВДП, следует подвергать не
|иц|,|. о исследованию на парапротеин, но и рентгенографии ko-
i’ П скелета, прежде всего грудной клетки и позвоночника (!).

332
Птава 8. Диспротеинемические полиневроппн»
Лечение. При одиночных или немногочисленных
показана лучевая терапия (в дозе 40—50 сГр), после котором
большинства больных происходит снижение уровня М-прш*
ина и постепенный регресс неврологической симптоматики ।
течение многих месяцев, а иногда даже нескольких лет. I*»
гресс симптомов полиневропатии можно ускорить с помоини
кортикостероидов (назначаются по схемам, обычно примени
емым при ХВДП — см. главу 2). Тем не менее спустя несколы •
месяцев или лет возможны рецидивы заболевания с образе нт
нием новых очагов, поэтому за больными следует установи и
динамическое наблюдение. Первыми признаками рецидив •,
могут быть увеличение уровня М-протеина и нарастание сими
томов полиневропатии.
При множественных очагах показана комбинация высоки
доз кортикостероидов с цитостатиками, чаще всего цикш»
фосфамидом или мелфаланом. На фоне лечения в течешь
нескольких месяцев может наблюдаться частичный регрг»»
проявлений полиневропатии и других симптомов. Некоторы»
авторы рекомендуют прерывистые схемы терапии, например
мелфалан (0,15 мг/кг 1 раз в день) в сочетании с преднизодн
ном (20 мг 3 раза в день) ежедневно в течение 7 дней - •
интервалом в 6 недель в течение 1 года (под контролем чиснй
лимфоцитом и тромбоцитов в крови, который должен пром I
водиться каждые 3 недели). При стабилизации состояния черг <
год возможна отмена терапии. При длительной терапии суще
ствует риск развития миелодисплазии и острого лейкоза. Хош
плазмаферез и кортикостероиды у отдельных больных Moryi
вызвать краткосрочное улучшения, чаще они оказываются
неэффективными. В целом, эффективность лечения при мио
жественных очагах ниже, а исход заболевания менее блап»
приятен. Некоторые больные резистентны даже к комбини
рованной химиотерапии. В последние годы разрабатываются
методики лечения, связанные с пересадкой столовых клеток
8.6.	МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ ВАЛЬДЕНСТРЕМА
Макроглобулинемия Вальденстрема характеризуется неком
тролируемой пролиферацией лимфоцитов и плазматических
клеток с продукцией IgM в качестве парапротеина. Заболева
ние встречается преимущественно у пожилых лиц и проявля
ется высоким уровнем IgM, повышенной вязкостью крови с

h । шоглобулинемия
333
ннюдпми затуманивания зрения, головокружения, лимфо-
।• пнпптией, гепатоспленомегалией, одышкой, повышенной
mi ншемостью и кровоточивостью, анемией. При исследова-
нН| । шпного дна выявляются расширение сосудов и кровоиз-
HMIIIIIH.
Ih hi и невропатия развивается у 5 — 10% больных с макро-
। |н|Ц'11ннемией Вальденстрема. В большинстве случаев она
м н пт преимущественно сенсорный или сенсомоторный
।pin тер и клинически напоминает полиневропатию при иди-
нн । оческой IgM- гаммопатии с продукцией антител к МАГ.
• м» неудивительно ввиду того, что при макроглобулинемии
тп* могут выявляться антиМАГ-антитела. Более того, часть
н'iiirii гаммопатии неясного генеза, связанных с продукцией
|"нпклонального IgM, со временем трансформируется в мак-
г*н нпЬулинемию Вальденстрема.
кроме того, у больных с макроглобулинемией Вальденст-
I» мп могут развиваться другие варианты полиневропатий:
-	хроническая демиелинизирующая сенсомоторная поли-
II* пропития, напоминающая ХВДП;
	д истальная аксональная сенсомоторная полиневропатия;
-	пмилоидная полиневропатия с преимущественным во-
н»н 'И’пием тонких волокон и развитием сенсорных или сен-
« ц| п ю-вегетативных нарушений;
-	сенсорная нейронопатия.
11оражение периферических нервов бывает связано не толь-
mi с аутоиммунными механизмами, но и с инфильтрацией
периферических нервов лимфоцитами или амилоидом либо ге-
ниррагиями.
При иммуноэлектрофорезе выявляется М-протеин в виде
Ir М, чаще всего с легкой цепью к. Ту же легкую цепь можно
* «I н шружить в умеренных количествах и при исследовании мочи.
Примерно у 5 % больных выявляются остеолитические очаги.
Лечение. Плазмаферез способен приостановить прогрессиро-
Ц|и । не. Благоприятного эффекта удается добиться при лечении
in пивного заболевания преднизолоном или цитостатиками.
Пи/. КРИОГЛОБУЛИНЕМИЯ
к рпоглобулинемия характеризуется наличием в сыворотке им-
муноглобулинов, которые преципитируются при температуре
ниже 37°С. Выделяют три типа криоглобулинемии. При пер-

334
DiaBa 8. Диспротеинемические ..........
вом типе в роли криоглобулина выступает моноклональный
иммуноглобулин (IgM или IgG), и этот тип связан с лимфоп.
ролиферативными заболеваниями, такими как макроглобуип
немия Вальденстрема или множественная миелома. При пн»
ром типе в роли криоглобулина выступает моноклональный
IgM, обладающий активностью ревматоидного фактора, с пн
ликлональными IgG. При третьем типе в качестве криоглоЩ-
лина выступают поликлональные IgG с активностью ревматп
идного фактора. Поскольку при 2-м и 3-м типах криоглоЬу
лин включает более чем один компонент, его называют смг
шанным. На долю смешанной криоглобулинемии приходи гсн
большинство случаев криоглобулинемии. Традиционно смг
шанную криоглобулинемию подразделяют на эссенциальную
(не связанную с каким-либо иным заболеванием, кроме сипл
рома Шегрена) и вторичную, связанную с инфекциями, аут
иммунными заболевания (СКВ, ревматоидный артрит), лим
фомами. У 80—90% пациентов с эссенциальной смешанной
криоглобулинемией в последние годы выявлены признаки ип
фекции — вируса гепатита С (антитела или РНК вируса).
Хотя в небольших титрах криоглобулины обнаруживаются
и у здоровых лиц, более высокое их содержание связано с
развитием системного васкулита, кожных поражений (пурпу ’
ра, гангрена), с полиартралгиями, гломерулонефритом, по
ражением печени. Большинство пациентов составляют женщи.
ны на 4 —5 десятилетиях жизни. Характерно прогрессирующее
течение с эпизодами обострений и частичных ремиссий. Ле
тальный исход обычно наступает вследствие почечной недо-
статочности, тяжелой инфекции или лимфопролиферативного
заболевания.
Поражение нервной системы обычно является признаком
тяжелого течения криоглобулинемии и чаще всего бывает пред-
ставлено полиневропатией, множественной мононевропатией
или их комбинацией. Полиневропатия при криоглобулинемии
наблюдается, по данным разных исследований, в 7 —90 % слу-
чаев, чаще всего она встречается при криоглобулинемии 2-го
типа. Особенно часто выраженная полиневропатия выявляется
у больных криоглобулинемией, имеющих антитела к вирусу
гепатита С.
Обычно полиневропатия имеет аксональный сенсомоторный
или сенсорный характер. Начальными симптомами обычно
бывают парестезии, боль и онемение в ногах, которые про-
воцируются холодом. Затем в течение нескольких недель или

IV р । к >глобулинемия
335
п»hii,св симптоматика нарастает, становится более стойкой,
• । пптывает верхние конечности. Двигательные симптомы по-
||| ппо гея позднее, как правило, ограничиваются лишь ниж-
ними конечностями и обычно уступают по выраженности сен-
Hpiii'iM расстройствам, но примерно в 5 % наблюдается чисто
и • । • ipi 1ая полиневропатия. У части больных отмечается выражен-
||| ill Волевой синдром; описаны случаи синдрома беспокойных
нн|( синдрома Рейно, однако о развитии распространенной
»*» о-пп'ивной дисфункции не сообщалось. Иногда симптома-
ми и, поначалу проявляясь асимметрично, со временем ста-
ннпптся симметричной. Но возможна и стойкая асимметрия
нмптомов, указывающая на множественную мононевропатию,
• м|мрая связана с иммунокомплексным васкулитом.
I h пологая ЦНС встречается нечасто и бывает представлена
•и моральным васкулитом, инсультом, эпилептическими при-
шпилми, сообщающейся гидроцефалией, миелопатией.
Диагностика. Подозрение на криоглобулинемию должно
ни шикнуть в том случае, когда аксональная полиневропатия
p i ишвается на фоне клинической триады, характерной для
। рпоглобулинемии и включающей пурпуру (особенно на ниж-
ппн конечностях), полиартралгии и быструю утомляемость, а
он /кс при наличии феномена Рейно и положительной сероло-
। п'к’ской пробы на антитела к вирусу гепатита С. Полиневро-
IKI । ня иногда бывает начальным проявлением криоглобулине-
ннп, поэтому анализ на криоглобулины должен быть обяза-
I»ш.пым исследованием при любой полиневропатии неясного
происхождения. В комплекс обследования должны также вхо-
НП Г1. иммуноэлектрофорез белков, тесты на ревматоидный
»||пк гор, антинуклеарные антитела, печеночные пробы. ЭНМГ
иi.iявляет признаки аксональной дегенерации с вторичной де-
миелинизацией. Дифференциальный диагноз приходится про-
носить с полиневропатией при СД, гранулемтозе Вегенера,
•КВ, нейросаркоидозе, лаймской болезни, изолированном
hi к* к улите периферической нервной системы.
В неясных случаях приходится прибегать к биопсии икро-
ножного нерва. При исследовании биоптата часто обнаружи-
IUI ются признаки некротизирующего васкулита, аксональной
нггенерации, утрата миелинизированных волокон в отсутствие
воспалительных изменений.
Лечение. При выявлении первичного инфекционного, лим-
»|юпролиферативного или аутоиммунного заболевания лечение
полжно быть в первую очередь направлено на него. В тех случа-

336
Пгава 8. Диспротеинемические полиневропн ии
ях, когда эссенциальная смешанная криоглобулинемия свя.ннн
с инфекцией вирусом гепатита С (положительные pesynwuiti <
полимеразной цепной реакции, выявляющей РНК возбуднн»
ля), применяется комбинация рекомбинантного интерфсрн
на-альфа (3—6 млн ЕД п/к 3 раза в неделю) или пегинтерфсрн
на (конъюгат полиэтиленгликоля с интерфероном альфа» 'и
180 мкг п/к 1 раз в неделю) с рибавирином (800—1200 мг/суи
Курс продолжается не менее 6 месяцев, при благоприятном
результате — до 1 года. Дополнительно используют плазмафер» i
При наличии признаков активного гепатита дополнительна
обязательно назначаются кортикостероиды.
В отсутствие связи с вирусом гепатита С при наличии вырп
женной полиневропатии или множественной мононевропатпн
назначается комбинированное лечение, включающее плазмп
ферез (1 — 3 сеанса в неделю в течение 9 недель), преднизолон
(1 — 1,5 мг/кг/сут с постепенным переходом на прием чср» •
день через 2—4 недели) и цитостатики (циклофосфамид, хло
рамбуцил, циклоспорин или азатиоприн). Подобное лечешп
нередко приводит к улучшению, хотя восстановление час и*
бывает неполным. Некоторые больные остаются резистет
ными к терапии. При легкой полиневропатии с преимуви
ственно сенсорными проявлениями можно ограничиться нт е
коаллергенной диетой и малыми дозами кортикостероидон'
(0,5 мг/кг/сут).

• ПЛ11А 9
I h >ЛИН ЕВРОПАТИ И ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ
1АМОДЕВАНИЯХ
I* I. ДИФТЕРИЙНАЯ ПОЛИНЕВРОПАТИЯ
миология и патогенез
1нфгерийная полиневропатия возникает у 20% больных, пере-
пи in их дифтерию. Причиной ее развития является выделяе-
н.||| дифтерийной палочкой (Corynebacterium diphtheriae) эк-
<|>1пьсин, который, проникая в периферические нейроны и
1П111111новские клетки, нарушает синтез протеолипидов и ос-
ннппого белка миелина. Патогенные свойства Corynebacterium
 hi'lilhcriae объясняются присутствием лизогенного бактрио-
Фин1. геном которого и продуцирует экзотоксин.
Дифтерийный токсин — белок с молекулярным весом 62—
и 11 I )ц. Он вступает во взаимодействие с рецептором (связан-
ным с гепарином, эпидермальным фактором роста) и инак-
iiiiuipyeT трансферазу II (или фактор элонгации 2), которая
i> пгтвует в теле нейрона и обеспечивает перенос аминокис-
itii <• тРНК на растущую полипептидную цепь. В результате
н|мч-.ращается синтез белка на уровне рибосом.
II тело клеток токсин может попадать с ретроградным ак-
 чпппзматическим током, что объясняет раннее развитие па-
1ЫНИЧСЙ в зоне, близкой к очагу первичной инфекции (мягкое
iiiMin, глотка и т.д.). Второй путь проникновения токсина —
|Грг । кровь. В последнем случае он проникает через гематонев-
I mi.. барьер и служит причиной поздних осложнений.
Гранзиторное нарушение синтеза белка миелина приводит
। исмиелинизации (дисмиелинизации) черепных нервов и нерв-
ный корешков, которая может наступать через несколько не-
||| hi. после острой фазы инфекции. Наличие длительного латент-
|||и <> периода между первичной инфекцией и манифестацией
пицц невропатии до сих пор не нашло удовлетворительного

338	Птава 9. Полиневропатии при инфекционных заболевании
объяснения. В отличие от синдрома Гийена—Барре, при дпф
терийной полиневропатии иммунологические механизмы Ть
вовлечены в патогенез заболевания. В пользу этого свидетнн
ствуют отсутствие воспалительных изменений в периферии»
ских нервах, отсутствие влияние глюкокортикоидной терапии
проводимой в острой фазе, на продолжительность латентпш»
периода и динамику двигательных нарушений, а также их in
эффективность при уже развившейся полиневропатии. Верой»
ность, тяжесть и темп развития полиневропатии зависят ш
дозы нейротоксина. При тяжелом токсикозе вероятно» и
развития неврологических осложнений увеличивается до 70
В среднем те или иные проявления невропатии наблюдаю и ।
у 20 % больных дифтерией.
При патологоанатомическом исследовании выявляется по
ранодальная и сегментарная демиелинизация, наиболее oi
четливая в области спинальных ганглиев, передних и заднп-
корешков спинного мозга, менее выраженная в дистальны
отделах. Такое распределение может отражать неодинаковую
проницаемость гематоневрального барьера для токсина в рп i
личных отделах периферической нервной системы. Поражен и»
носит мозаичный характер: демиелинизированные волок ни
могут соседствовать с нормальными, и даже в пределах одной»
волокна чередуются демиелинизированные и нормальные m ’
менты. Хотя целостность аксонов в целом не нарушается,.»»
них выявляются определенные изменения, которые могут быц. .
связаны с нарушением синтеза белков в теле нейрона лиь».
быть вторичными по отношению к демиелинизации. Лишь oi
дельные нервные волокна подвергаются полной дегенерации
с распадом аксонов и миелина. В соответствии с этим при ЭМ I
у части больных выявляются потенциалы фибрилляций в диг
тальных мышцах, свидетельствующие об аксональной дегещ
рации.
Клиническая картина
Первыми поражаются черепные нервы, иннервирующие тки
ни первичного фокуса инфекции, что лежит в основе ранит
неврологических осложнений. Паралич мягкого нёба, Hapv
шение чувствительности в области глотки, снижение глоточ
ного рефлекса появляются на 2—4 неделях от начала заболи
вания. Паралич мягкого нёба, проявляющийся дисфонией и
поперхиванием, сохраняется на протяжении нескольких днг11

I Hi|фтерийная полиневропатия
339
ин недель. На 4—5 неделе появляется нарушение аккомода-
• III (при этом реакции зрачков на свет часто остаются со-
ртными), наружные мышцы глаза вовлекаются редко,
’h i‘ню через 1 — 2 недели после появления пареза аккомода-
ции Но возможно и развитие офтальмоплегии с вовлечением
и внутренних, так и наружных мышц.
Ни 5-7 неделях развивается паралич мышц глотки, горта-
н| и।шфрагмы. Возможно также поражение лицевого, слухово-
in piioB, двигательной порции тройничного, добавочного и
*• "I ыпымного нервов. С поражением блуждающего нерва свя-
 uni <тонкая тахикардия, но она может быть вызвана и мио-
ip и и том. У небольшой части больных могут выявляться при-
нц и вовлечения ЦНС, которые связаны с воспалительным,
•инистым или гипоксическим поражением мозга. Восста-
•| 'IIIII4IIIC функции черепных нервов часто происходит в те-
• ннг d недель, но иногда затягивается до 14 недель.
I ’’нсрализованная сенсомоторная полиневропатия обычно
га ’шпшется на 8 —12 неделе (в среднем примерно на 50-й день)
• • ипкывается как позднее осложнение дифтерии. К этому
-н» мгии ранние осложнения обычно регрессируют. Иногда
•и 1МЧПЮТСЯ более раннее (до 3 недели) или более позднее раз-
н ни полиневропатии (спустя 15 недель).
1 нмптомы (параличи, нарушение чувствительности) чаще
। г,111пнотся с дистальных отделов нижних конечностей и лишь
•н»м вовлекают проксимальные отделы ног, мышцы рук и
• iiiBnma, в том числе дыхательную мускулатуру (включая
и 1'н|||нп му). Но иногда первично вовлекаются проксимальные
hi» и и конечностей. Обычно нарушается как поверхностная,
 и и глубокая чувствительность, но у большинства больных
ир» |||н|цдают нарушения глубокой чувствительности, связан-
ц|» г поражением крупных миелинизированных волокон и
‘ii'iiiin приводящие к развитию грубой сенситивной атаксии
• 11|фгсритический псевдотабес»). Сухожильные рефлексы на
•»и н'Ч । юстях в большинстве случаев выпадают. Нередко отме-
। iiiiii'ii парестезии в области дистальных отделов конечностей,
ниш. языка, а также миалгии.
Hi негативные нарушения обычно бывают умеренными и
♦и пичиют тахикардию, дисфункцию мочевого пузыря, орто-
। нпческую гипотензию. Возможно вовлечение бульбарных,
цинических, глазодвигательных мышц. Иногда отмечается не-
1’1"инггия зрительного нерва. Симптомы прогрессируют и мо-
» । inн гигать пика в течение 2—10 недель.

340
Птава 9. Полиневропатии при инфекционных заболевании
При раневой дифтерии первым проявлением часто быпш i
снижение чувствительности вблизи очага поражения, но в пн
следующем у таких пациентов также может развиваться поли
невропатия.
Летальные исходы (2—15% случаев) связаны с дифтерий
ным миокардитом (экзотоксин вызывает поражение сердим
ной мышцы), а также параличом дыхательных и бульбарпы*
мышц. Для дифтерийной полиневропатии характерна тендем
ция к спонтанному регрессу, который обусловлен неизбея
ной ремиелинизацией. Восстановление у выживших больны
начинается спустя несколько дней или недель от момента пн
явления первых симптомов и обычно бывает полным, запп
мая от нескольких недель до 6 и более месяцев. Спустя 1 гни
примерно у 5 % больных остается утраченной способность i
самостоятельному передвижению.
Диагностика
Диагноз дифтерии следует заподозрить при наличии анамни
тических указаний на недавно перенесенный фарингит и пои
твердить с помощью бактериологического и серологическое
методов. В ЦСЖ при дифтерийной полиневропатии отмечи
ется значительное повышение белка, иногда легкий лимфо
цитарный плеоцитоз. ЭНМГ выявляет признаки демиелинп
зации. Однако в первые две недели после дебюта поздних пг
врологических осложнений даже на фоне уже развившихся пн
резов скорость проведения по двигательным волокнам можп
оставаться нормальной, что объясняется преимущественным ни
влечением проксимальных отделов нервов, поражение коти
рых выявляется лишь с помощью исследования F-ответа. И
дальнейшем демиелинизация распространяется в дистальном
направлении, что влечет за собой резкое снижение скорости
проведения и удлинение терминальной латенции. Снижен ю
скорости проведения по двигательным волокнам может про
должаться даже на фоне клинического восстановления. Теп
денция к нормализации этого показателя отмечается, в сред
нем, лишь после 4 месяцев. По течению, клинической карта
не, изменениям ЦСЖ и ЭНМГ дифтерийная полиневропатнн
напоминает синдром Гийена—Барре. В дифференциальной дп
агностике помогают указания на перенесенный фарингит, ран
нее вовлечение мускулатуры глотки, наличие таких систем
ных проявлений, как миокардит. Следует учитывать, что блн

1 * 11олиневропатии при ВИЧ-инфекции
341
। ицпря широкому распространению инфекции в последние де-
•I । ипетия и вакцинации населения у значительного числа лиц
ц|.п1Ш1яется тот или иной титр антител к дифтерии. Поэтому
ннипжительные результаты серологического исследования у
пин цента с полиневропатией не могут служить достаточным
ни пчательством ее дифтерийного происхождения.
Нпчоние
Пнецеиие в острой стадии инфекции (особенно в первые 48 ча-
• мн) цитотоксической сыворотки существенно уменьшает ве-
рти ность и тяжесть неврологических осложнений. Но в тот
и» рпод, когда появляются неврологические симптомы, спе-
цифическая терапия уже неэффективна. Тем не менее введение
и коротки считается целесообразным еще в течение 7—10 дней
in и ле появления ранних неврологических осложнений (если
«иурологические осложнения возникли более чем три дня на-
1П1, суточную дозу рекомендуют увеличить с 40 000—60 000 ЕД
•и 100 000-300000 ЕД).
При уже развившейся полиневропатии не эффективны кор-
ни остероиды, плазмаферез или внутривенный иммуногло-
iiv и пи. Основу лечения составляет поддерживающая и симпто-
। пннческая терапия.
II тяжелых случаях решающее значение в остром периоде
'имеет интенсивная терапия с проведением ИВЛ. Важны тща-
I» ш.пый уход и ранняя мобилизация больного. В периоде вос-
•чпновления проводят лечебную гимнастику, массаж, физио-
процедуры.
Полное восстановление является правилом и часто проис-
«шит быстрее, чем при синдроме Гийена—Барре, тем не ме-
нее через 1 год у 13% больных остается утраченной способ-
in мгь к самостоятельному передвижению, а у 40% больных
• it цпблены тонкие движения кисти, что ограничивает их тру-
|1М’П()С0бН0СТЬ.
он2. ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
I'u iiiичные варианты периферической невропатии клинически
проявляются у 20—35% больных с ВИЧ-инфекцией, но при
нугопсии признаки поражения периферических нервов нахо-
•1ч г у 95 % больных.

342
Птава 9. Полиневропатии при инфекционных заболевании
Поражение периферической нервной системы в
период сероконверсии и асимптомной
серопозитивной фазе
Поражение периферической нервной системы может развит!,
ся уже в начальной фазе инфекции — в период сероконвор
сии. Оно может приобретать форму острой воспалительно!!
демиелинизирующей полирадикулоневропатии (синдром Ги11
ена—Барре), невропатии лицевого нерва, плечевой плексопп
тии, демиелинизирующей сенсорной полиневропатии и обычно
протекает на фоне воспалительных изменений в ЦСЖ.
В наступающей затем асимптомной серопозитивной стадии
поражение периферических нервов практически не встречается,
хотя в отдельных случаях могут развиваться синдром Гийена
Барре или хроническая воспалительная демиелинизирующим
полирадикулоневропатии (ХВДП). В отличие от идиопатичс
ских случаев синдрома Гийена—Барре и ХВДП, при ВИЧ
инфекции часто наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз (6о
лее 50 клеток/мкл).
Диффузный инфильтративный лимфоцитоз также развит!
ется в асимптомной серопозитивной фазе и характеризуется
развитием умеренной, преимущественно аксональной сенсо
моторной полиневропатии (симметричной, реже асимметрия
ной), лимфоаденопатии, спленомегалии, сухого синдрома ib
т.д. Синдром прогрессирует в течение нескольких дней илп<
недель. На фоне лечения преднизолоном возможно обратно!
развитие симптомов.
Поражение периферической нервной системы
при СПИДе
С развитием лабораторных и клинических признаков иммуно
дефицита частота периферической невропатии значительно воз
растает. Особенно часто на этой стадии наблюдаются дисталь
ная сенсомоторная полиневропатия и множественная моно
невропатия.
Дистальная сенсомоторная прлиневропатия развивается бо
лее чем у трети пациентов со СПИДом, особенно при высо
кой вирусной нагрузке, но может возникать и в тех случаях,
когда после лечения вирусные антигены перестали определяться,
Первыми появляются боли, парестезии и изменение чувстви
тельности в стопах. В последующем на протяжении нескольких

•< ‘ 11олиневропатии при ВИЧ-инфекции
343
HMiriib или месяцев симптоматика постепенно нарастает, рас-
н|нм траняясь в проксимальном направлении и со временем
жшнекая верхние конечности. Болевой синдром в области стоп
и ।«нюней может быть исключительно интенсивным и сопро-
н'| i питься выраженной болезненностью кожи. Ахиллов реф-
н । г выпадает. Поверхностные виды чувствительности и виб-
||||||||()нная чувствительность снижаются, но суставно-мышеч-
|цн* чувство обычно остается сохранным. На поздней стадии
ни Vi наблюдаться слабость и атрофия мышц стоп. У некото-
|н.|н пациентов субъективные проявления отсутствуют, и ди-
-11 iio’i может быть установлен лишь при неврологическом
«и митре.
При ЭНМГ выявляются признаки аксональной дегенера-
|||hi . иногда вторичной демиелинизации. При биопсии нервов
нынвпяется дегенерация как миелинизированных, так и немие-
HIIIH 1ированных аксонов с сопутствующей периваскулярной
111 п в | и) । штарной инфильтрацией.
Применение противовирусных средств при этом варианте
ll•llllнleвpoпaтии обычно оказывается неэффективным.
V пациентов необходимо исключить полиневропатию, свя-
iiiiiHVio с дефицитом тиамина, сахарным диабетом, дефицитом
пи тмина В12, дисфункцией щитовидной железы, токсическим
и Пг гвием нуклеозидных препаратов, в частности — залцита-
riiiiiii и диданозина, а также винкристина, дапсона или изониа-
IHHII, назначаемых по поводу инфекционных осложнений.
,1ш|н|)еренциальная диагностика с лекарственной полинев-
I •• и штией может быть сложна, так как пациенты с ВИЧ-поли-
। ппронатией могут быть предрасположены к токсическому дей-
। ।пню химиопрепаратов.
Вегетативная полиневропатия развивается почти у двух тре-
।• П Вольных, как правило, на поздних стадиях. Она вовлекает
। <н симпатические, так и парасимпатические волокна и про-
пишется тахикардией покоя, ортостатической гипотензией,
импотенцией, нарушением мочеиспускания, диареей, ангид-
1«ц|ом, нарушением иннервации зрачков. Проявления могут
। и и икаться при дегидратации, а также под действием неко-
inpi.ix лекарственных препаратов, в частности — трицикли -
•|1ч’ких антидепрессантов. Для диагностики вегетативной не-
принятии проводят кардиоваскулярные тесты (см. главу 1).
Множественная мононевропатия может быть связана с
•IV и)иммунными механизмами или васкулитом и обычно
рн ши кается на более раннем этапе заболевания (численность

344	ГУтава 9. Полиневропатии при инфекционных заболевании
СП4-лимфоцитов у пациентов обычно превышает 200). Они
проявляется остро или подостро и нередко завершается спои*
тайной ремиссией, но может рецидивировать. Возможно пн
ражение как краниальных, так и периферических нервов. II
клинической картине доминируют нарушения чувствительно
сти. Почти в половине случаев наблюдаются признаки вовне
чения ЦНС. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции множествен
ная мононевропатия развивается быстрее и имеет более плохо! I
прогноз. При ЭНМГ выявляются признаки аксональной дегг
нерации в зонах иннервации пораженных нервов. При исслг
довании ЦСЖ нередко обнаруживается легкий лимфоцитар
ный плеоцитоз с повышением уровня белка.
Необходимо исключить цитомегаловирусную инфекцию, ко
торая также бывает причиной множественной мононевропати и
(в этом случае для нее характерно быстрое прогрессирование и
частое вовлечение возвратного нерва с развитием дисфонии).
Множественная мононевропатия требует также диффереп
циальной диагностики с лимфоматозной инфильтрацией и туп
нельными синдромами.
Острая пояснично-крестцовая полирадикулоневропатия
обычно развивается на поздней стадии заболевания и часн»
вызвана цитомегаловирусной инфекцией. Она поражает кореш
ки конского хвоста и проявляется болью в спине и нижние
конечностях, ощущением онемения в ногах. В последующем
развиваются нарастающий нижний вялый парапарез, нарушь
ние тазовых функций (часто в виде задержки или недержании
мочи), седловидная анестезия, выпадение сухожильных реф
лексов с нижних конечностей. Симптоматика часто бывай
асимметричной. Позднее возможно вовлечение верхних конем
ностей и черепных нервов.
В отсутствие лечения летальный исход может наступить и
течение нескольких дней или недель. Ранняя диагностика и
своевременно начатая терапия позволяют избежать необрати
мого некроза корешков, ведущего к стойкому неврологически
му дефекту и летальному исходу. У больных могут выявляться
признаки цитомегаловирусной инфекции другой локализации
(например, ретинит).
ЭНМГ при исследовании нижних конечностей и поясним
ной параспинальной мускулатуры выявляет признаки аксональ
ной патологии. В ЦСЖ обнаруживается умеренный плеоцитоз,
повышение уровня белка, низкое содержание глюкозы, но
примерно в половине случаев состав ЦСЖ не меняется. Ос

• • 11олиневропатии при ВИЧ-инфекции
345
ионной метод диагностики — полимеразная цепная реакция
111ЦР), выявляющая ДНК возбудителя в ЦСЖ.
I Ьтоморфологически выявляются выраженные воспалитель-
ные изменения и некроз передних и задних корешков, пре-
имущественно в пояснично-крестцовой области.
I In фоне применения противовирусных препаратов симп-
н пиитика может частично регрессировать, однако в целом про-
мни i юблагоприятный. Больные редко живут дольше нескольких
। ненцев.
Реже клиническую картину прогрессирующей полиради-
। vпонятии вызывают другие возбудители — микобактерии
। умгркулеза, вирус простого герпеса, варицелла-зостерный ви-
pv«, криптококки.
Моторная нейронопатия развивается в серопозитивной фазе
н может быть первым клиническим проявлением СПИДа. Она
|||»|||< геризуется быстро нарастающими вялыми парезами с ва-
рнпЬсльным распределением (дистальным или проксимальным).
«‘писана мономелическая форма. У части больных отмечается
пни печение бульбарной мускулатуры, пирамидные знаки (син-
••||пм БАС). Чувствительность не страдает. В ЦСЖ наблюдается
н«||||.1шение уровня белка. При ЭМГ выявляются признаки
I» нервации. Скорость проведения возбуждения по нервам не
п шенена.
11одострая сенсорная нейронопатия может возникать в пе-
риод сероконверсии, у асимптомных ВИЧ-инфицированных
н мольных СПИДом.
< ледует учитывать, что при ВИЧ-инфекции возможно по-
1««1М*|1ие не только периферических нервов, но и мышц по
ниiv нолимиозита, лекарственной токсической или метаболи-
I» гкой миопатии.
Ннчоние
При синдроме Гийена—Барре и ХВДП лечение проводят плаз-
»шферезом или в/в иммуноглобулином; при ХВДП, помимо
in ргчисленного, используют кортикостероиды, но их приме-
ните ограничено в связи опасностью усугубления иммуно-
• унрессии.
При множественной мононевропатии показаны плазмафе-
рр I, кортикостероиды, в/в иммуноглобулин. При диффузном
инфильтративном лимфоцитозе на фоне лечения зидовудином
и кортикостероидами возможен полный регресс симптомов.

346
Гйава 9. Полиневропатии при инфекционных заболевании'
При цитомегаловирусной инфекции назначают в/в ганцш
ловир, фоскарнет, цидофовир. Учитывая важность раннси!
начала лечения, противовирусные препараты иногда назначи
ют до получения результатов параклинических исследований
При моторной нейронопатии на фоне лечения ингибитп
рами протеаз возможна частичная или полная ремиссия. При
дистальной сенсомоторной полиневропатии необходима отмени
потенциально нейротоксичных препаратов. В остальных случи
ях лечение симптоматическое (см. главу 12).
9.3. ПОЛИНЕВРОПАТИЯ ПРИ КЛЕЩЕВОМ
БОРРЕЛИОЗЕ
Этиология и патогенез
Клещевой боррелиоз (лаймская болезнь) — инфекционьин
мультисистемное заболевание, вызываемое спирохетами
Borrelia burgdorferi или Borrelia garinii, передающимися челн
веку при укусе иксодовых клещей.
Разновидность этого заболевания под названием клещевой
кольцевой эритемы была описана в начале XX века в Швеции
и Германии. В дальнейшем отмечено сочетание мигрирующей
эритемы с поражением нервной системы в виде менингогю •
лирадиулоневрита, радикулита и серозного менингита. Один*
из вариантов этого заболевания с выраженной клиникой мг °
нингополирадикулоневрита получил название синдрома Баи
нварта. В 1975 году в городке Старый Лайм (штат Коннектикут)
было описано несколько случаев артрита у детей и взрослые
который сочетался с распространенной сыпью, неврологичг
скими и кардиальными расстройствами. Возбудителями хро
нической мигрирующей эритемы, или болезни Лайма, окази
лись спирохеты, передающиеся человеку через укус клещей
Естественным резервуаром боррелий являются грызуны, олени
и ряд других животных.
На территории нашей страны случаи заболевания выявлг
ны в Северо-Западном и Центральном районах Европейской
части, в Приуралье, Западной Сибири и на Дальнем Востоке
зонах обитания иксодовых клещей. Заражение происходит, к;п
правило, в начале лета, когда активность клещей, находящихся
в стадии нимф, особенно высока. Однако в другое время воя
можна передача возбудителя и через взрослые формы.

'l l. 11олиневропатия при клещевом боррелиозе
347
Периферическая нервная система при боррелиозе может
нирпжаться вследствие иммунной реакции или вакулита.
клиническая картина
Выделяют три стадии заболевания (табл. 9.1). Неврологичес-
। иг осложнения возникают в 10—40 % случаев клещевого бор-
I*» иноза, обычно на второй и третьей стадиях.
Для 1-й (ранней) стадии характерны кожные изменения в
нм те укуса (мигрирующая эритема), нередко сопровождаю-
щиеся головной болью, недомоганием, лихорадкой, миалги-
• И < пртралгией, болью в горле или животе.
На 2-й стадии (стадии диссеминированной инфекции),
Hhid’iiio развивающейся через несколько недель после укуса
। инна, может возникать менингополирадикулоневрит (сидром
Inn шварта), который дебютирует интенсивной болью, локаль-
шill (вблизи места укуса или в спине) или корешковой. В по-
Таблица 9.1
Клинические проявления и особенности лечения различных
стадий лаймской болезни
1Ш1.ИЯ	Время от укуса клеща	Неврологические синдромы	Другие проявления
1	До 2 недель		Мигрирующая эритема Общеинфекци- онный синдром Конъюнктивит
II	От не- скольких дней до 3 меся- цев	Менингит Множественная моно- невропатияК Краниальная невропатия Менинго(поли)ради- кулит Энцефалит Поперечный миелит	Подострый мигрирующий артрит Лимфоцитома Кардит Увеит Миалгии (миозит)
III	Несколько месяцев или лет	Энцефаломиелит Энцефалопатия Множественная моно- невропатия Полиневропатия	Хронический артрит Атрофический акродерматит

348
Птава 9. Полиневропатии при инфекционных заболевании
следующем присоединяются парезы в нижних, реже — вер
них конечностях, нарушения чувствительности, часто по д<ч• .
матомному типу, выпадение сухожильных рефлексов. Двиш
тельные расстройства в целом бывают более выражены, чгн
нарушения чувствительности. Симптоматика, как правит •
бывает асимметричной. Возможно одномоментное вовлечен и»
отдельных корешков на верхних и нижних конечностях, ш*
иногда развитие симптоматики иногда приобретает восхолн
щий характер. В большинстве случаев (но не всегда!) в Ц( I
выявляется лимфоцитарный плеоцитоз.
Менингополирадикулоневрит может сопровождаться нев|и»
патией лицевого нерва. Но она чаще развивается изолировип
но, иногда как единственное проявление нейроборрелитп
Примерно в четверти случаев невропатия лицевого нерва (>ы
вает двусторонней.
Из других черепных нервов чаще всего вовлекаются глп’и»
двигательные и тройничный. Возможно также развитие плс’н
вой или пояснично-крестцовой плексопатии, множественном’
мононеврита.
На 3-й (поздней) стадии, развивающейся через 0,5-8 ли
от момента инфицирования, поражение периферической нерп
ной системы может принимать форму дистальной, преимущсчч
венно сенсорной или сенсомоторной аксональной полиневрП
патии. При биопсии нервов выявляется утрата крупных и топ
ких миелинизированных аксонов, иногда периваскулярпи»!
инфильтрация. Могут также развиваться множественная моно
невропатия и синдром запястного канала. На этой стадии чпг
то отмечается хронический атрофический акродерматит. В ЦСЖ
как и во 2-й стадии, обнаруживаются воспалительные измг
нения.
Диагностика
Диагностика основывается на данных анамнеза, клинически
го осмотра, результатах серологического исследования и иг
следования ЦСЖ, выявляющего лимфоцитарный плеоцитоз и
повышение уровня белка (от 0,4 до 2%о г/л). В ЦСЖ таюм
можно обнаружить повышенный уровень IgG и олигоклонаш.
ные антитела. Хотя анамнестические указания на укус клещи
и наличие кольцевидной эритемы существенно подкреплякп
диагноз, их отсутствие, ровно как и нормальный состав ЦСЖ,
не позволяют отвергнуть нейроборрелиоз.

I 11олиневропатия при клещевом боррелиозе
349
1 шочевое значение имеет серологическое обследование, вы-
||ц|Ч1<)1цее возрастание титра антиборрелиозных антител при
в»игдовании парных сывороток. Серонегативные формы выяв-
нинся лишь в 7 % случаях (обычно в ранней фазе заболевания
h i и после неадекватного курса антибактериальной терапии).
»ыипко возможны и ложно положительные результаты — при
•и ирпдке любого генеза, сифилисе, бактериальном эндокарди-
• < КВ, васкулитах.
11одтвердить диагноз можно и с помощью ПЦР, обнаружи-
ли »щей ДНК возбудителя в ЦСЖ, однако она нередко дает
мн но отрицательный результат.
Ничоние
11|нч1пратом выбора при нейроборрелиозе в настоящее время
in гнется цефтриаксон (роцефин), который вводят по 2 г 1 раз
и пень (доза у детей 75 — 100 мг/кг/сут). Цефтриаксон лучше,
и м пенициллин, проникает через гематоэнцефалический барь-
Р н оказывает спирохетоцидное действие даже в относительно
«никой концентрации. При применении цефтриаксона воз-
имою легкое транзиторное повышение уровня печеночных
*|и рмснтов, которое обычно не требует отмены препарата. Кли-
1НР1ГСКИ более значимые, но и более редкие осложнения —
нцгнистит и энтероколит.
Можно применять и другой цефалоспорин III поколения —
и» фотаксим (клафоран), 2 г 3 раза в сутки (доза у детей 150 —
‘пи мг/кг/сут). Допускается и применение пенициллина (3—6
»in и ИД в/в 4 — 6 раз в день, максимально до 24 миллионов
I ’1,/гуг, у детей — 200—400 тысяч ЕД/кг/сут), но он, возмож-
н«». менее эффективен, чем цефтриаксон. Продолжительность
। чи п антибактериальной терапии — 2 — 3 недели (II стадия)
ii'iii d недели (III стадия).
II ишь у больных с изолированной краниальной невропатией
в «нгутствие изменений в ЦСЖ возможно назначение внутрь
мн гициклина (100—200 мг 2 раза в день) или амоксициклина
hi, • I г 3 раза в день) на 3—4 недели.
Чем раньше начато лечения, тем на более быстрый и пол-
ный эффект можно рассчитывать. Поэтому иногда лечение
начинают до получения серологических данных. У 10—20%
iiniii'iibix в первые сутки после начала лечения развивается ре-
•н ним Яриша—Герксгеймера (ее не предотвращает предвари-
н ui.iioe введение кортикостероидов). На 2-й стадии прогноз

350 Птава 9. Полиневропатии при инфекционных заболешнт-.
хороший: симптомы менингита регрессируют быстро, кор
ковые боли и парезы проходят в течение нескольких нет и
На 3-й стадии восстановление происходит медленнее, в н и
ние нескольких месяцев, и часто бывает неполным.
В отсутствие эффекта или при ухудшении состояния на «|мм«
лечения или после него, длительном сохранении плеоцито ш
ЦСЖ диагноз требует пересмотра. Если же он подтверди ь
при дополнительном обследовании, необходим повтори ып
более длительный (до 4 недель) курс лечения другим пшн
биотиком.
Даже после успешной антибактериальной терапии мши и
больные продолжают жаловаться на боли различной локпин
зации и быструю утомляемость, которые обусловлены нгпн
фекционными механизмами, в частности — фибромиалгии
или аутоиммунными процессами. В этом случае дополнительна
назначают НПВС, небольшие дозы антидепрессантов, а щи*
их неэффективности — кортикостероиды (только после ши
кватной антибактериальной терапии!).
9.4. ЛЕПРА
Этиология и патогенез
Лепра (проказа, болезнь Гансена) — инфекционное заболони
ние кожи и периферических нервов, вызываемое микобактерн °
ей лепры (Mycobacterium leprae). Возбудитель передается ти
душно-капельным путем и, возможно, через кожу. Попав пн
слизистую носа, микроорганизмы гематогенным путем попали
ют в поверхностные ткани организма, в том числе непп
средственно в периферические нервы. Рост микроорганизмои
возможен лишь в тех частях тела, где ниже температура (34
35 °C). Инкубационный период может колебаться от 2 до 7 л г i
Примерно лишь 5 % населения считается восприимчивым
к инфекции. Заболевание может возникнуть в любом возрасте,
но чаще всего развивается в возрасте от 10 до 20 лет. Таким
образом, у детей восприимчивость к лепре выше, чем у взрос
лых. Восприимчивость зависит и от наследственной предраспо
ложенности (гены предрасположенности обнаружены на 6-й и
10-й хромосомах). Восприимчивость к заболеванию и степень
распространенности процесса зависят от состояния иммуи
ной системы.

I Ihiipn
351
‘ нипическая картина
•и ни iihiot три основных клинических формы лепры — лепро-
. ||ц шую, туберкулоидную и пограничную.
111 и । туберкулоидной форме сильный клеточный иммунитет
।рпннчивает распространение инфекции, что объясняется
° * н нитрованием Т-хелперов. Заболевание в этом случае прояв-
। и и м немногочисленными четко отграниченными эритема-
. и пи ми пятнами или бляшками — в зонах иннервации пора-
ми и х кожных сенсорных нервов. Поражение нервов разви-
ы. пн но типу простой или множественной мононевропатии.
I пнг всего страдают пальцевые, икроножный, лучевой и зад-
1нп ушной нервы.
II к ше иннервации пораженных нервов происходит сниже-
..и» чувствительности (температурной, затем болевой и так-
1Н11.1ЮЙ), нарушается потоотделение, возникают трофические
.< пи и»моторные изменения, выпадают волосы. Зона снижения
• 111 |г। иггурной и болевой чувствительности выходит на 1 — 1,5 см
и видимые границы кожных изменений, а нарушения так-
। нт.ной чувствительности определяются только в пределах
hi н 1.1НПНИЙ. Поверхностно расположенные нервные стволы
и и у г быть утолщенными и болезненными.
11сражение двигательных волокон периферических нервов
. ini 1ПЮГО, срединного, малоберцового, большеберцового)
приводит к развитию параличей и атрофии дистальных мышц,
формированию контрактур. Локтевой нерв чаще всего поража-
• и м на 10 см проксимальнее локтевой борозды, срединный —
ин несколько сантиметров проксимальнее карпальной связки,
миибсрцовый -т- в области головки малоберцовой кости, боль-
на перцовый — в области медиальной лодыжки. Нередко пора-
. ни гея и мелкие ветви лицевого нерва, в частности, иннер-
ннрукицие мышцу, наморщивающую лоб, круговые мышцы
। цн in и рта, что вызывает гипомимию и лагофтальм. Глубокая
I, шгнительность остается относительно сохранной. Симпто-
пинка может быть как симметричной, так и асимметричной.
При биопсии кожи выявляются гранулемы туберкулоидно-
। н । нна, четко отграниченные валом лимфоидных клеток, при
ним микобактерии, как правило, не выявляются. При био-
Ц| ни нервов в эпиневрии, периневрии и эндоневрии также
ннцнруживаются гранулемы с многоядерными гигантскими
। пггками, лимфоцитарная инфильтрация, утрата отдельных
IH4HHI аксонов, иногда деструкция всего нервного ствола.

352 Глава 9. Полиневропатии при инфекционных заболевание
Лепроматозная форма развивается при недостаточном •
мунном ответе (о чем свидетельствует отрицательная проба
лепромином) и характеризуется более широким распростри
нением инфекции. Это объясняется преобладанием Т-супрн
соров. При этой форме развиваются разнообразные кож нм
изменения в виде многочисленных эритем, папул и бляпп •
(лепром) на коже туловища, лица и конечностей (волосист
часть головы, подмышечные впадины, локтевые сгибы и им 
коленные ямки обычно не вовлекаются), отмечается выпи и»
ние бровей и ресниц, поражение слизистой носа и внутренпн
органов.	ь
Особенно выраженные изменения наблюдаются в наш»»'
лее «холодных» участках тела (уши, дорсальная поверхтн и
кистей и предплечий, стопы, боковая поверхность голепсш
В зоне кожных изменений, в отличие от туберкулоидной in и
ры, чувствительность долгое время остается сохранной.
Поражение периферической нервной системы при лепроми
тозной форме проявляется относительно поздно и характерп ц
ется развитием симметричной преимущественно сенсорной п н
сенсомоторной полиневропатией либо множественной мои"
невропатией, связанной с инфильтрацией лепрозными клеи и
ми стволов нервов, наиболее близко подходящих к поверхнои*
(в поверхностных тканях ниже температура и более благом|»н
ятны условия для роста микроорганизмов). Нередко снижай
чувствительность на лице и в зоне иннервации локтевого нерп •
Функция мелких нервных волокон страдает в большей стгнГ
ни, чем крупных волокон. Поэтому глубокая чувствительного
и сухожильные рефлексы длительное время остаются сохрпп
ными. Характерен распространенный ангидроз. При осмочр»
отмечается диффузное утолщение нервных стволов.
При исследовании биоптата кожи выявляются воспалите и i
ная инфильтрация кожи и кожных нервов, многочислен пи
микобактерии. При исследовании биоптата нерва обнаружили
ется утрата аксонов (особенно немиелинизированных волом и и
и признаки демиелинизации при сохранении общей структур» •
нерва, вариабельные воспалительные изменения, в частное»и
макрофагальная инфильтрация, особенно в периневрии и »п
риваскулярном пространстве. Обычно микобактерии обнщц
живаются внутри шванновских клеток.
В зависимости от степени пролиферации бактерий виде и ч
ют олигобациллярный и мультибациллярный варианты лепры
При олигобациллярном варианте можно обнаружить не бот •

I Кипра
353
t н । ных поражений и максимум — поражение одного нерв-
ин гтнола. При биопсии кожи или исследовании соскоба
•hi pi «организмов не выявляется. Мультибациллярный вариант
ч»«|| ггризуется большей распространенностью очагов пора-
ним и более высокой пролиферацией бактерий.
’ мольных с полиневропатией или множественной мононев-
iitiiiK’h, особенно при мультибациллярном варианте лепры,
hi развиваться трофические язвы, контрактуры, мутиля-
• I I 11темностей, слепота. Лепра нередко осложняется пато-
mih'II глаз, в том числе лагофтальмом, кератитом, передним
и нhim, глаукомой, катарактой, которые могут быть причи-
<|| । иимения зрения. В связи с этим обязательно наблюдение
н in н о офтальмологом.
Ьмн|остика
hi и ннгтика основана главным образом на клинических дан-
и Учитывая многообразие кожных и неврологических про-
нпннй, лепру следует заподозрить при сочетании пораже-
»। периферических нервов, особенно виде участков гипесте-
н| игрофии мышц и контрактурах пальцев кисти с любыми
< мнениями на коже (эритемы, пигментации, папулы, бу-
р| п4 узлы). При ЭНМГ обычно выявляются признаки мно-
женной аксональной мононевропатии.
(|||||гноз подтверждается результатами биопсии кожи и
i«i«h, исследования соскоба кожи. С помощью окраски ге-
о ши гилином-эозином в кожном биоптате можно выявить
и.|ц|hi,траты и гранулемы, с помощью окраски на кисло-
• н'Йчивые бактерии — микобактерии. Биопсия противопо-
- * нhi при коагулопатии или лечении варфарином.
’I- И’НИО
|н щцов XX века лечение лепры основано на применении
•п» пни, оказывающего бактерицидное действие на возбуди-
ы < >днако при длительном лечении, необходимом у боль-
• и • м ул ьтибациллярным вариантом, нередко развивалась то-
i« in । посты В настоящее время для лечения лепры рекомен-
I» и комбинация рифампицина, клофазимина и дапсона.
•I ini но рекомендациям ВОЗ, продолжительность лечения при
нпннициллярном варианте составляет 6 месяцев, при муль-
”П |11111|нярном варианте — не менее 12 месяцев (табл. 9.2),

354
Diana 9. Полиневропатии при инфекпио]
Антибактериальная терапия периферичес__
при лепре согласно реко)
Вариант лепры	Препары.,1.,	।
Олигоба- циллярный	Дапсон, 100 мг/сут Рифампицин, бии мг в ме
Мультиба- циллярный	Дапсон, 100 мг/сут	1 - ~ Рифампицин, 600 мг в мес Клофазимин, 50 мг/сут пл	1 — 300 мг в месяц	|
иногда до двух лет и более. В последние голы
нением указанной комбинации антибактеои
частота рецидивов снизилась до 1 %.
При плохой переносимости или неэффектив
клофазимина применяют офлоксацин (400
ромицин (250 мг 2 раза в день), или миноцикл
Альтернативный подход к лечению мультио-
рианта лепры заключается в разовом назначег
нии каждого нового очага 600 мг рифампици-
локсацина и 100 мг миноциклина. По некотооь
схема не уступает по эффективности более _
сам лечения.
Появление новой симптоматики может оь
только с рецидивом инфекции, но и с развит*
тологических реакций, запускаемыми антигена,
рий лепры. Эти реакции чаще возникают на фо1
гося лечения, но возможны до начала лечения
месяцы или годы после лечения. Они чаще разв
мультибациллярном варианте, поэтому подобные па-  -
ны регулярно наблюдаться на протяжении многих лс
от рецидива инфекции, иммунопатологические
сопровождаются пролиферацией возбудителя (л<
бациллярного индекса при исследовании соскооа
требуют проведения повторного курса антибактеп
рапии.
Выделяют два типа реакций. При реакциях 1-Ам
всего наблюдающихся у больных с пограничной
ро возникают воспаление, отек, болезненность учас
и периферических нервов. У пациента может внезаь

I Hriipa
355
- ii. мышечная слабость или появиться новая область пони-
иной чувствительности. Применение кортикостероидов спо-
•н» шуст регрессу этих проявлений, поэтому положительный
>|'ф|Ч. । па кортикостероиды может служить дополнительным
Ч’|| шиком, дифференцирующим иммунопатологическую ре-
• инн> и рецидив инфекции.
• Преднизолон назначается в дозе 40 — 60 мг/сут до дости-
HHII эффекта с последующим медленным снижением дозы
' | • мг каждые 14 дней. При недостаточной реакции на
«ршкостероиды или необходимости длительного приема
• 'ршкостероидов в связи с рецидивами реакций применяют
||к । не иммунносупрессоры, в частности — циклоспорин А (5 —
hi । п/кг/сут). Иногда в таких случаях эффективен и пентокси-
I iitiunii.
Гепкции 2-го типа характеризуются развитием узловатой
мнн’мы, чаще всего наблюдаются при лепроматозной форме
> |ин.тпбациллярном варианте) и, вероятно, связаны с отло-
• нпгм циркулирующих иммунных комплексов и развитием
’ 01 упнга мелких артерий. Клинически они проявляются по-
н"|‘ нпсм эритематозных кожных узелков, лихорадки, неври-
"I, ।пиритом, периоститом, орхитом, иридоциклитом, не-
1ч<п him. У мужчин и небеременных женщин препаратом выбо-
| | и них случаях является талидомид (100—400 мг на ночь).
। ♦ •• можно комбинировать с кортикостероидами, особенно при
»| 1рн жп ।ном неврите. Клофазимин обладает противовоспали-
। н.пым действием и применяется для предупреждения реци-
„ шппых реакций.
При нарушении функции нерва, не реагирующем на пред-
ан union, следует рассмотреть вопрос о необходимости хирур-
♦ нчггкой декомпрессии нерва. При контрактурах проводят ор-
' ни и.пческие вмешательства.
При остром развитии слабости конечностей в связи с реак-
ИН1 П показана иммобилизация кисти или стопы, позволяющая
пр» и упредить дальнейшее поражение нерва. Методы физической
* рнппп предупреждают развитие контрактур. Важное значение
пн» ин общегигиенические мероприятия. Во избежание ожо-
«>«и । гмнературу воды или других предметов следует проверять
и* пирнженными участками кожи. Необходимы правильный
ни1|1шр обуви, ношение ортопедических стелек, уменыпаю-
нп1 'I пи грузку на стопу, ежедневный тщательный осмотр стоп.
*1 и я профилактики лепры у детей, контактировавших с боль-
Ш1мп, проводят 6-месячный курс рифампицина.

356 Глава 9. Полиневропатии при инфекционных заболевании
9.5. ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ ДРУГИХ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Полиневропатия может также развиваться при следующих ип
фекциях:
•	лептоспирозе (острая аксональная сенсомоторная невро
патия с преимущественным вовлечением нижних конечно!
тей);
•	бруцеллезе (острая полирадикулоневропатия);
•	гепатите С (см. главу 3);
•	болезни Чагаса, вызываемой Trypanosoma cruzi (вегнн
тивная полиневропатия с сердечно-сосудистыми и желудоч
но-кишечными проявлениями).

I ПЛВА 10
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПОЛИНЕВРОПАТИИ
II.и игдственные полиневропатии — обширная группа гетеро-
» иных заболеваний, поражающих периферическую нервную
in н’му. Некоторые из них встречаются относительно часто и
ни ут (мять причиной хронических полиневропатий «неясного
ирнпгхождения». Общими особенностями наследственных
ничнпевропатий являются медленное прогрессирование и
н|« пнладание симптомов выпадения над позитивными сен-
ирными феноменами.
II последнее десятилетие достигнут существенный прогресс
н нынгпснии генетических основ наследственных полиневро-
н ннЙ. позволивший по-новому взглянуть на их классифика-
цию и патогенез.
Нпглсдственные полиневропатии принято классифициро-
нц||. по типу наследования, клиническим проявлениям, элек-
! ри|| и гомологическим и патоморфологическим данным. В зави-
II» ин ти от типа вовлекаемых нервных волокон наследствен-
но невропатии могут быть преимущественно моторными или
н и прпо-сенсорными (наследственные моторно-сенсорные не-
i- рнпптпи) либо преимущественно сенсорными или сенсорно-
“••II inгниными (например, наследственные сенсорно-вегета-
♦ uni।ыс невропатии или болезнь Фабри). В качестве отдельной
«ниц руппы выделяют наследственные полиневропатии, свя-
шпыг с системным метаболическим дефектом (например,
mi nib Рефсума, лейкодистрофии, порфирия, абеталипопро-
• Н|Н'МИЯ).
I h |рфирийная полиневропатия подробно рассмотрена в сле-
* пинги главе.

358	Глава 10. Наследственные полиневропатнн
10.1. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ МОТОРНО-
СЕНСОРНЫЕ НЕВРОПАТИИ
В течение длительного времени общепризнанной являлась
классификация P.J.Dyck и Е.Н. Lambert (1968), согласно ко
торой были выделены семь типов наследственных моторно
сенсорных невропатий (табл. 10.1).
Современная классификация наследственных моторно-ссп
сорных невропатий, берущая за основу недавно получен! п.н
молекулярно-генетические данные, представлена в таблице 10, ’
Сравнительная характеристика основных типов наследствен
ных моторно-сенсорных невропатий дана в таблице 10.3.
Таблица 10 I
Классификация наследственных моторно-сенсорных невропатии
(по DyckP. J. и Lambert Е. Н, 1968)
Тип наследственной моторно-сенсорной невропатии (НМСН)	Ключевые признаки
НМСНI типа	Аутосомно-доминантное наследование*, низкая скорость проведения возбуждения по нервам (демиелинизирующий вариант болезни Шарко—Мари—Тута)
НМСН II типа	Аутосомно-доминантное наследование*, нормальная или незначительно снижению! е скорость проведения возбуждения по нервам (аксональный вариант болезни Шарко—Мари—Тута)
НМСН III типа	Предположительно аутосомно-рецессивно» наследование, грубый неврологический дефицит, резкое снижение скорости проведения возбуждения по нервам (болезнь Дежерина—Сотта)
НМСН IV типа	Болезнь Рефсума
НМСН V типа	Аутосомно-доминантное наследование; сочетание рано развивающейся полинев ропатии с позднее присоединяющимся и медленно нарастающим спастическим парапарезом; чувствительность не страдле i скорость проведения по нервам остается нормальной или несколько снижена; нами ло на втором десятилетии жизни или по ы •

in, I. Наследственные моторно-сенсорные невропатии
359
Окончание табл. 10.1
Inn наследственной mi порно-сенсорной |Ц'нропатии (НМСН)	Ключевые признаки
НМСН VI типа	Аутосомно-доминантный или аутосомно- рецессивный тип наследования, сочетание полиневропатии с атрофией зрительного нерва; вариабельный возраст начала
НМСН VII типа	Аутосомно-доминантное или аутосомно- рецессивное наследование; полиневро- патия с пигментной дегенерацией сетчат- ки, замедлением скорости проведения по нервам, кардиомиопатией и нейросенсор- ной тугоухостью; вариабельный возраст начала
* (Сдельные случаи наследуются по аутосомно-рецессивному типу.
Таблица 10.2
• нн| отменная классификация наследственных моторно-сенсорных
_____________________невропатий____________________
1 ни нпсле- 11Н111111ИЯ	Тип поражения		
	Демиелинизирую- щие невропатии	Аксонопатии	Невропатии с промежуточным значением ско- рости проведения
»VH отом- ни номи- И11111ЮС	БШМТ 1 (А-Е) ННСПС Болезнь Дежерина—Сотта	БШМТ 2 (A-J) HMCHV НМСН VI НМСН VII	DI-БШМТ (А-С) БШМТ 2Е
Ч 'Н ОТОМ- НИ ргцсс- II III к от	БШМТ 4 (A-F) Болезнь Дежерина—Сотта Невропатия вслед- ствие врожденной гипомиелинизации Болезнь Рефсума	АР-БШМТ 2 (А, В)	
‘ II» IIIICII- н»н »' X- рнм! ото- li ill	БШМТ XI	БШМТХ	БШМТХ
Примечание: БШМТ — болезнь Шарко—Мари—Тута; АР — ауто-
ин» рецессивная; ННСПС — наследственная невропатия со склонно-
him । параличам от сдавления.

Таблица 10.3
Сравнительная характеристика основных типов наследственных моторно-сенсорных невропатий
Заболевание	Ген	Возраст начала	Начальные симптомы	Сухожильные рефлексы	Средние показатели скорости проведения
А	гемиелинизирующие невропатии с аутосомно- доминантным типов наследования				
БШМТ 1- го типа БШМТ1А БШМТ 1В БШМТ1С БШМТ 1D	РМР22 (17р11) РО (lq22) LITAF (16р13) EGR2 (10q21)	1-	я декада Тот же 2-	я декада Тот же	Слабость дистальных мышц Те же Те же Те же	Не вызываются Не вызываются Снижены Не вызываются	15-20 м/сек < 20 м/сек 16—25 м/сек 26—42 м/сек
ННСПС	РМР22 (17р11)	3- я декада	Преходящие эпизоды фокальной слабости мышц	В норме	Снижена в зонах компрессии
Болезнь Деже- рина—Сотта	РМР22 (17pl 1) EGR2 (10q21) 8q23	Первые годы жизни	Выраженная слабость мышц	Не вызываются	< 10 м/сек
Аксональные невропатии с аутосомно- доминантным типом наследования					
БШМТ 2- го типа БШМТ2А	MFN2 Пр36>	1 —2 декады	Слабость дистальных	Не вызываются в	> 38 м сек
360	Птава 10. Наследственные полиневроп!

БШМТ 2С БШМТ 2D БШМТ 2Е БШМТ 2F БШМТ 2G БШМТ 2I( J)	12q23-q24 GARS(7pl4) NF- 68 (8р21) 7qll 3ql3 PO (lq22)	1-я декада 16—30 лет 10—30 лет 15—25 лет 17—50 лет 37-61 лет	UVH5211V-U3XlkyV 121 Слабость дистальных мышц и мышц голо- совых связок Слабость дистальных мышц Те же Те же Слабость проксималь- ных мышц, крампи Слабость мышц ног	Не вызываются Снижены Снижены Снижены Не вызываются Снижены	> 50 м/сек > 38 м/сек >38 м/сек 42-58 м/сек >38 м/сек Норма или снижена
Аксональные невропатии с аутосомно- рецессивным наследованием					
АР- БШМТ 2 АР- БШМТ 2А АР- БШМТ 2В АР- БШМТ 2С	ЛаминА/С (lq21) 19ql3 8q21.3	4—24 лет 28—42 лет 4—8 лет	Слабость дистальных мышц Те же Слабость дистальных мышц, пирамидные знаки	Снижены Не вызываются в дистальном отделе Ахилловы не вызы- ваются, осталь- ные — оживлены, патологические ки- стевые рефлексы	>38 м/сек > 38 м/сек >38 м/сек
1аследственные моторно-сенсорные невропатии

Окончание табл. 10.3
Заболевание	Ген	Возраст начала	Начальные симптомы	Сухожильные рефлексы	Средние показатели скорости проведения
Демиелинизирующие невропатии с аутосомно- рецессивным наследованием					
БШМТ 4- го типа БШМТ4А БШМТ4В БШМТ4В2 БШМТ4С БШМТ 4D БШМТ4Е БШМТ 4F	GDAPl (8ql3) MTMR2 (llq22) SBF2 (11р15) KIAA1985 (5q23) NDRG1 (8q24) EGR2 (10q21) Периаксин (19ql3)	Детские годы 2-4 годы 1—2 декады 5—15 лет 1- я декада С рождения 1—3 годы	Слабость дистальных мышц Слабость дистальных и проксимальных мышц Слабость дистальных мышц, снижение чувствительности Затруднения при ходьбе Те же Мышечная гипотония Задержка моторного развития	Снижены Не вызываются Не вызываются Снижены Не вызываются Не вызываются Не вызываются	Снижена Снижена 15-30 м/сек 14-32 м/сек 10—20 м/сек 9-20 м/сек Моторный ответ не ре- гистрируется
Болезнь Деже-	PO (lq22)	2 года	Тяжелая слабость	Не вызываются	< 10 м/сек
362_______________________Глава 10. Наследственные полиневропати11

вследствие врожденной гипомиелиниз- ации	EGR2 (10q21)	r-s Их			
Невропатии с промежуточными показателями скорости проведения возбуждения по нервам					
БШМТХ	Коннексин 32 (Xql3)	2- я декада	Слабость дистальных мышц	Не вызываются с дистальных отделов	30—40 м/сек
DI- БШМТ (с промежу- точной скоростью проведения)	19р12 10q24 1р34 РО (lq22)	1-2 декады	Те же	Тоже	25—50 м/сек
. Наследственные моторно-сенсорные невропатии	363

364
DiaBa 10. Наследственные полиневропигпп
Основным представителем группы наследственных мотор
но-сенсорных невропатий (НМСН) является болезнь Шарко
Мари —Тута (БШМТ), ранее обозначавшаяся как невралышн
(перонеальная) амиотрофия, а также НСМН I и II типов.
Несмотря на генетическое многообразие, клинические про
явления различных вариантов НМСН схожи, хотя наблюдип
ся колебания в выраженности симптомов даже у носители!
одного и того же патологического гена, в том числе и у одно
яйцовых близнецов. Это указывает на определенную модифп
цирующую роль факторов внешней среды.
Болезнь Шарко —Мари—Тута (БШМТ) — группа заболг
ваний, проявляющихся сходной клинической картиной, пн
связанных с различными генетическими и молекулярными дг
фектами. Это одно из наиболее частых наследственных заболг
ваний, распространенность которого достигает 30 на 1 000 001»
населения. БШМТ имеет широкий спектр клинических пром и
лений, которые варьируют в разных семьях и даже у членом
одной семьи.
Основными клиническими проявлениями заболевания слу
жат:
•	слабость и атрофии мышц, преимущественно в дисталь
ных отделах нижних конечностях, но по мере развития заЬп
левания распространяющиеся и на дистальные отделы верп
них конечностей;
•	минимальное или умеренное снижение чувствительности‘
по типу «носков» и «перчаток», затрагивающее все сенсоры мм
модальности;
•	изменение формы стопы, обычно в виде высокого своди
(полая стопа) и молоточкообразной деформации пальцем
(рис. 10.1);
•	постепенное начало и очень медленное прогрессированш
с развитием выраженного дефекта в течение 1—2 десятилетий
В последние годы сделан большой шаг вперед в понимании
молекулярных механизмов патогенеза БШМТ. Оказалось, чти
в основе БШМТ могут лежать различные мутации в генах,
кодирующих те или иные белки миелина периферических нерп
ных волокон. Более того, выяснилось, что различные мутации
в одном и том же гене могут вызывать различные варианты
наследственных моторно-сенсорных невропатий (табл. 10.4).
Деление БШМТ на демиелинизирующий тип (БШМТ 1чъ
типа), характеризующийся снижением скорости возбуждении
по нервам, и аксональный тип (БШМТ 2-го типа) с нормаль

hi. I. Наследственные моторно-сенсорные невропатии
365
Рис. 10.1. Деформация стопы у пациента с болезнью
Шарко — Мари—Тута
Таблица 10.4
Молекулярно-генетические дефекты при основных
наследственных моторно-сенсорных невропатиях
Белок	Локализация и характер генети- ческого дефекта	Заболевания
Бгпок пгрифери- •1ГСКОГО миелина 22 1ГМР22)	17р11.2-12 дупликация делеция дупликация (в гомозиготном состоянии) или точечная мутация	БШМТ 1А Наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления Болезнь Дежерина—Сотта
Белок миелина Р0	lq22 точечные мутации	БШМТ 1В БШМТ 1Е БШМТ 2I/DI БШМТЗ Болезнь Дежерина—Сотта Невропатия вследствие врож- денной гипомиелинизации
koi тексин 1 >	Xql3-22 точечная мутация	БШМТХ 1-го типа
Фактор ран- него роста 2 1И Ш 2)	10q21.1-22.1 точечные мутации	БШМТ 1D Болезнь Дежерина—Сотта Невропатия вследствие врож- денной гипомиелинизации

366
Птава 10. Наследственные полиневропатп11
ной или незначительно сниженной скоростью проведения ни
нервам, сохраняет свое значение. Однако изучение молекуляр
но-генетических основ заболевания позволило разработать (и»
лее детальную классификацию, отражающую его генетическую
гетерогенность.
В соответствии с этой классификацией БШМТ 1 и БШМТ
наследующиеся преимущественно по аутосомно-доминантно
му типу, подразделяются на отдельные подтипы, связанные ।
различными генетическими дефектами (см. табл. 10.2).
Дополнительно выделены:
•	БШМТ, сцепленная с Х-хромосомой;
•	БШМТ 4-го типа, наследующаяся по аутосомно-рецсс
сивному механизму;
•	БШМТ с промежуточными показателями скорости про
ведения по нервам (DI-БШМТ).
Болезнь Шарко— Мари—Тута 1 типа
БШМТ 1 (демиелинизирующий, или гипертрофический вари
ант БШМТ) — наиболее частый вариант, на долю которого при
ходится более 80% всех случаев БШМТ. В его основе лежт
генетический дефект периферического миелина. Заболеванш
чаще всего наследуется по аутосомно-доминантному типу, хотя
описаны и случаи с аутосомно-рецессивным наследованием.
Этиология и патогенез. Чаще всего встречается два гене*
тических варианта БШМТ 1. Наиболее распространенный ви
риант — БШМТ 1А, на долю которого приходится более 70 "г
случаев БШМТ 1, вызван генетическим дефектом на корот
ком плече 17-й хромосомы (pl 1.2—р12), который в болыпин
стве случаев представляет собой удвоение (дупликацию) геми,
кодирующего белок периферического миелина РМР22. При
аутосомно-рецессивном наследовании БШМТ 1А у пациентом
часто выявляются точечные мутации или делеция в гене РМР2 ?
Белок РМР22 — трансмембранный белок, встроенный и
мембрану шванновских клеток, однако его функция остается
плохо изученной. Он составляет всего 5 % от всего белка мис
лина. Предполагают, что он участвует в начальных этапах про
дукции миелина, а также в поддержании его стабильного со
стояния. Кроме того, он может обеспечивать регуляцию ростн
и созревания шванновских клеток.
Дупликация участка гена чаще всего происходит в резуль
тате неравного кроссинговера хромосом в процессе мейозп,

10 I. Наследственные моторно-сенсорные невропатии
367
’ h отца заболевание передается чаще, чем от матери (соответ-
• । пенно в 89 и 11 % случаев). Соотношение мужчин и женщин
• l»lIIМТ 1 примерно равно.
I енетический дефект при БШМТ 1А приводит к тому, что
v пациента работают три копии гена РМР22 и, соответствен-
но, увеличивается продукция и экспрессия РМР22 в шван-
новских клетка. Тем не менее неясно, каким образом избыток
ГМР22 приводит к дестабилизации миелиновой оболочки.
Но некоторым данным, демиелинизации при этом заболева-
нии предшествует на более раннем этапе гипермиелинизация.
(Сопоставление заболеваний, связанных с изменением гена
РМР22, показывает, что ключевым фактором, определяющим
принтер невропатии и тяжесть состояния, является доза РМР22.
При делеции в гене РМР22, приводящей к снижению продук-
ции белка, возникает более легкая форма — наследственная
пгнропатия со склонностью к параличам от сдавления. Если
импликация имеет место в обеих копиях гена, что приводит к
резкому увеличению его продукции, развивается наиболее тя-
»спая форма НМСН — болезнь Дежерина—Сотта. Таким об-
рлзом, избыток РМР22 может быть более неблагоприятным,
чем недостаток этого белка. Картина, тем не менее, еще более
и поясняется в связи с тем, что у небольшой части больных с
Ы11 МТ 1А выявляется не дупликация, а точечная мутация в
iHir РМР22, которая сопровождается снижением экспрессии
и клетках РМР22, но часто вызывает более тяжелое течение
инк клевания.
При другом, более редком варианте БШМТ 1-го типа —
11111 МТ 1В — генетический дефект обнаружен на длинном плече
I II хромосомы (Iq21-q23) и связан с точечными мутациями в
। ню, кодирующем белок миелина О (Ро). К настоящему време-
ни идентифицировано более 60 таких мутаций, локализую-
щихся в различных участках гена. Ро — гликопротеин, который
in.liюлняет функции адгезивной молекулы и, вероятно, спо-
• пЬгтвует более компактной упаковке мембран шванновской
। истки, образующих вокруг аксона миелиновую оболочку.
Пл долю Ро приходится примерно до 50 % белка миелина.
Развитие различных вариантов НМСН, включая БШМТ 1В,
» низано с дефицитом Ро, причем более тяжелый вариант НМСН
н н । исзнь Дежерина—Сотта) возникает при более выраженном
। io дефиците. С мутацией гена Ро связан еще один вариант
Id 11 МТ — БШМТ 1Е, особенностью которого является нали-
чие нейросенсорной тугоухости.

368	Diasa 10. Наследственные полиневропшр
Редкие варианты БШМТ 1 связаны с точечными мутишь*
ми:	«
•	на коротком плече 16-й хромосомы (16р13.3-р12)
гене LITAF, кодирующем индуцируемый липосахаридом фш
тор некроза опухолей а (БШМТ 1С);
•	на длинном плече 10-й хромосомы (10q21.1-q22.1)	»
гене EGR2, кодирующем фактор раннего роста (early
response) 2 (БШМТ 1D);
•	на коротком плече 8-й хромосомы (8р21) — в гене, кони
рующем легкую цепь нейрофиламента (БШМТ 1F).
Клиническая картина. Симптомы заболевания обычно пн
являются на первом десятилетии жизни (75 %) или в ннчит
второго десятилетия (10%). Обычно чем позднее манифест
рует заболевание, тем более благоприятно оно протекает. I h
нетратность патологического гена почти полная: заболевпшь
редко остается асимптомным после 30 лет, но часто сопропп i
дается развитием лишь минимально выраженных симптомом
Лишь в отдельных случаях симптомы заболевания стиш»
вятся очевидными на 6—7 десятилетиях жизни.
В качестве начальных симптомов больные отмечают боне»
ненные спазмы мышц голени, усиливающиеся после долюл
ходьбы, слабость стоп, проявляющуюся изменением похон
ки, затруднениями при беге или подъеме по лестнице, мен
ленно нарастающую деформацию стоп. Некоторые родите и и
замечают, что ребенок ходит на цыпочках.	•
Постепенно слабость вовлекает проксимальные мышцы i к и *
а затем собственные мышцы кисти. В результате появлякт и °
затруднения при застегивании пуговиц, открывании двери
ключом и т.д. Часто можно проследить определенную после
довательность вовлечения мышц рук: вначале подвергаютгн
атрофии первая и вторая межкостные мышцы, затем мыв и пи
тенара и гипотенара, сгибатели пальцев; разгибатели пальцек
вовлекается значительно реже. В целом, руки обычно вовлеки
ются не ранее чем через 10 лет от появления первых симптп
мов болезни.
При осмотре обычно выявляется симметричная гипотро
фия разгибателей пальцев стоп, малоберцовых мышц, перел
ней большеберцовой мышцы. Икроножные мышцы вовлекают
ся лишь на поздней стадии. По этой причине для обозначении
заболевания в прошлом применялся термин «перонеальнии
мышечная атрофия». Резко выраженная разница в объеме голг
ней и бедер послужила поводом для метафорического сравнении

। 11111 vi(умственные моторно-сенсорные невропатии
369
। । и ни.пых с ногами аиста или перевернутыми бутылками
и» ж пшмпанского. Но иногда подкожная жировая клетчатка
< । Пруст мышечную атрофию. На поздних стадиях может во-
• । и 11.01 и мускулатура проксимальных отделов.
 - и и новы рефлексы обычно резко снижены или отсутству-
। тех больных, тогда как более проксимальные рефлексы
н иные, рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц) могут
rhih iii.iioe время сохраняться. Нарушения чувствительности
ННЧН1ОТ все ее виды, но обычно бывают легкими и выявля-
। »i iiiiiiib в дистальных отделах. Раньше других вовлекаются
•и i| ни и юнная и тактильная чувствительность, в дальнейшем —
i-iiiiio-мышечное чувство и болевая чувствительность. У час-
»। и• иы ।ых снижения чувствительности при осмотре не выявля-
- о 11престезии и другие «позитивные» сенсорные нарушения
о I и Штерны и должны побуждать к поиску приобретенной
‘шпгнропатии.
II ряде случаев отмечается постуральный или постурально-
|||и 111чсский тремор, напоминающий эссенциальный, кото-
11 hi иногда бывает довольно грубым. У пациентов с тяжелым
ь ппсм заболевания нередко встречаются апноэ во сне, обыч-
- * инструктивного характера, однако механизм их развития
i irini неясным.
I юл ьшинства (но не у всех!) больных развивается дефор-
»ин11м стопы с увеличением ее свода (полая стопа) и моло-
• и «юЬразной деформацией пальцев. Деформация стопы яв-
’♦ н н и не врожденным дефектом, а результатом нарушения
1 i hiiirn определенных мышечных групп, прикрепляющихся к
*|«ниMi условиях продолжающегося роста организма. Поэтому
||н»|||ц стопа обычно развивается, если заболевание прояви-
ли I. и первые годы жизни и в последующем продолжает про-
ч« • • нровать.
Нгрофия и слабость внутренних мышц стопы (особенно
нрпгкого разгибателя пальцев) приводят к тому, что длин-
hi и рпзгибатели пальцев вызывают тыльное сгибание прокси-
i i'ii.ных фаланг, а длинные сгибатели, не уравновешенные
Hi »»Й передних мышц голени, — укорочение стопы с увеличе-
нием се подъема и сгибание дистальных фаланг пальцев. Из-
1«» hi и отмечается гипертрофия мышц голеней.
Иногда выявляются также сколиоз или кифосколиоз. При-
•н рно у трети больных можно пропальпировать утолщенные
ш рнные стволы, в частности — поверхностного малоберцового
..минного ушного нервов (утолщение локтевого нерва в обла-

370
Глава 10. Наследственные полиневропат» 111
сти локтя может выявляться у вполне здоровых лиц). Изред! и
возникают трофические язвы на стопах. Иногда развивастен*
контрактура стоп с укорочением ахиллова сухожилия. Пример! и»
в 10 % случаев на фоне медленно развивающейся полиневро
патия возникают эпизоды фокального поражения нервов, чип и
всего вследствие их компрессии или тракции.
Медленное развитие мышечной слабости приводит к тому
что больные приспосабливаются к своему дефекту и, несмш
ря на слабость и похудание кистей, могут выполнять ту мни
иную ручную работу. Даже при многолетнем течении обычно
сохраняется способность к самостоятельному передвижении!
хотя у отдельных пациентов, особенно с ранним началом Ьп
лезни, может развиваться значительно более грубый и распри
страненный двигательный дефект. Возможно ухудшение во
время беременности, особенно у лиц с ранним началом Ьп
лезни, а также под действием некоторых лекарственны
средств, особенно винкристина и тиопенталового наркоза.
У значительной части больных болезнь протекает в стош
стертой форме, что они никогда не обращаются за медицин
ской помощью. При осмотре у них может выявляться, напри
мер, лишь выпадение ахилловых рефлексов и деформация ст»н
БШМТ 1А, связанная с точечной мутацией в гене РМР?'
часто протекает более тяжело, чем в случаях, вызванных рг
дупликацией гена, и может сопровождаться нейросенсорно^
тугоухостью и дисфункцией голосовых связок.	9
БШМТ 1В клинически мало отличается от БШМТ 1А, он
нако при БШМТ 1В несколько чаще наблюдается более тяж»* °
лое течение заболевания. БШМТ 1С, БШМТ 1D клиничос! и
не отличаются от БШМТ 1А. БШМТ 1F клинически бли и и
БДС и иногда рассматривается как ее вариант.
У части пациентов с БШМТ 1 наблюдаются атипичны!
формы заболевания. Одной из наиболее частых атипичных форм
является так называемый «синдром Русси—Леви» («наследствен
ная арефлекторная дистазия»). Описанный как самостоятельно»
заболевание, в настоящее время синдром Русси—Леви рассмш
ривается как вариант БШМТ, при котором проявления НМ( Н
сопровождаются выраженным постуральным дрожанием, ни
поминающим эссенциальный тремор, а также постуралыюп
неустойчивостью. Генетические исследования показали, чю
синдром Русси—Леви может наблюдаться при БШМТ IA
БШМТ 1В, а также БШМТ X. Механизм развития треморн
остается неясным.

НИ, Наследственные моторно-сенсорные невропатии
371
V отдельных пациентов с БШМТ 1А выявляются и другие
циничные формы, характеризующиеся сочетанием призна-
• ни нолиневропатии с пирамидными знаками, наличием крам-
HII и гипертрофией мышц голени, а также преимущественно
- « игорными нарушениями. Выраженные вегетативные наруше-
нии и мозжечковая атаксия для БШМТ не характерны.
Диагностика. При ЭНМГ у больных с различными генети-
нч кнми вариантами БШМТ 1 выявляется симметричное за-
и ниспие скорости проведения возбуждения по всем исследу-
HI.IM нервам — как правило, ниже 38 м/сек (обычно от 5 до
* I м/сек). В среднем скорость проведения по двигательным во-
ин ним срединного нерва оказывается чуть выше 20 м/сек, а
*••* мшюберцовому нерву — около 16 м/сек. Отмечаются также
н*н|имение дистальной латенции и латенции F-волны, сни-
•«11 не амплитуды М-ответа. Характерно, что замедление про-
*»* инния возбуждения оказывается равномерным, то есть ско-
ног |ъ проведения примерно одинаково снижена по всей длине
hi гцсдуемого нерва (как в проксимальных, так и в дистальных
ни тках), а также при исследовании разных нервов. Признаки
ц| н Mi'll ной дисперсии и блоков проведения, как правило, отсут-
nivior. Следует подчеркнуть, что равномерность нарушения
нрнш'дсния может нарушаться, если у пациента с БШМТ 1
иннншительно развивается компрессия нерва (например, сдав-
ь нпг малоберцового нерва в области головки малоберцовой
»«*• си). Сенсорные потенциалы действия не вызываются или
«н пчог низкую амплитуду, особенно при исследовании нервов
* 111 i n и х конечностей.
In медление скорости проведения начинает выявляться уже
н нгрвые два года жизни и значительно опережают клиниче-
। иг проявления болезни. Как правило, степень снижения ско-
Г'н ги проведения не коррелирует с тяжестью клинических
нр« ншлений.
Динамическое наблюдение за больными показывает, что
। нрость проведения особенно быстро снижается в первое пя-
iiHirriie жизни, отражая активный процесс демиелинизации, а
«нгм имеет тенденцию к стабилизации. Выраженность симпто-
|»»н лучше коррелирует с амплитудой М-ответа, которая по-
|« нгнно уменьшается по мере снижения численности аксонов.
11гнетрантность по электрофизиологическим изменениям
hi нпг, чем по клиническим проявлениям, что дает возможность
<нр*’,||,1‘лять наследственный характер заболевания, проводя
»11М Г фенотипически здоровым родственникам пациента.

372
Гйава 10. Наследственные полиневропн'гпп
Изменений в составе ЦСЖ часто не обнаруживается, но и
отдельных случаях возможно увеличение уровня белка. При
исследовании биоптата кожного нерва выявляются призы и i и
демиелинизации и ремиелинизации с образованием «луков и ч
ных головок», уменьшение количества толстых миелинизирп
ванных волокон, в меньшей степени — тонких миелинизирп
ванных волокон.
«Луковичные головки» представляют собой зоны конце» и
рического скопления шванновских клеток и их отростков пн
круг миелинизированных или немиелинизированных аксоинп
Слои миелина разделены в них пучками коллагеновых волн
кон. Обычно «луковичные головки» с возрастом станови и и
более четкими, но в наиболее тяжелых случаях с выраженным
снижением численности аксонов «луковичные головки» мг
нее выражены, а в эндоневральном пространстве происходи
разрастание коллагеновых волокон. Часто выявляются зоны i и
помиелинизации и ремоделирования миелиновой оболочки
Соотношение диаметра аксона к общему диаметру волок ни
(коэффициент G) у молодых пациентов снижается (за сч» i
утолщения миелиновой оболочки — гипермиелинизации), ин
с возрастом постепенно увеличивается (за счет утраты миелп
на). У пациентов с БШМТ 1В нередко выявляется нарушении
нормальной структуры миелиновой оболочки с наличием и in
фокальной редупликации миелина. Численность немиелини*
зированных волокон при БШМТ 1 не меняется.
В диагностике БШМТ 1 важное значение имеет семей» 1ы и
анамнез, но возможны спорадические случаи, причиной к и
торых может быть вновь возникшая мутация (10—19 % случш i*
БШМТ 1А). Отсутствие положительного семейного анамнг ш
нередко отмечается также при БШМТ X и БШМТ 4 (см. ниж»
Дифференциальный диагноз проводят с приобретенными
полиневропатиями, прежде всего с ХВДП, учитывая ее кури
бельность. Оба заболевания могут дебютировать на втором л»
сятилетии жизни преимущественно моторной полиневропп
тией и в дальнейшем иметь хроническое течение, но при ХВД11
обычно более высокий темп прогрессирования, неравномерпн*»
течение, менее характерна (хотя и возможна!) деформация стоп
мышечные гипотрофии, возникающие при длительном тем»
нии болезни, не имеют столь избирательного характера и
арефлексия рано приобретает тотальный характер. Более харш
терны для ХВДП парестезии и другие позитивные сенсор» п.ь
нарушения. Повышение содержания белка в ЦСЖ возможна

Hl, I. Наследственные моторно-сенсорные невропатии
373
при обоих вариантах полиневропатии, но более характерно
пня ХВДП.
При ЭНМГ в случае БШМТ 1 выявляется симметричное
рппномерное снижение скорости проведения по двигательным
пшкжнам всех нервов, тогда как ХВДП свойственны множе-
» гневные блоки проведения и временная дисперсия М-ответа.
II грудных случаях иногда прибегают к биопсии сурального
нерва, которая в случае БШМТ 1 выявляет лишь демиелини-
uuijdio и ремиелинизацию, а при ХВДП — суб- и эндонев-
рпньный отек, лимфоцитарную инфильтрацию.
Дифференциальная диагностика БШМТ 1 и ХВДП затрудня-
йся в связи с наличием особых случаев БШМТ 1А и БШМТ 1В
• положительной реакцией на иммунотропную терапию (кор-
шкостероиды, азатиоприн, в/в иммуноглобулин). Для подоб-
ных случаев характерно сравнительно быстрое ухудшение после
мнительного периода медленного прогрессирования. Иногда
ныг/гро развивающаяся слабость была асимметричной или во-
пнгкала проксимальные отделы конечностей — в дополнении
। характерной для БШМТ слабости дистальных отделов. У та-
। их пациентов нередко отмечались также «позитивные» сен-
• ирные симптомы в виде парестезий или боли. В отдельных
• путях подостро развивающаяся мышечная слабость возника-
ли у ранее асимптомных больных, иногда после перенесенной
инфекции, и была, следовательно, первым проявлением за-
> in жевания. При биопсии нерва в подобных случаях нередко
выявлялась инфильтрация Т-лимфоцитами и макрофагами в
•нпневрии, периневрии и периваскулярных зонах. При ис-
• педовании ЦСЖ может отмечаться белково-клеточная дис-
• и| (нация.
В таких случаях, вероятно, имеет место присоединение при-
плетенного вторичного аутоиммунного процесса, направлен-
ниго против антигенов измененного миелина. В результате на
। циническую картину БШМТ 1 наслаиваются признаки ХВДП.
Ц|Г1можно, что подобная иммунная реакция становится воз-
ник ной в результате того, что «скрытые» антигены миелина
« ншовятся доступными для иммунной системы в ходе де-
« 'рукции миелина. В роли пускового фактора может высту-
пить и общая инфекция.
(’ледует дифференцировать БШМТ 1 и с парапротеинемиче-
»। ий полиневропатией. В связи с этим в каждом случае БШМТ 1,
ннчпвшегося у взрослого, необходим электрофорез (иммуно-
жгктрофорез) белков сыворотки, иногда повторный.

374
Diasa 10. Наследственные ..........
При дифференциальной диагностике следует также ими»
в виду, что атрофия и слабость перонеальных мышц возмо!
ны при спиноцеребеллярных атаксиях, дистрофической мин
тонии. Сходная картина возможна также при дистальной форм*
спинальной амиотрофии и дистальной мышечной дистрофин
при которых, однако, нет нарушения чувствительности, <н
сутствуют гистологические изменения в нервах, а картин*
ЭНМГ качественно иная.
Особенно сложен дифференциальный диагноз с дистшп
ными спинальными амиотрофиями (дистальными наследствен
ными моторными нейронопатиями или спинальной формин
БШМТ). Для них характерны слабость и атрофия мышц дш
тальных отделов ног с последующим вовлечением верх и и
конечностей. В некоторых случаях заболевание начинается •
вовлечения рук, а иногда и ограничивается только руками
иногда наблюдаются пирамидные знаки.
Как и БШМТ, дистальные наследственные нейронопатпн
(ДНИ) чаще всего наследуются по аутосомно-доминантнтн
типу, хотя описаны спорадические случаи и семьи с аутосом
но-рецессивной передачей. В настоящее время описано нс м»
нее 9 типов ДНИ. Классическая спинальная форма БШМ1,
обозначаемая как ДНИ I, начинается в возрасте от 2 до 20 i
ДНИ II, связанная с мутацией на 12-й хромосоме (12q24),»
в возрасте 20—40 лет, другие формы — в более раннем BOi|m
сте. Как и при БШМТ, при ДНИ наблюдается медленно при
грессирующее течение. Главное различие между БШМТ и Д1111
заключается в вовлечении сенсорных волокон. Но следует учи
тывать, что в некоторых случаях БШМТ явных сенсорных сим
птомов может не быть, и дифференциальный диагноз мож< •
быть основан только на данных ЭНМГ, указывающих не тонi
ко на вовлечение сенсорных волокон, но и на невральным
уровень поражения.
Амиотрофии и снижение силы в дистальных мышцах ни»
можны также при сирингомиелии и болезни моторных пси
ронов.	°
Болезнь Шарко—Мари—Тута 2-го типа
Болезнь Шарко —Мари —Тута 2-го типа (БШМТ 2) — нсП
рональная, или аксональная форма БШМТ, при которой игр
вично страдают аксоны, отсутствует существенное снижснн'
скорости проведения возбуждения по нервам, а патоморф»•

Hi I, I[аследственные моторно-сенсорные невропатии
375
«ни пчески выявляются признаки аксональной дегенерации и
н три мной демиелинизации без образования «луковичных ro-
ti пюк». БШМТ 2 в большинстве случаев передается по ауто-
* нм по-доминантному типу, реже по аутосомно-рецессивно-
IV типу.
' И’иология и патогенез. БШМТ 2 с аутосомно-доминант-
ным наследованием может быть связана с различными гене-
шчгскими дефектами:
-	па коротком плече 1-й хромосомы (1р36) — в гене мито-
•hv iniia-2 (кинезин-подобного белка), вовлеченного в процесс
»|iv ши митохондрий (БШМТ 2А);
*	па длинном плече 3-ей хромосомы (3ql3-q22) — в гене
hi nut RAB7, участвующего в обеспечении транспорта везикул
п । m i ке (БШМТ 2В);
-	па длинном плече 12-й хромосомы (12q23-q24) (БШМТ
'• К
-	па коротком плече 7-й хромосомы (7р14) — в гене синте-
। цы глицил-тРНК (БШМТ 2D);
-	па коротком плече 8-й хромосомы (8р21) — в гене легкой
in ни пейрофиламента (NF-L), необходимой для организации
ни и нжелета и связанной с радиальным ростом аксона (БШМТ
*1 );
*	па длинном плече 7-хромосомы (7qll-q21) (БШМТ 2F);
-	па длинном плече 3-й хромосомы (3ql3.1) (БШМТ 2G);
-	па длинном плече 1-й хромосомы (lq22) — в гене Ро
।I.IIIMT 21, БШМТ 2J).
Развитие аксонального варианта БШМТ (то есть БШМТ 2)
н|н| мутации в гене белков миелина, в частности — в гене Ро,
in 1.ПО объяснить нарушением трофической поддержки аксо-
|||«и со стороны шванновских клеток.
Аксональные варианты БШМТ с аутосомно-рецессивным
। U4 наследованием связаны с мутациями:
-	па длинном плече 1-й хромосомы (Iq21.2-q21.3) — в гене
•и in в ламин А/С (AP-БШМТ 2А); другие мутации этого гена
ны ihinaiOT мышечную дистрофию Эмери—Дрейфуса, семей-
♦ 1,111 парциальную липодистрофию, конечностно-поясную
||.ппгчную дистрофию;
-	па длинном плече 19-й хромосомы (19ql3.3) (АР-БШМТ
’Пр
-	па длинном плече 8-й хромосомы (8q21.3) (АР-БШМТ 2С).
Распространенность БШМТ 2 составляет 4—12 на 100000
♦ 1'1» Г11СНИЯ.

376
Ргава 10. Наследственные полиневропатии
Клиническая картина при БШМТ 2 близка к клинику
БШМТ 1. Тем не менее имеются и некоторые отличия:
•	БШМТ 2 в среднем проявляется позднее, чем БШМТ I
(часто на 2-м десятилетии жизни, в отдельных случаях — ни
6—7 десятилетиях жизни);
•	выраженность слабости и атрофии мышц нижних конем
ностей может быть выше, тогда как слабость собственных мыши
кистей относительно менее выражена;
•	менее выражены нарушения чувствительности и призни
ки полой стопы;
•	хотя дистальные сухожильные рефлексы со временем вы
падают или снижаются, проксимальные длительное время ос
таются сохранными;
•	отсутствует утолщение нервных стволов;
•	нередко отмечается синдром беспокойных ног.
Различные генетические варианты БШМТ 2 клинически
различаются мало. Тем не менее отмечены некоторые клини
ческие особенности: в частности, для БШМТ 2А, характер!и»
более быстрое развитие пареза стоп; для БШМТ 2В — болп
выраженные нарушения чувствительности, акродистрофим,
иногда с трофическими язвами (но без утраты болевой чуп
ствительности или вегетативной дисфункции); у некоторы1*
больных БШМТ 2С с ранним началом болезни — паралич дин
фрагмы и голосовых связок, ранний летальный исход; у неко*
торых пациентов с БШМТ 2D — раннее вовлечение рук if
преобладание симптомов в руках над симптомами в ногах (осп •
бенно выражена атрофия мышц тенара). БШМТ 2G отличас i
ся наличием слабости в проксимальных отделах конечности,
тремора, сахарного диабета; БШМТ 21 — выраженным нару
шением чувствительности, тугоухостью, наличием синдрома
Эйди. У некоторых пациентов с БШМТ 2 описаны слабое и-
диафрагмы и мышц гортани, кардиомиопатия.
Варианты БШМТ 2 с аутосомно-рецессивным наследопп
нием отличаются более ранним началом, более быстрым про
грессированием с более выраженным вовлечением рук и боле»
частым вовлечением проксимальной мускулатуры. АР-БШМТ *
отличается присутствием пирамидных знаков.
Диагностика. Несмотря на указанные клинические разни
чия реально отдифференцировать БШМТ 2 от БШМТ 1 моя.
но лишь с помощью ЭНМГ, которая при БШМТ 2 выявлип
признаки аксональной сенсомоторной полиневропатии. При
БШМТ 2 отсутствует существенное снижение скорости при

10.1. Наследственные моторно-сенсорные невропатии
377
Hi’,пения по нервам при ЭНМГ. Скорость у большинства паци-
• птов остается в пределах нормы, но иногда может и снижать-
«и, хотя и не опускается ниже 38 м/сек. В то же время ампли-
। vh.ii М-ответа с мышц нижних конечностей значительно сни-
।«гпп, а иногда его не удается получить. При исследовании
проведения по сенсорным волокнам выявляются равномерное
• и имение амплитуды или отсутствие потенциалов действия.
Ны явление патологии сенсорных волокон позволяет надежно
отдифференцировать БШМТ 2 от спинальных амиотрофий, с
никоторыми из которых БШМТ 2 клинически схожа. Тем не
непсе по данным ЭНМГ БШМТ 2 трудно отдифференциро-
iiiiTi. от БШМТ X и БШМТ 4. При игольчатой ЭМГ выявляют-
• и признаки денервации и реиннервации мышц с повышени-
»м вмплитуды и длительности ПДДЕ. В дистальных мышцах
• пнут выявляться полифазные потенциалы и потенциалы фиб-
рПИЛЯЦИЙ.
V отдельных пациентов с БШМТ 2 скорость проведения
побуждения существенно снижается, иногда до 25 м/сек. Тем
не менее правильный диагноз в подобных случаях может быть
in п л авлен при электрофизиологическом обследовании родст-
венников пациента.
К этому же приему целесообразно прибегнуть и в тех слу-
•niiix, когда у пациента выявляется промежуточные значения
• । прости проведения (30-40 м/сек). Подобные показатели воз-
11ИЖПЫ при БШМТ 2, БШМТ X и некоторых других вариан-
।iiч БШМТ (см. ниже).
11атоморфологически при исследовании биоптата нерва вы-
минаются уменьшение числа крупных миелинизированных во-
пил ж, аксональная атрофия, отсутствие признаков демиели-
низации. Численность тонких миелинизированных волокон
 гнется в пределах нормы и даже оказывается повышенной
ииюбенно в проксимальных сегментах нервов), что может
♦ и и.я сняться регенерацией аксонов. «Луковичные головки» в
|нн||.1иинстве случаев отсутствуют, но иногда небольшие «лу-
। нпичные головки» все же определяются, так же как и при-
пиши ремоделирования миелина.
I и>лезнь Шарко—Мари—Тута, сцепленная
|* К-хромосомой
Бпнсзнь Шарко —Мари—Тута, сцепленная с Х-хромосомой
I l«lIIМТ X), составляет примерно 10 — 15% от всех случаев

378
Ргава 10. Наследственные полиневропннп'
БШМТ. Таким образом, это вторая по частоте форма БШ МI
уступающая лишь БШМТ 1А.
В подавляющем большинстве случаев БШМТ X наслои
ется по доминантному (полудоминантному) типу и связи и *
с точечными мутациями на длинном плече Х-хромосомн
(Xql3-22) — в гене, кодирующем коннексин-32 (GJB1). Мни
вариант БШМТ X обозначается как БШМТ X 1-го типа. Кип
нексин-32 — белок, участвующий в образовании щелевых кип
тактов и во многом гомологичный белку РМР22. Белки, отпи
сящиеся к семейству коннексинов, формируют специальны»
мембранные каналы, через которые происходит диффу in i
ионов и других молекул между смежными клетками. Конне»
син-32, вероятно, обеспечивает взаимодействие между акгн
нами и шванновскими клетками, поэтому при БШМТ X ны
являются признаки и аксонопатии, и демиелинизации.
Хотя коннексин-32 выявляется не только в периферии
ской нервной системе, но и в центральной нервной систем»
(в олигодендроцитах), клинические проявления мутации при
дуцирующего его гена ограничены периферическими нервами
Лишь у отдельных больных при электрофизиологическом иь
следовании выявляются патологические изменения со сторп
ны ЦНС. В настоящее время при БШМТ XI выявлено бол*
240 разных мутаций в гене GJB1, которые в различной стет
ни нарушают продукцию белка и, соответственно, пролпЬ
ются симптоматикой различной тяжести.	9 *
При БШМТ XI симптомы заболевания (слабость и атр(м|тм
мышц, выпадение рефлексов) у мужчин выражены в больпнч»
степени, чем у женщин — гетерозигот. Примерно половин»»
женщин-носительниц гена либо имеет минимальные прояви!
ния, либо асимптомны. Кроме того, у мужчин заболева и и»
проявляется в более раннем возрасте. В течение первых дщ
десятилетий жизни болезнь проявляется более чем у полопа-
ны мужчин и менее чем у трети женщин.
Основные проявления заболевания те же, что и при
БШМТ 1: слабость и атрофия мышц, преимущественно в ,цп
стальных отделах нижних конечностей, легкое снижение чупг i
витальности (ранее всего — вибрационной), выпадение реф/iei
сов (ахилловых — в 100 % случаев, коленных — в 90 % случаен 
мужчин и 50% случаев у женщин). Атрофия мышц голепгп
часто бывает более выраженной, чем при БШМТ 1А.
У части пациентов развивается нейросенсорная тугоухое и
У отдельных больных физическая нагрузка на высоте мож» i

hi I 11аследственные моторно-сенсорные невропатии
379
нрниодить к развитию через 2-3 дня транзиторной энцефа-
1Н1ННИИ, проявляющейся атаксией, дизартрией, слабостью
||Ытрных мышц и мышц проксимальных отделов конечно-
н-Й, которые обычно регрессируют в течение нескольких не-
п hi.. I la МРТ в этих случаях могут выявляться диффузные
и щенения белого вещества в задних отделах больших полу-
шарий, по-видимому, отражающие отек мозга.
11оскольку имеется довольно широкое «перекрытие» по тя-
< • • i n заболевания между мужчинами и женщинами из разных
‘мгй, правильная квалификация типа наследования при
МН МТ XI возможна при оценке соотношения тяжести симп-
। иг юн у мужчин и женщин в рамках одной семьи. О БШМТ-Х1
ишуст также подумать в тех случаях, когда признаки БШМТ
ш передаются у мужчин в семье из поколения в поколение.
* нпрпдические случаи БШМТ XI могут быть связаны со вновь
и। • н 111 к шими мутациями.
। корость проведения по нервам у больных с БШМТ XI
’hhi'iiю снижена, но часто оказываются в промежутке между
шпчепиями, характерными для БШМТ 1 и БШМТ 2. У боль-
||ы н мужского пола скорость проведения возбуждения сниже-
|Ш п большей степени (20 — 25 м/сек), чем у больных женщин
। hi и женщин-носителей, у которых скорость проведения не-
I” нм» остается нормальной или лишь слегка сниженной. Кро-
н loro, обычно отмечаются удлинение дистальной латенции,
|ш|рпженная временная дисперсия, снижение амплитуды М-от-
I” hl При исследовании проведения по сенсорным волокнам
ц|.|Ц|111яется снижение амплитуды или отсутствие потенциалов
и йгтвия, особенно на нижних конечностях. При игольчатой
»МГ обнаруживаются признаки хронической денервации и
I»» ни нервации, наиболее выраженные при исследовании дис-
111П.НЫХ мышц. В целом, данные ЭНМГ могут свидетельствовать
• hi нстании аксонопатии с демиелинизацией. Обычно чем тяже-
п ♦ течение, тем более выражены признаки демиелинизации.
11ри исследовании биоптата нерва выявляется снижение чис-
н । и юсти толстых миелинизированных волокон (в меньшей сте-
н» ни, чем при БШМТ 1), признаки активной аксональной
и нч1срации, пучки регенерирующих аксонов, нередко —
1’‘|пномерное истончение миелиновой оболочки. «Луковичные
ниювки» чаще отсутствуют. При электронной микроскопии
|н.|1|пляется расширение периаксонального пространства, ак-
• «и тинные цитоскелетные изменения с увеличением содержа-
нии нейрофиламентов.

380
Птава 10. Наследственные полиневропатп ii
Замедление проведения возбуждения по нервам при БШ М 1>
X бывает неравномерным, что может выражаться в неодп
наковой степени снижения скорости проведения по разным
нервам и наличии временной дисперсии. В подобных случаи-
при биопсии икроножного нерва отмечено истончение миг
лина и наличие «луковичных головок», указывающих на демис
линизирующий процесс. Более того, описаны отдельные случпн
с присоединением воспалительной невропатии и положитель
ной реакцией на иммунотропную терапию (см. выше).
При разных вариантах мутаций в гене GJB1 клинический
картина может несколько отличаться. Так, при миссенс-мутн
циях в зонах, не кодирующих функционально значимые участки
белковой молекулы, признаки полиневропатии бывают болп
легкими. Нонсенс-мутации связаны с более ранним возрастом
начала и более тяжелым неврологическим дефектом.
БШМТ X может передаваться и по рецессивному типу. В этом
случае у женщин, которые чаще являются гетерозиготами и
выполняют роль носительниц, клинических и электрофизио
логических признаков заболевания не выявляется. В настоящи
время выявлено два генетических варианта БШМТ X с рецсг
сивным наследованием:
•	БШМТ X 2-го типа, связанная с мутацией в локусе Хр22.
•	БШМТ X 3-го типа, связанная с мутацией в локусе ХрЛ»
Клинически они мало отличаются от БШМТ X 1-го тиии*
за исключением более раннего начала. Диагностика этих форм
требует тщательного клинического и электрофизиологически
го обследования возможных носительниц патологического гепп,
так как в противном случае можно пропустить минимальны!
признаки заболевания, нередко отмечаемые у женщин — гг
терозигот.
Болезнь Шарко—Мари—Тута 4-го типа
БШМТ 4 характеризуется демиелинизрующим типом пораже
ния и аутосомно-рецессивным наследованием. Она встречает*
ся редко и является генетически гетерогенным состоянием. V
пациентов с БШМТ 4 могут выявляться следующие мутации
•	на длинном плече 8-й хромосомы (8ql3-q21.1) — в геш
индуцируемого ганглиозидом белка, связанного с диффереп
циацией, 1 типа - GDA Р1 (БШМТ 4А);
•	на длинном плече 11-й хромосомы (1 lq23) — в гене связан
ного с миотубулярином белка 2 типа — MTMR2 (БШМТ 4В).

Iii I, Наследственные моторно-сенсорные невропатии
381
•	на коротком плече 11-й хромосомы (11р15) — в гене
i HMR13 (БШМТ 4В2);
•	на длинном плече 5-й хромосомы (5q23-q33) — в гене
liquid KIAA 1985 (БШМТ4С);
-	па длинном плече 8-й хромосомы (8q24) — в гене NDRG1,
iHi 1можно, участвующего в клеточной дифференцировке и об-
• h'lie сигналами между цитоплазмой и ядром (БШМТ 4D);
•	на длинном плече 19-й хромосомы — в гене мембранного
ih'iikii периаксина (19ql3.1-ql3.3) (БШМТ 4F).
Аксональные формы БШМТ с аутосомно-рецессивным на-
«целованием рассматриваются как варианты БШМТ 2.
( ущественных клинических различий между указанными
। мистическими вариантами не выявлено. БШМТ с аутосомно-
|нЧ1,сссивным типом наследования обычно проявляется в nep-
in.i с годы жизни и протекает более тяжело, приводя к грубому
и» щи логическому дефициту и уменьшению продолжительности
» 1Г1ПИ.
При БШМТ 4D полиневропатия нередко сопровождается
нейросенсорной тугоухостью. БШМТ 4F клинически соответ-
• । нует болезни Дежерина—Сотта и иногда рассматривается как
•» нприант.
При ЭНМГ выявляются признаки тяжелой демиелиниза-
ции. Показатели проведения возбуждения по нервам близки к
и» личинам, выявляемым при болезни Дежерина—Сотта. У боль-
ных детей скорость проведения по моторным волокнам на руках
нм гигает 15 — 17 м/сек, в дальнейшем она продолжает сни-
। и и .ся. Амплитуда М-ответа резко снижена. Возможна некоторая
нрсменная дисперсия. При исследовании сенсорных волокон
нпгспциалы действия не выявляются.
При биопсии нервов выявляется резкое снижение числен-
на ти толстых миелинизированных волокон. На большинстве
• изранившихся волокон выявляются зоны фокальной редупли-
। цини миелиновой оболочки, особенно при БШМТ 4В. В других
• путях миелиновая оболочка истончена либо наблюдается
»»ч ментарная демиелинизация. Иногда выявляются и «луко-
вичные головки».
Другие варианты болезни Шарко—Мари—Тута
hill МТ с промежуточным значением скорости проведения
шинуждения (DI-БШМТ) наследуется по аутосомно-доминан-
। in»му типу и может быть связана с мутациями:

382
Пгава 10. Наследственные полиневропатн11
•	на коротком плече 19-й хромосомы (19р12-р13.2) (1И
БШМТ, тип А);	* .
•	на длинном плече 10-й хромосомы (10q24.1-q25.1) (J >1
БШМТ, тип В);
•	на коротком плече 1-й хромосомы (1р34-р35) (DI-БШМI
тип С).
Клинически они мало отличаются от БШМТ 1 или БШМТ *
У различных членов семей с DI-БШМТ скорость проведении
возбуждения колеблется от 25 до 54 м/сек. Аналогичные noiui
затели возможны также при БШМТ X, БШМТ 2Е.
Аксональный вариант БШМТ с аутосомно-рецессивным
наследованием и парезом голосовых связок связан с мутащн ц
на длинном плече 8-й хромосомы (8q21.1) — в гене индуцир
емого ганглиозидом белка, связанного с дифференциацией
1-го типа (GDA Р1). Другие мутации этого гена связаны с рп i
витием АР-БШМТ 2С. Иногда данный вариант обозначают i ш
БШМТ 2К. Заболевание проявляется на первом году жи ши
гипотонией и слабостью мышц, деформацией стопы. Пир* *
голосовых связок развивается у 80 % пациентов на 2-м дес» i и
летии жизни. Скорость проведения возбуждения варьирует н*
40 до 50 м/сек. При биопсии выявляются признаки аксон» и *
ной дегенерации.
9
Лечение болезни Шарко—Мари—Тута
Выяснение генетических и молекулярных механизмов лп н>
генеза различных вариантов БШМТ пока не привело к прорьШ
в лечении этого заболевания, которое остается преимуществен
но симптоматическим. ЛФК и массаж помогают длителыш
сохранять подвижность в суставах и способность к передвияи
нию. Важными задачами являются снижение веса (у тучны
больных) и профилактика развития контрактуры ахиллова н
хожилия, особенно у детей. Не менее существенны хороший
гигиена стоп и правильная профессиональная ориентации
учитывающая возможность развития в будущем нарушении
тонких движений кисти. В ряде случаев для поддержания нц
движности целесообразны ортопедические мероприятия, в чш i
ности, ношение ортопедической обуви или оперативные пм<
шательства (например, артродез голеностопных суставов). Boni
ным следует избегать приема алкоголя и других потенциал мн>
нейротоксических веществ (винкристин, амиодарон, литии
метронидазол, нитрофураны, фенитоин, хлорамфеникол, ни

НИ. I^следственные моторно-сенсорные невропатии	НИ
।имины Е и D и др.). Противопоказан наркоз с тионгпiиmu i
i’i Нужно придерживаться полноценной сбалансированной пн
H.I. Для ослабления невропатической боли применяю! тип
и трассанты (например, амитриптилин — 12,5—50 мг/сут) пин
нппконвульсанты (например, карбамазепин — 200-600 мг/cvi)
Уже упоминалось о благоприятном эффекте иммунотроп
пнй терапии у отдельных больных с БШМТ 1. Иммунотропнпи
и пиния может быть целесообразна при эпизодах быстрого ни
..гппия слабости, асимметрии симптомов, наличии позитив-
ны н сенсорных симптомов, однако сколь интенсивной и дли-
н И1.НОЙ должна быть иммунотропная терапия. Должна ли они
hi иючать применением кортикостероидов, в/в иммуноглобу-
лин, цитостатиков или плазмафереза, остается неясным.
Имеются экспериментальные данные о возможном поло-
• in гл ином эффекте антагониста прогестероновых рецепторов
>|||пнристона при БШМТ 1А, который может быть связан с
hi способностью блокировать промотерный участок гена
1-М 19.2 и таким образом снижать продукцию РМР22. Однако о
♦ niiiii'iecKOM применении препарата не сообщалось. Важное
iihi’iciine имеет медико-генетическое консультирование.
Пниледственная невропатия со склонностью
* параличам от сдавления
• 1ш исдственная невропатия со склонностью к параличам от
Н1П11ГНИЯ — редкое аутосомно-доминантное заболевание, на-
нн|11к>|цееся на 2—3-м десятилетии жизни и характеризующе-
• »i повышенной чувствительностью периферических нервов
• ипвлению, что приводит к повторяющимся эпизодам ком-
прессионных невропатий. По данным эпидемиологического
и. । игдования, распространенность заболевания составляет 16
и । 100 000, однако истинный показатель может быть выше в
ini in с трудностями распознавания данной патологии.
биология и патогенез. В большинстве случаев заболева-
нии обнаружена мутация на коротком плече 17-й хромосомы
11 'р 11,2-р12) — в области гена, кодирующего РМР 22. В отли-
ц|» от БШМТ 1А, при данном варианте невропатии выявля-
I» и нс удвоение участка этого гена, а делеция (85%), реже
। • 1‘icii ii>ie мутации или генетические вставки. Делеция обычно
ни шикает в результате неравного кроссинговера гомологичных
I '» хромосом в процессе мейоза, реже вследствие интрахро-
шсомных перестроек. В 37 % случаях семейный анамнез отсут-

384
Птава 10. Наследственные полиневропати11
ствует, что может объясняться вновь возникшей мутацией,
которая чаще «достается» от отца. Пенетрантность и экспрес
сивность гена вариабельны. Многие носители гена остаются
асимптомными. У некоторых лиц с делениями в гене РМР2 1
клиника напоминает ХВДП или БШМТ 1.
Клиническая картина. Заболевание может проявиться в boi
расте от 8 до 64 лет. Первоначально возникает поражение од
ного или нескольких периферических нервов, часто в связи ।
их сдавлением или тракцией (иногда минимальными). Возможна
поражение любого периферического нерва, но чаще всего сдан
лению подвергается малоберцовый нерв (на уровне головки
малоберцовой кости), лучевой нерв (на уровне спиральноп*
канала), локтевой нерв (на уровне локтя), срединный нерп
(на уровне запястья).
При синдроме запястного канала никакого внешнего до
полнительного воздействия может не быть. В 10 % случаев боль
ные обнаруживают парез после пробуждения. Парез, вызван
ный поражением нервов, часто сопровождается нарушением
чувствительности, однако болевой синдром не характерен. Во i
можно острое поражение плечевого сплетения, которое, в oi
личие от невралгической амиотрофии, не сопровождается вы
раженным болевым синдромом. Изредка поражаются черепиц!
нервы — тройничный, лицевой, возвратный, подъязычный.
Слабость сохраняется в течение нескольких дней или Hi'
дель, а затем постепенно регрессирует (в течение нескольки •
недель или месяцев). Полный регресс симптомов отмечается и
50 % случаев, особенно после первых эпизодов. Нередко вог
становление происходит более медленно, чем при обычно!!
компрессионной невропатии, и бывает неполным. Эпизоды
повреждения нервов имеют тенденцию к повторению (всего 
пациентов может быть от 1 до 10 таких эпизодов).
В результате повторяющихся эпизодов компрессионных ш
вропатий может накапливаться резидуальный дефект. У мно
гих больных, помимо мононевропатии, уже на ранней стадии
можно выявить признаки дистальной сенсомоторной полинсп
ропатии (снижение чувствительности по типу «носков» и «пСр
чаток», выпадение ахилловых рефлексов), полую стопу с мо
лоточкообразной деформацией пальцев, которые со временем
медленно нарастают и с возрастом все более напоминают картп
ну, характерную для болезни Шарко—Мари—Тута. Проявленпн
полиневропатии иногда бывают тяжелыми. Иногда присоедп
няется постуральный тремор, напоминающий эссенциальный

10.1. Наследственные моторно-сенсорные невронп пiи	ПII •
Диагностика. При ЭНМГ выявляется фокииыни miui шн
ине, блок проведения, временная дисперсия в одной пип in
скольких зонах компрессии, но нередко выявляется и имтч
распространенные изменения, в том числе и при иг.слгд1ншнпп
к цинически интактных нервов. По мере накопления фоквиыiын
поражений и развития вторичной аксональной ;i,crciirpiiii,iiii
шмедление проведения возбуждения становится диффузным,
удлиняются дистальная латенция и латенция F-волны, спи
кается амплитуда М-ответа (даже при стимуляции дистальнее
ion компрессии), нарастают и становятся все более диффуз-
ными признаки денервации, выявляемые при игольчатой ЭМ Г.
Предложено несколько вариантов критериев электрофизио-
логической диагностики невропатии со склонностью к пара-
'н 1чам от сдавления. Так, по мнению W. Verhagenvt соавт. (1993),
'inn диагностики данного варианта НМСН необходимо выявить
। ппжение скорости проведения по малоберцовому и локтево-
му нервам в сочетании с увеличением дистальной латенции
при стимуляции малоберцового нерва. R. Gouidem соавт. (1995)
предложили в качестве критериев диагностики использовать:
in Vi’тороннее удлинение дистальной латенции при исследова-
нии срединного нерва, нарушение проведения по сенсорным
нннокнам срединного нерва на уровне запястья и удлинение
нн гпльной латенции или снижение скорости проведения при
in следовании малоберцового нерва.
В целом, для наследственной невропатии со склонностью к
параличам от сдавления характерны выявленные при ЭНМГ
и пленения, указывающие на преимущественно сенсорную де-
i иг хинизирующую полиневропатию с преобладающим во-
н'и чгнием дистальных отделов.
При исследовании биоптата нерва выявляются сегментар-
ннн демиелинизация и ремиелинизация с локальным утолще-
Hiii'M миелиновой оболочки, сопровождающимся нарушени-
• । ее внутренней структуры, что придает нервному волокну
♦uni связки сосисок (томакул). Могут выявляться также сег-
н и гарная демиелинизация и ремиелинизация, уменьшение
♦ниметра аксонов в зоне томакул.
II диагностике заболевания важное значение имеет выявле-
на гго «малых признаков» у родственников пациента. Иногда
них выявляются лишь легкие проявления синдрома запяст-
ии! и капала. Наличие асимптомного мультифокального пора-
нив нервов в традиционных зонах компрессии у родствен-
ниц hi больного может быть выявлено при помощи ЭНМГ.

386
Глава 10. Наследственные полиневропатнн
Лечение носит симптоматический характер. Специфичен
кой терапии не разработано.
Болезнь Дежерина—Сотта (БДС)
Болезнь Дежерина—Сотта (НМСН III типа) — редкая демис
линизирующая форма НМСН, проявляющаяся в раннем дет
ском возрасте и вызывающая тяжелый двигательный дефект,
Этиология и патогенез. Первоначально заболевание были
описано как аутосомно-рецессивное, но в последующем у боль
шинства больных была обнаружена доминантная мутация и
генах, кодирующих белки периферического миелина. В насто
ящее время выделяют:
•	болезнь Дежерина—Сотта типа А, вызванную точечными
мутациями (доминантными, рецессивными) на 17-й хромо
соме — в гене белка РМР22;
•	БДС типа В, вызванную точечными мутациями (домина!и
ными или рецессивными) на 1-й хромосоме в гене белка Ро;
•	БДС типа С, вызванную мутацией (доминантной) на К II
хромосоме (8q23-q24);
•	БДС-ЕСЯ2, вызванную мутациями (доминантными) ни
10-й хромосоме (10q21.1-q22.1) в гене фактора раннего porin
2 {earlygrowth response! — EGR2).
Кроме того, к БДС часто относят БШМТ 1F и БШМТ IP
(см. выше).
Часто встречаются спорадические случаи, которые мош
быть вызваны вновь возникшими мутациями.
Клиническая картина. Заболевание проявляется диффуии»п
мышечной слабостью, более выраженной в дистальном отдсш
генерализованной арефлексией. Часто выявляется утолщен и*
периферических и черепных нервов, иногда асимметрично»
Характерно грубое отставание в моторном развитии. Болыш»
начинают ходить в возрасте 15—48 месяцев и так и не мош
научиться прыгать или бегать Часто отмечаются выражен ни*
нарушения чувствительности, иногда с развитием сенси гш*
ной атаксии. Возможны миоз, снижение реакции зрачком н
свет, птоз, нистагм, легкая тугоухость. Больные обычно iiiii
корослы, имеют грубые черты лица, пухлые губы. Часто п<»
блюдаются кифосколиоз и деформация стоп. Заболевание н|н<
грессирует относительно медленно, однако к подростков»м
или юношескому возрасту многие больные теряют способно» и
к самостоятельному передвижению.

10.1. Наследственные моторно-сенсорные невропатии
387
Диагностика. При ЭНМГ характерно резкое равномерное
снижение скорости проведения по двигательным волокнам до
10 % от нижней границы нормы (как правило, ниже 10 м/сек).
Дистальная латенция увеличена в 6—7 раз.
При стимуляции проксимального участка нерва возможна
прсменная дисперсия, однако она сопровождается резким сни-
жением амплитуды М-ответа. Сенсорные ответы не регистри-
руются.
Уровень белка в ЦСЖ часто повышен — до 0,7-2%о. Пато-
морфологические выявляются резкое уменьшение числа круп-
ных миелинизированных волокон, истончение миелиновой обо-
•|оч ки, аксональная атрофия. Немиелинизированные волокна
нс страдают. «Луковичные головки» выявляются редко.
Дифференциальный диагноз проводят с приобретенными де-
мпслинизирующими полиневропатиями, БШМТ 1 и БШМТ 2,
мстахроматической лейкодистрофией.
Лечение симптоматическое.
Нолезнь Рефсума
1нн1сзнь Рефсума (НМСН IV типа) — редкое аутосомно-ре-
пггсивное заболевание, связанное с дефицитом фитанол-КоА-
ищроксилазы и накоплением фитановой кислоты. Оно про-
пишется в детском или юношеском возрасте сочетанием сен-
>»моторной невропатии с пигментной дегенерацией сетчатки,
' н 11жечковой атаксией, нейросенсорной тугоухостью, костными
in формациями, сердечной недостаточностью.
Этиология и патогенез. В основе заболевания лежат мутации
пи 10-й хромосоме (10pter-pll.2) — в гене фермента 1 этапа
пн.фп-окисления фитановой кислоты. Фитанол-КоА-гидрокси-
ы in содержится в пероксисомах, преимущественно в печени,
•nHkiix и Т-лимфоцитах. Дефицит фермента ведет к накопле-
нию фитановой кислоты в организме. Фитановая кислота обра-
ш и-я в организме из содержащегося в пище фитола (деривата
н»ро(|)илла). Фитанат входит в состав молекулы лецитина,
иннпощейся составной частью миелина. Полагают, что имен-
ии । in копление лецитина приводит к нестабильности миелина
и и» миелинизации нервных волокон.
II последние годы описаны несколько дополнительных ва-
1ННП1ТОВ болезни Рефсума:
- ювенильная форма — с началом на 2-4 десятилетиях
и и in; связанная с мутациями на 6-й хромосоме (6q22-q24) —

388
Птава 10. Наследственные полиневропати и
в гене пероксина 7 (РЕХ7), обеспечивающего транспортиров»
ку в пероксисомы специальных белков;
•	инфантильная форма, связанная с мутациями на 7-й хро
мосоме (7q21-q22) — в гене пероксина 1(РЕХ1), обеспечиви
ющего транспортировку в пероксисомы пероксисомально! о
матриксного белка;
•	взрослая форма, связанная с мутацией на длинном плен
10-й хромосомы.
Клиническая картина. Классическая форма болезни Рефсу
ма проявляется в возрасте от 5 до 20 лет и характеризуется:
•	дистальной симметричной демиелинизирующей сенсом»»
торной полиневропатией с нарушением всех видов чувств! i
тельности, выпадением сухожильных рефлексов, слабостью
мышц дистальных отделов нижних конечностей, в последую
щем иногда распространяющейся и на верхние конечности;
•	мозжечковой атаксией;
•	пигментной дегенерацией сетчатки с гемеролопией, кон
центрическим сужением полей зрения;
•	катарактой;
•	ихтиозом (особенно в области голеней);
•	аносмией;
•	нейросенсорной тугоухостью;
•	скелетными деформациями (укорочением 4 предплюсп»
вой кости, синдактилией).
Характерно утолщение нервных стволов. У части бол hi и ।
развиваются полая стопа, сколиоз, кардиомиопатия, cnxiif
ный диабет.
Течение — медленно прогрессирующее, но иногда наблю/н
ются случаи быстрого ухудшения или флуктуирующее течспи»
Возможна внезапная смерть в результате поражения сердив
Диагноз. При ЭНМГ могут выявляться резкое снижение и •
рости проведения по нервам (иногда ниже 10 м/сек), а тш *
признаки аксональной дегенерации.
В ЦСЖ отмечается повышение содержания белка до (»i
В сыворотке крови содержание фитановой кислоты повышу
до 0,1 — 0,5 г/л (в норме — 2 мг/л). Патоморфологически ныи»-
ляется гипертрофическая невропатия с формированием •»«
ковичных головок».
Клиническая картина, почти аналогичная болезни Рефнн<
но без нарушения метаболизма фитановой кислоты наблюл
ется при митохондриальной энцефаломиопатии, начинают» и
в подростковом возрасте и имеющей медленно прогресс пр«,»

10.1. Наследственные моторно-сенсорные невропатии
389
шее течение, проявляющейся легкий ихтиоз, нейросенсорная
ivroyxocTb, смешанная атаксия, арефлексия, пигментным pe-
rn нитом, полиневропатией (NARP-синдром: N — невропатия,
А - атаксия, RP — retinitis pigmentosa).
Лечение. Диета с ограничением фитола, хлорофилла, фита-
новой кислоты (с исключением или резким ограничением го-
роха, сои, бобов, фасоли, пшеничных изделий, риса) приводит
при болезни Рефсума к улучшению состояния, что подтверж-
шн’тся увеличением скорости проведения по нервам и умень-
шению уровня белка в ЦСЖ. При резко выраженном повыше-
нии содержания фитановой кислоты показан плазмаферез.
11'шропатия вследствие врожденной
* иномиелинизации
Невропатия вследствие врожденной гипомиелинизации кли-
нически близка к болезни Дежерина—Сотта, но обычно про-
н । пет еще тяжелее. Многие пациенты с данным вариантом
НМСН так и не начинают ходить, что крайне редко наблю-
i iercM при болезни Дежерина—Сотта. При рождении у них
п.|Ьтодаются тяжелая мышечная гипотония, слабость, дыха-
н |||.пая недостаточность, затруднения при глотании. При ис-
<11 мм мании биоптата нерва обнаруживаются волокна, практи-
|» * । и полностью лишенные миелиновой оболочки. В основе
мт жевания лежит нарушение продукции миелина шваннов-
। ими клетками. У части больных выявлены мутации в генах,
°* ««пирующих белки Ро и EGR2.
Цругие варианты НМСН
пи|< ’|| с фокальным утолщением миелиновых оболочек и
н» пильной глаукомой — очень редкое заболевание с ауто-
in рецессивным наследованием. Как и БШМТ 4В2, свя-
чнп г мутацией на 11-й хромосоме (11р15) в гене MTMR13.
и «к тми типичной клиники БШМТ характерно развитие гла-
* ««мы. При ЭНМГ выявляется снижение скорости проведе-
ны возбуждения до 15-20 м/сек, при исследовании ЦСЖ —
и» чiriei।ие уровня белка, при исследовании биоптата нерва —
। hi ппьпые зоны утолщения миелина, сегментарная демиели-
”i i'iiiiim, наличие «луковичных головок».
11М( Н Russe — очень редкое аутосомно-рецессивное за-
н пппие, связанное с мутацией на 10-й хромосоме (10q23.2).

390
DiaBa 10. Наследственные полиневропати11
Проявляется в возрасте 8 — 16 лет типичной клиникой БШМ'1
Характеризуется неуклонным прогрессированием с развити •
ем довольно грубого двигательного дефекта на 4 —5 десятилг
тиях жизни. У части больных развивается сустав Шарко. При
ЭНМГ преобладают признаки аксонопатии, однако возмог пн
умеренное снижение скорости проведения возбуждения (,/ш
30 — 35 м/сек). При биопсии нерва выявляется истончение ми
елиновой оболочки.
НМСН с пирамидным синдромом (НМСН V) — аутосомно
доминантное заболевание, проявляющееся на 2-м десятилетии
жизни или позднее сочетанием признаков полиневропатии и
пирамидного синдрома (патологических стопных знаков, ожнп
лением проксимальных рефлексов — при выпадении дистшп.
ных, иногда спастичностью). Характерны снижение чувстпи
тельности и боли в дистальных отделах нижних конечностН!
Течение медленно прогрессирующее. Большинство больных и»
утрачивает способности к самостоятельному передвижении
Однако часть больных спустя 10 лет после появления периы*
признаков заболевания оказываются прикованными к пое н
ли. При ЭНМГ выявляются признаки аксонопатии. Генетич»
ский дефект неизвестен.
НМСН с атрофией зрительного нерва, ретинопатией, тун к
хостью (НМСН VI) — аутосомно-доминантное заболеванш
проявляющееся в возрасте 7 — 10 лет снижением зрения вплпр
до почти полной слепоты (к возрасту 30 лет), а также развити» ь»
тугоухости. Полиневропатия имеет преимущественно сенсор
ный характер и обычно бывает легкой. При ЭНМГ выявляю к •
признаки аксонопатии с вовлечением моторных и сенсорнм
волокон.
Сенсорная полиневропатия с двусторонней тугоухостью
редкое аутосомно-доминантное заболевание, связанное с ш
тацией на 1-й хромосоме (1р35.1) в гене коннексина-31, яиин
ющегося, как и коннексин-32, белком щелевых соединении
Характеризуется поздним началом, снижением слуха преим’
щественно на средние и высокие частоты, нарушением чу»*
ствительности, преимущественно глубоких видов, с наличя
ем парестезий. Слабость мышц развивается лишь у отделы и ।
больных. В целом, проявления полиневропатии выражены и»»
ко. При ЭНМГ отмечается некоторое снижение скорости нрн
ведения по моторным и сенсорным волокнам. Снижение;  Mi-
xa возможно и при других вариантах НМСН, особенно про
БШМТ 1А, БШМТ 4 и БШМТ X.

HI.2. Наследственные сенсорно-вегетативные невропатии
391
Н МСН с агенезией мозолистого тела (синдром Андерма-
|Ц|) — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, связанное
♦ мутацией на 15-й хромосоме (15ql3-ql5) — в гене белка ка-
ше во-хлоридного канала. Проявляется в первые годы жизни
♦ нпбостью и гипотонией мышц, снижением чувствительности,
*||нч|)лексией, тремором, симметричным или асимметричным
in влечением черепных нервов с развитием птоза, слабости
мимических мышц, офтальмоплегией с ограничением взора
iiiiepx, атрофией зрительного нерва, задержкой умственного
1»и1вития, эпилептическими припадкам, психотическими на-
рушениями. Характерны удлиненное лицо, гипертелоризм, бра-
шцефалия, готическое нёбо, синдактилия, сколиоз. Течение
прогрессирующее. При ЭНМГ выявляются признаки аксоно-
IHIгни. При МРТ обнаруживается агенезия мозолистого тела.
При исследовании биоптата нерва выявляется снижение чис-
и иности толстых миелинизированных волокон, отек аксонов.
11 МСН с пирамидными знаками и поражением белого веще-
• । пи полушарий — описанное в Японии заболевание с Х-сцеп-
I» иным доминантным (полудоминантным) наследованием,
проявляющееся на 3-м десятилетии жизни затруднениями при
ни,!,бе, слабостью и атрофией мышц стоп и кистей, пирамид-
ными знаками и спастичностью, особенно в нижних конечно-
му при выпадении ахилловых рефлексов, снижением всех
ни нов чувствительности в дистальных отделах конечностей,
мужчин заболевание проявляется в более тяжелой степени,
н м у женщин.
11 ри ЭНМГ выявляется снижение скорости проведения воз-
п, ицения по нервам, снижение амплитуды М-ответа. При ис-
иги,овании сенсорных волокон потенциалы действия имеют
ппженную амплитуду или не регистрируются. Отмечается из-
I» пгпие соматосенсорных вызванных потенциалов. При МРТ —
inyi торонние перивентрикулярные изменения белого вещества
нмцушарий.
Печение при всех указанных формах НМСН носит симпто-
| ||нчсский характер.
HL2- НАСЛЕДСТВЕННЫЕ
» ГНСОРНО-ВЕГЕТАТИВНЫЕ НЕВРОПАТИИ
Н и пгдетвенные сенсорно-вегетативные невропатии (НСВН) —
«муцин редких заболеваний, характеризующихся вовлечением

392
Гйава 10. Наследственные полиневропатш
Таблица 10
Наследственные сенсорно-вегетативные невропатии
Название	Тип насле- дования	Генетический дефект
НСВН I типа (наследственная сенсорная радикулоневропатия)	АД	9q22.l-22.-l/ SPTLC1
НСВН II типа (врожденная сенсорная невропатия)	АР	Неизвестен
НСВН III типа (семейная дизавто- номия, синдром Рейли—Дея)	АР	9q31/ КВ КАР
НСВН IV типа (врожденная нечувст- вительность к боли с ангидрозом)	АР	lq21-22
НСВН V типа (врожденная нечувст- вительность к боли с парциальным ангидрозом)	Неизвестен	Неизвестен
Врожденная вегетативная дисфунк- ция с универсальной утратой боле- вой чувствительности	Неизвестен	Неизвестен
Прогрессирующая панневропатия с мышечной гипотонией	Неизвестен	Неизвестен
тонких волокон болевой и температурной чувствительнос т ।
вегетативных нейронов, трофическими нарушениями, в «ни
ности — образованием безболезненных язв в дистальных н
делах конечностей. В основе НСВН лежит нарушение рп ин
тия и/или преждевременная гибель периферических всгн
тивных или сенсорных нейронов.
Классификация основывается на типе наследования, i:m
нических данных, преимущественном вовлечении того н»н
другого типа волокон. Согласно классификации Р. Dyckvt М, < Ни
(1975), были выделены пять типов НСВН. В настоящее времн •
ним добавлены еще два типа (табл. 10.5).
•
Наследственная сенсорно-вегетативная невропатии
1типа
НСВН I типа (наследственная сенсорная радикулонен|ип1н
тия) — наиболее частый вариант НСВН, наследующийся по ну i н
сомно-доминантному типу. Симптомы появляются на 2 I н

111.2. Наследственные сенсорно-вегетативные невропатии	393
Iи*же — 4-м десятилетиях жизни и далее медленно прогресси-
руют. В основе заболевания лежит мутация на длинном плече
4 й хромосомы (9q22.1-22.3) в гене SPTLC-1, кодирующем сы-
нпроточную пальмитоилтрансферазу — фермент скорость-оп-
ределяющего этапа синтеза сфинголипидов, церамида, сфин-
। • им иелина. Выявлено несколько различных мутаций в этом гене,
•ни предопределяет вариабельность клинической картины.
Характерны жгучие невропатические боли в стопах, усили-
пиющиеся после ходьбы и ношения тяжестей, иногда встреча-
интя пароксизмальные простреливающие боли в руках и ногах.
11|нможно и ощущение онемения в дистальных отделах ног.
При осмотре выявляется диссоциированное нарушение чув-
• ииггельности с преимущественным вовлечением болевой и
и мпературной чувствительности на нижних конечностях, в
шнледующем — на руках. Тактильная и глубокая чувствитель-
на’ц> остаются относительно сохранными. В связи с диссоции-
|ц пни 1ным типом нарушения чувствительности данное заболе-
пнпне долгое время описывали как пояснично-крестцовую
фирму сирингомиелии, считая, что оно связано со спиналь-
ной дизрафией.
111 юследующем может вовлекаться глубокая чувствительность
> рп пштием тотальной анестезии. Сухожильные рефлексы вы-
ннииют, прежде всего — ахилловы, но на руках они часто ос-
ипнем сохранными. Изредка отмечаются умеренная слабость
in ропеальных мышц и полая стопа, что напоминает НМСН.
• нмптоматика обычно имеет симметричный характер. Часто
ннмпляется ангидроз, особенно в дистальных отделах конеч-
ннггей, однако функция сердечно-сосудистой системы, мо-
|» испускания, половые функции остаются сохранными.
Постоянная, но остающаяся незамеченной больным мик-
||ц|рпвматизация стоп в сочетании с вегетативно-трофически-
||| пи рушениями приводят к появлению безболезненных, долго
и» шживающих глубоких трофических язв на стопах, особен-
на 11 ( >бласти головок плюсневых костей {malum peiforans pedis).
мужчин, занимающихся тяжелой физической работой, язвы
г । ши каются чаще, чем у женщин. Возможны и компрессион-
||| и переломы костей конечностей.
II результате инфицирования язв может развиваться остео-
пп и нт, иногда мутиляция пальцев стоп. В голеностопном су-
нн ir и суставах стопы может развиваться нейроартропатия
н vi гнв Шарко). Возможно некоторое снижение интеллекта,
ни ,-мч 1ие слуха.

394
Птава 10. Наследственные полиневропп » 11»»
При ЭНМГ выявляется отсутствие сенсорных потенциал*
действия. Проведение импульсов по двигательным волок unit
нормальное или незначительно замедлено. Внутрикожное ши .
дение гистамина не приводит к разлитой гиперемии из-за ни
рушения аксон-рефлекса.
Патоморфологические выявляется поражение тонких мп»
линизированных (А8) и немиелинизированных (С) волокон »
аксональной атрофией, ремоделированием миелина и аки»
нальной дегенерацией. В спинномозговых ганглиях, особы ш»’
поясничных и крестцовых, обнаруживаются дегенеративны»
изменения ганглиозных клеток. Выявляется атрофия заднн
корешков и задних столбов.
Дифференциальный диагноз проводят с другими HCBII
атаксией Фридрейха, семейной амилоидной невропатией.
Лечение. Важнейшее значение имеют удобная обувь и он
дневный уход за кожей с целью профилактики инфекции и
предупреждения развития язв. Лечение язв заключается в очи» i
ке и хирургической обработке раневой поверхности, а тни -н
уменьшении нагрузки на ноги. Не рекомендуется ходить боги
ком, так как это может послужить причиной малозаметны
повреждений кожи.
Наследственная сенсорно-вегетативная невропатия
II типа	•
•
НСВН II типа (болезнь Морвана) — редкое аутосомно-реци
сивное заболевание, начинающееся в раннем детском возрш н
и характеризующееся непрогрессирующим течением. В огни
чие от НСВН I, вовлекаются волокна всех сенсорных модшн
ностей не только на ногах, но и на руках, в том числе групп
расстроена глубокая чувствительность. У детей, страдами! ш
НСВН II типа, также возникают рецидивирующие трофич»
ские язвы на стопах, кистях, губах, языке, паронихий, муш
ляция пальцев кистей и стоп, патологические переломы к»»»
тей стопы, маршевая стопа (безболевая акропатия).
Невропатические боли наблюдаются реже и не столь выр»
жены, как при НСВН I типа. При осмотре выявляется свил *
ние всех видов чувствительности на конечностях, туловищ»
лице. Сухожильные рефлексы обычно выпадают. Ослаблены । н»
говичные и глоточные рефлексы. Мышечная слабость отсу
ствует, хотя нередко отмечается мышечная гипотония. В рнн
нем детском возрасте может быть нарушено сосание, чш щ

Hi 'Л. Наследственные сенсорно-вегетативные невропатии
395
отмечаются апноэ, гастроэзофагальный рефлюкс. У одного и
и но же больного могут выявляться зоны ограниченного ан-
। ипроза и эпизодический гипергидроз. Эритематозные пятна
ни коже и ортостатическая гипотензия не характерны. Слезо-
ныдсление происходит несколько медленнее, но в целом не
нпрушено. Отмечается денервационная гиперчувствительность
*рнч ка к холиномиметикам, отсутствие различной гиперемии
inнше внутрикожного введения гистамина.
Вкус снижен, грибовидные сосочки языка бывают гипо-
। |ц и|>и рованы. Могут отмечаться задержка моторного и психи-
п’гкого развития — в частности, с парциальной задержкой
формирование речевых функций. У части больных формирует-
• и сколиоз.
При ЭНМГ сенсорные потенциалы действия не регистри-
рую гея, проведение по двигательным волокнам нормальное
и in незначительно замедлено. При игольчатой ЭМГ в дисталь-
ных мышцах могут выявляться легкие признаки денервации.
11атоморфологически выявляется резкое уменьшение числа
111истых и тонких миелинизированных волокон и лишь незначи-
|» иыюе уменьшение численности немиелинизированных воло-
। ни. В отдельных семьях сенсорная полиневропатия сопровож-
•uicTCH пигментным ретинитом, спастической параплегией,
11г’ 111 ютрофическим кератитом.
< hличить НСВН I и НСВН II не всегда просто, поэтому
i'1'i целей медико-генетического консультирования прибега-
ю1 к биопсии нерва.
Печение симптоматическое. В раннем детском возрасте при
нм।inженном гастроэзофагальном рефлюксе следует рассмотреть
нонрос о целесообразности гастростомии. При частых апноэ
ин 1можна поддерживающая дыхательная терапия.
Важно избегать травматизации, поэтому больным не реко-
• I» и дуются занятия теми видами спорта, которые сопряжены
прыжками с высоты (в том числе с парашютом), футболом
II пр.
Нноледственная сенсорно-вегетативная невропатия
III типа
Н« III I III типа (синдром Рейли—Дея, или семейная дизавто-
ннмпя) — редкое аутомосно-рецессивное заболевание, почти
и» । иючительно встречающееся у евреев-ашкенази, выходцев
in Восточной Европы. Генетический дефект обнаружен на

396
Отава 10. Наследственные полиневропп.
длинном плече 9-й хромосомы (q31) — в гене IKAP. Бон»'
99 % больных гомозиготны по мутации в интроне 20 этого iviih
которая нарушает процесс сплайсинга мРНК, что в конечной
итоге приводит к нарушению продукции белка IKAP. В ин
стоящее время у пациентов с НСВН III типа выявлены гни
две миссенс-мутации в том же гене (в экзонах 19 и 26). Клн и
при других вариантах НСВН, пенетрантность генетически! <
дефекта близка к 100 %, однако экспрессивность бывает шч i
ма вариабельной. Заболевание имеет прогрессирующее тс»п
ние и преимущественно проявляется вегетативными наруин
ниями, которые могут быть связаны с поражением как псрн
ферических, так и центральных вегетативных структур.
Клинические проявления очевидны уже в первые дни ж и ।
ни и представлены плохим сосанием, эпизодической гипер
термией, мышечной гипотонией, отставанием в развитии. I In
рушение глотания, частое срыгивание, гастроэзофагальнып
рефлюкс создают условия для постоянной аспирации и ратин
тия рецидивирующей пневмонии. С трехлетнего возраста при
мерно у половины детей развиваются вегетативные криты
продолжающиеся по несколько дней и иногда приводящие i
летальному исходу. Они провоцируются эмоциональными pi
акциями, физической нагрузкой, иногда пробуждением ши
сна и сопровождаются возбуждением, тошнотой или рвотой,
тахикардией, артериальной гипертензией, реже гипотензией
профузным потоотделением, задержкой мочи, перерастяжсни
ем желудка. После криза могут развиваться нарушение водпп»
электролитного баланса, легочная инфекция. Особый финн
мен, характерный для пациентов с НСВН III типа, — относи
тельная нечувствительность к гипоксемии. Нераспознаваемнн
своевременно гипоксемия может приводить к падению арп
риального давления, брадиаритмии, обмороку.
Болевая и температурная чувствительность снижаются, пн
не выпадают полностью. В то время как соматическая боленнн
чувствительность (в частности, чувствительность кожи и мин
костницы) ослабляется, чувствительность к висцеральной бонн
остается интактной. Мутиляция пальцев наблюдается редко
Вкусовые ощущения ослаблены в связи с отсутствием гриби*
видных сосочков на языке. Одно из наиболее впечатляющи1
проявлений заболевания — отсутствие слез (алакримия) дюм
при эмоциональных реакциях. Гипергидроз может развивать
ся при волнении и даже при приеме пищи. Возможны выри
женные колебания артериального давления, проявления ор

"| ’• I ^следственные сенсорно-вегетативные невропатии
397
। и» гпгической гипотензии, которая обычно не сопровождает-
н компенсаторной тахикардией.
Кроме того, характерны снижение чувствительности рогови-
н|.|4 ослабление роговичного и глубоких сухожильных рефлек-
» hi, оритематозные пятна на коже, замедление роста с форми-
р|||||пием у 85% пациентов кифосколиоза, рецидивирующие
। iiihi роговицы. Позднее нарушается вибрационная чувстви-
I' пыюсть, может страдать координация движений. Хотя отмеча-
-|гц задержка психомоторного развития, уровень интеллекта
iiihi'i।ю остается в пределах нормы. У части пациентов отмеча-
|»цгн припадки с развитием децеребрационной ригидности
и* н ие приступов задержки дыхания (даже при нормальной ЭЭГ).
Иногда со временем появляются признаки почечной недоста-
ц|»||1()сти. Нередки случаи внезапной смерти. Ранее только треть
НШ1Ы1ЫХ доживала до 20 лет. В связи с улучшением поддержи-
Н1ЦНЩСЙ терапии этот показатель вырос до 50%. Больные мо-
।. । оставаться фертильными и оставлять здоровое потомство.
11 ри ЭНМГ выявляются снижение сенсорных потенциалов
•и Огтвия при относительном сохранном проведении по двига-
|| ньпым волокнам. Вегетативную дисфункцию объективизиру-
|н| пробы на денервационную гиперчувствительность зрачка
। ин ппывание в глаз разведенных растворов холино- и адре-
|ц iM и метиков вызывает соответственно миоз или мидриаз),
и I« утствие гиперемии кожи при внутрикожном введении ги-
‘ niMiuia, кардиоваскулярные пробы. При биопсии нерва выявля-
ii и резкое уменьшение числа немиелинизированных и тонких
|цг и и визированных волокон, толстые миелинизированные
in ни >кна страдают в значительно меньшей степени (чаще у более
«iiipuinx пациентов). Диагноз может подтвердить прямая ДНК-
н in гностика.
11итоморфологически обнаруживается резкое (примерно на-
। и нк шину) уменьшение числа нейронов в вегетативных и спин-
пнмозговых ганглиях. По-видимому, заболевание связано как
нпрушением развития, так и с преждевременной гибелью сен-
• ирных и вегетативных нейронов. Симпатические нейроны
ц| 11.141 ю страдают в большей степени, чем парасимпатические.
Печение остается преимущественно симптоматическим. Для
предотвращения высыхания и развития дистрофических из-
|ЦЧ1гний роговицы необходимо закапывание увлажнителя
। искусственных слез»). При выраженном гастроэзофагальном
|ц флюксе для обеспечения адекватного питания, предупреж-
*и ння аспирации может быть показана гастростомия. Важно

398
Птава 10. Наследственные полиневропатии
следить за водно-электролитным балансом. Необходимо свое
временно распознавать инфекционные осложнения, прежде’
всего пневмонию. Для купирования вегетативных кризов при
меняют диазепам, реже клонидин и фенотиазины. Лечение ор
тостатической гипотензии — см. главу 12. Важен тщательный
уход за кожей конечностей.
Наследственная сенсорно-вегетативная невропатия
IV типа
НСВН IV типа (врожденная нечувствительность к боли с an
гидрозом, наследственная ангидротическая сенсорная невро
патия) встречается очень редко и проявляется в раннем дет
ском возрасте нечувствительностью к боли, резким снижением
или отсутствием потоотделения, нарушением терморегуляции
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В <м*
нове заболевания лежит генетический дефект на 1-й хромом ।
ме (lq21-22) в гене NTRK1 (TRKA), кодирующем рецептор
нейротрофической тирозинкиназы 1-го типа, который под
вергается аутофосфорилированию под действием фактора ро
ста нервов. В результате данный трофический фактор не мо
жет оказать действие на зависящие от него мелкие сенсоры ьн
и симпатические нейроны, что и приводит к их гибели.
Распространенный ангидроз — один из основных отличи
тельных признаков данного типа невропатии. Нарушение пр е
тоотделения связано с симпатической денервацией потовы1
желез и обычно проявляется на туловище и верхних конечно
стях; в других зонах оно выражено вариабельно. В связи с пп
гидрозом эпизодически развивается резкая гипертермия, чн»
может служить одним из наиболее ранних признаков забол<
вания. В результате дистрофических изменений кожа на ладо
нях часто выглядит утолщенной, мозолистой, характерны тро
фические изменения ногтей, зоны гипотрихоза на волосистой
части головы. В результате парасимпатической дисфункции 
пациентов отмечаются денервационная гиперчувствителыюгн
при закапывании в глаз разведенного раствора холиномим! •
тика, легкая ортостатическая гипотензия, которая, в отличи»
от синдрома Рейли—Дея, сопровождается компенсаторной
тахикардией. При волнении в результате симпатической реш
ции кожа может покрываться красными пятнами.
Кроме того, в отличие от НСВН III типа, сохранено елею
течение при эмоциональных реакциях, отсутствует акроциапт

10.2. Наследственные сенсорно-вегетативные невропатии
399
редко наблюдаются нарушения моторики желудочно-кишеч-
ного тракта, отсутствуют рвота, циклические кризы, сохранена
чувствительность к гипоксии и гиперкапнии.
Отмечаются грубое распространенное нарушение сомати-
ческой чувствительности, включая зоны, иннервируемые че-
репными нервами, а также висцеральной чувствительности.
< И сутствие болевой чувствительности ведет к множественным
переломам, постоянной травматизации конечностей и мути-
||ч ции пальцев. Раны и переломы зарастают медленно. Могут
рпчвиваться нейроартропатия Шарко и остеомиелит. Хотя в
первые годы жизни обычно отмечаются мышечная гипотония
и отставание в моторном развитии, с возрастом сила и тонус
мышц нормализуются. Температурная чувствительность сни-
। ена или отсутствует. Глубокие сухожильные рефлексы обычно
। о хранены.
Часто наблюдаются легкая умственная отсталость, дефи-
цит внимания с гиперактивностью, которые ограничивают спо-
• । юность к обучению, а также выраженная эмоциональная ла-
пины гость.
Патоморфологически характерна утрата немиелинизован-
ных волокон, менее значительное уменьшение количества тон-
। их миелинизированных волокон и лишь умеренное снижение
и и * ценности толстых миелинизированных волокон. Крупные
При биопсии кожи выявляются уменьшение численности в
шпдсрмисе волокон типа С и А8, аплазия или гипоплазия
и» нервированных потовых желез.
Хотя ген заболевания картирован, многочисленность му-
। hi i n й затрудняет прямую ДНК-диагностику данного заболе-
1Н1Н11Я.
Печение включает контроль гипертермии, тщательный уход
ы гожей, особенно нижних конечностей, предупреждение и
• вневременное распознавание травм, правильный подбор обу-
ви, что предотвращает развитие деформации конечностей и
1 iv । пл я ции пальцев. Для предупреждения травматизации круп-
ный ( уставов ног в тяжелых случаях рекомендуется передви-
। и не я с помощью костылей. Важен тщательный уход за поло-
' । ып рта в связи с возможностью мутиляции языка и губ. При
и и ПЧ активности и аффективных вспышках необходима пси-
нцпгическая помощь, иногда применение мягких нейролеп-
I HI nil.
Прогноз зависит от степени выраженности клинических про-
1ВЦГПНЙ и своевременности коррекции осложнений.

400
Гяава 10. Наследственные полиневропат.111
Наследственная сенсорно-вегетативная невропатия
Утипа
НСВН V типа (врожденная нечувствительность к боли с пар
циальным ангидрозом) представляет собой врожденную сен
сорную невропатию с селективной утратой тонких миелин и
зированных волокон, в некоторых случаях отмечено и вовле
чение немиелинизированных волокон. В литературе описано
всего несколько случаев заболевания.
Симптомы появляются в первые месяцы жизни. Характерно
отсутствие болевой чувствительности при сохранности темпе
ратурной, тактильной и вибрационной чувствительности. В ре
зультате постоянной травматизации развиваются трофические
язвы и безболезненные переломы. Обычно наблюдаются и ни
рушения потоотделения.
Тип наследования точно не определен, предполагают кш
аутосомно-доминантное, так и аутосомно-рецессивное насле
дование. Возможно, что данный тип невропатии, как и НСВН
IV типа, связан с мутациями в гене NTRK1.
Врожденная вегетативная дисфункция
с универсальной утратой болевой чувствительности
Заболевание проявляется в раннем детском возрасте и характс
ризуется непрогрессирующим течением. Первые проявлении €
выключают мышечную гипотонию, слабое сосание, нарушение
глотания, срыгивания. Вегетативная дисфункция выражается в ни*
рушении слезовыделения, эпизодическом гипергидрозе, эритс
матозных пятнах на коже. Парасимпатическая дисфункция хи
растеризуется денервационной гиперчувствительностью при зп-
капывании в глаз разведенных растворов холиномиметиков. Эпи
зодическая гипертермия может быть отражением центральной
вегетативной дисфункции. Грубо нарушены все виды чувстви
тельности. Могут наблюдаться безболезненные переломы, му
тиляция пальцев (часто из-за того, что пациенты грызут ногти),
Интенсивное расчесывание может провоцировать трофический*
изменения в периорбитальной области. Роговичный, глоточ
ный, глубокие сухожильные рефлексы не вызываются. Грибо
видные сосочки на языке отсутствуют.
Отмечается выраженная задержка моторного развития. При
мерно у половины пациентов развиваются сгибательные кон*
трактуры. Характерна треугольная форма лица с широким лбом.

I о. 2. Наследственные сенсорно-вегетативные невропатии 401
Интеллектуальное развитие вариабельно, но у многих боль-
ных не страдает. При биопсии нервов выявляется утрата крупных
и гонких миелинизированных волокон на фоне лишь неболыпо-
HI уменьшения численности немиелинизированных волокон.
II целом клиническая картина напоминает синдром Рейли—
Н.гм, и их дифференциация часто возможна лишь на основе
н’нстического исследования. Клинически данный вариант
11< ‘ВН близок и к НСВН II типа, отличаясь от нее более грубым
ипрушением чувствительности, мышечной гипотонией, частыми
• i н( отельными контрактурами, наличием мутиляции пальцев и
|рпфическими изменениями в периорбитальной области.
Лечение симптоматическое. Важное значение имеет физи-
н'гкая терапия с активными и пассивными движениями, пре-
дупреждающими развитие контрактур.
Прогрессирующая панневропатия
н мышечной гипотонией
1п1юлевание было впервые описано в Норвегии в 1977 году.
» пмптомы проявляются на первом году жизни, но не сразу
шн не рождения. Течение имеет прогрессирующий характер.
। Имсчается выраженная вегетативная дисфункция с вовлече-
нием желудочно-кишечного тракта (циклическая рвота, эпи-
|| щическая диарея). В результате гастроэзофагального рефлюкса
। ip редко наблюдаются аспирации, ведущие к дыхательной не-
1»|| ^точности.
Дисфункция сердечно-сосудистой системы может быть пред-
»। пилена гипертоническими кризами, ортостатической гипо-
ншией, кожными вазомоторными изменениями. Гипергидроз
•пито отмечается во время сна. Развиваются нейрогенные на-
|| |исния мочеиспускания с недержанием мочи. Слезовыделе-
। и и* остается сохранным в первые годы жизни, но в последую-
щим может снижаться. При закапывании в глаза разведенного
|цц гвора холиномиметика выявляется денервационная гипер-
увгтвительность в виде миоза.
<' возрастом нарастают мышечная гипотония и сенситив-
iiiiH атаксия. Несмотря на грубое нарушение всех видов чув-
* i витальности, мутиляция пальцев обычно не наблюдается,
“к у гствуют реакции на болевые раздражения и внутрикож-
ной введение гистамина. Грибовидные сосочки на языке не
• |||||цруживаются. Не вызываются роговичный, глоточный, глу-
Hiii iic сухожильные рефлексы. Интеллектуальное развитие не

402
Глава 10. Наследственные полиневропап11 »
страдает. Летальный исход возможен в детские годы в связи »
пневмонией, дыхательной и сердечной недостаточностью. Пи
томорфологически выявляется отсутствие клеток в спинном (и »
говых ганглиях, демиелинизация и атрофия задних столбов,
Клинически заболевание напоминает синдром Рейли—Дсп
отличаясь от него сохранностью слезовыделения в первые годы
жизни, наличием прогрессирующей моторной дисфункции •
утратой способности к самостоятельному передвижению в пои
ростковом возрасте. Наиболее точная дифференциация двух ш
болеваний возможна с помощью ДНК-диагностики, спосоь
ной подтвердить или отвергнуть диагноз НСВН III типа.
Лечение симптоматическое.
10.3.	СЕМЕЙНАЯ АМИЛОИДНАЯ НЕВРОПАТИЯ
Семейная амилоидная невропатия (САН) — группа гетероггп
ных заболеваний, наследующихся по аутосомно-доминантному
типу, характеризующаяся отложением амилоида в периферп
ческих нервах и других тканях. Для САН характерно прей му
щественное вовлечение вегетативных волокон с развитием in
риферической вегетативной недостаточности, а также тонки
сенсорных волокон, проводящих болевую и температурную чуп
ствительность. Выделяют несколько типов САН, отличающий»»’
генетическим дефектом, возрастом начала, сопутствующей пп
тологией.	0
Семейная амилоидная невропатия I типа
(португальского, шведского или японского типов)
Проявляется на третьем-четвертом десятилетиях жизни ж и
чими и пронизывающими болями, парестезиями или дизсс и
зией в дистальных отделах нижних конечностей. Боль обычн»*
усиливается в ночное время. При осмотре выявляются нарупп
ния болевой и температурной чувствительности, позднее мои i
присоединяться нарушения и других видов чувствительное!и
Вегетативные симптомы (ортостатическая гипотензия, ри» €
пространенный ангидроз, импотенция, нарушение мочена iv»
кания, нарушения зрачковой иннервации и т.д.) могут дом и
нировать в клинической картине. Дисфункция желудочно* i и
шечного тракта в виде гастропареза с ощущением тяжести и
животе и эпизодической рвотой, чередования запоров и поп»*

hi.3. Семейная амилоидная невропатия
403
»он может быть связана с амилоидной инфильтрацией мы-
шечного и подслизистого вегетативных сплетений. Возможно
ьыстрое снижение массы тела.
У части больных развиваются безболезненные трофические
•I 1ны на стопах, нейроартропатия Шарко. По мере прогресси-
1"ншния вовлекаются и верхние конечности. Лишь на поздней
। гид и и развиваются слабость и атрофия мышц дистальных от-
iriioB конечностей, выпадение сухожильных рефлексов. Воз-
можно помутнение прозрачных сред глаза. Амилоид отклады-
нпгтся также в почках, сердце, других органах.
Течение прогрессирующее. Смерть обычно наступает от по-
чечной или сердечной недостаточности через 7 —10 лет после
появления первых симптомов.
большинство случаев имеют семейный характер, но воз-
можны и спорадические случаи, в том числе с началом в
пожилом возрасте. В основе заболевания лежат различные ва-
гиниты точечных мутаций в гене на 18-й хромосоме, кодиру-
ющем белок транстиретин, который входит в состав амилоид-
ных отложений.
< нмейная амилоидная невропатия II типа
(индианского, швейцарского или мерилендского типов)
Проявляется на 4—5 десятилетиях жизни синдромом запястно-
।«। кпнала, связанным с отложением амилоида под поперечную
кщопную связку. Позднее часто развиваются генерализован-
♦нш сенсомоторная полиневропатия, помутнение хрусталика.
I» чепие более доброкачественное, чем при САН I типа. Веге-
jii гниная недостаточность отмечается редко. Сердце обычно
in страдает. Однако помутнение прозрачных сред глаза может
ни ги к слепоте. Заболевание также связано с мутацией гена
ишнстиретина.
• "мойная амилоидная невропатия III типа
(айовского типа)
Ипноминает клинически САН I, но для него характерно ран-
ни' вовлечение почек, высокая частота язвы желудка и две-
НИ1Щ11 типерстной кишки и менее выраженная вегетативная дис-
фнкция.
Заболевание обычно проявляется на 4-м десятилетии жиз-
ни онемением и дизестезиями в дистальных отделах нижних

404
Глава 10. Наследственные полиневропати11
конечностей. Позднее могут присоединяться умеренная ели
бость и атрофия мышц. Со временем симптоматика распро •
страняется на дистальные отделы верхних конечностей. Вегетп
тивная дисфункция бывает представлена диареей, запорами,
затропарезом. Основой амилоидных отложений является ни
транстиретин, а аполипопротеин А1.
Семейная амилоидная невропатия IV типа
(финского типа)
Характеризуется ранним помутнением роговицы, связанным
с амилоидной инфильтрацией. Позднее присоединяются мед
ленно прогрессирующая невропатия лицевого нерва с измг
нением кожи лица, поражение каудальных черепных нервов,
легкая генерализованная сенсомоторная полиневропатия br i
выраженной вегетативной дисфункции. Симптомы обычно pin
виваются на третьем десятилетии жизни. При этом типе САН
происходит отложение аномального фрагмента плазменною
гелзолина — белка, кодируемого геном на 9-й хромосоме. От
ложение амилоидного белка возможно при различных мути
циях этого гена.
Диагноз
При ЭНМГ на ранней стадии выявляются лишь признаки як *
сональной сенсорной полиневропатии с уменьшением или oi
сутствием сенсорных потенциалов действия при относитель
ной сохранности проведения по двигательным волокнам, од
нако при игольчатой ЭМГ обычно обнаруживаются признаки
хронической денервации. Наличие вегетативной дисфункции
подтверждается кардиоваскулярными тестами (см. главу 1).
Диагноз подтверждается при биопсии икроножного нерип
Гистологическое исследование выявляет снижение количеств»
тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон
с диффузным отложением амилоида в волокнах, спинальньг
и вегетативных ганглиях. Отложения амилоида можно так ж %
обнаружить при биопсии прямой кишки и подкожной жиро
вой клетчатки.
Вместе с тем следует учитывать, что семейную амилоид,
ную невропатию в ряде случаев бывает трудно дифференциро
вать с первичным системным амилоидозом, даже по данным
биопсии. К тому же из-за вариабельной пенетрантности пато

10.3. Семейная амилоидная невропатия
405
иогического гена САН нередко бывает представлен споради-
ческими случаями.
В то же время точный диагноз важен, прежде всего потому,
что при САН, в отличие от первичного амилоидоза, не пока-
UII ia химиотерапия (см. главу 8). Важное дифференциальное
шачение имеют семейный анамнез и генетическое исследова-
ние, а также гистохимическое исследование биоптата на лег-
кую цепь иммуноглобулинов и выявление плазмоклеточной
цнскразии при биопсии костного мозга. Сравнительная харак-
геристика первичного и семейного амилоидоза представлена в
гпблице 10.6.
Таблица 10.6
Сравнительная характеристика первичного системного
амилоидоза и семейной амилоидной невропатии
Признаки	Семейная амилоидная невропатия	Первичный системный амилоидоз
Гик невропатии	Дистальная сенсомо- торная полиневропа- тия, вегетативная по- линевропатия, ино- гда синдром запяст- ного канала, пораже- ние черепных нервов	Дистальная сенсорно- моторная полиневро- патия, вегетативная по- линевропатия, синдром запястного канала
< Оматическая инюлогия	Возможна сердечная недостаточность, по- мутнение роговицы	Сердечная недостаточ- ность, нефротический синдром, почечная недостаточность, сниже- ние массы тела, гепато- мегалия
< гмейный пнпмнез	Часто положительный	Отрицательный
Диагностика	Отложение амилоида при исследовании биоптата нерва Молекулярно-гене- тическое исследова- ние	При иммуноэлектрофо- резе сыворотки и мочи — М-протеин, при иссле- довании биоптата — отложение амилоида, состоящего из легкой цепи иммуноглобулина
Выживаемость	Более 10 лет	Несколько лет
Печение	Трансплантация печени	Химиотерапия, транс- плантация стволовых клеток

406
Глава 10. Наследственные полиневропатии
Диагностика типа САН основывается на клинических дни
ных и выявлении особенностей биохимической структуры амп
лоида.
Лечение
Лечение семейной амилоидной невропатии имеет преимущос i
венно симптоматический характер. Важен тщательный ухни
за стопами. Для уменьшения боли применяют антиконвуль
сайты, трициклические антидепрессанты, мексилетин. Во
ное значение имеет адекватная коррекция ортостатической
гипотензии и других проявлений вегетативной недостаточно
сти (см. главу 12).
В последние годы у больных САН, связанными с отложг
ниями трантиретина, получены обнадеживающие результаты
при трансплантации печени (транстиретин синтезируете» и
печени). Операция приводила к стабилизации заболевания^ и
иногда и к уменьшению двигательного дефекта и вегетатии
ных нарушений. При выраженном синдроме запястного каин
ла возможно хирургическое лечение.
10.4.	ДРУГИЕ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕВРОПАТИИ
Болезнь Фабри
Болезнь Фабри (болезнь Андерсона—Фабри) — заболевашп
сцепленное с Х-хромосомой, характеризующееся диффузным
поражением тонких миелинизированных и немиелинизири
ванных волокон, а также мелких нейронов спинномозговые
ганглиев.
В основе заболевания лежит дефицит лизосомальной ши.
фа-галакгозидазы А, который приводит к накоплению гл и
колипида (церамид-тригексозида) в периферических сосудик
почечных клубочках и канальцах, периферических нерип •<
клетках спинальных ганглиев, передних и боковых рогов спин
ного мозга, гипоталамусе и лимбических структурах, черной
субстанции, ретикулярной субстанции ствола, симпатически*
ганглиях. Патоморфологически выявляются гликолипидные пт
нулы в сосудах.
Проявляется в детском и подростковом возрасте нарастит
щей постоянной жгучей болью в стопах и кистях, на фиш

10.4. Другие наследственные невропатии
407
i о горой возникают пароксизмальные боли, парестезии. Чет-
ких) снижения чувствительности не выявляется. Повышение
|гмпературы и физические упражнения усиливают боль. Ха-
ри ктерна вегетативная дисфункция, прежде всего в виде ан-
। ндроза. Наиболее характерный признак — темно-красные пятна
и папулы до 2 мм в диаметре на туловищ и конечностях, кон-
центрирующиеся на бедрах и нижней части туловища (angio-
Л < 'mtoma corpris diffusuni).
Позднее развивается поражение почек, вызывающее арте-
рппльную гипертензию, инфаркты мозга и кардиомегалия,
ишемия миокарда, связанные с отложением гликолипида и
рпнним развитием атеросклероза в периферических сосудах.
Стандартная ЭНМГ, как и при других полиневропатиях с
ж влечением тонких волокон, может не выявлять изменений.
Для подтверждения диагноза проводят исследование уров-
ни лизосомальной альфа-галактозидазы в лейкоцитах и фиб-
ропластах.
Лечение. Имеются благоприятные результаты при в/в вве-
ШН1ИИ агалсидазы-бета (фибразима), представляющей собой
рекомбинантную форму человеческой альфа-галактозидазы А.
11 ре парат компенсирует дефицит фермента и способствует рас-
пилу липидов. Важное значение имеет адекватная симптомати-
ческая терапия, включающая коррекцию болевого синдрома,
артериальной гипертензии и т.д.

I анжерская болезнь
Гнпжерская болезнь — очень редкое аутосомно-рецессивное
шьолевание, которое проявляется примерно у половины боль-
ных в детские годы развивается асимметричной полиневропа-
И1ГЙ с нормальной скоростью проведения возбуждения, мед-
ueiiiio прогрессирующей симметричной полиневропатией с
преимущественным вовлечением нижних конечностей, поли-
пе нропатией с сирингомиелическим синдромом. Иногда по-
ни невропатия развивается рецидивирующими приступами. На-
рушение чувствительности распространяется главным образом
ни Полевую и температурную чувствительность и вовлекает все
пню, иногда ограничиваясь лишь лицом или верхними конеч-
i нитями. Тактильная и глубокая виды чувствительности со-
• рпнены.
Мышечная слабость может ограничиться верхними или
нижними конечностями, но иногда бывает генерализованной.

408
Гйава 10. Наследственные полиневропт ни
Иногда ограничивается руками и даже только мимической м V» •
кулатурой. Сухожильные рефлексы снижаются или выпадами
Скорость проведения снижена. Иногда встречаются преходя
щий птоз и диплопия.
Характерный признак — увеличенные миндалины, окра
шенные в желто-оранжевый цвет (в связи с отложением хот
стерина). Заболевание связано с нарушением метаболизма ли
попротеидов высокой плотности. При исследовании кропи
выявляется низкое содержание липопротеидов высокой njioi
ности, холестерина, но высокая концентрация триглицеридом
Патоморфологически в шванновских клетках выявляются ни
куоли, в нервах выявляются признаки демиелинизации и pi
миелинизации, аксональной дегенерации.
Лечение симптоматическое.
Полиневропатия при абеталипопротеинемии
Абеталипопротеинемия (болезнь Бассена—Корнцвейга) — рои
кое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующем ч
нарушением синтеза микросомального белка-переносчш ч
триглицеридов, что приводит к расстройству всасывания ц
транспорта жиров и жирорастворимых витаминов, гипохолг» ’
теринемии, недостаточности или отсутствию липопротеидом
очень низкой плотности, акантоцитозу жирных кислот и мГе
ломикронов в сыворотке.
Начальными проявлениями часто бывают стеаторея, отри
жающая нарушение всасывания жиров, и замедление рост
Неврологические нарушения, связанные с поражением круп
ных миелинизированных волокон периферических нервом и
мозжечка, проявляются в детском возрасте, в основном в сгони
с дефицитом витамина Е, и в последующем медленно прогрн
сируют.
Характерно нарушение глубокой чувствительности, вынн
дение глубоких сухожильных рефлексов, наличие атаксии емс
шанного (сенситивно-мозжечкового) типа, дизартрии, интгп,
ционного дрожания, нарушения координации в конечности
титубации, мышечной слабости, полой стопы, пигмент'нт
дегенерации сетчатки. Возможны офтальмопарез, рефлекс Im
бинского, утрата болевой и температурной чувствительности
снижение интеллекта, сколиоз. К зрелому возрасту способное ! i
к самостоятельному передвижению обычно утрачивается. Кро
ме того, часто развивается кардиомиопатия.

111 4. Другие наследственные невропатии
409
При ЭНМГ выявляется снижение скорости проведения.
II шснений в ЦСЖ не обнаруживается. Патоморфологиче-
• । и обнаруживают демиелинизацию периферических волокон
и регенерацию нейронов в сером веществе спинного мозга и
। нре мозжечка.
Диагноз подтверждается обнаружением акантоцитов, низ-
। нм содержанием холестерина и липопротеидов низкой плот-
III Н' ГИ.
Печение. Ограничение жиров в пище и назначение витами-
нп li спасают больных от смерти и смягчают выраженность
।Миш11европатии. Одновременно должны быть назначены вита-
НН1Ы А и К.
I игпнтская аксональная полиневропатия
1ц1юлевание характеризуется медленно прогрессирующей сен-
• нмо горной полиневропатией, начинающейся на первом де-
»игплетии жизни и часто сочетающейся с атрофией зритель-
ный нервов, глазодвигательными нарушениями, нистагмом,
и иксией, пирамидным синдромом, снижением интеллекта.
• I юл ьшинства (но не у всех пациентов) отмечается курча-
||| н Н» волос, что отражает наличие аномального кератина.
Иг । ильный исход в большинстве случаев наступает на вто-
рим третьем десятилетиях жизни. Однако описаны варианты
• । юл се поздним началом и благоприятным течением.
Тип передачи — аутосомно-рецессивный. При гистологи-
пм ком исследовании обнаруживаются фокальные расширения
и гопов, содержащие большое количество аномально упако-
iiiii 111ых нейрофиламентов. Аналогичные изменения развиваются
и и головном мозге, что приводит к медленно прогрессирую-
iiiril энцефалопатии.
Печение симптоматическое.
Ь'1лознь Чедиака—Хигасы
Ini юл евание характеризуется массивной грануляцией лейко-
цитов в периферической крови и костном мозге, а также пар-
III uni иным альбинизмом.
1пболевание проявляется в раннем детском возрасте. Харак-
о ||пы частые эпизоды гнойных инфекций. Летальный исход
ноычпо наступает в первые два десятилетия жизни, обычно на
фоне лимфоматозной пролиферации.

410
Птава 10. Наследственные полиневропатнн
Неврологические симптомы отмечаются примерно у поли
вины больных.	*
Возможны снижение интеллекта, эпилептические пригши
ки, мозжечковая атаксия, паркинсонизм. Полиневропатия
наиболее серьезное неврологическое проявление заболели
ния.
Лечение. В некоторых случаях неврологические проявлении
уменьшаются под влиянием преднизолона и винкристина.
Термочувствительная невропатия
К настоящему времени в литературе описаны несколько ел v
чаев заболевания с аутосомоно-доминантным наследованием
проявляющегося эпизодами восходящей мышечной слабое i и ,
парестезий и арефлексии, которые возникают на фоне попы
шения температуры тела более 38,5 °C.
Другие заболевания
Полиневропатия может развиваться и при других наследствен
ных заболеваниях:
•	лейкодистрофиях (метахроматической, глобоидоклсточ
ной, адренолейкодистрофии);
•	атаксии-телеангиоэктазии;
•	болезни Фридрейха;
•	митохондриальных цитопатиях;
•	нейроакантоцитозе;
•	множественном симметричном липоматозе.

I ПАВА 11
1ЮЛИНЕВРОПАТИЯ ПРИ ПОРФИРИЯХ
Порфирии — группа гетерогенных, преимущественно наслед-
• । иг i । ных заболеваний, в основе которых лежит нарушение био-
• ннтеза гема и накопление в организме порфиринов и/или их
предшественников.
«вбщие сведения о порфириях
Порфирины (от греч. porphuros — пурпурный) — органичес-
। не пигменты, имеющие в кислых растворах ярко-пурпурный,
। и щелочных — красно-коричневый цвет. Их химическая ос-
ипни — тетрапиррольное кольцо, способное образовывать хе-
ши n»ie соединения с ионами различных металлов, в том чис-
н с ионами железа — с образованием гема.
11аличие в составе гема иона железа, способного окислять-
• и и восстанавливаться, определяет ключевую роль этого со-
* 11ПИСНИЯ в осуществлении всего комплекса окислительно-вос-
। ншовительных реакций в организме: гем входит в состав гемо-
। hi Ниша, миоглобина, цитохромов дыхательной цепи, мито-
мндрий, микросомальной цитохром-Р450-оксидазной систе-
мы печени, каталазы, пероксидазы. 85% гема синтезируется
«ри гроидными клетками. Оставшееся количество гема образу-
и и в печени и, в меньшей степени, в других тканях.
< интез гема напоминает своеобразный конвейер и проис-
-|»|||| г в 8 этапов (рис. 11.1). Каждый из этих этапов катализиру-
• и и особым ферментом. Ключевую роль играет фермент I эта-
пи синтетаза аминолевулиновой кислоты (АЛК), которая,
и 1МГНЯЯ свою активность, определяет скорость протекания

412
Глава 11. Полиневропатия при порфири 11 •
Глицин+сукцинил КоА
АЛК-синтетаза
Цитохром Р450.
каталаза,
Протопорфирин IX
Протопорфирино-
геноксидаза
Свп)
АЛК
Протопорфириноген IX
(шГ)
ОПП
митохондрия
цитоплазма
АЛК-
дегидратазаза
ПБГ
ПБГ-
дезаминаза
Копропорфирино-
геноксидаза
НКП
Копропорфириноген III
Уропорфириноген-
декарбоксилаза
Уропорфириноген III
Гидроксиметилбилан
Уропорфириноген-
косинтетаза
Рис. 11.1. Схема биосинтеза гема и уровень его нарушении
при различных вариантах порфирии:
ВП — вариегатная порфирия; НКП — наследственная копропорфирнм
ОПП — острая перемежающаяся порфирия; ПП — плюмбопорфирин
реакций во всей цепи. Под влиянием индуцирующих факи»
ров активность этого фермента может увеличиваться в пи п.
шесть раз, а при накоплении конечного продукта — геми
тормозиться (по механизму отрицательной обратной связи I.
Для каждого вида порфирии характерна недостаточность он
ного из 8 ферментов цепи, то есть определенная локализации

। Ийцие сведения о порфириях
413
ферментативного блока («узкого места») в цепи синтеза гема.
Вследствие ферментативного блока и относительной недоста-
точности конечного продукта происходит повышение актив-
ности первого, скорость-определяющего фермента и накоп-
им 1ие перед узким участком цепи специфических для каждой
вида порфирии промежуточных продуктов синтеза.
В зависимости от того, где в первую очередь происходит
повышенное образование и накопление порфиринов и их пред-
шественников, порфирии подразделяют на печеночные и эрит-
ропоэтические. Однако при большинстве форм ферментатив-
ный дефект бывает выражен во всех тканях, и можно говорить
iiiiiiib о преимущественном вовлечении в процесс либо пече-
ни, либо костного мозга.
Порфирии также делят на острые (острая перемежающая-
। и порфирия, вариегатная порфирия, наследственная копро-
норфирия) и неострые (врожденная порфирия, кожная пече-
ночная порфирия, эритропоэтическая порфирия).
Полиневропатия и другие неврологические проявления
возникают только при четырех вариантах острых печеночных
порфирий (табл. 11.1), общей особенностью которых являет-
Таблица 11.1
Порфирии с поражением нервной системы
1пболевание	Фермента- тивный дефект	Тип наследо- вания	Кожные измене- ния	Накапливающиеся предшественники порфиринов или порфирины
। h грая пере- межающаяся порфирия	ПБГ- деза- миназа	АД	-	АЛК.Н1БГ
11пследствен- HIBI копро- норфирия	Копропор- фириноге- ноксидаза	АД	+	АЛК,1ПБГ, копропорфирин
Инриегатная порфирия	Протопор- фириноген оксидаза	АД	+ +	АЛК,1ПБГ,К копропорфирин, протопорфирин
Пиюмбопор- фприя	АЛК- де- гидратаза	АР	-	АЛКК
Примечание: АД — аутосомно-доминантный; АР — аутосомно-
|н цсссивный; ПБГ — порфобилиноген; АЛК — 5-аминолевулиновая
। и глота.

414
Глава 11. Полиневропатия при порфирии*
ся гиперпродукция предшественников порфиринов — 8-амп
нолевулиновой кислоты (АЛК) и — при трех из четырех за(м»
леваний — порфобилиногена (ПБГ), что является следствием
индукции АЛК-синтетазы экзогенными или эндогенными фш
торами. Каждый из этих вариантов связан с недостаточностью
определенного фермента в цепи биосинтеза гема.
Острая перемежающаяся порфирия
Острая перемежающаяся порфирия (ОПП) — аутосомно-до
минантное заболевание, связанное с 50 % дефицитом активин
ста ПБГ-дезаминазы. Существуют две формы этого фермент
эритроидная и неэритроидная (печеночная), кодирующиеся, цп
нако, одним и тем же геном, расположенным на длинном плгч»
11-й хромосомы (Ilq24.1-q24.2). К настоящему времени у пн
циентов с ОПП выявлено более 60 различных мутаций этот
гена, многие из которых уникальны для небольшого числа сг
мей.
ОПП — самая частая причина порфирийной полиневропп
тии в нашей стране, других странах Европы и Северной Амг
рике. В большинстве европейских стран распространенное 11.
ОПП составляет 1 — 2 случая на 100000 населения, но в неко
торых регионах этот показатель намного выше, например, и
северных областях Швеции он достигает 1:1500 (эффект «от ;
нователя рода»).
50 % дефицит фермента характерен для гетерозиготных пп
сителей аутосомно-рецессивных заболеваний, поэтому неудп
вительно, что примерно у 80 % носителей патологического ггпн
ни разу в жизни не возникает каких-либо клинических пром и
лений. В этих случаях используют термин латентная (субклиничг
ская) порфирия. .Гомозиготы по данной мутации, очевидно,
нежизнеспособны и погибают на ранних этапах развития.
Лишь у 20% носителей патологического гена в теченш
жизни возникают клинически явные приступы ОПП, харш
теризующиеся накоплением и повышенной экскрецией Allh <
и ПБГ, своеобразной нейровисцеральной симптоматикой и
разделенные периодами ремиссий.
В 70% случаев приступы провоцируются лекарственными
или другими экзогенными веществами. Порфириногенные nr
щества объединяет способность индуцировать печеночную
цитохром Р450-оксидазную систему, что приводит к резкому
увеличению расхода гема и, следовательно, потребности в нем

i h трая перемежающаяся порфирия
415
‘•>го сопровождается повышением активности (дерепрессией)
гена, кодирующего АЛК-синтетазу, что запускает порочный
круг приступа.
Перечень лекарств, способных вызвать атаку ОПП, посто-
hi то увеличивается и в настоящее время включает более 100
препаратов (табл. 11.2). У части из этих препаратов способность
провоцировать атаку ОПП подтверждена клиническими дан-
ными, у других препаратов она выявлена лишь в опытах на
животных или in vitro. Сведения о многих препаратах противо-
речивы. Наиболее высоким порфириногенным потенциалом
оЬладают: барбитураты, скополамин, фенитоин, карбамазе-
пин, этосуксимид, хлордиазепоксид, нитразепам, флуразепам,
пентазоцин, анальгин, амидопирин, антипирин, вольтарен,
пироксикам, эрготамин, метилдофа, гидралазин, теофиллин,
иемегрид, сульфаниламиды, левомицетин, бутамид, хлопро-
ппмид, гризеофульвин, бриллиантовая зелень, хлороформ,
прогестерон (особенно препараты пролонгированного дей-
етвия).
Приступ могут также спровоцировать: алкоголь, мышьяк,
« пипец, гипокалорийная низкоуглеводная диета, инфекции,
оперативные вмешательства, эндогенные колебания гормональ-
ного фона (менструация, беременность). Курение само по себе
пг способно спровоцировать обострение, однако может по-
нчщировать действие других факторов.
При одновременном воздействии нескольких факторов риск
рпшития приступа и его тяжесть могут увеличиваться.
У большинства пациентов развивается один или несколько
приступов, завершающиеся в большинстве случаев полным вос-
« гпповлением. Менее чем у 10% больных возникают много-
численные приступы — чаще всего они наблюдаются у жен-
шин и связаны с менструальным циклом.
Патогенез поражения нервной системы. Все клинические
проявления приступа ОПП могут быть объяснены дисфункци-
«II периферической или центральной нервной системы. Од-
ин ко механизмы поражения нервной системы остаются неяс-
ными. Среди возможных причин наиболее вероятными явля-
ются:
I) дефицит в нервной ткани гем-содержащих ферментов,
повлеченных в транспорт электронов и метаболизм многих зи-
могенных и экзогенных соединений;
?,) нейротоксическое действие АЛК, ПБГ и их метаболи-
|оп (гемопиррола, порфобилина);

416
Глава 11. Полиневропатия при порфирилн
Таблица 11.?
Применение лекарственных средств при порфирии
Применение нежелательно		Применение возможно	
Анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства			
Амидопирин	Пентазоцин	Аспирин	Напроксен
Антипирин	Пиразолон	Ибупрофен	Наркотические
Бугадион	Пироксикам	Индометацин	анальгетики
Диклофенак	Фенацетин	Кетопрофен	Парацетамол
Метамизол	Фенилбутазон	Кодеин	Сулиндак
Мефенаминовая			
кислота			
Антигистаминные средства			
Дименгидринат	Пипольфен	Димедрол	Супрастин
Клемастин	Тавегил	Кетотифен	Циклизин
		Лоратидин	
Антидепрессанты			
Имипрамин	Нортриптилин	Амитриптилин*	Селективные ИН'
Кломипрамин	Тразодон	Миансерин*	гибиторы обрат-
Мапротилин			ного захвата
			серотонина*
Транквилизаторы			
Альпразолам	Нитразепам	Лоразепам*	Хлорметиазол*
Гидроксизин	Флуразепам	Оксазепам*	
Клоразепат	Хлорди азе-	Темазепам	
Мепробамат	поксид	Триазолам	
Нейролептики			
Сульпирид		Галоперидол	Пипотиазин
Тиаприд		Дроперидол	Трифтазин
Тиоридазин		Метеразин	Хлорпропазин
Антиэпилептические средства			
Барбитураты	Тиагабин	Бромиды	Клобазам
Карбамазепин	Топирамат	Вальпроевая	Клоназепам*
Ламотриджин	Фелбамат	кислота*	Лоразепам
Окскарбазепин	Фенитоин	Габапентин	Мидазолам**
Примидон	Этосуксимид	Диазепам**	Хлоралгидрат
Гипотензивные средства			
Антагонисты	Каптоприл	Бета-блокаторы	Празозин*
кальция	Клонидин	Гуанетидин	Резерпин
Гидралазин	Лизиноприл	Гуанфацин	Фентоламин
Дигидралазин	Метилдофа	Диазоксид	
Диуретики			
Спиронолактон		Амилорид	Триамтерен
Фуросемид		Ацетазоламид	Этакриновая
		Тиазиды	кислота

()страя перемежающаяся порфирия
417
Продолжение табл. 11.2
Применение нежелательно		Применение возможно	
Другие средства, применяемые в кардиологии			
Амиодарон Коразол Кордиамин		Адреналин Атропин Варфарин Гепарин Дигоксин Дизопирамид* Дипиридамол Допамин	Клофибрат Кумарин Нитроглицерин Пробукол Фенофибрат Хинидин Холестирамин
Гастроэнтерологические средства			
Метоклопрамид		Алюминия препараты* Домперидон Лоперамид Метилурацил Неостигмин (прозерин)	Омепразол Прозерин Ранитидин* Сенна Сукральфат
Антихолинергические средства			
Кутил скопола- мин	Гиосцин Скополамин	Атропин	Тригексифени- дил
Средства, применяемые в пульмонологии			
Кемегрид Теофиллин		Ацетилцистеин Беклометазон	Сальбутамол
Эндокринологические средства			
Андрогены Глибенкламид Гл И П ИЗИД 1 л ютетемид Даназол	Оральные контрацептивы (содержащие прогестерон) Прогестерон Толбутамид Хлопропамид	АдреналинАКТГ Бигуаниды Глюкагон Глюкокорти- коиды* Гозерелин Инсулин	КальцитонинК Кломифен Левотироксин Метформин Окситоцин Фенформин Эстрогены*
Антибактериальные средства			
Аиьбуцид Нпбрамицин Грамицидин Доксициклин Изониазид КииндамицинК Когримоксазол Мсциллинам 11плидиксовая I пилота	Нитрофураны Пивампициллин Пиразинамид Рифампицин Сульфанила- миды Хлорамфеникол Цефалоспорины Эритромицин	Аминоглико- зиды Ванкомицин Клоксациллин Коамоксиклав Метронидазол* Пенициллины Стрептомицин Тетрациклины*	Тикарциллин Флуклоксацил- лин* Фузидат натрия Ципрофлокса- цин Этамбутол

418
Глава 11. Полиневропатия при порфириях
Продолжение табл. 11.2
Применение нежелательно		Применение возможно	
Противовирусные средства			
		Ацикловир Валацикловир Ганцикловир	Зидовудин Оксолин Фамцикловир
Противогрибковые средства			
Гризеофульвин Кетоконазол	Миконазол	Амфотерицин В	
Противомалярийные средства			
Хлорохин		Пириметамин Примахин	Хинин
Средства для наркоза и миоплегии			
Барбитураты Галотан Пропанидид Фторотан Хлороформ		Закись азота Кетамин* Панкуроний* Пропофол Суксаметоний	Тубокурарин Фентанил Циклопропан Эфир
Средства для местной анестезии			
		Аметокаин Бупивакаин Лидокаин*	Мепивакаин* Новокаин Тетракаин
Цитостатические средства			
Метотрексат Циклофосфамид	Циклоспорин	Азатиоприн Винкристин*	Доксирубицин Цисплатин
Другие препараты			
Аминофиллин Баклофен Бетагистин Бромокриптин Дапсон Дигидроэргота- мин Кокаин Лизурид Метамфетамин Метисергид Никотинамид Нисерголин Оксибутират натрия	Теофиллин Феноксибенза- мин Циннаризин Эвкалипта препараты Эрготамин Этамзилат Этанол	Аллопуринол Аминокапроно- вая кислота Аскорбиновая кислота Бария сульфат Десферриокса- мин Железа препараты Иммуноглобули- ны Кальция карбо- нат Колхицин	Нафтидрофурил Окситоцин Октеотрид Пеницилламин Пизотифен Пирацетам Пиридоксин Псевдоэфедрин Сорбитол Тиамин Токоферол Флумазенил Фолиевая кисло та Фосфаден

()страя перемежающаяся порфирия
419
Окончание табл. 11.2
Применение нежелательно
Применение возможно
()рфенадрин
|»1уги
соединения
( норыньи
препараты
Леводопа
Литий
Магния сульфат
Метилфенидат
Метилфенидат
Хлорметиазол
Цинка препара-
ты
ЭДТА
Эритропоэтин
*	Данные противоречивы (использовать с осторожностью).
*	* Только при эпилептическом статусе.
Жирным шрифтом выделены наиболее порфириногенные препараты.
3) истощение (вследствие повышенного расхода) незаме-
нимых субстратов или кофакторов (пиридоксальфосфата, цин-
ка, глицина и др).
Уровень АЛК и ПБГ в крови и моче не всегда соответствует
тяжести симптоматики. Создать модель заболевания in vivo пу-
тем введения АЛК и ПБГ не удается: у здоровых людей это
приводит лишь к кожной гиперчувствительности, так как при
сохранном метаболизме АЛК и ПБГ быстро превращаются в
фотосенсибилизирующие порфирины, и устойчиво высокой
। онцентрации этих веществ в организме не удается достичь. In
। it го АЛК и ПБГ вызывают ингибирование вызванных потен-
циалов спинальных корешков, деполяризацию мышечных во-
иокон, нарушают высвобождение и обратный захват медиато-
ров и их взаимодействие с рецепторами в синапсе, что опре-
деляется, очевидно, структурным сходством АЛК и ПБГ с
ГАМК и глутаматом.
Возможно, что АЛК и ПБГ, выполняя роль «ложных меди-
н торов», могут взаимодействовать с соответствующими рецеп-
юрами в коре, лимбической системе, гипоталамусе, среднем
мозге. Именно с этим могут быть связаны характерные для
и| IП психопатологические проявления.
Определенное значение в патогенезе имеют сосудистые и
нейроэндокринные нарушения. Артериальная гипертензия (свя-
н н 111ая с непосредственным тоногенным влиянием АЛК и ПБГ
на сосудистую стенку либо с демиелинизацией волокон, про-
шщящих ингибиторные влияния к бульбарному вазопрессор-
ному центру от аорто-каротидного синуса), а также локаль-
ный спазм сосудов могут приводить к ишемии и сегментарной
нгмиелинизации в периферической и центральной нервной
• нггеме.

420
Глава 11. Полиневропатия при порфирина
Во время обострения часто происходит повышение содср
жания в крови катехоламинов, иногда до уровня, наблюдай
мого при феохромоцитоме. ОПП — одна из частых причин
синдрома неадекватной секреции АДГ, который связан с по
ражением гипоталамуса и приводит к гипонатриемии и гипо
осмолярности плазмы и, вследствие этого, к выраженным ob
щемозговым проявлениям (угнетению или помрачению сознп
ния, эпилептическим припадкам).
Наиболее выраженные морфологические изменения выяп
ляются в периферической нервной системе. С определенной
долей условности можно сказать, что ОПП «лижет» централь
ную, но «кусает» периферическую нервную систему. Относи
тельную устойчивость центральных структур объясняют пл о
хой проницаемостью гематоэнцефалического барьера для АЛ К
и ПБГ (в эксперименте их концентрация в мозге составляли
лишь 4 — 8 % от концентрации в крови). Вместе с тем, в клст
ках передних рогов и спинальных ганглиев нередко наблюди
ются вторичные изменения: отек и хроматолиз, реже обнару
живают вакуолизацию, склероз или утрату нейронов. Пример
но такие же изменения иногда находят в бульбарных ядрах,
боковых рогах, мозжечке и базальных ганглиях, пирамидных
клетках коры; в части случаев имеет место демиелинизации
длинных проводящих путей. В целом, обнаруживаемые измене
ния часто не соответствуют выраженности функциональных рас
стройств и даже в летальных случаях бывают минимальными.
В основе полиневропатии при порфирии лежит аксональ
ная дегенерация, которой может сопутствовать вторичная сог
ментарная демиелинизация. В процесс вовлекаются как тол
стые миелинизированные, так и тонкие миелинизированные
и немиелинизированные волокна. Часто отмечается утрата и
дистрофические изменения нейронов вегетативных (особенно
чревных) ганглиев.
Клиническая картина. Первый приступ обычно развивается
в возрасте от 15 до 35 лет (значительно реже у детей или лип
старше 50 лет). У женщин клинические проявления возникаю!
примерно в 1,5 — 2 раза чаще, чем у мужчин.
В типичных случаях приступ ОПП начинается с вегетатик
ных симптомов, к ним присоединяются психические расстрой
ства, а затем преимущественно моторная полиневропатия, ни
процесс может остановиться на любой из этих стадий.
Первым симптомом приступа почти во всех случаях бывает
боль в животе. Ее характер и локализация варьируют, чаще они

< И грая перемежающаяся порфирия
421
Ьывает схваткообразной или ноющей и нередко сопровожда-
ется умеренной болезненностью при пальпации. Боль может
Ьыть слабой и преходящей, но иногда бывает столь сильной,
что служит поводом для диагностики острого живота или ки-
шечной непроходимости и проведения лапаротомии. Ошибоч-
ной диагностике острого живота может способствовать и час-
то наблюдающаяся тахикардия (см. ниже).
Операция, особенно под барбитуровым наркозом, может
приводить к быстрому развитию тяжелой полиневропатии. Пред-
полагают, что боль в животе может быть связана с непосред-
ственным тоногенным влиянием АЛК и ПБГ на гладкую мус-
кулатуру и/или с поражением периферических вегетативных
структур, приводящим к нарушению моторики кишечника.
Коли в животе часто сопутствуют другие проявления дисфунк-
ции желудочно-кишечного тракта: более чем в половине слу-
чпев — рвота и запоры, примерно в 10 % случаев — диарея.
Примерно в четверти случаев отмечаются также боли в по-
яснице и конечностях, которые часто не укладываются в оп-
ределенные зоны иннервации. Иногда боли самостоятельно
проходят в течение нескольких дней, в других случаях они длят-
ся месяцами. Они могут иметь как невропатический, так и
мышечный характер, сопровождаясь болезненными мышеч-
ными спазмами. Иногда поясничные боли бывают острыми и
имитируют почечную колику.
 Синусовая тахикардия наблюдается в среднем в 60 % случа-
ен и почти во всех тяжелых случаях. Она может служить своеоб-
рнзным индикатором активности заболевания — ее нараста-
ние до 120—160 в минуту, вначале обусловленное активацией
еимпато-адреналовой системы, а затем поражением блуждаю-
щего нерва, обычно предшествует появлению парезов, а ее
уменьшение может служить одним из признаков обратного
рнзвития полиневропатии. Иногда возникают пароксизмальные
нарушения сердечного ритма, которые могут сопровождаться
коллаптоидными состояниями.
Повышение артериального давления отмечается в 60 % слу-
•шев и иногда бывает весьма значительным, приводя к острой
гипертонической энцефалопатии. У 15 — 20 % больных отмеча-
ется субфебрилитет, однако выраженная гипертермия не ха-
рпктерна и, скорее, указывает на развитие интеркуррентной
инфекции или абсцесса.
Те или иные психические расстройства (тревога, депрес-
сия, гипоманиакальное состояние, нарушения сна и другие)

422
Глава 11. Полиневропатия при порфирии -
развиваются во время приступа у подавляющего болыпинстпн
больных ОПП. В тяжелых случаях развиваются делирий и угнг
тение сознания. Иногда психические расстройства бывают един
ственными или доминирующими проявлениями приступа ОП11
Зачастую на раннем этапе многим больным с порфирией оши
бочно ставят диагноз истерии, маниакально-депрессивно! н
психоза, шизофрении, деменции. У 5 % больных развиваю! г н
генерализованные судорожные припадки, которые обычно
служат неблагоприятным прогностическим признаком. Их при
чиной, помимо предполагаемого нейротоксического действии
предшественников порфиринов, могут быть острая гипертн
ническая энцефалопатия или гипонатриемия, обусловленнии
синдромом неадекватной секреции АДГ. Гипонатриемия во i
никает во время более трети приступов ОПП. В отдельных ел у
чаях наблюдаются мигренеподобные головные боли, преходя
щие нарушения зрения по типу гемианопсии или корковой
слепоты.
Но наиболее опасные осложнения порфирии связаны с по
линевропатией, которая развивается в 10—60% приступов
часто через 2—4 дня после появления боли животе или психи
ческих расстройств. Полиневропатия имеет преимущественно
моторный характер — ее основным проявлением служит наря
стающий вялый тетрапарез. Симптомы порфирийной полинсн
ропатии отмечаются вариабельностью и динамичностью.
В отличие от других аксональных полиневропатий, при пор •
фирии первыми нередко вовлекаются не ноги, а руки (с pin
витаем бибрахиального пареза), причем проксимальные отд г
лы иногда страдают в большей степени, чем дистальные. В ряд*
случаев первым проявлением служит слабость разгибателей
кистей и пальцев. Возможно и более традиционное развит
симптомов полиневропатии — с вовлечения дистальных отде
лов ног и последующим восходящим течением.
Обычно парезы симметричны, но бывают и асимметрич
ными. Изредка наблюдаются даже гемипаретические варианты
В некоторых случаях в большей степени пораженной оказы
вается конечность, на которую в предшествующий период
пришлась более интенсивная нагрузка. В 50 % случаев парезы
возникают на фоне появления или усиления в конечности и
миалгий и крампи.
Возможны и другие варианты дебюта: с парестезий в диг
тальных или проксимальных отделах конечностей, на туловище’,
лице или шее; с нарушений мочеиспускания. Иногда задержки

Острая перемежающаяся порфирия
423
или недержание мочи отмечаются за несколько недель до по-
явления парезов. В ряде случаев развитию парезов предшество-
вало появление постурального тремора.
Сухожильные рефлексы, в том числе ахилловы, на ранней
стадии могут оставаться сохранными и, более того, иногда
кажутся оживленными. Преимущественное вовлечение прокси-
мальных отделов и сохранность рефлексов служат иногда по-
водом для ошибочной диагностики полимиозита. По мере про-
грессирования полиневропатии проксимальные парезы часто
дополняются или сменяются дистальными, а сухожильные
рефлексы все же выпадают, хотя полной арефлексии может
не быть.
В тяжелых случаях вовлекаются мышцы туловища, в том
числе в 10 % случаев — дыхательные мышцы. Поражение че-
репных нервов с развитием с развитием бульбарного синдро-
ма, слабости мимических мышц, глазодвигательных наруше-
ний — также происходит лишь в тяжелых случаях и обычно на
фоне выраженного вовлечения конечностей. Изредка с одной
или обеих сторон выявляются разгибательные стопные знаки,
указывающие на сосудистое или метаболическое поражение
ЦНС.
Нарушения чувствительности выявляются лишь у трети боль-
ных с полиневропатией и обычно бывают негрубыми, несмотря
на то, что именно они иногда бывают начальными проявле-
ниями полиневропатии. Нарушения затрагивают главным об-
разом поверхностную чувствительность и нередко бывают пред-
ставлены гиперестезией, а не гипестезией. Повторяя распреде-
ление двигательных нарушений, они поначалу иногда бывают
более выражены в проксимальных отделах и на туловище, при
этом их очертания подчас напоминают «купальник старого
покроя» (то есть нечто прямо противоположное традицион-
ным «чулкам» и «перчаткам»), хотя со временем они все же
начинают «сгущаться» в дистальном направлении.
По мере прогрессирования полиневропатии симптомы раз-
дражения вегетативной нервной системы сменяются симпто-
мами выпадения: ортостатической гипотензией, фиксирован-
ным пульсом, ослаблением моторики желудочно-кишечного
тракта, тенденцией к гипогидрозу (иногда с эпизодическим
профузным потоотделением), затруднениями при мочеиспус-
кании.
Течение приступа ОПП вариабельно. Общая продолжитель-
ность приступа колеблется от нескольких дней до нескольких

424
Глава 11. Полиневропатии при порфирия*
месяцев. Полиневропатия обычно развивается остро или пол,
остро. В большинстве случаев симптоматика достигает макси
мального развития в течение 1—4 недель, но иногда фаза про
грессирования продолжается до 2 — 3 месяцев. Прогрессирови
ние происходит непрерывно или ступенеобразно.
На высоте симптомов в 10—30% случаев, протекающих г
тяжелой полиневропатией, наступает летальный исход. Он бо
лее вероятен, если заболевание не было вовремя распознано и
назначались порфириногенные препараты. Непосредственны
ми причинами летального исхода бывают внезапная смерти
часто связанная с нарушением иннервации сердца и гиперки
техоламинемией, паралич дыхательных мышц или тяжелый
бульбарный синдром.
У выживших восстановление начинается спустя 2 — 3 недс
ли после того, как полиневропатия достигнет максимума. Пол-
ное восстановление наблюдается часто, но может растянуться
на несколько лет, в течение которых у больных сохраняются
парезы кистей и стоп, вегетативная дисфункция. На фоне вое ‘
становления могут происходить рецидивы, часто более тяже
лые, чем первый приступ.
Необычное для полиневропатии распределение двигатель
ных и чувствительных нарушений (преобладание поражения
рук над поражением ног, преобладание симптоматики и
проксимальных отделах, по крайней мере, в начальную фазу
развития полиневропатии), нередкая сохранность ахилловых
рефлексов — отличительные особенности порфирийной по*
линевропатии, до сих пор не нашедшие убедительного объяс
нения.
Общепризнано, что в основе полиневропатии лежит аксо-
нальная дегенерация, что подтверждается электрофизиологи-
ческими и патоморфологическими исследованиями, выявля
ющими типичный процесс дистального распада аксонов.
Соответственновэтому протекает и процесс восстановив
ния: парез в дистальных отделах регрессирует дольше, чем п
проксимальных, даже если последний был более выражен. Та-
ким образом, раннее вовлечение проксимальных отделов сле-
дует, по-видимому, объяснять опережающим поражением бо-
лее коротких аксонов, что может быть связано как с особен-
ностями метаболического поражения нервных волокон (в час-
тности, повреждением энергетически зависимого аксоплазма-
тического тока), так и с ретроградным аксональным транс-
портом токсических веществ.

Другие острые печеночные порфирии
425
Особенности клинической картины других типов
острых печеночных порфирий
Неврологические проявления при других острых печеночных
порфириях в основном аналогичны симптомам ОПП, что, по-
нидимому, отражает их общий патогенез. В некоторых случа-
ях их дифференциальная диагностика с ОПП возможна лишь
г помощью лабораторного исследования (см. ниже).
Вариегатная порфирия связана с дефицитом протопорфи-
рпногеноксидазы и наследуется по аутосомно-доминантному
гппу. Ген заболевания найден на длинном плече 1-й хромосо-
мы (lq22). Как и ОПП, она проявляется приступами, кото-
рые, помимо описанных неврологических нарушений, харак-
теризуются повышенной чувствительностью кожи к свету, что
приводит к развитию кожных изменений (эритемы, буллезно-
го дерматита, язв). Примерно у 60% больных с вариегатной
порфирией отмечаются лишь кожные проявления, у 20% —
только неврологические проявления и лишь в 20 % случаев —
комбинация кожных и неврологических проявлений. В боль-
шинстве европейских стран вариегатная порфирия встречает-
ся гораздо реже, чем ОПП, однако она широко распростране-
пп среди белых жителей Южной Африки («эффект основателя
рода»).
Наследственная копропорфирия связана с дефицитом коп-
рцпорфириногеноксидазы и наследуется по аутосомно-доми-
i потному типу. Ген заболевания найден на длинном плече 3-й
хромосомы (3ql2). Клинические проявления аналогичны ва-
риегатной порфирии, однако кожные изменения при на-
гл едственной копропорфирии могут быть менее выраженными.
V многих больных неврологические проявления сопровождают-
ся кожными изменениями. Но они могут возникать и изолиро-
ппнно, имитируя клиническую картину ОПП. Изолированные
г.ожные изменения, не сопровождающиеся неврологической
симптоматикой, встречаются крайне редко. Наследственная
копропорфирия встречается реже, чем ОПП и вариегатная
порфирия.
Плюмбопорфирия — очень редкое аутосомно-рецессивное
шболевание, связанное с дефицитом АЛК-дегидратазы. Ген бо-
лезни обнаружен на длинном плече 9-й хромосомы (9q34).
Низальные симптомы иногда возникают уже в первые годы
•кизни. Как и ОПП, данное заболевание может проявляться
подострой, преимущественно моторной полиневропатией без

426
Глава 11. Полиневропатия при порфирии
кожных симптомов. У некоторых пациентов возможны ос i pi и
поражение печени в раннем детском возрасте или гемолиз. Ди
агноз может быть установлен с помощью лабораторного пь
следования. Это единственный вариант острой печеночной пор
фирии, при котором увеличение экскреции АЛК выявляли и
на фоне нормального уровня ПБГ. Однако аналогичные кип
нические и биохимические изменения возможны и при отри и
лении свинцом (отсюда и название заболевания).
Диагностика
Раннее распознавание и правильная терапия способны знпчн
тельно улучшить прогноз заболевания. Любые необъяснима
боли в животе, психические расстройства, повторяющиеся -iiiii
зоды спутанности сознания, эпилептические припадки, по и и
невропатия, циклические расстройства, связанные с мосич
ными, но главным образом — их сочетание, требуют иск ню
чения порфирии.
Диагноз облегчается при изменении окраски мочи, ктп
рое происходит по мере окисления бесцветных предшествии
ников порфиринов в уропорфирин и другие соединения и мн
чевом пузыре или вне организма, иногда в течение нескош .
ких часов (свежевыделенная моча может иметь нормальтч><
окраску). При высокой концентрации порфобилиногена в моч*
он может полимеризоваться с образованием порфобилиии»
придающего раствору черный оттенок.
Окрашивание мочи ускоряется под действием солнечно! и
света, поэтому баночку с мочой следует поставить на по,ин
конник («подоконниковая» проба). Окраска варьирует от рн
зового до насыщенно красного или красно-коричневого щи и
(«цвет бургундского вина») и зависит от концентрации ПЫ
Отсутствие изменения окраски мочи не исключает диагпш
порфирии!
Подтвердить диагноз можно с помощью лабораторного in
следования. Для качественного определения предшествепип
ков порфиринов в моче проводят пробу с реактивом Эрли Л
(проба Ватсона—Шварца). ПБГ взаимодействует с реактипнн
Эрлиха в кислой среде с образованием раствора розово-К|»и
ного цвета. Тест проводится только со свежесобранной мочоп
защищенной от света.
Положительный результат пробы должен быть обязательнн
подтвержден количественными тестами (определением солл<

Диагностика
427
ж а ния ПБГ и АЛК). Однако и отрицательный результат каче-
ственной пробы не может полностью исключить порфирию,
поэтому при клинически обоснованном подозрении и в этом
случае должна быть в последующем проведена количествен-
ная реакция.
Содержание АЛК и ПБГ определяют в свежесобранной ут-
ренней порции мочи или в суточной моче. Сосуд, в который
собирается моча для определения содержания ПБГ и АЛК,
должен быть защищен от света (например, с помощью фоль-
ги). Экскреция ПБГ обычно увеличивается в большей степе-
ни, чем экскреция АЛК. В норме концентрация ПБГ в моче у
взрослого не превышает 2 мг/л. Во время приступа в течение
первой недели экскреция ПБГ как минимум в 10 раз превы-
шает верхнюю границу нормы. Нормальная экскреция ПБГ на
фоне прогрессирования симптомов исключает диагноз ОПП.
()днако на поздней стадии содержание ПБГ иногда снижается
(хотя симптомы полиневропатии могут сохраняться), но к
норме при ОПП оно возвращается лишь через несколько ме-
сяцев. При вариегатной порфирии и наследственной копро-
норфирии содержание ПБГ может возвратиться к норме уже
через несколько дней.
Содержание копропорфирина и протопорфирина в кале при
ОПП остается нормальным (по крайней мере, в межприступ-
ном периоде) или несколько повышается.
Если у больного нормальное содержание АЛК, ПБГ в моче,
порфирина в плазме крови и нормальная экскреция порфири-
нов с калом, то имеющиеся у больного неврологические сим-
птомы нельзя объяснить наличием порфирии.
В фазе ремиссии уровень АЛК и ПБГ может возвратиться к
норме (лишь у 30 % пациентов он остается повышенным), no-
ri ому диагностика часто возможна лишь с помощью опреде-
ления активности ПБГ-дезаминазы в эритроцитах либо иссле-
дования ДНК лимфоцитов для выявления мутации гена. Эти
же тесты помогают выявить латентную (субклиническую) пор-
фирию (асимптомное носительство патологического гена) у
родственников больного. При этом следует учитывать, что у
1-5 % больных отмечается нормальная активность ПБГ-деза-
миназы в эритроцитах; в этих случаях, по-видимому, имеет
место дефицит лишь печеночной (неэритроидной) изоформы
фермента.
Для вариегатной порфирии характерно увеличение содер-
жания копро- и протопорфирина в кале в десятки и сотни раз

428
Глава 11. Полиневропатия при порфирия?
Таблица 11.
Изменения лабораторных показателей при острых печеночных
порфириях во время приступа
Заболевание	Лабораторные показатели
Острая перемежа- ющаяся порфирия	Моча: ПБГ -Mt, АЛК — Н, КП — t. Кал:ПП —N/t, КП-N/t
Вариегатная порфирия	Моча: ПБГ - Ш,АЛК- Н, КП - ft Кал:ПП — iff, КП- Н
Наследственная копропорфирия	Моча: ПБГ - Mt, АЛК- Н, КП-Н Кал: ПП — f, КП - Ш
Плюмбопорфирия	Моча: ПБГ — N/1, АЛК- t1 f Кал: ПП - N, КП - N. Кровь: концентрация свинца — в пределах нормы
Примечание: ПБГ — порфобилиноген; ПП — протопорфирин
КП — копропорфирин
— не только во время приступа, но и вне обострения. Дл»
копропорфирии характерно увеличение экскреции с калол.
только копропорфирина. При плюмбопорфирии между при
ступами также отмечается увеличение экскреции с калом кон4
ро- и протопорфирина. Критерии лабораторной диагностики
различных вариантов порфирий представлены в таблице 11.1
В клиническом анализе крови иногда определяется легкий
лейкоцитоз. Печеночные пробы обычно не выявляют измене
ний. В цереброспинальной жидкости может быть несколько
повышен белок, однако его содержание не превышает 1 г/н,
цитоз обычно в норме или на верхней ее границе. При ЭМ
выявляются неспецифические диффузные изменения. Скорое",
проведения остается нормальной или несколько снижается,
при том что амплитуда потенциалов действия бывает низкой,
а при игольчатой ЭМГ обнаруживаются признаки денервации
Это указывает на первично аксональный характер поражения*
При МРТ головного мозга иногда выявляются гиперинтсп
сивные (в Т2-режиме) зоны в задних отделах больших полу
шарий, связанные с отеком мозга.
Диагностировав порфирию, следует попытаться выясни н<
причину обострения, то есть узнать, какие препараты прими
мал больной, исключить сопутствующую инфекцию, при неоь

Лечение
429
ходимости — провести тест на беременность и т.д. Необходим
тщательный анализ всех химических веществ, с которыми кон-
тактировал больной, в том числе и зубных паст, в состав ко-
торых могут входить этанол или ментол. В ряде случаев прово-
цирующий фактор выявить не удается.
Электрофизиологическое исследование у больных с ост-
рой порфирией без явного вовлечения нервной системы час-
то выявляет признаки субклинической полиневропатии (сни-
жения скорости проведения по моторным или сенсорным
подокнам).
Дифференциальный диагноз. Порфирию приходится диффе-
ренцировать с отравлением свинцом, синдромом Гийена—
Карре, наследственной тирозинемией. Отравление свинцом
может напоминать атаку порфирии как клинически, так и
биохимически. При обоих заболеваниях имеют место боли в
животе, запоры, тахикардия, артериальная гипертензия, мо-
торная полиневропатия, психические нарушения. При отрав-
лении свинцом также нарушается обмен порфиринов — сни-
жается активность АЛК-дегидратазы. Опорными моментами в
циагностике этого состояния служат: увеличение содержания
1'нинца в крови и моче, наличие серо-голубой каймы на деснах,
анемия с базофильной зернистостью, резкое увеличение экс-
креции АЛК с мочой и копропорфирина с калом при незна-
чительном увеличении экскреции ПБГ и уропорфирина.
Для синдрома Гийена—Барре не характерны абдоминаль-
ные боли, психические расстройства, сохранность ахилловых
рефлексов. При исследовании ЦСЖ в этом случае обнаружи-
ипется выраженная белково-клеточная диссоциация, не харак-
терная для порфирийной полиневропатии, а при ЭНМГ вы-
ппляется резкое снижение скорости проведения по нервам.
Наследственная тирозинемия проявляется тяжелым пора-
жением нервной системы, печени, повышением экскреции
АНК, связанным, как полагают, с индукцией АЛК-синтетазы
нпкапливающимися в тканях метаболитами тирозина.
Мочение
II тяжелых случаях критически важное значение имеет свое-
временное помещение больного в отделение интенсивной те-
рпнии и обеспечение адекватной дыхательной поддержки и ге-
модинамики. Необходимо избегать применения порфирино-
।ei(ных препаратов (см. табл. 11.2).

430
Глава 11. Полиневропатия при порфирия»
Патогенетическая терапия. Основная патогенетическая зя
дача — подавить избыточную активность АЛК-синтетазы. Для
этого применяют углеводы, вызывающие метаболическую рс
прессию фермента, и препараты гема, подавляющие его ак
тивность по механизму отрицательной обратной связи.
Глюкоза. Глюкозу вводят в дозе 400-600 г/сут, первоня
чально со скоростью 10 — 20 г/ч энтерально (перорально или
через желудочный зонд) либо внутривенно. Во избежание ввс
дения большого количества жидкости (при угрозе синдромя
неадекватной секреции АДГ) вводят концентрированный
(20%) раствор глюкозы в центральную вену. Инфузия коп
центрированных растворов глюкозы в периферические вены
может вызвать флебит. На ранней стадии введение углеводои
обрывает приступ, но в тяжелых случаях ее эффект бывает
непостоянным.
Препараты гема. Препараты гема — гематин, гем-аргинат (нор
мосанг), гемальбумин — вводят в/в капельно в дозе 3—4 мг/ki
(у взрослых в среднем — 250 мг) один, реже 2 раза в день и
течение 4 дней. Препарат растворяют непосредственно перед
инфузией в 100 мл физиологического раствора и вводят в те
чение 20 — 30 минут в крупную периферическую или централь
ную вену. После инфузии вену следует «промывать» физиоло
гическим раствором в течение 10 — 15 минут. Риск осложнений
(в частности, флебита) ниже, если препарат разводить не в фи л
энологическом растворе, а в растворе человеческого альбумина ,
Препараты гема вызывают быструю нормализацию экскре
ции АЛК и ПБГ, уменьшение боли, тахикардии, артериаль
ной гипертензии и уменьшают продолжительность приступи.
Однако в тех случаях, когда уже развилась полиневропатии,
эффект препаратов гема бывает непостоянным. Они способ
ствует прекращению прогрессирования полиневропатии, ни
не уменьшают уже имеющийся дефект. Поэтому столь важно
их раннее назначение. На фоне стабилизации неврологического
статуса и возвращения к норме содержания предшественников
порфиринов введение препаратов гема нецелесообразно. Если
на фоне прекращения введения препарата гема происходит •
усиление симптомов, необходим повторный курс лечения.
Эффективность длительных курсов лечения препаратами геми
не исследовалась.
При введении большой дозы препарата гема возможно раз
витие острой почечной недостаточности, которая самостоя
тельно проходит при отмене препарата. В обычных дозах пре

Печение
431
пират редко вызывает дисфункцию почек и, как правило, хо-
рошо переносится даже больными с хронической почечной
недостаточностью. В месте введения возможно развитие фле-
ппта, для предупреждения которого препарат рекомендуется
плодить в крупную вену в смеси с альбумином. Возможно так-
I е развитие коагулопатии с увеличением протромбинового
примени и уменьшением количества тромбоцитов, однако ге-
моррагические осложнения бывают редко. После отмены пре-
ппрата показатели коагулограммы нормализуются. Возможность
рп’шития коагулопатии ограничивает применение препаратов
о ма при геморрагических диатезах, в послеоперационном пе-
риоде и при приеме антикоагулянтов. Так как препараты гема
изготавливаются из человеческой крови, они могут содержать
инфекционные агенты. После отмены препарата экскреция АЛК
и ПБГ может вновь увеличиться, однако повторное назначение
и'матина требуется лишь при клинически явном ухудшении.
Н то же время иногда препарат используют и как профилакти-
ческое средство — при субклиническом повышении экскре-
ции АЛК и ПБГ.
Другие лечебные средства. В период обострения у женщин
целесообразно подавить менструации с помощью синтетиче-
• кого аналога гонадотропин-рилизинг гормона гозерелина
I юладекс — 3,6 мг п/к в переднюю брюшную стенку каждые
’К дней) или приема метилтестостерона (50 мг под язык 3 раза
। последующим переходом на однократный прием).
Иногда дополнительно применяют плазмаферез (с извле-
чением более 1 л плазмы и возмещением ее 10% раствором
। шокозы и альбумином — 2 раза в неделю), высокие дозы пи-
рндоксальфосфата, витамина В6, бензоата натрия, фолиевой
। ислоты, фосфадена, цитохрома С, рибоксина, но их эффек-
нтность убедительно не доказана.
Многим пациентам необходимо повышенное питание —
ш »сле приступа больной должен обязательно восстановить свою
111 южнюю массу тела.
Проведенные у больных с порфирийной полиневропатией
• и крытые испытания бенфотиамина и витамина В6 (в составе
। пмбинированного препарата мильгамма) показали, что они
нытывают уменьшение болевых ощущений, сопровождаю-
щееся положительными электрофизиологическими измене-
ниями.
В последние годы в качестве лечебного средства при при-
• гуие ОПП предложены олово-содержащие протопорфирины,

432
Глава 1. Клиническая анатомия и физиологии
угнетающие печеночную гемооксигеназу и тем самым снижи
ющие скорость деградации печеночного гема. Это средстт»
оказывает более длительное действие, чем препараты гема,
Симптоматическая терапия. Проводя симптоматически»
лечение, следует учитывать порфириногенное действие мпп
гих широко распространенных лекарственных препаратов (см
табл. 11.2).
Для лечения артериальной гипертензии и тахикардии при
меняют пропранолол (анаприлин) или другие бета-блокптп
ры, при их неэффективности — симпатолитики (резерпин). До п
пропранолола следует титровать очень осторожно, поскольку
даже минимальные дозы могут спровоцировать тяжелую гиги»
тензию и брадикардию. Обычно применяют небольшие или
средние дозы (10—40 мг 3-4 раза в день), однако иногда при
ходится прибегать и к более высоким дозам. При нестабилып»
сти сердечного ритма показан мониторинг ЭКГ.
Одной из наиболее важных задач является лечение болот»
го синдрома. Для лечения боли в легких случаях ограничит!
ются парацетамолом, аспирином или препаратами кодеинп п
сочетании с некоторыми НПВС (ибупрофен, напроксен, к»
топрофен).
Анальгетики оказывают более стойкий эффект при внутри
венном введении. В тяжелых случаях приходится назначать пир
котические анальгетики (морфин, промедол, фентанил и др У
но следует помнить об опасности возникновения физически!!
зависимости от опиатов, особенно реальной при частых при*
ступах.
Уменьшению боли, купированию возбуждения, а так и
тошноты и рвоты (в том числе связанных с введением нарки
тических анальгетиков) способствуют аминазин (12,5-25 mi
внутрь или в/м 2-4 раза в сут), прохлорперазин (метеразин)
5 -10 мг 2 - 3 раза в день.
При введении больших доз фенотиазинов может развить» м
нейролептический синдром, в этом случае для уменьшение
рвоты используют домперидон (мотилиум) или антигистамин
ные средства (димедрол, циклизин). У больных с хронически!)
невропатической болью можно использовать габапентин (но!)
ронтин) или амитриптилин.
При бактериальных инфекциях назначают антибиотики in
нициллинового ряда, аминогликозиды, гентамицин. При пн
лергических реакциях возможно применение антигистаминпы>
средств (димедрола, супрастина).

Печение
433
При необходимости иммуносупрессии используют корти-
костероиды и азатиоприн, для лечения малярии — примахин,
пириметамин, хинин.
Не менее важная задача — поддержание водно-электролит-
ного баланса: больным может угрожать как обезвоживание (в
результате повторной рвоты и недостаточного поступления
жидкости), так и снижение осмолярности плазмы (при синд-
роме неадекватной секреции АДГ). Поэтому инфузионную те-
рн и ию следует проводить крайне осторожно. При появлении
признаков синдрома неадекватной секреции АДГ следует or-
pin 1ичить жидкость до 500—1000 мл/сут. При тяжелой гипо-
ин триемии необходима ее поэтапная коррекция (до уровня
IЛ5 мэкв/л) с помощью изотонического или гипертоническо-
|о раствора хлорида натрия под контролем содержания натрия
и крови. Концентрацию натрия не следует увеличивать быст-
рее, чем на 12 мэкв/л/сут. При излишне быстрой коррекции
। инонатриемии возможна осмотическая демиелинизация в ЦНС
• развитием центрального понтинного миелинолиза и синдро-
мп изоляции (locked-in).
Для лечения запоров, часто способствующих усилению бо-
||гй в животе, применяют слабительные (например, сенну) и
пеостигмин (прозерин). После завершения атаки боли в живо-
ir могут сохраняться в течение длительного времени, что мо-
। г г быть связано как с психогенными факторами и изменени-
»м личности больного, так и с органическим поражением пе-
риферических вегетативных структур.Лечение эпилептических
припадков, нередко возникающих при порфирии, является
письма трудной задачей. Ни один из традиционных антикон-
пуиьсантов не может считаться безопасным, поэтому при эпи-
|ннтических припадках их назначают лишь при часто повторя-
ющихся припадках. Клоназепам и вальпроевая кислота, не ин-
пуцирующие моноаминооксигеназную систему печени, менее
ннпсны, чем, например, фенитоин, карбамазепин или ламот-
риджин. Из антиконвульсантов нового поколения безопасен
hibnпентин (нейронтин). Для лечения припадков могут также
применяться безопасные при порфирии бромиды, однако их
•ффсктивность невелика. В резистентных случаях иногда при-
водится использовать и более опасные средства, но под стро-
। им лабораторным контролем (исследование экскреции ПБГ
• МОЧОЙ).
При эпилептическом статусе возможно внутривенное вве-
I» пие диазепама (реланиума), лоразепама, мидазолама (дор-

434
Глава 11. Полиневропатия при порфириях
микума) или клоназепама, которые в обычных дозах, как при
вило, не приводят к осложнениям.
Альтернатива бензодиазепинам при эпилептическом ста
тусе — хлоралгидрат рекгально. Возможно и в/в введение
сульфата магния. В отсутствие эффекта показано введение про
пофола.
У больных с вялыми парезами восстановлению двигатель
ных функций и предупреждению контрактур способствую!
ранняя активная лечебная гимнастика и массаж (см. главу 12)
У больных с вариегатной порфирией и наследственной кон
ропорфирией в период обострения важно избегать прямого со н
нечного света.
Профилактика. Обязательно обследование членов семьи
больного (если определение активности ферментов в эритрп
цитах невозможно, то прибегают к количественному опрелг
лению АЛК и ПБГ в моче и кале). Больных и носителей патол!»
гического гена нужно проинформировать о факторах, пропн
цирующих обострение, и снабдить полным списком опасны"
препаратов. Лицам, страдающим порфирией, не рекомендуй
ся гипокалорийная диета с низким содержанием углеводом.
Если пациенту с порфирией необходима операция, катен»
рически запрещается применять барбитураты. Для наркоза м»»
гут использоваться кетамин, пропофол, циклопропан, закш ь
азота, эфир.
Для достижения миорелаксации допускается примени им
тубокурарина и суксаметония. Вместо наркоза иногда моя in ”
использовать перидуральную анестезию с бупивакаином. II i и
честве премедикации применяются атропин и морфин. Во ii|»i
мя операции и после нее необходимо дополнительное виги»
ние глюкозы.
Рекомендуется избегать гормональных контрацептипны
средств (предпочтительнее использовать внутриматочную мш
трацепцию). У женщин с повторными атаками, возникаюшн
ми перед менструацией, рекомендуют регулярное введшим
аналога рилизинг-факгора лютеинизирующего гормона (шн
релина), подавляющего овуляцию. После получения эф(|нч р
(в виде прекращения приступов) через несколько мести и »
гозерелину добавляют малые дозы эстрогенов (внутрь или т|ним
дермально), которые корригируют побочные эффекты, < ж»
занные со снижением выработки эндогенных эстрогенов. И i ifli»*
для подавления циклических атак используют также оралыи ।
контрацептивы или андрогены, однако это сопряжено с |»п»

Лечение
435
ком обострения. Определенную пользу может принести повы-
шенный прием в «опасный» период углеводов.
Причиной обострения часто служит беременность, при этом
приступ обычно развивается в ранние сроки или после родов.
11оэтому при частых обострениях и/или высокой экскреции
ЛЛК и ПБГ больным, по-видимому, следует советовать воз-
держаться от беременности. Беременность можно рекомендо-
иать только в том случае, когда после последнего приступа
прошло не менее 18 месяцев. Для профилактики обострения
при частой рвоте, а также во время родов можно вводить угле-
ноды. Если же приступ все же развился, то его лечение проводят
по общим принципам. Большинство приступов при беремен-
। юсти заканчивается благополучно. К прерыванию беременности
обычно прибегают в случае тяжелых приступов при небольшом
сроке беременности.
При ранней диагностике, соблюдении профилактических
мер и раннем лечении приступов больному порфирией может
быть обеспечена долгая и полноценная жизнь.

ГЛАВА 12
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ
К ЛЕЧЕНИЮ ПОЛИНЕВРОПАТИИ
12.1.	ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИНЕВРОПАТИИ
Условием успешного лечения любых форм полиневрогпгни»
является точная диагностика основного заболевания, позвони
ющая провести направленную этиотропную и патогенетичт vi» •
терапию, например, при сахарном диабете, ХВДП или порфн
рии.
Однако даже после самого тщательного обследования яш и н«
причины почти в половине случаев полиневропатий установи i г
не удается. В подобной ситуации важно действовать по онц»
деленному алгоритму, последовательно решая возникаю! и it
клинические проблемы. Основные лечебные мероприятия, вы*
полнение которых необходимо при различных вариантах им
линевропатий, представлены в таблице 12.1.
Для многих полиневропатий характерна тенденция к сипи
тайному восстановлению, которое часто бывает практичен н
полным, особенно при демиелинизирующих полиневропаиш
В связи с этим задача предупреждения, раннего распознав!П1П1
и своевременной коррекции осложнений, которые могут нм
мешать спонтанному восстановлению (например, тромбоз ин
боких вен голени, формирование контрактур, развитие ком
прессионных невропатий), приобретает особое значение.
При любой тяжелой полиневропатии на первый план ны
ходит задача поддержания жизненно важных функций opni
низма, прежде всего дыхания и кровообращения. Решение пип
задачи у больных с полиневропатией имеет свои особенное i и
прежде всего связанные с развитием вегетативной дисфункции
В каждом случае полиневропатии неясного происхождении
следует подумать о возможности ее токсического происходи»

I ’Л. I. Принципы лечения полиневропатий
437
ним, в связи с чем необходимо удалить потенциальные токси-
ческие факторы, в том числе из числа лекарственных препа-
рптов, которые принимает больной.
Таблица 12.1
Основные лечебные мероприятия при полиневропатиях
1.	Поддерживать жизненно важные функции организма.
2.	Удалить возможные токсические факторы.
3.	Провести коррекцию системных метаболических наруше-
ний.
4.	Восполнить дефицит витаминов и питательных веществ.
5.	При идиопатических воспалительных невропатиях и
васкулитах назначить иммунотропную терапию (плазма-
ферез, в/в иммуноглобулин, кортикостероиды, цито-
статики).
6.	Рассмотреть целесообразность назначения нейрометабо-
лических и нейротрофических средств.
7.	Адекватно контролировать болевой синдром.
8.	Проводить коррекцию вегетативной дисфункции и пре-
дупреждать соматические осложнения.
9.	Осуществлять активную поэтапную реабилитацию, вклю-
чающую лечебную гимнастику, массаж, методы физио-
терапии.
10.	Обеспечить психологическую поддержку больного.
Многие варианты полиневропатий связаны с метаболиче-
скими расстройствами, поэтому более быстрая скрупулезная
комплексная коррекция метаболического и эндокринного ста-
। уса — непременный компонент лечения. Один из важных эле-
ментов коррекции метаболических нарушений — восполнение
цсфицита витаминов и других питательных веществ, который
может быть связан не только с ограничением их поступления
г нищей, но также с патологией желудочно-кишечного трак-
гп и их повышенным расходом. Поскольку дефицит витаминов
может протекать скрыто или атипично, следует иметь в виду
нозможность пробной терапии.
Так как под маской «полиневропатии неясного происхож-
дения» может скрываться дизиммунная воспалительная невро-
патия или невропатия, связанная с васкулитом, при которых
эффективна иммунотропная терапия (кортикостероиды и/или
плазмаферез и в/в иммуноглобулин), следует тщательно ис-
ключать эти заболевания. При малейших клинических прояв-

438
Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропатии
лениях, заставляющих их заподозрить, возможно проведен in
пробной терапии.
Развитие полиневропатий различной природы может бы in
опосредовано некоторыми универсальными механизмами, сим
занными с нарушениями метаболических процессов в т<чн
нейронов и их аксонах (в частности, окислительным стрсм
сом), расстройством аксоплазматического тока, дефицитом
трофических факторов. Например, как показывают экспсри
ментальные данные, нарушение окислительно-восстановитслп
ных процессов играет важную роль в развитии столь этиологи
чески различных состояний, как диабетическая, печеночннн
или порфирийная полиневропатии. В связи с этим для лечении
полиневропатий могут применяться препараты патогенетич»
ского действия, способные повлиять на эти универсальные про
цессы. Например, бенфотиамин, превращаясь внутри нейрон»»
в тиаминпирофосфат, может оптимизировать окислительно»
фосфорилирование и утилизацию глюкозы клеткой. Препарат ы
с антиоксидантным действием, в том числе препараты tmoi
товой кислоты (например, тиогамма) или токоферола, спи
собны ослаблять проявления окислительного стресса. Потен
циально полезными, особенно при первичных или вторичны’,
аксональных дегенерациях, могут быть препараты с нейротр»»
фическим действием (например, церебролизин). К сожалении»,
доказательства эффективности нейротрофических или Firh
рометаболических веществ в контролируемых исследовании1,
получены лишь в отношении отдельных вариантов полинсп
ропатий.
12.2.	ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
ПРИ ПОЛИНЕВРОПАТИЯХ
При хронической боли любого происхождения следует пт
действовать, прежде всего, на этиологические и патогенетн
ческие процессы, а также на все возможные факторы, спосоЬ
ствующие развитию или усилению боли. Лечение должно вюпн
чать комплекс медикаментозных средств, физических и пси
хотерапевтических методов. Для оценки эффективности лечг
ния болевого синдрома полезно использовать визуальную анп
лотовую шкалу. Эффект препарата может считаться клини
чески значимым, если оценка по такой шкале снижается ш
менее чем на 30 %.

12.2. Лечение болевого синдрома при полиневропатиях	439
Следует отметить, что невропатическая боль, в отличие от
ноцицептивной боли, плохо поддается лечению обычными
пнальгетиками и нестероидными противовоспалительными
средствами. Более того, их длительный прием у некоторых
категорий больных может быть опасен (например, у больных
сахарным диабетом, осложнившимся нефропатией).
Для адекватного контроля невропатической боли приме-
няют антидепрессанты, антиконвульсанты, препараты мест-
ных анестетиков, опиоидные анальгетики и некоторые дру-
гие средства. Выбор препарата для лечения невропатической
Ноли проводится с учетом особенностей его терапевтического и
побочного действия, имеющихся у больных сопутствующих за-
болеваний, индивидуальной переносимости. По некоторым
данным, антидепрессанты несколько более эффективны при
постоянных жгучих болях, тогда как антиконвульсанты — при
пароксизмальных болях. Однако это положение не удалось до-
казать в контролируемых исследованиях.
У больных с сопутствующей депрессией и нарушением сна
приоритет следует отдать трициклическим антидепрессантам
г седативным действием. В то же время при наличии сердечно-
сосудистых заболеваний эти препараты следует применять с
большой осторожностью. Хотя число одновременно принима-
емых пациентом лекарственных средств следует максимально
ограничить, в ряде случаев при невропатической боли целесо-
образна комбинация двух и более средств с различным меха-
низмом действия. Но следует учитывать, что при этом повы-
шается вероятность получения побочного эффекта и затруд-
няются поиски его непосредственного «виновника». Основные
препараты для лечения невропатической боли представлены в
таблице 12.2.
Хроническая невропатическая боль часто сопровождается
аффективными проявлениями и нарушениями сна, взаимо-
действие которых образует своего рода порочный круг. В связи
г этим при лечении боли следует уделять особое внимание
нормализации сна и аффективного статуса пациентов.
Применение антидепрессантов
при невропатической боли
Антидепрессанты оказывают умеренный эффект при хрони-
ческой боли любого происхождения, но особенно важное ме-
сто занимают в лечении невропатической боли. Противоболе-

440
Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропатий
Таблица 12..’
Средства лечения невропатической боли
Группа	Препараты	Суточная доза	Вероятность побочного эффекта
Антиконвуль-	Габапентин	900- 3600 мг	+
сайты	Карбамазепин	200- 800 мг	++
	Ламотриджин	200—400 мг	++
	Клоназепам	1—6 мг	++
Трициклические	Амитриптилин	25-150 мг	+++
антидепрессанты	Имипрамин	25-250 мг	+++
Селективные ин-	Пароксетин	20—40 мг	++
гибиторы обрат-	Циталопрам	20—40 мг	++
ного захвата серотонина	Сертралин	50-200 мг	++
Ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина	Венлафаксин	37,5-150 мг	++
Антиаритмиче-	Лидокаин	5 мг/кг в/в	++
ские средства (мембрано- стабилизаторы)	Мекси летин	225-675 мг	++
Опиоидные анальгетики	Трамадол	50-400 мг	++
Антагонисты	Амантадин	200—400 мг	++
N М D А-рецепто- ров	Мемантин	20—40 мг	++
вой эффект антидепрессантов не связан непосредственно с ir
антидепрессивным действием.
Об этом могут свидетельствовать следующие факты:
•	противоболевой эффект часто проявляется в значительно
более низких дозах, чем антидепрессивный эффект;
•	противоболевой эффект обычно развивается быстрее, чем .
антидепрессивный;
•	противоболевой эффект антидепрессантов проявляется кш
у пациентов с депрессией, так и у пациентов, не страдаюннн
аффективными расстройствами.
Терапевтическая эффективность антидепрессантов, назпи
чаемых для облегчения невропатической боли, была продемон

12.2. Лечение болевого синдрома при полиневропатиях	441
стрирована при метаанализе нескольких плацебо-контроли-
руемых исследований. Предполагают, что он связан с усиле-
нием активности норадренергических и, в меньшей степени,
серотонинергических систем, оказывающих тормозящее вли-
яние на проведение болевых импульсов по ноцицептивным
путям в ЦНС.
Трициклические антидепрессанты обладают наиболее высо-
кой противоболевой активностью и относятся к препаратам
первого выбора при невропатической боли. Их эффект может
быть связан не только с воздействием препаратов на норадре-
нергическую и серотонинергическую передачу в ЦНС, но и с
антагонизмом по отношению к NMDA-глутаматным рецепто-
рам, которые опосредуют гипералгезию и аллодинию.
Наиболее широко применяют амитриптилин и имипрамин
(мелипрамин). Амитриптилин вначале обычно назначают в
дозе 10 мг на ночь, затем дозу постепенно увеличивают на
10 — 25 мг каждые 7 дней до достижения эффекта (максималь-
но до 150 мг/сут). Суточную дозу принимают однократно на
ночь или дробят на 2—3 приема. Хотя амитриптилин оказывает-
ся эффективным примерно у 70 % больных с невропатической
болью, излишний седативный эффект, выраженное антихо-
иинергическое действие (сухость во рту, запоры, задержка мочи
и т.д.), неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую ch-
i’гему ограничивают применение препарата.
Имипрамин первоначально назначают в дозе 10 мг/сут,
' затем дозу каждую неделю увеличивают на 10 — 25 мг до до-
стижения эффекта (максимально до 150 мг/сут). Препарат в
меньшей степени, чем амитриптилин, вызывает седативный
>ффект, однако из-за выраженного антихолинергического дей-
ствия и неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую
систему многие пациенты не могут длительно его принимать.
Больные подчас лучше переносят другие трициклические
in 1тидепрессанты — в частности, доксепин (25 —100 мг на ночь),
дезипрамин (50—100 мг/сут) или кломипрамин (50—150 мг/сут).
Пробное лечение антидепрессантами обычно продолжается,
как минимум, 6 — 8 недель, при этом максимально переноси-
мую дозу пациент должен принимать не менее 1 — 2 недель.
Трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин,
может приводить к снижению вариабельности частоты сер-
дечного ритма, усугублению кардиоваскулярной вегетативной
цисфункции, усилению ортостатической гипотензии. Поэто-
му их с особой осторожностью следует назначать лицам с за-

442
Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропатий
болеваниями сердечно-сосудистой системы и вегетативной не
вропатией.
Перед назначением любого трициклического антидепрог
сайта обязательно предварительное проведение ЭКГ, особен
но у лиц старше 40 лет (!). Следует ограничить применение
трициклических антидепрессантов у пациентов с задержкой
мочи, закрытоугольной глаукомой, когнитивными нарушено
ями, нарушениями равновесия и ходьбы.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина бл 11
кируют обратный захват серотонина, но не норадреналина. Xo i и
они вызывают меньше побочных действий, но оказывают мг
нее отчетливый противоболевой эффект, что, возможно, обът
няется отсутствием прямого влияния на норадренергическую
передачу. Селективные ингибиторы обратного захвата серо i n
нина показаны, главным образом, в тех случаях, когда бопь
связана с депрессией, а больной плохо переносит трицикл и
ческие антидепрессанты.
Тем не менее, показано, что циталопрам (ципрамил) и ifn
роксетин (паксил), но не флуоксетин, могут обладать и сами
стоятельным противоболевым действием при некоторых вари
антах невропатической боли, в частности, при диабетический
полиневропатии.
В некоторых ситуациях возможна комбинация малых доз три
циклических антидепрессантов с селективными ингибиторп
ми обратного захвата серотонина, имеющими относительна
короткий период полужизни (например, циталопрамом). Вш
личие от других селективных ингибиторов обратного зах1инн
серотонина циталопрам не тормозит активность микросомпль
ных ферментов печени, поэтому его комбинация с трицикин
ческими препаратами более безопасна.
Вместе с тем, следует учитывать, что при общей хорони й
переносимости селективные ингибиторы обратного захвати п
ротонина нередко вызывают побочные эффекты со сторопн
желудочно-кишечного тракта и даже могут повышать pi и ।
желудочно-кишечных кровотечений (особенно при однон|и
менном приеме нестероидных противовоспалительных среде i ю
Кроме того, они способны вызывать сексуальную дисфуш
цию (нарушение эрекции у мужчин, аноргазмию у женщин»
причем пациенты с вегетативной невропатией могут быть огн
бенно чувствительными к этому побочному действию.
Другие антидепрессанты. При плохой переносимости и пн
неэффективности трициклических антидепрессантов возки ।1

12.2. Лечение болевого синдрома при полиневропатиях
443
но применение ингибиторов обратного захвата серотонина и
норадреналина, например, венлафаксина (эффексора), 150-
225 мг/сут, или дулоксетина, 60 мг/сут.
Применение антиконвульсантов
при невропатической боли
Механизм действия антиконвульсантов при невропатической
боли остается неясным, но, возможно, он связан с торможе-
нием эктопической генерации нервных импульсов в частично
поврежденных нервных волокнах. По данным контролируе-
мых исследований, антиконвульсанты уменьшают интенсив-
ность болевых ощущений не менее чем на половину более
чем у 50 % пациентов с невропатической болью. Следует от-
метить, что эффективность антиконвульсантов, как и анти-
депрессантов, весьма вариабельна, и заранее прогнозировать
эффективность того или иного препарата у данного конкрет-
ного больного сложно.
Из антиконвульсантов в клинической практике чаще всего
применяют габапентин (нейронтин) и карбамазепин (финлеп-
син). Эффективность габапентина при болезненных полинев-
ропатиях и других вариантах невропатической боли доказана в
контролируемых клинических испытаниях. Габапентин — струк-
турный аналог ГАМК, однако механизм его действия объяс-
няется взаимодействием препарата с альфа2-дельта (а2б) —
субъединицей потенциал-зависимых кальциевых каналов. Это
приводит к уменьшению выделения таких медиаторов, как глу-
тамат и субстанция Р и торможению прохождения ноцицеп-
тивной импульсации на уровне спинного мозга.
Начальная доза габапентина — 100 — 300 мг на ночь. Затем
суточную дозу постепенно увеличивают каждые 3 — 5 дней на
100-300 мг, переходя 3-кратный прием. Средняя эффектив-
ная доза составляет 1800 мг/сут (600 мг 3 раза в день). Макси-
мальная доза составляет 3600 мг/сут (1200 мг 3 раза в день).
Па титрование дозы габапентина может уйти от 2 до 8 недель.
Прежде чем делать вывод о неэффективности препарата, его
максимально переносимую дозу следует принимать 1 — 2 неде-
ни. Помимо уменьшения болевого синдрома препарат может
способствовать нормализации ночного сна, однако у некото-
рых пациентов возможно развитие нежелательной сонливости.
Чтобы избежать ее, большую часть дозы рекомендуется назна-
чить на ночь.

444
Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропатий
Другие побочные эффекты — головокружение, неустойчи-
вость, желудочно-кишечные расстройства, периферические
отеки, увеличение массы тела — обычно бывают легко выра -
жены и редко требуют отмены препарата. Дозу габапентина
следует ограничить и при почечной недостаточности (если
клиренс креатинина оказывается ниже 30 мл/мин, доза пре-
парата должна быть уменьшена на 80 %, иногда в этом случае
препарат назначают 1 раз в 2 дня).
В целом габапентин реже вызывает побочные эффекты, чем
трициклические антидепрессанты, и может рассматриваться
как препарат первого выбора. В отличие от трициклических
антидепрессантов габапентин не только не усугубляет синд-
ром беспокойных ног, возникающий у части больных с поли
невропатией, но может ослаблять его проявления.
В отличие от других антиконвульсантов, габапентин не усу
губляет патологию печени и практически не вступает в клини
чески значимые лекарственные взаимодействия с другими пре
паратами.
В последние годы получены данные о высокой эффекта п
ности при болезненной диабетической полиневропатии про
парата прегабалина (150 — 600 мг/сут), являющегося, как и га-
бапентин, лигандом а23-субъединицы кальциевых каналов.
Карбамазепин (финлепсин) в течение длительного времс
ни применяют в лечении невропатической боли. Он является
препаратом первого выбора при невралгии тройничного нерпа,
однако его эффективность при болезненных полиневропатиян
изучена недостаточно. Механизм его действия, возможно, спя
зан с блокадой натриевых каналов.
Карбамазепин первоначально назначают в дозе 100 мг 2 раза
в сутки, затем ее повышают до 200 мг 3—4 раза в сутки. Мак
симальная доза составляет 1200 мг/сут. Побочные эффекты
(головокружение, атаксия, нарушение зрения, тошнота, сои
ливость, головная боль) менее вероятны при медленном упе
личении дозы. Предпочтительнее использовать препараты
карбамазепина с замедленным высвобождением (например,
финлепсин-ретард), которые достаточно принимать 2 раза и
день. Они обеспечивают более стабильную концентрацию пре
парата в течение суток, что снижает вероятность побочном»
эффекта.
В первые два месяца лечения карбамазепином каждые 2 нсдо
ли необходимо проводить клинический анализ крови и пенс
ночные пробы. Появление симптомов идиосинкразии (лей

12.2. Лечение болевого синдрома при полиневропатиях
445
копении менее 1000/мкл, тромбоцитопении, поражения пече-
ни, атриовентрикулярной блокады, кожных высыпаний) обыч-
но требует отмены препарата.
Ламотриджин (ламиктал) также способен уменьшать не-
вропатическую боль в дозе 50—400 мг/сут. Противоболевой
эффект ламотриджина показан при сенсорной полиневропа-
тии у больных с ВИЧ-инфекцией, а также при диабетической
полиневропатии.
К недостаткам ламотриджина следует отнести необходи-
мость медленного титрования дозы и риск тяжелых пораже-
ний кожи, в том числе синдрома Стивенса—Джонсона, а так-
же брадикардии.
Хотя для лечения невропатической боли иногда применяют
фенитоин, вальпроевую кислоту, клоназепам, их эффектив-
ность убедительно не доказана.
Фенитоин (дифенин) назначают в дозе 300 мг однократно
па ночь или в 3 приема; эффект проявляется лишь к концу
второй недели.
Препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс) для
лечения боли обычно назначают в малых или средних дозах —
600-1200 мг/сут (предпочтительнее использовать препараты
пролонгированного действия, например, депакин-хроно, ко-
торые можно принимать 2 раза в день). При приеме вальпрое-
вой кислоты нередко наблюдаются побочные эффекты, такие
как сонливость, тремор, тошнота, выпадение волос, увеличе-
 пие веса.
Клоназепам (0,5 —1,0 мг 2—3 раза в день) особенно пока-
чан при наличии тревожности и нарушении сна, вызванных
хронической болью. К сожалению, избыточный седативный
эффект и возможность усиления сенситивной атаксии ограни-
чивают применение данного препарата.
Имеются сообщения и о способности других антиконвуль-
сантов — в частности, топирамата (топамакс) и леветирацета-
ма (кеппра) — уменьшать невропатическую боль.
Применение местных анестетиков
при невропатической боли
Местные анестетики, такие как лидокаин или его пероральный
аналог мексилетин, наряду с антиконвульсантами относится к
препаратам, стабилизирующим клеточные мембраны. Меха-
низм действия препаратов этого класса связан с подавлением

446
Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропатий
эктопической спонтанной генерации импульсов в поврежден
ных нервных волокнах и блокадой эфаптической (несинаптиче-
ской) передачи возбуждения с одного волокна на другое и,
как и в случае карбамазепина, опосредован блокадой натрие
вых каналов.
Лидокаин назначают в/в капельно в дозе 5 мг/кг в 100
200 мл изотонического раствора в течение 40—60 минут на
протяжении 7 — 21 суток.
Удобны в применении кожные пластыри с 5 % лидокаином
(одномоментно наклеивают от 1 до 3 пластырей не более чем
на 12 часов в сутки).
Прием мексилетина начинают с дозы 50 мг 2 раза в день,
затем суточную дозу повышают на 100 мг каждые 3 — 5 сут до
получения эффекта или появления побочного действия (раз
дражения желудочно-кишечного тракта, головокружения, тре
мора). Эффективная доза в среднем составляет 10 мг/кг/сут.
Не следует превышать дозу 600 мг/сут.
Лидокаин и мексилетин могут усиливать нарушение ритма
сердца, поэтому при кардиальной патологии их можно назна
чать только после консультации с кардиологом.
Применение опиоидных анальгетиков
при невропатической боли
Трамадол (трамал) — опиоидный анальгетик, который неред
ко приходится использовать в тяжелых случаях невропатичес
кой боли. Помимо влияния на мю-опиоидные рецепторы (его
сродство к ним примерно в 10 раз слабее, чем у кодеина), он
способен также тормозить обратный захват серотонина и но-
радреналина, что может способствовать анальгетическому эф
фекту.
Лечение начинают с дозы 50 мг на ночь (или 25 мг 2 раза и
день), спустя 5—7 дней дозу увеличивают до 100 мг/сут, пс
реходя на двукратный прием препарата. При необходимости
дозу повышают до 100 мг 2—4 раза в день (максимальная доза
400 мг/сут).
Предпочтительнее использовать препараты с замедленным
высвобождением. Пробное лечение трамадолом должно про
должаться не менее 4 недель. Эффективность может сохраняться
при длительном приеме в течение 6 месяцев и более. Хотя риск
лекарственной зависимости у трамадола ниже, чем у други н
опиоидов, тем не менее, при длительном приеме подобная

12.2. Лечение болевого синдрома при полиневропатиях
447
опасность существует. В связи с этим не следует назначать
трамадол лицам, склонным к формированию зависимости.
Побочные эффекты встречаются относительно часто. Ос-
новные из них: головокружение, тошнота, запоры, сонливость,
ортостатическая гипотензия. Их вероятность ниже при медлен-
ном титровании дозы. При почечной недостаточности интер-
вал между приемом препарата должен составлять не менее
12 ч, а суточная доза не должна превышать 200 мг. Следует
ограничить дозу препарата и у лиц с печеночной недостаточ-
ностью.
Трамадол не следует комбинировать с ингибиторами мо-
ноаминооксидазы и селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина, так как подобная комбинация может спро-
воцировать серотониновый синдром.
У предрасположенных лиц трамадол может спровоцировать
развитие эпилептического припадка. С осторожностью следует
назначать трамадол и пожилым лицам, поскольку он спосо-
бен вызвать или усугубить когнитивные нарушения. В связи с
этим у лиц старше 75 лет доза трамадола не должна превышать
300 мг/сут. Внезапное прекращение приема препарата может
спровоцировать синдром отмены.
Применение антагонистов NMDA-рецепторов
в лечении невропатической боли
 В экспериментальных исследованиях показано, что NMDA-
глутаматные рецепторы могут опосредовать изменения функ-
ционального состояния центральных структур под влиянием
усиленной периферической афферентации (центральная сен-
ситизация) и такие проявления, как гипералгезия и аллоди-
ния, а блокада этих рецепторов может облегчать невропати-
ческую боль. В контролируемом исследовании показано, что
антагонист NMDA-рецепторов мемантин в дозе 40 мг/сут
уменьшает интенсивность болевых ощущений более чем на-
половину у 44 % пациентов с болезненной полиневропатией.
Побочные эффекты включали головокружение (26 %) и диа-
рею (11 %).
Для ослабления невропатической боли можно использо-
вать и амантадин, однако его эффективность при болезнен-
ной полиневропатии изучена недостаточно. Амантадин мож-
но назначать внутрь (200—400 мг/сут) или в/в капельно (пре-
парат ПК-Мерц, 200 мг/500 мл).

448 Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропатий
Применение других средств при невропатической боли
Для усиления анальгетического эффекта могут применяться
баклофен, 10 — 25 мг 3 раза в день, клонидин (клофелин), 0,15
0,3 мг/сут (в первые дни лечения следует соблюдать осторож
ность ввиду возможности ортостатической гипотензии), пре
параты кальцитонина (100 ME п/к или в/м, 200 ME интранн
зально в течение 1 месяца).
Эффективность нейролептиков при болевых синдромах во
многом преувеличена, к тому же они оказывают существен
ное побочное действие, в том числе вызывая позднюю диски
незию. Тем не менее их иногда применяют в небольших дозах в
качестве резервного средства, если перечисленные выше пре
параты оказались неэффективными. Чаще всего назначают лс
вомепромазин (тизерцин), пимозид (орап), фторфеназин (мо
дитен). В небольших открытых исследованиях было показано,
что анальгетический эффект можно получить и с помощью
препарата противоположного действия — леводопы в мал bis
дозах (100-300 мг/сут, в комбинации с ингибитором ДОФА
декарбоксилазы).
При более или менее локализованной боли целесообразно
наружное применение препаратов стручкового перца. Содер
жащийся в них капсаицин, стимулируя капсаициновые рецеп
торы (TRPV1), способствует истощению запасов в перифери
ческих тканях субстанции Р и других нейромедиаторов, с вы
делением которых связывают развитие гиперестезии и жгучей
боли. Предпочтительнее применять 0,025—0,075 % капсаици
новый крем. Препарат наносят на кожу от 2 до 4 раза в день иг
более 6-8 недель. Следует учитывать возможность первоначаль
ного усиления боли. Нужно избегать попадания препарата ни
глаза и гениталии.
В комплекс лечения невропатической боли включают так
же психотерапию, чрескожную электронейростимуляцию
(ЧЭНС), рефлексотерапию, магнитное поле, бальнеолечениг
и другие физиотерапевтические процедуры, электростимул я
цию спинного мозга.
12.3.	ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Периферическая вегетативная недостаточность — одно из клю
чевых проявлений большинства вариантов полиневропатий, во

12.3.	Лечение периферической вегетативной недостаточности 449
многом определяющее тяжесть состояния пациента и прогноз
заболевания. Периферическая вегетативная недостаточность
(ПВН) проявляется комплексом симптомов, связанных с дис-
функцией основных систем организма: сердечно-сосудистой, пи-
щеварительной, мочеполовой и т.д. (см. главу 1). Симптомати-
ческое лечение ПВН определяется ведущим синдромом.
Дисфункция сердечно-сосудистой системы
Необходимость в лечении ОГ у больных с полиневропатиями
возникает нечасто, но тяжелые случаи требуют коррекции. При
ортостатической гипотензии цель лечения состоит не столько
в повышении артериального давления (больные хорошо адап-
тируются к низкому АД, особенно если заболевание развива-
ется медленно), сколько в расширении их функциональных
возможностей. Поэтому при проведении терапии лучше ори-
ентироваться не на абсолютную величину артериального дав-
ления, а, например, на время, в течение которого больной
может простоять неподвижно до появления первых симпто-
мов гипотензии.
Прежде всего следует по возможности отменить сосудорас-
ширяющие средства, симпатолитики, диуретики, антидепрес-
санты, дофаминергические препараты или уменьшить их дозу,
в также рекомендовать комплекс немедикаментозных мер.
Нужно избегать провоцирующих факторов: натуживания (при
Склонности к запорам рекомендуют продукты с высоким со-
держанием пищевых волокон, иногда — слабительные), резких
изменений положения тела, тепловых процедур, перегревания,
приема алкоголя, длительного постельного режима, интен-
сивных физических упражнений, особенно в изометрическом
режиме. Благотворное действие оказывают умеренные физиче-
ские нагрузки в изотоническом режиме, особенно в бассейне.
При необходимости длительного стояния следует часто ме-
нять позу, переминаясь и приподнимая то одну, то другую
ногу, перекрещивать ноги, присаживаться на корточки, в по-
нижении сидя перекрещивать или поджимать ноги, закиды-
вать одну ногу на другую, время от времени меняя их местами.
В отсутствие сердечной недостаточности рекомендуют увеличить
потребление соли (до 4—10 г/сут) и жидкости (до 2—3 л/сут),
по ограничить прием жидкости на ночь, принимать пищу чаще,
но небольшими порциями, избегая высокоуглеводистых про-
дуктов.

450
Глава 12, Общие подходы к лечению полиневропатий
Наиболее быстрый и эффективный способ поднять артс
риальное давление, особенно в утренние часы — прием внутрь
200—400 мл жидкости. Повышение давления происходит ужг
через 5 минут, достигает пика через 30 минут и сохраняете»!
более 1 часа.
Иногда помогают эластичные чулки или эластичное бин
тование (до верхней трети бедра, иногда до живота), которое
следует проводить в положении лежа. Спать рекомендуется г
головой, приподнятой на 15 — 20 см, или 10—30° («обратная
поза Тренделенбурга») — это стимулирует рениновую систс
му, снижает ночную полиурию и натрийурез, а также умень
шает гипертензию в положении лежа.
При гипотензии, вызываемой приемом пищи, больным
рекомендуют полежать в течение получаса после завтрака или
обеда либо принимать пищу чаще, но небольшими порциями
Больным рекомендуют выпивать 2 чашки кофе за завтраком,
так как кофеин блокирует расширение сосудов брюшной по
лости, но воздерживаться от кофе в течение дня, чтобы избе*
жать тахифилаксии.
Если перечисленные меры оказались недостаточно эффск
тивными, прибегают к медикаментозным средствам, повы
шающим объем циркулирующей крови и сосудистый тону<
(табл. 12.3).
К препаратам первого ряда относятся фторсодержащий сип
тетический кортикостероид флудрокортизон и симпатомимг
тик мидодрин.
Флудрокортизон (флоринеф, кортинефф) обладает мииг
ралокортикоидной активностью и практически лишенный гл in
кокортикоидного действия. Лечение начинают с 1/2 таблетки
(0,05 мг) утром (или 1 таблетки через день), затем дозу посте’
пенно повышают еженедельно до достижения эффекта (чаще
0,1-0,4 мг/сут, иногда до 1 мг/сут в 2 приема). Побочные
эффекты: повышение массы тела, головные боли, гипокалис
мия, сердечная недостаточность, гипомагнезиемия, голопо
кружение, повышение внутриглазного давления, артериаль
ная гипертензия, миопатия, стероидный сахарный диабп.
замедленное заживление ран, остеопороз, диспепсия, аллср
гические реакции. Одновременно следует назначить препараты
калия. Препарат противопоказан при сердечной, почечной и
печеночной недостаточности.
Мидодрин (гутрон) назначают, начиная с 2,5 мг 2 раза и
сутки и доводя дозу до 15 — 20 мг/сут в 2 — 3 приема. При при

12.3. Лечение периферической вегетативной недостаточности 451
Таблица 12.3
Препараты для лечения ортостатической гипотензии
Препараты	Доза	Основной механизм действия
Минералокортикоиды Флудрокортизон (кортинефф)	ОД—0,4 мг/сут	Увеличение объема плазмы
Симпатомиметики Мидодрин (гутрон) Эфедрин Дигидроэрготамин (ципрамин)К Клонидин (клофелин)	5—30 мг/сут 25—100 мг/сут 2,5-10 мг/сут 0,15—0,3 мгна	Вазоконстрикция
Ингибиторы синтеза простагландинов Индометацин Ибупрофен	НОЧЬ 50-150 мг/сут 400—1200 мг/сут	Предотвращение вазодилятации
Блокаторы перифери- ческих дофаминовых рецепторов Домперидон (мотилиум)	10—30 мг/сут	Предотвращение вазодилятации
Блокаторы бета- адренорецепторов Пропранолол (анаприлин) Пиндолол (вискен)	20—160 мг/сут 5 — 15 мг/сут	Предотвращение вазодилятации Увеличение сердеч- ного выброса (за счет внутренней симпатомиметиче- ской активности)
Ингибитор высвобож- дения энтеропептидов Октреотид	0,1- 0,5 мкг/кг/сут п/к за полчаса до приема пищи	Предотвращение гипотензии после приема пищи
Агонисты вазопресси- повых (V2) рецепторов Адиуретин, десмопрессин	10—40 мкг интра- назально на ночь	Уменьшение ночной полиурии
Эритропоэтин	50 ЕД/кг п/к 3 раза в неделю в течение 6—8 недель	Увеличение массы эритроцитов и кис- лородной емкости

452
Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропатий
менении мидодрина могут наблюдаться также гипертензия, бри
дикардия, усиленное потоотделение, сокращение мышц, под,
нимающих волосы («гусиная кожа»), задержка или учащение
мочеиспускания, спазм периферических сосудов, повышение
внутриглазного давления (у больных глаукомой). При неэф
фективности или непереносимости мидодрина используют дру
гой симпатомиметик — дигидроэрготамин (2,5—10 мг 1—3 pirui
в сутки).
Все препараты симпатомиметиков принимают в nepnoil
половине дня. Следует учитывать, что при преимущественном
страдании постганглионарных нейронов развивается феномен
денервационной гиперчувствительности и при введении дало
умеренных доз симпатомиметиков может произойти резк<н
повышение артериального давления, сопровождающееся го
кращением мышц, поднимающих волосы, и другими симна
то-адреналовыми эффектами. Симпатомиметики снижают но
рог фибрилляции и вызывают нарушение ритма сердца, они
противопоказаны при поражении коронарных и периферии»
ских артерий.
В ряде случаев, особенно при гипотензии, провоцируй
мой приемом пищи, полезны НПВС (индометацин, 25-5(1 mi
3 раза в день, или ибупрофен, 200—600 мг 3—4 раза в дени
тормозящие образование сосудорасширяющих простогландн
нов, но если в течение 2-4 недель эффект не проявился, н
отменяют.
В качестве дополнительных средств назначают также mi
токлопрамид (церукал), 5 —10 мг 3 раза в день до еды, домш
ридон (мотилиум), 5 — 10 мг 3 раза в день, рекомбинантным
эритропоэтин (50 ЕД/кг подкожно 2—3 раза в неделю в тс и
ние 6 — 8 недель), октеотрид (аналог соматостатина), тормош
щий выделение сосудорасширяющих энтеропептидов гкн ч»
приема пищи, 25 — 50 мкг п/к за полчаса до завтрака, клон щи и ।
(необходима очень медленная титрация дозы).
Иногда эффективны неселекгивные бета-блокаторы, Huiipn
мер, пропранолол (анаприлин), 10—40 мг 2—4 раза в сунн
предотвращающий расширение периферических сосудов, и и и
бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической пк ни»
ностью, способные повышать сердечный выброс, напри mi р
пиндолол (вискен), 2,5 — 5 мг 2 — 3 раза в сутки. Последи ни
особенно показан в том случае, когда ортостатический 1 н
потензия развивается на фоне общей артериальной гиш р
тензии.

12.3. Лечение периферической вегетативной недостаточности 453
Уменьшение ночной полиурии с помощью назначаемых на
ночь препаратов антидиуретического гормона (десмопрессин
(минирин), 100—400 мкг внутрь или 10—40 мкг интраназаль-
। ю) способно увеличить артериальное давление в утренние часы.
При тяжелой ортостатической гипотензии, не поддающей-
ся фармакологической коррекции и значительно ограничива-
ющей двигательную активность, возможна имплантация кар-
диостимулятора. Уменьшению ортостатической гипотензии мо-
жет способствовать и пиридостигмин (калимин), 60 мг 2—3 ра-
за в день.
Препараты, уменьшающие ортостатическую гипотензию,
часто усиливают гипертензию в положении лежа, поэтому во
время лечения нужно контролировать АД не только до приема
препарата и через 1 ч после его приема, но и в утренние часы
после пробуждения. Не следует допускать повышения артери-
пльного давления в положении лежа выше 200/120 мм рт.ст.
Для коррекции этого осложнения на ночь назначают малые
дозы антагониста кальция или ингибитора ангиотензин-пре-
нращающего фермента. Легкий ужин перед сном может пре-
дупреждать ночное повышение артериального давления в по-
нижении лежа.
В соответствии с экспериментальными данными, постоян-
ная тахикардия повышает риск развития атеросклероза — в
областях, подвергающихся высокоамплитудным воздействи-
ям пульсирующего тока крови, таким как бифуркация сонных
артерий и проксимальные сегменты коронарных артерий. Кро-
ме того, при тахикардии снижаются эластичность и растяжи-
мость сосудистой стенки, особенно в сосудах эластического
типа (например, в сонных артериях).
Тахикардия — один из факторов риска повышенной смерт-
ности больных. В связи с этим целесообразна коррекция тахи-
|.прдии с помощью кардиоселективных р-адреноблокаторов,
нппример, бисопролола (бисогамма), блокаторов кальциевых
। лиалов (верапамил) и препаратов магния (магнерот). По не-
। оторым данным, прием ингибиторов ангиотензин-превраща-
н >iнего фермента может усиливать парасимпатическую актив-
ность, повышая вариабельность сердечного ритма.
Нарушения мочеиспускания
Акт мочеиспускания имеет две фазы — фазу наполнения мо-
ченого пузыря, во время которой активность мышцы мочево-

454
Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропат и h
го пузыря, изгоняющего мочу (детрузора), тормозится, а внут
ренний и наружный сфинктеры сокращены, и фазу опорож
нения, во время которой детрузор сокращается, а сфинктеры
расслабляются.
При нарушении мочеиспускания прежде всего следует рг
шить, связана ли она с нарушением функции наполнения мо
чевого пузыря или нарушением его опорожнения. При пронг
дении лечения нужно учитывать, что средства, улучшающш
опорожнение мочевого пузыря, способны затруднить удержи
ние мочи (наполнение пузыря), и, наоборот, средства, приме
няемые при гиперрефлекторном мочевом пузыре, могут ui
труднить его опорожнение.
Для полиневропатий особенно характерно нарушение оно
рожнения мочевого пузыря, которое может быть связано ।
развитием гипорефлексии детрузора, вызванной его денерпп
цией, или диссинергией детрузора и сфинктера.
Нарушение наполнения мочевого пузыря чаще всего обуг
ловлено развитием гиперрефлексии детрузора (синдром ги
перакгивного мочевого пузыря), характеризующейся непро
извольными сокращениями этой мышцы, обрывающими фичу
наполнения. Стрессовое недержание мочи связано с расслаб
лением сфинктера в отсутствие сокращения детрузора. Клини
чески это расстройство, связанное с частичной денервацией
наружного сфинктера, может проявляться, например, при
кашле, когда внезапно повышается внутрибрюшное давлен иг
Во всех случаях нарушения мочеиспускания нужно исклю
чить урологические и гинекологические заболевания. При иг
врологическом осмотре следует уточнить состояние сухожиш.
ных рефлексов, проверить чувствительность в промежности,
анальный рефлекс, бульбокавернозный (раздражение голоши
полового члена должно вызывать сокращение мышцы его кор
ня), кремастерный рефлексы. Обследование должно обязательно
включать общий анализ мочи. До назначения лечения необхп
димо измерение объема остаточной мочи (с помощью катетерн
или ультразвукового исследования мочевого пузыря). В слож
ных случаях проводят цистометрию, уроцистоскопию, нейро
физиологическое исследование мышц тазового дна.
Нарушение опорожнения мочевого пузыря. При нару
шении опорожнения мочевого пузыря показано применена!
холинергических препаратов, стимулирующих М-холинорецеи
торы мочевого пузыря и тем самым сократительную функцию
детрузона (карбахол, ацеклидина, бетанекола, прозерина, ами

12.3.	Лечение периферической вегетативной недостаточности 455
ридина). Кроме того, применяют метоклопрамид (церукал),
метилдофу, электростимуляцию мочевого пузыря.
Для расслабления внутреннего сфинктера прибегают к аль-
фа!-адреноблокаторам — в частности, празозину — 0,5—2 мг
2 — 3 раза в день. Его побочные эффекты включают артериаль-
ную гипотензию, миоз, заложенность носа, нарушение эяку-
ляции (но не эрекции, зависящей в большей степени от пара-
симпатических влияний). Противопоказание к применению
празозина — тяжелая ишемическая болезнь сердца.
Селективные блокаторы альфа!-адренорецепторов шейки мо-
чевого пузыря оказывают меньшее влияние на уровень артери-
ального давления и лучше переносятся больными (табл. 12.4).
Полноту опорожнения повышают приемы Креде (надавли-
вание на нижнюю часть живота) и Вальсальвы (натуживание).
Если, несмотря на эти меры, объем остаточной мочи превы-
сил критический уровень (100 мл), показана периодическая
катетеризация (не менее 2 раз в день). Хотя при перемежаю-
щейся катетеризации почти у половины больных регистриру-
Таблица 12.4
Блокаторы альфа1-адренорецепторов, применяемые при лечении
нарушения опорожнения мочевого пузыря
Препарат	Схема титрования	Максимальная доза
Празозин	0,5 мг 2 раза — 1 нед., 1 мг 2 раза —1 нед., 1 мг 3 раза — 1 нед, при недостаточном эффекте — 2 мг 3 раза	6 мг в 2-3 приема
Теразозин (корнап)	1 мг на ночь — 1 нед., 2 мг на ночь — 1 нед., затем 5 мг на ночь	5 мг на ночь
Доксазозин (кардура)	1 мг на ночь — 1 нед., 2 мг на ночь (или 1 мг 2 раза в день) — 1 нед., затем 4 мг на ночь (или 2 мг 2 раза в день)	8 мг на ночь
Тамсулозин (омник)	Не требуется	0,4 мг на ночь
Альфузозин (дальфаз)	Не требуется	5 мг на ночь

456
Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропат!ill
ется бакгериурия, клинически проявляющаяся мочевая инфе* к
ция наблюдается редко.
Таким образом, эта процедура гораздо более безопасна, чем
постоянный катетер, создающий более благоприятные уело
вия для развития мочевой инфекции. В тяжелых случаях при
стойко сохраняющемся нарушении опорожнения мочевого
пузыря прибегают к введению надлобкового катетера.
Иногда эффективны интравезикальная электростимуляции
мочевого пузыря, магнитостимуляция мочевого пузыря, ви(»
ростимуляция мышц тазового дна.
Для предупреждения мочевой инфекции необходимо под
держивать низкий объем остаточной мочи, увеличить потреР
ление жидкости до 2-2,5 л/сут (у пожилых — до 1,5 л/сут),
назначать средства, подкисляющие мочу (например, аскорби
новая кислота, 1 г 3 раза в сут, или клюквенный сок). Анти
бактериальные средства следует назначить при появлении дн
зурии, учащенного мочеиспускания, бакгериурии (более 100
тыс/мл). До их назначения желательно произвести посев мочи
При относительно свежей инфекции (до 48 ч) предпочти
тельнее назначить бисептол (однократный прием 4 — 6 табле
ток) или амоксициллин (однократный прием 3 г). При неэф
фекгивности этих средств или лихорадке антибиотики назначь
ют на более длительное время. Иногда приходится назначать
комбинацию антибиотиков (например, гентамицина и пени
циллина широкого спектра действия).
Профилактический прием антибактериальных средств не
рекомендуется, так как способствует селекции резистентны»»
к лечению микроорганизмов.
Нарушение наполнения мочевого пузыря. При гиперреф
лексии детрузора, изредка наблюдающейся на ранней стадии
невропатии, средством выбора являются препараты с анти
холинергическим действием, блокирующие М-холинорецеп
торы детрузора и тем самым уменьшающие его сократится ь
ную способность (таблица 12.5).
Побочные эффекты антихолинергических средств включи
ют сухость во рту, парез аккомодации, запоры, гастроэзофп
гальный рефлюкс, быструю утомляемость, нарушение ритмп
сердца, у пожилых — спутанность сознания. Толтеродин, болп*
избирательно действующий на М-холинорецепторы мочевого
пузыря, реже вызывает системные антихолинергические по
бочные эффекты, чем другие препараты. Препараты оксибути
нина и толтеродина с замедленным высвобождением обеспечи

12.3. Лечение периферической вегетативной недостаточности 457
Таблица 12.5
Препараты, улучшающие функцию наполнения мочевого пузыря
Препараты	Терапевтическая доза
Трициклические антидепрессанты Имипрамин (мелипрамин) Амитриптилин Доксепин (синэкван) Дезипрамин	10-150 мг/сут (в 1 -3 приема)
М-холиноблокаторы Оксибутинин (цистрин, новитропан) Толтеродин (детрузитол) Гиосциамин Троспиум	2,5—5 мг 2—4 раза в день 1—2 мг 2 раза в день 0,125 мг/сут под язык 20 мг/сут
Препараты АДГ Десмопрессин (минирин)	100-200 мкг на ночь
вают более длительное действие, благодаря чему количество
их приемов в течение суток можно снизить.
У больных с хотя бы частичным нарушением опорожнения
мочевого пузыря, что часто отмечается у пациентов с поли-
п европатиями, применение антихолинергических препаратов
может способствовать быстрому нарастанию объема остаточ-
ной мочи, спровоцировать задержку мочеиспускания либо уси-
ление гиперактивности детрузора с увеличением частоты и
императивности мочеиспускания. Поэтому при проведении ле-
чения нужно обязательно следить за объемом остаточной мочи,
который не должен превышать 100 мл (!). При относительно
высоком объеме остаточной мочи возможна комбинация пе-
ремежающейся катетеризации (как минимум 2 раза в день) с
антихолинергическими препаратами.
В качестве вспомогательных могут применяться другие сред-
ства, оказывающие спазмолитический эффект на гладкую мус-
кулатуру мочевого пузыря: антагонисты кальция (нифедипин),
миорелаксанты (баклофен, тизанидин), бромокриптин, аго-
нисты бета-адренорецепторов, а также усиливающие функ-
цию сфинктера, в том числе агонисты альфа2-адренорецепто-
ров и бета-блокаторы.
При недостаточности внутреннего сфинктера мочевого пу-
зыря его тонус могут повысить бета-блокаторы, альфа-адре-

458
Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропатий
номиметики (например, эфедрин или псевдоэфедрин), три
циклические антидепрессанты (мелипрамин, дезипрамин),
блокирующие обратный захват норадреналина.
При учащенном ночном мочеиспускании возможно при
менение на ночь препаратов антидиуретического гормона,
например, десмопрессина, — под контролем уровня натрия и
крови. Следует избегать назначения этого препарата пожилым н
виду более высокого риска побочных эффектов — гипонатриг- •
мии и сердечной недостаточности. Гипонатриемия обычно разни
вается на первой неделе лечения и может проявляться головной
болью, ощущением недомогания, отеком век и лодыжек.
В наиболее тяжелых случаях прибегают к интравезикальной
инстилляции ваниллоидов (например, капсаицина) или виг
дению в детрузор через гибкий цистоскоп препарата ботуло
токсина, эффект которого может сохраняться от 6 до 11 ча
сов. При частом императивном недержании мочи может приме
няться кондомный катетер (у мужчин — при условии хорошего
опорожнения мочевого пузыря) или уретральный катетер. Ни
рушение наполнения мочевого пузыря при полиневропати я s
может быть связано и с денервацией наружного сфинктера
что приводит к постоянной форме недержания мочи.
Эректильная дисфункция
При эректильной дисфункции необходимо тщательное обелг
дование для выявления ее возможной причины, которая у боль
ных с полиневропатиями может быть и не связана с невроли
гическим заболеванием. Она может быть вызвана действием
лекарственных средств, эндокринными расстройствами, ни
рушением кровообращения, психогенными факторами и т. н
При снижении эрекции следует, прежде всего, по возможни
сти отменить лекарственные препараты, снижающие потенции»
(например, бета-блокаторы или антидепрессанты, особенно сг
лекгивные ингибиторы обратного захвата серотонина) ли!н»
заменить их на другие препараты, оказывающие менее значп
тельное влияние на сексуальную сферу.
Введение в обращение силденафила (виагра) революции
низировало терапию эректильной дисфункции. Физиологичс
ская эрекция сопровождается релаксацией гладкой мускула tv
ры сосудов в пещеристых телах. Этот процесс инициируек ч
активацией парасимпатической системы в результате психи

12.3. Лечение периферической вегетативной недостаточности 459
генной стимуляции, связанной с половым возбуждением. По-
вышенный приток артериальной крови вследствие активного
расслабления гладкой мускулатуры артерий повышает интра-
кавернозное давление и вызывает набухание пениса. Компрес-
сия мелких вен и венул снижает венозный отток и повышает
венозное давление (практически до уровня внутриартериаль-
ного). Эрекция (в результате расширения пещеристых тел)
достигается равновесием между артериальным притоком и ве-
нозным оттоком.
Согласно современным представлениям, в течение этого
процесса ацетилхолин, выделяемый парасимпатическими окон-
чаниями, индуцирует секрецию оксида азота (NO). NO стиму-
лирует активность фермента гуанилатциклазы, а внутрикле-
точная аккумуляция цГМФ приводит к расслаблению трабе-
кулярных гладких мышц. ЦАМФ и цГМФ метаболизируются
фосфодиэстеразой 5-го типа, представленной исключительно
в гладкой мускулатуре пениса и глаза.
Являясь ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа, силде-
нафил блокирует разрушение цГМФ и тем самым усиливает
расслабление гладкой мускулатуры, приток артериальной крови
в кавернозные тела и эрекцию. Предрасполагающим фактором
эффективного действия препарата является физиологически
индуцируемая продукция NO и цГМФ. Силденафил (виагру)
назначают по 50 мг за 1 час до предполагаемого полового акта.
 Применение препарата привело к появлению адекватной эрек-
ции у 65 % пациентов с сахарным диабетом.
Наиболее частыми побочными эффектами являются голов-
ная боль, ощущение прилива к голове, диспепсия. Препарат
противопоказан при ишемической болезни сердца, особенно
при недавно перенесенном (в течение 6 месяцев) инфаркте
миокарда, а также при выраженной артериальной гипотензии.
Его нельзя комбинировать с нитратами. С осторожностью сле-
дует применять препарат и у больных с ортостатической гипо-
тензией.
В последние годы появились два других ингибитора фос-
фодиэстеразы: тадалафил (сиалис) и варденафил (левитра),
которые отличаются от силденафила скоростью развития и
продолжительностью эффекта.
Кроме того, больным может помочь прием альфа2-адре-
поблокатора йохимбина, 5 мг 3 раза в день, который может
облегчать и эякуляцию. Побочные эффекты: тревожность,
тошнота, дрожание рук. Имеются обнадеживающие данные

460
Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропатий
об эффективности сублингвального приема апоморфина в до к*
2 — 3 мг.
При неэффективности указанных препаратов с целью кор*
рекции эректильной дисфункции применяют интракавернои
ные инъекции перед половым актом папаверина (40 — 80 мг),
часто в комбинации с фентоламином (2 мг), или простагланди
на Et (альпростадиола), а также вакуумные устройства. Эффек
тивность интракавернозных инъекций достигает 80 —90 %. Нс
сколько менее эффективно, но часто более приемлемо дли
больных интрауретральное введение альпростадиола. В наибо
лее резистентных случаях проводят хирургические вмешатель
ства (реваскуляризация, фаллопластика).
Для лечения ретроградной эякуляции, нередко отмечаю
щейся у больных с вегетативной недостаточностью, примени
ют имипрамин (мелипрамин), фенолпропаноламин, эфедрин
или псевдоэфедрин.
Дисфункция желудочно-кишечного тракта
При парезе желудка и кишечника рекомендуют принимать пищу
чаще, но небольшими порциями, увеличить потребление про
дуктов, содержащих пищевые волокна (их доза должна быть
увеличена до 25 г/сут) и воды, снизить потребление жира.
Для усиления моторики желудка и кишечника назначаю!
прокинетические средства:
•	метоклопрамид (церукал), 5 —20 мг 3 раза в день, за 30
60 минут до приема пищи и на ночь;
•	домперидон (мотилиум), 10 мг 4 раза в сутки (за 30—60 мн
нут до приема пищи и на ночь);
•	левосульпид, 25 мг 3 раза в день;
•	цизаприд (координакс), 5 —10 мг 3 раза в день за 15 мину i
до приема пищи и перед сном;
•	эритромицин, 125 — 250 мг 3 раза в день (за 30 минут ди
приема пищи);
•	агонист серотониновых 5НТ4-рецепторов тегасерод, 6 mi
внутрь 2 раза в сутки;
•	антихолинэстеразные препараты (прозерин, калимин).
Механизм действия основных прокинетических средств
представлен в таблице 12.6.
Основное показание к назначению метоклопрамида — гас
тропарез; его действие на кишечник менее отчетливое. Дом
перидон, в отличие от метоклопрамида, блокирует только пс

12.3. Лечение периферической вегетативной недостаточности 461
Таблица 12.6
Механизм действия основных прокинетических средств
	Усиление холинер- гической активности	Блокада дофами- новых ре- цепторов	Стимуляция серотони- новых рецепторов	Повышение активности мотилина
Метоклопрамид				
Домперидон				
Левосульпид				
Цизаприд				
Эритромицин				
риферические дофаминовые рецепторы, так как не проникает
через гематоэнцефалический барьер, поэтому реже вызывает
побочные эффекты. Тем не менее его лечебный эффект при
гастропарезе менее значителен, чем у метоклопрамида.
Возможные побочные действия домперидона и метоклоп-
рамида: головная боль, сухость во рту, кишечная колика, за-
пор или диарея, экстрапирамидные расстройства (только при
приеме метоклопрамида), сонливость, шум в ушах, сухость во
рту, снижение внимания, депрессия, отеки, гинекомастия,
галакторея, нарушение менструального цикла, гиперемия сли-
зистой носа, кожные высыпания.
Эритромицин и другие макролиды в эксперименте облада-
ют высоким аффинитетом к рецепторам мотилина — желу-
дочно-кишечного полипептида, усиливающего моторику же-
лудочно-кишечного тракта. В/в введение эритромицина после
приема пищи способно нормализовать опорожнение желудка
у пациента с диабетическим гатрпарезом. При приеме внутрь
препарат также способен ускорять моторику желудочно-ки-
шечного траката, но в меньшей степени, чем при паренте-
ральном введении. Для стимуляции моторики применяют так-
же аналог соматостатина октеотрид. Однако соматостатин спо-
собен нарушать моторную реакцию на прием пищи, что мо-
жет усугубить нарушение моторики и привести к дисбактери-
озу, тошноте, кишечным коликам. При длительном введении
октеотрида возможны нарушение всасывания жиров и холе-
литиаз. В наиболее тяжелых случаях при неэффективности ме-
дикаментозной терапии прибегают к еюностомии.

462
Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропатий
При запорах назначают слабительные (бисакодил, натрия
пикосульфат, препараты сены, каскары, осмотические ела*
бительные, свечи с глицерином др.). При длительном приме
нении слабительных могут наступать атония кишечника и
гипокалиемия. Более того, на фоне нейрогенного нарушения
моторики желудочно-кишечного тракта применение тради
ционных слабительных может спровоцировать боли в животе,
перерастяжение кишечника и даже дополнительное повреж
дение слизистой и интрамурального сплетения. На фоне при
менения прокинетических средств запоры могут уменьшаться.
Важное значение имеет специальная лечебная гимнастика.
При диарее, которая у больных с вегетативной невропати
ей часто возникает на фоне ослабления моторики кишечники,
дисбактериоза и избыточного роста кишечной флоры, в пер
вую очередь следует использовать малые дозы антибактери
альных средств, например, тетрациклина, доксициклина, мет
ронидазола или бисептола (в течение 2—3 недель), а также
средства, нормализующие микрофлору кишечника.
Можно применять и традиционные антидиарейные сред
ства, такие как лоперамид (2—4 мг 2—4 раза в сутки), кодеини
фосфат (30—300 мг/сут), антихолинергические препараты (ско
поламин), клонидин (0,075 — 0,15 мг на ночь). Однако их еле
дует назначать с осторожностью и обычно на короткое время,
так как они могут усугублять замедление моторики кишечники.
Параллельно при диарее, независимо от того, сопровождается
она запором или нет, полезно назначение прокинетически и
средств (например, метоклопрамида или домперидона). Кроме
того, при упорной диарее иногда применяют холестирамин,
действующий за счет связывания желчных кислот (4 г 1—6 pin
в день), и аналог соматостатина октеотрид, 25 — 50 мкг п/к ди
3 раз в день.
Нарушения потоотделения
Само по себе нарушение потоотделения редко требует лечс
ния. Однако при выраженной сухости кожи во избежание три
фических нарушений (особенно при угрозе развития диабети
ческой стопы) рекомендуется регулярная обработка кожи уп
лажняющими кремами.
При гипергидрозе лица, вызванном приемом пищи, следу
ет избегать острой пищи и сыра, которые особенно часто прово
цируют данное расстройство. Кроме того, в этом случае бышнч

12.3. Лечение периферической вегетативной недостаточности 463
эффективным местное применение гликопирролата, облада-
ющего холинолитическим действием.
Лечение синдрома беспокойных ног
при полиневропатии
Лечение СБН в первую очередь должно быть направлено на
коррекцию первичного заболевания (уремии, сахарного диабе-
та и др.). Симптоматическая терапия включает как немедика-
ментозные меры, так и применение лекарственных средств.
Немедикаментозные меры — теплая ножная ванна или лег-
кий разогревающий массаж ног перед сном, отказ от употреб-
ления в дневное и вечернее время кофе, крепкого чая и дру-
гих кофеин-содержащих продуктов, ограничение алкоголя,
прекращение курения, отмена препаратов, способных усилить
проявления СБН (нейролептики, метоклопрамид, антидепрес-
санты, как трициклические, так и селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина, препараты лития, тербуталин,
антагонисты Н2-рецепторов, нифедипин и другие антагонис-
ты кальция). В ряде случаев эффективны чрескожная электро-
нейростимуляция, вибромассаж, дарсонвализация голеней,
рефлексотерапия или магнитотерапия.
Специфические лекарственные средства при СБН принято
назначать в тех случаях, когда он значительно нарушает жизне-
деятельность больного, вызывая стойкое нарушение сна. В лег-
ких случаях можно ограничиться приемом седативных средств
растительного происхождения или назначением плацебо, ко-
торые могут дать хороший, но иногда лишь временный эф-
фект. В более тяжелых случаях приходится выбирать из четырех
основных групп препаратов: бензодиазепинов, дофаминерги-
ческих средств, антиконвульсантов, опиоидов. Особенностью
СБН при полиневропатии считают относительную резистент-
ность к дофаминергическим средствам, которые считаются
наиболее эффективными при идиопатическом СБН, и поло-
жительную реакцию на которые некоторые специалисты до-
полнительным критерием диагностики СБН. Тем не менее
опыт показывает, что пациенты с СБН, имеющие клиничес-
кие или электрофизиологические признаки полиневропатии,
могут успешно лечиться дофаминергическими средствами.
В целом, можно выделить две группы больных с полиневро-
патиями и СБН. У пациентов первой группы отмечается высо-
кая эффективность дофаминергических средств, что может ука-

464 Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропатий
зывать на существование у них исходной дофаминергической
недостаточности. Из дофаминергических средств чаще всего
применяют препараты леводопы пролонгированного действия
(например, мадопар ГСС, 1—2 капсулы за 1 час до сна) либо
агонисты дофаминовых рецепторов (пирибедил— 50 — 150 мг,
каберголин — 1 —2 мг, прамипексол — 0,25 — 1,0 мг за 1 час до
сна). При СБН оказываются эффективными дозы агонистов
дофаминовых рецепторов, которые существенно ниже тех, что
используются при болезни Паркинсона. Драматический эффек i
минимальных доз агонистов может свидетельствовать о том,
что механизм их действия связан не столько с активацией по-
стсинаптических рецепторов стриарных нейронов, сколько с
активацией пресинаптических рецепторов, что может приво*
дить к оптимизации функционального состояния дофаминер-
гических нейронов. Дофаминергические средства, устраняя сим
птомы СБН, не всегда приводят к нормализации сна, что требует
добавления к ним седативного препарата, например, бензодиазс
пина или тразодона. Трициклические антидепрессанты и ней
ролептики у этих больных противопоказаны.
Вторая группа пациентов с полиневропатией и СБН резис
тентна к дофаминергическим средствам, но может реагиро
вать на препараты, обычно применяемые для лечения невро
патической боли, прежде всего антиконвульсанты (карбамп
зепин — 100—400 мг, вальпроевая кислота — 300 — 600 мг,
габапентин — 300—2700 мг однократно на ночь). Как и в слу
чае леводопы, предпочтительнее использовать препараты про
дотированного действия. Положительный эффект можно также
получить с помощью клоназепама (0,5 до 2 мг на ночь), анти
депрессантов (тразодон, пароксетин, миртазапин и др.), опи
оидных препаратов (кодеина, трамадола). Риск лекарственной
зависимости при приеме опиоидов делает их применение оправ
данным только в самых тяжелых случаях при неэффективности
всех других способов лечения. При уремии препаратом выбо
ра остается клонидин (клофелин) в дозе 0,15-0,3 мг на ночь.
У части больных эффективны амантадин (100 — 200 мг пн
ночь), баклофен (10-50 мг на ночь), золпидем (5—10 мг пн
ночь). Важную роль играет восполнение дефицита железа, фо
лиевой кислоты, магния (магнерот — 2 таблетки на ночь). Кор
рекция дефицита железа с назначением препаратов железа внутрь
или парентерально показана в том случае, когда содержание
ферритина в сыворотке ниже 45 мкг/мл. В качестве вспомоги
тельных средств используют также витамины Е, В, С.

12.4. Физические методы лечения в реабилитации больных
465
12.4. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
С ПОЛИНЕВРОПАТИЯМИ
В комплекс лечения полиневропатий традиционно включают
различие физические методы лечения: лечебную гимнастику,
массаж, тепловые процедуры, электростимуляцию и др. К сожа-
лению, контролируемых исследований, которые бы подтверди-
ли эффективность физических методов лечения, проводилось
крайне мало. Тем не менее клинический опыт свидетельствует,
что эти методы способствуют более успешному и быстрому
восстановлению неврологических функций как при острых,
так и при хронических заболеваниях периферической нервной
системы. Безусловно, важное значение имеет и психологиче-
ский аспект применения этих методов: во время лечения паци-
ент ощущает повышенное внимание медицинского персонала
и может активно влиять на исход своего заболевания.
Таким образом, физические методы лечения следует рас-
сматривать как важнейший компонент системы реабилитации
больных с полиневропатиями, который следует использовать,
начиная с самого раннего периода заболевания. Ключевые воп-
росы, возникающие при применении различных физических
методов лечения, заключаются в определении оптимального
(времени их назначения, продолжительности и интенсивности
(воздействия. Эти вопросы должны решаться с учетом природы
заболевания, его течения, фазы развития, прогноза, имею-
щегося у данного больного неврологического дефицита и его
функциональной значимости. Для каждого пациента должна
быть составлена четкая программа лечения, направленная на
решение конкретных задач, встающих на том или ином этапе
реабилитации.
В острой фазе болезни основные задачи лечения бывают
связаны с купированием боли, предупреждением развития
контрактур и атрофии мышц от бездействия. У больных с па-
раличами в отсутствие активных движений не происходит ра-
стяжения мышц, что ведет к их укорочению, развитию в них
структурных изменений и может становиться фактором, огра-
ничивающим последующее восстановление.
После стабилизации состояния больных комплекс физи-
ческих методов воздействия расширяется, а их основной зада-
чей становится ускорение восстановления утраченных функ-
ций, компенсация функциональных нарушений или адапта-

466 Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропати 11
ция к ним. Физические факторы и особенно функциональном
нагрузка во время занятий лечебной гимнастикой могут реф
лекторно изменять состояние периферических и центральный
нейронов, усиливать ветвление (спрутинг) отростков сохрп
нившихся нейронов, стимулировать регенерацию аксонов и
ремиелинизацию поврежденных нервных волокон, повышать
синаптическую активность, модулировать активность ионньп
каналов, обеспечивающих прохождение нервных импульсом, о
улучшать микроциркуляцию в поврежденных нервных ствол in
и мышцах и тем самым способствовать мобилизации резервом
пластичности периферической нервной системы.
Пассивные движения во всех суставах с осторожным расти
жением мышц проводятся у всех больных с параличами, нм
чиная с первых дней болезни, 1 — 2 раза в день. Они не только
уменьшают риск развития контрактур, но и облегчают боль
Пассивные движения рекомендуется координировать с волг
вой посылкой больным импульса к участвующим в движении
мышцам. Кроме того, больной должен концентрироваться пи
своих ощущения, возникающих при движениях в мышцах и
суставах.
Лечение положением — важнейший компонент терапии м
остром периоде. Оно также направлено на уменьшение боли и
предупреждение развития контрактур. Для предупреждения у ко
рочения задних групп мышц голени, которое особенно быс i
ро развивается у лежачих больных, помимо упражнений им
растяжение применяют специальные шины, фиксирующие
стопу в среднем положении. При парезе рук наложение ши и
на предплечья и кисти, обеспечивающих иммобилизацию руки
в функциональном положении, позволяет избежать развитии
контрактуры кисти.
Таз должен быть несколько отклонен кзади с помощью сиг
циальной подушки — это обеспечивает растяжение сгибателгН
бедра и предупреждает их укорочение. Чтобы избежать ретрпк
ции лопаток, под грудную клетку следует поместить специ
альную подушку или упор. Важно предупреждать развитие и
компрессионных невропатий, которые особенно часто связи
ны со сдавлением нервов в области локтя и головки малобер
цовой кости. У парализованных больных важно помнить о иг
обходимости регулярной смены положения (каждые 2—3 часп),
что снижает вероятность развития пролежней.
Если больной сохраняет произвольный контроль над темп
или иными группами мышц, то он должен обязательно осу

12.4. Физические методы лечения в реабилитации больных 467
ществлять в них активные движения. Например, пациенту ре-
комендуют упражнения для мышц проксимальных отделов
конечностей, которые часто бывают сохранены при полинев-
ропатиях. Поддержание активности способствует обмену меж-
ду мышцами и нервами трофическими факторами и таким
образом позволяет предупреждать атрофию от бездействия и
поддерживать функциональное состояние мышц. Подобные
упражнения способствуют также улучшению крово- и лимфо-
оттока от конечностей. Для предупреждения пневмонии про-
водится дыхательная гимнастика.
После стабилизации состояния, регресса болевого синдрома
и особенно с появлением первых признаков регресса симпто-
мов восстановительное лечение должно интенсифицироваться.
Занятия должны включать упражнения на восстановление силы
во всех вовлеченных группах мышц и подвижности в суставах,
улучшение координации движений, тренировку ходьбы.
Первоначально активные движения выполняют в облегчен-
ных условиях, например, в горизонтальной плоскости, что ис-
ключает необходимость преодоления силы тяжести. Больных
обучают дозированному напряжению и расслаблению мышц.
Затем включают движения на преодоление силы тяжести соб-
ственных конечностей. Постепенно переходят к тренирующим
упражнениям, предусматривающим постепенное увеличение
'Повторений, скорости движений, упражнения против сопро-
тивления (противодействие пациенту могут оказывать методист,
партнеры, либо для этого используют резиновые бинты, эс-
пандеры и другие приспособления).
Увеличение нагрузки производится постепенно, по мере
увеличения силы мышц. Преимущественно нагружают ослаб-
ленные мышцы или их агонисты. При этом следует избегать
утомления, так как перегрузка ослабленных мышц может усу-
губить состояние пациента.
При дисбалансе мышц вокруг того или иного сустава (на-
пример, при доминировании сгибателей над разгибателями)
во время занятий нужно расслаблять преобладающую группу
мышц и облегчать условия для работы более слабой группе
мышц. В хронических случаях, когда прогноз в отношении
восстановления функции менее благоприятен, максимальную
нагрузку целесообразно направлять не на наиболее вовлечен-
ные дистальные мышцы, а на более сохранные мышцы тазо-
вого и плечевого поясов — с тем, чтобы компенсировать име-
ющийся дефект. При грубом парезе (если сила менее 10%)

468
Глава 12. Общие подходы к лечению нолиневропатий
нагрузка на слабые мышцы может вызвать их дополнительно!’
повреждение.
По мере восстановления функции туловищных мыт и
больного пересаживают в кресло, ему разрешают садиться и
выполнять упражнения в положении сидя. На этом этапе при
занятиях лечебной гимнастикой особое внимание придается
упражнениям на укрепление мышц нижних конечностей и ко
ординацию.
Как только сила сгибателей бедра и разгибателей голени
увеличится настолько, что больной окажется способным удср
живать нижние конечности нескольких секунд, ему следуем
разрешить вставать и в течение короткого времени передни
гаться с поддержкой. Следует учитывать возможность ортости
тической гипотензии (например, у больных синдромом Гийс
на—Барре), поэтому менять позу следует постепенно; прежде
чем встать, больной в течение некоторого времени должен
посидеть. На этом этапе с больным проводятся специальные
упражнения для тренировки ходьбы и улучшения координп
ции движений. По мере восстановления функции больной внп
чале ходит в параллельных брусьях или с помощью ходунков,
костылей, затем с помощью двух тростей и, наконец, одной
трости. Для облегчения стояния и ходьбы и предупреждения
необратимой деформации стопы применяют ортопедические
приспособления — ортезы, фиксаторы стопы, ортопедичес
кую обувь, коленоупоры. Специальные шины для кистей по-
могают частично восстановить функцию захватывания. По мере
увеличения нагрузки повышается вероятность микротравмп
тизации конечностей, поэтому у пациентов с нарушением чувст
вительности особое внимание следует уделять уходу за кожей
конечностей, особенно стоп.
Упражнения на укрепление силы мышц должны проводиться
не менее 2 — 3 раз в неделю. При проведении занятий лечебной
гимнастикой следует учитывать, что у многих пациентов г
полиневропатиями, особенно при синдроме Гийена—Барре,
отмечается повышенная общая утомляемость, из-за которой
некоторые пациенты резко ограничивают свою активность. До-
зируя нагрузку у таких пациентов, следует избегать упражне
ний, вызывающих у них быстрое утомление, но в то же время
нельзя отказываться от любой активности, усиливающей ели
бость. Необходимо разъяснять пациенту необходимость регуляр-
ных занятий, своевременно корригировать реактивные аффек
тивные нарушения. Целесообразно рекомендовать пациенту

12.4. Физические методы лечения в реабилитации больных 469
вести дневник, отмечая виды активности, длительность на-
грузки и самочувствие. Важно также вовлекать родственников
в помощь больному при выполнении активных движений.
Даже при прогрессирующем течении заболевания (напри-
мер, у больных с наследственными моторно-сенсорными не-
вропатиями) регулярные физические упражнения по 3 раза в
неделю позволяют существенно уменьшить функциональный
дефект. Например, укрепление мышц нижних конечностей
улучшает функцию поддержания равновесия и ходьбы, боль-
ной более легко поднимается и спускается по лестнице, встает
с кресла, садится в автомашину или выходит из нее. У больных
с диабетической полиневропатией регулярные физические
упражнения в изометрическом и изотоническом режимах не
только укрепляют мышцы и увеличивают подвижность и функ-
циональные возможности, но также улучшают функцию сердеч-
но-сосудистой системы и повышают толерантность к глюкозе.
При регулярных занятиях физическими упражнениями после
определенного срока улучшение достигает фазы плато. В среднем
занятия лечебной гимнастикой проводятся в течение 1—2 меся-
цев, но при хронических полиневропатиях необходимы более
длительные курсы лечения для поддержания достигнутого функ-
ционального улучшения.
Как в остром периоде, так и в периоде восстановления по-
j казан массаж с использованием приемов поглаживания, рас-
| тирания, разминания и вибрации. Вначале проводят легкий
недифференцированный массаж, но с началом восстанови-
тельного периода воздействие должны становиться более
дифференцированным, преимущественно направленным на
стимуляцию вовлеченных групп мышц. Вместе с тем, следует
избегать интенсивного травмирующего воздействия. Предпоч-
тительны непродолжительные сеансы умеренного по интен-
сивности массажа на протяжении длительного времени.
Нейромышечная электростимуляция улучшает трофику и
микроциркуляцию мышц и нервных стволов. Восполняя дефи-
цит нервной импульсации, она препятствует развитию атрофии
мышц от бездействия и, возможно, способствует укреплению
силы мышц. При частичной или сохранной денервации сти-
муляцию мышцы можно проводить через нерв. При полной
денервации приходится напрямую стимулировать мышцу. При
этом эффективность стимуляции полностью денервированных
мышц ниже и, кроме того, мышца значительно менее возбуди-
ма, чем нервная ткань, и требует более сильной стимуляции,

470
Глава 12. Общие подходы к лечению полиневропатий
которая не всегда хорошо переносится. Это делает стимуля-
цию денервированных мышц нецелесообразной. О состоянии
иннервации мышц можно судить по данным ЭМГ. Признака-
ми полной денервации могут служить отсутствие М-ответа при
стимуляции нерва, а также спонтанная активность в мышце,
регистрируемая в покое.
Электростимуляцию обычно проводят в подпороговом режи-
ме на протяжении многих месяцев. Чтобы замедлить развитие
атрофии, стимуляция достаточной интенсивности, длитель-
ности и частоты должна осуществляться до нескольких раз в
день. При этом следует избегать переутомления мышц, усугуб-
ляющего парез.
Другие физиотерапевтические процедуры. В остром периоде
для облегчения боли можно использовать чрескожную электро-
нейростимуляцию (ЧЭНС). ЧЭНС обычно проводят по 30 ми-
нут ежедневно на каждую конечность. Отмечена значительная
индивидуальная вариабельность эффективности ЧЭНС, одна-
ко в среднем улучшение наступает у 70—80 % пациентов с
полиневропатией.
Для уменьшения боли можно также использовать импульс-
ные токи, УВЧ, криотерапию, дарсонвализацию, микровол-
новую терапию, индуктотермию, переменное или постоянное
магнитное поле на конечности и соответствующие отделы по-
звоночника. Показано, что ультразвуковое воздействие можно
не только ослаблять боль, но и, вызывая глубокое прогрева-
ние тканей, стимулировать регенерацию нервных волокон и
улучшение нервной проводимости. С этой целью можно также
проводить аппликации с парафином и озокеритом на конеч-
ности.
В период восстановления при условии самостоятельного пе-
редвижения возможно применение грязевых аппликаций в виде
чулок и носков, в последующем при условии хорошей пере-
носимости зону воздействия можно расширять. При наличии
двигательных и вегетативно-трофических нарушений рекомен-
дуются 2- или 4-камерные или общие сероводородные ванны,
а также радоновые ванны.
Ортопедические приспособления позволяют избежать де-
формации, способствуют улучшению двигательной функции
и облегчают повседневную активность.
Для предупреждения контрактур и растяжений сухожиль-
но-связочного аппарата применяют съемные гипсовые ланге-
ты или ортезы, удерживающие конечность или ее сегмент в

12.4. Физические методы лечения в реабилитации больных 471
положении, при котором не происходит перерастяжения па-
ретичной мышцы или ее сухожилия. Например, при параличе
мышц-разгибателей кисти и пальцев накладывается разгиба-
тельная шина для пальцев кисти и лучезапястного сустава, при
параличе мышц-разгибателей стопы — шина, удерживающая
стопу в среднем положении.
Фиксаторы стопы позволяют избежать перерастяжения свя-
зок голеностопного сустава при ходьбе, облегчают подошвен-
ное сгибание и смещают центр тяжести вперед, что может
облегчать передвижение. Фиксаторы для коленного сустава огра-
ничивают разгибание до нейтрального положения и сгибание
до 30° и предупреждают рекурвацию в коленных суставах при
слабости разгибателей голени. Костыли, трости, ходунки об-
легчают удержание равновесия и функцию передвижения. Раз-
работаны специальные приспособления для облегчения при-
ема пищи, одевания, выполнения гигиенических процедур.

БИБЛИОГРАФИЯ
АртемьевД.В., Нодель М.Р., Дубанова Е.А. и соавт. Аксональ-
ный вариант синдрома Гийена—Барре, излеченный иммуноглобу-
лином // Неврологический журнал. — 1997. — № 5. — С. 9—13.
БалаболкинМ. И, КреминскаяВ. М. Диабетическая невропатия //
Журнал неврол. и психиатр, им. Корсакова. — 2000. — № 10. -
С. 67-74.
Белова А. Н Нейрореабилитация. — М.: Антидор. — 2000. — 568 с.
Вейн А. М. (ред.) Вегетативные расстройства. — М.: МИА. -•
2003.
Гехт Б. М., Меркулова Д. М., Касаткина Л. Ф. и соавт. Клиника,
диагностика и лечение демиелинизирующих полиневропатий // Нс
врологический журнал. — 1996. — № 1. — С. 12—17.
Гехт Б. М., Меркулова Д. М. Практические аспекты клиники и
лечения полиневропатий // Неврологический журнал. — 1997.
№ 2. - С. 4-9.
Гехт Б. М., Касаткина Л. Ф., Меркулова Д.М., Самойлов М. И.
Роль клинических исследований в изучении механизмов развития
приобретенных демиелинизирующих полиневропатий // Журнал
неврол. и психиатр, им. Корсакова. — 2000. — № 11. — С. 10-14.
ГринбергД. А, Аминофф М.Д., Саймон Р.П. Клиническая нс
врология. — М.: Медпресс-информ. — 2004. — 520 с.
Дадали Е.Л., Федотов В. П, МерсияноваИ.А. и соавт. Клини
ческие характеристики наследственной моторно-сенсорной нс
вропатии с мутациями в гене коннексина-32 // Неврологический
журнал. — 2001. — № 6. — С. 13 — 16.
ДамулинИ. В., Голубева В. В., ВолинецЕ. И. Хроническая воспп-
лительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия с вон
лечением в процесс центральной нервной системы // Невроло
гический журнал. — 2001. — № 1. — С. 36—42.
Иллариошкин С. Н, АдарчеваЛ. С, Евграфов О. В. и соавт. На-
следственная невропатия со склонностью к параличам от сдавлс
ния // Неврологический журнал. — 1998. -№4. - С. 8 — 12.
Калинин А. Р., Котов СВ. Неврологические расстройства при
эндокринных заболеваниях. — М.: Медицина, 2001. — 272 с.

Библиография
473
Карпова И. В., Сурин В,Л., Тагиев А.Ф., Пивник А. В. Лабо-
раторная диагностика острой перемежающейся порфирии // Про-
блемы гематологии. — 1998. — № 1. — С. 43-48.
Левин О. С. Диагностика и лечение синдрома беспокойных ног /
/ Российский медицинский журнал.— 2004. — № 1. — С. 49 — 53.
Мальмберг С. А., Подагова Е.В., Петрухин А. С. Синдром Гий-
ена—Барре у детей (обзор зарубежной литературы // Неврологи-
ческий журнал. — 2003. - № 5. - С. 42-49.
Меркулова ДМ. Случай атипичного течения дифтерийной поли-
невропатии // Неврологический журнал. — 1997. — № 6. — С. 42—45.
Меркулова Д М, Головкина О. В., МеркуловЮ.А и соавт. Муль-
тифокальная невропатия: особенности клинической картины и диф-
ференциальная диагностика с болезнью мотонейрона // Невроло-
гический журнал. — 2003. — Т. 8 (Приложение 1). — С. 41—44.
Мозолевский Ю. В. Синдром POEMS //Неврологический жур-
нал. - 2004. - № 1. - С. 9-13.
Нечкина Н.П., Помытко Н.П. Хроническая воспалительная
демиелинизирующая полиневропатия у подростка //Неврологи-
ческий журнал. — 1998. — № 2. — С. 35 — 39.
Петрухин А. С, ХондкарианГШ., Ахадова Л. Я. и соавт. Дифте-
рийная полиневропатия // Неврологический журнал. — 1998. —
№1. - С. 14-18.
Пирадов М. А. Синдром Гийена —Барре: диагностика и лече-
ние //Неврологический журнал. — 2001. — № 2. — С. 4—9.
। Пирадов М.А. Синдром Гийена—Барре. — М.: Интермеди-
| ка. — 2003. — 240 с.
Пирадов М.А., Авдюнина И. А. Синдром Гийена—Барре: про-
блемы лечения и терминологии //Неврологический журнал. —
1996.-№3.-С. 33-36.
Подчуфарова Е. В. Достижения в диагностике и лечении хро-
нической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии
и других иммунологически опосредованных невропатий //Невро-
логический журнал. — 2003. — № 4. — С. 59-63.
Попелянский Я. Заболевания периферической нервной сис-
темы. — М.: Медицина. — 1994.— 463 с.
Попова Л. М. Клиника и лечение тяжелых форм полирадику-
лоневрита. — М.: Медицина. — 1974 — 160 с.
Растеряева М. В., Белова А. Н, Лоскутова И В. и соавт. Поли-
невропатия критических состояний: описание клинического слу-
чая // Неврологический журнал.— 2001. — № 4. — С. 27—29.
Руденская Г. Е, Шагина Г. А., Вассерман НН. и соавт. Наслед-
ственная моторно-сенсорная невропатия с Х-сцепленным доми-
нантным наследованием // Журнал неврол. и психиатр, им. Кор-
сакова. — 2001. — № 10. — С. 8-13.

474
Библиографии
Строков И. А., Баринов А. Н Клиника, патогенез и лечение
болевого синдрома при диабетической полиневропатии //Невро
логический журнал. — 2001. — № 6. — С. 47 — 54.
Строков И. А., Новосадова М.В., Баринов А.Н, Яхно Н. //.
Клинические методы оценки тяжести диабетической полиневро
патии И Неврологический журнал. — 2000. — № 5. — С. 14-18.
Строков И. А., Алексеев В. В., Айзенберг И. В., Володина А. //.
Острая алкогольная полиневропатия //Неврологический журнал.
2004. - № 1. - С. 45-50.
Шакирова ИН Паранеопластические синдромы // Журнал
неврол. и психиатр, им. Корсакова. — 1999. — № 10. — С. 55-62
Штульман Д.Р, Левин О.С, Преображенская И. С. Невро
логические проявления порфирии // Неврологический журнал.
1997. - № 2. - С. 40-49.
Штульман О. С., Левин О. С. Неврология. Справочник прнк
тического врача. 3-е издание. — М.: Медпресс-информ. — 2004.
860 с.
Эсбери А. К., Джиллиатт Р. У. Заболевания периферической
нервной системы. — М.: Медицина. — 1987. — 352 с.
Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. (ред.). Болезни нервной систс
мы. 2-е издание. — М.: Медицина. — 2001. — С. 459—569.
Ad Hoc Subcommittee of the American Academy of Neurology
AIDS Task Force. Research criteria for the diagnosis of chronh
inflamma-tory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) //
Neurology, 1991. -V. 41. - P. 617-618.
Ametov A. S., Barinov A., Dyck P. J. et al. The sensory symptoms
of diabetic polyneuropathy are improved with alpha—lipoic acid //
Diabetes Care, 2003. - V. 26. - P. 770-776.
Asbury A. K, Thomas P.K Peripheral Nerve Disorders. 2d <mI
London, Butterworth&Heinemann, 1995.
Bitsch R., Wolf M., Moller J. et al. Bioavailability assessment ol
the lipophilic benfothiamine as compared to a water-solubile thiamin
derivate // Ann.Nutr.Metab., 1991. — V.35. — P. 292—296.
Boulton A., KisnerR. S., Vileikyte L. Neuropathic diabetic foot ulccn. /
I N.Engl. J. Med., 2004. - V. 351. - P. 48-55.
Brill V. NIS-LL: the primary measurement scale for clinical trhil
endpoints in diabetic peripheral neuropathy // Eur.Neurol., 1999.
V. 41 (S. 1). - P. 8-13.
Busby M, DonaghyM. Chronic dysimmune neuropathy. A subclass!
fication based upon the clinical features of 102 patients 11 J. NeurolM
2003. - V. 250. - P. 714-724.
Comblath D.R., Chaudhry И, Carter K. et al. Total neuropathy
score. Validation and reliability study 11 Ann.Neurol., 1999. — V. 53.
P. 1660-1664.

Библиография
475
DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on
the development and progression of neuropathy // Ann.Intem.Med.,
1995. -V. 122. - P. 561-568.
Didangelos T P, Karamitsos D. T, Athyros V. G. et al. Effect of aldose
reductase inhibition on cardiovascular reflex tests in patients with definite
diabetic neuropathy // J. Diab. Compl., 1998. — V. 12. — P. 201-207.
Dyck P. J, Kames J L., O'Brien P C. et al. The Rochester Diabetic
Neuropathy study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and
staged severity//Neurology, 1992. —V. 42. — P. 1164—1170.
Dyck P. J, Kratz K.M., Kames J L. et al. The prevalence by staged
severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy and nephro-
pathy in a population-based cohort: The Rochester Diabetic Neuropathy
study//Neurology, 1993. -V. 43. -P. 817-824.
Dyck P. J, Lambert E. H Lower motor and primary sensory neuron
diseases with peroneal muscular atrophy//Arch.Neurol., 1968. —V. 18. —
P. 619—625.
Dyck P J. Detection, characterization and staging of polyneuropathy:
assessed in diabetics // Muscle Nerve, 1988. — V. 11. — P. 21-32.
Dyck P, J, Grant IA et al. Ten steps in characterizing and diagnosing
patients with peripheral neuropathy // Neurology, 1996. — V. 47. —
P. 10-17.
Dyck P J. Diabetic Radiculoplexus Neuropathies // In. Noseworthy
J.H. (ed). Neurological therapeutics:principles and practice. Martin
Dunitz, 2003. - P. 2007-2010.
। Ewing D. J, Marty C.N., Young R. J et al. The value of cardiovascular
| autonomic function tests: 10 years experience in diabetes // Diabetes
Care, 1985. - V. 8. - P. 491-498.
FaragherM. W.9 Day B. J. A practical approach to weakness in inten-
sive care unit // In: D.Cros (ed). Peripheral Neuropathy. A practical
approach to diagnosis and management. Lippincott Williams &Wilkins,
2001. -P. 370-386.
Gouider R., Le Guem E, Gugenheim M. et al. Clinical, electro-
physiological and molecular correlations in 13 families with hereditary
neuropathy with liability to pressure palsies and a chromosome 17pl 1.2
deletion//Neurology, 1995. -V. 45. - P. 2018-2023.
Graus F, Delattre J. Y, Antoine J. C. et al. Recommended diagnostic
criteria for paraneoplastic neurological syndromes // J/Neurol. Neuro-
suig.Psychiatry, 2004. - V. 75. - P. 1135-1140.
Greeb A, Bitsch R. Comparative bioavailability of various thiamine
derivates after oral administration // Intem.J.Clin.Pharmacology and
Therapeutics, 1998. - V. 36. - P. 216-221.
Guillain-Barre Steroid Trial Group. Double-blind trial of intravenous
methylprednisolone in Guillain-Barre syndrome // Lancet, 1993. —
V. 341.-P. 586-590.

476
Библиография
Наак Е., Usadel К. Н, Kusterer К. et al. Effects of alpha-lipoic
acid on microcirculation in patients with peripheral diabetic neuropathy
// Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 2000. — V. 108. — P. 168 — 174.
Hamaguchi T, Yamaguchi K9 Komai R. et al. Recurrent anti-
GQlb antibody syndrome showing different phenotypes in different periods
I/ Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 2003. — V.
74. - P. 1350.
Hughes R. A. C. Guillain—Barre syndrome. London, Springer—
Verlag, 1990. - 308 P.
Hughes R. A. C. Peripheral neuropathy // BMJ., 2002. — V. 324. —
P. 466-469.
HughesR. A. C, Van derMeche F.G.A. Corticosterois for Guillain-
Barre syndrome (Cochrane Review) // In: Cochrane Library, issue 3. —
Oxford, 2003.
HughesR.A. C, WydicksBarohnR et al. Practice parameter:
immunotherapy fo Guillain—Barre syndrome. Report of the quality
standards subcommittee of the AAN // Neurology, 2003. — V. 61. —
P. 736-740.
Ikeda T, Iwata K, Tanaka Y. Long-term effect of epalrestat on
cardiac autonomic neuropathy in subjects with non—insukin dependent
diabetes mellitus // Diabetes Res.Clin.Pract., 1999. — V. 43. — P. 193-
198.
Jacob S., Henriksen EL9 Tischler HJ. et al. Improvement of insulin-
simulated glucose disposal in type 2 diabetes after repeated parenteral
administration of thioctoc acid // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 1996. -
V. 104. - P. 284-288.
Jermendy G., Ferenczy J, Hernandez E. et al. Day—night blood
pressure variation in NIDDM patients with asymptomatic autonomic
neuropathy// Diabetes Res. Clin. Pract., 1996. —V. 34. — P. 107—114.
Kaestenbauer T9 KreuzahJerH, SausengS. et al. Diagnosis of diabetic
sensory neuropathy by vibration perception threshold. Comparison of
the Rydel—Seiffer tuning fork and the neurothesiometer // Diabetes,
2001.-V. 49.-P. 186.
Katz IS.9 Saperstein D.S. Asymmetric acquired demyelinating
polyneuropathies:MMN and MADSAM // Curr.Treatment Options in
Neurology, 2001. - V. 3. - P. 119-125.
Kempler P (ed). Neuropathies: pathomechanism, clinical presen»
tation, diagnosis, therapy. Springer, 2002. — 308 P.
Kempler R, Keresztes К, Marton A. et al. Impairment of autonomic
and sensory nerve function in type—II diabetic patients // Diabetologia,
1995. - V. 38 (S. 1) - P. 240-246.
Koike H9 lijima M.9 Sugiura M. et al. Alcoholic neuropathy is
clinicopathologically distinct from thiamine-deficiency neuropathy //
Ann. Neurol., 2003. - V. 54. - P. 19-29.

Библиография
477
Odaka М., Yuki N., Hirata К. Anti-GQlb antibody syndrome:
clinical and immunological range // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry,
2001. - V. 70. - P. 50-55.
OhS.J, Kurokawa K., de Almeida D. et al. Subacute inflammatory
demyelinating polyneuropathy // Neurology, 2003.
Pham H, Armstrong D. G., Harvey C. et al. Screening techniques
to identify people at high risk for diabetic foot ulceration // Diabetes
Care, 2000. - V. 23. - P. 606-611.
Reljanovic M., Reichel G., Lobisch M. et al. Treatment of diabetic
polyneuropathy with antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid): a two
year multicenter randomized double—blind placebo—controlled trial
(ALADIN II — Alpha—Lipoic acid in diabetic neuropathy // Free
Radical Research, 1999. - V. 31. - P. 171 -179.
RopperA. H The Guillain-Bane syndrome // N. Engl. J. Med., 1992. —
V. 326.-P. 1130-1136.
Ropper A. H, Gorson К. C. Neuropathies associated with parapro-
teinaemia Ц N. Engl. J. Med., 1998. - V. 338. - P. 1601 -1607.
Sabin T. D. Generalized peripheral neuropathy: symptoms, signs
and syndromes // In: D. Cros (ed). Peripheral Neuropathy. A practical
approach to diagnosis and management. Lippincott Williams &Wilkins,
2001.-P. 3-19.
Sander H. IK, Latov N. Research criteria for defining patients with
CIDP /1 Neurology, 2003. - V. 60.
Schreeb K.H, Freudenthaler S., Vormfelde S. V. et al. Comparative
bioavaikability of two vitamin Bl preparations: benfothiamine and
thiamine vononitrate // Eur. J. Clin. Pharmacol., 1997.
Smith В. E., WindebankA. J, DyckP. J. Nonmalignant inflammatory
sensory polyganglionopathy // In: Dyck P.J., Thomas P.K. (eds).
Peripheral Neuropathy, 3d ed. WB Saunders, 1993. — P. 1525-1531.
Stracke H Diagnostik und therapie der diabetischen polyneuropathie
/I Med.Welt, 1995. - V. 46. - P. 61-63.
Stracke H, Linemann A., Federlin К A benfotiamine-vitamin D
combination in treatment of diabetic polyneuropathy // Exp.Clin.
Endocrinol.Diabetes, 1996. -V. 104. - P. 311-316.
Sumner C. J., Sheth S, Griffin J.W.et al. The spectrum of neuropathy
in diabetes and impaired glucose tolerance // Neurology, 2003. — V. 60. —
P. 108-111.
The Dutch Guillain—Barre Study Group. Treatment of Guillain—
Barre syndrome with high-dose immune globulins combined with
methylprednisolon: a pilot study //Ann.Neurol., 1994. —V. 35. — P. 749-
752.
UK Prospective study (UKPD) Group. Intensive blood glucose
control with sulphonylureas or insulin compared with conventional

478
Библиография
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes
(UKPDS 33) // Lancet, 1998. - V. 352. - P. 837-853.
Van der Meche F.G.A., Schmitz the Dutch Guillian—
Barre Study Group. A randomized trial comparing intravenous immune
globuline and plasma exchange in Guillian—Barre syndrome // N. Engl.
J. Med., 1992. - V. 326. - P. 1123-1129.
Van Koningsveld R, Schmitz R, Van der Meche F, et al. Effect of
methylprednisolone when added to standard treatment with intravenous
immunoglobulin for Guillain—Barre syndrome: a randomized trial //
Lancet, 2004. - V. 363. - P. 192-196.
Verhagen W.I, Gabmels-FestenAA., Van WensenPJ.etzk. Hereditary
neuropathy with liability to pressure palsies: a clinical, electroneuro-
physiological and morphological study // J. Neuro Sci, 1993. — V. 116. —
P. 176-184.
VinikA.1., Freeman R., Erbas T Diabetic autonomic neuropathy //
Semin.Neurol., 2003. -V. 23. - P. 365-372.
VinikA.I, Maser R.E, Mitchell B.D. et al. Diabetic autonomic
neuropathy // Diabetes Care., 2003. — V. 26. — P. 1553 -1579.
WilboumA. J,, KathjiB. Diabetic Neuropathy// In: Samuels M.A.,
Feske S.K. (eds). Office practice of Neurology, 2d ed. Churchill
Livingstone, 2003. — P. 586—591.
Ziegler D., HanefeldM., RuhnauRJ et al. The ALADIN III Study
group. Treatment of symptomatic diabetic peripherial neuropathy with
antioxidant alpha-lipoic acid // Diabetes Care, 1999. — V. 22. — P. 1296 -
1301.
Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau R.J et al. The ALADIN Study
group: treatment of symptomatic diabetic peripherial neuropathy with
anti-oxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicenter randomized
controlled trial (ALADIN Study) 11 Diabetologia, 1995. — V. 38. —
P. 1425-1433.
Ziegler D., Schatz H, Conrad F. et al. The DEKAN study group.
Effects of treatment with antioxidant alpha-lipoic acid on cardiac
autonomic neuropathy in NIDDM patients // Diabetes Care, 1997. —
V.20.-P. 369-373.

ПРИЛОЖЕНИЕ
ПОЛИНЕВРОПАТИИ В МЕЖДУНАРОДНОЙ
КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ Ю-ГО
ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10)
Полиневропатии и другие поражения
периферической нервной системы (G60-G64)
Исключены: невралгия БДУ (М79.2), неврит БДУ (М79.2), пе-
риферический неврит при беременности (026.8), радикулит БДУ
(М54.1)
G60....Наследственная и идиопатическая невропатия
G60.0 .... Наследственная моторная и сенсорная невропатия (бо-
лезнь Шарко—Мари—Тута, болезнь Дежерина—Сотта,
наследственная моторная и сенсорная невропатия, типы
I-IY)
G60.1 .... Болезнь Рефсума
G60.2 .... Невропатия в сочетании с наследственной атаксией
G60.3 .... Идиопатическая прогрессирующая невропатия
I G60.8 ....Другие наследственные и идиопатические невропатии
(болезнь Морвана, синдром Нелатона, сенсорная невро-
патия с доминантным/рецессивным наследованием)
G60.9 ....Наследственная и идиопатическая невропатия неуточ-
ненная
G61....Воспалительная полиневропатия
G61.0 ....Синдром Гийена-Барре
Острый (пост-)инфекционный полиневрит
G61.1 ....Сывороточная невропатия
При необходимости идентифицировать причину исполь-
зуют дополнительный код внешних причин (класс XX).
G61.8 ....Другие воспалительные полиневропатии
G61.9 ....Воспалительная полиневропатия неуточненная
G62....Другие полиневропатии
G62.0 ....Лекарственная полиневропатия
При необходимости идентифицировать лекарственное
средство используют дополнительный код внешних при-
чин (класс XX).
G62.1 ....Алкогольная полиневропатия

480	Приложение
G62.2 .... Полиневропатия, вызванная другими токсичными ве-
ществами
При необходимости идентифицировать токсичное веще-
ство используют дополнительный код внешних причин
(класс XX).
G62.8 ....Другие уточненные полиневропатии
Лучевая полиневропатия
При необходимости идентифицировать причину исполь-
зуют дополнительный код внешних причин (класс XX).
G62.9 ... Полиневропатия неуточненная
Невропатия БДУ
G63*...Полиневропатия при болезнях, классифицированных в
других рубриках
G63.0*.. Полиневропатия при инфекционных и паразитарных бо-
лезнях, классифицированных в других рубриках
Полиневропатия при дифтерии (А36.8+), инфекционном
мононуклеозе (В27.-+), лепре (А30.-+), Лаймской бо-
лезни (А69.2+), эпидемическом паротите (В26.8+), опоя-
сывающем лишае (В02.2+), сифилисе позднем (А52.1+),
сифилисе врожденном (А50.4+), туберкулезе (А17.8+)
G63.1*.. Полиневропатия при новообразованиях (COO —D48+)
G63.2*.. Диабетическая полиневропатия (ЕЮ—Е14+ с общим чет-
вертым знаком .4)
G63.3*.. Полиневропатия при других эндокринных болезнях и
нарушениях обмена веществ (Е00 —Е07+, Е15 —Е16+,
Е20-Е34+, Е70-Е89+)
G63.4*.. Полиневропатия при недостаточности питания (Е40-
Е64+)
G63.5*.. Полиневропатия при системных поражениях соедини-
тельной ткани (МЗО—М35+)
G63.6*.. Полиневропатия при других костно-мышечных пораже-
ниях (М00-М25+, М40-М96+)
G63.8*.. Полиневропатия при других болезнях, классифициро-
ванных в других рубриках
Уремическая невропатия (N18.8+)
G64....Другие расстройства периферической нервной системы
Расстройство периферической нервной системы БДУ
Другие нарушения нервной системы (G90-G99)
G90....Расстройства вегетативной [автономной] нервной систе-
мы
Исключено: расстройство вегетативной нервной систе-
мы, вызванное алкоголем (G31.2)

Полиневропатии в международной классификации болезней	481
G90.0 ... Идиопатическая периферическая вегетативная невропа-
тия
Обморок, связанный с раздражением каротидного синуса
G90.1 ... Семейная дизавтономия [Райли—Дея]
G99*...Другие поражения нервной системы при болезнях, клас-
сифицированных в других рубриках
G99.0*.. Вегетативная невропатия при эндокринных и метаболи-
ческих болезнях
Амилоидная вегетативная невропатия (Е85.-+),
диабетическая вегетативная невропатия (ЕЮ —Е14+ с
общим четвертым знаком .4)

482
Приложение
ШКАЛА СИНДРОМА ГИЙЕНА-БАРРЕ
{Hughes R.A.C., 1990)
Функция нижних конечностей и дыхания
О — Здоров, нет симптомов СГБ
1	— Минимальные симптомы, способен бегать
2	— Способен пройти 5 м по открытому пространству без по-
мощи, передвигается с помощью рамы или инвалидной
трости, но не способен бегать
3	— Способен пройти 5 м по открытому пространству при по-
мощи другого человека, рамы, одной или двух тростей
4	— Прикован к инвалидной коляске или постели
5	— Требует искусственной вентиляции (по крайней мере, на
протяжении части дня или ночи)
Функция верхних конечностей
О — Норма
1	— Минимальные симптомы, но способен сложить руки на
макушке (при прямой голове) и противопоставить боль-
шой палец всем другим пальцам кисти
2	— Способен сложить руки на макушке при прямой голове
или противопоставить большой палец всем другим паль-
цам кисти, но не способен выполнить оба действия
3	— Сохранены некоторые движения, но не способен выпол-
нить ни одно из действий, указанных в пунктах 1 и 2
4	— Движения отсутствуют
ШКАЛА СИНДРОМА ГИЙЕНА-БАРРЕ
{Van derMeche F.G.A., Schmitz Р. I. М., 1992)
О — Норма
1	— Минимальные симптомы, но способность к ручной рабо-
те полностью сохранена
2	— Способен ходить более чем на 10 м без посторонней по-
мощи
3	— Способен передвигаться более чем на 10 м только ходун-
ком
4	— Прикован к постели или инвалидной коляске (не спосо-
бен передвигаться на 10 и более метров даже с ходунком)
5	— Необходима искусственная вентиляция, по крайней мере
— в течение части дня
6	— Летальный исход

Оценка симптомов невропатии
483
ОЦЕНКА СИМПТОМОВ НЕВРОПАТИИ
(Neuropathy Symptoms Score)
(Dyck R J. 1988)
I.	Симптомы мышечной слабости*
А. Краниальная мускулатура
Наружные мышцы глаза
Мимическая мускулатура
Язык
Глотка и гортань
Б. Конечности
Плечевой пояс и верхние конечности
Кисти
Ягодицы и бедра
Голени
II.	Нарушения чувствительности*
А. Негативные симптомы
Затруднения при идентификации предметов, помещенных
в рот
I	Затруднения идентификации предметов верхними конеч-
'	костями
Неустойчивость при ходьбе
Б. Позитивные симптомы
Ощущения онемения, «заморозки», «анестезии», покалы-
вания в любом месте
Боль — жгучая, глубинная тупая, болезненность — любой
локализации
III.	Вегетативные симптомы*
Постуральная гипотензия
Импотенция у мужчин
Нарушения мочеиспускания
Ночная диарея
*При наличии симптома по соответствующему пункту начисляется
1 балл; суммарная оценка колеблется от 0 до 17 баллов.

484
Приложение
ШКАЛА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ*
(Neurologic Disability Score — NDS)
(Dyck P. J, 1988)
Данные осмотра	Правая сторона	Левая сторона
Черепные нервы Отек дисков зрительных нервов Слабость наружных мышц глаз, иннервируемых III нервом Слабость наружных мышц глаз, иннервируемых VI нервом Слабость мимических мышц Слабость мягкого неба Слабость языка		
Мышечная слабость Дыхание Отведение плеча Двуглавая мышца плеча Плечелучевая мышца Разгибание в локтевом суставе Разгибание в лучезапястном суставе Сгибание в лучезапястном суставе Разгибание пальцев Внутренние мышцы кисти Подвздошно-поясничная мышца Ягодичные мышцы Четырехглавая мышца бедра Задние мышцы бедер Тыльное сгибание стопы Подошвенное сгибание стопы		
Рефлексы С двуглавой мышцы С трехглавой мышцы С плечелучевой мышцы Коленный рефлекс Ахиллов рефлекс		

Шкала функциональных неврологических нарушений
485
Окончание шкалы
Данные осмотра	Правая сторона	Левая сторона
Чувствительность Указательный палец (ниже основания ногтевой пластинки) Тактильная чувствительность Болевая чувствительность Вибрационная чувствительность Суставно-мышечное чувство Большой палец стопы (ниже основания ногтевой пластинки) Тактильная чувствительность Болевая чувствительность Вибрационная чувствительность Суставно-мышечное чувство		
Суммарная оценка		
* Система оценки: 0 — нарушения отсутствуют; 1 — легкие наруше-
ния; 2 — умеренные нарушения; 3 — выраженные нарушения; 4 — пол-
ное отсутствие функции или крайне тяжелые нарушения

ОБЩАЯ ШКАЛА НЕВРОПАТИИ
(Comblath и соавт., 1999)
Параметр	Оценка				
	0	1	2	3	4
Симптомы нарушения чувствительности	Нет	Только на пальцах кистей и стоп	До уровня голеностопных и лучезапястных суставов	До уровня коленных и локтевых суставов	Выше уровня ко- ленных и локте- вых суставов или вызывают функ- циональный дефицит
Двигательные симптомы	Нет	Минимальные затруднения	Умеренные затруднения	Требуется помощь	Плегия
Вегетативные симптомы (число)	0	1	2	3	4-5
Болевая чувствительность	Норма	Снижена на пальцах стоп и кистей	Снижена до уров- ня голеностопных и лучезапястных суставов	Снижена до уровня коленных и локтевых суставов	Снижена выше уровня колен- ного и локтевого суставов
Вибрационная чувствительность	Норма	Снижена на пальцах стоп и кистей	Снижена до уров- ня голеностопных и лучезапястных суставов	Снижена до уровня коленных и локтевых суставов	Снижена выше уровня колен- ного и локтевого суставов
486	Приложение

Сила мышц	Норма	Легкая слабость	Умеренная слабость	Выраженная слабость	Плегия
Сухожильные рефлексы	Норма	Снижен ахил- лов рефлекс	Отсутствует ахиллов рефлекс	Ахиллов рефлекс отсутствует, дру- гие снижены	Все рефлексы отсутствуют
Ощущение вибра- ции (количествен- ный сенсорный тест)	От нормы до 125 % от ВГН	126-150% ВГН	151-200% ВГН	201-300% ВГН	300 % ВГН
Амплитуда при исследовании икроножного нерва	Норма или снижена до 5 % НГН	76-95 % НГН	51-75% НГН	26-50% НГН	0-22 % НГН
Амплитуда при ис- следовании мало- берцового нерва	Норма или снижена до 5 % НГН	76-95 % НГН	51-75% НГН	26-50% НГН	0-25 % НГН
Общая шкала невропатии	487

488
Приложение
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
И СТАДИИ ПОЛИНЕВРОПАТИИ
(DyckP.J, 1988)
Диагноз полиневропатии устанавливается на основании сле-
дующих данных:
1.	Исследование проведения импульсов по моторным и сен-
сорным нервным волокнам.
2.	Неврологический осмотр.
3.	Количественное тестирование двигательных, сенсорных и
вегетативных функций.
4.	Наличие симптомов (субъективных проявлений) полинев-
ропатии.
Стадии	Критерии
Стадия 0 (полиневропатия отсутствует)	Менее 2 критериев
Стадия 1 (асимптомная полиневропатия)	Отклонения от нормы как минимум по 2 пунктам (критерии 1—3), но субъективные проявления отсутствуют
Стадия 2 (клинически проявляющаяся полиневропатия)	Отклонения от нормы по 2 и более пунктам (критерии 1—3), имеются субъективные проявления
Стадия 3 (полиневропатия с выраженным функциональным дефектом)	Отклонения от нормы по 2 и более пунктам (критерии 1 — 3), выраженные симптомы полиневропатии, вызывающие значительные функциональные ограничения

Симптомы невропатии в нижних конечностях
489
ШКАЛА СИМПТОМОВ НЕВРОПАТИИ
В НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
(NIS-LL: Neuropathy Impairment Scale — Lower
Limbs)
(по V. Bril, 1999)
1. Оценка моторных функций (силы мышц):
Оцениваемые мышечные группы *	Критерии бальной оценки **
Сгибатели бедра Разгибатели бедра Сгибатели голени Разгибатели голени Тыльные сгибатели стопы Подошвенные сгибатели стопы Разгибатели большого пальца Сгибатели большого пальца	0 — норма 1	— снижение силы на 25 % 2	— снижение силы на 50 % 3	— снижение силы на 75 % 3,25 — возможны движения против силы тяжести 3,50 — движения против силы тяжести невозможны 3,75 — возможно сокращение отдельных пучков мышц, движения невозможны 4	— плегия
* Оценка производится с каждой стороны отдельно.
** Суммарная оценка колеблется от 0 (норма) до 64 (полный пара-
лич).
2. Оценка сенсорных функций и сухожильных рефлексов:
Оцениваемые рефлексы	Критерии балльной оценки *
Коленный рефлекс Ахиллов рефлекс	0 — норма 1	— снижение 2	— отсутствие (выпадение)
* Оценка проводится отдельно с каждой стороны. Суммарный балл
колеблется от 0 до 8 (выпадение обоих рефлексов).
+ У пациентов в возрасте 50—69 лет ослабление сухожильных рефлексов
считается нормой и оценивается в 0 баллов, у пациентов старше 70 лет
выпадение рефлексов может быть нормой и оценивается в 0 баллов.

490
Приложение
Оцениваемые сенсорные модальности	Критерии балльной оценки *
Чувство прикосновения и давления Болевая чувствительность Вибрационная чувствительность (камертон 165 Гц) Мышечно-суставное чувство	0 — норма 1	— снижение 2	— отсутствие (выпаде- ние)
* Оценка проводится отдельно с каждой стороны. Суммарный балл
колеблется от 0 (норма) до 16 баллов (при выпадении всех четырех видов
чувствительности на большом пальце).
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ МОТОРНОЙ
И СЕНСОРНОЙ НЕВРОПАТИИ
(National Cancer Institute Cancer Therapy Evaluation Program,
Common Toxicity Criteria, Version 2.0, 1999)
Баллы	Моторная невропатия	Сенсорная невропатия
0	Норма	Норма
1	Субъективная слабость без объективных изме- нений	Утрата глубоких сухожильных рефлексов или парестезии без нарушения функции
2	Легкая объективно выявляемая слабость с нарушением функции, но без ограничения по- вседневной активности	Объективно выявляемое сни- жение чувствительности или парестезии с нарушением функции, но без ограничения повседневной активности
3	Объективно выявляе- мая слабость с ограни- чением повседневной активности	Снижение чувствительности или парестезии с ограничени- ем повседневной активности
4	Плегия	Стойкая утрата чувствитель- ности с нарушением функции

Опросник для выявления симптомов невропатии 491
ОПРОСНИК ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ симптомов
МОТОРНОЙ, СЕНСОРНОЙ И ВЕГЕТАТИВНОЙ
НЕВРОПАТИИ
(EURODIAB IDDM Complication Study)
(Kempler Р. и соавт., 1995)
Моторная невропатия
Испытываете ли Вы какие-либо непривычные для Вас затруд-
нения в следующих ситуациях:
1.	При поднимании предметов?
2.	При манипуляции небольшими предметами?
3.	При ходьбе?
4.	При подъеме по лестнице?
Сенсорная невропатия
Испытываете ли Вы:
5.	Какие-либо затруднения при идентификации предметов
на ощупь?
6.	Неустойчивость при ходьбе?
7.	Онемение или снижение чувствительность в ногах?
8.	Ощущения покалывания или ползанья мурашек в ногах?
9.	Глубинные или жгучие боли в ногах?
1
I
Вегетативная невропатия
Отмечаете ли Вы:
10.	Головокружение при вставании из положения лежа?
11.	Проблемы с мочеиспусканием?
12.	Ночные поносы?
13.	Какие-либо затруднения при половом акте?
14.	Проблемы с достижением полноценной эрекции?
15.	Проблемы с длительностью эрекции?
16.	Ночные или утренние эрекции?

Научное издание
Левин Олег Семенович
ПОЛИНЕВРОПАТИИ
Клиническое руководство
Руководитель научно-информационного отдела
канд. мед. наук Л. С. Макарян
Главный редактор Л. С. Петров
Зам. главного редактора С. А. Зайцева
Ответственный за выпуск О. В. Жукова
Корректор Ю. С. Борисенко
Компьютерная верстка В.А. Крыжко
Обложка А.Н. Дубок
Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 77.99.02.953.Д.001179.03.05 от 15.03.05.
Подписано в печать 11.05.05. Формат 84X1O8732.
Бумага офсетная. Гарнитура «Times». Печать офсетная.
Объем 15,5 печ. л. Тираж 2000 экз. Заказ № 0510780.
ООО «Медицинское информационное агентство»,
119435, Москва, М. Трубецкая, д. 8
(ММА им. И.М. Сеченова), тел./факс: 242-91-10,245-86-20;
E-mail: miapubl@mail.ru
http ://www. medagency.ru
Интернет-магазин: www.medkniga.ru
Отпечатано в полном соответствии
с качеством предоставленных диапозитивов
в ОАО «Ярославский полиграфкомбинат»
150049, Ярославль, ул. Свободы, 97
lai ||?|
ISBN 5-89481-315-8
9

Источник

Узнать больше о других заболеваниях на букву «С»:
Сдавление головного мозга;
Сенильная хорея;
Сенситивная атаксия;
Серозный менингит;
Синдром «ригидного человека»;
Синдром «чужой» руки;
Синдром беспокойных ног;
Синдром Богорада;
Синдром Веста;
Синдром Гайе-Вернике;
Синдром Гийена-Барре;
Синдром грушевидной мышцы;
Синдром запястного канала;
Синдром каротидного синуса;
Синдром Клейне-Левина;
Синдром Клиппеля-Фейля;
Синдром конского хвоста;
Синдром крампи;
Синдром Ламберта-Итона;
Синдром Ландау-Клеффнера.

Описание синдрома Клейне-Левина

синдром Клейне-ЛевинаСиндром Клейне-Левина представляет собой редко встречающееся неврологическое расстройство, которое характеризуется изменением режима сна и бодрствования. В связи с редкостью заболевания механизм возникновения приступов находится на стадии изучения. Основным проявлением болезни выступает чрезвычайно долгий период сна (до 18 часов), прерывающийся короткими стадиями бодрствования. Когда больной просыпается, ощущает сильный голод. Поведение и психические проявления претерпевают значительные изменения.

Первое описание патологии появилось еще в конце 18 века. Подробно изучением аномального состояния занимался немецкий специалист Клейне, его первые работы по данному заболеванию вышли в 1825 году. Существенные дополнения были внесены американским доктором М. Левином в середине 20 века. По именам этих ученых и был назван синдром. Другим распространенным названием в клинической теории является термин «синдром спящей красавицы». Встречаемость патологии составляет до 2 зафиксированных случаев на 1 миллион человек. Синдром наблюдается у подростков, чаще страдают лица мужского пола.

Факторы развития заболевания

Природа болезни до конца не определена. Большинство неврологов и психиатров склонно предполагать, что в основе синдрома лежит аутоиммунная этиология. Принцип теории заключается в том, что в результате перенесенного простудного заболевания развивается энцефалит, ограничивающийся только зоной гипоталамуса. В данном отделе располагаются клетки, вырабатывающие элементы (орексины), которые влияют на сонливость и бодрствование. Угнетение орексинов снижает выработку вещества, возбуждающего кору мозга. Организм переходит в состояние сна.

В период возрастной перестройки организма происходят гормональные сбои, служащие благоприятной основой для развития патологии. Спровоцировать болезнь могут и черепно-мозговые травмы, инфицирование вирусами, генерализованное заражение (сепсис), длительно сохраняющаяся высокая температура тела. Фиксируются случаи семейственной заболеваемости, что позволяет предположить генетическую природу аномалии. Так ряд экспертов считает, что синдром является врожденным, генетически обусловленным. Реализуется такое заболевание под действием гормональной перестройки в подростковом периоде, с наличием провоцирующих факторов.

Признаки патологии

Главной симптоматикой заболевания выступает длительный период повышенной сонливости, занимающий время от нескольких дней до двух месяцев. Стадия сна продолжается 18-20 часов в сутки. Подросток просыпается только для исправления естественных нужд организма. Если человека разбудить насильственным путем, это чревато последующей агрессивностью и неадекватной психической реакцией больного. Если же пациент просыпается самостоятельно, он не ощущает прилив сил от длительного сна. Через несколько часов происходит следующее засыпание. В промежутке подросток не способен контролировать пищевое поведение, так как сильный голод не проходит даже при обильном потреблении еды.

развитие булимииНа фоне основного заболевания происходит развитие булимии, когда пациент потребляет все съестное, что способен найти. При этом не наблюдается вкусовых предпочтений, сочетаемость продуктов питания не учитывается. К психическим аномалиям на этой стадии относятся:

  • повышенная агрессия к окружающим и сложившейся ситуации;
  • неадекватная сексуальность;
  • эмоциональные сбои;
  • возбужденность моторики, движений;
  • направленное сознание, суженное до удовлетворения естественных потребностей;
  • галлюцинации;
  • признаки шизофренического расстройства.

Со стороны физиологических проявлений определяются такие дисфункции:

  • повышенное потоотделение;
  • изменение цвета конечностей, пальцев, носогубного треугольника в сторону синюшности;
  • потемнение подглазных кругов.

После завершения стадии приступа больной не помнит ничего, что происходило в этот период. Он считает, что просто проснулся на следующий день после засыпания. Частота приступов насчитывает 2-3 периода за год. Пациент полностью выпадает из жизни, теряет способность к обучению, участию в общественной, социальной деятельности. Между аномальными стадиями подросток полностью здоров, эмоционально и физически ощущает себя нормально. Единственным физиологическим последствием выступает набор избыточной массы тела, что является результатом пережитой булимии.

Методы диагностирования

Постановкой диагноза занимается невролог, который опирается на анамнез. Отличить синдром Клейна-Левина от иных патологий (депрессии, нарколепсии, летаргического энцефалита, сомнамбулы) помогает и характерная особенность физиологии пациента: во время приступов не наблюдается неконтролируемого недержания мочи и глазодвигательных аномалий. Неврологические нарушения не фиксируются. Но в целях дифференциации болезни используются инструментальные методы диагностики:

  • ЭЭГ. Измерение проводимости волн через нейроны показывает аномальное замедление ритма. Иногда фиксируются всплески электронного характера в области висков и темени.
  • Полисомнография. Весь период сна подразделяется на «быстрые» и «медленные» фазы. У больных синдромом фиксируются укороченные стадии третье и четвертой фаз. Если «быстрые» фазы длятся менее десяти минут, это свидетельствует о средней степени тяжести болезни. Если продолжительность занимает менее пяти минут – о тяжелом расстройстве.
  • ПЭТ-КТ головного мозга. Диагностирование проводится как в промежуточный период, так и в период приступа. В нормальном состоянии нарушений деятельности мозга не выявляется. Картина изменяется в стадии затяжного сна. Метаболические процессы перестают фиксироваться в зонах таламуса и гипоталамуса. Данные, полученные указанным способом, полностью подтверждают характер заболевания.

ПЭТ-КТ головного мозга.Аппаратное диагностирование посредством ПЭТ-КТ позволяет стопроцентно подтвердить диагноз. Диагностика проводится только в специализированных мед-организациях, обладающих необходимым оборудованием. На страницах портала Mrt-v-msk собран полный перечень клиник, ведущих прием по данному направлению. Пользователи портала могут не только выбрать ближайшее диагностическое учреждение в любом районе города, но и сравнить центры по рейтингу, ценам на услуги, почитать отзывы пациентов, прошедших обследование.

Для записи на процедуру можно воспользоваться контактным телефоном городской службы записи. Номер размещен в верхней части страницы Mrt-v-msk. Операторы call-центра ответят на вопросы, касающиеся диагностики и подготовки к ней, сориентируют в ближайших клиниках, забронируют свободное время для сеанса. Консультирование и запись проводятся бесплатно.

Способы лечения

Специфическая методика лечения находится в стадии разработки. Так как синдром относится к редким категориям, испытать и доказать эффективность специфических препаратов не представляется возможным. Восстановительные меры направлены на снижение симптоматических проявлений:

  • Избавление от постоянной сонливости. Основной задачей лечения выступает сокращение времени, отводящего на сон пациента. В данном направлении применяются психостимулирующие фармпрепараты.
  • Перекрытие отклонений психики. Направлено на избавление от булимии, агрессии и изменений в сознании. Использование антидепрессивных средств, нейролептических препаратов и транквилизаторов показало несостоятельность. Больший эффект был достигнут при применении литиевых препаратов.

Прогноз и профилактические меры

Прогноз на полное восстановление является благоприятным. С течением времени наблюдается постепенное удлинение промежутков между приступами. Периоды гиперсомнии укорачиваются. Пациент восстанавливается самостоятельно. Остаточных неврологических нарушений не наблюдается. Течение болезни может занять от 10 до 14 лет. Самый длительный период в клинической литературе занимает 18 лет.

Так как природа синдрома Клейне-Левина до сих пор не определена, профилактических рекомендаций специалистами не разработано. Заболевание находится на этапе исследования.

Источники информации:

  • К вопросу об этиологии, клинической картине и диагностике синдрома Клейне — Левина/ Ульянова О.В., Куташов В.А.// Саратовский научно-медицинский журнал.- 2017.
  • Синдром Клейне-Левина. Современные данные и описание трех случаев/ Торопина Г.Г., Яхно Н.Н.// Неврологический журнал. – 2016.
  • Синдром Кляйне-Левина на фоне приема рекреационных препаратов/ Семёнова Е.И., Токарева Ю.В., Белова Ю.А., Котов А.С., Елисеев Ю.В.// Русский журнал детской неврологии. – 2015.
  • Современная рубрификация гиперсомний, их диагностика и лечение/ Стрыгин К.Н.// Эффективная фармакотерапия. – 2015 — №53.

Автор: Кокунин Алексей, врач-рентгенолог, эксперт MRT-v-MSK

Источник

Синдром Клейне-Левина (рекуррентная гиперсомния, периодическая спячка) характеризуется повторяющимися периодами сильной сонливости, сопровождающейся психическими и поведенческими расстройствами, расстройствами памяти и понимания.

Обычно приступ «спячки» длится около 10 дней (от 2,5 до 80 дней). В последующем эпизоды повторяются в среднем раз в три месяца в течение многих лет. Нередко первый эпизод провоцируется вирусными инфекциями верхних дыхательных путей (реже гастроэнтеритом), травмой головы, алкогольным эксцессом, воздействием анестезии, однако в литературе описаны случаи типично протекающего синдрома Клейне-Левина, когда пусковую роль играет психоэмоциональный стресс. Для таких случаев, как правило, характерно развитие гиперсомнии не по время действия стрессора, а после, когда актуальность переживаний падает. Во время периода сонливости пациент обычно спит по 16–20 часов в сутки, просыпаясь лишь для приема пищи и отправления естественных надобностей. Во время пробуждения пациенты остаются сонливыми, заторможенными, апатичными, но если им не давать спать становятся раздражительными. Важной особенностью клинической картины синдрома Клейне-Левина является то, что в межприступный период никаких неврологических или психических нарушений у пациента не обнаруживается.

Синдром Клейна-Левина является редким заболеванием, около 1 до 2 случаев на миллион. В диагностике этого синдрома обязательным является исключение других заболеваний — психических или неврологических.

Пройти необходимые исследования, получить консультацию сомнолога Вы можете в Клинике нервных болезней им. А. Я. Кожевникова, Отделении медицины сна Университетской клинической больницы № 3 1 МГМУ им. И. М. Сеченова.

Телефон:8 (499) 248-69-68

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Мазь 911 с бишофитом инструкция по применению
  • Перевод оригинального руководства
  • Укладка плинтуса на ламинат своими руками пошаговая инструкция
  • Zanussi zwt 3105 инструкция по применению стиральная
  • Лего пожарный вертолет 60108 инструкция по сборке