Мирена таблетки инструкция по применению цена отзывы

22.09.2022

Дата согласования: 22.09.2022

Особые отметки:

• Действующее вещество
• ATX
• Фармакологическая группа
• Нозологическая классификация (МКБ-10)
• Состав
• Описание лекарственной формы
• Фармакологическое действие
• Фармакодинамика
• Фармакокинетика
• Показания
• Противопоказания
• Применение при беременности и кормлении грудью
• Способ применения и дозы
• Побочные действия
• Взаимодействие
• Передозировка
• Особые указания
• Форма выпуска
• Производитель
• Условия отпуска из аптек
• Условия хранения
• Срок годности
• Заказ в аптеках Москвы
• Отзывы

Система внутриматочная терапевтическая (с проводником)	1 шт.
действующее вещество:
левоноргестрел микронизированный	52 мг
вспомогательные вещества: сердцевина из полидиметилсилоксанового эластомера; мембрана из полидиметилсилоксанового эластомера, содержащая кремния диоксид коллоидный безводный 30–40% масс.
другие компоненты: Т-образный корпус из полиэтилена, содержащий бария сульфат — 20–24% масс.; тонкая нить из полиэтилена коричневого цвета, окрашенного оксидом железа черным  — ≤1% масс.
устройство доставки: проводник  —  1 шт.

Внутриматочная терапевтическая система (ВМС) Мирена^® представляет собой Т-образную левоноргестрелвысвобождающую конструкцию, помещенную в трубку проводника.

Компонентами проводника являются трубка для введения, поршень, указательное кольцо, рукоятка и бегунок. ВМС состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Белый Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами на другом. К петле прикреплены коричневые нити для удаления системы. T-образная конструкция содержит бария сульфат, что делает ее видимой при рентгеновском обследовании. ВМС свободна от видимых примесей.

Фармакологическое действие

Препарат Мирена^® — ВМС, высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогенных и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. При применении ВМС Мирена^® наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Увеличение вязкости секрета шейки матки предупреждает проникновение сперматозоидов в полость матки, вследствие уменьшения подвижности сперматозоидов и изменений в эндометрии снижается вероятность оплодотворения яйцеклетки. У некоторых женщин происходит и угнетение овуляции.

Предшествующее применение ВМС Мирена^® не оказывает влияния на репродуктивную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления ВМС.

В первые месяцы применения ВМС Мирена^® вследствие угнетения процесса пролиферации эндометрия может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений из влагалища. Вслед за этим выраженное подавление пролиферации эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, применяющих ВМС Мирена^®. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и концентрация эстрадиола в плазме крови остаются нормальными.

ВМС Мирена^® может применяться для лечения идиопатической меноррагии, т.е. меноррагии при отсутствии гиперпластических процессов в эндометрии (рак эндометрия, метастатические поражения матки, субмукозный или крупный интерстициальный миоматозный узел, приводящий к деформации полости матки, аденомиоз), эндометрита, экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (например, болезнь Виллебранда, тяжелая тромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия. Через 3 месяца применения ВМС Мирена^® менструальная кровопотеря у женщин с меноррагией снижается на 62–94% и на 71–95% — через 6 месяцев применения. При использовании ВМС Мирена^® в течение 2 лет эффективность использования препарата (снижение менструальной кровопотери) сопоставима с хирургическими методами лечения (аблация или резекция эндометрия). Менее благоприятный ответ на лечение возможен при меноррагиях, обусловленных субмукозной миомой матки. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. ВМС Мирена^® уменьшает выраженность симптомов дисменореи.

Эффективность ВМС Мирена^® в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена.

Действующее вещество ВМС Мирена^® — левоноргестрел. Левоноргестрел высвобождается напрямую в полость матки. Рассчитанная скорость высвобождения in vivo в различные временные точки представлена в таблице 1.

Таблица 1

Рассчитанная скорость высвобождения in vivo для ВМС Мирена^®

Абсорбция. После введения ВМС Мирена^® левоноргестрел начинает немедленно высвобождаться в полость матки, о чем свидетельствуют данные измерений его концентрации в плазме крови. Высвобожденный левоноргестрел является системно доступным более чем на 90%.

После введения ВМС Мирена^® левоноргестрел обнаруживается в плазме крови спустя час. Максимальная концентрация (C_max) составляет 414 пг/мл и достигается в течение 2 недель после введения. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25–75-й перцентили: 151–264 пг/мл), определяемых через 6 месяцев, до 194 пг/мл (146–266 пг/мл) через 12 месяцев и до 131 пг/мл (113–161 пг/мл) через 60 месяцев.

Медианная концентрация левоноргестрела через 72 месяца (6 лет) составила 113 пг/мл (87,3–155 пг/мл).

Высокая местная экспозиция препарата в полости матки, необходимая для местного воздействия ВМС Мирена^® на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в плазме крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в плазме крови более чем в 1000 раз).

У женщин в постменопаузе, применяющих ВМС Мирена^® одновременно с эстрогенами, медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови уменьшается с 257 пг/мл (25–75-й перцентили: 186–326 пг/мл), определяемых через 12 месяцев, до 149 пг/мл (122–180 пг/мл) через 60 месяцев. При применении ВМС Мирена^® одновременно с пероральным приемом эстрогенов концентрация левоноргестрела в плазме крови, определяемая через 12 месяцев, увеличивается примерно до 478 пг/мл (25–75-й перцентили: 341–655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ).

Распределение. Левоноргестрел неспецифически связывается с альбумином плазмы крови и специфически — с ГСПГ. Менее 2% циркулирующего левоноргестрела присутствует в виде свободного стероида. Левоноргестрел связывается с ГСПГ с высокой аффинностью. В этой связи изменение концентрации ГСПГ в плазме крови влечет за собой повышение (при более высокой концентрации ГСПГ) или снижение (при более низкой концентрации ГСПГ) общей концентрации левоноргестрела в плазме крови. Концентрация ГСПГ снижается в среднем приблизительно на 20–30% в течение 1 месяца после введения ВМС Мирена^®, остается на этом уровне в течение первого года применения и незначительно повышается впоследствии. Концентрация ГСПГ остается стабильной в течение 6-го года применения. Средний кажущийся объем распределения (V_d) левоноргестрела составляет около 106 л.

Было показано, что масса тела и концентрация ГСПГ в плазме крови влияют на системную концентрацию левоноргестрела, т.е. при низкой массе тела и/или высокой концентрации ГСПГ концентрация левоноргестрела выше. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (37–55 кг) медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови примерно в 1,5 раза выше.

Метаболизм. Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Наиболее важными путями метаболизма являются восстановление Δ4-3-оксо-группы и гидроксилирование в позициях 2α, 1β и 16β с последующим конъюгированием. CYP3A4 является основным ферментом, участвующим в окислительном метаболизме левоноргестрела. Доступные данные in vitro позволяют предположить небольшую значимость реакций CYP-опосредованной биотрансформации для левоноргестрела в сравнении с восстановлением и конъюгированием.

Элиминация. Общий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет примерно 1 мл/мин/кг. В неизмененном виде левоноргестрел выводится лишь в следовых количествах. Метаболиты выводятся через кишечник и почками с коэффициентом экскреции, равным приблизительно 1,77. Период полувыведения (T_1/2) в терминальной фазе, представленной главным образом метаболитами, составляет около суток.

Линейность/нелинейность. Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПГ, на которую, в свою очередь, оказывает влияние концентрация эстрогенов и андрогенов. Снижение концентрации ГСПГ приводит к снижению общей концентрации левоноргестрела в плазме крови, что указывает на нелинейность фармакокинетики левоноргестрела в зависимости от времени. С учетом преимущественно местного действия ВМС Мирена^® влияние изменений системных концентраций левоноргестрела на эффективность ВМС Мирена^® маловероятно.

контрацепция;

идиопатическая меноррагия;

профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) эстрогенами.

беременность или подозрение на нее;

острые или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ);

инфекции наружных и внутренних половых органов;

послеродовой эндометрит;

септический аборт в течение 3 последних месяцев;

цервицит;

заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям;

дисплазия шейки матки;

диагностированные или подозреваемые злокачественные новообразования матки или шейки матки;

диагностированные прогестагензависимые опухоли или подозрение на них, в т.ч. рак молочной железы;

кровотечение из половых путей неясной этиологии;

врожденные или приобретенные аномалии матки, в т.ч. фибромиомы, ведущие к деформации полости матки;

острые заболевания или опухоли печени;

гиперчувствительность к левоноргестрелу или любому компоненту препарата;

ВМС Мирена^® не изучалась у женщин старше 65 лет, поэтому применение системы не рекомендуется у данной группы пациенток.

С осторожностью

При перечисленных ниже заболеваниях/состояниях/факторах риска ВМС Мирена^® следует применять с осторожностью после консультации со специалистом:

врожденные пороки сердца или заболевания клапанов сердца (в виду риска развития септического эндокардита);

сахарный диабет.

Следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже заболеваний/состояний/факторов риска:

мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга;

необычно сильная головная боль;

желтуха;

выраженная артериальная гипертензия;

тяжелые нарушения кровообращения, в т.ч. инсульт и инфаркт миокарда.

Беременность. Применение ВМС Мирена^® противопоказано при беременности или подозрении на нее.

Беременность у женщин, у которых установлена ВМС Мирена^®, явление крайне редкое. Но если произошло выпадение ВМС из полости матки, женщина больше не защищена от беременности и должна использовать другие методы контрацепции до консультации с врачом.

Во время применения ВМС Мирена^® у некоторых женщин отсутствуют менструальные кровотечения. Отсутствие менструаций не обязательно служит признаком беременности. Если у женщины нет менструаций и одновременно имеются другие признаки беременности (тошнота, утомляемость, болезненность молочных желез), то необходимо обратиться к врачу для обследования и проведения теста на беременность.

Если беременность возникает у женщины во время применения ВМС Мирена^®, рекомендуется удалить ВМС, т.к. любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск инфекции, самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Удаление ВМС Мирена^® или зондирование матки могут привести к самопроизвольному аборту. Внематочная беременность должна быть исключена. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность медицинского аборта. Если женщина хочет сохранить беременность и ВМС удалить невозможно, следует проинформировать пациентку о рисках, в частности о возможном риске септического аборта во II триместре беременности, послеродовых гнойно-септических заболеваниях, которые могут осложниться сепсисом, септическим шоком и летальным исходом, а также возможных последствиях для ребенка от преждевременных родов. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать врачу обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнение беременности, в частности о появлении боли спастического характера внизу живота, сопровождающейся повышением температуры тела.

Были единичные случаи маскулинизации наружных половых органов плода женского пола после локального воздействия левоноргестрела во время беременности с применением левоноргестрелсодержащих ВМС.

Период грудного вскармливания. Грудное вскармливание ребенка при применении ВМС Мирена^® не противопоказано. Около 0,1% дозы левоноргестрела может поступить в организм ребенка в процессе грудного вскармливания. Тем не менее маловероятно, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах, высвобождающихся в полость матки после установки ВМС Мирена^®.

Считается, что применение ВМС Мирена^® через 6 недель после родов не оказывает вредное влияние на рост и развитие ребенка. Монотерапия гестагенами не оказывает влияние на количество и качество грудного молока.

Внутриматочно. ВМС Мирена^® вводится в полость матки и сохраняет эффективность в течение 6 лет по показанию «контрацепция» и в течение 5 лет по показаниям «идиопатическая меноррагия, профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами». Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo в начале составляет приблизительно 20 мкг/сут и снижается приблизительно до 18 мкг/сут через 1 год, до 10 мкг/сут через 5 лет и до 9 мкг/сут через 6. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела — приблизительно 15 мкг/сут на протяжении до 5 лет и 15 мкг/сут в течение срока до 6 лет.

ВМС Мирена^® можно применять у женщин, получающих пероральные или трансдермальные препараты для ЗГТ, содержащие только эстроген. При правильной установке ВМС Мирена^®, проведенной в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года) составляет приблизительно 0,2%. Кумулятивный коэффициент неудач составляет приблизительно 0,7% за 5 лет. При применении ВМС Мирена^® более 5 лет коэффициент неудач при контрацепции в течение 6-го года составлял 0,29%.

Инструкции по применению ВМС Мирена^®

ВМС Мирена^® поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой ВМС. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМС следует уничтожить как медицинские отходы. Также следует обращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержит остатки гормона.

Установка, удаление и замена ВМС

Рекомендуется, чтобы ВМС Мирена^® устанавливал только врач, имеющий опыт работы с данной ВМС или хорошо обученный выполнению этой процедуры.

Перед установкой ВМС Мирена^® женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах ВМС. Следует провести общее и гинекологическое обследование, включающее обследование органов малого таза и молочных желез. При необходимости по решению врача следует провести исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а воспалительные заболевания органов малого таза должны быть полностью излечены. Определяют положение матки и размеры ее полости. При необходимости визуализации матки перед введением ВМС Мирена^® следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. После гинекологического исследования во влагалище вводят влагалищное зеркало и обрабатывают шейку матки раствором антисептика. Затем через тонкую гибкую пластиковую трубку в матку вводят ВМС Мирена^®. Особенно важно правильное расположение ВМС Мирена^® на дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому следует тщательно выполнять требования инструкции по установке ВМС Мирена^®. Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы. Женщина может чувствовать введение системы, но оно не должно вызывать у нее сильной боли. Перед введением, если потребуется, можно применить парацервикальную блокаду и/или анальгетики.

В некоторых случаях у пациенток может быть стеноз цервикального канала. Не следует применять избыточное усилие при введении ВМС Мирена^® таким пациенткам. Иногда после введения ВМС наблюдаются боль, головокружение, потоотделение и бледность кожных покровов. Женщинам рекомендуется отдохнуть в течение некоторого времени после введения ВМС Мирена^®. Если после получасового пребывания в спокойном положении эти явления не проходят, возможно, ВМС неправильно расположена. Должно быть проведено гинекологическое обследование; при необходимости систему удаляют. У некоторых женщин применение ВМС Мирена^® вызывает кожные аллергические реакции.

Женщину нужно повторно обследовать через 4–12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.

У женщин репродуктивного возраста ВМС Мирена^® следует устанавливать в полость матки в течение 7 дней от начала менструации.

ВМС Мирена^® может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла.

ВМС также может быть установлена немедленно после аборта в I триместре беременности при условии отсутствия воспалительных заболеваний половых органов.

Применение ВМС рекомендуется у женщин, имеющих в анамнезе хотя бы одни роды. Установку ВМС Мирена^® в послеродовом периоде следует проводить только после полной инволюции матки, но не ранее, чем через 6 недель после родов. При продолжительной субинволюции матки необходимо исключить послеродовый эндометрит другие причины значительной задержки инволюции и отложить решение о введении ВМС Мирена^® до завершения инволюции. Ввиду высокого риска перфорации матки в послеродовом периоде, предпочтительно введение ВМС Мирена® через 12 недель после родов.

В случае затруднений при установке ВМС и/или очень сильной боли или кровотечения в течение или после процедуры следует принять во внимание возможность перфорации и принять соответствующие меры, такие как физикальное обследование и УЗИ.

Для профилактики гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ препаратами, содержащими только эстроген, у женщин с аменореей ВМС Мирена^® может быть установлена в любое время; у женщин с сохраненными менструациями установку производят в последние дни менструального кровотечения или кровотечения отмены.

Удаляют ВМС Мирена^® путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью тракционного крючка для извлечения ВМС. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.

Систему, применяемую по показанию «контрацепция», следует удалить через 6 лет после установки или через 5 лет после установки, если система применяется по показаниям «идиопатическая меноррагия, профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами». Если женщина хочет продолжать применение того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей.

В случае необходимости дальнейшей контрацепции у женщин репродуктивного возраста удаление ВМС следует выполнить в течение 7 дней после начала менструации при условии, что у женщины регулярные менструации. Если система удаляется в другое время цикла или у женщины нерегулярные менструации и в течение предшествующей недели был половой контакт, женщина подвергается риску забеременеть. Для обеспечения непрерывной контрацепции новая ВМС должна быть введена незамедлительно после удаления предыдущей ВМС или должен быть инициирован альтернативный метод контрацепции.

Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции, брадикардию или судорожный приступ у пациенток с эпилепсией, особенно при наличии предрасположенности к данным состояниям или в случае стеноза цервикального канала.

После удаления ВМС Мирена^® следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.

Дополнительная информация для некоторых групп пациенток

Дети и подростки до 18 лет. Безопасность и эффективность применения ВМС Мирена^® у девочек-подростков до 18 лет пока не установлены. Нет показаний для применения ВМС Мирена^® до менархе (установления менструального цикла).

Пациентки пожилого возраста. ВМС Мирена^® не изучалась у женщин старше 65 лет, поэтому ее применение не рекомендуется у данной группы пациенток. ВМС Мирена^® не относится к препаратам первого выбора для женщин в постменопаузном периоде до 65 лет с выраженной атрофией матки.

Пациентки с нарушениями функции печени. ВМС Мирена^® противопоказана женщинам с острыми заболеваниями или опухолями печени (см. также «Противопоказания»).

Пациентки с нарушениями функции почек. ВМС Мирена^® не изучалась у пациенток с нарушениями функции почек.

Инструкция по введению

Устанавливается только врачом с использованием стерильных инструментов.

Препарат Мирена^® поставляется вместе с проводником в стерильной упаковке, которую нельзя вскрывать до установки.

Не подвергать повторной стерилизации. Только для однократного применения. Не использовать ВМС Мирена^®, если внутренняя упаковка повреждена или открыта. Не производить установку ВМС Мирена^® после истечения месяца и года, указанного на упаковке. Перед установкой следует ознакомиться с информацией по применению ВМС Мирена^®.

Подготовка к введению

1. Провести гинекологическое обследование для установления размера и положения матки и исключения любых признаков острых воспалительных заболеваний половых органов, беременности или других гинекологических противопоказаний для установки ВМС Мирена^®.

2. Визуализировать шейку матки с помощью зеркал и полностью обработать шейку матки и влагалище раствором антисептика.

3. При необходимости воспользоваться помощью ассистента.

4. Захватить переднюю губу шейки матки щипцами. Осторожной тракцией щипцами выпрямить цервикальный канал. Щипцы должны находиться в этом положении в течение всего времени введения ВМС Мирена^® для обеспечения осторожной тракции шейки матки навстречу вводимому инструменту.

5. Осторожно продвигая маточный зонд через полость ко дну матки, определить направление цервикального канала и глубину полости матки (расстояние от наружного зева до дна матки), исключить перегородки в полости матки, синехии и подслизистую фиброму. В случае если цервикальный канал слишком узкий, рекомендуется расширение канала и возможно применение обезболивающих препаратов/парацервикальной блокады.

Введение

1. Вскрыть стерильную упаковку (рисунок 1). После этого все манипуляции следует проводить с использованием стерильных инструментов и в стерильных перчатках.

2. Отодвинуть бегунок вперед по направлению стрелки в самое дальнее положение для того, чтобы втянуть ВМС внутрь трубки-проводника (рисунок 2).

Важно: не перемещать бегунок по направлению вниз, т.к. это может привести к преждевременному высвобождению ВМС Мирена^®. Если это произойдет, систему будет невозможно вновь поместить внутрь проводника.

3. Удерживая бегунок в самом дальнем положении, установить верхний край указательного кольца в соответствии с измеренным зондом расстоянием от наружного зева до дна матки (рисунок 3).

4. Продолжая удерживать бегунок в самом дальнем положении, продвигать проводник осторожно через цервикальный канал в матку до тех пор, пока указательное кольцо не окажется на расстоянии около 1,5–2 см от шейки матки (рисунок 4).

Важно: не продвигать проводник с усилием. При необходимости следует расширить цервикальный канал.

5. Держа проводник неподвижно, отодвинуть бегунок до метки для раскрытия горизонтальных плечиков ВМС Мирена^® (рисунок 5). Подождать 5–10 секунд, пока горизонтальные плечики полностью не раскроются.

6. Осторожно продвигать проводник внутрь до тех пор, пока указательное кольцо не соприкоснется с шейкой матки. ВМС Мирена^® сейчас должна находиться на дне матки (рисунок 6).

7. Удерживая проводник в том же положении, высвободить ВМС Мирена^®, передвинув бегунок максимально вниз (рисунок 7). Удерживая бегунок в том же положении, осторожно удалить проводник, потянув за него. Отрезать нити таким образом, чтобы их длина составляла 2–3 см от наружного зева матки.

Важно: Если возникли сомнения, что система установлена правильно, необходимо проверить положение ВМС Мирена^®, например с помощью УЗИ, или, если необходимо, удалить систему и ввести новую, стерильную систему. Удалить систему, если она не полностью находится в полости матки. Удаленная система не должна повторно использоваться.

Удаление/замена ВМС Мирена^®

Перед удалением/заменой ВМС Мирена^® необходимо ознакомиться с инструкцией по ее применению.

Препарат Мирена^® удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами (рисунок 8).

Можно установить новую ВМС сразу же после удаления предыдущей.

У большинства женщин после установки ВМС Мирена^® происходит изменение характера циклических кровотечений. В течение первых 90 дней применения ВМС Мирена^® увеличение продолжительности кровотечений отмечают 22% женщин, а нерегулярные кровотечения отмечаются у 67% женщин, частота этих явлений снижается соответственно до 3 и 19% к концу первого года ее применения. Одновременно аменорея развивается у 0%, а редкие кровотечения — у 11% пациенток в течение первых 90 дней применения. К концу первого года применения частота этих явлений увеличивается до 16 и 57% соответственно. К концу 6-го года применения ВМС Мирена^® увеличение продолжительности кровотечений и нерегулярные кровотечения отмечаются у 2 и 15% женщин соответственно, аменорея встречается у 24%, а редкие кровотечения — у 31% пациенток.

При применении ВМС Мирена^® в комбинации с продолжительной ЗГТ эстрогенами у большинства женщин в течение первого года применения циклические кровотечения постепенно прекращаются.

В таблице приведены данные по частоте возникновения нежелательных лекарственных реакций, о которых сообщалось при применении ВМС Мирена^®. По частоте возникновения нежелательные реакции (HP) делятся на очень частые (≥1/10); частые (от ≥1/100 до <1/10); нечастые (от ≥1/1000 до <1/100); редкие (от ≥1/10000 до <1/1000) и с неизвестной частотой. В таблице НР распределены по системно-органным классам согласно MedDRA. Данные по частоте отражают приблизительную частоту возникновения HP, зарегистрированных в ходе клинических исследований ВМС Мирена^® по показаниям «контрацепция» и «идиопатическая меноррагия» с участием 5091 женщины. HP, о которых сообщалось в ходе клинических исследований ВМС Мирена^® по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами» (с участием 514 женщин), наблюдались с той же частотой, за исключением случаев, обозначенных сносками (*, **).

Таблица 2

Нежелательные реакции

*«Часто» по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами».

**«Очень часто» по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами».

***Эта частота основана на результатах крупного проспективного сравнительного неинтервенционного когортного исследования с участием женщин, применяющих ВМС, которое продемонстрировало, что грудное вскармливание во время введения и введение до 36 недель после родов являются независимыми факторами риска перфорации (см. «Особые указания»). В клинических исследованиях с ВМС Мирена^®, в которые не были включены женщины в период грудного вскармливания, случаи перфорации отмечались с частотой «редко».

Для описания определенных реакций, их синонимов и связанных с ними состояний в большинстве случаев использована терминология, соответствующая MedDRA.

В отдельном исследовании с участием 362 женщин, применявших ВМС Мирена^® в течение более 5 лет, был продемонстрирован сопоставимый профиль побочных реакций в течение 6-го года применения.

Дополнительная информация

Если у женщины с установленной ВМС Мирена^® наступает беременность, относительный риск эктопической беременности повышается.

Партнер может ощущать нити во время полового акта.

Риск возникновения рака молочной железы при применении ВМС Мирена^® по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами» неизвестен. Сообщалось о случаях рака молочной железы (частота неизвестна, см. С осторожностью и «Особые указания»).

Сообщалось о следующих HP в связи с процедурой установки или удаления ВМС Мирена^®: боль во время процедуры, кровотечение во время процедуры, вазовагальная реакция, связанная с установкой, сопровождающаяся головокружением или обмороком. Процедура может спровоцировать судорожный приступ у пациенток с эпилепсией.

Инфицирование

После установки ВМС сообщалось о случаях сепсиса (включая стрептококковый сепсис группы А) (см. «Особые указания»).

Влияние других лекарственных средств (ЛС) на ВМС Мирена^®. Возможно взаимодействие с ЛС, индуцирующими или ингибирующими микросомальные ферменты печени, в результате чего может увеличиваться или снижаться клиренс половых гормонов.

Вещества, увеличивающие клиренс левоноргестрела (например, фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин, и, возможно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин, а также препараты, содержащие зверобой продырявленный). Влияние данных веществ на контрацептивную эффективность ВМС Мирена^® неизвестно, но предполагается, что оно не имеет важного значения в связи с местным механизмом действия.

Вещества с различным влиянием на клиренс левоноргестрела. При совместном применении с половыми гормонами многие ингибиторы протеаз ВИЧ или вируса гепатита С и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы могут как увеличивать, так и уменьшать концентрацию гестагена в плазме крови.

Вещества, снижающие клиренс левоноргестрела (ингибиторы ферментов), например сильные и умеренные ингибиторы CYP3A4, такие как азольные антимикотики (например, флуконазол, итраконазол, кетоконазол, вориконазол), верапамил, макролиды (например, кларитромицин, эритромицин), дилтиазем и грейпфрутовый сок, могут повышать концентрации гестагена в плазме крови.

До установки ВМС Мирена^® следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы ее применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/мажущие кровянистые выделения. Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала ЗГТ эстрогенами у женщины, которая продолжает применять ВМС Мирена^®, ранее установленную для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.

ВМС Мирена^® не применяется для посткоитальной контрацепции.

Ввиду риска развития бактериального эндокардита ВМС Мирена^® следует применять только по строгим показаниям при наличии в настоящее время врожденных или приобретенных пороков сердца или пороков клапанов.

Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее концентрацию в плазме крови следует регулярно контролировать у женщин с сахарным диабетом, применяющих ВМС Мирена^®. Как правило, коррекции дозы гипогликемических препаратов не требуется.

Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.

ВМС Мирена^® не следует рассматривать как метод первого выбора в постменопаузном периоде у женщин с выраженной атрофией матки. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение ВМС Мирена^® не увеличивает риск развития рака молочной железы у женщин в постменопаузном периоде в возрасте до 50 лет. В связи с ограниченными данными, полученными в ходе исследования ВМС Мирена^® по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами», риск возникновения рака молочной железы при применении ВМС Мирена^® по данному показанию не может быть подтвержден или опровергнут.

Олиго- и аменорея. Олиго- и аменорея у женщин фертильного возраста развивается постепенно, примерно в 57 и 16% случаев в течение 1-го года применения ВМС Мирена^® соответственно. К концу 6-го года применения ВМС Мирена^® олиго- и аменорея наблюдались у 31 и 24% пациенток соответственно. Если менструации отсутствуют в течение 6 недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если отсутствуют другие признаки беременности. Когда ВМС Мирена^® применяют в комбинации с ЗГТ эстрогенами в непрерывном режиме, у большинства женщин постепенно развивается аменорея в течение первого года.

ВЗОМТ. Трубка-проводник помогает защитить ВМС Мирена^® от инфицирования во время установки, а устройство для введения ВМС Мирена^® специально сконструировано так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. ВЗОМТ у женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию, часто обусловлены инфекциями, передающимися половым путем. Установлено, что наличие нескольких половых партнеров у женщины или нескольких половых партнеров у партнера женщины является фактором риска развития ВЗОМТ. ВЗОМТ могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать репродуктивную функцию и повышать риск эктопической беременности.

Как и при других гинекологических или хирургических процедурах, тяжелая инфекция или сепсис (включая стрептококковый сепсис группы А) может развиваться после установки ВМС, хотя это случается крайне редко.

При рецидивирующем эндометрите или ВЗОМТ, а также тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, ВМС Мирена^® должна быть удалена. Если у женщины появилась постоянная боль в нижней части живота, озноб, лихорадка, боль, связанная с половым актом (диспареуния), длительные или обильные кровянистые выделения/кровотечение из влагалища, изменение характера выделений из влагалища, следует немедленно проконсультироваться с врачом. Сильная боль или повышение температуры, которые появляются в скором времени после установки ВМС, могут свидетельствовать о наличии тяжелой инфекции, которую необходимо лечить незамедлительно. Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.

Экспульсия. Сокращения мышц матки во время менструаций иногда приводят к смещению ВМС или даже выталкиванию ее из матки, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС — кровотечение и боль, однако выпадение ВМС Мирена^® также может произойти незаметно. Поскольку ВМС Мирена® уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС.

Риск экспульсии повышен:

— у женщин с обильным менструальным кровотечением в анамнезе;

— у женщин с ИМТ выше нормального на момент введения; этот риск постепенно увеличивается с увеличением ИМТ.

Необходимо проконсультировать женщину о возможных признаках экспульсии и проинструктировать ее, как проверять нити ВМС Мирена^® (см. По каким признакам можно судить, что ВМС Мирена^® находится на месте). Следует рекомендовать женщине связаться с лечащим врачом в случае, если не удается нащупать нити, а также избегать половых актов или применять барьерные методы контрацепции (такие как презервативы) до подтверждения расположения ВМС Мирена^®.

Частичная экспульсия может уменьшить эффективность ВМС Мирена^®.

Частично выпавшая ВМС Мирена^® должна быть удалена. Новая система может быть установлена в момент удаления предыдущей ВМС при условии исключения беременности.

Перфорация и пенетрация. Перфорация или пенетрация тела или шейки матки ВМС могут происходить в основном во время введения, хотя могут не обнаруживаться в течение некоторого времени после введения и снижать эффективность ВМС Мирена^®. В этих случаях систему следует удалить. При задержке диагностирования перфорации и миграции ВМС могут наблюдаться осложнения, такие как спайки, перитонит, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, абсцессы или эрозии смежных внутренних органов.

В крупном проспективном сравнительном неинтервенционном когортном исследовании у женщин, применяющих ВМС (N=61448 женщин) с периодом наблюдения 1 год, частота перфораций составляла 1,3 (95% ДИ: 1,1–1,6) на 1000 введений во всей когорте исследования; 1,4 (95% ДИ: 1,1–1,8) на 1000 введений в когорте исследований с ВМС Мирена^® и 1,1 (95% ДИ: 0,7–1,6) на 1000 введений в когорте исследований с медьсодержащими ВМС. При продлении периода наблюдения до 5 лет в подгруппе данного исследования (N=39009 женщин, применяющих ВМС Мирена^® или медный внутриматочный контрацептив) частота перфорации, обнаруженной в разное время в течение всего 5-летнего периода, составила 2 (95% ДИ: 1,6–2,5) на 1000 введений.

Исследование продемонстрировало, что как грудное вскармливание на момент введения, так и введение до 36 нед после родов были ассоциированы с увеличенным риском перфорации (см. таблицу 3). Эти факторы риска были подтверждены в подгруппе с 5-летним периодом наблюдения. Оба фактора риска не зависели от типа применяемой ВМС.

Таблица 3

Частота перфораций на 1000 введений для всей когорты исследования с периодом наблюдения 1 год, стратифицированная по грудному вскармливанию и времени после родов при введении (рожавшие женщины)

Повышенный риск перфорации при введении ВМС существует у женщин с фиксированным неправильным положением матки (ретроверсией и ретрофлексией).

Эктопическая беременность. Женщины с эктопической (внематочной) беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза, подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если она сочетается с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности в клинических исследованиях при применении ВМС Мирена^® составляла примерно 0,1% в год. В крупном проспективном сравнительном неинтервенционном когортном исследовании с периодом наблюдения 1 год частота эктопической беременности при применении ВМС Мирена^® составляла 0,02%. Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, применяющих ВМС Мирена^®, является низким. Однако если у женщины с установленной ВМС Мирена^® наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше.

Потеря нитей. Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможна перфорация стенки матки или экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации ВМС Мирена^® используют рентгенологическое исследование.

Кисты яичников. Поскольку контрацептивный эффект ВМС Мирена^® обусловлен главным образом ее местным действием, у женщин фертильного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. О кистах яичников в качестве побочной реакции сообщалось приблизительно у 7% женщин, применявших ВМС Мирена^®. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом акте.

Как правило, кисты яичников исчезают самостоятельно на протяжении 2–3 месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Применение ВМС Мирена^® в комбинации с ЗГТ эстрогенами. При применении ВМС Мирена^® в комбинации с эстрогенами необходимо дополнительно учитывать информацию, указанную в инструкции по применению соответствующего эстрогена.

Фертильность. После удаления ВМС Мирена^® у женщин происходит восстановление фертильности.

Вспомогательные вещества, содержащиеся в ВМС Мирена^®. T-образная основа ВМС Мирена^® содержит бария сульфат, который становится видимым при рентгенологическом исследовании.

Необходимо иметь ввиду, что ВМС Мирена^® не предохраняет от ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передающихся половым путем.

Дополнительная информация для пациенток

Регулярные осмотры. Врач должен обследовать пациентку через 4–12 недель после установки ВМС, в дальнейшем необходимы регулярные врачебные осмотры не реже одного раза в год.

Следует проконсультироваться с врачом как можно скорее, если:

— пациентка перестала ощущать нити во влагалище;

— женщина может нащупать нижний конец системы;

— женщина предполагает, что беременна;

— ощущается постоянная боль в животе, лихорадка или отмечается изменение обычного характера выделений из влагалища;

— женщина или ее партнер ощущают боль во время полового акта;

— женщина отмечает внезапные изменения менструального цикла (например, если менструации были скудными или отсутствовали, а затем появилось постоянное кровотечение или боль либо менструации стали чрезмерно обильными).

— у пациентки появились другие клинические проявления, например головная боль типа мигрени или сильная повторяющаяся головная боль, внезапные нарушения зрения, желтуха, повышение АД или любые другие заболевания и состояния, перечисленные в разделе «Противопоказания» и С осторожностью.

Что делать, если пациентка хочет забеременеть или удалить ВМС Мирена^® по другим соображениям. Врач может с легкостью удалить ВМС в любое время, после чего беременность становится возможной. Обычно удаление проходит безболезненно. После удаления ВМС Мирена^® репродуктивная функция восстанавливается. Когда беременность нежелательна, ВМС Мирена^® должна быть удалена не позднее седьмого дня менструального цикла (при ежемесячном цикле). Если ВМС Мирена^® будет удалена позднее седьмого дня цикла, следует пользоваться барьерными методами контрацепции (например, презервативом) в течение не менее семи дней до ее удаления. Если при применении ВМС Мирена^® наблюдаются нерегулярные менструации или же менструации отсутствуют, за 7 дней до удаления ВМС следует начать применять барьерные методы контрацепции и продолжать их применение до тех пор, пока менструации не возобновятся. Можно также установить новую ВМС сразу же после удаления предыдущей; в этом случае никаких дополнительных мер предохранения от беременности не требуется.

Как долго можно использовать ВМС Мирена^®. ВМС Мирена^® может быть использована в течение 6 лет при применении с целью контрацепции (для предотвращения беременности) и в течение 5 лет при применении при идиопатической меноррагии (обильное менструальное кровотечение), защите от гиперплазии эндометрия (чрезмерный рост слизистой оболочки матки) при проведении ЗГТ эстрогенами, после чего ее следует удалить. Новая ВМС Мирена^® может быть установлена сразу же после удаления предыдущей.

Восстановление способности к зачатию (можно ли забеременеть после прекращения применения ВМС Мирена^®). Да, можно. После того, как ВМС Мирена^® будет удалена, она перестает оказывать влияние на нормальную репродуктивную функцию женщины. Беременность может наступить в течение первого менструального цикла после удаления ВМС Мирена^®.

Влияние на менструальный цикл (может ли ВМС Мирена^® повлиять на менструальный цикл женщины). ВМС Мирена^® влияет на менструальный цикл. Под ее действием менструации могут измениться и приобрести характер мажущих выделений, стать более или менее продолжительными, протекать с более обильными или более скудными, чем обычно, кровотечениями, или вообще прекратиться. В первые 3–6 месяцев после установки ВМС Мирена^® у многих женщин наблюдаются, помимо их обычных менструаций, частые кровянистые мажущие выделения или скудные кровотечения. В некоторых случаях в этот период отмечаются очень обильные или длительные кровотечения. Если женщина обнаружила у себя указанные симптомы, особенно если они не исчезают, следует сообщить об этом своему врачу. Наиболее вероятно, что при применении ВМС Мирена^® с каждым месяцем число дней кровотечения и количество теряемой крови будет постепенно уменьшаться. Некоторые женщины со временем обнаруживают, что менструации у них полностью прекратились. Поскольку количество крови, теряемой с менструациями при применении ВМС Мирена^®, обычно уменьшается, у большинства женщин наблюдается повышение содержания гемоглобина в крови. После удаления системы менструальный цикл нормализуется.

Отсутствие менструаций (нормально ли не иметь менструаций). Да, если женщина применяет ВМС Мирена^®. Если после установки ВМС Мирена^® отмечено исчезновение менструаций, это связано с влиянием гормона на слизистую оболочку матки. Ежемесячного утолщения слизистой оболочки не происходит, следовательно, не происходит ее отторжение во время менструации. Это не обязательно означает, что женщина достигла менопаузы или беременна. Концентрация в плазме крови собственных гормонов остается нормальной.

Фактически отсутствие менструаций может быть большим преимуществом для комфорта женщины.

Как женщина может узнать, что беременна. Беременность у женщин, использующих ВМС Мирена^®, даже если у них отсутствуют менструации, маловероятна. Если у женщины нет менструаций в течение 6 нед и она обеспокоена этим, следует провести тест на беременность. В случае отрицательного результата проводить дополнительные пробы нет необходимости, если у женщины нет других признаков беременности, например тошноты, утомляемости или болезненности молочных желез.

Может ли ВМС Мирена^® вызывать боль или дискомфорт. Некоторые женщины испытывают боль (напоминающую менструальные боли) в первые 2–3 недели после установки ВМС. Если пациентка ощущает сильную боль или боль продолжается более 3 недель после установки системы, следует обратиться к своему врачу или в лечебное учреждение, где женщине устанавливали ВМС Мирена^®.

Влияет ли ВМС Мирена^® на половые акты. Ни женщина, ни ее партнер не должны ощущать ВМС во время полового акта. В противном случае половых актов следует избегать до тех пор, пока врач не убедится, что система находится в правильном положении.

Какое время должно пройти между установкой ВМС Мирена^® и половым актом. Лучше всего, чтобы дать организму женщины отдохнуть, следует воздерживаться от половых актов в течение 24 часов после введения в матку ВМС Мирена^®. Однако противозачаточным действием ВМС Мирена^® обладает с момента установки.

Можно ли использовать тампоны или менструальные чаши. Рекомендуется применять гигиенические прокладки. Если же женщина применяет тампоны или менструальные чаши, менять их следует очень осторожно, чтобы не вытащить нити ВМС Мирена^®. Если женщина полагает, что могла вытащить ВМС Мирена^® (см. «Следует проконсультироваться с врачом как можно скорее, если:» для выявления возможных признаков), следует избегать половых актов или использовать барьерные методы контрацепции (такие как презервативы) и обратиться к врачу.

Что случится, если ВМС Мирена^® самопроизвольно выйдет из полости матки. Очень редко во время менструаций может произойти экспульсия ВМС из полости матки. Необычное увеличение кровопотери при менструальном кровотечении может означать, что ВМС Мирена^® выпала через влагалище. Возможна также частичная экспульсия ВМС из полости матки во влагалище (женщина и ее партнер могут заметить это во время полового акта). При полном или частичном выходе ВМС Мирена^® из матки ее противозачаточное действие немедленно прекращается.

По каким признакам можно судить, что ВМС Мирена^® находится на месте. Женщина может сама проверить, находятся ли на месте нити ВМС Мирена^®, после того как у нее закончилась менструация. После окончания менструации следует осторожно ввести палец во влагалище и нащупать нити в его конце, недалеко от входа в матку (шейка матки). Не следует тянуть нити, т.к. можно случайно вытащить ВМС Мирена^® из матки. Если пациентке не удается нащупать нити, следует обратиться к врачу.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Не наблюдалось.

Байер Ой, Финляндия. Пансионтье 47, 20210, Турку, Финляндия/Bayer Оу, Finland. Pansiontie 47, 20210, Turku, Finland.

Организация, принимающая претензии от потребителей: АО «БАЙЕР». 107113, Москва, 3-я Рыбинская ул., 18, стр. 2.

Тел.: +7 (495) 231-12-00.

www.bayer.ru

Контакты для обращений

Если вы хотите разместить ссылку на описание этого препарата — используйте данный код

Активное вещество: левоноргестрел 52 мг

Вспомогательное вещество: полидиметилсилоксановый эластомер 52 мг

Состав приведен на одну внутриматочную терапевтическую систему.

ВМС помещена в трубку проводника.

Система состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами на другом. К петле прикреплены нити для удаления системы. Система и проводник свободны от видимых примесей.

Пластиковая внутриматочная терапевтическая система, содержащая прогестаген. Код АТХ G02BA03.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Левоноргестрел является прогестагеном с антиэстрогенным действием и используется в гинекологии различным образом: как прогестагенный компонент в гормональной терапии, в комбинированных пероральных контрацептивах и в низкодозированных пероральных контрацептивах, содержащих только прогестаген, и в субдермальных имплантатах. Мирена® высвобождает левоноргестрел непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в очень низкой суточной дозе, так как гормон высвобождается непосредственно в целевой орган. Таким образом, концентрации в плазме ниже, чем при использовании любого другого контрацептивного метода.

Мирена® оказывает главным образом местное прогестагенное действие. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии предотвращают синтез эндометриального эстрогена и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрогену и оказывая сильное антипролиферативное действие. При применении Мирены® наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Увеличение вязкости секрета шейки матки предупреждает проникновение сперматозоидов в полость матки. Кроме того, местная среда матки и маточные трубы сильно ингибируют подвижность и функцию сперматозоидов, препятствуя оплодотворению. О некоторых женщин происходит угнетение овуляции.

Эффективность контрацепции Мирены® была исследована в пяти крупных клинических исследованиях, в которых приняли участие 3 330 женщин, использующих Мирену®. Показатель неэффективности (индекс Перля) составил примерно 0,2% в течение первого года, и кумулятивный показатель неэффективности составил примерно 0,7% в течение 5 лет. Данный показатель неэффективности также включает случаи наступления беременности после необнаруженной экспульсии и перфораций. Подобная эффективность контрацепции наблюдалась в крупном постмаркетинговом исследовании, в котором участвовали 17 000 женщин, использующих Мирену®. Так как использование Мирены® не требует ежедневного приема, частота наступления беременности при «обычном использовании» подобна таковой, наблюдаемой в контролируемых клинических исследованиях (идеальное использование).

При определении переносимости по показателю продолжения использования препарата, использование Мирены® переносилось также хорошо, как и использование медьсодержащих внутриматочных систем. Частота продолжения дальнейшего использования после первого года составляет примерно 80%.

Использование Мирены® не оказывает влияния на будущую фертильность. После удаления системы фертильность возвращается на предыдущий уровень, как и у женщин, не использующих контрацепцию. Примерно у 80% женщин, которые удалили Мирену® по причине желания забеременеть, наступала беременность в течение 12 месяцев после удаления системы.

Изменения в характере менструаций являются следствием прямого действия левоноргестрела на эндометрий, и не регулируется функцией яичников. Четкой взаимосвязи между характером выделений и развитием фолликулов, уровнями эстрадиола и прогестерона у женщин с различными менструальными циклами, не прослеживается. В процессе инактивации пролиферации эндометрия может наблюдаться первоначальное усиление «мажущих» кровянистых выделений в течение первых месяцев использования. Впоследствии выраженное подавление эндометрия приводит к сокращению продолжительности и объема менструального кровотечения во время использования Мирены®. Скудные менструации часто переходят в олигоменорею или аменорею. При этом функция яичников и уровень эстрадиола в крови остаются нормальными, даже при развитии аменореи.

Мирена® была разработана специально для женщин, нуждающихся в долгосрочной эффективной контрацепции. Ее также можно успешно использовать при лечении меноррагии. У женщин с меноррагией объем менструального кровотечения снижается на 62 — 94% в течение первых трех месяцев использования и на 71 — 95% в течение шести месяцев использования. В сравнении с абляцией или резекцией эндометрия, препарат Мирена® имеет такую же эффективность в уменьшении объема менструального кровотечения на срок до двух лет. При меноррагии, вызванной подслизистой фибромиомой, эффект от лечения менее выражен. Подобно оральным контрацептивам, Мирена® облегчает также выраженность дисменорреи.

Влияние Мирены® на лечение меноррагии и профилактики гиперплазии эндометрия при заместительной терапии эстрогенами основано на действии левоноргестрела на эндометрий, предотвращающем пролиферацию эндометрия. В ходе 12-месячного исследования не сообщалось о гиперплазии эндометрия. Подобное предупреждение пролиферации было достигнуто у пациенток, использующих эстроген перорально, трансдермально или подкожно. Количество левоноргестрела, высвобождаемого Миреной®, является достаточным для предотвращения пролиферации эндометрия в течение пяти лет.

Мирена® была также эффективна в предотвращении гиперплазии эндометрия, как и пероральное либо трансдермальное применение эстрогена. Наблюдаемая частота развития гиперплазии в ходе монотерапии эстрогеном составляет до 20%. В клинических исследованиях с общим количеством 634 пациенток, применяющих Мирену®, в перименопаузальном и постменопаузальном периоде, не сообщалось о гиперплазии в течение периода наблюдения в пределах от одного до пяти лет.

Фармакокинетика

Левоноргестрел высвобождается местно в полость матки. Расчетные показатели высвобождения in vivo для разных временных точек приведены в Таблице 3.

Таблица 3: Расчетные скорости высвобождения in vivo препарата Мирена®:

Время	Расчетные показатели выделения in vivo [микрограммы/24 часа]
В день введения	20
1 год после введения	18
5 лет после введения	10
Среднее за 5 лет	15

Абсорбция

Согласно исследованиям сывороточных концентраций, выделение левоноргестрела в полость матки начинается сразу после введения Высвобожденный левоноргестрел обладает абсолютной системной доступностью.

После введения Мирены® левоноргестрел обнаруживается в сыворотке через 1 час. Максимальная концентрация достигается в течение 2 недель после введения. По мере снижения скорости высвобождения концентрация левоноргестрела в сыворотке снижается. У женщин репродуктивного возраста с массой тела более 55 кг средняя концентрация уменьшается с 206 пг/мл (от 25 до 75 процентилей: 151-264 пг/мл) через 6 месяцев до 194 пг/мл (146-266 пг/мл) через 12 месяцев и до 131 пг/мл (113-161 пг/мл) через 60 месяцев.

Высокое местное лекарственное воздействие в полости матки важно для местного эффекта Мирены® на эндометрий, что приводит к сильному градиенту концентрации через эндометрий к миометрию (градиент по направлению от эндометрия к миометрию > 100 раз) и к низким концентрациям левоноргестрела в сыворотке (градиент по направлению от эндометрия к сыворотке > 1 000 раз).

По причине низких уровней лекарственного препарата в плазме системные эффекты прогестагена минимальны.

Распределение

Фармакокинетика левоноргестрела широко изучена и опубликована в литературе. Левоноргестрел с пероральным введением быстро и полностью абсорбируется. Абсолютная биодоступность составляет примерно 90%. Левоноргестрел связывается неспецифично с сывороточным альбумином и специфично с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Менее 2% от общей концентрации левоноргестрела в сыворотке присутствует в виде свободного стероида. Левоноргестрел связывается с высоким сродством с ГСПГ. Соответственно, изменения концентрации ГСПГ в сыворотке приводят к увеличению (при более высоких концентрациях ГСПГ) или уменьшению (при более низких концентрациях ГСПГ) общей концентрации левоноргестрела в сыворотке. Концентрация ГСПГ снижается в среднем примерно на 20-30% , в течение первого месяца после введения Мирены®, остается стабильной в течение первого года использования, и впоследствии немного увеличивается. Средний кажущийся объем распределения левоноргестрела составляет около 106 литров.

Показано, что масса тела и концентрация ГСПГ в плазме крови влияют на системную концентрацию левоноргестрела, т.е. при низкой массе тела и/или высокой концентрации ГСПГ концентрация левоноргестрела выше. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (37-55 кг) средняя концентрация левоноргестрела в плазме крови примерно в 1,5 раза выше, чем обычно.

У женщин в постменопаузе, использующих Мирену® одновременно с не пероральным приемом эстрогенов, средняя концентрация левоноргестрела в сыворотке снижается с 257 пг/мл (25-го по 75-й перцентили: от 186 пг/мл до 326 пг/мл) в течение 12 месяцев до 149 пг/мл (от 122 пг/мл до 180 пг/мл) через 60 месяцев. При использовании Мирены® одновременно с пероральным эстрогеном концентрация левоноргестрела в сыворотке крови через 12 месяцев увеличивается примерно до 478 пг/мл (от 341 пг/мл до 655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза ГСПГ пероральным приемом эстрогена.

Биотрансформация

Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Наиболее важными метаболическими путями являются редукция Δ4-3-оксо группы и гидроксилирование в положениях 2α, 1β и 16β с последующей конъюгацией. Кроме того, CYP3A4 участвует в окислительном метаболизме левоноргестрела. Однако имеющиеся данные in vitro позволяют предположить, что данный метаболический путь незначителен для левоноргестрела, по с равнению с редукцией и конъюгацией.

Элиминация

Общий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет приблизительно 1,0 мл/мин/кг. Только следовые количества левоноргестрела выводятся в неизмененном виде. Метаболиты выводятся с фекалиями и мочой в равных количествах. Период полувыведения, главным образом, представлен метаболитами, составляет около 1 дня.

Линейность/нелинейность

Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПГ, на которую, в свою очередь, оказывают влияние эстрогены и андрогены. Снижение концентрации ГСПГ приводит к снижению общей концентрации левоноргестрела в сыворотке, что указывает на нелинейную фармакокинетику левоноргестрела относительно времени. С учетом преимущественно местного действия Мирены®, никакого влияния на эффективность Мирены® не ожидается.

Доклинические данные безопасности

На основании данных стандартных исследований по фармакологической безопасности, фармакокинетике и токсичности, включая генотоксичность и канцерогенный потенциал левоноргестрела, не выявлено особой опасности для человека. Левоноргестрел представляет собой широко используемый прогестаген с известной антиэстрогенной активностью. Профиль безопасности после системного применения хорошо документирован. Исследования у обезьян с внутриматочной подачей левоноргестрела, проведенные в течение 9-12 месяцев, подтвердили местную фармакологическую активность с высокой местной переносимостью и с отсутствием признаков системной токсичности. После внутриматочного введения левоноргестрела эмбриотоксичность у кроликов не наблюдалась.

Оценка безопасности эластомерных компонентов гормонального резервуара, полиэтиленовых и полипропиленовых материалов продукта и комбинации эластомера и левоноргестрела, на основании оценки генетической токсикологии в испытательных системах in vitro и in vivo, а также испытаний на биосовместимость, проведенных на мышах, крысах, морских свинках, кроликах и испытательных системах in vitro, не выявила бионесовместимость.

Контрацепция.

Лечение идиопатической меноррагии

Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами.

Мирена® вводится в полость матки и сохраняет эффективность в течение пяти лет.

Мирена® должна вводиться только специалистами здравоохранения, имеющими опыт работы с данной ВМС или хорошо обученный выполнению данной процедуры.

Использование Мирены® в качестве контрацептива

Мирена® вводится в полость матки в период менструального кровотечения, в течение семи дней от начала менструации. Мирену® можно заменить на новую систему в любой день менструального цикла. Мирена® также может быть установлена после аборта.

Установку в послеродовом периоде следует проводить только после полной инволюции матки, но не ранее чем через шесть недель после родов. При задержке инволюции рекомендуется выждать период в 12 недель после родов. В случае затруднений при введении, или необычных болей, или кровотечения во время или после введения необходимо немедленно провести гинекологическое обследование и ультразвуковое исследование, чтобы исключить возможность перфорации стенки матки. Одного гинекологического осмотра (включая проверку нитей), может быть недостаточно для исключения частичной перфорации стенки матки.

Мирена® не предназначена для использования в качестве посткоитального контрацептива. При использовании в качестве контрацептива Мирена® должна быть удалена через пять лет. Если женщина хочет продолжать применение того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей.

Если беременность нежелательна, удаление должно проводиться в течение семи дней после начала менструации у женщин фертильного возраста при условии, что менструальный цикл сохранен. Если систему удаляют в другое время цикла или менструальный цикл у женщины не сохранен, а также пациентка имела половой контакт в течение предшествующей недели, она подвергается риску забеременеть. Для обеспечения непрерывной контрацепции новую систему следует установить немедленно после удаления старой или использовать альтернативный метод контрацепции.

Использование Мирены® в лечении меноррагии

Мирена® вводится в полость матки в период менструации в течение семи дней от начала менструации. Мирену® можно заменить на новую систему в любой день менструального цикла.

Использование Мирены® для профилактики гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами.

У женщин, использующих Мирену® как часть заместительной гормональной терапии, препарат можно использовать в комбинации с пероральной или трансдермальной терапией эстрогенами. Так как, для первых месяцев терапии свойственны «мажущие» кровяные выделения, перед установкой Мирены® из полости матки следует взять мазок с целью обследования эндометрия. Если женщина продолжает использовать Мирену®, как часть заместительной гормональной терапии, при отсутствии необходимости в контрацепции, необходимо взять мазок из эндометрия в случае появления кровотечения после начала терапии эстрогенами или позже, в процессе проведения терапии. Мирену® можно устанавливать женщинам с аменореей в любое время или в период менструации, или в случае кровотечения отмены.

При лечении меноррагии и в ходе профилактики гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами Мирена® высвобождает достаточное количество левоноргестрела в течение пяти лет и предотвращает пролиферацию эндометрия. При замене Мирены® новой системой ее можно установить непосредственно в полость матки.

Мирена® удаляется путем осторожного вытягивания за нити с помощью щипцов. Если нити не видны, а Мирена® находится в полости матки, ее можно удалить с помощью подходящего инструмента. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки или применение других мер. Установка и удаление могут сопровождаться определенными кратковременными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать вазовагальную реакцию или судорожный приступ у пациенток с эпилепсией.

После удаления Мирены® следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность удаленной ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предотвращают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.

При введении в матку в соответствии с инструкциями Мирена® имеет показатель неэффективности примерно 0,2% в течение первого года и кумулятивный показатель неэффективности примерно 0,7% в течение 5 лет. Риск наступления беременности может увеличиться в случае экспульсии или перфорации стенки матки.

Инструкции по обращению и применению

Мирена® продается в стерильной упаковке, которую не должна открываться до установки. Препарат требует соблюдения асептических мер предосторожности. Если шов упаковки поврежден, препарат использовать нельзя.

Педиатрическая популяция

Показания к применению Мирена® до наступления менархе отсутствуют.

Беременность или подозрение на нее.

Острые или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза.

Инфекции нижних отделов мочеполового тракта.

Послеродовый эндометрит.

Септический аборт в течение трех последних месяцев.

Цервицит.

Заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям.

Дисплазия шейки матки.

Диагностированные или подозреваемые злокачественные новообразования матки или шейки матки

Прогестаген-зависимые опухоли, в том числе рак молочной железы.

Маточные кровотечения неясной этиологии

Врожденные или приобретенные аномалии матки, в том числе фибромиомы, ведущие к деформации полости матки.

Острые заболевания или опухоли печени.

Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

В течение первых месяцев после установки ВМС могут развиваться субъективные нежелательные эффекты, но они, как правило, проходят в течение длительного применения. В дополнение к нежелательным эффектам, указанным в разделе «Меры предосторожности», у пользователей Мирены® отмечались следующие эффекты.

Очень частые нежелательные эффекты (развивающиеся более чем у 10% пользователей) включают кровотечение из матки/влагалища (включая «мажущие» кровянистые выделения), олигоменорею, аменорею, доброкачественные фолликулярные кисты яичников.

У женщин фертильного возраста количество дней с «мажущими» кровянистыми выделениями постепенно уменьшается с девяти до четырех в течение первых шести месяцев применения. После первого месяца применения у 20% пользователей отмечается длительное кровотечение (более восьми дней). У многих женщин после этого продолжительность месячных укорачивается, и через три месяца применения только у 3% пользователей отмечается длительное кровотечение. В клинических исследованиях в течение первого года применения у 17% женщин отмечалась аменорея в течение не менее трех месяцев.

При использовании Мирены® с целью профилактики гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами, у большинства женщин отмечаются «мажущие» кровянистые выделения или нерегулярное кровотечение в течение первых месяцев лечения. Кровотечение и «мажущие» кровянистые выделения постепенно уменьшаются, и примерно у 40% пользователей такие периоды прекращаются полностью в течение последних трех месяцев первого года применения. Расстройства кровотечения более свойственны женщинам в период перименопаузы, чем женщинам в период постменопаузы.

Частота развития доброкачественных кист яичников зависит от используемого диагностического метода. Данный побочный эффект диагностируется у 7% пользователей. Большинство фолликулов не сопровождались какой-либо симптоматикой и исчезали спонтанно в течение 3 месяцев.

В таблице ниже приведено резюме нежелательных реакций по классам системы органов согласно MedDRA. Частота развития основывается на данных из клинических исследований.

Системно-органный класс	Очень часто (≥ 1/10)	Часто (≥ 1/100 — < 1/10)	Нечасто (≥ 1/1 000 — < 1/100)	Редко (≥ 1/10 000 — < 1/1 000)
Нарушения психики		Подавленное настроение / депрессия Нервозность Снижение полового влечения
Нарушения со стороны нервной системы		Головная боль	Мигрень
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта		Боли в брюшной полостиТошнота	Вздутие живота
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей		Акне	АлопецияГирсутизмЗудЭкзема Хлоазма / кожная гиперпигментация	СыпьКрапивница
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной		Боль в спине
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы	Доброкачественные кисты яичников Маточное/вагинальное кровотечение, включая «мажущие» кровянистые выделения, олигоменорею, аменорею	Боль в органах малого тазаДисменорея Вагинальные выделенияВульвовагинитБолезненность молочных железЭкспульсия внутриматочного контрацептива	Воспаление органов малого тазаЭндометрит/ цервицит/ нормальный мазок из шейки матки, класс II	Перфорация матки*
Общие расстройства и нарушения в месте введения			Отек
Лабораторные и инструментальные данные		Увеличение массы тела

Для описания определенной нежелательной реакции, ее синонимов и связанных с ней состояний используют наиболее подходящий термин MedDRA.

* Указанная частота основывается на клинических исследованиях, из которых исключены женщины, в период грудного вскармливания. В крупном проспективном неинтервенционном когортном исследовании частота перфорации матки у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы в период грудного вскармливания, или которым была установлена система через 36 месяцев после родов, была «нечастой» (см. раздел «Меры предосторожности»).

Инфекции:

После установки внутриматочных контрацептивов сообщалось о случаях сепсиса (включая стрептококковый сепсис группы А) (см. раздел «Меры предосторожности»).

Беременность, послеродовые и перинатальные состояния:

Если у женщины наступает беременность с Миреной® in situ, повышается риск эктопической беременности (см. раздел «Меры предосторожности»).

Репродуктивная система и молочные железы:

Также сообщались случаи рака молочной железы в отношении использования ВМС (частота неизвестна; см. раздел «Меры предосторожности»).

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата имеет важное значение. Это способствует непрерывному мониторингу баланса польза/риск лекарственного препарата.

Обо всех подозреваемых нежелательных реакциях следует сообщать согласно рекомендациям УП «Центра экспертиз и испытаний в здравоохранении» Министерства Здравоохранения Республики Беларусь, размещенным на портале ЦЭИЗ по эл. адресу .

Не применимо.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Могут развиться взаимодействия с лекарственными препаратами, являющихся индукторами ферментов, которые могут привести к усилению клиренса половых гормонов.

Вещества, увеличивающие клиренс левоноргестрела

Фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин и, возможно, также окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и растительные препараты, содержащие зверобой (Hypericum perforatum).

Влияние этих препаратов на контрацептивную эффективность Мирены® неизвестно, однако полагается, что оно не существенно, так как Мирена® обладает местным механизмом действия.

Вещества с переменным воздействием на клиренс левоноргестрела, например:

При совместном приеме с половыми гормонами многие ингибиторы протеазы антител к ВИЧ и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы могут увеличивать или уменьшать концентрацию прогестина в плазме.

Вещества, уменьшающие клиренс левоноргестрела (ингибиторы ферментов):

Сильные и умеренные ингибиторы CYP3A4, такие как азоловые противогрибковые средства (например, флуконазол, итраконазол, кетоконазол, вориконазол), верапамил, макролиды (например, кларитромицин, эритромицин), дилтиазем и грейпфрутовый сок могут увеличивать концентрацию прогестина в плазме.

Мирена® может быть использована после консультации специалиста. Удаление системы следует провести при первом развитии следующих состояний:

Мигрень, мигрень с очаговыми неврологическими симптомами с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга

Необычно сильная головная боль

Желтуха

Выраженное повышение артериального давления

Тяжелые нарушения кровообращения, такие как острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда

Острая венозная тромбоэмболия.

При развитии симптомов тромбоза ретинальных вен, таких как необъяснимая частичная или полная потеря зрения, проптоз или диплопия, отек зрительного нерва или поражение сосудов сетчатки, немедленно должны быть приняты соответствующие диагностические и терапевтические меры.

Не существует единого мнения о возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в развитии тромбоэмболии. Мирена® может использоваться с осторожностью у женщин с врожденными заболеваниями сердца или клапанными пороками сердца и подверженных риску развития инфекционного эндокардита.

Низкие дозы левоноргестрела могут влиять на толерантность к глюкозе. У пациенток с диабетом, использующих Мирену®, рекомендуется контроль содержания глюкозы в крови. Тем не менее, как правило, нет необходимости корректировать лечение у пациенток с диабетом, использующих Мирену®.

Нерегулярное кровотечение может маскировать симптомы полипов на шейке матки или эндометрии или рака. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.

Мирена® не является методом первого выбора у женщин в период постменопаузы с прогрессирующей атрофией матки.

При одновременном использовании Мирены® и эстрогенов при заместительной гормональной терапии следует учитывать данные по безопасности эстрогенов.

Медицинский осмотр и меры предосторожности

Перед установкой Мирены® женщину следует проинформировать об эффективности, рисках (в том числе о признаках и симптомах рисков, описанных в инструкции по применению) и побочных эффектах Мирены®. Перед установкой необходимо провести гинекологическое обследование, осмотр молочных желез и исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем. Перед установкой должны быть полностью излечены инфекции передаваемые половым путем. Определяют положение матки и размеры ее полости. Особенно важно правильное расположение Мирены® в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие прогестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию и создает условия для максимальной эффективности контрацепции.

Поэтому следует тщательно выполнять требования инструкции по установке. Поскольку техника установки в матке отличается от иных внутриматочных систем, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы. Установка и удаление может вызвать краткосрочные болевые ощущения и кровотечение. Процедура может вызвать обморок, являющийся вазовагальной реакцией, или судороги у пациенток с эпилепсией. Если при установке предполагаются проблемы и/или сильные болевые ощущения, следует рассмотреть возможность использования системы с вставной трубкой с меньшим диаметром.

Женщине следует пройти повторный осмотр через 4-12 недель после установки системы и затем один раз в год или при наличии клинических показаний.

Мирена® не предназначена для использования в качестве посткоитального контрацептива.

Так как для первых месяцев терапии свойственны нерегулярное кровотечение и «мажущие» кровяные выделения, перед установкой Мирены® рекомендуется исключить патологию эндометрия. Если женщина продолжает использовать Мирену® как часть заместительной гормональной терапии, когда отсутствует необходимость в контрацепции, необходимо предпринять соответствующие диагностические меры в случае появления кровотечения после начала заместительной терапии эстрогенами. В случае развития нерегулярных кровотечений в ходе длительного лечения также следует применять диагностические меры.

Олигоменорея и аменорея

У женщин фертильного возраста олигоменорея и аменорея развиваются постепенно, примерно у 57% и 16% женщин соответственно. Следует исключить возможность беременности, если менструация не начинается в течение шести недель после предыдущей менструации и проверить нахождение на месте системы. Повторное проведение теста на беременность не обязательно у пациенток с сохраненной аменореей, если не имеются иные признаки беременности. По причине сильного местного эффекта, который левоноргестрел оказывает на эндометрий, слизистая оболочка эндометрия не вступает в реакцию с эстрогенами, и, следовательно, не происходит пролиферация.

Продолжительность и объем менструального кровотечения уменьшаются. При проведении сравнения женщин с различными картинами кровотечения не было обнаружено значимых отличий в созревании фолликула, овуляции или выработке эстрадиола или прогестерона. У женщин с меноррагией объем менструального кровотечения уменьшился на 62-94% в течение первых трех месяцев использования и на 71-95% в течение первых шести месяцев использования. Уменьшение кровотечения повышает уровень гемоглобина. Если профилактику гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами, у большинства женщин в течение первого года постепенно развивается аменорея. В течение первых трех месяцев использования довольно часто отмечаются нерегулярное кровотечение и «мажущие» кровяные выделения.

Инфекции органов малого таза

Трубка для введения обеспечивает защиту Мирены® от загрязнения микроорганизмами в ходе установки. Инструмент для введения предназначен для минимизации риска инфицирования. На основании опыта, полученного от пользователей медьсодержащих внутриматочных устройств, самый высокий риск инфицирования — в течение первого месяца использования и позже.

Риск инфицирования наиболее высок у молодых женщин или если женщина или ее партнер имеет множество сексуальных партнеров. Воспалительное заболевание органов малого таза может иметь серьезные последствия, негативно отразиться на фертильности и повысить риск эктопической беременности. Как и при других гинекологических или хирургических процедурах, после установки ВМС может развиться инфицирование или сепсис (включая стрептококковый сепсис группы А). Тем не менее, данное явление развивается крайне редко.

Если острая инфекция не отвечает на лечение в течение нескольких дней или у пациентки развивается рецидивирующий эндометрит или иные инфекции органов малого таза, Мирену® следует удалить (см. раздел «Противопоказания»). Согласно результатам некоторых исследований, уровень развития инфекций органов малого таза у пользователей Мирена® меньше, чем у пользователей медьсодержащих ВМС.

Показано проведение бактериологических обследований и рекомендуется контроль, даже если об инфекции свидетельствуют разрозненные симптомы.

Экспульсия

Мирена® может быть изгнана из полости матки незаметно для женщины, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Возможные симптомы частичной или полной экспульсии системы могут включать кровотечение и болевые ощущения. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность Мирены®. Так как Мирена®, как правило, уменьшает менструальное кровотечение, усиление менструального кровотечения может свидетельствовать об экспульсии.

При неправильном положении Мирена® должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система. Женщину следует проинструктировать о том, как проверять нити Мирены® во влагалище.

Перфорация

Перфорация или пенетрация тела или шейки матки внутриматочным контрацептивом возникает редко, в основном во время установки. Система, находящаяся за пределами матки, имеет сниженную контрацептивную эффективность: такую систему необходимо удалить. Может потребоваться хирургическая операция.

По результатам большого проспективного сравнительного неинтервенционного когортного исследования внутриматочного контрацептива, в котором приняли участие 61448 женщин, частота перфорации составила 1.3 (доверительный интервал 95% : 1,1-1,6) на 1000 установок; 1,4 (доверительный интервал 95% : 1,1-1,8) на 1000 установок в когорте левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы и 1,1 (доверительный интервал 95% : 0,7-1,6) на 1000 установок в когорте медь-содержащих внутриматочных систем.

Исследование показало, что установка в период лактации и в течение ≤ 36 месяцев после родов увеличиваетрискперфорации(см. Таблицу 1). Факторыриска не зависелиот типа

установленной внутриматочной системы.

Таблица 1:

	Установка в период лактации	Установка в период после лактации
Установка в период ≤ 36 недель после родов	5.6(доверительный интервал 95% : 3,9-7,9 при 6047 установках)	1.7(доверительный интервал 95%: 0,8-3,1 при 5927 установках)
Установка в период > 36 недель после родов	1,6(доверительный интервал 95% : 0,0-9,1 при 608 установках)	0.7(доверительный интервал 95% : 0,5-1,1 при 41910 установках)

Риск перфорации может увеличиваться у женщин с ретроверсией матки.

При проведении проверки после установки следует придерживаться указаний, изложенных в пункте «Медицинский осмотр и меры предосторожности». Указания можно адаптировать согласно клиническим показаниям у женщин с факторами риска перфорации.

Рак молочной железы

Согласно результатам мета-анализа 54 эпидемиологических исследований, отмечается незначительное повышение относительного риска (ОР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих комбинированные оральные контрацептивы (КОК), в основном препараты эстрогена-прогестагена. Повышенный риск постепенно уменьшается в течение 10 лет после прекращения использования КОК. Так как рак молочной железы редко встречается у женщин в возрасте до 40 лет, повышенное число диагнозов рака молочной железы у текущих и бывших пользователей КОК невысокое по сравнению с общим риском развития рака молочной железы. Риск развития рака молочной железы, диагностированного у женщин, принимающих только прогестаген-содержащие оральные контрацептивы (ОК), может быть примерно такой же, как и у женщин, принимающих КОК.

Однако для препаратов, содержащих только прогестаген, данные основаны на гораздо меньших популяциях пользователей, и поэтому менее убедительны, чем для пользователей КОК. Причинно-следственная связь в этих исследованиях не установлена. Наблюдаемая картина повышенного риска может быть обусловлена ранней диагностикой рака молочной железы у пользователей ОК, биологическими эффектами ОК или и тем и другим. Случаи рака молочной железы, диагностированные у женщин, непрерывно использующих КОК, имеет тенденцию к меньшей клинической выраженности, чем случаи рака, диагностированные у женщин, которые никогда не использовали КОК.

Риск развития рака молочной железы повышается у женщин в менопаузе, использующих системную заместительную гормональную терапию (таблетированные или трансдермальные препараты). Риск выше у пользователей комбинации эстрогена и прогестагена, чем у пользователей только эстрогена. Также необходимо тщательно ознакомиться с информацией о применении эстрогена.

Эктопическая беременность

Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если она сочетается с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Женщины с эктопической беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены более высокому риску эктопической беременности. Абсолютный риск развития эктопической беременности у пользователей препарата Мирена® меньше, так как общая вероятность наступления беременности меньше у пользователей препаратом Мирена® по сравнению с женщинами, не использующими никакой метод контрацепции.

В крупном проспективном неинтервенционном когортном исследовании с периодом наблюдения 1 год частота эктопической беременности при применении препарата Мирена® составляла 0,02%. В клинических исследованиях абсолютный уровень эктопических беременностей при использовании препарата Мирена® составлял примерно 0,1% в год. Данный уровень меньше, чем у женщин, не использующих контрацепцию (0,3-0,5% в год). Однако если у женщины с установленным препаратом Мирена® наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше.

Нити для удаления

Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, нити можно удалить из канала шейки матки с помощью соответствующего инструмента. Если обнаружить нити не удается, возможна перфорация стенки матки или экспульсия ВМС из полости матки. Для определения правильности расположения системы, можно использовать УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации препарата Мирена® используют рентгенологическое исследование.

Кисты яичников

Поскольку Мирена® имеет главным образом местный механизм действия, у женщин фертильного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. О кистах яичников в качестве побочной реакции сообщалось приблизительно у 7% женщин, использующих Мирену®. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом акте. В большинстве случаев, кисты яичников исчезают самостоятельно на протяжении двух-трех месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных/диагностических мероприятий на основании полученных результатов. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Беременность и лактация

Беременность

Использование Мирены® при беременности или подозрении на нее противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Если беременность возникает у женщины во время использования Мирены®, рекомендуется удалить ВМС, так как любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Удаление Мирены® или зондирование матки могут привести к самопроизвольному аборту. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность искусственного прерывания беременности. Если женщина хочет сохранить беременность и ВМС удалить невозможно, следует проинформировать пациентку о рисках и возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Необходимо исключить внематочную беременность. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнения беременности, в частности о коликообразной боли в животе, сопровождающейся лихорадкой.

Из-за внутриматочного применения и местного действия гормона необходимо принять во внимание возможность возникновения вирилизирующего действия на плод. В связи с высокой контрацептивной эффективности Мирены® клинический опыт, относящийся к исходам беременности при ее применении, ограничен. Женщине следует сообщить, что на сегодняшний день свидетельства о повышение частоты врожденных дефектов, вызванных применением Мирены® в случаях, когда беременность началась с установленной системой, отсутствуют.

Лактация

Суточная доза и концентрации левоноргестрела в плазме при использовании Мирены® ниже, чем при использовании других гормональных контрацептивов, однако левоноргестрел обнаруживается в грудном молоке.

Около 0,1 % дозы левоноргестрела может поступить в организм ребенка в процессе грудного вскармливания. Гормональные контрацептивы не рекомендуются в качестве метода терапии первого выбора во время лактации. Методы, основанные на монотерапии прогестагеном, считаются второй категорией выбора после методов терапии негормональными контрацептивами.

Считается, что применение Мирены® через шесть недель после родов не оказывает отрицательного влияния на рост и развитие ребенка. Монотерапия прогестагенами не оказывает влияния на количество и качество грудного молока.

Фертильность

После удаления Мирены® у женщин происходит восстановление нормальной фертильности.

Влияние на способность к вождению автомобиля и работе с механизмами

Исследования влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами не проводились.

Форма выпуска

Внутриматочная терапевтическая система 20 мкг/24 часа.

1 внутриматочную терапевтическую систему левоноргестрел 20 мкг/24 часа помещают в стерильный блистер из материала TYVEK и полиэстера (PETG или АРЕТ). Блистер вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.

Срок годности (до введения)

3 года.

Вводить не позднее срока годности, указанного на упаковке.

В защищенном от влаги и света месте, при температуре не выше 30°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Отпуск из аптек

По рецепту.

Производитель

Байер ОЙ, Финляндия

Пансионтье 47, 20210 Турку, Финляндия.

Bayer Оу, Finland

Pansiontie 47, 20210 Turku, Finland.

Дополнительную информацию можно получить по адресу

220089, г. Минск, пр-т. Держинского 57, офис 54,

Тел: +375 17 239 54 20.

Факс: +375 17 336 12 36.

Инструкция по введению

Устанавливается только врачом с использованием стерильных инструментов.

Мирена® поставляется вместе с проводником в стерильной упаковке,

которую нельзя вскрывать до установки.

Не подвергать повторной стерилизации. Только для однократного применения. Не использовать Мирену®, если внутренняя упаковка повреждена или открыта. Не производить установку Мирены® после истечения месяца и года, указанного на упаковке.

Перед установкой, пожалуйста, ознакомьтесь с информацией по применению препарата Мирена®.

Подготовка к введению

Проведите гинекологическое обследование для установления размера и позиции матки и для исключения любых признаков острых генитальных инфекций, беременности или других гинекологических противопоказаний для установки Мирены®.

Визуализируйте шейку матки с помощью зеркал и полностью обработайте шейку матки и влагалище подходящим антисептическим раствором.

При необходимости воспользуйтесь помощью ассистента.

Захватите верхнюю губу шейки матки щипцами. Осторожной тракцией щипцами выпрямите цервикальный канал. Щипцы должны находиться в этом положении в течение всего времени введения Мирены® для обеспечения осторожной тракции шейки матки навстречу вводимому инструменту.

Осторожно продвигая маточный зонд через полость ко дну матки, определите направление цервикального канала и глубину полости матки (расстояние от наружного зева до дна матки), исключите перегородки в полости матки, синехии и подслизистую фиброму. В случае если цервикальный канал слишком узкий, рекомендуется расширение канала и возможно применение обезболивающих препаратов/парацервикальной блокады.

Введение

Важная информация! Если у Вас есть сомнения, что система установлена правильно, проверьте положение Мирены®, например, с помощью УЗИ или, если необходимо, удалите систему и введите новую, стерильную систему. Удалите систему, если она не полностью находится в полости матки. Удаленная система не должна повторно использоваться.

Удаление/замена Мирены®

Перед удалением/заменой Мирены®, пожалуйста, ознакомьтесь с инструкцией по применению Мирены®.

Активное вещество: левоноргестрел 52 мг
Вспомогательное вещество: полидимстилсилоксановый эластомер 52 мг
Состав приведен на одну внутриматочную терапевтическую систему.

ВМС помещена в трубку проводника. Система состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами на другом. К петле прикреплены нити для удаления системы. Система и проводник свободны от видимых примесей.

Фармакодинамика
Мирена — внутриматочная терапевтическая система (ВМС), высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогенных и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативнос действие. При использовании Мирены наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Утолщение слизистой оболочки цервикального канала предупреждает проникновение спермы в матку. Мирена предупреждает оплодотворение, вследствие угнетения подвижности и функции сперматозоидов в матке и маточных трубах. У некоторых женщин происходит и угнетение овуляции. Исследования контрацептивной эффективности Мирены производились главным образом путем ее сравнения с эффективностью различных медь-содержащих ВМС. К настоящему времени этими исследованиями охвачено 13 000 человеко-лет применения Мирены; общая частота беременности составила 0,16 на 100 женщин в год.

Предшествующее применение Мирены не оказывает влияния на детородную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления ВМС.

В первые месяцы применения Мирены, вследствие процесса угнетения пролиферации эндометрия, может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений. Вслед за этим выраженное подавление эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, использующих Мирену. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и уровень эстрадиола в крови остаются нормальными. Мирена может быть с успехом использована для лечения идиопатической меноррагии, т.е. меноррагии, при отсутствии генитальных заболеваний (например, таких, как рак эндометрия, метастатические поражения матки, подслизистый или крупный интерстициальпый узел миомы матки, приводящий к деформации полости матки, аденомиоз, гиперпластичеекие процессы эндометрия, эндометрит) и экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (например, болезнь Виллсбрандта, тяжелая тромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия. К концу третьего месяца с момента установки Мирены у женщин, страдающих меноррагией, объем менструальных кровотечений уменьшался на 88%. При менорррагии, вызванной подслизистой фибромиомой, эффект от лечения менее выражен. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. Мирена снижает также выраженность дисменорреи.

Эффективность Мирены в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена. Наблюдавшаяся при моиотерапии эстрогеном частота развития гиперплазии эндометрия достигала 20%. В клиническом исследовании Мирену применяли у 201 женщины в перимсноиаузе и 259 женщин в постменопаузе; во время периода наблюдения до 5 лет в группе женщин, находившихся в постменопаузе, не отмечалось случаев развития гиперплазии эндометрия. Фармакокинетика

Начальное высвобождение левоноргестрела в полость матки после установки Мирены составляет 20 мкг в сутки. Это обеспечивает стабильную концентрацию лсвоноргестрела в плазме крови, составляющую через несколько недель после установки 0,4-0,6 нмоль/л (150-200 пг/мл) у женщин детородного возраста и приблизительно 1 нмоль/л (300 иг/мл) у женщин, получающих заместительную терапию эстрогеном. После длительного (12, 24 и 60 месяцев) нахождения Мирены в полости матки у молодых женщин концентрации левоноргестрела в плазме составляли 180 ± 66 пг/мл, 192 ± 140 пг/мл и 159 ± 60 пг/мл, соответственно. У женщин, использующих Мирену и находящихся в постменопаузе, концентрации левоноргестрела составляли 276 ±119 пг/мл 196 ± 87 пг/мл и 152 ± 43 пг/мл, соответственно. Благодаря низкому уровню препарата в плазме системное действие гестагена сведено к минимуму.

Принятый внутрь левоноргестрел быстро и полностью всасывается; его абсолютная биодоступность приближается к 90%. Левоноргеетрел связывается сывороточным альбумином и глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС). Относительное распределение (свободный, связанный с альбумином, связанный с ГСПС) зависит от концентрации ГСПС в сыворотке крови. Только около 2,5% левоноргестрела в сыворотке крови находится в свободном виде, тогда как 47,5% и 50% связаны с ГСПС и альбумином, соответственно. Средний объем распределения левоноргестрела составляет около 137 л, а скорость метаболического клиренса из сыворотки — около 5,7 л/час. Терминальный период полувыведения левоноргестрела в сыворотке после однократного приёма находится в пределах 14—20 часов. Лсвоноргсстрел в виде метаболитов выделяется примерно в одинаковом соотношении с мочой и калом. Метаболиты обладают слабой фармакологической активностью или не обладают сю вообще. Главный метаболит в моче — тетрагидроноргестрел, на долю которого приходится 10% радиоактивности, выявляемой в моче после приема левоноргестрела с радиоактивной меткой.

Около 0,1% полученной матерью дозы левоноргестрела может переходить с грудным молоком к ребенку.

• Контрацепция.
• Идиопатическая меноррагия.
• Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами.

• Беременность или подозрение на нее.
• Имеющиеся или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза.
• Инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
• Послеродовый эндометрит.
• Септический аборт в течение трех последних месяцев. Цервицит.
• Заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям.
• Дисплазия шейки матки.
• Злокачественные новообразования матки или шейки матки.
• Прогестаген-зависимые опухоли, в том числе рак молочной железы.
• Патологическое маточное кровотечение неясной этиологии.
• Врожденные или приобретенные аномалии матки, в том числе фибромиомы, ведущие к деформации полости матки.
• Острые заболевания или опухоли печени.
• Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение с осторожностью

При перечисленных ниже состояниях Мирену следует применять с осторожностью, после консультации со специалистом. Следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или нервом возникновении любого из перечисленных ниже состояний:

• мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга,
• необычно сильная головная боль;
• желтуха;
• выраженная артериальная гипертензия;
• тяжелые нарушения кровообращения, в том числе инсульт и инфаркт миокарда

Беременность и лактация

Беременность

Мирену нельзя использовать при беременности или подозрении на нее. Если беременность возникает у женщины во время использования Мирены, рекомендуется удалить ВМС, так как любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск выкидыша и преждевременных родов. Удаление Мирены или зондирование матки могут привести к самопроизвольному выкидышу. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность искусственного прерывания беременности. Если женщина хочет сохранить беременность и ВМС удалить невозможно, следует проинформировать пациентку о рисках и возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Необходимо исключить внематочную беременность. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнения беременности, в частности о коликообразной боли в животе, сопровождающейся лихорадкой.

Из-за внутриматочного применения и местного действия гормона нельзя полностью исключить его тератогенное действие (особенно вирилизацию). В связи с высокой противозачаточной эффективностью Мирены клинический опыт, относящийся к исходам беременности при ее применении, ограничен. Однако женщине следует сообщить, что на сегодня свидетельства о врожденных дефектах, вызванных применением Мирены в случаях продолжения беременности до родов без удаления ВМС, отсутствуют.

Лактация

Левоноргестрел был обнаружен в хрудном молоке, однако маловероятно, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах, высвобождаемых Миреной, находящейся в полости матки.

Считается, что использование любого чисто гестагенного метода контрацепции через шесть недель после родов не оказывает вредного влияния на рост и развитие ребенка. Чисто гестагенные методы не оказывают влияния на количество и качество грудного молока. Сообщалось о редких случаях маточного кровотечения у женщин, использующих Мирену, во время лактации.

Способ применения и дозировка

Мирена вводится в полость матки и остается эффективной в течение пяти лет. Скорость высвобождения лсвоноргесгрела in vivo в начале составляет примерно 20 мкг в сутки и снижается через пять лет приблизительно до 11 мкг в сутки. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела — примерно 14 мкг в сутки на протяжении до пяти лет. Мирену можно применять у женщин, получающих гормональную заместительную терапию, в сочетании с пероральными или транедермальными препаратами эстрогена, не содержащими гестагенов.

При правильной установке Мирены, проведенной в соответствии с инструкцией по использованию, индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года) составляет приблизительно 0,1 % в год. 11ри экспульсии или перфорации индекс Перля может возрастать.

Инструкции по использованию ВМС и обращению с ней

Мирена поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой внутриматочной системы. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМС следует уничтожить как медицинские отходы. Так же следует обращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержит остатки гормона.

Установка, удаление и замена внутриматочной системы

Рекомендуется, чтобы Мирену устанавливал только врач, имеющий опыт работы с данной ВМС или хорошо обученный выполнению этой процедуры.

Перед установкой

Мирены женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах этой ВМС. Необходимо провести общее и гинекологическое обследование, включающее исследование органов малого таза и молочных желез, а также исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а генитальные инфекции должны быть полностью излечены. Определяют положение матки и размеры ее полости. Особенно важно правильное расположение Мирены в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создаст условия для ее максимальной эффективности. Поэтому, следует тщательно выполнять требования инструкции по установке Мирены. Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы.

Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.

У женщин детородного возраста Мирену следует устанавливать в полость матки в течение семи дней от начала менструации. Мирена может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла. ВМС также может быть установлена немедленно после аборта в первом триместре беременности.

Послеродовую установку ВМС следует отложить до тех пор пока не произойдет инволюция матки, но не менее чем на 6 недель после родов. Если инволюция значительно задерживается можно отложить процедуру до завершения инволюции. В случае затруднений при установке ВМС и/или очень сильной боли или кровотечении в течение или после процедуры, следует незамедлительно провести физикальное и ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения перфорации.

Для защиты эндометрия во время заместительной эстрогенной терапии у женщин с аменореей Мирена может быть установлена в любое время; у женщин с сохраненными менструациями установку производят в последние дни менструального кровотечения или кровотечения отмены.

Не следует применять Мирену для посткоитальной контрацепции.

До установки

Мирены следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы ее применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/мажущие кровянистые выделения. Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала заместительной эстрогенной терапии у женщины, которая продолжает использовать Мирену, ранее установленную для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.

Мирену удаляют

путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью тракционного крючка для извлечения ВМС. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.

Систему следует удалить через пять лет после установки. Если женщина хочет продолжать использование того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей.

Если беременность нежелательна, у женщин детородного возраста удаление ВМС следует выполнить во время менструации при условии, что менструальный цикл, сохранен. Если система удалена в середине цикла, а у женщины в течение предшествующей недели было половое сношение, она подвергается риску забеременеть, за исключением тех случаев, когда новая система была установлена немедленно после удаления старой. Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции или судорожный припадок у больных эпилепсией.

Побочные эффекты чаще развиваются в первые месяцы после введения Мирены в матку; при длительном использовании они постепенно исчезают.

К очень частым побочным эффектам (наблюдавшимся более чем у 10% женщин, использующих Мирену) относятся маточные/вагинальные кровотечения, мажущие кровянистые выделения, олиго- и аменорея, доброкачественные кисты яичников. Среднее число дней, когда отмечаются мажущие выделения, у женщин детородного возраста постепенно уменьшается с девяти до четырех дней в месяц в течение первых шести месяцев после установки ВМС. Число женщин с затяжными (более восьми дней) кровотечениями уменьшается с 20 до 3% в первые три месяца применения Мирены. В клинических исследованиях было установлено, что в первый год применения Мирены у 17% женщин отмечалась аменорея продолжительностью, по меньшей мере, три месяца. Когда Мирену используют в комбинации с заместительной эстрогенной терапией, в первые месяцы лечения у большинства женщин в пери- и постменопаузном периоде наблюдаются мажущие выделения и нерегулярные кровотечения. В дальнейшем их частота уменьшается, и примерно у 40% получающих эту терапию женщин в последние три месяца первого года лечения кровотечения вообще исчезают. Изменения характера кровотечений чаще встречаются в перименопаузный период, чем в постменопаузный. Частота выявления доброкачественных кист яичника зависит от применяемого диагностического метода. По данным клинических испытаний, увеличенные фолликулы были диагностированы у 12% женщин, использовавших Мирену. В большинстве случаев увеличение фолликулов протекаю бессимптомно и исчезало в течение трех месяцев. В таблице представлены побочные эффекты, классифицированные по органам и системам, согласно MedDRA. Частота соответствует данным клинических исследований.

Орган и система	Часто, > 1/100, < 1/10	Редко > 1/1000, < 1/100	Очень редкое > 1/10000, < 1/1000
Психические нарушения	Сниженное настроение Нервозность Снижение либидо	Изменения настроения
Нарушения со стороны нервной системы	Головная боль	Мигрень
Желудочно-кишечные нарушения	Боли в животе Тошнота	Вздутие живота
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей	Угри	Алопеция Гирсутизм Зуд Экзема	Сыпь Крапивница
Нарушения со стороны костно-мышечной системы	Боль в спине
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез	Боли в области малого таза Дисменорея Вагинальные выделения Вульвовагинит Напряженность молочных желез Болезненность молочных желез	Воспалительные заболевания органов малого таза Эндометрит Цервицит/ результат исследования мазков по Папаниколау соответствует классу II	Перфорация матки
Метаболические расстройства	Увеличение массы тела
Со стороны организма в целом		Отеки
Общие нарушения и патологические состояния в области установки Мирены	Экспульсия ВМС

См. также «Применение с осторожностью» и «Особые указания»

Для описания определенных реакций, их синонимов, и связанных с ними состояний в большинстве случаев использована терминология, соответствующая MedDRA. Если у женщины с установленной Миреной наступает беременность, относительный риск эктопической беременности повышается. Кроме того, сообщается о случаях рака молочной железы (частота неизвестна).

Метаболизм гестагенов может усиливаться при одновременном применении веществ, являющихся индукторами ферментов, особенно изоферментов цитохрома Р450, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов, таких как противосудорожные средства (например, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) и средства для лечения инфекций (например, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз). Влияние этих препаратов на эффективность Мирены не известно, но полагают, что оно не существенно, поскольку Мирена обладает главным образом местным действием.

Результаты некоторых исследований последнего времени показывают, что у женщин, принимающих контрацептивы, содержащие только гестаген, возможно небольшое повышение риска венозного тромбоза; однако эти результаты недостаточно определенны.

Тем не менее, при появлении симптомов тромбоза вен, следует немедленно принять соответствующие диагностические и лечебные меры.

До настоящего времени не установлено, есть ли связь между варикозным расширением вен или поверхностным тромбофлебитом с явлением венозной тромбоэмболии. Мирену следует с осторожностью использовать у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септическою эндокардита. При установке или удалении ВМС этим больным следует назначать антибиотики с целью профилактики.

Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее содержание в крови следует регулярно проверять у женщин, больных диабетом и использующих Мирену. Однако, как правило, нет необходимости в изменении терапевтических назначений у женщин-диабетиков, применяющих Мирену. Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.

Мирена не относится к методам первого выбора ни для молодых, никогда не бывших беременными, женщин, ни для женщин в постменопаузный период с выраженной атрофией матки.

Олиго- и аменорея

Олиго- и аменорея у женщин детородного возраста развивается постепенно, примерно в 20% случаев использования Мирены. Если менструации отсутствуют в течение шести недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если только отсутствуют другие признаки беременности.

Когда Мирену применяют в комбинации с постоянной заместительной эстрогенной терапией, у большинства женщин постепенно развивается аменорея в течение первою года.

Инфекции органов малого таза

Трубка-проводник помогает защитить Мирену от загрязнений микроорганизмами во время установки, а устройство для введения Мирены специально сконструировано так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. При применении медь-содержащих ВМС максимальный риск инфекции органов малого таза приходится на первый месяц после установки системы; в дальнейшем риск снижается. В ряде исследований было показано, что частота инфекций органов малого таза у женщин при применении Мирены ниже чем при применении медь-содержащих ВМС. Установлено, что наличие множества половых партнеров является фактором риска инфекций органов малого таза. Инфекции органов малого таза могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать детородную функцию и повышать риск эктопической беременности.

При рецидивирующем эндометрите или инфекции органов малого таза, а также при тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, Мирена должна быть удалена.

Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.

Экспульсия

Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС — кровотечение и боль. Однако система может быть изгнана из полости матки незаметно для женщины. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность Мирены. Поскольку Мирена уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС.

При неправильном положении Мирена должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система. Необходимо объяснить женщине, как проверять нити Мирены.

Перфорация

Перфорация или пенетрация тела или шейки матки внутриматочным контрацептивом возникает редко, в основном во время установки. В этих случаях систему следует удалить. Возможно повышение риска перфорации при установке ВМС после родов, в период лактации и у женщин с фиксированным загибом матки.

Эктопическая беременность

Женщины с эктопической беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если они сочетаются с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности у женщин, использовавших Мирену, составляла 0,06 на 100 женщин в год. Этот показатель ниже, чем у женщин, не использовавших противозачаточных средств (0,3-0,5 на 100 женщин в год). Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, использующих Мирену, является низким. Однако, если у женщины с установленной Миреной наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше.

Потеря нитей

Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможно, что произошла экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать ультразвуковое исследование (УЗИ). В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации Мирены используют рентгенологическое исследование.

Отсроченная атрезия фолликулов

Поскольку контрацептивный эффект Мирены обусловлен главным образом ее местным действием, у женщин детородного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. Увеличенные фолликулы были обнаружены у 12% женщин, использовавших Мирену. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом сношении. В большинстве случаев увеличенные фолликулы исчезают самостоятельно на протяжении двух-трех месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Влияние на способность к вождению автомобиля и работе с механизмами

Не наблюдалось.

Внутриматочная терапевтическая система 20 мкг/24 часа. 1 внутриматочную терапевтическую систему левоноргестрел 20 мкг/24 часа помещают в стерильный блистер из материала TYVEK и термопластической пленки из полиэстера. Блистер вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.

Срок годности (до введения)

3 года.
Вводить не позднее срока годности, указанного на упаковке.

В сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 30°С. Хранить в недоступном для детей месте.

Отпуск из аптек

По рецепту.

Производитель

Байер Шеринг Фарма ОЙ, Финляндия
Пансионтье 47, 20210 Турку, Финляндия
Bayer Schering Pharma Оу, Finland
Pansiontie 47, 20210 Turku, Finland

Дополнительную информацию можно получить по адресу:
107113, Москва, 3-я Рыбинская ул., д. 18, стр. 2