Лихорадка у детей руководство для

Лихорадки у детей. Рациональная терапия

Статьи

Опубликовано в журнале:

«Практика педиатра», октябрь 2011, с. 26-29

Е.М. Камалтынова, доцент кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, канд. мед. наук

Инфекционная лихорадка в педиатрической практике встречается наиболее часто. Она развивается при влиянии на центр терморегуляции пирогенов вирусной или бактериальной этиологии. Весьма сложен и неоднозначен механизм развития неинфекционной лихорадки, который включает сочетание различных факторов: нейрогенного (при травме, отеке мозга), психогенного (невроз, психические расстройства), рефлекторного (болевой синдром различного происхождения), эндокринного (гипертироз). Каждый вариант лихорадки имеет свои особенности в патогенезе развития и в клинических проявлениях [5].

---

Биологическое значение лихорадки заключается в повышении естественной реактивности организма. Повышение температуры тела ведет к активации фагоцитоза, стимуляции синтеза интерферона и острофазного ответа на воспаление, что в целом способствует активизации процессов образования антител. Однако следует отметить, что длительно сохраняющаяся лихорадка, то есть повышение температуры тела до высоких цифр (38,5° С и более), быстро приводит к истощению компенсаторных реакций со стороны терморегуляторного центра, особенно у детей раннего возраста, что угрожает развитием гипертермического синдрома. При гипертермическом синдроме на фоне сохраняющихся высоких цифр температуры тела развиваются метаболические нарушения (ацидоз), изменяется водно-электролитный баланс, усугубляются микроциркуляторные расстройства, нарастает тканевая гипоксия, что может вызвать развитие нейротоксикоза с клинической картиной фебрильного судорожного синдрома, а также расстройство функций желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. В таких ситуациях требуется назначение жаропонижающих препаратов [1, 2, 5].

Жаропонижающие препараты

Исторически выделяют несколько групп препаратов, которые могут быть использованы с жаропонижающей целью. Прежде всего, к ним относятся неопиоидные анальгетики (анальгетики-антипиретики), которые до настоящего времени остаются одними из наиболее применяемых лекарственных средств в практике врача-педиатра. Эта группа препаратов сочетает несколько свойств: жаропонижающее, противовоспалительное, анальгезирующее, а также антитромботическое, которые потенциально позволяют контролировать основные симптомы многих заболеваний. Анальгетикиантипиретики в качестве жаропонижающих лекарственных средств используются в медицине уже более 200 лет. В настоящее время синтезировано несколько фармакологических групп неопиоидных анальгетиков, которые подразделяют на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и «простые анальгетики» (ацетаминофен). Ацетаминофен не входит в группу НПВП, поскольку практически не обладает противовоспалительным действием [6].

При выборе жаропонижающего препарата для ребенка необходимо прежде всего учитывать безопасность лекарственного средства, обращать внимание на удобство его применения и наличие детских лекарственных форм для разных возрастных групп [3, 4].

Согласно рекомендациям ВОЗ, среди жаропонижающих средств препаратами выбора для использования у детей являются ацетаминофен в разовой дозе 10–15 мг/кг (максимальная суточная доза – 60 мг/кг) и ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг (максимальная суточная доза – 30 мг/кг) [1, 3, 6].

Лидером в купировании лихорадки у детей по праву считается ибупрофен, являющийся производным пропионовой кислоты и обладающий жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным действиями.

Ибупрофен был синтезирован в 1962 году и широко использовался у взрослых. С 1989 года в США препарат применялся в качестве антипиретика у детей с 6-месячного возраста. В 1990 году на европейский рынок вышел первый оригинальный ибупрофен под названием Нурофен и специально разработанная для детей суспензия Нурофен^® для Детей. С 1998 года этот препарат успешно применяется и в России.

Перед выходом суспензии Нурофен^® для Детей на международный рынок проводилось исследование побочных эффектов препарата, в ходе которого было обследовано 84 тыс. детей. Результаты показали хороший профиль безопасности препарата, что позволило широко применять его в педиатрической практике. Проведенные сравнения ибупрофена с ацетаминофеном свидетельствовали о серьезных преимуществах пропионовой кислоты. Так, при использовании ибупрофена в дозе 10 мг/кг по сравнению с аналогичной дозой ацетаминофена достигалось более эффективное снижение температуры и отмечался более длительный (до 8 часов) жаропонижающий эффект [2].

В настоящее время показаниями к назначению препарата Нурофен^® для Детей являются не только инфекционно-воспалительные заболевания, но и постпрививочные реакции, сопровождающиеся повышением температуры тела. Кроме того, ибупрофен рекомендован при:

• болевом синдроме (слабой и умеренной степени) различного происхождения;
• боли и лихорадке при прорезывании зубов;
• головной боли, боли в ушах и в горле;
• боли и воспалении при травмах, ОРВИ и гриппе.

Нурофен^® для Детей разрешен к безрецептурному применению с 3 месяцев жизни. Дозировка лекарства зависит от возраста и массы тела ребенка: разовая доза составляет 5–10 мг/кг массы тела 3–4 раза в сутки; максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг массы тела ребенка; интервал между приемами 6–8 часов. В качестве жаропонижающего средства Нурофен^® для Детей используют не более 3 дней, в качестве обезболивающего – не более 5 дней.

Хорошо известно, что методы доставки, органолептические свойства и даже внешний вид лекарственного средства в педиатрии не менее важны, чем само лекарство. Порой именно от метода доставки зависит эффективность препарата. Традиционно Нурофен^® для Детей выпускается в виде суспензии (100 мг / 5 мл) для приема внутрь (с апельсиновым или клубничным вкусом). Суспензия не содержит сахара, спирта, красителей, которые бы могли негативно повлиять на здоровье ребенка.

В 2009 году появилась новая безрецептурная форма – Нурофен^® для Детей суппозитории ректальные (60 мг / 1 супп.), что расширило возможность использования ибупрофена у детей с 3-месячного возраста. Известно, что многие препараты, принимаемые внутрь, можно назначать в форме ректальной свечи. В ней лекарственное средство смешано с легкоплавким веществом, которое растворяется после введения в прямую кишку. Тонкая слизистая оболочка прямой кишки хорошо снабжается кровью, поэтому препарат всасывается быстро. Свечи используют в тех случаях, когда больной не может принимать лекарство внутрь из-за тошноты, неспособности глотать или если ему нельзя есть, например, после операции. Маленькие дети на фоне лихорадки часто отказываются не только от еды, но и от приема лекарств. Немаловажное значение, особенно для детей, имеет и сокращение числа приемов препарата в день. Часто суппозитории применяют в комбинированной терапии: в течение дня больной получает таблетки или суспензию, а на ночь – свечи, что создает лучший терапевтический эффект благодаря более равномерному и длительному поддержанию концентрации препарата в крови.

Таким образом, препарат Нурофен^® для Детей (ибупрофен) демонстрирует высокую эффективность и хорошую переносимость, особенно при наличии у ребенка сочетания лихорадки и болевого синдрома. Удобная форма выпуска и безрецептурное применение у детей с 3 месяцев жизни позволяют нам с полным правом рекомендовать Нурофен^® для Детей как препарат выбора при лечении лихорадки.

Список литературы:

1. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. и соавт. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. Руководство для врачей. М., 2000, 67 с.
2. Локшина Э.Э., Зайцева О.В., Зайцева С.В. Лихорадка у детей: тактика педиатра. Электронный ресурс lvrach.ru 2009/09/10640561/
3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научнопрактическая программа. М., 2002.
4. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей. Русский медицинский журнал, 2000, №3. стр. 40–42.
5. Тимченко В.Н., Павлова Е.Б. Современные подходы к терапии лихорадки у детей с инфекционной патологией. Лечащий врач, 2008, № 8.
6. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): выпуск III. ГЭОТАР Медицина. 2002–325, 462 с.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Известно, что в процессе эволюции выработалась и генетически закрепилась типовая терморегуляторная защитно–приспособительная реакция в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей. Эта реакция проявляется перестройкой температурного гомеостаза, направленной на повышение температуры тела для повышения естественной реактивности организма. Повышение температуры тела в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей (пирогенов) принято обозначать лихорадкой.
Усиление естественной реактивности организма, наблюдаемое при лихорадке, включает повышение активности фагоцитоза, увеличение синтеза интерферона, ускорение трансформации лимфоцитов, стимуляцию антителогенеза, ингибирование вирусов и бактерий.
Лихорадка принципиально отличается от нормальной реакции на чрезмерную выработку или потерю тепла организмом. Это связано с тем, что при повышении температуры тела (мышечная работа, перегревание и др.) сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры. В то время как при лихорадке терморегуляция целенаправленно «перестраивает» процессы теплопродукции и теплоотдачи на изменение температурного гомеостаза в сторону повышения температуры тела. Механизм развития лихорадки представлен на рисунке 1.
На основании имеющихся в настоящий момент данных неправильно говорить, что имеет место синтез одного вещества, вызывающего лихорадку, правильнее предполагать наличие каскада иммуноопосредованных реакций, в результате которых образуются субстанции, стимулирующие гипоталамус. Активированные макрофаги секретируют более 100 биологически активных веществ, среди которых основным медиатором лихорадки является провоспалительный цитокин – интерлейкин–1 [1]. Проникая через гематоэнцефалический барьер в условиях нарушенного иммунного гомеостаза, интерлейкин–1 воздействует на рецепторы центра терморегуляции, что в итоге приводит к перестройке терморегуляции и развитию лихорадки [1–3].
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно–приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, могут быть весьма разнообразными. Выделяют инфекционную и неинфекционную лихорадку. Любые инфекции, а также вакцины могут быть причиной лихорадки за счет поступления либо образования в организме пирогенов.
Экзогенными пирогенами являются: эндотоксин грамотрицательных бактерий, эндотоксины дифтерийной палочки и стрептококков, белковые вещества дизентерийной и паратифозной палочек. В то же время вирусы, риккетсии, спирохеты не обладают собственными эндотоксинами, а вызывают лихорадку, стимулируя синтез эндогенных пирогенов клетками самого макроорганизма.
Лихорадка неинфекционной природы с этиологических позиций более многообразна и может быть обусловлена одним из следующих причинных факторов:
• иммунный (диффузные болезни соединительной ткани, васкулиты, аллергические болезни);
• центральный (повреждение различных отделов ЦНС – кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития);
• психогенный (функциональные нарушения высшей нервной деятельности (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение));
• рефлекторный (болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражении брюшины и др.);
• эндокринный (гипертиреоз, феохромоцитома);
• резорбционный (ушиб, сдавление, разрез, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз способствуют образованию эндогенных пирогенов белковой природы – нуклеиновых кислот);
• медикаментозный (энтеральное или парентеральное введение ксантиновых препаратов, гиперосмолярных растворов, антибиотиков, дифенина, сульфаниламидов);
• наследственный (семейная средиземноморская лихорадка – периодическая болезнь);
• лимфопролиферативный процесс (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы);
• гранулематозное заболевание (саркоидоз и др.);
• метаболические заболевания (гиперлипидемия I типа, болезнь Фабри и др.).
Каждый из указанных причинных факторов лихорадки, несмотря на общие механизмы нарушения терморегуляции, имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины [4]. Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов, при этом основным звеном патогенеза лихорадки является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции.
Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой.
В зависимости от степени повышения температуры лихорадка может быть: субфебрильная (37,20°–38,00°С); низкая фебрильная (38,10°–39,00°С); высокая фебрильная (39,10°–40,10°С); чрезмерная (гипертермическая) – свыше 41,10°С.
В зависимости от продолжительности лихорадочного периода выделяют лихорадку эфемерную (от нескольких часов до 1–3 дней); острую (до 15 дней); подострую (до 45 дней); хроническую (более 45 дней).
Следует отметить, что в настоящее время в практической работе классические температурные кривые, позволяющие выявить характер лихорадки (постоянная, послабляющая, перемежающаяся, истощающая, неправильная), приходится видеть редко из–за широкого применения антибактериальных и жаропонижающих препаратов в дебюте заболевания.
Особое внимание следует обращать на клинические эквиваленты соответствия/несоответствия процессов теплоотдачи и теплопродукции, т.к. в зависимости от индивидуальных особенностей и фоновых состояний лихорадка, даже при одинаковом уровне гипертермии, у детей может протекать по–разному.
Выделяют «розовый» и «бледный» варианты лихорадки. Если при повышении температуры тела теплоотдача соответствует теплопродукции, то это свидетельствует об адекватном течении лихорадки. Клинически это проявляется «розовой» лихорадкой. При этом наблюдается нормальное поведение и удовлетворительное самочувствие ребенка, кожные покровы розовые или умеренно гиперемированные, влажные и теплые на ощупь. Это прогностически благоприятный вариант лихорадки. Отсутствие потливости у ребенка с лихорадкой и розовыми кожными покровами должно насторожить в плане подозрения на выраженное обезвоживание (рвота, диарея, тахипноэ).
При «бледном» варианте теплоотдача не соответствует теплопродукции из–за существенного нарушения периферического кровообращения. При этом клинически отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, бледность, мраморность, сухость кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия. Эти клинические проявления свидетельствуют о прогностически неблагоприятном течении лихорадки.
Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермический синдром. Это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается неадекватная перестройка терморегуляции с резким увеличением теплопродукции и резким снижением теплоотдачи. Клинически – это быстрое повышение температуры тела, нарушение микроциркуляции, метаболические расстройства и прогрессивно нарастающая дисфункция жизненно важных органов и систем, а также отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов. Следует помнить, что в основе выделения гипертермического синдрома в отдельный вариант температурной реакции лежит не степень повышения температуры тела до конкретных цифр, а тяжесть состояния, что в конечном итоге и определяет прогноз заболевания.
У детей раннего возраста развитие гипертермического синдрома в подавляющем большинстве случаев обусловлено инфекционным воспалением с развитием токсикоза [5,6]. Гипертермический синдром и «бледная» лихорадка в отличие от «благоприятной», «розовой» являются прямым указанием на необходимость оказания комплексной неотложной помощи.
Таким образом, при одинаковом уровне гипертермии могут наблюдаться различные варианты течения лихорадки, развитие которых находится в прямой зависимости от индивидуальных, возрастных, преморбидных особенностей и сопутствующих заболеваний ребенка.
Лихорадка может явиться причиной развития тяжелых патологических состояний. Возможные осложнения при лихорадочных состояниях приведены в таблице 1.
Известно, что повышение температуры тела – неспецифический симптом, возникающий при многочисленных заболеваниях и патологических состояниях.
При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на клиническую картину лихорадки, что позволит сузить круг возможных причин повышения температуры. Это касается наличия озноба, потливости, интоксикационного синдрома, лимфаденопатии. Так, озноб и выраженная потливость характерны в первую очередь для бактериальной инфекции, но могут наблюдаться и при лимфопролиферативном процессе (лимфогранулематозе). Интоксикация при инфекционной патологии выражается резкой слабостью, отсутствием или значительным снижением аппетита, тошнотой, рвотой, сухостью слизистых, олигурией. Лихорадка вирусной природы нередко сопровождается лимфаденопатией, при этом лимфатические узлы мягкие, ограничены от окружающих тканей, симметричны, слегка болезненны.
Важными элементами дифференциальной диагностики являются:
• патогномоничные клинические симптомы и симптомокомплексы, позволяющие диагностировать заболевание;
• результаты параклинических исследований.
К обязательным методам первичного обследования больного с лихорадкой относят: термометрию в 3–5 точках (в подмышечных, паховых областях, в прямой кишке); биохимический анализ крови (СРБ, фибриноген, белковые фракции, холестерин, активность печеночных ферментов и др.); общий анализ мочи. Дополнительные исследования у ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от жалоб и выявленных в процессе динамического наблюдения симптомов.
Клиническая картина заболевания в сочетании с указанными лабораторными показателями позволяет дифференцировать «воспалительную» и «невоспалительную» лихорадку. К признакам «воспалительной» лихорадки относятся:
• связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощенный эпиданамнез);
• воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С–реактивного белка, диспротеинемия);
• наличие симптомов интоксикации;
• нарушение самочувствия;
• тахикардия и тахипноэ;
• купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств;
• положительный эффект при назначении антибактериальных средств.
Лихорадка при иммунопатологических процессах упорная и имеет ряд особенностей, наиболее выраженных при аллергосептическом варианте ювенильного ревматоидного артрита:
• по характеру – интермиттирующая, по степени выраженности – фебрильная с одним–двумя суточными пиками;
• повышение температуры сопровождается кожными высыпаниями;
• появление лихорадки наблюдается задолго до развития суставного синдрома, лимфоаденопатии и других проявлений заболевания;
• при назначении антибактериальной терапии лихорадка не снижается;
• жаропонижающие средства дают слабый и кратковременный эффект;
• назначение глюкокортикостероидных препаратов приводит к нормализации температуры в течение 24–36 ч;
• в клиническом анализе крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ до 40–60 мм/ч; СРБ – резко увеличен.
Для «невоспалительной» температурной реакции характерны: хорошая переносимость лихорадки; наличие связи с психоэмоциональными влияниями; отсутствие озноба, возможно чувство жара; нормализация температуры ночью; отсутствие адекватного учащения пульса при повышении температуры; спонтанное снижение температуры; отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов; выявление асимметрии при температурном картировании (измерение температуры в 5 точках).
Вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением температуры, наиболее часто встречаются у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в пубертатный период. Отмечено, что периоды повышения температуры имеют сезонный характер (чаще – осень, зима) и могут сохраняться в течение нескольких недель.
Следует подчеркнуть, что лихорадка расценивается как следствие нейровегетативной дизрегуляции только в том случае, когда ребенок обследован и исключены другие возможные причины гипертермии [8]. При этом проводится комплексное лечение вегетативной дистонии, а жаропонижающие лекарственные средства не назначаются.
При лихорадке, обусловленной эндокринной патологией, сопровождающейся повышенным образованием гормонов (тироксина, катехоламинов), лекарственной аллергией, также не требуется применения антипиретиков. Температура при этом обычно нормализуется на фоне лечения основного заболевания либо при отмене аллергизирующего препарата.
Лихорадка у новорожденных и детей первых 3 мес. требует пристального медицинского наблюдения. Так, если лихорадка возникает у новорожденного ребенка в течение первой недели жизни, необходимо исключить возможность обезвоживания в результате чрезмерной потери массы тела, что чаще встречается у детей, родившихся с крупной массой. В этих случаях показано проведение регидратации. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возможно повышение температуры в связи с перегреванием и чрезмерным возбуждением. Подобные ситуации чаще возникают у недоношенных и детей, родившихся с признаками морфофункциональной незрелости. При этом воздушная ванна способствует быстрой нормализации температуры тела. При сохраняющейся лихорадке у детей до 3 мес. жизни показана госпитализация для исключения патологии и возможности развития осложнений лихорадочного состояния.
Дифференциальная диагностика лихорадки приводит, как правило, к выяснению ее причины и установлению диагноза. В отдельных случаях причина лихорадки остается неясной, и тогда гипертермия интерпретируется как лихорадка неясного генеза (ЛНГ). О ЛНГ говорят при продолжительности лихорадки более 2–3 нед., повышении температуры выше 38,00°–38,30°С и если диагноз не установлен в течение недели интенсивного обследования [1,7,9]. Однако даже в случае неясной лихорадки в последующем диагностируются не необычные патологические процессы, а хорошо известные врачам заболевания, протекающие нетипично и проявляющиеся в дебюте преимущественно лихорадочным синдромом [18]. По литературным данным, в 90% случаев причинами ЛНГ являются серьезные инфекции, диффузные болезни соединительной ткани, онкологические заболевания [7].
При выяснении причины ЛНГ педиатру следует:
1. Исключить наличие и обострение очагов хронической инфекции в носоглотке (синуситы, тонзиллит, аденоидит).
2. Уточнить данные туберкулезного анамнеза, ибо следует помнить, что одной из наиболее частых причин ЛНГ является туберкулез. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. При этом наиболее частой внелегочной локализацией инфекции являются почки и костная ткань.
3. Необходимо помнить о возможности развития эндокардита у детей с врожденными пороками сердца.
4. Следует исключить дебют одного из вариантов системных васкулитов (болезнь Кавасаки, узелковый полиартериит), т.к. последние составляют около 10% всех случаев ЛНГ [7].
5. Важно знать, что лихорадка может быть одним из проявлений аллергической реакции на различные лекарственные препараты, в т.ч. и антибактериальные.
6. Среди злокачественных новообразований лимфомы наиболее часто сопровождаются лихорадкой.
Наряду с клиническими и традиционными параклиническими данными требуются дополнительные исследования для выявления возможной причины ЛНГ.
В таблице 2 представлены информативные методы исследования, которые в совокупности с клинической симптоматикой позволят врачу грамотно и целенаправленно провести диагностический поиск и выявить причину лихорадки, ранее расцененной как ЛНГ. При составлении таблицы использованы многолетние клинические наблюдения и опыт сотрудников кафедры педиатрии РМАПО, литературные данные, а также Номенклатура работ и услуг в здравоохранении РФ [1,7,9,10].
В педиатрической практике повышение температуры – одна из основных причин бесконтрольного применения различных лекарственных средств [4,11]. При этом нередко назначаются медикаменты, в том числе и жаропонижающие, без веских на то оснований. Очевидно, что при лихорадке целесообразно строго придерживаться определенного алгоритма действий.
Прежде всего, необходимо определить, нуждается ли ребенок с лихорадкой в оказании неотложной помощи, выяснить, является ли для данного ребенка лихорадка фактором риска развития серьезных осложнений. В группу риска по развитию осложнений при лихорадке входят дети:
• до 2 мес. при температуре выше 38°С;
• до 2 лет при температуре выше 39°С;
• в любом возрасте при температуре выше 40°С;
• с фебрильными судорогами в анамнезе;
• с заболеваниями ЦНС;
• с хронической патологией органов кровообращения;
• с обструктивным синдромом;
• с наследственными метаболическими заболеваниями.
В зависимости от анализа клинико–анамнестических данных в каждом конкретном случае выбирается индивидуальная стратегия наблюдения и рациональная тактика терапевтических действий. Алгоритмы лечебных мероприятий в зависимости от наличия преморбидного фона и степени выраженности гипертермии приведены на рисунках 2 и 3.
Известно, что если у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая» лихорадка), не превышает 39оС и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от назначения жаропонижающих средств следует воздержаться. В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения.
В ситуациях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии (дети из группы риска, «бледная» лихорадка, гипертермический синдром), следует руководствоваться официальными рекомендациями ВОЗ, Федеральным руководством, рекомендациями Союза педиатров России по стратегии применения антипиретиков у детей [7,12,13]. Среди всех жаропонижающих лекарственных средств только парацетамол и ибупрофен рекомендованы для использования в педиатрической практике, поскольку полностью отвечают критериям высокой терапевтической эффективности и безопасности.
Согласно рекомендациям ВОЗ, ацетилсалициловая кислота не должна использоваться как анальгетик–антипиретик у детей в возрасте до 12 лет из–за опасности серьезного осложнения – развития синдрома Рея [13,16–18]. Применение метамизола как жаропонижающего и обезболивающего средства допустимо лишь при индивидуальной непереносимости препаратов выбора (парацетамола, ибупрофена) и необходимости парентерального применения антипиретика.
Механизм действия ибупрофена и парацетамола изучен и широко освещен в литературе [4,14,15]. В основе жаропонижающего эффекта препаратов лежит угнетение синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Известно, что ЦОГ, ее изоферменты принимают непосредственное участие в синтезе простагландинов. Блокируя активность ЦОГ, уменьшая синтез провоспалительных простагландинов, лекарственные препараты оказывают антипиретическое, аналгезирующее и противовоспалительное действие.
Ибупрофен обладает двойным антипиретическим эффектом – центральным и периферическим. Центральное действие заключается в блокировании ЦОГ в ЦНС и, соответственно, угнетении центров боли и терморегуляции. Механизм периферического жаропонижающего действия ибупрофена обусловлен ингибицией образования простагландинов в различных тканях, что приводит к уменьшению фагоцитарной продукции цитокинов, в том числе и эндогенного пирогена – ИЛ–1, и к снижению активности воспаления с нормализацией температуры тела.
Жаропонижающий и обезболивающий эффекты парацетамола связаны с ингибированием активности ЦОГ в ЦНС без влияния на фермент, локализующийся в других тканях. Этим объясняется слабое противовоспалительное действие препарата. В то же время отсутствие блокирующего влияния на ЦОГ и синтез простагландинов в тканях обусловливает отсутствие отрицательного влияния препарата на слизистые желудочно–кишечного тракта и водно–солевой обмен [19].
При проведении жаропонижающей терапии парацетамол и ибупрофен могут применяться в виде монотерапии с 3–х мес. жизни, а их комбинация – с 3 лет. Исследования показали, что эффективность ибупрофена и парацетамола при совместном применении выше, чем каждого из них в отдельности, т.е. препараты в комбинации взаимоусиливают свое действие. Потенцирующий эффект препаратов был подтвержден в клинических исследованиях. Отмечено, что снижение температуры на фоне комбинированного применения парацетамола и ибупрофена достигается при меньших дозах, чем от этих препаратов, примененных по отдельности [19–22].
Противопоказаниями к назначению парацетамола являются заболевания печени, почек и органов кроветворения, а также дефицит фермента глюкозо–6–фосфат–дегидрогеназы, противопоказания к назначению ибупрофена – эрозивно–язвенные поражения ЖКТ в период обострения и патология зрительного нерва.
Следует отметить, что одновременное назначение 2–х жаропонижающих средств значительно снижает комплаентность пациентов и их родителей к лечению. Нередко бывает затруднительной и точность дозирования рекомендуемых препаратов. Более того, возможность нерациональных комбинаций увеличивает риск побочных реакций. В этом отношении фиксированная комбинация антипиретиков предпочтительнее.
Единственной фиксированной низкодозовой комбинацией двух жаропонижающих средств, зарегистрированной в России для применения в педиатрической практике, является лекарственный препарат Ибуклин. В состав Ибуклина входят ибупрофен и парацетамол. Препарат имеет существенные преимущества по сравнению с каждой из его составляющих, ибо в указанной комбинации сочетаются безопасность с быстрым началом действия препарата и длительностью жаропонижающего эффекта [19].
Диспергидрированная таблетка детской лекарственной формы (Ибуклин Юниор) содержит 125 мг парацетамола и 100 мг ибупрофена. Таблетка растворяется в 5 мл воды для получения суспензии с помощью прилагающейся ложечки. Разовая доза – 1 таблетка. Суточная доза зависит от возраста и веса ребенка:
• 3–6 лет (15–20 кг) – 3 таблетки в сут.;
• 6–12 лет (20–40 кг) – 5–6 таблеток в сут. с интервалом 4 ч;
• дети старше 12 лет – 1 «взрослая» таблетка 3 раза в сут. Следует помнить, что в качестве жаропонижающего средства Ибуклин не следует принимать пациентам любого возраста более 3 дней.
Следует помнить, что возможные причины лихорадки чрезвычайно многообразны, поэтому только тщательный сбор анамнеза, анализ клинических данных в сочетании с углубленным целенаправленным обследованием позволят лечащему врачу выявить конкретную причину лихорадки, диагностировать заболевание и назначить соответствующую терапию.

Литература
1. Воробьев П.А. Лихорадка без диагноза. – М.: Ньюдиамед, 2008.– 80 с.
2. Saper C.B., Breder C.D. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile respons // Prog. Brain Res. 1992. 93. P. 419–428.
3. Foreman J.C. Pyrogenesis // Nextbook of Immunopharmacology. – Blackwel Scientific Publications, 1989.
4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., А.Л. Заплатников, Т.М. Творогова. Лихорадка у детей: дифференциальная диагностика и терапевтическая тактика: Пособие для врачей. – М., 2006.– 54 с.
5. Чебуркин А.В. Патогенетическая терапия и профилактика острого инфекционного токсикоза у детей. – М., 1997. – 48 с.
6. Основы перинатологии / Под ред. Н.П. Шабалова, Ю.В. Цвелева. – М: МЕДпресс–информ, 2002. – С. 393–532.
7. Педиатрия. Клинические рекомендации / Под ред. А.А.Баранова. – М., 2005. – С. 96–107.
8. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Гаврюшова Л.П. и др. Вегетативная дистония у детей и подростков: Руководство для врачей. – М., 2009. – 52 с.
9. Алгоритм: лихорадка неясного генеза // Consilium medicum. – 2001.– Т. 2. – С. 291–302.
10. Лыскина Г.А., Ширинская О.Г. Слизисто–кожный лимфонодулярный синдром (синдром Кавасаки). Диагностика и лечение. – М.: Видар, 2008. – 139 с.
11. Моррей Дж.П. Синдром Рейе // Интенсивная терапия в педиатрии. – М.: Медицина, 1995. – Т. 1. – С. 376–388.
12. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 1.– М.: ГЭОТАР– Медицина, 2005. – 975 с.
13. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries /WHO/ ARI/ 93.90, WHO Geneva, 1993.
14. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. – М.: Универсум Паблишинг, 1997. – С. 218–233.
15. Hu Dai N.V., Lamar K. et al. COX –3, a cyclooxygenase – 1. variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/ antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression // Proc. Natl. Acad. Sci. 2002. Vol. 99, 21. P. 13926–13931.
16. Starko K.M., Ray C.G., Dominguly L.B. et al. Reye s Syndrom and salicylate use // Pediatrics. 1980. Vol. 66. P. 859.
17. Center for Disease Control: National Reye syndrom Surveillance –United States // New Tngland J. Med. 1999. № 340. Р. 41.
18. Дворецкий Л.И. Лихорадка: лечить или не лечить // Русский медицинский журнал. – 2003. – № 14. – С. 820–826.
19. Дворецкий Л.И. Лихорадящий больной. Место и польза антипиретиков // РМЖ.– 2011. – Т. 19. – № 18. – С. 1–7.
20. Hay A.D. et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of the fever in children (PITCH): ra–nomised and controlled trial // BMJ. 2008. Vol. 337. P. 1302.
21. Романюк Ф.П. Современные стратегии лечения лихорадки инфекционного генеза // Мед. вестник. – 2012. – № 25 (602).
22. Lesko S.M., Mitchell A.A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner–based randomized clinical trial // JAMA. 1995. 273 (12). P. 929–933.



Лихорадка проявляется повышением температуры тела более 38°С. Лихорадочное состояние является защитно-приспособительной реакцией организма в ответ на действие пирогенов, которые в свою очередь подразделяются на экзогенные, т.е. попадают в организм извне (первичные) и эндогенные (вторичные, клеточно-тканевые), а также инфекционные и неинфекционные.

Патогенетическая картина лихорадки

Патогенез начинается с влияния пирогенов на организм ребёнка. Под действием первичных липополисахаридов образуются вторичные, начальным звеном которых, являются макрофаги. Сам биосинтез пирогенов возникает при действии первичных липополисахаридов на продуцирующие клетки, которые вызывают активацию метаболических процессах в клетках.

Действие на температуру тела, также оказывают интерлейкин-1, который является гормоноподобным белком. Для синтезирования данного белка в именной системе необходим синтез de nova и рибонуклеиновая кислота.

Ко вторичным липополисахаридом относят: интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли, катионные белки и др.

В гипоталамусе находится центр терморегуляции. В нем не происходит контакт с интерлейкин-1, интерлейкин-6 и с фактором некроза опухоли-α, так как они не проникают через гемато-энцефалический барьер. В результате активируется циклооксигеназа, которая увеличивает синтез простагландина E1 и способствует увеличению внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата.

Увеличение концентрации циклонического аденозинмонофосфата способствует внутриклеточному накоплению ионов Ca и изменению активности центров теплопродукции и теплоотдачи.

В гипоталамусе располагаются термодетекторы с механизмом термочувствительности. Обусловленность лихорадочной реакции на пирогены взаимодействует с увеличением продукции интерлейкина-1, клетками иммунной системы.

Из-за снижения активности адренореактивных систем гипоталамуса, происходит изменения в процессе теплообмена. Происходит угнетение РАС и увеличение b-эндорфина в гипоталамусе.

Увеличение температуры тела у детей обеспечивается преобладанием теплопродукции, а также фазным течением теплоотдачи.

Нормальные колебания температуры тела как у детей, так и у взрослых, отмечаются в районе одного градуса, с повышением температуры в вечернее время.

В детском возрасте температуру тела измеряют в подмышечной впадине, в полости рта(орально), в паховых складках и в прямой кишке(ректально). Нормальными критериями измерения в подмышечной ямке является температура равная 36,6–37,5°С, ректально (в прямой кишке) до 37,5°С, применяют детям младшего возраста, а также тяжелобольным. В том числе, известны такие методы как: аксиллярный, аурикулярный, темпоральный.

Классифицируют лихорадку:

В зависимости от повышения температуры тела:

— субфебрильную 37,2 -38,0 °С

— фебрильную 38,1–41,0 °С, которая в свою очередь подразделяется

— умеренную 38,1–39,0 °С,

— высокую 39,1 -41,0 °С

— гипертермическую 41,1 °С и выше.

В зависимости от продолжительности лихорадочного периода:

— Эфемерная (от нескольких часов до семи дней)

— Острая (пятнадцать дней) наблюдается при ряде инфекционных заболеваний, при аллергических реакциях, при отравлениях и тд.

— Подострая (1,5 месяца) наблюдается при новообразованиях и заболеваниях ткани диффузного характера

— Хроническая (свыше двух месяцев)

Классификация по типу температурной кривой:

— Длительная лихорадка, т.е. температура тела постепенно повышается в пределах 0,5 °С

— Ремитирующая лихорадка — температура тела ребёнка колеблется каждый день, но нормы не достигает

— Интерммтирующая — колеблется каждый день и достигает нормы

— Истощенная или гектическая, т.е варьируются колебания в пределах 5 °С

— Ундулирующая — температура тела достигает максимума и медленно снижается

— Периодическая — повторяется через недели или месяцы

Классификация лихорадки по стадиям:

— 1 стадия — стадия повышения температуры тела. Происходит за счёт преобладания теплопродукции над теплоотдачей. Наблюдается при не тяжёлых инфекционных заболеваниях, как правило длится не более 5 часов, т.к. происходит перестройка центра терморегуляции.

— 2 стадия. Фаза разгара или лихорадочного плато — температура тела не увеличивается, но происходит увеличение теплоотдачи и она становится равной теплопродукции.

— 3 стадия. Фаза снижения температуры из-за прекращения действия пирогенов, температура тела снижается. Теплоотдача увеличивается и тем самым превышает теплопродукцию, но в гипоталамусе она воспринимается как повышенная температура тела. Снижение температуры тела приводит к расширению сосудов, выведению жидкости, т.е диурез становится усиленным, ребёнок часто потеет. Быстрое снижение температуры тела может привести к коллапсу.

Классификация по клиническому течению:

— Розовая (красная) лихорадка.

— Белая (бледная) лихорадка.

— Гипертермический синдром.

Розовая (красная) лихорадка. Отражает соотношение теплоотдачи уровню теплопродукции. У ребёнка температура тела достигает 39 °С. В выше указанной лихорадке, самочувствие ребёнка удовлетворительное, активность сохраняется до подъема стойких цифр температуры. Слизистые носа и рта красные, кожный покров розово-красный, тёплый и влажный (подъем температуры тела на один градус = увеличению частоты сердечных сокращений до пятнадцати ударов в минуту (у детей младшего возраста) и частоты дыхания на четыре дыхания от нормы, у маленьких детей частота дыхания к пульсу 1:3, у более старших 1:4).

Неотложная помощь в первую очередь заключается в физических методах охлаждения — обтирание влажными, тёплыми тампонами. Стоит обеспечить ребёнку поток свежего воздуха, если он тепло одет, снять одежду. На область головы и крупных сосудов накладывают холодную, мокрую повязку. Необходимо периодически давать ребёнку тёплое, обильное питьё (чай, морсы и др.). Тело ребёнка обтирать спиртосодержащими растворами не нужно, это может привести к спазму сосудов.

Медикаментозное лечение при красной лихорадке. Включает в себя применение пара-ацетоминофенола внутрь в дозе 15 мг/кг, если он противопоказан, то детям с 3 месяцев назначают ибупрофен 7 мг/кг.

Белая (бледная) лихорадка. Характеризуется централизацией кровообращения. Теплопродукция преобладает над теплоотдачей (происходит суживание сосудов). Поведение ребёнка нарушено. Кожные покровы имеют бледный оттенок, приобретают мраморный рисунок, губы и ногтевая ложа детей с белой лихорадкой цианотичны, положительный симптом белого пятна, стопы и ладони холодные, у ребёнка наблюдается тахикардия, озноб, ощущение холода, может быть судорожный синдром, бред.

Неотложная помощью при белой лихорадке. Необходимо согреть ребёнка, также прикладывают грелки 37 ° С к стопам, дают тёплое обильное питьё. Медикаментозно: вводят раствор метамизола натрия 50 % 0,1 мл — /год. Раствор пипольфена 2 % 0,2 мг / год или димедрола 0,1 / год и др, папаверин 0,1 мл / год

Гипертермический синдром. Является следствием тяжелого течения лихорадки. Характеризуется резким повышением температуры тела. У детей гипертермический синдром может протекать в виде «злокачественной» гипертермии, для которой характерно повышение температуры тела ребёнка до 42 °С, бледность кожных покров (блендая гипертермия) ребёнок бывает возбуждён, плаксив, наблюдается тахикардия, одышка, помрачение сознания, могут быть судороги.

Самым тяжелым осложнением, является синдром Омбреданна, бывает у детей грудного возраста, чаще после операций, вследствие накопления пирогенов.

Неотложная помощь детям с гипертермическим синдромом

Ребёнка необходимо раздеть, обеспечить поток свежего воздуха, длительное, обильное, тёплое питьё. Используют физические методы охлаждения. Медикаментозно: антипиретическая смесь: 50 % раствора анальгина 0,1 мг/ кг, 2,5 раствора пипольфена 0,01 мл/кг. Если это не помогло, вызывать скорую помощь.

Примечание:

Сбавлять температуру тела у детей стоит в зависимости от их возраста, до 7 месяцев при температуре 38 ° С и выше, от 7 месяцев и до 6 лет при температуре тела 39,1 ° С и выше. Если у ребёнка блендая лихорадка, то сбавляют температуру тела при 38,1° С и более.

Лечение жаропонижающими средствами в детском возрасте

К жаропонижающим средствам, относят препараты группы нестероидных противовоспалительных лекарственных средств. Они не имеют гормональной активности, но из-за действия простагландинов, они обладают анальгезирующим, противовоспалительным и обезболивающим эффектами.

Механизм действия препаратов данного спектра действия заключается в подавлении синтеза простогландинов (их источником является арахидоновая кислота) происходит это путём уменьшения активности циклооксигеназы.

На протяжении долгого времени, для снижения температуры тела у детей использовали нестероидные противовоспалительные средства, к которым относятся производные парааминофенола, пиразола, а также салицилаты. К концу прошлого века, стало известно, что эти препараты имеют массу побочных эффектов. Например производные салициловой кислоты, при различные инфекциях вирусной этиологии, могут вызывать синдром Рэйе. Также, стало известно о токсичности таких препаратах как амидопирин и анальгин. Данные доказательства запретили использовать жаропонижающие препараты в практике педиатрии.

Использование метамизола-натрия, как жаропонижающее средство, у детей дозволено лишь в некоторых случаях: если у ребёнка наблюдается непереносимость препаратов выбора или их невозможность введения перорально или перректально.

Препаратами выбора являются парацетамол и ибупрофен.

Ибупрофен является блокатором циклооксиненазы участвует в синтезе простаноидов — простагландинов, простациклиов и тромбоксанов. Назначают детям до 7 мг/кг каждые семь часов, максимальная суточная доза 25 мг/кг. Ибупрофен улучшает микроциркуляцию, уменьшает проницаемость сосудистой стенки. Длительность препарата дольше, чем у парацетамола, до 8 часов. Действовать начинает в течение часа и понижает температуру тела в пределах 2 ° С.

Ацетаминофен (парацетамол) также является блокатором ЦОГ. Пероральная доза у детей 12 мг/кг, через каждые 5 часов. Температура тела снижается на 1,5 ° С. Парацетамол действует до 5 часов. Если превысить максимально допустимую дозу лекарства, может возникнуть токсический гепатит.

У каждого из этих препаратов есть свои противопоказания. Парацетамол не применяют при печеночной недостаточности тяжёлой степени, декомпенсированных заболеваниях печени. В период новорожденности.

Ибупрофен не применяют при эрозивно-язвенных заболеваниях и кровотечениях из ЖКТ, при бронхиальной астме, при ХСН и у детей до 3 месяцев.

Заключение

Лихорадка у детей является наиболее часто встречающим симптомом, при инфекционных и воспалительных реакциях организма. Хорошо изученный анамнез, клиническая картина, физикальные данные, инструментальные и лабораторные исследования, помогают врачу поставить верный диагноз. Изучение степени, тяжести, изменения температурной кривой, типа и длительности лихорадочного состояния ребёнка, позволяют нам обнаружить наиболее вероятное заболевание

Стоит учесть, что в терапии лихорадочного состояния не мало важным является восстановление комфорта ребёнка.

Эффективность терапии, будет более высокой, если матери ребёнка объяснить суть процесса, рассказать о лихорадочном состоянии, значении. Объяснить матери о вреде бесконтрольного назначения лекарственных средств.

Литература:

1. Шабалов Н. П. — Детские болезни. Том 1
2. Мазурин А.В, Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней
3. Брязгунов И. П., Стерлигов Л. А., Лихорадка неясного происхождения у детей раннего и старшего возраста
4. Захарова И. Н. Лихорадка у детей: от симптомов к диагнозу

Авторы: Баранов А.А., Булгакова В.А., Вишнева Е.А. и др.

Год издания: 2021

Количество страниц: 56

ISBN: 978-5-6045953-6-7

Вес: 115 гр.

Издательство: ПедиатрЪ

     Лихорадка у детей — наиболее частая причина обращения за медицинской помощью. Авторами руководства обобщены данные отечественной и зарубежной научной и методической литературы, освещающие современный взгляд на этиологию, патогенез и классификацию лихорадки. Детально рассмотрены способы измерения температуры тела, характеристики жаропонижающих препаратов и показания к их применению у детей. Отдельный раздел посвящен особенностям течения лихорадки в детском возрасте, таким как дегидратация, фебрильные судороги и др., а также представлены алгоритмы диагностики и лечения этих состояний у детей. В руководстве содержится актуальная информация, основанная на принципах доказательной медицины, по наблюдению детей с лихорадкой, что позволит избежать полипрагмазии и дать правильные рекомендации родителям для преодоления «пирофобии».

Содержание

Лихорадка — это повышение температуры тела выше нормальных суточных колебаний (в течение суток колебание температуры тела составляет 0,5–1 °С у здорового человека), сопровождающее большинство инфекционных и некоторые неинфекционные заболевания. Развитие лихорадки связано с пирогенами — веществами, попадающими в организм человека извне, а также образующимися внутри него. Экзогенные пирогены чаще всего представляют собой компоненты инфекционных возбудителей (липополисахариды, суперантигены, пептидогликаны, мурамилдипептиды клеточных стенок грамположительных и грамотрицательных бактерий и т. д.). Экзогенные пирогены действуют опосредованно, через эндогенные пирогены — провоспалительные цитокины (интерлейкин-1β, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α, интерферон-α), которые продуцируются макрофагами, моноцитами, дендритными, эндотелиальными, эпителиальными клетками (рис.). Это приводит к образованию простагландина Е₂ (PGE₂), активирующего терморегулирующие нейроны со смещением установочной точки в центре терморегуляции переднего гипоталамуса, поэтому нормальная температура тела воспринимается как пониженная и теплопродукция начинает преобладать над теплоотдачей [1].

Лихорадка (температура 38 °C и выше) как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию во многом носит защитный характер, тогда как гипертермический синдром (температура 40 °C и выше) является патологическим вариантом лихорадки и сопровождается быстрым и неадекватным повышением температуры тела, с нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных систем организма.

Клиницисты под лихорадкой понимают повышение температуры тела более чем на 1 °С по сравнению со средней нормальной температурой в данной точке ее измерения.

Нормальная температура тела ребенка колеблется в течение суток в пределах 0,5–1,0 °C с повышением в вечерние часы. При измерении в подмышечной ямке нормальные колебания температуры тела составляют 36,5–37,5 °C, максимальная ректальная температура достигает в среднем 37,6 °C, превышая 37,8 °C у половины детей. Критерием лихорадки следует считать: ректальную температуру больше 37,9 °C, оральную — более 37,5 °C, температуру в подмышечной впадине более 37,3 °C, тимпанальную температуру выше 37,5 °C.

Лихорадка сопровождается рядом субъективных ощущений: ознобом, головной болью, анорексией, сонливостью, жаждой, олигоурией, но у детей они обычно выражены слабо или отсутствуют. Повышение температуры на каждый 1 °C сопровождается учащением частоты дыхания на 2–3 в минуту и пульса на 10 ударов в минуту.

Различают «розовую» и «белую» лихорадки. «Розовая» лихорадка отражает соответствие теплопродукции теплоотдаче, при ней кожа розовая, горячая, влажная на ощупь, ребенок ведет себя обычно. При «белой» лихорадке кожные покровы бледные, с некоторой синюшностью и/или с мраморным рисунком, часто появляются «гусиная кожа», акроцианоз, похолодание конечностей. Снижение теплоотдачи в начале болезни может указывать на процесс «разогрева» до новой высокой установочной точки, обычно это сопровождается ознобом. Следует помнить, что аналогичная картина может свидетельствовать о централизации кровообращения, нарушении микроциркуляции и реологии крови.

Сочетание лихорадки с отдельными клиническими симптомами при инфекционных и соматических заболеваниях представлено в табл. 1.

Приблизительно в 20% случаев у детей в возрасте от 0 до 36 месяцев наблюдается лихорадка без явного очага инфекции (ЛБИО) — температура выше 38 °С, продолжительность лихорадки не более 7 дней, данные анамнеза и объективного осмотра не позволяют выявить причину лихорадки [2, 3]. При ЛБИО следует исключить такие заболевания, как инфекция мочевыводящих путей, бактериальный и асептический менингит, остеомиелит, скрытая бактериемия (Str. pneumoniae, Staph. aureus, H. influenzae, E. coli, Salmonella spp., Listeria monocytogenes), пневмония, инфекции желудочно-кишечного тракта [4]. Кроме раннего возраста, предрасполагает к ЛБИО недостаточность системы комплемента, аномалии опсонизации и фагоцитоза, тяжелый комбинированный иммунодефицит.

При оценке тяжести интоксикации у ребенка с ЛБИО необходимо обращать внимание на: активность ребенка; реакцию на окружающую обстановку, родителей; беспокойство, не связанное с внешними обстоятельствами; характер крика, плача; окраску кожи; состояние гидратации. Лабораторные и инструментальные исследования при ЛБИО включают:

• развернутый анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы, скорость оседания эритроцитов;
• морфологические изменения нейтрофилов периферической крови;
• анализ мочи;
• определение микробного числа в моче;
• люмбальную пункцию с исследованием цереброспинальной жидкости;
• микроскопию крови и ликвора на наличие грамположительной или грамотрицательной флоры;
• бактериологический посев крови, ликвора, мочи, кала;
• копрограмму;
• определение уровня С-реактивного белка;
• рентгенографию органов грудной клетки.

Необходимо помнить, что лихорадка у ребенка первых трех месяцев жизни является показанием для неотложной госпитализации в стационар, с последующим проведением вышеперечисленных исследований и назначением парентеральной антибактериальной терапии [5].

В 1961 г. B. P. Beeson и R. T. Petersdorf определили понятие «лихорадка неясного происхождения» (МКБ-10 R50) — температура тела выше 38,3 °С в течение более 3 недель, причину которой за 1 неделю интенсивного обследования установить не удалось [6]. Приблизительно в 30–40% случаев лихорадка неясного происхождения (ЛНП) вызвана инфекционными агентами, 10–20% случаев приходится на коллагенозы, 10% — злокачественные новообразования, 5–10% — воспалительные заболевания кишечника, в 1/3 случаев причину ЛНП установить не удается и процесс разрешается спонтанно [7, 8]. Возможные причины ЛНП (нозологические формы) представлены ниже:

• лихорадка Понтиак;
• туберкулез внелегочный;
• бруцеллез;
• болезнь Лайма;
• вирус иммунодефицита человека;
• паразитарные заболевания (лейшманиоз, трипаносомоз);
• грибковые заболевания (аспергиллез, бластомикоз, криптококкоз, пневмоцистоз);
• солидные опухоли;
• гистиоцитоз;
• системные заболевания соединительной ткани;
• васкулиты;
• подострый тиреоидит;
• болезнь Крона;
• неспецифический язвенный колит;
• целиакия;
• тромбофлебит;
• остеомиелит;
• лекарственная лихорадка (β-лактам­ные антибиотики, сульфаниламиды, метоклопрамид, бензодиазепины, фенитоин, фенотиазины, азатиоприн).

Для установления причины ЛНП помимо вышеперечисленных исследований при ЛБИО рекомендованы:

• исследование сыворотки крови и ликвора методом иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции на вирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные возбудители;
• определение уровня антинуклеарных и антинейтрофильных антител, ревматоидного фактора;
• исследование уровня тиреотропного гормона, Т3, Т4, антител к тиреоидной пероксидазе;
• реакция Манту, Диаскинтест;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, легких, щитовидной железы;
• магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга;
• мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости;
• фиброколоноскопия.

Лихорадка не является абсолютным показанием для снижения температуры. Прием жаропонижающих препаратов при температуре 38 °С и выше показан: детям первых трех месяцев жизни; детям с фебрильными судорогами в анамнезе; при тяжелых заболевания сердца и легких; при органических заболеваниях ЦНС; детям с наследственными метаболическими заболеваниями [9].

Ранее «здоровым» детям дают жаропонижающие препараты при температуре 39 °С и выше [10].

Всемирная Организация Здраво­охранения рекомендует в качестве жаропонижающей терапии у детей только два препарата: парацетамол и ибупрофен [11]. Основные характеристики данных препаратов представлены в табл. 2.

Проведенный в 2010 г. метаанализ 85 рандомизированных исследований показал, что ибупрофен, в сравнении с парацетамолом, более эффективен при лихорадке и болевом синдроме у детей и взрослых, также исследование подтвердило высокий профиль безопасности данных препаратов [12].

В исследовании A. M. Magni и соавт. (80 детей в возрасте от 6 месяцев до 8 лет) показан более выраженный жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 10 мг/кг, чем у метамизола натрия в дозе 15 мг/кг. Преимущество ибупрофена было особенно выражено у детей с высокой (> 39,1 °C) температурой тела [13]. Интересен и тот факт, что ибупрофен лучше снижает высокую температуру тела (> 39,2 °C), чем парацетамол, у детей в возрасте от 2 до 11 лет [14].

Таким образом, ибупрофен (Нурофен® для детей) является препаратом выбора при таких состояниях, когда требуется комплексный жаропонижающий, анальгезирующий и противовоспалительный эффект: грипп; энтеровирусная лихорадка, энтеровирусный везикулярный фарингит, энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой; скарлатина; инфекционный мононуклеоз; экстраинтестинальный иерсиниоз; острый отит, тонзиллит, фарингит; синдром прорезывания зубов и острая зубная боль; профилактика лихорадки в поствакцинальном периоде; заболевания, сопровождающиеся хроническим воспалением [15–18]. Не следует применять ибупрофен (Нурофен® для детей) более 3 дней в качестве жаропонижающего, более 5 дней в качестве анальгезирующего препарата при острых заболеваниях у детей.

Одна из форм выпуска ибупрофена (Нурофен® для детей) — суппозитории, разработаны специально для детей первых двух лет жизни, когда затруднен пероральный прием лекарств (при рвоте и срыгивании у ребенка, отказе от приема пероральных форм).

Чередование жаропонижающих препаратов для лечения лихорадки у детей является достаточно старой и обычной практикой. Однако комбинация парацетамола и ибупрофена может рассматриваться как возможный фактор риска развития дополнительных нежелательных явлений (острая почечная недостаточность, токсический гепатит, желудочные кровотечения) по сравнению с использованием каждого из препаратов по отдельности [19].

Бесконтрольное применение жаропонижающих средств, особенно «курсовое», создает иллюзию благополучия и обусловливает запоздалое назначение этиотропных средств.

Назначение Аспирина, нимесулида, а также Анальгина в таблетках для снижения температуры в детском возрасте противопоказано!

Таким образом, в педиатрической практике в качестве жаропонижающей терапии показаны препараты парацетамол и ибупрофен (Нурофен® для детей) в соответствии с высоким профилем безопасности. При заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, болевым синдромом, выраженным воспалительным процессом, целесообразно назначение ибупрофена (Hурофен® для детей).

Литература

1. Dalal S., Zhukovsky D. S. Pathophysiology and management of fever // J Support Oncol. 2006; 4: 9–16.
2. Wittler R. R., Cain K. K., Bass J. W. A survey about management of febrile children without source by primary care physicians // Pediatr Infect Dis J. 1998; 17 (4): 271–277.
3. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever // Ann Emerg Med. 2003; 42: 530–545.
4. Ishimine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age // Pediatr Clin N Am. 2006; 53: 167–194.
5. Infants and children: acute management of fever second edition (clinical practice guidelines). NSW HealtH, 2010. 20 р.
6. Petersdorf R. G., Beeson P. B. Fever of unexplained origin: report of 100 cases // Medicine. 1961; 40: 1–30.
7. Tezer H., Ceyhan M., Kara A. et al. Fever of unknown origin in children: the experience of one center in Turkey // The Turkish Journal of Pediatrics. 2012; 54: 583–589.
8. Shi Xiao-chun, Liu Xiao-qing, Zhou Bao-tong et al. Major causes of fever of unknown origin at Peking Union Medical College Hospital in the past 26 years // Chin Med J. 2013; 126 (5): 808–812.
9. Таточенко В. К., Учайкин В. Ф. Лихорадка // Педиатрическая фармакология. 2006; 3: 43–44.
10. Баранов А. А. Лихорадочные синдромы у детей. М.: Союз педиатров России, 2011. 228 с.
11. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries. WHO. Geneva, 1993.
12. Pierce C. A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review // Ann Pharmacother. 2010; 44 (3): 489–506.
13. Magni A. M., Scheffer D. K., Bruniera P. Antipyretic effect of ibuprofen and dipyrone in febrile children//J. Pediatr. (Rio J). 2011; 87 (1): 36–42.
14. Walson P. D., Galletta G., Braden N. J., Alexander L. Ibuprofen, acetaminophen, and placebo treatment of febrile children//Clin. Pharmacol. Ther. 1989; 46 (1): 9–17.

За полным списком литературы обращайтесь в редакцию.

---

Ю. Б. Белан¹, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Старикович, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

¹ Контактная информация: byb0407@mail.ru