Личко а е подростковая психиатрия руководство для врачей л медицина 1985

генеза психических расстройств, их дифференциальной диагно­стики, прогноза, лечения и реабилитации. Неравномерность глав по величине определяется не только различным уровнем зна­ний, накопленных по данному вопросу, но и его значением в подростковой психиатрии. Описание особо актуальных для подросткового возраста форм психических заболеваний — вяло­текущей шизофрении и участившихся в последние годы в этом возрасте шизоаффективных психозов — выделено в особые главы.

В данной книге отсутствует одна глава, необходимая в любом психиатрическом руководстве и одна из самых актуальных в детской психиатрии — глава об олигофрении. Дело в том, что диагностика этого страдания в настоящее время практически осуществляется в детском возрасте. Подростки, страдающие олигофренией, становятся предметом забот олигофренопедаго­гики и органов социального обеспечения.

После 14 лет обычно приходится осуществлять экспертную оценку пограничной умственной отсталости, которая обычно проявляется именно в этом возрасте. Но она является вариантом нормы, а ее распознание — задачей медицинской психологии. Однако подростковому психиатру приходится сталкиваться с психопатоподобными нарушениями поведения на фоне легких степеней олигофрении и с довольно редкими случаями психозов у таких подростков.

Психопатоподобные нарушения при дебильности у подростков представляют собой особенно актуальную проблему. Этот пробел, справедливо отмеченный В. В. Нагаевым (1981) в рецензии на первое издание данной книги, восполнен соответствующей новой главой.

Автор отдает себе отчет, что эта книга, остающаяся первой попыткой дать систематическое изложение курса подростковой психиатрии, не может не быть лишена многих, и возможно даже существенных, недостатков. Нами с благодарность^ будут приняты все замечания.

Автор остается глубоко признательным за советы, данные при просмотре этого труда в рукописи перед первым изданием, ее рецензенту — одному из старейших и видных психиатров-клиницистов нашей страны — профессору Дмитрию Сергеевичу Озерецковскому.

Часть первая ОБЩАЯ ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

Глава I

ФИЗИЧЕСКИЕ И СОЦИОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

ПОДРОСТКОВЫЙ ВОЗРАСТ КАК ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД

Подростковый период жизни составляет переходный этап между детством с его полной зависимостью от старших и невоз­можностью просуществовать без них и взрослым возрастом с его способностью к самостоятельной жизни, воспроизведению и воспитанию потомства. Подростковый возраст называют также пубертатным периодом, так как он охватывает процесс полового созревания от его первых признаков до полного завершения.

Переходным подростковый возраст является также в социо­психологическом отношении. Именно на этот период падает фор­мирование характера, т. е. основы личности. В это же время выявляются и закладываются некоторые другие личностные ком­поненты — способности, наклонности, интересы, значительная часть социальных отношений. Этот возраст неслучайно называют «трудным». Становление характера, переход от опекаемого взрослыми детства к самостоятельности — все это обнажает и заостряет слабые стороны личности, делает ее особенно уязви­мой и податливой неблагоприятным влияниям среды. Бурные нейрогормоиальные пертурбации этого периода сопряжены с выявлением скрытых до этого генетически обусловленных задат­ков. Именно поэтому на подростковый возраст падает большин­ство дебютов эндогенных психических заболеваний.

Граница подросткового возраста в медицинской, педагогиче­ской, психологической, социологической и юридической литера­туре понимаются по-разному: то как 11—14 лет, то как 14—18 лет, то как 12—20 лет и т. д. С позиций подростковой психиатрии, к этому возрасту наиболее рационально относить весь период полового созревания — от его первых признаков до наступления полной зрелости. С последней в настоящее время в большинстве стран совпадает возраст юридической самостоя­тельности — 18 лет.

С психологической точки зрения, период полового созревания делят на две части — негативную и позитивную стадии. В пер­вой из них (до 15 лет) подросток противопоставляет себя дру­гим, особенно старшим, всюду противоречит, не подчиняется уста­новлениым правилам и порядкам. В позитивной стадии (с 16 лет) выступает противоположная тенденция к социоли-зации, приобщению к духовным ценностям своего времени, выработке жизненных правил. Разделение на негативный и пози­тивный периоды давно было предложено в трудах по детской психиатрии [Аккермаи В. И., Брайпипа М. Я., 1936 — цит. по В. А. Гурьевой, 1980; Tramer M., 1949]. Однако такое разделе­ние весьма спорно. Не говоря уже о том, что возрастные границы при акселерации смещены, нельзя не заметить, что обе тенден­ции — и «негативная», и «позитивная» — проходят через весь подростковый период—возраст лишь меняет формы их прояв­ления. Для оценки степени акселерации или инфантилизма, для суждения о прогностическом значении возраста, в котором начи­наются различные психические расстройства, более важно ориентироваться не на эти весьма условные стадии, а на пока­затели созревания и выделять соответствующие фазы (табл. 1).

Таблица 1. Основные периоды подросткового возраста
Название периода	Возраст	Развитие вторичных половых	Рост	Масса тела
	(годы)	признаков и рост тела	(см)	(кг)
		Мужской пол
П редподростковы й	10—11	Начало увеличения полового члена и	141	34
(предпубертат-		яичек. Начало бурного роста тела	±6	±7
ная фаза)		(5 см в год в среднем)
Младший подрост-	12-13	Единичные пушковые волосы у корня	152	43
ковый (1 -я пу-		полового члена. Начало частых	±7	±8
бертатная фаза)		эрекций. В конце — набухание груд-
		ных желез. Ломка голоса
Средний подрост-	14^-15	Густые длинные курчавые волосы на	165	52
ковый (2-я пу-		лобке в виде треугольника. Единич-	±8	±8
бертатная фаза)		ные волосы в подмышечной впадине
	Пушок на верхней губе. Набуха-
		ние грудных желез. Первые эяку-
		ляции (поллюции, онанизм). Интен-
		сивный рост скелета (на 7 см в год
		в среднем). Начинает выступать
		кадык.
Старший подрост-	16—17	Оволосение лобка в виде ромба.	174	62
ковый (3-я пу-		Обильный рост волос в подмышеч-	±7	±9
бертатная фаза)		ной впадине. Рост усов. Пушок на
	щеках и подбородке. Замедление
		роста (2—3 см в год в среднем).
		Стойкий мужской тембр голоса
Послеподростко-	18—19	Рост бороды. Появление волос на гру-	175	64
вый (постпубер-		ди. Резкое замедление роста скеле-	±7	±8
татная фаза)		та (1 см в год в среднем)
		Женский пол
П редподр ост ковы й	10—11	Рост костей таза. Единичные пушко-	141	34
(предпубертат-		вые волосы на лобке. Начало роста	±7	±7
ная фаза)		молочных желез
Название периода	Возраст (годы)	Развитие вторичных половых признаков и рост тела	Рост (см)	Масса тела <кг)
Младший подрост-	12—13	Первые месячные (обычно без овуля-	154	44
ковый (1-я пу-		ции). Интенсивный рост волос на	±7	±8
бертатная фаза)		лобке. Единичные волосы в подмы­шечной впадине. Пигментация сос­ков. Интенсивный рост скелета (в среднем на 7 см в год)
Средний подрост-	14—15	Волосы с лобка переходят на внутрен-	160	53
ковый (2-я пу-		нюю поверхность бедер. Рост волос	±6	±8
бертатная фаза)		в подмышечной впадине. Возмож-
	ность нормальной беременности. Замедление роста скелета (2—3 см в год)
Старший подрост-	16—17	Регулярные месячные. Остановка ро-	162	55
ковый (3-я пу-		ста скелета	±6	±8
бертатная фаза)
После подростко-	18—19	Без изменений в сравнении с преды-	То же	То же
вый (постпубер-		дущим периодом
татная фаза)

ФИЗИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ. АКСЕЛЕРАЦИЯ И ИНФАНТИЛИЗМ

Основной физической особенностью подросткового возраста являются половое созревание и интенсивный рост, сопряжен­ные с бурными нейроэндокринными сдвигами. Половое и общее физическое созревание обычно идут одновременно. В табл. 1 приводятся основные периоды физического созревания у под­ростков. Показатели в этой таблице представлены на основании обобщения данных из различных руководств и монографий.

Акселерация развития. Ускоренное созревание подростков как массовое явление («эпохальная акселерация») проявилось во второй половине нашего столетия. В прошлых поколениях половое созревание начиналось у девочек в 12—14 лет, а у маль­чиков в 13—15 лет и завершалось у девушек в 18—20, а у юно­шей в 20—23 года. С 50-х годов у многих подростков половое созревание стало начинаться раньше на 1—2 года, а физическая зрелость достигаться значительно быстрее. Если в прошлых поко­лениях рост скелета прекращался у женщин к 20—22 годам, а у мужчин в 23—25 лет, то при акселерации он стал заканчи­ваться у девушек даже к 16—17, а у юношей к 17—19 годам. По сравнению с когортой подростков 30—40-х годов показа­тели окостенения скелета «помолодели» на 1—3 года [Паш­кова В. А., 1973 —цит. по А. Е. Личко 1983].

У акселерированных подростков мужского пола уровень тесто­стерона в крови в 13 лет достигает уровня 16-летних со своевре­менным развитием, а в 14—15 лет, когда созревание еще не завершено, превышает уровень 16—17-летних и соответствует уровню взрослых [Коханенко Э. М. и др., 1983; Александ­ров А. А., Стабровский Е. М., 1984].

Феномену акселерации посвящена достаточно большая лите­ратура [Зельцер А., 1968; Властовский В. Г., 1976 —цит. по А. Е. Личко, 1983]. Причины ее неясны. Она связывается и с изменениями солнечной активности, и с повышенной радиацией* и с урбанизацией, т. е. ростом больших городов и перемещением в них масс населения из сельских местностей, и с широким распространением смешанных браков вследствие ломки нацио­нальных, религиозных и социальных традиций, и со значитель­ным улучшением питания, особенно с потреблением большого количества белков и витаминов, и с другими факторами. Несом­ненно резкие социально-экономические, культурные и социопси­хологические сдвиги, охватившие большую часть человечества после второй мировой войны, явились если не прямой, то опосре­дованно действующей причиной акселерации. У привилегиро­ванной части населения ее признаки начали постепенно выяв­ляться в конце прошлого столетия.

В конце 70-х — начале 80-х годов появились признаки того, что как будто акселерация физического развития у подростков пошла на убыль. Так, например, в г. Герлице (ГДР) у девочек, родившихся в 1954 — 1958 гг., первые месячные появились в среднем в возрасте 12 лет 3 мес (т. е. в 1966—1970 гг.— в пе­риод расцвета акселерации), а у родившихся в 1961 —1963 гг. в среднем в 13 лет [Richter J., 1981].

Акселерация развития делает подростковый период особенно трудным, усугубляя его физические и социопсихологические особенности.

Акселерация по типу интенсификации фи­зического развития является наиболее неблагоприят­ным вариантом [Лебединская К. С, 1969]. Сюда относятся случаи, когда предпубертатная и даже первая пубертатная фазы начинаются своевременно, без признаков ускоренного раз­вития, а затем (в 13—15 лет) подросток скачком, за 1—2 года, проходит вторую и третью пубертатные фазы и в 14—16 лет оказывается уже в постпубертатном периоде и выглядит, как взрослый. В этих случаях подростковый период нередко сопро­вождается выраженными вегетативно-эндокринными расстрой­ствами (сердцебиения, колебания артериального давления, «беспричинный» субфебрилитет, нарушения сна от бессоницы до повышенной сонливости, волчий аппетит, жалобы на чувство жара, ознобы, повышенную потливость, ортостатические явле­ния, непереносимость жары и духоты). К этому присоединяются аффективные нарушения — маломотивированные колебания настроения* взрывчатость, конфликтность. Сексуальность чаще всего проявляется интенсивным онанизмом или ранним началом половой жизни. Однако повышенная сексуальность встречается только в части случаев.

Акселерация, особенно выраженная или по типу интенсифи­кации, является одним из факторов, предрасполагающих к нерв­но-психическим нарушениям. Среди подростков с различными психопатоподобными расстройствами акселерация встречается значительно чаще, чем в общей популяции. Она способствует также острым дебютам эндогенных психозов в 10—12 лет [Со-сюкало О. Д. и др., 1978].

Инфантилизм и его виды. На фоне общей акселерации за­держка физического и сексуального развития стала особенно острой проблемой. Инфантильные подростки среди акселериро-ванных сверстников сильнее ощущают свою неполноценность.

Инфантилизм не менее, чем акселерация, может служить почвой для нервно-психических расстройств, как эндогенных (шизофрения, некоторые вилы конституциональных психопатий и др.), так и психогенных. Физический инфантилизм часто соче­тается с психическим, т. е. с незрелостью для данного календар­ного возраста поведения, интересов, с недостаточной самостоя­тельностью, недоразвитием чувства долга, ответственности и т. п. при вполне удовлетворительном интеллекте и спо­собностях.

Инфантилизм довольно распространен в общей популяции — в нерезко выраженной степени его можно встретить по крайней мере у 10 % подростков. При нем создается предрасположение к непсихотическим психопатоподобным нарушениям поведения и к психопатоподобным и неврозоподобным картинам при шизоф­рении [Лебединская К. С, 1969; Сосюкало О. Д. и др., 1978, 1980]. Установлены определенные корреляции между инфанти­лизмом и типами акцентуаций характера — чаще встречаются истероидный и лабильно-истероидный, неустойчивый и конформ­ный типы, заметно реже — эпилептоидный [Мельникова В. И., Шишулин В. П., 1979].

В подростковом возрасте можно видеть следующие типы инфантилизма, сходные с теми, которые были описаны Г. Е. Су­харевой (1959) в детском возрасте.

Психофизический, или гармоничный, инфан­тилизм начинает выявляться с первых классов школы, но особенно явным становится именно в подростковом возрасте. Характерно грацильное, тонкое телосложение, мелкие черты лица, его не по возрасту «детское выражение», а также чрез­мерная эмоциональная и вегетативная лабильность. Отставанию в физическом созревании соответствует сохранение интересов и увлечений, а также манеры вести себя, свойственных более младшему возрасту. Не только в среднем, но даже и в старшем подростковом возрасте доминирует интерес к играм. Такие под­ростки любят компании более младших товарищей и отличаются несамостоятельностью, детской бесцеремонной требователь­ностью, капризностью и некоторой «наивностью при достаточном запасе знаний — учатся обычно вполне удовлетворительно.

На всем протяжении подросткового возраста*—от К? до 17 лет — у инфантильных мальчиков обнаружено достоверное снижение уровня тестостерона в крови [Коханенко Э. М. и др., 1983; Александров А. А., Стабровский Е. М., 1984].

Психический инфантилизм на фоне нор­мального или а к селериро в анно г о физиче­ского развития особенно проявился в последние десяти­летия. Он обнаруживается в среднем и старшем подростковом возрасте и касается прежде всего интересов и поведения. Задер­живается развитие чувства долга, ответственности, умения согласовывать свои желания с обстановкой, с интересами дру­гих, гибко учитывать ситуацию. Медленно формируются морально-этические принципы. Несмотря на ускоренное физиче­ское развитие, иногда бросается в глаза детское выражение лица («лицо ребенка на туловище взрослого»). Этот вид инфан­тилизма может служить хорошей иллюстрацией психического дизонтогенеза [Ковалев В. В., 1981] —неравномерного разви­тия различных сторон психики: ускорения одних, задержки других.

Дисгармоничный (эндокринопатический) инфантилизм бывает связан с нарушением или некоторой недостаточностью функции эндокринных органов — гипофиза и половых желез прежде всего (гипогенитальный и гипофизар-ный инфантилизм).

Гипогенитальный инфантилизм бывает двух видов — консти­туциональный и церебрально-органический.

Конституциональный гипогенитализм проявляется запазды­ванием появления вторичных половых признаков, недостаточным развитием гениталий (у мальчиков половой член обычно малого размера). Детское круглое румяное лицо нередко сочетается с высоким ростом. Особенно длинными бывают голени и бедра при умеренном развитии кистей и стоп (высокий рост при аксе­лерации обычно сочетается с крупными кистями и стопами — таким подросткам требуются большие размеры перчаток и обу­ви). Костяк и мышечная система развиты слабо. Показатели окостенения запаздывают на 2—3 года. Может наблюдаться склонность к полноте.

К 18—19 годам в отношении сексуального развития такие подростки обычно догоняют своих сверстников и превращаются в высоких юношей и девушек с достаточно развитыми вторич­ными половыми признаками [Лебединская К. С, 1969].

Присущие же таким подросткам черты психического инфан­тилизма сохраняются и тогда, когда они становятся взрослыми. Медлительность и неуклюжесть движений, ручная неумелость, нерешительность в поступках сочетаются со склонностью к импульсивности. Они отличаются робостью, осторожностью и большой привязанностью к родителям. Рано осознают и тя­жело переживают свой недостаток и избегают всех ситуаций, где их сексуальное недоразвитие может обратить внимание сверстников. Повзрослеэ, они остаются наивными, ищут опеки у старших, очень осмотрительны в выборе сексуальных партне­ров и при вступлении в брак.

Церебрально-органический гипогенитализм является след­ствием негрубого резидуального поражения головного мозга после тяжелых нейроинтоксикаций или длительных истощающих заболеваний в раннем детстве. Внешние проявления здесь сходны с конституциональным гипогенитализмом, но к ним добавляются рассеянность, плохая память, невысокий интеллект и связанные с ними трудности обучения, а также склонность к ипохондричности. Часто наблюдается энурез, даже в школьные годы. В 16—18 лет инфантилизм может сменяться, хотя запоз­далым, но весьма бурным половым созреванием, напоминающим акселерацию по типу интенсификации с эффективностью и ве­гетативными проявлениями диэнцефальной дисфункции [Лебе­динская К. С, 1969].

Гипофизарный инфантилизм (субнанизм) встречается относи­тельно редко. Маленький рост, недоразвитые гениталии соче­таются с не по-детски серьезным выражением лица («малень­кие старички») и с определенными психическими особенно­стями — обстоятельностью, хозяйственностью, стремлением опекать малышей, играть с ними в детские игры. Инфантильные черты обнаруживаются еще с детства.

Соматогенный инфантилизм можно наблюдать у детей и подростков, которые в силу какого-либо заболевания (например, хронического артрита) были надолго прикованы к постели или крайне ограничены в двигательной активности. В прошлых поколениях большое значение имели также сомати­ческие заболевания с длительной интоксикацией (например, туберкулез). В настоящее время при интенсивном лечении и правильном режиме их инфантилизирующая роль отошла на задний план. Однако некоторую инфантилиЗацию стали вызы­вать хронические аллергические заболевания (бронхиальная астма, нейродермиты, даже тяжелые длительные тонзиллиты).

Для соматогенной инфантилизации свойственно преимуще­ственное отставание развития костно-мышечной системы и мо­торики при удовлетворительном, а иногда и ускоренном поло­вом созревании. Психические черты инфантилизма более всего касаются навыков и умений, а отсюда беспомощность, зави­симость от старших, тяготение к обществу малышей.

Инфантилизация какследствие неправиль­ного воспитания чаще всего возникает при сочетании двух его видов — доминирующей (чрезмерная опека) и потвор­ствующей («кумир семьи») гиперпротекции со стороны родите­лей. Стремление отгородить сына или дочь от сверстников из опасения дурных влияний* избавление от всякого самообслу­живания, ограничение в подвижных играх из-за страха травм, потакание прихотям приводит к задержке развития двигатель­ных навыков и умений, к неловкости, недостаточной физиче­ской силе, неумению общаться со сверстниками, неспособности сдерживать свои желания. Отсюда тяготение к младшим, кото­рыми можно повелевать и среди которых легче маскировать свою несостоятельность, а также недостаточное развитие чувства долга и ответственности.

Психофизический и дисгармоничный (кроме церебрально-органического) инфантилизм являются эндогенными. Возможна их генетическая обусловленность — иногда инфантилизм был у- кого-либо из кровных родственников. С возрастом проявле­ния этих видов инфантилизма сглаживаются, но никогда не про­ходят полностью. До пожилого возраста такие субъекты остают­ся моложавыми, зато старение может наступить рано и быстро. Причина психического инфантилизма на фоне физической аксе­лерации недостаточно ясна: возможно, в какой-то мере он обусловлен недостатками воспитания, этой акселерации не учитывающим. Соматогенный инфантилизм в благоприятных условиях нивелируется. Инфантилизирующее воспитание может оставить на всю жизнь печать в виде истероидных черт характера.

У взрослых признаками психического инфантилизма счи­таются прямодушная восторженность, стремление без задержки удовлетворять возникшие желания, эмоциональная лабильность, склонность к яркому фантазированию, сочетание формально-обязательного выполнения обязанностей и подчиняемости с беззаботностью, отвлекаемостью, капризностью, неустойчи­востью интересов, обидчивости и впечатлительности с робостью и застенчивостью [Чахкиева Л. О., 1971 — цит. по Г. К. Уша­кову, 1978]. Однако всю гамму этих признаков нечасто прихо­дится наблюдать, а по отдельности они скорее могут служить признаками некоторых акцентуаций характера, чем психического инфантилизма.

Оценка акселерации и физического инфантилизма. Для под­росткового психиатра при любых случаях психических нару­шений — от непсихотических девиаций поведения до острых пси­хозов — важно иметь представление, на каком фоне все это раз­вертывается (на какой стадии полового созревания, имеет ли место акселерация или инфантилизм).

Об акселерации следует говорить, если подросток по ряду показателей обгоняет на один-два периода стандарты своего календарного возраста (см. табл. 1). О задержке физического развития, о наличии физического инфантилизма свидетельствует отставание на один-два периода. Опережение или отставание на один период можно расценивать как умеренные акселерацию или инфантилизм, на два периода — как выраженные.

Ретардация и инфантилизм. В последние годы стал распро­страняться термин «ретардация» как противоположность «аксе­лерации». По значению же этот термин лишь частично совпа­дает с понятием «инфантилизм». Ретардация (т. е. задержка, запаздывание) подразумевает, что со временем отставание может быть наверстано, но при большинстве видов инфанти­лизма определенные его черты сохраняются и у взрослых. Кроме того, ретардация может подразумевать также задержку интел­лектуального развития (mental retardation американских авто­ров), чего не бывает при инфантилизме.

Психический дизонтогенез. Этот термин, предложенный В. В. Ковалевым в 1976 г. [Ковалев В. В., 1981], является понятием, включающим как ретардацию, так и асинхронию раз­вития, т. е. неравномерное психическое развитие с выраженным опережением одних психических функций и свойств и с отста­ванием других. Психический инфантилизм может служить одним из примеров такой асинхронии, так как при большинстве его видов интеллектуальное развитие не задержано, инфантильность же проявляется в несоответствующих возрасту интересах, пове­дении, недостатке чувства ответственности и т. п.

СОЦИОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ. ПОДРОСТКОВЫЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Психологические особенности подросткового возраста в случаях, когда они особенно выражены, получили название «подростко­вого комплекса», а связанные с ними нарушения поведения — «пубертатного криза» [Homburger F., 1926]. В качестве общих особенностей этого возраста отмечаются изменчивость настрое­ния с переходами от безудержного веселья к унынию и ряд попеременно выступающих полярных качеств. Особая подростко­вая сенситивность — чувствительность к оценке другими своей внешности, способностей, умений сочетается с излишней само­уверенностью, чрезмерной критичностью и пренебрежением в отношении суждений взрослых. Тонкая чувствительность порою уживается с поразительной черствостью, болезненная застен­чивость с развязностью, желание быть признанным и оценен­ным другими с бравированием независимостью, борьба с авто­ритетами, общепринятыми правилами и распространенными идеалами с обожествлением случайных кумиров, слепым подра­жанием моде, чувственное фантазирование с сухим мудр­ствованием.

В 70-х годах в западной психиатрической и психологической литературе широкое распространение получила концепция Е. Erikson (1968) о «кризисе идентичности» как о главной особенности подросткового возраста. Под «иден­тичностью» подразумевается определение себя как личности, индивидуальности, ответ самому себе на вопрос «Кто я такой?». Считается, что кризис идентичности достигает вершины в старшем подростковом возрасте. Формирование идентич­ности рассматривается с психоаналитических позиций как «результат распада детского Я» и необходимости синтеза нового «взрослого Я», как процесс обра­зования «сверх Я» — с последним связывается выработка сдерживающих мо­рально-этических принципов и т. п. Если личность — это представление об индивидууме, которое складывается у других, то «идентичность» — это представ­ление о самом себе. Но даже если оставить в стороне спекулятивные психоана­литические построения, нельзя не заметить, что самой «идентичности», процессу познания самого себя в концепции Е. Erikson придается самодавлеющее значе­ние. Этот процесс рассматривается как первоисточник всех трудностей и всех нарушений поведения в подростковом возрасте. Подобный подход может служить базой для психоаналитической психотерапии, но мало чем помогает в понимании патологических наоушений поведения у подростков и в разработке мер для их коррекции.

По мнению G Nissen (1971), пубертатный криз, кроме «кризиса идентич­ности» слагается также из «кризиса авторитета» и «сексуального кризиса». Кризис авторитета выводится как следствие эдипова комплекса, как «протест против отца». Слабая роль отца в современной семье, как правило перестав­шего быть «символом власти», или его отсутствие в неполных семьях ведет к распространению этого протеста на все авторитеты мира взрослых. Край­ними проявлениями этого кризиса являются побеги из дома и бродяжничество. С кризисом идентичности связывается склонность к психогенным депрессиям и суицидальному поведению, а также эпизоды дереализации и деперсонали­зации у подростков. Кризис сексуальности объясняется по 3. Фрейду сменой эрогенных зон с анальной на генитальную.

Подростковый возраст является действительно критическим, но только в отношении становления характера как базиса лич­ности. Личность в целом как система отношений [Лазур-ский А. Ф., Франк С. Л., 1912; Мясищев В. Н., 1960 — цит. по А. Е. Личко, 1977] с ее интеллектом, способностями, наклонно­стями, мировоззрением и другими компонентами продолжает формироваться и после достижения физической зрелости. Ха­рактер же закладывается именно в подростковом возрасте и в дальнейшей жизни лишь под влиянием чрезвычайных воздей­ствий способен претерпеть значительные изменения. В период становления характера бывают особенно видны его типологи­ческие черты, как эндогенно обусловленные, так и привнесен­ные воспитанием — выявляются разные типы акцентуаций характера (см. гл. II). Но, наряду с заострением типологических черт, подростковому возрасту свойственны определенные общие качества — психологические особенности, поведенческие модели, которые мы называем специфически подростковыми поведен­ческими реакциями на воздействия среды, прежде всего бли­жайшего социального окружения.

С нашей точки зрения, суть «подросткового комплекса» составляют свойственные этому возрасту подростковые пове­денческие реакции. К ним относятся описанные нами (Патоло­гические нарушения…, 1973] реакция эмансипации, реакция группирования со сверстниками, реакция увлечения (хобби-реакция) и реакции, обусловленные формирующимся сексуаль­ным влечением.

Реакция эмансипации. Эта реакция проявляется стремле­нием высвободиться из-под опеки, руководства, контроля, покровительства родных, учителей, воспитателей, наставников, старшего поколения вообще. Реакция может распространяться на установленные старшим поколением порядки, правила, за­коны, на все, что уважается и ценится, т. е. на принятые в жизни стандарты и духовные ценности. Потребность высвободиться связана с борьбой за самостоятельность, за утверждение себя как личности. У мальчиков эта реакция бывает выражена силь­нее, чем у девочек. Она развертывается обычно в младшем или особенно в среднем подростковом возрасте под действием социопсихологических факторов. Важнейшим из них является чрезмерная опека подростка старшими, мелочный контроль за его поведением, лишение его минимальной самостоятельности, третирование подростка, как ребенка, пренебрежительное отно­шение к его интересам и желаниям. Проявления этой реакции весьма разнообразны. Она может ощущаться в каждодневном поведении подростка, в желании всегда и везде поступать «по-своему», «самостоятельно».

При патохарактерологическом обследовании у подростков реакция эмансипации, по данным Н. Я. Иванова (Патологи­ческие нарушения…, 1973], может быть оценена по отношению подростка к родным, к опеке над собой и наставлениям, к кри­тике и возражениям в свой адрес, к правилам и законам. Эта реакция, судя по такой оценке, чаще оказывается особенно выраженной при шизоидной и истероидной психопатиях и акцен­туациях характера. У гипертимных подростков реакция эман­сипации бывает хорошо видна в каждодневном поведении — непереносимости возражений, критики и опеки, легкости неза­метного для них нарушения правил, «бунта» против родитель­ской власти. Однако при патохарактерологическом обследова­нии у гипертимов эта реакция оказывается менее выраженной, чем это, например, бывает у шизоидов, у которых эмансипацион­ные устремления складываются, видимо, в систему стойких глубоких убеждений, лишь иногда, притом неожиданно, прорываю­щихся в поведении.

У делинквентных подростков реакция эмансипации сказы­вается в символических татуировках — разорванные кандалы, парящая птица и т. п. (данные наших сотрудников А. А. Вдови-ченко и В. В. Егорова). Примеры этих татуировок показаны на рисунках (см. стр. 133 и 135).

При психопатиях и патохарактерологических реакциях одним из крайних проявлений реакции эмансипации являются побеги из дома и бродяжничество с целью «пожить свободной жизнью». При шизофрении у подростков реакция эмансипации может получать отражение в психотической симптоматике, приобретая иногда вычурные формы: опека родителей рассматривается как их намерение «лишить воли», запрет странных ночных блужда­ний вызывает агрессивную реакцию. Возможно в избирательной жестокости к родным или в «бреде чужих родителей» [Сухаре­ва Г. Е., 1937] кроется измененная болезнью реакция эмансипа­ции.

Реакция группирования со сверстниками. Подросткам свой­ственно почти инстинктивное тяготение к сплочению* к группиро­ванию со сверстниками. Подростковые группы проходят через всю историю человечества от первобытного общества и древней Спарты до современных хиппи. Распространившиеся в конце 50-х годов в США «подростковые банды» — с социологической точки зрения явление скорее архаическое, чем новое [Hafter С, 1966 — цит. по А. Е. Личко, 1977].

И. С. Кон (1979) увидел сущность спонтанных подростко­вых групп в первую очередь в «нерегламентированном общении». Действительно, в своей группе подросток удовлетворяет потреб­ность коммуникации. Однако это потребность не в любом обще­нии, а в контактах именно со сверстниками — «нерегламентиро-ванное общение» со взрослыми его заменить не может. Видимо, важнее чувство причастности к своей возрастной когорте, сплочения со сверстниками, определение своего места среди них.

Стремление подростков к группированию с ровесниками, воз­можно, имеет какие-то филогенические корни. У высших млеко­питающих, ведущих стадный образ жизни (некоторые виды обезьян, копытных и ластоногих), особи «подросткового воз­раста» образуют отдельные группы на периферии стада или даже обособляются в отдельные временные стада [Боров­ский В. М., 1936; Chauvin R., 1963 — цит. по А. Е. Личко, 1983]. Обезьяны-подростки реагируют депрессией на изоляцию от-сверстников, но ни у детенышей, ни у взрослых особей добиться депрессии таким путем не удается [Schweicheimer F. 1972 — цит. по А. Е. Личко, 1983]. Однако реакция группирования у подростков развивается по социопсихологическим закономер­ностям, которые еще недостаточно изучены.

В социальной психологии подростковые группы разделяют на «просоциальные», «асоциальные» и «антисоциальные» [Кон И. С, 1979]. Первые из них, поощряемые старшим поко­лением, быстро формализуются. Различие же между «асоциаль­ными» (т. е. стоящими в стороне от господствующих в обществе идеалов, пренебрегающими нормами поведения, общепринятыми или провозглашенными обществом) и «антисоциальными» (т. е. активно выступающими против установленных правил и законов, распространенных в старшем поколении духовных ценностей) представляет интерес с точки зрения социологии, но мало что дает для оценки патологических нарушений поведения с психиатри­ческой точки зрения.

Для подростковой психиатрии более важно знать, к какому из следующих типов групп тяготеет подросток и какую роль он там исполняет. Один из этих типов групп жестко регламенти­рован, другой отличается большой свободой внутригрупповых отношений.

Жестко регламентированная подростковая группа отличается однополым составом, наличием постоян­ного лидера, фиксированной ролью каждого члена группы, его твердым местом в иерархии взаимоотношений между членами (подчиняемость одним, помыкание другими). Роль вожака обычно выполняют подростки «возбудимого» [Архангель­ский А. Е., 1974], т. е. эпилептоидного или гипертимного типа. Вожак завоевывает свое место в борьбе с другими, изгоняя из группы тех, кого не удается подчинить.

В группе есть такие роли, как «адъютант лидера» — обычно физически сильный подросток с невысоким интеллектом, кула­ками которого лидер держит группу в повиновении, есть «анти­лидер», мечтающий занять место лидера, есть «шестерка», кото­рым все помыкают и т. п. Нередко такая группа обладает «своей территорией», тщательно оберегаемой от вторжения сверстников-чужаков, особенно членов других аналогичных групп, в борьбе с которыми протекает жизнь. Состав группы довольно стабилен, прием новых членов нередко сопряжен с особыми «испытаниями» или ритуалами. Примкнуть к группе без согласия вожака немыслимо. Обнаруживается склонность к внутригрупповому символизму — условные знаки, свой «язык», свои клички, особые отметки на одежде, обряды — например, описанное Б. Н. Алмазовым «братание кровью» — подростки, сделав надрезы на предплечьях, прижимают друг к другу кро­воточащие поверхности кожи [Патохарактерологические иссле­дования…, 1981]. Подобные группы образуются из подростков мужского пола среднего и старшего возраста.

Свободные подростковые группы — это другой тип групп, отличающийся нечетким распределением ролей, отсутствием постоянного лидера — его роль исполняют разные члены группы в зависимости от того, чем в данный момент подростки заняты. Состав обычно разнополый и нестабильный — одни уходят, другие приходят. Жизнь такой группы минимально регламентирована, нет каких-либо четких требований, которым необходимо соответствовать, чтобы примкнуть к группе.

По-видимому, существуют и промежуточные и иные типы подростковых групп. В закрытых учреждениях для подростков (интернаты, подростковые отделения психиатрических больниц) реакция группирования проявляется с особой силой и может быть причиной серьезных нарушений режима. В этих условиях, а также при семейно-педагогической запущенности реакция группирования может стать главным регулятором поведения подростка. Этой же реакцией можно объяснить тот известный факт, что подавляющее большинство правонарушений у под­ростков совершается в группе [Миньковский Г. М., 1968].

При шизофрении реакция группирования порою приобре­тает уродливые формы. Подросток может оказаться в асоциаль­ной группе, чье поведение, интересы, устремления — все корен­ным образом противоречит его преморбидной личности. При нарастании аутизма реакция группирования может получить отражение только в патологическом фантазировании. По мере же развития шизофренического процесса эта реакция подав­ляется раньше и глубже, чем другие подростковые поведенческие реакции.

Реакция увлечения — хобби-реакция. Для подросткового возраста увлечения (хобби) составляют весьма характерную особенность. Возможно, увлечения так же необходимы для ста­новления личности подростка, как игры для развития ребенка. Хобби появляются в младшем подростковом возрасте, и с этого же периода на задний план начинают отступать детские игры. К сожалению, проблема увлечений в современной психологиче­ской литературе почти не освещена. С нашей точки зрения, увлечения составляют особую категорию психологических фено­менов — они также являются компонентами личности, распо­лагаясь где-то между влечениями, с одной стороны, и наклон­ностями и интересами, с другой. В отличие от первых, увлече­ния не имеют непосредственной связи с инстинктами (безуслов­ными рефлексами по И. П. Павлову). В отличие от наклонностей и интересов увлечения всегда более эмоционально окрашены. Для личности они представляют субъективную ценность, они не относятся «к главной трудовой направленности, не являются профессиональной деятельностью, не служат средством зара­ботка.

Попытка систематизации увлечений составляет нелегкую задачу. Нами совместно с Ю. А. Скроцким [Патологические нарушения…, 1973] предложена рабочая — классификация под­ростковых увлечений, основанная на том, что с психиатриче­ской точки зрения важен не столько сам предмет увлечений, сколько побудившие его мотивы. Поэтому выделены следующие типы увлечений.

Интеллектуально-эстетические увлечения связаны с глубоким интересом к самому предмету (музыке, рисованию, радиотехнике, литературе и т. п.). Сюда же относится склонность к изобретениям, конструированию, сочинению стихов. Окружающим подобные занятия могут казаться ненужными и даже странными. Для самого подростка они представляются чрезвычайно значимыми. Ему даже бывает безразлично, как на это смотрят другие. Наслаждение доставляет сам процесс занятий — достижение каких-либо результатов стоит на втором плане. Поглощенные увлекательным для них делом, подростки могут отдавать ему почти все время в ущерб учебе, отдыху и дру­гим развлечениям.

Телесно-мануальные увлечения включают все, что питается намерением укрепить свою силу, выносливость, приобрести ловкость, определенные умения или искусные ручные навыки. Сюда входят разнообразные спортивные увлечения и желание научиться что-то мастерить, вышивать, водить мото­цикл или автомашину. Здесь удовольствие доставляет не только и даже не столько сам процесс занятий, сколько достигаемый результат.

Лидерские увлечения сводятся к поиску ситуаций и положений, в которых можно предводительствовать, руково­дить, направлять других, даже если это касается случайных моментов или событий повседневной жизни. Такие подростки легко становятся вожаками в разных группах молодежи и при хорошей направленности интересов охотно занимаются полезной общественной работой.

Накопительские увлечения проявляются прежде всего во всех видах коллекционирования. Учитывая, что любая коллекция, достигнув значительной величины, приобретает материальную ценность, можно допустить, что в основе этого рода увлечений лежит стремление к накоплению материальных благ.

Эгоцентрические увлечения питаются желанием быть в центре внимания окружающих. Здесь главное — по­казная сторона увлечений, будь то участие в художественной самодеятельности или спортивных соревнованиях или сосредо­точение интересов на модной экстравагантной одежде, обра­щающей на себя внимание со всех сторон. Все это существенно отличается в отношении побудительных мотивов от истинного интереса к искусству или спорту или от банального подражания моде. В эгоцентрических целях могут выбираться самые разно­образные увлечения: от изучения иностранных языков до кол­лекционирования предметов старины, от клуба «моржей» до модного философского или литературного течения. Однако все эти занятия преследуют одну цель: продемонстрировать свои успехи, блеснуть, привлечь внимание необычностью своего увлечения, оригинальностью своей натуры.

Азартныеувлечения всегда основываются на своеоб­разной жажде обогащения и проявляются тяготением к разного рода картежным играм, ставкам, пари, лотереям и т. п. Хотя привлекательным является выигрыш, но само чувство риска доставляет определенное наслаждение. У младших подростков азартное увлечение может проявляться многочасовыми играми в аттракционах-автоматах.

Информативно-коммуникативное хобби за­ключается в неутолимом поиске новой легкой информации, не требующей критической интеллектуальной переработки, и потреб­ности в постоянных поверхностных контактах, позволяющих полученными новостями обмениваться. Это хобби проявляется многочасовой пустой болтовней со случайными приятелями, «глазением» на происходящее вокруг, интересом к примитивным по содержанию приключенчески-детективным фильмам или к поражающей воображение несерьезной фантастике. Контакты и знакомства предпочитаются такие же легкие, как и сама поглощаемая информация. Все усваивается на чрезвычайно поверхностном уровне н главным образом для того, чтобы тут же передать другим. Полученные сведения легко забываются, в их смысл глубоко не вникают, каких-либо выводов из них не делают.

Все это можно было бы считать не увлечением, а лишь свое­образной манерой поведения, формой общения. Однако вся эта деятельность занимает время и место увлечений, получает опре­деленную эмоциональную окраску.

Один и тот же предмет увлечений может основываться на разных побуждениях, т. е. относиться к разным типам хобби. Например, занятие музыкой может быть и удовлетворением эстетической потребности и эгоцентрического желания привлечь к себе внимание, «выделиться» среди других, и просто служить одному из мануальных хобби, когда, например, желание брен­чать на гитаре рождается так же, как научиться плавать или кататься на велосипеде.

По данным Ю. А. Скроцкого (Патохарактерологические исследования…, 1981], обследовавшего подростков 16—17 лет из разных учебных заведений, у 57 % нет постоянного увлечения, и они легко меняют одно на другое. Еще 8 % к своим увлечениям относятся как к занятиям от скуки, а предпочитают проводить время «на улице» среди знакомых сверстников (т. е. имеет место информативно-коммуникативное хобби) — они не перено­сят одиночества, так как не умеют сами себя занять. Постоянные интеллектуальные увлечения имеются лишь у 6 % — третья часть этих подростков любит уединение. В 15 % случаев предпочи­таются разные виды искусства, но почти половина этих подрост­ков в поведении склонна к демонстративности. Около 14 % постоянно заняты каким-либо видом спорта, и здесь демонстра­тивность обнаруживается лишь у пятой части.

Увлечения могут быть одной из форм психологической за­щиты. Они становятся путем ухода от неприятностей и даже тяжелых невзгод, позволяют отвлечься от них. Данная форма психологической защиты, видимо, особенно присуща шизоид­ному типу. В таких случаях подросток оказывается целиком поглощенным своим увлечением в самый неподходящий, с точки зрения старших, момент. Например, шизоидный подросток, преданно ухаживающий за умирающей от рака матерью, тут же у ее постели усиленно занимался по самоучителю ненужным в его будущей жизни редким иностранным языком. Для гипер-тимного подростка увлечения служат отдушиной для его нена­сытной жажды деятельности.

Увлечения подростков могут лежать в основе нарушений поведения. Это происходит или в силу чрезвычайной интенсив­ности увлечения, когда ради него забрасывается учеба, работа, все дела и обязанности и даже ставится в опасность собственное благополучие. Или. же это происходит в силу необычности, странности или асоциального характера самого предмета увле­чения. Патологические увлечения являются одним из характер­ных для подросткового возраста синдромом (см. гл. V).

Реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влече­нием. Половое влечение развивается постепенно на протяжении всего подросткового периода. Оно отличается малой дифферен-цированностью (особенно в младшем и среднем подростковом возрасте) и нарастающей силой, которая в старшем подростко­вом возрасте обусловливает «юношескую гиперсексуальность». Вследствие недостаточной дифференцированности и большой силы влечения легко возникают отклонения, которые являются транзиторными: онанизм, ранняя половая жизнь, петтинг, тран-зиторный подростковый гомосексуализм и др. Они описываются в разделе о транзиторных сексуальных девиациях (см. гл. V). В развитии этих отклонений участвуют также реакция группи­рования и реакция имитации. Сексуальные девиации не должны рассматриваться как патологические, если не соответствуют критериям, изложенным далее (см. стр. 32). В благоприятных условиях и при правильных воспитательных мерах они легко устраняются.

Кроме сексуальных девиаций, формирующееся половое вле­чение может проявляться опосредованно, через иные нарушения поведения, например, выражаться аффективными агрессивными реакциями в отношении соперников или лиц, унижающих под­ростка в глазах объекта влечения, демонстративными реакциями с целью привлечь к себе внимание этого объекта, аутоагрес-сивными реакциями на свой действительный, а чаще мнимый неуспех и т. п.

Детские поведенческие реакции в подростковом возрасте. Эти

реакции описаны рядом французских авторов (G. Heuyer, J. Dublineau, H. Joli, L. Michaux — цит. по A. E. Личко, 1983) и широко использовались для понимания нарушений поведения у детей советскими психиатрами [Сухарева Г. Е., 1959; Кербиков О. В., 1961; Ковалев В. В., 1979]. В качестве обоб­щающих названий для всей этой группы реакций использова­лись самые разнообразные наименования (цит. по В. В. Кова­леву, 1979): «характерологические и ситуативные реакции дет­ского возраста» [Симеон Т. П., 1935], «общие аффективные реакции ребенка» [Michaux L., 1950], «неврозы характера у де­тей» [Alby J., 1958], «психоневротические расстройства пове­дения» [Stutte H., 1967], «нарушения поведения у детей и под­ростков» [Jenkins R., 1969; Cцllnitz G., 1970], «адаптивные реакции» [Ушаков Г. К., 1978].

К детским поведенческим реакциям относятся реакции отказа, оппозиции, имитации, компенсации и гиперкомпенсации.

Реакция отказа (dйmission) от контактов, игр и даже от пищи описана у детей, внезапно оторванных от матерей, семьи, привычного места (помещение в детское учреждение, переезд на новое место жительства и т. п.). У подростков эта реакция встре­чается редко. С нею можно столкнуться при помещении в воспи­тательные учреждения. Подобным образом могут реагировать инфантильные субъекты на отрыв не только от семьи, но и от привычной компании сверстников. В последнем случае такое поведение представляет, возможно, инфантильный вариант реакции группирования.

Реакцияоппозиции может быть вызвана чрезмерными требованиями к ребенку, непосильной для него нагрузкой, чаще всего связанной с учебой. Но обычно эта реакция бывает след­ствием утраты или резкого уменьшения привычного внимания со стороны матери или близких.

У подростков реакция оппозиции может сохраняться, если она появилась и укрепилась в детстве. В пубертатном периоде эта реакция обычно возникает лишь на фоне истероидной акцен­туации характера. В этих случаях реакция оппоз^пии может адресоваться не только родным и близким, но и воспитателям и даже объекту влюбленности. Проявления этой реакции весьма разнообразны: от прогулов в школе и побегов из дома до краж и попыток самоубийства, всегда несерьезных и демонстративных. Все это преследует цель либо избавиться от каких-либо трудностей, либо привлечь к себе внимание. Во время побега такие подростки держатся недалеко от дома, стараются попасть на глаза знако­мых или милиции или уезжают туда, где, знают, их будут искать. С той же целью могут использоваться нарочитое бравирование алкоголизацией или попытки изобразить из себя наркомана.

L. Michaux (1964 — цит. по А. Е. Личко, 1983) описал «псев-доперверзные реакции оппозиции», которые могут быть ошибочно приняты за истинные перверзии в виде садизма. Однако при псевдоперверзной реакции порча вещей, мучительство животных проявляются только в отношении того, что принадлежит опреде­ленному лицу, наговоры также всегда направлены на «обидчика».

Иногда реакции оппозиции обозначают как «реакции про­теста», что неточно, так как протестом могут быть не только они, но и реакции отказа, и реакция отрицательной имитации.

Разделение реакций оппозиции на активные и пассивные [Сухарева Г. Е., 1959] представляется весьма условным. К актив­ным формам у подростков прежде всего относят аффективные вспышки с агрессией в адрес «обидчика», к пассивным — уходы из дома, суицидальные попытки, вегето-соматические расстройства и др. Как правило, «пассивные» формы требуют достаточно ак­тивных действий. Правильнее было бы разделять эти реакции по тому, каким путем преимущественно разряжаются возникающие вследствие этих реакций аффекты — экстрапунитивно — с агрес­сией на других, интрапунитивно — с агрессией на себя, импу-нитивно — бегством из аффектогенной ситуации или, наконец, демонстрацией, разыгрыванием спектакля — такое разделение осуществлено нами в отношении острых аффективных реакций (см. гл. X).

Реакция имитации сказывается подражанием в пове­дении определенному лицу или образу. В детстве поначалу пред­метом подражания служат родные или взрослые из ближайшего окружения, затем герои книг и фильмов. У подростков образ­цами для имитации чаще всего становятся наиболее «яркие» из товарищей или преходящие кумиры молодежной моды. Модель для подражания обычно выбирается не самостоятельно. Она диктуется своей компанией, группой, к которой принадлежит подросток. Взрослый может стать объектом индивидуальной ими­тации, если в глазах подростка он стоит на высоте в той области, где подросток сам мечтает достичь успеха. Например, в одежде, манере вести себя, в суждениях подросток, увлеченный каким-либо спортом, подражает своему тренеру, а мечтающие об артисти­ческой карьере — какому-либо известному актеру. Причиной серьезных нарушений поведения реакция имитации может стать, когда для подражания избирается отрицательный «герой». Не слу­чайно культ насилий, гангстеризма, убийств, грабежа, возвеличи­вания удачливого «преступника-супермена» в американском кино, телевидении, бестселлерах способствовал росту преступности несовершеннолетних.

Отрицательная реакция имитации находит выражение в том, что все поведение строится как противопо­ложное от определенного образца. Примером может служить под­росток, подчеркнуто отказывающийся от всяких предлагаемых семьей материальных благ, от возможности по знакомству поступить в заманчивое для других учебное заведение, пред­почитающий немодную поношенную одежду, непривлекательную работу, компанию неудачников. Все его поведение строилось как противоположность модели, которой служил его отец — преуспевающий деляга и стяжатель. Другой подросток, с ран­него детства бывший свидетелем сцен, когда его вечно пьяная мать подвергалась насмешкам и издевательствам соседей, при наличии всех проявлений делинквентного поведения всячески избегал алкоголизации. При раздорах в семье истероидные под­ростки бывают склонны к подчеркнутой гиперсоциальности [Ла-косина Н. Д., 1976].

Реакция компенсации сводится к тому, что свою сла­бость и неудачи в одной области подросток стремится восполнить успехами в другой. Эта реакция присуща как детям, так и под­росткам. Например, хилый, физически слабый мальчик, неспо­собный постоять за себя в драке, показать себя в подвижных играх и спорте компенсирует ощущение своей неполноценности отличными успехами в учебе или поражающими сверстников энциклопедическими знаниями в тех Областях, которые их инте­ресуют, и это позволяет ему завоевать у них определенный авто­ритет. И наоборот, неудачи в учебе могут восполняться отчаянной смелостью, предводительством в озорстве. По тем же мотивам шизоидный подросток, неуклюжий и неловкий, став объектом насмешек на уроке физкультуры, начинает заниматься гимнас­тикой йогов и поступает в клуб «моржей».

Реакция гиперкомпенсации разными авторами понимается неодинаково. Во французской психиатрии [Porot А., 1952 — цит. по А. Е. Личко, 1977], откуда пришел этот термин (reaction de surcompensation, т. е. реакция «сверхкомпенсации»), четко отделяется от реакции компенсации. При гиперкомпенса­ции настойчиво и упорно добиваются успехов не на стороне, а именно в той области, где слабы. Например, хромой мальчик усиленно занимается акробатикой и добивается значительных успехов, а страдающий заиканием с увлечением отдается худо­жественному чтению и успешно выступает на любительских концертах. Робость в силу гиперкомпенсации может толкнуть на отчаянные и безрассудные по смелости действия, которые со стороны могут казаться банальными нарушениями поведения, озорством, даже хулиганством. В силу гиперкомпенсации сенси­тивные мальчики выбирают такие виды спорта, где требуется грубая сила — бокс, самбо, каратэ, вольную борьбу, и мучаю­щиеся от застенчивости сенситивные девочки охотно принимают на себя общественные поручения, требующие трудных для них кон­тактов с малознакомыми сверстниками.

В советской психиатрической литературе термин «реакция гиперкомпенсации» стал употребляться в ином смысле [Ковалев В. В., 1979] — под этим названием подразумевается утрирование, чрезмерно усиленные реакции компенсации. Покуда поведение способствует социальной адаптации — это реакция компенсации, как только эта реакция переходит предел и вызывает дезадап­тацию — это реакция гиперкомпенсации. С этой точки зрения, если хилый подросток, став прекрасным рассказчиком, этим завоевывает популярность у товарищей — это реакция компен­сации, если же он предается болезненному фантазированию — это реакция гиперкомпенсации. При таком понимании эти реакции оказываются за пределами справедливого положения, что каждая из поведенческих реакций может и быть проявлением возрастной нормы или стать патологической [Ковалев В. В., 1979;].

Критерии распознания патологических поведенческих ре­акций. С точки зрения американского психиатра R. L. Jenkins (1969), все эти реакции вовсе не являются патологическими, а всегда представляют собой лишь «адаптацию незрелой лич­ности». Однако в советской детской и подростковой психиатрии, как указано выше, утвердилось мнение, что и детские, и подрост­ковые поведенческие реакции могут быть как вариантами поведе­ния в норме, так и патологическими нарушениями (непсихоти­ческими и даже психотическими). Первые из них В. В. Ковалев (1973) предложил назвать характерологическими, а вторые — патохарактерологическими реакциями. Характерологической реакцией им называются «преходящие ситуативно обусловленные нарушения поведения ребенка или подростка, которые проявля­ются преимущественно в определенной микросреде (семья, школьная группа и т. д.), имеют четкую психологическую направ­ленность на определенных лиц, не ведут к выраженному нару­шению социальной адаптации и не сопровождаются соматовеге-тативными расстройствами».

Патохарактерологическая реакция, в отличие от первой, тесно не связана с определенной микросредой и «проявляется в выра­женных и стереотипно повторяющихся отклонениях в поведении, сопровождается соматовегетативными’и другими расстройствами невротического уровня и ведет к отчетливым, хотя и временным, нарушениям социальной адаптации» [Ковалев В. В., 1979].

Сходные критерии были сформулированы нами в отношении определения патологического уровня подростковых поведенческих реакций [Патологические нарушения…, 1973].

Патологическая поведенческая реакция от вариантов нормаль­ного подросткового поведения отличается следующими призна­ками:

1. склонностью к генерализации, т. е. способностью возникать в самых разных ситуациях и вызываться самыми различными, в том числе и неадекватными, стимулами;
2. склонностью приобретать свойства патологического стерео­типа, повторяя по разным поводам один и тот же поступок;
3. склонностью превышать определенный «потолок» нару­шений поведения, никогда не преступаемый в норме, даже в асоциальных подростковых группах;

4) склонностью рано или поздно приводить к социальной
дезадаптации.

Подростковые поведенческие реакции и психиатрическая диагностика. В психиатрической квалификации нуждаются только патологические поведенческие реакции. Ону могут развертываться на фоне психопатий или психопатоподобных расстройств при шизофрении и других психозах. Они могут лежать в основе разви­тия неврозов и алкоголизма. Во всех случаях диагностируются основные психические расстройства.

Патологические поведенческие реакции могут возникать также на фоне акцентуаций характера. В таких случаях их относят к группе непсихотических реактивных (психогенных) расстройств. Если они кратковременны, проявляются скоропреходящими аффективными состояниями, которые длятся часами до суток-двух, то их рациональнее рассматривать как острые аффективные реакции (см. гл. X). Если патологические поведенческие реакции длятся неделями, месяцами и даже годами, их следует относить к «ситуативным или психогенным патохарактерологическим реакциям» [Ковалев В. В., 1979]. И те, и другие являются разно­видностями реактивных состояний, наряду с неврозами и реак­тивными психозами.

Следует отметить, что в основе каждого случая патохаракте-рологической реакции обычно лежит не одна, а несколько из опи-

Подростковая психиатрия, Личко А.Е., 1985.

Автор — заместитель директора по научной работе Ленинградского НИ психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, видный советский психиатр, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор. Книга представляет собой второе издание клинического руководства по подростковой психиатрии с систематическим изложением всех ее разделов (первое издание вышло в свет в 1979 г.): особенностей этиологии, патогенеза, картины и течения, диагностики, прогноза, эпидемиологии, лечения и реабилитации подростков при психозах и непсихотических расстройствах. Выдвигается ряд оригинальных положений об акцентуациях характера, отграничении вялотекущей шизофрении от прогредиентной, эндореактивных подростковых психозах.

ПРЕДИСЛОВИЕ.

Второе издание данного руководства выходит через несколько лет после первого (1979 г.). Однако прошедшие годы были в нашей стране периодом становления подростковой психиатрии — знания и опыт накапливались со стремительной быстротой. Поэтому потребовалась существенная переработка книги. С появлением во многих психиатрических больницах подростковых отделений, а в психоневрологических диспансерах подростковых кабинетов стали очевидными пути совершенствования организации психоневрологической помощи подросткам. Накопились данные об особенностях психиатрической экспертизы подростков — не только судебной, но и связанной с направлением в специальные воспитательные учреждения. Всем этим вопросам посвящены новые главы в первой части книги.

Бесплатно скачать электронную книгу в удобном формате, смотреть и читать:

Скачать книгу Подростковая психиатрия, Личко А.Е., 1985 — fileskachat.com, быстрое и бесплатное скачивание.

Скачать pdf
Ниже можно купить эту книгу по лучшей цене со скидкой с доставкой по всей России.Купить эту книгу

Скачать
— pdf — Яндекс.Диск.

Дата публикации: 11.02.2018 15:34 UTC

Теги:

Личко :: 1985 :: психология

Личко, Андрей Евгеньевич — Подростковая психиатрия [Текст] : (Руководство для врачей)

А.Е. Личко, заместитель директора по научной работе Ленинградского НИ психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, видный советский психиатр, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор.

“Медицина”, Москва, 1985.—416 c.,

Содержание.

Введение.

Часть первая

ОБЩАЯ ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

Глава 1. Физические и социопсихологические особенности подросткового возраста

Подростковый возраст как переходный период

Физические особенности. Акселерация и инфантилизм

Социопсихологические особенности. Подростковые поведенческие реакции

Глава 2. Акцентуации характера как преморбидный тип

Определение понятия «акцентуация характера»

Акцентуация характера как этиопатогенетический фактор

Явная и скрытая акцентуации характера

Основные типы акцентуаций характера

Природа и динамика акцентуаций характера

Частота акцентуаций характера

Глава 3. Особенности этиологии психических расстройств в подростковом возрасте

Пубертатный период как этиологический фактор

Инфекции, интоксикации и черепено-мозговые травмы

Значение психогенных факторов в подростковом возрасте. Острые психические травмы

Хронические психогенные факторы и типы конфликтов

Негармоничная семья как психогенный фактор

Виды неправильного воспитания

Глава 4. Общая психопатология подросткового возраста. Особенности общих со взрослыми психопатологических расстройств

Галлюцинации и другие обманы чувств

Дереализация и деперсонализация

Нарушения сознания

Особенности бреда

Особенности депрессий и депрессивные подростковые эквиваленты

Особенности маниакальных состояний

Особенности нарушения памяти

Интеллектуальная недостаточность

Глава 5. Общая психопатология подросткового возраста. Подростковые психопатологические синдромы

О специфике подростковых психопатологических синдромов

О понимании гебоидного синдрома

Аноректический синдром

Синдром дисморфофобии и дисморфомании

Синдром метафизической (философической) интоксикации

Синдром патологических увлечений ( «патологические хобби»)

Синдром транзиторных сексуальных девиаций

Глава 6. Методы психиатрического обследования подростка

Опрос подростка

Опрос родителей и сведения других лиц

Осмотр подростка

Наблюдение за поведением

Глава 7. Особенности лечения и реабилитации

Лечение психотропными средствами

Шоковая терапия в подростковой психиатрии

Писхотерапия

Особенности реабилитации

Глава 8. Организация подростковой психиатрической помощи

История развития подростковой психиатрической помощи

Подростковые отделения психиатрических больниц

Полустационары для подростков

Подростковый кабинет психоневрологического диспансера

Организация лечения хронического алкоголизма

Глава 9. Психиатрическая экспертиза подростков

Психиатрическая экспертиза при направлениии в специальные учреждения

Судебно-психиатрическая экспертиза вменяемости у несовершеннолетних

Судебно-психиатрическая экспертиза подростков — потерпевших и сведетелей

Принудительное лечение подростков по решению суда и контроль за ним

Часть вторая

ЧАСТНАЯ ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

Глава 10. Острые аффективные реакции

Определение понятия и систематика

Агрессивная (экстрапунитивная) реакция

Аутоагрессивная (интрапунитивная) реакция

Импунитивная аффективная реакция

Демонстративная реакция

Вторая фаза аффективных реакций

Определение типа реакции и дифференциальный диагноз

Причины и психогенез

Лечение аффективных реакций и профилактика их повторения

Глава 11. Патохарактерологические реакции

Определение понятия

Делинквентность

Побеги и бродяжничество

Суицидальное поведение

Исход и прогноз

Дифференциальный диагноз

Этиология и психогенез

Коррекция и профилактика

Глава 12. Ранний алкоголизм

Ранняя алкоголизация и хронический алкоголизм

Признаки рано формирующегося алкоголизма

Особенности второй стадии алкоголизма

Алкогольные психозы у подростков

Проблема «злокачественности» раннего алкоголизма и типологические особенности его формирования

Особенности лечения у подростков

Профилактика алкоголизма у подростков

Глава 13. Неврозы

Особенности неврозов в подростковом возрасте

Неврастения

Обсессивно-фобический невроз

Истерический невроз

Заикание и энурез в подростковом возрасте и их отношение к неврозам

Исход и прогноз

Особенности эпидемиологии

Этиология и патогенез

Лечение и профилактика

Глава 14. Психопатии

Определение понятия

Разделение по степени тяжести

Разделение по причине возникновения

Основные типы конституциональных психопатий и психопатических развитий

Основные типы органических психопатий

Особенности динамики психопатий. Исход и прогноз

Дифференциальный диагноз

Эпидемиология

Лечение и медико-педагогическая коррекция

Глава15. Вялотекущая (неврозоподобная и психопатоподобная) шизофрения

Определение границ

Современные представления о сущности и гипотеза о нозологической самостоятельности

Формы и синдромы

Неврозоподобная форма

Психопатоподобная форма

Дифференциальный диагноз и вопрос об активном лечении

Исход и прогноз

Особенности эпидемиологии

Особенности этиологии и патогенез

Биологическое лечение

Психотерапия и реабилитация

Глава 16. Прогредиентная (непрерывнотекущая и приступообразная) шизофрения

Особенности простой формы

Другие прогредиентные формы с постепенным началом в подростковом возрасте

Особенности клинической картины острой и подострой шизофрении

Особенности течения

Злокачественная юношеская шизофрения

Одноприступная шизофрения у подростков

Детская шизофрения в подростковом возрасте

Дифференциальный диагноз

Исход и прогноз. Типы ремиссии

Особенности эпидемиологии

Особенности этиологии и патогенеза

Патоморфоз прогредиентной шизофрении у подростков

Биологическая терапия

Особенности реабилитации

Глава 17. Шизоаффективный психоз

Определение понятия

Особенности клинической картины

Особенности течения. «Взрослый» и «пубертатный» типы

Дифференциальный диагноз

Исход и прогноз

Особенности эпидемиологии

Особенности этиологии и патогенеза

Биологическое лечение

Особенности реабилитации

Глава 18. Пубертатный периодический органический психоз

Определение понятия

Клиническая картина

Течение

Дифференциальный диагноз

Исход и прогноз

Эпидемиология

Этиология и патогенез

Лечение

Глава 19. Маниакально-депрессивный психоз

Особенности клинической картины и течения

Дифференциальный диагноз

Исход и прогноз

Особенности эпидемиологии

Особенности этиологии и патогенеза

Лечение и реабилитация

Глава 20. Реактивные психозы

Острые транзиторные реактивные психозы (острые аффективно-шоковые реакции)

Реактивная депрессия

Реактивный параноид

Истерические психозы

Исход, прогноз, особенности эпидемиологии

Особенности этиологии и патогенеза

Особенности лечения

Глава 21. Эндореактивные подростковые психозы

Определение понятия

Эндореактивные депрессии при циклоидной акцентуации

Эндореактивная пубертатаная анорексия

Эндореактивная подростковая дисморфомания

Глава 22. Инфекционные психозы

Определение границ

Субпсихотические нарушения инфекционного происхождения

Симптоматические инфекционные психозы у подростков

Психозы при нейроинфекциях

Дифференциальный диагноз. Исход и прогноз

Биологическая терапия

Особенности реабилитации

Глава 23. Психические расстройства при черепно-мозговой травме

Частота и значение черепно-мозговых травм в подростковой психопатологии

Острые и затяжные травматические психозы

Отдаленные последствия черепно-мозговых травм

Лечение и реабилитация

Глава 24. Психические нарушения при эпилепсии у подростков

Эпилептические изменения личности в подростковом возрасте

Транзиторные эпилептические психозы — эквиваленты эпилептических припадков

Затяжные эпилептические психозы

Шизофрения и периодические психозы при эпилепсии у подростков

Глава 25. Легкие степени олигофрении в подростковом возрасте

Легкая и выраженная дебильность

Пограничная умственная отсталость

Психопатоподобные нарушения при олигофрении в подростковом возрасте

Психозы при олигофрении

_{Обновите страницу, если не отображается панель инструментов «читалки».}