Лив 52 отзывы врачей токсичен инструкция цена

Фармакотерапия заболеваний печени и билиарной системы детей и подростков относится к числу наиболее актуальных задач детской гастроэнтерологии. Она требует создания новых эффективных схем лечения. Остаются по–прежнему актуальными диетотерапия, использование психотерапевтических методов, назначение лекарственных средств с широким спектром терапевтических воздействий, лечение заболеваний, на фоне которых развились дисфункции билиарного тракта.

Для оптимизации лечения необходимо применение препаратов, оказывающих комплексное воздействие на патологический процесс. Так, тактика медикаментозного лечения при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта не может быть стандартной. Лечение должно быть комплексным в зависимости от формы нарушений, характера сопутствующей патологии пищеварительного тракта. Перспективным является применение растительных препаратов, проявляющих одновременно желчегонное и гепатопротективное действие.

Одним из прекрасно зарекомендовавших себя лекарственных средств, которое можно использовать у детей с раннего возраста, является препарат растительного происхождения Лив.52, выпускаемый в каплях и таблетках. Это растительный препарат, не содержащий спирта и опасных химических компонентов. Растения, входящие в состав Лив.52, общеизвестны и произрастают на территории средней полосы России и в странах Средней Азии (каперцы колючие, цикорий обыкновенный, паслен черный и тысячелистник обыкновенный). Лив.52 обладает желчегонным, улучшающим аппетит, диуретическим, антитоксическим, антиоксидантным, противовоспалительным действием [2,3,13].

В 2002–2004 гг. в ведущих гастроэнтерологических центрах Москвы, Санкт–Петербурга, Екатеринбурга, Саратова и Нижнего Новгорода были проведены независимые научные исследования эффективности применения препарата Лив.52 у более чем 300 детей и подростков с гепатитами и билиарной дисфункцией. Результаты исследований подтвердили высокую эффективность препарата при заболеваниях печени и желчных путей и выявили механизмы положительного влияния Лив.52 на структуру желчи. Во всех исследованиях отмечена положительная корреляция данных клиники с результатами биохимического и ультразвукового обследования пациентов.

В.Ф. Учайкин с соавт. изучали применение препарата Лив.52 при остром гепатите А (среднетяжелой, легкой форме) и хронических вирусных гепатитах B и C у детей. Известно, что в патогенезе острых и хронических вирусных гепатитов центральным звеном является синдром цитолиза, под которым принято понимать повышение проницаемости печеночно–клеточных и субклеточных мембран, что приводит к потере гепатоцитами биологически активных веществ, в первую очередь – печеночно–клеточных ферментов и, как следствие, к нарушению всех видов обмена, включая процессы биологического окисления: в крови повышается коньюгированный билирубин, снижается синтез альбумина, факторов свертывания крови, нарушается экскреция и пассаж желчи в кишечник, что, в свою очередь, приводит к нарушению процессов пищеварения и усвоения жизненно необходимых веществ. Следовательно, при всех формах как острого, так и хронического вирусного гепатита назначение лекарственных препаратов, направленных на стабилизацию клеточных мембран и восстановление пассажа желчи, является патогенетически обоснованным [4,11].

В практической работе с этой целью обычно назначают эссенциале, фосфоглив, легалон, серипар, фламин, желчегонные сборы и др. Имеется некоторый опыт по применению с этой целью и препарата Лив.52 в форме таблеток. В работах предыдущих лет было показано, что Лив.52 оказывает достаточно выраженный гепатопротективный эффект, стабилизирует печеночно–клеточные мембраны, улучшает обмен веществ, усиливает пассаж желчи в кишечник [5,6]. В последние годы на отечественном рынке лекарственных средств появилась новая форма Лив.52 К в каплях.

Под наблюдением находилось 70 больных детей в возрасте от 4 до 14 лет. Из них у 30 детей был установлен диагноз гепатита А (ГА): у 22 – в среднетяжелой, у 8 – в легкой форме. У 40 больных имел место хронический гепатит: у 13 – хронический гепатит В, у 27 – хронический гепатит С.

При гепатите А (18 детей) дети получали Лив.52 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14 дней. При гепатитах В и С (20 детей) – по 1 таблетке 3 раза в день в течение 30 дней или по 10 капель 3 раза в день также на протяжении 30 дней. Контрольная группа детей (32 ребенка) получала стандартную базисную желчегонную терапию препаратами никодин, холензим, панкреатин.

Наблюдения показали, что под влиянием Лив.52 у детей с острым гепатитом А отмечалась более благоприятная динамика клинико–лабораторных показателей, чем в группе контроля. Так, уменьшение симптомов интоксикации (слабость, вялость) происходило в первый же день лечения Лив.52, желтуха ослабевала на 5 день, и на 6 день от начала лечения уменьшались размеры печени. Особенно показательным было ослабевание зуда кожи, наступавшее практически в первый же день приема Лив.52. У больных контрольной группы ослабевание данного симптома происходило лишь на 6 день от начала наблюдения. Уменьшение выраженности остальных симптомов у больных контрольной группы наблюдалось на 1–2 дня позже, чем у больных, получавших Лив.52. У больных, получавших Лив.52, явления интоксикации исчезали уже через 2 дня после начала приема препарата Лив.52, желтуха исчезала через 11 дней, и в эти же сроки нормализовались размеры печени. У больных контрольной группы исчезновение симптомов гепатита отставало от таковых в опытной группе на 1–4 дня. Что касается зуда кожи, то он исчезал на 4 день лечения Лив.52, в то время как в контрольной группе – лишь на 8 день наблюдения (рис. 1).

Рис. 1. Исчезновение симптомов острого гепатита при приеме Лив.52 и в группе контроля

Было отмечено, что биохимические показатели у больных острым гепатитом, получавших Лив.52, нормализовались быстрее, чем у больных группы сравнения (рис. 2,3).

Рис. 2. Динамика показателей общего билирубина на фоне лечения Лив.52 (острый гепатит А)

Рис. 3. Динамика показателей АлАТ на фоне лечения Лив.52 (острый гепатит А)

При лечении препаратом Лив.52 была выявлена также отчетливая положительная динамика со стороны желчевыводящих путей. Отмечалось значительное уменьшение проявлений гипомоторной дискинезии, что выражалось в стихании пузырных симптомов и нормализации ультразвуковых показателей: восстановлении сниженной сократительной функции желчного пузыря, уменьшении или исчезновении осадка в полости желчного пузыря.

Исследователи отмечают также положительное влияние Лив.52 на реактивный панкреатит у больных с острым гепатитом. У больных с хроническими гепатитами В и С в сочетании с тяжелой соматической патологией в процессе лечения препаратом Лив.52 наблюдалось значительное уменьшение частоты симптомов интоксикации (головной боли, вялости, тошноты, болей в животе, ухудшения аппетита). Под влиянием Лив.52 у больных этой группы уменьшалась частота проявлений гипомоторной дискинезии желчного пузыря, холецистита, а также реактивного панкреатита (рис. 4).

Рис. 4. Динамика состояния желчевыводящей системы у больных с ХГВ и ХГС при лечении Лив.52

Таким образом, был выявлен широкий спектр положительного влияния препарата Лив.52 на течение острых и хронических вирусных гепатитов у детей и подростков [7,10].

Наряду с острыми и хроническими гепатитами остается широко распространенной постановка диагноза дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП). Клиническая симптоматика ДЖВП нередко расценивается педиатрами без достаточных оснований как органическая патология, например, как хронический холецистит или хронический панкреатит. Вследствие этого назначается неадекватная и малоэффективная в этих ситуациях антибактериальная, противовоспалительная и другая терапия.

Шабунина Е.И. с соавт. провели оценку эффективности применения препарата Лив.52 (капли, таблетки) у 30 детей, страдающих хроническим гастродуоденитом, сочетающимся с ДЖВП по гипотоническому типу. Лив.52 применяли согласно рекомендованным дозам – детям дошкольного возраста по 10 капель 2 раза в день за 30 мин. до еды, школьникам по 2 таблетки 2 раза в день за 30 мин. до еды. Курс терапии составлял 15–20 дней. Динамика жалоб и результатов объективного осмотра детей в ходе лечения представлены на таблицах 1 и 2.

У 54,5% детей на фоне лечения препаратом Лив.52 установлено повышение изначально сниженной сократительной функции желчного пузыря (по данным УЗИ). Исследование биохимических показателей крови свидетельствовало о тенденции к снижению косвенных маркеров холестаза – щелочной фосфатазы (с 3,67 до 3,21 мккат/л) и g-глутамилтранспептидазы (с 0,34 до 0,29 мккат/л). У 57 % детей отмечено снижение изначально повышенного уробилина мочи.

Таким образом, результаты исследования убедительно показали, что применение препарата Лив.52 (таблетки, капли) у детей с хроническим гастродуоденитом в сочетании с ДЖВП по гипотоническому типу способствует купированию болевого абдоминального и диспепсического синдромов, повышению сократительной функции желчного пузыря, снижению показателей холестаза в крови и моче (g-ГТП, ЩФ, уробилин).

Исследователи отмечают значительное повышение эффективности терапии при включении Лив.52 в схемы лечения больных детей с гастродуоденитом, сочетающимся с ДЖВП по гипотоническому типу, у 64% больных. Хорошая переносимость препарата отмечена в 100% случаев [9].

Высокую эффективность Лив.52 при гипомоторной дискинезии желчного пузыря подтверждают также исследования Писарева А.Г. с соавт. До лечения при УЗИ у всех детей визуализировался увеличенный желчный пузырь с осадком, занимавшим от 1/3 до 1/2 объема полости пузыря. Сократительная функция после желчегонного завтрака была снижена. Контрольная группа детей получала традиционные желчегонные препараты (фламин, холензим, никодин). Опытная группа детей получала Лив.52 в дозе 1–2 табл. 3 раза в день в течение 14 дней. У 63,9% детей, получавших Лив.52, отмечалась выраженная положительная динамика ультразвуковых признаков гипомоторной дискинезии. У всех детей повысилась сократительная функция желчного пузыря, причем у половины детей осадок в полости пузыря исчез полностью, а у остальных он значительно уменьшился. Исследование выявило, что Лив.52 обладает желчегонным действием с холеретическим эффектом. Отмечено также, что при применении Лив.52 исчезали клинические признаки гипомоторной дискинезии у 54.4% детей и ультразвуковые признаки – у 63,9% обследованных пациентов, в то время как в группе контроля, получавшей традиционные желчегонные препараты (фламин, холензим, никодин), положительная динамика отмечена лишь у 13,1% и 6% соответственно [12].

Эффективность препарата при ДЖВП подтверждена и рядом исследований, проведенных на базе Саратовского государственного медицинского университета под руководством проф. Эйбермана А.С. В исследование были включены 20 детей основной группы и 10 детей контрольной группы в возрасте 3–15 лет. Больные основной группы получали препарат Лив.52 в двух лекарственных формах: каплях и таблетках в возрастных дозировках 3 раза в день курсом 2 недели. Больные контрольной группы получали фламин в возрастных дозировках курсом 2 недели. Эффективность терапии оценивалась на основании переносимости препарата, динамики жалоб, клинических проявлений, биохимических показателей и ультразвукового исследования. Исследователями не зарегистрировано ни одного случая непереносимости препарата Лив.52. Отмечена более высокая клиническая эффективность препарата Лив.52 по сравнению с фламином, которая выражалась в более быстром купировании проявлений болезни. Диспепсический и болевой синдром у всех детей основной группы купировался на 3–4 день терапии, в группе сравнения – на 5–6 день. Пузырные симптомы и болезненность в правом подреберье на фоне применения Лив.52 исчезли к 5–7 дню, в контрольной группе к 10 дню терапии. При контрольном исследовании биохимических показателей через 2 недели отмечалась их нормализация у детей, получавших Лив.52. Через 2 недели терапии фламином у 100% детей сохранялся повышенный уровень щелочной фосфатазы. По результатам клинического наблюдения был сделан вывод, что препарат Лив.52 обладает хорошим желчегонным и гепатопротективным действием и является препаратом выбора при гипомоторном варианте дискинезии желчевыводящих путей у детей [14].

Известно, что у детей, перенесших гепатит, высок риск осложнений со стороны печени и ЖВП. Профилактика этих осложнений представляет собой актуальную задачу детской гастроэнтерологии. Муравьева Н.Н. изучала эффективность применения Лив.52 у детей группы риска по холелитиазу. При длительном катамнестическом наблюдении и клинико–биохимическом обследовании детей, перенесших вирусный гепатит, с наибольшей частотой среди хронической патологии ЖКТ была выявлена дискинезия желчевыводящих путей: в ближайшем катамнезе у 97,7%, через 1–2 года после вирусного гепатита – у 76,9% детей. При ультразвуковом исследовании и по данным холецистографии в 45,8% случаев у больных, перенесших вирусный гепатит, определялся билиарный сладж и густая пристеночная желчь в желчном пузыре, указывающие на изменение литогенности желчи. В этой связи было проведено кристаллографическое исследование желчи, позволяющее выявить изменение ее коллоидных свойств. При сравнении данных по изменению коллоидных свойств пузырной желчи у детей, получавших терапию препаратом Лив.52, и у детей контрольной группы, не получающих препарата, было выявлено, что у детей, получавших Лив.52, в 60% случаев пузырная желчь представляла собой однородную (изотопную) структуру без признаков кристаллообразования, и лишь в 30% случаев у больных этой группы к концу суток формировались дендритные структуры по типу «листьев папоротника». У детей из группы риска по холелитиазу, не получавших Лив.52, твердые кристаллы выявлялись в 6 раз чаще по сравнению с основной группой, а недифференцируемая картина кристаллизации была установлена у 25% детей этой группы, что является дебютом камнеобразования (рис. 5). При исследовании метаболизма липидов выявлено, что в группе больных, получавших Лив.52, отмечалось достоверное снижение a–холестерина крови (1,04±0,01 ммоль/л, против 1,36±0,07 ммоль/л в группе контроля), а также b-липопротеидов и триглицеридов в сыворотке крови.

Рис. 5. Кристаллографическая картина желчи у реконвалесцентов ВГ (в%) на фоне лечения Лив.52

Полученные данные впервые установили возможность применения препарата Лив.52 у детей с дислипидемией, которая является серьезным фактором риска раннего возникновения желчно–каменной болезни на фоне выраженных нарушений моторики желчного пузыря у реконвалесцентов ВГ.

Данные, полученные Муравьвой Н.Н., свидетельствуют о высоком риске желчно–каменной болезни среди больных, перенесших вирусный гепатит и имеющих различную патологию желудочно–кишечного тракта. Данное исследование отчетливо показывает эффективность превентивного действия препарата Лив.52 на процесс начального камнеобразования. Установленный впервые механизм влияния растительного препарата Лив.52 на литогенность желчи объясняет эффективность применения препарата при нарушениях процессов пищеварения на различных уровнях ЖКТ и подтверждает, что Лив.52 имеет убедительный профилактический эффект при угрозе возникновения желчнокаменной болезни у детей [1].

Аронскинд Е. В. оценивала эффективность применения Лив.52 в терапии затяжной желтухи недоношенных детей (более 18 суток). Актуальность гипербилирубинемий у новорожденных определяется высокой частотой встречаемости данной патологии в неонатальном периоде (у 65% всех новорожденных детей). Оптимизация лечения влияет на прогноз гипербилирубинемии: от развития глубоких метаболических нарушений в организме новорожденного и изменения его функционального состояния до остаточных неврологических нарушений в форме детского церебрального паралича.

В зависимости от использования Лив.52 и фенобарбитала в терапии желтухи все дети были распределены на 3 группы: дети, получавшие Лив.52 и фенобарбитал; дети, получавшие только Лив.52; контрольная группа, получавшая фототерапию и инфузионную терапию. Лив.52 назначали после 18 суток жизни по 5 капель 3 раза в день в течение 3 недель. Были получены данные, позволяющие сделать вывод, что Лив.52 в виде монотерапии или в комплексе с фенобарбиталом способствует плавному снижению уровня сывороточного билирубина. Ни в одном случае не было отмечено повышения активности аланин– и аспартатаминотрансфераз. Средняя прибавка массы тела новорожденных, получавших Лив.52, за исследуемый период была достоверно больше, чем в контрольной группе. При динамическом ультразвуковом исследовании печени, проводившемся еженедельно, выявлено, что уже к концу второй недели лечения наблюдалось достоверное уменьшение размеров печени у детей, получавших Лив.52, по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что в контрольной группе и после окончания срока наблюдения не отмечалось достоверной положительной ультразвуковой динамики в состоянии гепато–билиарной системы [8].

Заключение

Таким образом, анализ сравнительной эффективности применения Лив.52 (капли, таблетки) у более чем 300 детей в возрасте от 18 дней до 14 лет с различной патологией печени и ЖВП, свидетельствует о высокой эффективности препарата и патогенетической обоснованности его назначения в сравнении с традиционным лечением острых и хронических гепатитов и гипомоторной дискинезии ЖВП у детей и подростков. При этом все исследователи отмечают хорошую переносимость препарата. Не было зафиксировано ни одного случая развития аллергических реакций или побочных эффектов.

Полученные данные согласуются с данными, полученными другими клиницистами, изучавшими действие Лив.52 на патологический процесс у больных вирусными гепатитами, и позволяют рекомендовать данный препарат для лечения острых и хронических вирусных гепатитов у детей и подростков. Лив.52 является также эффективным и безопасным лекарственным средством для лечения детей с гипомоторной дискинезией желчного пузыря. Лив.52 целесообразно включать в комплексное лечение больных, перенесших вирусный гепатит и имеющих хроническую патологию органов пищеварения, с целью профилактики формирования камнеобразования в желчном пузыре.

Данные исследований свидетельствуют об эффективности применения Лив.52 при сниженном аппетите и недостаточной массе тела у детей младшего возраста. Применение Лив.52 способствует восстановлению белковосинтетической функции печени, снижению уровня трансаминаз, билирубина, уменьшению симптомов тошноты и рвоты, нормализации стула, купированию диспепсии, чувства тяжести и боли в правом подреберье.

Следует отметить, что Лив.52 К в виде капель является удобной лекарственной формой для применения в педиатрии. Препарат не содержит спирта, легко дозируется, приятен на вкус.

Литература:

1. Муравьева Н.Н. Эффективность применения Лив.52 у детей группы риска по холелитиазу.// Больница – 2001 – № 12 – с.11

2. Ловердо Р.Г., Раковская Р.Л., Титрова Е.З. и др. Использование гепатопротекторов (Лив.52) в лечении детей с острыми кишечными инфекциями.// Больница – 2000 – №4. – с.13

3. Reddi J.R., Sudhakar R., Robini K., Kusnena G. The management of viral hepatitis in children.//Indian Pediatrics. – 1975. – v.8 – p.659–665

4. Выставкина Г.В. Вирусные гепатиты с синдромом холестаза у детей: Автор. Дисс. К.м.н. – М., 2000. – 21 с.

5. Сарчаева В.Г., Лупанова Р.И., Применение Лив.52 при вирусном гепатите у детей.//Сб. тезисов «Лечение инфекционных заболеваний у детей» – 1982. – с.35–40

6. Мухина Н.В., Тюрина О.В., Парамонова О.А., Петров В.А. Применение Лив.52 в комплексной терапии вирусных гепатитов у детей. //Материалы VIII конгресса «Человек и лекарство», Москва. – 2001. – с.195

7. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Чаплыгина Г.В., Писарев А.Г. Лив.52 – новый взгляд на эффективность при острых и хронических вирусных гепатитах у детей.// Детские инфекции–2003 – №3 – с.41–44.

8. Аронскинд Е.В. Гипербилирубинемия у новорожденных.//Тезисы к 2 конгрессу «Мать и Дитя», Москва, 2003.

9. Шабунина Е.И., Лаврова А.Е., Дмитриева Г.В. Эффективность использования препарата Лив.52 у детей с гастродуоденобилиарной патологией// Тезисы к 2 конгрессу «Мать и Дитя», Москва, 2003.

10. Чередниченко Т.В., Чаплыгина Г.В., Чаплыгина Г.В., Смирнов А.В., Ковалев О.Б. Опыт применения препарата Лив.52 для улучшения качества жизни при острых и хронических вирусных гепатитах у детей// Тезисы докладов Х Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2003, с. 404.

11. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология.– Рига: Звайгзне, 1984 – 405 с.

12. Писарев А.Г., Файнгерц Г.Б. Ультразвуковая диагностика поражения желчного пузыря при холестатической форме острых гепатитов А и В.//Детские инфекции – 2002 – с.68–71.

13. Coche G., Sevenet F., Desombes P. et al. Cholestatic viral hepatitis with portal adenopathia.//Ann.Radial. – 1990. – v.33 – N3.–p.209–210

14. Эйберман А.С., Шульгина Е.Н., Чапурина Т.А., Сухова Т.Г.Влияние – Влияние гепатопротекторов на моторику желчного пузыря у детей // Тезисы в материалах 9 Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва, 2004.

Статьи

---

Предыдущая статья | Оглавление | Следующая статья

Опубликовано в журнале, Probe, Vol XXVII, No 4, July-Sept. 1988, pp. 261-265.

Токсическое действие рифампицина и гепатопротективный эффект ЛИВ.52.

Rifampicin toxity and LIV.52.

100 пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких были поделены на 2 группы по 50 человек в каждой. Пациенты группы 1 получали Стрептомицин, Изониазид, Этамбутол и Рифампицин ежедневно курсом 30 дней, тогда как пациенты группы 2 в комплексе с вышеперечисленными препаратами получали Лив.52 в течении 1 месяца. У всех пациентов еженедельно в течение месяца регистрировались показатели функционального состояния.

Пациенты группы 2, находившиеся на Лив.52 терапии прибавляли в весе лучше, чем пациенты контрольной группы. Гастроинтестинальные проявления и признаки лекарственного гепатита у пациентов группы 2 были минимальными по сравнению с пациентами контрольной группы. Уровень Рифампицина плазмы в обеих группах был одинаковым.

Добавление в стандартную схему лечения Рифампицином препарата Лив.52 способствовало снижению проявлений побочных эффектов, вызываемых Рифампицином.

Введение.

Гепатиты являются наиболее часто встречающимися побочными эффектами при комбинированном лечении изониазидом и рифампицином. Различные исследователи отмечают, что рифампицин — терапия вызывает лекарственные гепатиты у 2%-13% пациентов ( Decrosiz et.al.,1971, Lal et al., 1971, Purohit et al.,1983). В 1983г Purohit et al. наблюдал повышение уровня аминотрансферазы АЛТ при 3 недельном курсе рифампицин-терапии. В 1986 Purohit et al., опубликовали наблюдения, что добавление в схему рифампицин-терапии Витамина С снижает вероятность развития рифампицин-индуцированного гепатита.

Prasad etal., (1976) сообщили, что во время изучения действия препарата Лив.52 на дегенеративные и фиброзные изменения, вызываемые воздействием четыреххлористого углерода (ССL4), было выявлено, что препарат стимулировал регенерацию эндоплазматического ретикулума, митохондрий и частично гранул гликогена.

Цели и задачи

Целью данного исследования было подтвердить:
1. Влияние применения препарата Лив.52 на снижение риска развития лекарственного гепатита у пациентов, принимающих изониазид и рифампицин.
2. Оказывает ли влияние на уровень рифампицина плазмы включение в схему лечения препарата Лив.52.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 100 пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких, обратившиеся в Клинику болезней легких, в Джапуре. В исследовании не принимали участия пациенты с заболеваниями сердца, почек, печени и алкоголизмом в анамнезе. Все пациенты были поделены на две группы по 50 человек в каждой. В схему обследования всех пациентов входили такие рутинные методы, как рентген грудной клетки, клинический анализ крови и мочи.

Уровень рифампицина крови исследовался по методу Sunahara-Hakagug трижды в течение курса терапии (вначале, на 15-й и 30-й дни). Особое внимание уделялось динамическому контролю за общим состоянием пациентов, изменением веса и проявлению каких-либо побочных реакций на противотуберкулезную терапию.

В ходе противотуберкулезной терапии у пациентов отмечалось развитие желтухи, потеря аппетита, появление тошноты, рвоты, недомогания. Эти симптомы были расценены как клинические проявления лекарственного гепатита, для подтверждения данного предположения были произведены биохимические исследования крови. В случае, когда выявленная клиническая симптоматика сочеталась с изменениями биохимических показателей крови, диагноз гепатита считался подтвержденным, что служило показанием к отмене противотуберкулезных препаратов. Гепатит расценивался как тяжелый, если уровень АЛТ превышал 125 единиц.

Уровень АлАТ и АсАТ определялся в начале терапии, а затем на 15-е и 30-е сутки.
Исследование носило рандомизированный характер. Все пациенты были поделены на 2 равные группы:
Группа 1 (50 пациентов) получала противотуберкулезную терапия по схеме SIER ( Стрептомицин 0.75 г в/м, Изониазид таб. 300мг/в день, Этамбутол таб. 20 мг/кг в день, Рифампицин 10-12 мгкг в день в течение 30 дней).
Группа 2 ( 50 пациентов) в комплексе со схемой SIER получала препарат Лив.52 по 2 таблетки 2 раза в день в течении 30 дней.

Наблюдения.

В исследовании принимали участие 68 мужчин и 32 женщины. Средний возраст пациентов составлял 31.3 года (+-6.7) в Группе 1 (Контрольная группа), и 35.4 года (+-5.7) в группе 2 (Лив.52) (Р<0.05).
В Таблице 1 показаны начальный и последующие уровни рифампицина в плазме в обеих группах. Отмечается некоторое падение уровня рифампицина в процессе терапии, однако эти изменения незначительны и не являются статистически достоверными. Если сравнивать уровни рифампицина в контрольной группе и группе Лив.52, они оказываются практически одинаковыми. По-видимому, включение в схему лечения препарата Лив.52 не оказывает существенного влияния на метаболизм рифампицина.

Таблица 1.Начальный и последующие уровни рифампицина в плазме через 2 часа после введения рифампицина (г/мл)

Время наблюдения	Группа 1 (контроль)	Группа 2 (Лив.52)
1 день	8.5+-4.2	9.01+-5.3
15 сутки	7.6+-4.9	7.4+-4.7
30 сутки	7.1+-5.1	7.9+-4.5
Р<0.05

Таблица 2 показывает уровень АЛТ в процессе 30-дневной терапии. Через15 дней рифампицин терапии в Контрольной группе у 7 пациентов отмечалось повышение уровня АЛТ, из которых у 3 пациентов биохимические показатели были характерными для гепатита, тогда как у 4 пациентов показатели были неспецифичны для гепатита.

Таблица 2Уровень аланинаминотрансфераз (АЛТ) в начале и в течение терапии

Уровень АЛТ	Группа 1 (Контроль)	Группа 2 (Лив.52)
Вначале терапии N=50	Через 15 суток N=50	Через 30 суток N=50	Вначале терапии N=50	Через 15 суток N=50	Через 30 суток N=50
40	50	43	45	50	49	50
41-59	—	4	2	—	1	—
>60	—	3	3	—	—	—

Показатели АЛТ превышали норму в группе Лив.52 у одного пациента (2%) , но отмена рифампицин терапии в данном случае не потребовалась.

При анализе уровня АЛТ плазмы через 30 суток от начала противотуберкулезной рифампицин-терапии, в контрольной группе у 5 пациентов из 50 (10%) отмечалось повышение уровня АЛТ, тогда как в группе Лив.52 у 50 пациентов (100%) показатели АЛТ не превышали нормы.

Таблица 3 показывает прибавку в весе в течении месячного курса терапии.

Таблица 3. Показатели прибавки веса у пациентов за месяц

Прибавка веса	Группа 1 (контроль)	Группа 2 (Лив.52)
Нет прибавки	2	—
2-4 кг	36	9
4-6 кг	10	34
6-8 кг	1	3
Более 8 кг	1	4

В контрольной группе 1 большинство пациентов (72%) 36 из 50 прибавили в весе более 2 кг, тогда как в Группе 2 Лив.52 большинство пациентов (68%) — 34 из 50 имели прибавку в весе более 2 кг за месяц. Два пациента из контрольной группы 1 не имели прибавки в весе, тогда как в группе 2 (Группа Лив.52) большая или меньшая прибавка в весе была у всех пациентов.

Таблица 4 показывает что в Группе 1 (Контроль) анорексия и тошнота наблюдались у 12 и 11 пациентов соответственно, тогда как в Группе 2 (Лив.52) анорексия отмечалась лишь у 2 пациентов, а тошнота у 1 пациента. В группе 2 Лив.52 такие симптомы как желтуха, рвота, абдоминальные боли не отмечались, тогда как в контрольной группе данные симптомы присутствовали у 3 (6%), 9 (18%), и 1 (2%) соответственно.

Таблица 4. Клинические симптомы сочетающиеся с гепатитом.

Симптом	Группа 1 (Контроль)	Группа 2 (Лив.52)
Желтуха	3	—
Тошнота	11	1
Рвота	9	—
Анорексия	12	2
Абдоминальные боли	1	—

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Инструкция по применению

Производственная форма, составляющие медпрепарата

Лив.52 выпускается в виде таблеток, выпуклых с двух сторон, зеленых с сероватым оттенком с имеющимися темными и светлыми включениями. Упаковывается в пластиковую бутылочку по 100 таблеток. Каждая такая бутылочка с инструкцией пакуется в картонную тару.

Действующие ингредиенты, содержащиеся в 1 таблетке: Цикория обыкновенного – 65 мг, Каперсов колючих – 65 мг, Паслена черного – 32 мг, Терминалии арджуна – 32 мг, Кассии западной – 16 мг, Тысячелистника обыкновенного – 16 мг, Тамариска галльского – 16 мг, железа оксида – 33 мг. И другие компоненты неактивной составной части

Фармакология

Лив.52 – гепатопротектор, основанный на комплексе растительных субстанций. Воздействует на печень, возобновляя регенеративные процессы гепатоцитов, стимулируя биосинтетическую функцию клеток органа и выделение желчи. Тем самым предохраняет паренхиматозный орган от влияния отравляющих соединений, проникнувших в организм, угнетает окислительную деградацию липидов и воздействия на мембраны клеток печени. Убирает признаки нарушений моторики желчного пузыря, его протоков и сфинктеров. Фармсредство благоприятствует перевариванию пищи, повышению аппетита, устраняет воспалительные процессы, создает несильный мочегонный эффект.

Фармакодинамика

Действие фармсредства Лив.52 обусловлено особенностями компонентного состава.

Цикорий обыкновенный – многолетнее травянистое растение. Этот растительный ингредиент входит в состав Лив.52. Благодаря его богатому составу, в котором можно обнаружить гликозиды, витамин С и витамины группы В, фруктозу, медикамент пробуждает аппетит, улучшает работу органов пищеварения, что очень важно при воспалении слизистой желудка, воспалительных процессах в тонком кишечнике, сопровождающихся нарушением его функций и дистрофическими изменениями слизистых оболочек, воспалениях толстого кишечника. Цикорий обыкновенный содействует уменьшению количества сахара в крови и регенерации гепатоцитов. Оказывает терапевтическое воздействие при воспалениях стенок желчного пузыря, активизируя отток желчи, при почечных заболеваниях оказывает мягкое мочегонное воздействие. Цикорий усиливает действие каперсов.

Каперсы колючие, богаты на тригликозиды, стероидные сапонины, витамин С и витамин Р, растительный флавоноид кверцетин. Такой богатый состав растения стимулирует работу печени, способствует возобновлению печеночных клеток, выведению лишней воды из организма, снижению болевых ощущений. Растение проявляет антисептическое действие, повышает аппетит.

Паслен черный – травянистое растение однолетник с богатым составом лечебных веществ. В его составе содержатся сложные органические соединения, в состав которых входят различные сахара и алкалоиды, витамин Р, аспарагин, фитостерины, дубильные вещества, витамин С и лимонная кислота. Способствует устранению спазмов, снижает болевые ощущения, проявляет мягкий мочегонный эффект, действует смягчающе, подавляет развитие воспалительного процесса в печени и способствует клеточной регенерации.

Терминалия арджуна – это вечнозеленое дерево. Для лечебных целей используют его кору. В растении содержится немало биологически активных веществ, которые способствуют укреплению организма, приведению его в тонус, выведению лишней воды из организма.

Кассии западная богата на антрагликозиды, флавоноиды, органические спирты, относящиеся к группе стероидов и органические кислоты. Этот компонент в фармсредстве Лив.52 способствует нормальному выделению желчи, действенен при расстройствах отхождении желчи в кишечник. Помогает выводить токсины из организма, уменьшает их пагубное воздействие на организм. Кассия действенна при запорах, не тормозит работу тонкого кишечника, тонизирует желудочно-кишечный тракт.

Тысячелистник обыкновенный входит в составную часть таблеток Лив.52. В этом многолетнем, душистом растении содержатся флавоноиды, дубильные вещества, эфирное масло и витамин К. Данный ингредиент в фармсредстве способствует увеличению просвета желчных протоков и хорошему отхождению желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, повышает выделение нормального объема мочи за определенный промежуток времени, устраняет болевые ощущения, вызванные спазмами в кишечнике. Тонизирует работу желудочно-кишечного тракта, избавляет от патологического газообразования.

Тамариск галльский возобновляет нормальное функционирование печени, восстанавливает гепатоциты.

Железа оксид, содержащийся в медикаменте Лив.52 способствует кроветворению.

Показания

В инструкции по применению Лива.52 указан следующий спектр патологий для назначения медикамента:

• Воспалительные процессы в печени в обостренной и хронической стадии инфекционного, токсического или медикаментозного начала.
• Прогрессирующее заболевание печени, сопровождающееся перерождением паренхимы печени фиброзной соединительной тканью.
• Гепатоз, при котором в печеночных клетках происходит накопление жира.



• Нарушение моторики желчного пузыря, его протоков и сфинктеров.
• Анорексия.
• Воспаление стенок желчного пузыря

Используется Лив. 52 для осуществления профилактических мер при антибиотикотерапии, применении сульфаниламидов и химиопрепаратов, после радиотерапии и после оперативных вмешательств.

Фармсредство назначается при недоборе массы тела у детей, анорексии, при патологическом ослаблении функциональной активности органов и систем или деятельности всего организма полностью и при значительном количестве в крови парапротеинов.

Порядок назначения, дозировка

Инструкция по применению дает четкие рекомендации по использованию фармпрепарата. Для проведения профилактических мер используют медсредство по 2 таблетки 2-жды в сутки. Для терапии совокупных патологических отклонений печени для взрослых Лив.52 назначают по 2-3 таблетки до 3-х раз в сутки. Детям после 6-летнего возраста – 1 -2 таблетки не больше 3-х раз в сутки.
Рекомендуется выпивать медикамент за полчаса до приема еды.

Нежелательные реакции

Обычно медпрепарат переносится легко. Но зафиксированы немногочисленные случаи гиперчувствительности, проявляющейся аллергозами и диспепсическими расстройствами органов пищеварения.

Противопоказания

В инструкции по применению к фармсредству Лив.52 указано, что лекарство не назначается при наличии таких обстоятельств:

• Гиперчувствительность организма к активному ингредиенту или остальным субстанциям составной части медикамента.
• Период вынашивания плода и вскармливания грудью.

Беременность

Медпрепарат Лив.52 недопустимо использовать беременным и женщинам, вскармливанием младенцев грудным молоком.

Совместимость медсредства с иными медикаментами

Сведений о медикаментозной совместимости медпрепарата с разными фармсредствами не регистрировалось.

Передозировка

О возможных случаях передозировки Ливом.52 данных нет.

Особые рекомендации

С крайней предосторожностью медикамент назначается пациентам, страдающим воспалительными заболеваниями пищеварительного тракта.

Хранение

Вдалеке от доступа детей и проникновения солнечного излучения, в температурном диапазоне + 10 – + 30°C.

Период хранения

Не больше 3 лет. После окончания срока пригодности к использованию не допускается.

Отпуск аптеками

Реализуется медпрепарат без предъявления рецептурного листа.

Производитель

Индия, Хималайя Драг Ко

Аналоги

У фармсредства существует немало идентичных по действию средств импортного и отечественного производства:

• Аллохол отечественный аналог, Фармстандарт, Дальхимфарм.
• Атоксил украинского производства, Орисил Фарм.
• Гепа-Мерц произведен в Германии, Мерц Фарма ГмбХ и Ко КГаА.
• Гепатомакс изготовлен в Украине, ООО Будте Здоровы, Фармаком.
• Интрон А бельгийский аналог, Schering-Plough Labo N.V.
• Энерлив германского производства, Берлін Хемі АГ.
• Полисорб российский аналог, ЗАО Полисорб.
• Холензим белорусское фармсредство, Белмедпрепараты АО.
• Силарсил сделан в Алтайском крае, Юнифарм.
• Ливолин Форте аналог из Тайланда, Мега Лайфсайенсиз Лтд.
• Ливофер Форте индийского производства, Аюрведа.
• Рибавирин изготовлен медикамент в Самаре, Пранафарм ООО.
• Эссенциале Форте Н германского производства, A.Nattermann & Cie.GmbH.

Отзывы

Пациенты, опробовавшие на себе действие медикамента, отзываются о нем положительно. Люди отмечают, что лекарство помогает избавиться от болезненных ощущений при болезнях печени, настраивает орган на правильную работу, избавляет от неприятных симптомов болезни желчного пузыря. Пациенты указывают на природные составляющие фармсредства и на короткий список нежелательных эффектов. Есть люди, которым медпрепарат помог избавиться от заболеваний кожных покровов.

Доктора тоже отмечают высокую действенность средства и его натуральность. Поэтому рекомендуют таблетки для восстановления паренхиматозного органа своим пациентам после продолжительных курсов сильнодействующей антибиотикотерапии, разных патологических изменениях и заболеваниях печени.

Отзывы о лекарстве в сети несут лишь в себе ознакомительную суть, поэтому для оценки состояния патологии необходима очная консультация врача. Только доктор может назначить адекватную терапию для конкретного пациента.

Цены на Лив.52 в Москве

Заберите заказ в в аптеке
WER (г. Москва)

Цена: от 480 руб.

Сертификаты и лицензии

На сегодняшний день заболевания печени широко распространены среди населения Земли. Данный факт обусловлен сохраняющимся ростом вирусных, токсических, лекарственных, аутоиммунных воздействий на орган и, что особенно актуально в последнее время, метаболических расстройств на фоне ожирения и сахарного диабета [1, 2].

В своей клинической практике врач-терапевт часто соприкасается с проблемой поражения печени у пациента как в рамках основной патологии, так и в качестве сопутствующего заболевания. При этом у больного может не быть специфических жалоб и болезнь печени диагностируется случайно при выявлении гепатомегалии и/или изменений биохимических печеночных проб.

Нередко, еще на этапе нозологической диагностики заболевания печени, таким пациентам назначаются гепатотропные препараты, часто называемые гепатопротекторами, выбор которых осуществляется, как правило, эмпирически или, в лучшем случае, с учетом синдромального подхода.

По имеющемуся определению, гепатопротекторы — это лекарственные средства, чье воздействие направлено на восстановление гомеостаза в гепатоцитах, способствующее повышению устойчивости органа к влиянию патогенных факторов, нормализации функциональной активности и стимуляции репаративно-регенераторных процессов в печени [3]. К сожалению, до настоящего времени не сформировано окончательное суждение о границах применения, эффективности и безопасности этих препаратов, что обусловлено недостаточным числом контролируемых клинических исследований (КИ), отвечающих современным принципам доказательной медицины.

В клинической практике в большинстве случаев гепатопротекторы используются:

• при различных заболеваниях печени, в т. ч. ее экзогенных поражениях (лекарственных, алкогольных и пр.);
• при патологии внутренних органов, осложненной повреждением печени;
• как метод «медикаментозного прикрытия» при применении лекарственных препаратов, вызывающих поражение печени (некоторые антибиотики, парацетамол, индометацин, статины, противоопухолевые и противотуберкулезные препараты и др.).

Механизмы действия гепатопротекторов хотя отличаются большим разнообразием, однако могут быть сведены к нескольким ключевым, определяющим развитие фармакологических и клинических эффектов (табл. 1).

Заметим, что единой общепринятой классификации гепатопротекторов на сегодняшний день не существует. Наиболее часто их разделяют в зависимости от происхождения, состава и механизма действия. С. В. Оковитым была предложена классификация гепатопротекторов, в нее вошли препараты, для которых гепатотропное действие является основным, преобладающим или имеющим самостоятельное клиническое значение (рис. 1) [3, 4].

Применение препаратов этой группы в клинической практике крайне широко, поэтому ниже будет дана характеристика только наиболее часто используемых из них.

1. Препараты растительного происхождения

1.1. Препараты, содержащие извлечения из расторопши (Легалон, Силимар, Карсил, Гепабене), в качестве действующего вещества имеют флавоноид силимарин, представляющий собой смесь трех основных изомерных соединений: силибинина, силикристина и силидианина. Силибинин является основным компонентом не только по содержанию, но и по клиническому действию. Учитывая, что семена расторопши отличаются по накоплению основных биологически активных веществ в зависимости от условий произрастания и принадлежности к одной из хеморас (силибининовой или силидианиновой) [5], в клинике целесо­образно применять только стандартизированные по силибинину препараты.

Основные КИ по силибинину проводились с использованием его лекарственной формы для внутривенного введения (дигидросукцината натриевая соль). Наиболее изучен данный препарат был при лечении хронического вирусного гепатита С (ХГС) у пациентов, не ответивших на стандартную терапию интерфероном/рибавирином. В этом случае он оказывал антицитолитический эффект и иногда позволял снизить вирусную нагрузку [6]. Однако, учитывая появление новых средств для безинтерфероновой терапии ХГС, перспективы применения препарата по этому направлению сомнительны.

При алкогольном и неалкогольном циррозе печени (ЦП) в одном исследовании внутривенное введение этого лекарственного средства также продемонстрировало увеличение выживаемости [7], тогда как в другом этот показатель не достиг статистической значимости [8].

Пероральные формы силибинина изучались при алкогольной жировой болезни печени (АЖБП), однако значимого влияния на смертность, гистологическую картину и лабораторные тесты получено не было [9, 10]. При неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП) применение препарата в комбинации с эссенциальными фосфолипидами (ЭФЛ) и токоферолом (ВитЕ) позволило достичь уменьшения цитолиза, нормализации индекса НОМА, уменьшения выраженности стеатоза печени (по данным ультразвукового исследования (УЗИ)) [11].

Вероятно, окончательное суждение о возможностях применения силибинина при различной патологии печени можно будет сделать после проведения дополнительных КИ.

1.2. Препараты, содержащие извлечения из солодки (Фосфоглив), продемонстрировали в различных КИ антифибротическую, противовоспалительную и антистеатозную активность, в первую очередь, благодаря содержанию в них глицирризиновой кислоты (ГК).

При ХГС как внутривенное применение, так и комбинированное внутривенное и пероральное применение ГК позволяло добиться более выраженного снижения индекса гистологической активности у пациентов со 2-м и 3-м генотипом ХГС при более быстрой положительной динамике биохимических и гистологических параметров без влияния на вирусную нагрузку [12, 13]. Эти данные позволили включить Фосфоглив в национальные рекомендации по лечению ХГС в качестве адъювантного средства для пациентов, не ответивших на стандартную терапию интерфероном/рибавирином [14]. Исследования, проведенные в азиатской популяции, свидетельствуют, что длительное применение глицирризината способствовало снижению вероятности развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у пациентов с ХГС, особенно не отвечающих на лечение интерферонами [15].

Недавно получены данные по эффективности последовательного (в/в, затем перорально) применения глицирризин-содержащих препаратов при НЖБП и АЖБП. При НЖБП 12-недельное применение Фосфоглива позволило достичь антицитолитического эффекта и снижения индекса NAFLD fibrosis score [16]. У больных с АЖБП использование препарата в течение не менее 24 недель приводило к снижению уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, уменьшению индекса гистологической активности и фиброза в печени (ФП), а также поддержанию абстиненции [17, 18].

1.3. Препараты, содержащие извлечения из других растений (экстракт листьев артишока, Лив.52 и др.), широко применяются в клинической практике как гепатотропные препараты с плейотропными эффектами.

Анализ применения препаратов этой группы у пациентов с различной патологией печени и желчевыводящих путей свидетельствует об их эффективности (по влиянию на суррогатные точки терапии), в первую очередь при наличии сопутствующей моторной дискинезии желчевыводящих путей. Это обусловлено тем, что для многих растительных препаратов характерно сочетание свойств холагога (увеличение продукции желчи), холеретика (повышение текучести желчи) и холекинетика (стимулирует сократимость желчевыводящих путей). При АЖБП и НЖБП, а также при ЦП препараты не продемонстрировали высокой эффективности [19, 20].

Экстракт листьев артишока (Хофитол) обладает дополнительным детоксицирующим и диуретическим действием и может назначаться в период беременности.

2. Препараты животного происхождения (Гепатосан, Прогепар) в настоящее время используются значительно реже, чем другие гепатотропные препараты, из-за ограниченного числа КИ, позволяющих оценить их клиническую эффективность. По данным небольших исследований, Гепатосан способен ограничивать цитолиз, усиливать протеинсинтетическую способность печени [21]. Прогепар при НЖБП (60 дней лечения) может несколько уменьшать выраженность цитолиза и холестаза, повышать качество жизни и уменьшать размеры печени [22].

3. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) (Эссенциале Н, Эссливер, Резалют Про) являются одной из наиболее часто назначаемых в России групп гепатопротекторов. Несмотря на то, что по ЭФЛ проведено огромное число КИ, различия в дизайне их проведения и качестве исследований не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности.

ЭФЛ обладают преимущественно антицитолитическим действием. Обязательным условием их эффективного применения является использование адекватно высоких доз (1,8 г/сут перорально или 1,0 г/сут в/в) при достаточной длительности курсов лечения [23, 24]. Следует помнить, что внутривенная форма Эссенциале Н содержит дезоксихолевую кислоту как солюбилизатор (115 мг/5 мл), поэтому парентеральное применение препарата больше 2–4 недель нежелательно. В некоторых исследованиях показано негативное влияние парентеральных форм данных гепатопротекторов на синдром холестаза. В связи с этим авторами рекомендуется взвешенное отношение к применению ЭФЛ.

Обнадеживающие данные по применению ЭФЛ получены при НЖБП. Показано, что прием препарата в дозе 1,8 г/сут 24 недели, затем 900 мг в течение 48 недель дает удовлетворительный клинический ответ у 81% пациентов, способствует снижению цитолиза, выраженности стеатоза и фиброза у 29,2% больных. Однако прекращение лечения приводит к рецидиву заболевания [24, 25].

Клинические исследования ЭФЛ при АЖБП с длительным приемом (2 года) не показали их влияния на процессы фиброзирования в печени, хотя благоприятное влияние на уровни трансаминаз и билирубина сохранялось [26, 27].

4. Препараты с преимущественным детоксицирующим действием не являются классическими гепатопротекторами, но обладают способностью уменьшать токсемию, связанную с ПКН, за счет снижения образования или увеличения утилизации эндогенных токсикантов.

4.1. Препараты с прямым детоксицирующим действием (Орнитин-аспартат, Глутамин-аргинин) усиливают метаболизм аммиака в печени и головном мозге и тем самым уменьшают проявления печеночной энцефалопатии (ПЭ). Эффективность различных лекарственных форм орнитин-аспартата при ПЭ зависит от тяжести состояния больного и составляет от 40% при тяжелой энцефалопатии до 70–90% при легкой [28]. Собственно гепатопротекторное действие препарата (антицитолитический и антихолестатический эффекты, нормализация белковосинтетической функции печени) уступает по выраженности детоксикационному эффекту.

4.2. Препараты с непрямым детоксицирующим действием уменьшают образование эндогенных токсинов (лактулоза, лактитол), активируют образование метаболитов, оказывающих детоксицирующее действие (адеметионин, Ремаксол) или ускоряют метаболизм токсикантов (метадоксин, фенобарбитал).

Лактулоза и лактитол, оказывая гипоаммониемическое действие за счет подавления образования аммиака кишечными бактериями, нашли свое применение у больных с ПЭ. При их использовании снижение концентрации аммиака в крови достигает 25–50%, что сопровождается уменьшением выраженности ПЭ, улучшением психического состояния и нормализацией электроэнцефалограммы примерно у 60–70% больных.

Адеметионин (SAM) также является одним из наиболее часто применяемых гепатопротекторов, благодаря наличию у него детоксицирующего, антихолестатического, умеренного холеретического (холагога) и антидепрессивного действия. По антихолестатическому и антицитолитическому эффекту препарат уступает урсодезоксихолевой кислоте (УДХК), хотя может уменьшать зуд с такой же эффективностью, как и УДХК.

В нашей стране применение препарата одобрено при ХГС в качестве препарата с антидепрессивным действием при комбинированной интерферон/рибавириновой терапии. Кроме того, он представляет интерес как средство базисной терапии при лекарственных поражениях печени.

Наибольшую эффективность адеметионин продемонстрировал при алкогольном ЦП (класс А-В по классификации Чайлда-Пью), позволив добиться снижения комбинированного показателя по смертности и частоте трансплантации печени за 2 года (16% vs 30%) [29]. При НЖБП эффективность препарата оказалась не так высока, как ожидалось [30–33, 55].

Ремаксол — инфузионный гепатотропный препарат, сочетающий свойства сукцинатсодержащего корректора митохондриальной дисфункции и сбалансированного полиионного раствора (в состав которого дополнительно введены метионин, инозин и никотинамид). Наиболее заметное действие он оказывает на проявления токсемии, а также цитолиза и холестаза, что позволяет его использовать в качестве универсального гепатотропного препарата при различных поражениях печени как в лечебных, так и в лечебно-профилактических схемах. Его эффективность установлена при ХГС, лекарственных (противотуберкулезными агентами) и токсических (этанолом) поражениях печени [34, 35]. Подобно экзогенно вводимому SAM, Ремаксол обладает мягким антидепрессивным и антиастеническим эффектом.

Метадоксин (Метадоксил) обладает направленным спектром действия, оказывая эффект при алкогольных поражениях печени за счет ускорения метаболизма и выведения продуктов распада алкоголя. При АЖБП применение метадоксина (перорально 1500 мг/сут) приводило к небольшому, но достоверному антицитолитическому и антихолестатическому эффектам, уменьшению выраженности жировой инфильтрации печени (по данным УЗИ) [36]. Обнадеживающие результаты метадоксин показал при лечении алкогольных гепатитов [37].

Фенобарбитал используется преимущественно при функциональных гипербилирубинемиях в качестве индуктора ферментов микросомального окисления в печени.

5. Препараты желчных кислот (урсо­дезоксихолевая кислота (УДХК), обети­холевая кислота) в настоящее время выделены в отдельную группу гепатопротекторов, благодаря их широкому спектру действия и наличию важных плейотропных эффектов. У этих препаратов описаны цитопротективное, антиапоптотическое, антихолестатическое, холеретическое, антифибротическое, иммуномодулирующее, литолитическое действие. УДХК является единственным препаратом, показавшим эффективность при тяжелых холестатических заболеваниях печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит) [38, 39]. В собственных исследованиях мы использовали препарат Урдокса, представляющий собой качественный препарат УДХК с биэквивалентностью, адекватной оригинальному препарату.

При НЖБП применение УДХК (а) снижает выраженность цитолиза и холестаза, уменьшает степень стеатоза (по данным гистологического исследования в некоторых КИ). При этом достичь такого результата удалось не во всех исследованиях, что не позволяет однозначно рекомендовать препарат при этой патологии [40]. УДХК (Урдокса) также рекомендуется в качестве терапии сопровождения при профилактике и лечении поражений печени на фоне терапии статинами [41].

Большие надежды возлагаются на селективный агонист фарнезоидных (FXR) рецепторов с антихолестатическими и гепатопротективными свойствами — обетихолевую кислоту, показавшую лучшие результаты в лечении больных с НЖБП и сахарным диабетом второго типа [42].

6. Препараты разных групп (тиоктовая (альфа-липоевая) кислота, Тиотриазо­лин) пока не имеют достаточной доказательной базы в КИ для того, чтобы сформировать мнение об их эффективности и безопасности при различной патологии печени.

Завершая краткую характеристику отдельных групп и препаратов, следует подчеркнуть, что для них характерны различные механизмы действия и фармакологические эффекты, что накладывает отпечаток на их влияние на основные клинико-биохимические синдромы поражения печени (табл. 2).

Обращает на себя внимание, что большинство гепатопротекторов обладает множественными эффектами, что дает возможность их назначения при сочетании клинико-морфологических синдромов поражения печени. К лекарственным средствам с наиболее широким спектром доказанного действия относятся Фосфоглив, УДХК, адеметионин и Ремаксол.

Учитывая, что гепатопротекторы обладают зачастую одновременно несколькими фармакологическими эффектами, у практикующих специалистов нередко возникают вопросы, ответы на которые являются принципиальными при выборе терапии:

1) В каких клинических ситуациях обязательно должны применяться гепатопротекторы?
2) Что представляют собой по составу конкретные гепатопротекторы, какова их доказанная эффективность и безопасность при поражениях печени различной этиологии?
3) Как сориентироваться в имеющемся арсенале данных лекарственных средств, а также их дженериках и каковы наиболее оптимальные схемы их применения?
4) Существуют ли универсальные гепатопротекторы?
5) Какой препарат можно безопасно назначить пациенту с полиморбидным фоном?
6) Надо ли назначать гепатопротекторы с различными механизмами действия одновременно и какие комбинации данных средств целесо­образны?
7) Какова этапность лечения гепатопротекторами и какова длительность их применения?

Чтобы ответить на все эти вопросы, прежде всего следует определиться в приоритетности терапии заболеваний печени в целом.

Как известно, феноменология болезней печени включает последовательные этапы прогрессирования в зависимости от стадии фиброзных изменений и, что важно, вне прямой связи с этиологией.

Т. е. все варианты хронических поражений печени развиваются по «универсальным» стадиям, проходя в начале этапы повреждения, далее различных стадий ФП и последующего ЦП (рис. 2).

Таким образом, общая цель при лечении всех заболеваний печени — предотвратить развитие и прогрессирование фиброгенеза, в том числе и на этапе ЦП, так как на этой стадии значимо возрастают риски трансформации в ГЦК.

Соответствующими точками приложения гепатопротекторов при этом являются как отдельные синдромы поражения органа в виде жирового гепатоза (ЖГ), воспаления (гепатита), нарушения оттока желчи (холестаза), так и базисные процессы в виде торможения прогрессирования ФП и ЦП, с последующим снижением риска формирования ГЦК.

Принципиальной точкой зрения авторов является определение этапного подхода гепатопротективной терапии с формированием приоритетности выбора конкретного лекарственного средства в зависимости от стадии хронического заболевания печени.

Исходя из этого можно выделить следующие этапы гепатопротективной терапии:

I. Инициальный этап — направлен на экстренное «протезирование» метаболических процессов печени и купирование основных клинико-биохимических синдромов (см. табл. 2). Во время этого этапа осуществляются коррекция митохондриальной дисфункции и системы эндогенной детоксикации, восстановление мембран гепатоцитов, подавление ПОЛ, разрешение холестаза и ПКН. Данный этап служит подготовкой к базисной терапии заболевания печени и может продолжаться примерно от 2 до 8 и более недель.

II. Базисный этап — предусматривает прежде всего профилактику развития и лечение ФП и ЦП.

III. Поддерживающий этап — определен основным патогенетическим синдромом, не купированным на преды­дущих этапах, и ассоциированными клиническими состояниями (АКС). Примерами АКС могут служить эндотелиальная дисфункция (ЭД) и дислипидемия при НЖБП, иммунопатологический синдром при вирусных гепатитах, депрессивные расстройства при любых заболеваниях печени. Цель данного этапа — селективное «протезирование» не восстановившихся метаболических функций гепатоцитов. Данный этап проводится пролонгированно (иногда неопределенно долго) или по требованию.

Исходя из концепции ФП как базового процесса прогрессирования всех хронических поражений печени, при выборе приоритетных направлений на первом, инициальном, этапе терапии все основные клинико-биохимические синдромы следует рассмотреть с точки зрения их влияния на фиброгенез.

Как известно, наиболее значимым, независимым фактором прогрессирования ФП, кроме синдрома цитолиза, является внутрипеченочный холестаз. При этом большинство имеющихся шкал прогноза пациентов с ЦП (Мэддрей, МЭЛД, Глазго) для оценки риска декомпенсации включают показатели холестаза.

Т. е. все заболевания печени, сопровождаемые внутрипеченочным холестазом (гепатиты вирусной, алкогольной, лекарственной, аутоиммунной этиологии, первичные билиарный цирроз и склерозирующий холангит), требуют особого внимания, поскольку именно холестаз является крайне неблагоприятным прогностическим фактором, приводящим к быстрому развитию ФП, а иногда и ЦП уже через 3–5 лет при отсутствии его лечения. На фоне холестаза в печени возникает повреждение мембран митохондрий, микротрубочек, каналикул, активация гидролаз, некроз гепатоцитов, происходит ингибирование регенерации, cтимуляция апоптоза гепатоцитов и их иммунное повреждение за счет активации экспрессии антигенов класса II HLA [43].

Поэтому гепатопротекторами для первого этапа, при наличии внутрипеченочного холестаза, являются лекарственные средства, имеющие доказанную эффективность при этом синдроме, а именно УДХК (Урдокса), адеметионин и Ремаксол. Причем в случае внутриклеточного холестаза могут применяться все три препарата как средства, улучшающие функционирование транспортных систем желчных кислот на уровне микротрубочек гепатоцитов. При дуктулярном холестазе наиболее предпочтительно применение УДХК (Урдокса). По сути, она является единственным лекарственным средством, устраняющим любые виды внутрипеченочного холестаза, за счет активации кальцийзависимой альфа-протеинкиназы, стимуляции экзоцитоза в гепатоцитах и индукции холереза, богатого бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и выведению токсичных желчных кислот через кишечник.

Для второго, базисного, этапа наиболее перспективным гепатопротектором, обладающим прямым антифибротическим и антипролиферативным действием, на сегодняшний день представляется Фосфоглив. Благодаря содержанию в нем оптимальной комбинации основного антифибротического агента — ГК и антицитолитической составляющей — фосфатидилхолина.

Препарат эффективен в том числе и при вирусных поражениях печени. Так, в японской популяции было показано, что развитие ЦП у больных ХГС в течение 13 лет на фоне применения глицирризина (178 пациентов) по сравнению с контрольной группой (100 человек) составило 28% и 40% соответственно (р < 0,002), а возникновение ГЦК в течение 15 лет на фоне применения глицирризина (84 пациента) в сравнении с контролем (109 пациентов) наблюдалось у 13% и 25% человек соответственно (р < 0,002). Эти эффекты связаны со способностью ГК подавлять активность звездчатых клеток печени, угнетая синтез коллагена I и III типов [44, 45].

Выбор лекарственного препарата на третьем, поддерживающем, этапе определяется ведущим клинико-лабораторным синдромом.

В зависимости от этиологии и характера поражения печени, инициальный и поддерживающий этапы имеют свои особенности, тогда как базисный этап во всех случаях предусматривает профилактику и лечение ФП (табл. 3).

Вирусные гепатиты В и С остаются важнейшей зоной применения гепатопротекторов. При этом противовирусная терапия, несмотря на ее «прорыв» в отношении эффективности элиминации вируса, тем не менее, может быть использована не более чем у 50–70% пациентов ввиду наличия к ней противопоказаний, достаточно высокой стоимости, плохой переносимости. Кроме того, необходимо учесть, что ее назначение сопровождается расходом основного внутриклеточного детоксиканта — глутатиона, нарушением синтеза белков переносчиков и транспорта жиров, с возможным последующим расстройством транспорта желчных кислот. В этой связи основными точками приложения гепатопротекторов при вирусных гепатитах являются:

1) подготовка к противовирусной терапии (уменьшение цитолиза, разрешение желтухи (холестаза), создание запасов глутатиона);
2) преодоление побочных эффектов противовирусной терапии (купирование цитолиза, холестаза, восстановление запасов глутатиона);
3) предупреждение развития фиброза — главная цель терапии гепатопротекторами, в том числе после завершения успешной противовирусной терапии;
4) синдромальная терапия при невозможности элиминации этиологического фактора (коррекция цитолиза, холестаза, иммунного воспаления и ПКН).

Основными средствами, восстанавливающими запасы глутатиона, являются адеметионин и Ремаксол. Для купирования явлений холестаза применяют УДХК (Урдокса) и адеметионин, как упоминалось выше. В качестве эффективного антифибротического препарата у пациентов с вирусными гепатитами используют Фосфоглив.

Отдельного рассмотрения в отношении применения гепатопротекторов требует НЖБП, которая в популяции достигает 23–58%, а у лиц с избыточной массой тела — до 74–98%. Заболевание имеет определенную последовательность стадий: ЖГ, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), ФП и ЦП. При этом ФП может формироваться еще на этапе ЖГ, вследствие апоптоза перегруженных липидами гепатоцитов. Как свидетельствуют результаты метаанализа 2012 г., ФП является самым значимым прогностическим фактором течения НЖБП, приводящим не только к развитию криптогенного ЦП, но и к повышению рисков сердечно-сосудистых катастроф в 3 и более раз [46–48]. Это связано с тем фактом, что ФП способствует формированию синусоидальной портальной гипертензии и по существу является эквивалентом, отражающим выраженность ЭД [49, 50].

Необходимо отметить, что в отношении лечения ЖГ в настоящее время убедительной доказательной базы по использованию гепатопротекторов не существует. Однако их назначение можно считать обоснованным в рамках адъювантной терапии АКС.

Одной из первоочередных целей патогенетической терапии НЖБП является подбор лекарственных средств, способствующих нормализации функционирования эндотелиоцитов (прямо или опосредованно) при различных проявлениях синдрома инсулинорезистентности. Описано позитивное влияние на ЭД препаратов УДХК. При оценке полугодовой терапии группы НАСГ препаратом УДХК (Урдокса) в дозе 17 мг/кг массы тела 3 раза с день в течение 6 месяцев было выявлено достоверное увеличение диаметра плечевой артерии (р < 0,005), что является проявлением вазодилатирующего действия препаратов, а также улучшение дилатирующей функции сосудов за счет показателей эндотелий-зависимой вазодилатации [18].

Отдельным показанием для терапии у больных НЖБП, в том числе с ЖГ, является применение препаратов с антифибротическим действием [51–53]. Фосфоглив, один из немногих гепатопротекторов, который позволяет значимо влиять на проблему ФП у больных НЖБП.

Особого внимания заслуживает АЖБП, распространенность которой в российской популяции продолжает оставаться на высоком уровне. Прогноз при этом заболевании определяется прежде всего риском летального исхода от острого алкогольного стеатогепатита, который может манифестировать на любой стадии АЖБП — как на этапе ЖГ, так и при ФП или ЦП. При этом риск летальности зависит от выраженности холестаза, ПКН, стадии фиброзных изменений в печени и наличия АКС (патология сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, почек). Поэтому главной задачей в лечении АЖБП является профилактика летального исхода, прогрессирования ФП и коррекция АКС. Препаратами выбора среди гепатопротекторов в данном случае являются средства, которые эффективны для коррекции синдромов холестаза, цитолиза и ПКН. Наиболее часто применяются адеметионин, Ремаксол, Метадоксил, УДХК (Урдокса), ЭФЛ (при отсутствии холестаза). В качестве базисной терапии, направленной на предотвращение прогрессирования ФП, также как и при других хронических заболеваниях печени, применяется Фосфоглив [54].

Исходя из принципа этапности, в качестве практического применения предлагается схема гепатопротективной терапии при различных этиопатогенетических формах поражения печени (табл. 4).

В заключение ответим на поставленные выше вопросы:

1. Гепатопротекторы обязательно должны применяться во всех клинических ситуациях, сопровождаемых признаками повреждения печени (биохимические печеночные синдромы, ФП и ЦП), как при основной патологии органа, так и в целях «прикрытия», в случаях применения препаратов с потенциальным гепатотоксическим действием.
2. Существует большой арсенал гепатопротекторов, различающихся по составу и механизмам действия, применение которых должно быть дифференцированным, в зависимости от ведущего клинико-биохимического синдрома и наличия ФП. При этом, с точки зрения влияния на основной патологический процесс, выбор гепатопротектора определяется наличием у него доказательной базы, сформированной на основании имеющихся качественных КИ.
3. Наиболее целесообразным является использование оригинальных гепатопротекторов, а в случае применения дженериков следует ориентироваться на исследования, подтверждающие их фармацевтическую, биологическую и терапевтическую эквивалентность.
4. Универсальных гепатопротекторов не существует. В качестве препаратов выбора следует рассматривать средства с плейотропным механизмом действия и замедляющие процессы фиброгенеза в печени. Согласно рандомизированным КИ, наиболее полно отвечают этим требованиям Фосфоглив, УДХК и адеметионин.
5. Пациенту с заболеванием печени и полиморбидным фоном наиболее целесообразно назначать гепатопротекторы с наличием доказательной базы в отношении их безопасности (УДХК, Фосфоглив, адеметионин, Ремаксол).
6. Гепатопротекторы с различным механизмом действия можно, а в ряде случаев, при сочетании синдромов поражений и ФП, необходимо назначать одновременно. Наиболее оптимальными комбинациями могут являться: УДХК + Фосфоглив; УДХК + адеметионин + Фосфоглив; Ремаксол + УДХК + Фосфоглив; Фосфоглив + Метадоксил.
7. Этапность применения гепатопротекторов подразумевает наличие инициального (до 1–2 месяцев), базисного (6–12 месяцев или неопределенно долго) и поддерживающего этапов (от 1 до 3 месяцев или по требованию).

В целом предложенный подход этапного применения гепатопротекторов, основанный на собственном клиническом опыте, данных доказательной медицины и знаниях об универсальной этапности течения хронических заболеваний печени, дает реальную возможность повысить эффективность их лечения, особенно в отношении прогрессирования фиброзных изменений органа, трансформации патологического процесса в ЦП и ГЦК, а также предупреждения связанных с ФП ассоциированных состояний.

Литература

1. Olson J. C. Acute-on-chronic and decompensated chronic liver failure: definitions, epidemiology and prognostication // Crit Care Clin. 2016. Vol. 32, № 3. P. 301–309.
2. Sayiner M., Koenig A., Henry L., Younossi Z. M. Epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis in the United States and the rest of the world // Clin Liver Dis. 2016. Vol. 20, № 2. P. 205–214.
3. Оковитый С. В., Безбородкина Н. Н., Улейчик С. Г., Шуленин С. Н. Гепатопротекторы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 112 с.
4. Оковитый С. В., Суханов Д. С., Романцов М. Г. Гепатотропные средства: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2012. Т. 84, № 2. С. 62–68.
5. Щекатихина А. С. Гепатопротекторные свойства флаволигнанов // Труды Белорусского Государственного Университета. 2009. Т. 4, № 1. С. 27–48.
6. Yang Z., Zhuang L., Lu Y. et al. Effects and tolerance of silymarin (milk thistle) in chronic hepatitis C virus infection patients: a meta-analysis of randomized controlled trials // Biomed Res Int. 2014. 2014:941085.
7. Ferenci P., Dragosics B., Dittrich H. et al. Randomized controlled trial of silymarin treatment in patients with cirrhosis of the liver // J Hepatol. 1989. Vol. 9, № 1. P. 105–113.
8. Pares A., Planas R., Torres M. et al. Effects of silymarin in alcoholic patients with cirrhosis of the liver: results of a controlled, double-blind, randomized and multicenter trial // J Hepatol. 1998. Vol. 28, № 4. P. 615–621.
9. Bunout D., Hirsch S., Petermann M. et al. Controlled study of the effect of silymarin on alcoholic liver disease // Rev Med Chil. 1992. Vol. 120, № 12. P. 1370–1375.
10. Trinchet J. C., Coste T., Lévy V. G. et al. Treatment of alcoholic hepatitis with silymarin. A double-blind comparative study in 116 patients // Gastroenterol Clin Biol. 1989. Vol. 13, № 2. P. 120–124.
11. Loguercio С., Andreone P., Brisc C. et al. Silybin combined with phosphatidylcholine and vitamin E in patients with nonalcoholic fatty liver disease: a randomized controlled trial // Free Radical Biology & Medicine. 2012. Vol. 52, №. P. 1658–1665.
12. Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Богомолов П. О. и др. Результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования ОРИОН: оценка эффективности отечественных препаратов Альтевир и Фосфоглив в комбинированной терапии больных хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012. Т. 22, № 6. С. 27–37.
13. Manns M. P., Wedemeyer H., Singer A. et al. Glycyrrhizin in patients who failed previous interferon alpha-based therapies: biochemical and histological effects after 52 weeks // J Viral Hepat. 2012. Vol. 19, № 8. P. 537–546.
14. Ивашкин В. Т., Ющук Н. Д., Кожевникова Г. М. и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. Т. 23, № 2. С. 41–70.
15. Ikeda K. Glycyrrhizin injection therapy prevents hepatocellular carcinogenesis in patients with interferon- resistant active chronic hepatitis C // Hepatol Res. 2007. Vol. 37, Suppl 2. P. S287-S293.
16. Недогода С. В., Чумачек Е. В., Санина М. С., Почепцов Д. А. Препарат «Фосфоглив» в терапии неалкогольной жировой болезни печени: предварительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования «ГЕПАРД» (PHG-M2/P02–12) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015. № 5. С. 16–22.
17. Винникова М. А., Усманова Н. Н., Ненастьева А. Ю., Пинская Н. В. Эффективность и безопасность препарата «Фосфоглив» при алкогольной болезни печени: предварительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования «ЯГУАР» (PHG-M2/P03–12) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015. № 4. С. 23–28.
18. Мехтиев С. Н., Зиновьева Е. Н. Соколовский С. В. Эндотелиальная дисфункция как фактор прогрессирования неалкогольного стеатогепатита. Терапевтические подходы // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 2. С. 36–44.
19. De Silva H. A., Saparamadu P. A., Thabrew M. I. et al. Liv. 52 in alcoholic liver disease: a prospective, controlled trial // J Ethnopharmacol. 2003. Vol. 84, № 1. P. 47–50.
20. Fleig W. W., Morgan M. Y., Holzer M. A. The ayurvedic drug Liv. 52 in patients with alcoholic cirrhosis. Results of a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial // J hepatol. 1997. Vol. 26, Suppl. 1. Р. 127.
21. Иванченкова Р. А., Гаценко В. П., Атькова Е. Р. Энтеросан и Гепатосан в лечении диспепсии при хронических заболеваниях желчевыводящих путей // Поликлиника. 2009. № 2. С. 48–50.
22. Громова О. А. Комплексный гепатопротекор прогепар: опыт клинического использования // Профилактическая медицина. 2012. Т. 15, № 6. С. 61–63.
23. Gundermann K. J., Kuenker A., Kuntz E., Drozdzik M. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases // Pharmacol Rep. 2011. Vol. 63, № 3. P. 643–659.
24. Gundermann K. J., Gundermann S., Drozdzik M., Mohan Prasad V. G. Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update // Clin Exp Gastroenterol. 2016. Vol. 63, № 9. P. 105–117.
25. Dajani A. I., Abu Hammour A. M. A., Zakaria M. A. et al. Essential phospholipids as a supportive adjunct in the management of patients with NAFLD // Arab J Gastroenterol. 2015. Vol. 16, № 3–4. P. 99–104.
26. Lieber C. S., Weiss D. G., Groszmann R. et al. I. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease: effects ondrinking behavior by nurse/physician teams // Alcohol Clin Exp Res. 2003. Vol. 27, № 11. P. 1757–1764.
27. Lieber C. S., Weiss D. G., Groszmann R. et al. II. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease // Alcohol Clin Exp Res. 2003. Vol. 27, № 11. P. 1765–1772.
28. Pérez Hernández J. L., Higuera de la Tijera F., Serralde-Zúñiga A. E., Abdo Francis J. M. Critical analysis of studies evaluating the efficacy of infusion of L-ornithine L-aspartate in clinical hepaticencephalopathy in patients with liver failure // Ann Hepatol. 2011. Vol. 10, Suppl. 2. P. S66-S69.
29. Mato J. M., Cámara J., Fernández de Paz J., Caballería L. et al. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial // J Hepatol. 1999. Vol. 30, № 6. P. 1081–1089.
30. Барановский А. Ю., Райхельсон К. Л., Марченко Н. В. Применение Гептрала в терапии неалкогольного стеатогепатита // Здоров`я Украiни. 2010. № 23. С. 42–43.
31. Martínez-Uña M., Varela-Rey M., Mestre D. et al. S-Adenosylmethionine increases circulating very-low density lipoprotein clearance in non-alcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2015. Vol. 62, № 3. P. 673–681.
32. Medici V., Virata M. C., Peerson J. M. et al. S-adenosyl-L-methionine treatment for alcoholic liver disease: a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial // Alcohol Clin Exp Res. 2011. Vol. 35, № 11. P. 1960–1965.
33. Virukalpattigopalratnam M. P., Singh T., Ravishankar A. C. Heptral (ademetionine) in patients with intrahepatic cholestasis in chronic liver disease due to non-alcoholic liver disease: results of a multicentre observational study in India // J Indian Med Assoc. 2013. Vol. 111, № 12. P. 856–859.
34. Ильченко Л. Ю., Оковитый С. В. Ремаксол: механизм действия и применение в клинической практике. Часть 1. // Архивъ внутренней медицины. 2016. Т. 6, № 2. С. 16–21.
35. Ильченко Л. Ю., Оковитый С. В. Ремаксол: механизм действия и применение в клинической практике. Часть 2. // Архивъ внутренней медицины. 2016. Т. 6, № 3. С. 8–18.
36. Caballería J., Parés A., Brú C. et al. Metadoxine accelerates fatty liver recovery in alcoholic patients: results of a randomized double-blind, placebo-control trial. Spanish Group for the Study of Alcoholic Fatty Liver // J Hepatol. 1998. Vol. 28, № 1. P. 54–60.
37. Higuera-de la Tijera F., Servín-Caamaño A. I., Serralde-Zúñiga A. E. et al. Metadoxine improves the three- and six-month survival rates in patients with severe alcoholic hepatitis // World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 16. P. 4975–4985.
38. Olsson R., Boberg K. M., de Muckadell O. S. et al. High-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis: a 5-year multicenter, randomized, controlled study // Gastroenterology. 2005. Vol. 129, № 5. P. 1464–1472.
39. Parés A., Caballería L., Rodés J. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic acid // Gastroenterology. 2006. Vol. 130, № 3. P. 715–720.
40. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2016. Vol. 64, № 6. P. 1388–1402.
41. Григорьева И. Н., Поздняков Ю. М. Статины и урсодезоксихолевая кислота: сотрудничество или нейтралитет? // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. Т. 5, № 6. С. 51–54.
42. Mudaliar S., Henry R. R., Sanyal A. J. et al. Efficacy and safety of the farnesoid X receptor agonist obeticholic acid in patients with type 2 diabetes and nonalcoholic fatty liver disease // Gastroenterology. 2013. Vol. 145, № 3. P. 574–582.
43. Райхельсон К. Л., Прашнова М. К. Урсодезоксихолевая кислота: существующие рекомендации и перспективы парименения // Доктор. Ру. 2015. № 12. С. 50–56.
44. Rino Y, Yukawa N, Yamamoto N. Does herbal medicine reduce the risk of hepatocellular carcinoma? // World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 37. P. 10598–10603.
45. Tsubota A., Kumada H. Therapeutic strategies for hepatitis C // Nihon Rinsho. 2004. Vol. 62, Suppl. 7 (Pt 1). P. 441–447.
46. Бабак О. Я., Колесникова Е. В. Участие печени в формировании метаболического синдрома и инсулинорезистентности. Состояние проблемы // Сучасна гастроентерологя. 2006. № 4 (30). C. 8–12.
47. Драпкина О. М., Корнеева О. Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и сердечно-сосудистый риск: влияние женского пола // Фарматека. 2010. № 15. С. 1–5.
48. Hamaguchi M., Kojima T., Takeda N. et al. Nonalcoholic fatty liver disease is a novel predictor of cardiovascular disease // World J. Gastroenterol. 2007; 13 (10): 1579–1584.
49. Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А. Жировая болезнь печени как фактор изменения риска сердечно-сосудистых «катастроф» у больных артериальной гипертензией // Лечащий Врач. 2015. № 5. С. 1–6.
50. Casino P., Kilcoyne C. M., Quyyumi A. A., Hoeg J. M., Panza J. A. The role of nitric oxide in endothelium-dependent vasodilatation of hypercholesterolemic patients // Circulation. 1993; 88: 2541–2547.
51. Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А., Смирнова М. Н. Фиброз печени как показание для терапии у больных хроническими гепатитами // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2015. № 1. № 2. С. 22–34.
52. Rockey D. C. Antifibrotic therapy in chronic liver disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3: 95–107.
53. Zois C., Baltayiannis G., Karayiannis P., Tsianos E. Systematic review: hepatic fibrosis — regression with therapy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008; 28: 1175–1187.
54. Мехтиев С. Н. Перспективы комплексной терапии больных алкогольной болезнью печени с выраженными стадиями фиброза // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 2. С. 15–22.
55. Le M. D., Enbom E., Traum P. K. et al. Alcoholic liver disease patients treated with S-adenosyl-L-methionine: an in-depth look at liver morphologic data comparing pre and post treatment liver biopsies // Exp Mol Pathol. 2013. Vol. 95, № 2. P. 187–191.

---

С. Н. Мехтиев*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Оковитый**, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Мехтиева*, кандидат медицинских наук, доцент

* ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И. П. Павлова МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская ГХФА МЗ РФ, Санкт-Петербург

¹ Контактная информация: clini-expert@mail.ru