[13.02.2006]
Основная методическая литература по методу ЛДФ
«ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ»
под редакцией А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова;
Руководство для врачей, ОАО «Издательство «Медицина», 2005г. – 256 с.
Раздел I Методические аспекты диагностики состояния микроциркуляции крови
Глава 1 Метод лазерной допплеровской флоуметрии
Глава 2 Морфологические особенности сосудистого русла
Глава 3 Физиологические основы функционирования и регуляции тканевого сосудистого русла
Глава 4 Диагностика функционального состояния микроциркуляции крови методом ЛДФ
Глава 5 Способы инструментальной реализации ЛДФ
Раздел II Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике
Глава 6 Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике и выборе тактики лечения при повреждениях периферических нервов
Глава 7 Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике посттравматического комплексного регионарного болевого синдрома I типа
Глава 8 Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке микроциркуляторных нарушений верхних конечностей у больных вибрационной болезнью
Глава 9 Лазерная допплеровская флоуметрия в детской хирургической практике
Глава 10 ЛДФ в оценке состояния микроциркуляции в нижних конечностях при осложненных формах диабетической ангиопатии
Глава 11 ЛДФ в диагностике микроциркуляторных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких.
Глава 12 Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии при остром панкреатите
Глава 13 Исследование параметров микроциркуляции при заболеваниях пародонта с использованием дыхательной и холодовой проб
«КЛИНИЧЕСКАЯ НЕЙРОАНГИОФИЗИОЛОГИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ»
(периваскулярная иннервация и нервная трофика)
Крупаткин А.И.; М.: Научный Мир, 2003.-328с.
Раздел «Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) стр. 173-193 содержит физиологическую интерпретацию природы осцилляций микрокровотока , диагностические подходы к оценке симпатической иннервации и активности сенсорных пептидегрических волокон в системе микроциркуляции крови.
«МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ В КАРДИОЛОГИИ» под редакцией В.И. Маколкина,
М., «Визарт», 2004.-135с.
В книге рассмотрены актуальные вопросы физиологии микроциркуляции , эндотелиальной дисфункции, ангиогенеза, а также современные инвазивные и неинвазивные методы изучения микроциркуляции. Детально изложены физические основы метода лазерной допплеровской флоуметрии, даны клиническая интерпретация диагностических показателей ЛДФ, оценка гемодинамических типов микроциркуляции. В книге представлены результаты исследований микроциркуляции с помощью ЛДФ при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, осуществленные в последние годы сотрудниками кафедры и клиники факультетской терапии № 1 Московской медицинской академии им. Сеченова И.М.
В. Вирабян, Т. Данилина, доктор медицинских наук, профессор, В. Наумова, кандидат медицинских наук, А. Жидовинов, кандидат медицинских наук Волгоградский государственный медицинский университет E-mail: zhidovinov@list.ru
Обследование 2 групп пациентов показало, что в отличие от здоровых людей со сбалансированностью механизмов регуляции кровотока, у пациентов с артериальной гипертензией наблюдается снижение вазомоторной активности микрососудов с повышением тонуса резистивного звена микроциркуляторного русла.
Ключевые слова:
артериальная гипертензия
лазерная допплеровская флоуметрия
Список литературы:
- Козлов В.И., Азизов Г.А. Механизм модуляции тканевого кровотока и его изменение при гипертонической болезни // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2003; 2 (8; 4): 53–9.
- Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей. Под ред. А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова / М.: Медицина, 2005; 256 с.
- Федорович А.А., Рогоза А.Н., Гориева Ш.Б. и др. Взаимосвязь функции венулярного отдела сосудистого русла с суточным ритмом артериального давления в норме и при артериальной гипертонии // Кардиол. вестн. –2008; 3 (15, №2): 21–31.
- Чуян Е.Н., Раваева М.Ю., Трибрат Н.С. Низкоинтенсивное электромагнитное излучение миллиметрового диапазона: влияние на процессы микроциркуляции // Физика живого. – 2008; 16 (1): 82–90.
- Чуян Е.Н., Трiбрат Н.С., Ананченко М.Н. Iндивiдуально-типологiчниi особливостi показникiв мiкроциркуляцii // Вченi записки Таврiйського нацiонального унiверситету iм В.I. Вернадського. Серия “Бiологiя, хiмiя”. – 2008; 21 (60, №3): 190–203.
- Kvandal P., Stefanovsra A., Veber M. et al. Regulation of human cunaneous circulation evaluated by laser Doppler flowmetry, iontophoresis, and spectral analysis: importance of nitric oxide and prostaglandins // Microvasc. Research. – 2003; 65: 160–71.
1. Безруких М. М., Фарбер Д. А. Актуальные проблемы физиологии развития ребенка // Новые исследов. — 2014. — № 3 (40). — С. 4-20. [Bezrukikh MM, Farber DA. Aktual’nyye problemy fiziologii razvitiya rebenka. Novyye issledovaniya. 2014;3(40):4-20 (In Russ.)].
2. Вчерашний Д. Б., Ерофеев И. П., Новосельцев С. В. Возможности и ограничения метода лазерной допплеровской флоуметрии // Науч. ведом. Белгород. гос. ун-та. Сер.: Медицина. Фармация. — 2014. — № 24 (195). — С. 35-41. [Vcherashniy DB, Yerofeyev IP, Novosel’tsev SV. Vozmozhnosti i ogranicheniya metoda lazernoy dopplerovskoy floumetrii. Nauchnyye vedomosti. Seriya Meditsina. Farmatsiya. 2014;24(195):35-41 (In Russ.)].
3. Грибанов А. В., Гудков А. Б., Попова О. Н., Крайнова И. Н. Кровообращение и дыхание у школьников в циркумполярных условиях. — Архангельск: САФУ, 2016. [Gribanov AV, Gudkov AB, Popova ON, Kraynova IN. Krovoobrashcheniye i dykhaniye u shkol’nikov v tsirkumpolyarnykh usloviyakh. Arkhangel’sk: SAFU; 2016 (In Russ.)].
4. Гурова О. А. Индивидуально-типологические особенности микроциркуляции крови у детей 4-7 лет //Новые исслед. — 2014. — № 2 (39). — С. 15-23. [Gurova OA. Individual’no-tipologicheskiye osobennosti mikrotsirkulyatsii krovi u detey 4-7 let. Novyye issledovaniya. 2014;2(39):15-23 (In Russ.)].
5. Козлов В. И., Морозов М. В., Гурова О. А. ЛДФ-метрия кожного кровотока в различных областях тела // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2012. — Т. 11. — № 1 (41). — С. 58-61. [Kozlov VI, Morozov MV, Gurova OA. Laser Doppler fluxmetry of the skin microcirculation in different areas of the body. Regionarnoye krovoobrashcheniye i mikrotsirkulyatsiya. 2012;11(1):58-61 (In Russ.)].
6. Крупаткин А. И. Колебания кровотока — новый диагностический язык в исследовании микроциркуляции // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2014. — Т. 13. — № 1 (49). — С. 83-99. [Krupatkin AI. Blood flow oscillations — new diagnostic language in microvascular research. Regionarnoye krovoobrashcheniye i mikrotsirkulyatsiya. 2014;13(1):83-99 (In Russ.)].
7. Крупаткин А. И., Сидоров В. В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: рук-во для врачей. — М.: Медицина, 2005. [Krupatkin AI, Sidorov VV. Lazernaya dopplerovskaya floumetriya mikrotsirkulyatsii krovi. Rukovodstvo dlya vrachey. M.: Meditsina; 2005 (In Russ.)].
8. Крупаткин А. И., Сидоров В. В. Проблема адаптации и колебательные процессы в микроциркуляторном русле // Физиол. человека. — 2016. — Т. 42. — № 4. — С. 69-76. doi: 10.7868/S0131164616040093. [Krupatkin AI, Sidorov VV. Problem of Adaptation and Oscillatory Processes in Microvascular Bed. Fiziologiya cheloveka. 2016;42(4):69-76 (In Russ.)].
9. Крупаткин А. И., Сидоров В. В. Функциональная диагностика состояния микроциркуляторно-тканевых систем: колебания, информация, нелинейность: рукво для врачей. — М.: ЛИБРОКОМ, 2013. [Krupatkin AI, Sidorov VV. Funktsional’naya diagnostika sostoyaniya mikrotsirkulyatorno-tkanevykh sistem: kolebaniya, informatsiya, nelineynost’ (Rukovodstvo dlya vrachey). M.: LIBROKOM; 2013 (In Russ.)].
10. Кутырева О. И., Дьяконова Е. Н., Лобанова Л. В. Возрастные особенности микроциркуляции у здоровых детей // Вестн. новых мед. технол. — 2009. — Т. 16. — № 3. — С. 37-38. [Kutyreva OI, D’yakonova YeN, Lobanova LV. Vozrastnyye osobennosti mikrotsirkulyatsii u zdorovykh detey. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy 2009;16(3):37-38 (In Russ.)].
11. Литвин Ф. Б. Возрастные и индивидуально-типологические особенности микроциркуляции у мальчиков, подростков и юношей // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2006. — Т. 5. — № 1(17). — С. 44-50. [Litvin FB. Age and specific-features typological of microcirculation at boys, teenagers and young men. Regionarnoye krovoobrashcheniye i mikrotsirkulyatsiya. 2006;5(1):44-50 (In Russ.)].
12. Сонькин В. Д., Тамбовцева Р. В. Развитие мышечной энергетики и работоспособности в онтогенезе. — М.: ЛИБРОКОМ, 2011. [Son’kin VD, Tambovtseva RV. Razvitiye myshechnoy energetiki i rabotosposobnosti v ontogeneze. M.: LIBROKOM; 2011 (In Russ.)].
13. Федорович А. А. Микрососудистое русло кожи человека как объект исследования // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2017. — Т. 16. — № 4 (64). — С. 11-26. doi: 10.24884/1682-6655-2017-16-4-11-26. [Fedorovich AA. Microcirculation of the human skin as an object of research. Regional hemodynamics and microcirculation. 2017;16(4):11-26 (In Russ.)].
14. Jung F, Leithauser B, Landgraf H, et al. Doppler flux measurement for the assessment of cutaneous microcirculation — critical remarks. Clin Hemorheol Microcirc. 2013;55(4):411-416. doi: 10.3233/CH-131778.
15. Jung F, Pindur G, Ohlmann P, et al. Microcirculation in hypertensive patients. Biorheology. 2013;50(5-6):241-255. doi: 10.3233/BIR-130645.
16. Mrowietz C, Franke RP, Pindur G, et al. Reference range and variability of Laser-Doppler-Fluxmetry. Clin Hemorheol Microcirc. 2017;67(3-4):347-353. doi: 10.3233/CH-179215.
17. Straface G, Landini L, Barrella M, et al. Analysis of the microcirculatory pulse wave: age-related alterations. In: Conf Proc Engineering in Medicine and Biology Society (EMBC), 37th Annual International Conference of the IEEE; 2015 25-29 Aug; 2015:7362-7365. doi: 10.1109/EMBC.2015.7320092.
18. Tikhomirova I, Petrochenko E, Muravyov A, et al. Microcirculation and blood rheology abnormalities in chronic heart failure. Clin Hemorheol Microcirc. 2017;65(4):383-391. doi: 10.3233/CH-16206.
19. Tikhomirova IA, Oslyakova AO, Mikhailova SG. Microcirculation and blood rheology in patients with cerebrovascular disorders. Clin Hemorheol Microcirc. 2011;49(1-4):295-305. doi: 10.3233/CH-2011-1480.
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением и дисфункцией различных органов: глаз, почек, нервов, сердца, кровеносных сосудов и др. [1]. По данным международной диабетической федерации (IDF), в 2015 г. в мире насчитывалось 415 млн больных СД (каждый одиннадцатый взрослый). К 2040 г. IDF прогнозирует рост числа больных до 642 млн (каждый десятый взрослый) [2].
Вследствие распространенности и высокой частоты развития осложнений СД является одной из частых причин инвалидизации и смертности лиц работоспособного возраста [2]. В патогенезе осложнений СД важную роль играют системные микроциркуляторные нарушения. Они приводят к развитию микроангиопатии и нейропатии (через первичное поражение сосудов, участвующих в кровоснабжении периферических отделов нервной системы [3, 4]). Нарушения нервной регуляции тонуса сосудов микроциркуляторного русла, макроангиопатия, поражение почек приводят к еще большим отклонениям в функционировании микроциркуляторной сети и к замыканию «порочного круга» развития осложнений.
Рутинной процедурой, позволяющей косвенно судить о состоянии микроциркуляции, является осмотр глазного дна офтальмологом. Метод субъективен и выявляет микроциркуляторные изменения уже после манифестации осложнений, не позволяя проводить их раннюю диагностику [5], что в итоге не дает в полной мере реализовать возможности оценки микроциркуляции у пациентов для более эффективного контроля заболевания.
Альтернативной локализацией для оценки состояния микроциркуляторной сети может быть наиболее доступный для этого орган – кожа [6, 7]. Существует множество методов оценки кожного кровотока: видеокапилляроскопия, оптическая когерентная томография, лазерная допплеровская визуализация и др. [8, 9]. Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) выделяется среди прочих методов возможностью неинвазивно проводить тесты с различными видами функциональных воздействий, является относительно недорогим и простым в использовании, что обусловливает высокий интерес к ЛДФ в научной среде.
Метод лазерной допплеровской флоуметрии
Первое использование ЛДФ для оценки микроциркуляции крови датируется 1972 г., когда C. Riva и соавт. измерили перфузию сетчатки кролика [10, 11]. В медицинской практике метод впервые был применен в 1980-х гг. Так, в 1982 г. T. Tenland и соавт. проделали большую работу по адаптации метода для измерения кожной микроциркуляции крови [12], а M. Swiontkowski и соавт. в 1985 г. применили ЛДФ для измерения перфузии костного мозга [13].
Важной характеристикой метода, обусловливающей актуальность для использования в научных и диагностических целях, является его неинвазивность [8]. Принцип работы ЛДФ заключается в зондировании ткани лазерным излучением, регистрации отраженного сигнала и анализе происходящего допплеровского сдвига частоты излучения, рассеянного при взаимодействии с движущимися эритроцитами. Анализируемая глубина ткани составляет в среднем около 1 мм (для диапазона от зеленой до инфракрасной длины волны толщина зондируемого слоя может составлять от 0,5 до 2 мм). Этот слой может содержать в зависимости от типа ткани следующие звенья микроциркуляторного русла: артериолы, терминальные артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы, венулы и артериоло-венулярные анастомозы [14].
Метод позволяет неинвазивно измерять микроциркуляцию в различных локализациях: кожа, слизистые оболочки. Анализируемый конечный параметр называют перфузией. Он измеряется в относительных или перфузионных единицах и прямо пропорционален количеству эритроцитов и их средней скорости. Самым простым способом исследования кровотока с помощью ЛДФ является регистрация базовой перфузии [14, 15]. Уровень перфузии регистрируется прибором в режиме «реального времени», после чего формируется график временной зависимости перфузии – ЛДФ-грамма. Рутинный анализ ЛДФ-граммы заключается в расчете среднего значения, среднеквадратического отклонения и коэффициента вариации перфузии за определенный период времени [16].
Микроциркуляторное русло – это сложно устроенная система, которая находится в состоянии постоянной регуляции, осуществляющейся путем вазомоций – непрерывных изменений сосудистого диаметра [14]. Использование Вейвлет-преобразования ЛДФ-граммы позволяет анализировать амплитудно-частотные характеристики данных вазомоций. Считается, что частоты колебаний сосудов лежат в определенных границах в зависимости от происхождения этих колебаний. Так, самыми низкочастотными считаются эндотелиальные колебания (0,0095–0,02 Гц), затем следуют нейрогенные (0,021–0,046 Гц), миогенные (0,047–0,145 Гц), дыхательные (0,2–0,4 Гц) и сердечные (0,8–1,6 Гц) [16, 17].
Наряду с измерением базового уровня перфузии для изучения кожной микроциркуляции крови с помощью ЛДФ применяются различные функциональные пробы. Они позволяют повысить информативность исследования за счет оценки дополнительного вовлечения регуляторных механизмов посредством внешних стимулов. Одной из самых часто используемых функциональных проб является окклюзионная проба [9, 18]. Смысл пробы заключается во временной окклюзии кровотока (с помощью нагнетания давления в манжете сфигмоманометра до супрасистолических значений) на верхней или нижней конечности с последующей регистрацией постокклюзионной реактивной гиперемии. Длительность окклюзии может составлять от 1 до 5 минут, величина нагнетаемого давления варьирует от уровня на 40 мм рт.ст. выше систолического до фиксированных значений в 300 мм рт.ст. [9, 19, 20]. Способы обработки результатов также могут различаться – исследователи анализируют максимальные, средние, относительные значения постокклюзионной гиперемии, рассчитывают площадь под графиком и др. [21, 22]. Несмотря на большое количество работ с применением данной пробы, сопоставление результатов исследований затруднено из-за отсутствия стандартизации измерений.
Другими часто применяемыми пробами являются температурная, дыхательная и фармакологическая. Методики их проведения значительно варьируют в различных исследованиях [8, 9, 23]. При измерении эндотелий-зависимой/независимой вазодилатации наиболее информативными являются фармакологические пробы. Как правило, эти пробы проводят с использованием ионофореза, в качестве фармакологических агентов применяют ацетилхолин, нитропруссид натрия и др. [24–27]. При использовании фармакологических проб на результат измерений влияют факторы, определяющие эффективность ионофореза: длительность процедуры, pH раствора и его концентрация, свойства растворителя, толщина кожных покровов, их электрическая сопротивляемость, плотность расположения сальных, потовых желез и интенсивность их активности, а также ряд других параметров [9, 25, 28].
Суммируя приведенные данные, стоит отметить, что такие преимущества ЛДФ, как неинвазивность, возможность количественной оценки состояния микроциркуляторной сети, возможность использования функциональных проб для определения различных регуляторных механизмов, сделали этот метод одним из самых распространенных способов оценки микроциркуляции [9, 29]. Значительная часть научных публикаций по теме ЛДФ связана с изучением микроциркуляции при СД, артериальной гипертензии, ожогах, а также состояниях, характеризующихся нарушениями реологии крови и гемостаза [30–33].
Несмотря на обилие работ в этой области, сравнение результатов отдельных исследований, а тем более внедрение этих результатов в клиническую практику осложняется рядом метрологических и методологических аспектов: отсутствием стандартизации проб, методик регистрации данных, конструктивными различиями приборов для измерения и др. [24, 34].
Применение ЛДФ для оценки микроциркуляции у пациентов с СД
Среди нозологий, при которых сегодня практикуется использование ЛДФ в научных и/или клинических целях, СД выделяется множеством возможных точек приложения. Среди наиболее перспективных следует выделить изучение микроциркуляции в рамках ранней диагностики СД и его осложнений, уточнения риска развития осложнений, мониторинга эффективности лечения [35, 36, 37].
При этом, как было сказано выше, вопросы методологического, метрологического обеспечения подобных исследований зачастую являются уязвимым местом при попытке обобщить имеющиеся на сегодняшний день данные.
Противоречивые результаты сравнения базовой микроциркуляции у пациентов с СД и у условно здоровых добровольцев позволяют говорить о низкой информативности оценки базовой перфузии [33]. Некоторые авторы сообщают о снижении базового кровотока у пациентов с СД в сравнении с представителями контрольной группы [38], другие не находят значимых различий [39], третьи отмечают тенденцию к увеличению базового кровотока у пациентов с диабетом [40].
Большие надежды исследователи возлагают на изучение микроциркуляторных ритмов. Так, X. Tigno и соавт., 2011, в исследовании на макаках-резус с разными стадиями развития СД продемонстрировали, что хаотичность вазомоций снижается при прогрессировании СД [41]. Это можно объяснить нарушением гомеостатической функции микроциркуляторной сети и утратой возможности постоянного быстрого реагирования на изменения окружающей среды [42]. На экспериментальной модели инсулинорезистентности (крысы Wistar) J. Newmanи соавт., 1990, показали, что инсулин напрямую взаимодействует с рецепторами гладкомышечных клеток (в т.ч. сфинктеров) терминальных артериол, регулирующих кровоток через капиллярное русло. Инфузия инсулина приводила к увеличению 0,1-герцовых колебаний, которые относят к миогенному ритму [43].
Важно отметить то, что изменения вазомоций в коже могут наблюдаться у лиц с инсулинорезистентностью еще до манифестации СД 2 типа [44]. Это связано с нарушениями нейрогенного вазодилататорного механизма, реализуемого посредством ноцицептивных немиелинизированных С-волокон (поражение этих волокон также отражается в снижении вазодилататорной реакции на нагрев) [45]. Потенциально анализ таких ритмов может быть использован с целью выявления ранних проявлений полинейропатии [46]. ЛДФ показал информативность и в исследованиях кожной микроциркуляции у пациентов с СД 1 типа – применение метода позволило выявить снижение нейрогенных ритмов на предплечье по сравнению с контрольной группой [47].
К недостаткам анализа амплитудно-частотных характеристик микроциркуляторных ритмов можно отнести высокую чувствительность к изменениям условий эксперимента (температура в помещении, движения пациента), высокую длительность регистрации перфузии (30–40 минут), а также необходимость использования специализированного программного обеспечения для пострегистрационной обработки данных, что требует от оператора достаточно высокой квалификации [42].
Другим направлением использования метода ЛДФ является оценка эндотелиальной функции. С этой целью, как правило, применяют окклюзионную пробу [48, 49]. Нарушения функций эндотелия приводят к нарушению синтеза NO, что отражается в снижении постокклюзионной реактивной гиперемии, по степени выраженности которой исследователи судят об объемах резервов кровотока [21, 22]. Для оценки эндотелиальной функции у пациентов с СД могут применяться и другие виды функциональных воздействий: фармакологические и температурные пробы [50]. Дисфункция эндотелия в этих случаях также проявляется снижением вазодилататорной реакции на стимулы.
Температурные пробы позволяют задействовать максимальное число регуляторных механизмов. Было показано, что в формировании температурной вазодилатации участвуют как эндотелий, так и аксональные рефлексы [23]. Оценка с помощью одного вида воздействия сразу нескольких звеньев регуляции микроциркуляторной сети, на каждом из которых могут наблюдаться изменения, приводит к увеличению вероятности обнаружения статистически значимых отклонений микроциркуляции у пациентов с СД [50, 51].
Перспективным является использование ЛДФ в выявлении ранних нарушений микроциркуляции, сопровождающих развитие инсулинорезистентности и предшествующих развитию СД 2 типа [36, 37]. В исследованиях на экспериментальных животных было показано, что изменения микроциркуляторной сети в мышечной ткани могут приводить к формированию инсулинорезистентности [52]. J. Frisbee, 2007, в обзоре показал взаимосвязь между ожирением, инсулинорезистентностью и разрежением микроциркуляторного русла, биодоступностью оксида азота [53, 54]. При этом метод ЛДФ способен также выявлять микроциркуляторные изменения (по сравнению с контрольной группой) у людей с ожирением без СД [55].
Результаты множества научных исследований, проведенных с применением ЛДФ, позволяют говорить о том, что метод дает возможность выявлять характерные для больных СД изменения микроциркуляции, такие как нарушения эндотелиальной функции и нервной регуляции сосудистого тонуса в различных проявлениях. ЛДФ также продемонстрировала способность определять особенности микроциркуляции у лиц с ранними нарушениями углеводного обмена и высоким риском развития СД. При этом, несмотря на перспективные результаты исследований, неинвазивность и простоту использования, ЛДФ не получила распространения в практической медицине. В первую очередь это связано с низкой информативностью ЛДФ в обследовании конкретного больного: исследование микроциркуляции не помогает врачу в принятии клинического решения.
Одним из основных недостатков ЛДФ, не позволяющим делать выводы о состоянии микроциркуляции конкретного обследуемого и сдерживающим его распространение в клинической практике, является высокая вариабельность измеряемых параметров (и, как следствие, низкая воспроизводимость результатов) [9]. Вторая проблема заключается в небольшой величине различий, выявляемых между «нормой» и «патологией» при СД. Данное обстоятельство приводит к тому, что метод отлично работает при сравнении групп и проведении «научных» исследований, но практически бесполезен, когда нужно сделать вывод о состоянии микроциркуляции у пациента по единичному измерению. Можно отметить, что в ситуациях, когда эти отличия в силу патофизиологических/морфологических особенностей заболевания достаточно велики (ожоги, вибрационная болезнь), накоплен опыт применения ЛДФ в клинической практике [36, 37, 57].
Зачастую статистическая значимость (и мощность исследования) достигается не за счет увеличения величины различий, но за счет включения большего числа испытуемых в исследование. Рассмотрим гипотетический пример результатов научной работы, в которой проводили сравнение двух групп по 20 человек. Допустим, что в 1-й группе средний уровень перфузии составил 6,1±1 ПЕ, а во 2-й группе – 7,1±1 ПЕ. Значение p, рассчитанное с использованием двустороннего критерия Стьюдента, составляет 0,0032, что свидетельствует о значимости наблюдаемых различий. Если в группы включить по 30, 40, 50 человек, уровень статистической значимости вырастет еще сильнее. Но величина «p» не отражает практической значимости результатов такого исследования. Если посмотреть на функции распределения, построенные на основании этих выборок (рис. 1), то можно увидеть, что площадь их перекрытия слишком велика (более 60%) для того, чтобы использовать данные различия в диагностических целях.
Рис. 1. Смоделированные функции распределения для двух групп.
Похожая ситуация, к сожалению, наблюдается в большинстве публикуемых работ [56]. Существует два подхода уменьшения площади перекрытия данных распределений: снижение дисперсий (разброса) и увеличение различий (расстояния) между ними. Это может быть достигнуто при использовании следующих подходов:
- применение функциональных проб (в частности, проб с комбинированным воздействием);
- дополнительная математическая обработка результатов измерений (например, переход в область «относительных значений») и расчет диагностических коэффициентов.
Первый подход применяется в большинстве приведенных в данном обзоре исследований, однако, к сожалению, использования изолированных проб не всегда достаточно для достижения диагностической значимости. Кроме того, существенной проблемой, уже упомянутой нами ранее, является отсутствие стандартизованных методик проведения таких проб.
Второй подход позволяет увеличивать чувствительность метода. Например, H. Hsiu и соавт., 2014, в своем исследовании смогли выявить статистически значимые различия с помощью анализа энтропии [58]. Также можно привести пример нашей работы, где мы смогли повысить значимость различий, прибегнув к переводу микроциркуляции в «относительные» величины, оригинальных алгоритмов пострегистрационной обработки данных [59]. Комбинация данных подходов повышает диагностическую ценность ЛДФ, что в будущем, возможно, позволит перейти от «чисто научного» использования метода к его практическому применению в клинике для диагностики нарушений у конкретного пациента.
Заключение
Возможность проведения неинвазивной количественной оценки состояния микроциркуляторного кровотока в реальном времени и относительная простота использования объясняют высокую популярность ЛДФ в научных исследованиях и делают этот метод перспективным для применения в клинической практике. ЛДФ демонстрирует эффективность в выявлении микроциркуляторных изменений у больных СД: была показана информативность метода в изучении эндотелиальной дисфункции, нейропатии, ранних нарушений микроциркуляции, связанных с инсулинорезистентностью, оценке эффективности проводимого лечения и др.
К сожалению, на настоящий момент использование ЛДФ ограничено научными исследованиями. Внедрение метода в клинику сдерживается рядом методологических и метрологических факторов: большой вариабельностью измеряемых параметров, отсутствием стандартизованных алгоритмов проведения проб и пострегистрационной обработки данных.
Для распространения ЛДФ в практической медицине важно, чтобы проведение исследования давало врачу информацию, полезную для принятия клинического решения. Исследователям необходимо не только анализировать групповую статистику, но и переходить к анализу клинической информации о течении и исходе заболевания, разрабатывать диагностические модели для применения на конкретном больном. Достигнуть этого позволят применение патофизиологически обоснованных функциональных воздействий (в том числе комбинированных), стандартизация методик измерений, внедрение различных математических алгоритмов пострегистрационной обработки данных и др.
Дополнительная информация
Финансирование работы
Источник финансирования – ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Информация о вкладе авторов
Куликов Д.А. – составление плана обзора, анализ литературы, написание текста обзора (введение, раздел «Применение ЛДФ для оценки микроциркуляции у пациентов с СД»); Глазков А.А. – поиск и анализ литературы, написание текста обзора (раздел «Метод лазерной допплеровской флоуметрии»); Ковалева Ю.А. – анализ данных о клиническом применении метода, написание текста обзора (раздел «Применение ЛДФ для оценки микроциркуляции у пациентов с СД»); Балашова Н.В. – написание текста обзора (введение), составление списка литературы; Куликов А.В. – редактирование и общие правки текста обзора
1. Смирнов А.Н. Элементы эндокринной регуляции. – М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006. – 352 с. [Smirnov AN. Elementy endokrinnoy regulyatsii. Moscow: GEOTAR-Media; 2006. 352 p. (in Russ.)]
2. IDF Diabetes Atlas, 7th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2015. Available from: http://www.diabetesatlas.org.
3. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Nutrition. 1997;13(1):64-65. doi: 10.1016/s0899-9007(96)00380-2
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндокринология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 432 с. [Dedov I I, Mel’nichenko GA, Fadeev VF. Endokrinologiya. – Moscow: GEOTAR-Media, 2007. 432 p. (in Russ.)]
5. Verma A, Raman R, Vaitheeswaran K, et al. Does neuronal damage precede vascular damage in subjects with type 2 diabetes mellitus and having no clinical diabetic retinopathy? Ophthalmic research. 2012;47(4):202-207. doi: 10.1159/000333220
6. Nilsson GE, Tenland T, Ake Oberg P. Laser-Doppler methods for the assessment of microcirculatory blood flow. Transactions of the Institute of Measurement and Control. 1982;4(2):109–112. doi: 10.1177/014233128200400206
7. Holowatz LA, Thompson-Torgerson CS, Kenney WL. The human cutaneous circulation as a model of generalized microvascular function. Journal of Applied Physiology. 2008;105(1):370–372. doi: 10.1152/japplphysiol.00858.2007.
8. Wright C, Kroner C, Draijer R. Non-invasive methods and stimuli for evaluating the skin’s microcirculation. Journal of pharmacological and toxicological methods. 2006;54(1):1-25. doi: 10.1016/j.vascn.2005.09.004
9. Roustit M, Cracowski JL. Noninvasive assessment of skin microvascular function in humans: an insight into methods. Microcirculation. 2012;19(1):47-64. doi: 10.1111/j.1549-8719.2011.00129.x
10. Riva C, Ross B, Benedek GB. Laser Doppler measurements of blood flow in capillary tubes and retinal arteries. Invest Ophthalmol. 1972;11(11):936-944.
11. Swiontkowski MF. Laser Doppler Flowmetry—Development and Clinical Application. The Iowa orthopaedic journal. 1991;11:119.
12. Nilsson GE, Tenland T, Oberg PA. Evaluation of a laser Doppler flowmeter for measurement of tissue blood flow. IEEE Transactions on Biomedical Engineering. 1980;(10):597-604. doi: 10.1109/tbme.1980.326582
13. Swiontkowski M, Tepic S, Ganz R, Perren S. Laser Doppler flowmetry for measurement of femoral head blood flow. Experimental investigation and clinical application. Helv Chir Acta. 1986;53(1-2):55.
14. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. – М: Медицина; 2005. – 254 с. [Krupatkin AI, Sidorov VV. Lazernaya dopplerovskaya floumetriya mikrotsirkulyatsii krovi. Moscow: Meditsina; 2005. 254 p. (in Russ.)]
15. Almond N. Laser Doppler flowmetry: theory and practice. In: Belcaro G, Hoffman U, Bollinger A, Nicolaides A, editors. Laser Doppler. London: Med-Orion; 1994. p. 17-31.
16. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Функциональная диагностика состояния микроциркуляторно-тканевых систем: колебания, информация, нелинейность: руководство для врачей. – М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ»; 2013. – 496 с. [Krupatkin AI, Sidorov VV. Funktsional’naya diagnostika sostoyaniya mikrotsirkulyatorno-tkanevykh sistem: kolebaniya, informatsiya, nelineynost’: rukovodstvo dly avrachey. – Moscow: Knizhnyy dom «LIBROKOM», 2013. 496 p. (in Russ.)]
17. Stefanovska A, Bračič M, Kvernmo HD. Wavelet analysis of oscillations in the peripheral blood circulation measured by laser Doppler technique. IEEE Transactions on Biomedical Engineering. 1999;46(10):1230-1239. doi: 10.1109/10.790500
18. Bircher A, Boer EM, Agner T, et al. Guidelines for measurement of cutaneous blood flow by laser Doppler flowmetry. Contact dermatitis. 1994;30(2):65-72. doi: 10.1111/j.1600-0536.1994.tb00565.x
19. Ninet J, Fronek A. Cutaneous postocclusive reactive hyperemia monitored by laser Doppler flux metering and skin temperature. Microvascular research. 1985;30(1):125-132. doi: 10.1016/0026-2862(85)90044-5
20. Wilkin JK. Periodic cutaneous blood flow during postocclusive reactive hyperemia. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 1986;250(5):H765-H768
21. Yvonne-Tee GB, Rasool AHG, Halim AS, Rahman ARA. Reproducibility of different laser Doppler fluximetry parameters of postocclusive reactive hyperemia in human forearm skin. Journal of pharmacological and toxicological methods. 2005;52(2):286-292. doi: 10.1016/j.vascn.2004.11.003
22. Stiefel P, Moreno-Luna R, Vallejo-Vaz AJ, et al. Which parameter is better to define endothelial dysfunction in a test of postocclusive hyperemia measured by laser-Doppler flowmetry? Coronary artery disease. 2012;23(1):57-61. doi: 10.1097/MCA.0b013e32834e4f34
23. Cracowski JL, Roustit M. Current methods to assess human cutaneous blood flow. An updated focus on laser based-techniques. Microcirculation. 2016;23(5):337-344. doi: 10.1111/micc.12257
24. Turner J, Belch JJ, Khan F. Current concepts in assessment of microvascular endothelial function using laser Doppler imaging and iontophoresis. Trends in cardiovascular medicine. 2008;18(4):109-116. doi: 10.1016/j.tcm.2008.02.001
25. Ramsay JE, Ferrell WR, Greer IA, Sattar N. Factors critical to iontophoretic assessment of vascular reactivity: implications for clinical studies of endothelial dysfunction. Journal of cardiovascular pharmacology. 2002;39(1):9-17. doi: 10.1097/00005344-200201000-00002
26. De Caterina R. Endothelial dysfunctions: common denominators in vascular disease. Current opinion in lipidology. 2000;11(1):9-23. doi: 10.1097/00041433-200002000-00003
27. Kellogg DL, Jr., Zhao JL, Wu Y. Endothelial nitric oxide synthase control mechanisms in the cutaneous vasculature of humans in vivo. American journal of physiology Heart and circulatory physiology. 2008;295(1):H123-Н129. doi: 10.1152/ajpheart.00082.2008
28. Ferrell WR, Ramsay JE, Brooks N, et al. Elimination of electrically induced iontophoretic artefacts: implications for non-invasive assessment of peripheral microvascular function. Journal of vascular research. 2002;39(5):447-455. doi: 10.1159/000064515
29. Shepherd AP, Öberg PÅ. Laser-Doppler blood flowmetry. Springer Science & Business Media; 1990. 396 p.
30. Khatib M, Jabir S, Fitzgerald O’Connor E, Philp B. A systematic review of the evaluation of laser Doppler techniques in burn depth assessment. Plast Surg Int. 2014;2014:1-13. doi: 10.1155/2014/621792.
31. Galbois A, Bigé N, Pichereau C, Boëlle PY, et al. Exploration of skin perfusion in cirrhotic patients with septic shock. Journal of hepatology. 2015;62(3):549-555. doi: 10.1016/j.jhep.2014.10.012.
32. Van Sloten TT, Czernichow S, Houben AJ, et al. Association between arterial stiffness and skin microvascular function in individuals without and with type 2 diabetes: Combined report of The SUVIMAX2 study and the maastricht study. Am J Hypertens. 2015;28(7):868-876. doi: 10.1093/ajh/hpu246
33. Fredriksson I, Larsson M, Nystrom FH, et al. Reduced arteriovenous shunting capacity after local heating and redistribution of baseline skin blood flow in type 2 diabetes assessed with velocity-resolved quantitative laser Doppler flowmetry. Diabetes. 2010;59(7):1578-1584. doi: 10.2337/db10-0080
34. Obeid A, Barnett N, Dougherty G, Ward G. A critical review of laser Doppler flowmetry. Journal of medical engineering & technology. 1990;14(5):178-181. doi: 10.3109/03091909009009955
35. Franklin VL, Khan F, Kennedy G, et al. Intensive insulin therapy improves endothelial function and microvascular reactivity in young people with type 1 diabetes. Diabetologia. 2008;51(2):353-360. doi: 10.1007/s00125-007-0870-2
36. Wiernsperger N, Rapin RJ. Microvascular diseases: is a new era coming? Cardiovascular & Hematological Agents in Medicinal Chemistry. 2012;10(2):167-183. doi: 10.2174/187152512800388885
37. Wiernsperger NF, Bouskela E. Microcirculation in insulin resistance and diabetes: more than just a complication. Diabetes & metabolism. 2003;29(4):6S77-6S87. doi: 10.1016/s1262-3636(03)72791-8
38. Rendell M, Bamisedun O. Diabetic cutaneous microangiopathy. The American journal of medicine. 1992;93(6):611-618. doi: 10.1016/0002-9343(92)90193-f
39. Colberg SR, Parson HK, Nunnold T, et al. Effect of an 8-week resistance training program on cutaneous perfusion in type 2 diabetes. Microvascular research. 2006;71(2):121-127. doi: 10.1016/j.mvr.2005.11.005
40. Jorneskog G, Brismar K, Fagrell B. Pronounced skin capillary ischemia in the feet of diabetic patients with bad metabolic control. Diabetologia. 1998;41(4):410-415. doi: 10.1007/s001250050923
41. Tigno XT, Hansen BC, Nawang S, et al. Vasomotion becomes less random as diabetes progresses in monkeys. Microcirculation. 2011;18(6):429-439. doi: 10.1111/j.1549-8719.2011.00103.x
42. Au M, Rattigan S. Barriers to the management of Diabetes Mellitus–is there a future role for Laser Doppler Flowmetry? The Australasian medical journal. 2012;5(12):627-632. doi: 10.4066/amj.2012.1526
43. Newman J, Dwyer RM, St-Pierre P. Decreased microvascular vasomotion and myogenic response in rat skeletal muscle in association with acute insulin resistance. The Journal of physiology. 2009;587(11):2579-2588. doi: 10.1113/jphysiol.2009.169011
44. Vinik AI, Erbas T, Park TS, et al. Dermal neurovascular dysfunction in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001;24(8):1468-1475. doi: 10.2337/diacare.24.8.1468
45. Stansberry KB, Peppard HR, Babyak LM. Primary nociceptive afferents mediate the blood flow dysfunction in non-glabrous (hairy) skin of type 2 diabetes: a new model for the pathogenesis of microvascular dysfunction. Diabetes Care. 1999;22(9):1549-1554. doi: 10.2337/diacare.22.9.1549
46. Aso Y, Inukai T, Takemura Y. Evaluation of skin vasomotor reflexes in response to deep inspiration in diabetic patients by laser Doppler flowmetry. A new approach to the diagnosis of diabetic peripheral autonomic neuropathy. Diabetes Care. 1997;20(8):1324-1328. doi: 10.2337/diacare.20.8.1324
47. Bernardi L, Rossi M, Leuzzi S, et al. Reduction of 0.1 Hz microcirculatory fluctuations as evidence of sympathetic dysfunction in insulin-dependent diabetes. Cardiovascular research. 1997;34(1):185-191. doi: 10.1016/s0008-6363(97)00017-5
48. Герасимчук П.А., Кисиль П.В., Власенко В.Г., Павлышин А.В. Показатели эндотелиальной дисфункции у больных с синдромом диабетической стопы // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2014. – Т. 69. – № 5-6. – C. 107-110. [Gerasymchuk PA, Kisil PV, Vlasenko VG, Pavlyshyn AV. Endothelial Dysfunction Indicators in Patients with Diabetic Foot Syndrome. Annals of the Russian academy of medical sciences. 2014;69(5-6):107-110. (in Russ.)] doi: 10.15690/vramn.v69i5-6.1053
49. Стаценко М.Е., Деревянченко М.В. Возможности коррекции дисфункции эндотелия на фоне комбинированной антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией с сахарным диабетом 2-го типа // Кардиология. – 2015. – T. 55 – №3. – C. 17-22. [Statsenko ME, Derevyanchenko MV. Possibilities of Correction of Endothelial Dysfunction at the Background of Combined Antihypertensive Therapy in Patients With Arterial Hypertension and Type 2 Diabetes. Kardioilogia. 2015;55(3):17-22. (in Russ.)] doi: 10.18565/cardio.2015.3.17-20
50. Heimhalt-El Hamriti M, Schreiver C, et al. Impaired skin microcirculation in paediatric patients with type 1 diabetes mellitus. Cardiovascular diabetology. 2013;12:115. doi: 10.1186/1475-2840-12-115
51. Jan YK, Shen S, Foreman RD, Ennis WJ. Skin blood flow response to locally applied mechanical and thermal stresses in the diabetic foot. Microvascular research. 2013;89:40-46. doi: 10.1016/j.mvr.2013.05.004
52. Clark MG. Impaired microvascular perfusion: a consequence of vascular dysfunction and a potential cause of insulin resistance in muscle. American journal of physiology – Endocrinology and metabolism. 2008;295(4):E732-E750. doi: 10.1152/ajpendo.90477.2008
53. Frisbee JC. Reduced nitric oxide bioavailability contributes to skeletal muscle microvessel rarefaction in the metabolic syndrome. American journal of physiology – Regulatory, integrative and comparative physiology. 2005;289(2):R307-R316. doi: 10.1152/ajpregu.00114.2005
54. Frisbee JC. Obesity, insulin resistance, and microvessel density. Microcirculation. 2007;14(4-5):289-298. doi: 10.1080/10739680701282945
55. Czernichow S, Greenfield JR, Galan P, et al. Microvascular dysfunction in healthy insulin-sensitive overweight individuals. Journal of hypertension. 2010;28(2):325-332. doi: 10.1097/HJH.0b013e328333d1fc
56. Лапитан Д.Г., Рогаткин Д.А. Функциональные исследования системы микроциркуляции крови методом лазерной доплеровской флоуметрии в клинической медицине: проблемы и перспективы // Альманах клинической медицины. – 2016. – T. 69 – №44-2. – С. 249-259. [Lapitan DG, Rogatkin DA. Functional studies on blood microcirculation system with laser dopplerflowmetry in clinical medicine: problems and prospects. Almanac of Clinical Medicine. 2016;69(44-2):249-259. (in Russ.)] doi: 10.18786/2072-0505-2016-44-2-249-259.
57. Maga P, Henry BM, Kmiotek EK, et al. Postocclusive Hyperemia Measured with Laser Doppler Flowmetry and Transcutaneous Oxygen Tension in the Diagnosis of Primary Raynaud’s Phenomenon: A Prospective, Controlled Study. BioMed Research International. 2016;2016:1-9. doi: 10.1155/2016/9645705.
58. Hsiu H, Hsu CL, Hu HF, et al. Complexity analysis of beat-to-beat skin-surface laser-Doppler signals in diabetic subjects. Microvascular research. 2014;93:9-13. doi: 10.1016/j.mvr.2014.02.009
59. Глазков А.А., Куликов Д.А., Древаль А.В., и др. Разработка способа диагностики нарушений микроциркуляции крови у больных сахарным диабетом методом лазерной допплеровской флоуметрии // Альманах клинической медицины. – 2014. – T. 31 – №1. – C. 7-10. [Glazkov A.A., Kulikov D.A., Dreval, et al. Development of non-invasive method for blood microcirculation disorders diagnostics in diabetic patients using laser doppler flowmetry. Almanac of Clinical Medicine. 2014;31(1):7-10. (in Russ.)] doi: 10.18786/2072-0505-2014-31-7-10.
Кафедра акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа
Камалова К.А.
Кафедра акушерства и гинекологии №2 Башкирского государственного медицинского университета, Уфа, Россия
Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляции тазового дна у женщин
Авторы:
Мусин И.И., Камалова К.А.
Как цитировать:
Мусин И.И., Камалова К.А. Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляции тазового дна у женщин. Российский вестник акушера-гинеколога.
2018;18(6):58‑61.
Musin II, Kamalova KA. Laser Doppler flowmetry for pelvic floor microcirculatory assessment in women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(6):58‑61. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush20181806158
Основными факторами риска развития дисфункции мышц тазового дна являются беременность, роды через естественные родовые пути, родовой травматизм, системная дисплазия соединительной ткани [1—4]. Прогрессированию способствуют метаболические нарушения в тканях тазового дна вследствие соматической патологии. Число случаев заболевания у женщин репродуктивного возраста колеблется от 26 до 63,1% [5]. В настоящее время предложено большое число клинических и инструментальных методов оценки состояния тазового дна. В современной клинической практике особенную актуальность приобретает неинвазивная диагностика состояния микроциркуляторного русла. Трудности изучения микроциркуляции связаны с малыми размерами микрососудов и сильной разветвленностью внутриорганных сосудистых сетей. Одной из методик является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) [6—10]. ЛДФ успешно применяют в оценке состояния микроциркуляции у больных в эндокринологии, онкологии, урологии, офтальмологии, гастроэнтерологии, дерматологии, стоматологии, педиатрии, акушерстве и гинекологии, а также у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем [11—24].
Цель исследования — оценка состояния микроциркуляторного русла тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием методики лазерной допплеровской флоуметрии.
Задачи исследования
1. Оценить нормальные показатели кровотока передней и задней стенок влагалища у женщин репродуктивного возраста, не имевших беременностей в анамнезе.
2. Оценить показатели кровотока тазового дна у женщин после вагинальных родов, планового кесарева сечения.
Критерии включения в исследование — репродуктивный возраст, 1—2-я степень чистоты влагалища.
Критерии исключения — кесарево сечение, проведенное по экстренным показаниям; 3—4-я степень чистоты влагалища; инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза; маркеры дисплазии соединительной ткани — положительный тест «большого пальца», положительный тест «запястья», наличие гипермобильности суставов как признака синдрома дисплазии соединительной ткани. Все женщины дали письменное информированное согласие на добровольное участие в исследовании.
Материал и методы
Пациентки были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 33 женщины после самопроизвольных вагинальных родов, средний возраст пациенток составил 28±5,39 года, масса плода при рождении составила 3150±432,88 г; 1-я группа разделена на две подгруппы: пациентки с эпизиотомией в родах (всего 18) и без нее (всего 15). Во 2-ю группу вошла 31 женщина, родоразрешенная путем кесарева сечения, средний возраст пациенток составил 29±4,49 года, масса плода при рождении составила 3550±324,39 г. В 3-ю группу вошли 32 условно здоровые женщины, не имевшие беременностей в анамнезе (контрольная группа). Средний возраст пациенток составил 28±4,43 года.
Измерения проводились через 6 мес после родов на фоне лактационной аменореи. У пациенток 3-й группы измерения проводились в лютеиновую фазу цикла. ЛДФ выполняли однократно в течение 30 с с 2 точек передней и задней стенок влагалища. Всем женщинам были проведены осмотр на гинекологическом кресле, а также взятие гинекологических мазков для исследования микрофлоры. При внешнем осмотре оценивались маркеры дисплазии соединительной ткани — тест «большого пальца», тест «запястья», выявлялось наличие/отсутствие гипермобильности суставов как критерия исключения.
Для оценки состояния микроциркуляторного русла использовался лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-01. Метод основывается на определении объема перфузии крови в передней и задней стенках влагалища в течение 30 с путем измерения допплеровского сдвига частот, возникающего при зондировании ткани лазерным лучом, с последующей регистрацией излучения, отраженного от компонентов ткани. Получаемый сигнал характеризует кровоток в объеме ткани до 1,5 мм3. Регистрацию данных выполняли с помощью зонда с двух точек: 1-я точка расположена посередине условной линии, соединяющей наружное отверстие уретры и цервикальный канал, 2-я точка расположена посередине условной линии, соединяющей анальное отверстие и цервикальный канал. Фиксация зонда осуществлялась с помощью лабораторного штатива Бунзена. Полученные параметры обрабатывали с использованием программного обеспечения LAKK2_20, при этом оценивались следующие показатели:
М — среднее арифметическое значение объема перфузии крови, измеряемое в перфузионных единицах. Изменение М (увеличение или уменьшение) характеризует соответственно повышение или снижение перфузии. Параметр измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.);
σ — среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения М. Характеризует временну´ю изменчивость перфузии, отражая изменчивость кровотока во всех частотных диапазонах. Параметр измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.);
Kv — коэффициент вариации, представляющий собой соотношение между величиной перфузии ткани и ее изменчивостью. Кv=σ/М·100%. Чем выше показатель Кv, тем выше вазомоторная активность микрососудов [8, 10].
Всего проведено 172 исследования лазерной допплеровской флоуметрии.
Статистическую обработку полученных данных проводили в операционной среде Windows 7 с использованием статистических программ Statistica 6.0 и IBM SPSS Statistics 20. Для описания числовых значений выборочных данных при нормальном распределении использовали выборочное среднее и выборочное стандартное отклонение. Характер распределения количественных значений в группах рассчитывали с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Для показателей с нормальным распределением использовались методы параметрической статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка — критерий Стьюдента, коэффициент линейной корелляции Пирсона). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана. Достоверность различий количественных показателей оценивалась по критерию Манна—Уитни, а относительных показателей — по χ2-критерию Пирсона.
Результаты
Результаты ЛДФ у пациенток после вагинальных родов и кесарева сечения представлены в таблице.
В подгруппе пациенток после вагинальных родов с эпизиотомией (всего 18) рассчитаны следующие показатели: М передней стенки (Мпст) — 12,55±0,5 пф.ед., М задней стенки (Мзст) — 13,15±0,62 пф. ед, среднеквадратическое отклонение σ передней стенки (σпст) — 1,63±0,23 пф.ед. среднеквадратическое отклонение σ задней стенки (σзст) — 1,7±0,3 пф.ед., коэффициент вариации Kv передней стенки (Kvпст) — 12,66±1,9%, Kv задней стенки (Kvзст) — 13,14±2,45%.
В подгруппе пациенток после вагинальных родов без эпизиотомии (всего 15) рассчитаны следующие показатели: М передней стенки (Мпст) — 13,8±1,01 пф.ед., М задней стенки (Мзст) — 14,5±1,22 пф.ед., среднеквадратическое отклонение σ передней стенки (σпст) — 1,92±0,23 пф.ед., среднеквадратическое отклонение σ задней стенки (σзст) — 2,21±0,18 пф.ед., коэффициент вариации Kv передней стенки (Kvпст) — 13,81±1,34%, Kv задней стенки (Kvзст) — 14,3±1,24%.
В подгруппе женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, рассчитаны следующие показатели: М передней стенки (Мпст) — 16,9±0,62 пф.ед., М задней стенки (Мзст) — 17,8±0,5 пф.ед., среднеквадратическое отклонение σ передней стенки (σпст) — 2,43±0,27 пф.ед., среднеквадратическое отклонение σ задней стенки (σзст) — 2,67±0,16 пф.ед., коэффициент вариации Kv передней стенки (Kvпст) — 14,32±1,8%, Kv задней стенки (Kvзст) — 15,36±0,77%.
Так как в литературе отсутствуют данные о нормальных показателях ЛДФ со стенок влагалища у женщин репродуктивного возраста, средние показатели ЛДФ в 3-й группе мы приняли за условную норму. Рассчитаны следующие показатели: М передней стенки (Мпст) — 19,5±0,57 пф.ед., М задней стенки (Мзст) — 20,5±1,11 пф.ед., среднеквадратическое отклонение σ передней стенки (σпст) — 3,22±0,32 пф.ед., среднеквадратическое отклонение σ задней стенки (σзст) — 3,84±0,32 пф.ед., коэффициент вариации Kv передней стенки (Kvпст) — 16,56±1,73%, Kv задней стенки (Kvзст) — 18,01±1,66%.
Обсуждение
Все три группы были сопоставимы между собой по возрасту пациенток. 1-я и 2-я группы сопоставимы между собой по массе тела плода при рождении.
Показатели ЛДФ задней стенки влагалища во всех группах имели тенденцию к увеличению по сравнению с таковыми передней стенки.
В группе женщин после родов через естественные родовые пути показатель ЛДФ был достоверно ниже, чем в 3-й (контрольной) группе. В подгруппе женщин с проведенной эпизиотомией показатели имели тенденцию к снижению по сравнению с таковыми в подгруппе без эпизиотомии, что позволяет предполагать тенденцию к снижению показателей микроциркуляции у данной группы женщин в связи с травмой промежности в родах.
В группе женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения (2-я группа), также выявлено достоверное снижение кровотока по сравнению с показателями контрольной группы, однако эти показатели были несколько выше, чем значения ЛДФ у женщин после самопроизвольных родов. Очевидно, что во 2-й группе имеют значение иные механизмы нарушения микроциркуляции, не связанные с процессом родов. По мнению авторов, это может быть связано с травматизацией сосудов во время оперативного вмешательства, и, как следствие, с ишемией мышечных, фасциальных и нервных структур малого таза.
Выводы
1. Метод лазерной допплеровской флоуметрии является неинвазивным, его можно использовать для диагностики нарушений микроциркуляции тазового дна.
2. У женщин после самопроизвольных вагинальных родов и кесарева сечения зарегистрировано значимое снижение кровотока, по данным ЛДФ, по сравнению с показателями контрольной группы, что обусловливает необходимость проведения более детального мониторинга этих групп пациенток, а также использования программ послеродовой реабилитации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: kosya1987@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-3341-8051