Национальное руководство акне

Акне

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Категории МКБ:
Угри (L70)

Разделы медицины:
Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ АКНЕ

Москва — 2015

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L70, L73.0

 ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Акне (аcne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 500 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ

L70.0 Угри обыкновенные [acne vulgaris]
L70.1 Угри шаровидные
L70.2 Угри осповидные
          Угри некротические милиарные
L70.3 Угри тропические
L70.4 Детские угри
L70.5 Acne excoriee des jeunes filles
L70.8 Другие угри
L73.0 Угри келоидные

Этиология и патогенез

Акне – это мультифакториальный дерматоз, в патогенезе которого большую роль играют генетически обусловленная гиперандрогения и генетически детерминированный тип секреции сальных желез.

Выделяют четыре основных звена патогенеза акне:
1.            Увеличение продукции кожного сала.
2.            Избыточный фолликулярный гиперкератоз.
3.            Размножение Propionibacterium acnes (P.acnes).
4.            Воспаление.

Воспаление при акне первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу, а Р.acnes принимают активное участие в формировании микрокомедонов.
Акне являются одним из самых распространенных дерматозов. По данным J. Leyden, акне страдают 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% лиц в возрасте от 25 до 34 лет и 3% лиц в возрасте от 35 до 44 лет.
В подростковом возрасте мальчики и девочки болеют акне практически в равных соотношениях, в то время как при поздних акне заболеваемость у женщин существенно выше, чем у мужчин.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

С учетом клинической картины заболевания выделяют:
—       комедональные акне;
—       папуло-пустулезные акне легко-средней степени тяжести;
—       тяжелые папуло-пустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести;
—       узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне.

Акне локализуются преимущественно на коже лица, верхних конечностей, верхней части груди и спины и проявляются папулами, пустулами и узлами, а также открытыми и закрытыми комедонами.

Комедон – клиническое проявление скопления кожного сала и кератина в волосяном фолликуле. Выделяют закрытые и открытые комедоны. Закрытый комедон отличается от открытого тем, что кератиновые массы не так компактны, а отверстие волосяного фолликула узкое.

Папулезные акне представляют собой воспалительные узелки, имеющие коническую или полушаровидную форму и величину до 2–4 мм в диаметре. Пустулезные акне могут возникать первично или трансформироваться из папулезных угрей.

Узловатые акне характеризуются развитием узлов на коже себорейных областей. У больных конглобатными акне помимо комедонов и папуло-пустулезных угрей возникают многочисленные крупные узлы, локализующиеся преимущественно на коже спины и задней поверхности шеи. Консистенция узлов вначале плотная, но постепенно они размягчаются. Кожа над ними приобретает синюшно-розовый цвет, истончается, и в ней появляются отверстия, из которых выделяется гной. Часть отдельно расположенных узлов сливается в массивные инфильтраты с многочис­ленными фистулезными ходами, гнойными отверстиями и полостями, заполненными вялыми, студнеобразными грануляциями, процесс может приобретать распространенный характер.

После разрешения акне нередко остаются атрофические, реже – гипертрофические и келоидные  рубцы.

Клиническая картина акне у взрослых лиц и подростков имеет свои особенности по соотношению очагов поражения в нижней и верхней части лица: у взрослых, как правило, поражена U-зона (щеки, вокруг рта и нижняя часть подбородка), а у подростков – Т-зона (лоб, нос, верхняя часть подбородка). Также у взрослых лиц могут отсутствовать папулы и пустулы. Комедоны всегда присутствуют при акне у подростков, но могут отсутствовать у взрослых лиц. Воспаление у взрослых лиц обычно более выражено.

У женщин выделяют 3 подтипа акне:
1.       Стойкие (персистирующие) акне – наблюдаются примерно у 80% женщин и характеризуются началом заболевания в подростковом периоде с постепенным переходом во взрослый возраст.
2.       Акне с поздним началом – впервые появляются у женщин после 25 лет. Оба подтипа имеют сходные клинические признаки.
3.       Рецидивирующие акне – развиваются у женщин, имевших в анамнезе акне в подростковом возрасте, разрешившиеся в течение нескольких лет.

Акне у детей имеет также свои клинические особенности. У детей выделяют:
1.     Акне новорожденных. Встречаются у 20% новорожденных. Обычно возникают в первые три недели после рождения. Связаны с гормональным кризом, повышенным уровнем тестостерона у матери или приемом ряда медикаментов матерью в последнем триместре беременности (системные глюкокортикостероиды и др.). Характерны закрытые комедоны на щеках, лбу, подбородке, реже – папулы, пустулы. Высыпания самопроизвольно разрешаются в течение нескольких дней или через 1,5–2 недели. Течение легкое, рубцовые изменения не характерны.
2.      Акне раннего детского возраста. Обычно возникают в возрасте 6 недель и сохраняются в течение 6–12 месяцев, реже – более продолжительное время. Болеют чаще мальчики. Высыпания расположены на коже лица и представлены комедонами, папулопустулами, реже – узлами. Ассоциированы с более тяжелым течением акне в подростковом возрасте. Гиперандрогенные состояния не характерны.
3.     Акне среднего детского возраста. Встречаются редко, появляются в возрасте от 1 до 7 лет. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и представлены комедонами и воспалительными акне. Ассоциированы с риском сопутствующих гиперандрогенных состояний (врожденная гиперплазия надпочечников, андроген-продуцирующая опухоль).
4.     Преадолесцентные (предподростковые) акне. Возникают в возрасте от 7 до 12 лет в среднем у 70% детей и являются первым признаком раннего полового созревания. Высыпания, как правило, локализуются на коже лица (Т-зона), представлены чаще воспалительными акне и комедонами,  с преобладанием последних. Первыми проявлениями могут быть открытые комедоны в области ушной раковины. Рубцы могут появляться не только как следствие воспалительных элементов, но и быть результатом комедональных акне.

Диагностика

Диагноз акне основывается на данных клинической картины.
При проведении обследования следует учитывать системные признаки гиперандрогенемии (нерегулярный менструальный цикл, гипертрофия клитора и изменение вторичных половых признаков), а также позднее менархе. Резистентные к терапии формы акне могут свидетельствовать о наличии таких эндокринных расстройств, как синдром поликистоза яичников, гиперплазия гипофиза или вирилизирующие опухоли, в связи с чем при обследовании необходимо учитывать такие симптомы, как аменорея, гиперменорея, олигоменорея, бесплодие и метаболический синдром.
При акне среднего детского возраста показано обследование для исключения врожденной гиперплазии надпочечников и андроген-продуцирующих опухолей.

Лабораторные исследования
—       определение уровня свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона;
—       проведение теста на толерантность к глюкозе.

По показаниям назначаются консультации других специалистов: эндокринологов или гинекологов-эндокринологов.

Дифференциальный диагноз

Критерием постановки диагноза является наличие комедонов. Акне дифференцируют с розацеа, розацеаподобным (периоральным) дерматитом, мелкоузелковым саркоидозом лица, проявлениями вторичного сифилиса – папулезным себорейным и папулопустулезным сифилидом и другими папулезными дерматозами, медикаментозными акне, возникающими на фоне приема ряда лекарственных препаратов (гормональные препараты, включая системные глюкокортикостероиды, анаболические стероиды, андрогены, тироксин, противоэпилептические средства, барбитураты, противотуберкулезные средства, азатиоприн, циклоспорин А, хлоралгидрат, соли лития, препараты йода, хлора, брома, дисульфирам, цетуксимаб, тиоурацил, некоторые витамины, особенно – В₁, В₂, В₆, В₁₂, D₂).

Лечение

Цели лечения
—       уменьшение воспаления;
—       уменьшение количества Р.acnes;
—       снижение образования кожного сала;
—       уменьшение влияния андрогенов на сальные железы.

Общие замечания по терапии
Лечение aкнe проводится в зависимости от степени тяжести заболевания и включает системную и наружную терапию. При определении степени тяжести дерматоза учитываются следующие критерии: распространенность, глубина процесса, количество элементов, влияние на психоэмоциональную сферу, формирование рубцов. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени акне, однако в настоящее время консенсуса по методу оценки степени тяжести заболевания нет.

При легкой степени акне назначается только наружная терапия, при средней степени – наружная терапия при необходимости сочетается с системной терапией, при тяжелой степени основной является системная терапия.

Действие современных наружных препаратов базируется на их влиянии на основные патогенетические механизмы, лежащие в основе акне: фолликулярный гиперкератоз, увеличение числа P.acnes и воспаление.

С целью уменьшения антибиотикорезистентности P. acnes необходимо придерживаться следующих принципов в лечении больных акне:
—       длительность применения антибактериальных препаратов не должна превышать 8 недель;
—       следует избегать совместного использования системных и топических антибактериальных препаратов без наружного применения препаратов, содержащих бензоила пероксид;
—       необходимо ограничить использование антибактериальных препаратов как по частоте назначения, так и по длительности;
—       не рекомендуется применять системные и топические антибактериальные препараты в качестве монотерапии и поддерживающей терапии акне;
—       необходимо избегать назначения топических антибактериальных препаратов в комбинации с ретиноидами (включая адапален) без дополнительного назначения бензоила пероксида.

 Показания к госпитализации
Отсутствуют.

Схемы лечения

Системная терапия
1.     Антибактериальные препараты (С) [1–5].
—       тетрациклин 1,0 г в сутки перорально с общей длительностью терапии не более 8 недель
или
—       доксициклин 100–200 мг в сутки перорально с общей длительностью терапии не более 8 недель.
Применение эритромицина в настоящее время ограничено в связи с большим количеством резистентных штаммов P. acnes.
Побочные эффекты при лечении антибактериальными препаратами наблюдаются редко, однако основной проблемой при их назначении является резистентность P. acnes. Высокие показатели резистентности связаны в основном с самостоятельным использованием пациентами антибактериальных препаратов.

 2.     Гормональные препараты.
В настоящее время гормональная терапия является эффективным методом лечения и показана женщинам с выраженной себореей, андрогенетической алопецией, SAHA-синдромом (seborrhea/acne/hirsutism/alopecia), с поздним началом акне и с гиперандрогенизмом овариального или надпочечникового происхождения. Лечение  проводится после консультации эндокринолога или гинеколога-эндокринолога.
2.1.         Блокаторы андрогенных рецепторов (C) [6–10].
—   ципротерона ацетат в комбинации с этинилэстрадиолом в составе орального контрацептива (рекомендован женщинам при лечении акне легкой и средней степени тяжести)
или
—       спиронолактон 50–150 мг в сутки в виде монотерапии или дополнительной терапии к наружным средствам в случае резистентности к лечению
или
—       дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 30 мкг в составе монофазного орального контрацептива (рекомендован для контрацепции женщинам с акне)
или
—       дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 20 мкг в составе низкодозированного монофазного орального контрацептива (рекомендован при лечении акне средней степени тяжести)
или
—       флутамид (эффективен при лечении акне, однако токсическое действие на печень ограничивает его применение).
2.2.         Ингибиторы продукции овариальных андрогенов.
Оральные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол в комбинации с прогестинами, показаны для лечения акне легкой и средней степени тяжести у женщин. Оральные контрацептивы, содержащие дроспиренон, эффективны при комедональных и воспалительных акне.
2.3.         Ингибиторы андрогенов надпочечникового происхождения (С) [10–12].
Применение системных глюкокортикостероидных препаратов в дозе 2,5–5 мг в сутки короткими курсами показано при лечении тяжелых воспалительных акне у женщин.

 
3.  Системные ретиноиды (А) [13–15]
—       изотретиноин 0,5 мг на кг массы тела перорально, кумулятивная доза – в диапазоне от 120 мг до 150 мг на кг массы тела, длительность лечения зависит от тяжести процесса и переносимости препарата и составляет от 16 до 24 недель.
         Основные показания для назначения изотретиноина для перорального приема:
—       тяжелые формы акне (узловатые, конглобатные акне или акне с риском образования рубцов);
—       акне, не поддающиеся другим видам терапии;
—       акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания;
—       склонность к заживлению акне с образованием рубцов.

Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами (наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже – алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии и др.).

Данные по безопасности изотретиноина:
—       стандартный 20-недельный курс лечения изотретиноином акне средней и тяжелой степени, как правило, хорошо переносится и безопасен;
—       побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата;
—       побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими;
—       могут наблюдаться клинически незначимые отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата. Однако необходимо определять исходные показатели функции печени и липидного обмена, а затем повторить их через 2–4 недели;
—       контрацептивный период после лечения составляет 1 месяц [10, 11].

Наружная терапия
1.     Топические ретиноиды (А) [16–24]
—       адапален, гель, крем 0,1% 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается после 4–8 недель лечения, стойкое улучшение – после 3-х месячного курса лечения. При необходимости курс может быть увеличен.
В некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может быть сокращено число аппликаций или лечение приостановлено до исчезновения признаков раздражения.

 2.     Азелаиновая кислотa (В) [25–30]
—       азелаиновая кислота, крем 20%, гель 15% 2 раза в сутки (утром и вечером) наружно. Терапевтический эффект развивается через 4 недели лечения, для достижения лучших результатов рекомендуется продолжить применение препарата в течение нескольких месяцев.

 3.     Бензоила пероксид (А) [31–46]
—       бензоила пероксид, гель 2,5–5–10% 2 раза в сутки (утром и вечером) наружно. Терапевтический эффект развивается после 4 недель лечения, стойкое улучшение – после 3 месяцев лечения.
Бензоила пероксид часто применяют в комбинации с антибактериальными препаратами как для наружной, так и для системной терапии. При лечении бензоила пероксидом не развивается бактериальная резистентность, поэтому его часто назначают больным, получавшим терапию антибактериальными препаратами.

 4.     Антибактериальные препараты (С) [47–50]
—       клиндамицина фосфат, гель 1%
или
—       клиндамицина гидрохлорид, раствор для наружного применения 1%. Тонкий слой геля или раствора наносят на пораженную область кожи, предварительно очищенную и сухую, 2 раза в день. Курс лечения составляет не более 6–8 недель, препарат обязательно назначается в комбинации с топическими ретиноидами или азелаиновой кислотой.

 5.     Комбинированные препараты
—       адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%), гель (А) 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается через 1–4 недели лечения [51–62]. Продолжительность лечения должно устанавливаться врачом на основании динамики клинической картины заболевания. При необходимости курс лечения может составлять несколько месяцев.
В случае появления признаков раздражающего действия рекомендуется применение некомедоногенных средств с увлажняющим действием, число аппликаций может быть сокращено (например, через день), лечение может быть временно приостановлено до исчезновения признаков раздражения или полностью прекращено. Комбинация адапален + бензоила пероксид эффективна при акне, вызванных антибиотикорезистентными штаммами P.acnes.
или
—       адапален (0,1%) + клиндамицин (1%), гель (С) 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Курс лечения – от 2 до 4 недель. В дальнейшем рекомендуется переходить на наружную терапию топическими ретиноидами [63–66].

Рекомендации по лечению комедональных акне

Высокая степень рекомендаций
Нет
Средняя степень рекомендаций
—       топические ретиноиды (адапален)
Низкая степень рекомендаций
—       бензоила пероксид;
—       азелаиновая кислота.
Не рекомендуются
—       антибактериальные препараты для наружного применения;
—       гормональные антиандрогены, системные антибактериальные препараты и/или изотретиноин;
—       облучение ультрафиолетовыми лучами.
Открытые рекомендации
Лазеротерапия как монотерапия, фотодинамическая терапия в настоящее время не могут быть рекомендованы.

Рекомендации по лечению папулопустулезных акне (легкая и средняя степень тяжести)

Высокая степень рекомендаций
—       комбинация адапалена и бензоила пероксида;
—       комбинация клиндамицина и бензоила пероксида.
Средняя степень рекомендаций
—       азелаиновая кислота;
—       бензоила пероксид;
—       топические ретиноиды;
—       при распространенных поражениях – комбинация системных антибактериальных препаратов и адапалена.
Низкая степень рекомендаций
—       монотерапия голубым светом;
—       комбинация эритромицина и третиноина;
—       комбинация изотретиноина и эритромицина;
—       цинк перорально;
—       при распространенных поражениях – комбинация системных антибактериальных препаратов с бензоила пероксидом или адапаленом.
Не рекомендуются
—       монотерапия антибактериальными препаратами для наружного применения;
—       облучение ультрафиолетовыми лучами;
—       комбинация эритромицина и цинка;
—       системная терапия антиандрогенными препаратами, антибактериальными препаратами и/или изотретиноином.Открытые рекомендации
Отсутствуют доказательства эффективности красного света, лазеров, фотодинамической терапии.

Рекомендации по лечению папулопустулезных акне тяжелой степени тяжести / узловатых акне средней степени тяжести

Высокая степень рекомендаций
—       монотерапия изотретиноином.
Средняя степень рекомендаций
—       системные антибактериальные препараты с комбинацией адапален + бензоила пероксид или с азелаиновой кислотой.
Низкая степень рекомендаций
—       антиандрогенные препараты в комбинации с системными антибактериальными препаратами;
—       системные антибактериальные препараты в комбинации с бензоила пероксидом.
Не рекомендуются
—       наружная монотерапия;
—       монотерапия системными антибактериальными препаратами;
—       монотерапия антиандрогенными препаратами;
—       видимый свет;
—       облучение ультрафиолетовыми лучами.
Открытые рекомендации
—       лазеротерапия;
—       фотодинамическая терапия эффективна при этой форме акне, однако стандартные режимы терапии не разработаны.

Рекомендации по лечению узловатых/конглобатных акне

Высокий уровень рекомендаций
—       монотерапия изотретиноином.
Средний уровень рекомендаций
—       системные антибактериальные препараты с азелаиновой кислотой.
Низкий уровень рекомендаций
—       антиандрогенные препараты + системные антибактериальные препараты;
—       системные антибактериальные препараты + адапален, бензоила пероксид или комбинация адапален + бензоила пероксид.
Не рекомендуются
—       наружная монотерапия;
—       монотерапия системными антибактериальными препаратами;
—       монотерапия антиандрогенными препаратами;
—       облучение ультрафиолетовыми лучами;
—       монотерапия видимым светом.
Открытые рекомендации
—       лазеротерапия;
—       фотодинамическая терапия эффективна при этой форме акне, однако стандартные режимы терапии не разработаны.

Для лечения акне у взрослых женщин в качестве базисной терапии рекомендованы ретиноиды (комедональные и воспалительные акне легкой и средней степени тяжести).
Азелаиновая кислота (20% крем или 15% мазь) рекомендована как препарат первой линии для монотерапии воспалительных акне легкой степени тяжести и второй линии – при комедональных акне.
Бензоила пероксид показан при акне легкой и средней степени тяжести, комбинированные препараты (адапален+БПО) показаны при среднетяжелом и тяжелом течении воспалительных акне.
При поствоспалительной гиперпигментации – к препаратам первой линии относятся азелаиновая кислота (15% или 20%) или ретиноиды или комбинация ретиноидов и бензоила пероксида. Алгоритмы ведения взрослых женщин с акне представлены в таблице 1. Следует подчеркнуть, что эффективность косметических процедур, указанных в таблице, подкреплена лишь единичными исследованиями (C-D) [12].  

Таблица 1. Алгоритм лечения акне у взрослых женщин.

	Комедо в нижней 1/3 лица/перено-сицы	Воспалительный подтип: легкое течение с папулами	Воспалительный подтип: легкое-среднетяжелое течение с папулопустулами	Воспалительный подтип: тяжелое течение с папулопустулами	Воспалительный подтип: тяжелое течение с узлами
Космети-ческие рекомен-дации	Бережное очищение (без мыла) + увлажнение
Космети-ческие процеду-ры	Без макрокоме-донов: поверхност-ные пилинги С макрокоме-донами: механичес-кие процедуры, комедоэкстракция, каутериза-ция	Поверхностные пилинги	Поверхностные пилинги, фотодинамическая терапия	Внутриочаго-вое введение стероидов
Лечение	Монотерапия: 1-я линия – топические ретиноиды   2-я линия – азелаиновая кислота или БПО	Монотерапия: Азелаиновая кислота/ БПО/ Топические ретиноиды	Комбинирован-ные препараты Топические реиноиды + азелаиновая кислота Антиандрогены / КОК	1-я линия: Системный изотретиноин  2-я линия: Гормональная терапия или системные антибактериальные препараты + БПО	Системная терапия: Системный изотретиноин Спиронолактон (50-150 мг/сут) самостоятельно или в комбинации с КОК или системными антибактериальными препаратами КОК самостоятельно или в комбинации с системными антиандрогенами или изотретинои-ном Системные антибактериа-льные препараты Наружная терапия: Kомбинированные препараты адапален+БПО

Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия при акне представляет собой использование соответствующих лекарственных препаратов в интермиттирующем режиме, позволяющем контролировать появление невоспалительных и воспалительных акне [67].
После окончания основного курса лечения и достижения клинического эффекта показана поддерживающая терапия сроком до 12 месяцев. Препаратом выбора для поддерживающей терапии является адапален, альтернативным препаратом – азелаиновая кислота.
С целью минимизации антибиотикорезистентности не рекомендуется в качестве поддерживающей терапии применять топические антибактериальные препараты. Если требуется антимикробная терапия, то оптимально применять комбинацию адапалена и бензоила пероксида. 

Особые ситуации
Пациентки, планирующие беременность.
1.     Наружная монотерапия азелаиновой кислотой (15% или 20%) или бензоила пероксидом (2,5–5%).
2.     Комбинация эритромицина с препаратами цинка и бензоила пероксидом (максимум 5%).
3.     При тяжелых воспалительных формах акне рекомендована комбинация бензоила пероксида с клиндамицином наружно.
4.     При тяжелых формах акне во время беременности могут применяться системный эритромицин или клиндамицин (после тщательной оценки соотношения пользы и риска). 

Беременность и лактация.
Контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако в течение двух десятилетий клинического опыта местного применения азелаиновой кислоты (15% и 20%) побочных действий препарата не отмечалось.
При тяжелых формах акне, а также у пациентов с резистентностью к местной терапии, после первого триместра беременности могут применяться системные глюкокортикоидные или антибактериальные препараты (эритромицин или клиндамицин).

Акне в детском возрасте.
При акне у новорожденных показан бережный уход за кожей, рекомендовано исключить контакт кожи с маслами. В тяжелых случаях показан 2,5% бензоила пероксид.
Для лечения акне детского возраста и преадолесцентных акне в качестве препаратов первой линии показаны [68–73]:
при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) – топические ретиноиды (адапален), бензоила пероксид, адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид+ топический антибактериальный препарат;
—       при акне средней степени тяжести – адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид + топический антибактериальный препарат;
—       при тяжелых акне – [адапален + бензоила пероксид] + системный антибактериальный препарат.
При отсутствии адекватного ответа на проводимое лечение показаны следующие препараты:
—       при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) – добавление бензоила пероксида или топического ретиноида (адапален) (если не используются в комбинированной терапии), изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии;
—       при акне средней степени тяжести – изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии, добавление системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек);
—       при тяжелых акне – замена системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек).

Требования к результатам лечения
Оптимальным результатом проведенного лечения может считаться клиническое излечение (регресс ≥90% проявлений от исходного уровня) или клиническая ремиссия (регресс клинических проявлений на 75–90%).

 Тактика при отсутствии эффекта от лечения
При  отсутствии эффекта от лечения наружными ретиноидами, бензоила пероксида или азелаиновой кислотой при легком течении папулопустулезных акне показана терапия комбинированными препаратами (адапален+бензоила пероксид) или системная терапия антибактериальными препаратами в сочетании с адапаленом.
При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в сочетании с адапаленом, комбинацией адапалена с бензоила пероксидом или азелаиновой кислотой при среднетяжелых папулопустулезных/умеренных узловатых акне показан системный изотретиноин.

 ПРОФИЛАКТИКА
Методов профилактики не существует.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов
   1. 1. Gollnick H., Cunliffe W., Berson D. et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol 2003; 49 (Suppl.1): S1–37.
      2. Webster G.F., Graber E.M. Antibiotic treatment for acne vulgaris. Semin Cutan Med Surg 2008; 27 (3): 183–187.
      3. Kircik L.H. Doxycycline and minocycline for the management of acne: a review of efficacy and safety with emphasis on clinical implications. J Drugs Dermatol 2010; 9 (11): 1407–1411.
      4. Amin K., Riddle C.C., Aires D.J., Schweiger E.S. Common and alternate oral antibiotic therapies for acne vulgaris: a review. J Drugs Dermatol 2007; 6 (9): 873–880.
      5. Maibach H. Second-generation tetracyclines, a dermatologic overview: clinical uses and pharmacology. Cutis 1991; 48 (5): 411–417.
      6. Самцов А.В. Акне и акнеиформные дерматозы. Монография – М.: OOO «ЮТКОМ», 2009. – 208 с.: ил.
      7. Krunic A., Ciurea A., Scheman A. et al. Efficacy and tolerance of acne treatment using both spironolactone and a combined contraceptive containing drospirenone. J Am Acad Derm 2008; 58: 60–62.
      8. Koltun W., Maloney J.M., Marr J., Kunz M. Treatment of moderate acne vulgaris using a combined oral contraceptive containing ethinylestradiol 20 μg plus drospirenone 3mg administered in a 24/4 regimen: a pooled analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 155 (2): 171–175.
      9. Lucky A.W., Koltun W., Thiboutot D. et al. A combined oral contraceptive containing 3-mg drospirenone/ 20-microg ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris: a randomized, double-blind, placebo-controlled study evaluating lesion counts and participant self-assessment. Cutis 2008; 82 (2): 143–150.
      10. Frangos J., Alavian C., Kimball A. Acne and oral contraceptives: Update on women’s health screening guidelines. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 781–786.
      11. Thiboutot D., Gollnick H. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to improve outcomes in acne group. J Am Acad Dermatol 2009; 60: 1–50.
      12. Dreno B., Layton A., Zouboulis C. et al. Adult female acne:a new paradigm. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27: 1063–1070.
      13. Cunliffe W.J., van de Kerkhof P.C., Caputo R. et al. Roaccutane treatment guidelines: results of an international survey. Dermatology 1997; 194 (4): 351–357.
      14. Peck G.L., Olsen T.G., Butkus D. et al. Isotretinoin versus placebo in the treatment of cystic acne. A randomized double-blind study. J Am Acad Dermatol 1982; 6: 735–745.
      15. Strauss J.S., Rapini R.P., Shalita A.R. et al. Isotretinoin therapy for acne: results of a multicenter dose-response study. J Am Acad Dermatol 1984; 10: 490–496.
      16. Cunliffe W.J., Poncet M., Loesche C., Verschoore M. A comparison of efficacy and tolerability of adapalene 0,1% gel versus tretinoin 0,025% gel in patients with acne vulgaris: a meta-analysis of five randomized trial. Br J Dermatol 1998; 139 (Suppl. 52): 48–56.
      17. Millikan L.E. Pivotal clinical trials of adapalene in the treatment of acne J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15 (Suppl 3): 19–22.
      18. Waugh J., Noble S., Scott L.J. et al. Adapalene: a review of its use in the treatment of acne vulgaris. Drugs 2004; 64 (13): 1465–1478.
      19. Lucky A., Jorizzo J.L., Rodriguez D. et al. Efficacy and tolerance of adapalene cream 0,1% compared with its cream vehicle for the treatment of acne vulgaris. Cutis 2001; 68: 34–40.
      20. Cunliffe W.J. Caputo R., Dreno B. et al. Clinical efficacy and safety comparison of adapalene gel and tretinoin gel in the treatment of acne vulgaris: Europe and U.S. multicenter trials. J Am Acad Dermatol 1997; 36 (6Pt2): S126–134.
      21. Cunliffe W.J., Danby F.W., Dunlap F. et al. Randomised controlled trial of the efficacy and safety of adapalene gel 0,1% and tretinoin cream 0,05% in patients with acne vulgaris. Eur J Dermatol 2002; 12: 350–354.
      22. Thiboutot D.M., Shalita A.R., Yamauchi P.S. et al. Adapalene gel, 0.1%, as maintenance therapy for acne vulgaris: a randomized, controlled, investigator-blind follow-up of a recent combination study. Arch Dermatol 2006; 142 (5): 597–602.
      23. Cook-Bolden F. Subject Preferences for acne treatments containing adapalene gel 0,1%:results of the MORE trial. Cutis 2006; 78 (1 Suppl): 26–33.
      24. Gold L.S. The MORE trial: effectiveness of adapalene gel 0,1% in real-world dermatology practices. Cutis 2006; 78 (1 Suppl): 12–18.
      25. Gollnick H.P., Graupe K., Zaumseil R.P. [Azelaic acid 15% gel in the treatment of acne vulgaris. Combined results of two double-blind clinical comparative studies. J Dtsch Dermatol Ges 2004; 2: 841–847.
      26. Hjorth N., Graupe K. Azelaic acid for the treatment of acne. A clinical comparison with oral tetracycline. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989; 143: 45–48.
      27. Graupe K., Cunliffe W.J., Gollnick H.P., Zaumseil R.P. Efficacy and safety of topical azelaic acid (20 percent cream): an overview of results from European clinical trials and experimental reports. Cutis 1996; 57: 20–35.
      28. Katsambas A., Graupe K, Stratigos J. Clinical studies of 20% azelaic acid cream in the treatment of acne vulgaris. Comparison with vehicle and topical tretinoin. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989; 143: 35–39.
      29. Cunliffe W.J., Holland K.T. Clinical and laboratory studies on treatment with 20% azelaic acid cream for acne. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989; 143: 31–34.
      30. Gollnick H.P., Graupe K., Zaumseil R.P. Comparison of combined azelaic acid cream plus oral minocycline with oral isotretinoin in severe acne. Eur J Dermatol 2001; 11: 538–544.
      31. Sagransky M., Yentzer B.A., Feldman S.R. Benzoyl peroxide: a review of its current use in the treatment of acne vulgaris. Expert Opin Pharmacother 2009; 10 (15): 2555–2562.
      32. Hughes B.R., Norris J.F., Cunliffe W.J. A double-blind evaluation of topical isotretinoin 0.05%, benzoyl peroxide gel 5% and placebo in patients with acne. Clin Exp Dermatol 1992; 17 (3): 165–168.
      33. Dunlop K.J., Barnetson R.S. A comparative study of isolutrol versus benzoyl peroxide in the treatment of acne. Australas J Dermatol 1995; 36 (1): 13–15.
      34. Borglund E., Kristensen B., Larsson-Stymne B. et al. Topical meclocyclinesulfosalicylate, benzoyl peroxide, and a combination of the two in the treatment of acne vulgaris. Acta Derm Venereol 1991; 71 (2): 175–178.
      35. Swinyer L.J., Baker M.D., Swinyer T.A. Mills O.H. Jr. A comparative study of benzoyl peroxide and clindamycin phosphate for treating acne vulgaris. Br J Dermatol 1988; 119 (5): 615–622.
      36. Tucker S.B., Tausend R., Cochran R., Flannigan S.A. Comparison of topical clindamycin phosphate, benzoyl peroxide, and a combination of the two for the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 1984; 110 (4): 487–492.
      37. Burke B., Eady E.A., Cunliffe W.J. Benzoyl peroxide versus topical erythromycin in the treatment of acne vulgaris.Br J Dermatol. 1983; 108 (2): 199–204.
      38. Lassus A. Local treatment of acne. A clinical study and evaluation of the effect of different concentrations of benzoyl peroxide gel. Curr Med Res Opin 1981; 7 (6): 370–373.
      39. Cunliffe W.J., Holland K.T. The effect of benzoyl peroxide on acne. Acta Derm Venereol 1981; 61 (3): 267–269.
      40. Prince R.A., Harris J.M., Maroc J.A. Comparative trial of benzoyl peroxide versus benzoyl peroxide with urea in inflammatory acne. Cutis 1982; 29 (6): 638–640, 644–645.
      41. Schutte H., Cunliffe W.J., Forster R.A. The short-term effects of benzoyl peroxide lotion on the resolution of inflamed acne lesions. Br J Dermatol 1982; 106 (1): 91–94.
      42. Norris J.F., Hughes B.R., Basey A.J., Cunliffe W.J. A comparison of the effectiveness of topical tetracycline, benzoyl-peroxide gel and oral oxytetracycline in the treatment of acne. Clin Exp Dermatol 1991; 16 (1): 31–33.
      43. Cunliffe W.J., Burke B., Dodman B. Chloramphenicol and benzoyl peroxide in acne. A double-blind clinical study. Practitioner 1980; 224 (1347): 952–954.
      44. Lyons R.E. Comparative effectiveness of benzoyl peroxide and tretinoin in acne vulgaris. Int J Dermatol 1978; 17 (3): 246–251.
      45. Hare P.J. Benzoyl peroxide gel compared with retinoic acid in acne vulgaris. Br J Clin Pract 1975; 29 (3): 63–66.
      46. Ede M.A double-blind, comparative study of benzoyl peroxide, benzoyl peroxide-chlorhydroxyquinoline, benzoyl peroxide-chlorhydroxyquinoline-hydrocortisone, and placebo lotions in acne. Curr Ther Res Clin Exp 1973; 15 (9): 624–629.
      47. Shahlita A.R., Smith E.B., Bauer E. Topical erythromycin v clindamycin therapy for acne. A multicenter, double-blind comparison. Arch Dermatol 1984; 120 (3): 351–355
      48. Kuhlman D.S., Callen J.P. A comparison of clindamycin phosphate 1 percent topical lotion and placebo in the treatment of acne vulgaris. Cutis 1986; 38 (3): 203–206.
      49. Del Rosso J.Q., Schmidt N.F. A review of the anti-inflammatory properties of clindamycin in the treatment of acne vulgaris. Cutis 2010; 85 (1): 15–24.
      50. Katsambas A., Towarky A.A., Stratigos J. Topical clindamycin phosphate compared with oral tetracycline in the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 1987; 116 (3): 387–391.
      51. Keating G.M. Adapalene 0.1%/benzoyl peroxide 2.5% gel: a review of its use in the treatment of acne vulgaris in patients aged ≥ 12 years. Am J Clin Dermatol 2011; 12 (6): 407–420.
      52. Eichenfield L.E., Jorizzo J.L., Dirschka T. et al. Treatment of 2,453 acne vulgaris patients aged 12–17 years with the fixed-dose adapalene-benzoyl peroxide combination topical gel: efficacy and safety. J Drugs Dermatol 2010; 9 (11): 1395–1401.
      53. Gold L.S., Tan J., Cruz-Santana A. et al. A North American study of adapalene-benzoyl peroxide combination gel in the treatment of acne. Cutis 2009; 84: 110–116.
      54. Tan J., Gollnick H.P., Loesche C. et al. Synergistic efficacy of adapalene 0.1%-benzoyl peroxide 2.5% in the treatment of 3855 acne vulgaris patients. J Dermatol Treat 2011; 22 (4): 197–205.
      55. Gollnick H.P., Draelos Z., Glenn M.J. et al. Adapalene–benzoyl peroxide, a unique fixed-dosecombination topical gel for the treatment of acne vulgaris:a transatlantic, randomized, double-blind, controlled study in 1670 patients.Br J Dermatol 2009; 161 (5):1180–1189.
      56. Feldman S.R., Tan J., Poulin Y. et al. The efficacy of adapalene-benzoyl peroxide combination increases with number of acne lesions. J Am Acad Dermatol 2011; 64 (6): 1085–1091.
      57. Pariser D.M., Westmoreland P., Morris A. et al. Long-term safety and efficacy of a unique fixed-dose combination gel of adapalene 0.1% and benzoyl peroxide 2.5% for the treatment of acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2007; 6 (9): 899–905.
      58. Thiboutot D.M., Weiss J., Bucko A. et al. Adapalene-benzoyl peroxide, a fixed-dosecombination for the treatment of acne vulgaris: Results of a multicenter, randomized double-blind, controlled study. J Am Acad Dermatol 2007; 57: 791–799.
      59. Troielli P.A., Asis B., Bermejo A. et al. Community study of fixed-combination adapalene 0.1% and benzoyl peroxide 2.5% in acne. Skinmed 2010; 8 (1): 17–22.
      60. Poulin Y. A 6-month maintenance therapy with adapalene-benzoyl peroxide gel prevents relapse and continuously improves efficacy among patients with severe acne vulgaris: results of a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2011; 164: 1376–1382.
      61. Thiboutot D., Gollnick H., Bettoli V. et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J Am Acad Dermatol 2009; 60: S1–50.
      62. Nast A., Dreno B., Bettoli V. et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26 (Suppl.1): 1–29.
      63. Wolf J.E., Kaplan D., Kraus S.J. et al. Efficacy and tolerability of combined topical treatment of acne vulgaris with adapalene and clindamycin: a multicenter, randomized, investigator-blinded study. J Am Acad Dermatol 2003; 49 (3 Suppl): S211–217.
      64. Zhang J.Z., Li L.F., Tu Y.T., Zheng J. A successful maintenance approach in inflammatory acne with adapalene gel 0.1% after an initial treatment in combination with clindamycin topical solution 1% or after monotherapy with clindamycin topical solution 1%. J Dermatolog Treat 2004; 15 (6): 372–378.
      65. Campbell J.L. Jr. A comparative review of the efficacy and tolerability of retinoid-containing combination regimens for the treatment of acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2007; 6 (6): 625–629.
      66. Weiss J.S., Shavin J.S. Topical retinoid and antibiotic combination therapy for acne management. J Drugs Dermatol 2004; 3 (2): 146–154.
      67. Wolf JE Jr. Maintenance therapy for acne vulgaris: the fine balance between efficacy, cutaneous tolerability, and adherence. Skinmed. 2004 Jan-Feb;3(1):23-6.
      68. Katsambas A.D., Katoulis A.C., Stavropulos P. Acne neonatorum: a study of 22 cases. Int J Dermatol 1999; 38 (2): 128–130.
      69. Eichenfield L.F., Krakowski A.C., Piggott C. et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics 2013; 131: 163–186.
      70. Cantatore-Francis J.L., Glick S.A. Childhood acne: evaluation and management. Dermatol Ther 2006; 19 (4): 202–209.
      71. Eichenfield L.F., Fowler J.F. Jr, Friedlander S.F. et al. Diagnosis and evaluation of acne. Semin Cutan Med Surg 2010; 29 (2 Suppl 1): 5–8.
      72. Scheinfeld N. Epiduo (adapalene 0,1% and benzoyl peroxide 2<5%) approval in children 9 years and older. Skinmed 2013; 11 (5): 295–296.
      73. Lee K.C., Lio P.A. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of paediatric acne. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014; 99: 135–137.

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология»,  раздел «Акне»:
1.       Самцов Алексей Викторович – заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
2.       Аравийская Елена Роальдовна – профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

МЕТОДОЛОГИЯ
 

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

 Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

 Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
·        Консенсус экспертов;
·        Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
·        Обзоры опубликованных мета-анализов;
·        Систематические обзоры с таблицами доказательств.

 Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

 
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

 Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

 Метод валидизации рекомендаций:
·        Внешняя экспертная оценка;
·        Внутренняя экспертная оценка.

 Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

 Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

 Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

 Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится  при изложении текста рекомендаций.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Оглавление

Ключевые слова

• Акне
• Ретиноиды
• Рубцы
• Propionibacterium acnes
• Конглобатные акне

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

БПО – бензоила пероксид

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

Термины и определения

Акне (аcne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Акне (аcne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

1.2 Этиология и патогенез

Акне – это мультифакториальный дерматоз, в патогенезе которого большую роль играют генетически обусловленная гиперандрогения и генетически детерминированный тип секреции сальных желез.

Выделяют четыре основных звена патогенеза акне: увеличение продукции кожного сала, избыточный фолликулярный гиперкератоз, размножение Propionibacterium acnes (P.acnes), воспаление.

Воспаление при акне первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу, а Р.acnes принимают активное участие в формировании микрокомедонов.

1.3 Эпидемиология

Акне являются одним из самых распространенных дерматозов. По данным J. Leyden, акне страдают 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% лиц в возрасте от 25 до 34 лет и 3% лиц в возрасте от 35 до 44 лет.

В подростковом возрасте мальчики и девочки болеют акне практически в равных соотношениях, в то время как при поздних акне заболеваемость у женщин существенно выше, чем у мужчин.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Угри (L70):

L70.0 – Угри обыкновенные [acne vulgaris];

L70.1 – Угри шаровидные;

L70.2 – Угри осповидные;

L70.3 – Угри тропические;

L70.4 – Детские угри;

L70.5 – Acne excariee des jeunes filles;

L70.8 – Другие угри;

L70.9 – Угри неуточненные.

1.5 Классификация

С учетом клинической картины заболевания выделяют:

• комедональные акне;
• папуло-пустулезные акне легко-средней степени тяжести;
• тяжелые папуло-пустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести;
• узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне.

У женщин выделяют 3 подтипа акне:

• стойкие (персистирующие) акне, которые наблюдаются примерно у 80% женщин;
• акне с поздним началом;
• рецидивирующие акне.

При акне у взрослых женщин выделяют следующие степени тяжести:

• комедоны в нижней 1/3 лица, переносицы;
• воспалительный подтип: легкое течение с папулами;
• воспалительный подтип: легкое-среднетяжелое течение с папулопустулами;
• воспалительный подтип: тяжелое течение с папулопустулами;
• воспалительный подтип: тяжелое течение с узлами.

Акне у детей:

• Акне новорожденных. Встречаются у 20% новорожденных. Связаны с гормональным кризом, повышенным уровнем тестостерона у матери или приемом ряда медикаментов матерью в последнем триместре беременности (системные глюкокортикостероиды и др.).
• Акне раннего детского возраста болеют чаще мальчики.
• Акне среднего детского возраста встречаются редко. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и представлены комедонами и воспалительными акне. Ассоциированы с риском сопутствующих гиперандрогенных состояний (врожденная гиперплазия надпочечников, андроген-продуцирующая опухоль).

1.6. Клиническая картина

Среди объективных симптомов у взрослых лиц наблюдаются:

папулы, пустулы и узлы, локализующиеся преимущественно на коже лица, верхних конечностей, верхней части груди и спины и проявляющиеся;

папулезные акне –  воспалительные узелки, имеющие коническую или полушаровидную форму и величину до 2–4 мм в диаметре;

пустулезные акне, возникающие первично или трансформирующиеся из папулезных угрей;

узловатые акне – узлы на коже себорейных областей;

конглобатные акне –  многочисленные крупные узлы, локализующиеся преимущественно на коже спины и задней поверхности шеи. Часть отдельно расположенных узлов сливается в массивные инфильтраты с многочис­ленными фистулезными ходами, гнойными отверстиями и полостями, заполненными вялыми, студнеобразными грануляциями, процесс может приобретать распространенный характер;

рубцы после разрешения акне: атрофические, реже – гипертрофические и келоидные;

комедоны открытые и закрытые – клиническое проявление скопления кожного сала и кератина в волосяном фолликуле.

У взрослых лиц – поражение U-зоны (щеки, вокруг рта и нижняя часть подбородка), могут отсутствовать комедоны, преобладание воспалительных элементов, в том числе – узлов.

У подростков – поражение Т-зоны (лоб, нос, верхняя часть подбородка), комедоны, папулы и папуло-пустулы.

Объективные симптомы у детей:

Акне новорожденных: закрытые комедоны на щеках, лбу, подбородке, реже – папулы, пустулы. Высыпания самопроизвольно разрешаются в течение нескольких дней или через 1,5–2 недели. Течение легкое, рубцовые изменения не характерны.

Акне раннего детского возраста: комедоны, папулопустулы, реже – узлы на коже лица.

Акне среднего детского возраста: комедоны, папулопустулы, реже — узлы преимущественно на коже лица.

Преадолесцентные (предподростковые) акне: комедоны, папулопустулезные акне на коже лица (Т-зона), оставляющие рубцы. Первые проявления могут быть открытые комедоны в центрофациальной области и в области ушной раковины.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Больные предъявляют жалобы на появление комедонов, папул, папулопустул, узлов, болезненность высыпаний; зуд в области высыпаний (редко) и сальность кожи.

Для стойких (персистирующих) акне характерно начало заболевания в подростковом периоде с постепенным переходом во взрослый возраст; для акне с поздним началом манифестация у женщин после 25 лет. Рецидивирующие акне развиваются у женщин, имевших в анамнезе акне в подростковом возрасте, разрешившиеся в течение нескольких лет.

Акне новорожденных. Обычно возникают в первые три недели после рождения.

Акне раннего детского возраста. Обычно возникают в возрасте 6 недель и сохраняются в течение 6–12 месяцев, реже – более продолжительное время. Болеют чаще мальчики.

Акне среднего детского возраста. Встречаются редко, появляются в возрасте от 1 до 7 лет. Преадолесцентные (предподростковые) акне возникают в возрасте от 7 до 12 лет в среднем у 70% детей и являются первым признаком раннего полового созревания.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления акне, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

• При проведении обследования рекомендуется учитывать системные признаки гиперандрогенемии (нерегулярный менструальный цикл, гипертрофия клитора и изменение вторичных половых признаков), а также позднее менархе. Резистентные к терапии формы акне могут свидетельствовать о наличии таких эндокринных расстройств, как синдром поликистоза яичников, гиперплазия гипофиза или вирилизирующие опухоли, в связи с чем при обследовании необходимо учитывать такие симптомы, как аменорея, гиперменорея, олигоменорея, бесплодие и метаболический синдром.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При акне среднего детского возраста рекомендуется обследование для исключения врожденной гиперплазии надпочечников и андроген-продуцирующих опухолей.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется определение уровня свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона; проведение теста на толерантность к глюкозе.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендуется применять микроскопию и посев содержимого пустул для диагностики акне.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

• Консультации других специалистов рекомендуются по показаниям в следующих случаях:
• врача-гинеколога-эндокринолога – с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования;
• врача-эндокринолога  – с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется назначение перорально антибактериальных препаратов:

доксициклин** 100–200 мг в сутки с общей длительностью терапии не более 8 недель

или

тетрациклин 1,0 г в сутки с общей длительностью терапии не более 8 недель [1–5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)  

• Системные антибактериальные препараты и/или изотретиноин не рекомендуются в лечении комедональных акне.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Применение эритромицина в настоящее время ограничено в связи с большим количеством резистентных штаммов P. acnes. Гормональная терапия показана женщинам с выраженной себореей, андрогенетической алопецией, SAHA-синдромом (seborrhea/acne/hirsutism/alopecia), с поздним началом акне и с гиперандрогенизмом овариального или надпочечникового происхождения. Лечение  проводится после консультации врача-эндокринолога или врача-гинеколога-эндокринолога и назначается специалистом этого профиля.

• Рекомендуется назначение блокаторов андрогенных рецепторов:

ципротерона ацетат в комбинации с этинилэстрадиолом в составе орального контрацептива (женщинам при лечении акне легкой и средней степени тяжести)

или

дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 30 мкг в составе монофазного орального контрацептива (для контрацепции женщинам с акне)

или

дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 20 мкг в составе низкодозированного монофазного орального контрацептива (при лечении акне средней степени тяжести)

или

спиронолактон** 50–150 мг в сутки в виде монотерапии или дополнительной терапии к наружным средствам в случае резистентности к лечению

или

флутамид** [6–10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

• Гормональные антиандрогены не рекомендуются в лечении комедональных акне.
• Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Флутамид эффективен при лечении акне, однако токсическое действие на печень существенно ограничивает его применение.

• Рекомендуется назначение ингибиторов продукции овариальных андрогенов [6–10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендуется назначение изотретиноина 0,5 мг на кг массы тела перорально, кумулятивная доза – в диапазоне от 120 мг до 150 мг на кг массы тела, длительность лечения зависит от тяжести процесса и переносимости препарата и составляет от 16 до 24 недель [13–15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Основными показаниями для назначения изотретиноина для перорального приема являются тяжелые формы акне (узловатые, конглобатные акне или акне с риском образования рубцов); акне, не поддающиеся другим видам терапии;  акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания; склонность к заживлению акне с образованием рубцов. Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами (наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже – алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии и др.). Данные по безопасности изотретиноина: стандартный 20-недельный курс лечения изотретиноином акне средней и тяжелой степени, как правило, хорошо переносится и безопасен;  побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата; побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими; могут наблюдаться клинически незначимые отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата. Однако необходимо определять исходные показатели функции печени и липидного обмена, а затем повторить их через 2–4 недели; контрацептивный период после лечения составляет 1 месяц [10, 11].   

• Рекомендуется назначение наружно топических ретиноидов:

адапален, гель, крем 0,1% 1 раз в сутки (на ночь) на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы [16–24].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Терапевтический эффект адапалена развивается после 4–8 недель лечения, стойкое улучшение – после 3-х месячного курса лечения. При необходимости курс может быть увеличен. В  некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может быть сокращено число аппликаций или лечение приостановлено до исчезновения признаков раздражения.

Адапален применятся в качестве препарата первой линии при комедональных акне, в сочетании с бензоил пероксидом или клиндамицином при папуло-пустулезных акне легкой и средней степени тяжести; в качестве препарата второй линии в комбинации с системными антибактериальными препаратами назначается при распространенных поражениях; в качестве препарата третьей линии в сочетании с системными антибактериальными препаратами и бензоилом пероксида в лечении распространенных поражений папуло-пустулезных акне. В лечении узловатых/конглобатных акне адапален в комбинации с системными антибактериальными препаратами или комбинация адапален + бензоила пероксид применяется в качестве препарата третьей линии.    

или

азелаиновая кислота, крем 20%, гель 15% 2 раза в сутки (утром и вечером) [25–30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии:  Терапевтический эффект развивается через 4 недели лечения, для достижения лучших результатов рекомендуется продолжить применение препарата в течение нескольких месяцев. Азелаиновая кислота назначается в качестве препарата второй линии в лечении папулопустулезных акне средней тяжести. В лечении папулопустулезных акне тяжелой степени тяжести/узловатых акне средней степени тяжести азелаиновая кислота в комбинации с адапаленом и системными антибактериальными препаратами применяются либо системные антибактериальные препараты + азелаиновая кислота в качестве препаратов второй линии.  

или

бензоила пероксид, гель 2,5–5–10% 2 раза в сутки (утром и вечером) [31–46].  

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)  

Комментарии: Терапевтический эффект бензоила пероксида развивается после 4 недель лечения, стойкое улучшение – после 3 месяцев лечения. Бензоила пероксид часто применяют в комбинации с антибактериальными препаратами как для наружной, так и для системной терапии. При лечении бензоила пероксидом не развивается бактериальная резистентность, поэтому его часто назначают больным, получавшим терапию антибактериальными препаратами. Бензоила пероксид применяется в качестве препарата третьей линии в лечении комедональных акне и папулопустулезных акне тяжелой  степени тяжести в комбинации  с системными антибактериальными препаратами, второй линии в лечении папулопустулезных акне (легкой и средней степени тяжести).

• Рекомендуются наружно антибактериальные препараты:

клиндамицина фосфат, гель 1%

или

клиндамицина гидрохлорид, раствор для наружного применения 1%. Тонкий слой геля или раствора наносят на пораженную область кожи, предварительно очищенную и сухую, 2 раза в день [47–50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)  

Комментарии: Курс лечения составляет не более 6–8 недель, препарат обязательно назначается в комбинации с топическими ретиноидами или азелаиновой кислотой.

• При комедональных акне и папулопустулезных акне легкой и средней степени тяжести антибактериальные препараты для наружного применения не рекомендуются.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуются наружно комбинированные препараты:

адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%) гель 1 раз в сутки (на ночь) на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Терапевтический эффект развивается через 1–4 недели лечения [51–62]. Продолжительность лечения должна устанавливаться врачом на основании динамики клинической картины заболевания. При необходимости курс лечения может составлять несколько месяцев. В случае появления признаков раздражающего действия рекомендуется применение некомедоногенных средств с увлажняющим действием, число аппликаций может быть сокращено (например, через день), лечение может быть временно приостановлено до исчезновения признаков раздражения или полностью прекращено. Комбинация адапален + бензоила пероксид эффективна при акне, вызванных антибиотикорезистентными штаммами P. acnes.

или

адапален (0,1%) + клиндамицин (1%) гель, 1 раз в сутки (на ночь) на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Курс лечения – от 2 до 4 недель. В дальнейшем рекомендуется переходить на наружную терапию топическими ретиноидами [63–66].

Лечение aкнe проводится в зависимости от степени тяжести заболевания и включает системную и наружную терапию. При определении степени тяжести дерматоза учитываются следующие критерии: распространенность, глубина процесса, количество элементов, влияние на психоэмоциональную сферу, формирование рубцов. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени акне, однако в настоящее время консенсуса по методу оценки степени тяжести заболевания нет.

При легкой степени акне назначается только наружная терапия, при средней степени – наружная терапия при необходимости сочетается с системной терапией, при тяжелой степени основной является системная терапия.

Действие современных наружных препаратов базируется на их влиянии на основные патогенетические механизмы, лежащие в основе акне: фолликулярный гиперкератоз, увеличение числа P.acnes и воспаление. С целью уменьшения антибиотикорезистентности P. acnes рекомендуется придерживаться следующих принципов в лечении больных акне: длительность применения антибактериальных препаратов не должна превышать 8 недель; следует избегать совместного использования системных и топических антибактериальных препаратов без наружного применения препаратов, содержащих бензоила пероксид; необходимо ограничить использование антибактериальных препаратов как по частоте назначения, так и по длительности. Не рекомендуется применять системные и топические антибактериальные препараты в качестве монотерапии и поддерживающей терапии акне; необходимо избегать назначения топических антибактериальных препаратов в комбинации с ретиноидами (включая адапален) без дополнительного назначения бензоила пероксида.

Для лечения акне у взрослых женщин в качестве базисной терапии рекомендованы ретиноиды (комедональные и воспалительные акне легкой и средней степени тяжести). Азелаиновая кислота (20% крем или 15% мазь) рекомендована как препарат первой линии для монотерапии воспалительных акне легкой степени тяжести и второй линии – при комедональных акне. Бензоила пероксид показан при акне легкой и средней степени тяжести, комбинированные препараты (адапален+БПО) показаны при среднетяжелом и тяжелом течении воспалительных акне. При поствоспалительной гиперпигментации – к препаратам первой линии относятся азелаиновая кислота (15% или 20%) или ретиноиды или комбинация ретиноидов и бензоила пероксида.

• Не рекомендуется применение облучения ультрафиолетовыми лучами при любых формах акне.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При комедонах у взрослых женщин в нижней 1/3 лица, переносицы рекомендуются косметические процедуры:
• Без макрокомедонов: поверхностные пилинги.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

• С макрокомедонами: механические процедуры, комедоэкстракция, каутеризация

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

• В качестве монотерапии рекомендуется назначение препаратов 1-й линии (топические ретиноиды) и 2-я линии (азелаиновая кислота или БПО).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При воспалительном подтипе легкого течения с папулами рекомендуются:
• Косметические процедуры: Поверхностные пилинги;
• Монотерапия с применением азелаиновой кислоты/БПО/топических ретиноидов.
• Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Поддерживающая терапия при акне представляет собой использование соответствующих лекарственных препаратов в интермиттирующем режиме, позволяющем контролировать появление невоспалительных и воспалительных акне [67]. После окончания основного курса лечения и достижения клинического эффекта показана поддерживающая терапия сроком до 12 месяцев. Препаратом выбора для поддерживающей терапии является адапален, альтернативным препаратом – азелаиновая кислота. С целью минимизации антибиотикорезистентности не рекомендуется в качестве поддерживающей терапии применять топические антибактериальные препараты. Если требуется антимикробная терапия, то оптимально применять комбинацию адапалена и бензоила пероксида.

• Пациенткам,  планирующим беременность, рекомендуется:

наружная монотерапия азелаиновой кислотой (15% или 20%) или бензоила пероксидом (2,5–5%).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

комбинация эритромицина с препаратами цинка и бензоила пероксидом (максимум 5%).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При тяжелых воспалительных формах акне рекомендуется комбинация бензоила пероксида с клиндамицином наружно.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При тяжелых формах акне во время беременности рекомендуется применение системного эритромицина или клиндамицина (после тщательной оценки соотношения пользы и риска).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако в течение двух десятилетий клинического опыта местного применения азелаиновой кислоты (15% и 20%) побочных действий препарата не отмечалось. При тяжелых формах акне, а также у пациентов с резистентностью к местной терапии, после первого триместра беременности могут применяться системные глюкокортикоидные или антибактериальные препараты (эритромицин или клиндамицин).

• При акне у новорожденных рекомендуется бережный уход за кожей, исключение контакта кожи с маслами. В тяжелых случаях показан 2,5% бензоила пероксид.
• Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
• Для лечения акне детского возраста и преадолесцентных акне в качестве препаратов первой линии рекомендуются [68–73]:
• при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) – топические ретиноиды (адапален), бензоила пероксид, адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид+ топический антибактериальный препарат;
• при акне средней степени тяжести – адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид + топический антибактериальный препарат;
• при тяжелых акне – [адапален + бензоила пероксид] + системный антибактериальный препарат.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

• При отсутствии адекватного ответа на проводимое лечение рекомендуются следующие препараты:
• при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) – добавление бензоила пероксида или топического ретиноида (адапален) (если не используются в комбинированной терапии), изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии;
• при акне средней степени тяжести – изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии, добавление системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек);
• при тяжелых акне – замена системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Не применяется.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Проведена терапия топическими ретиноидами или азелаиновой кислотой при коменодальных акне	2+	В
2	Проведена терапия топическим ретиноидом  в комбинации с бензоилпероксидом или топическим ретиноидом в комбинации с клиндамицином или топическим бензоилпероксидом в комбинации с клиндамицином при папуло-пустулезных акне легко-средней степени тяжести	1+	А
3	Проведена терапия изотретиноином при узловатых акне тяжелой степени тяжести, при папулопустулезных акне тяжелой степени тяжести/узловатых акне средней степени тяжести при неэффективности лечения топическим ретиноидом и/или бензоилпероксидом и/или топическим клиндамицином и/или азелаиновой кислотой и/или системным антибиотиком	1+	А
4	Достигнут значительный регресс высыпаний при узловатых акне тяжелой степени тяжести и папулопустулезных акне тяжелой степени тяжести/узловатых акне средней степени тяжести к моменту окончания лечения системным изотретиноином	4	D
5	Достигнут частичный регресс высыпаний при папулопустулезных акне легкой-средней степени тяжести к моменту окончания лечения топической комбинацией адапалена с бензоилперксидом или комбинацией безоилпероксида с клиндамицином или комбинацией адапалена с клиндамицином	4	D

Список литературы

1. Gollnick H., Cunliffe W., Berson D. et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol 2003; 49 (Suppl.1): S1–37.
2. Webster G.F., Graber E.M. Antibiotic treatment for acne vulgaris. Semin Cutan Med Surg 2008; 27 (3): 183–187.
3. Kircik L.H. Doxycycline and minocycline for the management of acne: a review of efficacy and safety with emphasis on clinical implications. J Drugs Dermatol 2010; 9 (11): 1407–1411.
4. Amin K., Riddle C.C., Aires D.J., Schweiger E.S. Common and alternate oral antibiotic therapies for acne vulgaris: a review. J Drugs Dermatol 2007; 6 (9): 873–880.
5. Maibach H. Second-generation tetracyclines, a dermatologic overview: clinical uses and pharmacology. Cutis 1991; 48 (5): 411–417.
6. Самцов А.В. Акне и акнеиформные дерматозы. Монография – М.: OOO «ЮТКОМ», 2009. – 208 с.: ил.
7. Krunic A., Ciurea A., Scheman A. et al. Efficacy and tolerance of acne treatment using both spironolactone and a combined contraceptive containing drospirenone. J Am Acad Derm 2008; 58: 60–62.
8. Koltun W., Maloney J.M., Marr J., Kunz M. Treatment of moderate acne vulgaris using a combined oral contraceptive containing ethinylestradiol 20 ?g plus drospirenone 3mg administered in a 24/4 regimen: a pooled analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 155 (2): 171–175.
9. Lucky A.W., Koltun W., Thiboutot D. et al. A combined oral contraceptive containing 3-mg drospirenone/ 20-microg ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris: a randomized, double-blind, placebo-controlled study evaluating lesion counts and participant self-assessment. Cutis 2008; 82 (2): 143–150.
10. Frangos J., Alavian C., Kimball A. Acne and oral contraceptives: Update on women’s health screening guidelines. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 781–786.
11. Thiboutot D., Gollnick H. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to improve outcomes in acne group. J Am Acad Dermatol 2009; 60: 1–50.
12. Dreno B., Layton A., Zouboulis C. et al. Adult female acne:a new paradigm. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27: 1063–1070.
13. Cunliffe W.J., van de Kerkhof P.C., Caputo R. et al. Roaccutane treatment guidelines: results of an international survey. Dermatology 1997; 194 (4): 351–357.
14. Peck G.L., Olsen T.G., Butkus D. et al. Isotretinoin versus placebo in the treatment of cystic acne. A randomized double-blind study. J Am Acad Dermatol 1982; 6: 735–745.
15. Strauss J.S., Rapini R.P., Shalita A.R. et al. Isotretinoin therapy for acne: results of a multicenter dose-response study. J Am Acad Dermatol 1984; 10: 490–496.
16. Cunliffe W.J., Poncet M., Loesche C., Verschoore M. A comparison of efficacy and tolerability of adapalene 0,1% gel versus tretinoin 0,025% gel in patients with acne vulgaris: a meta-analysis of five randomized trial. Br J Dermatol 1998; 139 (Suppl. 52): 48–56.
17. Millikan L.E. Pivotal clinical trials of adapalene in the treatment of acne J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15 (Suppl 3): 19–22.
18. Waugh J., Noble S., Scott L.J. et al. Adapalene: a review of its use in the treatment of acne vulgaris. Drugs 2004; 64 (13): 1465–1478.
19. Lucky A., Jorizzo J.L., Rodriguez D. et al. Efficacy and tolerance of adapalene cream 0,1% compared with its cream vehicle for the treatment of acne vulgaris. Cutis 2001; 68: 34–40.
20. Cunliffe W.J. Caputo R., Dreno B. et al. Clinical efficacy and safety comparison of adapalene gel and tretinoin gel in the treatment of acne vulgaris: Europe and U.S. multicenter trials. J Am Acad Dermatol 1997; 36 (6Pt2): S126–134.
21. Cunliffe W.J., Danby F.W., Dunlap F. et al. Randomised controlled trial of the efficacy and safety of adapalene gel 0,1% and tretinoin cream 0,05% in patients with acne vulgaris. Eur J Dermatol 2002; 12: 350–354.
22. Thiboutot D.M., Shalita A.R., Yamauchi P.S. et al. Adapalene gel, 0.1%, as maintenance therapy for acne vulgaris: a randomized, controlled, investigator-blind follow-up of a recent combination study. Arch Dermatol 2006; 142 (5): 597–602.
23. Cook-Bolden F. Subject Preferences for acne treatments containing adapalene gel 0,1%:results of the MORE trial. Cutis 2006; 78 (1 Suppl): 26–33.
24. Gold L.S. The MORE trial: effectiveness of adapalene gel 0,1% in real-world dermatology practices. Cutis 2006; 78 (1 Suppl): 12–18.
25. Gollnick H.P., Graupe K., Zaumseil R.P. [Azelaic acid 15% gel in the treatment of acne vulgaris. Combined results of two double-blind clinical comparative studies. J Dtsch Dermatol Ges 2004; 2: 841–847.
26. Hjorth N., Graupe K. Azelaic acid for the treatment of acne. A clinical comparison with oral tetracycline. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989; 143: 45–48.
27. Graupe K., Cunliffe W.J., Gollnick H.P., Zaumseil R.P. Efficacy and safety of topical azelaic acid (20 percent cream): an overview of results from European clinical trials and experimental reports. Cutis 1996; 57: 20–35.
28. Katsambas A., Graupe K, Stratigos J. Clinical studies of 20% azelaic acid cream in the treatment of acne vulgaris. Comparison with vehicle and topical tretinoin. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989; 143: 35–39.
29. Cunliffe W.J., Holland K.T. Clinical and laboratory studies on treatment with 20% azelaic acid cream for acne. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989; 143: 31–34.
30. Gollnick H.P., Graupe K., Zaumseil R.P. Comparison of combined azelaic acid cream plus oral minocycline with oral isotretinoin in severe acne. Eur J Dermatol 2001; 11: 538–544.
31. Sagransky M., Yentzer B.A., Feldman S.R. Benzoyl peroxide: a review of its current use in the treatment of acne vulgaris. Expert Opin Pharmacother 2009; 10 (15): 2555–2562.
32. Hughes B.R., Norris J.F., Cunliffe W.J. A double-blind evaluation of topical isotretinoin 0.05%, benzoyl peroxide gel 5% and placebo in patients with acne. Clin Exp Dermatol 1992; 17 (3): 165–168.
33. Dunlop K.J., Barnetson R.S. A comparative study of isolutrol versus benzoyl peroxide in the treatment of acne. Australas J Dermatol 1995; 36 (1): 13–15.
34. Borglund E., Kristensen B., Larsson-Stymne B. et al. Topical meclocyclinesulfosalicylate, benzoyl peroxide, and a combination of the two in the treatment of acne vulgaris. Acta Derm Venereol 1991; 71 (2): 175–178.
35. Swinyer L.J., Baker M.D., Swinyer T.A. Mills O.H. Jr. A comparative study of benzoyl peroxide and clindamycin phosphate for treating acne vulgaris. Br J Dermatol 1988; 119 (5): 615–622.
36. Tucker S.B., Tausend R., Cochran R., Flannigan S.A. Comparison of topical clindamycin phosphate, benzoyl peroxide, and a combination of the two for the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 1984; 110 (4): 487–492.
37. Burke B., Eady E.A., Cunliffe W.J. Benzoyl peroxide versus topical erythromycin in the treatment of acne vulgaris.Br J Dermatol. 1983; 108 (2): 199–204.
38. Lassus A. Local treatment of acne. A clinical study and evaluation of the effect of different concentrations of benzoyl peroxide gel. Curr Med Res Opin 1981; 7 (6): 370–373.
39. Cunliffe W.J., Holland K.T. The effect of benzoyl peroxide on acne. Acta Derm Venereol 1981; 61 (3): 267–269.
40. Prince R.A., Harris J.M., Maroc J.A. Comparative trial of benzoyl peroxide versus benzoyl peroxide with urea in inflammatory acne. Cutis 1982; 29 (6): 638–640, 644–645.
41. Schutte H., Cunliffe W.J., Forster R.A. The short-term effects of benzoyl peroxide lotion on the resolution of inflamed acne lesions. Br J Dermatol 1982; 106 (1): 91–94.
42. Norris J.F., Hughes B.R., Basey A.J., Cunliffe W.J. A comparison of the effectiveness of topical tetracycline, benzoyl-peroxide gel and oral oxytetracycline in the treatment of acne. Clin Exp Dermatol 1991; 16 (1): 31–33.
43. Cunliffe W.J., Burke B., Dodman B. Chloramphenicol and benzoyl peroxide in acne. A double-blind clinical study. Practitioner 1980; 224 (1347): 952–954.
44. Lyons R.E. Comparative effectiveness of benzoyl peroxide and tretinoin in acne vulgaris. Int J Dermatol 1978; 17 (3): 246–251.
45. Hare P.J. Benzoyl peroxide gel compared with retinoic acid in acne vulgaris. Br J Clin Pract 1975; 29 (3): 63–66.
46. Ede M.A double-blind, comparative study of benzoyl peroxide, benzoyl peroxide-chlorhydroxyquinoline, benzoyl peroxide-chlorhydroxyquinoline-hydrocortisone, and placebo lotions in acne. Curr Ther Res Clin Exp 1973; 15 (9): 624–629.
47. Shahlita A.R., Smith E.B., Bauer E. Topical erythromycin v clindamycin therapy for acne. A multicenter, double-blind comparison. Arch Dermatol 1984; 120 (3): 351–355
48. Kuhlman D.S., Callen J.P. A comparison of clindamycin phosphate 1 percent topical lotion and placebo in the treatment of acne vulgaris. Cutis 1986; 38 (3): 203–206.
49. Del Rosso J.Q., Schmidt N.F. A review of the anti-inflammatory properties of clindamycin in the treatment of acne vulgaris. Cutis 2010; 85 (1): 15–24.
50. Katsambas A., Towarky A.A., Stratigos J. Topical clindamycin phosphate compared with oral tetracycline in the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 1987; 116 (3): 387–391.
51. Keating G.M. Adapalene 0.1%/benzoyl peroxide 2.5% gel: a review of its use in the treatment of acne vulgaris in patients aged ? 12 years. Am J Clin Dermatol 2011; 12 (6): 407–420.
52. Eichenfield L.E., Jorizzo J.L., Dirschka T. et al. Treatment of 2,453 acne vulgaris patients aged 12–17 years with the fixed-dose adapalene-benzoyl peroxide combination topical gel: efficacy and safety. J Drugs Dermatol 2010; 9 (11): 1395–1401.
53. Gold L.S., Tan J., Cruz-Santana A. et al. A North American study of adapalene-benzoyl peroxide combination gel in the treatment of acne. Cutis 2009; 84: 110–116.
54. Tan J., Gollnick H.P., Loesche C. et al. Synergistic efficacy of adapalene 0.1%-benzoyl peroxide 2.5% in the treatment of 3855 acne vulgaris patients. J Dermatol Treat 2011; 22 (4): 197–205.
55. Gollnick H.P., Draelos Z., Glenn M.J. et al. Adapalene–benzoyl peroxide, a unique fixed-dosecombination topical gel for the treatment of acne vulgaris:a transatlantic, randomized, double-blind, controlled study in 1670 patients.Br J Dermatol 2009; 161 (5):1180–1189.
56. Feldman S.R., Tan J., Poulin Y. et al. The efficacy of adapalene-benzoyl peroxide combination increases with number of acne lesions. J Am Acad Dermatol 2011; 64 (6): 1085–1091.
57. Pariser D.M., Westmoreland P., Morris A. et al. Long-term safety and efficacy of a unique fixed-dose combination gel of adapalene 0.1% and benzoyl peroxide 2.5% for the treatment of acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2007; 6 (9): 899–905.
58. Thiboutot D.M., Weiss J., Bucko A. et al. Adapalene-benzoyl peroxide, a fixed-dosecombination for the treatment of acne vulgaris: Results of a multicenter, randomized double-blind, controlled study. J Am Acad Dermatol 2007; 57: 791–799.
59. Troielli P.A., Asis B., Bermejo A. et al. Community study of fixed-combination adapalene 0.1% and benzoyl peroxide 2.5% in acne. Skinmed 2010; 8 (1): 17–22.
60. Poulin Y. A 6-month maintenance therapy with adapalene-benzoyl peroxide gel prevents relapse and continuously improves efficacy among patients with severe acne vulgaris: results of a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2011; 164: 1376–1382.
61. Thiboutot D., Gollnick H., Bettoli V. et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J Am Acad Dermatol 2009; 60: S1–50.
62. Nast A., Dreno B., Bettoli V. et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26 (Suppl.1): 1–29.
63. Wolf J.E., Kaplan D., Kraus S.J. et al. Efficacy and tolerability of combined topical treatment of acne vulgaris with adapalene and clindamycin: a multicenter, randomized, investigator-blinded study. J Am Acad Dermatol 2003; 49 (3 Suppl): S211–217.
64. Zhang J.Z., Li L.F., Tu Y.T., Zheng J. A successful maintenance approach in inflammatory acne with adapalene gel 0.1% after an initial treatment in combination with clindamycin topical solution 1% or after monotherapy with clindamycin topical solution 1%. J Dermatolog Treat 2004; 15 (6): 372–378.
65. Campbell J.L. Jr. A comparative review of the efficacy and tolerability of retinoid-containing combination regimens for the treatment of acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2007; 6 (6): 625–629.
66. Weiss J.S., Shavin J.S. Topical retinoid and antibiotic combination therapy for acne management. J Drugs Dermatol 2004; 3 (2): 146–154.
67. Wolf JE Jr. Maintenance therapy for acne vulgaris: the fine balance between efficacy, cutaneous tolerability, and adherence. Skinmed. 2004 Jan-Feb;3(1):23-6.
68. Katsambas A.D., Katoulis A.C., Stavropulos P. Acne neonatorum: a study of 22 cases. Int J Dermatol 1999; 38 (2): 128–130.
69. Eichenfield L.F., Krakowski A.C., Piggott C. et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics 2013; 131: 163–186.
70. Cantatore-Francis J.L., Glick S.A. Childhood acne: evaluation and management. Dermatol Ther 2006; 19 (4): 202–209.
71. Eichenfield L.F., Fowler J.F. Jr, Friedlander S.F. et al. Diagnosis and evaluation of acne. Semin Cutan Med Surg 2010; 29 (2 Suppl 1): 5–8.
72. Scheinfeld N. Epiduo (adapalene 0,1% and benzoyl peroxide 2<5%) approval in children 9 years and older. Skinmed 2013; 11 (5): 295–296.
73. Lee K.C., Lio P.A. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of paediatric acne. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014; 99: 135–137.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН,  доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
2. Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
3. Самцов Алексей Викторович – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
4. Аравийская Елена Роальдовна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. 

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, косметологи;
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств	Характеристика показателя
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

С целью предупреждения раздражающего действия наружных препаратов и системного изотретиноина рекомендуется бережный уход за кожей с использованием специализированных очищающих и увлажняющих средств.

Пациентам с акне не рекомендуется естественное ультрафиолетовое облучение, а также пребывание в солярии. Рекомендуется  использование солнцезащитного продукта, адаптированного для жирной и проблемной кожи.

С целью предупреждения рецидивов после окончания основного курса лечения рекомендуется получать поддерживающую терапию.

Багатин Э., Проэнса де Фрейтас Х., Мачадо М., Рибейро Б., Нуньес С., Диас да Роша М., Университет Сан-Паулу, Бразилия

ВВЕДЕНИЕ

Акне поражают все большее число взрослых женщин, ухудшая качество жизни, со значительным негативным психологическим эффектом и социальным воздействием. Акне взрослых женщин определяются как акне у женщин в возрасте старше 25 лет, протекающие непрерывно или периодически возобновляясь с подросткового возраста или впервые появляющиеся в возрасте старше 25 лет. Считается, что патогенезу акне взрослых женщин способствуют генетические и гормональные факторы.  Для акне взрослых женщин характерно хроническое течение, требующее поддерживающего лечения в некоторых случаях в течение многих лет.

 В 1979 году публикация показала, что акне у взрослых старше 18 лет были относительно распространенными и встречались у 5% женщин в возрасте от 40 до 49,5 лет. Только с 1997 года стали обращать больше внимания на акне  у взрослых женщин, старше 25 лет, 76% из которых находились в среднем возрасте 35,5 лет. Большинство случаев было от постоянных прыщей, и только у 18,4% женщин были поздние прыщи, появившиеся после 25 лет, связанные главным образом с гиперандрогенией. Другие исследования подтвердили, что постоянные акне более распространены, чем акне, начинающиеся в зрелом возрасте.

Другие авторы подтвердили, что взрослые женщины страдают больше, чем мужчины во всех возрастных группах, и что акне могут сохраняться даже после 50 лет.

В дополнение к постоянным и поздним акне, недавно был предложен третий тип, называемый рецидивирующими акне, которые присутствуют в подростковом возрасте, улучшаются в течение последующего  периода и возобновляются в зрелом возрасте.

Существует всего несколько публикаций по этому поводу, потому что современные исследования освещают возраст появления акне, но не отражают наличие рецидивов акне после подросткового возраста. Некоторые авторы предлагают две категории акне взрослых женщин: от 25 до 44 лет и старше 45 лет, в период, близкий к менопаузе, но характеристики каждой группы все еще должны быть определены лучше.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первые исследования показали, что поражения при акне взрослых женщин были расположены в основном в нижней части лица, включая область нижней челюсти, периоральную область и подбородок, придавая U-образную форму, в дополнение к передней шейной области. Они характеризуются воспалительными поражениями, папулами и гнойничками  от легкой до умеренной интенсивности с присутствием нескольких закрытых комедонов или микроцист.

Поствоспалительная гиперпигментация является распространенным явлением, и шрамы могут возникать у 20% пострадавших женщин. Кроме того, кожа может быть более чувствительной, чем у подростков, с меньшей толерантностью к местным препаратам. В таблице 1 показаны две клинические формы акне взрослых женщин, согласно классификации Прено и Дрено.

Таблица 1 Клинические формы акне у взрослых женщин

Характеристики	Производство кожного сала
Воспалительная (встречается у 58% женщин)	Папулы, пустулы и узелки, которые приводят к образованию рубцов.	Повышенная себорея присутствует не всегда
Ретенционная	Многочисленные открытые комедоны и микроцисты; небольшое количество воспалительных поражений.	Всегда присутствует повышенная себорея, а поражения появляются по всему лицу.
Адаптировано: Preneau and Dreno, 2012

Недавно было поставлено под сомнение классическое расположение акне взрослых женщин в нижней трети лица. В исследованиях наблюдались случаи локализации на других участках лица и спины. Одно исследование показало, что большинство женщин (89,8%) имели поражение нескольких областей лица, таких как лоб, скуловая область, область нижней челюсти и височная область, с подобным подростковым акне спектром тяжести. Наиболее распространенной клинической картиной были смешанные акне на лице с невоспалительными и воспалительными поражениями. У большинства женщин (93,7%) были комедоны, у 48,4% — повреждения на туловище и только у 11,2% — в области нижней челюсти.

                                                                                                                                     Шкалы тяжести

Считается, что акне взрослых женщин отличаются от ювенильных акне из-за своей клинической эволюции. Шкалы были разработаны для подтверждения степени тяжести для каждого типа акне и, таким образом, для обеспечения наилучшего лечения. Они включают в себя шкалу GEA (Global Evaluation Acne) и, совсем недавно, AFAST (инструмент для оценки акне у взрослых женщин), который включает оценку поднижнечелюстной области, как показано в таблице 2.

Таблица 2 Оценка тяжести акне у взрослых женщин по шкале AFAST SCALE(инструмент для оценки акне у взрослых женщин)

Степень тяжести	Клиническая картина
Оценка 1: Оценка степени тяжести акне на лице
0	Акне отсутствуют или почти отсутствуют	Остаточная пигментация или эритема
1	Почти нет акне.	Мало открытых или закрытых комедонов,  мало папул
2	Легкая	Поражено менее половины лица — немного комедонов, папул и пустул
3	Умеренная	Поражено более половины лица — многочисленные папулы, пустулы, комедоны, вплоть до узлов
4	Тяжелая	все лицо — многочисленные папулы, пустулы, комедоны и редкие узлы
5	Очень тяжелая	Выраженное воспаление на всем лице, с узлами
Оценка 2: Оценка степени тяжести акне в подчелюстной зоне
0	Акне отсутствуют,  эритема и поствоспалительная гиперпигментация
1	Редкие папулы, пустулы и / или комедоны
2	Немного папул, пустул и / или комедонов – поражено менее 25% зоны, могут присутствовать узлы / кисты
3	Многочисленные папулы, пустулы и / или комедоны, поражено не менее 25% зоны — два или более узлов / кисты
Адаптировано: Aufret, et al., 2016

Этиопатогенез

Этиопатогенез обыкновенных акне включает в себя сложное взаимодействие между основными факторами, такими как: генетическая предрасположенность; стимуляция андрогенными гормонами, приводящая к увеличению секреции сальных желез; изменение липидного состава; фолликулярная гиперкератинизация; бактериальная колонизация в основном С. acnes; перигландулярное кожное  воспаление.

В настоящее время воспаление считается ключевым компонентом и может быть обнаружено при гистопатологическом и иммуногистохимическом исследовании при явно не воспалительных поражениях акне, таких как комедоны, и даже в периферических областях, без поражений (субклиническое).

Причины акне взрослых женщин еще не полностью выяснены. В качестве триггеров или усугубляющих факторов были выделены такие как: воздействие ультрафиолетового излучения, стресс, ожирение, диетические нарушения, курение, нарушения сна, косметика, лекарства, чрезмерное мытье кожи, возможная устойчивость к С. acnes и эндокринная недостаточность.

В настоящее время также сообщается о дефиците эпидермальной барьерной функции как о соответствующем изменении. Повреждение барьера и последующее увеличение трансэпидермальной потери воды может быть причиной возникновения воспалительного каскада, который является центральным изменением в появлении акне.

Генетика

Генетическая предрасположенность считается важным предрасполагающим фактором, влияющим на количество, размер и активность сальных желез. Также наблюдается ее влияние на гормональный контроль, на процесс фолликулярной гиперкератинизации и врожденный иммунитет. В одном исследовании взрослые женщины с акне сообщили о родственниках первой степени с акне во взрослом возрасте.

Гормоны

Роль андрогенов в этиопатогенезе обыкновенных угрей хорошо известна. Тестостерон, сульфат дегидроэпиандростерона (SDHEA) и дигидротестостерон (DHT) стимулируют рост сальной железы и выработку кожного сала. Эстрогены оказывают противоположное действие, то есть они ингибируют секрецию андрогенов, модулируют гены, участвующие в росте сальной железы, и подавляют их функцию. Поэтому активность сальной железы зависит от соотношения эстрогены / андрогены.

Что касается акне взрослых женщин и гормонов, то установлено следующее:

1.  Повышенная чувствительность сальной железы к андрогенным гормонам. Как и при обыкновенных акне, при акне взрослых женщин наблюдается увеличение количества и чувствительности рецепторов, расположенных в себоцитах и ​​кератиноцитах, к циркулирующим андрогенным гормонам.

2.     Повышенная периферическая гормональная конверсия: себоциты и кератиноциты представляют собой ферментативную систему, способную локально продуцировать тестостерон и DHT. Гиперактивность и аномальная активность ферментов, связанных с метаболизмом андрогенных гормонов, таких как 5-альфа-редуктаза, 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназа и 17-гидроксистероиддегидрогеназа, с повышенным пре-гормональным периферическим превращением (SDHEA, андростендион и тестостерон) в более мощный андрогенный гормоны (тестостерон и DHT). DHT в 5-10 раз сильнее, чем его предшественник, тестостерон, и с меньшей вероятностью метаболизируется ароматазой в эстроген.

3.   Обострение заболевания в предменструальном периоде у 60–70% женщин, а также в пременопаузе, беременности и при использовании только прогестиновых контрацептивов. В эти периоды наблюдается относительное повышение уровня гормонов с большей андрогенной активностью по отношению к эстрадиолу.

4.    Другие гормоны, помимо андрогенов и эстрогенов, регулируют выработку кожного сала: сальная железа является нейроэндокринным органом, а выработку кожного сала также можно стимулировать, в периоды стресса, нейропептидами и гормонами, такими как меланокортины и кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH). CRH увеличивает экспрессию мРНК 3β-гидроксистероиддегидрогеназы, фермента, ответственного за превращение дигидроэпиандростерона (DHEA) в тестостерон. Также нейропептиды, гистамин, ретиноиды, витамин D и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1) были описаны как регуляторы выработки кожного сала.

Изменения в кожном сале

В коже с акне были подтверждены качественные изменения в компонентах кожного сала. Относительно уменьшается количество линолевой кислоты, незаменимых жирных кислот (EFA), защищающих эпителиальные клетки стенок сальных желез. Существует также перекисное окисление сквалена в результате взаимодействия С. acnes и ультрафиолетового излучения. Эти изменения и присутствие свободных жирных кислот, возникающих в результате гидролиза триглицеридов под действием липаз, высвобождаемых С. acnes, вызывают повреждение эпителия, увеличивая инфундибулярную кератинизацию и воспаление кожи.

Фолликулярная гиперкератинизация

Наблюдается патологическая пролиферация кератиноцитов, стимулированная провоспалительными цитокинами, такими как альфа-интерлейкин-1 (альфа-IL-1). Этот цитокин запускается активацией Toll-подобных рецепторов или TLR 2 и 4, связанных с врожденным иммунитетом, которые распознают молекулярные паттерны, присутствующие в С. acnes, а также гиперсекрецию сальных желез и перекисное окисление сквалена. Образованию микрокомедона также предшествует мононуклеарный инфильтрат, образованный в основном CD4 + Т-лимфоцитами и CD68 + макрофагами, что подтверждает гипотезу об участии воспалительного процесса на ранних стадиях угревой болезни.

Бактериальная колонизация

Основной бактерией, участвующей в патогенезе угрей, является С. acnes. Это грамположительная анаэробная бактерия, которая составляет микробиом кожи, предпочтительно находясь в себорейных областях. В коже с акне наблюдается повышенный рост популяции С. acnes.

С. acnes участвует в нескольких механизмах: стимуляции фолликулярной гиперкератинизации; изменении состава сальных желез; и воспалительном ответе через активацию TLR. Кроме того, он продуцирует несколько ферментов, таких как липазы, протеазы, гиалуронидазы, эндоглицерамидазы, сиалидазы / нейроаминидазы, протеиназы и факторы 5 цАМФ, которые способствуют разрыву фолликулов и деградации ткани.

Иммуновоспалительные процессы

После распознавания молекулярных паттернов С. acnes активируются TLR 2 и 4, запускающие воспалительный каскад через ядерный путь NFk β с продукцией провоспалительных цитокинов или интерлейкинов и фактора некроза опухоли альфа (TNF-альфа), которые рекрутируют нейтрофилы и макрофаги, поддерживающие воспалительный цикл.

Активация TLR приводит к высвобождению антимикробных пептидов, таких как бета-дефензины 1 и 2, кателецидины и гранулолизины. Активируется также второй ядерный путь — путь AP1 с высвобождением металлопротеиназ 1, 3 и 9, которые разрушают внеклеточный дермальный матрикс и связаны с образованием рубцов.

Прочие факторы

Диета Исследования показали, что потребление высокогликемических и молочных продуктов повышает уровень инсулина и IGF1. Гонады и сальные железы имеют рецепторы обоих гормонов, которые стимулируют выработку андрогенов, таких как тестостерон, и ингибируют действие ароматазы, которая превращает тестостерон в эстрадиол. Пищевой статус клетки первоначально определяется факторами транскрипции FOX01 и сигнальным путем mTORC1.

Продукты с высокой гликемической нагрузкой, молочные продукты, повышенный уровень инсулина и IGF1 стимулируют mTORC1, вызывая такие процессы, как: увеличение синтеза белка и липидов, пролиферация клеток, дифференцировка клеток с акроинфундибулярной гиперпролиферацией кератиноцитов, гиперплазией сальных желез, повышенным сальным липогенезом, резистентностью к инсулину и повышенным индексом массы тела.

В дополнение к диете, богатой продуктами с высокой гликемической нагрузкой и потреблением молочных продуктов, ухудшение состояния прыщей в повседневной практике наблюдается при использовании диетических добавок для увеличения мышечной массы, которые богаты аминокислотами с разветвленной цепью и пептидами, полученными из сыворотки.

Лекарства

Определенные лекарства связаны с развитием акне, такие как бензодиазепины, литий, циклоспорин, рамиприл, изониазид, йодиды, бромиды, комплексы витамина B, ингибиторы поглощения серотонина, ингибиторы рецепторов роста эпидермиса и прогестиновые контрацептивы. Прогестиновые контрацептивы первого поколения, такие как норгестрел и левоноргестрел, обладают андрогенным эффектом, подобным тестостерону. Кортикостероиды стимулируют гиперкератинизацию и увеличивают экспрессию TLR.

 Авторы отмечают, что внутриматочные устройства левоноргестрела, подкожные имплантаты этоноргестрела и левоноргестрела и методы длительного действия с одним прогестином могут оказывать негативное влияние на акне или могут вызывать акне у предрасположенных женщин.

Проспективное исследование показало, что 10% из 80 женщин которые использовали подкожные имплантаты с этоноргестрелом, имели акне. Другое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование подкожных имплантатов с этоноргестрелом или левоноргестрелом по сравнению с внутриматочными медными устройствами показало, что акне были более частыми в группе с имплантатами.  Однако в этих случаях важно учитывать другие причины появления акне, такие как использование суспензий эстрогенсодержащих оральных контрацептивов.

Стресс

Стресс стимулирует выделение провоспалительных цитокинов и CRH (кортикоторпинвысвобождающего гормона), что приводит к повышению уровня кортизола. Недавние исследования показывают, что недосыпание, связанное с современным стилем жизни женщин и стрессом, оказывает важное влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и на повышенную секрецию гормонов, связанных со стрессом, а также может являться фактором, вызывающим акне. Goulden и др. и Poli и др. сообщили о стрессе как об ухудшающем течение акне факторе у 71% и 50% женщин, соответственно.

Курение

Существует тесная связь между курением и возникновением акне взрослых женщин. Исследования показывают, что курение является основным фактором, ответственным за появление невоспалительных акне в этой возрастной группе. При этом существует значительная разница между курящими и некурящими женщинами. Комедональная форма преобладает у курильщиков и характеризуется наличием микро- и макрокомедонов и небольшим количеством воспалительных поражений, что побудило авторов описать эту клиническую форму как «лицо курильщика».

Сальная железа чувствительна к ацетилхолину, который стимулируется никотином. Ацетилхолин приводит к клеточной модуляции и дифференцировке, вызывая гиперкератинизацию и влияя на выработку и состав кожного сала, а также уменьшает количество антиоксидантных агентов и увеличивает перекисное окисление компонентов кожного сала, таких как сквален.

Эндокринные заболевания

Ассоциация акне с эндокринопатией, характеризующейся гиперандрогенией, обычно сопровождается другими клиническими признаками, такими как: гирсутизм, себорея, алопеция, нарушения менструального цикла, нарушение функции овуляции, бесплодие, раннее половое созревание, метаболический синдром и вирилизация.

Основные эндокринопатии, возникающие при гиперандрогении: синдром поликистозных яичников, поздняя врожденная гиперплазия или дисфункция надпочечников и, реже, опухоли яичников, надпочечников, гипофиза и гипоталамуса.

Гиперинсулинемия и периферическая резистентность к инсулину 

Они часто встречаются у женщин с СПКЯ (синдром поликистоза яичников). Гиперинсулинемия влияет на концентрацию IGF-1 (инсулинподобный фактор роста 1) и IGFBP-3 (протеин-3 связывающий инсулиноподобный фактор роста) в плазме, которые непосредственно влияют на пролиферацию и апоптоз кератиноцитов.

При гиперинсулинемическом состоянии уровень IGF-1 повышается, а IGFBP-3 снижается, что приводит к дисбалансу, который приводит к гиперпролиферации кератиноцитов. Повышенный IGF-1 также ингибирует ароматазу и предотвращает превращение тестостерона в эстроген. При гиперинсулинемии наблюдается снижение выработки ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны) в печени, что способствует повышению уровня свободных андрогенов, составляющих его активную форму.

У взрослых женщин с акне и СПКЯ важно оценить возможность непереносимости глюкозы. При СПКЯ общий холестерин увеличивается за счет увеличения фракции липопротеинов низкой плотности и снижения липопротеинов высокой плотности. Триглицериды также увеличиваются, как ингибитор активатора плазминогена (PAI). Эти изменения в липидах и увеличение PAI способствуют артериальной гипертонии, ишемической болезни и тромбозу.

У женщин с акне, ожирением и СПКЯ очень распространен метаболический синдром, характеризующийся: 1) абдоминальным ожирением (окружность талии) более 88 см; 2) повышением уровня триглицеридов более 150 мг / дл; 3) снижение липопротеидов высокой плотности до менее 50 мг / дл; 4) повышение артериального давления более  130 /85 мм рт.ст. 5) высокая гликемия = 110-126 мг / дл. и гликемия через два часа после теста на толерантность к глюкозе = 140-199 мг / дл.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При наличии других клинических признаков гиперандрогении большинство авторов предлагают исследовать концентрацию в плазме свободного и общего тестостерона, S-DHEA, лютеинизирующего гормона (LH), фолликулостимулирующего гормона (FSH) и, в некоторых случаях, при подозрении на СПКЯ, трансвагинальное УЗИ яичников.

Эти исследования всегда следует выполнять в фолликулярной фазе, предпочтительно между первым и пятым днем ​​менструального цикла, а сбор следует проводить утром, между 8 и 10 часами утра. Таким образом, гормональные изменения менструального цикла меньше влияют на анализ крови. СПКЯ является наиболее часто диагностируемой причиной. Не рекомендуется проводить исследование при использовании гормональных контрацептивов.

При подозрении на СПКЯ следует проверить наличие следующих критериев: наличие менструальных изменений (аменорея или олигоменорея), клинические и / или биохимические и / или признаки гиперандрогении, а также ультразвуковые изменения (наличие 12 или более фолликулов диаметром 2 и 9 мм) или увеличение объема яичника более 10 см3).

В пересмотренном консенсусе 2004 года диагноз подтверждается при наличии двух из трех критериев. Однако сегодня сохраняется проблема стандартизации критериев для точного диагноза. На рисунке 2 представлена ​​схема лабораторного исследования АВЖ.

Несмотря на то, что у большинства пациентов с акне взрослых женщин отсутствуют признаки клинического или лабораторного гиперандрогенизма, наблюдались слегка повышенные уровни S-DHEA.

DHT смог быть полезен в качестве основного маркера периферической продукции андрогенов, но его определение не рекомендуется в клинической практике, так как он быстро метаболизируется и имеет высокое сродство к SHBG.

Дистальный метаболит DHT, продуцируемый в чувствительных к андрогенам тканях, представляет собой 3-альфа, 17-бета-андростандиол-глюкуронат. В заключительной фазе метаболизма фермент 3α-гидроксидегидрогеназа превращает DHT в 3α-андростендиол, который подвергается глюкуронидированию. Эта модификация снижает его сродство к связывающим белкам, увеличивает его гидрофильность и облегчает почечную экскрецию. Этот метаболит может быть использован в качестве маркера гиперандрогении, особенно у женщин с идиопатическим гирсутизмом, но он не полезен при акне взрослых женщин.

Другим представляющим интерес андрогенным метаболитом является глюкуронат андростерона (ADT-G), который составляет 93% всех метаболитов. В настоящее время использование чувствительных и специфических лабораторных методов, таких как сочетание жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией, для определения уровня этого метаболита, позволяет с высокой точностью оценить общую андрогенную активность организма, показывая корреляцию с клиническими данными.

ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ ЖЕНЩИН

Акне взрослых женщин представляют собой терапевтическую проблему, поскольку они имеют тенденцию к рецидиву даже после циклов перорального приема антибиотиков или изотретиноина. Типичное течение акне взрослых женщин с частыми рецидивами делает необходимым поддерживающее лечение.

При выборе лечения необходимо учитывать множество факторов: тяжесть акне, ответ на предыдущее лечение, психосоциальное воздействие, возможность беременности, медленный ответ на лечение и повышенный риск раздражения чувствительной кожи. Важными факторами также являются индивидуальные предпочтения и стоимость. В бразильской популяции разнообразие фототипов с большим контингентом пациентов, склонных к поствоспалительной гиперхромии, а также климатические вариации ограничивают терапевтические возможности, способствуя их сложности.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Местное лечение является наиболее широко используемым и эффективным вариантом лечения умеренной АВЖ и поддерживающей терапии. Переносимость и эффективность могут способствовать большей приверженности к лечению, хорошим результатам и удовлетворенности пациентов. Терапевтические схемы, использующие ресурсы, направленные против двух или более фундаментальных патогенных факторов, являются основной стратегией в случаях легкой и умеренной интенсивности угрей.

Ретиноиды

Адапален: эффективность и переносимость 0,3%  адапалена по сравнению с основой препарата у женщин в возрасте 18–41 лет оценивались в анализе данных, полученных в двух исследованиях. На 12 неделе (р = 0,045) наблюдалось значительное уменьшение воспалительных (-61%) и невоспалительных поражений (-51%). Основными побочными эффектами были сухость и «кожный дискомфорт». Также была изучена с положительными результатами и хорошей переносимостью 0,1% концентрация.

Третиноин: Повышенная эффективность лечения акне взрослых женщин была продемонстрирована, когда третиноин в концентрации 0,025% использовался в комбинации  со спиронолактоном. В том же исследовании другая группа использовала 0,1% крем адапалена  в комбинации со спиронолактоном, с похожими результатами. Другие авторы показали улучшение воспалительных акне у подростков и взрослых при использовании топического микрокапсулированного третиноина в концентрациях от 0,04% до 0,1%.

Антибиотики

Топические антибиотики оказывают прямое противовоспалительное действие, уменьшая перифолликулярный лимфоцитарный инфильтрат. Из-за значительного увеличения числа штаммов С. acnes, устойчивых к клиндамицину и эритромицину, использование их в режиме монотерапии противопоказано.

Пероксид бензоила

У взрослых женщин пероксид бензоила может вызывать раздражающий контактный дерматит или сухость кожи, степень которых связана с количеством и типом продукта, концентрацией и носителем. Поэтому концентрации пероксида бензоила выше 5% для использования у взрослых женщин не рекомендуются. Это также может вызвать фоточувствительность и обесцвечивание одежды.

Азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота 20%, применяемая два раза в день, была оценена в исследовании для лечения акне взрослых женщин у 241 женщины, отдельно или в сочетании с различными видами лечения (включая адапален, бензоилпероксид, космецевтики, изотретиноин и оральные гормональные контрацептивы). Исследование пришло к выводу, что местное лечение улучшило дерматологический индекс качества жизни (DLQI) и уменьшило тяжесть акне.

Гель азелаиновой кислоты (15%), применяемый два раза в день, также был эффективен в снижении поствоспалительной пигментации. Было отмечено значительное снижение  экспрессии TLR-2 в коже взрослых женщин с акне на лице, которые использовали 15% гель азелаиновой кислоты или комбинированный оральный контрацептив (дроспиренон + этинилэстрадиол). Авторы предположили возможный противовоспалительный эффект пероральных контрацептивов и азелаиновой кислоты при акне взрослых женщин посредством модуляции этого рецептора.

Согласно обзору по акне взрослых женщин, опубликованному в 2013 году, азелаиновая кислота (20% крем или 15% гель) рекомендуется в качестве первой линии лечения при монотерапии невоспалительных и воспалительных акне. Азелаиновая кислота демонстрирует эффективность, аналогичную другим местным методам лечения акне легкой и средней степени тяжести, и связана с благоприятным профилем переносимости и высокой степенью удовлетворенности.

Наконец, маловероятно, что при использовании азелаиновой кислоты могут возникать системные побочные эффекты, что делает ее безопасной для использования во время беременности и кормления грудью. Азелаиновая кислота представляет собой выгодный вариант для женщин детородного возраста и желающих забеременеть, так как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) считает ее безопасной

Дапсон

5% гель дапсона использовали два раза в день у чернокожих взрослых женщин с хорошей эффективностью и переносимостью. Было показано, что у пациентов с обыкновенными угрями он полезен в сочетании с доксициклином, а затем в качестве поддерживающего средства в течение длительного времени, с преимуществом отсутствия риска развития резистентности бактерий.

Комбинации

Ретиноиды + бензоилпероксид Эффективность и безопасность геля адапалена 0,1% в сочетании с 2,5% бензоилпероксидом по сравнению с основой препарата у женщин 25 лет и старше были проанализированы с помощью мета-анализа данных, полученных из подгрупп в трех многоцентровых, фазы 2 и 3, рандомизированных параллельных и двойных слепых исследований.

Было продемонстрировано быстрое начало действия со значительным уменьшением поражений на первой недели использования. Комбинация считалась эффективной, безопасной и хорошо переносимой как в популяции в возрасте до 18 лет, так и в возрасте старше 25 лет с аналогичными показателями.

Ретиноиды + Антибиотики Комбинация третиноин-клиндамицин была изучена для лечения акне; более поздний анализ включал только данные от взрослых женщин. Эта комбинация оказалась более эффективной в уменьшении воспалительных и невоспалительных поражений, чем монотерапия третиноином или клиндамицином или основой препарата.

Антибиотики + бензоилпероксид Комбинация бензоилпероксида 3,75% + клиндамицина 1,2% была изучена для длительного применения (до 24 недель) у 20 взрослых женщин. На 12 неделе воспалительные поражения уменьшились на 70%, а невоспалительные поражения — на 58%. На 24-й неделе улучшение составило 93% и 90% соответственно. Серьезных нежелательных явлений не было. Это исследование позволило оценить безопасность долгосрочного использования, а также продемонстрировало стойкое улучшение.

СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Антибиотики

У взрослых женщин с акне на лице наблюдается хороший ответ на антибиотики. Тем не менее, рецидивы после прекращения лечения являются частыми. Рекомендуется сочетание системных антибиотиков с препаратами для местного применения, поскольку они дают синергетический эффект, ускоряют реакцию и сокращают продолжительность лечения.

Тетрациклин и его производные являются первым выбором антибиотиков для лечения акне взрослых женщин. Тетрациклины второго поколения, такие как лимециклин, доксициклин и миноциклин, отличаются лучшей абсорбцией при приеме внутрь с пищей и лучшей адгезией благодаря режиму однократного приема суточной дозы.

Следует подчеркнуть, что их нельзя использовать во время беременности, так как они могут вызывать угнетение скелетного роста плода и зубные изменения. Эритромицин в форме стеарата можно использовать во время беременности и в период лактации.

При лечении акне системные антибиотики не должны использоваться в режиме монотерапии, т.к. это способствует развитию резистентности бактерий. Перекись бензоила в концентрации от 2,5 до 5% оказывает синергетическое действие на антибиотики, ускоряя ответ, кроме того, избегая развития резистентности. Азелаиновая кислота, а также топические ретиноиды являются альтернативой, особенно если есть гиперхромия.

Гормоны

Гормоны очень эффективны при АВЖ, даже у пациентов без отклонений уровней сывороточных гормонов. Они пригодны для длительной терапии, т.к. не способны вызывать бактериальную резистентность и представляют альтернативу системным антибиотикам.

У взрослых женщин гормональные препараты рекомендуются в следующих ситуациях: наличие тяжелой себореи; ухудшение в предменструальном периоде; наличие эндокринных изменений; постоянные рецидивирующие воспалительные акне, при которых стандартные методы лечения не помогли, включая повторные циклы изотретиноина и когда оральная контрацепция необходима или желательна.

Поскольку гормональные препараты уменьшают избыточную выработку кожного сала, рекомендуется, чтобы они сочетались с агентами, которые действуют на другие патогенные факторы, такие как антибиотики, бензоилпероксид, ретиноиды и азелаиновая кислота.

Блокаторы андрогенных рецепторов

Наиболее известными являются: ацетат ципротерона, спиронолактон, дроспиренон и флутамид.

Ацетат ципротерона: в сочетании с этинилэстрадиолом рекомендуется для лечения акне взрослых женщин легкой и средней степени тяжести. Побочные эффекты включают менструальные изменения, болезненность и увеличение груди, тошноту, рвоту, задержку жидкости в организме, отек, головную боль и мелазму.

Спиронолактон: исследование, опубликованное Sato и др., продемонстрировало эффективность спиронолактона в лечении взрослых женщин с обыкновенными акне. При монотерапии у 80% пациентов наблюдаются нарушения менструального цикла.

Ретроспективное исследование спиронолактона показало, что нет необходимости в периодическом контроле уровня калия у молодых женщин, у которых нет нефропатий, и которые не принимают другие препараты, повышающие уровни калия. Совместное использование спиронолактона с топическим ретиноидом, по-видимому, обеспечивает превосходную реакцию на лечение ретиноидом при акне взрослых женщин.

Спиронолактон может использоваться для стимуляции андрогенной блокады у пациентов, использующих внутриматочный левоноргестрел, или для усиления андрогенной блокады у тех, кто выбирает комбинированные оральные контрацептивы. В этих случаях дозы по 100 мг в день безопасны и редко связаны с побочными эффектами.

В систематическом обзоре, опубликованном в 2017 году, сделан вывод о том, что доказательств в пользу его применения при лечении акне взрослых женщин по-прежнему недостаточно.  Его рекомендация по-прежнему основана на мнении или консенсусе экспертов, а также на рандомизированных контролируемых двойных слепых испытаниях для подтверждения эффективности.

Ингибиторы продукции андрогенов яичников

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие этинилэстрадиол в сочетании с прогестинами с антиандрогенной активностью, рекомендуются для лечения акне взрослых женщин легкой и средней степени тяжести. Хотя доказательства ограничены и несколько противоречивы, комбинации, содержащие ацетат ципротерона, могут быть несколько более эффективными, чем комбинации, содержащие более новые прогестины, такие как дезогестрел, гестоден, левоноргестрел или норгестимат.

Дроспиренон-содержащие КОК эффективны в уменьшении воспалительных и невоспалительных поражений акне. Клиницистам следует знать об абсолютных и относительных противопоказаниях к КОК перед их  назначением. Согласно систематическому обзору, проведенному в 2014 году, риск тромбоэмболии от КОК связан как с типом эстрогена, так и типа прогестина. Таким образом, чем выше концентрация эстрогена, тем больше риск, и для прогестинов был сделан вывод, что второе поколение (более андрогенное) имеет меньший риск, чем третье и четвертое.

Ингибиторы продукции андрогенов надпочечников

Низкие дозы кортикостероидов, таких как преднизолон (2,5 или 5 мг), могут подавлять выработку надпочечниковых андрогенов и рекомендуются при поздней врожденной гиперплазии надпочечников, острых воспалительных поражениях при акне взрослых женщин и краткосрочном лечении очень тяжелых акне.

Изотретиноин

За исключением тяжелых случаев, пероральный изотретиноин обычно показан только после неудачного традиционного лечения. Он может быть рекомендован взрослым женщинам с большим вниманием к повышенному риску тератогенности, что делает обязательным применение высокоэффективных методов контрацепции. Если нет противопоказаний, это первая линия для нодулокистозных акне и вторая линия для умеренных форм, не реагирующих на курсы пероральных антибиотиков, с частыми рецидивами, склонностью к шрамам с негативным психосоциальным воздействием.

Он уменьшает размеры и активность сальных желез путем апоптоза себоцитов, проявляет противовоспалительные свойства, модулируя экспрессию TLR 2 и транскрипцию генов, опосредованную Fox O или Forkhead Box Class O. Из-за множества механизмов действия в литературе уже было предложено несколько показаний не по назначению, таких как акне взрослых женщин, розацеа, фотостарение, себорейный дерматит и др.

Его эффективность неоспорима, но есть побочные эффекты. Наиболее распространенными являются хейлит, ксерофтальмия, конъюнктивит, сухость в носу, носовое кровотечение и раздражительный дерматит. Лабораторные нарушения могут включать повышение уровня ферментов печени, повышение уровня триглицеридов и холестерина, повышение фракции ЛПНП и снижение фракции ЛПВП.

Тератогенность является наиболее серьезным и необратимым неблагоприятным эффектом. Воздействие изотретиноина на плод, независимо от дозы, в любое время во время беременности, но особенно в первом триместре, может вызывать серьезные дефекты с частотой приблизительно 28% .

О появлении депрессии, суицидальных мыслей или попыток самоубийства, связанных с изотретиноином при лечении обыкновенных акне, сообщалось в литературе в виде отдельных сообщений и исследований «случай-контроль». Наблюдаемая заболеваемость колеблется от менее 1% до 3%, в то время как среди населения в целом она составляет от 1,6 до 7,5%, в среднем 3%.

Многочисленные исследования показали, что препарат чаще вызывает улучшение или излечение симптомов депрессии, которая, как было доказано, связана с акне. Популяционные исследования не подтвердили связь с нарушениями психики. Тем не менее, рекомендация контролировать появление этих симптомов у пациентов остается и, при необходимости, врач должен направить пациента на психиатрическое обследование и лечение. Следует помнить, что у взрослых женщин распространены эмоциональные и психические расстройства, стресс, бессонница и другие симптомы.

С изотретиноином было связано развитие воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), особенно язвенного колита. Тем не менее, несколько популяционных исследований случай-контроль пришли к выводу, что эта связь не существует. Кажется, существует неверное представление об истинном пусковом факторе. Недавний метаанализ показал, что повышенный риск развития ВЗК после воздействия изотретиноина отсутствует.

Клинический и лабораторный мониторинг включает в себя детальный анамнез, полный физикальный осмотр и дополнительные обследования. В прошлом переоценка печеночных липидов и трансаминаз проводилась ежемесячно. Учитывая, что доля пациентов с лабораторными отклонениями низкая, особенно у подростков, в настоящее время рекомендуется повторять тесты через 4-6 недель после начала лечения и проводить повторные оценки у лиц с отклонениями в анализах. Рекомендуемая суточная доза составляет от 0,5 до 1,0 мг / кг, после еды (предпочтительно жирной), в течение периода от 6 до 12 месяцев, до общей дозы от 120 до 150 мг / кг.

Имеются сообщения об использовании более низких суточных доз без необходимости достижения общей дозы 120 мг / кг массы тела. Преимущества схем лечения от 0,3 до 0,4 мг / кг / день, 20 мг / день, 20 мг через день, 5 мг / день, при лечении умеренных акне: та же эффективность, меньшее количество побочных эффектов и большая приверженность к лечению.

Однако это не рекомендуется для широкого использования. Эти схемы могут быть полезным вариантом для акне взрослых женщин, резистентной к местному и гормональному лечению, за счет снижения побочных эффектов. Однако эффективная профилактика беременности необходима, поскольку эти женщины могут быть детородного возраста, а риск тератогенности равен использованию в обычных дозах.

Чтобы начать лечение у женщин детородного возраста, необходимо информировать о рисках, нужно два метода контрацепции, тесты на беременность и ждать менструации. У взрослых женщин, особенно с избыточной массой тела, ожирением или с гормональными изменениями, становится необходимым более частый лабораторный мониторинг. Имеется повышенный риск гиперхолестерин — и гипертриглицеридемии и увеличения веса.

Взрослым женщинам с гиперандрогенизмом часто требуется более одного курса лечения изотретиноином в дополнение к гормонам. Одной из мер, способствующих предотвращению рецидивов, является поддерживающая терапия адапаленом, бензоилпероксидом или азелаиновой кислотой в течение от 6 месяцев до 2 лет. Риск рецидива, который в 3,5 раза выше, отмечен у женщин, которые не использовали сопутствующую антиандрогенную терапию.

Адъювантная терапия

Космецевтика и косметика

Местное и системное лечение акне может вызвать сухость, раздражение, повреждение эпидермального барьера, повышенную трансэпидермальную потерю воды и воспаление, а также может снизить адгезию. Увлажняющие средства могут способствовать уменьшению этих нежелательных явлений, связанных с препаратами для местного применения и пероральным изотретиноином, путем предупреждения нарушения эпидермального барьера, который необходим для предотвращения или уменьшения воспаления.

Многие авторы считают, что, поскольку космецевтики доступны без рецепта и медицинского наблюдения, просвещение пациентов об их дерматозах (таких как акне) может быть вредным. Интенсивная реклама направлена ​​на взрослых женщин и может побудить их к самолечению неэффективными и раздражающими кожу продуктами, а также может вызвать задержку в обращении за соответствующей дерматологической помощью, увеличивая риск продолжения лечения. Кроме того, данные об эффективности космецевтики при акне ограничены, и информация, представленная компаниями, намного больше основана на исследованиях in vitro, чем на рандомизированных контролируемых испытаниях готовых продуктов.

Космецевтики для акне включают очищающие средства для жирной или чувствительной кожи, регуляторы секреции сальных желез, противовоспалительные препараты, увлажнители и солнцезащитные средства (полезные для предотвращения поствоспалительной гиперпигментации).

Клинические данные о ретиноидах, ретиноле, ретинальдегиде, ретиниловом эфире, адапалене 0,1%, ниацинамиде (активная форма, амид, ниацин или никотиновая кислота или витамин В3) и гликолевой кислоте в концентрациях от 5 до 20% указывают на то, что они могут быть полезны в начальной стадии, при акне легкой и средней степени тяжести, особенно комедональных и сопровождающихся повышенной себореей.

Они не превосходят лекарственные средства для этих форм, и нет данных по тяжелым угрям. Ниацинамид может быть полезен для достижения противомикробного, себостатического, противовоспалительного эффектов, ингибирования переноса меланосом, увеличения синтеза церамидов, ингибирования оксида азота и последующих изменений капиллярной проницаемости.

Поскольку некоторые средства против акне могут вызывать сухость кожи, эритему и дискомфорт, в качестве неотъемлемой части терапевтического режима при акне взрослых женщин рекомендуются увлажняющие и очищающие средства (предпочтительно без мыла и с pH, близкой к кожной). Необходимо добавить фотозащиту с некомедогенными продуктами, способными также обеспечивать комфорт и увлажнение.

В определенных климатических условиях использование увлажняющего средства может иметь решающее значение для соблюдения режима лечения, противодействия сухости и улучшения барьерной функции рогового слоя.

Гликолевая кислота является альфа-гидроксикислотой, наиболее используемой при лечении акне и гиперпигментации, так как она быстро проникает через роговой слой, достигает нижних слоев эпидермиса и волосяных фолликулов, снижая сцепление между кератиноцитами. Считается полезной для уменьшения размера фолликулярных устьев и для удаления комедонов.

В топических средствах использовалась местная комбинация, содержащая 10,4% L-молочной кислоты, 2% салициловой кислоты и альфа-гидроксикислоту / ретиноатный конъюгат (этиллактил ретиноат) при лечении женщин в возрасте от 20 до 58 лет. Через 4 недели было достигнуто улучшение, которое сохранялось на восьмой неделе.

Состав, содержащий 0,1% ретинальдегида и 6% гликолевой кислоты, был изучен для сопутствующего применения с другими средствами для лечения акне (кроме ретиноидов), и было показано, что он является переносимым. Авторы прокомментировали возможность использования этого препарата в качестве монотерапии при акне легкой и средней степени тяжести.

Среди косметических средств корректирующая полезны и должны быть частью терапевтического режима косметика и камуфляж, поскольку они улучшают качество жизни, способствуют защите от солнца и уменьшают склонность к несогласованности, очень распространенную у женщин.

Очевидные травмы лица — очень важная проблема для женщин. Целенаправленное использование космецевтики и косметики может принести пользу медикаментозному лечению, уменьшая побочные эффекты, уменьшая потребность в местных антибиотиках и улучшая соблюдение режима лечения.

Механические процедуры

Интрафокальная инфильтрация кортикостероидами: Кортикостероидом, выбранным для этой минимально инвазивной процедуры, является триамцинолона ацетонид. Он показан при нодуло-кистозных акне в концентрации 2,5 мг / мл, разбавленный в дистиллированной воде, при однократном применении, с улучшением через 48-72 часа.

При наличии множественных поражений не следует превышать 5 мг на одно применение, чтобы избежать системного всасывания. Это полезно при лечении воспалительных узелков, даже во время применения перорального изотретиноина, поскольку оно ускоряет регрессию и быстро снимает боль в этих поражениях. Это также применяется при угрозе гипертрофических и келоидных рубцов с полным или частичным регрессом.

Ручное извлечение комедонов: удаление комедонов, особенно открытых, может быть полезно путем освобождения фолликулярного отверстия, облегчения проникновения топических кератолитических продуктов и способствует уменьшению воспаления. Кроме того, это оказывает положительное влияние на качество жизни, предотвращает манипуляции с поражениями неадекватным образом пациентом и / или неспециалистом.

Элетрокаутеризация макрокомедонов: электрокаутерию закрытых макрокомедонов следует проводить с большой осторожностью, чтобы не достичь чрезмерной глубины и не вызвать рубцевание. Это полезно, поскольку макрокомедоны часто превращаются в воспалительные поражения.

Дренирование кист и абсцессов. Это необходимая процедура при неустойчивом улучшении этих поражений от применения пероральных антибиотиков, ускоряющая разрешение элементов сыпи ипредотвращающая развитие рубцов.

Микродермабразия — очень поверхностный метод отшелушивания, эквивалентный поверхностному пилингу. Он основан на струйной обработке кристаллоами алюминия до появления легкой эритемы. Через 2–3 дня наблюдается тонкий пилинг. Преимущество перед химическим пилингом — отсутствие жжения, но результат может быть хуже.

Метод наиболее показан при подготовке кожи к лечению поверхностных атрофических рубцов. Это простая, безопасная процедура, и при ее последовательном проведении в несколько еженедельных сеансов можно вызвать реорганизацию и увеличить плотности кожного коллагена.

Химический пилинг, свет и лазеры

Поверхностные химические пилинги обладают кератолитическим действием, вызывая поверхностное отшелушивание благодаря своим эпидермальным эффектам, которые полезны для комедональных и легких воспалительных форм. Наиболее часто используемые средства для лечения активных акне представляют собой раствор Джесснера, 10% трихлоруксусной кислоты или 20% в водном растворе, 30% салициловой кислоты в водно-спиртовом растворе или полиэтиленгликоле, 70% гликолевой или других гелевых концентрациях натрозола, с частично забуференным pH и 50% пировиноградной кислотой.

Салициловая и пировиноградная кислоты при себумметрии продемонстрировали значительное снижение содержания кожного сала в коже с акне. Несколько сравнительных исследований показали среди агентов схожую эффективность с различной переносимостью. Все могут вызывать жжение, эритему и шелушение после 3 — 5 дней, продолжительностью от 7 до 15 дней.

Могут возникнуть непредсказуемые немедленные реакции, особенно с гликолевой кислотой, что требует большей осторожности и наблюдения за симптомами и признаками до их устранения. Такие реакции включают отек, везикуляцию и нежелательное отбеливание вследствие эпидермолиза. В этой ситуации должна быть проведена немедленная нейтрализация 10% бикарбонатом натрия в водном растворе и удаление агента.

В целом, это безопасные процедуры, без поздних осложнений. Кроме этих случаев возникают непредсказуемые немедленные реакции, которые могут вызвать поствоспалительную гиперпигментацию.

Срединные пилинги выполняются с помощью комбинации кератолитического агента — раствора Джесснера (без удаления) или 70% гликолевой кислоты (удаляется, как только происходит легкое жжение или появление эритемы) и 35% водного раствора трихлоруксусной кислоты, применяемого сразу после одного из первых двух растворов. Срединные пилинги показаны для лечения поверхностных атрофических рубцов в изолированных полугодовых аппликациях или связаны с другими процедурами в разное время.

Применение синих или красных светодиодов (светодиодов) оказывает противовоспалительное действие быстрее, чем местное и / или системное лечение. Никаких нежелательных явлений зарегистрировано не было. Фотодинамическая терапия (ФДТ), как известно, была предложена в качестве лечебного средства акне, хотя со многими сомнениями и скудными доказательствами. 

Обзор рандомизированных, контролируемых исследований световой терапии для лечения акне показал, что ни одно из исследований не продемонстрировало эффективности; необходимо проводить хорошо спланированные исследования, в которых используются стандартизированные показатели исходов, а также сравнение с обычными лекарственными препаратами.

На данный момент не существует лазерной технологии, способной разрушить сальную железу, что приведет к исцелению. Были обсуждены два предложения. Одно из них связано с интегрированной системой охлаждения и вакуума, нанесенной на кожу, с последующим применением 3-4 импульсов инфракрасного лазера со средним эрбием: стекло 1540 нм.

Открытое, неконтролируемое исследование, включающее 12 пациентов с акне легкой и средней степени тяжести, использовало этот метод в 4-6 сеансах с 2-недельным интервалом. Показатели улучшения составляли 3,6 и 2,0 по шкале от 0 до 4 после одного и трех месяцев после последнего сеанса без нежелательных явлений.

Еще один недавно разработанный метод заключается в использовании суспензии микрочастиц инертного золота с кремнеземным центром, наносимого с помощью 8-минутного массажа лица с последующим облучением лазера 800 нм. После 3 сеансов с интервалом в 2 недели наблюдалось уменьшение воспалительных поражений на 61%.

Рубцы

Свежие атрофические шрамы от акне можно лечить с помощью минимально инвазивных процедур, таких как средний химический пиллинг, гиалуроновая кислота и наполнители на основе L-полимолочной кислоты, а также неабляционная радиочастота. Наиболее серьезные, стойкие рубцы оказывают негативное влияние на качество жизни и создают терапевтическую проблему. Лечение всегда продлевается и требует объединения методов, включая хирургическое удаление областей с интенсивной атрофией в несколько сеансов.

Наиболее инвазивные процедуры включают в себя: разрез, подтягивание, дермабразию, фракционные углекислотные или эрбиевые лазеры , абляционный или неабляционный, микроиглы и радиочастоты. Наиболее часто упоминаются средние пилинги, различные типы лазеров и, в последнее время, микроиглы.

Исследования с гистологической оценкой после фракционной обработки углекислотным лазером показали утолщение эпидермиса, исчезновение дегенерированных эластических волокон, увеличение плотности эластических волокон и дермального коллагена. Эти эффекты, в дополнение к лечению рубцов, улучшают общий вид кожи и признаки фотостарения, представляя интересные результаты у взрослых женщин.

Сочетание методов является наиболее эффективным вариантом лечения шрамов от акне. Ретроспективное, не слепое, неконтролируемое исследование оценило у 114 пациентов результаты комбинации под тумесцентной анестезией за один сеанс поверхностного пилинга с 20% трихлоруксусной кислотой, обширного субразреза и фракционированного углекислотного лазера. Улучшение составило 2,9 балла по шкале от 1 до 4 и было несколько осложнений; 90% пациентов были удовлетворены.

Недавний систематический обзор показал, что нет никаких доказательств высокого качества для различных вмешательств, предлагаемых для лечения шрамов от акне из-за плохой методологии, отсутствия статистической достоверности, отсутствия стандартизации данных об эффективности и оценки переменных до вмешательства.

Имеется умеренное количество доказательств для наполнителей, но не хватает исследований с длительным наблюдением (самое большое было 48 недель) и сравнительных с плацебо или ложным вмешательством. Этот обзор не смог установить какое-либо вмешательство в качестве первой линии для лечения шрамов от акне.

Поддерживающая терапия Поддерживающая терапия необходима, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива после лечения, так как рецидивы акне распространены. При оценке продолжительности поддерживающей терапии следует учитывать такие факторы, как эффективность, переносимость и приверженность. Согласно европейскому обзору, в качестве поддерживающей терапии при акне взрослых женщин рекомендуются топические 15 или 20% азелаиновая кислота, 0,025% или 0,05% третиноин и 0,1% адапален.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Термин качество жизни может быть субъективно охарактеризован как восприятие пациентом своей болезни и лечения, тогда как в технической концепции он охватывает ряд компонентов, связанных с психическим здоровьем, физическими, функциональными и социальными аспектами.

При дерматологических заболеваниях исследования показывают, что психометрические инструменты могут помочь врачу лучше выбрать терапевтическое предложение и выявить пациентов с психологическим воздействием, даже если клиническое состояние считается умеренным.

Разработка показателей, инструментов или вопросников основана на данных, свидетельствующих о том, что существует расхождение между оценкой врача или медицинского работника и пациента в отношении тяжести заболевания и успешности лечения, а также различных ответов на установленную терапию и разные уровни удовлетворенности пациентов с одинаковым клиническим состоянием.

Исследования, связанные с акне, указывают на негативное влияние на качество жизни, включая наличие признаков и симптомов депрессии и тревоги, таких как гнев и низкая самооценка. Использование опросников по конкретным заболеваниям, таких как качество жизни при акне (Acne-QoL), уже переведенного и подтвержденного для бразильского португальского языка, количественно определяет влияние акне на качество жизни.

Литература показывает, что влияние на качество жизни не всегда коррелирует с тяжестью акне. В некоторых случаях женщины с легкими клиническими состояниями демонстрируют более низкое качество жизни. Исследования также показали, что психологическое воздействие акне, по-видимому, затрагивает больше женщин, чем мужчин. В любом случае, внимание врача, хорошее, терпеливое отношение при адекватном местном и / или системном лечении, хотя и не полностью эффективном, положительно влияют на качество жизни.

ВЫВОД

Акне взрослых женщин считаются отдельным подтипом акне, отличным от обыкновенных акне или акне в подростковом возрасте не только из-за различий в клиническом статусе и этиопатогенезе, но также и из-за их хронического течения, которое может продолжаться до периода постменопаузы.

Некоторые характеристики, такие как более чувствительная и менее жирная кожа, и множественные этиопатогенные факторы, такие как повышение  трудовой и бытовой занятости современной женщины, стресс, расстройства сна, пищевые добавки и определенные типы методов контрацепции, делают лечение более сложным.

Последние данные о его хроничности, включая стимуляцию TLR, демонстрируют, что контроль врожденного иммунного ответа способствовал пониманию механизма действия лекарств, используемых при его лечении. Из-за своих особенностей акне взрослых женщин  являются проблемой в клинической практике и должны быть поняты в дальнейшем.

Акне — это хроническое заболевание, которое проявляется открытыми или/и закрытыми комедонами, а также в виде папул, пустул, узлов [1]. В основе патогенеза акне лежат четыре фактора: гипертрофия сальных желез, фолликулярный гиперкератоз, микробная колонизация и воспаление. Фоновым заболеванием для развития акне является себорея [1]. Пусковыми механизмами при обыкновенных угрях чаще являются повышение содержания андрогенов в организме и генетически обусловленное увеличение его количества и/или повышенная чувствительность рецепторов клеток сальных желез к производным тестостерона [1]. Себоциты имеют такие ферментные системы, как 5-α-редуктаза (изоэнзим тип I) и 17-β-дегидроксистероид­дегидрогеназа. Эти системы переводят андрогены в их активные производные и транслируют сигналы к клеточной пролиферации. При этом себоциты как продуценты, в отличие от кератиноцитов, в конце своей дифференцировки погибают и переходят в состав секрета железы. Влияние андрогенов, таких как тестостерон и дегидроэпиандростерон, приводит как к гиперпролиферации себоцитов и гиперплазии/гиперсекреции сальных желез, так и к формированию инфундибулярного гиперкератоза. Повышенная секреция липидов приводит к стимуляции роста бактерий типа Propionibacterium acnes. С помощью фермента P. acnes-липазы триглицериды кожного сала расщепляются с образованием свободных жирных кислот, имеющих значимый ирритативный эффект. В дальнейшем активно размножающиеся P. acnes освобождают хемоаттрактивные субстанции, которые формируют направленную миграцию лимфоцитов, что приводит к образованию спонгиоза клеточного окружения воронки и также локальной гиперпродукции провоспалительных цитокинов, например, таких как интерлейкин-1β и ФНО-α. Позднее к составу клеточного инфильтрата присоединяются нейтрофильные гранулоциты, инициирующие процесс перекисного окисления и образование воспалительной реакции. Защитные макрофагальные реакции в результате приводят к микрорубцеванию фолликула и вторичному уменьшению сальной железы [1].

Для акне характерно наличие комедонов, папулопустулезных элементов, поверхностных и глубоких фолликулярных пустул, связанных с выводными протоками сальных желез, которые открываются в устье фолликулов [3]. Комедон — клиническое проявление скопления кожного сала и кератина в волосяном фолликуле [2]. Обычно вокруг комедона возникает воспалительная реакция. Она клинически проявляется конической или полусферической фолликулярной папулой красного или багрово-синюшного цвета, в центре которой возвышается небольшая пустула [3].

Воспаление может находиться на различной глубине, и согласно его расположению можно выделить индуративные и флегмонозные угри. При акне тяжелой степени угри могут сливаться. Сальные железы выделяют кожное сало, которое переполняет и растягивает сальную железу и ее проток, не имея иного выхода. Таким образом возникают атеромы — ретенционные кисты. Они могут быть воспаленными и накапливать гнойное содержимое, образуя глубокие узлы багрово-синего цвета [3].

Клиническую картину акне часто сопровождают белые угри — милиумы. Это плотные узелки молочно-белого цвета, заполняющие кожу в виде саговых зерен — ретенционные кисты поверхностно расположенных сальных желез. При разрешении угревой болезни обычно происходит вскрытие элементов с выделением гнойного содержимого и последующим возникновением рубцов различных размера и формы [3].

Некротические акне — особый вид угревой болезни, при которой в глубине фолликула образуется некроз. На вершине угревого элемента появляется пустула с геморрагическим содержимым, далее возникают струп и рубец. Такие высыпания чаще располагаются на коже лба и висков. Болеют чаще представители мужского пола в возрасте 30–50 лет [3].

Особой формой угревой болезни является акне-келоид, который возникает у мужчин в возрасте 20–40 лет в области затылка и на задней поверхности шеи. При этом группы мелких фолликулярных папул находятся в виде тяжа, кожа вокруг них резко уплотнена. Создается видимость наличия сосочковых опухолей. Волосы на таких участках растут пучками. Эти элементы не образуют язв, и при их разрешении остаются келоидные рубцы [3].

Наиболее тяжелой разновидностью являются конглобатные акне, расположенные в глубоких слоях собственно дермы и подкожной жировой клетчатке. Такая форма акне крупных размеров, с массивной инфильтрацией, неровной поверхностью, при вскрытии пустул образуются фистулы, которые после заживления образуют своеобразные мостикообразные рубцы [3].

Особенности лечения акне у подростков

Важной характеристикой системной терапии акне у подростков является безопасность. Было проведено исследование среди подростков с акне, которые получали системную терапию в виде изотретионина. В группе исследования у всех пациентов после окончания курса лечения показатели биохимического анализа крови остались в норме. У одной пациентки в первый месяц терапии появился дискомфорт в эпигастральной области, по этой причине она решила не продолжать терапию, у 26 (96,3%) пациентов системных побочных эффектов не наблюдалось. По данным литературы, наиболее распространенными побочными эффектами применения изотретиноина являются хейлит, экзема и утомляемость [3].

В рассматриваемой группе пациентов хейлит был у 100% пациентов. Хейлит был легкой степени тяжести. Клиническая картина хейлита проявлялась шелушением и сухостью красной каймы губ, которые купировались с помощью крема с декспантенолом [3]. У 8 (30%) пациентов наблюдалась сухость тыла кистей, у 3 (11%) — носовые кровотечения (в анамнезе до начала терапии эти пациенты также имели эпизоды носовых кровотечений). Утомляемость у данной группы пациентов не наблюдалась. Высокая частота развития хейлита и высыпаний на тыле кистей была связана с климатическими особенностями (резко континентальный климат) в регионе Западной Сибири, так как данные побочные эффекты существенно увеличивались в период с октября до марта и значительно в теплые месяцы [3].

Особенности лечения поздних акне у женщин

Возникающие при длительном торпидном течении акне нарушения кожного рельефа, а также гиперфункция сальных желез у пациенток требуют взвешенного системного подхода с использованием препаратов, безопасных для длительного приема, которые не только ликвидируют воспалительные элементы, но и постепенно устраняют другие проявления акне [5].

В настоящее время наиболее актуальна комплексная терапия акне, которая должна проводиться с учетом распространенности и тяжести процесса, а также наличия изменений в гормональном статусе женщины. Кроме того, необходимо учитывать возраст пациентки, сопутствующую патологию, длительность течения акне, эффективность предыдущего лечения [6].

Основными задачами в системной терапии акне являются:

• предупреждение образования комедонов (профилактические процедуры и советы по уходу за «проблемной» кожей) [6];
• ликвидация комедонов (домашние уходовые средства и процедуры, комедоэкстракция, третиноин, ретиноевая кислота, адапален, салициловая кислота, резорцин); снижение продукции кожного сала (ретиноиды системно и наружно, гормональные препараты — антиандрогены, эстрогены и др.) [6];
• предотвращение вскрытия комедонов, пустул и развития воспалительной реакции (антибиотики для системного и местного применения) [6];
• комплексное лечение (антибиотики системного и ретиноиды наружного применения или последовательное использование глюкокортикоидов, ретиноидов при акне тяжелой степени тяжести) [7].
• предотвращение возникновения рубцов (раннее начало комплексной терапии, ретиноиды, исключение возможности механического травмирования акне-элементов) [6];
• коррекция внешнего вида рубцов проводится только после достижения стойкой клинической ремиссии (пилинг, шлифовка, введение имплантатов, кортикостероидов; лазеротерапия и др.) [6].

При акне легкой и средней степени тяжести, при которых наблюдается наличие невоспалительных комедональных форм и поверхностных воспалительных папулопустулезных элементов, требуется только наружная терапия [7].

У пациентов с тяжелой степенью акне показано лечение комбинированными оральными контрацептивами с антиандрогенным эффектом в сочетании с топическими противоугревыми препаратами, системными антибиотиками [7].

К системной терапии относят препараты, уменьшающие секрецию кожного сала: эстрогены, андрогены, которые назначают женщинам при неэффективности антибиотикотерапии [7]. Системные кортикостероиды применяются при надпочечниковой гиперандрогении. Лечение длится 6–8 месяцев. Возможно также применение воздействия высокоинтенсивного голубого света на вульгарные угри и прием препаратов цинка [8].

Антибактериальная терапия по-прежнему актуальна при выраженном воспалительном процессе. Р. acne высокочувствительны к антибиотикам, однако не все антибактериальные препараты проникают в фолликулы сальных желез. Наиболее эффективными для лечения акне являются препараты тетрациклинового ряда [6].

При выраженных воспалительных нагноительных процессах с кистозными формами требуется назначать комбинированное лечение. Наружная терапия акне должна быть длительной и проводиться в течение нескольких курсов обновления эпидермиса, что обусловлено генетическим характером заболевания [6].

Одним из эффективных методов терапии акне, а также постакне является проведение процедур микродермабразии в сочетании с безыгольной мезотерапией в комплексе с лечебными косметологическими препаратами, направленными на коррекцию различных проявлений акне [6]. Процедура выполняется в два этапа. Первый этап состоит из двух частей. Сначала в течение 5–7 минут проводится вакуумная стимуляция по массажным линиям, что способствует лучшему насыщению клеток кислородом, а также стимулирует регенерацию клеток. Далее в течение 20–25 минут проводится микродермабразия (испускание тонкого пучка микрокристаллов оксида алюминия на поверхность кожи). С помощью микродермабразии удаляются омертвевшие клетки кожи, сглаживаются дефекты, кожа становится более подготовленной к проникновению лекарственных препаратов [6].

На втором этапе на кожу наносятся лечебные косметологические средства в зависимости от выраженности салоотделения, а также наличия комедонов, папул, пустул, гиперпигментных пятен. Струя кислорода переносит активные ингредиенты препаратов через межклеточное пространство эпидермиса к базальному слою, в результате чего в зоне введения формируется депо активных компонентов [6]. Так как базальный слой находится в прямом контакте с дермой, данный режим обеспечивает наиболее полный и пролонгированный эффект лекарственных средств [6]. Сочетание системы кислородной терапии и системы микродермабразии позволяет проводить кислородную микродермабразию. Кислород в потоке кристаллов обеспечивает щадящий пилинг, дает выраженный антибактериальный, противовоспалительный, регенерирующий и метаболический эффекты [6].

Режим вакуумной стимуляции нежелателен при гиперпигментации, в этом случае следует прибегать к микродерм­абразии. Процедуру нужно начинать с очищения, желательно из лечебных средств, которые будут использоваться при данной проблеме. К основным противопоказаниям процедуры относятся: наличие герпетической инфекции, розацеа, тяжелые формы акне, сахарный диабет, гемофилия, онкологические заболевания, новообразования в области лица, ВИЧ-инфекция, прием лекарственных средств, влияющих на фоточувствительность [6].

Комбинированная терапия пациентов с акне различной степени тяжести

Для лечения больных акне легкой степени тяжести препаратами выбора являются топические ретиноиды, которые обладают себостатическим и противовоспалительным свойствами. Выраженная комедонолитическая активность и антикомедогенный эффект обусловлены способностью регулировать процессы кератинизации и десквамации эпителия за счет воздействия на фолликулярный гиперкератоз. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных с участием 292 пациентов сопоставимого возраста и степени тяжести заболевания, была проведена сравнительная оценка терапевтической эффективности третиноина в концентрациях 0,02% и 0,05% с плацебо; продемонстрировано статистически достоверное уменьшение количества комедонов и папул на 4–8 неделе лечения по сравнению с плацебо. Несколько крупных различных исследований показали, что гели адапалена (0,1%) и третиноина в различных концентрациях (0,025–0,1%) сопоставимы по клинической эффективности. Уменьшение количества высыпаний на 50% и более наблюдается через 4–12 недели от начала терапии. Адапален вызывал меньшее количество побочных эффектов в виде эритемы, сухости, шелушения кожи, чем третиноин [7].

Азелаиновая кислота является альтернативой топическим ретиноидам. Ингибируя синтез клеточных белков, она нормализует процесс кератинизации в стенке волосяного фолликула, уменьшает фолликулярный гиперкератоз, оказывает противомикробное и противовоспалительное действие. При длительном использовании азелаиновой кислоты не формируется резистентность микроорганизмов. В слепом контролируемом исследовании был продемонстрирован сопоставимый клинический эффект крема азелаиновой кислоты (20%) с кремом третиноина (0,05%) у пациентов с акне легкой степени. Но у пациентов с папулезной формой акне эффект оказался выше от применения крема азелаиновой кислоты по сравнению с лечением кремом третиноина. Это связано с тем, что крем третиноина вызывал эритему значительно чаще, чем крем с азелаиновой кислотой [7].

В настоящее время современными клиническими исследованиями доказано, что комбинация пероральных антибиотиков и топических средств, содержащих ретиноиды или бензоил пероксид, повышает эффективность терапии, способствуя уменьшению числа резистентных штаммов P. аcnes [7].

Во избежание появления устойчивых штаммов микроорганизмов следует избегать ротации антибактериальных средств. При комбинации системных и топических антибиотиков должны применяться препараты одной группы. Такое сочетанное применение обеспечивает высокую эффективность и позволяет сократить продолжительность курса терапии. При разрешении высыпаний или значительном улучшении течения акне переходят к использованию топических ретиноидов и/или бензоил пероксида [7].

Для лечения больных среднетяжелыми и тяжелыми формами акне используется изотретиноин — препарат, который при системном применении вызывает длительные ремиссии или выздоровление у большинства пациентов. Данное лекарственное средство влияет на процессы дифференцировки и кератинизации клеток, оказывает выраженное себостатическое и противовоспалительное действие. Лечение изотретиноином предусматривает биохимический анализ крови, который дает оценку функции печени, липидного профиля. Перед применением препарата требуется проведение теста на наличие беременности и назначение эффективных контрацептивных средств на весь период лечения и в течение 1 мес после его прекращения [7, 10, 11]. Лечение женщин начинают с 3–5 дня последнего менструального цикла при отрицательном результате теста на беременность. Системная терапия изотретионином проводится только под контролем дерматовенеролога. Эффективность изотретиноина и возникновение побочных эффектов зависят от дозы данного препарата, нужно также учитывать индивидуальные особенности пациента [7].

Использование антиандрогенных препаратов является патогенетической терапией среднетяжелых и тяжелых форм акне у женщин при наличии гиперандрогении. Предпочтение отдается монофазным комбинированным оральным контрацептивам с содержанием этинил­эстрадиола от 0,03 до 0,05 мг и гестагена с минимальной андрогенной активностью — медроксипрогестерона ацетата. Механизм противоугревого воздействия складывается из следующих основных компонентов: подавление выработки гонадотропинов гипофизом и, таким образом, ингибирование синтеза андрогенов яичниками или надпочечниками; повышение синтеза в печени полового стероидсвязывающего глобулина и соответственно снижение индекса свободных андрогенов; снижение активности фермента 5α-редуктазы, способствующего подавлению превращения тестостерона в его активные метаболиты в тканях-мишенях [7].

Такие гестагены, как ципротерона ацетат и входящий в состав одного из последних контрацептивов спиронолактон, обладают также способностью блокировать рецепторы к андрогенам. Ципротерона ацетат блокирует образование андроген-рецепторных комплексов, что в свою очередь приводит к снижению синтеза тестостерона, а также активности 5α-редуктазы [7]. Спиронолактон ингибирует фермент цитохром Р450, который необходим для синтеза андрогенов в стероидпродуцирующих клетках яичников и надпочечников, а также ослабляет андрогенный эффект дегидротестостерона, занимая специфические места его связывания в тканях-мишенях [7].

Таким образом, при лечении пациентов с акне следует учитывать клиническую картину акне, течение данного заболевания, эффективность ранее проведенного лечения. В процессе лечения возможны воздействие на один или несколько патогенетических звеньев акне и также последовательный переход от одного к другим патогенетически обоснованным лекарственным средствам. Для повышения эффективности лечении пациентов с акне необходима внимательная и терпеливая работа врача с пациентом.

Литература

1. Кубанова А. А. Акне. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 28 с.
2. Кубанова А. А., Кубанов А. А., Рахматулина М. Р., Малова И. О., Соколовский Е. В., Аполихина И. А., Мелкумян А. Г. Федеральные клинические рекомендации по дерматовенерологии. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. М.: Деловой экспресс, 2016. 768 с.
3. Иванов О. Л., Молочков В. А., Бутов Ю. С., Кряжева С. С. Кожные и венерические болезни. М.: Шико, 2010. С. 560.
4. Мурашкин Н. Н., Иванов А. М., Заславский Д. В. Вопросы эффективности и безопасности применения системных ретиноидов в терапии акне у подростков // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 5. С. 112–116.
5. Аверина В. И., Саламова И. Современный подход к терапии возрастного акне у женщин // Медицинский совет. 2014. № 7. С. 62–67.
6. Горячкина М. В. Комбинированная терапия акне у женщин: поиск оптимальных решений // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 2. С. 90–95.
7. Бутарева М. М., Знаменская Л. Ф., Каппушева И. А., Спиридонова Е. В., Егорова Ю. Ю. Принципы комбинированной терапии акне // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 6. С. 13–17.
8. Сазыкина Л. Н. Препараты цинка в комплексной терапии акне // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2015. № 1. С. 72–78.
9. Рюмин Д. В., Шашлова Т. А., Савельева Е. М. Современные возможности лечения акне // Клиническая дерматология и венерология. 2013. № 4. С. 68–72.
10. Юсупoвa Л. A., Гараева З. Ш., Юнусова Е. И., Мавлютова Г. И. Акне: патогенез, клиника, лечение. Казань: НБ КГМА, 2016. 47 с.
11. Юсупoвa Л. A., Юнусова Е. И., Гараева З. Ш., Мавлютова Г. И. Особенности патогенеза и терапии больных акне // Лечащий Врач. 2017. № 7. С. 71–75.

---

З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова¹, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Д. Э. Луканина

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, Казань

¹ Контактная информация: yuluizadoc@hotmail.com

DOI: 10.26295/OS.2019.59.66.015

Акне: клиническое течение и особенности терапии/ З. Ш. Гараева, Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, Г. И. Мавлютова, Д. Э. Луканина
Для цитирования:  Лечащий врач № 7/2019; Номера страниц в выпуске: 72-75
Теги: кожа, сальные железы, гипертрофия, воспаление

Акне относится к хроническим воспалительным дерматозам и характеризуется образованием открытых или закрытых комедонов, а также воспалительных элементов в виде папул, пустул, узлов. Акне является одним из самых распространенных кожных заболеваний и может возникать как в подростковом возрасте, так и у пациентов до 50 лет и старше, однако пик приходится, как правило, на возраст 13—17 лет [1]. У мужчин проявления акне возникают немного позднее и протекают тяжелее, при этом женщины страдают данным заболеванием более длительное время. По данным многочисленных исследований [2, 3], большая часть пациентов имеют легкую степень тяжести акне с локализацией процесса на лице, что подразумевает назначение лишь топической терапии. Вместе с тем одним из основных аспектов при назначении терапии является психо-эмоциональный, поскольку у больных акне высок риск развития депрессии, тревожности и даже суицидальных идей или попыток. Доказано, что клинические проявления акне оказывают значительное отрицательное влияние на качество жизни (КЖ) больного, влияют на самооценку и психосоциальное благополучие. Зачастую нет корреляции между тяжестью заболевания и К.Ж. Так, даже при легкой степени акне и наличии только ретенционных высыпаний пациенты могут испытывать большие проблемы в личной и социальной сфере [4].

Общепризнано, что в основе патогенеза акне лежат четыре фактора: гипертрофия сальных желез, фолликулярный гиперкератоз, гиперколонизация Propionibacterium acnes (возможно определенного фенотипа) и воспаление [2, 5]. Как правило, фоном для развития акне является себорея, связанная с гиперпродукцией кожного сала и изменением его состава. Триггерным фактором в возникновении акне чаще становится повышенная чувствительность рецепторов клеток сальных желез к производным тестостерона (так называемый относительный гипер-андрогенизм), реже встречается гиперандрогенизм в виде абсолютного увеличения уровня андрогенов яичникового или надпочечникового происхождения [5]. Конвертация андрогенов в активные производные происходит в себоцитах под действием 5-альфа-редуктазы и 17-бета-дегидроксистероиддегидрогеназы, и приводит к клеточной гиперпролиферации себоцитов и гиперсекреции/гиперплазии сальных желез (продукция кожного сала увеличивается в 1,3—1,9 раза). В увеличенном объеме кожного сала отмечается снижение концентрации незаменимой α-линоленовой кислоты, которая отвечает за дифференцировку кератиноцитов протока сально-волосяного фолликула и увеличение экспрессии фермента трансглутаминазы, вследствие чего нарушается пролиферация и десквамациея эпителия и развивается фолликулярный гиперкератоз с обтурацией протока сально-волосяного фолликула. Повышенная секреция липидов на фоне нарушенного оттока создает благоприятные условия для гиперколонизация P. аcnes, которые продуцируют хемоаттрактивные субстанции, стимулирующие направленную миграцию лимфоцитов и локальную гиперпродукцию провоспалительных цитокинов (преимущественно ИЛ-1α, ИЛ-1β и ИЛ-8; ФНО-α). В дальнейшем в результате микроперфорации фолликулярного барьера формируется воспалительный инфильтрат [1, 2, 5].

В публикациях последних лет появились новые данные о патогенезе акне, которые свидетельствуют о том, что в ряде случаев патологический процесс может начинаться с воспаления. В экспериментах in vitro было показано, что аналогичный процесс гиперкератинизации при формировании комедонов начинается и в сально-волосяном фолликуле при добавлении в культуру ИЛ-1, в тоже время себоциты секретируют повышенное количество ИЛ-6 и ФНО-α при добавлении в культуру дигидротестостерона [6, 7]. Результаты этих исследований свидетельствуют, что воспалительные цитокины могут играть инициирующую роль в возникновении элементов акне.

На сегодняшний день клинические рекомендации по ведению больных акне учитывают два основных момента: степень тяжести патологического процесса, в том числе локализация высыпаний и данные анамнеза с учетом психосоциальной дезадаптации пациента [8]. При этом особое внимание должно быть привлечено к таким составляющим терапии, как КЖ и комплаентность пациентов: улучшение первого является целью, а комплаенс в значительной степени обусловливает эффективность самого лечения. Несмотря на то что при акне отмечается значительное снижение КЖ, больные зачастую не следуют рекомендациям врача. Основными причинами, по которым пациенты не выполняют назначения, являются побочные эффекты лекарственных препаратов с кератолитическим и комедонолитическим эффектом (преимущественно за счет истончения рогового слоя, изменения качественного состава и повышенной проницаемости кожного барьера, что приводит к развитию прогнозируемых побочных эффектов) и недостаточно быстрый, видимый эффект [8]. В отношении побочных эффектов весьма перспективным можно считать разработку дерматокосметических средств, обладающих терапевтическим потенциалом на фоне отсутствия раздражающего действия, столь характерного для лекарственных препаратов. Как можно более раннее назначение адекватного лечения в соответствии с рекомендациями и использование базовой дерматокосметики — залог эффективности терапевтических мероприятий при акне.

Таким образом, использование лечебной косметики, с одной стороны, помогает купировать, а в ряде случаев — предупредить развитие побочных эффектов лекарственных препаратов, с другой стороны, обладая определенной терапевтической активностью в отношении основных патогенетических звеньев акне, позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий. В полной мере это относится к дермокосметическому средству Клинанс Эксперт Авен (Cleanance EXPERT), действие которого направлено на снижение выработки кожного сала, подавление роста P. acnes, что в совокупности с кератолитическим эффектом позволяет воздействовать на три основных звена патогенеза акне. И, что немаловажно, за счет самой основы (нейтральная рН) и термальной воды Avène, входящей в состав, крем не только способствует купированию ретенционных и воспалительных элементов, но и увлажняет, матирует, успокаивает, выравнивает поверхность кожи, мягко отшелушивает.

В клинических условиях была проведена оценка эффективности дермокосметической эмульсии Клинанс Эксперт Авен (Cleanance EXPERT) у пациентов с преимущественно легкой и средней степенью тяжести акне на фоне стандартного медикаментозного лечения.

— возраст от 12 до 25 лет;

— установленный диагноз акне различной степени тяжести;

— наличие не менее 10 ретенционных и 5 воспалительных элементов (за исключением носогубного треугольника);

— готовность пациента следовать инструкциям врача (высокая комплаентность);

— ограничение инсоляции (использование фотозащитных средств с SPF30 и более).

— низкая приверженность пациентов лечению;

— участие в другом исследовании.

В исследование были включены 312 пациентов, среди них 56,1% составили женщины. Средний возраст пациентов — 19,3±2,1 года, 27,7% пациентов были в возрасте до 18 лет. У 17,61% пациентов имелся отягощенный семейный анамнез в отношении тяжелых акне. У 32,79% пациентов отмечались симптомы постакне (гиперпигментация, рубцы). Подробная характеристика клинических данных, включенных в исследование пациентов представлена на рис. 1, 2, 3, 4.

На момент обращения большинство (92%) пациентов уже получали различное лечение: системное (ретиноиды, антибиотики, контрацептивы) и/или наружное (ретиноиды бензоил пероксид, антибиотики, азелоиновая кислота, комбинированные препараты), соответствующее степени тяжести акне, и в зависимости от эффективности на визите D1 проводилась коррекция тактики ведения. Дополнительно было назначено дермокосметическое средство Клинанс Эксперт Авен (рис. 5).

Эмульсия Клинанс Эксперт Авен обладает уникальной SMART-формулой, включающей три инновационных запатентованных ингредиента (лаборатория Avene): монолаурин эффективно регулирует выработку кожного сала; экспрессин — активный компонент с выраженым кератолитическим действием, уменьшает количество комедонов и выраженность воспаления (в концентрации 1% его действие эффективнее 6% гликолевой кислоты); диоленил напрямую избирательно воздействует на P. аcnes (обеспечивая тем самым высокий уровень переносимости) за счет того, что сами бактерии расщепляют молекулу на два активных фрагмента с противовоспалительным и антибактериальным действием, разрушающих P. acnes изнутри. Термальная вода Avène и физиологический pH способствуют купированию раздражения и снижают риск развития нежелательных реакций.

Оценка эффективности терапевтического комплекса, включающего дермокосметическую эмульсию Клинанс Эксперт Авен, проводили методом ранжирования (балльная система) через 8—12 нед от начала лечения (между визитом D1 и D2 — 56—84 дня, в среднем 65,8 дня).

Критериями эффективности были:

— общая оценка эффективности — индекс IGA (от 0 до 4 баллов);

— регресс воспалительных и ретенционных элементов акне (от 0 до 4 баллов);

— оценка сальности кожи (выраженность гиперсебореи) (от 0 до 4 баллов);

— степень выраженности раздражения кожи (от 0 до 4 баллов);

— КЖ пациентов;

— удобство применения дермокосметического средства;

— удовлетворенность пациентов проводимым лечением.

При оценке КЖ пациентов анализировали ответы на следующие вопросы:

— «Вызывали ли у Вас проявления акне чувство раздражения и смущения за последний месяц?»;

— «Считаете ли Вы, что проявления акне отрицательно влияли на Вашу общественную и личную жизнь за последний месяц?»;

— «Избегали ли Вы посещения общественных мест, включая бассейн или спортивный зал, за последний месяц?»;

— «Как Вы можете описать Ваши чувства по поводу внешнего вида Вашей кожи за последний месяц?».

После комплексного лечения (D2) у всех больных отмечался выраженный положительный эффект, при этом клиническая ремиссия и значительное улучшение (полное или практически полное отсутствие элементов акне) были выявлены у 64%, легкая степень тяжести (единичные элементы акне) — у 30%, у 6% процесс соответствовал средней степени тяжести. Индекс IGA в среднем редуцировал: при легкой степени — на 98%, при среднетяжелой степени акне — на 86%.

На визите D2 ретенционные элементы полностью отсутствовали у 49,8% пациентов, у 45,7% отмечались единичные комедоны (преимущественно у пациентов с исходной среднетяжелой формой), у 4,5% пациентов количество ретенционных элементов соответствовало средней степени тяжести (рис. 6). Воспалительные элементы полностью редуцировали у 70,9% пациентов, единичные сохранились у 29,1% (рис. 7).

Выраженная положительная динамика отмечалась и в отношении регулирования выработки кожного сала и купирования раздражения кожи. Так, на визите D2 признаки гиперсебореи полностью отсутствовали у 63,5% пациентов, незначительное повышение салообразования отмечалось у 36,5%, при этом уменьшение по отношению к исходному (D1—D2) наблюдалось у всех пациентов (рис. 8).

Купирование или значительное уменьшение признаков раздражения кожи отмечалось у 100% пациентов, при этом они полностью отсутствовали у 88,3% (рис. 9).

Общая оценка пациентами удовлетворенности комплексным лечением (D2) показала, что полное исчезновение элементов акне или значительное улучшение отметили подавляющее большинство (91%) больных (рис. 10), при этом 100% пациентов (D2) положительно оценили переносимость комплексного лечения и не отметили побочных эффектов от применения эмульсии Клинанс Эксперт Авен (рис. 11).

Побочные эффекты (эритема, чувство жжения, ксероз) на визите D2 отмечались лишь у 1% пациентов преимущественно на фоне приема системных ретиноидов, однако и они были выражены в незначительной степени. Результаты анкетирования больных по вопросу «Улучшил ли Вам данный препарат переносимость и эффективность общего лечения?» показали 92% положительных ответа больных.

В заключение следует отметить, что все пациенты после комплексного лечения (D2) отмечали повышение К.Ж. Так, 93,4% указали на отсутствие чувства раздражения и смущения, вызванных акне, 87,6% — на отсутствие отрицательного влияния на общественную и личную жизнь, у 80,1% пациентов состояние кожи не влияло на посещение бассейна (спортивного зала), 69,8% пациентов не испытывали каких-либо отрицательных эмоций по поводу состояния кожи, а у 28,2% озабоченность возникала лишь время от времени.

1. Эмульсия Клинанс Эксперт Авен обладает антикомедогенным, себостатическим и противовоспалительным эффектами, что обусловливает высокую эффективность в отношении всех клинических симптомов акне.

2. Включение в терапевтический комплекс эмульсии Клинанс Эксперт Авен повышает эффективность и переносимость стандартной медикаментозной терапии вне зависимости от степени тяжести и локализации акне.

3. Применение эмульсии Клинанс Эксперт Авен как в виде монотерапии, так и в комплексе с медикаментозным лечением (топическим, системным) в значительной степени повышает КЖ пациентов.

4. Использование эмульсии Клинанс Эксперт Авен не вызывает каких-либо побочных эффектов, хорошо переносится, что положительно сказывается на комплаенсе пациентов, в том числе к стандартной медикаментозной терапии.

5. При легкой степени акне (ретенционные элементы и единичные воспалительные) эмульсия Клинанс Эксперт Авен может быть рекомендована в качестве монотерапии.

6. При средней степени тяжести эмульсия Клинанс Эксперт Авен может быть рекомендована для включения в стандартный медикаментозный терапевтический комплекс.

Конфликт интересов отсутствует.