Национальное руководство сколиоз

Нервно-мышечный сколиоз

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ:
Нервно-мышечный сколиоз (M41.4)

Разделы медицины:
Травматология и ортопедия, Травматология и ортопедия детская

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации:

• Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)

• Российская ассоциация хирургов-вертебрологов

Клинические рекомендации Нервно-мышечный сколиоз

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: М41.4 Нервно-мышечный сколиоз. Сколиоз вследствие церебрального паралича, атаксии Фридрейха, полиомиелита и других нервно-мышечных нарушений

Возрастная группа: Дети и взрослые

Год утверждения: 2021

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
 

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Нейромышечный сколиоз — трехплоскостная деформация позвоночника, является ортопедическим осложнением группы нервно-мышечных заболеваний «с нарушением проведения нервного импульса по нервному волокну, либо связанных с нарушением нейромышечной передачи» [2].

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 500 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Наиболее полная этиологическая классификация сколиозов, кифозов и лордозов представлена Lonstein E.J. с соавт. (1995) [32]:

I. Идиопатические

A. Инфантильные (от 0 до 3 лет):

1. саморазрешающиеся;

2. прогрессирующие.

B. Ювенильные (от 3 до 10 лет).

C. Подростковые (старше 10 лет).

II. Нейромышечные

А. Нейропатические:

1. На почве поражения верхнего мотонейрона:

a. церебральный паралич;

b. позвоночно-мозжечковая дегенерация:

1) болезнь Friedreich;

2) болезнь Charcot-Marie-Tooth;

3) болезнь Roussy-Levy;

c. Сирингомиелия;

b. опухоль спинного мозга;

е. травма спинного мозга;

f. другие причины.

2. На почве поражение нижнего мотонейрона:

a. полиомиелит;

b. другие вирусные миелиты;

c. травма;

d. позвоночно-мышечные атрофии:

1) болезнь Werdnig-Hoffmann;

2) болезнь Kugelberg-Welander;

3) миеломенингоцеле (паралитическое).

3. Дизаутономия (синдром Riley-Day).

4. Другие.

В. Миопатические.

1. Артрогрипоз.

2. Мышечная дистрофия.

3. Врожденная гипотония.

4. Дистрофическая миотония.

5. Другие.

III. Врожденные

A. Нарушения формирования.

1. Клиновидный позвонок.

2. Полупозвонок.

B. Нарушения сегментации.

1. Односторонние.

2. Двусторонние.

C. Смешанные аномалии.

IV. Нейрофиброматоз

V. Мезенхимальная патология

A. Синдром Marfan.

B. Синдром Ehlers-Danlos.

C. Другие.

VI. Ревматоидные заболевания

A. Ювенильный ревматоидный артрит.

B. Другие.

VII. Травматические деформации

A. После перелома.

B. После хирургического вмешательства.

1. Постламинэктомические.

2. Постторакопластические.

VIII. На почве контрактур вне позвоночной локализации

A. После эмпиемы.

B. После ожогов.

IX. Остеохондродистрофические

A. Дистрофический дизрафизм.

B. Мукополисахаридоз (например, болезнь Morquio).

C. Спондилоэпифизарная дисплазия.

D. Множественная эпифизарная дисплазия.

Е. Ахондроплазия.

F. Другие.

X. На почве остеомиелита.

XI. Метаболические нарушения.

A. Рахит.

B. Несовершенный остеогенез.

C. Гомоцистинурия.

D. Другие.

XII. На почве патологии пояснично-крестцового сочленения.

A. Спондилолиз и спондилолистез.

B. Врожденные аномалии пояснично-крестцового сочленения.

XIII. На почве опухоли.

A. Позвоночного столба.

1. Остеоид-остеома.

2. Гистиоцитоз X.

3. Другие.

B. Спинного мозга (см. нейромышечные сколиозы).

Этиология и патогенез

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В зависимости от уровня поражения различают нейропатические и миопатические деформации позвоночника [3].

Первые, в свою очередь, подразделяются на заболевания с поражением первого и второго мотонейрона (рис. 1). К нейропатическим деформациям с поражением первого мотонейрона относят сколиозы у пациентов, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП), сирингомиелией, опухолями центральной нервной системы. Деформации позвоночника с поражениями нижнего мотонейрона могут вызывать полиомиелит и другие миелиты вирусной этиологии, спинальные мышечные атрофиии другие заболевания. Как правило, деформация позвоночника при данной патологии носит прогрессирующий характер [4,5].

Миопатические деформации позвоночника могут наблюдаться при мышечных дистрофиях (миодистрофии Дюшена, мерозин-негативна мышечная дистрофия), миастении.

Также нейромышечный сколиоз (кифосколиоз) может развиться как на фоне опухоли спинного мозга, так и после удаления последней без адекватной стабилизации позвоночника. [6]. При таких состояниях целесообразно говорить о денервационном или паралитическом (кифосколиозе). После хирургического лечения опухолей позвоночника возможно развитие деформации, сходной по характеру с постламинэктомической или посттравматической [7,8].

Рис. 1. Схема уровней поражения нервной системы на этапах проведения нервного импульса при различных видах нейромышечных сколиозов (из атласа Spine Surgery Information Portal, Prof. Dr. med. J. Harms).

Эпидемиология

1.3 Эпидемиология заболевании или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частота возникновения деформации позвоночника зависит от основного нейромышечного заболевания и серьезности его проявления [9].

Таблица 1. Распространенность деформаций позвоночника при нервно-мышечных заболеваниях

Суммарная распространенность нервно-мышечных болезней составляет примерно 1 на 3-3,5 тыс. населения в различных популяциях мира [10,11,12]. Сейчас в федеральном регистре РФ более 1200 пациентов, однако, если пересчитать данную статистику на численность населения РФ, то можно предположить, что в стране насчитывается около 48 тыс. больных с НМБ. Прогрессирующие мышечные дистрофии и спинальные амиотрофии являются наиболее распространенными заболеваниями из этой группы (13 — 33 больных на 100 тыс. населения и 10 больных на 100 тыс. населения соответственно [12]). 

Распространенность проксимальной спинальной мышечной атрофии составляет 1 на 6000 — 10 000 новорожденных [13]. Данные по распространенности заболевания в РФ отсутствуют. Частота носительства заболевания — 1/40 — 1/50 в популяции в целом [14,15]. Поданным ФГБНУ МГНЦ МИНОБРНАУКИ России частота носительства СМА в России — 1/36 человек и расчетная частота встречаемости 1 на 5184 новорожденных [16].

Сколиоз широко распространен у детей с СМА 1 и 2 типа, частота заболеваемости составляет 60-90% с началом в раннем детстве [17,18].

Общая заболеваемость сколиозом в популяции ЦП варьируется от 21% до 76% в зависимости от серии и тяжести ЦП [11,12,19,20,21,22]. Кривые обычно меньше 40°, но величина сколиоза, зависит от тяжести ЦП [11]. Заболеваемость сколиозом увеличивается с возрастом на фоне ограничения мобильности (передвижений) и формирования двигательных навыков. Persson-Bunke M. с соавт. обнаружили, что риск развития сколиоза возрастает с увеличением возраста пациентов с ЦП и уровня GMFCS (у пациентов с ЦП с GMFCSIV — V имеется риск 50% клинически умеренного или тяжелого сколиоза в 18 лет) [20]. Hagglund G. с соавт. показали, что у 8% пациентов с GMFCS V были клинические признаки сколиоза в возрасте до 5 лет, а у 75% пациентов с GMFCS V констатирована деформация позвоночника с углом Кобба >40 ° к 20 годам [23].

Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника или кифосколиоз грудного отдела позвоночника также часто встречаются при ЦП [22]. Естественная история прогрессирования сколиоза у пациентов с ЦП показала, что начало гибкой деформации позвоночника происходит в возрасте от 3 до 10 лет с быстрым прогрессированием до жесткого сколиоза [19]. Gu с соавт. определили, что у пациентов с квадриплегией ЦП с деформацией >40° к 12 летнему возрасту вероятность прогрессирования была выше, чем у пациентов с кривой <40° к тому же возрасту [24].

Распространенность атаксии Фридрейха у представителей белой европеоидной расы оценивается от 1/20,000 до 1/50,000, сколиотическая деформация развивается у 60-79% пациентов [25].

У пациентов с МДД, которые не получают глюкокортикоиды, вероятность развития выраженного прогрессирующего сколиоза составляет приблизительно 90% [26,27], а вероятность компрессионного перелома позвонков, вызванного остеопорозом, мала. Показано, что ежедневная терапия глюкокортикоидами снижает риск развития сколиоза [28, 29], однако риск перелома позвонков возрастает [30, 31].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические проявления деформации позвоночника при НМБ характеризуются формированием:

1. Сколиоза

2. Кифоза

3. Кифосколиоза

4. Поясничного гиперлордоза

5. Перекоса таза

6. Торсионной деформации грудной клетки

7. Грудного лордоза

Основные особенности течения нервно-мышечных заболеваний представлены в таблице 2 [33,34].

Диагностика

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния на основании:

1. Анамнестических данных — установленное нервно-мышечное заболевание или подозрение на его наличие;

2. Данных физикального обследования — выявлены признаки деформации позвоночника во фронтальной или сагиттальной плоскостях;

3. Лабораторных исследований — подтвержденное нервно-мышечное заболевание на основании данных генетической экспертизы;

4. Инструментального обследования — подтвержденная инструментальными методами исследования деформация позвоночника.

Рекомендуется оценивать:

— степень выраженности жалоб самого пациента и его родителей (для детей);

— время появления деформации позвоночника и динамику ее нарастания;

— темп появления и нарастания жалоб;

— историю предшествовавшего лечения;

— уровень двигательной активности, ее условия и ограничения;

— наличие сопутствующей патологии;

— получаемую лекарственную терапию или аппаратную зависимость и их сроки;

— наличие аллергии, лекарственной непереносимости [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 ).

Комментарии: первый этап диагностики — сбор анамнеза. Необходимо выяснить, в каком возрасте и кем впервые была замечена деформация позвоночника, обращались ли родители больного к врачу, проводилось ли лечение, какое именно и в чем выражался эффект. Производится оценка активности ребенка и соответствия развития возрасту. Оценивается имеющаяся медицинская документация, ранее проведенное лечение и заключения специалистов. Уже на этом этапе есть возможность заподозрить наличие наследственно-генетического синдрома или заболевания. При выявлении стигм дизэм-бриогенеза, различных внешних признаков отклонения от нормального развития, таких как нарушение формирование органов, нарушение роста, изменение рост а волос, цвета и

влажности кожных покровов, аномалии развития и грубые отклонения от нормы по результатам общеклинических и параклинических методов обследования, пациент в первую очередь направляется на консультацию к генетику. При выявлении определенного наследственно-генетического синдрома и заболевания, назначаются дополнительные методы диагностики для определения состояния и функции различных органов и систем, которые могут быть вовлечены в патологический процесс при данном заболевании. При наличии уже известной генетической патологии — акцент в предоперационном обследовании делается на таргетные органы и системы, которые могут быть вовлечены в основное заболевание. В остальном, тактика ведения пациентов при синдромальных сколиозах, при отсутствии грубых отклонений от нормы, не отличается от таковой при врожденных идиопатических сколиозах.

Следующий этап — выяснение жалоб пациента. В хирургии деформаций позвоночника этот элемент обследования приобретает особое звучание. Основных жалоб обычно две — косметический дефект, связанный с деформацией позвоночника и грудной клетки, и болевой синдром, причем вовсе необязательно, чтобы больной предъявлял обе жалобы. Их при первом разговоре с пациентом может вообще не быть. Следует учитывать, что самооценка больным своего внешнего вида чрезвычайно вариабельна. Сравнительно небольшая сколиотическая деформация в 40-45° по Соbb может приносить юной пациентке

немыслимые моральные страдания, о которых она и ее родители не могут говорить иначе как со слезами. В тоже время больные со сколиозом в 90° нередко считают, что их внешний вид вполне приемлем и ни в какой коррекции не нуждается. Также оцениваются жалобы, не относящиеся на первый взгляд к деформации позвоночника, такие как сон, аппетит, питание, утомляемость, активность, одышка, мобильность и объем движения в суставах, частота простудных заболеваний, что может также натолкнуть на необходимость дообследования.

Необходимо выяснить, беспокоит ли пациента одышка, когда она отмечена впервые, при каких нагрузках отмечается и усиливается ли с годами.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется оценка:

• фронтального и сагиттального баланса позвоночника;

• мобильности позвоночника с помощью тракционного теста;

• перекоса таза;

• постурального контроля самостоятельно или при помощи технических средств реабилитации (ТСР);

• наличие и степени выраженности контрактур конечностей;

• мышечной силы;

• боли по ВАШ (при ее наличии);

• ИМТ.

Функциональные шкалы HFMSE, RULM, MFM, GMFSC, CFCS and MACS (применяются опционно специалистами врачами-неврологами и врачами по медицинской реабилитации в зависимости от вида основного заболевания).

Рекомендуется при наличии сопутствующей патологии провести консультацию врача соответствующего профиля [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 )

Комментарии: пациента рекомендовано направить на консультацию к врачу- генетику при подозрении на наследственно-генетическую патологию. При наличии подтвержденного Диагноза врачом-генетиком — назначение специфических методов дообследования, консультации узких специалистов.

Осмотр пациента врачом-неврологом — неотъемлемая и важнейшая часть клинического обследования. Врач-травматолог-ортопед и врач-невролог должны работать коллегиально, особенно если состояние пациента вызывает неоднозначное толкование. Рекомендации врача-невролога, касающиеся дополнительных методов обследования и консультаций специалистов другого профиля, должны выполняться, даже если врачу- травматологу-ортопеду это не всегда представляется целесообразным.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется: при проведении амбулаторного и стационарного консервативного лечения назначать клинические, биохимические и иные исследования в соответствии с имеющимися клиническими проявлениями вертебральной и вне вертебральной патологии с диагностической целью [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарий. Восстановление вертикального положения (стоя или сидя), стабилизация дыхательного объема, улучшение управление руками, повышение качества и, при ряде нозологий) продолжительности жизни являются целями оперативной коррекции нервно-мышечного сколиоза [3, 9, 127, 128].

Рекомендуется при подготовке и проведении хирургического лечения с диагностической целью выполнять лабораторные тесты, включающие общие (клинические) анализы крови и мочи, биохимический анализ крови общетерапевтический, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита С

(Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов М, G (IgМ, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов М, G (IgМ, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови, определение основных групп по системе АВ0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

Пациентам с НМБ рекомендуются консультации специалистов:

— врача-педиатра, врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-невролога;

— врача-генетика (при отсутствии верификации диагноза);

— врача-эндокринолога (для оценки особенностей обменных нарушений);

— других врачей-специалистов с расширением объема лабораторной диагностики [32].

Комментарии: консультация необходима всем пациентам для прогноза течения заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 )

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендовано выполнять:
 

• Рентгенографию шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с захватом таза и тазобедренных суставов Грентгенография таза’) в прямой и боковой проекциях стоя (у стоячих пациентов), сидя (у сидячих пациентов) или лежа (у лежачих пациентов) для оценки фронтального и сагиттального профиля позвоночника [3,123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 ).

Комментарии: снимки в прямой проекции рекомендуется выполнять ежегодно при искривлении позвоночника менее 15-20°, и каждые б месяцев при искривлении более 20° до созревания скелета. Промежуток между проведением рентгенографии более I года увеличивает вероятность того, что прогрессирование сколиоза останется незамеченным. После созревания скелета решение о необходимости проведения рентгенографии принимается снова, на основании клинической оценки.

• КТ позвоночника (перед проведением оперативного вмешательства) [3,123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 )

Комментарии: компьютерная томография дает сведения о повреждениях костной структуры позвонков, дает возможность оценить форму, размер структур позвонков и позвоночного канала, что особенно важно при планировании оперативных вмешательств. Большое внимание уделяют изучению структурных особенностей и торсии позвонков на вершине деформации, остеопении каудальных отделов пояснично-крестцового отдела и таза, которые определяют объем и планирование хирургического вмешательства.

• МРТ позвоночника (при необходимости перед проведением оперативного вмешательства) [3,123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 )

Комментарии: магнитно-резонансная томография дает точные сведения о состоянии спинного мозга. Достаточно четко определяется морфология вертебрального синдрома, наличие миелопатии и вертебро-медулларного конфликта.

• Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков или КТ легких (в зависимости от респираторных параметров в плане подготовки к оперативному лечению с целью оценки рекпираторной функции легких) [124].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 )
 

• ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование сердечного ритма и консультация врача-специалиста (при необходимости) перед операцией для планирования рисков проведения анестезиологического пособия или седации для контроля сердечной дисфункции (гипертрофия миокарда, аритмии, различные блокады проводимости) с оптимизацией кардиотропной терапии [35,36,37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 ).
 

• Рентгеновскую абсорбционную денситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей (рентгенденситометрия) с частотой 1 раз в год для исключения остеопороза. Также рекомендуется проведение этого исследования при подготовке к ортопедическому хирургическому вмешательству [38,125].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: учитывая крайне ограниченную двигательную активность пациентов с другими НМБ эту рекомендацию целесообразно использовать при планировании оперативной коррекции деформации позвоночника. Однако ее доказательность крайне ограничена.

Д ля пациентов со СМА характерна высокая частота переломов и остеопении. Данные риски обусловлены не только мышечной слабостью и низкой подвижностью пациентов, но и тем, что ген SMN играет определенную роль в метаболизме костной ткани [38].
 

• Пациентам со СМА 5 qI типа, а также у пациентов со СМА II типа рекомендуется чрескожный мониторинг парциального давления кислорода во время ночного сна при минимальных подозрениях (пульсоксиметрия) для выявления ночной гиповентиляции и обструктивного апноэ сна [39,124].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: использование пульсоксиметрии в качестве единственного способа мониторинга ночной гиповентиляции считается допустимым, когда нет возможности выполнять капнографию. В норме показатели сатурации находятся в пределах 95-100%. При SpO2 ниже 90% необходимо принять неотложные меры. Сатурация между 94-90% считается пограничной. Пациентам с гиповентиляцией рекомендовано иметь дома пульсоксиметр.

• Пациентам с проксимальной мышечной гипотонией и мышечной слабостью.не имеющим генетического подтверждения диагноза, рекомендуется магнитно-резонансная томография мышечной системы конечностей с целью дифференциальной диагностики СМА 5q и других нервно-мышечных заболеваний [40].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: МРТ мышц выявляет жировое замещение мышечной ткани. Визуализируется характерный паттерн поражения — гипертрофия и относительная сохранность т. Adductor longus (длинной головки аддуктора), который является довольно специфичным для спинальной мышечной атрофии. Однако специфический паттерн поражения проявляется на поздней стадии заболевания, в самом начале заболевания и у маленьких детей выявить его довольно трудно.
 

• Всем детям со СМА II старше 5 лет рекомендуется кардиореспираторный мониторинг для контроля над прогрессированием дыхательных нарушений [122].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4 ).
 

• Пациентам со СМА 5q рекомендуется проведение полисомнографии, если есть подозрение на наличие гиповентиляции для уточнения ее характера и исключения сонных апноэ [41,124].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: пациенты со СМА подвержены нарушению дыхания во сне, наиболее часто — гиповентиляции из-за уменьшения дыхательного объема, нарушения работы диафрагмы, снижения функции межреберных и вспомогательных мышц. Также отмечается обструктивный синдром из-за слабости мышц гортани и глотки, обусловливающий предрасположенность к коллапсу дыхательных путей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: оценка дыхательной функции должна включать подробный анамнез и физикальный осмотр, рентгенографию грудной клетки, оценку респираторной функции и эффективности кашля, а также на предмет расстройств дыхания, ассоциированных со сном [36,42]. Оценка дыхательной функции включает измерение ЖЕЛ, дневную пульсоксиметрию (SpO2). SpO2 менее 95% на атмосферном воздухе определяется как клинически значимое патологическое значение, требующее дополнительно оценки парциального напряясения углекислого газа.

• Всем пациентам с НМЗ рекомендована консультация врача-кардиолога, имеющего дополнительную подготовку по НМЗ, с целью диагностики и лечения сердечно-сосудистой патологии [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 ).

Комментарии: ДH — частые причины смерти, особенно при МДД [45].

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется: пациентам с атипичным вариантом СМА, если диагноз СМА 5q не подтвержден генетически, с целью дифференциального диагноза СМА 5q и других нервно-мышечных заболеваний:

• биопсия мышц [46,126].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 ).

• патологоанатомическое (морфологическое’) исследование биопсийного (операционного) материала мышечной ткани с применением иммуногистохимических методов с целью дифференциального диагноза [46,126].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 ).

Комментарии: при морфологическом исследовании биоптата мышц у больных со спинальной мышечной атрофией выявляются неспецифические признаки пучковой атрофии и группировки мышечных волокон. Большинство увеличенных мышечных волокон относятся к I типу. Все иммуногистохимические маркеры будут нормальными. Уль- траструктурные изменения также будут неспецифическими.

Лечение

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консецвативное лечение

• Корсетное лечение применяется для поддержки ослабленного мышечного тонуса позвоночника и лечения сколиоза >20°, особенно у ребенка с быстрым ростом [47,48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4 ).

Комментарии: нет межэкспертного согласия по типу корсетов, который нужно использовать у таких больных. Рекомендованы как жесткие, так и мягкие спинальные грудопоясничные ортезы с опорой на таз, нижнюю апертуру грудной клетки и с «абдоминальным окном».

Рекомендуются индивидуальные жесткие ортопедические корсеты, позволяющие поддерживать положение тела сидя, при условии, если они не нарушают легочную функцию. [13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 ).

Рекомендуется ортезирование в качестве ведущего компонента в следующих ситуациях:

— При отсутствии показаний к хирургическому лечению;

— При наличии ограничений к хирургической коррекции сколиоза у детей: ИМТ <12; остеопения (Z-критерий < -3 SD) [48,51-57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: ортезирование (корсетирование) является паллиативным методом, который, в качестве самостоятельного метода, не способен остановить прогрессирование деформации позвоночника [48,51].

Корсеты, которые обычно используются при лечении идиопатического сколиоза, часто неэффективны у пациентов с ЦП [52,53,54].

Кроме того, пациенты не всегда соблюдают правила использования корсетов. Синдром судорог при эпилептических формах, ограничение движений грудной стенки, связанных с ношением корсетов, может усугубить существующие проблемы с легкими и может привести к пролежням. Олафссон и соавт. показали некоторые ограничения на прогрессирование кривой у амбулаторных пациентов с небольшими поясничными кривыми [55]. Накамура и соавт. продемонстрировали улучшения при сколиозе, стабильность сидения и удовлетворенность попечителя в группе пациентов, использовавших трехточечный корсет [56]. Петтерссон и Родби-Буске, изучив 251 пациента с 2800 ЦП, использовали спинальный ортез, и они пришли к выводу, что большинство детей делают это для улучшения функции (стабильность, контроль головы и функции руки / кисти), а не предотвращения деформации [57].

Рекомендуется у детей с ЦП использование сидячих опор и приспособлений для инвалидной коляски как средства для контроля деформации позвоночника [58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4 ).
 

• Рекомендуется нехирургическое лечение спастичности верхней и нижней конечности ботулиническим токсином типа А** у детей 2-17 лет с ЦП [59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4 ).

Комментарии: данный метод лечения оценивался в ограниченном числе случаев пациентов с ЦП и паралитическими деформациями осевого скелета с кратким наблюдением, но с обнадеживающими результатами. Нуццо и соавт. [59] сообщили, что инъекция ботулинического токсина типа А** в вогнутую сторону у пациентов, которые нуждались в отсрочке операции, повысила эффективность лечения скобками и остановила прогрессирование кривой. Следует учитывать кратковременную эффективность ботулинического токсина типа А** и тот факт, что его нельзя использовать на более поздних стадиях из-за механического коллапса деформации позвоночника.

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендуется хирургическая коррекция у пациентов с нейромышечным сколиозом по следующим показаниям:

• сколиоз более 40° по Соbb (для СМА более 50°),
• гиперкифоз или гиперлордоз более 50° по Соbb,
• глобальный дисбаланс туловища во фронтальной и (или) сагиттальной плоскости,
• быстрое прогрессирование сколиотической деформации (более 5° в год, для СМА>10° ежегодно),
• потребность в вертикализации пациентов и улучшению качества жизни [60,61,62,63,64,65,66,67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-4 ).

Комментарии: у пациентов с ММД, которые получают глюкокортикоиды, хирургическая стабилизация оправдана в случае, если искривление во фронтальной плоскости или >30° по Коббу отклонения в сагиттальной плоскости) и скорости прогрессирования (>10° ежегодно), а также при остеопоротических переломах позвонков и сохраняющейся боли при неэффективности медикаментозной терапии этих синдромов, вне зависимости от зрелости скелета.

Не рекомендуется хирургическая коррекция сколиоза у пациентов с нейромышечным сколиозом при наличии следующих противопоказаний:

• ИМТ <12;
• остеопения (Z-критерий < -3 SD);
• нестабильные витальные параметры [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 ).

Комментарии: при принятии решения о хирургическом вмешательстве рекомендуется учитывать снижение функции дыхания, деформацию ребер, гиперкифоз, влияние на мобильность и функционирование пациента, наклон таза и дисбаланс туловища. Рекомендуется отложить выполнение хирургического вмешательства у детей до 4-х летнего возраста [65].

У детей в возрасте от 8 до 12 лет хирургический подход зависит от клинических данных, особенно с точки зрения скелетной зрелости и роста позвоночника.

В случаях, если перекос таза равен более 15°, у детей рекомендовано выполнять коррекцию и заднюю инструментальную фиксацию грудного и поясничного отделов позвоночника с захватом таза [68,69,70,71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4 ).

Не рекомендуется: выполнение фиксации таза пациентам с возможностью ходить и при отсутствии перекоса таза у неамбулаторных пациентов. Важно поддерживать пояснично- крестцовую связь при вращательных движениях туловища во время походки [72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-5 ).

Комментарии: при М Д Д задняя стабилизация позвоночника оправдана только у больных, неспособных к самостоятельному передвижению, у которых искривление позвоночника более 20°, и тех, кто не получают глюкокортикоиды и уж е должны достигнуть состояния зрелости позвоночника [66,74,75].

Рекомендуется: рассмотреть возможность использования динамического (не препятствующего росту) инструментария (Dual Growing Rods, Shilla) у пациентов с незавершенным ростом скелета для стабилизации позвоночника с или без фиксации таза в зависимости от вовлечения таза в сколиотическую дугу [76,77,78,79,80,81,82,83].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-4 ).

Комментарии: в настоящее время в качестве альтернативы традиционным системам динамической фиксации (чтобы уменьшить потребность в повторном хирургическом вмешательстве), при которых требуются последовательные хирургические удлинения, в последнее время активно используется магнитно-контролируемые удлиняющиеся стержни [84,85]. Однако количество осложнений при использовании магнитно-контролируемых удлиняющиеся стержней сопоставимо с традиционными системами [86,87].

Не рекомендуется: применение систем динамической фиксации с воздействием на позвоночник или ребра (VEPTR и его аналоги) у детей со СМА с целью коррекции деформации ребер по типу «сложенного зонта» ввиду низкой эффективности этих методов использования [88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4 ).

Рекомендуется: оставить свободными один или два уровня в среднепоясничном отделе по средней линии у пациентов со СМА при планировании операции на позвоночнике для выполнения люмбальных пункций, в том числе для проведения таргетной терапии [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 ).

Рекомендуется: проводить интраоперационный нейромониторинг состояния проводящих структур спинного мозга (ИОНМ) с контролем нервно-мышечной проводимости пациентам с НМЗ вне зависимости от двигательного статуса для снижения риска тракционной радикулопатии и сенсо-моторных нарушений [90,91,92,93].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

3.3 Иное лечение

Нет.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Пациент-ориентированные факторы

, оказывающие негативное влияние на результаты лечения:

1. соматическое состояние больного, в т.ч. наличие острых и хронических заболеваний — ожирение, дыхательная недостаточность; сопутствующие хронические воспалительные заболевания мочевыделительной и дыхательной систем, полости рта, кожи и подкожно- жировой клетчатки; заболевания, сопровождающиеся нейро-трофическими нарушениям;

2. остеопороз;

3. иммунодефицитные состояния, в т.н. вызванных предшествовавшей терапией (глюкокортикоидные препараты, иммуносупрессия).

Заболевание-ориентированные факторы

, оказывающие неблагоприятное влияние на исход заболевания:

1. неблагоприятное течение основного заболевания с прогрессированием поражения мышц;

2. развитие вторичных деформаций грудной клетки.

Потенциально неблагоприятные факторы

, связанные с лечением заболевания.

1. при консервативном лечении — развитие тяжелых нейротрофических проявлений мягких тканей;

2. при хирургическом лечении — нестабильная инструментальная фиксация и раневая инфекция.

Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендуется медицинская реабилитация пациентов с деформациями позвоночника на фоне НМБ с целью улучшения двигательного статуса и независимости от окружающих, а также профилактика осложнений, связанных с гиподинамией [13,95,96,97,98].

Уровень убедительности рекомендаций — С;  уровень достоверности доказательств — 5.

Госпитализация

6. Организация оказания медицинской помощи

Хирургическая помощь больным с нервно-мышечным сколиозом оказывается в рамках высокотехнологической медицинской помощи в стационарных условиях. Консервативное лечение, в зависимости от выраженности клинических проявлений и сложности изделий, может проводиться как в амбулаторном режиме, так и в специализированном (неврологический или реабилитационный профиль коек) стационаре.

Показаниями для госпитализации

в медицинскую организацию являются:

1. наличие показаний для хирургического лечения НМС;

2. развитие неврологических осложнений НМС;

3. не купируемый консервативными методами вертеброгенный болевой синдром;

4. развитие нестабильности металлоконструкции позвоночника с риском повреждения мягких тканей, в т.ч. сопровождающееся болевым синдромом и деформацией позвоночника, ухудшающей качество жизни пациента;

5. хронически (более 3 месяцев) функционирующий свищ.

Показаниями к выписке пациента

из медицинского стационара является:

1. рентгенологическая картина сохранения коррекции НМС;

2. отсутствие признаков и нестабильности металлоконструкции;

3. нормализация общих лабораторных показателей (Нb, СОЭ, лейкоцитарной формулы) или их стабилизация на догоспитальном уровне; отсутствие состояний, требующих стационарного лечения;

4. отсутствие признаков инфекционно-воспалительных изменений в зоне хирургического вмешательства;

5. купирование вертеброгенного болевого синдрома до значений, не требующих назначения инъекционных обезболивающих препаратов или субъективно оцениваемых пациентом не более, чем в 3 балла ВАШ.

Дальнейшее лечение пациента с купированием или улучшением клинических проявлений основного заболевания может быть продолжено, с учетом показаний, в стационарном или амбулаторном режиме, в т.ч. в профильных (неврологическом, реабилитационных) отделениях/центрах, под наблюдением врача-хирурга и/или врача-травматолога- ортопеда.

Хирургическое лечение пациентов с НМЗ проводят в специализированных отделениях Федеральных НИИ в рамках высокотехнологичной медицинской помощи.

Профилактика

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Методами профилактики развития нервно-мышечного сколиоза являются использование ортезной/корсетной терапии и технических средств реабилитации (ТСР), информация контингентов групп риска (больные с НМЗ) о мерах профилактики вторичных ортопедических осложнений.

Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов с деформациями позвоночника на фоне НМБ с целью динамического наблюдения [32].

Уровень убедительности рекомендаций — С; уровень достоверности доказательств — 5.

Комментарии. Период диспансерного наблюдения пациентов с ортопедическими осложнениями НМЗ является бессрочным. Основные методы контроля — клинический осмотр, лабораторные и лучевые исследования. Критерием эффективного лечения нервно- мышечного сколиоза являются улучшение клинических и лучевых проявлений заболевания. Лучевые проявления контроля деформации при консервативном лечении — отсутствие прогрессирования деформации в пределах 20° по Соbb, отсутствие нарастания перекоса таза, улучшение костной плотности по данным рентгеновской денситометрии, чаще — проявляются через 6 — 8 мес. от начала лечения. Для больных, перенесших хирургическое лечение, лучевыми признаками эффективности является сохранение коррекции деформации, отсутствие признаков прогрессирования деформации позвоночника и нестабильности металлоконструкции, отсутствие периимплантной резорбции и наличие признаков формирование блока костных структур — позвонков, в зоне фиксации [32].

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР)
   1. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР) — Бакланов А.Н.. Колесов С.В.. Шавырин И.А. Хирургическое лечение тяжелых
      нейромышечных сколиозов у пациентов, страдающих спинальной мышечной
      атрофией //Хирургия позвоночника. 2011. №3. С. 31-37. D0I: 10.14531/ss2011.3.31-37.
      Кушель Ю.В. Роль ламинотомии и ламинопластики вснижении частоты послеоперационных
      кифосколиозов у детей, оперированных по поводу интрамедуллярных
      опухолей // Вопросы нейрохирургии. — 2007. — № 4. — С. 20— 34.
      7. Колесов С.В. Хирургическое лечение тяжелых постламинэктомических деформаций
      позвоночника // Хирургия позвоночника. — 2006. — №2. — С. 29—32.
      8. Мельников И. И. Ортопедическая коррекция вторичных деформаций позвоночника
      у детей и подростков: Канд. дисс. / Мельников Илья Ильич. — М., 2011. — 124 с.
      Щурова Е.Н., Сайфугдинов М.С., Рябых С.О. Состояние температурно-болевой
      чувствительности — маркер уровня риска неврологических осложнений при хирургической
      коррекции тяжелых деформаций позвоночника // Ортопедия, травматология
      и восстановительная хирургия детского возраста. — 2017. — Т. 5. — Вып. 4,- с.5-
      1 5 .0 0 1 : Ю.17816/РТОК8545-15.
      91. Рябых С.О., Савин Д.М., Сайфугдинов М.С. Формализация результатов интраопе-
      рационного нейрофизиологического контроля моторных путей спинного мозга при
      хирургической коррекции //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2018. — Т. 177. —
      №. 1. — с. 49-53. УДК 616.711-007.2-089:616.8-089-07 0 01 : 10.24884/0042-46252018-
      177-1-49-53.
      92. Сайфугдинов М.С., Рябых С.О. Нейрофизиологический контроль функционального
      состояния пирамидной системы в процессе лечения больных с деформацией позвоночника
      / Неврологический журнал, Том 23, № 5 (2018), с. 248-258. 001:
      Нйр://(!х.ао!.оге/10.18821/1560-9545-2018-23-5-248-258.
      Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний
      нервной системы. СПб.Лолитехника, 2007. — 399 с.
      Сучкова И. «Амиотрофия невральная Шарко-Мари».
      Рябых С.О., Очирова П.В., Савин Д.М., Третьякова А.Н., Попков Д.А., Рябых
      Т.В., Щурова Е.Н., Сайфутдинов М.С. Деформации позвоночника и конечностей у
      пациентов с миодистрофией Дюшенна: особенности клиники, диагностики и
      лечения. Протокол межгосударственного консенсуса/ / Хирургия позвоночника.
      2020. Т. 17. № 1. С. 61-77.
      Рябых С.О., Савин Д.М., Филатов Е.Ю., Медведева С.Н., Третьякова А.Н.,
      Попков Д.А., Рябых Т.В., Щурова Е.Н., Сайфутдинов М.С. Спинальная мышечная
      атрофия: особенности клиники и лечения деформаций позвоночника и конечностей.
      Протокол межгосударственного консенсуса // Хирургия позвоночника. 2020. Т. 17.
      № 2. С. 79-94.

Информация

МНО — международное нормализованное отношение.

АЛТ — аланинаминотрансфераза.

АСТ — аспартатаминотрансфераза.

БИПАП — от англ. Biphasic Positive Airway Pressure, ВРАР, ВiРАР.

ВАШ — визуально-аналоговая шкала Борга.

ДАГ — дистрофин-ассоциированный гликопротеиновый комплекс.

ДН — дыхательная недостаточность.

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота.

ЖЕЛ — жизненная емкость легких.

ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

ИВЛ — инвазивная вентиляция легких.

кДа — килодальтон.

КТ — компьютерная томография.

КФК — креатинфосфокиназа (синоним — креатинкиназа).

КЩС — кислотно-щелочной состав крови.

ЛДГ — лактатдегидрогеназа.

МРТ — магнитно-резонансная томография.

НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких.

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха.

ПДЕ — потенциалы двигательных единиц.

ПМДД — прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна.

ПМДБ — прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера.

ПСВ — пиковая скорость выдоха.

ПСК — пиковая скорость кашля.

ПФМ — программа физического менеджмента.

РНК — рибонуклеиновая кислота.

СИПАП — от англ. Constant Positive Airway Pressure, СРАР.

СМА — спинальная мышечная атрофия.

СМА I — спинальная мышечная атрофия, тип I.

ТСР — технические средства реабилитации.

ФЖЕЛ — функциональная жизненная емкость легких.

УУР — уровень убедительности рекомендаций.

УДД — уровень достоверности доказательств.

ЭКГ — электрокардиография.

ЭМГ — электромиография.

ЭНМГ — электронейромиография.

ЭХО-КГ — эхокардиография.

MLPA — мультиплексная амплификация лигированных зондов (от англ. Mи1йр1ех Ligation-dependent Probe Amplification).

NIРРV — неинвазивная вентиляция легких положительным давлением (от англ. NoninvasivePositivePressureVentilation).

НFМSЕ — «Hammersmith Function Motor Scale Expanded», шкала функциональной двигательной активности Хаммерсмита для больных СМА.

RULM — «Revised Upper Limb Module», пересмотренный модуль оценки моторной функции верхних конечностей при СМА.

МFМ — «Моtоr Function measure», шкала для оценки двигательной функции у больных с нервно-мышечными заболеваниями.

6MWT — «6 minute walk test», тест 6-минутной ходьбы.

АDL — «activities of dail yliving», повседневная жизнь (активность).

Термины и определения

Нервно-мышечные болезни (НМБ) — обширная группа генетических гетерогенных заболеваний, основными клиническими проявлениями которых являются слабость и атрофии различных групп мышц.

Гиперкифоз — превышение границы нормальных параметров грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости (>40°).

Гипокифоз — уплощение грудного кифоза за пределы нижней границы его нормальных параметров (<20°), но без формирования грудного лордоза.

Горб (gibbus) — островершинный угловой кифоз.

Кифоз — изменение формы сегмента позвоночника в сагиттальной плоскости с формированием деформации, выпуклостью, обращенной дорсально; аномальный кифоз.

Кифосколиоз — сочетание сколиотической деформации с истинным гиперкифозом. Ротационная деформация в сочетании с кажущимся кифозом не должна обозначаться этим термином.

Мышечная дистрофия — мышечная дистрофия Дюшенна и мышечная дистрофия- Беккера являются Х-сцепленными рецессивными расстройствами, характеризующимися прогрессирующей слабостью проксимальных мышц, вызванной дегенерацией мышечных волокон. Дистрофия Беккера имеет позднее начало и вызывает более легкие симптомы.

Спинальные мышечные атрофии (СМА) — группа наследственных заболеваний детского возраста, впервые описанных Werdnig в 1891 г. Заболевание проявляется симметричной атрофией нижних моторных нейронов передних рогов и корешков спинного мозга, что вызывает прогрессирующий паралич на фоне нарушения нервно-мышечной передачи.

Проксимальная спинальная мышечная атрофия 5q (СМА) — тяжелое аутосомно- рецессивное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся прогрессирующими симптомами вялого паралича и мышечной атрофии вследствие дегенерации а- мотонейронов передних рогов спинного мозга [1].

Амиотрофия (болезнь Фридрейха, болезнь Шарко-Мари-Тута, болезнь Руси-Леви): эквинусная деформация стоп («конская» стопа»), кифосколиоз; нарушение походки, почерка, дизартрия, слабость в ногах; нарушение и потеря слуха, нарушение глубокой чувствительности, мышечная атрофия постепенно нарастает, атрофия зрительного нерва, катаракта, нарушение функций тазовых органов, деменция, сахарный диабет, гипогонадизм, нарушения ритма, изменения предсердно-желудочковой и внутри желудочковой проводимости. Популяционная частота: 2,7:100000. Соотношение полов: не известно. Тип наследования: аутосомно-рецессивный [121].

Врожденные структурные миопатии — гетерогенная группа генетически детерминированных заболеваний с разными типами наследования и многообразием вариантов течения. Происходит нарушение функции мышц. Общими признаками врожденных структурных миопатий являются ранний дебют (с рождения или с первых месяцев жизни), генерализованная мышечная гипотония, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, атрофии мышц и структурные аномалии скелета. Как правило, не прогрессирующее течение.

Мышечные дистрофии представляют собой клинически неоднородную группу расстройств, которые все имеют общие клинические характеристики прогрессирующей мышечной слабости. Термин “дистрофия”, используемый в его самом строгом патологическом смысле, относится к хроническим и тяжелым миопатическим изменениям в мышцах. Большинство мышечных дистрофий имеют общие патологические признаки фиброза и замещения жировой ткани, особенно на поздних стадиях заболевания. Клинически и генетически разнообразная группа наследственных нарушений структуры поперечнополосатой мускулатуры, в том числе и сердечной, характеризующихся прогрессирующей мышечной слабостью и истощением. Прогрессирующим двигательным дефицитом.

ДЦП — детский церебральный паралич.

ЦП — церебральный паралич.

Spina bifida — незаращение позвоночного канала за счет нарушения слияния дуг (spina bifida posterior) или тел (spina bifida anterior) позвонков.

Spina bifida aperta (открытое расщепление остистого отростка) — один из синонимов общего обозначения врожденных дефектов невральной трубки — комбинированных пороков развития позвоночного канала, спинного мозга и его оболочек: спинномозговых грыж (миелоцеле), липоменингоцеле и рахишизиса.

Spina bifida occulta (закрытое расщепление остистого отростка) — нарушение слияния дуг позвонков, не сопровождающееся формированием спинномозговой грыжи.

Risser тест -количественный тест, определяющий стадию оссификации эпифизов гребней подвздошных костей, который начинается в области передней верхней ости и продолжается в дорсальном направлении до задней верхней ости. Течение процесса определяет стадии костного созревания и продолжается в среднем в течение двух лет. По Risser гребень подвздошной кости делится на 4 части, и стадийность процесса выгладит следующим образом: Risser-0 (отсутствие тени эпифиза), Risser-1 (оссификация в пределах 25% гребня), Risser-2 (оссификация в пределах 50% гребня), Risser-3 (оссификация в пределах 75% гребня), Risser-4 (полная оссификация гребня), Risser-5 (слияние эпифиза и тела подвздошной кости). Risser-4 соответствует завершению роста позвоночного столба.

GМFСS — международная система классификации моторных функций пациентов с ДЦП старше двух лет, которая оценивает общую функциональную активность пациента в привычной для него среде и степень ее ограничения. Принципиально важно, что оценивается именно повседневный уровень активности, а не максимально возможный, демонстрируемый только во время исследования.

МАСS — Manual Ability Classification System, классификация нарушений функции руки.

СFСS — Communication Function Classification System , Шкала коммуникативных возможностей.

FМS — Functional Mobility Scale, Функциональная шкала двигательной активности.

EDACS — Eating and Drinking Ability Classification System, Шкала возможности энтерального питания.

КТ — компьютерная томография.

МРТ — магнитно-резонансная томография.

ЭНМГ — электронейромиография.

НМБ — нервно-мышечные болезни.

Коррекция и инструментальная фиксация позвоночника — хирургическое вмешательство, в ходе которого выполняется коррекция и стабилизация сегментов позвоночника фиксирующими устройствами.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

¹— Российская ассоциация хирургов-вертебрологов (RASS); ²— ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР); ³— глобальная ассоциация специалистов по патологии позвоночника AOSpine.

Авторы заявляют об отсутствие конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
 

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи травматологи-ортопеды.

2. Врачи нейрохирурги.

3. Врачи неврологи.

4. Врачи хирурги.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Нет.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1 — ГN Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Название на русском языке: Бальная оценка силы мышц

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией) [118]:

Тип (подчеркнуть): шкала оценки

Назначение: оценка силы мышц

Содержание (шаблон):

Название на русском языке: Визуальная аналоговая ш кала боли (цифровая)

Оригинальное название (если есть): Visual Analog Scale

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [119]

Тип (подчеркнуть): шкала оценки

Назначение: оценка выраженности болевого синдрома

Содержание (шаблон):

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дата публикации 16 мая 2019Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы сколиоза

Патогенез сколиоза

Классификация и стадии развития сколиоза

Осложнения сколиоза

Диагностика сколиоза

Лечение сколиоза

Прогноз. Профилактика

Определение.

Сколиоз –сложная трёхплоскостная деформация позвоночника, характеризующаяся, в первую очередь искривлением его во фронтальной плоскости (собственно сколиоз), с последующей торсией и искривлением в сагиттальной плоскости (увеличением физиологических изгибов — грудного кифоза, шейного и поясничного лордоза). Прогрессирование болезни приводит к вторичной деформации грудной клетки и таза, нарушению функции легких, сердца и тазовых органов.

Этиология.

Все формы сколиозов согласно Т.С. Зацепину и В.Д. Чаклину подразделяются на:

1. Врождённые.
2. Приобретённые
3. Идиопатические. Позднее часть сколиозов с невыясненной причиной вынесли в отдельную группу.
4. Диспластические сколиозы. А.А. Козловский выделил из группы идеопатических сколиозов сколиозы в основе которых, лежат особенности строения, главным образом пояснично-крестцового отдела.

В основе врождённых сколиозов лежат аномалии развития позвоночника.

В основе приобретённых сколиозов лежат перенесённые ранее заболевания.

Теории возникновения идиопатических сколиозов.

1. Теория нарушения мышечного равновесия (Н.Андри)
2. Нарушение невной трофики в межпозвоночных дисках и позвонках (Е.А. Абальмасова).
3. Односторонняя задержка роста одного или нескольких позвонков (Bisgord и Musseimann).
4. Обменная теория, расстройства обмена соеденительной ткани (I.Ponsetti).
5. Изменение центрации ядра межпозвоночного диска (А.И. Казьмин).

Классификация

1. В зависимости от происхождения:

1 группа — сколиозы миопатического происхождения.
2 группа — сколиозы неврогенного происхождения.
3 группа — диспластические сколиозы.
4 группа — рубцовые сколиозы.
5 группа — травматические сколиозы
6 группа — идиопатические сколиозы.

По форме искривления:
С-образный сколиоз (с одной дугой искривления).
S-образный сколиоз (с двумя дугами искривления).
— образный сколиоз (с тремя дугами искривления).

2. По локализации искривления:

По локализации первичной кривизны. W. Schulthess (1905-07гг.) и И.И. Плотникова (1971г.) выделяют 5 типов бокового искривления.

1. Шейно-грудной или верхнегрудной.

Редкая форма с вершиной искривления на уровне 1-6 грудных позвонков.

1. Грудной.

Вершина деформации на уровне 6-10 грудных позвонков. Самый распространённый тип. По течению и прогнозу самый неблагоприятный, часто быстро прогрессирует, что ведёт к тяжёлым деформациям, которые ведут к значительным изменениям функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

1. Грудопоясничный или нижнегрудной.

Вершина деформации на уровне 10-12 грудных позвонков. Левостороннее искривление более благоприятное в плане прогноза, чем правостороннее.

1. Поясничный.

Вершина деформации на уровне 1-3 поясничных позвонков. Встречается наиболее часто, левостороннее искривление выявляется чаще. Течение благоприятное, значительных изменений со стороны корпуса не вызывает. Ось позвоночника нарушается не значительно.

1. Комбинированный или S-образный, с двумя первичными дугами искривления.

Данная группа имеет две равнозначные дуги искривления на уровне 7-8 грудных и 1-2 поясничных позвонков. Деформация менее выражена по сравнению с грудным сколиозом, но имеет тенденцию к прогрессированию в пубертатный период.

Классификации Понсети — Фридманна:

1. Верхнегрудной (вершина искривления на уровне III — IV грудных позвонков),
2. Грудной (вершина на уровне VIII — IX грудных позвонков),
3. Грудо-поясничный (вершина на уровне XI — XII годных — I поясничного позвонков),
4. Поясничный (вершина на уровне II — III поясничных позвонков)
5. Комбинированный — с одинаковой степенью торсии в грудной и поясничной дугах (вершины искривления на уровнях VIII-IX грудных и II — III поясничных позвонков).

Для определения типа сколиоза применяют следующие критерии: первичность появления кривизны, её стабильность, выраженность структурных изменений в позвонках данной кривизны (ротация, торсия, деформация тела позвонков), величину деформации, расположение компенсаторных противоискривлений выше и ниже основной кривизны.

1. По изменению статической функции позвоночника:
   — компенсированная (уравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка, проходит через межягодичную складку);
   — некомпенсированная (неуравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка, отклоняется в сторону и не проходит через межягодичную складку).
   5. Рентгенологическая классификация (согласно приказам МО РФ):
   1 степень сколиоза. Угол сколиоза 1° — 10°.
   2 степень сколиоза. Угол сколиоза 11° — 25°.
   3 степень сколиоза. Угол сколиоза 26° — 50°.
   4 степень сколиоза. Угол сколиоза > 50°.
   6. Клинико-рентгенологическая классификация сколиоза (по В. Д. Чаклину):
   1 степень сколиоза. Слабо выраженное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении. Асимметрия надплечий и лопаток при шейно-грудном и грудном сколиозе и талии при поясничном сколиозе, асимметрия мышц на уровне дуги искривления. Угол сколиотической дуги 175° — 170° (угол сколиоза 5° — 10°).
   2 степень сколиоза. Искривление позвоночника, более выраженное, и не исчезает полностью при его разгрузке, имеется небольшая компенсаторная дуга и небольшой реберный горб. Угол сколиотической дуги 169° — 150° (угол сколиоза 11° — 30°).
   3 степень сколиоза. Значительное искривление позвоночника во фронтальной плоскости с компенсаторной дугой, выраженной деформацией грудной клетки и большим реберным горбом. Туловище отклонено в сторону основной сколиотической дуги. Коррекция при разгрузке позвоночника незначительная. Угол сколиотической дуги 149° — 120° (угол сколиоза 31° — 60°).
   4 степень сколиоза. Резко выраженный фиксированный кифосколиоз. Нарушение функции сердца и легких. Угол сколиотической дуги <120° (угол сколиоза >60°).

В советской, а затем российской медицине широко используется предложенная почти полвека назад степенная классификация сколиозов по Чаклину. К сожалению, на настоящий момент существуют распространенные ошибки в описании этой классификации в различных учебниках и монографиях.
Нередки случаи, когда в диагнозах пишутся промежуточные степени II-III или III-IV, хотя классификация задавала четкие границы степеней в градусах.
Более того, сам Чаклин предложил свою систему, принимая за норму 180 градусов и, к примеру, IV степень в его счете должна быть менее 120 градусов. Позднее эту систему пересчитали, принимая за норму дугу в 0 градусов, и таким образом появилась хорошо известная всем классификация по Чаклину. При этом четвертая степень ставилась, если дуга более 60°.
Однако, уже в учебнике Волкова «Детская ортопедия» в описании классификации по Чаклину предлагается ставить больному четвертую степень, если дуга более 40°. С тех пор в различных монографиях используются обе цифры в зависимости от школы авторов, при этом везде это называют классификацией по Чаклину, а в трехтомнике «Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Москва,1997» цифры приняли уже просто непонятные значения (IV степень после 90°).
На практике это противоречие может приводить к тому, что например, пациент с дугой 45 градусов и поставленной IV степенью специалистом, который учился по учебнику Волкова, приходит к другому специалисту, который при тех же градусах оценивает этот сколиоз как сколиоз III степени. Пациент полагает, что у него улучшение. С другой стороны, сколиоз в 40° и 140° теперь считаются одной IV степенью.

1. По изменению степени деформации в зависимости от нагрузки на позвоночник:
   — нефиксированный (нестабильный) сколиоз;
   — фиксированный (стабильный) сколиоз.

А.И. Казьмин для определения степени стабильности предложил использовать индекс стабильности (ИС).

ИС= 180-а(величина угла искривления в положении лёжа/180-а1(величина угла искривления в положении стоя).ИС колеблется от 1 при самых стабильных до 0 в случае самых мобильных. Чем менее стабильна деформация,  чем легче её исправить оперативным путём и удерживать в дальнейшем.

1. По клиническому течению:
   — непрогрессирующий сколиоз;
   — прогрессирующий сколиоз.

Прогрессирование сколиотической деформации зависит напрямую от возраста, в котором диагностирован сколиоз. Развитие деформации происходит вместе с ростом позвоночника, наибольшее прогрессирование отмечается в предпубертатный и пубертатной периоды, на фоне гормонального дисбаланса, связанного с перестройкой эндокринной системы. Доказана прямая связь между характером течения сколиоза у детей и степенью выраженности дисбаланса (Е.Н. Бахтина и М.Г. Дугин 1993г.). Наиболее опасный возраст для прогрессирования сколиоза 12-13 лет.

Для прогнозирования дальнейшего роста сколиотической деформации применяют ряд прогностических признаков:

1. Тест Риссера. Автор предложил судить об окончании роста позвоночника по состоянию апофизов подвздошной кости (степени покрытия подвздошных костей ядрами окостенения). Окончание бурного роста скелета — полное закрытие росткового хряща — тест Риссера III, с ним и прекращается прогрессирование сколиоза. Оценка результатов лечения допустима только по состоянию на тест Риссера III.

1. Признак Кона.

На основании изучения рентгенограмм детей дошкольного и младшего школьного возраста со сколиозом И.И. Кон выявил расширение межпозвоночных щелей на стороне искривления. Данный симптом выявляется в начале заболевания и исчезает к 12 годам, но при наличии данного симптома отмечалось резкое прогрессирование деформации у всех исследуемых детей с данным рентгенологическим признаком.

1. Признаки Мовшовича. А). Остеопороз тел позвонков.

На основании изучения рентгенограмм было отмечено, что на некоторых рентгенограммах на выпуклой стороне наблюдается относительный остеопороз нижнебоковых сегментов позвонков. Изучая динамику изменений на рентгенограммах, Мовшович пришёл к выводу, что при наличии остеопороза происходит постоянное прогрессирование сколиотической деформации.

Б.) Определение на рентгенограмме позвоночника двух ростковых зон в клиновидном позвонке свидетельствует о его активном росте и, следовательно, о прогрессировании сколиоза.

Многолетние наблюдения и изучение эволюции сколиоза позволили сделать три основополагающих вывода:

1.Торсия позвонков является основным компонентом сколиоза, без торсии нет сколиоза, одно боковое искривление позвоночника без торсии есть лишь нарушение осанки, обусловленное слабостью мышц, никогда не переходящее в сколиоз.

1. Сколиоз проявляется в детском возрасте, обычно до 6 лет и первым симптомом его является торсия. Нет разных периодов возникновения сколиоза. Предлагаемая рядом авторов классификация сколиоза как детский,

   Сколиоз.

   Определение.

   Сколиоз –сложная трёхплоскостная деформация позвоночника, характеризующаяся, в первую очередь искривлением его во фронтальной плоскости (собственно сколиоз), с последующей торсией и искривлением в сагиттальной плоскости (увеличением физиологических изгибов — грудного кифоза, шейного и поясничного лордоза). Прогрессирование болезни приводит к вторичной деформации грудной клетки и таза, нарушению функции легких, сердца и тазовых органов.

   Этиология.

   Все формы сколиозов согласно Т.С. Зацепину и В.Д. Чаклину подразделяются на:

   1. Врождённые.
   2. Приобретённые
   3. Идиопатические. Позднее часть сколиозов с невыясненной причиной вынесли в отдельную группу.
   4. Диспластические сколиозы. А.А. Козловский выделил из группы идеопатических сколиозов сколиозы в основе которых, лежат особенности строения, главным образом пояснично-крестцового отдела.

   В основе врождённых сколиозов лежат аномалии развития позвоночника.

   В основе приобретённых сколиозов лежат перенесённые ранее заболевания.

   Теории возникновения идиопатических сколиозов.

   1.Теория нарушения мышечного равновесия (Н.Андри)

   1. Нарушение невной трофики в межпозвоночных дисках и позвонках (Е.А. Абальмасова).
   2. Односторонняя задержка роста одного или нескольких позвонков (Bisgord и Musseimann).
   3. Обменная теория, расстройства обмена соеденительной ткани (I.Ponsetti).
   4. Изменение центрации ядра межпозвоночного диска (А.И. Казьмин).

   Классификация.

   1. В зависимости от происхождения:
      1 группа — сколиозы миопатического происхождения.
      2 группа — сколиозы неврогенного происхождения.
      3 группа — диспластические сколиозы.
      4 группа — рубцовые сколиозы.
      5 группа — травматические сколиозы
      6 группа — идиопатические сколиозы.
      По форме искривления:
      С-образный сколиоз (с одной дугой искривления).
      S-образный сколиоз (с двумя дугами искривления).
      — образный сколиоз (с тремя дугами искривления).
      3. По локализации искривления:

   По локализации первичной кривизны. W. Schulthess (1905-07гг.) и И.И. Плотникова (1971г.) выделяют 5 типов бокового искривления.

   1. Шейно-грудной или верхнегрудной.

   Редкая форма с вершиной искривления на уровне 1-6 грудных позвонков.

   1. Грудной.

   Вершина деформации на уровне 6-10 грудных позвонков. Самый распространённый тип. По течению и прогнозу самый неблагоприятный, часто быстро прогрессирует, что ведёт к тяжёлым деформациям, которые ведут к значительным изменениям функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

   1. Грудопоясничный или нижнегрудной.

   Вершина деформации на уровне 10-12 грудных позвонков. Левостороннее искривление более благоприятное в плане прогноза, чем правостороннее.

   1. Поясничный.

   Вершина деформации на уровне 1-3 поясничных позвонков. Встречается наиболее часто, левостороннее искривление выявляется чаще. Течение благоприятное, значительных изменений со стороны корпуса не вызывает. Ось позвоночника нарушается не значительно.

   1. Комбинированный или S-образный, с двумя первичными дугами искривления.

   Данная группа имеет две равнозначные дуги искривления на уровне 7-8 грудных и 1-2 поясничных позвонков. Деформация менее выражена по сравнению с грудным сколиозом, но имеет тенденцию к прогрессированию в пубертатный период.

   классификации Понсети — Фридманна:

   1. Верхнегрудной (вершина искривления на уровне III — IV грудных позвонков),
   2. Грудной (вершина на уровне VIII — IX грудных позвонков),
   3. Грудо-поясничный (вершина на уровне XI — XII годных — I поясничного позвонков),
   4. Поясничный (вершина на уровне II — III поясничных позвонков)
   5. Комбинированный — с одинаковой степенью торсии в грудной и поясничной дугах (вершины искривления на уровнях VIII-IX грудных и II — III поясничных позвонков).

   Для определения типа сколиоза применяют следующие критерии: первичность появления кривизны, её стабильность, выраженность структурных изменений в позвонках данной кривизны (ротация, торсия, деформация тела позвонков), величину деформации, расположение компенсаторных противоискривлений выше и ниже основной кривизны.

   1. По изменению статической функции позвоночника:
      — компенсированная (уравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка, проходит через межягодичную складку);
      — некомпенсированная (неуравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка, отклоняется в сторону и не проходит через межягодичную складку).
      5. Рентгенологическая классификация (согласно приказам МО РФ):
      1 степень сколиоза. Угол сколиоза 1° — 10°.
      2 степень сколиоза. Угол сколиоза 11° — 25°.
      3 степень сколиоза. Угол сколиоза 26° — 50°.
      4 степень сколиоза. Угол сколиоза > 50°.
      6. Клинико-рентгенологическая классификация сколиоза (по В. Д. Чаклину):
      1 степень сколиоза. Слабо выраженное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении. Асимметрия надплечий и лопаток при шейно-грудном и грудном сколиозе и талии при поясничном сколиозе, асимметрия мышц на уровне дуги искривления. Угол сколиотической дуги 175° — 170° (угол сколиоза 5° — 10°).
      2 степень сколиоза. Искривление позвоночника, более выраженное, и не исчезает полностью при его разгрузке, имеется небольшая компенсаторная дуга и небольшой реберный горб. Угол сколиотической дуги 169° — 150° (угол сколиоза 11° — 30°).
      3 степень сколиоза. Значительное искривление позвоночника во фронтальной плоскости с компенсаторной дугой, выраженной деформацией грудной клетки и большим реберным горбом. Туловище отклонено в сторону основной сколиотической дуги. Коррекция при разгрузке позвоночника незначительная. Угол сколиотической дуги 149° — 120° (угол сколиоза 31° — 60°).
      4 степень сколиоза. Резко выраженный фиксированный кифосколиоз. Нарушение функции сердца и легких. Угол сколиотической дуги <120° (угол сколиоза >60°).

   В советской, а затем российской медицине широко используется предложенная почти полвека назад степенная классификация сколиозов по Чаклину. К сожалению, на настоящий момент существуют распространенные ошибки в описании этой классификации в различных учебниках и монографиях.
   Нередки случаи, когда в диагнозах пишутся промежуточные степени II-III или III-IV, хотя классификация задавала четкие границы степеней в градусах.
   Более того, сам Чаклин предложил свою систему, принимая за норму 180 градусов и, к примеру, IV степень в его счете должна быть менее 120 градусов. Позднее эту систему пересчитали, принимая за норму дугу в 0 градусов, и таким образом появилась хорошо известная всем классификация по Чаклину. При этом четвертая степень ставилась, если дуга более 60°.
   Однако, уже в учебнике Волкова «Детская ортопедия» в описании классификации по Чаклину предлагается ставить больному четвертую степень, если дуга более 40°. С тех пор в различных монографиях используются обе цифры в зависимости от школы авторов, при этом везде это называют классификацией по Чаклину, а в трехтомнике «Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Москва,1997» цифры приняли уже просто непонятные значения (IV степень после 90°).
   На практике это противоречие может приводить к тому, что например, пациент с дугой 45 градусов и поставленной IV степенью специалистом, который учился по учебнику Волкова, приходит к другому специалисту, который при тех же градусах оценивает этот сколиоз как сколиоз III степени. Пациент полагает, что у него улучшение. С другой стороны, сколиоз в 40° и 140° теперь считаются одной IV степенью.

   1. По изменению степени деформации в зависимости от нагрузки на позвоночник:
      — нефиксированный (нестабильный) сколиоз;
      — фиксированный (стабильный) сколиоз.

   А.И. Казьмин для определения степени стабильности предложил использовать индекс стабильности (ИС).

   ИС= 180-а(величина угла искривления в положении лёжа/180-а1(величина угла искривления в положении стоя).ИС колеблется от 1 при самых стабильных до 0 в случае самых мобильных. Чем менее стабильна деформация,  чем легче её исправить оперативным путём и удерживать в дальнейшем.

   1. По клиническому течению:
      — непрогрессирующий сколиоз;
      — прогрессирующий сколиоз.

   Прогрессирование сколиотической деформации зависит напрямую от возраста, в котором диагностирован сколиоз. Развитие деформации происходит вместе с ростом позвоночника, наибольшее прогрессирование отмечается в предпубертатный и пубертатной периоды, на фоне гормонального дисбаланса, связанного с перестройкой эндокринной системы. Доказана прямая связь между характером течения сколиоза у детей и степенью выраженности дисбаланса (Е.Н. Бахтина и М.Г. Дугин 1993г.). Наиболее опасный возраст для прогрессирования сколиоза 12-13 лет.

   Для прогнозирования дальнейшего роста сколиотической деформации применяют ряд прогностических признаков:

   1. Тест Риссера. Автор предложил судить об окончании роста позвоночника по состоянию апофизов подвздошной кости (степени покрытия подвздошных костей ядрами окостенения). Окончание бурного роста скелета — полное закрытие росткового хряща — тест Риссера III, с ним и прекращается прогрессирование сколиоза. Оценка результатов лечения допустима только по состоянию на тест Риссера III.
   1. Признак Кона.

   На основании изучения рентгенограмм детей дошкольного и младшего школьного возраста со сколиозом И.И. Кон выявил расширение межпозвоночных щелей на стороне искривления. Данный симптом выявляется в начале заболевания и исчезает к 12 годам, но при наличии данного симптома отмечалось резкое прогрессирование деформации у всех исследуемых детей с данным рентгенологическим признаком.

   1. Признаки Мовшовича. А). Остеопороз тел позвонков.

   На основании изучения рентгенограмм было отмечено, что на некоторых рентгенограммах на выпуклой стороне наблюдается относительный остеопороз нижнебоковых сегментов позвонков. Изучая динамику изменений на рентгенограммах, Мовшович пришёл к выводу, что при наличии остеопороза происходит постоянное прогрессирование сколиотической деформации.

   Б.) Определение на рентгенограмме позвоночника двух ростковых зон в клиновидном позвонке свидетельствует о его активном росте и, следовательно, о прогрессировании сколиоза.

   Многолетние наблюдения и изучение эволюции сколиоза позволили сделать три основополагающих вывода:

   1.Торсия позвонков является основным компонентом сколиоза, без торсии нет сколиоза, одно боковое искривление позвоночника без торсии есть лишь нарушение осанки, обусловленное слабостью мышц, никогда не переходящее в сколиоз.

   1. Сколиоз проявляется в детском возрасте, обычно до 6 лет и первым симптомом его является торсия. Нет разных периодов возникновения сколиоза. Предлагаемая рядом авторов классификация сколиоза как детский, подростковый, юношеский на самом, деле основана на возрасте выявления, а не на возрасте возникновения сколиоза.
   2. Деформация позвоночника развивается по определенным законам, и знание их дает возможность прогнозировать течение болезни.

   Клинические и лабораторные исследования доказывают единство происхождения и патогенеза диспластических, идиопатических и врожденных сколиозов.

   Разница в величине угла искривления на рентгенограммах, произведенных в положении больного лежа и стоя, позволяет судить о степени мышечной несостоятельности и нестабильности позвоночника.

   Обнаружив при осмотре ребенка сзади в положении стоя асимметричное расположение лопаток, надплечий, разную глубину углов талии, перекос таза часто ставят диагноз сколиоза. Это неверно. Более того, если при разметке остистых отростков в положении ребенка стоя определяется явное боковое отклонение их и на рентгенограмме в положении нагрузки (стоя) отмечается явное искривление позвоночника, то и в этом случае еще нельзя утверждать наличие сколиоза. Все перечисленные изменения свойственны и нарушениям осанки во фронтальной плоскости. Для постановки диагноза необходимо выявить торсию (начальное проявление заболевания — реберное выбухание или реберный горб при тяжелой степени сколиоза). Асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе — это следствие торсионной деформации позвоночника. Торсия позвонков выявляется при наклоне туловища ребенка вперед с выпрямленными в коленях ногами и опущенными вниз расслабленными руками. Ноги должны быть установлены на одной горизонтальной линии. Обследование проводится при достаточном освещении, причем врач располагается спиной к источнику света. Наклонять ребенка надо медленно. Исследователь регулирует степень наклона, удерживая ребенка за плечи. Осматривайте пациента сзади и спереди: осмотр спереди при наклоне туловища позволяет обнаружить торсию в верхнегрудном и грудном отделах позвоночника, а осмотр сзади, также при наклоне туловища — торсию в поясничном отделе. Для измерения степени торсии используют торсиометр или определяют высоту реберного выбухания и поясничного валика с помощью двух линеек. Обследование включает выявление кифоза или лордоза позвоночника, ротационных и других деформаций, измерение длины ног. Степени плоскостопия, наклона таза определение контрактур большой грудной и пояснично-подвздошных мышц.

   Рентгенологическое исследование при сколиозе.
   Для диагностики сколиоза, определения его степени, признаков стабилизации и прогрессирования выполняют две рентгенограммы позвоночника в задней проекции: одну — в горизонтальном положении пациента лежа на спине, вторую — в вертикальном положении.

   Рентгенологические признаки ротации и торсии позвонка на рентгенограмме в задней проекции:
   — смещение остистого отростка позвонка в сторону вогнутой части сколиотической дуги;
   — неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков;
   — асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка;
   — асимметричное положение межпозвоночных суставов;
   — клиновидная форма тела позвонка и межпозвоночных промежутков.
   Нейтральные позвонки не имеют признаков торсии и ротации.

   Измерение угла сколиотической дуги (угла сколиоза)
   Метод Фергюссона (Fergusson)
   Угол сколиоза образован пересечением линий, соединяющих геометрические центры нейтральных позвонков с геометрическим центром позвонка, расположенного на высоте сколиотической дуги.

   подростковый, юношеский на самом, деле основана на возрасте выявления, а не на возрасте возникновения сколиоза.

2. Деформация позвоночника развивается по определенным законам, и знание их дает возможность прогнозировать течение болезни.

Клинические и лабораторные исследования доказывают единство происхождения и патогенеза диспластических, идиопатических и врожденных сколиозов.

Разница в величине угла искривления на рентгенограммах, произведенных в положении больного лежа и стоя, позволяет судить о степени мышечной несостоятельности и нестабильности позвоночника.

Обнаружив при осмотре ребенка сзади в положении стоя асимметричное расположение лопаток, надплечий, разную глубину углов талии, перекос таза часто ставят диагноз сколиоза. Это неверно. Более того, если при разметке остистых отростков в положении ребенка стоя определяется явное боковое отклонение их и на рентгенограмме в положении нагрузки (стоя) отмечается явное искривление позвоночника, то и в этом случае еще нельзя утверждать наличие сколиоза. Все перечисленные изменения свойственны и нарушениям осанки во фронтальной плоскости. Для постановки диагноза необходимо выявить торсию (начальное проявление заболевания — реберное выбухание или реберный горб при тяжелой степени сколиоза). Асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе — это следствие торсионной деформации позвоночника. Торсия позвонков выявляется при наклоне туловища ребенка вперед с выпрямленными в коленях ногами и опущенными вниз расслабленными руками. Ноги должны быть установлены на одной горизонтальной линии. Обследование проводится при достаточном освещении, причем врач располагается спиной к источнику света. Наклонять ребенка надо медленно. Исследователь регулирует степень наклона, удерживая ребенка за плечи. Осматривайте пациента сзади и спереди: осмотр спереди при наклоне туловища позволяет обнаружить торсию в верхнегрудном и грудном отделах позвоночника, а осмотр сзади, также при наклоне туловища — торсию в поясничном отделе. Для измерения степени торсии используют торсиометр или определяют высоту реберного выбухания и поясничного валика с помощью двух линеек. Обследование включает выявление кифоза или лордоза позвоночника, ротационных и других деформаций, измерение длины ног. Степени плоскостопия, наклона таза определение контрактур большой грудной и пояснично-подвздошных мышц.

Рентгенологическое исследование при сколиозе.
Для диагностики сколиоза, определения его степени, признаков стабилизации и прогрессирования выполняют две рентгенограммы позвоночника в задней проекции: одну — в горизонтальном положении пациента лежа на спине, вторую — в вертикальном положении.

Рентгенологические признаки ротации и торсии позвонка на рентгенограмме в задней проекции:
— смещение остистого отростка позвонка в сторону вогнутой части сколиотической дуги;
— неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков;
— асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка;
— асимметричное положение межпозвоночных суставов;
— клиновидная форма тела позвонка и межпозвоночных промежутков.
Нейтральные позвонки не имеют признаков торсии и ротации.

Измерение угла сколиотической дуги (угла сколиоза)
Метод Фергюссона (Fergusson)
Угол сколиоза образован пересечением линий, соединяющих геометрические центры нейтральных позвонков с геометрическим центром позвонка, расположенного на высоте сколиотической дуги.

Метод Кобба (Cobb)
1 вариант. Угол сколиоза образуется пересекающимися перпендикулярами, восстановленными навстречу друг другу от линий, проходящих по нижней поверхности верхнего и верхней поверхности нижнего нейтральных позвонков.
2 вариант. Этим вариантом метода Кобба пользуются при значительном искривлении позвоночника. Угол сколиоза образуется пересекающимися линиями, проходящими по нижней поверхности верхнего и верхней поверхности нижнего нейтральных позвонков.
 

На фото: Вариант 1 , Вариант 2

Метод Лекума

Этим методом пользуются при невозможности определить нейтральные позвонки. Угол сколиоза образуется при пересечении линий, соединяющих геометрические центры двух позвонков, расположенных выше позвонка, находящегося на вершине сколиотической дуги, и двух позвонков расположенных ниже его.

Определение стабильности сколиоза

Рентгенологический признак прогрессирования

Т.к. угол Кобба отражает искривление только в одной плоскости и не учитывает ротацию, он не может точно описать серьёзность трехплоскостной деформации.
Метод Фергюсона не даёт аккуратного измерения дуг более 50°, метод Кобба метод не даёт аккуратного измерения дуг до 50°. Т.о., метод Фергюсона должен быть использован для измерения сколиозов до 50°, метод Кобба должен быть использован для измерения сколиозов более 50°.
Метод Кобба не измеряет само искривление, он измеряет угол наклона крайних поверхностей крайних позвонков. Крайние позвонки могут быть наклонены сами по себе, без значительного влияния на дугу, таким образом искажая картину.

Метод Фергюсона представляет саму дугу и наклон крайних позвонков не влияет на показатели. Очень часто велик соблазн использовать метод Кобба, потому что он даёт иллюзию достижения большей корекции в процессе лечения.

Альтернативный метод измерения искривления. Измерение центра тяжести (The vertebral centroid measurement, VMC)

Исследования показали, что метод Кобба имеет несколько слабых мест и в результате разница в измерениях между разными врачами составляет 2,8°-10°. Результаты исследования показали, что измерение искривления по центру тяжести позвонков более соответствует действительности.
В исследовании приняли участие 19 пациентов, все с С-образным сколиозом и 3 врача. Крайние позвонки были предварительно выбраны одним из авторов статьи для устранения одного источника ошибок. Каждый врач пользовался цифровым оборудованием для разметок, процедура была повторена более чем через 2 недели.

Техника измерения такова: (Рис. 1)

 

Определение стабильности сколиоза

Если угол сколиоза в положении пациента лежа и стоя не изменяется, сколиоз считается фиксированным или стабильным. Если при разгрузке позвоночника, т.е. в положении лежа он уменьшается — сколиоз нефиксированный (нестабильный).

Прогнозирование

В настоящее время установлено 12 факторов, позволяющих распознать прогрессирующие формы сколиоза и индивидуально выбрать наиболее рациональную тактику лечения каждого больного.
Возраст проявления сколиоза.Чем раньше проявляется сколиоз и клинически определяется прогрессирование деформации, тем больше возможность увеличения искривления и тем хуже прогноз.
Локализация первичной дуги — тип сколиоза.Наиболее злокачественным течением отличается грудной и комбинированный сколиоз.

Пубертатный период, во время которого происходит бурный рост скелета. Этот период можно считать «злейшим врагом» ребенка. С его началом течение сколиоза резко ухудшается. При отсутствии лечения скорость прогрессирования искривления позвоночника в пубертатном периоде увеличивается в 4 — 5 раз, что объясняется интенсивным ростом скелета. Поэтому важен контроль роста ребенка. С его окончанием прогрессирование сколиоза прекращается. Длится пубертатный период в среднем 4 года. По Таннеру, начинается период полового созревания с набуханием грудных желез у девочек и увеличением тестикул у мальчиков. Затем появляется оволосение в лобковой и подмышечной областях и лишь затем — первая менструация у девочек и поллюции у мальчиков. В это время появляется ядро окостенения в ростковом хряще гребня тазовой кости (тест Риссера I). Появление и развитие ядер окостенения сами по себе не влияют на течение сколиоза, но имеют большое прогностическое значение, так как завершение окостенения (тест Риссера III) свидетельствует об окончании усиленного роста позвоночника и, следовательно, прогрессирования сколиоза. Пользуясь тестом Риссера, мы можем определить для каждого ребенка, сколько времени предстоит расти его позвоночнику, и тем самым уточнить период возможного прогрессирования. Следует знать, что при большом искривлении позвоночника, при III — IV степени сколиоза, увеличение дуги возможно и после окостенения зон роста (после теста Риссера III): в течение 1 — 2 лет у 50 проц. больных дуга возрастет на 6 — 10 градусов.

Выраженность торсии. Даже при небольшой дуге искривления позвоночника, особенно у маленьких детей, торсия 10 градусов и более прогностически неблагоприятна.
Выраженность диспластических черт развития, так называемая доза диспластичности.Среди черт диспластического развития в неврологическом статусе наиболее часто отмечаются асимметрия глазных щелей, носогубных складок, анизокория, нистагм, отклонение языка от средней линии, неравномерность брюшных и сухожильных рефлексов, изменение некоторых видов чувствитель¬ности, вегетативные расстройства в виде потливости, изменения дермографизма, ночной энурез, гипертрихоз.

К признакам дисплазии следует относить высокое сводчатое нёбо, аномалии прикуса, слабость связочного аппарата суставов, плоскостопие, а на рентгенограммах — сакрализацию или люмболизацию, недоразвитие XII пары ребер или наличие добавочных ребер, несращение дужек позвонков.

Контрактура подвздошно-поясничной мышцы.Наличие контрактуры свидетельствует о прогрессирующей форме сколиоза. Пояснично-подвздошная мышца начинается от поперечных отростков и боковых поверхностей тел 11-12 грудных и всех поясничных позвонков и прикрепляется к малому вертелу бедра.

Исторически эта мышца короткая, т. к. звери ходят на четырех лапах и расстояние между позвоночником и бедром короткое. Внутриутробно у плода тоже бедро сближено с позвоночником, и ребенок появляется на свет с короткими пояснично-подвздошными мышцами. Рефлекторное ползание с 1,5 — 2 месяцев восстанавливает их длину. Но при сколиозе, когда имеет место патология соединительной ткани и эластичность нарушена, мышца может оставаться короткой. Выявляют это приёмом Томаса, прижимая колено одной из ног к животу. Если есть укорочение этой мышцы с другой стороны, то нога сгибается. Тогда при вертикальном положении ребенка происходит наклон таза кпереди, увеличиваются поясничный лордоз, ротация поясничного отдела позвоночника и наклон его в сторону укороченной мышцы, что способствует увеличению деформации. Необходимо обратить внимание, что у детей, не имеющих сколиоза, при отсутствии рефлекторного ползания и адекватной гимнастики новорожденного тоже может оставаться укорочение пояснично-подвздошных мышц. Само по себе оно, конечно, не вызывает сколиоза (нет смещения пульпозного ядра диска, нет торсии), но следующий за этим укорочением наклон таза кпереди и поясничный лордоз увеличивают физиологический грудной кифоз, вызывают нарушение осанки. Но нет торсии, и оно никогда не переходит в сколиоз.

Нестабильность позвоночника.Нестабильность с индексом Казьмина менее 0,8 и с разницей углов искривления на рентгенограммах, снятых в положении лежа и стоя, более 10 градусов является прогностически неблагоприятным признаком.
Уплощение физиологического грудного кифоза — лордоз грудного отдела позвоночника.

Ригидность позвоночника.

Рентгенологические признаки Кона и Мовшовича (см. выше).

Лечение.

Консервативное.

1. Общеукрепляющие процедуры, улучшающие общее самочувствие, а та же функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
2. Лечебная Гимнастика, направленную на укрепление мышечного корсета, коррекции и стабилизации деформации.
3. Массаж для улучшения трофики мышц.
4. Гидрокинезиотерапия, плавание.
5. Физиотерапия. Электромиостимуляция.
6. Разгрузка позвоночника (вытяжение, специальные укладки, школьные занятия в положении лёжа, ортезотерапия – лечение корсетами).

Оперативное.

Типы операций:

1.  На мышцах и связочном аппарате.
2.  Реконструкция грудной клетки.
3.  Спондилодезы (фиксации позвоночника металлоконструкциями).
4.  На телах позвонков и межпозвоночных дисках.

КОРСЕТОТЕРАПИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА.

 1 — у пациентов с активным ростом позвоночника, рентгенологически характеризующимся по  Risser и Садофьевой стадиями R-0—IV и S-0—III соответственно, имеющих деформации с углом дуг на прямых рентгенограммах в положении стоя 20° при измерении по Cobb; корсетное лечение в указанных ситуациях проводят, чтобы удерживать в условиях ортеза скорригированный позвоночник, а при продолжающемся увеличении деформации — сдерживать ее прогрессирование до завершения периода костного роста (наступление стадий R-IV—V и S-IV—V);
 2 — у пациентов с завершенным ростом позвоночника, имеющих нестабильные деформации величиной 20° с нарушенной компенсацией; в таких ситуациях корсетное лечение позволяет улучшить или стабилизировать состояние позвоночника и предупредить или сдержать спонтанное развитие неврологических спинальных и соматических осложнений.

Основные принципы построения корсетов:

 1 — уменьшение деформирующего воздействия массы тела; за счет уменьшения статического момента массы тела при помощи внешних опор, по которым часть массы тела передаётся непосредственно в таз — этот принцип построения корсетов был известен давно, но заметный разгружающий эффект был достигнут при введении головодержателя, связанного продольными шинами с гильзой таза (примерами могут служить корсет Milwaukee и корсет ЦНИИПП);
 2 — уменьшения деформирующего влияния массы тела за счет приближение линии, вдоль которой оказывает нагрузку масса тела, к искривлённому участку позвоночника — этого достигают изменением взаимоотношений частей туловища в корсете; при сохранении больным исправленной позы уменьшается статический момент массы тела, что влечёт за собой и уменьшение антигравитационных усилий паравертебральных мышц — в итоге давление на позвонки снижается.

Большинство применяемых в настоящее время корсетов снабжено поперечно расположенными шинами. Со стороны этих шин на туловище действуют три горизонтальные силы. Одна из них воздействует на туловище в области вершины искривления, две другие направлены в противоположную сторону, они приложены выше и ниже участка искривления. Таким образом, существует несколько основных биомеханических принципов построения корсетов: разгрузка позвоночника, коррекция искривления, сохранение максимума движений туловища, активное удержание позы в корсете.

В большинстве современных конструкций корсетов сочетаются различные воздействия на позвоночник. Однако наибольшее значение придают тем из них, которые обеспечивают активную деятельность мышц в корсете. К числу широко распространенных систем относится корсет Milwaukee. Бостонскую корсетную систему, корсет Stagnfra, группу ортопедических аппаратов Shede, корсеты ЦНИИИПП, корсет Шино и др..

Основные условия для пациента при корсетном лечении. С учетом вынужденного насильственного характера корригирующего корсетного воздействия на деформацию позвоночника и длительности лечения, составляющей, в зависимости от возрастных особенностей костного роста, не менее 3 лет, определено, что пациент должен выполнять следующие условия-требования:
 1 — адекватность понимания, положительный настрой и обязательное собственное желание лечиться рекомендованным методом;
 2 — строгое соблюдение корсетного режима:

•  стабильное сохранение силы и длительности установленного корригирующего воздействия на деформацию позвоночника;
•  дисциплинированное соблюдение временного регламента бескорсетного пребывания (см. далее «Методический инструктаж по соблюдению дисциплины установленного корсетного режима»), связанного с гигиеническими требованиями и проведением других назначенных лечебных мероприятий;
•  добросовестный самоконтроль технического и санитарно-гигиенического состояния корсета;
•  тщательный гигиенический уход за кожей, включающий регулярный туалет и смену нательных маек;
•  своевременное согласование даты контрольных осмотров с курирующим врачом-ортопедом и специалистом протезного предприятия;
•  незамедлительное информирование курирующего врача-ортопеда о возникших возможных изменениях, осложнениях или нарушениях корсетного режима;

 3 — сохранение нормального психологического равновесия, связанного как с возникающим определенным дискомфортом от проводимого лечения, так и с возможным неадекватным реагированием окружающих.

Методический инструктаж по соблюдению дисциплины установленного корсетного режима. В течение суток корсет разрешают снимать только для следующих ситуаций:

 1 — туалетные гигиенические мероприятия с общим временем до 1 ч;
 2 — смена нательного подкорсетного белья (маек-фуфаек), связанная с повышенной потливостью
при нахождении в условиях ортеза; осуществляется в течение дня не менее 4 раз в сутки и занимает от 30 до 60 мин;
 3 — проведение вспомогательного лечения (ЛФК, массаж, курсы физиопроцедур и т. д.), требующего снятия корсета, с общим временем до 2 — 2,5 ч.
Таким образом, пациент должен находиться в условиях корсетного режима коррекции не менее 20 ч в сутки, включая сон. При этом длительность одного пребывания без корсета не должна превышать 1 ч.

Противопоказания для корсетного корригирующего лечения:
 1 — возраст пациентов до 5 лет (высокий риск неадекватности поведения для соблюдения строгого корсетного режима лечения);
 2 — деформации позвоночника, сопровождающиеся некупируемой декомпенсацией функции соматических органов грудной клетки и брюшной полости;
 3 — деформации позвоночника, сопровождающиеся неустраняющимися спинальными неврологическими расстройствами;
 4 — сопутствующая патология: заболевания кожных покровов туловища в стадии обострения; патология центральной нервной системы, сопровождающаяся неадекватностью мышления и поведения пациента; острые соматические и инфекционные заболевания, острые травматические состояния, а также любые другие медицинские ситуации, исключающие корригирующее корсетное воздействие на деформацию позвоночника.

ПЕРИОДЫ КОРСЕТНОГО КОРРИГИРУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ по Д.К. Тесакову.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ КОРРИГИРУЮЩИЕ ПОЗЫ И УКЛАДКИ

Корригирующие позы и укладки относятся к лечению положением тела больного сколиозом. При определенном положении тела можно оказать длительное корригирующее воздействие пассивного характера на основную дугу искривления позвоночника, выгибая ее в обратную сторону, и таким образом способствовать выравниванию нефиксированной основной дуги. Механизм такого воздействия основан на косой установке линии плечевого или тазового поясов при асимметричном положении руки или ноги в зависимости от локализации основной дуги искривления в грудном или поясничном отделах позвоночника. Степень натяжения ретрогированных тканей в позвоночно-двигательных сегментах, лежащих в дуге искривления позвоночника, уменьшается, а сама дуга находится в положении пассивной коррекции. При этом рука или нога находятся в асимметричном по отношению к туловищу исходном положении, которое характеризует корригирующую позу и укладку.

 Корригирующие позы

1. И. п. — лежа на груди или спине на кровати, кушетке, диване, на твердой основе (щите): рука стороны вогнутости грудного сколиоза поднята вверх и находится за головой, рука стороны выпуклости его — вдоль туловища или отведена в сторону, нога стороны выпуклости поясничного сколиоза отведена в сторону. В такой корригирующей позе без движений больной может находиться в течение определенного времени.
2. И. п. — лежа на спине: рука стороны вогнутости сколиоза поднята вверх над головой, рука стороны выпуклости его может находиться вдоль туловища или отведена в сторону, нога стороны выпуклости поясничного сколиоза отведена в сторону. Цель — пассивное выравнивание нефиксированных основных дуг искривления в грудном и поясничном отделах позвоночника при его разгрузке в момент нахождения в этой позе; уменьшение асимметричного давления на ростковые зоны позвонков и замедление прогрессирования сколиоза; растягивание укороченных мышц вогнутой стороны сколиоза, находящихся в контрактуре, улучшение трофики растянутых мышц на выпуклой стороне сколиоза.
3. И. п. — лежа на груди: руки в стороны или вдоль туловища, нога стороны вогнутости поясничного сколиоза закинута за другую ногу. Цель — пассивная деторсия поясничного сколиоза при нефиксированных или полуфиксированных дугах искривления; растягивание контрагированных мышц на стороне вогнутости поясничного искривления позвоночника; исправление перекоса таза в момент выполнения корригирующей позы.
4. И. п. — лежа на груди: ноги разведены в стороны, корпус наклонен и повернут в сторону выпуклости нижнегрудного или грудопоясничного сколиозов. Цель — выравнивание основной дуги искривления позвоночника выгибанием в корригирующей позе; растягивание укороченных мышц со стороны вогнутости поясничного сколиоза; выравниванием дуги искривления создать благоприятные условия для трофики зон межпозвонкового хряща со стороны вогнутости дуги искривления позвоночника.
5. И. п. — лежа на груди или спине: нога стороны выпуклости поясничного сколиоза отведена в сторону. Цель — пассивное исправление сколиоза в позе коррекции.
Обычно в таких корригирующих позах и укладках больной может находиться от 5 минут до 1,5 часа и больше по мере привыкания. Корригирующие позы и укладки могут применяться до занятий ЛФК и после них, а также в перерывах между отдельными упражнениями.

Корригирующие укладки

3. При комбинированном сколиозе с двумя противоположно направленными основными дугами (грудной и поясничной) применяется корригирующая укладка. И. п. — лежа на боку на стороне выпуклости грудного сколиоза, под реберное выбухание или выступ в грудном отделе подложен валик или мешочек с песком, одновременно на выпуклость вершины поясничной дуги искривления позвоночника положен груз определенного веса (мешочек с песком). Цель — деторсия позвонков в грудной дуге давлением валика на реберные дуги; выравнивание нефиксированной поясничной дуги искривления позвоночника давлением груза на ее вершину; уменьшение асимметричного давления на ростковые зоны межпозвоночного хряща на стороне вогнутости грудной и поясничной дуг искривления; улучшение крово- и лимфообращения в корригируемых сегментах позвоночника.

Лечебная гимнастика.

Упражнения для коррекции сколиоза  включают в себя четыре вида нагрузок:

• Несимметричные. Позволяют тренировать мышцы лишь с одной стороны туловища, противоположная же группа мышц при этом расслаблена.
• Симметричные. Помогают удерживать позвоночник в естественном с анатомической точки зрения положении. Нагрузка одинаково распределяется на мышцы с двух сторон, в результате тонус их выравнивается, и это оказывает благотворное влияние на динамику выравнивания позвоночника.
• Деторсионные. Помогают снять нагрузку с напряженных мышц, одновременно с этим стимулируя работу расслабленных.
• Общеукрепляющие. Способствуют стимуляции работы иммунной системы, помогают повысить выносливость и улучшить общее физическое развитие всего тела.

САМОКОРРЕКЦИЯ У ЗЕРКАЛА ДЕФЕКТОВ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ СКОЛИОЗЕ

1. И. п. — стоя лицом к зеркалу, ноги на ширине плеч: рука стороны вогнутости грудного сколиоза поднимается вверх, рука стороны его выпуклости тянется вниз и несколько назад, плечо этой руки поворачивается наружу так, чтобы на реберный выступ оказывалось давление лопатки на реберное выбухание; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — активная коррекция грудного сколиоза; уменьшение асимметрии положения надплечий и лопаток.
2. И. п. — то же: рука стороны вогнутости грудного сколиоза поднимается вверх и несколько вперед, рука стороны выпуклости его отводится в сторону до уровня плечевого пояса и несколько назад, производятся небольшие круговые движения обеими руками («Мельница»); вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — уменьшение асимметрии расположения надплечии и лопаток на выпуклой и вогнутой сторонах грудного сколиоза; корригирование нефиксированной основной дуги искривления позвоночника в грудном отделе.
3. И. п. — то же: рука стороны вогнутости грудного сколиоза поднимается вверх, рука стороны выпуклости его сгибается в локтевом суставе, ладонью упирается в реберный выступ, давит на него, в случае опущения таза в направлении выпуклости поясничного сколиоза при его перекосе нога этой стороны отводится в сторону на носок разогнутой стопы; производятся движения рук и ног в этом асимметричном исходном положении; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — активная коррекция основных нефиксированных грудных и поясничных дуг при комбинированном сколиозе и перекосе таза.
4. И. п. — стоя лицом к зеркалу, ноги на ширине плеч: рука стороны вогнутости грудного сколиоза поднимается вверх, рука стороны выпуклости его сгибается в локтевом суставе, ладонью упирается в реберный выступ и давит на него, нога стороны выпуклости поясничного сколиоза сгибается в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Производятся движения рук и ног в этом асимметричном исходном положении; повторить упражнение. Рекомендуется при опущении таза в сторону выпуклости сколиоза. Цель — активная коррекция нефиксированных основной грудной и поясничной дуг искривления при комбинированном сколиозе; выравнивание опущенной стороны таза при его перекосе, укрепление растянутых мышц на стороне выпуклости поясничного сколиоза и растягивание укороченных мышц на его вогнутой стороне.
5. И. п. — то же: рука стороны вогнутости грудного сколиоза поднимается вверх, рука стороны выпуклости его отводится в сторону до уровня плеч, нога стороны выпуклости поясничного сколиоза отводится в сторону на носок разогнутой стопы, производятся движения в асимметричном исходном положении. Цель — активная коррекция основной грудной и поясничной дуг искривления позвоночника при комбинированном сколиозе; выравнивание перекоса таза.
6. И. п. — то же: рука стороны вогнутости грудного сколиоза поднимается вверх, рука стороны выпуклости его отводится в сторону до уровня плеч; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — активная коррекция грудного сколиоза.
7. И. п. — то же: рука стороны вогнутости грудного сколиоза поднимается вверх, рука стороны выпуклости его отводится в сторону до уровня плеч, производится глубокое приседание в положении коррекции; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — активная коррекция основной нефиксированной грудной дуги искривления; укрепление мышц туловища и конечностей. Вариант: рука стороны выпуклости грудного сколиоза сгибается в локтевом суставе, ладонью упирается в реберное выбухание и давит на него.
8. И. п. — стоя лицом к зеркалу, указательные пальцы рук наложены на передне-верхние ости подвздошных костей таза: волевым напряжением мышц подтягиваются нога и таз вверх на стороне выпуклости поясничного сколиоза, при опущении таза в сторону этой выпуклости; под контролем пальцев рук выравнивается положение остей подвздошных костей таза; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — активная коррекция основной дуги искривления в поясничном отделе и перекоса таза; укрепление мышц, растянутых на выпуклой стороне поясничного сколиоза; растягивание укороченных мышц на стороне его вогнутости.
9. И. п. — то же: волевым напряжением мышц приводить отклоненный корпус в сторону к срединной линии тела; расслабиться, повторить упражнение. Выполняется при декомпенсированном сколиозе. Цель — выработать стереотип правильного держания корпуса по срединной линии тела, способствовать этим уменьшению асимметричного давления на ростковые зоны позвонков с вогнутой стороны сколиоза.
10. И. п. — то же, руки на поясе: тянуть корпус вверх, опираясь руками, согнутыми в локтях, на крылья подвздошных костей, приводить отклоненный в сторону корпус к срединной линии тела. Цель — самовытяжение корпуса и выравнивание его; уменьшение асимметричного давления на зоны роста позвонков вогнутой стороны сколиоза.
11. И. п. — стоя лицом к зеркалу, ноги на ширине плеч, руки на поясе: рука стороны выпуклости грудного сколиоза согнута в локте, ладонью накладывается на реберный выступ, другая рука лежит на выступающем вперед крыле подвздошной кости; одна рука давит на реберный выступ, направляя его вперед, другая приводит выступающую половину таза назад; расслабить мышцы, повторить упражнение. Цель — активно-пассивная коррекция поворота корпуса путем приближения таза и грудной клетки к срединной линии тела.
12. И. п. — стоя лицом к зеркалу, ноги на ширине плеч, кисти к плечам: нога стороны вогнутости поясничного сколиоза отводится назад и в противоположную сторону, за опорную ногу; одновременно согнутая рука стороны выпуклости грудного сколиоза отводится вперед и внутрь, с небольшим поворотом корпуса в верхнегрудном отделе; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — способствовать деторсии позвонков при нефиксированных грудной и поясничной дугах искривления позвоночника при комбинированном сколиозе.
13. И. п. — стоя боком к зеркалу, руки на поясе: волевым сокращением мышц живота уменьшить увеличенный угол наклона таза вперед при нефиксированном увеличенном поясничном лордозе; расслабить мышцы, повторить упражнение. Цель — самокоррекция увеличенного поясничного лордоза.
14. И. п. — стоя лицом к зеркалу, ноги на ширине плеч, палка в опущенных руках хватом за концы: перевести палку перед грудью в вертикальное положение так, чтобы рука стороны вогнутости грудного сколиоза была выше руки стороны выпуклости его; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — активно-пассивная коррекция грудного сколиоза, достигаемая косой установкой линии плечевого пояса.
15. И. п. — стоя лицом к зеркалу, ноги на ширине плеч, руки на поясе: волевым сокращением мышц плечевого пояса приподнятое надплечье опустить вниз, а опущенное поднять вверх. Цель — уменьшение асимметрии расположения частей плечевого пояса.
16. И. п. — стоя у зеркала, рука стороны вогнутости грудного сколиоза согнута в локтевом суставе, удерживает кистью фитбол на уровне плеч, рука стороны его выпуклости лежит на поясе: медленно поднять руку с фитболом вверх и выпрямить ее, зафиксировать это положение; вернуться в и. п., повторить упражнение. Вариант: при комбинированном сколиозе отвести ногу стороны выпуклости поясничного сколиоза в сторону на носок вытянутой стопы. Цель — активная коррекция грудного сколиоза; увеличение силовой выносливости мышц плечевого пояса.

Игровые корригирующие упражнения при грудном и поясничном сколиозах.

1. «Стеллажи». Играющие делятся на 2—3 равные команды, выстраиваются на расстоянии 4 метров от стены (на которой укреплены стеллажи) в колонны по одному за гимнастическими скамейками. У всех играющих теннисные мячи. По сигналу первые номера идут по гимнастической скамейке, ударяя мяч о скамейку, доходят до стеллажа и кладут мяч рукой со стороны вогнутости грудного сколиоза на одну из верхних перекладин стеллажа. В это же время нога стороны вогнутости поясничного сколиоза опускается со скамейки вниз на пол. Игрок возвращается назад и передает эстафету следующему номеру своей команды и т. д. Выигрывает та команда, у которой сумма высоты положенных мячей больше. Следить, чтобы дети в момент, когда кладут мяч, не подпрыгивали, а тянулись вверх.
2. «Пирамида». Играющие делятся на 2 равные команды. Устанавливаются 2 лестничные пирамиды. Команды становятся по обе стороны своей пирамиды в колонны по одному. По сигналу первые номера команд поднимаются наверх пирамиды стороной выпуклости поясничного сколиоза, а опускаются с нее стороной вогнутости поясничного сколиоза и передают мяч следующему игроку своей команды и т. д. Выигрывает та команда, которая раньше закончит эстафету. Следить за правильной осанкой детей при подъеме и спуске.
3. «Попади на след». Играющие делятся на 2—3 равные команды и выстраиваются за гимнастическими скамейками в колонны по одному. У первых номеров мячи. На гимнастической скамейке нанесены следы на разном расстоянии — от 20 до 40 см. По сигналу первые номера, подбрасывая и ловя мяч двумя руками, продвигаются вперед. При этом ногу со стороны выпуклости поясничного сколиоза ставят на гимнастическую скамейку, стараясь попасть на след, а другую ногу — на пол. Дойдя до конца гимнастической скамейки, игрок идет назад и передает эстафету следующему и т. д. Выигрывает та команда, у которой больше попаданий ногой в след.
4. «Кто больше». Играющие делятся на 2—3 равные команды и выстраиваются в колонны по одному на расстоянии трех шагов от кольца, которое установлено на высоте 2—5 метров. У первых номеров мячи. По сигналу первые номера бросают мяч одной рукой со стороны вогнутости грудного сколиоза или двумя руками в корзину, стараясь попасть, и т. д. Выигрывает та команда, у которой больше попаданий в корзину. Тянуться при броске вверх, ноги не отрывать от пола.
5. «Попади в цель». Играющие делятся на 2—3 равные команды и выстраиваются в колонны по одному на расстоянии 4—5 метров от стены, на которой нанесены круги диаметром 20 см. У первых номеров теннисные мячи. По сигналу первые номера бросают мяч в цель рукой стороны вогнутости грудного сколиоза или двумя руками и т. д. Выигрывает та команда, у которой больше попаданий в цель. И. п. при бросании — ноги на ширине плеч, свободная рука на поясе. Следить, чтобы туловище не вращалось вокруг вертикальной оси.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ПРИ ВЕРХНЕГРУДНОМ СКОЛИОЗЕ

1. И. п. — стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе: наклон головы в сторону выпуклости основной верхней грудной дуги, захватывающей шейный отдел позвоночника; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — уменьшение наклона головы в сторону от срединной линии тела; активная коррекция дуги искривления позвоночника в шейном отделе.
2. И. п. — стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе; рука стороны выпуклости верхнегрудного сколиоза, согнутая в локтевом суставе, находится на уровне плеч, ладонью упирается в височную область головы: наклон головы в сторону выпуклости основной шейно-грудной дуги искривления позвоночника с сопротивлением ладони руки; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — коррекция отклонения головы в сторону; увеличение силовой выносливости мышц шеи и спины, расположенных на выпуклой стороне сколиоза, и его активная коррекция.
3. И. п. — лежа на спине, руки вдоль корпуса: оттянуть затылок как можно дальше вперед, опираясь им о пол, поднимать подбородок вверх, стремясь головой продвинуться вперед («Гусеница»); расслабиться, повторить упражнение. Цель — выравнивание нефиксированной шейно-грудной дуги искривления позвоночника активно-волевым вытяжением шейного отдела.
4. И. п. — лежа на груди вниз головой на наклонной плоскости, фиксированной к рейке гимнастической стенки под углом 30°, в вытянутых вперед руках — медицинбол, ноги фиксированы сгибанием стоп за рейку: тянуть руки и голову вверх до предела; расслабиться, повторить упражнение. Цель — выравнивание нефиксированной шейно-грудной дуги искривления позвоночника активно-волевым вытяжением шеи и головы.
5. И. п. — лежа на груди, руки вдоль корпуса, мяч перед подбородком: тянуться подбородком к мячу, вытягивая голову и шею вперед, пытаясь толкнуть мяч подбородком; расслабиться, повторить упражнение. Цель — выравнивание шейно-грудной нефиксированной дуги искривления позвоночника активно-волевым вытяжением.
6. И. п. — лежа на груди вдоль гимнастической скамейки так, чтобы линия плечевого пояса находилась на ее крае, голова на весу, на затылок положен мешочек с песком массой от 0,5 до 2 кг: сгибать и разгибать шею; расслабиться, повторить упражнение. Цель — увеличение силовой выносливости мышц шеи и подвижности в межпозвоночных суставах.
7. И. п. — лежа на спине вдоль гимнастической скамейки так, чтобы линия плечевого пояса находилась на ее крае, голова на весу, на лоб положен мешочек с песком массой от 0,5 до 2 кг: сгибать и разгибать шею; расслабиться, повторить упражнение. Цель — увеличение силовой выносливости мышц шеи и подвижности в межпозвоночных суставах.
8. И. п. — лежа на груди, руки согнуты в локтевых суставах, локти назад, голова поднята: партнер пытается отвести наружу локоть руки стороны выпуклости верхнего грудного сколиоза, выполняющий упражнение старается удержать локоть в исходном положении руки; расслабить мышцы, пауза, повторить упражнение. Цель — избирательная тренировка силовой выносливости мышц спины на выпуклой стороне сколиоза, активная коррекция его.
9. И. п. — лежа на груди вдоль гимнастической скамейки, рука стороны вогнутости верхнегрудного сколиоза вытянута вперед, захватывает вверху край скамейки, рука стороны выпуклости его захватывает край скамейки ниже, на уровне головы: корпус подтягивается вперед с асимметричным хватом руками за края скамейки; расслабить мышцы, повторить упражнения. Цель — укрепление мышц на выпуклой и преимущественно вогнутой сторонах верхнегрудного сколиоза; умеренное вытяжение позвоночника по продольной оси.
 

СПЕЦИАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ПРИ СРЕДНЕ- И НИЖНЕГРУДНОМ СКОЛИОЗЕ

1. И. п. — стоя, ноги на ширине плеч: рука стороны выпуклости грудного сколиоза отводится в сторону до линии плечевого пояса, рука стороны вогнутости его поднимается вверх; вернуться в и. п., повторить упражнение. Для отягощения движений рук используются манжетки с грузом, надеваемые на кисти рук. Позвоночник при выполнении упражнения не должен прогибаться в поясничном отделе. Цель — выгибание основной дуги искривления позвоночника в грудном отделе в обратную сторону и выравнивание ее в момент выполнения упражнения.
2. И. п. — лежа на груди, рука стороны вогнутости грудного декомпенсированного и нефиксированного сколиоза поднимается вверх, рука стороны выпуклости его вдоль туловища: разогнуть туловище с небольшой амплитудой, приподнимая его верхнюю часть от плоскости пола в асимметричном исходном положении рук; вернуться в и. п., расслабить мышцы, повторить упражнение. Цель — активная коррекция декомпенсированного грудного сколиоза с нефиксированной основной грудной дугой искривления позвоночника; уменьшение асимметричного давления на ростковые зоны позвонков на стороне вогнутости сколиоза; воздействие на измененные мягкие ткани, окружающие дугу искривления позвоночника, в момент выполнения упражнения; укрепление преимущественно разгибателей туловища и мышц плечевого пояса.
3. И. п. — лежа на груди, рука стороны вогнутости грудного декомпенсированного сколиоза поднимается вверх, рука стороны выпуклости его — вдоль туловища, нога стороны выпуклости поясничного противоискривления отводится в сторону: производится разгибание туловища с небольшой амплитудой в момент приподнимания его от плоскости пола; вернуться в и. п., расслабить мышцы, повторить упражнение. Голову и шею в момент разгибания туловища держать прямо на одной линии. Цель — активная коррекция декомпенсированного грудного сколиоза и пассивная — поясничного противоискривления; уменьшение асимметричной компрессии на ростковые зоны позвонков со стороны вогнутости сколиоза в момент выполнения упражнения; восстановительное воздействие на измененные мягкие ткани на выпуклой и вогнутой сторонах дуг искривления позвоночника; укрепление преимущественно разгибателей туловища и мышц плечевого пояса.
4. И. п. — лежа на груди, рука стороны вогнутости компенсированного грудного сколиоза поднимается вверх, рука стороны его выпуклости отводится в сторону до уровня плечевого пояса, нога стороны выпуклости поясничного противоискривления отводится в сторону: производится разгибание туловища с приподниманием его от плоскости пола в асимметричном исходном положении рук и ног; вернуться в и. п., расслабить мышцы, повторить упражнение. Цель — активная коррекция компенсированного сколиоза и пассивная — поясничного противоискривления; уменьшение асимметричного давления на ростковые зоны позвонков с вогнутой стороны сколиоза; восстановительное воздействие на измененные мягкие ткани, окружающие дуги искривления позвоночника; преимущественное укрепление мышц спины и плечевого пояса.
5. И. п. —лежа на груди, рука стороны вогнутости грудного декомпенсированного сколиоза поднимается вверх, рука стороны его выпуклости сгибается в локтевом суставе, ладонь руки давит на реберный выступ, нога стороны выпуклости поясничного противоискривления отводится в сторону: производится разгибание туловища с небольшой амплитудой подниманием его от плоскости пола; вернуться в и. п., расслабить мышцы, повторить упражнение. Цель — активная коррекция декомпенсированного грудного сколиоза и пассивная — противо-искривления, расположенного в поясничном отделе позвоночника; уменьшение асимметричного давления на ростковые зоны позвонков; восстановление измененных тканей, окружающих дуги искривления позвоночника.
6. И. п. — лежа на груди, рука стороны вогнутости грудного компенсированного сколиоза с наличием противоискривления выше основной грудной дуги сгибается в локтевом суставе и ладонью руки заводится на затылок (короткий рычаг руки), рука со стороны выпуклости грудного сколиоза отводится в сторону до линии плечевого пояса, нога при наличии противоискривления в поясничном отделе позвоночника отводится в сторону от его выпуклости: производится разгибание туловища с небольшой амплитудой приподниманием его от плоскости пола; вернуться в и. п., расслабить мышцы, повторить упражнение. Цель — небольшое выгибание основной грудной дуги искривления позвоночника в обратную сторону, не захватывая вышележащее противоискривление; уменьшение асимметричного давления на ростковые зоны позвонков и восстановление измененных мягких тканей, окружающих дуги искривления позвоночника; укрепление мышц спины и плечевого пояса.
7. И. п. — лежа на груди, рука стороны вогнутости компенсированного грудного сколиоза с наличием противоискривления выше ее сгибается в локтевом суставе, ладонь ее лежит на затылке, рука стороны выпуклости его сгибается в локтевом суставе, ладонью упирается в реберный выступ (реберное выбухание), нога стороны выпуклости поясничного противоискривления отводится в сторону: производится разгибание туловища с приподниманием его от пола в асимметричном исходном положении рук и ног; вернуться в и. п., расслабить мышцы, повторить упражнение. Цель — активная коррекция компенсированного грудного сколиоза и пассивная — поясничного противоискривления.
8. И. п. — лежа на груди, рука стороны вогнутости декомпенсированного сколиоза поднимается вверх, рука стороны выпуклости его сгибается в локтевом суставе, ладонью упирается в реберный выступ, давит на него, нога стороны выпуклости поясничного противоискривления отводится в сторону; производится разгибание туловища с небольшим приподниманием его от пола, делается наклон вытянутой руки и туловища в сторону выпуклости грудного сколиоза с противоупором согнутой руки в реберный выступ. В этот момент инструктор ЛФК накладывает руку на реберный выступ и оказывает на него давление: вернуться в и. п., расслабить мышцы, повторить упражнение. Цель — активная коррекция декомпенсированного грудного сколиоза; способствование созданию динамического равновесия между грудной и поясничной дугами при комбинированном сколиозе; уменьшение асимметричного давления на зоны роста позвонков и восстановление измененных соединительно-тканных структур в области дуг искривления позвоночника.
9. И. п. — лежа на боку стороны выпуклости грудного сколиоза, на валике, подложенном под реберный выступ: отведение руки в сторону и вверх до пола; вернуться в и. п., повторить упражнение. Свободная рука при движении может отягощаться гантелью или манжеткой с грузом. Цель — расширение запавшей половины грудной клетки на стороне вогнутости грудного сколиоза; растяжение и укрепление укороченных дыхательных межреберных мышц; частичная коррекция и деторсия грудной дуги искривления позвоночника; увеличение подвижности реберных дуг в реберно-позвоночных суставах вогнутой стороны сколиоза.
10. И. п. — лежа на спине на медицинболе, подложенном под реберный выступ, ноги согнуты в коленных суставах, опираются на пол: производятся качательные движения корпуса на медицинболе в направлении от позвоночника к выпуклости реберных дуг («глажка»). Продолжительность движения 1—2 минуты, позвоночник держать прямо. Цель — активно-пассивная коррекция реберного выступа и деторсия позвонков; массирование области реберного выступа.
11. И. п. — стоя, ноги на ширине плеч, палка в спущенных руках: поднять палку вверх с небольшим наклоном туловища вперед, опустить палку на лопатки, руками прижать ее к спине и произвести массирование реберного выступа; вернуться в и. п.
12. И. п. — лежа на груди, руки подняты вверх, в руке стороны выпуклости грудного сколиоза гантель или надета на нее манжетка с дозированным грузом: руками выполняются плавательные движения кроль; вернуться в и. п., расслабить мышцы, повторить упражнение. Цель — избирательное укрепление мышц спины на стороне выпуклости грудного сколиоза симметричными упражнениями с асимметричным отягощением; развитие силовой выносливости мышц туловища, плечевого пояса и верхних конечностей.
13. И. п. — лежа на груди, рука стороны вогнутости грудного сколиоза согнута в локте, ладонь на затылке, рука стороны выпуклости его отведена в сторону до линии плечевого пояса, нога стороны поясничного противоискривления отведена в сторону: корпус приподнимается от плоскости пола; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — выравнивание нефиксированной дуги искривления позвоночника в грудном отделе позвоночника активной тягой мышц, прикрепляющихся к позвоночнику, пассивное выравнивание компенсаторного поясничного противоискривления в поясничном отделе.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ПРИ ГРУДОПОЯСНИЧНОМ И ПОЯСНИЧНОМ СКОЛИОЗАХ

1. И. п. — лежа на груди, ноги отведены в стороны, рука стороны выпуклости декомпенсированного грудо-поясничного сколиоза согнута в локтевом суставе, ладонью упирается в бок на уровне вершины основной дуги нефиксированного искривления позвоночника, рука стороны вогнутости сколиоза упирается кистью в крыло подвздошной кости: разогнуть туловище, приподняв его от пола, выполнить наклон его в сторону выпуклости сколиоза, противодействуя ему упором согнутой руки; вернуться в и. п., расслабить мышцы, повторить упражнение. Цель — выгибание основной нефиксированной дуги искривления в грудопоясничном отделе позвоночника в обратную сторону для ее выравнивания при декомпенсированном сколиозе; освобождение от асимметричного давления ростковых зон позвонков на вогнутой стороне сколиоза в момент выполнения упражнения; растягивание укороченных мышц спины на стороне вогнутости грудопоясничного сколиоза; сближение точек прикрепления растянутых мышц спины стороны выпуклости сколиоза и их укрепление.
2. И. п. — лежа на груди или спине: нога стороны выпуклости грудопоясничного или поясничного сколиоза отводится в сторону с сопротивлением партнера или предмета, находящегося сбоку от ноги; вернуться в и. п., повторить упражнение. Упражнение не применяется при наличии вершин двух близко расположенных дуг искривления позвоночника в пределах грудопоясничного отдела. Цель — укрепление мышц спины и живота на стороне выпуклости грудопоясничного сколиоза.
3. И. п. — лежа на боку стороны вогнутости поясничного сколиоза, одна рука согнута в локте и лежит под головой, другая в упоре перед грудью: отведение ноги выпуклости сколиоза в сторону, инструктор ЛФК визуально контролирует величину амплитуды ее отведения по выравниванию изгиба позвоночника в поясничной области; вернуться в и. п., повторить упражнение. Голова, туловище и ноги находятся на одной прямой линии, положение их должно быть перпендикулярно к плоскости пола, чтобы избежать образования ненужных компенсаторных противоискривлений позвоночника. Цель — выравнивание нефиксированной основной поясничной дуги искривления выгибанием ее в обратную сторону, уменьшение асимметрии давления на ростковые зоны позвонков; растягивание и укрепление мышц спины и тазового пояса на выпуклой и вогнутой сторонах сколиоза; развитие силовой выносливости мышц при использовании дозированных отягощений (манжетка, надеваемая на ногу стороны выпуклости сколиоза, мешочек с песком, накладываемый на нее, массой от 0,5 до 2 кг).
4. И. п. — то же: свободная нога стороны выпуклости поясничного сколиоза отводится в сторону, к ней подтягивается другая нога; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — та же, что и упражнения 3.
5. И. п. — то же: отведение ног вместе от плоскости пола в сторону выпуклости поясничного сколиоза. Вначале они отводятся с валика, подложенного под них, а затем без валика. Цель — та же, что и упражнения 3.
6. И. п. — лежа на груди или спине, руки в стороны: волевым сокращением мышц подтянуть таз и прямую ногу стороны выпуклости поясничного сколиоза вверх к нижнему ребру; расслабить мышцы, пауза, повторить упражнение. Цель — выравнивание нефиксированной поясничной дуги искривления позвоночника и перекоса таза; укрепление мышц на стороне выпуклости поясничного сколиоза.
7. И. п. — лежа на груди или спине: отвести ногу стороны выпуклости поясничного сколиоза в сторону; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — выравнивание нефиксированной поясничной дуги искривления; укрепление мышц стороны выпуклости сколиоза.
8. И. п. — лежа на спине, руки в стороны, ноги на ширине плеч: согнуть ногу стороны выпуклости поясничного или грудопоясничного сколиозов в коленном и тазобедренном суставах, обхватить колено руками и притянуть его к животу — выдох; вернуться в и. п. — вдох, повторить упражнение. Цель — выравнивание поясничной или грудопоясничной нефиксированных дуг искривления позвоночника и перекоса таза; укрепление мышц на стороне вогнутости поясничного и грудопоясничного сколиозов.
9. И. п. — стоя на коленях, руки на поясе: разогнуть ногу со стороны вогнутости поясничного сколиоза и вытянуть ее с опорой на носок разогнутой стопы, опустить таз на голень согнутой ноги; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — выравнивание нефиксированной дуги искривления в поясничном отделе позвоночника и таза при его перекосе; растягивание мышц на вогнутой стороне поясничного сколиоза, находящихся в контрактуре, и укрепление их.
10. И. п. — стоя на четвереньках, опора на кистях с разогнутыми локтевыми суставами: разогнуть и вытянуть ногу стороны вогнутости поясничного сколиоза, оттянуть ее назад; вернуться в и. п., повторить упражнение. Спина прямая, позвоночник не прогибать. При наличии выраженных признаков костной дисплазии в позвоночнике упражнение не применяется. Цель — выравнивание нефиксированной поясничной дуги искривления позвоночника и перекоса таза; растягивание мышц спины и тазового пояса, находящихся в контрактуре на стороне вогнутости поясничного сколиоза.
11. И. п. — стоя, руки на поясе, ноги на ширине плеч: выпад вперед на ногу стороны выпуклости поясничного сколиоза, вытягивая другую ногу назад, выполнить 2—3 напряженных покачивания корпуса; вернуться в и. п., повторить упражнение. При наличии выраженных признаков костной дисплазии в пояснично-крестцовом отделе позвоночника упражнение не применяется.
12. И. п. — стоя, руки на поясе: пройти вдоль гимнастической скамейки, ногу стороны вогнутости грудопоясничного и поясничного сколиозов при наличии перекоса таза опускать вниз, за край скамейки через каждые 1—2 шага. Цель — та же, что и упражнения 11.
13. И. п. — стоя на 4—5-й рейке гимнастической стенки, руки хватом за рейку на уровне плеч: ногу стороны вогнутости грудопоясничного сколиоза или поясничного с перекосом таза опустить вниз, сгибая другую ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — выравнивание нефиксированной основной дуги искривления позвоночника в грудопоясничном и поясничном отделах с перекосом таза в момент выполнения упражнения; растягивание укороченных мышц при их контрактуре на стороне вогнутости сколиоза и их укрепление.
14. И. п. — лежа на груди, руки в стороны: отвести ногу стороны выпуклости поясничного сколиоза назад; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — избирательное укрепление мышц спины на стороне выпуклости поясничного сколиоза.
15. И. п. — стоя лицом к зеркалу, ноги на ширине плеч: приподнятое вверх надплечье на стороне выпуклости грудного сколиоза опустить вниз и одновременно приподнять вверх опущенное вниз надплечье со стороны вогнутости сколиоза с поворотом его внутрь. Повторить упражнение. Цель — коррекция асимметричного положения частей плечевого пояса при комбинированном сколиозе; растягивание укороченной верхней порции трапециевидной мышцы на стороне выпуклости грудного сколиоза и укрепление мышц, поднимающих лопатку на вогнутой стороне сколиоза.
16. И. п. — то же: опущенное надплечье на стороне вогнутости грудного сколиоза приподнять вверх с одновременным поворотом его внутрь, не поворачивая туловища; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — выравнивание опущенного надплечья и растягивание укороченных мышц, приближающих лопатку к позвоночнику при комбинированном сколиозе.
17. И. п. — стоя, руки на поясе, ноги на ширине плеч, рука стороны выпуклости грудного сколиоза отводится в сторону до уровня плечевого пояса, кисть руки сжата: опустить руку с небольшим приведением лопатки к позвоночнику без поворота туловища; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — укрепление паравертебральных мышц спины на стороне выпуклости грудного сколиоза при сочетании с поясничным.
18. И. п. — лежа на груди, руки вверх, держась за рейку гимнастической стенки: приподнять ноги и отвести их в сторону выпуклости поясничного сколиоза; вернуться в и. п. Цель — коррекция поясничного искривления позвоночника.
19. И. п. — лежа на спине, руки вдоль туловища, упираются в пол, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приближены к животу. Партнер, стоя на коленях у согнутых ног, лицом к выполняющему упражнение, удерживает его ноги в верхней трети голени, прижав их к животу. В первой фазе упражнения выполняющий пытается разогнуть ноги в тазобедренных суставах, преодолевая сопротивление рук партнера; во второй фазе партнер увеличивает объем пассивного сгибания ног в этих суставах. Цель — коррекция поясничного гиперлордоза при постизометрической релаксации мышц и связок в поясничном отделе позвоночника при сочетании его с поясничным сколиозом.
20. И. п. — лежа на животе, руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленном суставе и разведены, стопы соприкасаются медиальным краем: медленно поднимать бедра от плоскости пола, удерживая их в этом положении, и затем медленное опускание. Цель — укрепление ягодичных мышц и растягивание укороченных сгибателей бедра при увеличении угла наклона таза и поясничном лордозе в сочетании его с поясничным сколиозом.

Асимметричная тренировка подвздошно-поясничной мышцы.

1. Показания к асимметричной тренировке подвздошно-поясничной мышцы на стороне вогнутости грудопоясничного сколиоза определяет врач-ортопед на основании анализа клинико-рентгенологических признаков по И. И. Кону. Он назначает тренировку и контролирует ее эффективность. Для активной коррекции грудопоясничного сколиоза применяются два вида тренировок — динамическая и статическая. Они имеют свои особенности, зависящие от возраста школьников. С учетом возраста назначается количество движений, определяются величина груза и время его удержания согнутой ногой.
2. Динамическая и статическая асимметричные тренировки подвздошно-поясничной мышцы проводятся в и. п. лежа на спине на кушетке. Руки полусогнуты в локтевых суставах, лежат на кушетке. На нижнюю треть бедра стороны вогнутости грудопоясничного сколиоза надевается специальная манжетка, к которой прикреплен тросик, а к нему фиксирован груз. Тросик с грузом перекинут через блок, прикрепленный к стене зала ЛФК или специального кабинета для тренировки.
3. Динамическая тренировка учащихся I—IV классов проводится в положении лежа на спине. Нога стороны вогнутости грудопоясничного сколиоза сгибается в коленном и тазобедренном суставах так, чтобы бедро было согнуто под углом 90° к плоскости кушетки. Голень должна быть согнута под углом 90° по отношению к бедру. Величина груза, подвешенного на тросике, остается неизменной — 3 кг. Из этого и. п. бедро приводится (подтягивается) к животу до предела, преодолевая сопротивление груза. Затем бедро возвращается в и. п. В первую неделю тренировки ежедневно выполняется 15 движений согнутой ногой. В последующие недели добавляется по одному движению в неделю. Тренировка продолжается в течение трех месяцев. К концу последней недели число движений доводят до 30. После трех месяцев тренировки к исходным 30 движениям в первую неделю прибавляют 2 движения, затем во все последующие недели — по 2 движения. К 6 месяцам тренировки число движений доходит до 45.
4. Динамическая тренировка этой мышцы учащимися V—X классов проводится в том же исходном положении, что и для I—IV классов, однако груз и количество движений увеличиваются. Груз, подвешиваемый на тросике, в первые 3 месяца тренировки составляет 5 кг. В первую неделю выполняется 20 движений ежедневно. В каждую последующую прибавляют по 2 движения. К концу 3-го месяца число движений доводят до 40. После 3 месяцев тренировки к 40 движениям каждую неделю добавляют по одному. К концу 6-месячной тренировки их число доходит до 60.
5. Статическая тренировка подвздошно-поясничной мышцы учащимися всех классов в методическом плане может сочетаться с динамической или проводиться самостоятельно после курса динамической тренировки. Это зависит от поставленных целей: восстановление мышцы, укрепление ее и развитие силовой выносливости.
6. Статическая тренировка мышцы учащимися I—IV классов проводится в таком же исходном положении, как и динамическая. Груз в пределах 6—9 кг подвешивается на тросике. В первую неделю статическая тренировка предусматривает удержание неподвижным бедром груза в течение 10 секунд ежедневно. В последующем время удержания груза в каждой неделе тренировки увеличивается на 1 секунду в течение 3 месяцев. После такой тренировки время удержания груза на бедре увеличивается каждую неделю при ежедневной тренировке на 2 секунды. К концу 6-месячной тренировки это время увеличивается до 60 секунд на последней неделе.
7. Методика статической тренировки подвздошно-поясничной мышцы учащимися V—X классов предусматривает то же исходное положение, что и динамическая. Груз на тросике составляет до 9 кг и остается неизменным. В начале первой недели бедро согнутой ноги удерживает груз в течение 10 секунд. В последующем в каждой неделе ежедневной тренировки время удержания груза увеличивается на 1 секунду. В течение 3 месяцев тренировки это время удлиняется до 30 секунд на последней неделе. При тренировке свыше 3 месяцев время удержания груза каждую неделю увеличивается на 2 секунды и к 6 месяцам оно составляет 60 секунд.
 Специальные упражнения при контрактуре подвздошно-поясничной мышцы.
 1. И. п. — стоя боком к гимнастической стенке, рука вытянута в сторону, захватывает рейку: ногой стороны контрактуры подвздошно-поясничной мышцы выполнить маховые движения; расслабить мышцы, повторить упражнение. Цель — расслабление подвздошно-поясничной мышцы, находящейся в контрактуре, и небольшое ее растягивание.
2. И. п. — стоя вдоль гимнастической скамейки, руки на поясе, нога стороны контрактуры подвздошно-поясничной мышцы находится за краем скамейки, вне опоры, другая нога в опоре: выполнить маховые движения ногой, находящейся вне опоры. Цель — расслабление мышцы для устранения контрактуры.
3. И. п. — стоя, руки на поясе — выпад на ногу стороны, на которой нет контрактуры подвздошно-поясничной мышцы, другая нога стороны контрактуры вытягивается назад: выполнить в этом положении 2—3 пружинящих движения корпусом; вернуться в и. п., расслабить мышцы, повторить упражнение. Цель — растягивание укороченной подвздошно-поясничной мышцы, находящейся в контрактуре.
4. И. п. — стоя на четвереньках, руки разогнуты в локтевых суставах: ногу стороны контрактуры подвздошно-поясничной мышцы вытянуть назад до предела; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — растяжение контрагированной мышцы и укрепление ее антагонистов (разгибателей бедра).
5. И. п. — стоя на коленях лицом к гимнастической стенке, руки хватом за рейку: отвести назад ногу стороны контрактуры, сгибая другую ногу в колене; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — растяжение укороченной подвздошно-поясничной мышцы при ее контрактуре.
6. И. п. — лежа на груди, руки в стороны: прямую ногу стороны контрактуры подвздошно-поясничной мышцы отвести назад до предела: вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — растяжение укороченной мышцы при ее контрактуре; укрепление антагонистов грудопоясничной мышцы.
7. И. п. — лежа на груди на наклонной плоскости, фиксированной к рейке гимнастической скамейки под углом 30°, руки хватом за рейку на уровне плеч: ногу стороны контрактуры разогнуть назад; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — растяжение контрактуры подвздошно-поясничной мышцы, укрепление ее антагонистов.
8. И. п. — лежа на спине, руки полусогнуты в локтях, лежат за головой: согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах, прижимая бедро к животу до предела, разогнуть ногу; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — укрепление подвздошно-поясничной мышцы.
9. И. п. — лежа на груди: согнуть в колене ногу стороны контрактуры подвздошно-поясничной мышцы, одноименной рукой захватить ступню, стараясь прижать пятку к ягодице, колено другой ноги от пола не отрывать, плечи и голову слегка приподнять; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — растягивание контрагированной подвздошно-поясничной мышцы и сгибателей бедра.
10. И. п. — стоя боком к гимнастической стенке стороной, противоположной контрактуре подвздошно-поясничной мышцы, хват вытянутой рукой за рейку на уровне плеч: согнуть в колене ногу стороны контрактуры указанной мышцы, прижать пятку к ягодице; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — та же, что и упражнения 9.
11. И. п. — стоя боком к гимнастической стенке, стороной, противоположной контрактуре подвздошно-поясничной мышцы, рука вытянута, хват за рейку на уровне плеч: мах ногой стороны контрактуры указанной мышцы назад, согнуть ее в колене, постараться коснуться пяткой ягодицы; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — та же, что и упражнения 9.
12. И. п. — стоя на колене стороны контрактуры подвздошно-поясничной мышцы, другая нога вытянута вперед, руки в стороны: наклон туловища назад; вернуться в и. п., повторить упражнение. Цель — та же, что и упражнения 9.
13. И. п. — лежа на животе, нога со стороны контрактуры подвздошно-поясничной мышцы согнута в коленном суставе под углом 90°, на тыл стопы наброшена туго натянутая лямка. Лямка натягивается рукой на себя так, чтобы угол разгибания бедра в тазобедренном суставе увеличивался при сопротивлении стопы натягиванию лямки. Расслабиться, повторить упражнение 5—б раз. Цель — растягивание укороченной подвздошно-поясничной мышцы для ликвидации контрактуры.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ СКОЛИОЗЕ

1. И. п. — стоя на четвереньках у гимнастической стенки, придерживаясь руками за 2—3-ю рейку. Максимальное отклонение корпуса назад с выпрямлением рук и последующим возвращением в и. п. Цель — вытягивание позвоночника по продольной оси напряжением мышц при нефиксированных и полуфиксированных дугах искривления позвоночника для их выравнивания и уменьшения постурального дисбаланса мышц спины.
2. И. п. — лежа на спине, руки вытянуты вверх, сцеплены в кистях, опираются на пол: руки вытягиваются вверх до предела, стопы сгибаются на себя, нажимая пятками на пол и оттягивая их вниз; расслабиться, повторить упражнение. Цель — вытягивание позвоночника активным напряжением мышц для выравнивания нефиксированных дуг искривления позвоночника; уменьшение постурального дисбаланса паравертебральных мышц.
3. И. п. — стоя лицом к гимнастической стенке: захватить руками рейку на уровне плеч, присесть, упираясь согнутыми коленями в рейку; вернуться в и. п., расслабить мышцы, повторить упражнение. Цель — вытягивание позвоночника по продольной оси; выравнивание нефиксированных и полуфиксированных дуг искривления позвоночника, что способствует уменьшению постурального дисбаланса мышц туловища.
4. И. п. — стоя на четвереньках: вытянуть руку со стороны вогнутости грудного сколиоза вперед с одновременным вытягиванием ноги со стороны вогнутости поясничного сколиоза назад; вернуться в и. п., повторить упражнение. Выполняется при комбинированном искривлении позвоночника в грудном и поясничном отделах с разнонаправленными основными дугами. Цель — способствовать исправлению нефиксированных или полуфиксированных дуг искривления позвоночника.
5. И. п. — лежа на груди, лоб упирается в пол, руки вдоль туловища, ладони вверх (внутренняя ротация): поднять руки от пола на вдохе, затем голову, шею и грудь (угол между шеей и подбородком 90°); при выдохе корпус медленно опускается в и. п. Цель — укрепление мышц шеи, верхних и нижних фиксаторов лопаток для уменьшения асимметрии их положения при грудных сколиозах.
6. И. п. — стоя на коленях, туловище наклонено вперед, лоб упирается в пол, ладони соединены перед головой: на вдохе волевым напряжением мышц произвести движение лопаток вниз в сторону таза; на выдохе расслабиться. Цель — укрепление нижних фиксаторов лопаток для уменьшения асимметрии их положения при грудном сколиозе.
7. И. п. — лежа на груди, лоб упирается в кушетку, руки ротированы внутрь ладонями кверху, отведены под углом 45°; на вдохе поднять руки вверх от плоскости пола и медленно приводить в и. п. Цель — укрепление верхних и нижних фиксаторов лопаток, грудных и ромбовидных мышц для уменьшения асимметрии положения лопаток.

ДЕТОРСИОННЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

Показанием для применения деторсионных упражнений являются такие типы сколиозов (по В. М. Рейзман и Ф. И. Багрову):

1. Нефиксированный сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника I—II степеней.
2. Комбинированный сколиоз протяженностью основ¬ной грудной дуги от IV—V грудных позвонков до X грудного с наличием противоискривлений в поясничном отделе.
3. Грудной сколиоз маловыраженный, когда, стоя в согнутом положении, определяется «реберное выбухание» и на рентгенограмме позвоночника имеется умеренная торсия позвонков.
4. Грудной сколиоз с С-образной дугой, захватывающей все грудные позвонки с явлениями торсии.
5. Паралитический сколиоз, при котором деторсионные упражнения применяются после укрепления мышц.
6. Грудные сколиозы I степени в начале перехода ко II степени при нерезко выраженной торсии позвонков и небольшой дуге искривления.

Противопоказано назначение деторсионных упражнений при следующих типах сколиозов:

1. Комбинированный сколиоз с двумя дугами искривления в грудном отделе позвоночника, когда вершина одной дуги локализуется в верхнегрудном, а вершина другой дуги в нижнегрудном отделах позвоночника.
2. Фиксированный сколиоз II—III степеней с большой деформацией позвоночника и грудной клетки.
3. Резко прогрессирующие формы сколиоза.
4. Все искривления позвоночника с наличием острых вершин дуг искривления.
5. Наличие клиновидных позвонков в грудном отделе.
6. Большая мобильность позвоночника.
7. Резко выраженная торсия, вследствие которой остистые отростки на рентгенограмме позвоночника занимают крайнее положение.

Деторсионныв упражнения при грудном сколиозе

Этот вид упражнений ставит цель: противодействие скручиванию позвонков вокруг вертикальной оси (деторсия); восстановление подвижности в межпозвонковых суставах; коррекция дуги искривления позвоночника; растягивание и улучшение трофики патологически измененных связок позвоночника; укрепление глубоких и поверхностных мышц спины и плечевого пояса.
1. И. п. — лежа на груди, ноги в стороны: рука стороны выпуклости грудного сколиоза вытягивается вниз под грудью по диагонали в противоположную сторону, тянет за собой плечо и верхнюю часть грудной клетки; другая рука стороны вогнутости грудного сколиоза поднимается несколько вверх и в противоположную сторону; вернуться в и. п., расслабить мышцы, повторить упражнение. В момент выполнения упражнения следить за неподвижностью ног и таза.
2. И. п. — лежа на спине, ноги в стороны: рука стороны вогнутости сколиоза отводится в сторону на уровне плеч, рука стороны выпуклости сколиоза поднимается вверх на уровне шеи и приводится в противоположную сторону в направлении к другой руке; вернуться в и. п., повторить упражнение.
3. И. п. — лежа на груди, ноги отведены в стороны, рука стороны выпуклости грудного сколиоза отведена в сторону на уровне плеч: рука стороны вогнутости сколиоза поднимается вверх и отводится в противоположную сто¬рону, к другой руке; вернуться в и. п., повторить упражнение.
4. И. п. — лежа на груди на наклонной плоскости, фиксированной к рейке гимнастической стенки под углом 30°: рука стороны вогнутости грудного сколиоза подни¬мается вверх над головой и захватывает рейку; рука стороны выпуклости сколиоза вытягивается вниз перед грудью по диагонали к противоположной стороне; вернуться в и. п., повторить упражнение.
5. И. п. — стоя, руки к плечам, ноги на ширине плеч: рука стороны выпуклости грудного сколиоза, плечевой пояс и верхняя часть туловища поворачиваются со стороны этой выпуклости вперед и в противоположную сторону; вернуться в и. п., повторить упражнение.
 Деторсионные упражнения при комбинированном сколиозе
 Этот вид упражнений ставит цель: деторсия позвонков в основной грудной и поясничной дугах искривления поз¬воночника; увеличение подвижности в межпозвонковых и реберно-позвоночных суставах; растягивание укоро¬ченных связок и мышц на стороне вогнутости основных грудной и поясничных дуг искривления; улучшение их эластичности; выравнивание перекоса таза; укрепление глубоких и поверхностных мышц спины.
1. И. п. — лежа на груди, ноги в стороны: рука стороны выпуклости грудного сколиоза вытягивается вниз перед грудью по диагонали в противоположную сторону, рука стороны вогнутости его поднимается вверх и в противо¬положную сторону; прямая нога стороны вогнутости поясничного сколиоза разгибается в тазобедренном суставе и отводится в противоположную сторону, за другую ногу, с небольшим поворотом таза; вернуться в и. п., повторить упражнение.
2. И. п. — лежа на спине: рука стороны вогнутости грудного сколиоза отводится в сторону на уровне плеч; рука стороны выпуклости его поднимается вверх и отво-дится в противоположную сторону, к другой руке; прямая нога стороны выпуклости поясничного сколиоза сгибается в тазобедренном суставе вперед и отводится в противоположную сторону за другую ногу; вернуться в и. п., рас-слабить мышцы, повторить упражнение.
3. И. п. — лежа на груди на наклонной плоскости, фиксированной к рейке гимнастической стенки, руки хва¬том за рейку на уровне головы: рука стороны вогнутости грудного сколиоза поднимается вверх и захватывает рейку выше головы; рука стороны выпуклости его тянется вниз перед грудью по диагонали к противоположной стороне; прямая нога стороны вогнутости поясничного сколиоза разгибается в тазобедренном суставе назад и отводится в противоположную сторону за другую ногу; вернуться в и. п., повторить упражнение. Голова и туловище находятся на одной прямой линии.
4. И. п. — стоя, кисти к плечам, ноги на ширине плеч: руки, плечевой пояс и верхняя часть туловища пово¬рачиваются вперед со стороны выпуклости грудного ско¬лиоза; нога стороны вогнутости поясничного сколиоза разгибается в тазобедренном суставе назад и отводится в противоположную сторону за опорную ногу на носке; вер¬нуться в и. п., повторить упражнение.
 Деторсионные упражнения при поясничном сколиозе.
 Этот вид упражнений ставит цель: деторсия пояснич¬ных Позвонков в дуге искривления позвоночника; увели¬чение подвижности в межпозвонковых суставах; выравни¬вание перекоса таза; растягивание укороченных мышц вогнутой стороны сколиоза, находящихся в контрактуре; укрепление глубоких и поверхностных мышц спины.
1. И. п. — лежа на груди, руки отведены в стороны: прямая нога стороны вогнутости поясничного сколиоза разгибается в тазобедренном суставе и заводится за другую ногу с небольшим поворотом таза, пауза; вернуться в и. п., повторить упражнение. Вариант: В исходном положении туловище фиксируется к полу палкой, заведенной за ло¬патки под согнутые в локтевых суставах руки, ладони опираются о пол.
2. И. п. — лежа на спине, руки отведены в стороны и находятся на линии плечевого пояса: прямая нога стороны выпуклости поясничного сколиоза сгибается в тазобедренном суставе и отводится в противоположную сторону к другой ноге с небольшим поворотом таза, пауза; вер¬нуться в и. п., повторить упражнение. Спина и туловище фиксированы к полу в правильном исходном положении. Вариант. Нога стороны выпуклости поясничного сколиоза сгибается в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла и заводится за другую прямую ногу до пола (укорочен¬ный рычаг ноги) с целью дозированной деторсии позвонков.
3. И. п. — лежа на груди на наклонной плоскости, фиксированной к рейке гимнастической стенки под углом 30°, хват руками за рейку на уровне плеч: прямая нога стороны вогнутости поясничного сколиоза разгибается в тазобедренном суставе и отводится в противоположную сторону за другую ногу, пауза; вернуться в и. п., рассла¬бить мышцы, повторить упражнение.
4. И. п. — стоя, руки на поясе, ноги на ширине плеч: прямая нога стороны вогнутости поясничного сколиоза отводится назад, заводится за опорную ногу, пауза; вер¬нуться в и. п., повторить упражнение.
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

---

Статью подготовил врач-ортопед детской клиники Тигренок Кравченков Павел Вячеславович