Хронический гломерулонефрит
Утратил силу — Архив
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014 (Казахстан)
Категории МКБ:
Хронический нефритический синдром. Неуточненное изменение (N03.9)
Разделы медицины:
Нефрология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено
на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 6 от «05» мая 2014 года
Хронический гломерулонефрит – группа заболеваний, протекающих с рецидивирующей и устойчивой гематурией, изолированной протеинурией, нефротическим и хроническим нефритическим синдромами.
Нефротический синдром характеризуется тяжелой протеинурией (>3,5г/сут), гипоальбуминемией (альбумин сыворотки <25г/л), гиперлипидемией и отеками [1].
Хронический нефритический синдром включает протеинурию (<2,5г/сут), гематурию (акантоциты >5%), умеренные отеки/или артериальную гипертензию, продолжающиеся в течение длительного времени.
Определения Нефротического синдрома
|
Виды |
Определение |
| Полная ремиссия | Протеинурия < 300мг/сут |
| Частичная ремиссия | Снижение протеинурии на 50% от исходного уровня или <2,0г/сут |
Название протокола: Хронический гломерулонефрит
Код протокола:
N02 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия
N02.0 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, незначительные гломерулярные нарушения
N02.1 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
N02.2 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, диффузный мембранозный гломерулонефрит
N02.3 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
N02.4 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
N02.5 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит
N02.6 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, болезнь плотного осадка
N02.7 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, диффузный серповидный гломерулонефрит
N02.8 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, другие изменения
N03 – Хронический нефритический синдром
N03.0 – Хронический нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения
V03.1 – Хронический нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
N03.2 – Хронический нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит
N03.3 – Хронический нефритический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
N03.4 – Хронический нефритический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
N03.5 – Хронический нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит
N03.6 – Хронический нефритический синдром, болезнь плотного осадка
N03.7 – Хронический нефритический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит
N03.8 – Хронический нефритический синдром, другие изменения
N03.9 – Хронический нефритический синдром, неуточненное изменение
N04 – Нефротический синдром
N04.0 – Нефротический синдром, незначительные гломерулярные нарушения
N04.1 – Нефротический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
N04.2 – Нефротический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит
N04.3 – Нефротический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
N04.4 – Нефротический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
N04.5 – Нефротический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит
N04.6 – Нефротический синдром, болезнь плотного осадка
N04.7 – Нефротический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит
N04.8 – Нефротический синдром, другие изменения
N04.9 – Нефротический синдром, неуточненное изменение
Дата разработки протокола: 2013 года.
Сокращения, используемые в протоколе:
АНА – антинуклеарные антитела
БКК – блокаторы кальциевых каналов
БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина
ГНМИ – гломерулонефрит с минимальными изменениями
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИКН – ингибиторы кальцинейрина
МКБ – Международная классификация болезней
МН – мембранозная нефропатия
МНО – международное нормализованное отношение
МПГН – мембранопролиферативный гломерулонефрит
НМГ – низкомолекулярные гепарины
НС – нефротический синдром
ОПП – острое почечное повреждение
ПТИ – протромбиновый индекс
РКИ – рандомизированные клинические исследования
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФСГС – фокально-сегментарных гломерулосклероз
ХБП – Хроническая болезнь почек
ЭКГ – электрокардиограмма
Категория пациентов: амбулаторные пациенты с рецидивирующей устойчивой гематурией, изолированной протеинурией, стационарные пациенты для верификации морфологического диагноза, а также с тяжелой протеинурией, гипоальбуминемией, некупируемым отечным синдромом, признаками почечной недостаточности, инфекционными и тромботическими осложнениями, артериальной гипертензией, стационарные пациенты с гематурией, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью, отеками, стационарные пациенты с резистентностью на предыдущую иммуносупрессивную терапию.
Пользователь протокола – терапевты, нефрологи.
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 500 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Классификация:
А. Изолированный мочевой синдром:
— рецидивирующая и устойчивая гематурия с или без протеинурии
— изолированная протеинурия
В. Нефротический синдром
С. Нефритический синдром
2. Морфологическая: по МКБ (см выше).
3. По состоянию функции почек:
Международная классификация стадий хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002):
— І стадия — СКФ (скорость клубочковой фильтрации ≥ 90 мл/мин);
— ІІ стадия — СКФ – 89-60 мл/мин;
— ІІІ стадия — СКФ – 59-30 мл/мин;
— IV стадия — СКФ – 29-15 мл/мин;
— V стадия — СКФ – менее 15 мл/мин.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
До плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови: Нв, Эр, MCV, MCH, Лейк с формулой, Тр, СОЭ, фрагментированные эритроциты.
2. Тест-полоски на протеинурию+гематурию
3. Микроскопия осадка мочи: морфологическое исследование эритроцитов мочи (акантоциты), липидурия («мальтийский крест»), эритроцитарный цилиндр
4. Электрофорез белков мочи: альфа-2-макроглобулин, Ig-G, трансферрин, альбумин, альфа-1-микроглобулин, ретинол-связывающий протеин, бета-2-микроглобулин.
5. Протеин/креатининовый, альбумин/креатининовый коэффициент (аналог суточной протеинурии)
6. Определение креатинина, мочевины, К, Na, Ca, P, холестерина, сахара в сыворотке крови
7. Определение общего белка, альбумина, С-реактивного белка (количественно) в крови
8. УЗИ органов брюшной полости, почек
9. Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта (Epi-GFR)
10. Определение АСЛО, С3, С4, С50, С3-нефритический фактор, АТ к фосфолипидам, АТ к кардиолипину, реакция Вассермана, ЛЕ-клетки
11. Определение маркеров вирусного гепатит В,С
12. Исследование крови на АNA, anti-ds-DNA, p-,c-ANCA, ВИЧ
Во время госпитализации:
1. Общий анализ крови: Нв, Эр, Лейк, Тр, СОЭ до и после биопсии почки
2. Тест-полоски на гематурию, протеинурию, лейкоцитурию
3. Протеин/креатининовый коэффициент
4. Креатинин, мочевина сыворотки крови
5. Определение времени свертывания, МНО, ПТИ
6. Биопсия почки под контролем УЗИ
7. Учет принятой и выделенной жидкости, ежедневное измерение веса
8. Определение концентрации Циклоспорина, Такролимуса в сыворотке крови
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Определение АЛТ, АСТ, общего и прямого билирубина
2. Прокальцитонин, ИЛ-18, гемокультура
3. Сывороточный ферритин, процент гипохромных эритроцитов, Трансферрин-связывающая способность сыворотки
4. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ сосудов почек
5. КЩС артериальной/венозной крови
6. Консультация отоларинголога
7. Осмотр глазного дна
8. Рентгенография, КТ головы, грудного сегмента
9. Осмотр ревматолога, инфекциониста.
Диагностические критерии [2, 3]
Жалобы и анамнез:
Нарастание протеинурии и/или присоединение артериальной гипертензии, отеки, снижение диуреза, возможно почечная недостаточность. В анамнезе имеют значения: солнечная инсоляция, спонтанное появление и исчезновение кожной сыпи, эритемы, артралгий, выпадение волос, синуситы, риниты с кровянистым отделяемым, частые пневмонии, бронхиальная астма, эпизоды макрогематурии на фоне фарингита и ОРВИ, наличие гематурии у других членов семьи, эпизоды лихорадки неясной этиологии, положительная серология на вирусные гепатиты, сопутствующие заболевания: ревматоидный артрит, хронические очаги инфекции (н-р: остеомиелит). Подробный лекарственный анамнез и вредные привычки: иАПФ, препараты золота, героин. У женщин – привычные выкидыши в анамнезе.
Физикальное обследование:
Оценка наличия и степени выраженности отеков (от минимальных периферических до полостных и анасарки), выявление сыпи, суставного синдрома, ежедневное измерение веса, объема принятой жидкости (внутрь и парентерально) и выделенной мочи. Выявление очагов инфекций.
Лабораторные исследования:
Анализ мочи с обязательным морфологическим исследованием эритроцитов, признаков липидурии («мальтийский крест»), развернутый анализ крови с подсчетом тромбоцитов и выявлением фрагментированных эритроцитов, уровень альбумина, общего белка, холестерина, мочевины, креатинина, электролитов калия, натрия, кальция, фосфора, уровня сахара в крови. Электрофорез белков мочи и определение типа протеинурии (селективная, неселективная, канальцевая). Исследование уровня комплемента С3, С4, С50, С3-нефритического фактора, С-реактивный белок (количественное измерение). ИФА маркеры ВГ-В,С,Д,Е. При подозрении на СКВ: анти-нуклеарные антитела (ANA), антитела к двуспиральной ДНК (anti-ds-DNA). При подозрении на антифосфолипидный синдром: антитела к кардиолипину, антифосфолипидные антитета, реакция Вассермана. При подозрении на васкулиты: антинейтрофильные цитоплазматические антитела к миелопероксидазе (рANCA), к конвертазе (cANCA). У пациентов с лихорадкой: Прокальцитонин, Интерлейкин-18 для исключения септических осложнений.
Инструментальные исследования:
УЗИ брюшной полости и почек. При подозрении на васкулиты: КТ лобных, гайморовых пазух, области глазниц, грудного сегмента. В стационаре – чрескожная пункционная биопсия почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопии) с постановкой морфологического диагноза (МКБ 10).
Показания для консультации специалистов:
На амбулаторном этапе: при подозрении на васкулиты с поражением органов дыхания – оториноларинголог, фтизиатр (дифференцировать с Твс при гранулематозе Вегенера); на фоне длительно терапии стероидами и хлорохином – осмотр окулиста (катаракта как осложнение терапии); при наличии суставного синдрома и системности — консультация ревматолога; для определения активности инфекционного процесса (вирусные гепатиты, зоонозы) – консультация инфекциониста.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
|
Признак |
Нефротический синдром | Хронический нефритический синдром | Гипертоническая / диабетическая нефропатия |
| Начало заболевания | с появления отеков на ногах, лице может принимать волнообразное течение | от случайно выявленной микрогематурии/ протеинурии, до эпизодов макрогематурии, появления отеков и повышения АД | Известные в анамнезе сахарный диабет более 5-10 лет, длительная артериальная гипертензия |
| Отеки | +++ | + | +/- При наличии ХСН и диабетической стопы могут быть трофические изменения кожи |
| Артериальное давление | N (50%), иногда гипотония | при изолированной гематурии/ протеинурии может быть –N при нефритическом синдроме чаще | |
| Гематурия | Не характерна. Появляется при смешанном нефро+нефритическом синдроме | Постоянная от микрогемутарии, до эпизодов макрогематурии | микрогематурия +/- |
| Протеинурия | Более 3,5 г/сут | Менее 2 г/сут | от минимальной до нефротической |
| Гиперазотемия | Транзиторная на фоне активности НС, нарастает в зависимости от срока давности болезни | При изолированной гематурии / протеинурии не характерна. При нефритическом с-ме нарастает постепенно с прогрессированием заболевания | Зависит от срока давности болезни и момента диагностики |
Лечение
Цель лечения: при нефротическом и нефритическом синдромах – достижение полной или частичной ремиссии, замедление прогрессирования хронической болезни почек, лечение экстраренальных симптомов (АГ, отеки) и осложнений (электролитные нарушения, инфекции).
Немедикаментозное лечение
При рецидивирующей и устойчивой гематурии и/или изолированной протеинурии менее 1,0 г/сут
Амбулаторно:
− Диета сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калораж по возрасту;
− Суточная потребность натрия <2г/сут (в расчете на натрия хлорид < 5г/сут поваренной соли);
− Дозированная физическая активность по 30 минут 5 раз в неделю.
− Отказ от курения;
− Алкоголь для мужчин не более 2-х доз в день, для женщин не более 1 дозы в день.
− Целевой ИМТ 20-30
− Мониторинг уровня протеинурии (по протеин/креатининовому коэффициенту) 1 раз в 6 месяцев, регулярное измерение АД.
− При нарастании протеинурии > 1,0 г/сут и/или присоединения АГ показана госпитализация для проведения диагностической биопсии почки и верификации морфологического диагноза.
При нефротическом и хроническом нефритическом синдромах
Амбулаторно:
− Диета сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калораж по возрасту;
− При наличии отеков и АГ ограничение употребления натрия хлорид (поваренной соли) < 1-2г/сут;
− Дозированная физическая активность по 30 минут 5 раз в неделю.
− Отказ от курения;
− Отказ от алкоголя;
− Целевой ИМТ 20-30;
− Мониторинг уровня протеинурии по тест-полоскам 1 раз в 1-2 недели, регулярное измерение АД.
− При нарастании протеинурии (рецидиве) определение протеин/креатининового коэффициента (для расчета суточной протеинурии) и коррекция иммуносупрессивной терапии;
− При резистентности к проводимой иммуносупрессивной терапии проведение повторной биопсии почки в условиях стационара.
Стационарно проводится диагностическая биопсия и установление морфологического диагноза и начало патогенетической терапии, которую следует продолжить в амбулаторных условиях.
При наличии персистирующей гломерулярной гематурии без или с протеинурией до 1г/сут показана нефропротективная терапия в виде антигипертензивных препаратов из группы иАПФ или БРА [1].
Патогенетическая терапия хронического гломерулонефрита (нефротический синдром, хронический нефритический синдром) отличается в зависимости от морфологического варианта гломерулонефрита, поэтому правомочна только после проведения биопсии почки, верификации морфологического диагноза и должна продолжаться в амбулаторных условиях.
Терапия незначительных гломерулярных нарушений
Этот морфологический вариант (гломерулонефрит с минимальными изменениями – ГНМИ) встречается в 10-20% биопсии при НС у взрослых, тогда как у детей является причиной НС в 80% случаев. Поэтому, если в детской практике проведение биопсии почки требуется лишь при стероид-резистентности, тогда как у взрослых проведение биопсии почки требуется уже в дебюте НС.
Лечение дебюта
Метилпреднизолон 0,6-0,8мг/кг/сут или преднизолон 0,5-1мг/кг/сут (максимальные суточные дозы 64 и 80мг, соответственно) в течение 6-8 недель (предпочтительнее длительное назначение до 12-16 недель) в виде однократного приема в утреннее время, после приема завтрака (Уровень 1В). По достижению полной или частичной ремиссии – снижение дозы преднизолона на 5 мг каждые 3-4 дня до достижения дозы преднизолона 20-30мг/сут. Последующие 2-3 месяца прием преднизолона в альтернирующем режиме, т.е. через день с постепенным снижением дозы по 5мг каждые 1-2 недели, до достижения 10мг (Уровень 2В). Последующее снижение дозы по 2,5мг каждые 1-2 недели при альтернирующей схеме приема до полной отмены [4-6].
Более быстрое снижение дозы преднизолона возможно при появлении нежелательных явлений стероидной терапии.
Пациенты, не достигшие полной или частичной ремиссии после приема полной дозы в течение 16 недель определяются как стероид-резистентные и требуют комбинированной терапии циклоспорином-А и минимальной дозой преднизолона 0,15-0,2мг/кг/сут [5, 7-9].
Лечение рецидива
У 50-75% пациентов, ответивших на стероидную терапию встречаются рецидивы. При рецидиве назначается Преднизолон в дозе 60 максимум 80мг/сут в течение 4-х недель с последующим снижением по 5 мг каждые 3-5 дней до полной отмены в течение 1-2 мес [7, 8].
При частых (3 и более в течение 1 года) рецидивах или стероид-зависимой (рецидив на фоне приема стероидов) форме используется комбинированная терапия: низкие дозы преднизолона 0,15-0,20мг/кг/сут + один из следующих групп препарат: алкилирующие агенты (циклофосфамид), антиметаболиты (микофеноловая кислота, мофетила микофенолат), ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин-А или Такролимус) [10].
Циклофосфамид 2мг/кг/сут, внутрь в течение 8-12 нед, под контролем числа лейкоцитов (не менее 3 х 10 9/л) + профилактика геморрагического цистита (месна) [10, 11].
Циклоспорин-А микроэмульсионная форма в дозе 3мг/кг/сут, внутрь в 2 приема, не микроэмульсионная форма в дозе 4-5мг/кг/сут, внутрь в 2 приема, при целевой С0 концентрации 100-200нг/мл в течение 18-24 месяцев и более (Уровень 2В). [8-11].
Микофеноловая кислота, внутрь в дозе 540-720мг х 2 раза или мофетила микофенолат внутрь в дозе 750-1000мг х 2 раза в день в течение 6-26 месяцев [8].
Ритуксимаб – химерическое моноклональное антитело, используется для лечения различных морфологических вариантов НС. Рекомендуется лишь при отсутствии эффекта от выше проведенной терапии. Назначается в дозе 375мг/м2 поверхности тела, 1 раз в неделю, всего №4, внутривенно, капельно после премедикации.
При стероид-резистентности рекомендуется проведение повторной биопсии (так как не исключается трансформация в ФСГС).
При персистирующем НС несмотря на проводимую иммуносупрессивную терапию, должны назначаться иАПФ или БРА, диуретики (петлевые + тиазидоподобные + антагонисты альдостерона), статины, антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) для профилактики тробоэмболических осложнений.
Лечение очаговых и сегментарных гломерулярных повреждений (ФСГС). ФСГС бывает первичным и вторичным. Поэтому необходимо внимательно собрать анамнез и провести дополнительные исследования для поиска / исключения ФСГС, ассоциированного с ВГ-В,С, с ВИЧ и другими состояниями.
При установлении ФСГС в иммуносупрессивной терапии не нуждаются (Уровень 2В):
— пациенты с диагностированной ФСГС, нормальной функцией почек и протеинурией менее 3,0г/сут (существует возможность спонтанной ремиссии);
— пациенты со сниженной функцией почек и с протеинурией менее 3,0г/сут (не исключается, что эти пациенты к моменту диагностики ФСГС имеют снижение уровня протеинурии по сравнению с предыдущим недиагностированным периодом). [12].
Пациентам без противопоказаний к стероидной терапии назначается Метилпреднизолон или Преднизолон (Уровень 1А) в дозе 1мг/кг/сут (максимум 80мг/сут), внутрь. Длительность приема и начало снижения дозы зависят от скорости достижения полной или частичной ремиссии. Пациентам с сопутствующими заболеваниями (тяжелый остеопороз, диабет, ожирение) инициальную терапию мы рекомендуем начинать с комбинации (Уровень 2В) низкой дозы Преднизолона (0,15-0,20мг/кг/сут, максимум 15мг/сут) + Циклоспорин (2-4мг/кг/сут, разделенных на 2 приема) или Такролимус (4мг/сут, внутрь, разделенных на 2 приема). Целевой уровень концентрации С0 циклоспорина в сыворотке крови 100-175нг/мл, такролимуса 4-7нг/мл. [13-15].
При СКФ < 40мл/мин применение ингибиторов кальцинейрина не рекомендуется по причине их нефротоксичности.
Для всех пациентов с ФСГС рекомендуется назначение нефропротективной терапии иАПФ или БРА (Уровень 1 В).
Пациентам с НС и ХБП рекомендуется назначение статинов (Уровень 2В). Пациентов, получающим терапию циклоспорином и статинами, необходимо мониторировать на предмет рабдомиолиза (при взаимодействии циклоспорина и статинов). [16-18].
Применение Ритуксимаба при ФСГС требует результатов многоцентровых исследований.
Лечение диффузного мембранозного гломерулонефрита
Мембранозная нефропатия (МН) является наиболее частой причиной НС у взрослых и может выявляться в 30-50% биопсированных случаев. Причиной вторичной МН могут быть инфекции (ВГ-В,С, опухолевые заболевания, в частности неходжкинские лимфомы и др, лекарства, системные заболевания). Поэтому прежде, чем приступить к патогенетической терапии, необходимо провести дополнительные исследования для поиска / исключения выше названных причин вторичной МН. В течении МН может наблюдаться спонтанная полная ремиссия протеинурии в 5-30% случаев в течение 5 лет [18-19], частичная ремиссия – в 25-40% в течение 5 лет [16]. Терминальная стадия ХБП у не леченных пациентов отмечается в 14% в течение 5 лет, 35% в течение 10 лет и 41% в течение 15 лет [20].
Поэтому иммуносупрессивную терапию необходимо начинать лишь в случаях необъяснимых причин повышения креатинина сыворотки крови, суточной протеинурии >4г/сут.
Иммуносупрессивная терапия включает чередование кортикостероидов (преднизолон 0,5мг/кг/сут или метилпреднизолон 0,4мг/кг/сут) в месяцы 1, 3, 5, начиная с пульс-терапии в начале каждого месяца + циклофосфамид в дозе 2-2,5мг/кг/сут, внутрь, в месяцы 2, 4, 6. Альтернативой являются ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин или такролимус, дозировки как и при ФСГС) в сочетании с минимальной дозой преднизолона (метилпреднизолона). ЦФ предпочтителен в случаях снижения СКФ < 30%, в других ситуациях предпочтительно начинать с ингибиторов кальцинейрина (циклоспорина, как наиболее изученного препарата при МН, по сравнению с такролимусом). Длительность лечения ИКН составляет 18-24 и более месяцев.
При отсутствии эффекта возможно применение ритуксимаба в аналогичной дозе и длительности, как и при ГНМИ.
В качестве не иммуносупрессивной терапии следует применять иАПФ, БРА, статины, диуретики (петлевые, тиазидоподобные, антагонисты альдостерона в маленькой дозе 12,5-25мг/сут), препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений (НМГ в профилактической или терапевтической дозе).
Лечение диффузного мезангиального пролиферативного гломерулонефрита
Первая линия терапии включает нефропротективную терапию иАПФ или БРА, статины при повышении ЛПНП. Лечение Ig-A-нефропатии иммуносупрессантами проводится в случае протеинурии >1,0г/сут, повышения креатинина крови и морфологических признаках активности (пролиферативные и некротизирующие изменения клубочков) при биопсии [24-29].
Иммуносупрессивная терапия монотерапию кортикостероидами, а при быстропрогрессирующем течении и находке полулуний при нефробиопсии требует проведения комбинированной иммуноспурессивной терапии кортикостероиды в дебюте в виде пульс-терапии 15мг/кг веса в/в капельно №3, затем внутрь в дозе 1мг/кг/сут 60 дней, затем 0,6мг/кг/сут 60 дней, затем 0,3мг/кг/сут 60дней + циклофосфамид 0,5мг/м2, в/в капельно ежемесячно в течение 6 месяцев. Во второй линии вместо циклофосфамида возможно применение микофеноловой кислоты или микофенолата мофетил Мофетила микофенолат. (не забывать тератогенное действие и при планировании беременности отказаться от данной группы препаратов). [30-31].
Лечение диффузного мезангиокапиллярного гломерулонефрита (мембранопролиферативный гломерулонефрит – МПГН).
Лечение первичного заболевания (гепатиты В и С). При МПГН 1 типа используют длительное лечение преднизолоном в альтернирующем режиме (30-60 мг/м2 / 48 час). В некоторых исследованиях показана эффективность лечение микофенолатом мофетил Мофетила микофенолат. [34-46].
Лечение отеков
Диуретики назначают при значительных отеках (назначение кортикостероидов обычно приводит к восстановлению диуреза на 5-10 день). Диуретики не назначают при рвоте, диарее, гиповолемии.
При длительно сохраняющихся отеках назначают фуросемид 1-3мг/кг/сут внутривенно 3 раза в день через равные промежутки времени или торасемид 5-10мг внутрь. Для пациентов с рефрактерными отеками используется комбинация петлевых и тиазидоподобных диуретиков и/или калий-сберегающих диуретиков (Спиронолактон), в тяжелых случаях — комбинация диуретиков и альбумина [17].
Другие медикаменты:
− Антациты или блокаторы протонной помпы при появлении гастроинтестинальных симптомов.
− Карбонат кальция (250-500мг/сут) длительно необходим, если терапия преднизолоном продолжается более 3 месяцев [15].
− Обычно нет необходимости коррекции гиперлипидемии у стероидчувсвиетльынх пациентов, так как она купируется после наступления ремиссии.
Осложнения нефротического синдрома:
1. Инфекции. У пациентов с нефротическим синдромом могут быть разные инфекции: перитониты, целлюлиты, пневмония.
|
Инфекции |
Клиническая картина | Микроорганизмы | Терапия |
| Перитонит | Боли в животе, чувствительность при пальпации, рвота, диарея. В асцитической жикости более 100 лейкоцитов/мл, более 50% нейтрофилы | S. pneumoniae, S. pyogenes, E. coli | Цефотаксим или цефтриаксон 7-10 дней, ампициллин+аминогликозиды 7-10 дней |
| Пневмонии | Гипертермия, кашель, тахипное, крепитация | S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus | Внутрь: Амоксициллин, клавулановая кислота, эритромицин Парентерально: ампициллин+аминогликозиды или цефотаксим/цефтриаксон 7-10 дней |
| Целлюлит | Кожная эритема, уплотнение, болезненность | St aphylococci, Group A streptococci, H. influenzae | Амоксициллин, клавулановая кислота или цефтриаксон 7-10 дней |
| Грибковые инфекции | Легочная инфильтрация, длительная лихорадка, отсутствие ответа на антибактериальную терапию | Candida, Aspergillus spp. | Кожа, слизистые: Флуконазол 10 дней |
При наличии varicella zoster однократное введение иммуноглобулина 400мг/кг, внутривенно ацикловир (1500мг/м2/сут) 3 дня или внутрь 80мг/кг/сут 7-10 дней [16].
2. Тромбозы, имеется риск венозных, редко артериальных тромбозов. Применяются низкомолекулярные гепарины подкожно в течение длительного времени [17].
3. Артериальная гипертензия: иАПФ, блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы [18].
4. Гиповолемический шок бывает при назначении диуретиков, особенно когда имеется септицемия, диарея, рвота. Гиповолемический шок можно предположить при наличии разной интенсивности болей в животе, гипотензии, тахикардии, ознобе, в крови повышены уровни гематокрита, мочевины и мочевой кислоты. Восстанавливается путем срочных инфузий физиологических растворов из расчета 15-20мл/кг 20-30 минут, можно повторно. Инфузия 10% раствора альбумина (10мл/кг) или 20% раствора (0,5-1г/кг) при отсутствии эффекта после двух болюсов физ. раствора.
5. Побочные эффекты кортикостероидов: повышенный аппетит, задержка роста, риск инфекций, гипертензия, деминерализация костей, повышение глюкозы крови, катаракта.
Индикаторы эффективности лечения: достижение ремиссии нефротического синдрома (купирование отеков, исчезновение протеинурии), уменьшение/отмена преднизолона, замедление прогрессирования хронической болезни почек (стабильный уровень креатинина).
Госпитализация
Показания для госпитализации (плановая госпитализация):
1. для проведения диагностической биопсии почки при:
a. рецидивирующей устойчивой гематурии с протеинурией > 1,0 г/сут и артериальной гипертензией неясной этиологии;
b. изолированной протеинурии > 1,0 г/сут, неясной этиологии;
c. резистентности к проводимой иммуносупрессивной терапии
2. для коррекции иммуносупрессивной терапии;
3. тяжесть состояния (олигурия, отеки, высокая гипертензия, азотемия);
4. осложнения (инфекционные, тромботические осложнения, почечная недостаточность).
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1. Lameson J.L., Loscalzo J. Harrison’s Nephrology and Acid-Based Disorders. Edition 17th, 2010, New-York.
2. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. Выпуск 2, Гэотар Медиа, 2008 г, 1376 с.
3. Нефрология. Национальное руководство. Под ред. Мухина Н.А. Гэотар Медиа, 2008 г, 716 с.
4. Tune BM, Mendoza SA. Treatment of the idiopathic nephrotic syndrome: regimens and outcomes in children and adults. J Am Soc Nephrol 1997; 8:824.
5. Nolasco F, Cameron JS, Heywood EF, et al. Adult-onset minimal change nephrotic syndrome: a long-term follow-up. Kidney Int 1986; 29:1215.
6. Fujimoto S, Yamamoto Y, Hisanaga S, et al. Minimal change nephrotic syndrome in adults: response to corticosteroid therapy and frequency of relapse. Am J Kidney Dis 1991; 17:687.
7. Nakayama M, Katafuchi R, Yanase T, et al. Steroid responsiveness and frequency of relapse in adult-onset minimal change nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 2002; 39:503.
8. Korbet SM, Schwartz MM, Lewis EJ. Minimal-change glomerulopathy of adulthood. Am J Nephrol 1988; 8:291.
9. Mak SK, Short CD, Mallick NP. Long-term outcome of adult-onset minimal-change nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:2192.
10.Arneil GC, Lam CN. Long-term assessment of steroid therapy in childhood nephrosis. Lancet 1966; 2:819.
11.Tse KC, Lam MF, Yip PS, et al. Idiopathic minimal change nephrotic syndrome in older adults: steroid responsiveness and pattern of relapses. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:1316.
12.Meyrier A. Nephrotic focal segmental glomerulosclerosis in 2004: an update. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:2437.
13.Gipson DS, Trachtman H, Kaskel FJ, et al. Clinical trial of focal segmental glomerulosclerosis in children and young adults. допа Int 2011; 80:868.
14.Muso E, Mune M, Yorioka N, et al. Beneficial effect of low-density lipoprotein apheresis (LDL-A) on refractory nephrotic syndrome (NS) due to focal glomerulosclerosis (FGS). Clin Nephrol 2007; 67:341.
15.Joy MS, Gipson DS, Dike M, et al. Phase I trial of rosiglitazone in FSGS: I. Report of the FONT Study Group. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:39.
16.Hausmann R, Kuppe C, Egger H, et al. Electrical forces determine glomerular permeability. J Am Soc Nephrol 2010; 21:2053.
17.Reiser J, von Gersdorff G, Loos M, et al. Induction of B7-1 in podocytes is associated with nephrotic syndrome. J Clin Invest 2004; 113:1390.
18.Schönenberger E, Ehrich JH, Haller H, Schiffer M. The podocyte as a direct target of immunosuppressive agents. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:18.
19.Gbadegesin R, Lavin P, Foreman J, Winn M. Pathogenesis and therapy of focal segmental glomerulosclerosis: an update. Pediatr Nephrol 2011; 26:1001.
20.Chen T, Lv Y, Lin F, Zhu J. Acute kidney injury in adult idiopathic nephrotic syndrome. Ren Fail 2011; 33:144.
21.Frisch G, Lin J, Rosenstock J, et al. Mycophenolate mofetil (MMF) vs placebo in patients with moderately advanced IgA nephropathy: a double-blind randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:2139.
22.Le W, Liang S, Hu Y, et al. Long-term renal survival and related risk factors in patients with IgA nephropathy: results from a cohort of 1155 cases in a Chinese adult population. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:1479.
23.Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, Mann JF. Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Intern Med 2008; 148:30.
24.Orlowski T, Rancewicz Z, Lao M, et al. Long-term immunosuppressive therapy of idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis. Klin Wochenschr 1988; 66:1019.
25.Cattran DC, Cardella CJ, Roscoe JM, et al. Results of a controlled drug trial in membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1985; 27:436.
26.Faedda R, Satta A, Tanda F, et al. Immunosuppressive treatment of membranoproliferative glomerulonephritis. Nephron 1994; 67:59.
27.Bhat P, Weiss S, Appel GB, Radhakrishnan J. Rituximab treatment of dysproteinemias affecting the kidney: a review of three cases. Am J Kidney Dis 2007; 50:641.
28.Vilayur E, Trevillian P, Walsh M. Monoclonal gammopathy and glomerulopathy associated with chronic lymphocytic leukemia. Nat Clin Pract Nephrol 2009; 5:54.
29.Dillon JJ, Hladunewich M, Haley WE, et al. Rituximab therapy for type I membranoproliferative glomerulonephritis. Clin Nephrol 2012; 77:290.
30.Jones G, Juszczak M, Kingdon E, et al. Treatment of idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis with mycophenolate mofetil and steroids. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:3160.
31.Choi MJ, Eustace JA, Gimenez LF, et al. Mycophenolate mofetil treatment for primary glomerular diseases. Kidney Int 2002; 61:1098.
32.Bayazit AK, Noyan A, Cengiz N, Anarat A. Mycophenolate mofetil in children with multidrug-resistant nephrotic syndrome. Clin Nephrol 2004; 61:25.
33.Bagheri N, Nemati E, Rahbar K, et al. Cyclosporine in the treatment of membranoproliferative glomerulonephritis. Arch Iran Med 2008; 11:26.
34.Cattran DC. Current status of cyclosporin A in the treatment of membranous, IgA and membranoproliferative glomerulonephritis. Clin Nephrol 1991; 35 Suppl 1:S43.
35.Matsumoto H, Shibasaki T, Ohno I, et al. [Effect of cyclosporin monotherapy on proteinuria in a patient with membranoproliferative glomerulonephritis]. Nihon Jinzo Gakkai Shi 1995; 37:258.
36.Haddad M, Lau K, Butani L. Remission of membranoproliferative glomerulonephritis type I with the use of tacrolimus. Pediatr Nephrol 2007; 22:1787.
37.Donadio JV Jr, Anderson CF, Mitchell JC 3rd, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis. A prospective clinical trial of platelet-inhibitor therapy. N Engl J Med 1984; 310:1421.
38.Zäuner I, Böhler J, Braun N, et al. Effect of aspirin and dipyridamole on proteinuria in idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis: a multicentre prospective clinical trial. Collaborative Glomerulonephritis Therapy Study Group (CGTS). Nephrol Dial Transplant 1994; 9:619.
39.Zimmerman SW, Moorthy AV, Dreher WH, et al. Prospective trial of warfarin and dipyridamole in patients with membranoproliferative glomerulonephritis. Am J Med 1983; 75:920.
40.Harmankaya O, Baştürk T, Oztürk Y, et al. Effect of acetylsalicylic acid and dipyridamole in primary membranoproliferative glomerulonephritis type I. Int Urol Nephrol 2001; 33:583.
41.Servais A, Frémeaux-Bacchi V, Lequintrec M, et al. Primary glomerulonephritis with isolated C3 deposits: a new entity which shares common genetic risk factors with haemolytic uraemic syndrome. J Med Genet 2007; 44:193.
42.Habbig S, Mihatsch MJ, Heinen S, et al. C3 deposition glomerulopathy due to a functional factor H defect. Kidney Int 2009; 75:1230.
43.Fakhouri F, Frémeaux-Bacchi V, Noël LH, et al. C3 glomerulopathy: a new classification. Nat Rev Nephrol 2010; 6:494.
44.Radhakrishnan S, Lunn A, Kirschfink M, et al. Eculizumab and refractory membranoproliferative glomerulonephritis. N Engl J Med 2012; 366:1165.
45.Bomback AS, Smith RJ, Barile GR, et al. Eculizumab for dense deposit disease and C3 glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:748.
46.Licht C, Weyersberg A, Heinen S, et al. Successful plasma therapy for atypical hemolytic uremic syndrome caused by factor H deficiency owing to a novel mutation in the complement cofactor protein domain 15. Am J Kidney Dis 2005; 45:415.
- 1. Lameson J.L., Loscalzo J. Harrison’s Nephrology and Acid-Based Disorders. Edition 17th, 2010, New-York.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
1) Кабулбаев К.А. – доктор медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней центра последипломного и дополнительного профессионального образования НИИ кардиологии и внутренних болезней.
2) Карабаева А.Ж. – доктор медицинских наук, руководитель центра последипломного и дополнительного профессионального образования НИИ кардиологии и внутренних болезней.
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.
Рецензенты:
Туганбекова С.К. – Главный внештатный нефролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
-
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
-
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
-
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
-
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
-
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
|
Разработчик: |
Клинические рекомендации
«Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита»
|
«Утверждено» |
|
|
2014 г. Москва |
Рабочая группа
|
Шилов Е.М. |
Зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый |
|
Бобкова И.Н |
Зав. отделом нефрологии НИЦ, профессор кафедры нефрологии и |
|
Камышова Е.С. |
Старший научный сотрудник отдела нефрологии НИЦ ГБОУ ВПО |
|
Колина И.Б. |
Старший научный сотрудник отдела нефрологии НИЦ ГБОУ ВПО |
АННОТАЦИЯ
Представленные рекомендации обобщают принятые в мире подходы к
диагностике и
лечению одного из вариантов постинфекционного гломерулонефрита– острого
постстрептококкового гломерулонефрита. Они cоставлены в соответствии с
современными
международными [1] и отечественными [2,3] рекомендациями по лечению
гломерулонефритов, основанными на результатах систематических обзоров и
мета-анализов
релевантных клинических исследований, а также накопленном на сегодняшний
отечественном опыте адаптации международных рекомендаций к условиям
Российского здравоохранения.
Данные Рекомендации не следует рассматривать в качестве стандарта
оказания медицинской помощи, поскольку в существующей клинической
практике объем диагностики и лечения определяется индивидуальными
особенностями пациентов, доступностью различных лекарственных средств и
спецификой конкретного лечебного учреждения. За уместность
применения данных Рекомендаций в конкретной ситуации несет
ответственность использующий их врач.
ОЦЕНКА СИЛЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ И УРОВНЯ ИХ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
Для рекомендаций сила указана как уровень 1, 2 или «нет степени»
(табл.1), качество доказательной базы обозначено как А, В, С, D
(табл.2).
|
Уровень |
Оценка рекомендаций |
||
|
Со стороны пациентов |
Со стороны врача |
Дальнейшее направление использования |
|
|
Уровень 1 «Эксперты рекомендуют» |
Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной |
Подавляющему большинству своих пациентов врач будет |
Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия |
|
Уровень 2 «Эксперты полагают» |
Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы |
Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, |
Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с |
|
«Нет градации» (НГ) |
Данный уровень применяется в тех случаях, когда |
| Качество доказательной базы | Значение |
|---|---|
|
А – высокое |
Эксперты уверены, что наблюдаемый эффект близок к ожидаемому |
|
В – среднее |
Эксперты полагают, что наблюдаемый эффект близок к ожидаемому, но |
|
С – низкое |
Наблюдаемый эффект может существенно отличаться от |
|
D – Очень низкое |
Ожидаемый эффект очень неопределенный и может весьма отличаться от |
Методы, используемые для формулировки рекомендаций: Консенсус экспертов
Список сокращений:
|
АГ |
артериальная гипертензия |
|
АД |
артериальное давление |
|
анти-НАД |
антиникотинамидадениндинуклеотидаза |
|
АНФ |
антинуклеарный фактор |
|
АПФ |
ангиотензинпревращающий фермента |
|
АСЛ-О |
антистрептолизин-О |
|
БМК |
базальная мембрана клубочка |
|
БРА |
блокаторы рецепторов ангиотензина II |
|
ГН |
гломерулонефрит |
|
ЗПТ |
заместительная почечная терапия |
|
МПГН |
мембранопролиферативный гломерулонефрит |
|
НС |
нефротический синдром |
|
ОПН |
острая почечная недостаточность |
|
ОПСГН |
острый постстрептококковый гломерулонефрит |
|
ПУ |
протеинурия |
|
СКВ |
системная красная волчанка |
|
СКФ |
скорость клубочковой фильтрации |
|
ТПН |
терминальная почечная недостаточность |
|
ХБП |
хроническая болезнь почек |
|
ХПН |
хроническая почечная недостаточность |
КОДИРОВАНИЕ ОПСГН ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10)
Класс XIV: Болезни мочеполовой системы
Блок N00-N08: Гломерулярные болезни
|
N00.4 |
Острый нефритический синдром – диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит |
|
N01.4 |
Быстропрогрессирующий нефритический синдром – диффузный эндокапиллярный й пролиферативный гломерулонефрит |
|
N02.4 |
Рецидивирующая и устойчивая гематурия – диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит |
|
N03.4 |
Хронический нефритический синдром – диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит |
|
N04.4 |
Нефротический синдром – диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит |
|
N05.4 |
Нефритический синдром неуточненный – диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит |
|
N06.4 |
Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением – диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит |
ВВЕДЕНИЕ
Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН) – одна из форм острого
постинфекционного гломерулонефрита – представляет собой иммунокомплексное,
обусловленное перенесенной стрептококковой инфекцией заболевание,
характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями в сочетании
с морфологической картиной острого диффузного пролиферативного гломерулонефрита.
Эпидемиология
ОПСГН остается наиболее частой причиной острого гломерулонефрита у
детей. По разным оценкам, ежегодная заболеваемость ОПСГН во всем мире составляет 470000
случаев, из которых 97% приходится на регионы с низким социально-экономическим
статусом, в них уровень заболеваемости колеблется от 9,5 до 28,5 случаев на 100000
населения |[4-6]. В последние десятилетия в развитых странах заболеваемость ОПСГН
значительно снизилась.
Пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 12 лет, у детей младше
2 -х лет ОПСГН наблюдается менее чем в 5% случаев. Во взрослой популяции
риск развития ОПСГН повышен у лиц старше 60 лет [7,8].
ОПСГН встречается в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек
(реже) после
инфекций, вызванных нефритогенными штаммами стрептококка группы А. Риск
заболевания зависит от локализации инфекции . В частности, частота
развития ОПСГН после фарингита составляет 5-10%, а после кожной инфекции
– 25% [9,10].
Этиология и патогенез
Причиной ОПСГН являются стрептококки группы А, главным образ ом,
нефритогенные М — штаммы: 1, 4, 12 (вызывают ОПСГН после фарингитов) и
2, 49, 55, 57, 60 (вызывают ОПСГН после кожных инфекций).
В настоящее время в качестве наиболее вероятного патогенетического
механизма ОПСГН рассматривают отложение антигенов нефритогенных штаммов
стрептококков в клубочках почек и связывание их с аутоантителами с
образованием иммунных комплексов in situ и активацией комплемента [11].
Природа стрептококковых антигенов до конца не установлена
[5,12,13]. Наиболее активно обсуждается роль рецептора плазмина,
ассоцированного с развитием нефрита (NAP1r) (гликолитического
фермента с дегидрогеназной активностью), и стрептококкового
пирогенного экзотоксина В (S PE B) (катионной цистеиновой протеиназы).
Нефритогенный потенциал названных стрептокок ковых белков обусловлен их плазмин
-связывающими свойствами, способностью индуцировать синтез молекул адгезии и ряда
цитокинов, а также возможностью напрямую активировать систему
комплемента по альтернативному пути (характерная особенность ОПСГН) [5].
Морфология
При световой микроскопии выявляют диффузный пролиферативный
гломерулонефрит с преимущественно эндокапиллярной пролифераций и большим
количеством нейтрофилов. Окраска трихромом позволяет в некоторых случаях
обнаружить субэпителиальные отложения в виде «горбов».
При иммунофлюоресцентном исследовании в мезангии и стенках капилляров
клубочков выявляют депозиты иммуноглобулина G (IgG) и С3 компонента
комплемента диффузного гранулярного характера. Могут присутствовать IgМ,
IgА, фибрин и другие компоненты комплемента.
При электронной микроскопии характерны субэпителиальные плотные
депозиты в виде «горбов», которые, как и субэндотелиальные депозиты,
представляют собой иммунные комплексы и соответствуют обнаруживаемым при
иммуннофлюоресцентном исследовании отложениям IgG и С3.
Клиническая картина
Клиническая картина ОПСГН разнообразна: проявления варьируют от
бессимптомной микрогематурии до развернутого остронефритического
синдрома, характеризующегося
развитием макрогематурии, отеков, артериальной гипертензии (АГ),
протеинурии (от минимальной до нефротического уровня), нарушением
функции почек (в том числе, быстропрогрессирующим) [14-16].
Характерно указание на предшествующую стрептококковую инфекцию.
Длительность латентного периода ОПСГН зависит от локализации инфекции и
составляет 1-3 недели после фарингита и 3-6 недель – после кожной
инфекции [17].
При ОПСГН наблюдаются следующие клинические и лабораторные проявления:
-
Отеки – основная жалоба большинства пациентов. Генерализованные отеки
наблюдаются в основном у детей, для взрослых характерны отеки на лице и
лодыжках. Основные причины отеков – снижение фильтрации в результате
повреждения клубочков, задержка натрия. Примерно у 5-10% больных развивается
отек паренхимы почек, проявляющийся тупыми болями в пояснице, возможна
визуализация отечной паренхимы почек при УЗИ. -
Уменьшение объема выделяемой мочи также связано со снижением клубочковой
фильтрации, задержкой натрия и жидкости. При типичном течении ОП СГН
олигурия преходящая, объем мочи увеличивается через 4 -7 дней с
последующим быстрым исчезновением отеков и нормализацией АД. -
Артериальная гипертензия развивается у 50 -90% больных. Выраженность
АГ варьирует от мягкой до тяжелой, основная причина ее развития –
увеличение объема циркулирующей крови, связанное с задержкой натрия и
жидкости, а также повышение сердечного выброса и периферического
сосудистого сопротивления. Гипертоническая энцефалопатия, застойная
сердечная недостаточность – осложнения тяжелой АГ, требующие неотложной
терапии. -
Гематурия – обязательный симптом ОПСГН. У 30 -50% больных наблюдается
макрогематурия, у остальных – микрогематурия, которая может быть
единственным проявлением заболевания и сохраняться в течение многих
месяцев после острого периода. В свежесобранных образцах мочи
обнаруживают эритроцитарные цилиндры, а при фазово-контрастной
микроскопии осадка мочи выявляется более 70% дисморфных эритроцитов,
указывающее на клубочковое происхождение гематурии. -
Протеинурия может быть различной степени выраженности, однако,
протеинурия нефротического уровня выявляется редко, преимущественно у
взрослых. -
Лейкоцитурия обнаруживается примерно у 50% больных, как правило, при
стерильных посевах мочи, обусловлена преимущественно лимфоцитурией, реже
в сочетании с нейтрофилурией, держится недолго – 1-2 недели. -
Цилиндрурия – обнаруживают эритроцитарные, гранулярные, и лейкоцитарные
цилиндры. -
Нарушение функции почек (повышение уровня креатинина в крови и/или
снижение СКФ) в начале заболевания обнаруживают у ¼ больных, в редких случаях
наблюдается быстропрогрессирующее снижение функции почек , требующее
проведения диализной терапии. -
Повышение уровня антистрептококковых антител. Результаты
стрептозимового теста, позволяющего выявить антитела к внеклеточным продуктам
стрептококка (антистрептолизин-О [АСЛ-О], антистрептогиалуронидазу, антистрептокиназу,
антиникотинамидадениндинуклеотидазу [анти-НАД] и анти-ДНК-азу В),
оказываются положительными более чем в 95% случаев у больных с фарингитом и примерно
в 80% случаев у пациентов с кожной инфекцией [18-20]. Эти антитела можно
исследовать и отдельно: после фарингита наиболее часто повышаются уровни АСЛ 2+
-О, анти -ДНК-азы В, анти-НАД и антистрептогиалуронидазы, а после инфекции кожи –
только анти-ДНК-азы В и антистрептогиалуронидазы. -
Снижение уровня комплемента С3 и/или СН50(общей гемолитической
активности) наблюдается у 90% пациентов с ОПСГН в первые 2 недели
заболевания [21,22]. У некоторых больных снижаются также уровни С4 и С2, что
свидетельствует об активации комплемента как по классическому, так и по альтернативному
пути [8]. -
Положительные результаты посевов на стрептококк группы А обнаруживаются
только у 25% больных с инфекцией носоглотки или кожи, поскольку ОПСГН
возникает через несколько недель после острой стрептококковой инфекции.
ДИАГНОСТИКА ОПСГН
Рекомендация 1. Диагноз ОПСГН устанавливают при выявлении клинико —
лабораторных признаков острого гломерулонефрита, развившихся через 1 -6
недель после перенесенной инфекции, вызванной β-гемолитическим
стрептококком группы А. (нет степени)
Диагноз ОПСГН устанавливают на основании характерных данных ан амнеза,
клинических признаков и результатов лабораторных исследований; решающее
значение имеют следующие критерии:
-
изменения в анализах мочи;
-
указания на предшествующую стрептококковую инфекцию:
-
документальное подтверждение стрептококковой инфекции и/или
-
характерная динамика титра антистрептококковых антител (АСЛ -О,
антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, анти -ДНК-азы В, анти
-НАД): повышение через 1 неделю после начала инфекции, с достижением
пика через 1 месяц и постепенным возвращением к исходному уровню в течение
нескольких месяцев.
-
Рекомендация 2. Отрицательные результаты исследования на
антистрептококковые антитела у пациентов, ранее получавших
антибактериальные препараты, не должны исключать диагноз перенесенной
стрептококковой инфекции. (нет степени)
Если исследуют только уровень АСЛ -О, результат может оказаться ложно
отрицательным или заниженным у пациентов с кожной инфекцией, поскольку в
этом случае повышаются преимущественно титры анти -ДНК-азы В и
антистрептогиалуронидазы. Информативность исследования снижается при
раннем начале антибактериальной терапии, подавляющей антительный ответ.
Рекомендация 3. Мы предлагаем не проводить рутинную биопсию почки при
выявлении типичных проявлений ОПСГН в сочетании с положительными
серологическими тестами или посевами на β -гемолитический стрептококк и
при быстрой положительной динамике клинической картины ОПСГН.
При сомнительном диагнозе ОПГН (атипичное его течение, длительное
отсутствие обратного развития клинической картины и т.д.) рекомендуется
проведение пункционной биопсии почки с целью уточнения морфологического
варианта нефрита, оценки прогноза и определения тактики лечения. (нет
степени)
У большинства больных с характерной клинической картиной и подтвержденной
стрептококковой инфекцией биопсия почки не проводится, поскольку
улучшение наступает уже в течение 1-2 недель после начала заболевания.
Биопсию почки, как правило, проводят при нетипичном течении ОПСГН для
исключения других возможных заболеваний, а также при позднем начале болезни без
четкой связи с недавно перенесенной стрептококковой инфекции.
Показаниями к биопсии почек служат:
-
мочевой синдром при персистирующем более 3-х месяцев низком уровне С3;
-
нефротический синдром;
-
прогрессирующее ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина
и/или снижение СКФ).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При типичных клинико-лабораторных проявлениях и подтверждении
перенесенной стрептококковой инфекции диагноз ОПСГН в большинстве
случаев не вызывает сомнений.
Однако при отсутствии положительной динамики,сохранении гематурии и/или
артериальной гипертензии более 4 -6 недель, отсутствии документального
подтверждения предшествующей стрептококковой инфекции необходимо
исключать другие формы гломерулонефрита.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН). Клинические проявления
на ранней стадии МПГН могут быть неотличимы от проявлений ОПСГН. МПГН,
как правило, проявляется гематурией, артериальной гипертензией,
протеинурией и гипокомплементемией, которые у некоторых пациентов
возникают после ОРЗ. Однако при МПГН изменения в анализах мочи и
сниженный уровень комплемента сохраняются более 4 — 6 недель, кроме
того, возможно дальнейшее повышение уровня креатинина в крови, что не
характерно для ОПСГН, при котором наблюдается обратное развитие
клинических проявлений и нормализация уровней С3 и СН50 в течение 1-2
недель.
IgA-нефропатия. Клинические проявления часто возникают после
перенесенной инфекции верхних дыхательных путей, как и при ОПСГН. Для
IgA-нефропатии, в отличие от ОПСГН, характерны более короткий интервал м
ежду ОРЗ и появлением гематурии (менее 5 дней),
наличие эпизодов макрогематурии в анамнезе, а также повышение уровня IgA
сыворотки крови.
Вторичные гломерулонефриты в рамках системной красной волчанки (СКВ)
или геморрагического васкулита имеют сходные с ОП СГН проявления.
Дифференцировать их позволяют наличие системных проявлений и характерные
серологические тесты. В частности, для геморрагического васкулита не
характерна гипокомплементемия, а при СКВ наблюдается снижение и С3, и
С4, положительные антитела к ДНК, АНФ и др.
Другие постинфекционные ГН (ассоциированный с вирусом гепатита В, С, ГН
при бактериальном эндокардите и др.) также необходимо включать в круг
дифференциальной диагностики, поскольку их клинические проявления могут
быть сходными с ОПСГН, но отсутствует подтверждение предшествующей
стрептококковой инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ
В зависимости от особенностей клини ки лечение ОПСГН включает
этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию и лечение
осложнений.
Показания к госпитализации
-
Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой
мочи). -
Сохраняющаяся/нарастающая АГ.
-
Признаки сердечной недостаточности.
-
Нефротический синдром.
Рекомендация 4. Предлагается адекватное лечение инфекционного
заболевания, ставшего причиной ОПСГН, и стандартные подходы к лечению
проявлений ОПСГН (2D)
Лечение инфекционного заболевания
Всем пациентам с документально подтвержденной стрептококковой инфекцией
(положительные результаты посевов с кожи, зева и выявление высоких
титров
антистрептококковых антител в крови) рекомендуется проводить
антибактериальную терапию. Назначение антибиотиков также показано больным с клинической
триадой (лихорадка, увеличение небных миндалин и шейных лимфоузлов). При
наличии одного или двух из трех указанных симптомов бактериальные
препараты назначают в случае получения положительных результатов
бактериологического исследования.
Для предупреждения инфицирования нефритогенными штаммами стрептококка
А в период эпидемии оправдано профилактическое назначение антибиотиков лицам,
тесно контактирующим с пациентом.
Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности
возбудителя. Наиболее часто назначают препараты пенициллинового ряда.
Макролиды II и III поколений являются препаратами второй линии терапии.
У пациентов с уже выявленными признаками иммунокомплексного ГН
антибиотики не способствуют обратному развитию заболевания,
антибактериальная терапия проводится с целью устранения очага инфекции.
Лечение ГН
Общие принципы лечения ГН включают немедикаментозную (соблюдение режима
и диеты), симптоматическую и патогенетическую терапию в соответствии с
особенностями клинического течения ОПСГН и развивающимися осложнениями.
-
Режим – постельный при выраженных отеках, макрогематурии,
умеренной/тяжелой АГ, сердечной недостаточности (обычно в первые 3 -4
недели). При улучшении состояния режим постепенно расширяют. -
Диета:
-
с ограничением потребления соли (до 1 -2 г/сут) и жидкости в острый
период болезни, особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и АГ. Объем
жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учетом
внепочечных потерь, прием жидкости не должен превышать диуреза более чем
на 200 мл. -
с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее
60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не
длительнее 2-4 недель).
-
Симптоматическая терапия направлена на:
-
Поддержание водно-электролитного баланса.
-
Нормализацию АД.
-
Лечение осложнений.
При отеках и АГ патогенетически обосновано назначен ие мочегонных
средств, препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые,
увеличивая натрийурез и фильтрацию, уменьшают задержку жидкости и
выраженность отеков и АГ. Однако умеренные отеки и
гипертония сразу не требуют назначения мочегонных, вначале оправданы
ограничение натрия и жидкости.
Терапия диуретиками показана при:
-
Выраженном отечном синдроме, угрожающем жизнедеятельности (отек мозга,
сетчатки, тяжелые полостные отеки – гидроторакс, гидроперикард и др.). -
Сердечной недостаточности.
-
Дыхательной недостаточности.
-
Тяжелой АГ.
-
Массивных отёках, нарушающих физическую активность больного.
Для лечения повышенного АД, наряду с мочегонными, предпочтительны
блокаторы медленных кальциевых каналов; ингибиторы АПФ или БРА следует
назначать с осторожностью. Применение последних возможно при сохранной
функции почек и отсутствии гиперкалиемии.
При выраженной гиперкоагуляции и активации внутрисосудистого свертывания
(в том числе, при нефротическом синдроме) возможно назначение
антикоагулянтов.
Иммуносупрессивная терапия
Рекомендация 5. При высокоактивном течении ОПСГН (нефротический синдром,
быстропрогрессирующая почечная недостаточность, наличие более 30%
полулуний в биоптате) предлагается терапия глюкокортикостероидами.
При быстропрогрессирующем течении ОПСГН и/или выявлении более 30% полулуний в
биоптате почки предлагается проведение «пульс-терапии» метилпреднизолоном в
соответствии с подходами к лечению быстропрогрессирующего и полулунного
ГН.
При сохраняющемся более 2 недель нефротическом синдроме, стабильно повышенном
уровне креатинина (без тенденции к дальнейшему нарастанию и нормализации) и при
невозможности проведения биопсии почки рекомендуется терапия
преднизолоном внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (2/3 дозы в утренний прием после
еды, 1/3 дозы в дневной прием после еды) в течение 1-2 месяцев.
В отдельных наблюдениях подобных групп пациентов с ОПСГН применение
глюкокортикостероидов способствовало положительной динамике клинической
картины,однако рандомизированные клинические исследования, доказывающие
эффективность такого подхода при ОПСГН, отсутствуют [23,24].
Заместительная почечная терапия
Некоторым пациентам с нарушением функции почек может потребоваться
проведение заместительной почечной терапии (см. Рекомендации по лечению
острого почечного повреждения).
ТЕЧЕНИЕ
В большинстве случаев (особенно у детей) наблюдается быстрое разрешение
клинических проявлений: диурез восстанавливается в течение первой
недели, уровень креатинина возвращается к исходному значению через 3-4
недели [16].
Сроки нормализации анализов мочи различны. Гематурия, как правило,
исчезает через 3 -6 месяцев. Протеинурия снижается медленнее; у 15% следовая протеинурия
может сохраняться более года.
В тяжелых случаях протеинурия нефротического уровня может персистировать
до 6 месяцев и более, даже после исчезновения гематурии), что требует
начала терапии стероидами.
Параллельно эволюции клинических проявлений наблюдается положительная
динамика гистологических изменений, в частности, существенно снижается
число клеток в оспаления и иммунных депозитов [25]. Более медленное по
сравнению с темпами исчезновения гематурии и восстановлением функции
почек снижение протеинурии объясняется более длительным сохранением
иммунных депозитов, особенно субэпителиальной локализации. В целом,
степень протеинурии коррелирует с числом субэпителиальных депозитов.
Рецидивы ОПСГН наблюдаются крайне редко и могут быть обусловлены
длительным персистированием антител к нефритогенным антигенам
стрептококка.
ПРОГНОЗ
Ближайший прогноз при ОПСГН, в ц елом, благоприятный [5,16]. У детей и
взрослых угрожающие жизни осложнения отечного синдрома и эклампсия
встречаются редко. У пациентов пожилого возраста в остром периоде ОПСГН
значительно чаще, чем в общей популяции, наблюдаются одышка, застойные
явления в легких, острая сердечная недостаточность, ОПН и смерть
[26,27].
Отдаленный прогноз в целом благоприятный: частота развития ТПН
составляет менее 1%. У пожилых пациентов с персистирующей протеинурией
прогноз хуже [5].
Факторами неблагоприятного прогноза служат:
-
Быстропрогрессирующая почечная недостаточность.
-
Неконтролируемая АГ.
-
Длительно (более 3-6 месяцев) персистирующая протеинурия, превышающая 3
г/сут. -
Большое количество полулуний в биоптате.
-
Пожилой возраст.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
-
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis
WorkGroup. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.
Kidney Inter., Suppl. 2012; 2: 139-274. -
Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. и др. Рациональная
фармакотерапия в нефрологии. Рук. для практикующих врачей. М.: Литерра,
2006; 896 с. -
Длин В.В., Приходина Л.С. Острый постстрептококковый гломерулонефрит.
Педиатрия. Национальное руководство. Под ред. Баранова А.А. 2009. Гэотар-Медиа. 1024. -
Carapetis J.R., Steer A.C., Mulholland E.K., Weber M. The global
burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005;
5:685-694. -
Rodriguez-Iturbe B., Musser J.M. The current state of
poststreptococcal glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2008;
19:1855-1864. -
Jackson S.J., Steer A.C., Campbell H. Systematic review: Estimation of
global burden of
nonsuppurative sequelae of upper respiratory tract infection: rheumatic
fever and post-streptoccocal glomerulonephritis. Trop Med Int Health 2011; 16(1): 2-11. -
Coppo R., Gianoglio B., Porcellini M.G., Maringhini S. Frequency of
renal diseases and clinical indications for renal biopsy in children
(report of the Italian National Registry of Renal Biopsies in Children).
Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Pediatric
Nephrology and Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of
Nephrology. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 293-297. -
Blyth C.C., Robertson P.W., Rosenberg A.R. Post-streptococcal
glomerulonephritis in Sydney: a 16-year retrospective review. J Paediatr
Child Health 2007; 43:446-450. -
Stetson C.A., Rammelkamp C.H. мл., Krause R.M. et al. Epidemic acute
nephritis: studies on etiology, natural history and prevention. Medicine
(Baltimore) 1955; 34:431-450. -
Anthony B.F., Kaplan E.L., Wannamaker L.W. et al. Attack rates of
acute nephritis after type 49 streptococcal infection of the skin and of
the respiratory tract. J Clin Invest 1969; 48:1697-1704. -
Rodríguez-Iturbe B., Batsford S. Pathogenesis of poststreptococcal
glomerulonephritis a century after Clemens von Pirquet. Kidney Int 2007;
71:1094-1104. -
Yoshizawa N., Yamakami K., Fujino M. et al. Nephritis-associated
plasmin receptor and acute poststreptococcal glomerulonephritis:
characterization of the antigen and associated immune response. J Am Soc
Nephrol 2004; 15:1785-1793. -
Batsford S.R., Mezzano S., Mihatsch M. et al. Is the nephritogenic
antigen in post- streptococcal glomerulonephritis pyrogenic exotoxin B
(SPE B) or GAPDH? Kidney Int 2005; 68:1120-1129. -
Sanjad S., Tolaymat A., Whitworth J., Levin S. Acute
glomerulonephritis in children: a review of 153 cases. South Med J 1977;
70:1202-1206. -
Sagel I., Treser G., Ty A. et al. Occurrence and nature of glomerular
lesions after group A streptococci infections in children. Ann Intern
Med 1973; 79: 492-499. -
Lewy J.E., Salinas-Madrigal L., Herdson P.B. et al.
Clinico-pathologic correlations in acute poststreptococcal
glomerulonephritis. A correlation between renal functions, morphologic
damage and clinical course of 46 children with acute poststreptococcal
glomerulonephritis. Medicine (Baltimore) 1971; 50: 453-501. -
Nissenson A.R., Baraff L.J., Fine R.N., Knutson D.W.
Poststreptococcal acute glomerulonephritis: fact and controversy. Ann
Intern Med 1979; 91: 76-86. -
Kaplan E.L., Anthony B.F., Chapman S.S. et al. The influence of the
site of infection on the immune response to group A streptococci. J Clin
Invest 1970; 49: 1405-1414. -
Ayoub E.M., Wannamaker L.W. Streptococcal antibody titers in
Sydenham’s chorea. Pediatrics 1966; 38: 946-956. -
Eison T.M., Ault B.H., Jones D.P. et al. Post-streptococcal acute
glomerulonephritis in children: clinical features and pathogenesis.
Pediatr Nephrol 2011; 26: 165-180. -
Lewis E.J., Carpenter C.B., Schur P.H. Serum complement component
levels in human glomerulonephritis. Ann Intern Med 1971; 75: 555-560. -
Cameron J.S., Vick R.M., Ogg C.S. et al. Plasma C3 and C4
concentrations in management of glomerulonephritis. Br Med J 1973; 3:
668-672. -
Roy S. 3rd, Murphy W.M., Arant B.S. Jr. Poststreptococcal
crescenteric glomerulonephritis in children: comparison of quintuple
therapy versus supportive care. J Pediatr 1981; 98: 403- 410. -
Raff A., Hebert T., Pullman J., Coco M. Crescentic post-streptococcal
glomerulonephritis with nephrotic syndrome in the adult: is aggressive
therapy warranted? Clin Nephrol 2005; 63: 375-380. -
Törnroth T. The fate of subepithelial deposits in acute
poststreptococcal glomerulonephritis. Lab Invest 1976; 35: 461-474. -
Melby P.C., Musick W.D., Luger A.M., Khanna R. Poststreptococcal
glomerulonephritis in the elderly. Report of a case and review of the
literature. Am J Nephrol. 1987; 7(3): 235-40. -
Washio M., Oh Y., Okuda S. et al. Clinicopathological study of
poststreptococcal glomerulonephritis in the elderly. Clin Nephrol. 1994
May; 41(5): 265-70.
1. Захарова Е.В. Совместные рекомендации Европейской лиги по борьбе с ревматизмом и Европейской почечной ассоциации-Европейской ассоциации диализа и трансплантации по ведению волчаночного нефрита у взрослых и детей. Нефрология и диализ 2012; 14(4):206-222
2. Козловская Н.Л, Моисеев С.В, Новиков П.И. Лечение волчаночного нефрита: новые рекомендации EULAR/ERA-EDTA Клиническая фармакология и терапия 2013; 22(1): 62-68
3. Мухин Н.А, Шилов Е.М. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Нефрология. Национальное руководство краткое издание. ГЭОТАР-Медиа, М., 2014; 210-215
4. Шилов Е.М. Экстракапиллярный (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Руководство для практических врачей под ред. Н.А. Мухина. Литтерра, М., 2006; 242-246
5. Лечение гломерулонефрита, обусловленного антителами к гломерулярной базальной мембране. Клинические практические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney International supplements Volume 2/ issue 2/ June 2012. Нефрология и диализ. Приложение 2014; 136-140
6. Пауци-иммунный (малоиммунный) фокальный и сегментарный некротизирующий гломерулонефрит. Клинические практические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney International 2012 supplements; (2), Нефрология и диализ. Приложение 2014; 127-136
7. Adler S, Bruns F.J, Fraley D.S. et al. Rapid progressive glomerulonephritis: relapse after prolonged remission. Arch Intern Med 1981; 141: 852-854
8. Berden A.E, Ferrario F, Hagen E.C. et al. Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2010 Oct;21(10):1628-1636
9. Choy B.Y Chan T.M, Lai K.N. Recurrent glomerulonephritis after kidney transplantation. Am J Transplant 2006; 6: 2535-2542
10. Cui Z, Zhao M.H, Xin G. et al. Characteristics and prognosis of Chinese patients with anti-glomerular basement membrane disease. Nephron Clin Pract 2005; 99: c49-c55
11. Chen M, Kallenberg C.G. New advances in the pathogenesis of ANCA-associated vasculitides. Clin Exp Rheumatol 2009 Jan-Feb;27(1 Suppl 52):S108-114
12. Guillevin L. Treatment of severe and/or refractory ANCA-associated vasculitis. Curr Rheumatol Rep 2014 Aug;16(8):430
13. Hirayama K, Yamagata K, Kobayashi M. et al. Anti-glomerular basement membrane antibody disease in Japan: part of the nationwide rapidly progressive glomerulonephritis survey in Japan. Clin Exp Nephrol 2008; 12: 339-347
14. Hind C.R, Bowman C, Winearls C.G. et al. Recurrence of circulating anti-glomerular basement membrane antibody three years after immunosuppressive treatment and plasma exchange. Clin Nephrol 1984; 21: 244-246
15. Johnson J.P, Moore Jr. J, Austin III H.A. et al. Therapy of anti-glomerular basement membrane antibody disease: analysis of prognostic significance of clinical, pathologic and treatment factors. Medicine (Baltimore) 1985; 64: 219-227
16. Jindal K.K. Management of idiopathic crescentic and diffuse proliferative glomerulonephritis: evidence-based recommendations. Kidney Int Suppl 1999; 70: S33-S40