Национальное руководство бронхит

Бронхит у детей

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ:
Бронхит, не уточненный как острый или хронический (J40), Острый бронхит (J20), Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит (J41), Хронический бронхит неуточненный (J42)

Разделы медицины:
Педиатрия, Пульмонология детская

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации 

• Союз педиатров России
• Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
• Российское респираторное общество

 

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Клинические рекомендации Бронхит

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:J20, J40, J41, J42

Год утверждения (частота пересмотра):2021

Возрастная категория:Дети

Год окончания действия:2023 ID:381

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Бронхит — это воспаление слизистой оболочки бронхов.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Острый бронхит (J20)
J20.0 — Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
J20.1 — Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева- Пфейффера)
J20.2 — Острый бронхит, вызванный стрептококком
J20.3 — Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
J20.4 — Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа
J20.5 — Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
J20.6 — Острый бронхит, вызванный риновирусом
J20.7 — Острый бронхит, вызванный эховирусом
J20.8 — Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами
J20.9 — Острый бронхит неуточненный
J40 — Бронхит, не уточненный как острый или хронический
J41 — Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J42 — Хронический бронхит неуточненный

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 500 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Выделают несколько форм бронхита (табл. 1).

Таблица 1. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (раздел «Бронхит») [16]:

Хронический бронхит – диагноз исключения и может быть выставлен ребенку коллегиально врачебной комиссией при отсутствии каких-либо заболеваний, сопровождающихся длительным продуктивным кашлем или иными респираторными симптомами, физикальными признаками, свидетельствующими о поражении бронхов, а именно при исключении: бронхиальной астмы, муковисцидоза, первичной цилиарной дискинезии, пороков развития бронхолегочной системы, аномалий крупных сосудов со сдавлением пищевода и дыхательных путей, иммунодефицитных состояний, аспирационного синдрома, туберкулеза и аспергиллеза легких. Диагноз хронического бронхита может быть пересмотрен в процессе наблюдения за пациентом в пользу другой нозологии.

Затяжной бактериальный бронхит у детей в настоящее время в классификацию бронхолегочных заболеваний у детей не включен. Для затяжного бактериального бронхита характерны влажный кашель продолжительностью не менее 4 недель и аускультативные признаки бронхита в отсутствии признаков хронической патологии легких и бронхов с разрешением кашля после 2 недель терапии антибактериальным препаратом, активным в отношении H. influenzae (основной патоген), S. pneumoniae, M. catarrhalis в соответствии с локальной чувствительностью [4, 5, 17, 18, 19, 20]. Понятие затяжного бактериального бронхита близко к понятиям рецидивирующего и хронического бронхита по классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [21].

Этиология и патогенез

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Причиной острого бронхита (ОБ) у детей в 90% случаев являются респираторные вирусы, прежде всего вирусы парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальный (РС) вирус, риновирус, аденовирус, метапневмовирус [1]. До 10% случаев ОБ в детском возрасте, особенно у школьников и подростков, вызывается такими бактериальными патогенами, как Мycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Bordetella pertussis [1, 2, 3].

Другие бактериальные возбудители, такие как Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, нетипируемые штаммы Haemophylus influenzae, крайне редко являются причиной ОБ или осложняют ОБ у детей без фоновой патологии. Указанные патогены в редких случаях могут быть причиной затяжного бактериального бронхита (также используется термин «хронический влажный кашель»), связанного с формированием микробных биопленок на поврежденной слизистой оболочке дыхательных путей [2, 4, 5]. Затяжной бактериальный бронхит чаще возникает у детей с маляцией трахеи и крупных бронхов и при отсутствии лечения может приводить к развитию бронхоэктазов.

Бактериальная природа бронхита более характерна для детей с муковисцидозом (кистозным фиброзом), пороками развития бронхолегочной системы, иммунодефицитными состояниями, курящих или подверженных пассивному курению [1, 6] .

Особую группу составляют аспирационные бронхиты, связанные с хронической аспирацией пищи у детей грудного и раннего возраста (см. соответствующие КР). Этиопатогенез такого бронхита обусловлен агрессивным физико-химическим действием аспирата, а также грамположительной флорой ротоглотки и грамотрицательной кишечной флорой [2].

Эпидемиология

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Заболеваемость ОБ в России составляет в среднем 75-250 на 1000 детей в год.

Острый вирусный бронхит встречается преимущественно в раннем и дошкольном, реже школьном, возрасте. Бронхит, вызванный М. pneumoniae, возникает чаще у детей в возрасте > 5 лет, в том числе у подростков, C. pneumoniae также чаще отмечается у подростков, но в целом данный патоген встречается относительно редко и малоизучен [1, 77].

Бронхиты на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ), в т.ч. повторные (рецидивирующие), наблюдаются особенно часто у детей младше шести лет в зонах промышленного и бытового (пассивное курение, печи, плиты) загрязнения воздуха, что может быть обусловлено развитием бронхиальной гиперреактивности (БГР) [3, 66, 88].

Распространенность хронического бронхита у детей сложна для исследования, так как первичный хронический бронхит встречается крайне редко, а другие заболевания, одним из клинических признаков которых может быть хронический бронхит, учитываются в соответствии с конкретными нозологиями [9] .

Данные о распространенности затяжного бактериального бронхита у детей ограничены. Крупных эпидемиологических исследований к настоящему времени не проведено. Согласно исследованию, проведенном в Италии в 2015 г., среди 563 детей с хроническим влажным кашлем, затяжной бактериальный бронхит выявлялся в 11,9% случаев [10]. В Австралии при обследовании 191 ребенка с хроническим влажным кашлем из числа коренных жителей затяжной бактериальный бронхит диагностирован у 10% [11]. По другим данным распространенность затяжного бактериального бронхита у детей с хроническим влажным кашлем может достигать 40-44% [12, 13, 14].

Затяжной бактериальный бронхит может встречаться в любой возрастной категории, включая подростков и взрослых, однако чаще всего отмечается у детей до 6 лет [12, 15], по данным отдельных публикаций несколько чаще страдают мальчики [12] .

Клиническая картина

Cимптомы, течение

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
ОБ вирусной этиологии обычно начинается с неспецифических симптомов ОРИ. Температура тела чаще субфебрильная, редко фебрильная, появляются кашель (со 2-3 дня заболевания), ринит. Кашель сначала имеет непродуктивный, а затем продуктивный характер, у младших детей иногда может сопровождаться рвотой. Одышка, свистящее дыхание обычно отсутствуют, признаков интоксикации (вялость, снижение аппетита) не наблюдается. Аускультативно в легких симметрично с обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и/или влажные хрипы, которые обычно уменьшаются после откашливания. Заболевание длится, как правило, не более 5-7 дней и заканчивается самопроизвольным выздоровлением [3, 7, 22].

Острый вирусный бронхит может сопровождаться синдромом бронхиальной обструкции, особенно у детей раннего возраста, в случае РС-вирусной инфекции, а также у детей с атопией и вероятным дебютом бронхиальной астмы. В этих случаях отмечаются экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, удлиненный выдох и сухие свистящие хрипы (в том числе дистанционные), насыщение крови кислородом (сатурация) может быть снижено. При нарастании одышки, появлении рассеянных влажных мелкопузырчатых хрипов или крепитации у ребенка грудного возраста следует предполагать острый бронхиолит (см. соответствующие КР). РС-вирусный бронхит и бронхиолит у детей грудного возраста могут продолжаться 2-3 недели [2, 3, 23].

В случае бронхита, вызванного M. pneumoniae, возможны стойкое повышение температуры до 38-39 ºС в течение 5-7 дней, головная боль, гиперемия конъюнктив, фарингит (обычно болеют школьники). Признаков интоксикации, как правило, не отмечается. Кашель появляется с первых дней болезни, выраженный, малопродуктивный, иногда может сопровождаться парастернальной болью в результате сильных кашлевых толчков. Может наблюдаться синдром бронхообструкции. Аускультативно в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, нередко асимметричные. Без лечения кашель может сохраняться в течение нескольких недель [2, 23]. Возможны соответствующие эпидемиологические данные (случаи ОБ, пневмонии в детском коллективе, внутрисемейные случаи).

Бронхит, вызванный C. pneumoniae, встречается, как правило, у подростков, может сопровождаться фарингитом, синуситом и бронхообструктивным синдромом. Лихорадка не характерна [3, 24, 25].

Хронический бронхит характеризуется продуктивным кашлем, разнокалиберными влажными хрипами в легких при наличии не менее 2-3 обострений заболевания в год на протяжении 2 и более лет подряд. Данное определение хронического бронхита ВОЗ имеет эпидемиологическое значение и может применяться только у взрослых. В свою очередь продуктивный кашель и разнокалиберные влажные хрипы в легких не являются специфичными и могут наблюдаться у детей с различными хроническими бронхолегочными и прочими заболеваниями (см. п. 1.6 «Классификация»).

При затяжном бактериальном бронхите

отмечаются продуктивный кашель в течение 4 недель и более и влажные хрипы в легких. Самочувствие, как правило, не нарушается, других жалоб, указывающих на хроническую бронхолегочную патологию, нет [4, 17, 18]. Для затяжного бактериального бронхита характерен влажный кашель длительностью более 4 недель при отсутствии симптомов или признаков других заболеваний (таких как боль в груди, указания в анамнезе на аспирацию инородного тела, одышка, в том числе при физической нагрузке, кровохарканье, дисфагия, поперхивания во время приема пищи или питья, отрыжки, признаки кардиологической патологии, признаки поражения нервной системы, рецидивирующие сочетанные воспалительные процессы в околоносовых пазухах и легких, иммунодефицит, риск туберкулезной инфекции). При физикальном обследовании у пациентов с затяжным бактериальным бронхитом отсутствуют признаки дыхательной недостаточности, хронической гипоксии, деформации грудной клетки. Также отсутствуют выраженные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (за исключением небольших перибронхиальных изменений) и нарушения функции внешнего дыхания (по данным спирометрии (Приложение 1). У детей с затяжным бактериальным бронхитом чаще обнаруживаются признаки трахеомаляции или бронхомаляции крупных бронхов при бронхоскопическом исследовании (53-74%) [18, 20, 26]. Обсуждается возможная роль в формировании затяжного бактериального бронхита частых рекуррентных инфекций дыхательных путей за счет вероятного повреждающего эффекта с последующим присоединением бактериальной инфекции [4, 17, 18, 20], а также возможные иммунные механизмы [20, 27]. Кашель при таком варианте бронхита разрешается после пероральной антибактериальной терапии препаратами, активными в отношении H. influenzae (основной патоген), S. pneumoniae, M. catarrhalis. Пациенты с затяжным бактериальным бронхитом находятся в группе риска по развитию бронхоэктазов [5, 7, 17, 18].

Диагностика

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика острого бронхита
Диагноз ОБ обычно клинический и основывается на данных анамнеза и совокупности симптомов, включающих кашель, рассеянные симметричные влажные и/или сухие хрипы при аускультации легких при субфебрильной (реже – фебрильной) лихорадке, отсутствии выраженной интоксикации. Клинические признаки бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, свистящие хрипы, «свистящее» дыхание) в большинстве случаев отсутствуют.

Диагностика хронического бронхита
Диагноз хронического бронхита – диагноз исключения и ребенку может быть выставлен только при отсутствии бронхиальной астмы, муковисцидоза, первичной цилиарной дискинезии, пороков развития бронхолегочной системы, аномалий крупных сосудов со сдавлением пищевода и дыхательных путей, иммунодефицитных состояний, аспирационного синдрома, туберкулеза и аспергиллеза легких.

Затяжной бактериальный бронхит
Критериями диагностики согласно консенсусу Европейского респираторного общества (с комментариями) являются:

• Хронический влажный кашель (˃4 недель);
• Отсутствие признаков других возможных причин влажного кашля и признаков, указывающих на вероятную этиологию кашля (признаки, указывающие на вероятную этиологию кашля перечислены в Приложении А3.1);
• Разрешение кашля после, максимум,14 дней* пероральной АБТ, направленной на H. influenzae.

Комментарий:
*- адекватная длительность антибактериальной терапии в настоящее время не определена. Учитывая, что эрадикация H. Influenzae наступает даже в более ранние сроки, не следует проводить длительные курсы лечения

2.1 Жалобы и анамнез
Ребенку с клиническими проявлениями бронхита необходимо провести сбор анамнеза и жалоб (подробно см. «Раздел 1.6. Клиническая картина») [2, 4].

Следующие жалобы и анамнестические данные требуют исключить альтернативные диагнозы: указания в анамнезе на аспирацию инородного тела, кровохарканье, дисфагия, поперхивания во время приема пищи или питья, рецидивирующие воспалительные процессы в околоносовых пазухах и легких, повторные эпизоды бронхита, признаки иммунодефицита, контакт с болеющими туберкулезной инфекцией, тяжелая респираторная патология в раннем неонатальном периоде.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется провести стандартный общий осмотр ребенка с целью установления диагноза и оценки тяжести состояния, при этом необходимо:
• оценить наличие признаков интоксикации (вялость, отказ от еды и, особенно, от питья)
• оценить характер кашля
• провести визуальное исследование верхних дыхательных путей
• оценить признаки дыхательной недостаточности (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании)
• измерить частоту дыхательных движений (ЧДД), частоту сердечных сокращений (ЧСС)
• провести перкуторное исследование легких
• провести аускультацию легких, обращая внимание на симметричность аускультативных изменений [2, 3, 10].

(УУР — C; УДД — 5)
Комментарий:
У детей первых месяцев жизни с признаками вирусного бронхита (и бронхиолита) должна насторожить лихорадка более 38,5⁰С (особенно её появление после 2-3 дня заболевания), «токсичный» внешний вид, отказ от еды и особенно от питья, что может говорить о вторичной бактериальной инфекции. Появление втяжений уступчивых мест грудной клетки, цианоза, «кряхтящего» дыхания говорят о нарастании дыхательной недостаточности. Возможны эпизоды апноэ.

Микоплазменную этиологию бронхита следует подозревать у детей старше 5 лет с клиническими признаками бронхита и асимметричной аускультативной картиной в легких.

В случае высокой лихорадки, вялости, снижения аппетита, снижения сатурации, аускультативно ослабления дыхания с одной стороны, бронхиальном дыхании, фокальных мелкопузырчатых хрипах и (или) крепитации необходимо исключить/подтвердить пневмонию.

Следующие данные осмотра требуют исключить альтернативные диагнозы: признаки хронической гипоксии (деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных пальцев» и ногтевых пластинок по типу «часовых стекол»), деформация грудной клетки, отставание в физическом развитии.

2.3 Лабораторные диагностические исследования2.3.1 Лабораторные диагностические исследования при ОБ
 

• Не рекомендуется рутинно проводить общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови у детей с типичной клинической картиной острого вирусного бронхита без лихорадки на амбулаторном этапе, так как в большинстве случаев результаты не влияют на выбор лечения. [324, ].

(УУР — C; УДД — 5)
Комментарий:
В стационаре необходимо проведение данных исследований.

Лихорадка более 39°С с признаками интоксикации, дыхательная недостаточность, подозрение на бактериальную инфекцию – показания для незамедлительного исследования общего (клинического) анализа крови развернутого и исследования уровня СРБ в сыворотке крови (как правило, в условиях стационара/дневного стационара).

При остром (вирусном) бронхите изменения в общем (клиническом) анализе крови (общем (клиническом) анализе крови развернутом), как правило, незначительны. Диагностическое значение для бактериальной инфекции имеет лейкоцитоз более 15×109/ л, уровень СРБ более 30 мг/л.

• Не рекомендуется детям с ОБ рутинное проведение этиологической диагностики в амбулаторной практике [28].

(УУР — C; УДД — 5)
Комментарий:
Учитывая благоприятное течение ОБ у детей в большинстве случаев необходимости в этиологической диагностике нет. В то же время экспресс-тесты на вирусные инфекции (например, Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева, носоглоточного аспирата или назального смыва на аденовирус, Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа А, Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа В, Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, аспирата или смыва на респираторно-синцитиальный вирус и прочие вирусы) позволяют уменьшить частоту неоправданного назначения АБТ, прогнозировать течение заболевания, улучшают эффективность противоэпидемических мер, повышают уровень доверия родителей пациента к врачу. В случае гриппа и ранних сроков болезни экспресс-тест также позволяет назначить этиотропную терапию.

• При подозрении на коклюш рекомендуются диагностика методом ПЦР (Определение ДНК возбудителей коклюша (Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, Определение ДНК возбудителей коклюша (Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, Определение ДНК возбудителей коклюша (Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica) в мокроте (индуцированной мокроте, фаринго-трахеальных аспиратах) методом ПЦР) до 2 недель с момента дебюта заболевания и/или серологическое исследование (Определение антител к возбудителю коклюша (Bordetella pertussis) в крови) начиная со 2 недели с момента начала кашля [29,30,31].

(УУР — C; УДД — 5)
Комментарий:
При коклюше выявить возбудителя методом ПЦР в назофарингеальных мазках возможно в течение первых 2 недель с момента дебюта заболевания. Серологическое исследование позволяет выявить IgM-антитела к B. pertussis в крови через 2-8 недель после появления кашля, однако чувствительность этого теста невысока. «Золотой стандарт» диагностики — определение антител класса IgG к B. pertussis в сроки со 2 недели от начала кашля: у непривитых – исследование проводится однократно, у привитых в динамике с интервалом взятия образцов в среднем — 2-4 недели. Значимым считается2— 4-кратное нарастание титра IgG в сыворотке крови . В качестве альтернативы в случае невозможности проведения исследования парных сывороток возможно определение уровня IgA к B. pertussis [30,31, 32,33,34,35]. См. КР «Коклюш»
 

• Не рекомендуется рутинно проводить исследование антител IgG, IgM, IgA к M. pneumoniae (Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови) и ПЦР-диагностику M. pneumoniae (Определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в мокроте (индуцированной мокроте, фаринго-трахеальных аспиратах) методом ПЦР, Определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР) при ОБ, так как в большинстве случаев результаты не влияют на выбор терапии [1, 4, 23, 25].

(УУР — C; УДД — 5)
Комментарий:
«Золотой стандарт» диагностики инфекции M. pneumoniae — 4-кратное и более нарастание титра антител в сыворотке крови, взятой в острую фазу болезни и через 3- 4 недели. У детей старше 1 года информативно исследование IgM, хотя отсутствие IgM- ответа не исключает острую инфекцию. Антитела класса IgG — признак перенесенной инфекции, антитела класса IgA появляются на ранних стадиях и могут указывать на недавнюю инфекцию, однако крайне неспецифичны [3, 24].

Диагностика микоплазменной инфекции возможна при подозрении на данную инфекцию. При наличии соответствующей эпидемиологической обстановки и типичной картины болезни исследование не обязательно.

• Проведение ПЦР-тестов (молекулярно-биологического исследования) и исследование антител IgG, IgM, IgA к C. pneumoniae (Определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови) не рекомендуется рутинно проводить при бронхите ввиду неспецифичности клинической картины хламидийного бронхита и крайне низкой информативности этих тестов. [1, 23, 25].

(УУР — C; УДД — 5).
Комментарий:
При наличии характерных клинических признаков C. pneumoniae возможно рассмотреть проведение ПЦР-диагностики в сочетании с серологическими методами. Следует учесть, что антигены C. pneumoniae могут обнаруживаться и без респираторной симптоматики, а антитела могут сохраняться длительное время после перенесенной инфекции [36, 37].

В соответствии с Приказом Минздрава России 13 октября 2017 г № 804н от «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» существует следующие услуги для диагностики респираторной инфекции, вызванной C. pneumoniae: Молекулярно- биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на Chlamydophila pneumoniae, Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на Chlamydophila pneumoniae, Молекулярно-биологическое исследование мокроты (индуцированной мокроты, фаринго-трахеальных аспиратов) на Chlamydophila pneumoniae, Определение ДНК Chlamydophila pneumoniae в мокроте (индуцированной мокроте, фаринго-трахеальных аспиратах) методом ПЦР, Определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Chlamydia pneumoniae) в крови Определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови.

2.3.2 Лабораторные диагностические исследования при хроническом бронхите

• Рекомендуется проведение лабораторных исследований в соответствии с заболеванием, одим из проявлений которого является хронический бронхит [9, 15].

(УУР-С; УДД -5)
Комментарий: например, могут потребоваться исследование уровня иммуноглобулинов, потовый тест, трахеобронхоскопия, генетическая диагностика и др.

2.3.3 Лабо

раторные диагностические исследования при затяжном бактериальном бронхите

• Не рекомендовано рутинное назначение анализа крови общего (развернутого) при первом эпизоде затяжного бактериального бронхита, исследование обязательно проводить при повторных эпизодах с целью оценки воспалительной реакции в комплексе дифференциально-диагностических мероприятий [4,38] .

(УУР — C; УДД — 5).
Комментарий: в связи с тем, что при повторных эпизодах затяжного бактериального бронхита следует заподозрить хроническую бронхолегочную патологию, в зависимости от клинической ситуации могут потребоваться и другие лабораторные методы исследования, например, определение уровня иммуноглобулинов (Исследование уровня иммуноглобулинов в крови; Исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови, Исследование уровня иммуноглобулина А в крови, Исследование уровня иммуноглобулина М в крови, Исследование уровня иммуноглобулина G в крови ), потовый тест (потовая проба), и т.д. в соответствии с клиническими рекомендациями по конкретным нозологиям.
 

• Не рекомендовано рутинное назначение при первом эпизоде затяжного бактериального бронхита микробиологического исследования мокроты (индуцированной мокроты или трахеального аспирата), и/или жидкости бронхоальвеолярного лаважа для идентификации патогена/-ов и определения чувствительности выделенной микрофлоры [4].

(УУР-С; УДД – 5)
Комментарии: В соответствии с Приказом Минздрава России 13 октября 2017 г № 804н от «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» есть несколько услуг: микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

При необходимости проведения исследования младенцам возможно в исключительных ситуациях проводить посев орофарингеального мазка (качество материала, полученного данным методом невысокое, в связи с чем не следует применять его широко).

2.4 Инструментальные диагностические исследования2.4.1 Инструментальные диагностические исследования при ОБ

Не рекомендуется в типичных случаях ОБ у детей проводить рентгенографическое исследование органов грудной клетки (рентгенографию легких) [3, 22, 23, 24, 25].
(УУР — C; УДД — 5)
Комментарий:
Диффузный характер хрипов, субфебрильная температура, отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исключить пневмонию и поставить диагноз бронхита, не прибегая к рентгенографии органов грудной клетки.

• Рентгенографию органов грудной клетки (рентгенографию легких) рекомендуется провести при наличии подозрения на пневмонию для ее исключения/ подтверждения при соответствующих признаках (см. КР «Пневмония») [28]

(УУР — C; УДД — 5).
Комментарий:  Неоправданное назначение рентгенографии органов грудной клетки (рентгенографии легких) может приводить к выявлению артефактов, которые ошибочно диагностируются как пневмония. Детям с бронхитом, которым проводится рентгенография органов грудной клетки, достоверно чаще назначаются антибиотики, хотя это не ускоряет их выздоровление.
 

• Рекомендовано проведение пульсоксиметрии детям с клиническими признаками дыхательной недостаточности с целью контроля уровня сатурации [9,28].

(УУР — C; УДД — 5)
Комментарии: Важно помнить, что гипоксемия может не проявляться клинически. Для появления заметного цианоза концентрация ненасыщенного гемоглобина должна составить 3-5 г на 100 мл крови и, таким образом, если уровень гемоглобина составляет 120 г/л, цианоз будет заметен только при SpO₂ < 75%.

При остром бронхите практически не наблюдается гипоксемия, при ее наличии следует проводить поиск альтернативного диагноза. Рекомендации по конкретному значению сатурации, при котором необходима оксигенотерапия даже при пневмонии различаются (90 или 92%)[de Benedictis FM, Kerem E, Chang AB, Colin AA, Zar HJ, Bush A. Complicated pneumonia in children. Lancet. 2020 Sep 12;396(10253):786-798. doi: 10.1016/S0140- 6736(20)31550-6,
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85456/9241546700_rus.pdf?
 sequence=1&isAllowed=y], есть рекомендации о старте оксигенотерапии при SpO2 <94% [50].

• При ОБ с синдромом бронхиальной обструкции рекомендуется исследование функции внешнего дыхания (ФВД) методом спирометрии с проведением теста с препаратами для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (препаратами, обладающими бронхолитическим действием) детям с возраста 5 лет при условии возможности выполнения дыхательного маневра (Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) в острый период и/или в последующее время с целью своевременной диагностики бронхиальной астмы [40,41,42].

(УУР —C ; УДД — 5).
Комментарий:
ФВД проводится для оценки степени бронхиальной обструкции и ее обратимости. В некоторых случаях маневр дыхания, необходимый для проведения этого исследования, способны выполнить дети с 4 лет.

2.4.3 Инструментальные диагностические исследования при хроническом бронхите

• Детям с признаками хронического бронхита рекомендуется проведение инструментальных исследований в соответствии с заболеванием, одим из проявлений которого является хронический бронхит [3,9].

(УУР —C ; УДД — 5).
Комментарий: например, могут потребоваться «Трахеобронхоскопия», «Биопсия слизистой оболочки полости носа», «Биопсия трахеи, бронхов при бронхоскопии», исследования для подтверждения/исключения аспирационных процессов и др. в соответствии с клиническими рекомендациями по конкретным нозологиям.

2.4.2 Инструментальные диагностические исследования при затяжном бактериальном бронхите

• Не рекомендовано рутинное применение инструментальных методов исследования при первом эпизоде затяжного бактериального бронхита, если была эффективна антибактериальная терапия препаратами, активными в отношении H. influenzae (основной патоген), S. pneumoniae, M.catarrhalis (максимальный курс 2 недели [4, 39].

(УУР — C; УДД — 5).
 

• Рекомендовано проведение исследования функции внешнего дыхания методом спирометрии («исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков», «исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов») детям с подозрением на затяжной бактериальный бронхит в качестве подтверждения/исключения других причин влажного кашля (при отсутствии возрастных и иных противопоказаний) [18].

(УУР — C; УДД — 5).
Комментарий: исследование проводят у детей, способных выполнить требуемый дыхательный маневр, обычно в возрасте старше 5 лет.
 

• Не рекомендовано рутинное проведение рентгенографии органов грудной клетки (рентгенографии легких) детям с клиническими проявлениями, высоковероятными для затяжного бактериального бронхита; исследование следует назначить, если необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями и состояниями (Приложение А3.1) [19,43].

(УУР — C; УДД — 5).
 

• Рекомендовано при повторных эпизодах затяжного бактериального бронхита и/или при неэффективности двухнедельного курса антибактериальной терапии в отношении H. influenzae (основной патоген), S. pneumoniae, M.catarrhalis проведение дополнительного обследования: компьютерной томографии органов грудной полости и/или трахеобронхоскопии с целью оценки наличия структурных изменений в легких [4].

(УУР — C; УДД — 5).
Комментарий:
В связи с тем, что при повторных эпизодах затяжного бактериального бронхита или отсутствии эффекта от адекватно назначенной антибактериальной терапии следует заподозрить хроническую бронхолегочную патологию, в зависимости от клинической ситуации могут потребоваться и другие инструментальные методы исследования, например, «Биопсия слизистой оболочки полости носа», «Биопсия трахеи, бронхов при бронхоскопии», «Эзофагогастродуоденоскопия» и др. в соответствии с клиническими рекомендациями по конкретным нозологиям.

2.5 Иные диагностические исследования

Лечение

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

 
3.1 Консервативное лечение

 
3.1.1 Консервативное лечение острого бронхита у детей

• Рекомендуются детям с ОБ диета общая, обильное теплое питье (до 100 мл/кг/сутки) [3, 24].

(УУР — C; УДД — 5).
 

• Детям с ОБ при повышении температуры тела > 39-39,5°C рекомендуется использовать физические методы охлаждения (раскрыть ребенка, обтереть водой температуры 25-300C), провести жаропонижающую терапию (препараты группы нестероидные противовоспалительные и противоревматическими препаратами (ибупрофен** в дозе 7,5 мг/кг каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут) или препараты группы другие анальгетики и антипиретики (парацетамол** в дозе 10-15 мг/кг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут)) (см. КР «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)») [3, 23, 24, 45, 46].

(УУР — С; УДД — 5).
Комментарий: У детей с хронической патологией и (или) при выраженном дискомфорте, связанном с лихорадкой, возможно назначение антипиретиков при температуре 380C и выше. Если с лихорадкой справиться не удается, можно рассмотреть постепенный переход с одного препарата на другой, продолжив монотерапию. Однако чередование этих двух препаратов, обладающих жаропонижающими свойствами, или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств [47].
 

• Если ОБ сопровождается синдромом бронхиальной обструкции, рекомендуется назначение препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (препаратов, обладающих бронхолитическим действием) из групп: селективные β₂-адреномиметики или адренергические средства в комбинации с антихолинергическими или антихолинергические средства либо другой препарат для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей по индивидуальным показаниям [3, 24, 49, 50, 51,52].

(УУР — С; УДД — 5).

Комментарий: чаще применяются #сальбутамол** (дети и подростки старше 12 лет – ингаляционно с помощью дозированного ингалятора по 1-2 вдоха (100-200 мкг) не более 6 раз в сутки, с помощью небулайзера по 2,5-5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида не чаще 4 раз в сутки; дети до 12 лет – с помощью небулайзера по 2,5мг (не более 5 мг) в 0,9% растворе натрия хлорида не чаще 4 раз в сутки) или комбинация #фенотерол+ипратропия бромид** (с помощью небулайзера: дети и подростки старше 12 лет — 1 мл (1 мл=20 капель) — 2,5 мл (2,5 мл=50 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида; дети 6-12 лет — 0,5 мл (0,5 мл=10 капель) — 2 мл (2 мл=40 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида, дети до 6 лет — 0,1 мл (2 капли) на кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида; ингаляционно с помощью дозированного ингалятора: дети старше 6 лет – 1-2 вдоха (0,05-0,1 мг фенотерола/0,02-0,04 мг ипратропия бромида) коротким курсом (обычно до 5 дней).

Следует использовать ингалятор аэрозольный (небулайзер) портативный (небулайзер компрессорного или мембранного типа (мэш-небулайзер) с правильно подобранной лицевой маской (для младших детей) или мундштуком (для старших детей). Ингаляция проводится до тех пор, пока доза препарата не будет использована полностью.

Значимый эффект селективных бета-2 адреномиметиков/адренэргических средств в комбинации с антихолинергическими или антихолинэргических средств (броходилататоров) отмечается уже через 15-20 минут, тогда же нужно провести повторный осмотр пациента и решить вопрос о целесообразности назначения этих препаратов. Их неэффективность может наблюдаться, в частности, при РС-вирусном бронхиолите и бронхите, вызванном M. pneumoniae.

Возможные побочные эффекты лекарственных препаратов данной группы — тахикардия, тремор, головная боль, повышенная возбудимость.

При отсутствии признаков бронхообструктивного синдрома назначение препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей не обосновано.

• Не рекомендуется рутинно использовать для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей препараты системного применения: пероральные формы селективных бета-2- адреномиметиков (препаратов, обладающих бронрхолитическим действием), в том числе, сальбутамол**, в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов [3, 24, 49, 50, 51].

(УУР — В; УДД — 1).
 

• Не рекомендуется рутинно использовать для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей также ксантины (#аминофиллин**) в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов [3, 24, 49, 50, 51].

(УУР —С; УДД — 5).

• При недостаточной эффективности селективных бета-2 адреномиметиков/ адренэргических средств в комбинации с антихолинергическими или антихолинэргических средств (броходилататоров, при сохранении гипоксемии и/или при вероятном дебюте бронхиальной астмы рекомендуется назначение препаратов подгруппы «глюкокортикоиды» группы «другие средства для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для ингаляционного введения» » (ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) [40,44].

(УУР — А; УДД — 1)
Комментарий: В случае проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой при длительно сохраняющемся кашле у детей могут быть назначены глюкокортикоиды (для ингаляционного применения — ИГКС,), разрешенные к применению в соответствующих возрастных группах в низких дозах курсом до 2-3 месяцев с обязательным регулярным контролем эффективности проводимой терапии (см. КР «Бронхиальная астма»).
 

• Рекомендуется рассмотреть назначение препаратов подгруппы «глюкокортикоиды» (для ингаляционного применения) — (ИГКС) коротким курсом в высоких дозах в течение 7-10 дней детям с бронхиальной обструкцией на фоне ОРИ при отсутствии симптомов между подобными эпизодами [50, 53].

(УУР — С; УДД — 5)
Комментарий: возможно применение, например, #будесонида**, #флутиказона** или #беклометазона** [44]. Согласно международному консенсусу по бронхиальной астме высокими дозами глюкокортикоидов (ИГКС) считаются суточные дозы: #будесонида** – более 1000 мкг, #флутиказона** (пропионата) более 200 мкг, #беклометазона** – более 400 мкг [39]. Однако, учитывая данные проведенного метаанализа исследований у детей с рецидивирующими свистящими хрипами следует титровать дозу глюкокортикоидов (ИГКС) до минимально достаточной на основании клинического наблюдения [44]

При повторении данной клинической ситуации следует оценить вероятность развития бронхиальной астмы у ребенка и/или других бронхолегочных болезней, протекающих с клиническими признаками бронхиальной обструкции (см. КР «Бронхиальная астма»)

• Не рекомендуется АБТ при ОБ вирусной этиологии ввиду неэффективности [3, 24,25, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60].

(УУР — A; УДД — 1)
Комментарий: Желтый или зеленый цвет мокроты не является показанием для назначения АБТ.
 

• При подозрении на бронхит, вызванный M. pneumoniae или C. pneumoniae, рекомендуется назначение АБТ препаратом из группы макролидов или тетрациклинов (у детей старше 8 лет) [3, 24, 25, 55, 61].

• азитромицин** 10 мг/кг/сутки внутрь в 1 прием (максимально 500 мг/сутки) в течение 3-5 дней (УУР — B; УДД — 2)
• кларитромицин** в гранулах для приготовления суспензии для приема внутрь: 7,5 мг/кг 2 раза в сутки (15 мг/кг/сутки) (максимально 1000 мг/сутки)
• доксициклин** дети 8-12 лет (масса тела <50 кг) – 4 мг/кг в 1 день, затем 2 мк/кг в 1-2 приема, дети с массой тела > 50 кг – 200 мг/сутки в 1-2 приема в 1 день, затем 100 мг 1 раз в сутки

(УУР — С; УДД — 5)
Комментарий: длительность АБТ обычно составляет 7-14 дней, за исключением азитромицина (доказана эффективность коротких курсов длительностью 3-5 дней) [62, 63].

Возможно применение других макролидов, имеющих в показаниях к назначению инфекции нижних дыхательных путей (острый бронхит), в соответствующих возрастных дозировках.

Эффект терапии в виде снижения лихорадки, уменьшение кашля и хрипов в легких наступает в течение 48, максимум 72, часов. Указанная длительность АБТ (7-14 дней) определена для внебольничной пневмонии, вызванной M. pneumoniae; отдельных исследований при ОБ, вызванном микоплазмами, не проводилось.

• Не рекомендуется рутинное назначение группы противокашлевых препаратов (исключая комбинацию с отхаркивающими средствами») (противокашлевых средств) у пациентов с ОБ. Необходимо рассмотреть назначение данных препаратов только при наличии сухого мучительного кашля при исключении бронхиальной обструкции и других состояний, требующих соответствующей терапии [3, 24, 64].

(УУР — C; УДД — 5)
Комментарий: Препараты, относящиеся к группе «Противокашлевые препараты, исключая комбинацию с отхаркивающими средствами») (Противокашлевые препараты) препятствуют эффективному отхождению мокроты.
 

• Рекомендуется назначение лекарственных средств группы «муколитикческие препараты»— при вязкой, трудно отделяемой мокроте [3, 24, 64].

(УУР — C; УДД — 5)
Комментарий: Из группы муколитических препаратов могут использоваться, например, амброксол** (таблетки или сироп: детям старше 12 лет — по 30 мг 3 раза в сутки в первые 2-3 дня, затем по 30 мг 2 раза в сутки или по 15 мг 3 раза в сутки, детям 6-12 лет – по 15 мг 2-3 раза в сутки; сироп:
 

детям от 2 до б лет — по 7,5 мг 3 раза в день, детям в возрасте до 2 лет: по 7,5 мг 2 раза в день) внутрь или ингаляционно (раствор для ингаляций: детям старше 6 лет – 1-2 ингаляции по 2-3 мл раствора в сутки, детям до 6 лет – 1-2 ингаляции по 2 мл раствора в сутки), перорально — ацетилцистеин** (подросткам в возрасте старше 14 лет – 400-600 мг в сутки в 2-3 приема, детям в возрасте 6-14 лет – 300-400 мг в сутки в 2-3 приема, детям в возрасте 2-5 лет – 200-300 мг в сутки в 2-3 приема , детям в возрасте до 2 лет – 100мг 2 раза в сутки), карбоцистеин (в виде сиропа 20мг/мл (1 ч.л.- 100 мг): детям в возрасте 2-5 лет – по 100 мг 2 раза в день (200 мг в сутки), детям старше 5 лет: по 100 мг 3 раза в день (300 мг в сутки). Детям старше 15 лет возможно применение карбоцистеина в виде капсул дозировкой 375 мг, по 2 капсулы (750 мг) х 3 раза в сутки (2250 мг в сутки), либо в виде сиропа дозировкой 50 мг/мл по 1 ст.л (750мг) х 3 раза в сутки ( 2250 мг/сут) с последующим снижением суточной дозы препарата до 1 500 мг при достижении клинического эффекта )) и др.

Муколитические препараты не следует комбинировать с препаратами, обладающими противокашлевыми свойствами, затрудняющими выведение мокроты.

Несмотря на широкое применение фитопрепаратов в настоящее время нет доказательств высокого качества, подтверждающих их эффективность у детей с ОБ – как вследствие отсутствия хорошо спланированных раномизированных клинических исследований, наблюдений сравнительной эффективности, так и по причине лишь единичных данных о стандаризированном подходе к призводству субстанций [ 66,67].

Обзор имеющихся исследований изучения эффективности альтернативной медицины при остром бронхите у детей показал, что назначение фитопрепаратов в виде монотерапии улучшало течение заболевания, уменьшало выраженность симптомов при достаточно хорошей переносимости.

Учитывая имеющиеся данные о безопасности и вероятной эффективности, а также высокой приверженности к фитотерапии при ОБ, детям с признаками острого бронхита и наличием продуктивного кашля, в случае отсутствия противопоказаний, возможно рассмотреть назначение фитопрепаратов с целью активации мукоцилиарного клиренса [66,67].

При остром бронхите у детей в качестве терапии возможно рассмотреть назначение:

препарата на основе экстракта корней Пеларгонии сидовидной. Показан детям с 1 года. Детям с 1 г до 6 лет по 5 – 10 кап х 3 раза в день, с 6 до 12 лет – 10-20 капель х 3 раза в день, детям старше 12 лет – 20-30 кап х 3 раза в день

препаратов Плюща обыкновенного листьев экстракт, который обладает отхаркивающим, муколитическим и спазмолитическим действием. Вв виде капель (для детей с 2-х летнего возраста: дети от 2 до 4 лет – 16 кап х 3 раза в день, от 4 до 10 лет — 21 кап х 3 раза в день, дети от 10 лет – по 31 кап х 3 раза в день) и в виде сиропа (применяется у детей с грудного возраста: от 0 до 1 года – по 2,5 мл в сутки, от 1 до 4 лет по 2,5 мл х 3 раза в сутки, от 4 до 10 лет – по 2,5 мл х 4 раза в сутки, дети старше 10 лет по 5 мл х 3 раза в сутки).

препарата на основе комбинации Первоцвета корней экстракт+Тимьяна обыкновенного травы экстракт. Препарат обладает отхаркивающим, противовоспалительным, секретолитическим, бронхолитическим действием. Способствует снижению вязкости мокроты и ускорению ее эвакуации. Препарат выпускается в таблетках и предназначен для детей с 12-летнего возраста в дозе по 1 таб х 3 раза в день.

препарата на основе комбинации Плюща листьев экстракт+Тимьяна обыкновенного травы экстракт. Препарат оказывает отхаркивающее, противовоспалительное, секретолитическое, бронхолитическое действие, способствует снижению вязкости мокроты и ускорению ее эвакуации. Выпускается в виде сиропа. Показан детям начиная с 1 года (дети от 1 до 2 лет – 2,2 мл х 3 раза в день; от 2 до 6 лет – 3,2 мл х 3 раза в день, от 6 до 12 лет – 4,3 мл х 3 раза в день; старше 12 лет – 5,4 мл х 3 раза в сутки).

И других препаратов на растительной основе, предназначенных для лечения острого бронхита.

• Не рекомендуется применение при ОБ у детей антигистаминных средств системного действия в связи с отсутствием доказательств их эффективности [3, 24, 64].

(УУР — А; УДД — 2).
 

• Не рекомендуются электрофорез, терапия с применением ультравысокочастотного воздействия, ультрафиолетовое излучение в связи с отсутствием доказательств их эффективности [3, 24, 64].

(УУР — C; УДД — 5).
 

• Детям с ОБ не рекомендуются паровые ингаляции ввиду их неэффективности и риска ожогов [46].

(УУР — В; УДД — 2).
 

• Детям с ОБ не рекомендуется применение горчичников, перцовых пластырей, банок в связи с тем, что потенциальный вред от их применения существенно превышает возможную пользу [3, 24].

(УУР — C; УДД — 5)

• Детям с ОБ рекомендуются дыхательные упражнения дренирующие (дренаж грудной клетки), стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции [3, 24].

(УУР — C; УДД — 5).

• Рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидаз детям с ОБ при гриппе со среднетяжелым и тяжелым течением инфекции и детям из групп риска (осельтамивир**, занамивир) (см. соответствующие КР) [68].

(УУР — A; УДД — 2).3.1.2 Консервативное лечение при хроническом бронхите у детей

• Рекомендовано детям с хроническим бронхитом проводить лечение в соответствии с нозологической формой, являющейся причиной хронического бронхита [9]. Хронический бронхит целесообразно рассматривать, прежде всего, не как самостоятельное заболевание, а как синдром при бронхолегочной патологии.

(УУР — C; УДД — 5)

3.1.3 Консервативное лечение затяжного бактериального бронхита у детей

• При затяжном бактериальном бронхите рекомендуется назначение антибактериального препарата, активного в отношении H. influenzae (основной патоген), S. pneumoniae, M. catarrhalis [5, 17, 18, 19, 20, 26, 27, 69].

(УУР — B; УДД — 3)
Комментарий:
Так как диагноз затяжного бактериального бронхита, в большинстве случаев, клинический, перед назначением АБТ необходимо исключить другие причины длительного влажного кашля у детей. Для этого нужно обратить внимание на следующие признаки: синусит, аденоидит, кашель/поперхивание во время еды/питья, деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанные пальцы» и ногтевых пластин по типу «часовые стекла и др. – см. Приложение Г1. Затяжной бактериальный бронхит встречается у детей нечасто и применение антибактериальных препаратов даже в случае подозрения на бактериальную этиологию ОБ, должно быть обосновано тяжестью состояния и/или лабораторными маркерами бактериального воспаления. Выбор антибактериального препарата осуществляют в соответствии с выделенным патогеном и данными о локальной чувствительности возбудителя к антибиотикам. Как правило, назначают препарат, активный в отношении H. influenzae (основной патоген), S. pneumoniae, M. catarrhalis, предпочтительно для приема внутрь, например: Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** (30-60 мг/кг/сут в 2-3 приема в зависимости от лекарственной формы).

Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии – не более 2 недель (для большинства пациентов). Эффективность курса лечения, в том числе, является одним из диагностических критериев затяжного бактериального бронхита.

Следует отметить, что современные согласительные документы по затяжному бактериальному бронхиту подчеркивают необходимость дальнейших исследований для определения достаточной длительности антибактериальной терапии.

Пациента с подозрением на затяжной бактериальный бронхит, особенно при неоднократных эпизодах, следует направить на консультацию к врачу-пульмонологу для исключения (подтверждения) других нозологических форм и назначения соответствующей терапии.

• При затяжном бактериальном бронхите в связи с наличием продуктивного компонента и признаков трахео(бронхо)маляции у многих пациентов, рекомендуется в индивидуальном порядке рассмотреть вопрос о проведении кинезитерапии, в т.ч. дренажных мероприятий для улучшения эвакуации мокроты [3].

(УУР — C; УДД — 5)

 
3.2 Хирургическое лечение

 
Не требуется

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания

 или состояния)

7.1 Исходы и прогноз

 

Прогноз благоприятный, ОБ редко осложняется пневмонией.

Детей с повторяющимися бронхитами, в том числе, сопровождающимися бронхиальной  обструкцией, следует направить к  врачу-аллергологу-иммунологу и (или) врачу-пульмонологу.

Дети с затяжным бактериальным бронхитом входят в группу риска по развитию бронхоэктазов.

Прогноз у детей с хроническим бронхитом определяется нозологической формой, а также объемом и характером поражения респираторной системы.

Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

• Детям с острым бронхитом не рекомендовано проведение санаторно – курортного лечения в рутинном порядке. В том случае, если острый бронхит у ребенка возникает в связи с частыми острыми респираторными заболеваниями возможно рассмотреть назначение ребенку в индивидуальном порядке оздоровительные физиотерапевтические методы с целью повышения адаптационных возможностей организма и формирования устойчивости к ОРИ [70]

(УУР — C; УДД — 5)
Подходы к реабилитации и санаторно – курортному лечению детей с хроническим бронхитом см. в соответствующих Клинических рекомендациях по заболеваниям, клиническим проявлением которых является хронический бронхит (например, «Кистозный фиброз (муковисцидоз)», «Первичная

 цилиарная дискинезия», «Бронхоэктатическая болезнь» и др.).

Госпитализация

6. Организация оказания медицинской помощи

Острый бронхит обычно требует только амбулаторного лечения (или в условиях дневного стационара).

Госпитализация в круглосуточный стационар при бронхите показана в следующих случаях:

• возраст ребенка младше 3 месяцев (см. клинические рекомендации по острому бронхиолиту);
• вялость ребенка;
• недостаточное поступление жидкости и эксикоз;
• дыхательная недостаточность;
• тяжелая фоновая патология;
• социальные факторы, препятствующие адекватному амбулаторному лечению.

В случае госпитализации пациента с ОБ ребенок может быть выписан домой после купирования лихорадки, дыхательной недостаточности и гипоксемии.

Детей с рецидивами ОБ (а также с затяжным бактериальным бронхитом и хроническим бронхитом) и с обструктивными бронхитами следует направить на консультацию к врачу-аллергологу-иммунологу и (или) врачу-пульмонологу для уточнения диагноза и тактики ведения, при необходимости, обследование и лечение проводят амбулаторно, в дневном стационаре или круглосуточном стационаре.

Профилактика

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется предупреждение респираторных инфекций (активная иммунизация против вакциноуправляемых вирусных инфекций (грипп) в целях первичной профилактики развития бронхита у детей [71,72].

(УУР — С; УДД —5) .   

• Рекомендуется вакцинация против пневмококковой (УУР — B; УДД — 2) и гемофильной инфекций (УУР — С; УДД — 5) детям с затяжным бактериальным бронхитом [1920, 73].

Комментарий

: Учитывая, что данные возбудители часто обнаруживаются в мокроте у пациентов с затяжным бактериальным бронхитом, вакцинация против гемофильной и пневмококковой инфекции полезна, хотя и не может предотвратить данное заболевание. Проведение плановой вакцинации всем детям способствует снижению частоты респираторных инфекций, в том числе, тяжелого течения, и потребности в АБТ.

• Рекомендуется детям избегать нахождения в местах с загрязнением воздуха с целью профилактики развития бронхитов [6, 8, 74].

(УУР — С УДД — 4)

• Рекомендуется исключить контакт ребенка с табачным дымом (в том числе пассивное курение) с целью профилактики бронхитов и предотвращения других патологических эффектов данного воздействия [75, 76].

(УУР—В;УДД—2)

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Союза педиатров России
   1. Клинические рекомендации Союза педиатров России — 1. Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician. 2010;82(11):1345-1350
      2. Pediatric Bronchitis Updated: Oct 11, 2019 Patrick L Carolan, MD; Chief Editor: Girish D Sharma, MD, FCCP, FAAP (https://emedicine.medscape.com/article/1001332- overview#:~:text=Acute bronchitis is a clinical,infection in otherwise
      3. Таточенко В.К., Болезни органов дыхания (практическое руководство), М.: Педиатръ, 2012
      4. Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger MM, et al. Management of Children With Chronic Wet Cough and Protracted Bacterial Bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2017;151(4):884-890. doi:10.1016/j.chest.2017.01.025
      5. Benscoter DT. Bronchiectasis, Chronic Suppurative Lung Disease and Protracted Bacterial Bronchitis. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2018;48(4):119-123. doi:10.1016/j.cppeds.2018.03.003
      6. Bai L, Su X, Zhao D, et al. Exposure to traffic-related air pollution and acute bronchitis in children: season and age as modifiers. J Epidemiol Community Health. 2018;72(5):426- 433. doi:10.1136/jech-2017-209948
      7. Fleming DM, Elliot AJ. The management of acute bronchitis in children. Expert Opin Pharmacother. 2007;8(4):415-426. doi:10.1517/14656566.8.4.415
      8. Nhung NTT, Schindler C, Dien TM, Probst-Hensch N, Perez L, Künzli N. Acute effects of ambient air pollution on lower respiratory infections in Hanoi children: An eight-year time series study [published correction appears in Environ Int. 2018 Oct;119:240]. Environ Int. 2018;110:139-148. doi:10.1016/j.envint.2017.10.024
      9. ERS Handbook of Paediatric Respiratory Medicine. Edited by Ernst Eber and Fabio Midulla Book. Published in 2013. DOI: 10.1183/9781849840392-hbp01. ISBN (electronic): 978-1- 84984-039-2
      0. Gedik AH, Cakir E, Torun E, et al. Evaluation of 563 children with chronic cough accompanied by a new clinical algorithm. Ital J Pediatr. 2015;41:73. Published 2015 Oct 6. doi:10.1186/s13052-015-0180-0
      1. Di Filippo P, Scaparrotta A, Petrosino MI, et al. An underestimated cause of chronic cough: The Protracted Bacterial Bronchitis. Ann Thorac Med. 2018;13(1):7-13. doi:10.4103/atm.ATM_12_17
      2. Craven V, Everard ML. Protracted bacterial bronchitis: reinventing an old disease. Arch Dis Child. 2013;98(1):72-76. doi:10.1136/archdischild-2012-302760
      3. Chang AB, Robertson CF, Van Asperen PP, et al. A multicenter study on chronic cough in children : burden and etiologies based on a standardized management pathway. Chest. 2012;142(4):943-950. doi:10.1378/chest.11-2725
      4. Evgenii Furman, Elena Mazunina, Tatyana Evseenkova. Prevalence and clinical features of protracted bacterial bronchitis in children of the large Russian city of Perm. European Respiratory Journal Sep 2019, 54 (suppl 63) PA1009; DOI:10.1183/13993003.congress- 2019.PA1009

      5. Chang AB, Upham JW, Masters IB, et al. Protracted bacterial bronchitis: The last decade and the road ahead. Pediatr Pulmonol. 2016;51(3):225-242. doi:10.1002/ppul.23351
      6. Чучалин А. Г. и соавт. Современная классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей// Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2010. №4
      7. Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M, Rubin BK, Irwin RS. Children With Chronic Wet or Productive Cough—Treatment and Investigations: A Systematic Review. Chest. 2016;149(1):120-142. doi:10.1378/chest.15-2065
      8. Kantar A, Chang AB, Shields MD, et al. ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J. 2017;50(2):1602139. Published 2017 Aug 24. doi:10.1183/13993003.02139-2016
      9. O»Grady KF, Chang AB, Cripps A, et al. The clinical, immunological and microbiological impact of the 10-valent pneumococcal-Protein D conjugate vaccine in children with recurrent protracted bacterial bronchitis, chronic suppurative lung disease and bronchiectasis: A multi-centre, double-blind, randomised controlled trial. Hum Vaccin Immunother. 2018;14(11):2768-2779. doi:10.1080/21645515.2018.1488562
      0. Wurzel DF, Marchant JM, Yerkovich ST, et al. Prospective characterization of protracted bacterial bronchitis in children. Chest. 2014;145(6):1271-1278. doi:10.1378/chest.13-2442
      1. Фурман Е.Г., Мазунина Е.С., Бойцова Е.В., Овсянников Д.Ю. Затяжной бактериальный бронхит у детей – «новая» «старая» болезнь Педиатрия;2017;т 96;№ 2: 137-144
      2. Knutson D, Braun C. Diagnosis and management of acute bronchitis. Am Fam Physician. 2002;65(10):2039-2044
      3. Fleming DM, Elliot AJ. The management of acute bronchitis in children. Expert Opin Pharmacother. 2007;8(4):415-426. doi:10.1517/14656566.8.4.415
      4. Баранов А. А., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д., Ред., Лихорадящий ребенок., М.: ПедиатрЪ, 2017:320с.
      5. http://www.uptodate.com
      6. Kompare M, Weinberger M. Protracted bacterial bronchitis in young children: association with airway malacia. J Pediatr. 2012;160(1):88-92. doi:10.1016/j.jpeds.2011.06.049
      7. Hodge S, Upham JW, Pizzutto S, et al. Is Alveolar Macrophage Phagocytic Dysfunction in Children With Protracted Bacterial Bronchitis a Forerunner to Bronchiectasis?. Chest. 2016;149(2):508-515. doi:10.1016/j.chest.2015.10.066
      8. Kinkade S, Long NA. Acute Bronchitis. Am Fam Physician. 2016;94(7):560-565
      9. Lee AD, Cassiday PK, Pawloski LC, Tatti KM, Martin MD, Briere EC, Tondella ML, Martin SW; Clinical Validation Study Group. Clinical evaluation and validation of laboratory methods for the diagnosis of Bordetella pertussis infection: Culture, polymerase chain reaction (PCR) and anti-pertussis toxin IgG serology (IgG-PT). PLoS One. 2018 Apr 13;13(4)
      0. World Health Organization WHO-recommended surveillance standard of pertussis. http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type Accessed January 15, 2017
      1. Granström G, Wretlind B, Salenstedt CR, Granström M. Evaluation of serologic assays for diagnosis of whooping cough. J Clin Microbiol. 1988 Sep;26(9):1818-23

      2. Guiso N, Berbers G, Fry NK, He Q, Riffelmann M, Wirsing von König CH; EU Pertstrain group. What to do and what not to do in serological diagnosis of pertussis: recommendations from EU reference laboratories. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011 Mar;30(3):307-12
      3. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases Edited by Sandra W. Roush, Linda M. Baldy, Mary Ann Kirkconnell Hall, https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv- manual/index.html
      4. Зайцев Е.М., Мазурова И.К., Петрова М.С., Краснопрошина Л.И., Захарова Н.С. Диагностическое значение IgG, IgA и IgM к антигенам Bordetella pertussis у больных коклюшем. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2008; № 6: 23-26
      5. Ward JI, Cherry JD, Chang SJ, Partridge S, Keitel W, Edwards K, Lee M, Treanor J, Greenberg DP, Barenkamp S, Bernstein DI, Edelman R, APERT Study Group Bordetella pertussis infections in vaccinated and unvaccinated adolescents and adults, as assessed in a national prospective randomized Acellular Pertussis Vaccine Trial (APERT) Clin Infect Dis. 2006;43(2):151–157
      6. Principi N, Esposito S, Blasi F, Allegra L; Mowgli study group. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections. Clin Infect Dis. 2001 May 1;32(9):1281-9
      7. Gaydos CA, Roblin PM, Hammerschlag MR, Hyman CL, Eiden JJ, Schachter J, Quinn TC. Diagnostic utility of PCR-enzyme immunoassay, culture, and serology for detection of Chlamydia pneumoniae in symptomatic and asymptomatic patients. J Clin Microbiol. 1994 Apr;32(4):903-5
      8. Wurzel DF, Marchant JM, Yerkovich ST, Upham JW, Mackay IM, Masters IB, Chang AB. Prospective characterization of protracted bacterial bronchitis in children. Chest. 2014 Jun;145(6):1271-1278
      9. Bidiwala A, Krilov LR, Pirzada M, Patel SJ. Pro-Con Debate: Protracted Bacterial Bronchitis as a Cause of Chronic Cough in Children. Pediatr Ann. 2015;44(8):329-336. doi:10.3928/00904481-20150812-11.
      0. Global initiative for asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2020 // www.ginasthma.com
      1. Beydon N, Davis SD, Lombardi E, Allen JL, Arets HG, Aurora P, Bisgaard H, Davis GM, Ducharme FM, Eigen H, Gappa M, Gaultier C, Gustafsson PM, Hall GL, Hantos Z, Healy et al.; American Thoracic Society/European Respiratory Society Working Group on Infant and Young Children Pulmonary Function Testing. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary function testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Jun 15;175(12):1304-45,
      2. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, Barjaktarevic IZ, Cooper BG, Hall GL, Hallstrand TS, Kaminsky DA, McCarthy K, McCormack MC, Oropez CE, Rosenfeld M, Stanojevic S, Swanney MP, Thompson BR. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory
      3. Das S, Sockrider M. Protracted Bacterial Bronchitis (PBB) in Children. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Sep 15;198(6):P11-P12

      4. Kaiser SV, Huynh T, Bacharier LB, Rosenthal JL, Bakel LA, Parkin PC, Cabana MD. Preventing Exacerbations in Preschoolers With Recurrent Wheeze: A Meta-analysis. Pediatrics. 2016 Jun;137(6):e20154496
      5. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка.,
      «Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика»,» М., 2002
      6. Little P, Moore M, Kelly J, et al. Ibuprofen, paracetamol, and steam for patients with respiratory tract infections in primary care: pragmatic randomised factorial trial. BMJ. 2013;347:f6041. Published 2013 Oct 25. doi:10.1136/bmj.f6041
      7. Wong T, Stang AS, Ganshorn H, et al. Cochrane in context: Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. Evid Based Child Health. 2014;9(3):730-732. doi:10.1002/ebch.1979
      8. Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, de Lucas N, Martinez-Mejias A, Biarent D, Bingham R, Brissaud O, Hoffmann F, Johannesdottir GB, Lauritsen T, Maconochie I. Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern (Paediatric Life Support, PLS): Leitlinien des European Resuscitation Council 2021 [Paediatric Life Support]. Notf Rett Med. 2021 Jun 2:1-70
      9. Becker LA, Hom J, Villasis-Keever M, van der Wouden JC. Beta2-agonists for acute cough or a clinical diagnosis of acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(9):CD001726. Published 2015 Sep 3. doi:10.1002/14651858.CD001726.pub5
      0. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Pediatr. 2004;145(2):172-177. doi:10.1016/j.jpeds.2004.04.007
      1. Smucny J, Becker L, Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001726 Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA.
      2. Kaiser SV, Huynh T, Bacharier LB, Rosenthal JL, Bakel LA, Parkin PC, Cabana MD. Preventing Exacerbations in Preschoolers With Recurrent Wheeze: A Meta-analysis. Pediatrics. 2016 Jun;137(6):e20154496
      3. Fainardi V, Santoro A, Caffarelli C. Preschool Wheezing: Trajectories and Long-Term Treatment. Front Pediatr. 2020 May 12;8:240. doi: 10.3389/fped.2020.00240. PMID: 32478019; PMCID: PMC7235303
      4. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD000245. Published 2017 Jun 19. doi:10.1002/14651858.CD000245.pub4
      5. Laopaiboon M, Panpanich R, Swa Mya K. Azithromycin for acute lower respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(3):CD001954. Published 2015 Mar 8. doi:10.1002/14651858.CD001954.pub4
      6. Ott SR. Antibiotika bei akuter Bronchitis ohne Vorteil [Antibiotics for acute bronchitis without benefit]. MMW Fortschr Med. 2013;155(9):32. doi:10.1007/s15006-013-0695-5
      7. Kuehn BM. Excessive antibiotic prescribing for sore throat and acute bronchitis remains common. JAMA. 2013;310(20):2135-2136. doi:10.1001/jama.2013.281452
      8. Barnett ML, Linder JA. Antibiotic prescribing for adults with acute bronchitis in the United States, 1996-2010. JAMA. 2014;311(19):2020-2022. doi:10.1001/jama.2013.286141

      9. Hersh AL, Shapiro DJ, Pavia AT, Shah SS. Antibiotic prescribing in ambulatory pediatrics in the United States. Pediatrics. 2011;128(6):1053-1061. doi:10.1542/peds.2011-1337
      0. Butler CC, Kelly MJ, Hood K, et al. Antibiotic prescribing for discoloured sputum in acute cough/lower respiratory tract infection. Eur Respir J. 2011;38(1):119-125. doi:10.1183/09031936.00133910
      1. Gardiner SJ, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD004875. Published 2015 Jan 8.
      doi:10.1002/14651858.CD004875.pub5
      2. Pereyre S, Goret J, Bébéar C. Mycoplasma pneumoniae: Current Knowledge on Macrolide Resistance and Treatment. Front Microbiol. 2016;7:974. Published 2016 Jun 22.
      doi:10.3389/fmicb.2016.00974
      3. Ishiguro N, Koseki N, Kaiho M, et al. Therapeutic efficacy of azithromycin, clarithromycin, minocycline and tosufloxacin against macrolide-resistant and macrolide-sensitive Mycoplasma pneumoniae pneumonia in pediatric patients. PLoS One. 2017;12(3):e0173635. Published 2017 Mar 13. doi:10.1371/journal.pone.0173635
      4. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(11):CD001831. Published 2014 Nov 24. doi:10.1002/14651858.CD001831.pub5
      5. Chalumeau M, Duijvestijn YC. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD003124. Published 2013 May 31.
      doi:10.1002/14651858.CD003124.pub4
      6. Wopker PM, Schwermer M, Sommer S, Längler A, Fetz K, Ostermann T, Zuzak TJ. Complementary and alternative medicine in the treatment of acute bronchitis in children: A systematic review. Complement Ther Med. 2020 Mar; 49:102217. doi: 10.1016/j.ctim.2019.102217. Epub 2019 Oct 19.;
      7. Марциан O. Лечение острого бронхита у детей и подростков. РМЖ. 2010;21:1269
      8. Sugaya N, Ohashi Y. Long-acting neuraminidase inhibitor laninamivir octanoate (CS- 8958) versus oseltamivir as treatment for children with influenza virus infection. Antimicrob Agents Chemother. 2010 Jun;54(6):2575-82. doi: 10.1128/AAC.01755-09. Epub 2010 Apr 5.
      9. Marchant JM, Petsky HL, Morris PS, Chang AB. Antibiotics for prolonged wet cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD004822. Published 2018 Jul 31.
      doi:10.1002/14651858.CD004822.pub3
      0. Вахова ЕЛ, Хан МА, Лян НА, Микитченко НА, Новикова ЕВ. Оздоровительные технологии медицинской реабилитации часто болеющих детей. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2018;52(1):4-13. https://doi.org/10.24411/2500-1175-2018- 00001
      1. Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 1;2(2):CD004879
      2. Заплатников А.Л., Гирина А.А., Бурцева Е.И. и др. Современные возможности иммунопрофилактики вирусных и бактериальных респираторных инфекций у

      детей. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;26(1(II)):93-98
      3. Государственный реестр лекарственных средств https://grls.rosminzdrav.ru
      4. Ghosh R, Rossner P, Honkova K, Dostal M, Sram RJ, Hertz-Picciotto I. Air pollution and childhood bronchitis: Interaction with xenobiotic, immune regulatory and DNA repair genes. Environ Int. 2016;87:94-100. doi:10.1016/j.envint.2015.10.002
      5. Jones LL, Hashim A, McKeever T, Cook DG, Britton J, Leonardi-Bee J. Parental and household smoking and the increased risk of bronchitis, bronchiolitis and other lower respiratory infections in infancy: systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2011;12(1):5. Published 2011 Jan 10. doi:10.1186/1465-9921-12-5
      6. Molero Y, Zetterqvist J, Lichtenstein P, Almqvist C, Ludvigsson JF. Parental nicotine replacement therapy and offspring bronchitis/bronchiolitis and asthma — a nationwide population-based cohort study. Clin Epidemiol. 2018;10:1339-1347. Published 2018 Sep 25. doi:10.2147/CLEP.S171401

Информация

Список сокращений

АБТ – антибактериальная терапия
БГР — бронхиальная гиперреактивность
ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор
ЖНВЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды
КР — клинические рекомендации
ОБ – острый бронхит
ОРИ — острая респираторная инфекция
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РС вирус — респираторно-синцитиальный вирус
СРБ — С-реактивный белок
ФВД — функция внешнего дыхания
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
B. pertussis – Bordetella pertussis
C. pneumoniae — Chlamydophila pneumoniae
IgG — иммуноглобулин класса G
IgM — иммуноглобулин класса M
M. pneumoniae — Mycoplasma pneumoniae
SpO₂ — насыщение крови кислородом

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1 — Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.

Таблица 2 — Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при остром бронхите (коды по МКБ — 10: J20)

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Баранов А.А. академик РАН, д.м.н., почетный Президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, главный внештатный специалист педиатр Минздрава России, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет),

Козлов Р.С., член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н, ректор ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, Президент МАКМАХ

Намазова-Баранова Л.С., академик РАН, профессор, д.м.н., Президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России

Андреева И.В., ст.н.с., доцент, НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, член МАКМАХ

Бакрадзе М.Д., д.м.н., заведующая отделением диагностики и восстановительного лечения ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России

Булгакова В.А., д.м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, заведующая отделом научно-информационного развития НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ФГБУЗ ЦКБ РАН Минобрнауки, главный научный сотрудник ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, член Союза педиатров России

Вишнева Е.А. д.м.н., заместитель руководителя по науке НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Куличенко Т.В. д.м.н., профессор РАН, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, эксперт Всемирной Организации Здравоохранения, член Союза педиатров России

Лашкова Ю.С., к.м.н., эксперт-аналитик ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, врач отделения неотложной педиатрии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, член Союза педиатров России.

Лещенко И.В. д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, главный научный сотрудник сотрудник Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, член экспертной группы Российского респираторного общества.

Новик Г.А. доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Детских болезней им. профессора И. М. Воронцова ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, вице-Президент Союза педиатров России, главный детский аллерголог -иммунолог Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе РФ

Платонова М.М. к.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, врач-пульмонолог

Полякова А.С. к.м.н., врач отделения диагностики и восстановительного лечения ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России

Селимзянова Л.Р. к.м.н., член Союза педиатров России, ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Стецюк О.У., ст.н.с., НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, член МАКМАХ

Таточенко В.К., д.м.н., профессор, советник директора ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, член Союза Педиатров России

Федосеенко М.В. к.м.н., член Союза педиатров России, ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Чемакина Д.С., к.м.н., старший научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, член Союза педиатров России

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки, конфликта интересов, которые необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-педиатры
2. Врачи-пульмонологи
3. Врачи общей врачебной практики (семейные врачи)
4. Врачи — аллергологи-иммунологи
5. Врачи — рентгенологи
6. Врачи функциональной диагностики
7. Студенты медицинских ВУЗов
8. Обучающиеся в ординатуре и аспирантуре

При разработке КР соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надежных клинических рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для публикации являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Консенсус экспертов.

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Метод валидации рекомендаций

• Внешняя экспертная оценка
• Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидации рекомендаций

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены педиатры, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в клинические рекомендации.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Порядки оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»

Критерии оценки качества медицинской помощи: Приказ Минздрава России 203н от 10 мая 2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Инструкции по применению лекарственных препаратов: https://grls.rosminzdrav.ru/

Прочие документы, использованные при разработке клинических рекомендаций

1. Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012г. № 1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».
2. Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения.
3. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».
4. Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
5. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»

Примеры формулировки диагнозов:

• Острый бронхит;
• Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae;
• Острый бронхит; синдром бронхиальной обструкции

 

Приложение А3.1 Признаки при кашле, указывающие на системные и легочные заболевания, отличные от затяжного бактериального бронхита

 
[по [4]].

Приложение А3.2 Расшифровка примечаний

…** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2021 год (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р, от 23 ноября 2020 г. № 3073- р)

# — применение off-label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), с условием подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и пациента в возрасте старше 15 лет.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Острый бронхит — воспаление слизистой оболочки бронхов, чаще развивающееся на фоне острой респираторной вирусной инфекции.

Причина заболевания – различные вирусы, а также (значительно реже) некоторые бактерии. Заболевание чаще развивается в период подъема заболеваемости респираторными инфекциями (осенью, зимой и ранней весной).

Как заражаются инфекцией, вызывающей острый бронхит? Чаще всего инфекция попадает на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным человеком (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями. Другой путь — воздушно-капельный — при вдыхании частичек слюны, выделяющихся при чихании, кашле или при тесном контакте с больным человеком.

Признаки острого бронхита: острое начало с невысокой температурой (до 38 °C) (реже температура достигает более высоких цифр), кашлем, насморком. Кашель может появляться со 2-3 дня болезни, при дыхании могут быть слышны хрипы или свистящее звуки. Обычно самочувствие ребенка практически не страдает, кашель длится в среднем 5-7 дней. После того, как организм справится с вирусом, бронхам необходимо время на восстановление, поэтому кашель может сохраняться в течение более длительного времени — еще 1-2 недели (т.е. даже после того, как исчезли все остальные проявления заболевания).

При обычном (необструктивном) бронхите не бывает затрудненного выдоха и свистящих хрипов в легких или свистящего дыхания, слышного на расстоянии.

Обследования: в большинстве случаев, дополнительных обследований, кроме осмотра педиатром, ребенку с острым бронхитом не требуется

Лечение: бронхит, в большинстве случаев, носит доброкачественный характер и не требует назначения антибиотиков.

Давайте ребенку достаточное количество жидкости в виде теплого питья.

Антибиотики в большинстве случаев острого бронхита бесполезны, поскольку не действуют на вирусы. Даже при отхаркивании густой мокроты жёлтого цвета антибиотики не всегда назначаются, т.к. чаще всего не ускоряют разрешение процесса и не облегчают состояние ребенка. Приём антибиотиков без необходимости может причинить вред, поскольку способствует появлению устойчивых бактерий и повышает риск развития нежелательных реакций. В большинстве случаев бронхит проходит самостоятельно. Вопрос о назначении антибиотиков рассматривается врачом при подозрении на бактериальную инфекцию.

Если вашему ребенку назначен антибиотик, следует строго выполнять назначенный режим и соблюдать длительность лечения, предписанную врачом.

При бронхите следует придерживаться правил лечения, гигиены и профилактики, рекомендованных для острой респираторной инфекции (см. КР «Острая респираторная инфекция у детей»).

Обратитесь к специалисту, если:

• ребенок длительное время отказывается от питья
• вы видите изменения в поведении: раздражительность, необычная сонливость со снижением реакции на попытки контакта с ребенком
• у ребенка имеется затруднение дыхания, шумное дыхание, учащение дыхания, втяжение межреберных промежутков, яремной ямки (места, расположенного спереди между шеей и грудью)
• у ребенка судороги на фоне повышенной температуры
• у ребенка бред на фоне повышенной температуры
• повышенная температура тела (> 38,5ºC) сохраняется более 3 дней
• у ребенка кашель, длящийся более 10-14 дней без улучшения.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Не применяются

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Существует несколько определений острого бронхита (МКБ-10: J20). Так, в ряде источников его определяют как остро/подостро возникшее заболевание нижних отделов дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель, продолжающийся не более 2–3 нед и, как правило, сопровождающийся конституциональными симп­томами и симптомами инфекции верхних дыхательных путей [1–4]. Похожую дефиницию можно найти в рекомендациях Европейского респираторного общества (ERS) и других публикациях: острый бронхит (ОБ) – остро или подостро возникшее воспаление бронхиального дерева, преимущественно вирусной этиологии с ведущим клиническим симп­томом в виде кашля (чаще продуктивного), ассоциированное с характерными признаками инфекции нижних отделов дыхательных путей (хрипы, дискомфорт в грудной клетке, одышка) без возможности их альтернативного объяснения в рамках хронического процесса (хронический бронхит, бронхиальная астма) [5–6]. И, наконец, клиническая формулировка: ОБ характеризуется остро возникшим кашлем, продолжающимся менее 14 дней, в сочетании по крайней мере с одним из таких симптомов, как отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди [7].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Типичным пусковым механизмом ОБ обычно служит вирусная инфекция, однако установить патоген удается только в половине случаев [8–9].

В подавляющем числе случаев этиологическими агентами ОБ у взрослых являются респираторные вирусы (табл. 1) [10–12]. Спектр возбудителей представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторно-синцитиальным вирусом, человеческим метапневмовирусом; реже заболевание обусловлено коронавирусной, аденовирусной и риновирусной инфекцией [13–15]. При этом у пациентов с ОБ риновирусы выявляются в 33%, а вирусы гриппа в 24% случаев [16].

Бактериальная этиология острых бронхитов наблюдается значительно реже, не более чем у 10–15% пациентов [17–19]. Бактериальными возбудителями ОБ могут выступать Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis [20]. Однако, на наш взгляд, данный факт требует дальнейших исследований с целью уточнить, у какого рода пациентов ОБ может быть вызван бактериальными агентами и не является ли это течением или следствием иного инфекционного процесса. В этом случае клинические проявления ОБ можно рассматривать как симптомокомплекс, а не как нозологию.

На долю Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae приходится не более 5–7% от всех случаев заболевания [21]. Bordetella pertussis встречается в 5–10% случаев [22]. Кроме инфекционных агентов, причиной развития ОБ может быть вдыхание различных аэрополлютантов (паров аммиака, хлора, двуокиси серы и др.).

В развитии ОБ свою играют роль такие факторы, как переохлаждение, наличие очагов хронической инфекции в ротоглотке, пожилой или детский возраст, различные иммунодефицитные состояния, курение, нарушение носового дыхания, рефлюкс-эзофагит, алкоголизм, проживание в районах с повышенным загрязнением окружающей среды, контакт с ингаляционными химическими агентами (пары аммиака, серы и др.) [4–6, 23–24].

Воздействие инфекционных или токсических агентов вызывает отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, повышение продукции слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса. В свою очередь, воспалительный отек слизистой оболочки бронхов приводит к нарушению их проходимости.

У 22,5% пациентов с ОБ диагностируется сочетанная инфекция, обусловленная более чем одним возбудителем [25]. Наиболее часто она отмечается при гриппе и риновирусной инфекции, при которых дополнительным этиологическим фактором могут выступать как вирусы (парагрипп, аденовирус и др.), так и бактерии (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и др.). Сочетанная бактериально-бактериальная инфекция встречается редко [20].

При новой коронавирусной инфекции, в отличие от других респираторных инфекций, как правило, не наблюдается поражение эпителия трахеобронхиального дерева (отсутствует продуктивный кашель), однако такие клинические проявления, как повышенная температура, надсадный сухой кашель, общая слабость, могут быть обусловлены именно вирусом SARS-CoV-2. Для уточнения диагноза в таких случаях целесообразно выполнение иммунохроматографического экспресс-теста, получение материала для вирусологического исследования (ПЦР-тест).

ОБ относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, что связано с высокой заболеваемостью им, достигающей 30–40‰ ежегодно [1–2]. По результатам эпидемиологических исследований, именно ОБ является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью в амбулаторной практике [3–5]. Известно, что в США ОБ диагностируется более чем у 2,5 млн человек ежегодно [26], в Великобритании заболеваемость составляет 40‰ в год [8], а в Австралии течением ОБ обусловлен каждый пятый вызов врача общей практики [27].

Заболеваемость ОБ характеризуется широкой вариабельностью и зависит от времени года (пик приходится на осенне-зимний период) и эпидемиологической ситуации (эпидемический подъем заболеваемости гриппом). Стоит отметить, что истинные масштабы распространенности ОБ у взрослых оценить крайне сложно, так как большинство исследований базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью, тогда как нетяжелые клинические формы заболевания зачастую попросту не регистрируются.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-10) ОБ кодируется в рубрике J20:

• J20.0 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae;
• J20.1 Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae;
• J20.2 Острый бронхит, вызванный стрептококком;
• J20.3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки;
• J20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа;
• J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом;
• J20.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом;
• J20.7 Острый бронхит, вызванный эховирусом;
• J20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами;
• J20.9 Острый бронхит неуточненный.

Как можно видеть, в МКБ-10 принят этиологический подход к классификации ОБ. Однако ряд объективных и субъективных факторов (нетяжелое течение заболевания, невозможность получить качественный клинический материал, отсутствие возможностей для вирусологического исследования, недостаточная информативность традиционных микробиологических исследований, распространенная практика самолечения, включающего прием антибактериальных препаратов, и др.) становится причиной того, что этиология заболевания верифицируется крайне редко.

В зависимости от этиологического фактора выделяют:

• ОБ инфекционного происхождения (вирусный, бактериальный, вызванный вирусно-бактериальной ассоциацией);
• ОБ, обусловленный ингаляционным воздействием химических или физических факторов.

ДИАГНОСТИКА

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется у всех больных с подозрением на ОБ провести оценку жалоб, социального статуса, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – В; уровень достоверности доказательств (УДД) – 4.

Комментарии: клиническая картина ОБ характеризуется острым началом, наличием симптомов, обусловленных поражением верхних и нижних дыхательных путей, а также симптомами интоксикации различной степени выраженности.

Симптомы ОБ, обусловленные поражением дыхательных путей:

• основной симптом – кашель, как правило, продуктивный, с отделением небольшого количества слизистой, а иногда и гнойной мокроты. В ряде случаев кон приобретает надсадный мучительный характер;
• дискомфорт в грудной клетке;
• при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, возможно, с удлиненным выдохом, диффузными сухими свистящими и жужжащими хрипами при вирус-индуцированном бронхообструктивном синдроме;
• в редких случаях пациента беспокоит одышка;
• нередко наблюдаются симптомы поражения верхних отделов респираторного тракта (заложенность носа, ринорея, нарушение носового дыхания, гиперемия ротоглотки). При инфекции, вызванной вирусом парагриппа, нередко наблюдается осиплость голоса. Для аденовирусной инфекции характерно развитие конъюнктивита.

Симптомы интоксикации при ОБ включают повышение температуры тела (как правило, до субфебрильных значений), головную боль, общую слабость и др. Клинические проявления ОБ суммированы в таблице 2.

Сбор анамнеза, оценка социального статуса и семейно-бытовых условий важны для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ОБ. Клиническая картина заболевания зависит от актуального патогена, и с учетом этого фактора в ряде случаев можно выделить некоторые характерные особенности в течении болезни. Так, типичная гриппозная инфекция обычно начинается с резкого подъема температуры тела (38–40 °С), которая сопровождается ознобом, головокружением, болями в мышцах, головной болью и общей слабостью. Температура достигает максимума к концу первых – началу вторых суток болезни. К этому времени все симптомы гриппа максимально выражены. Ринорея, как правило, не наблюдается, напротив, больные часто жалуются на чувство сухости в носу и глотке. В большинстве случаев появляется сухой или малопродуктивный кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Длительность лихорадочного периода составляет в среднем 3–5 дней, общая продолжительность заболевания – 7–10 дней. Снижение температуры тела сопровождается улучшением состояния пациента, однако явления постинфекционной астении могут сохраняться в течение 2–3 нед, что наиболее часто наблюдается у пожилых больных.

Mycoplasma pneumoniae чаще всего встречается у молодых пациентов (16–40 лет), течение заболевания характеризуется фарингитом, общим недомоганием, слабостью, потливостью и длительным постоянным кашлем (более 4 нед). В то же время в случае остро развившегося кашля M. pneumoniae как верифицированный возбудитель возникшей инфекции дыхательных путей, по данным исследований, встречается менее чем в 1% случаев.

Хламидийная инфекция (C. pneumoniae) у взрослых пациентов с диагнозом ОБ выявляется менее чем в 5%. Ее клинические особенности описываются как сочетание симптомов бронхита, фарингита и ларингита. Пациенты наиболее часто отмечают в жалобах хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле и, как следствие, постоянный малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты.

Возбудители коклюша и паракоклюша Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis, по данным отдельных исследований, определяются в среднем у 10% взрослых с кашлем длительностью более 2 нед. Основная жалоба пациентов – надсадный «лающий» кашель. В то же время клиническая симп­томатика коклюша у взрослых нередко остается неоцененной, а возможно, и «стертой» вследствие приема больными противокашлевых средств. Так, в клиническом исследовании у 153 взрослых пациентов с жалобами на кашель более 2 нед лабораторные признаки B. pertussis обнаруживались у 12% больных, но при этом было отмечено, что врачами дифференциальной диагноз с коклюшем не проводился ввиду отсутствия типичной клинической симптоматики [28].

Несмотря на наличие определенных особенностей в клинической картине и течение ОБ разной этиологии, каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных лабораторных методов исследования, в настоящее время не существует.

Физическое обследование

• Рекомендуется у всех больных ОБ провести общий осмотр, измерить показатели жизнедеятельности (частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, температура тела) и выполнить детальное обследование грудной клетки: УУР – В; УДД – 4.

Комментарии: физическими признаками ОБ являются выслушиваемые при аускультации легких жесткое дыхание (в том числе с удлиненным выдохом), диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы. При появлении в бронхах секрета могут выслушиваться влажные хрипы. При этом необходимо отметить, что данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и др.

Лабораторная диагностика

• Всем больным ОБ рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы: УУР – С; УДД – 1.

Комментарии: данные общего анализа крови (ОАК) не являются специфичными, однако при ОБ вирусной этиологии в нем, как правило, не отмечается лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига в сторону юных форм. Напротив, лейкоцитоз >10–12×109/л с повышением уровня нейтрофилов и/ или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение >20 указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции, что требует дальнейшего обследования пациента с целью исключения пневмонии.

• Госпитализированным больным с ОБ рекомендуется биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин): УУР – С; УДД – 1.

Комментарии: биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, однако обнаруживаемые в нем отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний, а также имеют определенное прогностическое значение при выборе лекарственных средств и/или режима их дозирования.

• Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови рекомендуется при дифференциальной диагностике с пневмонией и для определения показаний к антибактериальной терапии: УУР – B, УДД – 3.

Комментарии: определение СРБ при ОБ направлено на исключение бактериальной инфекции. Так, при пороговом значении этого биомаркера <20 мг/л в подавляющем числе случаев ОБ можно предположить вирусную этиологию заболевания и отказаться от применения антибиотиков. Напротив, уровень СРБ >50 мг/л подтверждает подозрение на бактериальную инфекцию (концентрация СРБ >100 мг/л свидетельствует в пользу пневмонии), в связи с чем в этом случае рекомендовано обследование, направленное на исключение бактериального процесса [5, 29]. В случае промежуточных значений СРБ (20 до 50 мг/л) также рекомендовано динамическое наблюдение, обследование, нацеленное на исключение бактериального процесса.

Микробиологическая диагностика при ОБ включает культуральное исследование мокроты, экспресс-тесты по выявлению гриппа, ПЦР-диагностику для обнаружения респираторных вирусов, иммуносерологические исследования на основании клинической картины заболевания.

• При ОБ микробиологические исследования рутинно не проводятся: УУР – B, УДД – 3.

Комментарии: при неосложненном ОБ микробиологические исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза, не оказывают существенного влияния на тактику лечения.

• Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки и др.) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) рекомендуется во время эпидемии гриппа в регионе или при наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных: УУР – B, УДД – 4.

Комментарии: ранняя диагностика вирусов гриппа играет важную роль при выборе режима эмпирической терапии. Основным методом идентификации вирусов гриппа в настоящее время служит ПЦР и ее модификации. Существуют экспресс-тесты для выявления антигенов гриппа А и Б в респираторных образцах, основанные на иммуноферментном анализе (ИФА) или иммунохроматографическом методе. Их основным преимуществом является возможность выполнения у постели больного и быстрота получения результата. Однако они характеризуются вариабельной чувствительностью и специфичностью, в связи с чем могут использоваться только в качестве скрининговых тестов с необходимостью дальнейшего подтверждения результатов исследования более точными методами, в частности ПЦР.

• При ОБ не рекомендуется рутинное использование методов идентификации M. pneumoniae, C. pneumoniae и других респираторных вирусов (кроме вирусов гриппа): УУР – B, УДД – 4.

Комментарии: целесообразность выполнения исследований, направленных на выявление M. pneumoniae и C. Pneumonia, должна определяться клиническими показаниями для конкретного пациента (семейный анамнез, затяжное течение заболевания, бронхообструктивный синдром и др.). Основной метод диагностики M. pneumoniae – ПЦР (ПЦР-РТ). Для выявления C. pneumoniae используются молекулярные и серологические методы исследования. Предпочтительно исследовать клинический материал из нижних дыхательных путей (мокроту), при невозможности его получения – объединенный мазок из носоглотки и задней стенки глотки.

Современные методы обнаружения респираторных вирусов основаны на выявлении РНК/ДНК возбудителей с помощью ПЦР и антигенов методами иммунохроматографии, ИФА, иммунофлюо­ресценции. В настоящее время доступны мультиплексные ПЦР тест-системы, предусматривающие одновременную идентификацию РНК/ДНК нескольких респираторных вирусов, в частности РС-вируса, метапневмовируса и бокавируса человека, вирусов парагриппа, аденовирусов, коронавирусов, риновирусов.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика при ОБ включает лучевые методы исследования (рентгенографию органов грудной полости), пульсоксиметрию, электрокардиографическое исследование (ЭКГ).

Показаниями для проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки амбулаторным больным с жалобами на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии служит выявление в ходе осмотра пациента увеличения частоты сердечных сокращений более 100/мин, одышки более 24/мин или температуры тела >38 °С либо выслушивание при аускультации влажных хрипов на стороне поражения.

• Рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции): УУР – B, УДД – 4.

Комментарии: у пациента с ОБ каких-либо изменений при рентгенографии органов грудной клетки не наблюдается.

• Всем пациентам с ОБ рекомендуется проведение пульсоксиметрии с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности (ДН): УУР – B, УДД – 4.

Комментарии: пульсоксиметрия – простой и надежный скрининговый метод, позволяющий выявлять пациентов с ДН. ОБ, как правило, не сопровождается ДН.

• Пациентам с ОБ, имеющим сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой системы, рекомендуется проведение ЭКГ в стандартных отведениях: УУР – С, УДД – 4.

Комментарии: данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации при ОБ. Однако течение этого заболевания увеличивает риск декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома.

Дополнительные методы обследования

• Диагностические исследования с целью исключения постназального затека, бронхиальной астмы, эзофагогастрального рефлюкса следует проводить в тех случаях, когда по результатам проведенного врачебного осмотра выявляются особенности клинической картины соответствующего заболевания, либо при наличии у пациента кашля продолжительностью более 4-нед: УУР – В, УДД – 4.

Дифференциальная диагностика

Учитывая клинические проявления (продуктивный кашель нередко с эспекторацией гнойной мокроты, интоксикация, дискомфорт в грудной клетке), дифференциальная диагностика ОБ должна проводиться прежде всего с внебольничной пневмонией (ВП). Так, остро возникший кашель у пациента с субфебрильной температурой тела (менее 38 °С), симптомами инфекции верхних дыхательных путей (боль в горле, насморк) при отсутствии тахикардии (пульс менее 100 уд/мин), тахипноэ и локальной физической симптоматики является клинической картиной, характерной для ОБ вирусной этиологии. Напротив, при наличии у пациента фебрильной лихорадки (более 38 °С), ознобов, гнойного характера откашливаемой мокроты с сопутствующей болью в груди, усиливающейся на вдохе/кашле, тахипноэ, а также локальной физической симптоматики (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, феномен крепитации, влажных хрипов и др.) следует склониться в пользу диагноза ВП.

Вместе с тем приводимые выше направления диагностического поиска на практике оказываются клиническими крайностями, тогда как абсолютное большинство пациентов демонстрирует некую усредненную клиническую картину. Кроме всего прочего, кашель с отделением гнойной мокроты не является адекватным свидетельством бактериальной инфекции. Так, частота экспекторации гнойной мокроты при ОБ составляет порядка 48%, а при пневмонии – 65%.

В этих условиях большое значение приобретает необходимость полноценного осмотра больного, анализ аускультативной картины и доступность рентгенологических методов исследования.

Показания для проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки амбулаторным больным с жалобами на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии приведены выше. Помимо этого, целесообразно выполнять рентгенологическое обследование у больных пациентов пожилого и старческого возраста в случае сохранения у них лихорадки более 3 сут.

В случае затяжного течения заболевания, протекающего с явлениями бронхообструкции и/или длительным кашлем, дифференциальная диагностика должна проводиться с обострением хронического бронхита/хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), обострением бронхиальной астмы (БА). Диагностические критерии ХОБЛ, БА представлены в соответствующих клинических рекомендациях.

Наиболее частая клиническая ситуация – проведение дифференциальной диагностики ОБ с обострением хронического бронхита (ХБ), ввиду того что наличие ряда критериев (гнойная мокрота) при обострении ХБ требует решения вопроса о назначении антибактериальных средств, в то время как при ОБ гнойная мокрота не свидетельствует в пользу бактериальной инфекции. Под ХБ в настоящее время понимают хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой оболочки и проявляющееся кашлем с выделением мокроты в течение 3 мес и более в году на протяжении 2 последовательных лет.

Обоснование и критерии постановки диагноза

Диагноз ОБ формируется синдромально на основании характерных клинических симптомов острого поражения бронхиального дерева, данных лабораторных и инструментальных исследований при условии исключения хронической патологии бронхолегочной системы и острого инфекционного процесса с поражением легочной ткани. При формулировке диагноза ОБ учитывают особенности клинического течения заболевания (степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой для каждого из пунктов.

Этиологический диагноз считают установленным при наличии характерных клинических симптомов ОБ и лабораторном подтверждении его этиологии любым регламентированным нормативно-методическими документами методом. При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден этиологический диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Требования к уходу за пациентом с ОБ и вспомогательным процедурам включают:

• изоляцию пациента;
• соблюдение масочного режима;
• домашний режим в течение острого периода болезни;
• использование индивидуальных и одноразовых средств по уходу;
• гигиеническую обработку слизистых полости рта и носа.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

При отсутствии заболеваний органов пищеварения и показаний для назначения специализированной диеты показан «Стол № 15».

Медикаментозная терапия

• При ОБ применение антимикробных препаратов не рекомендовано: УУР – А, УДД – 1.

Комментарии: прием антибактериальных препаратов при неосложненном ОБ до настоящего времени является проблемой для практической медицины [8, 10, 30–31]. Так, в целом ряде рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) был сделан вывод о том, что антибиотики не оказывают никакого влияния на улучшение состояния пациентов [32–33]. В то же время сообщается о высокой частоте нежелательных явлений, которые сопутствуют антибиотикотерапии [8, 33]. Другая проблема неоправданного назначения противомикробных средств при ОБ – рост устойчивости актуальных респираторных патогенов к антибактериальным препаратам. И лишь в некоторых наблюдениях можно найти свидетельства того, что назначение антибиотиков при ОБ на амбулаторном этапе сопровождается возможным снижением частоты госпитализаций по поводу инфекций дыхательных путей у пациентов старших возрастных групп [34]. Тем не менее в настоящее время всеми авторами признается, что единственной клинической ситуацией, при которой оправдано стартовое назначение антибиотиков пациенту с острым кашлем, является вероятная инфекция, вызванная Bordetella pertussis. В таком случае рекомендуется назначать макролиды – кларитромицин.

Показания к антибактериальной терапии при установленном диагнозе «острый бронхит» включают:

• кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной интоксикацией (снижение аппетита, недомогание, слабость при отсутствии другой диагностической альтернативы) при:
• числе лейкоцитов ≥12,0×109/л (и/или нейтрофилов ≥5,5×109/л), палочкоядерных нейтрофилов ≥10% в анализе периферической крови и/или
• СРБ >50 мг/л.

• Рутинное применение бронхолитиков при ОБ не рекомендовано; применение этой группы лекарственных средств оправдано только при ОБ с неотвязным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности: УУР – В, УДД – 4.

Комментарии: по данным РКИ, потенциальные положительные эффекты от применения β2-агонистов сомнительны по сравнению с наличием у данных средств нежелательных явлений, наблюдаемых в процессе лечения [35]. Рассмотреть необходимость их применения β2-агонистов целесообразно у пациентов с длительным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности [23–24].

• Применение ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) у пациентов с ОБ не рекомендовано: УУР – В, УДД – 4.

Комментарии: согласно данным отдельных РКИ, применение ИГКС у пациентов с ОБ может сопровождаться снижением интенсивности кашля, но для подтверждения этого эффекта требуется выполнение дальнейших клинических исследований. В связи с этим рутинное применение ИГКС при ОБ не рекомендовано [36].

• Рекомендовано назначение осельтамивира пациентам с симптомами гриппа, имеющим факторы риска (пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и др.): УУР – С, УДД – 4.

Комментарии: целесообразность назначения осельтамивира (или других противовирусных препаратов) определяется врачом индивидуально для каждого пациента.

• Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) пациентам с гипертермией выше 38 °С, мышечными и суставными болями с целью достижения жаропонижающего, болеутоляющего и противовоспалительного действия: УУР – С, УДД – 5.

Комментарии: применение НПВП может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов. Назначение препаратов этой группы длительным курсом нецелесообразно. Кроме того, с практической точки зрения следует помнить о том, что назначение НПВП может дезориентировать врача в оценке эффективности проводимой терапии. Наиболее рекомендованы парацетамол по 325 мг до 3 раз/ сут (максимальная суточная доза 1500 мг), ибупрофен по 400 мг 3 раз/ сут (максимальная суточная доза 1200 мг), комбинированные препараты, содержащие парацетамол/ибупрофен, а также парацетамол в сочетании с фенилэфрином и фенирамином.

• Не рекомендуется назначение производных салициловой кислоты у пациентов младше 18 лет, назначение селективных НПВП вследствие возможных побочных явлений: УУР – С, УДД – 5.

• Рекомендовано пациентам с ОБ назначение мукоактивных препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты: УУР – С, УДД – 5.

Комментарии: мукоактивные препараты (амброксол, бромгексин, N-ацетилцистеин, ингаляции 3% или 7% гипертоническим раствором с гиалуроновой кислотой, карбоцистеин, эрдостеин, комбинированные растительные средства, содержащие плющ, тимьян, первоцвет, гвайфенезин) применяются при наличии продуктивного кашля.

Согласно Кокрановскому систематическому обзору, гипертонический раствор увеличивает мукоцилиарную активность, разрушает ионные связи гликопротеинов мокроты и уменьшает отек дыхательных путей, что снижает выраженность бронхиальной обструкции [37].

Имеются данные отдельных РКИ, свидетельствующие о том, что при ОБ с продуктивным кашлем и бронхообструктивным синдромом прием комбинированных средств, содержащих мукоактивные средства амброксол/бромгексин, гвайфенензин и β2-агонист сальбутамол, сопровождается более быстрым регрессом кашля [38–41]. Фиксированная комбинация, включающая эти активные компоненты, может быть рекомендована и при продуктивном кашле без бронхообструктивного синдрома.

• Применение противокашлевых препаратов при ОБ, сопровождающемся всегда продуктивным кашлем, не рекомендовано: УУР – С, УДД – 5.

Комментарии: при ОБ, протекающем с продуктивным кашлем, назначение противокашлевых средств не рекомендовано, так как их назначение может сопровождаться нарушением мукоцилиарного клиренса [41]. В отдельных случаях, при сухом мучительном кашле, значительно нарушающем качество жизни пациента (болевой синдром, нарушение сна), рекомендовано рассмотреть назначение противокашлевого средства коротким курсом (бутамират, леводропропизин, ренгалин).

ЭКСПЕРТИЗА

Сроки временной нетрудоспособности при ОБ – 7–14 дней

ПРОГНОЗ

При неосложненном течении ОБ прогноз благоприятный. Госпитализация больным с ОБ не показана.

При осложненном ОБ течение заболевания зависит от характера осложнений и может относиться к другой категории болезней.

Одной из причин кашля, появившегося впервые у больного после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), является острый бронхит (ОБ). Несмотря на кажущуюся простоту клинических симптомов заболевания, совершается немало врачебных ошибок при диагностике и лечении данной патологии.
Определение
Острый бронхит (МКБ-10: J20) – остро/подостро возникшее заболевание преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель, продолжающийся не более 2–3 нед. и, как правило, сопровождающийся конституциональными симптомами и симптомами инфекции верхних дыхательных путей [1].
В рекомендациях Австралийского общества врачей общей практики указаны следующие диагностические критерии заболевания: остро возникший кашель, продолжающийся менее 14 дней, в сочетании, по крайней мере, с одним из таких симптомов, как отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди [2].
Патогенез
В патогенезе ОБ выделяется несколько стадий [3]. Острая стадия обусловлена прямым воздействием возбудителя заболевания на эпителий слизистой воздухоносных путей, что приводит к высвобождению цитокинов и активации клеток воспаления. Данная стадия характеризуется появлением через 1–5 дней после «инфекционной агрессии» таких системных симптомов, как лихорадка, недомогание и мышечные боли. Затяжная стадия характеризуется формированием транзиторной гиперчувствительности (гиперреактивности) эпителия трахеобронхиального дерева. Обсуждаются и другие механизмы формирования бронхиальной гиперчувствительности, например нарушение баланса между тонусом адренергической и нервной холинергической систем. Клинически бронхиальная гиперчувствительность проявляется на протяжении от 1 до 3 нед. и манифестируется кашлевым синдромом и наличием сухих хрипов при аускультации.
В развитии ОБ играют роль следующие патофизиологические механизмы:
• снижение эффективности физических факторов защиты;
• изменение способности фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических частиц;
• нарушение терморегуляции и увлажнения воздуха, рефлексов чиханья и кашля;
• нарушение мукоцилиарного транспорта в дыхательных путях.
Отклонения в механизмах нервной и гуморальной регуляции приводят к следующим изменениям бронхиального секрета:
• нарушению его вязкости;
• нарушению содержания лизоцима, белка и сульфатов.
На течение воспаления в бронхах также влияют сосудистые нарушения, особенно на уровне микроциркуляции. Вирусы и бактерии проникают в слизистую оболочку бронхов чаще аэрогенно, но возможны гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции и токсических веществ. Известно, что вирусы гриппа обладают бронхо­тропным действием, проявляющимся поражением эпителия и нарушением трофики бронхов за счет поражения нервных проводников. Под влиянием общетоксического действия вируса гриппа угнетается фагоцитоз, нарушается иммунологическая защита, в результате создаются благоприятные условия для жизнедеятельности бактериальной флоры, находящейся в верхних дыхательных путях и ганглиях.
По характеру воспаления слизистой оболочки бронхов выделяют следующие формы ОБ: катаральную (поверхностное воспаление), отечную (с отеком слизистой бронхов) и гнойную (гнойное воспаление) (рис. 1).
Эпидемиология
Заболеваемость ОБ велика, но об истинном ее уровне судить крайне сложно, т.к. зачастую ОБ является не чем иным, как компонентом инфекционного процесса при вирусных поражениях верхних дыхательных путей. Действительно, ОБ чаще всего скрывается под маской ОРВИ или острого респираторного заболевания (ОРЗ). Это и понятно, т.к. причиной ОБ чаще всего являются вирусы, которые с легкостью «открывают двери» для бактериальной флоры.
Эпидемиология ОБ связана с эпидемиологией вируса гриппа. Типичные пики нарастания заболевания и других респираторных вирусных болезней чаще наблюдаются в конце декабря и начале марта [4, 5].
Факторы риска
Факторами риска развития ОБ являются:
• аллергические заболевания (в т.ч. бронхиальная астма (БА), аллергический ринит, аллергический конъюнктивит);
• гипертрофия носоглоточных и небных миндалин;
• иммунодефицитные состояния;
• курение (в т.ч. пассивное);
• пожилой и детский возраст;
•  воздушные поллютанты (пыль, химические агенты);
• переохлаждение;
•  очаги хронических инфекций верхних дыхательных путей.
Этиология острого бронхита
Основная роль в этиологии ОБ принадлежит вирусам. По данным A.S. Monto et al., развитие ОБ в более чем 90% случаев связано с респираторной вирусной инфекцией и менее чем в 10% случаев – с бактериальной [6]. Среди вирусов в этиологии ОБ играют роль вирусы гриппа А и В, парагриппа, РС-вирус, коронавирус, аденовирус, риновирусы. К бактериальным агентам, вызывающим развитие ОБ, относятся Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Редко причиной ОБ являются S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. В таблице 1 дана характеристика возбудителей ОБ.
Классификация
Общепринятой классификации ОБ не существует, с целью ее формирования до сих пор ведутся исследования. Условно можно выделить этиологический и функциональный классификационные признаки заболевания:
• вирусный;
• бактериальный.
Возможны и другие (более редкие) этиологические варианты:
• токсический;
• ожоговый.
Токсический и ожоговый ОБ рассматриваются не как самостоятельные заболевания, а как синдром системного поражения в рамках соответствующей нозологии.
Согласно МКБ-10, в зависимости от этиологии ОБ классифицируется следующим образом:
• J20.0 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae;
• J20.1 Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae;
• J20.2 Острый бронхит, вызванный стрептококком;
• J20.3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки;
• J20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа;
• J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом;
• J20.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом;
• J20.7 Острый бронхит, вызванный эховирусом;
• J20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами;
• J20.9 Острый бронхит неуточненный.
Клиника и диагностика
Клинические проявления ОБ нередко имеют сходные симптомы с другими заболеваниями. Заболевание может начинаться с першения в горле, дискомфорта в груди, сухого мучительного кашля. Одновременно повышается температура тела, появляется общее недомогание, пропадает аппетит. В 1-й и 2-й день мокроты обычно нет. Через 2–3 дня кашель начинает сопровождаться отхождением мокроты.
Диагностика ОБ предполагает исключение иных сходных по синдромам острых и хронических заболеваний. Предварительный диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической картине болезни [3]. В таблице 2 представлена частота клинических признаков ОБ у взрослых больных.
Наиболее частым клиническим симптомом при ОБ является кашель. Если он продолжается более 3 нед., принято говорить о персистирующем или хроническом кашле (что не эквивалентно термину «хронический бронхит»), который требует дифференциальной диагностики.
Диагноз ОБ выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед. (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля [3]. Диагноз «острый бронхит» является диагнозом исключения.
Лабораторные данные
При обращении пациента в поликлинику обычно делают общий анализ крови, в котором специфических изменений при ОБ не отмечается. Возможен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево. При клинических признаках бактериальной этиологии ОБ рекомендуется бактериоскопическое (окраска по Граму) и бактериологическое (посев мокроты) исследования мокроты; при возможности – определение антител к вирусам и микоплазмам. Рентгенографию грудной клетки проводят только в целях дифференциальной диагностики, когда появляются подозрения на развитие пневмонии или других заболеваний легких. Другие дополнительные исследования, если нет на то серьезных оснований, обычно не предпринимают. Однако поводы иногда появляются, т.к. кашлем может сопровождаться ряд совершенно отличных от бронхита состояний. Например, кашель может возникать при насморке в результате стекающего по задней стенке глотки отделяемого (слизи) из носоглотки. Сухой мучительный кашель может развиваться при приеме некоторых лекарств (каптоприл, эналаприл и др.). Кашель нередко сопутствует хроническому забросу желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)). Часто кашель сопровождает БА.
Дифференциальный диагноз
При остром кашле наиболее важна дифференциальная диагностика между ОБ и пневмонией, а также между ОБ и острым синуситом. При хроническом кашле дифференциальный диагноз осуществляется с учетом анамнеза относительно БА, ГЭРБ, постназального затека, хронического синусита и кашля, связанного с приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и т.д.
Возможные причины длительного кашля
• Причины, связанные с заболеваниями органов дыхания. Дифференциальная диагностика проводится с использованием клинических, функциональных, лабораторных, эндоскопических методов и методов лучевой диагностики:
• БА;
• хронический бронхит;
• ХОБЛ;
• хронические инфекционные заболевания легких;
• туберкулез;
• синусит;
• синдром постназального затека (затекания носовой слизи по задней стенке глотки в дыхательные пути). Диагноз постназального затека может быть заподозрен у больных, которые описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность «очищать» глотку путем покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. При аллергической природе постназального затека в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Причинами постназального затека могут быть общее охлаждение организма, аллергический и вазомоторный риниты, синуситы, раздражающие факторы внешней среды и лекарственные средства (ЛС) (например, иАПФ);
• саркоидоз;
• рак легкого;
• плеврит.
Причины, связанные с заболеваниями сердца и артериальной гипертензией:
• прием иАПФ (альтернативой служит подбор другого иАПФ или переход на антагонисты ангиотензина II);
• β-адреноблокаторы (даже селективные), особенно у больных с атопией или гиперреактивностью бронхиального дерева;
• сердечная недостаточность (кашель в ночное время). В дифференциальной диагностике помогают рентгенография органов грудной клетки и эхокардиография.
Причины, связанные с заболеваниями соединительной ткани:
• фиброзирующий альвеолит, иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией. Необ­ходимы компьютерная томография с высокой разрешающей способностью, исследование функции внешнего дыхания с определением функциональной остаточной емкости легких, диффузионной способности легких и рестриктивных изменений;
• влияние ЛС (препараты, принимаемые при ревматоидном артрите, препараты золота, сульфасалазин, метотрексат).
Причины, связанные с курением:
• ОБ с затянувшимся течением (более 3 нед.) или хронический бронхит;
• особая настороженность в отношении курящих лиц старше 50 лет, особенно с кровохарканьем. У этой категории пациентов необходимо исключить рак легкого.
Причины, связанные с профессиональными заболеваниями:
• асбестоз (рабочие на стройках, а также лица, работающие в небольших автомастерских). Необходимы проведение лучевой диагностики и спирометрии, консультация профпатолога;
• «легкое фермера». Может быть выявлено у работников сельского хозяйства (гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена), возможна БА;
• профессиональная БА, начинающаяся с кашля, может развиться у представителей различных профессий, связанных с воздействием химических агентов, органических растворителей в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, при производстве пластика, в зубных лабораториях, стоматологических кабинетах и т.д.
Причины, связанные с атопией, аллергией или наличием повышенной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте:
• наиболее вероятный диагноз – БА. Наиболее частые симптомы – преходящая одышка и отделение слизистой мокроты. Для проведения дифференциальной диагностики необходимо выполнить следующие исследования: измерение пиковой скорости выдоха в домашних условиях; спирометрию с бронходилатационной пробой; при возможности – определение гиперреактивности бронхиального дерева (провокация вдыхаемым гистамином или метахолина гидрохлоридом); оценку эффекта ингаляционных глюкокортикоидов.
При наличии длительного кашля и лихорадки, сопровождающихся выделением гнойной мокроты (или без нее), необходимо исключить:
• туберкулез легких;
• эозинофильную пневмонию;
• развитие васкулита (например, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера).
Необходимы проведение рентгенографии органов грудной клетки или компьютерной томографии, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, мазок и посев мокроты, анализ крови, определение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови.
Другие причины длительного кашля:
• саркоидоз (рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография для исключения гиперплазии лимфатических узлов дыхательной системы, инфильтратов в паренхиме легких, морфологическое исследование биоптатов различных органов и систем);
• прием нитрофуранов;
• плеврит (необходимо установить основной диагноз, провести пункцию и биопсию плевры, исследование плевральной жидкости);
• ГЭРБ – одна из частых причин хронического кашля, встречающаяся у 40% кашляющих людей [7]. Многие из этих больных жалуются на симптомы рефлюкса (изжога или кислый вкус во рту). Нередко лица, у которых причиной кашля является гастроэзофагеальный рефлюкс, не указывают на симптомы рефлюкса.
Показания для консультации специалиста
Показанием для обращения к специалистам является сохранение кашля при стандартной эмпирической терапии ОБ. Необходимы консультации:
• пульмонолога – для исключения хронической патологии легких;
• гастроэнтеролога – для исключения гастроэзофагеального рефлюкса;
• ЛОР-врача – для исключения ЛОР-патологии как причины кашля.
Синуситы, БА и гастроэзофагеальный рефлюкс могут быть причиной длительного кашля (более 3 нед.) более чем у 85% больных при нормальной рентгенограмме органов грудной клетки [7].
Острый бронхит и пневмония
Принципиально важной является ранняя дифференциальная диагностика ОБ и пневмонии, поскольку от постановки диагноза зависит своевременность назначения соответствующей терапии (при ОБ, как правило, противовирусная и симптоматическая; при пневмонии – антибактериальная). При проведении дифференциального диагноза между ОБ и пневмонией стандартным лабораторным тестом является клинический анализ крови. Согласно результатам недавно опубликованного систематического обзора, повышение числа лейкоцитов в периферической крови до 10,4×109/л и более характеризуется увеличением вероятности пневмонии в 3,7 раза, тогда как отсутствие этого лабораторного признака снижает вероятность наличия пневмонии в 2 раза. Еще большую ценность имеет содержание сывороточного С-реактивного белка, концентрация которого выше 150 мг/л достоверно свидетельствует о пневмонии.
В таблице 3 приведены симптомы у больных с кашлем и их диагностическая значимость при пневмонии.
Из 9–10 пациентов с кашлем и гнойной мокротой (в течение 1–3 нед.) пневмония диагностируется у 1 больного.
Впервые появившийся у больного длительный кашель вызывает немалые трудности у врача при дифференциальной диагностике между ОБ и БА.
В случаях, когда БА является причиной кашля, у больных обычно наблюдаются эпизоды свистящего дыхания. Независимо от наличия или отсутствия свистящего дыхания у больных БА при исследовании функции внешнего дыхания обнаруживается обратимая бронхиальная обструкция в тестах с b2-агонистами или метахолином. Необходимо иметь в виду, что в 33% случаев тесты с b2-агонистами и в 22% случаев – с метахолином могут быть ложноположительными [8]. При подозрении на ложноположительные результаты функционального тестирования рекомендуется проведение пробной терапии в течение 1–3 нед. ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС) – при наличии БА кашель должен прекратиться или существенно уменьшится его интенсивность, что требует дальнейшего изучения [9].
Дифференциальная диагностика ОБ с наиболее вероятными заболеваниями, при которых имеется кашель, отражена в таблице 4.
Лечение
Основные цели лечения ОБ [1, 2]:
• облегчение тяжести кашля;
• уменьшение его продолжительности;
• возвращение пациента к трудовой деятельности.
Госпитализация больных с ОБ не показана.
Немедикаментозное лечение [10]:
1. Режим.
2. Облегчение выделения мокроты:
• инструктировать пациента о необходимости поддержания адекватной гидратации;
• о пользе увлажненного воздуха (особенно в сухую жаркую погоду и зимой в любую погоду);
• обратить внимание на необходимость устранения воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (уровень доказательности С).
Медикаментозное лечение:
• ЛС, подавляющие кашель (декстрометорфан), назначаются только при изнуряющем кашле;
• бронходилататоры при изнуряющем кашле (уровень доказательности А). В 3 рандомизированных контролируемых исследованиях показана эффективность бронходилатирующей терапии у 50% больных ОБ [7];
• фиксированная комбинация активных веществ: сальбутамола, гвайфенезина и бромгексина (Аскорил®);
• антибактериальная терапия не показана при неосложненном течении ОБ [11]. Считается, что одной из причин ОБ является злоупотребление антибиотиками [11].
Благодаря уникальному сочетанию бронхолитика, муколитиков и мукокинетика с разным механизмом действия отдельного внимания при лечении больных ОБ заслуживает применение в качестве симптоматического средства препарата Аскорил®. Данные контролируемых исследований и материалы аналитического обзора Кохрановского сотрудничества свидетельствуют об эффективности фиксированной комбинации активных веществ – сальбутамола, гвайфенезина и бромгексина, составляющих Аскорил®, – при лечении больных с симптомами нарушения процессов мукорегуляции, а также о полифункциональности и безопасности лекарственного препарата [13–15]. Фармакологические свойства основных (активных) лекарственных препаратов, входящих в состав Аскорила®, достаточно известны.
Сальбутамол – селективный короткодействующий β2–агонист, обладающий бронхолитическим и муколитическим действием. При приеме внутрь биодоступность сальбутамола составляет 50%, прием пищи снижает скорость абсорбции препарата, но не влияет на его биодоступность.
Гвайфенезин усиливает секрецию жидкой части бронхиальной слизи, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты и тем самым увеличивает ее объем, активирует цилиарный аппарат бронхов, облегчает удаление мокроты и способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный.
Бромгексин – классический муколитический препарат, является производным алкалоида вазицина. Муколитический эффект связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон. Препарат стимулирует синтез нейтральных полисахаридов и высвобождение лизосомальных ферментов, увеличивает серозный компонент бронхиального секрета, активирует реснички мерцательного эпителия, уменьшает вязкость мокроты, увеличивает ее объем и улучшает отхождение. Одним из уникальных свойств бромгексина является стимуляция синтеза эндогенного сурфактанта.
Ментол – еще один компонент препарата Аскорил®, содержит эфирные масла, которые оказывают успокаивающее, мягкое спазмолитическое и антисептическое действие.
По данным Н.М. Шмелевой и Е.И. Шмелева, назначение ЛС Аскорил® у больных ОБ затяжного течения ведет к редукции симптомов заболевания, улучшению общего состояния и профилактике вторичных бактериальных осложнений [16].
Клиническая эффективность Аскорила® по сравнению с двойными комбинациями сальбутамола и гвайфенезина или сальбутамола и бромгексина показана в сравнительном исследовании с участием 426 больных с продуктивным кашлем при остром и хроническом бронхитах и составила соответственно 44, 14 и 13% [17].
Касаясь вопроса о применении антибиотиков для лечения больных ОБ, следует отметить следующее. В рандомизированном исследовании 46 больных разделили на 4 группы: больные 1-й группы получали ингаляции сальбутамола и плацебо в капсулах; больным 2-й группы назначали ингаляции сальбутамола и эритромицин внутрь; 3-я группа получала эритромицин и ингаляции плацебо; пациентам 4-й группы назначали плацебо в капсулах и ингаляции плацебо.
Кашель исчезал у большего числа больных, получавших сальбутамол, по сравнению с больными, получавшими эритромицин или плацебо (39 и 9% соответственно, р=0,02). Пациенты, лечившиеся сальбутамолом, смогли раньше приступить к работе (р=0,05) [8]. При сравнении эффективности микстур с эритромицином и сальбутамолом у 42 больных получены следующие результаты: через 7 дней кашель исчезал у 59% больных в группе получавших сальбутамол и у 12% больных в группе получавших эритромицин (р=0,002). У курящих больных полное исчезновение кашля отмечено в 55% случаев в группе пациентов, которым назначались ингаляции сальбутамола; в группе больных, лечившихся эритромицином, он не исчезал полностью ни у кого (р=0,03). Антибактериальная терапия показана при явных признаках бактериального поражения бронхов (гнойная мокрота, повышенная температура тела, признаки интоксикации организма) [1, 12]. При бактериальной этиологии ОБ рекомендуется один из перечисленных антибактериальных препаратов в общетерапевтических дозах: амоксициллин или макролиды II поколения с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин).
Профилактика острого бронхита
Исходя из преимущественно вирусной этиологии ОБ, профилактика заболевания заключается прежде всего в профилактике ОРВИ. Следует обращать внимание на соблюдение правил личной гигиены: частое мытье рук; минимизацию контактов «глаза – руки», «нос – руки». Большинство вирусов передается именно таким контактным путем. Специальные исследования эффективности этой меры профилактики в дневных стационарах для детей и взрослых показали ее высокую эффективность [18, 19].
Ежегодная противогриппозная профилактика снижает частоту возникновения ОБ (уровень доказательности А).
Показания для ежегодной гриппозной вакцинации:
• возраст старше 50 лет;
• хронические болезни независимо от возраста;
• нахождение в замкнутых коллективах;
• длительная терапия ацетилсалициловой кислотой в детском и подростковом возрасте;
• II и III триместры беременности в эпидемический период заболевания гриппом.
У лиц среднего возраста вакцинация уменьшает число эпизодов гриппа и потери трудоспособности в связи с этим [20]. Вакцинация медицинского персонала ведет к снижению смертности среди пожилых больных [21]. У пожилых ослабленных больных вакцинация снижает смертность на 50%, частоту госпитализации – на 40% [22].
Показания для медикаментозной профилактики: в доказанный эпидемический период у неиммунизированных лиц с высоким риском возникновения гриппа рекомендуются ингаляции занамивира 10 мг/сут [5] или прием озелтамивира 75 мг/сут внутрь [23]. Противовирусная профилактика эффективна у 70–90% лиц [5].
При неосложненном ОБ прогноз благоприятный, при осложненном ОБ течение заболевания зависит от характера осложнений и может относиться к другой категории болезней.

Литература
1. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
2. Falsey A.R., Griddle M.M., Kolassa J.E. et al. Evaluation of a handwashing intervention to reduce respiratory illness rates in senior day-care centers // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999. Vol. 20. Р. 200–202.
3. Irwin R.S., Curly F.J., French C.I. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy // Am. Rev. Respir. Dis. 1999. Vol. 141. Р. 640–647.
4. Govaert T.M., Sprenger M.J., Dinant G.J. et al. Immune response to influenza vaccination of elderly people. A randomized double-blind placebo-controlled trial // Vaccine. 1994. Vol. 12. Р. 1185–1189.
5. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N. et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial // JAMA. 1994. Vol. 272. Р. 1661–1665.
6. Monto A.S. Zanamivir in the prevention of influenza among healthy adults: a randomized controlled trial // JAMA. 1999. Vol. 282. Р. 31–35.
7. Lambert J., Mobassaleh M., Grand R.J. Efficacy of cimetidine for gastric acid suppression in pediatric patients // J. Pediatr. 1999. Vol. 120.Р. 474–478.
8. Smucny J.J. Are beta-2-agonists effective treatments for acute bronchitis or acute cough in patients without underlying pulmonary disease? // J. Farm. Pract. 2001. Vol. 50. Р. 945–951.
9. Quackenboss J.J., Lebowitz M.D., Kryzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease // Am. Rev. Respir. Dis. 1999. Vol. 143. Р. 323–330.
10. Nakagawa N.K., Macchione M., Petrolino H.M. et al. Effects of a heat and moisture exchange and a heated humidifier on respiratory mucus in patients undergoing mechanical ventilation // Crit. Care Med. 2000. Vol. 28. Р. 312–317.
11. Gonzales R., Steiner J.F., Lum A., Barrett P.H. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of uncomplicated acute bronchitis in adults // JAMA. 1999. Vol. 281. Р. 1512.
12. Canadian guidelines for the management, of acute exacerbations of chronic bronchitis // Can. Resp. J. 2003. Suppl. Р. 3–32.
13. Федосеев Г.Б., Зинакова М.К., Ровкина Е.И. Клинические аспекты применения Аскорила в пульмонологической клинике // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2002. № 2. С. 64–67.
14. Ainapure S.S., Desai A., Korde K. Efficacy and safety of Ascoril in the management of cough — National Study Group report // J. Indian. Med. Assoc. 2001. Vol. 99. Р. 111–114.
15. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and tolerability of salbutamol+guaiphenesin+bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a randomised controlled comparative study // J. Indian. Med. Assoc. 2010. Vol. 108. Р. 313–320.
16. Шмелева Н.М., Шмелев Е.И. Современные аспекты мукоактивной терапии в пульмонологической практике // Тер. архив. 2013. № 3. Р. 107–109.
17. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and toler–ability of salbutamol + guaiphenesin + bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a ran–domised controlled comparative study // J. Indian. Med. Assoc. 2010. Vol. 108. Р. 313–314, 316–318, 320.
18. Uhari M., Mottonen M. An open randomized controlled trial of infection prevention in child day-care centers // Pediatr. Infect. Dis. J. 1999. Vol. 18. Р. 672–677.
19. Roberts L., Jorm L. Effect of infection control measures on the frequency of diarrhea episodes in child care: a randomized, controlled trial // Pediatrics. 2000. Vol. 105. Р. 743–746.
20. Bridges C.B., Thompson W.W., Meltzer M. et al. Effectiveness and cost-benefit of influenza vaccination of healthy working adults: A randomized controlled trial // JAMA. 2000. Vol. 284. Р. 1655–1663.
21. Carman W.F., Elder A.G., Wallace L.A. et al. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial // Lancet. 2000. Vol. 355. Р. 93–97.
22. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma J., von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 331. Р. 778–784.
23. Hayden F.G. Use of the selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. Р. 1336–1343.

1. Definition and classification of chronic bronchitis for clinical and epidemiological purposes: A report to the Medical Research Council by their Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis. Lancet. 1965; 1 (7389): 775–779. DOI: 10.1016/S0140-6736(65)92953-3.

2. Brаman S.S. Chronic cough due to chronic bronchitis: ACCP Evidence-Based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129 (1, Suppl.): 104S–115S. DOI: 10.1378/chest.129.1_suppl.104S.

3. Черняев А.Л. Патоморфология хронического обструктивного бронхита. Русский медицинский журнал. 1997; (17): 3–10. Доступно на: https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/PATOMORFOLOGIYa_HRONIChESKOGO_OBSTRUKTIVNOGO_BRONHITA/

4. Pallasaho P., Lundback B., Laspa S.L. et al. Increasing prevalence of asthma but not of chronic bronchitis in Finland? Report from the FinEsS-Helsinki Study. Respir. Med. 1999; 93 (11): 798–809. DOI: 10.1016/s0954-6111(99)90265-2.

5. Sobradillo V., Miravitlles M., Jimenez C.A. et al. Epidemiological study of chronic obstructive pulmonary disease in Spain (IBERPOC): prevalence of chronic respiratory symptoms and airflow limitation. Arch. Bronconeumol. 1999; 35 (4): 159–166. DOI: 10.1016/s0300-2896(15)30272-6.

6. Cerveri I., Accordini S., Verlato G. et al. European community respiratory health survey (ECRHS) study group. Variations in the prevalence across countries of chronic bronchitis and smoking habits in young adults. Eur. Respir. J. 2001; 18 (1): 85–92. DOI: 10.1183/09031936.01.00087101.

7. Janson C., Chinn S., Jarvis D., Burney P. Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey. Eur. Respir. J. 2001; 18 (4): 647–654. DOI: 10.1183/09031936.01.00098701.

8. Huchon G.J., Vergnenegre A., Neukirch F. et al. Chronic bronchitis among French adults: high prevalence and underdiagnosis. Eur. Respir. J. 2002; 20 (4): 806–812. DOI: 10.1183/09031936.02.00042002.

9. Miravitlles M., de la Roza C., Morera J. et al. Chronic respiratory symptoms, spirometry and knowledge of COPD among general population. Respir. Med. 2006; 100 (11): 1973–1980. DOI: 10.1016/j.rmed.2006.02.024.

10. Pelkonen M., Notkola I.L., Nissinen A. et al. Thirty-year cumulative incidence of chronic bronchitis and COPD in relation to 30-year pulmonary function and 40-year mortality: a follow-up in middle-aged rural men. Chest. 2006; 130 (4): 1129–1137. DOI: 10.1378/chest.130.4.1129.

11. de Marco R., Accordini S., Cerveri I. et al. Incidence of chronic obstructive pulmonary disease in a cohort of young adults according to the presence of chronic cough and phlegm. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175 (1): 32–39. DOI: 10.1164/rccm.200603-381OC.

12. Miravitlles M., Soriano J.B., Garcia-Rio F. et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009; 64 (10): 863–868. DOI: 10.1136/thx.2009.115725.

13. Martinez C., Chen Y., Kazerooni E. et al. Non-obstructive chronic bronchitis in the COPDGene cohort. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 185: 6622. DOI: 10.1164/ajrccm-conference.2012.185.1_MeetingAbstracts.A6622.

14. Косарев В.В., Бабанов С.А. Социальные аспекты хронического бронхита по данным эпидемиологического исследования. Экология человека. 2005; (12): 46–49. Доступно на: https://cyberleninka.ru/article/n/sotsialnye-aspekty-hronicheskogo-bronhita-po-dannym-epidemiologicheskogo-issledovaniya/viewer.

15. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Доступно на: https://mkb-10.com/

16. Smith J.A., Woodcock A. Chronic cough. N. Engl. J. Med. 2016; 375 (16): 1544–1551. DOI: 10.1056/NEJMcp1414215.

17. Terasaki G., Paauw D.S. Evaluation and treatment of chronic cough. Med. Clin. N. Am. 2014; 98 (3): 391–403. DOI: 10.1016/j.mcna.2014.01.002.

18. Achilleos A. Evidence-based evaluation and management of chronic cough. Med. Clin. North Am. 2016; 100 (5): 1033–1045. DOI: 10.1016/j.mcna.2016.04.008

19. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2020 Report. Available at: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINALver1.2-03Dec19_WMV.pdf

20. Dicpinigaitis P.V. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129 (1, Suppl.): 169S–173S. DOI: 10.1378/chest.129.1_suppl.169S.

21. Pratter M.R. Overview of common causes of chronic cough. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129 (1, Suppl.): 59S–62S. DOI: 10.1378/chest.129.1_suppl.59S.

22. Braman S.S. Chronic cough due to chronic bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129 (1, Suppl.): 104S–115S. DOI: 10.1378/chest.129.1_suppl.104S.

23. Celli B., MacNee W., ATS/ERS task force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ ERS position paper. Eur. Respir. J. 2004; 23 (6): 932–946. DOI: 10.1183/09031936.04.00014304.

24. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Кашель: Карманные рекомендации. М.: Ремедиум; 2013.

25. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106 (2): 196–204. DOI: 10.7326/0003-4819-106-2-196.

26. Feeney A. S., Fendrick A. M., Quintiliani R. Acute exacerbation of chronic bronchitis: a primary care consensus guideline. Am. J. Manag. Care. 2004; 10 (10): 689–696. Available at: https://www.ajmc.com/view/oct04-1903p689-696

27. Irwin R.S., French C.I., Chang A.B.et. al. Classification of cough as a symptom in adults and management algorithms. CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018; 153 (1): 196–209. DOI: 10.1016/j.chest.2017.10.016.

28. Шепеленко А.Ф. Хронический бронхит. Трудный пациент. 2009; 7 (3): 33–38. Доступно на: https://cyberleninka.ru/article/n/hronicheskiy-bronhit/viewer.

29. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lover respiratory tract infections. Clin. Microbiol. Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03602.x.

30. Weis N., Almdal T. C-reactive protein – can it be used as a marker of infection in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. J. Intern. Med. 2006; 17 (2): 88-91. DOI: 10.1016/j.ejim.2005.09.020.

31. Amalakanti S., Pentakota M. R. Pulse oximetry overestimates oxygen saturation in COPD. Respir. Care. 2016; 61 (4): 423–427. DOI: 10.4187/respcare.04435.

32. Dev D., Sankaran E.W.R., Cunnife J. et al. Value of C-reactive protein in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respir. Med. 1998; 92 (4): 664–667. DOI: 10.1016/s0954-6111(98)90515-7.

33. Wielpütz M.O., Heußel C.P., Herth F.J., Kauczor H.U. Radiological diagnosis in lung disease: factoring treatment options into the choice of diagnostic modality. Dtsch. Arztebl. Int. 2014; 111 (11): 181. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0181.

34. Agarwal R. L., Kumar D., Agarwal D.K.; Chabra G.S. Diagnostic values of electrocardiogram in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Lung India. 2008; 25 (2): 78. DOI: 10.4103/0970-2113.44125.

35. Chen M., Chen P., Zhong N. et al. The Chinese national guidelines on diagnosis and management of cough (December 2010). Chinese Med. J. 2011; 124 (20): 3207–3219. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2011.20.002.

36. Lai K., Shen H., Zhou X. et al. Clinical practice guidelines for diagnosis and management of cough: Chinese Thoracic Society (CTS) asthma consortium. J. Thorac. Dis. 2018; 10 (11): 6314–6351. DOI: 10.21037/jtd.2018.09.153.

37. Irwin R.S. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129 (1, Suppl.): 80S–94S. DOI: 10.1378/chest.129.1_suppl.80S.

38. Hukkinen M., Korhonen T., Broms U. et al. Long-Term smoking behavior patterns predicting self-reported chronic bronchitis. J. COPD. 2009; 6 (4): 242–249. DOI: 10.1080/15412550903051781.

39. Pelkonen M. Smoking: relationship to chronic bronchitis, chronic obstructive pulmonary disease and mortality. Cur. Opin. Pulm. Med. 2008; 14 (2): 105–109. DOI: 10.1097/MCP.0b013e3282f379e9.

40. Wynder E., Kaufman P., Lerrer R. et al. A short term follow up study on ex-cigarette smokers: with special emphasis on persistent cough and weight gain. Am. Rev. Respir. Dis. 1967; 96 (4): 645–655. DOI: 10.1164/arrd.1967.96.4.645.

41. Chandler M.A., Rennard S.I. Smoking cessation. Chest. 2010; 137 (2): 428–435. DOI: 10.1378/chest.09-0124.

42. Jorenby D.E., Leischow S.J., Nides M.A. et al. A controlled trial of sustained- release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N. Engl. J. Med. 1999; 340 (9): 685–691. DOI: 10.1056/NEJM199903043400903.

43. Faessel H., Ravva P., Williams K. Pharmacokinetics, safety, and tolerability of varenicline in healthy adolescent smokers: a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled, parallel-group study. Clin. Ther. 2009; 31 (1): 177–189. DOI: 10.1016/j.clinthera.2009.01.003.

44. Willemse B.W.M., Postma D.S., Timens W., ten Hacken N.H.T. The impact of smoking cessation on respiratory symptoms, lung function, airway hyperresponsiveness and inflammation. Eur. Respir. J. 2004; 23 (3): 464–476. DOI: 10.1183/09031936.04.00012704.

45. Anthonisen N.R., Connett J.E., Kiley J.P. et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV 1: The Lung Health Study. JAMA. 1994; 272 (19): 1497–1505. DOI: 10.1001/jama.1994.03520190043033.

46. Kardos P., Berck H., Fuchs K.H. et al. Guidelines of the German respiratory society for diagnosis and treatment of adults suffering from acute or chronic cough. Pneumologie. 2010; 64 (11): 701–711. DOI: 10.1055/s-0030-1255526.

47. Kardos P., Dinh Q.T., Fuchs K.H. et al. [Guidelines of the German Respiratory Society for diagnosis and treatment of adults suffering from acute, subacute and chronic cough]. Pneumologie. 2019; 73 (3): 143–180. DOI: 10.1055/a-0808-7409 (in German).

48. Poole P., Black P.N. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; (2): CD001287. DOI: 10.1002/14651858.CD001287.pub3.

49. Sevelius H., McCoy J.F., Colmore J.P. Dose response to codeine in patients with chronic cough. Clin. Pharmacol. Ther. 1971; 12 (3): 449–455. DOI: 10.1002/cpt1971123449.

50. Poole P., Sathananthan K., Fortescue R. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2019; (5): CD001287. DOI: 10.1002/14651858.CD001287.pub6.

51. Melloni B., Germouty J. [The influence of a new beta agonist: formoterol on mucociliary function]. Rev. Mal. Respir. 1992; 9 (5): 503–507 (in French).

52. Casaburi R., Mahler D., Jones P. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2002; 19 (2): 217–224. DOI: 10.1183/09031936.02.00269802.

53. Cazzola M., Page C. Long-acting bronchodilators in COPD: where are we now and where are we going? Breathe. 2014; 10 (2): 110–120. DOI: 10.1183/20734735.014813.

54. Ghafouri R., Patil K., Kass I. Sputum changes associated with the use of ipratropium bromide. Chest. 1984; 86 (3): 387–393. DOI: 10.1378/chest.86.3.387.

55. Ram F., Jones P., Castro A. et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2002: 2002 (2): CD003902. DOI: 10.1002/14651858.CD003902.

56. Lai K., Shen H., Zhou X. et al. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Cough-Chinese Thoracic Society (CTS) Asthma Consortium. J. Thorac. Dis. 2018; 10 (11): 6314–6351. DOI: 10.21037/jtd.2018.09.153.

57. Staykova T., Black P., Chacko E., Poole P. Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; (1): CD004105. DOI: 10.1002/14651858.CD004105.

58. El Moussaoui R., Roede B.M., Speelman P. et al. Short-course antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD: a meta-analysis of double-blind studies. Thorax. 2008; 63 (5): 415–422. DOI: 10.1136/thx.2007.090613.

59. Adams S., Luther M. Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 2000; 117 (5): 1345–1352. DOI: 10.1378/chest.117.5.1345.

60. Dimopoulos G., Siempos I.I., Korbila I.P. et al. Comparison of first line with secondline antibiotics for acute exacerba tions of chronic bronchitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2007; 132 (2): 447–455. DOI: 10.1378/chest.07-0149.

61. Giménez M., Aguilar L., Granizo J.J. Revisiting cefditoren for the treatment of community-acquired infections caused by human-adapted respiratory pathogens in adults. Multidiscip. Respir. Med. 2018; 13: 40. DOI: 10.1186/s40248-018-0152-5.

62. Miravitlles M., Espinosa C., Fernandez-Laso E. et al. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD. Chest. 1999; 116 (1): 40–46. DOI: 10.1378/chest.116.1.40.

63. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Антибактериальная терапия при обострении хронической обструктивной болезни легких: фокус на длительность «безынфекционного» периода. Consilium Medicum. 2012; 14 (3): 74–78. Доступно на: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/93587

64. Siempos I.I., Dimopoulos G., Korbila I.P. et al. Macrolides, quinolones and amoxicillin/clavulanate for chronic bronchitis: a meta-analysis. Eur. Respir. J. 2007; 29 (6): 1127–1137. DOI: 10.1183/09031936.00147806.

65. Falagas M., Avgeri S., Matthaiou D., Dimopoulos G. Short-versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis. J. Antimicrob. Chemother. 2008; 62 (3): 442–450. DOI: 10.1093/jac/dkn201.

66. Lorenz J., Steinfeld P., Drath L. et al. Efficacy and tolerability of 5- vs 10-day cefixime therapy in acute exacerbations of chronic bronchitis. Clin. Drug Investig. 1998; 15 (1): 13–20. DOI: 10.2165/00044011-199815010-00002.

67. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Комплаентность пациентов с инфекциями дыхательных путей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008; 10 (1): 15–23. Доступно на: https://cmac-journal.ru/publication/2008/1/cmac-2008-t10-n1-p015/

68. Chodosh S., DeAbate C., Haverstock D. et al. Short-course moxifloxacin therapy for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. The Bronchitis Study Group. Respir. Med. 2000; 94 (1): 18–27. DOI: 10.1053/rmed.1999.0708.

69. Masterton R., Burley C. Randomized, double-blind study comparing 5- and 7-day regimens of oral levofloxacin in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Int. J. Antimicrob. Agents. 2001; 18 (6): 503–512. DOI: 10.1016/s0924-8579(01)00435-6.

70. Higgings B.G., Powell R.M., Cooper S., Tattersfield A.E. Effect of salbutamol and ipratropium bromide on airway calibre and bronchial reactivity in asthma and chronic bronchitis. Eur. Respir. J. 1991; 4 (4): 415–420. Available at: https://erj.ersjournals.com/content/erj/4/4/415.full.pdf

71. Berton D.C., Reis M., Siqueira A.C. et al. Effects of tiotropium and formoterol on dynamic hyperinflation and exercise endurance in COPD. Respir. Med. 2010; 104 (9): 1288–1296. DOI: 10.1016/j.rmed.2010.05.017.

72. Tashkin D.P., Donohue J.F., Mahler D.A. et al. Effects of arformoterol twice daily, tiotropium once daily, and their combination in patients with COPD. Respir. Med. 2009; 103 (4): 516–524. DOI: 10.1016/j.rmed.2008.12.014.

73. D’Urzo A., Rennard S., Kerwin E. et al. A randomised double-blind, placebo-controlled, long-term extension study of the efficacy, safety and tolerability of fixed-dose combinations of aclidinium/formoterol or monotherapy in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Respir. Med. 2017; 125: 39–48. DOI: 10.1016/j.rmed.2017.02.008.

74. Pauwels R.A., Buist A.S., Calverley P.M. et al. GOLD scientific committee. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) workshop summary. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163 (5): 1256–1276. DOI: 10.1164/ajrccm.163.5.2101039.

75. Walters J. A. E. et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (9): CD001288. DOI: 10.1002/14651858.CD001288.pub4.

76. Leuppi J.D., Schuetz P., Bingisser R. et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013; 309 (21): 2223–2231. DOI: 10.1001/jama.2013.5023

77. Niewoehner D.E., Erbland M.L., Deupree R.H. et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of veterans affairs cooperative study group. N. Engl. J. Med. 1999; 340 (25): 1941–1947. DOI: 10.1056/NEJM199906243402502.

78. Rubin B.K. Mucolytics, expectorants, and mucokinetic medications. Respir. Care. 2007; 52 (7): 859–865. Available at: https://rc.rcjournal.com/content/52/7/859

79. Avdeev S.N., Vizel A. A., Abrosimo V.N. et al. Management of cough in patients with chronic obstructive pulmonary disease: results of the multicenter randomized placebo-controlled clinical trial. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2021; 16: 1243–1253. DOI: 10.2147/COPD.S292109.

80. Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальный диагноз и рациональная фармакотерапия. Терапевтический архив. 2014; 86 (12): 85–91. Доступно на: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/31635.

81. Nici L., Donner C., Wouters E. et al. American Thoracic Society/ European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 173 (12): 1390–1413. DOI: 10.1164/rccm.200508-1211ST.

82. Ries A.L., Bauldoff G.S., Carlin B.W. et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR Evidence-Based clinical practice guidelines. Chest. 2007; 131 (5, Suppl.): 4S–42S. DOI: 10.1378/chest.06-2418.

83. Mahler D.A. Pulmonary rehabilitation. Chest. 1998; 113 (4, Suppl.): 263S–268S. DOI: 10.1378/chest.113.4_supplement.263s.

84. Heffner J.E., Fahy B., Hilling L., Barbieri C. Outcomes of advance directive education of pulmonary rehabilitation patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155 (3): 1055–1059. DOI: 10.1164/ajrccm.155.3.9116986.

85. Heffner J.E., Fahy B., Hilling L., Barbieri C. Outcomes of advance directive education of pulmonary rehabilitation patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155 (3): 1055–1059. DOI: 10.1164/ajrccm.155.3.9116986.

86. Гриппозные вакцины: документ по позиции ВОЗ. Еженедельный эпидемиологический бюллетень. 2012, 87 (47): 461– 476.

87. Grohskopf L.A., Olsen S.J., Sokolow L.Z. et al. Prevention and control of seasonal Influenza with vaccines: recommendations of the advisory committee on immunization practices – United States, 2014–2015. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2014; 63 (32): 691–697. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4584910/

88. Moberley S., Holden J., Tatham D.P., Andrews R.M. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (1): CD000422. DOI: 10.1002/14651858.CD000422.pub3.

89. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.12 № 916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “пульмонология”». Доступно на: https://rg.ru/2013/04/11/legkie-dok.html.

Дата публикации 9 августа 2020Обновлено 29 ноября 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы острого бронхита

Патогенез острого бронхита

Классификация и стадии развития острого бронхита

Осложнения острого бронхита

Диагностика острого бронхита

Лечение острого бронхита

Прогноз. Профилактика