В этой тщательно проработанной статье мы поделимся с вами некоторыми из лучших бесплатных медицинских книг в формате PDF для вашего обучения в качестве студента-медика в 2023 году.
Медицина — один из лучших курсов, на которые поступают студенты, а также один из самых дорогих. Даже без стоимости учебников изучение медицины может быть довольно дорогим, поэтому мы решили поделиться с вами книгами по медицине в формате PDF по разным отраслям медицины.
Таким образом, вы можете иметь доступ к медицинским книгам бесплатно.
Каждая из медицинских книг, перечисленных в этой статье, на 100% доступна для скачивания и легкодоступна. Вы можете получить доступ к книгам по медицине в формате PDF в любое время.
Будучи студентом-медиком, необходимо знать строение тела, болезни, поражающие организм, профилактику болезней и другие темы, связанные с медициной. Книги по медицине в формате PDF могут помочь в этом.
Эти книги по медицине в формате PDF могут быть полезны для учебы, подготовки к экзаменам или для выполнения заданий.
Кроме того, студенты, не являющиеся медиками, также могут читать медицинские книги в формате PDF, чтобы узнать больше о своем теле. Немного знаний о своем теле очень важно.
Книги по медицине в формате PDF перечислены по различным специальностям медицины. Вы можете получить доступ к каждой из книг по медицине в формате PDF, нажав «СКАЧАТЬ».
WORLD SCHOLARS HUB НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ХОЗЯИНОМ УЧЕБНИКОВ, А МЫ СВЯЗЫВАЕМ ВАС С МЕСТОМ, ГДЕ ВЫ МОЖЕТЕ СКАЧАТЬ ИЛИ ПРОЧИТАТЬ УЧЕБНИКИ ОНЛАЙН. ТАКЖЕ, МЫ НЕ ВЛАДЕЕМ АВТОРСКИМ ПРАВОМ НА КНИГИ.
Список 200 бесплатных медицинских книг с высоким рейтингом в формате PDF для учебы в 2023 году
200 бесплатных медицинских книг PDF доступны в следующих категориях:
Общественная медицина — это отрасль медицины, занимающаяся вопросами здравоохранения, затрагивающими сообщества в целом. Ниже приведены некоторые из книг по общественной медицине в формате pdf.
Некоторые книги по медицине Сообщества в формате pdf:
# 1. Парк Учебник профилактической и социальной медицины 24-е издание.
СКАЧАТЬ
# 2. Учебник общинной медицины Махаджана и Гупты, 4-е издание.
СКАЧАТЬ
# 3. Конспект лекций: эпидемиология, доказательная медицина и общественное здравоохранение, 6-е издание.
Авторы: Бен-Шломо Йоав, Брукс Сара Т. и Хикман Мэтью.
СКАЧАТЬ
# 4. Обзор профилактической и социальной медицины.
Автор: Вивек Джейн.
СКАЧАТЬ
# 5. Учебник общественного здравоохранения и общественной медицины.
Авторы: Раджвир Бхалван, Раджеш Вайдья, Рина Тилак, Раджул К. Гупта, Ренука Кунте.
СКАЧАТЬ
# 6. Сестринское дело в сообществе и общественном здравоохранении: укрепление общественного здоровья.
Авторы: Джудит Аллендер, Чери Ректор и Кристин Уорнер.
СКАЧАТЬ
# 7. Общественное / общественное здравоохранение.
Автор: Мэри А. Нис.
СКАЧАТЬ
# 8. Сестринское дело в области общественного здравоохранения.
Редактор: Грета Торнбори.
СКАЧАТЬ
# 9. Вмешательства в области общественного здравоохранения: приложения для сестринского дела в области общественного здравоохранения.
СКАЧАТЬ
# 10. Экологическая политика и общественное здоровье.
Автор: Уильям Н. Ром.
СКАЧАТЬ
# 11. Введение в гигиену труда в практике общественного здравоохранения.
Авторы: Бернард Дж. Хили и Кеннет Т. Уокер.
СКАЧАТЬ
# 12. Биостатистика для эпидемиологии и общественного здравоохранения с использованием R.
Автор: Бейтрам Кей Си Чан.
СКАЧАТЬ
# 13. Биостатистика и эпидемиология.
Автор: Сильвия Вассертейль-Смоллер.
СКАЧАТЬ
# 14. Эпидемиология, биостатистика, профилактическая медицина и общественное здравоохранение Джекеля.
Авторы: Дэвид Л. Кац, Джоанн Дж. Элмор, Доротея М. Г. Уайлд и Шон С.
СКАЧАТЬ
# 15. Принципы эпидемиологии в практике общественного здравоохранения.
СКАЧАТЬ
# 16. Оксфордский учебник глобального общественного здравоохранения.
Авторы: Роджерс Детелс, Мартин Гуллифорд, Куарраиша Абдул Карим и Чорх Чуан.
СКАЧАТЬ
# 17. Сестринский уход за здоровьем сообщества.
СКАЧАТЬ
# 18. Энциклопедия продуктов питания: руководство по здоровому питанию.
СКАЧАТЬ
# 19. Энциклопедия диет: руководство по здоровью и питанию.
СКАЧАТЬ
# 20. Введение в питание человека, 2-е издание.
Авторы: Майкл Дж. Гибни.
СКАЧАТЬ
Книги по медицинскому кодированию pdf
Медицинское кодирование — это перевод медицинских отчетов в короткий код, используемый в сфере здравоохранения. Книги по медицинскому кодированию — это книги по кодированию по различным медицинским специальностям, доступные в формате PDF.
Некоторые книги по медицинскому кодированию в формате pdf:
# 21. Комплексное медицинское кодирование Пирсона: путь к успеху, 2-е издание.
Автор: Лоррейн М. Папазян-Бойс.
СКАЧАТЬ
# 22. CDT 2019 Coding Companion Американская стоматологическая ассоциация ADA.
СКАЧАТЬ
# 23. Обучение медицинскому кодированию: CDC.
СКАЧАТЬ
# 24. Медицинский биллинг и кодирование для чайников.
Автор: Карен Смайли.
СКАЧАТЬ
# 25. Медицинская терминология и анатомия для кодирования МКБ-10.
Автор: Бетси Дж. Шиланд.
СКАЧАТЬ
# 26. Справочник по кодированию ICD-10-CM и ICD-10-PCS 2019 г. с ответами.
СКАЧАТЬ
# 27. ICD-10-CM 2019 Полная официальная кодовая книга Американской медицинской ассоциации.
СКАЧАТЬ
# 28. Понимание МКБ-10-CM и МКБ-10-PCS: рабочий текст.
Авторы: Мэри Джо Боуи и Регина М Шаффер.
СКАЧАТЬ
# 29. Атлас Неттерса — это хирургическая анатомия для кодирования CPT.
Автор: Шери По Бернад.
СКАЧАТЬ
# 30. Демистификация медицинского биллинга и кодирования.
Авторы: Мэрилин Бургос и Донья Джонсон.
СКАЧАТЬ
Книги по скорой помощи pdf
Медицина неотложной помощи — это медицинская специальность, связанная с пациентами, испытывающими острые проблемы со здоровьем или травматические травмы.
Некоторые из книг по неотложной медицине pdf:
# 31. Атлас клинической неотложной медицины.
Авторы: Кевин Дж. Кнуп, Лоуренс Б. Стэк, Алан Б. Сторроу и Джейсон Турман.
СКАЧАТЬ
# 32. Неотложная помощь и интенсивная терапия (карманный справочник), 8-е издание.
СКАЧАТЬ
# 33. Руководство по оказанию неотложной медицинской помощи и использованию противомикробных препаратов.
Автор: Серая книга.
СКАЧАТЬ
# 34. Медицина неотложной помощи: Принципы практики, 6-е издание.
Автор: Гордиан Фулде и Саша Фулде.
СКАЧАТЬ
# 35. Оксфордский справочник по неотложной медицине, 5-е издание.
Авторы: Джонатан П. Вятт, Роберт Г. Тейлор, Керстин де Вит и Эмили Дж. Хоктон.
СКАЧАТЬ
# 36. Учебник неотложной медицины для взрослых, 4-е издание.
редакторы: Питер Кэмерон, Джордж Йелльнек, Энн-Мари Келли, Энтони Браун, Марк Литтл.
СКАЧАТЬ
# 37. Клиническая неотложная медицина, 1-е издание.
Авторы: Джозеф М. Вебер, Скотт С. Шерман, Рахул Г. Патвари и Майкл А. Шиндльбек.
СКАЧАТЬ
# 38. Гериатрическая неотложная медицина: принципы и практика.
редакторы: Джозеф Х. Кан, Бредан Г. Магауран-младший, Джонатан С. Олшакер.
СКАЧАТЬ
# 39. Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика (набор из 2 томов), 7-е издание.
СКАЧАТЬ
# 40. Тематические исследования в области неотложной медицины, 1-е издание.
редакторы: Ребекка Жанмонод, Мишель Томасси, Дэн Майер.
СКАЧАТЬ
# 41. Материалы дел Неотложная медицина.
СКАЧАТЬ
# 42. Неотложная медицинская помощь.
Автор: Адам Дж. Роа.
СКАЧАТЬ
# 43. Оксфордский справочник по неотложной медицине, 4-е издание.
Авторы: Колин А., Робин Н. и Джонатан П.
СКАЧАТЬ
# 44. Введение в клиническую неотложную медицину.
Авторы: С. В. Махадеван, Гас М. Гармель.
СКАЧАТЬ
# 45. Журнал клинической неотложной медицины.
Авторы: Джоэл Т. Левис, Гас М. Гармель.
СКАЧАТЬ
# 46. Клинические процедуры Робертса и Хеджеса в неотложной медицине и неотложной помощи.
Авторы: Джеймс Робертс.
СКАЧАТЬ
# 47. Неотложная медицина: Практическое руководство по оказанию неотложной медицинской помощи.
Авторы: Дэвид С. Спрингингс и Джон Б. Чемберс.
СКАЧАТЬ
# 48. Оксфордский справочник по неотложной медицине.
Авторы: Рамраха, Кевин Мур и Амир Сэм.
СКАЧАТЬ
# 49. Механическая вентиляция в неотложной медицине.
Авторы: Сьюзан Р. Уилкот, Ани Айдин и Иви Г. Марколини.
СКАЧАТЬ
# 50. 100 случаев неотложной медицины и интенсивной терапии, 1-е издание.
СКАЧАТЬ
Книги по медицинскому хирургическому уходу в формате pdf скачать бесплатно
Медицинский хирургический уход — это область специализации медсестер, связанная с уходом за пациентами, которые готовятся к операции или восстанавливаются после операции.
Некоторые книги по медицинскому хирургическому уходу в формате pdf:
# 51. Учебное пособие по медико-хирургическому сестринскому делу Льюиса, 11-е издание.
СКАЧАТЬ
# 52. Учебник медико-хирургического ухода Бруннера и Саддарта.
СКАЧАТЬ
# 53. Медико-хирургический уход: концепции межпрофессиональной совместной помощи, 9-е издание.
СКАЧАТЬ
# 54. Медико-хирургическая сестринская оценка и решение клинических проблем, 11-е издание.
СКАЧАТЬ
# 55. Универсальный ресурс планирования сестринского ухода: медико-хирургический, педиатрический, родильный и психиатрический.
Авторы: Памела Л. Сверинген.
СКАЧАТЬ
# 56. RN Медицинский хирургический уход за взрослыми.
СКАЧАТЬ
# 57. Медико-хирургический уход: совместная помощь, ориентированная на пациента.
Автор: ДД Игнатавикус.
СКАЧАТЬ
# 58. Введение в медицинско-хирургическое сестринское дело, 10-е издание (Практическое сестринское дело Липпинкотта).
Авторы: Барбара К. и Нэнси Э. Смит.
СКАЧАТЬ
# 59. Демистификация медико-хирургического ухода.
СКАЧАТЬ
# 60. Клинический компаньон для медико-хирургического ухода: совместная помощь, ориентированная на пациента, 8-е издание.
Авторы: Донна Д. Игнатавикус и Крис Винкельман.
СКАЧАТЬ
# 61. Основы медико-хирургического сестринского дела: системный подход.
Под редакцией: Энн-Мари Брэди, Кэтрин МакКейб и Маргарет Макканн.
СКАЧАТЬ
Книги по судебной медицине pdf
Судебная медицина — это группа медицинских специальностей, связанных с обследованием и диагностикой лиц, которые были ранены или умерли из-за внешних или неестественных причин, таких как отравление, нападение, самоубийство и другие формы насилия.
Некоторые из книг по судебной медицине pdf:
# 62. Учебник судебной медицины и токсикологии.
Автор: Нагеш Кумар Рао.
СКАЧАТЬ
# 63. Основы судебной медицины и токсикологии.
Автор: Нараян Редди.
СКАЧАТЬ
# 64. Современная медицинская токсикология.
Автор: ВВ Пиллэй.
СКАЧАТЬ
# 65. Цветной атлас судебной медицины и патологии.
Автор: Чарльз Катанезе.
СКАЧАТЬ
# 66. Атлас вскрытия взрослых: Руководство по современной практике.
СКАЧАТЬ
# 67. Судебная медицина Симпсона.
СКАЧАТЬ
# 68. 100 случаев клинической этики и права.
СКАЧАТЬ
# 69. Обзор судебной медицины и токсикологии Гаутама Бисваса.
СКАЧАТЬ
# 70. Справочник по судебной медицине.
Отредактировано: Буркхард Мадея.
СКАЧАТЬ
# 71. Учебник судебной медицины и токсикологии: принципы и практика, 5-е издание
Автор: Кристан Видж.
СКАЧАТЬ
# 72. Принципы судебной медицины и токсикологии.
Автор: Раджеш Бардейл.
СКАЧАТЬ
# 73. Краткий учебник судебной медицины и токсикологии, 3-е издание.
Автор: РК Шарма.
СКАЧАТЬ
# 74. Справочник судебно-медицинской лаборатории: процедуры и практика.
Автор: Ашраф Мозаяни и Карла Нозилья.
СКАЧАТЬ
# 75. Судебно-медицинские доказательства: наука и уголовное право.
Автор: Терренс Ф. Кили.
СКАЧАТЬ
# 76. Судебная медицина: общая биомедицинская криминалистика.
СКАЧАТЬ
# 77. Судебная медицина и судебные доказательства.
СКАЧАТЬ
# 78. Судебная медицина: введение в научные и следственные методы, 4-е издание.
Авторы: Стюарт Х. Джеймс, Джон Дж. Нордби и Сюзанна Белл.
СКАЧАТЬ
# 79. Основы криминалистики.
Авторы: Макс М. Хоук и Джей А. Сигел.
СКАЧАТЬ
# 80. Введение в криминалистику: основы судебной медицины.
Авторы: Барри А.Дж. Фишер, Уильям Дж. Тилстоун и Кэтрин Войтович.
СКАЧАТЬ
# 81. Принципы и практика криминалистики: профессия криминалиста.
Авторы: Кит Инман и Нора Рудин.
СКАЧАТЬ
Книги по ветеринарии pdf скачать бесплатно
Ветеринария — это отрасль медицины, занимающаяся профилактикой, контролем, диагностикой и лечением болезней, влияющих на здоровье домашних и диких животных, а также предотвращением передачи болезней животных людям.
Некоторые книги по ветеринарии pdf:
# 82. Электрокардиография в ветеринарии
СКАЧАТЬ
# 83. Краткий обзор интерпретации ЭКГ в практике мелких животных, 2-е издание.
Авторы: Марк А. Ояма, Марк С. Краус и Анна Р. Гелзор.
СКАЧАТЬ
# 84. Офтальмология для ветеринарного врача, 2-е издание.
СКАЧАТЬ
# 85. Справочник по ветеринарной фармакологии.
Автор: Уолтер Х. Хсу.
СКАЧАТЬ
# 86. Принципы поведения животных, 3-е издание.
Автор: Ли Алан Дугаткин.
СКАЧАТЬ
# 87. Ветеринарная клиническая эпидемиология от пациента к населению, 4-е издание.
Автор: Рональд Д. Смит.
СКАЧАТЬ
# 88. Учебник ветеринарной медицины внутренних органов.
Авторы: Стивен Дж. Эттингер, Эдвард К. Фельдман и Этьен Кот.
СКАЧАТЬ
# 89. Патологическая основа ветеринарных болезней.
Авторы: Джеймс Ф. Захари.
СКАЧАТЬ
# 90. Ветеринарная клиническая патология: индивидуальный подход.
Под редакцией: Кэтлин П. Фриман, Стефанио Кленнер.
СКАЧАТЬ
# 91. Введение в учебник ветеринарной анатомии и физиологии.
Авторы: Виктория Аспиналл и Мелани Каппелло.
СКАЧАТЬ
# 92. Ветеринарная паразитология.
Авторы: Майк А. Тейлор, Р. Л. Куп и Ричард Л. Уолл.
СКАЧАТЬ
# 93. Руководство по неотложной и интенсивной терапии мелких животных.
Авторы: Дуглас К. Макинтайр, Кеннет Дж. Дробац, Стив К. Хаскинс и Уильям Д. Саксон.
СКАЧАТЬ
# 94. Справочник Сондерса по ветеринарным препаратам: маленькое и крупное животное, 3-е издание.
Автор: Марк Г. Папич.
СКАЧАТЬ
# 95. Ветеринарная анестезия.
Автор: Дженис Л. Корник-Сихорн.
СКАЧАТЬ
# 96. Ветеринария.
Авторы: Питер Д. Констебл, Кеннет В. Хинчклифф, Стэнли Х. Доун и Уолтер.
СКАЧАТЬ
# 97. Внутренняя медицина мелких животных для ветеринарных техников и медсестер.
Авторы: Меррилл и Линда Ли.
СКАЧАТЬ
Книги по традиционной китайской медицине pdf
Традиционная китайская медицина (ТКМ) представляет собой широкий спектр медицинских практик, основанных на общих концепциях, которые были разработаны в Китае и основаны на традициях более 2,000 лет, включая различные формы фитотерапии, иглоукалывание, массаж (хуйна), физические упражнения. (цигун) и диетотерапия.
Некоторые из книг по традиционной китайской медицине pdf:
# 98. Китайский цигун: практическая англо-китайская библиотека традиционной китайской медицины.
Авторы: Чжан Энцинь.
СКАЧАТЬ
# 99. Лечебная физкультура цигун: серия книг традиционной китайской медицины для иностранных читателей.
Авторы: Чжан Цзяньго.
СКАЧАТЬ
# 100. Китайская диетотерапия: диетология в традиционной китайской медицине (ТКМ).
Автор: Йорг Кастнер.
СКАЧАТЬ
# 101. Баночная терапия традиционной китайской медицины.
СКАЧАТЬ
# 102. Китайская традиционная травяная медицина.
Автор: Майкл Терра.
СКАЧАТЬ
Книги по ядерной медицине pdf скачать бесплатно
Ядерная медицина — это специализированная область радиологии, в которой используются радиоактивные материалы или радиофармацевтические препараты для изучения функций организма, а также для диагностики и лечения заболеваний.
Некоторые из книг по ядерной медицине pdf:
# 103. Технология ядерной медицины, 3-е издание.
Автор: Пит Шакет.
СКАЧАТЬ
# 104. Радиоактивность ядерной медицины для диагностики и терапии.
Автор: Ричард Циммерманн.
СКАЧАТЬ
# 105. Справочник по анализу радиоактивности Том 1.
Под редакцией: Майкл Ф. Л’Аннунциата.
СКАЧАТЬ
# 106. Справочник по анализу радиоактивности Том 2.
Под редакцией: Майкл Ф. Л’Аннунциата.
СКАЧАТЬ
# 107. Атлас неонатальной электроэнцефалографии.
Авторы: Эли М. Мизрахи и Ричард Грахови.
СКАЧАТЬ
# 108. Физика для диагностической радиологии, 3-е издание.
Авторы: П.П. Денди и Б. Хитон.
СКАЧАТЬ
# 109. Диагностическая радиология Грейнджера и Эллисон, 7-е издание.
СКАЧАТЬ
# 110. Диагностическая нейрорадиология 1-е издание.
СКАЧАТЬ
# 111. Принципы сердечно-сосудистой радиологии.
Автор: Стюарт Дж. Хатчинсон.
СКАЧАТЬ
# 112. Практическое применение ядерной кардиологии, 3-е издание.
Авторы: Гэри В. Хеллер и Роберт С. Хендель.
СКАЧАТЬ
# 113. Учебник рентгенологии опорно-двигательного аппарата радиологии.
Под редакцией: Хариопал Сингх и Шрикарт Нагаре.
СКАЧАТЬ
# 114. A – Z брюшной радиологии.
Авторы: Габриэль Кондер, Джон Рендл, Сара Кидд и Ракаш Р. Мисра.
СКАЧАТЬ
# 115. Принципы рентгенологии грудной клетки в отделении интенсивной терапии и тематические исследования.
СКАЧАТЬ
# 116. Диагностическая визуализация: ядерная медицина.
СКАЧАТЬ
# 117. Радиологическая визуализация грудной клетки новорожденного: диагностическая визуализация в медицинской радиологии, 2-е исправленное издание.
Авторы: Вероника Б. Донохью.
СКАЧАТЬ
# 118. Иллюстрированная радиология: рентгенология грудной клетки.
Авторы: Кён Су Ли, Чонхо Хан и Ман Пё Чон.
СКАЧАТЬ
# 119. Базовая радиология.
Авторы: Майкл Ю.М. Чен, Томас Л. Поуп и Дэвид С. Отт.
СКАЧАТЬ
# 120. Основы диагностической радиологии Бранта и Хелма.
Авторы: Джеффри Кляйн, Дженнифер Пол, Эмили Н. Винсон, Уильям Э. Брант и Клайд А.
СКАЧАТЬ
# 121. A – Z радиологии грудной клетки.
Авторы: Ракеш Мишра, Эндрю Планнер и Мангерира Утаппа.
СКАЧАТЬ
# 122. Рентгенология грудной клетки: основы.
Авторы: Джанетт Коллинз и Эрик Дж. Стерн.
СКАЧАТЬ
# 123. Рентген грудной клетки для студентов-медиков.
Авторы: Кристофер Кларк и Энтони Дакс.
СКАЧАТЬ
# 124. Основы визуализации ядерной медицины.
Авторы: Фред А. Меттлер-младший и Милтон Дж. Гиберто.
СКАЧАТЬ
# 125. Физика в ядерной медицине.
Автор: Джеймс Фелп.
СКАЧАТЬ
# 126. Ядерная физика: исследование сути материи, Национальный исследовательский совет.
СКАЧАТЬ
Книги по внутренним болезнямpdf
Терапия – это медицинская специальность, занимающаяся профилактикой, диагностикой и лечением внутренних болезней. Также заботится об уходе за внутренними органами.
Некоторые из книг по внутренней медицине pdf:
# 127. Дежа Обзор внутренней медицины.
СКАЧАТЬ
# 128. Принцип внутренней медицины Харрисона, 20-е издание.
СКАЧАТЬ
# 129. Подход к внутренним болезням: Справочник по клинической практике.
Авторы: Дэвид Хуи.
СКАЧАТЬ
# 130. Файлы дел внутренних болезней, 4-е издание.
СКАЧАТЬ
# 131. Обзор совета внутренней медицины клиники Мэйо.
Автор: Кристофер М. Виттих.
СКАЧАТЬ
# 132. Внутренняя медицина Неттера.
Авторы: Греганти М. Эндрю, Неттер Франк Генри, Рунге Маршалл.
СКАЧАТЬ
# 133. Дифференциальный диагноз в терапии внутренних болезней: от симптома к диагнозу.
Автор: Уолтер Зигенталер.
СКАЧАТЬ
# 134. Справочник по внутренним болезням, 6-е издание.
СКАЧАТЬ
# 135. Основы внутренней медицины.
Авторы: Николас Дж. Тэлли, Брэд Франкум и Дэвид Керроу.
СКАЧАТЬ
# 136. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца.
СКАЧАТЬ
# 137. Практическое руководство по сахарному диабету.
СКАЧАТЬ
# 138. Клиническая неврология Хэнки, 2-е издание.
Авторы: Грэм Дж. Хэнки, Филип Б. Горелик, Фернандо Д. Тестай и Джоанна М. Уордлоу.
СКАЧАТЬ
# 139. Введение в клиническую неврологию, 5-е издание.
Автор: Дуглас Дж. Гелб.
СКАЧАТЬ
# 140. Эндокринология и системные заболевания.
Под редакцией: Пьеро Портинкаса, Хема Фрюбек, Хендрик М. Нато.
СКАЧАТЬ
# 141. Детская эндокринология и диабет.
Авторы: Гэри Батлер, Джереми Кирк.
СКАЧАТЬ
# 142. Тематические исследования по внутренним болезням.
Авторы: Атул Какар и Атул Гогия.
СКАЧАТЬ
# 143. Карманная медицина: Справочник по внутренним болезням Массачусетской больницы общего профиля.
Автор: Марк С. Саббатин.
СКАЧАТЬ
# 144. Диагностика: системный подход в терапии внутренних болезней.
Автор: КС Мадгаукар.
СКАЧАТЬ
# 145. Атлас дерматологии внутренних болезней.
Автор: Нестер П. Санчес.
СКАЧАТЬ
# 146. От симптома к диагнозу: руководство, основанное на фактических данных.
Авторы: Скотт Д. С. Стерн, Адам С. Сифу и Дайан Алкорн.
СКАЧАТЬ
Книги по клинической медицинеpdf
Клиническая медицина — это область медицины, которая в основном занимается практикой и изучением медицины, основанным на прямом обследовании пациента.
Некоторые из книг по клинической медицине pdf:
# 147. 250 коротких случаев клинической медицины.
СКАЧАТЬ
# 148. Клиническое обследование Маклауда.
СКАЧАТЬ
# 149. Клинический диагноз Маклауда.
СКАЧАТЬ
# 150. Оксфордский справочник по клиническим специальностям, 11-е издание.
Авторы: Грег Маклатчи, Нил Борли.
СКАЧАТЬ
# 151. Клинические методы Хатчинсона.
Под редакцией: Майкл Глинн, Уильям М. Дрейк.
СКАЧАТЬ
# 152. Оксфордский справочник по клинической медицине, 10-е издание.
Авторы: Ян Уилкинсон, Тим Рейн, Кейт Уайлс, Анна Гудхарт и Катриона Холл.
СКАЧАТЬ
# 153. Неврология Харрисона в клинической медицине, 4-е издание.
Авторы: Стивен Л. Хаузер и С. Эндрю Джозеф.
СКАЧАТЬ
# 154. Текущая клиническая медицина, 2-е издание.
СКАЧАТЬ
# 155. Клиническая медицина Кумара и Кларка, 8-е издание.
СКАЧАТЬ
# 156. Клиническая медицина Кочара для студентов, 5-е издание.
СКАЧАТЬ
# 157. Распространенные ошибки в клинической медицине.
Автор: Кашинат Падхиари.
СКАЧАТЬ
# 158. Клиническая медицина: Учебник клинических методов и лабораторных исследований.
Автор: КВ Кришна Дас.
СКАЧАТЬ
# 159. Патофизиология болезней: введение в клиническую медицину.
Автор: Гэри Д. Хаммер, Стивен Дж. Макфи.
СКАЧАТЬ
# 160. Клинические методы в медицине: клинические навыки и практика.
Авторы: С. Н. Чу и Эшан Гупта.
СКАЧАТЬ
# 161. Принципы и практика медицины Дэвидсона.
СКАЧАТЬ
# 162. Руководство по медицине Харрисона, 18-е издание.
СКАЧАТЬ
# 163. Текущая медицинская диагностика и лечение 2019.
Авторы: Максин А. Пападакус и Майкл В. Рабоу.
СКАЧАТЬ
# 164. Текущая диагностика и лечение в семейной медицине.
Авторы: Жаннет Э. Саут-Пол, Сэмюэл К. Матени и Эвелин Л. Льюис.
СКАЧАТЬ
# 165. Оксфордский справочник по клинической медицине, 9-е издание.
СКАЧАТЬ
# 166. Оксфордский справочник клинических специальностей, 9-е издание.
СКАЧАТЬ
# 167. Конспект лекций: Клиническая медицина.
СКАЧАТЬ
# 168. Краткие случаи в клинической медицине.
Автор: АБМ Абдулла.
СКАЧАТЬ
# 169. 100 случаев клинической медицины, 2-е издание.
Автор: П. Джон Рис, Джеймс Паттисон и Гвин Уильямс.
СКАЧАТЬ
Книги по медицинской лабораторной технологии pdf скачать бесплатно
Медицинские лабораторные технологии — это отрасль медицинской науки, отвечающая за проведение лабораторных исследований, связанных с диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний.
Некоторые из книг по медицинским лабораторным технологиям pdf:
# 170. Краткая книга по медицинским лабораторным технологиям: методы и интерпретации, 2-е издание.
Автор: Рамник Суд.
СКАЧАТЬ
# 171. Введение в медицинскую лабораторную технику.
Авторы: Ф. Дж. Бейкер и Р. Э. Сильвертон.
СКАЧАТЬ
# 172. Карточки быстрого обзора для медицинских лабораторных исследований.
Автор: Валери Дитц Полански.
СКАЧАТЬ
# 173. Врач-лаборант: гематология, серология, банк крови и иммуногематология.
СКАЧАТЬ
# 174. Гематология: основные принципы и практика.
СКАЧАТЬ
# 175. Паразитология для медицинских и клинических лабораторий.
Автор: Джон В. Ридли.
СКАЧАТЬ
# 176. Клиническая лабораторная гематология.
Автор: Линн Уильямс.
СКАЧАТЬ
Книги по общей медицине pdf для учебы
Лечебное дело – раздел медицины, занимающийся диагностикой и безоперационным лечением заболеваний внутренних органов (особенно у взрослых).
Некоторые из книг по общей медицине pdf:
# 177. Атлас анатомии Грея, 2-е издание.
Авторы: Ричард Л. Дрейк, А. Уэйн Вогл, Адам В. М. Митчелл, Ричард М. Тиббиттс и Пол Э. Ричардсон.
СКАЧАТЬ
# 178. Гудман и Гилман: фармакологическая основа терапии.
СКАЧАТЬ
# 179. Базовая и клиническая фармакология Катунга, 14-е издание.
СКАЧАТЬ
# 180. Фармакология BRS, 7-е издание.
Авторы: Юджин С. Той, Дэвид С. Лус и Дональд А. Бриско.
СКАЧАТЬ
# 181. Фармакология Рэнга и Дейла.
СКАЧАТЬ
# 182. Фармакология Катцунга, 13-е издание.
Авторы: Энтони Дж. Тревор, Бертрам Г. Катцунг, Марике КруидерингХолл.
СКАЧАТЬ
# 183. Фармакология для стоматологии.
Автор: Доктор Сурендер Сингх.
СКАЧАТЬ
# 184. Основы фармакологии К. Д. Трипати.
Автор: КД Трипати.
СКАЧАТЬ
# 185. Роббинс и Котран, патологическая основа болезни (международное и азиатское издание).
СКАЧАТЬ
# 186. Обзор патологии Роббинса и Котрана.
Автор: Клатт Кумар.
СКАЧАТЬ
# 187. Иллюстрированная патология человека Неттера.
Автор: Л. Максимилиан Бужа.
СКАЧАТЬ
# 188. Основы патологии.
Автор: Хусейн Саттар.
СКАЧАТЬ
# 189. Учебник Пейнкера по медицинской паразитологии.
СКАЧАТЬ
# 190. Обзор медицинской микробиологии и иммунологии (LANGE).
Авторы: Уоррен Левинсон, Питер Чин-Хонг, Элизабет А. Джойс, Джессен Нуссбаум и Брайан Шварц.
СКАЧАТЬ
# 191. Обзор принципов и медицинской практики Дэвидсона.
СКАЧАТЬ
# 192. Атлас легочной патологии, 1-е издание.
Авторы: Ясмин Махмуд Батт и Генри Д. Тазалаар.
СКАЧАТЬ
# 193. Патофизиологические концепции болезней человека.
Авторы: Мэтью Соренсон, Лори Куинн и Дайан Кляйн.
СКАЧАТЬ
# 194. Карманная медицина 7-е издание.
Автор: Доктор Марк С. Сабатин.
СКАЧАТЬ
# 195. Цвет Атласа семейной медицины, 2-е издание.
СКАЧАТЬ
# 196. Дежа Обзор семейной медицины.
СКАЧАТЬ
Книги фельдшера pdf
Это PDF-файлы для медицинских помощников, чтобы учиться.
# 197. Кинн «Клинический медицинский ассистент: прикладной подход к обучению», 13-е издание.
Автор: Марти Гаррельс.
СКАЧАТЬ
# 198. Профессиональный медицинский помощник: комплексный подход, основанный на командной работе.
СКАЧАТЬ
Индийские медицинские книги
Это медицинские книги в формате PDF, специально написанные для индийцев.
# 199. История традиционной индийской медицины.
СКАЧАТЬ
# 200. Магия индийской медицины.
Автор: Тайни Наир.
СКАЧАТЬ
Мы также рекомендуем:
- 50 дешевых веб-сайтов с учебниками для колледжей
- Как получить бесплатные учебники в формате PDF онлайн
- 10 веб-сайтов с бесплатными учебниками для колледжей в формате PDF онлайн
- 40 вопросов и ответов библейской викторины PDF
- 50 бесплатных сайтов для скачивания электронных книг без регистрации
- Вопросы и ответы по урокам изучения Библии для печати бесплатно PDF.
Заключение
Вот мы и подошли к концу этой статьи, специально написанной для студентов-медиков. Мы надеемся, что вы нашли нужные, интересные и полезные медицинские книги в формате PDF бесплатно здесь, в World Scholars Hub? Это было много усилий.
Сообщите нам, какой PDF-файл вам подходит, в разделе комментариев.
Национальный проект «Здоровье» scan by pilotus kzn for * национальный битторрент трекер* АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ ПО КАЧЕСТВУ ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА «ГЭОТАР-Медиа»
АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ ПО КАЧЕСТВУ КЛИНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО В трёх томах Под редакцией акад. РАН и РАМН B.C. Савельева, чл.-кор. РАМН А.И. Кириенко Подготовлено под эгидой Российского общества хирургов и Ассоциации медицинских обществ по качеству Том I Москва ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА «ГЭОТАР-Медиа» 2008
УДК 617-089 @83.13) ББК54.5 К49 Национальное руководство по клинигеской хирургии разработано и рекомендовано Российским обществом хирургов и Ассоциацией медицинских обществ по кагеству Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. К49 Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Т. I.- 864 с. - (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-0674-8 (т. I) ISBN 978-5-9704-0673-1 (общ.) Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от других изданий в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения. Первый том руководства «Клиническая хирургия» состоит из книги и компакт-диска, содержит современную информацию о правовых и этических нормах врачебной практики, об организации стационарной и амбулаторной хирургической службы, о принципах помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях, политравме и термических поражениях. Освещены вопросы диагностики хирургических заболеваний, лечения шока, кровопотери и хирургической инфекции. Представлены базовые принципы минимально инвазивной и пластической хирургии, трансплантологии. Второй том посвящен хирургическому лечению заболеваний эндокринной системы, неотложной и плановой абдоминальной хирургии. Третий том отведён главам по диагностике и лечению заболеваний грудной полости и сердечно-сосудистой системы. Руководство предназначено врачам-хирургам, интернам, клиническим ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов медицинских вузов. УДК 617-089 @83.13) ББК 54.5 Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения. Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде гасти или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы. © Савельев B.C., Кириенко А.И., составители, 2007 ISBN 978-5-9704-0674-8 (т. I) © Коллектив авторов, 2007 ISBN 978-5-9704-0673-1 (общ.) © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008
ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 5 Участники издания ~ 6 Методология создания и программа обеспечения качества 10 Список сокращений 13 РАЗДЕЛ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ 14 Глава 1. Правовые и этические нормы врачебной практики. О.В. Рутковский, НА. Кузнецов 16 Глава 2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний. НА. Кузнецов, А.Т. Бронтвейн, СВ. Харитонов, А.Н. Кузнецов 31 Глава 3. Методология постановки клинического диагноза. А.И. Кириенко, НА. Кузнецов 55 Глава 4. Обеспечение и проведение хирургической операции. НА. Кузнецов, А.Т. Бронтвейн, Г.В. Родоман, Т.Н. Шалаева 77 Глава 5. Основы мини-инвазивной хирургии. М.И. Прутков 108 Глава 6. Методология и организация амбулаторной хирургии. А.С Лисицын 136 Глава 7. Оценка риска операции и профилактика послеоперационных осложнений. НА. Кузнецов, ПА. Кириенко 150 Глава 8. Анестезия и контроль болевого синдрома. Б.Р. Гелъфанд, ПА. Кириенко 175 Глава 9. Шок. НА. Кузнецов 195 Глава 10. Диагностика и лечение кровотечений. B.C. Савельев, НА. Кузнецов 231 Глава 11. Переливание компонентов крови в хирургии. В.М. Городецкий 253 Глава 12. Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния. СВ. Свиридов 275 Глава 13. Современные методы детоксикации в хирургии. М.Б. Ярустовский 304 Глава 14. Нутритивная поддержка хирургических больных. А.И. Салтанов 322 Глава 15. Организация хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях. СФ. Багненко, А.Е. Чикин 339 Глава 16. Политравма. П.Г. Брюсов 360 Глава 17. Термические поражения. СБ. Смирнов, Л.П. Логинов, К.С Смирнов ....378 Глава 18. Базовые принципы клинической онкологии. В.И. Чиссов, А.В.Бутенко 416 Глава 19. Основы клинической трансплантологии. СВ. Готье 431 Глава 20. Начала пластической хирургии. АА. Адамян 440 Глава 21. Гериатрические аспекты хирургии. B.C. Брискин 467 Глава 22. Профилактика инфицирования вирусами гепатита и вирусом иммунодефицита человека в хирургии. Т.Н. Ермак 478 РАЗДЕЛ П. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 488 Глава 23. Воспаление, инфекция, сепсис. ИА. Ерюхин, СА. Шляпников 489 Глава 24. Антимикробная терапия хирургических инфекций. Б.Р. Гелъфанд, Б.З. Белоцерковский, Е.Б. Гелъфанд, Г.В. Попов 508
4 ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 25. Раны и раневая инфекция. НА. Кузнецов, В.Е. Баранов, B.L Никитин 536 Глава 26. Хирургические инфекции мягких тканей. В.К Французов, АЛ. Новожилов 560 Глава 27. Некротические инфекции мягких тканей. В.Н Французов, В.В. Кулабухов 586 Глава 28. Пролежни. СВ. Горюнов 600 Глава 29. Трофические язвы. СВ. Горюнов 619 Глава 30. Острый и хронический парапроктит. Г.И. Воробьёв, Л А. Благодарный 655 Глава 31. Мастит. АЛ. Чадаев, АА. Зверев 674 Глава 32. Гнойные заболевания кисти. АЛ. Чадаев, М.С Алексеев 696 Глава 33. Гнойно-некротические поражения стопы. СВ. Лисин, А.Д. Климиашвили 718 Глава 34. Паразитарная хирургическая инфекция. Б.И. Алъперовиг 738 Глава 35. Специфическая хирургическая инфекция. Т.В. Семёнова, НА. Кузнецов 760 Глава 36. Гнойная инфекция костей и суставов. ЮА. Амиросланов, АМ.Светухин 799 РАЗДЕЛ Ш. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ 822 Глава 37. Диагностика и лечение новообразований кожи. В А. Петухов 823 Глава 38. Хирургическое лечение заболеваний мягких тканей и придатков кожи. ВА. Петухов 840 Предметный указатель 854 СОДЕРЖАНИЕ КОМПАКТ-ДИСКА Фармакологический справочник Информация для пациентов Лекарственные препараты Заболевания Стандарты оказания медицинской помощи Планы ведения больных Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) Ссылки на ведущие российские и зарубежные информационные ресурсы по хирургии Медицинские калькуляторы
ПРЕДИСЛОВИЕ Уважаемые гитатели! Перед вами руководство, предназначенное для постдипломного обучения врачей, то есть для интернов, ординаторов и аспирантов, которые только приступают к практической хирургии, имея за плечами институтский багаж знаний. В создании руководства приняли участие ведущие российские клиницисты, осознающие, что от первых шагов на хирургическом поприще во многом зависят профессиональная судьба их молодых коллег, жизнь и здоровье пациентов, а в конечном счёте, и уровень всей российской хирургии. Вот почему авторы сочли крайне важным, чтобы с самого начала врачебной практики их ученики имели некий компас или, если хотите, путеводитель, который позволил бы им хорошо ориентироваться в различных областях хирургии, безбрежном море специальной литературы, изобилующей прямо противоположными мнениями и подчас взаимоисключающими рекомендациями, способными поставить в тупик даже опытных клиницистов. Это издание не только не исключает использования врачами известных руководств по отдельным разделам хирургии - оно предполагает последующее их тщательное изучение! Вместе с тем настоящее руководство должно способствовать формированию у наших учеников чёткой системы хирургических знаний, сочетающих проверенные временем незыблемые каноны нашей специальности и современные подходы к диагностике и лечению заболеваний, при которых решающую роль играет хирургия. По нашему мнению, данное руководство должно быть востребовано не только начинающими хирургами, но и студентами и субординаторами, которые решили связать свою жизнь с хирургической практикой, а также представителями других специальностей. Поэтому авторы постарались, чтобы оно было написано не заумно и не скучно, но просто, логично и лаконично. Полагаем, что руководство будет полезно и для опытных хирургов, специализирующихся в различных сферах нашей профессии, как справочное пособие по общим вопросам и смежным областям хирургии. Главные редакторы: Д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН B.C. Савельев Д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН А.И. Кириенко
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Главные редакторы Савельев Виктор Сергеевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, зав. кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Кириенко Александр Иванович - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Ответственный редактор Кузнецов Николай Алексеевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей хирургии лечебного факультета РГМУ Научный редактор Кириенко Александр Иванович - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Рецензенты Бебуришвили Андрей Георгиевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета Луцевич Эммануил Викентьевич - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии № 1 МГМСУ Черкасов Михаил Фёдорович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой кардиологии и кардиохирургии, ректор Кубанского государственного медицинского университета Авторский коллектив Адамян Арнольд Арамович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. отделом перевязочных, шовных и полимерных материалов Института хирургии им. А.В. Вишневского Алексеев Михаил Сергеевич - д-р мед. наук, доцент кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ Альперович Борис Ильич - д-р мед. наук, проф. кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета Амиросланов Юсиф Абульфатович - д-р мед. наук, проф., акад. РАЕН, главный научный сотрудник Института хирургии им. А.В. Вишневского Багненко Сергей Фёдорович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, директор НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, зав. кафедрой хирургии повреждений СПБ МАПО Баранов Виктор Евгеньевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ Белоцерковский Борис Зиновьевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ Благодарный Леонид Алексеевич - д-р мед. наук, проф. кафедры колопро- ктологии РМАПО
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 7 Брискин Бенуан Семёнович - д-р мед. наук, акад. РАЕН, проф. кафедры хирургических болезней МГМСУ Бронтвейн Анатолий Тимофеевич - д-р мед. наук, проф., главный врач ЦКБ Управления делами Президента РФ Брюсов Павел Георгиевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой онкологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ Бутенко Алексей Владимирович - д-р мед. наук, проф., зам. директора по науке Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена Воробьёв Геннадий Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Государственного научного центра колопроктологии Гельфанд Борис Романович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ Гельфанд Елизавета Борисовна - канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ Городецкий Владимир Матвеевич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. отделением анестезиологии и реанимации с группой гемодиализа и трансплантации почки Гематологического научного центра РАМН Горюнов Сергей Витальевич - канд. мед. наук, зав. отделением гнойной хирургии больницы № 15, ассистент кафедры госпитальной хирургии № 1 РГМУ Готье Сергей Владимирович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. отделом трансплантации печени Научного центра хирургии РАМН Ермак Татьяна Никифоровна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник Центрального НИИ эпидемиологии Ерюхин Игорь Александрович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, проф. кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова Министерства обороны РФ Зверев Александр Андреевич - д-р мед. наук, доцент кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ Кириенко Александр Иванович - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Кириенко Пётр Александрович - канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ Климиашвили Анатолий Давыдович - д-р мед. наук, доцент кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ Кузнецов Алексей Николаевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Кузнецов Николай Алексеевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей хирургии лечебного факультета РГМУ Кулабухов Владимир Витальевич - канд. мед. наук, зав. отделением анестезиологии и реанимации Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Лисин Сергей Викторович - д-р мед. наук, зав. отделением сосудистой хирургии ГКБ № 12 г. Москвы Лисицын Алексей Серафимович - канд. мед. наук, доцент кафедры амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова Министерства обороны РФ Логинов Лев Петрович - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли- фосовского Никитин Вячеслав Геннадьевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ
8 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Новожилов Андрей Альбертович - канд. мед. наук, начальник отделения гнойной хирургии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко Петухов Виталий Анатольевич - д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Попов Тарас Вячеславович - канд. мед. наук, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ Прутков Михаил Иосифович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических болезней ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии Родоман Григорий Владимирович - д-р мед. наук, проф. кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ Рутковский Олег Всеволодович - д-р мед. наук, проф., главный врач ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы Савельев Виктор Сергеевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, зав. кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Салтанов Александр Иосифович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. отделением анестезиологии и реанимации Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН Светухин Алексей Михайлович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, руководитель отделения гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского Свиридов Сергей Викторович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии РГМУ Семёнова Татьяна Владимировна - канд. мед. наук, доцент кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ Смирнов Кирилл Сергеевич - зав. приёмно-диагностическим отделением ожогового центра НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Смирнов Сергей Владимирович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Французов Виталий Николаевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических инфекций Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Харитонов Сергей Викторович - д-р мед. наук, доцент кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ Чадаев Алексей Павлович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей хирургии педиатрического факультета РГМУ Чикин Александр Евгеньевич - канд. мед. наук, доцент, старший научный сотрудник отдела сочетанной травмы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Чиссов Валерий Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Московского научно-исследовательского института онкологии им. П.А. Герцена Шалаева Татьяна Ильинична - канд. мед. наук, доцент кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ Шляпников Сергей Алексеевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических инфекций Санкт-Петербургской медицинской академии Ярустовский Михаил Борисович - д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией экстракорпоральной поддержки жизненно важных органов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН —
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 9 Менеджеры проекта Колода Дмитрий Евгеньевич — руководитель проекта «Национальные руководства» Сайткулов Камиль Ильясович — генеральный директор ИГ «ГЭОТАР- Медиа» Фатьянова Анастасия Сергеевна — координатор тома
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по медицинским специальностям, включающих в себя всю основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний. Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Данная задача решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объём научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учётом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории. Ниже приведено описание требований и мероприятий по их по обеспечению, которые были осуществлены при подготовке национального руководства по клинической хирургии. КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта. Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами - руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и медицинское оборудование. В результате разработаны концепция проекта, сформулированы этапы, определены их последовательность и сроки исполнения, выработаны требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля. ЦЕЛЬ Обеспечить врача всей современной информацией в области хирургии, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации. ЗАДАЧИ • Проанализировать все современные источники достоверной высококачественной информации. • На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям: ¦ клинические рекомендации; ¦ диагностические методы; ¦ немедикаментозные методы лечения; ¦ лекарственные средства.
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА 11 • Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к национальному руководству по отдельной специальности. АУДИТОРИЯ Национальное руководство по клинической хирургии предназначено врачам- хирургам, врачам общей практики, а также ординаторам, интернам и студентам старших курсов. ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ Создание команды управления, команды разработчиков, концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представители страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение. СОДЕРЖАНИЕ Как и все книги серии, национальное руководство по клинической хирургии включает в себя описание методов диагностики и лечения, клинико-анатомичес- ких форм заболевания с особенностями у разных групп пациентов. РАЗРАБОТЧИКИ • Авторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно-исследовательских учреждений России, руководители кафедр; • главные редакторы — акад. РАМН и РАН Виктор Сергеевич Савельев; чл.-кор. РАМН Александр Иванович Кириенко; • научные редакторы и рецензенты — ведущие хирурги России; • редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издательстве не менее 5 лет; • руководители проекта — опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания специализированных медицинских руководств. Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на 1 марта 2007 г.). В требованиях к авторам-составителям было подчёркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами. Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов. Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств и медицинской техники. РЕЗУЛЬТАТ Национальное руководство по клинической хирургии в удобной и доступной форме содержит всю необходимую информацию для практической деятельности и непрерывного медицинского образования по хирургии.
12 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА Национальное руководство по клинической хирургии будет регулярно пересматриваться и обновляться не реже одного раза в 3-4 года. РЕКЛАМА В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчёркивалась необходимость использовать при работе над национальным руководством только достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей лекарственных средств и медицинской техники, что в конечном счёте обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства. Реклама производителей лекарственных средств и медицинской техники в этом издании представлена в следующих видах: 1) цветные рекламные вставки; 2) информационные статьи в конце глав и разделов; 3) тематические врезы, публикуемые на цветном фоне; 4) подстраничные примечания, содержащие торговые наименования лекарственных средств.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4 — обозначение торговых наименований лекарственных средств ® — обозначение лекарственных средств, аннулированных из Государственного реестра лекарственных средств *> — обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств АД — артериальное давление АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВСМК — Всероссийская служба медицины катастроф ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЗПТ — заместительная почечная терапия ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ИЛ — интерлейкин, интерлейкины КОС — кислотно-основное состояние КТ — компьютерная томография MHO — международное нормализованное отношение МРТ — магнитно-резонансная томография ОПН — острая почечная недостаточность ОЦК — объём циркулирующей крови СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочных артерий УВЧ — ультравысокочастотный, ультравысокочастотная УЗИ — ультразвуковое исследование УФО — ультрафиолетовое облучение ФНО — фактор некроза опухоли ЦВД — центральное венозное давление ЦНС — центральная нервная система ЦОГ — циклооксигеназа ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография, электрокардиограмма ASA — Американская ассоциация анестезиологов Hb — гемоглобин Ig — иммуноглобулин, иммуноглобулины раСО2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови ра02 — парциальное давление кислорода в артериальной крови SaO2 — сатурация кислородом артериальной крови
РАЗДЕЛ I ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ Глава 1. Правовые и этические нормы врачебной практики Глава 2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний Глава 3. Методология постановки клинического диагноза Глава 4. Обеспечение и проведение хирургической операции Глава 5. Основы мини-инвазивной хирургии Глава 6. Методология и организация амбулаторной хирургии Глава 7. Оценка риска операции и профилактика послеоперационных осложнений Глава 8. Анестезия и контроль болевого синдрома Глава 9. Шок Глава 10. Диагностики и лечение кровотечений Глава 11. Переливание компонентов крови в хирургии
Глава 12. Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния Глава 13. Современные методы детоксикации в хирургии Глава 14. Нутритивная поддержка хирургических больных Глава 15. Организация хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях Глава 16. Политравма Глава 17. Термические поражения Глава 18. Базовые принципы клинической онкологии Глава 19. Основы клинической трансплантологии Глава 20. Начала пластической хирургии Глава 21. Гериатрические аспекты хирургии Глава 22. Профилактика инфицирования вирусами гепатита и вирусом иммунодефицита человека в хирургии
Глава 1 Правовые и этические нормы врачебной практики В последнее время произошли значительные изменения в практической работе врача. Коренным образом были преобразованы социально-экономические условия и законодательство, затрагивающие организацию медицинской помощи. Прогресс науки и новое технологическое оснащение медицинской деятельности в настоящее время позволяют врачам делать то, что ранее считалось невозможным. Это породило уверенность пациентов в возможности полного исцеления. В сознании людей сложилось мнение, что излечивать всех без исключения больных — обязанность врачей. Их считают ответственными за здоровье людей, а также за результаты и последствия лечения, которыми пациент или его родственники не удовлетворены. Вместе с тем, согласно общественной морали и правовым актам, у людей нет обязанностей и тем более ответственности за сохранение своего здоровья. Подобное положение предполагает исключительную виновность врачей в том, что излечение не было достигнуто, а пациент понёс расходы. Экономическая составляющая врачебной деятельности, зависимость заработка медицинских работников от размера расходов на лечение способствовали формированию новой проблемы. Не станут ли экономии средств на лечебные препараты и манипуляции достигать в ущерб здоровью пациента? Все эти непростые реалии настоящего времени налагают на врача дополнительную тяжёлую «ношу». От современного врача, помимо глубоких знаний и профессионального мастерства, по-прежнему ждут чуткости, сострадания и понимания: ведь больной — это не симптомы, Жалобы, нарушенные функции и повреждённые органы. Это человек, исполненный страха и надежды, жаждущий утешения, ободрения и помощи. Конечно, духовная помощь страждущим людям — одна из главных задач большинства мировых религий, с представителями которых врач может и должен контактировать, исполняя свой профессиональный долг. Однако и сам врач обязан оправдать ожидания больного, действуя во благо пациента. Более того, врач должен ставить интересы больного выше собственных или чьих-то ещё, например медицинского учреждения или страховой компании, что всегда было и остаётся каноном медицины. Нарушение нравственной основы взаимоотношений превращает пациента в клиента. Пациент в переводе с латинского языка означает «страдающий» и «терпеливый», а клиент — заказчик, вступающий в деловые отношения с
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 1 ^ исполнителем в сфере каких-либо своих интересов. Между тем отношения врача и пациента отличаются от сугубо деловых, поскольку при последних превыше всего максимальная прибыль, а не интересы больного. В идеале взаимоотношения пациента и врача должны олицетворять встречу доверия и совести. Их следует осуществлять в пределах обоюдных гарантий, основанных на медицинской этике и сотрудничестве, в которых первостепенное значение имеют интересы и желания больного. Вместе с тем в нынешних условиях на общение врача и пациента отводят всё меньше времени, а ограничения, сковывающие мысль врача, становятся более жёсткими. Финансовые требования ещё больше осложняют взаимоотношения врача с больным. В таких условиях обеспечить качественную медицинскую помощь очень непросто. Всё чаще возникает конфликт между интересами врача, больного и его родственников, увеличивается число претензий пациентов и судебных исков о возмещении морального и материального ущерба, нанесённого при оказании медицинской помощи. При неблагоприятном исходе, связанном с тяжестью заболевания, больные или их родственники нередко обращаются в суд с требованием проведения карательных мер даже в случаях оказания квалифицированной медицинской помощи. Довольно типичные причины конфликтных ситуаций в отечественном здравоохранении, которые отмечают до сих пор, перечислены ниже. • Заочные «разоблачительные» оценки качества оказания медицинской помощи. • Лишение пациента информации о состоянии его здоровья. • Медицинское вмешательство без информированного согласия больного. • Невнимательность и грубость медицинского персонала. • Необоснованно оптимистичный прогноз результатов лечения. • «Ожидание» материального поощрения от пациента. Таким образом, основными причинами подобных исков служат отсутствие взаимопонимания между пациентом и медицинским персоналом, а также нарушение медицинской этики и деонтологии. Чтобы успешно выстраивать правильные отношения с больным, современный врач должен разбираться в вопросах права и этики не хуже, чем в медицине. Значительно уменьшить вероятность обвинения в совершении медицинской ошибки можно, если соблюдать в общении с пациентами и их семьями нескольких ключевых правил. • Следует формировать доверительные отношения между врачом и пациентом. • Необходимо эффективно использовать информированное согласие. • Рекомендовано аккуратно вести медицинскую документацию. • Следует проводить обучение персонала. Врач и пациент Патернализм — классический тип взаимоотношений между врачом и пациентом, который в профессиональной врачебной этике использовали на протяжении более XX столетий. Его суть заключена в корне понятия — в слове отец (от лат. pater): врач, как отец, заботящийся о своём ребёнке, сострадает больному и самостоятельно выбирает метод лечения. Подобный статус врача определял его высокую личную ответственность за результаты и последствия лечения. В конце XX века произошли поистине революционные изменения во взаимоотношениях врача и пациента. В обществе усилились либеральные тенденции, и в США и странах Западной Европы стали активно разрабатывать и внедрять «информационную» модель таких отношений. В соответствии с ней врач должен предоставлять пациенту всю существенную информацию о заболевании последнего. Пациент выбирает медицинское вмешательство по своему усмотрению, а врач лишь проводит выбранное лечение. Таким образом, врача не рассматривают в
18 общие вопросы хирургии качестве «отца», а считают компетентным консультантом и советчиком. Даже при расхождениях между мнением пациента и объективными медицинскими показаниями врач должен отдавать предпочтение выбору и решению пациента. При этой модели взаимоотношений врача и пациента предусмотрено подписание контракта между ними с определением взаимных обязательств и ответственности. На основании «Конвенции о правах человека и биомедицине», закреплённой в 1993 г. в законодательстве нашей страны, пациенты получили право участвовать в процессе диагностики и лечения и в настоящее время активно стремятся к открытому диалогу со своими врачами. Пациента больше не устраивает пассивная роль. Он желает, чтобы с ним обращались как с личностью, способной самостоятельно сделать разумный выбор на основе достаточного объёма информации, предоставляемой ему врачом. При данном типе отношений врач обязан гарантировать пациенту права, которые перечислены в статьях 30-34 и 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Из-за изменений нравственного самосознания граждан и перевода медицинской помощи (обозначаемой теперь повсеместно как «услуги») в разряд финансово- экономических отношений введение в клиническую практику «информационной» модели взаимоотношений между врачом и пациентом становится неизбежным. Положительной стороной того, что пациенту предоставляется свобода выбирать способ диагностики и лечения его заболевания, служит защита врача от судебного преследования, если течение болезни неблагоприятное и возникают осложнения. Между тем, предоставление пациенту информации о характере заболевания, возможных осложнениях и последствиях различных вмешательств может привести к проблеме, связанной с отсутствием профессиональных медицинских знаний у пациента. В данном случае принятие пациентом решения может быть затруднено и даже опасно для его жизни и здоровья. Отрицательной стороной данной модели считают также возможность формального поведения врача, снятие с себя ответственности за судьбу больного. В настоящее время наиболее приемлемым типом отношений в системе «врач- пациент» служит так называемое «терапевтическое согласие», при котором врач бывает инициатором доверительных отношений со своим пациентом и его родственниками. Врач, беседуя с пациентом, разъясняет, что происходит с ним, и они вместе выбирают то, что пациент считает для себя наиболее приемлемым. Именно при этой модели пациент в наибольшей степени доверяет врачу и готов выполнять все рекомендации по лечению. Таким образом, в течение последнего десятилетия ситуация коренным образом изменилась от фактически абсолютного врачебного авторитаризма до значительного расширения прав пациента. Больной перестал быть объектом врачебных манипуляций. Пациент обладает правом на здоровье и жизнь, и только он может принимать решения, непосредственно его касающиеся. Многие из этих прав в настоящее время закреплены юридически. Согласно современной правовой концепции, оказание медицинской помощи — сделка между лечебно-профилактическим учреждением и пациентом. В гражданском кодексе РФ прямо указано, что медицинскую помощь регулируют согласно правилам договора возмездного оказания услуг. Даже экстренная бесплатная помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения по своей сути бывает возмездной — просто получатель услуги не совпадает с плательщиком (бюджет). Медицинские работники, к сожалению, зачастую хуже знакомы с современным законодательством, чем сами пациенты, и нередко его нарушают. Из-за их противоправных действий всё чаще возникают конфликты, которых можно легко избежать при чётком следовании нормативным документам. Не отрицая большой значимости врачебной этики, следует помнить, что отношения между врачом и "Пациентом регулируют юридические нормы, которые часто выходят за рамки
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 19 медицинских проблем. Врачам следует привыкнуть, что правильных мнений и взглядов может быть несколько, моральные убеждения могут различаться, однако закон един для всех и при расхождении взглядов главенствующая роль отводится только закону. В Гражданском и Уголовном кодексах РФ медицинская деятельность как особая форма человеческих отношений не выделена и на основании этих документов её не регулируют, а конфликты врача и пациента рассматриваются лишь как спор между обычными гражданами при «оказании услуги». ПРАВА ПАЦИЕНТА При обращении за медицинской помощью и её получении пациент имеет следующие права. • Право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала. • Право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача с учётом его согласия, а также на выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договором обязательного и добровольного страхования. • Право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. • Право на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов. • Право на облегчение боли, связанной с заболеванием и медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. • Право на врачебную тайну. • Право на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи. • Право на допуск адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. • Право на допуск священнослужителя, а в больничном учреждении — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутреннего распорядка больничного учреждения. Заинтересованное, уважительное отношение к правам больных должно быть нормой повседневной врачебной практики и обязанностью медицинских работников. Врачебная тайна Понятие «врачебная тайна» включает информацию о факте обращения пациента за медицинской помощью, о состоянии его здоровья, диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (например, сведения из личной жизни пациента). Благодаря сохранению врачебной тайны больной может безбоязненно обращаться за медицинской помощью, искренне разговаривать с врачом и избегать социального отчуждения. Передача сведений, составляющих врачебную тайну, допустима лишь с согласия пациента, поэтому при беседе с ним надо узнать, какие сведения он хотел бы сохранить в тайне и кому и в каком объёме можно давать информацию о его состоянии. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, запрещено не только врачам, но и лицам, которым данная информация стала известна при обучении или исполнении служебных и профессиональных обязанностей. Иными словами, положения этой статьи закона распространяются и на студентов, и на медицинских сестёр. За разглашение врачебной тайны они несут ту же ответственность, что и врачи. Весь персонал клиники должен быть информирован о проблеме конфиденциальности, о том, как отвечать на телефонные звонки, какие темы для бесед следует считать неподходящими, а также какую медицинскую информацию можно сообщать.
20 общие вопросы хирургии В то же время врачебная тайна не абсолютна, и в отдельных ситуациях, согласно закону, допускается разглашение врачебной тайны без согласия пациента. • В целях обследования и лечения больного, неспособного выразить свою волю. • При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений. • По запросу органов дознания, следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством. • В случае оказания помощи несовершеннолетнему лицу в возрасте до 15 лет для информирования его родителей. • При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью человека был причинён в результате противоправных действий. Право пациента на информацию о состоянии здоровья Согласно закону, каждый пациент имеет право на получение в доступной для него форме информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах. При наличии разных методов лечения врач обязан информировать о них, и пациент может выбрать любой из возможных вариантов. Любое вмешательство в организм человека сопровождается определённым риском. Врач должен оценить степень опасности лечения и разъяснить пациенту преимущества и недостатки того или иного метода. Соглашаясь на операцию, больной должен понимать, чем и для чего он рискует, поэтому, чтобы не нарушить закон, врач обязан обсуждать с пациентами различные лечебные мероприятия. Для этого необходимо не только обладать большими знаниями, но и уметь доходчиво их донести до больного. Доступность языка общения врача с пациентом и само желание общаться с больным следует считать показателем профессионального и культурного уровня медицинского работника. Врач обязан выяснить, желает ли пациент быть проинформированным. В том случае, если больной не хочет знать всю правду о своём состоянии, врач не вправе навязывать её. Информацию о состоянии здоровья нельзя представлять насильно. Однако большинство людей, даже смертельно больных, хотят знать диагноз и прогноз своего заболевания. В данной ситуации врач, учитывая психологические особенности личности пациента, обязан сообщить больному всю информацию и помочь последнему пережить плохие сведения. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информацию следует сообщать в деликатной форме больному и членам его семьи, если пациент не запретил сообщать им об этом и не назначил лицо, которому должны быть переданы подобные сведения. Иногда, опасаясь тяжёлого потрясения, депрессии или отказа от лечения, врач может не сообщать больному диагноз сразу, а «смягчить» реальное положение дел либо временно избегать обсуждения прогноза и опасности заболевания. Не обязательно давать больному одномоментно все сведения, если он на этом не настаивает. Решение в данной ситуации зависит от того, насколько больной «силен духом» и способен смириться с неизлечимым заболеванием или близкой смертью. Часто со временем пациент свыкается с мыслью о смерти, поэтому лучше информировать его постепенно. Мудрый и проницательный врач понимает, что и когда больной готов узнать. Даже если больной прямо спрашивает, не умирает ли он, следует постараться понять, действительно ли пациент хочет знать правду или ждёт утешения. Без сомнения, ответить на данный вопрос и найти нужные слова можно, только когда врач и больной доверяют друг другу. Прося сказать им «всю правду», больные, как правило, втайне надеются на хотя бы малый шанс благоприятного исхода. У родственников тяжело или неизлечимо больного человека часто возни-
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 21 кает чувство вины, и врач должен помочь справиться с ним. Важно убедить их, что сделано всё возможное. Таким образом, пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, касающейся состояния его здоровья, знать результаты анализов, получать консультации по ним у других специалистов. По его требованию ему должны предоставить копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затронуты интересы других лиц. СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Многие диагностические и лечебные вмешательства, и тем более хирургическая операция, сопряжены с нанесением телесных повреждений и могут сопровождаться развитием ущерба здоровью больного. По этой причине любое медицинское действие необходимо выполнять только при наличии информированного и добровольного согласия пациента. Следует отметить, что медицинское вмешательство — это не только хирургическая операция, но и многие инвазивные диагностические и лечебные вмешательства, например такие, как биопсия, гастроскопия и лапароскопия, ангиография, трансфузия компонентов крови и многие другие. В большинстве медицинских учреждений перед проведением подобных мероприятий пациент подписывает документ, подтверждающий его согласие. Для получения осознанного согласия врач должен обсудить с пациентом суть предложенного способа диагностики или лечения, возможные варианты, риск и пользу каждого из них, ожидаемые результаты. Осознанное согласие — это не просто подпись больного на соответствующем документе. Получая его, врач информирует больного, объясняет возможности лечения и отвечает на вопросы, советует и помогает в выборе. Именно врач обязан доступно объяснить суть предстоящей процедуры и убедиться, что больной понял её значение и вероятную опасность. Если степень риска вмешательства известна, то её следует сообщить пациенту. Для более понятного разъяснения предстоящей операции оправдано использование иллюстраций и схемы планируемого хирургического вмешательства. Пациенты обычно с особым вниманием относятся к такой форме подачи информации и начинают с большим доверием относиться к рекомендациям врача. В ходе беседы пациент должен получить те сведения, которые могут повлиять на его решение, и их следует представлять в форме, соответствующей интеллектуальному уровню пациента. Излагаемые больному сведения по сути и форме должны быть объективными, не вводить пациента в заблуждение и тем более пугать его. Важно, чтобы больной чётко представлял, в чём заключается риск, то есть давал осознанное согласие. Многие врачи игнорируют другой важный момент, касающийся получения информированного согласия, — перечисление всех возможных альтернативных процедур, которые можно провести взамен тех, которые уже предложены пациенту. Всегда существует как минимум одна альтернатива любой манипуляции (отказ от вмешательства), хотя чаще их гораздо больше. Иногда использование альтернативных методов зависит от финансовых возможностей больного. Окончательный план лечения — это результат согласия хорошо осведомлённого больного и внимательного врача, способного оценить все возможные последствия лечения именно в данном случае. Какой бы метод лечения ни был выбран, эффективность его должна удовлетворять, в первую очередь, запросы пациента, от чего во многом будет зависить качество его дальнейшей жизни. В опасных для жизни ситуациях врач обязан проявлять особую чуткость и находить индивидуальный психологический подход, чтобы больной принял правильное решение. Следует обещать пациенту, что медицинскими работниками будет сделано всё, чтобы уменьшить степень риска предстоящего вмешательства
22 общие вопросы хирургии (и такое обещание необходимо исполнить). Обычно больной это понимает и соглашается с подобными доводами. Отзывчивость, искреннее участие, непредвзятое отношение к пациенту и объяснение необходимости вмешательства служат залогом хороших отношений врача и больного. При подобном подходе удаётся достичь наибольшего доверия пациента к врачу и готовности выполнять все его рекомендации по обследованию и лечению. Некоторые хирурги полагают, что на информирование пациента уходит слишком много времени. Однако оно не идёт ни в какое сравнение со временем, которое будет потрачено на судебное разбирательство о неправомерном получении информированного согласия. Обстоятельный разговор с пациентом — норма, которую не отменяет ни занятость хирурга, ни напряжённая ситуация в клинике. Кроме того, при общении с пациентом во время получения информированного согласия хирург имеет возможность установить хорошие отношения с пациентом. Эффективное информирование позволяет значительно уменьшить вероятность судебного разбирательства даже при развитии осложнений. Важно, чтобы согласие получал оперирующий хирург, а не его ассистент или медицинская сестра. Осознанное согласие не требуется, если больной не в состоянии его дать, а промедление опасно для его жизни или здоровья. В таких ситуациях вопрос об экстренной помощи в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей пациента. ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Отказ больного от медицинской процедуры или метода лечения иногда противоречит его объективным интересам и может навредить ему, тем не менее больной имеет право не только отказаться от медицинского вмешательства, но и потребовать прекращения его проведения. Например, если пациент с острым аппендицитом отказывается от операции, то согласиться с его волей означает не оказать ему необходимую помощь. По этой причине следует узнать мотив отказа, постараться изменить неверное представление пациента о лечении и убедить согласиться на него. Если все попытки безуспешны, воля больного должна быть решающей. В подобных случаях больному или его законному представителю в доступной для них форме необходимо разъяснить возможные последствия их действий. При этом врач должен использовать исключительно методы убеждения, но ни в коем случае какие-либо угрозы, включая отказ в дальнейшем лечении или выписку из больницы. Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления при отказе больного от медицинского вмешательства не имеют юридического права действовать вопреки решению пациента. Проведение медицинского вмешательства против воли информированного о своём состоянии и прогнозе больного недопустимо, даже если отказ от вмешательства приведёт к гибели пациента. Следует привыкнуть к тому, что при расхождении мнений руководствоваться необходимо только законом и врач должен подчиниться выбору пациента. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий обязательно оформляют письменно в медицинской документации с подписью как больного (либо его законного представителя), так и медицинского работника. При отказе больного от медицинского вмешательства следует попросить его прочитать оформленный письменно отказ, сделать собственноручную запись: «Вышеизложенное мне разъяснено, мною прочитано, подтверждаю отказ» и поставить подпись. С этого момента врач ответственности за больного не несёт, а пациент волен распоряжаться собой по своему усмотрению. При несогласии подписать собственный отказ его оформляют обычным образом с подписанием лечащим (дежурным) врачом и другими медицинскими работниками. Здесь же объ-
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 23 ясняют отсутствие подписи больного. При отказе от лечения иногда необходима пристальная оценка способности больного к принятию самостоятельных решений. Обычно представлять интересы пациента, не способного самостоятельно решать, врач просит его родственников. С этим согласны большинство больных, и обычно родственники знакомы с волей больного и чувствуют его пожелания. Лечащий врач Лечащий врач — это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения, обследования и лечения. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, приглашает консультантов, организует консилиум и ведёт медицинскую документацию. Примечательно, что лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в интернатуре, ординатуре или аспирантуре, тем не менее студенты и врачи, получающие специальное послевузовское образование, могут принимать участие в лечении, но только лишь под контролем медицинского персонала, занимающего штатные должности в медицинской организации, и с согласия самого больного. Традиционные отношения пациента со своим лечащим врачом в настоящее время изменяются, прежде всего, из-за перемен в организации лечения. В лечении часто участвуют несколько врачей и других специалистов. Подобное сотрудничество может быть чрезвычайно эффективным, но всё же вести больного должен именно лечащий врач. Только он призван следить за всем, знать об отношении пациента к болезни, о реакции на лекарственные средства, а также о методах работы, об опыте и о задачах своих коллег. На нём лежит ответственность за принятие окончательного решения (и в диагностике, и в лечении). В современном обществе оказание медицинской помощи все больше «обезличивается», а в диагностике и лечении врачи полагаются на технические достижения. Однако только умения использовать современные методы диагностики и лечения мало, чтобы быть хорошим врачом. Увидеть главное в массе противоречивых симптомов и данных анализов, понять, когда необходимо начинать лечение, а когда соблюдать выжидательную тактику, отличить важную информацию от второстепенной, оценить, не будут ли последствия лечения хуже заболевания, — повседневные заботы лечащего врача. Врачебное искусство складывается из знаний, интуиции, способности принимать правильные решения. Безопасность пациента Жизнь пациента зависит от целого комплекса важных факторов — от политики государства в области охраны здоровья до такого частного момента, как тщательное мытьё рук персоналом. Проблема безопасности пациента и обеспечения высокого качества лечения неразрывно связана с повышением уровня профессиональной подготовки медицинских работников, материального обеспечения медицины и с совершенствованием нормативно-правовой базы оказания медицинской помощи. Существенное влияние на качество лечения и безопасность пациента оказывают также врачебные ошибки. ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ Из всех трудностей, с которыми сталкиваются хирурги на работе, нет более угрожающей и «выматывающей» (в эмоциональном, личностном и профессиональном отношениях), чем проблема медицинских ошибок. Когда врача обвиняют в совершении медицинской ошибки, для него подобная ситуация кажется бесконечной, угнетает его физическое и душевное состояние. Врачебная ошибка — неправильное действие или бездействие врача, совершённое при выполнении им своих профессиональных обязанностей по диагностике, организации и проведении лечения. Врачебная ошибка может сопровождаться
24 общие вопросы хирургии нанесением вреда здоровью больного и повлиять на результаты лечения. В хирургии врачебная ошибка особенно значима и трагична, поскольку часто она касается жизни больного. Врач ошибается не только потому, что любой человек может заблуждаться, но и потому, что имеет дело с одним из самых сложных объектов — человеческим организмом, постоянно сталкиваясь с задачами, не имеющими типового решения. Врачебные ошибки — сложный раздел медицины, с которым, к сожалению, приходится сталкиваться даже самому опытному и высококвалифицированному практикующему врачу. В такой экономически развитой стране, как США, из-за врачебных ошибок ежегодно умирают от 44 000 до 98 000 пациентов. В зависимости от исхода врачебной ошибки определяют её тяжесть. По степени ущерба здоровью пациента ошибку врача можно расценить как несчастный случай, проступок или как преступление. В отношении виновных лиц применяют меры дисциплинарной, административной и даже уголовной ответственности. Врачебные ошибки чаще бывают обусловлены объективными причинами, но нередко они связаны с субъективными факторами, определяемыми личностью врача. Объективные ошибки не зависят от квалификации врача и могут возникать даже при использовании самых современных инструментальных и лабораторных методов диагностики. Нельзя забывать о том, что ни одно исследование не бывает абсолютно достоверным. Медицину пока не считают точной наукой. Постулаты и диагностические программы, изложенные в учебниках и руководствах, стандартах и протоколах ведения больных, касаются наиболее частых вариантов клинических проявлений. Хрестоматийные описания болезней чаще содержат набор типичных симптомов и основаны на наблюдении далеко зашедших тяжёлых случаев. В настоящее время всё чаще люди обращаются за помощью на ранней стадии болезни, поэтому врач не обнаруживает полной клинической картины заболевания. Трудности диагностики заключаются также в схожести признаков многих заболеваний. Это связано с тем, что организм человека отвечает на различные воздействия ограниченным кругом адаптационных физиологических и патологических реакций, сформировавшихся в ходе эволюции. Сложность диагностики возрастает при наличии сопутствующих заболеваний. В настоящее время у большинства пациентов с возрастом развивается атеросклероз, а наличие ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии бывает скорее правилом, чем исключением. Значительная часть людей страдают также хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Нередко у постели больного врач сталкивается с абсолютно неожиданным течением патологического процесса и необычными реакциями организма больного. Всё это приводит к разнообразию клинической картины основного хирургического заболевания, и при встрече с конкретным пациентом врач часто должен решать новую нетиповую задачу. В этом случае необходимо большое искусство, чтобы правильно установить диагноз и выбрать оптимальное лечение. Иногда причиной тяжёлых диагностических ошибок и вытекающими из этого неблагоприятными последствиями бывает поспешное, поверхностное физикаль- ное обследование больного или пренебрежение доступным и информативным методом исследования. Чрезмерная самоуверенность врача в своих действиях, отказ от помощи коллег и несвоевременная госпитализация больного также могут привести к трагическому исходу. Подобные действия врача трактуют как ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, и в этом случае предусмотрена уже уголовная ответственность. Давно установлено, что большая часть врачебных ошибок возникает в экстренных ситуациях, при которых необходимы немедленные решения и действия. Врачу часто не хватает времени, чтобы всё обдумать, оценить, посоветоваться и принять единственно правильное решение. По этой причине чем сложнее ситуация, тем
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 25 спокойнее, хладнокровнее и выдержаннее должен быть врач, а спокойствие, как известно, приходит с опытом, благодаря которому часто удаётся предугадывать и предотвращать многие опасные осложнения. Лечебно-тактические ошибки, как правило, служат следствием диагностических просчётов. Однако бывают случаи, когда диагноз поставлен правильно, но лечебная тактика избрана неверно. Подобные ошибки свидетельствуют о недостаточной квалификации врача и несовместимы со статусом профессионала. Чем выше профессионализм, тем реже случаются подобные ошибки. При проведении диагностических и лечебных манипуляций и процедур, в том числе и хирургических операций, возможны технические ошибки. Они обычно происходят у начинающих врачей при освоении новых методик и операций, отражая недостаток опыта. Для уменьшения количества этих ошибок за действием начинающего врача всегда должен следить опытный специалист. Недостаточная оснащённость медицинских учреждений современным оборудованием и лекарственными препаратами, безусловно, сказывается на качестве диагностики и лечения, что приводит к снижению безопасности пациентов. Располагая современными методами диагностики, такими, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография, естественно, легче обнаружить заболевание на ранней стадии (например, опухоль внутренних органов), чем при использовании рутинных рентгенологических исследований и лабораторных анализов. Для устранения подобной причины врачебных ошибок необходимы значительные финансовые средства, что в настоящее время служит самой большой проблемой нашего здравоохранения. Предъявлять претензии врачу или медицинскому учреждению больных часто побуждают субъективные причины, обусловленные отношениями между врачом и пациентом. Обычно возникновению чувства неудовлетворённости качеством лечения предшествует отсутствие должного контакта врача с пациентом и его родственниками. Зачастую этому способствуют спешка, нехватка времени у врача, нетактичное поведение обеих сторон, провоцирующее некорректные реакции ещё до начала конфликта. В общении с пациентами не существует мелочей. Врач всегда должен быть внимательным, доброжелательным и сдержанным, даже выслушивая несправедливые упрёки и обвинения. Всё это входит в понятие врачебного профессионализма. Спорные вопросы обследования и лечения лучше обсуждать без участия больного. Совершенно недопустимо разбирать ошибки и выяснять отношения между врачами либо врачом и медицинской сестрой в присутствии пациента или его родственников. Нельзя также высказывать критичные замечания, содержащие заочные «разоблачительные» оценки качества оказания медицинской помощи, поскольку неизвестно, какова была клиническая картина ранее и какие дополнительные методы обследования были в распоряжении коллеги. Подобные выпады наносят дополнительную психическую травму пациенту и его родственникам, вводят их в заблуждение и часто служат поводом для исковых заявлений. Нередко причиной неудовлетворённости результатами лечения и поводом для обращения в суд служит необоснованно оптимистический прогноз, данный больному или его родственникам при встрече с врачом. Согласно системе обязательного и добровольного медицинского страхования, существует сдельный принцип оплаты медицинской помощи по принципу «деньги следуют за пациентом». При этом размер дохода лечебного учреждения и его сотрудников напрямую зависит от объёма оказанных услуг. В некоторых медицинских учреждениях стремятся привлечь пациентов, предоставляя им в основном позитивную информацию и «забывая» упомянуть о возможных осложнениях. В условиях развивающегося рынка медицинских услуг и «борьбы» за пациента подобная ситуация стала возникать всё чаще.
26 общие вопросы хирургии В случаях, когда врачебная ошибка получила огласку в средствах массовой информации, врачу, допустившему её, не следует самостоятельно сообщать какие- либо сведения корреспондентам. Лучше предоставить это право администрации больницы, которая определит, какую информацию можно сообщать прессе, а какую нет. Каковы пути, позволяющие уменьшить количество врачебных ошибок? Прежде всего, это выработка диалектического клинического мышления, которое можно сформировать только в процессе непосредственной работы с пациентами. Только по книгам научиться врачеванию невозможно, поэтому в медицине нет системы заочного образования. Действенным способом предотвращения врачебных ошибок служит обсуждение сложных клинических ситуаций на консилиумах с участием опытных специалистов. Необходимо также коллегиальное обсуждение плана операций на ежедневных утренних врачебных конференциях. Анализ ошибок Обязательным условием, необходимым для сокращения числа врачебных ошибок, служит ретроспективный анализ собственной практики и деятельности коллег. На своих и чужих ошибках учатся. Анализ следует проводить постоянно. Его нельзя ограничивать годовыми отчётами либо клинико-анатомическими конференциями. Важно, чтобы врачебные ошибки разбирали только квалифицированные специалисты. В хирургии обычно практикуют разбор допущенной ошибки на ежедневных утренних врачебных и регулярных клинико-анатомических конференциях, проводимых ведущими специалистами клиники. Главной целью анализа врачебной ошибки должно быть не наказание виновного, а поиск причин совершённого просчёта и обсуждение путей, помогающие его исправить и предотвратить в будущем. Разбор следует проводить деликатно, без унижения профессионального и человеческого достоинства врача, допустившего ошибку. К мнению коллег врач должен относиться с уважением, даже если он не согласен с ним. Повышение врачебной квалификации Повышение квалификации врача — реальный путь профилактики врачебных ошибок. Хороший врач должен непрестанно учиться, поскольку медицинская наука постоянно развивается. Повышению квалификации способствует стажировка в ведущих клиниках и специализированных научных центрах, а также участие в научно-практических конференциях и клинических разборах. Наблюдательный врач способен учиться и у коллег, работающих рядом с ним. Врачебная деятельность неразрывно связана с приобретением новых знаний, которые в дальнейшем должны быть обращены на благо больного. Врач обязан читать специальную литературу, посещать семинары и мастер-классы, консультироваться с коллегами. Это непросто, поскольку из-за работы остаётся мало свободного времени, однако повышение квалификации врача считают первостепенной задачей. Получить современную медицинскую информацию по широкому кругу вопросов позволяет Интернет. Эта сеть открывает огромные возможности для получения данных о новейших практических разработках, информации о врачебных конференциях, содержании журналов и справочников, предоставляет обширную прямую связь с коллегами. Единственным недостатком Интернета служит вероятность распространения недоказанных сведений. Официальные рекомендации Довольно часто врач должен выбирать из большого числа методов диагностики и лечения. Благодаря правильному решению, ведение больного бывает грамотным и рентабельным. Вместе с тем часто пациент становится заложником случайного стечения ряда обстоятельств: таланта и образованности врача, его настроения,
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 27 инструментальной оснащённости и умения пользоваться различными техническими средствами. Из-за вариабельности этих параметров вероятность качественной медицинской помощи малопредсказуема. Чтобы нивелировать влияние подобных факторов на результаты лечения, профессиональными и правительственными организациями разработаны официальные рекомендации, стандарты и клинические протоколы обследования и лечения больных. Подобные документы обычно бывают основаны на принципах доказательной медицины и содержат в себе обобщённые требования к качеству выполнения соответствующих технологических процессов. Однако эти рекомендации имеют как отрицательные, так и положительные стороны. • Точное выполнение рекомендаций способствует правильному ведению больных. Благодаря стандартам пациенты бывают защищены от грубых врачебных ошибок, добросовестные медицинские работники — от неоправданных обвинений в непрофессионализме, а общество — от чрезмерных затрат, связанных с расточительным оказанием медицинских услуг. • С другой стороны, из-за стандартизации в здравоохранении деятельность врача становится более примитивной и он не учитывает уникальные особенности каждого больного. При неотступном соблюдении рекомендаций медицина из сложнейшей профессии, возникшей на основе биологии и психологии, может превратиться в механическую работу, а врач — в медицинского технолога. Кроме того, рекомендации и стандарты различных организаций могут различаться, и далеко не всегда существует материальная возможность выполнения положенных процедур и мероприятий в полном объёме во всех лечебных учреждениях. Врач должен признавать и использовать на практике полезные рекомендации, разработанные специалистами, но не следовать стандартам слепо, заключая свою работу в их рамки. К сожалению, невозможно полностью предотвратить врачебные ошибки, но необходимо уменьшить их количество до минимума, особенно если их появление зависит от уровня подготовки специалистов, этического воспитания, качества оборудования и материальных ресурсов. КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ Интересы больного иногда противоречат интересам врача или других сторон (медицинских учреждений или страховых компаний). Появление конфликта интересов может подорвать доверие пациента к врачу. Финансовые интересы Врач страхового медицинского учреждения часто стремится сократить расходы на лечение. Конечно, предотвращение избыточных и дорогостоящих назначений позволяет сократить убытки, но в этом случае существует опасность, что в погоне за экономией врач откажется от проведения необходимых мероприятий. В платных учреждениях врач, наоборот, заинтересован в оказании избыточной помощи. Между тем он должен исходить из потребностей больного, а не из финансовых интересов и назначать только необходимое. При этом врач должен знать стоимость рекомендуемых лекарственных средств и сопоставлять её с их эффективностью. Следует помнить, что экономические возможности здравоохранения весьма ограничены, вследствие чего рекомендовано устанавливать чёткие рамки, в пределах которых врач может требовать средства для своего больного. Всё, что превышает эти нормативы, должно быть профинансировано из дополнительных источников или личных средств больного. Для предотвращения конфликтов эта позиция должна быть чётко прописана, и с ней должны быть ознакомлены как врач, так и больной. Произвольное распределение экономических средств может
28 общие вопросы хирургии быть субъективным и нерентабельным. В условиях недостаточного финансирования приходится ставить вопрос об оправданности дорогостоящего лечения, лишь ненадолго продлевающего жизнь, в случаях, когда помощь необходима многим страждущим. Иногда страховые компании отказываются оплачивать медицинскую помощь, избыточную, с их точки зрения, но необходимую по мнению врача. Если стоимость лечения не укладывается в определённый стандарт, лечащий врач должен предупредить страховую компанию и больного и защищать его перед страховой компанией, отказавшей в оплате необходимых услуг. Иногда для оплаты страховки или больничного листа больной просит врача неверно истолковать ситуацию в пользу пациента. Конечно, врач должен помогать больному, но потворство такому поведению подрывает репутацию медицинского работника. Бесполезные мероприятия Больной и его родственники не имеют права требовать выполнения любых диагностических мероприятий, каких они только пожелают. Врач не обязан также проводить необоснованное или заранее обречённое на неудачу лечение. Например, реанимация бесполезна в таких безнадёжных случаях, как терминальная стадия онкологического заболевания или нарастание полиорганной недостаточности при её полноценном лечении. В подобных ситуациях при реанимации лишь продлевают страдания больных и лишают их возможности умереть спокойно. Неприемлемы также хирургические вмешательства у неоперабельных больных «по требованию родственников». Во избежание недоразумений врач должен записать в историю болезни причину отказа от операции или реанимационных мероприятий. История болезни — юридический документ, содержащий сведения, которые могут служить основой обвинения или оправдания врача. В то же время нельзя произвольно трактовать понятие «бесполезные мероприятия» и тем более обосновывать ими отказ от вмешательств, которые, по чисто субъективному мнению врача, вряд ли будут успешны, не приведут к полному выздоровлению или бывают слишком дороги. Профессиональный риск Из страха заразиться опасными заболеваниями некоторые медицинские работники отказываются обслуживать ВИЧ-инфицированных лиц и больных туберкулёзом, устойчивым к лекарственной терапии. Такие опасения обоснованы, и руководство медицинских учреждений должно стремиться уменьшить профессиональный риск, то есть проводить обучение персонала, предоставлять средства защиты и обеспечивать надзор. Заражение этими инфекциями медицинского работника следует расценивать как профессиональное заболевание. Тем не менее врач всегда обязан помогать больному, невзирая на профессиональный риск. КОНТРОЛЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА Общество доверяет врачам контролировать самих себя. Врач, получив сертификат специалиста, традиционно отчитывается о своей практической работе перед коллегами и администрацией лечебного учреждения. Как правило, это происходит на ежедневной утренней конференции врачей. В большинстве больниц функционирует также лечебно-контрольная комиссия, которая рассматривает наиболее сложные клинические ситуации. Более полный анализ своей работы врач представляет в годовом отчёте и при подготовке к сертификационным и квалификационным экзаменам. В настоящее время деятельность врача дополнительно контролируют страховые компании, которые оценивают объём, сроки и качество медицинской помощи. Современный врач должен ответственно подходить к назначению дорогостоящих методов обследования и лечения, быть готовым обосновать причину госпитализа-
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 29 ции, её длительность, если больной находится в стационаре дольше, чем предусмотрено стандартами лечения. В некоторых случаях перед плановым хирургическим вмешательством необходимо мнение независимого эксперта. Цель подобного контроля заключается в улучшении качества медицинской помощи и уменьшении роста стоимости лечения из-за максимального сокращения числа неоправданных дорогостоящих назначений. По всей видимости, в будущем подобный контроль будет затрагивать все стороны медицинских услуг и приведёт к их радикальному изменению. Оценивают также и квалификацию врача. Обязательная учёба, ревизия историй болезни, сертификационные и квалификационные экзамены — виды контроля уровня врачебной подготовки. Подобные меры способствуют увеличению знаний врача и повышению качества лечения. Оценка «надлежащего», то есть должного, или «ненадлежащего» исполнения долга и выполнения профессиональных обязанностей является критерием оценки профессиональной деятельности врача, которую может давать лишь более квалифицированный врач соответствующей специальности, если ему доверяет профессиональная медицинская ассоциация или научное медицинское общество. Медицинская документация Грамотно составленная медицинская документация позволяет уменьшить риск того, что хирург станет ответчиком в деле о медицинской ошибке, или, по крайней мере, обеспечит более эффективную защиту, если судебное разбирательство всё- таки начнётся. Основная цель медицинской документации — обеспечить будущего лечащего врача информацией о состоянии здоровья пациента и проведённом лечении. В юридическом контексте медицинские записи используют, чтобы определить адекватность оказания медицинской помощи. При этом считают: что не было записано, то не было сделано. Если медицинская документация оформлена правильно, то у экспертов нет оснований говорить о врачебной ошибке. Напротив, при отсутствии адекватной документации обычно дело решают в пользу истца, даже если врач сделал всё правильно. В случае ошибки не следует вырывать страницу, стирать или замазывать неправильную запись. Единственное исправление, которое допустимо в данной ситуации, — зачёркивание неправильной записи и внесение правильной информации с указанием факта и даты исправления. Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание в соответствии с изложением больного, полагая, что именно такой стиль наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако описание заболевания больным — всего лишь субъективная точка зрения, и потому, как правило, оно очень редко бывает сопоставимо с современными медицинскими сведениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании врач может сформировать, лишь сопоставляя, с одной стороны, сведения, полученные в беседе с больным и при обследовании, а с другой — информацию о проявлении болезни. Именно врачебную точку зрения на заболевание следует представлять в медицинских документах. Прежде чем приступить к заполнению истории болезни, необходимо определить основное заболевание, его осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальную апостериорную модель врач строит как бы с конца, с формулировки диагностической концепции. Только постоянно её учитывая, можно грамотно, профессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения истории болезни, то есть обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать
30 общие вопросы хирургии главным образом ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса. При написании истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется» врач не может регулярно оценивать симптомы по степени специфичности и формировать диагностическую гипотезу. Однако это не означает, что врач во время беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей. Наоборот, благодаря протоколу опроса значительно облегчается написание истории болезни, поскольку врачу не нужно запоминать частную информацию (даты, лекарственные средства и др.). Медицинскую документацию следует представлять таким образом, чтобы в её каждом разделе была аргументированно обоснована собственная диагностическая и лечебная концепция лечащего врача и любой другой врач или эксперт, ознакомившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и выбран метод лечения. Экономическая сторона здравоохранения не должна отражаться на благополучии пациента. Важно, чтобы в вопросах медицинской помощи больной мог полностью положиться на своего врача как на главного защитника своих прав и интересов. Единственно достойный и, как правило, плодотворный путь предотвращения и разрешения этических и юридических конфликтов, которые могут возникнуть у врача, заключается в достижении психологического контакта с пациентом и его родственниками при взаимно уважительных многократных собеседованиях. На это врач должен находить время. Разрешать разногласия в судебном порядке следует только в крайнем случае. Благодаря советам коллег часто удаётся разрешить сложную этическую проблему, найти пути к примирению и справиться с чувствами. Врач всегда должен быть честным и уважать чужое мнение. В процессе общения с коллегами и пациентами ему иногда приходится пересматривать и свои убеждения. Следует быть уверенным, что в эпоху перемен модернизация мышления специалиста не менее важна, чем совершенствование оборудования. Список рекомендуемой литературы «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318. Основы медицинского права России / Под ред. Ю.Д. Сергеева. — М.: МИА, 2007. Порядок допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам. Утверждён приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 30 от 15 января 2007 г. Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. - М., 2001.-288 с. Сидоров П.И., Соловьёв А.Г., Дерягин Г.Б. Правовая ответственность медицинских работников. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 496 с.
Глава 2 Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний Диагностика большинства заболеваний на современном этапе развития медицины основана на результатах лабораторных тестов или инструментальных методов исследования. Ранние стадии развития некоторых болезней не сопровождаются клиническими проявлениями, поэтому выявить эти болезни до стадии клинических проявлений можно только с помощью специальных методов. Методы диагностики делят на инвазивные, которые связаны с вмешательством в организм пациента и неинвазивные, к которым относят УЗИ, часть лабораторных исследований и лучевую диагностику. Инвазивными считают эндоскопические вмешательства и лучевые методики, связанные с введением в сосудистое русло пациента катетеров и контрастных веществ. Абсолютно точных исследований не существует, поэтому достоверность результатов часто бывает трудно оценить. Результаты диагностического теста могут быть истинно-положительными (болезнь есть, и результаты теста это подтверждают) или истинно-отрицательными (болезни нет, и результаты теста это не подтверждают). Возможны ложноотрицательные заключения (болезнь есть, но результаты теста это не подтверждают) и ложноположительные (болезни нет, но результаты теста на неё указывают). Именно поэтому разработаны показатели, позволяющие охарактеризовать диагностические возможности различных методов (табл. 2-1). Хирург должен хорошо представлять диагностические возможности современных лабораторных, эндоскопических и лучевых методов диагностики, правильно определять показания к их использованию. Количество и возможности лабораторных исследований в последнее десятилетие значительно возросли. В хирургии выполняют биохимический анализ крови, исследуют систему гемостаза, определяют группу крови, проводят микробиологические, иммунологические, гистологические и цитологические исследования. Вне зависимости от предполагаемого диагноза всем пациентам делают общий анализ крови и мочи. Беспристрастность и сложность лабо-
32 общие вопросы хирургии Таблица 2-1. Характеристики диагностических методов Чувствительность Специфичность Прогностическая ценность положительного результата Прогностическая ценность отрицательного результата Диагностическая точность Вероятность положительного результата при наличии болезни Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания Вероятность существования заболевания при положительной пробе Вероятность отсутствия заболевания при отрицательной пробе Вероятность правильного диагноза АДА+С) Д/(В+Д) АДА+В) Д/(С+Д) (А+Д)/(А+В+С+Д) Примечания. Буквами обозначены результаты метода: А — истинно-положительные; В — лож- ноположительные; С — ложноотрицательные; Д — истинно-отрицательные. раторных исследований придают им вес. Необходимо помнить: ни одно из исследований не бывает абсолютно достоверным — возможны случайные отклонения лабораторных показателей, не свидетельствующие о болезни. Общий анализ крови отражает содержание форменных элементов крови, количество гемоглобина (НЬ), гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Снижение уровня НЬ и гематокрита характерно для кровотечений. Повышение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свойственны воспалительным заболеваниям. Общий анализ крови полезен для распознавания острого процесса, но не всегда помогает установить диагноз. Неспецифические тесты (например, определение СОЭ) малоинформативны в диагностике хирургических заболеваний. Общий анализ мочи — один из неотъемлемых лабораторных исследований, характеризующих состояние мочевыделительной системы. Появление значительного количества эритроцитов в моче возможно при почечной колике, опухоли почки. Высокое содержание лейкоцитов и бактерий характерно для инфекционно- воспалительных процессов в мочевыводящих путях. Повышение относительной плотности мочи сопровождает обезвоживание и глюкозурию. При пиурии обязательны посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам. Биохимический анализ крови используют в основном для оценки функции печени и почек. Повышенный уровень креатинина, мочевины, калия служит проявлением почечной недостаточности. Высокая активность аспартатаминотрансфе- разы и аланинаминотрансферазы указывает на поражение гепатоцитов, гиперби- лирубинемия преимущественно за счёт прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы характерны для механической желтухи. Значительное повышение уровня амилазы в сыворотке крови характерно для острого панкреатита. Иммунологические исследования позволяют определить группу крови, резус- принадлежность, количество Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов, комплемента и других факторов защиты, выявить нарушения иммунного статуса пациента и провести в дальнейшем их направленную коррекцию. В связи с высокой распространённостью гепатита В и С, сифилиса, с увеличением инфицированное™ ВИЧ у всех пациентов обязательны лабораторные исследования маркёров этих заболеваний. Определение уровня гормонов в хирургической практике используют для диагностики заболеваний щитовидной железы. Цель исследования— дифференциальная диагностика функционального состояния щитовидной железы (эутиреоз, гипертиреоз, гипотиреоз), оценка эффективности и качества лечения. Современные методы определения тиреотропного гормона человека основаны на иммунометрических принципах и обладают высокой чувствительностью.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 33 Данные методы вытеснили ранее применявшийся радиоиммунный анализ с пределом чувствительности 0,5-1 мМЕ/л. В настоящее время чувствительные методы определения тиреотропного гормона выявляют концентрацию гормона до 0,001 мМЕ/л. Основное внимание уровню тиреотропного гормона следует уделять при следующих отгуациях. • Диагностика ранних стадий гипотиреоза или гипертиреоза. • Контроль лечения послеоперационного гипотиреоза при проведении заместительной или антирецидивной гормональной терапии. • Контроль за эффективностью подавления секреции тиреотропного гормона в случаях дифференцированного рака щитовидной железы. • Оценка тиреоидной функции у лиц с семейным анамнезом заболеваний щитовидной железы, у пациентов пожилого возраста и больных с жалобами на утомляемость и сердцебиение для исключения тиреоидной патологии. Большое клиническое значение имеет определение уровня свободных (активных) тиреоидных гормонов. Это необходимо вследствие количественного и качественного изменения белков, связывающих эти гормоны и влияющих на содержание тироксина (TJ и трийодтиронина (TJ в плазме крови. Именно поэтому определение концентрации свободных гормонов лучше отражает функцию щитовидной железы. Определение свободного тироксина в сочетании с определением тиреотропного гормона в сыворотке показано при подозрении на гипертиреоз или гипотиреоз. Если существует повышенный уровень тиреотропного гормона, а концентрация свободного тироксина снижена, имеет место манифестная форма гипотиреоза. Наличие повышенного уровня тиреотропного гормона и нормальной концентрации свободного тироксина расценивают как субклинический гипотиреоз. В большинстве случаев тиреотоксикоза уровень тиреотропного гормона составляет менее 0,4 мМЕ/л или не определяется совсем. В случае манифестного тиреотоксикоза снижение уровня тиреотропного гормона сочетается с повышением концентрации свободного тироксина. Если уровень свободного тироксина не превышает нормальную величину, состояние расценивают как субклинический тиреотоксикоз. Подобное соотношение уровней гормонов служит проявлением компенсированной функциональной автономии щитовидной железы. В данной ситуации для адекватной оценки тиреоидного статуса необходимо определение свободного трийодтиронина. Определение свободного трийодтиронина информативно при гипертиреозе, особенно в случаях Т3-тиреотоксикоза — состояния с повышением уровня именно трийодтиронина, а не тироксина. При этом уровень трийодтиронина значительно возрастает, поскольку усилена не только его секреция, но и периферическая конверсия тироксина в трийодтиронин. Содержание трийодтиронина в сыворотке с возрастом может уменьшаться, но у здоровых лиц снижение выражено слабо. Уровень общего трийодтиронина, как и общего тироксина, в значительной степени зависит от содержания связывающих белков плазмы крови. При аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы образуются антитела к различным тиреоидным антигенам. Наибольшее клиническое значение имеют антитела к тиреоглобулину, к рецептору тиреотропного гормона, тиреоидстиму- лирующие иммуноглобулины и антитела к тиреоидной пероксидазе. Последние раньше называли антителами к микросомальной фракции. Антитела к тиреоидной пероксидазе и к тиреоглобулину присутствуют более чем у 90% больных аутоиммунным тиреоидитом; поэтому их определение помогает выяснить причину первичного гипотиреоза. Наличие данных антител также позволяет предсказывать прогрессирование субклинического гипотиреоза. Определение уровня тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов может понадобиться для прогнозирования течения болезни 1]рейвса-Базедова (диффузный токсический зоб),
34 общие вопросы хирургии сохранение их в дальнейшем указывает на вероятность длительного течения или рецидива болезни в случае сохранения тиреоидной ткани. В 10-20% случаев повышенные титры антител определяют при неаутоиммунных тиреопатиях, при аутоиммунном тиреоидите и болезни Грейвса-Базедова антитела можно не выявить. Исследование уровня тиреоглобулина используют для динамического контроля лечения и диагностики рецидива высокодифференцированного рака щитовидной железы после тиреоидэктомии. Выявление нарастающего в динамике уровня тиреоглобулина более чем с 90% чувствительностью свидетельствует о рецидиве опухоли или о наличии метастазов. Исследование уровня кальцитонина и проведение теста с пентагастрином проводят для диагностики, скрининга и контроля лечения медуллярного рака щитовидной железы. Диагноз считают установленным, если уровень кальцитонина возрастает через 3-5 мин после внутривенного введения 0,5 мкг/кг пентагастрина. Вместе с тем уровень пентагастрина повышается при раке другой локализации, почечной недостаточности и желудочно-кишечном кровотечении. Исследование системы гемостаза Современный хирург всё чаще сталкивается с кровотечениями и тромбозами. Причины, увеличивающие риск кровотечений, — тромбоцитопения, заболевания печени, механическая желтуха, длительное лечение антибиотиками, противоопухолевыми препаратами, приём антикоагулянтов и дезагрегантов, ДВС-синдром. В основе тромбозов обычно лежат врождённые или приобретённые тромбофили- ческие состояния. Контроль состояния системы гемостаза необходим при проведении антикоагулянтной и тромболитической терапии. Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза Исследование начинают с проведения общих тестов — определения времени кровотечения и подсчёта количества тромбоцитов. Определение времени кровотечения относят к функциональным тестам, применяемым при оценке первичного гемостаза. Время кровотечения определяют по продолжительности кровотечения из места поверхностного ранения кожи. В норме оно составляет от 2,5 до 9,5 мин, однако возможны значительные индивидуальные колебания этого показателя. Увеличение времени кровотечения до 10 мин и более говорит о патологии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, обильные кровотечения появляются при удлинении времени кровотечения до 15-20 мин. Удлинение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов — характерный признак нарушения функции тромбоцитов. Для выявления характера тромбоцитопатии проводят дополнительные тесты, отражающие способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Исследование коагуляционного гемостаза Исследование проводят с помощью тестов, фиксирующих время образования сгустка в цитратной плазме после добавления кальция, фосфолипидов и соответствующего активирующего агента. Диагностику начинают с выполнения скринин- говых или глобальных тестов, которые позволяют быстро оценить активность и содержание в крови сразу несколько факторов системы гемостаза (табл. 2-2). В настоящее время при каждом первичном обследовании пациентов широко используют два скрининговых теста — протромбиновый тест, характеризующий состояние внешнего механизма системы свёртывания, и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), отражающее активность внутреннего механизма свёртывания крови. При нарушениях общего конечного пути свёртывания изменяются оба показателя.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Таблица 2-2. Глобальные тесты исследования коагуляционного гемостаза 35 Протромбиновый тест Протромбиновое время Протромбиновый индекс MHO АЧТВ 11-14 с 85-115% 0,85-1,15 22-36 с I, II, V, VII, X Все, кроме VII, XIII Протромбиновый тест Результат протромбинового теста зависит от содержания пяти факторов: V, VII, X, протромбина и фибриногена, а также от наличия патологических ингибиторов. В норме протромбиновое время составляет 11-14 с, но может варьировать в зависимости от чувствительности и активности тромбопластина, использованного для анализа. Это значительно затрудняет интерпретацию полученных данных. С целью уменьшить подобное влияние на результат исследования предложено сравнивать протромбиновое время плазмы пациента с аналогичным показателем нормальной плазмы. При этом определяют их отношение и вычисляют два показателя — протромбиновое отношение и протромбиновый индекс. Современный подход к оценке результатов протромбинового теста был предложен в 1983 г. Для стандартизации показателя протромбинового времени эксперты ВОЗ рекомендуют использовать показатель — международное нормализованное отношение (MHO); его вычисляют по соотношению протромбинового времени плазмы больного и стандартной плазмы с поправкой на активность используемого тромбопластина. Данный показатель делает оценку протромбинового теста стандартизированной и позволяет получать в различных лабораториях сопоставимые результаты. MHO используют в клинической практике в качестве точного метода лабораторного контроля при лечении непрямыми антикоагулянтами. Активированное частичное тромбопластиновое время Название теста происходит от названия реагентов, добавляемых для запуска реакции свёртывания (парциальные или частичные тромбопластины). В норме АЧТВ составляет 22-36 с. Оценка АЧТВ будет правильной только при сопоставлении результатов, полученных в день исследования в одной и той же лаборатории для обследуемого пациента и здорового донора. АЧТВ отражает активность факторов XII, XI, IX, VIII, высокомолекулярного кининогена и прекалликреина. Увеличение АЧТВ указывает на снижение содержания в крови этих факторов на 30% и более по сравнению с нормой. В клинической практике данный тест используют в качестве основного метода лабораторного контроля при лечении прямыми антикоагулянтами. Нормальные результаты двух «глобальных» тестов (протромбинового теста и АЧТВ) позволяют исключить значительные дефекты большинства плазменных компонентов системы гемостаза, однако ни один из тестов не выявляет дефицит фактора XIII, это может быть причиной повышенной кровоточивости и медленного заживления ран. Именно поэтому при выраженной кровоточивости и нормальных показателях «глобальных тестов» необходимы дополнительные исследования отдельных компонентов системы гемостаза. Специфические методы оценки гемостаза могут оказаться необходимыми при скрининговых тестах, указывающих на наличие отклонений, особенно у пациентов с повышенной склонностью к кровотечениям или тромбозам. Направление дальнейших поисков зависит от клинических показаний. Определение дефицита отдельных факторов свёртывания крови и ингибиторов к ним основано на изменении времени образования сгустка в плазме больного с
36 общие вопросы хирургии заведомо известным дефицитом фактора гемостаза. Концентрацию специфических факторов при этом выражают в процентах от активности нормальной плазмы. Дефицит фактора XIII оценивают по растворимости сгустка в 5 М растворе мочевины. Для диагностики патологической активации системы гемостаза прежде всего определяют содержание в крови комплекса тромбин-антитромбин III и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Увеличение концентрации этих маркёров по сравнению со здоровыми людьми указывает на повышенную активацию системы гемостаза, высокий риск возникновения острого тромбоза и необходимость проведения профилактических мероприятий. Фибринолиз оценивают по скорости эуглобулинового лизиса или лизиса в цельной крови с помощью измерения уровня ос2-антиплазмина и инактиватора плазми- ногена I. Активность фибринолитической системы определяют и по содержанию D-димеров, отражающих распад стабилизированного фибрина. Лабораторные признаки коагулопатий приведены в табл. 2-3. Таблица 2-3. Лабораторные признаки коагулопатий Удлинение АЧТВ Без кровоточивости Лёгкая кровоточивость Тяжёлая кровоточивость Увеличение MHO Увеличение MHO и АЧТВ Увеличение MHO и АЧТВ, не устраняемое переливанием плазмы Растворение сгустка в 5М растворе мочевины Быстрое растворение сгустка Увеличение содержания растворимых фибрино- мерных комплексов Увеличение содержания D-димера Дефицит фактора XII, высокомолекулярного кининогена, прекалликреина Дефицит фактора XI Дефицит факторов VIII и IX Дефицит фактора VII, витамина К (ранние сроки), приём непрямых антикоагулянтов Дефицит протромбина, факторов V и X, витамина К (поздние сроки), приём непрямых антикоагулянтов Ингибиторные коагулопатий Дефицит фактора XIII Дефицит оц-антиплазмина Активация свёртывания крови Активация фибринолиза на фоне образования фибрина При наличии признаков гиперкоагуляции и тромбообразования, на втором этапе, проводят определение гемостатических факторов: повышение или снижение их активности ведёт к возникновению тромбофилии. Для выявления признаков гиперкоагуляции и тромбообразования в плазме крови исследуют содержание: • компонентов системы свёртывания (фибриноген, фактор VII и VIII, резистентность фактора V к протеину Са); • волчаночного антикоагулянта; • компонентов системы противосвёртывания (антитромбина III, протеинов С и S и др.); • активаторов фибринолиза, включая факторы XII и прекалликреин; • ингибиторов активаторов фибринолиза. Диагностика причины повышения тромбогенного потенциала крови у конкретного больного с определением отдельных факторов системы гемостазгг сложная и дорогостоящая, занимает много времени. Именно поэтому обследование, направленное на диагностику тромбофилии, проводят редко, при следующих состояниях. • Рецидивирующий спонтанный аборт. • Острый тромбоз у лиц моложе 40 лет. • Семейная предрасположенность к тромбоэмболиям. • Рецидивирующие венозные и артериальные тромбозы. • Тромбозы необычной локализации.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 37 Выявление данных фактов позволяет предполагать наличие тромбофилии и проводить дальнейшую целенаправленную диагностику. В первую очередь определяют дефицит антитромбина III, протеинов С и S, лейденовскую мутацию и гипергомоцистеинемию. Если дефекты системы гемостаза, предрасполагающие к тромбозам, не найдены, следует исключать злокачественную опухоль. Правила забора крови для анализов Взятие крови осуществляют натощак в утренние часы. В случае острой необходимости забор крови можно проводить в любое время суток, однако желательно, чтобы с момента последнего приёма пищи прошло не менее 2 ч. В день назначения лабораторных исследований нужно произвести взятие крови до приёма лекарственных средств. Недопустимо брать кровь во время трансфузионной терапии. Для биохимических и иммунологических исследований (определение группы крови и резус-принадлежности) кровь из вены собирают самотёком в сухую чистую центрифужную пробирку или вакутейнер без антикоагулянта. Результат коагулогических исследований во многом зависит от способа сбора и обработки крови. Активация свёртывания во время взятия или обработки крови может привести к непредсказуемому результату тестов. Особенно это характерно при использовании для анализа капиллярной крови. Кровь, проходящая через повреждённую ткань, неизбежно контактирует с тромбогенной поверхностью и может активироваться, особенно при использовании крови, выдавленной из места прокола. Основные принципы забора крови • Кровь следует брать утром, натощак, из локтевой вены силиконизированной иглой с широким просветом, без шприца и желательно без наложения жгута. При наложении жгута компрессия вены не должна превышать 1 мин, чтобы предотвратить активацию свёртывания. • Кровь необходимо собирать в вакутейнер или пластиковую пробирку, содержащие антикоагулянт. Стекло активирует свёртывание. Кровь сразу же смешивают с раствором натрия лимоннокислого (цитрата) в соотношении 9:1. • У больных, получающих гепарин, анализ крови берут перед очередным введением препарата. • Обязательное условие — проведение всех анализов не позднее 2 ч после забора крови из вены. Капиллярную кровь необходимо анализировать как можно быстрее после сбора. Недопустимо брать кровь через катетер, использованный для введения гепарина; использовать для анализов кровь с микросгустками (в ней уже начался процесс свёртывания) и частично гемолизированную кровь (продукты гемолиза эритроцитов обладают выраженным прокоагулянтным действием). Микробиологические исследования экссудата, крови, мочи, мокроты позволяют определить видовой состав микрофлоры, вызвавшей инфекцию, чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам и выбрать оптимальный режим лечения. Цитологическое и гистологическое исследования необходимы для окончательного подтверждения диагноза, особенно при онкологических заболеваниях. Материал для исследования получают при пункции патологических образований, соскоба и взятия мазков с поверхности органов и тканей, жидкости из полостей тела (рис. 2-1). Обязательному исследованию под- Рис. 2-1. Тонкоигольная аспи- лежат удалённые во время операции органы и ткани. рационная биопсия щитовидной железы.
38 общие вопросы хирургии Рентгенологические методы Рентгенологические методы исследования широко используют при обследовании хирургических больных. Основной недостаток, ограничивающий их применение, - лучевая нагрузка на пациента, обладающая мутагенными и канцерогенными свойствами. В связи с этим воздействие излучения на пациента и медицинский персонал, проводящий исследование, должно быть минимизировано. Если стандартная рентгенография не позволяет получить необходимую информацию в «зоне интереса», применяют рентгеноконтрастные препараты с высокой степенью поглощения рентгеновского излучения. Сульфат бария — наиболее распространённый в практической рентгенологии препарат для проведения рентгеноконтрастных исследований ЖКТ. Сульфат бария нерастворим в воде, обладает высокой радиочувствительностью и отсутствием местного раздражающего действия. Гастрографин — водорастворимый рентгеноконтрастный препарат, используемый при проведении рентгенологического исследования пищеварительного тракта. С учётом низкой относительнрой вязкости его применяют для диагностики несостоятельности швов анастомоза. По сравнению с сульфатом бария препарат оказывает выраженное раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей (аспирация препарата приводит к развитию отёка лёгких), а при разведении значительно уменьшается его рентгеноконтрастный эффект, что в свою очередь ограничивает применение гастрографина в диагностике кишечной непроходимости. Водорастворимые йодсодержащие производные бензольной кислоты применяются в основном для внутрисосудистого введения. Данные препараты практически мгновенно начинают экскретироваться в мочу, что позволяет применять их для артериографии, флебографии, выполнения экскреторной урографии. Препараты этой группы обладают рядом недостатков, ограничивающих их широкое клиническое применение: • высокой частотой анафилактических реакций; • наличием выраженного местного раздражающего эффекта при использовании высококонцентрированных растворов; • высоким риском развития почечной недостаточности, особенно у больных с диабетической нефропатией. Современные водорастворимые рентгеноконтрастные препараты, не содержащие йода, лишены вышеприведённых недостатков, их растворы имеют осмотическую плотность, приближённую к плазме крови. Однако применение данных растворов имеет определённые ограничения, связанные с высоким риском развития тромботических осложнений и высокой стоимостью. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить заболевания лёгких, переломы рёбер и грудины, наличие газа и жидкости в плевральной полости, свободный газ в поддиафрагмальном пространстве при перфорации полого органа, обнаружить в грудной полости полые органы при диафрагмальной грыже или травматическом разрыве диафрагмы. Рентгенографию грудной клетки выполняют в прямой и боковой проекции в положении больного стоя. Применение двух проекций облегчает диагностику и определение локализации патологического очага. Дополнительными методами в исследовании больных служат рентгенограммы в косых и боковых декубиталь- ных проекциях, рентгенограммы в прямых проекциях на выдохе, повышенной жёсткости и в положении лордоза. Косые проекции позволяют выявить утолщение плевры. Боковые декубитальные проекции, выполняемые у лежащего на боку больного, информативны в выявлении небольших объёмов плевральной жидкости, скапливающейся и отчётливо заметной в низко расположенных отделах плевральной полости. Рентгенограммы на выдохе используют в диагностике присте-
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 39 ночного пневмоторакса, для получения дополнительной информации о состоянии ретрокардиального пространства и мягких тканей заднего средостения. Положение лордоза уточняет рентгенологические находки в проекции верхушек лёгких. При наличии электронно-оптического преобразователя рентгенографию органов грудной клетки регистрируют в цифровом формате и выводят на монитор. Пр*ганализе рентгенограмм особое внимание уделяют: наличию очаговых и инфильтративных образований лёгочной ткани; состоянию перибронхиальных лимфатических узлов; частичному или полному затенению лёгочного поля; смещению органов средостения; наличию подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума; расширению средостения и отсутствию контура дуги аорты; целостности рёберных структур и позвонков. Изолированный перелом рёбер предпочтительнее выявлять с помощью прицельной рентгенографии. При подозрении на перелом грудины рентгенографию выполняют в боковой проекции. Маммографию широко используют в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований молочных желёз; это основной скрининговый метод при профилактических осмотрах женщин старше 35 лет (рис. 2-2). Рис. 2-2. Маммография. Рак молочной железы (опухоль указана стрелкой). Маммографию применяют для раннего выявления скрыто протекающих заболеваний молочной железы, в том числе и непальпируемого рака. Исследование проводят в первой фазе менструального цикла. При достижении женщиной менопаузы исследование выполняют в любое время. Снимки производят в двух стандартных проекциях. Для более точной диагностики прибегают к дополнительным проекциям и к прицельным снимкам с увеличенным изображением. Информативность маммографии достаточно высокая: она позволяет диагностировать опухолевые образования размером от 2 мм. Преимущество плёночной маммографии — превосходное изображение ткани молочной железы при минимально возможной дозе облучения. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявлять: • расширение желудка, тонкой и толстой кишки; • свободный газ в брюшной полости, указывающий на наличие перфорации полого органа; • пневмобилию и уробилию при наличии жёлчных и мочевых свищей; • инородные тела брюшной полости нетекстильной структуры (фрагменты дренажей, металлические объекты);
40 общие вопросы хирургии • кальцинаты в органах (почки, мочеточники, мочевой пузырь и желчевыводя- щие протоки); • патологический кальциноз тканей (аневризма аорты, поджелудочной железы и надпочечников). Обзорную рентгенографию брюшной полости выполняют при подозрении на перфорацию полого органа, кишечную непроходимость и почечную колику. Исследование обычно выполняют в вертикальном положении пациента. При проведении обзорной рентгенографии петли кишечника визуализируются только при наличии в их просвете газа. Нормальная тонкая кишка на обзорной рентгенограмме имеет диаметр не более 3 см и занимает центральное положение. При её расширении отчётливо визуализируются складки слизистой, расположенные в поперечном направлении. Толстая кишка на обзорной рентгенограмме обычно располагается в периферических отделах брюшной полости и имеет характерную гаустрацию. В норме её диаметр не превышает 6 см, в просвете могут визуализироваться фекальные массы. При кишечной непроходимости уже через 2-3 ч на рентгенограмме выявляют характерные признаки: «чаши» с уровнями жидкости, арки и светлые ребристые дуги. При перфорации полого органа, содержащего воздух, обзорная рентгенография позволяет выявить свободный газ в брюшной полости. В положении стоя он скапливается под куполом диафрагмы или под печенью, в положении на спине — у передней брюшной стенки. В положении больного стоя, при горизонтальном направлении рентгеновского излучения, свободный газ диагностируют в виде тёмной полосы, повторяющей нижний контур диафрагмы. Наиболее информативны рентгенограммы с захватом нижних отделов грудной клетки. В трудных диагностических случаях, при сомнениях в правильности интерпретации полученных данных и при тяжёлом состоянии пациента, не позволяющем выполнить рентгенограммы в вертикальном положении, больного укладывают на 10 мин на левый бок, и исследование выполняют с горизонтальным направлением рентгеновского луча (латероскопия). Даже при наличии 2 мл свободного газа данные мероприятия позволяют выявить его над верхней границей печени. Выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости позволяет визуализировать паренхиму почек, выявить тени конкрементов в мочевыводящих путях. Однако наличие фекальных масс и газа в кишечнике затрудняет правильную интерпретацию рентгенограмм, приводя к ложноположительным и отрицательным заключениям при мелких размерах мочевых камней. Контрастную рентгенографию ЖКТ используют для выявления патологии пищевода и тонкой кишки, поскольку заболевания других отделов ЖКТ с большей эффективностью можно выявить эндоскопическим методом. Контрастное исследование желудка применяют при опухолях желудка и при невозможности выполнения гастроскопии. Срочное обследование верхних отделов ЖКТ с использованием контрастных веществ используют для диагностики перфорации пищевода. Перед проведением рентгеноконтрастных исследований верхних отделов пищеварительного тракта пациенту рекомендуют разделить приём жидкости и пищи. Исследование проводят натощак. При стенозе антрального отдела желудка за 2-3 ч до исследования назначают промывание желудка. В случаях выполнения интестинографии за сутки до исследования пациенту назначают слабительные препараты, позволяющие очистить толстый кишечник, чтобы ускорить продвижение контраста по тонкой кишке. При рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки пациент небольшими глотками выпивает бариевую взвесь. Продвижение контрастного препарата контролируют при помощи флюороскопа: это позволяет визуализировать перемещение бариевой взвеси на экране монито-
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 41 ра в режиме реального времени, преобразуя серию рентгеновских изображений в видеоряд. При этом рентгенолог имеет возможность выполнять динамическое наблюдение, прицельную рентгенографию, архивировать видеоизображение с последующим более точным ретроспективным анализом. Контрастирования тонкой кишки достигают, принимая внутрь контрастный препарат. Некоторые рентгенологи считают возможным достижение более качественного изображения тонкой кишки при введении бариевой взвеси в проксимальные отделы по назогастральному или желудочному зонду. Исследование пассажа бария по кишке проводят для выявления тонкокишечной непроходимости и источников кишечного кровотечения. При подозрении на перфорацию полого органа или несостоятельность анастомоза рентгенологическое исследование необходимо начинать с применения водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов, имеющих менее высокую позитивность: это не позволяет проводить более детальный осмотр стенки кишки. Контрастное исследование толстой кишки (ирригография) основано на её заполнении бариевой взвесью с помощью клизмы. Бариевая взвесь вследствие высокой рентгенопозитивности затрудняет детальный осмотр рельефа слизистой толстой кишки и небольших по объёму патологических образований. Информативность выполнения ирригографии повышается с применением двойного контрастирования (проводят сочетанное ректальное введение воздуха или углекислого газа), а также при использовании антихолинергических препаратов (гиосцина бутил- бромида), купирующих спастические проявления со стороны гладкой мускулатуры стенки толстой кишки. К ирригографии прибегают для диагностики опухолей и дивертикулов ободочной кишки при невозможности выполнения колоноскопии. Ирригографию применяют для дифференцировки тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости, если обзорная рентгенография брюшной полости не позволяет определить уровень обтурации кишки. При перфорации ободочной кишки и перитоните ирригография противопоказана. Необходимо помнить: присутствие бария в кишечнике затрудняет выполнение некоторых диагностических процедур, например колоноскопии, УЗИ, КТ или ангиографии. В настоящее время в диагностике заболеваний ободочной кишки применяют КТ. По сравнению с ирригографией, КТ — более точный и быстрый метод, пациенты его легче переносят. КТ позволяет получать трёхмерные изображения; это заставляет предположить дальнейшее вытеснение ирригографии из арсенала лучевых методов исследования толстой кишки. Для исследования толстой кишки необходимо её очищение от кала. Для этого используют специальные препараты и очистительные клизмы. Обычно при подготовке к ирригоскопии пациента на 2-3 дня переводят на бесшлаковую диету, накануне исследования перед обедом больному дают 30 г касторового масла; больной не ужинает, вечером и утром дважды ему выполняют очистительные клизмы. Современный метод подготовки с использованием макрогола более эффективный и щадящий. Чрескожную чреспечёночную холангиографию проводят, пунктируя внут- рипечёночные жёлчные протоки под контролем УЗИ или КТ с последующим прямым введением рентгеноконтрастного препарата (рис. 2-3). Пункционные манипуляции выполняют при помощи иглы Chiba диаметром 22G. Чрескожную чреспечёночную холангиографию используют для выявления причин механической желтухи. В настоящее время в практической хирургии применение метода ограничено: его выполняют, если эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография не позволяет установить и устранить причину механической желтухи. Исследование заканчивают введением в расширенный жёлчный проток дренажа для наружного отведения жёлчи. При данном методе
42 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ Рис. 2-3. Чрескожная чреспечёночная холангио- графия. Опухоль фатерова соска, расширение внуфи- и внепечёночных жёлчных протоков. исследования возможно повреждение печени с развитием кровотечения или истечения жёлчи в свободную брюшную полость; это требует экстренного хирургического вмешательства. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию выполняют прямым введением рентгеноконт- растных препаратов в жёлчные и панкреатические протоки через катетер, проведённый с помощью эндоскопа в терминальный отдел холедоха. Данное исследование проводят для выявления причины механической желтухой, для уточнения характера патологии жёлчных и панкреатических протоков, выявленных при УЗИ и КТ. Наряду с возможностью контрастирования жёлчных и панкреатических протоков метод позволяет визуально оценить состояние большого дуоденального сосочка и периампулярной области. Возможности эндоскопической ретроградной холан- гиопанкреатографии ограничены у пациентов, перенёсших операции на желудке, при расположении большого дуоденального сосочка в полости крупного дивертикула и наличии непреодолимого препятствия в устье общего жёлчного протока. С помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии возможно проведение малоинвазивных хирургических вмешательств на желчевыво- дящих путях: удаление конкрементов, устранение сужения терминального отдела общего жёлчного протока, стентирование стриктур жёлчных и панкреатических протоков, лечение гнойного холангита с помощью назобилиарного дренирования. Осложнением данного исследования служит развитие у части пациентов острого панкреатита. С целью снижения риска подобного осложнения обязательно проводят медикаментозную профилактику. Реже при эндоскопической папиллосфин- ктеротомии возникает кровотечение или повреждение задней стенки двенадцатиперстной кишки. Интраоперационная холангиография — обычная диагностическая процедура при выполнении открытой или лапароскопической холецистэктомии. Основные цели интраоперационной холангиографии: • уточнение анатомии жёлчных протоков в нестандартных интраоперационных ситуациях; • диагностика конкрементов внутрипечёночных и внепечёночных жёлчных протоков; • диагностика холедоходуоденальных свищей. - Для выполнения интраоперационной холангиографии проводят пункцию общего жёлчного протока в расширенной части или канюляцию пузырного протока с последующим введением рентгеноконтрастного водорастворимого препарата, его продвижение регистрируют флюороскопом или выполнением серии рентгенограмм. После удаления из жёлчных протоков выявленных конкрементов холанги- ографию выполняют повторно для подтверждения эффективности литоэкстрак- ции.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 43 Экскреторная урография — рентгенологический метод исследования, позволяющий проводить изучение анатомо-функционального состояния мочевыде- лительной системы. Для выполнения исследования применяют водорастворимые рентгеноконтрастные препараты, экскретирующиеся почками после внутривенного введения. Выполнение экскреторной урографии начинают с проведения обзорной рентгенографии органов мочевыделительной системы: это позволяет до введения рентгеноконтрастного препарата выявить все имеющиеся участки затемнения; позднее они могут быть ложно интерпретированы. После введения контрастного препарата выполняют серию рентгенограмм с интервалом 3-7-15 мин. На первой рентгенограмме обычно диагностируют патологию паренхимы почек, на следующих рентгенограммах — патологию мочеточников и мочевого пузыря. Рентгеноконтрастные препараты обладают нефротоксическим эффектом, поэтому экскреторную урографию с осторожностью выполняют у пациентов с хронической почечной недостаточностью и диабетической нефропатией. Абсолютные противопоказания к проведению исследования — острая почечная недостаточность (ОПН), распространённая миеломная болезнь и острая сердечно-сосудистая недостаточность. Рентгеноконтрастная ангиография позволяет провести обследование любого отдела сердечно-сосудистой системы. При помощи чрескожной катетеризации сосудов по методике Сельдингера получен простой, быстрый и относительно безопасный доступ практически к любому органу. Для выполнения артериографии проводят пункцию или катетеризацию бедренной артерии в паховой области. При непроходимости подвздошно-бедренного сегмента аортографию выполняют во время пункции и катетеризации лучевой или плечевой артерии выше локтевого сгиба. После катетеризации проводят селективную инфузию водорастворимого контрастного препарата в артериальную систему с моментальной регистрацией на рентгенограммах или под контролем флюороскопа. При артериографии выявляют стенозы, окклюзии, аневризмы и другие изменения артериального русла. Флебография в настоящее время имеет ограниченное применение: её выполняют в основном для экстренной диагностики илиокавального тромбоза и при дифференциальной диагностике тромбоза глубоких вен с хронической венозной недостаточностью. На основе диагностической ангиографии развивается рентгеноэндоваскулярная хирургия — одно из наиболее приоритетных направлений лечения сосудистых заболеваний. С помощью специальных устройств эндоваскулярные вмешательства позволяют расширять просвет суженных артериальных сосудов, имплантировать внутрисосудистые стенты, останавливать кровотечения из труднодоступных сосудов с помощью их эмболизации, проводить тромбэктомию из магистральных вен и лёгочной артерии, имплантировать противоэмболические фильтры для полой вены. Эндоваскулярная техника — альтернатива открытому хирургическому вмешательству. Частое осложнение при выполнении ангиографии— кровотечение из места пункции магистрального сосуда. Возможны анафилактические реакции на внут- рисосудистое введение рентгеноконтрастных препаратов. При выполнении ангиографии существует риск разрыва стенки сосуда и развития тромбоза, потери части катетера в сосудистом русле. Компьютерная томография основана на цифровой компьютерной обработке рентгеновского изображения срезов человеческого тела, выполненных с заранее заданным интервалом вращающейся рентгеновской трубкой. В современных томографах лучевая трубка движется по спирали; это позволяет получать качественные изображения с высокой разрешающей способностью. Полученную серию рентгеновских изображений обрабатывают компьютерным модулем и выводят
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ Рис. 2-4. Компьютерная томограмма органов брюшной полости при остром деструктивном панкреатите: 1 — свободная жидкость в брюшной полости (обозначена линией); 2— поджелудочная железа; 3 — желудок; 4 — правая доля печени. на экран монитора в виде многочисленных пикселей (вокстелов), формирующих окончательное изображение. В настоящее время аппаратура позволяет в течение 1 мин провести обследование грудной клетки или брюшной полости, при этом полученное изображение может быть подвергнуто как оптимизации, так и трёхмерной реконструкции (рис. 2-4). Для повышения информативности КТ применяют рентгеноконтрастные препараты. Контрастирование позволяет получать отчётливые изображения артериальных и венозных сосудов, отделов ЖКТ и желчевыводящих протоков, почек и мочеточников, диагностировать зоны проникновения контраста за пределы сосудистого русла, выявлять участки локальной ишемии. Необходимо отметить, наиболее качественные изображения получаются у пациентов повышенного питания: это связано с эффектом контрастирования органов и тканей жировой тканью. В настоящее время КТ — один из наиболее востребованных методов лучевой диагностики заболеваний. Она позволяет оценить степень повреждения органа, диагностировать опухоли, очаги деструкции, выявить аневризмы сосудов, ограниченные скопления жидкости, инфильтративные и гнойные осложнения различной локализации. КТ с успехом применяют в диагностике патологии и травматических повреждений структур спинного и головного мозга, поджелудочной железы и забрюшинного пространства, структур средостения и органов малого таза. Возможности современной аппаратуры получать изображения в режиме реального времени позволяют проводить прицельную биопсию и другие малоинвазив- ные вмешательства под контролем КТ. Для целенаправленного исследования сосудов (КТ-ангиография) используют спиральные, мультиспиральные или электронно-лучевые компьютерные томографы, позволяющие получать Рис. 2-5. Компьютерная томограмма брюшно- большое количество срезов за мини- го отдела аорты (трёхмерная реконструкция). мальное время (рис. 2-5).
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 45 Именно поэтому появилась возможность изучать быстро протекающие динамические процессы. При проведении КТ возможна последующая реконструкция двухмерных плоских изображений в трёхмерные. Производя «вращение» объекта, можно исследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным углом зрения, что позволяет «заглянуть» внутрь изучаемого органа. КТ используют не только в диагностических целях, но и в качестве «навигатора» для выполнения малоинва- зивных лечебных процедур. Магнитно-резонансная томография МРТ — активно развивающийся метод лучевой диагностики. Физическая основа получения изображения — феномен смещения протонов водорода, входящего в состав молекулы воды человеческого тела, под действием магнитного поля. При возвращении протонов в исходное положение последние резонируют и излучают радиоволны, регистрируемые электронным устройством, которое подвергает сигнал компьютерной обработке с последующим построением изображения тканей и органов в различных плоскостях (рис. 2-6). Наибольшее количество водорода содержит жировая ткань, именно поэтому наибольшую информативность исследований отмечают при изучении тканей с высоким содержанием липидов и при обследовании тучных пациентов. По этой же причине высокую разрешающую возможность МРТ отмечают при исследовании структур головного и спинного мозга. Обследование плечевого, тазобедренного и коленного суставов во многих случаях заменяет артроскопию. Высокими разрешающими возможностями данный метод обладает в изучении анатомии жёлчных и панкреатических протоков, позволяя в режиме реального времени без использования контраста и другой эндоскопической аппаратуры проводить исследование без риска развития кровотечений и панкреатита. Особое значение МРТ приобретает в диагностике опухолевых процессов мягких тканей и, в частности, определении границы опухолевого роста; это имеет важное практическое значение для хирургии. Широкое применение МРТ получила в исследовании магистральных сосудов. В отличие от рентгеновской ангиографии и КТ, магнитно- Рис. 2-6. Магнитно-резонансная томограмма при абсцессе верхнего полюса левой почки (абсцесс указан стрелкой).
46 общие вопросы хирургии резонансная ангиография позволяет без применения рентгеноконтрастных препаратов диагностировать патологию сосудов и рассчитывать скоростные параметры кровотока, визуализировать атероматозное поражение стенки артерий. Эффект разогревания металлов в электромагнитных полях ограничивает применение МРТ у больных с металлическими имплантатами (протезы суставов, устройства для остеосинтеза, кардиостимуляторы, клипсы и стенты). Ультразвуковые исследования Внедрение в широкую клиническую практику УЗИ — значительное достижение медицины последних десятилетий. Для получения ультразвукового изображения исследуемых органов используют свойство отражения, поглощения и рассеивания ультразвуковой волны на границе сред с различной акустической плотностью и изменение длины волны при отражении от движущихся форменных элементов крови. Усовершенствование техники УЗИ способствовало применению метода для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости, почек, щитовидной и молочной железы, мягких тканей различной локализации, для выявления патологии органов малого таза. К несомненным преимуществам УЗИ относят высокую точность, безопасность, быстроту проведения и относительную экономичность. Противопоказаний к использованию данного метода диагностики практически нет. Ультразвуковые методы диагностики безвредны, это позволяет повторять их многократно в процессе динамического контроля состояния пациента. Большинство пациентов не нуждаются в специальной подготовке к УЗИ. Подготовка требуется при обследовании органов брюшной полости: основная помеха — наличие газа в кишечнике и брюшной полости. Для устранения метеоризма за несколько дней до обследования необходимо исключить из пищи бобовые, капусту, свежий хлеб и другие продукты, богатые клетчаткой, 3-4 раза в день принимать активированный уголь. Исследование проводят натощак. При срочном УЗИ, если нет противопоказаний, целесообразна очистительная клизма. Исследование необходимо проводить до выполнения контрастных рентгенографических исследований с бариевой взвесью и до лапароскопии, значительно затрудняющих адекватную визуализацию. Осмотр органов малого таза проводят при наполненном мочевом пузыре. Для проведения УЗИ применяют датчики разнообразной формы с различной частотой излучения и приёма сигнала. Наибольшее распространение получили линейные, секторные и конвексные датчики с частотой 3,5-7,5 МП|. Ректальные и вагинальные датчики позволяют визуализировать патологические изменения в прямой кишке, мочевом пузыре, предстательной железе, матке и яичниках. Чреспищеводное УЗИ применяют для визуализации полостей сердца и области заднего средостения. В последнее десятилетие появились тонкие датчики, их проведение через катетер в кровеносные сосуды и жёлчные пути позволяет получить изображение стенки сосуда или протока. Зонды, объединённые с волоконно-оптическими эндоскопами, используют для более точной диагностики заболеваний внутренних органов (рис. 2-7). Б-режим УЗИ в настоящее время основной способ ультразвуковой визуализации; в случае необходимости его дополняют режимами цифрового увеличения изображения, цветового допплеровского и энергетического картирования, импульсной допплерографией. Данный метод позволяет определить: наличие и размеры очаговых образований в паренхиматозных органах; толщину и структуру стенок полых органов; наличие патологических образований в просвете полого органа; скопления жидкости в полостях тела человека; инфильтраты и абсцессы в мягких тканях и брюшной полости.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 47 Mi M Рис. 2-7. Эндоскопическая ультразвуковая картина опухоли (Mass) головки поджелудочной железы (Рапс), прорастающей воротную вену (V.p.). Размер опухоли 2,2 см. Датчик расположен в луковице двенадцатиперстной кишки. P.d. — расширенный панкреатический проток, G.b. — жёлчный пузырь. Основные диагностические ограничения УЗИ — невозможность визуализировать органы и ткани в условиях: • экранирования костными структурами (переднее средостение) и расположения органов в костных футлярах (головной и спинной мозг); • пневматоза кишечника и наличия в полостях свободного газа (после проведения лапароскопии или после оперативного вмешательства); • выраженного ожирения (ослабление мощности ультразвукового потока). Возможность при УЗИ получать изображение в режиме реального времени позволяет выполнять малоинвазивные манипуляции: пункцию и дренирование полых органов, протоковых систем и скоплений жидкости, прицельную биопсию тонкой иглой. Ультразвуковая допплерография основана на свойстве ультразвуковой волны изменять свою частоту при отражении от движущихся объектов. Эту особенность, открытую австрийским математиком Кристианом Андреасом Допплером A803-1853), в настоящее время с успехом применяют в оценке функционального состояния кровотока. Методика выполнения допплерографии проста. На кожу в области точки проекции исследуемого сосуда наносят гель, улучшающий проводимость ультразвуковой волны. Во время осмотра, чтобы обнаружить кровоток в исследуемой артерии, специальный датчик располагают на коже под различным углом наклона в проекции исследуемого сосуда. Отражённая ультразвуковая волна обрабатывается в цифровом преобразователе в графическое изображение или звук; это делает возможным дальнейшую интерпретацию данных. Полученная информация может формироваться в виде цветового изображения, обеспечивая представление о направлении и скорости кровотока. Ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование) — метод, сочетающий возможности анатомического и функционального исследования сосудов. При этом можно одновременно визуализировать изучаемый сосуд и получать физиологическую информацию о параметрах кровотока. В последние годы возможности дуплексного сканирования были расширены за счёт использования цветового допплеровского картирования потока крови. Кодирование кровотока красным или синим цветом позволяет судить о направлении кровотока, быстро
48 общие вопросы хирургии дифференцировать артерии и вены, проследить их анатомический ход и расположение, определить наличие патологических образований в просвете. Цветная насыщенность потока соответствует скорости кровотока. Высокая диагностическая точность, с которой выявляют облитерирующие заболевания артерий и патологии вен, делает дуплексное ангиосканирование основным методом скрининго- вой диагностики в сердечно-сосудистой хирургии. Основные недостатки ультразвукового ангиосканирования — высокая стоимость диагностической аппаратуры и необходимость высокой квалификации исследователя. Радионуклидная диагностика Радиоизотопное сканирование основано на принципе избирательного поглощения тканями радиоактивных веществ. Радиоактивными метками служат изотопы химических элементов, участвующих в обменных процессах организма человека. Метки встраиваются в физиологически активные субстанции, не меняя их биологических свойств. После введения в организм пациента происходит накопление в изучаемых тканях радиоактивного изотопа в высокой концентрации. Уровень радиации регистрируют у-камерой и преобразуют в изображение. Данный метод позволяет произвести идентификацию участков повышенного и пониженного накопления радиофармпрепарата в организме человека и оценить функции органов. Чтобы снизить уровень лучевой нагрузки на пациента, в качестве радиофармпрепарата в основном применяют короткоживущие химические элементы. При обследовании хирургических пациентов в качестве радиоактивной метки чаще всего используют 99тТс, имеющий период полураспада 6 ч. Динамическая гепатобилисцинтиграфия — способ радионуклидной диагностики заболеваний печени и жёлчных протоков. Он основан на использовании меченного 99тТс радиофармпрепарата, избирательно накапливающегося в гепато- цитах и экскретируемого в жёлчь. Исследование проводят в течение 1 ч и получают информацию об экскреторной функции печени и состоянии желчевыводящих путей (рис. 2-8). Пациенты переносят исследование легко. Отсутствие визуализации желчного пузыря при выполнении динамической гепатобилисцинтиграфии связано с его «отключением», замедление времени эвакуации радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку указывает на препятствие в жёлчных протоках. Радионуклидное сканирование щитовидной железы основано на неравномерном накоплении изотопов в функционирующих и нефункционирующих участках. Исследование позволяет получить информацию о расположении железы, её форме и размерах. Основное достоинство метода — возможность оценки функциональной активности различных участков щитовидной железы. По характеру накопления радиофармпрепарата выделяют «горячие», «тёплые» и «холодные» типы узлов. «Горячий», или автономно функционирующий, узел диагностируют при накоплении в нём радиофармпрепарата больше нормы. «Тёплые» узлы и окружающая ткань имеют одинаковый уровень накопления изотопа. «Холодные» узлы определяются в виде дефекта накопления изотопа. Радиоизотопное сканирование — наиболее чувствительный способ выявления загрудинного зоба, экто- пированной ткани щитовидной железы и метастазов высокодифференцированной карциномы. Для диагностики функциональной автономии щитовидной железы применяют супрессионную сцинтиграфию. В основе метода лежит принцип подавления секреции тиреотропного гормона L-тироксином. Приём L-тироксина приводит к осуществлению «захвата» радиоизотопа только автономно функционирующими участками щитовидной железы. Выбор изотопа зависит от нескольких факторов. ""Тс-пертехнетат — наиболее распространённый и используемый изотоп с коротким периодом полураспада
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 49 М U». ПЕРЕДКЛЯ 21 IMP- ВВЦ|И< » щр ЮШ МШИ MLl»»tt!=1W Z=2JS39T S* ITsM UMM МШИ ttlT=10«»1M 31 <цр. ПЕРЦМ Z=»iO« It U-tOUT-IM 31V *f hue tuenrt n/t •кщшцт т т т - с 1«ьш 6М m f ««.MMJOTOI 331 171 1HUC Рис. 2-8. Динамическая гепатобилисцинтиграфия. Секреторно-экскреторная функция печени в пределах нормы. Пассаж радиофармпрепарата по внутрипечёночным протокам замедлен. Время поступления радиофармпрепарата в кишечник увеличено. F ч), подобно йоду, активно накапливается в щитовидной железе, но не подвержен органификации и даёт возможность оценить динамику кровотока через железу и скорость аккумуляции изотопа. Быстрая диффузия препарата в ткань щитовидной железы и обратно в кровь, излучение из внутрисосудистых источников или из слюнных желёз не позволяют использовать препарат для выявления загрудинного зоба, эктопированной ткани щитовидной железы и метастазов рака. Для этого используют изотопы йода. В настоящее время 1311 вследствие относительно большой лучевой нагрузки применяют очень редко и только для выявления метастазов рака щитовидной железы. Из-за длительного периода полураспада F0 дней) 1251 практически не используют. Наилучшими рабочими характеристиками обладает 1231. Основное показание к проведению радиоизотопного сканирования у пациентов с многоузловым зобом — сниженный уровень тиреотропного гормона и подозрение на компенсированную функциональную автономию щитовидной железы. В настоящее время данный метод не используют для первичного выявления узлов, оценки размеров и определения функциональной активности железы. С этой целью применяют УЗИ и лабораторное определение уровня тиреоидных гормонов. Перфузионная сцинтиграфия лёгких — метод скрининга тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА). Метод основан на визуализации сосудистого русла лёгких с помощью макросфер альбумина человека, меченных ""Тс. Препарат содержит частицы размером 10-100 мкм, превышающие размер лёгочных капилляров, и при внутривенном введении вызывает их временную микроэмболизацию. В лёгких микроэмболы быстро распадаются на мелкие фрагменты, это не ведёт к нежелательным последствиям. Нарушение кровотока в одной из долей лёгких приводит к уменьшению или полному отсутствию в ней радиофармпрепарата. Сканирование лёгких обычно выполняют в передней и задней проекции. На полученном с помощью сканера или сцинтилляционной камеры изображении лёгких видны очаги нарушения кровотока (перфузионные дефекты). По сцинтиграмме можно количественно оценить нарушения кровотока с помощью определения площади перфузионного дефекта и степени снижения радиоактивности в нём.
50 общие вопросы хирургии Чувствительность перфузионной сцинтиграфии лёгких чрезвычайно высока. Если на сканограмме отсутствуют признаки нарушения кровотока, то диагноз ТЭЛА может быть полностью исключён. Вместе с тем специфичность метода невелика. К нарушениям перфузии могут привести пневмония, ателектаз, пнев- москлероз, эмфизема, кисты, опухоль лёгкого. Повышения достоверности радио- нуклидной диагностики тромбоэмболии достигают исключением иной лёгочной патологии, применяя рентгенологическое исследование или вентиляционное сканирование. Радионуклидная флебография позволяет визуализировать венозную систему конечностей. Исследование проводят в вертикальном положении пациента. После наложения жгута над лодыжкой, перекрывающего просвет подкожных вен, в одну из вен тыла стопы болюсно вводят ""Тс-пертехнетат. Через бесклапанные перфоранты стопы препарат попадает в глубокую венозную систему. Сразу после инъекции радионуклида пациент начинает ритмично сгибать и разгибать стопу. Упражнение моделирует условия обычной физиологической нагрузки, и радиофармпрепарат начинает перемещаться по глубоким венам. Его продвижение с током крови по венозной системе регистрируется детектором у-камеры, и на дисплее компьютера получают изображение всего венозного русла — от медиальной лодыжки до нижней полой вены. Данный метод позволяет получить целостную информацию о нарушениях венозного оттока из нижней конечности, определить участки окклюзии и перфорантного сброса крови в поверхностные вены. Сцинтиграфия костей скелета в настоящее время получила широкое распространение. Для проведения исследования применяют различные соли фосфатов, маркированные 99шТс. В костной ткани радиофармпрепарат избирательно накапливается в зонах роста кости, консолидирующихся переломов и в участках воспалительного процесса, образует фокусы накопления в первичных и вторичных опухолях. Радиоизотопное исследование костной системы выполняют при подозрении на наличие метастатического процесса, острого остеомиелита, недиагности- рованного перелома, при неясном характере боли в костях. Радионуклидная диагностика позволяет выявлять скрытые источники внут- рибрюшного и желудочно-кишечного кровотечения. Используют внутривенное введение 99тТс-пирофосфата, связанного с эритроцитами. Исследование проводят в течение 24 ч и регистрируют повышенное накопление изотопа в интересующих отделах брюшной полости и ЖКТ. Данная радионуклидная методика выявляет лишь продолжающееся кровотечение при интенсивности кровопотери свыше 0,5 мл/мин. В подобном случае наблюдают скопление радиофармпрепарата в просвете полого органа или в зоне кровотечения. Типичный пример радиоизотопного сканирования — диагностика кровотечения из язв дивертикула Меккеля. Радионуклидную диагностику воспаления применяют при подозрении на недиагностированный абсцесс или другой воспалительный очаг. В исследованиях применяют собственные лейкоциты пациента, маркированные радиоактивным индием или галлием с помощью специальной технологии. При введении радиоактивная метка накапливается в очаге гнойно-воспалительного процесса. Исследование имеет высокую степень чувствительности и специфичности, чаще всего его применяют в диагностике неспецифического язвенного колита и болезни Крона. ___ Позитронно-эмиссионная томография — один из новейших методов радио- нуклидной диагностики (рис. 2-9). Метод основан на использовании ультракороткоживущих позитронных излучателей. В качестве радиоактивной метки используют дезоксиглюкозу, меченную 18F, с периодом полураспада 110 мин. Дезоксиглюкоза, включаясь в биохимические процессы тканевого обмена, в высокой концентрации накапливается в тканях с высоким метаболизмом. Короткоживущие позитроны аннигилируют с электро-
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 51 Рис. 2-9. Позитронно-эмиссионная томография. Томограмма рака лёгкого с метастазами в средостение и печень. В щитовидной железе и мочевом пузыре физиологическое накопление препарата. нами, в результате формируется фотонный поток, регистрируемый позитронно- эмиссионным сканером. В последующем сканер формирует изображение всего тела с выделением очагов повышенной и пониженной метаболической и химической активности. Позитронно-эмиссионная томография — функциональный метод, позволяющий изучать биохимические процессы организма на молекулярном уровне в томографическом режиме. За свою универсальность и диагностическую ценность фтордезоксиглюкоза была названа «молекулой века». В мировой клинической практике позитронно-эмиссионная томография служит «золотым стандартом» диагностики зон ишемии и опухолевого процесса. Данный метод нашёл основное применение в онкологии, кардиологии и неврологии. В кардиологии позитронно-эмиссионную томографию используют для оценки жизнеспособности миокарда в зоне ишемии и определения целесообразности восстановления коронарного кровотока. Принцип регистрации опухолей основан на явлении усиленного гликолиза в злокачественных клетках и на повышенном накоплении 18Р-фосфатдезоксиглюкозы в ткани опухоли. Позитронно-эмиссионная томография даёт возможность проводить исследование в режиме «всё тело», метод позволяет выявлять первичный опухолевый очаг и определять степень его злокачественности, оценивать распространённость метастатического поражения практически в любой анатомической области. Лучевая нагрузка при максимальной дозе вводимого препарата в режиме «всё тело» соответствует лучевой нагрузке, получаемой пациентом при рентгенологическом исследовании грудной клетки в двух проекциях. Исследование проводят натощак — последний приём пищи за 4-6 ч до исследования. Непосредственно перед внутривенным введением радиоактивной метки пациент выпивает 500 мл воды без газа. Процесс сканирования может быть утомительным для пациента в связи с необходимостью сохранять неподвижность в течение 1-2 ч.
52 общие вопросы хирургии Эндоскопические методы Эндоскопию широко применяют в клинической хирургии в течение нескольких десятилетий. Разработка гибких волоконно-оптических эндоскопов позволила осмотреть полостные органы изнутри через естественные отверстия. Современная эндоскопия способна диагностировать заболевания всех отделов ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, начальный отдел тощей кишки, терминальный отдел подвздошной кишки, все отделы толстой кишки), бронхов, мочевого пузыря и суставов. С помощью эндоскопических вмешательств выполняют биопсию, удаляют полипы и останавливают кровотечения в полых органах без хирургического вмешательства. Развитие эндоскопической техники позволяет выполнить целый ряд хирургических операций с помощью инструментов, вводимых через проколы брюшной или грудной стенки. При эндоскопических исследованиях пациент испытывает неприятные ощущения, связанные с проведением аппарата и нагнетанием воздуха. Именно поэтому необходимо предварительно объяснить пациенту правила поведения во время исследования; это предотвратит попытки самостоятельного извлечения аппарата. Для исключения болевых ощущений и отрицательных переживаний ряд эндоскопических исследований проводят под общим обезболиванием. Бронхоскопию выполняют при воспалительных и опухолевых поражениях бронхов и лёгких, широко применяют для санации трахеобронхиального дерева в послеоперационном периоде. Бронхоскопию с использованием гибкого бронхо- скопа выполняют под местной анестезией, на фоне введения седативных препаратов. После проведения анестезии слизистой носоглотки бронхоскоп через носовой ход проводят в носоглотку. В последующем бронхоскоп медленно продвигают в голосовую щель, тщательно осматривая трахеобронхиальное дерево. Исследование верхних дыхательных путей можно завершить проведением бронхиального лава- жа или взятием материала для гистологического исследования. Бронхоскопию с применением жёсткого бронхоскопа проводят под общим обезболиванием в условиях операционной, с соблюдением мер реанимационной поддержки в момент проведения бронхоскопа за голосовую щель. Эзофагогастродуоденоскопию проводят при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Данный метод имеет явные преимущества по сравнению с рентгеноскопией желудка. Эндоскопическое исследование выявляет опухоли на ранней стадии развития, эрозивные и язвенные поражения слизистой, устанавливает их локализацию, наличие кровотечения или риск его рецидива, предоставляя возможность произвести его остановку путём клипирования, коагуляции или склерозирования кровоточащего сосуда. Гастроскопию используют для удаления инородных тел и проведения зондов при назначении энтерального питания. Исследование проводят натощак. Медикаментозная подготовка включает подкожное введение тримепиридина и атропина за 15-20 мин до исследования и местную анестезию ротоглотки раствором тетракаина. При выраженной тахикардии и анемии медикаментозную подготовку не проводят, используют только местную анестезию ротоглотки. После орошения полости ротоглотки местными анестетиками пациента укладывают на левый бок. При достижении местного анестезирующего эффекта гастродуоденоскоп под контролем глаза или видеонаблюдения проводят в полость желудка и двенадцатиперстной кишки. Визуальный контроль позволяет избежать повреждения анатомических структур верхних отделов пищеварительного тракта, особенно при наличии у пациента дивертикулов или стриктуры пищевода. После введения гастродуоденоскопа в полость желудка выполняют нагнетание воздуха. Редкое, но крайне тяжёлое осложнение гастроскопии — перфорация пищевода, возникающая при дивертикулах и стриктурах пищевода. Наличие подобной пато-
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 53 логии пищевода делает небезопасным проведение гастроскопии и требует предварительной контрастной рентгенографии. Ректороманоскопия заключается в осмотре прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Исследование позволяет диагностировать опухоли, геморрой, воспалительные заболевания. Для подготовки к ректороманоскопии выполняют очистительные клизмы накануне вечером и утром за 1,5-2 ч до исследования. Колоноскопия — метод, позволяющий осмотреть все отделы ободочной кишки. Исследование выполняют при подозрении на опухоли, при кишечных кровотечениях для выявления причины развившегося осложнения. Колоноскопия позволяет удалять полипы из ободочной кишки и производить биопсию опухолей. Для хорошей визуализации стенки кишки необходимо её полное очищение от содержимого, поэтому подготовку проводят с большей тщательностью, чем подготовку к ирригографии. Во время выполнения колоноскопии пациента обычно укладывают на левый бок. Однако в процессе исследования положение пациента можно изменить; это позволяет облегчить продвижение колоноскопа через естественные изгибы кишки. Колоноскопии в обязательном порядке обязательно должен предшествовать пальцевой или визуальный осмотр анального канала, позволяющий исключить патологические изменения всех отделов толстой кишки. При выявлении патологии толстой кишки диагностическую ректороманоско- пию и колоноскопию можно использовать для лечения. Основные лечебные манипуляции при выполнении исследований — биопсия и полипэктомия, лазертерапия пороков развития сосудов, местная гемостатическая терапия при обнаружении источников кровотечения в кишке, проведение зондов для декомпрессии кишечника и выполнение деторсионных манипуляций при заворотах. Диагностическую лапароскопию выполняют для визуального осмотра органов брюшной полости в условиях искусственного пневмоперитонеума. Данный метод используют в трудных клинических ситуациях при невозможности уточнить диагноз на основании неинвазивных методов исследования. Часто лапароскопию применяют для дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний, требующих неотложного оперативного вмешательства, и патологических процессов, подлежащих консервативному лечению (например, при обследовании молодых женщин с болью в правой подвздошной области для дифференцирования острого аппендицита и заболеваний органов малого таза). Лапароскопия обеспечивает визуальный органоспецифический диагноз и позволяет избежать лапаротомии. Ограничивают возможность проведения лапароскопии ранее перенесённые операции на органах брюшной полости, приводящие к образованию спаек и увеличивающие вероятность повреждения кишечника при манипуляции, а также наличие кишечных свищей. Напряжённый пневмоперитонеум небезопасен у пациентов с сердечно-лёгочной недостаточностью, часто наблюдаемой в пожилом и старческом возрасте. Во время выполнения диагностической лапароскопии под местной анестезией пациент испытывает' неприятные ощущения, связанные с введением троакара, нагнетанием воздуха и перемещением лапароскопа при осмотре брюшной полости. Именно поэтому пациенту необходимо объяснить правила поведения во время исследования. Оставшийся после выполнения лапароскопии в брюшной полости газ в течение 1-2 дней может причинять пациенту дискомфорт, раздражая диафрагму и вызывая боль, иррадиирущую в надплечья.
54 общие вопросы хирургии Список рекомендуемой литературы Бронтвейн А.Т., Кузнецов Н.А., Аронов Л.С., Харитонов СВ. Возможности лучевых методов диагностики острого панкреатита // Кремлёвская медицина: Клинический Вестник. — 2005. - № 2. - С. 7-11. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Аронов Л.С., Харитонов СВ. Роль динамической гепато- билесцинтиграфии в комплексной оценке состояния жёлчных протоков у больных острым холециститом // Рос. мед. журн. - 2003. - № 6. - С. 15-19. Кузнецов Н.А., Аронов Л.С, Харитонов СВ., Бронтвейн А.Т. Возможности первичного экстренного ультразвукового исследования в диагностике и определении тактики лечения больных острым панкреатитом // Анналы хирургии. — 2004. — № 2. — С 52-58. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Абулов С.Э., Лапченко М.И. Ранняя диагностика и тактика лечения очаговых образований щитовидной железы // Рос. мед. журн. — 2002. — № 3. — С. 13-17. Лаберко Л.А., Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Коротаев А.Л. Интегральная оценка тяжести течения и прогноза исхода распространённого перитонита // Анналы хирургии. — 2005. — № 1. - С. 42-47. Прокубовский В.И., Богачёв В.Ю., Капранов СА. Инструментальная диагностика // Флебология: Руководство для врачей / Под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001. - С. 69-128. Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. B.C. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. - М.: Медицина, 1985. - 544 с. Савельев B.C., Кузнецов Н.А. Обследование больных в экстренной хирургии // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. - М.: Триада-Х, 2004. - С. 31-68. Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен: Руководство для практикующих врачей. — М.: Литтерра, 2006. - 96 с. Alison М., McLean. Diagnostic and interventional radiology // Ad. Bailey H., Love, s Mc.N. Short practice of surgery. — 23rd edition. — Warning, 2000. Burkitt H.G., Quick C.R.G. Imaging for surgical investigation and management. In: Essential surgery. Problems, diagnosis and management. - 3rd edition. - Edinburgh; London; New York; Philadelphia; St. Louis; Sydney; Toronto, 2002. - P. 43-64. Fanning A., Ponsky J.L. Gastrointestinal endoscopy // ACS Surgery: Principles and practice. - 2006. - P. 777-789. Parry N.G., Dente Ch.J., Rozycki G.S. Ultrasound for surgeons. In: Sabiston textbook of surgery. - 17th ed. - Copyright, 2004. - P. 243-256.
Глава 3 Методология постановки клинического диагноза Установление диагноза — один из самых сложных и ответственных моментов клинической практики, при котором врач должен приложить значительные интеллектуальные усилия. Точность диагноза считают главной составляющей успешного лечения. Согласно латинской пословице, что хорошо распознаётся, то хорошо лечится (репе dignosatur — Ъепе curator). В хирургии постановка правильного диагноза особенно актуальна, поскольку на его основании, как правило, выбирают агрессивный метод лечения, сопровождающийся значительной травмой, с возможными тяжёлыми осложнениями и даже гибелью пациента. Многие хирургические заболевания в случае ранней диагностики можно с успехом вылечить, но при промедлении при них иногда развиваются катастрофические последствия. В первую очередь врач обязан выявить угрожающие жизни состояния, при которых показано экстренное хирургическое вмешательство (например, продолжающееся кровотечение или перитонит). В подобных случаях быстрая ориентация врача, умение распознать основные симптомы заболевания и своевременное проведение необходимых лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента. В распоряжении современного врача имеется много высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов диагностики, позволяющих в большинстве случаев поставить точный диагноз, тем не менее даже в настоящее время клиницисты часто испытывают значительные трудности в постановке диагноза и диагностические ошибки — самый частый вид врачебных ошибок. Как правило, они возникают не столько из-за дефицита знаний, сколько от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с применением самых современных специальных методов малопродуктивен. Традиционно диагноз в клинической медицине бывает основан на жалобах пациента, данных анамнеза, физикального обследования, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. В XXI в. этот сценарий не претерпел существенных изменений, и весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов: • клиническое обследование пациента; • оценка симптомов; • постановка предварительного диагноза; • дифференциальная диагностика; • постановка клинического диагноза.
56 общие вопросы хирургии Клиническое обследование пациента Несмотря на широкое внедрение в хирургию современных инструментальных и лабораторных методов исследования, основу диагностики до сих пор составляют классические клинические способы обследования пациента: опрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Беседа и деликатное физикальное обследование помогают врачу понять эмоциональное состояние больного и установить с ним доверительные отношения, столь необходимые для дальнейшего обследования и лечения. ОПРОС При первой беседе с больным и его осмотре, ещё до применения инструментальных и лабораторных методов исследования, грамотный врач получает уникальные данные, во многом определяющие дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия. Цель опроса больного заключается в том, чтобы в результате относительно короткой беседы правильно диагностировать болезнь или построить минимально необходимое число диагностических гипотез. В процессе опроса необходимо придерживаться следующих правил: • не употреблять специальных медицинских терминов; • формулировать вопросы с предельной ясностью для пациента, чтобы исключить возможность неверного понимания и двусмысленных ответов; • вести беседу на уровне, доступном пациенту. Жалобы Выяснение жалоб — важная часть обследования, поскольку в большинстве случаев они бывают ключом к постановке диагноза. Врач должен расспросить о субъективных проявлениях болезни, которые беспокоят больного во время беседы с врачом и были до неё. В этот момент также уточняют характер жалоб пациента без учёта их развития во времени, т.е. описывают некоторую «статическую» картину болезни (задают вопросы, ответом на которые служат либо «есть», либо «нет»). Выяснение жалоб обычно начинают с вопросов о том, что беспокоит пациента или на что он жалуется. Когда больной в ответ на них перечислит свои жалобы, можно дополнительно стимулировать пациента к продолжению рассказа, задав общий, ненаправленный вопрос: «Что Вас ещё беспокоит?». Как правило, больной дополнительно предъявляет 2-3 жалобы, после чего врач может начинать целенаправленный опрос. Уточнять жалобы необходимо, прежде всего, потому, что пациент не может самостоятельно перечислить врачу все признаки своего заболевания, так как некоторые из них он не считает проявлением болезни. Уже после получения ответов на целенаправленные вопросы врач может выдвинуть одну из диагностических версий заболевания. После построения диагностической гипотезы задача врача значительно упрощается, поскольку далее диагностический поиск бывает ограничен обнаружением специфических симптомов предполагаемой, а не любой возможной болезни. Поскольку заболеваний слишком много, не следует начинать опрос больного с выяснения наличия у него всех известных медицинской науке специфических симптомов, т.е. проводить нозологическую диагностику. Целенаправленное уточнение беспокоящих больного признаков патологии выполняет задачу определить главные и второстепенные жалобы, с тем чтобы у врача возникла определённая диагностическая гипотеза. Для того чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах пациента и точно определить их природу, врачи, по сложившейся традиции, стараются выяснить основной симптом, который заставил человека обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой пациента. Подобных проявлений болезни может быть несколько. Для того чтобы определить истинную причину обращения к врачу, можно попытаться выяснить,
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 57 почему именно теперь пациент начал искать медицинскую помощь. Почему больной со сложным и запутанным анамнезом обращается к врачу именно в данный момент? Что изменилось? Что собственно тревожит больного? Поняв «почему теперь», можно во многих случаях определить истинную причину обращения к врачу и использовать эту информацию в качестве отправной точки для детализации анамнеза. Внимание врача при этом должно быть сконцентрировано на том, что больше всего беспокоит больного. Определение главного симптома часто имеет решающее значение для успеха диагностики, поскольку от этого зависит, что попадёт в поле зрения врача, а что останется «за кадром». Основная жалоба служит стержнем всего диагностического процесса. Анамнез Течение различных заболеваний специфично, и тщательно собранный анамнез составляет основу их диагностики. При сборе анамнеза выясняют историю развития заболевания, уточняя следующие моменты: • последовательность развития симптомов во времени; • результаты ранее проведённых исследований; • эффективность ранее назначенного лечения. Сбор анамнеза начинают с определения обстоятельств возникновения жалоб. Пациента расспрашивают о длительности заболевания; провоцирующих факторах, после которых больной отметил появление первых симптомов; как изменялись со временем проявления патологии; каковы были результаты ранее проведённых диагностических мероприятий; чем пациент лечился; была ли эффективна терапия; когда и в связи с чем наступило настоящее ухудшение здоровья. Если у больного есть документы об обследовании и лечении, рекомендовано внимательно их изучить. Объединив полученную информацию в общую картину, врач конструирует некий «сценарий» развития болезни пациента. Для оценки клинической картины заболевания недостаточно простого перечня жалоб больного. Необходимо выяснить их характеристику, поскольку именно благодаря деталям можно ограничить круг предполагаемых заболеваний и выдвинуть наиболее вероятную диагностическую гипотезу. Чаще главным поводом обращения пациента к хирургу бывает боль. Она возникает при многих заболеваниях, но её локализация, интенсивность и динамика специфичны для различной патологии. Обычно до завершения осмотра анальгетики не назначают, поскольку у хирурга должна быть возможность оценить клиническую картину, не изменённую под действием данных лекарственных средств. Однако в некоторых ситуациях (например, когда из-за сильной боли пациент не позволяет себя осмотреть) допустимо вводить небольшие дозы обезболивающих препаратов, чтобы облегчить страдания, повысить доверие к врачу и, в итоге, провести более полное и щадящее обследование. Для врача различные нижеперечисленные характеристики боли служат важными показателями, позволяющими поставить правильный диагноз. • Локализация боли. При многих хирургических болезнях болевые ощущения возникают в проекции поражённого органа, поэтому в первую очередь следует подозревать заболевания тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли. Например, при заболеваниях жёлчного пузыря пациент жалуется на боли в правом подреберье, а при остром аппендиците — в правой подвздошной области. В начале опроса целесообразно попросить пациента указать место, в котором боль наиболее интенсивна и где она появилась первоначально. • Иррадиация боли — важный диагностический признак, благодаря которому удаётся уточнить локализацию патологического процесса. Скопление воздуха, крови или содержимого ЖКТ под куполом диафрагмы при перфорации
58 общие вопросы хирургии или травме органов брюшной полости приводит к раздражению рецепторов диафрагмы (иннервируемую 4 шейным спинномозговым нервом), и боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения. Боль при почечной колике, как правило, возникает в боку, иррадиирует по ходу мочеточника в пах и сопровождается учащённым и болезненным мочеиспусканием. • Интенсивность боли. Принято выделять 4 степени интенсивности болевого синдрома: слабую, умеренную, сильную, очень сильную (непереносимая). Наиболее интенсивные внезапные боли в животе возникают в результате перфорации желудка или кишечника и проникновения их содержимого в брюшную полость с развитием перитонита («кинжальные боли»). К таким же интенсивным болевым ощущениям приводят острое нарушение регионарного артериального кровообращения и разрыв аневризмы аорты. При хирургических заболеваниях воспалительного характера боли обычно бывают менее интенсивными. • Характер боли. Болевые ощущения могут быть постоянными или схваткообразными, протекающими в виде приступов (колика). Постоянная боль характерна для острых воспалительных заболеваний (аппендицит, холецистит, панкреатит, пиелонефрит, болезнь тазовых органов). Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого органа и проявляется приступами, вне которых болевой синдром может значительно ослабевать или даже полностью проходить. Подобный вид болей отмечают при кишечной непроходимости, почечной и жёлчной колике. Большое значение имеют также временные характеристики болевого синдрома. Например, по ним часто можно дифференцировать боль, возникшую в результате воспаления (ей присущ постоянный характер) или обструкции полого органа (с характерным волнообразным характером), от боли при перфорации полого органа, при которой резкое нарастание болевых ощущений нередко сопровождается постепенным спадом. • Продолжительность боли. При большинстве острых хирургических заболеваний боль сохраняется от нескольких часов до нескольких суток. Болевые ощущения, длящиеся более Змее, характерны для хронических заболеваний, и срочная госпитализация в этих случаях показана только в том случае, если на фоне ранее существовавших болей произошло их резкое усиление. Классическим примером данной ситуации может служить перфорация при язвенной болезни. Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, обычно возникают при различных функциональных нарушениях и редко бывают проявлением серьёзного заболевания. • Время возникновения боли. При таких угрожающих жизни заболеваниях, как перфорация полого органа, заворот кишки, тромбоэмболия висцеральных артерий, разрыв аневризмы аорты, острая боль появляется внезапно, часто на фоне хорошего самочувствия, и пациент точно указывает время начала заболевания. Состояние больных в таких случаях ухудшается очень быстро. Боль, от которой пациент просыпается во время сна, часто бывает грозным симптомом. При воспалительных заболеваниях болевые ощущения развиваются постепенно, и общее состояние пациентов длительное время остаётся удовлетворительным. • Для постановки диагноза важно выяснить, был ли подобный болевой приступ ранее. Например, для жёлчной колики, язвенной болезни и хронического панкреатита характерны повторяющиеся болевые ощущения. • Зная провоцирующие и облегчающие боль факторы, можно уточнить природу заболевания. Например, жёлчная колика и боли при ишемии кишечника
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 59 возникают вслед за приёмом пищи, в то время как боль при пептической язве становится менее интенсивной после еды. Фактором, провоцирующим возникновение болевого синдрома при остром панкреатите, служит употребление алкоголя, жирной и жареной пищи. При язвенной болезни в случае приёма антацидных лекарственных средств интенсивность болей снижается, а при прободной язве — практически нет. Возникновение болей в икроножных мышцах при ходьбе характерно для нарушения артериального кровообращения ног. Важно учитывать и другие жалобы пациента, поскольку чрезмерное внимание только к болевым ощущениям может быть причиной грубой диагностической ошибки, а иногда стоить пациенту жизни. Довольно часто пациенты с хирургическими заболеваниями жалуются на снижение массы тела и признаки диспепсии: тошноту, рвоту, изжогу, затруднение глотания или прохождения пищи по пищеводу, потерю аппетита, вздутие живота, нарушения стула. • Чувство тошноты возникает при развитии встречных перистальтических волн в ЖКТ. Если при этом происходит рефлекторное открытие кардиального сфинктера пищевода, то развивается рвота. Тошноту и рвоту чаще отмечают при заболеваниях ЖКТ. У женщин детородного возраста следует исключить связь тошноты и рвоты с беременностью. При большинстве хирургических болезней вначале обычно возникают боли, а тошнота и рвота появляются позже. • Рвота — характерный симптом острой кишечной непроходимости, панкреатита и сужения выходного отдела желудка. Она может быстро приводить к развитию водно-электролитных нарушений. По характеру рвотных масс можно судить о локализации и природе патологического процесса в ЖКТ. Например, рвоту кровью или «кофейной гущей» считают признаком кровотечения из верхних отделов ЖКТ, а рвоту обычным желудочным содержимым — стеноза привратника. • Снижение массы тела. Определённую роль в уточнении диагноза играют сведения о снижении массы тела в ближайшие месяцы, предшествовавшие обращению пациента к врачу. Данный симптом может быть связан с наличием патологии органов ЖКТ, повышенной функцией щитовидной железы, сахарным диабетом или хроническим инфекционным заболеванием. Похудание отмечают также при злоупотреблении алкоголем, приёме наркотических средств и курении. Чаще снижение массы тела и аппетита возникает при онкологических заболеваниях. ¦ Потеря массы тела в сочетании с болями, рвотой, поносом или вздутием живота служат признаком рака поджелудочной железы или кишечника. <> При сопутствующем кашле или кровохарканье следует подозревать рак лёгких. 4» Похудание в сочетании с повышенным аппетитом и увеличением щитовидной железы обнаруживают при тиреотоксикозе. • Изменения характера стула. Если пациент не принимал препаратов железа или висмута, то неоформленный липкий зловонный стул чёрного цвета (melaena) следует расценивать в качестве специфического симптома кровотечения из желудка или двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем кровотечение из тонкой кишки в случае замедленной перистальтики также может сопровождаться меленой. Подобный характер стула возникает в результате взаимодействия крови с соляной кислотой, превращения НЬ в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов. Стул с примесью крови отмечают при интенсивном кровотечении из толстой кишки, а небольшое количество крови в кале — при патологии сигмовидной или прямой кишки. Задержка стула, появившаяся в предыдущие несколько месяцев, может быть симптомом рака ободочной или прямой кишки.
60 общие вопросы хирургии Нарушения мочеиспускания обычно развиваются в результате механического препятствия в нижних мочевых путях, заболеваний или повреждений центральной нервной системы (ЦНС). Самыми частыми причинами задержки мочи у мужчин пожилого возраста служат аденома и рак предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря. Острое нарушение опорожнения мочевого пузыря может быть следствием травмы органов таза, повреждений головного и спинного мозга, а также стриктур и разрывов уретры, наличия конкрементов в мочевом пузыре. Зная время появления симптомов и динамику их развития, врач может определить «остроту» болезни, а имея сведения о ранее перенесённых заболеваниях — оценить фон, на котором она протекает. Крайне важно своевременно диагностировать угрожающие жизни состояния, при которых показаны незамедлительная госпитализация пациента в хирургический стационар и неотложные лечебные мероприятия. В таких случаях невозможно провести подробный опрос больного и детали анамнеза уточняют в процессе лечения. В экстремальных ситуациях используют метод «блиц-опроса». После знакомства с больным и уточнения ограниченного числа специфических жалоб врач представляет сценарий проявлений предполагаемой болезни и далее выясняет, насколько ожидаемая клиническая картина соответствует действительности в узловых кардинальных для диагностики и лечения вопросах. Для этого бывает достаточно задать 3-4 целенаправленных вопроса, и если, получив ответ, врач не меняет ожидаемых представлений, можно считать, что предполагаемая болезнь предсказана верно. Анамнез жизни пациента Сведения о перенесённых заболеваниях, наследственности и вредных привычках помогают врачу предположить возможные причины и предрасполагающие факторы болезни. Следует выяснить краткие биографические данные, особенности развития, условия быта и питания, характер трудовой деятельности больного, наличие профессиональных вредностей. Особое внимание уделяют заболеваниям, поскольку от них зависит состояние здоровья пациента на момент беседы, и определению операционного риска. При опросе пациента необходимо уточнить наличие у больного следующих заболеваний и патологических реакций: • ишемической болезни сердца, в частности инфаркта миокарда в прошлом; • нарушения мозгового кровообращения, в частности острого нарушения мозгового кровообращения в прошлом; • артериальной гипертензии; • бронхиальной астмы; • сахарного диабета; • заболеваний печени и почек; • инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулёз); • аллергических реакций на лекарственные препараты. При наличии в анамнезе тяжёлых сопутствующих заболеваний не только бывает осложнена диагностика хирургической патологии, но и значительно увеличивается риск оперативного вмешательства и ухудшается прогноз. В этих случаях всегда показаны консультации смежных специалистов и коррекция в ведении больного. При беседе с пациентом рекомендовано выяснить, какие лекарственные препараты он использовал ранее и что он принимает в настоящее время. Следует целенаправленно спросить о применении нестероидных противовоспалительных средств, дезагрегантов, антикоагулянтов, инсулина и антибактериальных лекарственных средств, поскольку это необходимо не только для преемственности лечения, но и для диагностики остро развивающегося патологического состояния, прогноза возможных осложнений и аллергических реакций.
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 61 Приём некоторых лекарственных средств может провоцировать развитие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, возникшей на фоне использования глюкокортикоидов или нестероидных противовоспалительных средств, в первую очередь следует заподозрить прободение язвы, а при появлении слабости и головокружения необходимо предположить желудочно-кишечное кровотечение. При применении гормональных контрацептивов увеличивается риск возникновения острых венозных тромбозов и последующей ТЭЛА. Рекомендовано целенаправленно выяснять наличие у пациента распространённой инфекционной патологии (СПИД, гепатит, сифилис, туберкулёз и др.). Это принципиально важно как для диагностики, так и для организации обследования и лечения, поскольку при данных заболеваниях высок риск заражения окружающих пациентов и медицинского персонала, и необходимо обязательное проведение комплекса профилактических мероприятий. Важно также выявить, были ли контакты пациента с инфекционными больными и находился ли он в местностях с неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановкой, поскольку эти сведения могут оказать существенную помощь в установлении правильного диагноза. Обязательно спрашивают, какие операции перенёс пациент, так как послеоперационные спайки в брюшной полости бывают одной из трёх основных причин острой кишечной непроходимости наряду с новообразованиями и ущемлённой грыжей. У каждого больного с желудочно-кишечным кровотечением, перенёсшего операцию на аорте, следует исключить аортокишечный свищ, поскольку почти в 2,5% таких вмешательств возникает подобное позднее осложнение. У женщин необходимо уточнить характер менструального цикла: задержка менструаций может быть связана с наличием внематочной беременности, а боли в середине менструального цикла часто связаны с овуляцией и апоплексией яичника. Необходимо помнить, что у женщин, перенёсших внематочную беременность или воспалительные заболевания матки и придатков, высок риск рецидива данной патологии. После беседы с пациентом врач должен чётко представлять, как возникло и развивалось заболевание. При тяжёлом состоянии больного информацию о динамике заболевания следует получить у его родственников или лиц, сопровождающих пациента. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Данные физикального обследования — объективные признаки болезни (основательные, неоспоримые факты). Их ценность выше, если они подтверждают сведения анамнеза. Однако иногда, если анамнез противоречив, неясен или отсутствует, физикальное обследование считают единственным источником достоверной информации. Физикальное обследование следует проводить полноценно и методично, не доставляя при этом больному неудобств. Несмотря на то что при сборе анамнеза часто удаётся выяснить, какой орган поражён, для объективной оценки клинической ситуации необходимо первое обследование провести с «головы до пят». Если обследование выполнено не полностью, важные детали можно упустить, и это частая ошибка даже опытных врачей. При методичном исследовании всех органов и систем удаётся избежать тяжёлых диагностических просчётов и выявить сопутствующие заболевания, что может оказаться решающим в выборе лечебной тактики. Тяжесть желудочного кровотечения, выраженность интоксикации при перитоните, характер двигательных нарушений, обусловленных острым нарушением артериального кровообращения в конечностях, лучше определять именно при физикальном обследовании.
62 общие вопросы хирургии Вместе с тем следует осознавать ограниченность физикального обследования и интерпретировать его результаты с большой осторожностью. Умению видеть и слышать противостоит человеческая склонность обращать внимание на яркое и упускать из виду неброское. Результативность клинического обследования в значительной степени зависит от личностных качеств и квалификации врача, поэтому его можно считать объективным тестом лишь в определённой степени. Техническое мастерство физикального обследования приходит с опытом, но это не считают единственным залогом успеха. То, что врач заметил иктеричность склер, услышал шум на сонной артерии или нащупал опухолевидное образование в брюшной полости, свидетельствует не только о внимательности, но и о знании врачом того, что нужно искать. Грамотное физикальное обследование в большей мере отражает движение мысли, а не рук врача. Общий осмотр При общем осмотре можно обнаружить такие симптомы, как нарушения психики и сознания, вынужденное положение, истощение или ожирение, изменение цвета кожного покрова, наличие опухолевидных образований, отёки конечностей, деформации скелета. Любой из этих симптомов может оказаться очень важным для диагностики болезни. Например, желтушная окраска кожи и слизистых оболочек бывает симптомом заболеваний печени, жёлчных протоков или поджелудочной железы. При бледной и холодной коже прежде всего следует заподозрить крово- потерю. Снижение тургора кожи, сухость языка и слизистых оболочек — признаки дегидратации. Потеря сознания или головокружение могут возникать при резком снижении артериального давления (АД) и тяжёлой кровопотере, что наблюдают при скрытом кровотечении в ЖКТ, брюшную или грудную полость. • Поза, которую принимает пациент для ослабления болезненных ощущений, - очень важный диагностический признак. Больные с перфорацией полого органа и разлитым перитонитом любой этиологии лежат неподвижно, поскольку при малейшем движении боль усиливается. При колике, наоборот, больной не находит себе места и мечется от боли. При внутрибрюшном кровотечении в результате скопления крови в поддиафрагмальном пространстве в горизонтальном положении у больного возникает резкая боль в плече и шее, что вынуждает пациентов принимать сидячее положение (симптом «ваньки-встаньки»). Больные с перитонитом очень чувствительны к малейшим сотрясениям. Если задеть кровать, пациент немедленно пожалуется на боль. При транспортировке больного следует обратить внимание на его реакцию при переезде каталки через дверной порог или случайном ударе её о стену. Подобные методы скрытого наблюдения имеют значение для диагностики перитонита порой гораздо большее, чем глубокая пальпация и симптом Щёткина-Блюмберга. • Учащение частоты дыхания, помимо заболеваний лёгких и сердца, считают патогномоничным симптомом травмы лёгких и диафрагмы, а также обструкции дыхательных путей. Уменьшение дыхательной экскурсии одной половины грудной клетки, набухание яремных вен и резкое ослабление дыхательных шумов на стороне поражения свойственны пневмотораксу. Резкая одышка, набухание яремных вен и цианоз верхней половины тела — характерные признаки массивной ТЭЛА. Набухание вен шеи, глухие сердечные тоны и снижение АД — классические признаки тампонады сердца. Крепитация, обнаруживаемая при пальпации грудной стенки или шеи, бывает признаком скопления воздуха в подкожной клетчатке (подкожная эмфизема). Данная патология возникает при повреждениях лёгких, пищевода и гортани. Отставание одной половины грудной клетки в дыхании может быть признаком или произвольного ограничения движения из-за плевральных болей, или нарушения венти-
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 63 ляции одного лёгкого. Отсутствие или ослабление дыхания при аускультации отмечают при наличии преграды в бронхе для поступления воздуха к лёгким либо при заполнении плевральной полости воздухом, кровью, экссудатом. Диагностике помогает перкуссия. Тймпанический оттенок перкуторного звука свидетельствует о пневмотораксе, в то время как притупление считают признаком жидкости в плевральной полости. • Увеличение лимфатических узлов бывает проявлением инфекции или злокачественной опухоли. Обнаружение метастаза Вирхова считают признаком рака желудка. • Повышение температуры тела — специфический признак многих воспалительных заболеваний. Вместе с тем следует учитывать, что при большинстве хирургических заболеваний высокой гипертермии нет и её отмечают лишь при гнойных процессах. Ознобы в сочетании с высокой температурой тела бывают типичным симптомом бактериемии. В этом случае показано исследование крови на стерильность. • Тахикардия у хирургических больных обычно бывает обусловлена крово- потерей, обезвоживанием, воспалением или повреждением органов грудной клетки, однако при отсутствии увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) нельзя исключить тяжёлое заболевание. • Измерение АД, ЧСС и дыхания, темпа мочевыделения — обязательные компоненты клинического обследования. Между тем значимость этих показателей для диагностики невелика, и они необходимы в основном, чтобы оценить тяжесть общего состояния пациента. Выявляя нарушения основных показателей жизнедеятельности организма, удаётся выделять больных с угрожающими жизни заболеваниями. • При осмотре живота можно получить много ценной диагностической информации. Рубцы на передней брюшной стенке свидетельствуют о ранее перенесённых операциях и возможного наличия спаек в брюшной полости. Вздутие и асимметрия живота, а иногда и видимая перистальтика кишечника — специфические признаки кишечной непроходимости. Ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки отмечают при перитоните. Аускультация Важным методом обследования, необходимым для постановки правильного диагноза, служит определение характера кишечных шумов. Их отсутствие в течение 5 мин традиционно считают патогномоничным симптомом разлитого перитонита или паралитической кишечной непроходимости, а громкие и звонкие перистальтические кишечные шумы на фоне схваткообразных болей в животе - механической непроходимости кишечника. У всех пациентов с диагнозом «острый живот» необходимо определять наличие шума плеска, выявляемого с помощью сукуссии, если в ЖКТ одновременно имеются жидкость и газ (симптом Склярова). Данный признак отмечают у большинства пациентов с кишечной непроходимостью, а также у больных с острым расширением желудка. Сосудистый шум над брюшной полостью, возникающий при турбулентности кровотока, выслушивают при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных или брыжеечных артерий. Перкуссия Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку первая, как и пальпация, стимулирует перистальтику. С помощью перкуссии удаётся установить место наибольшей болезненности. Благодаря данному методу обследования выясняют, что служит причиной увеличения живота: скопление жидкости (асцит) или газа (кишечная непроходимость). • Тупой звук отмечают при наличии свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае обнаруживают смещение границы уровня жидкости при измене-
64 общие вопросы хирургии нии положения тела. Притупление в отлогих местах живота считают признаком выпота в брюшную полость при перитоните, панкреатите или кишечной непроходимости, а также может указывать на наличие крови в брюшной полости при разрыве паренхиматозных органов и нарушенной внематочной беременности. • Тимпанический звук возникает из-за присутствия газа в брюшной полости или скопления газов в кишечнике. Исчезновение печёночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью обычно обнаруживают при наличии свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа (симптомы Кларка и Спижарного), но данная перкуторная картина возможна также при расположении ободочной кишки между печенью и передней брюшной стенкой. Резкая болезненность при лёгкой перкуссии кончиками пальцев или покашливании служит достоверным признаком перитонита. В этих случаях нет необходимости прибегать к более «резким» методам обследования, например к определению симптома Щёткина-Блюмберга. Пальпация При поверхностной ориентировочной пальпации удаётся определить зоны наибольшей болезненности и защитное напряжение мышц. «Доскообразный» живот — классический признак прободной язвы желудка. При действии соляной кислоты на брюшину возникают сильная боль и мышечный спазм. С помощью глубокой пальпации обнаруживают объёмные образования, определяют их размеры и консистенцию. При резкой болезненности нащупать образования или границы органа невозможно, и в таких случаях более информативным методом обследования считают определение степени болезненности исследуемого участка и зон иррадиации боли. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен, глубокая пальпация бесполезна и негуманна. В настоящее время вместо неё проводят УЗИ и КТ, благодаря которым можно точно и вполне безболезненно определить размеры внутренних органов и обнаружить патологические образования. Значительную помощь в диагностике оказывают определённые физикаль- ные признаки отдельных заболеваний. Примером можно считать симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона и Воскресенского при остром аппендиците, симптомы Ортнера, Кера и Мерфи — при остром холецистите, симптом Валя — при кишечной непроходимости, симптом Мейо-Робсона — при остром панкреатите и др. Особое внимание при пальпации рекомендовано уделять обследованию пупочного и паховых колец, а также бедренных треугольников, чтобы выявить наружные брюшные грыжи и их возможное ущемление (это следует обязательно делать при подозрении на кишечную непроходимость). При острых болях в животе всегда следует проводить тщательное обследование тазовой области и прямой кишки. • Пальцевое обследование влагалища. Одностороннюю болезненность или объёмное образование считают признаками пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при смещении шейки матки во время обследования характерна для воспалительных заболеваний матки и придатков. Нависание задней части свода влагалища обнаруживают при гемоперитонеуме или скоплении воспалительного экссудата. При наличии данного симптома показана диагностическая пункция заднего свода влагалища, и если при этом выявляют несвёртывающуюся кровь или гной, то диагноз становится ясным. • При пальцевом исследовании прямой кишки можно диагностировать опухоль прямой кишки. Нависание ректовезикальной перитонеальной складки и рез-
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 65 кая болезненность обычно бывают признаками скопления воспалительного экссудата при перитоните (симптом «крика Дугласа»). При обнаружении жидкого, дёгтеобразного, чёрного или тёмно-бордового стула при ректальном пальцевом исследовании необходимо заподозрить недавнее активное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, а наличие алой крови указывает на патологию сигмовидной и прямой кишок. Локальный осмотр В диагностике ряда заболеваний и повреждений важную роль играют локальные проявления патологического процесса, благодаря которым иногда удаётся сразу поставить диагноз или определить характер патологии (ранение, воспаление, грыжа, регионарное расстройство кровообращения или опухоль). Симптомами местной воспалительной реакции считают 5 классических признаков: красноту (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor), повышение температуры (color) и нарушение функции (function laesa). Припухлость также может быть связана с гематомой, травмой, отёком или опухолью. Местное изменение цвета кожных покровов возникает при нарушении кровообращения и пропитывании кожи кровью. Локальную бледность кожи отмечают при ухудшении артериального кровообращения, синюшность и желтушность — при кровоизлиянии, а цианоз — при венозном застое. Определение точки максимальной болезненности при пальпации позволяет довольно точно локализовать основной патологический процесс. Флюктуацию отмечают в случае скопления жидкости при гематоме, гнойном очаге или кисте. Локальное повышение температуры тела считают симптомом воспалительного процесса в коже или глубжележащих тканях, а снижение — нарушения артериального кровоснабжения. Крепитацию при лёгком нажиме на кожу обнаруживают при наличии газа в мягких тканях, что возникает, например, при анаэробной инфекции. Для диагностики ряда заболеваний имеет значение определение размеров конечностей и их деформаций, объёма активных и пассивных движений, кожной чувствительности и пульсации артериальных сосудов. • Снижение объёма пассивных движений или полное их отсутствие бывает признаком формирования анкилоза сустава при хронических воспалительных или дегенеративных суставных заболеваниях, мышечной контрактуре вследствие критического ишемического повреждения. • Избыточный объём движений в суставе отмечают при повреждении связочного аппарата сустава. • Патологическая подвижность на протяжении трубчатой кости, болезненность и крепитация свидетельствуют о переломе. • Ограничение активных движений характерно для поражений сухожилий, мышц, нервов, переломов костей и травмы сустава, а также для тяжёлых нарушений магистрального артериального кровотока. • Отсутствие пульсации на периферических артериях бывает обусловлено окклюзией вышележащего отдела артерии. • Систолический шум над артерией выслушивают при стенозе проксимального участка сосуда. Отёк конечности — одна из наиболее частых причин обращения пациента к хирургу. • Данный симптом отмечают как при локальных патологических процессах, так и при заболеваниях сердца, почек и печени. Дифференциальную диагностику в таких ситуациях проводить легко, если отёк бывает ограничен одной конечностью или существуют другие симптомы поражения внутренних органов. Например, развитие одышки при обычной физической нагрузке или в
66 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ горизонтальном положении тела определённо свидетельствует о заболевании сердца. При поражении внутренних органов отекают всегда обе конечности в дистальных отделах, при этом возникновение и динамика отёка не зависят от времени суток. • Внезапное появление отёка с его нарастанием в течение нескольких часов в сочетании с цианозом кожи и распирающими болями считают признаком острого тромбоза глубоких вен конечности. Постепенное начало и усиление отёка к вечеру на фоне варикозного расширения подкожных вен и трофических изменений кожи отмечают при хронической венозной недостаточности. • Отёк тыла стопы, напоминающий по форме подушку, — патогномоничный симптом лимфедемы. Лимфатические отёки в большинстве случаев развиваются у женщин в молодом возрасте и постепенно приводят к уплотнению и утолщению кожи («корка апельсина»). Вторичные лимфатические отёки возникают у пациентов вследствие перенесённого рожистого воспаления, хирургического вмешательства в зонах лимфатических коллекторов или после их облучения при лечении онкологических заболеваний. Оценка симптомов Обнаруживаемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую значимость, поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач прежде всего должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы, как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности, возникают при многих заболеваниях. Мало того, они бывают даже при простом переутомлении, поэтому в постановке диагноза их ценность невелика. Напротив, снижение массы тела, рвота «кофейной гущей», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающаяся хромота» — более специфичные симптомы. Их отмечают при ограниченном количестве заболеваний, что облегчает диагностический процесс. С другой сто- .роны, выделение одного «главного» симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этого, врач должен оценить как можно больше клинических проявлений заболевания перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Сознательно или неосознанно большинство врачей пытаются свести имеющиеся данные в один из клинических синдромов (в группу симптомов, объединённых с позиций морфологии или патофизиологии). На основании клинического синдрома, включающего признаки поражения органа или системы органов, нельзя указать точную причину заболевания, но можно значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД считают проявлениями синдрома острой кровопотери, обусловленными общим патофизиологическим механизмом — снижением объёма циркулирующей крови (ОЦК) и кислородной ёмкости крови. Представив некий «механизм» развития болезни, врач может перейти к следующему этапу диагностического поиска — определению органа, с которым связаны выявленные симптомы и синдромы. Диагностический поиск удаётся облегчить, если определить локализацию патологического процесса по местным специфическим симптомам, благодаря которым выявляют поражённый орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «кофейной гущей» или мелена свидетельствует о кровотечении из верхних отделов ЖКТ. При невозможности выделить характерный клинический синдром следует сгруппировать признаки в симптомокомплекс поражения какого-либо органа или системы. Для этого не нужно анализировать все без исключения имеющиеся у
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 67 пациента симптомы. Желательно сгруппировать минимально необходимое количество признаков для создания правдоподобной диагностической гипотезы. Иногда характерных проявлений заболевания вообще не обнаруживают. В таких ситуациях для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики следует брать за основу неспецифические симптомы. В этих случаях полезно взвесить, какие признаки болезни могут служить основой для предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба — слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожных покровов и потемнении кала. Когда больного в основном беспокоит тошнота, для оценки характера патологии следует обратить внимание на сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «Выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать». Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере. К врагу обратилась пациентка в возрасте 52 лет по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих её в тегение последних 2мес. Обыгно приступ возникает после нарушения диеты, особенно после приёма жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняются жалобы на тяжесть в правом подреберье и гувство гореги во рту. В последнее время больная отмегает ухудшение самогувствия и снижение работоспособности. При физикаль- ном обследовании существенных отклонений от нормы обнаружено не было. У данной пациентки основной жалобой служит боль в эпигастральной области и правом подреберье. Больная обратилась за медицинской помощью потому, гто болевой синдром повторяется и стал более интенсивным. Таким образом, расценив приступы боли в кагестве основного симптома, враг может сконцентрироваться на этом важном проявлении болезни, сильнее всего тревожащем больную и заставившем её обратиться за медицинской помощью. В приведённом примере у больной имеется вполне определённая клиническая картина. В подобных случаях врачи мыслят на редкость единодушно (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже). Постановка предварительного диагноза Предварительное суждение о характере заболевания — следующий этап диагностического процесса. Подозрение на конкретную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении её хрестоматийных описаний с имеющейся у пациента клинической картиной. В процессе подобного сравнительного анализа врач делает предположения, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто при этом сопоставлении удаётся быстро сформулировать предварительный диагноз. Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сравнивают обнаруженные жалобы и симптомы с запёчатлёнными в памяти клиническими проявлениями определённых заболеваний и предполагают наличие конкретной нозологической единицы. Уже в ходе сбора сведений, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию, а обычно формулирует первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза позволяет трансформировать вопрос о том, что могло вызвать эти жалобы, в уточнение, нет ли в данном случае болезни N. Данная стратегия значительно рациональнее попыток поставить диагноз, обобщая все имеющиеся сведения и рассматривая бесчисленное множество возможных вариантов. В слугае с нашей пациенткой, угитывая локализацию болевого синдрома и его связь с приёмом жирной пищи, большинство врагей сразу заподозрят желгнока-
68 общие вопросы хирургии менную болезнь. При этом заболевании боль обыгно бывает локализована в правом подреберье и возникает после приёма жирной пищи. Таким образом, симптомы, отмегенные у вышеописанной больной, вполне соответствуют хрестоматийной клинигеской картине желгнокаменной болезни. Далее враг должен ответить на другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание? Диагноз, установленный на основании данных анамнеза и физикального обследования, редко бывает бесспорным. По этой причине лучше рассуждать о том, насколько верно предварительное заключение. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Независимо от того, насколько полно можно объяснить развитие жалоб больного на основании диагностической гипотезы, она остаётся лишь предположительным заключением, пока не выявлены диагностически значимые характерные лабораторно-инстру- ментальные признаки болезни. Дифференциальная диагностика В ходе дифференциальной диагностики появляется иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, врач стремится определить одну возможную болезнь, а проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все вероятные в данной ситуации заболевания и выбрать из них наиболее схожие с обнаруженной у больного клинической картиной для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко осознаёт, что существует целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий увеличится, если просмотреть список заболеваний, при которых наблюдают тот или иной симптом. Необходима особая рассудительность, чтобы из обширного списка возможных заболеваний выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю. Столкнувшись с длинным списком возможных болезней, целесообразно прежде всего выделить наиболее вероятные. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определённому синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку необходимо рассмотреть лишь несколько заболеваний, проявляющихся данным синдромом. В тех случаях, когда уточнить синдром или поражённый орган не удаётся, диагностика бывает сложнее из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение количества наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты следует выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Подобный алгоритм действия позволяет хирургу с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и начать лечение. Альтернативные версии последовательно проверяют, сравнивая каждую с предварительным диагнозом, и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, выбирают заболевание, клиническая картина которого наиболее полно соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее правдоподобной считают ту, благодар*1соторой можно наилучшим образом объяснить проявления заболевания. С другой стороны, врач может выдвинуть две более или менее равноценные гипотезы, но при этом он знает достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов одной из них, не обнаруженных в данном случае. В подобной ситуации именно гипотезу, специфических симптомов которой у пациента нет, целесообразно считать менее вероятной. Анализируя альтернативные версии, врач опирается на эвристический приём проверки гипотез. Он предполагает, что результаты проверки служат для под-
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 69 тверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют установить окончательный диагноз болезни, а отрицательные — полностью её исключить. При выборе заболеваний, между которыми необходима дифференциальная диагностика, следует учитывать следующие основные моменты: • схожесть клинических проявлений; • эпидемиологию болезни; • «остроту» заболевания; • опасность болезни для жизни больного; • тяжесть общего состояния пациента и его возраст. При дифференциальной диагностике важно учитывать распространённость заболевания среди данной популяции людей, и в первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространённые заболевания. Согласно старому медицинскому правилу, частые болезни бывают часто, а редкие — редко. Это верно даже в тех случаях, когда широко распространённые болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные. Желчнокаменная болезнь и острый аппендицит, например, развиваются настолько часто, что подозрение на эти заболевания должно возникнуть даже при нетипичной для них боли в животе, а об инфаркте миокарда не следует забывать при любой боли «от носа до пупка». Исходную вероятность болезни легко уменьшить, если сразу ответить на вопрос, соответствующий ли у больного образ жизни или тип личности. Недостаточно знать, что острый панкреатит считают распространённым заболеванием, поскольку важно учитывать, что он особенно часто развивается у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с подобными пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении острого панкреатита, даже если симптомы у больного не вполне соответствуют клинической картине данного заболевания. Помочь в определении перечня заболеваний для дифференциальной диагностики может возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность развития сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще возникает у лиц молодого и среднего возраста. Исключать при дифференциальной диагностике маловероятные, но серьёзные болезни, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно, поэтому врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда после рассмотрения распространённых заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации следует задуматься о возможности редкой болезни. Решая, в отношении каких заболеваний проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» заболевания и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования, необходимо определить, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента. В приведённом выше клинигеском примере весьма вероятна желгнокаменная болезнь (широкая распространённость этой болезни в согетании с классигеской кли- нигеской картиной), между тем нельзя сразу отвергнуть иные заболевания, в первую огередъ гастрит, язвенную болезнь и хронигеский панкреатит. Необходимо также исклюгитьрак желудка или поджелудогной железы. Менее вероятными следует сги- татьрак ободогной кишки и хронигеский аппендицит (поскольку их развитие явно не связано с погрешностями в диете и они обыгно проявляются другими симптомами), и у данной пациентки эти два заболевания можно, по крайней мере временно, исклюгить из списка активно прорабатываемых версий.
70 общие вопросы хирургии Как правило, после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, которые необходимо проверить, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто врач желает прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов исследования. Между тем, назначая диагностический тест, врач должен осознавать, почему следует провести именно это исследование и зачем оно нужно. Лабораторные или инструментальные исследования бывают необходимы прежде всего для подтверждения или исключения конкретного заболевания. Если для диагностики конкретного заболевания можно использовать несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный. При проведении нескольких диагностических тестов точность диагноза, естественно, выше, и в таком случае следует полагаться на сумму доказательств. Однако это имеет смысл лишь в том случае, если назначаемые исследования касаются различных по своей природе феноменов. Например, и гастроскопию, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ делают, чтобы обнаружить изменения в желудке. Значимость суммарного результата обоих тестов не намного выше, чем аналогичный показатель одного из этих исследований (следует заметить, что при эндоскопическом заключении о явном наличии рака желудка рентгенологическое исследование позволяет получить дополнительную информацию о под слизистом распространении опухоли). Аналогичным образом при назначении УЗИ и КТ органов брюшной полости для диагностики опухоли поджелудочной железы будет получено не намного больше данных, чем при использовании одной лишь КТ. С другой стороны, гастроскопия (при которой изучают состояние желудка) и УЗИ (назначаемое для диагностики изменений в других органах брюшной полости) дают независимую информацию, суммируя которую, можно увеличить обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные заболевания, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну предполагаемую болезнь от другой. Постановка клинического диагноза После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну наиболее вероятную болезнь. В случае подтверждения выбранного варианта результатами инструментальных исследований сделанное предположение считают точным, а если при этом альтернативные диагнозы можно исключить на основании данных проведённых тестов, то диагноз можно считать верным. Приёмы традиционного подхода в диагностике можно представить в виде приведённой ниже последовательности: проявления заболевания; основные симптомы; клинический синдром; поражённый орган; причина синдрома; дифференциальная диагностика отдельных заболеваний; клинический диагноз. По мере накопления знаний и опыта врачу удаётся быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает её. После короткого вступительного периода, в течение которого больной излагает свои жалобы, опытный врач мысленно уже формулирует предварительный диагноз, но продолжает собирать анамнез и методично обследовать больного, исходя из сложившегося у него представления.
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 71 Перед постановкой клинического диагноза врач может заново пройти все этапы, уточняя дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений и оценивая согласованность результатов между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача происходит безостановочно; между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимая закономерности диагностического процесса, врач может всегда действовать по системе, логично переходя от одного этапа к другому. Для проверки предварительного диагноза желгнокаменной болезни в приведённом выше клинигеском наблюдении целесообразно провести УЗИ, гувствытельность которого при диагностике конкрементов в жёлгном пузыре весьма высока. Для исклюгенияу нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лугше назнагить гастроскопию, имеющую высокую специфигность при выявлении этих заболеваний. При применении указанных дополнительных исследований можно быстро и уверенно поставить оконгателъный клинигеский диагноз (желгнокаменная болезнь). При отсутствии признаков поражения жёлгного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудогной железы было бы показано обследование толстой кишки (колоноскопия или ирригоскопия). Хотя предложенную методику постановки клинического диагноза можно считать набором эвристических правил, однако она служит логической схемой диагностического процесса. Между тем, данный подход не лишен недостатков и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях показан ещё целый ряд диагностических приёмов. Особые диагностические приёмы Для начала лечения больного не всегда необходим точный клинический диагноз с определением нозологической формы заболевания. Во многих ситуациях врачу в первую очередь важно знать тактику ведения пациента, а хирург при этом располагает, по существу, её четырьмя вариантами: • экстренная операция; • срочная операция после предоперационной подготовки; • плановая операция; • консервативное лечение. Тактический диагноз с выделением основного синдрома играет особо важную роль в неотложной абдоминальной хирургии при острых болях в животе. При выявлении определённого синдрома врач получает информацию о протекающем в организме больного патологическом процессе, что позволяет, с одной стороны, направить в нужное русло диагностический поиск, а с другой — начать патогенетическое лечение ещё до установления клинического диагноза. Например, при диагностике у пациента синдрома желудочной диспепсии и дегидратации показана немедленная инфузионная терапия для восполнения потерь воды и электролитов. В большинстве руководств приведён длинный список возможных причин острых болей в животе, нередко насчитывающий 20-30 наиболее частых заболеваний, начиная с острого аппендицита и заканчивая такими экзотическими причинами, как порфирия и укус паука «чёрная вдова». Между тем опытный хирург при осмотре больного с острой болью в животе не перебирает весь список «наиболее вероятных» причин подобного болевого синдрома. Вместо этого он пытается свести множественные этиологические факторы острых болей в животе к небольшому числу синдромов. • Боль в животе и признаки внутреннего кровотечения. • Перитонит. • Кишечная непроходимость. • Гинекологическое заболевание.
72 общие вопросы хирургии • Урологическое заболевание. • Терапевтическое заболевание. У каждого пациента с острыми болями в животе срочно проводят обзорную рентгенографию органов брюшной полости, анализ крови с определением количества лейкоцитов в крови, содержания НЬ и активности амилазы, а также общий анализ мочи. Эти рутинные лабораторные тесты в ряде случаев не имеют очень большого диагностического значения, но их можно быстро сделать и они не слишком дороги. Вместе результаты этих исследований могут оказать хирургу неоценимую помощь. При обнаружении на обзорной рентгенограмме свободного газа в брюшной полости в большинстве случаев следует подозревать прободение гастродуоденальной язвы и значительно реже — перфорацию толстой кишки. Наличие газа и жидкости в кишечнике служит признаком кишечной непроходимости. УЗИ органов брюшной полости незаменимо при остром холецистите. С его помощью можно обнаружить наличие внутрибрюшной жидкости (кровь, гной или асцит), а также диагностировать острую кишечную непроходимость, аневризму брюшной аорты, повреждение паренхиматозных органов, патологию матки и её придатков. Этот метод исследования широко используют для выявления расширения почечной лоханки при обтурации мочеточника камнем. В трудных клинических ситуациях с целью уточнения диагноза при острых болях в животе проводят лапароскопию (устанавливают визуальный органоспецифический диагноз), благодаря чему удаётся избежать напрасной лапаротомии. • Боль в животе и признаки внутреннего кровотечения — наиболее драматичные проявления «острого живота». Пациенты, как правило, бледны и адинамичны. Они жалуются на сильную боль в животе и снижение АД. Выделяют три наиболее вероятные причины подобного состояния: разрыв паренхиматозного органа при травме, разрыв аневризмы брюшной аорты и прервавшаяся внематочная беременность. Оправданным вариантом ведения данных пациентов считают незамедлительную операцию, при которой уточняют клинический диагноз. При таких ситуациях у хирурга часто нет времени на дополнительное обследование и подготовку больного к операции. • Распространённый перитонит проявляется болями по всему животу и тяжёлой интоксикацией. Пациент обычно малоподвижен, его живот доскообразно напряжён. При поверхностной пальпации и сотрясении брюшной стенки отмечают значительное усиление болезненности и непроизвольную защитную реакцию. При этом нет особой необходимости в определении классического симптома Щёткина-Блюмберга, поскольку, чтобы выявить признаки раздражения брюшины, достаточно попросить больного покашлять или очень нежно проперкутировать его живот. Наиболее частыми причинами распространённого перитонита бывают перфоративная гастродуоденальная язва, прободной аппендицит и перфорация толстой кишки. Больному, у которого при физикальном обследовании выявляют чёткую картину распространённого перитонита, не показаны дополнительные диагностические исследования, поскольку в подобных ситуациях необходима лапаротомия после кратковременной предоперационной подготовки. Единственным исключением считают лечение больного с ферментативным перитонитом, вызванным панкрео- некрозом, поэтому у любого, пациента с соответствующими абдоминальными симптомами следует обязательно определить активность амилазы в крови, чтобы избежать ненужной или преждевременной операции. • У пациентов с местным перитонитом клинические проявления отмечают в одном из четырёх квадрантов живота. Симптомы, локализующиеся в правом нижнем квадранте, как правило, бывают обусловлены острым аппендицитом, в правом верхнем квадранте — острым холециститом, в левом нижнем квадранте — острым дивертикулитом. Местный перитонит в левом верхнем
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 73 квадранте обнаруживают крайне редко. При местном перитоните допустимо дообследование пациента и динамическое наблюдение, за исключением больных с локализацией патологического процесса в правом нижнем квадранте живота при предположительном диагнозе острого аппендицита, поскольку в этом случае показана экстренная аппендэктомия. • Кишечная непроходимость проявляется сильными схваткообразными болями в центре живота, его вздутием, рвотой и задержкой стула и газов. Рвота и схваткообразные боли более характерны для тонкокишечной непроходимости, а резкое вздутие живота, задержка стула и газов — для толстокишечной. Обзорная рентгенография и УЗИ органов брюшной полости — лучшие методы диагностики кишечной непроходимости. Главная задача хирурга при кишечной непроходимости заключается не в установлении точного нозологического диагноза, а в выборе оптимальной тактики её лечения. Существует два подхода в ведении подобных пациентов — консервативное и оперативное (после предоперационной подготовки). <> Если у пациента в анамнезе были хирургические вмешательства на брюшной полости, то можно установить предварительный диагноз спаечной кишечной непроходимости. Первоначально проводят консервативное лечение таких больных: инфузионную терапию, введение назогастрального зонда с целью декомпрессии верхних отделов ЖКТ, очистительную или сифонную клизму. При безуспешности в течение 2-3 ч консервативной терапии выполняют операцию. Появление признаков раздражения брюшины, повышение температуры тела, нарастание лейкоцитоза — абсолютные показания к лапаротомии. ¦ При толстокишечной непроходимости диагноз, как правило, можно установить с помощью обзорной рентгенографии органов брюшной полости, а для его уточнения обычно назначают колоно- или ирригоскопию. Если механическая толстокишечная непроходимость не разрешается, показано оперативное вмешательство после адекватной предоперационной подготовки. • Терапевтические заболевания. Существует множество нехирургических причин острых болей в животе (гастроэнтерит, колит, дизентерия и др.). Хирург всегда должен помнить об абдоминальной форме инфаркта миокарда и диабетическом кетоацидозе, поскольку если необоснованная лапаротомия при других заболеваниях может быть досадной хирургической оплошностью, то у больного с нераспознанным инфарктом миокарда или диабетической преко- мой это вмешательство может стать фатальной ошибкой. Динамическое наблюдение В некоторых трудных клинических ситуациях часто лучшим диагностическим приёмом служит наблюдение за состоянием пациента. Оно позволяет оценить динамику симптомов, уточнить диагноз и определить тактику лечения. Вместе с тем динамическое наблюдение приносит пользу только в том случае, если и врач, и больной знают, каких симптомов следует ожидать. Чтобы подобное наблюдение оказалось плодотворным, врач должен подробно объяснить пациенту, на что нужно обратить внимание. К данному диагностическому приёму обычно прибегают при состояниях, которые непосредственно не угрожают жизни пациента и при которых не показаны неотложные лечебные мероприятия, а также в тех случаях, когда точный диагноз невозможно установить без использования инвазивных, трудно переносимых пациентом исследований. Пробное лечение Иногда лучшим диагностическим мероприятием может быть пробное лечение (terapia exjuvantibus). В ряде случаев специфическую терапию начинают на основа-
74 общие вопросы хирургии нии предварительного диагноза, а его уточнение откладывают до оценки реакции больного на подобное лечение. В этих ситуациях врач устанавливает некую пороговую степень уверенности в предварительном диагнозе, что позволяет ему начать лечение. Для каждой болезни этот порог индивидуальный, поскольку он зависит от трудности диагностики и опасности ошибочного лечения. Положительная клиническая динамика служит важным маркёром эффективности избранного лечебного подхода и подтверждает предварительный диагноз. Данный диагностический подход следует использовать осторожно и только при активном участии больного. Больной должен быть информирован, за какими особенностями своего состояния следить, когда и что сообщать врачу. Диагностическая операция Хирургические заболевания почти всегда диагностируют с помощью современной диагностической техники. Однако существуют ситуации, при которых операция остаётся единственным средством, позволяющим подтвердить или исключить опасное для жизни больного заболевание или его осложнение. Алгоритмы диагностики Ввиду несовершенства человеческой памяти и способностей к анализу предложены компьютерные варианты распознавания болезней и диагностические алгоритмы. Алгоритмы диагностики разработаны для целого ряда наиболее распространённых симптомов и синдромов. Скрининговые исследования В настоящее время врачи всё чаще пытаются диагностировать болезнь с помощью специальных тестов ещё до появления симптомов (в доклинической стадии). Чем выше распространённость заболевания, тем эффективнее и целесообразнее массовое обследование. Применяемые в массовом порядке диагностические мероприятия должны иметь высокую специфичность, при этом чувствительность их может быть относительно низкой. Для скрининговых исследований часто используют лабораторные методы исследований, благодаря результатам которых удаётся заподозрить то или иное заболевание. В то же время при данном подходе возможны случайные отклонения, которые ещё нельзя считать признаками заболевания. Обычно определяют более 40 показателей, и 1-2 из них могут немного отличаться от нормы. Если нет других симптомов болезни, тесты, результаты которых не соответствуют нормальным значениям, проводят повторно, чтобы исключить лабораторные ошибки. В случае подтверждения отклонений важно убедиться, что обнаруженные изменения действительно выходят за пределы нормы (т.е. составляют более двух стандартных отклонений). Однако даже в этом случае вопрос о целесообразности дальнейшего обследования решает врач. Для рационального использования специальных методов доклинической диагностики разработаны программы по направленному активному выявлению заболеваний у пациентов групп риска. Особенно часто эти мероприятия проводят для обнаружения злокачественных образований, поскольку излечить этих пациентов удаётся лишь в ранних стадиях заболевания, когда патологический процесс ещё не распространился за пределы органа. Примером могут служить регулярные УЗИ или маммография у женщин в возрасте старше 35 лет. При данном подходе рак молочной железы можно диагностировать за 1-2 года до появления первых клинических признаков заболевания.
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 75 Диагностическая программа При подозрении на хирургическое заболевание нет единого стандартного подхода к использованию инструментальных методов исследования, однако следует соблюдать определённые принципы диагностики. Сначала выполняют самое простое и наименее дорогостоящее исследование, если его данные способны обеспечить правильный диагноз. Вместе с тем в сложной клинической ситуации целесообразно сразу проводить более дорогое, но высокоинформативное исследование. Для рентабельности работы хирургического стационара следует избегать назначения сложных методов исследования после выполнения большого количества малоинформативных стандартных диагностических процедур, из-за которых увеличиваются время обследования и ненужные материальные затраты, затягиваются сроки установления точного диагноза и начало лечения. Как врачи, так и больные часто полагают, что нужно установить точный клинический диагноз любой ценой, невзирая на трудности и риск. Между тем на практике в ряде случаев такой подход бывает негуманным, бессмысленным и неэкономичным. Установление точного диагноза порой сопряжено с неоправданно высоким риском проведения некоторых диагностических тестов. Перед назначением потенциально опасного метода исследования необходимо всегда оценить вероятность, последствия и обратимость возможных осложнений. Принимая решение о том, стоит ли проводить исследование, врач должен решить, для чего ему необходим точный диагноз и как он повлияет на лечебную тактику. Например, назначая биопсию печени, следует быть уверенным в пользе её результатов для дальнейшего лечения. Иногда назначение лечебных мероприятий может не зависеть от точного клинического диагноза. Вероятно, нет необходимости определять локализацию первичной опухоли с помощью дорогостоящих и инвазивных методов исследования при наличии множественных отдалённых метастазов у больных, которым можно проводить лишь симптоматическую терапию. Не обосновано также проведение сложного обследования у больных, которые не могут перенести хирургическое вмешательство из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний. Другими словами, прежде чем начать широкомасштабное обследование, следует спрогнозировать, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение. В настоящее время на практике проводят массу исследований, однако качество диагностики улучшилось незначительно. Чаще это обусловлено незнанием истинных диагностических возможностей метода исследования. Некоторые клиницисты также склонны назначать многочисленные диагностические мероприятия, чтобы удостовериться, не пропустили ли они редкую патологию. Опытные врачи нередко опасаются, что если им не удастся поставить точный диагноз, они могут попасть в трудное положение при возможном судебном разбирательстве. В этом лежат причины так называемой «оборонительной медицины», подразумевающей назначение диагностических тестов из страха перед отсутствием надёжного «алиби». Некоторые врачи с трудом осознают отрицательные последствия избыточного обследования. Следует напомнить, что чем больше необоснованных диагностических процедур назначает врач, тем больше вероятность ложноположительных результатов, которые нужно интерпретировать. Получаемые при этом сведения могут увести врача на ложный путь и тем самым принести больше вреда, чем пользы. Из-за избыточного объёма информации внимание лечащего врача ослабляется, и он может проигнорировать очень важные данные. Кроме того, ненужные исследования приводят к увеличению затрат на диагностику, не всегда безвредны и способствуют задержке лечения. Врач может прийти к одному и тому же заключению различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки диагностики. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально
76 общие вопросы хирургии коротким, с использованием преимущественно неинвазивных и малозатратных лабораторных и инструментальных методов исследования. Объём диагностических процедур должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и оценки особенностей течения основной и сопутствующей патологии, способных повлиять на выбор метода лечения. В сложных клинических случаях диагностический процесс должен базироваться не только на общих логических принципах и достижениях современных технологий, но и на интуитивных элементах хирургического мышления, и часто установление диагноза остаётся исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Список рекомендуемой литературы Древаль А.В. Диагностика болезней (метод интервью). — М.: Медицина, 1994. — 160 с. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. Основы клинической хирургии. - М.: Лист Нью, 2006. - 735 с. РигельманР. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. - М.: Практика, 1994. - 208 с. Рэфтери Э.Т., Лим Э. Дифференциальный диагноз. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 511с. Хирургические болезни: В 2 т. / Под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2005. Чучалин А.Г., Бобков Е.В. Клиническая диагностика. — М.: Литтерра, 2006. - 309 с. Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.-272 с. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ветшев П.С. «Рабочий диагноз» в трудных клинических ситуациях. — М.: Медицина, 2003. — 256 с.
Глава 4 Обеспечение и проведение хирургической операции Операционное отделение — структурное подразделение больницы, в котором применяют самые сложные и агрессивные методы лечения и обеспечивают максимальную защиту пациентов от возможных осложнений. ЗАЩИТА ПАЦИЕНТА ОТ ИНФЕКЦИИ Предотвращение инфекционных осложнений у больных — одна из важнейших проблем хирургии. Это обусловлено не только медицинской, но и большой социально-экономической значимостью. Послеоперационные инфекционные осложнения у пациентов встречают весьма часто. Так, инфекцию в области операционной раны диагностируют в 2% случаев «чистых операций» и в 30- 40% случаев оперативных вмешательств, выполняемых по поводу распространённых гнойных процессов. Доминирующим считают эндогенный путь инфицирования. К наиболее частым возбудителям относят различные виды стафилококков, энтерококков и кишечную палочку. При операциях на нижних отделах органов пищеварения типичные возбудители инфекционных осложнений — анаэробные микроорганизмы, чаще бактероиды. При экзогенном инфицировании преобладает грамположительная флора, представленная стафилококками и стрептококками. Для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений необходимо строго контролировать все возможные пути попадания микроорганизмов в операционную рану: • из воздуха; • от операционного персонала; • при контакте с инструментами и материалами; • с кожи пациента; • из внутренних полых органов пациента (особенно из толстой кишки); • с током крови из отдалённых источников инфекции в теле пациента. Профилактика экзогенной инфекции В профилактике контактного и воздушно-капельного распространения экзогенной микрофлоры основными считают обеззараживающие и организационные мероприятия асептики. Последние
78 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ включают планировку операционного отделения и такие принципы функционирования всех подразделений, как пропускной и санитарно-гигиенический режим, специальная система уборки, использование спецодежды и масок. ПЛАНИРОВКА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОПЕРАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ Основа профилактики развития послеоперационных инфекций заключается в правильной планировке и организации работы операционного отделения, обеспечивающей необходимый уровень асептики. Для исключения экзогенной контаминации пациента во время хирургического вмешательства операционный блок отделяют от других помещений стационара. По возможности его располагают на последнем этаже или в изолированной секции здания, пристройке и оснащают специальным санпропускником, оборудованным бактерицидными лампами. В интересах требований асептики современная планировка операционного отделения предусматривает расположение операционных и предоперационных помещений, где производят обезболивание пациента и обработку рук хирурга, между двумя коридорами (рис. 4-1). «Стерильный коридор» предназначен для доставки стерильных инструментов и стерильного материала в операционные. «Чистый коридор» используют для доставки пациентов и прохода медицинского персонала, участвующего в хирургической операции. Вход персонала в «чистый коридор» и зону строгого режима разрешён через санпропускник, в специальной сменной одежде, шапочке, маске и бахилах. Доставленных пациентов в отдельном санпропускнике перекладывают на каталку операционного отделения. Использованный во время хирургической операции материал помещают в контейнеры и удаляют специальным лифтом. Кабинеты персонала и другие вспомогательные помещения располагают вне зоны строгого режима за пределами «красной линии». Данные планировка и организация работы вместе с эффективной стерилизацией практически исключают передачу инфекции через инструменты, перчатки, перевязочный материал и одежду. Единый операционный блок обеспечивает рациональное и непрерывное использование операционных и упрощает административную работу. В нём легче поддерживать необходимый уровень асептики, благодаря наличию специальной вентиляционной системы. Плановые и экстренные операции выполняют в разных «Стерильный коридор» Операционнная Комната для выполнения анестезии Операционнная Комнаты для обработки рук Комната для выполнения анестезии «Чистый коридор» Для пациентов Общий коридор Рис. 4-1. Расположение комнат операционного блока (схема).
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 79 операционных, что обусловлено требованиями асептики. В каждой операционной находится один операционный стол. Расположение предметов внутри операционной должно обеспечивать персоналу возможность легко передвигаться по помещению и при необходимости перемещать оборудование. Реанимационные устройства, запасное оборудование и инструменты размещают таким образом, чтобы они были легко доступны. Проектируют современные типовые операционные как четырёхугольные комнаты с минимальными размерами 6x6 м, при использовании специализированной аппаратуры — 9x9 м. Высота потолка должна быть не менее 3 м, чтобы обеспечить расположение на потолке светильников и другого оборудования. Дополнительные 30-60 см высоты потолка необходимы, если планируется использовать рентгенологическое оборудование. Число операционных зависит от коечного фонда стационара и продолжительности госпитализации больных (которая определяет ожидаемое число операций). В зависимости от вида оперативных вмешательств в каждой операционной выполняют от одной до 5-6 операций в сутки. Чтобы уменьшить риск развития послеоперационных раневых инфекций, определенные типы хирургических вмешательств выполняют в отдельных операционных залах (табл. 4-1). Таблица 4-1. Степень контаминации операционной раны при различных типах хирургических вмешательств Вид операционной раны I — чистая II — условно-кон- таминированная III - контаминиро- ванная IV — инфицированная (загрязнённая) Частота инфекции, % 1-3 5-8 20-25 3-40 Тип хирургического вмешательства Хирургические вмешательства без вскрытия просвета дыхательных, пищеварительных, мочевыводящих и половых путей Непродолжительные операции без значительного разрушения тканей при невоспалительных заболеваниях Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета дыхательных, пищеварительных, мочевыводящих и половых путей без истечения содержимого полых органов в операционное поле Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов и истечением желудочного и кишечного содержимого, инфицированной жёлчи и мочи в операционное поле Продолжительные операции со значительным разрушением тканей Операции, связанные с удалением воспалённых органов Разрезы через воспалённые, но не содержащие гноя ткани Хирургическая обработка свежих травматических ран Хирургические вмешательства по поводу перитонита при перфорации или повреждении органов пищеварения Разрезы через «чистые» ткани для отведения гноя из глубжележащих тканей, органов и полостей Хирургическая обработка гнойных ран Поздняя хирургическая обработка травматических ран, в том числе содержащих нежизнеспособные ткани и инородные тела Планировка операционного блока не менялась в течение столетия, вплоть до начала 90-х годов минувшего века. Активное развитие малоинвазивной и «навигационной» хирургии, различных эндоскопических и эндоваскулярных процедур привело к необходимости размещения и установки сложного, громоздкого оборудования. Создали отдельные помещения для выполнения анестезии и пробуждения больных. Наличие в составе операционного отделения комнаты для проведения обезболивания и палаты для пробуждения пациентов после операции значительно увеличивает пропускную способность операционных и повышает интенсивность работы бригады хирургов. Развитие лапароскопической хирургии требует использования сложного оборудования, которое загромождает операционную, мешает её уборке и передвиже-
80 общие вопросы хирургии нию персонала. Проектирование современной лапароскопической операционной предусматривает размещение оборудования на подвижной платформе, фиксированной к потолку. Это облегчает уборку помещения, позволяет легко перемещать эндоскопическое оборудование на периферию комнаты и использовать операционную для плановых хирургических вмешательств. Чтобы создать доступ к клинической информации и облегчить принятие решений, необходимо обеспечить связь между операционной и остальными частями больницы: рентгенологическим отделением, лабораториями, отделениями хирургии (например, при возникновении экстренной ситуации в операционной). СИСТЕМА ВЕНТИЛЯЦИИ Распространение микроорганизмов через воздух — один из основных путей инфицирования операционной раны. Кроме использования персоналом стерильных защитных масок, для уменьшения контаминации хирургического поля проводят очистку воздуха, поступающего в операционные комнаты. Современные системы вентиляции обеспечивают задержку пылевых частиц и микроорганизмов с помощью специальных фильтров. В операционных и в предоперационных поддерживают положительное давление воздуха A,1-1,3 атм), чтобы предотвратить попадание в них воздуха из других помещений. Несмотря на тщательную уборку и очистку воздуха, в стандартных операционных уровень контаминации воздуха достигает 500 микробных тел на 1 м3. Для создания «сверхчистых» операционных залов обеспечивают вертикальный или горизонтальный ламинарный поток стерильного воздуха. Это позволяет эффективно удалять все частицы, поступающие в воздух при дыхании операционной бригады и пациента. Доказано, что из всего многообразия микроорганизмов, находящихся в воздухе больниц, реальную угрозу для пациента представляет стафилококк. Концентрация этих микроорганизмов в воздухе быстро падает после попадания их из обычной среды обитания в операционную из-за оседания аэрозолей, окислительных процессов и действия бактерицидных средств и становится слишком маленькой для того, чтобы создать опасный уровень контаминации раны. Опасность заражения через воздух в операционной существует только при близком и длительном нахождении рядом с источником инфекции. Таким образом, заражение пациента через воздух успешно предотвращают защитные маски, стандартные системы вентиляции, общепринятые методы уборки и дезинфекции операционных комнат. УБОРКА ОПЕРАЦИОННОЙ Большое значение для обеспечения асептики имеют регулярная уборка и дезинфекция операционных. Уборку проводят несколько раз в сутки. Утром выполняют предварительную уборку, все горизонтальные поверхности протирают дезинфицирующими растворами для удаления осевших из воздуха за ночь пыли и микроорганизмов. После каждой операции собирают и отправляют на утилизацию весь использованный материал, обрабатывают операционный стол и пол. В конце каждого рабочего дня проводят заключительную уборку с полной обработкой пола, стен и оборудования дезинфицирующими растворами. Воздух обеззараживают бактерицидными лампами. Один раз в неделю проводят генеральную уборку. Периодически меняют средства дезинфекции, использующиеся при уборке операционных, так как госпитальные штаммы микроорганизмов приобретают устойчивость к длительно применяемым препаратам. Не реже одного раза в месяц для контроля обсеменённости проводят посевы воздуха операционной, материала, белья и посевы с рук операционной бригады. Проведённые исследования не показали существенных различий уровня бактериальной контаминации операционных комнат после «чистых» оперативных
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 81 вмешательств и операций, выполненных по поводу гнойно-воспалительных заболеваний. Полученные результаты позволяют критически отнестись к «традиционному» определению, устанавливающему строгую очерёдность операций различной степени «чистоты» при общепринятом стандарте уборки операционной. Рекомендовано придерживаться одного стандарта уборки операционных после любых операций. Каждый пациент может быть источником контаминации вследствие недиагностированной бактериальной или вирусной инфекции. Немаловажным источником микробного обсеменения при любых вмешательствах бывает персонал операционной. ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРСОНАЛУ И ОПЕРАЦИОННОЙ ОДЕЖДЕ Поддержание необходимого уровня асептики зависит от подготовки кадров, личной дисциплины и внимания сотрудников. Очень важными считают мероприятия, которые предусматривают соблюдение личной гигиены медперсоналом, выявление и санацию носителей инфекции среди сотрудников. Все части тела медицинского персонала рассматриваются как потенциальный источник контаминации и требуют тщательного гигиенического ухода. Полость носоглотки — место, особенно сильно заселённое бактериями, поэтому ношение маски в операционной и других смежных помещениях — обязательная мера профилактики инфекции. Среди организационных мер профилактики инфекции большое значение придают использованию в операционном отделении одноразовых материалов. Используют одноразовые халаты, шапочки, бахилы, перчатки, маски и операционное бельё. Исследования, выполненные ещё в прошлом веке, показали высокую контаминацию марлевых масок как «обычной», так и госпитальной микрофлорой, в том числе штаммами золотистого стафилококка, для которого особое значение имеет носоглоточное бессимптомное носительство. Предпочтительно использовать одноразовые маски из натурального нетканого материала со специальным антимикробным микрофильтром для свободного дыхания. Их эффективность превышает 99%. Использование одноразовой защитной одежды из нетканого материала (разные виды шапочек и одноразовых халатов) способствует улучшению асептики в операционной. Шапочки состоят из воздухопроницаемого текстильного нетканого материала. Однородный материал шапочки и пригнанная форма позволяют надёжно спрятать волосы и закрыть малейшие шелушащиеся участки кожи. Одноразовые халаты изготавливают из водоотталкивающего нетканого материала с особой структурой. Они обеспечивают более надёжную защиту от промокания и проникновения микроорганизмов, чем обычные текстильные халаты. ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА И ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ Основные меры предупреждения контактного и имплантационного путей контаминации экзогенной микрофлорой — обеззараживающие мероприятия. Они включают дезинфекцию (уничтожение патогенных микроорганизмов) и стерилизацию (полное освобождение различных объектов от всех видов микроорганизмов). Основной принцип — стерилизация всех предметов, которые соприкасаются во время оперативного вмешательства с раной или оставляются в организме пациента. Обработка рук хирурга и операционного поля — важнейшее обеззараживающее мероприятие, направленное на профилактику инфицирования раны. Кожная микрофлора неоднородна по составу и представлена бактериями на поверхности и в глубоких слоях кожи. Аутофлора протоков потовых и сальных желёз и фолликулов труднодоступна для воздействия антисептиков, но, как правило, малопатогенна. На поверхности кожи, кроме её естественных обитателей, встречают транзиторные микроорганизмы, в том числе высокопатогенные.
82 общие вопросы хирургии Специальная обработка рук перед операцией включает два этапа — механическую очистку и дезинфекцию. Механическая очистка заключается в мытье кистей рук и предплечий проточной водой со специальными жидкими моющими средствами или мылом, содержащим хлоргексидин. Особенно тщательно обрабатывают ногтевые валики и межпальцевые промежутки. При мытье рук не рекомендуют использовать щётки, поскольку они наносят микротравмы и активируют микрофлору глубоких слоев кожи. После мытья рук проточной водой их вытирают стерильной салфеткой и дезинфицируют антисептиками. Используемые для дезинфекции препараты должны отвечать следующим требованиям: • уничтожать поверхностную патогенную микрофлору и уменьшать количество бактерий в глубоких слоях кожи; • быть быстродействующими; • обладать длительным остаточным действием и уничтожать микроорганизмы в перчаточном соке; • быть безвредными для кожи, доступными и дешёвыми. При обработке рук средство втирают в кисти и предплечья в течение времени, рекомендуемого изготовителем, — как правило, 2-6 мин (доказано, что в более длительной обработке нет необходимости). После обработки рук до надевания перчаток кисти и предплечья должны полностью высохнуть. Обработанные руки держат на расстоянии от тела, при этом кисти находятся выше, чем локти, пока не будут надеты стерильный халат и перчатки. В клинической практике для обработки рук используют антисептические средства, такие, как хлоргексидин, стериллиум*, церигель* и др. При ультразвуковой обработке руки помещают в 0,05% водный раствор хлоргексидина, через который пропускают ультразвуковые волны. При необходимости допускают быструю обработку рук (в течение 1 мин) 70% раствором этилового спирта. Эффективность обработки рук хирурга определяются не только качеством предоперационной обработки, но и уровнем исходной бактериальной контаминации кожных покровов. Поэтому кожу рук необходимо постоянно защищать от повреждений и увлажнять кремом, поскольку сухая кожа подвержена более высокому уровню бактериальной контаминации. Прямое бактериальное обсеменение операционной раны лишь в исключительных случаях происходит через инструментарий и хирургический материал. Чаще источник инфицирования — руки хирурга. При повторении в стационаре инфекционных послеоперационных раневых осложнений в первую очередь рекомендуют оценить адекватность обработки рук персонала. Требования к препаратам для обработки операционного поля в основном соответствуют таковым для подготовки рук хирурга. Операционное поле обрабатывают растворами хлоргексидина и йодофорами*, иногда используют первомур, йодопирон* и йодонат* — соединения, содержащие ионизированный йод и поверхностно-активный высокомолекулярный полимер, например поливинилпироли- дон. В ряде случаев применяют смеси спиртов и йодофоров. Правила при обработке операционного поля: • она должна быть максимально широкой; • её производят в направлении от центра к периферии (в первую очередь обеззараживают место кожного разреза, затем прилежащие участки, микробно- загрязнённые участки кожи всегда обрабатывают в последнюю очередь); • обработка должна быть многократной в ходе выполнения операции. Как и при обработке рук, обязательно соблюдают время экспозиции раствора. Чтобы облегчить контроль за полнотой обеззараживания операционного поля, в растворы добавляют красящие вещества. Для защиты операционной раны от микробной контаминации после обработки операционного поля его закрывают стерильной самоклеющейся плёнкой, через которую и проводят разрез кожи.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 83 Профилактика эндогенной инфекции Организационные и обеззараживающие мероприятия асептики обеспечивают профилактику только экзогенной инфекции. Чтобы предупредить распространение эндогенной микрофлоры в организме пациента во время хирургических операций, выполняют ряд мероприятий, многие из которых начинают ещё в предоперационном периоде (см. гл. 7). Выявление и санация очагов эндогенной инфекции у пациента перед хирургическим вмешательством значительно уменьшают риск интраоперационной эндогенной контаминации патогенной микрофлорой и поэтому относятся к числу обязательных мероприятий асептики. Значительно уменьшают частоту инфекционных осложнений периоперационная антибактериальная профилактика и селективная деконтаминация кишечника («антисептика изнутри»). Выполнение всех профилактических мер невозможно при экстренных хирургических вмешательствах. Поэтому экстренные операции сопровождаются большей частотой инфекционных послеоперационных осложнений. Во время операции для предотвращения эндогенной контаминации используют специальные приёмы изоляции операционной раны. К таким хирургическим приёмам относят: • ограничение операционного поля стерильным бельём; • изоляцию салфетками, плёнками, латексной резиной краёв операционной раны от брюшной полости; • ограничение салфетками полого органа при вскрытии его просвета; • смену инструментов и перчаток после определённого этапа операции. Применение хлопчатобумажных тканей многоразового использования в качестве ограничивающих покрытий по возможности сводят к минимуму. К их отрицательным качествам относят: • большой размер пор (около 80мкм), в десятки раз превышающий диаметр бактерий (даже при многослойном покрытии они не обеспечивают надёжной защиты от контаминации); • нестойкость защитных свойств водоотталкивающей пропитки при стерилиза- ционной обработке; • сохранение при многоразовом использовании на волокнах ткани белковых молекул из биологических жидкостей и поверхностно-активных веществ, использующихся при стирке; • многочисленные повреждения, появляющиеся после использования, стирки и стерилизации волокон и не обнаруживаемые при визуальном осмотре (дополнительно увеличивают риск контаминации операционной раны). Недостатки многоразовых хлопчатобумажных покрытий привели к тому, что во всём мире более активно используют одноразовые ограничивающие материалы. Для удобства использования в настоящее время выпускают комплекты одноразовых покрытий. Универсальный комплект состоит из простыней для укрытия пациента и инструментального стола, самоклеящихся простыней для головы и ног пациента, целлюлозных салфеток и клеящей ленты. В комплектах, предназначенных для определённого вида оперативных вмешательств, имеются простыни с отверстиями различных размеров (рис. 4-2). Если во время вмешательства происходит обсеменение тканей эндогенной микрофлорой (например, содержимое полого органа пищеварения контактирует с другими органами брюшной полости, брюшиной или краями раны), необходимая мера профилактики инфекционных осложнений — тщательная санация соответствующей зоны. Её задачей считают не полную эрадикацию микроорганизмов из зоны вмешательства, а лишь значительное снижение степени контаминации, позволяющее предотвратить развитие инфекции. Это достигается многократным промыванием раны сначала изотоническим раствором натрия хлорида, аза-
84 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ Рис. 4-2. Использование комплектов одноразовых покрытий для отграничения зоны операции. тем антисептическим препаратом. Применяемые для санации антисептические растворы не должны раздражать серозные оболочки и оказывать токсического действия при возможном всасывании препарата в системный кровоток. Основной антисептик, используемый во время оперативных вмешательств для санации ран и полостей, — хлоргексидин. Использовать антибиотики в целях санации не рекомендуют в связи с низкой эффективностью их местного антимикробного действия и экономической нецелесообразностью. В последнее время уделяют внимание нефармакологическим мерам профилактики инфекционных послеоперационных осложнений, таким, как обеспечение интраоперационной нормотермии тела, и улучшению оксигенации тканей. Исследования показывают, что согревание пациентов в течение операции уменьшает частоту осложнений, а умеренная гипотермия во время хирургического вмешательства значительно увеличивает частоту инфекций. Самые безопасные и эффективные способы защиты пациента от гипотермии — поддержание адекватной температуры в операционной с помощью кондиционера, использование специальных воздушных одеял или водяных матрасов. Для поддержания нормотермии любые используемые ирригационные растворы должны иметь температуру немного выше температуры тела пациента. Использование тёплых ингаляционных анестезирующих газовых смесей и инфузионных растворов помогает поддерживать необходимую температуру тела пациента в течение операции. Важная естественная защита организма от инфекции — окислительное разрушение микроорганизмов. Оксигенация тканей повышает их сопротивляемость инфекции. Методом, увеличивающим поступление кислорода в ткани во время операции, представляется увеличение фракции вдыхаемого кислорода. Доказано, что это уменьшает частоту развития инфекционных осложнений. Гемотрансфузия во время оперативного вмешательства и повышенный риск инфекционных осложнений взаимосвязаны. Рандомизированные исследования показывают, что инт- раоперационное переливание эритроцитной массы, особенно в количестве более 4 ед., считают независимым фактором риска послеоперационной инфекции.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 85 Соблюдение техники гемостаза позволяет во многих случаях избежать интраопе- рационных гемотрансфузий и уменьшить риск инфекционных осложнений. ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ Система кондиционирования Система кондиционирования поддерживает определённую температуру и относительную влажность воздуха. В операционной создают условия, комфортные для пациента и персонала. Температура воздуха для сотрудников, работающих в операционной, отличается от температуры воздуха в других помещениях. Допустимый температурный диапазон в операционной составляет от 18 до 26 °С. Хирурги, работающие физически активно, предпочитают температуру 18 °С. Анестезиологам и другому персоналу комфортнее находиться в операционной при температуре около 22 °С. В нашей стране принят температурный режим в операционной на уровне 22-23 °С. Относительную влажность поддерживают на уровне не более 60%. Величина свыше 60% вызывает конденсацию водяных паров на прохладных поверхностях. Уровень менее 50% создаёт проблемы со статическим электричеством. Оборудование Основное оборудование операционной включает многофункциональный операционный стол, столы для инструментов, бестеневые лампы, хирургический инструментарий, наркозную и следящую аппаратуру. Операционный стол. Современный универсальный операционный стол позволяет дистанционно менять не только высоту, но и положение частей тела пациента для обеспечения адекватного обзора операционного поля. Лампы. Для основного освещения операционного поля используют большие бестеневые лампы, смонтированные на потолке. Дополнительно всегда необходимо иметь подвижные, переносные бестеневые лампы, которые освещают зоны, недоступные действию основных ламп. Иногда используют лампы направленного света, смонтированные на хирургических очках или укреплённые на голове хирурга. Их преимущество состоит в том, что луч света нацелен в том направлении, куда смотрит хирург. Эти устройства трудно использовать в течение длительного времени. Работа светильников приводит к повышению температуры в операционной. Чтобы избежать этого, используют специальные фильтры для инфракрасного излучения. Вакуумный аспиратор. Устройства для аспирации жидкости и газов помогают хирургу при эвакуации крови, других биологических жидкостей и при санации полостей. Диатермокоагулятор. Электрокоагуляторы необходимы для любых операций и входят в оснащение типовой операционной. Электрокоагулятор останавливает кровотечение из капилляров и артериол. При соблюдении правил метод электрокоагуляции не подвергает пациента риску поражения электричеством, но всё же он потенциально опасен. Главная из опасностей — ожоги кожи. Такие ожоги редко бывают фатальными, но они болезненны, иногда требуют пересадки кожи и могут быть поводом для судебного иска. Возникающая во время работы электрокоагулятора электрическая дуга также может привести к взрывам водорода и метана в толстой кишке. Это возможно, когда операцию выполняют на неподготовленной кишке. Микроволновый нож. Микроволны — вид электромагнитной энергии. Их распространение сопровождается выделением тепла. Микроволновый нож — инструмент, концентрирующий высокоэнергетическое микроволновое поле вокруг режущего края острия. Благодаря поглощению микроволн тканями метод обеспе-
86 общие вопросы хирургии чивает глубокую коагуляцию, что необходимо для остановки паренхиматозного кровотечения при манипуляциях на таких органах, как печень, почки и селезёнка. Микроволновой нож электробезопасен. Гармонический скальпель для рассечения тканей использует энергию ультразвуковых волн. Повреждение окружающих тканей минимальное. Рассекая ткани, ультразвуковой нож производит колебания с частотой 55 000 с1, «запаивая» кровоточащие сосуды. Операционное поле остаётся чистым, поскольку обугливание незначительно. Практически нет дыма и запаха. В коагуляционном режиме устройство создаёт значительно более низкие температуры, чем электрокоагулятор, элект- ронож и лазер. Пациент не соприкасается с электричеством. Многофункциональные хирургические инструменты, основанные на эффекте ультразвука, позволяют одновременно рассекать ткани и останавливать кровотечение. Ультразвуковой скальпель обеспечивает эффективный гемостаз при пересечении сосудов до 3 мм в диаметре без использования клипс или лигатур. Аргоновый лучевой коагулятор использует концентрированный пучок ионизированного аргона, так называемую аргоновую плазму, для воздействия на ткани электрического тока высокой частоты без непосредственного контакта. Струя аргона — бесцветного инертного газа, не имеющего запаха, — позволяет коагулировать ткани на обширных участках, обеспечивает чистоту операционного поля, уменьшает травматизацию тканей и риск контакта медперсонала с кровью пациента. Метод используют для остановки кровотечения из поверхностных ран и паренхиматозных органов (печень, почки, селезёнка). Аргоновый лучевой коагулятор обеспечивает более эффективное прижигание сосудов, чем электронож, и меньше повреждает окружающие ткани. Возможно прижигание более крупных сосудов (диаметром до 2-3 мм) и уменьшение риска послеоперационного кровотечения. Лазеры используются для рассечения, испарения и одновременной коагуляции намеченного участка без повреждения окружающих тканей. Механизм действия заключается в накоплении энергии в кровоточащем сосуде и стимуляции свёртывания. Использование лазера сопровождается гемостазом, что позволяет широко применять его в хирургии, урологии, гинекологии, оториноларингологии, ортопедии, нейрохирургии, косметической и торакальной хирургии, при эндоскопических и открытых хирургических вмешательствах. Используемые в операционной лазеры могут наносить повреждения пациентам и персоналу, включая ожоги кожи, повреждения сетчатки глаза, внутренних органов и артерий. При наличии лазерных установок операционная должна быть без окон, стены и используемое одновременно другое оборудование покрыты поглощающим материалом. Персоналу необходимо носить специальные очки, чтобы защитить глаза от лазерного повреждения. Хирургические инструменты Набор хирургических инструментов, необходимый для каждой операции, зависит от вида выполняемого пособия и практически всегда включает скальпель, ножницы, зажимы, иглы, иглодержатели и инструменты для разведения краёв раны. Готовят стерильные инструменты в необходимом комплекте для каждого вида операции. Для выполнения эндоскопических и эндоваскулярных операций требуется специальный инструментарий. Методы микрохирургии требуют наличия увеличительных очков или операционных микроскопов со стереоскопическими окулярами и специальных микрохирургических инструментов. Хирургические иглы Хирургические иглы должны обладать достаточной жёсткостью, лёгкостью прохождения через ткани и надёжностью захвата иглодержателем. Их изготавливают из высококачественной стали. Иглы имеют разную длину и поперечное сечение, бывают изогнутыми и прямыми. Последние применяют преимущественно для зашивания кожи и сухожилий и используют без иглодержателя. Большинство используемых игл изогнутые, они удобны при работе в ограниченном пространс-
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 87 тве и глубоких полостях. Направление действия силы, прилагаемой при проведении такой иглы, всегда должно соответствовать кривизне иглы. Это достигается правильным положением иглы в иглодержателе. Иглу захватывают ближе к месту прикрепления нити вдали от острия. Это место расположено между первой и средней третями длины иглы. Колющие иглы с круглым поперечным сечением пронизывают ткани без их разрезания и наносят меньше повреждений, чем режущие с треугольным поперечным сечением и заострёнными режущими кромками. Их используют при сшивании малоустойчивых к повреждению паренхиматозных органов, кишечника и сосудов. В практической деятельности применяют атравматичные иглы с гладким переходом в нить. Такое крепление нити производят либо её зажатием через просверлённое лазером отверстие, либо саму иглу изготавливают с напылением металла на конец нити. Атравматичные иглы, вызывающие наименьшее повреждение тканей, сейчас применяют во всех областях хирургии. Шовный материал Качество шовного материала оказывает непосредственное влияние на успех хирургического лечения. Нить — инородное тело, оставляемое в организме больного. При имплантации инородного материала неизбежна воспалительная реакция тканей, но её выраженность может быть различной. Общие требования к шовному материалу включают стерильность, прочность (максимально возможную при данном диаметре), хорошие манипуляционные свойства. Желательно отсутствие любых тканевых реакций на нить. Добиться этого почти невозможно, поэтому минимальное требование — гипоаллергенность и отсутствие токсических реакций тканей. В настоящее время шовный материал выпускают стерильным в упаковках для однократного применения, его повторная стерилизация недопустима. В промышленных условиях стерилизацию производят гамма-облучением или оксидом этилена. Условный номер шовных нитей соответствует их диаметру. Например, номер 10/0 соответствует диаметру нити около 0,02 мм, номер 5/0 — около 0,1 мм, номер 1 — около 0,5 мм. Чем тоньше нить, тем меньше её прочность. В настоящее время хирургу предлагают большой выбор самого разнообразного шовного материала, значительно различающегося по своим свойствам. По строению нити можно разделить на монофиламентные, псевдомонофиламентные, кручёные и плетёные (рис. 4-3). Монофиламентная нить состоит из одного волокна, легко проходит через ткани и меньше контаминируется микроорганизмами. Перегибание или перерастяжение приводит к разрыву таких нитей. При использовании скользких монофиламен- тных нитей может возникнуть ненадёжность узлов, что требует специальных приёмов из завязывания. Кручёные и плетёные нити имеют большую прочность (на сгибание и растяжение), но неровную поверхность, плохо скользят, поэтому больше травмируют ткани при зашивании. Им свойствен «капиллярный» эффект - перенос вдоль нити жидкости и микроорганизмов. В интересах асептики Рис. 4-3. Схематическое изображение поперечного сечения нитей различного строения: а — моно- филаментных; б— псевдомонофиламентных (плетёные нити в оболочке из гладкого полимера); в— крученых (состоят из нескольких скрученных по оси монофиламентных нитей) или плетёных (состоят из нескольких монофиламентных нитей, сплетённых в «канат»).
88 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ используют монофиламентный материал. Псевдомонофиламентные нити с покрытием совмещают в себе прочность и ровную поверхность. Использование атрав- матичных игл и монофиламентного материала вместо обычных игл и кручёного капрона при наложении межкишечных анастомозов уменьшило частоту развития их несостоятельности с 16 до 1%. Для фиксации разных нитей требуется разное количество узлов: для полифи- ламентных нитей — 3-4, для монофиламентных — 5-6. При завязывании моно- филаментных нитей рекомендуют сначала тройной, затем одинарный и двойной узел. Свойства капрона позволяют ограничиться тремя узлами. Большее количество узлов приносит вред, так как оно увеличивает вероятность тканевой реакции. Монофиламентные и металлические нити не следует брать зажимом: это значительно уменьшает прочность шва. Шовный материал должен удерживать ткани до образования прочного рубца, после чего он становится ненужным. Необходимо, чтобы происходила его элиминация из организма. Способность к биодеградации у нитей различна: некоторые рассасываются в течение нескольких суток, другие сохраняются в организме несколько месяцев, а отдельные шовные материалы не реабсорбируются. Главное требование при выборе шовного материала заключается в том, чтобы скорость его деградации не превышала скорости образования рубца. Рассасывающийся шовный материал Процесс разрушения природных рассасывающихся нитей ферментативный; синтетический рассасывающийся материал разрушается гидролизом, что вызывает менее выраженную лейкоцитарную реакцию тканей. Сначала происходит потеря прочности нити, позже — её массы. Доказано, что резорбция нитей с потерей их прочности идёт быстрее при увлажнении нитей, а также при лихорадке, гнойных процессах и гипопротеинемии. Несоблюдение этого факта при наложении швов приводит к развитию послеоперационных осложнений. Основные характеристики синтетического рассасывающегося шовного материала приведены в табл. 4-2. В последнее время такой материал, как кетгут, применяют реже. Он считается гетерогенным белком и вызывает выраженные тканевые реакции. Обсеменённость кетгутовой нити стафилококком при ушивании чистой раны приводит к нагноению. Биологический рассасывающийся полифиламентный шовный материал на основе целлюлозы (окцелон, кацелон) обладает хорошей биосовместимостью и имеет разные сроки резорбции: от нескольких суток до нескольких недель. Синтетический рассасывающийся полифиламентный шовный материал (вик- Таблица 4-2. Характеристики синтетического рассасывающегося шовного материала Строение материала Полифиламентный Псевдомонофила- ментный Монофиламентный Название нити Викрил Дексон Дарвин Викрил с покрытием (полиглактин 910) Полисорб Полидиоксанон Максон Монокрил Биосин Сроки сохранения прочности До 20% через 2 нед До 65% через 2 нед при размерах 6/0 и толще 80% прочности нити и надёжность узлов до 3 нед 50-70% через месяц, требуют наложения сложных узлов для их надёжности, теряют в узле до 50% прочности До 20% через 2 нед До 20% через 4 нед Сроки рассасывания 2-3 мес 56-70 дней 2-3 мес До 6-9 мес 90-120 дней Змее
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 89 рил, дексон) прочнее кетгута и более длительно реабсорбируется в организме. Выпускают модификации с покрытием, уменьшающим травматизацию тканей, что делает узлы менее надёжными. Нити из викрила с покрытием (полиглактин 910) легко проходят через ткани, вызывают незначительную тканевую реакцию и долго сохраняют прочность. Полисорб обладает эластичностью шёлка, мало травмирует ткани (по сравнению с монофиламентами), в 1,5 раза прочнее викрила, сохраняет прочность и надёжность узлов до 3 нед. Рассасывающиеся монофиламентные шовные материалы: полидиоксанон и максон — длительно сохраняют прочность и рассасывание, эластичны, почти не вызывают тканевых реакций, не склонны к колонизации микроорганизмами, но требуют наложения сложных узлов для их надёжности, теряя при этом в узле до 50% прочности. Монокрил — монофиламентная эластичная инертная нить высокой исходной прочности, которая постепенно уменьшается в течение 2 нед; её широко используют при сшивании мягких тканей. В настоящее время интенсивно разрабатывают шовные материалы с антимикробным покрытием. Активно применяют нить с антибактериальным покрытием Викрил Плюс и некоторые другие. Синтетические рассасывающиеся нити применяют при наложении швов на органы пищеварения, жёлчные и мочевыводящие пути, мышцы и даже апоневроз (исключая пластику грыжевых ворот). Нерассасывающийся шовный материал остаётся в тканях организма пациента пожизненно. При этом сохраняется угроза развития воспалительной реакции через любой срок, прошедший с момента операции. Преимущества данного материала заключаются в том, что нити дешевле, прочнее и имеют лучшие манипуляционные свойства, чем большинство рассасывающихся материалов. Нерассасывающиеся синтетические шовные материалы незаменимы при протезировании сосудов и клапанов сердца, а также при сближении тканей, длительно находившихся под натяжением. Основные характеристики синтетического нерассасывающегося шовного материала приведены в табл. 4-3. Выпускают кручёные, плетёные и монофиламентные нити. Последние вызывают менее выраженные тканевые реакции и обладают меньшим «капиллярным» Таблица 4-3. Характеристики синтетического нерассасывающегося шовного материала Материал Капрон (полиамид) Лавсан, мерсилен и другие полиэфирные нити Нейлоновые нити (тилон, нуролон, дермалон) Производные полипропилена (пролен, полипропилен, суржилен, суржипро) Фторполимерные нити (гортэкс) Металлические нити Строение Кручёные, плетёные и монофиламентные нити Псевдомонофи- ламентные Моно- или поли- филаментные Монофиламентные Монофиламентные Моно- и поли- филаментные Основные характеристики Обладает высокой прочностью и гибкостью, монофиламентные нити вызывают менее выраженные тканевые реакции и обладают меньшим «капиллярным» эффектом Уступают капрону по эластичности, их применение ограничено Широко используют в пластической хирургии, микрохирургии и офтальмологии Обладают большой прочностью (сохраняют её не менее 2 лет), надёжностью узлов, эластичностью Обладают высокими манипуляционными свойствами и тромборезистентностью Обладают достаточной гибкостью, но могут деформировать и прорезывать ткань, рвать перчатки и повреждать кожу рук хирургов Реакция тканей Из всех синтетических нитей вызывает наиболее выраженную тканевую реакцию Менее выражена, чем у капрона Незначительные тканевые реакции Минимальна Обладают ещё большей инертностью Довольно инертны
90 общие вопросы хирургии эффектом. Капрон широко применяют для сшивания кожи, жировой клетчатки, мышц, трахеи. Обладая высокой прочностью и гибкостью, из всех синтетических нитей он вызывает наиболее выраженную тканевую реакцию. Лавсан, мерсилен и другие полиэфирные нити выпускают в виде псевдомонофиламентов, они более инертны, но уступают капрону по эластичности. Их применение ограничено. Нейлоновым нитям (этилон и нуролон) свойственны минимальные тканевые реакции, их широко используют в пластической хирургии, микрохирургии и офтальмологии. В настоящее время используют монофиламентные производные полипропилена: пролен, полипропилен, суржилен, суржипро. Они отличаются большой прочностью (сохраняют её не менее 2 лет), надёжностью узлов, эластичностью и инертностью. Имеют преимущество при протезировании сосудов, ушивании апоневроза, кожи, органов пищеварения, жёлчных протоков, поджелудочной железы. Их применяют в сердечно-сосудистой, глазной, пластической хирургии и нейрохирургии (где предполагают удаление швов). Фторполимерные нити гор- тэкс обладают большей инертностью и высокими манипуляционными свойствами, а также тромборезистентностью. Их используют в сердечно-сосудистой хирургии для стягивания тканей вокруг внутриартериальных и внутрисердечных катетеров. Металлическая нить гибкая и инертная, может деформировать и прорезать ткань, рвать перчатки и повреждать кожу рук хирургов; её применяют для шва грудины и в ортопедии. Для каждой ткани с учётом целей оперативного вмешательства при наложении швов используют наиболее подходящий материал. При выборе размера шовного материала соблюдают общепринятое правило: использовать нить наименьшего диаметра при необходимой в данном случае прочности. Этим достигают уменьшения травматизации и тканевых реакций. В целях предупреждения послеоперационных осложнений используют рассасывающиеся инертные монофиламентные материалы на атравматической игле. Исключением из этого правила считают случаи протезирования: протез никогда не срастается с тканями организма и должен подшиваться нерассасывающимися нитями. Нерассасывающимися или медленно рассасывающимися материалами соединяют ткани, подвергающиеся большому натяжению, и медленно заживающие ткани — фасции, сухожилия. Дополнительно к шовному материалу при наложении швов используют клеящие вещества. Фибриновый клей применяют для укрепления межкишечных и сосудистых анастомозов, швов на печени и почках. Цианакрилат и другие вещества, полимеризующиеся при комнатной температуре, используют для закрытия небольших дефектов. Необходимо помнить, что клей может вызывать тканевые реакции. Сшивающие аппараты Механический скрепочный шов надёжен, облегчает технику операций на различных органах. Очень важна роль хирургических степлеров в области малоин- вазивной хирургии. Скрепочный шов применяют для наложения анастомозов, лигирования сосудов, протоков, бронхов, при ушивании апоневроза и кожи. Современные сшивающие аппараты накладывают два ряда скрепок в шахматном порядке, прочно соединяя ткани. Они позволяют контролировать сопоставление и степень компрессии тканей и обеспечивают сохранение их питания. Атравматичность аппаратного шва обусловлена тем, что прошивание происходит тонкой скобой, которую считают одновременно иглой и нитью, почти равной диаметру раневого канала. Сшивающие аппараты для наложения анастомозов бывают линейными и циркулярными (рис. 4-4). Большую помощь оказывают циркулярные сшивающие аппараты при вмешательствах в труднодоступных областях организма: при наложении анастомозов с
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 91 Рис. 4-4. Сшивающие аппараты для наложения анастомозов: а — линейные, б — циркулярные. пищеводом и прямой кишкой. Использование таких аппаратов сокращает время операции, а результаты менее зависят от опыта и мануальных навыков хирурга. В последнее время для скрепочного шва используют не только металлические, но и специально разработанные синтетические рассасывающиеся скрепки. Проблемой остаётся применение степлеров в экстренной хирургии, когда возможно повреждение изменённых стенок органов прижимающими частями аппарата. ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ Техника выполнения оперативного вмешательства — важнейший фактор, влияющий на результаты лечения и риск развития осложнений. Основные условия снижения риска хирургической операции: • применение малоинвазивных технологий; • правильный выбор хирургического доступа; • тщательный гемостаз; • бережное обращение с тканями; • использование атравматичного шовного материала; • наличие качественного инструментария и оборудования; • тщательное удаление в ходе операции всех некротизированных, девитализи- рованных и загрязнённых тканей, сгустков крови и экссудата. Хирургическая операция — специальное механическое воздействие на органы и ткани с лечебной или диагностической целью. Основные этапы любой операции — хирургический доступ, хирургический приём и ушивание раны. Лечебное воздействие заключается в хирургическом приёме. Основных хирургических приёмов не много. Это резекция — удаление части органа, эктомия — удаление органа или образования целиком, томия — рассечение органа, наложение анастомозов, стом, шунтов и некоторые другие. Для выполнения приёма в зависимости от особенностей заболевания и имеющейся в клинике специальной аппаратуры могут быть выполнены различные доступы.
92 общие вопросы хирургии Выбор хирургического доступа От правильно выбранного доступа к оперируемому органу зависит успех операции. Время, потраченное на её выполнение, полностью компенсируют сокращением продолжительности основного этапа операции. Неадекватный доступ затягивает операцию и не позволяет хирургу свободно манипулировать с оперируемым органом, что может привести к серьёзным осложнениям. Понятие «хирургический доступ» шире, чем слово «разрез», фигурирующее в протоколах операций. Под хирургическим доступом понимают не только место, форму, размер, способ и характер послойного разделения тканей при подходе к непосредственному объекту операции, но и обеспечение правильного положения пациента на операционном столе, а также адекватное раскрытие раны соответствующими инструментами. Требования, предъявляемые к хирургическому доступу: • обеспечение хорошего обзора операционного поля; • наименее возможные повреждения анатомических структур; • косметичность. При выполнении разрезов необходимо сохранять целостность нервов, кровеносных сосудов и мышечных пучков. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают эндоскопические вмешательства, выполняемые через малые разрезы. При традиционных хирургических вмешательствах наиболее обоснованы переменные доступы, при которых ткани на различных уровнях рассекают или раздвигают в разных направлениях или проекциях. Они сочетают косметичность и удобства оперирования, сохраняют целостность мышц и сосудов, уменьшают риск образования грыж и затрудняют проникновение инфекции в глубину раны. Один из самых распространённых в нашей стране доступов — срединная лапа- ротомия за рубежом заменён парамедиальным переменным доступом. Разрез кожи выполняют по средней линии живота или отступив от неё вправо либо влево на 2 см. Рассекают передний листок апоневроза влагалища соответствующей прямой мышцы живота, отступив на 2-3 см от средней линии. Прямую мышцу отводят латерально, после чего рассекают задний листок влагалища, а затем брюшину. При послойном зашивании раны брюшину шьют вместе с задним листком апоневроза. После такого переменного разреза линии швов апоневроза закрывают сохранёнными прямыми мышцами, и вентральные грыжи практически не образуются. После срединной лапаротомии такое осложнение встречают часто. Величина разреза определяется степенью развития жировой клетчатки, глубиной расположения оперируемого органа, необходимостью ревизии других органов, характером и степенью сложности предполагаемой операции. Для получения хорошего обзора операционного поля используют зеркала, ранорасширители и ретракторы. Применение ретракторов позволяет обеспечить хороший обзор и доступ на любой глубине раны, удерживать смещённые под крючки и зеркала внутренние органы и получить максимальную зону операционного действия при минимальном количестве ассистентов. Облегчает выполнение операции правильное положение пациента на столе. С помощью современного операционного стола (благодаря возможности изменять конфигурацию его поверхности или использованию системы валиков) можно придать соответствующее положение телу пациента, намного уменьшить глубину раны, приблизив оперируемый орган к её поверхности. При симультанных операциях не обязательно выполнять все вмешательства из одного доступа. Если разрез становится слишком обширным или травматичным, предпочитают два отдельных доступа. При операциях на кровеносных сосудах множественные доступы заменили обширными одиночными разрезами. Наличие у больного инфицированной раны заставляет искать хирургический доступ, располагающийся как можно дальше от источника инфекции. Для достижения лучших косметических результатов при удалении кожных и подкожных новообразований
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 93 разрезы должны совпадать с линиями Лангера, указывающими направление максимальной растяжимости кожи (рис. 4-5). Техника выполнения оперативного вмешательства При работе с хирургическими инструментами соблюдают несколько общих правил. При удерживании инструмента необходимо обязательно иметь три точки контакта руки с инструментом. Это обеспечивает устойчивость инструмента и точность действия. На инструменте размещают только дистальные части пальцев, обеспечивая более лёгкое управление. При использовании зажимов, ножниц и иглодержателей указательный палец располагают вдоль инструмента (рис. 4-6). Рабочие бранши используемых хирургом ножниц и зажимов имеют определённый изгиб. Пользуясь подобными инструментами, их необходимо держать так, чтобы вогнутая поверхность была обращена в сторону хирурга. Только такое положение помогает визуально контролировать зону действия. Хирургические ножницы и зажимы разработаны для работы правой рукой. Когда хирург держит инструменты в левой руке, манипуляции могут оказаться затруднительными, поскольку они требуют, чтобы движения пальцев кисти осуществлялись в ином направлении. Для успешной работы левой рукой необходима направленная и более продолжительная тренировка. Хирургические ножницы предназначены для рассечения любых тканей, кроме кожи и костей. С их помощью вскрывают просвет полых органов и кровеносных сосудов и отсекают лигатуры. Различают ножницы по общим размерам, величине, изгибу и форме рабочих бранш. Хирург должен ориентироваться в том, какие ножницы нужно использовать для каждого вида работы. При срезании швов не следует использовать ножницы, предназначенные для рассекания тканей, сосудистые ножницы нельзя использовать для рассечения таких плотных структур, как апоневроз. В противном случае хирургические ножницы быстро выходят из строя. Скальпели, используемые при большинстве процедур, имеют лезвия № 10, 11 или 15. Лезвие 10 используют для больших разрезов, 11 - для проколов и 15 - для точной работы (рис. 4-7). При разрезах лезвие держат параллельно поверх- Рис. 4-5. Линии Лангера. Рис. 4-6. Правильное положение хирургического инструмента в руке хирурга — три точки контакта руки с инструментом. Рис. 4-7. Основные виды лезвий для скальпеля.
94 общие вопросы хирургии ности, указательный палец должен вести лезвие и определять степень прикладываемого давления. При диссекции используют меньшее лезвие и держат скальпель как ручку — между большим и третьим пальцем, сверху над лезвием располагают указательный палец. Используемые инструменты должны быть в хорошем состоянии. Ножницы, которые плохо режут, и иглодержатели, которые захватывают иглу ненадёжно, на операции опасны. Когда есть выбор между инструментами одинакового назначения, предпочтителен самый короткий из тех, которым можно без труда достичь необходимой области. Методы остановки кровотечения Ключевое условие выполнения любого хирургического вмешательства — тщательный локальный гемостаз, позволяющий обеспечить хорошую видимость зоны вмешательства, сократить продолжительность операции и время, необходимое для последующего восстановления пациента. Кровотечение — самое опасное для жизни осложнение хирургической операции. Способы остановки кровотечения в ходе операции разнообразны и включают использование механических, физических, химических и биологических факторов или их комбинации. Выбор того или иного метода остановки кровотечения напрямую зависит от конкретной ситуации и вида кровотечения. Пальцевое прижатие сосуда — один из способов временной и максимально быстрой остановки кровотечения во время операции. Этот приём используют для остановки кровотечений из довольно крупных сосудов. Классический пример пальцевой остановки кровотечения — приём Прингла — пережатие общей печёночной артерии и воротной вены, которое позволяет надёжно контролировать кровотечение из пузырной артерии или печени. Пальцевое прижатие повреждённого сосуда — самый щадящий метод временной остановки кровотечения, поскольку даже специальные атравматичные зажимы вызывают повреждение интимы сосуда, в результате чего после восстановления кровотока возникает угроза развития тромбоза. Недостаток пальцевого прижатия сосуда заключается в невозможности его длительного применения. Даже физически сильный человек не способен эффективно осуществлять пальцевое прижатие сосуда дольше 15-20 мин. После пальцевой остановки кровотечения на повреждённый сосуд накладывают кровоостанавливающий зажим. Кровоостанавливающий зажим. Наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд — самый распространённый способ временной остановки кровотечения во время операции. В отдельных случаях применение этого способа приводит к тромбированию сосуда с окончательной остановкой кровотечения. Нельзя накладывать кровоостанавливающий зажим вслепую, не видя сосуда. Это неэффективно и часто приводит к повреждению сосуда и структур, располагающихся рядом с ним, что затрудняет действия хирурга. Лигирование и клипирование сосуда считают надёжными способами окончательной остановки кровотечения во время операции. В хирургии, особенно эндоскопической, для остановки кровотечения применяют клипирование сосудов с использованием различных инертных материалов. Диатермокоагуляцию повсеместно используют для остановки кровотечений из небольших сосудов. Этот метод считают возобновлением прижигания, предложенного Галеном. Его вернул в практику Кушинг в 1928 г., применив электрический ток для остановки кровотечения из труднодоступных зон головного мозга. В настоящее время в распоряжении хирурга не только электрокоагуляция, но и многочисленные приборы, действие которых основано на физических факторах, вызывающих остановку кровотечения (микроволновый и ультразвуковой нож, аргоновый лучевой коагулятор, лазеры и т.д.).
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 95 Сосудистый шов. Когда во время операции возникает кровотечение из крупного магистрального сосуда, его целостность восстанавливают наложением сосудистого шва либо замещением повреждённого участка протезом или фрагментом собственной подкожной вены пострадавшего, сохраняя магистральный кровоток. При массивном кровотечении (внутрибрюшинных разрывах аортальных аневризм) применяют временное прекращение кровотока по дистальному отделу аорты с использованием специальных баллонных устройств, сосудистого зажима или ручного прижатия. Это позволяет анестезиологу восполнить потерю ОЦК и вернуть пациента к жизни, а хирургу — удалить из брюшной полости кровь и сгустки, обнаружить кровоточащий участок сосуда и восстановить его. В таких случаях необходимо замещение повреждённого участка сосуда. После временной остановки кровотечения сосуд выделяют центральнее и дистальнее места ранения, накладывают на него турникеты или кровоостанавливающие зажимы, затем проводят ревизию места ранения. Без кровотечения можно осуществить адекватную операцию по восстановлению магистрального кровотока. Этот подход применим к повреждениям аорты, нижней полой вены и подвздошных сосудов. Если хирург не владеет техникой сосудистого шва или протезирования сосуда, выполняют временное протезирование, которое предупреждает наступление критической ишемии конечности или органа, получающего кровь из пересечённого сосуда. Для этого в оба конца пересечённой артерии вставляют полихлорвиниловую трубку, которую временно фиксируют наружными лигатурами, и тем самым восстанавливают магистральный кровоток. Турникеты. Во время сложных хирургических операций для предотвращения массивного кровотечения используют временное прерывание кровотока в зоне вмешательства. С этой целью предварительно выделяют магистральные питающие сосуды и накладывают турникеты — небольшие жгуты, что позволяет оперировать в условиях «сухого» поля. При обработке кровоточащей раны или хирургическом вмешательстве на конечности контролировать кровотечение можно с помощью наружного жгута или специальной пневматической манжеты. Тампонада раны. При капиллярных и паренхиматозных кровотечениях часто используют тугую тампонаду раны. В некоторых обстоятельствах тампон применяют и для остановки кровотечения из более крупных сосудов, особенно из вен. Тампонирование считают вынужденным средством, когда более надёжные способы остановки кровотечения использовать не удаётся или когда при самых тщательных поисках источник кровотечения не обнаруживают. Для усиления действия тампона его часто сочетают с применением местных гемостатических средств, таких, как перекись водорода. Применение марлевых тампонов, смоченных горячим изотоническим раствором натрия хлорида, ускоряет гемостаз при достижении в ране температуры, вызывающей коагуляцию тканевого белка. При более низкой температуре раствора данная процедура приводит к усилению кровотечения. Перед тампонадой к месту кровотечения подводят гемостатическую губку, которую плотно прижимают марлевым тампоном. Гемостатическая губка. Для остановки кровотечения применяют местные средства, обладающие адгезивными свойствами, и закрывают раневую поверхность или местно стимулируют свёртывание и вызывают вазоконстрикцию. В клинической практике широко используют коммерчески доступные материалы: желатиновую губку («Спонгостан», «Жельфорум») и коллагеновую пластину («ТиссуФлайс»), оксигенированную регенерированную целлюлозу («Серджисел»), а также новое поколение средств в комбинации с фибриновым клеем («ТахоКомб»). В интраоперационном применении используют всевозможные виды коллагеновых и желатиновых пластин, которые накладывают на раневую поверхность. Они значительно уступают по эффективности фибриновому клею и комбинированным гемостатическим средствам.
96 общие вопросы хирургии Одно из современных средств остановки кровотечения — раневое покрытие «ТахоКомб», обладающее выраженным кровоостанавливающим действием, адгезивными и каркасными свойствами. Пластина «ТахоКомб» склеивается с кровоточащей поверхностью за 3-5 мин, в течение этого времени она должна быть плотно и неподвижно прижата к раневой поверхности сухим марлевым тупфером. При аппликации пластина должна на 1,5-2 см захватывать неповреждённую ткань. Хорошие эластические качества смоченных изотоническим раствором натрия хлорида пластинок «ТахоКомба» и достаточная прочность позволяют хорошо фиксировать их и на бугристых раневых поверхностях. Стабильность и надёжная адгезия обеспечивают дополнительную защиту раневой поверхности. Приклеенная пластина постепенно рассасывается и в течение 3-6 нед замещается соединительной тканью. Местные гемостатические средства предназначены для остановки кровотечения из повреждённых паренхиматозных органов: печени, селезёнки, поджелудочной железы, почек, а также используются для герметизации сосудистого шва. Осуществлять гемостаз при повреждениях крупных артерий и вен без их лиги- рования или ушивания дефекта стенки невозможно. Эффективность остановки кровотечения при применении препаратов для местного гемостаза увеличивается, если временно прекратить кровоток в поражённом органе. Использование местных гемостатических средств не заменяет хирургическую технику и грамотного применения специального гемостатического инструментария. Кишечный шов В ходе хирургического вмешательства используют различные виды швов: • непрерывный шов (накладывают одной нитью быстрее, чем узловые швы, и равномерно распределяют натяжение по всей длине); • узловые швы (накладывают отдельными нитями. Они надёжнее непрерывного, так как в случае разрыва нити остальные швы продолжают удерживать края раны); • кисетный шов — непрерывный шов вокруг какого-либо просвета, затягиваемый с погружением обшитого участка. При операциях на органах пищеварительной системы наиболее частый тип вмешательства — наложение анастомозов между двумя полыми органами. При создании соустья между различными отделами органов пищеварения прочность анастомоза обеспечивает только подслизистый слой стенки полого органа, а серозный и слизистый слои механической прочности не имеют. Поэтому использовать серозно-мышечные швы без захвата подслизистого слоя опасно. Серо-серозные швы, упоминаемые в хирургической литературе, применять нельзя. Применение клеевых и сварных методов для соединения органов пищеварения — крайне рискованное мероприятие. Только швы с захватом подслизистого слоя обеспечивают надёжность анастомоза. Для прочности соединения необходимо захватывать в шов не менее 5 мм подслизистого слоя. Не следует прошивать орган насквозь с захватом слизистой: это не добавляет анастомозу прочности, а при завязывании шва нить неизбежно прорезает слизистую оболочку, нанося ей ненужную травму. Сравнение размеров игл, хирургических нитей и структурных элементов подслизистого слоя полого органа позволяет правильно выбрать шовный материал. Оптимален с точки зрения атравматичности шва и прочности анастомоза любой модификации экстрамукозный шов нитью 4/0-5/0. Во избежание значительной травмы кишечной стенки, особенно коллагенового каркаса, нельзя использовать более толстые нити и многоразовые неатравматичные иглы. Нить узлового шва необходимо завязывать с усилием, позволяющим обеспечить плотный контакт сшиваемых поверхностей, но не приводящим к разрушению кишечной стенки. Необходимо оптимально использовать экстрамукозный шов с захватом серозного, мышечного и подслизистого слоев стенки полого органа. Это сложно еде-
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 97 лать, например, на пищеводе и прямой кишке — лучше прошивать стенку органа насквозь, захватывая минимум слизистой оболочки. Попадание в просвет органа приводит к формированию непрочного серозно-мышечного шва, что гораздо опаснее возможного инфицирования при сквозном шве. Использование современных моно- и псевдомонофиламентных нитей значительно уменьшает их инфицирование при сквозном ручном шве. Чтобы вероятность инфицирования соустья была меньше, соединяемые фрагменты должны быть отмыты от кишечного содержимого, поскольку хирург не может ручаться за то, что не проколол кишечную стенку насквозь. Насколько безопасно сквозное прошивание полых органов (высоко- контаминированных бактериальной флорой, как прямая и ободочная кишка), показывает опыт применения современных сшивающих аппаратов. Формируемые сквозными скобочными швами аппаратные анастомозы надёжны и не требуют дополнительной перитонизации. Из всех предложенных видов кишечных швов, сохранивших своё значение в хирургии, используют однорядные экстрамукозные узловые или непрерывные швы, обеспечивающие плотное и герметичное соприкосновение стенок (рис. 4-8). Однорядный шов отличается от многорядной техники малой травматичностью, минимальными нарушениями микроциркуляции и регенерации, отсутствием сужения просвета анастомоза и замкнутых полостей, а также минимальным количеством инородного материала в ране. Оптимальный вариант формирования однорядного шва — использование современных синтетических рассасывающихся нитей. Безопасно применение и таких нерассасывающихся материалов, как полипропилен. В сроки от 2 до 6 мес отмечают миграцию лигатуры в просвет кишки. Этот процесс, хотя и задерживает регенерацию слизистой оболочки, в редких случаях сопровождается клинической симптоматикой. Экспериментальные и клинические наблюдения не выявили преимуществ двухрядного шва над однорядным. При этом ни прочность, ни герметичность соединения не увеличиваются. Наложение второго ряда швов обосновано в тех случаях, когда по каким-либо причинам проявился дефект первого ряда и нет возможности сформировать новый анастомоз. а б в Рис. 4-8. Основные виды однорядного кишечного шва с обязательным захватом подслизистого слоя: а— внутриузелковый шов Матешука, б— серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова, в — непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов.
98 общие вопросы хирургии Дренирование, зондирование и тампонада Цели тампонады и дренирования различны. Дренажи устанавливают с лечебной целью для обеспечения оттока гноя, экссудата или крови из ран и полостей тела, а также для эвакуации содержимого полых органов. Целесообразность профилактического дренирования, направленного на обеспечение контроля за течением местного патологического процесса, сомнительна. Природа человеческого организма не переносит наличия свободных полостей, особенно закрытых. Как правило, экссудат, заполняющий полость, быстро инфицируется и развивается абсцесс. При этом даже условно-патогенная микрофлора в условиях замкнутой полости становится необычайно вирулентной. С древних времён известно, что замкнутая инфицированная полость должна быть срочно вскрыта: «Ubi pus— ibi evacuo». Дренаж— одно из основных средств борьбы с инфекцией, поскольку условия для развития или прогрессирования инфекции в хорошо дренированной полости отсутствуют. Дренаж позволяет не только удалять некротические ткани и инфицированное содержимое, но и осуществлять промывание полости и вводить лекарственные вещества. Любое оперативное вмешательство вызывает ответную реакцию брюшины и плевры, как правило, в виде экссудативного воспаления. Экссудация со стороны плевры происходит интенсивнее, чем со стороны брюшины. Всасывающие свойства у брюшины намного выше, чем у плевры. Поэтому из брюшной полости небольшое количество серозного экссудата полностью резорбируется за несколько дней, а жидкость из плевральной полости рассасывается долго. Отсюда и тактика лечения: операционную рану брюшной стенки после плановых операций зашивают наглухо, а после торакотомии оставляют дренаж минимум на сутки. Не дренируют плевральную полость только после пульмонэктомии, поскольку экссудат в этом случае считают основой для облитерации остаточной плевральной полости. В случае необходимости избыточный экссудат удаляют с помощью пункций. Первичный дренаж в брюшную полость ставят в случаях, когда после операции возможно подтекание экскрета. Например, после идеально проведённой холе- цистэктомии нельзя гарантировать, что не остался неперевязанным небольшой печёночный проток, открывающийся в полость жёлчного пузыря, или жёлчь не будет подтекать из повреждённой ткани печени. После подобных операций дренаж оставляют у зоны хирургического вмешательства на сутки. В отличие от дренирования брюшной и плевральной полостей зондирование органов пищеварения решает совсем другие задачи. Наиболее часто хирурги дренируют полый орган, чтобы создать наиболее благоприятные условия для заживления желудочно-кишечного, межкишечного и других анастомозов. Зонд помогает ликвидировать внутрикишечную гипертензию. Освобождённый от содержимого кишечник спадается, в результате чего значительно уменьшается нагрузка на швы анастомоза и создаются оптимальные условия для восстановления микроциркуляции в области сшитых краёв органов. Освобождение раздутого кишечника от содержимого с помощью зонда решает следующие задачи: • облегчает вправление кишечника в брюшную полость; • ускоряет восстановление функции кишечника; • устраняет развитие компартмент-синдрома; • препятствует транслокации через кишечную стенку токсичных веществ и микроорганизмов в системную циркуляцию. Современные хирургические дренажи представляют собой одно- или многопро- светные трубки, изготовленные из латекса, мягкой резины, силикона, поливинил- хлорида, тефлона или фторопласта. Использование марлевых полосок в качестве дренажей не рекомендуют из-за очень быстрого (в течение 4-6 ч) прекращения их дренажной функции. Число и место расположения вырезаемых на трубке боковых
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 99 отверстий зависят от цели дренирования. При зондировании кишечника с целью опорожнения на той части трубки, которая расположена в кишечнике, вырезают большое число боковых отверстий. Слишком большие или частые отверстия приводят к перегибу зонда с полным прекращением дренажной функции, поскольку он теряет необходимую ригидность. Наличие отверстий на всём протяжении назо- интестинального зонда приводит к регургитации. При дренировании ран и полостей боковые отверстия нужно делать вблизи внутреннего конца трубки. Если дренаж перфорирован на значительном протяжении, это приводит к инфицированию всего канала, в котором он расположен. Наличие перфорационных отверстий на уровне подкожной жировой клетчатки считают причиной развития флегмоны. Если подобное положение трубки встречается при дренировании плевральной полости, развивается подкожная эмфизема и пневмоторакс. В тех случаях, когда дренаж проходит через свободную полость, например брюшную, и часть отверстий в нём расположена вне зоны скопления экссудата, жидкость, поступившая в дренаж через нижние отверстия, не выходя наружу, распространяется по брюшной полости. Дренирование может быть пассивным, активным и проточно-промывным. При пассивном дренировании отток осуществляется из-за действия силы тяжести или избыточного внутриполостного давления. Для этого используют перфорированные трубчатые дренажи из полихлорвинилового материала. Дренаж располагают так, чтобы отток мог происходить сверху вниз в специальный герметичный приёмник. Активное дренирование называют аспирационным; при нём удаление жидкости и воздуха из полости обеспечивают с помощью вакуума. Обычно применяют закрытые дренажные системы. Наиболее просто аспирацию осуществлять с помощью резиновой груши или пластиковой «гармошки», которые, медленно расправляясь после сжатия, создают разряжение в ране. Для создания отрицательного давления в плевральной полости используют электрический отсос. Помимо удаления жидкости, аспирация способствует ликвидации мёртвых пространств и слипанию краёв раны. Активное дренирование не используют для эвакуации нарастающих гематом. Регулирование величины необходимого отрицательного давления — очень важная процедура. При небольшом отрицательном давлении создаётся наилучший отток, поскольку дренажная трубка не присасывается к тканям. В тех случаях когда нужно дренировать негерметичную полость, к дренажу присоединяют более мощную аспирационную систему. Проточно-промывное дренирование осуществляют установкой в рану встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводят лекарственный раствор, а по другому осуществляют отток раневого отделяемого. Менее эффективно промывание раны с помощью единственного двухпросветного дренажа, центральный канал которого предназначен для аспирации, а боковой — для поступления раствора. Введение раствора может быть струйным и капельным — дробным или постоянным. Отток осуществляют пассивным или активным способом. Данный метод предохраняет рану от вторичного бактериального обсеменения, способствует более полному удалению раневого отделяемого, создаёт условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления. При установке проточно-промывной системы необходимо обеспечить полную герметизацию раны, чтобы жидкость не оттекала мимо трубки в повязку. Для эффективного использования данного метода дренирования следует тщательно контролировать адекватность оттока, поскольку даже кратковременная гипертен- зия в ликвидируемой полости может способствовать проникновению инфицированного содержимого в кровоток. Пользу дренирования всегда следует соотносить с риском возможных осложнений, таких, как микробная контаминация через дренажные трубки, сдавление и
100 общие вопросы хирургии повреждение дренажами органов и тканей и нарушение герметичности дренируемой полости. С целью профилактики осложнений при дренировании необходимо придерживаться определённых общих правил: • использовать мягкие, гладкие и прочные дренажи, поскольку твёрдые, жёсткие дренажи сдавливают окружающие ткани и приводят к их некрозу; • диаметр дренажа должен быть довольно велик, чтобы обеспечить беспрепятственный отток отделяемого; • дренаж не следует выводить наружу через операционную рану, поскольку это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению; • дренаж не должен сдавливаться, перегибаться и перекручиваться ни в ране, ни вне её; • необходимо избегать соприкосновения дренажа с крупными кровеносными сосудами, нервами, сухожилиями и паренхиматозными органами; • конец дренажа для разгрузки кишечного анастомоза нельзя устанавливать вблизи линии швов, поскольку это увеличивает риск несостоятельности анастомоза; • дренаж нельзя проводить через суставные сумки и влагалища сухожилий, поскольку реактивный фиброз может привести к нарушению функций; • дренаж устанавливают в отлогих местах дренируемой полости, где есть максимальное скопление жидкости; • дренаж должен быть подшит к коже — в противном случае он может выпасть из раны наружу или провалиться в дренируемую полость; • во избежание восходящего инфицирования раны необходимо использовать закрытые дренажные системы. Дренаж из самого ареактивного материала — инородное тело, способное вызывать развитие пролежня на кишке, желудке и других органах, на которые он оказывает давление. Дренажи, длительно находящиеся в брюшной полости, часто считаются причиной паралитической непроходимости кишечника и образования спаек, которые в свою очередь могут вызвать механическую непроходимость. Срок пребывания дренажа в организме должен быть максимально ограничен, ни одного лишнего дня он стоять не должен. Лечебное дренирование продолжают до тех пор, пока не прекратится обильное отделяемое. Трубчатые дренажи извлекают, когда по ним отделяется менее 20-50 мл/сут. Дренирование послеоперационных ран необходимо при высоком риске нагноения, что связано с микробной контаминацией раны в ходе операции, выраженной подкожной клетчаткой и невозможностью полной ликвидации «мёртвых пространств». Дренирование также необходимо после радикальной мастэктомии, грыжесечения при гигантских вентральных грыжах, ампутаций конечностей, радикальной хирургической обработки гнойных очагов мягких тканей. Дренирование полостей суставов с длительным промывным диализом используют при лечении септических артритов, но только в тех случаях, когда пункционный метод лечения оказывается безуспешным. При дренировании брюшной полости учитывают её анатомическое строение. Количество дренажей в брюшной полости зависит от распространённости патологического процесса. Часто дренируют не только зону патологического процесса, но и области возможного распространения и скопления выпота. Дренаж устанавливают в полость малого таза, где чаще всего и скапливается выпот. К дренированию плевральной полости прибегают при травмах груди, спонтанном пневмотораксе, эмпиеме плевры и после торакальных операций (для эвакуации воздуха, крови или выпота). Для удаления воздуха дренаж в плевральную полость вводят через второе межреберье по среднеключичной линии. Жидкость удаляют через дренаж, введённый через пятое межреберье по заднеподмышечной линии. Разрез кожи делают на один межрёберный промежуток ниже того межре-
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 101 берья, через которое дренаж будет введён в плевральную полость. Если необходимо удалить жидкость и воздух, в плевральную полость вводят два дренажа через разные межреберья. Вокруг дренажа, установленного в плевральную полость, накладывают ситуационный шов, который затягивают после удаления дренажа. При дренировании плевральной полости из-за возможности развития пневмоторакса необходимо сохранение герметичности. Поэтому наружный конец дренажа никогда не оставляют открытым под атмосферным давлением, а используют либо водяной затвор, либо вакуумную дренажную систему. Дренажную систему располагают ниже кровати пациента, чтобы предотвратить обратное поступление жидкости в плевральную полость. Дренажи извлекают после расправления лёгкого, полной эвакуации жидкости или прекращения выделения воздуха. Марлевый тампон обладает слабым, а главное, кратковременным дренажным свойством. Основная цель его применения состоит в другом. Тампоны используют для остановки паренхиматозного или капиллярного кровотечения при невозможности добиться полного гемостаза иными способами. Другое показание к тампонаде — необходимость отграничения зоны инфекционного процесса или места перфорации полого органа от остальной полости. В соответствующую зону устанавливают и тампоны, и дренаж, который выполняет контрольную, дренирующую функции и в отдельных случаях используется для продлённой санации. Для эффективного сочетания тампонады и дренирования дренажную трубку подводят к нужному участку, а тампоны располагают по сторонам дренажа. Концы марлевых тампонов вводят в самую глубокую точку раны, а затем укладывают слой за слоем, чтобы при последующем извлечении не происходило их запутывания или образования узлов. Оставляемые тампоны могут быть предварительно пропитаны мазью или антисептиком. Тампоны, как и дренажи, выводят на поверхность тела через дополнительный разрез по самому короткому пути. Поставленный тампон — инородное тело, которое вызывает со стороны организма воспалительную реакцию, проявляющуюся отложением фибрина на поверхностях органов, соприкасающихся с тампоном, а затем возникновение на его основе молодой соединительной ткани с образованием рыхлых спаек. Понимание этого процесса позволяет хирургу чётко ориентироваться в сроках удаления тампона. Начиная со вторых суток после операции выпавший фибрин довольно прочно фиксирует тампон к тем органам, с которыми он соприкасается. Удаление тампона на 2-5-е сутки после операции считают серьёзной ошибкой, поскольку это приводит не только к разрушению спаек, отграничивающих свободную полость, но и может вызвать повреждение прилегающих органов с образованием кишечных свищей, перитонита или возникновение массивного кровотечения. В последующие дни реакция организма на инородное тело направлена на его элиминацию: на 6-7-е сутки начинается лизис фибрина, фиксирующего тампон к тканям. Происходит так называемое «ослизнение тампона». Поэтому на 7-8-е сутки его легко извлечь без травматизации прилежащих органов. Это делают в два этапа. На 7-е сутки тампон подтягивают, а на 8-е извлекают. Удаление тампона ни в коем случае нельзя форсировать. Если хирургу приходится применять значительное усилие, извлечение тампона следует отложить на 1-2 дня. Чтобы уменьшить реакцию окружающих тампон тканей и облегчить его извлечение, среднюю часть марлевого тампона помещают в резиновую оболочку, а концы оставляют свободными. В тех случаях, когда тампон используют с целью гемостаза, его следует извлекать как можно раньше. Известно, что любое капиллярное кровотечение, если не нарушено свёртывание крови, останавливают на протяжении 24 ч, необходимых для образования прочного фибринового сгустка. После этого оставленный тампон приносит только вред, так как он задерживает и затрудняет опорожнение полости от жидкой кровянистой массы. Тампон, установленный с целью гемостаза, должен
102 общие вопросы хирургии быть удалён через сутки. Лишь в случаях, когда опасность рецидива массивного кровотечения велика, его оставляют дольше, до 7-8 дней. Перед удалением тампона проводят обезболивание пациента. Желательно заранее повысить коагуляционный потенциал крови трансфузией свежезамороженной плазмы, снизить АД, а также приготовиться к хирургической остановке кровотечения. После удаления тампона в образовавшийся канал сразу же вводят дренажную трубку, которая остаётся там, пока есть отделяемое. Показания к тампонаде в настоящее время сокращены до минимума, так как марлевые тампоны, пропитанные экссудатом и кровью, — хорошая питательная среда для микроорганизмов, которая приводит к развитию гнойных раневых осложнений и свищей. После абдоминальных операций тампон в брюшной полости оставляют редко и стремятся скорее его удалить. Ушивание раны Наиболее часто операцию завершают послойным ушиванием раны. В отдельных случаях операцию заканчивают свободной пересадкой кожи или закрытием раны перемещёнными лоскутами кожи. Швы накладывают и стягивают таким образом, чтобы было хорошее сопоставление краёв операционной раны без нарушения кровоснабжения тканей от излишнего сдавления. Слишком часто наложенные и сильно затянутые швы прорезают ткани в течение ближайших дней, после чего наступает расхождение краёв раны и в последующем — образование грыж. Обязательна ликвидация «мёртвых пространств». При невозможности соблюдения этого условия для оттока раневого отделяемого наружу необходим дренаж раны через дополнительное отверстие, отстоящее на несколько сантиметров от операционной раны. Большое значение придают косметике послеоперационного рубца. С этой целью используют внутрикожные съёмные швы и клеящие материалы для сближения кожных краёв раны. При наложении непрерывного внутрикожного шва (рис. 4-9) нить проводят в собственном слое кожи параллельно поверхности. В качестве шовного материала применяют синтетические монофиламентные нити на атравматичной режущей игле. Сопоставить кожные края раны при их большом диастазе позволяет вертикальный матрацный или шов по Донатти (рис. 4-10). При его наложении в одном направлении иглу проводят как можно глубже для захвата дна раны, в обратном направлении — близко от краёв раны, так чтобы нить прошла в собственном слое кожи. После релапаротомии, выполняемой в раннем послеоперационном периоде, ткани оперируемой раны менее прочные, а отдельные слои брюшной стенки чётко не дифференцируются. В этом случае не рекомендуют послойно ушивать рану. Вместо этого все слои раны, за исключением кожи, прошивают вместе узловыми швами, адаптируя края раны на широком протяжении. Кожу зашивают отдельно. Рис. 4-10. Вертикальные матрацные швы Рис. 4-9. Непрерывный внутрикожный шов. или швы по д0Натти.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 103 Большие трудности при сближении краёв раны передней брюшной стенки возникают у пациентов с обширными вентральными грыжами и при наличии высокого внутрибрюшного давления. Снижения риска прорезывания швов достигают использованием синтетических протезов, например полипропиленового трансплантата. При возможных нагрузках после операции на линию швов накладывают дополнительные разгружающие (ретенционные) швы, которые необходимо снимать как можно раньше. Существуют специальные приспособления для наложения разгружающих швов — различные подкладки для смягчения давления на ткани и профилактики прорезывания кожи. При наличии внутрибрюшной гипертензии более оправданно временное закрытие брюшной стенки с помощью полипропиленового протеза с биопокрытием, что предотвращает прилипание кишечника к протезу. Эта техника имеет множество преимуществ: её быстро и легко использовать, она обеспечивает целостность брюшной стенки для последующего окончательного закрытия. Новые технологии в абдоминальной хирургии позволяют использовать тканевый коллагеновый матрикс из донорской покровной ткани (для закрытия брюшной стенки), лишённой клеточных элементов и аллергенных свойств. Промежутки матрицы постепенно колонизируются клеточными элементами реципиента. Этот материал имеет высокую надёжность и считается более стойким к инфекции, чем синтетические материалы типа полипропилена. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ Недостаточность кишечного анастомоза Нарушение герметичности кишечного анастомоза чаще возникает на 3-5-е сутки после операции, когда сшитые ткани ещё не успевают срастись, удерживаются только наложенными швами и имеют наименьшую прочность. Прочность сшитых тканей определяется степенью их разрушения и состоянием кровообращения. Нарушение кровообращения и развитие некрозов в пространствах между швами могут быть связаны только с очень частыми стежками. Расстояние между швами даже в 5 мм не приводит к таким эффектам, что обусловлено механическими свойствами кишечной стенки, обладающей способностью к быстрой релаксации напряжения и сохранению благоприятных условий для микроциркуляции в пространстве между швами. Исключение составляет быстро развивающаяся несостоятельность вследствие такой технической ошибки, как прошивание краевого сосуда. Если кровообращение в пространстве между швами не нарушено, то главным звеном в механизме развития недостаточности считают быстрое прорезывание лигатуры, а дефектом, через который может выходить содержимое, будет расширяющееся место вкола. Прорезывание лигатуры может быть связано как с недостаточным захватом в шов подслизистого слоя, так и с избыточным затягиванием лигатуры с разрушением кишечной стенки. Риск несостоятельности анастомоза увеличивается при использовании многоразовых «неатравматичных» игл. Имея очень широкое ушко и протаскивая сквозь ткань сдвоенную нить, такие иглы значительно разрушают все слои кишечной стенки и образуют в ней каналы большого диаметра, через которые проникает инфекция. Инфекция усиливает воспаление тканей под лигатурой, способствуя их быстрому разрушению и ускорению процесса прорезывания нити. «Забытые» инородные тела «Забытые» в теле пациента инородные тела (тампоны, салфетки, фрагменты дренажей и хирургические инструменты) - проблема, с которой сталкиваются многие хирурги в течение своей профессиональной деятельности. Такое случается примерно один раз на 1500 операций. Обычно это происходит, когда проводят тех-
104 общие вопросы хирургии нически сложную хирургическую операцию и возникают неожиданные критические моменты (например, сильное кровотечение). Тампоны и салфетки, введённые в брюшную, грудную полость или рану для остановки кровотечений и отведения органов для лучшего обзора операционного поля, пропитываются кровью и смещаются при дальнейших хирургических манипуляциях — в результате их трудно обнаружить в конце операции. Особенно сложная ситуация при введении сразу нескольких тампонов. Во время тяжёлой и долго длящейся операции хирурги устают (физически и умственно), их внимание резко ослабляется, что и приводит к подобному осложнению. «Забытые» инородные тела в лучшем случае требуют повторной операции, а в худшем — приводят к летальному исходу. Подобные происшествия — повод для обращения пациента в суд о неумышленном нанесении телесных повреждений с требованием материальной компенсации. В каждом случае оставления инородного тела в ране нельзя обвинять хирурга в небрежности и халатности. Как правило, это результат недостаточного физического и психологического совершенства человеческого организма, вследствие которого подобные ситуации будут наблюдаться, пока операции проводят не машины, а люди. Чтобы исключить оставление в полости тела или ране инородных тел, обязательное условие при операциях — счётный контроль инструментов, салфеток и тампонов, результаты которых заносят в журнал операций. Использованные материалы пересчитывают трижды: перед началом операции, перед закрытием раны и при завершении операции, проявляя особое внимание к изделиям маленького размера. На практике счётный контроль не всегда гарантирует полное удаление инструментов и использованных материалов из тела пациента, поскольку при пересчёте нередко происходят ошибки. Поиски «недостающего» тампона в брюшной полости небезразличны для пациента и при удачной операции, усложнив её окончание, могут привести к неблагоприятному исходу. Для профилактики подобных ситуаций рекомендуют все тампоны и салфетки фиксировать инструментами или прошивать толстой нитью и выводить её концы за пределы операционной раны. Однако и эти методы не гарантируют от оставления инородного тела в ране. В хирургии вообще нет стопроцентной гарантии. Контроль использования перевязочных материалов значительно облегчается при снабжении салфеток и тампонов текстильной нитью, содержащей 60% рентгеноконтрастного вещества. Благодаря прочному соединению контрастной нити и марлевой ткани легко рентгенологически обнаружить оставленные в теле пациента материалы. Реинфузия крови Уменьшение потери крови — важный технический аспект хирургии. Предотвращение переливания донорской крови устраняет риск трансфузионных осложнений, передачу с кровью вирусных инфекций и уменьшает риск гнойных раневых послеоперационных осложнений. Возвращение пациенту его собственной крови, излившейся в брюшную или грудную полость при повреждении внутренних органов, имеет два преимущества: нет риска несовместимости крови и нужная кровь всегда «под рукой». Несмотря на полную совместимость, излившаяся кровь значительно отличается от циркулирующей в кровеносном русле: она содержит вредные для пациента активированные факторы свёртывания, свободный НЬ, продукты деградации фибрина, вазоактивные вещества и микросгустки. После реинфузии у больных наблюдают различные реакции и осложнения, часто тяжёлые. К ним относят сепсис, ОПН и ДВС-синдром. Чтобы уменьшить риск возникновения осложнений при проведении реинфузии, собранную кровь подвергают предварительной обработке. Для этого её фильтруют, центрифугируют и отделяют плазму от эритроцитов, которые затем отмывают и возвращают пациенту. Самыми совершенными аппаратами для реинфузии счи-
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 105 тают так называемые «Селл-сейверы» («Cell saver»), которые обеспечивают полный цикл обработки излившейся крови. Эти дорогостоящие аппараты применяют лишь в небольшом числе клиник, где регулярно выполняют операции, сопровождающиеся массивной кровопотерей. В большинстве хирургических стационаров используют более простые и доступные приспособления, обеспечивающие лишь фильтрацию крови. Противопоказания к реинфузии: • вскрытый просвет полых органов; • выраженный гемолиз; • операция в зоне воспалительного процесса; • операция по удалению злокачественной опухоли; • акушерская операция, сопровождающаяся попаданием в кровь околоплодных вод; • пребывание крови в серозной полости свыше 16 ч. Основное показание к реинфузии аутокрови — острая кровопотеря, превышающая 20% ОЦК. Меньший объём кровопотери безопаснее восполнять кровезаменителями. В критических ситуациях при массивной кровопотере врач должен определить, что наиболее опасно для жизни пациента: гипоксия или возможные осложнения реинфузии — и выбрать оптимальную тактику лечения. Позиционные синдромы К распространённым неблагоприятным последствиям оперативного вмешательства относят нарушения, связанные с длительным положением пациента в неудобной позе, — миалгии и нейропатии. При положении пациента на спине чаще встречают локтевую нейропатию и плечевую плексопатию. При положении с поднятыми нижними конечностями чаще встречают нейропатии нижних конечностей. Наркоз не защищает пациентов от неудобного положения во время операции. В целях предотвращения послеоперационных периферических нейропатии рекомендуют помещать пациента в выбранное положение до анестезии и, если оно оказывается неудобным, изменять его. Руки больного необходимо располагать так, чтобы отведение не превышало 90°. Безопасность персонала Основные меры безопасности в операционной — предупреждение микробной контаминации. Защита от возможной микробной контаминации необходима пациентам и персоналу, работающему в операционной. Хирург во время операции контактирует с тканями и различными биологическими жидкостями пациента, которые содержат бактерии и вирусы. Все биологические жидкости могут быть контаминированными. Универсальные предосторожности включают использование защитных барьеров. Руки хирурга защищены рукавами халата, доходящими до кистей, и перчатками. Рекомендуют использовать халаты из водостойкой ткани, которая препятствует проникновению жидкости и остаётся эффективным барьером при намокании. Рекомендуют также надевать непромокаемый передник. Нос, рот и окружающую их часть лица закрывает маска, выполняющая роль фильтра. Чтобы предупредить попадание биологических жидкостей в глаза, используют специальные защитные очки и маски. Ношение двух пар хирургических перчаток, а не единственной пары, обеспечивает дополнительный барьер и уменьшает риск контаминации, так как уменьшает частоту повреждений внутренней перчатки. Полностью исключить вероятность контаминации хирурга во время операции невозможно. Особенно опасны в связи с их широким распространением вирусные инфекции. Большинство случаев заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией происходило при
106 общие вопросы хирургии повреждении кожи иглами и другими острыми инструментами. Лучшая защита против ВИЧ и других инфекций — внимание к каждой детали асептики. Особенно важно избегать возможных ранений острыми инструментами в течение операции. При нарушении целостности перчаток руки обрабатывают антисептиком и меняют перчатки на обеих руках. При попадании биологических жидкостей в глаза их промывают водой (как можно раньше) или раствором марганцово-кисло- го калия в разведении 1:10 000. При попадании биологических жидкостей на кожу лица его тщательно моют мылом, а при их попадании в ротовую полость необходимо прополоскать рот 70% спиртом. При повреждении кожи (порезах, уколах острыми инструментами) рекомендуют выдавить кровь из места повреждения, обработать его 70% спиртом, а затем йодом. В некоторых лечебных учреждениях после повреждений кожи инструментами и другого потенциально инфекционного контакта предлагают профилактическое лечение. Все хирурги должны проходить регулярные проверки с определением маркёров вирусных инфекций и вакцинацию против вирусного гепатита В. Если произошло повреждение острыми инструментами во время операции или другой опасный контакт с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного пациента, за пострадавшим медицинским работником устанавливают наблюдение в течение 12 мес. Наблюдение прекращают в случае отрицательных результатов серологических анализов через бнед, 12нед, 6 мес и 1 год после несчастного случая. В течение этого периода пострадавший может быть источником инфекции. В операционной существуют и другие факторы, которые могут причинить вред здоровью персонала: это химические агенты — анестезирующие газовые смеси, различные моющие средства, антимикробные растворы, латекс. Частый контакт с латексом приводит к реакциям на белки латексного каучука — вплоть до анафилаксии. Если у человека, работающего в операционной, появляется такая гиперчувствительность, необходимо использовать нелатексные перчатки и всегда проверять составы плёнок, трубок, катетеров и других используемых в работе материалов. Физические повреждения персонала операционной могут заключаться в ударе током, ожоге, облучении при работе рентгенологического оборудования, повреждениях при работе с лазером, ранах от острых инструментов. Самая частая причина профессиональной потери трудоспособности у хирургов — скелетно-мышечные повреждения. Чтобы уменьшить их частоту, необходимо рационально размесить оборудование в операционной. Мониторы размещают в таком месте, где хирургу удобно рассмотреть изображения без вынужденных и неудобных поз: не изгибаясь, не вытягиваясь и т.п. Высота и наклон операционного стола должны регулироваться. Кабели и трубы нельзя располагать поперёк рабочего пространства. Шум и освещение высокой интенсивности также могут причинить вред здоровью. Наличие световых бликов на отражающих поверхностях инструментов может утомлять зрение членов хирургической бригады. Устранению бликов способствует использование операционного белья тёмного цвета и хирургических инструментов с матовой поверхностью. В таких современных областях, как эндоваскулярная хирургия, постоянно используют рентгеновское оборудование. При работе с рентгеновскими установками сотрудникам необходимо соблюдать пределы лучевых нагрузок, установленные Международной комиссией по радиологической защите (ICRP). Несколько простых правил и процедур помогают гарантировать лучевую безопасность. Самое простое правило — минимизация использования флюороскопии. Это связано с квалификацией хирургов, так как именно неопытные операторы чрезмерно применяют флюороскопию. Хирурги и другие сотрудники операционной должны находиться на максимальном рабочем расстоянии от источника радиации. Весь персонал должен носить защитные передники, а постоянные пользователи должны носить защитные линзы.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ "| 07 Список рекомендуемой литературы Егоров В.И., Турусов Р.А., Счастливцев И.В., Баранов А.О. Кишечные анастомозы. Физико-механические аспекты. — М.: Видар-М, 2004. — 304 с. Закрытие хирургических ран. Этикон. — М.: Аир-Арт, 1997. — 148 с. Люляева О.Д., Кузнецов Н.А. Технология реинфузии с применением одноразовой ёмкости «Portex» // Вестн. службы крови России. - 2001. - № 2. - С. 28-30. Burkitt H.G., Quick C.R.G. Principles of operative surgery // Essential Surgery. Problems, Diagnosis and Management. - 3rd ed. - Edinburgh etc., 2002. - P. 65-96. Chang C, Rege R.V. Minimally invasive surgery // Sabiston Textbook of Surgery. — 17th ed. Copyright. - 2004. - P. 445-470. Gomez G. Emerging technology in surgery: informatics, electronic, robotics // Sabiston Textbook of Surgery. - 17th ed. Copyright. - 2004. - P. 471-482. Lafreniere R., Berguer R., Seifert P.C., Belkin M. Preparation of the operating room // ACS Surgery: Principles and Practice. - 2006. - P. 113-126. Loo V.G., McLean A.P. Infection control in surgical practice // ACS Surgery: Principles and Practice. - 2006. - P. 72-88. Weintraub S.L., WangY.-Z., HuntJ., O'LearyJ.P. Principles of preoperative and operative surgery// Sabiston Textbook of Surgery. - 17th ed. Copyright. - 2004. - P. 221-242.
Глава 5 Основы мини-инвазивной хирургии Минимально инвазивная (мини-инвазивная) хирургия основана на принципе оперативного лечения с наименьшим повреждением органов и тканей, обусловленным самим вмешательством. Первоначально уменьшение травматичности операции предполагало облегчение состояния больных в послеоперационном периоде. В дальнейшем выяснили, что такой подход значительно снижает количество осложнений и летальных исходов, сокращает сроки лечения и реабилитации, сопровождается мало выраженными негативными функциональными и косметическими последствиями, экономией финансовых затрат. Последние достижения научно-технического прогресса и рост благосостояния общества поставили минимально инвазивные технологии на первое место среди прогрессивных направлений развития хирургии в целом. При этом темпы их внедрения в повседневную практику приобретают поистине революционный характер. В настоящее время существует множество вариантов мини-инвазив- ных вмешательств, и их количество постоянно увеличивается. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП В традиционной хирургии основное предназначение доступа — создание условий для свободного манипулирования внутри организма больного, максимально приближенных к таковым на поверхности тела. Доступ необходимо делать широким, освобождающим пространство для введения рук и беспрепятственного вмешательства, перемещений и движения инструментов, а также введения дополнительных приспособлений (рис. 5-1). Конечная цель формирования доступа в классической хирургии — создание свободных условий для открытого прямого манипулирования на объекте вмешательства: чем шире и свободнее хирургический доступ, тем ближе условия оперирования к работе на наружной поверхности. В мини-инвазивной хирургии преобладают разрезы небольшой длины, что получило отражение в другом названии методики — «хирургия малых доступов» (англ. — minimal access surgery). В наиболее общем виде доступ характеризуется относительно узким входом и несколько более широким, собственно операционным пространством (рис. 5-2). Колодцеобразные и конусовидные доступы преобладают при выполнении инцизионных вмешательств. Типичным примером колбообразной формы служат лапароскопи-
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 1Q9 Рис. 5-1. Схема традиционного хирургического доступа, обеспечивающего достаточное пространство для введения рук и беспрепятственного манипулирования с объектом вмешательства. Тубус Конусная колба Колба с широким Глубокая колба Реторта основанием с узким основанием Рис. 5-2. Схематическое изображение малых хирургических доступов: при относительно узком входе создано несколько более широкое собственно операционное пространство. ческие операции, ретортообразной — вмешательства, выполняемые с помощью пероральной фиброэндоскопии. Условия малого доступа исключают возможность свободного прямого манипулирования на объекте вмешательства, характерного для классических операций. Возможность экстериоризации (выведения объекта вмешательства наружу) существует далеко не всегда, поэтому основной способ выполнения мини-инва- зивных манипуляций — аподактильный (с помощью инструментов внутри тканей и органов). При этом руки хирурга остаются снаружи, без прямого контакта с объектом вмешательства. Это обстоятельство отражено в другом названии мини- инвазивных технологий — «эндохирургия». Доступы для минимально инвазивных операций: • естественные пути; • свищевые каналы; • раны — пункционно или инцизионно (с помощью разреза). Особенность вмешательств, выполняемых через естественные пути, — наличие барьера в виде слизистых оболочек, защищающих окружающие ткани от инфекции, и подслизистого слоя, демпфирующего механические воздействия. Повреждение тканей и риск инфицирования при этом виде вмешательств минимальны; кроме того, после операции не остаётся наружных рубцов.
110 общие вопросы хирургии Чресфистульные вмешательства выполняют через уже имеющийся рубцовый канал со стенками из грануляционной ткани. Они также служат естественным барьером для инфекции и демпфером от механических повреждений, однако не таким эффективным, как кожа и слизистые оболочки. Если целостность грануляций сохранена, то механического повреждения окружающих тканей не происходит, отсутствует риск их инфицирования. После таких операций свищ заживает с формированием точечного рубца; в то же время вмешательства через свищевые каналы считают более рискованными по сравнению с операциями, выполняемыми через естественные пути. В просвете свищевого канала имеется «дремлющая» инфекция, нередко весьма агрессивная и способная вызвать осложнения даже при небольшом повреждении стенок свищевого канала. Операционные раны, используемые в качестве доступов для мини-инвазивных вмешательств, наименее защищены. В течение всей операции их стенки подвергаются механической травме, а впоследствии вся масса повреждённых тканей претерпевает воспалительные изменения, переживает период функциональных расстройств и наиболее подвержена инфицированию. Заживление всегда приводит к формированию рубцов и стойких отдалённых нарушений, обусловленных не только заболеванием и вмешательством, но и самим доступом. При этом негативные эффекты последнего могут оказаться весьма значительными. В качестве доступа в минимально инвазивной хирургии также применяют разрезы небольших размеров. Для их обозначения используют соответствующие термины (мини-доступ, мини-лапаро-, мини-торако-, мини-люмботомия). Их выполняют режущими инструментами послойно и с соблюдением всех требований безопасности, принятых в открытой хирургии. В процессе вмешательства стенки доступа не защищены от дополнительной травмы инструментами и от инфицирования, поэтому требуют такого же отношения, как и в традиционной хирургии. Проколом называют рану, нанесённую узким длинным инструментом, имеющим заострённый конец. Она имеет вид глубокого узкого канала, стенки которого деформируются и спадаются после извлечения инструмента, приводя к закрытию её просвета. Повреждения тканей при этом виде доступа сравнительно невелики. Соответственно, незначимы и последствия этих доступов. Вышеперечисленные обстоятельства делают пункции одним из наиболее распространённых видов хирургического доступа для минимально инвазивных вмешательств. Их риск по большей части заложен в самой процедуре пункции, при которой колющий инструмент может повредить важные образования в глубине тканей, что предотвращают, тщательно разрабатывая пути продвижения инструмента и все необходимые маневры, используя специальные устройства и способы наблюдения. Способы визуализации Особенность мини-инвазивных операций — широкое использование специальных способов наблюдения за объектом вмешательства и инструментами. Эндоскопия — метод визуального исследования полостей и каналов тела при помощи оптических приборов, снабжённых осветительным устройством (эндоскопы). Данная техника объединяет широкий спектр методик — от простого осмотра близко расположенных образований за краями естественных наружных отверстий, ран и свищей с помощью специальных расширителей и зеркал (ларин- го-, ото-, рино-, ректо-, кольпо-, люмбо- и медиастиноскопия) до использования сложных оптических устройств и систем: эндоскопов, созданных на основе линз (бронхо-, торако-, лапаро- и цистоскопия), волоконной оптики (фибробронхо-, фиброгастро- и фиброколоноскопия), эндовидеооборудования, передающего оптическое изображение с окуляра эндоскопа на монитор (видеолапаро- и видеоторакоскопия) и электронных устройств, воспринимающая часть которых (например, микровидеокамера) расположена непосредственно на рабочем конце (электронная эндоскопия).
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 111 Эндоскопический контроль операции привлекает хирургов в первую очередь возможностью иметь привычное и качественное изображение зоны вмешательства с высоким разрешением, однако и данной технологии присущи неизбежные ограничения, оптические и электронные искажения. Её выполнение может быть связано с определёнными отрицательными последствиями. Так, пероральная эндоскопия требует инсуффляции и раздвигания потоком воздуха просвета ревизуемого отдела ЖКТ. При этом возрастает риск регургитации содержимого желудка в бронхи. Лапароскопия требует создания и поддержания напряжённого пнев- моперитонеума на протяжении всей операции, при этом повышенное давление в брюшной полости может затруднять венозный возврат крови к сердцу по системе нижней полой вены и уменьшать дыхательную экскурсию лёгких. В качестве навигатора при мини-инвазивных вмешательствах также широко используют лучевые методы (рентгеноскопия, рентгенотелевидение, УЗИ, КТ, МРТ). Преимущества подобных технологий во многом обусловлены особенностями проникающих излучений, отсутствием ограничений хирургического доступа; возможностью получения дополнительной информации о близлежащих структурах и образованиях, о плотности оперируемых тканей, особенностях кровотока. В случае применения технологий визуализации с помощью рентгеновского излучения в обязательном порядке необходимо учитывать допустимую лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал. Критерии оценки доступов для мини-инвазивных вмешательств Параметры доступов для мини-инвазивных вмешательств представлены на рис. 5-3. Длина и глубина. Особенность доступов для минимально инвазивных операций — преобладание глубины над длиной: чем больше глубина по отношению к длине доступа, тем более ограничены условия для оперирования. Ось наблюдения — линия передачи изображения, соединяющая глаза хирурга и объект операции. В отличие от классических операций в минимально инва- зивной хирургии эта ось может быть представлена не только прямой линией, а состоять из нескольких отрезков прямых линий (ломаная линия), быть изогнутой Рис. 5-3. Параметры доступов для прямого (а) и эндоскопического (б) мини-инвазивных вмешательств: /— длина (ширина) раны; X— ось наблюдения; п— глубина раны; S— зона доступности; V - объем и форма операционной раны; Y — ось операционного действия; а — угол операционного действия при классической прямой операции; р — угол операционного действия при эндоскопическом вмешательстве.
112 общие вопросы хирургии и иметь сложную форму. В процессе вмешательства необходимо оставлять свободной и не перекрывать инструментами или руками хирурга ось прямого наблюдения объекта. Форма оси зависит от параметров доступа, за исключением случаев использования лучевых методов наблюдения через ткани. Ось операционного действия также может быть прямой, ломаной или изогнутой. Сложность вмешательства возрастает по мере увеличения длины и количества изгибов этой линии. В минимально инвазивной хирургии оси наблюдения и операционного действия не совпадают. При использовании доступа одновременно для наблюдения и оперирования на одном из участков они могут располагаться параллельно, не перекрывая друг друга. Зона доступности. Одной из особенностей мини-инвазивных операций служат множественные ограничения хирургических доступов, в результате чего достижимыми оказываются лишь части органов и анатомических образований. Чёткое понимание того, какие отделы доступны в ходе конкретной технологии, а какие нет, во многом предопределяет успешность минимально инвазивного хирургического лечения. Объём и форма операционного пространства. Для мини-инвазивного вмешательства используют разные операционные пространства: по мере увеличения его объёма упрощается и операция. С другой стороны, большой простор для действий предполагает большую площадь контакта с травмируемыми тканями. Разнообразие форм операционного пространства («колодец», «усечённый конус», «колба», «реторта») предопределяет типы используемых хирургических инструментов. Угол операционного действия — один из важнейших критериев, позволяющих оценить достаточность хирургического доступа. В классической хирургии он образован наружными краями доступа и конкретной точкой объекта оперирования. Общая особенность мини-инвазивных операций — необходимость манипулирования при малых значениях этого показателя. Например, при некоторых операциях из мини-доступа его значение составляет менее 25°, а при фиброэн- доскопических процедурах и навигационных вмешательствах из одного прокола равен нулю. Это означает, что из малого разреза возможности традиционного оперирования довольно ограничены, а при фиброэндоскопических вмешательствах они практически отсутствуют. Для манипуляций эндохирургического типа угол операционного действия формируется полостями организма, созданными искусственно или естественно существующими, — он образован параметрами входа в основную часть операционного пространства и краями зоны доступности. Степень местного хирургического повреждения Любая хирургическая операция сопровождается травмой тканей организма; возможны нарушения функций дыхания и кровообращения, работы кишечника, печени и почек. Использование малых доступов уменьшает подобную травмати- зацию — соответственно, уменьшает и выраженность её последствий (влияние на каркасные функции грудной клетки и брюшной полости; энтерогепатичес- кую циркуляцию жидкостей, электролитов и биологически активных веществ; дыхание, гемодинамику, лимфообращение и иннервацию). При оценке масштаба хирургической агрессии существенное значение имеет и другой вид повреждений — неспецифическая местная травма тканей. Кроме того, хирургическая операция — это в том числе и физическая работа. Значительная часть энергии, расходуемой хирургической бригадой и реализованной оборудованием (статическое давление рук, обкладочного материала и ранорасширителей; усилия, затраченные на деформацию и перемещение органов; выполнение собственно операции; электрохирургические и другие физические эффекты), вызывает повреждение тканей на протяжении всей операции. После завершения вмешательства вся зона
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ а б Рис. 5-4. Схема зон повреждений, возникающих в хирургической ране при классическом (а) и мини- инвазивном (б) вмешательстве: А — зона некроза; В — зона контактного повреждения; С — зона опосредованного повреждения. манипуляций подвергается воспалительно-регенераторным изменениям, степень выраженности которых во многом предопределена объёмом и степенью местной хирургической агрессии. По аналогии с другими видами повреждений, хирургическую рану подразделяют на отдельные зоны (рис. 5-4). Первая — область разрушения тканей (они лишены кровоснабжения, раздавлены или рассечены инструментами либо подверглись электрокоагуляции). В последующем происходят отторжение, лизис и резорбция погибших структур с последующим их замещением, что служит благоприятной средой для возникновения и развития раневой инфекции. Вторая зона представляет собой область выраженных повреждений, развивающихся в результате прямого контакта с инструментами и руками хирургов. Часть клеточных структур в ходе операции подвергается необратимым изменениям и погибает позднее, в том числе в результате недостаточного кровоснабжения или инфекционных осложнений. Другая часть клеток остаётся жизнеспособной. Аналогично предыдущей, зона контактных повреждений в последующем вовлекается в традиционные раневые процессы, в том числе инфекционного характера. Клеточные структуры третьей зоны напрямую не контактируют с инструментами. Воздействие на них опосредовано через ткани. Соответственно, и степень их повреждения оказывается меньшей. С другой стороны, общая масса структур, попадающих в эту зону, как правило, в несколько раз больше двух предшествующих, вместе взятых. Возникающие расстройства имеют преимущественно функциональный характер, характеризуются местным отёком, воспалением и нарушением обменных процессов. В раннем послеоперационном периоде вся масса тканей области значимого операционного повреждения становится ареной посттравматических расстройств, способных вызывать не только местные воспалительно-регенеративные процессы, но и системные дисфункции. Выраженность последних зависит от общей массы повреждённых тканей, степени и продолжительности их травмирования. Относительно небольшая масса местно-травмируемых тканей на этапах формирования и ликвидации мини-доступа объясняет характерную особенность мини-инвазивных вмешательств — уменьшение частоты раневых осложнений и их последствий (инфекция, грыжи, патологические рубцы). Общая масса травмируемых в процессе операции тканей во много раз меньше, чем в традиционной хирургии, — соответственно, меньше и системные последствия хирургической агрессии. Физическая реабилитация (восстановление активности, функции внешнего дыхания и системы кровообращения) после мини-инвазивных вмешательств также протекает намного быстрее. К примеру, после видеолапароскопических и мини-лапаротомных операций она завершается в 2-4 раза быстрее, чем после широкой лапаротомии. После удачной эндоскопической папиллотомии полное
114 общие вопросы хирургии физическое восстановление пациента происходит в десятки раз быстрее, чем после открытой операции. Совершенно иная ситуация складывается с физиологической адаптацией организма к функциональным последствиям произведённой хирургической коррекции. Папиллотомия может привести к утрате автономности билиарного тракта и существенному изменению условий в двенадцатиперстной кишке. Последующая адаптация органов и систем (в данном случае органов пакреатодуоденальной зоны) к функционированию в изменившихся условиях не имеет принципиальных отличий от таковой после традиционных операций. Последнее обстоятельство необходимо учитывать при определении сроков нетрудоспособности и планировании всей программы функциональной реабилитации. Сроки стационарного лечения и нетрудоспособности обусловлены временем, необходимым для физической реабилитации и восстановления способности к труду. После минимально инвазивного хирургического лечения они значительно короче. Например, при наличии благоприятных условий после лапароскопической холецистэктомии больной может быть выписан из стационара уже через 1-2 дня, а ещё через 2 нед приступить к работе, в то же время физиологическая адаптация ЖКТ к изменившимся условиям (другой ритм желчеотделения, срывы ощелачивания в двенадцатиперстной кишке в периоды пищеварительной нагрузки, избыток жёлчи в кишечнике в межпищеварительный период, рефлюкс-гастрит, дуоденит) может продолжаться несколько недель и даже месяцев, как и после лапаротомного варианта хирургического лечения. ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МИНИ-ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Помещения для глини-инвазивных вмешательств Помещения, в которых выполняют мини-инвазивные вмешательства, необходимо оборудовать и оснащать в соответствии с их специализацией и требованиями к необходимому режиму стерильности, нормативам по площади и объёму, вентиляции воздуха, покрытиям пола, потолка и стен; с защитой от проникающих излучений, надёжным заземлением, подводкой для газов и достаточным числом мест подключения электрооборудования. Естественное освещение нежелательно и нецелесообразно. При наличии окон необходимо предусмотреть возможность их затемнения. Эндохирургический кабинет для вмешательств через естественные пути и свищи имеет режим стерильности перевязочной и обычно не предназначен для продолжения вмешательства другими способами. В дополнение к специальному оборудованию (операционный стол, стойка с оборудованием для эндоскопии, при необходимости — рентгеновский и ультразвуковой аппараты) он должен быть оснащён приспособлениями для асептических манипуляций (столик для стерильных инструментов и материалов, электроотсос, электрохирургический блок). Малой операционной для выполнения мини-инвазивных пункционных процедур (дренирование, вмешательства из одного прокола) в дополнение к специальному оборудованию необходимы общехирургическое оснащение (соответствующий хирургический стол, наркозная и следящая аппаратура, инструменты и приспособления) и приспособления для проведения вмешательств в условиях стерильности, с использованием операционного белья и отграничения операционного поля. Территориально её целесообразно располагать внутри операционного блока или вблизи от него. В случае возникновения ситуаций, требующих срочной конверсии к открытым вмешательствам, больных транспортируют в соответствующий операционный зал. Операционную для выполнения сложных операций через проколы и малые разрезы оборудуют таким образом, чтобы при необходимости хирург имел возможность продолжить вмешательство традиционным способом. Операционной
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 115 необходима полная комплектация стерильных хирургических инструментов, втом числе и для выполнения классических операций. Хирургическая лампа должна обеспечивать качественное освещение для уверенного выполнения наружных манипуляций и перехода на более широкий доступ. Мощность электрохирургического оборудования — соответствовать таковой для традиционных операций. Наиболее удобны в использовании универсальные рентгенопрозрачные операционные столы с возможностью поворотов и наклонов, раздвижными подставками для ног и набором съёмных приспособлений. Хирургические инструменты Основные виды инструментов и приспособлений, используемых для мини- инвазивных операций аналогичны тем, которые применяют в открытой хирургии. Основные различия обусловлены особенностями хирургических доступов (рис. 5- 5): гибкие инструменты катетерного типа — для ретортобразных, жёсткие инструменты троакарного типа — для колбообразных доступов и жёсткой эндоскопии; инструменты традиционного типа — для открытых инцизионных вмешательств (отличаются от своих классических аналогов лишь формой и размерами). Широкий диапазон параметров доступов, используемых в эндохирургии, ведёт к появлению большого числа типоразмеров и модификаций инструментов одного назначения. В этих условиях появляется необходимость их обязательной унификации и стандартизации. Инструменты и приспособления для малоинвазивных операций принято маркировать с указанием общей длины, диаметра, поперечного сечения (французская шкала или шкала Шарьера, № Fr или Ch соответствует периметру поперечного сечения в мм), калибра (G), углов обзора и управляемого сгибания рабочего конца, ёмкости надувных элементов и параметров раскрывающихся частей. Каждому хирургическому инструменту соответствуют свой объём и форма свободного пространства. Ввиду преобладания малых доступов и операционных пространств инструменты для минимально инвазивных операций обычно имеют меньшие габаритные размеры по сравнению со своими аналогами для традиционных операций. Кроме того, они часто сложнее по конструкции, поскольку свобода перемещений простых инструментов в условиях узкого и глубокого доступа более ограничена. Усложнение формы и конструкции инструментов неизбежно сказывается в уменьшении сроков их эксплуатации, возрастании частоты отказов и поломок. Рис. 5-5. Основные виды инструментов и приспособлений, используемых для выполнения мини-инвазивных вмешательств: а— катетерный тип; б — жесткие инструменты троакарного типа; в— инструменты традиционного типа, отличающиеся от классических аналогов лишь формой и размерами.
116 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ Увеличиваются нагрузки на оси, остаточные деформации и потери на трение внутренних элементов. Затруднена передача тактильных ощущений. Такие инструменты труднее очищать и дезинфицировать. В результате мини-инвазивный подход значительно ужесточает требования к необходимому оснащению: надёжности конструкции, подбору материалов и точности исполнения; увеличивает стоимость инструментария. Особую актуальность приобретают регламенты его эксплуатации и обработки, в том числе установление предельного срока их использования. Чтобы обеспечить гарантированное качество выполнения наиболее сложных и ответственных этапов мини-инвазивных операций, наиболее целесообразно использовать принцип разовой эксплуатации. Порочная практика их повторного применения может существенно снизить эффективность лечения, привести к неудачам и осложнениям, не отвечать требованиям инфекционной и иммунологической безопасности. Специальная аппаратура Специальную аппаратуру в помещениях устанавливают стационарно или в передвижном варианте в зависимости от специализации и профиля. Ниже приведён перечень наиболее часто используемого оборудования. • Передвижной рентгенохирургический аппарат с С-образным штативом, желательно с высокочастотным генератором и цифровой видеокамерой, наличием телевизионной сети и монитора с высоким разрешением, возможностью импульсного режима просвечивания и запоминания кадров, добавочного вращающегося монитора. • УЗИ-аппарат, позволяющий сканировать в режиме реального времени и имеющий высокое качество изображения, с возможностью использования В-режима и допплеровского эффекта. Кроме необходимого набора диагностических датчиков аппарат необходимо оснастить пункционными датчиками и(или) насадками. • Эндовидеохирургический комплекс. Телекамера должна соответствовать профилю её использования. Для большинства процедур достаточно видеокамеры с одной воспринимающей микросхемой A CCD) стандарта S-VHS. Сложные эндовидеохирургические операции могут потребовать более высокого разрешения C CCD). В любом случае используемая видеокамера должна обладать достаточной чувствительностью, защитой от бликов и системой автоматической регулировки чувствительности в зависимости от освещённости. При использовании телекамеры для видеоподдержки мини-инвазивных вмешательств разных типов необходимы соответствующие адаптеры, обеспечивающие стыковку воспринимающей части камеры с соответствующими эндоскопическими устройствами. • Видеомонитор по своей разрешающей способности должен соответствовать возможностям видеокамеры. Желательно, чтобы размер экрана по диагонали был не менее 20 дюймов. Лучше иметь два монитора, расположенных в местах, удобных для наблюдения хирургом и ассистентами. • Осветитель должен соответствовать общему уровню требований комплекса: уровню освещённости, мощности (обычно не менее 200-250 Вт для галоге- новых и ксеноновых источников света), автоматически регулировать уровень освещённости по качеству видеосигнала. Современные светодиодные источники света имеют более высокий КПД и потребляют значительно меньше электроэнергии. • Электрохирургический блок должен обладать мощностью, достаточной для выполнения конкретных процедур D0-60 Вт для гибкой эндоскопии, 150- 300 Вт для инцизионных мини-доступов), иметь необходимый спектр режимов электрохирургического воздействия (моно- и биполярной коагуляции,
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ резания и бесконтактной коагуляции) и отвечать всем стандартам электробезопасности. В том числе необходима комплектация герметичной сдвоенной педалью управления подачей тока со звуковым сопровождением и световой индикацией, датчиком нейтрального (пассивного) электрода со строгим соответствием режимов их индикации на приборной доске. Эффективно использование наиболее современных электрохирургических аппаратов с автоматической регулировкой параметров тока в зависимости от сопротивления тканей, с режимами биполярного резания и аргон-усиленной коагуляции. • Аспираторы и инсуффляторы должны быть достаточно производительными и малошумными. Инсуффляторы для эндоскопии через разрезы должны предусматривать подачу углекислого газа из внешнего источника с возможностью автоматической регуляции её скорости от 0 до 30 л/мин и регуляцией уровня конечного давления. Желателен также предварительный подогрев и увлажнение газа. Инсуффляторы для эндоскопии через естественные пути могут представлять собой обычный компрессор, подающий фильтрованный воздух, с упрощённой системой регуляции потока (клапан с мануальным управлением). • Специализированное оборудование (лазеры, ультразвуковые и криохирургические деструкторы, контактные литотрипторы, оборудование для радиочастотной или высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой аблации, брахитерапии, роботизированные хирургические комплексы) устанавливают дополнительно в соответствии со спектром проводимых процедур. В связи с большим количеством используемых аппаратов, проводов, соединений и средств управления особую значимость приобретают специальные устройства для их размещения. Стойка для оборудования должна быть мобильной, иметь полки (секции) для размещения оборудования, желательно наличие объединённых систем электроснабжения и заземления. В ряде ситуаций целесообразнее размещать оборудование на кронштейнах и консолях с потолочным креплением. Вмешательства, требующие использования крупногабаритного и труднопере- мещаемого оборудования (КТ, МРТ), обычно производят специалисты соответствующего профиля в помещениях, приспособленных по режиму стерильности и дополнительно оснащённых для проведения конкретных процедур. ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В современной клинической практике применяют огромное число мини-инва- зивных вмешательств и их модификаций, рассмотреть которые в рамках одной главы невозможно. Цель данного раздела - демонстрация возможностей, последствий и ограничений некоторых наиболее распространённых методик. Вмешательства через естественные отверстия Вмешательства через естественные отверстия широко применяют для выполнения операций на верхних и нижних отделах ЖКТ, дыхательных и мочевыводящих путях, наружном слуховом канале, наружных и внутренних женских половых органах. Общие особенности подобных вмешательств можно рассмотреть на примере эндоскопической папиллотомии (папиллосфинктеротомии), предложенной независимо друг от друга М. Классен и К. Кавай в 1973 г. Основной целью вмешательства служит рассечение передней стенки большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в частности, для удаления камня из общего жёлчного протока. При выполнении эндоскопической папиллотомии инструменты до попадания в просвет двенадцатиперстной кишки проделывают длинный и извилистый путь через рот, глотку, пищевод и желудок (рис. 5-6). Это требует хорошей ориентировки и точно контролируемых манёвров в просветах указанных органов. Способ наблюдения за ходом операции - манипуляционная фиброэндоскопия.
118 общие вопросы хирургии Рис. 5-6. Манипуляционная фиброэндоскопия. Подготовка к данному вмешательству, как и к любым другим, включает общие и специальные мероприятия. При необходимости проводят терапевтическую коррекцию системных дисфункций и сопутствующих заболеваний. Непосредственно перед операцией назначают голод или промывание желудка, очистительную клизму, опорожняют мочевой пузырь. Перед началом процедуры в целях обезболивания и уменьшения перистальтических сокращений применяют премедика- цию, включающую введение седативных, обезболивающих и спазмолитических средств. Путь продвижения инструментов лежит в просветах органов, имеющих достаточно прочную слизистую оболочку с выраженным подслизистым слоем, которые в значительной степени защищают ткани от повреждений и инфицирования, тем не менее выполнение подобных процедур требует соблюдения всех требований к инфекционной безопасности, включающих обязательную полноценную дезинфекцию всех аппаратов и приспособлений, использование стерильных инструментов, масок и перчаток, соответствующую обработку помещений. Столь длинный и изогнутый доступ с небольшим поперечным сечением исключает возможность прямого наблюдения за зоной оперирования и использования жёстких эндоскопов с линзовой оптикой. Волоконная оптика даёт изображение с меньшей разрешающей способностью, но вполне достаточной не только для диагностики, но и для вмешательства. Для эндоскопической папиллотомии (папиллосфинктеротомия) обычно используют специализированные фиброду- оденоскопы, имеющие достаточную длину, боковую оптику, соответствующий манипуляционный канал и механизм управления положением выдвигаемых из него инструментов. Доступ к камням холедоха проходит через манипуляционный канал, имеющий относительно малый просвет B-4 мм) и значительную длину, превышающую этот
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 119 показатель в сотни раз. В большинстве случаев глубина манипулирования превышает 1 м. Угол операционного действия для классических манипуляций в этих условиях равен нулю, и общехирургическая техника оперирования неприменима. Свободный объём для манипулирования в просвете двенадцатиперстной кишки создают инсуффляцией воздуха, расправляющего её стенки. Это создаёт внутреннее операционное пространство и свободу перемещения с определённым углом операционного действия. Ось операционного действия — кривая линия сложной формы. Общая сумма изгибов составляет 180° и более. Изгиб на уровне устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки превышает 90°, что значительно затрудняет манипулирование. Рассечение стенки большого сосочка двенадцатиперстной кишки в типичных случаях производят специальным папиллотомом, имеющим выдвижной или натягивающийся активный электрохирургический режущий элемент. Данный этап наиболее ответственный, поскольку большой сосочек двенадцатиперстной кишки — функционально нагруженный орган, обеспечивающий слияние трёх агрессивных сред: дуоденального содержимого, жёлчи и панкреатического секрета. Риску возникновения осложнений способствует целый ряд дополнительных обстоятельств. Во-первых, путь проникновения инструментов из манипуляци- онного канала эндоскопа в вирсунгов проток имеет более пологий изгиб, чем в холедох. Во-вторых, конец исходно гибкого и пластичного в свободном состоянии папиллотома в рабочем положении (выдвижение небольшой части инструмента из манипуляционного канала и отгибание его в сторону) жёсткий и напряжённый. При появлении затруднений манипулирование им может привести к повреждению большого сосочка двенадцатиперстной кишки и возникновению осложнений: холангита, панкреатита, ретродуоденальной перфорации (рис. 5-7). Кроме того, при погружении активного электрода папиллотома в жёлчь зона электрохирургического повреждения через жидкость может оказаться неконтролируемой. Во избежание осложнений папиллотом осторожно и медленно, ориентируясь на изображение в окуляре фибродуоденоскопа, направляют в устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а путь дальнейшего продвижения уточняют п Рис. 5-7. Возможные пути ретродуоденальной перфорации при проведении эндоскопической папиллотомии: А— через зону слияния общего жёлчного протока и двенадцатиперстной кишки; Б - через стенку холедоха; В — через стенку вирсунгова протока.
120 общие вопросы хирургии с помощью рентгенотелевидения, контрастируя протоковые структуры. Установив папиллотом в положение, соответствующее 11-12 ч на циферблате часов, производят электрорассечение передней стенки большого сосочка двенадцатиперстной кишки вдоль продольной складки слизистой оболочки, чередуя режимы резания и коагуляции. Необходимую протяжённость разреза определяют с учётом анатомических особенностей (локализация большого сосочка двенадцатиперстной кишки, его величина и форма, длина общей с двенадцатиперстной кишкой стенки, взаимоотношение холедоха с вирсунговым протоком) и размерами камней. Правильно выполненная эндоскопическая папиллотомия в большинстве наблюдений избавляет пациентов от камней холедоха без послеоперационных страданий, рубцов и дополнительных затрат на лечение. Зона хирургического повреждения при эндоскопической папиллотомии ограничена передней стенкой большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а масса травмируемых тканей не превышает 1-2 г, что в тысячи раз меньше, чем при трансабдоминальном варианте той же операции. Данное обстоятельство объясняет тот факт, что эндоскопическая папиллотомия, несмотря на существенные недостатки (необходимость дополнительных расходов на оборудование и инструменты, сложность манипулирования на большой глубине и в столь малых пространствах, риск серьёзных осложнений), вытеснила из хирургической практики трансабдоминальные вмешательства, преследующие аналогичные цели. Вмешательства через свищевые каналы В клинической практике мини-инвазивные вмешательства через свищевые каналы используются весьма редко. Среди них следует отметить эндобилиарные вмешательства, выполняемые через наружные жёлчные свищи. Показанием к их использованию служат дефекты проведённого ранее хирургического устранения патологии билиарного тракта (незамеченные или оставленные конкременты и стриктуры) и наличие чресфистульного доступа в зону патологических изменений после перенесённых трансабдоминальных операций (наружное дренирование гепатикохоледоха, холецистостомия). Удаление «забытого» конкремента холедоха проволочной ловушкой типа Dormia через свищевой канал представлено на рис. 5-S. Суть вмешательства состоит в том, чтобы, используя временный наружный свищ в качестве хирургического доступа, Рис. 5-8. Схема удаления «забытого» конкремента холедоха проволочной ловушкой типа Dormia через свищевой канал.
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 121 избавить пациента от разрушения сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки или повторной трансабдоминальной операции. Стенки рубцовой части свища — тонкий слой грануляционной ткани. Просвет его инфицирован, что требует определённой осторожности и бережного манипулирования. Вокруг свищевого канала располагаются послеоперационные сращения между органами подпечёночного пространства, выраженность которых зависит от способа, которым была выполнена предшествовавшая операция, и свойств дренажной трубки. Традиционные операции и вмешательства из мини- лапаротомного доступа формируют довольно прочные сращения у большинства пациентов в течение трёх недель. У больных старческого возраста и пациентов, страдающих тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ВИЧ- инфекция, длительная терапия глюкокортикоидами, иммунодепрессантами и др.), сроки образования сращений больше и составляют не менее 4-5 нед. После лапароскопических операций сращения обычно формируются медленнее и прочность их значительно меньше. В связи с недостаточным отграничением дренажей от свободной брюшной полости лапароскопические вмешательства редко завершаются наружным дренированием жёлчных протоков, а формирующиеся каналы для чресфистульных процедур не используются. Просвет свищевого канала поддерживается дренажем. После удаления последнего этот канал довольно быстро деформируется и сужается, поэтому извлекают его непосредственно перед началом манипуляций, предварительно установив проводник в протоки через его просвет. Диаметр такого канала обычно составляет 5-6 мм, что предопределяет наружные параметры устройств, применяемых для манипулирования. Свищи меньшего диаметра после образования прочной стенки в течение нескольких дней поэтапно расширяют под рентгенотелевизионным контролем полыми бужами по направляющему проводнику, увеличивая просвет свища на 1-2 номера по шкале Шарьера каждые двое суток (рис. 5-9). Во избежание повреждений и разрывов стенок свищевого канала и жёлчных протоков концы бужей должны быть конусовидно суженными, а сами бужи — изготовленными из мягких термопластичных материалов. Глубина такого доступа от наружного свищевого отверстия до камня, обычно располагающегося в дистальном отделе общего жёлчного протока, составляет всего 10-20 см, что намного меньше, чем при пероральном пути в ту же зону. Т-образный дренаж формирует рубцовый канал, соединяющийся с жёлчным протоком под углом около 90° при радиусе изгиба 1-2 см. Это довольно выражен- Рис. 5-9. Схема бужирования жёлчного свища малого диаметра по направляющему проводнику.
122 общие вопросы хирургии ный изгиб, но его характеристики лучше, чем при пероральном доступе, поэтому манипулировать через него значительно проще. Осей операционного действия две: одна из них ведёт в дистальный отдел общего жёлчного протока (наиболее частая локализация камней), другая — в общий печёночный проток (рис. 5-10). Выраженный изгиб оси операционного действия преодолевают с помощью специальных устройств с управляемым рабочим концом - зонда Бургена и манипуляцион- ного фиброхоледохоскопа. Зонд Бургена подводят к зоне манипулирования под рентгенотелевизионным контролем. Для этого билиарный тракт и свищ предварительно контрастируют. Фиброхоледохоскоп имеет собственную оптику, но для расправления просвета и создания прозрачной среды требуется постоянная инфузия стерильной Рис. 5-10. Схема рубцового канала после Т-образного дренирования холедоха, которое позволяет получить две оси операционного действия — в дистальный отдел общего жёлчного протока (наиболее частая локализация камней) и в общий печеночный проток. промывной жидкости под контролируемым давлением. В дальнейшем через мани- пуляционные каналы зонда или фиброхоледохоскопа к камню подводят необходимые инструменты, что практически исключает травму стенок свища и протоков. Оси операционного действия и наблюдения в этой ситуации не совпадают. При манипулировании под рентгенотелевизионным контролем ось наблюдения практически перпендикулярна оси операционного действия, а при чресфистульной фиброхолангиоскопии — параллельна. Свободное операционное пространство представлено манипуляционным каналом зонда или фиброхоледохоскопа и просветом жёлчного протока в зоне манипулирования. Объём его невелик и составляет всего несколько см3. Форма операционного пространства — длинный и узкий цилиндрический канал диаметром 2-3 мм с небольшим расширением в зоне вмешательства. Традиционный угол операционного действия равен 0°, эндохирургический — в протоках до 10 мм в диаметре обычно составляет 10-45°. В этих условиях необходимы узкие гибкие инструменты, параметры которых соответствуют размерам и форме операционного пространства. В сомкнутом виде они свободно проходят через просвет манипуляционного канала и не имеют жёстких элементов, неспособных преодолеть изгиб в 90°. Необходимо соответствие рабочей части проволочной петли для захвата камня в раскрытом состоянии размеру камня и просвету участка протока, в котором он находится. Зонд для контактной литотрипсии может иметь цилиндрическую форму на всём протяжении. Управление положением рабочего конца инструмента осуществляют, Рис. 5-11. Схема проведения эндоскопического направляя в соответствующую сторону JZSZZZZXZS ?Я?? г™ №гил" ***«»«-«- 10 мм в диаметре обычно составляет 10-45°. 'Рис* '*
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 123 Конкремент небольших размеров можно захватить и извлечь целиком. Более крупные камни подвергают контактной литотрипсии (механическое раздавливание специальной проволочной петлёй, ударноволновое или лазерное разрушение) и удаляют по частям. После извлечения камней, как и после любой другой операции, проводят контрольную ревизию свища и протоковой системы. Закрытие свища выполняют поэтапно. Сначала добиваются заживления внутреннего отверстия жёлчного свища: для этого в рубцовую часть свищевого канала по проводнику вводят тонкий катетер, на 1-2 см не доводя его до просвета жёлчных протоков, и закрепляют его к коже. После того, как прекратится отделение содержимого, катетер удаляют. Данный вид вмешательства при наличии временного наружного свища более предпочтителен, чем эндоскопическая папиллотомия или лапаротомная операция. В сравнении с пероральным эндоскопическим вариантом чресфистульное удаление оставленного камня холедоха предполагает более простой, короткий и намного менее изогнутый доступ, не затрагивающий большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Масса повреждаемых тканей и степень их травмы незначительны, как и при пероральной эндоскопии, но риск серьёзных осложнений и последствий, если учитывать отсутствие необходимости разрушения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, меньше. Пункционные хирургические технологии Особенность пункционных доступов для мини-инвазивных операций — герметичность раневого канала, которую важно сохранять от начала до конца операции. Соблюдать это требование необходимо, чтобы обеспечить возможность выполнения многих пункционных вмешательств и предупредить осложнения. Для этого остриё или лезвие колющего инструмента на рабочем торце должно быть значительно меньше поперечного сечения основной части инструмента. После извлечения инструмента колотая рана практически теряет свой просвет из-за ретракции тканей и смещения слоев. В мини-инвазивной хирургии просвет пункционного канала поддерживают специальными расширителями трубчатого типа (металлические или пластиковые троакары, полые катетеры), располагающиеся на всём протяжении раневого канала до объекта оперирования и плотно охватывающиеся окружающими тканями. Используют два основных способа установки подобных устройств — по проводнику или игле (стилету). В первом случае первоначальную пункцию осуществляют специальной иглой с мандреном. После успешной пункции последний заменяют проводником. Иглу извлекают, оставляя проводник на месте. Затем по проводнику вводят расширитель (рис. 5-12). Как правило, это гибкий катетер, имеющий рабочую часть конической формы, наружный диаметр основной части которой больше диаметра удалённой иглы на 1-2 Fr. Продвигаясь по проводнику, такой катетер растягивает, раздвигает и сдавливает окружающие ткани. В результате он герметично охватывается окружающими тканями, а мелкие сосуды, попавшие в зону раневого канала, сдавливаются, обеспечивая необходимую герметичность и гемостаз. Решающим этапом при создании подобной техники вмешательств стало предложение Сельдингера A957) формировать пункционный доступ в сосуды по направляющему проводнику. Методика установки расширителя по игле или стилету отличается тем, что расширитель заранее устанавливают на колющий инструмент и вместе с ним вводят в ткани. После извлечения иглы или стилета расширитель остаётся на месте, превращая колотую рану в порт (англ. port — вход/выход), необходимый для беспрепятственного введения и замены инструментов. При этом ткани по ходу раневого канала отграничены от дополнительной травматизации в процессе выполнения операции и не инфицируются. Ограничением служит необходимость использова-
124 общие вопросы хирургии Плевральная полость Брюшная полость Рис. 5-12. Схема чреспеченочного дренирования жёлчных протоков по проводнику. Катетер растягивает, раздвигает и сдавливает окружающие ткани, обеспечивая необходимую герметичность: 1 — печень; 2 — жёлчные протоки; 3 — опухоль. ния инструментов со строго заданными параметрами. Важность предварительного прокладывания пути и маневрирования по ориентирам, в том числе с использованием УЗИ и КТ, по аналогии с мореплаванием дали вмешательствам подобного типа название «навигационных». Чрескожная чреспечёночная холангиостомия. Основная задача вмешательства — обеспечить наружный отток жёлчи из блокированного отдела протоковой системы. В качестве доступа чаще других используют пункцию одного из блокированных и расширенных жёлчных протоков печени. При этом в первую очередь определяют точку вкола иглы и траекторию её пути в тканях до стенки жёлчного протока таким образом, чтобы избежать контакта с крупными сосудами. Далее намечают принципиальную схему маневрирования инструментами в протоковой системе с учётом конкретного варианта ветвлений и изгибов, уточняют контрольные ориентиры и критерии правильности выполнения каждого манёвра. Для пункции используют специальные иглы, конструкция которых во многом предопределяет способ последующей установки катетера в жёлчные протоки (по проводнику, с применением стилет-катетера или проводниковой иглы, иглы со съёмным павильоном). При использовании ультразвуковой навигации для улучшения свечения на экране монитора подобные иглы могут иметь дополнительную обработку (например, особый микрорельеф поверхности иглы или мандрена). Для наведения на цель используют пункционные насадки на диагностические датчики или специальные пункционные датчики. Преимущества последних заключаются в том, что они позволяют видеть на экране монитора направление, по которому будет двигаться игла, и имеют меньше ограничений при выборе этого направления. Пункцию протока выполняют при задержке дыхания на вдохе, нередко через просвет более толстой иглы, предварительно проведённой в нужном направлении через все слои в брюшную полость. После успешной пункции заполняют билиар- ный тракт рентгеноконтрастным раствором и визуализируют его на экране рен- тгенохирургического аппарата. В большинстве случаев место наружной пункции
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 125 приходится на восьмое-десятое межреберье, а создаваемый таким способом раневой канал не имеет сплошных стенок и может прерываться в плевральном синусе и поддиафрагмальном пространстве, что требует особого внимания к герметичности. В противном случае возможно развитие пневмоторакса, попадание крови или жёлчи, в том числе инфицированных, в поддиафрагмальное пространство и свободную брюшную полость. Герметичность раневого канала обеспечивается плотным сдавливанием введённых инструментов и трубок окружающими тканями. Такого эффекта достигают посредством использования, как и в предыдущем случае, гибких полых катетеров с конически сужающимся концом. Катетеры устанавливают таким образом, чтобы боковые отверстия располагались внутри просвета протоков. Правильность положения уточняют по рентге- ноконтрастным меткам, имеющимся в стенках катетера. Раневой канал в печени до входа в просвет пунктированного жёлчного протока проходит через мелкие протоковые структуры и жёлчные капилляры. Однако правильно установленный катетер герметично сдавливается тканью печени и обеспечивает эффективную декомпрессию всей протоковой системы, при этом не происходит подтекания жёлчи вдоль раневого канала. Учитывая высокую текучесть нормальной жёлчи, для эффективного снижения внутрипросветного давления в жёлчных протоках теоретически достаточно установить единственный катетер, имеющий капиллярный внутренний просвет. Исключение составляют ситуации, когда билиарный тракт блокирован на нескольких уровнях, например, метастатическим опухолевым процессом. В этом случае раневой канал может пройти через участок паренхимы, не получивший пути оттока жёлчи. Тогда жёлчь, находящаяся в повреждённых протоках под повышенным давлением, может попасть в брюшную полость (рис. 5-13). Вследствие этого наличие множественных метастазов, разделяющих систему билиарного тракта на сегменты, может служить противопоказанием к чрескожным пункционным вмешательствам. Другая группа проблем обусловлена изменениями вязкости и структуры жёлчи. При некоторых патологических про- Плевральная полость Брюшная полость Рис. 5-13. Схема механизма поступления жёлчи в брюшную и/или плевральную полость при наружном чреспечёночном дренировании жёлчных протоков: 1 — печень; 2 — блокированные желчные протоки; 3 — метастаз; 4 — зона декомпрессии; 5 — опухоль.
126 общие вопросы хирургии цессах секрет может стать вязким или содержать включения: плёнки фибрина, осадок из жёлчных солей, пигментов, слущенного эпителия или тканевого детрита. Задержка или прекращение оттока отделяемого по дренажу, рост давления в протоках приводят не только к рецидиву механической желтухи, обтурационного холангита и печёночной недостаточности, но и к подтеканию содержимого протоков в брюшную полость. Именно по этой причине для оттока патологического отделяемого предпочтительнее использовать устройства, обеспечивающие не только декомпрессию, но и дренирование жёлчи вместе с включениями. С этой целью в билиарной хирургии лучше использовать дренажи, имеющие внутренний просвет диаметром не менее 1,5-2,0 мм и дополнительные боковые отверстия на дистальном конце. В результате дыхательных движений, поворотов и наклонов тела и, особенно, при кашле смещаются органы, участвующие в формировании доступа, меняется его глубина. В какой-то момент конец дренажа может оказаться вытянутым из просвета протока и даже из раневого канала печени. В последующем в силу собственной упругости он расправляется уже в брюшной полости. В целях предупреждения подобных ситуаций следует использовать только специальные катетеры, оснащённые механизмом фиксации в просвете протоков, дополнительными приспособлениями для стабилизации (надувные баллоны, раскладывающиеся, изгибающиеся или скручивающиеся элементы), устанавливать катетеры избыточной длины или с более жёстким проводником в просвете. Ось операционного действия при манипулировании в расположенных ниже отделах билиарного тракта при чрескожном чреспечёночном доступе имеет лишь пологие изгибы под небольшим углом. Это значительно облегчает последующие манипуляции, такие, как реканализация и стентирование жёлчных протоков. Значительную часть процедур можно выполнить за один сеанс, что ускоряет лечение. Следует отметить, что пункционные вмешательства на жёлчных путях сопровождаются весьма высокой степенью хирургической агрессии и операционного риска. Наибольшую опасность представляют повреждения органов и тканей, расположенных по ходу раневого канала (плевра, край лёгкого, диафрагма, брюшина, печень, кровеносные сосуды, жёлчные протоки). В результате возможно развитие жизнеугрожающих осложнений: пневмоторакса, массивного кровотечения и перитонита. Подобные вмешательства необходимо выполнять только в отсутствие более безопасных альтернативных способов лечения. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства. В последнее десятилетие такие вмешательства, как эндовазальная ангиопластика, стентирование, эндоваскуляр- ное протезирование и имплантация кава-фильтра, получили широкое распространение в клинической практике. Рентгеноэндоваскулярное протезирование анев- ризматически расширенного брюшного отдела аорты предусматривает установку и фиксацию в зоне изменений специальной сетчатой конструкции (рис. 5-14). В последующем пространство между протезом и стенками аневризматического мешка заполняется тромботическими массами, а внутренняя поверхность протеза покрывается псевдоэндотелием. Таким образом стенку аорты укрепляют изнутри. Первым этапом вмешательства служит формирование доступа через бедренную артерию посредством её пункции по Сельдингеру, особое внимание уделяют обеспечению герметичности, поскольку давление в артериальной системе намного больше, чем в окружающих тканях и атмосфере. Направляющий проводник и катетер направляют в проксимальном направлении. Возникающее операционное пространство также имеет узкую начальную часть, при этом необходимо установить достаточно объёмное устройство. Вводят его в сомкнутом виде внутри специального устройства доставки. В конструкции самого эндопротеза предусмотрены элементы, обеспечивающие возможность поддерживать транспортное (свёрнутое) состояние и трансформировать его в окончательный (рабочий) вид по достижении цели.
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 127 б Рис. 5-14. Схема эндоваскулярного протезирования брюшной аорты при аневризме: а — введение устройства в аорту посредством чрескожной пункции и катетеризации бедренной артерии; б — установление и фиксация эндопротеза в зоне изменений. Основной этап вмешательства выполняют в просвете аорты, имеющем значительный свободный объём. С одной стороны, это увеличивает эндохирургичес- кий угол операционного действия и расширяет спектр возможных манёвров, с другой — создаёт дополнительные технические трудности. Гибкие инструменты в широком пространстве теряют опору, ими труднее управлять. Необходимо также учитывать места и углы отхождения артериальных ветвей, направление и интенсивность тока крови, изгибы и пружинные свойства инструментов и устройств, их составных элементов и др. Для наблюдения за ходом вмешательства используют рентгенотелевизионное оборудование с высокой разрешающей способностью. Эндопротез — высокотехнологичное изделие, материал которого обеспечивает лёгкое скольжение и надёжную работу конструкции, биологически инертен, не создаёт условий для инфицирования, остаётся механически прочным и препятствует формированию тромбов на внутренней его поверхности. Клиническая эффективность рентгеноэндоваскулярного протезирования во многих ситуациях вполне сопоставима с результатами традиционных вмешательств из открытого доступа. Вес местно травмируемых тканей при таком варианте операции составляет всего несколько граммов, что в тысячи раз меньше, чем при классической операции. Это окупает любые затраты на дополнительное оснащение, расходные материалы и подготовку специалистов. Видеолапароскопические вмешательства. Основы видеолапароскопической хирургии заложены П. Муре, который впервые выполнил холецистэктомию подобным образом в 1987 г.
128 общие вопросы хирургии Основные этапы операции • Пункция брюшной полости. Данный этап выполняют со строгим соблюдением правил безопасности с помощью специальной иглы, имеющей подпружиненный тупой мандрен, предупреждающий повреждение внутренних органов. • Создание управляемого пневмоперитонеума. Он приподнимает переднюю брюшную стенку, формируя над органами свободное пространство для вмешательства. • Пункционная установка дополнительных троакаров, которые после удаления стилетов используют в качестве портов для герметичного введения и смены инструментов. • Введение лапароскопа в брюшную полость через один из троакаров для наблюдения. Изображение передаётся на телекамеру и монитор, при этом ось наблюдения становится довольно сложной и представлена отрезками ломаной линии, прерывающейся на уровне электронных устройств. Осей операционного действия несколько. Во-первых, каждым инструментом можно манипулировать отдельно, при этом возникает своя ось операционного действия, однако возможности самостоятельного её использования довольно ограничены. Классический угол действия при вмешательстве на жёлчном пузыре составляет 0°, а эндохирургический относительно невелик. Например, при манипуляциях на элементах шейки жёлчного пузыря из одного прокола в мезогастраль- ной области он не превышает 5-6°. Совершенно другая ситуация складывается при совместном использовании нескольких проколов в качестве единого дискретного хирургического доступа. Значение классического угла операционного действия в таком случае вполне сопоставимо с условиями открытого вмешательства из широких разрезов. При этом каждый из инструментов сохраняет эндохирургический угол операционного действия, что значительно расширяет возможности хирурга. Наиболее удобен лапароскоп с изгибом оптической оси в 30°, создающий лучшие условия для осмотра, в том числе под таким углом зрения, который недоступен в открытой хирургии. Следует отметить, что при выполнении эндоскопических операций хирург видит лишь зону вмешательства и рабочие концы инструментов, тогда как остальные отделы брюшной полости и части инструментов не видны, что ужесточает требования к используемым электрохирургическим инструментам: они не должны иметь дефектов изоляционного покрытия. Оголённый участок, касаясь тканей вне зоны видимости, может стать причиной незамеченного электрохирургического ожога. Кровотечение значительно затрудняет обзор и возможности видеолапароскопического вмешательства, что требует особенно тщательного гемостаза. При возникновении кровотечения хирургу необходимо знать особенности и ограничения лапароскопической ревизии. С одной стороны, видеолапароскопическое изображение увеличивает размеры объектов, расположенных в центре зоны наблюдения, поэтому несколько капель крови, выведенные в центр обзора, можно принять за существенное кровотечение. С другой стороны, объём крови на периферии выглядит меньше действительного. Кроме того, кровь стекает в глубоко расположенные отделы брюшной полости и исчезает из зоны видимости, её могут закрывать сальник и петли кишечника. По этим причинам в конце операции необходимо осмотреть, отмыть и осушить всю брюшную полость, в том числе карманы и углубления, где могут скопиться раневое отделяемое и кровь. Завершающие этапы операции: • ликвидация пневмоперитонеума; • установка дренажей; • извлечение троакаров и, при необходимости, ушивание проколов брюшной стенки.
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 129 Травматичность лапароскопических вмешательств невелика. В зону прямого повреждения при видеолапароскопической холецистэктомии попадают участки тканей в местах проколов брюшной стенки, брюшина и ткани, окружающие объект вмешательства. Системные последствия таких повреждений незначительны, поскольку сила давления газа на брюшину мала и распределяется на большую площадь, а масса тканей, попадающих в зоны некроза и контактного повреждения, в десятки раз меньше, чем при открытой операции из широкого разреза. Однако напряжённый пневмоперитонеум при определённых условиях может стать причиной системных осложнений. Повышение давления в брюшной полости приводит к смещению диафрагмы и снижению вентиляции лёгких, особенно нижних отделов, а компрессия нижней полой вены затрудняет венозный возврат крови к сердцу. Эти особенности следует учитывать при планировании и проведении видеолапароскопических вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у больных с тяжёлой сопутствующей патологией. Видеолапароскопические вмешательства в подобных ситуациях следует выполнять с осторожностью, использовать технику с низким давлением в брюшной полости. При отсутствии подобных заболеваний и соблюдении методики контролируемый пневмоперитонеум не приводит к возникновению грубых системных нарушений. Усовершенствование хирургического инструментария позволило облегчить, сделать более щадящей, точной и бескровной саму технику выполнения операции. Благодаря этому из мини-доступа стали выполнять такие сложные вмешательства, как гастрэктомия, резекция печени и поджелудочной железы, цистпростатэкто- мия, экстирпация матки, операции на толстой кишке, почках, надпочечниках и брюшном отделе аорте. Преимущества лапароскопических вмешательств (уменьшение послеоперационной боли и других функциональных расстройств, сокращение сроков лечения, затрат на уход и медикаменты, улучшение косметических исходов) предопределили предпочтительность их использования во многих ситуациях. Широкие хирургические возможности и минимальная травматичность этого метода привели к революции в хирургии. Из диагностической процедуры видеолапароскопическая хирургия стала универсальной, но при этом очень щадящей технологией, «золотым стандартом» современных операций. С финансовой точки зрения такие вмешательства дороже традиционных, однако их применение экономически обосновано, поскольку окупается значительным сокращением затрат на последующее лечение и реабилитацию пациентов. Оценивая принципиальные возможности «жёсткой» эндовидеохирургии, следует помнить, что оперировать таким способом далеко не просто. Хирург видит объект вмешательства не в том месте, где он реально расположен, и манипулирует с ним не там, где его видит (рис. 5-15). Ассистент тоже находится в сложных условиях: изображение оперируемого органа для него на мониторе оказывается перевёрнутым или зеркальным, а отклонение оси операционного действия от оптической оси лапароскопа может достигать 180°. Ось операционного действия при использовании большинства лапароскопических инструментов представляет собой ломаную линию, что существенным образом усложняет необхо- димую траекторию движения инструментов. рующий хирург видит ТШ]ЬК0 рабочую При манипуляциях ими в брюшной полости часть ИНСТруМентов. Рис" 5'15< Схема обз°Ра ПРИ проведе-
130 обще вопросы хирургии Рис. 5-16. Ось операционного действия при использовании большинства лапароскопических инструментов (представляет собой ломаную линию, не совпадающую с осью визуального контроля). первоначальное усилие передаётся через несколько разноплечих рычагов. При этом затруднены «дозирование» усилий и передача тактильных ощущений (рис. 5- 16). Для освоения навыков необходима длительная специальная подготовка хирургов, умение мысленно воссоздавать целостную картину зоны операции по доступной фрагментарной информации и хорошо владеть длинными инструментами из стеснённого хирургического доступа. Хирургический доступ и его ушивание при лапароскопическом вмешательстве проще и быстрее в сравнении с открытыми операциями, однако основной этап в силу своей технической сложности занимает больше времени. По мере усложнения хирургической задачи трудности и продолжительность видеолапароскопического оперирования нарастают опережающими темпами. При выполнении слишком сложных операций отрицательные последствия малой по интенсивности, но слишком продолжительной хирургической агрессии, обезболивания и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) могут превысить уровень травматичности традиционного лечения. В подобной ситуации риск неудач и осложнений выше допустимых, теряются не только преимущества видеолапароскопического метода, но и целесообразность его клинического применения. Одна из главных причин нерационального использования эндоскопических вмешательств —переоценка хирургом своих возможностей и достоинств метода, стремление выполнить любую операцию непременно лапароскопическим способом. В случае обнаружения плотного инфильтрата или появления проблемы, к мини-инвазивному разрешению которой хирург не готов, при повышенном риске интраоперационных осложнений или при отсутствии ориентации в конкретной анатомической ситуации в течение первых 20-30 мин вмешательства следует принять решение о конверсии. Это позволит завершить операцию с достаточной степенью надёжности несмотря на травматичность метода. Лапароскопически ассистированные операции Лапароскопически ассистированные операции представляют собой один из наиболее простых вариантов расширения возможностей эндохирургии. Основой этого направления послужили работы И.Д. Прудкова A968-1975), предложившего методику щадящих операций на органах брюшной полости, обладавших достаточной подвижностью. Она предусматривает лапароскопическую ревизию брюшной полости, захват и выведение участка органа наружу через небольшой разрез брюшной стенки. Основной этап вмешательства осуществляют снаружи с применением классической открытой техники (рис. 5-17). Извлечение органа наружу резко меняет условия для выполнения хирургических вмешательств. Достигают угла операционного действия, характерного для
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 131 Рис. 5-17. Схема изменения угла операционного действия при выведении участке органа наружу. классических операций, — 180° и более, что значительно превышает аналогичный показатель при лапароскопических вмешательствах из нескольких проколов. Несмотря на свои размеры, доступ открытый, что обеспечивает оптимальные условия для действий хирурга. Величина раны брюшной стенки перестаёт быть ограничивающим фактором. По существу, исчезают все ограничения для успешного применения большинства классических хирургических процедур, появляется возможность быстро и просто выполнить наиболее трудный этап вмешательства, а травматичность операции в целом меняется незначительно. Терминологически подобные вмешательства нельзя назвать лапароскопическими, поскольку мини-инвазивный доступ при их выполнении не решает всех задач. Методика известна в качестве лапароскопически дополненной или ассистирован- ной хирургии и в настоящее время получает дальнейшее развитие. Такие технологии используют в современной эндовидеохирургии для сокращения продолжительности и упрощения наиболее сложных и ответственных операций, например резекции толстой кишки с одномоментным восстановлением её проходимости. Вмешательства из малых разрезов Выполнение операции из уменьшенного разреза считают исторически первым вариантом минимально инвазивной хирургии. При небольшой глубине и достаточной подвижности органа-мишени операции, предусматривающие классическую технику открытого вмешательства из малого разреза, сохранились до наших дней. Примером может служить широко распространённый способ аппендэкто- мии из локального косопоперечного доступа в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову), успешно применяемый с 1894 г. Основа его «живучести» - возможность изменять хирургическую ситуацию, извлекая купола слепой кишки и червеобразный отросток из брюшной полости. После указанного манёвра исчезают практически все ограничения для классической техники вмешательства. Всё окружающее пространство свободно для работы рук и инструментов, а угол операционного действия намного превышает 180°. Величина раны, объём травмируемых тканей и степень их повреждения остаются сравнительно небольшими. Попытки разработать на этой основе технику выполнения операций на других глубоко расположенных органах брюшной полости из небольшого колодцеобраз- ного доступа предпринимали много раз в разных странах и в различное время. Однако условия сковывали совместные действия хирургической бригады: ассистенты не видели зону вмешательства и не могли обеспечить её стабильную видимость. Ось наблюдения перекрывали руки хирурга, а операционное пространство было недостаточным для манипуляций общехирургическими инструментами. Несмотря на отдельные случаи успешного применения, такой подход к мини-
132 общие вопросы хирургии мизации операционной травмы при выполнении операций средней и большой сложности так и остался неприемлемым для большинства хирургов из-за высокого риска неудач и осложнений даже при строгом отборе пациентов. Основой для всех последующих разработок в области мини-инвазивных технологий послужил метод, предложенный Д.О. Оттом A901) для осмотра и выполнения вмешательств на органах малого таза через небольшое влагалищное чревосечение. Использование эндоскопической техники резко расширило хирургические возможности малого доступа. Основным способом контроля над манипуляциями в современной мини-инва- зивной хирургии служит прямой визуальный осмотр внутренних органов и тканей, скрытых от наружного наблюдения, с помощью узких длинных ретракторов («зеркал»), на которых расположен источник света для операционного поля. Чаще их использование ограничено выполнением относительно несложных хирургических процедур: ревизией глубоких открытых ран, установкой дренажей, промыванием карманов и удалением свободно лежащих секвестров. Тубусные ретракторы применяют для выполнения эндоскопических вмешательств в труднодоступных областях и клетчаточных пространствах (манипуля- ционная медиастино- и ретроперитонеоскопия, ректоскопические трансанальные вмешательства, субфасциальная диссекция перфорантных вен нижних конечностей, хирургия малых клетчаточных пространств). Величина доступа для подобных операций составляет обычно 3-4 см, глубина — 6-8 см и более. Форма операционного пространства в данной ситуации — узкий длинный цилиндр. Зона доступности при поперечном срезе соответствует диаметру тубуса и во много раз меньше, чем при классическом варианте вмешательства. Для увеличения её размеров торцевой срез в ретракторе выполняют под углом к продольной оси. Использование эндохирургическои техники значительно расширяет возможности хирургического лечения. В целях улучшения качества визуального наблюдения используют современное оборудование для освещения операционного поля и эндовидеоподдержку. Предложение М.И. Прудкова A981) формировать стабильный доступ в виде конуса, расширяющегося в сторону объекта вмешательства, существенно увеличило возможности мини-инвазивной хирургии. Для большего увеличения объёма операционного пространства и жёсткости конструкции ране придают бутылкообразную форму с помощью узких ретракторов, закреплённых на кольцевом ранорасширителе. Это позволяет локально создавать и перемещать свободное пространство в глубине тканей. При величине кожного разреза в 3-5 см объём свободного операционного пространства при операциях, например, на жёлчном пузыре оказывается весьма значительным. Конечно, он уступает таковому при широкой лапаротомии. Однако реальное различие оказывается небольшим с учётом того, что часть операционного пространства при классической холецистэктомии из широкого разреза занята руками хирурга и ассистентов. Оптимальная глубина доступа составляет от 5 до 15 см. При меньшей его величине трудно сформировать достаточный объём свободного пространства, а при большей затруднено манипулирование. При операциях на жёлчных путях в большинстве случаев глубина мини-лапаротомного доступа составляет 6-10 см, предоставляя комфортные условия для вмешательства. Зона доступности ограничена пределами одной анатомической области или половины двух смежных областей, чего вполне достаточно для выполнения широкого спектра операций. Способ контроля — прямой визуальный осмотр, «заглядывание» за края раны («открытая» лапароскопия), позволяющие видеть зону операции без каких-либо искажений объёма, цветопередачи, оптических и аппаратных аберраций. Ось наблюдения — прямая линия. При этом хирург целостно воспринимает объект вмешательства и, что очень важно, может руководствоваться собственными
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 133 тактильными ощущениями. Конструктивные особенности ранорасширителя позволяют перемещать конус свободного пространства в любую сторону от раны и выводить объект вмешательства в центр зоны доступности. Имеющиеся условия позволяют использовать устройства, улучшающие качество наблюдения (хирургическая налобная лупа, операционный микроскоп, эндовидеоподдержка). Ось операционного действия — ломаная линия. Для того чтобы её не перекрывали руки хирурга, инструменты должны иметь соответствующий изгиб, а их рабочие концы необходимо вывести в сторону (рис. 5-18). Условия доступа позволяют использовать устройства аппаратной диссекции, деструкции и аспирации, лазерного и температурного воздействия, электрохирургии и аргон-усиленной коагуляции. Расширение мини-доступа создаёт условия для осуществления манипуляций двух типов. Угол операционного действия для классических вмешательств вполне достаточен. При выполнении холецистэктомии в большинстве случаев он составляет 30-50°. Для эндохирургических манипуляций угол операционного действия больше. Суммарное значение углов операционного действия превышает 90°, что при определённой длине раны предоставляет свободу для работы инструментами, обеспечивает простоту и широкие хирургические возможности. Травматичность операций из мини-доступа и операций с использованием видеолапароскопических методик вполне сопоставима. При этом первые практически не влияют на дыхательную экскурсию лёгких и венозный приток крови к сердцу, что делает их предпочтительными у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у больных, страдающих тяжёлыми хроническими заболеваниями. Малая выраженность местных нарушений и системных последствий подобных операций значительно сокращает потребность в последующей интенсивной терапии, сроки стационарного лечения и реабилитации. Экономически данная техника выгоднее в сравнении с лапаротомными и видеолапароскопическими вмешательствами, а также проще и быстрее в освоении. Операции с применением роботизированных хирургических комплексов Мини-инвазивные операции с применением роботизированных хирургических комплексов (англ. robotic surgery) — новейшие технологии в эндовидеохирургии. С момента возникновения эндохирургии A987) начали разработку хирургических Ось наблюдения (ОН) / >/ Ось операционного действия (ООД) Рис. 5-18. Положение, позволяющее избежать перекрытия оси наблюдения руками хирурга при малом доступе.
134 общие вопросы хирургии устройств на основе робототехники, облегчающей работу хирургической бригады. Поворотным пунктом стал 2000 г., когда в США выпустили первую интегрированную роботизированную систему da Vinci®, получившую широкое клиническое применение в качестве высокопрофессионального «робота-подмастерья», избавляющего хирурга от рутины опосредованного наблюдения и оперирования. Мини-инвазивные вмешательства с помощью интегрированных хирургических систем, также как и в классической «жёсткой» эндовидеохирургии, выполняют специальными инструментами через пункционно установленные порты. Каждый инструмент снабжён системой приводов, обеспечивающих движения рабочих частей, и дополнительного «сустава» на рабочем конце, обеспечивающего вращение-сгибание. При этом каждый инструмент получает дополнительную свободу движений со значительным эндохирургическим углом операционного действия. В результате рабочие части инструментов приобретают подвижность человеческих рук, причём количество их не ограничено. Активируя очередной манипулятор, хирург может захватить и отодвинуть мешающий ему орган. Дезактивированный прибор замирает и как механический «ассистент» фиксирует орган в пространстве, тогда как хирург активирует следующий и продолжает операцию. Снаружи каждый инструмент специальным разъёмом прикреплён к своему манипулятору, также имеющему собственную систему шарниров и приводов, обеспечивающих перемещение и работу инструментов. Движения манипуляторов в пространстве и инструментов внутри организма рассчитаны таким образом, чтобы положение троакаров в ранах оставалось неизменным. Учитывая значительные нагрузки и необходимость гарантированной работы, инструменты снабжают микрочипами, ограничивающими продолжительность их возможной эксплуатации. Рабочее место хирурга представлено компьютерной системой управления, сте- реомонитором и креслом. Его руки находятся в эргономичном положении с поддержкой на подлокотниках, а пальцы и кисть фиксируют соответствующие органы управления. Система управления устроена таким образом, что инструменты просто повторяют движения кистей и пальцев хирурга. Она обладает возможностью масштабирования движений и подавления тремора. Наблюдение ведут через стереолапароскоп и специальную видеокамеру, подключённые к стереомонитору. Положение лапароскопа в брюшной полости меняется автоматически в соответствии с изменением положения головы хирурга. Наблюдая за экраном, хирург видит объёмное и качественное изображение зоны вмешательства. В ходе операции можно использовать дополнительную информацию, например в виде изображения структуры окружающих органов и тканей, полученных при КТ или МРТ. Смену инструментов производят ассистенты. Они же, наблюдая за ходом операции на дополнительном экране, могут эффективно помогать хирургу. При этом оператор может находиться в соседнем кабинете или на большом расстоянии от пациента. Аппаратура позволяет менять ракурс изображения на экране монитора и соотносить его с реальным направлением осей лапароскопа и инструментов. Принципиальные возможности роботизированной эндовидеохирургии приближаются к уровню, ранее достижимому только с помощью открытой классической хирургии. Широкое практическое применение подобного метода лечения ограничено высокой стоимостью роботизированных хирургических комплексов и необходимых расходных инструментов. Появление мини-инвазивных технологий и их значительного многообразия рождает проблемы многовариантности хирургического лечения. Сегодня практически любую операцию можно реализовать несколькими способами. При этом тяжесть последующих расстройств, исходы и риск возможных осложнений и затраты на лечение могут значительно различаться. Мини-инвазивные вмешательства обладают целым рядом преимуществ по сравнению с хирургическими операциями из широкого доступа. Однако огра-
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 135 ничения в связи со стеснённостью операционного пространства, технические сложности уменьшают надёжность манипуляций и повышают риск ятрогений. В этих условиях особое значение приобретает необходимость сохранять стандарты безопасности, принятые для традиционных аналогов мини-инвазивных операций. Безопасность пациентов необходимо обеспечивать посредством использования качественных инструментов, оборудования и приспособлений, соответствующего отбора больных, а также специальной и, как правило, значительно более длительной подготовки хирургов. Поскольку существует риск неудач и осложнений при выполнении малоинва- зивных вмешательств, пациента необходимо обследовать и подготовить в объёме, требуемом для возможного перехода на общее обезболивание, широкий доступ и традиционное хирургическое лечение. Более того, минимально инвазивные технологии наиболее целесообразны там, где имеются все необходимые условия для экстренной диагностики и хирургической коррекции возможных осложнений.
Современную амбулаторную хирургию следует представлять не только как сферу деятельности специалистов-хирургов, но и как особую идеологию лечебного процесса, требующую нового систематизированного подхода к принципам организации хирургической помощи в целом. В последние годы широко используют термин «стационароза- мещающие технологии хирургической помощи», который можно охарактеризовать как специфическую организационную форму оказания специализированной медицинской помощи населению. Она основана на принципах внегоспитального обследования и лечения больных с неосложнённым течением хирургических заболеваний, не отягощенных сопутствующей патологией. При этом используют малоинвазивные методики обследования и способы оперативного лечения в условиях дневного (однодневного) хирургического стационара, раннюю активизацию оперированных, их послеоперационное ведение и реабилитацию в домашних условиях (в стационаре на дому) под патронажем специалистов хирургических центров. История развития амбулаторной хирургии Амбулаторное дело в России впервые начали преподавать в Дерптском (Юрьевском) университете в 1804 г. В 1810 г. графом Н.П. Шереметевым была построена и открыта больница «Странноприимный дом» (ныне Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского), в которой была создана амбулатория A858) для приходящих больных. В ней в том числе оказывали и хирургическую помощь. Позднее, в 1878 г., при Голицынской (Первой Градской) больнице была организована подобная амбулатория, в которой работали три врача: хирург, терапевт и гинеколог. Все перечисленные факты можно считать началом поликлинического дела в России. В тот же период видные клиницисты подчёркивали необходимость обучать студентов-медиков навыкам обследования и лечения амбулаторных больных. Так, СП. Боткин отмечал, что «тепличные» условия университетской клиники резко отличаются от суровой действительности будущей работы врача в амбулаторных условиях. В то же время Г.А. Захарьин в клинических лекциях наряду с пропедевтической, факультетской и госпитальной клиникой выделял «амбулантную» клинику для приходящих больных.
МЕТОДОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ 137 Между тем, само понятие «амбулаторная хирургия» впервые ввёл в 1909 г. шотландский хирург Дж. Никол. Он сообщил почти о 9000 выполненных в амбулаторных условиях операций у детей с ранней выпиской оперированных и показал, что такая форма организации хирургического лечения больных обходится в 10 раз дешевле, чем аналогичные вмешательства, проведённые в стационаре. Уже в первые десятилетия XX в. появился целый ряд сообщений о преимуществах раннего обращения к врачу, предопределявшего проведение хирургического лечения в наиболее благоприятной для больного и хирурга ситуации. Тогда же стало известно о вреде длительного постельного режима, что свидетельствовало о необходимости ранней выписки больных после оперативных вмешательств (а это способствовало уменьшению послеоперационных осложнений). В первой половине 60-х годов XX в. практически сформировались основные клинические подходы и организационные принципы «большой амбулаторной хирургии». Термин «однодневная хирургия» впервые сформулировал Р. Лаври в 1964 г. В зарубежной литературе используют также следующие понятия: большая амбулаторная хирургия (major outpatient surgery); однодневная хирургия (day care surgery); хирургия кратковременного пребывания (short-stay surgery). Развитию амбулаторной хирургии значительно способствовало постоянное совершенствование всех видов обезболивания, в том числе местной анестезии. Появление в арсенале хирургов лазерных, эндоскопических и других прецизионных хирургических инструментов позволило большее число процедур производить амбулаторно. Важную роль в распространении метода «однодневной хирургии» сыграло развитие законодательства. В 1980 г. в США в одном из разделов федерального закона был утверждён перечень хирургических манипуляций, проводимых в центрах амбулаторной хирургии. Этот факт послужил началом официального признания метода. В 1986 г. конгресс США принимает билль Дюренберга — закон о качестве амбулаторной хирургии. Результатом действия этого закона стало появление руководства, утверждённого Министерством здравоохранения США, о постоянном расширении количества хирургических процедур, проводимых в амбулаторных условиях. Несколько позднее подобные законодательные акты были приняты в Великобритании, Германии и других странах. В настоящее время в западных странах объём операций в амбулаторных условиях достигает 55-80% всей хирургической активности. В практическом здравоохранении зарубежных стран существует несколько типов (организационных форм) центров амбулаторной хирургии. • Интегрированный (на базе хирургического отделения стационара). о> Преимущество заключается в использовании ресурсов стационара. ¦ Недостатками считают риск госпитальной инфекции и контакт амбулаторных пациентов с больными, находящимися в тяжёлом состоянии. • Обособленный (автономное отделение на территории стационара). ¦ Преимущество — доступ к оборудованию и вспомогательным службам стационара. ¦ Недостатки — риск госпитальной инфекции, сохранение объёма капитальных затрат стационара. • Сателлитный (обособленное расположение вне стационара, на территории больничного городка). <^ Преимущества — специализированные помещения, отдельный персонал, отсутствие риска госпитальной инфекции. ¦ Недостаток - затруднён доступ к службам стационара. • Изолированный (самостоятельное учреждение, независимое управление). о> Преимущества — максимальная специализация, высокий уровень комфорта, отсутствие госпитальной инфекции.
138 общие вопросы хирургии ^ Недостатки — высокий уровень затрат, отсутствие «дублирующей» поддержки стационара. Первые амбулаторные операции расширенного объёма в нашей стране начали выполнять в отдельных поликлиниках Ленинграда около 30 лет назад. Организационно «большая амбулаторная хирургия» оформилась в 1981 г. в условиях межрайонного ангиологического кабинета одной из поликлиник Ленинграда. В последующие годы число центров амбулаторной и специализированной хирургии в Ленинграде (Санкт-Петербурге) увеличилось до двадцати. В1997 г. в Военно- медицинской академии на базе кафедры амбулаторной хирургии начала лечебную деятельность первая в истории отечественной медицины клиника амбулаторной хирургии. В составе многопрофильной клиники были созданы отделения плановой хирургии, термических поражений, медицинской реабилитации, анестезиологии и реанимации, гнойное, травматологическое и диагностическое отделения. Таким образом, клиника амбулаторной хирургии стала своеобразной высшей формой лечебного и научно-педагогического учреждения догоспитального звена. В 1988-1989 гг. и позднее были организованы первые центры амбулаторно- поликлинической хирургии в Москве и других городах страны (Саратов, Вологда, Новомосковск, Воскресенск, Сургут, Оренбург, Владикавказ, Ставрополь, Ханты- Мансийск и др.). Формы деятельности амбулаторной хирургической службы Амбулаторная хирургическая служба субъектов Российской Федерации представляет собой систему сил и средств всех форм собственности и управления здравоохранением, предназначенную для оказания лечебно-диагностической медицинской помощи больным хирургического профиля. Она также призвана осуществлять первичную и вторичную профилактику хирургических заболеваний у населения по месту жительства без использования или с кратковременным использованием лечебной койки. Профессиональную деятельность в учреждениях, оказывающих амбулаторную хирургическую помощь, осуществляют в соответствии с: • распоряжением Совета Министров РСФСР от 11.07.1988 г. № 735-Р, Приказом Минздрава РСФСР от 18.07.1988 г. № 241 «Об организации медицинских диагностических центров»; • методическими рекомендациями Минздрава СССР от 25.10.1988 г. по совершенствованию деятельности стационаров на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах; • решением коллегии Минздрава СССР от 13.02.1991 г., протокол №3-1 «О путях совершенствования организации хирургической помощи в амбула- торно-поликлинических условиях»; • Приказом Минздрава РФ от 13.01.1995 г. № 6 «Об утверждении Положения о республиканской (краевой, областной, окружной) больнице и о медицинском диагностическом центре»; • Приказом Минздрава РФ от 14.11.1997 г. №336 «О совершенствовании деятельности диагностических центров»; • Приказом Минздрава РФ от 09.12.1999 г. № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебных учреждениях»; • методическими рекомендациями Минздрава РФ от 04.11.2002 г. № 2002/106 «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению»; • Приказом Минздрава РФ от 13.11.2003 г. № 548 «Об утверждении инструкций по заполнению отчётной формы по дневным стационарам».
МЕТОДОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ 139 Амбулаторная хирургическая служба включает: • хирургические кабинеты амбулаторий (здравпунктов), медико-санитарных частей, поликлинических отделений больниц; • хирургические отделения поликлиник, медицинских центров, консультативно-диагностических центров; • дневные стационары амбулаторно-поликлинических учреждений и больниц с профильными койками для хирургических больных; • дневные стационары хирургического профиля поликлиник, медико-санитарных частей, поликлинических отделений больниц, специализированных отделений больниц; • стационары на дому для хирургических больных; • центры амбулаторной хирургии с дневными стационарами и хирургические центры со стационарами кратковременного круглосуточного пребывания; • многопрофильные клиники амбулаторной хирургии с дневными стационарами и стационарами кратковременного круглосуточного пребывания высших медицинских учебных заведений. Все упомянутые формирования комплектуются врачебным составом, средним и младшим медицинским персоналом согласно штатному расписанию и оснащаются средствами оказания медицинской помощи в объёме, предусмотренном для лечебного учреждения соответствующего уровня, или в соответствии с решением региональных органов управления здравоохранением. В силу сложившихся в практическом здравоохранении обстоятельств и, в частности, по инициативе региональных органов здравоохранения на местах создаются различные формы учреждений и образований амбулаторно-поликлиничес- кого звена, в том числе и с использованием стационарозамещающих технологий. Следует отметить, что не все из них предусмотрены соответствующими руководящими документами. Это объясняет «пестроту» в названии подобных формирований, но все они решают в целом близкие по смыслу задачи по расширению объёма хирургической помощи в амбулаторных условиях. При последующем изложении материала мы будем пользоваться термином «центры амбулаторной хирургии». Предпосылки внедрения стационарозамещающих технологий хирургической помощи При создании надлежащих условий объём хирургической помощи в поликлинических учреждениях может быть значительно увеличен. В то же время при расширении рамок оперативной деятельности в поликлиниках следует придерживаться принципа «разумных границ», не подвергая больных неоправданному риску. Кардинальные изменения экономической ситуации в здравоохранении страны обусловили необходимость пересмотреть взгляды на определение объёма и характера обследования, лечения и реабилитации больных хирургического профиля, в том числе и более рационального соотношения амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Обоснованность преобразований, позволяющих расширить объём оперативных пособий в лечебных учреждениях догоспитального звена, благодаря совершенствованию специализированной амбулаторной хирургической помощи, подтверждается опытом работы стационарозамещающих формирований хирургического профиля, позволившим выделить следующие их преимущества: • высвобождаются койки специализированных хирургических стационаров для лечения клинически более сложных больных; • обеспечивается полная преемственность в обследовании и лечении больных (подготовку к операции и её выполнение с последующим наблюдением в
140 общие вопросы хирургии послеоперационном периоде вплоть до выхода больного на работу проводит один хирург); • уменьшается вероятность возникновения внутригоспитальной инфекции и тромбоэмболических осложнений у оперированных больных; • выздоровление оперированных больных происходит быстрее вследствие их пребывания в привычных домашних условиях и активного образа жизни; • сокращаются сроки ожидания больными плановых санирующих операций; • достигается значительный экономический эффект; • создаются условия для рациональной реализации программы оздоровления населения; • сберегаются для активной работы высококвалифицированные кадры специалистов. Подобный подход основан не только на чисто экономических преимуществах амбулаторных операций перед вмешательствами в стационарах, но и на разнице в таких показателях, как частота осложнений. В частности, инфицирование области оперативного вмешательства в хирургических стационарах наблюдают, по данным разных авторов, в 5,9-13,5% случаев и даже чаще, что значительно увеличивает сроки лечения больных и материальные затраты. С другой стороны, послеоперационные осложнения в дневных хирургических стационарах составляют в среднем менее 1%. При определении степени востребованности центров амбулаторной хирургии для нужд практического здравоохранения наш опыт показывает, что в подобной помощи нуждаются 7 на 1000 человек взрослого населения. Из всех больных с соответствующей патологией (варикозная болезнь нижних конечностей, наружные грыжи живота, геморрой и т.п.), требующей хирургического лечения, примерно 70% могут быть оперированы с применением стационарозамещающих технологий. Госпитализация в специализированный стационар показана в 20-25% случаев. В остальных случаях в связи с различными причинами (например, отя- гощённость сопутствующей патологией, преклонный возраст) лечение следует проводить консервативно, а больным необходимо постоянное наблюдение хирурга поликлиники. Таким образом, в условиях административного образования с населением 200-400 тыс. человек формирование такого центра амбулаторной хирургии будет вполне оправдано. Организационные принципы деятельности центров амбулаторной хирургии Хирургическая помощь населению должна быть интегрирована в общую систему оказания медицинской помощи региона (района, города), обеспечивающую взаимосвязь всех её этапов: первичное звено (амбулатория, поликлиника), стаци- онарозамещающее формирование (центры амбулаторной хирургии), специализированный или общехирургический стационар. Опыт работы амбулаторных формирований хирургического профиля позволяет сформулировать основные организационные принципы и виды их деятельности, решаемые ими задачи и последовательность их выполнения, механизмы взаимодействия с лечебными учреждениями всех уровней и их роль в общей системе оказания специализированной помощи населению страны. К определяющим принципам деятельности центров амбулаторной хирургии следует отнести следующие положения. • Размещение центров в виде отдельного блока с необходимым оснащением для обеспечения хирургических вмешательств расширенного объёма, проведения различных методов обезболивания и выполнения при необходимости реанимационных мероприятий.
МЕТОДОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ 141 • Высокий профессиональный уровень специалистов центров (хирургов, анестезиологов и среднего медицинского персонала). • Тщательный отбор больных для хирургического лечения. • Выбор рациональных методов обезболивания и способов хирургического лечения больных с учётом условий деятельности центра и индивидуальных особенностей каждого больного. • Осуществление мер, повышающих безопасность оперативных вмешательств, послеоперационного лечения и реабилитации больных. • Чёткое организационное обеспечение работы центров, предусматривающее и регламентирующее все аспекты их деятельности, включая взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями района (города, региона). В центрах амбулаторной хирургии можно проводить оперативные вмешательства при таких заболеваниях, как верифицированные формы узлового зоба, срединные и боковые кисты шеи, аденомы слюнных желёз, варикозная болезнь вен нижних конечностей, неосложнённые наружные грыжи живота, водянка оболочек яичка и семенного канатика, варикоцеле, фимоз, крипторхизм, контрактура Дюпюитрена I—III степени, вальгусное искривление I пальца стопы, молоткооб- разный палец, стенозирующий лигаментит, гинекомастия, верифицированные доброкачественные образования молочной железы, эпителиальные кисты и ходы копчиковой области, доброкачественные новообразования поверхностной локализации, сухожильные ганглии, хронические бурситы, геморрой, анальные трещины, острые гнойные поражения мягких тканей, глубокие формы панариция, гнойные свищи и ограниченные секвестры при хроническом остеомиелите, острый варикотромбофлебит, ограниченные инфицированные раны мягких тканей и ожоги (с площадью глубокого ожога ШБ-IV степени до 3%), изолированная гангрена пальцев стопы, нелактационные формы мастита. Наряду с оперативными вмешательствами в центрах амбулаторной хирургии осуществляют комплексное консервативное лечение хирургических заболеваний, внутривенные и внутриартериальные инфузии, медикаментозные блокады поясничных симпатических ганглиев, паравазальные блокады, аутотрансфузии ультрафиолет-облучённой крови, плазмаферез, регионарную баротерапию, наложение компрессионных повязок длительного ношения (Унны-Чижина) и другие манипуляции. Отбор больных Консультации больных и их отбор на оперативное лечение проводят сотрудники центров амбулаторной хирургии — хирург и анестезиолог, а при необходимости и другие специалисты. В процессе осмотра определяют характер заболевания, оценивают состояние больного, выясняют сопутствующие заболевания и аллер- гологический анамнез, определяют показания и противопоказания к операции, особенности дооперационного обследования применительно к способу обезболивания, состоянию больного и объёму оперативного вмешательства. Для оперативного лечения в условиях центра отбирают больных преимущественно не старше 60 лет (в зависимости от характера заболевания, объёма оперативного вмешательства и при отсутствии противопоказаний возрастной предел может быть выше), без тяжёлой сопутствующей патологии A-Й степень операционного риска). При выполнении более сложных оперативных вмешательств (флебэктомия, грыжесечение и т.п.) необходимыми условиями отбора считают проживание больного в отдельной квартире, наличие домашнего телефона и родственников, имеющих возможность помогать больному и наблюдать за ним в «стационаре на дому». Иногда существенным психологическим барьером, препятствующим обращению больного за хирургической помощью в центры амбулаторной хирургии, становится его неспособность оценить преимущества такого варианта лечения.
142 общие вопросы хирургии В связи с этим для хирургов центров амбулаторной хирургии особенно важно правильно «построить» первую беседу с больным после его физикального обследования. Важной целью предоперационного осмотра считают психологическую подготовку больного. Беседа с врачом должна вселить в больного уверенность не только в благоприятном течении и исходе операции, но и в быстром и полном выздоровлении. Следует рассказать больному (в разумном объёме) о характере предстоящей операции и анестезии и получить его согласие на их проведение, а также объяснить правила поведения во время операции и после неё. Больного следует ознакомить с особенностями проведения предоперационного, операционного и послеоперационного периодов (для этого существуют специальные памятки), объяснить суть оперативного вмешательств, охарактеризовать динамику процесса выздоровления и наметить сроки полной реабилитации. Уверенность в успешном исходе операции, улучшении состояния здоровья и в полном выздоровлении служит гарантией, позволяющей получить согласие больного на лечение в условиях центра амбулаторной хирургии. Таким образом, принятие хирургом центра амбулаторной хирургии и больным совместного решения об операции целиком зависит от опыта и уровня профессиональной подготовки врача — его способности диагностировать заболевание и оценить адекватно состояние больного, а уж затем позволить пациенту самостоятельно выбрать место проведения операции. По мере достижения центром определённых результатов его авторитет среди больных будет укреплять уверенность больных в положительном исходе оперативного вмешательства, выполненного хирургами центра амбулаторной хирургии. В хирургических центрах со стационарами краткосрочного круглосуточного пребывания, где обеспечивают постоянное врачебно-сестринское наблюдение за оперированными больными в первые дни после вмешательства, показания к отбору больных на оперативное лечение (возрастные критерии, объём вмешательства, компенсированная сопутствующая патология, III степень операционного риска и т.п.) могут быть расширены. Программа дооперационного обследования больных соответствует стандартам, установленным для конкретных нозологических форм. При наличии показаний осмотр больного осуществляют терапевт, кардиолог, эндокринолог или специалисты другого профиля. Специальные инструментальные исследования проводят в условиях центра амбулаторной хирургии (что предпочтительнее) или в консультативно-диагностических центрах. После получения необходимых данных больного осматривают повторно (оценивают результаты обследования, согласовывают сроки оперативного вмешательства, дают рекомендации по предоперационной подготовке и назначают необходимую медикаментозную терапию). При временном изменении состояния больного, необходимости медикаментозного лечения в дооперационном периоде определяют сроки последующих контрольных осмотров специалистом центра. При отборе больных для оперативного лечения в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром необходим строгий учёт противопоказаний. Абсолютные противопоказания: • неудовлетворительное общее состояние с декомпенсацией функций органа или системы, не поддающейся коррекции в амбулаторных условиях [III—IV степень по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA)], а также тяжёлые сопутствующие заболевания или состояния, требующие в послеоперационном периоде постоянной коррекции с участием врачей- специалистов; • нестабильный или прогрессирующий характер течения сопутствующих заболеваний; • острые инфекционные заболевания;
МЕТОДОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ 143 • анатомические особенности или заболевания челюстно-лицевой области, шеи, трахеи, позвоночника, мышц (миотония), затрудняющие открывание рта или проведение интубации; • психические заболевания с признаками неадекватности поведения, представляющими опасность для самого больного или его окружения; • стенокардия напряжения III—IV функционального класса, пароксизмальные аритмии; • высокая вероятность ТЭЛА (к факторам риска относят пожилой возраст, атеросклероз, ожирение, злокачественные опухоли, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбоэмболии в анамнезе, пороки сердца, мерцательную аритмию, тромбоз глубоких вен нижних конечностей); • страх перед операцией и нежелание её выполнения в амбулаторных условиях. Кроме того, в качестве противопоказаний к лечению в условиях центров амбулаторной хирургии следует рассматривать такие патологические состояния, как: • судорожные синдромы; • хроническая недостаточность мозгового кровообращения П-Ш степени, выраженные остаточные явления после инсульта; • гемодинамически значимые пороки сердца; • гипертоническая болезнь III стадии; • бронхиальная астма (среднетяжёлые и тяжёлые клинические формы); • сахарный диабет 1-го типа; • ожирение II—IV степени; • аденома предстательной железы П-Ш степени; • любые нарушения свёртываемости крови, геморрагические диатезы; • неспособность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, отсутствие помощников (родственники, соседи). Относительные противопоказания (при удовлетворительном общем состоянии больного): • нетяжёлые инсульты без выраженных остаточных явлений, перенесённые более 4-6 мес назад; • гипертоническая болезнь I—II стадии; • стенокардия напряжения I—II функционального класса; • компенсированные пороки сердца; • неосложнённый инфаркт миокарда без признаков сердечной недостаточности в анамнезе (по прошествии не менее 6 мес); • стабильное гипотоническое состояние с артериальным систолическим давлением не ниже 85-90 мм рт.ст.; • хронический бронхит без обструкции и вне обострения; • сахарный диабет 2-го типа или легко компенсируемые формы диабета 1-го типа (при отсутствии стационара кратковременного пребывания); • планируемая длительность операции более 2-3 ч (при отсутствии стационара кратковременного пребывания). Подготовка к операции Непосредственную подготовку больного к операции и анестезии начинают дома накануне вечером. Подготовка включает гигиенические процедуры, бритьё волос утром в день операции, очистку кишечника (по показаниям), приём снотворных, антигистаминных и успокаивающих препаратов (внутрь). Лекарственные средства с длительным сроком действия назначают в дозах, уменьшенных на 1/2-1/3 по сравнению со средними терапевтическими. Вечером накануне операции необходимо ограничить приём пищи лёгким ужином, а утром не принимать никакой пищи и не пить жидкости, о чём желательно предупреждать больного письменно (выдавать специально подготовленные памятки).
144 общие вопросы хирургии В день операции больной прибывает в центр самостоятельно или в сопровождении родственников. Оперирующий хирург и анестезиолог проводят осмотр больного для оценки его состояния (отсутствие острых или обострение сопутствующих заболеваний), измеряют АД. Затем больной раздевается до нижнего белья, и его переводят в палату для ожидания или направляют сразу в операционную. Подготовку хирурга и среднего медицинского персонала к операции проводят по типовой для лечебных учреждений хирургического профиля программе. Основные требования, предъявляемыми к анестезиологическому пособию в амбулаторных условиях: • обеспечение максимальной безопасности для больного во время операции и в послеоперационном периоде; • создание максимально удобных условий работы хирургам в процессе операции; • обеспечение комфортного состояния больному во время операции и в периоде вывода его из наркоза; • надёжное и полное восстановление физической и психической деятельности больного в течение ближайшего B0-30 мин) времени после окончания операции. Методы анестезиологического пособия, используемые в хирургии, в том числе и в амбулаторной практике, представлены в главе 8 «Анестезия и контроль болевого синдрома». Проведение оперативных вмешательств в центрах амбулаторной хирургии предполагает использование современных минимально инвазивных технологий, которые не сопровождаются значительной операционной травмой и существенной кровопотерей, не требуют пролонгированной ИВЛ и длительного пребывания в госпитальных условиях. Послеоперационное ведение больных После небольших по объёму операций больные, не требующие специального контроля, пребывают в холле центра под наблюдением в течение 1-1,5 ч, затем самостоятельно направляются домой. Если проведено хирургическое вмешательство большего объёма, больных доставляют в послеоперационную палату (палату дневного стационара). В ближайшие часы наблюдения больному рекомендуют активное поведение в постели; медицинская сестра (методист лечебной физкультуры) проводит с ним дыхательную гимнастику с выполнением доступных движений в суставах конечностей. Через 2 ч после операции больным (независимо от пола и возраста) предлагают сесть на постели, опустив ноги, затем встать и пройти вдоль кровати под контролем постовой сестры или методиста лечебной физкультуры, а спустя ещё 1-1,5 ч разрешают выходить из палаты в туалет (также в сопровождении медицинского персонала). При выписке в день операции из дневного хирургического стационара, оценивая адекватность состояния больного, используют следующие критерии: • восстановление ясного сознания и ориентации в окружающем (для проверки можно использовать корректурную пробу Бурдона, тестирование по методике «красно-чёрной таблицы»); • стабильность витальных функций в течение 1 ч, в том числе приближение показателей гемодинамики к исходным (нормальным) величинам; • отсутствие промокания повязки кровью; • отсутствие нистагма и атаксии (чёткое выполнение указательной и пальце- носовой проб), устойчивость в позе Ромберга и при ходьбе по прямой линии; • слабая или умеренно выраженная боль в операционной ране, возможность её купирования таблетированными анальгетиками; • субъективное благополучие. При возникновении любых значимых осложнений во время операции, необходимости гемотрансфузии или длительной инфузионной терапии, неудовлет-
МЕТОДОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ 145 верительном общем состоянии после операции больного следует оставить в однодневном стационаре, стационаре кратковременного пребывания или госпитализировать в специализированный стационар. Через 4 ч после операции больные самостоятельно в сопровождении медицинского персонала спускаются в лифте к выходу, а затем их доставляют домой санитарным транспортом в присутствии врача центра или медицинской сестры. После этого больному (по показаниям) дополнительно вводят анальгетики для обеспечения 2-3-часового сна. Вечером после отдыха больному рекомендуют встать с постели и походить по комнате в течение 5-10 мин под наблюдением родственников, на следующий день после операции — ходить по комнате через каждые 1-1,5 ч в течение 5-7 мин, на второй день — по 10-15 мин, на 3-й день — по 20-30 мин, а на 4-й день — до 1 ч. Исходя из оценки общего состояния на 3-й день после операции больному разрешают кратковременные прогулки на свежем воздухе самостоятельно или в сопровождении родственников. В первые 2-4 дня послеоперационного периода медицинский персонал центра (хирург, медицинская сестра) посещают больного на дому ежедневно. Больному или родственникам предписывают звонить лечащему (дежурному) врачу по интересующим их вопросам в любое время суток. Временной составной частью амбулаторной хирургической службы при применении стационарозамещающих форм хирургической помощи служит стационар на дому. При этом индивидуальная лечебная койка находится в собственном жилье больного. Проживание, питание, коммунальные, сервисные, гигиенические услуги оплачивает больной, а лечебно-диагностические услуги обеспечивает лечебное учреждение, осуществляющее патронаж больного. Лечение в таких условиях организуют государственные учреждения здравоохранения или юридические лица по договорённости с больным. Патронаж обеспечивается медицинским персоналом лечебно-профилактического учреждения или другого организатора стационара на дому в ежедневном или периодическом режиме. Подобный стационар функционирует в двух вариантах: • с периодическим использованием лечебной койки дневного стационара центра амбулаторной хирургии; • в качестве единственной формы от начала до завершения этапа активного лечения специалистами лечебно-профилактического учреждения. Перечень диагностических и лечебных услуг, оказываемых в стационаре на дому при каждой нозологической форме, и их материальное обеспечение определяются протоколом ведения больных. Данный протокол разрабатывают специалисты соответствующего профиля, а утверждает главный врач лечебно-профилактического учреждения или региональные органы управления здравоохранением. При этом требования к помещениям такого стационара, его коммуникациям, организации питания должны соответствовать установленным типовым санитарно-гигиеническим нормам. В числе общих требований обязательно учитывают наличие средств связи и ближайших родственников, проживающих вместе с больным и добровольно исполняющих роль младшего медицинского персонала на период лечения. В соответствии с существующим законодательством, при организации работы стационара на дому необходимо соблюдать следующие условия. Госпитализацию следует производить на основе информированного согласия больного с предложением ему альтернативного варианта лечения. Общая продолжительность лечения определяется характером патологии (особенностями оперативного вмешательства) и состоянием больного. В необходимых случаях общая продолжительность лечения в подобных условиях может соответствовать продолжительности лечения при аналогичном использовании лечебной койки больницы.
146 общие вопросы хирургии Объём помощи больному в условиях стационара на дому зависит от характера патологии, сложности перенесённой операции и перечня последующих лечебно-диагностических мероприятий, возраста больного, его транспортабельности, удалённости стационара от основного лечебного учреждения. В стационаре на дому показаны следующие варианты лечебно-диагностических мероприятий: • лечение больных после операций, выполненных в центрах или в хирургических отделениях госпитальных стационаров; • курсовое консервативное (периодическое противорецидивное) лечение хронических хирургических больных, не требующее сложного стационарного оборудования и трудоёмких процедур; • кратковременные реабилитационные мероприятия, восстанавливающие и поддерживающие трудоспособность при развитии отдалённых неблагоприятных последствий перенесённых заболеваний и операций; • общая комплексная предоперационная подготовка для нормализации функций органов дыхания, кровообращения, опорно-двигательного аппарата. При необходимости (в случае развития осложнений, требующих сложных вмешательств и круглосуточного наблюдения) в процессе использования стационара на дому следует обеспечить эвакуацию больного на лечебную койку профильного стационара. Первую перевязку в обязательном порядке на следующий день после операции производит оперирующий хирург для контроля состояния операционных ран, определения возможных ишемических расстройств в области швов, снятия гемостатических швов и удаления выпускников (дренажей) из раны. Все последующие перевязки (по показаниям) выполняет медицинская сестра. При малейшем сомнении в нормальном процессе заживления операционной раны или подозрении на развитие какого-либо осложнения медицинская сестра вызывает к больному хирурга, который принимает соответствующее решение в процессе перевязки или даёт необходимые рекомендации. На 4-6-е сутки после операции больные приходят в центр амбулаторной хирургии на перевязки самостоятельно или в сопровождении родственников. При проведении перевязок на дому следует соблюдать все правила асептики. Стерильный перевязочный материал, рассчитанный на 3-5 перевязок, и необходимые инструменты укладывают в небольшой стерильный бикс или в стерильную простыню, которую, в свою очередь, помещают в полиэтиленовый пакет. Антибиотики в послеоперационном периоде, как правило, не назначают; их использование обычно ограничивают режимом интраоперационной профилактики. В течение 1-2 дней больным предписывают таблетированные формы обезболивающих препаратов. Последующее наблюдение включает проведение необходимого лечения и реабилитационных мероприятий до выздоровления больного и выхода на работу. В этот период больные постепенно активизируются и в назначенные дни посещают центр амбулаторной хирургии (поликлинику). На 7-12-е сутки лечащий врач снимает швы и назначает по показаниям дополнительные процедуры (физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура и т.п.). В необходимых случаях больных направляют в межрайонные реабилитационные центры. Этот период длится 10-15 дней и, как правило, протекает без осложнений. Больничный лист работающим больным выдают со дня операции (лицам, занятым тяжёлым физическим трудом, лист нетрудоспособности выдают со дня, предшествовавшего операции). После окончания лечения и выписки на работу больные находятся под диспансерным наблюдением оперировавшего хирурга.
МЕТОДОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ 147 Реабилитация хирургических больных в амбулаторных условиях В соответствии с тремя составляющими здоровья человека (по определению ВОЗ), реабилитацию как систему мер, восстанавливающих здоровье после частичной его утраты, разделяют на медицинскую, психологическую и социальную. В задачу медицинской реабилитации входит восстановление нарушенных заболеванием морфологических структур организма и его функциональных систем с помощью хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических и других средств до уровня, обеспечивающего устойчивую трудоспособность. Цель психологической реабилитации — с помощью мер воздействия добиться функционального равновесия и психологической устойчивости, обеспечивающих адекватное пребывание личности в коллективе после перенесённого заболевания. В понятие социальной реабилитации входит восстановление деятельного состояния человека в обществе, возвращение социального благополучия, которое определяется благополучием профессиональным, трудовым, бытовым и т.д. Расширение объёма амбулаторной хирургической помощи потребовало нового подхода к организации реабилитации больных, начинающих и заканчивающих хирургическое лечение в условиях центра амбулаторной хирургии. Поскольку прямой контакт больного с лечебным учреждением ограничивается несколькими часами, по этой причине госпитальный этап медицинской реабилитации фактически отсутствует. В связи с этим первичную медицинскую реабилитацию, в которой нуждаются более 60% оперированных в центрах амбулаторной хирургии больных, следует планировать и осуществлять на принципиально иной организационной основе, чем в стационаре. Целью реабилитации считают возвращение больного к обычным условиям труда и быта. Таким образом, основным содержанием реабилитации в амбулаторных условиях служит общетрудовая и бытовая реабилитация оперированных. Планируют и осуществляют реабилитационные мероприятия непосредственно в системе стационарозамещающих форм, что обеспечивает полную преемственность и единство идеологии реабилитационного процесса. Предельно ранняя активизация больных после операции и последующий активный поведенческий режим способствуют быстрому восстановлению у оперированных в центрах амбулаторной хирургии больных способности к самообслуживанию, что, в свою очередь, выступает эффективным средством профилактики многих послеоперационных осложнений (например, пневмоний, тромбофлебитов) и обеспечивает раннюю социальную (бытовую) адаптацию. Послеоперационный период у этой категории больных протекает в привычной для них домашней обстановке, обеспечивающей не только необходимый комплекс бытовых услуг (в отличие от многокоечных отделений стационаров), но и определённый психологический комфорт. Следовательно, психологическая реабилитация в этих случаях осуществляется в рамках естественного для больного жизненного пространства и, как правило, не требует дополнительной коррекции с помощью специалистов-психотерапевтов (психологов). Опытный врач-хирург центра амбулаторной хирургии, благодаря установившимся личностным доверительным отношениям с больными, обеспечивает вполне адекватную нейтрализацию послеоперационного стресса, что, однако, не исключает в необходимых случаях помощи психотерапевта. Указанные обстоятельства позволяют уменьшить период нетрудоспособности больных после операции. В частности, у больных, перенёсших плановые операции, в зависимости от нозологической формы он уменьшается на 2-4 дня. Лица умственного труда фактически с первого дня после операции в значительной степени способны заниматься в домашних условиях привычной деятельностью с определёнными ограничениями, касающимися временного поведенческого режима.
148 общие вопросы хирургии Обычно реабилитационный период у больных, оперированных в центрах амбулаторной хирургии и хирургических центрах со стационарами краткосрочного круглосуточного пребывания, не превышает 2-3 нед, поэтому при первичной реабилитации специальной экспертизы не требуется. Роль врача-реабилитолога и эксперта вполне успешно выполняет опытный оперирующий специалист-хирург. Он же фактически формулирует реабилитационный диагноз, включающий, помимо клинического послеоперационного диагноза, также оценку уровня общей трудоспособности и прогностическую продолжительность реабилитации. Реабилитационная программа у большинства оперированных в центрах амбулаторной хирургии включает перечень мероприятий, доступных в домашних условиях: местное применение холода на область раны для уменьшения отёка в первые 1-2 сут (через 3-4 ч по 20 мин), простейший комплекс лечебной физкультуры (например, дыхательная гимнастика, движения в суставах оперированной конечности), повороты в постели. Кроме того, специалист даёт рекомендации, касающиеся двигательного режима (например, соблюдение определённой последовательности действий при подъёме с постели, что позволяет уменьшить отрицательное воздействие колебаний внутрибрюшного давления) и рациона питания, регулирования физиологических отправлений, использования портативных домашних приборов как средств физиотерапии. Все перечисленные рекомендации хирург центра амбулаторной хирургии делает с учётом индивидуальных особенностей больного, прежде всего возрастных, принимая во внимание уровень интеллекта, род профессиональной деятельности, характерные привычки, специфику среды проживания. Для удобства врача и больного рекомендации по послеоперационному поведению излагаются в форме памяток для каждого из видов проводимых оперативных вмешательств. Их выдают на руки больным или вывешивают в приёмной центра амбулаторной хирургии в виде листков информации. В функциональных подразделениях лечебного учреждения, на базе которого развёрнут центр амбулаторной хирургии, используют такие средства медицинской реабилитации, как физиотерапевтические процедуры [электрофорез, фонофорез, ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия), магнитотерапия, парафиновые аппликации, контрастная гидротерапия, электростимуляция мышц и т.д.] и разные виды массажа. Обязательно проводят лечебную физкультуру. Перспективы развития амбулаторной хирургии За прошедшие два десятилетия «большая амбулаторная хирургия» в нашей стране выросла количественно и претерпела качественные изменения. Расширилась география центров амбулаторной хирургии, возросло их число, увеличился перечень оперативных вмешательств и лечебных манипуляций, осуществляемых в центрах. Клиническая эффективность специализированной амбулаторной хирургии убедительно подтверждается: улучшаются результаты хирургического лечения ряда заболеваний, значительно сокращается число послеоперационных осложнений, уменьшается период нетрудоспособности, что снискало ей признание как среди медицинских работников, так и среди населения. Не менее наглядно подтверждается социальная и экономическая эффективность стационарозамеща- ющих технологий. Государство в лице Правительства Российской Федерации и руководства регионов усматривает в развитии этого раздела практического здравоохранения один из рациональных резервов, позволяющих улучшить медицинское обеспечение населения, что нашло отражение в ряде решений и постановлений исполнительной власти. Однако с позиций системного подхода стационарозамещающие технологии пока ещё не в полной мере внедряются в повседневную жизнь учреждений здравоохранения.
МЕТОДОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ 149 Центры амбулаторной хирургии и хирургические центры со стационарами краткосрочного круглосуточного пребывания — новые лечебные и организационные формы деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений. Их создание и использование возможностей не требуют больших материальных затрат, но одновременно резко повышают качество и результативность лечения, способствуют рациональному использованию медицинских трудовых ресурсов, а также позволяют экономить значительные материальные средства, столь необходимые в настоящее время для практического здравоохранения. Плановая санация больных с хроническими хирургическими заболеваниями при использовании амбулаторных форм предупреждает тяжёлые осложнения и инвалидизацию хирургических больных. В условиях развитой системы обязательного и добровольного медицинского страхования, появления рынка платных медицинских услуг стационарозамещаю- щие технологии, несомненно, будут иметь свою «нишу» в общей структуре оказания медицинской помощи населению. В свою очередь, это обстоятельство требует изменения системы управления здравоохранением, внедрения новых методов и технологий в руководство лечебными и профилактическими службами. Одним из таких методов считают медицинский маркетинг как комплексный процесс планирования, экономического обоснования и управления производством медицинских услуг, ценовой политикой в области здравоохранения, продвижением медицинских услуг к потребителям, а также их реализацией. Таким образом, расширение объёма диагностической и лечебной работы в амбулаторных условиях тесно связано с рациональным использованием хирургических коек в стационарах, ранним выявлением, своевременным оперативным лечением и реабилитацией больных с хирургическими заболеваниями. В связи с этим будут созданы условия для своевременной реализации программы оздоровления населения; разработки и внедрения прогрессивных, экономически обоснованных методов диагностики и специализированного лечения больных с хирургическими заболеваниями в повседневную практическую деятельность хирургических отделений поликлиник и стационаров; для обеспечения преемственности при наблюдении за больными в предоперационном и послеоперационном периоде, а также для дальнейшего углубления процессов интеграции медицинских вузов и НИИ с практическим здравоохранением. Список рекомендуемой литературы Алекперова Т.В., Кириенко А.И. История возникновения и становления амбулаторной хирургии // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2001. — №2 B).-С. 5-9. Дергачёв СВ., Лисицын А.С., Винник Л.Ф. и др. Обеспечение безопасности пациента при хирургических вмешательствах расширенного объёма в условиях стационара краткосрочного пребывания // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2002. — №4(8).-С. 22-24. Левшанков А.И. Основные принципы анестезиологического обеспечения операций в амбулаторной хирургии // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2005. - № 1 A7). - С. 6-12. Лисицын А.С., Савельев Ю.С., Винник Л.Ф. и др. Амбулаторная хирургия в Санкт- Петербурге // Вестн. хир. - 1997. - № 5. - С. 65-67. Специализированная амбулаторная хирургия: практическое руководство для врачей / Под ред. Б.Г. Апанасенко (соавт. Винник Л.Ф., Лисицын А.С.). - СПб., 1999. - 407 с. Stethens F.O., Dudley H.A.R An organization for outpatient surgery // Lancet. — 1961. — Vol. 1. - P. 1042-1046.
Глава 7 Оценка риска операции и профилактика послеоперационных осложнений Возможности хирургического лечения многочисленных заболеваний постоянно возрастают. Различные послеоперационные осложнения — неизбежные спутники высокой хирургической активности. Они значительно ухудшают результаты хирургического вмешательства, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков пребывания пациентов в стационаре, а также к росту общей стоимости лечения. Каковы шансы пациента благополучно перенести операцию? Ответ на этот вопрос крайне важен для всех участников предстоящего оперативного вмешательства: больного, хирурга и анестезиолога. Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определённые опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития послеоперационных осложнений нужно думать ещё до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры. Цель предоперационной подготовки — максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента. Прогнозирование риска хирургического вмешательства Чтобы оценить степень опасности операции, введено понятие «операционный риск». Однако вследствие того, что благополучный исход вмешательства зависит от множества факторов, это понятие весьма расплывчато. Степень операционного риска обусловлена как физическим состоянием самого больного, так и целым рядом других условий: опытом и знаниями хирурга, подготовкой и квалификацией анестезиолога, наличием или отсутствием специального инструментария и фармакологических средств, качеством предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учёт и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим при решении вопроса о прогнозе операции целесообразно исходить из понятия «физическое состояние больного», при оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных в ходе предоперационного обследования. На определении физического
ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 151 состояния больного основана классификация ASA, широко используемая в мировой клинической практике. Классификация физического состояния пациента по ASA: I класс — нормальный здоровый субъект; II класс — пациент с лёгкими системными расстройствами; III класс — пациент со значительными системными расстройствами, ограничивающими активность, но не приводящими к инвалидности; IV класс — пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием, угрожающим жизни; V класс — умирающий больной; может погибнуть в течение ближайших суток даже без хирургического вмешательства. Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э», добавляемым к соответствующему классу. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют также классификацию, учитывающую, наряду с физическим состоянием пациента, характер предстоящей операции. Классификация тяжести оперативного вмешательства (по В.А. Гологорскому): А — малые операции (вскрытие поверхностных гнойников, аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление геморроидальных узлов); Б — операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия, вскрытие абсцесса брюшной полости); В — обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и кишечника); Г — радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с удалением нескольких органов брюшной полости. Риск осложнений после плановых хирургических операций намного ниже, чем после экстренных. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества, обусловленные стабилизацией состояния больного. Для уточнения состояния пациента и прогноза операции крайне важна оценка состояния больных по различным интегральным шкалам. На практике наиболее доступна упрощённая система оценки тяжести состояния и прогноза SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (табл. 7-1-7-3). Сумма баллов по 14 основным клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает общее состояние пациента и позволяет прогнозировать исход операции. Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Общую оценку получают путём сложения баллов по каждой из трёх групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций. Оценка операционного риска в предоперационном периоде - обязательный элемент деятельности хирурга и анестезиолога. Результаты такой оценки должны быть зарегистрированы в истории болезни, поскольку их использование позволяет более точно и полноценно сравнивать результаты лечения больных. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений У пожилых хирургических пациентов в спектре сопутствующей патологии на первое место часто выходят заболевания сердечно-сосудистой системы. У больных с предстоящей экстракардиальной операцией опасность периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, значительно возрастает при наличии факторов, приведённых в табл. 7-4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесённого инфаркта миокарда. Сочетание любых трёх из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности инфаркта миокарда, отёка лёгких,
152 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ Таблица 7-1. Упрощённая система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS) [Le Gall J.-R. et al., 1984] Баллы Возраст, лет ЧСС в минуту АД^, мм рт.ст. Температура тела, вС Частота дыхательных движений, в минуту ИВЛ Количество мочи, л/сут Мочевина крови, ммоль/л Гематокрит, % Лейкоциты, х 103/л Глюкоза крови, ммоль/л Калий крови, мэкв/л Натрий крови, мэкв/л НСО3. мэкв/л Шкала Глазго, баллы 4 - >180 >190 >41 >50 - - >55,0 >60,0 >40,0 >44,5 >7,0 >180 - - 3 - 140-179 - 39,0-40,9 35-49 - - 36,0-54,9 - - 27,8-44,4 6,0-6,9 161-179 >40,0 - 2 - 110-139 150-189 - - >5,00 29,0-35,9 50,0-59,9 20,0-39,9 - - 156-160 - - 1 - - - 38,5-38,9 25-34 - 3,50-4,99 7,5-28,9 46,0-49,9 15,0-19,9 14,0-27,7 5,5-5,9 151-155 30,0-39,9 - 0 <45 70-109 80-149 36,0-38,4 12-24 - 0,70-3,49 3,5-7,4 30,0-45,9 3,0-14,9 3,9-13,9 3,5-5,4 130-150 20,0-29,9 13-15 1 46-55 - - 34,0-35,9 10-11 - - <3,5 - - - 3,0-3,4 - 10,0-19,9 10-12 2 56-65 55-69 55-79 32,0-33,9 6-9 - 0,50-0,69 - 20,0-29,9 1,0-2,9 2,8-3,8 2,5-2,9 120-129 - 7-9 3 66-75 40-54 - 30,0-31,9 Да 0,20-0,49 - - - 1,6-2,7 - 110-119 5,0-9,9 4-6 4 >75 <40 <55 <30 <6 - <0,2 - <20 <1,0 <1,6 <2,5 <110 <5,0 3 Таблица 7-2. Шкала комы Глазго Открывание глаз Спонтанное На речь На боль Не открывает глаз Баллы 4 3 2 1 Двигательные реакции Выполняет инструкции Защищает рукой область болевого раздражения Отдёргивает конечность в ответ на боль Декортикационная ригидность (тройное сгибание рук и разгибание ног) Децеребрационная ригидность (разгибание и пронация рук и разгибание ног) Движения отсутствуют 6 5 4 3 2 1 Речевые реакции Участвует в беседе, речь нормальная, ориентация не нарушена Участвует в беседе, но речь спутанная Бессвязные слова Нечленораздельные звуки Реакция отсутствует 5 4 3 2 1
ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 153 Таблица 7-3. Прогнозирование вероятности летального исхода по системе SAPS Баллы SAPS 4 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18 19-20 >20 Прогнозируемая летальность, % - 10,7 13,3 19,4 24,5 30,0 32,1 44,2 50.0 81,1 Таблица 7-4. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений [Weitz H.H., Goldman L, 1987] Фактор риска Анамнез Физикальное обследование ЭКГ Тяжёлое общее состояние Предстоящая операция Возраст старше 70 лет Инфаркт миокарда в предшествовавшие 6 мес Ритм галопа (III тон) или набухание яремных вен Гемодинамически значимый аортальный стеноз Эктопический ритм или предсердная экстрасистолия на ЭКГ перед операцией Желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту, зарегистрированная когда-либо до операции РаО2<60 или РаСО2>50 мм рт.ст. КЧЗ.О или НСО3<20 мэкв/л Азот мочевины >50 мг% или креатинин >3 мг% Повышение активности ACT Хроническое заболевание печени Тяжёлое состояние, обусловленное экстракардиальными заболеваниями Абдоминальная, торакальная, на аорте Экстренная операция Баллы 5 10 11 3 7 7 3 3 4 желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трёх последних факторов увеличивает возможность этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трёх последних признаков повышает риск до 5-15%. Степень риска развития послеоперационных осложнений можно определить по сумме баллов (табл. 7-5). Вероятность таких опасных для жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отёк лёгких и желудочковая тахикардия, очень высока у пациентов с третьей степенью риска; при четвёртой степени оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Прогнозируемую частоту развития угрожающих жизни послеоперационных кар- диальных осложнений можно оценить также по виду хирургического вмешательства (табл. 7-6). Цель предоперационной подготовки пациентов и тактики врачей во время операции — устранение или коррекция факторов риска осложнений. Не следует проводить плановые хирургические вмешательства в течение 6 мес после перенесённого инфаркта миокарда. У больных с высоким риском осложнений целесообразен инвазивныи мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 ч после его окончания. Инфаркт миокарда чаще всего развивается на
154 общие вопросы хирургии Таблица 7-5. Степень риска сердечно-сосудистых осложнений [Weitz H.H., L Goldman, 1987] Степень риска I II III IV Сумма баллов 0-5 6-12 13-25 >26 Угрожающие жизни осложнения, % 0,6 3 11 12 Смерть от сердечно-сосудистых осложнений, % 0,2 1 3 39 Таблица 7-6. Риск развития кардиальных осложнений при различных хирургических вмешательствах [Eagle KA etal., 1996] Высокий риск (>5%) Средний (<5%) Низкий (<1%) Экстренные обширные операции, особенно у больных пожилого возраста Операции на аорте и других крупных сосудах Операции на периферических сосудах Длительные оперативные вмешательства, связанные с массивной инфузионной терапией и/или гемотрансфузией Каротидная эндартерэктомия Операции в области головы и шеи Лапаротомия и торакотомия Ортопедические операции Операции на предстательной железе Эндоскопические процедуры Поверхностные хирургические вмешательства Операции по поводу катаракты Операции на молочной железе 2-3-и сутки после операции и нередко протекает в безболевой форме. Именно поэтому электрокардиографию (ЭКГ) следует проводить в 1-е, 3-й и 6-е сутки после операции, особенно у больных с высоким риском кардиальных осложнений. Стабильная артериальная гипертония с диастолическим АД <110ммрт.ст. не повышает риска сердечно-сосудистых осложнений. Приём гипотензивных средств, особенно C-адреноблокаторов, рекомендуют продолжить вплоть до утра перед операцией. Резкая их отмена обычно не представляет опасности, если приём препаратов может быть возобновлён вскоре после операции. Наиболее эффективные средства борьбы с артериальной гипертензией в периоперационном периоде - седативная терапия, анальгетики и кислород. При тяжёлой артериальной гипертонии проводят внутривенную инфузию нитропруссида натрия или нитроглицерина. В связи с тем что во время операции и сразу после неё происходит перераспределение жидкости и уменьшение ОЦК, в течение 24-48 ч после операции диуретики применять опасно. Больные с нарушениями ритма сердца продолжают принимать ранее назначенные антиаритмические средства в подобранных дозах до операции; последний приём - утром перед операцией. Для устранения желудочковой экстрасистолии прежде всего корректируют нарушения водно-солевого обмена. В случае наджелу- дочковой тахикардии устраняют такие провоцирующие факторы, как лихорадка, гипоксия и электролитные нарушения, а также отменяют лекарственные средства, вызывающие тахикардию. При необходимости в предоперационном периоде назначают дигоксин или верапамил. У больных с сердечной недостаточностью избыточное введение жидкости вызывает декомпенсацию, поэтому в подобной ситуации применяют диуретики. Профилактика лёгочных осложнений Риск лёгочных осложнений наиболее высок при острых и хронических заболеваниях лёгких, у курильщиков и больных с ожирением, при торакальных или абдоминальных операциях и при наркозе длительностью более 3 ч. Наркоз
ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 155 может вызвать бронхоспазм, поэтому больным с бронхиальной астмой и другими заболеваниями, сопровождаемыми бронхоспазмом, перед операцией назначают интенсивное лечение бронходилататорами, чтобы по возможности нормализовать функцию лёгких. Пациентам рекомендуют прекратить курение за 3-4 нед до плановой операции. В послеоперационном периоде у больных бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями лёгких необходимо часто контролировать насыщение НЬ кислородом и газы артериальной крови. Седативные и наркотические препараты следует использовать с осторожностью, избегая угнетения дыхательного центра. Подавление кашля и нарушение восходящего тока слизи из бронхов приводят к застою мокроты в дыхательных путях, закупорке бронхов слизью и развитию ателектазов. В число лечебных мероприятий, проводимых при ателектазах, входят физиотерапия, изменение положения тела, способствующее отхождению мокроты, лечебная гимнастика со специальными упражнениями (глубокое дыхание, искусственный кашель). Нозокомиальная пневмония — одно из наиболее частых госпитальных инфекционных осложнений, обычно после операций, выполняемых под наркозом, и проведения ИВЛ в течение более 72 ч. Данное осложнение развивается у большинства больных в первые 3-5 сут послеоперационного периода и нередко служит причиной повышения послеоперационной летальности. Основные причины развития пневмонии в послеоперационном периоде — обсеменение дыхательных путей патогенными микроорганизмами и нарушение дренажной функции бронхов. Загрязнение дыхательных путей происходит через руки медицинского персонала и дыхательную аппаратуру, при миграции микрофлоры из ЖКТ через назогастраль- ный зонд и при микроаспирации инфицированного секрета ротоглотки. Именно поэтому профилактика госпитальной пневмонии включает: • гигиену рук медицинского персонала; • профилактику аспирации; • санацию дыхательных путей; • уход за пациентами с трахеостомой; • специальное обслуживание дыхательной аппаратуры. Эти положения утверждены в качестве методических рекомендаций на согласительной конференции Российской ассоциации по хирургическим инфекциям B003). Профилактика нозокомиальной пневмонии эффективна только тогда, когда её проводят в рамках общей системы инфекционного контроля, охватывающей все элементы лечебно-диагностического процесса. Гигиена рук медицинского персонала Гигиена рук медицинских работников — общее понятие, которое обозначает ряд мероприятий, включающих мытьё рук, их антисептическую обработку и косметический уход за кожей рук медицинского персонала, где постоянно присутствуют резистентные микроорганизмы. Транзиторная микрофлора попадает на неё после контакта с инфицированными пациентами или загрязнёнными объектами. Мероприятия по улучшению гигиены рук должны быть неотъемлемой частью программы инфекционного контроля в лечебно-профилактическом учреждении. Правильная гигиеническая обработка рук — первый и самый элементарный способ предупреждения всех нозокомиальных инфекций. При загрязнении рук необходимо вымыть их водой и мылом. Однократное намыливание рук кусковым мылом удаляет лишь 40% микрофлоры, а двукратное — 60-70%. Для гигиенического мытья рук предпочтительнее использовать жидкое антисептическое мыло, удаляющее до 90% транзиторной микрофлоры даже при однократном намыливании. После гигиенического мытья необходима гигиеническая антисептика рук (удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры) с помощью спиртового кожного антисептика. Её проводят даже в тех случаях, когда они визуально не загрязнены. Подобная обработка позволяет удалить и полностью
156 общие вопросы хирургии уничтожить транзиторную микрофлору. Салфетки/шарики, пропитанные антисептиком, для антисептики рук применять не следует. Гигиеническая антисептика рук необходима до и после манипуляций, сопряжённых с высоким риском загрязнения микроорганизмами персонала и пациента: • перед непосредственным контактом с пациентом; • перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального или периферического внутрисосудистого катетера, мочевого катетера или других инвазивных устройств; • после снятия перчаток; • после контакта с интактной кожей пациента (например, при измерении пульса или АД, перекладывании пациента); • при выполнении манипуляций по уходу за пациентом; • при переходе от контаминированных участков тела пациента к чистым при выполнении манипуляций по уходу за пациентом; • после контакта с объектами окружающей среды, включая медицинское оборудование, находящимися в непосредственной близости от пациента. Профилактика аспирации предполагает необходимость соблюдения следующих правил: • адекватный туалет ротоглотки: удаление слизи специальным катетером и обработку рта и глотки антисептическими растворами (например, 0,12% раствором хлоргексидина) у пациентов, имеющих высокий риск развития пневмонии или перенёсших кардиохирургические операции; • приподнятое положение головного конца кровати на 30-45° у пациентов с высоким риском аспирационной пневмонии (находящихся на ИВЛ, с назогас- тральным или назоинтестинальным зондом); • немедленное удаление инвазивных устройств, таких, как эндотрахеальные и трахеостомические трубки или назогастральные и назоинтестинальные зонды, после устранения клинических показаний к их использованию; • отказ от назотрахеальной интубации, если это возможно; • отказ от повторных эндотрахеальных интубаций у пациентов, находившихся на ИВЛ, если это возможно; • постоянная аспирация секрета из надманжеточного пространства; • контроль полного удаления секрета из надманжеточного пространства перед экстубацией трахеи (сдутие манжеты); • отказ от проведения неинвазивной ИВЛ при септическом остром повреждении лёгких или остром респираторном дистресс-синдроме, поскольку в этом случае указанная процедура неэффективна и опасна для жизни. Санацию дыхательных путей необходимо проводить с соблюдением следующих правил: • использование стерильных или чистых одноразовых перчаток при выполнении санации трахеобронхиального дерева; • применение одноразовых стерильных катетеров при использовании открытых систем для аспирации секрета дыхательных путей. Уход за пациентами с трахеостомой предполагает стерильные условия: • выполнения трахеостомии; • замены трахеостомической трубки, которую необходимо подвергать стерилизации или дезинфекции высокого уровня. Специальное обслуживание дыхательной аппаратуры предусматривает: • стерилизацию или дезинфекцию высокого уровня перед использованием дыхательных контуров многократного применения; • отказ от замены дыхательного контура у одного и того же пациента без особых показаний (явное загрязнение, нарушение функционирования), исходя только из продолжительности применения;
ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 157 • своевременное удаление любого конденсата из контура; • использование бактериальных фильтров при проведении ИВЛ; • применение для заполнения резервуаров увлажнителей стерильной или пастеризованной дистиллированной воды. Такие мероприятия, как гигиена рук медицинского персонала, изоляция пациентов с инфекционными осложнениями, внедрение принципа «одна сестра — один больной», сокращение предоперационного периода, своевременное выявление и адекватная хирургическая санация альтернативных очагов инфекции, носят универсальный характер и применимы для профилактики всех форм внутриболь- ничной инфекции. Профилактика инфекции операционной раны При выполнении хирургических операций, несмотря на тщательное соблюдение принципов асептики и антисептики, невозможно полностью избежать экзогенного и эндогенного бактериального загрязнения зоны оперативного вмешательства. Инфекция в области хирургического вмешательства — наиболее частый вид послеоперационных осложнений. Большинство современных профилактических режимов разработано именно для уменьшения риска септических осложнений со стороны раны или инфицирования имплантированных материалов, таких, как сосудистые шунты, кардиостимуляторы, протезы суставов. Раневые инфекционные осложнения довольно часты: по статистике они развиваются в 2% случаев «чистых» и в 30-40% случаев «грязных» оперативных вмешательств. Бактериальная микрофлора попадает в рану из воздуха, с кожи и полых органов пациента, с током крови из отдалённых источников инфекции, но иногда может быть внесена руками хирурга с инструментами, операционным бельём или перевязочным материалом (правила асептики изложены в главе 4 «Обеспечение и проведение хирургической операции»). Риск развития инфекционных осложнений со стороны операционной раны зависит от трёх главных факторов, взаимодействующих друг с другом: бактериального фактора, состояния раны и защитных сил пациента. Факторы риска развития инфицирования послеоперационных ран: • бактериальный фактор: ¦ наличие очагов инфекции, ¦ длительное пребывание в стационаре перед операцией, ¦ неадекватная подготовка кишечника, ¦ неправильная подготовка операционного поля, ^травматичное удаление волос в области операции (предоперационное бритьё), ¦ длительная хирургическая операция, ¦ антибактериальная терапия перед операцией, ¦ нарушение стерильности инструментария, шовного материала и оборудования, ^ вирулентность и резистентность бактериальной флоры, <> степень бактериального загрязнения; • состояние раны: ¦ наличие в ране некротизированных и девитализированных тканей, ¦ недостаточный гемостаз, ¦ ишемия краёв раны, ¦ дренирование раны, ¦ имплантированные инородные материалы, ¦ разрушение анатомических барьеров; • состояние пациента: ¦ пожилой и старческий возраст, ¦ иммуносупрессия, ¦ сахарный диабет,
158 общие вопросы хирургии <> анемия, <о> недостаточное питание, ¦ дефицит витаминов А и С, ¦ дефицит микроэлементов (цинк, железо), о> ожирение, о гипоксия, о курение, ¦ алкоголизм, <> наркомания, <> лечение глюкокортикоидами, о лечение цитостатиками, ¦ лучевая терапия, ¦ хроническая почечная, печёночная, сердечная недостаточность. Способы профилактики Для уменьшения риска септических осложнений необходимо максимально устранить все возможные факторы риска до операции и мобилизовать защитные силы организма пациента. Прежде всего, необходимо санировать все отдалённые очаги инфекции в организме пациента, устранить стафилококковую колонизацию носа и полностью очистить кишечник. Сокращение срока предоперационного пребывания пациента в стационаре существенно уменьшает риск обсеменения пациента возбудителями госпитальных инфекций. Именно поэтому большую часть обследования и подготовки необходимо провести в амбулаторных условиях. Самый простой и доступный способ — правильная подготовка и обработка операционного поля. Известно, что общепринятая методика бритья кожи перед операцией увеличивает частоту инфицирования раны при чистых операциях на 100%, поэтому рациональнее вместо бритья в зоне хирургического доступа проводить стрижку волос. У пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями, необходимо минимизировать дозу глюкокорти- коидов, сократить дооперационную терапию антибиотиками и усилить контроль за уровнем глюкозы в крови. Однако не все факторы риска инфекционных осложнений можно устранить при подготовке пациента к операции. Особенно сложно предупредить развитие гнойно- воспалительных осложнений в послеоперационном периоде при выполнении экстренных хирургических операций. В подобных случаях необходимо использование антибактериальных препаратов. Задача антибактериальной профилактики — создать бактерицидные концентрации антибиотиков в тканях, подвергающихся бактериальному загрязнению во время операции («антисептика изнутри»). Цель подобного метода профилактики — отнюдь не полная эрадикация микроорганизмов из зоны вмешательства, а значительное снижение уровня загрязнения, позволяющее предотвратить развитие инфекционного процесса. Исследования показали, что инфекция в ране развивается при её обсеменении, достигающем 105 микробных тел в 1 г ткани. Рациональная профилактика инфекции базируется на четырёх основных принципах: • определение показаний к антибактериальной профилактике; • выбор адекватного антибиотика; • введение антибиотика до разреза кожи; • прекращение введения антибиотика после операции. Оценка риска септических осложнений и определение показаний к антибактериальной профилактике Ввиду большого числа разнообразных факторов, способствующих развитию инфекции в ране, и различной их значимости в развитии септических
ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 159 осложнений определить степень риска у конкретного пациента крайне сложно. Антибактериальная профилактика, без сомнения, показана пациентам, у которых велика вероятность значительного бактериального загрязнения раны. Прежде всего это пациенты, подвергающиеся операциям на органах желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому проще всего оценить риск инфекционных осложнений при выполнении хирургических вмешательств на основании классификации операционных ран, где выделяют чистые, чистые контаминированные, контаминированные и инфицированные, или загрязнённые, раны (см. гл. 4, табл. 4-1). При чистых операциях антибактериальная профилактика не показана. Лишь при наличии дополнительных факторов риска, таких, как имплантация сосудистых протезов, сердечных клапанов и кардиостимуляторов, применение искусственного кровообращения, протезирование суставов, вмешательство по поводу закрытых переломов, перед операцией профилактически вводят антибиотик. Пластика наружных брюшных грыж с использованием имплантатов и мам- мопластика — спорные показания к профилактическому применению антибиотиков. Профилактика антибиотиками показана при всех чистых контаминиро- ванных, контаминированных и инфицированных ранах. При инфицированных ранах после интраоперационной профилактики проводят курс антибактериальной терапии. Несмотря на то, что предполагаемая степень контаминации раны — решающий фактор, нельзя не учитывать других значимых факторов риска развития инфекционных осложнений. По совокупности показателей можно более точно определить степень риска септических осложнений. В клинической практике, чтобы оценить степень риска инфекционных осложнений после операции и определить показания к профилактическому назначению антибиотиков, целесообразно использовать комбинированную шкалу, учитывающую не только степень контаминации операционной раны, но и тяжесть состояния пациента, и предполагаемые технические сложности хирургического вмешательства (табл. 7-7). Индекс риска инфекционных осложнений определяют исходя из суммы баллов по шкале риска. Данный индекс рассчитан для традиционных открытых хирургических вмешательств. Считают, что при выполнении эндоскопических операций риск инфекционных осложнений в области вмешательства ниже на один балл. При индексе риска, составляющем 2 балла и выше, прогнозируют высокий риск развития инфекционных осложнений, что служит показанием к профилактическому назначению антибиотиков (табл. 7-8). Таблица 7-7. Шкала риска инфекционных осложнений в области операции Показатель Степень контаминации операционной раны Тяжесть состояния пациента по шкале ASA Продолжительность операции Баллы 0 — чистая 1 — чистая контаминированная 2 — контаминированная, или инфицированная 0 — класс I и II 1 - класс III-V 0 — менее 75% стандартного среднего времени оперативного вмешательства 1 — более 75% стандартного среднего времени оперативного вмешательства
160 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ Таблица 7-8. Индекс риска инфекционных осложнений в области операции и показания к профилактическому назначению антибиотиков Индекс риска Сумма баллов Частота инфекционных осложнений, % Показания к профилактическому назначению антибиотиков Низкий 0 До 1 Нет Средний 1 3-7 При наличии дополнительных факторов риска Высокий 2 8-10 3 10-20 4 25-30 Показаны Выбор антибактериального препарата для профилактики Выбор препарата для профилактики инфекции у конкретного пациента зависит прежде всего от предполагаемого состава микрофлоры, присутствующей в зоне операции, а также от других факторов. Наиболее частые возбудители послеоперационных инфекционных осложнений — коагулазонегативный и золотистый стафилококки, энтерококки и кишечная палочка. Несколько реже нагноение вызывают клебсиелла, протей и некоторые другие грамотрицательные бактерии. При операциях на толстой кишке, органах малого таза и в области головы и шеи типичные возбудители инфекционных осложнений — анаэробные микроорганизмы, чаще всего бактероиды. Антибактериальный препарат для профилактики инфекционных осложнений должен: • обладать бактерицидной активностью в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений; • хорошо проникать в ткани — зоны риска инфицирования; • поддерживать бактерицидную концентрацию в тканях в течение всего периода операции; • обладать минимальной токсичностью; • не влиять на фармакокинетические свойства средств, используемых для анестезии; • не вызывать быстрого развития резистентности патогенных микроорганизмов; • быть оптимальным с позиции «стоимость/эффективность». Цефалоспорины используются для профилактики инфекционных осложнений при самых разнообразных хирургических вмешательствах (табл. 7-9). Преимущества этих препаратов — их широкий антибактериальный спектр действия, безопасность и низкая цена. Вследствие этих особенностей и относительного длительного бактерицидного действия цефазолин доминирует в ряду препаратов для профилактики хирургических инфекций. Второе поколение цефалоспоринов (цефуроксим, цефокситин) служит профилактическим средством преимущественно в колоректальной хирургии и при абдоминальной травме. Препараты третьего поколения (цефотаксим) дороги, их широкое использование в качестве профилактического средства не имеет под собой достаточных оснований. Возможно применение таких препаратов в случаях риска полимикробного инфицирования: при операциях на толстой и прямой кишке, при проникающих ранениях брюшной полости и перфорации червеобразного отростка.
ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 161 Таблица 7-9. Рекомендации по антибактериальной профилактике Область хирургического вмешательства Сердечно-сосудистая хирургия Торакальная хирургия Ортопедия и травматология Нейрохирургия Пластическая хирургия Операции на желудке, желчевыводящих путях и тонком кишечнике Операции на ободочной и прямой кишке Челюстно-лицевая хирургия Операции на органах малого таза Цефалоспорины Цефазолин или цефуроксим Цефуроксим или цефокситин плюс метронидазол или клиндамицин Альтернатива Ванкомицин Тобрамицин или гентамицин плюс метронидазол или клиндамицин При большинстве чистых и чистых контаминированных оперативных вмешательств наряду с использованием цефалоспоринов возможно применение и защищенных пенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота). В случаях высокого риска инфицирования метициллинрезистентными штаммами стафилококка и другими проблемными микроорганизмами, а также при наличии аллергии к цефалоспоринам оправдано применение в качестве профилактического средства антибиотиков резерва, в частности ванкомицина. Ванкомицин — очень популярная альтернатива для профилактики хирургических инфекций, вызываемых грамположительными бактериями, однако следует избегать его широкого использования. Ванкомицин не очень удобен для профилактики, поскольку при его введении возможно снижение АД и даже остановка сердца. Во избежание подобных осложнений препарат надо вводить очень медленно: безопасная инфузия 1 г ванкомицина требует не менее 1 ч. Расширение показаний к использованию ванкомицина привело к появлению во многих медицинских центрах ванкомицинрезистентных штаммов энтерококка. Подобные штаммы энтерококка очень трудно поддаются лечению, а их присутствие чревато опасностью появления ванкомицинрезистентных штаммов стафилококка. Ванкомицин применяют для первичной профилактики при аллергии на цефалоспорины, при имплантации сосудистых протезов и клапанов сердца, протезировании суставов и особенно тогда, когда есть риск инфицирования метициллинрезистентными штаммами золотистого или эпидермального стафилококка. В этих случаях одной дозы, введённой непосредственно перед операцией, достаточно для профилактики, если операцию продолжают не более 6 ч. При более продолжительной операции необходимо дополнительное введение антибиотика. Профилактику завершают после введения двух доз препарата. Рассмотренные рекомендации по антибактериальной профилактике в определённой степени ориентировочны и могут быть модифицированы в зависимости от конкретной клинической ситуации, «пейзажа» микрофлоры хирургического стационара и доступности лекарственных средств. Решш профилактики антибиотиками Взаимодействие между бактериями, попавшими в рану, и антибиотиками, введёнными для профилактики, во многом определяет течение раневого процесса. Экспериментальные и клинические исследования показали, что профилактика наиболее эффективна тогда, когда антибиотик проникает в ткани прежде, чем туда попадают бактерии после разреза кожи. Эффективность профилактики значительно уменьшается при введении антибиотиков после начала операции, а их применение спустя 3 ч после начала операции совсем не даёт эффекта. Оптимальным считают внутривенное введение средней терапевтической дозы антибиотика за 1 ч до операции.
162 общие вопросы хирургии Современная тенденция — ограничить продолжительность профилактики. Режимы, состоящие только из единственной дооперационной дозы антибиотика, так же эффективны, как и более длительные режимы. В большинстве ситуаций однократного введения антибактериального препарата непосредственно перед операцией обычно достаточно для предотвращения инфекционных осложнений. Однако если операция продолжается более 6 ч, то необходимо дополнительное введение антибиотика. Вторую дозу можно вводить через 3-4 ч (время, соответствующее периоду полувыведения используемого антибиотика) от начала профилактики. После двух инъекций антибиотика профилактику необходимо прекратить. Преимущества более продолжительного режима не доказаны, хотя многие хирурги всё ещё предпочитают вести профилактику в течение 24 ч и даже дольше, ссылаясь при этом на трудности операции или на загрязнение операционного поля. Режимы профилактики длительностью более 24 ч неприемлемы. Конечно, при интраоперационной идентификации инфекции, например при неожиданном обнаружении на операции перфорации полого органа, режим профилактики может перейти в курс лечения. Следует отметить, что рациональное использование антибиотиков — всего лишь один важный аспект в эффективной стратегии для профилактики инфекции, связанной с хирургической операцией. Раннее удаление зондов, дренажей, внутривенных катетеров и устройств для инвазивного мониторинга уменьшает риск инфицирования больничной микрофлорой. Тщательное соблюдение правил асептики, щадящая хирургическая техника в обращении с тканями, уменьшение зоны коагуляционных некрозов, промывание раны и строгий учёт показаний к использованию дренажей и тампонов — лучший путь к сокращению частоты инфекционных послеоперационных осложнений. Профилактика эндокардита и протезной инфекции Хирургическим и эндоскопическим вмешательствам на ротоглотке, дыхательных путях, органах брюшной полости и мочеполовом тракте может сопутствовать транзиторная бактериемия. У пациентов, ранее перенёсших имплантацию клапанов сердца или протезирование сосудов, бактериемия может привести к развитию эндокардита или инфицированию сосудистого протеза. Для профилактики подобных осложнений перед операцией необходимо применять антибактериальные препараты. При операциях на ротоглотке и верхних дыхательных путях рекомендуют приём внутрь 3 г амоксициллина + клавулановой кислоты (амоксиклава*) за 1 ч до операции и 1,5 г — через 6 ч после первой дозы. При хирургических вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, желчевыводящих путях и мочеполовом тракте за 1 ч до операции назначают внутривенно 3 г ампициллина и 80 мг гентамицина. Подготовка кишечника к операции Слизистая оболочка кишечника защищает пациента от огромного количества патогенных аэробных и анаэробных бактерий, присутствующих в ободочной кишке и в дистальном отделе тонкой кишки. Хирургическое разрушение этого барьера может привести к инфицированию брюшной полости и нагноению операционной раны. Безопасные хирургические операции на кишечнике стали возможны только после разработки методов, ограничивающих численность бактерий и уменьшающих их активность. Клинические исследования показали, что этого можно добиться механической очисткой кишечника и использованием антибиотиков, активных как против аэробных грамотрицательных, так и против анаэробных бактерий.
ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 163 Механическая очистка кишечника: • диета: Ф бесшлаковая, ¦ полностью жидкая, • слабительные: ¦ сернокислая магнезия, 50% раствор, ¦ сбалансированные растворы Фортране, Колайт, Голитель; • очистительная клизма. Антибактериальная профилатика: • антибиотики, принимаемые внутрь: ¦ неомицин, о> эритромицин; • парентеральные антибиотики: ^ цефокситин, ¦ цефотетан, ¦ метронидазол, ¦ гентамицин, ¦ клиндамицин. Механическая подготовка Механические способы довольно разнообразны: это длительные режимы соблюдения диеты, слабительные средства и очистительные клизмы. Современным, наиболее эффективным и удобным методом представляется полное антеградное промывание желудочно-кишечного тракта, так называемый лаваж. Приём внутрь 3-4 л специальных сбалансированных растворов в качестве слабительного средства накануне операции приводит к полному очищению кишечника. Механическую подготовку кишечника используют при подготовке ко всем плановым операциям на органах брюшной полости; особенно необходим этот метод при хирургических вмешательствах на ободочной и прямой кишке. Такая подготовка облегчает операционные манипуляции и ускоряет восстановление функции кишечника после операции. Механическая очистка уменьшает остаточную фекальную массу и увеличивает эффект антибиотиков, но, будучи использована изолированно, не уменьшает содержания бактерий на слизистой оболочке кишки. Прошли те времена, когда пациентов госпитализировали для полной подготовки кишечника, — теперь пациент поступает в хирургическое отделение накануне операции, и часть механической подготовки начинают до госпитализации. В течение двух-трёх дней до хирургического вмешательства пациенты обычно соблюдают жидкую бесшлаковую диету, а накануне операции им очищают кишечник. В настоящее время для этой цели всё чаще используют лаваж, который предпочтительно проводить в стационаре. Лишь у пациентов, не имеющих сердечной недостаточности, лаваж кишечника можно проводить в амбулаторных условиях. Нередко адекватная механическая подготовка кишечника перед экстренной операцией невозможна, а при таких состояниях, как перфорация, гангрена или травма кишки, механическая подготовка противопоказана. В этой ситуации для профилактики септических осложнений используют парентеральное введение антибиотиков. Селективная очистка кишечника Относительно лучшего пути введения антибиотика для подготовки кишечника нет единого мнения. Приём антибиотиков внутрь и парентеральное введение антибиотиков в равной степени снижают число бактерий в кишечнике и частоту послеоперационных инфекционных осложнений. Приём внутрь неомицина и эритромицина, предложенный в 1972 г., - наиболее общий режим, который
164 общие вопросы хирургии продолжают использовать до настоящего времени. Перорально назначают по 1 г неомицина и эритромицина в 13,14 и 22 ч накануне операции, если она назначена на 8 ч следующего дня. Если операция по расписанию назначена на более позднее время, изменяют график приёма неомицина и эритромицина. После приёма первой дозы антибиотиков до начала операции должно пройти 19-20 ч. Более трёх доз антибиотиков не гарантируют лучшего профилактического эффекта, но способствуют образованию резистентной флоры. Более поздние исследования показали, что метронидазол заменяет эритромицин с равной эффективностью. Парентеральные антибиотики, эффективные для подготовки ободочной кишки к резекции, включают цефокситин отдельно или в комбинации с метронидазолом или клиндамицином. Существенное преимущество внутривенной антибактериальной профилактики - возможность её использования в экстренных ситуациях и точный расчёт времени введения препарата, чего трудно достигнуть при использовании неомицина и эритромицина. Это особенно актуально в ситуациях, когда операцию задерживают или неожиданно откладывают. Одновременное использование оральных и парентеральных антибактериальных препаратов снижает содержание микроорганизмов на слизистой толстой кишки в наибольшей степени. Однако до сих пор нет доказательств, что такая схема профилактики значительно уменьшает частоту послеоперационных инфекционных осложнений. Полная классическая схема профилактики инфекционных осложнений при операциях на ободочной и прямой кишке представлена ниже. Схема подготовки кишечника к операциям на ободочной и прямой кишке: • за 2 дня до операции: ¦ бесшлаковая или жидкая диета, <> магния сульфат 30 мл 50% раствора внутрь 3 раза в день: в 10.00, 14.00 и 18.00 ч, ¦ очистительная клизма вечером; • накануне операции: ¦ разрешён завтрак — жидкая диета, ¦ магния сульфат 30 мл 50% раствора внутрь 2 раза в день: в 10.00 и 14.00 ч или Фортране 3-4 л внутрь в течение 2 ч, начиная с 10.00, ¦ неомицин и эритромицин внутрь по 1 г 3 раза в день: в 13.00,14.00 и 22.00 ч, ¦ после полуночи пациенту запрещено пить; • в день операции: ¦ опорожнение прямой кишки в 7.00, ^ цефокситин 1 г внутривенно за 1 ч до кожного разреза, ^ метронидазол 100 мл 0,5% раствора внутривенно за 1 ч до кожного разреза. Режимы подготовки кишечника к операции на ободочной и прямой кишке со временем изменяют. Подбор оптимальной схемы подготовки кишечника к хирургической операции зависит от клинической ситуации и возможностей лечебного учреждения. Схема подготовки с использованием лишь лаважа кишечника и предоперационного однократного внутривенного введения антибактериального препарата представляется удобной для пациента и медицинского персонала и в то же время достаточно эффективной и простой. Профилактика геморрагических осложнений Кровотечения, возникающие во время хирургической операции, часто угрожают жизни пациента и всегда затрудняют действия хирурга. Для уменьшения риска массивных кровотечений необходимо прежде всего устранить нарушения в системе гемостаза, имеющиеся у пациента. При прогнозировании большой кро- вопотери перед хирургической операцией используют также селективную эмбо-
ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 165 лизацию артериальных сосудов, кровоснабжающих подлежащий удалению орган. Подобный метод профилактики массивного кровотечения чаще применяют при расширенных и комбинированных онкологических операциях, сопровождающихся удалением значительной массы обильно кровоснабжаемых тканей. У пациентов, исходно имеющих нарушения в системе гемостаза, для безопасного проведения хирургической операции уровень недостающего фактора необходимо довести до 100%. После операции в течение первых 4 дней его необходимо поддерживать не ниже 60%. Следующие 4 дня (до удаления швов, зондов и дренажей) он должен быть не ниже 40%. С этой целью обычно используют трансфузию свежезамороженной плазмы или отдельных факторов свёртывания. При нарушении образования или всасывания витамина К его дефицит восполняют парентеральным введением витамина Кх или синтетического витамина К3 в дозе 10-15 мг подкожно или внутривенно один раз в сутки в течение 1-3 сут. Витамин К: начинает оказывать лечебный эффект через 8-12 ч. Дозу повторяют каждые 12 ч до нормализации MHO. При тяжёлой кровоточивости и необходимости неотложной операции первую дозу витамина Кх вводят вместе со свежезамороженной плазмой для быстрой нормализации гемостаза. При выраженном нарушении функции гепатоцитов назначение витамина К малоэффективно. В последнее время гораздо чаще приходится иметь дело с патологией системы гемостаза, вызванной приёмом лекарственных препаратов, угнетающих функцию тромбоцитов, и действием непрямых антикоагулянтов. Препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, очень широко используются в амбулаторной практике. Многие больные ежедневно принимают ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел или тиклопидин по назначению врача для улучшения коронарного кровотока и лечения нарушений кровообращения в нижних конечностях. Пациенты самостоятельно используют дешёвые и доступные нестероидные противовоспалительные средства при головной боли, артрите, спортивных травмах, дисменорее и других состояниях. Единственная доза любого из этих препаратов непременно нарушает функции тромбоцитов. Учитывая, что в норме период полужизни циркулирующих тромбоцитов составляет 7-10 дней, рекомендуют отмену этих препаратов по крайней мере за три дня до операции. Для пациентов с уменьшенным числом тромбоцитов желательна более ранняя отмена. Нередко встречаются и пациенты, которые длительно принимают варфарин для профилактики тромбоэмболических осложнений после перенесённых острых венозных тромбозов, имплантации кава-фильтра или протезирования клапанов сердца. При необходимости выполнения любой операции таким больным непрямые антикоагулянты отменяют за 4 дня до операции в связи с высоким риском интраоперационного кровотечения. В этот период антитромботическую профилактику осуществляют гепарином натрия. При необходимости неотложной операции для быстрой нормализации гемостаза вводят свежезамороженную плазму. Профилактика вторичных желудочно-кишечных кровотечений Перераспределение кровотока при различных заболеваниях и обширных операциях приводит к ишемии слизистой оболочки желудка и разрушению защитного барьера, предохраняющего её от действия соляной кислоты. Обратная диффузия ионов водорода в слизистую оболочку желудка приводит к её изъязвлению, что часто сопровождается желудочным кровотечением. Наиболее высок риск развития желудочно-кишечного кровотечения после операции у пациентов, ранее принимавших нестероидные противовоспалительные средства, страдающих язвенной болезнью и эрозивным гастритом, а также находящихся в тяжёлом состоянии, которое обусловлено различными причинами: • дыхательной недостаточностью, требующей ИВЛ; • ДВС-синдромом;
166 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ • массивной кровопотерей; • сепсисом; • ожогами более 30% тела. Сопутствующая печёночная и почечная недостаточность — дополнительные факторы риска развития стресс-поражений ЖКТ; их также учитывают при определении показаний к фармакологической профилактике кровотечений (табл. 7-10). Таблица 7-10. Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений [Cook D.J., 1994] Повреждающий фактор Острая дыхательная недостаточность Коагулопатия Гипотензия Сепсис Печеночная недостаточность Почечная недостаточность Глюкокортикоиды Энтеральное питание Степень риска (RR) 15,6 4,3 3,7 2,0 1,6 1,6 1,5 1,0 В основе решения вопроса о выборе средств и продолжительности профилактики синдрома острого эрозивно-язвенного повреждения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки лежит анализ клинической ситуации. Необходим комплексный подход к профилактике, обеспечивающей поддержание и оптимизацию структурной и функциональной целостности ЖКТ. Протокол профилактики и лечения кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: • защита дыхательных путей: ¦ мониторинг дыхания, ¦ обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости — интубация трахеи); • поддержание гемодинамики: з> адекватный венозный доступ, ¦ инфузионная терапия, ¦ гемотрансфузия (при НЬ <70 г/л); • защита слизистой оболочки желудка: о ингибиторы протонной помпы, ¦ назогастральная интубация и лаваж желудка, ¦ цитопротекторы; • раннее зондовое энтеральное питание; • повышение свёртываемости крови: ¦ препараты плазмы, ¦ тромбоциты; • клинико-лабораторный мониторинг; • эндоскопическое обследование/лечение. Перед выполнением плановых хирургических вмешательств пациенты должны заранее прекратить приём нестероидных противовоспалительных средств, провести лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим эндоскопическим контролем. У больных с высоким риском кровотечений для профилактики снижают кислотность содержимого желудка или защищают слизистую цитопротекторами. Продолжительность профилактического применения этих препаратов зависит от длительности действия фактора риска.
ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 167 Для снижения кислотности назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы. Учитывая возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, возраст старше 65 лет можно рассматривать как противопоказание к применению блокаторов Н2-рецепторов, которые обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием на сердце. Энцефалопатия любого генеза также входит в число относительных противопоказаний к применению этих средств, поскольку они могут влиять на ментальный статус в силу своего действия на гистаминовые рецепторы в ЦНС. Учитывая побочные действия блокаторов Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы следует признать оптимальным фармакологическим средством профилактики послеоперационных кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Обычно используют омепразол. Дозы данного препарата зависят от «повреждающей значимости» фактора риска. В частности, при дыхательной недостаточности, коагулопатии и тяжёлом сепсисе доза препарата должна составлять 40 мг 2 раза в сутки внутривенно. При наличии этиопатогенетических факторов меньшей значимости (RR<2) дозу омепразола можно снизить до 40 мг один раз в сутки. Для профилактики стресс-язв чаще используют болюсное внутривенное введение D0 мг в течение 10 мин), а для предотвращения рецидива или лечения кровотечения — непрерывное внутривенное введение 80 мг омепразола в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 ч, затем 20 мг per os до окончательного заживления дефектов слизистой оболочки. Целостность слизистой поддерживают цитопротекторы. Суспензию сукральфа- та A г препарата растворяют в 10-20 мл стерильной воды) вводят в желудок через назогастральный зонд каждые 6-8 ч. По эффективности сукральфат сопоставим с Н2-блокаторами и антацидами, в то же время он не влияет на бактерицидную активность желудочного сока. Большую роль в предотвращении образования стресс-язв в желудке играет раннее зондовое энтеральное питание, особенно при введении препаратов непосредственно в кишечник. Профилактика пареза кишечника Ишемия пищеварительного тракта ведёт к повреждению энтероцитов и функциональной недостаточности кишечника. Вследствие угнетения моторики эвакуация нарушается и в просвете кишечника скапливаются большие количества жидкости и газов. Замедление пассажа химуса сопровождается резким изменением состава кишечной микрофлоры и интенсивным образованием токсичных продуктов. Перерастяжение кишечной стенки усугубляет нарушения, вызванные ишемией энтероцитов, и приводит к повышению кишечной проницаемости и к транслокации бактерий и токсинов через стенку кишечника в кровь и лимфу. Кроме того, депонирование жидкости в просвете кишечника ведёт к снижению ОЦК, усугубляя нарушения гемодинамики. Таким образом, кишечник играет особо важную роль в патогенезе развития полиорганной дисфункции и несостоятельности у больных после операции. Основная функция кишки — всасывание питательных веществ — серьёзно нарушается, а в тяжёлых случаях не выполняется вовсе. В этих условиях энтеральное питание не только не приводит к поступлению в кровь необходимых веществ, но и усугубляет перерастяжение кишечной стенки и её гипоксию. Основные принципы профилактики и лечения функциональной недостаточности кишечника предусматривают: • нормализацию водно-электролитного баланса; • декомпрессию желудочно-кишечного тракта; • устранение боли; • парентеральное питание; • медикаментозную стимуляцию моторики кишечника.
168 общие вопросы хирургии Эффективное средство борьбы с послеоперационным парезом кишечника — длительная послеоперационная эпидуральная аналгезия. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты Послеоперационные тошнота и рвота — частые осложнения любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Эти явления особенно характерны для абдоминальной хирургии, где частота их колеблется от 8 до 92%, составляя в среднем 20-40%. Факторы риска возникновения послеоперационной тошноты и рвоты приведены в табл. 7-11. При OR>1 риск повышается; при OR<1 — снижается. Таблица 7-11. Факторы риска возникновения послеоперационной тошноты и рвоты [Apfel C.C. et al., 1998] Признак 0R (odds rati0 " н отношение шансов) Женский пол Укачивание в транспорте или послеоперационные тошнота и рвота в анамнезе Длительная анестезия Пожилой возраст Курение 3,61 1,88 1,29 0,75 0,48 Негативная психоэмоциональная окраска этого осложнения формирует у больного отрицательное отношение к качеству оказания медицинской помощи. Кроме того, рвота может быть причиной серьёзных, иногда даже фатальных, осложнений — от аспирации рвотных масс в трахею у больных с угнетённым сознанием или невосстановившимся кашлевым рефлексом до расхождения краёв раны после лапаротомии и нарушений гемодинамики вследствие повышения внутрибрюш- ного, внутригрудного и внутричерепного давления. Длительная рвота может вызывать дегидратацию и дисбаланс электролитов. Это осложнение значительно увеличивает время пребывания больных в палате пробуждения, общую продолжительность стационарного лечения и, соответственно, увеличивает его стоимость, становясь, таким образом, и экономической проблемой. Возможные последствия рвоты в послеоперационном периоде представлены ниже: • аспирация; • асфиксия; • попадание микрофлоры желудка в дыхательные пути; • нарушение гемодинамики: ^ аритмия, ¦ рефлекторная остановка сердца, ¦ артериальная гипотензия; • повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления; • расхождение швов операционной раны; • кровотечение; • дегидратация и нарушения электролитного баланса; • невозможность приёма лекарств внутрь; • истощение; • увеличение длительности постельного режима. Добавление в премедикации к наркотическим анальгетикам холинолитиков, таких, как атропин, уменьшает частоту развития послеоперационной рвоты. Широкое использование для профилактики послеоперационных тошноты и рвоты антихолинергических и антигистаминных средств, фенотиазинов, бутерофенонов, бензодиазепинов не всегда возможно вследствие высокой вероятности развития
ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 169 побочных эффектов: экстрапирамидных нарушений, психосоматического дискомфорта, позднего восстановления нейропсихического статуса и увеличения времени пребывания в послеоперационной палате. Препараты антагонистов 5-НТ3-рецепторов (трописетрон, ондансетрон, грани- сетрон) успешно применяются с целью лечения рвоты, обусловленной химиотерапией у онкологических больных, а также для профилактики послеоперационных тошноты и рвоты. В основном в клинической практике используют ондансетрон и трописетрон. Противорвотное действие этих препаратов связано с селективной блокадой 5-НТ3-рецепторов, которые локализованы в двух системах: центральной — в области area postrema и NTS — и периферической — на приводящих (афферентных) окончаниях блуждающего нерва в кишечнике. У антагонистов 5-НТ3-рецепторов отсутствуют такие побочные эффекты, как седативное действие и дисфория, свойственные дроперидолу, или экстрапирамидные расстройства, присущие метоклопрамиду (церукалу*) в больших дозах. Трописетрон — высокоселективный конкурентный антагонист 5-НТ3-рецепто- ров. Продолжительность его действия составляет 24 ч. Для лечения и профилактики послеоперационных тошноты и рвоты трописетрон назначают в дозе 2 мг внутривенно на этапе вводной анестезии. Ондансетрон (зофран*) — сильнодействующий высокоселективный антагонист серотониновых 5-НТ3-рецепторов. Для лечения и профилактики послеоперационных тошноты и рвоты этот препарат назначают в дозе 4 мг внутривенно на этапе вводной анестезии. Метоклопрамид не обладает седативными свойствами, реализует свой проти- ворвотный эффект частично через воздействие на 5-НТ3-рецепторы, частично посредством увеличения тонуса пищеводного сфинктера и ускорения опорожнения желудка. Эфедрин, симпатомиметик непрямого действия, эффективен при лечении рвоты, возникающей вследствие гипотензии при проведении спинальной анестезии. Профилактика гемотрансфузионных осложнений Большие хирургические операции могут сопровождаться значительной крово- потерей, что требует компенсации с помощью трансфузии донорских эритроцитов. Как показывает обширная клиническая практика, никогда нельзя быть уверенным в благополучном исходе переливания препаратов крови. Известно, что при проведении гемотрансфузии возможны многочисленные осложнения, опасные для здоровья и жизни, а также нередки случаи заражения реципиентов ВИЧ и вирусами гепатита. Ввиду возможности крайне тяжёлых осложнений трансфузии для их профилактики необходимо не только уменьшать кровопотерю, но и шире использовать альтернативы переливанию донорской крови — аутогемотрансфузию и стимуляцию эритропоэза перед операцией. Аутогемотрансфузия При аутогемотрансфузии пациент становится одновременно и донором, и реципиентом. В данном случае полностью исключены тяжёлые осложнения, связанные с переливанием донорской крови. У больного заблаговременно, ещё до операции, забирают и консервируют его собственную кровь, которую переливают ему же в случае кровопотери. Важно, чтобы пациент был в силах перенести эту процедуру и его состояние не ухудшилось. Абсолютные противопоказания включают: • острые инфекции; • нестабильные заболевания сердца; • анемию с уровнем НЬ ниже 110 г/л. Количество заготавливаемой крови зависит от объёма прогнозируемой кровопотери и исходного состояния пациента.
170 общие вопросы хирургии Предложено несколько различных вариантов резервирования аутокрови перед хирургической операцией. Наиболее известен метод, когда кровь больного заготавливают и хранят на протяжении нескольких дней или даже недель до плановой операции. Резервируют аутокровь при этом в трансфузионном центре. Данный метод требует особых условий обработки, консервирования и хранения крови. Более быстрый и менее затратный метод получения аутокрови — предоперационная нормоволемическая гемодилюция, которая позволяет одномоментно заготовить до 2 л свежей крови без ущерба для здоровья пациента. Согласно этой методике, у больного непосредственно перед операцией берут часть его крови, замещая этот объём коллоидными и кристаллоидными растворами. При этом ОЦК остаётся прежним, а уровень гематокрита снижается до 25-30%. Этот уровень эритроцитов вполне достаточен для нормального транспорта кислорода. Хотя объём крови, теряемой во время операции, остаётся прежним, в условиях гемодилюции больной утрачивает меньше собственных эритроцитов, поскольку кровопотеря идёт в значительной степени за счёт введённого плазмозаменителя. Собранную кровь хранят тут же, в операционной, и используют для компенсации операционной кровопотери. В свежей крови эритроциты и факторы свёртывания сохраняют все свои свойства; эта кровь лучше переносит кислород и эффективнее способствует остановке кровотечения, чем хранящаяся длительное время. Помимо уменьшения потребностей в донорской крови, нормоволемическая гемодилюция хорошо влияет на реологические свойства крови. Снижение вязкости крови сопровождается улучшением микроциркуляции, увеличением сердечного выброса и доставки кислорода тканям. Всё это позволяет больному легче перенести операционную агрессию. Всем ли пациентам перед операцией необходимо заготавливать аутокровь? Резервирование аутокрови перед операцией стоит проводить лишь в тех случаях, когда ожидают потери более 20% ОЦК, поскольку меньший объём кровопотери эффективно возмещают плазмозаменителями. Стимуляция эритропоэза Во многих программах бескровной хирургии для пациентов с исходной анемией принято использовать перед операцией препараты эритропоэтина с целью ускорить естественное воспроизводство эритроцитов. В настоящее время эритро- поэтин получают при помощи методов генной инженерии. Рекомбинантный эритропоэтин — синтетическая форма естественного гормона, которая стимулирует эритропоэз, действуя на костный мозг, подобно эндогенному эритропоэтину. Для обеспечения полноценного эритропоэза одновременно с эритропоэтином обязательно назначают препараты железа и фолиевой кислоты, необходимые для образования Hb. Рациональное ведение больного с использованием современных методов контроля гемостаза, инфузионно-трансфузионной терапии и сбережения крови значительно уменьшает потребность в компонентах крови и уменьшает риск гемотранс- фузионных осложнений. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений В настоящее время ТЭЛА — одна из наиболее частых причин смерти после различных хирургических операций. Известно, что пятеро из каждых 1000 взрослых, подвергающихся хирургическим вмешательствам, умирают от массивной лёгочной эмболии. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев лёгочной эмболии её источник — вены нижних конечностей и таза. Частота тромбоза глубоких вен при отсутствии профилактики очень высока и у отдельных категорий пациентов достигает 50-60%. Значительно реже источники ТЭЛА локализованы в верхней полой вене и её притоках, а также в правых отделах сердца. Адекватная
ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 171 профилактика позволяет значительно уменьшить риск тромбоэмболических осложнений, угрожающих жизни пациента. Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений Гипотетическая опасность возникновения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА существует у каждого пациента. Однако у отдельных категорий пациентов риск развития тромбоэмболических осложнений различен. Сегодня опасность тромбоэмболических осложнений оценивают с помощью общеизвестных факторов риска. Факторы риска развития острого венозного тромбоза: • тромбофилии (врождённые и приобретённые); • длительная иммобилизация; • травма или хирургическая операция; • злокачественная опухоль; • перенесённые ранее тромбоз глубоких вен или ТЭЛА; • хроническая сердечная недостаточность; • возраст старше 60 лет; • избыточная масса тела; • беременность, роды; • применение пероральных контрацептивов; • гормональная заместительная терапия у женщин; • наличие кава-фильтра или катетера в вене; • варикозное расширение вен на ногах. Среди факторов риска развития тромбоза тромбофилии стоят на первом месте. Частота их у больных с тромбозом глубоких вен достигает 10%. Больные с врождённой гомозиготной тромбофилией, у которых риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА особенно высок, обязательно должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией. Помимо тромбофилии, сочетание у пациента двух и более факторов риска должно ориентировать врача на возможность возникновения тромбоза у конкретного больного и на необходимость соответствующей индивидуальной профилактики этого грозного осложнения. Индивидуальная тактика профилактики венозного тромбоэмболизма зависит от степени риска возникновения тромбоза у конкретного пациента. Для практических целей обычно выделяют три степени риска венозных тромбоэмболических осложнений: низкую, умеренную и высокую. Степени риска послеоперационного острого венозного тромбоза у хирургических больных, за исключением пациентов ортопедических и травматологических клиник, всегда относящихся к группе высокого риска, представлены ниже: • высокий риск: ¦ большая операция, ¦ возраст старше 60 лет, ¦ большая операция, возраст 40-60 лет, рак или тромбоз глубоких вен/ТЭЛА в анамнезе, <> тромбофилия; • умеренный риск: ¦ большая операция, возраст 40-60 лет, отсутствие других факторов риска, ¦ малая операция, возраст старше 60 лет, о малая операция, возраст 40-60 лет, тромбоз глубоких вен/ТЭЛА в анамнезе или эстрогенная терапия; • низкий риск: о> большая операция, возраст до 40 лет, отсутствие других факторов риска, о малая операция, возраст 40-60 лет, отсутствие других факторов риска.
172 общие вопросы хирургии К малым относят неабдоминальные операции продолжительностью менее 45 мин; к большим - все абдоминальные операции и другие операции продолжительностью более 45 мин. Методы профилактики послеоперационного венозного тромбоза Надёжных способов восстановления антитромбогенной активности стенки сосудов нет до сих пор, поэтому профилактика венозного тромбоэмболизма основана на коррекции двух составляющих триады Вирхова - увеличении скорости венозного кровотока и снижении скорости свёртывания крови. Ранняя послеоперационная активизация пациентов уменьшает венозный застой и риск тромбоэмболических осложнений. Больным, которым показан длительный постельный режим, надевают специальные эластичные противотромботические чулки и проводят прерывистую пневматическую компрессию нижних конечностей. Для снижения скорости свёртывания крови используют антиагреганты и антикоагулянты. Эффективность указанных способов профилактики тромбоза глубоких вен различна. Наиболее действенные способы профилактики венозного тромбоза — ускорение кровотока и антикоагулянтная терапия. Роль ацетилсалициловой кислоты в профилактике тромбоза глубоких вен остаётся противоречивой. Хотя результаты метаанализа исследований данного вопроса, представленные Комитетом по изучению дезагрегантов, показали способность ацетилсалициловой кислоты уменьшать частоту тромбоза глубоких вен, активность этого препарата всё же представляется недостаточной. Оценивая возможность использования прямых и непрямых антикоагулянтов в профилактике острых послеоперационных венозных тромбозов, следует отметить, что частота массивных геморрагических осложнений во время операции и после неё значительно выше при применении оральных антикоагулянтов, чем при назначении гепаринов. Это не позволяет широко применять группу данных препаратов для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у хирургических больных. Оптимальным способом специфической антикоагулянтной профилактики послеоперационного венозного тромбоза следует считать использование низкомолекулярных гепаринов: эноксапарина натрия, далтепарина натрия, над- ропарина кальция. Выбор метода профилактики Методы профилактики, используемые при риске развития острого тромбоза глубоких вен в зависимости от степени, представлены ниже. В группе низкого риска венозных тромбоэмболических осложнений следует применять малозатратные профилактические меры, давно известные врачам: максимально раннюю активизацию пациентов и эластическую компрессию ног, для чего более предпочтительно использовать специальные противотромботические чулки, чем эластические бинты. Умеренный риск развития тромбоэмболических осложнений диктует необходимость дополнительного профилактического назначения антикоагулянтов. Обычно используют малые дозы гепарина: по 5000 ЕД дважды или трижды в день под кожу живота. Профилактические подкожные низкие дозы стандартного гепарина не влияют на показатели свёртывания, безопасны и эффективны у пациентов с умеренным риском. Первую дозу препарата вводят за 2 ч до операции, а затем каждые 8-12 ч после операции в течение 7 дней. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам, поскольку применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже. В профилактических целях вполне достаточно одной подкожной инъекции в сутки (первую инъекцию целесообразно делать за 12 ч до операции) такого препарата, например эноксапарина натрия в дозе 20 мг при умеренном риске или 40 мг при
ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 173 высоком риске тромбоэмболических осложнений. Принципиально важно начинать профилактику до операции, поскольку у большей части пациентов тромбоз начинает формироваться уже на операционном столе. Лишь в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения профилактика гепаринами может быть начата через несколько (обычно через 6) часов после завершения хирургического вмешательства. Фраксипарин в профилактических целях применяется в дозе 2850 ME @,3 мл) п/к каждые 24 ч в общей хирургии и в дозе из расчёта 38 МЕ/кг п/к каждые 24 ч в течение 3 сут после операции, затем 57 МЕ/кг п/к каждые 24 ч при ортопедических операциях при умеренном и высоком риске развития тромбоэмболических осложнений. Первая доза вводится за 2-4 ч перед операцией (общая хирургия) или за 12 ч до операции (ортопедическая хирургия). Альтернативная рекомендация для пациентов этой группы — перемежающаяся пневматическая компрессия, которую необходимо начинать на операционном столе до начала хирургического вмешательства и продолжать до окончания постельного режима. Данный метод ускорения кровотока целесообразно использовать у пациентов с высоким риском интра- и послеоперационных кровотечений. Этот способ профилактики тромбоза глубоких вен — основной во время нейрохирургических и офтальмологических вмешательств, при которых даже минимальная геморрагия представляет колоссальный риск, а антикоагулянты этот риск существенно увеличивают. При высоком риске тромботических осложнений профилактическое назначение антикоагулянтов целесообразно сочетать с методами ускорения венозного кровотока в нижних конечностях. Дозу антикоагулянтов необходимо повысить при массе тела больного свыше 100 кг и снизить при резком истощении или нарушенной почечной функции. После операции прямые антикоагулянты необходимо назначать профилактически в течение не менее 7-10 дней. Их введение следует продолжать вплоть до полного восстановления подвижности пациента. Необходимость длительной фармакологической профилактики может возникнуть при сохраняющихся факторах риска (невозможность полноценного восстановления физической активности, проведение химиотерапии, пролонгируемая беременность на фоне венозного тромбоза, терапия эстрогенами и пр.). В этих случаях применяют низкомолекулярные гепарины (что предпочтительно при лечении злокачественных опухолей и просто необходимо во время беременности) либо используют оральные антикоагулянты. В ближайшем послеоперационном периоде назначение непрямых антикоагулянтов не рекомендуют в связи с большой частотой геморрагических осложнений, в то же время подобные препараты с успехом применяются в отдалённом послеоперационном периоде, а также у пациентов, не подвергающихся хирургическим вмешательствам. В особых случаях (хирургическое вмешательство у больных с илеокавальным тромбозом или на фоне эмболии лёгочной артерии), помимо назначения вышеперечисленных средств, следует рассмотреть вопрос об имплантации кава-фильтра или пликации нижней полой вены. Роль метода анестезии в профилактике тромбоэмболических осложнений Определённое значение в профилактике послеоперационных венозных тромбозов имеет выбор метода анестезиологического пособия. Для этой цели предпочтительнее использовать регионарную анестезию. Так, у пациентов с остеосинтезом бедра её применение уменьшает опасность развития острого тромбоза в четыре раза по сравнению с интубационным эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. Сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с профилактическим назначением низкомолекулярных гепаринов — один из наиболее эффективных способов
174 общие вопросы хирургии предотвращения послеоперационных тромбоэмболических осложнений; вместе с тем данный метод таит в себе определённую опасность развития эпидуральной гематомы. Именно поэтому в таких случаях необходимо соблюдать следующие правила: • удаление эпидурального катетера до начала антикоагулянтной терапии, если это возможно; • проведение спинальной пункции только через 10-12 ч после введения начальной профилактической дозы низкомолекулярных гепаринов; • более позднее применение антикоагулянтов при травматичной спинальной или эпидуральной пункции; • удаление эпидурального катетера не ранее чем через 10-12 ч после введения последней дозы низкомолекулярных гепаринов или за 2 ч до следующей инъекции; • соблюдение осторожности при применении нестероидных противовоспалительных средств на фоне использования низкомолекулярных гепаринов и регионарной анестезии. Адекватные режимы профилактики позволяют сократить частоту послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза. Вследствие этого в 8 раз уменьшается летальность, связанная с ТЭЛА. При определении показаний к операции у каждого пациента всегда необходимо учитывать риск хирургического вмешательства, включая вероятность развития осложнений. Необходимость предоперационной профилактики осложнений в настоящее время не вызывает сомнений: она сохраняет жизнь и здоровье многим пациентам. Предотвращение вероятных осложнений может казаться очень трудоёмким и весьма дорогим «удовольствием», поскольку требует определённых затрат. Однако лечение развившихся осложнений обходится значительно дороже и не всегда бывает эффективным. Именно поэтому их профилактика должна быть включена в стандарты лечения всех без исключения пациентов хирургической клиники. Список рекомендуемой литературы Анестезиология и интенсивная терапия: Справочник практикующего врача / Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда. - М.: Литтерра, 2005. - 544 с. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Родоман Г.В. и др. Основы клинической хирургии. — М.: Лист Нью, 2006. - 736 с. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. - М.: Триада-Х, 2004. - 640 с. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. B.C. Савельева. — М.: Медицина, 2001. — 664 с. 50 лекций по хирургии / Под ред. B.C. Савельева. - М.: Триада-Х, 2004. - 752 с. Хирургические инфекции: Практическое руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шапошникова. — 2-е изд., переработ, и доп. — М.: Литтерра, 2006. - 736 с.
Глава 8 Анестезия и контроль болевого В данной главе рассмотрены методы анестезиологического пособия, выбор методики в зависимости от объёма, характера оперативного вмешательства и выраженности сопутствующей патологии. Кроме того, в ней описаны способы контроля болевого синдрома в послеоперационном периоде. Основные подходы к подготовке больного к операции и анестезии, пути профилактики осложнений и особенности ведения больных с сопутствующей патологией освещены в главе 7. Выбор способа анестезии При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду обезболивания анестезиолог сталкивается с необходимостью оценить ряд факторов, существенно влияющих на его выбор: • характер и объём предстоящего оперативного вмешательства; • состояние больного; • наличие тех или иных лекарственных средств и аппаратуры; • навыки и квалификация анестезиолога; • опыт и оперативная техника хирурга; • пожелания хирурга и больного. Характер и объём предстоящей операции Каждое оперативное вмешательство или манипуляция, нуждающиеся в обезболивании, предъявляют свои специфические требования к анестезии. В соответствии с этими требованиями любой наркоз можно рассматривать как совокупность нескольких компонентов, каждым из которых анестезиолог более или менее успешно управляет. В самом общем виде компоненты анестезии включают сон, аналгезию, арефлексию, мышечную релаксацию, управление вентиляцией, кровообращением и обменом. Принцип индивидуализации обезболивания лишь теперь реально воплотился благодаря использованию разнообразных методик в зависимости от задач конкретных оперативных вмешательств. При кратковременных и малотравматичных вмешательствах вполне приемлемы более простые способы, если они удовлетворяют требованиям анестезии. Обязательное условие успеха при выполнении сложных, длительных и травматичных операций — применение комбинированных методов анестезии, которые включают ряд основных и вспомогательных средств, дополняющих друг друга.
176 общие вопросы хирургии Таким образом, анализ характера и объёма предстоящей операции позволяет решить, какие компоненты анестезии в данном случае необходимы, и на этом основании выбрать наиболее целесообразный вид обезболивания. Состояние больного Совершенствование методов обезболивания, использование комбинированных видов анестезии с минимальным расходом анестетиков сгладили различия между отдельными препаратами. Любое вмешательство почти у каждого больного можно осуществить, применяя в качестве основного анестетика любое наркотическое средство. Это положение справедливо и для релаксантов, но есть ситуации-исключения. Прежде всего, в некоторых случаях анестезиологу необходимо решить вопрос о предпочтительном выборе того или иного препарата, учитывая особенности состояния больного и фармакологические свойства используемых во время анестезии средств (см. Особенности предоперационной подготовки больных с сопутствующей патологией). До сих пор шла речь о тех или иных вариантах общей анестезии, показания к которой уже установлены. Однако при определённых обстоятельствах возникает ещё более трудный вопрос: а может ли вообще быть проведена общая анестезия в этом случае? Не лучше ли прибегнуть к местному обезболиванию? Если острые воспалительные заболевания органов дыхания следует рассматривать как абсолютное противопоказание к плановым операциям, то при экстренном характере вмешательства это положение утрачивает свой абсолютный характер. Тем не менее, проведение общей анестезии у таких больных таит опасность обострения или утяжеления процесса. Именно поэтому, если характер хирургической патологии позволяет, желательно прибегать к местному обезболиванию. При невозможности такого решения наиболее приемлемо использование нейролепт- аналгезии. Не менее сложен выбор обезболивания у больных с признаками сердечно-сосудистой недостаточности. Чем более выражены симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, тем больше оснований рекомендовать местное обезболивание в сочетании с минимальным объёмом оперативного вмешательства. При этом уместна также комбинация тщательно выполненной местной анестезии с ингаляцией анальгетической концентрации закиси азота* и дробным внутривенным введением небольших доз тримеперидина. Естественно, что такой метод может быть применён, только если это позволяет характер операции. Необходимость лапаротомии с широкой ревизией органов заставляет прибегнуть к общей анестезии. Однако и в этом случае целесообразно исключить применение «больших» ингаляционных анестетиков, ограничившись облегчёнными вариантами нейро- лептаналгезии, комбинируя ингаляцию закиси азота* с внутривенным введением анальгетиков (тримеперидин, пентазоцин или фентанил). Вводный наркоз можно провести 0,5% раствором барбитуратов или диазепамом. В качестве релаксанта разумнее использовать деполяризующие препараты. Всё изложенное справедливо и для лиц, перенёсших в недавнем прошлом (до полугода) инфаркт миокарда (риск операции и анестезии у них очень высок), а также для крайне тяжёлых больных с резкими, трудно поддающимися коррекции расстройствами гемодинамики, обусловленными хирургическими заболеваниями (перитонит, непроходимость кишечника). В качестве разумной альтернативы можно рекомендовать для проведения обезболивания у таких больных комбинированную анестезию — сочетание закиси азота* с кетамином. При обсуждении показаний и выбора анестезии у больных с сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения, нарушениями метаболизма, расстройствами функций печени и почек следует помнить о возможности использования эпидуральной и спинномозговой анестезии. Она особенно показана при
АНЕСТЕЗИЯ И КОНТРОЛЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА 177 операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях. Для обеспечения сна или седативного эффекта одновременно вводят бензодиазепины или пропофол. При крупных оперативных вмешательствах, особенно на органах верхнего этажа брюшной полости, эпидуральную анестезию целесообразно сочетать с эндотрахеальным наркозом закисью азота и ИВЛ, при необходимости — мышечными релаксантами. В таком сочетании она успешно обеспечивает анальгети- ческий компонент анестезии. Естественно, что при этом необходимо учитывать противопоказания к применению эпидуральной анестезии: • инфицирование области пункции; • нарушения свёртывания крови; • проведение антикоагулянтной терапии; • выраженная гипотензия и явления шока; • септицемия; • сопутствующие острые неврологические заболевания. Другие факторы, влияющие на выбор анестезии Знание фармакодинамики анестетиков, релаксантов и других используемых препаратов особенно важно, так как в распоряжении анестезиолога не всегда полный набор всех применяемых в настоящее время средств. В этих условиях на первый план выступают опыт и квалификация анестезиолога, позволяющие избрать наиболее щадящие методы. С другой стороны, из всех средств, которые теоретически обладают какими-либо преимуществами, целесообразно использовать лишь хорошо знакомые врачу. Нет сомнений, что применение метода и фармакологических средств, которыми анестезиолог хорошо владеет, более безопасно и вызовет меньше вредных последствий, чем неквалифицированное использование самого современного способа и идеального для данного больного фармакологического препарата. При выборе метода обезболивания анестезиолог обязан учитывать пожелания хирурга и больного, но более важно его решение о том, что в данном случае более безопасно и оптимально. Старый принцип: «Обезболивание не должно быть сложнее операции» полностью сохраняет значение и сегодня. Методы анестезии Общая анестезия Общая анестезия включает внутривенную анестезию с сохранённым спонтанным дыханием больного и комбинированную эндотрахеальную анестезию. Премедикация должна включать атропин в дозе, соответствующей пульсу больного. Обычно вполне достаточно подкожного (за 45 мин до анестезии) или внутримышечного (за 30 мин) введения 0,6 мг атропина. Вполне уместно и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное введение атропина в той же дозе на операционном столе. Так как у большинства экстренно оперируемых больных наблюдают выраженный болевой синдром, оправдано включение в премедикацию наркотических анальгетиков — тримеперидина C0-40 мг) или морфина A0- 15 мг). Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выраженной интоксикации введение анальгетиков следует ограничить, используя только небольшие дозы тримеперидина, или вообще их не применять. При выборе нейролептаналге- зии премедикация может включать дроперидол A-2 мл). Важно, особенно в экстренной хирургии, проводить профилактику регургита- ции и аспирации. Главный недостаток внутривенной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием —незащищённость верхних дыхательных путей (возможна аспирация или обструкция). Такой вариант анестезии подходит для непродолжительных one-
178 общие вопросы хирургии ративных вмешательств с малой или средней степенью операционной травмы. Комбинированная эндотрахеальная анестезия — наиболее часто используемая методика. Преимущества этого метода включают защиту дыхательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и быструю индукцию анестезии с контролируемой глубиной и длительностью. К недостаткам комбинированной эндотрахеальной анестезии относят возможные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы на введение средств для общей анестезии. Регионарная анестезия Методики регионарной анестезии, применяемые при хирургических вмешательствах, включают спинальную, эпидуральную, каудальную анестезию и блокировку периферических нервов. Оперативные вмешательства на сосудах нижних конечностей, органах брюшной полости по поводу аппендицита, грыж, особенно у пациентов с низким операци- онно-анестезиологическим риском, можно с успехом выполнить в условиях суб- арахноидальной или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии используют раствор бупивакаина 0,5% изобарический и гипербарический. Для эпидуральной - 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,5-1,0% растворы ропивакаина. При обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, при торакальных и торакоабдоминальных вмешательствах имеет смысл использовать сочетанные методики анестезии. Одна из таких методик — эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенным введением анестетиков, гипнотиков, миорелаксантов на фоне проведения ИВЛ. Такая комбинация позволяет уменьшить дозы основных анестетиков и в то же время добиться адекватной аналгезии, нейровегетативного торможения, миорелаксации и выключения сознания. Особенность этой методики в том, что по окончании операции происходит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания и есть возможность продлённого послеоперационного обезболивания. Проводя эпидуральную анестезию, следует помнить о том, что нельзя применять местные анестетики эпидурально, пока полностью не купирован шок и не восстановлен ОЦК, но применение наркотических анальгетиков в такой ситуации допустимо. Если предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровотечения, в эпидуральное пространство вводят только фентанил @,14-0,2 мкг/кг) либо морфин @,1-0,15 мкг/кг), разведённые в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Не дожидаясь блокады болевой чувствительности, приступают к индукции анестезии B-4 мг/кг кетамина + миорелаксант), интубируют трахею. Хирургической стадии анестезии добиваются введением 4-6 мгДкгхч) кетамина. После хирургической остановки кровотечения быстро восполняют ОЦК, стабилизируют показатели гемодинамики. Затем в эпидуральный катетер вводят местный анестетик (вначале в низкой концентрации — анальгетической): 1% лидокаин, 0,25% бупивакаин или 0,2% ропивакаин. Если спустя 30-40 мин гемодинамика остаётся стабильной, то переходят к введению местных анестетиков. Повторных инъекций кетамина не проводят, так как развивается полноценная сегментарная блокада. Если состояние больного позволяет, то по окончании операции его экстубируют. Преимущества этой методики — в относительно быстром пробуждении больного и восстановлении самостоятельного дыхания, снижении негативных влияний общих анестетиков, миорелаксантов и возможности продления аналгезии в послеоперационном периоде. Вмешательства на голове и шее можно выполнить в условиях проводниковой анестезии (супраорбитальный блок, блок затылочных нервов, аурикулярный и инфраорбитальный блоки).
АНЕСТЕЗИЯ И КОНТРОЛЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА 179 Блокада плечевого сплетения, вызывающая анестезию области ключицы и всей верхней конечности, может быть осуществлена тремя способами: межлестничным, надключичным и подмышечным, который наиболее популярен благодаря простоте выполнения. Наличие анатомического футляра сосудисто-нервного пучка позволяет выполнять и чрескожную катетеризацию плечевого сплетения также на трёх уровнях — шейном, надключичном и подмышечном. При вмешательствах на предплечье или кисти возможна селективная блокада лучевого, локтевого нервов или их ветвей в зависимости от зоны и объёма вмешательства. Нижняя конечность получает иннервацию из двух основных сплетений — поясничного и крестцового. Бедренный, запирательный и наружный кожный нервы идут из поясничного сплетения, а седалищный формируют три ветви крестцового сплетения и, частично, поясничное сплетение. При необходимости блокады всей нижней конечности выполняют блокаду седалищного нерва и блок «три в одном» (бедренного, запирательного и наружного кожного нервов). При вмешательстве в ограниченной зоне можно выполнить одну из блокад. Периневральная катетеризация бедренного нерва в паховой области может обеспечить пролонгированную блокаду бедренного и латерального кожного нервов. Вмешательства на органах грудной клетки обычно невозможно выполнить только под регионарной анестезией, так как это связано с рядом проблем (гипотензия вследствие высокого симпатического блока, потеря активности межрёберных мышц). Возможно применение эпидуральной блокады на грудном уровне в сочетании с комбинированной эндотрахеальной анестезией (сочетанная анестезия). Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше пупка) также во многих случаях не могут быть выполнены только под регионарной анестезией. При спинальной и эпидуральной анестезии верхний уровень сенсорного блока должен достигать уровня Т24, при этом развивается паралич межрёберных мышц. Дыхательный объём и минутный объём дыхания остаются прежними, так как зависят от функции диафрагмы, а функциональная остаточная ёмкость и объём форсированного выдоха уменьшаются пропорционально активности абдоминальных и межрёберных мышц. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких могут возникнуть нарушения вентиляции. Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости (например, по поводу паховой грыжи) могут быть выполнены под теми регионарными методиками, которые позволяют добиться сенсорного блока до уровня Т4_6: эпидуральная анестезия (обычно используют катетерную технику; техника однократного введения возможна, если длительность оперативного вмешательства не превышает 3 ч), спи- нальная анестезия с однократным введением анестетика. Блоки периферических нервов: билатеральная блокада межрёберных нервов (Т8_12) вызывает соматическую сенсорную анестезию, блок чревного сплетения — висцеральную анестезию; блокада пп. ilioinguinalis, iliohypogastricus, genitofemoralis даёт удовлетворительный блок для проведения грыжесечения (эти блокады могут быть выполнены как анестезиологом, так и хирургом). Преимущества регионарной анестезии — возможность контакта с пациентом, сохранение глотательного и кашлевого рефлексов, глубокая регионарная мио- плегия, отсутствие угнетения перистальтической активности кишечника, усиление внутренностного кровотока вследствие симпатической блокады и возможность продлённой послеоперационной аналгезии при установке эпидурального катетера. Недостатки регионарной анестезии — системная токсичность при случайном внутривенном введении; для выполнения блокад необходимо сотрудничество пациента; может возникнуть необходимость перехода на общую анестезию; сим- патэктомия провоцирует вазодилатацию и брадикардию, что влечёт за собой глубокую гипотензию; высокий грудной блок может ухудшать функцию лёгких.
180 общие вопросы хирургии Комбинированные методики, например использование эпидуральной анестезии в сочетании с поверхностной общей анестезией применяют при операциях на органах грудной клетки и верхнем этаже брюшной полости. Преимущества комбинированных методик: использование регионарной анестезии облегчает послеоперационное восстановление пациента, уменьшает мио- кардиальную и послеоперационную респираторная депрессию, что важно для пациентов с высоким риском дыхательных осложнений. Недостатки комбинированных методик: установка эпидурального катетера требует времени, которое не всегда есть; симпатический блок вследствие эпидуральной анестезии может затруднить выяснение причины интраоперационной гипотензии. Особенности анестезии в специальных областях хирургии Вмешательства на голове и шее При длительных оперативных вмешательствах и необходимости защиты верхних дыхательных путей от попадания инородных тел для поддержания их проходимости целесообразно проведение комбинированной анестезии с интубацией трахеи армированной трубкой. Во время операции необходимо предохранять глаза пациента от давления, попадания антисептика и крови, уши — от попадания жидкостей и зубы — от вероятных повреждений. Возможны трудности при интубации трахеи, поэтому необходим полный набор инструментов для этого. Особенно трудной делают интубацию наличие опухолей или Рубцовых изменений на лице и шее, а также деформация лицевых костей. В ряде случаев имеет смысл использовать интубацию под местной анестезией, когда больной в сознании. Следует помнить о том, что венозный отток при операциях в области головы и шеи лучше, если голова пациента приподнята на 10-15°. Этот приём также уменьшает операционное кровотечение. Тиреоидэктомия. В предоперационную оценку необходимо включить определение состояния дыхательных путей (смещение трахеи, нарушение дыхания в положении на спине); оценку функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, фибрилляция предсердий или миокардиальная недостаточность вследствие гипер- тиреоза). Важно исключить сахарный диабет, гиперпаратиреоидизм и феохромо- цитому. Для терапии гипертиреоза применяют пропилтиоурацил (угнетает йодирование тирозина и переход его в тироглобулин), р-адреноблокаторы (контроль ЧСС и АД) и калия йодид (подавляет васкуляризацию железы и секрецию тироксина) и др. Особенности периоперационного периода связаны в первую очередь с возможными трудностями при интубации трахеи. У ряда больных имеет смысл проводить интубацию трахеи под местной анестезией при помощи фибробронхоскопа, когда они в сознании. Для интубации трахеи безопаснее применять армированную трубку (во время операции возможны смещение или изгиб трахеи). Манипуляции на щитовидной железе нередко провоцируют выброс гормона, так что может потребоваться введение р-адреноблокатора. Важно, чтобы в послеоперационном периоде больные принимали препарат до снижения уровня тироксина. Необходимо контролировать концентрацию кальция в плазме (функция пара- щитовидных желёз). Возможно появление осиплости голоса или диспноэ в случае повреждения возвратных нервов (может потребоваться повторная интубация или трахеостомия). К более редким осложнениям относят трахеомаляцию, пневмоторакс и тиреоидный криз.
АНЕСТЕЗИЯ И КОНТРОЛЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА 181 Вмешательства при опухолях эндокринной системы Карциноидные опухоли исходят из энтерохромаффинных клеток кишечника, часто доброкачественны и располагаются преимущественно в червеобразном отростке. Карциноиды секретируют более двадцати субстанций, оказывающих влияние на активность гладкомышечной ткани сосудов, бронхов и ЖКТ, что вызывает широкий спектр патологических состояний, известных как карциноидный синдром. Острые приступы карциноидного синдрома могут быть спровоцированы страхом, гипотензией и манипуляциями на опухоли. Следует учитывать ряд особенностей при проведении анестезии: • возможны гиповолемия и электролитный дисбаланс у больных с диареей; • необходимо адекватное седатирование при сохранении стабильности сердечно-сосудистой системы; • следует избегать методов, способных вызвать гипотензию (в том числе эпиду- ральную и субарахноидальную блокаду); • возможны внезапный бронхоспазм, аритмии и резкие перепады АД (обязателен постоянный мониторинг АД и ЭКГ); • бронхоспазм может быть особо резистентным к лечению (для его лечения в данном случае следует использовать аминофиллин, а не эпинефрин); • не следует применять препараты, способствующие высвобождению гиста- мина; • опасно использование летучих анестетиков при наличии поражения клапанного аппарата. В периоперационном периоде необходим приём препаратов, блокирующих высвобождение вазоактивных субстанций (соматостатин, октреотид). Феохромоцитома. В 94% случаев эти редкие опухоли исходят из феохромоци- тов мозгового слоя надпочечников, в остальных случаях они связаны с околопозвоночными симпатическими ганглиями. Они синтезируют адреналин и норадре- налин — гормоны, вызывающие специфические симптомы и признаки. Лекарственный контроль эффектов опухоли достигается ос-адренергической блокадой (фентоламин, празозин), что позволяет предотвратить повышение общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшить циркулирующий объём. При необходимости проведения (i-адренергической блокады целесообразно использовать пропранолол, метопролол или атенолол. Во время операции по поводу феохромоцитомы, особенно при манипуляциях на опухоли, наблюдают резкие колебания АД. Необходимы мониторинг ЭКГ, центрального венозного давления (ЦВД) и прямое измерение АД. Методика выбора — комбинированная эндотрахеальная анестезия. Не следует применять некоторые мышечные релаксанты, а также атропин, дроперидол, морфин и фто- ротан Инвазивный мониторинг необходимо продолжать в течение суток послеоперационного периода. Анестезия при оперативных вмешательствах на сосудах Важен тщательный подбор терапии для предоперационного лечения и направление больного на операцию только в том случае, если дальнейшее улучшение его состояния недостижимо. Риск осложнений и смерти после этих операций значительно повышается при наличии сердечной недостаточности, в случае недавнего инфаркта миокарда, при гипертензии и аритмиях. Аневризма брюшного отдела аорты. При подготовке к плановой операции следует рассмотреть возможность забора и хранения собственной крови пациента в течение нескольких недель, предшествующих операции. Затем её можно использовать для аутологичной трансфузии во время операции и в послеоперационном периоде.
182 общие вопросы хирургии Обычно проводят премедикацию седативными средствами. Следует избегать назначения атропина при наличии признаков ишемической болезни сердца. Пациентам с заболеваниями миокарда показано проведение инвазивного мониторинга АД (начинают перед индукцией анестезии). После преоксигенации анестезию индуцируют медленным введением тиопентала натрия или пропофола. После мышечной релаксации интубируют трахею и продолжают ИВЛ с использованием увлажнённых газов. Перед началом операции проводят следующие процедуры. • Обеспечивают венозный доступ с использованием по меньшей мере одного катетера 14-го калибра для инфузионно-трансфузионной терапии. • Катетеризируют радиальную артерию для инвазивного мониторинга АД. • Катетеризируют центральную вену для измерения давления в правом предсердии. • Устанавливают пищеводный датчик для измерения температуры. • Катетеризируют мочевой пузырь для контроля диуреза. При оперативном вмешательстве по поводу аневризмы возникновение сердечно-сосудистой нестабильности может быть обусловлено следующими специфическими стимулами. • Интубация трахеи. Повышение системного АД, которое сопровождает интубацию трахеи, может быть значительно, поэтому его необходимо свести к минимуму во избежание ишемизации миокарда. Смягчение этой реакции возможно при внутривенном введении р-адреноблокатора или высокой дозы опиоида перед интубацией. Топическая анестезия гортани неэффективна. • Пережатие аорты вызывает резкое повышение сосудистого сопротивления (возрастание постнагрузки). Это увеличивает работу сердца и может привести к ишемии миокарда, аритмии и левожелудочковой недостаточности. Для устранения таких осложнений в этот период может быть необходимым введение вазодилататоров (нитропруссид натрия или нитроглицерин). При пережатии аорты толстый кишечник и нижние конечности в той или иной степени страдают от гипоксии, при которой происходит выделение медиаторов воспаления из лейкоцитов, тромбоцитов и эндотелия капилляров. Эти медиаторы включают кислородные радикалы, нейтрофильные протеазы, тромбоцитак- тивирующий фактор, продукты циклооксигеназы (ЦОГ) и цитокины, в том числе из группы интерлейкинов (ИЛ). • Снятие зажима с аорты вызывает резкое снижение постнагрузки при репер- фузии кишечника, тазовых органов и нижних конечностей. Медиаторы воспаления попадают в системную циркуляцию, вызывая вазодилатацию, метаболический ацидоз, повышенную проницаемость капилляров и секвестрацию клеток крови в лёгких. Маннитол в этой ситуации влияет положительно. • Кровотечение представляет проблему на протяжении всей операции, но оно может быть особенно серьёзным во время проверки сосудистого анастомоза. В связи с этим весьма актуально проведение реинфузии излившейся крови при помощи аппарата «Селл Сейвер» (CellSaver). Вышеперечисленные факторы могут привести к тяжёлой гипотензии, если не поддерживать сосудистый объём и не продолжать трансфузию для поддержания адекватного ЦВД. Если в период пережатия аорты имеет место относительная гиперволемия при инфузии жидкости, позволяющей обеспечить ЦВД в пределах 10-12 см вод.ст. (а возможно, и при введении нитропруссида натрия), то при снятии зажима не возникает проблем с гипотензией и удаётся избежать появления метаболического ацидоза. Многие пациенты, подвергающиеся данной операции, — это пожилые люди с низким уровнем метаболизма. Следовательно, они неспособны противостоять значительной теплопотере при обширной хирургической экспозиции, обусловлен-
АНЕСТЕЗИЯ И КОНТРОЛЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА 183 ной необходимостью перемещения кишечника из брюшной полости. Для минимизации потери тепла должны быть приняты все необходимые меры: • подогрев инфузионных растворов; • подогрев и увлажнение анестетических газов; • использование грелок на операционном столе; • помещение кишечника в прозрачный пластиковый пакет; • создание подходящего микроклимата в операционной (температура, влажность). Пациентам с более выраженной сопутствующей патологией (например, ишеми- ческая болезнь сердца и снижение функции левого желудочка) показана катетеризация лёгочной артерии. Это позволяет измерять минутный объём сердца и контролировать преднагрузку левого желудочка на наиболее опасных этапах операции. Создание оптимальной левожелудочковой преднагрузки уменьшает вероятность снижения АД после снятия зажима с аорты. Послеоперационный период. После операции пациента переводят в отделение интенсивной терапии, продолжают ИВЛ и мониторный контроль. ИВЛ необходима до тех пор, пока температура тела не достигнет нормального уровня, также показаны адекватная инфузионно-трасфузионная терапия и аналгезия. После отмены ИВЛ внимание сосредоточивают на функциях почек и признаках возможного продолжающегося кровотечения из сосудистого шва. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты. Принципы ведения больного аналогичны обсуждавшимся выше. Однако существует вероятность весьма серьёзной гиповолемии, АД часто поддерживает только тонус мышц живота, влияя на ёмкостные сосуды брюшной полости. Пациента подготавливают и анестезируют непосредственно на операционном столе. Во время подачи через маску 100% кислорода подключают всю мониторинговую систему и под местной анестезией устанавливают два внутривенных катетера 14-го калибра. Только после полной готовности хирурга начинают индукцию анестезии. При появлении миорелакса- ции системное АД может быстро снижаться, что иногда требует немедленной лапа- ротомии и пережатия аорты под диафрагмой. После этого процедура аналогична таковой при плановой коррекции аневризмы. Прогноз неблагоприятен по ряду причин. • Отсутствие предоперационной подготовки пациента, который может иметь сопутствующие заболевания. • Период тяжёлой гипотензии, приводящей к ухудшению почечной, мозговой или миокардиальной функции. • Массивная трансфузия крови, которая сама по себе сопряжена со значительным риском. • Послеоперационная желтуха вследствие гемолиза повреждённых эритроцитов и большой ретроперитонеальной гематомы, которая обычно возникает при разрыве аорты. Операции на периферических артериях. Наиболее часто проводят аорто- бедренное и бедренно-подколенное шунтирование. Ввиду большой продолжительности этих операций используют анестезиологический метод с миорелаксан- тами и ИВЛ. В данной ситуации целесообразна и эпидуральная анестезия, хотя при сосудистых операциях часто применяют внутривенно гепарин натрия, что может повышать риск эпидуральной гематомы в случае установки катетера. У пациентов, которым выполняют шунтирование, возможна значительная послеоперационная кровопотеря. После реконструктивных операций на магистральных сосудах необходим тщательный контроль сердечно-сосудистого статуса, особенно в первые 12 ч. Это позволяет своевременно определить кровопотерю и провести адекватное замещение.
184 общие вопросы хирургии Анестезия в грудной хирургии Перед плановым оперативным вмешательством пациенты должны прекратить курение (если это возможно, за несколько недель до операции) для уменьшения бронхиальной секреции. При наличии инфицированной мокроты может потребоваться антибактериальная терапия. Применение бронходилататоров (предпочтительно ингаляционно) значительно уменьшает обструкцию дыхательных путей. Иногда для купирования бронхоспазма назначают глюкокортикоиды. Чтобы облегчить дренирование мокроты, используют предоперационную физиотерапию; её следует продолжать и в послеоперационном периоде. Пациенты с обструкцией пищевода часто нуждаются в регидратации, коррекции баланса электролитов и парентеральном питании. В случаях резкого расширения пищевода целесообразен его лаваж. При потере целостности грудной клетки в результате травмы или хирургического вмешательства появляются аномальные движения грудной стенки и нарушается распределение вдыхаемой газовой смеси. У пациентов с травмой груди (например, раздавливание) наблюдают парадоксальные движения грудной стенки: при вдохе движение направлено внутрь грудной клетки, а при выдохе - наружу. Во время вдоха лёгкое на неповреждённой стороне расправляется, но заполняется газом частично из трахеи и частично из противоположного лёгкого, которое спадается. Во время выдоха нормальное лёгкое спадается, но часть выдыхаемого газа проходит в лёгкое на поврежденной стороне и расправляет его. Такой вентиляционный профиль обусловливает прогрессирование гипоксемии и гиперкапнии. Аналогичная ситуация возникает при хирургическом вскрытии грудной стенки. Таким образом, при потере целостности грудной клетки спонтанная вентиляция непригодна и следует использовать вентиляцию с положительным давлением. Анестезия с однолёгочной вентиляцией. При операциях на органах грудной клетки может понадобиться раздельная интубация правого и левого бронхов. Для этого используют специальные двухпросветные трубки. На современном этапе их можно вводить под визуальным контролем с использованием фибробронхоскопа. Большинство торакальных операций выполняют в положении больного на боку. Когда вентиляцию вышележащего лёгкого прекращают по требованию хирурга, кровоток в нем остаётся. При этом возникает истинный шунт и может развиться гипоксия. Поэтому при однолёгочной вентиляции лёгкое раздувают адекватно, но под минимальным альвеолярным давлением, что препятствует смещению кровотока к верхнему лёгкому. Условия поддержания однолёгочной вентиляции: • вдыхаемая концентрация кислорода 50-100% (увеличивать, если SaO2 • нормальное соотношение вдох-выдох (удлиняется фаза выдоха, если формируется газовая ловушка); • ограничение давления вдоха; • малые дыхательные объёмы F-7 мл/кг); • безопасная гиперкапния допустима; • режим положительного давления в конце выдоха, если снижается сатурация; • инсуффляция кислорода в верхнее лёгкое при развитии гипоксии (если это не мешает работе хирурга); • отсуствие перераздувания лёгкого (угроза баротравмы). Анестезия в кардиохирургии Огромное значение при кардиохирургических вмешательствах имеют правильная идеология и сочетание общей анестезии с защитой миокарда и головного мозга в процессе проведения искусственного кровообращения. Подробно эта тема изложена в третьем томе настоящего руководства.
АНЕСТЕЗИЯ И КОНТРОЛЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА 185 Послеоперационная аналгезия Сами по себе болевые ощущения после операции составляют лишь часть проблемы (в то же время она первопричина развития патологического послеоперационного синдромокомплекса) и способствует развитию осложнений. Острая боль повышает ригидность дыхательных мышц грудной клетки и брюшной стенки, что приводит к уменьшению дыхательного объёма, жизненной ёмкости лёгких, функциональной остаточной ёмкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого служат коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови. Болевой синдром затрудняет откашливание мокроты, нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазу и готовит условия для развития лёгочной инфекции. Боли сопутствует гиперактивность симпатической нервной системы в виде тахикардии, артериальной гипертензии, повышения сосудистого сопротивления. У лиц без сопутствующей патологии сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудочка может и снижаться. Кроме того, симпатическая активация — один из факторов, вызывающих послеоперационную гиперкоагуляцию за счёт повышения адгезивности тромбоцитов и угнетения фибринолиза, и, следовательно, она повышает риск тромбообразования. На фоне этого у пациентов с высоким риском кардиальных осложнений высока вероятность развития острого инфаркта миокарда. Повышение активности симпатической нервной системы на фоне болевого синдрома приводит к увеличению тонуса сфинктеров, снижению перистальтической активности кишечника и моторики мочевыводящих путей, что вызывает послеоперационный парез и задержку мочи. Гиперсекреция желудочного сока опасна образованием стрессовых язв, а её сочетание с угнетением моторики предрасполагает к развитию тяжёлых послеоперационных пневмоний. Послеоперационный парез кишечника может замедлить выздоровление и увеличить длительность госпитализации. Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной анал- гезии увеличивает риск развития венозных тромбозов и ТЭЛА. Операционный стресс приводит к лейкоцитозу и лимфопении, угнетает ретикулоэндотелиальную систему. Также существенно ухудшается иммунный статус и возрастает частота септических осложнений послеоперационного периода при неадекватном купировании болевого синдрома, особенно у пациентов группы повышенного риска. Ноцицептивная стимуляция модулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности воспринимающих боль структур спинного мозга. Результат — формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов. В частности, 73-2/3 пациентов, перенёсших операции на грудной клетке, в течение длительного периода времени страдают от постторакотомических болей. ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ Определять интенсивность боли необходимо для того, чтобы контролировать эффективность обезболивания. Для этого используют визуально-аналоговые шкалы, позволяющие оценить выраженность боли у пациентов в покое, а также показатели гемодинамики и спирометрические тесты. Шкалы предъявляют пациенту, и он сам отмечает на них степень своих болевых ощущений. Такие шкалы необходимы для количественной оценки интенсивности хронического болевого синдрома в процессе лечения. Важно тестирование пациентов с помощью визуально-аналоговых шкал не только в покое, но также при движении и откашливании. Обезболивание можно считать эффективным, если оценка по визуально-аналоговой шкале при откашливании составляет 3 балла (или 30%) и ниже. При таких
186 общие вопросы хирургии значениях пациенты в состоянии двигаться, глубоко дышать и эффективно откашливаться, что уменьшает риск развития лёгочных и тромботических осложнений. Чтобы оценить интенсивность болевого синдрома у пациентов отделения интенсивной терапии, которым проводят ИВЛ и седацию, предложена поведенческая шкала боли (Behavioral Pain Scale — BPS), оценка по которой может быть произведена в ходе наблюдения за больными. Интенсивность болевого синдрома оценивают по состоянию мимической мускулатуры, движениям верхних конечностей, синхронности дыхательных движений пациента с аппаратом ИВЛ. Исследования показали, что можно достоверно оценить выраженность болевого синдрома, используя поведенческую шкалу боли. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛГЕЗИИ Лекарственные препараты, наиболее часто используемые для послеоперационной аналгезии: • нестероидные противовоспалительные средства; • опиаты и опиоиды (наркотические анальгетики); • местные анестетики; • центральные а-адреномиметические препараты (клонидин и его аналоги); • ингибиторы протеаз; • вспомогательные лекарственные средства (бензодиазепины, кофеин, фенито- ин, карбамазепин, фенотиазины, бутирофеноны). Опиаты и опиоиды Морфин применяют обычно в дозе 10 мг внутримышечно, действие его продолжается 3-5 ч. Высшая доза для взрослых: разовая — 0,02 г, суточная — 0,05 г. Наиболее важные побочные эффекты — угнетение дыхания, тошнота и рвота. Хотя морфин обладает рядом нежелательных побочных эффектов, он отличный анальгетик, принятый в качестве «золотого стандарта», в сравнении с которым оценивают действие всех остальных опиоидов. Тримеперидин используют обычно в дозе 20 мг внутримышечно, что вызывает 3-4-часовую аналгезию. По анальгетической активности он несколько слабее морфина, но значительно менее токсичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту. Омнопон* (кодеин + морфин + наркотин + папаверин + тебаин) представляет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия; содержание морфина около 50%; применяют препарат в дозе 20 мг. Высшая доза для взрослых: разовая — 0,03 г, суточная — 0,1 г. Обладает меньшей анальгетической активностью, чем морфин и тримеперидин, что обусловливает его меньшую популярность. Бупренорфин относят к частичным агонистам ji-опиоидных рецепторов и одновременно — к антагонистам к-опиоидных рецепторов. Бупренорфин по анальгетической активности превосходит морфин в 30-40 раз, разовая доза при внутримышечном и внутривенном введении составляет 0,3-0,6 мг, при сублинг- вальном — 0,2-0,4 мг. Важное преимущество препарата — возможность его применения в различных формах (внутримышечной, внутривенной, сублингвальной, трансдермальной, а также в форме назального спрея). Длительность действия препарата 6-8 ч. Отличительная особенность бупренорфина — его высокое сродство к ji-опиоидным рецепторам, вследствие чего депрессию дыхания, вызванную бупренорфином, лишь частично устраняют высокими дозами конкурентного антагониста налоксона. Трамадол— анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через ji-опиоидные рецепторы, так и путём ингибирования норадренергического и серо- тонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадолу присущи сравнительно высокая биодоступность F0-70% при разных способах введения),
АНЕСТЕЗИЯ И КОНТРОЛЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА 187 быстрый и длительный болеутоляющий эффект. Анальгетическая активность в 5 раз ниже, чем у морфина и в 2 раза выше активности кодеина. У человека биотрансформацию препарата осуществляет в основном печень через О-диметилирование и конъюгацию продуктов. Основной путь выведения трамадола и его 11 метаболитов — экскреция почками (90%) и, частично, через билиарный тракт. Период полувыведения трамадола из организма составляет 5-6 ч. Большое преимущество трамадола по сравнению с другими опиоидными анальгетиками — наличие большого количества лекарственных форм. После внутривенного введения болеутоляющее действие развивается через 5-10 мин, Т составляет около 6 ч. При энтеральном введении препарат быстро всасывается, аналгезия в этом случае наступает через 30-40 мин и не снижается в течение 9 ч, при приёме капель действие развивается значительно быстрее. В обоих случаях используют трамадол в дозах 100-200 мг на 70 кг массы тела, что обеспечивает создание в крови анальгетической концентрации 100 нг/мл и более. На фоне приёма трамадола отмечают стабильность параметров кровообращения. В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах трамадол не вызывает запора. Однако препарат обладает и побочными эффектами: возможно развитие тошноты и рвоты и угнетения дыхания, хотя и реже, чем при использовании других опиоидов. Трамадол положительно зарекомендовал себя в клинической практике. Его эффективность в травматологии, ортопедии, хирургии и онкологии варьирует от 66 до 94%. Помимо применения в качестве анальгетика, трамадол используют также для купирования мышечного тремора в ближайшем постнаркозном и послеоперационном периодах. Буторфанол — агонист-антагонист, синтетический анальгетик класса налор- фина. Для внутривенного и внутримышечного введения применяют в дозе 2 мг; продолжительность действия 3-4 ч. Анальгетическая активность препарата в 5-7 раз выше, чем у морфина. Анальгетический эффект буторфанола опосредован путём взаимодействия с к-опиоидными рецепторами, поэтому препарат оказывает незначительное депрессивное влияние на функцию дыхания. К положительным сторонам препарата относят низкий наркогенный потенциал, отсутствие влияния на моторику ЖКТ и тонус сфинктеров. К отрицательным - неблагоприятное воздействие на гемодинамику и вероятность развития дисфории. Налбуфин (нубаин*) — агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Агонис- тическая активность препарата опосредована через к-опиоидные рецепторы. Анальгетическая активность налбуфина по сравнению с морфином составляет 0,5-1, т.е. 10 мг налбуфина эквивалентны такой же дозе морфина. Налбуфин обладает крайне низкой степенью привыкания и минимальным влиянием на гемодинамику. Препарат вызывает незначительное угнетение дыхания, не имеющее клинического значения. Налбуфину присущ эффект «потолка» в отношении анальгетической активности и влияния на дыхание: повышение дозы налбуфина не усиливает аналгезию и депрессию дыхания («потолок» составляет около 30 мг на 70 кг). Нестероидные противовоспалительные средства Нестероидные противовоспалительные средства следует рассматривать как одно из наиболее перспективных и действенных средств защиты периферических ноцицепторов. Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием синтеза простагландинов, сенсибилизирующих периферические болевые рецепторы. Показатели фармакокинетики нестероидных противовоспалительных средств приведены в табл. 8-1.
188 общие вопросы хирургии Таблица 8-1. Нестероидные противовоспалительные препараты для послеоперационного обезболивания Кислота Салициловая Пропионовая Фенилуксусная Арилуксусная Пиразолоны Оксикамы Препарат Ацетилсалициловая кислота Кетопрофен Диклофенак Кеторолак Метамизол Лорноксикам Средняя разовая доза, г 0.5 0,1 0,075 0,01-0,03 1-2 0,008 Средняя суточная доза, г 2 0,2-0,3 0,15 0,09 3 0,024 Начало действия, мин 15 45 30 30 15-30 30 0,2 2 2 5-7 24 4 Связывание с белками,% 70-90 99 99 99 85 99 За последние десятилетия созданы новые препараты для парентерального введения (кеторолак, кетопрофен) с высокой анальгетической активностью, которые наравне с опиоидными анальгетиками применяют для купирования послеоперационной боли. По сравнению с опиоидами их основные преимущества — минимальное влияние на состояние систем кровообращения и дыхания, моторику пищеварительной системы, тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного потенциала. Кроме того, нестероидные противовоспалительные средства своё основное анальгетическое действие оказывают в месте возникновения боли. Класс нестероидных противовоспалительных средств представлен многочисленными препаратами, различными по выраженности и продолжительности анальгетического действия, характеру и выраженности побочных эффектов. Наиболее эффективны неселективные ингибиторы ЦОГ. Механизм противовоспалительного действия нестероидных противовоспалительных средств обусловлен подавлением активности ЦОГ — ключевого фермента синтеза простагландинов. В настоящее время установлено существование двух изоформ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2, обладающих соответственно физиологическим цитопротективным и индуцируемым провоспалительным действием. Изофермент ЦОГ-1 постоянно присутствует во многих тканях, синтезирующих простагландины, регулирует нормальную активность клеток, обеспечивая тем самым цитопротекцию слизистых оболочек органов пищеварения, сосудистый гемостаз и функционирование почек. Продукция же изофермента ЦОГ-2 присходит только в очаге воспаления, определяя избыточное образование простагландинов провоспалительной активности. Эти данные позволили создать концепцию: эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных средств связаны с избирательным подавлением ЦОГ-2. Следовательно, препараты, сильнее подавляющие активность ЦОГ-1 (например, ацетилсалициловая кислота), чаще вызывают поражение ЖКТ, чем препараты, преимущественно подавляющие ЦОГ-2 или обладающие сбалансированным действием в отношении обеих ЦОГ (диклофенак, кетопрофен) либо временным эффектом в отношении ЦОГ-1 (ибупрофен). Особенно важно, что изучение механизмов действия нестероидных противовоспалительных средств послужило мощным толчком к созданию новых препаратов, в значительной мере лишённых побочных эффектов. Среди них пока наиболее изучены преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесу- лид), накапливают данные и о специфических ингибиторах ЦОГ-2 (целекоксиб и рофекоксиб). Среди неселективных нестероидных противовоспалительных средств наибольший интерес представляет кетопрофен, привлекающий анестезиолога целым рядом преимуществ. Весьма важно, что кетопрофен выпускают в разнообразных
АНЕСТЕЗИЯ И КОНТРОЛЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА 189 формах: инъекционной, таблетированной, в форме капсул, крема и в виде свечей. Разовая доза составляет 100 мг, суточная доза — 300 мг. Препарат обладает быстрым и мощным анальгетическим эффектом, сравнимым с опиоидным, а потому находит применение в хирургической практике при подготовке к операции и в послеоперационном периоде. Кетопрофен отличается коротким периодом полувыведения A,5-2 ч), исключающим кумуляцию. Он не оказывает угнетающего воздействия на кроветворение. Ингибиторы протеаз Как упомянуто выше, ноцицепция включает в себя ряд физиологических процессов: трансдукцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию. Трансдукцию сопровождает выброс в кровь большого количества медиаторов боли, среди которых основные — кинин-калликреиновый и простагландиновый каскады. Ингибиторы протеаз, подавляя избыточную активность этих каскадов, тормозят формирование боли на уровне трансдукции. Центральные а-адреномиметические препараты Трансмиссия и модуляция боли зависят от соотношения синтеза нейротрансмит- теров, облегчающих и тормозящих проведение боли. Среди последних ведущую роль играет норадреналин — нейротрансмиттер собственной антиноцицептивной системы. Клонидин, стимулируя центральные ах- и, в большей степени, ос2-адре- норецепторы, тормозит проведение боли на сегментарном уровне, воздействуя на процессы трансдукции и модуляции боли. Вспомогательные лекарственные средства Бензодиазепины (феназепам*, дормикум* и др.) в комбинации с рядом других лекарственных средств «вносят вклад» в терапию болевого (в том числе фантомно-болевого) синдрома. Установлено, что комбинированная терапия на основе применения пропрано- лола, амитриптилина, феназепама* и тизанидина позволяет после операций ампутации конечности полностью купировать каузалгический болевой синдром в 28% случаев и значительно ослабить боль в 43% случаев. Местные анестетики Местные анестетики, такие, как лидокаин и бупивакаин, высокоэффективны для достижения и поддержания адекватной аналгезии. Применение лидока- ина ограничено коротким периодом действия, высокой вероятностью развития тахифилаксии и появления симптомов общей интоксикации, выраженным моторным блоком. Отличительные особенности бупивакаина при эпидуральном введении — большая продолжительность действия и относительно дифференцированное выключение сенсорных волокон при сохранении моторной функции. Бупивакаин — почти идеальное средство для эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде. По некоторым данным, постоянная инфузия бупивакаина в концентрации 0,25% и выше может вызвать гипотензию, мышечную слабость, сенсорную блокаду, вероятно, связанные с накоплением системного токсического уровня препарата. Отмечено также, что при инфузионном введении бупивакаина возможно развитие тахифилаксии. Установлена высокая кардиотоксичность бупивакаина, связанная с его высокой липофильностью и высоким сродством к натриевым каналам миокарда, а также выявлены отрицательная инотропная активность вследствие влияния бупивакаина на внутриклеточные токи кальция и негативное действие на синтез аденозин- трифосфорной кислоты в митохондриях.
190 общие вопросы хирургии Ропивакаин обладает меньшей токсичностью и большей продолжительностью действия, чем бупивакаин. При использовании равных концентраций и доз ропивакаин вызывает меньшую моторную блокаду, чем бупивакаин, при одинаковой эффективности аналгезии. Способность ропивакаина вызывать дифференцированный блок определила его клиническое преимущество перед бупивакаином для эпидуральной инфузии в послеоперационном периоде. Согласно исследованиям, ропивакаин в дозе 675-800 мг в течение 72 ч хорошо переносят все пациенты без явлений кумуляции и токсических эффектов. При двукратном превышении судорожных дозировок ропивакаин менее аритмогенен, чем бупивакаин. Кроме того, отмечено, что ропивакаин вызывает меньше симптомов со стороны ЦНС, чем бупивакаин, причём устойчивость к дозам ропивакаина на 25% больше, чем бупивакаина. Следует сказать, что пока не зарегистрировано и ни одного случая аллергической реакции на ропивакаин. Ропивакаин в концентрации 2 мг/мл, вводимый со скоростью 8-12 мл/ч, позволяет обеспечить оптимальный баланс между адекватной аналгезией и минимальным моторным блоком. Чтобы улучшить качество послеоперационного обезболивания, не увеличивая частоты побочных эффектов, к местным анестетикам добавляют опиатные и опи- оидные анальгетики. МЕТОДЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Внутримышечное введение опиоидов Внутримышечное введение опиоидов — наиболее часто используемый метод аналгезии в послеоперационном периоде. Как правило, для этого используют морфин, тримеперидин (промедол*) и омнопон*. К плюсам «традиционной» аналгезии относят лёгкость применения, дешевизну метода, а также постепенное развитие побочных эффектов, что даёт больше возможностей борьбы с ними. Однако эта методика часто приводит к неадекватному обезболиванию (более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной аналгезии). Причины этого заключены в том, что вводят фиксированные дозы, без учёта фармакологической вариабельности; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, т.е. тогда, когда уже произошёл «прорыв» боли. Немаловажный момент: при внутримышечном пути введения начало обезболивания замедлено. Внутривенное введение опиоидов Способы внутривенного введения опиоидов различны: это болюс, продолжительная инфузия, контролируемое пациентом обезболивание. Болюсное введение — наиболее быстрый способ достижения аналгезии. Быстрее действуют те препараты, которые более липофильны. Этот метод применяют для аналгезии пациентов, находящихся на ИВЛ в отделениях реанимации. Угнетение дыхания в такой ситуации становится преимуществом. Контролируемое пациентом обезболивание — метод, использующий быстрый анальгетический эффект болюсного введения. Пациент определяет скорость внутривенного введения препарата, обеспечивая тем самым контроль с обратной связью. Прибор для контролируемого пациентом обезболивания включает точный инфузионный насос и контролируемое устройство пациент-прибор. Для ограничения устанавливаемой дозы, числа доз, которые могут быть введены, а также интервала между дозами предусмотрено специальное устройство безопасности. При контролируемом пациентом обезболивании устранение боли обеспечено лучше, чем при обычном методе периодического внутримышечного введения анальгетика.
АНЕСТЕЗИЯ И КОНТРОЛЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА 191 Трансдермальное применение Фентанил, будучи высоколипофильным веществом, легко проникает через кожу. Наклейки с фентанилом позволяют поддерживать постоянную концентрацию препарата в крови с помощью системы, которую заменяют каждые трое суток. Трансдермальная система высвобождает препарат со скоростью 25 мкг/ч. Максимальный болеутоляющий эффект после наложения наклейки развивается в течение 24-72 ч. Ввиду широкой фармакологической вариабельности такого пути у разных пациентов этот метод мало пригоден для контроля острой боли. Метод более применим для устранения хронической боли при злокачественных заболеваниях в терминальной стадии. В последние годы в клиническую практику внедрена трансдермальная терапевтическая система бупренорфина (транстек*). Данная система исключает пики концентрации, что уменьшает частоту нежелательных явлений. Возможна постоянная концентрация в крови в течение длительного времени, что исключает необходимость частого введения анальгетика. Больным, впервые получающим опиоидный анальгетик, транстек* назначают в дозе 35 мкг/ч, при переходе с терапии другим опиатом — в соответствии с таблицей эквианальгетических доз. Однако предшествующую терапию необходимо продолжать 12-24 ч (в связи с плавным увеличением концентрации бупренорфина в плазме крови). Ректальное введение опиоидов Ректальное введение опиоидов широко не применяют. Из прямой кишки опио- иды быстро всасываются и попадают в систему нижней полой вены, а затем, минуя печень, в системный кровоток. Однако при этом отмечают значительную вариабельность плазменной концентрации препарата. Считают, что лучшим показанием к ректальному введению опиоидов служит трудно контролируемая хроническая боль, сопровождаемая дисфагией. Сублингвальное применение Сублингвальное применение бупренорфина позволяет достичь хорошего уровня аналгезии. Сочетание этого метода с введением агонистов опиоидных рецепторов может привести к развитию дисфории и возобновлению болевого синдрома. Именно поэтому при выборе этого способа аналгезии необходимо использовать бупренорфин в качестве единственного опиоида в период подготовки и проведения операции, а также в послеоперационном периоде. Длительная эпидуральная аналгезия Длительная эпидуральная аналгезия — эффективный метод купирования острой боли после операции, обладает низким риском развития побочных эффектов и удовлетворяет пациентов качеством обезболивания. Эта методика абсолютно подходит пациентам с высоким риском развития сердечно-лёгочных осложнений после торакальных, ортопедических и абдоминальных операций. В проведении длительной эпидуральной аналгезии нуждаются 5-15% хирургических больных. С появлением местных анестетиков длительного действия стало возможным проведение продлённой эпидуральной инфузии, обладающей определёнными преимуществами перед болюсным введением. Однако метод обладает и недостатками. Если очаги болевой импульсации значительно удалены друг от друга, невозможно провести полноценное обезболивание. Возможно обеспечение аналгезии на протяжении 5-7 дерматомов, в проекции которых располагается кончик эпидурального катетера. В настоящее время в клинических условиях для эпидурального обезболивания используют следующие группы препаратов:
192 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ • местные анестетики (угнетают аксональную и синаптическую возбудимость ноцицептивных нейронов); • агонисты адренергических рецепторов (тормозят передачу болевых импульсов за счёт воздействия на постсинаптические адренергические нейроны); • агонисты опиоидных рецепторов (действуя на пресинаптические опиоидные рецепторы, ингибируют синаптическую передачу и угнетают высвобождение вещества Р из первичных афферентных нейронов, а при активации постсинап- тических рецепторов вызывают гиперполяризацию мембран нейронов задних рогов спинного мозга). Методики, основанные на введении опиоидов в эпидуральное пространство, широко применяются в 'США и Австралии и представляют либо болюсное введение препаратов (например, морфина) или длительную инфузию липофильных опиоидов (например, фентанила). Особенности их применения указаны в табл. 8-2 и 8-3. Таблица 8-2. Опиоидные препараты для эпидуральной анестезии Препарат Морфин Фентанил Растворимость в жирах 1 800 Доза 2-5 мг 50-100 мкг Начало действия, мин 30-60 5 Продолжительность, ч 6-24 4-6 Замечания В связи с широким распространением в ликворе рекомендован при травматичных операциях, при инъекции в отдалённом сегменте Не рекомендован при обширных операциях и при отдалённости места введения от соответствующего сегмента спинного мозга Таблица 8-3. Комбинации местных анестетиков и опиоидов для эпидуральной инфузии в послеоперационном периоде Комбинация препаратов Бупивакаин 0,125% + фентанил 2,5-5,0 мкг/мл Бупивакаин 0,125% + морфин 0,05-0,1 мг/мл Скорость инфузии, мл/ч 4-15 4-10 Замечания Доза фентанила не должна превышать 100 мкг/ч Предпочтительнее после травматичных операций при введении катетера вдали от источника боли, не более 0,5 мг/ч Для гидрофильных опиоидов (морфин) характерно при эпидуральном введении медленное развитие анальгетического эффекта B0-90 мин), но значительная его продолжительность (до 24 ч). Это обусловлено медленной диффузией опиоидов через твёрдую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость с последующим распространением в краниальном направлении. Таким образом, эпидуральное введение морфина на поясничном уровне способно обеспечить адекватную анал- гезию даже после операций на органах грудной клетки. Доказано, что период послеоперационного восстановления (активизация пациента, нормализация аппетита, перевод на амбулаторный режим) существенно короче у больных с послеоперационной эпидуральной анестезией по сравнению с теми, кому внутримышечно вводили морфин «по требованию». Использование липофильных опиоидов (фентанил) требует установки эпидурального катетера соответственно сегментарному уровню повреждения. Кроме того, используют различные комбинации вышеуказанных препаратов в малых дозах с целью достижения синергетического анальгетического эффекта. Считают, что малые дозы местных анестетиков облегчают связывание опиоидов с рецепторами, потенцируют действие опиоидов на пресинаптические кальциевые каналы за счёт снижения проводимости С-волокон задних корешков воротной
АНЕСТЕЗИЯ И КОНТРОЛЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА 1Q3 зоны. Данная комбинация эффективна у пациентов, толерантных к опиоидным анальгетикам. Наиболее часто комбинируют 0,125% бупивакаин или 0,2% ропи- вакаин с морфином, фентанилом, тримеперидином. Доказано, что добавление к опиоидам а-адреномиметиков позволяет уменьшить их дозу. В частности, 150 мкг клонидина при эпидуральном введении удваивают продолжительность анальге- тического действия 100 мкг фентанила. Некоторые исследователи сообщают об использовании в качестве адъюванта антагониста NMDA-рецепторов кетамина. Осложнения длительной эпидуральной анестезии могут быть связаны с побочными эффектами препаратов: например, с кожным зудом и тошнотой при использовании опиоидов или гипотензией при применении местных анестетиков и клонидина, а также с моторным блоком при использовании местных анестетиков. Осложнения эпидуральной аналгезии редки, однако могут стать катастрофическими. Крайне редко наблюдают признаки раздражения мозговых оболочек по типу асептического менингита @,07%), исчезающие после удаления эпидурального катетера. Одно из наиболее грозных осложнений длительной эпидуральной анестезии — образование эпидуральной гематомы с компрессией спинного мозга и развитием параплегии. Факторы, предрасполагающие к развитию данного осложнения, — травматичная пункция и катетеризация эпидурального пространства, исходные нарушения гемостаза и антикоагулянтная терапия. Большинство специалистов считают возможным применение эпидуральной аналгезии у пациентов с высоким риском сердечно-лёгочных осложнений, получающих антикоагулянты. При этом желательно установить катетер до начала антикоагулянтной терапии и не удалять его до её прекращения. Инфекционные осложнения редки (от 2:13 000 до 2:2000 пациентов). Случаи развития этих осложнений связаны с более длительным нахождением эпидурального катетера, чем в среднем в популяции, или с наличием у пациента дисфункции иммунной системы. В литературе нет сообщений о формировании эпидурального абсцесса при нахождении эпидурального катетера менее двух суток. Эпидуральный катетер, как правило, удаляют через 3-7 сут. Эпидуральную анал- гезию заменяют пероральным приёмом нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов. ПРЕДУПРЕЖДАЮЩАЯ АНАЛГЕЗИЯ В последнее время большое внимание уделяют так называемой предупреждающей (pre-emptive) аналгезии. Концепция предупреждающей аналгезии основана на том, что обезболивание, предвосхищающее болевое воздействие, предупреждает (частично или полностью) последующую боль. Глубокая соматическая боль способна вызвать длительные изменения возбудимости спинного мозга; в этом случае для обезболивания необходимы более высокие дозы опиоидов. Изменения в ноцицептивной системе можно предупредить, назначая анальгетики до хирургического вмешательства. Предупреждающая аналгезия способна предотвратить гипервозбудимость ЦНС, поскольку она уменьшает потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде. Возможно, такая аналгезия подавляет развитие нейрональной пластичности, которая имеет определённое значение при нейропатической боли. Для предупреждающей аналгезии используют различные методики, одна из которых — введение нестероидного противовоспалительного препарата ещё до основного болевого воздействия, т.е. до начала хирургического вмешательства. При проведении регионарной анестезии необходимо вводить нестероидные противовоспалительные средства до начала манипуляций, связанных с проведением этого вида анестезиологического пособия.
194 общие вопросы хирургии СБАЛАНСИРОВАННАЯ АНАЛГЕЗИЯ Концепция сбалансированной аналгезии аналогична концепции сбалансированной анестезии. Для послеоперационной аналгезии можно использовать комбинацию препаратов, действующих на разные участки передачи боли: на периферии, на соматические и симпатические нервы, на уровне спинного и головного мозга. Преимущество такого подхода в том, что комбинация препаратов обеспечивает отличную аналгезию, а дозу каждого из них можно уменьшить. Передачу боли можно блокировать на следующих этапах: • подавление механизмов периферических ноцицепторов с помощью нестероидных противовоспалительных средств; • блокада афферентной нейрональной передачи посредством регионарного блока; • воздействие системно вводимыми опиоидами на уровне как спинного мозга, так и высших центров. Естественно, что методику сбалансированной аналгезии не следует применять после небольших операций, когда достаточно проведения предупреждающей аналгезии нестероидным противовоспалительным средством и использования того же препарата в послеоперационном периоде. Она показана при обширных хирургических вмешательствах. Список рекомендуемой литературы Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. - М.: Медицина, 1994. - С. 338-339. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. — М., 1997. - 279 с. Гельфанд Б.Р. Анестезиология и реаниматология: Справочник практикующего врача / Под ред. Б.Р. Гельфанда. - М.: Литтерра. - 540 с. Гологорский В.А., Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. - М.: Медицина, 1994. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. - М.: Аир-Арт, 1998. - 184 с. Марино П.Л. Интенсивная терапия. Пер. с англ. / Под ред. А.И. Мартынова. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Пер. с англ. - СПб.: Бином, 1998. Эйткенхед А.Р., Смит. Руководство по анестезиологии / Под ред. Е.А. Дамир. - М.: Медицина, 1999. - Т. I. - 488 с; Т. И. - 552 с. Харфорд У. и др. Клиническая анестезиология: Справочник / Пер. с англ. с доп. В.А. Гологорского, В.В. Ясенцова. - М: ГЭОТАР-Медицина, 2001. - 816 с. Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R. Postoperative Pain Management / Послеоперационная боль. - M.: Медицина, 1998. - 640 с.
Глава 9 Шок «Шок» в английском и французском языках обозначает «удар», «толчок» или «потрясение». Это слово впервые применил в 1743 г. безвестный переводчик на английский язык книги консультанта армии Людовика XV Ледрана для описания состояния солдат после огнестрельной травмы. В настоящее время это слово в обыденной практике применяют для описания эмоционального состояния человека при воздействии неожиданных, чрезвычайно сильных психических факторов, не подразумевая, конечно, под этим специфических повреждений органов или физиологических нарушений. В клинической медицине термин «шок» означает критическое состояние, которое характеризуется резким снижением перфузии органов, гипоксией и нарушениями метаболизма. Для этого синдрома характерны артериальная гипотензия, ацидоз и быстро прогрессирующее ухудшение функций жизненно важных систем организма. Без адекватного лечения шок быстро приводит к смерти. Шок необходимо отличать от кратковременных расстройств гемодинамики — коллапса и обморока, хотя более продолжительные расстройства гемодинамики всегда представляют опасность для организма. Коллапс — острое кратковременное нарушение гемодинамики — преходящий симптом изменений сосудистого тонуса, рефлекторно вызванный внезапной болью, испугом, видом крови, духотой или перегревом. Коллапс может возникнуть при сердечной аритмии, при ортостатической гипотензии на фоне анемии. В большинстве случаев коллапс купируется самостоятельно, без лечения. Обморок. Преходящее уменьшение кровоснабжения мозга может вызвать обморок — кратковременную потерю сознания, которой часто предшествуют нейровегетативные симптомы: мышечная слабость, потливость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах и шум в ушах, низкое АД, брадикардия или тахикардия. Иногда подобное возможно и у здоровых людей при высокой температуре окружающей среды, поскольку тепловой стресс ведёт к значительному расширению кожных сосудов и снижению диастолического АД. ПРИЧИНЫ ШОКА Шок возникает при действии на организм сверхсильных раздражителей и может развиться при различных заболеваниях, повреждениях и патологических состояниях.
196 общие вопросы хирургии Различают геморрагический, травматический, ожоговый, кардиогенный, септический, анафилактический, гемотрансфузионный, нейрогенный и другие виды шока; наблюдают и смешанные формы, вызванные сочетанием нескольких причин. С учётом патогенеза происходящих в организме изменений, которые требуют вполне определённых лечебных мероприятий, выделяют четыре основных вида шока (табл. 9-1). Таблица 9-1. Основные виды шока Вид шока Гиповолемический Кардиогенный Экстракардиальный обструктивный Перераспределительный Основные причины Кровопотеря Ожоги Кишечная непроходимость Панкреонекроз Перитонит Инфаркт миокарда Аритмия Разрыв или ранение межжелудочковой перегородки Острая митральная недостаточность ТЭЛА Тампонада сердца Напряжённый пневмоторакс Ущемлённая диафрагмальная грыжа Расслаивающаяся аневризма восходящей аорты Сепсис Анафилактические реакции Травма спинного мозга Спинномозговая анестезия Надпочечниковая недостаточность Основные гемодинамические нарушения при этих видах шока представлены на рис. 9-1. • Гиповолемический шок возникает при значительном снижении ОЦК в результате массивного кровотечения или дегидратации, проявляется резким снижением венозного возврата крови к сердцу и выраженной периферической вазоконстрикцией. • Кардиогенный шок наблюдают при резком снижении сердечного выброса вследствие нарушения сократимости миокарда или при острых морфологических изменениях клапанов сердца и межжелудочковой перегородки. Развивается при нормальном ОЦК на фоне переполнения венозного русла и малого круга кровообращения. • Перераспределительный шок характеризуется вазодилатацией, снижением общего периферического сосудистого сопротивления и венозного возврата крови к сердцу, а также повышением проницаемости капиллярной стенки. • Экстракардиальный обструктивный шок возникает вследствие внезапного препятствия кровотоку. Сердечный выброс резко падает, несмотря на нормальные ОЦК, сократимость миокарда и тонус сосудов. ПАТОГЕНЕЗ ШОКА В основе шока лежат генерализованные нарушения перфузии, приводящие к гипоксии органов и тканей и расстройствам клеточного метаболизма (рис. 9-2). • Системные нарушения кровообращения — следствие снижения сердечного выброса и изменения сосудистого сопротивления. • Первичные физиологические нарушения, уменьшающие эффективную перфузию тканей, — гиповолемия, сердечная недостаточность, нарушение тонуса сосудов или обструкция крупных сосудов.
шок 197 Микроциркуляторное русло Перераспредели тельный шок Рис. 9-1. Основные механизмы нарушения гемодинамики при различных видах шока. При остром развитии этих состояний в организме развивается «медиаторная буря» с активацией нейрогуморальных систем, выбросом в системную циркуляцию больших количеств гормонов и провоспалительных цитокинов, влияющих на сосудистый тонус, проницаемость сосудистой стенки и сердечный выброс, с резким нарушением перфузии органов и тканей. • Острые тяжёлые расстройства кровообращения (независимо от причин, вызвавших их) приводят к однотипной патологической картине: развиваются серьёзные нарушения центральной гемодинамики, капиллярного кровотока и критическое нарушение тканевой перфузии с тканевой гипоксией, повреждением клеток и органными дисфункциями. Нарушения гемодинамики Величина минутного объёма кровообращения зависит от силы и частоты сокращений миокарда, венозного возврата крови (преднагрузка) и периферического сосудистого сопротивления (постнагрузка). Низкий сердечный выброс - ранняя особенность многих видов шока (кроме перераспределительного шока, в начальных стадиях этот показатель может быть
198 общие вопросы хирургии Фактор агрессии > Снижение СВ и АД > Активация нейроэндокринных систем Централизация кровообращения Нарушение микроциркуляции Гипоксия тканей Нарушение метаболизма Медиаторы СВР Повреждение клеток Рис. 9-2. Патогенез шока. увеличен). Основными причинами снижения сердечного выброса при шоке служат гиповолемия, ухудшение насосной функции сердца и повышение тонуса артериол. Физиологическая характеристика различных видов шока представлена в табл. 9-2. • В ответ на снижение АД усиливается активация адаптационных систем. <> Сначала происходит рефлекторная активация симпатической нервной системы, а затем усиливается и синтез катехоламинов в надпочечниках. о> Содержание норадреналина в плазме возрастает в 5-10 раз, а уровень адреналина повышается в 50-100 раз, что усиливает сократительную функцию миокарда и вызывает селективное сужение периферического и висцерального венозного и артериального русла. о> Последующая активация ренин-ангиотензинового механизма усиливает вазоконстрикцию, что способствует выбросу альдостерона, задерживающего соль и воду.
шок igg Таблица 9-2. Физиологическая характеристика отдельных видов шока Вид шока Гиповолемический Кардиогенный Экстракардиальный обструктивный Септический: гипердинамический гипс-динамический Анафилактический Нейрогенный Гипоадреналовый ЦВДиДЗЛА 1 т т it IT 1 1 1 ев 1 1 4 Т ! 1 4 1 опсс т Т Т i т 4 4 4 SA I 4 4 Т Т4 4 4 4 ДЗЛА — давление заклинивания в лёгочной артерии; СВ — сердечный выброс; ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление; SvO2 — сатурация (насыщение) Hb кислородом в венозной крови. ¦ Выделение антидиуретического гормона уменьшает объём мочи и увеличивает её концентрацию. • При шоке периферический ангиоспазм развивается неравномерно, особенно он выражен в коже, органах брюшной полости и почках, где происходит наиболее заметное снижение кровотока. Бледная и прохладная кожа, наблюдаемая при осмотре, и побледнение кишки с ослабленным пульсом в брыжеечных сосудах (видимые во время операции) — явные признаки периферического ангиоспазма. • Сужение сосудов сердца и мозга происходит в гораздо меньшей степени по сравнению с другими зонами; эти органы дольше других обеспечиваются кровью за счёт резкого ограничения кровоснабжения других органов и тканей. ¦ Поскольку уровни метаболизма сердца и мозга высоки, а запасы их энергетических субстратов крайне низки, эти органы не переносят длительной ишемии. ¦ На обеспечение немедленных потребностей жизненно важных органов: мозга и сердца — и направлена в первую очередь нейроэндокринная компенсация пациента при шоке. ^ Достаточный кровоток в этих органах поддерживается дополнительными ауторегуляторными механизмами до тех пор, пока АД превышает 70 мм рт.ст. Централизация кровообращения — биологически целесообразная компенсаторная реакция: в начальном периоде она спасает жизнь больному. • Первоначальные шоковые реакции — это реакции адаптации организма, направленные на выживание в критических условиях, но, переходя определённый предел, они начинают носить патологический характер, приводя к необратимым повреждениям тканей и органов. • Централизация кровообращения сохраняется в течение нескольких часов, но — наряду с защитой мозга и сердца — таит в себе смертельную опасность, хотя и более отдалённую, в виде ухудшения микроциркуляции, гипоксии и нарушения метаболизма в органах и тканях. • Коррекция нарушений центральной гемодинамики при шоке включает интенсивную инфузионную терапию, направленную на увеличение ОЦК, использование препаратов, влияющих на тонус сосудов и сократительную способность миокарда (массивная инфузионная терапия противопоказана при кардиоген- ном шоке). Нарушения микроциркуляции и перфузии тканей. Микроциркуляторное русло (артериолы, капилляры и венулы) — важное звено системы кровообращения в патофизиологии шока. Именно на этом уровне происходит доставка к
200 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ органам и тканям питательных веществ и кислорода, а также удаление продуктов метаболизма. • Основные изменения в микроциркуляторном русле при шоке представлены на рис. 9-3. • Спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров при шоке приводит к значительному уменьшению количества функционирующих капилляров и замедлению кровотока в них, к ишемии и гипоксии тканей, а дальнейшее ухудшение перфузии тканей может быть связано со вторичной капиллярной патологией. • Накопление ионов водорода, лактата и других продуктов анаэробного обмена веществ приводит к падению тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров, что сильнее снижает системное АД, при этом венулы остаются суженными. Снижение сердечного выброса Спазм артериол, прекапиллярных сфинктеров и венул Выключение части капилляров из циркуляции Замедление кровотока в функционирующих капиллярах Снижение перфузии тканей Тканевый ацидоз Снижение ОЦК Атония прекапиллярных сфинктеров Секвестрация эритроцитов в капиллярах Экстравазация жидкой части крови Агрегация эритроцитов Повышение вязкости крови Рис. 9-3. Механизмы развития нарушений микроциркуляции при шоке.
шок 201 • В данных условиях капилляры переполняются кровью, а альбумин и жидкая часть крови интенсивно покидают сосудистое русло через поры в стенках капилляров («синдром капиллярной утечки»). • Сгущение крови в микроциркуляторном русле приводит к возрастанию вязкости крови, увеличивается адгезия активированных лейкоцитов к эндо- телиальным клеткам, эритроциты и другие форменные элементы крови слипаются между собой, образуя крупные агрегаты, своеобразные пробки, которые значительно ухудшают микроциркуляцию вплоть до развития сладж-синдрома. • Сосуды, блокированные скоплением форменных элементов крови, выключаются из кровотока, развивается «патологическое депонирование», что значительно снижает ОЦК и её кислородную ёмкость, уменьшает венозный возврат крови к сердцу и (как следствие) вызывает падение сердечного выброса и дальнейшее ухудшение перфузии тканей. • Ацидоз снижает чувствительность сосудов к катехоламинам, препятствуя их сосудосуживающему действию, что приводит к атонии венул, замыкая «порочный круг». • Изменение соотношения тонуса прекапиллярных сфинктеров и венул считается решающим фактором в развитии необратимой фазы шока. • Неизбежное следствие замедления капиллярного кровотока — развитие гипер- коагуляционного синдрома. ¦ Это приводит к диссеминированному внутрисосудистому тромбообразова- нию, что не только усиливает расстройства капиллярного кровоообраще- ния, но и вызывает развитие фокальных некрозов и полиорганной недостаточности. ¦ Ишемическое поражение жизненно важных тканей последовательно приводит ко вторичным повреждениям, которые поддерживают и усугубляют шоковое состояние. ¦ Возникающий «порочный круг» способен привести к фатальному исходу. • Клинически нарушения тканевой перфузии проявляются холодной, влажной, бледно-цианотичной или мраморной кожей, удлинением времени заполнения капилляров свыше 2 с, температурным градиентом более 3 °С, олигурией (мочеотделение менее 25 мл/ч). ¦ Подобные нарушения микроциркуляции не специфичны и считаются постоянным компонентом любого вида шока, а степень их выраженности определяет тяжесть и прогноз шока. ¦ Принципы лечения нарушений микроциркуляции не специфичны и практически не различаются при всех видах шока: это устранение вазоконстрик- ции, гемодилюция, введение антикоагулянтов, дезагрегантная терапия. Нарушения метаболизма В условиях пониженной перфузии капиллярного русла не обеспечивается адекватная доставка к тканям питательных веществ, что приводит к нарушению метаболизма, дисфункции клеточных мембран и повреждению клеток. • Нарушаются углеводный, белковый, жировой обмен, резко угнетается утилизация источников энергии — глюкозы и жирных кислот, при этом возникает резко выраженный катаболизм мышечного белка. • Важнейшие нарушения обмена веществ при шоке — распад гликогена, уменьшение продукции энергии в митохондриях, нарушение работы натрий-калиевого насоса клеточной мембраны с развитием гиперкалиемии, которая может стать причиной мерцательной аритмии и остановки сердца. • Повышение в плазме уровней адреналина, кортизола, глюкагона и подавление секреции инсулина воздействуют на обмен веществ в клетке изменениями в
202 общие вопросы хирургии использовании субстратов и белковом синтезе, эти эффекты включают увеличенный уровень метаболизма, усиление гликогенолиза и глюконеогенеза. ¦ Уменьшение утилизации глюкозы тканями почти всегда сопровождается гипергликемией, что может приводить к снижению кислородного транспорта, нарушению водно-электролитного гомеостаза и гликозилированию белковых молекул со снижением их функциональной активности. ¦ Значимое дополнительное повреждающее воздействие стрессорной гипергликемии при шоке способствует углублению органной дисфункции и требует своевременной коррекции с поддержанием нормогликемии. • На фоне нарастающей гипоксии нарушаются процессы окисления в тканях, их метаболизм протекает по анаэробному пути, в значительном количестве образуются кислые продукты обмена веществ, развивается метаболический ацидоз. • Критериями метаболической дисфункции служат уровень рН крови <7,3, дефицит оснований, превышающий 5,0 мэкв/л, и повышение концентрации молочной кислоты в крови свыше 2 мэкв/л. • Важную роль в патогенезе шока отводят нарушению обмена кальция, который интенсивно проникает в цитоплазму клеток. • Повышенный внутриклеточный уровень кальция увеличивает воспалительный ответ, приводя к интенсивному синтезу мощных медиаторов системной воспалительной реакции. • Воспалительные медиаторы играют значительную роль в клинических проявлениях и прогрессировании шока, а также в развитии последующих осложнений. Повышенное образование и системное распространение этих медиаторов могут приводить к необратимым повреждениям клеток и высокой летальности. • Использование блокаторов медленных кальциевых каналов повышает выживаемость пациентов с различными видами шока. • Действие провоспалительных цитокинов сопровождается высвобождением лизосомальных ферментов и свободных перекисных радикалов, которые вызывают дальнейшие повреждения — «синдром больной клетки». • Гипергликемия и повышение концентрации растворимых продуктов гликолиза, липолиза и протеолиза приводят к развитию гиперосмолярности интер- стициальной жидкости, что вызывает переход внутриклеточной жидкости в интерстициальное пространство, обезвоживание клеток и дальнейшее ухудшение их функционирования. • Дисфункция клеточной мембраны может представлять общий патофизиологический путь различных причин шока. Точные её механизмы не ясны, лучший способ устранения метаболических нарушений и предотвращения необратимости шока — быстрое восстановление ОЦК. • Вырабатываемые при клеточном повреждении воспалительные медиаторы способствуют дальнейшему нарушению перфузии, значительно повреждая клетки в пределах микроциркуляторного русла, замыкая «порочный круг»: нарушение перфузии приводит к повреждению клеток с развитием синдрома системной воспалительной реакции, что в свою очередь усугубляет нарушения кровообращения тканей и обмен веществ в клетках. Когда чрезмерные системные ответы длительно сохраняются, становятся автономными и не могут регрессировать, развивается синдром полиорганной недостаточности. • В развитии изменений ведущую роль отводят фактору некроза опухоли (ФИО), ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактору активации тромбоцитов, лейкотриенам (В4, С4, D4, E4), тромбоксану А2, простагландинам (Е2, Е12), простациклину, у-интерферону.
шок 203 • Одновременное и разнонаправленное действие этиологических факторов и активированных медиаторов при шоке приводит к повреждению эндотелия, нарушению сосудистого тонуса, проницаемости сосудов и дисфункции органов. <> Постоянство или прогрессирование шока может быть следствием как продолжающихся нарушений кровообращения, так и клеточного повреждения или их сочетания. <> Кислород — наиболее лабильный витальный субстрат, неадекватная его доставка системой кровообращения составляет основу патогенеза шока, своевременное восстановление перфузии и оксигенации тканей часто прекращает прогрессирование шока. В основе патогенеза шока лежат глубокие и прогрессирующие расстройства гемодинамики, транспорта кислорода, гуморальной регуляции и метаболизма. • Взаимосвязь этих нарушений может привести к формированию «порочного круга» с полным истощением адаптационных возможностей организма. • Предотвращение развития этого «порочного круга» и восстановление ауторе- гуляторных механизмов организма — основная задача интенсивной терапии больных с шоком. СТАДИИ ШОКА Шок — динамический процесс, начинающийся с момента действия фактора агрессии и приводящий к системному нарушению кровообращения, а при прогрес- сировании нарушений заканчивающийся необратимыми повреждениями органов и смертью больного. Эффективность компенсаторных механизмов, степень клинических проявлений и обратимость возникающих изменений позволяют выделить в развитии шока ряд последовательных стадий. Стадия прешока Шоку обычно предшествует умеренное снижение систолического АД, не превышающее 20 мм рт.ст. от нормы (или 40 мм рт.ст. при артериальной гипертензии), что стимулирует барорецепторы каротидного синуса и дуги аорты и активирует компенсаторные механизмы системы кровообращения. • Перфузия тканей существенно не страдает, а клеточный метаболизм остаётся аэробным. • Когда прекращается воздействие фактора агрессии, компенсаторные механизмы могут восстановить гомеостаз без лечебных мероприятий. Ранняя (обратимая) стадия шока Характерны уменьшение уровня систолического АД <90 мм рт.ст., выраженная тахикардия, одышка, олигурия и холодная липкая кожа. • В этой стадии компенсаторные механизмы самостоятельно не способны поддерживать адекватный сердечный выброс и удовлетворять потребности органов и тканей в кислороде. • Метаболизм становится анаэробным, развивается тканевой ацидоз, появляются признаки дисфункции органов. • Важный критерий этой фазы шока — обратимость возникших изменений гемодинамики, метаболизма, функций органов и довольно быстрый регресс развившихся нарушений под влиянием адекватной терапии. Промежуточная (прогрессивная) стадия шока Критическая, угрожающая жизни ситуация с уровнем систолического АД <80 мм рт.ст. и выраженными, но обратимыми нарушениями функций органов при немедленном интенсивном лечении.
204 общие вопросы хирургии • Для коррекции нарушений гемодинамики и устранения гипоксии органов требуются проведение ИВЛ и использование адренергических лекарственных средств. • Длительная глубокая гипотензия приводит к генерализованной клеточной гипоксии и критическому нарушению биохимических процессов с их необратимостью. • От эффективности терапии в течение первого «золотого часа» зависит жизнь больного. Рефрактерная (необратимая) стадия шока Для этой стадии характерны выраженные расстройства центральной и периферической гемодинамики, гибель клеток и полиорганная недостаточность. • Интенсивная терапия неэффективна, даже если устранены этиологические причины и временно повышалось АД. • Прогрессирующая полиорганная дисфункция обычно приводит к необратимому повреждению органов и смерти. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МОНИТОРИНГ Диагностические исследования Шок не оставляет времени для упорядоченного сбора информации и уточнения диагноза перед началом лечения. • Систолическое АД чаще всего бывает ниже 80 мм рт.ст., но шок иногда диагностируют и при более высоких значениях этого показателя, если имеются клинические признаки резкого ухудшения перфузии органов: холодная кожа, покрытая липким потом; изменение психического статуса (от спутанности сознания до комы), олиго- или анурия, недостаточное наполнение капилляров кожи. • Учащённое дыхание при шоке обычно свидетельствует о гипоксии, метаболическом ацидозе и гипертермии, а гиповентиляция — о депрессии дыхательного центра или повышении внутричерепного давления. • Диагностические исследования при шоке также включают клинический анализ крови, определение содержания электролитов, креатинина, показателей свёртываемости крови, группы крови и резус-фактора, газов артериальной крови, электрокардиографию, эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки. • Только тщательно собранные и корректно интерпретированные данные помогают принимать правильные решения. Мониторинг Мониторинг — система наблюдения за жизненно важными функциями организма, способная быстро оповещать о возникновении угрожающих ситуаций, что позволяет вовремя начать лечение и не допустить развития осложнений. • Контролируют эффективность лечения шока посредством наблюдения за показателями гемодинамики, деятельности сердца, лёгких и почек (число контролируемых параметров должно быть разумным). • Мониторинг при шоке обязательно включает регистрацию следующих показателей: о АД (при необходимости используют внутриартериальное измерение); ¦ ЧСС; <> интенсивности и глубины дыхания; ^ЦВД; ¦ давления заклинивания в лёгочной артерии при тяжёлом шоке и неясной его причине;
шок 205 ¦ диуреза; ¦ газов крови и электролитов плазмы. • Для ориентировочной оценки степени тяжести шока рассчитывают индекс Альговера-Бурри (индекс шока) — отношение частоты пульса в 1 мин к величине систолического АД (чем выше показатель, тем большая опасность угрожает жизни пациента). • Отсутствие возможности проводить мониторинг какого-либо из перечисленных показателей затрудняет правильный выбор терапии и повышает риск развития ятрогенных осложнений. Центральное венозное давление • Низкое ЦВД — косвенный критерий абсолютной или относительной гипово- лемии, а его подъём выше 12 см вод.ст. указывает на сердечную недостаточность. • Измерение ЦВД с оценкой его ответа на малую нагрузку жидкостью помогает выбрать режим инфузионной терапии и определить целесообразность инотропной поддержки. ¦ Первоначально больному в течение 10 мин вводят тест-дозу жидкости: 200 мл при исходном ЦВД ниже 8 см вод.ст.; 100 мл — при ЦВД в пределах 8-10 см; 50 мл — при ЦВД выше 10 см вод.ст. ¦ Реакцию оценивают исходя из правила «5 и 2 см вод.ст.». - ЦВД увеличилось более чем на 5 см: инфузию прекращают и решают вопрос о целесообразности инотропной поддержки, поскольку такое повышение указывает на сердечную недостаточность. - Повышение ЦВД <2 см вод.ст. указывает на гиповолемию с показанием дальнейшей интенсивной инфузионной терапии без необходимости инотропной терапии. - Увеличение ЦВД в интервале 2-5 см вод.ст. требует дальнейшего проведения инфузионной терапии под контролем показателей гемодинамики. • ЦВД — ненадёжный индикатор функции левого желудочка, поскольку зависит в первую очередь от состояния правых отделов сердца. Мониторинг гемодинамики в малом круге кровообращения • Объективную и широкую информацию о состоянии сердца и лёгких даёт мониторинг гемодинамики малого круга кровообращения, без его использования более чем в трети случаев неправильно оценивается гемодинамический профиль пациента с шоком. • Основным показанием к катетеризации лёгочной артерии при шоке служит повышение ЦВД при проведении инфузионной терапии. ¦ Реакцию на введение малого объёма жидкости при мониторинге гемодинамики в малом круге кровообращения оценивают по правилу «7 и 3 мм рт.ст.». ¦ Инвазивный мониторинг производят с помощью зонда, установленного в лёгочной артерии, обычно используют катетер с плавающим баллончиком на конце (Swan-Gans), который позволяет измерить ряд параметров: - давление в правом предсердии, правом желудочке, лёгочной артерии и давление заклинивания в лёгочной артерии, отражающее давление наполнения левого желудочка; - сердечный выброс методом термодилюции; - парциальное давление кислорода и насыщение НЬ кислородом в смешанной венозной крови. ^ Определение этих параметров значительно расширяет возможности мониторинга и оценки эффективности гемодинамической терапии. ^ Получаемые показатели позволяют: - дифференцировать кардиогенный и некардиогенный отёк лёгких, выявлять эмболию лёгочных артерий и разрыв створок митрального клапана;
206 общие вопросы хирургии - оценивать ОЦК и состояние сердечно-сосудистой системы в случаях, когда эмпирическое лечение неэффективно или сопряжено с повышенным риском; - корректировать объём и скорость инфузии жидкости, дозы инотропных и сосудорасширяющих препаратов, величины положительного давления в конце выдоха при проведении ИВЛ. • Снижение насыщения кислородом смешанной венозной крови — ранний показатель неадекватности сердечного выброса. Диурез • Уменьшение диуреза — первый объективный признак снижения ОЦК. • Больным с шоком обязательно устанавливают постоянный мочевой катетер для контроля за объёмом и темпом мочевыделения. • При проведении инфузионной терапии диурез должен быть не менее 50 мл/ч. • В случае алкогольного опьянения шок может протекать без олигурии, поскольку этанол угнетает секрецию антидиуретического гормона. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ШОКА Основная цель терапии шока — оптимизация транспорта кислорода; это направление лечения реализуется с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Лечение шока включает широкий комплекс интенсивных мероприятий, направленных на коррекцию патофизиологических нарушений, лежащих в основе развития шока: абсолютной или относительной гиповолемии, расстройств насосной функции сердца, симпатоадренергической реакции и гипоксии тканей. Лечебные мероприятия у всех пациентов направлены на предотвращение гипотермии и связанных с ней последствий. • Основные направления лечебных действий при шоке: <о> устранение причины шока; ¦ восстановление эффективного ОЦК; ¦ повышение сократимости миокарда и регуляция сосудистого тонуса; <> устранение гипоксии органов и тканей; о коррекция нарушенных обменных процессов; ¦ профилактика и лечение различных осложнений. • При лечении шока в первую очередь необходимо выполнить основные приёмы сердечно-лёгочной реанимации: обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию лёгких и кровообращение. • Важная роль отводится устранению причины шока: остановке кровотечения, эффективному обезболиванию, дренированию гнойного очага и т.д. • Идеально, когда устранение причины шока происходит одновременно с вмешательствами, направленными на оптимизацию деятельности сердечно-сосудистой системы. • Фундамент лечения всех типов шока — увеличение сердечного выброса и своевременное восстановление перфузии тканей, особенно в коронарном, мозговом, почечном и брыжеечном сосудистом русле. • Быстро улучшить кровообращение мозга и сердца при резком снижении АД можно за счёт перераспределения крови из нижних конечностей, сосуды которых вмещают 15-20% общего объёма крови, в центральную циркуляцию. о Подъём на 30° нижних конечностей должен быть первым и немедленным мероприятием, как только констатировано снижение систолического АД <80 мм рт.ст.: этот приём позволяет быстро увеличить венозный возврат крови к сердцу.
шок 207 <о> В то же время не следует создавать больному положение Тренделенбурга, поскольку может произойти регургитация желудочного содержимого в дыхательные пути, нарушиться газообмен в лёгких и ухудшиться отток венозной крови от мозга. • При лечении шока рекомендуют поддерживать систолическое АД не ниже 100 мм рт.ст., ЦВД — 5-8 см вод.ст., давление заклинивания в лёгочной артерии— 12-15мм рт.ст., сердечный индекс>3,5л/мин/м2, насыщение кислородом смешанной венозной крови — выше 70%, гематокрит на уровне 0,30-0,35, НЬ 80-100 г/л, диурез 40-50 мл/ч, РаО2>60 мм рт.ст., сатурацию крови — выше 90%, уровень глюкозы — 4-5 ммоль/л, белка — 50 г/л, коллоидно-осмотическое давление плазмы крови в диапазоне 20-25 мм рт.ст., осмолярность плазмы в пределах 280-300 мосм/л. Инфузионная терапия Центральное место в лечении шока занимает инфузионная терапия, которая оказывает влияние на основные звенья патогенеза шока и позволяет: • поддерживать оптимальный уровень ОЦК и стабилизировать гемодинамику; • улучшить микроциркуляцию, доставку кислорода к клеткам и уменьшить реперфузионные повреждения; • восстановить нормальное распределение жидкости между водными секторами, улучшить метаболизм в клетках и предотвратить активацию каскадных систем. Увеличение ОЦК — неотложное и жизненно важное мероприятие при всех формах шока (кроме кардиогенного): только при этом условии обеспечивается оптимальное кровенаполнение желудочков сердца, адекватно увеличивается сердечный выброс, повышается АД, улучшается доставка кислорода к тканям, восстанавливаются нарушенные обменные процессы и больной может быть выведен из критического состояния. • Восполнение ОЦК должно проводиться быстро, через катетеры большого диаметра, введённые в крупные периферические или центральные вены. • Если нет признаков застойной сердечной недостаточности, первые 500 мл раствора вводят струйно, затем инфузию продолжают до тех пор, пока не будут достигнуты адекватные АД, ЦВД, давление наполнения желудочков, ЧСС и мочеотделение. Инфузионные растворы • Специалисты при лечении шока используют комбинацию кристаллоидных и коллоидных растворов, что позволяет быстро и эффективно восполнить ОЦК, устранить дефицит внесосудистой жидкости и помогает поддерживать нормальные онкотические градиенты между внутрисосудистыми и интерсти- циальными пространствами. • Выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у больного с шоком зависит от конкретной клинической ситуации, оценки степени нарушений, чёткого понимания механизма действия препарата и цели лечения. ¦ Кристаллоидные (солевые) растворы (натрия хлорида сложный, лактат Рингера по Хартману*, лактасол*, натрия хлорид 0,9% и др.) восполняют внутрисосудистый объём крови, объём и состав интерстициальной и внутриклеточной жидкости. - Три четверти введённых кристаллоидных растворов быстро покидают сосудистое русло и увеличивают количество внеклеточной жидкости. Эти потенциально вредные эффекты далеко не всегда компенсируются увеличением лимфоотока — они могут приводить к переполнению межклеточного пространства.
208 общие вопросы хирургии - Гемодинамическая стабильность, достигаемая с помощью большого объёма инфузии кристаллоидных растворов, всегда сопровождается повышением экстравазации жидкости и формированием отёка тканей; особенно это выражено в условиях «капиллярной утечки». - Генерализованный отёк тканей ухудшает транспорт кислорода к клеткам и усиливает органную дисфункцию, при этом более всего страдают лёгкие, сердце и кишечник, поэтому необходима параллельная инфузия коллоидных средств. - Уменьшить риск развития гипергидратации тканей при использовании кристаллоидов и быстро повысить АД можно при использовании гипертонического солевого раствора, но возникает опасность дисбаланса электролитов, гипернатриемии, гиперосмотической комы и ухудшения клеточного метаболизма. Применение коллоидных растворов сопряжено с меньшим риском экстравазации и развития отёка тканей, они эффективно поддерживают коллоидно-осмотическое давление плазмы и быстрее стабилизируют гемодинамику по сравнению с кристаллоидными растворами. - Коллоиды более длительно циркулируют в сосудистом русле, поэтому требуется меньшее количество жидкости для стабилизации гемодинамики по сравнению с объёмом кристаллоидных растворов, что значительно уменьшает опасность перегрузки организма жидкостью. - Вместе с тем коллоидные растворы дороже, они могут связывать и уменьшать ионизированную фракцию плазменного кальция, снижать уровень циркулирующих иммуноглобулинов, уменьшать эндогенную выработку белка и влиять на систему гемостаза. - Инфузия коллоидных растворов повышает онкотическое давление плазмы и может приводить к перемещению внутритканевой жидкости в сосудистое русло, при этом возникает потенциальная опасность, что увеличится дефицит объёма интерстициальной жидкости. <> Целесообразно одновременно вводить коллоидные и кристаллоид- ные растворы для профилактики подобных нарушений и поддержания нормального онкотического градиента между внутрисосудистым и интер- стициальным пространством. <> Не все коллоидные растворы в равной степени отвечают современным требованиям лечения шока. ¦ Свежезамороженная плазма до сих пор используется как источник коллоидов, но на сегодняшний день переливание плазмы представляет довольно большую опасность для реципиента. - Плазма может быть контаминирована вирусами гепатита и ВИЧ. - Возможные аллергические и анафилактические реакции, острые поражения лёгких и почек, иммунодефицитные и другие состояния дополняют картину, поэтому в настоящее время не рекомендуется использовать плазму в качестве коллоидного кровезаменителя. ^ Чрезмерное использование препаратов альбумина при лечении шока должно быть также ограничено. - Применение альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности. - Увеличение коллоидно-осмотического давления плазмы после введения альбумина носит кратковременный характер, затем происходит экстрава- зация этого белка в интерстициальное пространство, поэтому назначение альбумина с целью коррекции гипоальбуминемии называют «большим метаболическим недоразумением».
шок 209 о Разумной альтернативой препаратам альбумина служат растворы гидро- ксиэтилированного крахмала и декстраны. - Растворы гидроксиэтилированного крахмала уменьшают проницаемость эндотелиальной стенки капиллярных сосудов, улучшают реологические свойства крови; их отличают стойкий волемический эффект, быстрый метаболизм, а также значительно меньшее влияние на функцию почек. - Устранение острой гиповолемии растворами гидроксиэтилированного крахмала приводит к быстрому улучшению центральной гемодинамики, микроциркуляции и транспорта кислорода, что в конечном счёте восстанавливает биоэнергетические процессы на клеточном уровне. - В отличие от других коллоидных растворов, препараты гидроксиэтилированного крахмала не блокируют синтез белка и не оказывают побочного действия на функции иммунной и лимфоидной систем, а частицы крахмала способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и уменьшают «капиллярную утечку». ¦ Клинические результаты свидетельствуют, что препараты крахмала при шоке имеют значительные преимущества по сравнению с растворами альбумина: - в меньшей степени способствуют увеличению содержания жидкости в лёгких и нарушению газообмена в них; - могут без особого риска использоваться у больных с респираторным дистресс-синдромом; - не нарушают сократимости миокарда; - уменьшают отёк и повреждение тканей головного мозга. ¦ При анализе обширного многолетнего клинического опыта выявлены особенности и преимущества коллоидных растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала, особенно их второго поколения. В первую очередь это касается безопасности применения и исключительно низкой частоты возникновения побочных реакций по сравнению с другими коллоидными инфузионными растворами, эффект обусловлен структурным сходством гидроксиэтилированного крахмала с гликогеном. ¦ Накопленный на сегодняшний день опыт применения коллоидных растворов позволяет рекомендовать использование растворов гидроксиэтилированного крахмала второго поколения как препаратов первого выбора при возмещении ОЦК у больных с шоком. Борьба с гипоксией Гипоксия тканей - центральное звено в патогенезе шока, а её устранение - главная задача. • Потребление кислорода зависит от метаболических потребностей и с трудом поддаётся коррекции. • Уменьшить потребности организма в кислороде можно, только устранив гипертермию или исключив деятельность мышц, участвующих в дыхании, с помощью ИВЛ. • Доставка кислорода к тканям определяется главным образом величиной сердечного выброса и кислородной ёмкостью крови. • Оптимальный уровень насыщения крови кислородом (выше 90%) и оксиге- нацию тканей можно поддерживать с помощью различных методов кислородной терапии — ингаляции кислорода через лицевую маску или носовые катетеры. • Если при ингаляции кислорода сохраняется дыхательная недостаточность, то следует проводить ИВЛ, которую можно осуществлять через ларингеальную маску или интубационную трубку. Эндотрахеальная интубация предпочти-
210 общие вопросы хирургии тельна при обтурации и повреждении дыхательных путей, а также при необходимости длительной ИВЛ. • Показания к применению ИВЛ включают: ¦ выраженное тахипноэ (частота дыханий более 35 в минуту), ¦ цианоз кожи и слизистых оболочек, ¦ участие в акте дыхания вспомогательных мышц, ¦ изменение психического статуса пациента, о снижение напряжения кислорода в артериальной крови ниже 70 мм рт.ст. и повышение напряжения углекислоты выше 50 мм рт.ст. при дыхании кислородом. Повышение сократимости миокарда и регуляция сосудистого тонуса В основе стратегии лечения всех форм шока лежит регулирование величины ОЦК, уровня общего сосудистого сопротивления и сократимости миокарда. • Первоначально корригируют величину ОЦК. • При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии необходимо немедленное применение адренергических средств. Адренергические лекарственные препараты • Средства, влияющие на сосудистый тонус и сократимость миокарда, отличаются различной степенью воздействия на а- и р-адренергические и допа- минергические рецепторы, обладают различным хронотропным эффектом и влиянием на потребление кислорода миокардом. • К их числу относятся допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин и другие препараты (препаратом первого ряда при шоке служит допамин). ¦ Допамин — эндогенный симпатический амин, биосинтетический предшественник адреналина, действует как центральный и периферийный нейромедиатор. В низких дозах A-3 мкг/кг/мин) он стимулирует дофа- минергические рецепторы и вызывает избирательную дилатацию почечных и мезентериальных артериол. При этом увеличиваются почечный кровоток, диурез и выделение натрия, а также улучшается перфузия кишечника, устраняется его ишемия и восстанавливается барьерная функция слизистой оболочки кишки. Умеренные дозы E мкг/кг/мин) вызывают стимуляцию миокардиальных C-адренорецепторов, что приводит к увеличению сократимости миокарда и повышению сердечного выброса. При этом ЧСС и АД изменяются мало. С увеличением дозы (от 5 до 10 мкг/кг/мин) р-адре- нергические эффекты преобладают, но дальнейшее повышение сердечного выброса сопровождается увеличением ЧСС и АД. При более высоких дозах (свыше 10 мкг/кг/мин) происходит преимущественная стимуляция а-адренорецепторов и развивается выраженная периферическая вазокон- стрикция, что приводит к значительному увеличению сопротивления сосудов и подъёму АД. ¦ Добутамин — синтетический катехоламин, используемый в основном для р-адренергического влияния. По сравнению с допамином он в меньшей степени вызывает периферическую вазоконстрикцию и более слабую хро- нотропную реакцию. Поэтому добутамин предпочтительнее использовать в ситуациях, когда цель лечения — увеличение сердечного выброса без значительного увеличения АД. <> Норэпинефрин (норадреналин*) обладает преимущественно ос-адренер- гическим действием, ведущим к сужению периферических сосудов, и в меньшей степени — положительным хроно- и инотропным действием на миокард. Он повышает АД и улучшает функцию почек без применения низких доз допамина и фуросемида.
шок 211 ^Эпинефрин (адреналин*), эндогенный катехоламин, выделяемый надпочечниками при стрессе, имеет широкий спектр отрицательных системных эффектов, включающих сосудосуживающее действие на почечные сосуды, аритмогенное воздействие на сердце и повышение потребности миокарда в кислороде. Поэтому применение эпинефрина ограничивается случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам и анафилактическим шоком. • Применение адренергических лекарственных средств (с целью увеличения АД) показано при истинном кардиогенном и анафилактическом шоке, а также при шоке, который невосприимчив к интенсивной инфузионной терапии. Сосудорасширяющие средства • Устранение спазма периферических сосудов значительно снижает нагрузку на сердце, увеличивает сердечный выброс и улучшает перфузию тканей, но сосудорасширяющие препараты (нитропруссид натрия, нитроглицерин и др.) можно вводить только после коррекции ОЦК и лечения кардиальной депрессии, когда систолическое АД превышает 90 мм рт.ст. • Основное показание — длительная вазоконстрикция с олигурией, высоким ЦВД или давлением заклинивания в лёгочной артерии и отёком лёгких. • Сосудорасширяющие средства при шоке используются только по строгим показаниям и с полным гемодинамическим контролем, потому что внезапная вазодилатация у пациентов с гиповолемией или дегидратацией может сопровождаться катастрофическим падением АД. • Препараты вводят только в малых дозах внутривенно или в инфузиях и только до тех пор, пока не нормализуется мочевыделение, конечности не станут тёплыми и розовыми, а вены — расширенными и хорошо заполненными. ¦ Нитропруссид натрия - сбалансированное сосудорасширяющее средство, которое действует непосредственно на гладкие мышцы стенок артерий и вен. Снижение сопротивления изгнанию крови приводит к увеличению сердечного выброса, а уменьшение венозного возврата крови к сердцу снижает венозное давление в малом круге кровообращения и ЦВД. Нитропруссид натрия действует быстро, но кратковременно, продолжительность его эффекта составляет 1-3 мин, поэтому необходима непрерывная дозированная инфузия препарата. Поскольку в его состав входит цианид, то непрерывное применение (более 72 ч при скорости введения, превышающей 3 мг/кг/мин) может привести к интоксикации. ¦ Нитроглицерин и связанные органические нитраты (в отличие от нитро- пруссида натрия) действуют преимущественно на венозную часть кровеносного русла, уменьшая возврат крови к сердцу, и тем самым сокращают нагрузку на миокард при сердечной недостаточности. Коррекция нарушений метаболизма При необходимости проводят экстренную коррекцию электролитных нарушений, особенно уровня калия и кальция, а также гипергликемии. • После первоначальной стабилизации больных уровень глюкозы поддерживают ниже 8,3 ммоль/л, используя постоянную инфузию инсулина и глюкозы. До стабилизации уровня глюкозы необходимо её определение каждые 30-60 мин, в дальнейшем мониторинг осуществляют каждые 4 ч. • Метаболический ацидоз уменьшает эффективность вазопрессорных средств, но его коррекцию раствором натрия гидрокарбоната следует проводить лишь при рН крови <7,2. Неоправданное его назначение уменьшает поступление кислорода в ткани и усиливает ацидоз в ЦНС. • Почти при всех видах шока используют малые дозы глюкокортикоидов, а при признаках надпочечниковой недостаточности и низком уровне кортизола их применение обязательно.
212 общие вопросы хирургии • Антибиотики с широким спектром действия при шоке назначают эмпирически при открытых или потенциально инфицированных ранах, множественных повреждениях органов брюшной полости и в тех случаях, когда предполагают сепсис. • Для профилактики тромбоза глубоких вен применяют низкие дозы нефракци- онированных или низкомолекулярных гепаринов, эластическую компрессию и перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей. При шоке часто возникает необходимость в лечении и других патологических синдромов, таких, как острая сердечная, почечная и печёночная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром и вторичные желудочно-кишечные кровотечения из острых язв и эрозий. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ ПРИ ШОКЕ И ПРИНЦИПЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ Органы, в большей степени страдающие при шоке от нарушения перфузии, принято называть «шоковыми органами», или органами-мишенями. В первую очередь это повреждение лёгких и почек - наиболее характерная черта любого шока, а также орган, повреждённый ещё до развития шока. Основные диагностические критерии дисфункции органов и систем приведены в табл. 9-3. Таблица 9-3. Диагностические критерии дисфункции органов и систем Орган/система цнс Дыхательная система Сердечно-сосудистая система Почки Печень Кишечник Система гемостаза Диагностические критерии Шкала Глазго: менее 14 баллов Необходимость оксигенотерапии или ИВЛ для поддержания Ра02 >60 мм рт.ст. Сердечный индекс менее 2,5 л/ мин/м2 Необходимость инотропной терапии для поддержания адекватного АД Уровень креатинина выше 110 мкмоль/л Интенсивность мочевыделения менее 30 мл/ч Уровень билирубина выше 34 ммоль/л Превышение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в 2 раза Динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная к медикаментозной терапии в течение 8 ч и более Тромбоциты менее 150хЮ9/л Фибриноген ниже 1 г/л МНО>1,25 Почки Почки одними из первых страдают при шоке. • Вазоконстрикция почечных сосудов развивается в ранних стадиях этого патологического состояния, что приводит к резкому снижению почечной фильтрации и мочевыделения (вплоть до анурии), развивается преренальная ОПН. • Ауторегуляторные механизмы в состоянии поддерживать постоянный почечный кровоток при уровне системного АД>80 мм рт.ст. • Продолжительное снижение почечной перфузии ведёт к повреждению каналь- цевого эпителия, гибели части нефронов и нарушению выделительной функции почек. • При синдроме длительного сдавления и гемотрансфузионном шоке к тому же происходит обтурация почечных канальцев выпадающими белковыми преципитатами, в исходе развивается острая ренальная почечная недостаточность. • Возможность обратного развития почечных нарушений при ликвидации шока сохраняется только в первые часы. Если снижение АД не является кратковременным эпизодом, а продолжается довольно длительное время, то нормализация гемодинамики не в состоянии остановить цепь патологических изменений и предотвратить некроз канальцевого эпителия.
шок 213 • Дегенеративные изменения в почечных канальцах чаще всего заканчиваются смертью больного. • Нарушение функции почек при шоке проявляется резким снижением объёма выделяемой мочи (вплоть до анурии), увеличением концентрации креатини- на, мочевины, калия в крови, метаболическим ацидозом. • При лечении шока необходимо, чтобы почасовой диурез составлял не менее 40 мл/ч. • На фоне проводимой инфузионной терапии и восстановленного ОЦК для стимуляции диуреза могут быть использованы фуросемид и малые дозы допами- на, улучшающие почечное кровообращение и тем самым уменьшающие риск развития ОПН. При отсутствии эффекта от диуретиков и допамина применяют гемодиализ. Лёгкие Дыхательная система стандартно реагирует как на прямое повреждение лёгких (аспирация желудочного содержимого, ушиб лёгкого, пневмоторакс, гидроторакс), так и на шок и другие патологические факторы, поэтому лёгкие всегда повреждаются при шоке. • Эндотоксины и липосахариды оказывают прямой повреждающий эффект на лёгочные эндотелиальные клетки, увеличивая их проницаемость. Активные медиаторы, такие, как фактор активации тромбоцитов, ФНО, лейкотриены, тромбоксан А2, активированные нейтрофилы, также патологически воздействуют на лёгкие. • Агрессивные метаболиты, медиаторы воспаления и агрегаты клеток крови, образующиеся при шоке, поступают в системную циркуляцию, повреждают альвеолокапиллярную мембрану и приводят к патологическому повышению проницаемости лёгочных капилляров. При этом (в отсутствие повышенного капиллярного гидростатического или уменьшенного онкотического давления) через стенку лёгочных капилляров интенсивно проникает не только вода, но и плазменный белок, что приводит к переполнению интерстициаль- ного пространства жидкостью, оседанию белка в эпителии альвеол и эндотелии лёгочных капилляров. • Изменения в лёгких особенно быстро прогрессируют при проведении несбалансированной инфузионно-трансфузионной терапии, эти нарушения приводят к некардиогенному отёку лёгких, потере сурфактанта и спадению альвеол, развитию внутрилёгочного шунтирования и перфузии плохо вентилируемых и невентилируемых альвеол с последующей гипоксией. Лёгкие становятся «жёсткими» и плохо растяжимыми, эти патологические изменения не сразу и не всегда определяются рентгенологически. • Рентгенограммы лёгких первоначально могут быть относительно нормальными, рентгенологические проявления часто отстают от истинных изменений в лёгких на 24 ч и более. Подобные изменения в лёгких первоначально упоминались как «шоковое лёгкое», а теперь их обозначают терминами «синдром острого повреждения лёгких» и «острый респираторный дистресс-синдром». Между собой эти синдромы различаются степенью выраженности дыхательной недостаточности. В хирургической практике эти синдромы чаще развиваются у больных с септическим, травматическим и панкреатогенным шоком, а также при жировой эмболии, тяжёлых пневмониях, после обширных хирургических вмешательств и массивных гемотрансфузий, при аспирациях желудочного содержимого и применении ингаляций концентрированного кислорода. • Для острого респираторного дистресс-синдрома характерны следующие признаки:
214 общие вопросы хирургии ¦ выраженная дыхательная недостаточность с резкой гипоксемией даже при ингаляции смеси с высокой концентрацией кислорода (РаО2<50 мм рт.ст.); ¦ диффузные или очаговые инфильтраты без кардиомегалии и усиления сосудистого рисунка на рентгенограмме грудной клетки; ¦ уменьшение податливости лёгких; <> экстракардиальный отёк лёгкого. • При острых респираторных синдромах необходимо выявлять и лечить основное заболевание и проводить респираторную поддержку, направленную на эффективную оксигенацию крови и обеспечение тканей кислородом. <^ Мочегонные средства и ограничение объёма вводимой жидкости у больных с острым респираторным дистресс-синдромом не оказывают никакого воздействия на степень отёка лёгких и не дают положительного эффекта. <> В условиях патологической проницаемости лёгочных капилляров введение таких коллоидных растворов, как альбумин, не приводит к эффективному уменьшению внесосудистой воды в лёгких. ¦ Частота развития острых повреждений лёгких не изменилась и при использовании противовоспалительных препаратов (ибупрофен) и антицитокиновой терапии (антагонисты рецептора ИЛ-1 и моноклональные антитела к ФНО). ¦ Патологические изменения в лёгких можно уменьшить, если поддерживать минимальный уровень лёгочно-капиллярного давления, достаточный лишь для поддержания адекватного сердечного выброса, а ОЦК восполнять препаратами крахмала, которые уменьшают «капиллярную утечку»; при этом уровень Hb крови должен оставаться не ниже 100 г/л, чтобы обеспечить требуемую доставку кислорода к тканям. ¦ ИВЛ с умеренным положительным давлением в конце выдоха позволяет поддерживать уровень РаО2>65 мм рт.ст. при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 50%. ¦ Ингаляция через эндотрахеальную трубку более высоких концентраций кислорода может привести к вытеснению азота из альвеол и вызвать их ателектазы, токсическое воздействие кислорода на лёгкие, ухудшить оксигенацию и привести к образованию диффузных лёгочных инфильтратов. ¦ Положительное давление на выдохе предотвращает спадание бронхиол и альвеол и повышает альвеолярную вентиляцию. • Летальность при остром респираторном дистресс-синдроме крайне высока и превышает в среднем 60%, а при септическом шоке — 90%. • При благоприятном исходе возможно как полное выздоровление, так и формирование фиброза лёгких с развитием прогрессирующей хронической лёгочной недостаточности. • Если больным удаётся выжить в остром периоде повреждения лёгких, для них серьёзной угрозой становится вторичная лёгочная инфекция. • У пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом трудно диагностировать присоединившуюся пневмонию, поэтому (если клинические и рентгенологические данные позволяют предположить пневмонию) показана активная антибактериальная терапия. Желудочно-кишечный тракт Перераспределение кровотока, вызванное шоком, приводит к ишемии слизистой оболочки желудка и разрушению защитного барьера, предохраняющего её от действия соляной кислоты. Обратная диффузия ионов водорода в слизистую оболочку желудка вызывает изъязвление и часто сопровождается вторичным желудочным кровотечением. • Для профилактики кровотечений необходимо остановить разрушение защитного барьера слизистой оболочки, проводя лечение шока и улучшая доставку кислорода к тканям.
шок 215 • Следует увеличить рН содержимого желудка: уровень рН>4 эффективно предотвращает желудочные кровотечения, а при рН>5 они почти никогда не возникают. С этой целью назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы. • Целостность слизистой оболочки без изменения кислотности содержимого желудка поддерживают цитопротекторы. ¦ Суспензию сукральфата A г препарата растворяют в 10-20 мл стерильной воды) вводят в желудок через назогастральный зонд каждые 6-8 ч. ¦ Сукральфат сопоставим по эффективности с Н2-блокаторами и антацидами, в то же время препарат не влияет на бактерицидную активность желудочного сока, зависящую от величины рН. • Большую роль в предотвращении образования стресс-язв в желуде играет зон- довое энтеральное питание. • Ишемия пищеварительного тракта ведёт к повреждению энтероцитов и функциональной недостаточности кишечника. ¦ Следствием угнетения моторики становятся нарушения эвакуации и скопление в просвете кишечника больших количеств жидкости и газов. ¦ Замедление пассажа химуса сопровождается резким изменением состава кишечной микрофлоры и интенсивным образованием токсичных продуктов. ¦ Перерастяжение стенки кишечника усугубляет нарушения, вызванные ишемией энтероцитов, с повышением кишечной проницаемости, транслокацией бактерий и токсинов через гликокаликс мембраны в кровь и лимфу. ¦ Депонирование жидкости в просвете кишечника ведёт к снижению ОЦК, усугубляя нарушения гемодинамики, свойственные шоку; тем самым кишечник играет особо важную роль в патогенезе развития полиорганной дисфункции и несостоятельности у больных с шоком. ¦ Основная функция кишечника — всасывание питательных веществ — нарушается, в тяжёлых случаях до полного отсутствия. • В этих условиях энтеральное питание не только не приводит к поступлению в кровь необходимых веществ, но и усугубляет перерастяжение кишечной стенки и её гипоксию. • Принципы лечения функциональной недостаточности кишечника: ¦ нормализация водно-электролитного баланса; ¦ медикаментозная стимуляция моторики кишечника; ¦ энтеросорбция; ¦ парентеральное питание; ¦ при угрозе генерализации кишечной флоры необходима селективная декон- таминация кишечника. Печень Ишемическое повреждение гепатоцитов при шоке приводит к цитолизу, признаком его считают повышение активности индикаторных ферментов: лактатдегид- рогеназы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы. • Для септического шока характерно токсическое повреждение гепатоцитов. ¦ Нарушается обмен билирубина, ухудшается функция детоксикации, снижается синтез альбумина, церулоплазмина, холинэстеразы, факторов свёртывания крови. ¦ Это приводит к желтухе, нарастанию интоксикации, гипопротеинемии и коагулопатии. • В результате действия токсинов, не обезвреженных печенью, прогрессирует энцефалопатия (вплоть до комы). • Острая печёночная недостаточность при шоке чаще всего развивается на фоне предшествовавших заболеваний печени, что при ишемии быстро приводит к гибели гепатоцитов и образованию очагов некроза в паренхиме печени.
216 общие вопросы хирургии • Принципы лечения печёночной недостаточности: <>> назначение гепатопротекторов и антиоксидантов; <о> уменьшение всасывания из кишечника токсичных продуктов: назначение эубиотиков, лактулозы, селективная деконтаминация; ¦ при желудочно-кишечных кровотечениях необходимо освободить кишечник от излившейся крови с помощью очистительной клизмы; ¦ использование фильтрационных методов детоксикации. Кровь Кровь повреждается при шоке с нарушением её транспортной, буферной и иммунной функций, страдают системы свёртывания и фибринолиза. • Развивается гиперкоагуляция, и происходит интенсивное формирование внутрисосудистых кровяных сгустков с образованием их преимущественно в микроциркуляторном русле; при этом потребляется ряд факторов свёртывания крови (тромбоциты, фибриноген, факторы V, VIII, протромбин), их содержание в крови снижается, что приводит к значительному замедлению коагуляции. • Одновременно с данным процессом в образовавшихся сгустках начинается ферментативный процесс распада с образованием продуктов деградации фибрина, обладающих мощным фибринолитическим действием. • Кровь перестаёт свёртываться, что становится причиной значительных кровотечений из мест пункций, краёв раны и слизистой оболочки ЖКТ. • Важную роль в нарушениях гемокоагуляции играет снижение концентрации антитромбина III и протеина С, поэтому целесообразна коррекция их дефицита. • Коагулопатию корригируют введением свежезамороженной плазмы или отдельных факторов свёртывания. • Тромбоцитопения (менее 50х109/л) требует переливания тромбоцитарной массы. • Прогрессирующее снижение содержания фибриногена и тромбоцитов в сочетании с повышением уровня продуктов деградации фибрина и растворимых фибрин-мономеров, а также с соответствующей клинической симптоматикой должно быть основанием для диагноза ДВС-синдрома и начала соответствующей терапии. • Устранение ДВС-синдрома — сложная задача, и более 50% больных погибают от продолжительного кровотечения. • Высокая летальность заставляет проводить профилактическую антикоагулянт- ную терапию у больных с шоком (принципы лечения ДВС-синдрома изложены в главе 14 «Нутритивная поддержка хирургических больных»). Центральная нервная система У всех больных с тяжёлым шоком отмечают повреждение функций ЦНС: нарушения сознания различной степени, повреждение центров терморегуляции, дыхания, сосудодвигательного и других вегетативных центров. • Основным критерием дисфункции мозга служит уровень сознания по шкале Глазго менее 14 баллов. • Для лечения указанных расстройств применяют препараты, повышающие устойчивость клеток мозга к гипоксии. Сердце При шоке на сердце ложится одна из повышенных нагрузок, которые должны компенсировать развивающиеся нарушения. • Увеличение интенсивности сердечной деятельности требует возрастания коронарного кровотока и доставки кислорода к самому миокарду.
шок 217 • Длительная гипотензия и выраженная тахикардия всегда приводят к ухудшению перфузии венечных артерий, что в сочетании с метаболическим ацидозом и выделением специфических кардиальных депрессантов ухудшает сократимость миокарда, вызывает дальнейшее понижение насосной функции сердца и развитие необратимого шока. • Быстрее всего он возникает у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. • Развитие сердечной недостаточности требует применения инотропной поддержки. Синдром полиорганной недостаточности При шоке часто происходит серьёзное нарушение функции не одного «органа- мишени», а сразу нескольких. Синдром, развившийся при поражении двух и более жизненно важных органов, носит название синдрома полиорганной недостаточности. Этим термином обозначают нарушения функций организма, при которых для поддержания гомеостаза необходима медикаментозная коррекция. Клинико-лабораторные проявления представлены сочетанием описанных выше признаков повреждения отдельных органов. • Полиорганная недостаточность — не простая сумма недостаточности различных органов, так как нарушения деятельности отдельных органов и систем усугубляют друг друга, образуя новые «порочные круги» и ускоряя декомпенсацию. • Нарушения гомеостаза при полиорганной недостаточности очень быстро принимают необратимый характер, поэтому развитие этого синдрома считают признаком терминальной стадии любого вида шока. • Критические резервы отдельных органов различны: больной выживает при сохранении 15% нормальной функции печени, 25% функции почек, 35% количества эритроцитов и только 45% лёгочной ткани, а потеря более чем 30% плазмы начального объёма приводит к смерти, поэтому инфузия жидкости особенно важна в начале лечения шока. ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ШОКА Гиповолемический шок Этиология • В хирургии гиповолемический шок встречается чаще всего, любой патологический процесс с потерей крови, плазмы или же воды может приводить к гиповолемическому шоку. • Наиболее частой причиной бывают массивные кровотечения, но гиповолемический шок может развиться и в результате значительной потери внутрисосу- дистой жидкости за счёт многократной рвоты и депонирования в «третье пространство» при кишечной непроходимости, панкреонекрозе и перитоните. • При ожоге 25% и более поверхности тела в результате быстрой потери плазмы из повреждённых тканей в течение первых 24 ч могут развиться гиповолемия и шок. Патогенез • В основе гемодинамических нарушений при гиповолемическом шоке лежат низкий ОЦК, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и снижение сердечного выброса. • Основные последствия пониженной перфузии при гиповолемии (и при других формах шока) — недостаточная поставка кислорода тканям, нарушенный метаболизм и неэффективное удаление токсичных продуктов обмена. • Компенсаторные механизмы при гиповолемическом шоке включают увеличение симпатической активности, гипервентиляцию, сокращение ёмкостных сосудов, выход крови из депо, выброс гормонов стресса, увеличение внутри- сосудистого объёма путём резорбции интерстициальной жидкости, мобили-
218 общие вопросы хирургии зацию внутриклеточной жидкости и сохранение жидкости и электролитов почками. Клиническая картина • Клинические проявления гиповолемического шока — следствие интенсивного симпатоадреналового ответа на низкий объём крови с зависимостью от скорости кровопотери, объёма потерянной крови и адаптационных механизмов организма. • Классические признаки геморрагического шока — снижение АД, выраженная тахикардия, олигурия, нарушения сознания, бледность и похолодание кожных покровов; их регистрируют при потере более 30% объёма крови A500 мл). • Психический статус изменяется (от возбуждения и беспокойства до апатии и сонливости) в результате значительного ухудшения кровоснабжения мозга; эти нарушения развиваются весьма быстро и могут привести к смерти. • Сонливость — клинический признак, требующий незамедлительной остановки кровотечения и быстрого возмещения ОЦК. • Декомпенсация гомеостатических механизмов и неспособность поддерживать систолическое АД выше 90 мм рт.ст. сопровождаются высокой летальностью (более 50%). • При остановке кровотечения, быстром и адекватном восполнении ОЦК даже тяжёлый геморрагический шок может быть устранён. • Если гипотензия длительна, то недостаточная тканевая перфузия ведёт к клеточному повреждению и выработке воспалительных медиаторов, что способствует дальнейшей недостаточной перфузии, дисфункции органа и необратимой декомпенсации. Диагностика • Диагноз гиповолемического шока при нестабильной гемодинамике не представляет сложности, когда имеется очевидный источник плазмо- и кровопотери при наружном кровотечении, травме или обширном ожоге. • Труднее диагноз ставить при скрытых источниках снижения ОЦК: кровотечении в плевральную и брюшную полость, в просвет ЖКТ и забрюшинное пространство, при скоплении жидкости в брюшной полости и кишечнике при перитоните, панкреатите и кишечной непроходимости. • Плазменные потери приводят к гемоконцентрации, а потеря свободной воды — к сгущению крови и гипернатриемии. • После острой кровопотери НЬ и величина гематокрита не изменяются до тех пор, пока не произошли компенсационные перемещения жидкости из интер- стициального пространства в сосудистое русло или не проведена инфузионная терапия. • Обязательно проведение дифференциального диагноза между гиповолеми- ческой и кардиогенной формами шока, поскольку их терапия принципиально различается. Длительные сильные боли за грудиной, набухание яремных вен, хрипы в лёгких, повышение ЦВД характерны для кардиогенного шока. Лечение • Лечение гиповолемического шока направлено на прекращение плазмо- и кровопотери, быстрое восстановление ОЦК, устранение дефицита интерстици- альной жидкости и коррекцию объёма циркулирующих эритроцитов. ¦ Быстрого восстановления ОЦК достигают инфузией коллоидных растворов, препаратов крахмала и декстрана. <> Дефицит объёма интерстициальной жидкости устраняют сбалансированными электролитными растворами. Донорские эритроциты при геморрагическом шоке применяют на втором этапе инфузионной терапии, после коррекции дефицита ОЦК с помощью плазмозаменителей.
шок 219 ¦ Решая вопрос о показаниях к трансфузии эритроцитов, всегда полагались на уровень НЬ в крови (ниже 80 г/л) и гематокрита (менее 0,25), но опираться на эти показатели как на единственные критерии для назначения гемотранс- фузии опасно. - При выраженной тахикардии, низком содержании кислорода в смешанной венозной крови и электрокардиографических признаках ишемии миокарда такая степень гемодилюции представляется чрезмерной и требует коррекции. - К трансфузии эритроцитов прибегают сразу, как только выясняют, что продолжается массивное кровотечение и тяжесть его такова, что от введения коллоидных растворов трудно ожидать адекватного возмещения ОЦК и оксигенации тканей. • При геморрагическом шоке быстрого повышения кислородной ёмкости крови можно добиться не только при помощи донорских эритроцитов, но и применяя препараты с газотранспортной функцией. В последние два десятилетия появились кровезаменители — переносчики кислорода, разработанные на основе эмульсии перфторуглеродов (например, перфторан*). Данные препараты не только переносят кислород, но и уменьшают вязкость крови и улучшают микроциркуляцию, а также способны разрушать жировые эмболы. • Возмещение утраченного объёма крови увеличивает венозный приток крови к сердцу и восстанавливает наполнение желудочков, в соответствии с законом Франка-Старлинга происходит повышение сократимости миокарда, ударного объёма и сердечного выброса. • При поздней коррекции объёмных потерь, когда успевает развиться отёк миокарда, может ухудшаться диастолическое расслабление желудочков сердца, что требует дополнительного увеличения ОЦК для диастолического растяжения желудочков и повышения силы сердечного сокращения. • При выраженной и длительной гиповолемии снижение сократимости миокарда может потребовать дополнительной медикаментозной инотропной поддержки, но фармакологическую стимуляцию сократимости проводят только после адекватного возмещения ОЦК. • Быстрая инфузия плазмозамещающих растворов имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. ¦ Внутривенное введение 2-3 л жидкости в течение первых 30 мин лечения в большинстве случаев гиповолемического шока восстанавливает адекватное АД. <> Если же этого добиться не удаётся, то следует предположить продолжающееся кровотечение или наличие других причин нестабильности гемодинамики, таких, как тампонада сердца, напряжённый пневмоторакс или сердечная недостаточность. Септический шок Этиология • Септический шок - заключительная фаза прогрессирующего сепсиса. • Часто встречается у больных с абдоминальной инфекцией, анаэробной инфекцией мягких тканей, обширными и глубокими ожогами, при инфекции моче- выводящих путей и после тяжёлых деструктивных пневмоний. • Этиологическим фактором септического шока в 65-70% случаев бывает грам- отрицательная инфекция, но этот шок может развиться и при грамположи- тельных и вирусных инфекциях, инвазиях простейшими, грибковом сепсисе. Патогенез и клиническая картина • Микробная инвазия и токсемия приводят к метаболическим, эндокринным и циркуляторным расстройствам, но сама по себе инфекция не может быть
220 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ непосредственной причиной септического шока — она служит пусковым фактором чрезмерной активации медиаторных систем организма, приводящей к повреждению эндотелия, нарушениям сосудистого тонуса и проницаемости сосудов, нарушению метаболизма. • В развитии этих изменений ведущую роль играют ФНО, интерлекины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), фактор активации тромбоцитов, лейкотриены (В4, С4, D4, E4), тромбоксан А2, простагландины (Е2, Е12), простациклин, у-интерферон. • Кроме цитотоксического воздействия цитокинов, оксида азота, активаторов эндотелия, кислородных радикалов и других гуморальных факторов повреждения клеток при сепсисе связаны и с развивающимися нарушениями микроциркуляции. • Ещё одна особенность септического шока — развитие гиповолемии в результате скопления воспалительного экссудата и транссудата в месте инфекции, а также наличие крайне выраженной интоксикации - дополнительного фактора повреждения органов. • Комбинация тяжёлых метаболических, микроциркуляторных нарушений и интоксикации при септическом шоке представляет более сложную проблему по сравнению с гиповолемическим шоком, при котором только гипоперфузия считается основным этиопатогенетическим фактором ухудшения транспорта кислорода. • Значительное усиление метаболизма, возросшие потребности организма в энергетических и пластических субстратах, образование вазоактивных продуктов при сепсисе сначала приводят к ощутимому снижению сосудистого тонуса и повышению сердечного выброса (кожа при этом бывает тёплой и сухой) — фаза «тёплой нормотензии». • При прогрессировании сепсиса фазу «тёплой нормотензии» сменяет фаза «тёплой гипотензии», когда наряду с высокой гипертермией и ознобом наблюдают изменения психического статуса пациента (дезориентация, эйфория или психоз). ¦ Одышка, выраженная тахикардия до 120 в минуту и снижение систолического АД (ниже 100 мм рт.ст.). ¦ В этой фазе септического процесса отмечают снижение диуреза (иногда до уровня олигурии), тошноту, рвоту и понос. • Дальнейшая манифестация септического шока характеризуется значительными изменениями в симпатоадреналовой, гипофизарно-надпочечниковой, кал- ликреин-кининовой и других системах регуляции гомеостаза, что приводит к периферической вазоконстрикции и снижению сердечного выброса. • Основными причинами развития синдрома малого выброса служат развивающаяся гиповолемия и ухудшение сократительной функции миокарда. • Клиническая картина поздней стадии септического шока характеризуется критическим снижением АД, нарушением сознания, выраженными расстройствами лёгочного газообмена, признаками печёночной и почечной недостаточности, т.е. синдромом полиорганной недостаточности. Озноб и гипертермия сменяются снижением температуры тела, кожные покровы и конечности становятся холодными и бледно-цианотичными (фаза «холодной гипотензии»). • При септическом шоке прежде всего поражаются лёгкие. ^ Основная причина дисфункции лёгких заключается в повреждении эндотелия медиаторами и факторами воспаления, что увеличивает проницаемость кровеносных сосудов, приводит к их микроэмболизации, капиллярной дилатации и интерстициальному отёку лёгочной ткани. ¦ За дисфункцией лёгких могут последовать печёночная, почечная и сердечная недостаточность.
шок 221 Диагностика • Обследование больных с септическим шоком, помимо обычного объёма исследований, принятых при шоке, включает выявление этиологического фактора — локализацию источника инфекции, определение возбудителя и изучение его чувствительности к антибактериальным препаратам. • Бактериологическое исследование отделяемого из очага воспаления, крови, мочи, мокроты и других сред. • Если источник сепсиса не установлен, проводят дополнительные диагностические исследования, включая поясничную пункцию и лучевые методы диагностики. • Значимый критерий тяжести и прогноза при сепсисе и септическом шоке — повышение в крови уровня молочной кислоты; прогностическая ценность этого показателя намного выше, чем других параметров транспорта кислорода. • При септическом шоке происходит шунтирование крови, и показатель насыщения центральной смешанной венозной крови кислородом не отражает метаболизма и потребления кислорода тканями, что не позволяет адекватно оценивать периферическую перфузию. • Чтобы объективно оценить тяжесть состояния пациента, применяют оценку по баллам тяжести нарушений тех или иных органов и систем органной недостаточности, используя простые и доступные шкалы: SOFA, разработанную Европейским обществом интенсивной терапии, и MODS (Multiple Organs Disfunction Score), принятую в США. Лечение септического шока • Основные направления лечения больных с септическим шоком: ¦ коррекция гемодинамических нарушений и восстановление адекватного транспорта кислорода; ¦ хирургическое устранение очага инфекции; ¦ адекватная и эффективная антибактериальная терапия; ¦ нутритивная поддержка и энергетическое обеспечение метаболизма; ¦ экстракорпоральная детоксикация. • Интенсивную терапию сепсиса начинают немедленно при выявлении у больного гипотензии или повышенной концентрации лактата в плазме крови. Терапию проводят до достижения следующих показателей: ¦ ЦВД 80-120 мм вод.ст.; ¦ среднее АД 65 мм рт.ст. и выше; ¦ выделение мочи 0,5 мл/кг/ч; ¦ насыщение НЬ центральной венозной крови кислородом 70% и выше. • Инфузионная терапия. Непременным условием улучшения гемодинамики и усиления транспорта кислорода к тканям служит восстановление адекватного ОЦК с помощью коллоидных и кристаллоидных растворов. ^Инфузию жидкости осуществляют в объёме 500-1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов в течение 30 мин и повторяют, если АД или мочеотделение не увеличились и нет признаков перегрузки сердца. ¦ Ввиду высокой капиллярной проницаемости при септическом шоке целесообразно преимущественно использовать коллоидные плазмозаменители, особенно растворы гидроксиэтилированного крахмала. ¦ Использование в данной ситуации больших объёмов кристаллоидных растворов может вызывать интерстициальный отёк и ухудшать функции жизненно важных органов. • Препараты крови ¦ При восстановлении тканевой перфузии и отсутствии тяжёлой сердечной патологии или острого кровотечения трансфузию эритроцитной массы выполняют при уровне НЬ<70 г/л.
222 общие вопросы хирургии о Использовать свежезамороженную плазму крови, чтобы корректировать отклонения лабораторных показателей системы гемокоагуляции, при отсутствии кровотечения не рекомендуется. ¦ Трансфузия тромбоцитов необходима, если их содержание менее 5х109/л. При значительном риске кровотечения, планировании операции или выполнении инвазивных манипуляций содержание тромбоцитов должно превышать 30х109/л. • Вазопрессоры. Их введение начинают, если инфузионная терапия не восстанавливает АД и перфузию органов, и продолжают до получения эффекта от инфузионной терапии. ¦ Препараты выбора — норэпинефрин и допамин. При низком сердечном выбросе, несмотря на адекватную инфузионную терапию, возможно использование добутамина. ¦ Терапия вазопрессорами продолжается до достижения среднего АД 65 мм рт.ст. • Для лечения септического шока рекомендуют введение кортикостероидов в течение 7 дней, ежедневные их дозы не должны превышать 300 мг гидрокортизона. • Для лечения больных с септическим шоком (при отсутствии риска кровотечения) рекомендуют использовать рекомбинантный человеческий активированный протеин С (дротрекогин альфа). • Хирургические вмешательства ¦ Надёжная хирургическая санация источника инфекции или заболевания, запустившего и поддерживающего патологический процесс, обязательна при лечении септического шока, так как при неустранённом очаге инфекции любая современная терапия безрезультатна. ¦ Хирургическое вмешательство при сепсисе включает: - дренирование гнойных полостей; - удаление очагов инфицированного некроза; - устранение внутренних источников контаминации (удаление колонизированных имплантатов, проксимальное отведение содержимого полых органов — источника инфицирования). ¦ Устранение источника инфекции проводят только после стабилизации гемодинамики. ¦ Хирургические манипуляции в очаге воспаления могут способствовать дополнительной бактериемии, токсемии и образованию медиаторов воспаления; если это будет происходить на фоне развёрнутой картины септического шока, то приведёт к ухудшению состояния больного. ¦ Вмешательства должны быть минимально травматичными, технически простыми и достаточно надёжными для обеспечения первичного и последующего удаления из очага микроорганизмов, токсинов и продуктов тканевого распада. • Антибактериальная терапия ¦ Адекватная и эффективная антибактериальная терапия необходима с самого начала лечения септического шока до выделения и идентификации культуры. ¦ При септическом шоке рекомендуют немедленное парентеральное применение антибиотиков широкого спектра действия, назначают препараты, активные в отношении бактериальных или грибковых возбудителей. - Часто используют комбинацию цефалоспоринов 3-4-го поколения (цеф- триаксон, лонгацеф*) с аминогликозидами (гентамицин, амикацин). - При подозрении на грамположительную инфекцию используют ванко- мицин.
шок 223 ¦ Через 48-72 ч после определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам переходят на препарат более узкого спектра действия, наиболее эффективный в отношении возбудителя сепсиса у данного больного. ¦ У больных с нейтропенией или инфекциями, вызванными синегнойной палочкой, используют комбинированную терапию. ¦ В некоторых случаях (наряду с антибиотиками) в антибактериальную комбинацию препаратов могут быть включены антисептики. • Парентеральное питание <> При септическом шоке значительно усиливается катаболизм, что требует энергетического и пластического обеспечения. ¦ Энергетическая ценность питания должна составлять не менее 25-30 ккал/ кг/сут и включать введение белка, глюкозы и липидов. ¦ Режим нутритивной поддержки при сепсисе — энтеральное зондовое питание с введением питательных смесей непосредственно в тонкий кишечник, минуя желудок. - Вводимые в кишку питательные субстраты служат мощным стимулом для роста и регенерации слизистой оболочки, а также активации её моторно- эвакуаторной функции, что уменьшает риск бактериального переноса в кровь и лимфу. - Современные сбалансированные пищевые смеси позволяют практически полностью обеспечить потребность больного в необходимых макро- и микронутриентах. ¦ При отсутствии технической возможности обеспечить энтеральное питание или нефункционирующем ЖКТ используют парентеральное питание. - Обязательное условие эффективности парентерального питания заключается в устранении гемодинамических расстройств и предварительной коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (КОС). - Нутритивную поддержку можно начинать только после выведения пациента из шока. • Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении больных с сепсисом направлена на выведение из организма цитокинов и токсичных продуктов метаболизма. <о> Для этой цели используют длительную вено-венозную гемофильтрацию и прерывистый гемодиализ. о> Гемофильтрация обеспечивает более лёгкое соблюдение баланса жидкостей у гемодинамически нестабильных пациентов. ¦ Применение методов экстракорпоральной детоксикации возможно только после стабилизации гемодинамики. • Несмотря на активную хирургию и рациональную интенсивную терапию, летальность при сепсисе и септическом шоке остаётся высокой и составляет 40-80%. • Определённая надежда на улучшение результатов лечения этих больных может быть связана с воздействием на медиаторы воспаления. Так, получены обнадёживающие результаты лечения септического шока при использовании моноклональных антител к ядру эндотоксина и ФИО. ардиогенный шок Этиология • Неадекватная функция сердца как насоса становится причиной кардиогенного шока. • Значительное снижение сердечного выброса (сердечный индекс меньше 2,0 л/мин/м2) незамедлительно приводит к ухудшению перфузии тканей и их гипоксии.
224 общие вопросы хирургии • Инфаркт миокарда — частая причина истинного кардиогенного шока; при повреждении более 45% стенок левого желудочка инфаркт часто заканчивается смертью больного. • Осложнения инфаркта миокарда: дисфункция сосочковых мышц, ишемичес- кие дефекты межжелудочковой перегородки и аритмии — могут приводить к кардиогенному шоку. Патогенез • При кардиогенном шоке в ответ на снижение сердечного выброса развивается выраженный избирательный спазм периферических сосудов, что проявляется бледностью и похолоданием кожных покровов и олигурией. • При острой левожелудочковой недостаточности (в условиях сохранения насосной функции правого желудочка) происходит перенаполнение кровью малого круга кровообращения. ¦ При давлении в лёгочных капиллярах выше 20 мм рт.ст. начинает развиваться отёк лёгких. о При давлении выше 24 мм рт.ст. возникают явный лёгочно-альвеолярный отёк и гипоксемия. • Кардиальная боль и гипоксия служат дополнительными стимулами для усиления адренергического ответа при кардиогенном шоке. Клиническая картина • Клинические проявления гиповолемического и кардиогенного шока во многом сходны, поскольку оба — следствие симпатоадреналовой реакции, но лечение их принципиально различается. • Увеличение ОЦК при кардиогенном шоке может приводить к декомпенсации и необратимости шока. Диагностика • Кардиогенный шок, как правило, бывает следствием морфологических нарушений, поэтому необходимо как можно скорее распознать его причину и начать экстренное патогенетическое лечение. • Для этого проводят экстренную эхокардиографию, коронарографию и катетеризацию лёгочной артерии. Лечение • Начальное лечение направлено на поддержание АД, сердечного выброса и перфузии миокарда путём коррекции ОЦК, введения вазопрессоров и средств с положительным инотропным действием. ^ Лечение начинают, ориентируясь на показатели гемодинамики. ¦ Первоочередные меры включают оксигенотерапию, ИВЛ, устранение боли и аритмий. ¦ Оптимизация сердечной деятельности основывается на регуляции венозного притока, повышении сократимости миокарда и коррекции сопротивления изгнанию крови из левого желудочка. С этой целью используют мочегонные средства, препараты, регулирующие сосудистый тонус, и инотропную поддержку. ¦ Подобное традиционное лечение кардиогенного шока сопровождается высокой летальностью (80-90%). • Механическая поддержка ¦ При неэффективности медикаментозной терапии гемодинамику можно временно поддерживать с помощью метода баллонной контрпульсации. - В нисходящий отдел грудной аорты через бедренную артерию вводят катетер с раздуваемым баллоном на конце. - Раздувание баллона во время диастолы увеличивает диастолическое давление и улучшает коронарную перфузию, а дефляция баллона во время
шок 225 систолы снижает сопротивление изгнанию крови и тем самым уменьшает нагрузку на сердце. ¦ У пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения, гемодинамика в послеоперационном периоде может поддерживаться вспомогательной веноартериальной перфузией или предсердно-бедренным шунтированием. • Инфаркт миокарда <> Когда причина кардиогенного шока — инфаркт миокарда, уменьшить зону повреждения, поддержать сократительную функцию и сердечный выброс можно лишь после восстановления коронарного кровообращения. <> Примерно у 90% пациентов причина инфаркта — тромботическая окклюзия коронарных артерий; введение тромболитических препаратов у 60-90% больных растворяет тромб. ¦ Больным с кардиогенным шоком выполняют экстренную коронарную баллонную ангиопластику, что позволяет не только восстановить коронарный кровоток, но и устранить стеноз артерии, участвующей в кровоснабжении зоны инфаркта. ¦ Эффективность этих методов лечения наиболее высока в течение 6 ч от начала острой окклюзии коронарной артерии. • Аритмия <>> Тахиаритмии нарушают расслабление миокарда, что приводит к значительному сокращению диастолы, уменьшению наполнения камер сердца кровью и снижению ударного объёма. ¦ Высокая ЧСС не компенсирует низкий сердечный выброс, а лишь повышает нагрузку на сердце и его потребность в кислороде. ¦ Большое значение в лечении аритмий имеет коррекция электролитных нарушений, особенно устранение гипокалиемии и гипомагнезиемии. ¦ Для устранения фибрилляции и трепетания предсердий обычно применяют верапамил, а для коррекции тахиаритмии желудочков — лидокаин. ¦ При кардиогенном шоке с тахиаритмиями для их устранения применяют электрическую кардиоверсию. ¦ Повреждение проводящих путей сердца может приводить к брадикардии и даже полной поперечной блокаде с урежением ЧСС до 28-30 в минуту и к значительному снижению сердечного выброса. ¦ При стойкой брадикардии, латентной к введению атропина, проводят электрическую кардиостимуляцию. ¦ Электрическая стимуляция сердца с частотой 80-100 в минуту может восстановить сердечный выброс, независимо от того, с чем связана брадикар- дия: со слабостью синусового узла, с передозировкой сердечных гликозидов или поперечной блокадой. Экстракардиальный обструктивный шок Экстракардиальный обструктивный шок развивается при нарушении способности сердца к наполнению кровью и опорожнению в результате его компрессии или внезапного возникновения механического препятствия кровотоку. • К подобному состоянию приводят эмболия лёгочных артерий, тампонада сердца, расслаивающаяся аневризма восходящей аорты, гематома средостения, напряжённый пневмоторакс, ущемлённая диафрагмальная грыжа. В этих ситуациях сердечный выброс резко падает, несмотря на адекватные ОЦК, сократимость миокарда и тонус сосудов. • Несвоевременная диагностика и запоздалое хирургическое лечение этих угрожающих жизни состояний представляют крайнюю опасность.
226 общие вопросы хирургии • О появлении препятствия кровотоку в магистральных сосудах следует думать в тех случаях, когда шок проявляется одним или более из четырёх следующих признаков: ¦ чрезмерная одышка; ¦ боль в грудной клетке; ¦ выраженный цианоз; ¦ набухание яремных вен. • Эти симптомы не патогномоничны, но их отсутствие делает диагноз экстра- кардиального обструктивного шока маловероятным. Эмболия лёгочных артерий • Острая массивная эмболия лёгочных артерий тромбами (ТЭЛА) из глубоких вен или воздушным эмболом (объёмом более 50 мл) при обструкции большей части лёгочного сосудистого русла приводит к острой правожелудочковой недостаточности, что значительно уменьшает венозный приток к левому желудочку и приводит к катастрофическому снижению сердечного выброса, внезапной смерти или тяжёлому шоку. • Диагностика этого вида шока базируется на выявлении признаков острого венозного тромбоза, резкой одышки, набухания яремных вен, цианоза верхней половины тела и признаков высокого давления в малом круге кровообращения. • Диагноз подтверждается результатами эхокардиографии, перфузионной сцин- тиграфии лёгких, рентгеноконтрастной или спиральной компьютерной ангио- пульмонографии. • Лечение направлено на срочное восстановление проходимости лёгочных артерий с помощью тромболитических препаратов или эмболэктомии. Травма грудной клетки • Если после травмы грудной клетки наблюдают переполненные, расширенные вены шеи, то всегда необходимо исключить внутригрудные повреждения, приводящие к компрессии сердца и шоку. • Диагностика повреждений груди, вызывающих шок, базируется на клиническом обследовании, результатах рентгенографии грудной клетки и данных УЗИ. • Напряжённый пневмоторакс. Все пациенты с напряжённым пневмотораксом требуют срочной декомпрессии груди. ¦ Удаление воздуха из плевральной полости с помощью дренажной трубки восстанавливает нормальное кровообращение. ¦ Если невозможно срочно произвести дренирование, незамедлительная декомпрессия может быть достигнута с помощью пункции плевральной полости толстой иглой A4G) во втором межреберье по среднеключичной линии. • Тампонада сердца при травме грудной клетки связана с повышением давления в полости перикарда вследствие накопления в ней крови. ¦ Эффективная декомпрессия сердца при тампонаде перикарда может быть достигнута с помощью перикардиоцентеза или перикардиотомии. ¦ Слепая пункция перикарда может привести к повреждению сердца, она малоэффективна при устранении тампонады, поскольку не позволяет эвакуировать свернувшуюся кровь. <о> При тампонаде перикарда наблюдают стремительное ухудшение состояния больных и только в 30% случаев успевают прибегнуть к перикардио- центезу. • При травматическом повреждении диафрагмы и ущемлённой диафрагмаль- ной грыже для устранения компрессии сердца необходимо экстренное one-
шок 227 ративное вмешательство, направленное на перемещение дислоцированных внутренних органов в брюшную полость и устранение дефекта в диафрагме. Неврогенный шок Неврогенный шок — следствие потери тонуса сосудов; обычно его причина — повреждение или фармакологическая блокада симпатической нервной системы. Патогенез • Происходит расширение артериол и вен, снижается общее сосудистое сопротивление, и значительно увеличивается ёмкость сосудистого русла, возникает диспропорция между количеством крови в сосудах и ёмкостью сосудистого пространства. • Объём крови в сосудах нормален, но он недостаточен для адекватного венозного возврата крови к сердцу и поддержания сердечного выброса и АД. Клиническая картина • Клиническая картина неврогенного шока отличается от классических проявлений гиповолемического и кардиогенного шока. • Несмотря на низкое АД, пульс урежается, при этом кожа остаётся сухой, тёплой и гиперемированной. • Неврогенный шок часто сопровождается острым расширением желудка и переполнением его жидким содержимым. ^ Попадание кислого желудочного содержимого в дыхательные пути может привести к синдрому Мендельсона или острому респираторному дистресс- синдрому. <г Для профилактики подобных осложнений необходима ранняя аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд. Лечение • Травма спинного мозга и спинномозговая анестезия приводят к снижению систолического АД до 70 мм рт.ст., эта гипотония легко может быть скорректирована подъёмом ног, быстрым внутривенным введением растворов или сосудосуживающими препаратами. • Если после проведения интенсивной инфузионной терапии не происходит повышения АД, то необходимо выяснить, нет ли сопутствующей кровопотери или сердечной недостаточности. Анафилактический шок Этиология • Аллергическая реакция на антибиотики — частая причина анафилактического шока. Другие причины включают местные анестетики, контрастные средства, применяемые в рентгенологии, нестероидные противовоспалительные средства, декстраны, иммунные сыворотки и вакцины, укусы насекомых и моллюсков. • На общую картину и тяжесть течения анафилактического шока вид аллергена не влияет. Патогенез • Анафилактический шок развивается при повторном введении аллергена, к которому в организме пациента имеются специфические антитела. • Контакт антител с антигеном приводит к высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов большого количества биологически активных веществ, которые вызывают бронхоспазм, отёк гортани, потерю тонуса сосудов, гипотензию и шок. Клиническая картина • Тяжёлые расстройства гемодинамики и нарушения дыхания могут проявиться в течение нескольких секунд, поэтому анафилактический шок характеризу-
228 общие вопросы хирургии ется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и в 10% случаев заканчивается смертью пациента. • Наиболее частая причина смерти — дыхательная недостаточность из-за выраженного бронхоспазма. • Особенность этого вида шока не только в стремительном его развитии, но и в разнообразных симптомах — предвестниках развития шока. ¦ Это могут быть чувство страха, жар, зуд, высыпания на коже, возбуждение или слабость, удушье, обусловленное отёком гортани или бронхоспазмом, судороги, рвота и диарея, боли в животе и даже картина «острого живота». <о> Часто развивается ангионевротический отёк гортани, сначала со стридороз- ным дыханием, а затем с асфиксией. ¦ Особую опасность в прогностическом отношении представляет вариант потери сознания с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Лечение • Лечение больных с анафилактическим шоком должно быть неотложным и последовательным. ¦ Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм. <> Немедленное внутримышечное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпи- нефрина, а затем (при необходимости) повторные инъекции ещё дважды с интервалом в 20 мин. - При выраженных нарушениях дыхания и резкой артериальной гипотен- зии эпинефрин можно вводить под язык, в бедренную и внутреннюю яремную вену или через эндотрахеальную трубку. - При тяжёлых реакциях, сразу не поддающихся описанным мерам, применяют инфузии эпинефрина A мл эпинефрина разводят в 250 мл 5% глюкозы; в/в введение начинают с 0,1 мкг/кг/мин, регулируя скорость в зависимости от АД). о Обеспечение проходимости дыхательных путей. ¦ При резком нарушении самостоятельного дыхания проводят интубацию трахеи и дают кислород. з> Если под действием эпинефрина отёк гортани быстро не проходит, а интубацию трахеи провести не удаётся, необходимо хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей — крикотиреотомия и интубация трахеи. ¦ Восстановление ОЦК инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов; в/в вводят 500-1000 мл для борьбы с артериальной гипотензией как дополнение к лечению эпинефрином. ¦ Ингаляционные р-адреномиметики. При тяжёлом бронхоспазме показан сальбутамол @,5 мл в 2,5 мл натрия хлорида 0,9%). • Дополнительно к базовой терапии используют: ^внутримышечное введение стероидных гормонов: 90-120мг преднизоло- на или 8-20 мг дексаметазона; глюкокортикоиды помогают предупредить рецидивы тяжёлой гипотензии; ¦ введение антигистаминных препаратов: 1-2 мл 1% раствора дифенгидра- мина или хлоропирамина либо 2 мл клемастина; эти препараты не оказывают быстрого эффекта, но уменьшают продолжительность аллергической реакции. • После полной ликвидации острых проявлений анафилактического шока за пациентом необходимо постоянное наблюдение в течение суток, поскольку могут отмечаться 2-3 повторных волны резкого падения АД, астматических приступов и судорог. • Не исключена возможность поздних аллергических реакций. • Исход можно считать благополучным через 5-7 сут после острой реакции.
шок 229 Гипоадреналовый шок Этиология • Любой стресс, операция или травма обычно требуют повышения в 3-4 раза (по сравнению с нормой) выброса кортизола. • При исходной надпочечниковой недостаточности у пациентов при хирургическом воздействии может развиться гипоадреналовый шок. • Основной причиной надпочечниковой недостаточности служит длительное лечение высокими дозами экзогенных кортикостероидов, что приводит к угнетению функции собственных надпочечников пациента. • Более редкими причинами служат идиопатическая атрофия надпочечников (болезнь Аддисона), туберкулёз, амилоидоз, метастатическое поражение и двустороннее кровоизлияние в надпочечники. Клиническая картина • Для надпочечниковой недостаточности характерны слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, боль в животе, тошнота, рвота, потеря массы тела и артериальная гипотензия. • При болезни Аддисона наблюдают гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек. • При сопутствующей минералокортикоидной недостаточности регистрируют гипонатриемию, гипохлоремию и гиперкалиемию. Диагностика. Для уточнения диагноза проводят тест с адренокортикотропным гормоном: при надпочечниковой недостаточности его введение не приводит к повышению уровня кортизола. Лечение • Артериальная гипотензия при этом виде шока плохо поддаётся инфузионной терапии и лечению сосудосуживающими препаратами. • Восстановить адекватную гемодинамику позволяет их использование только в сочетании с глюкокортикоидами. С этой целью вводят гидрокортизон по 100 мг каждые 6-8 ч, реакция на подобное лечение обычно быстрая. • Продолжительность интенсивной терапии при острой надпочечниковой недостаточности от нескольких часов до нескольких дней, через 3-5 сут лечение продолжают поддерживающими дозами глюкокортикоидов. Прямая угроза жизни при шоке любого генеза требует быстрых организационных, диагностических и лечебных мер, направленных на сохранение жизнедеятельности организма и предупреждение необратимых изменений жизненно важных органов и тканей. Функциональные повреждения при шоке в начальной стадии почти всегда поддаются коррекции, но по мере удлинения и утяжеления шока лечение становится всё менее успешным из-за «смерти» клеток. Самая своевременная и рациональная интенсивная терапия не будет эффективной без устранения причины шока. При неэффективности комплексной терапии шока в первую очередь исключают продолжающееся кровотечение в ЖКТ, грудную или брюшную полости, перитонит, пневмоторакс, прямое повреждение и тампонаду сердца, неадекватное восполнение ОЦК и прогрессирующий ДВС-синдром. Список рекомендуемой литературы Кузнецов Н.А. Шок // Основы клинической хирургии / Н.А. Кузнецов, А.Т. Бронтвейн, Г.В. Родоман, Л.А. Лаберко. - М.: Лист Нью, 2006. - С. 425-473. Bone R.C., Sibbald W.J., Sprung C.L. The АССР SCCM consensus conference in sepsis and organ failure // Chest. - 1992. - Vol. 101. - P. 1481. Faist E., Meakins J., Schildberg F.W. Host Defense Dysfunction in Trauma, Shock and Sepsis. — Heidelberg: Springer-Verlag, 1993.
230 общие вопросы хирургии Mullins RJ. Shock, electrolytes and fluid // Sabiston textbook of surgery. - 17th ed. Copyright. - 2004. - P. 67-112. Nathens A.B. Shock and Resuscitation // Essential Practice of Surgery: Basic Science and Clinical Evidence / Ed. J.A. Norton. - N.Y. etc.: Springer-Verlag, 2003. - P. 95-104. Schlag G., Redle H., Traber D. Shock, Sepsis and Organ Failure. — Berlin: Springer-Verlag, 1993.
Глава 10 Диагностика и лечение кровотечений Кровотечение — одно из самых тяжёлых осложнений различных заболеваний и повреждений организма. Оно представляет непосредственную угрозу жизни пациента и всегда требует принятия экстренных мер. Во многих случаях спасение больного зависит от безошибочных действий хирурга. Принято выделять три основные причины кровотечения. • Механические повреждения артерий или вен, возникающие при травме или хирургическом вмешательстве. • Деструктивные изменения сосудистой стенки, вызванные патологическим процессом (некрозом, гнойным расплавлением или прорастанием злокачественной опухоли). Кровотечение при таком постепенном разрушении сосуда носит название «аррозивного». Оно, как правило, возникает внезапно и характеризуется особой тяжестью. • Наследственные или приобретённые нарушения различных звеньев системы гемостаза. Огромную клиническую проблему представляют кровотечения при ДВС-синдроме. Кровопотеря — одно из частых естественных или патологических состояний живых организмов. Человек сталкивался с этой проблемой с давних времён. За время эволюции у него выработались достаточно эффективные защитно-приспособительные реакции, помогающие ему выживать. Реакция организма на любую крово- потерю всегда однотипна, будь то желудочно-кишечное или акушерское кровотечение либо кровотечение, возникшее при ранении сосуда. Общие клинические проявления любой кровопотери так же едины, как едины и принципы лечения. Патогенез кровопотери Все защитно-приспособительные реакции организма при острой кровопотере направлены в первую очередь на поддержание центральной гемодинамики и сохранение нормального уровня АД. Организм старается ликвидировать возникшее в результате кровопотери опасное для кровообращения несоответствие ёмкости сосудистого русла сниженному ОЦК и повысить интенсивность сердечной деятельности и дыхания.
232 общие вопросы хирургии НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ Острая кровопотеря неизбежно приводит к быстрому уменьшению ОЦК. Внезапная гиповолемия представляет собой мощный фактор стресса. Она вызывает вегетативно-эндокринные сдвиги, известные сегодня как неспецифический адаптационный синдром, описанный канадским учёным Гансом Селье в 1960 г. Одно из проявлений данного синдрома — повышение тонуса симпатической нервной системы и многократное усиление секреции катехоламинов надпочечниками. Помимо активации симпатико-адреналовой системы в ответ на кровопо- терю происходит стимуляция гипофизарно-надпочечниковой системы. При этом усиливается секреция альдостерона и антидиуретического гормона, возрастает выброс глюкокортикоидов, оказывающих существенное влияние на тонус и проницаемость сосудистой стенки. По сути это стандартный гормональный ответ организма на уменьшение ОЦК. ПОВЫШЕНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Первичную адаптацию к кровопотере обеспечивает сердце. Возрастает сила и частота сердечных сокращений для поддержки нормального сердечного выброса и уровня АД. Однако при прогрессирующем снижении ОЦК и уменьшении венозного возврата крови этот компенсаторный механизм не даёт нужного эффекта. Повышение ЧСС и укорочение диастолического интервала ещё в большей степени ухудшают заполнение камер сердца кровью и приводят к синдрому малого сердечного выброса. При ЧСС, превышающей 140 в минуту, сердце начинает работать крайне непродуктивно и само начинает страдать от гипоксии. Уменьшение ёмкости сосудистого русла В результате повышения активности симпатико-адреналовой системы первым на кровопотерю реагирует венозное русло, которое содержит 65-70% всей циркулирующей крови. Это связано с тем, что вены наиболее чувствительны к влиянию симпатической иннервации и реагируют на меньшую силу раздражения, чем артерии. Венозный спазм достигает максимума уже в первые минуты после кровотечения и может длиться много часов. Сужение венозного русла быстро приводит ёмкость сосудистого русла в соответствие оставшемуся ОЦК. При этом возврат крови к сердцу ускоряется, сердечный выброс остаётся нормальным, а кровоснабжение органов и тканей практически не изменяется. Защитный механизм, основанный на изменении ёмкости венозного русла, легко компенсирует потерю до 10% ОЦК. Другими словами, потеря 500-600 мл крови здоровым взрослым человеком не приводит к снижению АД и увеличению ЧСС. При осмотре пациента можно отметить лишь спадение и запустевание подкожных вен. При кровопотере, превышающей 10-15% ОЦК, этот защитный механизм уже не может обеспечить адекватную компенсацию, при этом венозный возврат крови к сердцу становится недостаточным и сердечный выброс уменьшается. В ответ на снижение сердечного выброса усиливается активация эндокринных адаптационных систем. В результате вазоконстрикция распространяется и на артериальное русло. В первую очередь происходит сужение артериальных сосудов кожи и почек. Пациент становится бледным, у него холодеют руки и ноги, снижается мочевыделение. При этом за счёт спазма периферических сосудов и высокой ЧСС поддерживается нормальный уровень АД. Поскольку периферический ангиоспазм неравномерен, происходит перераспределение кровотока между различными органами. Сосуды сердца и мозга не отвечают выраженным спазмом на кровопотерю, кровоснабжение этих жизненно важных органов сохраняется за счёт резкого ограничения перфузии других органов и тканей. Развивается так называемая централизация кровообращения.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ 233 Продолжающееся кровотечение в конце концов исчерпывает все компенсаторные возможности организма. Обычно системное АД начинает снижаться после потери 20-30% ОЦК. В этих условиях даже выраженная вазоконстрикция и тахикардия уже не способны компенсировать низкий сердечный выброс. Снижение систолического АД ниже 80 мм рт.ст. вызывает нарушения кровоснабжения сердца и головного мозга. В этой ситуации у больных развивается острая сердечная недостаточность и отёк мозга, которые представляют непосредственную угрозу для жизни человека. Подобная гипотензия не должна быть продолжительной, поскольку уже через 12 ч у больных развивается необратимый геморрагический шок, резистентный к любой проводимой терапии. Таким образом, снижение АД нельзя отнести к ранним признакам крово- потери, поскольку оно происходит лишь при декомпенсации кровообращения. Этот показатель отражает не величину кровопотери, а лишь состояние защитно- компенсаторных механизмов пациента. Восстановление объёма циркулирующей крови Другим механизмом компенсации кровопотери выступает процесс восполнения ОЦК. Он происходит, прежде всего, благодаря выходу крови из физиологических депо (селезёнки и печени), а также сосудов кожи и мышц. Они содержат преимущественно эритроцитную массу и малое количество плазмы. Выход такой крови в зону активной циркуляции приводит к повышению уровня НЬ и создаёт иллюзию благополучия. Снижение ОЦК при кровопотере компенсируется также уменьшением секреции и снижением мочевыделения. При гиповолемии повышается секреция антидиуретического гормона и альдостерона, увеличивающих реабсорбцию воды в почечных канальцах. Благодаря этому выделение жидкости через почки уменьшается, она остаётся в кровеносном русле, тем самым поддерживая объём циркулирующей плазмы. Более значительное восполнение ОЦК происходит тогда, когда в процесс активации защитных реакций включаются системы микроциркуляции и транскапиллярного обмена. Благодаря вовлечению в сосудистое русло межтканевой жидкости, возрастает объём циркулирующей плазмы и развивается аутогемоди- люция. В результате происходит увеличение ОЦК, снижение уровня гематокрита и концентрации НЬ. Важно отметить, что лишь при включении этого защитного механизма, а не сразу после возникновения кровотечения, снижаются уровни НЬ и гематокрита. Эти показатели начинают уменьшаться спустя несколько часов после начала кровотечения. Следовательно, падение уровней НЬ и гематокрита также нельзя назвать ранними признаками кровопотери. Врачу, не очень хорошо знающему патогенез кровопотери, будет сложно быстро установить правильный диагноз, что может привести соответственно к запоздалому лечению. Процессы, поддерживающие ОЦК, более инертны, развиваются медленнее и в первые часы играют значительно меньшую роль в компенсации кровопотери, чем вазоконстрикция. НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И КОАГУЛЯЦИИ Важно помнить, что все приспособительные механизмы, в том числе и вышеперечисленные, имеют оборотную сторону. Прежде всего следует остановиться на спазме артериального русла. Централизация кровообращения, сохраняющаяся в течение нескольких часов, наряду с защитой мозга и сердца, таит в себе смертельную опасность, хотя и более отдалённую. Она заключается в ухудшении микроциркуляции и гипоксии органов тканей, сопровождающихся выраженными нарушениями метаболизма. При снижении АД в капиллярах значительно замедляется
234 общие вопросы хирургии кровоток, вплоть до полного стаза крови. В этих условиях эритроциты и другие форменные элементы крови слипаются между собой и образуют крупные агрегаты, своеобразные пробки, которые ещё больше ухудшают микроциркуляцию. Сосуды, блокированные скоплением форменных элементов крови, выключаются из кровотока. Развивается «патологическое депонирование», которое ещё больше снижает ОЦК и кислородную ёмкость крови, уменьшает её венозный возврат к сердцу и, как следствие, сердечный выброс. Таким образом, замыкается порочный круг. Неизбежным следствием массивной кровопотери и замедления капиллярного кровотока становится развивающийся гиперкоагуляционный синдром, приводящий к диссеминированному внутрисосудистому тромбообразованию и прогрес- сированию нарушений капиллярного кровообращения. Свёртывание крови на большом участке кровеносного русла требует привлечения факторов коагуляции и приводит к снижению их содержания в крови. Это чревато значительным замедлением свёртывания крови. Одновременно с этим в кровяных сгустках начинается ферментативный процесс распада фибрина с образованием продуктов его деградации, обладающих фибринолитическими свойствами. Это ведёт к растворению образовавшихся ранее тромбов. При этом кровь совсем перестает свёртываться и буквально течёт из всех мелких повреждений слизистых и кожи. У большинства больных наблюдается обильная геморрагическая сыпь на коже, кровоточивость слизистых, операционных ран, мест стояния катетеров и венепункций. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ Сохраняющаяся длительное время централизация кровообращения неизбежно вызывает тканевую гипоксию, генерализованные расстройства метаболизма, дегенеративные изменения в клетках органов, что приводит к полиорганной недостаточности. Один из первых органов, незамедлительно реагирующих на кровопотерю, — почки. По степени уменьшения мочевыделения можно судить о тяжести кровопотери, в связи с чем у всех пациентов с кровопотерей в обязательном порядке следует контролировать процесс мочевыделения. Вазоконстрикция почечных сосудов развивается на ранних стадиях кровопотери, она приводит к резкому снижению почечной фильтрации, вплоть до анурии. Если спазм длительно не устраняется, критическое уменьшение кровотока через почки может привести к некрозу канальцев и развитию «шоковой почки». Дегенеративные изменения в почечных канальцах чаще всего заканчиваются смертью больного. Острая кровопотеря очень быстро вызывает нарушение синтетической, дезин- токсикационной, дезаминирующей и других функций печени. Длительная централизация кровообращения приводит к гибели гепатоцитов и образованию очагов некроза в паренхиме печени. Кровопотеря всегда приводит к повреждению лёгких. Лёгочные капилляры «забиваются» агрегатами клеток крови, которые поступают из тканевых систем микроциркуляции. Вместе с агрегатами клеток крови из тканей поступают и агрессивные метаболиты. Развивается интерстициальный отёк, в альвеолах и мелких бронхах появляются кровоизлияния, что затрудняет диффузию кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану, травмирует альвеолярный эпителий и нарушает синтез лёгочного сурфактанта, необходимого для предотвращения слипания альвеол. Создаются предпосылки для возникновения ателектазов и пневмонии. Изменения в лёгких могут прогрессировать, особенно при проведении неадекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Первичную адаптацию к кровопотере, как известно, обеспечивает сердце. Увеличение интенсивности сердечной деятельности требует возрастания коронарного кровотока и доставки кислорода к миокарду. Недостаточность коронарного
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ 235 кровотока при интенсивной работе сердца может привести к активации анаэробного метаболизма и развитию субэндокардиального инфаркта миокарда. Чаще всего он возникает у больных с нарушениями коронарного кровообращения на фоне ишемической болезни сердца. Кровопотеря также способствует развитию энтеропатии. Вследствие спазма сосудов развивается ишемия кишечной стенки, которая становится проницаемой для токсинов и микробов, беспрепятственно проникающих через слизистую оболочку и попадающих в портальный кровоток, поражая печень. Затем токсины и микробы разносятся по всему организму, вызывая интоксикацию и метастатические очаги в различных органах и тканях. Ухудшение кровоснабжения ЖКТ приводит к десквамации эпителия в кишечнике и желудке с образованием острых эрозий и язв, которые нередко служат новым источником кровотечений. Ввиду этого больным с острой кровопотерей следует в обязательном порядке проводить профилактику желудочно-кишечных кровотечений, назначая препараты, действие которых направлено на снижение желудочной секреции и защиту слизистой оболочки от повреждения. Потеря крови приводит к нарушению иммунитета и функции ретикулоэндо- телиальной системы. В результате способность организма к очищению от бактериальной флоры и устойчивость к ней значительно понижаются. Нарушается транспортная и буферная функции крови, страдает система свёртывания и фиб- ринолиза. Развиваются ДВС-синдром и повторные неконтролируемые профузные кровотечения. Таким образом, основные функциональные расстройства при кровопотере связаны главным образом не со снижением уровня НЬ, а с уменьшением ОЦК, расстройствами микроциркуляции и нарушением свёртывающих свойств крови. Именно на коррекцию этих нарушений в первую очередь должно быть направлено лечение кровопотери. Определение тяжести кровопотери Принято считать, что тяжесть состояния больного с кровотечением зависит от объёма кровопотери, обычно подразделяемого на три степени (табл. 10-1). Несомненно, объём потерянной крови оказывает большое влияние на состояние пациента, но очень важна и скорость кровопотери. При очень быстрой потере крови, например при разрыве аневризмы аорты, сразу возникает острая коронарная и миокардиальная недостаточность. Если кровопотеря происходит постепенно, в течение нескольких дней, компенсаторное увеличение объёма плазмы предохраняет от развития циркуляторной недостаточности. В этих условиях больной успевает адаптироваться к снижению кислородной ёмкости крови и при отсутствии физической нагрузки субъективно не отмечает каких-либо отклонений от привычного состояния. Чем интенсивнее кровопотеря, тем труднее организму задействовать свои защитные механизмы. Поэтому опасность кровопотери всегда необходимо оценивать, учитывая её темп. Ответные адаптационные реакции на кровопотерю сугубо индивидуальны и зависят от целого ряда факторов. Функциональные резервы и компенсаторные возможности организма существенно снижаются при сопутствующих заболева- Таблица 10-1. Степени тяжести кровопотери в зависимости от её объёма Степень Умеренная Средняя Тяжёлая Объём кровопотери мл Менее 1000 1000-1500 Более 1500 % от исходного ОЦК Менее 20 20-30 Свыше 30
236 общие вопросы хирургии ниях, и прежде всего при патологии тех органов и систем, которые принимают непосредственное участие в обеспечении адаптации организма к острой кровопо- тере. Среди них в первую очередь необходимо назвать заболевания сердца, лёгких и почек. Вот почему при лечении острой кровопотери не придают решающего значения определению объёма потерянной крови, да и точно оценить её величину в клинической практике чаще всего невозможно. В настоящее время в выборе методов и режимов терапии следует ориентироваться не столько на объём кровопотери, сколько на индивидуальную реакцию больного на кровотечение и главным образом оценивать именно тяжесть общего состояния пациента. Первичным ориентиром при оценке тяжести кровопотери может служить шоковый индекс (см. главу 9), в норме не превышающий 0,7. Чем выше этот показатель, тем большая опасность угрожает жизни пациента. Более точно классифицируют тяжесть кровопотери на основании нескольких клинико- лабораторных признаков (табл. 10-2). Таблица 10-2. Степени тяжести кровопотери на основании нескольких клинико-лабораторных данных Показатели ЧСС в минуту АД сист., мм рт.ст. Индекс шока ЦВД, см вод.ст. Диурез, мл/ч НЬ, г/л Дефицит ОЦК, % Тяжесть кровопотери умеренная До 100 Выше 110 Ниже 1,0 Выше 5 Выше 30 Выше 100 До 20 средняя 100-120 90-110 1,0-1,5 0-5 15-30 80-100 20-30 тяжёлая Выше 120 Ниже 90 Выше 1,5 Ниже 0 Ниже 15 Ниже 80 Выше 30 При умеренной кровопотере общее состояние пациента удовлетворительное, имеют место общие признаки анемизации, такие, как слабость, головокружение, сердцебиение, отмечают побледнение кожи и сухость слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой потере крови возможен обморок. ЦВД выше 5 см вод.ст. В случае феномена ортостатической гипотонии при умеренной кровопотере наблюдают учащение ЧСС на 20 в минуту и снижение АД более чем на 10 мм рт.ст. при перемене положения тела с горизонтального (лёжа) на вертикальное (сидя). Артериальная гипотензия в положении лёжа обычно свидетельствует о более тяжёлых степенях кровопотери. При средней кровопотере общее состояние больного средней тяжести, тахикардия до 110 в минуту, темп мочевыделения снижается до 50% нормы (в норме 1-1,2 мл/мин). При тяжёлой кровопотере (геморрагическом шоке) общее состояние больного обычно тяжёлое. Сознание спутанное. При продолжающемся кровотечении может наступить полная потеря сознания. При этом резко уменьшается темп мочевыделения, развивается метаболический ацидоз. На электрокардиограмме появляются признаки ишемии миокарда. Диагностика острых кровотечений Малые по объёму кровотечения могут не сопровождаться заметной клинической реакцией, они быстро компенсируются благодаря перераспределению крови и тканевой жидкости. Массивные кровотечения манифестируют яркой клинической картиной геморрагического шока и развитием полиорганной недостаточности.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ 237 ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ КРОВОПОТЕРИ Независимо от вида кровотечения и его локализации у всех пациентов развиваются однотипные проявления. К общим признакам кровопотери относят: слабость; головокружение; потемнение в глазах; обморок; бледные прохладные кожные покровы; тахикардию; снижение АД и темпа мочевыделения. Из лабораторных признаков наибольшее значение для диагностики имеют снижение уровней Hb крови и гематокрита. У всех пациентов с острыми кровотечениями берут клинический анализ крови, определяют группу крови и резус-фактор, а также выполняют коагулограмму. Специфические признаки кровотечения определяют по локализации его источника. Наиболее частыми видами кровотечений (за исключением наружных травматических) бывают желудочно-кишечные, внутриплевральные и внутрибрюш- ные, а также маточные. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Желудочно-кишечные кровотечения — одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации пациентов. Около 85% из них приходится на долю кровотечений из верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки). Основными причинами служат язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода и желудка, рак желудка и синдром Меллори-Вейса (кровотечение из линейных разрывов слизистой кардиального отдела желудка). В последнее время в связи с широким и бесконтрольным применением стероидных и неспецифических противовоспалительных лекарственных препаратов при поражениях опорно-двигательного аппарата значительно увеличилось число пациентов с кровотечениями из острых язв и эрозий слизистой оболочки желудка. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ чаще всего возникают при геморрое, дивертикулёзе ободочной кишки и ангиодисплазии. Реже источником кровотечения могут быть полипы и злокачественные опухоли толстого кишечника. При кровотечении в ЖКТ наряду с общими признаками кровопотери наблюдают специфические признаки: рвоту кровью или тёмной жидкостью цвета кофейной гущи, кровавый и дёгтеобразный стул. Рвота кровью (haematemesis) свидетельствует о массивном кровотечении в желудок. Рвотные массы, напоминающие кофейную гущу, возникают в результате реакции крови с соляной кислотой и перехода НЬ в солянокислый гематин, придающий крови бурую окраску. Дёгтеобразный стул (melaena) — жидкий, липкий зловонный стул чёрного цвета — возникает в результате воздействия на кровь желудочного сока и разложения её кишечными ферментами. Образование мелены происходит при кровопо- тере объёмом свыше 100 мл и длительности пребывания крови в просвете ЖКТ не менее 6-8 ч. За это время Hb подвергается бактериальному разложению до гема- тина и других гемохромов, окрашивающих фекалии в чёрный цвет. Мелена, как и рвота цвета кофейной гущи, указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Кровавый стул (haematochezia), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта. При кровотечении из верхних отделов этот признак можно наблюдать лишь при одномоментной кровопотере объёмом более 1000 мл на фоне ускоренного транзита содержимого по кишечнику. При этом кровь выделяется в малоизменённом виде. У пациентов с подозрением на кровотечение в ЖКТ необходимо выполнить пальцевое исследование прямой кишки и оценить цвет кала. Первостепенное значение для диагностики желудочно-кишечного кровотечения имеют экстренная гастродуоденоскопия и колоноскопия. Эндоскопические методы позволяют не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и произвести коагуляцию кровоточащего сосуда или его клипирование, остановив тем самым кровопотерю.
238 общие вопросы хирургии При отрицательном результате эндоскопии выполняют ангиографическое и радионуклидное исследования. Они позволяют обнаружить локализацию источника ЖКТ лишь при продолжающемся кровотечении и интенсивности кровопоте- ри свыше 0,5 мл/мин. В этом случае наблюдают скопление контрастного вещества в просвете полого органа или накопление радиофармакологического препарата в области проекции зоны кровотечения. Лечебная тактика. При продолжающемся кровотечении, которое не удаётся остановить консервативными мероприятиями и эндоскопическими методами, на фоне противошоковой терапии проводят экстренную операцию, направленную на устранение источника кровотечения. В случае остановки кровотечения, но высоком риске его рецидива показана срочная операция в течение первых 12- 24 ч. Первая помощь больным с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода заключается в длительной A-2 сут) тампонаде вен баллонным зондом Блейкмора и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина для снижения портального давления. ЛЁГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Лёгочное кровотечение наиболее часто осложняет абсцесс лёгкого, фиброзно- кавернозный туберкулёз и бронхоэктазы. Достаточно часто массивные лёгочные кровотечения случаются при лёгочных мицетомах — разрастаниях грибков в лёгочных кавернах, кистах, хронических абсцессах легкого. Кровохаркание — специфический симптом лёгочного кровотечения. Кровь из лёгких обычно ярко-красная, пенистая, часто перемешанная с мокротой и выделяется с кашлем или струёй воздуха. Больного могут при этом беспокоить сильный кашель, одышка, боль в боку, чувство распирания и жжения в груди. В лёгких вероятно выслушивание пузырчатых хрипов над местом поражения. Решающее значение в установлении места и источника кровотечения имеют рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Рентгенологическое обследование больного начинают со стандартной переднезадней и боковой рентгенографии грудной клетки. При этом могут быть обнаружены полости и объёмные лёгочные процессы. При необходимости их величина, форма, плотность и локализация могут быть уточнены при КТ или МРТ. Основная задача бронхоскопии сводится к установлению места локализации или хотя бы стороны кровотечения, а не к поиску его специфической причины. Данный метод позволяет аспирировать кровь и мелкие сгустки из трахеи и бронхов и обнаружить в долевом или сегментарном бронхе фиксированный сгусток крови. После удаления из бронхов излившейся крови при продолжающемся кровотечении нередко удаётся увидеть устье сегментарного бронха, в котором после аспирации появляется свежая кровь. В нём и локализуется источник кровотечения. Как только локализация источника кровотечения установлена, проводят эндобронхиальную тампонаду для его остановки и изоляции интактных дыхательных путей, необходимых для продолжения вентиляции лёгких. Лечебная тактика. Резкое ухудшение состояния больных с лёгочным кровотечением и даже летальные исходы нередко связаны не с кровопотерей, а с аспирацией крови и асфиксией. При появлении кровохаркания больной должен быть госпитализирован в торакальное хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии. Помимо резекции поражённого участка лёгкого для остановки кровотечения используют временную эндобронхиальную тампонаду главного или долевого бронха, а также селективную эмболизацию соответствующей бронхиальной артерии после ангиографии и установления симптома экстравазации контрастного вещества. Аспирация крови, неизбежная при лёгочном кровотечении, ведёт к пневмонии. Поэтому после прекращения кровотечения необходима тщательная санация брон-
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ 239 хов с помощью бронхоскопа, особенно после операции и у находящихся на ИВЛ больных, не способных откашлять содержимое бронхов. ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Если при наружном кровотечении диагностика не представляет большой сложности, то обнаружение внутреннего кровотечения и определение его локализации часто затруднительны. Для эффективной диагностики прежде всего важны анамнестические данные и знание наиболее вероятных мест скопления крови. В табл. 10-3 указаны области возможного скопления крови при внутреннем кровотечении, указаны его причины и клинические исследования, подтверждающие диагноз. Наиболее часто внутренние кровотечения развиваются после различных травматических повреждений. Достаточно частыми их причинами служат такие заболевания, как эктопическая беременность, разрыв яичника при овуляции, аневризма сосудов и нарушение свёртывания крови. Таблица 10-3. Способы диагностики внутренних кровотечений в зависимости от его локализации и причины Локализация Плевральная полость Брюшная полость Забрюшинное пространство Полость сустава Мягкие ткани конечностей Причина Перелом рёбер; повреждение лёгкого; повреждение сердца Травма печени; травма селезёнки; травма брыжейки; эктопическая беременность; разрыв фолликула яичника; разрыв аневризмы аорты Травма почки; перелом костей таза; разрыв аневризмы аорты Травма сустава; гемофилия Переломы костей; повреждения суставов Применяемые диагностические методы УЗИ, ция КТ, рентгенография грудной клетки, пунк- плевральной полости УЗИ, КТ, лапароскопия, пункция заднего свода влагалища УЗИ, УЗИ, УЗИ, КТ, аортография КТ, пункция сустава КТ, рентгенография Внутригрудные кровотечения Внутригрудные кровотечения возникают в результате травмы грудной клетки с переломом рёбер, повреждением лёгкого или сердца. Редкой причиной служит разрыв аневризмы грудного отдела аорты. Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) проявляется сочетанием общих признаков кровопотери с острой дыхательной недостаточностью. У больных возникают одышка и акроцианоз. Отмечают отставание грудной клетки в дыхании на стороне поражения. В проекции скопления крови в плевральной полости обнаруживают укорочение перкуторного звука, исчезновение или ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование позволяют выявить наличие жидкости в нижних отделах грудной клетки. Обнаружение крови при пункции плевральной полости подтверждает диагноз. Лечебная тактика. Возможны три варианта лечения: выжидательная консервативная терапия, дренирование плевральной полости или операция. Сначала пытаются удалить кровь с помощью плевральной пункции. Если это не удаётся, а кровь занимает более трети лёгочного поля, показана установка дренажа. Гемоторакс, занимающий менее трети лёгочного поля, может рассосаться самостоятельно, обычно в течение 6 недель. Дренирование плевральной полости позволяет эвакуировать излившуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения. Аспирационное дренирование пре-
240 общие вопросы хирургии кращают, когда по дренажу отделяется менее 50 мл жидкости в сутки. Массивное и продолжающееся кровотечение в плевральную полость служит показанием к экстренной операции. На такое развитие событий указывают: • одномоментное первоначальное извлечение более 1500 мл крови из плевральной полости; • отделение по дренажу более 500 мл крови в течение первого часа (независимо от первоначально полученного объёма); • отделение по дренажу более 200 мл/ч крови в последующие часы; • увеличение количества отделяемой по дренажу крови; • гемоторакс, занимающий более трети лёгочного поля, не поддающийся дренированию. Кровотечение в полость перикарда быстро вызывает тампонаду сердца. Симптомы сдавливания сердца могут появиться даже при скоплении в перикарде 200-300 мл крови. Симптомы кровопотери при этом могут отсутствовать. Классические клинические признаки тампонады перикарда включают в себя триаду Бека (Beck): гипотензию, набухание вен шеи и глухие сердечные тоны. Клиническая картина в этом случае складывается из нарастающей одышки, болей в области сердца и набухания шейных вен. Границы сердца расширяются. Сердечный толчок практически исчезает, тоны не выслушиваются. Пульс при этом становится частым, плохо пальпируемым, аритмичным, АД резко снижается, а ЦВД значительно возрастает. При рентгенологическом исследовании обращает на себя внимание трапециевидная форма сердечной тени без пульсации её контуров. Эхокардиография всегда позволяет точно поставить диагноз, определить объём жидкости в полости перикарда и необходимость её срочной эвакуации. Лечебная тактика. Пункция перикарда не всегда эффективна для устранении тампонады, поскольку не позволяет эвакуировать свернувшуюся кровь. Её проводят при угрозе остановки кровообращения, если невозможно начать немедленную операцию. Перикардиоцентез во всех случаях позволяет устранить тампонаду сердца. В связи с катастрофическим ухудшением состояния больных только 30% пациентов с тампонадой успевают выполнить подобное вмешательство. При отсутствии своевременной квалифицированной медицинской помощи тампонада сердца ведёт к гибели больного. Внутрибрюшные кровотечения чаще всего бывают следствием травматического повреждения селезёнки и печени, а также разрыва трубы при внематочной беременности и яичника при овуляции. Редкой причиной служит разрыв аневризмы аорты и магистральных сосудов. О наличии свободной крови в брюшной полости свидетельствуют притупление перкуторного звука в отлогих местах живота и симптом Куленкампффа (признаки раздражения брюшины в сочетании с отсутствием напряжения мышц передней брюшной стенки). Объективными критериями внутрибрюшного кровотечения служат обнаружение свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ, а также крови при лапароскопии или пункции заднего свода влагалища. Лечебная тактика. Внутрибрюшное кровотечение служит показанием к экстренной операции. Кровотечение в забрюшинное пространство и мягкие ткани конечностей. Кровотечение в забрюшинное пространство может приводить к потере значительных объёмов крови и обычно бывает следствием травмы почки, перелома позвоночника и костей таза или разрыва аневризмы брюшной аорты. Оно развивается после травмы или эпизода очень сильных острых болей в животе и поясничной области. Более точную диагностику проводят с использованием УЗИ, КТ или контрастной аортографии. Кровотечение в мягкие ткани конечностей обычно развивается при переломе крупных костей и повреждении сосудов. При этом отмечают увеличение объёма
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ 241 поражённой конечности и наличие гематомы при УЗИ. Диагноз подтверждают при наличии рентгенологических признаков перелома. Образующиеся большие скопления частично свернувшейся крови могут сдавливать окружающие ткани и вызывать некрозы мышц, венозный застой, ишемию нервов. За сходство с саркомами мягких тканей подобные гематомы называют псевдоопухолями. Обнаруживают также массивное обызвествление этих гематом и окружающих воспалённых тканей. Кровотечение в полость сустава (гемартроз) развивается после травмы, его особенно часто наблюдают у больных гемофилией. Оно характеризуется болями в суставе, увеличением его объёма и ограничениями движения. Кровоизлияние в сустав вызывает воспаление синовиальной оболочки, а при повторных эпизодах — разрушение суставного хряща, деформирующий остеоартроз, фиброз и анкилоз сустава с последующей атрофией мышц. Диагноз уточняют с помощью УЗИ и пункции сустава. Продолжительность острого периода гемартроза и последующую деформацию сустава можно свести к минимуму, если быстро нормализовать свёртываемость крови, эвакуировать кровь из сустава и на 2-3 сут иммобилизировать сустав. В последующем необходимо проведение лечебной физкультуры для укрепления мышц и сохранения подвижности сустава. Принципы лечения кровотечений Прямая угроза жизни больных при острых кровотечениях любого генеза требует быстрых организационных, диагностических и лечебных мер, направленных, в первую очередь, на остановку кровотечения и восполнение утраченного объёма крови. Пациенты с кровотечением подлежат госпитализации в профильный хирургический стационар. При этом больных со средней и тяжёлой степенями тяжести кровопотери необходимо обследовать и лечить в отделении реанимации и интенсивной терапии. В ряде случаев их целесообразно сразу же доставлять в операционную, где параллельно с подготовкой экстренного хирургического вмешательства может быть осуществлено необходимое дообследование. Современное патогенетическое лечение кровопотери требует от врача осмысленных действий, направленных на максимальное использование физиологических механизмов защиты организма в этой экстремальной ситуации. Пациенту с кровотечением прежде всего необходимо обеспечить физический покой с полным исключением самостоятельного передвижения, что существенно снижает потребности организма не только в кислороде, но и в том объёме крови, который необходим для активной мышечной деятельности. Потеря части крови не угрожает жизни человека, если он находится в покое. Но при физических усилиях эта угроза становится реальной. МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Центральное место в лечении кровотечения принадлежит способам быстрого его прекращения. Существуют три основных метода остановки кровотечения из повреждённого сосуда: • прерывание кровотока по сосуду; • прямое закрытие дефекта стенки кровеносного сосуда; • использование препаратов, усиливающих свёртывание крови. Способы остановки кровотечения довольно разнообразны и предполагают использование механических, физических, химических и биологических факторов или их комбинации. Выбор того или иного метода остановки кровотечения напрямую зависит от конкретной клинической ситуации и вида кровотечения (табл. 10-4). Все способы временной остановки кровотечения основаны на том, что снижение давления и кровотока в повреждённых сосудах приводит к их последующему
242 общие вопросы хирургии Таблица 10-4. Методы остановки кровотечения и показания к их использованию Метод Давящая повязка Тампонада Кровоостанавливающий жгут Пальцевое прижатие Лигирование Клипирование Эмболизация Инструментальный гемостаз Усиление свёртываемости крови Показания Венозное и капиллярное кровотечение Кровотечение из глубоких ран и полостей Кровотечение из магистральных артерий и вен конечностей. Недостатки — ишемия конечности, турникетный шок и повреждение нервов. После остановки кровотечения с помощью жгута следует произвести тампонаду раны, наложить давящую повязку и ослабить жгут Кровотечение во время операции Кровотечение во время хирургической операции Кровотечение во время прямого или эндоскопического вмешательства Кровотечение из труднодоступных зон, аррозия сосудов Кровотечение во время хирургической операции или эндоскопического вмешательства Паренхиматозное кровотечение. Системные гемостатические средства применяют при продолжающемся кровотечении, высоком риске его рецидива или нарушениях свёртывания крови тромбированию в зонах поражения. При ранениях самый простой и безопасный метод остановки наружного кровотечения на месте происшествия — наложение давящей повязки. Этот метод остановки кровотечения обычно эффективен при капиллярном кровотечении и кровотечении из подкожных вен. При глубоких повреждениях и ранениях сосудов используют тампонаду раны. Её также применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях из некоторых полостей. Например, из носа или полости матки. Для усиления действия тампонаду часто сочетают с применением местных гемостатических средств, таких как перекись водорода. Использование гипотермии раны усиливает гемостатический эффект за счёт спазма сосудов и увеличения адгезии тромбоцитов к эндотелию. Применение марлевых тампонов, смоченных горячим физиологическим раствором, ускоряет гемостаз лишь при достижении в ране температуры, вызывающей коагуляцию тканевого белка. При более низкой температуре раствора данная процедура приводит только к усилению кровотечения. Одним из традиционных и широко распространённых способов временной остановки кровотечения служит пальцевое прижатие сосуда в ране или по его ходу. Этот приём используют для максимально быстрой остановки кровотечений, возникающих в результате травматических повреждений и в процессе выполнения оперативных вмешательств. Очевидный и существенный недостаток пальцевого прижатия сосуда — невозможность его длительного применения. Даже физически сильный человек не способен эффективно осуществлять пальцевое прижатие сосуда свыше 15-20 мин. Наиболее надежный способ временной остановки кровотечения — наложение кровоостанавливающего жгута. Необходимо помнить, что наряду с высокой эффективностью этот метод сам по себе может привести к тяжёлым последствиям: турникетному шоку и повреждению нервных стволов с последующим развитием пареза или паралича. Клинический опыт свидетельствует, что 75% пострадавших жгут накладывают без должных показаний, поэтому использование его как метода временной остановки кровотечения должно быть ограничено. При ранениях, сопровождающихся профузным кровотечением, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происшествия. После остановки кровотечения необходимо произвести тампонаду раны и наложить давящую повязку на рану, после чего жгут можно ослабить. Как правило, это обеспечивает стойкий гемостаз во время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка кровотечения.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ 243 После любой временной остановки кровотечения на повреждённый сосуд обычно накладывают кровоостанавливающий зажим, а затем перевязывают центральный и периферический концы лигатурами. При кровотечении из крупного магистрального сосуда, который необходимо сохранить, следует восстановить его целостность с помощью наложения сосудистого шва. При кровотечениях из труднодоступных зон используют селективную эмбо- лизацию кровоточащего сосуда. С этой целью через ангиографический катетер в поражённую артерию вводят кусочки абсорбируемой желатиновой губки, металлические спирали и другие приспособления, выполняющие роль своеобразной пробки, закупоривающей повреждённый сосуд. Артериальная эмболизация в этой ситуации позволяет избежать общей анестезии и больших операций. Подобный вид остановки кровотечения служит методом выбора при кровотечениях, связанных с аррозией сосудов, поскольку хирургическое вмешательство в подобной ситуации чревато высоким риском осложнений. Гемостатические средства В настоящее время в клинической практике широко используют локальные и системные гемостатические средства (рис. 10-1). Локальные гемостатические средства. Для остановки кровотечения из открытых ран применяют местные гемостатические средства, обладающие адгезивными свойствами. Они закрывают раневую поверхность, местно стимулируют свёртывание либо вызывают вазоконстрикцию. Скелетная мышца была одним из первых материалов с локальным гемостатическим эффектом, её предложил использовать американский нейрохирург Харви У. Кушинг в 1911 г. Затем был разработан целый ряд рассасывающихся препаратов для местной остановки кровотечения: гемостатические губки, фибриновый клей и комбинированные гемостатические средства. Примеры локальных гемостатических средств и способы их применения во время хирургической операции приведены в главе 4. Локальное использование таких препаратов, как адреналин, вызывает вазоконстрикцию в зоне повреждения и остановку кровотечения, но длительное применение может привести к их всасыванию, системным гипертензионным эффектам и усилению кровотечения. Подобные средства используют на влажных поверхностях в зоне слизистых оболочек, например, при тонзиллэктомии или эндоскопической остановке желудочно-кишечных кровотечений. Гемостатические средства Ингибирование фибринолиза Коллагеновая пластина Желатиновая губка Фибриновый клей Комбинированные средства — Свежезамороженная плазма — Факторы свёртывания — Криопреципитат — Этамзилат — Десмопрессин Аминокапроновая кислота Транексамовая кислота Апротинин Рис. 10-1. Локальные и системные средства гемостаза.
244 общие вопросы хирургии Системные гемостатические средства. У пациентов, не имеющих исходных нарушений в системе гемостаза, кровотечение само по себе стимулирует свёртывание крови. Вводить системные гемостатические средства, повышающие возможность тромбообразования, необходимо лишь в следующих случаях: • при продолжающемся кровотечении, когда происходит дальнейшая потеря факторов свёртывания; • при нестабильном локальном гемостазе с высокой угрозой рецидива кровотечения на фоне развившейся гипокоагуляции; • при массивной кровопотере. Важно помнить, что патология гемостаза обычно лишь усугубляет кровотечение, а его непосредственная причина — повреждение сосуда. Первоочередные лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение дефекта стенки сосуда. ЛЕЧЕНИЕ СВЯЗАННЫХ С НАРУШЕНИЯМИ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА КРОВОТЕЧЕНИЙ Повышенная кровоточивость, связанная с несостоятельностью системы гемостаза, обычно развивается при тромбоцитопении и значительном дефиците факторов свёртывания крови, когда их содержание в крови становится ниже 30% от нормального уровня. Проявления нарушений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза представлены в табл. 10-5. Выраженная кровоточивость может быть также следствием повышения активности фибринолитической системы или ДВС-синдрома. Таблица 10-5. Проявления нарушений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза Проявления Развитие кровотечений Локализация кровотечений Вид кровоизлияний Реакция на лечение Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза Сразу после травмы Кожа, слизистые носа, ЖКТ, матка Петехии, экхимозы Немедленная, помогает местная терапия Нарушения коагуляционного гемостаза Отсроченное (спустя несколько часов или дней) Суставы, мышцы, забрюшинная клетчатка Гематомы, гемартрозы Необходима продолжительная системная терапия Тромбоцитопения. Снижение числа тромбоцитов и нарушение их функции - одна из наиболее частых причин повышенной кровоточивости. Тромбоцитопения может быть следствием снижения продукции тромбоцитов в костном мозге, ускорения их разрушения в периферических сосудах или повышения секвестрации в селезёнке. Это заболевание редко бывает врождённым. В большинстве случаев приходится иметь дело с приобретённой (вторичной) тромбоцитопенией. Снижение уровня тромбоцитов может указывать на различные вирусные и бактериальные инфекции и первым свидетельствовать о ВИЧ-инфекции. Тромбоцитопения также развивается после массивных гемотрансфузий и применения искусственного кровообращения, она может быть проявлением первичных нарушений костномозгового кроветворения. Её обнаруживают у 5-10% беременных. Снижение продукции и повышенное разрушение тромбоцитов бывает вызвано применением многих лекарственных препаратов, например противоопухолевыми препаратами или гепарином. Помимо лекарственных препаратов преходящую тромбоцитопению вызывают большие дозы алкоголя. Она особенно часто возникает во время запоя. Снижение числа тромбоцитов до 100х109/л не влияет на время кровотечения (рис. 10-2). При уровне тромбоцитов 60-100хЮ9/л время кровотечения несколько удлиняется, возможны кровотечения после тяжёлых травм. У больных с уровнем тромбоцитов менее 50хЮ9/л возможно появление экхимозов после небольших
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ 245 10 20 Время кровотечения (мин) 30 40 Рис. 10-2. Зависимость времени кровотечения от числа тромбоцитов: • — уровень возможности оперативных вмешательств; ¦ — уровень спонтанной кровоточивости. травм и кровотечений при повреждении слизистых. При падении числа тромбоцитов до 30хЮ9/л и ниже появляется спонтанная кровоточивость, обычно есть петехии, возможны спонтанные кровоизлияния, включая внутричерепные. Для кровотечений, связанных с нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, характерно увеличение времени кровотечения при нормальных показателях MHO и АЧТВ. Для остановки кровотечения, обусловленного тромбоцитопенией, необходим уровень тромбоцитов не ниже 70хЮ9/л. С этой целью следует произвести трансфузию тромбоцитарной массы (подробно этот вопрос освещен в главе 11). Коагулопатии. Тяжёлые наследственные нарушения свёртывания крови, связанные с дефицитом плазменных факторов свёртывания, встречаются редко. При этом 90% всех наследственных случаев нарушения свёртывания крови составляют три заболевания: гемофилия А и В, а также псевдогемофилия. Для гемофилии характерны увеличенное АЧТВ и нормальный протромбиновый тест. Поскольку гемофилии А и В клинически неотличимы, у всех мужчин с типичной кровоточивостью в анамнезе и удлинением АЧТВ нужно исследовать уровень факторов VIII и IX. Приобретённые коагулопатии встречаются значительно чаще врождённых и обычно бывают связаны: • с дефицитом витамина К; • болезнями печени; • ДВС-синдромом; • дефектами антикоагулянтной терапии. Большой дефицит отдельных факторов свёртывания требует введения недостающего фактора (табл. 10-6). Кровотечения при гемофилии возникают в любых местах и без лечения длятся в течение нескольких дней или даже недель. Самые опасные осложнения гемофилии — кровоизлияния в ЦНС, которые могут возникать без предшествующих травм и вообще без видимых причин. Угроза асфиксии при кровоизлиянии в ротоглотку иногда требует экстренной интубации. Основными препаратами для остановки кровотечения при лечении гемофилии служат криопре- ципитат (МНН — фактор свёртывания крови VIII+фактор Виллебранда) и факторы свёртывания крови И, VII, IX и X в комбинации (протромбиновый комплекс). Введение препаратов, повышающих свёртывание крови, необходимо проводить до тех пор, пока содержание недостающего фактора не превысит 30% от
246 общие вопросы хирургии Таблица 10-6. Характеристика системных гемостатических средств Средства Плазма Криопреципитат* Концентрат протромбинового комплекса Тромбоцитарная масса Витамин К Этамзилат Десмопрессин Отдельные факторы Содержание факторов свёртывания, либо точка приложения Все факторы VIII, фактор Виллебранда II, VII, IX, X Тромбоциты II, VII, IX, X, протеин С, протеин S Активатор образования тромбопластина Активатор VIII фактора Фибриноген, VIII фактор нормального уровня. Это минимальная концентрация, позволяющая рассчитывать на остановку кровотечения. Для безопасного проведения хирургической операции уровень недостающего фактора должен быть доведен до 100%. После операции в течение первых 4 дней его необходимо поддерживать не ниже 60%. Следующие 4 дня (до удаления швов, зондов и дренажей) он должен быть не ниже 40%. Ещё один препарат, ускоряющий свёртывание крови, — десмопрессин. Это синтетический аналог антидиуретического гормона, стимулирующий высвобождение предшественника фактора Виллебранда и фактора VIII. Значительно медленнее действует витамин К и его синтетические аналоги, поскольку их действие опосредовано через синтез печенью факторов свёртывания II, VII, IX и X. При неустановленной причине повышенной кровоточивости в качестве основного препарата для остановки кровотечения обычно используют свежезамороженную плазму, которая содержит все известные сегодня факторы коагуляционного гемостаза в концентрации, приближающейся к нормальной. Трансфузию свежезамороженной плазмы при кровотечении следует проводить до тех пор, пока глобальные коагуляционные тесты (MHO и АЧТВ) не нормализуются. Криопреципитат (МНН — фактор свёртывания крови VIII+фактор Виллебранда) вводят при снижении уровня фибриногена ниже 100 мг%. Нарушения фибринолиза. Повышенный фибринолиз также бывает причиной кровотечений. При дефиците альфа2-антиплазмина и инактиватора плазми- ногена-1 тромбы в местах травм или операций растворяются преждевременно и кровотечение рецидивирует. Заподозрить эту патологию можно по низкому уровню фибриногена при относительно нормальных MHO и АЧТВ и близкому к норме уровню тромбоцитов. Как правило, при первичном повышенном фибрино- лизе повышен и уровень продуктов деградации фибрина при нормальном уровне D-димеров. Для устранения повышенной кровоточивости, связанной с активацией фибринолиза, используют свежезамороженную плазму и ингибиторы фибринолиза: аминокапроновую и транексамовую кислоты, а также апротинин. Следует отметить, что системные ингибиторы фибринолиза значительно увеличивают возможность тромбообразования, причём не только в месте кровотечения. Их применение при кровотечениях, не связанных с усиленным фибринолизом, увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. ДВС-синдром. Наиболее тяжёлые кровотечения, связанные с нарушением гемостаза, развиваются при остром ДВС-синдроме. Более 50% пациентов погибают от продолжающегося кровотечения, поскольку его устранение представляет большие трудности. К лабораторным признакам ДВС-синдрома относят: • тромбоцитопению и снижение уровня фибриногена; • увеличение MHO и удлинение АЧТВ в результате потребления факторов свёртывания;
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ 247 • повышение уровня продуктов деградации фибрина вследствие интенсивного вторичного фибринолиза; • фрагментацию эритроцитов (шизоцитоз) из-за их повреждения нитями фибрина. Принципы лечения ДВС-синдрома изложены в главе 11. Восполнение кровопотери Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери направлена: • на устранение гиповолемии; • повышение коагуляционного потенциала крови; • улучшение микроциркуляции; • восполнение объёма интерстициальной жидкости; • повышение кислородной ёмкости крови. При острой кровопотере важнейшей проблемой становится острая гиповоле- мия, которая требует проведения неотложных мероприятий. Восполнение внут- рисосудистого объёма при острой кровопотере жизненно важно. Только при этом условии больной может адекватно адаптироваться к потере части эритроцитов. Твёрдое убеждение нескольких поколений врачей в том, что донорская кровь безопасна, эффективна и несёт минимальный риск осложнений, оказалось большим заблуждением. Проблема в том, что своя, родная кровь, не похожа на любую полученную извне, и использование донорской крови вместо пользы может принести вред. Осложнения при проведении гемотрансфузии многочисленны, опасны для здоровья и жизни реципиента и в значительной мере непредсказуемы. К недостаткам гемотрансфузии при возмещении острой кровопотери относят: • возможность её длительного ожидания, вызванную дефицитом донорской крови; задержкой доставки крови в лечебное учреждение и необходимостью определения группы крови, Rh-фактора и совместимости; • возможность передачи инфекционных заболеваний; • депонирование донорской крови; • ухудшение микроциркуляции. Могут иметь место гемотрансфузионные реакции и осложнения. С кровью и её препаратами происходит передача многих инфекционных заболеваний. Нередкие случаи заражения реципиентов ВИЧ и вирусами гепатитов не просто пугают, а внушают ужас врачам и пациентам и вызывают большой общественный резонанс. Принимая во внимание возможность крайне тяжёлых осложнений гемотрансфузии, необходимо очень строго подходить к определению показаний к этому методу лечения, и без крайней необходимости переливать компоненты крови не следует. Оценивая способность донорской крови увеличивать ОЦК, следует отметить, что до 30% перелитых эритроцитов уже во время вливания депонируются и выключаются из циркуляции. Даже при трехсуточной консервации и хранении крови эритроциты лишь на 50% способны выполнять функции переносчика кислорода, и только через сутки циркуляции в кровеносном русле реципиента они восстанавливают свои функциональные свойства. Донорская кровь, как и любая чужеродная биологическая ткань, способна функционировать лишь какое-то время, после чего она подвергается разрушению и выводится из организма. Известно, что организм человека располагает более чем двукратным резервом эритроцитов и НЬ — они необходимы ему при выполнении физических нагрузок. Больному, находящемуся на операционном столе и к тому же дышащему не воздухом, а кислородом, резерв НЬ не нужен. В 1965 г. Б. Пруитт (В. Pruitt) с соавт. показали, что обычно пациенты хорошо переносят кровопотерю до 25% при замещении её растворами кристаллоидов, объём которых превышает в 3,5 раза объём потерянной крови. На основании этих данных была пересмотрена тактика восполнения острой кровопотери и выдвинута новая концепция инфузионно- трансфузионной терапии — правило «3:1» A мл потерянной крови замещается
248 общие вопросы хирургии 3 мл кристаллоидных растворов). При такой тактике использование кристалло- идных растворов позволяет не только увеличить ОЦК, но и быстро восстановить нормальный объём интерстициальной жидкости с наименьшими материальными затратами. Большинство экспертов для восполнения кровопотери рекомендуют использовать комбинацию кристаллоидных и коллоидных растворов. Преимущество этих средств заключается в том, что в экстренной ситуации инфу- зионные растворы можно вводить немедленно, не теряя времени на определение группы крови и резус-фактора. Их использование также устраняет риск передачи инфекций, связанный с переливанием препаратов крови. Коллоидные растворы представляют собой взвешенные в воде мельчайшие частицы белков, крахмала, декстрана или ряда других веществ. Они поддерживают онкотическое давление плазмы и тем самым удерживают жидкость в кровеносном русле. Кристаллоидные растворы получают с помощью растворения в воде ряда солей и Сахаров. К ним, в частности, относится изотонический раствор хлористого натрия, раствор Рингера, растворы глюкозы. Они поддерживают осмотическое давление. При внутривенном введении эти растворы достаточно быстро покидают сосудистое русло, восполняют объём интерстициальной жидкости и выводятся с мочой. Оптимальные стартовые растворы — коллоидные. Они быстрее восстанавливают АД и более длительно циркулируют в сосудистом русле. Волемический коэффициент современных плазмозаменителей, отражающий объёмозамещаю- щий эффект различных растворов, представлен на рис. 10-3. В настоящее время использовать донорскую плазму в качестве коллоидного кровезаменителя не рекомендуется. Её переливают только для восполнения плазменных факторов свёртывания. Разумной альтернативой плазме могут служить растворы гидроксиэтилирован- ного крахмала: волювен, волекам, инфукол, рефортан. Анализ обширного клинического опыта позволил изучить особенности и преимущества коллоидных растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала. Эти растворы более безопасны, при их использовании исключительно редко наблюдают побочные реакции по сравнению с другими инфузионными растворами, что обусловлено структурным сходством гидроксиэтилированного крахмала с гликогеном. Растворы гидроксиэтилированного крахмала снижают проницаемость эндо- телиальной стенки капиллярных сосудов, улучшают реологические свойства крови, их отличает стойкий волемический эффект, быстрый метаболизм, а также значительно меньшее влияние на функцию почек. При устранении острой гипо- волемии с помощью растворов гидроксиэтилированного крахмала быстро нормализуются центральная гемодинамика, микроциркуляция и транспорт кислорода, что в конечном итоге приводит к нормализации биоэнергетических процессов на клеточном уровне. В отличие от других коллоидных растворов препараты гидроксиэтилированного крахмала не блокируют синтез белка и не оказывают побочного действия на функции иммунной и лимфоидной систем. До настоящего времени при возмещении кровопотери достаточно широко используют также средне- молекулярные растворы декстрана, такие, как декстран-70* или его отечественный аналог полиглюкин*. Они эффективно повышают коллоидно- Рис. 10-3. Волемический коэффициент плазмоза- осмотическое давление крови и дли- менителей тельно удерживаются в сосудистом гэк 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Декстран 70 Альбумин 5% у Z ? Желатин /?=Yi Кристаллоиды
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ 249 русле. Вместе с тем декстраны обладают достаточно высокой реактогенностью и могут вызывать анафилактоидные и анафилактические реакции. Суточная доза декстранов не должна превышать 1000 мл. Введение больших объёмов растворов приводит к возникновению «декстранового ожога почки» и блокирует ретикуло- эндотелиальную систему. Остальные коллоидные плазмозаменители ещё в меньшей степени отвечают требованиям медико-тактической обстановки и патогенетическим концепциям. Например, желатины задерживаются в кровеносном русле всего 2-3 ч и к тому же обладают выраженным гистаминоподобным действием и сами могут вызывать снижение АД. Особого внимания заслуживает проблема воздействия коллоидных плазмоза- менителей на систему свёртывания крови. Препараты гидроксиэтилированного крахмала практически не влияют на неё, а растворы на основе декстрана занимают первое место среди коллоидов по отрицательному воздействию на эту систему. Они блокируют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают их функциональную активность, уменьшают активность факторов II, V и VII, тем самым замедляют свёртывание крови и препятствуют остановке кровотечения. Их способность обволакивать поверхность эритроцитов может служить препятствием при определении группы крови пострадавшего пациента. Растворы декстранов при кровопотере целесообразно использовать после надёжной остановки кровотечения. Желатин также в существенной степени ингибирует агрегацию тромбоцитов, что может приводить к усилению кровотечения. Введение 1500 мл раствора желатина создаёт ситуацию, по симптомам аналогичную болезни Виллебранда. Исходя из накопленного опыта применения плазмозамещающих растворов при возмещении острой кровопотери в качестве препаратов первого выбора предпочтительно использование растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала. Существующие плазмозамещающие растворы хотя и эффективно восстанавливают ОЦК и улучшают микроциркуляцию, но не компенсируют одну из основных функций крови — доставку кислорода к тканям. Поэтому возмещение растворами массивной кровопотери может привести к значительному снижению кислородной ёмкости крови и развитию гипоксии тканей. Возникает естественный вопрос, до какой степени безопасно снижать кислородную ёмкость крови при гемодилю- ции? И когда нужно переливать донорские эритроциты и повышать кислородную ёмкость крови при кровотечении? Известно, что доставка кислорода к тканям определяется не только уровнем НЬ, но и величиной сердечного выброса. На рис. 10-4 представлен график, отражающий транспортировку кислорода к тканям при различных степенях гематокрита. При умеренной нормоволемической гемодилюции концентрация НЬ снижается, а сердечный выброс компенсаторно возрастает, и системный транспорт кислорода остаётся нормальным. При снижении гематокрита до 25% доставка кислорода к тканям не страдает, и лишь при большей степени гемодилюции этот показатель начинает заметно снижаться. Даже при более низком уровне гематокрита ткани могут и не страдать от гипоксии, если задействован ещё один защитный механизм — повышенная отдача кислорода НЬ. Однако избыточной нормоволемичес- кую гемодилюцию всё же следует считать при содержании НЬ в крови ниже 80 г/л и гематокрит — менее 0,25 л/л. Основные показания для трансфузии эритроцитов при острой кровопотере подробно изложены в главе 11. К ним относят: • концентрацию НЬ ниже 60 г/л (абсолютная величина); • концентрацию НЬ 60-100 г/л при наличии сердечной и лёгочной недостаточности, рефрактерных к возмещению ОЦК тахикардии и гипотензии, снижения содержания кислорода в венозной крови, экстракции кислорода из крови свыше 50%, высокого риска ишемии органов.
250 общие вопросы хирургии 1201 Гемоконцентрация 10 О 10 20 30 4043 50 60 70 Ht (%) Рис. 10-4. Системный транспорт кислорода при различных уровнях гематокрита. Ориентировочный объём и состав инфузионно-трансфузионных сред при возмещении острой кровопотери представлен в табл. 10-7. Показателями адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной терапии, помимо улучшения общего состояния больного и уменьшения бледности кожных покровов и слизистых оболочек, служат: нормализация АД, снижение тахикардии и восстановление нормального диуреза. До тех пор пока почасовой диурез не превысит 30 мл/ч, больному необходимо продолжать инфузионно-трансфузионную терапию. Таблица 10-7. Способы возмещения острой кровопотери в зависимости от её тяжести Тяжесть кровопотери Умеренная Средняя Тяжёлая Объём кровопотери, мл До 1000 1000-1500 Более 1500 Способы возмещения кровопотери Трансфузия кристаллоидных растворов в объёме 200-300% от величины кровопотери Трансфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 общим объёмом 300% от величины кровопотери Трансфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1; зритромассы; свежезамороженной плазмы; концентрата тромбоцитов общим объёмом 300% от величины кровопотери Альтернативы использованию донорской крови Спустя три десятилетия неограниченного использования цельной крови и её компонентов медицина неожиданно столкнулась с двумя большими проблемами: нехваткой человеческой крови и высоким риском, связанным с передачей инфекции и иммунологическими реакциями. На рубеже веков стало очевидно, как опасна чужая кровь. В связи с этим были пересмотрены показания к использованию препаратов крови и разработан ряд альтернатив, связанных, в частности, с использованием собственной крови больного и препаратов с газотранспортной функцией. Препараты с газотранспортной функцией. В последние два десятилетия для возмещения острой кровопотери в клинической практике достаточно широко и эффективно используют кровезаменители — переносчики кислорода. На основе эмульсий перфторуглеродов — химически и физически инертных соединений - разработан и создан первый отечественный препарат с газотранспортной функци-
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ 251 ей перфторан*. Эмульсии перфторана* голубого цвета, поэтому его ещё называют «голубая кровь». Этот препарат: • растворяет и транспортирует в ткани до 60 объём/% кислорода; • удаляет из тканей до 90% углекислоты; • уменьшает вязкость крови; • улучшает микроциркуляцию; • растворяет жировые эмболы в лёгких. Данный препарат достаточно долго циркулирует в кровяном русле, и его эффект отмечают в течение 24-48 ч, после чего он постепенно выделяется из организма через лёгкие. Реинфузия крови. Возвращение больному собственной крови, излившейся в брюшную или грудную полости при повреждении внутренних органов или в операционную рану, известно как реинфузия крови. Процедуру можно проводить во время операции и после неё. В настоящее время этот метод широко применяют в сердечно-сосудистой хирургии и ортопедии, где врачи часто имеют дело с массивной кровопотерей. Часто реинфузию крови проводят в неотложной хирургии и травматологии при различных повреждениях, сопровождающихся массивной кровопотерей. Этот метод хорошо зарекомендовал себя также в акушерстве и гинекологии, где угрожающие кровотечения отличаются высокой частотой, внезапностью и обилием вытекающей крови. Среди возможных осложнений реинфузии основной и наиболее опасный — сепсис, который может развиться после переливания инфицированной аутокрови, что обычно бывает при сопутствующих повреждениях органов ЖКТ или мочевыделительной системы. Во избежание развития сепсиса, прежде чем решиться на реинфузию аутокрови, необходимо убедиться в отсутствии её массивного микробного загрязнения. С особой осторожностью следует проводить реинфузию крови, собранной в раннем послеоперационном периоде с помощью дренажной системы, поскольку при этом крайне высок риск бактериального обсеменения и гемолиза. Такая кровь не содержит тромбоцитов и насыщена активаторами фибринолиза (D-димерами и продуктами деградации фибрина), что может привести к нарушению свёртывания и рецидиву кровотечения. Для снижения риска осложнений реинфузии объём возвращаемой крови не должен превышать 1500 мл. Риск реинфузии существенно снижается, если возвращать не цельную кровь, а лишь эритроциты, поскольку большинство вредных веществ содержатся не в форменных элементах, а в плазме. Осложнения реинфузии практически устраняются при использовании отмытых эритроцитов. ЛЕЧЕНИЕ ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ В подавляющем большинстве случаев продолжающееся кровотечение диктует необходимость экстренного хирургического пособия: прямого оперативного вмешательства, его эндоскопической остановки, ангиографической эмболизации сосудистого русла и т.д. Иногда остановить кровотечение таким путём не удаётся. Порой само хирургическое вмешательство представляет высокую опасность для жизни пациента. Тогда всю надежду возлагают на консервативное лечение. Наименее удачный выход из положения — начинать терапию продолжающегося кровотечения с введения сосудосуживающих средств для поддержания АД, поскольку это усиливает нарушения микроциркуляции и тканевого метаболизма. В первую очередь лечебные мероприятия должны быть направлены на восполнение ОЦК и повышение свёртываемости крови в зоне сосудистого повреждения. Для достижения этих задач наиболее оптимально использование свежезамороженной плазмы. Раннее восполнение нормального внутрисосудистого объёма крови кровезаменителями при продолжающемся кровотечении остаётся спорным вопросом. Установлено, что введение большого количества жидкости сопровож-
252 общие вопросы хирургии дается нарушением тромбообразования, усилением кровотечения и повышением летальности. Повышение АД способствует отрыву тех первичных тромбоцитарных рыхлых сгустков, с которых начинается процесс тромбообразования и остановки кровотечения. Пока тромб мягкий и свежий, с минимальным содержанием фибрина, высока вероятность его разрушения. На образование фибрина, укрепляющего тромбоцитарный сгусток, уходит не менее 30 мин. А на формирование прочного фибринового тромба требуется около 24 ч. При невозможности надежной остановки кровотечения не следует проводить слишком активную инфузионную терапию, а АД необходимо поддерживать на минимально допустимом уровне. Хотя критическое значение АД, поддерживаемое при кровотечении, неизвестно, ясно, что оно не должно быть ниже 80/40 мм рт.ст. И только если инфузионно-трансфузионная терапия не приводит к поднятию АД выше критического уровня, можно вводить вазопрессоры. Препараты выбора в данной ситуации — норадреналин и допамин. Поддерживать кровоснабжение сердца и головного мозга при снижении АД ниже критического уровня можно простым, но достаточно эффективным приёмом — подъёмом ног пациента. При этом венозный возврат крови к сердцу в значительной степени увеличивается благодаря перераспределению в центральное русло собственной крови больного из нижних конечностей, сосуды которых вмещают 15-20% ОЦК. Поэтому подъём ножного конца кровати должен быть первым и немедленным мероприятием, как только констатировано снижение систолического АД ниже 80 мм рт.ст. При тяжёлой кровопотере возникает необходимость в лечении других патологических синдромов. Наиболее частые следствия геморрагического шока — острая сердечная, почечная и печёночная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром, синдром массивного кровезамещения. Почти во всех случаях тяжёлой кровопотери требуются глюкокортикоидные гормоны, специальная респираторная терапия и профилактика вторичных желудочно-кишечных кровотечений из острых эрозий. Не следует опаздывать с применением этих средств и методов, надо, чтобы геморрагический синдром, на который направлено лечение, был купирован, а новый не возник. Список рекомендуемой литературы Буланов А.Ю. Место коллоидных и кристаллоидных объёмозамещающих растворов в терапии острой кровопотери // Consilium Medicum. — 2006. — № 2. — С. 50-53. Воробьёв А.И., Городецкий В.М., Васильев С.А., Шулутко Е.М. Острая массивная крово- потеря. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 176 с. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. - Петрозаводск: ПетрГУ, 1999. - 120 с. Кузнецов Н.А. и др. Кровотечения // Основы клинической хирургии. — М.: Лист Нью, 2006.-С. 385-424. Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери//50 лекций по хирургии / Под ред. B.C. Савельева. — М.: Триада-Х, 2004. - С. 501-522. Савельев B.C., Кузнецов Н.А. Сравнительная эффективность плазмозаменителей при нормоволемической гемодилюции и коррекции острой кровопотери//Вестник хирургии. - 1985. - № 6. - С. 127-132. Boldt J. New light on intravascular volume replacement regimens: what did we learn from the past three years? // Anesth. Analg. - 2003. - N 97. - P. 1595-1604. Cabrales P., Tsal A.G., Intaglietta M. Hyperosmotic-hyperoncotic versus hyperosmotic: small volume resuscitation in hemorrhagic shock. // Shock. - 2001. - N 8. - P. 431-437. Mauritz W.,Schimetta W.,Oberreitber S. Are hypertonichyperoncotic solutions safe for prehospital small-volume resuscitation? // Eur. J. Emergency Med. - 2002. - N 9. - P. 315-319. MiletinM.S., Stewart Т.Е., Norton P.G. Influences on physicians choices of intravenosous colloids // Intensive Care Med. - 2002. - N 28. - P. 917-924. OwingsJ.T., GosselinR.C. Bleeding and transfusion//ACS Surgery: Principles and practice, 2006. - P. 160-174.
Глава 11 Переливание компонентов крови в хирургии Работа хирургической клиники неразрывно связана с проведением заместительной трансфузионной терапии компонентами крови. Оперативное вмешательство обязательно предполагает использование трансфузионных методов коррекции дефицита клеточных и плазменных компонентов крови, уже имевшегося у больного или развившегося вследствие химиотерапии либо в результате крово- потери во время операции. Нередко возникающие нарушения в системе гемостаза, дефицит объёма циркулирующих эритроцитов и плазмы приобретают критический характер; коррекцию этих нарушений проводят как во время операции, так и в палате интенсивной терапии. Каждый переливаемый компонент крови решает свою специфическую задачу. Переливание свежезамороженной плазмы восполняет дефицит плазменных факторов свёртывания и в определённой степени повышает коллоидно-осмотическое давление в сосудистом русле. Эритроциты переливают только для восполнения дефицита переносчиков кислорода. Тромбоциты назначают при нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и для коррекции развившейся «тромбоцитопении потребления». Важнейшая проблема трансфузии, как и любой другой трансплантации, — совместимость крови донора и реципиента по основным антигенным системам. Сейчас известно около 500 антигенов крови, образующих более 40 антигенных систем. Плазменные антигены представляют собой структурные компоненты белков крови, клеточные — компоненты мембран эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Наибольшее количество известных в настоящее время антигенных систем — эритроцитарные. Эритроциты каждого человека содержат антигены нескольких систем одновременно, но значение их для трансфузиологии неодинаково. Из многочисленных антигенных систем крови основное значение при проведении трансфузий придают эритроцитарным системам АВО и резус-фактору. Показания к переливанию крови и сами трансфузиологические процедуры строго регламентированы инструкцией по применению компонентов крови, утверждённой приказом МЗ РФ № 363 от 25.11.2002. Важнейшее правило — введение в организм пациента только той трансфузионной среды, недостаток которой угрожает его жизни.
254 общие вопросы хирургии ПЕРЕЛИВАНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ Анемия возникает вследствие уменьшения количества циркулирующих эритроцитов во внутрисосудистом русле. Выделяют острую (постгеморрагическую), вследствие массивной кровопотери (травма, операция, кровотечение маточное, желудочно-кишечное и др.), и хроническую, из-за угнетения эритропоэза (гемо- бластозы, апластический синдром, цитостатическая терапия) или возникающую при уремии, дефиците железа, витамина В12, фолиевой кислоты. Хирург чаще всего имеет дело с острой постгеморрагической анемией. Также нередки ситуации возникновения острой кровопотери у больных с хронической анемией (крово- потеря при спленэктомии у больных с апластическим синдромом или профузное маточное кровотечение, которое возникает у больных острым лейкозом во время проведения химиотерапии на фоне агранулоцитоза и глубокой тромбоцитопении и т.д.). Поэтому показания к трансфузионной терапии кровопотери всегда носят конкретный характер, так как основаны на принципиальных положениях современной трансфузиологии. Острая массивная кровопотеря Определение острой кровопотери, требующей трансфузионной коррекции, сопряжено с рядом условий, поскольку именно они дают возможность решить, есть ли необходимость в столь ответственной и опасной манипуляции, как переливание компонентов крови. Острую кровопотерю считают массивной, если в течение 1-2 ч потеря крови составила не менее 30% первоначального циркулирующего объёма. При этом регистрируют стойкое снижение АД, спадение периферических вен (симптом пустых сосудов), уменьшение почасового диуреза, одышку, выраженную бледность кожных покровов и конъюнктив. Вследствие массивной кровопотери в организме развиваются патологические явления (подробно они описаны в главе 10), важнейшие из которых: • гиповолемия с последующим развитием гипоксемии и гипоксии; • гипотония и органная гипоперфузия, приводящие к развитию метаболического ацидоза и полиорганной недостаточности; • активация всех звеньев системы гемостаза с развитием ДВС и тромбирования в зоне микроциркуляции. Механизмы компенсации: • развитие гемодилюции благодаря поступлению жидкости из интерстициаль- ного пространства во внутрисосудистое; • увеличение частоты дыхания и сердечных сокращений; • усиление отдачи и утилизации кислорода в тканях вследствие повышения содержания 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах; • перераспределение органного кровотока — централизация кровообращения (доставка кислорода происходит в «порядке важности»: сердце, головной мозг, лёгкие, печень, почки). Особое значение в механизме развития последствий острой массивной кровопотери имеет ДВОсиндром. При повреждении сосудистой стенки (из-за кровопотери) происходит активация тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, а снижение АД приводит к замедлению периферического кровотока, стазу крови в микроциркуляторном русле с последующим тромбированием. Острый ДВОсиндром вследствие массивной кровопотери протекает двухфазно из-за физиологически обусловленного ограничения тромбообразования. Образовавшийся в микротромбах фибрин подвергается ферментативному распаду (фибринолизу), а продукты распада (деградации) фибрина, в свою очередь, обладают фибринолитическими свойствами. Именно поэтому при массивном микротромбообразовании (фаза гиперкоагуляции ДВС-синдрома при острой кро- вопотере очень коротка) вскоре в крови образуется большое количество продуктов
ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ В ХИРУРГИИ 255 деградации фибрина, активно растворяющих ранее образовавшиеся тромбы, — возникает повсеместная кровоточивость, характерная для гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома. При острой гиповолемической геморрагической анемии, когда происходит быстрое и массивное потребление плазменных факторов свёртывания, предотвратить развитие полиорганной недостаточности можно только с помощью интенсивного восполнения ОЦК и недостающих факторов свёртывания, источник которых — донорская свежезамороженная плазма. Цели трансфузионной терапии острой массивной кровопотери: • восстановление нормоволемии и органного кровотока (перфузии); • поддержание уровня плазменных факторов свёртывания в количествах, достаточных для гемостаза; • восполнение количества циркулирующих эритроцитов до уровня, обеспечивающего минимально достаточную доставку кислорода в ткани. Одной идеальной трансфузионной среды для решения всех задач, стоящих перед врачом, проводящим интенсивную терапию острой массивной кровопотери, не существует. Начинать восполнение острой массивной кровопотери с гемотран- сфузии противопоказано из-за возможности повышения тяжести ДВС-синдрома. Быстрое и адекватное восстановление нормоволемии и органной перфузии достигают с помощью переливания солевых и коллоидных растворов. При объёме кровопотери менее 25-30% исходного ОЦК инфузионная терапия позволяет не прибегать к переливанию донорских эритроцитов (взрослым пациентам до 60 лет). Критерии адекватности заместительной терапии компонентами крови. Потребность в компонентах крови, их количестве и структуре зависит от объёма кровопотери, её скорости и длительности, а также возраста и сопутствующих заболеваний пациента. Практически при всех обстоятельствах ведущими остаются непрямые методы измерения ОЦК и объёма кровопотери — АД, пульсовое давление, среднее АД, пульс, частота дыхания и почасовой диурез. Необходимость обеспечения достаточной скорости трансфузии, контроля гемодинамики и предупреждения возможной циркуляторной перегрузки требует обязательной катетеризации одной или нескольких центральных вен. Необходимо измерение ЦВД, по показаниям — установка катетера Сван-Ганса и измерение давления заклинивания в лёгочной артерии. Пульсовая оксиметрия позволяет оценивать уровень доставки кислорода к тканям. Следует подчеркнуть, что концентрационные показатели, такие, как уровень НЬ и гематокрита, в начале развития массивной кровопотери не достоверны и не отражают её тяжести. Лишь через 1,5-2 ч после острой массивной кровопотери отмечают снижение вследствие гемодилюции показателей НЬ и гематокрита, хотя и в этом случае показатели не отражают полного объёма кровопотери. Катетеризация мочевого пузыря и контроль почасового диуреза — обязательное условие адекватной трансфузионной терапии больным с острой массивной кровопотерей. Почасовой диурез позволяет судить о степени волемии и состоянии ренальной перфузии, его снижение менее 0,5 мл/(кгхч) — простой и надёжный индикатор неадекватной трансфузионной терапии. При проведении трансфузионной терапии острой массивной кровопотери используют солевые растворы, коллоиды (естественные — альбумин и синтетические — препараты гидроксиэтилкрахмала и декстраны), клеточные компоненты крови (эритроциты, тромбоциты) и свежезамороженную плазму. При выборе трансфузионных сред необходимо принимать во внимание, что солевые растворы не столь значительно увеличивают ОЦК по сравнению с коллоидами. Так, переливание 1 л раствора Рингера лактата* лишь на 300 мл увеличивает внутрисосудистый объём жидкости, а переливание 100 мл 25% раствора альбумина уже через 2 ч увеличивает ОЦК на 450 мл. Растворы глюкозы недопустимо
256 общие вопросы хирургии использовать при лечении острой массивной кровопотери, так как глюкоза быстро метаболизируется и образующаяся свободная вода покидает внутрисосудистое и интерстициальное пространство, переходя во внутриклеточное. Только 10 из каждых перелитых 100 мл глюкозы остаются в циркуляции. Кроме того, возможная гипергликемия может способствовать повреждению ЦНС вследствие травмы, ишемии и гипоксии. Гипертонический солевой раствор G,5%) в большей степени повышает внутрисосудистый объём, чем изотонический вследствие быстрого перехода жидкости из интерстициального и внутриклеточного пространства во внутрисосудистое русло. Переливание 250 мл 7,5% раствора NaCl повышает внутрисосудистый объём примерно на 1 л. Переливание гипертонических солевых растворов показано для быстрого восполнения ОЦК на догоспитальном этапе медицинской помощи (при отсутствии признаков черепно-мозговой травмы). Коллоидные растворы (альбумин, препараты гидрооксиэтилкрахмала или декстрана) в наибольшей степени пригодны для повышения внутрисосудисто- го объёма. Альбумин — вирусобезопасный препарат, получаемый из плазмы крови донора. Его существенным недостатком является высокая стоимость. Аллергические реакции на введение альбумина крайне редки. Отрицательное влияние переливаний альбумина на гемостаз наблюдают лишь при превышении терапевтических доз. Растворы гидрооксиэтилкрахмала (инфукол*, волекам*, HES*) по своему действию подобны альбумину. Эффект увеличения внутрисосудистого объёма сохраняется в течение 24 ч. Примерно 40% экскретируется с мочой в течение первых суток после переливания. Препараты HES существенно дешевле альбумина, но, к сожалению, могут отрицательно влиять на гемостаз. Переливание HES* может сопровождаться удлинением времени кровотечения, снижением уровня плазменных факторов свёртывания, особенно фактора VIII, удлинением АЧТВ. Однако проблемы с гемостазом не возникают, если соблюдать рекомендуемые дозы переливания HES* — не более 20 млДкгхсут) или не более 1500 мл для взрослых пациентов. Анафилактические реакции крайне редки. Растворы декстранов состоят из полимеризированных молекул глюкозы, чей молекулярный вес находится в пределах 40-70 тыс. дальтон. Их волемическое действие подобно действию альбумина и растворов HES*, однако воздействие на гемостаз более выражено и частота анафилактических реакций более высока. Кроме того, декстраны противопоказаны при ОПН. Переливание свежезамороженной плазмы A5-20 мл/кг) необходимо проводить, как правило, до переливания эритроцитов. Свежезамороженная плазма может быстро и качественно пополнить израсходованные и выбывшие из циркуляции плазменные факторы свёртывания и предотвратить тромбирование микроциркуляторного звена кровообращения. Нередко однократной трансфузии 1,0-1,5 л свежезамороженной плазмы недостаточно, так как перелитые факторы свёртывания быстро потребляются и кровоточивость может возобновляться, что требует повторной трансфузии свежезамороженной плазмы, введения донорских тромбоцитов (обычно через 8-12 ч). Объём повторных переливаний компонентов крови зависит от динамики показателей НЬ, гематокрита, коагулограммы, стабильности гемостаза. Критерии — уровень тромбоцитов, протромбина, фибриногена, АЧТВ. Порядок действий при острой массивной кровопотере. При кровотечении наряду с восполнением кровопотери решающее значение имеет быстрое его прекращение с помощью механических методов (прижатие сосуда, его перевязка или наложение жгута выше места повреждения). Тактика трансфузионной терапии при остановленном и неостановленном (чаще всего внутреннем) кровотечении различна. В первом случае важнейшая задача
ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ В ХИРУРГИИ 257 — восстановить нормоволемию и органную перфузию, стабилизировать АД, предупредить развитие инфекционных осложнений, ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. Во втором — поддерживать умеренную гипотонию с целью уменьшения кровопотери, обеспечить повышенную доставку кислорода на этапах транспортировки пострадавшего и проведения операции. Особо следует сказать об акушерской кровопотере, особенностями которой служат массивность, внезапность, наличие у родильницы исходных изменений в системе гемостаза, быстрое развитие гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома. В этой клинической ситуации первостепенное значение, наряду с поддержанием гемодинамики и оксигенации, имеет трансфузионное пособие, в котором ведущая роль принадлежит переливаниям свежезамороженной плазмы и эритроцитов, реже — переливанию концентрата тромбоцитов. Схема действий при острой массивной кровопотере: • временная остановка кровотечения сдавлением сосуда или наложением жгута при наружном кровотечении; • обеспечение адекватной подачи кислорода (интраназальные катетеры, масочная спонтанная или искусственная вентиляция, интубация трахеи и перевод на принудительную ИВ Л); • оценка важнейших жизненных показателей (пульс, АД, частота дыхания, уровень сознания и на их основе степень тяжести кровопотери и её ориентировочный объём); • пункция и катетеризация вены, начиная с локтевой, взятие крови на исследование групповой принадлежности по эритроцитарным антигенам, общий клинический анализ (НЬ, гематокрит эритроциты, тромбоциты); • проба крови на биохимическое (креатинин, калий, натрий, хлориды, КОС, общий белок) и коагулологическое исследование (протромбин, АЧТВ, тром- биновое время, фибриноген, время свёртывания); • переливание солевого раствора в объёме 1-2 л со скоростью не выше 100 мл/ мин до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего АД 60 мм рт.ст.; • катетеризация мочевого пузыря; • пункция и катетеризация второй вены (желательно центральной) и переливание коллоидных растворов при отсутствии стабилизации гемодинамики; • переливание донорских одногруппных эритроцитов при продолжающемся кровотечении, отсутствии стабилизации показателей гемодинамики, нарастающей бледности и появлении загруженности. Соотношение объёмов переливания свежезамороженной плазмы и эритроцитов составляет, как правило, 3:1. Уровень НЬ 70-80 г/л при адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического АД на уровне 90 мм рт.ст. в условиях нормоволемии, отсутствии гипотермии и прекращении активного кровотечения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии; • переливание концентрата тромбоцитов при тромбоцитопении ниже 50- 100х109/л или появлении петехиальной кровоточивости (терапевтическая доза — переливание 4-6 стандартных доз концентрата тромбоцитов; возможно использование полидонорского концентрата тромбоцитов); • восполнение дефицита циркулирующих эритроцитов, плазмы, тромбоцитов или плазменных факторов свёртывания одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции, которая не должна быть чрезмерной; • введение 5 мл 10% раствора хлористого кальция при переливании более четырёх доз эритроцитарной массы со скоростью более 1 дозы за 5-10 мин для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии; • переливание только тёплых растворов, так как необходимо поддерживать температуру тела пациента 37 °С;
258 общие вопросы хирургии • критерий адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции — ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 12 см вод.ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/ч, больной нуждается в проведении инфузионной терапии; • периодический контроль показателей коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационных показателей крови, ЭКГ, КОС, транспорта кислорода и гемодинамики для корректировки трансфузионной терапии. Из приведённого алгоритма следует, что переливание эритроцитов показано только при установленном дефиците переносчиков кислорода при условии его адекватной доставки. Следует отметить, что в условиях развития «шокового» лёгкого, когда имеет место стаз эритроцитов в альвеолярных мембранах и «заболачивание» лёгочной паренхимы, переливание донорских эритроцитов будет способствовать углублению этого синдрома и ухудшению доставки кислорода. Изложенная тактика трансфузионной терапии острой массивной кровопотери предполагает наличие хирургического гемостаза при достаточно быстром его достижении. При продолжающемся кровотечении (чаще всего внутреннем) объёмная трансфузионная терапия, особенно на догоспитальном этапе, стремление «стабилизировать АД на нормальных цифрах» может привести к увеличению объёма кровопотери, срыву «первичной тромбоцитной пробки», дилюционной тромбоцитопении и коагулопатии. Умеренная артериальная гипотония (среднее АД 60 мм рт.ст.) и малообъёмная инфузионная терапия, обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий — почасовой диурез и сатурация крови), физиологически оправданы до остановки кровотечения. При проведении трансфузионной терапии продолжающегося кровотечения необходимо, чтобы скорость переливания эритроцитов соответствовала скорости кровопотери. Критерием достаточности будет стабилизация гемодинамических показателей (АД, ЧСС). Хроническая анемия Пациенты с хронической анемией, как правило, не нуждаются в неотложных переливаниях эритроцитов. При выборе показаний к назначению переливаний эритроцитов учитывают показатели гематокрита и НЬ, обеспечивающие отсутствие симптомов гипоксии, ишемии, поддерживающие толерантность к умеренной физической нагрузке. При выявлении хронической анемии у врача есть время для выявления её причин, назначения этиотропной терапии (эритропоэтин*, препараты железа, фолиевой кислоты, витамин В12). Неэффективность специфического лечения или предполагаемая в ближайшие сроки операция, чреватая кровопотерей, служит показанием к проведению заместительной терапии эритроцитами донора. При хронической анемии так же, как при острой, понятие «оптимальный уровень» НЬ не может быть принято в качестве критерия для назначения переливания эритроцитной массы. Только индивидуальную оценку совокупности клинических и лабораторных данных, их динамики необходимо принимать во внимание при назначении переливания эритроцитов. При отсутствии слабости, головокружения, чувства сердцебиения, одышки и болей в сердце и уровне НЬ 70 г/л нет показаний к переливанию эритроцитов. Процедура показана только для лиц пожилого возраста с заболеваниями коронарных сосудов или лёгких даже при уровне НЬ 90-100 г/л при появлении симптомов коронарной или дыхательной недостаточности. У пациентов с хронической анемией критерий достаточности дозы переливаемых эритроцитов — исчезновение симптомов гипоксии и ишемии, а также прирост уровня НЬ. Некоторые авторы рассчитывают дозу эритроцитов исходя из массы тела: 1 доза на 45-50 кг массы тела. Обычно у взрослых при отсутствии кровотечения одна доза эритроцитной массы повышает уровень НЬ на 10 г/л. Скорость переливания при угрозе развития циркуляторной перегрузки не должна превышать 1-2 млДкгхч).
ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ В ХИРУРГИИ 259 ПЕРЕЛИВАНИЕ ПЛАЗМЫ Плазма — жидкая часть крови, лишённая клеточных элементов. Нормальный объём плазмы составляет около 4% общей массы тела D0-45 мл/кг). Компоненты плазмы поддерживают нормальный объём циркулирующей крови и её жидкое состояние. Белки плазмы определяют её коллоидно-осмотическое давление, они же поддерживают в равновесном состоянии системы свёртывания крови и фибри- нолиза. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и постоянство КОС крови. В лечебной практике используют свежезамороженную плазму, нативную плазму, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, у-глобулины, факторы свёртывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы. Под свежезамороженной плазмой понимают плазму, в течение 4-6 ч после эксфузии крови отделённую от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещённую в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий замораживание до температуры -30 °С за 1 ч. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает её длительное (до года) хранение. Критерии качества свежезамороженной плазмы: количество белка не менее 60 г/л, количество НЬ менее 0,05 г/л, уровень калия менее 5 ммоль/л. Уровень активности трансаминаз должен быть в пределах нормы, результаты анализов на маркёры сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ отрицательны. В свежезамороженной плазме сохранены лабильные (V и VIII) и стабильные (I, И, VII, IX) факторы свёртывания в оптимальном соотношении. Если из плазмы в процессе фракционирования удалить криопреципитат, то оставшаяся часть плазмы — супернатантная фракция плазмы (криосупернатант). После отделения из плазмы воды концентрация в ней общего белка, плазменных факторов свёртывания, в частности, IX, существенно возрастает, такую плазму называют «концентрат нативной плазмы». Необходимо переливать свежезамороженную плазму одной группы с реципиентом по системе AB0. Совместимость по системе резус (Rh) не обязательна, так как свежезамороженная плазма представляет бесклеточную среду. Однако при объёмных переливаниях свежезамороженной плазмы (более 1л) Rh совместимость необходима. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной свежезамороженной плазмы допускают переливание плазмы группы АВ (IV) реципиенту с любой группой крови. При переливании свежезамороженной плазмы необходимо выполнение биологической пробы (аналогично переливанию эритроцитов). Надо помнить, что первые несколько минут после начала инфузии свежезамороженной плазмы, когда в циркуляцию реципиента поступило ещё небольшое количество переливаемого объёма, решающие для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций. Непосредственно перед переливанием свежезамороженную плазму оттаивают в водяной бане при температуре 37 °С. В размороженной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует её использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром. После размораживания плазму необходимо использовать в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит. Показания для переливания свежезамороженной плазмы: • ДВС-синдром, осложняющий течение шоков различного генеза или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжёлые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на лёгких, сосудах, головном мозге и простате); • острая массивная кровопотеря;
260 общие вопросы хирургии • болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свёртывания (острый фульминантный гепатит, цирроз печени); • передозировка антикоагулянтов непрямого действия (варфарин, неодикума- рин* и др.); • терапевтический плазмаферез у больных с тяжелыми отравлениями, сепсисом тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошкович); • коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов. Не рекомендуют переливать свежезамороженную плазму с целью восполнения ОЦК или для парентерального питания. Для этого есть более безопасные и экономичные средства. С осторожностью следует назначать переливание свежезамороженной плазмы у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом и при наличии застойной сердечной недостаточности. Переливание свежезамороженной плазмы осуществляют через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических условий струйно или капельно. Объём переливаемой свежезамороженной плазмы зависит от клинических показаний. При гипокоагуляционном ДВС показано введение не менее 1000 мл под контролем гемодинамических показателей и ЦВД. Нередко необходимо повторное введение под контролем коагулограммы (нормализация АЧТВ, повышение уровня фибриногена и протромбина) и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств C00-400 мл) свежезамороженной плазмы. При острой массивной кровопотере, сопровождаемой развитием острого гипо- коагуляционного ДВС-синдрома, количество переливаемой свежезамороженной плазмы должно составлять не менее 25-30% всего объёма трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, то есть не менее 800-1000 мл. При хроническом гиперкоагуляционном ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание свежезамороженной плазмы с назначением гепарина натрия в дозе 1000 ЕД в час, вводимого с помощью инфузомата (необходим контроль АЧТВ как критерия адекватности проводимой терапии и изменения дозы вводимого гепарина). В этой клинической ситуации объём однократно переливаемой свежезамороженной плазмы — не менее 600 мл. При тяжелых заболеваниях печени, сопровождаемых резким снижением уровня плазменных факторов свёртывания и кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание свежезамороженной плазмы из расчёта 15 мл/кг с последующим, через 4-8 ч, повторным переливанием в меньшем объёме E-10 мл/кг). При переливании свежезамороженной плазмы так же, как и при трансфузии эритроцитов, высок риск передачи вирусных и бактериальных инфекций. Методы вирусной инактивации свежезамороженной плазмы (карантинизация плазмы в течение 3-6 мес, обработка детергентом и др.) позволяют существенно снизить риск заражения этими заболеваниями. Кроме того, потенциально возможны иммунологические реакции, связанные с наличием антител в плазме донора и реципиента. Наиболее тяжелые из них — острое трансфузионно обусловленное поражение лёгких и анафилактический шок. Клинически острое поражение лёгких возникает через 1-2 ч после переливания свежезамороженной плазмы и проявляется тяжёлым отёком альвеол и бурно нарастающей дыхательной недостаточностью. Как правило, подобная реакция обусловлена антилейкоцитарными антителами реципиента, реагирующими на лейкоциты донора, примесь которых присутствует в свежезамороженной плазме. В этих случаях назначают проведение противоотёчной терапии, введение эпи- нефрина, преднизолона, оксигенотерапию, возможен перевод на ИВЛ. По жизненным показаниям возможно продолжение переливания свежезамороженной
ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ В ХИРУРГИИ 261 плазмы с назначеним антигистаминных и кортикостероидных препаратов за час до начала инфузии и повторным их введение во время переливания. Возможность длительного хранения свежезамороженной плазмы позволяет накапливать её от одного донора с целью реализации принципа «один донор — один реципиент», что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента. ПЕРЕЛИВАНИЕ АЛЬБУМИНА Важнейший белок плазмы — альбумин, растворы которого широко используют в хирургической практике. Опыт показывает, что использование растворов альбумина — «золотой стандарт» трансфузионной терапии критических состояний, обусловленных гиповолемией и интоксикацией. Альбумин — белок с относительно небольшой молекулой, молекулярный вес которой находится в пределах 66 000-69 000 дальтон. Он легко входит в соединения как с анионами, так и с катионами, чем обусловлена его высокая гидрофиль- ность. Расчёты показали, что каждый грамм альбумина привлекает из интерсти- циального во внутрисосудистое пространство 18-19 мл воды. На практике из-за «капиллярной утечки» переливаемого альбумина подобных результатов, как правило, не получают. Уровень альбумина в нормальных условиях у взрослого человека равен 35- 50 г/л, что составляет 65% от общего белка. Он избирательно синтезируется в печени со скоростью 0,2 г/кг массы тела в сутки. В сосудистом русле 40% всего альбумина, остальные 60% — в интерстициальном и внутриклеточном пространствах. Между тем именно эти 40% альбумина на 80% обусловливают коллоидно- осмотическое давление плазмы крови. Альбумин не только играет важнейшую роль в поддержании коллоидно- осмотического давления плазмы, но и выполняет в организме транспортную и дезинтоксикационную функции. Он участвует в транспорте таких эндогенных субстанций, как билирубин, гормоны, аминокислоты, жирные кислоты, минеральные вещества, связывает экзогенные токсические субстанции, поступающие в организм. Благодаря наличию тиольной группы альбумин способен связывать и удалять свободные радикалы из русла крови. Кроме этого, он ускоряет реакцию антиген-антитело, способствуя агглютинации антител на поверхности мембраны эритроцитов. Существенное значение имеет альбумин в регуляции КОС, так как он входит в буферную систему крови. В единицу времени синтезом альбумина заняты от одной трети до половины всех печёночных клеток. Гормоны (инсулин, кортизон, тестостерон, адренокорти- котропный гормон, факторы роста и тиреоидный гормон) способны увеличивать скорость синтеза альбумина гепатоцитами, а стрессовые состояния, сепсис, голодание, гипертермия и пожилой возраст замедляют этот процесс. Синтезированный альбумин в течение двух минут поступает в циркуляцию. Время полужизни альбумина составляет от 6 до 24 сут, в среднем 16 дней. Так как все три пространства (внутрисосудистое, интерстициальное и внутриклеточное) находятся в организме человека в динамическом равновесии, то внутрисосудистый пул альбумина постоянно, со скоростью 4,0-4,2 гДкгхсут) обменивается с внесосудистым пулом. Многообразие функций, выполняемых альбумином в организме, служит основанием для использования его в лечении различной патологии. Нередко имеет место как переоценка возможностей коррекции уровня альбумина в русле крови реципиента с помощью переливания растворов донорского альбумина различной концентрации, так и недооценка опасности дефицита альбумина и необходимости его коррекции с помощью многократных (не единичных!) переливаний его растворов. Основные показания к использованию альбумина в хирургической практике: • острая массивная кровопотеря;
262 общие вопросы хирургии • снижение уровня альбумина в плазме ниже 25 г/л; • уровень коллоидно-осмотического давления плазмы ниже 15 мм рт.ст. Выпускают растворы альбумина различной концентрации: 5%, 10%, 20%, 25%, расфасованные по 50, 100, 200 и 500 мл. Только 5% раствор альбумина изоонко- тический (около 20 мм рт.ст.), все остальные концентрации альбумина относят к гиперонкотическим. Оптимально при острой массивной кровопотере применение 5% раствора альбумина. Если же трансфузионная терапия острой массивной кровопотери начата с опозданием или объём кровопотери велик и есть признаки геморрагического гиповолемического шока, то показано переливание 20% альбумина в одну вену с одновременным введением солевого раствора в другую, что обладает существенными преимуществами для стабилизации гемодинамических нарушений. Необходимость повторных переливаний альбумина и продолжительность применения зависят от тех задач, которые поставил перед собой врач, начиная альбуминотерапию. Как правило, цель — поддержание коллоидно-осмотического давления на уровне 20 мм рт.ст. или концентрации альбумина в плазме 25±5 г/л, что эквивалентно общей концентрации белка в крови 52 г/л. Вопрос о целесообразности применения гиперонкотических растворов альбумина при различных формах шока и в тех ситуациях, когда нет выраженной гиповолемии и резкого снижения коллоидно-осмотического давления, ещё не решён окончательно. С одной стороны, способность альбумина быстро повышать коллоидно-осмотическое давление плазмы и уменьшать количество жидкости в лёгочном интерстициальном пространстве может сыграть положительную роль в предупреждении и лечении «шокового лёгкого» или респираторного дистресс- синдрома взрослых. С другой стороны, введение гиперонкотических растворов альбумина даже здоровым лицам повышает у них транскапиллярную утечку альбумина в интерстициальное пространство с 5 до 15%, а при поражении лёгочных альвеол наблюдают усиление этого феномена. Одновременно наблюдают уменьшение отведения белка из лёгочной паренхимы с лимфой. Следовательно, «онко- тический эффект» перелитого альбумина быстро «растрачивается» в результате перераспределения и аккумуляции альбумина в интерстициальном пространстве, что может привести к развитию интерстициального отека лёгких. Поэтому следует быть очень осторожным в условиях нормального или незначительно сниженного коллоидно-осмотического давления при трансфузионной терапии шока с назначением гиперонкотических растворов альбумина. Введение растворов альбумина противопоказано больным с артериальной гипертонией, выраженной сердечной недостаточностью, отёком лёгких, кровоизлиянием в мозг из-за возможного усиления тяжести этих патологических состояний вследствие увеличение объёма циркулирующей плазмы. Указание в анамнезе на повышенную чувствительность к белковым препаратам также требует отказа от назначения препаратов альбумина. Реакции на введение препаратов альбумина встречают редко. Побочное действие альбумина чаще всего — следствие аллергии на чужеродный белок и проявляется гипертермией, ознобом, уртикарной сыпью или крапивницей, реже - развитием гипотонии. Последнее обусловлено наличием в альбумине активатора прекалликреина, гипотензивное действие которого заметно при слишком быстром введении раствора. Побочные реакции бывают ранними — в течение двух часов от начала переливания (чаще при использовании 20-25% раствора альбумина) и поздними — спустя 1-3 сут после. Отечественные растворы альбумина нужно хранить в холодильнике при температуре 4-6 °С. Зарубежные препараты альбумина этого не требуют. Все растворы альбумина переливают только внутривенно. При необходимости разбавления препарата в качестве разбавителей можно использовать 0,9% раствор хлорида натрия
ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ В ХИРУРГИИ 263 или водный 5% раствор глюкозы. Растворы альбумина вводят отдельно, их не следует смешивать с белковыми гидролизатами, растворами аминокислот. Препараты альбумина совместимы с компонентами крови, стандартными солевыми растворами и растворами углеводов. Обычно скорость переливания растворов альбумина у взрослых пациентов составляет 2 мл/мин. При выраженной гиповолемии (причина шока) объём, концентрацию и скорость переливаемого альбумина необходимо адаптировать к конкретной ситуации. Эти параметры во многом зависят от ответа на трансфузионную терапию. Нарушением техники переливания может быть обусловлено и появление цир- куляторной перегрузки. Чем выше концентрация вводимого раствора альбумина, тем медленнее должна быть скорость его введения и более тщательным контроль за состоянием реципиента. Риск развития побочных реакций также возрастает с ростом концентрации вводимого раствора, особенно при наличии у пациента иммунокомплексной патологии или аллергической предрасположенности. Циркуляторная перегрузка развивается обычно во время переливания или непосредственно после его окончания, для неё характерна одышка, тахикардия, повышение АД, акроцианоз и возможное развитие отёка лёгких. Терапия предусматривает прекращение переливания, назначение диуретиков (внутривенно), инт- раназально или через маску — кислород, придание пациенту возвышенного положения головного конца. Иногда прибегают к кровопусканию в объёме до 250 мл. При отсутствии эффекта больного переводят в реанимационное отделение. Аллергические проявления лечат антигистаминными препаратами внутримышечно или внутривенно. При анафилактических трансфузионных реакциях на альбумин необходимо прекращение переливания, подача кислорода и введение внутривенно солевого раствора с параллельным введением эпинефрина 0,3-0,5 мл раствора 1:1000 подкожно. Эпинефрин можно вводить повторно ещё дважды с интервалом 20-30 мин. При появлении бронхоспазма — эуфиллин атропин, преднизолон. При неэффективности терапии — срочный перевод в реанимационное отделение. ПЕРЕЛИВАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ Переливание тромбоцитного концентрата — обязательное условие программной терапии опухолей системы крови, апластической анемии, проведения трансплантации костного мозга. Под «защитой» переливаний тромбоцитов выполняются полостные операции (лапаротомия, спленэктомия и др.) у онкогематологических больных. Концентрат, приготовленный из одной дозы консервированной крови объёмом 450 мл, содержит в среднем 55х109 тромбоцитов, что считают одной единицей тромбоцитного концентрата. Переливание такого количества тромбоцитов должно увеличивать их число в крови реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м2 примерно на 5-10х109/л (при отсутствии кровотечения). Такая трансфузия не может быть терапевтически эффективной при глубокой тромбоцитопении у больных с миелодепрессией, осложнённой кровотечением или инфекцией. У таких больных терапевтическая доза — переливание не менее 50-70х109 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 200-250х109 на 1 м2 поверхности тела. Следовательно, взрослым реципиентам с тромбоцитопенией для достижения терапевтического эффекта необходимо переливание не менее 300-500х109 тромбоцитов. Причины тромбоцитопении и обусловленной ею кровоточивости: • недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге — амегакариоци- тарная тромбоцитопения (лейкозы, гематосаркомы и другие онкологические заболевания с поражением костного мозга, апластическая анемия, миело- депрессия в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь, трансплантация костного мозга);
264 общие вопросы хирургии • повышенное потребление тромбоцитов (ДВС в фазе гипокоагуляции, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения при синдроме массивных трансфузий, оперативные вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения). Нередко при этих обстоятельствах снижается не только количество тромбоцитов, но и нарушается их функциональная активность, что увеличивает тяжесть кровоточивости; • повышенное разрушение тромбоцитов (иммунные и иные тромбоцитолити- ческие заболевания). Патологическая кровоточивость возникает и при качественной неполноценности тромбоцитов, то есть при наследственных или приобретённых тромбоцитопа- тиях, при которых количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы или умеренно снижено в результате укорочения жизни дефектных клеток. При снижении уровня тромбоцитов до 10х109/л в большинстве случаев наблюдают клинические проявления спонтанного тромбоцитопенического геморрагического синдрома — петехиальные высыпания и «синяковость» на коже нижних конечностей, спонтанная кровоточивость слизистых полости рта и носа. Переливание тромбоцитного концентрата в таких случаях необходимо, а при появлении мелкоточечных геморрагии на верхней половине туловища, кровоизлияний в конъюнктиву и на глазном дне, локальных кровотечений (органы пищеварения, матка, почки, мочевой пузырь) — экстренная, жизненно необходимая процедура. При уровне тромбоцитов 20-30х109/л, наличии у больного сепсиса и других нарушений гемостаза ему также показано переливание тромбоцитного концентрата. При уровне тромбоцитов 50х109/л и более, как правило, нет спонтанной кровоточивости, время кровотечения находится в пределах нормы B-6 мин), поэтому показаний к заместительной терапии тромбоцитами нет. Не показано переливание тромбоцитного концентрата при тромбоцитопениях иммунного генеза (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолити- ко-уремический синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, идиопа- тическая тромбоцитопеническая пурпура), так как циркулирующие у реципиента антитромбоцитарные антитела быстро (в течение нескольких минут) лизируют донорские тромбоциты. При тромбоцитопатиях переливание тромбоцитного концентрата показано лишь в ургентных ситуациях: при массивных кровотечениях, операциях, родах. Переливание тромбоцитного концентрата с профилактической целью у этой категории больных не рекомендуют из-за возможного быстрого развития аллоимму- низации с последующей рефрактерностью к введению тромбоцитов в критических ситуациях. Конкретные показания к назначению тромбоцитного концентрата устанавливают на основании динамики клинической картины после анализа причин тром- боцитопении и степени её выраженности, локализации кровотечения, объёма и тяжести предстоящей операции. Например, выполнение стернальной пункции или трепанобиопсии не требует повышения количества тромбоцитов более 20х109/л. Для предупреждения геморрагических осложнений при выполнении люмбальной пункции, катетеризации центральной вены, эпидуральной анестезии, трансбронхиальной биопсии, фибробронхоскопии с лаважом, лапароскопической биопсии печени необходимо обеспечить уровень тромбоцитов выше 50х109/л. Для проведения абдоминальных, офтальмологических и нейрохирургических операций у гематологических больных с тромбоцитопенией их уровень должен быть повышен до 100х109/л. Клиническими критериями эффективности переливания тромбоцитного концентрата служат прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагии на коже и видимых слизистых. Клинически наблюдаемый гемостаз — важнейший критерий эффективности и адекватности дозы перелитых донорских
ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ В ХИРУРГИИ 265 тромбоцитов, хотя при этом зачастую не происходит ожидаемого увеличения количества тромбоцитов в сосудистом русле. Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии переливания тромбоцитного концентрата — увеличение количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через 10-60 мин после трансфузии (при эффективном переливании их число достигает 50-60хЮ9/л). Через 24 ч при положительном результате их количество должно превышать критический уровень 20хЮ9/л или, во всяком случае, быть выше исходного предтрансфузионного количества. Нормализация или уменьшение времени кровотечения также может быть критерием эффективности переливаний тромбоцитного концентрата. Другим показателем эффективности трансфузий тромбоцитного концентрата может быть время возвращения количества тромбоцитов у реципиента к исходному уровню, обычно через 1-2 дня, особенно при выраженном геморрагическом синдроме на коже или при наличии признаков инфекции. При профилактическом назначении переливаний тромбоцитного концентрата прирост количества циркулирующих тромбоцитов наблюдают до 7 дней. Этот показатель позволяет оценить не только эффективность терапии тромбоцитами, но и прогнозировать частоту переливаний и их иммунологическую совместимость. На практике никогда не наблюдают 100% ожидаемого прироста числа тромбоцитов. На снижение посттрансфузионного уровня влияют спленомегалия, инфекционные осложнения, сопровождающиеся гипертермией, синдром ДВС, массивное локальное кровотечение (особенно желудочно-кишечное или маточное), аллоим- мунизация с иммунологически обусловленной деструкцией донорских тромбоцитов, вызванной антителами к антигенам тромбоцитов или лейкоцитов. В этих клинических ситуациях потребность в переливании терапевтически эффективного количества тромбоцитов возрастает. При спленомегалии количество переливаемых тромбоцитов необходимо увеличить по сравнению с обычным на 40-60%, при инфекционных осложнениях — в среднем на 20%, при выраженном синдроме ДВС, массивной кровопотере, явлениях аллоиммунизации — на 60-80%. При этом необходимая терапевтическая доза может быть перелита в два приёма, например, утром и вечером. Оптимальный режим переливания тромбоцитного концентрата такой, при котором время длительности кровотечения находится в пределах нормы, а количество тромбоцитов в периферической крови — на уровне выше 40х109/л. При профилактическом назначении переливаний тромбоцитного концентрата, то есть при относительно глубокой тромбоцитопении B0-30х109/л) амегакари- оцитарного происхождения, без признаков спонтанной кровоточивости необходимо соотнести риск возможных геморрагических осложнений с риском ранней аллоиммунизации больных, особенно при использовании полидонорского тромбоцитного концентрата. Профилактические (ежедневные) переливания тромбоцитного концентрата показаны при наличии у больных агранулоцитоза и угрозы развития септических осложнений, синдрома ДВС. Пара «донор-реципиент» при переливании тромбоцитного концентрата должна быть совместима по антигенам AB0 и Rh. Несовместимость по AB0 снижает при- живляемость донорских тромбоцитов. По жизненным показаниям допустимо переливать тромбоциты 0A) группы реципиентам других групп крови. Совместимость по системе Rh также необходима. Если же переливают тромбоциты разногруппные по Rh-принадлежности, то возможные реакции могут быть предупреждены введением иммуноглобулина, содержащего антитела к антигену D. В целом, при использовании тромбоцитного концентрата в обычной (неос- ложнённой) практике рекомендуют следующую тактику: больные, не имеющие отягощенного трансфузионного анамнеза, получают переливания тромбоцитного концентрата одноименных по эритроцитарным антигенам групп AB0 и Rh. При
266 общие вопросы хирургии появлении клинических и иммунологических данных о рефрактерности последующие трансфузии тромбоцитного концентрата требуют специального подбора пары «донор-реципиент» по тромбоцитарным антигенам и антигенам системы HLA, знания фенотипа тромбоцитов реципиента, проведения пробы на совместимость плазмы больного с тромбоцитами донора, переливания тромбоцитов через специальные лейкофильтры. ПЕРЕЛИВАНИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ При агранулоцитозе инфекционные осложнения бактериальной, грибковой или вирусной этиологии жизненно опасны и значительно ограничивают эффективность цитостатической противоопухолевой терапии, пересадки костного мозга или гемопоэтических клеток периферической крови. Заместительная терапия с помощью переливаний лейкоцитных концентратов в этих обстоятельствах вполне логична. Между тем многие факторы ограничивают их использование и, возможно, поэтому переливание гранулоцитов до сих пор не включают в программы химиотерапии или пересадки костного мозга, хотя в последние годы в связи с возможностью получения больших количеств гранулоцитов от одного донора энтузиазм сторонников применения гранулоцитарных трансфузий снова возрос. Успех переливания гранулоцитов всецело зависит от количества переливаемых клеток. За одну трансфузию реципиент должен получать от 40 до 80х109 гранулоцитов. Такое количество клеток можно получить от одного донора методом лей- кафереза, проводимого в постоянном потоке крови на автоматическом сепараторе крови и только после стимуляции донора назначением гранулоцитарного ростового фактора C00-600 мг) и 30 мг преднизолона (или 8 мг дексаметазона) внутрь за 12 ч до начала процедуры. Предтрансфузионное тестирование лейкоцитного концентрата аналогично тестированию при переливании эритроцитов. Совместимость по системам AB0 и Rh обязательна. Совместимость по антигенам HLA обеспечивает лучший ответ на трансфузию, особенно у больных с выявленными антителами системы HLA. Высокие требования к иммунологической совместимости пары донор-реципиент при переливании лейкоцитов делают однозначно необходимым получение терапевтически значимых количеств лейкоцитов только от одного донора. Бесполезны и зачастую вредны переливания лейкоцитов, полученных из одной дозы крови, в которой содержится не более 1х109 лейкоцитов. Основным показанием к назначению переливания лейкоцитного концентрата служит снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 0,5х109/л при наличии неконтролируемой антибиотиками, противогрибковыми и антивирусными препаратами инфекции. Эффективно использование переливаний лейкоцитного концентрата при сепсисе новорождённых. Реципиенты лейкоцитного концентрата — чаще всего лица, имеющие шанс восстановления гранулоцитопо- эза, так как переливание лейкоцитов имеет лишь временный эффект. Лейкоцитный концентрат хранят при температуре 20-24 °С не более 24 ч после получения. Уже спустя 6-8 ч гранулоциты снижают способность к циркуляции и миграции в очаг воспаления. Поэтому желательно переливать лейкоциты сразу после получения, оптимально — в первые 4-6 ч. Объём лейкоцитного концентрата обычно находится в пределах 200-400 мл, в педиатрической практике он должен быть уменьшен с целью предотвращения волемической перегрузки. Для достижения терапевтического эффекта переливания лейкоцитов должны быть ежедневными, не менее 4-6 дней подряд при условии отсутствия восстановления гранулоцитопоэза или побочных реакций. Переливают концентрат лейкоцитов через обычное устройство для внутривенного переливания крови и её компонентов с фильтром. Посттрансфузионное увеличение количества циркулирующих эритроцитов или тромбоцитов — традиционный метод оценки эффективности переливания соот-
ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ В ХИРУРГИИ 267 ветственно донорских эритроцитов или тромбоцитов, но при переливании лейкоцитов не адекватен, так как вводимое количество (в среднем около 20х109) не позволяет зафиксировать их прирост в русле крови из-за быстрой миграции в очаг воспаления. Поэтому показателями терапевтической эффективности перелитых лейкоцитов считают динамику клинической картины: снижение температуры тела, длительность температурного периода, уменьшение интоксикации и физикальных проявлений воспаления, улучшение рентгенологической картины в лёгких при наличии пневмонии, стабилизация ранее нарушенных органных функций. Переливанию лейкоцитов может сопутствовать развитие патологических явлений со стороны лёгких или выраженной фебрильной реакции. Температурная реакция, нередко с ознобом, обусловлена связыванием лейкоцитов донора антителами реципиента с последующей дегрануляцией гранулоцитов и активацией комплемента. Предупредить эти явления можно путём назначения кортикостероидов, замедления скорости инфузии, введения наркотических анальгетиков. Иногда гипертермию, особенно у реципиентов с инфекционной патологией лёгких, сопровождает развитие пароксизмов кашля, инспираторной одышки, гипотонии. Причинами этих реакций могут быть: • волемическая перегрузка при выраженной сердечной недостаточности (эффективны диуретики); • уплотнение альвеолярной мембраны донорскими гранулоцитами, которые расположены в пневмоническом очаге; • эндотоксинемия, наблюдаемая при септицемии, может вызвать дегрануляцию донорских лейкоцитов, активацию комплемента и лёгочные нарушения. При развитии осложнений необходимо немедленное прекращение переливания лейкоцитов и стандартная терапия анафилактического шока. П0СТТРАНСФУЗИ0ННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Консервированная донорская кровь не подобна собственной крови реципиента, поэтому переливание компонентов крови - потенциально опасный способ замещения их дефицита у больного. Осложнения после трансфузии могут быть обусловлены самыми различными причинами и возникать в разные сроки после переливания (табл. 11-1,11-2). Острый гемолиз Острый иммунный гемолиз — одно из основных осложнений переливания крови и эритроцитов, зачастую весьма тяжёлых. В основе его развития лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация систем комплемента, гемостаза и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся циркуляторным шоком, острым ДВС и ОПН. Наиболее тяжело острый гемолиз протекает при несовместимости по системе АВО и Rh. Несовместимость по другим группам антигенов также может быть причиной гемолиза у реципиента, особенно если стимуляция аллоантител происходит вследствие повторных беременностей или предыдущих трансфузий. Начальные клинические признаки гемотрансфузионного шока, обусловленного гемолизом перелитых несовместимых эритроцитов, могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими считают боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем обнаруживают признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония). В крови - признаки внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, билирубинемия), в моче — гемоглобинурия. Затем могут регистрировать признаки нарушения функции почек и печени — повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии. Если
268 общие вопросы хирургии Таблица 11-1, Непосредственные осложнения переливания компонентов крови Характер осложнений Причина Иммунные осложнения Острый гемолиз Гипертермическая негемолитическая реакция Анафилактический шок Крапивница Некардиогенный отек лёгких, острое лёгочное повреждение Групповая несовместимость эритроцитов донора и реципиента Гранулоциты донора в переливаемой среде Антитела класса IgA Антитела к белкам плазмы Антитела к лейкоцитам или активация комплемента Неиммунные осложнения Острый гемолиз Бактериальный шок Острая сердечно-сосудистая недостаточность, отёк лёгких Разрушение эритроцитов донора вследствие нарушения температурного режима хранения или сроков хранения, подготовки к переливанию, смешивания с гипотоничным раствором Бактериальное инфицирование переливаемой среды Волемическая перегрузка Таблица 11-2. Отдалённые осложнения переливания компонентов крови Характер осложнений Причина Иммунные осложнения Гемолиз Реакция «трансплантат против хозяина» Посттрансфузионная пурпура Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками Повторные трансфузии с образованием антител к антигенам эритроцитов Переливание стволовых клеток необлучённых Развитие антитромбоцитарных антител Действие антигенов донорского происхождения Неиммунные осложнения Перегрузка железом Гепатит СПИД Паразитарные инфекции Многочисленные переливания эритроцитов (более 100) Чаще вирус типа С, реже — В, очень редко — А ВИЧ Малярия гемотрансфузионный шок развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть немотивированная кровоточивость операционной раны, сопровождаемая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мочевом пузыре — появление мочи тёмно-вишнёвого или чёрного цвета. Тяжесть клинического течения шока зависит от объёма перелитых несовместимых эритроцитов, характера основного заболевания и состояния реципиента перед переливанием. В то же время она может быть уменьшена целенаправленной терапией, обеспечивающей нормализацию АД и хороший почечный кровоток. Об адекватности ренальной перфузии можно косвенно судить по величине почасового диуреза, который должен достигать 100 мл/ч у взрослых в течение 18-24 ч после возникновения острого гемолиза. Терапия острого гемолитического шока предусматривает немедленное прекращение переливания эритроцитов или крови (с обязательным сохранением трансфузионной среды для контроля) и одновременное начало интенсивной инфузионной терапии под контролем ЦВД. Переливание солевых растворов и коллоидов проводят с целью недопущения гиповолемии и гипоперфузии почек. При отсутствии анурии и восстановленном ОЦК для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов назна-
ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ В ХИРУРГИИ 269 чают осмодиуретики B0% раствор маннитола из расчёта 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4-6 мг/кг. При ответе на назначение диуретиков тактику форсированного диуреза продолжают. Одновременно показано проведение экстренного плазмафереза в объёме не менее 1,5 л с целью удаления из циркуляции свободного НЬ и продуктов деградации фибрина с обязательным возмещением удалённой плазмы переливанием свежезамороженной плазмы и альбумина. Параллельно с этими терапевтическими мероприятиями необходимо назначение гепарина*. Оптимально внутривенное введение гепарина* по 1000 ед./ч с помощью дозатора лекарственных веществ (инфузомата). Иммунная природа гемолитического посттрансфузионного шока требует применения в первые часы терапии внутривенно преднизолона в дозе 3-5 мг/кг массы тела. Если возникает необходимость коррекции глубокой анемии (НЬ менее 60 г/л), осуществляют переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов. Назначение допамина в малых дозах (до 5 мкг/кг массы тела в час) усиливает почечный кровоток и способствует более успешному лечению острого гемотрансфузионного гемолитического шока. В тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не предотвращает наступления ОПН и у больного развивается анурия, уремия или гиперкалиемия, показано применение гемодиализа. Отсроченные гемолитические реакции Отсроченные гемолитические реакции могут возникнуть спустя несколько дней после переливания эритроцитов в результате иммунизации реципиента предшествующими трансфузиями. Образующиеся de novo антитела появляются в русле крови реципиента через 10-14 дней после переливания. Если очередная трансфузия эритроцитов совпала с началом антителообразования, то появляющиеся антитела могут вступать в реакцию с циркулирующими в русле крови реципиента эритроцитами донора. Гемолиз эритроцитов в этом случае выражен не резко, его можно заподозрить по снижению уровня НЬ и появлению антиэритроцитарных антител. В целом, отсроченные гемолитические реакции наблюдают редко и поэтому они сравнительно мало изучены. Специфического лечения обычно не показано, но необходим контроль функции почек. Бактериальный шок Основной причиной пирогенных реакций вплоть до развития бактериального шока служит попадание эндотоксина в трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены, подготовке крови к переливанию или в процессе её хранения при несоблюдении правил консервации и температурного режима. Риск бактериального загрязнения возрастает по мере увеличения срока хранения компонентов крови. Клиническая картина, возникающая при переливании бактериально загрязнённой трансфузионной среды, напоминает таковую при септическом шоке. Наблюдают резкое повышение температуры тела, выраженную гиперемию верхней половины туловища, быстрое развитие гипотонии, появление озноба, тошноты, рвоты, диареи, болей в мышцах. При появлении подобных симптомов необходимо немедленно прекратить переливание. Исследованию на бактериальный рост подлежат кровь реципиента, подозреваемая трансфузионная среда, а также все другие переливаемые внутривенно растворы. Исследование необходимо проводить как на наличие аэробной инфекции, так и анаэробной, желательно с использованием аппаратуры, обеспечивающей экспресс-диагностику. Терапия включает немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение противошоковых мероприятий с обязательным применением вазопрессоров или инотропных средств в целях быстрой нормализации АД.
270 общие вопросы хирургии Для предупреждения бактериальной контаминации при трансфузиях компонентов крови необходимо использовать аппаратуру одноразового применения, тщательно соблюдать правила асептики при пункции вены и пластикатного контейнера, постоянно контролировать температурный режим и сроки хранения компонентов крови, визуально контролировать компоненты крови перед их переливанием. Реакции, обусловленные антилейкоцитными антителами Негемолитические фебрильные реакции, наблюдаемые во время переливания или непосредственно после его окончания, характеризуются повышением температуры тела реципиента на 1 °С или более. Они — следствие наличия в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, вступающих в реакцию с антигенами, находящимися на мембране переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов. Переливание эритроцитов, обеднённых лейкоцитами и тромбоцитами, существенно снижает частоту развития фебрильных негемолитических реакций. Значительно повышает безопасность трансфузионной терапии использование лейкоцитарных фильтров. Негемолитические фебрильные реакции чаще наблюдают при повторных переливаниях или у женщин, имевших много беременностей. Вместе с тем следует отметить, что повышение температуры тела, связанное с переливанием, нередко может быть первым признаком таких более опасных осложнений, как гемолитический шок или бактериальная контаминация. Диагноз фебрильной негемолитической реакции следует ставить методом исключения, предварительно обсудив другие возможные причины повышения температуры тела в ответ на трансфузию крови или её компонентов. Анафилактический шок Характерные отличительные черты анафилактического шока, обусловленного переливанием крови или её компонентов, — развитие его немедленно после введения нескольких миллилитров крови или плазмы и отсутствие повышения температуры тела. В дальнейшем может возникать непродуктивный кашель, бронхоспазм, одышка, тенденция к гипотонии, спазматические боли в животе, тошнота и рвота, расстройство стула, потеря сознания. Причиной анафилактического шока служит дефицит IgA у реципиентов и образование у них анти-IgA антител после ранее проведённых переливаний или перенесенных беременностей, но часто иммунизирующий агент невозможно чётко верифицировать. Терапия анафилактической трансфузионной реакции у взрослых реципиентов включает прекращение переливания, немедленное введение адреналина под кожу, внутривенную инфузию изотонического раствора хлорида натрия, назначение 100 мг преднизолона или гидрокортизона внутривенно. При наличии осложнённого трансфузиологического анамнеза и подозрении на дефицит IgA возможно использование предоперационно заготовленных ауто- логичных компонентов крови. При отсутствии такой возможности используют только размороженные отмытые эритроциты. Острая волемическая перегрузка Быстрое повышение систолического АД, одышка, сильная головная боль, кашель, цианоз, ортопноэ, затруднённое дыхание, появившиеся во время или после переливания, могут свидетельствовать о гиперволемии, обусловленной резким повышением ОЦК вследствие трансфузии. Быстрое повышение объёма крови в циркуляции плохо переносят больные с заболеваниями сердца, лёгких и при наличии хронической анемии, когда происходит увеличение объёма циркулирующей плазмы. Трансфузии даже небольших объёмов крови, но с большой скоростью могут быть причиной сосудистой перегрузки у новорождённых.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ В ХИРУРГИИ 271 Прекращение трансфузии, перевод больного в сидячее положение, ингаляции кислорода и мочегонные средства быстро купируют эти явления. Если же признаки гиперволемии не проходят, показан экстренный плазмаферез. При склонности больных к волемическим перегрузкам необходимо придерживаться скорости переливания 1 млДкгхч). При необходимости переливания больших объёмов плазмы показано назначение диуретиковлгеред переливанием. Синдром массивных трансфузий Необходимость сохранения крови в жидком состоянии вне сосудистого русла требует добавления в неё растворов антикоагулянтов и консервантов. Несвёртывание (антикоагуляцию) достигают добавлением лимоннокислого натрия (цитрата) в таком количестве, которое достаточно для связывания ионизированного кальция. Жизнеспособность консервированных эритроцитов поддерживают снижением уровня рН и избыточным количеством глюкозы. В процессе хранения калий постоянно покидает эритроциты и, соответственно, его уровень в плазме повышается. Результат метаболизма аминокислот плазмы — образование аммиака. Консервированные компоненты крови отличаются от нормальных наличием гиперкалиемии, различной степени гипергликемии, повышенной кислотностью, увеличенным уровнем аммиака и фосфатов. При острой массивной кровопотере и необходимости достаточно быстрого и большого по объёму переливания компонентов крови различия между циркулирующей кровью и консервированной становятся клинически значимыми. Некоторые из опасностей массивных переливаний зависят исключительно от количества перелитых компонентов крови (например, риск передачи вирусных инфекций и иммунных конфликтов возрастает при использовании большего числа доноров). Ряд таких осложнений, как цитратная и калиевая перегрузка, в большей степени зависит от скорости переливания. Другие проявления массивных трансфузий зависят и от объёма, и от скорости переливания (например, гипотермия). Массивное переливание одного ОЦК C,5-5,0 л для взрослых) в течение 24 ч могут сопровождать метаболические нарушения, сравнительно легко поддающиеся терапии. Однако тот же объём, введённый в течение 4-5 ч, может вызвать значительные метаболические расстройства. Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных трансфузий. • Цитратная интоксикация. После переливания уровень цитрата снижается в результате его разведения, при этом избыток цитрата быстро метаболизи- руется. Длительность циркуляции цитрата, переливаемого с эритроцитами донора, составляет всего несколько минут. Избыток цитрата немедленно связывается ионизированным кальцием, мобилизуемым из скелетных запасов организма. Следовательно, проявления цитратной интоксикации более связаны со скоростью переливания, чем с абсолютным количеством перелитой крови, эритроцитов или свежезамороженной плазмы. Имеют значение и такие предрасполагающие факторы, как гиповолемия с гипотонией, предшествующая гиперкалиемия и метаболический алкалоз, а также гипотермия и предшествующая терапия стероидными гормонами. Выраженная цитратная интоксикация крайне редко возникает при отсутствии этих факторов и потери крови, требующей переливания со скоростью 50-60 мл/мин пациенту с массой тела 70 кг. При необходимости переливания крови, эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы с большей скоростью цитратная интоксикация может быть предупреждена профилактическим назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием больного и поддержанием нормального кровообращения, обеспечивающего адекватную органную перфузию. • Нарушения гемостаза. У больных, перенесших массивную кровопотерю и получивших переливание больших объёмов крови, в 20-25% случаев регис-
272 общие вопросы хирургии трируют различные нарушения гемостаза, происхождение которых обусловлено «разведением» плазменных факторов свёртывания, дилюционной тромбоцитопенией, развитием ДВС и, существенно реже, гипокальциемией. Решающую роль в развитии истинной постгеморрагической или посттравматической коагулопатии играет ДВС-синдром. Плазменные лабильные факторы свёртывания имеют короткое время полужизни, их выраженный дефицит обнаруживают уже через 48 ч хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов консервированной крови резко снижается уже через несколько часов хранения. Такие тромбоциты очень быстро становятся функционально неактивными. Переливание больших количеств консервированной крови с подобными гемостатическими характеристиками в сочетании с кровопотерей и приводит к развитию ДВС-синдрома. Он проявляется диффузной кровоточивостью из всех хирургических ран и мест вколов. Тяжесть проявлений зависит от величины кровопотери и потребовавшегося объёма переливания, соотнесённого с объёмом крови у реципиента. Терапия основана на заместительном принципе. Свежезамороженная плазма и тромбоцитный концентрат — наилучшие трансфузионные среды для восполнения компонентов системы гемостаза. Свежезамороженная плазма предпочтительней, чем криопреципитат, потому что содержит оптимальный набор плазменных факторов свёртывания. Криопреципитат может быть использован, если предполагают выраженное снижение уровня фибриногена в качестве главной причины нарушения гемостаза. Трансфузия тромбоцитного концентрата абсолютно показана при снижении уровня тромбоцитов у больных ниже 50х109/л. Успешное купирование кровоточивости наблюдают при повышении уровня тромбоцитов до 100х109/л. Важнейшее значение имеет прогнозирование развития синдрома массивных трансфузий при необходимости массивного переливания. Если тяжесть кровопотери и необходимое количество эритроцитов, солевых растворов и коллоидов для восполнения велики, то тромбоцитный концентрат и свежезамороженную плазму необходимо назначить до развития гипокоагуляции. Можно рекомендовать переливание 200-ЗООхЮ9 тромбоцитов D-5 единиц тромбоцитного концентрата) и 500 мл свежезамороженной плазмы на каждый перелитый литр эритроцитной массы в условиях восполнения острой массивной кровопотери. • Ацидоз. Консервированная кровь с использованием глюкозо-цитратного раствора уже в первые сутки хранения имеет рН 7,1, а на 21-й день хранения рН равен 6,9. Эритроцитная масса к этому же дню имеет рН 6,7. Столь выраженное нарастание ацидоза во время хранения обусловлено образованием лактата и других кислых продуктов метаболизма клеток крови, а также добавлением лимоннокислого натрия, фосфатов. Часто реципиенты трансфузионных сред ещё до начала трансфузионной терапии имеют резко выраженный метаболический ацидоз вследствие травмы, значительной кровопотери и гиповолемии. Эти обстоятельства способствовали созданию концепции «трансфузионного ацидоза» и обязательному назначению щелочей для коррекции. Однако исследование КОС у данной категории больных выявило, что большинство реципиентов, особенно выздоровевшие, имели алкалоз. Несмотря на массивные трансфузии лишь у немногих был зарегистрирован ацидоз. Проводимое ощелачивание приводило к отрицательным результатам, так как высокий рН сдвигает кривую диссоциации оксигемогло- бина, затрудняет отдачу кислорода в тканях, снижает вентиляцию, уменьшает мобилизацию ионизированного кальция. Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови или эритроцитной массе, в первую очередь цитрат натрия, после переливания быстро метаболизируются, превращаясь в щелочной остаток — около 15 мэкв на каждую дозу крови. Восстановление
ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ В ХИРУРГИИ 273 нормального кровотока и гемодинамики способствует быстрому уменьшению ацидоза, обусловленного как гиповолемией и органной гипоперфузией, так и переливанием больших количеств консервированных компонентов крови. • Гиперкалиемия. В процессе хранения цельной крови или эритроцитной массы уровень калия во внеклеточной жидкости повышается к 21-му дню хранения с 4,0ммоль/л до 79ммоль/л соответственно с одновременным уменьшением натрия. Такое перемещение электролитов при быстром и объёмном переливании должно быть принято во внимание, так как при некоторых обстоятельствах у пациентов в критическом состоянии оно может играть определённую роль. Необходим лабораторный контроль уровня калия в плазме крови реципиента и ЭКГ-мониторинг (появление аритмии, удлинение комплекса QRS, острого зубца Г, брадикардии) с целью своевременного назначения препаратов глюкозы, кальция и инсулина для коррекции возможной гиперкалиемии. • Гипотермия. Больные в состоянии геморрагического шока, нуждающиеся в переливании больших объёмов крови или эритроцитной массы, имеют холодные кожные покровы и сниженную температуру тела ещё до начала трансфу- зионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии. Однако при тяжелой степени гипотермии снижается способность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата. Гипотермия замедляет скорость восстановления 2,3-дифосфоглицерата, что ухудшает отдачу кислорода. Направленное на восстановление нормальной перфузии переливание консервированной крови, хранимой при температуре 4 °С, может усугубить гипотермию и связанные с ней патологические проявления. В то же время согревание собственно трансфузионной среды чревато развитием гемолиза. Уменьшение скорости переливания сопровождают медленным прогреванием переливаемой среды, но зачастую это не устраивает врача из-за необходимости быстрой коррекции гемодинамических показателей. Большее значение имеет согревание операционного стола, поддержание оптимальной температуры в операционных и быстрое восстановление нормальной гемодинамики. Наилучшей защитой реципиента от метаболических нарушений, связанных с переливанием больших количеств консервированных компонентов крови, считают его согревание и поддержание стабильной нормальной гемодинамики, что обеспечивает хорошую органную перфузию. Лабораторное мониторирование показателей гомеостаза (коагулограммы, КОС, ЭКГ, электролитов) позволяет своевременно выявлять и лечить проявления синдрома массивных трансфузий. Необходимо подчеркнуть, что синдром массивных трансфузий практически не наблюдают там, где цельная кровь полностью заменена её компонентами. Список рекомендуемой литературы Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. — М.: Медицина, 1986. - 240 с. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. - Ньюдиамед, 2001. - 296 с. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Коллоидные объёмозамещающие растворы и гемостаз // Рос. журнал анест. и инт. тер. - 1999. - № 2. - С. 25-31. Воробьёв А.И., Городецкий В.М., Васильев С.А. и др. Острая массивная кровопотеря. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 176 с. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. — Петрозаводск: ПетрГУ, 1999. — 120 с. Инструкция по применению компонентов крови. Утверждена приказом МЗ РФ от 25.11. 2002, № 363. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials // Br. Med. J. — 1998. — N 317. — P. 235-240.
274 общие вопросы хирургии College of American Pathologists Practice Guidelines Development Task Force. Practice parameterfor the use of frech frosen plasma, cryoprecipitate and platelets // JAMA. - 1994. - N 271. - P. 777-781. Consensus Conference on Platelet Transfusion // Br. J. Haematol. - 1998. - N 101. - P. 609- 617. GelinasJ.P., Stoddart L.V., SnyderE.L. Thrombocytopenia and critical care medicine // J. Intensive Care Med. - 2001. - N 16. - P. 1-21. Hebert P.C., Schweitzer I., Calder I. et al. Review of the clinical practice literature on allogenic red blood cell transfusion // CMAJ. - 1996. - N 156. - P. 9-26. Hebert P.C., Wells G., Blajchman M.A. et al. With the Transfusion Requirements in Critical Care Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group. A multicentre randomised controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care // N. Engl. J. Med. - 1999. - N 340. - P. 409-417. Levi M., Ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation // N. Engl. J. Med. — 1999. — N 341. - P. 586-592. Linden J.V.,Wagner K., Voytovich A.E. et al. Transfusion errors in New York state: an analysis of 10 years experience // Transf. - 2000. - N 40. - P. 1207-1213. Menitove J.E. Standart for blood bank and transfusion services. — Bethesda: AABB, 2000.
Глава 12 Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС И ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ЕГО НАРУШЕНИЙ Водно-электролитный баланс необходим для регуляции жизнедеятельности организма человека. Нарушение равновесия между поступлением воды и электролитов и их выделением лежит в основе многочисленных патологических состояний и заболеваний, часто сопровождает хирургическую патологию и требует неотложной помощи и своевременного лечения. В большинстве ситуаций организм самостоятельно регулирует водно-электролитный баланс, реагируя на жажду, снижение диуреза, аритмии и др. При более выраженных изменениях необходима коррекция водно-электролитного дисбаланса и нормализация гомеостаза в целом. Наибольшие трудности в лечении возникают у хирургических больных, перенесших обширные оперативные вмешательства с массивной кровопотерей, у пациентов с острой кишечной непроходимостью и перитонитом. Выраженные потери жидкости и электролитов отмечают при наличии жёлчных, панкреатических и тонкокишечных свищей, стенозе выходного отдела желудка и проч. С каждым годом среди хирургических больных увеличивается число пациентов, у которых водно-электролитные расстройства обусловлены сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом, хронической почечной или сердечной недостаточностью, болезнью Аддисона. Часто расстройства вызваны продолжительным приёмом лекарственных средств — диуретиков, ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента и а-адреноблокаторов. Общие сведения о водных секторах Классическое распределение жидкости в организме человека по водным секторам представлено на рис. 12-1. Общее содержание воды распределено между внутри- и внеклеточным водными пространствами. Последнее, в свою очередь, подразделяют на внутри- сосудистый и интерстициальный водный сектор. Дополнительными
276 общие вопросы хирургии Общее содержание воды в организме I Внутриклеточное водное пространство 1 Внеклеточное водное пространство Внутрисосудистый водный сектор Интерстициальный сектор Межклеточный сектор Рис. 12-1. Распределение жидкости в организме. считают трансцеллюлярную жидкость и лимфу. Водные секторы организма разделены между собой либо клеточными мембранами, либо эндотелиальным барьером и в норме непроницаемы для белков. ОБЩАЯ ЖИДКОСТЬ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА У новорождённых общее содержание воды составляет до 80% массы тела, у взрослого человека средних лет оно существенно меньше — 60 и 50% у мужчин и женщин соответственно. В пожилом возрасте за счёт снижения мышечной массы эта величина уменьшается у мужчин до 51%, а у женщин — до 45%. Меньшее содержание воды у последних обусловлено более высоким содержанием жира, который, по существу, свободен от воды. Наиболее выраженные изменения водных секторов у человека происходят главным образом за первые 10 лет жизни. ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ЖИДКОСТЬ Под внеклеточной понимают жидкость, омывающую клетки снаружи. Объём её в среднем равен 15 л. Интерстициальная жидкость составляет 3/4 A2 л) от общего её количества, плазма крови — У4 C л), или 22-24% идеальной массы тела. Упомянутый показатель имеет существенное значение при расчёте различных должных величин. Классическая формула вычисления идеальной массы тела предложена французским учёным П. Брока: идеальная масса тела = рост, см - 100. При расчёте этого показателя необходимо учитывать, что для людей до 40 лет идеальная масса тела = рост, см - 110, после 40 лет — идеальная масса тела = рост, см - 100. Для астеников из полученного результата необходимо вычесть 10%, а для гиперстеников — прибавить 10%. При таком расчёте у пациента с массой тела 70 кг общее содержание воды составит 57%, или 40 л. В состав трансцеллюлярной жидкости входят: • спинномозговая жидкость; • внутриглазная жидкость; • жидкость, содержащаяся в перикардиальной и плевральной полостях; • синовиальная жидкость; • пот. Объём трансцеллюлярной жидкости составляет примерно 1 л, или 1,5% общей жидкости организма. Она находится в постоянном движении, причём её количество, перемещающееся из интерстициального сектора в трансцеллюлярный и обрат-
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 277 но, может в несколько раз превосходить этот объём. Значительное увеличение трансцеллюлярного сектора происходит при нарушениях реабсорбции и депонировании жидкости в ЖКТ при перитоните и кишечной непроходимости. Следует отметить, что ежедневно в ЖКТ секретируется и реабсорбируется до 6-8 л воды. Внутрисосудистая жидкость представлена кровью (плазма и форменные элементы) и лимфой. Плазма крови составляет приблизительно 25% внеклеточной жидкости, или 5% массы тела. В частности, организм взрослого человека с массой тела 70 кг содержит около 3 л плазмы. Объём внутрисосудистой жидкости формирует ОЦК. При его оценке у обследуемых пациентов в обязательном порядке следует учитывать конституциональные особенности (табл. 12-1). Разница должного ОЦК между тучными и атлетически сложенными пациентами может составлять 18-20%. У первых больше жировой ткани, поэтому общее содержание воды меньше — 42% у женщин и 50% у мужчин. Таблица 12-1. ОЦК в зависимости от типа телосложения больного Тип конституции Тучный Астенический Средний Атлетический Мужчины, мл/кг 65 70 75 80 Женщины, мл кг 60 65 70 75 ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ ЖИДКОСТЬ В организме человека насчитывают около 75 трлн клеток. Объём внутриклеточной жидкости составляет 2/3 от общего содержания воды, или 36-40% массы тела. Например, у мужчины весом 70 кг её объём — 25 л (рис. 12-2). В отличие от внеклеточной внутриклеточная жидкость содержит большее количество белка и калия и меньшее — натрия. Ионный состав интерстициальной жидкости, плазмы и внутриклеточной жидкости различен (табл. 12-2). Однако суммарный электролитный баланс в каждом из жидкостных пространств предусматривает равновесие положительных (катионы) и отрицательных (анионы) ионов. Общая жидкость организма — 40 л, или 60%от общей массы тела (К.С. Potger,2001) Объём эритроцитов B л) Интерстициальная жидкость — A2 л,15%) Внеклеточная жидкость A5л,20%) Внутриклеточная жидкость B5 л, 40%) Объём крови E л) Рис. 12-2. Приблизительное распределение жидкости по секторам у взрослого мужчины.
278 общие вопросы хирургии Таблица 12-2. Ионный состав плазмы, интерстициальной и внутриклеточной жидкости Катионы/анионы Плазма, ммоль/л Интерстициальная жидкость, ммоль/л Внутриклеточная жидкость, ммоль/л Катионы: натрий (Na+) калий (К*) кальций (Са2+) магний (Мд2*) ВСЕГО: Анионы: Хлор (СГ) Бикарбонат (НСО3~) Фосфаты (НРО42") Протеины Другие ВСЕГО: 153,2 4,3 3,8 1,4 162,7 111,5 25,7 2,2 17,0 6,3 162,7 145,1 4,1 3,4 1,3 153,9 118,0 27,0 2,3 0,0 6,6 153,9 12 150 4,0 34,0 200,0 4,0 12,0 40,0 54,0 90,0 200,0 Таблица 12-3. Многокомпонентная модель состава тела человека Показатель Вода, кг Доля воды, % «тощей» массы тела Общая жидкость, мл/кг Внеклеточная жидкость, мл/кг Клеточная жидкость, мл/кг Общий объём крови у взрослого, л Мужчины 43,8 73 600 260 340 5,3 Женщины 30 73 500 200 300 3,9 Принципиальные различия жидкостного баланса и распределения воды между секторами у мужчин и женщин представлены в табл. 12-3. Суммарно в женском организме меньше воды, хотя доля её в «тощей» массе тела (массе тела без жира) одинакова. Незначительны различия в количестве вне- и внутриклеточной жидкости, а также общем объёме крови. Внутрисосудистая и интерстициальная жидкости находятся в состоянии динамического равновесия, регулируемого гидростатическими и осмотическими силами (рис. 12-3). По данным М. Фредерик с соавт. B003), факторы фильтрации внутрисосудистой жидкости и реабсорбции интерстициальной в норме уравнивают друг друга (табл. 12-4). При патологических состояниях, в особенности обус- -7 мм ОДК гди ОДК гди 28 мм 0 мм Л 28 мм I О мм идж 6 мм 8 мм ГДК J 15 мм J ИДЖ 6 мм ГДК 30 мм Венозный конец капилляра Артериальный конец капилляра Рис. 12-3. Баланс гидростатических и осмотических сил. ОДК — осмотическое давление крови; ГДИ — гидростатическое давление интерстиция; ИДЖ — интерстициальное давление жидкости; ГДК — гидростатическое давление крови.
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 279 Таблица 12-4. Регуляция динамического равновесия между внутрисосудистой и интерстициальной жидкостями Давление, влияющее на фильтрацию внутрисосудистой жидкости, мм рт.ст. 1. Среднее капиллярное гидростатическое давление 2. Отрицательное давление интерстициальной жидкости 3. Коллоидное осмотическое давление интерстициальной жидкости ВСЕГО 17,0 3,0 8,0 28,0 Давление, влияющее на реабсорбцию интерстициальной жидкости, мм рт.ст. Коллоидное осмотическое давление плазмы ВСЕГО 28,0 28,0 ловленных интоксикацией, например, при перитоните и сепсисе, баланс может быть существенно нарушен. Среднее капиллярное гидростатическое давление обеспечивает фильтрацию. Известно, что среднее капиллярное гидростатическое давление наиболее высокое в артериолярном отделе капилляра и низкое — в венозном. Осевой градиент давления может понизиться на 15-30 мм рт.ст. по ходу капилляра, что обеспечивает фильтрацию жидкости в артериолярном, и реабсорбцию — в венозном отделе капилляра. Среднее капиллярное гидростатическое давление определяют по соотношению артериального и венозного давления. Увеличение одного из них обязательно приведёт к повышению капиллярного давления. Интерстициальное онкотическое давление зависит от внутритканевой концентрации белка и коэффициента отражения капиллярной стенки. Увеличение проницаемости капиллярного барьера для белков обусловливает повышение внутритканевого онкотического давления. Последнее зависит и от объёма фильтрации жидкости в интерстиции. Например, увеличенная капиллярная фильтрация уменьшает внутритканевую белковую концентрацию и, соответственно, онкотическое давление. Этот эффект также служит механизмом ограничения капиллярной фильтрации. В «типичной» ткани онкотическое давление составляет 5-8 мм рт.ст., что намного ниже, чем капиллярное онкотическое давление плазмы. Интерстициальное гидростатическое давление зависит от объёмов интерстициальной жидкости и переменной податливости тканей; обычно близко к нулю. В разных участках оно может быть несколько ниже или выше атмосферного. Тканевый комплайенс, как правило, невелик. В связи с этим при небольшом увеличении объёма жидкости в интерстиции интерстициальное гидростатическое давление повышается, блокируется отток жидкости по лимфатической системе, уменьшается гидростатический градиент, снижается фильтрация в целом. Коллоидное осмотическое давление плазмы. В обычных условиях белки плазмы не проходят через стенку капилляра в интерстициальное пространство. В связи с этим давление в пределах капилляра определяется преимущественно белками плазмы (альбуминами, глобулинами и фибриногеном), которые и создают коллоидно-онкотическое давление. Альбумины обеспечивают 80%, глобулины — до 16-18%, белки свёртывающей системы крови — 2% коллоидно-осмотического давления плазмы. В норме величина последнего составляет 25-30 мм рт.ст. Коллоидно-осмотическое давление увеличивается по ходу капилляров, особенно имеющих высокую фильтрацию (например, в почечных клубочках), потому что фильтрующаяся жидкость оставляет белки, приводя к повышению их концентрации. Основной принцип взаимоотношения гидростатического и онкотического давления отражён в формуле Старлинга, согласно которой накопление жидкости в межсосудистом пространстве происходит в случае повышения гидростатического давления внутри капилляров: EVLW=(LpxS)[(Pc-Pi)-sx(nc-ni)]-lymphflow, где EVLW - количество воды (мл), находящейся за пределами сосуда; Lp — гидравлическое давление воды (cm. min-1 Hg-1); Pc, Pi - гидростатическое давление
280 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ внутри сосуда и в интерстициальной ткани (мм рт.ст.); Пс и Ш - онкотическое давление внутри сосуда и в интерстициальной ткани (мм рт.ст.); S — коэффициент прохождения белка через базальную мембрану. Если капилляр непроницаем для белка, то s=l, если свободно проницаем, — s=0. Этот механизм будет реализован только в условиях отсутствия компенсаторного повышения гидростатического давления в интерстициальной ткани. При нарушении целостности эндотелиального покрова капилляров жидкость, электролиты и белки будут поступать в интерстициальное пространство. Это приведёт к различным патологическим процессам, в том числе нарушениям газообменной функции лёгких — причине развития острой гипоксемии. Следует учитывать, что снижение альбумина плазмы ниже 30 г/л и коллоидно- осмотического давления до 14-16 мм рт.ст. существенно повышают летальность (рис. 12-4) у хирургических больных. 100 11 13,5 15 16 19 25 Рис. 12-4. Отношение смертность-коллоидно-осмотическое давление плазмы у пациентов отделения интенсивной терапии (Zandler, 2006). По оси абсцисс — коллоидно-осмотическое давление, мм рт.ст., по оси ординат — смертность, %. Осмолярность плазмы и интерстиция. Осмотическое давление — избыточное гидростатическое давление на раствор, отделённый от чистого растворителя полупроницаемой мембраной, при котором прекращается диффузия растворителя через мембрану. Это связывающая способность водных растворов, прямо пропорционально зависящая от количества растворённых частиц, но не от природы растворённого вещества или растворителя. Осмотическую концентрацию обозначают терминами «осмолярность» (ммоль/л) или «осмоляльность» (ммоль/кг). Разница между ними в биологических жидкостях невелика. Плазма крови — сложный раствор, содержащий ионы (Na K+, С1~, НСО3~ и др.), молекулы неэлектролитов (мочевина, глюкоза и др.) и протеины. Осмотическое давление плазмы — это сумма осмотических давлений её ингредиентов, в основном диссоциированных электролитов, имеющих относительно высокую молекулярную концентрацию и незначительную массу. Примерно 50% осмотического давления плазмы обусловлены Na+ и треть — С1~. Одновалентные ионы образуют в растворе количество осмолей, равное числу эквивалентов. Двухвалентные образуют по два эквивалента, но по одному осмолю; 100 мг% глюкозы создают 5,5 ммоль/л, 100 мг мочевины — 17,3 ммоль/л, белки плазмы — 1,5-2 ммоль/л. Осмолярность плазмы в норме составляет 285-295 мосм/л. Эффективная осмолярность, или осмоляльность, зависит не только от количества растворённых веществ, но и от проницаемости мембран для этих субстанций. Её также обозначают термином «тоничность».
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 281 ТРЕТЬЕ ВОДНОЕ ПРОСТРАНСТВО Под «третьим пространством» понимают временную секвестрацию внеклеточной жидкости в нефункционирующее пространство, не участвующее в динамическом обмене жидкости на микроциркуляторном уровне. Оно не существует в условиях нормального обмена и характеризуется скоплением (депонированием или секвестрированием) жидкости, недоступной для других физиологических пространств. У пациентов можно наблюдать клинические признаки объёмного дефицита жидкости за исключением потери массы тела. В большинстве ситуаций это обусловлено накоплением жидкости в травмированных тканях, иногда значительных объёмов (до нескольких литров). Постепенно в течение 5-9 дней и более она возвращается в функциональное пространство. ПОТРЕБЛЕНИЕ И ВЫДЕЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ Организм здорового человека получает воду при приёме жидкости (=400 мл/ день) и пищи («850 мл/день), в результате обменных процессов (=350 мл/ день). Её выведение осуществляется с мочой (до 1400-1500 мл/день), калом (до 100-200 мл/день), потом и при дыхании (табл. 12-5). Количество потребляемой и выделяемой воды за сутки у здорового человека не превышает 2500 мл. Нормальные показатели неощутимых потерь её при дыхании и с потом составляют приблизительно 15 мл/(кгхсут) у взрослого. Таблица 12-5. Физиологическая потребность в жидкости Объём поступающей жидкости Пероральный приём Жидкость, образующаяся при метаболизме ВСЕГО мл/сут 2100 200 2300 Объём выводимой жидкости Через кожу Через лёгкие С потом С калом С мочой ВСЕГО мл/сут 350 350 100 100 1400 2300 Ряд заболеваний или патологических состояний человека сопровождается не только чрезмерными потерями воды, но и содержащихся в них электролитов (катионов и анионов), что существенно изменяет КОС и гомеостаз в целом. Например, при кровотечении ощутимы потери воды и Na при обильной и многократной рвоте — Н+, а при диарее — НСО3~. Физиологические жидкости (секреты) в организме человека имеют сложный химический состав, чётко сбалансированы по содержанию в них воды и электролитов (табл. 12-6). Ряд заболеваний (сопровождающихся рвотой, образованием кишечных свищей и др.) приводят к существенным потерям жидкости и ионов, что вызывает выраженные изменения гомеостаза. Таблица 12-6. Состав секретируемой жидкости в различных отделах ЖКТ Источник Слюнные железы Желудок Двенадцатиперстная кишка Подвздошная кишка Толстая кишка Поджелудочная железа Печень (жёлчь) Объём, мл/сут 1500E00-2000) 1500A00-4000) 100-2000 3000 100-9000 100-800 500-800 Na , ммоль/л 10B-10) 60{9-11б) 140 140(80-150) 60 140A13-185) 145A31-164) К*, ммоль/л 26 B0-30) 10 @-32) 5 5 B-8) 30 5 C-7) 5 C-12) СГ, ммоль/л 10(8-18) 130 (8-154) 80 104D3-137) 40 75 E4-95) 100(89-180) НСО3 , ммоль/л 30 0 0 30 0 115 35
282 общие вопросы хирургии Наиболее сбалансированный инфузионный раствор для коррекции гиповоле- мии на фоне избыточного потоотделения — декстроза E%) в растворе натрия хлорида 0,25% с калия хлоридом 5 мэкв/л. При потерях желудочного содержимого — декстроза E%) в растворе натрия хлорида 0,5% с калия хлоридом 20 мэкв/л. Для возмещения кишечных потерь, жёлчи и секрета поджелудочной железы целесообразно использовать натрия лактата раствор сложный (Рингера-лактат*). В хирургии играют роль и другие пути потери жидкости вследствие перераспределения воды и испарения, особенно через операционную поверхность. Именно размер раны и травматичность вмешательства могут быть определяющими факторами для указанных потерь (табл. 12-7). Таблица 12-7. Потери жидкости вследствие интраоперационного перераспределения жидкости и испарения Степень травматизации тканей (характер оперативного вмешательства) Минимальная (грыжесечение) Умеренная (холецистэктомия) Тяжёлая (резекция кишки) Дополнительные потребности в инфузии жидкости, мл/(кгхч) 0-2 2-4 4-8 ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕТИКОВ И МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ НА ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ На перераспределение жидкости в организме, особенно интраоперационно, могут оказывать влияние различные анестетики, большинство из которых вызывают артериальную и венозную дилатацию, увеличивая сосудистую ёмкость. Последнее снижает периферическое венозное сопротивление, возврат крови и сердечный выброс. Как правило, за 8-10 ч до плановых операций ограничивают приём жидкости пациентом. В связи с этим непосредственно перед вмешательством целесообразно восполнить так называемую физиологическую гиповолемию до начала анестезии. С этой целью применяют растворы кристаллоидов [изотонический раствор натрия хлорида, натрия лактата раствор сложный (Рингера-лак- тат*) и др.] в объёме 8-10 мл/кг. Это необходимо для компенсации последующей фармакологической вазодилатации. Клинические и инструментальные методы оценки волемии Для оценки волемических расстройств применяют клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления дефицита жидкости приведены в табл. 12-8. Важными критериями служат: • уменьшение тургора кожных покровов; • сухость слизистых оболочек; • олигурия <500 мл/день; • тахикардия; • гипотензия; • недостаточная перфузия тканей или периферический цианоз; • изменение психического статуса; • наличие борозд на языке. Следует учитывать, что жажда возникает у человека уже при потере 10% ОЦК, а величина АД может существенно не меняться вплоть до уменьшения его на 30%. При этом снижается сердечный выброс, однако развивающаяся компенсаторная тахикардия на фоне периферической вазоконстрикции позволяет некоторое время поддерживать АД на прежнем уровне. В связи с этим наличие тахикардии (ЧСС
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 283 Таблица 12-8. Клинические проявления дефицита жидкости в организме в зависимости от объёма потерь воды Клинические проявления Слизистые оболочки Сознание Ортостатические изменения АД и ЧСС АД в покое ЧСС в покое Диурез Потеря воды, % 5 Сухие Ясное Незначительные Нормальное Нормальная или несколько увеличенная Несколько снижен 10 Очень сухие Апатия Умеренные Несколько сниженное Тахикардия Снижен 15 «Запёкшиеся» Помрачение Выраженные Низкое Выраженная тахикардия Значительно снижен свыше 100 в минуту) рассматривают как один из первых признаков гиповолемии при отсутствии влияния лекарственных средств (например, атропина). Помимо гиповолемии у хирургических больных следует учитывать возможность развития клинических симптомов гиперволемии, таких, как: • артериальная гипертензия; • полиурия; • наличие периферических отёков; • выпот в плевральных полостях; • отёк лёгких; • набухание яремных вен; • асцит. На этапах лечения важно предупредить развитие гиперволемии. С этой целью во время проведения инфу^ионно-трансфузионной терапии необходим тщательный контроль за коллоидно-осмотическим давлением плазмы, осмолярностью, величиной ЦВД и давлением заклинивания лёгочной артерии. При выраженной гиперволемии назначают диуретики или проводят диализ. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Признаки гиповолемии: • увеличение удельного веса мочи; • повышение гематокрита; • дисбаланс электролитов; • нарушения КОС; • увеличение соотношения мочевина/креатинин >20:1. Наилучший метод оценки водного баланса — регулярное взвешивание пациента. Снижение массы тела на 4% от исходных величин соответствует лёгкой, на 6% - средней, на 8% и более — тяжёлой степени дегидратации. Для этой цели применяют специальную кровать-весы. Однако её дороговизна не позволяет широко использовать метод в рутинной клинической практике. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Среди инструментальных методов исследования, помимо обязательной регистрации АД, большую клиническую значимость несёт измерение ЦВД, характеризующего давление наполнения правых отделов сердца, с целью оценки внутрисо- судистого объёма крови. Для этого необходима катетеризация подключичной или ярёмной вены. МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ ВОДНЫХ СЕКТОРОВ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА С целью оценки общего содержания воды, объёма вне- и внутриклеточной жидкости в клинической практике наиболее приемлемы методы разведения индикаторов, а также основанные на моно- и многочастотном биоимпедансном анализе.
284 общие вопросы хирургии «Золотой стандарт» гидрометрии — метод изотопного разведения (табл. 12-9). Первый изотоп, на основе которого оценивали общее содержание воды в организме, — это дейтерий. На протяжении многих лет в качестве маркёра применяли тритий в виде тритиевой воды, которая хорошо распространяется во всей жидкости организма человека, однако необходимо учитывать получаемую при этом дозу радиации. Таблица 12-9. Методы определения общего содержания воды и объёма внеклеточной жидкости в организме Вид определяемого объёма жидкости в организме Общее содержание воды Объём внеклеточной жидкости Вещество Дейтерий (инфракрасная спектрометрия, газовая хроматография, метод ЯМР, масс-спектрометрия); тритий (сцинтилляционные счётчики); феназон (антипирин*); этанол и др. Бром в составе натрия бромида (флуорометрия, ионная хроматография, масс-спектрометрия, нейтронный активационный анализ); меченые хлористые соединения; тиосульфаты; инсулин; маннитол и др. Нарушения электролитного баланса и способы его коррекции НАРУШЕНИЯ БАЛАНСА НАТРИЯ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ Натрий — основной катион внеклеточной жидкости. В норме его концентрация в плазме крови - 135-147 мэкв/л, в клетках — 10 ммоль/л. Суточная потребность в условиях основного обмена составляет 50-70 ммоль/м2 или 1-2 ммольДкгхсут). Варианты изменений концентрации Na+ в плазме крови: • гипернатриемия, концентрация Na+ в плазме крови >147 мэкв/л; • гипонатриемия, концентрация Na+ в плазме крови <135 мэкв/л. Главный путь экскреции натрия из организма — с мочой; только небольшое количество Na+ выводится с потом. Изменения его уровня в большинстве случаев сопровождаются расстройствами водного баланса в виде развития де- или гипергидратации (рис. 12-5). Объёмы Норма Изотоническая гипергидратация (избыток воды и натрия) Изотоническая дегидратация (дефицит воды и натрия) Гипотоническая гипергидратация (избыток воды) Гипертоническая дегидратация (дефицит воды) Гипертоническая гипергидратация (избыток натрия) Гипотоническая дегидратация (дефицит натрия) Рис. 12-5. Изменения объёмов вне- и внутриклеточного пространств при нарушениях водного и натриевого равновесия.
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 285 Гипонатриемия Клинические проявления дефицита натрия наступают при концентрации его <135 ммоль/л. Высокая распространённость этого состояния среди пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, особенно хирургического профиля, обусловлено стрессовым высвобождением вазопрессина. В классификации вариантов гипонатриемии учитывают роль и значение Na+ в формировании осмолярности плазмы крови. Выделяют следующие виды гипонатриемии: • гиперосмолярная (осмолярность >300 мосм/л); • нормоосмолярная (осмолярность 280-300 мосм/л); • гипоосмолярная (осмолярность <280 мосм/л); • изоволемическая; • гиперволемическая гипоосмолярная; • гиповолемическая гипоосмолярная; • изоволемическая гипоосмолярная; • синдром нарушенной секреции антидиуретического гормона. Распознать развитие гипонатриемии можно как по результатам лабораторных исследований, так и по характерным клиническим проявлениям, среди которых особенно опасные — со стороны ЦНС (табл. 12-10). Наиболее выражены неврологические нарушения при снижении уровня Na+<125 мэкв/л. Возникает сильная головная боль, тошнота, рвота. При дальнейшем уменьшении концентрации Na+ <120 мэкв/л развивается кома, возможна остановка дыхания. Летальность при остром снижении Na+<125 мэкв/л достигает 50%, при хронической гипонатриемии - 10%. Таблица 12-10. Соответствие выраженности гипонатриемии неврологическим проявлениям Концентрация Na в плазме крови, мэкв/л 125 120 115 Выраженность неврологических проявлений Тошнота и недомогание Головная боль, летаргия Припадки и кома Дефицит натрия рассчитывают по формуле: дефицит Na+, мэкв = A40 - концентрация Na+) x 0,6 х масса тела, кг. Принципы терапии гипонатриемии предусматривают постепенное повышение уровня натрия. Быстрота коррекции должна быть пропорциональна скорости, с которой возникло данное нарушение. Содержание ионов натрия в плазме крови необходимо повышать со скоростью 1-2 мэкв/(лхч) до достижения уровня 125-130 мэкв/л (у больных высокого риска не более 125 мэкв/л). У страдающих алкоголизмом нормальным считают уровень 125 мэкв/л. Рекомендуемая скорость коррекции при острых ситуациях — не более 25 мэкв/ сут, а при хронических заболеваниях — 10 мэкв/сут. Следует учитывать, что быстрое устранение гипонатриемии может привести к центральному миелинолизу. Для него характерна демиелинизация ствола головного мозга, сопровождающаяся выраженными неврологическими расстройствами, в редких случаях фатальными. Гиперволемическая гипоосмолярная гипонатриемия возникает как следствие инфузии гипертонических растворов декстрозы, маннитола или крахмала, увеличения уровня глюкозы в плазме крови при сахарном диабете. Гиповолемическая гипоосмолярная гипонатриемия возникает в результате потерь изотонической жидкости при инфузии неэлектролитных или гипотонических солевых растворов. Характеризуется снижением концентрации Na+ в плаз-
286 общие вопросы хирургии ме крови ниже 130 ммоль/л, низкой осмоляльностью плазмы и одновременным уменьшением объёма внеклеточной жидкости. Причины: • крово- и плазмопотеря; • потери из ЖКТ; • нефропатия; • применение салуретиков; • дефицит минералокортикоидов; • осмотический диурез, вызванный повышением уровня глюкозы плазмы крови, кетонов, мочевины или приёмом маннитола; • канальцевый ацидоз; • потери солей с мочой и бикарбонатурия. Снижение ОЦК стимулирует секрецию антидиуретического гормона. Следует учесть, что проведение инфузий гипотонических растворов электролитов или глюкозы в сочетании с уменьшенным выделением свободной воды также может вызвать развитие гипонатриемии. Её первые клинические проявления — жажда, артериальная гипотензия, постуральные реакции, шок. При диагностике необходимо подтвердить снижение ОЦК, содержания Na+ в плазме крови (<130 ммоль/л), осмоляльности плазмы (<280 мосм/л); зафиксировать малые объёмы гипертонической мочи с концентрацией натрия <10 мэкв/л. Если концентрация Na+ в моче превышает 20 мэкв/л при нормальной осмоляльности мочи, вероятная причина снижения ОЦК и гипонатриемии - потери солей с мочой (например, в результате назначения салуретиков). Если указанные показатели повышены, возможная причина гиповолемической гипонатриемии — недостаточность надпочечников. В такой ситуации показано внутривенное переливание раствора натрия хлорида 3% до повышения уровня Na+ в плазме крови до 125-130 мэкв/л. В случае развития циркуляторных расстройств необходимо применение коллоидных растворов, содержащих натрий и хлор. Изоволемическая гипоосмолярная гипонатриемия характеризуется увеличением количества свободной воды (до 3-4 л) и значительным снижением уровня натрия в плазме крови (< 120-125 ммоль/л). Избыток жидкости локализован во вне- и внутриклеточном водных пространствах. Причины данных расстройств — инфузия только неэлектролитных растворов при электролитных потерях, что рассматривают как водное отравление. Вероятно развитие синдрома несоответствия секреции антидиуретического гормона вследствие длительного неосмотически стимулированного высвобождения гормона в кровь. Основное проявление — увеличение вне- и внутриклеточных объёмов жидкости, гипонатриемия, снижение осмоляльности плазмы, водная интоксикация вследствие чрезмерной продукции антидиуретического гормона. Данное состояние может быть результатом применения диуретиков (особенно салуретиков), а также уменьшения выделения воды при некоторых заболеваниях почек. Лечебная стратегия — ограничение поступления воды, лечение основного заболевания. При изоволемической гипонатриемии в первую очередь вводят диуретики. При тяжёлом состоянии показана инфузия раствора натрия хлорида 3%. В других случаях, а также при асимптомном течении — изотонического раствора натрия хлорида. Гиперволемическая гипоосмолярная гипонатриемия характеризуется избытком свободной воды и NaV причём прирост количества первой превышает избыток второго. Главный клинический признак — увеличение объёмов вне- и внутриклеточного пространств, отёки. Причины: • застойная сердечная недостаточность (депонирование жидкости и развитие отёков); • заболевания почек или уменьшение кровотока в них; • заболевания и(или) состояния, характеризующиеся снижением коллоидно- осмотического давления;
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 287 • цирроз печени, печёночная недостаточность; • нефротический синдром; • невосполняемые потери альбумина и белка плазмы; • применение мочегонных средств. В основе лечебных мероприятий лежит ограничение приёма соли и жидкости. При нарушении функций почек назначают мочегонные средства, проводят гемодиализ. Необходимо патогенетическое лечение сердечной и почечной недостаточности. При сниженном коллоидно-осмотическом давлении назначают альбумин парентерально. Гипернатриемия Гипернатриемия — нетипичное для хирургических больных нарушение обмена Na+. Её выявляют только у 1% госпитализированных больных преимущественно пожилого возраста. Высока частота ятрогенных гипернатриемий. Большинство их связано с методологией проведения инфузионно-трансфузионной терапии. Причины гипернатриемий: • чрезмерные потери гипоонкотической жидкости — при интенсивном потении или обширных ожогах кожи, а также через ЖКТ при диарее или рвоте; • нарушения концентрационной способности почек у больных с сахарным диабетом; • применение осмотических диуретиков; • гиперкальциемия и у больных с хронической почечной недостаточностью. До установления диагноза гипернатриемий необходимо исключить первичный гиперальдостеронизм или синдром Кушинга, учитывать ряд дополнительных факторов, таких, как нарушение восприятия жажды при гипоталамических расстройствах, неспособности пациентов выразить свои жалобы или потребность в воде (младенческий возраст, бессознательное состояние, проведение ИВ Л). У больных с гипернатриемией в клинической картине наряду с выраженной жаждой доминируют неврологические расстройства: ухудшаются умственные способности, развиваются атаксия, раздражительность, спастические проявления, судороги. Отмечают угнетение сознания вплоть до комы, описывают развитие летаргического состояния. Возможна существенная церебральная дегидратация, манифестирующая кровоизлияниями (субарахноидальным, субкортикальным), тромбозом венозного синуса. Гипернатриемию классифицируют на три основные формы, различия между которыми обусловлены дисбалансом между потерей свободной воды и задержкой натрия. Гиперволемическая гипернатриемия развивается на фоне значительного увеличения общего количества натрия в организме, что обусловлено: • чрезмерным потреблением соли; • избыточным введением натрия парентеральным путём (в виде гипертонических солевых растворов или натрия бикарбоната); • возмещением асимптомных гипотонических потерь (перспирационных) солевыми растворами; • несбалансированным применением минералокортикоидов. Патогенетически обоснованное лечение гиперволемической гипернатриемий — прекращение введения солевых растворов. Целесообразна медленная инфузия изотонического раствора глюкозы, при сниженном диурезе — применение диуретиков. Изоволемическая гипернатриемия характеризуется нормальным уровнем общего натрия в организме при значительном снижении содержания общей воды. При этом объём внеклеточной жидкости остаётся нормальным. Выделяют два пути избыточной потери воды: внепочечный и почечный. Первый, как правило, обусловлен перспирацией или потерями жидкости через кожу. На этом фоне зна-
288 общие вопросы хирургии чительно возрастает осмолярность мочи. Необходимо аккуратно назначать солевые растворы. В качестве диагностических и лечебных мероприятий предлагают следующую тактику: • расчёт дефицита воды по формуле: дефицит воды, л = 0,5 х масса тела, кг х [(Na+ф -s-140) - 1], где Ыа+ф — измеренное содержание ионов натрия в плазме крови; • возмещение дефицита воды раствором декстрозы 5% в течение 48 ч; • лабораторный контроль уровня Na+ и осмолярности плазмы крови в течение всего периода инфузии [недопустимо понижение осмолярности плазмы более чем на 1-2 мосмДкгхч)]; • лечение сахарного диабета. Гиповолемическая гипернатриемия развивается на фоне значительного уменьшения объёма внеклеточной жидкости. Причины: • усиленный диурез; • потери жидкости через ЖКТ (рвота, диарея). Лечебные мероприятия: • устранение гиповолемии и имеющегося дефицита Na+ с целью предотвращения дальнейшего развития гиповолемического шока; • медленное восполнение недостатка свободной воды (не следует применять гипотонические растворы натрия хлорида, так как они ликвидируют дефицит воды, но не натрия). НАРУШЕНИЯ БАЛАНСА КАЛИЯ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ Калий — внутриклеточный ион, его нормальная концентрация в плазме крови составляет 3,5-5,1 ммоль/л и существенно выше внутри клетки —120-160 ммоль/л. Суточная потребность — 50-70 ммоль/м2, или 0,5-1,0 ммольДкгхсут). Гиперкалиемия В зависимости от уровня калия в плазме крови выделяют мягкую E,1- 6,0 мэкв/л), умеренную F,1-7,0 мэкв/л) и тяжёлую гиперкалиемию (>7 мэкв/л). В основе развития гиперкалиемии лежат: • нарушение экскреторной функции почек; • гиперальдостеронизм; • хроническая или острая почечная недостаточность; • почечный тубулярный ацидоз (IV тип); • застойная сердечная недостаточность; • применение калийсберегающих диуретиков; • перераспределение К+ из внутри- во внеклеточное пространство; • метаболический ацидоз; • дефицит инсулина у больных с сахарным диабетом; • быстрое повышение уровня внеклеточной жидкости (например, при введении концентрированных растворов глюкозы или маннитола); • проведение диализа; • выделение К+ из повреждённых тканей (например, при ожогах или синдроме длительного сдавления); • применение лекарственных препаратов (амилорид, блокаторы ангиотензино- вых рецепторов, кетоконазол, C-адреноблокаторы, циклоспорин, дигоксин, гипертонические растворы глюкозы, спиронолактон, триамтерен), трансфузия крови или эритроцитарной массы. Основные клинические проявления гиперкалиемии затрагивают сердечнососудистую и нервную системы. Именно немотивированная слабость, парестезии, арефлексия, дыхательная недостаточность могут быть первичными симптомами, а развитие брадикардии, атриовентрикулярной блокады — подтверждающими
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 289 Высокий зубец Т Расширение QRS с высоким Т Рис. 12-6. Электрокардиографические признаки гиперкалиемии. диагноз. На фоне тяжёлой гиперкалиемии возможны фибрилляция желудочков и асистолия. Электрокардиографические признаки возникают, как правило, при концентрации К+>6,0 мэкв/л: характерны депрессия сегмента 5Г, атриовентрику- лярная блокада и расширение комплекса QRS (рис. 12-6). Основное лабораторное исследование — определение концентрации К+ в плазме крови. Целесообразно исследовать уровень бикарбоната, мочевины и креатинина в плазме крови, а также калия и креатинина в моче. Псевдогиперкалиемия — одно из частых ошибочных лабораторных заключений, в основе которого лежит нарушение методологии забора и хранения биоматериала (крови) до исследования. В этих случаях истинная концентрация калия в плазме крови ниже, чем при определении в лаборатории. К возможным причинам псевдогиперкалиемии относят: образование сгустков крови в пробирке; позднее проведение анализа после забора крови; гемолиз; длительное наложение жгута перед взятием крови; выраженный тромбоцитоз; высокий лейкоцитоз. Гиперкалиемия сопровождается изменениями концентраций других электролитов плазмы крови и КОС. Возможно развитие гипонатри-, гипокальци-, гипермаг- ниемии и метаболического ацидоза. Клинические рекомендации по лечению гиперкалиемии с позиций доказательной медицины: • срочное лечение необходимо при наличии специфических ЭКГ-признаков гиперкалиемии, метаболического ацидоза и нарушении функций почек; • обязательное внутривенное введение кальция глюконата; • быстрое снижение уровня калия в плазме крови (инфузия инсулина с глюкозой, ингаляция р2-адреноблокаторов на выбор или одновременно). Тактика лечения острой гиперкалиемии представлена в табл. 12-11.
290 общие вопросы хирургии Таблица 12-11. Тактика лечения острой гиперкалиемии (F.J. Gennari, 2002; H.J Kim, S.W.Han, 2002) Лекарственное средство Кальция глюконат Инсулин Сальбутамол (альбутерол*, вентолин*) Фуросемид Доза 10-20 мл 10% раствора внутривенно в течение 2-3 мин 10 ЕД с 50 мл раствора глюкозы 50% 10-20 мг через небулайзер в течение 10 мин (применять в концентрированной форме, 5 мг/мл) 20-40 мг внутривенно Начало действия, мин По окончании введения 15-30 мин 15-30 мин 15-60 мин Продолжительность действия, мин 30 мин 2-6 ч 2-3 ч 4ч Механизм действия Переводит калий из сосудистого русла внутрь клетки, не изменяет общее содержание калия Не оказывает влияния на общее содержание калия в организме Увеличивает экскрецию калия с мочой Гипокалиемия Под гипокалиемией понимают снижение концентрации К+ в плазме крови <2,5 мэкв/л. Основные причины: • усиление потерь калия через почки (>20 мэкв/сут) при первичном или вторичном альдостеронизме, на фоне длительного применения глюкокортикои- дов, при метаболическом алкалозе и ренальном тубулярном ацидозе; • внепочечные потери калия при диарее, повышенном потоотделении, диабетическом кетоацидозе, через кишечный или жёлчный свищ и с рвотой; • перераспределение К+ между водными секторами, возникающее на фоне приёма ряда лекарственных средств (р-агонистов, передозировке инсулина, избыточном введении глюкозы) и алкогольного делирия. Клинические проявления гипокалиемии: • неврологические расстройства (слабость, парестезии, судороги, рабдомиолиз, паралич); • желудочно-кишечные нарушения (запор, нарушение моторики ЖКТ, усиление печёночной энцефалопатии); • сердечно-сосудистая патология (артериальная гипертензия, аритмии, ортоста- тические расстройства); • нарушения функций почек (метаболический алкалоз, полиурия, полидипсия, снижение толерантности к глюкозе). Основные принципы лечения гипокалиемии: • устранение основных причин гипокалиемии; • начало терапии при концентрации К+<3,5 мэкв/л (если <3 мэкв/л, общий дефицит его более 300 мэкв, <2 мэкв/л — 700 мэкв); • внутривенная инфузия раствора калия хлорида из расчёта 1 мэкв/кг в течение 4 ч (большая скорость приводит к тяжёлым осложнениям со стороны сердца, максимально допустимая — не более 30 мэкв/ч); • осуществление лабораторного контроля уровня К+ в плазме крови после введения каждых 40-60 мэкв; • устранение метаболического ацидоза и низкого уровня магния до коррекции гипокалиемии; • назначение калийсберегающих диуретиков (допустимо в тяжёлых случаях); • ЭКГ-мониторинг на протяжении всего периода лечения гипокалиемии.
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 291 НАРУШЕНИЯ БАЛАНСА КАЛЬЦИЯ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ Общее содержание кальция в организме человека весом 70 кг составляет 1000-1500 г. Около 98% его содержится в костях и лишь 2% — в крови, при этом 50% — в виде ионизированной формы и 50% — в виде соединений с белком. Ежедневная потребность взрослого человека составляет 15-40 мэкв/(лхм2), или 7,5-20 ммоль/м2, то есть 800-12001шоль/сут, и зависит от объёма энергозатрат. Нормальное содержание кальция в плазме крови — 8-10 мг/дл B,1-2,5 ммоль/л), ионизированного (свободного) — 4-5,6 мг/дл A,1-1,3 ммоль/л). Уровень его регулирует паратгормон: при снижении кальция его концентрация увеличивается, при повышении — снижается. Гиперкальциемия Под гиперкальциемией понимают повышение уровня кальция в плазме крови >10 мг/дл. В зависимости от его концентрации выделяют мягкую A0,5-12 мг/дл), умеренную A2-14 мг/дл) и тяжёлую гиперкальциемию (>14 мг/дл). Причины: • онкологические заболевания (рак лёгких, почек, молочной железы с метастазами в кости, заболевания крови); • гиперпаратиреоидизм (первичный или вторичный); • применение лекарственных средств (тиазидные диуретики, передозировка витамина D или А); • поражение щитовидной железы (тиреотоксикоз) или другие эндокринные заболевания (феохромоцитома, акромегалия, надпочечниковая недостаточность); • длительная иммобилизация. Клинически гиперкальциемия часто протекает бессимптомно, начальные её проявления характерны для концентрации кальция в плазме крови >11,5 мг/дл B,9 ммоль/л). Основные жалобы — тошнота, диарея, анорексия, головная боль, кожный зуд. Как и при повышении уровня других электролитов, в плазме крови при длительной гиперкальциемии возможны специфические изменения со стороны жизненно важных органов и систем: • со стороны почек — нефролитиаз и нефрокальциноз, полиурия при снижении их концентрационной функции; • со стороны ЖКТ — язвенная болезнь желудка (кальций стимулирует выработку гастрина), острый панкреатит (кальций активирует фосфолипазу), запор; • со стороны ЦНС — изменение психического статуса (от отклонений в умственной деятельности и эмоциональной неустойчивости до глубокого угнетения сознания), снижение памяти, психозы, депрессия; • со стороны скелетно-мышечной системы — псевдоподагра, остеопороз; • со стороны глаз — кальциноз роговицы; • со стороны сердечно-сосудистой системы — аритмии, артериальная гипертен- зия (гиперкальциемия усиливает спазм сосудов). Лечебно-диагностическая тактика основывается на том, что в 90% случаев гиперкальциемия связана с развитием гиперпаратиреоидизма и онкологическими заболеваниями. Она включает: • лабораторное подтверждение гиперкальциемии; • определение вероятной причины развития; • оценку уровня паратиреоидного гормона в крови; • выбор метода лечения в зависимости от концентрации кальция в плазме крови; • адекватную гидратацию солевыми натрийсодержащими растворами [изотонический раствор натрия хлорида и натрия хлорида раствор сложный (Рин- гера*)] при мягкой гиперкальциемии (<12 мг/дл) в объёме, превышающем 2 л/сут (выведение натрия с мочой усиливает экскрецию кальция, поэтому
292 общие вопросы хирургии возможно назначение диуретиков — фуросемида по 40-160 мг/сут со скоростью инфузии, соответствующей таковой мочевыделения); • максимальную активизацию пациента; • симптоматическую терапию при тяжёлой гиперкальциемии (> 14 мг/дл) - инфузию кристаллоидных растворов в объёме 2-4 л/сут в течение 1-3 дней для достижения диуреза 200 мл/ч; • терапию, направленную на предупреждение развития сердечной недостаточности. Ожидаемый уровень снижения концентрации кальция — 1-3 мг/дл; при отсутствии эффекта назначают фуросемид в дозе 10-20 мг каждые 1-2 ч, кальцитонин в дозе 4-8 ЕД/кг внутримышечно каждые 12 ч. В случае неэффективности дозу последнего можно удвоить по истечении 2 сут с начала лечения. Для снижения токсичности витамина D при миеломной болезни назначают гидрокортизон внутривенно в дозе 200 мг в течение 3 дней. Также рекомендуют назначение пероральных форм фосфатов по 250 мг каждые 6 ч. Гипокальциемия Под гипокальциемией понимают снижение уровня кальция в плазме крови <8,0 мг/дл. Причины: • снижение поступления кальция (гипо- и псевдогипопаратиреоидизм, аутоиммунные заболевания, гипомагниемия, дефицит витамина D); • увеличение потерь кальция (гиперфосфатемия, почечная недостаточность, рабдомиолиз, распад опухоли, избыточное введение фосфатов, острый панкреатит, вымывание кальция из костей, комплексообразование, гипоальбуми- немия, метастазы в кости, рак простаты и молочной железы, алкалоз); • другие причины [сепсис, применение фтористых соединений, хирургические вмешательства, химиотерапия, лечение цисплатином, фторурацилом (флюо- ро-урацилом*), кальция фолинатом (лейковорином*)]. Клинические симптомы гипокальциемии так же многообразны, как и причины её развития: • повышение нервно-мышечной возбудимости, приводящее к тетании, онемению и покалыванию пальцев; • рвота, диарея; • общая слабость, парестезии, судороги («рука акушера», «конская стопа», ларингоспазм, боли в области живота); • головная боль; • потеря волос; • отёк диска зрительного нерва. С дефицитом ионизированного кальция связывают снижение сердечного выброса, возникновение периферической вазодилатации, артериальной гипотен- зии, левожелудочковой недостаточности, удлинение интервала QT. При лечении гипокальциемии необходимо учитывать следующее: • внутривенное введение препаратов кальция может сопровождаться нарушениями функций сердечно-сосудистой системы, снижением сердечного выброса, периферической вазодилатацией; уменьшением растяжимости желудочков, что приводит к усилению существующей в исходе диастолической формы сердечной недостаточности; • при лечении препаратами наперстянки возможно появление желудочковой экстрасистолии, фибрилляции желудочков и остановки сердца во время систолы, поскольку чувствительность его к кальцию повышена. Алгоритм лечения: • внутривенно вводят 10 мл кальция глюконата 10% в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение часа (в тяжёлых ситуациях — 20 мл за 10-30 мин), то есть со скоростью 0,5-2,0 мгДкгхч);
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 293 • при хронической форме гипокальциемии назначают соли кальция и витамин D внутрь. НАРУШЕНИЯ БАЛАНСА МАГНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ Магний — четвёртый по значимости катион организма человека. Содержание его у взрослого — около 2000 мэкв, из которых 50% — в костной и хрящевой тканях, 1% — во внеклеточной жидкости. Ежедневная потребность взрослого человека составляет 10-30 мэкв/м2, или 5-15 ммоль/м2, то есть 300-400 мг/сут. На каждые 1000 ккал D180 кДж) необходимо 2,5-4 ммоль магния. Гипомагниемия Под гипомагниемией понимают снижение концентрации магния в плазме крови <1,4 мэкв/л @,7 ммоль/л). Причины: • уменьшение поступления магния (голодание, нарушение всасывания в тонкой кишке, алкоголизм, недостаточное поступление белков или Mg2+ в составе вводимых инфузионных растворов и при парентеральном питании); • избыточная потеря Mg2+ (через ЖКТ при кишечных или жёлчных свищах, приёме слабительных средств и диарее, через почки при назначении диуретиков, остром тубулярном некрозе и хронической почечной недостаточности); • наличие некоторых эндокринных заболеваний (гипертиреоз, гиперпарати- реоз, сахарный диабет, гиперальдостеронизм); • влияние ряда лекарственных средств (цисплатин, циклоспорин, гентамицин, карбенициллин, тикарциллин) и многократных инфузий цитратной крови. В клинической картине гипомагниемии могут присутствовать проявления, свойственные также гипокальци- и гипокалиемии. Возможны анорексия, тошнота, рвота, слабость, головокружение, дисфагия, тетания, мышечные подергивания, симптом Хвостека, вертикальный нистагм. Часто гипомагниемия сочетается с другими нарушениями электролитного баланса — гипокали-, гипофосфат-, гипо- натри-, гипокальциемией. Без ионов Mg2+ нарушается работа натрий-калиевого насоса, восстанавливающего содержание К+ в клетках, поэтому одно из главных проявлений дефицита магния — стойкая гипокалиемия, устранение которой следует начинать с предварительной коррекции недостатка магния. Это позволяет привести в норму внутриклеточное содержание калия. Лечебно-диагностические мероприятия предусматривают: • измерение потерь магния с мочой; • устранение причин гипомагниемии; • при асимптомном течении восполняют дефицит магния путём назначения пероральных форм лекарственных средств; • в профилактических целях вводят раствор магния сульфата 25% по 3-12 мл внутривенно; • при умеренной асимптомной гипомагниемии в отсутствие нарушений баланса других электролитов препараты магния вводят по схеме: 4* 6 г MgSO4 внутривенно в течение 3 ч B4 мл раствора магния сульфата 25% на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида); ^ медленная внутривенная инфузия препарата в течение последующих 6 ч E г MgSO4 на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида); ^продолжительная внутривенная инфузия 5г MgSO4 через каждые 12ч в течение последующих 6 сут; • при выраженном дефиците назначают раствор магния сульфата 25% A мл содержит 2 ммоль Mg2+); • при развитии сердечных аритмий или судорожных приступов: ъ раствор MgSO4 50% 4 мл или 25% 8 мл внутривенно в течение 1-2 мин; ^ раствор MgSO4 50% 10 мл или 25% 20 мл с 500 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно в течение последующих 6 ч;
294 общие вопросы хирургии 4- раствор магния сульфата внутривенно каждые 12 ч в течение 5 сут; - у больных с почечной недостаточностью при выраженном дефиците Mg2+ инфузию препарата проводят медленно, дозу снижают в 2 раза; • при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии вводят MgSO41- 2 г в разведении на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 1-2 мин, поддерживающую дозу — со скоростью 0,5-1 г/ч в течение 24 ч. Дефицит магния (как и калия) усиливает аритмогенное действие и кардио- токсический эффект сердечных гликозидов. Кроме того, внутривенное введение MgSO4 может сопровождаться артериальной гипотензией при увеличении скорости инфузии. Гипермагниемия Гипермагниемия — повышение концентрации Mg2+>2,1 мэкв/л (>1,05 ммоль/ л) в плазме крови. Причины: • нарушения функций почек; • передозировка ряда лекарственных средств [антациды, алгедрат/магния гид- роксид (маалокс*), слабительные препараты, взвесь MgSOJ; • болезнь Аддисона; • эндокринные заболевания (гипотиреоидизм и феохромоцитома). Диагноз устанавливают на основании клинической картины и определения концентрации Mg2+ в плазме. Существенную помощь в диагностике может оказать анализ ЭКГ. Для гипермагниемии характерны удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS и увеличение амплитуды зубца Г. Эти изменения появляются при концентрации Mg2+ 5-10 мэкв/л B,5-5,0 ммоль/л). При повышении её до 12-15 мэкв/л может возникнуть остановка сердца, при 10 мэкв/л E ммоль/л) исчезают глубокие сухожильные рефлексы. Гипермагниемия сопровождается угнетением дыхания, что может потребовать проведения вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких. Лечение: • прекращение введения магнийсодержащих средств; • внутривенное введение раствора кальция глюконата 10% 10-20 мл и фуросе- мида; • проведение вспомогательной вентиляции лёгких или ИВЛ в зависимости от степени угнетения дыхания; • кардиотоническая терапия; • гемодиализ. НАРУШЕНИЯ БАЛАНСА ФОСФОРА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ Фосфор — основной внутриклеточный анион. В организме человека существует в органической и неорганической формах. В составе фосфолипидов он входит в структуру клеточных мембран. Внутриклеточный неорганический фосфор, составляющий малую часть общего фосфора, обеспечивает образование сложного субстрата, включающего в себя аденозинтрифосфорную кислоту для синтеза энергии (рис. 12-7). У взрослых людей нормальная концентрация неорганического фосфора в сыворотке крови, представляющего фосфаты (в основном в виде НРО42" и в утренние часы Н2РО4~), составляет 22-44мг/л с некоторым снижением в пожилом возрасте и отличием у мужчин и женщин. Суточная потребность в фосфоре составляет 0,15 ммоль/кг, или 800-1200 мг/день. Гипофосфатемия Гипофосфатемия — снижение концентрации фосфата в сыворотке крови <2,5 мг/ дл @,8 ммоль/л). Причины: • эндокринные заболевания (гиперпаратиреоз, гипотиреоз);
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 295 Внутриклеточная жидкость Респираторный алкалоз Диабетический кетоацидоз Истощение Сепсис Реабсорбция 6,3 мг Почки Фильтрация 7,0 мг V Снижение фосфора в пище Алкоголизм Диета 1200 мг/ день Внеклеточная жидкость 250 мг Абсорбция (900 мг) Кишечник Секреция B00 мг) Кости Рис. 12-7. Формирование гипофосфатемии. • хроническая почечная недостаточность; • длительное применение мочегонных средств; • длительный приём антацидных препаратов, содержащих алюминий, а также теофиллина; • тяжёлые нарушения питания; • диабетический кетоацидоз; • хроническая алкогольная интоксикация; • обширные ожоги. Гипофосфатемию выявляют приблизительно у 2% госпитализированных пациентов. Обычно она обусловлена снижением реабсорбции фосфора в ЖКТ, потерей его через почки и перераспределением его от вне- до внутриклеточного пространства. Нередко гипофосфатемия развивается в послеоперационном периоде у больных, перенесших обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости (например, после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, гастро- или гемиколонэктомии). При гипофосфатемии развивается выраженная мышечная слабость и неспособность пациентов к адекватному самостоятельному дыханию, что требует продолжительной ИВЛ. Гипофосфатемия может протекать и при отсутствии дефицита фосфора в клетках, но может ассоциироваться и с истинным истощением его запасов в организме. В основе развития гипофосфатемии лежат три основных механизма: • перемещение фосфатов в клетки и кости (при парентеральном назначении растворов глюкозы или фруктозы, особенно длительном непрерывном их введении);
296 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ • уменьшение интестинальной фосфорной абсорбции или увеличение потерь фосфора из кишечника; • увеличение экскреции фосфатов с мочой вследствие уменьшения их реабсорб- ции в почках. Наиболее типичные клинические проявления гипофосфатемии: • нарушения функций ЦНС (парестезия, тремор, атаксия, страх, спутанность сознания вплоть до комы, делирий, энцефалопатия, галлюцинации, периферическая нейропатия); • угнетение сократительной способности миокарда (кардиомиопатия, аритмии); • дыхательная недостаточность (нарушение функции диафрагмы и дыхательных мышц); • гематологические и метаболические нарушения (нарушение отдачи кислорода и ретракции сгустка крови, гемолиз, дисфункция лейкоцитов и тромбоцитов, метаболический ацидоз, гипергликемия); • патология костно-мышечной системы (рабдомиолиз, остеопения, остеомаляция). Лечение гипофосфатемии начинают с назначения пероральных таблетиро- ванных форм фосфатсодержащих препаратов. Возможно внутривенное введение фосфора в виде растворов натрия или калия фосфата. В табл. 12-12 приведены сведения, касающиеся состава фосфорсодержащих препаратов. Таблица 12-12. Состав фосфорсодержащих растворов Препарат Нейтральный Na+, К+-фосфат Нейтральный Na^-фосфат Натрия фосфат Калия фосфат Содержание фосфора, ммоль/мл 1,1 0,09 3,0 3,0 Содержание натрия, мэкв/мл 0,2 0,2 4,0 0 Содержание калия, мэкв/мл 0.02 0 0 4,4 Гипофосфатемия часто сочетается с гипокали- и гипомагниемией, поэтому необходимо использовать фосфатные растворы, содержащие калий, натрий и магний. Внутривенное введение препаратов, содержащих фосфор, показано всем больным с уровнем фосфата (РО43~) в сыворотке крови <10 мг/л, или 0,3 ммоль/л. Гиперфосфатемия Гиперфосфатемия — повышение уровня фосфора в плазме крови >5мг/дл. Причины: • почечная недостаточность; • выраженная дегидратация; • болезнь Аддисона; • гипервитаминоз D; • гипомагниемия; • гемолиз; • метастазирование в кости; • саркоидоз. Лечение: • терапия основного заболевания; • устранение гипокальциемии; • проведение гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью. При хронической почечной недостаточности показано применение алюминий- содержащих антацидных средств с целью связывания в кишечнике поступающего
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 297 в организм фосфора. Назначают алюминия гидроксид 600 мг E мл) с каждым приёмом пищи и перед сном, с осторожностью применяют у пациентов с почечной недостаточностью во избежание алюминиевой интоксикации. Допустим перо- ральный приём кальция карбоната, показана диета с пониженным содержанием фосфора. КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ И ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ЕГО НАРУШЕНИЙ КОС — это сбалансированный процесс образования и выделения кислот. Кислотность зависит от изменения компонентов, которые определяют концентрацию ионов Н+ в жидкостных средах организма. Буферные системы крови для поддержания КОС — это биологические жидкости организма, роль которых заключается в поддержании нормального рН клеточной и внеклеточной сред. Они представляют собой смесь слабой кислоты и её соли, образованной сильным основанием. Кровь составляет только пятую часть общей буферной ёмкости организма. Попадание в плазму сильной кислоты вызывает реакцию буферных систем, в результате которой она превращается в слабую. То же происходит и при действии на биологические жидкости сильного основания, которое после взаимодействия с буферными системами превращается в слабое. В результате указанных процессов изменения рН либо не наступают, либо минимальны. Буферные системы крови человека: • бикарбонатная (обеспечивает 53% буферной ёмкости); • гемоглобиновая (обеспечивает 35% буферной ёмкости); • протеиновая (обеспечивает 7% буферной ёмкости); • фосфатная (обеспечивает 5% буферной ёмкости). Дыхательные и метаболические компоненты кислотно-основного состояния рН — отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов Н+, величина активной реакции крови [в норме рН артериальной крови — 7,40 G,35-7,45), венозной - 7,37 G,32-7,42), внутриклеточный - 6,80-7,00]. РаСО2 — парциальное давление СО2 в артериальной крови, респираторный компонент КОС [в норме 40 C5-45) мм рт.ст., в венозной крови — 46 D1-51) мм рт. ст.]; повышение РаСО2 свидетельствует о гиперкапнии, связанной с гиповентиля- цией лёгких, понижение РаСО2 (гипокапния) обусловлено гипервентиляцией. НСО3~ — содержание аниона бикарбоната в плазме крови, метаболический компонент КОС. Средний нормальный уровень НСО3~ — 24 B2-26) ммоль/л. Увеличение его указывает на метаболический алкалоз, снижение — на метаболический ацидоз. BE - избыток или дефицит оснований в крови, метаболический компонент КОС. В норме равен нулю с диапазонами нормальных величин у мужчин и женщин от -2,4 до +2,2 и от -3,3 до +1,3 мэкв/л соответственно. Показатель BE — это количество щёлочи или кислоты, которое необходимо добавить к 1 л полностью оксигенированной in vitro крови с парциальным давлением СО2, равным 40 мм рт.ст. при 38 °С для достижения нормального рН G,40). BE крови выражают в миллиэквивалентах щёлочи или кислоты на 1 л крови. Часто этот показатель выражают сокращённым символом BE. Символ анализатора — ABE. Стандартный НСО3~ — концентрация бикарбоната в плазме пробы крови, полностью насыщенной кислородом и in vitro, уравновешенный при 38 °С парциальным давлением СО2, равным 40 мм рт.ст. Средняя величина НСО3~ составляет 24 ммоль/л, что идентично фактическому НСО3" у пациента с РСО2=40 мм рт.ст. ВВ — величина буферных оснований в крови — сумма значений буферности плазмы и буферности НЬ. Первая соответствует сумме концентрации буферных
298 общие вопросы хирургии анионов (бикарбоната и белков) в плазме. Средняя нормальная величина равна 41,7 мэкв/л. ВВ плазмы = буферность НСО3~ B4) + буферность белков A7,7) = = 41,7 мэкв/л. ВВ крови = буферность плазмы D1,7) + буферность НЬ @,42 х [НЬ]), где 0,42 — постоянный коэффициент, который позволяет вычислить ВВ НЬ, равный 0,42 для каждого грамма НЬ на 100 мл крови; [НЬ] — концентрация НЬ (г/дл). Если она составляет 15 г/дл, сумма буферных оснований крови равна: ВВ = 41,7 + @,42 х 15) = 41,7 + 6,3 = 48 мэкв/л. Дыхательный компонент КОС оценивают по уровню РаСО2, метаболический — по фактическому содержанию НСО3~, стандартным НСО3~ или BE. PaCO2, НСО3" и BE тесно связаны между собой, их изменения происходят одновременно в сходном направлении. Отношение между изменениями в стандартном НСО3~ и BE не полностью линейно. Так, при низком уровне НЬ крови изменения стандартного бикарбоната примерно соответствуют изменениям BE. При нормальной его концентрации соотношение может быть выражено следующим образом: A [BE] = 1,3 х А [стандартного НСО3~]. Анионная разница, В основе понятия показателя анионной разницы лежит предположение, что любой раствор, включая плазму, должен быть электронейтральным, то есть сумма катионов, равной сумме анионов. В случаях увеличения Н+-нагрузки неравенство между измеряемыми в плазме концентрациями катионов и анионов (дефицит анионов или анионная разница) выйдет за пределы нормального диапазона 9-13 мэкв/л. Плазма содержит один главный измеряемый катион (Na+) и два главных измеряемых аниона (С1~ и НСО3). Вклад других измеряемых катионов (К+, Са2+, Mg2+) невелик. Значение анионной разницы рассчитывают по формуле: Анионная разница = [Na+] - ([С1] + [НСО3~]). По величине анионной разницы можно судить об этиологии ацидоза. Высокие значения характерны для лактат-ацидоза, вызванного анаэробным гликолизом, а также диабетического кетоацидоза и уремии. Нормальная величина анионной разницы при ацидозе свидетельствует об истощении бикарбонатного буфера. Уменьшение содержания в плазме крови альбуминов на 50% приводит к снижению анионной разницы на 5-6 мэкв/л. Одна из причин снижения анионной разницы — гипонатриемия. Повышение в плазме двухвалентных катионов магния и кальция во время гипонатриемии и расход анионов хлора для поддержания нейтральности среды также могут привести к уменьшению анионной разницы. Анионная разница больше 30 мэкв/л указывает на возможность лактат-ацидоза, в пределах 15-20 мэкв/л — кетоацидоза.
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 299 Нарушения дыхательного компонента КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АЦИДОЗ Острый дыхательный ацидоз — наиболее опасное нарушение КОС. Характеризуется первичным быстрым накоплением СО2 в жидкостных средах организма из-за снижения альвеолярной вентиляции, ограничивающей элиминацию углекислого газа. Наряду с ростом последнего в крови, как правило, снижаются РаО2 и SaO2. Причины развития острого дыхательного ацидоза: • угнетение центральных механизмов регуляции дыхания (действие наркотических и седативных препаратов, черепно-мозговая травма, отёк головного мозга, последствия аноксии мозга, кома различной этиологии); • нарушение проведения нервных импульсов к дыхательным мышцам (травматическое повреждение спинного мозга, инфекция, нервно-мышечная блокада, миастения); • слабость или дисфункция дыхательной мускулатуры, «усталость» диафрагмы (длительная ИВЛ, недостаточное энергетическое обеспечение, применение кортикостероидов, дисбаланс калия, магния и фосфора, накопление свободных радикалов); • травма или деформация грудной клетки; • пневмоторакс; • плевральный выпот; • обструкция верхних или нижних дыхательных путей (пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, отёк лёгких, нарушение их перфузии в результате тяжёлой недостаточности кровообращения, массивная ТЭЛА, жировая и воздушная эмболия). Клинические проявления и симптомы Симптомы гиперкапнии многообразны и неспецифичны. Это беспокойство, возбуждение, одышка, психоз, нарастающая заторможенность, кома. Остро возникшее увеличение содержания СО2 в крови и других жидкостных средах организма в первую очередь отражается на функциях ЦНС и в меньшей степени - сердечно-сосудистой системы. Клиническое значение содержания СО2 обусловлено влиянием на мозговой кровоток, рН и тонус адренергической системы. Гиперкапния вызывает дилатацию сосудов мозга. Потеря сознания — результат интраневрального ацидоза, усиления мозгового кровотока и увеличения внутричерепного давления. Системное сосудорасширяющее действие гиперкапнии приводит к гиперемии кожных покровов, повышенной потливости, тахикардии. Электролитные нарушения при дыхательном ацидозе связаны с увеличением содержания в плазме крови фосфатов и калия. Диагностические критерии При сниженном рН повышение РаСО2 указывает на развитие первичного дыхательного ацидоза. При остро развившемся состоянии происходит сдвиг рН на 0,008 при изменении РаСО2 на 1 мм рт.ст. При хроническом компенсированном дыхательном ацидозе наблюдают смещение рН на 0,003 при изменении РаСО2 на 1 мм рт.ст. Лечение Лечение дыхательного ацидоза предусматривает: • восстановление адекватной вентиляции лёгких и оксигенации крови; • постоянный контроль уровней РаСО2, РаО2 и SaO2; • лечение основного заболевания, вызвавшего острый дыхательный ацидоз.
300 общие вопросы хирургии ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АЛКАЛОЗ Дыхательный алкалоз подразделяют на первичный и вторичный. Первичный или компенсаторный алкалоз — следствие гипокапнии, обусловленной альвеолярной гипервентиляцией. Вторичная гипокапния развивается при метаболическом ацидозе и представляет собой компенсаторную реакцию. К первичному дыхательному алкалозу приводят нарушения функции ЦНС, болевой синдром, возбуждение, гипоксемия, ИВЛ в режиме гипервентиляции, изменения растяжимости грудной клетки и лёгких. У больных в критическом состоянии гипокапнию со снижением РаСО2 до 20-25 мм рт.ст. считают плохим прогностическим признаком. Клинические проявления и симптомы Обычные проявления острого дыхательного алкалоза — тахипноэ и одышка. При хроническом частота дыхания может оставаться нормальной при увеличенном дыхательном объёме. Нарушения нейромышечной функции протекают в виде парестезии, судорог, тремора. Лечение Специального лечения первичный дыхательный алкалоз не требует, важно выявить и устранить основную причину его развития. Нарушения метаболического компонента кислотно-основного состояния Нарушения метаболического компонента КОС протекают в виде двух состояний — метаболического ацидоза и алкалоза. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ В основе метаболического ацидоза лежат нарушения почечных механизмов регуляции выделения Н+ и НСО3~; увеличение образования первого и потребления второго, а также потери НСО3". Формы метаболического ацидоза: • лактат-ацидоз (увеличение содержания в плазме молочной кислоты); • кетоацидоз (увеличение содержания кетоновых кислот — р-гидрооксибути- рата, ацетоацетата); • гиперхлоремический ацидоз; • почечный канальцевый ацидоз (накопление титруемых кислот); • ацидоз в результате потерь бикарбоната; • ацидоз при рабдомиолизе (накопление неорганических кислот HSO4~, Н2РО4-); • парадоксальный ацидоз ЦНС вследствие введения бикарбоната; • ацидоз в результате накопления других веществ (уремические токсины, сали- цилаты, спирты, лекарственные средства, например, препараты железа, изо- ниазид). Компенсаторные механизмы метаболического ацидоза: • препятствие буферных систем снижению рН (преимущественно НСО3~); • активизация дыхательной системы с увеличением минутного объема дыхания, приводящее к снижению РаСО2, в соотношении 1,2 мм рт.ст. на каждый 1 мэкв/л уменьшения НСО3~ в крови (предел снижения РаСО2 - 10 мм рт.ст., редко ниже); при хроническом метаболическом ацидозе ожидаемая величина РаСО2 приблизительно равна двум последним цифрам значения рН (например, при рН 7,20 ожидаемая величина РаСО2 равна 20 мм рт.ст.); • внутриклеточные белковые и фиксированные в костной ткани (соли кальция) буферные системы;
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 301 • активная экскреция Н+ (в среднем 50-100 мэкв/сут) в сочетании с фосфатами и аммонием соответственно нормальному темпу образования минеральных кислот. Клинические проявления и симптомы Включают дыхательные механизмы компенсации в виде увеличения частоты и глубины дыхания, снижения РаСО2. При глубоком метаболическом ацидозе могут развиться делирий и кома. ПрирН<7,1 развивается гипотензия как следствие угнетения сердечно-сосудистой системы. Диагностические критерии метаболического ацидоза: • при сниженном рН нормальный или пониженный уровень РаСО2 указывает на первичный метаболический ацидоз; • при нормальном рН и пониженном РаСО2 вероятна смешанная форма дыхательного алкалоза и метаболического ацидоза; • при нормальных рН и РаСО2, допустимых показателях КОС не исключена возможность смешанных метаболических алкалозов или ацидозов (в этих случаях определяют анионную разницу, по которой судят об изменениях КОС). Лечение Основные лечебные мероприятия: • устранение основных причин метаболического ацидоза; • введение натрия бикарбоната (натрия гидрокарбоната); показания: <> рН<7,20; ^ выраженные нарушения функций органов и систем в условиях ацидоза; ¦ чрезмерная работа дыхательной системы, направленная на поддержание рН; • инсулинотерапия при диабетическом кетоацидозе; инфузия NaHCO3 может привести к алкалозу; избыточное введение бикарбоната натрия — к: ¦ гиперосмолярности плазмы; ¦ артериальной гипотензии; ¦ снижению сердечного выброса; ¦ увеличению содержания лактата в крови. Количество бикарбоната (НСО3~), необходимое для коррекции рН, вычисляют по формуле: Дефицит НСО3" = 0,5 х масса тела, кг х (желаемая концентрация НСО3" - фактическая концентрация НСО3~ в крови), где 0,5 х масса тела, кг — среднее количество общей воды в организме. Для коррекции метаболического ацидоза используют молярный (8,4%) раствор NaHCO3, каждый мл которого содержит 1 мэкв Na+ и 1 мэкв НСО3~. В первую очередь устраняют половину выявленного дефицита НСО3~ путём внутривенного введения его в течение 30 мин. Далее под контролем содержания НСО3~ в плазме крови продолжают коррекцию в течение 4-6 ч. Быстрое болюсное введение препарата может привести к двухфазному ответу: к угнетению дыхания и росту периферического рН, а затем вследствие избытка СО2 - к его диффузии через гема- тоэнцефалический барьер, снижению рН в головном мозге и стимуляции дыхания. При болюсном введении раствора натрия бикарбоната может произойти резкий сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, ухудшиться гемодинамика головного мозга, развиться угрожающая жизни гипокалиемия. Лактат-ацидоз Молочная кислота — конечный продукт анаэробного гликолиза в организме. В норме её концентрация в плазме крови у взрослых составляет 0,5-1,6 ммоль/л. Большая часть молочной кислоты метаболизируется печенью в процессе глюконе-
302 общие вопросы хирургии огенеза. Её количество увеличивается при значительных метаболических нарушениях, вызванных усилением анаэробного гликолиза. Причины: • снижение оксигенации тканей (тканевая гипоксия); • нарушения функции печени; • недостаток тиамина (витамин Вх) при отсутствии сердечно-сосудистой недостаточности; • повышение уровня правовращающего изомера молочной кислоты (D-лактат- ацидоз); • другие (возможные в отделениях интенсивной терапии): ¦ длительные инфузии эпинефрина (адреналина*) и других сосудосуживающих средств; ^ использование нитропруссида натрия, при метаболизме которого образуются цианиды, нарушающие процессы окислительного фосфорилирования. Диагностические критерии: • наличие метаболического ацидоза с повышенной анионной разницей; • выраженный дефицит оснований; • анионная разница >30 мэкв/л, • повышение уровня молочной кислоты в венозной крови > 2 мэкв/л. Лечение: • ликвидация причины лактат-ацидоза; • меры, способствующие улучшению тканевой перфузии, доставки и потребления кислорода тканями при шоке и циркуляторной недостаточности; • устранение всех возможных причин гипоксии, что способствует восстановлению аэробного обмена; • введение натрия бикарбоната (показано при рН<7,20, НСО3"<15 мэкв/л). МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЛКАЛОЗ Метаболический алкалоз представляет собой тяжёлое нарушение КОС, главной патогенетической особенностью которого считают несоответствие увеличенного уровня НСО3" предполагаемому уровню РаСО2 и всего внеклеточного пространства. В ответ на повышение уровня НСО3" здоровые почки быстро выделяют щелочную мочу при условии нормального содержания в плазме крови ионов С1~, К+ и Mg2+. Однако при гипокали-, гипомагнези- или гипохлоремии этот механизм нарушен, и избыток НСО3~ остаётся некомпенсированным. При метаболическом алкалозе условия для оксигенации тканей неблагоприятные. В результате уменьшения сердечного выброса и сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина влево доставка кислорода снижается. В то же время потребность тканей в нём при алкалозе увеличивается. Причины метаболического алкалоза: • потеря водорода хлорида (НС1) при рвоте и длительной постоянной аспирации желудочного содержимого; • гипохлоремия; • гипокалиемия; • гипомагнезиемия; • потеря электролитов и жидкости при применении диуретиков. Клинические проявления и симптомы Клинические формы метаболического алкалоза: • лёгкая: кратковременное увеличение содержания НСО3" в плазме крови, не требующее специального лечения; • средней тяжести: увеличение уровня НСО3~ до 30-40 ммоль/л. Уменьшению содержания ионов С1~ в плазме крови соответствует повышение количества бикарбоната;
КОРРЕКЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 303 • тяжёлая: увеличение содержания НСО3" в плазме крови более 50 ммоль/л и рН до 7,6. Особая форма тяжёлого нарушения КОС — метаболический алкалоз, возникающий на фоне сопутствующего дыхательного алкалоза. Диагностические критерии: • НСО3" в артериальной крови >25 ммоль/л, в венозной >30 ммоль/л (наиболее важный показатель); • рН выше нормального уровня; • РаСО2 нормальное или повышенное, в наиболее тяжёлых случаях может быть сниженным; • С1" менее 100 ммоль/л (хлоридзависимый алкалоз), в некоторых случаях соответствует норме (хлоридрезистентный алкалоз). Хлоридзависимый алкалоз обычно обусловлен потерей жидкости и электролитов (Н+, Cl~, K+, Mg2+) со рвотой, при назогастральной аспирации, после назначения диуретиков; • часто - гипокалиемия. Лечение Лечение метаболического алкалоза — устранение основной причины его развития. Необходимо восстановить уровень хлоридов, натрия и калия в сыворотке крови с помощью инфузии растворов: изотонического раствора натрия хлорида, раствора калия хлорида, калия и магния аспарагината и др. Дефицит хлоридов вычисляют по формуле: Дефицит С1", ммоль/л = 0,27 х масса тела, кг х х A00 - фактическое содержание С1~). Объём изотонического раствора натрия хлорида, необходимого для возмещения дефицита хлоридов, рассчитывают по формуле: Объём, л = дефицит С1-^154, где 154 — содержание С1~ (ммоль) в 1 л изотонического раствора натрия хлорида. Терапия избытка минералокортикоидов при хлоридрезистентном алкалозе направлена на устранение источника гормонов (выявление опухоли, прекращение стероидной терапии) или эффектов минералкортикоидов (спиронолактон). При неосложнённом метаболическом алкалозе безопасное содержание НСО3" в сыворотке крови — менее 35 мэкв/л. Список рекомендуемой литературы Барышев Б.А. Кровезаменители: Справочник для врачей. — СПб.: Человек, 2001. - 96 с. Интенсивная терапия / Под ред. В.Д. Малышева. — 2002. — С. 315-376. Интенсивная терапия: Пер. с англ. / Гл. ред. А.И. Мартынов. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. - С. 383-392. Малышев В.Д. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс в интенсивной терапии. - М.: Медицина, 2005. - 228 с. Мартиросов Э.Г., Николаев Д.В., Руднев С.Г. Технологии и методы определения состава тела человека. — М.: Наука, 2006. — 248 с. Парк Г., Роу П. Инфузионная терапия: Пер. с англ. — М.: Бином, 2005. — 136 с. Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы: Пер. с англ. - М.: Мир, 1989. - 656 с. Филимонов В.И. Руководство по общей и клинической физиологии. — М.: МИ А, 2002. — 958 с. Brown A., Cadogan M.D. Emergency Medicine. — Hodder Arnold, 2006. — 506 p. Zander R. Fluid Management. — Melsungen: Medizinische Verlagsgesellschaft mbh, 2006. — 68 p.
Глава 13 Современные методы детоксикации в хирургии В хирургической практике одна из частых причин летального исхода — прогрессирующая эндогенная интоксикация. К этому состоянию приводит хирургическая инфекция, панкреонекроз, острая ишемия и обширные травматические повреждения. Особенно тяжело интоксикацию переносят больные с функциональной недостаточностью органов и систем естественной детоксикации. Элиминация токсических веществ из организма обеспечивается в основном почками. В меньшей степени — легкими, печенью и органами пищеварения. Пациенты с дисфункцией почек чаще других нуждаются в проведении экстракорпоральной детоксикации. Реже эти методы применяют для лечения хирургических больных с печёночной недостаточностью. Изолированную ОПН в реанимационной практике наблюдают крайне редко, её частота не превышает 5-8%, но значительно чаще (до 90%) она входит в структуру синдрома полиорганной недостаточности и служит индикатором тяжести состояния пациентов. Частота ОПН в отделениях интенсивной терапии общехирургического профиля составляет 6%, а среди пациентов кардиореанимации она возрастает до 25%, причём почти в 70% случаев эти больные нуждаются в проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ). В настоящее время методы ЗПТ с различной степенью активности применяют в большинстве медицинских центров, где изучают вопросы патофизиологии и разрабатывают принципы интенсивной терапии критических состояний. Внедрение их в медицинскую практику позволило достигнуть определённых успехов в лечении критически тяжёлых больных с синдромом полиорганной недостаточности. Заместительная почечная терапия Тяжёлая ОПН способствует увеличению летальности и сопряжена с общим ростом этого показателя до 50-100%. Почечная дисфункция развивается чаще всего как следствие другой имеющейся патологии (например, низкий сердечный выброс, инфекци- онно-септические осложнения), которая и служит причиной гибели пациентов. Методы экстракорпоральной терапии необходимо рассматривать как промежуточное лечение, позволяющее пациенту пережить период до момента восстановления функционирования его собственных почек. Главной задачей ЗПТ служит снижение
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ХИРУРГИИ 305 уремической интоксикации и поддержание «внутренней среды» в состоянии, максимально приближенном к физиологическому, без отрицательного воздействия на функции жизненно важных органов и систем пациента. В случае острой дисфункции почек или синдрома полиорганной недостаточности не следует допускать развития тяжёлой уремии, гиперкалиемии или выраженного метаболического ацидоза, поскольку каждое из этих осложнений может существенно повлиять на конечный результат лечения, что обусловливает необходимость применять методы ЗПТ на более ранних стадиях. Показания к проведению заместительной почечной терапии При кажущейся идентичности показаний к проведению ЗПТ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и у пациентов с ОПН принципиально важно максимально рано включить методы экстракорпоральной детоксикации в комплексную интенсивную терапию. В отделениях интенсивной терапии экстракорпоральные методы очищения крови в большей степени применяют с целью поддержания функции почек и других жизненно важных органов (сердце, лёгкие, ЦНС), чем для их замещения. Необходимо с помощью ЗПТ обеспечить оптимальное лечение без отрицательного воздействия на функции органов и систем пациента, не препятствуя при этом адекватному восстановлению деятельности почек. Показания к назначению ЗПТ: • Необструктивная олигурия (диурез <200 мл/12 ч). • Анурия/выраженная олигурия (диурез <50 мл/12 ч). • Гйперкалиемия (К+>6,5 ммоль/л) или стремительный рост уровня К+-плаз- мы. • Выраженная диснатриемия A15<Na+>160 ммоль/л). • Выраженная ацидемия (рН<7,1). • Азотемия (мочевина >30 ммоль/л). • Клинически значимый отёк органов и тканей (особенно отёк лёгких). • Гипертермия (t>39,5 °C). • Осложнения уремии (энцефалопатия, перикардит, нейро- и миопатии). • Передозировка лекарственных препаратов. • «Внепочечные» показания (сепсис, застойная сердечная недостаточность и ДР-)- Специальных критериев для проведения ЗПТ у критически тяжёлых пациентов до настоящего времени не существует. К вопросу о показаниях к применению методов детоксикации у больных отделения интенсивной терапии следует подходить комплексно, оценивая в целом состояние гомеостаза и функции жизненно важных органов. У пациентов с ОПН предпочтительнее предотвратить физиологические нарушения органов и систем, чем впоследствии восстановить их функции. Современные методы детоксикации позволяют безопасно и эффективно проводить очищение крови у критически тяжёлых пациентов и дают возможность дифференцированно подходить к выбору метода ЗПТ с целью повышения качества и оптимизации результатов лечения больных. Методы заместительной почечной терапии К методам ЗПТ относят: гемодиализ, перитонеальный диализ, постоянные гемофильтрация или гемодиафильтрация, «гибридные» методы замещения функции почек. Возможности этих методов зависят от клиренса веществ с различной молекулярной массой, свойств мембран, скорости кровотока, диализирующего раствора и ультрафильтрации. Известно, что все вещества можно разделить на 4 больших группы в зависимости от величины их молекулярной массы:
306 общие вопросы хирургии • низкомолекулярные вещества, с массой, не превышающей 500-1500 Д, к ним относят воду, аммиак, К+, Na+, креатинин, мочевину; • среднемолекулярные — с массой до 15 000 Д: медиаторы воспаления, цитоки- ны, олигопептиды, гормоны, продукты деградации фибрина; • вещества относительно большой молекулярной массы — до 50 000 Д: мио- глобин, р2-микроглобулины, продукты деградации свёртывающей системы крови, липопротеиды; • крупномолекулярные вещества с массой, превышающей 50 000 Д: НЬ, альбумины, иммунные комплексы и др. При гемодиализе используют диффузионный механизм массопереноса, при котором основное значение имеет градиент осмотического давления по обеим сторонам полупроницаемой мембраны. Диффузионный механизм транспорта наилучшим образом подходит для фильтрации низкомолекулярных веществ, в большом количестве растворённых в плазме, и он менее эффективен при увеличении молекулярной массы и снижении концентрации удаляемых веществ. Эффективность перитонеального диализа основана на транспорте воды и растворённых в ней веществ через брюшину, благодаря диффузии и ультрафильтрации, за счёт градиентов осмотического и гидростатического давлений. В основе гемофильтрации и плазмообмена лежат принципы ультрафильтрации (через высокопроницаемую мембрану) и конвекции, причём транспорт веществ осуществляется за счёт градиента гидростатистического давления. Гемофильтрация — это, прежде всего, конвективная методика, при которой ультрафильтрат либо частично, либо полностью замещается стерильными растворами, вводимыми либо перед фильтром (предилюция) или после фильтра (постдилюция). Наиболее важный положительный аспект гемофильтрации — возможность удаления так называемых средних молекул, участвующих в патогенезе сепсиса и полиорганной недостаточности. Эти молекулы имеют достаточно большую молекулярную массу и содержатся в плазме в невысоких концентрациях и, следовательно, из-за низкого осмотического градиента не могут быть удалены с помощью диффузионного механизма массопереноса. В случае необходимости более эффективного и быстрого удаления низкомолекулярных веществ у пациентов с гиперкатаболизмом, что часто наблюдают в отделениях интенсивной терапии, используют принцип сочетания конвекции и диффузии, например, при проведении гемодиафильтрации. Этот метод представляет собой сочетание гемофильтрации и гемодиализа, в нём используют противоток диализата к потоку крови в гемофильтрационном контуре. И, наконец, при гемоперфузии используют принцип концентрации веществ на поверхности сорбента. Какой же метод очищения крови наиболее предпочтителен: интра- или экстракорпоральный? Продолженный или интермиттирующий? Диффузионный или конвекционный? Ответить на эти вопросы однозначно чрезвычайно сложно, поскольку эффективность любой терапии зависит от комплекса составляющих, прежде всего от клинического состояния пациентов, их возраста и массы тела, технического обеспечения и парка аппаратуры для проведения ЗПТ в клинике, а также от опыта и специализации клинициста (нефролог или реаниматолог) и многого другого. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ Перитонеальный диализ — безопасный и сравнительно недорогой метод почеч- но-заместительной терапии. Первую попытку замещения функций почек с помощью этого метода у больного с ОПН была выполнена Ganter в 1923 г. Брюшная полость самой природой создана как резервный орган детоксикации. Брюшина здесь служит полупроницаемой диализной мембраной, площадь которой соответствует площади поверхности тела пациента, а кровоток — почечному кровотоку
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ХИРУРГИИ 307 A200 мл/мин). Клиренс низкомолекулярных веществ в условиях перитонеально- го диализа существенно ниже, чем при гемодиализе. Между тем процедура пери- тонеального диализа постоянная (круглосуточная), и поэтому суммарный клиренс может быть выше, чем при интермиттирующем гемодиализе. У больных с ОПН эффективность любого метода замещения функций почек зависит от скорости ультрафильтрации. При перитонеальном диализе на её величину влияет проницаемость брюшины, осмолярность и время экспозиции диализирующего раствора, а также состояние гемодинамики. При использовании растворов с теоретической осмолярностью до 307 мосм/л скорость ультрафильтрации не превышает 0,02 млДкгхмин). Применение высоко осмолярных растворов (до 511 мосм/л) позволяет увеличить её до 0,06 млДкгхмин). Принцип метода перитонеального диализа основан на диффузионном массопереносе жидкости и растворённых в ней веществ из сосудистого русла и окружающих тканей в диали- зирующий раствор через полупроницаемую мембрану — брюшину. Скорость диффузионного транспорта зависит от концентрационного градиента между кровью и диализирующим раствором, молекулярной массой веществ и резистентностью брюшины. Естественно, чем выше концентрационный градиент, тем выше скорость перитонеального транспорта, поэтому частая смена диализата в брюшной полости может поддерживать высокий уровень массопереноса при проведении процедуры. Скорость ультрафильтрации при перитонеальном диализе зависит и от состояния гемодинамики и выбранной терапии недостаточности кровообращения. Теоретически кровоток по сосудам брюшины поддерживается на удовлетворительном уровне даже при падении системного АД. Однако тяжёлые гемодинамические нарушения, централизация кровообращения, инфузия значительных доз кардио- тоников и вазопрессоров отрицательно влияют на перитонеальный кровоток и на скорость массопереноса. Именно поэтому, несмотря на то что перитонеальный диализ может быть эффективным у пациентов с нестабильной гемодинамикой, степень эффективности процедуры у больных этой категории, конечно, снижается. Во многих клиниках мира отдают предпочтение «острому» перитонеальному диализу в качестве ЗПТ у новорождённых и грудных детей, учитывая минимальное неблагоприятное воздействие этого метода на показатели гемодинамики, отсутствие необходимости в сосудистом доступе и применении системной антикоагуляции. Раннее начало диализа у детей с ОПН или синдромом полиорганной недостаточности позволяет при проведении комплексной интенсивной терапии быстро корригировать водно-электролитный дисбаланс, метаболические нарушения, обеспечивать клиренс экзо- и эндогенных токсинов, осуществлять адекватный объём инфузионно-трансфузионной терапии и нутритивной поддержки. С практической точки зрения этот метод прост и доступен для любого отделения интенсивной терапии, не требует сложной и дорогостоящей аппаратуры и больших трудозатрат персонала. Однако при всех его преимуществах в педиатрической практике в ряде случаев возникает ситуация, требующая более динамичной коррекции грубых нарушений водно-электролитного и метаболического балансов. При гипер- волемии, угрожающей отёком лёгких, критической гиперкалиемии и лактат-аци- дозе ни технические сложности, ни проблемы адекватного сосудистого доступа, ни масса других важнейших методологических вопросов не могут быть ограничением для использования у детей экстракорпоральных методик детоксикации. Осложнения Наиболее грозное осложнение перитонеального диализа — перитонит. Действительно, до середины прошедшего столетия данное осложнение крайне ограничивало использование метода в клинической практике. Между тем с 70-х
308 общие вопросы хирургии годов прошлого века с внедрением мягких силиконовых катетеров, коммерческих, фабрично изготовленных диализирующих растворов, модификации замков соединений диализных линий и при полном соблюдении асептики и правил проведения процедуры угроза развития перитонита значительно снизилась. Кроме того, существует опасность возникновения гипопротеинемии, поскольку доказана возможность потери белка при перитонеальном диализе (до 4г/сут), и гипергликемии из-за использования высокоосмолярных (за счёт высокой концентрации глюкозы) диализирующих растворов. Противопоказания Проведение метода невозможно после обширных абдоминальных операций, при наличии диафрагмальной или паховой грыж и др. КЛАССИЧЕСКИЙ ГЕМОДИАЛИЗ В экспериментальных условиях возможность экстракорпорального очищения крови с применением гемодиализа была впервые показана Abel в 1913 г. Но только спустя 30 лет WJ. Kolff сконструировал аппарат, который оказался пригоден для клинических условий. С тех пор эта процедура прочно вошла в клиническую практику для программного лечения больных с хронической уремией. Под термином «классический» гемодиализ следует понимать интермиттирующую (продолжительностью не более 3-4 ч) терапию, с частотой 3 раза в неделю, с использованием высоких скоростей кровотока B50-300 мл/мин), диализирующего раствора (до 30 л/ч) и «дозы» диализа (Kt/V, по меньшей мере, более 1). Нестабильность гемодинамики при использовании стандартного гемодиализа у реанимационных больных обусловлена скоростью и объёмом ультрафильтрации, снижением осмолярности плазмы. Такая нестабильность развивается вначале сеанса интермиттирующего диализа вследствие изменений внутрисосудистого объёма и развития гиповолемии. В классическом случае ОПН возникает конфликт между перегрузкой организма жидкостью (в виде тканевых отёков, асцита, выпота в плевральную и брюшную полости) и внутрисосудистой гиповолемией. Это способствует гипотонии при проведении быстрой и объёмной ультрафильтрации. Фактором, ограничивающим объём фильтрации, служит скорость транспорта жидкости между экстра- и интраваскулярным пространствами. У многих больных на эту скорость влияют изменения проницаемости капилляров вследствие воспаления, а также нарушения коллоидно-осмотического давления плазмы в ответ на гипоальбуминемию и/или нарушения электролитного баланса. При гемодиализе происходит диффузионный перенос осмотически активных субстанций из крови в диализат благодаря градиенту концентраций. Поскольку транспорт воды активнее, то при обычном гемодиализе осмолярность плазмы снижается. Это вызывает еще большее снижение объёма внеклеточной жидкости, которая устремляется в клетку. Увеличение продолжительности гемодиализа и уменьшение за счёт этого скорости и объёма ультрафильтрации, а также возможность регулировать концентрацию натрия в диализате позволяет предотвращать развитие интрадиализной гипотензии. Стабилизация гемодинамических показателей зависит от температуры диализирующего и замещающего растворов. Применение прохладных растворов предотвращает артериальную гипотензию за счёт умеренной вазоконстрикции и повышения общего периферического сосудистого сопротивления. Но выраженная вазоконстрикция ухудшает перфузию тканей и работу сердца. Актуален вопрос об использовании биосовместимых мембран в процессе гемодиализа. По результатам исследований, применение целлюлозных мембран приводит к активации системы комплемента, лейкоцитов и других гуморальных и клеточных механизмов, вызывающих расстройства коагуляции, аллергию,
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ХИРУРГИИ 309 воспалительные и иммунные повреждения. Поэтому применение синтетических, биосовместимых мембран (например, полисульфон, AN-69) в значительной мере оптимизирует течение процедуры. Оправдано применение интермиттирующего гемодиализа у пациентов с ОПН, при которой необходима быстрая и эффективная фильтрация уремических токсинов, коррекция водно-электролитного баланса и КОС. Если низкомолекулярные вещества, к которым относятся креатинин, мочевина, калий, возможно эффективно удалить с помощью различных методов очищения крови, то быструю коррекцию метаболического ацидоза без опасности развития гипернатриемии и нарушениями водного баланса значительно проще осуществить, используя процедуру бикарбонатного диализа. С другой стороны, «классический» гемодиализ при лечении ОПН у критически тяжёлых пациентов отделения реанимации глубоко «нефизиологичен», поскольку предполагает агрессивное кратковременное лечение, с большими промежутками (более суток) между процедурами. Эта особенность методики обусловливает развитие гемодинамической нестабильности и недостаточный контроль уремической интоксикации, водно-электролитного, кислотно-основного и кальциево-фос- форного балансов. Более того, применение в отделениях интенсивной терапии методики «классического» гемодиализа не позволяет осуществлять адекватную нутритивную поддержку, поскольку возможна перегрузка жидкостью и развитие отёка лёгких в междиализные промежутки. К осложнениям этой методики интенсивного диализа относят быстрое снижение концентрации растворённых веществ (осмотически активные натрий и мочевина), что приводит к значительным изменениям содержания воды в тканях мозга и повышению внутричерепного давления у больных с риском развития или с уже развившимся отёком мозга. Таким образом, «классический» гемодиализ — не лучший метод лечения ОПН в условиях отделения интенсивной терапии. В традиционном варианте эта методика ЗПТ не в состоянии обеспечить ни безопасность, ни должную эффективность терапии у больных, находящихся в критическом состоянии. Высокая частота осложнений, отмеченная за последние годы, обусловила разработку и внедрение в практику новых методов и методик ЗПТ, обладающих большей гемодинамической стабильностью, отсутствием неврологических осложнений, лучшим контролем состояния водно-электролитного и кислотно-основного балансов, а также дающих возможность осуществлять адекватную нутритивную поддержку пациентов в отделениях интенсивной терапии. ПОСТОЯННЫЕ МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ (ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ/ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ) Принцип метода основан на использовании высокопроницаемой мембраны в гемофильтре, который соединён с артерией и веной с помощью модифицированных гемодиализных магистралей. Градиент артериовенозного давления создаёт возможность продвижения крови по экстракорпоральному контуру без применения насоса. Медленная продолженная ультрафильтрация и реинфузия жидкости. служат основными способами поддержания жидкостного баланса у пациентов отделений интенсивной терапии. Постоянная артериовенозная гемофильтрация основана только на конвекции. Очищения крови достигают за счёт ультрафильтрации и замещения жидкости, потерянной при фильтрации, в отличие от диффузии, применяемой в «классическом» гемодиализе. Начиная с 80-х годов прошлого столетия у пациентов, критическое состояние которых не позволяло использовать другие виды ЗПТ, эта методика стала регулярно применяться в отделениях интенсивной терапии. Важно отметить, что её использование давало возможность клиникам, не оборудованным гемодиализной техникой и аппаратурой, проводить ЗПТ у больных с ОПН. Безусловное преимущество постоянной артериовенозной
310 общие вопросы хирургии гемофильтрации — отсутствие отрицательного влияния на систему кровообращения и возможность адекватного контроля баланса жидкости. Кроме того, возможность проводить больным с олигоанурией интенсивное лечение, включающее инфузионно-трансфузионную и лекарственную терапию, парентеральное и энтеральное питание. Но у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности у данной методики были выявлены и определенные ограничения. Максимальная эффективность, которой возможно добиться с её помощью, достигает 14-18 л ультрафильтрата в сутки. Следовательно, суточный клиренс мочевины не может превышать 18 л. Учитывая, что у большинства пациентов с синдромом полиорганной недостаточности отмечают выраженное состояние гиперкатаболизма, данный клиренс мочевины приводит к недостаточному контролю её уровня и, естественно, к неадекватному лечению. Важным недостатком доступа служит нестабильная скорость кровотока в экстракорпоральном контуре, обусловленная снижением артериовенозного градиента при гипотензии, часто наблюдаемой у больных в отделениях интенсивной терапии, или тромбоз циркулирующего контура и фильтра. Эти осложнения часто наблюдают при постоянной артериовенозной гемофильтрации, поскольку её высокая скорость приводит к значительному увеличению уровня гематокрита, вязкости крови и гиперпротеинемии в объёме крови внутри самого фильтра, который при замедлении кровотока по экстракорпоральному контуру тромбируется. Данные недостатки метода нередко являются причиной прекращения крайне необходимого пациенту лечения, снижая тем самым его эффективность в целом. Все это послужило поводом к существенному ограничению применения артериовенозной гемофильтрации в отделениях интенсивной терапии и к разработке новых технических средств и методов постоянной заместительной ЗПТ. Благодаря внедрению в клиническую практику двухпросветных катетеров и перфузионных модулей нового поколения большое распространение получили вено-венозная гемофильтрация и вено-венозная гемодиафильтрация, которые считают «золотым стандартом» диализной терапии в отделениях интенсивной терапии. При данных видах лечения для обеспечения кровотока по экстракорпоральному контуру применяют перфузионный модуль. За счёт использования конвекции, ультрафильтрации и диффузии эффективность метода значительно повышается. Кровоток, не превышающий 200 мл/мин, с аналогичной скоростью диализата, подающегося противотоком к направлению потока крови, позволяет поддерживать клиренс мочевины в процессе процедуры на высоких значениях (до 100 мл/мин). Постоянная вено-венозная гемодиафильтрация в сравнении с «классическим» гемодиализом обеспечивает булыыую стабильность гемодинамики, неограниченный контроль за жидкостным балансом, позволяет осуществлять адекватную нутритивную поддержку, даёт возможность контролировать концентрацию растворённых веществ, корригировать или предупреждать развитие электролитного дисбаланса. Опубликованные в 2000 г. Claudio Ronco результаты рандомизированного контролируемого исследования показали, что увеличение объёма гемофильтрации при постоянных методах терапии может улучшить выживаемость больных с ОПН и сепсисом. Потенциальная выгода от увеличения объёма ультрафильтрации связана с положительным воздействием постоянной ЗПТ на гуморальные медиаторы сепсиса, которые адсорбируются на фильтрующей мембране или непосредственно выводятся путём процесса конвекции. Это исследование доказало обоснованность увеличения «дозы» гемофильтрации у больных ОПН и сепсисом. Таким образом, эта методика сегодня служит эффективной формой искусственной поддержки функций почек и имеет «внепочечные» показания к очищению крови в комплексной интенсивной терапии полиорганной недостаточности и сепсиса.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ХИРУРГИИ 311 Использование синтетических, биосовместимых, обладающих высокой проницаемостью мембран позволяет за счёт конвекции достигнуть прироста клиренса веществ со средней молекулярной массой, прежде всего цитокинов, многие из которых растворимы в воде. Благодаря этому существует возможность снизить их концентрацию в кровотоке с помощью методик экстракорпорального очищения крови. Поскольку многие про- и противовоспалительные медиаторы относят к веществам со «средним» молекулярным весом, постоянно ведутся исследования, изучающие эффективность конвективных методов (гемофильтрации и гемодиа- фильтрации) в их элиминации. Результаты экспериментальных и клинических исследований последних лет свидетельствуют, что с помощью современных методов экстракорпоральной детоксикации удаётся элиминировать лишь ограниченное количество «средних» молекул, таких, как цитокины, компоненты комплемента и др. Безусловно, конвективный механизм массопереноса значительно более эффективен в этом плане, чем диффузионный, однако обычно при проведении постоянных процедур у больных ОПН применяют «почечную дозу» скорости гемофильтрации до 2 л/ч. Этой дозы достаточно для осуществления адекватной ЗПТ и минимальной, клинически малозначимой способности элиминировать медиаторы воспаления. С другой стороны, было доказано, что адсорбция медиаторов воспаления на мембране гемофильтров весьма значительна, в особенности на ранних этапах экстракорпорального очищения крови (первые 2-3 ч от начала процедуры). Адсорбция циркулирующих цитокинов и компонентов комплемента на пористой мембране фильтра позволяет временно понизить их концентрацию в плазме, что имеет существенную как биологическую, так и клиническую значимость. К сожалению, мембраны гемофильтров не предназначены для сорбции и по мере насыщения пор их эффективность в удалении цитокинов быстро снижается. Таким образом, «почечная доза» гемофильтрации (до 2 л/ч) достаточна для замещения функции почек при терапии ОПН, но недостаточна для изменения уровня медиаторов воспаления при синдроме полиорганной недостаточности и сепсисе. Поэтому постоянную гемофильтрацию при сепсисе не применяют, за исключением случаев его сочетания с тяжёлой дисфункцией почек. ВЫСОКООБЪЁМНАЯ ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ По данным исследований, у больных с полиорганной недостаточностью и сепсисом очевидны преимущества использования высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации. Клинические исследования показали эффективность применения высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации со снижением летальности среди больных с сепсисом и улучшением параметров гемодинамики на фоне снижения потребности в применении вазопрессоров и адреномиметиков. По данным исследований, повышение дозы гемофильтрации выше обычной «почечной дозы» оказывает положительное влияние на выживаемость больных с синдромом полиорганной недостаточности. Скорость ультрафильтрации при этом методе достигает 6 л/ч и более, а суточный объём равен 60-80 л. Высокообъёмную вено-венозную гемофильтрацию применяют только в дневное время F-8 ч), и методика носит название пульсирующей. Это обусловлено необходимостью высокой скорости кровотока, точного подсчёта объёма ультрафильтрации и повышенной потребностью в замещающих растворах. Причины положительного влияния высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации в комплексной терапии сепсиса: • Укорочение провоспалительной фазы сепсиса путём фильтрации несвязанной части цитокинов, уменьшение тем самым сопутствующих поражений органов и тканей.
312 общие вопросы хирургии • Снижение концентрации и элиминация компонентов крови, отвечающих за шоковое состояние у человека (эндотелин-1, ответственный за развитие ранней лёгочной гипертензии при сепсисе; эндоканнабиноиды, отвечающие за вазоплегию; миокард-депрессивный фактор, участвующий в патогенезе острой сердечной недостаточности при сепсисе). • Снижение концентрации в плазме фактора РАМ (ингибитор активации плазминогена), уменьшение диффузной внутрисосудистой коагулопатии. Известно, что уровень фактора PAI-I при сепсисе коррелирует с высокими значениями по шкале APACHE II и значительным уровнем летальности. • Уменьшение проявлений иммунопаралича после сепсиса и снижение риска развития вторичной инфекции. • Подавление апоптоза макрофагов и нейтрофилов. Таким образом, высокообъёмная вено-венозная гемофильтрация — метод экстракорпоральной детоксикации, позволяющий значительно снизить концентрацию в плазме большинства медиаторов воспаления, обеспечивая возможность «управления» системной воспалительной реакцией. Однако фильтры и мембраны, применяемые для гемофильтрации при лечении ОПН с их величиной пор и коэффициентами просеивания, маловероятно будут иметь существенное значение для экстракорпоральной терапии сепсиса. Постоянную ЗПТ, как правило, проводят круглосуточно. Это определяет возможные побочные эффекты. • Возрастает риск кровотечений при постоянном применении системной антикоагуляции. У больных с компрометированной системой свёртывания крови, тем более в послеоперационном периоде, это осложнение может быть фатальным. • Снижается концентрация инотропных препаратов, антибиотиков и других дорогостоящих лекарств при постоянной ультрафильтрации или адсорбции их на мембране фильтра. • Недостаточная коррекция уремии, особенно у пациентов с гиперкатаболизмом. • Круглосуточная ЗПТ затрудняет проведение диагностических и лечебных процедур, увеличивает потребность в седативных препаратах и ограничивает подвижность пациентов. • Высокая себестоимость и трудоёмкость лечения, особенно в случаях тяжёлого сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности, при проведении высокообъёмных процедур (ультрафильтрация >6 л/ч). ГИБРИДНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ «Гибридные» технологии — медленный низкоэффективный ежедневный диализ (SLEDD — Sustained low-efficiency daily diafiltration), предотвращающий отрицательное влияние интермиттирующего лечения на гемодинамику путём выведения жидкости и растворённых в ней веществ за длительное время, превышающее 4 ч. Это позволяет избежать быстрого колебания концентрации растворённых веществ и снижения внутрисосудистого объёма. Метод позволяет повысить дозу диализа у больных с полиорганной дисфункцией и высоким уровнем катаболизма. Увеличение дозы, а следовательно, и эффективности интермиттирующей ЗПТ возможно за счёт удлинения времени процедуры более 3-4 ч, а также повышения диффузионного компонента лечения. Таким образом, «гибридные» технологии позволяют: • подстраивать лечение под состояние больных, сочетая терапевтические цели постоянной ЗПТ и периодичного гемодиализа; • обеспечить невысокую скорость ультрафильтрации и достигнуть стабильности гемодинамических показателей;
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ХИРУРГИИ 313 • провести низкоэффективное выведение растворённых веществ и уменьшить риск развития синдрома нарушения равновесия и прогрессирования явлений отёка мозга; • увеличить продолжительность ежедневной процедуры для повышения дозы и эффективности диализа; • проводить диагностические и терапевтические процедуры; • снизить суточную дозу системной антикоагуляции и уменьшить общую стоимость ЗПТ. Для проведения «гибридных» методов применяют стандартные диализные аппараты (с обязательной системой для очистки воды) с использованием низких скоростей кровотока A00-200 мл/мин) и потока диализата A2-18 л/ч). Лечение должно быть ежедневным и продолжительным (более 6-8 ч), с возможностью приготовления в режиме on-line замещающего раствора и диализата. В зависимости от необходимого типа экстракорпоральной процедуры (гемодиализ, гемофильтрация или гемодиафильтрация) для SLEDD-терапии следует применять биосовместимые, синтетические высокопроницаемые мембраны. Учитывая нарушения свёртывающей системы крови в послеоперационном периоде, применение «гибридных» технологий позволяет использовать минимальные дозы антикоагулянтов [2-4 ЕдДкгхч) гепарина] или проводить процедуры без системной антикоагуляции. Применение SLEDD-терапии в ночное время позволяет днём проводить различные диагностические исследования и лечебные манипуляции. Кроме того, ночная SLEDD-терапия позволяет в дневное время осуществлять гемодиализ другим пациентам на том же аппарате. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Контраст-индуцированная нефропатия Широкое применение рентгеноконтрастных препаратов способствует возрастанию частоты ОПН. Нефропатию, индуцированную рентгеноконтрастным веществом, всё чаще наблюдают у больных в отделениях интенсивной терапии. Синдром развивается вследствие синергической комбинации прямого токсического воздействия контрастного вещества на канальцевые эпителиальные клетки, нарушений почечной гемодинамики с развитием медуллярной ишемии и преренальных факторов риска (дегидратация, гиповолемия и др.). Для предупреждения дисфункции почек при применении внутривенных рентгеноконтрастных веществ используют водную нагрузку (изотонический раствор натрия хлорида) совместно с петлевыми или осмотическими диуретиками или без них, блокаторы медленных кальциевых каналов, допамин, предсердный натрийуретический пептид и ацетилцистеин. Гемодиализ и перитонеальный диализ способны вывести контрастное вещество из организма, однако из всех видов экстракорпорального очищения крови наибольшей эффективностью обладает гемодиафильтрация. Рабдомиолиз Рабдомиолиз — осложнение, в основе которого лежит травма или нетравматические причины, включая действие этанола, изнурительную физическую нагрузку, размозжение тканей или наследственные дефекты клеточного метаболизма. Диагноз рабдомиолиза, сочетающегося с ОПН, ставят на основании миоглоби- нурии и отсутствия эритроцитов в осадке мочи. Необходимо учитывать, что НЬ (молекулярная масса 64 000 дальтон) структурно связан с миоглобином и может вызывать ОПН. Рабдомиолиз способен спровоцировать ОПН за счёт механизмов: • обструкции канальцев миоглобиновыми цилиндрами; • повреждения канальцевых клеток вследствие окисляющего поражения липи- дов;
314 общие вопросы хирургии • обусловленных гем-группой миоглобина; • вазоконстрикции. ОПН, вызванную рабдомиолизом, диагностируют более чем у 50% больных, концентрация креатинкиназы у которых выше 5000 Ед/л. Дисфункция почек развивается у уз пациентов, 60% из которых требуется ЗПТ. Для удаления миоглобина ввиду его сравнительно небольшой молекулярной массы A7 000 дальтон) эффективнее использовать конвекционные методы лечения. Плазмаферез и плазмообменные методики Терапевтический плазмообмен и плазмаферез — эффективные методики экстракорпоральной детоксикации и признанные методы лечения токсин-связанных заболеваний. Плазмообмен — одноэтапная процедура, в процессе которой плазма фильтруется через высокопористый фильтр или подвергается центрифугированию для удаления субстанций с большим молекулярным весом или молекул, связанных с белком. В свою очередь плазмофильтрат замещается альбумином B0% объёма) и свежезамороженной плазмой (80% объёма). Плазмаферез — двухэтапная процедура, в ходе которой отфильтрованная плазма подвергается дальнейшей обработке с помощью адсорбционной методики, после чего возвращается в кровоток больного. Терапевтический плазмообмен и плазмаферез рекомендуют для фильтрации субстанций с молекулярным весом >15 000 дальтон. Эти вещества труднее удалить с помощью традиционных методов ЗПТ: гемодиализа или гемофильтрации. Примеры таких субстанций — иммунные комплексы (молекулярная масса >300kD); иммуноглобулины (например, IgG с молекулярной массой 160 kD); криоглобулины; эндотоксин (молекулярная масса, от 100 до 2400х103 дальтон) и липопротеины (молекулярная масса 1,Зх106 дальтон). Величину планируемого плазмообмена рассчитывают на основании предполагаемого объёма циркулирующей плазмы пациента: [объём циркулирующей плазмы=@,065хмасса тела в кг)хA-гематокрит в об.%)]. Целесообразно обменивать за процедуру не менее одного объёма циркулирующей плазмы, с непременным замещением фильтрата свежезамороженной донорской плазмой. Плазмообменная терапия показана при посттрансфузионном или постперфузи- онном гемолизе, постишемическом синдроме (миоглобинемия), при кризе отторжения с высоким титром антител в посттрансплантационном периоде. Кроме того, применима в комплексной интенсивной терапии тяжёлого сепсиса и печёночной недостаточности. Эта методика может эффективно сократить концентрацию широкого спектра провоспалительных медиаторов в плазме больных с синдромом системной воспалительной реакции и значительно улучшить показатели гемодинамики при отсутствии каких-либо изменений пред- и постнагрузки. Несмотря на положительные моменты плазмообменной терапии к существенному снижению летальности у больных сепсисом эта методика не приводит. Применение высокообъёмного плазмообмена при печёночной недостаточности не влияет на показатели летальности пациентов, но стабилизирует параметры кровообращения и снижает интракраниальное давление. Терапевтический плазмообмен способен удалять связанные с альбумином макромолекулярные субстанции, такие, как эндотоксины, бензодиазепины, индолы, фенолы, билирубин, ароматические аминокислоты, жёлчные кислоты и др. Однако и высокообъёмный плазмаферез не лишён побочных эффектов, к которым, прежде всего, следует отнести развитие анафилактоидных реакций и опасность потенциального инфицирования больного через донорскую плазму. Кроме того, серьёзными недостатками методики служат неселективность и возможность удаления субстанций только с небольшим объёмом распределения в организме.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ХИРУРГИИ 315 Терапия на основе сорбентов В последние годы возрос интерес к использованию сорбентов при экстракорпоральном лечении тяжёлой печёночно-почечной недостаточности и сепсиса. Поскольку многие токсины, которые накапливаются в органах и тканях при этих патологических состояниях (например, жёлчные кислоты, билирубин, ароматические аминокислоты, жирные кислоты) хотя и являются субстанциями со средним молекулярным весом, обладают гидрофобными свойствами и циркулируют в крови в виде комплекса с альбумином. Эти связанные с белком продукты метаболизма служат причиной развития и сохранения дисфункции органов, наблюдаемой при недостаточности печени. Применение традиционных методов диализной терапии не позволяет удалить из плазмы связанные с белками токсины, поскольку эти методики обеспечивают контроль только водорастворимых молекул, а использование сорбционных методик, тем более в комбинации с методами ЗПТ, вполне оправдано для удаления связанных с альбумином гидрофобных комплексов, а также водорастворимых субстанций. Сорбенты разделяют на две большие группы: специфические и неспецифические. В сорбентах первой группы используются специально подобранные лиганды или антитела, обеспечивающие высокую целевую специфичность. Неспецифическая адсорбция основана на применении древесного угля и ионообменных смол, обладающих возможностью связывания токсинов и гидрофильными свойствами. Эти вещества характеризуются высокой адсорбционной способностью (>500 м2/г) и их производство менее дорогостоящее. Хотя на первых порах клиническому применению сорбентов препятствовали нередко возникающие лейкопения и тромбоцито- пения, недавние усовершенствования конструкции и появление биосовместимых покрытий возродили интерес к этой вспомогательной методике очистки крови. Появление новых молекул, способных присоединять к своей поверхности медиаторы сепсиса, привело к развитию экстракорпоральных методик, основанных на принципе объединённой фильтрации плазмы и адсорбции. С этой целью применяют плазмофильтр, затем плазму до возвращения в кровоток пропускают через картридж с синтетической смолой, которая обладает повышенными адсорбционными свойствами. Экспериментальные исследования показали возможность существенного снижения концентрации медиаторов воспаления с помощью этой методики, увеличения иммуномодулирующего эффекта и показателя выживаемости. Применение методики в клинике пока весьма ограничено, но предварительные результаты исследований достаточно обнадёживающие. Ещё одна технология, основанная на сорбентах, — гемолиподиализ, при котором применяют диализирующий раствор, насыщенный липосомами и состоящий из двойного слоя фосфолипидов со сферической структурой и включениями молекул витамина Е. Раствор, омывающий липосомы, содержит витамин С и электролиты. Эту методику экспериментально применяют для удаления жирорастворимых, гидрофобных и альбумин-связанных токсинов, диагностируемых при сепсисе. Использование специфических сорбентов предназначено для специальных методов лечения. Смолы с покрытием из полимиксина-В могут эффективно связывать липополисахариды — медиаторы септического процесса. Применение смол значительно снижает содержание липополисахаридов в плазме, улучшает гемодинамику, а также влияет на снижение летальности. Для данной методики существенную роль играет момент начала терапии. Поскольку невозможно определить начало септического синдрома до момента появления клинических симптомов, то «фактор времени» существенно влияет на результаты лечения. В 2006 г. К. Ронко с коллегами была предложена новая комбинированная методика — плазмофильтрация+адсорбция+диализ, которая, по данным авторов,
316 общие вопросы хирургии может иметь большое практическое значение при комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности и сепсиса. В основе методики - сочетание всех физических механизмов экстракорпорального очищения крови: конвекция, адсорбция и диффузия. Существенно повышает эффективность этого комбинированного метода элиминация связанных с альбумином гидрофобных и гидрофильных токсинов непосредственно из плазмы, благодаря последовательным процессам в экстракорпоральном контуре, а не из цельной крови. Лечение печёночной недостаточности Доказательства участия альбумин-связанных метаболитов в патогенезе полиорганной недостаточности у пациентов с заболеваниями печени и необходимость в безопасной и биосовместимой технике лечения привели к развитию концепции альбуминового диализа — молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы (МАРС-терапия). Целью метода служит эффективное удаление связанных с альбумином гидрофобных токсинов и водорастворимых субстанций. Система МАРС — метод, сочетающий в себе эффективность сорбента, используемого для элиминации связанных с альбумином молекул, и биосовместимых современных диализных мембран. Удаление связанных с белком молекул происходит селективно за счёт использования альбумина как специфического носителя токсинов в крови человека. Таким образом, альбуминовый диализ — это экстракорпоральная система для замещения детоксикационной функции печени, в основе которой лежит концепция диализа с использованием специфической мембраны и альбумина в качестве диализата. Белок выступает в роли молекулярного сорбента, который восстанавливается в непрерывном режиме путём рециркуляции в экстракорпоральном круге. Благодаря «притягивающему» эффекту альбумина система достигает высокого уровня элиминации связанных с альбумином веществ, таких, как жёлчные кислоты и билирубин, которые не удаляются в процессе гемофиль- трации. Мембрана фильтра, используемая в процессе альбуминового диализа, благодаря своим физико-химическим характеристикам (способность взаимодействовать с липофильносвязанными доменами), позволяет высвобождать имеющиеся в крови альбуминовые лигандные комплексы. Сама мембрана непроницаема для альбумина и других ценных белков, таких, как гормоны, факторы свёртывания крови, антитромбин III. Две колонки с активированным углём и анионообменной смолой в качестве сорбентов и диализатор позволяют удалять как связанные с белком, так и водорастворимые продукты метаболизма, делая тем самым систему пригодной для использования у пациентов с гепаторенальным синдромом. Схема работы альбуминового диализа представлена на рис. 13-1. Перфузию крови через МАРС-фильтр A) обеспечивает перистальтический насос аппарата искусственной почки. Альбуминовый диализирующий раствор, насыщенный протеин-связанными и низкомолекулярными водорастворимыми субстанциями, в МАРС-фильтре направляется в низкопроницаемый диализатор B), где за счёт применения бикарбонатного диализирующего раствора удаляются водорастворимые субстанции. Через этот элемент возможно проведение ультрафильтрации, а также коррекция кислотно-основного и электролитного балансов плазмы пациента. Далее происходит очистка альбуминового диализирующего раствора от протеин-связанных молекул при прохождении через колонки с активированным углём C) и анионообменной смолой D), после чего регенерированный раствор альбумина вновь поступает в МАРС-фильтр. Поток в альбуминовом контуре обеспечивает перистальтический насос МАРС-монитора. Для перфузии крови необходим вено-венозный доступ. Продолжительность лечения зависит от массы тела пациента, используемого размера МАРС-мембраны (взрослый или детский) и от показаний к терапии. В среднем её длительность не превышает 6-8 ч.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ХИРУРГИИ 317 diaMAF^-адсорбционные колонки сПаРШХ®-диализатор Пациент кровь диализатор МАР5®-альбуминовый контур Рис. 13-1. Экстракорпоральный контур MARS (цифрами отмечены различные элементы экстракорпорального контура со ссылками в тексте). При проведении МАРС-терапии отмечают значимые клинические изменения у большинства больных как с фульминантной, так и с декомпенсированной хронической печёночной недостаточностью. Прежде всего это касается реверсии печёночной энцефалопатии, стабилизации системной гемодинамики, улучшении функции печени и почек. Наблюдают также уменьшение интенсивности кожного зуда при первичном биллиарном циррозе. По данным исследований, улучшаются синтетические функции печени после применения альбуминового диализа. Первые результаты о применении альбуминового диализа свидетельствуют о возможности его использования у больных (в том числе детей) с печёночной недостаточностью. Можно предположить, что чрезвычайно интересны могут быть сравнительные исследования эффективности МАРС-терапии и новой, недавно появившейся на рынке медицинской аппаратуры технологии Prometheus, основанной на принципе фракционирования плазмы с использованием мембраны высокопроницаемой для молекул альбумина с последующей перфузией фильтрата через обменные смолы. Публикации о первых результатах применения технологии Prometheus в лечении печёночной недостаточности показывают достаточно высокую привлекательность методики. Технические аспекты детоксикации Сосудистый доступ для проведения постоянной заместительной почечной терапии Успех любой технологии экстракорпорального очищения крови и, прежде всего, постоянной ЗПТ во многом зависит от адекватного сосудистого доступа. При проведении постоянной артериовенозной гемофильтрации для катетеризации артерии и вены используют катетеры наибольшего диаметра, чтобы обеспечить достаточный градиент, способствующий продвижению крови через экстракорпоральный контур. Проблема сосудистого доступа наиболее остро встает при необходимости проведения процедуры у новорождённых и детей первого года жизни по причине
318 общие вопросы хирургии маленького калибра артерии и вены. У детей с массой тела до 5 кг выполняют катетеризацию бедренных или пупочных артерий и вен, пользуясь однопросветными зондами размером от 3,5 до 5 Fr. Применение двухпросветных венозных катетеров облегчило сосудистый доступ у больных в отделениях интенсивной терапии при проведении как интермиттирующих, так и постоянных вено-венозных процедур. Однако при использовании двухпросветных катетеров вероятна рециркуляция крови, которая при превышении 20% объёма кровотока в экстракорпоральном контуре может привести к значимой гемоконцентрации в нём, повышению вязкости крови, тромбированию фильтра и неадекватной очистке крови. Учитывая тенденцию рециркуляции крови к возрастанию по мере увеличения скорости кровотока, в отделениях интенсивной терапии не рекомендуют проводить процедуру со скоростью тока крови более 180-200 мл/мин. Конфигурация гемофильтров для постоянной заместительной почечной терапии Для снижения потерь артериовенозного градиента при проведении постоянной артериовенозной гемофильтрации используют короткие фильтры небольшого размера с большой площадью секционного сечения. Для профилактики гемоди- намических нарушений, особенно в начале процедуры, необходимо строго учитывать объём первичного заполнения гемофильтра. У новорождённых и детей с малой массой тела обычно применяют фильтры с первичным объёмом от 3,7 мл до 15 мл, при этом эффективная площадь мембраны не превышает 0,042-0,08 м2. Гемофильтры с высокопроницаемыми мембранами С целью увеличения клиренса «средних» молекул при проведении процедур экстракорпоральной детоксикации у пациентов с полиорганной недостаточностью и сепсисом используют гемофильтры с высокопроницаемыми мембранами (до 100 кД). Результаты первых экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о достоверном увеличении элиминации медиаторов воспаления, причём клиренсы этих субстанций при использовании высокопроницаемых мембран сходны при конвекционном и диффузионном принципах массопереноса. Рандомизированное проспективное исследование по сравнению с эффективностью использования высокопроницаемых и стандартных мембран гемофильтров у больных ОПН и сепсисом показало отсутствие снижения концентрации альбумина через 48 ч от начала процедуры в обеих группах пациентов. Также наблюдали существенно лучший клиренс IL-6 и IL-1 к концу первых суток в группе больных, для лечения которых применялись высокопористые фильтры. Для окончательных выводов о целесообразности применения гемофильтрации с использованием высокопроницаемых фильтров следует комплексно оценить результаты клинических испытаний и первых рандомизированных проспективных исследований, которые в настоящее время проводят в ведущих клиниках западной Европы. Растворы для постоянной заместительной почечной терапии Технология постоянной ЗПТ требует обязательного использования сбалансированных замещающих электролитных растворов для того, чтобы полностью или частично компенсировать объём удалённого ультрафильтрата. Кроме того, при осуществлении продолженных гемодиализа и гемодиафильтрации необходимо применение диализирующих растворов. В настоящее время применяют двух- компонентные бикарбонатные растворы для замещения, учитывая возможные нарушения гемодинамики и метаболических показателей при использовании ацетатного или лактатного буферов. Для достижения специфических метаболических целей (коррекция ацидоза или электролитного дисбаланса) состав замещающих растворов значительно различается. Однако фабрично изготовленные бикарбо- нат-содержащие растворы не получили пока достаточно широкого распространения в нашей стране, и при соблюдении определённых правил и осторожности
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ХИРУРГИИ 319 можно с успехом применять и однокомпонентные, лактатные замещающие и диализирующие растворы. Антикоагуляция Любые методы экстракорпорального очищения крови требуют использования антикоагулянтной терапии для профилактики тромбообразования в контуре. Неадекватная антикоагуляция ведёт вначале к уменьшению эффективности терапии, что связано со снижением скорости ультрафильтрации и клиренса веществ, а в последующем — к тромбированию фильтра, приводя к нежелательной потери крови, увеличению времени ЗПТ, а также существенному повышению стоимости лечения. С другой стороны, чрезмерная антикоагулянтная терапия может быть причиной возникновения серьёзных осложнений, и прежде всего кровотечения, частота которого достигает 25%. В клинических условиях наибольшее распространение в качестве антикоагулянта получил нефракционированный гепарин. Преимуществами использования этого препарата служат стандартность методики, удобство применения, относительная дешевизна и возможность проведения адекватного мониторирования дозы антикоагулянта с помощью доступных тестов. Одно из важных преимуществ гепарина — возможность осуществления быстрой нейтрализации его действия протамин сульфатом. Несмотря на то что гепарин продолжает оставаться наиболее часто применяемым антикоагулянтом, использование его нередко связано с высоким риском развития кровотечения. Причём было доказано отсутствие прямой зависимости между частотой его развития и абсолютным количеством введенного антикоагулянта. Частота геморрагических осложнений во многом определяется балансом свёртывающей и противосвёртывающей систем у больных различных групп, а также вариабельностью периода полувыведения гепарина. Возможность быстрого связывания гепарина и нейтрализации его активности протамин сульфатом легло в основу метода региональной антикоагуляции. В процессе проведения процедуры ЗПТ гепарин вводят перед фильтром для предотвращения его тромбирования, а необходимую дозу протамина — после фильтра, с чётким контролем антикоагуляции в экстракорпоральном контуре. Этот метод снижает риск развития геморрагических осложнений. Однако при его применении нельзя исключить гепарин-индуцированную тромбоцитопению, а также аллергические реакции на введение протамин сульфата и развитие гипотонии, брон- хоспазма и других проявлений, которые крайне опасны для больных отделений интенсивной терапии. Регионарная цитратная антикоагуляция снижает риск возникновения кровотечения, но требует использования специального способа проведения экстракорпоральной терапии и контроля концентрации ионизированного кальция. Эта методика позволяет достичь эффективной антикоагуляции, но требует постоянного добавления кальция в экстракорпоральный контур. Кроме того, поскольку метаболизм цитрата в печени, почках и скелетных мышцах сопровождается выработкой бикарбоната, одним из побочных эффектов этой методики служит развитие метаболического алкалоза. В последние годы получило распространение применение низкомолекулярных гепаринов, в частности эноксапарина натрия, надропарина кальция и др. Хотя использование низкомолекулярных гепаринов (молекулярная масса около 5 кДа) несколько снижает риск развития геморрагических осложнений, стоимость их в сравнении с гепарином значительно выше, и применение требует специального более дорогого мониторинга. Эти препараты обладают выраженным кумулятивным эффектом, и использовать их особенно при постоянной ЗПТ следует с большой осторожностью. Новый метод, позволяющий достоверно снизить дозы антикоагулянтов при проведении ЗПТ у пациентов с высоким риском развития кровотечения, — моди-
320 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ фикация экстракорпорального контура по методике, разработанной в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Использование экстракорпорального контура с внутривенными катетерами, обработанного гепарином по специальной технологии, даёт возможность не применять системную антикоагуляцию во время процедуры. При этом сохраненяется эффективная работа фильтра, увеличивается тромборезистентность контура и снижается риск геморрагических осложнений у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности. В настоящее время учёные работают над созданием атромбогенных мембран гемофильтров, кровопроводящих магистралей и катетеров, покрытых гепарином. Пациентам с выраженной тромбоцитопенией, коагулопатиями проводят ЗПТ без системной антикоагуляции, однако при этом ограничивают продолжительность постоянных процедур до 12-18 ч. За последние несколько десятилетий произошли огромные изменения в подходе к методам детоксикации в послеоперационном периоде у хирургических больных. Это связано с доказанной эффективностью применения эфферентных методов при целом ряде патологических состояний, появлением множества новых, в том числе гибридных, технологий лечения и наметившийся определённый прогресс в исходах комплексной интенсивной терапии. Конечно, в ближайшем будущем следует ожидать проведения новых многоцентровых рандомизированных исследований, направленных на определение видов экстракорпоральной детоксикации, применение которых будет наиболее эффективно подходить для решения конкретных задач в определенных клинических ситуациях. Это откроет пути к более широкому применению методов детоксикации в соответствии как с «почечными», так и с «внепочечными» показаниями. Результаты таких исследований позволят определить наиболее оправданное время начала использования экстракорпорального очищения крови, его «дозу» и эффективность в зависимости от конкретного способа терапии у критически тяжелых пациентов, перенесших в том числе большие реконструктивные оперативные вмешательства. Список рекомендуемой литературы Волгина Г.В. Контраст-индуцированная нефропатия: патогенез, факторы риска, стратегия профилактики. — Ч. 1 // Нефрология и диализ. — 2006. — Т. 8. — № 1. — С. 69-77. Boen S.T. History of peritoneal dialysis. Peritoneal dialysis / Ed. D. Karl - Nolph, 1990. - P. 1-12. Evenepoel P. et al. Prometheus Versus Molecular Adsorbents Recirculating System: Comparison of Efficiency in Two Different Liver Detoxification Devices // Artificial Organs. — 2006. — N30D).-P. 276-284. Formica M., Olivieri C, Livigni S. et al. Hemodynamic response to coupled plasmaflltration adsorption in human septic shock // Intensive Care Med. - 2003. - Vol. 29. - P. 703-708. Honore P.M., Jamez J., Wauthier M. et al. Prospective evaluation of short-term, high-volume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic course and outcome in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock // Crit. Care Med. - 1998. - N 28. - P. 3581-3587. Kellum J.A., Song M., Venkataraman R. Hemoadsorption removes tumor necrosis factor, inter- leukin-6, and interleukin-10, reduces nuclear factor-кР DNA binding, and improves short-term survival in lethal endotoxemia // Crit. Care Med. - 2004. - Vol. 32. - P. 801-805. Kolff W.J. et al. Clinical Medical Research Award. The artificial kidney and its effect on the development of other artificial organs // Nat. Med. - 2002. - N 8. - P. 1063-1065. Marshall M.R. et al. Sustained low-efficiency daily diafiltration (SLEDD-f) for critically ill patients requiring renal replacement therapy: towards an adequate therapy // Nephrol. Dial. Transplant. - 2004. - Vol. 9. - P. 877-884. Marshall M.R., Golper T.A., Shaver M.J. et al. Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy // Kidney Int. - 2001. — Vol. 60. - P. 777-785. Mehta R.L., McDonald В., Gabbai KB., et al. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure // Kidney Int. - 2001. - Vol. 60 - P. 1154-1163.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ХИРУРГИИ 321 Mitzner S. et al. Albumin Regeneration in Liver Support — Comparison of Different Methods // Therapeutic Apheresis and Dialysis. - 2006. - N 10B). - P. 108-117. Morgera S. et al. Pilot study of the effects of High Cutoff Hemofiltration on the need for Norepinephrine in Septic patients with ARF// Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 34. - P. 2099- 2104. Nalesso F. et al. Plasma Filtration Adsorption Dialysis: A New Experimental Approach to Treatment of Sepsis and MOF // Year book of Int. Care and Emergency Med. / Ed. J.-L. Vincent. — 2006. - P. 697-705. Ronco C, Bellomo R., Homel P. et al. Effects of different doses in continuous venovenous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial // Lancet. — 2000. - Vol. 356. - P. 26-30. UchinoS. et al. Super high flux hemofiltration: A new technique for cytokine removal // Intensive Care Med. - 2002. - N 28. - P. 651-655. UchinoS., KellumJ.A., BellomoR. et al. Acute Renal Failure in Critically 111 Patients // JAMA. - 2005. - Vol. 17. - P. 813-818. Van Biesen W., Lameire N. SLEDD and Hybrid RRT for Acute Renal Failure in ICU// Year book of Intensive Care and Emergency Medicine. - 2003. - P. 663-675.
Глава 14 Нутритивная поддержка хирургических больных Термином «нутритивная поддержка» (nutrition support) обозначают питание, проводимое с лечебными целями. По существу, это введение в организм искусственных смесей парентеральным или энтеральным путями. При парентеральном питании питательные вещества (нутриенты) вводят, минуя органы пищеварения. Энтеральное питание осуществляют через зонд или через стому. Смешанное питание — сочетание парентерального и энтерального питания. Вопросы нутритивной поддержки в форме стандартов, протоколов, алгоритмов и методических рекомендаций решают группы специалистов в рамках ассоциаций по парентеральному и энте- ральному питанию — европейская (ESPEN), французская (FSPEN), британская (BSPEN), австрийская (АКЕ), американская (ASPEN) и др. В России специалистов по нутритивной поддержке объединяет Ассоциация парентерального и энтерального питания. Показания к нутритивной поддержке зависят от степени питательной недостаточности. Последняя в литературе часто обозначается как трофическая, нутритивная или белково-энергетическая недостаточность. ПИТАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В определении степени питательной недостаточности у хирургических больных используют клинико-лабораторные и антропометрические (соматометрические) показатели (табл. 14-1). Ведущее значение в оценке степени питательной недостаточности принадлежит массе тела. Потеря 10% массы тела в течение 1 мес — показатель операционного риска. Потеря 20% массы тела за 1 мес — признак тяжёлой степени питательной недостаточности. Наиболее распространён расчёт индекса массы тела: Индекс массы тела = масса тела, кг / квадрат роста, м2. Перед хирургическими операциями для определения риска используют индекс риска питания: Индекс риска питания = 1,59 х СА + 0,417 х (ФМТ/ОМТ) х 100, где ОМТ — обычная (для данного больного) масса тела, кг; ФМТ - фактическая масса тела, кг; СА — концентрация сывороточного альбумина, г/л.
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 323 Таблица 14-1. Критерии степени недостаточности питания Показатель Баллы Отклонение ФМТ от РМ, % Индекс массы тела, кг/м2 ОП, см муж. жен, КЖСТ, мм муж. жен. ОМП, см муж. жен. Общий белок, г/л Альбумин, г/л Трансферрин, г/л Лимфоциты, абсол. число Cvmms баллов Стандарт 3 100-90 25-19 29-26 28-25 10,5-9,5 14,5-13 25,7-23 23,5-21 >65 >35 >2,0 >1800 27 Степень недостаточности питания лёгкая 2 90-80 19-17 26-23 25-22,5 9,5-8,4 13-11,6 23-20,5 21-18,8 65-55 35-30 2,0-1,8 1,8-1,5 27-18 средняя 1 80-70 17-15 23-20 22,5-19,5 8,4-7,4 11,6-10,1 20,5-18,0 18,8-16,5 55-45 30-25 1,8-1,6 1,5-0,9 18-9 тяжелая 0 <70 <15 <20 <19,5 <7,4 <10,1 <18 <16,5 <45 <25 <1,6 <0,9 <9 Примечания. РМТ — рекомендуемая масса тела; ФМТ — фактическая масса тела; ОП — окружность плеча; КЖСТ — кожно-жировая складка над трицепсом; ОМП — окружность мышц плеча. Индекс риска питания >100% свидетельствует о нормальном питании; 90- 100% - умеренное повышение риска; 80-90% — существенное повышение риска; <80% — высокий риск. Некоторые соматометрические показатели питательной недостаточности, такие, как измерение кожно-жировой складки над трицепсом или окружность плеча, в настоящее время подвергают критике в связи с возможным влиянием отёков на данные величины. Более рациональными считают функциональные (сила сжатия методом динамометрии и давление, развиваемое при форсированном вдохе) и психологические тесты. Критерии клинических форм недостаточности питания приведены в табл. 14-2. Таблица 14-2. Клинические формы недостаточности питания Показатели Масса тела Запасы жира Соматический пул белка Висцеральный пул белка Маразм Снижена Истощены Истощён Сохранён Квашиоркор Нормальная (или повышенная) Сохранены Сохранён Истощён Смешанная форма Снижена Истощены Истощён Истощён Последствия питательной недостаточности у хирургических больных: • более частое развитие раневой и госпитальной инфекции; • замедленное заживление операционной раны; • увеличение продолжительности ИВЛ; • увеличение продолжительности лечения в условиях палаты интенсивной терапии; • увеличение медикаментозной нагрузки и затрат на лечение больного. НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА Цели нутритивной поддержки: • обеспечение организма макронутриентами (белки, жиры, углеводы), микро- нутриентами (витамины, микроэлементы) и нутрицевтиками (антиоксидан- ты, глутаминовая кислота, омега-3-жирные кислоты и др.); • восстановление азотистого баланса в организме;
324 общие вопросы хирургии • сокращение частоты раневой инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений; • сокращение числа случаев и тяжести послеоперационных осложнений, включая полиорганную недостаточность; • уменьшение длительности пребывания больного в палате интенсивной терапии, времени госпитализации и длительности ИВЛ; • снижение летальности; • повышение уровня качества жизни пациента; • снижение расхода дорогостоящих лекарств и препаратов крови. Показания к нутритивной поддержке: • прогрессирующая потеря массы тела A0% и более за 1 мес, 20% и более за 3 мес); • снижение индекса массы тела до 19 кг/м2 и менее; • дефицит массы тела <90% от нормативных значений; • гипопротеинемия и гипоальбуминемия (общий белок <60 г/л, альбумин <30 г/л); • проявления гиперкатаболизма (повышение экскреции азота с мочой); • возрастание потребности в энергии и нутриентах у больных с синдромом гиперметаболизма; • подготовка больных к тяжёлым плановым оперативным вмешательствам; • ведение послеоперационных больных, требующих адекватного нутрициоло- гического обеспечения; • хирургические осложнения (свищи, острый панкреатит); • воспалительные заболевания кишечника; • обструкция пищевода, стенозы желудка и кишечника; • мальабсорбция (включая синдром короткой кишки); • заболевания печени; • термическая травма; • анорексия и другие патологические состояния, при которых больные не могут принимать пищу в течение 7 дней. Гиперкатаболизм, проявляющийся в значительном возрастании потребностей организма в кислороде, характерен для больных в критических состояниях (травма, ожоги, сепсис, трансплантация органов и тканей, травматичные оперативные вмешательства с массивной кровопотерей, осложнения операционного периода). Концепция острой кишечной недостаточности, разработанная в последние годы, свидетельствует о большой роли органов пищеварения в различных патологических состояниях, в том числе и постагрессивных. Постагрессивные изменения пищеварительной системы: • циркуляторная гипоксия, гипоперфузия, нарастающая деструкция эпителио- цитов; • реперфузионный оксидантный «взрыв» с деструкцией эпителиоцитов; • симпатикотоническая гипомоторика, вплоть до развития кишечного пареза; • супрессия секреции ферментов и нарушение процессов внутриполостного и пристеночного пищеварения; • активная контаминация условно-патогенной флоры в проксимальные отделы кишечника; • нарушение барьерной функции кишки и транслокация микробов и их токсинов в кровь. РАСЧЁТ ПОТРЕБНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА В ЭНЕРГИИ И НУТРИЕНТАХ Потребности организма в энергии можно рассчитать по формуле: ДРЕ=ЕООхФАхФУхТФхДМТ, где ДРЕ — действительный расход энергии, ккал/сут; ЕОО — основной обмен в условиях покоя, ккал/сут; ФА — фактор активности; ФУ — фактор увечья; ТФ - термальный фактор; ДМТ — дефицит массы тела (от рекомендуемой величины).
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 325 ЕОО определяется методом непрямой калориметрии. При отсутствии калориметра пользуются формулой Харриса-Бенедикта: ЕОО(муж.)=66,5+A3,7хМТ)+EхР)-F,8хВ), ЕОО(жен.)=65,5+(9,5хМТ)+A,8хР)-D,7хВ). где МТ — масса тела, кг; Р — рост, см; В — возраст, годы. ФА: постельный режим — 1,1; палатный режим — 1,2; общий режим - 1,3. ФУ: небольшие операции — 1,1; переломы костей — 1,2; большие операции - 1,3; перитонит — 1,4; сепсис — 1,5; множественные травмы - 1,6; черепно-мозговая травма — 1,7; ожоги с поверхностью до 30% — 1,7; 30-50% — 1,8; 50-70% - 2,0; 70-90% - 2,2. ТФ: температура тела 38 °С - 1,1; 39 °С - 1,2; 40 °С - 1,3; 41 °С - 1,4. ДМТ: 10-20% - 1,1; 20-30% - 1,2; более 30% - 1,3. В тех случаях, когда нет возможности использовать данные формулы, можно назначить ориентировочно 25 ккал/кг в сутки больному мужчине или 20 ккал/кг женщине, находящимся в состоянии покоя. Для быстрого расчёта потребности хирургических больных в энергии используют клинические ориентиры, представленные в табл. 14-3. Таблица 14-3. Потребности хирургических больных в энергии Клинические факторы Малая хирургия Большая хирургия Хирургические осложнения (перитонит, панкреатит, острая печёночная недостаточность, ОПН) Кишечный свищ Воспалительные заболевания кишечника Политравма Черепно-мозговая травма Сепсис Тяжёлые ожоги Тяжёлая белково-энерегетическая недостаточность Нутрициологические факторы питательный статус Норма Снижен Снижен Значительно снижен скорость метаболизма Норма Повышена Повышена Высокая потери азота с мочой Норма Повышены Высокие Высокие Ориентировочная потребность, ккалДкГ'Сут) 25-30 30-35 35-40 40-45 Расчёт потребностей в белке можно осуществлять разными способами. Один из них основан на рациональном соотношении энергии и азота A50:1). Это значит, что для усвоения 1 г азота требуется 150 небелковых килокалорий. Вначале рассчитывают количество требуемой энергии, затем — азота и белка. Пример: мужчине с массой тела 70 кг требуется 30 ккал/кг, т.е. 2100 ккал. Количество азота B100:150) равняется 14 г. Учитывая, что 1 г азота содержится в 6,25 г белка, рассчитываем количество необходимого белка в сутки A4x6,25=87,5 г, или 1,25 г/кг). Можно преобразовать приведённые расчёты в формулу: Белок (г/сут)=(ДРЕх6,25):150. Более точный метод расчёта потребностей в белке используют в клиниках, где имеется возможность ежедневно выполнять анализ суточной экскреции азота с мочой. Расчёт производят по формулам:
326 общие вопросы хирургии Белок (г/сут)=[ОА (г)х6,25]+6, Белок (г/сут)=[АМ (г)х0,466х1,25х6,25]+6, где ОА — общий азот; AM — азот мочевины. Потребность в белке с учётом внепочечных потерь и расходов на анаболические процессы можно определить по формуле: Белок (г/сут)=[ЭА (г/сут)+4 г+2-4 г]х6,25. Расчёт других макронутриентов осуществляют на основе принятых соотношений, приведённых в табл. 14-4. Таблица 14-4. Количество, % Рациональное соотношение Белки 15-20 макронутриентов Углеводы 50-55 Жиры 30 Ориентировочной потребностью в углеводах считают 5-6 г/кг в сутки. Если углеводы вводят в организм парентерально в виде глюкозы, не следует превышать скорость инфузии более 5 мг/кг в минуту во избежание возможного риска гипергликемии, глюкозурии и даже осложнений респираторного характера (при повышении парциального давления СО2 в крови). Не исключают возможность жировой инфильтрации печени при инфузии глюкозы с высокой скоростью. Потребность в жирах составляет около 30% всех небелковых калорий и составляет в среднем 1,0-1,5 г/кг в сутки. При критических состояниях с явлениями гиперкатаболизма-гиперметаболизма потребность в жирах (как наиболее энергоёмких нутриентах) увеличивается и может достигать 50-55%. Потребность пациентов в основных микронутриентах представлена в табл. 14-5. Таблица 14-5. Потребности Витамины А(ретинол) D {кальциферол} Е (токоферол) С (аскорбиновая кислота) В, (тиамин) В2 (рибофлавин) РР (никотиновая кислота) В3 (кислота пантотеновая) В6(пиридоксин) В12 (цианкоболамин) Фолиевая кислота Н (биотин) Микроэлементы Хром Медь Йод Железо Марганец Селен Цинк Молибден в основных микронутриентах Энтерально 900 мкг 15 мкг 15 мг 90 мг 1 мг 1,3 мг 16 мг 5 мг 1,7 мг 2,4 мг 400 мкг 30 мкг 30 мкг 0,9 мг 150 мкг 18 мг 2,3 мг 45 мкг 55 мкг 11 мг Парентерально 1000 мкг 5 мкг 10 мг 100 мг Змг 3,6 мг 40 мг 15 мг 4 мг 5 мкг 400 мкг 60 мкг 10-15 мкг 0,3-0,5 мг 150 мкг 18 мг 60-100 мкг 45 мкг 20-60 мкг 2,5-5 мг
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 327 В научных целях для доказательства эффективности нутритивной поддержки используют достаточно сложные методы, среди которых определение сывороточных белков с коротким периодом «полужизни» (трансферрин, транстиретин, ретинол-связывающий белок), определение метилгистидина в моче и ряд других, однако для практического применения считают достаточной оценку клинико- лабораторных показателей, представленных ниже. Мониторинг эффективности нутритивной поддержки: • масса тела A раз в неделю); • общий белок сыворотки крови A раз в 3 дня); • альбумин сыворотки крови A раз в 3 дня); • НЬ A раз в 3-5 дней); • лимфоциты периферической крови A раз в 3-5 дней). ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ При парентеральном питании энергетические и пластические субстраты вводят внутривенно, минуя органы пищеварения. Парентеральное питание подразделяют на полное и дополнительное. Полное парентеральное питание предполагает введение всех нутриентов только внутривенно, а дополнительное — частичную нутри- тивную поддержку, применяемую в сочетании с энтеральным питанием. К энергетическим субстратам, используемым при парентеральном питании, относят глюкозу и жировые эмульсии. Растворы кристаллических аминокислот, применяемые в парентеральном питании, также служат энергетическим субстратом, но их главное предназначение — пластическое, так как из аминокислот синтезируются различные белки организма. Чтобы аминокислоты выполняли эту цель, необходимо снабжение организма адекватной энергией за счёт глюкозы и жира - небелковых энергетических субстратов. При недостатке так называемых небелковых калорий аминокислоты включаются в процесс неоглюкогенеза и становятся только энергетическим субстратом. Показания к проведению парентерального питания: • неадекватное энтеральное питание; • кишечная недостаточность, включая упорную диарею; • механическая кишечная непроходимость; • синдром «короткой кишки»; • тяжёлый панкреатит (панкреонекроз); • наружный свищ тонкой кишки; • предоперационная подготовка в составе инфузионно-трансфузионной терапии. Противопоказания к парентеральному питанию: • непереносимость отдельных нутриентов (включая анафилаксию); • шок; • гипергидратация. ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ СУБСТРАТЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ Углеводы. Наиболее распространённый нутриент для парентерального питания — глюкоза. Её энергетическая ценность составляет около 4ккал/г. Доля глюкозы в парентеральном питании должна составлять 50-55% действительного расхода энергии. Рациональной скоростью доставки глюкозы при парентеральном питании без риска глюкозурии считают 5мг/(кгхмин) [0,25-0,3 г/(кгхч)], максимальной скоростью — 0,5 гДкгхч). Доза инсулина, добавление которого необходимо при инфузии глюкозы, указана в табл. 14-6. Суточное количество вводимой глюкозы не должно превышать 5-6 гДкгхсут). Например, при массе тела 70 кг рекомендуют ввести за сутки 350 г глюкозы, что
328 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ Таблица 14-6. Энергетическая ценность глюкозы Концентрация глюкозы 5% 10% 20% 40% Количество глюкозы, г в 1 л раствора 50 100 200 400 Энергетическая ценность, ккал в 1 л раствора 200 400 800 1600 Рекомендуемая доза инсулина, Ед 12 25 50 100 соответствует 1750 мл 20% раствора. В этом случае 350 г глюкозы обеспечивают доставку 1400 ккал. Жировые эмульсии содержат наиболее энергоёмкий нутриент — жиры (энергетическая плотность 9,3 ккал/г). Жировые эмульсии в 10% растворе содержат около 1 ккал/мл, в 20% растворе — около 2 ккал/мл. Доза жировых эмульсий - до 2г/(кгхсут). Скорость введения — до 100 мл/ч для 10% раствора и 50 мл/ч для 20% раствора. Пример: взрослому с массой тела 70 кг назначают 140 г, или же 1400 мл 10% раствора жировой эмульсии в сутки, что должно обеспечить 1260 ккал. Такой объём при рекомендуемой скорости переливают за 14 ч. В случае применения 20% раствора объём снижают вдвое. Исторически различают три поколения жировых эмульсий. • Первое поколение. Жировые эмульсии на основе длинноцепочечных тригли- церидов (интралипид4, липофундин* 5 и др.). Первый из них, интралипид*, создан Арвидом Вретлиндом в 1957 г. • Второе поколение. Жировые эмульсии на основе смеси триглицеридов с длинной и средней цепочкой (МСТи LCT). Отношение МСГ/1СГ=1/1. • Третье поколение. Структурированные липиды. Среди липидов в последние годы большое распространение приобрели препараты, содержащие w-3-жирные кислоты — эйкозопентоевую (ЕРА) и декозопен- тоеновую (DPA), содержащиеся в рыбьем жире (омегавен*). Фармакологическое действие со-3-жирных кислот определяется замещением в фосфолипидной структуре клеточной мембраны арахидоновой кислоты на EPA/DPA, в результате чего снижается образование провоспалительных метаболитов арахидоновой кислоты — тромбоксанов, лейкотриенов, простагландинов. со-3-Жирные кислоты стимулируют образование эйкозаноидов, обладающих противовоспалительным действием, снижают выброс мононуклеарами цитокинов (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) и простагландинов (PGE2), уменьшают частоту раневой инфекции и длительность пребывания больных в стационаре. Растворы кристаллических аминокислот. Основное предназначение растворов кристаллических аминокислот — обеспечение организма азотом для пластических процессов, однако при дефиците энергии они также становятся энергетическим субстратом. Поэтому необходимо соблюдать рациональное отношение небелковых калорий к азоту — 150/1. Требования ВОЗ к растворам кристаллических аминокислот: • абсолютная прозрачность растворов; • содержание всех 20 аминокислот; • отношение незаменимых аминокислот к заменимым 1:1; • отношение незаменимых аминокислот (г) к азоту (г) — ближе к 3; • отношение «лейцин/изолейцин» около 1,6. Аминокислоты с разветвлённой цепью. Включение в раствор кристаллических аминокислот, незаменимых аминокислот с разветвлённой цепью (валин, лейцин, изолейцин-VLI) создаёт отчётливые лечебные эффекты, особенно проявляющиеся при печёночной недостаточности. В отличие от ароматических разветвлённые аминокислоты препятствуют образованию аммиака. Группа VLI служит
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 329 источником кетоновых тел — важного энергетического ресурса для больных в критических состояниях (сепсис, полиорганная недостаточность). Увеличение концентрации разветвлённых аминокислот в современных растворах кристаллических аминокислот обосновано их способностью к окислению непосредственно в мышечной ткани. Они служат дополнительным и эффективным энергетическим субстратом при состояниях, когда усвоение глюкозы и жирных кислот замедленно. Аргинин при стрессе становится незаменимой аминокислотой. Также служит субстратом для образования оксида азота, положительно влияет на секрецию полипептидных гормонов (инсулин, глюкагон, соматотропный гормон, пролак- тин). Дополнительное включение аргинина в питание уменьшает гипотрофию тимуса, повышает уровень Т-лимфоцитов, улучшает заживление ран. Кроме того, аргинин расширяет периферические сосуды, снижает системное давление, способствует выделению натрия и усилению перфузии миокарда. Фармаконутриенты (нутрицевтики) — нутриенты, обладающие лечебными эффектами. Глутамин — важнейший субстрат для питания клеток тонкой кишки, поджелудочной железы, альвеолярного эпителия лёгких и лейкоцитов. В составе глутами- на в крови транспортируется около У3 всего азота; глутамин используется непосредственно для синтеза других аминокислот и белка; также служит донатором азота для синтеза мочевины (печень) и аммониогенеза (почки), антиоксиданта глутатиона, пуринов и пиримидинов, участвующих в синтезе ДНК и РНК. Тонкая кишка- главный орган, потребляющий глутамин; при стрессе использование глутамина кишкой возрастает, что усиливает его дефицит. Глутамин, являясь основным источником энергии для клеток органов пищеварения (энтероциты, колоноциты), депонируется в скелетных мышцах. Снижение уровня свободного глутамина мышц до 20-50% от нормы считают признаком повреждения. После хирургических вмешательств и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается в 2 раза и его дефицит сохраняется до 20-30 дней. Введение глутамина защищает слизистую оболочку от развития стресс-язв желудка. Включение глутамина в нутритивную поддержку значительно снижает уровень бактериальной транслокации за счёт предотвращения атрофии слизистой оболочки и стимулирующего влияния на иммунную функцию. Наибольшее распространение получил дипептид аланин-глутамин (дипепти- вен*). В 20 г дипептивена* содержится 13,5 г глутамина. Препарат вводят внутривенно вместе с коммерческими растворами кристаллических аминокислот для парентерального питания. Средняя суточная доза составляет 1,5-2,0 мл/кг, что соответствует 100-150 мл дипептивена* в день для больного с массой тела 70 кг. Препарат рекомендуют вводить не менее 5 дней. По данным современных исследований, инфузия аланин-глутамина пациентам, получающим парентеральное питание, позволяет: • улучшить азотистый баланс и белковый обмен; • поддержать внутриклеточный пул глутамина; • корригировать катаболическую реакцию; • улучшить иммунную функцию; • защитить печень. Мультицентровые исследования отметили; • восстановление функции кишки; • снижение частоты инфекционных осложнений; • снижение летальности; • снижение продолжительности госпитализации; • снижение затрат на лечение при парентеральном введении дипептидов глутамина.
330 общие вопросы хирургии Порт для добавления жировой эмульсии Дополнительные порты Клапаны Инфузионный порт Дополнительный порт Инфузионный порт Дополнительный порт Рис. 14-1. Схема мешков «два в одном» (слева) и «три в одном» (справа). РКА — раствор кристаллических аминокислот; ЖЭ — жировая эмульсия. ТЕХНИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ Современная техника парентерального питания основана на двух принципах: инфузия из различных емкостей («multi bottle») и технология «всё в одном» («all in one»), разработанная в 1974 г. К. Солассолом. Технология «всё в одном» представлена двумя вариантами: «два в одном — two in one» и «три в одном — three in one» (рис. 14-1). Методика инфузии из различных ёмкостей Методика предполагает внутривенное введение глюкозы, растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий раздельно. При этом используют технику одновременного переливания растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий в режиме синхронной инфузии (капля за каплей) из разных флаконов в одну вену через Y-образный переходник. Методика «два в одном» Для парентерального питания используют препараты, содержащие раствор глюкозы с электролитами и раствор кристаллических аминокислот, выпускаемые, как правило, в виде двухкамерных мешков (нутрифлекс*). Содержимое пакета перед использованием смешивают. Данная методика позволяет соблюдать условия стерильности при инфузии и даёт возможность одновременно вводить компоненты парентерального питания, заранее сбалансированные по содержанию компонентов. Методика «три в одном» При использовании методики вводят все три компонента (углеводы, жиры, аминокислоты) из одного мешка (кабивен*). Мешки «три в одном» сконструированы с дополнительным портом для введения витаминов и микроэлементов. С помощью
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 331 данной методики обеспечивается введение полностью сбалансированного состава нутриентов, снижение риска бактериальной контаминации. Осложнения парентераьного питания • Инфекционные (флебиты, ангиогенный сепсис). • Метаболические (гипергликемия, гиперхлоремия, ацидоз, гиперосмолярный синдром). ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Длительное отсутствие энтерального приёма пищи ведёт к атрофии слизистой оболочки органов пищеварения, снижению мезентериального и печёночного кровотока, образованию острых язв в желудке. Некоторые преимущества энтерального питания перед парентеральным, такие, как физиологичность, меньший риск инфекционных осложнений, более низкая стоимость, создали условия для широкого внедрения в практику новейших технологий, связанных с этим видом нутритивной поддержки. Для энтерального питания используют три основных способа введения нутриентов в пищеварительный тракт: • сипинг (англ. — потягивать, пить маленькими глотками) — приём специальных сбалансированных питательных смесей, как правило, обладающих приятным вкусом, через рот; • зондовое питание — введение питательных смесей через желудочный или кишечный зонд; • питание через стому — введение смесей непосредственно в гастростому или энтеростому. Выбор доступа к органам пищеварения определяется рядом факторов. Один из них — продолжительность энтерального питания: краткосрочная (до 3 нед), средняя (от 3 нед до 1 года), длительная (больше 1 года). При краткосрочном энте- ральном питании используют назогастральное или назоеюнальное зондирование. Энтеральное питание средней продолжительности требует проведения эндоскопической или хирургической гастро- или энтеростомии. Назогастральное зондирование показано при условии сохранения сознания пациента и удовлетворительной моторики желудка. Этот метод более прост, достаточно физиологичен, используется также и для декомпрессии органов пищеварения, однако при кормлении имеется риск аспирации желудочного содержимого. Назоеюнальное зондирование показано при нарушении сознания, парезе желудка и повышенном риске аспирации. Наложение стом с целью энтерального питания осуществляют оперативным и эндоскопическим способами. Оперативные способы — гастростомия по Витцелю или Штамму-Кадеру, еюностомия по Витцелю, Мейо-Робсону, Майдлю или игольчато-катетерным методом. Используют также комбинированную гастроею- ностомию и чрескожную эндоскопическую гастростомию. Противопоказания к наложению гастростомы: язвенная болезнь желудка, эрозии слизистой оболочки желудка, асцит, выраженная кровоточивость, перитонит, сепсис, воспалительные процессы в области передней брюшной стенки, дефекты передней брюшной стенки после предшествующих оперативных вмешательств. Характеристика сред для энтерального питания Требования к энтеральной смеси: • калорическая плотность не менее 1 ккал/мл; • отсутствие или малые количества лактозы; • низкая вязкость; • отсутствие выраженного стимулирующего влияния на перистальтику кишечника; • наличие документации.
332 общие вопросы хирургии Классификация энтеральных смесей • Стандартные полимерные смеси: о сухие смеси (Нутризон, Нутрикомп Стандарт, Берламин Модуляр, Нутриен Стандарт); ¦ жидкие смеси, готовые к употреблению (Нутризон Стандарт, Нутрикомп Ликвид Стандарт, Нутризон Энергия, Нутрикомп Ликвид Энергия). • Смеси для перорального применения (Нутридринк, Нутрикомп Ликвид Стандарт, Нутрикомп Стандарт Энергия). • Полуэлементные смеси (Нутрилон Пепти ТСЦ, Пептамен, Альфаре). • Специализированные смеси, применяемые при следующих патологических состояниях: ^ сахарный диабет (Нутрикомп Диабет, Диазон, Глюцерна); <> печёночная недостаточность (Нутриен Гепа); ¦ дисбактериоз (Нутрикомп Файбер); ^ дыхательная недостаточность (Пульмокаре, Нутриен Пульмо); ^ почечная недостаточность (Нутрикомп Ренал, Нутриен Нефро). • Модули для обогащения диет на основе натуральных продуктов (Нутрикомп Протеиновый модуль, Нутрикомп Энергетический модуль, МСТ-модуль). Усвоение полимерных смесей зависит от их осмолярности. По этому параметру современные питательные смеси можно разделить на три группы: • низкоосмолярные — от 194 до 257 мосм/л; • среднеосмолярные- от 265 до 280 мосм/л; • высокоосмолярные — от 235 до 400 мосм/л. Высокоосмолярные смеси, как правило, гиперкалорические A,5 ккал/мл), исключение составляет гиперкалорическая смесь Нутрикомп Ликвид Энергия, осмолярность которой составляет 257 мосм/л. Энтеральное питание следует назначать: • через 12-24 ч после операции; • через 12 ч после гемодинамической стабилизации; Для начала энтерального питания не следует ждать появления перистальтических шумов. Раннее энтеральное питание способствует скорейшему заживлению кишечных анастомозов. СИСТЕМА СТАНДАРТНЫХ ДИЕТ Старая номенклатура диет заменена на новую систему. В табл. 14-7 представлены вновь утверждённые варианты стандартных диет и упразднённые. Некоторые столы A-3,5-7,9,10,12-15) теперь обозначают как единый основной стандарт диеты (ОВД). Таблица 14-7. Система стандартных диет Варианты стандартных диет Основной вариант Щадящая диета с механическим и химическим щажением Высокобелковая диета Низкобелковая диета Низкокалорийная диета Обозначения стандартных диет в документации пищеблока ОВД щд ВБД НБД нкд Ранее применяемые диеты номерной системы 1, 2, 3, 5, 6,7, 9, 10, 12, 13, 14, 15 16, 46, 4в, 5п (I вариант) 4э, 4аг, 5п (II вариант), 7в, 7г, 96, 106, 11, R-1, R-II 76, 7а 8, 8а, 8о, 9а, Юс
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 333 НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ ХИРУРГИИ Ожоговая травма Обширные термические повреждения приводят к большим потерям жидкости, белка, энергии (до 50-100%), тепла (испарение, тепловое излучение) и сопровождаются болью, страхом, эмоциональными переживаниями. Возможно развитие недостаточности кровообращения и инфекционных осложнений, вплоть до сепсиса. Для патофизиологии ожоговой травмы характерно: • быстрая смена стадии «отлива» стадией «прилива», причём стадия «прилива» длится долго и требует постоянной мобилизации инфузионной и нутритивной терапии; • нарушение синтеза мышечного белка при относительной стабильности синтеза висцеральных белков (альбумин, белки острой фазы); • длительный катаболизм белка и отрицательный азотистый баланс. Лечение термических повреждений включает ведение больных в термонейтральной среде, лучше в условиях «лучистого тепла» B8-30 °С); раннюю некрэк- томию и пересадку кожи; лечение инфекции; купирование боли и тревоги; коррекцию водного баланса и раннее энтеральное питание. При назначении инфузионной терапии используют формулу Паркланда (Parkland): потребность в жидкости = 4 х масса тела (кг) х общая поверхность ожога (% от поверхности тела). Не менее 50% рассчитанного количества жидкости вводят в виде кристаллоид- ных растворов. В первые 8 ч переливают 50% рассчитанного количества жидкости; в последующие 16 ч вводят остальную часть. На вторые сутки, как правило, происходит существенное снижение потребности в жидкости (в 2 раза) и возникает необходимость во введении коллоидных растворов. С третьего дня ожоговой травмы в общий кровоток начинает поступать жидкость из отёчных тканей, и потребность в инфузии жидкости ещё более снижается. В течение всего периода интенсивной терапии по показаниям вводят плазму, эритроцитарную массу и альбумин. В соответствии с разработанной концепцией о развитии толерантности к питанию при травме любого генеза назначают не более 30-35 ккал/(кгхсут). Потери азота значительно выше, чем при алиментарной недостаточности, и могут составлять до 27-40 г/сут. При ожоговой травме точное определение баланса азота осложнено высокой плазмопотерей. Современные источники рекомендуют назначать белок до 1,3-1,5 гДкгхсут), что соответствует поступлению в организм 0,2-0,25 гДкгхсут) азота. Превышение этого уровня снабжения белком нерационально, поскольку усиливает синтез мочевины. Снабжение организма жирами при ожоговой травме следует осуществлять с учётом ускорения липолиза и образования жирных кислот и глицерина. Рекомендуемое обеспечение жирами — 15-30% от общей калорийности. При начальных стадиях ожоговой травмы используют парентеральное питание, затем переходят на энтеральное питание, как более физиологичное. Энтеральное питание рекомендуют начинать не позже конца первой недели после получения ожога. В тяжёлых случаях показано назоеюнальное зондовое питание. Синдром «короткой кишки» Синдром «короткой кишки» развивается после обширной резекции кишечника. Подобные хирургические вмешательства выполняют при: • тромбозе мезентериальных сосудов; • болезни Крона; • злокачественной опухоли;
334 общие вопросы хирургии • обширной абдоминальной травме; • завороте кишечника; • спаечной болезни; • множественных кишечных свищах. Клинический синдром «короткой кишки» проявляется упорной диареей, стеа- тореей, потерей массы тела, дегидратацией, недостаточностью питания, мальаб- сорбцией жиров, витаминов, электролитов и микроэлементов. Тяжесть клинических проявлений и метаболический статус после обширных резекций кишечника во многом зависят от степени и места резекции, наличия илеоцекальной заслонки, функции оставшейся части пищеварительного канала, поджелудочной железы и печени, от адаптивных процессов в оставшейся части кишечника и основной патологии организма. При этом следует учитывать физиологию резецированного участка. Известно, что 12-перстная кишка и первые 120-150 см тощей кишки обеспечивают кишечное переваривание и всасывание белков, углеводов, жиров. Тонкая кишка получает 6-8 л жидкости в сутки; 80% жидкости всасывается в дистальной части подвздошной кишки. Подвздошная кишка — единственное место всасывания витамина В12 и солей жёлчных кислот. Толстая кишка — место реабсорбции 1,5-2,0 л жидкости; после чего в кале остается всего 150-200 мл. Обширная резекция тощей кишки приводит к умеренной диарее, полная резекция подвздошной кишки — к тяжёлым расстройствам всасывания. Диарея обусловлена не только большим объёмом жидкости в толстой кишке, но и количеством неусвоенных солей жёлчных и жирных кислот. В сохранённой толстой кишке происходит ферментация пищевых волокон. Обширные резекции тощей кишки приводят к прекращению синтеза ингиби- торных гормонов (гастральный ингибирующий пептид, вазоактивный интести- нальный пептид), повышению уровня гастрина и стимуляции секреции соляной кислоты. Гиперсекреция соляной кислоты, инактивация панкреатической липазы и деконъюгация солей жёлчных кислот в кишечнике усугубляют диарею и нарушают всасывание нутриентов. Недостаточность питания при синдроме «короткой кишки» во многом зависит от итога оперативного вмешательства: формирования еюностомы, илеостомы или анастомозирования тонкой кишки с толстой кишкой. Считают важным сохранение илеоцекальной заслонки. Она замедляет прохождение химуса по кишечнику, предупреждает бактериальную контаминацию тонкой кишки, способствует лучшему всасыванию жидкости и электролитов, повышает абсорбционную способность оставшегося участка тощей кишки не менее чем в 2 раза. Минимальную длину тонкой кишки, достаточную для адекватного всасывания, определить трудно, поскольку неизвестна всасывающая способность оставшейся части кишечника. Резекция 75% и более тонкой кишки приводит к серьёзным метаболическим последствиям. Минимальная длина кишечника, заканчивающаяся стомой и пригодная для проведения энтерального зондового питания, составляет 100 см. Если удалено 50% толстой кишки и оставшаяся часть её связана анастомозом с тонкой кишкой, последняя должна быть длиной не менее 50 см. Лечение в раннем послеоперационном периоде направлено на возмещение потерь электролитов и воды, а также включает применение антацидов (цимети- дин, ранитидин, фамотидин), антисекреторных средств (октреотид), препаратов, замедляющих моторику пищеварительного тракта (лоперамид). Следует особо отметить, что применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы улучшает кишечное пищеварение и всасывание нутриентов, а также предотвращает образование острых язв. Нутритивную поддержку обеспечивают с помощью парентерального и энтерального зондового питания. Зондовое питание проводят постепенно и осторожно [не более 30-40 млДкгхсут)] под контролем объёма стула. Применяют вначале
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 335 мономерные, затем полуэлементные смеси, постепенно переходя на изотонические полимерные смеси (без лактозы). Предпочтительнее инфузионное введение питательных смесей перед болюсным. Из углеводов наиболее расщепляемый и легкоперевариваемый — мальто- декстрин. Его включают практически во все полимерные сбалансированные смеси для зондового питания. Белки, пептиды и аминокислоты всасываются в тощей и проксимальной части подвздошной кишок. Там же всасываются и жиры. При выборе питательной смеси предпочтение отдают средам, содержащим среднеце- почечные триглицериды, которые всасываются лучше и не требуют ферментов в отличие от длинноцепочечных триглицеридов. Свищи желудочно-кишечного тракта Все больные со свищами желудочно-кишечного тракта нуждаются в проведении нутритивной поддержки, особенно пациенты, имеющие свищи проксимальных отделов ЖКТ. У этой категории больных особенно велики потери пищеварительных соков и значительная часть кишечника исключается из процесса пищеварения. Потребности больных с кишечными свищами в нутриентах приведены в табл. 14-8. Таблица 14-8. Нутритивная поддержка при кишечных свищах Субстрат Белок Энергия Жидкость Потребности 1,5г/(кгХсут) 35-40 ккал/(кгхсут) 30-35 мл/кг+потери При возможности энтерального питания его проводят через зонд, расположенный дистальнее свища. При наличии противопоказаний к энтеральному питанию следует назначить парентеральное питание, используя следующие варианты: • «три в одном» (до 2000 мл); • «два в одном» A500 мл) + жировые эмульсии E00 мл); • раствор кристаллических аминокислот 10% E00 мл) + глюкоза 20% A000 мл) + жировые эмульсии B50-500 мл). Острый панкреатит При панкреонекрозе проводят многоплановую интенсивную терапию, которую следует начинать с интенсивной инфузионной терапии, направленной на восполнение и стабилизацию ОЦК. При проведении нутритивной поддержки необходимо учитывать снижение экзокринной функции поджелудочной железы до субклинического уровня и нарушение барьерной функции кишечника. Энтеральное питание, проводимое с помощью назоеюнального зонда перспективно при лечении больных острым панкреатитом. Даже наличие осложнений (асцит, образование свища) не служит противопоказанием к такому питанию. Это облегчает течение болезни и улучшает клинический исход. Потребности в нутриентах пациентов с тяжёлым острым панкреатитом приведены в табл. 14-9. Таблица 14-9. Потребности в нутриентах при тяжёлом панкреатите Субстрат Энергия Углеводы Белок или аминокислоты Липиды Количество 25-35 ккал/(кгхсут) 4-6 гДкгХсут) 1,2-1,5 гДкгХсут) 1,0-2,0 г/(кгХсут)
336 общие вопросы хирургии Нутритивную поддержку больным с острым тяжёлым панкреатитом следует начинать с первых суток заболевания. Энтеральное питание показано уже с 4-5 сут болезни и должно проводиться только с помощью назоинтестинального зонда и обязательным дренированием желудка. Для этой цели следует использовать зонд диаметром 3-3,5 мм и вводить его в тощую кишку на 20-30 см дистальнее связки Трейтца. В этом случае рационально использовать энтеральные питательные смеси, не содержащие лактозы. Сепсис При лечении больных с сепсисом рационально использовать общие базовые принципы нутритивной поддержки, которыми руководствуются для больных, находящихся в критических состояниях. Вместе с тем больные сепсисом должны получать: • 25-35 ккал/(кгхсут) в острой фазе заболевания; • 35-50 ккал/(кгхсут) — в фазе стабильного гиперметаболизма; • глюкоза — не менее 6 гДкгхсут); • липиды — 0,5-1,0 г/(кгхсут); • белки — 1,2-2,0 г/(кгхсут); • витамины — стандартный набор + витамин К + витамины Bx+B6+A, С, Е; • микроэлементы — стандартный набор + Zn A5-20 мг/сут). При проведении нутритивной поддержки руководствуются следующими рекомендациями: • отдавать предпочтение раннему энтеральному питанию полимерными смесями и по возможности использовать пероральный путь (сипинг); • при невозможности обеспечения питания per os через желудок следует прибегнуть к назоинтестинальному зонду; • парентеральное питание назначать при невозможности проведения зондового питания. При абдоминальных хирургических инфекциях необходимо особенно строгое соблюдение принципов энтерального питания: • исходный контроль всасывательной функции; • постепенная ступенчатая адаптация больного к питательным смесям; • применение хорошо сбалансированных лечебных смесей с высокой питательной плотностью; • обогащение смесей фармаконутриентами. Правила зондового питания при сепсисе: • начинать с минимального введения полимерных питательных смесей C00- 500 мл/сут) капельно или болюсно (до 50 мл) с ночным перерывом на 6-8 ч; • при плохой переносимости минимального зондового питания полимерными смесями осуществлять переход на полуэлементные смеси с добавлением фар- маконутриентов; • медленно увеличивать скорость и объём вводимой питательной смеси, особенно после длительного голодания (толерантность к энтеральному питанию снижена вследствие атрофии кишечных ворсин); • контролировать объём остатка питательной смеси каждые 2-3 ч в первые, и особенно во 2-3-и сут питания. Данные современных исследований показывают, что подобная тактика позволяет сократить частоту вторичных инфекционных осложнений на 20-25% и раневых инфекций на 15-40%. Отмечено сокращение сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии на 3-4 сут, расхода препаратов крови на 15-30%, снижение послеоперационной и реанимационной летальности на 8-15% (ожоги, политравма, черепно-мозговая травма, полиорганная недостаточность).
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 337 В последние годы наблюдается тенденция к снижению энергетического обеспечения у больных в критических состояниях. В крупных исследованиях было показано, что при нутритивной поддержке с пониженным калоражем [9-18 ккал/ (кгхсут)] пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии с политравмой, ожогами, сепсисом и длительностью пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии более 4 дней имели меньше осложнений и более высокую выживаемость. Применение различных фармаконутриентов (нутрицевтиков) в лечении больных с сепсисом также оказывает определенное влияние на исход заболевания. Доказано, что применение аргинина (источника синтеза N0) увеличивает риск летальности при более высокой стоимости питания. В то же время внутривенное введение глутамина при проведении парентерального питания сопровождается уменьшением летальности и снижением риска бактериемии. Нутритивная поддержка в предоперационном периоде В предоперационном периоде основными показаниями к нутритивной поддержке служат: • невозможность адекватного питания более 2 сут; • дефицит массы тела более 10% от должного; • индекс массы тела менее 20 кг/м2; • гипопротеинемия менее 60 г/л; • гипоальбуминемия менее 30 г/кг; • сопутствующий сахарный диабет. Протоколы предоперационной нутритивной поддержки Протокол 1. Энтеральное пероральное питание (естественное питание возможно, но недостаточно). Вариант А. Щадящая диета + полимерная сбалансированная смесь A,5 ккал/ мл) 150-200 мл 2-3 раза в день. Курс 7-14 дней. Вариант В. Щадящая диета + добавление в пищу «протеинового модуля» по 4 мерных ложки 3-4 раза в день. Курс 7-14 дней. Протокол 2. Полное парентеральное питание (энтеральное питание невозможно; смеси вводят внутривенно в течение 10-12 ч через инфузомат). Вариант А. «Три в одном» B000 мл) + инсулин A Ед/4 г глюкозы). Вариант В. «Два в одном» B000 мл) + жировые эмульсии 20% B50 мл) + инсулин A Ед/4 г глюкозы). Вариант С. Раствор кристаллических аминокислот 10% A000 мл) + глюкоза 20% E00 мл) + жировые эмульсии 20% B50 мл) + инсулин A Ед/4 г глюкозы). Протокол 3. Энтерально-парентеральное питание (при неадекватности или неэффективности энтерального питания). Вариант А. Энтерально: полимерная сбалансированная смесь A ккал/мл или 1,5 ккал/мл) 100-150 мл 2-3 раза перорально или через зонд инфузионно (до ЮООмл/сут). Вариант В. Парентерально: ¦ «Три в одном» A000 мл) + инсулин A Ед/4 г глюкозы). ¦ «Два в одном» A000 мл) + жировая эмульсия 20% B50 мл) + инсулин A Ед/4 г глюкозы). ¦ Раствор кристаллических аминокислот 10% E00 мл) + глюкоза 20% E00 мл) + жировая эмульсия 20% B50 мл) + инсулин A Ед/4 г глюкозы). Послеоперационная нутритивная поддержка У больных с неповрежденными органами пищеварения энтеральное питание возможно со 2-3 сут послеоперационного периода. Возможные комбинации препаратов для парентерального и энтерального питания в послеоперационном периоде представлены в табл. 14-10.
338 общие вопросы хирургии Таблица 14-10. Варианты нутритивной поддержки в послеоперационном периоде Сутки 2-3 3-4 - - 4и более Парентеральная* «Два в одном» 2000 мл + жировая эмульсия 20% B50 мл) или 10% E00 мл) «Три в одном» B000 мл) Раствор кристаллических аминокислот 10% A000 мл) + глюкоза 20% A000 мл) + жировая эмульсия 20% B50 мл) «Два в одном» A000 мл) + жировая эмульсия 20% B50 мл) или 10% E00 мл) «Три в одном» A000 мл) Раствор кристаллических аминокислот 10% E00 мл) + глюкоза 20% E00 мл) + жировая эмульсия 20% B50 л) Энтеральная Полуэлементная смесь B50-500 мл) Полимерная сбалансированная смесь A,5 ккал/мл) E00-1000 мл) Щадящая диета + зондовое питание (полимерная сбалансированная смесь с пищевыми волокнами) по 150 мл 2-3 раза в день** Щадящая диета + «Протеиновый модуль» 4 мерные ложки 3 раза (добавлять в пищу) * Добавлять инсулин A Ед/4 г глюкозы). ** См. новую номенклатуру диет (см. табл. 14-7). Список рекомендуемой литературы ЛуфтВ.М., Костюченко А.Л. Клиническое питание в интенсивной медицине. — СПб., 2002. - 173 с. Попова Т.С., Шестопалов А.Е. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. - М.: М-Вести, 2002. - 319 с. ASPEN Board of Directrors, Clinical Guidelines Task Force. Normal requirements // Adults J. Parenter. Enteral Nutr. - 2002. - Vol. 26 A). - P. 225A-235A. ASPEN Board of Directrors, Clinical Guidelines Task Force. Nutrition assessment // Adults J. Parenter. Enteral Nutr. - 2002. - Vol. 26 A). - P. 955a-125. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition // Clinical Nutrition. - April, 2006. - Vol. 25. Gottschlich M.M., Fuhrman M.P., Hammond K.A. et al. The Science and Practice of Nutritin Support: Case-Based Core Curriculum. - Dubuque, IA: Kendal/Hunt Publisching Co., 2001. Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Energy and protein requirements. WHO Technical Report Series 724. - Geneva, 2005. - World Health Organozation. Standarts for Spezialized Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients // Nutr. Clin. Pract. - 2001. - Vol. 17. - P. 384-391. Stratton R.J., Green C.J., Elia M. Disease-related Malnutrition: An Evidence-based Approach to Treatment. - 2002.
Глава 15 Организация хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях В последние десятилетия XX в. возросло число катастроф как природных, так и связанных с деятельностью человека. В мире за 10 лет количество природных катаклизмов с-высоким экономическим ущербом выросло в 4,1 раза, а число серьёзных техногенных чрезвычайных ситуаций в нашей стране за последние 5 лет — почти в 5,4 раза. Эти катастрофы — оборотная сторона научно-технического прогресса, они приводят к гибели людей, возникновению массовых поражений и заболеваний, загрязнению окружающей среды, материальным потерям и другим неблагоприятным последствиям. Потери населения при катастрофах непредсказуемы, нередко по количеству превышают таковые в локальных войнах. По данным ООН, в результате природных катаклизмов за последние 20 лет в мире погибло около 3 млн человек и почти 1 млрд испытал на себе пагубные последствия стихийных бедствий. Чрезвычайная ситуация — это внешне неожиданная, внезапно возникающая и быстро изменяющаяся обстановка при промышленных авариях и катастрофах, стихийных и экологических бедствиях, характеризующаяся неопределенностью и сложностью принятия решения, остроконфликтностью и стрессовым состоянием населения, значительным экономическим ущербом, человеческими жертвами и вследствие этого необходимостью крупных людских, материальных и временных затрат на проведение эвакуационно- спасательных работ и ликвидацию последствий аварий, катастроф и стихийных бедствий (определение ВОЗ). Условно чрезвычайные ситуации можно разделить на аварию, катастрофу, стихийное и экологическое бедствия. Авария — чрезвычайное событие техногенного характера, произошедшее по конструктивным, производственным, технологическим или эксплуатационным причинам либо из-за случайных внешних воздействий и заключающееся в повреждении, выходе из строя, разрушении технических устройств или сооружений, в результате чего человеческих жертв нет или они единичны. Катастрофа — событие, вызывающее появление очагов массовых поражений людей A0 и более пострадавших), требующих оказания неотложной медицинской помощи.
340 общие вопросы хирургии Стихийное бедствие — опасные природные явления или процессы, вызывающие катастрофические ситуации: внезапное нарушение жизнедеятельности населения; разрушение и уничтожение материальных ценностей; поражение или гибель людей. Стихийные бедствия — причина многих аварий и катастроф. Экологическое бедствие, или экологическая катастрофа — чрезвычайное событие особо крупных масштабов, вызванное изменением состояния суши, атмосферы, гидросферы и отрицательно влияющее на здоровье людей, среду обитания, экономику, генофонд и духовную сферу. КЛАССИФИКАЦИЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ Для установления единого подхода к определению границ зон бедствия и адекватного реагирования на них в соответствии с Федеральным законом «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» выделяют локальные, местные, территориальные, региональные, федеральные и трансграничные виды чрезвычайных ситуаций. Локальная — чрезвычайная ситуация, в которой пострадало не более 10 человек либо были нарушены условия жизнедеятельности не более 100 человек, и зона её не выходит за пределы территории объекта производственного или социального назначения. Местная — чрезвычайная ситуация, в которой пострадало от 10 до 50 человек либо нарушены условия жизнедеятельности 100-300 человек, и зона её не выходит за пределы населённого пункта, города, района. Территориальная — чрезвычайная ситуация, в результате которой пострадало от 50 до 500 человек либо нарушены условия жизнедеятельности 300-500 человек, и зона её не выходит за пределы субъекта РФ. Региональная — чрезвычайная ситуация, в которой пострадало от 50 до 500 человек либо нарушены условия жизнедеятельности 500-1000 человек, и зона её охватывает территорию двух субъектов РФ. Федеральная — чрезвычайная ситуация, в которой свыше 500 пострадавших либо нарушены условия жизнедеятельности свыше 1000 человек, и зона её выходит за пределы двух субъектов РФ. Трансграничная — чрезвычайная ситуация, поражающие факторы которой выходят за пределы РФ, либо чрезвычайная ситуация, произошедшая за рубежом и затрагивающая территорию РФ. Для адекватного оказания помощи населению особое значение имеет медико- тактическая классификация катастроф. По масштабу: • малые — раненых и погибших 25-100 или 10-50 человек госпитализированы; • средние — раненых и погибших 101-1000 или 51-250 человек госпитализированы; • большие — более 1000 раненых и погибших или более 250 человек госпитализированы. По механизму формирования потока раненых и поражённых: • одномоментные — при возникновении потока санитарных потерь в течение минут, часов после катастрофы; • пролонгированные — в течение нескольких дней; • медленные — в течение недель, месяцев; • отсроченные — при возникновении потока санитарных потерь спустя некоторое время (исчисляемое днями) после катастрофы. Поражающие факторы природных и техногенных катастроф: • динамический, механически воздействующий на человека и окружающую среду (взрывная волна, первичные и вторичные снаряды, предметы, придав- ливания разрушенными конструкциями зданий, укрытий и блиндажей);
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ 341 • термический (высокая и низкая температура); • радиационное излучение; • аварийно-опасные химические вещества; • биологические (бактериологические) средства; • психический компонент воздействия факторов катастрофы на человека. Эти факторы могут воздействовать-изолированно, одновременно (например, механический и термический факторы при взрыве) и последовательно, вызывая разнообразные множественные, комбинированные и сочетанные повреждения разной степени тяжести. Приведённые классификации позволяют быстро действовать в чрезвычайной обстановке, а на основании предварительных сведений, получаемых из очага катастрофы, формулировать «предварительный диагноз», принимать решения по ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОТЕРЬ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ При катастрофе потери возникают внезапно и количество пострадавших, как правило, превышает возможности местных, а иногда и территориальных сил и средств здравоохранения в оказании медицинской помощи в оптимальные сроки. Среди пострадавших при природных катастрофах число детей достигает 20-30%. Число потерь среди населения при чрезвычайной ситуации зависит от характера катастрофы, интенсивности действия поражающего фактора, плотности населения в зоне катастрофы, характера застройки, степени готовности населения к защите, времени суток и замкнутости пространства. Например, от 22,5 до 45% травм при землетрясении возникает из-за падающих конструкций зданий и до 55% — из-за неправильного поведения населения (паника, неумение укрыться, падения с высоты и т.д.). При механических травмах в структуре потерь по локализации первое место занимает черепно-мозговая травма, далее идут травмы конечностей и раны мягких тканей. Всё чаще происходит загрязнение ран землёй, песком и другими вторичными предметами. Велик удельный вес множественных и сочетанных повреждений (до 70% при землетрясениях, взрывах на производстве, пожарах и других техногенных катастрофах). Травма, не совместимая с жизнью, — основная причина смерти; далее по степени распространённости следуют травматический шок и острая массивная кровопотеря. Более половины летальных исходов происходит в первые сутки, причём не менее 10% погибших получают такие тяжёлые повреждения, что смерть неизбежна независимо от того, насколько быстро оказана медицинская помощь. Наибольшая летальность и количество гнойных осложнений характерно для пострадавших с сочетанными повреждениями и травматическим шоком. Значительная часть поражённых погибает от несвоевременно оказанной медицинской помощи. В условиях чрезвычайной ситуации прогнозируют, что в течение первого часа после тяжёлой травмы погибает до 30%, а через 3 ч — до 60% людей, имеющих шансы выжить при своевременном оказании помощи. Количество таких пострадавших в структуре санитарных потерь достигает 25-30%. По данным ВОЗ, 20% погибших в мирное время из-за несчастных случаев могли быть спасены при своевременном оказании медицинской помощи. Психоневрологические расстройства — специфическая патология при катастрофах различного характера. Примерно 10-15% поражённым необходимо стационарное лечение в психоневрологических учреждениях и не менее 50% — в амбулаторно-поликлинических условиях. При авиационных и железнодорожных катастрофах возникают в основном механическая и ожоговая травмы и высока доля погибших. При наводнениях основная патология связана с утоплением
342 общие вопросы хирургии людей и заболеваниями дыхательной системы. Структуру потерь среди населения при наводнении и землетрясении довольно быстро пополняет инфекционная заболеваемость, возникающая вследствие резкого нарушения санитарно-бытовых условий в районе катастрофы или в местах временного расселения. СТРУКТУРА ВСЕРОССИЙСКОЙ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ Медицина катастроф, как новое научно-практическое направление в мире, сформирована в 70-х годах XX в. В Женеве в 1975 г. было создано Международное общество медицины катастроф (МОМК), в него вошло около 30 государств, а в Сан-Марино образован Научно-исследовательский центр по медицине катастроф. 8 февраля 1991 г. министром здравоохранения СССР было утверждено «Положение о службе экстренной медицинской помощи населению страны в чрезвычайных ситуациях». В дальнейшем по предложению Минздрава РФ Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 мая 1994 г. № 420 создана Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК), объединившая соответствующие службы Министерства здравоохранения РФ, Министерства обороны РФ, Министерства внутренних дел РФ, Министерства путей сообщения РФ и другие учреждения и формирования исполнительной власти. В постановлении указано, что сохранение жизни и здоровья населения страны при возникновении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций — важнейшая государственная задача. В соответствии с этим документом, а также правительственным постановлением от 5 ноября 1995 г. № 1113 «О единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций» Правительством РФ 28 февраля 1996 г. принято постановление № 195 «Вопросы Всероссийской службы медицины катастроф», этим постановлением введены в действие «Положение о Всероссийской службе медицины катастроф» и «Положение о межведомственных координационных комиссиях ВСМК». Медицина катастроф — отрасль медицины и служба системы здравоохранения, изучающая медицинские последствия природных, техногенных и антропогенных аварий и катастроф, разрабатывающая принципы и организацию их ликвидации, организующая и непосредственно участвующая в выполнении комплекса лечебно-эвакуационных мероприятий, организации санитарно-эпидемиологического надзора и проведении профилактических мероприятий, а также в обеспечении медико-санитарным имуществом в очаге чрезвычайной ситуации. Служба медицины катастроф, функциональная подсистема Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций — комплекс органов управления, сил и средств, методов управления здравоохранением и технологией оказания экстренной медицинской помощи поражённым при чрезвычайной ситуации. ВСМК основана на общих принципах охраны здоровья и оказания медицинской помощи населению страны и создана с учётом возлагаемых на неё задач и требований «Положения о Всероссийской службе медицины катастроф». В соответствии со структурой Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций ВСМК функционирует на пяти уровнях: федеральном, региональном, территориальном, местном и объектовом. На федеральном уровне служба представлена Всероссийским центром медицины катастроф «Защита» — головное научно-практическое государственное учреждением Минздрава РФ, созданное на базе специализированного центра экстренной медицинской помощи «Защита» Минздрава РФ. В его составе: управление, штаб ВСМК, научно-организационные и научно-исследовательские подразделения, полевой многопрофильный госпиталь и бригады специализированной медицинской помощи постоянной готовности, подразделение экстренной и планово-консультативной медицинской помощи населению, подразделение скорой и
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ 343 неотложной помощи, склад государственного резерва медицинского имущества, кафедра медицины катастроф, редакционно-издательский отдел и подразделения обеспечения. В ВСМК также входят департамент по санитарно-эпидемиологическому надзору Минздрава России, Федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора со специализированными формированиями и учреждениями Госсанэпидслужбы, федеральное управление «Медбиоэкстрем», Всеармейский центр медицины катастроф, медицинские формирования и учреждения центрального подчинения МО, МВД, МПС России и других федеральных органов исполнительной власти, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации, а также клинические и научные базы. На региональном уровне служба представлена филиалами центра «Защита» (региональные центры медицины катастроф) с входящими в них штатными формированиями и учреждениями в федеральных округах; каждый региональный центр подчинён непосредственно центру «Защита», а применительно к территории, где расположен, — руководителю территориального звена здравоохранения; межрегиональными центрами по чрезвычайным ситуациям госсанэпидслужбы в Москве и Новосибирске и центрами регионального Госсанэпиднадзора; формированиями на региональном уровне Минобороны, МВД, МПС и других министерств и ведомств, предназначенными для участия в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации; а также клиническими и научными базами. На территориальном уровне служба представлена центрами медицины катастроф (с входящими в них штатными формированиями), территориальный центр медицины катастроф подчинён руководителю территориального звена здравоохранения, а функционально — региональному центру медицины катастроф; формированиями Минобороны, МВД, МПС, других министерств и ведомств, предназначенными для участия в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации; центрами Госсанэпиднадзора территориального уровня с входящими в них формированиями; нештатными формированиями ВСМК; клиническими базами для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации и оказания экстренной и консультативной помощи населению. На местном уровне служба включает центры медицины катастроф (там, где они созданы) или станции (подстанции) скорой медицинской помощи, выполняющие функции органов управления службы медицины катастроф; центры Госсанэпиднадзора в городах и районах, формирующие санитарно-эпидемиологические бригады и группы эпидемиологической разведки; формирования постоянной готовности военно-медицинских учреждений, формирования органов МВД, МПС России, учреждения Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России, другие федеральные органы исполнительной власти, участвующие в соответствии с возложенными на них обязанностями в ликвидации чрезвычайной ситуации; лечебно-профилактические учреждения, предназначенные для медико-санитарного обеспечения в чрезвычайной ситуации. На объектовом уровне ВСМК представлена соответствующими должностными лицами и медицинскими подразделениями, созданными в каждом объекте народного хозяйства. На этом уровне управление службой медицины катастроф осуществляют специально назначенные должностные лица по делам гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций. ВСМК имеет штатные органы управления и формирования (центры медицины катастроф с входящими в их состав подразделениями постоянной готовности, Всеармейский центр медицины катастроф, медицинские отряды специального назначения Минобороны России и др.), а также нештатные формирования (отряды, бригады, группы), создаваемые на всех уровнях службы на базе медицинских образовательных, научно-исследовательских, лечебно-профилактических и сани-
344 общие вопросы хирургии тарно-профилактических учреждений. Обеспечение готовности нештатных формирований к работе возложено на руководителей соответствующих учреждений, при возникновении чрезвычайной ситуации они поступают в оперативное подчинение органов управления ВСМК предусматриваемого уровня. Приоритетная роль Минздрава России в системе ВСМК закономерна: это ведомство располагает наиболее мощными и развитыми силами и средствами, предназначенными для действий в чрезвычайной ситуации. Это не умаляет значимости других министерств и ведомств, прежде всего военно-медицинской службы. В ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций на ведомственных объектах ведущая роль принадлежит созданным на их базах медицинским формированиям. Сегодня в ВСМК входит более 1050 штатных (госпиталь, отряды, бригады постоянной готовности) и около 8000 нештатных учреждений и подразделений. Работают 89 территориальных центров медицины катастроф в краях, областях, районах и городах. В постоянной готовности госпиталь Всероссийского центра медицины катастроф «Защита», работающий как хирургическое, токсико-терапев- тическое, радиологическое и многопрофильное лечебное учреждение. При центре «Защита» есть резерв медимущества Минздрава России для чрезвычайных ситуаций. При Дальневосточном региональном центре в Хабаровске строят госпиталь, в планах — формирование госпиталей при других региональных центрах медицины катастроф, а также накопление в регионах запасов медицинского имущества. Функции Центров медицины катастроф: прогнозирование медико-санитарной обстановки при возможных чрезвычайных ситуациях, обеспечение готовности ВСМК своего уровня, организация и поддержка взаимодействия, руководство медико-санитарным обеспечением при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ Лечебно-эвакуационное обеспечение — важнейшая составная часть медико- санитарного обеспечения населения в чрезвычайной ситуации, включающее своевременный розыск пострадавших, оказание им первой помощи, вынос и вывоз из очага поражения, оказание пострадавшим медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации в сочетании с их эвакуацией до лечебного учреждения, обеспечивающего исчерпывающее оказание медицинской помощи и лечение до окончательного исхода. Основная цель этих мероприятий — сохранение жизни пострадавших, предупреждение осложнений и быстрейшее восстановление их здоровья. Лечебно-эвакуационные мероприятия объединены в лечебно-эвакуационную систему — совокупность взаимосвязанных принципов организации медицинской помощи поражённым, их лечения, эвакуации, реабилитации и предназначенных для этого средств службы медицины катастроф, соответствующих уровню развития медицинской науки. В современных условиях в международной практике ликвидации катастроф известны две основные системы лечебно-эвакуационного обеспечения: французская (лечение вблизи очага катастрофы) и англосаксонская (максимально быстрая эвакуация в лечебные учреждения). В нашей стране действует смешанная система лечебно-эвакуационного обеспечения, удачно сочетающая принципы лечения «на месте» и «эвакуации по назначению». Её реализация возможна при соблюдении следующих основных требований. • Проведение эффективных мероприятий по оказанию медицинской помощи, сбору и эвакуации поражённых из очага аварии или катастрофы путём максимального использования сил и средств службы медицины катастроф, прежде всего объектового и местного уровней.
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ 345 • Оперативное выдвижение и массированное применение сил и средств службы медицины катастроф субъекта РФ в целях проведения исчерпывающих мероприятий по оказанию поражённым квалифицированной, с элементами специализированной, медицинской помощи в непосредственной близости к району чрезвычайной ситуации. • Проведение на всех этапах медицинской эвакуации эффективной медицинской сортировки поражённых, основанной на использовании современной аппаратуры и техники, позволяющей с минимальными затратами времени объективно и достоверно определить характер, объём и очерёдность проведения лечебно-эвакуационных мероприятий. • Своевременность оказания медицинской помощи поражённым. Медицинская помощь должна быть оказана в сроки, наиболее благоприятные для последующего восстановления здоровья пострадавших. Особо значимо своевременное проведение неотложных мероприятий первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи, а также выполнение профилактических и лечебных процедур, обеспечивающих возможность оказания медицинской помощи в более поздние сроки. • Преемственность и последовательность в системе лечебно-эвакуационного обеспечения населения в чрезвычайной ситуации заключена в соблюдении единых методов лечения поражённых и последовательном наращивании лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Этому способствуют единое понимание патологических процессов, происходящих в организме человека при поражениях и заболеваниях, и единые методы профилактики и лечения поражений. Преемственность медицинской помощи и лечения может быть осуществлена только в том случае, если на каждом последующем этапе медицинской эвакуации будет известно, что сделано на предшествующем. Именно поэтому необходимо ведение краткой, четкой медицинской документации. • Применение эффективных средств и методов диагностики и лечения пострадавших. • Широкое использование современных эвакуационных транспортных средств, в том числе и авиационных, обладающих оптимальными условиями для быстрой доставки поражённых на этапы медицинской эвакуации, обеспечивающих оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи при всех видах поражения с максимальным сокращением промежуточных этапов. Сущность системы этапного лечения — своевременное, последовательное и преемственное оказание медицинской помощи в очаге чрезвычайной ситуации и на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией поражённых до лечебного учреждения, где будет оказана исчерпывающая медицинская помощь и осуществлено полноценное лечение. Составные элементы системы лечебно-эвакуационного обеспечения: организация оказания медицинской помощи поражённым, их лечение и медицинская эвакуация. Эти процессы теснейшим образом связаны между собой и представляют единый комплекс мероприятий. Эвакуацию поражённых с одного этапа медицинской эвакуации на другой проводят в соответствии с характером поражения и необходимой медицинской помощью. В условиях чрезвычайной ситуации для организации медицинской помощи поражённым и их лечения характерно эшелонирование медицинской помощи и лечебных мероприятий. Суть эшелонирования: единый процесс оказания медицинской помощи и лечения, осуществляемый в обычных условиях в одном месте, в условиях чрезвычайной ситуации разделяют на лечебные мероприятия, проводимые в нескольких местах и в разное время. Огромный опыт оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим накоплен военно-медицинской службой МО РФ. В основе современной систе-
346 общие вопросы хирургии мы лечебно-эвакуационного обеспечения лежит военно-медицинская доктрина, включающая следующие положения военно-полевой хирургии: • максимальное сокращение сроков и этапов медицинской эвакуации и создание условий для одномоментного оказания исчерпывающей хирургической помощи раненым; • допустимость изменений установленного объёма хирургической помощи в лечебных учреждениях в зависимости от медико-тактической обстановки; • придание приоритетного значения неотложным медицинским мероприятиям, лечению шока и кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации; • сохранение единого подхода к лечению огнестрельной раны (ранняя антиби- отикопрофилактика, ранняя первичная хирургическая обработка, предпочтительное закрытие ран первичным отсроченным швом); • чёткая организация, преемственность и последовательность в оказании хирургической помощи, особенно при сочетанных и множественных ранениях; • широкая специализация хирургической помощи; • приближение специализированной помощи к раненым и пострадавшим; • проведение объективной оценки тяжести ранения с выделением критериев прогноза. Прогноз позволяет осуществить дифференцированный подход к медицинской сортировке и лечению конкретного пострадавшего, поэтому допустимо использование различных шкал прогноза. Медицинскую помощь поражённым в чрезвычайной ситуации, их лечение в формированиях и учреждениях службы медицины катастроф и других лечебных учреждениях, расположенных на путях эвакуации, осуществляют в определенной последовательности. Такие лечебные учреждения, независимо от их принадлежности (подчиненности), называют этапами медицинской эвакуации. Под этапом медицинской эвакуации понимают формирования и учреждения службы медицины катастроф, а также другие медицинские учреждения, развернутые на путях эвакуации поражённых и обеспечивающие их приём, медицинскую сортировку, оказание медицинской помощи, лечение и подготовку к дальнейшей эвакуации. Этапы медицинской эвакуации в системе ВСМК: медицинские формирования и лечебные учреждения здравоохранения, медицинские службы Минобороны и МВД России, врачебно-санитарной службы МПС России, медицинской службы войск Гражданской обороны и других министерств и ведомств, развернутые на путях эвакуации поражённых из зоны чрезвычайной ситуации для массового их приёма, сортировки, оказания им медицинской помощи, подготовки к эвакуации и лечения. На каждом этапе медицинской эвакуации есть свои особенности организации работы, зависящие от места данного этапа в общей системе лечебно-эвакуационного обеспечения, а также от вида чрезвычайной ситуации и медицинской обстановки. В состав этапа медицинской эвакуации обычно входят функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение основных задач: • приём, регистрацию и сортировку поражённых, прибывающих на данный этап медицинской эвакуации (приёмно-сортировочное отделение); • санитарную обработку поражённых, дезактивацию, дегазацию и дезинфекцию их одежды и снаряжения (площадка специальной обработки); • оказание поражённым медицинской помощи (перевязочная, операционно- перевязочное отделение и процедурная); • госпитализацию и лечение поражённых (госпитальное отделение); • размещение пострадавших, подлежащих дальнейшей эвакуации (эвакуационное отделение); • размещение инфекционных больных (изолятор).
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ 347 В состав каждого этапа медицинской эвакуации также входят управление, аптека, лаборатория и хозяйственные подразделения. Этапы медицинской эвакуации должны быть постоянно готовы к работе в любых, даже самых сложных условиях, к быстрой перемене места расположения и к одновременному приёму большого числа пострадавших. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ В системе этапного лечения поражённых в чрезвычайной ситуации с эвакуацией по назначению различают следующие виды медицинской помощи: первая помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная и специализированная, а также медицинская реабилитация. Под видом медицинской помощи понимают официально установленный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых личным составом аварийно-спасательных формирований и медицинским персоналом соответствующей квалификации в районе чрезвычайной ситуации и этапах медицинской эвакуации с использованием необходимого медицинского оснащения. В рамках каждого вида медицинской помощи предусмотрен типовой перечень лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эвакуации в отношении определенных категорий поражённых, в соответствии с конкретными медико-тактическими условиями и возможностями этапа медицинской эвакуации. Этот перечень лечебно-профилактических мероприятий в совокупности составляет объём медицинской помощи, он может меняться в зависимости от обстановки и этапов медицинской эвакуации. Полный объём медицинской помощи включает выполнение всего комплекса мероприятий, присущих данному виду медицинской помощи, сокращённый объём предусматривает временный отказ от выполнения мероприятий, которые могут быть отсрочены. Расчленение медицинской помощи в системе этапного лечения поражённых в чрезвычайной ситуации с эвакуацией их по назначению — необходимый, но вынужденный процесс, обусловленный необходимостью эвакуации пострадавших в лечебно-профилактические учреждения, расположенные вблизи зоны чрезвычайной ситуации или на значительном удалении от неё, где возможно оказание исчерпывающей медицинской помощи. Конкретный вид медицинской помощи поражённым в чрезвычайной ситуации зависит от места оказания помощи, подготовки лиц, её оказывающих, и наличия необходимого оснащения. Первая помощь Первая помощь — вид медицинской помощи, включающий комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно на месте поражения или вблизи него в порядке само- и взаимопомощи участниками аварийно-спасательных работ (или медицинскими работниками) с использованием табельных и подручных средств. Типовые медицинские мероприятия первой помощи: мероприятия по прекращению воздействия факторов, утяжеляющих состояние поражённых или ведущих к смертельному исходу; устранение явлений, угрожающих жизни (кровотечение, асфиксии); мероприятия по предупреждению осложнений и обеспечению эвакуации поражённых без существенного ухудшения их состояния. Оптимальный срок оказания первой помощи — до 30 мин после получения травмы, при остановке дыхания — от 5 до 10 мин. Среди лиц, получивших первую помощь в течение первых 30 мин после травмы, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у тех, кому она была оказана позже. Первая помощь включает следующие мероприятия: • освобождение из-под завалов, вынос или вывоз из очагов пожара, из местности, заражённой радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами; • тушение горящей, тлеющей одежды;
348 общие вопросы хирургии • устранение асфиксии при ранениях, травмах или ожогах головы и шеи (открывание рта роторасширителем, выведение языка языкодержателем, очистка полости рта и глотки, введение воздуховода и поворот раненого на живот для эвакуации); • остановка наружного кровотечения из раны (при профузных артериальных кровотечениях наложение жгута, при остальных - давящей повязки); • устранение открытого пневмоторакса наложением окклюзионной повязки; • закрытие ран всех локализаций асептической повязкой; • транспортная иммобилизация конечностей при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов, синдроме длительного сдавления, ожогах, обморожениях и обширных повреждениях мягких тканей (верхнюю конечность фиксируют к туловищу, нижнюю — к здоровой конечности, при наличии табельных или любых импровизированных шин иммобилизацию проводят с их помощью); • обезболивание; • введение антибиотиков; • наложение теплоизолирующих повязок при Холодовых поражениях. При оказании первой помощи важно соблюдать правила эвакуации. Пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, эвакуируют в положении лёжа на животе или на боку для предотвращения аспирации рвотными массами и кровью. Транспортировку пострадавших с повреждением позвоночника осуществляют на носилках с твердой подкладкой. При ранениях шейного отдела позвоночника обязательна иммобилизация головы лестничными шинами с большим количеством ваты вокруг шеи. При челюстно-лицевых травмах пострадавшего выносят на носилках в полусидячем положении или на боку, что позволяет исключить попадание слюны или крови в дыхательные пути. В полусидячем положении выносят пострадавших с травмами груди и затруднённым дыханием. Остальных пострадавших эвакуируют в положении лёжа на спине. Доврачебная помощь Доврачебная помощь — вид медицинской помощи, дополняющий первую помощь, с целью устранения и предупреждения расстройств (кровотечения, асфиксии, судороги), угрожающих жизни поражённых, и подготовки их к дальнейшей эвакуации. Доврачебную помощь в очаге поражения оказывает фельдшер или медицинская сестра, используя табельные медицинские средства. Оптимальный срок оказания доврачебной помощи — до 1 ч после травмы. Объём доврачебной помощи по показаниям включает: • искусственную вентиляцию лёгких с помощью введения S-образной трубки, воздуховода, или аппарата типа «АМБУ»; • надевание противогаза (ватно-марлевой повязки, респиратора) на поражённого при нахождении его в заражённой местности; • контроль сердечно-сосудистой деятельности (измерение АД, подсчёт ЧСС, определение напряжения и наполнения пульса) и функции органов дыхания (частота и глубина дыхания); • обязательное вливание инфузионных средств при признаках тяжёлой крово- потери; • введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов; • введение и дачу внутрь антибиотиков, противовоспалительных препаратов; • введение и дачу седативных, противосудорожных и противорвотных средств; • дачу сорбентов, антидотов; • контроль правильности наложения жгутов, повязок и шин и при необходимости их исправление и дополнение с использованием табельных медицинских средств; • наложение асептических и окклюзионных повязок.
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ 349 Медицинский персонал, оказывающий доврачебную помощь, контролирует правильность оказания первой помощи. Первая врачебная помощь Первая врачебная помощь — вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами (как правило, на этапе медицинской эвакуации) и направленных на устранение последствий поражений, угрожающих жизни пострадавших, а также на профилактику осложнений и подготовку пострадавших к дальнейшей эвакуации. Оптимальный срок оказания первой врачебной помощи — первые 4-6 ч после получения травмы. По степени срочности выделяют следующие мероприятия первой врачебной помощи: неотложные и мероприятия, выполнение которых в сложившейся обстановке может быть отложено или перенесено на следующий этап медицинской эвакуации. • Неотложные мероприятия первой врачебной помощи: <> устранение асфиксии при ранениях, травмах головы и шеи, ожогах лица и верхних дыхательных путей (в дополнении к вышеперечисленным мероприятиям выполняют коникотомию либо трахеостомию); ¦ устранение острой дыхательной недостаточности путём подачи кислорода через маску; выполнение сегментарной паравертебральной новокаиновой блокады при множественных переломах рёбер; при неэффективности этих мероприятий — ИВЛ; ¦ устранение напряжённого пневмоторакса путём пункции или дренирования плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии; о> устранение открытого пневмоторакса путём герметизации плевральной полости с помощью специального устройства либо пятислойной окклюзи- онной повязки; ^ временная остановка наружного кровотечения прошиванием или перевязкой сосуда в ране, тугой тампонадой раны; снятие ранее наложенного жгута с целью восстановления кровообращения в конечности; ^восполнение кровопотери путём капельного либо струйного внутривенного введения кровезамещающих растворов (800-1200 мл) одновременно с выполнением других мероприятий, а также подключение контейнера с кровезамещающим раствором для последующей инфузии в процессе эвакуации; о> капиллярная пункция мочевого пузыря при повреждениях уретры и катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи; о- новокаиновые блокады (проводниковые, футлярные, в область перелома) и транспортная иммобилизация конечностей табельными средствами при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей, сопровождающихся травматическим шоком; <> отсечение сегментов конечностей при их неполных отрывах с последующей транспортной иммобилизацией; ^ снятие повязки, туалет, дегазация кожи и раны 5% раствором хлорамина либо дезактивация кожи и раны, промывание раны растворами антисептиков, обкалывание раны раствором антибиотиков, введение антисептиков в рану, наложение новой асептической повязки на раны, заражённые отравляющими или радиоактивными веществами, а также на раны, обильно загрязнённые землёй; ¦ подкожное введение столбнячного анатоксина @,5 мл однократно); ¦ внутримышечное введение анальгетиков. • Отсроченные мероприятия первой врачебной помощи: <> устранение недостатков первой и доврачебной помощи (исправление повязок, улучшение транспортной иммобилизации);
350 общие вопросы хирургии ^ смена повязки при загрязнении раны радиоактивными веществами; о проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести; ^инъекции антибиотиков и серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах; ¦ назначение различных симптоматических средств, если состояние не представляет угрозы для жизни поражённого. Квалифицированная хирургическая помощь Квалифицированная хирургическая помощь — комплекс хирургических и реанимационных мероприятий, выполняемых врачами-специалистами широкого профиля в медицинских формированиях и учреждениях с целью сохранения жизни пострадавших, предупреждения осложнений, подготовки к дальнейшей эвакуации. Оптимальный срок её оказания — первые 8-12 ч после поражения. Для определения лечебной тактики необходимо чётко сформулировать диагноз, состоящий из трёх частей: • морфологической характеристики ранения, описывающей его тяжесть, характер и локализацию; • характеристики угрожающих жизни последствий ранения (асфиксия, наружное или внутреннее кровотечение, сдавление головного мозга, пневмоторакс, ишемия конечности); • клинической характеристики тяжести состояния раненого (травматический шок, острая дыхательная недостаточность, кома). Квалифицированная медицинская помощь раненым и поражённым решает три основные задачи: • спасение жизни раненых; • профилактика угрожающих жизни осложнений; • подготовка раненых к эвакуации. Спасение жизни раненых. Для реализации данной задачи выполняют неотложные хирургические вмешательства, проводят полный комплекс мероприятий интенсивной терапии для восстановления жизненно важных функций. Условия проведения неотложных операций по жизненным показаниям: • ранения и травмы головы и шеи, сопровождаемые асфиксией (трахеостомия) либо наружным кровотечением (трепанацию черепа и первичную хирургическую обработку раны головного мозга не проводят даже в случае сдавления головного мозга); • ранения и травмы груди, сопровождаемые тампонадой сердца, внутриплев- ральным кровотечением, большим гемотораксом, открытым и напряжённым пневмотораксом, множественными двойными переломами рёбер с формированием переднего либо передне-бокового рёберного клапана; • ранения и травмы живота, сопровождаемые внутрибрюшным кровотечением, эвентрацией органов брюшной полости либо выраженными признаками перитонита; • ранения таза, сопровождаемые наружным артериальным кровотечением; • неогнестрельные механические и взрывные травмы таза, сопровождаемые множественными переломами костей переднего и заднего полуколец и интенсивным внутритазовым кровотечением; • ранения и травмы конечностей, сопровождаемые наружным кровотечением из магистральных сосудов и разрушенных костей; • ранения и открытые травмы, сопровождаемые развитием анаэробной инфекции. Для восстановления жизненно важных функций пострадавшего неотложное хирургическое вмешательство — основное реанимационное мероприятие, проводимое немедленно, без предоперационной подготовки. Операции предшествуют
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ 351 лишь интубация трахеи, подключение аппарата для ИВЛ и катетеризация магистральной вены. Во всех случаях неотложное оперативное вмешательство завершают полноценной хирургической обработкой и дренированием раны. Консервативные мероприятия интенсивной терапии также начинают немедленно и выполняют одномоментно с оперативным вмешательством. В особо тяжёлых случаях после выполнения основного этапа операции (например, после остановки внутриполостного кровотечения) оперативное вмешательство может быть временно остановлено до относительной стабилизации жизненно важных функций методами консервативной интенсивной терапии, после чего продолжено и завершено в полном объёме. Интенсивную терапию осуществляют и после неотложного оперативного вмешательства до полной либо относительной стабилизации жизненно важных функций. Профилактика угрожающих жизни осложнений. Для реализации этой задачи сначала проводят полный комплекс интенсивной терапии, а через несколько часов — срочные хирургические вмешательства. Показания для проведения срочных хирургических вмешательств: • ранения и травмы груди, сопровождаемые повреждением бронхов и напряжённым пневмотораксом, не устраняемым даже активным дренированием плевральной полости; • ранения и травмы живота без признаков продолжающегося кровотечения и выраженного перитонита, но с признаками проникающего ранения либо повреждения полых органов; • ранения и травмы таза, сопровождаемые внебрюшинными повреждениями прямой кишки, мочевого пузыря, уретры; • ранения и травмы конечностей, сопровождаемые повреждением магистральных артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии; • ранения и открытые травмы конечностей, сопровождаемые заражением ран отравляющими или радиоактивными веществами, обильным загрязнением ран землёй либо обширным повреждением мягких тканей; • ранения и открытые травмы конечностей, сопровождаемые развитием раневой инфекции; • разрушения и отрывы сегментов конечностей без признаков продолжающегося кровотечения; • сочетанные ранения и травмы, сопровождаемые переломами длинных костей и сложными переломами костей таза со смещением либо с подвижностью тазового кольца. Для предупреждения развития тяжёлых осложнений большое значение имеют и консервативные мероприятия интенсивной терапии. Их проводят сразу же при поступлении пострадавших на этап квалифицированной хирургической помощи в отделении интенсивной терапии и реанимации; строят по изложенным выше принципам, продолжают во время и после оперативного вмешательства. Важный компонент программы интенсивной терапии — рациональная профилактическая антибактериальная терапия. Основной метод предупреждения осложнений при ранениях — первичная хирургическая обработка. При отсутствии показаний к выполнению неотложных и срочных оперативных вмешательств первичная хирургическая обработка ран различной локализации входит в третью группу оперативных вмешательств, обозначенную как отсроченные. Её проводят на этапах, предназначенных для оказания квалифицированной хирургической помощи, в исключительных случаях — при длительной задержке эвакуации. Это обусловлено высокой частотой развития осложнений после выполнения таких операций, особенно при костно-мышечной ране.
352 общие вопросы хирургии В соответствии с вышеперечисленными мероприятиями выделяют три объёма квалифицированной хирургической помощи: • «по жизненным показаниям» - проводят при большом потоке раненых, включает выполнение только неотложных операций и противошоковых мероприятий; • «сокращённый» — выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств и противошоковых мероприятий. Сокращённый объём помощи наиболее типичный; • «полный» — выполнение неотложных, срочных, отсроченных операций, противошоковых мероприятий. Осуществляют его в исключительных случаях, только при значительной задержке эвакуации. При ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации важную роль играет организация и качество оказания квалифицированной медицинской помощи поражённым. Это связано со следующими обстоятельствами. Во-первых, для 65-70% пострадавших с механической травмой и 80% — терапевтического профиля квалифицированная медицинская помощь является исчерпывающей. Во-вторых, после оказания квалифицированной медицинской помощи все поражённые должны быть эвакуированы. Подготовка раненых к эвакуации включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание условий, исключающих возможность развития осложнений в процессе эвакуации. Мероприятия сведены к интенсивной терапии раненых и лечению повреждённых органов и тканей до безопасного для эвакуации уровня; в значительной мере определены характером, тяжестью и локализацией повреждения. При оценке показаний к эвакуации главный ориентир — общее состояние пострадавших, состояние повреждённых органов и тканей. Однако следует помнить, что раненые с повреждением головного мозга без операции переносят эвакуацию лучше, чем после операции. Таких раненых не следует задерживать на этапе квалифицированной помощи для проведения диагностических мероприятий и дегид- ратационной терапии. Нарушение сознания и очаговая неврологическая симптоматика не противопоказания к эвакуации. При подготовке раненых с повреждением головного мозга к эвакуации выполняют следующие действия: • восстановление внешнего дыхания вплоть до интубации трахеи либо трахео- стомии; • остановка наружного кровотечения из покровных тканей лица и головы; • возмещение ОЦК до стабилизации систолического АД выше 100 мм рт.ст. и нормализации показателей «красной крови» (эритроциты — 3,0х1012/л, НЬ - 100 г/л, гематокрит - 32-34%). У остальных раненых безопасная эвакуация возможна при следующих показателях общего состояния: • состояние сознания ясное или оглушение (сохранён речевой контакт); • внешнее дыхание самостоятельное, ритмичное, частота менее 20 экскурсий в минуту; • гемодинамика: систолическое АД стабильное, свыше 100 мм рт.ст., частота пульса стабильная, менее 100 в минуту, нет нарушений сердечного ритма; • температура тела менее 39 °С; • показатели «красной крови» (эритроциты — 3,0х1012/л, НЬ — 100 г/л, гематокрит - 32-34%). В зависимости от состояния повреждённых органов и тканей эвакуация автомобильным транспортом возможна: • при ранениях груди — на 3-4-е сутки после торакотомии или дренирования плевральной полости до развития гнойно-инфекционных осложнений, дрена-
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ 353 жи перед эвакуацией удаляют либо используют специальные пакеты-сборники; при других повреждениях срок эвакуации зависит от общего состояния и может быть сокращен; • при ранениях живота — не ранее 8-10 сут после лапаротомии с целью предупреждения эвентрации органов; • при ранениях конечностей показания к эвакуации оценивают по общему состоянию; в среднем её осуществляют на вторые сутки; иммобилизацию обеспечивают табельными шинами и укрепленными гипсовыми кольцами; • при ранениях конечностей с повреждением магистральных сосудов и временным их протезированием эвакуацию проводят в срочном порядке с учётом общего состояния раненых, поскольку средний срок функционирования временных протезов составляет 6-12 ч; • при ранениях позвоночника и спинного мозга показания к эвакуации оценивают по общему состоянию; в среднем она возможна на вторые сутки; перед эвакуацией обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря; эвакуацию проводят на щите; • при ранениях таза показания к эвакуации оценивают по общему состоянию; в среднем — на 3-4-е сутки до развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажные трубки не удаляют; при переломах костей таза иммобилизацию осуществляют путём связывания нижних конечностей и сгибания их в коленных суставах до 120-140°. При эвакуации авиационным транспортом показания к ней расширяют, сроки временной нетранспортабельности раненых сокращают до 2 сут. Это обусловлено комфортными условиями и относительно коротким временем эвакуации и, самое главное, наличием медицинского сопровождения. Поэтому авиатранспортом могут быть эвакуированы раненые с субкомпенсированным общим состоянием, с функционирующими дренажными системами. При оценке показаний к эвакуации авиационным транспортом необходимо учитывать длительность и способ доставки раненых до и от воздушного транспорта и длительность ожидания вылета. В таких ситуациях следует выделять силы и средства для оказания медицинской помощи раненым на этих этапах вплоть до восстановления внешнего дыхания, ИВЛ и инфузионной терапии. Специализированная хирургическая помощь Специализированная хирургическая помощь — комплекс диагностических, хирургических и реаниматологических мероприятий, проводимых в отношении раненых и поражённых с применением сложных методик, использованием специального оборудования и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью поражения. Специализированную хирургическую помощь оказывают врачи-специалисты в предназначенных для этого лечебных учреждениях или в передовых учреждениях, усиленных для этих целей группами специалистов и оснащённых необходимым имуществом и оборудованием. В современных условиях значение специализированной хирургической помощи в системе этапного лечения раненых существенно возросло. В первую очередь, это связано с постоянным увеличением доли тяжёлых множественных и сочетанных ранений и повреждений в структуре хирургической травмы, при которых единственно возможное организационное решение спасения жизни пострадавших — приближение к ним специализированной помощи. Травмы, при которых пострадавшим необходимо оказание ранней специализированной хирургической помощи: • множественные и сочетанные травмы; • проникающие ранения головы и позвоночника; • закрытые повреждения черепа, позвоночника, головного и спинного мозга;
354 общие вопросы хирургии • проникающие ранения груди с признаками массивной кровопотери и выраженной дыхательной недостаточности; • проникающие ранения и закрытые повреждения живота; • тяжёлые переломы длинных трубчатых костей и таза; • повреждения магистральных кровеносных сосудов; • сложные изолированные ранения. Наличие тяжёлой сочетанной травмы предусматривает необходимость определения рациональной последовательности выполнения оперативных вмешательств у одного раненого. Основное положение заключено в допустимости одномоментного выполнения только однотипных операций. Например, неотложной торакотомии и остановки наружного кровотечения из артерии конечности, что возможно при отсутствии массового поступления раненых, обеспечении операции несколькими хирургическими бригадами и инструментарием, наличии навыков одномоментного оперирования у хирургов, компенсированном или субкомпенси- рованном состоянии пострадавшего, отсутствии клинических и электрокардиографических признаков ушиба сердца, дыхательной недостаточности, сдавления или дислокации головного мозга. При отсутствии вышеуказанных условий оперативные вмешательства выполняют последовательно во время одного наркоза либо в различные периоды травматической болезни. Осуществление ранней специализированной хирургической помощи возможно при ранней доставке раненых к врачу-специалисту, что достижимо двумя путями: приближением специализированной хирургической помощи к раненым и больным либо своевременной эвакуацией раненых в специализированные стационары. При катастрофах с преобладанием динамических поражающих факторов потребность в госпитализации взрослых составляет 32,4%, у детей — 44,7%. Катастрофы с преобладанием термических факторов поражения могут привести к необходимости госпитализации до 97% пострадавших. На госпитальном этапе медицинской эвакуации (стационарные лечебные учреждения территориального, ведомственного здравоохранения и клинические базы) обеспечивают оказание полного объёма квалифицированной и специализированной медицинской помощи поражённым и лечение их до окончательного исхода. Квалифицированную и специализированную медицинскую помощь в специализированных лечебных учреждениях часто выполняют одновременно, нередко трудно провести между ними чёткую грань. Лечебно-эвакуационное обеспечение в чрезвычайной ситуации включает в себя также медицинскую реабилитацию — систему медицинских мероприятий, направленных на предупреждение снижения и утраты трудоспособности, скорейшее восстановление нарушенных функций, профилактику осложнений и рецидивов заболеваний, раннее возвращение к профессиональной деятельности. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ Важнейшее организационное мероприятие системы лечебно-эвакуационного обеспечения — медицинская сортировка поражённых. Основы её разработаны выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым и впервые масштабно применены в Крымской войне 1853-1856 гг. Особенно возрастает значение сортировки при одномоментном многочисленном поступлении поражённых в результате чрезвычайной ситуации на этапы медицинской эвакуации. Эффективность работы этапа медицинской эвакуации и качество оказания медицинской помощи поражённым зависят от организации и умения медицинского персонала проводить медицинскую сортировку. Медицинская сортировка — распределение поражённых на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, установленным
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ 355 объёмом помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятым порядком эвакуации. Цель сортировки — обеспечение своевременной медицинской помощи в оптимальном объёме и рациональной эвакуации. Медицинская сортировка должна удовлетворять трём требованиям: быть непрерывной, преемственной и конкретной. Непрерывность сортировки состоит в том, что её начинают непосредственно на пунктах сбора поражённых и далее проводят на всех этапах медицинской эвакуации и во всех функциональных подразделениях, через которые проходят поражённые. Преемственность — в данном лечебно-профилактическом учреждении сортировку проводят с учётом следующего учреждения (этапа медицинской эвакуации), куда надлежит эвакуировать поражённого. Конкретность медицинской сортировки означает, что в каждый конкретный момент группировка поражённых должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке. Медицинская сортировка проходит на основе определения диагноза поражения или заболевания и его прогноза, поэтому всегда носит диагностический и прогностический характер. При медицинской сортировке поражённых, как правило, распределяют по группам в соответствии с признаками: • необходимость в изоляции или в санитарной обработке поражённых, представляющих опасность для окружающих; • нуждаемость в медицинской помощи, месте и очерёдности её оказания поражённым, поступившим на конкретный этап медицинской эвакуации; • целесообразность и возможность дальнейшей эвакуации. Начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, в зависимости от нуждаемости в санитарной обработке и необходимости изоляции пострадавших делят на отдельные группы: • подлежащие временной изоляции (в изоляторе для больных с психическими расстройствами или инфекционных больных); • не нуждающиеся в санитарной обработке и в изоляции. Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очерёдности её оказания: • нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации; • не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации или нуждающиеся в медицинской помощи, которая может быть оказана в амбулаторном или приёмно-сортировочном отделении; • имеющие несовместимые с жизнью поражения (агонирующие). Поражённых, признанных нуждающимися в медицинской помощи, распределяют по месту и очерёдности её оказания: в операционной, перевязочной или в противошоковой палате. Сортировочное заключение пострадавших с несовместимыми с жизнью поражениями подлежит обязательному уточнению в процессе наблюдения и лечения. Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очерёдности и способа транспортировки, эвакуационного назначения выделяют три группы пострадавших: • подлежащие дальнейшей эвакуации в другие лечебные учреждения; • подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении до окончательного исхода или временно в связи с тяжестью состояния; • подлежащие возвращению на место жительства или кратковременной задержке для медицинского наблюдения. Поражённых, которым предстоит дальнейшая эвакуация, распределяют по: • эвакуационному назначению (в какое лечебное учреждение эвакуировать в дальнейшем);
356 общие вопросы хирургии • очерёдности эвакуации (в первую или во вторую очередь); • виду транспортных средств (авиационный, железнодорожный или автомобильный); • способу транспортирования (лёжа или сидя); • месту в транспортном средстве и нуждаемости в медицинском наблюдении в пути следования. Результаты медицинской сортировки фиксируют с помощью специальных сортировочных марок, а также в первичной медицинской карточке поражённого. Для успешного проведения медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации необходимо соблюдение следующих требований: • выделение самостоятельных функциональных подразделений с достаточной ёмкостью помещений для размещения поражённых, с хорошими проходами и подходами к ним; • организация вспомогательных функциональных подразделений сортировки (распределительных постов, сортировочных площадок); • создание сортировочных бригад и оснащение их необходимыми простейшими средствами диагностики (дозиметрическими приборами) и фиксация результатов сортировки (сортировочные марки, первичные медицинские карточки); • выделение медицинской сестры-диспетчера для регулирования размещения поражённых и их дальнейшего передвижения. В состав сортировочных бригад выделяют наиболее опытных врачей, способных быстро оценить состояние пострадавших, определить ведущее поражение и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоёмкие методы исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации. Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, два регистратора и звено носильщиков. Опыт ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций показывает, что медицинская сортировка — узкое место в деятельности этапов медицинской эвакуации. Это связано с тем, что лица, проводящие медицинскую сортировку, недостаточно хорошо знают не только этиологию, патогенез поражений, оказание медицинской помощи и лечение, но и работу функциональных подразделений медицинского формирования, учреждения, куда поступают поражённые. Н.И. Пирогов говорил: «Хорошо организованная сортировка раненых на перевязочных пунктах и в военно-временных госпиталях — главное средство для оказания правильной помощи и предупреждения боеспособности и вредной по своим следствиям неурядицы... если врач в этих случаях не предположит себе главной целью, прежде всего, действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи...». Эти слова были, есть и будут краеугольным камнем организации лечебно-эвакуационного обеспечения как населения, так и войск при катастрофах мирного и военного времени. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ Составная часть лечебно-эвакуационного обеспечения, связанная с оказанием медицинской помощи пострадавшим и их лечением, — медицинская эвакуация. Под медицинской эвакуацией понимают вынос и вывоз поражённых из зоны чрезвычайной ситуации, их транспортировку до этапов медицинской эвакуации для наиболее быстрой доставки в лечебное учреждение, где будет оказана исчерпывающая медицинская помощь и необходимое лечение. Это сложный комплекс организационных, медицинских и технических мероприятий, проводимых во всех звеньях здравоохранения системы лечебно-эвакуационного обеспечения пора-
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ 357 жённых. Следует отметить, что медицинская эвакуация, кроме указанной цели, обеспечивает и своевременное высвобождение этапов медицинской эвакуации от поражённых. Эвакуацию с медицинской точки зрения не считают положительным фактором для пострадавших в чрезвычайной ситуации, это вынужденное мероприятие, обусловленное обстановкой в зоне чрезвычайной ситуации и вблизи её, а также невозможностью организовать полноценное лечение поражённых в непосредственной близости от зоны чрезвычайной ситуации. Именно поэтому эвакуация не самоцель, а лишь средство, способствующее достижению наилучших результатов по оказанию медицинской помощи поражённым и их лечению. Для эвакуации используют наиболее щадящие и обладающие высокой скоростью различные транспортные средства. Маршрут транспортировки поражённых из очага поражения до этапов медицинской эвакуации — путь медицинской эвакуации, а расстояние от пункта отправки поражённого до места назначения — плечо медицинской эвакуации. Совокупность путей эвакуации, расположенных в полосе (части) административной территории субъекта РФ, развёрнутых на них этапов медицинской эвакуации и работающих санитарных и других транспортных средств, — эвакуационное направление. При крупномасштабной чрезвычайной ситуации в системе лечебно-эвакуационного обеспечения поражённых может быть создано несколько эвакуационных направлений (например, при ликвидации последствий землетрясений в Армении, на Сахалине). Медицинскую эвакуацию начинают с организованного выноса, вывода и вывоза поражённых из зоны катастрофы и завершают доставкой их в лечебные учреждения, оказывающие полный объём медицинской помощи и обеспечивающие окончательное лечение. Быстрая доставка поражённых на первый и конечные этапы медицинской эвакуации — одно из главных средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи. Основное средство эвакуации поражённых в звене «зона катастрофы-ближайшее лечебное учреждение» — санитарный автомобильный транспорт; в ряде случаев на этом плече медицинской эвакуации невозможно обойтись без воздушных судов, особенно вертолётов. При необходимости эвакуации поражённых в специализированные центры региона или страны обычно используют авиационный транспорт. Санитарного и приспособленного эвакуационного транспорта всегда недостаточно и иногда для эвакуации пострадавших применяют неприспособленный транспорт, поэтому необходимо обеспечивать надёжность состояния эвакуируемых. Важно правильно размещать поражённых в салоне или кузове автомобиля; тяжелопоражённых, нуждающихся в более щадящих условиях транспортировки, размещают на носилках преимущественно не выше второго яруса; носилочных поражённых с транспортными шинами, гипсовыми повязками размещают на верхних ярусах салона. Головной конец носилок должен быть обращен в сторону кабины и быть на 10-15 см выше ножного, чтобы уменьшить продольное перемещение поражённых при движении транспорта. Легкопоражённых (сидячих) размещают в транспортные средства в последнюю очередь на откидных сидениях, а в грузовых автомобилях — на деревянных скамейках, укреплённых между боковыми бортами. Размещать в транспорте по возможности необходимо однопрофильных по характеру и локализации поражения пострадавших, что значительно облегчает эвакуацию по назначению, сокращает межбольничные перевозки. Из воздушных средств для эвакуации поражённых могут быть использованы различные типы самолётов гражданской и военно-транспортной авиации, а также специально оборудованные воздушные судна. В салонах самолётов устанавливают приспособления для носилок, размещения санитарно-хозяйственного оборудования и медицинского оснащения.
358 общие вопросы хирургии Как показал опыт работы служб в зонах катастроф, наиболее сложен в организационном и техническом отношении вынос и вывоз поражённых через завалы и очаги пожаров. При невозможности выдвижения транспортных средств к месту нахождения поражённых организуют вынос поражённых на носилках, используя подручные средства, до места возможной погрузки на транспорт. Эвакуацию обычно начинают на автомобилях скорой медицинской помощи, дополнительно прибывшем автотранспорте лечебно-профилактических учреждений, спасательных отрядов, транспорте объектов экономики и автобаз, а также попутном и индивидуальном транспорте, привлекаемом службой дорожного движения. Для выноса и погрузки пострадавших привлекают персонал аварийно-спасательных формирований, военнослужащих и местное население. Место погрузки пострадавших на транспорт выбирают как можно ближе к очагу поражения, вне зоны заражения и пожаров. До прибытия врачебно-сестринских и фельдшерских бригад экстренной медицинской помощи для оказания медицинской помощи и ухода за поражёнными в местах их сосредоточения выделяют медицинский персонал из состава скорой медицинской помощи, спасательных отрядов, санитарных дружин и других формирований. В этих местах оказывают неотложную медицинскую помощь поражённым, проводят их сортировку и подготавливают погрузочную площадку. Важно организовать управление эвакуацией с целью равномерной загрузки лечебно-профилактических учреждений и направить поражённых в лечебные учреждения соответствующего профиля, сократив до минимума перевод поражённых из одного лечебного учреждения в другое. Основные положения, определяющие организацию лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших в условиях стихийных бедствий и катастроф: • максимальное приближение первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи к пострадавшим; • дифференцированный подход к определению объёма медицинской помощи (исходя из обстановки); • создание на основных направлениях эвакуации из очага поражения соответствующих группировок сил и средств медицинской службы; • организованная эвакуация пострадавших за пределы очага. При оказании медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайной ситуации важно обеспечение правильных действий медицинского персонала для своевременного оказания медицинской помощи, эвакуации и лечения пострадавших, восстановления их здоровья с целью быстрейшего возвращения к труду, максимального снижения величины неоправданных безвозвратных санитарных потерь в очагах катастроф. Путь к этому лежит в повышении профессиональной компетенции медицинского персонала, доведении практических навыков по оказанию медицинской помощи до автоматизма, в обеспечении уверенности каждого медицинского работника в обоснованности своих действий и высокой ответственности за них, в готовности населения к оказанию само- и взаимопомощи пострадавшим в чрезвычайной ситуации. Список рекомендуемой литературы Медицина катастроф: Учеб. пособие / Под ред. В.М. Рябочкина, Г.И. Назаренко. — М.: НИИ Лтд, 1996. Медицинская сортировка поражённых в чрезвычайных ситуациях. — М.: Медикас, 1991. - 60 с. Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях: Учеб. пособие. — М.: Медикас, 1992. — С. 72-96. Российская Федерация. Правительство. О единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций: Постановление Правительства Российской Федерации, 5 нояб. 1995, № 1113.
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ 359 Российская Федерация. Правительство. О создании Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК): Постановление Правительства Российской Федерации, Змая 1994, № 420. Сахно И.И., Сахно В.И. Медицина катастроф. Организационные вопросы: Учебник. - М.: ГОУ ВУНМЦ Минздрава России, 2002. Служба экстренной медицинской помощи в условиях крупного города. — М.: Медикас, 1991. - 213 с. Указания по военно-полевой хирургии. — М., 2000. - 416 с.
Глава 16 Политравма Травма — одна из трёх основных причин смерти людей во всех странах мира. Это серьёзная национальная проблема здравоохранения, существенно влияющая на показатели средней продолжительности жизни людей. Травма связана с потерей многих лет продуктивной жизни у выживших и занимает первое место среди причин преждевременных смертей у лиц до 40 лет, то есть у наиболее трудоспособной группы населения. По рекомендации ВОЗ, смертность от травм оценивают не только по фактическому количеству погибших, но и по годам «недожи- той» жизни. При проведении такого подсчёта ежегодные потери от травм в нашей стране оказались в 2,7 раза больше, чем от болезней системы кровообращения и новообразований вместе взятых. Аналогичное заключение сделали специалисты США при анализе смертей от травм в 1985 г. (страна потеряла более 4 млн лет жизни населения за год). Публикация этих данных послужила основанием для создания в США и странах Западной Европы чёткой стандартизованной системы оказания помощи пострадавшим с политравмой. К сожалению, во многих странах, в том числе и в России, травма остаётся «пренебрегаемой обществом болезнью», однако количество людских потерь и рост числа инвалидов выводит эту проблему отечественного здравоохранения на первое место. ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ Хирургия повреждений представляет собой самостоятельный клинический раздел, выходящий за рамки травматологии, изучающей исключительно повреждения опорно-двигательного аппарата. В настоящее время специалисты пришли к выводу о необходимости единой трактовки терминов хирургии повреждений как мирного, так и военного времени. Это обеспечивает формирование единых представлений о принципах диагностики и алгоритмах лечения травм. Ниже представлены определения принятых в отечественной научной литературе понятий и терминов. Повреждение — нарушение анатомической целости или функционального состояния ткани, органа или части тела, вызванное внешним воздействием. Служит морфологическим субстратом травмы (ранения), поэтому выступает основным структурным элементом всех классификаций. Частный вид повреждения — рана. Травма — нарушение целости и функций тканей (органа) в результате внешнего воздействия, общий результат воздействия
ПОЛИТРАВМА 361 на человеческий организм факторов окружающей среды, превышающего предел физиологической выносливости биологических структур. Патофизиологическое выражение травмы — развитие типового патологического процесса как общего ответа организма на повреждение с соответствующими клиническими проявлениями. Данное понятие включает два компонента: морфологический (повреждение) и функциональный (состояние пострадавшего). Категории «повреждение» и «травма» соотносят как частное и целое, то есть травма всегда одна, а повреждений может быть больше. Частный вид травмы — ранение. В зависимости от количества и локализации повреждений травмы подразделяют на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные. Изолированная (одиночная) травма — это травма, при которой возникло одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы или внутренних органов. Множественная травма — это травма с одномоментным возникновением двух и более повреждений в пределах одной анатомической области тела или одного анатомического сегмента. Сочетанная травма — одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам. При этом выделяют 7 таких областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности. Комбинированная травма — это травма с возникновением двух и более травматических очагов при воздействии разных поражающих факторов (например, механического и термического). В зарубежной литературе для определения сочетанных и множественных травм используют термины «multiple injuries», «multiple trauma», «multiorgan injuries», a также понятие «major injuries». В последние годы в структуре травм произошли изменения качественного характера, обусловленные резким утяжелением повреждений. В отдельную категорию выделили политравму в результате осознания специфических её особенностей и необходимости применения другого подхода при оказании медицинской помощи таким пострадавшим. Политравма — это тяжёлая либо крайне тяжёлая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся развитием острых нарушений жизненно важных функций, требующая проведения реанимационных и хирургических мероприятий в специализированном многопрофильном травматологическом центре. При этом множественность и сочетанность повреждений — это не простая сумма травм, а качественно новое состояние больного с полисистемными и полиорганными нарушениями. В зарубежной литературе термин «политравма» применяют для обозначения нескольких повреждений у больного, как минимум одно из которых представляет опасность для жизни. Понятие «политравма» распространяется на пострадавших с тяжёлыми соче- танными травмами, требующих в процессе лечения особых условий, определённой специализации и многопрофильности оказываемой помощи, применения высоких технологий для спасения жизни и больших финансовых затрат. Пострадавшие с политравмой — самый тяжёлый и сложный контингент больных для здравоохранения, нуждающийся в неотложной, интенсивной, специализированной, многопрофильной, высокотехнологичной и дорогостоящей помощи в травматологических центрах. Эпидемиология Значение сочетанных повреждений в последние годы значительно возросло как в хирургии мирного, так и военного времени. В повседневной жизни это обусловлено возрастающей индустриализацией, способствующей увеличению тяжёлого
362 общие вопросы хирургии производственного и бытового травматизма, участившимися крупными катастрофами, усугублением криминогенной обстановки. При боевой травме это связано с увеличением кинетической энергии огнестрельных ранящих снарядов, возросшей мощностью взрывных устройств и повышением поражающего эффекта множественных осколочных элементов. Сочетанные повреждения в структуре тяжёлой травмы мирного времени в последние годы составляют 25-29%, а в военных условиях — 23-25%. Частота повреждений различных областей тела приведена в табл. 16-1. Доминирующее место остаётся за повреждениями костного скелета. Таблица 16-1. Частота повреждений отдельных областей тела при сочетанной травме Область тела Голова Шея Грудь Живот Таз Позвоночник Конечности Закрытые повреждения, % 70,6 0 40,7 27,4 32,2 11,3 66,2 Огнестрельные ранения, % 29,4 1,3 32,4 58,1 36,8 5,9 74,4 Актуальность сочетанной механической травмы обусловлена, в первую очередь, стремительным ростом травматизма, который подразделяют на производственный (промышленный и сельскохозяйственный), составляющий не более 12%, и непроизводственный (транспортный, уличный, бытовой, спортивный и детский). Превалируют дорожно-транспортные происшествия, при которых сочетанные травмы возникают в 50-55% случаев, а также падения с большой высоты (катат- равма) - 28%. Среди так называемых непреднамеренных травм наибольшую проблему составляют дорожно-транспортные происшествия, частота которых в России не имеет тенденции к уменьшению. Вследствие них ежегодно в стране почти 35 тыс. человек погибают и 250 тыс. — требуют госпитализации. Это указывает на необходимость принятия федеральных программ, направленных на снижение количества автомобильных аварий и закона о безопасности на дорогах. Падения с большой высоты отмечают преимущественно среди детей и пожилых людей, смертельный исход наступает у каждого третьего пострадавшего. К преднамеренным травмам относят убийства, вооружённое нападение и суицид. Преднамеренная травма связана с насилием и часто обусловлена огнестрельными ранениями. В США, где доступ к оружию предельно упрощён, создаётся ситуация, когда число смертей, вызванных огнестрельными ранениями, может превысить смертность от автокатастроф. Летальность при травме При оценке летальности пострадавших при травме учитывают локализацию, распространённость и тяжесть повреждений органов и тканей, характер и сроки оказываемой помощи, а также качественные показатели оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Смертельные исходы в результате травмы подразделяют в зависимости от временного периода на немедленную, раннюю и позднюю смерть. В 30-50% случаев немедленная гибель обусловлена травмой, несовместимой с жизнью. Эти пострадавшие погибают на догоспитальном этапе. Так, на месте аварии в Польше погибают 25%, в Греции - 30%, в Англии - 62%, в Италии - 37%, в США - 13% пострадавших. В ранние сроки, в течение первых нескольких часов (в реанимационном отделении стационара) умирают еще 20-30%. Поздние смертельные исходы при политравме составляют 20-30% от общего числа получивших механическую трав-
ПОЛИТРАВМА 363 му и обусловлены преимущественно развитием полиорганной недостаточности и сепсиса. Стоимость травмы просчитана специалистами США и названа ими астрономической. Так, лечение пострадавших в автомобильных авариях обходится стране ежегодно в 75-80 млрд, а получивших огнестрельные ранения — в 112 млрд долларов. Оценка тяжести политравмы При оценке травмы учитывают тяжесть повреждения и состояние пострадавшего. Тяжесть телесного повреждения — степень причинения вреда здоровью нанесением телесного повреждения, устанавливаемая по его опасности для жизни, размерам последовавшей утраты трудоспособности и длительности расстройства здоровья. Тяжесть повреждения — достаточно стабильный показатель, позволяющий оценить морфологический компонент поражения организма пострадавшего. Возникающие при этом нарушения структуры и функций повреждённых органов и систем определяют как последствия травмы. Тяжесть состояния — показатель, свидетельствующий об общем ответе организма на травму функциональными изменениями систем жизнеобеспечения. Данный показатель лабилен, подвергается быстрым изменениям в результате проводимого лечения или на фоне развития серьёзных осложнений травматической болезни. При повреждении жизненно важных органов последствия травм определяют как жизнеугрожающие. Наиболее типичные из них — асфиксия, наружное или внутреннее массивное кровотечение, сдавление головного мозга, тампонада сердца, напряжённый или открытый пневмоторакс. До последнего времени существовало деление травм по тяжести на лёгкие, среднетяжёлые, тяжёлые и крайне тяжёлые. Однако подобную классификацию в настоящее время считают субъективной, не способствующей научному анализу травматизма. По этой причине стали шире применять количественную оценку тяжести травмы с использованием различных шкал. В международной практике приняты: • шкала глубины комы Глазго (GCS — Glasgow Coma Scale); • сокращённая шкала повреждений (AIS — Abbreviated Injury Scale); • шкала тяжести повреждений (ISS — Injury Severity Scale); • сортировочная шкала TRISS. Шкала комы Глазго разработана в 1977 г. и предназначена для оценки тяжести травмы головного мозга (см. табл. 7-2 в главе 7). Благодаря простоте и достоверности результатов её широко используют в клинической практике. Полученные по трём признакам баллы суммируют, определяют фактическое состояние пострадавшего. Возможны следующие заключения: • 15 баллов — ясное сознание; • 13-14 баллов — оглушение; • 9-12 баллов — сопор; • 4-8 баллов — кома; • 3 балла — смерть мозга. Сокращённая шкала оценки тяжести повреждений (AIS) разработана в США в 1971 г., переиздают её в новой редакции каждые 5-10 лет. При этом организм человека условно разделяют на 6 областей: голова, включая лицо и шею, грудь, живот, конечности, кожа и мягкие ткани. Степень тяжести повреждения отдельной области ранжируют по 5-балльной системе от 0 до 5: • 0 — отсутствие повреждений; • 1 — лёгкое повреждение; • 2 — повреждение средней тяжести;
364 общие вопросы хирургии • 3 — тяжёлое повреждение, не опасное для жизни; • 4 — тяжёлое повреждение, опасное для жизни; • 5 — критическое повреждение, при котором выживание сомнительно. Оценка тяжести повреждений по шкале AIS даёт возможность с большей точностью отнести к политравме состояние, соответствующее уровню более 17 баллов. При расчёте этого показателя балл опасного для жизни D) или критического E) повреждения возводят в квадрат, а остальные прибавляют. Детализация этих показателей представлена в ряде современных руководств (П.Г. Брюсов, 2000; Е.К. Гуманенко, 2004; 2007; Л.Н. Анкин, 2005). Шкала AIS проста в употреблении и хорошо коррелирует с исходом обычных травм, но для оценки тяжести политравмы не подходит. Поэтому на её основе создали шкалу тяжести повреждений — ISS (С. Бейкер с соавт., 1974), в которой линейная зависимость кодов AIS преобразована в квадратичную, что обеспечило значительное возрастание баллов тяжёлых повреждений. Данная шкала представляет собой сумму квадратов AIS трёх наиболее тяжёлых травм. В результате можно получить значения от 1 до 75. В настоящее время шкалу ISS широко используют в качестве стандарта оценки анатомической тяжести повреждения. В отечественной практике военно-полевой хирургии для количественной оценки тяжести повреждений применяют шкалу «ВПХ-П» (П — повреждение), ранжированную от 0,05 до 19 баллов, в которой для оценки тяжести состояния используют две оценочные шкалы — «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ» (С — состояние, П — поступление, Г — госпитальная). Первая из них предназначена для оценки состояния пострадавших при поступлении в лечебные учреждения, вторая — на различных этапах лечения в стационаре. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Травматическая болезнь как нозологическая форма не представлена в МКБ-10, однако разработка данной концепции в неотложной травматологии способствовала выработке патофизиологического подхода на всех этапах диагностики и лечения пострадавшего с политравмой. Травматическую болезнь рассматривают как научную и клиническую концепцию. При этом обязательно обозначают, что наступающие нарушения жизнедеятельности травмированного организма развиваются исключительно в ответ на тяжёлую, преимущественно сочетанную травму, сопровождающуюся развитием травматического шока. В течении травматической болезни выделяют пять периодов: • I — период острых нарушений жизненно важных функций. Охватывает время от момента травмы до окончания реанимационных мероприятий. Продолжительность — первые 12 ч; включает догоспитальный и реанимационный этапы лечения в стационаре. • II — период относительной стабилизации жизненно важных функций. Продолжительность — 12-48 ч после травмы; соответствует этапу интенсивной терапии. • III — период возможного развития осложнений. Временной интервал — 3- 10 сут после травмы. Характеризуется органной дисфункцией, угрозой развития неинфекционных, а в поздние сроки — инфекционных осложнений. • IV — период полной стабилизации жизненно важных функций. Не имеет временных границ; соответствует этапу специализированного лечения. • V — период реабилитации пострадавших. Периодизация тяжёлой сочетанной травмы, основанная на причинах летальных исходов, подтверждает целесообразность такого подхода (табл. 16-2). В течение первых двух суток, соответствующих острому периоду травмы, преобладающие причины смерти — это шок, острая кровопотеря, тяжёлые повреждения жизненно важных органов. В последующем, на протяжении недели причины смерти раз-
ПОЛИТРАВМА 365 нообразны, непосредственно связаны с полиорганной недостаточностью. Далее в течение достаточно длительного периода времени главная причина смерти — тяжёлые формы местной или генерализованной инфекции. Таблица 16-2. Причины летальных исходов в разные сроки после тяжёлой сочетанной травмы [И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, 1997] Причины летальных исходов Шок, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов, % Полиорганная недостаточность, % Гнойно-септические осложнения, % Прочие, % Сроки после травмы 1-2-е сут 95,4 3,1 - 1,5 3-8-е сут 4,8 62,9 24,2 8,1 9-21-е сут - - 91,9 8,1 Более длительное наблюдение показывает: если тяжёлых форм раневой инфекции удалось избежать или они поддались излечению, на первый план выступают трофические нарушения, связанные с расстройством системы питания и биологической защиты тканей организма. Клинически это выражается в прогрессирующем раневом истощении, задержке пролиферативных процессов в ранах, их эпителизации и репарации, что нередко проявляется эрозивно-язвенным гастро- дуоденальным или энтеральным кровотечением. На этапе выздоровления выделяют четвертый период, способный затянуться на несколько месяцев. Для него характерны астенизация, снижение резистентное™ к неблагоприятным внешним воздействиям. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Травматический шок — остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, возникающий в результате травмы и характеризующийся тяжёлыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. До последнего времени проблема шока была одной из центральных в хирургии и патофизиологии травмы. Однако с разработкой концепции травматической болезни она стала лишь её составной частью, которую рассматривают как первую, острую стадию этого единого патологического процесса. В основе патогенеза шока лежит острая недостаточность кровообращения и перфузии тканей, что приводит к несоответствию между сниженными возможностями микроциркуляции и энергетическими потребностями тканей организма. Этиологическими факторами травматического шока служат острая массивная кровопотеря, боль, острая дыхательная недостаточность, эндотоксемия и нарушение функций повреждённых жизненно важных органов. Кровопотеря - доминирующий фактор шока, поэтому значительно чаще его определяют как «гиповоле- мический (геморрагический) шок». Доказана тесная корреляция между величиной кровопотери и важным симптомом шока — снижением АД. Считают, что патофизиологические шоковые процессы развиваются в организме раньше констатации кризиса адаптивных реакций по сниженному уровню АД. Действительно, в начальной (эректильной) фазе шока гипотензии может не быть, однако присутствуют признаки ухудшения периферического кровообращения (бледность и холодный пот), наступает кратковременное возбуждение пострадавшего. В поздней (торпидной) фазе манифестируют нарушения гемодинамики и тканевой перфузии, и диагноз шока не вызывает сомнений. По тяжести травматический шок подразделяют на три степени (табл. 16-3). Принципиально важным считают выделение показателей систолического АД 70 и 50 мм рт.ст., так как при давлении выше 70 мм рт.ст. сохранена достаточная перфузия жизненно важных органов, а ниже 50 мм рт.ст. — происходят критические расстройства кровоснабжения сердца и головного мозга.
366 общие вопросы хирургии Таблица 16-3. Классификация травматического шока по степени тяжести Степень шока I — шок лёгкой степени II — шок средней степени III — шок тяжёлой степени Терминальное состояние Систолическое АД, мм рт.ст. 100-90 90-75 75-0 <50 Сознание Сохранено Оглушение Оглушение, сопор Кома Объём кровопотери,л <1 B0% ОЦК) <1,5C0%ОЦК) 1,5-2 C0-40% ОЦК) >2 (>40% ОЦК) Несмотря на адаптивный характер шокового процесса при тяжёлой сочетан- ной травме он оказывает разрушительное действие на организм пострадавшего. Поэтому кардинальный принцип противошоковой терапии заключается в максимально раннем начале оказания медицинской помощи на всех этапах лечения для предупреждения развития патологических процессов в органах и тканях и профилактике их необратимости. Основные принципы диагностики и лечения шока отражены в отдельной главе данного руководства (см. главу 9). ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ Для организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой создали принципиально новую систему, формирование которой начали в 70-80-х годах XX в. как в США и странах Западной Европы, так и в СССР. Примечательно, что в США система травматологической помощи быстро совершенствовалась только благодаря внедрению опыта военных хирургов, вернувшихся из Вьетнама и начавших работать в гражданском здравоохранении. В 1973 г. в США был принят закон о системе неотложной медицинской помощи и начата разработка стандартов догоспитальной помощи при травмах, а в последующем — и госпитального лечения. Эволюционное развитие практических подходов в лечении политравмы и научные исследования привели к формированию концепции «золотого часа». Приоритетными стали неотложные мероприятия у тяжелопострадавших, обеспечение быстрого восстановления жизненно важных функций организма, предупреждение развития необратимых изменений в органах и тканях. Этому соответствовали и требования максимального сокращения сроков оказания всех видов хирургической помощи, доставки пострадавших в специализированный стационар (в США они составляют 46, а в Германии — 18 мин). Почти 30% обусловленных травмами смертей потенциально предотвратимы. Однако возможно это только в случае максимально раннего и полноценного оказания квалифицированной помощи пострадавшим на месте происшествия, в пути следования в больницу и немедленно после поступления в реанимационное отделение. Х.Чемпион и Х.Тетер ещё в 1988 г. показали, что лечение при политравме в нетравматологических центрах приводит к увеличению смертности на 20-30%, что соответствует 20 тыс. смертельных исходов в год, которые можно было бы предотвратить и снизить до 2-3% при поступлении пострадавших в травматологические центры 1-го уровня. В настоящее время оптимальной считают организацию медицинской помощи при травмах, реализуемой в американской системе EMSS (Emergency Medical Service System), которую копируют во многих странах мира. Догоспитальная медицинская помощь Догоспитальную медицинскую помощь осуществляют врачебные бригады скорой медицинской помощи. Большой интерес к оказанию помощи на этом этапе объясняется её эффективностью при чёткой организации. Так, в европейских странах на 100 пострадавших при автодорожных травмах наблюдают не более двух смертельных исходов, а в России — 17-20.
ПОЛИТРАВМА 367 В нашей стране оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе возложено также на службу скорой помощи. Её задача — оказание экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим в минимально короткие сроки и в максимально полном объёме, как на месте происшествия, так и при транспортировке в лечебные учреждения. Помощь оказывают врачебные линейные и специализированные бригады. К месту происшествия при вызове первой категории срочности (при травме) по нормативу необходимо прибывать в течение 20 мин. Оказание первой врачебной помощи на догоспитальном этапе при тяжёлой сочетанной травме осуществляют на основании разработанных алгоритмов (стандартов), предусматривающих перечень мероприятий и очерёдность их выполнения. Первоначально речь идёт о проведении основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности организма — остановке кровотечения, применении кислорода, осуществлении искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. Специализированные бригады осуществляют ИВЛ, декомпрессию плевральной полости, внутривенное введение кровезаменителей, наложение противошокового костюма «Каштан». Одновременно обеспечивают безопасность при извлечении пострадавших из мест аварии (катастрофы), проводят медицинскую сортировку, осуществляют иммобилизацию переломов и безопасную транспортировку в травматологический центр, дежурных специалистов которого предварительно оповещают о характере повреждения и тяжести состояния пациента. Важная роль принадлежит догоспитальной сортировке, в процессе которой выделяют пострадавших, нуждающихся в проведении реанимационных мероприятий. Обычно этот контингент составляет 15% общего количества травмированных. В её осуществлении обязательна объективизация тяжести травмы и повреждений, для чего используют признанные целесообразными на догоспитальном этапе шкалы: травматические (TS, CRAMS) и комы Глазго (см. главу 7). Каждый пострадавший, тяжесть травмы которого составляет более 15 баллов по шкале ISS, подлежит направлению в специализированный центр. Доставка такого пострадавшего в общехирургический стационар снижает шансы пациента на выживание, что нежелательно. После оказания реанимационной и неотложной хирургической помощи пострадавших с политравмой не позднее вторых суток переводят в травматологический центр первого уровня. Оптимальна система, при которой специализированная реанимационно-хирургическая бригада скорой помощи доставляет пострадавшего с политравмой непосредственно в травматологический центр первого уровня. Специализированный центр Современная система неотложной медицинской помощи при травмах предусматривает наличие травматологических стационаров трёх уровней: • 3-й уровень — местные травматологические центры, в которых возможно оказание реанимационной помощи и неотложной хирургической помощи; • 2-й уровень — районные травматологические центры, в которых также выполняют весь объём срочных операций и проводят интенсивную терапию; • 1-й уровень — региональные (областные) многопрофильные центры, в которых в полном объёме оказывают специализированную хирургическую и реанимационную помощь. Специализированный центр по лечению тяжёлых травм должен отвечать ряду требований; такой статус ни в коем случае нельзя давать обыкновенной больнице. В городе, регионе или области количество таких центров планируют из расчёта 1 на 1000 тяжелопострадавших, проходивших лечение в течение года. Основные требования к специализированным центрам: • круглосуточная готовность к оказанию неотложной специализированной помощи;
368 общие вопросы хирургии • приём пострадавших полноценной врачебной бригадой, способной быстро осуществлять диагностику нарушений жизненно важных органов и одновременно проводить реанимационные мероприятия; • наличие в составе приёмно-диагностического отделения противошокового операционно-реанимационного блока, в котором одновременно проводят диагностику, реанимационные мероприятия, интенсивную терапию и неотложные хирургические вмешательства; • профессионально подготовленный персонал, в первую очередь хирурги-специалисты в хирургии повреждений, анестезиологи и реаниматологи; • наличие программ по обеспечению одновременного оказания нескольких видов помощи, включая все компоненты травмы; • соответствующая организационно-штатная структура с врачами узких специальностей (нейрохирург, травматолог, торакоабдоминальный и сосудистый хирург) и лечебными отделениями, ориентированными по профилю ведущего повреждения; • оснащение необходимой современной аппаратурой, инструментарием, лекарственными средствами, кровезамещающими растворами. Пострадавшего с политравмой, поступающего в специализированное лечебное учреждение (травматологический центр), необходимо направлять в противошоковый операционно-реанимационный блок или в противошоковую палату, имеющиеся в военно-медицинских учреждениях и неизменно развёрнутые в каждой клинике травматологии в передовых странах, но, к сожалению, отсутствующие в многопрофильных отечественных больницах, круглосуточно оказывающих неотложную медицинскую помощь. Лечебные мероприятия при политравме В противошоковой палате в первую очередь проводят реанимационные мероприятия. Некоторые авторы стремятся конкретизировать каждую минуту работы специализированной дежурной врачебной бригады в этом периоде, который определяют как реанимационный. Выделяют даже 3 короткие фазы: • I (первые 5 мин) — первичная диагностика хирургом и анестезиологом по схеме ABCDE (см. ниже); • II F-15 мин) — экстренные хирургические и реанимационные мероприятия; • III A6-30 мин) — принятие решения о необходимых хирургических вмешательствах. При первичном осмотре осуществляют быструю оценку состояния пострадавшего по схеме ABCDE: • A (airway) — освобождение дыхательных путей, контроль шейного отдела позвоночника; • В (breathing) — обеспечение дыхания; • С (circulation) — контроль кровообращения и остановка кровотечения; • D (disability) — оценка дееспособности (неврологического статуса); • Е (exposure) — освобождение (раздевание). ; После оценки состояния пострадавшего по указанной схеме проводят следующие лечебные мероприятия: • А: ^ обеспечение проходимости дыхательных путей: при угрозе их обструкции показана немедленная интубация на фоне вводной анестезии; ^ иммобилизация шейного отдела позвоночника при подозрении на его повреждение (сохраняют до проведения рентгенологического контроля); ¦ крикотиреотомия с введением трахеостомической трубки при неудачной попытке интубации.
ПОЛИТРАВМА 369 • В: ^ осмотр пострадавшего на предмет цианоза, пальпация грудной клетки для исключения переломов рёбер и подкожной эмфиземы, аускультация; ^ подача кислорода с помощью маски; ¦ немедленная интубация при апноэ, неадекватной вентиляции или гипоксии; ^пункционная декомпрессия при подозрении на напряжённый пневмоторакс; ¦ герметизация при открытом пневмотораксе с помощью приспособленного клапана (пропитанный вазелином бинт); ¦ торакостомия, введение дренажной трубки при гемопневмотораксе. • С: ^ экстренная торакотомия или констатация смерти при отсутствии пульса; -о* остановка наружного кровотечения (давящая повязка, жгут); ^ поиск вероятных источников продолжающегося внутриполостного кровотечения; ^ катетеризация крупных вен B-3 доступа); ¦ оценка шока: пульс и АД, кожные проявления (наличие побледнения кожи при надавливании длительностью >2 с), психическое состояние; сохранение пульсации сонных артерий свидетельствует, что систолическое АД составляет как минимум 60, бедренной артерии — 70, лучевой — 80, тыльной артерии стопы — 100 мм рт.ст.; ¦ немедленная инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов, эритроци- тарной массы. • D: ¦ оценка тяжести травмы головного мозга по шкале комы Глазго; ^ неотложная рентгеновская КТ черепа (противопоказана при нестабильной гемодинамике); ¦ быстрое исключение следующих состояний при обнаружении выпадений чувствительности: - гипогликемии (выявляют при помощи диагностических полосок, внутривенно вводят до 50 мл раствора глюкозы 50%); - отравления опиоидами (вводят налоксон); - энцефалопатии Вернике (внутривенно вводят тиамин 100 мг); ^ консультация хирурга и интубация трахеи при ранении головы и показателе шкалы комы Глазго <11; 4- оценка целесообразности немедленного наложения фрезевых отверстий (в отделении реанимации), проведения декомпрессионной трепанации черепа (в операционной) или мониторирования внутричерепного давления при вклинении головного мозга; для уменьшения внутричерепного давления внутривенно вводят маннитол A,5-2 г/кг). • Е: ¦ раздевание пострадавшего, с обязательным укрыванием одеялом во избежание переохлаждения в перерывах между осмотрами. Одновременно с неотложными лечебными мероприятиями осуществляют сбор анамнеза и выполняют исследования первичного этапа диагностики (лабораторные анализы, рентгенография, КТ, соно- и ангиография). При лечении пострадавших согласно Европейским стандартам выделяют пять периодов по характеру осуществляемых лечебных мероприятий: • период реанимации (первые 3 ч); • первый операционный период (до 72 ч), в течение которого выполняют операции по жизненным показаниям; • период стабилизации (до нескольких дней);
370 общие вопросы хирургии • второй операционный период (период отсроченных вмешательств); • период реабилитации. В определённой мере эти периоды соответствуют этапам развития травматической болезни, поэтому лечебную тактику можно рассматривать и по принятой в нашей стране классификации. I. Период острых нарушений жизненно важных функций (период реанимации) В этом периоде проводят мероприятия по спасению жизни пострадавшего. Основные из них — противошоковая терапия и неотложные хирургические вмешательства, которые осуществляют на фоне проведения консервативных пособий интенсивной терапии. Одновременно ведут диагностические исследования, которые включают первичное определение характера повреждений анатомических областей, выявление доминирующего поражения с выделением жизнеугрожающих последствий травмы, оценку их роли в тяжести состояния пострадавшего и установлении показаний для ранних операций по жизненным показаниям. Проводят активную инвазивную хирургическую диагностику: пункцию плевральной полости или видеоторакоскопию, лапароцентез или видеолапароскопию, пункцию спинномозгового канала, диагностическую трепанацию черепа, лечебную иммобилизацию переломов. Приоритетные проблемы в этом периоде — асфиксия, профузное наружное или внутреннее кровотечение, напряженный или открытый пневмоторакс. Осуществляют мероприятия сердечно-лёгочной реанимации и неотложные операции, невыполнение которых может привести к летальному исходу. Внезапная смерть может наступить неожиданно, на фоне видимого благополучия. Признаки остановки сердца (кровообращения): • потеря сознания; • прекращение дыхания; • отсутствие пульсации магистральных сосудов и сердечных тонов; • расширение зрачков (через 20-30 с после остановки сердца); • изменение окраски кожных покровов (бледность или цианоз). Мероприятия сердечно-лёгочной реанимации включают ИВЛ, дефибрилляцию, применение лекарственных средств. Алгоритм действий при остановке сердца: • введение эпинефрина внутривенно струйно по 1 мг с интервалом 3-5 мин до наступления эффекта или появления фибрилляции; • чередование введения эпинефрина с атропином; • оценка необходимости немедленной кардиостимуляции при рефрактерности к атропину и эпинефрину. Проводят также терапию, направленную на устранение тяжёлых расстройств кровообращения и дыхания. Интенсивное лечение пострадавшего в шоке предусматривает следующие действия: • возмещение утраченного объёма внутрисосудистой жидкости; • коррекцию недыхательного ацидоза; • вазодилатацию; • обезболивание и аналгоседацию; • оксигенотерапию; • дыхание и вентиляцию лёгких под положительным давлением; • воздействие на свёртывающую систему крови (гепарин, апротинин, декстра- ны); • предупреждение органных повреждений на фоне кризиса микроциркуляции. П. Первый операционный период После устранения критических для жизни состояний решают вопрос о целесообразности проведения операции по жизненным показаниям. Речь идёт о сроч-
ПОЛИТРАВМА 371 ных вмешательствах, невыполнение которых ведёт к развитию тяжёлых (нередко фатальных) осложнений. К ним относят: • торакотомию при продолжающемся внутриплевральном кровотечении, массивном гемотораксе, напряжённом пневмотораксе, тампонаде сердца; • лапаротомию при внутрибрюшном кровотечении, ранении аорты и магистральных сосудов, разрыве печени или селезёнки; • трепанацию черепа для устранения компрессии мозга; • операции на магистральных сосудах при их повреждении (лигирование, наложение сосудистых швов или анастомозов, временное шунтирование); • ламинэктомию, реклинацию и фиксацию позвоночника при нестабильных переломах с неврологическим дефицитом; • хирургическую обработку ран таза, внешнюю фиксацию при нестабильных повреждениях тазового кольца; • стабильный остеосинтез всех переломов (прежде всего бедра); • фасциотомию при синдроме сдавления; • ампутацию конечности; • хирургическую обработку кровоточащих ран. В связи с необходимостью выполнения двух и более хирургических вмешательств у одного пострадавшего применяют хирургическую тактику, предусматривающую проведение следующих вариантов: однократных, двух и более операций одномоментно или последовательно в ходе одного наркоза либо поэтапно с разрывом во времени. Объём лечебных мероприятий и их рациональную последовательность определяют хирург и анестезиолог. Таким образом, основа лечения в первом и втором периодах травматической болезни, наряду с проведением активных мероприятий интенсивной терапии, — выполнение первичных оперативных вмешательств, которые по времени осуществления могут быть неотложными, срочными и отсроченными, а по тактическим подходам — однократными, одно- и поэтапными. III. Период стабилизации После хирургического вмешательства пострадавшего переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжают лечебные мероприятия. Необходимо соблюдение трёх важнейших условий: • использование методов мониторинга и экспресс-контроля для визуального слежения за витальными функциями; • поддержание защитных сил организма, возмещение жидкости и крови, белков и носителей энергии; • временное искусственное замещение или регулирование одной или нескольких жизненно важных функций организма; • профилактика или коррекция полиорганной дисфункции. Выполняют диагностические исследования, в том числе и повторные для оценки динамики состояния. IV. Период отсроченных операций Соответствует этапу специализированного лечения. Пострадавших переводят в специализированные хирургические отделения. Производят лечение ран различной локализации и возникающих осложнений, выполняют восстановительные операции, окончательно стабилизируют все переломы конечностей, ведут контроль за течением раневого процесса. V. Период реабилитации Лучше осуществлять в специализированных центрах, в которых на протяжении многих месяцев проводят лечебные мероприятия по реабилитации выживших пациентов.
372 общие вопросы хирургии Многоэтапная хирургическая тактика («damage control») при лечении пострадавших с политравмой Реализацию современных положений по лечению тяжёлой сочетанной травмы военного и мирного времени дополняют развитием многоэтапной хирургической тактики, получающей более широкое применение в хирургии повреждений. Появление её обусловлено возрастающей тяжестью повреждений, более быстрой доставкой пострадавших в травматологические центры, а также интенсивным развитием хирургии, анестезиологии и новых медицинских технологий. Данную тактику активно апробировали в 70-80-е годы прошлого столетия при тяжёлых сочетанных повреждениях живота. Выделены основные её этапы, включающие сокращённую (по объёму) лапаротомию с последующей программируемой релапа- ротомией. Новый подход получил название «damage control» («контроль повреждения»). В англо-американской научной литературе, посвященной тяжёлой травме, данный термин заимствовали из терминологии специалистов военно-морского флота, применявших его к тактике спасения повреждённого в бою судна. На 37-м Всемирном конгрессе хирургов в 1997 г. эта тактика получила всестороннее одобрение. При этом определили, что «damage control» — это осуществление сокращённой лапаротомии и временной внутрибрюшной тампонады для сохранения жизни пострадавшему, находящемуся в критическом состоянии, с последующим выполнением специализированной реконструктивно-восстановитель- ной операции и окончательным устранением последствий тяжёлой сочетанной травмы (Е.Е. Moore et al., 1998). Тактика «damage control» первоначально включала проведение экстренных мероприятий у пострадавших с жизнеугрожающим повреждением органов и магистральных сосудов брюшной полости. Данный подход распространили на тяжёлые травмы других локализаций, в настоящее время он подразумевает запрограммированное многоэтапное лечение пострадавших, доставляемых в стационар в критическом состоянии, применение у которых традиционных подходов неизменно ассоциируется с неблагоприятными исходами. В хирургии «контроль повреждения» рекомендован в качестве альтернативы традиционному лечению политравмы и тяжёлого ранения. Впрочем, весь опыт специалистов хирургии повреждений, медицины катастроф, военно-полевой хирургии во всех странах подводил к данной программе, позволяющей сегодня спасать ранее считавшихся безнадёжными раненых и пострадавших, погибавших на этапах эвакуации, а в настоящее время доставляемых в специализированный стационар в течение 15 мин после травмы. В военно-полевой хирургии тактика применима, в первую очередь, при множественных проникающих ранениях, взрывной травме, тяжёлых повреждениях с массивной кровопотерей, обширной контаминацией и длительной гипотонией. Показания для применения многоэтапной хирургической тактики Данный подход используют у самого тяжёлого контингента лиц с политравмой, которые составляют 15% пострадавших (табл. 16-4). У остальных пациентов применимы традиционные подходы. Одна из главных проблем заключается в принятии решения, когда необходимо прибегнуть к выбору многоэтапной хирургической тактики. Трудности возникают, когда все повреждения можно устранить радикально, но со значительной потерей времени. Наличие нестабильности гемодинамики (тахикардия, гипотензия, тахипное и угнетение сознания) подводят хирурга к необходимости отказа от традиционной тактики одномоментного устранения всех последствий повреждения. При этом можно расширить показания к многоэтапной хирургической тактике и для групп пострадавших с пограничным (средней тяжести) и нестабильным (тяжёлым) состояниями.
ПОЛИТРАВМА 373 Таблица 16-4. Распределение пострадавших по тяжести состояния [Н.С. Раре, С. Krettek, 2ОПЯ1 Состояние пострадавших Стабильное Пограничное (средней тяжести) Нестабильное Критическое Балл noISS <17 17-25 26-40 >40 Балл по GCS 15 15-11 10-7 <7 Систолическое АД, мм рт.ст. >100 80-100 60-79 <60 чес <100 100-120 >120 >120 чдд* <24 24-30 30 Диспноэ НЬ, г/л >100 90-100 60-90 <60 Гемато- крит >35 28-35 18-27 <18 Число больных, % 35 27 23 15 * ЧДД — частота дыхательных движений. Основные показания к применению многоэтапной хирургической тактики: • невозможность остановки кровотечения прямым способом, особенно при наличии многоочаговых и многополостных источников (повреждения печени, нижней полой вены, вен малого таза); • сочетанные и множественные повреждения нескольких анатомических областей, равноценные по тяжести и приоритетности; • повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (панкре- атодуоденальная резекция, сложные сосудистые операции); • большой объём повреждений внутренних органов, при которых радикальная коррекция превышает физиологические пределы пострадавшего; • нестабильность гемодинамики (систолическое АД <70 мм рт.ст.), электрическая нестабильность миокарда; • наличие острой массивной кровопотери D-5 л); • тяжёлые расстройства гомеостаза с развитием гипотермии (температура тела <35 °С), метаболического ацидоза (рН<7,30), выраженной коагулопатии; • наличие дополнительных отягощающих факторов у пациента в критическом состоянии (время оперативного вмешательства более 90 мин, объём произведённой гемотрансфузии более 10 доз эритроцитарной массы). Лечебные мероприятия при многоэтапной хирургической тактике подразделяют на три фазы. • Первая фаза — выполнение «сокращённой» экстренной операции для диагностики катастрофических повреждений, применение простейших методов для остановки кровотечения и быстрого устранения выявленных повреждений с использованием современных аппаратов. Окончательная реконструкция при этом отсрочена. • Вторая фаза — продолжение мероприятий интенсивной терапии специалистами-реаниматологами с целью максимально быстрой стабилизации гемодинамики, контроля температуры тела, коррекции коагулопатии, проведения ИВЛ, идентификации имеющихся повреждений. • Третья фаза — выполнение реоперации (релапаротомия при травме живота), удаление временных устройств, применённых при экстренном вмешательстве (тампоны, временные сосудистые шунты), повторная ревизия и проведение восстановительной операции. Может возникнуть необходимость в хирургических вмешательствах для устранения последствий других ранений, выявленных при лечении пострадавшего. Все подходы чётко регламентированы, предусматривают проведение сортировки раненых с определением характера ранения, развившегося осложнения, оценкой критических патофизиологических показателей организма, включают также технические требования к экстренной тактике хирургического гемостаза и предупреждения генерализации раневой инфекции. Такая строгая регламентация
374 общие вопросы хирургии всех действий специалистов направлена на максимальное сокращение тактических и технических ошибок, каждая из которых может привести к непоправимым последствиям. Успех данной тактики зависит от правильной сортировки пострадавших, основанной на оценке системных нарушений, развивающихся вследствие глубокой гипоперфузии. В процессе исследований идентифицировали ряд важных при проведении сортировки факторов. Обязательными считают: • определение характера ранения или травмы; • установление тяжести развившихся осложнений; • оценка патофизиологических критических показателей организма. Данный подход включает также технические требования к экстренной остановке опасного для жизни кровотечения из магистральных сосудов и паренхиматозных органов, а также по предупреждению генерализации раневой инфекции. Выделяют факторы риска возникновения крайней опасности для жизни пострадавшего, прогностически неблагоприятные. К ним относят: • тяжёлый метаболический ацидоз (рН<7,30); • гипотермия (температура <35 °С); • ДВС-синдром; • факт реанимации пострадавшего и продолжительность операции свыше 90 мин. 1фаза Первигная экстренная операция На первом этапе проводят наиболее простые вмешательства, позволяющие максимально сократить время операции и выполнить только жизненно необходимые манипуляции, заключающиеся при «сокращённой» лапаротомии в остановке кровотечения и устранении загрязнения брюшной полости содержимым повреждённых полых органов. Остановка кровотечения — главная задача хирурга при выполнении неотложной операции при политравме. Основное внимание уделяют остановке внутриполост- ных кровотечений, а время, затрачиваемое на обработку неопасных с точки зрения кровопотери повреждений, сокращают максимально. Данный этап включает: • Наложение на кровоточащий сосуд лигатуры, зажимов или применение бокового сосудистого шва, временного шунтирования, стентирования. Перевязывать можно только те сосуды, прекращение кровотока по которым не приведёт к тяжёлой ишемии органа. Временное лигирование магистрального сосуда возможно лишь при условии повторного хирургического вмешательства в ближайшее время, необходимое для стабилизации пострадавшего. Во всех случаях целесообразнее прибегать к временному шунтированию (стентированию). Сложная реконструкция сосудов обычно невыполнима, и на этом этапе её выполнять не рекомендуют. • Остановка кровотечения из повреждённого паренхиматозного органа (печень, селезенка, почки). Используют простые мероприятия: резекцию, тампонаду, применение гелей, тромбина. Повреждения селезёнки и почки устраняют с помощью быстро выполненной резекции, тяжёлые повреждения печени - тампонадой с использованием многослойных марлевых тампонов или различных специальных материалов. Не следует прибегать к анатомической резекции печени, комплексной хирургической обработке ран, гепаторафии; • Первостепенное значение для выявления источников кровотечения имеет инвазивная радиология: ангиографию необходимо выполнять во всех случаях продолжающегося, несмотря на проведённое вмешательство, кровотечения. Данный метод позволяет произвести эмболизацию повреждённого сосуда и остановить кровотечение.
ПОЛИТРАВМА 375 Прекращение бактериального загрязнения ран Прекращение бактериального загрязнения ран — вторая по приоритетности хирургическая задача при травме органов живота. В процессе сокращённой лапаротомии предотвращают дальнейшее загрязнение брюшной полости кишечным содержимым, мочой или желчью с целенаправленным отказом от реконструкции полых органов, отнимающей много времени. Ранения полых органов устраняют наложением лигатуры, аппаратной резекцией, закрытием степлером. Гастроинтестинальное восстановление откладывают, стому не формируют. При повреждении общего желчного протока создают концевую холедохостому или осуществляют простое дренирование. При повреждении поджелудочной железы возможно выполнение резекции, однако решающее условие контроля над выделением панкреатического секрета — формирование широкого закрытого аспираци- онного дренажа. Временное закрытие брюшной полости Послойное ушивание лапаротомной раны занимает много времени, кроме того, из-за повышенного внутрибрюшного давления возможно (помимо компартмент- синдрома) развитие прогрессирующего некроза апоневроза, что в последующем приводит к эвентрации внутренних органов. Для быстрого закрытия брюшной полости используют ряд методов. Наиболее предпочтительно ушивание только кожи непрерывным швом нитями из нерассасывающегося материала. Если из-за массивного висцерального отёка закрытие кожи невозможно, на переднюю брюшную стенку накладывают многослойные клеящиеся повязки, тонкие адгезивные пластиковые пленки, импрегнированные повидон-йодом/калия йодидом (йодо- пироном*), или подшивают к краям кожи сетки типа Gore-tex, Marlex. Для защиты кишечника широко используют мягкий полиэтиленовый пакет для инфузионных растворов (Bogota bag), который прикладывают к краям кожи лапаротомного разреза и прошивают непрерывным обвивным швом. II фаза Реанимационная помощь Мероприятия II фазы: • Стабилизация гемодинамики для восстановления адекватной перфузии тканей. Осуществляют мониторный контроль, оксиметрию катетером Сван-Ганса для получения постоянной информации о доставке и потреблении кислорода. Кроме того, определяют клиренс молочной кислоты — косвенного предиктора выживаемости пострадавшего. • Восстановление внутренней температуры тела, которая способствует улучшению перфузии тканей и уменьшает проявления коагулопатии. Применяют плевральный и желудочный лаваж тёплыми жидкостями, повышают температуру окружающей среды, используют внешние согревающие устройства, подогревание инфузируемых растворов, а также экстракорпоральные варианты рециркуляции — вено- и артерио-венозные шунты. Характерно, что невозможность согревания пострадавшего коррелирует с увеличением смертности. • Коррекция коагулопатии. Известны факторы, её вызывающие, — это гипотермия, метаболический ацидоз, гемодилюция при вливании кристаллоидных растворов или эритроцитарной массы, лишённой факторов свёртывания и тромбоцитов, изменение фибринолитической активности крови. Стандартная терапия коагулопатии включает устранение гипотермии и вливание свежезамороженной плазмы, в случае необходимости вводят криопреципитат. • ИВЛ во вспомогательно-принудительном режиме или с контролем по объёму. Обязательна седация пострадавшего для обеспечения его неподвижности и полной синхронизации с аппаратом ИВЛ. • Контроль внутрибрюшного давления. Последнее определяют на основании клинических данных, однако более показательно прямое измерение путём
376 общие вопросы хирургии оценки давления в мочевом пузыре. Превышение уровня 30 мм рт.ст. указывает на развитие компартмент-синдрома, который неизбежно осложняется нарушением перфузии органов брюшной полости с развитием их ишемии. При достижении этих показателей и наличии соответствующей клинической картины показана релапаротомия, при этом следует помнить об опасности фатального реперфузионного синдрома. • Своевременное определение показаний для релапаротомии при продолжающемся неконтролируемом кровотечении. Ухудшение показателей гемодинамики, потребность в трансфузии для стабилизации состояния пострадавшего двух упаковок эритроцитарной массы в час ставят перед хирургом и реаниматологом вопрос о необходимости повторной операции. • Окончательная диагностика травм и ранений. Продолжительность II фазы, в течение которой возможно восстановление оптимальных физиологических показателей организма, составляет в среднем 36 ч. Этого времени достаточно и для окончательной идентификации всех повреждений, устанавливаемых при консультации других специалистов. III фаза Восстановительная (вторая) операция Преждевременное возвращение пострадавшего в операционную для выполнения второй (восстановительной) операции может вызвать коагулопатию и кровотечение, однако упущение оптимального срока реоперации приводит к увеличению риска внутрибрюшной инфекции и несвоевременному восстановлению анатомической целостности повреждённых органов и систем. Большинство хирургов выполняют запланированную релапаротомию через 24-48 ч после первой операции при восстановленной температуре тела и системы гемостаза. Однако возможна отсрочка повторного вмешательства на 48-96 ч в связи с необходимостью стабилизации показателей транспорта кислорода. Релапаротомия включает тщательную ревизию брюшной полости, выполнение реконструкции сосудов (в первую очередь) и восстановление ЖКТ. Извлекают тампоны, удаляют временные шунты и накладывают циркулярный сосудистый шов. Наложение колостомы предпочтительнее толстокишечных анастомозов, поскольку вероятность несостоятельности анастомозов достаточно высока. Производят анатомическую резекцию печени. Осуществляют закрытие передней брюшной стенки, которое представляет определённые сложности, не исключающие в последующем формирование послеоперационной грыжи. Во время второй операции считают необходимым использовать 6-8 упаковок эритроцитарной массы с соответствующим количеством свежезамороженной плазмы. В послеоперационном периоде частота осложнений достигает 35%. Развиваются внутрибрюшные абсцессы, свищи, некроз печени, несостоятельность анастомозов, панкреатический свищ, некроз передней брюшной стенки, а также традиционные общие осложнения — сепсис, пневмония, ОПН, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослых, множественная дисфункция органов или полиорганная недостаточность. Внедрение программы «damage control» в практику ведущих специализированных центров по лечению сочетанной травмы во многих странах привело к снижению летальности самой тяжёлой группы пострадавших, ранее считавшихся «безнадёжными». Их выживаемость достигла 50-70%. Выживаемость после тяжёлой политравмы в последние два десятилетия увеличилась в связи с развитием системы неотложной специализированной медицинской помощи. Существенное значение приобрели такие факторы, как строительство современных травматологических центров, эффективное догоспитальное обеспечение высококвалифицированными специалистами первой врачебной помощи,
ПОЛИТРАВМА 377 отработка систем коммуникаций, а также внедрение новейших принципов и технологий лечения травм. Эта область здравоохранения приобретает для страны первостепенное значение, и в её задачу сегодня входит разработка мер по снижению летальности от травм и уменьшение, таким образом, огромного ущерба от гибели самого трудоспособного слоя населения. Список рекомендуемой литературы АнкинЛ.Н., АнкинН.Л. Травматология (европейские стандарты). — М.: МЕДпресс- информ, 2005. - 496 с. Брюсов П.Г., Жижин В.Н., Коноваленко СИ. и др. Организация медицинской помощи пострадавшим с механическими травмами в мирное и военное время. — Томск: Изд-во Томского университета, 1994. — 238 с. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжёлой механической сочетанной травме // Вестник хирургии. - 2001. - Т. 160. - № 1. - С. 43-47. Военно-полевая хирургия: Учебник / Под ред. Е.К. Гуманенко. — СПб.: Фолиант, 2004. — 404 с. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжёлой сочетанной травмы. — СПб.: Эскулап, 1997. — 296 с. Селезнёв С.А., Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Курыгин А.Н. Травматическая болезнь и её осложнения. — СПб.: Политехника, 2004. — 414 с. Скалетта Т.А., Шнайдер Д.Д. Неотложная травматология: Пер. с англ. / Под ред. СП. Миронова. - М.: МИА, 2005. - 744 с. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с. Цыбуляк Г.Н. Общая хирургия повреждений. — СПб.: Гиппократ, 2005. — 648 с. Baker S.P., O'Neill В., Haddon W.G., LongW.B. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care //J. Trauma. - 1974. - Vol. 14. - N 3. - P. 187-194. Champion H.R., Teter H. Editorial: Trauma Care System // J. Trauma. - 1988. - Vol. 28. - N 6. - P. 877-879. Moore E.E., Burch J.M., Franciose R.J. et al. Staged physiologic restoration and damage control surgery // World J.Surg. - 1998. - Vol. 22. - N 12. - P. 1184-1191. Pape H.C., Krettek С Unfallchirurg. - 2003. - Vol. 106. - N 2. - P. 87-96.
Глава 17 Термические поражения Термическое поражение — патологическое состояние, возникающее в организме пострадавшего от действий высокой и низкой температур. Несмотря на некоторые различия в патогенезе ожогов и отморожений общие для них — гибель кожи и подлежащих тканей, образование раневых дефектов. Кроме того, во многом сходны принципы общего и местного лечения, идентичны подходы к хирургическому лечению: при глубоких ожогах и отморожениях основными методами оперативного пособия служат некротомия, некрэктомия и свободная пересадка кожи. Исходя из этого, ожоги и отморожения в рамках данной главы рассматривают совместно. В ней же представлены сведения о высокотемпературных повреждениях дыхательных путей, поражении электрическим током и последствиях общего охлаждения. ожоги Ожог — повреждение тканей вследствие местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия (пламени, кипятка, химически активного вещества, электрического тока и др.). В зависимости от площади и глубины поражения в соответствии с МКБ-10 ожоги кодируют следующим образом (табл. 17-1). Таблица 17-1. Классификация ожогов глубины поражения Площадь ожогового поражения, % поверхности тела Менее 10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Более 90 по МКБ-10 в зависимости от площади и Степень поражения 1 Т31.0 Т31.1 Т31.2 Т31.3 Т31.4 Т31.5 Т31.6 Т31.7 Т31.8 Т31.9 1-11 Т31.01 Т31.11 Т31.21 Т31.31 Т31.41 Т31.51 Т31.61 Т31.71 Т31.81 Т31.91 I-IIIA и более Т31.02 Т31.12 Т31.22 Т31.32 Т31.42 Т31.52 Т31.62 Т31.72 Т31.82 Т31.92
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 379 Ожоги — весьма распространённый вид травматического повреждения, занимает второе место в общей структуре травматизма. Так, в России ежегодно регистрируют более 300 тыс. случаев. Частота ожогов также возрастает в условиях современных войн. В стационарном лечении нуждаются 30% пострадавших. Несмотря на определённые успехи, достигнутые за последние 20-25 лет в лечении обожжённых, летальность остаётся достаточно высокой и превышает 8%. В связи с вышеуказанным проблеме термических поражений придают большое значение, это предмет пристального внимания как учёных, так и практикующих врачей. В зависимости от характера повреждающего агента выделяют термические, химические и электрические ожоги. Наиболее широко распространены первые. В России используют классификацию по глубине поражения тканей (принята в 1960 г. на XXVII съезде хирургов). Согласно данной классификации выделяют следующие степени ожогов: • I степень характеризуется возникновением отёка и гиперемии кожи различной степени выраженности. Последняя сохраняется от нескольких часов до 2-5 дней и завершается отторжением эпидермиса. • II степень характеризуется появлением пузырей, наполненных светло-жёлтой прозрачной жидкостью, при нарушении целостности которых обнажается раневая поверхность розового цвета, чувствительная к прикосновению. Глубина поражения — гибель и отслойка эпидермиса до базального (росткового) слоя. Заживление происходит в течение 7-12 сут. • ША степень характеризуется поверхностными некрозами кожи, которые представлены раневой поверхностью бледно-розового или белесоватого цвета со сниженной чувствительностью. Впоследствии, через 2-3 дня, формируется тонкий светло-коричневый струп. Заживление подобных ожогов происходит за счёт сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи (волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, их выводные протоки) в сроки от 21 до 35 сут. • ШБ степень характеризуется некрозами всех слоев кожи и подкожно-жировой клетчатки вместе с эпителиальными элементами, при этом ожог представлен мертвенно-бледной раневой поверхностью, нечувствительной к уколу иглой либо прикосновению шарика со спиртом. • IV степень характеризуется некрозами всех слоев кожи и глубжележащих тканей (фасций, мышц, сухожилий, костей). Как и при ШБ степени, на месте ожога формируется плотный струп тёмно-коричневого или чёрного цвета с тромбированными венами в его толще, выражен отёк окружающих тканей. Ожоги I, II, ША степени расценивают как поверхностные, под влиянием консервативного лечения участки поражения эпителизируются в различные сроки после травмы (от 2-4 сут до 3-5 нед). Ожоги ШБ и IV степени относят к разряду глубоких — если площадь их достаточно велика, то самостоятельное заживление невозможно, они нуждаются в оперативном лечении. Диагностика глубины ожогового поражения кожи часто вызывает затруднения. Особенно это касается ожогов ША и ШБ степени. Уточнению диагноза помогают анамнестические данные. У пострадавшего, если позволяет его состояние, выясняют обстоятельства травмы, характер поражающего агента, длительность его воздействия. Известно, что ожоги кипятком и паром чаще бывают поверхностными. Однако в ситуациях, когда человек падает в ёмкость с кипятком или иной горячей жидкостью с длительной экспозицией действия термического агента, следует заподозрить наличие глубокого поражения. То же касается и ожогов, полученных в результате воздействия пламени. Если ожоги вольтовой дугой или при воспламенении горючих жидкостей в силу кратковременности действия, как правило, бывают поверхностными, то ожоги, возникающие при горении одежды на человеке, всегда глубокие.
380 общие вопросы хирургии Глубина ожога зависит от уровня нагревания тканей: если температура поражающего агента не превышает 60 °С, наступает влажный или колликвационный некроз, что характерно для длительной экспозиции кипятка. При более интенсивном прогревании высокотемпературными агентами (пламя) развиваются сухой или коагуляционный некрозы. При обширных ожогах интенсивность прогревания тканей на разных участках неодинакова, поэтому у пострадавшего чаще обнаруживают ожоги разных степеней: в центре раны — IIIB-IV степени, по мере удаления от него — ША, затем II и I. Часто в первые дни после травмы отличить ожог ША степени от ШБ сложно. В этих случаях диагноз уточняют позднее (через 7-10 дней) после удаления нежизнеспособных тканей. Для ожогов ША степени характерна островковая эпителиза- ция, а ШБ — заполнение раневого дефекта грануляционной тканью. Уточнению глубины поражения помогает определение болевой чувствительности (укол иглой или прикосновение к раневой поверхности шарика, смоченного этанолом): при поверхностных ожогах это вызывает боль, при глубоких — нет. При диагностике большое значение имеет определение площади ожога. Наиболее распространённый метод — «правило девятки» и «правило ладони». При обширных поражениях целесообразнее использовать первое, по которому площадь каждой анатомической области в процентах от всей поверхности тела составляет число, кратное 9. Выделяют следующие области: голова и шея, рука, передняя поверхность груди, спина, живот, поясница и ягодицы, бедро, голень и стопа, равные каждая 9%; промежность и половые органы составляют 1% поверхности тела. При ограниченных поражениях используют «правило ладони», согласно которому площадь её у взрослого человека составляет около 1% поверхности тела. Используя эти правила, можно достаточно точно высчитать площадь ожога, тем более что при обширных ожогах, превышающих 30% поверхности тела, ошибкой в измерении +5% можно пренебречь, так как на тактику общего лечения такое несоответствие не окажет существенного влияния. У детей для определения площади ожога учитывают возрастные особенности (табл. 17-2). Наиболее точный и объективный метод определения тяжести состояния по данным физикального исследования — расчёт индекса Франка, согласно которому 1% поверхностного ожога условно принимают за единицу, а 1% глубокого — за три. Таблица 17-2. Площадь ожога отдельных анатомических областей тела у детей разного возраста, % поверхности тела [С. Zund, N. Browder, 1944] Область тела Голова Шея Грудь Живот Спина Ягодицы B) Половые органы Плечи B) Предплечья B) Кисти Бёдра B) Голени B) Стопы B) Возраст новорождённые 20 2 10 8 11 5 1 8 5 5 11 9 5 1 год 17 2 10 8 11 5 1 8 5 5 13 10 5 5 лет 13 2 10 8 11 5 1 8 5 5 16 11 5 10 лет 10 2 10 8 11 5 1 8 5 5 18 12 5 15 лет 8 2 10 8 11 5 1 8 5 5 19 13 5
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 381 Если сумма составляет от 30 до 70 единиц, состояние больного средней тяжести, от 71 до 130 — тяжёлое, от 131 и более — крайне тяжёлое. При сопутствующей ингаляционной травме к индексу Франка добавляют 15 единиц при лёгком поражении, 30 — среднем, 45 — тяжёлом. Ограниченные ожоги сопровождаются преимущественно местными нарушениями, а при обширных в организме поражённого возникает комплекс общих и местных расстройств, вызывающих ожоговую болезнь. Она развивается при поверхностных ожогах более 20-25% поверхности тела или при глубоких — более 10%. Тяжесть течения, осложнения и исход прямо пропорционально зависят от площади глубоких ожогов. У детей и пациентов пожилого и старческого возраста ожоговая болезнь может развиваться и при меньшей площади поражения. Ожоговая болезнь ОПРЕДЕЛЕНИЕ Ожоговая болезнь — совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов. КОД ПО МКБ-10 Зависит от площади и глубины поражения (см. табл. 17-1). По локализации ожогов и характеру поражающего фактора выделяют: Т20.0-7 Термические и химические ожоги головы и шеи. Т21.0-7 Термические и химические ожоги туловища. Т22.0-7 Термические и химические ожоги области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть. Т23.0-7 Термические и химические ожоги запястья и кисти. Т24.0-7 Термические и химические ожоги тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу. Т25.0-7 Термические и химические ожоги области голеностопного сустава и стопы. Т26.0-9 Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата. Т27.0-7 Термические и химические ожоги дыхательных путей. Т28.0-9 Термические и химические ожоги других внутренних органов. Т29.0-7 Термические и химические ожоги нескольких областей тела. ТЗО.0-7 Термические и химические ожоги неуточнённой локализации. ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В течении ожоговой болезни выделяют следующие периоды: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, период гнойно-септических осложнений и реконвалес- ценции. Ожоговый шок В основе ожогового шока лежит патологический процесс, обусловленный обширным термическим поражением кожи и глубжележащих тканей, приводящим к тяжёлым расстройствам гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего. Длительность периода составляет 2-3 сут. Патогенез ожогового шока. С момента получения обширного ожога особое значение приобретают расстройства кровообращения, чему способствует потеря плазмы с поражённой поверхности. С первых часов уменьшается ОЦК за счёт падения объёма циркулирующих эритроцитов и плазмы, что приводит к сгущению крови (гемоконцентрации). В связи с резким повышением проницаемости капилляров (не только в зоне ожога, но и в интактных тканях) и выходом из них значительно-
382 общие вопросы хирургии го количества белка, воды и электролитов у обожжённого значительно уменьшается объём циркулирующей плазмы. Возникает гипопротеинемия, преимущественно за счёт гипоальбуминемии. Её развитию способствует также усиленный распад белков в тканях обожжённого. Уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов происходит вследствие разрушения эритроцитов в области ожогов в момент термической травмы и в большей степени в результате патологического депонирования эритроцитов в капиллярной сети из-за расстройств микроциркуляции. Снижение ОЦК приводит к уменьшению возврата крови к сердцу, понижению сердечного выброса. Ухудшение сократительной способности миокарда после тяжёлых ожогов также считают причиной раннего падения сердечного выброса. В результате уменьшается количество крови, поступающей к различным органам и тканям, что в комплексе с ухудшением реологических свойств крови, приводит к выраженным расстройствам микроциркуляции. При этом уже в первые часы после получения ожога наблюдают резкое замедление скорости движения крови, что чревато выключением значительной части капилляров из активного кровообращения. В мелких сосудах появляются агрегаты форменных элементов, препятствующие нормальному прохождению эритроцитов по капиллярам. Несмотря на такие расстройства гемодинамики, АД в первом периоде ожоговой болезни может оставаться нормальным. Этому способствуют возрастание общего периферического сопротивления кровотоку за счёт вазоспазма в связи с повышением активности симпатоадреналовой системы, а также увеличение вязкости крови вследствие гемоконцентрации и ухудшения реологических свойств крови. Расстройства кровообращения приводят к резкому нарушению доставки кислорода в ткани и к гипоксии. Усугубляет её угнетение дыхательных ферментов митохондрий, что полностью исключает участие даже доставленного кислорода в окислительных реакциях. Недоокисленные продукты обмена, особенно молочная кислота, вызывают сдвиг КООв сторону ацидоза. Метаболический ацидоз способствует дальнейшему нарушению функции сердечно-сосудистой системы. Выделяют три степени ожогового шока: лёгкую, тяжёлую и крайне тяжёлую. Лёгкий ожоговый шок развивается при площади глубоких ожогов до 20% поверхности тела. Пострадавшие поступают в стационар в ясном сознании, иногда имеет место кратковременное возбуждение, редко наблюдают рвоту, озноб. Беспокоит умеренная жажда. Можно отметить некоторую бледность кожных покровов. АД остаётся в пределах нормальных значений, возможна небольшая тахикардия A00-110 в минуту). Нарушение функций почек нехарактерно, суточный диурез остаётся нормальным, гематурии и азотемии нет. Температура тела у большинства пострадавших в первые сутки нормальная или субфебрильная, а на вторые — достигает 38 °С. Гемоконцентрация умеренная, гематокрит не превышает 55-58%, однако указанные изменения на вторые сутки купируются. Характерны увеличение количества лейкоцитов крови до 15-18х109/л, небольшая гипопротеинемия (уровень общего белка снижен до 55 г/л). Билирубинемии, нарушений электролитного баланса и ацидоза, как правило, не выявляют. Умеренную гипергликемию (до 9 г/л) наблюдают лишь в первые сутки. Обычно большинство пострадавших выводят из состояния лёгкого ожогового шока к концу первых — началу вторых суток после поражения. Средняя продолжительность периода — 24-36 ч. Тяжёлый ожоговый шок развивается при наличии глубоких ожогов на площади 20-40% поверхности тела. В первые часы после травмы характерны возбуждение и двигательное беспокойство, вскоре наступает заторможенность при сохранённом сознании. Пострадавшего беспокоят озноб, жажда, боли в области ожогов. У значительного числа больных наблюдают рвоту. Свободные от ожогов кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, холодные. Нередко отмечают акроцианоз. Характерны тахикардия до 120 в минуту, понижение АД. Как
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 383 правило, страдают функции почек, суточный диурез сокращается до 300-400 мл. Наблюдают гематурию, альбумин-, иногда гемоглобинурию, повышение остаточного азота крови до 40-60 ммоль/л ко вторым суткам. Гемоконцентрация значительная (гематокрит 70-80%, НЬ 180-200 г/л), скорость свёртывания крови уменьшается до 1мин. Отмечают лейкоцитоз до 40хЮ9/л, сопровождающийся нейтрофилёзом, нередко появляются юные формы вплоть до миелоцитов, лимфо- и эозинопения; количество лейкоцитов уменьшается к концу третьих суток. Содержание общего белка плазмы крови уменьшается до 50 г/л в первые и 40 г/л — во вторые сутки. Количество тромбоцитов несколько снижено. Развивается комбинированный дыхательно-метаболический ацидоз. Крайне тяжёлый ожоговый шок возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 40% поверхности тела. Общее состояние больных, как правило, тяжёлое, сознание спутано. Кратковременное возбуждение быстро сменяется заторможенностью и безразличием к происходящему. Кожные покровы холодные, бледные. Характерны сильная жажда, озноб, тошнота, многократная рвота, тахикардия до 130-150 в минуту, слабое наполнение пульса. Систолическое АД с первых часов может быть снижено до 90 мм рт.ст., также падает ЦВД. Отмечают одышку и цианоз, высокую гемоконцентрацию (НЬ 200-240 г/л, гематокрит 70-80%). Выделение мочи резко снижено, вплоть до анурии, суточный диурез не превышает 200-300 мл. Моча тёмно-бурого, почти чёрного цвета с запахом гари. С первых часов после получения ожога развивается ацидоз, присоединяется парез кишечника. Температура тела снижена. Продолжительность этого периода — 56- 72 ч, летальность достигает 90%. Острая ожоговая токсемия После купирования ожогового шока (обычно это 2-3 сут после травмы) в результате резорбции жидкости из очага поражения в сосудистом русле скапливается большое количество токсических веществ — продуктов распада тканей и бактериальной флоры. Другими словами, ожоговая рана с некротическими тканями становится источником интоксикации организма. Основная масса токсических веществ поступает в кровь в течение первой недели, когда и разыгрывается развёрнутая картина тяжёлой интоксикации. В эти сроки объём циркулирующей плазмы возрастает, а количество циркулирующих эритроцитов продолжает уменьшаться вследствие их разрушения и угнетения костномозгового кроветворения. На 4-6 сут после травмы развивается анемия. Транспорт кислорода вследствие анемии существенно снижается. АД колеблется в пределах нормальных значений, у небольшой части больных наблюдают умеренную гипотензию. При электрокардиографическом исследовании выявляют признаки гипоксии миокарда, а у пожилых и ослабленных больных — недостаточность кровообращения. В связи с нарушением вентиляционной функции лёгких, нарастанием одышки и повышением выделения углекислого газа нередко развивается дыхательный алкалоз. Происходит нарушение функций печени. Работа почек нормализуется, однако остаются пониженными величина плазмотока и показатели клубочковой фильтрации; выявляют недостаточность почечной осморегулирующей функции. У пострадавших возможны бред, галлюцинации, бессонница, нередко возникает двигательное возбуждение. Больные дезориентированы во времени и пространстве, пытаются встать с кровати, срывают повязки. Частота психических нарушений прямо пропорциональна тяжести ожоговой травмы: если при поверхностных ожогах интоксикационный делирий — это редкость, то при глубоких поражениях, превышающих 20% поверхности тела, он возникает у 90% пострадавших. Возникновению наиболее тяжёлых и затяжных форм делирия способствует злоупотребление алкоголем до травмы.
384 общие вопросы хирургии Частое осложнение второго периода ожоговой болезни — пневмония. При этом состояние больных резко ухудшается, температура тела повышается, появляется кашель, одышка, цианоз. В лёгких выслушивают влажные хрипы. Двусторонняя пневмония нередко приводит к развитию дыхательной недостаточности, одной из наиболее частых причин летального исхода. Особенно неблагоприятным считают сочетание тяжёлых ожогов кожных покровов с ингаляционной травмой, когда пневмония развивается в ранние сроки у всех больных (через 2-4 сут после поражения). Тяжёлое осложнение острой ожоговой токсемии — язвы ЖКТ. В данном случае появление рвотных масс, напоминающих «кофейную гущу», или тёмного дёгтеобразного кала свидетельствует об остро возникшем или состоявшемся кровотечении из язв или эрозий ЖКТ. Значительно реже они сопровождаются перфорацией желудка или кишечника. Общее тяжёлое состояние пострадавшего нивелирует симптоматику «острого живота», вследствие чего это осложнение нередко распознают слишком поздно. При обширных ожогах часто возникают токсический миокардит и гепатит. Об этом свидетельствует повышение в сыворотке крови уровня трансаминаз и билирубина. Распад белка и выделение азота с мочой возрастают, имеют место выраженные расстройства водно-электролитного баланса. В периоде острой ожоговой токсемии аппетит снижен, моторная функция кишечника нарушена, возможны заторможенность или двигательное возбуждение с признаками интоксикационного делирия, зрительными и слуховыми галлюцинациями, нарушением сна. Степень интоксикации зависит от характера повреждения тканей. Наиболее тяжело период токсемии протекает при наличии влажного некроза с нагноением ожоговых ран. При сухом — интоксикация выражена значительно меньше. Длительность этого периода ожоговой болезни составляет 7-9 сут. Период гнойно-септических осложнений Этот период ожоговой болезни следует после острой ожоговой токсемии, но нередко границу между ними провести трудно. Обычно он начинается с 10-12 сут после получения ожога и совпадает с нагноением ожоговых ран и началом отторжения нежизнеспособных тканей. Этот период наблюдают и при обширных ожогах ША степени в случае выраженного нагноения ран. Длительность этого периода либо до заживления ожоговых ран или закрытия их аутотрансплантатами, либо до момента смерти пострадавшего. Пюйный процесс в ожоговых ранах сопровождается тяжёлой системной воспалительной реакцией и сепсисом. Длительность лихорадочного состояния в среднем составляет 2-3 нед, однако в случае развития осложнений может составить 2- 3 мес. После отторжения ожогового струпа температура тела обычно снижается на 1-1,5 °С. Общее состояние больных остаётся тяжёлым, они предъявляют жалобы на постоянные боли в местах ожогов, плохой сон, снижение аппетита, раздражительность, капризность, часто плаксивость. Нарастает анемия, среди причин которой следует отметить деструкцию эритроцитов, угнетение эритропоэза, инфекционные осложнения, кровотечения из гранулирующих ран, язв и эрозий ЖКТ. При тяжёлых ожогах развивается нейтрофилёз с преимущественным увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов (до 30%) и появлением их юных форм. Неблагоприятным признаком считают эозино- и лимфопению. Количество лейкоцитов несколько снижается после отторжения нежизнеспособных тканей. У тяжёлых больных обнаруживают токсическую зернистость лейкоцитов. Постоянно происходит потеря тканевых и сывороточных белков, достигающая 80г/сут и более. Прогрессирующая гипопротеинемия служит прогностически неблагоприятным признаком. Гйпоальбуминемия и увеличение количества глобулиновых
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 385 фракций отражает активность раневой инфекции и свидетельствует о нарушении процессов синтеза и ресинтеза белка. Прямым подтверждением сепсиса служит рост микроорганизмов при посеве крови на питательные среды. В стадии сепсиса инфекционные осложнения отличаются большим разнообразием: возможно развитие пневмонии, бронхита, флегмон, абсцессов, артритов. Нередки расстройства пищеварения, особенно часто — парезы ЖКТ. Грозное осложнение — образование острых (стрессовых) язв Курлинга, которые часто сопровождаются кровотечением и перфорацией в брюшную полость. С развитием тяжёлого сепсиса состояние обожжённых значительно ухудшается: сознание спутано, ориентация в окружающей обстановке нарушена, кожные покровы приобретают желтушную окраску, нередки кровоизлияния и петехи- альная сыпь. Часто образуются метастатические гнойники в подкожно-жировой клетчатке, мышцах, внутренних органах. Лихорадка носит гектический характер, плохо поддаётся лекарственной терапии и сопровождается ознобом и профузным потом. При сепсисе быстро развивается стойкая гипохромная анемия, гипопротеи- немия, выраженный лейкоцитоз, повышение концентраций остаточного азота и билирубина сыворотки крови. В моче обнаруживают эритроциты, лейкоциты, цилиндры, белок. Высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево до появления миелоцитов свидетельствуют об активности инфекционно-токсическо- го фактора при сохранившейся реактивности организма, в то время как эозино- и лимфоцитопению считают неблагоприятными признаками. Если в течение 1,5-2 мес утраченный кожный покров не восстанавливают оперативным путём, у тяжелообожжённого развивается ожоговое истощение, к которому приводят выраженные дистрофические изменения внутренних органов, глубокие нарушения обменных процессов, резкое угнетение защитных сил организма. У больных возникают пролежни, разнообразные осложнения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и нервной систем. Потеря массы тела достигает 25-30%. При ожоговом истощении репаративные процессы в ранах резко замедлены или отсутствуют. Грануляции бледные, стекловидные, с серым налётом и большим количеством гнойного отделяемого. Нередко в ранах видны гематомы, вторичные некрозы, распространяющиеся на участки здоровой кожи. Из ран высевают гнилостную анаэробную микрофлору, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa. Обширные гнойные раны — причина постоянной интоксикации, гипопротеи- немии и лихорадки. У больных развивается ареактивность, снижается иммунитет, прогрессирует истощение. Образовавшиеся пролежни достигают больших размеров. Часто возникают гнойные артриты, атрофия мышц, тугоподвижность суставов, контрактуры. Течение ожогового истощения осложняется поражением внутренних органов с развитием тяжёлого сепсиса, который и становится непосредственной причиной смерти. Длительность периода гнойно-септических осложнений определяется сроком существования ожоговых ран. При успешном восстановлении утраченного кожного покрова оперативным путём больной начинает медленно, но уверенно выздоравливать: постепенно проходит лихорадка, улучшаются сон и аппетит, исчезает анемия и гипопротеинемия, нормализуются функции внутренних органов. Пациенты быстро прибавляют в весе, активизируются, что свидетельствует о начале последнего периода ожоговой болезни. Реконвалесценция Длительность периода — 1-1,5 мес. Однако не всех перенёсших ожоговую болезнь в дальнейшем можно считать здоровыми людьми: одни страдают хроническими почечными заболеваниями (пиелонефрит, почечно-каменная болезнь),
386 общие вопросы хирургии у других выявляют признаки дистрофии миокарда. Наиболее многочисленной группе реконвалесцентов необходимо реконструктивно-восстановительное лечение Рубцовых контрактур и деформаций, возникших на месте глубоких ожогов, поэтому период реконвалесценции у данной категории пострадавших увеличен. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Цели местного лечения в первой стадии раневого процесса: • подавление инфекции в ране; • активация отторжения некротических тканей, токсического отделяемого и продуктов тканевого распада. Цели местного лечения во второй и третьей стадиях: • предотвращение дальнейшей контаминации с одновременным подавлением роста в ране «остаточной» микрофлоры; • обеспечение активации обменных процессов в тканях; • улучшение регионального кровотока; • стимуляция репаративных процессов в ране. Показания к госпитализации • Поверхностные ожоги I—II степени на площади более 10% поверхности тела. • Поверхностные ожоги ША степени на площади более 5% поверхности тела. • Поверхностные ожоги I—II—ША степени лица, промежности, кисти, стопы на меньшей площади. • Глубокие ожоги ШБ-IV степени любой площади. Немедикаментозное лечение Первая и неотложная помощь. Оказание первой помощи на месте происшествия предусматривает удаление пострадавшего из опасной зоны, прекращение действия поражающих факторов, раздевание, вынос обожжённого на свежий воздух (при отсутствии дыхания осуществляют искусственное). Следует охладить поражённые участки тела водой или холодными предметами, ввести обезболивающие препараты, наложить на раны повязки из стерильных перевязочных средств или подручных материалов (простыни, лоскуты материи и проч.). При ожоге кистей необходимо снять кольца для исключения ишемии пальцев (в результате развития отёка). Наиболее действенный метод оказания первой помощи — охлаждение обожжённой поверхности, это приводит к прекращению тканевой гипертермии и уменьшению глубины ожогового поражения. Осуществляют его холодной водой и другими жидкостями, аппликацией охлаждённых предметов (лёд, пузыри с холодной водой, снег, криопакеты), орошением хлорэтилом или парами жидкого азота. Наибольшей эффективности достигают при непосредственном после получения ожога проведении криообработки. Однако и отсроченное (до 30-60 мин) охлаждение также бывает достаточно эффективным. Местное консервативное лечение ожоговых ран Почти 70% госпитализированных обожжённых и подавляющее большинство больных, находящихся на амбулаторном лечении, имеют поверхностные ожоги, поэтому роль местного консервативного лечения ожоговых ран весьма существенна. Местное лечение ожоговых ран следует проводить в зависимости от глубины поражения, стадии раневого процесса, локализации ожогов и др. Местное лечение начинают с первичного туалета ран. Обрабатывают кожу вокруг ожога при помощи тампона, смоченного 3-4% раствором борной кислоты*, бензином или теплой мыльной водой, затем спиртом. С ожоговой поверхности
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 387 удаляют инородные тела, обрывки эпидермиса, большие пузыри надрезают, выпускают их содержимое, а эпидермис укладывают на рану. Средние и мелкие пузыри можно не вскрывать. Рану обрабатывают раствором пероксида водорода 3%, орошают антисептиками [хлоргексидин*, полигексанид (лавасепт*), бензил- диметил-миристоиламино-пропиламмоний (мирамистин*) и др.] и закрывают повязкой. В дальнейшем используют либо открытый, либо закрытый методы лечения. Первый применяют редко, в основном при ожогах таких локализаций, где наложенные повязки могут усложнить уход за больным (лицо, промежность, половые органы). Также открытый метод используют при лечении множественных мелких остаточных ран. Основной способ лечения ожоговых ран — закрытый: наложенная повязка не только предохраняет раны от травматизации, инфицирования извне, загрязнения и испарения с её поверхности воды, но и служит проводником различных средств патогенетического воздействия на раны. Следует иметь в виду, что эти два метода можно применять одновременно. Недостатки закрытого метода — трудоёмкость и болезненность перевязок, большой расход перевязочного материала. Несмотря на то что открытый метод лишён этих минусов, он не нашёл широкого применения в практической комбустиологии. При лечении ожогов II степени используют эмульсии или мази [с хлорамфе- николом (синтомициновая эмульсия*) 5-10%, нитрофуралом (фурацилиновая мазь*) 0,2%, гентамицином (гентамициновая мазь*) 0,1%, хлорамфениколом/ диоксометилтетрагидропиримидином (левомеколь*), диоксометилтетрагидропи- римидином/сульфодиметоксином/тримекаином/хлорамфениколом (левосин*), бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмонием (мирамистиновая мазь*), сульфадиазин (дермазин*), сильвацин* и др.]. Нередко повязка, наложенная при первичном обращении пациента, оказывается последней: заживление ожогов II степени наступает в сроки от 5 до 12 дней. Даже при нагноении подобных ожогов полноценную их эпителизацию наблюдают после 3-4 перевязок. При ожогах ША степени в первой фазе раневого процесса применяют влажно- высыхающие повязки с растворами антисептиков [растворы нитрофурала (фура- цилина*) 0,02%, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония (мирамисти- на*) 0,01%, хлоргексидина*, полигексанид (лавасепт*) и др.]. После отторжения некротических тканей переходят на мазевые повязки (как при ожогах II степени). Активизации репаративных процессов способствуют физиотерапевтические процедуры [ультрафиолетовое облучение (УФО), лазеро-, магнитолазеротерапия и др.]. Ожоги IIIА степени эпителизируются в сроки от 3 до 6 нед, иногда оставляя после себя рубцовые изменения кожи. При неблагоприятном течении раневого процесса в редких случаях при наличии у пациента тяжёлой сопутствующей патологии (сахарный диабет, атеросклероз сосудов конечностей и др.) заживления ран не происходит. В таких ситуациях прибегают к оперативному восстановлению кожного покрова. Местное лечение глубоких ожогов преследует цель быстрейшей подготовки их к конечному этапу — свободной пересадке кожи и зависит от фазы раневого процесса. В период воспаления и нагноения следует принимать меры для перевода влажного некроза в сухой струп. С целью подавления микрофлоры в ране и отторжения нежизнеспособных тканей применяют влажно-высыхающие повязки с антисептиками и антибактериальными препаратами, используемыми при лечении гнойных ран [растворы нитрофурана (фурацилина*) 0,02%, бензилдиметил-миристои- ламино-пропиламмония (мирамистина*) 0,01%, хлоргексидина*, полигексанид (лавасепт*), водные препараты йода]. В этой фазе раневого процесса не следует применять мази на жировой основе ввиду их гидрофобности. Напротив, широкое применение при лечении глубоких ожогов в воспалительно-деструктивной фазе находят водорастворимые мази [хлорамфеникол/диоксометилтетрагидропирими-
388 общие вопросы хирургии дин (левомеколь*), диоксометилтетрагидропиримидин/сульфодиметоксин/три- мекаин/хлорамфеникол (левосин*), стрептолавен*]. Перевязки выполняют через день, а при обильном нагноении — ежедневно. Во время перевязок выполняют этапные некрэктомии — по мере отторжения иссекают нежизнеспособные ткани по краям раны. При частой смене повязок можно добиться уменьшения нагноительного процесса и бактериальной обсеменённости. Это имеет большое значение для предупреждения инфекционных осложнений и подготовки ран к пересадке кожи: чем активнее местное лечение, тем раньше возможно оперативное восстановление утраченного кожного покрова. В последнее время для местного лечения глубоких ожогов применяют ряд новых препаратов. Мазь стрептолавен* пока не нашла широкого применения в практике, однако первый опыт её использования показал достаточно высокую эффективность. Она обладает сильным кератолитическим действием за счёт входящего в её состав фермента растительного происхождения ультрализина и выраженным антимикробным эффектом бензилдиметил-миристоиламино-про- пиламмония. Применение стрептолавена* способствует раннему формированию сухого струпа, снижению микробной обсеменённости и, как результат, более быстрой (на 2-3 дня) в сравнении с традиционными средствами готовности ран к аутодермопластике. Для борьбы с синегнойной палочкой применяют растворы гидроксиметилхи- ноксилиндиоксида (диоксидина*) 1%, полимиксина М* 0,4%, водный раствор мафенида* 5%, раствор борной кислоты* 3%. Местное применение антибиотиков не нашло широкого применения в связи с быстрой адаптацией к ним патогенной микрофлоры и возможной аллергизацией медицинского персонала. Для стимуляции репаративных процессов в ожоговой ране и с целью нормализации нарушенного метаболизма в тканях применяют вещества с антиоксидантны- ми свойствами [растворы диоксометилтетрагидропиримидина (метилурацила*) 0,8%, димеркаптопропансульфоната натрия (унитиола*) 0,5%]. Их использование способствует ускоренному очищению ран от некротических тканей и быстрому росту грануляций. Для стимуляции восстановительных процессов параллельно назначают производные пиримидина (пентоксил* 0,2-0,3 г внутрь 3 раза в день). Они стимулируют гемопоэз, оказывают анаболическое действие. Кератолитические (некролитические) средства и протеолитические ферменты имеют большое значение в подготовке раневого ложа после глубоких ожогов к свободной пересадке кожи. Под действием кератолитических средств в ранах усиливается воспалительный процесс, повышается активность протеолитических ферментов и ускоряется демаркация струпа, что позволяет удалить его целым пластом. Для этих целей широко используют салициловую кислоту 40% (салициловая мазь*) или сложные мази, в состав которых входят салициловая и молочная кислоты. Мазь наносят на сухой струп тонким слоем B-3 мм), сверху накладывают повязку с антисептическим раствором или индифферентной мазью, которую меняют через день. Отторжение струпа происходит через 5-7 дней. Применение мази возможно не ранее 6-8 дня после травмы при условии формирования чёткой демаркации струпа. Не следует накладывать мазь на площади более 7-8% поверхности тела, поскольку под её действием усиливается воспалительный процесс, а вместе с ним и интоксикация. По этой же причине не используют мазь при общем тяжёлом состоянии больного, сепсисе, влажном струпе. В настоящее время применение кератолитических средств находит все меньше сторонников среди специалистов. Это обусловлено расширением показаний к ранним радикальным некрэктомиям, выполнение которых исключает использование кератолитических средств. При лечении глубоких ожогов чаще применяют ферментные препараты (трипсин*, химотрипсин*, панкреатин*, дезоксирибонуклеаза*, стрептокиназа* и др.). Их действие основано на расщеплении и разложении денатурированно-
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 389 го белка, расплавлении нежизнеспособных тканей. Ферменты не действуют на плотный струп. Показания для их применения — наличие остатков нежизнеспособных тканей после некрэктомий, гнойно-некротический налёт на грануляциях. Протеолитические ферменты используют как присыпку на предварительно увлажненную изотоническим раствором натрия хлорида рану или в виде растворов 2-5%. В настоящее время широкое применение нашли протеолитические ферменты, иммобилизированные на целлюлозной матрице, растворимых пленках и других материалах. Преимущество таких средств — их пролонгированное действие, исключающее необходимость ежедневной смены повязок, и несомненное удобство применения. После развития грануляций и очищения ран от остатков некротизированных тканей с целью подготовки к аутодермопластике повязки чередуют с антисептическими растворами и мазями на водорастворимой основе в зависимости от состояния раневого ложа. При недостаточном развитии и плохом состоянии грануляций применяют мазевые повязки, при большом количестве гнойного отделяемого — повязки с антисептиками; при избыточном росте грануляций — глю- кокортикостероидные препараты [гидрокортизон/окситетрациклин (оксикорт4), триамцинолон (фторокорт*)]. После их применения состояние грануляционной ткани заметно улучшается: грануляции уплощаются, сравниваются с уровнем окружающей кожи, становятся ярко-красными; уменьшается количество отделяемого, исчезает мелкая зернистость, активизируется краевая и островковая эпи- телизация. Возлагавшиеся 20-25 лет назад большие надежды на метод открытого лечения обожжённых в условиях регулируемой абактериальной среды из-за сложности и громоздкости оборудования себя не оправдали. Этот метод путём строгой изоляции больного или поражённой части тела в специальных камерах для постоянного воздействия на ожоговую поверхность подогретого стерильного и многократно сменяющегося воздуха способствовал формированию сухого струпа, уменьшению воспаления и микробной обсеменённости, сокращению сроков эпителизации поверхностных ожогов и сроков предоперационной подготовки. Вместе с этим за счёт уменьшения интоксикации улучшалось общее состояние пострадавших. При наличии недостаточно зрелых грануляций положительное влияние на раневой процесс оказывают УФО, использование ультразвука и лазерного облучения. Эти методы способствуют оживлению грануляционного покрова. Применение сеансов гипербарической оксигенации также может оказать благоприятное действие на раневой процесс, при этом уменьшаются боли в ранах, наблюдается активный рост полноценных грануляций, краевая эпителизация; лучше результаты приживления свободных кожных аутотрансплантатов. В последние 15-20 лет в практику лечения тяжелообожжённых прочно вошли специальные флюидизирующие кровати — клинитроны. Они наполнены микросферами, которые под действием потока подогретого воздуха находятся в постоянном движении. Помещённый в такую кровать (закрытую фильтрующей простынёй) пациент находился в «подвешенном состоянии». Подобные устройства незаменимы при лечении больных с циркулярными ожогами туловища или конечностей, в них ликвидировано давление тяжести тела на раневую поверхность, что позволяет избежать влажных некрозов, а после выполнения аутодермопластики способствует хорошему приживлению аутотрансплантатов. Однако в связи с высокой стоимостью кроватей-клинитронов и комплектующих к ним (микросферы, диффузоры, фильтрующие простыни), сложностью их профилактики и ремонта они доступны лишь крупным ожоговым стационарам. Медикаментозное лечение Для снижения болевых ощущений при оказании первой и неотложной помощи применяют таблетированные анальгетики [метамизол натрия (анальгин4),
390 общие вопросы хирургии темпалгин*, баралгин* и др.], можно использовать препараты опиумной группы (морфин*, омнопон*) или их синтетические аналоги, например тримеперидин (промедол*). Показаны аппликации на ожоговую поверхность местноанестезиру- ющих средств [прокаин (новокаин*), лидокаин*, тетракаин (дикаин*), бумекаин (пиромекаин*) и др.], эффективные при поверхностных ожогах (но не при поражении ШБ-IV степени). Инфузионно-трансфузионная терапия имеет ведущее значение во все периоды ожоговой болезни, от грамотного и своевременного осуществления которой нередко зависит исход тяжёлой ожоговой травмы. Её назначают всем пострадавшим с ожогами площадью более 10% поверхности тела (индекс Франка >30, «правило сотни» >25). Задачи: • восстановление ОЦК; • ликвидация гемоконцентрации; • увеличение сердечного выброса; • улучшение микроциркуляции; • устранение нарушений водно-солевого и кислотно-основного равновесия; • ликвидация кислородной недостаточности; • восстановление функции почек. Инфузионные среды в лечении ожогового шока должны замещать три компонента — воду, соли и белки, а также удерживаться в сосудистом русле для восстановления ОЦК, сердечного выброса, транспортной функции крови и улучшения обменных процессов. С этой целью применяют синтетические средне- и низкомолекулярные кровезаменители [растворы крахмала, декстрана (полиглюкин*, рео- полиглюкин*), желатин (желатиноль*), гемодез*], солевые растворы различного состава, препараты крови (нативная плазма, альбумин*, протеин*). Показания для переливания эритромассы в период шока возникают при сопутствующей кровопотере, обусловленной механической травмой или желудочно-кишечным кровотечением. Необходимое количество инфузионных сред в период ожогового шока вычисляют по специальным формулам, среди которых наибольшее распространение получила формула Эванса. Согласно этой формуле в первые сутки после травмы вводят: • растворы электролитов: 1 мл х % ожога х масса тела, кг; • коллоидные растворы: 1 мл х % ожога х масса тела, кг; • раствор глюкозы 5% 2000 мл. Во вторые сутки вводят половину объёма растворов, перелитых накануне. При ожогах на площади более 50% поверхности тела суточная доза инфузионно- трансфузионных сред остаётся такой же, как и при ожоге 50% поверхности тела. Объём инфузионно-трансфузионной терапии при ожоговом шоке у детей приблизительно определяют по схеме Уоллеса — по произведению утроенного веса ребёнка (кг) на % ожога. Такое количество жидкости необходимо ввести ребенку в первые 48 ч после травмы. Физиологическую потребность организма в воде (от 700 до 2000 мл/сут в зависимости от возраста) удовлетворяют дополнительным введением раствора глюкозы 5%. В первые 8-12 ч вводят 2/3 суточного количества жидкости, остальное — в последующие 12 ч. При лёгком ожоговом шоке суточная доза инфузионных сред составляет около 3000 мл для взрослых и до 1500-2000 мл для детей; при тяжёлом - 4000-5000 мл и 2500 мл; при крайне тяжёлом - 5000-7000 мл и до 3000 мл соответственно. У лиц пожилого и старческого возраста необходимо уменьшить темп инфузии приблизительно в 2 раза, а объём сократить до 3000-4000 мл/сут. У обожженных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем также следует уменьшить объём трансфузий на 1/4-1/3 часть от суточного количества.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 391 Приведённые выше схемы инфузионно-трансфузионной терапии ожогового шока — ориентировочные. В дальнейшем терапию проводят под контролем АД, ЦВД, ЧСС, почасового диуреза, уровня НЬ, гематокрита, концентраций калия и натрия в плазме крови, КОС и др. Объём и темп введения инфузионных сред следует увеличить при низких цифрах ЦВД (менее 70 мм вод.ст.); высокие (более 150 мм вод.ст.) свидетельствуют о сердечной недостаточности и необходимости прекращения инфузии или сокращения объёма вводимых сред. При адекватной терапии почасовой диурез составляет 40-70 мл/ч, концентрация натрия в плазме крови — 130-145 ммоль/л, калия — 4-5ммоль/л. Гипонатриемию быстро купируют введением 50-100 мл раствора натрия хлорида 10%, при этом обычно ликвидируют и гиперкалиемию. При гипернатриемии показано введение 250 мл раствора глюкозы 25% с инсулином. Об адекватности инфузионно-трансфузионной терапии судят и на основании клинических данных: жажда и сухость кожи свидетельствуют о дефиците воды в организме и развитии гипернатриемии (следует увеличить пероральный приём воды, вводить раствор глюкозы 5%). Бледные и холодные кожные покровы свидетельствуют о нарушении периферического кровообращения [следует вводить декстран (реополиглюкин*), желатин (желатиноль*), гемодез*]. Сильную головную боль, судороги, ослабление зрения, рвоту, слюнотечение наблюдают при клеточной гипергидратации и водной интоксикации (показано применение осмотических диуретиков). Спадение подкожных вен, гипотония, снижение тургора кожи характерны для дефицита натрия (необходимо вливание растворов электролитов, натрия хлорида 10%). При положительной динамике состояния пострадавшего, восстановлении диуреза и нормализации лабораторных показателей количество вводимых инфузионных сред на 2-3 сут можно сократить наполовину. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии обожжённым предпочтение следует отдавать катетеризации центральных вен (подключичных, яремных, бедренных), которую можно выполнить и через поражённые участки кожи после их тщательной обработки. Вместе с тем такой катетер не следует использовать длительное время из-за опасности развития гнойно-септических осложнений. Иногда при крайне тяжёлом ожоговом шоке, вызванном комбинированной термомеханической травмой, осложнённой кровотечением, инфузионную терапию проводят одновременно через две катетеризированные центральные вены. Критерии выхода больного из состояния ожогового шока: • стойкая стабилизация центральной гемодинамики; • восстановление диуреза; ликвидация гемоконцентрации; • начало лихорадки. Основными показаниями к проведению инфузионно-трансфузионной терапии в периоде острой ожоговой токсемии служат интоксикация, расстройства периферической перфузии тканей, нарушение обмена веществ и анемия. Общее количество вводимой жидкости за сутки — 1,5-3 л с обязательным назначением низкомолекулярных декстранов, крови, плазмы, солевых растворов, глюкозы. С целью дезинтоксикации и улучшения периферического кровообращения используют низкомолекулярные плазмозамещающие растворы [декстран (реопо- лиглюкин*), желатин (желатиноль*), гемодез*, гидроксиэтилкрахмал (рефортан*) и др.]. В результате улучшения капиллярного кровообращения после введения декстрана (реополиглюкина*) или желатина (желатиноли*) в системном кровотоке увеличивается концентрация токсических продуктов. Введённый внутривенно гемодез* связывает токсины и быстро выводит их с мочой. Достигнутый дезин- токсикационный эффект характеризуется улучшением общего состояния больного, нормализацией аппетита и сна, восстановлением всасывающей и моторной функций ЖКТ.
392 общие вопросы хирургии Включение в комплекс инфузионных сред осмотических диуретиков (раствор маннитола 20% или мочевины* 30%) также способствует снижению интоксикации, особенно при чередовании их с введением низкомолекулярных плазмо- замещающих растворов. Для уменьшения гипопротеин- и гипоальбуминемии переливают плазму, альбумин* и протеин*, что позволяет улучшить коллоидно- осмотическое давление крови, замедлить продолжающуюся потерю белков крови, улучшить её транспортную и антитоксическую функции. В условиях резко возросших потребностей в энергии и белке у обожжённых нормализующее влияние на состояние обменных процессов оказывает применение препаратов парентерального питания: растворов синтетических аминокислот [аминокислоты для парентерального питания (аминосол*, аминоплазмаль*, аминостерил*, полиамин*), жировых эмульсий (соевых бобов масло/тригли- цериды (липофундин С*), жировые эмульсии для парентерального питания (интралипид*, инфузолипол*)], растворов глюкозы, калия, натрия, витаминов и микроэлементов. Больным показаны систематические переливания эритроцитарной массы и плазмы, что обусловлено необходимостью борьбы с наступающей к 4-6 дню болезни анемией при обширных глубоких ожогах и для возмещения кровопотери, возникающей при перевязках и во время операций. В зависимости от гематологических показателей (НЬ, количество эритроцитов в 1 мм3 крови) у тяжелообож- жённых при неосложнённом течении ожоговой болезни необходимо осуществлять гемотрансфузии 2-3 раза в неделю. В целях борьбы с инфекцией, источником которой служит массив нежизнеспособных и инфицированных к этому моменту тканей, применяют антибиотики широкого спектра действия. Проводят также иммунозаместительную и иммуностимулирующую терапию [переливание иммуноактивной плазмы, иммуноглобулин человека антистафилококковый (антистафилококковый иммуноглобулин*), продигиозан* — 50-100 мг каждые 4-5 дней, лизоцим* — 100-150 мг 2-3 раза в сутки в течение 10 дней]. Лечение больного в периоде острой ожоговой токсемии необходимо проводить при условии рационального питания (высококалорийная пища, содержащая не менее 3500-4000 ккал, 120-140 г белка, минеральные соли, витамины А, С и группы В). В этом периоде обычно начинают хирургическое лечение обожжённых (некрэктомии с одномоментной или отсроченной кожной пластикой). В период гнойных осложнений прогрессируют анемия, гипо- и диспротеинемия, метаболические и иммунные нарушения, поэтому интенсивную инфузионно- трансфузионную терапию продолжают. Дозы эритроцитарной массы зависят от показателей НЬ и эритроцитов, а также от хирургической активности: чем чаще и радикальнее иссекают некротические ткани, тем больше кровопотеря, которую необходимо возмещать. НЬ крови следует поддерживать на уровне 100-110 г/л. Количество и частота переливания белковых сред также зависят от общего состояния больного, наличия осложнений, биохимических показателей, площади глубоких ожогов. Считают, что для благоприятного течения раневого процесса и формирования полноценных грануляций необходимо поддерживать показатели общего белка сыворотки крови на уровне 65-70 г/л, а альбуминов — 35-40 г/л. Тяжелопострадавшим плазму вводят по 300-350 мл 3-4 раза в неделю, альбумин или протеин — по 200-300 мл 1-2 раза в неделю. При высокой лихорадке, вызванной генерализацией инфекции, целесообразно проведение курса внутривенной терапии низкомолекулярными коллоидными плазмозаменителями (гемодез*) по 400-500 мл/сут в течение 4-5 дней. С целью коррекции тяжёлых расстройств белкового обмена широко используют парентеральное питание (переливание аминокислотных смесей в сочетании с растворами глюкозы или жировых эмульсий).
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 393 После восстановления моторной и всасывающей функций ЖКТ к терапии добавляют энтеральное питание, которое осуществляют при помощи полиэтиленового назогастрального зонда диаметром 2-3 мм. Энтеральное зондовое питание осуществляют капельным способом B0-30 капель в минуту) в промежутках между приёмами пищи или во время сна. Для энтерального зондового питания используют стандартные смеси: Нутриен стандарт, Унипит, Клинутрен, Нутрикомб, Берламин модуляр, Нутризон, Нутриен иммун, Стрессон и др. Необходимое условие начала энтерального зондового питания — медленное (не более 50 мл/ч) введение небольших B00-500 мл) объёмов готовой смеси малой концентрации E%). При отсутствии осложнений со стороны ЖКТ в течение 2-3 сут объём и калорийность питательной смеси доводят до оптимальной A-2 л, 1-2ккал/мл). Энтеральное зондовое питание позволяет на 1/3 заместить ежедневные потери калорий и азота. Обычно даже длительное (до 3 мес) стояние зонда не вызывает серьёзных осложнений со стороны ЖКТ. Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией ожоговой болезни необходимо проводить комплекс лечебных мероприятий, направленных на нормализацию функций внутренних органов и систем. С целью улучшения работы сердца больным назначают сердечные гликозиды. Внутривенное введение раствора аминофиллина (эуфиллина*) 2,4% по 5-10 мл 4 раза в сутки в значительной степени улучшает кровоснабжение сердца и почек, вызывает диуретический эффект. Спазмолитически действуют, снижая периферическое сопротивление, внутривенные капельные вливания раствора прокаина (новокаина*) 0,125% до 200 мл/сут. Обезболивающего эффекта достигают внутривенным введением наркотических анальгетиков [раствора морфина* 1%, тримеперидина (промедола*) 2%] до 3- 4 раз в сутки; сочетание их с введением раствора метамизола натрия (анальгина*) 50% либо антигистаминных препаратов [дифенгидрамин (димедрол*), промета- зин (пипольфен*)] усиливает эффект. Психомоторное возбуждение снимают введением раствора дроперидола* 0,25%. Внутривенное введение натрия оксибата (натрия оксибутирата*) в качестве анти- гипоксического средства E0-100 мг/кг 3-4 раза в сутки) способствует снятию возбуждения, вызывает спокойный, близкий к физиологическому сон. Препарат не угнетает дыхание, увеличивает устойчивость организма к гипоксии. При недостаточной эффективности проводимой противошоковой инфузионно- трансфузионной терапии, с целью улучшения коронарного кровотока, снижения периферического сопротивления сосудов и уменьшения проницаемости капилляров показано введение глюкокортикоидов A25 мг гидрокортизона*, 30-60 мг преднизолона*) до 3-4 раз в сутки не более 3-4 дней. С целью предотвращения необратимых изменений в микроциркуляторном русле и снижения проявлений гиперкоагуляционного синдрома больным непосредственно после поступления назначают гепарин натрия (гепарин*) внутривенно по 5 тыс. Ед каждые 4 ч (до 30 тыс. Ед/сут). В дальнейшем дозу можно изменить в соответствии с показателем АЧТВ. Введение в состав инфузионных сред апротинина по 100 (контрикал*) или 500 (трасилол*) тыс. Ед/сут способствует ингибиции протеолиза и ферментов калликреинкининовой системы и одновременно нормализует проницаемость сосудистой стенки. С целью нормализации окислительно-восстановительных процессов и борьбы с дефицитом в организме витаминов в состав инфузионных сред вводят аскорбиновую кислоту* (по 5-10 мл 5% раствора), витамины В2 и В6 (по 1,0 мл), В12 A00-200 мкг), ксантинола никотинат E0 мг) 2-3 раза в сутки. В качестве противорвотных средств назначают дроперидол* (по 2,5-5 мг) или галоперидол* (по 5 мг). При парезе ЖКТ проводят аспирацию содержимого через назогастральный зонд.
394 общие вопросы хирургии Для купирования кислородной недостаточности и улучшения внешнего дыхания проводят оксигенотерапию (регулярные ингаляции через носовые катетеры увлажнённого кислорода), ингаляции средств, разжижающих бронхиальное содержимое (трипсин*, химотрипсин*), вводят бронхолитики [аминофиллин (эуфиллин4)]. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания Глубокий ожог ШБ-IV степени любой площади является показанием для оперативного лечения. Противопоказания Противопоказаниями к выполнению некрэктомии служат крайне тяжёлое состояние больного, наличие ингаляционной травмы II—III—IV степени, коллик- вационный некроз. Методики хирургического лечения Хирургическое лечение глубоких ожогов Оперативное вмешательство — необходимый компонент лечения глубоких ожогов. Только с его помощью можно восстановить утраченный кожный покров и добиться выздоровления больного. Основные применяемые оперативные пособия - некротомия, некрэктомия и дерматомная кожная пластика. Некротомию (рассечение ожогового струпа) используют в качестве экстренного оперативного вмешательства при глубоких циркулярных ожогах конечностей и грудной клетки. Её проводят в первые часы после травмы. Показание к выполнению некротомии — наличие плотного сухого струпа, циркулярно охватывающего руку или ногу и нарушающего кровообращение, о чём свидетельствует похолодание и синюшность кожных покровов дистальных отделов обожжённой конечности. Плотный струп на грудной клетке резко ограничивает дыхательную экскурсию и становится причиной дыхательных расстройств. Техника выполнения некротомии: после обработки дезинфицирующими и антисептическими растворами струп рассекают скальпелем. Целесообразно провести несколько продольных разрезов, при этом какого-либо обезболивания не требуется, так как манипуляцию производят на некротизированных тканях, лишённых чувствительности. Некротомию проводят до достижения визуально жизнеспособных тканей (до появления болезненности и капель крови по ходу разрезов); края ран по окончании вмешательства расходятся на 0,5-1,5 см, улучшается кровообращение в поражённых конечностях, увеличивается экскурсия грудной клетки. Некрэктомия — иссечение омертвевших тканей, не затрагивающее жизнеспособные. Может быть механической, при которой струп удаляют в операционной при помощи скальпеля, ножниц или дерматома, или химической, когда добиваются удаления некрозов с применением различных химических веществ (салициловая кислота*, мочевина и др.). Нежизнеспособные ткани (ожоговый струп) — причина развития ожоговой болезни и инфекционно-воспалительных осложнений. Вероятность развития осложнений тем больше, чем глубже и обширнее ожог, поэтому раннее удаление струпа обосновано патогенетически. Осуществление его в течение 5сут после травмы называют ранней хирургической некрэктомией, после — отсроченной. Необходимо помнить о том, что приступать к оперативному удалению некрозов можно только после выведения больного из состояния шока. Оптимальными сроками считают 2-5 сут после ожога. Струп можно удалять полностью до жизнеспособных тканей (радикальная некрэктомия) или частично послойно (тангенциальная некрэктомия). В последнем варианте дном раневого дефекта могут служить и
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 395 нежизнеспособные ткани. В зависимости от площади удаляемых некрозов некрэк- томии подразделяют на ограниченные (до 10% поверхности тела), при которых общее состояние пострадавших в результате операции не страдает, и обширные, когда в силу большой интраоперационной кровопотери развиваются существенные сдвиги в показателях гомеостаза. Основное препятствие для выполнения ранних радикальных некрэктомий на площадях более 20% поверхности тела — травматичность и большая кровопотеря, достигающая 2-3 л. Такие операции нередко осложняются развитием анемии и операционного шока. По этой причине радикальные некрэктомий выполняют, как правило, на площади не более 20% поверхности тела. Для снижения интраоперационной кровопотери используют ряд приёмов: • в предоперационном периоде проводят гемодилюцию, тогда интраоперацион- но теряют относительно меньшее количество форменных элементов крови; • при операциях на конечностях используют возвышенное их положение, что уменьшает кровопотерю; • применяют инфильтрацию тканей под струпом раствором прокаина (новокаина*) с добавлением эпинефрина (адреналина*). Гемостаз во время некрэктомий осуществляют электрокоагуляцией и перевязкой сосудов. Можно иссекать ожоговый струп хирургическим лазером, однако в связи со значительным удлинением времени операции, возможным повреждением глаз персонала и кожи больного отражённым лучом, возможным термокоагуляци- онным повреждением здоровой кожи хирургические лазеры не нашли широкого применения при оперативном лечении обожжённых. При условии уверенности в радикальности удаления омертвевших тканей, распространённости глубоких ожогов в пределах 10% поверхности тела, образовавшиеся раны целесообразно одномоментно закрыть аутологичными кожными лоскутами. При более обширных поражениях раны после некрэктомий можно закрывать ксенокожей, мембраной эмбриона, синтетическими заменителями. Между тем наилучшим покрытием в настоящее время считают аллогенную кожу, которую получают от трупов не позднее 6 ч после смерти. Подобная тактика предотвращает инфицирование ран, уменьшает потери с отделяемым белка, воды и электролитов, а также подготавливает раневое ложе к предстоящей аутодермопластике. Разновидность такого лечения — брефопластика — аллопластика с применением тканей мертворождённых плодов или погибших новорождённых. Используют также и амниотическую оболочку. Синтетические раневые покрытия, в отличие от тканей природного происхождения, выдерживают долгое хранение, удобны в использовании, не нуждаются в частой замене. Наиболее эффективными среди них считают «Сиспурдерм», «Омнидерм», «Биобран», «Фолидерм». При обширных ожогах после стабилизации состояния больного и коррекции показателей гомеостаза выполняют некрэктомию на другом участке тела. При лечении обширных ожогов всегда соблюдают принцип этапности лечения: последующие этапы иссечения некрозов можно сочетать с кожной пластикой на участке, где струп был удалён ранее. При такой тактике оперативного лечения при благоприятном прогнозе исхода заболевания с целью профилактики возникновения рубцовых контрактур в первую очередь оперируют функционально активные участки тела (лицо, шея, кисти, области крупных суставов). При наличии глубоких ожогов на площади более 40% поверхности тела полное освобождение от нежизнеспособных тканей нередко заканчивают к исходу 4-5 нед. Из большого перечня методов восстановления кожного покрова у обожжённых основным и ведущим считают свободную пересадку расщеплённых кожных аутологичных трансплантатов. Для этого используют ручные, электрические и пневматические дерматомы двух основных типов: с возвратно-поступательным и вращательным (роторные) движением режущей части. Их назначение — срезать
396 общие вопросы хирургии кожные лоскуты заданной толщины. Иногда их используют также при некрэкто- мии для удаления струпов. Срезанный лоскут в 3/4 толщины кожи хорошо приживается, последующее сморщивание его незначительно, по внешнему виду он ближе к нормальной, и, кроме того, донорский участок заживает быстро. Кожные аутотрансплантаты могут прижиться на любой живой ткани — подкожно-жировой клетчатке, фасции, мышце, надкостнице, грануляционной ткани. Оптимальна рана, образовавшаяся после ранней радикальной некрэктомии. Условиями для аутодермопластики в более поздние сроки считают отсутствие в ране признаков воспаления и выраженной экссудации, наличие заметно выраженной каймы надвигающегося к центру эпидермиса. Грануляции должны быть красными или розовыми, не кровоточащими, с умеренным отделяемым и сглаженной зернистостью. При длительном существовании ран, крайне тяжёлом состоянии больных, вызванном ожоговым истощением или сепсисом, грануляции претерпевают ряд изменений: они становятся бледными, вялыми, стекловидными, истончёнными либо гипертрофированными. В этой ситуации следует воздержаться от операции до улучшения состояния больного и воспринимающего ложа. Иногда перед кожной пластикой целесообразно иссечь подобные патологические грануляции, если позволяет состояние больного. Современные дерматомы позволяют срезать кожные лоскуты практически с любого участка тела, однако при выборе донорских мест следует учитывать множество обстоятельств. В отсутствие дефицита донорских ресурсов кожные лоскуты обычно срезают с той же поверхности тела, на которой находятся гранулирующие раны, подлежащие закрытию. При дефиците донорских ресурсов этим правилом пренебрегают и срезают лоскуты с любого участка тела. В любом случае, в послеоперационном периоде следует предусмотреть такое положение больного, которое бы исключало давление тела на пересаженные трансплантаты и донорские участки. При ограниченных ожогах предпочтительнее срезать лоскуты с передней и наружной поверхности бедер. Наиболее часто при оперативном восстановлении кожного покрова используют кожные лоскуты толщиной 0,2-0,4 мм. Донорские раны в этом случае эпителизируются в течение 10-12 сут. При глубоких ожогах функционально-активных областей (кисти, стопы, шея, лицо, области крупных суставов) целесообразно использовать толстые кожные лоскуты @,6-0,9 мм). Их срезают с участков тела, где кожа имеет наибольшую толщину (бёдра, ягодицы, спина). В этих случаях донорские раны заживают за 2,5-3 нед. Следует помнить о том, что при заборе толстого лоскута с участка, имеющего тонкую кожу (внутренняя поверхность бёдер, голеней и плеч, живот), донорская рана может самостоятельно не зажить и также потребует пересадки кожи. Как правило, кожные лоскуты не срезают с лица, щёк, области суставов из-за соображений нарушения косметического вида и возможного развития Рубцовых контрактур в случае нагноения ран. В практике лечения обожжённых в качестве донорской зоны обычно используют ягодицы, бёдра, голени, спину, живот, плечи, предплечья, грудную клетку и волосистую часть головы. При обширных глубоких ожогах хирурги сталкиваются с проблемой дефицита донорских ресурсов. В настоящее время её решают с помощью использования «сетчатого трансплантата». Его получают из сплошных лоскутов, пропуская их через специальное устройство — перфоратор. Нанесённые на лоскут насечки разной длины и на разном удалении друг от друга позволяют увеличивать путём растяжения площадь лоскута в 2, 4, 6, а иногда и в 9 раз; и чем меньше коэффициент перфорации, тем быстрее эпителизируются ячейки между перемычками кожи. Дополнительный метод — повторное использование заживших донорских ран. Подготовить её к повторной эксплуатации обычно удаётся через 2,5-3 нед после первого забора лоскутов. Повторять эту манипуляцию можно до трёх раз, но
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 397 качество трансплантатов при этом снижается: они становятся менее эластичными, плохо растягиваются, однако не теряют способность к хорошему приживлению. В настоящее время в стадии изучения находится метод восстановления кожного покрова при помощи микроаутодермотрансплантатов. Суть его заключается в том, что кожный лоскут измельчают на мелкие кусочки размером 1x1 мм. Разместив подобные участки на ране на расстоянии 10 мм друг от друга, можно закрыть рану, превышающую площадь срезанного лоскута в 1000 раз. Метод основан на принципе удлинения линии краевой эпителизации. Успешно развиваются и биотехнологические методы восстановления кожного покрова — в основном используют различные варианты метода Грина. Этот метод позволяет в относительно короткие сроки вырастить эпителиальные пласты, иногда превосходящие по площади в 10 000 раз размеры исходного кожного лоскута. Есть сообщения об успешном восстановлении кожного покрова на больших площадях при помощи пересадки пластов кератиноцитов. Достигнуты определённые успехи при пересадке аутологичных кератиноцитов при лечении ожогов ША степени и донорских ран, при этом авторы отмечают значительное сокращение сроков эпителизации. Данный эффект объясняют стимулирующим влиянием временно прижившихся кератиноцитов на репаративные процессы в ожоговых ранах. Применение алло- и ксеногенных клеток различного типа (кератиноциты, фибробласты) представляется более перспективным. Обычно используют многослойные пласты аллогенных кератиноцитов, фибробластов и дермального эквивалента кожи. Аллогенные клетки имеют ряд преимуществ: полученные от живых доноров (во время пластических операций) обладают более выраженным стимулирующим и ростовым эффектом, их можно получать и заготавливать в неограниченном количестве. Трансплантация аллогенных кератиноцитов показана при обширных ожогах ША степени, чередующихся ожогов ША и ШБ степени, при тяжёлом состоянии больного с признаками раневого истощения, сепсиса. Наблюдаемый эффект связан с ускорением эпителизации ран из сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи, поэтому подавляющее большинство авторов получали положительные результаты при лечении поверхностных ожогов и донорских ран. Применение аллогенных фибробластов основано на их способности синтезировать многочисленные биологически активные вещества. Обычно культивирование и трансплантацию аллогенных фибробластов осуществляют на плёнке («Биокол», «Карбоксил-П», «Фолидерм») или в составе живого эквивалента кожи (коллаге- новый гель с живыми фибробластами и клетками эпидермиса на поверхности). По данным специалистов, их использование существенно ускоряет эпителизацию ожогов ША степени и донорских ран. В последнее время проводят работы по искусственному созданию композиции, подобной полноценной структуре кожи (живой эквивалент кожи, искусственные заменители кожи). Однако следует учитывать, что биотехнологические методы в лечении тяжелообожжённых пока не нашли широкого применения. Кроме того, приводимые в литературе положительные результаты использования клеток и клеточных композиций в основном касаются поверхностных ожогов, значительно меньше публикаций об успешном лечении глубоких ожогов. Возможные послеоперационные осложнения Наиболее часто приходится иметь дело с расплавлением кожных аутотранс- плантатов и нагноением донорских ран. Причиной первого осложнения могут стать раневая микрофлора (Streptococcus pyogenes, Proteus spp.f энтеробактерии), плохое состояние воспринимающего ложа (остатки нежизнеспособных тканей, недостаточные грануляции) либо тяжёлое состояние больного, сопровождающе-
398 общие вопросы хирургии еся анемией и гипопротеинемией. После расплавления кожных трансплантатов рана готовится к повторной пересадке кожи. К нагноению донорских ран чаще всего приводят погрешности ведения послеоперационного периода, связанные либо с неадекватным поведением больного (срывание повязок с донорских ран), либо с вынужденным, в связи с дефицитом донорских ресурсов, срезанием трансплантатов с участков тела, на которых больной будет лежать после операции. Чаще всего нагноившиеся донорские раны эпителизируются самостоятельно при частой смене повязок с антисептическими и антибактериальными средствами. Необходимость выполнения свободной пересадки кожи на гранулирующие донорские раны возникает крайне редко. Примерные сроки нетрудоспособности Сроки нетрудоспособности варьируют в широких пределах: от 7-10 дней при ожогах I—II степени на ограниченной площади до 90-120 дней при глубоких ожогах на площади более 20% поверхности тела. Большинство больных, получивших глубокие ожоги на площади 25-30% поверхности тела, становятся инвалидами. Дальнейшее ведение Больные, перенесшие обширные (более 20% поверхности тела) глубокие ожоги, после выписки из стационара нуждаются в наблюдении специалиста-комбустио- лога, санаторно-курортном и физиотерапевтическом лечении, занятиях лечебной физкультурой. Многие из них нуждаются в реконструктивно-восстановительных операциях. ПРОГНОЗ Прогноз и исход поражения определяют после оценки площади поверхностных и глубоких ожогов и уточнения диагноза. Наиболее простой прогностический приём определения тяжести ожога — «правило сотни». Если сумма возраста в годах и общей площади поражения в процентах равна или превышает 100, прогноз считают неблагоприятным, от 81 до 100 — сомнительным, от 60 до 80 — относительно неблагоприятным, до 60 — благоприятным. Ингаляционная травма синонимы Ожог дыхательных путей, термохимическое поражение дыхательных путей, поражение дыхательных путей продуктами горения. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Ингаляционная травма — поражение дыхательных путей в результате ингаляции горячего воздуха, пламени, дыма, продуктов горения. КОДПОМКБЮ Т27.0-7 Термические и химические ожоги дыхательных путей. J68 Респираторные состояния, вызванные вдыханием химических веществ, газов, дымов и паров. • J68.0 Бронхит и пневмонит, вызванный химическими веществами, газами, дымами и парами. • J68.1 Острый лёгочный отёк, вызванный химическими веществами, газами, дымами и парами. • J68.2 Воспаление верхних дыхательных путей, вызванное химическими веществами, газами, дымами и парами, не классифицированное в других рубриках. • J68.3 Другие острые и подострые респираторные состояния, вызванные химическими веществами, газами, дымами и парами.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 399 • J68.8 Другие респираторные состояния, вызванные химическими веществами, газами, дымами и парами. • J68.9 Неуточнённые респираторные состояния, вызванные химическими веществами, газами, дымами и парами. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В структуре ожогового травматизма ингаляционная травма остаётся одним из наиболее тяжёлых патологических состояний, представляющим трудности для диагностики и лечения, с устойчивой тенденцией ежегодного роста. В настоящее время подобные больные составляют 20% от всех госпитализируемых в ожоговые центры. Среди них 30% приходится на долю пациентов с изолированным повреждением дыхательных путей и лёгких (без ожогов кожи), что связано с широким распространением изделий полимерной промышленности — причиной постоянного роста числа пострадавших с ингаляционной травмой от вдыхания дыма и продуктов их горения. Актуальность проблемы ингаляционной травмы обусловлена высокой летальностью, иногда достигающей 80%, при этом поражение дыхательных путей оказывает большее влияние на летальность, чем площадь ожогового поражения. КЛАССИФИКАЦИЯ По тяжести поражения дыхательных путей выделяют четыре степени ингаляционной травмы. • I степень: при эндоскопическом исследовании отмечают гиперемию и отёк слизистой оболочки голосовых складок, гортани, трахеи и бронхиального дерева, наложение копоти. Характерная особенность — отсутствие фиксации последней. Секрет слизистый, скудный, вязкий. • II степень: наряду с отёком и гиперемией слизистой трахеобронхиального дерева выявляют острые эрозии без фибрина до 0,1-0,3 см в диаметре, локализующиеся преимущественно в трахее и на шпорах долевых и сегментарных бронхов. Копоть при санации частично удалима. Секрет скудный, слизистого характера. На 3-5-е сут с момента травмы у больных с ингаляционной травмой I и И степени в просвете трахеи и бронхов обнаруживают гнойный вязкий секрет. • III степень: на стенках трахеи и бронхов в первые сутки с момента травмы выявляют большое количество фиксированной копоти, от очаговых до циркулярных наложений. Слизистая оболочка дыхательных путей во всех отделах отёчна, гиперемирована, с повышенной контактной и спонтанной кровоточивостью. Эрозивные и язвенные изменения расположены преимущественно в дистальных отделах трахеи и на шпорах бронхов. Секрет практически отсутствует. На вторые сутки обнаруживают секрет гнойного характера. После очищения слизистой трахеи и бронхов от копоти выявляют эрозии и язвы, покрытые фибрином; чем дольше копоть сохраняется на слизистой оболочке, тем больше глубина дефектов. • IV степень: при первичном осмотре обнаруживают тотальное наложение копоти на слизистой оболочке трахеи и бронхов. По мере удаления копоти обнажается язвенно-некротическая поверхность с некрозом части стенки бронха. ЭТИОЛОГИЯ Ранее основными этиологическими факторами поражения дыхательных путей считали пламя и горячий воздух, что нашло отражение в формулировке диагноза — «ожог дыхательных путей». К настоящему времени установили, что горячий воздух и пламя редко повреждают нижние отделы дыхательных путей в связи с эффективным теплообменом в глотке и верхних дыхательных путях. Однако
400 общие вопросы хирургии дым и токсические продукты горения проникают глубоко, вплоть до альвеол, что и считают причиной тяжёлого поражения всего трахеобронхиального дерева и паренхимы лёгких. ПАТОГЕНЕЗ Дым, как продукт неполного сгорания органических субстанций, состоит в основном из токсических газов и частиц вещества горящего материала. Оба эти компонента вносят существенный вклад в повреждение дыхательных путей. Содержание ядовитых газов и характер частиц вещества зависят, в свою очередь, от качества горящего материала, степени повышения температуры, влажности окружающего воздуха и количества кислорода, имеющегося в окружающей среде. При сгорании синтетических материалов и жидких субстанций, в изобилии имеющихся в настоящее время, как в бытовой химии, так и в материалах, используемых при строительных и отделочных работах, образуются высокие концентрации водорода хлорида, водорода цианида, углерода оксида, фосгена, альдегидов, эфи- ров и других органических соединений. Проникая глубоко в трахеобронхиальное дерево, дым приводит к патофизиологическим изменениям всей дыхательной системы, в том числе и лёгочной паренхимы. Каустические материалы, содержащиеся в дыме, вызывают сначала локальную воспалительную реакцию в виде гиперемии. Далее воспалительный процесс инициируется прямым повреждением эпителиальных клеток от контакта с химически активными веществами. Затем это повреждение распространяется посредством большого количества активированных нейтрофилов, которые выделяют ряд кислородных радикалов и протеаз, резко активирующих процесс перекисного окисления липидов. Конгломерат из разрушенных клеток (нейтрофилы, эпителий и др.) иногда приводит к закупорке воздухоносных путей, значительному нарушению вентиляции и последующему ателектазу. Тем не менее истинное или прямое повреждение паренхимы лёгких (вплоть до пневмоцитов II типа) возможно, и связано оно с активностью повреждающих агентов. При этом первичное повреждение сурфактантной системы также способствует возникновению ателектазов. Приведённые факты указывают на многокомпонентность причин патологических изменений дыхательного тракта в результате ингаляции дыма и продуктов горения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы пострадавших с ингаляционной травмой типичны: боли и першение в горле, осиплость или потеря голоса, затруднённое дыхание, кашель, боли за грудиной. Нередко в ранние сроки многие жалобы отсутствуют и возникают позднее. ДИАГНОСТИКА Анамнез Большое значение в установлении диагноза придают анамнестическим данным. Следует иметь в виду три основных обстоятельства возникновения ингаляционной травмы: • пожары или аварии в закрытом помещении; • высокая степень задымлённости; • длительное пребывание пострадавшего в задымлённом помещении в результате потери сознания или наличия других причин ограничения подвижности человека. При сборе анамнеза необходимо установить обстоятельства травмы и причины ожога. Если при этом выясняют, что травма получена в закрытом помещении при наличии большого количества дыма, можно заподозрить поражение дыхательных путей, что более вероятно в случае бессознательного состояния пострадавшего в связи с черепно-мозговой травмой или в результате алкогольного опьянения,
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 401 так как любое из этих обстоятельств предполагает длительное нахождение в дыму. Кратковременное воздействие высоких температур (пламя вольтовой дуги, вспышка легковоспламеняющихся веществ), а также пожары на открытом воздухе, как правило, не сопровождаются поражением дыхательного тракта. Обычно механизм получения ингаляционной травмы однотипен: пожар в закрытых помещениях, чаще всего в быту. Причины самые банальные — неосторожное обращение с огнём, неисправные электропроводка и электроприборы, пренебрежение правилами техники безопасности. По возможности необходимо выяснить характер горящего материала. Известно, что при горении поливинилсодержащих материалов образуется водорода хлорид, приводящий к тяжёлым трахеобронхиальным повреждениям, отёку лёгких; при горении древесины высвобождаются альдегиды, вызывающие токсическую пневмонию. Горение азотсодержащих материалов, входящих в состав современной пластиковой мебели, а также шерсти, шёлка, бумаги образует водорода цианид, который непосредственно поражает ЦНС. Физикальное обследование При объективном обследовании больного получают значительно больше данных, позволяющих судить о поражении дыхательных путей от ингаляции дыма и продуктов горения. Основной признак ингаляционной травмы — закопчение открытых участков тела и видимых слизистых оболочек. Наличие копоти в мокроте придаёт уверенность этому предположению. Осмотр полости рта, зёва и глотки выявляет почти у всех пострадавших закопчение, отёк и гиперемию. Характерно наличие сухих и влажных хрипов в лёгких при аускультации. Их обнаруживают уже с момента поступления больного в стационар. Выявление в ранние сроки влажных хрипов свидетельствует о тяжёлом поражении дыхательных путей. Почти у половины пострадавших наблюдают одышку, более чем у трети — цианоз. Указанные признаки свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе ингаляционной травмы. Ожог лица и опаление волос носовых ходов наблюдают реже. Инструментальные исследования Объективную информацию о выраженности ингаляционной травмы получают с помощью ларинго- и фибробронхоскопии. Первая выявляет гиперемию и отёк слизистой оболочки рта, глотки, гортани, определяет наличие копоти. Фибробронхоскопия — наиболее простой и достаточно надёжный объективный метод диагностики глубины и протяжённости поражения дыхательных путей. Её необходимо выполнять всем больным с подозрением на ингаляционную травму непосредственно при поступлении в стационар. Рентгенологическое исследование грудной клетки в ранние сроки после травмы определяет усиление бронхососудистого рисунка при ингаляционной травме I—II степени, признаки застоя и отёка лёгких — при III—IV степени. Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз проводится с приступом бронхиальной астмы. Анамнез, физикальные и инструментальные методы исследования позволяют с большой долей достоверности поставить диагноз ингаляционной травмы. Показания к консультации других специалистов Больные с ингаляционной травмой нуждаются в постоянной консультации эндоскописта, терапевта, оториноларинголога, физиотерапевта и специалиста по лечебной физкультуре. Пример формулировки диагноза Ингаляционная травма И-Ш степени. Отравление продуктами горения.
402 общие вопросы хирургии ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения 1. Восстановление бронхиальной проводимости. 2. Восстановление нарушенной лёгочной микроциркуляции. 3. Профилактика и лечение воспалительных осложнений в бронхо-лёгочной системе. Показания к госпитализации Наличие нескольких признаков ингаляционной травмы. Госпитализации подлежат больные даже с ингаляционной травмой I степени. Немедикаментозное лечение Показана лечебная дыхательная гимнастика и вибромассаж грудной клетки. Медикаментозное лечение С момента поступления пострадавшим показана следующая терапия: • кортикостероиды внутривенно (преднизолон* 240-360 мг/сут или гидрокортизон* 250-370 мг/сут) до купирования воспалительных процессов в дыхательных путях; • бронхолитики [раствор аминофиллина (эуфиллина*) 2,4% по 10 мл 3-5 раз в сутки]; • антибиотики широкого спектра действия (внутривенно, внутримышечно, интратрахеально); • гепарин по 20-30 тыс. Ед/сут внутривенно, а затем подкожно; • осмотические диуретики [фуросемид (лазикс*) 40-180 мг/сут]; • препараты, улучшающие реологические свойства крови [декстран (реополиг- люкин*), пентоксифиллин (трентал*)]; • оксигенотерапия; • санационные фибробронхоскопии; • ингаляции растворов аминофиллина (эуфиллина*), прокаина (новокаина4), антисептиков, гидрокортизона*, протеолитических ферментов, солкосерила* или актовегина*. При изолированной ингаляционной травме или в сочетании с ограниченными ожогами кожных покровов (до 10% поверхности тела) объём трансфузионной терапии не должен превышать 2 л/сут, а с обширными может достигать 5-6 л. Отсутствие эффекта от лечения и сохраняющаяся острая дыхательная недостаточность диктуют необходимость проведения ИВЛ. Частым признаком развивающейся дыхательной недостаточности служит психомоторное возбуждение больного. С целью более полноценной и безопасной санации в течение 1-2 сут после начала ИВЛ выполняют трахеостомию. Она позволяет наиболее качественно и безопасно провести санацию дыхательных путей, избежать травматизации голосовой щели, оптимизировать работу аппарата и обеспечить возможность применения вспомогательных методов респираторной поддержки без седации пациента. В комплексном лечении ингаляционной травмы чрезвычайно важную роль играет локальное воздействие на слизистую оболочку трахеобронхиального дерева. Методы этого воздействия различны и зависят от тяжести поражения. Наиболее распространённым, простым и достаточно эффективным способом служит ингаляционная терапия. При травме I—II степени она может быть единственным методом локального воздействия, однако при тяжёлом поражении этого недостаточно. Для ингаляционной терапии в настоящее время используют небулайзеры с мелкодисперсным распылением лекарственного вещества, что позволяет эффективно воздействовать на слизистую оболочку трахеобронхиального дерева вплоть до альвеол. Характер лекарственных средств для ингаляций зависит от сроков, про-
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 403 шедших с момента травмы. В ранние сроки (первые 2 сут) ингаляционная терапия направлена на предупреждение или ликвидацию бронхоспазма (бронхолитики), борьбу с отёком (глюкокортикоиды), ликвидацию местного ацидоза (раствор натрия бикарбоната 4%). В дальнейшем в ингалируемые смеси добавляют антибиотики и антисептики, ферментные препараты. Эффект от ингаляционной терапии усиливается при использовании аппаратов, позволяющих создавать положительное давление на выдохе. С помощью одной лишь ингаляционной терапии при тяжёлой травме не удаётся прекратить течение патологического процесса в дыхательных путях, поэтому локальное воздействие на слизистую оболочку трахеобронхиального дерева необходимо интенсифицировать путём облучения гелий-неоновым лазером и проведения санации трахеобронхиального дерева с применением бензилдиметил- миристоиламино-пропиламмония (мирамистина*). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания Необходимость выполнения срочной трахеостомии может возникнуть при отёке голосовых связок, ларингоспазме, при которых интубация становится невозможной. Кроме того, с целью проведения длительной ИВЛ в более благоприятных условиях также выполняется трахеостомия в отдаленном периоде в плановом порядке. Возможные послеоперационные осложнения При проведении длительной ИВЛ при тяжёлой ингаляционной травме возможно возникновение рубцового стеноза трахеи. Примерные сроки нетрудоспособности Варьируют от 10 дней при ингаляционной травме I степени до 3-4 мес при ингаляционной травме III—IV степени. Дальнейшее ведение После выписки из стационара больным необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства терапевтом, оториноларингологом, при перенесённой тяжёлой ингаляционной травме — пульмонологом. ПРОГНОЗ При ингаляционной травме I—II степени (катаральный трахеобронхит) прогноз благоприятный, что позволяет расценить подобное поражение дыхательного тракта как лёгкое. Ингаляционная травма III степени (эрозивно-язвенный трахеобронхит) в связи с более частым развитием воспалительных осложнений, более тяжёлой клинической картиной и высокой летальностью, составляющей 10-15%, прогностически сомнительна, а само поражение трактуют как средней тяжести. При ингаляционной травме IV степени некротический трахеобронхит расценивают как тяжёлый, а прогноз — как неблагоприятный. Поражение электрическим током ОПРЕДЕЛЕНИЕ Электротравма — травма, вызванная воздействием на органы и ткани электрического тока большой силы или напряжения (в том числе молнии); характеризуется поражением нервной системы (судороги, потеря сознания), нарушениями кровообращения и(или) дыхания, глубокими ожогами. Электрический ожог — ожог, вызванный прохождением через ткань электрического тока значительной силы и напряжения; характеризуется большой глубиной поражения.
404 общие вопросы хирургии КОДПОМКБ-10 Т75.4 Воздействие электрического тока. W85 Несчастный случай, связанный с линией электропередачи. W86 Несчастный случай, связанный с другим уточненным источником электрического тока. W87 Несчастный случай, связанный с источником электрического тока неуточ- нённым. ХЗЗ Жертва удара молнии. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Поражения электрическим током встречаются в 1-2,5% от всех видов травм. Чаще всего электротравмы наблюдаются у людей, работающих с приборами и установками, находящимися под напряжением. Согласно международной статистике электротравма составляет 0,2% всех несчастных случаев на производстве, а летальные поражения от неё — 2-3%, что значительно превышает летальность от других видов травм. КЛАССИФИКАЦИЯ В соответствии с принятой классификацией электрические ожоги подразделяют по степеням, однако оправдано выделение только двух из них, поскольку они почти всегда бывают глубокими: III — некроз кожи и подкожной жировой клетчатки, IV — некроз мышц и костей. ЭТИОЛОГИЯ Этиологическим фактором электротравмы и электроожогов является электрический ток различного напряжения и силы. ПАТОГЕНЕЗ Поражения, вызванные действием на человека электрического тока — особая разновидность термических повреждений. Специфическое влияние заключается в электрохимическом, тепловом и механическом воздействиях. Электрохимический включает электролиз, в результате которого в клетках нарушается ионное равновесие и изменяется биологический потенциал. Перераспределение отрицательно и положительно заряженных ионов существенно меняет функциональное состояние клеток и служит причиной образования в одних участках коагуляционного, а в других — колликвационного некроза. Тепловое действие электрического тока приводит к ожогу кожных покровов и глубжележащих тканей вплоть до обугливания. В результате механического действия тока наблюдают расслоение и разрыв мягких тканей, реже — отрыв частей тела. Неспецифическое действие электрического тока обусловлено другими видами энергии. В частности, от вольтовой дуги (температура до 40 000 °С) возникают термические ожоги кожи и глаз. Результатом падения с высоты при ударе током могут быть вывихи суставов, переломы костей, повреждения внутренних органов. Судорожные сокращения мышц могут привести к отрывным переломам костей. Если на пострадавшем в результате воздействия тока воспламеняется одежда, электротравма может сочетаться с тяжёлыми ожогами кожных покровов. .К факторам, усугубляющим степень поражения электрическим током, относят повышенную влажность воздуха, перегревание организма, истощение, хронические заболевания, алкогольное опьянение. Электрический ток вызывает местные и общие изменения в организме пострадавшего. Тяжесть поражения зависит от параметров электрического тока, путей его распространения в организме, характера повреждения органов и тканей, общего состояния пострадавшего. Смерть иногда может наступить сразу после травмы
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 405 (через 2-3 мин) от паралича жизненно важных структур продолговатого мозга. При прохождении тока по верхней петле (рука-рука) летальный исход наступает от остановки сердца в результате повреждения миокарда. Нередко у пострадавших наблюдают состояние «мнимой смерти» — глубокое угнетение ЦНС, приводящее к торможению центров сердечно-сосудистой и дыхательной систем в результате действия тока высокого напряжения или, при определённых условиях, небольшого напряжения B20 В). В такой ситуации причиной «мнимой смерти» считают угнетение функций продолговатого мозга, фибрилляцию желудочков сердца и тетанический спазм дыхательных мышц. Особенность контактных электрических ожогов — локальное глубокое повреждение тканей при минимальном ожоге кожи, причём зона некроза больше при вовлечении сосудов по пути прохождения тока из-за их тромбоза. При поражении магистральных артерий конечностей наступает гангрена, не исключена возможность тромбоэмболии сосудов лёгких и головного мозга. Течение раневого процесса при электроожогах подчинено общим закономерностям и включает воспаление, нагноение, отторжение омертвевших тканей, образование грануляций, рубцевание. В отличие от термических ожогов, сроки отторжения некрозов — до 6-7 нед, значительно чаще присоединяются осложнения (флегмона, артрит, лимфаденит, лимфангоит). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При электротравме в организме пострадавшего происходят различные патологические процессы. В первую очередь это касается ЦНС: возможны потеря сознания, нередко моторное и речевое возбуждение, повышение или понижение сухожильных и кожных рефлексов. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются повышением или понижением АД, мерцательной аритмией, фибрилляцией желудочков. Обычно эти изменения находят в момент получения травмы или в ближайшие часы после неё, иногда они сохраняются и более длительное время. В остром периоде нередко возникает распространённый спазм сосудов и повышение общего периферического сопротивления, что сопровождается похолоданием конечностей, цианозом, снижением чувствительности. Наблюдают также тромбозы артерий, приводящие к поражению мышц в местах прохождения электрического тока. Подобную патологию иногда трудно диагностировать, поскольку кожные покровы над ними почти всегда остаются неизменными. Для ранней диагностики используют ангио- и сцинтиграфию, диагностические некротомные разрезы. Впоследствии поражённая мышечная ткань подвергается гнойному расплавлению, что сопровождается выраженной интоксикацией, развитием сепсиса, ОПН. Электрический ток поражает и внутренние органы: гнёздные некрозы можно наблюдать в ЖКТ, печени, лёгких, поджелудочной железе, что обусловлено расстройствами кровообращения. Диагностика затруднена по причине нечёткой и слабовыраженной симптоматики. Если место приложения электрического тока — голова, можно наблюдать расстройства зрения (повреждение роговицы, отслойка сетчатки, неврит зрительного нерва, глаукома) и слуха. При прохождении тока небольшой силы (до 10 мА) возможны боль в месте контакта с токоведущим предметом, ощущение «бегания мурашек»; при более сильном токе (до 15 мА) боль распространяется на всю область контакта, возникает непроизвольное сокращение мышц, пострадавший не может самостоятельно оторваться от электрического провода. Под действием тока силой 50 мА и более наблюдают непроизвольные сокращения мышц грудной клетки, потерю сознания, ослабление сердечной деятельности, угнетение дыхания вплоть до «мнимой смерти». Токи силой 0,1 А очень опасны, а 0,5 А — смертельны для человека.
406 общие вопросы хирургии ДИАГНОСТИКА Физикальное обследование Местные изменения при электрических ожогах могут носить характер контактных — в местах входа, выхода и по пути распространения тока; возможны поражения от пламени вольтовой дуги или загоревшейся одежды. «Метки тока» чаще расположены на верхних конечностях, бывают округлой формы диаметром от нескольких миллиметров до 2-3 см, иногда имеют вид резаной раны, ссадины, точечного кровоизлияния. Возможны и смешанные поражения: сочетание с ожогом пламенем вольтовой дуги или с механической травмой. Чаще электрический ожог представлен струпом белого или чёрного цвета. Иногда при ожоге напряжением 6000-10 000 В в рану выступают разорванные тёмных оттенков мышцы. Достаточно быстро нарастает отёк мягких тканей, чему в немалой степени способствует повышение проницаемости сосудистой стенки. Электрические ожоги головы часто сопровождаются повреждением костей свода черепа из-за незначительной толщины мягких тканей. На месте ожога образуется плотный неподвижный струп тёмного цвета, нередко обнажаются участки обугленной кости. При ожоге свода черепа возможно поражение структур головного мозга, что подтверждают данными клинического и инструментального (энцефалография, КТ) обследования. Также не исключено развитие парезов, зрительных и слуховых расстройств. В отдалённом периоде у данной категории пострадавших возможно развитие гнойных внутричерепных осложнений — менингитов, менин- гоэнцефалитов, абсцессов. При ожогах пламенем вольтовой дуги в отличие от электроожогов практически всегда страдают открытые участки тела (лицо, кисти). Повреждения всегда поверхностные и заживают в течение 5-10 дней. Лабораторные исследования При электротравме меняется качественный и количественный состав форменных элементов крови: стойко снижается фагоцитарная активность лейкоцитов, развивается эритроцитопения в связи с повышением скорости распада клеток. Со стороны биохимических показателей нередко увеличивается уровень остаточного азота, глюкозы, билирубина, уменьшается альбумино-глобулиновый коэффициент, возможны нарушения со стороны свёртывающей системы крови. Дифференциальная диагностика В ранние сроки после травмы иногда сложно провести дифференциальную диагностику между электрическим ожогом и глубоким ожогом пламенем, полученным в результате возгорания одежды при комбинированной травме. В этих случаях причину поражения уточняют в процессе лечения в более поздние сроки. Показания к консультации других специалистов В стационаре пациенты с электротравмой нуждаются в наблюдении различными специалистами (терапевтом, невропатологом, психиатром) в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии. Пример формулировки диагноза Электротравма. Электроожог III—IV степени левой кисти 3% поверхности тела. Ожог пламенем I—II степени лица и правой кисти 5% поверхности тела. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Общее лечение направлено на нормализацию функций внутренних органов и систем организма, предупреждение и лечение инфекционных осложнений.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 407 Показания к госпитализации Госпитализации подлежат все пострадавшие, имевшие поражения электрическим током, о чем может свидетельствать потеря сознания, наличие меток тока или более обширных электроожогов. Немедикаментозное лечение Важно знать принципы оказания первой помощи при поражении электрическим током. Применение относительно простых мероприятий зачастую может спасти пострадавшему жизнь и предупредить травмы у лиц, оказывающих ему помощь. В первую очередь следует прекратить действие на пострадавшего электрического тока. При действии тока низкого напряжения (не больше 380 В) следует выключить рубильник или вывернуть предохранители на распределительном щите. Можно сбросить сухой палкой провод с пострадавшего либо перерубить провод топором. Приближаться к пострадавшему неопасно. При «фиксации» конечности к токонесущему проводу пострадавшего следует оттащить от источника, при этом использовать предметы, не проводящие электрический ток (сухие доски, резиновые перчатки). Оказание помощи пострадавшим от тока высокого напряжения необходимо проводить в резиновой обуви и перчатках. В случае контакта электрических проводов с землёй приближаться к пострадавшему следует мелкими шагами, не отрывая подошв от поверхности или подпрыгивая на двух тесно сомкнутых ногах. В противном случае спасатель может также получить тяжёлые поражения электрическим током. При развитии симптомокомплекса «мнимой смерти» необходимо провести комплекс реанимационных мероприятий: искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Дефибрилляцию применяют при нарушении ритма сердца. Иногда выполняют интубацию трахеи или трахеостомию для наиболее эффективной вентиляции лёгких. С целью стимуляции сердечной деятельности, борьбы с отёком мозга и лёгких иногда осуществляют инфузионную терапию. Медикаментозное лечение Лечение пострадавших с электрическими ожогами целесообразно проводить в ожоговых стационарах. Следует руководствоваться основными принципами инфу- зионно-трансфузионной терапии, применяемой при ожоговом шоке. За критерии объёма и состава сред, темпа введения и продолжительности терапии необходимо принимать такие показатели, как гемоконцентрация, нарушения гемодинамики, электролитного и кислотно-основного состояния, расстройства функций почек. Инфузионно-трансфузионная терапия имеет большое значение и в другие периоды болезни, она незначительно отличается от таковой при обширных термических ожогах. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания Показанием к хирургическому лечению является наличие электроожогов III—IV степени. Методики хирургического лечения Местное лечение электрических ожогов проводят по стандартным общехирургическим принципам с учётом фаз раневого процесса и аналогично консервативному лечению глубоких ожогов при термической травме, направленному на быстрейшую подготовку ран к свободной пересадке кожи. Среди оперативных методов лечения выделяют декомпрессионную некротомию, некрэктомию, остео- некрэктомию, перевязку сосудов на протяжении, ампутацию конечности, вскрытие абсцесса и флегмоны, аутодермопластику.
408 общие вопросы хирургии В отличие от термических электрические ожоги значительно чаще требует некрэктомии с иссечением глубоколежащих тканей (мышц, сухожилий, костей), что удлиняет сроки подготовки ран к оперативному закрытию. Чаще возникает необходимость в ампутации конечностей, нередко одновременно с перевязкой сосудов на протяжении. При поражении костей свода черепа после иссечения некрозов мягких тканей выполняют краниотомию. Для этого в омертвевшей кости при помощи фрезы проделывают множественные трепанационные отверстия диаметром 1-1,5 см до кровоточащих тканей. Подобная манипуляция способствует дренированию раны, сокращению сроков очищения её от остеонекрозов, предупреждению внутричерепных гнойных осложнений. Кроме того, при краниотомии уточняют глубину поражения костей. Через 1,5-2 нед трепанационные отверстия выполняются грануляциями: либо из диплоэ (при некрозе только наружной пластинки), либо из твёрдой мозговой оболочки или вещества мозга при тотальном поражении кости. Через 1,5-2 мес после операции рана полностью очищается от некротизированных тканей и покрывается грануляционным покровом. В эти сроки выполняют аутодермопластику. При электрических ожогах конечностей нередко показана превентивная перевязка сосудов. Подобная операция необходима для предупреждения возможного кровотечения из эрозированных участков сосудистой стенки в зоне ожога. Перевязку сосудов выполняют выше места поражения вне зоны некроза. Для восстановления утраченного кожного покрова используют все виды современной кожной пластики: свободная дерматомная, пластика местными тканями и лоскутами на питающей ножке, итальянская и индийская пластики, «Филатовский стебель». Особенно показаны несвободные методы кожной пластики при дефектах мягких тканей и кожного покрова в функционально активных зонах (область суставов, опорная поверхность стоп, обнажённые кости и сухожилия). Возможные послеоперационные осложнения Как и при хирургическом лечении глубоких термических ожогов, наиболее часто наблюдается расплавление кожных аутотрансплантатов и нагноение донорских ран. При выполнении несвободной кожной пластики нередки нагноения операционной раны. Примерные сроки нетрудоспособности О примерных сроках нетрудоспособности говорить не представляется возможным, так как они варьируют в очень широких пределах и зависят от тяжести и локализации поражения. Среди подобных больных довольно высок процент инвалидизации. Дальнейшее ведение Своевременно и профессионально выполненное лечение тяжёлых электрических ожогов во многих случаях не избавляет пострадавших от формирования Рубцовых деформаций и контрактур, поэтому большая часть подобных больных в отдалённом периоде нуждается в реконструктивно-восстановительном оперативном лечении. ОТМОРОЖЕНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Отморожение — повреждение тканей, вызванное местным воздействием холода, приводящего к длительному понижению температуры, повреждению анатомических структур, вплоть до омертвения органов.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 409 КОДПОМКБ-10 Х31 Воздействие чрезмерно низкой природной температуры. ТЗЗ.0-9 Поверхностное обморожение. Т34.0-9 Обморожение с некрозом тканей. Т35.0-7 Обморожение, захватывающее несколько областей тела и неуточнённое обморожение. КЛАССИФИКАЦИЯ Отморожения классифицируют по глубине поражения тканей на 4 степени: I. После согревания кожа отмороженной области синюшная, нередко с багровым оттенком, возможен небольшой отёк, мраморность окраски. Отморожения I степени проходят через 5-7 дней консервативного лечения, при этом отёк уходит полностью, кожа приобретает нормальную окраску. Ненадолго остаётся зуд, цианоз, повышенная чувствительность к холоду. II. Сопровождается омертвением верхней зоны сосочково-эпителиального слоя, образованием пузырей, наполненных прозрачной серозной жидкостью (иногда через несколько дней после согревания). Дном пузыря служит сосочковый слой кожи, представленный поверхностью розового или бледно-красного цвета, чувствительной к механическому раздражению. При данной степени ростковый слой кожи не повреждён, поэтому в короткие сроки (8-14 дней) наблюдают полную эпителизацию раневых поверхностей под влиянием консервативного лечения. Остаточные проявления аналогичны I степени. III. Кожа поражённой области мертвенно-бледная или сине-багровая^ выражен отёк тканей. Пузыри наполнены геморрагической жидкостью, после вскрытия его и удаления эпидермиса обнажается нежизнеспособная поверхность сосочкового слоя кожи, нечувствительная к механическому раздражению (например, уколу иглой или прикосновению шарика со спиртом). Некроз распространяется на всю толщу кожи. Самостоятельная эпителизация таких ран невозможна в связи с гибелью всех эпителиальных элементов кожи. Заживление возможно путём развития грануляций и рубцевания. Потерянные ногти нередко отрастают деформированными. Обширные раневые дефекты нуждаются в пластическом закрытии ауто- дермотрансплантатами. IV. Возникает при наиболее длительном действии холодового агента и продолжительном периоде тканевой гипотермии, сопровождается омертвением всех тканей, включая кости. Через 8-10 дней после травмы развивается сухая гангрена пальцев рук или ног и влажная гангрена проксимально расположенных участков. Демаркационная линия появляется к концу 2-й — началу 3-й недели. Процесс самопроизвольного отторжения некротизированных тканей занимает несколько месяцев. При отморожениях III—IV степени различают четыре зоны патологических изменений (по направлению от периферии к центру): • тотального некроза; • необратимых дегенеративных изменений (где впоследствии могут возникать трофические язвы и изъязвляющиеся рубцы); • обратимых дегенеративных процессов; • восходящих патологических процессов. В последних двух зонах возможно развитие стойких сосудистых и нервно-трофических расстройств. ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В развитии патологических изменений в поражённых участках ведущая роль принадлежит спазму артерий. При непродолжительном действии холода реагируют только поверхностные сосуды, возникает отморожение 1-Й степени. При более
410 общие вопросы хирургии продолжительном и интенсивном охлаждении происходит длительный спазм всех артериальных сосудов, в результате чего наступает гибель мягких тканей и костей. В течении отморожений выделяют два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный, до и после согревания больного соответственно. В первом периоде отмороженная область бледная, холодная на ощупь, нечувствительная. Больной предъявляет жалобы на ощущение онемения, «одеревенения», на «холодные ноги». Реже беспокоят боли в стопах и икроножных мышцах. В небольшом числе наблюдений отморожения не сопровождаются никакими ощущениями. В доре- активном периоде установление диагноза не представляет затруднений, однако нельзя определить глубину и протяжённость поражения тканей. В реактивном периоде после согревания отмороженного участка основной жалобой больных становится боль. Она наступает непосредственно после согревания больного, довольно интенсивна и характерна для всех пострадавших. Больные испытывают чувство жжения, жара, «одеревенелости» в отмороженных областях. В пользу окончания «скрытого периода» свидетельствуют отёк и изменение цвета кожи с белого на цианотичный. В 95% случаев отморожению подвергаются конечности, чаще нижние; поражение ограничено пальцами и не распространяется выше голеностопного или лучезапястного суставов. Подобная локализация обусловлена худшим кровоснабжением периферических отделов конечностей в сравнении с другими областями тела, они более подвержены действию холода, в них быстрее развиваются гемоди- намические нарушения. Кроме того, кисти и стопы в меньшей степени защищены от воздействия холода. Отморожения других локализаций (ушные раковины, нос, щёки) наблюдают значительно реже. В подавляющем числе наблюдений отморожения возникают при действии мороза при температуре воздуха -10 °С и ниже. Однако при высокой влажности воздуха и сильном ветре отморожения возможны и при более высокой температуре, приближающейся к 0 °С. Чаще отморожениям подвергаются люди в бессознательном состоянии (при сильном алкогольном опьянении, тяжёлой травме, приступе эпилепсии). В таких ситуациях, как правило, возникают отморожения IV степени. Атипичные формы отморожений В отличие от описанной «классической» формы отморожений выделяют несколько их разновидностей, характеризующихся своеобразным клиническим течением и возникающих в отличных от описанных условиях, — ознобление и «траншейная стопа». Ознобление — патологическое состояние кожи, развивающееся в результате длительного воздействия низкой температуры и повышенной влажности воздуха и характеризующееся отёчностью, синюшностью, болезненностью при надавливании и зудом. Рассматривают как хроническое отморожение I степени, исключение повторного охлаждения способствует ликвидации ознобления. Нередко ознобление протекает в форме дерматитов или дерматозов. У людей, которые по характеру своей работы постоянно подвергаются действию холода при большой влажности воздуха (рыбаки, моряки, сплавщики леса), ознобление рассматривают как профессиональное заболевание. Стопа траншейная — отморожение стоп в результате их длительного умеренного охлаждения; возникает при температуре воздуха около 0 °С и высокой влажности, главным образом в военной обстановке. Это форма местной холодовой травмы, впервые описанная во время первой мировой войны при массовом поражении стоп у солдат, длительное время находившихся в траншеях, заполненных водой. Заболевание характеризуется расстройствами осязательной, температурной и болевой чувствительности, возникновением болей, появлением чувства «одеревенения» стоп. Развивается отёк, кожа приобретает бледный оттенок с участками
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 411 гиперемии, холодная на ощупь; затем формируются пузыри с геморрагическим содержимым. Финалом служит омертвение стоп с развитием влажной гангрены. При двустороннем поражении характерно крайне тяжёлое течение заболевания с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Своеобразная форма холодовой травмы — «иммерсионная стопа» («погружённая конечность»). Данная патология развивается при длительном нахождении конечностей в холодной воде и встречается почти исключительно у моряков или у лётчиков, терпящих бедствие в морях при температуре воды от 0 до +10 °С. Поражаются одновременно две, три, а иногда и четыре конечности, причём отморожение наступает в 2-3 раза быстрее, чем на суше. «Высотная стопа» возникает у лётчиков при полётах на больших высотах при крайне низкой температуре воздуха (от -40 до -55 °С) и большой скорости, в условиях пониженного содержания кислорода. Иногда развиваются контактные отморожения от соприкосновения голых рук с охлаждёнными до -40 °С металлическими предметами. Эти отморожения, как правило, поверхностные и ограничены по площади. Осложнения, возникающие при отморожениях, подразделяют на местные и общие. Наиболее частые среди местных — лимфангоит, лимфаденит, тромбофлебит, рожистое воспаление, флегмона, абсцесс, артрит, остеомиелит. В более поздние сроки развиваются невриты, эндартерииты, трофические язвы, рубцовые деформации и контрактуры, стойкое повышение холодовой чувствительности. Из общих осложнений в ранние сроки наблюдают интоксикацию, пневмонию, сепсис, полиорганную недостаточность; в более поздние — миокардио-, нефро- и энцефалопатию. ДИАГНОСТИКА Анамнез Пострадавший указывает на длительное пребывание в условиях низкой температуры воздуха. Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз проводится с гангреной пальцев стоп при диабетической ангиопатии или облитерирующем эндартериите. Показания к консультации других специалистов Нуждаются в консультации ангиохирурга, терапевта. Пример формулировки диагноза Отморожение обеих стоп III—IV степени. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Основная цель лечения — согревание и восстановление нормального кровотока в поражённых частях тела. Показания к госпитализации Отморожения III—IV степени любой площади и локализации; распространённые поверхностные отморожения. Немедикаментозное лечение Первая помощь. С целью предупреждения дальнейшего охлаждения и восстановления температуры в поражённых частях тела пострадавшего следует доставить в тёплое помещение, переодеть в сухую одежду и обувь. Общие мероприятия включают дачу пострадавшему горячих чая, кофе, пищи, 50-100 мл водки. При
412 общие вопросы хирургии отморожениях ушных раковин, щёк, носа можно легко растереть отмороженные участки чистой рукой или мягкой тканью до появления розовой окраски кожи. Необходимо исключить преждевременное согревание извне, когда пострадавший уже находится в помещении: тепло должно идти «изнутри» за счёт кровообращения. Таким образом, граница потепления тканей постепенно сдвигается к периферии, где циркуляция восстанавливается раньше, чем обмен веществ, что предохраняет ткани от ишемии. Для достижения этого эффекта на поражённую область как можно быстрее накладывают термо- или теплоизолирующую повязку. В ней чередуют 5-6 слоев марли и ваты (ватин, шерсть, поролон, синтепон) с двух- или трёхкратным прокладыванием между ними компрессной бумаги (полиэтилен, металлическая фольга). Толщина подобной повязки — 5-6 см. До наложения повязки никаких манипуляций с отмороженными участками не производят. Повязки на поражённой области оставляют не менее чем на 6-12 ч, до восстановления чувствительности. После госпитализации пострадавшего проводят мероприятия, направленные на постепенное согревание тканей «изнутри-кнаружи». Этого достигают инфузи- онным системным и регионарным лечением, целью которого служит устранение спазма сосудов, восстановление микроциркуляции, предупреждение тромбообра- зования в сосудах малого и крупного диаметра. Применение УФО, УВЧ-терапии, инфракрасного облучения и просто тёплого воздуха от вентилятора в первой фазе раневого процесса при отморожениях III—IV степени способствует переводу влажного некроза в сухой. Медикаментозное лечение Для улучшения кровообращения в поражённых конечностях в течение первой недели после травмы внутривенно 2 раза в день вводят следующие препараты: растворы декстрана (реополиглюкина*) 400 мл, глюкозы 10% — 400 мл, прокаина (новокаина*) 0,25% — 100 мл, витамина Вх 5% — 2 мл, никотиновой кислоты* 1% — 2 мл, аскорбиновой кислоты* 5% — 4 мл, дротаверина (но-шпы*) 2% — 2 мл, папаверина* 2% — 4 мл; гепарина натрия (гепарина*) 10 000 Ед, пентоксифиллина (трентала*) 5 мл или дипиридамола (курантила*) 0,5% — 2 мл, гидрокортизона 100 мг. Инфузии производят со скоростью 20-25 капель в мин. Терапию следует продолжать и в ситуации, если в течение 2-3 сут не удалось нормализовать температуру и трофику тканей. В данном случае она необходима для сокращения зоны некроза тканей. Большое значение имеет введение препаратов непосредственно в регионарный кровоток отмороженной конечности. Это достигают путём пункции соответствующей магистральной артерии (лучевой, локтевой, плечевой, бедренной). Обычно вводят следующие препараты: растворы прокаина (новокаина*) 0,5% — 8,0; никотиновой кислоты* 1% — 2,0; гепарина натрия (гепарина*) 10 тыс. ед.; аскорбиновую кислоту* 5% — 5,0; аминофиллин (эуфиллин*) 2,4% — 5,0; пентоксифиллин (трентал*) 5,0 [или дипиридамол (курантил*) 0,5% — 2,0]. В первые сутки вливания выполняют 2-3 раза, в последующие 2-3-и сут — 1-2 раза. Длительность курса вазоактивной инфузионной терапии составляет не менее 7 сут. Выполняемые в дореактивном или раннем реактивном периодах новокаиновые околопочечные, вагосимпатические, периневральные проводниковые и простые футлярные блокады способствуют аналгезии, вазодилатации и уменьшению интерстициального отёка, создавая тем самым благоприятные условия для нормализации температуры в поражённых тканях. Больным, поступившим в стационар в позднем реактивном периоде, с чётко выраженными признаками необратимого поражения тканей следует выполнять весь комплекс описанных выше лечебно-профилактических мероприятий с целью возможного ограничения степени и масштабов поражения тканей.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 413 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания Глубокие отморожения III—IV степени. Методики хирургического лечения Местное лечение ран после отморожений проводят по общехирургическим правилам лечения гнойных ран. Необходимо учитывать глубину поражения и фазу раневого процесса. При отморожениях 1-Й степени после туалета ран накладывают марлевые повязки с водорастворимыми антибактериальными кремами [хлорамфеникол/ диоксометилтетрагидропиримидин (левомеколь4), диоксометилтетрагидропири- мидин/сульфодиметоксин/тримекаин/хлорамфеникол (левосин*), бензилдиме- тил-миристоиламино-пропиламмонием (мирамистиновая мазь*), мафенид*], хло- рамфениколом (синтомицином) и др. Полная эпителизация наступает в короткие сроки G-10 сут) без каких-либо косметических или функциональных дефектов. При отморожениях III—IV степени консервативное лечение позволяет подготовить поражённые участки к операции. Характер применяемых лекарственных средств зависит от фазы раневого процесса. В первой фазе (острое воспаление, обильное отделяемое, отторжение омертвевших тканей) применяют растворы антисептиков, гипертонические растворы натрия хлорида, антибактериальные мази на водорастворимой основе, а также препараты с некролитическим действием [трипсин*, химотрипсин*, террилитин*, просубтилин (профезим*) и др.]. Перевязки делают ежедневно, поражённые конечности укладывают на шины Белера. Во второй фазе раневого процесса (после стихания воспаления, уменьшения отёка и количества раневого отделяемого, отторжения нежизнеспособных тканей) перевязки проводят реже (через 2-3 дня) с мазями на жировой основе [с нитрофу- ралом (фурацилиновая мазь 0,2%*)]. В третьей фазе (эпителизации и рубцевания) целесообразно применение биогенных стимуляторов растительного (сок каланхоэ и алоэ) и животного происхождения A5% мазь прополиса*). С этой же целью применяют мази с диоксометил- тетрагидропиримидином (метилурацил*) 10%, актовегином* 20% и др. Современная тактика хирургического лечения глубоких отморожений преследует цель быстрейшего удаления нежизнеспособных тканей, предотвращение развития тяжёлых осложнений и максимального сохранения объёма жизнеспособных тканей. Как и при лечении глубоких ожогов, применяют некротомию, некрэктомию, ампутацию и дерматомные свободные пересадки кожи. Возможные послеоперационные осложнения Нагноение послеоперационных ран, расплавление кожных трансплантатов, нагноение донорских ран. ПРОГНОЗ При поверхностных отморожениях прогноз благоприятный, больные возвращаются к трудовой деятельности. При глубоких отморожениях с поражением больших сегментов конечностей — стойкая инвалидизация. Общее охлаждение синонимы Пшотермия. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Общее охлаждение организма — нарушение теплового баланса, сопровождающееся снижением температуры тела ниже нормальных значений. Это состояние
414 общие вопросы хирургии организма, возникающее в результате воздействия холода и понижения температуры тела ниже 34 °С. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают три степени тяжести общего охлаждения — лёгкую, среднюю и тяжёлую. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При лёгкой степени тяжести общего охлаждения температура тела в прямой кишке составляет 35-32 °С. Сознание сохранено или затуманено, кожные покровы бледные или синюшные, характерны некоторое урежение пульса у части больных до 60 в минуту, нормальное или умеренно повышенное АД. Больные предъявляют жалобы на слабость, сонливость, утомляемость, головокружение, головную боль. Речь их тихая и медленная. Они заторможены, адинамичны. Средняя (ступорозная) степень тяжести развивается при падении температуры тела до 32-26 °С. Для этой стадии характерны выраженная сонливость, угнетение сознания, нарушение речи, отсутствие мимики. Кожа холодная, бледная, иногда с цианотичным оттенком или мраморной окраской. Имеет место брадикардия (пульс 52-32 в минуту слабого наполнения и напряжения), АД нормальное или незначительно понижено, число дыхательных циклов не превышает 12 в минуту, дыхание поверхностное. Тяжёлая (судорожная) степень возникает при температуре тела ниже 28-26 °С. Сознание полностью отсутствует, кожные покровы холодные, бледные, с цианотичным оттенком. Мышцы напряжены, возможно судорожное сокращение жевательных мышц, нередко с прикусыванием языка. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, разогнуть их у многих больных не представляется возможным. Нижние конечности полусогнуты, иногда вытянуты. Напряжены также и мышцы брюшного пресса. Дыхание поверхностное, нередко храпящее, редкое (до 3-4 дыхательных циклов в мин). Пульс слабого наполнения, пальпируется только на крупных артериях, редкий (не более 32-34 в минуту). АД снижено или не определяется. Зрачки сужены, реакция их на свет вялая или вовсе отсутствует. Возможно непроизвольное мочеиспускание. При снижении температуры тела ниже 25-23 °С пострадавший погибает от остановки сердца, отёка мозга или лёгких. Такова клиническая картина общего охлаждения в период гипотермии. После согревания у многих больных развиваются чувство усталости, головная боль. Присоединяются катаральные явления в носоглотке, зеве, иногда бронхит, трахе- обронхит, пневмония. У некоторых больных развиваются гипертермия, нервно- психические расстройства (бред, заторможенность, галлюцинации), нарушения функций сердечно-сосудистой системы (аритмия, тахикардия). Наиболее тяжёлые осложнения этого периода — отёк мозга, лёгких, ОПН. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Лечение пострадавшего с общим охлаждением преследует цель быстрейшего согревания и восстановления нормальной температуры тела. Немедикаментозное лечение Больного помещают в тёплую ванну с температурой воды 35 °С. Постепенно воду нагревают до 38-40 °С (не выше!) и поддерживают её на таком уровне до согревания больного. Процедура согревания занимает от 30 мин до 2 ч при обязательном постоянном контроле над температурой тела пострадавшего. Согревание осуществляют до тех пор, пока температура в прямой кишке не поднимется до 35 °С. Во время процедуры проводят массаж тела больного при помощи намыленных губок или мочалок. Пострадавшего необходимо напоить горячим чаем или кофе.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 415 Медикаментозное лечение Проводят инфузию раствора глюкозы 40% — 40-60 мл с аскорбиновой кислотой*, подогретых до 35-40 °С. В целях ускорения согревания и для десенсибилизации целесообразно внутривенное введение кальция хлорида 10% — 5-10 мл. Для устранения ацидоза вводят раствор натрия бикарбоната 5% — 200-300 мл. При гипотонии показана инфузия декстранов (полиглюкина4) в дозе 400-800 мл, сердечно-сосудистых средств [ландыша травы гликозид (коргликон*), инозин (рибоксин*), кокарбоксилаза*, кофеин*], назначают аналгетики и антигиста- минные препараты, дезагреганты [пентоксифиллин (трентал*), дипиридамол (курантил*)], витамины С, В, РР, антикоагулянты [гепарин натрия (гепарин*) 100-200 ЕдДкгхсут)]. При нарушении функции дыхания применяют ИВ Л. После выведения больного из состояния гипотермии лечение направлено на предупреждение возможных осложнений (бронхит, трахеобронхит, пневмония, нефрит). При развитии отёка мозга и лёгких применяют кортикостероидные гормоны (гидрокортизон*, преднизолон*), осмотические диуретики [фуросемид (лазикс*), маннитол*]. ПРОГНОЗ При поверхностных отморожениях прогноз благоприятный, больные возвращаются к трудовой деятельности. При глубоких отморожениях с поражением больших сегментов конечностей — стойкая инвалидизация. Список рекомендуемой литературы Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. — Л.: Медицина, 1991. - 192 с. Орлов Г.А. Хроническое поражение холодом. — Л.: Медицина, 1978. — 168 с. Парамонов Б.А. и др. Ожоги: Руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2000. — 488 с. Петров Б.А. Свободная пересадка кожи при больших дефектах. — М., 1950. Руководство по скорой медицинской помощи. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 816 с. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1997. - Т. 1. - С. 348-370.
Глава 18 Базовые принципы клинической онкологии Злокачественные новообразования служат одной из основных причин смерти и инвалидизации населения экономически развитых стран мира. В России в 2005 г. зарегистрировано около 470 тыс. случаев злокачественных новообразований, а абсолютное число умерших превысило 285 тыс. человек. Прирост показателя заболеваемости за период 1995-2005 гг. составил 17,5%. Особенно высокие темпы роста заболеваемости за прошедшие 10 лет зарегистрированы при раке щитовидной железы G9,3%), меланоме кожи D9,7%), раке ободочной C7,9%) и прямой кишки C2,6%). Контингент больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учёте онкологических учреждений, достиг почти 2 млн 300 тыс. человек, что составляет 1,6% населения страны. Доля больных с распространёнными формами заболеваний, требующих дорогостоящего комбинированного или комплексного лечения, по-прежнему остаётся высокой (около 60%). Результаты лечения больных с местно распространёнными и метастатическими формами злокачественных новообразований следует признать малоутешительными. В связи с этим большую актуальность приобретает необходимость своевременной диагностики и лечения больных на ранних стадиях, что служит не только эффективным способом улучшения отдалённых результатов лечения и качества жизни пациентов, но и средством сокращения затрат на дорогостоящее противоопухолевое лечение. Профилактика, скрининг и ранняя диагностика Цель любой скрининговой программы и основной критерий её эффективности — снижение смертности при наиболее распространенных формах злокачественных новообразований. Во всех европейских странах проводят скрининговые программы, направленные на раннюю диагностику рака молочной железы. Они обеспечены соответствующей финансовой, методической, практической и образовательной поддержкой. Уже доказано, что чем раньше диагностировано заболевание, тем дешевле стоит лечение. В настоящее время наиболее эффективным методом скрининга считают маммографию. Национальные скрининговые программы по ранней диагностике рака молочной железы с 1986 г. начаты в США и Великобритании. В США за прошедший период отмечено увеличение случаев диагностики рака молочной железы in situ до 11% от всех наблюдений.
БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ 417 В конце 90-х годов в Европе были подведены итоги 6 рандомизированных программ маммографического скрининга, в результате которых было установлено, что через 5 лет после первого приглашения на маммографическое исследование у 75% всех охваченных скринингом женщин обнаружено снижение смертности от рака молочной железы на 22%. Согласно данным Национального института рака США, рутинный скрининг, включающий маммографию и клиническое исследование, с интервалом 1-2 г, может сократить смертность от рака молочной железы на 30% у женщин старше 50 лет. Если ранние скрининговые программы были направлены на массовое выполнение маммографии, то современные скрининговые исследования призваны повысить чувствительность маммографии благодаря использованию цифровых технологий, а также диагностики генетических мутаций в группах риска. В последние годы в России происходит существенный рост заболеваемости раком предстательной железы. Данное заболевание — одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В настоящее время наиболее результативный алгоритм скрининга рака предстательной железы — определение уровня сывороточного простатического специфического антигена, пальцевое ректальное исследование, трансректальное УЗИ с мультифокальной биопсией предстательной железы. Применение подобного подхода создает оптимальные условия для ранней диагностики рака предстательной железы и снижает смертность от этого заболевания. Учитывая отсутствие специфической симптоматики при начальных формах колоректального рака, необходимо отметить, что решить проблему ранней диагностики этого заболевания можно только при реализации комплексных медико-социальных программ: повышения медицинской грамотности населения, разработки новых малоинвазивных диагностических технологий, установления групп риска по развитию рака, проведение скрининговых исследований. «Золотым стандартом» скрининга колоректального рака служит тест на скрытую кровь (гемоккульттест), пальцевое исследование прямой кишки и колоноско- пия. Целесообразность включения колоноскопии в скрининговые программы диктует возможность эндоскопического удаления полипов в ходе исследования. Современные молекулярно-генетические исследования патогенеза колоректального рака дают возможность не только понять механизмы развития заболевания, но и разрабатывать новые подходы к ранней диагностике предрака и рака толстой кишки. Именно изучение соматических мутаций представляется наиболее перспективным направлением при разработке скрининговых генетических тестов на колоректальный рак. Не умаляя значения и достоинств разнообразных скрининговых исследований и программ, следует подчеркнуть, что только первичная профилактика в государственных масштабах может быть эффективным механизмом снижения заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. Помимо этого, ранняя диагностика злокачественных новообразований главным образом зависит от онкологической настороженности врачей общей практики, знания ими семиотики злокачественных опухолей, достижений клинической онкологии в вопросах диагностики и лечения онкологических больных. Постоянная работа с хирургами и терапевтами, направленная на осознание ими необходимости ранней диагностики злокачественных опухолей, — важный компонент повышения уровня ранней диагностики рака различных локализаций. Это, прежде всего, своевременное направление пациентов к специалисту при подозрении на опухолевую патологию. Так, возникновение болей в животе, затруднённое прохождение пищи, наличие крови и слизи в кале, затруднённое мочеиспускание, гематурия, пигментные пятна на коже или уплотнения в молочных железах требуют применения комплексного обследования. В связи с этим в повседневной работе
418 общие вопросы хирургии врача общей практики необходим обязательный осмотр всех кожных покровов и лимфатических узлов, пальпация молочных желёз, пальцевое исследование прямой кишки и простаты, вагинальное исследование, осмотр и пальпация щитовидной железы. Существующие представления о симптоматике злокачественных опухолей висцеральных локализаций часто далеки от реальности. Наиболее распространённое заблуждение — мнение о существовании неких общих для опухолевого процесса клинических симптомов. При этом стержнем клинического диагноза рака остаются ухудшение общего состояния, слабость, снижение аппетита, иными словами, те симптомы, которые были объединены А.И. Савицким A948) в синдром «малых признаков». В подавляющем большинстве случаев при отсутствии этих симптомов врач ни за что не заподозрит, к примеру, рак желудка у больного, предъявляющего жалобы на умеренно выраженные боли в эпигастральной области на фоне общего удовлетворительного состояния. Суть так называемой недостаточной онкологической настороженности врачей общей лечебной сети определяют неправильные представления о симптоматике начальных форм висцеральных опухолей. Дело в том, что врачи общей практики, да и хирурги исходят из того, что клиническую симптоматику рака в начале болезни характеризуют преимущественно те функциональные изменения, которые имеются в доопухолевой фазе развития или типичны для предраковых заболеваний. Известно, что основные трудности ранней диагностики злокачественных опухолей заключены в скрытом течении начальных форм заболевания и в характерном для рака свойстве маскироваться в ранних стадиях развития под картину доброкачественных поражений воспалительного и функционального характера. Синдром же «малых признаков» позволяет диагностировать в основном местно распространённый, чаще всего нерезектабельный рак. Существующая в нашей стране в настоящее время ситуация с оказанием помощи при онкологических заболеваниях привела к тому, что лечение огромного числа онкологических больных осуществляют в неонкологических учреждениях, не располагающих ни необходимым материально-техническим обеспечением, ни подготовленными сертифицированными кадрами. Вышеуказанные причины приводят к недопустимому количеству диагностических и лечебно-тактических ошибок как в клинической практике врачей общей лечебной сети, так и ряде специализированных онкологических учреждений. Многочисленные ошибки в клинической онкологии — одна из ведущих причин развития рецидива болезни не только при распространённых, но и при начальных формах злокачественных опухолей. Незнание факторов прогноза развития «рецидива болезни», а также особенностей клинического течения различных его вариантов приводят к необоснованному отказу от специфического противоопухолевого лечения в большинстве лечебных учреждений страны. Потенциально курабельные пациенты, особенно с резектабельными опухолями, пополняют списки онкологических больных IV клинической группы. Вместе с тем успехи биотехнологии, молекулярной биологии, биохимии и других смежных с теоретической и экспериментальной онкологией дисциплин позволили получить новые данные о механизмах канцерогенеза и опухолевой прогрессии, существенно расширить представление о возможностях противоопухолевого лечения злокачественных новообразований. Значимые достижения ведущих онкологических институтов в лечении онкологических больных позволяют сделать заключение, что применение современных высоких технологий в диагностике и во всех компонентах хирургического, комбинированного и комплексного лечения позволяют существенным образом улучшить результаты лечения и качество жизни пациентов. В настоящее время к приоритетным направлениям развития высокотехнологичной онкологической помощи следует отнести:
БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ 419 • совершенствование методов первичной и уточняющей диагностики; • разработку вариантов органосохраняющего и функционально щадящего лечения при начальных формах рака основных локализаций; • улучшение функциональных результатов лечения и качества жизни онкологических больных за счёт использования реконструктивно-пластических, микрохирургических и малоинвазивных операций; • выполнение «агрессивных» хирургических вмешательств (расширенных, комбинированных и циторедуктивных операций) при местно распространённых и метастатических формах опухолевых заболеваний; • разработку новых высокотехнологичных методик локального и системного противоопухолевого воздействия (лучевая терапия и медикаментозное лечение). Диагностические технологии Цель проведения уточняющей диагностики в стационаре или при амбулаторной подготовке к хирургическому лечению — получение информации о распространённости, локализации, множественности поражения и фоновом процессе. Иными словами, нужно уточнить детали, оказывающие влияние на выбор объёма операции и доступа, планирование комбинированных вмешательств и т.д. В ходе диагностического процесса решают важнейший вопрос о целесообразности выполнения операции. При этом на основании данных, полученных с помощью наиболее информативных методов, нужно попытаться исключить генерализацию опухолевого процесса. Во всех случаях следует добиваться максимальной объективизации в определении распространённости опухолевого процесса. На практике это положение сводится к недопустимости отказа от лечения на основании «впечатлений» врача, пусть даже самого опытного. Мы имеем в виду те случаи, когда основанием для установления ошибочного диагноза рака IV стадии служат наличие пальпируемой опухоли, осложнения опухолевого процесса, общее ослабленное состояние больного, сопутствующие заболевания. Даже морфологическое подтверждение доступных обнаружению на клиническом уровне отдалённых метастазов, специфического характера асцита не дает основания отказаться от направления больного в специализированный стационар. При этом, прежде всего, целесообразно уточнить на консилиуме наличие показаний к выполнению паллиативного или циторедук- тивного вмешательства. Во всех случаях решать вопрос о лечении больного при установленном диагнозе необходимо при участии врачей разных специальностей (хирург, анестезиолог, онколог, радиолог и химиотерапевт). В последние годы интенсивно развиваются все технологии лучевой диагностики, традиционно применяемых в онкологии. Если в прошлые годы доминировал принцип последовательного применения сначала простых методов исследования, а затем более сложных, то в настоящее время этот подход претерпел серьёзные изменения. Для получения максимально быстрого и эффективного результата обследования онкологических больных применяют высокотехнологичные методы исследования, такие, как мультиспиральная КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография. Получение трёхмерных реконструкций солидных опухолей, особенно локализующихся в сложных для хирургического вмешательства топографо-анато- мических зонах, позволяет на дооперационном этапе уточнить пространственное соотношение опухоли с жизненно важными структурами и адекватно подготовиться к предстоящему хирургическому вмешательству. Следует также выделить быстрый прогресс интервенционной радиологии, которая уже сегодня располагает широким набором методик (чрескожная биопсия, чрескожное разрушение и удаление опухолей, проведение хирургических манипуляций под контролем УЗИ, КТ, МРТ). В эндоскопии происходит переход от волоконно-оптической к видеоэндоскопической технике со значительным улучшением качества изображения, с воз-
420 общие вопросы хирургии можностью его увеличения и перехода к микроэндоскопическому исследованию. При сочетании видеоэндоскопии, микроэндоскопии с флуоресцентно-спектроскопическим исследованием открываются возможности для диагностики скрытых облигатных форм предрака и истинно ранних форм рака полых органов (полость рта, дыхательные пути, пищеварительный тракт, мочеполовая система), включая первично множественные формы рака. Использование флуоресцентной диагностики позволяет улучшить раннюю диагностику рецидива опухоли и скрытых метастазов по плевре и брюшине. Современные методы эндоскопической диагностики злокачественных новообразований позволяют переходить от обнаружения и оценки макроскопических признаков опухолевого поражения к разработке микроскопической семиотики предрака и раннего рака с изучением микроструктурных изменений покровного эпителия слизистых оболочек, особенностей оптической спектральной характеристики, аномалии капиллярной сети подслизистого слоя, особенностей метаболизма, оксигенации и пролиферативной активности в зоне неоплазии. На этапе уточняющей диагностики глубины опухолевой инвазии, особенно при начальных формах рака полых органов (пищевод, желудок, трахея и бронхи), в обязательном порядке нужно использовать внутрипросветную эндосонографию. Эндоскопическая ультразвуковая диагностическая аппаратура последнего поколения позволяет с высокой точностью устанавливать толщину опухолевой ткани и проводить пункционную биопсию регионарных лимфатических узлов. Остается незыблемым закон онкологии об обязательной биопсии и тщательном морфологическом исследовании всех подозрительных опухолевых образований и окружающих фоновых структур. Рутинные методы морфологических исследований на основе окраски клеток или тканевых срезов постепенно вытесняют комплексные иммуноморфологические методики тканевой принадлежности и дифференциальной диагностики опухолей. Помимо гистологического диагноза и степени дифференцировки опухоли, современные онкоморфологические методики позволяют определить факторы-предикторы агрессивности, инвазивной и метастатической способности эпителиальных опухолей, а также определить молекулярно-биологические и генетические факторы прогноза чувствительности опухолей к лучевой или лекарственной терапии. Ошибки диагностики и лечения злокачественных опухолей Почему мы подчёркиваем, что уточняющая диагностика обязательно должна носить комплексный характер? Дело в том, что среди практических хирургов распространено ошибочное мнение, что для выбора объёма операции достаточно самого факта наличия опухоли и результатов интраоперационной ревизии, однако такая опрометчивость может создать трудную или даже кризисную ситуацию в ходе оперативного вмешательства. Например, степень перехода опухоли желудка на пищевод следует оценивать не только эндоскопически, но и рентгенологически, так как часто распространение опухолевых элементов происходит в подслизистом слое и по межмышечным промежуткам, а слизистая оболочка при этом может оставаться интактной. При рентгенологическом исследовании такие изменения, как правило, видны более отчётливо. Своевременное определение распространения опухоли на пищевод позволит обоснованно выбрать оперативный доступ, обеспечивающий лучшие условия для выполнения радикальной операции. В другой ситуации, обнаружив при рентгенологическом исследовании основной очаг, ошибочно считают необязательным осмотр остальных отделов желудка. После выполнения дистальной или проксимальной резекции в таких случаях может быть вскоре обнаружен «рецидив» рака в оставшейся части желудка, который на самом
БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ 421 деле не что иное, как проявление ранее не установленного мультицентричного роста, отмечаемого при раке желудка у 10-20% больных. В этом плане выполнение нескольких биопсий по предполагаемой линии резекции и в оставляемой части желудка, а также из всех полиповидных эрозивных очагов позволит обнаружить фоновые и предраковые изменения слизистой оболочки. В настоящее время лечение значительной части больных с опухолями брюшной полости осуществляют в общелечебных учреждениях. Вследствие недостаточного количества онкологических стационаров, по-видимому, еще длительное время лечение таких пациентов будут проводить без участия специалиста по абдоминальной онкологии. Между тем вполне очевидно, что лечение больных с опухолями внутренних локализаций имеет существенную специфику. Для того чтобы с максимальной эффективностью лечить таких больных, стационар должен располагать рядом специализированных подразделений (отделение интенсивной терапии, химиотерапии, радиологии, служба срочной морфологической диагностики и др.). В противном случае хирург, стремясь получить благоприятные непосредственные результаты, в отсутствие упомянутых подразделений вынужден, к примеру, отказываться от выполнения расширенных и комбинированных вмешательств. Немаловажным представляется и наличие практического опыта, определённого диапазона хирургических возможностей. По данным японских онкологов, пациенты, оперированные по поводу рака желудка в небольших клиниках (менее 300 коек), подвержены гораздо большему риску умереть от рецидива заболевания в сравнении с пациентами, перенесшими операции в крупных госпиталях (более 500 коек). Первый и наиболее важный вывод из изложенного выше состоит в том, что лечить больных раком должен не просто тот, кто хочет это делать, но тот, кто обладает для этого необходимыми возможностями. В настоящее время такие возможности имеют, главным образом, стационары онкологических диспансеров и ряд кафедральных клиник медицинских институтов. Однозначно необходимое условие — возможность срочного проведения инт- раоперационного морфологического исследования материала, взятого по линии резекции. Следует подчеркнуть, что, просто соблюдая необходимое расстояние от края опухоли до линии резекции, как полагают многие практические хирурги, во многих случаях добиться радикализма не удается. В целом опухолевые элементы по линии резекции при раке желудка обнаруживают в 11,3-12,4%, причём чаще всего — обнаруживают в проксимальном отделе. Таким образом, в том случае, если резекция оказалась нерадикальной, отдалённые результаты лечения оказываются в 2-5 раз хуже, и значительная часть больных умирает от местного рецидива с метастазами. Эти данные свидетельствуют о том, что, помимо ряда других обстоятельств, определяющее значение имеет правильно выбранный оперативный доступ. Абдоминальный доступ позволяет рассчитывать на радикальность резекции лишь в том случае, если верхняя граница опухоли находится на уровне субкар- дии. Поражение розетки кардии, диагностируемое рентгенологически или эндоскопически, любые признаки поражения абдоминального сегмента пищевода — показания к применению комбинированного тораколапаротомного доступа слева. При переходе опухоли на пищевод выше диафрагмы произвести радикальную резекцию пищевода в большинстве случаев можно лишь при выполнении верхнесрединной лапаротомии и завершения операции после торакотомии справа. Интраоперационная уточняющая диагностика — заключительный этап диагностического процесса. На этом этапе чрезвычайно важна строгая последовательность действий. При ревизии брюшной полости прежде следует убедиться в отсутствии отдалённого метастазирования и диссеминации опухолевого процесса по брюшине. Этот этап диагностики необходимо проводить с учётом принципов абластики, ревизию следует начинать с периферии, в последнюю очередь исследуя поражённый орган с опухолью. Обязательным компонентом ревизии следует
422 общие вопросы хирургии считать морфологическую верификацию распространённости процесса с помощью срочного интраоперационного гисто- или цитологического исследования. После её проведения в 20% случаев существенно изменяется представление о стадии заболевания, сложившееся у хирурга на основании результатов ревизии. В связи с этим хирург не имеет права давать заключение о распространённости процесса только на основании визуальных данных или результатов пальпации. В противном случае неверные действия почти неизбежны и могут привести к тяжёлым лечебно- тактическим ошибкам. Одна из трудноразрешимых проблем, возникающих перед хирургом во время операции, — обнаружение и дифференциальная диагностика невидимых и непаль- пируемых объёмных образований печени. Благодаря внедрению в клиническую практику интраоперационной ультрасонографии диагностический арсенал хирургов и онкологов пополнился качественно новым, перспективным методом уточняющей диагностики. Этот метод считают незаменимым при планировании операций на печени по поводу её опухолевого поражения. С возникновением современной портативной ультразвуковой аппаратуры, оснащённой миниатюрными водонепроницаемыми и стерилизуемыми датчиками, стало возможным применение УЗИ непосредственно во время хирургического вмешательства по поводу опухолей брюшной полости. Эта методика исследования позволила устранить недостатки чрескожного сканирования за счёт нивелирования акустических барьеров путём установки сканирующей поверхности датчика непосредственно на интересующий хирурга орган. Интраоперационное УЗИ как метод диагностики очаговой патологии печени обладает большими разрешающими возможностями по сравнению с трансабдоминальной ультрасонографией и служит необходимым этапом уточняющей диагностики для больных инвазивным раком желудка и соли- тарными метастазами в печень, в случае планирования у последних комбинированных операций. Проведение интраоперационной ультрасонографии позволяет изменить стадию заболевания со II—III на IV у 15% больных. Особенностью злокачественных опухолей пищеварительной системы служит способность к местному распространению с вовлечением в опухолевый процесс соседних органов и тканей. Перспективное направление в решении данной проблемы - повышение онкологического радикализма и резектабельности благодаря выполнению комбинированных хирургических вмешательств. Вместе с тем подобные операции по настоящее время имеют немало противников, аргументирующих своё негативное отношение к данной проблеме резким увеличением числа послеоперационных осложнений и летальности по сравнению со стандартными хирургическими вмешательствами без улучшения отдалённых результатов лечения. Плановое изучение операционного материала показало, что истинное опухолевое прорастание в соседние органы отмечено лишь у 42,2% больных, у которых предполагали прорастание опухоли в близлежащие органы. Таким образом, у большей части пациентов интраоперационно не представляется возможным дифференцировать истинное опухолевое прорастание от паратуморозного воспаления с последующим спаянием с окружающими органами. Отказ от выполнения операций в подобных ситуациях может лишить пациентов последнего шанса на выздоровление. Приведённые данные показывают, что в учреждениях, не имеющих возможности проводить интраоперационную срочную морфологическую диагностику, не следует заниматься хирургическим лечением онкологических больных в плановом порядке. Всякий хирург, берущий на себя ответственность лечить таких пациентов, должен сознавать, что срочное морфологическое исследование просто необходимо для установления характера патологического процесса, глубины прорастания стенки поражённого и соседних органов опухолью, исследования лимфатических узлов, подтверждения отдалённого метастазирова- ния по брюшной полости и контроля абластичности линии резекции.
БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ 423 Расширенная лимфаденэктомия Один из основных принципов онкохирургии — удаление помимо основного опухолевого очага и мишеней возможного регионарного распространения опухолевых клеток. Особенно это относится к злокачественным опухолям, характеризующимся преимущественно лимфогенным распространением (рак молочной железы, пищевода, желудка, лёгкого, прямой кишки и шейки матки). Выполнять удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов необходимо в пределах клетчаточно-фасциальных пространств только острым путем, стараясь минимизировать контакт с опухолевыми тканями. Выполнение расширенных лимфаденэктомий с удалением лимфатических узлов всех регионарных барьеров в первую очередь позволяет повысить точность установления стадии опухолевого процесса с помощью диагностики скрытых лимфогенных метастазов, а также повысить резектабельность, сократить количество локальных и регионарных рецидивов и тем самым улучшить отдалённые результаты лечения. Возможность оценки степени поражения регионарных лимфатических узлов — наиболее сложный этап интраоперационной уточняющей диагностики. Более того, в ряде случаев нераспространение опухоли на соседние органы и ткани, а именно обнаружение увеличенных «метастатических» внесвязочных лимфатических узлов — необоснованная причина отказа от выполнения радикальной операции. Учитывая большое число лимфатических узлов, потенциально способных подвергаться метастазированию, можно сделать заключение, что невозможно установить истинное лимфогенное распространение, а следовательно, и стадию опухолевого процесса без максимально полного удаления и изучения всех регионарных лимфатических коллекторов, то есть без выполнения расширенной лимфаденэктомий. Говоря о показаниях к выполнению расширенных операций, следует указать основную ошибку, допускаемую не только хирургами, но и онкологами: расширенные лимфаденэктомий выполняются ими, как правило, только по онкологическим показаниям при диагностике макроскопически «метастатических» регионарных лимфатических узлов. Полученные при раке желудка данные свидетельствуют о том, что в макроскопически «интактных» лимфатических узлах метастазы выявляются почти в 60% наблюдений, при этом метастазы поражают лимфатические узлы Ы2-коллектора почти у каждого четвёртого пациента. Морфологическое изучение маркированных удалённых лимфатических узлов позволило установить, что почти в 50% наблюдений метастазы локализуются в тех группах лимфатических узлов, которые при стандартных операциях не удаляют. В основном это лимфатические узлы по ходу общей печёночной, чревной, селезёночной артерий, а также узлы ворот печени и селезёнки. Таким образом, для интраоперационной оценки степени лимфогенного распространения рака желудка и последующего выбора объёма оперативного вмешательства не следует ориентироваться на макроскопические признаки, такие, как увеличение и уплотнение лимфатических узлов. Ограниченная лимфаденэктомия В ряде случаев выполнение расширенной лимфаденэктомий при раке молочной железы, меланоме кожи сопровождается лимфореей и последующим лимфос- тазом. Кроме того, многочисленные исследования по изучению лимфогенного распространения рака желудка, лёгкого, ободочной и прямой кишки показали, что при раке с глубиной опухолевой инвазии Т1 вероятность метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не превышает 10-15%. Полученные результаты позволили предложить стратегию ограниченной лимфаденэктомий с изучением состояния «сторожевых» лимфатических узлов. Идеология выборочной лимфодиссекции основана на том, что в случае отсутствия метастазов в сто-
424 общие вопросы хирургии рожевых лимфатических узлах, первыми принимающих отток лимфы от опухоли, вероятность поражения остальных групп лимфатических узлов чрезвычайно мала и не превышает 2-5%. Морфологически доказанная интактность сторожевых лимфатических узлов, возможно, будет служить показанием для выполнения ограниченной лимфаденэктомии. Научные исследования в этом направлении продолжаются. Органосохраняющее и функционально щадящее лечение В настоящее время на основании анализа многочисленных клинических исследований доказана эффективность органосохранных и функционально щадящих операций, выполняемых по строгим онкологическим показаниям при благоприятных клинико-морфологических факторах прогноза. Увеличение доли больных пожилого возраста с тяжёлой сопутствующей патологией, служащей противопоказанием к травматичным полостным операциям, заставляет онкологов разрабатывать различные варианты щадящего эндоскопического лечения. В последние годы наибольшие перспективы в эндоскопическом лечении раннего рака связывают с использованием эффектов флюоресценции, внутрипросветной фиброэндоско- пической хирургии и терапии. Арсенал эндоскопических методов лечения в последние годы значительно расширился. Для удаления опухоли, локализующейся в просвете полого органа, используют электрорезекцию, лазерную деструкцию, фотодинамическую терапию, брахитерапию, криодеструкцию, локальное введение этанола, химио- и иммунопрепаратов, а также сочетание нескольких методов. Особенно актуально и эффективно проведение органосберегающего и функционально щадящего лечения при начальных формах рака. В частности, широко используют органосохраняющие операции на шейке матки, осуществляемые с применением криогенной техники, СО2-лазера и ультразвукового скальпеля. Указанные оперативные вмешательства позволяют не только излечить пациентку без снижения радикализма, но и сохранить репродуктивную функцию. Соответственно обеспечивают полноценную медицинскую и социальную реабилитацию больных. Фотодинамическую терапию при раке пищевода и мукозэктомию при раке желудка в настоящее время рассматривают как альтернативные методики открытым хирургическим вмешательствам. В случае диагностики синхронных первично множественных злокачественных новообразований гортани, трахеи и бронхов только внутрипросветная эндоскопическая хирургия позволяет выполнить поэтапное малоинвазивное удаление опухолей без критической редукции дыхательной функции. Возможность сохранить поражённый опухолью орган при правильном соблюдении показаний к хирургическому вмешательству становится актуальной и при злокачественных новообразованиях парных органов (лёгкие и почки) в тех ситуациях, когда ранее онкологи или хирурги широко выполняли пневмонэктомию или нефрэктомию. Реконструктивно-пластические и микрохирургические операции Преобладание в структуре злокачественных новообразований больных с мест- но-распространёнными формами опухолей III—IV стадий диктует необходимость выполнения комбинированных травматичных резекций, особенно при опухолях функционально и эстетически важных локализаций (молочная железа, челюстно- лицевая зона, конечности, грудная и брюшная стенки), приводящих либо к потере конечности, либо к формированию обширных тканевых дефектов. Отсутствие технических возможностей закрытия образовавшихся изъянов, а также большой риск возможной инвалидизации послужили причинами отказа как онкологов, так и самих пациентов от выполнения подобных операций. Внедрение методик
БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ 425 реконструктивно-пластической хирургии и микрохирургии в онкологию существенно раздвинуло рамки возможностей современной онкологии. В настоящее время для реконструкции органов головы и шеи, пищеварительного тракта, опорно-двигательной системы после обширных хирургических вмешательств используют широкий спектр пластического материала, включая мышечную и костную ткань, фрагменты внутренних органов (кишки, желудка, сальника), невральные и сосудистые трансплантаты. Большой выбор пластического материала позволяет решить задачу закрытия органных и тканевых дефектов, которые ранее считались не совместимыми с жизнью. Для повышения надежности реконструкции успешно осваивают и внедряют технику микрохирургии и аутотрансплантации, в том числе с использованием тканевых эквивалентов. Широкое внедрение микрохирургической реконструкции и высококачественных эндопротезов в лечение больных с опухолями конечностей привело к резкому снижению частоты ампутаций. Успешное сочетание реконструкции и дополнительных методов противоопухолевого лечения дало возможность сократить сроки лечения и реабилитации до 3 мес, при этом восстановление функции конечностей достигают у 60-80% пациентов. Циторедуктивные и паллиативные вмешательства Не сокращающееся число больных с диагностированными метастатическими или диссеминированными формами злокачественных новообразований заставляет онкологов вести поиски методов лечения этой тяжёлой категории пациентов. Одним из способов улучшения результатов лечения служит расширение показаний к хирургическому лечению больных с IV стадией опухолевого процесса, включая агрессивные расширенные и комбинированные вмешательства. Циторедуктивные операции при местно-распространённых и метастатических формах рака доказали свою эффективность, поскольку позволяют устранить тяжёлые осложнения опухолевого процесса, создать более благоприятные условия для дополнительной противоопухолевой терапии, продлевают жизнь пациентов и улучшают качество жизни онкологических больных. Активная хирургическая тактика в сочетании с системным противоопухолевым воздействием позволяет добиться пятилетней выживаемости почти у 20% больных раком желудка IV стадии, у 35% больных при метастатическом поражении лёгких. В случае нерезектабельных или множественных метастазов злокачественных опухолей активное использование современных высокотехнологичных методов локальной деструкции опухолей (радиочастотная термоаблация, криохирургия, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия) расширяет возможности циторедуктивного лечения при отдалённых метастазах. Выполнение, казалось бы, неоправданных операций (вертебропластика, остеосин- тез, эндопротезирование трубчатых костей и крупных суставов) при метастатическом поражении костей на фоне проведения лечебной или паллиативной химио- или гормонотерапии при генерализованных формах рака молочной железы, простаты, почки существенно улучшает качество жизни пациентов, а в ряде случаев позволяет даже добиться пятилетней выживаемости. Малоинвазивные технологии установки эндопротезов при стенозирующих нерезектабельных опухолях полых органов (трахея, пищевод, желчные протоки, прямая кишка) представляются реальной альтернативой симптоматическим операциям типа питательных или разгрузочных стом, обходных анастомозов. Видеоэндоскопические операции в онкологии Возможность применения видеоэндоскопических и малоинвазивных технологий в онкологии можно оценить с двух позиций — это весьма эффектные преимущества лапаро-и торакоскопических вмешательств с одной стороны и весьма жёсткие требования в хирургической онкологии с другой. К числу первых относят:
426 общие вопросы хирургии малотравматичность вмешательства, меньшее количество местных осложнений, ранняя активизация пациентов, сокращение сроков социальной реабилитации, улучшение качества жизни, косметический эффект. С другой стороны, хирургическая онкология невозможна без соблюдения основных онкологических принципов: правильное стадирование процесса, радикальность операции, соблюдение принципов абластики, адекватная лимфаденэктомия, возможность выполнения комплексного и комбинированного лечения. Большинство противников внедрения малоинвазивных методов приводят следующие аргументы: • нарушение принципов абластики; • неадекватная лимфаденэктомия; • увеличение частоты имплантационных метастазов; • диссеминация опухолевых клеток по брюшной полости вследствие инсуффля- ции газа; • неадекватная граница удаления поражённых тканей. Что касается принципов абластики, то их нужно соблюдать в той же степени, что и в открытой хирургии. Возможность выполнения адекватной лимфаденэктомии при опухолях различных локализаций продолжают обсуждать, эта точка зрения имеет сторонников в лице хирургов, владеющих малоинвазивными методиками при гастрэктомии с уровнем лимфодиссекции D2, гистерэктомии с подвздошно- обтураторной лимфаденэктомией, парааортальной лимфаденэктомией при опухолях яичек, паракавальной и парааортальной лимфаденэктомией при лапароскопической нефрэктомии. Достаточно большое количество научных исследований посвящено частоте метастазов в местах проколов, однако большинство авторов подчеркивают, что причина кроется в несоблюдении методики лапароскопических операций при злокачественных новообразованиях, в частности, обязательном удалении препарата в специальном контейнере. Основные малоинвазивные операции, применяемые в онкологии, можно с определённой долей условности разделить на четыре группы. • Радикальные операции. К ним относят гистерэктомию, простатэктомию, нефрэктомию, резекцию желудка и толстой кишки. • Симптоматические операции. Выполнение паллиативных операций с применением малоинвазивных технологий не вызывает возражений, их всё шире используют в онкологической практике. Примером подобных вмешательств служат формирование обходных анастомозов полых органов (холецистоэн- теро- и гастроэнтероанастомоз), наложение различных стом при опухолевой непроходимости, лапароскопическая криодеструкция и радиочастотная абла- ция метастазов печени. • Циторедуктивные лапароскопические операции. Направлены на максимально полное удаление опухолевого массива, позволяющее надеяться на эффективность дополнительных методов лечения. • Видеоассистированные операции. Необходимо отметить, что всё меньшее число авторов говорит о чисто лапаро- или торакоскопических операциях. Как правило, речь идет о лапароскопически- ассистированной или торакоскопической видеоассистированной операции, «руке помощи» и лапаролифтинге. Именно этот вид вмешательства, наиболее распространённый в онкологии, позволяет использовать преимущества эндохирургии, но не в ущерб онкологическим принципам. Кроме того, значительно уменьшается стоимость операции и сокращается её продолжительность. При необхрдимости выполнения типичных радикальных операций лапароскопические технологии можно рекомендовать к применению, их успешно используют у 25-7Ь% больных при различных колопроктологических заболеваниях. Предпочтение отдают в большинстве случаев лапароскопически-ассистированным
БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ 427 вмешательствам. Это обусловлено как необходимостью эвакуации из брюшной полости поражённых отделов кишки, так и возможностью формирования надёжных межкишечных соустьев, а также уменьшением стоимости операции благодаря использованию отечественных сшивающих аппаратов. Применение малоинвазивных методик при раке желудка не ограничивают в настоящее время только проведением диагностической лапароскопии с целью ста- дирования процесса и морфологической верификации. При раннем раке успешно применяют методики радикальных малоинвазивных операций — лапароэндо- люминальную резекцию, трансгастростомическую эндоскопическую резекцию и лапароскопическую резекцию желудка (полностью лапароскопическую, лапарос- копически ассистированную, мануально ассистированную). При злокачественных опухолях других локализаций малоинвазивные радикальные методики применяют редко, существуют сообщения о лапароскопической спленэктомии, единичные сообщения о лапароскопически ассистированной дистальной резекции поджелудочной железы, лапароскопической панкреатодуоденальной резекции и левосторонней гемигепатэктомии. Данные методики находятся в стадии разработок и не нашли пока широкого применения в клинической практике. Показания для торакоскопической операции: • периферические доброкачественные опухоли лёгких и средостения; • солитарные и единичные лёгочные метастазы; • периферический рак лёгкого Т1-2 N0 у больных с тяжёлой сопутствующей патологией. Отдалённые результаты торакоскопически ассистированных лобэктомий по поводу рака свидетельствуют о том, что по своим возможностям видеоторакоскопия сравнима с торакотомией, однако по количеству койко-дней, срокам реабилитации, косметическому эффекту, количеству осложнений имеет значительные преимущества. Основной момент, обьединяющий и определяющий возможности выполнения малоинвазивного лечения при раке шейки матки, эндометрия и яичников — лапароскопическая лимфаденэктомия. В онкологии выделяют несколько видов лапароскопической лимфаденэктомии. • Подвздошная лимфаденэктомия — удаление клетчатки из обтураторной зоны и по ходу наружных подвздошных сосудов. • Полная тазовая лимфаденэктомия — дополнительное удаление лимфоузлов латеральнее наружной подвздошной артерии, пресакральных и параметри- альных при сохранении сосудов и нервов. • Низкая парааортальная лимфаденэктомия — верхней границей удаляемых тканей служит нижняя брыжеечная артерия. Подобное вмешательство можно выполнить не менее чем у 90% пациенток. Благодаря ему больным с отсутствием метастазов в лимфатических узлах удастся избежать парааортальной лучевой терапии, а при их наличии — ненужной лапаротомии или операции по поводу рецидива заболевания. • Подпочечная парааортальная лимфаденэктомия — проксимальной границей вмешательства служит левая почечная вена. В последние годы появилось достаточно много сообщений о роли и месте лапароскопической нефрэктомии при раке почки. В соответствии с тенденцией к расширению показаний к органосберегающим операциям в онкологии возникли и первые сообщения о лапароскопической резекции почки по поводу рака. Основные тенденции и сдерживающие моменты в развитии малоинвазивной хирургии при лечении злокачественных новообразований можно охарактеризовать следующим образом: • несмотря на значительное расширение диагностических возможностей лапаро- и торакоскопии, использования УЗИ, флуоресцентной диагностики и радио-
428 общие вопросы хирургии изотопного определения «сторожевых» лимфоузлов практическая значимость этих исследований, особенно при раке желудка и толстой кишки, невелики; • возрастает роль эндохирургической лимфаденэктомии как стадирующей операции, например, торакоскопической парастернальной при раке молочной железы, так и лечебной медиастинальной при раке щитовидной железы и обтураторно-подвздошной при радикальной простатэктомии промежност- ным доступом; • можно проследить тенденцию к отказу от проведения чисто эндохирургичес- ких операций в пользу видеоассистированных, сокращающих длительность и стоимость вмешательства; • расширяется спектр паллиативных малоинвазивных операций благодаря использованию новых методик — термоаблации, криодеструкции и фотодинамической терапии; • растёт количество малоинвазивных циторедуктивных вмешательств; • сохраняется сдержанное отношение к возможности выполнения малоинвазивных радикальных операций при распространённых стадиях онкологического процесса. Лучевая терапия Внедрение достижений экспериментальной онкологии, радиобиологии, физики и многих смежных специальностей в клиническую практику оказало колоссальное влияние на формирование современной идеологии лучевой терапии. Основное требование клинической радиобиологии заключается в возможности подведения максимально большой дозы в первичный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования при минимальном повреждении окружающих здоровых тканей. Этот принцип может быть реализован путём подбора оптимальных вариантов пространственного распределения энергии излучения. Благодаря оснащению современных радиологических отделений различными источниками излучения, появившейся возможности одновременного или последовательного применения различных методик облучения (дистанционного, контактного, внутрипросветного и радионуклидного), широкому набору специальных приспособлений и устройств возможно сформировать пучок излучения и облучить патологический очаг любой конфигурации. При составлении плана лечения врач-радиолог обязательно учитывает прогноз радиочувствительности опухоли, рассчитываемый на основе данных о локализации, морфологической структуре и степени дифференцировки опухолевых клеток. Абсолютные противопоказания к применению лучевой терапии — декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, выраженная анемия, лейко- и тром- боцитопения, сепсис, распад опухоли с угрозой кровотечения или образования фистул и опухолевая кахексия. Необычно возросшие технические возможности современной лучевой терапии, радиобиологические подходы и опыт крупных клиник демонстрируют целесообразность и эффективность лучевого лечения. Можно говорить об унификации показаний к использованию лучевой терапии в качестве самостоятельного пособия и компонента комбинированного или комплексного воздействия, разрабатываются и постоянно совершенствуются её методические аспекты. Возрастает роль лучевой терапии радиоактивными препаратами при метастатическом раке щитовидной железы, предстательной железы и метастазах различных опухолей в кости. Успешно применяют контактные виды излучения при рецидивах рака бронхов и трахеи, пищевода, вульвы, прямой кишки и носоглотки. Расширяют применение прицельного облучения первичных и рецидивных опухолей высокими дозами благодаря использованию многолепестковых диафрагм и радиотерапевтической техники последнего поколения (gamma- и cyber-knife).
БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ 429 Современную концепцию лучевой терапии можно сформулировать следующим образом: • при начальных формах злокачественных опухолей, особенно их радиочувствительных формах, лучевую терапию следует рассматривать в качестве функционально щадящей альтернативы хирургическому лечению; • при резектабельных местно распространённых опухолях повышение радикализма локального контроля возможно за счёт усиления лучевого воздействия в пред-, интра- или послеоперационном периодах. Комбинированное лечение с включением лучевой терапии повышает абластику последующего хирургического вмешательства и существенно сокращает количество локальных и регионарных рецидивов; • при генерализованных формах опухолей проведение паллиативной или симптоматической лучевой терапии в комплексе с другими противоопухолевыми воздействиями позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов, а в ряде случаев добиться стойкой ремиссии. Лекарственная терапия Бурное развитие фармацевтической промышленности и биотехнологий в конце XX в. позволило существенно пополнить арсенал современных противоопухолевых препаратов и послужило мощным стимулом для оформления противоопухолевой химиотерапии в полноценную научную дисциплину со своей методологией и экспериментальной базой. В настоящее время большое количество онкологических заболеваний можно полностью излечить с помощью применения только одной химиотерапии: опухоли трофобласта, лимфогранулематоз, агрессивные неходжскинские лимфомы, герминоклеточные опухоли, опухоль Вильмса, лейкозы, эмбриональную рабдомиосаркому, саркому Юинга, нейробластому, мелкоклеточный рак лёгкого и опухоли яичка. Показатель излеченности при этих опухолях составляет 60-90%. Интенсификация дозовых режимов при системном введении противоопухолевых препаратов с использованием аллогенной, сингенной и аутологичной трансплантации костного мозга либо стволовых гемопоэтических клеток позволяет добиться существенных успехов при лечении злокачественных лимфом и ряда солидных опухолей. Главный лимитирующий фактор эффективного использования цитостатиков заключается в отсутствии их избирательного воздействия на опухолевые клетки. Наиболее удачная форма направленной доставки препаратов — их введение в брюшную или плевральную полость. Сюда же можно отнести различные варианты регионарной перфузии цитостатиков в магистральные сосуды, кровоснабжающие опухоль, в сочетании с эмболизацией этих сосудов. В последние годы проводят исследования по повышению селективности доставки противоопухолевых препаратов путём их присоединения к макромолекулам ДНК, полимерным матрицам или липосомам. Разработаны и внедрены в практику новые цитостатики, гормональные препараты, средства биотерапии как для самостоятельного применения, так и в качестве компонентов комбинированного и комплексного лечения. Уточняют показания к проведению дополнительного лекарственного лечения для химиочувствительных опухолей на основании изучения факторов прогноза при ранних стадиях опухолевого процесса. Изучают современные методики определения мишеней для назначения специфических терапевтических средств (моноклональных антител, блокаторов ростовых рецепторов и ингибиторов ангиогенеза) с целью усиления повреждающего действия на опухолевые клетки. Диспансерное наблюдение Важнейшим моментом онкологической помощи следует считать постоянное диспансерное наблюдение за больными, которым было проведено хирургическое
430 общие вопросы хирургии или комбинированное лечение по поводу злокачественных новообразований. Основная задача такого наблюдения — своевременная диагностика рецидива заболевания и диагностика метахронных опухолей. Диспансерное наблюдение необходимо проводить во всех случаях с помощью лучевых, эндоскопических, морфологических и общеклинических методов исследования. Ограничение обсле- дования только получением клинических данных значительно снижает эффективность диагностики. Наиболее высока частота продолженного роста и рецидивов в первые 2 года наблюдения. В этот период времени обследование необходимо проводить каждые 3-6 мес. Непременное его условие — рентгено-эндоскопическое исследование с использованием морфологического метода для подтверждения локального рецидива рака или генерализации опухолевого процесса. Наиболее распространённая ошибка, допускаемая при диспансеризации больных, — часто необоснованное «списывание» на счёт неподтверждённого рецидива заболевания любых патологических процессов у больного. Хорошо известно, что астенизация больных после проведенного лечения иногда достигает крайней выраженности. В подобных случаях состояние пациентов нередко ошибочно расценивают как следствие генерализации опухолевого процесса. Между тем в отсутствие объективных данных, свидетельствующих о генерализации, следует в обязательном порядке проводить эффективную реабилитационную терапию. Онкологи располагают целым рядом наблюдений, когда такие больные, расцениваемые первоначально как безнадёжные, благодаря повторным курсам общеукрепляющего лечения успешно преодолевали подобные состояния. В процессе диспансеризации наряду с установлением онкологического благополучия больных необходимо периодическое проведение им восстановительной и общеукрепляющей терапии. Такие пациенты нуждаются в периодической коррекции алиментарных расстройств, ферментативной замещающей терапии, стимуляции гемопоэза и иммуностимуляции. Наиболее эффективны в этом плане курсы стационарного восстановительного лечения. Доказано, что периодическая восстановительная терапия увеличивает продолжительность жизни таких больных. Список рекомендуемой литературы Избранные лекции по клинической онкологии/Под ред. В.И. Чиссова,С.Л. Дарьяловой. — 2000. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO). - М., 2006. Онкология: Клинические рекомендации / Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. - М.: ООО РИФ «Стройматериалы», 2001. Химиотерапия опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. — М., 2000. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2004. — Atlanta, 2004. Earopean Group of Tumor markers: consensusrecommendations // Anticancer Res. — 1999. — Vol. 19. - N 4A. - P. 2789-2819. Fisher В., Anderson S., Bryant J. et al. 20-year follow-up of arandomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 1233. Hasan W.A., Gill I.S. Laparoscopic radical prostatectomy: current status // BJU Int. — 2004. — Vol. 94. - P. 7. Hiki Y., Shimao H., Mieno H. et al. Modified treatment of early gastric cancer. Evaluation of endoscopic treatment of early gastric cancer with respect to treatment indication groups // World J. Surg. - 1995. - Vol. 19. - P. 517. National Cancer Institute (NCI). Gastric cancer treatment. — 2004.
Глава 19 Основы клинической трансплантологии Клиническая трансплантология — комплекс медицинских знаний и навыков, позволяющих использовать трансплантацию органов как метод лечения различных заболеваний, не поддающихся традиционным методам лечения. Основные направления работы в области клинической трансплантологии: • выявление и отбор потенциальных реципиентов донорских органов; • выполнение соответствующего хирургического вмешательства; • проведение адекватного иммуносупрессивного лечения для максимального продления срока жизни трансплантата и реципиента. Клиническая трансплантология развивается на основе наиболее современных методов диагностики, хирургии, анестезиологии и реанимации, иммунологии, фармакологии и др. В свою очередь, практические нужды клинической трансплантологии стимулируют развитие указанных сфер медицинской науки. Становлению клинической трансплантологии способствовали экспериментальные работы отечественного учёного В.П. Демихова в 40-60-х годах прошлого столетия. Он заложил основы хирургических методик трансплантации различных органов, однако клиническое развитие его идей имело место за рубежом. Первым успешно трансплантированным органом была почка (Мюррей Дж., Бостон, США, 1954). Это была родственная трансплантация: донором стал однояйцевый близнец реципиента, страдавшего хронической почечной недостаточностью. В 1963 г. Т. Штарцль в Денвере (США) положил начало клинической трансплантации печени, однако реальный успех был достигнут им только в 1967 г. В этом же году X. Бариард в Кейптауне (ЮАР) выполнил первую успешную трансплантацию сердца. Первая трансплантация трупной поджелудочной железы человеку была произведена в 1966 г. В. Келли и Р. Лиллихей в университетской клинике штата Миннесота (США). Больному сахарным диабетом с хронической почечной недостаточностью имплантировали сегмент поджелудочной железы и почку. В результате впервые достигли практически полной реабилитации пациента — отказа от инсулина и диализа. Поджелудочная железа — второй после почки солидный орган, успешно пересаженный от живого родственного донора. Аналогичную операцию также произвели в университете Миннесоты в 1979 г. Первую успешную
432 общие вопросы хирургии пересадку лёгкого выполнил Дж. Харди в 1963 г. в клинике штата Миссисипи (США), а в 1981 г. Б. Рейтц (Станфорд, США) добился успеха, пересадив комплекс сердце-лёгкие. 1980 год в истории трансплантологии считают началом «циклоспориновой» эры, когда после экспериментов Р. Кальне в Кембридже (Великобритания) в клиническую практику был введён принципиально новый иммунодепрессант циклоспорин. Использование этого препарата значительно улучшило результаты трансплантации органов и позволило добиться многолетнего выживания реципиентов с функционирующими трансплантатами. Конец 1980-х-начало 1990-х годов ознаменовались появлением и развитием нового направления клинической трансплантологии — трансплантации фрагментов печени от живых доноров (Райя С, Бразилия, 1988; Стронг Р.В., Австралия, 1989; Бролш X., США, 1989). В нашей стране первую успешную трансплантацию почки выполнил академик Б.В. Петровский 15 апреля 1965 г. Эта трансплантация от живого родственного донора (от матери сыну) положила начало развитию клинической трансплантологии в отечественной медицине. В 1987 г. академик В.И. Шумаков впервые успешно пересадил сердце, а в 1990 г. группа специалистов Российского научного центра хирургии Российской академии медицинских наук (РНЦХ РАМН) под руководством профессора А.К. Ерамишанцева осуществила первую в России ортотопичес- кую трансплантацию печени. В 2004 г. произвели первую успешную трансплантацию поджелудочной железы (с использованием её дистального фрагмента от живого родственного донора), а в 2006 г. — тонкой кишки. С1997 г. в РНЦХ РАМН выполняют родственную трансплантацию печени (СВ. Готье). ЦЕЛЬ Медицинская практика и многочисленные исследования отечественных авторов свидетельствуют о наличии большого числа больных, страдающих неизлечимыми поражениями печени, почек, сердца, лёгких, кишечника, при которых применяемые общеизвестные способы лечения только временно стабилизируют состояние пациентов. Помимо гуманитарного значения трансплантации как радикального вида помощи, позволяющего сохранять жизнь и возвращать здоровье, очевидна и её социально-экономическая эффективность по сравнению с длительным, дорогостоящим и бесперспективным консервативным и паллиативным хирургическим лечением. В результате использования трансплантации обществу возвращают его полноценных членов с сохранённой трудоспособностью, возможностью создания семьи и рождения детей. ПОКАЗАНИЯ Критерии отбора потенциальных реципиентов донорских органов Мировой опыт трансплантации свидетельствует о том, что результаты вмешательства во многом зависят от правильности оценки показаний, противопоказаний и выбора оптимального момента операции у конкретного потенциального реципиента. Течение заболевания требует анализа с точки зрения жизненного прогноза как в отсутствие, так и после трансплантации, с учётом необходимости пожизненной медикаментозной иммуносупрессии. Неэффективность терапевтических или хирургических методов лечения — основной критерий при отборе потенциальных реципиентов донорских органов. При определении оптимального момента выполнения трансплантации у детей имеет большое значение возраст ребёнка. Наблюдаемое улучшение результатов трансплантации органов у них с увеличением возраста и массы тела не повод для промедления, например, с трансплантацией печени при билиарной атрезии или острой печёночной недостаточности. С другой стороны, относительно стабильное
ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ 433 состояние ребёнка, например, при холестатических поражениях печени (билиар- ная гипоплазия, болезнь Кароли, болезнь Байлера и др.), хронической почечной недостаточности при эффективном перитонеальном или гемодиализе позволяет отложить операцию до достижения им более стабильного состояния на фоне консервативного лечения. Вместе с тем срок, на который откладывают трансплантацию, не должен быть неоправданно длительным, чтобы задержка физического и интеллектуального развития ребёнка не стала необратимой. Таким образом, постулируют следующие принципы и критерии отбора потенциальных реципиентов для трансплантации органов: • Наличие показаний к трансплантации: ¦ необратимо прогрессирующее поражение органа, проявляющееся одним или несколькими угрожающими жизни синдромами; ¦ неэффективность консервативной терапии и хирургических методов лечения. • Отсутствие абсолютных противопоказаний. • Благоприятный жизненный прогноз после трансплантации (в зависимости от нозологической формы заболевания). Показания к трансплантации весьма специфичны для каждого конкретного органа и определяются спектром нозологических форм. В то же время противопоказания достаточно универсальны и должны быть учтены при отборе и подготовке реципиентов к трансплантации любого органа. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Под противопоказаниями к трансплантации понимают наличие у пациента каких-либо заболеваний или состояний, которые представляют непосредственную угрозу жизни и не только не могут быть устранены посредством трансплантации, но и могут быть усугублены в результате выполнения её или последующей имму- носупрессивной терапии, привести к летальному исходу. Существует определённая группа состояний, при которых выполнение трансплантации, даже при наличии показаний, представляется очевидно бессмысленным либо вредным с точки зрения жизненного прогноза для конкретного пациента. Среди противопоказаний к трансплантации органов различают абсолютные и относительные. В качестве абсолютных противопоказаний рассматривают: • некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов, в том числе ЦНС; • инфекционный процесс вне органа, подлежащего замене, например, наличие туберкулёза, СПИДа или любых других не поддающихся лечению системных или локальных инфекций; • онкологические заболевания вне органа, подлежащего замене; • наличие пороков развития, сопутствующих основному заболеванию, не подлежащих коррекции и не совместимых с продолжительной жизнью. В процессе накопления опыта клинической трансплантологии совершенствовали методы подготовки реципиентов и поддержания у них жизненно важных функций в период ожидания операции. Соответственно, часть противопоказаний, ранее считавшихся абсолютными, перешла в разряд относительных противопоказаний, то есть состояний, повышающих риск вмешательства или осложняющих его техническое выполнение, однако в случае успеха не ухудшающих благоприятного прогноза после операции. Совершенствование хирургических и анестезиологических методик позволило оптимизировать условия проведения трансплантации даже в периоде новорождён- ности. Например, из числа противопоказаний исключили ранний возраст ребёнка. Постепенно отодвигают границы максимального возраста потенциального реципиента, поскольку противопоказания определяются не столько им, сколько сопутствующими заболеваниями и возможностью предотвращения осложнений.
434 общие вопросы хирургии В процессе подготовки больного к трансплантации того или иного органа возможна успешная коррекция статуса с минимизацией и даже ликвидацией ряда относительных противопоказаний (инфекции, сахарный диабет и др.). ПОДГОТОВКА Предоперационную подготовку проводят с целью возможного улучшения состояния здоровья потенциального реципиента и ликвидации факторов, способных отрицательно повлиять на течение операции и послеоперационного периода. Таким образом, можно говорить о двух составляющих предоперационного лечения потенциальных реципиентов донорских органов: • лечение, направленное на ликвидацию или минимизацию относительных противопоказаний к трансплантации; • лечение, направленное на поддержание жизни пациента в ожидании трансплантации и оптимизацию его физического состояния к моменту выполнения операции. Лист ожидания — документ регистрации пациентов, нуждающихся в трансплантации того или иного органа. В нём отмечают паспортные данные, диагноз, дату его установления, степень тяжести заболевания, наличие осложнений, а также данные, необходимые для подбора донорского органа — группа крови, антропометрические параметры, результаты HLA-типирования, уровень предсуществую- щих антител и др. Данные постоянно обновляют ввиду внесения в список новых пациентов, изменения их статуса и т.д. Больного не вносят в лист ожидания донорского органа при наличии любых очагов инфекции вне органа, подлежащего замене, так как они могут стать причиной серьёзных осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии в посттрансплантационном периоде. В соответствии с характером инфекционного процесса проводят его лечение, эффективность контролируют серийными бактериологическими и вирусологическими исследованиями. Медикаментозная иммуносупрессия, традиционно проводимая для минимизации аутоиммунных проявлений хронических заболеваний печени, почек, сердца, лёгких и предусматривающая назначение больших доз кортикостероидов, создает благоприятные условия для развития различных инфекционных процессов и существования патогенной флоры, которая способна активизироваться после трансплантации. Вследствие этого кортикостероидную терапию отменяют в процессе предоперационной подготовки, после чего проводят санацию всех очагов бактериальной, вирусной и/или грибковой инфекции. В процессе обследования больных, особенно детей, выявляют нарушения питательного статуса различной степени выраженности, коррекция которых высококалорийными смесями, содержащими большое количество белка, затруднена у пациентов с заболеваниями печени и почек. По этой причине целесообразно применять питательные препараты, состоящие преимущественно из аминокислот с разветвлёнными цепями, кетоаналогов незаменимых аминокислот и растительного белка, с восполнением дефицита жирорастворимых витаминов и минеральных веществ. Пациентам с синдромом кишечной недостаточности, ожидающим трансплантацию тонкой кишки, необходимо проводить полноценное полное парентеральное питание. Важный компонент предоперационного ведения потенциального реципиента — психологическая подготовка. Интегральная оценка показателей статуса пациента позволяет определить прогноз заболевания и отнести пациента к той или иной группе по степени неотложности выполнения трансплантации: • Пациенты, нуждающиеся в постоянной интенсивной терапии, требуют неотложной операции.
ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ 435 • Пациенты, требующие медицинской поддержки в стационаре, обычно нуждаются в выполнении операции в пределах нескольких недель. • Пациенты в стабильном состоянии могут ожидать трансплантации в течение нескольких месяцев, при этом осуществляют их периодическую госпитализацию для профилактики прогрессирования осложнений хронического заболевания. Донорские органы для трансплантации В соответствии с мировой практикой источник получения донорских органов, прежде всего, -умершие, у которых констатирована смерть головного мозга. В Российской Федерации констатацию смерти человека по концепции смерти мозга осуществляет независимая бригада экспертов в соответствии с Законом РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и «Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (Приказ МЗ РФ № 460 от 20.12.2001, зарегистрировано в Минюсте России 17.01.2002 № 3170). Родственная трансплантация стала возможной благодаря наличию парных органов (почек, лёгких) и особых анатомофизиологических свойств некоторых непарных солидных органов человека (печени, поджелудочной железы, тонкой кишки), а также благодаря неуклонному совершенствованию хирургических и парахирургических технологий. Легитимная основа для выполнения трансплантациии от живого донора в России — Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (с изменениями от 20 июня 2000 г.). В нём отражён регламент «изъятия органов и (или) тканей у живого донора для их трансплантации» реципиенту, находящемуся с ним в генетическом родстве. При этом взаимоотношения в пределах треугольника «больной-живой донор-врач» строят не только на общепринятых деонтологических позициях, когда прерогатива полностью отдана пациенту, а с информированным и добровольным принятием решения донором. МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД Принципы получения трансплантатов от доноров в состоянии смерти мозга Донорские органы удаляют из организма умершего в процессе сложного хирургического вмешательства, подразумевающего получение максимально возможного числа трупных органов, пригодных для пересадки ожидающим трансплантации пациентам (мультиорганное изъятие). В составе мультиорганного изъятия получают сердце, лёгкие, печень, поджелудочную железу, кишечник, почки. Распределение донорских органов осуществляет региональный центр координации органного донорства в соответствии с общим листом ожидания всех функционирующих в регионе трансплантационных центров на основании показателей индивидуальной совместимости (группа крови, тканевое типирование, антропометрические параметры) и сведений об императивности показаний к трансплантации у больного. Процедура мультиорганного изъятия органов отработана мировой транспланто- логической практикой. Существуют её различные модификации, позволяющие максимально сохранить качество органов. Холодовую перфузию органов консервирующим раствором производят непосредственно в организме умершего, после чего органы изымают и помещают в контейнеры, в которых транспортируют по месту назначения. Окончательную подготовку донорских органов к имплантации производят непосредственно в операционной, где находится реципиент. Цель подготовки — адаптация анатомических особенностей трансплантата к таковым реципиента. Одновременно с подготовкой донорского органа осуществляют операцию у реципиента в соответствии с выбранным вариантом имплантации. Современная клиническая трансплан-
436 общие вопросы хирургии тология при пересадке сердца, печени, лёгких, комплекса сердце-лёгкие и тонкой кишки подразумевает удаление поражённого органа с последующей имплантацией на его место донорского (ортотопическая трансплантация). В то же время почку и поджелудочную железу имплантируют гетеротопически, без обязательного удаления собственных органов реципиента. Получение органов или их фрагментов от живых (родственных) доноров Органы, которые можно получить от живого донора, не принося ущерба его здоровью, — это почка, фрагменты печени, дистальный фрагмент поджелудочной железы, участок тонкой кишки, доля лёгкого. Бесспорное преимущество трансплантации от живого донора — независимость от системы обеспечения трупными органами, а соответственно, возможность планирования сроков операции в зависимости от состояния реципиента. Основное преимущество трансплантата от живого донора — прогнозируемое отбором и в ряде случаев подготовкой родственных доноров качество органа. Это связано с тем, что при родственном донорстве отрицательные гемодинамические и лекарственные воздействия на периоперационном этапе у донора практически исключены. Например, при использовании трупной печени вероятность более тяжёлого исходного повреждения паренхимы всегда больше, чем при родственной трансплантации. Современный уровень печёночной хирургии и методов консервации органов позволяет получить от живого донора высококачественный трансплантат с минимальными ишемическими и механическими повреждениями. В отличие от трансплантации органа, полученного посмертно, использование органа или фрагмента органа от ближайшего родственника позволяет рассчитывать на его более благоприятную иммунологическую адаптацию в организме реципиента за счёт сходных HLA-характеристик гаплотипов. В конечном итоге результаты ведущих трансплантологических центров мира свидетельствуют о лучшем длительном выживании реципиентов и трансплантатов после родственной трансплантации, чем после трансплантации трупных органов. В частности, период «полужизни» трупного почечного трансплантата составляет около 10 лет, тогда как для родственных — превышает 25 лет. Особенности оперативного вмешательства Идеологическая основа операции у живого донора — сопряжение минимизации донорского риска и получение высококачественного трансплантата. Эти вмешательства имеют ряд отличительных особенностей, которые не позволяют отнести их к разряду общехирургических манипуляций: • операцию проводят у здорового человека; • осложнения влекут за собой угрозу для жизни и здоровья сразу двух людей — донора и реципиента; • мобилизация органа или отделение его фрагмента производят в условиях непрекращающегося кровообращения данного органа. Основные задачи хирургической техники и анестезиологического пособия у живых доноров: • минимизация операционной травмы; • минимизация кровопотери; • исключение ишемического повреждения органа при хирургических манипуляциях; • уменьшение времени тепловой ишемии при взятии трансплантата. Перфузия и консервация фрагментарного трансплантата Независимо от вида полученного трансплантата сразу после его изъятия из организма донора трансплантат помещают в лоток со стерильным льдом, где после канюляции афферентного сосуда начинают перфузию консервирующим раствором при температуре +40 °С. В настоящее время в практике родственной трансплантации чаще используют консервирующий раствор «Custodiol». Критерий достаточ-
ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ 437 ности перфузии — поступление чистого (без примеси крови) консервирующего раствора из устья вены трансплантата. Далее трансплантат помещают в консервирующий раствор при температуре +40 °С, где хранят до имплантации. Посттрансплантационный период Под посттрансплантационным периодом понимают жизнь реципиента с функционирующим трансплантированным органом. Нормальное течение его у взрослого реципиента подразумевает выздоровление от исходного заболевания, физическую и социальную реабилитацию. У детей посттрансплантационный период должен гарантировать дополнительные условия, такие, как физический рост, интеллектуальное развитие и половое созревание. Тяжесть исходного состояния потенциальных реципиентов донорских органов, травматичность и длительность оперативного вмешательства в сочетании с необходимостью посттрансплантационного иммуноподавляющего лечения определяют специфику ведения данного контингента больных. Это подразумевает активную профилактику, диагностику и ликвидацию осложнений, заместительную терапию, направленную на компенсацию ранее нарушенных функций, а также контроль процесса реабилитации. Реакция отторжения и иммуноподавляющее лечение Попадая в организм реципиента, трансплантат становится причиной и объектом иммунологического ответа. Реакция на донорский орган включает целый комплекс последовательных клеточных и молекулярных процессов, которые в совокупности обусловливают клиническую картину синдрома отторжения. Основными компонентами его возникновения считают предсуществующие донор- специфические HLA-антитела и «узнавание» иммунной системой генетически чужеродных HLA-антигенов. По механизму воздействия на ткани донорского органа выделяют отторжение с преобладанием активности антител (гуморальное, сверхострое отторжение) и острое клеточное отторжение. При этом следует учитывать, что в развитии этой реакции могут быть задействованы оба механизма. В поздние сроки после трансплантации возможно развитие хронического отторжения донорского органа, в основе которого лежат преимущественно иммунокомп- лексные механизмы. Выбор протокола иммуноподавляющего лечения зависит от многих факторов: вида донорского органа, совпадения по группе крови, степени тканевой совместимости, качества трансплантата и исходного состояния реципиента. Иммуносупрессия на различных этапах посттрансплантационного периода изменяется в соответствии с проявлениями реакции отторжения и общего статуса больного. Использование родственных трансплантатов значительно упрощает проведение медикаментозной иммуносупрессии. Это особенно заметно, когда донорами становятся ближайшие родственники реципиента: родители или сибсы. В таких случаях наблюдают совпадение по трём или четырём антигенам HLA из шести стандартно диагностируемых. Несмотря на то что при этом реакция отторжения безусловно присутствует, её проявления настолько незначительны, что могут быть купированы меньшими дозами иммунодепрессантов. Вероятность возникновения криза отторжения родственного трансплантата весьма мала и может быть спровоцирована лишь самовольной отменой препаратов. Общеизвестно, что трансплантация органов предполагает проведение иммуноподавляющего лечения в течение всего периода функционирования донорского органа в организме реципиента. По сравнению с другими трансплантируемыми органами, такими, как почка, поджелудочная железа, лёгкое, сердце и тонкая кишка, печень занимает особое положение. Это иммунокомпетентный орган, который обладает толерантностью к иммунному ответу реципиента. Более чем 30-летний опыт трансплантации показал, что при правильном проведении иммуносупрессии средний срок выживания печёночного трансплантата значительно
438 общие вопросы хирургии превышает таковой для других трансплантируемых органов. Около 70% реципиентов донорской печени демонстрируют десятилетнее выживание. Длительное взаимодействие печёночного трансплантата с организмом реципиента создаёт так называемый микрохимеризм, обеспечивающий благоприятные условия для постепенного снижения доз иммунодепрессантов вплоть до отмены кортикостероидов, а затем, у ряда пациентов, до полной отмены медикаментозной иммуносупрессии, что более реально для реципиентов родственных трансплантатов в связи с заведомо большей исходной тканевой совместимостью. Особенности ведения послеоперационного периода у реципиентов Наличие многочисленных факторов риска, таких, как продолжительное обширное хирургическое вмешательство, наличие дренажей, медикаментозная иммуносупрессия, длительное использование центральных венозных катетеров, — основание для массивной и длительной антибиотикопрофилактики. С этой целью продолжают начатое интраоперационно внутривенное введение препаратов цефалоспориновой группы III или IV поколения в дозе 2000-4000 мг/сут [у детей — ЮОмгДкгхсут)]. Смену антибактериальных препаратов осуществляют в зависимости от клинико-лабораторной картины и в соответствии с чувствительностью микрофлоры, выявляемой при бактериологическом исследовании. Всем пациентам с первых суток после трансплантации назначают флуконазол в дозе 100-200 мг/сут с целью профилактики грибковой инфекции и ганцикло- вир в дозе 5 мгДкгхсут) для профилактики цитомегаловирусной, герпетической и Эпштейна-Барр инфекций. Период применения флуконазола соответствует периоду антибиотикотерапии. Профилактический курс ганцикловира составляет 2-3 нед. Коррекции питательного статуса с максимально адекватным восполнением энергетических затрат и своевременной компенсацией нарушений белкового обмена достигают сбалансированным парентеральным и энтеральным питанием. В первые 3-4 сут всем реципиентам проводят полное парентеральное питание [35ккал/(кгхсут)], которое входит в протокол инфузионной терапии. Заместительную терапию осуществляют путём инфузии свежезамороженной плазмы в сочетании с раствором альбумина. Необходимость постоянного приёма кортикостероидов, а также склонность к развитию эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ на фоне стрессовой ситуации раннего послеоперационного периода предусматривают обязательное назначение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидных и обволакивающих средств. Трансплантация органов позволяет сохранить жизнь и возвратить здоровье большому числу пациентов с тяжёлыми заболеваниями, которые не могут быть излечены другими методами. Клиническая трансплантология требует от врача-трансплантолога обширных знаний не только в хирургии, но и в области парахирургических специальностей, таких, как интенсивная терапия и экстракорпоральная детоксикация, иммунология и проведение медикаментозной иммуносупрессии, профилактика и лечение инфекций. Дальнейшее развитие клинической трансплантологии в России подразумевает становление, организацию и бесперебойное функционирование системы обеспечения органами по концепции смерти мозга. Успешное решение этой проблемы зависит, прежде всего, от уровня информированности населения в области реальных возможностей трансплантации органов и высокого гуманизма органного донорства. ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ Выполнение трансплантации может быть затруднено последствиями перенесённых ранее операций на органах брюшной или грудной полости, поэтому решение
ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ 439 о включении таких больных в число потенциальных реципиентов принимают в зависимости от индивидуального опыта хирурга-трансплантолога. Список рекомендуемой литературы Клиническая трансплантология / Под ред. Б.А. Константинова. — М.: Аир-Арт, 2004. — 304 с. Руководство по трансплантации почки / Под ред. Г. Дановича. - 3-е изд. — Тверь: Триада, 2004. - 472 с. Трансплантология / Под ред. В.И. Шумакова. — М.: МИА, 2006. — 540 с. Busuttil R.W., Klintmalm G.K. Transplantation of the liver. - Elsevier Saunders, 2005. - 1485 p. Gruessner R., Sutherland D. Transplantation of the pancreas. — New York: Springer-Verlag, 2004. - 673 p.
Глава 20 Начала пластической хирургии Подобно скрипке в музыке, пластическую хирургию без преувеличения можно считать царицей хирургии. Не только по широте охвата проблем и масштабности внедрения её принципов во все разделы хирургии, но, главное, по специфичности дополнительных требований к пластическому хирургу. Он должен обладать пространственным воображением, умением понимать красоту и гармонию. Неудивительно, что своим названием пластическая хирургия обязана греческому слову plastice — ваяние. Пластическая хирургия — один из старейших разделов хирургии. В то же время она чрезвычайно молода и характеризуется динамичностью развития, широким охватом новейших методик, разработкой принципиально новых высокоэффективных оперативных вмешательств. Пластические операции, широко пропагандируемые в средствах массовой информации, охватывают небольшую часть проблемы, сводя её к эстетической хирургии, являющейся лишь одной третью пластической хирургии. Главные задачи пластической хирургии — проблемы реконструкции и восстановления кожных покровов, частей тела, органов, повреждённых в результате заболеваний, различного рода травм, или врождённых дефектов. До начала прошлого века пластическая хирургия была преимущественно реконструктивной, однако с накоплением опыта стали различать эстетические операции и реконструктивно-вос- становительные, нередко — с соответствующим профилированием хирургов, хотя в реальности эти два раздела пластической хирургии взаимно дополняют и обогащают друг друга. Новые разработки эстетической хирургии часто используют при реконструктивных операциях и наоборот. Проводя реконструктивную операцию, хирург постоянно стремится к достижению хороших результатов и в эстетическом плане. На четвёртом Международном конгрессе пластических хирургов в Риме A967) к названию Конфедерации пластических хирургов был добавлен термин «реконструктивная хирургия», а на десятом конгрессе в Мадриде A991) — «эстетическая хирургия». Следует отметить, в настоящее время нередко путают или отождествляют термины «пластическая», «реконструктивная» и «эстетическая» хирургия, однако каждый из них имеет своё назначение и охватывает определённый круг хирургических вмешательств. Пластическая хирургия (термин был предложен в 1798 г. Дезо) — самый старый раздел хирургии, главенствующий
НАЧАЛА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 441 над реконструктивной и эстетической хирургией и объединяющий их. В наши дни в 90 странах мира пластическая хирургия и её разделы выделена как самостоятельная медицинская специальность. Главная особенность пластической хирургии — смещение или перемещение тканей и органов для ликвидации дефектов, коррекции контуров и объёмов либо имплантация замещающих ткани эндопротезов с целью создания новых форм или восстановления функциональной полноценности тканей и органов. В наш век узкой специализации каждый специалист, выполняющий эстетические либо реконструктивные операции, для успешной работы должен иметь основательную подготовку по обоим разделам пластической хирургии. В начале своего развития пластическая хирургия главным образом разрабатывала методы кожной пластики. Известно, что индийские хирурги для восстановления носа выкраивали лоскут на ножке из кожи лба (Индийский метод), а в Италии пользовались лоскутом на ножке с области плеча (Итальянский метод). В России методы кожной пластики разрабатывали отечественные хирурги: В.К. Красовитов, А.А. Лимберг, В.П. Филатов, Ю.Ю. Джанелидзе и многие др. В ходе дальнейшего развития сфера деятельности пластической хирургии распространилась и на определяющие форму и контуры организма глубжележащие анатомические структуры. Большой вклад в разработку данного направления внесли Н.И. Пирогов, Н.Н. Петров, Н.А. Богораз и др. На современном этапе каждый оперирующий хирург в повседневной работе сталкивается с элементами или принципами пластической хирургии независимо от специализации. Наряду с возвращением больному здоровья высокий профессионализм предполагает достижение хороших эстетических и функциональных результатов. Вылечить больного от ожоговой травмы или онкологического заболевания лица, шеи и туловища, не добившись эстетической и функциональной реабилитации, немыслимо. Если в прошлом восстановительный этап операций выполняли в основном отсроченно, то сейчас в подавляющем большинстве оба этапа выполняют одномоментно, совместными усилиями различных специалистов. Пластические операции проводят с использованием в основном собственных тканей пациента (аутопластика), значительно реже — аллогенных тканей, взятых от другого человека — донора (гомопластика) или получивших за последние десятилетия широкое признание небиологических материалов — металл, синтетические вещества и имплантаты на их основе (эксплантация). Ксеногенные ткани, взятые от животного (гетеропластика, ксенопластика), в настоящее время используют редко. Несмотря на большую надежность аутопластики, ограниченность её возможностей по размерам, форме и количеству трансплантатов, наряду с необходимостью нанесения дополнительной травмы при заготовке лоскута, привело к поискам в направлении применения тканей и органов от доноров или трупов людей, скоропостижно скончавшихся от различных травм. Хранение аллопластических тканей и органов осуществляют в тканевых банках, с поддержанием оптимальных режимов хранения. Ведут строгий контроль трансплантатов на наличие инфекций. Недостаток аллотрансплантатов — их иммунологическая несовместимость, для разных тканей она имеет неодинаковую степень выраженности. Например, алло- генная кожа, характеризующаяся выраженной антигенной активностью, отторгается через 2-3 нед после трансплантации. Поэтому её применяют для временного закрытия обширных ожоговых ран. С этой же целью используют ксенокожу (свиную). Кости, хрящи и сухожилия обладают слабой антигенностью, разрушаются медленно, надежно замещаясь собственными тканями пациента. Лучшие результаты обеспечивают аллогенная твёрдая мозговая оболочка, перикард, плевра, брюшина. В силу слабой антигенности роговицы её гомопересадка приводит к хорошим функциональным результатам.
442 общие вопросы хирургии Из чужеродных для организма материалов наибольшее распространение получила пересадка небиологических материалов — синтетические полимеры, металлы, применяемые в виде эндопротезов, различных по назначению и функциональным возможностям. Существуют три основных метода выполнения пластических операций: пластика местными тканями, свободная пластика и сочетание двух вышеуказанных методов. Пластика местными тканями Пластика местными тканями — эффективный метод замещения дефектов покровных тканей, возникших после ожогов, ранений или различных оперативных вмешательств. Метод характеризуется простотой и большой доступностью. Однако большинство эстетических вмешательств, направленных на удаление избытков кожи и подлежащих тканей, изменение контуров и формы отдельных органов и областей, также выполняют с помощью пластики местными тканями. При пластике покровных тканей в реконструктивной хирургии необходимо учитывать особенности ткани, прилежащей к ликвидируемому дефекту кожи, так как в различных участках тела она отличается структурой, толщиной, степенью эластичности; это во многом определяет её растяжимость и конечный эстетический эффект операции. Если не обратить должного внимания на указанные особенности, при обширных дефектах это может негативно сказаться на результатах вмешательства. При дефектах кожи до 12-15 см в диаметре пластика местными тканями позволяет успешно провести операцию с хорошим эстетическим результатом. Большой вклад в разработку местно-пластических операций внесли немецкий хирург Буров A838), Ю.К. Шимановский A865), А.А. Лимберг A967) и др. С их именами связаны перемещённые скользящие кожно-жировые лоскуты, транспозиционные ротационные лоскуты, варианты пластики «встречными треугольниками» (рис. 20-3). Простой и малотравматичный метод — пластика местными тканями — получила широкое применение. Простой метод ликвидации малого по размерам дефекта — мобилизация освежённых краев кожи и их сшивание. При более крупных дефектах различной формы можно провести широкую отслойку кожи и создать подвижные кожно-жировые лоскуты, их перемещение позволяет ликвидировать дефект. В реконструктивной хирургии пластику местными тканями применяют при сопутствующей основному заболеванию контурной деформации как самостоятельный метод и как один (чаще завершающий) из этапов операции, дополняющий контурную или объёмную пластику. В первом случае при небольшой деформации дефект перекрывают более толстыми лоскутами. В случаях малой массы тканей увеличения объёма добиваются, поместив один из лоскутов на другой, нижележащий лоскут необходимо предварительно деэпителизировать. Пластику местными тканями проводят не только на коже, но и на глубжележащих тканях (рис. 20-1). Пластику местными тканями выполняют при многих эстетических операциях — на лице и шее, молочных железах, на передней брюшной стенке, верхних и нижних конечностях, на ягодицах. Эстетические операции практически не имеют возрастных ограничений. Однако существует ряд противопоказаний к их выполнению: острые и хронические деком- пенсированные сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, болезни крови, бронхиальная астма, системные заболевания (ревматизм, красная волчанка и др.). Пренебрежение данными противопоказаниями опасно серьёзными последствиями. Каждая омолаживающая операция на лице индивидуальна, её разрабатывают для конкретного пациента. Основа оперативных вмешательств, несмотря на
НАЧАЛА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 443 Рис. 20-1. Аутопластика подбородка при микрогении: а — подлежащий отсечению фрагмент нижней челюсти (заштрихован); б — увеличение подбородочного выступа смещением кпереди отпиленного фрагмента нижней челюсти. вариабельность, остаётся единой. Именно поэтому целесообразно сначала ознакомиться с базовыми операциями, без их знания освоение различных вариаций затруднительно. БЛЕФАРОПЛАСТИКА Блефаропластика (пластика век) — операция устранения или перераспределения избытков кожи и жировой ткани в области верхних и нижних век. Её проводят изолированно или в комбинации с другими эстетическими операциями. Блефаропластика позволяет ликвидировать «мешки» под глазами, складки и морщины вокруг глаз. Операцию не проводят при хронических заболеваниях век и конъюнктивы. Операцию можно выполнять под наркозом или и с использованием местной анестезии. При верхней блефаропластике перед операцией определяют количество удаляемой кожи и маркируют линии будущих разрезов (рис. 20-2). Разрезы кожи верхних век выполняют вдоль естественных складок. Отмеченные заранее участки кожи удаляют (чрезмерное удаление кожи чревато небольшим изменением формы глаза «округлением»). После удаления кожи вскрывают орбитальную перегородку и удаляют наружную, центральную и среднюю порции параорбитальной подкожной жировой клетчатки (жировые грыжи). Кожную рану ушивают косметическим швом. Операцию устранения птоза выполняют через аналогичный разрез. При нижней блефаропластике в случаях выявления перед операцией избытка кожи на нижних веках места будущих разрезов маркируют. Разрез проводят чуть ниже ресничного края нижнего века (см. рис. 20-2), удаляют избыток кожи, иногда — участок нижележащей мышцы по её краю, рассекают глазничную пере- Рис. 20-2. Пластика век: а — схема распределения наружных, средних и внутренних порций параорбитальной подкожной жировой клетчатки; б — веретенообразный участок кожи верхнего века, подлежащий удалению (маркирован); в — линия шва по ходу естественной складки; г —линия разреза по краю нижнего века; д — излишки кожи и жира, подлежащие удалению; е — рана нижнего века ушита. а б в (пластика верхнего века) (пластика нижнего века)
444 общие вопросы хирургии Рис. 20-3. Ликвидация дефекта крыла носа перемещением встречных треугольных лоскутов: а, б — возможные варианты. городку. Параорбитальный жир удаляют или перераспределяют. Следует помнить, чрезмерное удаление кожи нижнего века чревато опущением внешних уголков глаза, придающим пациенту «печальный» вид. У пациентов с изначально низким тонусом тканей века оно может оттянуться вниз, то есть может сформироваться эктропион (выворот века), чаще разрешающийся самостоятельно. В противном случае через 6 мес возможна хирургическая коррекция эктропиона. Кожные швы при блефаропластике снимают на 3 сут. Наблюдаемые в течение 1-2 нед после операции отёки тканей, кровоподтеки обычно проходят самостоятельно. В течение нескольких дней используют защитные наклейки на линиях швов. В большинстве случаев рубцов после операции блефаропластики на веках не видно. При отсутствии изменений кожи век применяют трансконъюнктивальную бле- фаропластику, направленную на удаление или перераспределение только жировой клетчатки. Данный способ позволяет выполнять пластику век без наружных разрезов и без швов на коньюнктиве. Операцию блефаропластики завершают наложением повязки на 4-6 ч. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛБА И БРОВЕЙ Подтяжка кожи лба и бровей нацелена на разглаживание горизонтальных морщин лба, продольных морщин на переносице, на подтяжку опустившихся бровей и наружных углов глаз. Разрез проводят на волосистой части головы позади лба, кожу отслаивают, а затем натягивают и удаляют излишки. Наряду с традиционным хирургическим методом в последнее время операцию выполняют эндоскопически. Оба метода обеспечивают хорошие результаты — разглаживают кожу лба и поднимают брови. Реабилитационный период занимает в среднем 2-3 нед. По мере формирования внутреннего плоскостного рубца лицо оперированного продолжает «молодеть» в течение 6 мес после оперативного вмешательства. ПОДТЯЖКА ЛИЦА И ШЕИ Подтяжка лица и шеи (фейслифтинг) — омолаживающая операция для улучшения контуров лица и шеи, устранения возрастных изменений, вызванных утратой эластичности находящихся под кожей лица тканей, мышц и фасций. Хотя подтяжку лица выполняют не менее 70 лет, спрос на эту операцию резко возрос за прошлое десятилетие. Этому способствовали новые методы, обеспечивающие удовлетворительные и стабильные результаты. Подтяжка лица, наряду с ликвидацией возрастных изменений в области лица, шеи, устраняет морщины вокруг
НАЧАЛА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 445 Рис. 20-4. Подтяжка лица и шеи: а — намеченная линия разреза; б — отслоённая кожа подтянута кверху и кзади; в — после удаления излишков кожи наложен косметический шов. глаз, в области лба и складки в носогубной области. Операцию чаще выполняют в возрасте 35-55 лет. На окончательный результат операции влияют многие факторы: толщина кожи, количество подкожной жировой клетчатки, возраст пациента, наследственность. Неудовлетворенность результатами традиционной подтяжки кожи лица привела к радикальным способам устранения провисания по линии нижней челюсти и линии подбородка — развитию SMAS-техники — подтяжке кожи и поверхностной мышечно-апоневротической системы лица. Для этого формируют дупликатуру SMAS, выполняют липэктомию в местах избытка жировой клетчатки (чаще всего на щеках, в подбородочной области) и пластику подкожной мышцы шеи. Операцию проводят под наркозом или под местным обезболиванием. Разрез кожи начинают на волосистой части висков, огибают ушную раковину и заканчивают за ухом в волосистой части головы (рис. 20-4). Далее отслаивают кожу в области висков, щек, подбородка и частично шеи, затем кожу подтягивают вверх и кзади, избыток удаляют. Контур лица улучшается вследствие подтягивания кожи и находящихся под ней тканей и мышц. Операцию завершают зашиванием раны внутрикожным косметическим швом. На область шва накладывают мягкую плотную круговую повязку. В послеоперационном периоде начиная со 2-3 сут развивается отёк лица, постепенно уменьшающийся в течение 2-3 нед. Проведение физиотерапевтических процедур (микротоковый лимфодренаж и др.) способствует лучшей послеоперационной реабилитации. РИНОПЛАСТИКА Ринопластика (пластические операции для коррекции носа) — позволяет провести коррекцию размеров и формы носа, врождённых дефектов и функции дыхания. Пластические операции для коррекции носа, нацеленные на ликвидацию дисгармонии лица, проводят пациентам старше 15 лет. При планировании операции необходимо тщательно изучить качество кожи, форму носа. По возможности проводят компьютерное моделирование для согласования с пациентом ожидаемых результатов операции. Правильно выполненная пластика носа позволяет достичь значительных результатов без видимых шрамов. Перед проведением ринопластики необходима консультация отоларинголога, поскольку при наличии выраженного искривления носовой перегородки показана комбинированная ринопластика при совместном участии отоларинголога и пластического хирурга.
446 общие вопросы хирургии Рис. 20-5. Коррекция формы носа: а — разрез на слизистой оболочке при закрытой ринопластике; б — этап отслаивания кожи и удаления горбинки; в — коррекция концевого отдела носа. Подлежащая иссечению часть крыльного хряща заштрихована; г — поперечный срез костей носа; д — этап удаления горбинки и бокового пропиливания основания костей; е — костные структуры после устранения горбинки и смещения у основания для формирования тонкой спинки носа. Операцию выполняют под наркозом в сочетании с местной инфильтрационной анестезией. Ринопластика бывает открытая и закрытая. При закрытой пластике носа разрезы выполняют внутри ноздри, при открытой пластике — на кожной части носовой перегородки. В обоих случаях рубцы практически не видны. Вид доступа определяет хирург на предварительной консультации. Суть пластики — изменение костно-хрящевой структуры носа или отдельных его частей для придания наружному носу более выгодной в эстетическом отношении формы — укорочение носа, коррекция высоты и ширины западения и искривления спинки, снятие горба и пластика кончика носа (рис. 20-5). После пластики носа в носовых ходах устанавливают тампоны. В случае комбинированной пластики тампоны удаляют на 2-3 сут после операции. В целях сохранения формы в послеоперационном периоде на нос накладывают специальную гипсовую шину, пациент носит её на протяжении 5-7 дней после операции. Возникающие кровоизлияния вокруг глаз обычно незначительны и исчезают в течение 1-2 нед. Окончательного результата достигают в течение нескольких месяцев. После пластики носа не рекомендуют ношение очков в течение 1,5 мес. ОТОПЛАСТИКА Отопластика (пластика ушей) — операция для улучшения формы и размеров ушных раковин, устранения лопоухости, врождённых и посттравматических дефектов, восстановления уха при его отсутствии. Методы коррекции, как и множество вариантов деформаций уха, разнообразны. Часто отопластику выполняют при лопоухости или для уменьшения размера ушных раковин. Оба косметических дефекта приводят к серьёзной психологической травме пациентов, поэтому отопластику можно выполнять с 7-летнего возраста, при завершении формирования ушей.
НАЧАЛА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 447 Рис. 20-6. Устранение лопоухости: а—линия разреза на задней поверхности ушной раковины; б — после иссечения кожи на хрящ нанесены насечки для его истончения; в — сформированная складка хряща фиксирована единичными швами; г — кожная рана ушита. Операцию проводят под местной анестезией. Коррекцию лопоухости выполняют через маленький разрез позади ушной раковины для изменения формы хряща (рис. 20-6). Последний резецируют, удаляя небольшой, серповидной формы фрагмент, или утончают хрящ в этой зоне. Затем формируют заново складку ушной раковины и уменьшают выступающую часть раковины. Правильную форму хряща фиксируют специальными внутренними швами. На кожу накладывают косметические швы. Операцию завершают наложением защитной повязки на 3-5 дней. В течение 1 мес необходимо надевать на ночь повязку, прижимающую ушную раковину к голове. МАСТОПЕКСИЯ Мастопексия (подтяжка груди) — операция, направленная на восстановление нормальной высоты отвислой груди и улучшение её контуров. Опущение молочной железы происходит под воздействием её веса, при потере эластичности кожи, при постлактационной инволюции или при значительном похудании пациентки. Операция показана в случаях достаточного объёма молочных желёз, в противном случае её сочетают с эндопротезированием. Мастопексия бывает дермальной (за счёт иссечения излишков кожи) и рет- ромаммарной (за счёт фиксации тканей железы тремя узловыми швами в более высокой позиции). Иногда выполняют комплексно мастопексию тем и другим способом. Операцию проводят под наркозом или под местным обезболиванием. После маркировки линий разреза иссекают излишки кожи вокруг ареолы и на границе нижних квадрантов (рис. 20-7). Независимо от вариантов операции после ушивания кожной раны линия рубца проходит вокруг ареолы и от ареолы вниз до подгрудной складки. В результате Рис. 20-7. Дермальная мастопексия: а — излишки кожи вокруг ареолы и на границе нижних квадрантов иссечены; 6 — рана ушита двухрядным косметическим швом.
448 общие вопросы хирургии объём молочных желёз перераспределяется — сосок и ареола перемещаются в нормальное положение, значительно улучшается форма молочной железы. После операции чувствительность груди вокруг сосков часто уменьшается вследствие пересечения при удалении избыточной кожи некоторых веточек осязательных нервов, идущих к соску, но через месяц или два восстанавливается полностью. Среди эстетических операций, выполняемых пластикой местными тканями, немалый процент составляют вмешательства, направленные на удаление излишков покровных и подлежащих тканей. К их числу относят: • редукционную маммопластику; • подтяжку кожи плеча; • абдоминопластику; • бодилифтинг; • подтяжку бёдер; • подтяжку ягодиц; • липосакцию. РЕДУКЦИОННАЯ МАММОПЛАСТИКА Редукционная маммопластика — операция для уменьшения молочных желёз. Большая грудь не эстетична, часто вызывает боли в области плеч, спины и приводит к нарушению осанки. Несмотря на многовековую историю современная редукционная маммопластика во многом обязана Питанги (I960) и Маккиссоку A976). Концепция уменьшения груди предполагает три этапа операции: • иссечение кожи и тканей молочной железы; • разрез под грудью; • перемещение сосково-ареолярного комплекса. Перед операцией маркируют линии предполагаемых разрезов (рис. 20-8). Рис. 20-8. Редукционная маммопластика: а — непрерывной линией указаны разрезы кожи, пунктирной — отграничена часть железы, подлежащая удалению; б — избыточная часть железы удалена, зона вокруг соска деэпителизирована, стрелкой показано направление перемещения соска; в — верхним швом фиксировано новое местоположение соска, нижним — замкнут околососковый кружок; г — кожная рана ушита на всём протяжении двухрядным швом.
НАЧАЛА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 449 Операцию выполняют под наркозом, удаляют излишки кожи, жира, ткани железы и перемещают сосок и ареолу в новое положение. Затем выкроенные лоскуты сводят вокруг ареолы, формируя новый контур груди. На кожу накладывают косметические швы, располагающиеся вокруг ареолы вертикально вниз и по ходу складки под грудью. Наиболее значимые из осложнений — некрозы кожи и подкожной жировой клетчатки. ПОДТЯЖКА КОЖИ ПЛЕЧА Подтяжка кожи плеча — операция, направленная на иссечение избыточного участка кожи и жировой ткани на задневнутренней поверхности плеча, позволяет смоделировать линию плеча. Показание к операции — отвислость инволюционно изменённой кожи плеч. До вмешательства намечают подлежащий удалению кожно-жировой лоскут. Операцию выполняют под наркозом. После иссечения излишков кожи рану зашивают с небольшим натяжением двухрядным косметическим швом. Недостаток операции — длинный послеоперационный рубец (рис. 20-9), поэтому данную операцию рекомендуют выполнять на протяжении верхней трети плеча. Рис. 20-9. Подтяжка кожи плеча: а — линия разреза, ограничивающая подлежащий удалению участок кожи и жировой клетчатки; б — послеоперационный рубец на задневнутренней поверхности плеча. АБДОМИНОПЛАСТИКА Абдоминопластика (пластика живота) — операция, направленная на коррекцию излишков кожи, жировой ткани, растянутых мышц передней брюшной стенки и апоневроза, связанных с генетическими особенностями, беременностью, родами, излишним весом. При наличии сопутствующей пупочной грыжи, диастаза прямых мышц живота их устраняют одновременно с выполнением абдоминопластики. Операцию проводят под наркозом. Перед операцией маркируют линию предстоящего разреза (рис. 20-10). Рис. 20-10. Пластика живота: а — непрерывной линией указан разрез кожи; б — пунктирной линией обозначена зона отслоения кожно-жировой клетчатки от мышечного слоя; в — этап иссечения избытка кожно-жировой клетчатки; г — рана брюшной стенки после ушивания, пупок выведен через малый разрез кожи лоскута и фиксирован в новой позиции.
450 общие вопросы хирургии Пластика живота включает отслойку и последующее иссечение излишков кожи и подкожной жировой клетчатки живота. В процессе операции выполняют перенос и пластику пупка. Лоскут в отдельных участках фиксируют к подлежащим тканям узловыми швами. Под кожей устанавливают дренажные трубки. Раны ушивают двухрядным косметическим швом. При необходимости абдоминопластику дополняют липосакцией области талии, спины и других частей тела. Отличительный результат операции — достижение стойкого, высоко эстетического эффекта. В послеоперационном периоде пациенты в течение 4 нед носят специальный компрессионный бандаж. При обширных жировых отложениях и отвислости кожи области живота, талии и спины проводят операцию по круговой подтяжке кожи живота и спины — бодибилдинг. ПОДТЯЖКА БЁДЕР И ЯГОДИЦ При подтяжке бёдер и ягодиц операция направлена на улучшение их контуров. Необходимость коррекции чаще возникает у тучных женщин, особенно после похудания с появлением кожно-жировых складок на бёдрах и ягодицах или на внутренней поверхности бёдер в силу возрастных инволюционных изменений. Перед операцией симметрично намечают подлежащие иссечению кожно-жиро- вые лоскуты. Расположение разрезов зависит от локализации дефекта. Операцию выполняют под наркозом. При дермолипэктомии в области «галифе» кожно-жировой лоскут иссекают на наружной поверхности бедра. Для устранения складок на внутренней поверхности бедра разрез располагают по паховой складке, при коррекции ягодиц — по ягодичной складке (рис. 20-11). В некоторых случаях совмещают все три разреза, трансформируя их в один, почти круговой. После иссечения кожно-жировых лоскутов края раны сшивают двухрядным швом. На кожу накладывают косметические швы. У тучных пациенток под кожу вводят дренажные трубки. г / Рис. 20-11. Пластика бёдер и ягодиц: а — пунктирной линией обозначена зона иссечения излишков кожи бёдер; б — ушитая после дермолипэктомии рана в паховой складке мало заметна; в — намеченный в области ягодичной складки веретенообразный кожно- жировой лоскут, подлежащий иссечению; г— ушитая после дермолипэктомии рана располагается по ходу ягодичной складки.
НАЧАЛА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 451 После операции складки пропадают, кожа плотно облегает бёдра, ликвидируется отвислость ягодиц. Рубцы при пластике внутренней поверхности бёдер и ягодиц малозаметны ввиду их залегания в естественных складках. ЛИПОСАКЦИЯ Липосакция (букв, откачивание жира) - эффективный метод хирургической коррекции контуров фигуры путём удаления подкожной жировой клетчатки. Часто подлежащие липосакции скопления жировой ткани расположены на наружной и внутренней поверхности бёдер, ягодицах, туловище, икрах, в области коленных суставов и в подбородочной области. Нетрадиционные зоны — климактерический горб, щеки, части лица, предплечья, плечи, спина. Результаты липосакции у лиц пожилого возраста вследствие потери кожей эластичности хуже, по сравнению с молодыми пациентами. Липосакция противопоказана лицам, страдающим диабетом, заболеваниями лёгких, сердечно-сосудистой системы, пациентам, недавно перенёсшим операцию в области намеченной коррекции. Операцию выполняют под наркозом или под местной анестезией. Зону предстоящей липосакции предварительно маркируют. Различают три способа липосакции. • Традиционная (механическая). • Туменесцентная. • Ультразвуковая. Традиционная липосакция имеет две модификации: сухая и влажная. В первом случае процедуру проводят без предварительной подготовки эвакуируемого жира, во втором — зону операции предварительно инфильтрируют раствором местного анестетика с целью разжижения жировой ткани для её лёгкого удаления. При традиционной липосакции используют небольшие разрезы кожи (до 0,5 см), через них в подкожное пространство вводят конец специальной канюли с боковыми отверстиями в дистальной части. Наименьшим травмирующим воздействием обладают канюли диаметром не более 0,3 см. Второй конец канюли присоединяют к вакуумному аппарату, обеспечивающему удаление жира. Веерообразное внедрение канюли наряду с возвратно-поступательными движениями обеспечивает механическое разрушение жировой клетчатки и её аспирацию (рис. 20-12). В повседневной практике чаще используют туменесцентную липосакцию. Перед процедурой проводят предварительную инфильтрацию большим количеством специального раствора (раствора Кляйна), состоящего из физиологического рас- в Рис. 20-12. Липосакция области подбородка: а — канюля для откачивания жира введена под кожу. Направления возвратно-поступательных движений показаны стрелками; б — схематическое изображение локализации канюли по отношению к коже и подлежащим тканям; в — направления движений канюли в боковой проекции.
452 общие вопросы хирургии твора, местного анестетика и сосудосуживающих препаратов. Туменесцентный раствор способствует максимальному снижению травматизации и удалению большого объёма жира, позволяет проводить операцию без наркоза. Меньшее повреждение сосудов и раздражение тканей способствует лучшей реабилитации. При ультразвуковой липосакции разрушение жировой ткани проводят с помощью введённого зонда, передающего ультразвуковые волны. Разрушенные жировые клетки легко удаляют вакуумным отсосом. Ультразвуковой метод позволяет значительно увеличить объём удаляемого жира и снизить травму организма. Использование комбинации ультразвуковой и туменесцентной липосакции обеспечивает лучшие результаты. Более плотную жировую ткань удаляют ультразвуковой липосакцией, рыхлую — туменесцентной. Операция обеспечивает стабильный результат вследствие формирования соединительнотканного рубца после удаления жировых клеток. При всех достоинствах местной пластики ликвидация дефектов покровных тканей имеет недостатки, нередко превосходящие её достоинства: существование естественных ограничений объёма пластического материала; наличие послеоперационных рубцов после выкраивания лоскутов. Метод экспандерной дермотензии Метод экспандерной дермотензии во многом позволяет преодолеть недостатки, возникающие при ограниченности кожных ресурсов. С. Nueman в 1957 г. предложил способ закрытия дефекта кожи с использованием прилежащей зоны, предварительно растянутой резиновым баллоном, помещённым под неё. Постепенное увеличение баллона при периодическом введении в специальный клапан стерильного физиологического раствора вызывало соответствующее растяжение покрывающей баллон кожи. После достижения необходимого растяжения кожи её использовали в качестве лоскута, баллон удаляли. Однако лишь с 1976 г. благодаря усилиям С. Радована, метод, впоследствии названный «экспандерной дермотензи- ей», широко вошел в клиническую практику. Этому способствовали три фактора, отличающие экспандерную дермотензию от метода выкраивания лоскутов: • малые разрезы и послеоперационные рубцы; • способность увеличивать поверхность растягиваемой кожи в 2 раза; • растянутая кожа не сокращается. В настоящее время выпускают разные по объёму (от 4 до 1200 см3) и форме (круглые, овальные, бобовидные и прямоугольные) экспандеры из силикона. В классической конструкции экспандер связан с клапаном тонкой силиконовой трубкой (рис. 20-13). При имплантации экспандера клапан устанавливают строго под дерму, это исключает его потерю в тканях у тучных больных. Силиконовые эндоэкспандеры российского производства аналогичны зарубежным и отвечают всем требованиям международных стандартов. Рис. 20-13. Конструкция современного эндоэкс- пандера (схема): 1 — баллон для дермотензии; 2 — соединительная трубка; 3 — клапан для введения жидкости.
НАЧАЛА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 453 Отечественные авторы доказали — дермотензия вызывает механическое растяжение кожи и, что принципиально важно, способствует её истинному росту. Однако для этого требуется несколько месяцев. Форсирование процесса дермо- тензии может привести к ишемизации кожи над эндоэкспандером, возможно образование пролежней, некрозов вплоть до обнажения экспандера. При быстрой дермотензии прирост кожи происходит за счёт растяжения, но не регенерации, однако успешная дермотензия возможна только при сочетании растяжения кожи и регенерации, но это требует времени. Для максимального использования здоровой кожи допустимы повторные (до 2-3 раз) растяжения кожного лоскута эндоэкспандером, не приводящие к другим негативным последствиям. При небольших дефектах, не превышающих по площади 9 см3, возможна интраоперационная, двух-трехчасовая по продолжительности, так называемая острая дермотензия, заключающаяся в периодическом, с интервалом до 15 мин, наполнении и удалении жидкости из эндоэкспандера. При дермотензии эндоэкспандерами возможны три основных осложнения. • Нарушение кровообращения. Проявляется побледнением кожи над экспандером в результате введения большого количества растягивающего агента. Как правило, побледнение уменьшается через 45-50 мин. Если к этому времени не отмечен капиллярный ответ на пальцевую пробу, необходимо часть введённой жидкости удалить. • Нагноение ложа эндоэкспандера. В этих случаях следует дренировать ложе и промывать растворами антисептиков. При неэффективности принятых мер эндоэкспандер следует удалить. • Появление пролежня. Наложение швов в подобных случаях не эффективно. Тканевые эндоэкспандеры чаще применяют для замещения Рубцовых деформаций в области волосистой части головы, лица и шеи. Использование эндоэкспанде- ров допустимо в любых участках тела при наличии прочного (костного) основания для имплантата. В противном случае дермотензия окажется незначительной. В подобных ситуациях и при достаточных запасах кожи (в прилегающих к дефекту областях) используют кожно-фасциальные лоскуты. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ Кожно-фасциальные лоскуты позволяют перенести большой массив кожи с жировой клетчаткой и подлежащей фасцией. Главное условие выкраивания кожно-фасциальных лоскутов — учёт кровоснабжения области намеченного трансплантата. Он должен сохранить по отношению к длиннику лоскута осевое кровоснабжение. В противном случае развивается ишемия тканей лоскута с развитием некроза. Для коррекции дефектов грудной стенки и молочной железы удобны три кожно-фасциальных лоскута: Рис. 20-14. Пластика подмышечной ямки кожно-фас- циальным лоскутом боковой поверхности грудной стенки: а — непрерывной линией указан разрез кожи; б — грудная стенка после перемещения лоскута и ушивания раны.
454 общие вопросы хирургии • грудобрюшной; • лоскут боковой поверхности брюшной стенки; • лоскут боковой поверхности грудной клетки (рис. 20-14). Для коррекции дефектов шеи прибегают к шейному, шейно-грудному, подмы- шечно-грудному, или к акромиальному («эполетному») кожно-фасциальному лоскуту. При всех достоинствах кожно-фасциальных лоскутов в клинической практике активно применяют кожно-мышечные лоскуты. КОЖНО-МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ Для кожно-мышечных лоскутов характерно наличие мышцы с питающей сосудистой ножкой. Преимущества кожно-мышечных лоскутов: • хорошая выживаемость; • возможность переноса на большое расстояние за счёт длинной питающей ножки; • возможность использования для устранения не только кожных, но и глубоких дефектов. Кожно-мышечный лоскут подбирают вблизи дефектов, подлежащих коррекции. Выделяя кожно-мышечный лоскут, необходимо учитывать начало и место прикрепления близлежащей мышцы, ток питающих её сосудов и иннервацию во избежание их повреждения. Среди питающих мышцу сосудов необходимо определить основной ствол и отнестись к нему бережно во избежание травмирования. При длинной сосудистой ножке мышцу можно пересечь в зоне прикрепления. Это увеличивает мобильность лоскута и возможности пластики. При перемещении трансплантата не следует растягивать мышцу по длине во избежание ухудшения кровоснабжения лоскута. Чаще всего используют торакодорсальный кожно-мышечный лоскут на широчайшей мышце спины (рис. 20-15), он удобен для коррекции необширных дефектов грудной стенки и молочной железы. Кровоснабжение мышцы обеспечивают торакодорсальные сосуды. Широкое практическое применение получили также лоскуты на прямой мышце живота. Ими выполняют восстановление утраченной молочной железы, ликвидацию обширных дефектов грудной стенки, дефекты в области паха и промежности. Большие возможности данного лоскута обусловлены включением в него верхнего и/или нижнего сегмента прямой мышцы, питающегося верхней или нижней эпи- гастральной артерией соответственно. Осевой тип кровоснабжения обеспечивает Рис. 20-15. Кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины: а — кровоснабжение лоскута за счёт торакодорсальной артерии; б — лоскут мобилизован, готов к перемещению.
НАЧАЛА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 455 Рис. 20-16. Кожно-мышечный лоскут с мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра: а — соотношение мышцы и лоскута, обозначенного прерывистой линией; б — кровоснабжение лоскута за счёт восходящей ветви латеральной артерии, окружающей бедренную кость; в — лоскут мобилизован и готов к перемещению. хорошее питание лоскута. Различат лоскуты: вертикальные, поперечные (верхний и нижний), они могут быть сформированы на одной или обеих прямых мышцах. Кроме указанных кожно-мышечных лоскутов применяют: пекторальный, трапециевидный, грудино-ключично-сосцевидный лоскуты. На нижних конечностях для формирования лоскутов используют мышцы: тонкую, портняжную, прямую, двуглавую, мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра (рис. 20-16) и многие др. Применение кожно-мышечных лоскутов значительно расширяет возможности пластической хирургии, способствует полноценной реабилитации больных, особенно с онкологическими заболеваниями и последствиями ожогов. Кожно- мышечные лоскуты широко используют при восстановительных операциях на молочной железе. РЕКОНСТРУКЦИЯ ЖЕНСКОЙ ГРУДИ Реконструкцию (восстановление) женской груди выполняют при отсутствии молочной железы, удалённой из-за опухоли или по каким-либо другим причинам. Современные возможности пластической хирургии позволяют создать внешне полноценную грудь, практически не отличающуюся от противоположной. Существует несколько методов оперативного вмешательства: • реконструкция с использованием собственных тканей пациентки; • реконструкция с помощью искусственных материалов (экспандер, имплантат); • комбинированная реконструкция (имплантат в сочетании с тканевым лоскутом). Если молочная железа удалена вместе с грудной мышцей и необходимо создать большую по объёму железу, пластику проводят с помощью кожно-мышечного лоскута с передней брюшной стенки. В случаях меньшей по объёму противоположной молочной железы выполняют пластику торакодорсальным лоскутом. При этом выделяют кожно-мышечный лоскут на спине, затем переносят его на грудную стенку. Рубец после ранее перенесённой мастэктомии иссекают. Если мастэкто- мия выполнена с сохранением грудной мышцы и при достаточной выраженности подкожной жировой клетчатки, реконструктивную операцию можно выполнить с применением экспандера. После достижения необходимой дермотензии через 3-4 мес производят повторную операцию, заключающуюся в удалении экспандера и имплантации маммарного эндопротеза. Восстановление соска и ареолы выполняют вторым этапом, через 4-5 мес после реконструкции женской груди. Для восстановления соска используют местные ткани, или аутотрансплантаты части соска противоположной железы, малой половой губы, мочки уха. Ареолу восстанавливают аутодермальным лоскутом с области паховой складки (рис. 20-17).
456 общие вопросы хирургии Рис. 20-17. Восстановление сосково-ареолярного комплекса: а — аутотрансплантаты мочки уха и малой половой губы для восстановления соска; б — аутодермальные лоскуты заушной и паховой областей для восстановления ареолы. Реконструктивные операции с использованием кожно-мышечных лоскутов выполняют под наркозом, операции с использованием экспандеров и их последующей заменой на эндопротез могут быть произведены под местной анестезией. При всей значимости и широком использовании кожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке в случаях большой дистанцированности донорского и реципи- ентного участка применение лоскутов с позиции контурной и объёмной пластики оказывается невыполнимым. В таких ситуациях проблему решают с помощью филатовского стебля или свободной пластикой реваскуляризированными лоскутами. Кожная пластика круглым (филатовским) стеблем Значимость кожной пластики филатовским стеблем, предложенной за десятилетия до внедрения в практику кожно-мышечных и реваскуляризированных лоскутов, чрезвычайно велика. Метод позволяет после соответствующей тренировки, формирующей систему осевого кровоснабжения, перенести подготовленный стебельчатый лоскут в любую часть тела. Формирование филатовских стеблей допустимо во многих областях тела, часто для этого используют кожу живота и боковых поверхностей груди, шеи, спины.
НАЧАЛА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 457 м Рис. 20-18. Пластика филатовским стеблем: а, б — этапы заготовки и перемещения лоскута с шеи на лицо пациента; в — ликвидация дефектов кончика и крыльев носа; г, д — этапы переноса стебля с живота на шею через предплечье. Стебель заготавливают, выкраивая двумя параллельными разрезами кожно- жировую ленту, соответствующую размерам дефекта. Длина стебля может быть от 4 до 30 см и более. Она не должна превышать ширину кожно-жирового лоскута больше чем в 3 раза. После выполнения параллельных разрезов до фасции лоскут поднимают, складывают вдвое и сшивают его края без видимого натяжения. Образовавшееся ложе лоскута ушивают. В послеоперационном периоде следует избегать сдавливания лоскута. При обнаружении после операции побледнения, цианоза и кровоизлияний часть швов следует развести, ведение раны продолжать на влажно высыхающих повязках. При небольших некрозах поражённый участок иссекают и пересаживают на него кожу. Если некротизирован большой участок, поражённую часть стебля резецируют и освежённые его концы сшивают. Тренируют лоскут 2-3 раза в день путём накладывания турникета, вначале на 5 мин, далее с каждым днём увеличивают экспозицию на 5-10 мин, доводя сроки пережатия до 3 ч. При благоприятном течении лоскут пересаживают через 3-4 нед. В ближайшие участки стебель перемещают сразу его опрокидыванием. При дистанцированности дефекта стебель приближают к нему в несколько этапов, сократить их можно с помощью переноса лоскута через руку (рис. 20-18). Свободная пластика Свободную пластику, предполагающую аутотрансплантацию или гомотран- сплантацию различных тканей, применяют в хирургии издавна. Свободную пересадку кожи выполняют при обширных свежих неинфицированных или гранулирующих, посттравматических, чаще послеожоговых ранах, с целью быстрой ликвидации раневой поверхности. Принятую в прошлом островковую трансплантацию небольших кожных трансплантатов диаметром 4-12 мм2, содержащих
458 общие вопросы хирургии эпидермис и часть дермы, в настоящее время применяют редко, в основном при очищенных от некротических тканей трофических язвах и вялотекущих ранах с целью стимуляции репаративных процессов. Для этого применяют аутотрансплан- тацию и гомотрансплантацию. В последнем случае трансплантаты, рассасываясь с течением времени, активизируют эпителизацию раны. АУТОДЕРМОПЛАСТИКА При аутопластике обширных дефектов для взятия кожи используют дермато- мы, позволяющие за считанные минуты заготовить трансплантат нужной толщины и площади. Выбирая донорский участок, учитывают эластичность кожи, рост волос, подвижность, развитие подкожной жировой клетчатки и др. Например, для свободной аутодермопластики лица больше подходит кожа шеи, заушной области, груди и внутренней поверхности плеча. Для кожной пластики ладонных поверхностей кисти, подошвенных поверхностей стоп, в области суставов применяют более толстые дерматомные трансплантаты. Хотя эстетический эффект тонких трансплантатов после их пластики хуже, они более жизнеспособны. В редких случаях при пластических операциях пересаживают полнослойный кожный трансплантат, обеспечивающий после приживления хороший эстетический эффект, он не имеет недостатков тонких расщеплённых лоскутов (чувствительность к раздражителям, к механической травме, склонность к изъязвлению, склонность к гипопигментации или к гиперпигментации, к сокращению трансплантата за счёт рубцового сморщивания раневого ложа). Для закрытия обширных дефектов лучшим донорским участком считают область ягодиц благодаря обширности зоны, её скрытности и выраженности адгезивных свойств. Кожный трансплантат можно перфорировать (сетчатый аутодермотрансплан- тат) специальным аппаратом или вручную — скальпелем. Это способствует значительному увеличению размеров лоскута с коэффициентом возможного растяжения 1:6. Однако сетчатые трансплантаты сокращают площадь донорских участков. Перфорированные трансплантаты приживаются лучше за счёт более надёжной адгезии к ране, адекватному дренированию подлоскутного пространства и начинающейся со 2-3 сут краевой эпителизации в ячейках трансплантата. В видимых участках тела трансплантат не перфорируют. Следует помнить, что на надкостнице, подкожной жировой клетчатке, фасции и апоневрозе трансплантаты приживаются плохо. Трансплантацию кожных аутолоскутов не проводят в месте прохождения крупных сосудов или на раны после иссечения или рассечения рубцов. При ауто- дермопластике перед забором трансплантата добиваются тщательного гемостаза раны, подлежащей закрытию. Сразу после забора дерматомный лоскут накладывают на рану в пределах дефекта, укрепляют по краям единичными узловыми швами, не срезая концов нитей, тщательно выжимают из-под него остатки крови, добиваясь плотного соприкосновения с тканями раны, и покрывают несколькими слоями влажных марлевых салфеток. В случаях сложного рельефа раневой поверхности — несколькими рядами влажных марлевых шариков, обеспечивающих лучшее прилегание лоскута на всём протяжении. Поверх влажных шариков или салфеток укладывают несколько марлевых повязок, над которыми туго завязывают концы несрезанных фиксирующих трансплантат нитей. Первый осмотр области операции проводят через 4-6 дней, снимая только лежащие сверху повязки. При сухости прилежащих к трансплантату слоев марли их не трогают ещё 5 дней. При гладком течении трансплантат срастается с подлежащими тканями за 2 нед. В отдельных случаях возможно появление на поверхности трансплантата пузырей отслоившегося эпидермиса. Следует срезать пузыри и сменить асептическую повязку. На донорском участке выступающие отдельные точки крови коагулируют, рану покрывают двумя слоями смоченной в растворе иодопирона марли, поверх неё накладывают
НАЧАЛА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 459 ватно-марлевую повязку с нейтральной мазью. Ватно-марлевую повязку снимают на следующий день, покрывающие рану слои марли обрабатывают раствором перманганата калия и оставляют открытыми вплоть до заживления A2-15 дней), после этого она самостоятельно отпадает. Осложнением аутодермопластики может стать нагноение в зоне трансплантата. В данных случаях удаляют омертвевшие ткани, выполняют туалет раны, ежедневно проводят перевязки и антибактериальную терапию. Редкие случаи нагноения донорской раны лечат мазями на водорастворимой основе (левомеколь*, лево- син*, диоксиколь*). Ввиду сохранности базального слоя кожи инфекционный процесс ликвидируется быстро. В травматологии и неотложной хирургии бывают ситуации, при которых возникает необходимость в реплантации на рану обширных кожных лоскутов, оторванных (скальпированных) при травме. При этом часто допускают грубую ошибку — проводят реплантацию лоскута с подлежащей подкожной жировой клетчаткой, как правило, заканчивающуюся отторжением лоскута и развитием гнойного процесса. Реплантация по Красовитову A935), при скальпированных ранах головы и конечностей, в подавляющем большинстве обеспечивает благоприятный исход. Загрязнённую кожу тщательно моют мылом, щёткой в проточной воде, масляные пятна удаляют эфиром или высокооктановым бензином. После погружения лоскута в раствор фурацилина* A:5000) с помощью дерматома удаляют подкожную жировую клетчатку, высушивают трансплантат салфетками и пересаживают на обработанную рану. При всей важности аутодермопластики с позиций современной реконструктив- но-восстановительной хирургии следует признать: роль реваскуляризированных лоскутов несравненно более значима. ПЛАСТИКА РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМ ЛОСКУТОМ Пластика реваскуляризированным лоскутом знаменует новую эру в пластической хирургии за счёт микрохирургической техники, позволившей реализовать выполнение пересадки аутотрансплантата в любой участок тела с восстановлением в нём кровообращения. Со времени выполнения первой подобной операции в 1971 г. Атья и Бух, которым удалось успешно провести свободную пересадку участка жировой ткани брюшной стенки на лицо, обеспечив его кровоснабжение наложением микрососудистого анастомоза; данный метод стали широко внедрять в реконструктивную хирургию. В настоящее время его считают одним из основных методов реконструктивно-восстановительной хирургии. Большое преимущество реваскуляризированных трансплантатов — отсутствие ограничений в количестве пластического материала, позволяющее провести пересадку массива тканей, что чрезвычайно важно при закрытии обширных дефектов. Другое достоинство — возможность забора в составе лоскута различных тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка, мышца и кость), то есть целого комплекса реваскуляризированных аутотрансплантатов. В то же время выполнение микрохирургических операций технически сложно, требует дорогостоящей аппаратуры, специально обученных хирургов, постоянно выполняющих микрохирургические вмешательства. Данные операции проводят под операционным микроскопом. Хирург работает, сидя в кресле с подлокотниками, позволяющими фиксировать предплечья, кисти, и выполняет основные движения только пальцами. После операций с использованием микрохирургии сосудов чрезвычайно важно применение антикоагулянтов, спазмолитиков, постоянный контроль за пересаженным лоскутом вследствие возможного тромбоза сосудов в зоне анастомоза или ишемии лоскута за счёт спазма питающего сосуда, чреватые гибелью трансплантата. Сохранность цвета и температуры кожи, пульсации сосуда свидетельствуют об успешности операции и отсутствии осложнений.
460 общие вопросы хирургии Перечисленные технические и организационные трудности препятствуют широкому распространению метода пластики реваскуляризированным лоскутом. Нельзя не согласиться с мнением специалистов, считающих обоснованным проведение данной пластики при невозможности использовать более простые методы. Не случайно микрохирургические операции применяют в отдельных специализированных подразделениях. Среди реваскуляризированных лоскутов различают: • кожно-фасциальные; • кожно-мышечные; • кожно-костные лоскуты; • лоскут из большого сальника. По количественному строению аутотрансплантаты различают: • простые; • сложные, включающие две или более анатомических структуры; • комбинированные, состоящие из двух и более аутотрансплантатов, имеющих одну сосудистую ножку; • префабрикованные, в состав которых входят искусственно сформированные сочетания анатомических тканей при одном естественном источнике их реваскуляризации. При выборе лоскута учитывают локализацию, объём подлежащего реконструкции дефекта, характер повреждённых или подлежащих удалению тканей. Чаще всего используют кожно-фасциальные лоскуты, основными считают «лопаточный» и «лучевой» (рис. 20-19). Лопаточный лоскут применяют при необходимости ликвидации дефекта большим по размерам и по массивности трансплантатом. Лучевой лоскут, характеризующийся нежностью кожи, меньшими размерами, весьма тонкой прослойкой клетчатки, успешно применяют при фаллопластике или при малых по размерам и объёму дефектах. Реже, при необходимости ликвидировать обширные сквозные дефекты передней брюшной стенки, используют кожно-фасциальный лоскут бедра, характеризующийся достаточной прочностью за счёт включения в его состав широкой фасции бедра. Из кожно-мышечных лоскутов часто применяют торакодорсальный лоскут, реже — нижний поперечный абдоминальный лоскут. Последний, характеризующийся большой массивностью, используют при обширных, глубоких дефектах или при восстановлении молочной железы в случаях больших размеров противоположной железы и невозможности выполнить операцию с помощью аналогичного лоскута на сосудистой ножке (рис. 20-20). Рис. 20-19. Схема вариантов реваскуляризированных кожно-фасциальных лучевых лоскутов: 1 — проксимальный; 2 — средний; 3 — дистальный. Рис. 20-20. Пластика молочной железы реваскуляризированным нижним поперечным абдоминальным лоскутом.
НАЧАЛА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 461 Рис. 20-21. Реваскуляризированные ауготрансплантаты для замещения дефектов костных структур: а — костно-мышечный лоскут с гребнем подвздошной кости (обозначен прерывистой линией); б — рёберно-фасциальный лоскут на межрёберных сосудах; в — лоскут малоберцовой кости с питающей артерией; г — реконструкция нижней челюсти с использованием трансплантата из малоберцовой кости. Значительно реже возникает необходимость, кроме восстановления мягких тканей и кожи, в восполнении дефекта костных структур. В таких случаях используют кожно-костные, костно-мышечные лоскуты, самые распространённые среди них — лопаточный, захватывающий край лопатки, лоскут гребня подвздошной кости, торакодорсальный лоскут с участком ребра и др. (рис. 20-21). Данные лоскуты используют при травматических повреждениях костей, на восстановительном этапе онкологической операции, сопровождаемой резекцией костных структур. Для ликвидации ложных суставов длинных трубчатых костей успешно применяют надкостнично-кортикальный лучевой лоскут, для устранения окончатых дефектов трахеи используют реваскуляризированный лучевой кожно- костный лоскут. Особое место среди реваскуляризированных лоскутов занимает большой сальник, характеризующийся выраженной пластичностью, возможностью закрыть большую раневую поверхность или восполнить значительный дефект мягких тканей. Помимо использования типичных реваскуляризированных лоскутов, микрохирургический метод позволил реализовать фантастические по значимости операции на пальцах и кисти при их травматической ампутации. Описаны случаи реплантации целых конечностей. Сложность операций реплантации пальцев и кисти заключена в необходимости выполнения операции на всех структурах пальца или кисти ввиду сочетанного их поражения (костные отломки, суставы, сухожилия, артерии, вены, нервы, кожа) и в малом диаметре артерий пальцев (у детей — 0,3 мм, у взрослых — 1,5-2 мм). Тем не менее эти операции вошли в клиническую практику. Успехи реплантации дали толчок к дальнейшему развитию метода. В случаях посттравматического или врождённого отсутствия пальца кисти успешно выполняют аутотрансплантацию пальца стопы пациента. Пластика реваскуляризированным лоскутом, кроме пластической хирургии, получила широкое применение в различных областях хирургии и смежных специальностей (в травматологии, онкологии, челюстно-лицевой хирургии и др.). Перспективные направления в пластической хирургии Перспективные направления в пластической хирургии объединены их нацеленностью на дальнейшее повышение эффективности хирургических вмешательств и разработку новых малотравматичных операций. Они формируются внедрением в
462 общие вопросы хирургии пластическую хирургию новых методов и методологий, интегрированием её методов в разделы хирургии и смежных областей. Большой успех отечественной хирургии — немыслимый в прошлом симбиоз достижений гнойной и пластической хирургии, в результате в комплекс мер по ликвидации обширных гнойных процессов входят современные методы пластики. Радикальная хирургическая обработка гнойных очагов костей и мягких тканей с применением ранних реконструктивно-восстановительных операций васкуляри- зированными лоскутами значительно улучшили результаты лечения. Другое немаловажное достижение — одномоментно-синхронные и одномоментно-интегрированные пластические операции. При одномоментно-синхронных вмешательствах силами 2-5 хирургических бригад больному параллельно на разных парных органах выполняют 2-3 операции. При интегрированных вмешательствах сложные комбинированные пороки развития ликвидируют совместными усилиями разных специалистов. Например, при экстрофии мочевого пузыря для коррекции диастаза лонных костей, прямых мышц живота, мышц тазового дна, для формирования гетеротопического мочевого пузыря, пластики влагалища, задней и передней фиксации матки необходимо участие высококвалифицированных хирурга, уролога и гинеколога. Дальнейшему развитию пластической хирургии способствует широкое использование полимерных имплантатов, внедрение эндовидеохирургических методов и методики восстановления тканей аутологичными стволовыми стромальными клетками. ПОЛИМЕРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Полимерные материалы значительно расширили возможности пластической хирургии. При всём многообразии используемых в пластической хирургии небиологических материалов, эндопротезов на их основе, различии механических и функциональных свойств все они должны строго отвечать определённым требованиям, предъявляемым к имплантатам. Главные из них: • биосовместимость; • близость формы и физических свойств имплантата к тканям организма; • стабильность свойств полимера в организме. Предшественники полимеров — металлические имплантаты, изготовленные из сложных сплавов, и в настоящее время в основном представлены в виде эндопротезов крупных суставов (тазобедренного, коленного, реже локтевого). Эндопротезы суставов нижней челюсти изготавливают из тантала (рис. 20-22). Металлические имплантаты успешно применяют в комбинации с полиметакри- латами в качестве армирующего начала при патологических переломах. Несравненно более широкое распространение в пластической хирургии получили полимерные материалы, главные из которых силиконы, полипропилен, политетрафторэтилен (тефлон). Полимерные имплантаты используют при пороках развития, врождённых эстетических и приобретённых дефектах (посттравматических, послеоперационных и др.), при инволюционных изменениях. Многие широко применяемые в настоящее время пластические операции немыслимы без использования полимерных имплантатов. Наибольшее распространение среди полимерных имплантатов получили изделия из силикона. Широко применяют в пластической хирургии двухкомпонент- ные маммарные эндопротезы, эндопротезы икроножных мышц, яичка, состоящие из Рис. 20-22. Металлические нижнечелюс- текстурированной (шероховатой) силико- тные трансплантаты с эндопротезом сус- новой оболочки, заполненной когезивным тавов. силиконовым гелем.
НАЧАЛА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 463 УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ МАММОПЛАСТИКА Операцию выполняют в основном для увеличения объёма и улучшения формы груди. Используют силиконовые двухкомпонентные текстурированные имплан- таты (сферические и каплевидные). Текстурированная поверхность имплантатов снижает вероятность формирования фиброза капсулы эндопротезов. Находящийся внутри когезивный гель придаёт естественную мягкость и не растекается даже при повреждении оболочки имплантата. При предварительном осмотре пациентки учитывают данные маммографии, возраст, состояние кожи, форму и размер груди. Пациенткам высокого роста целесообразна имплантация каплевидных эндопротезов, при низком росте — сферических. Если грудь в состоянии птоза, целесообразно одномоментно выполнить подтяжку. Операцию проводят под наркозом или под местной анестезией. Разрез может проходить в подмышечной впадине (по настоянию пациентки), по краю ареолы (при малых размерах эндопротеза и железы), под молочной железой вдоль её естественной складки (предпочтительный доступ). Далее формируют ложе для эндопротеза. При достаточной выраженности ткани железы и подкожной жировой клетчатки эндопротезы размещают ретромаммарно. При атрофичной молочной железе или микромастии, при малой выраженности подкожной жировой клетчатки эндопротезы устанавливают под грудной мышцей. Ложе дренируют, рану зашивают двухрядным косметическим швом. Осложнения после маммопластики отмечают редко. В отдалённые сроки в 1-2% наблюдений возникает капсулярная контрактура, стягивающая эндопротез и уплотняющая на ощупь грудь. В таких случаях выполняют повторную операцию с удалением уплотнённой капсулы и имплантируют новые эндопротезы. УВЕЛИЧЕНИЕ ГОЛЕНЕЙ И ЯГОДИЦ Увеличения голеней и ягодиц достигают эндопротезированием специальными имплантатами, аналогичными по структуре маммарным эндопротезам. Метод позволяет увеличить объём, значительно улучшить форму голеней и ягодиц. Хирургические вмешательства, направленные на увеличение ягодиц и (или) голеней, выполняют под общей анестезией и под местным обезболиванием. Операцию по увеличению голеней и (или) ягодиц проводят из специальных доступов, малозаметных после оперативного вмешательства. При увеличении ягодиц делают небольшой разрез кожи, примерно 3-4 см в межъягодичной складке около копчика. После формирования ложа имплантаты размещают под большими ягодичными мышцами в верхних внешних квадрантах и накладывают двухрядный косметический шов. При увеличении голени поперечный разрез длиной 3-4 см проводят в области подколенной ямки, пересекают собственную фасцию икроножных мышц, между фасцией и мышцами формируют ложе и размещают имплантат. После восстановления целостности фасции рану зашивают двухрядным косметическим швом. Сразу после операции надевают специальное компрессионное бельё и носят его в течение месяца. МОНОЛИТНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ Для пластики лица используют специальные монолитные имплантаты из силикона: носовые, ушной раковины, скуловой кости, эндопротезы для коррекции угла нижней челюсти, подбородка (рис. 20-23). Из силикона выполняют имплантаты для восстановления межфаланговых суставов кисти и для фаллопластики. При коррекции посттравматических дефектов лицевого черепа, дефектов туловища, в том числе при синдроме Поланда, воронкообразной деформации грудной клетки I степени применяют индивидуальные монолитные имплантаты из силикона.
464 общие вопросы хирургии Рис. 20-23. Пластика лица имплантацией силиконовых монолитных эндопротезов: а — коррекция спинки носа; б — коррекция подбородка при микрогении. Рис. 20-24. Варианты восстановления костного каркаса грудной стенки после обширных резекций с помощью углеродсодержащих эндопротезов: а— схема ликвидации дефектов рёбер; б — схема ликвидации дефекта грудины. На основе углеродсодержащих полимерных композиций созданы эндопротезы крупных суставов, трубчатых костей, рёбер, грудины, свода черепа, сухожилий, из фторопласта сконструированы эндопротезы рёберной дуги и хрящевых отделов рёбер. Эндопротезы рёбер позволили реализовать операции тотальной и субтотальной окончатой резекции передней грудной стенки при обширных десмоид- ных опухолях и саркомах, с анатомическим и функциональным восстановлением (рис. 20-24). Сетчатые эндопротезы из полипропилена, пленочные эндопротезы из политетрафторэтилена, предназначенные для ликвидации обширных дефектов передней брюшной стенки, позволяют восстановить её от лобковых костей до рёберных дуг после обширных по объёму онкологических операций. Сетчатые эндопротезы ознаменовали новую эру в герниологии и онкологии, показали высокую эффективность и перспективность в пластике при инволюционных изменениях лица, шеи и молочной железы. Для этого применяют более «нежные» эндопротезы «Випро», состоящие из полипропилена и рассасывающихся нитей полигликолида в равных соотношениях. Современные эндопротезы позволяют ликвидировать дефекты после тотальной резекции передней брюшной стенки у онкологических больных. Противопоказания к имплантации полимерных эндопротезов: • сниженный иммунитет; • геморрагический диатез; • длительный приём антикоагулянтов; • склонность к келлоидообразованию; • сопутствующие заболевания (тяжёлая форма сахарного диабета, сердечнососудистые заболевания в стадии декомпенсации). Учёт противопоказаний во многом способствует предотвращению возможных осложнений. Немаловажное достижение последних лет — внедрение в пластическую хирургию метода бесшовного соединения тканей. Двухкомпонентный фибриновый клей «Tisgucol Kit 2», являющийся природным полимером биологического происхождения, обеспечивает надёжную адаптацию кожных лоскутов, гемостаз, сокращает частоту формирования подлоскутных гематом, сером и сопряжённых с ними инфекционных осложнений. Клеевую композицию применяют при операциях подтяжки кожи лба, подтяжки лица и шеи, при абдоминопластике. Обеспечивая прочную фиксацию тканей, фибриновый клей избавляет пациентов от дренажей, компрессионного белья и способствует успешному приживлению лоскутов с формированием тонкого рубца.
НАЧАЛА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 465 ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ Эндовидеохирургические технологии находят всё большее признание в пластической хирургии, хотя далеко не многие клиники способны их выполнять — необходима соответствующая аппаратура, опыт хирурга в эндовидеохирургии. Лишь отдельные специализированные клиники накопили опыт по эндоскопической подтяжке бровей и кожи лба, по эндовидеоассистированным операциям по увеличивающей маммопластике, установлению экспандеров, абдоминопластике, по забору широкой фасции бедра, забору и размещению васкуляризированного лоскута широчайшей мышцы спины и лоскута большого сальника на сосудистой ножке. Одно из важнейших преимуществ эндоскопических пластических операций — их малая травматичность, практически полное отсутствие рубцов и минимальный реабилитационный период. Наиболее признанной в пластической хирургии считают эндоскопическую подтяжку бровей и кожи лба. Эндоскопическую подтяжку кожи лба и бровей выполняют через 2-3 разреза размером не более 15 мм, размещённые в волосистой части головы. Под кожу вводят инструменты и микровидеокамеру, передающую изображение на монитор. С его помощью врач следит за ходом операции. Кожу лба отслаивают от кости, натягивают и фиксируют в новом положении. При этом в отличие от «открытого» вмешательства гораздо меньше травмируются нервные окончания, волосяные луковицы и сосуды. Эндоскопическая техника позволяет значительно сократить длительность операции. Метод эндоскопии эффективно устраняет межбровные складки, морщины на лбу, «гусиные лапки», опущенные уголки глаз, «сползание» бровей. Эндоскопические операции по подтяжке кожи лба и бровей чаще выполняют в молодом возрасте — после 30 лет, когда терапевтическая косметология (кремы, маски, массажи) не приносит желаемых результатов, а традиционные пластические операции выполнять рано. Реабилитационный период занимает около 1 нед, а после подтяжки лба и бровей открытым методом — в среднем 2-3 нед. С использованием эндоскопической техники может быть выполнена подтяжка лица. Преимущество техники — практически незаметные рубцы, за счёт минимальных разрезов длиной 10-15 мм, остающиеся после хирургического вмешательства. Такую операцию обычно выполняют пациентам молодого возраста C0-40 лет). Дальнейшее накопление опыта позволит чётко определить возможности эндоскопических операций в пластической хирургии и показания к их применению. АУТОЛОГИЧНЫЕ СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ Аутологичные стволовые клетки стромы костного мозга позволили на современном этапе успешно восстанавливать целостность кожи, костной ткани, гиалинового хряща суставов, сухожилий и связок. Биологический метод восстановления дефектов тканей путём ретрасплантации аутологичных стволовых стромальных клеток, выращенных вне организма, получил клиническое применение. Стволовые клетки — недиффенцированные клетки, благодаря им поддерживается клеточный гомеостаз организма. По происхождению различают эмбриональные и соматические стволовые клетки, или клетки взрослого организма, их основной источник — костный мозг. Наиболее изучены два вида стволовых клеток — стволовые кроветворные клетки и стволовые клетки стромы костного мозга, или мезенхимальные стволовые клетки. Несмотря на общее костномозговое происхождение эти клетки во многом отличаются и, что особенно важно, гистоге- нетически независимы и никогда не заменяют и не дополняют друг друга. Кроветворные стволовые клетки традиционно используют в гематологических клиниках для лечения онкологических заболеваний. Стромальные стволовые клетки чрезвычайно важны с позиций пластической хирургии, в настоящее время успешно реализуют реплантацию выращенных вне организма аутологичных
466 общие вопросы хирургии стволовых стромальных клеток, корригирующих дифференцированно различные ткани. С помощью стволовых стромальных клеток в клинических условиях успешно ликвидированы дефекты кожи, гиалинового хряща и костей с хорошими стабильными результатами. Реализация метода предусматривает три основных этапа: • получение трансплантата костного мозга пациента; • выделение и размножение культур стволовых стромальных клеток в условиях специализированной лаборатории; • ретрансплантация выращенных клеток в область дефекта тканей пациента. Ценность метода заключена в его универсальности, позволяющей использовать стволовые стромальные клетки для восстановительных целей при пластических операциях в травматологии, челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, комбус- тиологии и др. Ретрансплантация аутологичных стволовых стромальных клеток находится в начале своего развития. Возможности и перспективы её чрезвычайно велики, однако успех и будущее во многом зависят от профессионализма и ответственности в решении проблемы дальнейшего изучения метода и его клинической реализации. В рамках данной главы мы коснулись некоторых ключевых моментов пластической хирургии, составляющих небольшую, надводную часть «айсберга», не затронув гигантский основной массив, состоящий из множества проблем и деталей, каждая из которых могла бы стать темой специального раздела. Для современной пластической хирургии характерно постоянное совершенствование. Её будущее во многом связано с внедрением новых, глубоко обоснованных, проверенных во времени научных разработок, зависит от творческого потенциала и таланта разработчиков — взвешенный, научно обоснованный подход может гарантировать дальнейший прогресс. Список рекомендуемой литературы Адамян А.А. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопро- тезов. — М.: Мир искусства, 1994. — 159 с. Адамян А.А., ЗураевГ.Ц., Ромашов Ю.В. Синдром Поланда. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. - 168 с. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Карибеков Т.С. Аутотрансплантация реваскуляризированных тканей в пластической хирургии урогенитальной области. — М.: АИРАРТ, 2007. — 151 с. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. - М.: ООО РИФ «Стройматериалы», 2001. - 200 с.
Глава 21 Гериатрические аспекты хирургии Повышение удельного веса людей старшего возраста — процесс, происходящий во всех развитых странах мира. Доля лиц старше 65 лет в настоящий момент составляет 10-15% всей популяции, а к 20-м годам нового столетия этот показатель удвоится. Предполагают, что наиболее быстро будет расти доля старых людей в возрасте 80 лет и более. Эта категория в существенно большей степени нуждается не только в различных видах социального обеспечения, но и в медицинской помощи. Старые люди чаще и дольше болеют и, соответственно, требуют больше средств, направляемых на здравоохранение. По демографическим данным, опубликованным ООН, количество лиц пожилого и старческого возраста в мире в 1975 г. составило 350 млн человек, в 2000 гг. — 590 млн, а к 2010 г. увеличится до 1100 млн. В России в связи с резким падением рождаемости и экономическими трудностями эффект постарения населения ощутим в большей степени. Исследования, проведенные в Институте системного анализа РАН в рамках программы «Глобальные изменения природной среды и климата», показали, что к 2015 г. в России ожидается увеличение коэффициента демографической нагрузки на общество до 0,9, то есть на одного работающего будет приходиться один нетрудоспособный, требующий, помимо всего прочего, больших средств для его жизнеобеспечения. Пятую часть населения России в настоящее время составляют люди пенсионного возраста, из них около 11% C,3 млн) старше 80 лет. Среди населения Москвы доля лиц старше 60 лет составила 20%, а старше 65 лет в начале 1998 г. составила 14,9% населения города. В течение ближайших двух десятилетий ожидаемая продолжительность жизни составит 69,9 лет. В связи с этим возрастает контингент лиц старше 80 лет, нуждающихся в медицинской помощи. С ростом средней продолжительности жизни населения пропорционально увеличивается число хирургических вмешательств у больных в старшей возрастной группе. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ БИОЛОГИИ СТАРЕНИЯ Старение человеческого организма можно рассматривать как процесс ухудшения функционирования сложных систем во времени вследствие общего накопления энтропии (хаоса) на всех их структурных уровнях. Следует иметь в виду, что типичные признаки ста-
468 общие вопросы хирургии рения, относящиеся к самому биологическому процессу, например, кахексия, тире- оидные расстройства, гипоксия, обезвоживание, создают сходство с различными видами патологических состояний, что приводит в ряде случаев к ошибочному мнению, что старение есть сумма заболеваний либо представляет собой особую болезнь. Старение — возникновение в органах и системах организма возрастных изменений, ограничивающих его приспособительные возможности и приводящих к старости. Это универсальный процесс постоянного снижения уровня функционирования сложной, открытой системы во времени, затрагивающий все уровни её организации, вследствие изначально присущих организму свойств снижения процессов самообновления всех её компонентов. Старение — это не болезнь, однако развивающиеся морфофункциональные изменения оказывают существенное, чаще отягчающее влияние на течение основного заболевания. В настоящее время следует считать наиболее оправданной следующую точку зрения на соотношение старения и болезни: старость — это неизбежный этап развития организма, а болезнь — это нарушение жизнедеятельности, возникающее в любом возрастном периоде. Кроме того, по мере старения накапливается и число заболеваний, что создает синдром взаимного отягощения. Процесс протекает разными темпами с преобладанием различных проявлений, осуществляемых разными механизмами, типами старения. Он может быть «нормальным» или «патологическим», вызванным заболеванием, или его могут отягощать изменяющие его темп нозологии, проявления или главенствующие механизмы. Во всех случаях старение сопровождается снижением устойчивости целостного организма ко всем внешним и внутренним факторам и способности самообновления на всех структурных уровнях организма. При оценке влияния патологических процессов на старение необходимо учитывать достаточно быстрое его развитие в результате стрессовых воздействий вследствие острого заболевания, например, воспалительного процесса в брюшной полости, перфорации полых органов или ущемления грыжи. Эти заболевания, равно как и психические травмы, влияют на процессы в лимбических структурах и высших корковых отделах мозга. Особый интерес представляют обнаружение при этом гипоплазии иммунной системы, особенно Т-регуляторных клеток, уменьшение смешанной культуры лимфоцитов. Старение человека характеризуется изменением ряда важных физиологических функций. Снижение содержания внутриклеточной жидкости, сердечного индекса, скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока, максимальной ёмкости лёгких и скорости кровотока самым неблагоприятным образом сказывается на течении возникающего или обостряющегося патологического процесса. Выраженное при старении снижение потенциала клеточного роста неблагоприятно отражается на процессах регенерации и заживления операционной раны. Для обновляющихся структур, в том числе организма человека, характерна подверженность не только видоизменению и самовоспроизведению, но и гибели. Их старение связано со скоростью самообновления и внешними условиями. Уровень самовоспроизведения в большей мере зависит от регуляторных влияний со стороны нервной, эндокринной, иммунной систем и иных уровней саморегуляции. Недостаток и изменение этих влияний — основа старения слизистых оболочек, внутренних органов, других тканей, поэтому широкое воздействие на регуля- торные системы организма лежит в основе замедления процессов старения. При этом следует использовать его собственные силы, а не навязывать чуждые ритмы. Наиболее эффективны методы, основанные на принципе действия «факторов малой интенсивности».
ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ 469 К средствам внешнего воздействия, замедляющим старение и продлевающим жизнь, можно отнести: • диеты (энергосберегающие, белок-дефицитные и триптофан-дефицитные); • средства повышения двигательной активности, регуляции ингибиторов транскрипции и трансляции (энтеросорбция, введение глюкокортикоидов и метан- диенона (неробола*), применение комплекса витаминов, антирегуляторной антитоксической сыворотки, отрицательного электростатического поля, повторное введение лимфоцитов, назначение тимических гормонов); • иммуностимуляторы, иммуносупрессанты (подавление аутоиммунных процессов и Т-супрессоров соответственно); • средства, индуцирующие регенерацию органов; • биоактивацию магнитными полями малой интенсивности, воздействие миллиметровыми волнами. Морфофункциональные изменения стареющего организма Известно, что у 48-60% лиц пожилого и старческого возраста к 70 годам большинство внутренних органов подвергаются инволюции, развивается анемия, обусловленная жировым перерождением костного мозга. Инволюция тимуса и эндокринного аппарата способствует угнетению иммунитета, снижению адаптационной реакции на стресс. Пневмосклероз обусловливает развитие обструктивных и рестриктивных изменений в лёгких. Снижается гидрофильность тканей, эластичность сосудов, развивается дистрофия миокарда, ухудшается мозговой кровоток и др. Наличие вредных привычек (курение, регулярное употребление алкоголя) усугубляет выраженность возрастных функциональных изменений органов и систем. В связи с изменениями объёмов водных пространств организма и снижением основного обмена существенно изменяется фармакокинетика лекарственных препаратов. Всё вышеперечисленное заставляет существенно корректировать традиционные методы анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста. По этой причине целесообразно коснуться наиболее значимых аспектов клинической морфофизиологии стареющего организма. Центральная нервная система Изменения ЦНС во многом обусловлены развитием сосудисто-мозговой недостаточности. Большое значение имеют нарушения кровотока в бассейнах позвоночных артерий у пациентов с дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника. Этот фактор необходимо учитывать, например, при разгибании головы во время интубации трахеи. В целом кровоток в головном мозге снижается на 10-20% от нормы, возрастает опасность развития острых нарушений мозгового кровообращения. Изменяется синаптическая передача, снижается продукция ней- ротрансмиттеров. Вследствие этого позднее пробуждение больного анестезиологи нередко ошибочно трактуют как передозировку анестетиками. Сердечно-сосудистая система Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются: • уменьшением мышечной массы сердца; • нарушениями атриовентрикулярной проводимости; • потерей эластичности сосудов; • уменьшением диаметра мелких артерий (что способствует росту периферического сопротивления); • ухудшением капиллярного кровообращения. Нарушения метаболизма в миокарде включают снижение интенсивности процессов окислительного фосфорилирования, синтеза макроэргических связей, появление и тенденцию к переходу на анаэробный гликолиз. Возрастная недостаточность кровообращения характеризуется существенными изменениями параметров гемодинамики (табл. 21-1).
470 общие вопросы хирургии Таблица 21-1. Сравнительная характеристика возрастных изменений гемодинамики [Федоровский Н.М. и др., 2006] Показатели Систолическое АД, мм рт.ст. Диастолическое АД, мм рт.ст. Сердечный выброс, л/мин Сердечный индекс, л/(минхм2) Ударный объём, мл Общее периферическое сосудистое сопротивление, дин/(схсм5) 30-50 лет 120-135 70-80 6 3,2 85-87 1300-1400 Возраст 65-90 лет 150-160 80-95 4,1-4,5 1,6-2,8 65-75 2000-2400 В процессе старения на 10-30% снижается ОЦК, отмечается её сгущение. Уменьшается гидратация тканей, водный сектор внеклеточного пространства. Увеличивается дефицит внутриклеточных ионов калия, снижается концентрация ионов натрия в крови. Особого внимания заслуживает возрастная гипопроте- инемия, поскольку возможность связывания белками плазмы лекарственных средств в такой ситуации снижается. При этом возрастает вероятность прямого контакта свободных молекул препарата с рецепторами, опасность передозировки анестезиологических препаратов. У пациентов пожилого и старческого возраста повышена чувствительность к действию опиоидных анальгетиков и гипнотиков, что требует коррекции традиционно используемых доз в соответствии с возрастом. Дыхательная система На фоне возрастной дистрофии скелетной мускулатуры снижена эффективность работы диафрагмы и межрёберных мышц. Повышается ригидность грудной клетки, дыхание становится преимущественно абдоминальным. Морфологические изменения бронхов и лёгочной ткани включают: • дегенеративно-дистрофические изменения эластических волокон; • частичную атрофию альвеол (альвеолокапиллярный фиброз); • снижение активности мерцательного эпителия и дренажной функции бронхов; • атрофию слизистой оболочки бронхов; • уменьшение продукции сурфактанта (нестабильность альвеол, вероятность возникновения ателектазов); • возрастную эмфизему; • пневмосклероз; • уменьшение дыхательной поверхности лёгких (табл. 21-2). Таблица 21-2. Сравнительная характеристика возрастных изменений показателей внешнего дыхания [Федоровский Н.М и др., 2006] Показатели Анатомическое мёртвое пространство, см3 Дыхательный объем, мл Минутный объём дыхания, л/мин Жизненная ёмкость лёгких, л Частота дыхания, мин РО2 в капиллярах, мм рт.ст. s.o2. % 30-50 лет 120-130 500 8-13 3,5-4,8 14-16 92-95 96-99 Возраст 65-90 лет 150-160 350 6-8 2,8-3,5 20-30 65-70 92-94
ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ 471 Вышеперечисленное обусловливает развитие возрастной дыхательной недостаточности различной степени выраженности и у пациентов, не имеющих исходной патологии бронхолёгочного аппарата. У больных пожилого и старческого возраста увеличивается анатомическое и физиологическое «мёртвое пространство», снижается чувствительность дыхательного центра к концентрации углекислого газа, уменьшается жизненная ёмкость лёгких, возрастает лёгочный шунт. Для пациентов этой категории характерны все виды гипоксии: циркуляторная, респираторная, тканевая и смешанная. Паренхиматозные органы Для печени характерно уменьшение массы за счёт снижения количества общей воды, атрофии паренхимы, жирового перерождения, снижения белковосинтези- рующей функции, нарушения желчевыделения и функции запирательного механизма холедоходуоденального соединения, снижения перфузии ткани печени на 12-22%. Все эти факторы обусловливают снижение детоксикационной функции печени на 15-30%. В почках у пожилых (к 70 годам) отмечено: • склерозирование 30-50% нефронов (старческий нефросклероз); • снижение на 30-40% скорости клубочковой фильтрации; • увеличение экскреции ионов натрия; • уменьшение до 30-40% реабсорбции в дистальных отделах почечных канальцев; • снижение диуреза до 25-40 мл/ч. Ослабление выделительной функции почек (на 20-40%) необходимо учитывать при использовании лекарственных средств, выводящихся почками. ЖКТ отличает повышение рН желудочного сока, частое развитие кишечного дисбактериоза и склонности к запорам, снижение тонуса пищеводного жома кардии, возникновение эзофагеального рефлюкса и высокой вероятности регургитации. Склерозирование ткани поджелудочной железы приводит к недостаточности островков Лангерганса и развитию сахарного диабета II типа. Кроветворение и иммунитет Постепенная инволюция вилочковой железы, замещение красного костного мозга жировой тканью, угнетение гемопоэза, уменьшение числа эритроцитов, частое развитие тромбоцитопении и лейкопении, склонность к тромбообразованию за счёт угнетения фибринолиза — характерные признаки старения. Возрастные изменения затрагивают все основные структурные элементы иммунной системы: стволовые клетки, Т- и В-лимфоциты, макрофаги. К главным причинам снижения иммунного ответа у пожилых людей относят количественный дефицит стволовых клеток и уменьшение интенсивности их миграции. Значительно снижается реактивность В-лимфоцитов к стимулирующему действию Т-зависи- мых антигенов, способность макрофагов выявлять малые дозы антигенов. Наибольшие изменения происходят в Т-системе: в стареющем организме ослабляется иммунный ответ, наблюдают обратную зависимость между способностью к нему и популяционной смертностью. Преобладание гуморального звена над клеточным сопровождается нарушением «созревания» иммунного ответа, задержкой его на фоне продукции антител типа IgM и отсутствием высокоафинных антител. Высокий спектр перекрёстных реакций, в том числе и с собственными антигенами, обеспечивает возникновение аутоиммунных процессов. Неспецифическая резистентность у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется незначительными отклонениями от показателей средней возрастной группы. Это обусловлено, вероятно, тем, что клеточные и гуморальные механизмы неспецифической резистентности —филогенетически более древние и стабильные факторы защиты в сравнении со специфической реактивностью, что и объясняет их высокую устойчивость к процессу старения.
472 общие вопросы хирургии Таким образом, нарушение иммунитета при старении характеризуется двумя основными чертами: снижением иммунного ответа на чужеродные антигены и расширением спектра и частоты аутоиммунных заболеваний. У хирургических больных в пожилом возрасте физиологический возрастной иммунодефицит сочетается с вторичным, обусловленным заболеванием и хирургической агрессией. Наиболее глубокие изменения иммунной системы характерны для хирургических больных пожилого возраста прежде всего из-за наличия у них стресса, характеризующегося многофакторностью воздействий. Принципы коррекции иммунодефицита при хирургических инфекциях у лиц пожилого и старческого возраста определяются рациональным использованием фармакологических иммунокорригирующих препаратов, которые разделяют на естественные медиаторы иммунной системы и синтетические иммунотропные средства. Наибольшее распространение получили гормоны тимуса: альфа-глутамил- триптофан (тимоген*, синтетический дипептид тимоген*) и тимуса экстракт (так- тивин*), миелопептиды, интерфероны, лизоцим, азоксимер (полиоксидоний*), аминодигидрофталазиндион натрия (галавит*), глюкозаминил мурамилдипептид (ликопид*). Помимо фармакологической иммунокоррекции, существует пассивная (заместительная) иммунотерапия — переливание плазмы крови, применение препаратов гамма-глобулина [иммуноглобулин человека нормальный (сандогло- булин*, пентаглобин*, интраглобин F*)]. Все иммунотропные препараты с различной силой и последовательностью оказывают воздействие на единый механизм иммунологической реактивности, включающий как специфические иммунологические реакции, так и факторы неспецифической резистентности. Иммунологическая коррекция у хирургических больных пожилого и старческого возраста поэтапная, направлена на определённые звенья единого механизма иммунологической реактивности, исходя из первостепенной значимости выявленных нарушений (рис. 21-1). Если на первом этапе коррекции восстановления иммунного статуса не достигли, на втором проводят терапию тимусовыми препаратами, интерферонами, миелопи- дами. Целесообразность начала лечения с коррекции именно неспецифической Единый механизм иммунологической реактивности Нарушения иммунитета без угнетения неспецифической резистентности 1-й этап — восстановление Т-звена иммунитета (тимусные препараты, интерферон) 2-й этап — восстановление функции В-звена иммунитета (миелопиды, иммуноглобулины) Угнетение иммунных и неспецифических механизмов защиты 1-й этап — стимуляция неспецифических механизмов защиты (галавит.полиоксидоний, миелопид, интерферон) 2-й этап — коррекция иммунных нарушений (тимусные препараты, интерферон, миелопиды) Рис. 21-1. Алгоритм иммунокоррекции у больных пожилого и старческого возраста.
ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ 473 резистентности объясняют её ведущей ролью в защитных адаптационно-компенсаторных процессах. Ослабление неспецифической резистентности указывает на истощение единого механизма иммунологической реактивности. Представленный алгоритм поэтапной иммунной коррекции в составе комплексного лечения хирургических больных пожилого и старческого возраста позволяет повысить эффективность лечения и снизить вероятность развития осложнений. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Для пациентов старшей возрастной группы характерно одновременное наличие нескольких заболеваний в различных стадиях — полиморбидность, что создаёт одну из проблем гериатрии. Взаимовлияние заболеваний в различных нозологических формах представляет значительные диагностические трудности, влияет на выбор лечения. Распространены в большей степени атеросклеротические поражения сосудов сердца и головного мозга, артериальная симптоматическая гипертензия и гипертоническая болезнь, эмфизема лёгких, хронические заболевания органов пищеварения с секреторной недостаточностью, желчнокаменная болезнь, злокачественные опухолевые заболевания, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, артрозы, остеохондроз позвоночника и депрессия. Следует иметь в виду довольно частое развитие анемии неясного генеза, требующей исключения не только злокачественного новообразования или скрытой кровопотери из ЖКТ, но и витамин В12-дефицитной анемии, сепсиса, пиелонефрита и туберкулёза. Длительно существующие хронические заболевания нередко удерживают на себе внимание пациента, отвлекают его от основных симптомов, имеющих прямое отношение к причине госпитализации. Присущие возрасту усиление болевых ощущений или, наоборот, притупление препятствуют выявлению и оценке многих клинических проявлений. Это ведёт к необходимости более широкого использования инструментальных и лабораторных исследований. Свойственное возрасту увеличение числа сопутствующих заболеваний требует привлечения к диагностическому процессу нескольких специалистов для совместного определения тактики лечения. Трудности диагностики у пожилых также обусловлены часто атипичным течением заболевания — изменением или отсутствием симптомов, характерных для пациентов молодого и среднего возраста. Латентное течение болезни с минимальными клиническими проявлениями вплоть до их отсутствия (при остром инфаркте миокарда, перитоните, перфоративной язве желудка, с отсутствием высокой температуры и характерных изменений лейкоцитарной формулы) часто дезориентирует врача. Проблемы в диагностике создают также трудности при сборе анамнеза в связи со снижением памяти и интеллекта больного. Физическая дряхлость и запущенные стадии заболевания не позволяют провести дополнительные инвазивные инструментальные исследования. Несомненно, затрудняет установление правильного диагноза и достаточно характерная для пожилого и старческого возраста социально-психологическая дезадаптация. Объективные проблемы при установлении диагноза у лиц пожилого и старческого возраста могут стать причиной ненамеренной профессиональной ошибки и, как следствие, юридической ответственности медицинского работника. Типичный пример — установление неверного диагноза и ошибки в выборе терапии, поли- прагмазия с развитием тяжёлого метаболического нарушения вследствие нежелательного лекарственного взаимодействия, проведение необоснованной хирургической операции или воздержание от неё.
474 общие вопросы хирургии Сложные процессы, происходящие в стареющем организме человека, сказываются самым неблагоприятным образом на проявлениях и симптомах возникающего заболевания, нарушают метаболические процессы, снижают естественные защитные механизмы, процесс восстановления нарушенных функций в органах и системах. Это создаёт определённые диагностические трудности, не позволяет использовать общие рекомендации и принципы лечения возникшего заболевания, снижает переносимость необходимых хирургических вмешательств, предъявляет новые требования к выбору методов обезболивания и использованию лекарственных средств. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ Оперативное вмешательство - это агрессия в отношении пожилого пациента, поэтому возникает вопрос переносимости хирургического вмешательства, риск его необходимо сопоставить с реальной пользой для здоровья пациента. При этом следует учитывать и резервные возможности организма человека в любом возрасте, особенно при грамотном медикаментозном воздействии на них. Определяя риск предстоящего хирургического вмешательства, следует тщательно оценить следующие факторы: • опасность самого заболевания и его осложнений для жизни пациента; • объём предстоящей операции; • характер и выраженность сопутствующей патологии; • возраст; • вид и продолжительность анестезии. Окончательное решение принимают коллегиально с участием хирурга и анестезиолога-реаниматолога с привлечением таких специалистов, как терапевт, кардиолог и невролог, тщательно анализируя анамнестические и клинические данные, подкреплённые лабораторными и инструментальными исследованиями. Выбор адекватного метода обезболивания во многом определяет безопасность хирургического вмешательства. Задача анестезиолога — максимально полный контроль за основными функциями организма, прежде всего дыхательной и сердечно-сосудистой. Мониторинг не прекращают во время транспортировки пациента в палату по окончании операции. Использование специальных согревающих одеял и изотермических накидок, подогретых инфузионных растворов также входит в стандарт безопасности анестезии. Многие годы методом выбора считали общее обезболивание, однако изучение патофизиологии операционной травмы показало, что регионарная анестезия предоставляет более реальные возможности модуляции хирургического стресс- ответа. С точки зрения патофизиологии операционной травмы при выборе метода обезболивания у пожилых преимущество следует отдавать регионарным методам анестезии. Сравнение различных видов анестезии у пациентов старческого возраста показывает, что общее обезболивание характеризуется более слабым иммунопротек- тивным действием с высоким содержанием кортизола, угнетением стресс-протекторной рецепции и антистрессорного прикрытия иммунокомпетентных клеток. Отсутствие выраженного глюкокортикоидного ответа при центральных блоках (эпидуральная, спинальная, смешанная) способствует сохранению резервного потенциала надпочечников и тем самым предохраняет иммунную систему от повреждающего действия кортизола. Для максимальной модуляции стрессовых реакций поток импульсов из операционной раны необходимо блокировать на уровне спинного мозга. За счёт такой блокады подавляют адренокортикальный и гликемический ответы на хирургическое вмешательство. Установлено, что при операциях на нижней половине тела для максимального подавления кортизолового и гликемического ответов сенсорная
ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ 475 блокада (спинальная, эпидуральная) должна достигать пятого грудного (Thv) и пятого крестцового (Sv) сегментов. Для модуляции стресс-ответа при операциях на органах грудной клетки и верхнего отдела брюшной полости уровень блока должен захватывать сегмент Thr Применительно к старческому возрасту следует обеспечить не только полноценное обезболивание самой операции, но и положительное влияние на основные системы жизнеобеспечения, прежде всего сердечно-сосудистую и дыхательную, которые в достаточной степени дискредитированы. В последние годы большое распространение получают различные виды регионарной анестезии. Так, спиналь- ное и эпидуральное обезболивание снижает частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В последние годы благодаря совершенствованию хирургии за счёт появления современной диагностической аппаратуры, хирургических инструментов и приборов, прогресса в анестезиологии и реаниматологии расширились возможности выполнения многих операций у лиц пожилого и старческого возраста, в том числе при заболеваниях лёгких, раке ободочной и прямой кишки, заболеваниях жёлчных путей, осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Заметна эволюция хирургического лечения при кровотечении из варикоз- но расширенных вен пищевода и желудка, возможности энтерального питания и послеоперационной аналгезии. Однако, выбирая оперативное вмешательство как наиболее целесообразную и обоснованную тактику лечения, необходимо помнить об особенностях биологии старения и морфофункциональных изменениях стареющего организма. Оценка резервных возможностей организма у лиц пожилого и старческого возраста — это не только решение вопроса о переносимости пациентом предполагаемой операции, но и выбор её рационального объёма, хирургического доступа. В каждом конкретном случае это решают в индивидуальном порядке на основании тщательной оценки состояния всех систем жизнеобеспечения с учётом данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования с привлечением к обсуждению специалистов смежных специальностей. Принятие решения о хирургической операции у пациентов пожилого возраста — акт большой моральной и юридической ответственности. Учитывая особенности организма больных старческого возраста и высокий риск хирургических вмешательств у них, следует выбирать наиболее целесообразный и достаточно безопасный способ лечения. Необходимо избегать задержки выполнения операции, а также необоснованного отказа от неё. Отказ больного от операции может быть следствием страха или отрицания самого факта заболевания, например, на фоне тяжёлых невротических реакций. Отказ от ампутации конечности или других вмешательств у пожилых больных часто обусловлен возникновением чувства безнадёжности или регрессией личности: «Зачем это мне? И так осталось немного...». В таких случаях важна индивидуальная психологическая работа опытных врачей, помощь их близких родственников. Особенно трудна ситуация при необходимости проведения экстренной операции по жизненным показаниям. При определении показаний к хирургическому вмешательству или отказе от него у пожилых больных требуется особая осторожность и осмотрительность хирургов, обязательное привлечение более опытных хирургов и всех необходимых специалистов, подробная документация в истории болезни. По статистическим данным, у 25% больных, оперированных в преклонном возрасте, наблюдают различные церебральные нарушения после хирургического вмешательства. Нередко возникает депрессия и делириозное состояние, разви-
476 общие вопросы хирургии ваются психомоторное беспокойство, нарушение ориентации, галлюцинации, бредовые идеи. Эти осложнения обусловлены метаболическими нарушениями, токсическими воздействиями и расстройствами кровообращения, связанными как с основным заболеванием, так и с возрастными изменениями. Именно психические нарушения могут быть первыми симптомами недостаточности мозгового кровообращения, начинающихся процессов размягчения головного мозга, сердечной недостаточности, скрытых поражений печени. Оценка резервных возможностей организма пожилых влияет на выбор объёма операции и хирургического доступа. Кроме того, следует помнить, что многие пациенты преклонного возраста, особенно страдающие ишемической болезнью сердца, длительное время принимают ацетилсалициловую кислоту. Вызываемое ею состояние гипокоагуляции может привести к кровотечению в раннем послеоперационном периоде, что требует предварительной отмены препарата или использования средств, ингибирующих её действие. Особенно это важно при экстренных операциях, в отсутствие времени на ожидание периода их отмены. Переносимость внутриполостной операции во многих случаях определяет хирургический доступ, а не само вмешательство. Развитие малоинвазивной хирургии позволило расширить показания ко многим операциям и увеличить их число у лиц пожилого и старческого возраста, поскольку травматичность самого вмешательства и процесс заживления операционной раны при этом заметно меньше, что позволяет активировать пациента в более ранние сроки после операции. Последнее имеет немалое значение в профилактике послеоперационной пневмонии и тром- боэмболических осложнений, которые, наряду с сердечной недостаточностью, служат основными причинами неблагоприятных исходов. Малоинвазивная хирургия — одно из перспективных направлений гериатрической хирургии, поскольку, по мнению большинства хирургов, возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний не могут служить противопоказанием к оперативному лечению из малого доступа не только в стадии компенсации заболевания, но и в неотложных ситуациях. Операции из малых доступов — как эндоскопические, так и открытые, с применением набора инструментов «мини- ассистент» — получили широкое распространение в хирургии жёлчных путей и во многих клиниках и районных больницах вытеснили традиционные операции из широкого лапаротомного доступа, что значительно уменьшило частоту послеоперационных осложнений и летальность. Лапароскопические операции на органах брюшной полости, включая обширные вмешательства в колопроктологии, заметно улучшили результаты хирургического лечения не только доброкачественных, но и злокачественных новообразований. Эндоскопические корригирующие операции при рефлюксной болезни пищевода, удаление некоторых опухолей забрю- шинной клетчатки и надпочечника также получили распространение у пациентов пожилого возраста. Арсенал лечебных методов, более безопасных для пожилых больных, расширен благодаря использованию внутрисосудистых хирургических вмешательств, таких, как ангиопластика и стентирование суженных коронарных и почечных артерий. Безнатяжные способы пластики наружных брюшных грыж также существенно облегчили течение послеоперационного периода и хирургическое лечение пациентов пожилого возраста. Малоинвазивные вмешательства включают и дренирование как органных, так и внеорганных жидкостных образований, в том числе и гнойников, под контролем УЗИ и КТ без широкого рассечения тканей, выполнение которых во многих клиниках существенно снизило послеоперационную летальность и время пребывания пациента в стационаре. Перспективность этих вмешательств видна на примере чрескожного чреспечёночного дренирования жёлчного пузыря при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими
ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ 477 заболеваниями, нередко в стадии декомпенсации. Это позволяет обеспечить декомпрессию пузыря и его санацию, отложить холецистэктомию до ликвидации эндотоксикоза и признаков декомпенсации жизненно важных функций. Своевременное хирургическое лечение различных грыж брюшной стенки, варикозного расширения вен нижних конечностей, желчнокаменной и других болезней, которые прогрессируют в старшей возрастной группе, наряду с обоснованной профилактикой старения — перспективные направления в клинической геронтологии. Помимо разработки фундаментальных мер профилактики старения, необходимо более тщательно изучать особенности течения заболеваний, требующих хирургического лечения, разрабатывать наиболее безопасную для пациента лечебную тактику и использовать щадящие способы оперативных вмешательств. Появление более совершенных методов диагностики и лечения у больных пожилого и старческого возраста необходимо рассматривать как столь же важную задачу геронтологии, как и программу создания средств биокоррекции и биоактивации для улучшения качества и продления жизни людей. Список рекомендуемой литературы Брискин Б.С. Геронтология и хирургия — проблемы и перспективы // Клиническая геронтология. — 2004. — № 2. — С. 3-7. Донцов В.И. Фундаментальные механизмы старения: возможности для оценки «истинного возраста» человека и влияние на них // Профилактика старения. — 2000. — № 3. — С. 22-31. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium medicum. — 2005. - № 12. - Т. 7. - С. 993-996. Практическая гериатрия. Избранные клинические и организационные аспекты / Под. ред. Л.Б. Лазебника. - М., 2002. Федоровский Н.М. Физиологические особенности стареющего организма в оценке специалистов по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии // Клиническая геронтология. - 2003. — № 2. — С. 36-40. Хирургические болезни в гериатрии. Избранные лекции / Под. ред. Б.С. Брискина, С.Н. Лузина, Л.Н. Костюченко. - М.: Бином, 2006. - 336 с.
Глава 22 Профилактика инфицирования вирусами гепатита и вирусом иммунодефицита человека в хирургии Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция стали одной из основных проблем здравоохранения как в нашей стране, так и в большинстве стран мира. Почти треть населения Земли инфицирована вирусом гепатита В, и более 150 млн — носители вируса гепатита С. В Российской Федерации эта цифра колеблется в пределах от 3 до 5 млн человек. Ежегодно от патологии, связанной с вирусными гепатитами, включая цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, умирают 1,5-2 млн человек. По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10-20 лет хронический гепатит С станет основной проблемой здравоохранения. В результате его повсеместного распространения может увеличиться число больных с циррозом печени — на 60%, с карциномой печени — на 68%, с декомпенсированным поражением печени — на 28%, и в 2 раза возрастёт смертность от заболеваний печени. В Москве, по данным 2006 г., инфекционные заболевания, чаще всего приводящие к смерти, — это вирусные гепатиты, ВИЧ- инфекция, туберкулёз. Даже при использовании всего арсенала современных терапевтических средств летальный исход при остром гепатите В возможен в 0,3-0,7% случаев; у 5-10% больных формируются хронические формы, цирроз или первичный рак печени развивается у 10-20% из них. Для вирусного гепатита С характерно бессимптомное течение, поэтому болезнь редко попадает в поле зрения врачей, но больные представляют серьезную угрозу для других лиц, являясь основным источником инфекции. Гепатиту С свойственна необычно высокая частота хронического течения процесса, приводящая к тяжелым последствиям. На один желтушный случай острого вирусного гепатита С приходится шесть случаев бессимптомного течения. У большинства пациентов развиваются хронические формы заболевания, у 40% больных — приводящие к развитию цирроза, а в дальнейшем у трети из них возникает первичный рак печени. За тихий, но коварный «нрав» гепатит С называют «ласковым убийцей». Пандемия ВИЧ-инфекции также продолжает расти. В настоящее время, по оценкам ВОЗ и программы ООН по СПИДу (UNAIDS),
ПРОФИЛАКТИКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТА И ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА... 479 в мире 66 млн человек заражены ВИЧ, из них 24 млн уже умерли от СПИДа. В России на конец 2006 г. общее число зафиксированных случаев ВИЧ-инфекции с момента регистрации первого в 1987 г. составляет 391 610 человек, из которых около 8 тыс. уже нет в живых. Ежегодно число больных увеличивается. Для ВИЧ-инфекции характерно длительное и практически незаметное течение долгие годы после заражения, приводящее к постепенному истощению защитных сил организма, а через 8-10 лет — к развитию СПИДа и угрожающим жизни оппортунистическим поражениям. Без противоретровирусного лечения больной СПИДом умирает в течение года. ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ К числу потенциально опасных биологических жидкостей, которые чаще всего передают вирусные инфекции, относят кровь, сперму, вагинальный секрет и слюну. Вирусы могут содержаться в цереброспинальной, перикардиальной, синовиальной, плевральной, перитонеальной, амниотической, а также в других биологических жидкостях, загрязненных кровью инфицированных пациентов (моча, рвотные массы, мокрота, пот и слёзная жидкость). Редким источником вирусных инфекций могут стать препараты крови. Передача вируса может происходить при проникновении в кровь любой из перечисленных жидкостей через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки, а также при попадании брызг на конъюнктиву глаза. В последние годы в эпидемический процесс вирусных гепатитов вовлечена основная масса потребителей инъекционных наркотиков. Заражение происходит при совместном использовании шприцев, что поддерживает высокий уровень заболеваемости. Резкий рост числа носителей ВИЧ в конце минувшего века также связан с употреблением психотропных препаратов внутривенно. Для современного этапа эпидемии ВИЧ-инфекции характерен преимущественно половой путь передачи вируса. В последние годы подавляющее большинство заражённых и умерших от СПИДа в мире не гомосексуалисты и наркоманы, а люди с гетеросексуальным половым поведением, не употребляющие наркотики. ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЕ ЗАРАЖЕНИЕ Заражение вирусными гепатитами пациентов в медицинских учреждениях становится серьёзной проблемой, на их долю приходится 3-11% общего числа инфицированных. Наиболее интенсивно эти вирусы передаются в хирургических отделениях с длительным сроком пребывания больных, которым проводили полостные вмешательства и различные инвазивные процедуры, а также манипуляции с нарушением целостности кожных покровов; в отделениях, где сложна дезинфекция и стерилизация инструментария и оборудования (отделения гемодиализа, гематологии, реанимации и эндоскопии). Кроме того, пациенты могут быть заражены при контакте с кровью инфицированного медицинского работника. Большой общественный резонанс в 1990 г. вызвала история заражения ВИЧ-инфицированным стоматологом одного из своих пациентов во Флориде во время хирургического вмешательства в полости рта. Впоследствии было установлено, что этот врач инфицировал ещё шесть пациентов. Самый первый случай передачи вируса гепатита В от медицинского работника пациенту зарегистрирован в 1972 г., когда медицинская сестра инфицировала одиннадцать пациентов. Данные, полученные на основе анализа случаев заражения ВИЧ и гепатитом В, позволяют предположить, что риск инфекции увеличивается при высоком уровне вирусемии, которая проявляется либо высокой «вирусной нагрузкой» в случае ВИЧ, либо наличием антигена Е гепатита В (HBEAg).
480 общие вопросы хирургии ЗАРАЖЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В Западной Европе ежегодно вирус гепатита В получают около 18 тыс. сотрудников медицинских учреждений (в среднем 50 человек в день). В Москве в 2001 г. вирусные гепатиты зарегистрированы у 3% медработников. Общий уровень распространения ВИЧ-инфекции среди медицинских сотрудников составляет от 0,4 до 0,7%. Серьезной профессиональной опасностью становится заражение вирусом гепатита В. Среди медперсонала в США, часто контактирующего с кровью пациента, частота заражения составляет 15-33%, у остального населения показатель не превышает 5%. В Москве в 1994 г., до начала широкой программы вакцинопрофилактики гепатита В, показатели заболеваемости среди медработников были в 3-3,5 раза выше, чем среди взрослых жителей города. Еще более тяжёлая ситуация наблюдалась в Московской области, где средний показатель заболеваемости медиков гепатитом В был в 6,6 раза выше, чем у остального населения. Аналогичная ситуация была во многих регионах нашей страны. Лишь с началом широкого проведения вакцинопрофилактики гепатита В среди медработников эти показатели стали снижаться. Однако при нарушении правил техники безопасности или возникновении аварийных ситуаций сохраняется высокая опасность профессионального инфицирования непривитых сотрудников больниц и поликлиник. За последние годы показатели заболеваемости гепатитом С среди медицинских работников значительно возросли. По данным различных исследований, в США распространённость гепатита С среди медиков составляет от 1,4 до 2%, что сопоставимо с общей ситуацией. Высокий риск заражения медицинских работников вирусами гепатита и ВИЧ связан с частыми и тесными контактами медиков с кровью. В США ежедневно 2100 из 8 млн медицинских работников во время работы получают случайный укол или другие кожные микротравмы, в результате чего гепатитом заболевают от 2 до 4% сотрудников. Почти ежедневно один медицинский работник умирает из-за декомпенсированного цирроза или первичного рака печени. Повреждение кожных покровов чаще всего происходит при использовании игл во время или после медицинских манипуляций. Особенно высок риск повреждения кожи при разборке системы для внутривенной инфузии, при закреплении иглы в вене, её удалении, взятии крови, надевании наконечника на иглу, а также во время смены постельного белья. Риск инфицирования различными вирусными инфекциями при контакте с заражённой кровью не одинаков. Считается, что вероятность заражения вирусом гепатита С ниже, чем гепатитом В. Это связано с тем, что для заражения гепатитом С необходимо попадание в организм большего количества инфицированной крови. Опасность заражения медработников, получающих случайные повреждения от игл для инъекций, вирусом гепатита С составляет от 5 до 10%. Известен один случай передачи вируса гепатита С с каплями крови, попавшей на конъюнктиву. По данным Центра борьбы и профилактики болезней США (CDC) 1989 г., частота передачи вируса гепатита В медработникам после контакта поврежденной кожи с HBEAg-положительной кровью пациента равна приблизительно 30%, а при подобном контакте с ВИЧ-инфицированной кровью — 0,3%. Наиболее высокие показатели заболеваемости гепатитом В отмечены среди реаниматологов и хирургов. У них в два раза чаще, чем у сотрудников других отделений, обнаруживают HBsAg и антитела к вирусу гепатита С. К группам наибольшего риска относят также персонал учреждений службы крови, отделений гемодиализа, трансплантации почек и сердечно-сосудистой хирургии. В Германии и Италии среди различных групп медиков проведено исследование, показавшее, что риск инфицирования медперсонала операционных возрастает с
ПРОФИЛАКТИКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТА И ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА... 481 увеличением стажа работы: минимальное число заражений приходится на первые 5 лет работы, а максимальное — на 7-12 лет. В группе наибольшего риска — медицинские сестры (почти 50% всех случаев), за ними следуют врачи — 12,6%. Значительному риску подвергается лабораторный персонал, санитарки и сиделки. Сейчас есть веские основания рассматривать гепатиты В и С как профессиональные заболевания медиков. К настоящему времени также накоплено много подтвержденных случаев профессионального заражения медработников ВИЧ-инфекцией. В 1993 г. документировано 64 случая: 37 — в США, 4 — в Великобритании, 23 — в Италии, Франции, Испании, Австралии и Бельгии. В 1996 г. Центром по борьбе и профилактике болезней (Атланта, США) был опубликован отчет о 52 случаях доказанного заражения ВИЧ-инфекцией медработников на производстве, среди которых — 19 сотрудников лабораторий, 21 медицинская сестра, 6 врачей и 6 других специалистов. Кроме этого, было сообщено ещё о 111 случаях возможного профессионального заражения. Почти все они связаны с уколом иглой при оказании помощи больным. В России выявлено около 300 ВИЧ-инфицированных медицинских сотрудников, однако они заражены либо половым путем, либо при введении наркотиков нестерильным шприцем. Имеется лишь два документально подтвержденных случая заражения медперсонала во время работы. Наиболее высокому риску заражения ВИЧ подвергаются медики, оказывающие помощь ВИЧ-инфицированным пациентам: • средний медицинский персонал, преимущественно процедурные медицинские сестры; • оперирующие хирурги и операционные сестры; • акушеры-гинекологи; • патологоанатомы. Опасность инфицирования ВИЧ зависит от степени нарушения целостности кожных и слизистых покровов. Риск заражения тем больше, чем обширнее и глубже кожный контакт (уколы и порезы). При нарушении целостности тканей опасность заражения медперсонала составляет около 0,3%; при попадании крови, инфицированной ВИЧ, на слизистые оболочки риск ещё ниже — 0,09%, а при контакте неповреждённой кожи с кровью риск практически равен нулю (рис. 22-1). 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0,3% 0,09% 0% Рис. 22-1. Риск заражения ВИЧ при медицинских авариях. 1 — укол инструментом, загрязнённым ВИЧ-положительной кровью; 2 — попадание ВИЧ-положительной крови на слизистую оболочку; 3 — попадание ВИЧ-положительной крови на кожу.
482 общие вопросы хирургии Укол иглой после взятия крови из вены больного опаснее укола после внутримышечной инъекции. Риск также зависит от стадии болезни: в острой стадии ВИЧ- инфекции, а также на поздних стадиях (СПИД), когда уровень вирусемии высок, опасность наибольшая. Если больной получает антиретровирусную терапию, то важна её длительность, так как на фоне лечения идёт постепенное уменьшение вирусной нагрузки (содержание вируса в крови); риск заражения от такого пациента снижается. В отдельных случаях для проведения постконтактной профилактики важно наличие у больного резистентных штаммов ВИЧ. Факторы, от которых зависит риск заражения медицинского персонала ВИЧ- инфекцией: • степень нарушения целостности тканей; • степень контаминации инструмента; • стадия ВИЧ-инфекции у пациента; • получение больным антиретровирусной терапии; • наличие у больного резистентных штаммов ВИЧ. ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ Профилактические меры должны быть направлены на предупреждение внутри- больничного распространения инфекции и профессионального заражения медицинских работников. Еще в начале пандемии ВИЧ-инфекции пришло понимание того, что состояние пациентов и образцов крови, с которыми сталкивается при работе медперсонал, предположительно неизвестны. Это заставило рекомендовать распространение концепции «осторожно — кровь и жидкости тела» по отношению ко всем пациентам. Концепция известна как универсальная предосторожность (CDC, 1987). Её применение устраняет необходимость обязательного срочного выявления пациентов с инфекциями, переносимыми с кровью, и предусматривает отношение к каждому больному, как потенциальному источнику инфекции. Универсальная предосторожность включает мытьё рук, использование защитных барьеров при возможном контакте с кровью, осторожность при использовании игл и других острых инструментов во всех лечебных учреждениях. Инструменты и другое повторно используемое оборудование, применяемое при инвазивных процедурах, должно быть соответствующим образом дезинфицировано или стерилизовано. В дальнейшем были разработаны рекомендации по предупреждению передачи ВИЧ и вирусных гепатитов при профессиональных контактах, включая положения по вакцинации против вирусного гепатита В, по профилактике заражения в стоматологии и в работе бригад скорой помощи, по использованию постконтактной химиопрофилактики при подозрении на заражение ВИЧ, а также по предупреждению передачи ВИЧ от медицинских работников пациентам во время инвазивных процедур (CDC, 1990,1991,1993). В РФ комплекс мероприятий по профилактике парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции регламентирован соответствующими документами. Особое внимание уделено специфической профилактике гепатита В среди медработников. ПУТИ СНИЖЕНИЯ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА Для уменьшения опасности заражения медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях рекомендовано: • регулярное информирование и обучение медицинских работников методам профилактики при контакте с потенциально инфицированным материалом; • недопущение к работе с больными любого профиля, биоматериалами и загрязненными ими предметами медицинских и технических работников, имеющих повреждения кожи (раны, трещины, мокнущие дерматиты);
ПРОФИЛАКТИКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТА И ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА.. 483 • обеспечение всех рабочих мест дезинфицирующими растворами и стандартной аптечкой для экстренной профилактики; • правильный забор и обработка инфицированного материала, включая различные биологические жидкости, использованные инструменты и грязное бельё; • использование индивидуальных средств защиты: перчаток, очков, масок, фартуков и другой защитной одежды; • проведение вакцинации от гепатита В всех медицинских работников, в первую очередь относящихся к группе профессионального риска; • регулярный скрининг всего персонала на вирусы гепатита и ВИЧ (до начала работы и в её процессе); • строгий административный контроль над выполнением профилактической программы. Действия по предупреждению заражения медперсонала вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией: • посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации; • заранее спланировать свои действия перед любой работой с травмоопасными инструментами, в том числе по их обезвреживанию; • не использовать опасные медицинские инструменты, если их можно заменить на безопасные; • не надевать колпачки на использованные иглы; • своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный, непрокалы- ваемый, мусороуборочный контейнер; • без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами и другими острыми предметами и инфицированными субстратами, чтобы своевременно получить медицинскую помощь и провести химиопрофилакти- ку заражения; • сообщать администрации обо всех факторах увеличения риска травматизма на рабочем месте; • оказывать предпочтение устройствам с защитными приспособлениями; • подготавливать медицинских работников всех уровней: руководителей, врачей, медицинских сестёр, социальных работников, консультантов и других специалистов; • предоставлять полную и точную информацию о передаче инфекции и факторах риска; • обучать методам борьбы с дискриминацией и стигматизацией; • соблюдать конфиденциальность. Вакцинация медработников против гепатита В. Для вакцинации используют одну из двух следующих схем: • 0, 1, 6 мес (введение второй и третьей дозы соответственно через 1 и 6 мес после первой дозы); • 0, 1, 2 и 6 мес (введение второй, третьей и четвертой дозы соответственно через 1, 2 и 6 мес после первой дозы). Вторая схема рекомендована, если из-за высокой степени риска необходимо быстро обеспечить защиту от возможной инфекции. В таких случаях экстренная профилактика основана на способности вакцин быстро запускать механизм выработки специфического иммунитета и тем самым предупреждать развитие заболевания при условии введения вакцины в ранние сроки после заражения. При аварийной ситуации необходимо в первые сутки (но не позднее 48 ч) ввести внутримышечно специфический иммуноглобулин (HBsIg), содержащий антитела к HBsAg (анти-НВ5) в высокой концентрации, по 0,12 мл (не менее 5 ME) на 1 кг массы тела. Одновременно вводят первую дозу вакцины. В дальнейшем продол-
484 общие вопросы хирургии жают вакцинацию по второй схеме. Полный курс вакцинации проводят, если при исследовании крови, взятой перед введением вакцины, обнаружено отсутствие маркеров вирусного гепатита у пострадавшего. Считается, что целесообразно начинать вакцинацию медиков против гепатита В ещё до начала их самостоятельной работы (на первых курсах мединститутов и училищ). Вакцинация защищает самого медицинского работника и устраняет возможность передачи инфекции пациенту. В настоящее время для профилактики вирусного гепатита В официально зарегистрирована схема ускоренной иммунизации вакциной энджериксВ*. Схема: 0-7-21 день, её применяют в ряде стационаров у больных с предстоящими плановыми оперативными вмешательствами и у других пациентов с планируемыми инвазивными манипуляциями. Введение вакцины по этой схеме у 81% привитых приводит к образованию анти-НВ5 в защитной концентрации, однако через 12 мес необходима дополнительная вакцина. Титр анти-HBg, равный 10 мМЕ/мл, является показателем формирования защитного иммунитета, который развивается более чем у 95% вакцинированных лиц и обеспечивает защиту от заражения не только гепатитом В, но и дельта-гепатитом (вирус гепатита D требует для своей репликации наличие вируса гепатита В, так как он инфицирует человека только совместно с вирусом гепатита В. Это может усиливать тяжесть поражения печени). Если титр антител менее 10 мМЕ/мл, человек остается незащищенным от инфицирования и необходима повторная вакцинация. У некоторых лиц даже повторная вакцинация бывает неэффективной. Медицинские работники с отсутствием защитного уровня анти-НВ5 должны обязательно соблюдать правила техники безопасности на рабочем месте. Для предотвращения заражения вирусом гепатита С необходимо соблюдать универсальные меры предосторожности и предупреждать кожные повреждения, поскольку пока не существует специфической вакцины. ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Основной способ защиты здоровья медицинских работников при аварийной ситуации с риском заражения ВИЧ-инфекцией — меры профилактики, включающие назначение антиретровирусных препаратов. В случае аварийной ситуации рекомендовано: • При повреждении кожи (порез, укол) и появлении кровотечения из повреждённой поверхности не нужно его останавливать в течение нескольких секунд. Если кровотечения нет, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70% раствором спирта, а затем — 5% раствором йода. • При попадании инфицированного материала на лицо и другие открытые участки тела: - тщательно вымыть мылом кожу, затем протереть 70% раствором спирта; - глаза промыть водой или 0,01% раствором марганцовокислого калия; - при попадании заражённого материала в ротовую полость прополоскать рот 70% раствором спирта (не пить!). • При попадании заражённого или подозрительного материала на одежду: - эту часть одежды немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств; - обеззаразить перчатки; - снять халат и замочить в одном из растворов; - одежду сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования; - кожу рук и другие участки тела под загрязнённой одеждой протереть 70% раствором спирта; - обувь двукратно протереть ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТА И ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА... 485 • При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы: - залить загрязнённое место любым дезинфицирующим раствором; - через 30 мин протереть. Химиопрофилактика парентеральной передачи ВИЧ. При угрозе парентерального заражения — повреждении кожных покровов инструментом, заражённым ВИЧ, попадании материала, содержащего ВИЧ, на слизистые оболочки или повреждённую кожу рекомендована химиопрофилактика антиретровирусными препаратами. Доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 79%): зидовудин — приём внутрь по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 нед (рекомендован в соответствии с Приказом МЗ РФ от 16.08.94 г. № 170). В настоящее время используют и другие схемы в зависимости от обеспеченности медучреждений противоретровирусными препаратами. Эфавиренз — 0,6 г в сутки + зидовудин — 0,3 г 2 раза в сутки + ламивудин по 0,15 г 2 раза в сутки. При развитии непереносимости одного из препаратов его заменяют в соответствии с общими правилами, описанными в руководствах по противоретровирусной терапии больных ВИЧ-инфекцией. Кроме того, могут использоваться любые схемы высокоактивной антиретровирусной терапии в зависимости от конкретной обеспеченности антиретровирусными препаратами медицинского учреждения, за исключением схем с использованием невирапина, так как при его применении возрастает риск появления побочных эффектов, угрожающих жизни людей с нормальным иммунитетом. Однократный прием невирапина с последующим переходом на другую схему допустим при отсутствии других препаратов. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно в первые два часа после возможного заражения. Если её невозможно начать сразу по схеме высокоинтенсивной терапии, то как можно раньше необходимо начать прием имеющихся в наличии антиретровирусных препаратов. Спустя 72 ч после возможного заражения начинать химиопрофилактику или расширять её схемы бессмысленно. Рекомендации по химиопрофилактике можно получить у специалиста Центра СПИД по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный по больнице врач. Оформление аварийных ситуаций проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми Федеральным Правительством и субъектами Федерации. При регистрации аварии в специальном журнале записывают дату и время случившегося, Ф.И.О. медработника, его должность; указывают манипуляцию, во время которой произошла авария, и предпринятые меры по защите медработника. Отдельно указывают Ф.И.О., возраст, адрес пациента, при оказании помощи которому произошла авария; подробно вносят сведения относительно ВИЧ-инфекции (ВИЧ-статус, стадия болезни, получаемая антиретровирусная терапия, уровень РНК ВИЧ (вирусной нагрузки), количество CD4- и СБ8-лимфо- цитов) и наличие вирусных гепатитов В и С. Если пациент-источник или его ВИЧ- статус неизвестны, принимают решение о начале постконтактной профилактики на основании вероятной опасности заражения. О факте травматизма следует немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю, а также — в Центр СПИД и Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН). В каждом лечебно-профилактическом учреждении должен быть учёт травм, полученных медработниками и зарегистрированных как несчастный случай на производстве. НАБЛЮДЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ СОТРУДНИКОВ Медицинский работник после аварийного контакта с источником заражения должен проходить наблюдение не менее 12мес. Лабораторное обследование
486 общие вопросы хирургии пострадавшего на антитела к ВИЧ проводится при выявлении аварийной ситуации, через 3, 6 и 12 мес после. Пострадавший должен быть предупрежден, что ему необходимо в течение всего периода наблюдения соблюдать меры предосторожности во избежание возможной передачи ВИЧ другому лицу. После упомянутого выше случая во Флориде, когда стоматолог заразил своих пациентов ВИЧ, были разработаны соответствующие документы, посвященные профилактике инфицирования возбудителями, передающимися с кровью от медицинских работников. В настоящее время законодательную силу такие документы имеют в ряде стран, где сформированы комитеты по ведению медиков, инфицированных гепатитом или ВИЧ, и по их профессиональной занятости. В 1991 г. Центр борьбы и профилактики болезней США опубликовал рекомендации по профилактике передачи ВИЧ и гепатита В пациентам во время проведения инвазивных процедур. Были перечислены процедуры с высокой вероятностью передачи вирусной инфекции. От выполнения подобных процедур рекомендовано отстранять инфицированных медиков (за исключением отдельных ситуаций). Однако в США до настоящего времени не существует ограничений в профессиональной деятельности медиков, инфицированных вирусом гепатита С. Учитывая последствия профессионального заражения вирусными инфекциями при исполнении служебных обязанностей, в России приняты гарантии в ФЗ № 38 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» статья 48, гарантии в области труда (статья 22). Список рекомендуемой литературы Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., ОнищенкоГ.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. — 384 с. Правительство Москвы. Департамент здравоохранения г. Москвы. Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников скорой и неотложной медицинской помощи. Методические рекомендации, 2004. — № 21. В. Lynn Johnston, Conly J.M. Nosocomial transmission of bloodborne viruses from infected health care workers to patients // The Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology. - July // August 2003. - Vol. 14. - N 4. - P. 192. Viral Hepatitis Prevention Board (VHPB) recommendations, consensus statements, and meeting conclusions: an overview // Viral Hepatitis. — December 2003. — Vol. 12. — N 2. Нормативные акты Федеральный закон от 30.09.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Изменён 30.06.2003 г.; 22.08.2004 г. Федеральный закон от 30.03.1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)». Изменён 22.08.2004 г. Санитарные правила. Безопасность работы с микроорганизмами I—II групп патогенности. СП. № 1.2.011-94. Постановление Госкомсанэпиднадзора России, 04.05.1994. Санитарно-эпидемиологические правила. Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами. СП № 3.1.958-00. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2000. Санитарные правила и нормы. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений. СанПиН. № 2.1.7.728-99. ФЦГСЭН Минздрава России, 1999 г. Приказ МЗ РФ «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации», 28.05.2001 Г./176 (изменён: приняты гарантии в ФЗ № 38 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» статья 48, гарантии в области труда, статья 22). Правила проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). Постановление Правительства РФ, № 1017 от 13.10.1995.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТА И ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА... 487 Перечень работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. Постановление Правительства РФ, № 877 от 04.09.1995. Санитарные правила и нормы. Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров. СанПиН № 2.1.3.1375-03. Инструкция о соблюдении противоэпидемического режима при взятии венозной крови путём венепункции в учреждениях здравоохранения г. Москвы. Главный государственный санитарный врач по г. Москве, 10.10.2002. - № 2.1.3.007-02.
РАЗДЕЛ Глава 23. Воспаление, инфекция, сепсис Глава 24. Антимикробная терапия хирургических инфекций Глава 25. Раны и раневая инфекция Глава 26. Хирургические инфекции мягких тканей Глава 27. Некротические инфекции мягких тканей Глава 28. Пролежни Глава 29. Трофические язвы Глава 30. Острый и хронический парапроктит Глава 31. Мастит Глава 32. Гнойные заболевания кисти Глава 33. Гнойно-некротические поражения стопы Глава 34. Паразитарная хирургическая инфекция Глава 35. Специфическая хирургическая инфекция Глава 36. Гнойная инфекция костей и суставов
Глава 23 Воспаление, инфекция, сепсис Объединение в главе трёх достаточно сложных понятий в клинической хирургии на первый взгляд необычно. Каждое из этих понятий достаточно объёмно и заслуживает специального анализа и отдельного обсуждения. Однако только при целостном подходе к проблемам воспаления и инфекции и учёте их тесной взаимосвязи накопленные знания обретают фундаментальное значение и становятся пригодными для обобщения и использования в практических целях. Термин «сепсис» (Sepsis) в значении, близком к нынешнему пониманию, впервые был использован Гиппократом более двух тысяч лет назад. Под этим термином изначально подразумевался процесс распада тканей, неизбежно сопровождающийся гниением, болезнью и смертью. Много внимания тяжёлым формам хирургических инфекций уделял Н.И. Пирогов, который ещё до открытия микроорганизмов и их роли в инфекционном процессе писал о взаимодействии неких болезнетворных веществ, «миазмов» и организма больного как о причине «гнойных диатезов», то есть необычных и не всегда понятных по своей природе нагноительных процессов. Решающую роль в переходе от эмпирического опыта к научному подходу в изучении хирургических инфекций сыграли открытия Луи Пастера — одного из основоположников микробиологии и иммунологии. С этого времени проблему этиологии и патогенеза хирургических инфекций и сепсиса стали рассматривать с точки зрения взаимоотношений макро- и микроорганизмов. В антибиотическую эру, в конце 40-х — начале 50-х годов XX в., в среде клиницистов сформировалось убеждение в том, что причину сепсиса в первую очередь следует связывать не с той или иной разновидностью микроорганизмов, а с реактивностью макроорганизма. В трудах выдающегося русского патолога И.В. Давыдовского была чётко сформулирована идея о ведущей роли реактивности макроорганизма в патогенезе сепсиса. Это был, безусловно, прогрессивный шаг, ориентирующий клиницистов на рациональную терапию, направленную, с одной стороны, на эрадикацию возбудителя, а с другой — на коррекцию нарушения функций органов и систем макроорганизма. С одной стороны, ориентирование при раскрытии природы сепсиса только на явные макроскопические признаки («септичес-
490 хирургическая инфекция кая селезёнка», септикопиемия) и неявный, с трудом стандартизируемый признак — бактериемию — способствовало искусственному выделению так называемой гнойно-резорбтивной лихорадки как одного из проявлений сепсиса. Введение в клиническую практику этого понятия надолго определило сомнительный подход к генерализованным воспалительным реакциям, который до сих пор, внося неоднозначность суждений в диагностику и лечение, вызывает взаимное непонимание клиницистов и патоморфологов. С другой стороны, акцентирование важности первичного и вторичных очагов при сепсисе позволило выделить приоритетные для клинициста задачи в лечебном процессе: тщательный поиск, верификацию и санацию таких очагов. По современным представлениям, сепсис — воспалительная реакция организма на локальный инфекционный процесс. Воспаление, инфекция и сепсис были предметом постоянного изучения и анализа в клинической медицине, и прежде всего в клинической хирургии. Однако только в настоящее время их стали рассматривать в рамках единой концепции как патогенетически взаимозависимые явления. Воспаление как универсальная биологическая реакция на повреждение и деструкцию тканей При повреждении защитных барьеров организма (кожных покровов и слизистых оболочек) происходит развитие генетически детерминированного комплекса реакций, совокупность которых обозначают как «воспаление» или «воспалительная реакция». Повреждения могут быть вызваны механическим воздействием, термическими, химическими, радиационными факторами или воздействием представителей микромира. Все эти повреждающие факторы запускают каскад воспалительных реакций, направленных на отграничение очага повреждения от здоровых тканей организма, нейтрализацию патогенных микробных факторов, скорейшее восстановление утраченных функций повреждённых органов и систем. Это происходит благодаря активации систем гемостаза, иммунитета и неспецифической резистентности, то есть, по сути, провоспалительных и противовоспалительных факторов. Таким образом, воспаление следует понимать как универсальную, филогенетически обусловленную реакцию организма на повреждение. Любая воспалительная реакция имеет как общие (системные), так и местные (локальные) проявления. Местная воспалительная реакция характеризуется четырьмя классическими признаками воспаления, описанными Авлом Корнелием Цельсом: отёком (tumor), краснотой (rubor), повышением температуры (calor), болью (dolor) и пятым признаком, описанным позже Клавдием Галеном, — нарушением функции (functio laesa). Местное воспаление — локальный процесс, вызванный повреждением или деструкцией тканей и направленный на предотвращение прогресси- рования повреждения тканей, обезвоживания организма и дальнейшего разрушения естественных барьеров путём отграничения как повреждающего агента, так и зоны повреждения тканей организма. Этот процесс характеризуется каскадной активацией систем комплемента, свёртывающей и про- тивосвёртывающей, калликреин-кининовой систем, а также клрточных элементов (эндотелиоцитов, лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, тучных клеток). В качестве критериев системной воспалительной реакции, характеризующей ответ организма на местную деструкцию тканей, используют: СОЭ, С-реактивный белок, системную температуру, лейкоцитарный индекс интоксикации и другие показатели, имеющие различную чувствительность и специфичность.
ВОСПАЛЕНИЕ, ИНФЕКЦИЯ, СЕПСИС 491 На прошедшей в 1991 г. в Чикаго Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества медицины критических состояний под руководством Роджера Бона (R. Bone) было предложено критериями системной воспалительной реакции организма считать, как минимум, три из четырёх унифицированных признаков: • ЧСС более 90 в минуту; • частоту дыхательных движений более 20 в 1 минуту; • температуру тела более 38 °С или менее 36 °С; • количество лейкоцитов в периферической крови более 12хЮ6 или менее 4х106 или количество незрелых форм более 10%. Предложенный Р. Боном подход к определению системной воспалительной реакции вызвал неоднозначные отклики среди клиницистов — от полного одобрения до категорического отрицания. Годы, прошедшие после публикации решений Согласительной конференции, показали, что, несмотря на многочисленные критические замечания в адрес такого подхода к концепции системного воспаления, он остаётся на сегодняшний день единственным общепризнанным и общеупотре- бимым. Величина и распространённость очага повреждения, особенности повреждающего агента, состояние макроорганизма — основные факторы, определяющие степень выраженности и характер местных и системных проявлений воспалительной реакции. Вместе с тем существует ряд её общих закономерностей, присущих всем формам повреждений и повреждающих агентов. Повреждение мягкотканных структур (как базисная, неспецифическая модель) активирует пять различных звеньев, участвующих в индукции и развитии воспалительного ответа. Взаимодействуя между собой, они приводят к формированию морфологических признаков воспаления (рис. 23-1). Активация свёртывающей системы — ведущий, если не самый главный, индуктор воспаления. Биологический смысл этого феномена заключается, очевидно, в достижении локального гемостаза. В то же время активированный в ходе этого процесса фактор Хагемана (фактор XII) становится центральным звеном последующего развития воспалительного ответа. Тромбоцитарное звено гемостаза выполняет ту же биологическую функцию, что и свёртывающие факторы, — останавливает кровотечение. Однако выделяющиеся в ходе активации тромбоцитов продукты, такие, как тромбоксан А2, проста- Активация тромбоцитарного звена Активация свёртывающей системы Активация системы комплемента Активация калликреин- кининовой системы Активация тучных клеток Рис. 23-1. Схема формирования морфологических признаков воспаления.
492 хирургическая инфекция гландины, благодаря своим вазоактивным свойствам играют важнейшую роль в последующем развитии воспаления. Тучные клетки, активированные фактором XII и продуктами активации тромбоцитов, стимулируют высвобождение гистамина и других вазоактивных элементов. Гистамин, непосредственно воздействуя на гладкую мускулатуру, расслабляет последнюю и обеспечивает вазодилатацию микрососудистого русла, что приводит к увеличению проницаемости сосудистой стенки, возрастанию общего кровотока через эту зону при одновременном снижении скорости кровотока. Активация калликреин-кининовой системы становится возможной также благодаря фактору XII, обеспечивающему конверсию прекалликреина в калликре- ин — катализатор для синтеза брадикинина, действие которого также сопровождается вазодилатацией и возрастанием проницаемости сосудистой стенки. Активация системы комплемента протекает и по классическому, и по альтернативному пути. Это приводит к созданию условий для лизиса клеточных структур микроорганизмов, кроме того, активированные элементы комплемента обладают важными вазоактивными и хемоаттрактантными свойствами. Важнейшее общее свойство этих пяти различных индукторов воспалительной реакции — их интерактивность и взаимное усиление эффекта. Это означает, что при появлении любого из них в зоне повреждения активизируются все остальные. При вовлечении всех пяти активаторов достигается суммарный результирующий эффект: увеличивается микрососудистая проницаемость и объём кровотока в микрососудистом русле, снижается скорость кровотока и формируется отёк мягких тканей. Продукты метаболизма индукторов воспалительного каскада и ферменты, высвобождающиеся при их действии, образуют широкую гамму хемоаттрактант- ных цитокинов — хемокинов (табл. 23-1). Основная особенность этих низкомолекулярных белков — выраженная специфичность действия для каждой популяции, а иногда и субпопуляции лейкоцитов. Благодаря этому происходит селективное накопление в очаге повреждения лейкоцитов: нейтрофилов, моноцитов, эозино- филов. Таблица 23-1. Профили цитокинов в зависимости от вида индуктора Цитокины ил-ip ФНО-а ИЛ-6 Моноциты, вырабатывающие цитокины, % в присутствии липополисахарида 70-90 60-80 60-80 в присутствии стрептококкового пирогенного экзотоксина А 5-10 10-20 5-10 Это первая фаза воспаления — фаза индукции. Биологический смысл действия активаторов воспаления на данном этапе заключается в подготовке перехода ко второй фазе воспаления — фазе активного фагоцитоза. С этой целью в межклеточном пространстве очага повреждения накапливаются лейкоциты, моноциты, макрофаги. Важнейшую роль в этом процессе играют клетки эндотелия. Выстилающий сосуды эндотелий (при массе тела 70 кг его площадь составляет 700 м2, а масса — 1,5 кг) регулирует процесс обмена субстанций, растворённых в плазме крови, и клеточных структур между просветом сосудистого русла и межклеточным пространством. Высокореактивный радикал молекулы оксида азота (NO) постоянно синтезируется в небольших количествах из L-аргинина ферментом NO-синтетазой в эндотелии. Действие оксида азота заключается, во-первых, в расслаблении гладкой мускулатуры сосудистой стенки и, во-вторых, в ингибиро- вании адгезии тромбоцитов и лейкоцитов внутри просвета сосудистого русла. Это
ВОСПАЛЕНИЕ, ИНФЕКЦИЯ, СЕПСИС 493 позволяет сохранять просвет в дилатированном (раскрытом) состоянии и предотвращает стаз форменных элементов. В связи с коротким периодом полураспада N0 оказывает эффект только на клетки, его синтезирующие, а также ближайшие к ним. Повреждение эндотелиального барьера приводит к активации клеток эндотелия, моноцитов и клеток сосудистой гладкомышечной мускулатуры, которые выделяют растворимую форму NO-синтетазы. Последняя обеспечивает синтез большого количества оксида азота, ограниченного только наличием L-аргинина и кислорода. Таким образом достигается максимальная дилатация интактных сосудов, что приводит к быстрому перемещению лейкоцитов и тромбоцитов в зону повреждения. Продуцирование N0 полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами способствует гибели микроорганизмов. Эндотелиальная активация сама может стать повреждающим фактором для эндотелия, однако она может быть вызвана достаточно ограниченным набором активаторов. К ним относят эндотоксин липополисахарид, цитокины: ФНО-а, ИЛ-1 и кислородные радикалы, из фиксированных лейкоцитов включающие и N0. Они могут в значительной мере усиливать клеточную проницаемость, приводить к разрушению и окончательному лизису эндотелиоцитов. Вторая фаза воспаления (фаза фагоцитоза) начинается с того момента, когда концентрация хемокинов достигает критического уровня, необходимого для создания соответствующей концентрации лейкоцитов. Компоненты комплемента СЗа и С5а играют роль выраженных аттрактантов и стимуляторов для полиморф- ноядерных лейкоцитов. В качестве других активаторов хемотаксиса наиболее часто выступают ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-8, лейкотриены и тромбоцитактивирующий фактор. В результате высвобождения в ходе этой активации гранулоцитмакрофагального колониестимулирующего фактора и макрофагального колониестимулирующего фактора, действующих как гормоны, усиливается миелопоэз и активируются циркулирующие лейкоциты. В этих условиях циркулирующие полиморфноядерные лейкоциты могут повреждать дистантные участки тканей, не вовлечённых в воспалительный процесс. Градиент хемоаттрактантов, направленный от центра поражённого участка к периферии, определяет и направление миграции лейкоцитов. Разделение связей между эндотелиальными клетками в результате микрососудистой вазодилатации способствует экспозиции рецепторов, которые распознают нейтрофилы, и они начинают двигаться к месту повреждения. Отёк мягких тканей не только создает жидкостные каналы, необходимые для продвижения лейкоцитов к месту повреждения, но и обеспечивает постоянную опсонизацию, облегчая идентификацию клеток-мишеней для фагоцитоза. Процесс фагоцитоза начинается с достижения полиморфноядерными лейкоцитами участка повреждения. Ещё один важнейший участник второй фазы воспаления — моноциты. В период формирования воспалительной реакции, который может продолжаться несколько дней, моноциты достигают места повреждения, где они дифференцируются на две различных субпопуляции: одна предназначена для уничтожения микроорганизмов, а другая — для фагоцитоза некротизированных тканей. Тканевые макрофаги обрабатывают антигены и доставляют их к Т- и В-клеткам, которые участвуют в эрадикации микроорганизмов. Эндотоксин грамотрицательных микроорганизмов (липополисахарид) становится сильным специфическим активатором для моноцитов, особенно после обработки (связывания) с липополисахаридсвязывающим белком. Движение моноцитов к центру раны стимулируется такими же механизмами, как и у полиморфноядерных лейкоцитов. Если учесть значительно большие размеры моноцитов, чем полиморфноядерных лейкоцитов, процесс трансэндо- телиальной миграции и диапедеза идёт значительно медленнее. При достижении соответствующего уровня индукторов (хемоаттрактантов) этой миграции моноци-
494 хирургическая инфекция ты поступают к очагу поражения и обеспечивают полноценный провоспалитель- ный ответ, продуцируя ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8. Эти цитокины выступают и как полноправные участники воспаления, и как медиаторы фагоцитоза. Несмотря на то что моноциты играют главную роль в развитии иммунокомпе- тентной реакции, их участие во второй фазе воспалительной реакции сводится, по образному выражению Д. Фрая, к «локальному управлению функциями фагоцитирующих нейтрофилов и переводу систем организма на положение "военного времени"». Локальный эффект воздействия ФНО на нейтрофилы заключается в выраженной стимуляции фагоцитарной активности. Сосуществуя вместе в очаге повреждения, нейтрофилы и моноциты активно высвобождают такие протеолити- ческие ферменты, как эластаза, миелопептидаза, токсические кислородные радикалы, которые разрушают и микроорганизмы, и клетки окружающих тканей. Сохраняющийся отёк мягких тканей вместе с продуктами работы фагоцитов приводит к образованию жидкой субстанции, хорошо известной клиницистам под названием «гной». В богатой хемоаттрактантами среде, способной к формированию гноя, градиент ограничительной функции воспаления нарастает от центра очага к периферии. Полная активация полиморфноядерных лейкоцитов с высвобождением кислородных радикалов, кислых гидролаз и других лизосомальных продуктов приводит к тромбозу предлежащего микроциркулятор- ного русла. Развивающийся феномен микроциркуляторного тромбоза способствует, с одной стороны, формированию гнойного содержимого, а с другой — предохраняет от попадания в системный кровоток бактерий, их токсинов и других продуктов воспаления. Противовоспалительные механизмы запускаются одновременно с началом акта воспаления. Они включают в себя обладающие прямым противовоспалительным эффектом цитокины: ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13. Также происходит экспрессия рецепторных антагонистов, например рецепторного антагониста ИЛ-1. Распространение растворимых рецепторов некоторых цитокинов может снижать их доступность за счёт связывания рецепторов на клетках-мишенях. Глюкокортикоиды и катехоламинами также обладают прямым противовоспалительным эффектом. Механизмы прекращения воспалительного ответа до сих пор не вполне изучены. Наиболее вероятно, что ключевую роль в прекращении воспалительной реакции играет снижение активности процессов, её вызвавших. Известно, что поли- морфноядерные лейкоциты не имеют механизма, который бы восстанавливал их после действия в очаге воспаления. Считают, что апоптоз — программированная гибель клетки — ведущий процесс прекращения активности полиморфноядерных лейкоцитов. Как только снижается цитотоксическая активность моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов, в зоне воспаления начинают превалировать процессы репаративной регенерации. ИНФЕКЦИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Проникновение микробов через защитные барьеры в виде кожных покровов, слизистых оболочек в результате воздействия повреждающего агента — феномен, получивший название «микробное загрязнение». Принципиально важно разграничить понятия «микробное загрязнение» и «инфекция». Под микробным загрязнением понимают попадание микроорганизмов в зону раневого дефекта извне. Несмотря на широкое распространение и употребление в медицинской практике понятия «инфекция», во избежание терминологической и методической путаницы на Согласительной конференции в 1991 г. было дано определение этому понятию. Инфекцией стали называть «микробный феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или на их инвазию в стерильные в норме ткани организма».
ВОСПАЛЕНИЕ, ИНФЕКЦИЯ, СЕПСИС 495 Таким образом, инфекция как феномен характеризуется двумя ключевыми признаками — присутствием микроорганизмов в стерильных при нормальных условиях тканях организма и симптомами воспалительной реакции организма. Наличие признаков воспаления позволяет дифференцировать инфекционный процесс от колонизации, при которой микроорганизмы присутствуют, но нет признаков воспалительной реакции. Необходимо подчеркнуть, что инфекция как процесс предполагает необходимость сочетания большого числа активных факторов и микроорганизмов в макроорганизме «хозяина». Появление микроорганизмов в стерильных тканях макроорганизма приводит к закономерному развитию воспалительной реакции на местном уровне. Одним из основных механизмов, определяющих реакцию клетки на возбудитель, выступает система распознавания на плазматической мембране клетки, осуществляющая первичный скрининг. На поверхности клетки существуют специальные рецепторы — TLR (tool-like receptor). Своё название они получили от рецепторов, открытых при изучении мушек Drosophila. С их помощью (к настоящему времени открыто уже девять вариантов рецепторов) происходит дифференцирование воспалительного ответа в зависимости от вида возбудителя, что определяет тот или иной спектр цитоки- нов, необходимых для запуска типоспецифического иммунного ответа. Наличие подобных рецепторов у мушек Drosophila свидетельствует о том, что данный механизм распознавания типа микроорганизмов — один из основных и появляется уже на ранних стадиях эволюции животного мира. В табл. 23-1 приведены данные, свидетельствующие о принципиальном различии профилей цитокиновой реакции на присутствие токсина грамотрицательной микрофлоры (липополисахарида) и стрептококкового пирогенного экзотоксина А. На рис. 23-2 представлена схема, демонстрирующая различия прохождения сигнала к ядру моноцита в зависимости от того, какой TLR задействован. Эти рецепторы получили довольно образное название — «сторожевые иммунной системы и эффекторы септического шока». Они позволяют уже с первого момента распознавания типа микроорганизма эффекторными клетками (моноцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами) определить характерный (адекватный) для него профиль цитокиновой реакции, оптимально обеспечивающий нейтрализацию инвазии микроорганизмов с минимальным ущербом для макроорганизма. Каждый ответ включает в себя две составляющие: общий компонент реакции (он, вероятно, одинаков для всех возбудителей, на которые реагируют TLR) и индивидуальный, характерный только для конкретного возбудителя. Есть данные, что в дополнение к этим рецепторам существуют некоторые их прообразы, которые могут дифференцироваться применительно к неизвестному для организма «хозяина» виду возбудителя. В зависимости от особенностей реакции, определяемой взаимодействием соответствующих TLR в моноцитах, полиморфноядерных лейкоцитах и лимфоцитах, формируется соответствующий паттерн, то есть некий «полифункциональный профиль» ответа. В качестве примера для упрощения указаны четыре первых TLR. Выделение TLR1 TLR2 TLR3 TLR4 Рис. 23-2. Схема прохождения сигнала от TLR к ядру клетки, где И— индивидуальный путь сигнала для каждого из рецепторов; 0 — общий путь для сигналов от всех рецепторов.
496 хирургическая инфекция определённых цитокинов зависит от сигналов, поступающих с TLR, что приводит к развитию местной типоспецифической реакции воспаления, а при попадании в кровоток соответствующих медиаторов формирует системный воспалительный ответ. В современной литературе нет единства мнений относительно роли выраженности системной воспалительной реакции в генезе репаративных процессов. Однако существует убеждение (и совершенно справедливое), что без адекватной воспалительной реакции, местной и системной, репаративные процессы невозможны. На это указывают и многочисленные факты из клинической практики. Избегая тонкостей дискуссии об оценке адекватности степени воспалительного ответа на микробное повреждение, следует отметить, что развитие органной недостаточности (то есть тяжёлого сепсиса) в результате выраженного системного компонента воспаления уже представляет собой тяжёлую патологическую реакцию, требующую интенсивной терапии. СЕПСИС Важнейшую роль в развитии понятия о сепсисе сыграло учение о цитоки- нах и их взаимодействиях, положившее основу «цитокиновой теории» сепсиса. Совершенствование в период 70-80-х гг. представлений о воспалительной реакции и роли в этом процессе цитокинов привело к новому взгляду на природу и патогенез сепсиса. Патогенез После введения в клиническую практику терминов и понятий, предложенных на Согласительной конференции Р. Боном с соавторами в 1991 году, наступил новый этап в изучении сепсиса, его патогенеза, принципов диагностики и лечения. Был определён единый набор терминов и понятий, ориентированных на клинические признаки. Исходя из них, в настоящее время сложились довольно определённые представления о патогенезе генерализованных воспалительных реакций. Ведущими понятиями стали «воспаление», «инфекция», «сепсис». Развитие синдрома системной воспалительной реакции связывают с нарушением (прорывом) отграничительной функции локального воспаления и попаданием провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления в системный кровоток. Клиническая картина, соответствующая этим механизмам, достаточно характерна (температурная реакция, лейкоцитоз (лейкопения или сдвиг лейкоцитарной формулы влево), тахикардия и тахипное). Такие симптомы схожи с симптомами, присущими гиперэргическому типу течения сепсиса у большинства больных. Разработанные по результатам экспериментов схемы лечения дают очень хорошие результаты, как правило, в доклинической фазе испытаний. В то же время можно найти огромное количество публикаций о неудачах, постигших, казалось бы, превосходные по своей идее препараты (например, антицитокиновые моноклональные антитела) при проведении клинических фаз испытаний. Всё это приводит к выводу, что гиперэргическая реакция — не единственный путь реализации системного воспаления. К настоящему времени известны довольно многочисленные группы медиаторов, выполняющих функцию стимуляторов воспалительного процесса и противовоспалительной защиты. В табл. 23-2 представлены некоторые из них. Гипотеза Р. Бона с соавт. A997) о закономерностях развития септического процесса, принятая в настоящее время в качестве ведущей, основана на результатах исследований, подтверждающих, что активация хемоаттрактантов и провоспалительных цитокинов как индукторов воспаления стимулирует высвобождение контрагентов — противовоспалительных цитокинов, основная функция которых состоит в уменьшении выраженности воспалительного ответа.
ВОСПАЛЕНИЕ, ИНФЕКЦИЯ, СЕПСИС 497 Таблица 23-2. Основные про- и противовоспалительные медиаторы Провоспалительные медиаторы ФНО-а ИЛ-1р ИЛ-2 ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-15 Нейтрофильная эластаза Интерферон-у Протеин киназа МСР-1 МСР-2 Фактор, ингибирующий лейкемию (D-фактор) Тромбоксан Фактор активации тромбоцитов Растворимые адгезивные молекулы Вазоактивные нейропептиды Фосфолипаза ^ Тирозин киназа Ингибитор активации плазми- ногена 1 Свободные радикалы Неоптерин CD14 Простациклин Простагландины Противовоспалительные медиаторы Рецепторный антагонист ИЛ-1 ИЛ-4 ИЛ-10 ИЛ-13 Тип II ИЛ-1 рецептор Трансформирующийся фактор роста р Эпинефрин Растворимые ФНО-а рецепторы Антагонист лейкотриена В4 Растворимый рекомбинантный CD14 Липололисахаридсвязывающий белок г МСР— monocyte chemoattractant protein. Этот процесс, следующий непосредственно вслед за активацией индукторов воспаления, получил название «противовоспалительная компенсаторная реакция», в оригинальной транскрипции — «compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS)». По выраженности противовоспалительная компенсаторная реакция может не только достигать степени провоспалительной реакции, но и превосходить её. К сожалению, обнаружить явные клинические признаки той или иной степени активности этих систем практически невозможно. Особенно сложно это сделать на ранних стадиях процесса в связи с продолжающимися нейрогумораль- ными последствиями «провоспалительного медиаторного взрыва» с типичными признаками системной воспалительной реакции организма. Это состояние предлагают называть синдромом смешанной антагонистической реакции, в оригинальной транскрипции — «mixed antagonists response syndrome (MARS)». Отсутствием явных клинических признаков аргументируют скептики, когда ставят вопрос о целесообразности вообще выделения такой реакции. Однако проведённые исследования динамики активности некоторых провоспалительных и противовоспалительных цитокинов на поверхности циркулирующих в периферической крови моноцитов позволили определить резкое возрастание активности ИЛ-4 при сниженной активности интерферона-у и ИЛ-2. Было показано, что важными критериями противовоспалительной компенсаторной реакции, доступными для лабораторного определения, могут служить: снижение уровня экспрессии HLA-DR на поверхности моноцитов до 30% и ниже, а также снижение способности макрофагов к синтезу провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-6. Исходя из этого, в настоящее время предлагают в качестве диагностических критериев: • для синдрома противовоспалительной компенсаторной реакции — снижение уровня экспрессии HLA-DR на поверхности моноцитов до 30% и ниже, а также уменьшение способности к синтезу провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-6; • для синдрома смешанной антагонистической реакции — клинические признаки системной воспалительной реакции у пациентов с иммунологическими критериями синдрома противовоспалительной компенсаторной реакции.
498 хирургическая инфекция = Известно, что при определении свободно циркулирующих цитокинов вероят- 5 ность ошибки настолько значительна (без учёта цитокинов на поверхности клет- 2 ки), что этот критерий не может быть использован в качестве диагностического °~ для синдрома противовоспалительной компенсаторной реакции. Оценивая варианты клинического течения септического процесса, можно выделить четыре группы больных: 1. Больные с тяжёлыми повреждениями, ожогами, гнойными заболеваниями, у которых отсутствуют клинические признаки синдрома системной воспалительной реакции и тяжесть основной патологии определяет течение болезни и прогноз. 2. Больные с сепсисом или тяжёлыми заболеваниями (травмой), у которых развивается средней степени тяжести синдром системной воспалительной реакции, возникает дисфункция одного или двух органов, достаточно быстро восстанавливающаяся при адекватной терапии. 3. Больные, у которых быстро развивается тяжёлая форма синдрома системной воспалительной реакции, представляющая собой тяжёлый сепсис или септический шок. Летальность в этой группе больных максимальная. 4. Больные, у которых воспалительная реакция на первичное повреждение выражена не столь значительно, однако уже через несколько дней после появления признаков инфекционного процесса прогрессирует органная недостаточность (такая динамика воспалительного процесса, имеющая форму двух пиков (two-hit), получила название «двугорбая кривая»). Летальность в этой группе пациентов также достаточно высока. Каждый врач, имеющий опыт работы с больными тяжёлыми формами хирургической инфекции, может считать обоснованным такое представление о типах течения сепсиса. Любой из этих вариантов течения инфекционного процесса достаточно часто встречается в клинической практике. Однако можно ли объяснить столь значительные отличия вариантов клинического течения сепсиса активностью провоспалительных медиаторов? Ответ на поставленный вопрос даёт гипотеза патогенеза септического процесса, предложенная Р. Боном и соавт. В соответствии с ней выделяют пять фаз сепсиса: 1. Локальная реакция на повреждение или инфекцию. Первичное механическое повреждение приводит к активации провоспалительных медиаторов, которые отличаются многократно перекрывающими эффектами взаимодействия друг с другом. Главный биологический смысл такого ответа состоит в объективном определении объёма очага поражения, его локального ограничения, создании условий для последующего благоприятного исхода. Биологическое значение противовоспалительного ответа, развивающегося вскоре после начала активации компенсаторного, состоит в обеспечении механизмов ограничения воспаления, для того чтобы воспалительная реакция носила созидательный, а не деструктивный характер. В состав противовоспалительных медиаторов входят ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-11, ИЛ-13, растворимый рецептор к ФНО-ос, рецепторный антагонист ИЛ-1 и другие субстанции. Они снижают экспрессию моноцитарного комплекса гистосовместимости (monocytic major histocompatibility complex class II), прекращают антигенпрезентирующую активность, снижают способность клеток к продукции провоспалительных цитокинов. 2. Первичная системная реакция. При тяжёлой степени первичного повреждения провоспалительные, а позже и противовоспалительные медиаторы попадают в системную циркуляцию. Биологический смысл попадания провоспалительных медиаторов в системный кровоток заключается в мобилизации защитных систем организма уже не на локальном, а на системном уровне. Надо отметить, что этот процесс — часть нормального воспалительного ответа организ-
ВОСПАЛЕНИЕ, ИНФЕКЦИЯ, СЕПСИС 499 ма. Провоспалительные медиаторы обеспечивают участие полиморфноядерных лейкоцитов, Т- и В-лимфоцитов, тромбоцитов, факторов свёртывания в воспалительном каскаде для локализации участков повреждения. Компенсаторный противовоспалительный ответ снижает выраженность воспалительной реакции достаточно быстро. Произошедшие в этот период органные нарушения из-за поступления в системный кровоток провоспалительных медиаторов, как правило, преходящие и быстро нивелируются. 3. Массированное системное воспаление. Снижение эффективности регуляции провоспалительного ответа приводит к выраженной системной реакции, клинически проявляющейся признаками синдрома системной воспалительной реакции. Основой этих проявлений могут быть следующие патофизиологические изменения: • прогрессивная дисфункция эндотелия, ведущая к возрастанию микрососудистой проницаемости; • стаз и агрегация тромбоцитов, приводящая к блокированию микроциркуля- торного русла, перераспределению кровотока и вслед за ишемией - постпер- фузионным нарушениям; • активация свёртывающей системы; • глубокая вазодилатация, транссудация жидкости в межклеточное пространство, сопровождающиеся перераспределением кровотока и развитием шока. Первоначальным следствием этого становится органная дисфункция, которая перерастает в органную недостаточность. 4. Избыточная иммуносупрессия. Избыточная активация противовоспалительной системы встречается не так уж редко. В отечественных публикациях она известна как гипоэргия или анергия. В зарубежной литературе это состояние получило название иммунопаралича или «окна в иммунодефицит». Р. Бон с соавторами предложили называть это состояние синдромом противовоспалительной компенсаторной реакции, вкладывая в его значение более широкий смысл, чем иммунопаралич. Преобладание противовоспалительных цитокинов не позволяет развиваться избыточному, патологическому воспалению, а также нормальному воспалительному процессу, который необходим для завершения раневого процесса. Именно такая реакция организма — причина длительно не заживающих ран с большим количеством патологических грануляций. В этом случае создается впечатление, что процесс репаративной регенерации остановился. Проведённое исследование изучения экпрессии HLA-DR на поверхности моноцитов у больных, перенёсших тяжёлую ожоговую травму, показало, что в группе пациентов, где уровень экспрессии HLA-DR был ниже 30%, а для лечения применяли интерферон-у, были получены обнадеживающие результаты: состояние больных значительно улучшилось, а иммунологические тесты показали восстановление уровня экспрессии HLA-DR и способности моноцитов к экспрессии ФНО-сс и ИЛ-6. Полученные данные свидетельствуют о восстановлении иммунологического баланса между синдромом системной воспалительной реакции и синдромом противовоспалительной компенсаторной реакции. 5. Иммунологический диссонанс. Конечная стадия полиорганной несостоятельности получила название «фаза иммунологического диссонанса». В этот период могут встречаться и прогрессирующее воспаление, и противоположное ему состояние — глубокий синдром противовоспалительной компенсаторной реакции. Отсутствие устойчивого баланса — наиболее характерная черта этой фазы. Можно наблюдать довольно быструю смену ведущих синдромов (воспалительного и компенсаторного) буквально в течение суток, что свидетельствует об истощении механизмов, отвечающих за паритет указанных систем. Это, несомненно, приводит к дисбалансу не только провоспалительных и противовоспалительных механизмов, но также и сопричастных функций органов и систем организма.
500 хирургическая инфекция По мнению авторов приведённой выше гипотезы, баланс между провоспали- тельными и противовоспалительными системами может быть нарушен в одном из трёх случаев: • когда инфекция, тяжёлая травма, кровотечение и т.п. настолько сильны, что этого вполне достаточно для массивной генерализации процесса, синдрома системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности; • когда из-за предшествующего тяжёлого заболевания или травмы больные уже «подготовлены» к развитию синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности; • когда предсуществующее (фоновое) состояние больного тесно связано именно с патологическим уровнем цитокинов. При этом «готовность» к развитию синдрома системной воспалительной реакции или полиорганной недостаточности означает, что больной к моменту травмы, кровотечения, острого панкреатита и т.п. уже имеет значительную патологическую составляющую в своем «анамнезе» и поэтому его нельзя рассматривать как исходно здорового пациента. Подводя итог обсуждению современных представлений о патогенезе сепсиса, необходимо вновь вернуться к основополагающим понятиям проблемы, с тем чтобы избежать нередко встречающихся неоднозначных толкований и более чётко определить роль и место каждого из понятий в теоретической концепции генерализованных форм инфекции и в клинической практике их лечения. Прежде всего речь идёт о системной воспалительной реакции. В публикациях её обозначают как системную воспалительную реакцию или синдром системной воспалительной реакции. В зависимости от целей использования и контекста обсуждения в эти обозначения вкладывают разный смысл. Синдром системной воспалительной реакции, или SIRS, — скрининговая категория, позволяющая выделить из популяции группу индивидуумов, у которых обнаруживают три или четыре известных признака, имеющих статус определяющих критериев (соответственно SIRSin или SIRSIV). Ошибочно стремление дополнить скрининговые критерии различными лабораторными, функциональными или иными показателями. Некорректно также противопоставлять два понятия, предложенные Р. Боном с соавторами, — синдром системной воспалительной реакции (SIRS) и синдром противовоспалительной компенсаторной реакции (CARS). Последнее имеет более ёмкое и сложное смысловое содержание. В качестве естественного «противовеса» эта реакция контролирует избыточную экспрессию системной воспалительной реакции, будучи по своей глубинной сути столь же многофакторной, как и последняя. Она не может быть выражена кратко и чётко, как синдром, а следовательно, её не должны использовать в качестве альтернативы синдрому системной воспалительной реакции (SIRS). Синдром противовоспалительной компенсаторной реакции (CARS) проявляется опосредованно, через соотношение с многофакторными механизмами системной воспалительной реакции, и через одну из выделенных фаз (форм) генерализованного воспалительного ответа организма на инфекцию. Согласно концепции авторов, патогенез клинических проявлений зависит от соотношения каскада провоспалительных (для системной воспалительной реакции) и противовоспалительных медиаторов (для противовоспалительной компенсаторной реакции). Формой клинического проявления этого многофакторного взаимодействия служит степень выраженности полиорганной недостаточности, определяемая на основе одной из международных согласованных шкал (APACHE, SOFA и др.). В соответствии с этим выделяют три градации тяжести сепсиса: сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок.
ВОСПАЛЕНИЕ, ИНФЕКЦИЯ, СЕПСИС 501 Таким образом, каждое из обозначений, предлагаемых для систематизации современных представлений о сепсисе, имеет определённое целевое предназначение в общей концепции. Диагностика Согласно решениям Согласительной конференции, степень выраженности системных нарушений определяют исходя из следующих установок. Диагноз «сепсис» (рис. 23-3) предложено устанавливать при наличии двух и более симптомов системной воспалительной реакции при доказанном инфекционном процессе (к этому относится и верифицированная бактериемия). Диагноз «тяжёлый сепсис» предложено устанавливать при наличии органной недостаточности у больного с сепсисом (рис. 23-4). Диагностику органной недостаточности производят на основании согласованных критериев, которые легли в основу шкалы SOFA (Sepsis oriented failure assessment) - табл. 23-3. ^Вирусемия^ / (^Другие^ / Рис. 23-3. Взаимосвязь инфекции, воспаления и сепсиса (по Р. Бону с соавт., 1992). Полиогранная недостаточность Рис. 23-4. Степени тяжести сепсиса.
502 хирургическая инфекция Таблица 23-3. Система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе SOFA (J.L Vincent, 1996) Показатели Степень тяжести 1 Дыхательная система Респираторный индекс PaO2/FiO2* >400 <400 <300 <200 с респираторной поддержкой <100 с респираторной поддержкой Коагулирующая система крови Тромбоциты, хЮэ/мл >150 <150 <100 <50 <20 Печень Билирубин, мг/дл 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 Билирубин, мкмоль/л <20 20-32 33-101 102-204 >204 Сердечно-сосудистая система Гипотензия Нет Ср. АД <70 мм рт.ст. Допамин <5 или добута- мин в той же дозе** Допамин >5 или адреналин <0,1 или норадрена- лин <0,Г* Допамин >15 или адреналин >0,1 или норадреналин >0,Г* UHC Шкала Глазго 15 13-14 10-12 6-9 <6 Почки Креатинин, мг/дл Креатинин, мкмоль/л Мочевыделение, мл/сут <1,2 <110 1,2-1,9 110-170 2,0-3,4 171-299 3,5-4,9 300-440 <500 >5,0 >400 <200 * FiO2 — фракция кислорода (в газовой смеси). ** Применение симпатомиметиков по крайней мере в течение часа (доза в мкг/кг/мин). Под септическим шоком принято понимать снижение АД ниже 90 мм рт.ст. у больного с клиническими признаками сепсиса, несмотря на адекватное восполнение объёма циркулирующей крови и плазмы. Решениями Согласительной конференции рекомендовано не употреблять термины, не имеющие конкретной смысловой нагрузки, такие, как «септицемия», «сепсис-синдром», «рефрактерный септический шок». В некоторых случаях, когда нет уверенности в наличии инфекционного очага (панкреонекроз, внутрибрюшной абсцесс, некротизирующие инфекции мягких тканей и т.д.), существенную помощь в диагностике сепсиса может оказать про- кальцитониновый тест. По данным ряда исследований, сегодня он характеризуется максимально высокой чувствительностью и специфичностью, значительно превосходя по последнему параметру такой широко распространённый показатель, как Ореактивный белок. Использование полуколичественного метода определения уровня прокальцитонина должно, по мнению ряда специалистов, стать рутинным исследованием в клинической практике в тех случаях, когда возникают сомнения в наличии очага инфекционного процесса. Лечение Проблема лечения сепсиса была актуальной в продолжение всего периода изучения этого патологического состояния. Количество методов, применявшихся для его лечения, огромно. Отчасти это можно объяснить гетерогенной природой септического процесса.
ВОСПАЛЕНИЕ, ИНФЕКЦИЯ, СЕПСИС 503 Решающие сдвиги в методике лечения произошли после того, как были приняты согласованные определения сепсиса, тяжёлого сепсиса и септического шока. Это позволило различным исследователям говорить на одном языке, используя одни и те же понятия и термины. Вторым важнейшим фактором стало внедрение принципов доказательной медицины в клиническую практику. Два указанных обстоятельства позволили разработать научно обоснованные рекомендации по лечению сепсиса, опубликованные в 2003 г. и получившие название «Барселонская декларация». В ней было заявлено о создании международной программы, известной как «Движение за эффективное лечение сепсиса» (Surviving sepsis campaign). В основе предложенных методических рекомендаций — анализ результатов клинических исследований, выполненных экспертами 11 ведущих мировых объединений специалистов и распределённых в зависимости от уровня их доказательности. В соответствии с методическими рекомендациями предложены следующие мероприятия. Первичные мероприятия интенсивной терапии. Направлены на достижение в первые 6 ч интенсивной терапии (мероприятия начинают проводить сразу после постановки диагноза) следующих значений параметров: • ЦВД 8-12 мм рт.ст.; • среднее АД >65 мм рт.ст.; • количество выделяемой мочи >0,5 млДкгхч); • сатурация смешанной венозной крови >70%. Если переливанием различных инфузионных сред не удаётся достичь подъёма ЦВД и уровня сатурации смешанной венозной крови до указанных цифр, то рекомендуют: • переливание эритромассы до достижения уровня гематокрита, равного 30%; • инфузию добутамина в дозе 20 мкг/кг в минуту. Проведение указанного комплекса мероприятий позволяет снизить летальность с 49,2 до 33,3%. Микробиологическое исследование. Все пробы на микробиологические исследования берут сразу при поступлении больного, до начала антибактериальной терапии. На исследование должны быть взяты по крайней мере две пробы крови. При этом одну пробу крови берут с помощью пункции периферической вены, а вторую - из центрального венозного катетера (если таковой установлен ранее). На микробиологические исследования также отправляют образцы физиологических жидкостей (мочу, если установлен мочевой катетер или есть веские основания для исключения вероятности инфекции мочевой системы), секрет бронхиального дерева, раневое отделяемое и другие образцы в соответствии с клинической картиной ведущей патологии. Антибактериальная терапия. Лечение антибиотиками широкого спектра действия начинают в течение первого часа после постановки диагноза. Выбор антибактериального препарата основывают на данных обследования больного с оценкой вероятного возбудителя и с учётом данных локального мониторинга микрофлоры стационара (отделения). В зависимости от полученных результатов микробиологических исследований через 48-72 ч схему используемых антибактериальных препаратов пересматривают для выбора более узкой и целенаправленной терапии. Контроль источника инфекционного процесса. Каждый пациент с признаками тяжёлого сепсиса должен быть тщательно обследован для обнаружения источника инфекционного процесса и проведения соответствующих мероприятий по контролю за источником (source control), в состав которых входят три группы оперативных вмешательств: 1. Дренирование полости абсцесса. Абсцесс образуется в результате запуска воспалительного каскада и формирования фибриновой капсулы, окружаю-
504 хирургическая инфекция щей жидкостный субстрат, состоящий из некротических тканей, полиморф- ноядерных лейкоцитов и микроорганизмов и хорошо известный клиницистам как гной. Дренирование абсцесса — обязательная процедура, однако техника её проведения претерпевает определённую эволюцию. Основной тенденцией в последние годы стало дренирование абсцесса с использованием ультразвукового оборудования или КТ, а также с помощью эндовидеохирургических вмешательств. Использование современной навигационной технологии в значительной степени снижает риск операции благодаря уменьшению трав- матизации тканей. 2. Вторичная хирургическая обработка (некрэктомия). Удаление некротически изменённых тканей, вовлечённых в инфекционный процесс, — одна из основных задач в достижении контроля за источником. Только выполнив полноценную хирургическую обработку, можно достичь контроля над местным инфекционным процессом, а следовательно, снизить выраженность системной реакции. Несмотря на то что проявления последствий «цитоки- новой бури» могут быть выражены в значительной степени, а иногда и определять неблагоприятный исход, операцию по удалению некротизированных инфицированных тканей следует рассматривать как первоочередную задачу. Неясным остаётся вопрос об объёме некрэктомии при отсутствии инфекционного процесса в девитализированных тканях. Расширение объёма оперативного вмешательства противопоказано при отсутствии демаркации. 3. Удаление инородных тел, поддерживающих (инициирующих) инфекционный процесс. В современной реконструктивной и заместительной хирургии широко используют различные импланты: искусственные клапаны сердца, кардиостимуляторы, эндопротезы, металлоконструкции, стоматологические импланты и др. Доказано, что при наличии инородного тела в значительной степени снижается критическое микробное число, необходимое для развития инфекционного процесса. На поверхности инородных тел ряд микроорганизмов формируют биоплёнки (колонии некоторых разновидностей стафилококков), которые резко снижают эффективность антибиотиков. Показания к удалению таких инородных тел, задействованных в текущем инфекционном процессе, необходимо формулировать с учётом как положительной стороны оперативного вмешательства (устранение источника инфицирования), так и отрицательных — травматизма повторной операции (так, для удаления некоторых типов кардиостимуляторов требуется операция на открытом сердце) и дефицита протезируемой функции (иногда, например при эндокардите искусственных клапанов, такие манипуляции опасны для жизни). Выполненные исследования, базирующиеся на принципах доказательной медицины, свидетельствуют о том, что можно считать доказанным алгоритм лечения двух форм хирургических инфекций. Доказано, что проведение операции при некротизирующем фасциите спустя 24 ч и более после постановки диагноза даёт снижение летальности до 70%, а проведение операции в срок до 24 ч — снижение летальности до 13%. Принципиально важный момент — необходимость стабилизации гемоди- намических показателей (не нормализации!). Необходимо отметить, что оперативное вмешательство по устранению зоны некроза относится к реанимационным мероприятиям, и чем ранее выполнена операция, тем больше шансов у больного. Оперативные вмешательства, проведённые в позднем периоде при наличии развернутой картины ДВС и полиорганной недостаточности, не приводили к снижению летальности. Также доказано, что ранняя операция при тяжёлом панкреонекрозе не приводит к улучшению результатов лечения. Показания к операции формули-
ВОСПАЛЕНИЕ, ИНФЕКЦИЯ, СЕПСИС 505 руют к концу второй недели от начала заболевания (исключение — обструктивная форма панкреонекроза, обтурация холедоха любого генеза в области фатерова соска) при отсутствии признаков инфицирования железы. Стандартами в диагностике инфекционного процесса в некротических тканях поджелудочной железы стали два метода. Первый — тонкоигольчатая биопсия под контролем УЗИ или КТ с последующей окраской по Грамму. Второй метод, получающий всё большее распространение и имеющий доказательную базу, — динамическая оценка уровня прокальцитонина. Этот полуколичественный метод достаточно прост и, вероятно, в ближайшем будущем займёт достойное место в практической работе хирургических стационаров. В настоящее время он претендует на роль «золотого стандарта» в связи с высокой специфичностью и чувствительностью, низкой травматичностью (достаточно 1 мл сыворотки или плазмы) и высокой репрезентативностью. К основным направлениям терапии тяжёлого сепсиса и септического шока, получившим доказательную базу и отражённым в документах «Движения за эффективное лечение сепсиса», относят: алгоритм инфузионной терапии; применение вазопрессоров; алгоритм инотропной терапии; использование малых доз стероидов; использование рекомбинантного активированного протеина С; алгоритм трансфузионной терапии; алгоритм ИВЛ при синдроме острого повреждения лёгких/респираторном дистресс-синдроме взрослых (СОПЛ/РДСВ); протокол седации и анальгезии у больных с тяжёлым сепсисом; протокол контроля гликемии; протокол лечения ОПН; протокол использования бикарбоната; профилактику тромбоза глубоких вен; профилактику стресс-язв. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В конце XX в. три проблемы, представляющие на протяжении веков неразрешимую задачу для клиницистов, и прежде всего хирургов, сводившую на нет множество блестящих операций при различных заболеваниях, ранениях и травмах, — воспаление, инфекция и сепсис — были представлены в качестве целостной системы. Современные представления о патогенезе воспаления позволяют утверждать, что эта реакция для всех видов повреждений едина и, более того, необходима для восстановления организма после перенесённой операции или травмы. Это с полной очевидностью доказали многочисленные эксперименты, в которых тем или иным способом отключали воспалительный ответ на незначительную рану мягких тканей у подопытного животного. Если в контрольной группе все испытуемые смогли самостоятельно преодолеть последствия ранения, то в опытной группе все животные погибли. В современных представлениях об инфекционном процессе сегодня по-прежнему нет окончательной ясности. Попадание микроорганизмов в раневый канал приводит к микробному загрязнению, однако многочисленные работы во время Великой Отечественной войны, различных локальных конфликтов, опыт хирургов мирного времени доказывают, что микрофлора, загрязняющая рану, колонизирующая её (вегетирующая в ране) и вызывающая инфекционный процесс,— три различных понятия. Только сверхвысокие дозы микроорганизмов, когда их число превышает 106 на 1 г ткани, попадающие в рану в ходе экспериментального заражения или, например, в клинической практике при ранениях левой половины толстой кишки, способны сразу преодолеть защитные
506 хирургическая инфекция барьеры макроорганизма. К счастью, такие случаи крайне редко наблюдают на практике. Необходимость дифференцирования микробного загрязнения, микрофлоры раны и микрофлоры, вызывающей инфекционный процесс, следует особенно отчётливо осознавать при анализе данных микробиологического исследования раневого отделяемого, а также при анализе причин развития инфекционных осложнений. При современном подходе к пониманию патогенеза сепсиса его определяют как системную воспалительную реакцию на инфекционный процесс. Такая трактовка вызывает в ряде случаев неоднозначную реакцию. В самом деле, каждое повреждение сопровождается воспалением на местном и на системном уровне (признаки системного воспаления). Воспаление есть необходимый компонент репаративной регенерации, без которого процесс заживления невозможен. Однако по всем канонам современной трактовки сепсиса его необходимо рассматривать как патологический процесс, с которым нужно бороться. Эту коллизию хорошо понимают все ведущие специалисты по сепсису, поэтому в 2001 г. была предпринята попытка разработки нового подхода к сепсису, по сути своей продолжающего и развивающего теории Р. Бона. Этот подход получил название «концепция ПИРО» (PIRO — predisposition infection response outcome). Буква П обозначает предрасположенность (генетические факторы, предшествующие хронические заболевания и т.д.), И — инфекцию (вид микроорганизмов, локализацию процесса и т.п.), Р — результат (исход процесса) и О — ответ (характер ответа различных систем организма на инфекцию). Такая трактовка представляется весьма перспективной, однако сложность, гетерогенность процесса и чрезвычайная широта клинических проявлений не позволили до настоящего времени унифицировать и формализовать указанные признаки. Понимая всю ограниченность трактовки, предложенной Р. Боном, её широко используют исходя из двух представлений. Во-первых, несомненно, тяжёлый сепсис — результат взаимодействия микроорганизмов и макроорганизма, повлекший за собой нарушение функций одной или нескольких ведущих систем жизнеобеспечения, что признают все ученые, занимающиеся этой проблемой. Во-вторых, простота и удобство используемого подхода в диагностике тяжёлого сепсиса (критерии системной воспалительной реакции, инфекционный процесс, критерии диагностики органных нарушений) дают возможность выделять более или менее однородные группы больных. Использование такого подхода позволило на сегодняшний день избавиться от таких неоднозначно определяемых понятий, как «септицемия», «септикопиемия», «хрониосепсис», «рефрактерный септический шок». Важнейшими достижениями практической реализации подхода к пониманию сепсиса, предложенного Р. Боном, стало получение объективных данных по эпидемиологии сепсиса, впервые показавших, что частота тяжёлого сепсиса превосходит частоту инфаркта миокарда, а летальность при тяжёлом сепсисе превышает летальность от инфаркта миокарда. Не менее, а, может быть, более важным практическим результатом внедрения указанного подхода стала разработка научно обоснованных методов лечения тяжёлого сепсиса на базе принципов клинической эпидемиологии и доказательной медицины. Барселонская декларация, объективно определившая алгоритмы лечения больных с тяжёлым сепсисом, позволила в значительной степени нивелировать многочисленные спекуляции по применению различных методов для лечения сепсиса. Так, в частности, не получили подтверждения многие из предлагаемых методов иммунокоррекции, чрезвычайно широко использующиеся в отечественной медицинской практике. Единственный метод, получивший теоретическое обоснование для иммунокоррекции при сепсисе, — пассивная имму-
ВОСПАЛЕНИЕ, ИНФЕКЦИЯ, СЕПСИС 507 нозаместительная терапия. Проведённые клинические испытания выявили противоречивые данные при использовании IgG, что не позволяет рекомендовать его препараты для этих целей. Единственный получивший доказательную базу метод — использование обогащенных иммуноглобулинов, содержащих IgG, IgM, IgA. Использование широко распространённых в России методов экстракорпоральной гемокоррекции (гемодиализа или продолженной гемофильтрации) показано лишь при лечении ОПН. Данные Барселонской декларации о снижении летальности при тяжёлом сепсисе на 25% за 5 лет в результате внедрения принципов лечения, получивших доказательную базу, обнадеживают. Усилия специалистов должны быть направлены на совершенствование эффективности лечения этой крайне тяжёлой категории больных. Сегодня это возможно при условии объединения усилий учёных различных специальностей на базе решений Согласительной конференции и разработанной на их основе теории патогенеза сепсиса. Вместе с тем остаётся ещё множество нерешённых вопросов, связанных с ранней диагностикой и мониторированием сепсиса, возможностью его раннего и эффективного прогнозирования. В качестве одного из важных направлений развития позитивных тенденций в лечении тяжёлого сепсиса можно назвать иммунофизиологический подход, ориентированный на взаимодействие генетически детерминированных медиаторов индивидуального системного воспалительного ответа. Речь идёт не о математически выверенном балансе провоспалительных и компенсаторных противовоспалительных цитокинов, а о взаимодействии в едином процессе медиаторов, осуществляющих стимулирующее, ингибирующее, лигант- ное, адъювантное, а иногда и детерминирующее действие. Здесь, пожалуй, уместно вспомнить доставшееся нам от прошлого столетия суждение о том, что жизнь — это «симфония, которую исполняет оркестр инструментов-медиаторов». Каждому из инструментов в партитуре прописана своя музыкальная партия, а вместе они создают синхронное полифоническое звучание. Тогда рождается чудо, сочетающее творческое начало композитора, творческую интерпретацию дирижёра и творческое индивидуальное восприятие слушателя. Системной воспалительной реакции отводится кульминационная часть «симфонии жизни», её апофеоз. Возможно, такое образное сравнение облегчит понимание иммунофизиологии индивидуального системного инфекционного воспаления, с одной стороны, и патогенеза сепсиса — с другой. Список рекомендуемой литературы Хирургические болезни: Учебник: В 2 т. — Под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — Т.1. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 608 с. Хирургические инфекции: Практическое руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шапошникова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтерра, 2006. - 736 с. Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. — М.: Медицина, 1995. - 640 с. Bone R.C., Balk R.A.B., Cerra KB. et al. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med. — 1992. — Vol. 20, N 6. — P. 864-874. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock // Crit. Care Med. - 2004. - Vol. 32, N 3. - P. 858-873.
Глава 24 Антимикробная терапия хирургических инфекций Системное применение антимикробных препаратов — важнейшая составляющая лечения хирургических больных. Сложности проведения антибиотикотерапии хирургических инфекций, как правило, возникают при выделении из очага сложных микробных ассоциаций и у пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии. Общая проблема лечения любых инфекций — всё возрастающая резистентность возбудителей к антибиотикам. Принципы антимикробной терапии хирургической инфекции Антимикробная терапия, будучи обязательным компонентом комплексной терапии хирургической инфекции, лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его. Она направлена на предотвращение реинфицирования после операции. Антимикробная терапия — основной метод лечения госпитальных инфекций вне первичного очага (нозокомиальной пневмонии, уроин- фекции, катетерной инфекции) при условии устранения причины её развития (санация трахеобронхиального дерева, гигиенические мероприятия, регламентированные законами асептики и антисептики). В отличие от других видов лечения фармпрепаратами антимикробная терапия имеет определённую направленность — специфическое воздействие на основные возбудители хирургической инфекции. В связи с этим эффект антибактериального средства зависит от его адекватной пенетрирующей способности в отношении инфицированных органов и тканей и создания оптимальной концентрации в очаге воспаления или деструкции. При проведении антимикробной терапии необходимо учитывать потенциальные побочные и токсические реакции препарата, а также тяжесть основного и сопутствующих заболеваний у хирургического больного. Антимикробную терапию необходимо проводить с учётом соотношения стоимость - эффективность. Недорогой, но неадекватный режим антибиотикотерапии может не только увеличить летальность больных, но и резко повысить стоимость госпитального лечения за счёт удлинения его продолжительности, необходимости повторных операций, а также в связи с развитием осложнений. Основные антимикробные средства, применяемые в хирургической практике, представлены в табл. 24-1.
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 509 Таблица 24-1. Классификация антимикробных препаратов, наиболее часто применяемых в хирургической практике Группа Пенициллину Цефалоспорины Аминогликозиды Фторхинолоны Монобактамы Карбапенемы Макролиды Подгруппа Антистафилококковые Комбинации с ингибиторами р-лак- тамаз С расширенным спектром активности Комбинация из двух пенициллинов Антипсевдомонадные I поколение II поколение III поколение IV поколение I поколение II поколение III поколение * — — Препараты Оксациллин Ампициллин+сульбактам Амоксициллин+клавулановая кислота Пиперациллин+тазобактам Тикарциллин+клавулановая кислота Ампициллин Амоксициллин Ампициллин+оксациллин Карбоксипенициллины (Карбенициллин, тикарциллин+клавулановая кислота) Уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин) Цефазолин Цефалотин Цефалексин Цефуроксим Цефаклор Цефуроксим Цефамандол Цефотаксим Цефтизоксим Цефтазидим Цефоперазон Цефтриаксон Цефепим Цефпиром Неомицин Канамицин Мономицин* Гентамицин Тобрамицин Сизомицин Нетилмицин Амикацин Ципрофлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Норфлоксацин Ломефлоксацин Спарфлоксацин Грепафлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин Азтреонам Имипенем+циластатин меропенем Эритромицин Рокситромицин Кларитромицин Азитромицин Спирамицин Мидекамицин Джозамицин
510 хирургическая инфекция Окончание табл. 24-1 Линкосамиды Гликопептиды Тетрациклины Полимиксины М, В Производные имидазола Производные нитрофурана Хлорамфеникол Рифампицин Фосфомицин Противогрибковые Оксазолидиноны — — — - — - - - - Полиенового ряда Имидазолового ряда Триазолового ряда Эхинокандины - Линкомицин Клиндамицин Ванкомицин Тейкопланин Тетрациклин Доксициклин - Метронидазол Тинидазол - - - - Нистатин Леворин Амфотерицин В Клотримазол Кетоконазол Флуконазол Вориконазол Каспофунгин Линезолид Возбудители хирургической инфекции Этиология инфекционных болезней — основной фактор, определяющий стратегию и тактику антимикробной терапии. Оптимальный её вариант предполагает выбор препарата или комбинации препаратов, перекрывающих весь спектр возможных возбудителей. Между тем в хирургической практике реализация такого подхода сталкивается с рядом трудностей, что связано с разнообразием нозологических форм инфекций и вызывающих их микроорганизмов, а также спектра их природной чувствительности. Дополнительные и крайне существенные сложности обусловлены высокой вероятностью наличия у потенциальных возбудителей разнообразных механизмов приобретённой резистентности. Основой целенаправленной антимикробной терапии служат результаты микробиологического исследования. Корректность и достоверность этих дорогостоящих исследований зависит от соблюдения правил забора биологического материала. К причинам ложноотрицательных и ложноположительных данных микробиологических исследований следует отнести: • недостаточную точность культуральных методов оценки антибиотикочувс- твительности in vitro; • феномен «культуральной резистентности» бактерий; • ошибки при взятии материала и транспортировке его в лабораторию; • бактерицидное действие антисептиков, местных анестетиков и препаратов, действующих на ЦНС, используемых при анестезии (диазепам, например, подавляет рост Proteus spp.). Следует подчеркнуть, что микробиологические исследования нужны не только и не столько для «сверхэнтузиазма» в тестировании материала, полученного от больного, сколько для мониторинга изменений структуры патогенных факторов и их резистентности к антибиотикам, что необходимо для создания алгоритмов оптимальной антимикробной терапии различных инфекционных процессов.
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 511 В качестве примера в табл. 24-2-24-4 представлены данные нескольких исследований, касающихся этиологии интраабдоминальной инфекции, инфекций области хирургического вмешательства, а также других нозокомиальных инфекций, наиболее часто встречаемых в хирургической практике (пневмоний, ангиогенных инфекций и инфекций мочевыводящих путей). Таблица 24-2. Основные возбудители абдоминальной хирургической инфекции и сепсиса i руппы микроорганизмов Грамотрицательные бактерии Грамположительные кокки Облигатные анаэробы возоудители Escherichia coli Klebsielia spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Morganella morganii Pseudomonas aeruginosa Другие энтеробактерии Enterococcus spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Bacteroides fragiiis Bacteroides spp. Fusobactehum spp. Clostridium spp. Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. Lactobacillus spp. Таблица 24-3. Частота выделения возбудителей из брюшной полости при перитоните Возбудители Escherichia coli Kiebsiela spp. Enterobacter spp Proteus spp. Pseudomonas spp. Энтерококки Другие стрептококки Стафилококки Другие аэробы Bacteroides fragiiis Другие бактероиды Fusobacterium spp. Velionella spp. Propionobacterium spp Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. Clostridium spp. Частота выделения, % 51 14 6 16 7 17 12 5 8 37 35 7 2 5 8 13 23 Всего, % 94 42 72 35 23 Таблица 24-4. Этиологическая структура инфекций различной локализации, встречаемых в хирургической практике Возбудитель Частота выделения, % все инфекции (п-101821) инфекции МВГГ (п=35079) ИОХВ** (п=17671) ангио- генные инфекции <п= 14424) пневмония (п=13433) другие инфекции (п=21214) Грамположительные S. aureus Коагулазонегативные стафилококки 13 11 2 4 20 14 16 31 19 2 18 14
512 хирургическая инфекция Окончание табл. 24-4 Enterococcus spp. Стрептококки группы В Стрептококки группы D Другие стрептококки Другие грамположи- тельные аэробы 10 1 1 2 1 16 1 2 1 0 12 1 2 3 2 9 2 1 3 1 2 1 0 1 0 5 1 1 2 1 Грамотрицательные ? coli Enterobacter spp. К. pneumoniae Klebsiella spp. P. mirabilis S. marcescens Citrobacter spp. Другие энтеробак- терии Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Другие неферменти- рующие бактерии Н. influenzae 12 6 5 1 3 1 1 1 9 1 1 1 24 5 8 1 5 1 2 1 11 1 0 0 8 7 3 1 3 1 1 1 8 1 1 0 5 4 5 1 1 1 1 0 3 2 1 0 4 11 8 1 2 3 1 1 17 4 4 5 4 4 3 1 2 1 1 1 7 1 1 1 Анаэробы Грамположительные анаэробы В. fragilis 4 1 0 0 1 2 1 1 0 0 19 0 Грибы С. albicans Candida spp. Другие грибы 5 2 2 8 3 3 3 1 0 5 3 1 5 1 1 4 1 1 Вирусы Все вирусы 1 0 0 0 1 2 * Мочевыводящие пути. ** Инфекции области хирургического вмешательства. Стратегия антимикробной терапии В хирургии стратегия антимикробной терапии должна подчиняться принципу двухэтапности. Первый этап — максимально раннее начало лечения наиболее эффективным антибиотиком или комбинацией нескольких антибактериальных препаратов (эмпирическая терапия). Выбор препарата зависит прежде всего от тяжести состояния больного, локализации инфекции и предполагаемых возбудителей. Выбор эмпирической антимикробной терапии базируется на следующих факторах: • конкретной клинической ситуации с учётом этиологии, локализации и длительности патологического процесса, позволяющей с достаточной вероятностью определить микробиологическую структуру инфекции; • интраоперационных находках; • наличии у больного факторов риска и сопутствующих заболеваний, полиорганной дисфункции;
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 513 • присутствии микроорганизмов в отделении и клинике; • информации о резистентности возбудителей к антибиотикам. Естественно, при отсутствии целесообразности не следует использовать препараты группы карбапенемов, цефалоспорины IV поколения и гликопептиды. Эти антибиотики должны оставаться в резерве для лечения больных после предшествующей-антибактериальной терапии или на случай возникновения нозокомиаль- ных инфекций. Условия, учитываемые при планировании эмпирической терапии: • подтверждение факта наличия инфекции; • происхождение инфекции; • проведение предшествующей антимикробной терапии; • спектр резистентности вероятных нозокомиальных возбудителей в каждом конкретном стационаре. Подтверждение факта налигия инфекции, В случае инфекций области хирургического вмешательства при наличии признаков местного воспаления и/или гнойного отделяемого диагноз не вызывает сомнения, однако при нозокомиальных пневмониях или катетерассоциированных инфекциях диагноз может быть не столь очевиден. Желательно, чтобы необходимость антимикробной терапии была подтверждена не только клинически, но и дополнительными методами исследования (пункция предполагаемого очага инфекции, содержание прокальцитонина крови, посев крови). Важным ориентиром для назначения адекватной этиотроп- ной терапии могут быть данные микроскопии патологического материала, окрашенного по Граму. Происхождение инфекции. Очевидно, что при нозокомиальном происхождении инфекции увеличивается вероятность этиологической роли эндемичных для отделения множественно устойчивых штаммов. В результате могут оказаться неэффективными препараты, с успехом применяемые при внебольничных инфекциях (ингибиторзащищённые пенициллины, пенициллиназостабильные пенициллины, цефалоспорины I—II и III поколений, лишённые антисинегнойной активности, а также некоторые аминогликозиды). Нозокомиальное происхождение инфекции и тяжёлое состояние пациента предопределяют назначение препаратов сверхширокого спектра действия, перекрывающих весь диапазон возможных возбудителей рассматриваемого осложнения. Проведение предшествующей антимикробной терапии. Адекватное назначение антимикробного препарата зависит от предшествующей терапии. Не следует применять ту же группу препаратов при развитии инфекционного осложнения у пациента, получавшего антимикробную терапию по иному поводу. Например, развитие инфицированного панкреонекроза на фоне профилактического применения цефалоспоринов требует назначения карбапенема или новых фторхинолонов. Развитие госпитальной пневмонии или рецидив интраабдоминальной инфекции у пациента, получившего антимикробную терапию по поводу внебольничного перитонита, требует выбора иного антибактериального препарата, не только не имеющего перекрёстной резистентности с использованным ранее средством, но и активного против P. aeruginosa. Спектр резистентности вероятных нозокомиальных возбудителей в каждом конкретном стационаре. Важность учёта указанного параметра при планировании эмпирической терапии совершенно очевидна. Однако на практике для получения достоверных данных о локальном уровне резистентности в учреждении должен быть организован микробиологический мониторинг. Несмотря на кажущуюся простоту этого мероприятия, его организация требует значительных усилий по стандартизации микробиологической диагностики, оценке чувствительности и корректной обработке результатов. По результатам мониторинга осуществляют корректировку схем эмпирической терапии. Например, в учреждениях, где,
514 хирургическая инфекция по данным эпидемиологического мониторинга, высока вероятность инфекции, вызванной метициллинрезистентными стафилококками, частью эмпирической терапии служат гликопептиды, линезолид или альтернативные препараты, выбираемые на основании данных микробиологического исследования. Второй этап антимикробной терапии начинается после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности возбудителя. Этот этап важен как для больного, так и для популяции в целом, поскольку имеет и экономическую, и экологическую значимость. Например, если лечение стафилококковой инфекции было начато дорогостоящим ванкомицином, а штамм оказался чувствительным к карбоксипенициллинам, терапию можно продолжить оксациллином. Целесообразность такого подхода очевидна, поскольку позволяет экономить денежные средства и уменьшить риск индукции ванкомицин-резистен- тности. У клинициста, точнее, у больного зачастую нет достаточного времени для подбора адекватного режима антимикробной терапии. Если за 2-3 дня антимикробной терапии не наступило заметного клинического улучшения, рассматривают два предположения: • неадекватность антимикробной терапии, требующая её коррекции; • неадекватность хирургического лечения. В том случае, когда предполагают неадекватность хирургического лечения, необходимо обследование на наличие: • несанированного очага инфекции; • неинфекционной патологии, сопровождающейся симптомами системного воспаления; • несостоятельности швов анастомоза; • кандидозной или другой грибковой суперинфекции. Особое значение имеет тяжесть состояния пациента, вызванная инфекционным процессом. Чем тяжелее состояние больного, тем мощнее и активнее должны быть назначаемые антимикробные средства с минимальным риском побочных орга- нотоксических эффектов. При наличии органной дисфункции необходимо учитывать и преимущественные пути выведения препаратов (почечная элиминация или метаболизм в печени) и производить коррекцию дозы. Режимы дозирования антибиотиков при почечной и печёночной недостаточности представлены в современных руководствах (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2006). Таблица 24-5. Выведение антимикробных препаратов Путь выведения Преимущественно почками Преимущественно печенью Препараты Аминогликозиды Ванкомицин Бензилпенициллин Тетрациклины (кроме доксициклина) Триметоприм Фторхинолоны {ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) Хинолоны Цефалоспорины {кроме цефоперазона) Меропенем Имипенем+циластатин Доксициклин Клиндамицин Метронидазол Пефлоксацин Сульфаниламиды Рифампицин Цефоперазон Хлорамфеникол Эритромицин
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 515 Смена режимов эмпирической терапии В ряде случаев корректировку лечения можно осуществить после получения результатов микробиологического исследования, однако часто обстоятельства диктуют необходимость смены режимов эмпирической терапии без лабораторного подтверждения. Такие ситуации, как правило, вызывают у врача значительное психологическое напряжение, так как выбор препаратов для корректировки оказывается ограниченным. В связи с этим у многих клиницистов сложилось мнение, что начинать эмпирическую терапию следует с препаратов ограниченного спектра и невысокой антимикробной активности, оставляя более действенные препараты на случай неудачи. Целесообразность такого подхода, получившего название эска- лационного, никогда серьезно не оценивали. Другой подход к корректировке эмпирической терапии получил название деэс- калационного. При его использовании уже на первом этапе лечения выбирают препарат с максимально широким охватом возможных возбудителей и учётом их вероятной резистентное™. После получения результатов микробиологических исследований деэскалационный подход предполагает возможность перехода на препараты более узкого спектра действия. В последние годы прошлого столетия были получены убедительные клинические данные, свидетельствующие о целесообразности применения деэскалационного подхода к стартовой эмпирической терапии тяжёлых инфекций в стационаре. Было показано, что существенное влияние на исходы тяжёлых инфекций оказывают два фактора — неадекватная антимикробная терапия на первом этапе лечения и задержка с назначением эти- отропного антибиотика. Монотерапия и комбинированная антимикробная терапия Использование комбинированной антимикробной терапии в хирургии обосновывают тем, что она: • расширяет спектр антимикробного действия терапии; • создает синергический эффект в отношении слабочувствительных микроорганизмов; • блокирует или тормозит развитие резистентности бактерий в процессе лечения; • уменьшает риск рецидивов заболевания и суперинфекции. Данные метаанализа опубликованных клинических испытаний, в которых сравнивали комбинированную и монотерапию, в большинстве случаев не обнаружили различий в эффективности монотерапии р-лактамными антибиотиками и комбинациями. Исключения составили инфекции, развившиеся на фоне нейтропении, при которых комбинированная терапия оказалась достоверно результативнее. При инфекциях, вызванных P. aeruginosa, была обнаружена незначительная тенденция в пользу большей эффективности комбинированной терапии. Среди штаммов бактерий, устойчивых к р-лактамным антибиотикам, отмечают высокую частоту ассоциированной устойчивости к аминогликозидам (особенно к гентамицину) и фторхинолонам. Все аминогликозиды имеют выраженный нефротоксический потенциал, и их применение у пожилых больных при сопутствующих заболеваниях почек и полиорганной дисфункции, характерной для абдоминального сепсиса, сопряжено с риском усугубления почечной недостаточности. Практикующие врачи часто забывают корригировать дозы соответственно показателям функции почек, а мониторный контроль концентрации аминоглико- зидов малодоступен лечебным учреждениям. Широкое распространение получила методика однократного введения аминогликозидов, клинический смысл которой обоснован снижением накопления аминогликозидов в почечной ткани и области внутреннего уха, что уменьшает риск нефро- и ототоксичности этих препаратов.
516 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Метаанализ имеющихся данных показал, что однократное введение суточной дозы аминогликозидов так же эффективно, как и введение в обычном режиме. При этом значительно снижается частота побочного действия антибиотиков. Резистентность госпитальных бактерий к аминогликозидам нарастает с каждым годом, в том числе и в нашей стране, хотя чувствительность эшерихий, даже к гентамицину, сохраняется на достаточно высоком уровне. Уровень резистент- ности Е. coli к гентамицину в России, по данным многоцентрового исследования, составляет 13%, а в Европе не превышает 7% даже в странах, не имеющих жёсткой политики применения антибиотиков. Хуже ситуация с клебсиеллами и тем более синегнойной палочкой. Кроме того, аминогликозидные антибиотики не достигают эффективной концентрации в ткани поджелудочной железы, что делает их назначение при инфицированном панкреонекрозе практически бессмысленным. Весьма значимым является то обстоятельство, что аминогликозиды плохо проникают в воспалённые ткани, а их активность резко снижается в условиях ацидоза и низкого парциального давления кислорода, свойственных очагу воспаления. Стандартное использование комбинированной терапии с аминогликозидами в некоторых клинических ситуациях может быть заменено монотерапией. К преимуществам антимикробной монотерапии относят: • уменьшение риска непрогнозируемого антагонизма антибиотиков; • снижение риска взаимодействия с другими лекарственными препаратами; • уменьшение риска токсического повреждения органов; • снижение нагрузки на медицинский персонал. Эффективное проведение монотерапии в хирургии стало возможным благодаря внедрению новых антимикробных препаратов широкого спектра действия: защищенных антисинегнойных пенициллинов, цефалоспоринов III поколения и карбапенемов. Нельзя использовать в качестве средств эмпирической монотерапии внутрибрюшной инфекции цефалоспорины I поколения, бензилпенициллин, клоксациллин, антистафилококковые пенициллины, ампициллин, эритромицин, ванкомицин, аминогликозиды, азтреонам, полимиксин, цефуроксим, цефамандол, клиндамицин, карбенициллин. К наиболее значимым показаниям для назначения комбинированной терапии в настоящее время следует отнести: • крайне тяжёлые инфекции, тяжёлый сепсис и септический шок, когда необходимо срочно перекрыть весь спектр потенциальных патогенных факторов до получения результатов микробиологического исследования (наиболее распространённая комбинация — карбапенемы+гликопептиды); • инфекции на фоне нейтропении; • выделение мультирезистентных возбудителей; • возникновение вторичных очагов инфекции, связанных с нозокомиальным инфицированием. Особые проблемы представляет выбор антимикробных средств для лечения больных с тяжёлым абдоминальным сепсисом. Установлено, что в этих случаях именно тяжесть состояния больных, оцениваемая баллами выше 13 по шкале APACHE II, — независимый фактор неэффективности терапии и летального исхода. Выбор антибиотиков в такой клинической ситуации ограничен препаратами широкого антимикробного действия, обладающими оптимальными фармако- кинетическими и фармакодинамическими характеристиками и минимальными токсическими эффектами. Понятно, что в условиях полиорганной дисфункции, особенно почечной, весьма опасно применять аминогликозиды. Более того, при критическом состоянии и высокой напряжённости системной воспалительной реакции отрицательную роль может сыграть даже вторичный цитокиногенез, вызываемый антибиотиками. Минимальный риск подобного явления наблюдают
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 517 при применении карбапенемов, защищенных пенициллинов, гликопептидов (ван- комицин), цефепима и фторхинолонов. Комбинацию аминогликозидов с антибиотиками широкого спектра действия (карбапенемы, защищенные пенициллины, цефалоспорины III—IV поколений) целесообразно применять в случаях этиологической значимости грамотрица- тельных-возбудителей — продуцентов р-лактамаз класса С (эшерихий, клебсиелл, псевдомонад). В условиях послеоперационного и третичного перитонита, нозокомиального инфицирования, при которых увеличивается патогенная роль энтерококков, в терапию необходимо включать антибиотики направленного действия (ванкоми- цин или линезолид). При наличии факторов риска развития инвазивного канди- доза в комплекс лечения целесообразно включать профилактическое назначение флуконазола. Факторами риска развития кандидоза служат: инфицированные формы панкреонекроза, перитонит, вызванный перфорацией толстой кишки, несостоятельность анастомозов ЖКТ, третичный перитонит. Пути введения антимикробных препаратов В неотложной хирургии основной путь введения антимикробных препаратов — парентеральный. Внутривенное введение препаратов при использовании приемлемых растворителей достаточно безопасно и редко сопровождается осложнениями. При заболеваниях средней степени тяжести внутримышечное введение с адекватным интервалом будет также создавать эффективную концентрацию препарата в крови. Но при тяжёлом состоянии больных всасывание препаратов из мышц значительно нарушается вследствие ухудшения перфузии тканей. Вот почему наиболее эффективным способом введения антибиотиков в подобной ситуации будет внутривенный. Пероральные препараты назначают в дополнение к парентеральным. Это относится к режиму селективной деконтаминации кишечника, противогрибковым препаратам и производным имидазола. Кроме того, пероральный прием антибиотиков используют при так называемой ступенчатой антимикробной терапии, когда по мере улучшения клинического состояния больного осуществляют переход с парентерального на пероральный приём эквивалентного по эффективности препарата. Установлено, что при абдоминальных хирургических инфекциях ступенчатая терапия так же эффективна, как и полный курс парентерального лечения. Ступенчатая терапия возможна лишь при определённых условиях: частичном регрессе симптомов системной воспалительной реакции, восстановлении функции ЖКТ и хорошей переносимости пероральных препаратов. Для неё можно использовать антимикробные средства с высокой способностью создавать в крови и тканях концентрации, эквивалентные создаваемым при внутривенном введении антибиотика. Отсутствуют данные, доказывающие эффективность эндолимфатического и внутриартериального путей введения антимикробных средств, тем более что эти способы лишены рационального обоснования, исходящего из фармакодинамики и фармакокинетики антибиотиков. Целесообразность внутриартериального введения антибактериальных средств в отдельных клинических ситуациях, например при абсцессах мозга или лёгких, нуждается в дальнейших клинических исследованиях. Эффективность местного внутрибрюшного введения антибиотиков, орошения брюшной полости растворами антибактериальных препаратов также не подтверждена доказательными исследованиями. В ряде сравнительных клинических исследований убедительно показано отсутствие какого-либо влияния ирригации брюшной полости аминогликозидами, цефалоспоринами или хлорамфениколом на частоту послеоперационных инфекционных осложнений. В то же время мест-
518 хирургическая инфекция ное применение антибиотиков, не создавая достаточного бактерицидного эффекта в брюшной полости, может приводить к проникновению препарата в системный кровоток, что при использовании токсичных антибиотиков (особенно аминогли- козидов I поколения) опасно дополнительным повреждением органов. Учитывая эти обстоятельства, для местного применения (орошение, промывание) целесообразно использовать лишь химические антисептики типа раствора диоксидина* и исключить применение для этих целей даже слабого раствора повидон-йода (бетадина*), так как в эксперименте установлено, что введение 1% раствора повидон-йода в брюшную полость приводит к гибели животных. Оценка эффективности антимикробной терапии Клинико-лабораторные критерии эффективности антимикробной терапии у хирургических больных включают: • снижение температуры тела; • уменьшение лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига; • регресс других симптомов системной воспалительной реакции; • улучшение показателей газового состава крови, возможность отказа от ИВЛ; • регресс абдоминальной симптоматики; • элиминацию возбудителей из очага инфекции. Окончательно об эффективности антимикробной терапии при хирургической инфекции можно судить лишь при полном устранении всех исходных симптомов патологического процесса, что крайне сложно у хирургических больных. Системная воспалительная реакция в послеоперационном периоде может быть вызвана многими факторами, связанными с продолжающимся процессом в брюшной полости, возникновением вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции (нозокомиальная пневмония, ангиогенное инфицирование, раневая инфекция), воздействием различных лекарственных средств (инфузионные среды, антибиотики, другие препараты). Только динамическое наблюдение за больным, комплексная оценка всей клинической картины, врачебный опыт могут помочь адекватно оценить эффективность антимикробной терапии. При этом всегда необходимо следовать закону «опережающей и альтернативной настороженности» — на фоне компетентной и рациональной антимикробной терапии сохранение системной воспалительной реакции должно побуждать не к смене режима назначения антибиотиков (хотя и об этом следует думать), а к поиску сохраняющегося или вновь возникающего очага инфекции (в брюшной полости или вне её). Раннюю оценку эффективности антимикробной терапии и адекватности хирургической санации очага инфекции можно проводить при помощи ежедневного определения в плазме пациента биомаркера прокальцитонина. Последовательное снижение уровня прокальцитонина в течение 1-3 дней после начала антимикробной терапии свидетельствует об её успехе, а сохранение высокого уровня прокальцитонина — индикатор прогрессирования инфекционного процесса. Динамический мониторинг прокальцитонина позволяет избежать необоснованного назначения и форсирования антимикробной терапии. Смена антимикробного препарата в процессе лечения Необходимость смены режима антимикробной терапии может возникать: • в случаях получения данных о резистентности микрофлоры к антибиотику, свидетельствующих о его неадекватном выборе; • при отсутствии клинического эффекта от терапии в течение 3-4 дней при условии, что адекватность выполненного хирургического вмешательства не вызывает сомнений; • при повторной хирургической операции;
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 519 • при убедительных микробиологических данных о возникновении во время лечения штаммов микроорганизмов, устойчивых к выбранному препарату. Продолжительность антимикробного лечения Продолжительность антимикробной терапии зависит прежде всего от её эффективности. При неосложнённых формах внутрибрюшной инфекции длительность терапии антимикробным препаратом не превышает 5-7 дней. Критерии, на основании которых можно судить о достаточности антимикробной терапии и возможности её отмены: • стойкое снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр, сохраняющееся не менее двух суток; • стойкий регресс других признаков системной воспалительной реакции; • положительная динамика функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, возможность естественного питания); • эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция); • нормализация лейкоцитарной формулы. В тяжёлых случаях абдоминальной хирургической инфекции (абдоминальный сепсис при перитоните и гнойно-септических осложнениях панкреонекроза) продолжительность антимикробного лечения с неоднократной сменой режима и способа введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3-4 нед. Прекращение лечения антибиотиками ни в коем случае не должно быть постепенным, с медленным снижением дозировок, так как такая тактика приводит к рецидиву (так называемой «инфекции низких дозировок»). В табл. 24-6 представлена ориентировочная продолжительность антимикробного лечения хирургических больных. Таблица 24-6. Продолжительность антимикробной терапии у хирургических больных Заболевание или повреждение Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (без перитонита) Проникающие ранения органов брюшной полости (первые 12 ч) Острый холецистит Острый холангит Абсцесс печени Дивертикул ит Катаральный аппендицит Деструктивный аппендицит Перитонит Инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс или перитонит Рожистое воспаление Остеомиелит Продолжительность эффективной терапии 48-72 ч 24-48 ч 48-72 ч 3-7 сут 3-5 сут 5-7 сут Однократный профилактический приём 3-5 сут До убедительного регресса синдрома системной воспалительной реакции До убедительного регресса синдрома системной воспалительной реакции До 3-4 нед 3-6 нед Причины неудач и пути оптимизации антимикробной терапии Неудачи антимикробной терапии могут быть обусловлены: • отсутствием действия антибиотиков на возбудителей; • недостаточной биодоступностью препаратов в очаге инфекции и местах дис- семинации микроорганизмов;
520 хирургическая инфекция • развитием побочных и токсических эффектов при применении антимикробных средств. В первом случае особое значение имеет то обстоятельство, что антибиотики нередко назначают без учёта обязательной полимикробной этиологии с участием аэробов и анаэробов. Большую роль играет смена приоритетных возбудителей в процессе лечения хирургической инфекции и развитие антибиотикорезистент- ности в процессе лечения. Неудача терапии может быть связана и с вовлечением эндогенного механизма транслокации бактерий и развитием альтернативных очагов инфекции, например нозокомиальной пневмонии у больных перитонитом. Это обстоятельство, во-первых, расширяет и меняет спектр приоритетных возбудителей септического процесса, а во-вторых, влияет на доставку антибиотиков в очаги инфекции. Установлено, что фракционная пенетрация антимикробных препаратов в различные анатомические зоны существенно различается, и это ведет к значительному снижению эффективной бактерицидной концентрации в очаге инфекции. Во втором случае неудачи антибактериальной терапии связаны с недостаточной биодоступностью препаратов в очаги инфекции. Это может быть обусловлено: • неправильным режимом введения препаратов без учёта их фармакокинети- ческих свойств; • изменением фармакокинетики под влиянием инфузионной терапии, форсированного диуреза, синдрома «капиллярной утечки», применения методов экстракорпоральной детоксикации; • дефицитом транспортных белков (альбумина); • нарушением системного и регионарного кровотока, особенно в очаге инфекции; • формированием защитных «ловушек» для микробов (микротромбы, белковые отложения, микроагрегаты клеток). Последнее обстоятельство играет ведущую роль в развитии ангиогенных очагов инфекции, резистентных к проводимой антимикробной терапии. Наконец, третья группа неудач связана с токсическим действием антибиотиков, усугубляющим полиорганную недостаточность, характерную для абдоминального сепсиса у больных перитонитом и гнойно-септическими осложнениями панкрео- некроза. Все антимикробные препараты в той или иной степени обладают выраженными побочными эффектами и органотоксичностью. Кроме перечисленных причин неудач основная детерминанта неэффективности антимикробной терапии, особенно при хирургической интраабдоминальной инфекции и сепсисе, — опоздание с проведением комплексного лечения и, прежде всего, хирургического вмешательства. Антибиотики, как и хирургическая санация очага инфекции, уже не могут помочь больному на фоне полиорганного повреждения, вызванного развернутой и деструктивной системной воспалительной реакцией. Антимикробная терапия при отдельных формах абдоминальной хирургической инфекции ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, способные действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в жёлчь (табл. 24-7). При этом следует иметь в виду, что при обтурации жёлчных путей накопление антибиотиков снижается. Это служит дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькулезного холецистита. Антибиотики не могут отграничить деструктивный процесс в жёлчном пузыре и играют, как и во всех случаях хирургической инфекции, лишь вспомогательную
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 521 Таблица 24-7. Проникновение противомикробных средств в жёлчь (при отсутствии обструкции желчевыводящих путей) Проникновение в жёлчь Очень хорошее (>5*) Хорошее (>1-<5*) Умеренное @,5-1}* Плохое (< 0,5*) Антибиотики Азитромицин Азлоциллин Доксициклин Кларитромицин Мезлоциллин Пиперациллин Рифампицин Рокситромицин Тетрациклин Котримоксазол Цефотиам Цефтриаксон Эритромицин Азтреонам Ампициллин Клиндамицим Линкомицин Офлоксацин Имипенем+циластатин Бензилпенициллин Стрептомицин Хлорамфеникол Цефазолин Цефамандол Цефоперазон Меропенем Цефепим Амоксициллин Карбенициллин Колистин Метициллин Метронидазол Цефалотин Цефокситин Цефтазидим Цефуроксим Амикацин Ванкомицин Гентамицин Диклоксациллин Кетоконазол Нетилмицин Оксациллин Тобрамицин Цефалексин Цефтизоксим * Отношение концентрации препарата в жёлчи к его концентрации в сыворотке крови. роль, блокируя диссеминацию инфекции, развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, назначение антибиотиков в предоперационном периоде, не влияя на хирургическую тактику, служит также средством профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. Препараты выбора: • цефтриаксон по 1-2 г/сут + метронидазол по 1,5-2 г/сут; • цефоперазон по 2-4 г/сут + метронидазол по 1,5-2 г/сут; • цефоперазон + сульбактам по 4-8 г/сут; • ампициллин + сульбактам по 6 г/сут;
522 хирургическая инфекция • амоксициллин + клавулановая кислота по 3,6-4,8 г/сут. Альтернативный режим: • гентамицин или тобрамицин по 3 мгДкгхсут) + ампициллин по 4 г/сут + мет- ронидазол по 1,5-2 г/сут; • нетилмицин по 4-6 мгДкгхсут) + метронидазол по 1,5-2 г/сут; • цефепим по 4 г/сут + метронидазол по 1,5-2 г/сут; • фторхинолон + метронидазол по 1,5-2 г/сут. Антимикробная терапия при остром холангите аналогична указанной выше. Абсцесс пегени. Препараты выбора: • амоксициллин + клавулановая кислота по 3,6-4,8 г/сут; • аминогликозид + р-лактамный антибиотик + метронидазол по 1,5-2 г/сут; • цефалоспорин III—IV поколения (цефтриаксон, цефоперазон, цефотаксим, цефепим) + метронидазол по 1,5-2 г/сут; • цефоперазон + сульбактам по 4-8 г/сут. Альтернативный режим: фторхинолон + метронидазол по 1,5-2 г/сут. ДИВЕРТИКУЛИТ При дивертикулите, требующем оперативного вмешательства, целесообразно назначение следующих препаратов. Препараты выбора: • защищенный аминопенициллин (ампициллин + сульбактам, амоксициллин+ клавулановая кислота); • фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) + метронидазол. Альтернативный режим: • аминогликозид + ампициллин + метронидазол; • цефалоспорин III поколения + метронидазол; • цефоперазон + сульбактам. При дивертикулите парентеральное введение антибиотиков целесообразно сочетать с пероральной селективной деконтаминацией: фторхинолоны перораль- но (если для парентерального введения используют другие препараты) или комбинацию аминогликозида с полимиксином (per os при парентеральном применении фторхинолонов). ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В отсутствие перитонита применение антибиотиков носит профилактический характер (предотвращение интра- и экстраабдоминальных инфекционных осложнений). Продолжительность применения антимикробных препаратов, как правило, не превышает 48 ч (иногда до 72 ч), если отсутствуют дополнительные факторы риска осложнений — длительная ИВЛ, сопутствующие заболевания лёгких, значительная кровопотеря во время операции и иммунодепрессивные состояния. Для периоперационной профилактики можно использовать цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим), защищенные пенициллины (ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота). При длительности заболевания не более 3 ч (от момента перфорации) эффективно использование цефалоспо- ринов I поколения (цефазолин). При наличии факторов риска в зависимости от конкретной клинической ситуации применение антибиотиков следует продолжать, переходя к альтернативному режиму при неэффективности проводимой терапии. ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Частота септических осложнений, связанных с проникающими ранениями живота, достигает 24% в зависимости от характера повреждения. Эти осложнения включают: нагноение раны, абдоминальные абсцессы, формирование свищей,
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 523 развитие послеоперационной пневмонии. При повреждении тонкой кишки эти осложнения развиваются в 4% случаев, а при повреждениях толстой кишки их частота резко возрастает и превышает 20%. Применение антибиотиков играет важную роль в снижении количества септических осложнений, в том числе и абдоминального сепсиса. Режим профилактики: • Цефамандол по 4 г/сут (или цефуроксим по 4,5 г/сут) — начало приёма сразу после диагностики травмы, продолжительность — 24 ч, при повреждении толстой кишки — не менее 48 ч. • Цефтриаксон по 1-2 г/сут однократно (при повреждении толстой кишки — не менее 48 ч) в комбинации с метронидазолом. Цефтриаксон более эффективен, чем цефалоспорины И поколения (цефамандол или цефуроксим). Профилактическое применение антибиотиков (особенно цефтриаксона) позволяет снизить риск гнойно-септических осложнений до 4-5%; • Амоксициллин + клавулановая кислота по 1,2 г сразу после диагностики, через 6-8 ч повторно (при ранениях толстой кишки продолжительность не менее 48 ч). ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Катаральный аппендицит Режим применения антибиотиков профилактический — однократное интраопе- рационное введение цефуроксима, цефамандола или цефтриаксона. Деструктивные формы аппендицита Применение антибиотиков в течение не менее чем одних суток — амоксициллин + клавулановая кислота (монотерапия), цефалоспорины II и III поколения в сочетании с метронидазолом. При сохранении признаков системной воспалительной реакции и пареза кишечника антибактериальную терапию следует продолжать до полного регресса симптомов. РАСПРОСТРАНЁННЫЙ ПЕРИТОНИТ Первигный перитонит Препараты выбора: амоксициллин + клавулановая кислота; цефалоспорины II поколения + аминогликозиды; при выделении грибов рода Candida — флуконазол или амфотерицин В. Альтернативный режим: аминогликозиды + цефалоспорины III поколения; цефепим + метронидазол; пиперациллин + тазобактам + аминогликозиды; тикарциллин + клавулановая кислота + аминогликозиды; меропенем или имипенем + циластатин; аминогликозиды + ванкомицин. Вторигный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости Препараты выбора: • аминогликозид + полусинтетический пенициллин или линкомицин + метронидазол; • аминогликозид + клиндамицин; • цефалоспорин III поколения + метронидазол; • цефоперазон + сульбактам; • цефепим + метронидазол; • тикарциллин + клавулановая кислота. Альтернативный режим: • карбапенемы (меропенем или имипенем + циластатин); • фторхинолоны + метронидазол.
524 хирургическая инфекция Перитонит вследствие деструктивного панкреатита Препараты выбора: • карбапенемы; • цефалоспорин III поколения + метронидазол; • цефоперазон + сульбактам; • цефепим + метронидазол. Альтернативный режим: • фторхинолоны + метронидазол; • тикарциллин + клавулановая кислота; • пиперациллин + тазобактам + аминогликозид. Послеоперационный перитонит Монотерапия: • цефоперазон + сульбактам; • карбапенемы. Комбинированная терапия: • цефепим + метронидазол; • амикацин (нетилмицин) + метронидазол (или клиндамицин). Альтернативный режим: • фторхинолоны + метронидазол; • пиперациллин + тазобактам + аминогликозиды; • тикарциллин + клавулановая кислота + аминогликозиды. Третигный перитонит Препараты выбора: • карбапенемы; • фторхинолоны + аминогликозид + метронидазол; • цефепим + метронидазол; • тикарциллин + клавулановая кислота. При выделении метициллин-резистентных стафилококков необходимо добавить ванкомицин (или рифампицин). Во всех случаях панкреатогенного и третичного перитонита целесообразно проведение селективной деконтаминации кишечника с обязательным включением флуконазола (или амфотерицина В). ПАНКРЕ0НЕКР03 Инфекционные осложнения с поражением поджелудочной железы и забрюшин- ного пространства развиваются у 40-70% больных панкреонекрозом. Основные клинико-морфологические формы панкреатической инфекции — инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс, нагноение псевдокисты поджелудочной железы. Структура микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе представлена в табл. 24-8. Основные возбудители панкреатической инфекции — грамотрицательные (Е. coli, другие энтеробактерии, псевдомонады) и грамполо- жительные микрооганизмы (энтерококки и стафилококки). Кроме того, выделяют грибы и анаэробные микроорганизмы. Полимикробный характер инфицирования чаще встречают у больных с панкреатогенными абсцессами. Преимущественная идентификация в очагах инфекции микроорганизмов ЖКТ в условиях его пареза, недостаточности барьерной функции служит подтверждением того, что кишечная флора — основной источник транслокации в стерильные зоны при панкреонекрозе. Таблица 24-8. Характеристика микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе Микроорганизмы Escherichia coli Pseudomonas spp. Klebsiella, Enterobacter spp. Proteus spp. Частота выделения, % 24 12 13 6
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 525 Окончание табл. 24-8 Citrobacter spp. Serratia spp. Enterococcus faecalis Acinetobacter Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Candida albicans Bacteroides fragillis 1 1 8 2 13 9 5 6 Диагноз панкреонекроза — абсолютное показание к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Отдифференцировать в реальном времени цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе — профилактическую или лечебную — во многих случаях крайне сложно, если учесть риск «оккультного» инфицирования некротической поджелудочной железы и сложности его документации клинико-лабо- раторными методами. Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальными побочными действиями. Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости. Препараты выбора как для профилактического, так и для лечебного применения: • карбапенемы; • цефалоспорины III—IV поколений + метронидазол; • фторхинолоны + метронидазол; • защищенные уреидопенициллины и карбоксипенициллины (пиперациллин + тазобактам, тикарциллин + клавулановая кислота). Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в генезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включать режим селективной деконтаминации кишечника (в частности, фторхинолоны в комбинации с полимиксином). Данные литературы и наши собственные клинические наблюдения позволяют считать панкреонекроз фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных. Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе — до полного регресса симптомов системной воспалительной реакции. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе (стерильный/инфицированный) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусматривать возможность смены нескольких режимов. ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ Нормальная кожная микрофлора Количество бактерий на коже сильно отличается у различных пациентов. Оно зависит от индивидуальной гигиены, воздействий окружающей среды, эндокринных изменений и области тела. Наименьшее количество бактерий типично для открытых сухих, прохладных участков кожи — рук и лица. Кожные складки подмышечной области, промежности, ноздрей и межпальцевых промежутков на ногах имеют повышенную температуру и относительную влажность, что приводит к увеличению колонизации этих участков всеми типами бактерий.
526 хирургическая инфекция Кожа имеет как относительно стабильную, так и постоянно сменяющуюся микрофлору. Временные бактерии попадают из окружающей среды, свободно располагаются на коже и легко теряются по прохождении определенного времени. Резидентная флора относительно стабильна по размеру и составу (в основном дифтероиды и стафилококки). Эти микроорганизмы в определённой мере защищены, находясь в трещинах кожи и внутри волосяных фолликулов. Микробный спектр инфекций кожи и мягких тканей Неповреждённая чистая кожа крайне устойчива к инфекции и лишь небольшое число патогенных микробов способно к проникновению в неё и её поражению. Подтверждено, что для развития инфекции необходимы следующие условия: высокая концентрация микроорганизмов и достаточное повреждение рогового слоя кожи для их внедрения. Микроорганизмы, вызывающие кожные инфекции, обычно принадлежат к условно-патогенным и поражают ткани только при условии ослабления местной защиты организма. Рекомендации по антимикробной терапии основных видов инфекций кожи и подкожной клетчатки в соответствии с их микробным спектром представлены в табл. 24-9. Таблица 24-9. Антимикробная терапия основных видов инфекций кожи и подкожной клетчатки Инфекционный процесс Фолликулит Фурункул, карбункул и гнойный гидраденит Рожа Паронихия Основные возбудители S. aureus S. aureus S. pyogenes (БГСА) Стрептококки групп В, Си D При ногтевой травме — S. aureus, анаэробные кокки При постоянном контакте с водой — Candida spp., Pseudomonas aeruginosa Выбор антимикробных препаратов Местно: мупироцин; фузидовая кислота; сульфадиазина серебряная соль* Внутрь: амоксициллин + клавулановая кислота; цефалексин; оксациллин. При аллергии на р-лактамным антибиотикам — макролиды, линкосамиды Препараты выбора: Местно: мупироцин фузидиевая кислота* Системно: цефалексин Альтернатива: цефазолин; амоксициллин + клавулановая кислота; амоксициллин + сульбактам; левофлоксацин; моксифлоксацин; линкосамиды; при подозрении на MRSA — ванкоми- цин, линезолид Бензилпенициллин Феноксиметилпенициллин При аллергии на р-лактамные антибиотики — макролиды, линкосамиды Амоксициллин + клавулановая кислота Амоксициллин + сульбактам Линкосамиды Макролид + метронидазол Местно — клотримазол*, нистатин или натамицин, системно — ципрофлок- сацин
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 527 Продолжение табл. 24-9 Целлюлит Острый гнойный мастит Эризепилоид Стрептококковый некротизирую- щий фасциит Клостридиальный мионекроз Диабетическая язва стопы Пролежни При контакте со слизистой оболочкой полости рта (стоматологи, анестезиологи) — Herpes simplex S. pyogenes (БГСА) Гемолитические стрептококки групп В, С, G S. aureus Геморрагическая буллёзная форма: Vibrio vulnificus Послеродовый мастит — S. aureus Мастит, не связанный с родами: S. aureus, Bacteroides spp., P. niger E. rhusiopathiae, устойчивый к ванкомицину S. pyogenes (БГСА) Clostridium perfringens, С novyi, С septicum Аэробные грамположитель- ные кокки Анаэробы Полимикробная этиология: анаэробы (Bacteroides spp. и др.) и аэробы (стрептококки, энтерококки, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Bacteroides spp., S. aureus Ацикловир, валацикловир, фамцикло- вир Цефазолин Амоксициллин + клавулановая кислота Амоксициллин + сульбактам Линкосамиды Левофлоксацин При подозрении на MRSA — ванкомицин, линезолид Ципрофлоксацин Доксициклин Хлорамфеникол Оксациллин Цефазолин линкосамиды При обнаружении MRSA — ванкомицин, линезолид Амоксициллин + клавулановая кислота Амоксициллин + сульбактам Линкосамиды Оксациллин Цефазолин Левофлоксацин Моксифлоксацин Ванкомицин Линезолид + метронидазол Бензилпенициллин Ампициллин Цефалоспорины III поколения Имипенем + циластатин Бензилпенициллина натриевая соль4 B-6 млн ЕД через каждые 4 ч) Бензилпенициллин, защищенные пени- циллины, цефалоспорины IV поколения, карбапенемы Амоксициллин + клавулановая кислота Ампициллин + сульбактам Цефалоспорины III-IV поколения Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) Аминогликозиды + метронидазол Линкосамиды Цефоперазон + сульбактам Карбапенемы Оксациллин + аминогликозиды + метронидазол При пролежнях без признаков сепсиса и при наличии в патологическом материале кокковой микрофлоры назначают антибиотики, как при стрептококковом или стафилококковом целлюлите. При грамотрицательной инфекции или сепсисе назначают ииперациллин + тазо- бактам, тикарциллин + клавулановая кислота, цефоперазон + сульбактам, карбапенемы, фторхинолоны + линко- самид или метронидазол
528 хирургическая инфекция Окончание табл. 24-9 Мионекроз (газовая гангрена) Clostrldium perfringens Бензилпенициллин + клиндамицин Альтернативные препараты: цефтриак- сон, имипенем + циластатин, метрони- дазол, эритромицин, линкосамиды Примечания. БГСА — р-гемолитический стрептококк группы A; MRSA — метициллинрезистентные стафилококки. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ УКУСОВ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ Возбудителями инфекций служат различные аэробные и анаэробные микроорганизмы, как правило, в ассоциации: S.viridans, Streptococcus spp., S.aureus, Staphylococcus spp., E. corrodens, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., P. multocida, Fusobacterium spp., Capnocitophaga, Streptobacillus moniliformis, Pseudomonas spp. При укусах необходима местная хирургическая обработка раны, профилактика столбняка, при укусе собаки - мероприятия по профилактике бешенства. Антимикробная терапия показана во всех случаях после укуса в возможно более ранние сроки для профилактики инфекционных осложнений и обязательно - при укусах в области головы и шеи (табл. 24-10). Таблица 24-10. Антимикробная терапия при укусах человека и животных Инфекционный процесс после укуса Человека Кошки Собаки Свиньи Крысы Основные возбудители Зеленящие стрептококки, корине- бактерии, S. aureus, E. corrodens, Bacteroidesspp., пептострепто- кокки P. multocida S. aureus Зеленящие стрептококки, P. multocida, S. aureus, Е. corrodens, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Capnocytophaga Аэробные грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, анаэробы, Pasteurella spp. S. moniiiformis Выбор антимикробных препаратов Амоксициллин + клавулановая кислота Клиндамицин Ципрофлоксацин Котримоксазол Цефоперазон + сульбактам Амоксициллин + клавулановая кислота Ампициллин + сульбактам Цефуроксим Доксициклин Амоксициллин + клавулановая кислота Ампициллин + сульбактам Фторхинолоны (лучше ципрофлоксацин) + линкосамиды или ко-три- моксазол Амоксициллин + клавулановая кислота Ампициллин + сульбактам Тикарциллин + клавулановая кислота Цефтриаксон или цефотаксим + мет- ронидазол Линкосамиды Карбапенемы Амоксициллин + клавулановая кислота Тетрациклин Стрептомицин ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ (ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ) Острый гнойный плеврит возникает как осложнение какого-либо первичного гнойного процесса (в результате заболевания или повреждения), имеет определённые стадии развития, особенности диагностики и лечения. В клинической практике чаще употребляют термин «эмпиема плевры».
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 529 Эмпиема плевры может возникнуть вследствие распространения гнойного процесса с окружающих органов и тканей (пневмония, абсцесс и гангрена лёгких, медиастинит), а также в результате непосредственного прорыва гноя из лёгкого и средостения в плевральную полость. Лимфогенное распространение гнойной инфекции у больных перитонитом, холангитом, забрюшинной флегмоной также может привести к возникновению эмпиемы плевры. Считают, что возможен и гематогенный путь при наличии отдалённых гнойных очагов (абсцесса и флегмоны нижних конечностей, остеомиелита, отита). В последнее время все чаще и чаще эмпиема плевры возникает вследствие первичного инфицирования плевральной полости при ранениях и закрытой травме груди. Эмпиема плевры фигурирует в качестве осложнения после плановых операций на органах груди, что не без основания связывают с бесконтрольным применением малоэффективных антибиотиков и неблагополучием иммунного статуса населения в целом. Антимикробные препараты для лечения эмпиемы плевры представлены в табл. 24-11. Таблица 24-11. Антимикробная терапия эмпиемы плевры Основные возбудители Анаэробы Грамотрицательные аэробы S, aureus S. pneumoniae S. pyogenes Препараты выбора Ингибиторзащищённые пенициллины Цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны + метронидазол Линкосамиды + аминогликозиды 11-111 поколений Цефоперазон + сульбактам Эмпиема после операций: оксациллин, цефазолин, ванкомицин, линезо- лид в зависимости от чувствительности S. aureus АБСЦЕСС И ГАНГРЕНА ЛЁГКОГО Ведущая роль в развитии заболевания принадлежит неспорообразующим анаэробным микроорганизмам. Известно более 300 видов возбудителей этой группы, способных вызывать деструкцию лёгких. Из гнойных очагов наиболее часто выделяют Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus и другие, то есть флору, обычно колонизирующая назофаренгиальную область. При остром абсцессе и гангрене лёгкого неспорообразующие анаэробы всегда встречают в ассоциации с аэробными госпитальными штаммами. Чаще всего это Pseudomonas aeruginosa, Escherichia colu Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и т.д. Лечение острых бактериальных деструкции лёгкого — безусловная прерогатива хирургов. Тяжесть состояния пациентов предполагает также проведение разнообразной интенсивной терапии, парахирургических процедур и неотложных оперативных вмешательств при возникновении осложнений. При лечении острого абсцесса и гангрены лёгкого чаще используют комбинированную (два и более препаратов) антимикробную терапию. Примерами таких сочетаний могут быть: • цефалоспорин III—IV поколения + аминогликозид (амикацин) + метронидазол; • аминогликозид (амикацин) + клиндамицин; • фторхинолон III—IV поколения + метронидазол. Возможна монотерапия с использованием ингибиторзащищённых аминопе- нициллинов, цефоперазона + сульбактама или карбапенемов. В остром периоде болезни антибиотики назначают преимущественно внутривенно. Непременное условие проведения антибактериальной терапии — профилактика системного микоза противогрибковыми препаратами (флуконазол и др.). ГНОЙНЫЙ МЕДИАСТИНИТ В соответствии с локализацией первичного очага инфекции различают первичный (при первичном инфицировании клетчатки средостения) и вторичный (при
530 хирургическая инфекция распространении воспалительного процесса из других анатомических областей) медиастиниты. Первичный гнойный медиастинит в настоящее время в подавляющем большинстве случаев возникает вследствие травмы, хотя в литературе существуют сведения о гнойном медиастините вследствие разрыва нагноившегося эхинококка, перфорации язвы желудка, у больного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Причиной вторичного медиастинита могут быть повреждения и заболевания соседних анатомических областей. В прошлом преобладали наблюдения вторичного медиастинита вследствие перехода на средостение гнойного процесса в лёгких и плевре. Такие наблюдения публикуют и сейчас, но гораздо реже. Ведущее место среди вторичных гнойных медиастинитов в настоящее время занимают медиастиниты одонтогенного и тонзиллогенного происхождения. В их развитии ведущую роль играют неклостридиальные анаэробы. Известно, что микробная флора в десневых карманах 99% состоит из анаэробов, а соотношение аэробов и анаэробов в 1 мл слюны составляет 107:109. Относительно благоприятным течением отличается передний медиастинит, возникающий после кардиохирургических вмешательств с применением стерно- томии. Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется в пределах от 14 до 47%. Так как прямая связь с очагами неклостридиальной анаэробной флоры отсутствует, возбудителями гнойного процесса в таких случаях являются грамположительные микроорганизмы, в частности— золотистый или эпидермальный стафилококк (в 70-80% ). При проведении антимикробной терапии необходимо учитывать характер микрофлоры, типичной для того или иного вида медиастинита. У больных с меди- астинитом вследстие повреждения пищевода и с одонтогенным и тонзилогенным медиастинитом показаны ингибиторзащищённые пенициллины, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом, цефоперазон + сульбактам, карбапенемы. Передний послеоперационный медиастинит, вызванный, как правило, грамположительной кокковой флорой, хорошо поддается лечению цефалоспоринами. ГНОЙНЫЙ ПЕРИКАРДИТ Установлено, что возбудителями может быть как кокковая E. aureus, S. pneumoniae, 5. pyogenes), так и грамотрицательная флора (Enterobacteriaceae spp.). Существуют также наблюдения гнойного перикардита, вызванного токсоплазмой и листериями. Отдельную группу составляют вирусные перикардиты, вызываемые ЕСНО-вирусами, вирусами Коксаки и ВИЧ. Считают, что вирусные инфекции, угнетая гуморальное звено иммунитета и вызывая некроз иммунокомпетентных клеток, способствуют быстрому присоединению и синергическому действию микроорганизмов. Чаще всего гнойный перикардит встречают после аортокоронарно- го шунтирования. Препараты выбора для лечения гнойного перикардита — оксациллин, цефазо- лин или их комбинация с аминоголикозидами. Также можно использовать ингибиторзащищённые аминопенициллины или карбапенемы. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН Для воспалительных заболеваний органов малого таза характерна полимикробная этиология с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путём, однако это могут быть и микроорганизмы нормальной влагалищной микрофлоры. Инфицирование происходит восходящим путём. Источником служат влагалище и шейка матки. Эмпирические схемы антимикробной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза должны обеспечивать эрадикацию широкого спектра воз-
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 531 можных возбудителей, включая N. gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, энтеробак- терии, грамположительные кокки и неспорообразующие облигатные анаэробы. В стационарных условиях антибактериальные препараты применяют парентерально, в амбулаторных — перорально. Парентеральное лечение можно прекратить через 24-48 ч после клинического улучшения (t<37,5 °C, лейкоциты <1010/л), но пероральную терапию доксициклином, клиндамицином или защищенными пенициллинами необходимо продолжить до 14 дней. При наличии тубоовари- ального абсцесса предпочтение отдают защищенным пенициллинам или линкоса- мидам, так как они обладают активностью против анаэробных микроорганизмов (табл. 24-12). Таблица 24-12. Выбор препаратов для антимикробной терапии гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин Заболевания Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит) Инфекционные осложнения абортов Послеродовый эндометрит Возбудители N. gonorrhoeae B5-50%) Chlamidia trachomatis B5-30%) Аэробно-анаэробные ассоциации B5-60%) Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Streptococcus spp., бактерии семейства Enterobacteriaceae Энтеробактерии (чаще E. coli) Streptococcus gr. В Enterococcus spp. S. aureus Bacteroides spp. Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. N. gonorrhoeae Chlamidia trachomatis При криминальных абортах — С. perfringens 80-90% — ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (Е colit Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.) Enterococcus faecalis Bacteroides fragilis Fusobactehum spp. Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. Реже — Streptococcus gr. B, Staphyfococcus spp., Chlamidia trachomatis Антибактериальные препараты Амоксициллин + клавулановая кислота или ампициллин + сульбактам + доксициклин Клиндамицин + гентамицин Офлоксацин + метронидазол Ципрофлоксацин + доксициклин + метронидазол Цефтриаксон или цефотаксим + метронидазол + доксициклин Амоксициллин + клавулановая кислота или ампициллин + сульбактам + доксициклин Тикарциллин + клавулановая кислота или пиперациллин + тазобактам + доксициклин Карбапенемы + доксициклин Линдамицин* + гентамицин Офлоксацин + метронидазол Цефтриаксон или цефуроксим + метронидазол + доксициклин Амоксициллин + клавулановая кислота или ампициллин + сульбактам Цефтриаксон или цефуроксим + метронидазол Клиндамицин + гентамицин НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Нозокомиальные инфекции— серьёзная медико-социальная, экономическая и юридическая проблема в отделениях интенсивной терапии всего мира. Частота развития этих инфекций зависит от профиля и архитектурно-технических особенностей отделения, а также от адекватности программы инфекционного контроля и составляет в среднем 11%. Развитие инфекционных осложнений у пациента хирургического отделения существенно повышает летальность, увеличивает длительность и стоимость стационарного лечения.
532 хирургическая инфекция Нозологическая структура внутрибольничных инфекций в хирургии: • нозокомиальная пневмония, в том числе связанная с проведением ИВЛ; • нозокомиальный трахеобронхит; • инфекции мочевыводящих путей; • ангиогенные инфекции; • интраабдоминальные инфекции; • инфекции области хирургического вмешательства; • инфекции мягких тканей (целлюлит, постинъекционные абсцессы, инфицированные пролежни); • нозокомиальный синусит; • нозокомиальный менингит. Факторы риска развития нозокомиальных инфекций: • тяжесть основного заболевания, полиорганная недостаточность, пониженное питание, пожилой возраст, иммуносупрессия; • применение инвазивных лечебных и диагностических методик (эндотрахеаль- ная интубация и ИВЛ, создание постоянного сосудистого доступа, длительное дренирование мочевого пузыря, мониторинг внутричерепного давления); • перегруженность отделений, нехватка персонала, наличие «живых резервуаров» инфекции. Источники нозокомиального инфицирования: • Эндогенные (около 80%) — микрофлора больного, имевшаяся до поступления и приобретённая в стационаре, заселяющая кожу, зубы, носоглотку, придаточные пазухи носа, ротоглотку, ЖКТ, мочеполовую систему, альтернативные очаги инфекции. • Экзогенные (около 20%) — медперсонал, другие пациенты, медицинское оборудование, инструменты, предметы ухода, воздух, контаминированные аэрозоли и газы, нестерильные катетеры и шприцы, вода и пищевые продукты. Микробиологическая структура нозокомиального инфицирования: • грамположительные бактерии: 5. aureus, коагулазонегативные стафилококки; • грамотрицательные бактерии: E.coli, К. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacte spp., Serratia spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.; • анаэробы (Bacteroidesspp., Clostridium difficile); • грибы (Candida spp., Aspergillusspp.); • вирусы гепатита В и С, гриппа, герпеса, ВИЧ, респираторный синцитиальный вирус; • другие микроорганизмы: Legionella spp., M. tuberculosis, Salmonella spp. Более 90% всех нозокомиальных инфекций имеют бактериальное происхождение. Возбудители этих инфекций отличаются повышенной резистентностью к антимикробным препаратам. При лечении нозокомиальных инфекций следует различать эмпирическую и этиотропную терапию. Выбор препаратов для эмпирической терапии достаточно сложная задача, так как он зависит от антибиотикорезистентности бактерий в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, моно- или полимикробной этиологии инфекции и её локализации. Установлено, что неадекватный выбор режима эмпирической антимикробной терапии увеличивает летальность у больных с нозокомиальной инфекцией более чем в 4 раза. Напротив, адекватная стартовая антимикробная терапия оказывает протективное влияние. Необходимо подчеркнуть несомненную важность микробиологического экспресс-анализа с окраской по Граму клинического материала, полученного до назначения или смены режима антибактериальной терапии. Этот метод позволяет оперативно получить информацию о предполагаемом возбудителе и дифференцированно, уже на раннем этапе спланировать антибактериальную терапию.
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 533 На основании результатов изучения спектра возбудителей основных нозоко- миальных инфекций и их чувствительности к антимикробным препаратам можно рекомендовать следующие схемы эмпирической антимикробной терапии госпитальных инфекционных осложнений (табл. 24-13). Таблица 24-13. Схемы эмпирической антимикробной терапии нозокомиальных инфекций у хирургических больных Локализация Нозокомиальная пневмония Интраабдоминальные инфекции Раневые инфекции Ангиогенные инфекции Инфекции мочевыводя- щих путей Результат окраски по Граму Грам(+) Грам(-) Грам(+) Грам(-) Грам(+) Грам(-) Грам{+) Грам(+) Грам(-) Грибы Основные возбудители S. aureus A baumannii К. pneumoniae P. aeruginosa Enterococcus spp. S. aureus A. baumannii P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Enterococcus spp. S. aureus P. aeruginosa K. pneumoniae S. aureus Enterococcus spp. S. aureus K. pneumoniae P. aeruginosa Candida spp. Препараты выбора* Ванкомицин Линезолид Карбапенемы Цефепим + амикацин Цефоперазон + сульбактам ^амикацин Ванкомицин Линезолид Карбапенемы Цефепим + амикацин Цефоперазон + сульбактам ± амикацин Ванкомицин Линезолид Карбапенемы ± аминогликозиды (амикацин) Цефепим + амикацин Цефоперазон + сульбактам Ванкомицин Линезолид Ванкомицин Линезолид Фторхинолоны** Карбапенемы Цефепим Цефоперазон + сульбактам Флюконазол* * При подозрении на смешанную аэробно-анаэробную флору в схемы стартовой антибактериальной терапии (не обладающие собственной антианаэробной активностью) целесообразно включить препараты, обладающие антианаэробной активностью. ** Левофлоксацин, моксифлоксацин, офлок- сацин. Для лечения нозокомиальной пневмонии предложено несколько схем эмпирической антимикробной терапии с доказанной эффективностью. • При нозокомиальной пневмонии у больных хирургического отделения для лечения используют следующие препараты: - цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефамандол); - цефалоспорины III поколения, не обладающие антипсевдомонадным действием (цефотаксим, цефтриаксон); - фторхинолоны (пефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин); - амоксициллин + клавулановая кислота. • В ряде случаев возможен пероральный приём препаратов: - амоксициллин + клавулановая кислота; - фторхинолоны + клиндамицин; - фторхинолоны + рифампицин.
534 хирургическая инфекция • При нозокомиальной пневмонии у больных отделения интенсивной терапии без ИВЛ применяют: - цефалоспорины III поколения, обладающие антипсевдомонадной активностью (цефтазидим, цефоперазон); - цефалоспорины IV поколения; - фторхинолоны; - пиперациллин + тазобактам; - амоксициллин + клавулановая кислота; - тикарциллин + клавулановая кислота; - цефоперазон + сульбактам. • При нозокомиальной пневмония у больных с ИВЛ (тяжесть состояния <15 баллов по APACHE II) используют: - цефтазидим + амикацин; - цефоперазон + сульбактам; - цефалоспорины IV поколения; - фторхинолоны; - пиперациллин + тазобактам; - амоксициллин + клавулановая кислота; - тикарциллин + клавулановая кислота. • При нозокомиальной пневмонии у больных с ИВЛ (тяжесть состояния >15 баллов по APACHE II) применяют: - имипенем + циластатин; - меропенем; - цефалоспорины IV поколения + аминогликозиды; - цефоперазон + сульбактам. • При нозокомиальной пневмонии у больных с ИВЛ и тяжёлой травмой (высокая частота аспирационной пневмонии) используют: - карбапенемы; - цефалоспорины IV поколения + метронидазол или клиндамицин; - пиперациллин + тазобактам; - амоксициллин + клавулановая кислота; - тикарциллин + клавулановая кислота; - фторхинолоны + клиндамицин или метронидазол. При обоснованном подозрении на инфекцию, вызванную метициллинрезистен- тными стафилококками, любую из этих схем можно дополнить ванкомицином или линезолидом. Для целенаправленной терапии госпитальных инфекций с установленной этиологией в табл. 24-14 мы приводим режимы антимикробной терапии, основанные на данных нашего исследования. Таблица 24-14. Этиотропная терапия госпитальных инфекционных осложнений Микроорганизм Грамположителыные S. aureus Enterococcus spp. Препарат Ванкомицин Линезолид Рифампицин Ванкомицин Линезолид Доза и кратность введения 1 г 2 раза в сутки 0,6 г 2 раза в сутки 0,3-0,45 г 2 раза в сутки 1 г 2 раза в сутки 0,6 г 2 раза в сутки Грамотрицательные A. baumannii Имипенем + циластатин (тие- нам*) Меропенем 0,5 г 4 раза в сутки 0,5 г 4 раза в сутки
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 535 Окончание табл. 24-14 P. aeruginosa К. pneumoniae Е. coli, P. mirabilis Enterobacter spp. Candida spp. Цефоперазон + сульбактам Ампициллин + сульбактам Имипенем Меропенем Цефепим ± амикацин Цефтазидим + амикацин Имипенем + циластатин (тие- нам*) Цефепим Цефоперазон + сульбактам Амикацин Ципрофлоксацин Амикацин Имипенем + циластатин (тие- нам*) Цефоперазон + сульбактам Имипенем + циластатин (тие- нам*) Ципрофлоксацин Флуконазол Амфотерицин В 4 г 2 раза в сутки 1,5 г 3-4 раза в сутки 1 г 3 раза в сутки 1 г 3 раза в сутки 2 г 3 раза в сутки 15 мг/(кгхсут) 2 г 3 раза в сутки 15 мг/(кгхсут) 0,5 г 4 раза в сутки 2 г 2 раза в сутки 4 г 2 раза в сутки 15 мгДкгхсут) 0,4-0,6 г 2 раза в сутки 15 мгДкгхсут) 0,5 г 3-4 раза в сутки 4 г 2 раза в сутки 0,5 г 3-4 раза в сутки 0,4-0,6 г 2 раза в сутки 6-12 мгДкгхсут) 0,6-1 мгДкгхсут) Список рекомендуемой литературы Хирургические инфекции: Практическое руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтерра, 2006. - 736 с. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия. Практическое руководство / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. — М.: Литтерра, 2006. - 168 с. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.П. Яковлева, СВ. Яковлева. - М.: Литтерра, 2003. - 1008 с. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под. ред. Л.С. Стра- чунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 464 с.
Глава 25 Раны и раневая инфекция Раны — одно из самых частых травматических повреждений. Пострадавшие получают ранения в бытовых, производственных, боевых и криминальных условиях. Кроме того, раны наносят при выполнении оперативных вмешательств. Любая рана всегда контаминирована микроорганизмами, что зачастую осложняется развитием инфекции. Даже после чистых хирургических операций подобное осложнение не редкость. Присутствие в ране закрытых полостей, инородных тел, омертвевших, лишённых кровоснабжения тканей способствует развитию раневой инфекции. Размножение патогенной микрофлоры в ране и всасывание продуктов распада нежизнеспособных тканей способствуют стимуляции клеток крови и соединительной ткани, приводя к выделению цитокинов и других медиаторов воспаления с широким спектром биологического действия. КЛАССИФИКАЦИЯ Острые механические раны по характеру повреждения и виду травмирующего агента подразделяют на резаные, колотые, ушибленные, размозжённые, рваные, рубленые, укушенные и огнестрельные. Отдельную группу составляют операционные раны, образующиеся при хирургических вмешательствах. По степени обсеменённости и наличию признаков инфекции все раны подразделяют на асептические, контаминированные и инфицированные. • Асептическими признают только операционные раны при «чистых» хирургических вмешательствах. • Контаминированные — раны, обсеменённые микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относят все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран. • Инфицированные — гнойные раны, то есть раны с признаками инфекционно-воспалительного процесса. По глубине проникновения в организм пострадавшего выделяют раны: • поверхностные (повреждение кожи и подкожно-жировой клетчатки); • глубокие (повреждение подфасциального пространства и мышц); • проникающие в полости и органы.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 537 ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Заживление раны — естественный гомеостатический процесс, возникающий в ответ на повреждение. Он направлен на восстановление анатомической и функциональной целостности повреждённых тканей, и ему присущи свои особенности, зависящие от морфологического строения повреждённых органов и тканей. Раневой процесс может существенно различаться по длительности, но всегда сопровождается образованием соединительнотканного рубца. Он не образуется только при заживлении поверхностных ран кожи без нарушения росткового слоя и консолидации перелома костей. В этих случаях происходит регенерация травмированной ткани. Исследования показали отсутствие качественных отличий в течении раневого процесса в зависимости от происхождения, размеров, локализации и характера раны. Это легло в основу концепции единства принципов лечения ран. Понимание механизмов восстановления целостности ткани и содействие им позволяет клиницисту более эффективно проводить лечение ран. Репаративный процесс включает механизмы гемостаза, воспаления, пролиферации, ремоделирования и их регуляцию с участием цитокинов. Заживление раны — единый активный процесс, который начинается сразу же с момента повреждения и заканчивается восстановлением целостности ткани. Раневой процесс условно разделяют на отдельные фазы — воспаления, пролиферации, эпители- зации и ремоделирования рубца. При этом восстановительные процессы хотя и имеют строгую последовательность, могут протекать одновременно и обычно накладываются по времени один на другой. Особенно это характерно для хронических ран (рис. 25-1). Фаза воспаления Фаза воспаления начинается немедленно после повреждения ткани. Местные реакции организма на повреждающий фактор, нарушающий целостность тканевых структур, реализуются в виде освобождения медиаторов воспаления и изменения локальной микроциркуляции и обменных процессов в тканях. Они характеризуются типичными сосудистыми реакциями в краях раны — вазоконстрикцией, сменяющейся через 10-15 мин вазодилатацией, выходом форменных элементов Основные события Клеточная реакция Сосудистая реакция Фазы Гемостаз Выработка факторов роста L 1 Лимфоциты 1 Макрофаги 1 Нейтрофилы г- Вазоконстрикция | ' Вазодилатация Щ 1 Воспаление Повреждение 3 дня Образование коллагена Фибробласты | Неогенез сосудов Пролиферация 7 дней / // Ремоделирование коллагена 1 1 | Ремоделирование 1 // ^1 3 недели 1 год Время Рис. 25-1. Основные временные физиологические проявления раневого процесса.
538 хирургическая инфекция Кровеносный сосуд Выделение тканевого тромбопластина Фибробласт. Моноцит Тромбоцит Эритроциты Эпидермис Дерма Подкожно- жировая клетчатка Рис. 25-2. Клеточные элементы свежей травматической раны. крови в зону повреждения, выпадением фибрина и инфильтрацией окружающих тканей с отграничением зоны повреждения (рис. 25-2). В результате травмы активизируется каскад реакций свёртывающей системы крови, вследствие адгезии и агрегации тромбоцитов происходит тромбирование сосудов. Тромбоциты также освобождают ряд внутриклеточных субстанций во внеклеточное пространство, которые увеличивают проницаемость микроциркуляторного русла и вызывают дилатацию венул. В течение нескольких часов после ранения лейкоциты мигрируют посредством диапедеза через стенку сосудов в зону повреждения. В первые сутки в ране преобладают полиморфноядерные лейкоциты, а в течение последующих нескольких дней активируются клетки фагоцитоза (рис. 25-3). При отсутствии инфекции и инородных тел количество лейкоцитов в ране быстро уменьшается. Напротив, Струп Фибробласт Нейтрофил Макрофаг Рис. 25-3. Раневые клеточные элементы фазы воспаления.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 539 если присутствуют бактерии и инородные тела, воспалительный процесс продолжается. Лейкоциты выбрасывают гидролитические ферменты для разрушения бактерий и очищения раны. В отсутствие значительного бактериального загрязнения макрофаги быстро замещают полиморфноядерные лейкоциты, доминирующий тип клетки в этой фазе. Лимфоциты также появляются в ранах в небольшом числе в течение фазы воспаления, их роль более значительна при хроническом воспалении. Макрофаги имеют ведущее значение в воспалительной фазе заживления. Они выполняют важную функцию очищения раны посредством фагоцитоза некротических тканей, инородных тел и погибших клеток. Их роль не ограничена только фагоцитозом. Они наряду с тромбоцитами становятся источником более чем 30 различных цитокинов, которые регулируют большинство последующих процессов заживления раны. Эти факторы стимулируют продукцию внеклеточного матрикса, быстрое увеличение числа фибробластов и развитие сосудов. В этой стадии рана наиболее загрязнена. Она заполнена сгустками крови, белками плазмы, повреждёнными девитализированными тканями, патогенными микроорганизмами и инородным материалом, попавшими в рану во время повреждения. При нормальном заживлении процесс очищения раны обычно продолжается несколько дней, но при обильном загрязнении или хроническом течении это время значительно увеличивается. Даже небольшое количество повреждённых, некротических, ишемизированных или инфицированных тканей ведёт к постоянному и чрезмерному ответу активированных лейкоцитов. Субстраты, выделяемые ими, продолжают разрушать внеклеточную матрицу, поддерживают воспаление и задерживают заживление. Поэтому для ускорения репаративных процессов надо проводить дебридмент — очищение раны. При значительном загрязнении для ускорения заживления раны требуется хирургическая обработка. Небольшое количество девитализированных тканей, микроорганизмов и экссудат могут быть удалены с помощью промывания и интерактивных повязок. Возможно использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой абсорбционной способностью, способных поглощать и необратимо удерживать в своей структуре раневой экссудат, микроорганизмы, токсины и тканевой детрит, а также стимулировать процессы отторжения девитализированных тканей. Фаза регенерации или пролиферация Процессы регенерации начинаются с формирования фибриновой матрицы и фибронектина. Фибронектин играет важную роль в клеточной адгезии к различным поверхностям, как биологическим, так и искусственным. Фибронектиновый слой присутствует на фибриновом налёте в свежей ране, функционируя как «направляющая дорожка», по которой происходит миграция фибробластов и эпителиальных клеток в заживающей ране (рис. 25-4). Уже в первые десять часов с момента повреждения начинается синтез коллагена, который становится основной структурой в матрице ран и в дальнейшем придаёт прочность образующемуся рубцу. Его количество постоянно возрастает в течение приблизительно трёх недель и достигает стабильного уровня тогда, когда активность коллагенового синтеза становится равной таковой коллагенового лизиса. Возрастание содержания коллагена в ране во время фазы фиброплазии коррелирует с увеличением прочности раны. Продукция коллагена инициирует комплекс факторов роста, активность которых стимулируется гипоксией и продуктами анаэробного метаболизма, такими, как молочная кислота. Коллаген служит важным строительным материалом соединительной ткани. В организме человека выявлены по крайней мере 13 типов коллагена. Нормальный коллагеновый синтез происходит внутриклеточно и продолжается во внеклеточном пространстве. Его ингибирование может происходить на различных участках метаболической цепочки. Содержание коллагена в ране регулируется балансом между продукцией
540 хирургическая инфекция Струп Миграция кератиноцитов Фибробласт- Нейтрофил — Макрофаг- Рис. 25-4. Раневые клеточные элементы фазы пролиферации. и деградацией коллагена посредством коллагеназы. К 3-му дню после повреждения появляются фибробласты, которые становятся доминирующим типом клеток в эту фазу. Цитокины, выделенные макрофагами, одновременно стимулируют пролиферацию сосудов. Разрастание капилляров внутри ткани, снабжающих фибробласты кислородом и питательными веществами, обеспечивает быстрый рост клеток и поддерживает производство постоянной матрицы раны. Постепенно уменьшаются экссудация и отёк, грануляционная ткань со дна раны заполняет весь дефект. Она содержит много новообразованных сосудов и практически не иннервирована. При нормальном течении раневого процесса поверхность гранулирующих ран яркая, «сочная», при перевязках характерна высокая контактная кровоточивость и незначительная болезненность. Если ангиогенез неудовлетворителен, фибробласты перестают мигрировать и заживление раны прекращается. Фаза пролиферации в среднем продолжается 2-4 нед. Её сроки зависят от величины раневого дефекта и морфологии повреждённых тканей. Уменьшение раневой поверхности происходит также вследствие раневой контракции — процесса, посредством которого поверхность полнослойных открытых ран уменьшается путём центрипетального движения всего слоя кожи, окружающего рану. Этот феномен не следует путать с контрактурой, которая в ряде случаев может быть конечным результатом контракции. Сокращение обеспечивает грануляционная ткань, заполняющая рану. В ней найдены фибробласты, содержащие протеины, которые обладают сократительной способностью (миофибробласты). Если кожа не способна сдвигаться над раной, контракция не может обеспечить её закрытие. На скорость контракции влияет форма полнослойного дефекта ткани. Так, круглые раны сокращаются не так быстро, как прямоугольные или звёздчатые. Путём раневого сокращения может происходить заживление больших ран с минимальным рубцеванием. Основные задачи лечения в этой фазе заживления — продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани от механического повреждения и стимуляция процессов репарации. Фаза эпителизации и ремоделирования Накопление коллагена в пределах раны достигает максимума в течение 2-3 нед после повреждения. При нормальном течении раневого процесса уменьшается капиллярная плотность и число фибробластов (рис. 25-5). Рана теряет розовый цвет и становится всё более бледной. Коллаген подвергается постоянному ремо-
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 541 Рубец кожи (коллаген)* Рис. 25-5. Раневые клеточные элементы фазы эпителизации и ремоделирования. делированию. Через 3 нед после травмы между активностью процессов синтеза и лизиса коллагена устанавливается равновесие, после чего в формирующемся рубце начинается ремоделирование тканей. В течение этой фазы прочность рубцовой ткани возрастает. Она продолжает «созревать» посредством формирования поперечных химических связей, и постепенно в ней достигается такое же соотношение коллагена, как в нормальной коже. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка — происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, содержание воды в рубцовой ткани снижается. Эпителизация — процесс миграции кератоцитов, который происходит от краёв раны со скоростью 1-2 мм/сут. Эпителизация раны начинается одновременно с образованием грануляционной ткани. Она регулируется действием эпидермально- го хейлона, служащего контактным ингибитором пролиферации. В норме восстановление эпителия начинается уже через несколько часов с момента повреждения, а полная эпителизация первично ушитой раны наступает в течение 7-10 дней. Эпидермис служит защитным барьером, предотвращающим потери воды, позволяет другим клеткам тела пребывать в жидкой окружающей среде. Он служит барьером для бактерий. После эпителизации уже нет никакой необходимости защищать рану от воды. Вместе с тем следует помнить, что вновь развившиеся эпителиальные клетки непрочно присоединены к дерме, легко повреждаются при перевязке и требуют защиты. Бактерии, белковый экссудат из капилляров и некротические ткани значительно задерживают эпителизацию. Отсроченная эпителизация приводит к более глубокому и длительному воспалительному процессу и тем самым способствует формированию грубого или гипертрофического рубца. Заключительная фаза заживления раны в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Длительность течения фазы созревания зависит от различных факторов, в том числе от генетических особенностей пациента, его возраста, локализации раны, типа травмы, срока существования воспалительного процесса. Несмотря на относительную стабилизацию биохимических реакций в течение первых 2 нед, раны имеют только 3-5% исходной прочности ткани на месте ранения или около 7% запаса прочности после завершения формирования послеоперационного рубца. В течение 3-й недели раны приобретают около 20% их конечной прочности, а спустя месяц — 50%. Эти 50% составляют только 35% первоначальной прочности ткани. Необходимо отметить, что этот показатель никогда не превышает 80% прочности здоровой, неповреж-
542 хирургическая инфекция денной ткани даже по прошествии 60-150 сут, когда завершается окончательное формирование коллагеновых волокон в рубцовой ткани. Хотя рана никогда не достигает прочности интактной ткани, образующийся в процессе заживления рубец с течением времени перестраивается и коллагеновые фибриллы, которые в процессе фиброплазии располагаются беспорядочно, начинают изменять расположение в зависимости от сил внешнего воздействия. По мере уменьшения содержания воды и мукополисахаридов в заживающей ране коллагеновые фибриллы подвергаются компрессии, поперечные связи становятся прочнее. В течение 3 мес рубец становится плоским, мягким и светлым. Коллагеновые фибриллы располагаются гуще, становятся плотнее, кровеносные сосуды суживаются и исчезают. Степень выраженности сил, действующих на рану, очень важна при раневом заживлении. Это обусловливает количество образующейся рубцовой ткани. Таким путём рана трансформируется из богатой капиллярами и клетками ткани в относительно аваскулярный, бедный клеточными элементами рубец, состоящий из прочных коллагеновых тканей. Заключительным этапом заживления раны служит эпителизация раневой поверхности. Данный процесс - ряд последовательных событий, включающих мобилизацию, миграцию, митоз и клеточную дифференциацию эпителиальных клеток. Регенерация эпителия становится существенным моментом восстановления тканей, обеспечивает эффективный барьер против инвазии бактерий, необходимую функцию и внешний вид. Данный процесс включает мобилизацию базальных клеток от их прикрепления к дерме, миграцию к месту травмы, митоти- ческую пролиферацию и замещение предшествующих клеток. Клеточная функция восстанавливается путём дифференцировки. Движение эпителиальных клеток через зону повреждения продолжается до тех пор, пока имеется недостаток их в ране. Фундаментальный процесс, инициирующий деление и миграцию клеток, до конца не известен. Однако известно, что он продолжается до тех пор, пока эпителиальные клетки не приходят в контакт с аналогичными клетками с другой стороны раны (феномен «контактного» ингибирования). Конечным результатом неосложнённого процесса раневого заживления служит образование нежного рубца с небольшим фиброзом, минимальным при наличии раневой контракции, и возвращение практически к нормальной структуре ткани и функции органа. Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, ставших результатом одномоментного внешнего воздействия повреждающего фактора. При длительном неблагоприятном воздействии раневой процесс приобретает хроническое течение. Обычно так протекают повреждения тканей при диабетической стопе, пролежнях, ишемических и венозных трофических язвах голени. Патофизиология хронических ран сложна и разнообразна, но она имеет одну общую особенность — длительно протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению. Заживление разных ран происходит в результате одних и тех же процессов. Конечно, деление на фазы в определённой степени условно, но оно отражает хронологическую последовательность событий, характеризующих процесс заживления раны. Факторы, влияющие на заживление раны На заживление раны, помимо степени повреждения тканей, уровня бактериальной контаминации, вирулентности микроорганизмов и состояния кровоснабжения краёв раны, в значительной степени влияет общее состояние организма пострадавшего. Заживление ран происходит значительно медленнее у пациентов пожилого и старческого возраста, у больных, страдающих диабетом, алкоголизмом, наркоманией, хронической почечной, печёночной и сердечной недостаточностью, получающих лечение глюкокортикоидами и цитостатиками.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 543 Отрицательно на скорости заживления раны сказываются анемия, кахексия, дефицит витаминов А и С, недостаток микроэлементов (цинка и железа). Эти нарушения должны быть устранены. Типы заживления ран • Заживление первичным натяжением — заживление без нагноения. Оно происходит с развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Такое заживление свойственно для ран с ровными жизнеспособными краями, при микробной контаминации тканей ниже критического уровня. Миграция эпидермиса через раневой дефект, края которого соединены вплотную, обычно происходит между 2-ми и 3-ми сутками. Операционные раны при наложении первичных швов обычно заживают первичным натяжением. • Задержанное первичное заживление — заживление по типу первичного натяжения. Оно происходит без нагноения при отсроченном закрытии раны швами. • Заживление вторичным натяжением характеризуется нагноением и гранулированием раны с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Вторичное натяжение свойственно обширным дефектам тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны и ведущих к развитию раневой инфекции. Такое заживление - более сложный процесс. В полнослой- ной ране возникает минимальная миграционная клеточная активность (до 3-5 сут) до того, как появится адекватное грануляционное ложе. Миграция эпителиальных клеток происходит в тесной взаимосвязи с грануляционным ложем раны, от краёв дермы через грануляционную ткань до встречи с эпителиальными клетками другой стороны раны. Пролиферирующий эпителий нарастает со средней скоростью 1 мм/сут. • Заживление под струпом протекает при поверхностных повреждениях, ожогах и ссадинах без повреждения росткового слоя кожи. На поверхности раны из крови, лимфы и фибрина образуется плотная корочка — струп, который выполняет роль защитной биологической плёнки. При этом сохраняются многие придатки кожи. Поэтому уже через два дня после повреждения новый эпидермис буквально «разливается» от каждой из повреждённых потовых и сальных желёз и фолликулярных структур на дне и стенках раны. Под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови, происходит быстрая регенерация эпидермиса. После эпителизации раневой поверхности струп отторгается, не оставляя следов выраженной деформации кожи или слизистой оболочки. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ КОНТАМИНИРОВАННЫХ И ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН Для выбора адекватной тактики лечения необходима быстрая оценка общего состояния пострадавшего пациента и характера раны. При проникающих ранах, сопровождающихся повреждением жизненно важных органов, пневмотораксом и тяжёлым кровотечением, возникает необходимость в проведении соответствующей терапии. Принципы её проведения отражены в отдельных главах руководства. Во время оказании первой помощи на месте ранения решают две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь состоит в применении доступных методов временной остановки кровотечения, обезболивании, наложении защитной повязки и транспортной иммобилизации. На этом этапе недопустимо исследование раны инструментами, не следует промывать рану и удалять из неё инородные тела. На этапе госпитальной помощи решают следующие задачи: • оценка характера раны; • санация раны;
544 хирургическая инфекция • ускорение процесса заживления; • профилактика и лечение раневых осложнений; • восстановление функций повреждённых органов и тканей. При осмотре раны определяют локализацию, размер и глубину раны, наличие в ней инородных тел и некротических тканей, оценивают степень повреждения сосудов, нервов, мышц, сухожилий и костей. Резаные раны имеют ровные края, могут быть достаточно глубокими, однако окружающие ткани при ранении повреждаются незначительно. Характеризуются зиянием, выраженной кровоточивостью и умеренным болевым синдромом. Без наложения швов возможно заживление первичным натяжением при расхождении краёв друг от друга менее чем на 1 см. Колотые раны имеют малую площадь и большую глубину. Зияние краёв отсутствует, окружающие ткани не изменяются, но возможно повреждение глубоко лежащих структур — нервов, сосудов, органов — и развитие внутренних кровотечений. Наружное кровотечение и боль обычно незначительны. Колотые раны опасны развитием анаэробной инфекции. Ушибленная рана имеет неправильную форму. Характерны широкая зона раз- мозжения тканей с развитием кровоизлияний и некрозов и выраженный болевой синдром. Наружное кровотечение небольшое, крупные сосуды и нервы повреждаются редко. Ушибленные раны заживают, как правило, вторичным натяжением. Рваные раны образуются при скользящем ударе тупым предметом, кровоточат умеренно. Характерны неровные края, массивные кровоизлияния и отслойка кожи на протяжении, возможно повреждение окружающих тканей. Рубленые раны наносят тяжёлым острым предметом. Они сочетают свойства резаных и ушибленных ран. Характерны глубокие и обширные повреждения окружающих тканей, переломы костей, размозжение краёв, выраженный болевой синдром и зияние, при этом кровотечение умеренное. Укушенные раны чаще всего наносят домашние животные, в основном собаки и кошки. Укусы диких животных и человека встречают редко. Укушенные раны могут иметь значительную глубину при небольшой площади поражения и всегда контаминированы высоко вирулентной микрофлорой ротовой полости, часто осложняются развитием гнойной или гнилостной инфекции. Кроме того, возможно попадание в рану токсинов животных и вируса бешенства. Огнестрельные ранения бывают пулевыми, осколочными и дробовыми. Ранения дробью, как правило, множественные, а при выстреле с близкого расстояния сочетаются с контузиями. Пули со смещённым центром тяжести создают наибольшие разрушения в тканях. При этом возможно повреждение сразу нескольких полостей организма и самых разных органов. При контакте раны с землей, пылью, инородными телами и при укусах животных необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции — столбняка, а при укусах животных — и бешенства. В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам, если со времени последней ревакцинации прошло менее 10 лет, то вводят 0,5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина. При чистых поверхностных ранах профилактику столбняка можно не проводить. Если со времени последней ревакцинации прошло более 10 лет, 0,5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина назначают при всех ранах без исключения. В случаях отсутствия прививки пациентам вводят 1 мл адсорбированного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок сначала выполняют пробу с внутрикожным введением в сгибательную поверхность предплечья 0,1 мл разведённой сыворотки A:100). Оценку пробы проводят через 20 мин. При величине папулы менее 9 мм вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки подкожно. И только через 30 мин при отсутствии реакции на подкожное введение вводят всю оставшуюся часть дозы. В отсутствие
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 545 специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0,8%. Хирургическая обработка раны Любую рану, нанесённую в нестерильных условиях, рассматривают как инфицированную, и она подлежит обязательной срочной хирургической обработке. Исключение составляют лишь колотые непроникающие и укушенные раны. Даже небольшое количество повреждённых, некротических, ишемизированных или инфицированных тканей ведёт к постоянному и чрезмерному ответу активированных лейкоцитов. Субстраты, выделяемые ими, продолжают разрушать внеклеточную матрицу, поддерживают воспаление и задерживают заживление. При значительном загрязнении для ускорения заживления раны требуется хирургическая обработка — самый быстрый, наименее дорогой и наиболее эффективный метод санации раны. На протяжении нескольких десятилетий основой доктрины лечения наружных повреждений служила радикальная хирургическая обработка раны, предусматривавшая широкое иссечение краёв раны с удалением нежизнеспособных и инфицированных тканей. В последнее время концепция лечения инфицированных ран несколько изменилась. Акцент при выполнении санирующих хирургических вмешательств сместился от непременной радикальной операции в сторону более щадящей частичной хирургической обработки. Цель подобной обработки инфицированной раны — не в стерилизации, а скорее в снижении степени микробной контаминации, удалении некротических тканей и инородных тел, а также в уменьшении уровня аутолитических ферментов в ране. Подобное вмешательство менее агрессивно, оно позволяет сохранить значительную часть тканей для последующего пластического закрытия раны. Особенно это важно при хирургических вмешательствах в функционально «невыгодных» зонах, где возможности пластики местными тканями весьма ограничены. К таким зонам в первую очередь относят голову, кисть, стопу и области крупных суставов конечностей. Существуют области тела совсем непригодные для радикальной хирургической обработки ввиду высокой вероятности выраженных косметических дефектов и повреждения нервов и сосудов — лицо, передняя поверхность шеи, в меньшей степени — подмышечная и паховая области. Тактика щадящих хирургических вмешательств с обоснованным отказом от радикальной санирующей операции стала приемлемой благодаря возможности использования современных средств лечения ран. Для эффективной санации раны наряду с хирургической обработкой используют различные физические, химические и биологические факторы. Лазерное излучение При обработке инфицированной раны расфокусированным пучком лазера происходит выпаривание поверхностных слоев раны с образование тонкостенного стерильного струпа на её поверхности. Это способствует снижению микробной обсеменённости раны и сокращению первой фазы воспалительного процесса. Современные лазеры позволяют довольно точно дозировать степень воздействия на ткани. При этом лазерный луч может проникать на глубину, не превышающую 0,1 мм, и испарять девитализированные ткани без нагрева окружающих тканей. Для этих целей применяют так называемый суперимпульсный режим (superpulse), при котором лазерное излучение имеет вид пачки коротких, но в 2-3 раза более мощных импульсов по сравнению со средней мощностью непрерывного лазера. При использовании лазерного скальпеля достигается надёжный гемостаз и стерилизация тканей в зоне санации, что позволяет шире ставить показания к наложению первичных швов. Плазменные потоки Воздействие высокотемпературных потоков плазмы на раневую поверхность позволяет бескровно и точно выполнять иссечение девитализированных тканей
546 хирургическая инфекция во время хирургической обработки раны. Применение плазменных потоков при лечении обширных гнойных ран уменьшает сроки подготовки раны к закрытию после хирургической обработки. Вакуумная обработка раны Вакуумную обработку раны обычно применяют в комплексе с хирургической. Она позволяет без особых повреждений очистить рану от загрязнений, удалить слабо- фиксированные нежизнеспособные ткани и микроорганизмы. Наиболее простой метод вакуумной обработки раны — вакуумирование раневой поверхности в течение 5-7 мин при одновременном её орошении раствором антисептика. С этой целью используют аспиратор, создающий отрицательное давление до 0,8 атмосферы, и наконечник с множественными отверстиями. Подобная обработка позволяет уменьшить в десятки и сотни раз содержание микроорганизмов в тканях раны, существенно снижая тем самым вероятность нагноения при наложении первичных или первичных отсроченных швов. Данный метод санации используют не только в лечении острых ран, но применяют и при терапии трофических язв и пролежней. В 1990 г. И. Накаяма предложил новый пролонгированный метод вакуумной обработки хронических ран. Данный метод лечения предусматривает использование специальных вакуумных устройств, позволяющих поддерживать как постоянный, так и переменный уровень отрицательного давления в ране в течение нескольких суток. В результате пролонгированного вакуумного воздействия отмечают быстрое очищение раневой поверхности от детрита, выраженное снижение уровня микробной обсеменённости, активацию репаративно-регенератор- ных процессов в ране за счёт локальной стимуляции крово- и лимфообращения. Предложенный метод может быть применён в любой фазе раневого процесса и даже непосредственно после выполнения аутодермопластики раны расщеплённым перфорированным кожным лоскутом. В последнем случае методика обеспечивает надёжную фиксацию трансплантата, его быструю реваскуляризацию, защиту от механических воздействий и вторичного инфицирования. Совершенствование стационарных и мобильных аппаратов, обеспечивающих пролонгированное вакуумное воздействие, оснащение их диалоговой программой и аварийной системой предупреждения, позволяет решить проблему лечения хронических ран на совершенно новом уровне. Биологическая санация раны В настоящее время среди хирургов всё активнее возрождается интерес к методу очищения некротических ран с использованием личинок зелёных мух (larval therapy). Специально выращенные личинки зелёных мух при помещении в рану оказывают очищающее действие на рану посредством выделения мощных про- теаз, приводящих к некролизу. Под их воздействием девитализированные ткани становятся аморфными и затем поглощаются личинками. Данный способ «биологической хирургии» принимают не все врачи из этических и эстетических соображений. Однако среди специалистов, использующих данный метод, такая терапия считается методом выбора, особенно в тех случаях, когда хирургические методы санации раны неприемлемы. Закрытие раны Фактор времени - правило «восьми часов». Для размножения попавших в рану микроорганизмов и синтеза токсинов нужно время. Риск инфекционных осложнений минимален, если хирургическую обработку раны и наложение первичных швов производят в первые 6-8 ч с момента повреждения. Если швы наложены позднее этого срока — развитие инфекции в ране неизбежно. В большинстве случаев инфицированные раны не нужно ушивать наглухо. Ускорить их заживление может наложение отсроченных швов (от 5 до 7 дней после первоначальной операции). Инфицированная рана после хирургической обработки может быть закрыта первичными швами лишь в том случае, если её полость адекватно дренирована.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 547 С этой целью предпочтительно использовать проточно-промывной дренаж ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Подобную процедуру осуществляют путём установки встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводят лекарственное средство, по другому проводят отток. Дренажные трубки предпочтительно выводить через контрапертуры, чтобы не мешать нормальному заживлению раны. Данный метод предохраняет рану от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создаёт условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления раны. Консервативное лечение ран При хирургическом лечении раны в силу различных причин не всегда удаётся радикально удалить все нежизнеспособные ткани и закрыть рану первичными швами. Задачи дальнейшего лечения возлагают прежде всего на препараты местного действия, которые способны очистить рану от некротических масс, уменьшить воспаление, стимулировать процессы регенерации и подготовить рану к пластике. В силу различных причин у значительной части больных раны ведут только консервативно. В данной ситуации местная терапия играет ведущую роль. Современные принципы консервативного лечения базируются на концепции «влажного заживления раны», сформулированной Г. Винтером и Ф. Майбахом A962-1963). Установлено, что влажная среда не только ускоряет аутолитическое очищение раны, но и обеспечивает оптимальные условия для регенерации тканей. Хотя поверхность раны всегда должна оставаться влажной, тем не менее избыток экссудата способен вызвать мацерацию кожи и замедлить эпителизацию. Поэтому должен быть обеспечен определённый баланс между скоростью экссудации раной и абсорбцией избыточного экссудата раневым покрытием. Основной принцип местной терапии ран — направленное применение перевязочных средств с дифференцированным действием на раневой процесс с учётом его фазы и особенностей течения. К настоящему времени известно более 3000 разнообразных средств, влияющих на течение раневого процесса. Список предлагаемых препаратов с каждым годом расширяется. В настоящее время в клинической практике для лечения ран хирурги используют около 100 медикаментозных средств. Необходимо отметить, что не существует средств и методов, которые были бы эффективны во все фазы раневого процесса, поскольку принципиально разнятся задачи, предъявляемые к препаратам в фазу воспаления и регенерации. Местное применение того или иного медикаментозного средства нужно проводить строго в соответствии с фазами раневого процесса и с учётом его индивидуальных особенностей у конкретного больного. Лечение ран в фазу воспаления В фазе воспаления основными задачами лечения считают: • подавление инфекции в ране; • ускорение очищения раны; • адекватное дренирование; • снижение системных проявлений воспаления. В настоящее время для местного лечения ран в фазу воспаления традиционно используют антисептики, протеолитические ферменты, осмотически активные вещества, водорастворимые мази, дренирующие сорбенты и многокомпонентные раневые покрытия на текстильной сетчатой основе. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны можно использовать хлоргексидин, гипохлорид натрия, гидроксиметилхиноксилиндиоксид (диоксидин*), полигексанид, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяют протеолитические ферменты, ультразвуковую кавитацию, вакуумную обработку раны,
548 хирургическая инфекция обработку пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами. Антисептики. Наиболее эффективны в лечении ран йодофоры (йодопирон* и повидон-йод). Это комплексы поливинилпирролидона-йода и йодида калия. При соприкосновении с кожей, раной или слизистыми оболочками из этого комплекса постепенно освобождается активный йод, обладающий сильным бактерицидным действием и широким спектром антимикробного действия. Йодофоры активны в отношении аэробных и анаэробных, грамположительных и грамотрицатель- ных бактерий (за исключением микобактерии туберкулёза), грибков, вирусов, простейших. Помимо активного подавления роста патогенных микроорганизмов йодофоры за счёт сорбционных свойств поливинилпирролидона частично связывают токсические продукты микробного и тканевого распада, оказывая на ткани дегидратирующее, противовоспалительное и обезболивающее действие. Преимуществом йодофоров служит продлённое действие лечебных свойств повязки за счёт наличия в их составе поливинилпирролидона, постепенно (в течение 24 ч) высвобождающего в рану активный йод. Немаловажен факт, что при длительном использовании препаратов йода появления резистентных штаммов патогенной микрофлоры не отмечают. Современные мощные антисептики, такие, как мирамистин*, полигексанид и некоторые другие, также имеют широкий спектр антибактериальной активности, включающий клинически значимые виды аэробов, анаэробов, простейших, грибов и вирусов. Однако их применение для лечения открытых ран в виде водных растворов сдерживается кратковременностью воздействия на очаг инфекции и необходимостью частой смены повязки. К таким широко используемым антисептикам, как нитрофурал, этакридин, хлоргексидин, современная раневая микрофлора выработала значительную устойчивость, в связи с чем их применение целесообразно сократить. Ограниченное применение имеет и 3% раствор борной кислоты, который используют в основном при лечении синегнойной инфекции, сохранившей достаточную чувствительность к борной кислоте, и хлорофиллипт имеющий узкий спектр антибактериальной активности и воздействующий в основном на грамположительную флору и некоторые виды анаэробов. Водорастворимые мази. Многокомпонентные мази на водорастворимой основе имеют наиболее широкое распространение в практике лечения гнойной раны. В зависимости от своего состава, включающего полиэтиленоксиды различной молекулярной массы, антибактериальные препараты (левомецитин, мафе- нид, аминитрозол, метронидазол и др.), антисептики (диоксидин йодопирон*, повидон-йод, мирамистин* и др.), местные анестетики (тримекаин), препараты, стимулирующие репаративные процессы (метилурацил), мази обладают антибактериальной, гиперосмолярной, противовоспалительной активностью, имеют обезболивающий эффект. Методы применения мазей на гидрофильной основе описаны в медицинской литературе. Протеолитические ферменты. Изолированное применение протеолитичес- ких ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин* и др.) для лечения гнойных ран в настоящее время стоит признать мало эффективным, так как их активность быстро теряется вследствие расщепления тканевыми и сывороточными ингибиторами крови. К тому же протеазы слабо проявляют свою активность в кислой среде, присутствующей в гнойной ране, не расщепляют коллаген. Более перспективным представляется использование препаратов протеолитических ферментов, иммоби- лизированных на различных носителях, таких, как лизосорб*, дальцекс-трипсин*. Кремы применяют для лечения длительно не заживающих ран и трофических язв без выраженного перифокального воспаления и экссудации. Действующими
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 549 веществами, обладающими выраженным антибактериальным действием, признаны 1% сульфадиазин серебра (кремы «Фламазин» и «Дермазин») и 2% сульфати- азол серебра (крем «Аргосульфан»). Дренирующие сорбенты. Сорбция раневого отделяемого, продуктов тканевого и микробного распада — одна из основных задач лечения ран в фазу воспаления. Условие эффективности сорбционного очищения ран — наличие активного механизма взаимодействия сорбента с раневым экссудатом за счёт обеспечения капиллярного оттока раневого отделяемого, микрофлоры, продуктов распада в пористую структуру сорбента. В отличие от обычных сорбентов, у которых устанавливается динамическое равновесие концентрации микрофлоры на границе «повязка-рана», сорбенты с активным механизмом сорбции необратимо удаляют из раны отделяемое и микрофлору, обеспечивая направленное воздействие на процесс очищения ран. В большинстве случаев одной сорбции бывает недостаточно. Для реализации многокомпонентного патогенетического воздействия на гнойную рану перспективны биологически активные дренирующие сорбенты с иммобилизованными лекарственными препаратами, обеспечивающими химиотерапевтическое очищение раны. Они создают условия для длительного дозированного введения в рану лекарственных препаратов — антисептиков, протеолитических ферментов, местных анестетиков. Антимикробные включения (диоксидин*) сорбентов обеспечивают подавление в ране как грамположительной, грамотрицательной, так и анаэробной микрофлоры. Протеолитические ферменты (террилитин* и коллагеназа) способствуют лизису некротизированных тканей. Показаниями к применению биологически активных дренирующих сорбентов служат инфицированные и гнойно-некротические раны различной этиологии с обильным отделяемым. Выбор конкретного препарата осуществляют в зависимости от характера и особенностей клинического течения раневого процесса. Осложнения аппликационно-сорбционной терапии возникают редко. Они в основном связаны с недостаточно тщательным удалением набухших гранул сорбента из ран сложной конфигурации, имеющих глубокие карманы и полости. Смыкание краёв раны и инкапсуляция большой массы гранул сорбента по типу инородного тела способно привести к рецидиву гнойного процесса или формированию свища. Профилактикой служит тщательное удаление сорбента из раны, использование ультразвуковой кавитации, обработка раны пульсирующей струей антисептика или «выскабливание» набухшего сорбента из глубоко лежащих тканей острой ложечкой. Аэрозоли (лифузоль*, диоксизоль*, цимезоль сульйодовизоль*, нитазол*, аэрозоль мирамистина* и др.) обладают антибактериальным, слабым дегидратирующим, противовоспалительным действием, стимулируют репаративные процессы, в связи с чем могут применяться лишь в конце фазы воспаления при малом количестве раневого отделяемого, а также во II фазе раневого процесса. Лечение раны в фазу регенерации Полное очищение от некротических тканей, снижение количества отделяемого, ликвидация перифокального отёка и инфильтрации тканей, уменьшение обсе- менённости раны микрофлорой со стабильным улучшением общего состояния больного и купированием симптомов системного воспалительного ответа свидетельствуют о переходе раны во II фазу раневого процесса. При таком состоянии раны необходимо обсуждать вопрос о возможности ранней пластики имеющегося дефекта. При глубоких ранах после полного очищения и ликвидации воспалительного процесса на гранулирующие раны накладывают вторичные швы или проводят лейкопластырное сопоставление. Целью подобных вмешательств становится уменьшение объёма раневого дефекта, устранение входных ворот для инфекции и ускорение заживления. Позже 21 сут вторичные швы накладывают
550 хирургическая инфекция только после иссечения образовавшейся рубцовой ткани. При обширных плоских ранах и невозможности сопоставления краёв для закрытия дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки — сразу после стихания воспалительного процесса. Если по тем или иным причинам пластика невозможна или рана не полностью готова к закрытию, продолжают местное патогенетическое консервативное лечение. В фазу регенерации основными задачами лечения служат: • профилактика вторичного инфицирования; • защита грануляционной ткани от повреждения; • стимуляция процессов репарации. Процессы заживления более активно проходят в условиях определённой влажности, поэтому задача врача заключается в создании оптимальных условий с помощью повязок, препятствующих как высыханию, так и избыточной влажности. В фазе регенерации повязка должна надёжно защитить рану от механических повреждений и вторичной инфекции, не склеиваться с раной, поддерживать необходимую аэрацию и стимулировать репаративные процессы. В этот период раневого процесса необходимость в дренировании отсутствует. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами [поливинокс (винилин*), вульнозан*, актовегин солкосерил*, каланхоэ*, эктерицид масло шиповника, облепиховое масло и др.], аэрозоли, гидроколлоиды и гидрогели, препараты на основе природных полимеров (альгипор*, альгимаф*, комбутек* и др.), современные атравматичные раневые покрытия «Гиаплюс», «Воскопран» и многие другие средства. Для стимуляции регенеративных процессов в ране в последние годы всё большее распространение получили перевязочные средства на основе производных белков и полисахаридов. Стимулирующий эффект основан на введении в ткани биологически активного полимера, за счёт биодеградации которого создаются условия для роста грануляционной ткани и эпителия. Структура раневого покрытия обеспечивает оптимальные условия для миграции эпителиальных клеток в поддерживаемой влажной среде. Заключённые в структуру покрытия антисептики (диоксидин* и природный антисептик шиконин) позволяют исключить риск вторичного инфицирования. Биологически активные стимулирующие средства используют преимущественно для лечения вялотекущих, длительно не заживающих гранулирующих ран и трофических язв различной этиологии. Их выпускают в четырёх исполнениях: раневые покрытия на основе коллагена («Дигиспон-А»), белковополисахаридных комплексов (коллаген-альгинатные покрытия «Альгикол-ФА» и коллаген-хитоза- новые покрытия «Коллахит-ФА», «Анишиспон»). Лечение раны в фазу эпителизации В фазе эпителизации и реорганизации рубца основная задача лечения состоит в ускорении роста эпителия и защите раны от механических повреждений. Поскольку при высыхании раны образуется «корка», замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки, повязка по-прежнему должна поддерживать рану в умеренно влажном состоянии. Накладывают повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Для ускорения эпителизации обширных раневых дефектов обычно используют пересадку кожи, культур аллофибробластов или кератиноцитов. Иногда применяют физиотерапию — УФО, лазер, пульсирующее магнитное поле. Лечение ран в управляемой абактериальной среде Метод бесповязочного лечения обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде основан на принципе гнотобиологической изоляции раны. После хирургической обработки рану изолируют от внешней среды в пластиковой прозрачной камере и постоянно подают в неё поток стерильного воздуха. Тем самым
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 551 создают в камере оптимальные для заживления раны влажность и температуру. В процессе лечения периодически один раз в 2-3 сут с поверхности ран удаляют рыхлый струп из подсохшего экссудата. При ранах, имеющих карманы и затёки, лечение в управляемой абактериальной среде сочетают с активным дренированием. При этом трубки для оттока и притока жидкости выводят за пределы пластикового изолятора. Хорошая прозрачность плёнки обеспечивает визуальный контроль над состоянием раны в процессе лечения. Данный метод позволяет значительно уменьшить чрезмерную воспалительную реакцию в обширной ране, надёжно защитить её от вторичного инфицирования госпитальными штаммами микроорганизмов и в короткие сроки подготовить к пластическому закрытию. Эффективность лечения ран может быть повышена при использовании вместо воздуха озоно-кислородной смеси, получаемой при прохождении кислорода через камеру современного медицинского озонатора. Бесповязочное лечение гнойных ран в управляемой абактериальной среде проводят только в условиях стационара, что требует соблюдения пациентом постельного режима. Основными показаниями к применению данного метода лечения служат: • обширные плоские раны мягких тканей; • открытые переломы костей конечностей с обширным повреждением мягких тканей; • открытые культи после ампутаций конечностей; • локальные глубокие ожоги III—IV степени; • длительно не заживающие раны и трофические язвы. СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммунотерапию и симптоматическое лечение. Антибиотики Основной способ лечения раневой инфекции — хирургический (вскрытие и дренирование раны). В случае лечения ран антибиотики — всего лишь вспомогательное средство лечения инфекции. Наряду с подавлением микрофлоры они могут препятствовать заживлению раны, подавляя воспалительную реакцию и угнетая иммунитет. Вот почему необходимо тщательно взвешивать положительные и отрицательные последствия назначения антибиотиков при лечении ран и проводить контролируемую антибиотикотерапию. При неосложнённой раневой инфекции антибиотики не назначают. Антибиотики нужны только при выраженной системной воспалительной реакции и сепсисе, а также некоторым категориям больных (например пациентам со сниженным иммунитетом). В этих ситуациях используют только системное введение антибиотиков, местное их применение в настоящее время не рекомендуют. Антибиотики назначают и при неэффективности хирургического лечения. Однако в этой ситуации до назначения антибиотиков нужно провести тщательную ревизию раны и убедиться, что нет другого, невыявленного очага инфекции. Препарат необходимо назначать с учётом чувствительности микрофлоры раны. Если антибиотик, назначенный врачом, не попадёт в цель, мы получим двойной отрицательный результат. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей — стафилококков, стрептококков и грамотрица- тельных аэробных бактерий. Используют амоксиклав4, левофлоксацин, в качестве резерва — цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, а при укусах — доксицик- лин. Лечение стафилококковых раневых инфекций при резистентности возбудителя требует назначения ванкомицина или линезолида. При рожистом воспалении показаны пенициллины, азитромицин, линкосомиды. Если инфекция вызвана
552 хирургическая инфекция синегнойной палочкой, препаратами выбора служат карбенициллин, пиперацил- лин + тазобактам, тиментин*, а также цефалоспорины III поколения и фторхино- лоны. Кроме антибиотиков при лечении гнойных ран используют бактериофаги. Иммунокорригирующая терапия Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцины, сыворотки, анатоксины) и неспецифическая. Часто применяют столбнячный анатоксин, противостолбнячную и противогангренозную сыворотки, противостолбнячный и антистафилококковый у-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используют только иммуномодуляторы, причём лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие, как азоксимер, представляются наиболее перспективными. Азоксимер имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, он также обладает свойствами антиоксиданта и мембраностабилизатора. Обычно его назначают по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс - 5-10 инъекций. Дезинтоксикация Дезинтоксикационную терапию применяют при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используют инфузии солевых растворов, растворов глюкозы, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжёлых случаях применяют экстракорпоральную детоксикацию. Симптоматическая терапия Симптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза. Для обезболивания применяют обычно ненаркотические анальгетики, однако в раннем послеоперационном периоде, а также при обширных повреждениях можно использовать наркотические препараты. При подъёме температуры тела выше 39 °С или лихорадке на фоне тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы требуется назначение жаропонижающих средств. Особенности лечения отдельных видов ран Лечение хронических ран Для хронических ран характерны признаки сразу всех трёх фаз раневого процесса. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, обнаруживаются участки некроза и гнойное отделяемое. Грануляции обычно вялые и бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто выявляют краевую эпителизацию. Хронические раны быстрее, чем 1 см в месяц эпителизиру- ются редко, то есть язва голени диаметром 2 см требует для заживления около 2мес. Окружающие ткани имеют изменения, характерные для заболевания, вызвавшего образование хронической раны. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления рецидивируют — в той же или в соседней области. При длительно существующих хронических ранах есть риск их малигнизации. Лечение хронических ран должно быть максимально атравматичным и соответствовать принципу, принятому всеми современными хирургами: «Не,вводите в рану то, что не ввели бы в собственный глаз». Использования дезинфицирующих средств типа йод-повидона, перекиси водорода, гипохлорида натрия следует избегать, поскольку они не только уничтожают микробы, но и повреждают нормальную ткань. Полезнее промывать рану стерильным 0,9% раствором натрия хлорида. Промывание раны под давлением может привести к проникновению микробов внутрь заживающей ткани, и такой метод не нужно применять в лечении хронической раны, равно как и вихревую терапию. Хирургический дебридмент также
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 553 играет ограниченную роль. Наибольшие перспективы в лечении хронических язв связаны с использованием раневых повязок нового поколения. Лечение огнестрельных ран Огнестрельные раны имеют существенные особенности. Для них характерно наличиелрёх зон повреждения: • зоны разрушения, образующая раневой канал в результате действия головной ударной волны; • зоны прямого травматического некроза (контузии), возникающей в результате ушиба окружающих тканей от воздействия энергии бокового удара; • зоны молекулярного сотрясения (коммоции), в которой повреждающее воздействие бокового удара на ткани проявляется отсрочено. Раневой канал при огнестрельном ранении может иметь непрямой ход, так как снаряд, имеющий большую скорость, меняет направление своего движения на границе раздела сред разной плотности. Кроме того, из-за образования в повреждённых тканях пульсирующей полости, в момент расширения которой возникает отрицательное давление, в раневой канал засасываются инородные тела и микроорганизмы. Поэтому огнестрельные раны всегда контаминированы. Отличия огнестрельных ранений — наличие неравномерного повреждения тканей с обширными некрозами, отклонение раневого канала от прямой линии, наличие в нём инородных тел и высокой микробной контаминации. Ткани стенок огнестрельного раневого канала всегда нежизнеспособны. Поэтому лечение огнестрельных ран имеет свою специфику. Часто проведение полноценной первичной хирургической обработки всего раневого канала невозможно. Ткани в зоне молекулярного сотрясения в ранние сроки после ранения визуально не отличаются от нормальных, что затрудняет оценку жизнеспособности и определение адекватного объёма их удаления. Не подлежат хирургической обработке множественные мелкие осколочные ранения кожи и подкожной клетчатки, сквозные ранения мягких тканей с точечными входными и выходными отверстиями без повреждения крупных сосудов и нервов, сквозные пулевые ранения грудной клетки без пневмоторакса и значительного кровотечения. При первичной хирургической обработке производят рассечение раны, ревизию канала, удаление инородных тел, остановку кровотечения, иссечение краёв раны и необходимые реконструктивные мероприятия. Дополнительное дренирование производят через контрапертуры. Первичные швы при огнестрельных повреждениях, как правило, не накладывают из-за высокого риска нагноения раны. После выполнения первичного оперативного вмешательства могут потребоваться повторные хирургические обработки раны с этапной некрэктомией, поскольку ткани с сомнительной жизнеспособностью при первичной обработке не иссекают. При развитии раневой инфекции выполняют вторичную хирургическую обработку. Сопутствующие огнестрельным ранениям переломы костей обычно носят многооскольчатый характер и требуют внеочагового остеосинтеза. При ранении внутренних органов производят лапаротомию или торакотомию и устраняют нанесённые повреждения. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия при огнестрельных ранениях обязательны. При необходимости производят лечение шока и кровопотери. Лечение укушенных ран При укусах человека и животных раны обычно инфицированы и требуют хирургической обработки. Укусы животных, особенно диких, часто сопровождаются потерей мягких тканей, а нередко и переломами. При ужалениях и укусах членистоногих опасны не столько местные повреждения, сколько системные ней- ротоксические и аллергические реакции немедленного и замедленного типов.
554 хирургическая инфекция Укусы человека. Раны, нанесённые человеческими зубами, не ушивают, а лечат повязками. Проводят профилактику столбняка и обязательно назначают антибиотики. Раневую инфекцию наиболее часто вызывают стрептококки, золотистый стафилококк, анаэробные бактерии и Eikenella corrodens. Препараты выбора - пенициллины. Укусы животных. Местное лечение заключается в хирургической обработке раны, обильном промывании стерильным физиологическим раствором и орошении антисептическим раствором. Наложение первичных швов допустимо, если с момента травмы прошло несколько часов и нет сильного загрязнения, а также при локализации ран на лице. Первоочередного внимания требуют повреждения нервов, сухожилий и кровеносных сосудов. При переломах необходима иммобилизация. Для восстановления дефектов при потере мягких тканей впоследствии прибегают к трансплантации кожи или пластике местными кожными или кожно- мышечными лоскутами. Всем пациентам проводят профилактику столбняка. Антибиотики назначают, если при осмотре раны выявлены признаки инфекции. Профилактическая антибиотикотерапия показана пациентам со сниженным иммунитетом, больным, поступившим более чем через 24 ч после происшествия, и при любых ранах с сомкнутыми краями. Препараты выбора — пенициллины. При укусах собак, лис и волков, подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на повреждённые ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рану только промывают и обрабатывают антисептиком. Швы не накладывают. Проводят профилактику бешенства. Профилактика бешенства — один из главных аспектов лечения ран, нанесённых дикими и домашними животными. Вирус бешенства из слюны больного животного попадает в организм человека через укусы, царапины, ссадины и слизистые оболочки. Поэтому при попадании слюны на кожу и слизистые оболочки также назначают курс прививок. Если укус нанесён животным, больным бешенством или подозрительным на бешенство, одновременно проводят активную и пассивную иммунизацию. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации, кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесённых домашними животными, культуральную очищенную концентрированную антирабическую вакцину (КОКАВ) вводят внутримышечно по 1 мл как можно скорее после укуса, а также на 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни. При попадании слюны животных на слизистые оболочки, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных одновременно с первой дозой вакцины назначают однократное введение антирабического иммуноглобулина. Гетерологический иммуноглобулин назначают в дозе 40 МЕ/кг массы тела, гомологичный — в дозе 20 МЕ/кг массы тела. Половиной дозы обкалывают место укуса, остальное количество вводят внутримышечно. Прививки эффективны лишь в том случае, если они начаты до клинических проявлений заболевания. Если при наблюдении за животным оно остаётся здоровым в течение 10 сут, то введение вакцины прекращают после третьей инъекции. Пойманных животных, больных бешенством или подозрительных на бешенство, уничтожают немедленно и сразу же проводят исследование головного мозга на присутствие телец Негри методом прямой иммунофлуоресценции. При укусах или царапинах кошек возможно заболевание фелинозом (доброкачественный лимфоретикулёз), вызываемым хламидиями. Фелиноз характеризуется воспалительной реакцией лимфатических узлов вплоть до развития гнойного лимфаденита, он сопровождается выраженной интоксикацией с высокой лихорадкой. Профилактика заключается в своевременной обработке укусов и царапин антисептическими средствами, при лечении используют антибактериаль-
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 555 ную терапию, десенсибилизирующие средства. Лечение гнойного лимфаденита оперативное. Укусы ядовитых змей. Змеиный яд, попавший в рану при укусе, вызывает ряд местных и системных токсических реакций. Если повреждение локализуется на ноге или руке, как это бывает чаще всего, угрожающая жизни интоксикация, некроз и гангрена конечности развиваются редко. Главное — своевременно начать лечение. Больные нуждаются в госпитализации и наблюдении в течение 24 ч. Тяжесть отравления может быть различной — от лёгких местных реакций до тяжёлой системной интоксикации. Симптомы интоксикации — эйфория, сонливость, тошнота, рвота, мышечная слабость и угнетение дыхания — могут появиться не сразу. Лечение укусов ядовитых змей должно быть направлено на уменьшение или замедление всасывания яда и зависит от времени, прошедшего с момента укуса. Наложение турникета, разрез в месте укуса и отсасывание яда могут быть эффективны в течение одного часа после происшествия. Рассечение места укуса и отсасывание яда должно быть произведено как можно быстрее, но не позднее чем через 30 мин после укуса. Оказание помощи особенно важно в течение первых 5 мин. Разрез должен быть линейным и продольным, длиной не менее 6-10 мм и 4-8 мм глубиной. Около половины подкожно локализующегося яда может быть удалено, если отсасывание проведено в течение первых 3 мин. Постоянное отсасывание яда в течение 30 мин позволяет удалить до 90% яда. Если специальное отсасывающее устройство отсутствует, после выполнения разреза может быть использовано отсасывание яда ртом в том случае, если слизистая ротовой полости не имеет повреждений. В случае проглатывания змеиного яда пищеварительные соки его нейтрализуют. Важно отметить, что при широком иссечении тканей вокруг места змеиного укуса в течение 1 ч можно удалить почти весь яд. Пациенту обеспечивают покой, а укушенную конечность иммобилизируют. При значительном субфасцильном отёке конечности могут сдавливаться вены и артерии, что требует выполнения фасциотомии. Больным также проводят профилактику столбняка и назначают антибиотики широкого спектра действия. Охлаждение места укуса не рекомендуют; оно может привести к тяжёлому повреждению тканей. Всем больным с отравлением змеиным ядом показана инфузионная терапия солевыми растворами и глюкозой. Это позволяет предупредить артериальную гипотонию и поддерживать удовлетворительный диурез. При появлении признаков сердечной или дыхательной недостаточности начинают противошоковые мероприятия. Необходимость введения противоядной сыворотки для нейтрализации яда и её доза определяются тяжестью интоксикации (табл. 25-1). При отравлениях 0 и I степени противоядную сыворотку не назначают. При отравлениях II степени может потребоваться введение 3-4 ампул сыворотки. При отравлениях III и IV степеней и тяжёлой интоксикации противоядная сыворотка обязательна. При неглубоких укусах в отсутствие признаков системной интоксикации противоядная сыворотка не показана. Лиофилизированную противоядную сыворотку разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы и вводят внутривенно капельно. Инъекцию сыворотки вокруг места укуса не рекомендуют, так как обычно в этой зоне наблюдают массивный отёк. Сыворотку применяют до уменьшения тяжёлых локальных или общих проявлений отравления. Для этого может потребоваться более 20 флаконов лиофилизированной противоядной сыворотки.
556 хирургическая инфекция Таблица 25-1. Степени отравления при укусах ядовитых Степень отравления 0 степень (отравление отсутствует) I степень (минимальное отравление) II степень (отравление средней степени) III степень (тяжёлое отравление) IV степень (очень тяжёлое отравление) змей Проявления местные Имеется одна или более меток от укуса. Боль минимальна. Через 12 ч зона отека и эритемы вокруг укуса имеет диаметр не более 2,5 см Имеются метки от зубов. Боль выражена. Зона отёка и эритемы вокруг укуса через 12 ч имеет диаметр от 2,5 до 12,5 см Имеются метки от зубов. Боль значительна. Зона отёка и эритемы через 12 ч от 15 до 30 см в диаметре Имеются метки от зубов. Боль значительна. Зона отёка и эритемы через 12 ч после укуса более 30 см в диаметре Локальный отёк может распространиться на всю конечность системные Отсутствуют Отсутствуют Тошнота, рвота, головная боль Тошнота, рвота, головная боль, мышечная слабость, генерализованные петехии и экхимозы, гипотония Системные проявления имеются всегда. Появляются окрашенные кровью секреты. Могут развиться угнетение дыхания, почечная недостаточность, кома и летальный исход Укусы насекомых. Пчёлы, осы, шершни и шмели наносят людям больше вреда, чем любые другие ядовитые животные. Укусы насекомых опасны прежде всего тем, что часто вызывают аллергические реакции и анафилактический шок. Тяжесть интоксикации зависит от количества попавшего в организм яда, чувствительности пациента и локализации укуса. Наиболее опасны укусы в голову, лицо и шею. Симптомы весьма разнообразны: от рвоты и поноса до мышечных спазмов и судорог. Все насекомые, за исключением пчёл, не оставляют жало в ране и могут жалить неоднократно. При укусе пчелы следует удалить мешочек с ядом, оставшийся в коже, стараясь не раздавить его. Место укуса обрабатывают антисептиком и охлаждают. Пациентам, имеющим тяжёлые проявления, назначают седативные и антигистаминные препараты, подкожно вводят 0,2-0,5 мл 0,01% раствора эпи- нефрина и проводят инфузионную терапию. ОСЛОЖНЕНИЯ РАН Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями как сразу после нанесения ран, так и в отдалённые сроки. К ним относят: • Серому — скопление экссудата в остаточной полости раны. Его инфицирование приводит к нагноению раны. Требует своевременной эвакуации. • Раневую гематому — образуется вследствие неполной остановки кровотечения. Служит потенциальным очагом инфекции. Напряжённая гематома сдавливает окружающие ткани и приводит к их ишемии. Гематому необходимо удалять с помощью пункции или ревизии раны. • Некрозы окружающих тканей — развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо иссекать из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию. • Раневую инфекцию — её развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, хроническое
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 557 нарушение местного кровоснабжения, общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также поздняя хирургическая обработка. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы её контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 г ткани. Развитие пиогенной инфекции вызывает стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка и другие гноеродные бактерии; анаэробной инфекции — клостридии и неклостридиальная анаэробная микрофлора; рожистого воспаления — стрептококки. При генерализации раневой инфекции развивается сепсис. Наиболее часто развитие пиогенной раневой инфекции происходит на 3-5-е сутки после ранения, реже - в более поздние сроки — на 13-15-е сутки. Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она проявляется уже через несколько часов после ранения. Первые симптомы — уплотнение, покраснение и боль. Усиление боли в области раны — ранний, но, к сожалению, часто игнорируемый признак развития инфекции, особенно вызванной грамотрицательными микроорганизмами. Рану раскрывают, удаляют гной, тщательно промывают, после чего дренируют трубчатым дренажем и тампонируют материалом, обладающим сорбционными свойствами. После очищения раны и появления грануляционной ткани накладывают вторичные швы либо стягивают края раны лейкопластырем. • Расхождения краёв раны могут возникнуть в случаях, когда прилагаемые внешние силы превосходят её прочность. Чаще всего расхождение кожных краёв раны происходит в течение первого месяца после её ушивания, именно в тот период времени, когда швы уже сняты, а формирование поперечных связей коллагеновых фибрилл не завершилось. Даже при нормальном метаболизме послеоперационный рубец за один месяц приобретает только 35% первоначальной прочности и никогда не становится прочнее ткани, которую он заместил. Обычно' расхождение ран наблюдают у истощённых, ослабленных воспалительным процессом или имеющих тяжёлые травмы пациентов, а также у получающих курсы цитотоксических препаратов или глюкокорти- коидных гормонов. Расхождение краёв раны устраняют оперативным путём. В таких случаях целесообразно наложение медленно рассасывающихся погружных швов. • Осложнения рубцов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды, в отличие от гипертрофированных рубцов, имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким, как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объёма движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения. Рубцам присуща ранимость и слабость. • Малигнизацию. Длительно существующие хронические раны могут осложниться малигнизацией. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное — необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей. СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ СРЕДСТВА В настоящее время известно более 150 перевязочных средств, используемых в клинической практике. Они содержат различные антибиотики, очищающие агенты и ирригаторы. Однако до сих пор нет идеального средства, которое отве-
558 хирургическая инфекция чало бы всем критериям, предъявляемым к раневым повязкам. В настоящее время большинство практикующих хирургов не подвергает сомнению, что современная повязка, применяемая для лечения ран, должна: • необратимо удалять детрит, микробные частицы и избыточный экссудат; • защищать рану от высыхания; • стимулировать репаративные процессы в ране; • защищать рану от механических воздействий, химического раздражения и вторичного инфицирования; • не нарушать кровообращение и оксигенацию краёв раны; • не обладать адгезивными свойствами; • быть удобной для пациента. В последнее десятилетие произошел пересмотр многих представлений о средствах местного лечения ран, значительный прогресс наблюдают в разработке и производстве перевязочных средств. По современным представлениям, повязку нужно выбирать не только на основе типа и характеристики раны, но она должна быть удобной в использовании и обеспечивать высокое качество жизни пациента. Виды и функции современных повязок суммированы в табл. 25-2. Таблица 25-2. Современные перевязочные средства для лечения ран Виды повязок Плёнки Гидрогели Гидроколлоиды Атравматические сетчатые повязки Суперпоглотители Губчатые повязки Альгинатные повязки Показания к использованию Первично закрытые раны Раны с минимальной экссудацией Раны со средней экссудацией Раны с выраженной экссудацией Функциональные свойства Непроницаемы для воды и бактерий, проницаемы для паров воды, обеспечивают влажную среду для эпителизации, повторяют форму поверхности кожи Создают влажную среду, плохо поглощают и очищают, уменьшают боли, не прилипают к ранам Абсорбируют жидкость, очищают рану, стимулируют грануляции и эпителизацию, хорошо держатся без прилипания к ране Хорошо проницаемы, легко моделируются на ранах сложной конфигурации, не прилипают к ране, защищают грануляции, но требуют вторичного покрытия Абсорбируют жидкость, способствуют быстрому очищению раны, стимулируют процессы пролиферации, обладают низкой адгезией Абсорбируют жидкость, стимулируют грануляции, способствуют профилактике мацерации кожи Необратимо связывают жидкость, очищают раны, способствуют дренированию и гемостазу, стимулируют грануляции Примеры Оп-сайт Космопор Гидрофилм Тегадерм Блистерфилм Гидросорб Супрасорб-G Вигилон Эластогель Интрасайт гель Спан гель Ну-гель Каррингтон-гель Гидроколл Супрасорб-Н Дуодерм Рестор Интрасайт Воскопран Атрауман Ад Бранолинд-Н Гразолинд Адаптик Инадин ТендерВет ПемаФом Сюспур-дерм Алливин Тиелле Сорбалгон Супрасорб А Сильверсель
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 559 Накопленный опыт лечения пациентов с ранами самой различной этиологии показывает, что оптимальной представляется технология лечения ран, основанная не столько на радикализме хирургического вмешательства и быстром достижении антисептического эффекта, сколько на патогенетичности воздействия на различные стадии раневого процесса. Переход от непременной радикальной хирургической обработки из широких доступов в сторону щадящих хирургических вмешательств из малого доступа и использование современных перевязочных средств позволило у большинства пациентов ускорить заживление как острых, так и хронических ран. Применение готовых к употреблению стерилизованных и индивидуально упакованных атравматичных раневых повязок существенно облегчает уход за раной. Список рекомендуемой литературы Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. Вакуум-терапия ран и раневой процесс. — М., 1999. — 160 с. Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Никитин В.Г. Раны / Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Родо- ман Г.В. и др. // Основы клинической хирургии. — М.: Лист Нью, 2006. — С. 306-344. Кузнецов Н.А., Никитин В.Г. Щадящие хирургические вмешательства и интерактивные повязки в лечении инфицированных ран // Cons. Medic. — 2006. — № 2. — С. 39-46. Методическое руководство по лечению ран. — Paul Hartman, 2000. — 123 с. Назаренко Г.И. и др. Рана. Повязка. Больной. Современные медицинские технологии: руководство для врачей и медсестёр. — М., 2002. — 472 с. Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals: 2nd ed. / Ed. D. Krasner, D. Kane. — Wayne, PA, Health Management Publications Inc. — 1997. - 427 p. Leong M., Phillips L.G. Wound healing // Sabiston textbook of surgery. — 17th ed. — Copyright, 2004. - P. 183-208. Lawrence W.T. et al. Acute wound care. ACS Surgery: Principles and practice. — 2006. - P. 211-232. Lorenz H.P., Longaker M.T. Wounds: Biology, pathology and management / Ed. J.A. Norton // Essential practice of surgery: basic science and clinical evidence. — N. Y., Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2003. - P. 77-88.
Глава 26 Хирургические инфекции мягких тканей Хирургические инфекции появились на заре человеческой цивилизации, когда первобытный человек впервые нанёс удар себе подобному или был ранен мамонтом. Развитие человеческого разума привело к усовершенствованию оружия и техники, что, в свою очередь, повысило тяжесть ранений и травм. Новые виды огнестрельного оружия, участившиеся локальные военные конфликты, терроризм, старение человечества, ухудшение экологии, бесконтрольное применение населением и медицинскими работниками лекарственных препаратов, в первую очередь антибиотиков, привели к значительному росту числа хирургических инфекций, в том числе внутригоспитальных. Последние 20 лет частота их возникновения не имеет тенденции к снижению. В структуре первичной обращаемости к хирургам поликлинического звена доля больных хирургическими инфекциями мягких тканей достигает 70%. Классификация поражений кожи и мягких тканей Уровни поражения различных слоев мягких тканей при их инфекционном поражении представлены в табл. 26-1. Наиболее тяжёлые поражения мягких тканей инфекционным некротическим процессом можно отнести к инфекциям второго уровня (карбункул, некротический целлюлит), третьего и четвёртого уровней (некротический фасциит, миозит). При осложнениях инфекционные поражения первого уровня (рожа) могут развиться до второго-четвёртого уровней (некротический целлюлит, фасциит, миозит). Таблица 26-1. Классификация поражений кожи и мягких тканей по D.H. Ahren- holz, 1991 Уровень I. Поражение собственно кожи II. Поражение подкожной клетчатки III. Поражение поверхностной фасции тела IV. Поражение мышц и глубоких фасциапьных структур Нозология Фурункул, фурункулёз, рожа, эризипилоид Карбункул, гидраденит, мастит, абсцессы, адено- флегмона, целлюлит Стрептококковый некротизирующий фасциит, клостридиальный и неклостридиальный некротический фасциит, гангрена Фурье Пиомиозит, клостридиальный и неклостридиальный мионекроз, инфекция мышечных футляров
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 561 Фурункул и фурункулёз ОПРЕДЕЛЕНИЕ Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и его сальных желёз. Множественное поражение фурункулами называют фурункулёзом. Под термином «множественное» следует понимать как одновременное поражение несколькими фурункулами, так и последовательное (один за другим) возникновение фурункулов на различных участках тела. При этом появление нескольких фурункулов на коже одной анатомической области принято называть местным фурункулёзом, а в различных областях — распространённым. Иногда заболевание приобретает хронический характер с редкими и непродолжительными ремиссиями. В таких случаях говорят о рецидивирующем фурункулёзе. КОДПОМКБ-10 Согласно МКБ-10, он относится к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки» и имеет код L02.0-9. ЭТИОЛОГИЯ Возникновение фурункула связано с внедрением в волосяной фолликул Staphylococcus spp., в подавляющем большинстве случаев — золотистого стафилококка. По мере развития заболевания и формирования гнойно-некротического стержня вокруг волосяного фолликула образуется воспалительный грануляционный вал, препятствующий распространению инфекции на окружающую подкожную клетчатку и соседние придатки кожи (потовые и сальные железы, другие волосяные фолликулы). В большинстве случаев заболевание заканчивается самостоятельным отторжением гнойно-некротического стержня вместе с волосом, после чего признаки воспалительного процесса становятся менее выраженными и на месте фурункула остаётся малозаметный точечный белесоватый рубец. Иногда при выраженном воспалении окружающей кожи вокруг рубца может образовываться пигментное (или, наоборот, депигментированное пятно), которое в последующем самостоятельно разрешается. Между тем в некоторых случаях при несостоятельности грануляционного вала инфекционный процесс выходит за пределы волосяного фолликула, что чревато рядом серьёзных, а подчас и смертельно опасных осложнений. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Фурункулёз — одна из наиболее частых и распространённых гнойных инфекций мягких тканей; достаточно упомянуть, что каждый человек хотя бы один раз в жизни перенёс его. Несмотря на более развитый волосяной покров у мужской половины населения, фурункулы одинаково часто возникают у мужчин и женщин. Заболевание не имеет возрастных пределов. Оно может развиться как у новорождённого с нежным, только формирующимся волосяным покровом, так и у глубокого старца, волосяные фолликулы которого находятся в состоянии атрофии. Однако людей указанных возрастных категорий фурункулы поражают значительно реже; чем остальную часть населения. У грудных детей это обусловлено, по-видимому, тщательным уходом, отсутствием микротравм, а также врождённым иммунитетом, поддерживаемым иммуноглобулинами, поступающими с материнским молоком. У пожилых людей — снижением общего числа волосяных фолликулов из-за их атрофии. К предрасполагающим факторам относят недостаточное соблюдение правил личной гигиены, а также микроповреждения, в первую очередь у больных сахарным диабетом и ожирением, а также гормональную перестройку организма в период полового созревания.
562 хирургическая инфекция КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В период формирования инфильтрата появляются общие симптомы заболевания: лёгкое недомогание, повышение температуры тела, болевые ощущения. Часто отмечают реакцию регионарных лимфатических узлов, заключающуюся в увеличении их размеров, уплотнении и болезненности при пальпации. Наиболее острые болевые ощущения вызывают фурункулы, расположенные в носу и в наружном слуховом проходе. При локализации на лице, мошонке и больших половых губах развивается выраженный отёк окружающих тканей, что связано с рыхлостью подкожной клетчатки указанных областей. Этим же объясняются значительные отёки при фурункулах любой локализации у новорождённых. Наиболее выраженную общую симптоматику отмечают при фурункулах лица, расположенных выше верхней губы. Хорошо развитая венозная и лимфатическая сеть этой области, а также постоянная подвижность мягких тканей в связи с сокращением мимических мышц способствуют быстрому распространению инфекции. В крови отмечают умеренный лейкоцитоз, иногда с незначительным палочкоядер- ным сдвигом, повышение СОЭ. Время формирования инфильтрата и гнойно-некротического стержня (созревание фурункула) у каждого пациента индивидуальны. В среднем инфильтрат формируется в течение первых или вторых суток заболевания, а гнойно-некротический стержень — лишь к пятым-седьмым суткам. В дальнейшем стержень отторгается вместе с погибшим волосом и некротизированным участком кожи, в результате чего в центре инфильтрата образуется округлая рана глубиной от 0,5 до 1,5 см, именуемая кратером фурункула. Обычно при этом быстро купируется общая симптоматика и реакция регионарных лимфоузлов. Инфильтрация кожи разрешается, рана заполняется грануляциями и заживает. К осложнениям следует отнести регионарный лимфангит и лимфаденит, абсцесс, флегмону, реактивный гнойный артрит, гнойный тромбофлебит и сепсис. Фурункул довольно часто сопровождается реактивными воспалительными изменениями в регионарных лимфатических сосудах и узлах, что приводит к гиперемии и болезненным ощущениям по ходу лимфатических сосудов, увеличению и болезненности лимфатических узлов, подъёму температуры тела и ухудшению общего самочувствия больного. Ткань лимфатических узлов может разрушаться с образованием флегмоны. Иногда воспалительный процесс выходит за пределы грануляционного вала, образующегося вокруг поражённой стафилококками волосяной луковицы, и переходит на окружающие ткани с формированием абсцесса или флегмоны. При локализации фурункула в области сустава инфекционный процесс может распространяться на суставную сумку или на полость самого сустава, вызывая гнойный бурсит и артрит. В случае развития указанных осложнений именно они определяют дальнейшее развитие заболевания и тактику его лечения. Крупная подкожная вена может быть вовлечена в воспалительный процесс при расположении фурункула вблизи неё, что приводит к образованию тромбов. В дальнейшем инфекция распространяется уже по сосудистой стенке, вызывая гнойный флебит и тромбоз. Попадание патогенного стафилококка в кровеносное русло вызывает генерализацию инфекции. Наиболее опасны фурункулы, расположенные на верхней губе и выше носогубной складки. Венозный отток из этой области происходит через лицевые и глазничные вены в кавернозный синус. Тромбоз последнего приводит к развитию гнойного базального менингита и оптохиазмального арахноидита. Быстро прогрессирует отёк лица, веки смыкаются, пальпируются плотные болезненные вены. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Температура тела достигает 41 °С, появляется выраженная ригидность затылочных мышц, нарушение зрения, потеря сознания и бред. Такое течение фурункула называют злокачественным, а лечение пациентов при этом осложнении проводят в условиях реанимационного отделения.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 563 ДИАГНОСТИКА Диагностика фурункула, как правило, не представляет трудностей. На поражённой коже у основания волоса сначала появляется небольшая эпидермальная пустула с участком гиперемии вокруг неё. Общей симптоматики в это время обычно не бывает. Иногда отмечают лёгкий зуд в области поражённого участка кожиТВпоследствии пустула вскрывается и высыхает, образуя небольшую корочку темного цвета, под которой постепенно формируется некроз кожи. Одновременно вокруг волосяного фолликула образуется воспалительный инфильтрат, конусовидно выступающий над поверхностью кожи. Кожа над инфильтратом резко гиперемирована, натянута, в центре чётко обозначен участок некроза. Размеры фурункула бывают различными и варьируют от 0,5 до 2-3 см в диаметре. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику следует проводить с гидраденитом, сибирской язвой, псевдофурункулёзом новорождённых и актиномикозом. ЛЕЧЕНИЕ Лечение неосложнённых форм фурункула проводят, как правило, амбулаторно. Госпитализация показана при фурункулах, расположенных на лице выше верхней губы, фурункулах новорождённых, осложнённых формах заболевания и рецидивирующем течении фурункулёза. Местное лечение направлено на купирование воспалительного процесса непосредственно в очаге. Проводят ежедневные обработки кожи вокруг фурункула растворами антисептиков G0% спирт, спиртовой раствор хлоргексидина). Используют высокоосмотические антибактериальные мази, которые способствуют размягчению кожи над фурункулом и предупреждают распространение инфекции. Целесообразно физиотерапевтическое воздействие: местное импульсное УФО в субэритемной дозе в комбинации с магнитолазерной и УВЧ-терапией. В некоторых случаях своевременное проведение такого лечения приводит к регрессу заболевания, тогда воспаление можно купировать без формирования и отторжения гнойно-некротического стержня. В остальных случаях это лечение способствует формированию грануляционного вала, более быстрому созреванию фурункула и отхождению некротических масс. Антибактериальная терапия при неосложнённых фурункулах (за исключением локализации на лице) не используется. Тем более не применяют метод обкалывания фурункула раствором пенициллина, как указано в некоторых старых руководствах. При лечении фурункулёза необходимо выяснить причины повторного появления фурункулов. К обязательным лабораторным методам следует отнести анализ крови на ВИЧ, гликемический и глюкозурический профили, развернутый иммунологический статус пациента с определением показателей гуморального и клеточного иммунитета, фагоцитоза. Местное лечение при фурункулёзе идентично местному лечению фурункула. В большинстве случаев неосложнённые фурункулы не требуют проведения оперативного лечения. Рассекать фурункулы нельзя! Это способствует лишь повреждению грануляционного вала и распространению инфекции на окружающие ткани. Хирургическая тактика при лечении фурункула носит скорее выжидательный характер. Только при зрелом фурункуле, когда из-за плотного некроза полностью сформированный и отграниченный гнойно-некротический стержень не может самостоятельно отторгнуться, а напряжение в гнойнике и риск прорыва грануляционного вала нарастают, целесообразно проведение хирургического пособия. Для этого в гнойник через устье волосяного фолликула вводят кончик хирургического зажима «Москит» и, постепенно раздвигая бранши, расширяют устье до размера,
564 хирургическая инфекция необходимого для полноценного отторжения некротических масс. В некоторых случаях допускают надсечение кожи (не рассечение фурункула!) над гнойником и аккуратное удаление гнойно-некротического стержня узкой стороной ложки Фолькмана. При этом следует избегать грубого выскабливания, при котором можно повредить грануляционный вал. Следует отметить, что при фурункуле носа и наружного слухового прохода иногда достаточно удалить волос из поражённого фолликула, вместе с ним отторгнется и гнойно-некротический стержень. Хирургическое лечение показано в случае абсцедирования фурункула или формирования флегмоны. Выполняют хирургическую обработку гнойно-некротического очага с удалением некротизированных тканей, санируют его антисептиками и дренируют турундой с водорастворимой мазью. При локализации небольших фурункулов на туловище и конечностях возможно их иссечение в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва. Антибактериальная терапия показана больным сахарным диабетом, а также при осложнённых формах заболевания и фурункулах лица. Назначают полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го и 2-го поколений и фторхинолоны. Лечение осложнённых форм фурункула и фурункула лица заслуживает особого внимания, так как при таких формах инфекции возможны серьёзные последствия, вплоть до гибели больного. Таких пациентов помещают в отделение гнойной хирургии, а при генерализации инфекции — в отделение интенсивной терапии и реанимации. Трансфузию антистафилококковой плазмы и гаммаглобулина, плазмоферез назначают индивидуально и строго по показаниям. При обнаружении сахарного диабета производят коррекцию углеводного обмена сахароснижающими препаратами, при нарушениях иммунной системы корригируют то или иное звено иммунитета. При развитии гнойного артрита и флегмоны показано оперативное лечение по неотложным показаниям. При развитии гнойного менингита и сепсиса показано интенсивное лечение в условиях реанимационного отделения. ПРОГНОЗ При неосложнённых формах фурункула и фурункулёза прогноз вполне благоприятен. В случаях осложнённых форм прогноз определяется клиническим течением осложнений, своевременностью и качеством оказания медицинской помощи. Крайнюю опасность представляет развитие менингита, арахноидита и сепсиса. Рожа ОПРЕДЕЛЕНИЕ Рожа — острое инфекционное заболевание стрептококковой этиологии, характеризующееся эндогенной интоксикацией, аллергическими реакциями, а также местными воспалительными изменениями кожи и слизистых оболочек; нередко принимает рецидивирующее течение. КОДПОМКБ-10 Согласно МКБ-10, это заболевание относится к классу I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», блоку «Другие бактериальные болезни» и имеет код А46. Послеродовая рожа относится к классу XV «Беременность, роды и послеродовой период», блоку «Осложнения, связанные с послеродовым периодом» и имеет код 086. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель заболевания — р-гемолитический стрептококк группы А. Инфицирование происходит при его попадании в организм через повреждённые кожные
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 565 покровы. Существуют также лимфогенный и гематогенный пути развития рожи, характерные для хронических рецидивирующих форм заболевания, подробно рассмотренных в руководствах по инфекционным болезням. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость в различных климатических зонах составляет 1,2-2,0 случая на 1000 населения в год. Чаще болеют женщины. Источником инфекции может стать больной любым стрептококковым заболеванием (ангиной, скарлатиной). Основной путь передачи — контактно-бытовой. Особое внимание хирургов заслуживает экзогенный путь инфицирования, когда микроорганизмы проникают через повреждённые кожные покровы, слизистые оболочки, операционные раны и распространяются по лимфатическим путям кожи. При инвазии Streptococcus pyogens в подкожную клетчатку, как правило, в ассоциациях с аэробными и анаэробными микроорганизмами развиваются некротизирующий фасциит или неклостридиаль- ный некротический целлюлит, так называемые осложнённые формы рожи, которые требуют экстренного хирургического вмешательства и лечения в условиях реанимационного отделения. Чаще всего инфекционный процесс поражает нижние конечности, особенно голени, реже — лицо, половые органы, туловище и слизистые рта и носа. Рецидивы рожи возникают у 16-35% пролеченных больных. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика рожи у подверженных этой болезни лиц представляет значительные трудности, необходимы тщательное лечение сопутствующих заболеваний кожи, периферических сосудов, а также санация очагов хронической стрептококковой инфекции. После перенесённого заболевания иммунитет не вырабатывается, у всех переболевших отмечают повышенную чувствительность к роже. КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру местной выраженности выделяют четыре формы рожи: эри- тематозную; эритематозно-буллёзную; эритематозно-геморрагическую; буллёз- но-геморрагическую. Последнюю, как наиболее тяжёлую форму некротических инфекций мягких тканей, целесообразно выделять особо в связи с иной микробной этиологией и, самое главное, с абсолютно иным алгоритмом комплексного лечения. Различают также первичную и вторичную формы рожи. Последняя осложняет течение других гнойных процессов (инфицированной раны, фурункула, карбункула). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Заболевание начинается внезапно с озноба и резкого подъёма температуры до 39-40 °С, учащения пульса, выраженной слабости, недомогания, ломоты в костях, головной боли, тошноты и рвоты. Общая симптоматика, как правило, на 6-24 ч опережает развитие местных симптомов заболевания. В некоторых случаях интоксикация бывает более выраженной и сопровождается бредом, судорогами, менин- гиальными симптомами и нарушением сознания. Такие симптомы возможны у грудных детей, алкоголиков и лиц пожилого возраста, а также при локализации рожи на лице. Температурная реакция и интоксикация длятся от 2-3 дней до недели, после чего резко или постепенно купируются. Эритематозная форма. На протяжении нескольких часов с начала болезни развивается резко ограниченное интенсивное покраснение кожи поражённой области. Появляется ощущение жара и жгучая боль, более выраженная по периферии очага. Покрасневший участок несколько выступает над уровнем здоровой кожи и резко от неё отграничен воспалительным валиком с неровными границами
566 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ в виде «языков пламени» или «географической карты». Постепенно развивается отёк, который бывает более выраженным на участках тела, богатых рыхлой клетчаткой (лицо, половые органы). Эритематозно-буллёзная форма. При таком течении болезни образуются эпидермальные пузыри различных размеров, заполненные серозным экссудатом. Эритематозно-геморрагическая форма. На фоне выраженной гиперемии отмечают геморрагии, нередко сливные, по типу обширных кожных кровоизлияний. Буллёзно-геморрагическая форма (некротизирующий фасциит или неклост- ридиальный некротический целлюлит) описана в следующей главе. Местные симптомы имеют определённые особенности в зависимости от локализации. На лице обычно развивается эритема с выраженным отёком. На волосистой части головы не бывает буллёзных изменений, зато часто развиваются некротические поражения. При роже наружных половых органов у мужчин довольно часто развивается некроз кожи с обнажением кавернозных тел и яичек, а у женщин заболевание в большинстве случаев протекает в виде эритемы с выраженным отёком и редкими гнойными осложнениями. На туловище рожа имеет особо распространённый характер и сопровождается тяжёлой интоксикацией. На нижних конечностях при эритематозно-геморрагической форме нередко развиваются абсцессы и очаговые некрозы кожи, требующие в последующем хирургической обработки с некрэктомией поражённых тканей. ДИАГНОСТИКА Диагностика рожи, имеющей характерную клиническую картину, как правило, не представляет особых трудностей. В то же время наиболее частая ошибка — поздняя диагностика её осложнений. Сохраняющаяся более 5-7 сут или рецидивирующая после небольшого периода «благополучия» лихорадка, сохраняющиеся или нарастающие клинические и лабораторные признаки эндогенной интоксикации должны заставить лечащего врача (инфекциониста, дерматолога, хирурга) использовать дополнительные диагностические методы (УЗИ, КТ, МРТ, прокальцитони- новый тест) для поиска поражённого сегмента туловища или конечностей. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику следует проводить с эритемой, дерматитом, лимфангитом, эризипелоидом, некротизирующим фасциитом. От эритемы и дерматита рожу отличает внезапное начало заболевания с повышением температуры и ознобом, а также жгучая боль по периферии очага. При нерожистых лимфангитах отмечают гиперемию в виде характерного сетчатого рисунка или полос. Заражение эризипелоидом обычно происходит через повреждённую кожу рук при работе с инфицированным сырым мясом, рыбой или дичью. Заболевание начинается без выраженной общей симптоматики и, как правило, с тыльной поверхности одного из пальцев кисти. Клиническая картина некротических инфекций мягких тканей описана в соответствующем разделе (см. главу 27). ЛЕЧЕНИЕ Лечение лёгких форм рожи можно проводить в домашних условиях, сред- нетяжёлой и тяжёлой форм необходимо осуществлять в специализированном отделении инфекционной больницы. В действительности большую часть больных рожей лечат в многопрофильных стационарах: неосложнённые формы рожи — в инфекционных отделениях, её осложнения — в отделениях гнойной хирургии и реанимации. Антибактериальную терапию проводят препаратами пенициллинового ряда. Бензилпенициллин назначают в суточной дозе 6-12 млн ед., оксациллин — 2- 4 г, амоксициллин + клавуланат — 3-6 г, ампициллин + сульбактам — 1,5-3 г в
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 567 течение 7-10 дней. Можно применять цефалоспорины 1-го, 2-го поколений. Широкое использование бициллинопрофилактики не приводит к снижению частоты рецидивов рожи. При тяжёлых хирургических осложнениях рожи показана антибактериальная терапия препаратами ультраширокого действия (см. раздел «Антибактериальная терапия некротических инфекций мягких тканей»). Местное лечение проводят при всех формах рожи. При эритематозной форме заболевания хирургического лечения не требуется. Местно применяют полуспиртовые компрессы или компрессы с 25% раствором диметилсульфоксида в комбинации с антибиотиками, антигистаминными препаратами, новокаином и гепарином. При эритематозно-буллёзной форме рожи после удаления пузырей накладывают повязки с водорастворимыми мазями или проводят бесповязочное лечение в управляемой абактериальной среде. При локальных хирургических осложнениях рожи (абсцесс, флегмона, ограниченный некроз) после хирургической обработки очага инфекции местное лечение проводят в зависимости от фазы раневого процесса. В первой фазе применяют антибактериальные высокоосмотические мази и фиксированные протеолитиче- ские ферменты. Целесообразно во время перевязок проводить низкочастотную ультразвуковую кавитацию раны, обработку раневой поверхности плазменными потоками, оксидом азота или озонсодержащими растворами. Перечисленные методы не только способствуют очищению раны, но и активизируют в ней репара- тивные процессы. Во второй фазе используют индифферентные мази, стимулирующие рост грануляционной ткани и эпителизацию. Физиотерапевтическое лечение при роже следует использовать с осторожностью, так как оно может вызывать повышение выработки гистамина в коже и усиливать воспалительную реакцию. Однако при проведении импульсного УФО в субэритемных дозах выработка гистамина повышается незначительно, а проникновение ультрафиолета на всю глубину кожи даёт хороший терапевтический эффект. Хирургическое лечение и интенсивная терапия тяжёлых осложнений рожи (некротизирующего фасциита, некротического целлюлофасциита, сепсиса) описаны в разделе «Хирургическое лечение и интенсивная терапия некротических инфекций». ПРОГНОЗ При неосложнённых формах рожи прогноз чаще всего благоприятный. В ряде случаев стойко снижается трудоспособность пациента в связи с развившимся лим- фостазом и слоновостью. Прогноз при тяжёлых хирургических осложнениях рожи (некротизирующем фасциите и некротическом целлюлофасциите) очень серьёзный и зависит от тяжести органной дисфункции и формы сепсиса. Карбункул ОПРЕДЕЛЕНИЕ Карбункулом называют острое гнойно-некротическое одновременное воспаление нескольких рядом расположенных волосяных фолликулов и их сальных желёз (исключение составляет одноимённое поражение почек — одна из форм пиелонефрита). КОДПОМКБ-10 Согласно МКБ-10, карбункул, как и фурункул, относится к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки» и имеет код L02.0-9 в зависимости от локализации процесса.
568 хирургическая инфекция ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эпидемиология заболевания схожа с эпидемиологией фурункула. Это объясняется анатомией поражаемых в обоих случаях структур кожи, а также сходством возбудителей заболевания. Но в развитии карбункула такие предрасполагающие факторы, как заболевания эндокринной системы и обмена веществ, играют значительно большую роль, чем в развитии фурункула. Следует отметить, что от 70 до 85% больных карбункулом страдают ожирением или сахарным диабетом. Заболевание встречается значительно реже, чем фурункул и фурункулёз, и развивается преимущественно у людей зрелого и пожилого возраста. Возникновению карбункула подвержены представители обоих полов, при этом мужчины страдают карбункулом несколько чаще, чем женщины. Тяжесть течения заболевания и его исход определяются в основном развитием осложнений, которые идентичны осложнениям при фурункуле, но ввиду более выраженного и массивного инфекционного процесса встречаются значительно чаще. Наиболее опасны гнойный менингит и сепсис. Карбункул чаще всего бывает одиночным, хотя иногда встречается множественное поражение. В некоторых случаях после выздоровления и непродолжительной ремиссии карбункул снова развивается, тогда говорят о рецидивирующем течении заболевания. Рецидивы чаще возникают в той же зоне неподалеку от рубца, но иногда могут быть поражены и другие анатомические области. Наиболее типичная локализация для карбункула — задняя поверхность шеи, спина, ягодицы и живот. Реже заболевание локализуется на лице и конечностях. Карбункул может также поражать другие участки кожи, имеющие волосяной покров (переднюю поверхность шеи, грудь, область гениталий, волосистую часть головы), но такие случаи встречаются крайне редко. ЭТИОЛОГИЯ Заболевание в большинстве случаев вызывают Stafylococcus aureus в результате поражения нескольких волосяных фолликулов. Деструктивный процесс мягких тканей усиливают ассоциации других патогенных микроорганизмов {Streptococcus spp., E. coli), которые, присоединяясь к стафилококку, вызывают расстройства кровоснабжения кожи с формированием микротромбозов. Наступает некроз жировой ткани и подлежащей фасции. Поражённые ткани расплавляются с образованием большого количества гноя, который выделяется наружу через многочисленные отверстия в некротизированной коже, напоминающие пчелиные соты или сито. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА На коже появляется небольшой воспалительный инфильтрат, который быстро увеличивается в размерах, вовлекая в патологический процесс соседние волосяные фолликулы и сальные железы. Кожа над инфильтратом напряжена, отёчна, резко гиперемирована. По мере развития тромбозов и нарушения кровообращения в коже над поражённым участком гиперемия приобретает багровый оттенок. Лишённая кровоснабжения кожа некротизируется, подлежащие ткани подвергаются гнойному расплавлению, истончённый эпидермис прорывается в нескольких местах и через множественные отверстия выходит сливкообразный гной. Именно в это время поверхность карбункула имеет вид пчелиных сот или сита. Постепенно отдельные отверстия сливаются в одно большое, через которое обильно отторгается гной и некротические массы. Местные патологические процессы, обусловленные обширным некрозом, практически во всех случаях сопровождаются общеинфекционными клиническими симптомами. Больного беспокоят интенсивные боли в области поражённого участка тела. Температура тела часто повышается до 40 °С, пульс учащается. Гипертермия сопровождается выраженной интоксикацией. Снижается аппетит,
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 569 могут появиться тошнота, рвота, бессонница. Нередко возникают мучительные головные боли, больные впадают в бессознательное состояние, бредят. В лабораторных показателях отмечают значительный лейкоцитоз с выраженным палоч- коядерным сдвигом до юных форм; лейкоцитарный индекс интоксикации может превышать норму в несколько раз. При генерализации инфекции развиваются анемия, токсический нефрит, гепатит и токсическая миокардиодистрофия. Снижается суточное количество мочи. При развитии таких осложнений, как сепсис и гнойный менингит, интоксикация не купируется даже после отторжения некротических масс или их удаления хирургическим путём, а дальнейшая клиническая картина определяется характером развившихся осложнений. ДИАГНОСТИКА Диагностика карбункула не представляет трудностей ввиду наличия характерных выраженных местных симптомов заболевания. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз следует проводить со схожим по клинике сибиреязвенным карбункулом. В этом помогает тщательно собранный анамнез и бактериологическое исследование гнойного отделяемого. Возбудители сибирской язвы — Bacillus anihracis, имеющие капсулу крупные грамположительные факультативно-анаэробные палочки, идентифицируемые получением культуры или окрашенных по Граму мазков с участков кожных поражений. Наличие контактов больного с дикими и жвачными животными или продуктами их переработки (шкурами, мясом, шерстью), пребывание пациента в эпидемически опасном районе должно наталкивать врача на мысль о возможности заражения больного сибирской язвой. Клинически сибиреязвенный карбункул отличается от истинного практически безболезненным формированием инфильтрата и некроза, отсутствием эффекта «пчелиных сот» или «сита», а также сохранением воспаления вокруг очага и интоксикации даже после отторжения некротических масс и формирования язвы. ЛЕЧЕНИЕ В последние десятилетия с появлением новых лекарственных средств и медицинских технологий взгляды на лечение карбункула изменились. В современной хирургической практике уже не используются крестообразные разрезы, аутогемо- терапия, сульфаниламидные препараты и т.д. Претерпела изменения и хирургическая тактика — из пассивно-выжидательной, особенно при карбункулах лица, она превратилась в активную. Лечение больного карбункулом необходимо проводить в стационаре в условиях специализированного отделения. Исключение составляют лишь небольших размеров карбункулы, локализованные не на лице и развившиеся у молодых людей из-за погрешностей в личной гигиене. Вне зависимости от локализации карбункула проводят комплекс лечебных мероприятий, включающий хирургическое, общее, местное и физиотерапевтическое лечение. Хирургическое лечение направлено на своевременную санацию очага инфекции и закрытие раны. Оперативное лечение проводят по неотложным показаниям под общей анестезией. Выполняют хирургическую обработку гнойно-некротического очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей (рис. 26-1). Некрэктомия может представлять определённые трудности в связи с необходимостью иссечения глубоких мягкотканных структур. При обширных карбункулах площадь раневой поверхности нередко достигает 2-2,5% поверхности тела D00 см2). Операцию заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. Целесообразны: интраопе-
570 хирургическая инфекция Рис. 26-1. Карбункул задней поверхности шеи. Выполнена хирургическая обработка очага (некрэк- томия) с иссечением кожи, клетчатки, фасции на площади 190 см2. рационная обработка раны пульсирующей струей антисептиков, плазменными потоками; выполнение ультразвуковой кавитации, которые можно использовать также в послеоперационном периоде для уменьшения сроков подготовки раневого дефекта к пластическим операциям. В задачу местного лечения инфекционного процесса входит использование методов механической, физической и химической санации раны в целях подавления патогенных микроорганизмов, очищения раны от некротических масс, стимуляции репаративных процессов и профилактики рецидивов гнойного воспаления. Механическое удаление оставшихся некротических тканей проводят ежедневно во время перевязок с помощью этапных некрэктомий и пульсирующей струи антисептиков. Физические методы очищения раны включают в себя низкочастотную ультразвуковую кавитацию, использование энергии плазмы, озона или озонона- сыщенных растворов. К химическим методам следует отнести применение высокоосмотических мазей на водорастворимой основе, протеолитических ферментов, фиксированных на перевязочных материалах, современных угольных сорбентов в комбинации с антибиотиками или серебром. Во второй фазе раневого процесса для стимуляции репаративных процессов в ране используют индифферентные гелевые повязки, различные мази, стимулирующие рост и деление клеток, а также современные биомедицинские технологии. Новым перспективным направлением стимуляции репаративных процессов в ране служит применение ауто- и аллогенных культур клеток кожи (фибробластов и кератиноцитов), полученных методом биотехнологии. Использование этого метода во второй фазе раневого процесса позволяет не только значительно уменьшить глубину и размеры раны, но и улучшить результаты пластических операций. К следующему этапу хирургического лечения приступают после полного очищения раны, когда вся её площадь покрывается активными грануляциями. Объективным критерием оценки «готовности» раны к пластике служит показатель КОЕ. При количестве микробных тел <105 КОЕ раневая поверхность считается подготовленной к выполнению операции по её закрытию. Выбор метода пластики
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 571 всегда остаётся за оперирующим хирургом и определяется локализацией, площадью раны, состоянием окружающих тканей и квалификацией врача. Наиболее часто используют пластику местными тканями (наложение ранних вторичных швов, перемещение встречных кожных лоскутов) и аутодермопластику расщеплённым свободным кожным лоскутом. При небольших карбункулах, когда окружающие ткани позволяют без натяжения закрыть послеоперационную рану, хорошие результаты даёт радикальное иссечение карбункула с наложением первичного шва и дренированием раны. Антибактериальная терапия. До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию для подавления различных ассоциаций микроорганизмов, используя комбинацию цефалоспоринов 1-го и 2-го поколения с аминогликозидами и метронидазолом, цефалоспоринов 4-го поколения и метронидазола, фторхинолонов и метронидазо- ла, а также применяя защищенные пенициллины и линкозамиды. При подозрении на метициллинрезистентные стафилококки следует использовать ванкомицин или линезолид. После завершения бактериологического исследования и получения полного микробного пейзажа проводят этиотропную антибактериальную терапию с учётом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Физиотерапевтическое лечение — эффективный вспомогательный метод на всех этапах лечения карбункула. На начальных стадиях заболевания применение УВЧ-, лазеро-, магнитотерапии позволяет улучшить микроциркуляцию в очаге воспаления, а использование общего и импульсного УФО препятствует распространению инфекции по коже. Это позволяет отграничить гнойный процесс, уменьшая тем самым площадь развивающегося некроза. Лечение карбункула предусматривает также мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, профилактику возможных осложнений, коррекцию нарушений гомеостаза, купирование болевого синдрома и лечение сопутствующей патологии. При развитии тяжёлого сепсиса дальнейшее лечение больного проводят в условиях реанимационного отделения. ПРОГНОЗ Прогноз при лечении неосложнённого карбункула, как правило, благоприятный. При прогрессировании инфекционного процесса и развитии некротизирую- щего фасциита прогноз зависит от срока госпитализации в специализированный стационар, а также от своевременности и радикальности хирургического вмешательства. При развитии сепсиса прогноз всегда серьёзный и определяется количеством и тяжестью органных нарушений. Гидраденит гнойный ОПРЕДЕЛЕНИЕ Гидраденит гнойный (гидроаденит, «сучье вымя») - острое гнойное воспаление потовых желёз. КОД ПО МКБ-10 Согласно МКБ-10, гидраденит гнойный относится к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Болезни потовых желёз» и имеет код L73.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболевание связывают с личной нечистоплотностью, ожирением, опрелостями, расчёсами и сахарным диабетом. В настоящее время первое место среди причин развития гнойного гидраденита занимают микротравмы во время бритья. Гнойным гидраденитом страдают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. Инфекция попадает в проток потовой железы через микротравму, воз-
572 хирургическая инфекция никающую при бритье, а применяемые антиперспиранты препятствуют потоотделению и вымыванию стафилококков наружу, способствуя развитию микробного воспаления непосредственно в железе. ЭТИОЛОГИЯ Заболевание чаще всего вызывает золотистый стафилококк, проникающий в потовые железы непосредственно через их протоки или через микроповреждения кожи. От поражённой потовой железы инфекция может распространяться на другие железы по лимфатическим путям. В подавляющем большинстве случаев заболевание локализуется в подмышечных областях, иногда в паховых складках или в области молочных желёз у женщин. ПАТОГЕНЕЗ Стафилококки, попадая в потовую железу, начинают активно размножаться, вызывая воспаление. В железе образуется воспалительный инфильтрат, состоящий из многоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов и плазмоцитов, он также содержит большое количество стафилококков. В последующем инфильтрат подвергается гнойному расплавлению с разрушением потовой железы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Развитие гнойного гидраденита начинается с образования под кожей небольшого болезненного узелка. В начале заболевания его можно определить только пальпаторно, кожа над ним не изменена. Через 1-2 сут узелок увеличивается в размерах в среднем до 1-1,5 см в диаметре и выступает в виде полушария над поверхностью кожи, сначала краснеющей, а затем приобретающей багрово-синюшный оттенок. Боль в это время нарастает, приобретает выраженный характер и мешает активным движениям. По мере гнойного расплавления инфильтрата в центре его появляется флюктуация, кожа над ним истончается и через небольшое отверстие наружу прорывается густой гной. В среднем формирование инфильтрата и гнойника происходит за 7-10 дней. В процессе развития заболевания инфекция по лимфатическим путям может переходить на расположенные неподалеку другие потовые железы, одновременно поражая пять-семь, а иногда и более желёз. Столь массивное инфекционное поражение сравнительно небольшого участка кожи вызывает резкий отёк подкожной клетчатки. При этом кожа подмышечной ямки полушарно провисает, и на её поверхности в виде сосков открываются сразу несколько гнойников, по внешнему виду напоминая соски кормящей суки. Отсюда и второе название заболевания — «сучье вымя». При неадекватном и несвоевременном лечении подкожная клетчатка расплавляется, гнойники сливаются между собой и формируется флегмона. Одиночное поражение потовой железы при гнойном гидрадените, как правило, не сопровождается общей симптоматикой. Иногда отмечают лёгкое недомогание и кратковременное повышение температуры до субфебрильной. Реакция со стороны периферической крови отсутствует или носит несущественный характер. При гнойном поражении нескольких потовых желёз может развиться эндогенная интоксикация. Больные отмечают выраженное недомогание и болевой синдром, вызывающий резкое ограничение подвижности конечности на поражённой стороне. Температура тела повышается до фебрильной, нарушается сон, ухудшается аппетит. В периферической крови отмечают лейкоцитоз, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом, повышается СОЭ. ДИАГНОСТИКА Диагностика гнойного гидраденита не представляет трудностей ввиду типичной локализации и характерной яркой клинической картины заболевания.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 573 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику следует проводить с фурункулом и лимфаденитом, а при рецидивирующем течении — с актиномикозом и другими глубокими микозами. В отличие от фурункула при гнойном гидрадените не образуется первичная пустула, инфильтрат имеет полушарную, а не конусовидную форму и отсутствует формирование гнойно-некротического стержня. Лимфаденит отличает более глубокое расположение и больший размер инфильтрата. Упорное рецидивирующее течение заболевания, не поддающееся обычным методам лечения, должно заставить врача задуматься о возможности грибкового поражения. В таких случаях поставить верный диагноз помогают гистологические и микроскопические методы исследования. ЛЕЧЕНИЕ Лечение гнойного гидраденита направлено на санацию гнойного очага, борьбу с распространением инфекции и профилактику рецидивов заболевания. Единичный и рецидивирующий гнойный гидраденит в большинстве случаев лечат амбулатор- но. При множественном поражении потовых желёз с признаками интоксикации необходимо стационарное лечение. Общее лечение при одиночном гнойном гидрадените, как правило, не проводят и ограничиваются просветительной профилактической беседой. При рецидивирующем течении заболевания и множественном поражении потовых желёз назначают инфузии антистафилококковой плазмы, УФО и лазерное облучение крови, иммуностимулирующие препараты, витамины и курсы антибактериальной терапии полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами 1-го и 2-го поколения, проводят симптоматическое лечение для купирования болей и нарушений сна. Оперативное лечение проводят после размягчения инфильтрата с образованием абсцесса. Выполняют хирургическую обработку, санацию и дренирование гнойной полости. Операцию целесообразно проводить под общей анестезией. После тщательной обработки операционного поля раствором антисептика кожу над гнойником рассекают небольшим разрезом, полость промывают растворами антисептиков, осушают и дренируют турундой с водорастворимой мазью. При наличии нескольких гнойных полостей их вскрывают одновременно. В случае близкого расположения очагов целесообразно выполнить их радикальное иссечение в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва. Во время ежедневных перевязок кожу вокруг гнойного очага обрабатывают раствором антисептика, санируют и дренируют рану. Перевязки заканчивают наложением повязки с высокоосмотической антибактериальной мазью на водорастворимой основе. Дренирование раны продолжают до её очищения от гноя, после этого дренирование прекращают, края раны слипаются и она заживает вторичным натяжением. Физиотерапевтическое лечение заболевания включает в себя местное импульсное УФО, УВЧ- и магнитолазеротерапию. При рецидивирующем течении в период ремиссии назначают курс общего УФО или криосауны. При множественном поражении для уменьшения болевого синдрома и стабилизации психоэмоциональной сферы эффективно применение мезодиэнцефальной модуляции. ПРОГНОЗ При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный. Абсцесс ОПРЕДЕЛЕНИЕ Абсцесс — отграниченная гнойно-некротическая полость в тканях или органах.
574 хирургическая инфекция КОД ПО МКБ-10 Абсцессы мягких тканей, согласно МКБ-10, как фурункул и карбункул, относятся к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки» и имеют код L02.0-9 в зависимости от локализации процесса. Абсцессы, расположенные в паренхиматозных органах, в области заднего прохода, прямой кишки и оболочках сухожилий, классифицируются по МКБ-10 в разделах, объединяющих гнойно-воспалительные процессы этих органов или тканей. ЭТИОЛОГИЯ В подавляющем большинстве случаев развитие абсцесса связано с проникновением в ткани патогенных микроорганизмов через микротравмы, а также гематогенным и лимфогенным путём. Нередко микробы попадают в ткани при случайных колотых ранах или после инъекций при несоблюдении асептики. Немикробная этиология абсцессов связана с попаданием в ткани агрессивных жидкостей, вызывающих некроз ткани (бензин, керосин). Заболевание вызывают различные штаммы стафилококков и стрептококков. Реже высевают протей, кишечную и синегнойную палочки. Нередко из полости абсцесса получают ассоциации нескольких патогенных микроорганизмов. Характерная особенность абсцесса — отграничение гнойно-некротических масс от окружающих тканей плотной пиогенной капсулой. Нередко абсцессы формируются в уже повреждённых тканях (при размозжении, некрозе, гематоме) в случае травм, но могут развиваться и в здоровых тканях при микробной или иной агрессии. В начальной стадии ткани, подвергшиеся агрессии, инфильтрируются лейкоцитами, и образуется воспалительный инфильтрат. Одновременно в результате неспецифической защитной реакции организма вокруг формирующегося гнойника образуется грануляционный вал. Постепенно инфильтрированные ткани подвергаются гнойному расплавлению и образуется полость, заполненная гнойным экссудатом и грануляционной тканью. Со временем грануляции «созревают» и со стороны здоровых тканей превращаются в соединительную ткань, таким образом пиогенная капсула приобретает двухслойное строение. Иногда при длительном существовании абсцесса происходит его инкапсуляция — пиогенная капсула снаружи покрывается плотной рубцовой тканью, гной сгущается и частично кристаллизируется. Спонтанное течение абсцесса, как правило, заканчивается прорывом гнойного отделяемого на поверхность тела, в полость или полый орган. Если полость гнойника хорошо дренирована, она опорожняется и рубцуется. Если адекватного дренирования при прорыве абсцесса не происходит или окружающие ткани препятствуют спадению гнойной полости, образуется свищ. Нередко причиной образования свищей служат инородные тела или секвестры, послужившие причиной формирования абсцесса. Порой внешнее воздействие на область абсцесса (случайная травма, попытка выдавливания) может привести к прорыву гнойного содержимого через грануляционный вал в окружающие ткани. В таких случаях формируется флегмона. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические симптомы абсцесса мягких тканей в большинстве случаев характерны для острого гнойного воспаления. Появляются локальные боли в зоне формирования гнойника, выраженная припухлость, гиперемия и флюктуация. Общее состояние больного ухудшается, появляется слабость, снижение аппетита, нарушение сна. Температура тела повышается до субфебрильной или фебрильной в вечерние часы. В анализах крови отмечают лейкоцитоз и нейтрофилёз с палочко- ядерным сдвигом, увеличение СОЭ и нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации. Следует помнить, что при глубоком расположении абсцесса припухлость,
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 575 гиперемия и флюктуация могут отсутствовать. В таких случаях хирургу может понадобиться УЗИ или диагностическая пункция. ДИАГНОСТИКА В некоторых случаях представляет затруднения диагностика метастатических абсцессов у тяжёлых больных с генерализованной инфекцией. Глубоко расположенные метастатические абсцессы при истощении защитных сил организма могут протекать без видимой внешней симптоматики, а бессознательное состояние больного не позволяет ему предъявлять какие-либо жалобы. Нарастание эндогенной интоксикации при адекватно санированном первичном септическом очаге заставляет продолжать диагностический поиск метастатических гнойных очагов с использованием УЗИ, КТ и МРТ. У ослабленных, ареактивных пациентов с онкологическими заболеваниями и патологией системы крови абсцессы могут протекать без выраженной воспалительной симптоматики и значимых изменений со стороны периферической крови (так называемые «холодные абсцессы»). В таких случаях проведение диагностической пункции с получением патологического содержимого позволяет своевременно диагностировать абсцесс (рис. 26-2, см. цв. вклейку) или «гнойный натёчник» туберкулёзной этиологии, а также произвести необходимую операцию и начать специфическое лечение. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику при абсцессах проводят с туберкулёзом, гематомой, гемангиомой, сосудистой аневризмой, лимфаденитом и актиномикозом. Правильно установить диагноз гемангиомы и аневризмы помогает цветное ультразвуковое сканирование и ангиография. Диагностическая пункция позволяет подтвердить диагноз гематомы, а УЗИ — диагноз лимфаденита. Дифференцировать актиномикоз позволяют серологические реакции и реакция с актинолизатом, а также бактериоскопическое исследование пунктата на наличие мицелия. ЛЕЧЕНИЕ Лечение небольших по размеру абсцессов можно проводить амбулаторно. Обширные и глубокие абсцессы целесообразно лечить в условиях специализированного стационара. Хирургическое лечение абсцессов направлено на хирургическую обработку гнойника, а также на санацию и адекватное дренирование его полости. Оперативное вмешательство целесообразно проводить под общей анестезией. Разрез выполняют по силовым линиям в зоне наибольшей флюктуации. При глубоко расположенных гнойниках целесообразна предварительная разметка операционного поля под контролем УЗИ. Иногда выполняют предварительную пункцию гнойной полости, а разрез производят по направлению иглы. После опорожнения гнойника производят ревизию гнойной полости, которую выполняют тупым путём (лучше всего при помощи пальца) с осторожностью, избегая повреждениия пиогенной капсулы и распространения инфекционного процесса на здоровые ткани (рис. 26-3). Следует помнить, что полость абсцесса может быть различной формы и иметь многокамерную структуру, поэтому при ревизии разделяют все межкамерные перегородки, не оставляя в полости гнойника несанированных гнойных затёков. После ревизии полость промывают растворами антисептиков, осушают и дренируют. После очищения раны используют мазевые повязки до полного её заживления или накладывают ранние вторичные швы. Хорошо зарекомендовали себя способы закрытого лечения крупных абсцессов с помощью аспирационно-промывного и проточно-промывного методов дренирования, когда хирургическую обработку абсцесса заканчивают введением в его полость через отдельный прокол однопросветной или двухпросветной перфориро-
576 хирургическая инфекция Рис. 26-3. Вскрытие постинъекционного абсцесса большой ягодичной мышцы. Полость ревизуют пальцами с разделением карманов. ванной силиконовой трубки с ушиванием раны первичными швами, последующим капельным введением антисептика и аспирацией. Эти методы позволяют добиться заживления гнойной раны по типу первичного натяжения и значительно сократить сроки лечения пациентов в стационаре. В послеоперационном периоде назначают эмпирическую антибактериальную терапию полусинтетическими пенициллинами, защищенными пенициллинами, цефалоспоринами 1-3-го поколения, фторхинолонами, аминогликозидами, лин- козамидами в комбинациях с метронидазолом, а после верификации возбудителя переходят к этиотропной антибиотикотерапии. Обычно при лечении абсцессов нет необходимости использовать дорогостоящие антибиотики резерва, хорошего антибактериального эффекта удаётся достичь с помощью комбинации различных групп недефицитных препаратов. При небольших поверхностных абсцессах антибактериальная терапия в послеоперационном периоде не показана. При абсцессах, сопровождающихся выраженной интоксикацией, проводят детоксикационную терапию методом форсированного диуреза. При адекватном оперативном и местном лечении симптомы интоксикации, как правило, купируют на 2-3-и сутки, поэтому более длительное проведение детоксикационной терапии не показано. При абсцессах, развившихся на фоне сахарного диабета, показана коррекция углеводного обмена дробным введением простого инсулина. Физиотерапевтическое лечение направлено на улучшение микроциркуляции в окружающих абсцесс тканях, отграничение инфекционного процесса, а в послеоперационном периоде — на стимуляцию репаративных процессов. С этой целью обычно назначают магнитотерапию, которая в сочетании с антибактериальным лечением на стадии формирования инфильтрата может привести к регрессу заболевания и выздоровлению. ПРОГНОЗ Прогноз при адекватном и своевременном лечении абсцесса, как правило, благоприятный. Наибольшую опасность для развития базального менингита и сепсиса представляют абсцессы, расположенные в верхней половине лица. Исход
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 577 заболевания при метастатических абсцессах определяется тяжестью течения сепсиса. Флегмона ОПРЕДЕЛЕНИЕ Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки или клетчаточных пространств. КОД ПОМКБ-10 Согласно МКБ-10, флегмона относится к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки» и имеет код L03.0-9 в зависимости от локализации процесса. Флегмоны, расположенные в области заднего прохода и прямой кишки, а также в области наружных половых органов, века, наружного слухового прохода, слёзного аппарата, рта и носа, в МКБ-10 классифицируют в разделах, объединяющих гнойно-воспалительные процессы этих органов или тканей. ЭТИОЛОГИЯ Этиология флегмоны, как и абсцесса, в большинстве случаев связана с проникновением в ткани патогенных микроорганизмов Streptococcus ssp., Staphylococcus ssp., реже — Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp. и Proteus spp.9 попадающих туда через микротравмы или гематогенным путём. Микробы могут попадать в ткани при случайных повреждениях кожи и слизистых оболочек и во время инъекции при несоблюдении асептики или техники введения препарата. Флегмона может также развиться при введении под кожу агрессивных некротизирующих жидкостей (бензина и керосина). В отличие от абсцесса при флегмоне не происходит отграничения гнойно-воспалительного очага от окружающих тканей и инфекционный процесс плавно распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам. Нередко флегмоны формируются в случае травм в уже повреждённых тканях при размозжении, некрозах, гематомах, но могут развиваться и в здоровых тканях как самостоятельное заболевание при микробной агрессии. В некоторых случаях различные гнойные процессы (карбункул, абсцесс, сепсис) осложняются развитием флегмоны. В последние годы в связи с развитием в нашей стране эстетической хирургии участились случаи развития флегмон после операций по коррекции фигуры (липосакции, введения в ткани корригирующих гелей). ПАТОГЕНЕЗ В начальной стадии ткани, подвергшиеся инфекционной агрессии, инфильтрируются воспалительным экссудатом, в котором обнаруживают большое количество патогенных микроорганизмов и лейкоцитов. Постепенно инфильтрированные ткани подвергаются гнойному расплавлению с образованием множественных микроабсцессов. Со временем микроабсцессы сливаются, образуя единую обширную гнойную полость. Не ограниченный грануляционным валом воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, проникая по ходу сосудов и нервов из одного фасциального футляра в другой. Окружённые экссудатом сосуды вовлекаются в воспалительный процесс, тромбируются и разрушаются. Лишённые кровоснабжения ткаци некротизируются, расплавляются, увеличивая тем самым размеры флегмоны. В зависимости от локализации поражённых клетчаточных пространств различают эпифасциальную (расположенную над собственной фасцией) и субфасци- альную (межмышечную) формы флегмоны. Пюйное поражение некоторых клетчаточных пространств или органов, протекающее морфологически в виде абсцесса
578 хирургическая инфекция или флегмоны, имеет характерную этиологию и клиническую картину, своеобразное течение, типичные зоны локализации, пути распространения и требует специализированного лечения. Такие виды флегмон классифицируют как отдельные заболевания. Гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки называют парапроктитом, средостения — медиастинитом, подвздошной ямки — гнойным псоитом, околопочечной клетчатки — гнойным паранефритом. Аденофлегмону околоушной железы называют гнойным паротитом, молочной железы — маститом, а предстательной железы — гнойным простатитом. Некоторые локализации флегмон, хотя их не выделяют как самостоятельные заболевания, рассматривают отдельно из-за возможности развития тяжёлых последствий (утраты функции органа, частоты серьёзных осложнений, летального исхода). К ним относят флегмоны шеи, параорбитальной клетчатки, кисти. Особенность флегмон шеи заключается в том, что пути их распространения по клетчаточным пространствам ведут в переднее или заднее средостение, поэтому велика угроза развития гнойного медиастинита. Неправильное лечение флегмон кисти довольно часто приводит к утрате функции этого органа и инвалидизации пациента. Параорбитальные флегмоны приводят не только к потере глаза, но и часто становятся причиной развития таких смертельно опасных осложнений, как базальный менингит и сепсис. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Флегмона развивается остро, протекает бурно и характеризуется быстрым формированием (к 5-7 дням заболевания) разлитой болезненной припухлости с выраженной, без чётких границ гиперемией, сильными пульсирующими болями, подъёмом температуры до фебрильной, прогрессирующей интоксикацией и нарушением функции поражённого участка тела. Плотный, болезненный воспалительный инфильтрат постепенно размягчается и над ним появляется флюктуация. Боли и температура носят постоянный характер, нарушается сон, появляются ознобы с проливными потами, снижается аппетит, больных беспокоит головная боль, иногда тошнота и не приносящая облегчения рвота. В анализах крови отмечают лейкоцитоз, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом до юных форм, снижение НЬ, лимфопению, повышение СОЭ. Моча становится более концентрированной, количество её снижается вплоть до анурии (токсический нефрит). В запущенных случаях нарушается сознание, вплоть до полной его потери и бреда. Такова клиническая картина тяжёлых, распространённых по площади (более 500 см2) и глубине флегмон, которые практически в 100% случаев осложняются сепсисом. Небольшие по площади (менее 500 см2) флегмоны имеют менее выраженные признаки эндогенной интоксикации. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику следует проводить с напряжённой гематомой, рожей, тромбозом глубоких и подкожных вен, дерматитами, экземой, поливалентной аллергией, злокачественными новообразованиями мягких тканей и костей, некротизирующим фасциитом и анаэробной инфекцией мягких тканей. Развитие напряжённой гематомы также сопровождается быстрым увеличением припухлости, подъёмом температуры, болями и нарушением функции сегмента тела. Однако интоксикация менее выражена, сознание не нарушено, отсутствует выраженная гиперемия над припухлостью, а главное — напряжённой гематоме всегда сопутствует свежая травма или резкая боль при физической нагрузке (спонтанный разрыв мышцы). Тщательно собранный анамнез, УЗИ и диагностическая пункция помогают установить верный диагноз. При роже выраженная интоксикация предшествует местным симптомам, а при образовании флегмоны интоксикация прогрессирует вместе с развитием заболевания. Инфильтрат при роже имеет яркие, резко очер-
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 579 ченные края в виде «языков пламени» и менее интенсивную гиперемию в центре, можно определить «входные ворота» инфекции, флюктуацию— нет. Описание некротизирующего фасциита, анаэробных поражений мягких тканей см. в главе 27. ЛЕЧЕНИЕ Проводить лечение флегмоны следует в условиях отделения гнойной хирургии или отделения реанимации. Хирургическое лечение флегмоны проводят по срочным показаниям. Отсрочка операции при флегмоне недопустима. Лишь в начале заболевания при небольших по размеру флегмонах в стадии «инфильтрации» возможно проведение консервативного лечения. В некоторых случаях на начальной стадии заболевания применение высоких доз антибиотиков, иммобилизация, местное лечение и физиотерапия приводят к рассасыванию воспалительного инфильтрата и выздоровлению. Появление симптома флюктуации или прогрессирование процесса на фоне проводимого лечения требует срочной операции. Операцию выполняют под общей анестезией независимо от размеров флегмоны, её локализации и состояния больного. Производят широкие разрезы для полноценной ревизии и санации гнойной полости. При необходимости выполняют несколько таких разрезов (рис. 26-4, а). Операция по поводу эпифасциальной флегмоны не представляет особых трудностей. Выполнив ревизию раны, тупым путём (пальцем) разъединяют все карманы. При субфасциальном расположении флегмоны рассекают фасцию и производят ревизию субфасциального пространства с осмотром паравазальной, параневральной и межмышечной клетчатки. Операцию заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. Интраоперационно выполняют ультразвуковую кавитацию, обработку раны энергией плазмы, озоном или оксидом азота. При локализации флегмоны на конечностях после наложения повязки проводят гипсовую иммобилизацию. В ряде случаев при уверенности в отсутствии анаэробного компонента инфекционного процесса операционная рана может быть ушита первичными швами с использованием аспирационно-промывного или проточно-промывного методов дренирования. Местное лечение раневого процесса в послеоперационном периоде проводят ежедневно во время перевязок и осуществляют в зависимости от фазы раневого процесса. В первой фазе оно направлено на скорейшее очищение раны от гноя и некротических масс. Во время перевязок проводят санацию раны растворами антисептиков, низкочастотную ультразвуковую кавитацию, воздействие на рану озоном или озононасыщенными растворами, обработку раневой поверхности плазменной струей и оксидом азота. Заканчивают перевязку рыхлой тампонадой раны салфетками с антибактериальными высокоосмотическими мазями. Хороший результат при очищении раны от фибринозных наслоений и некротических масс даёт использование фиксированных протеолитических ферментов. Лизис некротических тканей ускоряется также при применении препаратов системной энзимо- терапии (флогэнзим* и вобэнзим*). Стимуляцию репаративных процессов в ране проводят тогда, когда раневой процесс переходит во вторую фазу. Для этого применяют индифферентные гелевые повязки, различные мази, стимулирующие рост и деление клеток, а также современные биомедицинские технологии (фибробласты и кератиноциты). Применение этого метода во второй фазе раневого процесса позволяет не только значительно уменьшить глубину и размеры раны, но и улучшить результаты пластических операций. Ко второму этапу хирургического лечения — раннему закрытию раны — приступают после её полного очищения (микробное число <105 КОЕ). Раны чаще
580 хирургическая инфекция 5 < Рис. 26-4. Флегмона правой стопы: а — в момент хирургической обработки; б — после купирования гнойного процесса наложены ранние вторичные швы. всего закрывают наложением ранних вторичных швов (рис. 26-4, б). В некоторых случаях при развитии некроза кожи и образовании обширных раневых дефектов используют перемещение встречных кожных лоскутов, аутодермопластику и дерматензию. В послеоперационном периоде необходимо дифференцировать объём интенсивной терапии у пациентов с отсутствием клинико-лабораторных признаков органной дисфункции и сепсиса. Состояние больных «банальными» флегмонами нечасто бывает тяжёлым или крайне тяжёлым. Сепсис и полиорганная дисфункция у них развиваются намного реже, чем у больных некротическими инфекциями мягких тканей. Поэтому в интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения подавляющее число больных флегмонами не нуждаются, а элементы интенсивной терапии могут быть выполнены в хирургическом отделении. Консервативная терапия. Эмпирическую антибактериальную терапию проводят защищенными пенициллинами, цефалоспоринами 1-4-го поколений с метронидазолом, линкозамидами с аминогликозидами 3-го поколения, фторхи- нолонами с метронидазолом. При обнаружении метициллинрезистентных стафилококков используют также ванкомицин или линезолид. После завершения бактериологического исследования и получения полного микробного пейзажа
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 581 переходят к этиотропной антибактериальной терапии с учётом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Антибактериальную терапию целесообразно продолжать до наложения первично-отсроченных или ранних вторичных швов. Инфузионную терапию начинают сразу же при поступлении больного в стационар в качестве предоперационной подготовки. В послеоперационном периоде продолжают детоксикацию методом форсированного диуреза. Объём и состав инфузионной терапии, а также дозы мочегонных препаратов подбирают индивидуально с учётом массы тела больного, дефицита ОЦК и сопутствующей патологии. В большинстве случаев при неосложнённых флегмонах форсированный диурез позволяет купировать интоксикацию. Проведение экстракорпоральной детоксикации показано пациентам с обширными по площади и глубине флегмонами (например, забрюшинной флегмоной или флегмоной нижней конечности площадью более 1000 см2), осложнёнными, как правило, тяжёлым сепсисом. Посиндромная терапия должна быть направлена на купирование болей, нормализацию сна и аппетита, стабилизацию психоэмоционального состояния больного, что, безусловно, облегчает страдания пациента и способствует выздоровлению. Больных сахарным диабетом переводят на дробное введение инсулина короткого действия. Лечебное питание проводят в целях предотвращения развития белково-энерге- тической недостаточности. У молодых людей с небольшими по размеру флегмонами для восстановления белково-энергетических потерь достаточно нормализовать аппетит. Нутритивную поддержку осуществляют энтеральным и парэнтеральным питанием из расчёта 30-50 килокалорий на килограмм массы тела в сутки. Хирургическое лечение и интенсивная терапия анаэробных флегмон представлены в разделе «Некротические инфекции мягких тканей». Физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, лазерное облучение, маг- нитотерапия) на начальных стадиях заболевания позволяет улучшить микроциркуляцию в очаге воспаления, уменьшая тем самым площадь распространения флегмоны. В послеоперационном периоде и в процессе очищения раны такая физиопроцедура, как мезодиэнцефальная модуляция, уменьшает болевой синдром, а магнитолазеротерапия улучшает кровоснабжение окружающих тканей. Магнитолазеротерапия и фонофорез также стимулируют репаративные процессы в поражённых тканях и улучшают косметические результаты пластических операций. В востановительном периоде проведение физиотерапевтического лечения (общего УФО, криосауны) оказывает иммуностимулирующее и общеукрепляющее действие, что способствует более быстрой реабилитации пациента. ПРОГНОЗ Прогноз при своевременном лечении неосложнённых флегмон благоприятный. При обширных флегмонах, осложнённых тяжёлым сепсисом и септическим шоком, прогноз очень серьёзный. Лимфангит ОПРЕДЕЛЕНИЕ Лимфангит — острое воспаление лимфатических сосудов, вызванное патогенными микроорганизмами или токсинами. КОД ПО МКБ-10 Согласно МКБ-10, острый лимфангит, как и флегмона, относится к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки», имеет код L03.0-9 в зависимости от локализации процесса.
582 хирургическая инфекция ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Острый лимфангит — вторичное заболевание, всегда связанное с каким-либо гнойно-воспалительным поражением (фурункул, абсцесс, инфицированная рана). Основную роль в развитии острого лимфангита играют стафилококки и стрептококки, реже поражение лимфатических сосудов вызывает протей, кишечная палочка, а также другие аэробные микроорганизмы в монокультуре или ассоциациях. Наиболее часто лимфангит развивается при гнойно-воспалительных процессах на конечностях. По-видимому, это связано с частым микротравматизмом, обилием микрофлоры и особенностями лимфообращения. КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру воспаления различают серозный и гнойный лимфангит, по течению — острый и хронический, по виду поражённых сосудов — капиллярный (ретикулярный или сетчатый) и стволовой (трункулярный). ПАТОГЕНЕЗ Возникновение лимфангита связано с проникновением микроорганизмов и их токсинов из очага воспаления через тканевые щели в лимфатические капилляры, а затем восходящим путём в более крупные сосуды и лимфатические узлы. Распространение воспалительного процесса происходит паравазально, по сосудистой стенке и внутри сосудов с током лимфы. Развивается отёк сосудистой стенки, повышается её проницаемость, происходит слущивание эндотелия. Возникает тромбоз лимфатических сосудов, что еще более усугубляет лимфостаз. Патогенная флора выходит за пределы лимфатических сосудов и распространяется на окружающие ткани, сосуды и органы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические симптомы лимфангита обусловлены характером основного заболевания и часто свидетельствуют о его прогрессировании. Общие симптомы характерны для любого гнойно-воспалительного заболевания, но при развитии лимфангита они значительно выражены. Температура тела всегда высокая, налицо тяжёлый болевой синдром и признаки интоксикации. В области основного гнойного очага распространяется болезненная припухлость, сопровождаемая местным повышением температуры и гиперемией. Гиперемия при капиллярном лимфангите выраженная, без чётких границ, в некоторых случаях может иметь сетчатый рисунок. При стволовом лимфангите гиперемия имеет вид отдельных полос, идущих от очага инфекции к регионарным лимфатическим узлам, быстро вовлекаемым в воспалительный процесс. Пальпаторно по ходу гиперемированных полос определяют плотные болезненные тяжи. Несколько отличаются местные симптомы заболевания при поражении глубоких лимфатических сосудов. Пшеремия отсутствует, имеет место нарастающий болевой синдром и отёк конечности, быстро возникает воспалительная реакция со стороны регионарных лимфоузлов. Глубокая пальпация резко болезненна. При развившемся паралимфангите отмечают болезненные уплотнения тканей по ходу лимфатических сосудов, которые при прогрессировании заболевания трансформируются во флегмону или абсцесс. ДИАГНОСТИКА При наличии первичного очага диагноз установить несложно. Определённые трудности представляет лишь диагностика глубокого лимфангита, но при наличии основного воспалительного очага, характерных болей, распространяющихся от него по ходу лимфатических путей, и ранней реакции регионарных лимфоузлов установка этого диагноза не представляет особых трудностей.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 583 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику при лимфангите проводят с рожей и тромбофлебитом. В первом случае характерная для рожи резкая ограниченность очага и внезапное начало заболевания помогают установлению правильного диагноза. Во втором случае на помощь приходит ультразвуковое ангиосканирование, позволяющее обнаружить патологию подкожных и глубоких вен конечностей. ЛЕЧЕНИЕ При лимфангите нет необходимости в оперативном лечении. Применяют местные полуспиртовые компрессы или компрессы с диметилсульфоксидом и импульсное УФО. При развитии гнойных паралимфангитных осложнений (флегмоны или абсцесса) лечение проводят в соответствии с характером этих осложнений. Главное в лечении — проведение антибактериальной терапии (полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами 1-2-го поколения, линкозамидами, ами- ногликозидами). ПРОГНОЗ Прогноз лимфангита благоприятный. В некоторых случаях возникают необратимые изменения лимфатического русла, приводящие к развитию лимфостаза с исходом в слоновость. Лимфаденит ОПРЕДЕЛЕНИЕ Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов, вызванное патогенными микроорганизмами. КОД ПО МКБ-10 Согласно МКБ-10, острый лимфаденит (кроме брыжеечного) относится к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки», имеет код L04.0-9 в зависимости от локализации процесса. По характеру протекания заболевания различают острый и хронический лимфаденит, а по этиологическому фактору лимфаденит подразделяют на специфический и неспецифический. ЭТИОЛОГИЯ Специфический лимфаденит всегда представляет собой первичный процесс. Его причиной может стать какое-либо инфекционное заболевание, для которого характерно поражение лимфатических узлов (туберкулёз, сифилис, туляремия, чума). Неспецифический лимфаденит чаще всего вызывают стафилококки и стрептококки, реже — другие патогенные микроорганизмы или смешанная микробная флора. В большинстве случаев микробы, их токсины и продукты распада тканей попадают в лимфатические узлы из первичного гнойного очага (гнойной раны, фурункула), то есть развивается вторичный лимфаденит. Путь проникновения патогенной флоры может быть гематогенным, лимфогенным и контактным (при прилегающем первичном очаге). Иногда инфекционные агенты могут попадать непосредственно в ткань лимфатического узла (например, при его ранении), в таком случае развивается первичный лимфаденит. ПАТОГЕНЕЗ Различают серозный, геморрагический, фибринозный и гнойный лимфаденит. В первых трёх случаях воспалительный процесс не выходит за пределы капсулы лимфоузла. При прогрессировании гнойного процесса ткань лимфатического узла
584 хирургическая инфекция = расплавляется и образуется абсцесс. Если же гнойно-воспалительный процесс 5 выходит за пределы капсулы, то развивается аденофлегмона. ? КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина острого неспецифического лимфаденита зависит в первую очередь от формы и течения основного заболевания. Нередко развитию лимфаденита предшествует лимфангит. Заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов и появления в них болезненности. Поднимается температура тела, появляется слабость, головная боль. При простых формах лимфаденита общее состояние пациента изменяется незначительно. Местно пальпируют увеличенные, умеренно болезненные лимфатические узлы, не спаянные с окружающими тканями и неизменённой кожей над ними. Переход воспаления в гнойную форму вызывает резкое ухудшение самочувствия, выраженные боли и нарастание интоксикации. Пальпируют спаянный с окружающими тканями, резко болезненный воспалительный инфильтрат, кожа над которым локально гиперемирована. При поверхностном расположении поражённого лимфоузла в центре инфильтрата определяют флюктуацию. При распространении гнойного процесса за пределы лимфоузла перечисленные симптомы нарастают и часто определяют течение заболевания вне зависимости от первичного очага. Инфильтрация тканей увеличивается и не имеет чётких границ, болевой синдром настолько выражен, что нарушаются функциональные движения в поражённом сегменте тела. Показана экстренная операция — хирургическая обработка гнойного лимфаденита. Для хронического неспецифического лимфаденита характерна картина вялотекущего воспаления. Лимфатические узлы увеличены в размерах, малоболезненны, уплотнены и не спаяны с окружающими тканями. Воспалительный процесс в лимфоузлах поддерживается либо за счёт длительно существующих инфекционных очагов (кариеса зубов, трофических язв), либо за счёт латентного течения попавшей ранее инфекции. Для хронического неспецифического лимфаденита не характерен переход заболевания в деструктивные формы. Несмотря на длительное течение, процесс имеет продуктивный характер. В некоторых случаях может развиться фиброз лимфоидной ткани узла с нарушением лимфообращения. Клиническая картина специфического лимфаденита имеет характерные черты, свойственные основному заболеванию, и подробно описана в соответствующих руководствах. Интересующие хирургов деструктивные формы специфического лимфаденита с теми или иными особенностями имеют те же клинические признаки, что и острый гнойный неспецифический лимфаденит. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику следует проводить со специфическим и неспецифическим лимфаденитом, системными заболеваниями крови (лейкозом, лимфогранулематозом), метастазами опухолей. Правильный диагноз позволяют поставить современные лабораторные, инструментальные и гистологические методы исследования. ЛЕЧЕНИЕ В случае неосложнённого лимфаденита проводят консервативное лечение, а также антибиотикотерапию полусинтетическими и защищенными пенициллина- ми, цефалоспоринами 1-3-го поколений, аминогликозидами и фторхинолонами в комбинации с метронидазолом. Местно применяют компрессные повязки с 25% раствором диметилсульфоксида. Назначают физиотерапевтическое лечение. При прогрессировании инфекционного процесса и формировании аденофлегмоны выполняют срочное хирургическое вмешательство под общей анестезией в объёме хирургической обработки с удалением некротизированных тканей и дренированием раны турундой с водорастворимыми мазями. При операциях по поводу подче-
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 585 люстных аденофлегмон необходимо помнить о жизненно важных анатомических образованиях шеи — крупных сосудах, гортани, трахее, пищеводе, щитовидной железе. ПРОГНОЗ Прогноз при неосложнённом лимфадените благоприятный, в случае обширных аденофлегмон — серьёзный. Список рекомендуемой литературы См. главу 27.
Глава 27 Некротические инфекции мягких тканей Объединение ряда инфекционных заболеваний мягких тканей в одну труппу с названием «некротические инфекции» обусловлено целой цепью схожих (несмотря на разную этиологию) клинических, патофизиологических и морфологических изменений, приводящих к генерализации инфекции с высокой вероятностью летального исхода. К некротическим следует относить все инфекционные поражения, характеризующиеся обширной деструкцией мягких тканей туловища и конечностей, в сочетании с тяжёлым состоянием больных. Их могут вызывать как отдельные микроорганизмы (Streptococcus spp., Clostridium spp.,), так и ассоциации аэробов, анаэробов и факультативных анаэробов (S.aureus, E.coli, Citrobacter freundii, Klebsiella pneumonia, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Proteus mirabilis, Bacteroides ssp., Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium). Некротические инфекции, развивающиеся после укусов животных и человека, часто связаны с Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Acidaminococcus spp., Megasphaera spp., Veillonella spp. в ассоциациях с аэробами. К некротическим инфекциям мягких тканей предрасполагают: • мелкие травмы кожных покровов; • укусы насекомых, животных и человека; • различные инъекции; • плановые и особенно экстренные хирургические вмешательства на различных сегментах туловища и конечностей; • тяжёлые травматические и огнестрельные повреждения. Следует ли выделять некротические инфекции мягких тканей в отдельное понятие? Клинический опыт специалистов, многие годы занимающихся проблемой хирургических инфекций, подсказывает, что это сделать необходимо, и тому есть ряд причин. • Тяжесть инфекционного процесса. Изолированное поражение тканей одного уровня (только жировой клетчатки, только фасции или мышечного слоя) — не более чем 8-10% всех наблюдений. В большинстве случаев поражение комбинированное, двух-четырёх уровней, в виде целлюлофасциита или целлюлофасциомиозита. • Обширность патологических изменений. Площадь поражения инфекционным процессом у 70-80% больных превышает 500-1000 см2.
НЕКРОТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 587 • Особенности хирургического вмешательства. При хирургической обработке «банальных» флегмон, как правило, дополнительная некрэктомия не требуется, поэтому на завершающем этапе операции можно применить ушивание «гнойной» раны наглухо с аспирационно-промывным или проточно-промывным дренированием. Однако при некротических инфекциях мягких тканей ушивать рану после хирургической обработки нельзя, поскольку в ближайшем послеоперационном периоде могут потребоваться повторные некрэктомии (нередко от 2 до 10). • Генерализация инфекции (сепсис, тяжёлый сепсис и септический шок) у подавляющего числа пациентов. • Необходимость коррекции имеющейся полиорганной дисфункции. Требует длительного (нередко в течение нескольких недель) пребывания пациента в отделении реанимации. Молодому хирургу бывает трудно разобраться в разнообразных нозологических и клинических формах поражений, сопровождающихся некрозом. Хотя у некротических инфекций мягких тканей весьма характерная клиническая картина, правильный диагноз устанавливают далеко не всегда. Выделение понятия «некротические инфекции мягких тканей» может на практике помочь хирургу правильно и быстро поставить диагноз, своевременно решить вопрос об экстренном хирургическом вмешательстве и профессионально его выполнить. К некротическим инфекциям мягких тканей целесообразно отнести: • деструктивные инфекционные поражения мягких тканей как П-Ш, так и IV уровней; • некротизирующий фасциит; • клостридиальные и неклостридиальные некротические целлюлит, целлюло- фасциит, целлюлофасциомиозит; • клостридиальный и неклостридиальный мионекроз. Некротизирующий фасциит Некротизирующий фасциит — инфекционно-воспалительное заболевание мягких тканей с поражением фасциальных футляров. Летальность при этой патологии достигает 30-50%. ЭТИОЛОГИЯ В большинстве случаев заболевание вызвано ассоциацией (З-гемолитического стрептококка группы А с анаэробными грамположительными кокками, аэробными грамотрицательными палочками и бактероидами (Streptococcus spp., E. coli, Citrobacter freundii, Klebsiella pneumonia, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Proteus mirabilis, Bacteroides spp., Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium). Каждый из этих возбудителей, за исключением р-гемолитического стрептококка группы А, самостоятельно редко вызывает некротизирующий фасциит. К развитию данного заболевания приводят повреждения кожных покровов, различные по тяжести, в том числе лёгкие травмы, укусы насекомых, животных и человека. Из «местного» очага гнойной инфекции (абсцесс, гидраденит, мастит, пролежни) при неполной его санации процесс может распространиться на фасции. В последние годы нередки случаи некротизирующего фасциита в эстетической хирургии. ПАТОГЕНЕЗ Заболевание возникает при проникновении ассоциации возбудителей, обладающих синергизмом, в подкожную клетчатку и фасцию. В результате тромбоза кожных сосудов, проходящих через фасцию, быстро прогрессирует инфекционная деструкция нижележащих мягких тканей с последующим некрозом кожи. При некротизи-
588 хирургическая инфекция рующем фасциите, в отличие от клостридиальной инфекции (так называемой газовой флегмоны), в процесс не вовлечён мышечный массив. Стрептококковый некротизирующий фасциит характеризуется эндогенной интоксикацией с развитием тяжёлого сепсиса. В этом случае микробный агент — р-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes), который продуцирует гемолизины, стрептолизины О и S, а также лейкоцидины. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Заболевание начинается с сильных болей в поражённом сегменте туловища или конечности. Постепенно, иногда в течение нескольких часов, нарастает отёк и инфильтрация тканей с нерезкой гиперемией кожи, а к концу первых суток на фоне гиперемии появляются пузыри с серозным и геморрагическим содержимым. Одновременно образуются очаговые некрозы кожи, иногда сливные, быстро увеличивающиеся в размерах. В случае менее инвазивного патологического процесса диагностика на ранних стадиях часто затруднена из-за отсутствия внешних признаков инфекции. Чтобы как можно раньше распознать заболевание, важно провести тщательное физи- кальное обследование пациента. Отмечают общее недомогание, учащение пульса, гипертермию. Важный симптом некротизирующего фасциита — анестезия кожи, обусловленная гибелью нервов в нижележащих поражённых тканях. Некоторые пациенты отмечают боль в месте поражения, очаговые гиперемию, повышение температуры и отёчность. Лабораторные показатели. Часто наблюдают тромбоцитопению, иногда гипокальциемию (сопровождается мышечными подёргиваниями). У всех пациентов развивается нейтрофильный лейкоцитоз. Постоянные признаки некротизирующего фасциита: • лейкоцитоз более 14х109/л; • уровень натрия в плазме крови ниже 135 ммоль/л; • концентрация мочевины свыше 150 мг/л. Пузыри, некроз кожи, серозно-гнойный экссудат и неприятный запах — поздние проявления некротизирующего фасциита. У большинства пациентов развивается гипопротеинемия и гипоальбуминемия; дефицит водного сектора и электролитов (без их потери). Формирование отёка ведёт к гиповолемии и, как следствие, к гипотензии. Неблагоприятные лабораторные признаки: • уровень креатинина в сыворотке более 20 мг/л; • повышенный уровень молочной кислоты в крови. Часто развивается сепсис, что подтверждают 3-4 признака синдрома системной воспалительной реакции и повышение уровня прокальцитонинового теста (>2 нг/мл). При тяжёлом тегении заболевания общее состояние пациентов прогрессивно ухудшается: появляется озноб с гектической лихорадкой, нарастает токсическая энцефалопатия, помутнение сознания. Прогрессирует тахикардия (в запущенных случаях ЧСС достигает 130-150 в минуту), систолическое АД снижается до 60-90 мм рт.ст., частота дыхательных движений достигает 28-40 в минуту. Развивается олигурия. В анализах крови, как правило, наблюдают: • лейкоцитоз B0-40х109/л) с нейтрофилёзом более 90% (иногда лейкопения с общим числом лейкоцитов менее 4х109/л); • повышение уровня трансаминаз, билирубина, мочевины, креатинина и креа- тинфосфокиназы. Уровень прокальцитонинового теста при тяжёлом течении процесса превышает 10 нг/мл. Возникает респираторный дистресс-синдром. Всё вышеописанное позволяет диагностировать септигеский шок.
НЕКРОТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 589 Гангрена Фурнье — одна из форм некротизирующего фасциита с локализацией на половых органах у мужчин. Вызывается ассоциацией аэробных, анаэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов. На фоне имеющейся патологии (фимоз, парафимоз, микротрещины наружных половых органов) на коже мошонки появляется участок некроза чёрного цвета (сама мошонка отёчна, гиперемирована и болезненна). Некроз может в течение суток распространиться на переднюю брюшную стенку, бёдра и промежность. Выражены симптомы общей интоксикации: гипертермия, энцефалопатия, тахикардия и тахипноэ. При позднем обращении или запоздалой диагностике обнаруживают клинические и лабораторные признаки сепсиса, нередки случаи септигеского шока. Дифференциальную диагностику проводят с анаэробным парапроктитом. Анаэробная инфекция мягких тканей Анаэробная инфекция занимает особое место в структуре хирургических инфекций мягких тканей в связи с исключительной тяжестью течения заболевания, частыми случаями стойкой утраты трудоспособности и высокой летальностью. Этиология Анаэробы и их ассоциации с аэробами в настоящее время играют ведущую роль в развитии инфекционной патологии человека. Анаэробные бактерии — микроорганизмы, способные существовать в условиях сниженного @,5-8%) содержания кислорода в воздухе. Анаэробы — представители нормальной микрофлоры человека; распространены повсеместно. В ЖКТ присутствует более 400 видов анаэробных бактерий, среди них в основном: Bacteroides spp. (прежде всего Bacteroidesfragilis), Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp:, реже встречаются Eubacterium spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp., Porphyromonas spp. и др. Микроорганизмы могут образовывать споры {Clostridium spp.) или быть неспо- рообразующими. Последние делятся на: • грамположительные кокки {Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp,.); • грамположительные палочки (Actinomycesspp., Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Eubacterium spp. и др.); • грамотрицательные кокки (Acidaminococcus spp., Megasphaera spp., Veillonella • грамотрицательные палочки (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp.). В микробных аэробно-анаэробных ассоциациях чаще встречаются неспорооб- разующие (неклостридиальные) микроорганизмы. Патогенез В основе патогенеза лежит инвазия неклостридиальных микроорганизмов в ткани (с последующим размножением), которой способствуют ферменты, продукты жизнедеятельности и распада бактерий, а также антигены клеточных стенок. Например, Bacteroides spp. вызывают прогрессирующее нарушение микроциркуляции с развитием васкулитов, микротромбозов, что обусловливает некроз тканей и генерализацию инфекционного процесса. Prevotella spp. вырабатывают эндотоксин, разрушающий клеточные мембраны. Fusobacterium spp. обладают цитотокси- ческим действием. Анаэробный инфекционный процесс сопровождается образованием продуктов распада самих бактерий и разрушаемых ими тканей. В результате летучие жирные кислоты, фенолы и крезолы, ароматические амины, фенолкарболовые кислоты, вызывая повреждение паренхиматозных органов, запускают механизмы полиорганной недостаточности и сепсиса (рис. 27-1).
590 хирургическая инфекция Анаэробная инфекция мягких тканей] Обширный распад тканей всех уровней Белковые и аминокислотные фрагменты Токсическое воздействие на ПМЯЛ и тромбоциты Нарушение системы иммунной резистентности Активаторы кооперативной чувствительности С14-С20 + iso жирные кислоты Запуск генов патогенности микроорганизмов Развитие полиорганной недостаточности Развитие инфекционного септического процесса Развитие тяжёлого сепсиса и септического шока Рис. 27-1. Схема патогенеза анаэробной инфекции мягких тканей. Экзогенное инфицирование спорами из окружающей среды происходит, как правило, при попадании в рану земли. Споры Clostridium spp., попадая в анаэробные условия, переходят в вегетативные формы. Эти формы продуцируют экзотоксины, которые выраженно ингибируют фагоцитоз, вызывают лизис белковых структур (в том числе фибрина); оказывают выраженное некротизирующее, гемолитическое и кардиотоксическое действие; повышают проницаемость клеточных мембран. Под воздействием токсинов нарастает отёк мягких тканей, на фоне которого прогрессируют расстройства кровообращения. В плотных мышечных футлярах давление при отёке иногда настолько высоко, что полностью прекращается артериальный кровоток. В результате нарастает ишемия, что создаёт ещё более благоприятные условия для развития клостридий и формирования некроза. Для развития клостридиальной инфекции в ране необходимы (помимо инфицирования) специальные условия (или факторы риска), создающие анаэробную среду: • наличие в ране массивов омертвевших тканей; • длительная ишемия; • наличие в ране слепых карманов; • длинный и извитый раневой канал; • обширная отслойка тканей; • наложение глухого шва на рану; • поздняя (по прошествии более 12 ч) хирургическая обработка; • нерациональная антибиотикопрофилактика. Эндогенное инфицирование происходит: • после различных операций на органах брюшной, грудной полостей и забрю- шинного пространства, нижних конечностях (вмешательства на сосудах, ампутации); • после пластических и эстетических операций (липосакции, маммопластики и др.); • после малоинвазивных вмешательств (артроскопии, лапароскопии и др.); • при острых парапроктитах;
НЕКРОТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 591 • при операциях на органах малого таза у женщин; • у больных сахарным диабетом; • при различных травмах (огнестрельных ранениях мышечных массивов, открытых переломах костей таза или длинных трубчатых костей). Как клостридиальная, так и неклостридиальная инфекции могут протекать с преимущественным поражением подкожной жировой клетчатки (некротический целлюлит), фасций (некротический фасциит), мышц (некротический миозит, мионекроз) или затрагивать все мягкие ткани (целлюлофасциомиозит), вызывая прогрессирующий некротический процесс, тяжёлый сепсис и септический шок. КЛОСТРИДИАЛЬНЫЙ МИОНЕКРОЗ Клостридиальный мионекроз (газовая гангрена) — наиболее грозная форма анаэробной инфекции, вызываемая Clostridium perfringens (80-90%), реже Clostridium novii (до 40%), Clostridium septicum (до 20%), Clostridium histolyticum и Clostridium bifermentans (менее 10%). Встречаются и полимикробные ассоциации. Клиническая картина Инкубационный период при клостридиальной инфекции колеблется от нескольких часов до 2-3 нед и в среднем составляет 3-4 сут. При молниеносной форме начало заболевания всегда бурное, сопровождающееся резкими болями в ране, вокруг которой возникает выраженный, чрезвычайно быстро нарастающий отёк. Больные жалуются на чувство распирания или сдавливания в зоне поражения. По мере нарастания отёка прогрессируют признаки общей интоксикации: • эйфория, переходящая в апатию; • гипертермия D0-41 °С); • тахикардия (пульс 120-140 в минуту и выше); • гипотония (систолическое АД — 60-70 мм рт.ст.); • тахипноэ C0-40 и более дыхательных движений в минуту). В динамике нарастает лейкоцитоз B0х109/л и более), нейтрофилёз (более 90%), уровень средних молекул и лейкоцитарный индекс интоксикации (нередко более 30), количество баллов по шкалам-системам SAPS II и SOFA B0 и более). Прогрессирует полиорганная недостаточность (развиваются токсические гепатит, нефрит, миокардиодистрофия, энцефалопатия, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром), а жировая эмболия и тромбоз глубоких вен ещё больше отягощают течение инфекции. При несвоевременной хирургической санации очага и неадекватных реанимационных мероприятиях развивается рефрактерный септический шок, в 100% случаев ведущий к летальному исходу. При любой клинической форме клостридиальной инфекции края и дно раны некротизированы, покрыты грязно-серым налётом. Отделяемое из раны скудное, сукровичного характера. При пальпации вокруг раны отмечают крипитацию. Кожные покровы над областью поражения напряжены, анемичны, имеют блестящий бледный вид. При развитии клостридиального миозита на отёчной коже появляются пятна багрово-синюшного цвета, способные изменяться, приобретая бронзовый или зеленовато-коричневый оттенок (см. фото на прилагаемом диске). Нередко на этом фоне образуются крупные эпидермальные пузыри, заполненные экссудатом коричневого цвета. Из раны часто выступают набухшие, тусклые, дряблые, плохо кровоточащие, нежизнеспособные мышцы грязно-коричневой окраски, по консистенции напоминающие замазку («варёное мясо»). Газообразование — характерный симптом клостридиальной инфекции, определяемый пальпаторно (крепитация при клостридиальном целлюлите) и при перкуссии (появление тимпанита над мышечными массивами при клостридиальном миозите). Газообразование диагностируют и на рентгенограммах — симптом «ёлочки» или «пчелиных сот». При поражении мышечных массивов на рентгенограмме видна их чёткая фрагментация, обусловленная присутствием газа.
592 хирургическая инфекция Однако появление газа в ране может быть связано не с анаэробной инфекцией, а, например, с подкожной эмфиземой, попаданием газа при обработке раны перекисью водорода. КЛОСТРИДИАЛЬНЫЙ ЦЕЛЛЮЛИТ Клостридиальный (крепитирующий) целлюлит также вызывается Clostridium spp. В микробных ассоциациях часто встречаются Bacteroides spp. (прежде всего Bacteroides fragilis) пептострептококки, энтеробактерии (Е. colt). В некротический процесс, локализованный в подкожной жировой клетчатке, мышцы не вовлекаются. Преобладают признаки тяжёлой интоксикации, описанные выше. Следует отметить, что при клостридиальном целлюлите (в отличие от клостридиального мионекроза) молниеносной формы инфекции, как правило, не бывает. НЕКЛОСТРИДИАЛЬНЫЙ ЦЕЛЛЮЛИТ Неклостридиальный целлюлит вызывают аэробно-анаэробные ассоциации микроорганизмов, включающие Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Peptostreptococcusspp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp. Процесс сопровождается болью, отёком и эритемойг напоминает флегмону (крепитация тканей встречается нечасто). Мышцы и фасции в патологический процесс не вовлекаются. Состояние пациентов при обширном поражении (более 500 см2 поверхности тела) тяжёлое, нередко развиваются полиорганная недостаточность и сепсис. По этиологии, морфологии и клинической картине эта форма анаэробной инфекции сходна с некротизирующим фасциитом. При вовлечении в процесс фасций и мышц состояние пациентов значительно ухудшается. Нарастают симптомы общей интоксикации, нередко опережающие на несколько часов или даже 1-2 сут местные признаки заболевания. Лабораторные данные указывают на тяжёлый инфекционный токсикоз. Сепсис в этих случаях диагностируют чаще, чем при изолированном анаэробном процессе (целлюлите). Анаэробные инфекции при укусах животных и человека возникают нечасто, однако протекают тяжело в связи с развивающимся некрозом всех слоев мягких тканей (целлюлофасциомиозит). В ряде случаев, даже при площади поражения менее 500 см2, развиваются тяжёлый сепсис и септический шок. ДИАГНОСТИКА АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ Диагностика основывается в первую очередь на характерной клинической картине. Анаэробную инфекцию следует заподозрить, если некроз мышц сопровождается симптомами тяжёлой интоксикации с признаками поражения ЦНС (эйфория, неадекватное поведение), кожа приобретает бронзовый цвет, образуются геморрагические пузыри, затем развивается некроз кожи и появляется крепитация. Клостридиальная и неклостридиальная инфекции поначалу протекают без выраженных признаков некроза кожи. Для клостридиального мионекроза характерна мучительная боль. Неклостридиальный некротигеский целлюлит и целлю- лофасциит сопровождются эритемой, болью и отёком, напоминая «банальную» флегмону. О наличии анаэробной некротической инфекции свидетельствуют неэффективность применяемых антибиотиков и быстрое прогрессиро- вание сепсиса с развитием септического шока. Лабораторные методы Интраоперационная газожидкостная хроматография и масс-спектрометрия позволяют в течение часа обнаружить метаболиты анаэробов (летучие жирные кислоты) и тем самым подтвердить присутствие в инфекционном процессе неспо- рообразующих анаэробов.
НЕКРОТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 593 Лучевые методы УЗИ поражённых сегментов позволяет подтвердить диагноз анаэробной инфекции на основании обнаружения отёчных, лишённых кровотока, некротизирован- ных мышц. КТ и МРТ в ряде случаев позволяют заподозрить деструкцию мягкотканных структур и так же, как рентгенологическое исследование, обнаружить газ в жировой клетчатке или мышцах. Микробиологические методы Наиболее быстрый бактериологический метод, подтверждающий наличие анаэробной инфекции, — бактериоскопия отпегатков, окрашенных по Грому. Обнаружение в мазке среди некротизированных мышечных волокон коротких грамположительных палочек с булавовидным утолщением на конце служит безусловным подтверждением клостридиальной инфекции. Диагностическая инцизия В трудных и неясных случаях, особенно на ранних стадиях инфекционного процесса, с целью дифференциальной диагностики целесообразно нанести небольшой диагностический разрез с последующей ревизией жировой клетчатки, фасций и мышц и биопсией поражённых тканей. В пользу некротического целлюлита говорят очаги расплавления, характерный серый или грязно-серый цвет тканей и серозно-гнойное буроватого цвета отделяемое, часто с резким неприятным запахом. Резко отёчные, цвета «варёного мяса», не кровоточащие и не сокращающиеся при раздражении мышцы указывают на некротигеский миозит. Вышеописанные макроскопические находки однозначно требуют экстренного хирургического вмешательства. Дифференциальная диагностика некротических инфекций мягких тканей Диагностические ошибки могут оказаться непоправимыми, в том числе для врачей в связи с возможным уголовным наказанием. Чем быстрее больной будет доставлен в стационар, чем своевременнее инфекция будет диагностирована, чем раньше начнут операцию и чем радикальнее она будет, тем больше шансов спасти пациента. Нередко в связи с недооценкой клинической картины заболевания пациенты могут быть госпитализированы даже не в хирургические отделения стационара с диагнозами «рожа», «ОРВИ», «пневмония». Чаще всего ошибочно диагностируют обострение хронического остеомиелита, тромбоз глубоких вен голени, илиофемо- ральный венозный тромбоз, варикотромбофлебит. В приёмном отделении при сомнении в наличии инфекционного процесса мягких тканей целесообразно воспользоваться методами лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, ультразвуковым сканированием сосудов нижних конечностей). Хирург непременно должен дождаться результатов общего анализа крови для принятия окончательного решения о профильной госпитализации пациента. Формулировка диагноза При поступлении больного в стационар установить этиологию какой-либо формы некротической инфекции мягких тканей очень сложно. В связи с этим предварительный («рабочий») диагноз мы рекомендуем строить, например, следующим образом: некротическая инфекция мягких тканей правого бедра: некротический целлюфасциит (или целлюлофасциомиозит) с площадью поражения 1200 см2. Тяжёлый сепсис.
594 хирургическая инфекция После лабораторного исследования может последовать, например, такое уточнение: неклостридиальный некротический целлюлофасциомиозит передней брюшной стенки после аппендэктомии (или клостридиальный некротический целлюлит, или клостридиальный мионекроз). Хирургическое лечение некротических инфекций мягких тканей Принцип активной хирургигеской тактики у больных с некротическими инфекциями мягких тканей заключается в радикальной хирургической обработке очага инфекции с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Чрезвычайная важность этого хирургического принципа подтверждена тысячами спасённых жизней. Хирургическое вмешательство необходимо провести в максимально ранние сроки сразу же после установления диагноза. Предоперационную подготовку пациента проводят в условиях реанимационного отделения, поскольку некротическая инфекция мягких тканей сопровождается тяжёлыми нарушениями гомеостаза. Перед операцией необходима интенсивная инфузионная терапия, направленная прежде всего на ликвидацию гиповолемии и стабилизацию гемодинамики. Если в течение 2-3 ч проводимая интенсивная терапия неэффективна, необходимо провести оперативное вмешательство, так как только хирургическая обработка некротического очага на фоне консервативного лечения может помочь вывести пациента из шока и спасти ему жизнь. Операцию выполняют под наркозом. Хирургический доступ делают широким и значительно превышающим границы некротизированной и гиперемированной кожи. Нередко разрезы достигают в длину 40-50 см и более. Проводят тщательную ревизию с широкой мобилизацией кожно-жировых и фасциальных лоскутов (рис. 27-2). Отёчная, грязно-серого цвета, пропитанная мутным гноевидным экссудатом подкожная жировая клетчатка при некротизирующем фасциите без особого труда отделяется от фасции. В отличие от некротизирующего фасциита при некроти- геском клостридиальном и неклостридиальном целлюлите жировая клетчатка более плотно прилегает к поражённой фасции и содержит пузырьки газа. Обязательно рассекают повреждённые фасции и апоневрозы, осматривают мышечный массив, отдельные мышцы, межмышечную, паравазальную и периневральную клетчатку. Мышцы при некротизирующем фасциите, как правило, не поражаются. При клостридиальном мионекрозе мышцы набухшие, тусклой окраски, обескровленные, пропитаны скудным коричневатым экссудатом, легко разволокня- ются и распадаются. Нередко с шумом выделяется газ. При неклостридиальном поражении мышцы тусклые, вида «варёного мяса», пропитаны серозно-геморра- гическим экссудатом. Для создания адекватного алгоритма комплексной интенсивной терапии и прогнозирования течения заболевания необходимо интраоперационно определить площадь поражения тканей. На практике это решается с помощью ладони, площадь которой ориентировочно составляет 1% поверхности тела, или 160-180 см2. Объём хирургического вмешательства при любой форме некротической инфекции мягких тканей одинаков— радикальная хирургическая обработка раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Оперативное вмешательство не представляет особых трудностей при поражениях площадью менее 500 см2, за исключением тех случаев, когда инфекционный процесс локализуется в зоне прохождения крупных сосудов (подколенная, паховая, подмышечная области; забрюшинное пространство и шея). При поражениях площадью свыше 1000 см2 требуется тщательный гемостаз, так как у всех пациентов с некротическими инфекциями мягких тканей отмечены нарушения системы гемокоагуляции различной степени выраженности.
НЕКРОТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 595 а ¦ Рис. 27-2. Неклостридиальный некротический целлюлофасциит грудной, брюшной стенок, поясничных областей и обоих бёдер после редукционной двухсторонней маммопластики, липосакции брюшной стенки и бёдер, выполненной в одном из косметологических центров: а — первый этап хирургического лечения; б — раны закрыты ранними и поздними вторичными швами. С помощью скальпеля, острых ножниц или «плазменного скальпеля» выполняют расширенную некрэктомию с широким иссечением изменённой в цвете кожи в комплексе с поражёнными подкожно-жировой клетчаткой, фасциями, апоневрозами, мышцами и межмышечной клетчаткой. При тотальном поражении всех мягкотканных структур следует ампутировать конечность в пределах здоровых тканей без ушивания культи. Показания к ампутации становятся абсолютными и в тех случаях, когда перспектива сохранения конечности после выполненной некрэктомии остаётся сомнительной, а тяжёлый сепсис угрожает жизни пациента. Обширную раневую поверхность санируют растворами антисептиков (например, перекисью водорода*, водным раствором хлоргек- сидина*) и производят тщательный гемостаз. После выполненной расширенной
596 хирургическая инфекция хирургической обработки рану не ушивают, а рыхло тампонируют марлевыми салфетками, пропитанными водорастворимыми мазями (левомеколь*, диокси- коль*, мафенида ацетат*). Раны, нередко достигающие 4000-5000 см2 B0-30% поверхности тела), не должны пугать оперирующего хирурга, так как спасённая жизнь пациента после радикальной операции дороже косметических недостатков. Ведение больного в послеоперационном периоде В ближайшем послеоперационном периоде необходима тщательная ежедневная ревизия раневой поверхности в условиях операционной. Нередко возникает необходимость в многократных некрэктомиях в течение двух недель, чтобы окончательно прервать развитие местного инфекционного патологического процесса. Перевязки заканчивают обработкой раневых поверхностей: • при помощи ультразвуковой кавитации, плазменных потоков; • различными антисептиками с последующим тампонированием салфетками с водорастворимыми мазями, гелевыми покрытиями; повязками, содержащими серебро и уголь, фиксированными протеолитическими ферментами. В целях подготовки ран к пластическому закрытию используют также гнотобио- логигескую изоляцию поражённых сегментов туловища и конечностей и озоноте- рапию. Ближайший послеоперационный период очень опасен для жизни больного. Огромная раневая поверхность обусловливает массивную потерю белков и электролитов и требует ежедневной коррекции нарушений гомеостаза. Обширная, длительно существующая рана может подвергаться контаминации больничной полиантибиотикорезистентной флорой, что требует тщательного рационального подбора антибиотиков. Именно поэтому следующая важная задача успешного лечения - скорейшее закрытие обширных раневых поверхностей при помощи различных пластических приёмов. Учитывая, что при некротических инфекциях мягких тканей, протекающих с участием анаэробных микроорганизмов, воспаление носит пролонгированный характер (фаза очищения раны от некрозов затянута, развитие грануляций задерживается), приступить к пластическим операциям удаётся не ранее чем через 2 нед после некрэктомии. Практический опыт показывает, что наиболее безопасны и наименее травматичны два способа закрытия обширных ран: • аутодермопластика расщеплённым кожным лоскутом; • пластика местными тканями (рис. 27-3). Подобные способы пластики позволяют добиться успеха в подавляющем числе случаев. Значительно улучшает результаты пластических операций использование современных биотехнологий, основанных на применении фибробластов и керати- ноцитов. СЕРОТЕРАПИЯ КЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В настоящее время считают нецелесообразным проведение серотерапии клост- ридиальной инфекции при помощи поливалентной противогангренозной сыворотки, так как её лечебный и профилактический эффекты не доказаны, а возможность развития тяжёлых аллергических реакций высока. При оказании медицинской помощи раненым в вооружённых конфликтах в Афганистане и Чечне серотерапию не применяли, тем не менее количество осложнений клостридиальной инфекции не увеличивалось. ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Иммунозаместительная терапия — обязательный компонент комплексной интенсивной терапии у пациентов с некротическими поражениями мягких тканей
НЕКРОТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 597 Рис. 27-3. Некротизирующий фасциит кисти и предплечья: а — вид конечности после хирургической обработки инфекционного очага с иссечением кожи, клетчатки и фасций на площади 8% поверхности тела A280 см2); б — вид конечности после комбинированной пластики раневого дефекта руки (аутодермопластика и пластика местными тканями) через 28 сут после первой операции. при развитии тяжёлого сепсиса и септического шока. Лучше всего использовать препараты, имеющие в своём составе комбинацию IgG с IgM (пентаглобин*). Доказано, что применение поливалентных иммуноглобулинов повышает выживаемость этой категории пациентов. Стандартный режим дозирования заключается во введении 3-5 мл/(кгхсут) препарата в течение 3 сут подряд. Также показана иммунокорригирующая терапия ронколейкином* (в/в, по 0,5-1,0 мг через 1-3 сут; всего 2-5 введений) или полиоксидонием* F-12 мг/сут). ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У больных с некротической инфекцией мягких тканей очень быстро развивается тяжёлый сепсис и септический шок. Лечение проводят реаниматолог и хирург
598 хирургическая инфекция совместно. Больных следует немедленно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения срочной комплексной интенсивной терапии следующего алгоритма: • объёмная инфузионная терапия; • коррекция органных дисфункций; • эмпирическая либо этиотропная (очень редко) системная антибактериальная терапия; • иммунозаместительная терапия; • коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоэмболических осложнений; • профилактика стресс-язв и желудочно-кишечных кровотечений; • нутритивная поддержка и применение методов экстракорпоральной детокси- кации. Эти направления интенсивной терапии подробно изложены в соответствующих главах настоящего руководства. Прогноз Общий прогноз при всех формах некротических инфекций мягких тканей, как правило, сомнителен либо неблагоприятен. Список рекомендуемой литературы Антибактериальная терапия: Практ. рук. / Под ред. Л.С. Страчунского. — 2002. — 250 с. Брюсов П.Г., Крылов Н.Л., Французов В.Н. и др. Ошибки при лечении анаэробной некло- стридиальной инфекции мягких тканей // Вест. хир. — 1992. — № 1. — С. 210-216. Бубнова Н.А., Шляпников С.А. Инфекции кожи и подкожной клетчатки //Хирургические инфекции: Рук. / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. — СПб., 2003. — С. 379-409. Горюнов СВ., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия: Атлас. — М.: Бином, 2004. - 556 с. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1996. - 416 с. Избранный курс лекций по гнойной хирургии / Под ред. В.Д. Фёдорова, A.M. Свету- хина. —М.: Миклош, 2007. - 264 с. Каншин Н.Н. Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов. — М.: Медицина, 1993. 50 лекций по хирургии / Под ред. B.C. Савельева. — М.: Медиа Медика, 2003. - 408 с. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костючёнок. - М.: Медицина, 1990. - 592 с. Файл Т. Диагностика и антимикробная терапия инфекций кожи и мягких тканей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2003. — Т. 5. — № 2. — С. 119-125. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections // Intensive Care Medicine. — 2nd ed. RippeJ.M., IrwinR.S., AlpertJ.S., FinkM.P. eds. Boston, 1991. 1334 immunoglobulin for treating sepsis and septic shock (Cochrane Review) // The Cochrane Library. - Issue 4. - Oxford: Update Software, 2002. Boldt J., Muller M., Mentges D. et al. Volume therapy in the critically ill: is there a difference? // Intensive Care Med. - 1998. - N 24. - P. 28-36. Cole L., Bellomo R., Hart G. et al. A phase II randomized,controlled trial of continuous hemofil- tration in sepsis // Crit. Care Med. - 2002. - N 30. - P. 100-106. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines for management of severe sepsis and septic shock // Intensive Care Medicine. — 2004. - N 30. - P. 536- 555. Fisher J., ConvayM., TakeshitaR., SandovalM. Necrotizing fasciitis //JAMA. - 1979.- N 241. - P. 803. Heitmann C, Pelzer M., Bickert B. et al. Chirur gisches Konzept und Ergebnisse bei nekrotisie- render Fasciitis // Chirurg. - 2001. - N 72. - P. 168-173.
НЕКРОТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 599 Kaul R., McGeer A., Low D., Green K. Population based surveillance for group A Streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases // Am. J. Med. - 1997. - N103. - P. 18. MathieuD. 7th European Consensus Conference of Heperbaric Medicine // Eur.J. of and Hyberbaric Oxyg. - 2005. - Vol. 6. - N 2. - P. 29-38. Taviloglu K., Cabioglu N., Cagatay A. et al. Idiopathic necrotizing fasciitis: risk factors and strategies for management // Am. Surg. - 2005. - N 71D). - P. 315-320. Year book of Intensive Care and Emergency Medicine / Ed. J.-L. Vincent. — Springer, 2007.
Глава 28 Пролежни ОПРЕДЕЛЕНИЕ Пролежень (decubitus — декубитальная язва) — хроническая язва мягких тканей, возникающая у больных с нарушением чувствительности (обычно находящихся в неподвижном состоянии) вследствие сдавления, трения или смещения кожи либо в результате сочетания этих факторов. КОД ПО МКБ-10 L89. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота возникновения пролежней у госпитализированных больных составляет от 2,7 до 29%, достигая 40-60% у пациентов, перенёсших позвоночно-спинномозговую травму. В медико-профилактических учреждениях по уходу в Англии пролежни образуются у 15-20% пациентов. Организация качественного ухода, которым занимаются специально обученные сиделки, позволяет снизить частоту этого осложнения до 8%. Лечение больных с пролежнями — серьёзная медицинская и социальная проблема. При развитии пролежневых язв увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в дополнительных перевязочных и лекарственных средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней. Оценочная стоимость лечения пролежней у одного пациента в США составляет от 5000 до 40 000 долларов. В Великобритании затраты на уход за пациентами с пролежнями оценивают в 200 млн фунтов стерлингов, они ежегодно возрастают на 11%. Помимо экономических затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжёлые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом. Возникновение пролежней часто сопровождается выраженным болевым синдромом, депрессией, инфекционными осложнениями (абсцесс, гнойный артрит, остеомиелит, сепсис). Развитие пролежней сопровождается неизменно высокой летальностью. Так, смертность у пациентов, поступивших в дома престарелых с пролежнями, по разным данным составляет от 21 до 88%.
ПРОЛЕЖНИ 601 ПРОФИЛАКТИКА Основное направление решения проблемы пролежней — их планомерная профилактика у больных группы риска. Она должна включать в себя раннюю активизацию больных после оперативных вмешательств и тяжёлых болезней, регулярное изменение положения тела больного, находящегося в неподвижном положении, постоянную смену промокшего постельного белья, применение противопролеж- невых матрацев и других приспособлений для разгрузки наиболее поражаемых областей, использование массажа и лечебной физкультуры. Профилактические противопролежневые мероприятия приносят значительные экономические выгоды. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Наиболее часто пролежни встречают у длительно обездвиженных больных, находящихся в вынужденном положении после перенесённой травмы, с онкологической и неврологической патологией, у лиц пожилого и старческого возраста с тяжёлыми терапевтическими заболеваниями, а также у пациентов, длительно находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Основными факторами, приводящими к развитию пролежней, служат силы давления, смещения и трения, повышенная влажность. К факторам риска относят ограниченную двигательную активность больного, недостаточное питание или ожирение, недержание мочи и кала, дефекты ухода, сопутствующие заболевания, такие, как сахарный диабет, параличи и онкологические заболевания. Значимый фактор риска — принадлежность к мужскому полу и возраст больного. У больных старше 70 лет риск возникновения пролежней резко возрастает. Из социальных факторов следует отметить нехватку обслуживающего персонала. Язвы, образующиеся в результате пролежней, — это участки некроза тканей, которые возникают у ослабленных лиц в результате компрессии собственным телом мягких тканей, непосредственно прилегающих к костям и костным выступам. Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к локальной ишемии тканей. Экспериментально и клинически установлено, что давление в 70ммрт.ст., оказываемое на ткани постоянно в течение двух и более часов, приводит к необратимым изменениям в тканях. Вместе с тем при периодическом действии давления даже большей силы поражение тканей бывает минимальным. Совокупное действие сил давления и смещения вызывает нарушения кровотока с развитием необратимой ишемии тканей и последующим некрозом. Наиболее чувствительны к ишемии мышечные ткани. В мышцах, расположенных над костными выступами, прежде всего развиваются патологические изменения, и только затем они распространяются по направлению к коже. Присоединение инфекции усугубляет тяжесть ишемического поражения тканей и способствует быстрому прогрессированию зоны некроза. Образовавшаяся кожная язва в большинстве случаев есть своего рода вершина айсберга, тогда как 70% всего некроза расположено под кожей. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Локализация пролежней может быть чрезвычайно разнообразной. Частота выявления местоположения пролежневых язв зависит от специализации клиники или отделения. В многопрофильных стационарах у подавляющего большинства больных пролежни образуются в области крестца. Достаточно часто поражается область большого вертела, пяток и седалищных бугров. В более редких случаях декубитальная язва возникает в области лопаток, боковых поверхностей грудной клетки, костных выступов позвоночника, разгибательных поверхностях коленных суставов и на затылке. Множественные пролежни возникают в 20-25% случаев.
602 хирургическая инфекция В начале развития пролежня появляется локальная бледность, цианоз и отёчность кожи. Больные жалуются на чувство онемения и незначительную болезненность. Позже наступает отслойка эпидермиса с образованием пузырей, заполненных мутным серозно-геморрагическим экссудатом, возникает некроз кожи и глублежащих тканей. Инфицирование усугубляет тяжесть некротического поражения тканей. Клинически пролежни протекают по типу сухого или влажного некроза (деку- битальная гангрена). При развитии пролежня по типу сухого некроза рана выглядит как плотный некротический струп с более или менее отчётливой линией демаркации нежизнеспособных тканей. Ввиду слабого болевого синдрома и невыраженной интоксикации общее состояние больного существенно не страдает. Более тяжёлую клиническую картину наблюдают при развитии пролежня по типу влажного некроза. Зона глубокой необратимой ишемии тканей не имеет чёткой границы, быстро прогрессирует, распространяясь не только на подкожную клетчатку, но и на фасции, мышцы, костные структуры. Окружающие ткани отёчны, гиперемированы или цианотичны, резко болезненны при пальпации. Из-под некрозов обильно поступает зловонное гнойное отделяемое серого цвета. Отмечают симптомы выраженной интоксикации с подъёмом температуры тела до 38-39 °С и выше, сопровождающейся ознобами, тахикардией, одышкой и гипо- тензией. Больной становится сонливым, апатичным, отказывается от еды, бредит. При анализах крови определяют лейкоцитоз, повышение СОЭ, прогрессирующую гипопротеинемию и анемию. КЛАССИФИКАЦИЯ Существует несколько классификаций пролежней, но в настоящее время наибольшее распространение получила принятая в 1992 г. классификация Agency for Health Care Policy and Research (США), в которой наиболее чётко отражена динамика местных изменений в области пролежневой язвы: • I степень — эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи; повреждение, предшествующее язвообразованию; • II степень — частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или дермы; поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера; • III степень — полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции; • IV степень — полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов). Классификация пролежней по размерам: • свищевая форма — небольшой дефект кожи со значительной глубже расположенной полостью; часто сопровождается остеомиелитом подлежащей кости; • небольшой пролежень — диаметр менее 5 см; • средний пролежень — диаметр от 5 до 10 см; • большой пролежень — диаметр от 10 до 15 см; • гигантский пролежень — диаметр более 15 см. По механизму возникновения различают пролежни экзогенные, эндогенные и смешанные. Экзогенные пролежни развиваются в результате длительного и интенсивного воздействия внешних механических факторов, приводящих к ишемии и некрозу тканей (например, пролежень в результате сдавления тканей гипсовой повязкой или пролежень крестца у больного, длительно находящегося в неподвижном положении). Устранение причин, вызвавших пролежень, обычно способствует развитию репаративных процессов и его заживлению. Эндогенные пролежни развиваются из-за нарушения жизнедеятельности организма, сопровождающегося
ПРОЛЕЖНИ 603 нейротрофическими изменениями тканей в результате заболеваний и повреждений центральной и периферической нервной системы (например, у больных со спинальной травмой и инсультом). Заживление таких пролежней возможно при улучшении общего состояния организма и трофики тканей. Смешанные пролежни развиваются у больных, ослабленных и истощённых тяжёлой болезнью, алиментарной кахексией. Невозможность самостоятельного изменения положения тела в результате длительной компрессии тканей приводит к ишемическому поражению кожи в области костных выступов и образованию пролежней. Различают также наружные и внутренние пролежни. Наружные пролежни развиваются в области кожных покровов. Внутренние пролежни возникают на различных участках слизистых оболочек, подвергающихся длительной компрессии инородными телами (дренажи, катетеры, протезы и стенты) и эндогенными образованиями (конкремент жёлчного пузыря). Внутренние пролежни могут приводить к прободению стенки органа с развитием внутреннего свища, перитонита, флегмоны и других осложнений. Осложнения пролежней утяжеляют состояние больных, ухудшают прогноз заболевания, в большинстве своём представляя реальную угрозу для жизни пациента, становясь одной из основных причин гибели больных. К ним относят: • контактный остеомиелит подлежащей кости; • гнойный артрит и тендинит; • арозивное кровотечение; • малигнизацию; • флегмону; • сепсис. Остеомиелит возникает почти у 20% больных с пролежнями. Чаще всего поражаются крестец, кости копчика, седалищный бугор, пяточная, затылочная кости. Наиболее тяжёлые костно-суставные деструктивные изменения возникают у больных с пролежнями области большого вертела. Развивается остеомиелит большого вертела, а в более тяжёлых случаях — гнойный коксит, остеомиелит головки бедренной кости и костей таза. Диагноз устанавливают на основании визуальной оценки кости, которая приобретает тусклый вид, имеет серую окраску, лишена надкостницы, пропитана гнойным экссудатом, становится хрупкой при контакте, мало кровоточит. При затруднениях в диагностике используют рентгенографическое исследование, фистулографию, КТ и МРТ. Необходимо отметить, что чёткие рентгенологические данные появляются в поздние сроки развития остеомиелита при обширных поражениях костей и секвестрации. Флегмона — наиболее тяжёлое осложнение пролежней. Она развивается у 10% больных, имеющих пролежни, и служит основной причиной экстренной госпитализации пациентов. Флегмона в основном осложняет течение пролежней, протекающих по типу влажного некроза. При этом отмечают значительное ухудшение состояния пациентов, прогрессируют симптомы системной воспалительной реакции, болевой синдром, развиваются признаки органной дисфункции. Местные изменения имеют отрицательную динамику. Значительно увеличиваются пери- фокальные воспалительные изменения. Гиперемия, отёк и инфильтрация тканей распространяются на значительную площадь; как на коже вокруг пролежня, так и в удалении от него появляются цианотичные пятна и пузыри. При большом скоплении гноя можно определить флюктуацию, а при анаэробном характере инфекции появляется крепитация тканей. Флегмона обычно развивается в результате задержки хирургической обработки при развитии влажной декубитальной гангрены. Гнойно-некротический процесс начинается в глубоких слоях мягких тканей, быстро прогрессирует и сопровождается тяжёлыми деструктивными изменениями в тканях с развитием некротического дерматоцеллюлита, фасциита и мионекроза. Более чем в 80% всех случаев флегмоны она возникает у больных с пролежнями
604 хирургическая инфекция крестца. Гнойный процесс может распространиться на ягодичные и поясничные области, промежность, заднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев гнойно-некротический процесс вызывает поливалентная микрофлора. Основную роль играют микробные ассоциации, состоящие из Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.9 Enterococcus spp.9 бактерий из рода Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции. У истощённых ослабленных больных пожилого и старческого возраста летальность при возникновении флегмоны на фоне пролежня превышает 70%. Сепсис возникает на той или иной стадии развития глубоких пролежней (III—IV степени) приблизительно у 70% больных. У 24% он сопровождается бактериемией, носящей поливалентный характер более чем в 50% случаев. В группе больных со стойкой бактериемией, связанной с пролежнями, прогноз для жизни становится крайне неблагоприятным, а летальность составляет не менее 50-75%. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ Один из основных этапов профилактики пролежней заключается в выявлении больных группы повышенного риска. Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми, внутренними и внешними. Внутренние обратимые факторы риска — это истощение, ограниченная подвижность, анемия, пониженное питание, недостаточное употребление аскорбиновой кислоты, обезвоживание, гипотензия, недержание мочи и кала, неврологические расстройства, нарушение периферического кровообращения, истончённая кожа, беспокойство, спутанное сознание и кома. К внешним обратимым факторам риска относят плохой гигиенический уход, складки на постельном и нательном белье, поручни кровати, использование средств фиксации пациента, травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости, повреждения спинного мозга, применение цитостатических лекарственных средств и глюкокортикоидных гормонов, неправильную технику перемещения пациента в кровати. К внешним факторам риска развития пролежней относят и обширное хирургическое вмешательство длительностью более 2 ч. Значительную помощь в оценке степени риска развития пролежневых язв оказывают различные шкалы. Наибольшее распространение получила шкала J. Waterlow, приведённая в табл. 28-1. У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней проводят ежедневно, даже в том случае, если при первичном осмотре она составляла не более 9 баллов. Противопролежневые мероприятия начинают немедленно при появлении высокого риска их развития. Таблица 28-1. Шкала оценки степени риска развития пролежней [J. Waterlow, 1991] Фактор риска Телосложение, отношение массы тела к росту Среднее Выше среднего Полное Ниже среднего Состояние кожи Здоровая Истончённая Сухая Отёчная Липкая (повышенная температура тела) Изменение цвета, пятнистая Поражённая, трещины Возраст и пол Мужской /F6HG КИ И Баллы 0 1 2 3 0 1 1 1 1 2 3 1 2 Фактор риска Подвижность Подвижен Беспокоен, суетлив Апатичен Ограниченная подвижность Инертный Прикован к креслу, кровати Аппетит Средний Плохой Зондовое энтеральное питание Употребление только жидкости Анорексия Медикаментозное лечение Высокие дозы гормонов Цитостатические препараты Противовоспалительные средства Баллы 0 1 2 3 4 5 0 1 2 2 3 4 4 4
ПРОЛЕЖНИ 605 14-49 лет 50-64 года 64-74 года 75-80 лет Старше 81 года Недержание Катетеризированный или нормальный мочевой пузырь Редкие случаи недержания Мочевой пузырь катетеризирован, но есть недержание кала Недержание мочи и кала 1 2 3 4 5 0 1 2 3 Окончание Особые факторы риска Состояние питания тканей Кахексия Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов Анемия Курение Неврологические нарушения Сахарный диабет, рассеянный склероз и др. Инсульт, параплегия Большие операции/травма Позвоночник, ниже уровня пояса Продолжительность более 2 ч табл. 28-1 8 5 5 2 1 4 6 5 5 Баллы по шкале/. Waterlow суммируют. Степень риска определяют по следующим итоговым значениям: • нет риска — 1-9 баллов; • есть риск — 10-14 баллов; • высокая степень риска — 15-19 баллов; • очень высокая степень риска — более 20 баллов. ПРОФИЛАКТИКА Общие подходы к профилактике пролежней и уходу за больным Широко распространено мнение, что профилактикой пролежней должны заниматься медицинские сестры. Большинство врачей не знают о своих обязанностях по отношению к таким больным и не имеют соответствующей подготовки. Научные исследования в основном нацелены на разработку новых методов лечения уже образовавшихся пролежней, а не на их профилактику. Наибольшие трудности возникают при внедрении в клиническую практику эффективных методов и принципов профилактики и ухода. В основе профилактики развития пролежней лежит адекватное лечение основного заболевания, вызвавшего общее тяжёлое состояние больного, и местных нейротрофических расстройств. Предотвращение пролежней целиком зависит от квалифицированного лечения и тщательного ухода за больными. Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему: • постоянной оценке риска развития пролежней; • своевременному началу выполнения всего комплекса профилактических мероприятий; • адекватной технике выполнения простых медицинских услуг по уходу. Многочисленные многоцентровые клинические исследования, основанные на принципах доказательной медицины, выявили основные мероприятия и процедуры, связанные с уходом за пациентом, реально позволяющие уменьшить давление на костные ткани и снизить риск развития пролежней. Профилактические мероприятия и особенности ухода за пациентом регламентированы Приказом Минздрава России от 17.04.2002 № 123 («Протокол ведения больных. Пролежни»). Их должен выполнять сестринский персонал после специального обучения под контролем врача. Ниже указаны основные мероприятия, позволяющие снизить риск развития пролежней. • Размещение пациента на функциональной кровати. Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бёдер персонала, ухаживающего за пациентом.
606 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ • Пациент должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно или с помощью других подручных средств перемещаться из кровати. • Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий используют специальные матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещают поролоновые подушки толщиной 10 см, а под стопы подкладывают поролоновые прокладки толщиной не менее 3 см. • Постельное белье — хлопчатобумажное. Одеяло — лёгкое. • Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона. • Изменение положения тела следует осуществлять каждые 2 ч, в том числе и в ночное время, по графику: положение Фовлера, Симса (на боку с подкладыванием специальных подушек под руку и ногу), на животе (по согласованию с врачом). Положение Фовлера должно совпадать со временем приёма пищи. При каждом перемещении больного следует осматривать участки риска. Результаты осмотра записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий. • Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью или используя подкладную простыню. • Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. • Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в том числе в зоне участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа), проводить после обильного нанесения увлажняющего питательного крема на кожу. • Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями. • Использовать специальные пелёнки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. • Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати и подтягиваться. • Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении — подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости — увлажнять кремом. • Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки. • Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 ч. • Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента. • Научить родственников и других лиц правильно ухаживать за пациентом. Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более чем в 80% случаев, что приводит не только к снижению финансовых расходов на лечение пролежней, но и к повышению уровня качества жизни пациента. ЛЕЧЕНИЕ Лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление кожных покровов в области пролежня. В зависимости от стадии процесса достичь этого
ПРОЛЕЖНИ 607 можно консервативными мероприятиями (очищение раны, стимуляция образования грануляций, защита их от высыхания и вторичного инфицирования) либо оперативным путём (хирургическое удаление некрозов и пластическое закрытие дефекта мягких тканей). Вне зависимости от способа лечения большое значение имеет правильно организованный уход: частая смена положения больного, применение противопролежневых матрацов или кроватей, предотвращение травматиза- ции грануляционной ткани пролежневой раны, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов. При выборе стратегии лечения следует чётко формулировать цель и решаемые задачи. На этапе первичной реакции целью служит защита кожных покровов; на этапе некроза — сокращение продолжительности этого этапа путём удаления некротических тканей, поддерживающих воспалительный процесс и интоксикацию; на этапе образования грануляций — создание условий, способствующих более быстрому развитию грануляционной ткани; на этапе эпителизации — ускорение дифференцировки молодой соединительной ткани и продукции эпителиальной ткани. Большинство пролежневых язв инфицированы, однако рутинное применение антибиотиков не рекомендуют. Показанием к назначению антибактериальной терапии служат пролежни любой стадии, сопровождающиеся синдромом системной воспалительной реакции и развитием гнойно-септических осложнений. Учитывая полимикробный характер инфекции, вызванной аэробно-анаэробными ассоциациями, эмпирически назначают препараты широкого спектра действия. Обычно используют защищенные {3-лактамные антибиотики [амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин*), тикарциллин + клавулановая кислота, цефо- перазон + сульбактам (сульперазон*)], фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлок- сацин, левофлоксацин) или цефалоспорины III—IV поколения в сочетании с клиндамицином или метронидазолом, карбапенемы [имипенем + циластатин (тиенам*), меропенем] и другие схемы. После получения данных чувствительности микрофлоры переходят на схемы направленной антибактериальной терапии. Подобная практика в большинстве случаев комплексного лечения позволяет добиться излечения местных и общих воспалительных явлений, демаркации некротизированных тканей или предупредить их развитие. Применение антибактериальных препаратов без учёта чувствительности микрофлоры не снижает количество осложнений, а только приводит к изменению состава микроорганизмов, селекции устойчивых к антибиотикам штаммов. Местная терапия пролежней — достаточно сложная проблема, так как не всегда удаётся полностью исключить причины, приводящие к их развитию; к тому же пациенты с пролежнями зачастую ослаблены длительной тяжёлой болезнью, сопровождающейся анемией и истощением. Все фазы раневого процесса при наличии пролежня резко растянуты во времени и могут составлять многие месяцы и даже годы. Местные изменения неоднородны, нередко одновременно наблюдают участки как некротической, так и грануляционной ткани. Результат лечения во многом зависит от адекватного местного воздействия, которое служит одним из важнейших компонентов комплексной терапии больных с пролежнями. Для лечения пролежней в настоящее время применяют весь арсенал перевязочных средств, которые используют, согласуя с показаниями к применению того или иного перевязочного средства, с учётом стадии и особенностей течения раневого процесса. В комплексе с противопролежневыми мероприятиями и местной терапией широко используют физиотерапевтическое лечение, общеукрепляющую терапию, полноценное энтеральное и парентеральное питание. Основные принципы лечения на разных стадиях развития пролежневых язв отражены в табл. 28-2.
Таблица 28-2. Основные принципы лечения пролежней Стадия i II III-IV. Влажный некроз III-IV. Сухой некроз III-IV. Гранулирующая рана Задачи лечения Защита кожных покровов от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов Защита кожных покровов, предупреждение прогрес- сирования пролежня и инфекции Предупреждение прогрес- сирования некроза и инфекции, стимуляция отторжения некротизированных тканей Стимуляция аутолитических процессов, профилактика инвазивной инфекции Создание условий для заживления раны во влажной среде Местная терапия Туалет кожных покровов пеномоющими средствами: «Menalind» Прозрачные приклеивающиеся плёночные повязки: «Tegaderm», «Op-site», «Bioclusive», «Polyskin» Прозрачные приклеивающиеся плёночные повязки Гидрогели: «АППОЛО», метрогил-желе, Introsite-Gel, Супрасорб-G, Hydrosorb, Гелепран, ВАП-гель Гидроколлоиды: гидрокол, супрасорб-Н, «Tegasorb» Полупроницаемые пенополиуретановые повязки; «Cutinova Plus», «Allevyn» Цинка гиалуронат (куриозин*) Мази на водорастворимой основе: левомеколь*, диоксиколь*, повидон-йод Дренирующие сорбенты: диатевин, диавин, колласорб, колладиа- сорб, гелевин, «Полисорб» Альгинаты: сорбалгон, супрасорб-А, альгисайт М Тендервет-24 Абсорбирующие раневые покрытия в виде гранул и порошков: крахмал, «Geliperm», «Duoderm» Антисептики: повидон-йод, йодопирон*, полигексанид Пены и аэрозоли: «Лифузоль», «Диоксизоль», «Нитазол» Гидрогели Окклюзионные и полуокклюзионные повязки Антисептики Тендервет-24 Биодеградируемые раневые покрытия на основе коллагена: «Дигиспон», «Альгипор*», «Коллахит», «Анишиспон» Альгинаты Гидрогели Цинка гиалуронат (куриозин*) Сетчатые атравматические раневые покрытия: «Воскопран», «Inadine», «Branolind», «Bactigrass», «Jelonet», «Betadine», «Atrauman» Клеточная терапия: культуры фибробластов, кератиноцитов, живой эквивалент кожи Другие виды лечения* Физиотерапевтическое лечение: УФО Физиотерапевтическое лечение Антибактериальная терапия {при системной воспалительной реакции) Антибиотикотерапия Инфузионная дезинтоксика- ционная терапия Энтеральное и парентеральное питание Физиотерапевтическое лечение: фонофорез с антибиотиками Метаболическая терапия: нандролон (ретаболил*), актовегин* Общеукрепляющее лечение Физиотерапевтическое лечение: дарсонвализация, лазерное облучение, УВЧ-терапия Хирургическое лечение Не показано Вскрытие и удаление пузырей, поверхностных некрозов кожи Некрэктомия предпочтительна после курса противовоспалительной терапии при формировании демаркации некроза. При прогрессировании декуби- тальной гангрены — срочная хирургическая обработка Некрэктомия Кожная пластика ' Всем пациентам обязательно проведение профилактических противопролежневых мероприятий.
ПРОЛЕЖНИ 609 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Пролежни III—IV степеней характеризуются развитием некротического поражения кожи на всю глубину с вовлечением в деструктивный процесс подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц, а в более тяжёлых случаях и костей. Спонтанное очищение пролежней от некрозов происходит в течение длительного временив Пассивное ведение гнойной раны чревато развитием различных осложнений, прогрессированием гнойно-некротических изменений, развитием сепсиса, который становится одной из основных причин смерти больных. В связи с этим у больных с подобными пролежнями лечение следует начинать с полноценной хирургической обработки гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей, широким рассечением и дренированием карманов и гнойных затёков. Хирургическое лечение пролежневых язв определяется стадией и размерами пролежня, наличием гнойно-септических осложнений. В случае развития пролежня по типу влажного прогрессирующего некроза хирургическую обработку проводят по неотложным показаниям, что позволяет предупредить распространение гнилостной деструкции на окружающие ткани, снизить уровень интоксикации и добиться более быстрого отграничения некроза. В остальных случаях некрэкто- мии должно предшествовать проведение противовоспалительной терапии (антибактериальная и местная терапия, физиотерапевтическое лечение), которая позволяет добиться демаркации зоны некроза и купировать воспалительные явления в окружающих тканях. В противном случае неправильно и не вовремя проведённое хирургическое вмешательство может лишь увеличить площадь язвы и спровоцировать прогрессирование некроза. При проведении некрэктомии труднее всего определить жизнеспособность тканей. Основная задача хирургического лечения — удаление хирургическим путём только явно девитализированных тканей до зоны появления кровоточащих участков. Широкое иссечение пролежня в пределах визуально неизменённых, но уже подвергшихся ишемии тканей зачастую становится ошибкой и не всегда целесообразно, так как нередко приводит в формированию обширной зоны вторичных некрозов. Дальнейшее лечение, направленное на очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбцию отделяемого и сохранение в ране влажной среды, связывают с адекватной местной терапией. При формировании вторичных некрозов проводят повторные хирургические обработки до полного очищения пролежневой язвы от некротических тканей. Значительную помощь в лечении пролежневых язв, находящихся в I фазе раневого процесса, оказывают различные методы дополнительной обработки раны (ультразвуковая кавитация, лазерная абляция некрозов, применение пульсирующей струи антисептиков и вакуум-аспирация). У больных с нижней параплегией и окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей в ряде случаев приходится решать вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности. Множественные обширные пролежни нижней конечности, длительно не поддающиеся консервативным методам лечения и сопровождающиеся стойкой интоксикацией, служат показанием к ампутации конечности на уровне голени или бедра в зависимости от распространённости гнойно-некротических изменений и зоны гарантированно хорошего кровотока. При сочетании вышеуказанных изменений с декубитальной язвой области большого вертела, осложнённой гнойным кокситом и остеомиелитом головки бедренной кости, проводят экзартикуляцию конечности в тазобедренном суставе. При наличии пролежней в области седалищных бугров, промежности и крестца целесообразно использование кожно-мышечных лоскутов утильной конечности для пластики вышеуказанных дефектов.
610 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Спонтанное закрытие пролежневых язв происходит в течение длительного времени, оно сопряжено с развитием различных опасных для жизни пациента осложнений и возможно лишь у незначительной части больных. В большинстве же случаев самостоятельное заживление декубитальной язвы невозможно или затруднено, так как остаются причины, приводящие к язвообразованию, либо размеры пролежня слишком велики. Проведённые рандомизированные клинические исследования не выявили существенных различий в сроках заживления пролежневых дефектов при использовании хирургической обработки гнойно-некротического очага и кожно-пласти- ческих вмешательств по сравнению с консервативными методами лечения. Между тем анализ этих исследований показывает не столько неэффективность этих методов, сколько недостаточную доказанность их эффективности. Хирургический метод в ряде случаев остаётся наиболее радикальным, а иногда и единственно возможным способом лечения пролежней. В нашей стране до настоящего времени целенаправленно занимаются оперативным лечением пролежней лишь в единичных хирургических отделениях, тогда как в большинстве развитых стран существуют центры пластической хирургии пролежневых язв. В США на лечение пролежней у спинальных больных ежегодно расходуется от 2 до 5 млрд долларов. Обращает на себя внимание то, что непосредственные расходы, связанные с оперативным вмешательством, составляют лишь 2% от стоимости всего лечения, значительная же часть средств затрачивается на консервативные мероприятия и реабилитацию больных. Большинство ведущих хирургов, профессионально занимающихся лечением пролежней, убеждено, что на современном этапе медицины приоритетом в лечении должна стать хирургическая направленность с привлечением пластических методов закрытия раны. Подобная тактика позволяет значительно снизить частоту осложнений и рецидивов пролежневых язв, уменьшить уровень летальности и сроки реабилитации больных, добиться улучшения качества жизни и сократить затраты на лечение. Предшествовать этому должна адекватная подготовка больного и раны к пластическому вмешательству. Успешный исход лечения деку- битальных язв тесно связан с комплексным подходом к лечению. Необходимо полностью исключить давление на область пролежня, целенаправленно проводить другие противопролежневые мероприятия и качественный уход. Больной должен получать полноценное питание. Следует устранить анемию и гипопротеинемию, санировать другие очаги инфекции. Кожную пластику при лечении пролежней следует применять тогда, когда нет общих и местных противопоказаний к операции и прогнозируется более быстрое заживление раневого дефекта и меньшее количество осложнений по сравнению со спонтанным заживлением раны. Показания к кожно-пластическим вмешательствам: • обширные размеры пролежневой язвы, не позволяющие ожидать её спонтанного заживления; • отсутствие положительной динамики (сокращение размеров на 30%) в заживлении пролежневой язвы при проведении адекватной консервативной терапии в течение 6 мес и более; • необходимость срочного проведения оперативных вмешательств, требующих санации очагов инфекции (ортопедические операции, вмешательства на сердце и сосудах); • необходимость восполнения кожного дефекта васкуляризованными тканями для профилактики развития рецидива пролежня (применимо для спинальных и других малоподвижных и обездвиженных больных). Кожно-пластические вмешательства возможны при соблюдении следующих условий:
ПРОЛЕЖНИ 611 • стабильное общее состояние больного; • стойкий переход раневого процесса во II фазу; • возможность закрытия пролежневой язвы без чрезмерного натяжения тканей; • возможность проведения адекватного послеоперационного лечения и ухода забольным. Противопоказания к кожной пластике тесно связаны с особенностями течения местного раневого процесса, общим состоянием пациента, неподготовленностью персонала к подобным вмешательствам: • пролежневая язва, находящаяся в I фазе раневого процесса; • отсутствие достаточного количества пластического материала, позволяющего беспрепятственно закрыть пролежневый дефект; • наличие заболеваний и состояний с прогнозируемой продолжительностью жизни менее 1 года (онкологические заболевания, тяжёлые инсульты); • нестабильное психическое состояние больного, сопровождающееся периодами возбуждения, неадекватного поведения, частыми судорожными приступами, состояние сопора и комы; • быстрое прогрессирование основного заболевания (рассеянного склероза, повторные инсульты), декомпенсация сопутствующих заболеваний (тяжёлая недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность); • окклюзионные заболевания сосудов нижних конечностей (при локализации пролежня ниже пояса); • отсутствие навыков и специальной подготовки хирургов к проведению требуемых кожно-пластических вмешательств. P.M. Линдер в 1990 г. сформулировал основные принципы хирургического лечения пролежней: • отсутствие признаков инфекции и воспаления в области пролежня и окружающих тканях; • во время хирургического вмешательства больного укладывают таким образом, чтобы при ушивании раны обеспечить наибольшее натяжение тканей; • все инфицированные, загрязнённые и рубцовые ткани в области пролежня следует удалить; • в случае остеомиелита или необходимости уменьшения подлежащих костных выступов производят остеотомию; • линия кожного разреза или формирования шва не должна проходить над костным выступом; • образовавшийся после иссечения пролежневой язвы дефект заполняют хорошо васкуляризованной тканью, например кожно-фасциальным или кожно- мышечным лоскутом; • для устранения мёртвого пространства и профилактики образования серомы рану дренируют закрытой вакуумной системой; • после операции больного укладывают в положении, исключающем давление на область раны; • после операции больному назначают направленную антибактериальную терапию. Для устранения декубитальных язв возможно применение различных методов хирургического лечения. Арсенал пластических вмешательств в настоящее время достаточно широк и разнообразен и позволяет у стабильных больных закрывать пролежни практически любого размера и локализации. Виды кожно-пластических вмешательств при пролежнях: • аутодермопластика; • пластика местными тканями с использованием: - простого смещения и ушивания тканей;
612 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ - дозированного тканевого растяжения; - ротационных кожно-фасциальных или кожно-мышечных лоскутов; - V-Y пластики сдвижными кожно-мышечными лоскутами; - островковых кожно-фасциальных или кожно-мышечных лоскутов на мышечной, сосудистой (лоскут-артерия) или нервно-сосудистой ножке; - мостовидных (двустебельковых) кожных лоскутов; • комбинированные методы кожной пластики; • свободная пересадка комплексов тканей на микрососудистых анастомозах. Такие вмешательства, как изолированная аутодермопластика, в настоящее время имеют лишь исторический интерес. В ряде случаев её целесообразно использовать для временного закрытия пролежневого дефекта в качестве этапа подготовки больного и раны к пластике полнослойными лоскутами. Пластика расщеплённым кожным лоскутом также возможна при закрытии обширных поверхностных дефектов, не несущих опорной функции и не подвергающихся постоянной нагрузке (грудная клетка, волосистая часть головы, голень). Применение аутодермопластики в других ситуациях неоправданно, так как приводит к формированию нестабильного рубца и рецидиву пролежневой язвы. Пластика местными тканями путём иссечения пролежневой язвы и простого ушивания раневого дефекта возможна при небольших пролежнях без остеомиелита подлежащей кости и при возможности закрытия раны швами без натяжения. При высоком риске рецидива пролежня пластику путём простого смещения лоскутов и ушивания тканей использовать нецелесообразно. В случае чрезмерного натяжения тканей используют метод дозированного тканевого растяжения. Для этого после иссечения пролежня производят широкую мобилизацию кожно-жировых или кожно-фасциальных лоскутов, рану дренируют, накладывают на неё частые швы, затягивают их с безопасным натяжением и завязывают на «бантик». Оставшийся диастаз раны в последующем ликвидируют путём планомерной ежедневной (или реже) тракции лоскутов с помощью лигатур. При достижении соприкосновения лоскутов нити окончательно завязывают и срезают. Наличие обширных и рецидивных пролежневых язв и недостаток местного пластического материала заставляют широко использовать метод тканевого баллонного расширения. Ткани расширяют как в непосредственной близости от раневого дефекта, так и в некотором отдалении от него. Для этого через отдельные разрезы под фасцию или мышцу вводят силиконовый баллон-расширитель, который медленно, в течение 6-8 нед, заполняют стерильным физиологическим раствором. Постепенное расширение баллона приводит к увеличению площади хорошо кровоснабжаемого лоскута почти в 2 раза. По достижении необходимой дилатации тканей расширитель извлекают, формируют лоскут и перемещают его на пролежневый дефект. В большинстве случаев пролежневых язв предпочтение отдают использованию кожно-фасциальных или кожно-мышечных лоскутов, расположенных в непосредственной близости от дефекта или в отдалении от него (островковый лоскут). Преимущество таких лоскутов заключается в том, что с их помощью производят замещение ранее ишемизированного участка хорошо кровоснабжаемыми тканями. Перемещённый кожно-мышечный лоскут служит мягкой прокладкой на участке, подверженном постоянному давлению. Он участвует в равномерном распределении давления, амортизации и позволяет избежать рецидива пролежневых язв. В настоящее время пересадку комплексов тканей на микрососудистых анастомозах в лечении пролежневых язв используют реже по сравнению с методами местной кожной пластики. Это связано с техническими сложностями вмешательства, требующего специальной хирургической подготовки и оборудования, частыми послеоперационными осложнениями (тромбозы анастомозов и некрозы лоску-
ПРОЛЕЖНИ 613 тов). К тому же местные пластические ресурсы в большинстве случаев достаточны для адекватного восполнения пролежневых дефектов, а вмешательства технически более просты, дают меньше осложнений и легче переносятся больными. Кожно-пластические вмешательства при пролежневых язвах имеют свои особенности. Остановка кровотечения даже из мельчайших сосудов у больных с параплегией представляет собой значительные трудности из-за неспособности сосудов к вазоконстрикции, в связи с чем рану необходимо длительно дренировать одним или несколькими катетерами с последующей вакуум-аспирацией. В случае остеомиелита подлежащей кости производят её удаление в пределах кровоточащей костной ткани. У спинальных больных даже при отсутствии остеомиелита для профилактики рецидивов декубитальных язв необходимо выполнять резекцию костных выступов (седалищный бугор, большой вертел). При адаптации кожных лоскутов к дну, краям раны и между собой следует использовать рассасывающие нити на атравматичной игле. Все остаточные полости желательно ликвидировать путём послойного ушивания тканей в несколько этажей. Пластика пролежней крестцовой области Пролежни крестца обычно имеют большие размеры с нависанием кожных краёв. Непосредственно под кожей располагаются крестец и копчик. Васкуляризация этой области хорошая, осуществляется из системы верхней и нижней ягодичных артерий, дающих множественные анастомозы. Вмешательство начинают с полного иссечения пролежневой язвы и окружающих рубцовых тканей. При необходимости удаляют выступающие части крестца и копчика. При закрытии глубокого тканевого дефекта предпочтение отдают пластике перемещёнными кожно-фасци- альными или кожно-мышечными лоскутами. При пластике небольших и средних крестцовых пролежневых язв хорошо зарекомендовал себя ротационный ягодичный кожно-фасциальный лоскут. Лоскут выкраивают в нижней части ягодичной области. Разрез кожи проводят от нижнебокового края пролежневого дефекта строго вниз, параллельно межъягодичной складке, затем линию разреза поворачивают под углом 70-80° и ведут к наружной поверхности ягодицы. Размеры формируемого лоскута должны несколько превышать размеры пролежневой язвы. Лоскут выкраивают вместе с ягодичной фасцией, ротируют его на область пролежневого дефекта, подшивают к дну и краям раны. Донорский дефект закрывают перемещением и ушиванием кожно-жировых лоскутов по типу V-Y пластики (рис. 28-1). Пластику островковым верхнеягодичным кожно-мышечным лоскутом по C.Dumurgier A990) в основном используют для закрытия пролежневых язв среднего размера. Для этого выше большого вертела выкраивают кожный лоскут необходимой формы и размера. Не нарушая связи лоскута с большой ягодичной мышцей, производят отсечение последней от большого вертела. Кожно-мышеч- ный лоскут мобилизуют и через подкожный тоннель проводят к пролежневому дефекту, где фиксируют швами. Для пластики больших пролежневых язв обычно используют два кожно-фас- циальных или кожно-мышечных лоскута. Лоскуты формируют из нижних или верхних отделов ягодичной области или используют один верхний и один нижний ягодичный лоскут. При пластике по Золтану A984) выкраивают два верхних кожно- мышечных лоскута. Кожные разрезы ведут от верхнебокового края пролежневой язвы к задней верхней ости подвздошной кости, затем их закругляют и проводят вниз до уровня условной линии, проходящей через нижний край пролежневого дефекта. В формируемые лоскуты включают большие ягодичные мышцы, которые отсекают от окружающих тканей, не нарушая их связи с кожным лоскутом. Сформированные лоскуты ротируют на область пролежневой язвы, без натяжения фиксируют швами к дну, краям раневого дефекта и между собой. Донорские раны закрывают перемещением тканей и ушиванием их по типу V-Y пластики (рис. 28-2).
614 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 28-1. Пролежень крестца III степени: а — разметка кожных разрезов для пластики кожно- фасциальным лоскутом ягодицы; б — пролежень иссечён, сформирован кожно-фасциальный ягодичный лоскут; в — окончательный вид раны после V-Y пластики пролежня и дренирования раны; г — отдалённый результат через 1,5 года после пластики. Широкое распространение для пластики больших пролежневых язв получил островковый сдвижной кожно-мышечный V-Y лоскут по Хейвуду и Кваббу A989). По краям иссечённого пролежня формируют два больших треугольных лоскута в виде буквы V, острием угла направленных в сторону больших вертелов, а основанием — в сторону пролежня. Разрезы продолжают глубже с рассечением ягодичной фасции. Большую ягодичную мышцу мобилизуют, отсекая её от крестца, а при недостаточной мобильности — от большого вертела и подвздошной кости. Кровоснабжение кожных лоскутов хорошее, осуществляется посредством множества перфорантных ягодичных артерий. После появления достаточной подвижности лоскуты смещают медиально по направлению друг к другу и без натяжения послойно сшивают между собой. Латеральные участки донорской раны закрывают таким образом, что линия швов принимает Y-образную форму (рис. 28-3). Пластика пролежней области большого вертела Пролежни области большого вертела обычно сопровождаются развитием небольшого кожного дефекта и обширного поражения подлежащих тканей. Дном пролежневой язвы служит большой вертел. Иссечение декубитальной язвы
ПРОЛЕЖНИ Рис. 28-2. а — обширный пролежень крестца, разметка кожных разрезов для пластики пролежня двумя верхнеягодичными кожно-мышечными лоскутами по Золтану; б — пролежневая язва иссечена, кожно-мышечные лоскуты ягодиц ротированы на образовавшийся дефект; в — окончательный вид раны после V-Y пластики; г — отдалённый результат лечения через 8 мес после операции. Рис. 28-3. а — пролежень крестцовой области IV степени, разметка кожных разрезов для V-Y пластики сдвижными островковыми кожно-мышечными ягодичными лоскутами по Хейвуду и Кваббу; б — кожно-мышечные ягодичные лоскуты мобилизованы, без натяжения смещены медиально, полностью закрыв пролежневую язву; в — окончательный вид раны после V-Y пластики двумя сдвижными кожно-мышечными ягодичными лоскутами; г — непосредственный результат пластики, полная ликвидация пролежня, заживление раны первичным натяжением.
616 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ производят широко, вместе с Рубцовыми тканями и бурсой большого вертела. Выполняют резекцию большого вертела. Для пластики образовавшегося дефекта чаще всего используют кожно-мышечный лоскут из т. tenzor fasciae latae no F. Nahai A978). Лоскут имеет хорошее осевое кровоснабжение из ветвей латеральной огибающей артерии бедра. Длина лоскута может составлять 30 см и более. В дистальном отделе лоскут кожно-фасциальный, в проксимальном — кожно- мышечный. После ротации лоскута на 90° кожно-мышечная его часть ложится на область резецированного большого вертела. Дистальная кожно-фасциальная часть лоскута без особого напряжения заполняет оставшуюся часть пролежневого дефекта. При наличии больших подкожных карманов проводят деэпителизацию дистальной части лоскута, которую инвагинируют в область кармана и фиксируют швами, тем самым ликвидируя остаточную полость. Донорскую рану без труда закрывают смещением дополнительно мобилизованных кожных лоскутов и наложением вертикальных П-образных швов (рис. 28-4). При V-Y пластике по Палетта A989) дистальнее пролежневой язвы выкраивают большой треугольный лоскут с широким основанием, выходящим за края пролежневого дефекта. Рассекают широкую фасцию бедра, лоскут смещают проксимально и полностью закрывают им раневой дефект. Донорскую рану закрывают местными тканями с формированием линии шва Y-образной формы. Рис. 28-4. а — пролежень области вертела левого бедра, разметка кожно-фасциально-мышечного лоскута бедра для пластики пролежня по F. Nahai, б — пролежневая язва иссечена, произведена резекция большого вертела, сформирован кожный лоскут; в — окончательный вид раны после пластики ротационным лоскутом и дренирования раны; г — отдалённый результат пластики через 1 год.
ПРОЛЕЖНИ 617 Значительно реже применяют другие виды пластики с использованием ост- ровковых кожно-мышечных лоскутов, выкроенных из т. rectus femoris и т. vastus laterdlis. Пластика пролежней седалищной области При пролежнях в области седалищных бугров кожный дефект обычно имеет небольшие размеры, однако под ним выявляются обширные полости-бурсы. Нередко отмечают остеомиелит бугра седалищной кости. При хирургическом лечении возникают дополнительные трудности в связи с близким расположением сосудов и нервов, а также прямой кишки, уретры и кавернозных тел полового члена. Тотальное удаление седалищного бугра чревато пролежнями и дивертикулами промежности, уретральными стриктурами, быстрым развитием аналогичного пролежня в области седалищного бугра на противоположной стороне, в связи с чем более целесообразно выполнять только частичную резекцию костных выступов. Для пластики пролежневых язв седалищной области наиболее широко применяют ротационный нижнеягодичный кожно-мышечный лоскут по Минами A977). Лоскут обильно кровоснабжается ветвями нижней ягодичной артерии. Его выкраивают в нижней части ягодичной области, мышцу отсекают от бедренной кости. Лоскут ротируют на область пролежневой язвы и фиксируют швами. Донорскую рану закрывают после дополнительной мобилизации тканей. Для пластики седалищных пролежневых язв также можно использовать ротационный ягодично-бедренный кожно-мышечный лоскут по Гурвитцу A981), сдвижные кожно-мышечные V-Y лоскуты двуглавой мышцы бедра по Тобину A981). При развитии обширных пролежневых язв седалищного бугра в сочетании с язвами промежности хорошо зарекомендовал себя островковый кожно-мышечный лоскут на m.gracilis. Питание лоскута осуществляется ветвями внутренней огибающей бедро артерии. Кожный лоскут необходимой формы и размеров формируют по заднемедиальной поверхности средней трети бедра. Нежную мышцу отсекают в дистальном отделе. Островковый кожно-мышечный лоскут ротируют на 180° и через подкожный туннель подводят к области пролежневого дефекта, где фиксируют швами. Пластика пролежней пяточной области Наиболее частая локализация пролежневых язв — задняя часть пяточной области. Кожные дефекты обычно небольшие. Частота развития остеомиелита бугра пяточной кости составляет около 10%. Кожная пластика пролежней этой локализации представляет значительную проблему ввиду отсутствия достаточного количества местного пластического материала и частого развития пролежня на фоне окклюзирующих заболеваний сосудов нижних конечностей. Язву иссекают в пределах кровоточащих тканей. В случае развития остеомиелита производят резекцию бугра пяточной кости. При небольших язвах применяют пластику сдвижными кожно-фасциальными V-Y лоскутами по Диффенбаху. Проксимальнее и дистальнее пролежневой язвы формируют два лоскута треугольной формы с основанием в области дефекта. Их мобилизуют с трёх сторон, смещают в сторону язвы до полного сближения без натяжения тканей. Лоскуты сшивают друг с другом. Донорскую рану закрывают в виде Y-образного шва. Стопу фиксируют тыльной гипсовой лонгетой в эквинусном положении. При пролежневых язвах среднего размера используют итальянскую кожную пластику. Лучшие результаты лдаёт медиальный икроножный кожно-фасциальный лоскут контралатеральной конечности. Необходимость кожной пластики пролежневых язв другой локализации встречают значительно реже. Выбор метода пластического закрытия дефекта может быть самым разнообразным и зависит от локализации и площади хронической раны.
618 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Послеоперационное лечение В послеоперационный период необходимо исключить давление на область операционной раны в течение 4-6 нед. Дренажи в ране оставляют как минимум на 7 дней. Их удаляют после уменьшения отделяемого из раны до 10-15 мл. Направленную антибактериальную терапию отменяют на следующие сутки после удаления дренажной системы. Швы снимают на 10-14-е сутки. При развитии нагноения в области нескольких швов производят их частичное снятие, экономное разведение краёв раны с ежедневной санацией гнойного очага и наложением повязки с мазью на водорастворимой основе или альгинатами. Антибактериальную терапию продолжают при массивном нагноении раны или некрозе лоскута, сопровождающихся системной воспалительной реакцией. При развитии краевого некроза кожи добиваются его отграничения, для чего используют повязки с растворами антисептиков (йодопирон повидон-йод, диоксидин лавасепт*). После демаркации некроза производят его иссечение. При переходе раны во II стадию используют повязки, предназначенные для лечения ран этой стадии. ПРОГНОЗ Прогноз и исходы лечения пролежней тесно связаны с основным заболеванием, на фоне которого развилась декубитальная язва. У лежачих больных с тяжёлой соматической патологией или психическими заболеваниями появление пролежней становится неблагоприятным для жизни признаком. У реанимационных больных, находящихся на ИВЛ, формирование пролежневых язв адекватно отражает неблагоприятное течение основного заболевания с прогрессированием полиорганной недостаточности и служит плохим прогностическим признаком. Прогноз закрытия язвы при наружных экзогенных пролежнях обычно благоприятный, так как после прекращения компрессии тканей и назначения соответствующей терапии удаётся сравнительно быстро добиться излечения. Прогноз при эндогенных и смешанных пролежнях обычно серьёзный, так как состояние больного в значительной степени отягощено основным заболеванием. Развитие инвазивной инфекции уменьшает шансы на благоприятный исход. Спонтанное заживление пролежневых язв происходит редко, а в случае их самостоятельного или хирургического закрытия велик риск рецидива язв или формирования новых, так как сохраняются факторы риска развития пролежней. Список рекомендуемой литературы Басков А.В. Хирургия пролежней. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. — 208 с. Горюнов СВ., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Июйная хирургия: Атлас / Под ред. И.С. Абрамова. - М.: БИНОМ; Лаборатория знаний, 2004. - 557 с. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев СП. Рана. Повязка. Больной. - М.: Медицина, 2002. - 472 с. Никитин Г.Д., Карташев И.П., Рак А.В. и др. Пластическая хирургия хронических и ней- ротрофических язв. - СПб., 2003. - 192 с. Телешов Б.В., Баринов В.Е., Никитин В.Г., Мильчаков А.А. Принципы профилактики и лечения пролежней // Consilium medicum. Хирургия. — 2002. - № 2. - С 32-35. Хирургическое лечение кожных и пролежневых язв: Пер. с англ. / Под ред. Б.И. Ли, Б.Л. Герца. - М.: Медицина, 2003. - 312 с. Agency For Health Care Policy and Research. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention // Clin. Pract. Guidel. Quick. Ref. Guide Clin. - 1992. - Vol. 3. - P. 1-15. Ger R., Levin S.A. Management of decubitus ulcers by muscle transposition // Plast. Reconstr. Surg. - 1979. - Vol. 58. - P. 419. Hentz V. Managements of pressure sores in a specialty center // Plast. Reconstr. Surg. — 1979. - Vol. 64. - P. 683. Torrance С Pressure sores: aetiology, treatment and prevention. — Beckenham: Croom Helm, 1983. WaterlowJ. The Waterlow card for the prevention and management of pressure sores: toward a pocket policy // Care Science & Practice. - 1988. - Vol. 6. - N 1. - P. 8-12.
Глава 29 Трофические язвы Язва (ulcus) — дефект кожи или слизистой оболочки, для которого характерно хроническое течение без склонности к спонтанному заживлению либо периодическое рецидивирование. Среди многочисленных гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей трофические язвы занимают особое положение ввиду их широкого распространения и сложности лечения. «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения», — писал СИ. Спасокукоцкий ещё в начале прошлого века. Однако и по сей день эта проблема не потеряла своей актуальности. В странах Европы и Северной Америки только венозными язвами нижних конечностей страдают по меньшей мере 0,8-1,5% населения, а в возрастной группе старше 65 лет частота достигает 3,6%. Затраты, связанные с лечением язв, составляют 1-2% бюджета здравоохранения этих государств. Упорное, длительное течение заболевания, развитие осложнений часто приводит к утрате трудоспособности. Инвалидность устанавливают у 10-67% больных с язвами нижних конечностей. О формировании язвы следует говорить в том случае, если кожный дефект не заживает в течение шести недель и более. Патогенез образования большинства язв изучен недостаточно, хотя известно уже многое. Одним из основных его звеньев считают нарушение кровоснабжения тканей в результате следующих причин: снижения притока крови и доставки кислорода, шунтирования крови, нарушений венозного и лимфатического оттока, метаболических и обменных нарушений, инфекционных, аутоиммунных процессов и др. Язвы более чем в 95% случаев расположены на нижних конечностях. Их появление на верхних конечностях, туловище и голове возникает значительно реже и обычно не связано с какими-либо сосудистыми заболеваниями. Кожную язву считают не самостоятельным патологическим состоянием, а осложнением различных (более 300) заболеваний и синдромов. Причиной язвообразования могут быть различные врождённые или приобретённые заболевания сосудов, последствия травм, инфекций, общие заболевания и другие факторы, которые нередко очень сложно систематизировать ввиду огромного числа болезней и состояний, приводящих к развитию язвенного дефекта. Ниже приведена классификация основных заболеваний при синдроме кожной язвы.
620 хирургическая инфекция Классификация язвенно-эрозивных поражений кожи по этиологии I. Язвы, обусловленные хронической венозной недостаточностью на фоне: - посттромбофлебитической болезни; - варикозной болезни; - врождённых венозных ангиодисплазий, синдрома Клиппеля-Треноне. И. Язвы, обусловленные заболеваниями артерий нижних конечностей (ишеми- ческие язвы): - на фоне макроангиопатий: - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; - облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера-Винивартера), - постэмболическая окклюзия артерий нижних конечностей. - на фоне микроангиопатий: - диабетические; - гипертензионно-ишемические язвы (синдром Мартореля). III. Язвы, вызванные артериовенозными фистулами: - врождёнными (синдром Паркса Вебера); - посттравматическими. IV. Язвы на фоне нарушений лимфатического оттока: - первичные лимфедемы (болезнь Милроя и др.); - вторичные лимфедемы (после перенесённой рожи, оперативных вмешательств, лучевой терапии и др.); - лимфедема на фоне филяриоза и др. V. Посттравматические язвы: - после химических, термических поражений и электротравмы; - вследствие механических и огнестрельных повреждений мягких тканей; - вследствие укусов человека, животных и насекомых; - остеомиелитические; - декубитальные; - ампутационных культей стопы, голени, бедра; - послеоперационных рубцов (рубцово-трофические язвы); - постинъекционные; - лучевые. VI. Нейротрофические язвы: - вследствие заболеваний и повреждений головного и спинного мозга; - вызванные повреждениями периферических нервных стволов; - на фоне инфекционных, врождённых, токсических, диабетических и других полинейропатий. VII. Язвы, возникающие на фоне общих заболеваний: - системных болезней соединительной ткани (коллагенозов) и сходных с ними болезней и синдромов (ревматоидного полиартрита, системной красной волчанки, дерматомиозита, склеродермии, узелкового периар- териита, болезни Рейно, гранулематоза Вегенера, болезни Крона, анти- фосфолипидного синдрома, криоглобулинемии, гангренозной пиодермии и др.); - хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, пороков сердца, кардиомиопатий и др.), протекающих с тяжёлой недостаточностью кровообращения; - хронических заболеваний печени, почек; - тяжёлой хронической анемии и других заболеваний крови (серповидно- клеточной анемии, наследственного сфероцитоза, талассемии и др.); - эндокринопатий («стероидных» язв и др.); - болезней обмена (подагры, амилоидоза и др.); - авитаминоза и алиментарного истощения.
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 621 VIII. Язвы, обусловленные инфекционными, вирусными, микотическими и паразитарными заболеваниями кожи: - туберкулёзные (уплотнённая эритема Базена, колликвативный туберкулёз кожи, скрофулодерма и др.), сифилитические, лепрозные, сибиреязвенные, при болезни Лайма (боррелиоз), сапе, мелиоидозе, лейшманиозе кожи (болезнь Боровского), нокардиозе, эпителиоидном ангиоматозе (болезнь кошачьих царапин) и др.; - эрозивно-язвенные поражения herpes simplex или varicella zoster, - микотические (фунгозные); - пиогенные, развившиеся в связи с неспецифическими инфекционными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки (флегмона, рожа, пиодермия и др.). IX. Язвы, возникшие на фоне новообразований: - доброкачественных кожных новообразований (папиллом, невусов, фибром и др.); - злокачественных новообразований кожи и мягких тканей (саркомы Капоши и других сарком, меланомы, базалиомы и др.); - заболеваний крови — язвенно-некротических васкулитов (геморрагического васкулита, геморрагической пурпуры Шенлейна-Геноха, лейкозов, грибовидного микоза, агранулоцитоза и др.); - злокачественных новообразований внутренних органов; - распада злокачественных опухолей (например, рака молочной железы и др.) и метастазов в кожу и подкожные лимфатические узлы. X. Язвы и язвенно-эрозивные поражения кожи, возникшие на фоне острых и хронических кожных заболеваний — экземы, дерматита, псориаза, пузырных дерматозов и др. XI. Артефициальные язвы на почве членовредительства, патомимии, введения инородных тел, инъекций наркотических и других веществ и др. XII. Смешанные язвы, сочетающие несколько причин. XIII. Хронические язвы другой, трудно классифицируемой этиологии. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ Синдром язвенного поражения кожи независимо от причины язвообразования характеризует появление на коже длительно не заживающей раны. Особенности клинической картины зависят от этиологии заболевания, на фоне которого возникла язва. Многообразие причин развития синдрома требует от врача тщательного сбора анамнеза, скрупулёзного физического обследования всех органов и систем больного, привлечения специалистов смежных специальностей (дерматолога, ревматолога, онколога, гематолога и др.). Помимо местных кожно-трофи- ческих изменений, практически всегда в той или иной степени присутствует общая симптоматика, характерная для основного заболевания. Так, при пиогенных язвах отмечают признаки системной воспалительной реакции, при артериальных — симптом перемежающейся хромоты, при венозных — синдром хронической венозной недостаточности. Все кожные язвы, хотя и имеют общие закономерности развития и заживления, неоднородны по своему происхождению, размерам, локализации, глубине, особенностям клинического течения раневого процесса и др. Язва — динамически меняющееся образование, которое подвержено определённым структурным изменениям в период от момента её образования до заживления. На первых этапах полость раны заполнена раневым содержимым (транссудат или экссудат, детрит), затем грануляционной тканью и в конце концов эпителием в результате заживления язвы. Образование трофической язвы, как правило, проходит в несколько этапов. Первоначально на коже формируется патологический очаг с нарушенной кожной
622 хирургическая инфекция микроцикуляцией. Далее при минимальной травме, а в ряде случаев и спонтанно, возникает собственно дефект кожи, характеризуемый развитием воспаления, некроза кожи и глубжележащих тканей. Подобным образом формируются многие венозные, ишемические и некоторые другие язвы. При пиогенных язвах вначале образуется папула, инфильтрат, затем пустула, эктима или абсцесс и только потом — язва. При язвенно-некротических васкулитах, гангренозной пиодермии первоначально возникают множественные полиморфные первичные кожные элементы в виде пятен, эритемы, геморрагии, пузырей с цианотичной окраской окружающей кожи. Все эти патоморфологические изменения кожи и подлежащих тканей соответствуют I стадии раневого процесса. Длительность этой стадии различна, зависит от этиологии заболевания и может продолжаться от 2 нед, как при некоторых пиогенных язвах, до нескольких месяцев и даже лет, как при декуби- тальных, венозных и ишемических язвах. При благоприятном течении основного заболевания и раневого процесса самостоятельно или в результате лечения происходит отторжение некротических масс, купирование острого воспаления с разрастанием грануляционной ткани различной степени зрелости. Эта фаза соответствует II стадии раневого процесса. Если обеспечены оптимальные условия для заживления язвенного дефекта, то процесс завершается эпителизацией раны и реорганизацией рубца, что соответствует III стадии раневого процесса. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ Трофические язвы — одно из наиболее тяжёлых осложнений основного заболевания, на фоне которого они развиваются. Основополагающим моментом диагностики служит определение этиологии язвы, что даёт возможность проводить адекватную этиотропную или патогенетическую терапию. В большинстве случаев характерная клиническая симптоматика позволяет уже при первом осмотре больного установить истинную причину образования язвы. Диагностика основана на анамнестических сведениях, результатах осмотра больного и зоны трофических изменений кожи, данных инструментальных и лабораторных методов исследования. При постановке диагноза учитывают характерные для той или иной патологии клинические признаки и особенности местного поражения. Так, обнаружение язвенного дефекта в области медиальной лодыжки, сопровождаемого гиперпигментацией и индурацией окружающей кожи, варикозным синдромом, с большой долей вероятности говорит о развитии язвы на фоне хронической венозной недостаточности. Возникновение язвы на подошвенной поверхности стопы у больного с нарушениями кожной чувствительности позволяет обоснованно заподозрить нейротрофический генез язвы. В ряде случаев, особенно при нетипичном течении язвенного поражения, а также для уточнения характера основного заболевания необходимы инструментальные и лабораторные методы диагностики. При сосудистых (венозных и артериальных) язвах основными методами диагностики считают ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование, при остеомиелитических язвах — рентгенографию костей, при язвах, обусловленных злокачественными новообразованиями — цитологические и гистологические методы. Не менее важна оценка самого язвенного дефекта с детализацией era локализации, размеров, глубины, стадии раневого процесса и других параметров, которые могут быть специфичными для основного заболевания, отражают динамику и эффективность лечения. Для этого используют визуальную оценку язвы и окружающих тканей с описанием всех имеющихся изменений, планиметрические методы, фотографирование и цифровую фотометрию. Размеры язвы, глубина дефекта, его локализация, объём и тяжесть микроцирку- ляторных изменений в окружающих тканях, развитие инфекции — важные факто-
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 623 ры в определении тяжести заболевания и его прогноза. Глубина и площадь кожной язвы могут быть различными. В зависимости от глубины деструкции тканей, связанной с язвенным процессом, различают: • I степень — поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы; • II степень — язву, достигающую подкожной клетчатки; • III степень — язву, проникающую до фасции или распространяющуюся на субфасциальные структуры (мышцы, сухожилия, связки, кости), пенетриру- ющую в полость суставной сумки, сустава или внутренние органы. В зависимости от размеров различают язвы: • малые, площадью до 5 см2; • средние — от 5 до 20 см2; • большие — от 20 до 50 см2; • обширные (гигантские) — свыше 50 см2. Перспективы заживления язвенного дефекта во многом зависят от выраженности нарушений кровотока в коже, расположенной вокруг язвы. В некоторых ситуациях даже при ликвидации основных причин, приводящих к образованию язвы, в окружающих тканях развиваются необратимые нарушения микроциркуляции, которые не оставляют возможностей для самостоятельного заживления дефекта кожи. Основными методами диагностики микроциркуляторных расстройств служат измерение транскутанного напряжения кислорода, лазерная доплеровская флоуметрия и термометрия. Все язвенные дефекты инфицированы. В случае пиогенных язв инфекционный фактор — ведущий в происхождении заболевания. В I фазу раневого процесса динамическая оценка поддерживающего воспаление инфекционного фактора чрезвычайно важна для выявления бактериальных или грибковых патогенов и подбора направленной антибактериальной терапии. Для этого проводят микроскопию мазка, позволяющую в короткие сроки определить состав микрофлоры и её количество, чувствительность к антибиотикам. При подозрении на малиг- низацию язвы или на её злокачественную природу производят гистологическое исследование биоптатов, взятых из подозрительных участков краёв и дна язвы. Другие методы диагностики применяют по показаниям или в случае выявления редких причин язвообразования, требующих привлечения дополнительных диагностических методов. Построение клинического диагноза при трофической язве должно отражать особенности течения основного заболевания, его осложнения согласно международной классификации заболеваний. Например, посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей, реканализованная форма, хроническая венозная недостаточность VI класса, обширная трофическая язва, дерматит левой голени; либо облитерирую- щий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия подвздошно-бедренного сегмента справа, хроническая артериальная недостаточность IV степени, трофическая язва тыла стопы; либо сахарный диабет II типа, тяжёлое течение, стадия декомпенсации, диабетическая нефропатия, ретинопатия, синдром диабетической стопы, нейропатическая форма, плантарная язва, целлюлит левой стопы. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что большинство язв нижних конечностей (80-95%) — венозные, артериальные, диабетические или смешанные. Остальные заболевания следует подозревать только после исключения основных причин или в случае неэффективности стандартной терапии. Одним из основных дифференциально-диагностических приёмов служит определение пульсации на артериях нижних конечностях, которое необходимо проводить всем больным, имеющим язвенные дефекты. В табл. 29-1 приведены основные принципы дифференциальной диагностики наиболее часто встречаемых трофических язв нижних конечностей.
Таблица 29-1. Дифференциальная диагностика наиболее часто встречаемых i Характер язв 1 Венозные Ишемические Гипертензионно- ишемические (синдром Мартореля) Нейротрофические Диабетические Основное заболевание 2 Варикозная болезнь, посттромбофлеби- тическая болезнь, врождённые венозные дисплазии Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, тромбангиит Гипертоническая болезнь Повреждения и заболевания головного, спинного мозга, периферических нервов Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы Типичная локализация 3 Внутренняя поверхность нижней трети голени Пальцы, тыл стопы, пяточная область, передняя и латеральная поверхности голени Наружная поверхность голени, часто симметричные Подошвенная поверхность пальцев, стопы, пяточная область Подошвенная поверхность пальцев, стопы, пяточная область Местные изменения в острую фазу 4 Влажный некроз, обильная экссудация Сухой некротический струп Сухой некротический струп Язва глубокая, небольших размеров, с подрытыми краями, вялыми грануляциями, умеренно экссуди- рующая Язва глубокая, небольших размеров, с подрытыми краями, умеренно экссудирующая, с очагами некрозов грофических язв нижних конечностей Характер изменений окружающих тканей 5 Варикоз, гиперпигментация, индурация, липодерматосклероз, дерматит, экзема Кожа сухая, атрофич- ная, без инфильтрации тканей и перифо- кального воспаления Кожа сухая, атрофич- ная, без инфильтрации тканей, слабое перифокальное воспаление Края омозолелые, нависающие над язвой, гиперкератоз, ангидроз, перифокальное воспаление не выражено Края омозолелые, нависающие над язвой, гиперкератоз, ангидроз, перифокальное воспаление выражено умеренно Клиническая симптоматика 6 Тяжесть в ногах, отёки к концу дня, судороги, кожный зуд и др. Симптом перемежающейся хромоты Артериальная гипер- тензия Нарушения чувствительности кожи Нарушения кожной чувствительности, костно-суставная деформация стопы (стопа Шарко) Болевой синдром 7 Умеренно выражен Боли интенсивные, требующие постоянного назначения анальгетиков Резко выражен Безболезненные Безболезненные или слабо болезненные Данные инструментальных и лабораторных методов исследования 8 Наличие патологических вено-венозных рефлюк- сов при ультразвуковой допплерографии и дуплексном ангиосканировании Гемодинамически значимые нарушения артериального кровотока (лоды- жечно-плечевой индекс- <0,6; транскутанное напряжении кислорода- <30 мм рт.ст., АД на уровне лодыжек <50 мм рт.ст.) Высокие цифры АД. Отсутствие гемодинамически значимых нарушений кровотока, сахарного диабета Нарушения нервной проводимости, различных видов кожной чувствительности Нарушения нервной проводимости, различных видов чувствительности кожи. Костно-суставная деформация стопы, осте- опороз.
Продолжение табл. 29-1 1 Посттравматические Остеомиелити- ческие Пиогенные Специфические Бластоматозные (распад опухоли) 2 Механические, термические, операционные, лучевые и другие травмы Остеомиелит подлежащей кости Острые гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки Туберкулёз кожи, сифилис, сибирская язва, лейшманиоз и др. Базалиома, меланома, плоскоклеточный рак кожи, саркомы, метастазы опухолей и др. 3 Место приложения травматического агента Чаще проекция костей фаланг пальцев стопы, плюсневых и пяточной костей, костей голени в нижней трети В местах формирования гнойного очага В месте внедрения инфекционного агента Любой локализации 4 На первых этапах — влажный некроз тканей, позже переходящий в некротический струп Язва глубокая, с неровными краями, обильно экссуди- рующая, дно представлено костью Язвы округлые, множественные, поверхностные с обильным гнойным отделяемым Язва округлая, небольшая, скудное количество некрозов, умеренная экссудация Язва неровной формы, с влажным прогрессирующим некрозом, обильной экссудацией, зловонным отделяемым, повышенной кровоточивостью 5 Отёк, гиперемия, инфильтрация Умеренно выраженные воспалительные изме- нения Выраженный отёк, гиперемия, инфильтрация Края подрытые, пери- фокальное воспаление и инфильтрация тканей только по краям язвы Края с умеренным перифокальным воспалением и инфильтрацией 6 Связана с характером повреждающего агента Симптомы системной воспалительной реакции, в анамнезе переломы костей, операции на костях и суставах Симптомы системной воспалительной реакции различной степени выраженности Определяется симптомами соответствующего инфекционного заболевания Симптомы раковой и гнойной интоксикации 7 Умеренно выражен Умеренно выражен Умеренно или резко выражен Мало болезненные Мало болезненные 8 Характерных инструментальных данных нет Рентгенологические признаки остеомиелита Характерных инструментальных данных нет. В анализах крови лейкоцитоз, нейтрофилёз, повышение СОЭ Бактериологические, серологические и другие специальные методы исследования Гистологические данные атипичного роста клеток =3 о е о 14» ел
Окончание табл. 29-1 1 На фоне системных заболеваний соединительной ткани На фоне заболеваний крови Артефициальные Смешанные 2 Ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, узелковый периарте- риит, склеродермия, болезнь Крона и др. Лейкозы, геморрагические васкулиты и др. Членовредительство, патомимия (синдром Мюнхгаузена), инъекции наркотиков и других веществ Сочетание нескольких этиологических причин (атеросклероз* пост- тромбофлебитическая болезнь и др.) 3 Передняя и наружная поверхности голени, тыл стопы, возможно формирование язв на бедре, туловище, голове, руках Передняя и наружная поверхности голени, нередко множественные симметричные очаги Места, доступные для самостоятельного воздействия, места инъекций в вены стопы, голени, паховой области Различные участки голени и стопы 4 Глубокий влажный некроз, язва неровной формы с умеренной экссудацией Очаги полиморфные, на фоне геморрагических высыпаний различного размера, некрозы влажные и сухие со слабой экссудацией Язвы округлые, небольшие, с обильной экссудацией, обычно множественные Язвы обширные, с влажными некрозами, умеренной экссудацией 5 Перифокальное воспаление не выражено, цианоз тканей Перифокальное воспаление не выражено, множественные полиморфные высыпания Выраженные воспалительные изменения, инфильтрация тканей Признаки поражения кожи, характерные для основных заболеваний, обычно с преобладанием одного из них 6 Лихорадка, полиартриты, полисерозиты, поражения почек, сердца, лёгких, кожи и др. Лихорадка, характерные изменения формулы крови Психопатии, наркотическая зависимость Клиническая картина нескольких заболеваний, вызывающих развитие язвы 7 Мало болезненные Мало болезнен- ныв Умеренно выражен Умеренно или резко выражен 8 Зависят от характера основного заболевания Характерные изменения формулы крови, данные стернальной пункции Характерных инструментальных данных нет Совокупность инструментальных и клинических данных, подтверждающих влияние нескольких заболеваний на развитие язвенного дефекта 8 X 1
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 627 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ Для достижения стойкого положительного терапевтического эффекта правильнее ставить задачу лечения не только и не столько язвенного дефекта, сколько приведшего к его образованию основного заболевания. Успешная реализация этой задачи создаёт благоприятные предпосылки для излечения больного от язвы. Необходимо комплексное, дифференцированное лечение с воздействием на этиологические и патогенетические механизмы ульцерогенеза. В зависимости от причины возникновения язвы, развития различных патогенетических синдромов и осложнений в комплексной терапии кожной язвы применяют множество способов лечения, которые представлены в табл. 29-2. Таблица 29-2. Методы терапии, направленные на различные звенья патогенеза трофических язв Факторы патогенеза Флебогипертензия Нарушение артериального притока Лимфостаз Микроциркуляторные расстройства Раневая инфекция Нарушения нервной чувствительности и проводимости Сдавление, трение, постоянная травматизация Остеомиелит Лейкоцитарная агрессия Местная и общая сенсибилизация Болевой синдром Аутоиммунная агрессия Малигнизация Дерматит, экзема Анемия, гиподиспротеинемия, кахексия Недостаточность кровообращения, отёчный синдром Язвенный дефект Основные лечебные мероприятия Постуральный дренаж, эластическая компрессия, склерооблитерация вен, различные способы венэктомий, эндоскопическая диссекция пекрфорант- ных вен Реконструктивно-восстановительные вмешательства на артериях, баллонная ангиопластика, стентирование Постуральный дренаж, эластическая компрессия, пневмомассаж, лечебная физкультура, лимфодренирующие вмешательства (по показаниям) Дезагреганты (пентоксифиллин, тиклопидин, клопидогрел, декстран и др.), препараты простагландина Et (алпростадил и др.), противоишемические препараты (актовегин) Системная антибактериальная терапия, местная терапия, соответствующая 1 фазе раневого процесса, гигиенический уход за язвой, по необходимости некрэктомия По возможности хирургическое восстановление нервной проводимости, назначение препаратов а-липоевой кислоты (тиоктовая килота), поливитаминов, актовегина, м-холиномиметиков (прозерин*), лечебная физкультура и физиотерапия Устранение травмирующего агента (снятие гипсовой повязки и др.), применение ортопедической обуви и стелек, противопролежневых матрацев и прокладок Радикальная хирургическая обработка очага костной деструкции Назначение неспецифических противовоспалительных препаратов (дикло- фенак), микронизированного диосмина (детралекс*) Назначение антигистаминных препаратов (кальция хлорид , хлоропирамин, клемастин, прометазин, лоратадин и др.), системных глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон и др.) Местная гипотермия (противопоказана при ишемии конечности), назначение ненаркотических и наркотических анальгетиков Системная кортикостероидная терапия, применение цитостатиков, иммуно- супрессоров и иммуномодуляторов Оценивают возможность радикального оперативного вмешательства Местно кортикостероиды и другие препараты, содержащие салицилаты (мази и лосьоны дипросалик*, белосалик* и др.) Гемотрансфузии {по показаниям), инфузии альбумина, аминокислот, сбалансированное энтеральное и парентеральное питание, назначение мета- боликов (ретаболил, актовегин и др.) Компенсация недостаточности кровообращения, ликвидация отёков {сердечные гликозиды, диуретики, антигипертензивные препараты и др.) Местная терапия, соответствующая 11-111 фазе раневого процесса, клеточная терапия (культуры фибробластов, кератиноцитов, живой эквивалент кожи и др.), в случае необходимости кожная пластика
628 хирургическая инфекция Планируя лечение больного с трофической язвой необходимо исходить из того, что в большинстве случаев анамнез основного заболевания длительный. Само развитие язвы — достоверный признак декомпенсации основной патологии и «запущенности» заболевания. В зависимости от тяжести основного и сопутствующего заболеваний, особенностей клинического течения и патоморфологических изменений в области язвенного дефекта перед врачом могут стоять различные задачи. Результат лечения — стойкое заживление язвенного дефекта; временное его закрытие с высоким прогнозом риска рецидива; уменьшение размеров; купирование острых воспалительных явлений в области язвы; очищение раны от некрозов; прекращение прогрессирования язвенных поражений и образования новых язв. В ряде случаев ликвидация язвенного дефекта не имеет перспектив и, более того, высока вероятность не только сохранения язвы, но и её распространения с развитием различных осложнений. Такая ситуация возникает при заболеваниях, имеющих неблагоприятный исход (малигнизированные язвы, язвенные дефекты при некоторых болезнях соединительной ткани, лейкозах, лучевых поражениях и др.), или при неблагоприятном течении основного заболевания (артериальные и смешанные язвы при невозможности сосудистой реконструкции, обширные «старческие» язвы и др.). Все кожные язвы инфицированы. Роль инфекционного фактора в патогенезе язв до конца не определена, однако выяснено, что микрофлора может поддерживать ульцерогенез, а в ряде случаев вызывает развитие инвазивных инфекций и других осложнений (рожи, целлюлита, лимфангиита и др.). Наиболее часто из язв выделяют Staphylococcus aureus, энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa. В случае ишемии конечности, при декубитальных, диабетических язвах с высоким постоянством обнаруживают анаэробную флору. Антибактериальную терапию назначают при наличии язв с клиническими проявлениями раневой инфекции, сопровождаемой местными (обильное гнойное или серозно-гнойное отделяемое, некрозы, перифокальное воспаление) и системными воспалительными изменениями, а также в случае развития периульцерозных инфекционных осложнений (целлюлита, рожи, флегмоны). Эффективность антибактериальной терапии в данных ситуациях доказана клинически. В качестве эмпирической антибактериальной терапии назначают цефалоспорины 3-4-го поколения, фторхинолоны. При наличии факторов, предрасполагающих к развитию анаэробной инфекции, в схему терапии включают антианаэробные препараты (метронидазол, линкозами- ды, защищенные пенициллины и др.). При клинических признаках синегнойной инфекции препаратами выбора считают цефтазидим, сульперазон, амикацин, карбапенемы (меропенем и тиенам), ципрофлоксацин. Коррекцию терапии проводят после получения бактериологических данных с определением результатов чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Отмена антибактериальной терапии возможна после стойкого купирования местных и системных признаков инфекционного воспаления и перехода язвы во II стадию раневого процесса. Назначение антибактериальной терапии у больных с неосложнёнными язвами в большинстве случаев не оправдано, так как оно не уменьшает сроки заживления язв, но ведёт к изменению микробного состава и развитию селекции штаммов, устойчивых к большинству антибактериальных препаратов. Одной из основных задач при лечении трофических язв считают улучшение микроциркуляции, которое достигают с помощью средств фармакотерапии. С этой целью применяют гемореологически активные лекарственные средства, воздействующие на различные факторы свёртываемости крови, препятствующие адгезии тромбоцитов и лейкоцитов и их повреждающему действию на ткани. Клинические исследования подтвердили эффективность назначения синтетических аналогов простагландина Ег (алпростадил) и пентоксифиллина (в суточной дозировке 1200 мг) при микроциркуляторных расстройствах. Данную терапию в настоящее
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 629 время признают стандартной при лечении артериальных язв, а также язв, возникших на фоне системных заболеваний соединительной ткани, и венозных язв, не поддающихся обычной терапии с применением флеботоников и компрессионной терапии. Методы физического воздействия широко используют в лечении трофических язв. В настоящее время доступен широкий арсенал современных физиотерапевтических процедур, которые благотворно влияют на процессы заживления трофических язв различного генеза. Физиотерапевтическое лечение улучшает микроциркуляцию в тканях, способствуя стимуляции репаративных процессов, оказывает противовоспалительное, противоотёчное действие и ряд других эффектов. Вместе с тем большинство физиотерапевтических методик не имеет под собой доказательной базы, основанной на рандомизированных клинических исследованиях, в связи с чем их назначение носит эмпирический характер. При лечении трофических язв в настоящее время применяют множество различных методик и средств, включая гипербарическую оксигенацию, УФО, лазерное облучение крови, гирудотерапию, плазмаферез, лимфосорбцию и другие методы детоксикации, использование иммуномодуляторов и других методов, не прошедших качественных клинических исследований. С позиций доказательной медицины они не могут быть использованы в качестве стандартных методов лечения. Местная терапия — одно из важнейших направлений лечения трофических язв. Раны любого происхождения едины в своих биологических законах заживления, которые генетически детерминированы. В связи с этим общие принципы лечения едины для ран любой этиологии, а лечебная тактика местного воздействия зависит от фазы раневого процесса и его особенностей у конкретного пациента. Совершенно очевидно, что универсальных перевязочных средств не существует. Только дифференцированный подход и направленное воздействие на раневой процесс на различных этапах лечения язв с учётом индивидуальных особенностей их течения позволяет добиться основной цели — избавления больного от язвенного дефекта, существующего порой не один месяц или год. Искусство врача, занимающегося лечением трофических язв, состоит в глубоком понимании процессов, происходящих в ране на всех этапах её заживления, его способности своевременно реагировать на возникающие изменения в течении раневого процесса адекватной коррекцией лечебной тактики. Оптимальный выбор перевязочных средств, используемых для лечения язв, остаётся одним из важнейших вопросов, во многом решающих положительный исход заболевания. При развитии язвенных поражений кожи повязка должна выполнять ряд важных функций, без соблюдения которых заживление язвенного дефекта затруднено или невозможно: • защищать рану от загрязнения её микрофлорой; • подавлять размножение микроорганизмов в зоне поражения; • поддерживать основание язвы во влажном состоянии, предупреждая её высыхание; • оказывать умеренное абсорбирующее действие, удалять избыток раневого отделяемого, которое в противном случае приводит к мацерации кожи и активизации раневой микрофлоры, в то же время не высушивая рану; • обеспечивать оптимальный газообмен раны; • удаляться безболезненно, не травмируя ткани. ВI фазу раневого процесса местная терапия призвана решать следующие задачи: • подавления инфекции в ране; • активации процессов отторжения нежизнеспособных тканей; • эвакуации раневого содержимого с абсорбцией продуктов микробного и тканевого распада.
630 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Полное очищение язвы от некротических тканей, снижение количества и характера отделяемого, ликвидация перифокального воспаления, уменьшение обсе- менённости раны микрофлорой ниже критического уровня (менее 105КОЕ/мл), появление грануляций говорит о переходе раны во II фазу, при которой необходимо: • обеспечить оптимальные условия для роста грануляционной ткани и миграции эпителиальных клеток; • стимулироватть репаративные процессы; • защитить кожный дефект от вторичной инфекции. Существенное влияние на нормальное течение репаративных процессов оказывают физико-химические условия, в которых происходит заживление. Работы ряда исследователей показали особое значение влажной среды для самоочищения раны, пролиферации и миграции эпителиоцитов. Установлено, что при достаточном количестве воды в экстацеллюлярном матриксе образуется более рыхлая фиброзная ткань с формированием в последующем менее грубого, но более прочного рубца. Одной из наиболее простых и вместе с тем удобных классификаций язв (хронических ран) считают разделение их по цвету. Различают рану «чёрную», «жёлтую» (как её разновидности — «серую» или «зелёную» в случае синегнойной инфекции), «красную» и «белую» («розовую»). Внешний вид раны, описанный по цветовой гамме, достаточно достоверно определяет стадию раневого процесса, позволяет оценить его динамику, разработать программу местного лечения раны. Так, «чёрная» и «жёлтая» рана соответствуют I стадии раневого процесса, однако в первом случае обычно отмечают сухой некроз и ишемию тканей, а во втором — влажный. Наличие «красной» раны говорит о переходе раневого процесса во II стадию. «Белая» рана свидетельствует об эпителизации раневого дефекта, что соответствует III фазе. При лечении трофических язв любого происхождения хорошо зарекомендовали себя интерактивные повязки, не содержащие активных химических, цитоток- сичных добавок и позволяющие создать в ране влажную среду. Эффективность большинства интерактивных повязок достаточно высока и имеет под собой основательную доказательную базу для большинства используемых в настоящее время перевязочных средств. В стадию экссудации основной задачей считают удаление экссудата и очищение язвы от гнойно-некротических масс. При возможности туалет язвенной поверхности проводят несколько раз в сутки. С этой целью губкой промывают язву мыльным раствором под проточной водой, после чего язву орошают раствором антисептика и осушают. Для предупреждения дегидратации кожи, окружающей язву, на неё наносят увлажняющий крем (детский крем, крем после бритья с витамином F и др.). В случае мацерации кожных покровов на них наносят мази, лосьоны или болтушки, содержащие салицилаты (дипросалик, белосалик, цинка оксид и др.). При наличии трофической язвы, представляющей собой сухой, плотно фиксированный струп («чёрная» рана), лечение целесообразно начать с применения гидрогелевых повязок. Данные повязки позволяют достаточно быстро добиться полного отграничения некроза, произвести регидратацию плотного струпа с отторжением его от раневого ложа. После этого легко произвести механическое удаление некротических тканей. Применение окклюзионной или полуокклюзион- ной повязки усиливает лечебный эффект и способствует более быстрой секвестрации некроза. Использование гидрогелей противопоказано при наличии ишемии тканей ввиду опасности активизации раневой инфекции. На стадии «жёлтой» раны выбор средств местной терапии более широк. В данную фазу в основном используют дренирующие сорбенты, содержащие про- теолитические ферменты, «Тендер-вет 24*», гидрогели, мази на водорастворимой
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 631 основе, альгинаты и др. Выбор перевязочного средства на данной стадии раневого процесса зависит от степени экссудации раны, массивности некротических тканей и фибринозных наложений, активности инфекции. При адекватной местной и системной антибактериальной терапии гнойно-воспалительный процесс достаточно быстро разрешается, активизируется отторжение сухих и влажных очагов некроза, плотных фибриновых плёнок, появляются грануляции. В фазу пролиферации количество перевязок стараются сократить до 1-3 в неделю, чтобы предупредить травматизацию нежной грануляционной ткани и появляющегося эпителия. В эту стадию для санации язвенной поверхности противопоказано применение агрессивных антисептиков (перекись водорода* и др.), предпочтение отдают промыванию раны изотоническим раствором натрия хлорида. При достижении стадии «красной» раны решают вопрос о целесообразности пластического закрытия язвенного дефекта. При отказе от кожной пластики лечение продолжают под повязками, которые способны поддерживать влажную среду, необходимую для нормального протекания репаративных процессов, а также защищают грануляции от травматизации и вместе с тем предупреждают активизацию раневой инфекции. Для этой цели используют препараты из группы гидрогелей и гидроколлоидов, альгинаты, биодеградируемые раневые покрытия на основе коллагена и др. Влажная среда, создаваемая данными препаратами, способствует беспрепятственной миграции эпителиальных клеток, что в конечном итоге приводит к эпителизации язвенного дефекта. Алгоритм местной терапии у больных с трофическими язвами на разных стадиях раневого процесса при различных клинико-морфологических характеристиках язвы представлен на рис. 29-1. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ При любых видах вмешательств по поводу язв на нижних конечностях следует отдавать предпочтение регионарным методам обезболивания с использованием спинальной, перидуральной или проводниковой анестезии. В условиях адекватного контроля центральной гемодинамики эти методы обезболивания создают оптимальные возможности для проведения вмешательств любой продолжительности и сложности с минимальным числом осложнений по сравнению с общей анестезией. Язву, содержащую массивные, глубокие очаги некроза, прежде всего необходимо подвергнуть хирургической обработке, при которой производят механическое удаление нежизнеспособного субстрата. Показания к хирургической обработке гнойно-некротического очага при трофической язве: • наличие обширных глубоких некрозов тканей, сохраняющихся в ране несмотря на адекватную антибактериальную и местную терапию; • развитие острых гнойных осложнений, требующих срочного хирургического вмешательства (некротического целлюлита, фасциита, тендовагинита, гнойного артрита и др.); • необходимость удаления локальных некротических тканей, обычно резистентных к местной терапии (при некротическом тендините, фасциите, контактном остеомиелите и др.); • наличие обширного язвенного дефекта, требующего адекватного обезболивания и санации. Противопоказанием к проведению хирургической обработки при трофической язве служит ишемия тканей, которую наблюдают у больных с артериальными и смешанными язвами на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, сахарного диабета, у больных с застойной сердечной недостаточностью и др. Проведение вмешательства у данной группы больных влечёт за
632 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Гнойно-некротическая рана с влажными или сухими некрозами, рана под струпом+ ишемия тканей («чёрная» рана) ±реваскуляризация конечности Влажно-высыхающие повязки с антисептиками (повидон-йод, йодопирон*. диоксидин4, мирамистин*, полигексанид) Гнойно-некротическая рана с сухими некрозами, под струпом без ишемии тканей («чёрная» рана) ±некрэктомия Гидрогели («АППОЛО», метронидазол, Introsite Gel, Супрасорб-G, Hydrosorb, Гелепран) Антисептики «Тендер-вет 24» Гнойно-некротическая рана с влажными некрозами («чёрная» или «жёлтая» рана) ±некрэктомия Антисептики Мази на водорастворимой основе (левомеколь*, диоксиколь*, повидон-йод) Гидрогели Дренирующие сорбенты с протеолитическими ферментами (диатевин, колладиасорб) «Тендер-вет 24» Гнойная рана с выраженной экссудацией («жёлтая» рана) Антисептики Дренирующие сорбенты (диавин, колласорб, гелевин, полисорб*) Мази на водорастворимой основе Абсорбирующие раневые покрытия Гнойная рана с умеренной и слабой экссудацией («жёлтая» рана) Гранулирующая рана («красная» рана) Мази на водорастворимой или водоэмульсионной основе Гидрогели Альгинаты (сорбалгон, супрасорб-А, альгисайт М) Абсорбирующие раневые покрытия (Allevyn, Geliperm, Duoderm) Сетчатые раневые покрытия («Воскопран», «Inadine», «Branolind», «Bactigrass», «Betadine», «Atrauman») Антисептики Пены и аэрозоли: нитрофурал, диоксизоль*. аминитрозол 4 ±кожная пластика Биодеградируемые раневые покрытия на основе коллагена («Дигиспон», «Альгипор», «Коллахит», «Анишиспон») Альгинаты Гидрогели Гидроколлоиды (гидрокол, супрасорб-Н, «Tegasorb») Цинка гиалуронат Мази на водорастворимой и водоэмульсионной основе, крем сульфатиазол серебра, паста эбермин* Клеточная терапия (культуры фибробластов, кератиноцитов, живой эквивалент кожи) Актовегин Эпителизация язвы («белая» рана) Рис. 29-1. Алгоритм местной терапии трофических язв.
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 633 собой прогрессирование местных ишемических изменений и ведёт к расширению язвенного дефекта. Возможность проведения некрэктомии возможна только после стойкого разрешения ишемии, подтверждённого клинически или инструментально (транскутанное напряжение кислорода >25-30 мм рт.ст.). Не стоит прибегать к некрэктомии и в тех случаях, когда язва только начинает формироваться и протекает по типу образования влажного некроза. Подобное вмешательство в условиях тяжёлых местных микроциркуляторных нарушений не только не способствует скорейшему очищению язвенного дефекта от некрозов, но и нередко приводит к активизации деструктивных процессов и продлению первой фазы раневого процесса. В данной ситуации целесообразно провести курс консервативной противовоспалительной и сосудистой терапии и только после отграничения некроза и купирования местных ишемических расстройств произвести иссечение нежизнеспособных тканей. Рандомизированные исследования, в которых сравнивали эффективность некрэктомии (дебридмента) и консервативного аутолитического очищения раны, достоверно не выявили превосходства того или иного метода. Большинство зарубежных исследователей предпочитает консервативное лечение данных ран под различными видами повязок независимо от сроков достижения результата. Между тем ряд экспертов считает, что хирургическая обработка некротической язвы, выполненная по показаниям и в нужные сроки, значительно ускоряет процессы очищения раневого дефекта, быстро купирует симптомы системного и местного воспалительного ответа, уменьшает болевой синдром и экономически более выгодна, нежели длительное, а в ряде случаев безуспешное применение средств местной терапии. Хирургическая обработка при язве нижних конечностей обычно состоит в удалении всей некротизированной ткани независимо от объёма, площади и вида поражённых тканей. В области суставной капсулы, сосудисто-нервных пучков, серозных полостей объём некрэктомии должен быть более сдержанным во избежание их повреждения. Осуществляют тщательный гемостаз путём коагуляции сосудов или прошивания лигатурами, которые через 2-3 суток необходимо снять. Раневую поверхность обрабатывают растворами антисептиков. Наиболее результативную санацию язвенного дефекта наблюдают при применении дополнительных методов обработки раны с использованием пульсирующей струи антисептика, вакуумирования, ультразвуковой кавитации, обработки язвенной поверхности лучом СО2-лазера. Операцию заканчивают наложением на рану марлевых салфеток, пропитанных 1% раствором йодопирона* или повидон-йода, которые желательно положить поверх сетчатого атравматического раневого покрытия («Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Парапран» и др.), что позволит благодаря свойствам указанных перевязочных материалов произвести первую после операции перевязку практически безболезненно. При переходе раневого процесса во II фазу появляются благоприятные условия для использования хирургических методов лечения, направленных на скорейшее закрытие язвенного дефекта. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от множества факторов, связанных с общим состоянием больного, видом и характером клинического течения основного заболевания и язвенного дефекта. Эти факторы во многом определяют тактику лечения. Трофические язвы площадью более 50 см2 имеют слабую тенденцию к спонтанному заживлению и в большинстве своём подлежат пластическому закрытию. Локализация даже небольшой язвы на опорной поверхности стопы или функционально активных зонах суставов делает приоритетными хирургические методы лечения. При артериальной язве голени или стопы лечение практически бесперспективно без предварительной сосудистой реконструкции. В ряде случаев лечение кожной язвы проводят только с использованием консервативных методов лечения (язвы у больных с заболевани-
634 хирургическая инфекция ями крови, системными васкулитами, при тяжёлом психосоматическом состоянии больного и др.). В оперативном лечении трофических язв различают три вида хирургических вмешательств. • Вмешательства, направленные на патогенетические механизмы язвообразова- ния, к которым относят операции, ведущие к уменьшению венозной гипертен- зии и ликвидации патологических вено-венозных рефлюксов (флебэктомия, субфасциальная перевязка перфорантных вен и др.); реваскуляризирующие операции (эндартерэктомия, различные виды шунтирования, ангиопластики, стентирования и др.); нейрорафию и другие вмешательства на центральной и периферической нервной системе; остеонекрэктомию; иссечение опухоли и др. • Вмешательства непосредственно на трофической язве (кожная пластика): - аутодермопластику с иссечением или без иссечения язвы и рубцовых тканей; - иссечение язвы с закрытием дефекта при помощи пластики местными тканями с использованием острой дермотензии или дозированного растяжения тканей; различных видов индийской кожной пластики; островковых, сдвижных и взаимоперемещаемых кожных лоскутов; - пластику язвы с использованием тканей из отдалённых участков тела на временной (итальянская кожная пластика, пластика филатовским стеблем) или постоянной питающей ножке (пересадка комплексов тканей на микрососудистых анастомозах); - комбинированные методы кожной пластики. • Комбинированные операции, сочетающие патогенетически направленные вмешательства и кожную пластику, производимые одномоментно или в различной последовательности. В зарубежной печати, посвященной терапии хронических ран, в силу различных причин доминирует консервативная направленность лечения, что, по всей видимости, связано со значительным влиянием компаний, производящих перевязочные средства. Логично предположить необходимость разумного сочетания методов консервативной терапии и хирургического лечения, место и характер которых определяют индивидуально, исходя из состояния больного, клинического течения основного заболевания и язвенного процесса. Местную терапию и другие методы консервативного лечения следует считать важным этапом, направленным на подготовку раны и окружающих тканей к патогенетически направленному оперативному вмешательству по возможности с закрытием дефекта любым из известных методов кожной пластики. Кожную пластику необходимо применять тогда, когда ожидают значительного сокращение сроков лечения, улучшения качества жизни больного, косметических и функциональных результатов. В тех случаях, когда пластика раневого дефекта не показана или невозможна (небольшая площадь дефекта, способного зажить самостоятельно в короткие сроки, 1фаза раневого процесса, отказ больного от операции, тяжёлая соматическая патология и др.), раны лечат только консервативными методами. В данной ситуации консервативное лечение, включая адекватно подобранную местную терапию, играет одну из ведущих ролей. ОСЛОЖНЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ Длительное существование язвенного дефекта нередко приводит к различным осложнениям, которые считают главной причиной экстренной госпитализации значительной части больных. К основным осложнениям трофических язв относят: • дерматит, экзему, целлюлит, пиодермию; • рожу, флегмону, анаэробную инфекцию;
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 635 • тендинит, периостит, контактный остеомиелит; • тромбофлебит; лимфангоит, регионарный лимфаденит, вторичную лимфе- дему; • артрит, артроз; • столбняк; • кровотечение; • малигнизацию; • заражение личинками насекомых (раневой миаз). При неадекватной местной терапии язв с использованием препаратов на мазевой основе, а также при недостаточной гигиене возможны периульцерозные осложнения в виде дерматита, экземы, целлюлита и пиодермии. При этом в острую фазу воспаления на коже в окружности язвы появляется разлитая гиперемия, инфильтрация, мокнутие с развитием эрозий, гнойничков. В этой стадии следует отказаться от ранее применяемых перевязочных средств и перейти на влажно- высыхающие повязки с антисептиками-йодофорами (йодопирон*, повидон-йод и др.) или абсорбирующие многослойные повязки. Смену повязок необходимо производить 1-2 раза в сутки. На воспалённые кожные покровы (но не на язву!) наносят глюкокортикоидные мази, крема, пасты или болтушки, содержащие салицила- ты (цинка оксид, салицилово-цинковую пасту*), [лосьон или мази (дипросалик*, белосалик* и др.)]- Наиболее часто кожно-воспалительные осложнения возникают у больных с венозными язвами, находящимися в I фазе раневого процесса. Различные формы рожи и её осложнения, лимфангоит и паховый лимфаденит наиболее характерны для больных с венозными язвами и часто служат показанием для госпитализации пациентов. Для рожи характерно острое начало с преобладанием на первых этапах симптомов интоксикации, сопровождаемых ознобом, высокой лихорадкой, резкой слабостью. Чуть позже возникают характерные местные изменения в виде разлитой гиперемии кожи с более или менее чёткими границами неровной формы (рис. 29-2). Кожа инфильтрирована, отёчна, горячая на ощупь, болезненна, в виде валика возвышается над непоражёнными участками кожи. На фоне рожистой эритемы могут возникать сливные поверхностные пузыри с серозным экссудатом. При более тяжёлом течении отмечают появление геморрагии размерами от небольших петехий до обширных кровоизлияний с образованием сливных пузырей, наполненных серозно-геморрагическим экссудатом, развивается трункулярный лимфангоит голени и бедра, паховый лимфаденит. Основными методами лечения этих осложнений считают антибактериальную терапию (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и др.), адекватную местную терапию язвы и физиотерапевтическое лечение (УФО). Рецидивы рожи приводят к развитию лимфедемы конечности. Для профилактики рецидивов рожи необходимо заживление язвенного дефекта (входные воротама инфекции) и ежемесячное Рис> 29-2. Трофическая язва голени, назначение пролонгированных синтетических осложнённая эритематозно-буллёзной пенициллинов (ретарпен* или экстенцеллин* рожей стопы, голени и бедра у больной 2,4 млн ЕД). с посттромбофлебитической болезнью.
636 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ При наличии глубоких, плохо дренируемых язвенных дефектов нередко развивается такое тяжёлое осложнение, как флегмона. Заболеванию сопутствует развитие или значительное усиление болевого синдрома, появление выраженного отёка и разлитой гиперемии, резкой болезненности при пальпации, иногда флюктуация мягких тканей. Отмечают симптомы выраженной интоксикации с фебрильной лихорадкой, высоким лейкоцитозом и нейтрофилёзом. Флегмону наиболее часто диагностируют у больных с диабетическими и остеомиелитическими язвами. При развитии флегмоны показана срочная хирургическая обработка гнойного очага, назначение антибактериальной и инфузионно-дезинтоксикационной терапии. Анаэробную клостридиальную и неклостридиальную инфекцию считают самым тяжёлым осложнением трофических язв нижних конечностей. Чаще всего она возникает на фоне ишемии конечности, при неадекватном уходе за язвенным дефектом, местном применении мазей на жировой основе (мазь Вишневского и др.). Инфекция развивается быстро, занимает значительные площади конечности с развитием некротического дерматоцеллюлита, фасциита и миозита, её сопровождает выраженная системная воспалительная реакция и тяжёлый сепсис. Запоздалая диагностика и поздняя госпитализация приводят к частой потере конечности и высокой летальности, достигающей 50%. В условиях длительно существующего язвенного дефекта деструктивный процесс может распространяться на глубокие слои мягких тканей с развитием тен- динита, периостита, контактного остеомиелита, гнойного артрита, значительно осложняющих возможность самостоятельного заживления хронической раны. Кровотечения чаще возникают у больных с хронической венозной недостаточностью в результате аррозии подкожной вены, расположенной по краям или в дне трофической язвы. Рецидивирующие кровотечения часто возникают у больных с малигнизированными язвами или язвами на фоне злокачественных новообразований кожи и мягких тканей. Кровопотеря может быть значительной, вплоть до развития геморрагического шока. При аррозии достаточно крупного сосуда и при активном кровотечении следует прошить область кровотечения или лигировать сосуд на протяжении. Однако в большинстве случаев для адекватного гемостаза достаточно применить наложение давящей повязки с гемостатической губкой, эластическое бинтование и возвышенное положение конечности. Возможен гемостаз с помощью фле- босклерозирующей терапии. Малигнизацию трофических язв отмечают в 1,6-3,5% случаев (рис. 29-3). Предрасполагающими к малигнизации факторами служат длительные сроки существования язвы (обычно более 15-20 лет), частые рецидивы, неадекватная терапия с использованием мазей, содержащих раздражающие вещества (мази Вишневского, ихтиоловая* и др.), частое ультрафиолетовое и лазерное облучение язвенной поверхности. Малигнизацию подозревают при отсутствии положительной динамики Рис. 29-3. Малигнизированная венозная в заживлении язвы, при быстром прогрес- язва голени. сировании язвы, появлении избыточных,
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 637 возвышающихся над раной участков тканей, возникновении очагов гнилостной деструкции тканей с появлением некрозов, зловонного отделяемого, повышенной кровоточивости. Верифицируют диагноз проведением биопсии различных подозрительных участков краёв и дна язвы. Раневой миаз многие специалисты не рассматривают как осложнение, более того, личинки насекомых специально используютгдля проведения некрэктомии сильно загрязнённых язв. Этот метод носит название биохирургии. Однако вряд ли стоит рассматривать этот метод как серьёзную альтернативу более эффективным, дешёвым и эстетичным современным методам очищения язв. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ Различным видам трофических язв свойственны не только некоторые особенности патогенеза, но и ряд отличий в лечебных подходах, которые будут рассмотрены в данном разделе. Венозные трофические язвы Венозные трофические язвы — результат длительного, осложнённого течения хронической венозной недостаточности на фоне варикозной или посттромбо- флебитической болезней либо (что бывает достаточно редко) венозных ангио- дисплазий. В классическом варианте обычно они расположены в области медиальной лодыжки. В более редких случаях язвы могут располагаться по передней, латеральной поверхности голени на стопе. В запущенных случаях с длительными сроками заболевания язвы становятся множественными или циркулярными, возникают на обеих нижних конечностях, их сопровождает распространённый липо- дерматосклероз с частыми рецидивами дерматита, экземы, острого индуративного целлюлита, рожи. Важный момент диагностики — подтверждение венозной этиологии трофической язвы, а также проведение дифференциальной диагностики различных флебопатологий. Выявление патологических вено-венозных сбросов крови или нарушение проходимости глубоких вен при ультразвуковой допплерографии или дуплексном ангиосканировании подтверждает диагноз. Лечение венозных трофических язв направлено на их заживление и профилактику рецидива. Ведущее место в лечении венозных трофических язв нижних конечностей принадлежит оперативному лечению, тем не менее консервативную терапию считают важным звеном в подготовке пациента к патогенетическому хирургическому лечению. У определённой группы больных, когда оперативное лечение противопоказано или невозможно, консервативная терапия — единственно возможный вид медицинской помощи. В оперативном лечении венозных язв нижних конечностей различают следующие виды хирургических вмешательств. • Операции на венозной системе нижних конечностей, направленные на патогенетические механизмы язвообразования: - операции на поверхностной венозной системе нижней конечности (флебэк- томия и склерозирование в системе большой или малой подкожной вен); - разобщение глубокой и поверхностной венозных систем путём диссекции или склерозирования перфорантных вен; - вмешательства на глубоких венах (резекция задних тибиальных вен, валь- вулопластика, операция Пальма); - сочетание различных видов вмешательств на венах конечности. • Пластические вмешательства непосредственно на трофической язве: - комбинированные операции, сочетающие вмешательства на венозной системе нижних конечностей и трофической язве, проводимые одномоментно или в различной последовательности.
638 хирургическая инфекция Хирургические вмешательства на венозной системе нижних конечностей показаны больным с длительно не заживающими или рецидивирующими язвенными дефектами. При возникшей впервые язве к оперативному вмешательству прибегают в случае отсутствия положительного эффекта от адекватной консервативной терапии (компрессионной терапии, системной фармакотерапии и местной терапии) в течение шести недель. При развитии трофической язвы, вызванной поражением только подкожной венозной системы, оперативное лечение считают наиболее оптимальным. При вовлечении в патологический процесс глубокой венозной системы и перфорантных вен необходимо тщательное функциональное обследование, позволяющее оценить вклад в развитие язвы поражения различных отделов венозной системы, чтобы определить оптимальный объём и способ хирургического вмешательства. С точки зрения доказательной медицины наиболее высокую эффективность при лечении венозных язв демонстрируют компрессионная терапия, интерактивные раневые покрытия и приём микронизированного диосмина (детралекса*), которые целесообразно использовать в широкой клинической практике. Интереса заслуживает и препарат актовегин*, обладающий комплексным противоишемическим, метаболическим и ранозаживляющим действием. В то же время следует учитывать, что проводимые клинические исследования, сравнивающие консервативные и хирургические методы лечения, прежде всего касаются перспектив заживления и частоты рецидивов небольших язв. Данные язвы имеют хорошую тенденцию к заживлению при консервативной терапии, однако ситуация в России такова, что большие и обширные венозные язвы составляют не менее 20-30% от общего числа. Адекватное хирургическое пособие с ликвидацией патологических вено-венозных сбросов и кожной пластикой язвы в данных условиях даёт несопоставимо более низкие сроки заживления язвы по сравнению с изолированной венэктомиеи, а тем более с сугубо консервативной тактикой лечения (рис. 29-4). На современном этапе следует придерживаться алгоритма, который представлен на рис. 29-5. Рис. 29-4. а — циркулярная язва голени и стопы, обусловленная пост- тромбофлебитической болезнью, не заживающая в течение 11 лет, площадь дефекта кожи 580 см2; б — полное заживление язвенного дефекта у больной через 2 нед после сафенэктомии и аугодермопластики.
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 639 Венозная язва Адекватная консервативная терапия в течение 6 недель: компрессионная терапия Lblll классов, местная терапия, флебопротекторы (детралекс*) Да Положительная динамика с уменьшением площади и другими клиническими признаками заживления язвы Продолжение лечения до закрытия язвы Да Язва вылечена? Нет Превентивное хирургическое вмешательство на венах и/или длительная компрессия 11-111 классов в сочетании с пожизненным приёмом флебопротекторов (детралекс*) Нет Хирургическое вмешательство на венах ±кожная пластика язвы с длительной компрессией 11-111 классов в сочетании с пожизненным приёмом флебопротекторов (детралекс*) Несостоятельность подкожных вен Несостоятельность подкожных и перфорантных вен Несостоятельность глубоких вен Удаление подкожных вен ±кожная пластика язвы Удаление подкожных вен с видеоэндоскопической диссекцией перфорантных вен ±кожная пластика язвы Первичная Вторичная При неэффективности консервативной терапии - вальвулопластика При неэффективности консервативной терапии реконструктивные вмешательства на глубоких венах и их клапанах Рис. 29-5. Алгоритм хирургического лечения венозных язв.
640 хирургическая инфекция Артериальные язвы Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в общей сложности страдает 2-3% населения Земли. Значительная часть этих больных имеют трофические нарушения кожи, что сопровождает тяжёлая степень ишемии, угрожающая ампутацией конечности. Ишемические язвы составляют 8-12% от общего числа больных с язвами нижних конечностей. Они возникают в 90% случаев на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей и только в 10% случаев — на фоне облитерирующего тромбангиита или других причин. Язвы выявляют в основном у лиц мужского пола в возрасте старше 45 лет. Основное клиническое проявление хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей — «перемежающаяся хромота» и отсутствие пульсации на артериях стоп. Язвы возникают на стопе или голени после незначительных травм (потёртости, расчёсы, ссадины и др.), операций на нижних конечностях или спонтанно. Образование трофической язвы — одно из наиболее тяжёлых проявлений ише- мического поражения конечности. Характерная локализация язвы — дистальные отделы пальцев стоп, межпальцевые промежутки, тыл стопы, пяточная область, наружная и задняя поверхность голени (рис. 29-6). Отличительной чертой ише- мических язв служат сухой некроз тканей и выраженный болевой синдром. При наличии признаков критической ишемии язва не имеет чётких границ, окружена отёчными цианотичными тканями, склонна к прогрессированию с расширением и углублением раневого дефекта. При дальнейшем развитии ишемического процесса отмечают омертвение части конечности с развитием гангрены. Язвы возникают на фоне критической ишемии, которую определяют как артериальную недостаточность конечности, вследствие окклюзирующего поражения сосудов на финальных стадиях своего развития. При этом подразумевают, что без своевременного восстановления кровотока дальнейшее прогрессирование ишемии приведёт к необходимости высокой ампутации. Определение критической ишемии включает следующие клинические признаки: • ишемическую боль покоя в течение более двух недель с систолическим давлением на артериях голени <50 мм рт.ст.; • наличие трофических язв или гангрены пальцев стопы с систолическим давлением в артериях голени <50 мм рт.ст. У больных с сахарным диабетом критической ишемией считают случаи, когда систолическое пальцевое давление <30 мм рт.ст. Рис. 29-6. Трофические язвы стопы при атеросклеротической окклюзии подвздошной и бедренной артерий.
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 641 Основными оперативными методами ликвидации критической ишемии считают применение реконструктивных операций на сосудах (аортобедренное, бед- ренно-подколенное, бедренно-тибиальное и другие виды шунтирования), чрес- кожную транслюминальную балонную ангиопластику, стентирование артерий и др. Возможность проведения реваскуляризации, объём и характер оперативного вмешательства определяют после комплексной оценки сосудистого статуса конечностей с помощью дуплексного ангиосканирования и аортоартериографии. Изолированная поясничная симпатэктомия не обоснована патогенетически и не влияет на заживление артериальных и других видов язв. При обширных артериальных язвах стопы или голени обычно наступают глубокие и массивные некробиотические изменения в окружающих тканях, в результате чего даже успешная реваскуляризация конечности не приводит к желаемому результату. Болевой синдром сохраняется, а обширный гангренозно-ишемический очаг служит источником выраженной интоксикации, что приводит к необходимости выполнения высокой ампутации на уровне голени или бедра. Медикаментозное купирование ишемии наиболее эффективно при применении комплексной терапии с использованием простаноидов (алпростадил), дезагреган- тов (пентоксифиллин в дозе 1200мг/сут), антикоагулянтов (нефракциониро- ванный гепарин натрия, эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия), антигипоксантов (актовегин* 1000-2000 мг/сут) и антиоксидантов (мексидол*, азоксимер и др.). Следует отметить, что консервативная терапия критической ишемии без реваскуляризации конечности мало эффективна либо положительный эффект носит временный характер. Большинство ишемических язв относят к классификации «чёрных» ран. При лечении трофических язв конечности артериальной этиологии прежде всего необходимо добиться медикаментозной или хирургической коррекции деком- пенсированного артериального кровотока. До тех пор пока критическая ишемия не купирована местно, целесообразно применение влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков, прежде всего йодофоров A% раствор повидон-йода, йодопирона* и др.), которые способствуют обоснованному на данном этапе лечения подсушиванию некрозов и предотвращают развитие раневой инфекции. Только после стойкой ликвидации явлений критической ишемии приступают к лечению язвы гидрогелями, которые считают одним из наиболее эффективных средств регидратации тканей. Основная цель лечения язвенно-ишемических поражений кожи конечностей — отторжение нежизнеспособных тканей и создание условий для последующего заживления гранулирующей раны. При неэффективности консервативной терапии или при наличии большого массива фиксированных некрозов применяют некрэктомию. Необходимы тщательное наблюдение за динамикой раневого процесса, ежедневная смена повязки, применение системной антибактериальной терапии и медикаментозных средств, улучшающих реологические свойства крови. При благоприятном течении раневого процесса наступает отторжение некротических тканей. Происходит постепенная трансформация «чёрной» раны в «жёлтую», а затем в «красную». При достижении стадии «красной» раны возможны дальнейшее использование гидрогелей или переход на лечение раны под био- деградируемыми раневыми покрытиями, содержащими коллаген («Дигиспон», «Коллахит» и др.), альгинатными, гидроколлоидными и другими повязками. Перспектива стойкого заживления артериальной язвы и возможность её рецидива зависят от характера течения основного заболевания, возможности адекватной и своевременной реваскуляризации конечности и сбалансированности медикаментозной терапии. Необходим отказ от курения, тщательный уход за ногами, правильный подбор обуви. При лодыжечно-плечевом индексе ниже 0,45-0,5 эпи- телизация язв обычно не наступает. У больных с лодыжечно-плечевым индексом
642 хирургическая инфекция свыше 0,5 перспектива заживления язвенного дефекта намного выше. Необходимо учитывать, что все хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей — прогрессирующие заболевания с частой необходимостью ампутации конечности на IV стадии хронической артериальной недостаточности как в группе больных, перенёсших реваскуляризацию, так и в группе больных, получавших только консервативную терапию. При развитии критической ишемии и трофических нарушений конечности около половины больных теряют конечность в течение ближайших 6-12 мес даже после успешной сосудистой реконструкции. Смешанные трофические язвы Смешанные трофические язвы — результат влияния нескольких этиологических факторов на процесс язвообразования. Они составляют не менее 15% всех язвенных дефектов нижних конечностей. Наиболее часто встречают варианты, сочетающие в себе патологию артерий и вен, артерий и диабетической нейропа- тии, патологии вен и тяжёлой недостаточности кровообращения. При диагностике смешанных язв прежде всего необходимо определить роль каждого из этиологических факторов, выявить приоритетную патологию. Лечение должно быть направлено на коррекцию всех патогенетических звеньев, формирующих кожную язву. При наличии артериальной патологии выявление степени артериальной недостаточности считают решающим фактором, определяющим хирургическую тактику, ввиду реальной или потенциальной опасности потери конечности. При застойной сердечной недостаточности трофические язвы обычно развиваются на обеих конечностях, бывают множественными, обширными, обильно экссу- дируют. Этим видом кожных язв обычно страдают больные пожилого и старческого возраста. Реальные перспективы заживления таких язв можно оценить только после компенсации недостаточности кровообращения и ликвидации отёков. Ввиду наличия обширного объёма трофических поражений тканей конечностей, развивающихся на фоне тяжёлой недостаточности кровообращения в сочетании с хронической венозной недостаточностью или артериальной недостаточностью, перспективы заживления подобных язв чрезвычайно малы. В большинстве случаев успехом следует считать ликвидацию воспалительного процесса, уменьшение экссудации, переход раневого процесса во II стадию и ликвидацию болевого синдрома. Особую актуальность представляют смешанные язвы артериально-вёнозной этиологии, которые выявляют наиболее часто. Они представляют определённые трудности для диагностики и лечения (рис. 29-7). Алгоритм лечения таких язв представлен на рис. 29-8. Рис. 29-7. Обширная смешанная язва задней поверхности голени на фоне хронической венозной недостаточности, лимфостаза и атеросклероза.
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 643 Смешанная язва голени | УЗДГ нижних конечностей с измерением ЛПИ+УЗДГ или дуплексное сканирование вен с выявлением патологических венсРвенозных рефлюксов ЛПИ менее 0,6 тяжёлая артериальная патология ЛПИ=0,6-0,8 ХВН+хроническая артериальная недостаточность ЛПИ более 0,8 ХВН Решение возможности реконструктивной операции на артериях с последующей флебэктомией Низкая степень компрессии Местная терапия Детрапекс* Тромбоцитарные дезагреганты Актовегин* Хирургическая тактика такая же, как при венозных язвах Положительная динамика с уменьшением площади и другими клиническими признаками заживления язвы Нет Решение о возможности проведения реконструктивной операции на артериях, включая ангиопластику и стентирование Продолжение консервативной терапии до закрытия язвы Язва зажила? Нет Превентивное хирургическое вмешательство на венах и/или длительная компрессия 11-111 классов с пожизненным приемом флебопротекторов (детралекс*) Хирургическое вмешательство на венах с кожной пластикой язвы в сочетании с компрессией 11-111 классов и пожизненным применением флебопротекторов (детралекс*). Ранозаживляющие препараты (актовегин*) Рис. 29-8. Алгоритм лечения больных со смешанными (артериально-венозными) язвами нижних конечностей. Гипертензионно-ишемические язвы Гипертензионно-ишемические язвы (язвы Мартореля) составляют не более 2% всех язвенно-некротических поражений нижних конечностей. Они возникают у больных с тяжёлыми формами артериальной гипертензии в результате гиалиноза мелких артериальных стволов в коже нижних конечностей. Изъязвления этой этиологии обычно выявляют у женщин в возрасте 50-60 лет.
644 хирургическая инфекция Длительная гипертензия приводит к поражению артериол, вследствие чего ослабевает кровоток на данном участке кожи. При нарушениях микроциркуляции крови отмечают повышенную проницаемость сосудистой мембраны, формирование локальных микротромбозов, заканчивающихся образованием некроза мягких тканей. Язвы обычно расположены на наружной или задней поверхности голени. Нередко они возникают на симметричных участках голеней. Для язв характерна резкая болезненность как в покое, так и при пальпации. Изъязвление начинается с образования фиолетовых папул или бляшек, которые затем превращаются в геморрагические буллы. Первичные кожные элементы со временем подсыхают и трансформируются в сухой некротический струп с вовлечением в патологический процесс кожи и верхних слоев подкожной клетчатки (рис. 29-9). Перифокальное воспаление обычно не выражено. При язве Мартореля гемодинамически значимых расстройств магистрального артериального кровотока, патологических вено-венозных рефлюксов, определяемых клинически, при ультразвуковой допплерографии и дуплексном ангиосканировании, не отмечают. Для установления правильного диагноза необходимо исключить все другие причины, которые могут привести к развитию язвенного дефекта голени (сахарный диабет, облите- рирующий тромбангиит и атеросклероз, хроническая венозная недостаточность и др.), за исключением гипертонической болезни. Язву Мартореля характеризуют длительностью течения I фазы раневого процесса, стойкостью к различным способам и средствам местной и общей терапии. Лечение мало перспективно без стойкой стабилизации АД. В местной терапии при наличии сухого некротического струпа отдают предпочтение гидрогелевым повязкам. При обширных язвах, находящихся во II стадии раневого процесса, рассматривают вопрос о возможности проведения аутодермопластики. Диабетические язвы Актуальность лечения поражения стоп у больных с сахарным диабетом потребовало выделения синдрома диабетической стопы. Синдром диабетической стопы — патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно- суставными поражениями, гнойно-некротическими и гангренозно-ишемическими процессами. Основные компоненты комплексного лечения язвенных поражений при синдроме диабетической стопы: • компенсация сахарного диабета со стабилизацией уровня сахара в крови путём назначения инсулина и других противодиабетических препаратов; Рис. 29-9. Гипертензионно-ишемические язвы Мартореля.
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 645 • иммобилизация или разгрузка поражённой конечности; • местная терапия язвенно-некротических поражений с использованием современных перевязочных средств; • системная направленная антибиотикотерапия; • купирование явлений критической ишемии^ • хирургическое лечение, включающее в зависимости от ситуации проведение реваскуляризации конечности, некрэктомии в области язвы и кожной пластики. Лечение диабетической язвы — наиболее важная мера профилактики развития тяжёлых осложнений, влекущих за собой потерю конечности. По данным различных авторов, для полного заживления диабетических язв необходимо от 6 до 14 нед амбулаторного лечения. Для заживления осложнённых язвенных дефектов (остеомиелит, флегмона и др.) необходимо более длительное время, при этом только сроки стационарного лечения составляют 30-40 дней и более. Для проведения адекватной терапии необходима оценка всех факторов, влияющих на заживление язвенного дефекта: • нейропатии (определение вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона, болевой, тактильной и температурной чувствительности, сухожильных рефлексов, электромиография); • сосудистого статуса (пульсация артерий, ультразвуковая допплерография артерий и дуплексное антгиосканирование, при планировании реконструктивных операций — ангиография, в том числе магнитно-резонансная ангиография); • микроциркуляторных нарушений (транскутанное напряжение кислорода, лазерная допплеровская флоуметрия, термография и др.); • объёма и глубины поражения тканей (визуальная оценка и ревизия раны, фотометрия, УЗИ мягких тканей, рентгенография, КТ, МРТ стопы); • инфекционного фактора (качественное и количественное определение всех видов микрофлоры с оценкой антибактериальной чувствительности). Деформация стопы и биомеханические нарушения приводят к аномальному перераспределению давления на подошвенной поверхности стопы, в связи с чем разгрузка стопы — основа как профилактики, так и лечения диабетических язв. Язвенный дефект не может зажить до тех пор, пока не устранена механическая нагрузка на стопу. Это достигают применением ортопедических стелек и обуви, ортезов стопы, которые подбирают индивидуально для каждого больного в специализированных ортопедических центрах. В более тяжёлых случаях, а также при стационарном лечении больного используют постельный режим, костыли и кресла-каталки. Для лечения неосложнённых плантарных язв (рис. 29-10) хорошо зарекомендовали себя съёмные сапожки (рис. 29-11), сделанные из лёгких синтетических материалов (total contact cast). Эти материалы (Scotchcast-ЗМ и Cellocast-Lohmann) обладают не только значительной прочностью, но и малым весом, что сохраняет мобильность пациента. Механизм разгрузки при наложении данной повязки заключён в перераспределении нагрузки в сторону пятки, в результате чего происходит уменьшение давления на передний отдел стопы, несущий язвенный дефект. При формировании повязки в проекции плантарной язвы изготавливают окно, позволяющее избежать опоры на область язвы. Повязка съёмная, что позволяет пользоваться ею только во время ходьбы и облегчает уход за язвой. Наложение повязки противопоказано при ишемии конечности, наличии отёка конечности и воспалительных изменений в области язвы. Выбор метода местной терапии диабетической язвы зависит от состояния язвы, стадии раневого процесса. Местная терапия и уход за язвой сами по себе могут скомпенсировать длительно существующее повреждение, нейропатию и ише-
646 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 29-10. Плантарная язва при ней- Рис. 29-11. Наложение съёмного сапожка из синте- ропатической форме синдрома диабе- тических материалов (total contact cast) для разгрузки тической стопы. стопы. мию, однако адекватный выбор стратегии местной терапии позволяет ускорить репаративные процессы. При диабетической стопе противопоказано применение агрессивных антисептиков (перекиси водорода, калия перманганата и др.), которые оказывают дополнительное повреждающее действие на ткани, обусловленное нейропатией и ишемией. Обработку язвенной поверхности необходимо производить струёй изотонического раствора натрия хлорида. Для лечения язвенных поражений стараются использовать интерактивные повязки, не содержащие цитотоксичных компонентов. К ним относят препараты из группы гидрогелей и гидроколлоидов, альгинаты, биодеградируемые раневые покрытия на основе коллагена, сетчатые атравматичные раневые покрытия и другие средства, которые назначают в зависимости от стадии раневого процесса и особенностей его течения, в соответствии с показаниями и противопоказаниями к применению того или иного перевязочного средства. При наличии выраженного гиперкератоза в окружности язвы и при формировании некротической ткани общепризнанным методом считают механическое удаление участков гиперкератоза и некрозов тканей с использованием скальпеля. Несмотря на то что качественных сравнительных исследований эффективности иссечения поврежденных тканей скальпелем и аутолитического или химического очищения не производили, эксперты схожи во мнении, что лучший метод — хирургический. При осложнённом течении язв стопы (флегмона, тендинит, остеомиелит и др.) показано проведение хирургической обработки гнойно-некротического очага с широким раскрытием всего патологического процесса и удалением нежизнеспособных тканей. При неосложнённых диабетических язвах, протекающих при явлениях тяжёлой ишемии конечности, некрэктомия в области язвы противопоказана, так как любое активное вмешательство в данной ситуации может привести к расширению язвенного дефекта, активизации инфекции и развитию гангрены части стопы.
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 647 Инфекция при диабетической стопе — жизнеугрожающее состояние, так как в запущенных случаях или при неадекватном лечении ведёт к высокой ампутации конечности в 25-50% случаев. Подвержены ли больные диабетом развитию инфекционных поражений в большей степени, чем пациенты без диабета — вопрос спорный. Однако не вызывает сомнений тот факт, что последствия инфекции при синдроме диабетической стопы более тяжёлые, что скорее всего связано с уникальностью и сложностью анатомического строения стопы, а также с особенностями нарушения воспалительного ответа вследствие метаболических нарушений, нейропатии и ишемии. Возбудители при поверхностной инфекции диабетической язвы, клинически представленной целлюлитом, в типичных случаях — грамполо- жительные аэробные и анаэробные кокки. При наличии язвы, осложнённой развитием глубокой инфекции стопы с вовлечением в гнойно-некротический процесс сухожилий, мышц, суставов и костей, а также в случае ишемии тканей инфекция носит полимикробный характер и обычно состоит из ассоциаций грамположи- тельных кокков, грамотрицательных палочек и анаэробов. Антибактериальная терапия в данных ситуациях получила подтверждение своей эффективности в многочисленных рандомизированных исследованиях с уровнем рекомендаций «А». При целлюлите в качестве эмпирической антибактериальной терапии назначают ципрофлоксацин или офлоксацин с клиндамицином или метронидазолом, левофлоксацин или моксифлоксацин в монотерапии, защищенные пенициллины (амоксиклав* и др.). При глубоких инфекциях стопы помимо вышеуказанных схем используют комбинации цефалоспоринов III—IV поколения с метронидазолом, сульперазон карбапенемы. Купирования признаков критической ишемии достигают проведением различных шунтирующих вмешательств, эндоваскулярными методами (подкожной транслюминальной ангиопластики, стентированием артерий и др.) или сочетанием обеих методик. Проведение реваскуляризации конечности технически возможно у большинства пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы. После ликвидации ишемии конечности и восстановления нормальной микроциркуляции течение раневого процесса в области язв протекает одинаково у больных с ишемической, смешанной и нейропатической формой синдрома диабетической стопы и имеет благоприятный прогноз. Если нет возможности восстановить кровоток посредством реваскуляризации конечности, то наличие ишемической язвы стопы сопряжено с высоким риском потери конечности. После реконструкции артерий нижних конечностей необходимы отказ от курения, контроль гипертонии и дислипепидемии, назначение ацетилсалициловой кислоты и тромбоцитарных дезагрегантов. В ряде плацебо-контролируемых исследований продемонстрировано, что фармакологическое лечение, включая назначение препаратов простагландина Ех (алпростадил), оказывает положительное влияние на периферический кровоток у пациентов с критической ишемией конечности, но в настоящее время нет убедительных данных об эффективности подобной терапии для внедрения определённых препаратов или лечебных схем в повседневную практику. Схожая ситуация также возникает при лечении диабетической нейропатии. Из медикаментозных средств применяют препараты тиоктовой кислоты (тиок- тацид*), поливитамины (мильгамма* и др.), актовегин*. Эффективность данных препаратов для лечения нейротрофических язв с позиций доказательной медицины не изучали. Однако рандомизированные исследования по изучению ликвидации симптомов и проявлений нейропатии препаратами тиоктовой кислоты выявили их относительно низкую эффективность как самих по себе, так и по сравнению с плацебо. Во II стадии раневого процесса хирургическое лечение при синдроме диабетической стопы целесообразно завершить выполнением реконструктивно-восстано-
648 хирургическая инфекция вительных операций с использованием различных приёмов пластической хирургии в целях сохранения опорной функции стопы и более ранней реабилитации пациентов. Для хирургического лечения плантарных язв, язв торцевой области культи стопы, пяточной области используют различные методы полнослойной кожной пластики. Наиболее часто применяют пластику ротационным кожно-фасциаль- ным лоскутом, в ряде случаев используют двудольчатый кожно-фасциальный подошвенный лоскут по Зимани-Осборну, пластику сдвижными V-Y лоскутами стопы по Диффенбаху. При сочетании плантарной язвы с остеомиелитом головки плюсневой кости или остеоартритом плюснефалангового сочленения используют пластику язвы тыльным кожным лоскутом утильного пальца. Для закрытия больших плантарных язв возможно применение ротационного кожно-фасциаль- ного лоскута, взятого с неопорной поверхности стопы. Донорскую рану при этом закрывают расщеплённым кожным лоскутом. Широких многоцентровых рандомизированных исследований, подтверждающих эффективность пластических методов закрытия диабетических язв по сравнению с консервативными методами лечения, не проводили, однако эксперты схожи во мнении, что оперативное лечение — более быстрый и наиболее экономичный способом ликвидации язв. По данным некоторых исследований, прогноз лечения язвенных дефектов стоп не зависит от длительности диабета, однако пожилой и старческий возраст пациента оказывает существенное влияние на результат лечения и связан с высоким риском ампутации конечности. Нейротрофические язвы Нейротрофические язвы возникают у больных с поражением центральной или периферической нервной системы. Наиболее часто подобные язвы возникают у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы, травмами ЦНС и периферических нервов. При исключении сахарного диабета и травматических поражений нервной системы следует проводить дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождаемых сенсорной периферической нейропатией. К таковым относят миелодисплазию, миеломенингоцеле, сирингомиелию, лепру, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, спинную сухотку (третичный сифилис) и др. Ведущими механизмами их развития считают нарушение кожной чувствительности и постоянное или длительное сдавление и травматизацию тканей, приводящие к их деструкции. В связи с этим нейротрофические язвы в большинстве случаев возникают на опорных поверхностях конечности: подошве, пяточной области, на боковых поверхностях I и V плюснефаланговых сочленений, в области лодыжек. Большинство нейротрофических язв имеют округлую форму, покрыты плотными фибриновыми наложениями, вялыми грануляциями, слабо экссудируют, окружены плотным кожным валиком с явлениями выраженного гиперкератоза, малоболезненны (рис. 29-12). Язвы имеют слабую тенденцию к самостоятельному заживлению. Необходимо создать условия, полностью исключающие механическую нагрузку на зону трофических нарушений, для чего используют полную или частичную разгрузку стопы с хождением на костылях, использование ортопедических стелек и обуви, наложение съёмного гипсового сапожка с отверстием для ухода за язвой. Следует отметить, что попытки консервативного лечения нейротрофических язв более чем в 70% случаев не приносят желаемого результата, а частота их малигнизации достигает 10%. При неэффективности консервативной терапии применяют различные методы пластики полнослойными кожными лоскутами: пластику ротационным кожным лоскутом, V-Y пластику, итальянскую кожную пластику, свободную пересадку комплекса тканей на микрососудистых анастомозах и др. Частота рецидивов язв при сохранении нейропатии достаточно высока.
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 649 Рис. 29-12. Нейротрофическая язва пяточной области у больного с травмой седалищного нерва. Пиогенные язвы Пиогенные язвы возникают на фоне неспецифических гнойных заболеваний мягких тканей (пиодермии, инфицированных ран и др.) у больных из социально неблагоприятных групп населения. К этому виду язв можно отнести и длительно не заживающие кожные дефекты, возникшие после перенесённой осложнённой рожи, карбункула, абсцесса и флегмоны. В своём классическом варианте пиогенные язвы представляют собой множественные поверхностные гнойные очаги, имеющие округлую форму и покрытые густым гнойным налётом с выраженной перифо- кальной воспалительной реакцией. Важным диагностическим критерием считают синдром системной воспалительной реакции при отсутствии признаков поражения сосудистых систем конечности и других причин язво- образования. Развитие язв обычно вызывают грамположительные кокки Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., значительно реже - Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрица- тельные палочки. Течение пиогенных язв обычно длительное, упорное. Основные методы лечения — хирургическая обработка гнойного очага, антибактериальная терапия (защищенные полусинтетические пенициллины (амоксиклав* 625 мг 2 раза в день), цефалоспо- рины И-Ш поколения и др.), общеукрепляющая и местная терапия. При образовании обширных дефектов кожи проводят кожную пластику. Трофические язвы при остеомиелите Остеомиелитические трофические язвы — вариант посттравматических язв. Они представляют собой глубокий дефект кожи и мягких тканей, этиологически связанный с очагом гнойной деструкции кости. В анамнезе у таких больных обычно есть данные о переломах костей, операциях на костях. У ряда больных язвы возникают на фоне хронического гематогенного остеомиелита. Язвы обычно локализованы непосредственно над очагом костной деструкции, небольших размеров, края неровные, с перифокальным воспалением тканей и обильным гнойным оделяемым. Дно язвы — поражённая кость, которую выявляют при ревизии раны зажимом. Более чем в 90% случаев остеомиелитические язвы обнаруживают в нижней трети голени и на стопе. Подтверждает диагноз рентгенографическое исследование костей в двух проекциях, при котором определяют признаки костно-деструктивного поражения. Фистулография позволяет более точно выявить локализацию и объём поражения костной ткани, затёки в мягких тканях, наличие секвестров и костных полостей. В сложных диагностических случаях выполняют КТ или МРТ. Помогает выявить локализацию и распространённость гнойных затёков и наличие костных секвестров УЗИ мягких тканей. Лечение остеомиелитических язв только хирургическое. В ряде случаев возможно спонтанное заживление дефекта после удаления свободно лежащих костных секвестров. В остальных случаях необходимо планировать хирургическое вмешательство, успех которого целиком зависит от возможности проведения
650 хирургическая инфекция радикальной хирургической обработки гнойного очага кости и мягких тканей. Объём удаления костной ткани определяют индивидуально, в зависимости от объёма поражения кости и особенностей течения патологического процесса. Он может состоять как в простой секвестрэктомии, так и в резекции достаточно больших участков кости. При обширном гнойно-некротическом поражении костей и мягких тканей, особенно у больных пожилого и старческого возраста с признаками тяжёлой артериальной недостаточности конечности, решают вопрос об ампутации конечности. В зависимости от определённой клинической ситуации костную полость дренируют силиконовой трубкой для проведения активной аспирации или проводят миопластику. При сегментарных дефектах кости осуществляют компрессионно- дистракционный остеосинтез в аппарате Илизарова, в более редких случаях - пластику костного дефекта свободным костным трансплантатом на микрососудистых анастомозах. Помимо радикальной хирургической обработки гнойного очага кости производят обработку гнойного очага мягких тканей с тщательным раскрытием и дренированием гнойных затеков, иссечением всех нежизнеспособных тканей. Кожную пластику язвенного или раневого дефекта желательно отложить на второй этап после стойкого разрешения остро-воспалительных изменений. Для закрытия мягкотканных дефектов используют аутодермопластику, пластику местными тканями, включая пластику ротационными кожно-фасциальными лоскутами, итальянскую кожную пластику, комбинированные методы кожной пластики. При обширных глубоких дефектах хороший результат приносит свободная пересадка кожно-фасциальных, кожно-мышечных и других типов лоскутов на микрососудистых анастомозах. Остеомиелитические язвы стопы наиболее часто выявляют у больных с нейро- патической или смешанной формой синдрома диабетической стопы. Поражены в основном плюсневые кости и кости фаланг пальцев стопы. При остеомиелите плюсневой кости хирургическое лечение включает экзартикуляцию соответствующего пальца, резекцию плюсневой кости в пределах здоровых кровоточащих тканей, иссечение язвы, широкое раскрытие и иссечение гнойного очага в мягких тканях стопы. В ряде случаев при локальном поражении головки плюсневой кости или гнойном остеоартрите возможна резекция плюсне-фалангового сочленения с иссечением язвенного дефекта стопы и сохранением пальца стопы. При остеомие- литических язвах фаланг пальцев стопы производят ампутацию пальца или экзартикуляцию пальца с резекцией головки соответствующей плюсневой кости. Перспектива заживления остеомиелитической язвы и профилактика её рецидива целиком и полностью зависят от радикальности проведённой хирургической обработки гнойного очага кости и мягких тканей, адекватности спланированной костной и кожной пластики. Посттравматические язвы Посттравматические язвы — достаточно разнородная группа хронических кожных дефектов, возникающих после оперативных вмешательств, различных механических, термических, лучевых и других повреждений кожи. В последние годы участились случаи постинъекционных язв конечностей у больных с наркотической зависимостью (рис. 29-13). Необходимо различать язвы, возникшие после достаточно сильного воздействия травматического агента, вызвавшего тяжёлые локальные нарушения микроциркуляции, от язвенных дефектов, развившихся после травмы на фоне венозной, артериальной, неврологической и другой патологии. Основной метод лечения посттравматических язв — иссечение рубцово-трофи- ческих тканей с кожной пластикой дефекта. Для закрытия большинства дефектов
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 651 Рис. 29-13. Множественные постинъекционные язвы голеней после введения наркотиков. используют пластику местными тканями, комбинированные способы. При необходимости закрытия язв на опорных поверхностях конечности, в области суставов, а также в случае лучевых язв используют пластику полнослойными васкуляризован- ными лоскутами, для чего применяют дозированное растяжение тканей, ротационные кожно-фасциальные лоскуты, итальянскую кожную пластику, филатовский стебель, пересадку свободных лоскутов на микрососудистых анастомозах. Язвы на фоне злокачественных новообразований Язвы на фоне злокачественных новообразований обнаруживают приблизительно в 1-1,5% случаев. Они возникают в результате распада и изъязвления опухолей кожи (меланома, базальноклеточный рак и др.), злокачественных опухолей мягких тканей и костей (аденокарциномы молочной железы, фибросаркомы, рабдомисаркомы, остеосаркомы и др.), метастазов различных опухолей в кожу и подкожные лимфатические узлы. У ряда больных с опухолями внутренних органов и лейкозами язвы развиваются в результате язвенно-некротического васкули- та, который считают одним из наиболее ярких проявлений паранеопластического синдрома. Такие язвы имеют неровные, подрытые края, дно язвы глубокое, кратерообраз- ное, инфильтрировано, заполнено некрозами, обильным зловонным отделяемым (рис. 29-14, 29-15). Для верификации диагноза проводят гистологическое исследование биоптатов, взятых из краёв язвы. Лечение подобных больных в основном проводят врачи-онкологи и дерматологи. Методы лечения этой обширной и разнородной группы кожных язв зависят от стадии злокачественного заболевания. При отсутствии отдалённого метастазиро- вания производят широкое иссечение поражённых тканей с кожной пластикой раневого дефекта или ампутацию (экзартикуляцию) конечности, регионарную лимфаденэктомию. В случае развития осложнений в виде кровотечения, распада опухоли, сопровождающегося интоксикацией, возможны паллиативные вмешательства в виде частичного или полного удаления опухоли, ампутации конечности, простой мастэктомии. Данные вмешательства позволяют продлить пациентам жизнь и улучшают качество жизни.
652 хирургическая инфекция Рис. 29-14. Обширная язва головы с некрозом затылочной кости при базаль- ноклеточном раке кожи. Рис. 29-15. Обширная язва на фоне распадающейся злокачественной опухоли молочной железы. Прогноз выздоровления зависит от стадии онкологического процесса и связан с возможностью проведения радикального вмешательства. Так как изъязвления кожи при злокачественных заболеваниях в большинстве случаев — признак поздней стадии заболевания, то прогноз в основном неблагоприятный не только для заживления язвы, но и в отношении длительности и качества жизни. Язвы на фоне системных заболеваний соединительной ткани Язвы на фоне системных болезней соединительной ткани обычно не имеют специфических признаков. Для распознавания природы таких язв большое значение имеет диагностика основного заболевания. Целенаправленное обследование пациентов следует проводить при длительном атипичном течении язв без тенденции к регенерации, а также в случае выявления синдромов, свидетельствующих о системном аутоиммунном поражении органов и тканей (полиартриты, полисерозиты, поражение почек, сердца, лёгких, глаз и др.). Язвы возникают на фоне кожного синдрома, в той или иной степени присутствующего у больных с коллагенозами. Кожный дефект возникает в результате некротического васкулита (рис. 29-16). Чаще язвы поражают нижние конечности (голень, стопу), но возможна и атипичная локализация (бёдра, ягодицы, туловище, верхние конечности, голова, слизистая ротовой полости).
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 653 Язвы на фоне других заболеваний Некоторые клинические особенности имеют язвы, возникшие на фоне гангренозной пиодермии. Наиболее часто они возникают у больных с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом. Приблизительно у 10% таких больных гангренозная пиодермия - одно из наиболее тяжёлых внекишечных проявлений. Для подобных язв характерно наличие множественных резко болезненных гнойно-некротических дефектов кожи, которые постепенно увеличиваются в размерах. Края язвы имеют синюшные изъеденные края и кольцо гиперемии (рис. 29-17). Локализуются язвы в основном на стопах и голенях. У 30% больных возможно образование язвенных дефектов на ягодицах, туловище, верхних конечностях. При гистологическом исследовании материала, полученного из краёв язвы, отмечают картину васкулита. Язвы отличны упорным течением с продолжительной I фазой раневого процесса. Регенераторные возможности резко снижены, что связано как с течением основного заболевания, так и со стандартно применяемой терапией (кортикостероидные гормоны, цитостатики и др.). При стабилизации состояния больного с достижением стойкой ремиссии аутодермопластика не только значительно ускоряет сроки заживления обширных язвенных дефектов, но и делает это заживление единственно возможным. У больных с прогрессирующим характером основного заболевания перспектива закрытия язв крайне низка. Язвы на фоне других, более редких заболеваний выявляют не более чем в 1% случаев, но именно они вызывают наибольшие трудности при диагностике. Рис. 29-16. Множественные язвы обеих стоп и голеней при васкулите у больной с системной красной волчанкой. Рис. 29-17. Обширный прогрессирующий язвенный дефект при гангренозной пиодермии на фоне болезни Крона.
654 хирургическая инфекция Диагностика их требует тщательного изучения анамнеза, распознавания основного заболевания. Специальное обследование необходимо проводить при длительном атипичном или прогрессирующем течении язв без тенденции к регенерации. В сомнительных случаях показаны биохимические, серологические, иммунологические, гистологические и другие методы исследования, позволяющие выявить природу основного заболевания. Лечение трофических язв представляет собой нелёгкую задачу, в ряде случаев с плохо прогнозируемым результатом. В большом количестве наблюдений они остаются резистентными к современным методам комплексного хирургического и консервативного лечения. Именно поэтому приоритетным следует считать раннее выявление основного заболевания и адекватное проведение превентивной терапии для предупреждения перехода заболевания в запущенные стадии, вследствие чего происходит формирование язвенного дефекта. Список рекомендуемой литературы Васютков В.Я. Трофические язвы стопы и голени. — М.: Медицина, 1993. — 160 с. Горюнов СВ., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия: Атлас / Под ред. И.С. Абрамова. - М.: БИНОМ; Лаборатория знаний, 2004. - 557 с. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. и др. Синдром диабетической стопы: Клиника, диагностика, лечение и профилактика. — М., 1998. — 144 с. Международное соглашение по диабетической стопе. — М.: Берег, 2000. — 96 с. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев СП. Рана. Повязка. Больной. - М.: Медицина, 2002. - 472 с. Никитин Г.Д., Карташев И.П., Рак А.В. и др. Пластическая хирургия хронических и ней- ротрофических язв. - СПб., 2003. — 192 с. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность // Флеболимфология. - 2000. - № 11. - С. 5-10. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001. - 664 с. Ли Б.И., Гертц Б.Л. Хирургическое лечение кожных и пролежневых язв. — М.: Медицина, 2003. - 312 с. Dodd H. Ulceration of the legs// Brit. J. Clin. Pract. - 1964. - Vol. 18. - N 9. - P. 550-560. Moffat C, Harper P. Leg ulcer. - London: Churchill Livingstone, 1997. Перрин М. Хирургическое лечение венозных язв // Флеболимфология. — № 27. — 2006. - С 7-13. Treiman G.S., Copland S., McNamara R.M. et al. Factors influence ulcer healing in patients with combined arterial and venous insufficiency //J. Vase. Surg. - 2001. - Vol. 33. - P. 1158-1164.
Глава 30 Острый и хронический парапроктит Острый парапроктит ОПРЕДЕЛЕНИЕ Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желёз. КОД ПО МКБ-10 К.61. этиология В большинстве случаев парапроктит вызывает смешанная микрофлора. Чаще всего обнаруживают стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой и протеем. Нередко, особенно в гнойниках пельвиоректального пространства, выявляют бактероиды, пептококки и фузобактерии, которые относят к неспорооб- разующим анаэробам. Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым или банальным. Специфическая инфекция (туберкулёз, актиномикоз, клостриди- альная инфекция) — достаточно редкое явление A-2%). Если парапроктит вызван ассоциацией микроорганизмов, но главную роль при этом играют неспорообразующие анаэробы, возникает гнилостный парапроктит, при котором поражена клетчатка на большом протяжении; также возможен и настоящий неклостри- диальный анаэробный парапроктит с поражением не только клетчатки, но и фасций, мышц. Такой парапроктит отличается быстрым распространением процесса, выраженной отёчностью тканей и некрозом, а вместо гноя выделяется зловонная жидкость с детритом. Иногда парапроктит вызывают клостридии — возбудители газовой гангрены. Предрасполагающие факторы в возникновении гнойного процесса в параректальной клетчатке: • ослабление местного и гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хронической инфекции (ангина, грипп, сепсис); • сосудистые изменения при сахарном диабете и атеросклерозе; • функциональные нарушения (запоры, поносы); • наличие геморроя, трещин заднего прохода и криптита.
656 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ПАТОГЕНЕЗ Анатомическая граница между прямой кишкой и анальным каналом проходит по аноректальной линии. На этом уровне расположены морганиевы крипты - «кармашки», дно которых расположено примерно на границе верхней и средней трети анального канала. На дне крипт открываются выводные протоки анальных желёз. Анальные железы — каналы, в которые может проникнуть инфекция из просвета прямой кишки. Если происходит закупорка протока железы вследствие отёка слизистой оболочки прямой кишки (при диарее), микротравмы или рубцовых изменений выводных протоков (перенесённый криптит), то возможно развитие острого воспаления группы анальных желёз, открывающихся в крипту (крипты) и, как следствие, возникновение микроабсцесса в стенке анального канала. Микроабсцесс, возникший вследствие воспаления железы, поначалу локализован в области крипты, не выходит за пределы внутреннего сфинктера и при благоприятном стечении обстоятельств может опорожниться через крипту. Но если абсцесс распространяется вглубь в межсфинктерное пространство, то возникает парапроктит. По перегородкам межсфинктерного пространства гной может пойти по разным направлениям, вызывая образование гнойников параректальных клет- чаточных пространств. По локализации поражения различают подкожный, подслизистый, межмышечный, седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) и как один из видов тазово-прямокишечного — позадипря- мокишечный гнойники (рис. 30-1). По локализации крипты, вовлечённой в процесс воспаления, парапроктит может быть задним, передним или боковым. На первом месте по частоте стоит задний парапроктит, на втором — передний, реже всего поражаются крипты на боковых стенках. Более частое поражение крипт по задней стенке можно объяснить тем, что задние крипты более глубокие и хуже дренируются, они чаще травмируются твёрдым калом из-за более жёсткой фиксации стенки кишки по задней полуокружности. Ещё однин важный элемент в патогенетической цепи острого парапрокти- та — гнойный ход, по которому гной из межсфинктерного пространства попадает в более отдалённые зоны. Здесь могут быть такие варианты: ход расположен кнут- ри от наружного жома, ход идёт через подкожную порцию сфинктера, он может идти и через более глубокие слои — поверхностную и глубокую порцию мышцы. Рис. 30-1. Локализация параректальных абсцессов: 1 — пери- анальный, подкожный; 2 — пельвиоректальный; 3 — подслизистый; 4 — ишиоректальный; 5 — межмышечный.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ 657 Рис. 30-2. Локализация гнойных ходов при парапроктите: 1 — ход расположен кнугри от наружного жома (интрасфинктерный); 2 — гнойный ход проходит через наружный жом (транссфинктерный ход); 3 — гнойный ход «огибает» наружный сфинктер (экстрасфинк- терный ход). А бывает и так, что гнойный ход огибает сфинктер с латеральной стороны, и тогда мы говорим об экстрасфинктерном гнойном ходе (рис. 30-2). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью и головными болями появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождаемая повышением температуры тела и ознобом. При локализации гнойника в подкожной клетчатке клинические проявления выражены более ярко и определённо: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи и повышение температуры тела вынуждают пациента обратиться к врачу, как правило, в первые дни после начала заболевания. Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации. Местные изменения появляются в поздней стадии E-6 день) в виде асимметрии ягодиц, инфильтрации и гиперемии кожи. Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник расположен глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, озноб, головная боль и боли в суставах. Боли локализуются в тазу и в низу живота. Часто пациенты обращаются к хирургу или урологу, а женщины ещё и к гинекологу. Нередко их лечат от острых респираторных заболеваний и гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечают усиление болей в тазу и прямой кишке, задержку стула и мочи, выраженные симптомы системной воспалительной реакции. Такие симптомы, как задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боли в низу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвио- ректальном пространстве, но могут быть при любом виде парапроктита. Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, гной прорывается в просвет прямой кишки, у женщин гнойник может вскрыться и во влагалище. Осложнённое течение пельвиоректального парапроктита с опорожнением гнойника в кишку или влагалище часто сглаживает картину заболевания, так как боли уменьшаются, а температура снижается. Выделение гноя и крови из кишки и влагалища может симулировать наличие дизентерии или гинекологического заболевания. ОСЛОЖНЕНИЯ Самое грозное осложнение острого парапроктита — распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной линии. В этом случае кишечное содержимое попадает в параректальную клетчатку и открывается возможность широкого
658 хирургическая инфекция распространения инфекции. Отмечены случаи гнойного расплавления уретры. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной и сообщение тазовой клетчатки с забрюшинной, нельзя исключить возможность прорыва гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство. Такие осложнения, как правило, возникают при запоздалом обращении к врачу пожилых, ослабленных больных, при наличии сахарного диабета или сосудистых расстройств. После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и поражённой крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желёз и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита. ДИАГНОСТИКА Первая и главная задача диагностики острого парапроктита — распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку. Диагностика подкожного парапроктита достаточно проста. Гнойник, расположенный в подкожной клетчатке перианальной зоны, проявляется быстро и ярко: боли, гиперемия кожи на стороне поражения и сглаженность складок перианальной кожи. При расположении гнойника вблизи заднепроходного отверстия оно может приобретать щелевидную форму. Пальпация в области воспаления резко болезненна, но флюктуации вначале может и не быть, так как этот симптом возникает позднее. Несмотря на то что нет сомнений в диагнозе уже при наружном осмотре и пальпации, необходимо обязательно выполнять пальцевое исследование прямой кишки и анального канала. Дело не только в том, что нужно установить связь гнойника с кишкой и найти поражённую крипту, но следует помнить, что гной в подкожной клетчатке может появиться вследствие прорыва его из других клетчаточных пространств, чаще всего из ишиоректального. При подкожном парапроктите верхнюю границу абсцесса определяют ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка кишки эластична. Ишиоректальный парапроктит может давать изменения, видимые глазом в поздней стадии, когда заметна выраженная асимметрия ягодиц и сглаживание перианальных складок. Поэтому, если больной обратился по поводу познабливания, ухудшения самочувствия, сна и при этом его беспокоят тупые постоянные боли в прямой кишке и тазу, усиливающиеся при дефекации, но нет видимых на глаз изменений в области заднего прохода, проведите пальцевое исследование прямой кишки. Уже в самые ранние сроки заболевания можно выявить уплощение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок слизистой оболочки, наличие уплотнения и резкую болезненность на стороне поражения. Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита — наличие инфильтрата в анальном канале на уровне аноректальной линии и выше, при этом пальцем удаётся достичь верхней границы этого образования и выявить усиление болей при пальпации этой зоны. Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования, так же как и при подкожном парапроктите, не применяют. Подслизистый парапроктит диагностируют при пальцевом исследовании прямой кишки. Обычно определяют выраженное выбухание гнойника в просвет кишки. Гной может распространяться как вниз, в подкожное клетчаточное пространство, так и вверх, отслаивая слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки. Подслизистый парапроктит часто вскрывается самостоятельно в просвет кишки и, если дренаж достаточный, может наступить самопроизвольное выздоровление.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ 659 Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит протекает наиболее тяжело, его зачастую диагностируют поздно. Воспалительный процесс локализован глубоко в тазу. Верхняя граница пельвиоректального пространства — тазовая брюшина, нижняя граница — мышца, поднимающая задний проход. Между кожей промежности и пельвиоректальной клетчаткой расположены два клетчаточных пространства — подкожное и ишйоректальное, поэтому наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит. Его признаки, видимые при наружном осмотре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректаль- ную область и на подкожную клетчатку, то есть в поздней стадии. Пельвиоректальный гнойник, как правило, можно распознать, применив только пальцевое исследование прямой кишки. Уже в начальной стадии воспаления при пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок средне- или верхнеампулярного отдела прямой кишки, обнаружить тестоватую консистенцию кишечной стенки или инфильтрат за её пределами. В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечают сдавление её извне, а ещё позднее — выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяют флюктуацию. Обычно нет необходимости применения инструментальных методов диагностики. Для уточнения диагноза показаны ректороманоскопия и УЗИ. Ультрасонография даёт большие возможности в диагностике парапроктита.Исследование позволяет установить локализацию и размеры гнойника, характер изменений в окружающих тканях. Применение ректального датчика помогает в топической диагностике гнойного хода и поражённой крипты. Но основные методы диагностики острого пельвиоректального парапроктита — оценка клинической картины и данные пальцевого исследования прямой кишки. Позадипрямокишечный или ретроректальный парапроктит представляет собой разновидность пельвиоректального парапроктита. Особенность клинической картины при локализации воспаления в ретроректальном пространстве — выраженный болевой синдром с самого начала заболевания. При этой форме парапроктита важнейшим диагностическим методом также считают пальцевое исследование прямой кишки. Гнойник расположен выше анокопчиковой связки позади прямой кишки, исследование обычно очень болезненно. Нередко при этом чётко определяется поражённая задняя крипта. Гнойник — только часть патологического процесса при остром парапроктите. Есть ещё поражённая крипта, куда открываются протоки воспалённых анальных желёз и есть гнойный ход, по которому гной распространился на клетчаточные пространства. Иногда уже во время первого осмотра при пальцевом исследовании прямой кишки возможно пальпировать поражённую крипту. Но более достоверные сведения можно получить в операционной, когда есть возможность не только установить расположение всех крипт, но и ввести красящий раствор (метиленовый синий с добавлением перекиси водорода*) в полость абсцесса и увидеть окрашивание заинтересованной крипты. Гнойный ход также чаще выявляют уже во время операции. Если процесс острый, нет рубцов, свидетельствующих о предшествующем воспалении, пальпаторно определить даже поверхностный ход возможно не всегда. Уже после первичного осмотра можно сформулировать диагноз острого парапроктита с указанием локализации гнойника в клетчаточном пространстве, в ряде случаев ориентировочно предположить локализацию поражённой крипты и гнойного хода по отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерный, транс- сфинктерный или экстрасфинктерный. Интрасфинктерный гнойный ход бывает очень редко, чаще всего диагностируют транссфинктерный ход, он может пронизывать сфинктер на разных уровнях. По клинической картине возможно судить о
660 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ возбудителе парапроктита — чаще всего процесс вызывает ассоциация микроорганизмов. Выявляют классические симптомы воспаления: боль, отёк, гиперемию, повышение температуры и нарушение функции прямой кишки. Дифференциальная диагностика Острый парапроктит в основном необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: нагноившейся тератомой параректальной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, опухолями прямой кишки и параректальной области. Как правило, такая необходимость возникает при расположении гнойника в ишио- ректальном и пельвиоректальном клетчаточных пространствах. При подкожном парапроктите иногда возникает сомнение, что этот гнойник — абсцедирующий фурункул или нагноившаяся атерома. Если это парапроктит, то в подкожной клетчатке определяют тяж, идущий к заднепроходному отверстию, поскольку инфицирование идёт из просвета кишки. Отличить банальный парапроктит от нагноившейся тератомы (дермоидная и эпидермоидная кисты, солидная тератома с наличием кистозных полостей) не всегда легко. Нагноившаяся киста не связана с просветом прямой кишки, часто имеет хорошо выраженную оболочку и чёткие границы. Содержимое кист (кроме гноя) необычно для банальных гнойников — оно студнеобразное, творожистое или замазкообразное. Если киста опорожнилась в просвет кишки, то это отверстие, как правило, бывает выше уровня крипт, в то время как при парапроктите есть поражённая крипта — входные ворота для инфекции из просвета кишки. Дифференциально-диагностические различия между пельвиоректальным парапроктитом и абсцессом дугласова пространства обнаруживают при сборе анамнеза. Абсцесс дугласова пространства возникает как осложнение заболеваний органов брюшной полости или после абдоминальных хирургических вмешательств. Помогает в правильной постановке диагноза бимануальное и бидиги- тальное исследование через прямую кишку и влагалище. В современных условиях чаще всего применяют УЗИ, позволяющее достаточно точно определить локализацию гнойника. Топическая диагностика крайне важна, поскольку хирургический доступ для дренирования абсцесса при парапроктите отличен от такового при абсцессе дугласова кармана. Если воспалительный процесс в параректальной клетчатке носит индуративный характер, нужно исключить злокачественный процесс. Здесь уместно применить все необходимые методы обследования: проктографию, рентгенографию крестца и копчика, УЗИ и биопсию. Острый парапроктит диагностируют и как осложнение распадающейся злокачественной опухоли прямой кишки. Распознют это, как правило, при пальцевом исследовании прямой кишки. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Методики хирургического лечения Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, её относят к разряду неотложных. Вид обезболивания играет важную роль. Нужно полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяют внутривенный наркоз, перидуральную и сакральную анестезии, масочный наркоз. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентировки вследствие инфильтрации тканей анестезирующим раствором. Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация поражённой крипты и гнойного хода. При ликвидации связи гнойника с кишкой можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ 661 Радикальные операции при остром парапроктите помимо вскрытия и дренирования полости абсцесса включают: • иссечение поражённой крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки; • иссечение поражённой крипты и проведение лигатуры; • отсроченное иссечение поражённой крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки. Самая распространённая радикальная операция при остром парапроктите — вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение поражённой крипты и рассечение гнойного хода. Точно определить поражённую крипту сложно, поэтому лучше прибегнуть к прокрашиванию хода и крипты. Для этого полость гнойника пунктируют толстой иглой, извлекают шприцем 2-3 мл гноя (для бактериологического исследования) и по этой же игле в полость вводят 1-2 мл 1% раствора метиленово- го синего с добавлением 3% раствора перекиси водорода* A:2). Краска из полости абсцесса по гнойному ходу проникает в просвет кишки и окрашивает крипту. После этого со стороны кожи промежности вскрывают гнойник. При подкожных и подслизистых абсцессах разрез обычно радиальный, при ишиоректальных и пельвиоректальных разрез должен быть полулунным на стороне поражения примерно на середине расстояния от заднепроходного отверстия до седалищного бугра, чтобы не повредить мышцы наружного жома. Для того чтобы проникнуть выше, в пельвиоректальное пространство, необходимо расслоить мышцу, поднимающую задний проход в продольном направлении (обычно с помощью корнцанга), а затем расширить отверстие пальцами и эвакуировать гной. Дренировать гнойник ретроректального (пресакрального) пространства можно двумя способами: • двумя полулунными разрезами позади заднего прохода справа и слева от средней линии, при этом заднепроходно-копчиковая связка сохранна; • полулунным широким разрезом позади заднего прохода с пересечением зад- непроходно-копчиковой связки, что обеспечивает широкий доступ в пресак- ральное пространство и хороший дренаж. При подкожных абсцессах с гнойным ходом, расположенным кнутри от наружного сфинктера, хирургическое вмешательство выполняют следующим образом. Отступив от края ануса не менее чем на 3 см, делают полулунный разрез кожи над абсцессом, после эвакуации гноя из раны в просвет кишки через поражённую крипту проводят желобоватый зонд и по нему рассекают гнойный ход. Кожу и слизистую оболочку иссекают в виде треугольника, вершина которого расположена в анальном канале, а основание — кожный разрез. Тщательно иссекают слизистую оболочку с поражённой морганиевой криптой. Рассечение гнойного хода в просвет кишки с иссечением поражённой крипты выполняют и при ишиоректальном парапроктите, когда гнойный ход идёт через наружный сфинктер. Считают, что если ход идёт через подкожную порцию сфинктера, то можно рассекать его по любой стенке анального канала (задней, передней или боковой) без опасения неблагоприятных последствий. Если же ход идёт через поверхностную порцию жома, а также при вовлечении глубокой порции, делать рассечение хода в просвет кишки не следует. Неодинаково следует оценивать перспективы рассечения мышцы наружного сфинктера по заднему и боковым сегментам. Если по задней полуокружности мышечные пучки сплетаются по заднему шву, то по боковым сегментам такой фиксации нет и после рассечения края мышцы расходятся дальше. С большой осторожностью следует рассекать мышцы по передней полуокружности у женщин, поскольку мышечное кольцо спереди у них, как правило, слабее.
662 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Результаты операции рассечения гнойного хода в просвет кишки хороши в тех случаях, когда ход расположен поверхностно, кнутри от наружного сфинктера, или проходит через подкожную порцию. Функция сфинктера в этом случае не страдает. Нарушение функции анального сфинктера после операции рассечения хода в просвет кишки развивается вследствие следующих причин: • рассечения мышцы при глубоком транссфинктерном расположении хода, особенно при боковом и переднем парапроктите; • длительной (более одного дня) тампонады анального канала, вследствие чего края раны не смыкаются и получается широкий и глубокий рубец со значительным диастазом концов мышцы; • широкого иссечения слизистой оболочки и кожи с подкожной клетчаткой с целью удаления рубцов и инфильтрированных тканей. При остром парапроктите, особенно рецидивном, в области крипты и в меж- сфинктерном пространстве нередко обнаруживают рубцовый процесс. В такой ситуации вмешательство из рассечения хода превращается в операцию иссечения хода. При этом в дальнейшем формируется широкий рубец не только в мышечной ткани, но и на слизистой оболочке и коже, что препятствует полному смыканию заднепроходного отверстия. Выделяющаяся слизь из кишки создает ощущение «сырости» в области ануса, часто возникает зуд и недержание газов. Лигатурный метод Операции с использованием лигатурного метода применяют давно. Данный метод хирургического лечения используют в той ситуации, когда гнойный ход расположен экстрасфинктерно или в толще мышцы наружного сфинктера и рассечение его в просвет кишки опасно из-за возможности развития недостаточности анального жома. Высокое расположение гнойного хода обычно бывает при ишио- ректальном и пельвиоректальном парапроктите. Поэтому разрез на коже для опорожнения гнойника должен быть полулунным и широким (на стороне поражения). После эвакуации гноя и обнаружения хода, соединяющего полость гнойника с просветом кишки в области одной из крипт, полулунный разрез кожи продлевают до средней линии: при заднем парапроктите — кзади, а при переднем — кпереди. Из просвета кишки делают окаймляющий разрез слизистой оболочки вокруг поражённой крипты, продлевают его вниз по всей длине анального канала до соединения с медиальным углом промежностной раны. Иссекают в виде узкой полоски выстилку анального канала и перианальную кожу. После выскабливания острой ложкой отверстия на месте удалённой крипты через него с помощью зажима или зонда проводят толстую нить (обычно двойной шёлк № 6). Один конец нити выводят из раны промежности строго по средней линии на 6 или 12 час по циферблату в зависимости от локализации поражённой крипты, второй её конец выходит через внутреннее отверстие в просвете кишки. Сама же нить проходит через гнойный ход и при сведении её концов она охватывает толщу мышц наружного и внутреннего сфинктера (рис. 30-3). Смысл применения лигатуры в том, что она при поэтапном затягивании постепенно рассекает гнойный ход в про- ^ ^ ^ свет кишки. Подобную операцию следует Рис. 30-3. Схема лигатурного метода лече- ть только в специализированных ния парапроктита: 1 — лонно-прямокишеч- r r ная мышца; 2 - глубокая порция наружного колопроктологических отделениях. сфинктера; 3 — лигатура.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ 663 Вместо использования шёлковой лигатуры в государственном научном центре колопроктологии разработан метод с применением латекс- ной лигатуры. Применяют его достаточно широко. Операцию при этом выполняют в два этапа. Вначале вскрывают и дренируют гнойник. Через 3-4 дня после ликвидации гнойного процесса приступают ко второму этапу лечения. Уточняют расположение гнойного хода и поражённой крипты, со стороны кожной раны иссекают наружную часть гнойного хода, поражённую крипту и выстилку анального канала в виде узкой полоски до соединения с кожной раной. Латексную полоску шириной 8 мм проводят из раны промежности через внутреннее отверстие свища и сразу затягивают лигатуру, если она охватывает подкожную порцию и не более половины толщины поверхностной мышцы наружного сфинктера в месте её наложения. Если гнойный ход идёт через глубокую порцию наружного жома или огибает его, лигатуру оставляют незавязанной до тех пор, пока рана на месте иссечённого гнойного хода будет заполнена грануляциями. Латексное кольцо обеспечивает постоянное круговое давление, в результате чего происходит постепенное рассечение сфинктера в то время, когда идёт заживление раны в анальном канале. Таким образом, лечение больных острым парапроктитом — задача непростая, требует хороших знаний анатомии и большого опыта. Наиболее просто решить проблему лечения при подкожных абсцессах и поверхностном расположении гнойного хода, когда применима операция рассечения гнойного хода в просвет кишки с иссечением поражённой крипты. При высоком расположении гнойного хода, что бывает обычно при ишиоректальных и пельвиоректальных абсцессах, выбор способа операции бывает затруднён и зависит не только от сложности ситуации у конкретного больного, но и от опыта и знаний оперирующего хирурга. В условиях неспециализированных стационаров чаще всего выполняют только вскрытие и дренирование гнойника, радикальные операции в основном проводят в специализированных колопроктологических отделениях. Стремление сразу выполнять радикальные вмешательства без диагностических навыков и достаточных знаний анатомии анального жома и параректальных клетчаточных пространств может привести к тому, что вместе с гнойным ходом может быть иссечена часть наружного сфинктера, что опасно его недостаточностью. ПРОГНОЗ При своевременно и правильно выполненной радикальной операции при остром парапроктите прогноз вполне благоприятный. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление мало вероятно, скорее всего, сформируется свищ прямой кишки или возникнет рецидив острого парапроктита. Некротический парапроктит Выделение некротического парапроктита в отдельную группу обусловлено как обширностью и тяжестью поражения инфекционным процессом жировой клетчатки, мышц и фасций в области прямой кишки и промежности, так и особенностями лечения. Заболевание отличается быстрой генерализацией инфекции, развитием полиорганной дисфункции и требует выполнения некрэктомии и проведения интенсивной терапии. Тяжёлые некротические поражения мягких тканей могут вызывать как отдельные микроорганизмы, так и ассоциации аэробов, анаэробов и факультативных анаэробов. АНАЭРОБНЫЙ КЛОСТРИДИАЛЬНЫЙ ПАРАПРОКТИТ Анаэробный клостридиальный парапроктит — самая тяжёлая форма парапроктита. Возбудители заболевания: Clperfringens, ClnovyU Clsepticum и Clhistolyticum.
664 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Инкубационный период заболевания очень короткий, иногда он составляет всего 3-6 ч, реже 1-2 сут. Начало действия газовой инфекции проявляется тем, что у больного на фоне относительного благополучия появляется необъяснимое беспокойство, быстро нарастает учащение пульса, снижается АД, часто видна серо-синюшная окраска лица. Одновременно с этим возникают сильные давящие боли в промежности, часто просто непереносимые. Сильнейшие боли можно объяснить ишемией тканей. Клостридии продуцируют токсины, вызывающие гемолиз, разрушение клеток и промежуточных субстанций, и нарушают кровообращение. В зависимости от вида возбудителя может преобладать отёк тканей или газообразование, в некоторых случаях быстро наступает распад мышц и других тканей, они превращаются в аморфную массу, что приводит к гниению. За счёт газа и отёка повышается внутритканевое давление, приводящее к частичному или полному сдавлению сначала венозных, а затем и артериальных сосудов. При осмотре промежности не обнаруживают гиперемию, характерную для воспалительных процессов, из-за отёчности тканей кожа становится белой и блестящей, позже вследствие гемолитических процессов она приобретает сначала коричневатый, а потом чёрно-серый цвет. При пальпации ощущается крепитация — «потрескивание» газовых пузырьков в тканях. Пшеремия и местное повышение температуры отсутствуют, лимфатические узлы обычно не увеличиваются. При пункции вместо гноя обнаруживают мутную жёлто-коричневую жидкость с неприятным сладковато-гнилостным запахом, при разрезании тканей вытекает жидкость, содержащая пузырьки газа. Мышцы дряблые и по мере увеличения некроза распадаются. Также поражены фасциальные перегородки. Диагностика. Сильные боли, тяжёлое общее состояние, отсутствие признаков банального воспаления (гиперемия, гной), отёчность тканей, изменение цвета и вида кожи должны навести на мысль о возможности газовой инфекции. При появлении крепитации диагноз несомненен. На рентгенограммах определяют характерную «перистость» вследствие расслоения мышц под воздействием газа. Подтверждают наличие клостридиальной инфекции бактериоскопически и бактериологически. Мазок из раны (с поверхности мышц) окрашивают метиленовым синим раствором, о наличии газовой гангрены свидетельствуют «неуклюжие» палочки (как рассыпанные из спичечной коробки спички), миолиз, газовые пузырьки и отсутствие лейкоцитов. Для бактериологического подтверждения диагноза следует взять из раны кусочек мышцы. АНАЭРОБНЫЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНЫЙ ПАРАПРОКТИТ Анаэробный неклостридиальный парапроктит вызывают неспорообразующие анаэробы — бактероиды и фузобактерии. Предрасполагающие факторы для развития неклостридиальной инфекции — некротизированные или плохо кровоснабжа- емые ткани, местное снижение асктивности окислительных процессов, ослабление иммунитета, тканевой ацидоз и селекция анаэробов за счёт приёма антибиотиков. При неклостридиальной инфекции воспаление может возникнуть в клетчатке (целлюлит), мышцах (миозит), фасциях (фасциит). Наблюдают отёк и некроз тканей, иногда с образованием пузырьков газа. Гиперемии и гноя не бывает. При рассечении тканей обнаруживают детрит и мутную жидкость с сильным запахом (так называемый коли-бациллярный), обусловленный наличием бактероидов. Развитию неклостридиального парапроктита сопутствует лихорадка, ознобы, тяжёлое общее состоянием вследствие токсемии. Диагноз обычно ставят по клиническим признакам. Бактериологическое подтверждение диагноза не всегда возможно. Трудности возникают уже в момент взятия материала для исследования — его необходимо осуществлять при полном отсутствии кислорода. Эти же требования следует соблюдать и при транспорти-
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ 665 ровке и обработке мазка. Выращивание микроорганизмов требует немалых затрат и продолжается 4-6 сут. ГНИЛОСТНЫЙ ПАРАПРОКТИТ Ещё одну тяжёлую форму парапроктита, выделяемую как гнилостный паро- проктит, вызывает ассоциация неспорообразующих анаэробов (бактероиды, фузо- бактерии, пептококки), кишечной палочки и протея. Гнилостный парапроктит часто возникает на фоне сахарного диабета, снижения иммунитета вследствие недоедания, переохлаждения и тяжёлых сосудистых заболеваний. Процесс захватывает параректальную клетчатку и в дальнейшем может распространиться на другие области (передняя брюшная стенка, поясничная область). Очень часто у мужчин некроз клетчатки переходит на область мошонки и даже половой член. Такой процесс известен как гангрена Фурнье. Жировая клетчатка и кожа некротизируются, при этом выделяется зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа («болотный» газ). Гнилостный процесс вызывает тяжёлую интоксикацию. ЛЕЧЕНИЕ Лечение некротических парапроктитов следует начинать незамедлительно. Оно включает экстренную хирургическую операцию, интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию, коррекцию органных дисфункций. Хирургическое вмешательство предусматривает широкое вскрытие поражённых клетчаточных пространств с обязательным иссечением девитализированных тканей до появления кровоточивости краёв раны, промывание и дренирование полостей. Во время последующих перевязок часто приходится иссекать вновь выявляемые нежизнеспособные ткани, вследствие чего образуются большие и глубокие дефекты тканей. Операция при некротическом парапроктите не предусматривает поиск и иссечение поражённой крипты! Терапия при анаэробных парапроктитах требует создания широкого доступа кислорода к очагам инфекции, что обеспечивают открытым ведением раны и лечением в барокамере. Принципы антибактериальной и интенсивной терапии, а также методы коррекции органных дисфункций при сепсисе отражены в отдельных главах настоящего руководства. ПРОГНОЗ Промедление с хирургическим вмешательством, неадекватное проведение интенсивной и антибактериальной терапии делает прогноз некротического парапроктита крайне неблагоприятным. Хронический парапроктит ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Поражённая крипта представляет собой внутреннее отверстие свища. В современной иностранной литературе данное заболевание чаще называют «свищи прямой кишки». Но это определение не отражает сути патологического процесса, так как свищи прямой кишки могут быть различной этиологии, в частности, посттравматические, послеоперационные (например, после передней резекции прямой кишки). Здесь же речь идет о хроническом воспалительном процессе, непосредственно связанном с криптогенным происхождением свища прямой кишки.
666 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ КОД ПОМКБ-10 К60.1-5 КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки. Интрасфинктерные свищи составляют примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Их называют также подкожно-подслизистыми или краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализовано вблизи ануса, а внутреннее может быть в любой из крипт. Транссфинктерные свищи прямой кишки диагностируют чаще — в 40-45% случаев. Причём отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным, ход может идти через подкожную, поверхностную или глубокую порцию сфинктера. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще выявляют не прямые, а разветвлённые ходы, бывают гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере. Экстрасфинктерные свищи составляют 15-20% наблюдений. При подобных свищах ход располагается высоко, он как бы огибает наружный сфинктер, а внутреннее отверстие находится ниже, в области крипт. Такие свищи возникают вследствие острого ишиоректального, пельвиоректального или ретроректаль- ного парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто обнаруживаются гнойные затёки и рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть как задним, так и передним. Выделяют четыре степени сложности экстрасфинктерных свищей (рис. 30-4): • внутреннее отверстие свища узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход прямой; • в области внутреннего отверстия есть рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке; • внутреннее отверстие узкое, без руб- цового процесса вокруг, но в клетчатке — гнойно-воспалительный процесс; Рис. 30-4. Степени сложности экстрасфинктерных свищей: 1 — свищевой ход без затёков и Рубцовых изменений (простой); 2 — рубцо- вые изменения в области внутреннего отверстия; 3— гнойная полость по ходу свища; 4 — множественные гнойные полости по ходу свища и рубцовые изменения в области внутреннего отверстия.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ 667 • внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, с воспалительным инфильтратом или гнойной полостью в клетчаточных пространствах. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ По статистике примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесённым острым-парапроктитом. По данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки. Около 30% больных вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не появится свищ. И только 40% больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, хотя радикально оперируют не всех. Примерно половине из этой группы больных производят только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, что зачастую приводит к формированию свища прямой кишки. МОРФОЛОГИЯ Морфологическому исследованию подвергают обычно операционный материал. Он, как правило, представлен участком кожи с наружным свищевым отверстием и подлежащей клетчаткой, в которой определяется свищевой ход. На поперечных разрезах диаметр хода от 1 до 5 мм, иногда по ходу свища обнаруживают расширения или разветвления. При микроскопическом исследовании стенки свищевого хода выявляют склерозированную соединительную ткань с очаговыми скоплениями лимфоцитов или диффузной инфильтрацией. Внутренняя поверхность свища представлена грануляционной тканью разной степени зрелости. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пациенты обычно предъявляют жалобы на наличие на коже в области заднего прохода свищевого отверстия (ранки), из которого выделяется гной или сукровица. Боли при хорошем дренировании полного свища беспокоят редко. Они характерны для неполного внутреннего свища с неадекватным дренированием и бывают обусловлены хроническим воспалительным процессом в толще внутреннего сфинктера и в межсфинктерном пространстве при сомкнутом заднем проходе. Очень часто болезнь протекает волнообразно. В периоды ремиссий боли для свища прямой кишки не характерны. Общее состояние пациента в это время также не страдает. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не особенно страдать от наличия свища. Но периоды обострений, каковые имеют место в 60% наблюдений, значительно нарушают качество жизни пациента. Обострение воспалительного процесса в параректальной клетчатке происходит при закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью. В данной ситуации может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезают боли и улучшается общее состояние больного. После спонтанного вскрытия параректального гнойника рана полностью не закрывается, формируется наружное отверстие свища, из которого продолжают поступать сукровично-гнойные выделения. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные и имеют преимущественно гнойный характер, скорее всего по ходу свища располагается гнойная полость. Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтратами и гнойными полостями, сопровождают частые обострения воспалительного процесса, что может приводить к значительному ухудшению общего состояния больного. Кроме того, тяжёлые местные изменения приводят к значительной деформации анального канала и промежности, рубцовым изменениям мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера. При
668 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаев наблюдается озлокачествление свища. ДИАГНОСТИКА Физикальное обследование Диагностировать хронический парапрокт не сложно. Обычно больные сами обращаются к врачу с жалобами на наличие свища в области промежности или гнойные выделения из заднего прохода. При наружном осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно увидеть наружное отверстие. При неполных внутренних свищах определяют только внутреннее отверстие, наружного отверстия на коже нет. Естественно, что осмотру пациента должна предшествовать беседа с ним, во время которой уточняют продолжительность заболевания, особенности возникновения и течения процесса, частоту обострений, характер предыдущего лечения, выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Осмотр больного со свищом прямой кишки лучше проводить после очищения кишки от содержимого (клизмы, слабительное). Удобнее провести обследование в гинекологическом кресле в положении больного на спине с разведёнными ногами. По локализации наружного свищевого отверстия можно предположить расположение внутреннего отверстия свища. Для свищей прямой кишки, возникающих вследствие перенесённого острого парапроктита, характерно наличие одного наружного отверстия, при обнаружении отверстий справа и слева от ануса следует подумать о подковообразном свище. При осмотре оценивают количество и характер выделений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуют гноевидные выделения желтоватого цвета без запаха. Если при надавливании на поражённую область гной выделяется обильно, то, следовательно, по ходу свища есть полость (полости). При наружном осмотре следует также обратить внимание на наличие деформации промежности и рубцов; сомкнут ли анус, нет ли его зияния; мацерирована ли перианальная кожа и есть ли следы расчёсов. При озлока- чествлении свища (это бывает достаточно редко) характер выделений из свища изменяется, они становятся кровянистыми с примесью слизи. Пальпация перианальной области и промежности позволяет определить наличие рубцового процесса по ходу свища. При локализации свищевого хода в подкожном и подслизистом слое, когда он располагается интрасфинктерно или проходит через небольшую порцию анального сфинктера, его можно легко пальпаторно определить в виде тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к прямой кишке. Когда свищевой ход идёт через более глубокие порции наружного сфинктера и не определяется при пальпации, можно с уверенностью сказать, что он транссфинктерный или даже экстрасфинктерный. Пальпаторно по ходу свища иногда можно обнаружить инфильтраты и гнойные затёки. Много полезной информации можно получить при пальцевом исследовании прямой кишки. Прежде всего оценивают тонус сфинктера прямой кишки без волевого усилия и во время волевого сжатия больным заднего прохода (при необходимости количественного определения тонуса используют сфинктерометрию). Длительное существование свищей с периодическими обострениями воспалительного процесса нередко приводит к развитию недостаточности анального жома. При пальцевом исследовании определяют локализацию внутреннего отверстия свища, оно обычно располагается в одной из морганиевых крипт. По расположению именно внутреннего отверстия свищ называют задним, передним или боковым. Чаще всего F5%) свищи бывают задними. Инструментальные исследования Пробу с красителем следует применять у всех больных со свищом прямой кишки. Для этой цели обычно используют 1% раствор метиленового синего.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ 669 Краска маркирует внутреннее отверстие свища. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии. Применение фистулографии для выявления хода и внутреннего отверстия при отрицательной пробе с краской нецелесообразно, так как исследование бывает информативным только при хорошей проходимости свища. При наличии свищевого отверстия на коже обязательно проводят его зондирование. Данное исследование даёт возможность судить о направлении свищевого хода, его ветвлении в тканях, наличии гнойных полостей и отношении хода к наружному сфинктеру. Лучше использовать пуговчатый металлический зонд. Когда свищ имеет короткий и прямой ход, зонд свободно проникает в просвет кишки. Если ход извилистый, зондом проникнуть во внутреннее отверстие часто не удаётся. При наличии гнойной полости зонд баллотирует. При множественных наружных свищевых отверстиях обычно зондируют все ходы. В случае интрасфинктерного или неглубокого транссфинктерного свища зонд идет по направлению к анальному каналу. Если же свищевой ход высокий, то зонд идёт вверх, параллельно прямой кишке. По толщине мостика тканей между пальцем, введённым в кишку, и зондом можно судить об отношении свищевого хода к наружному сфинктеру заднего прохода. Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеется транссфинктерный или экстрасфинктерный свищ прямой кишки, необходимо дополнить обследование фистулографией. Большую помощь в топической диагностике свищевого хода оказывает УЗИ. Всем больным со свищами прямой кишки выполняют ректороманоскопию, которая позволяет оценить состояние слизистой прямой кишки и выявить другие заболевания (новообразования, воспалительные процессы). Рентгеновское исследование методом бариевой клизмы обычно используют в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное средство для дифференциальной диагностики хронического парапроктита с другими заболеваниями. Конечно, у больных свищами прямой кишки иногда приходится проводить и другие, дополнительные, исследования при подозрении на наличие конкурирующих заболеваний либо для проведения дифференциальной диагностики. Но основные методы диагностики свища прямой кишки — наружный осмотр, пальпация, пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, проба с краской, зондирование хода, аноскопия, ректороманоскопия и фистулография. Дифференциальная диагностика Свищи прямой кишки обычно необходимо дифференцировать с кистами парарек- тальной клетчатки, остеомиелитом крестца и копчика, актиномикозом, туберкулёзными свищами, свищами при болезни Крона и эпителиальным копчиковым ходом. Кисты параректальной клетчатки, относимые к тератомам, часто нагнаиваются и опорожняются наружу, тогда в перианальной области образуется свищ, который нужно отличать от парапроктита. Пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки при наличии кистозного образования позволяет в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование тугоэластической консистенции с чёткими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и не имеют связи с просветом прямой кишки. Зондирование и проба с красителем в этом случае подтверждают отсутствие такой связи. Но иногда киста может вскрыться одновременно и на кожу, и в просвет прямой кишки, тогда образуется полный свищ. В такой ситуации внутреннее отверстие в кишке бывает расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище внутреннее отверстие обычно локализуется в одной из крипт. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения скудные, гноевидные, из кистозной полости отделяемое может быть обильным, слизистым по характеру, с крошковидными включениями, иногда замазкообразного или желеобразного вида. При наличии кисты изменения можно выявить ректоскопи-
670 хирургическая инфекция ей — отмечают некоторое сужение просвета и выбухание одной из стенок кишки. Существенную информацию может дать рентгеновское исследование. Во время фистулографии заполняют полость кисты, обычно имеющую чёткие и гладкие контуры в отличие от затёков с неровным, извитым и узким ходом при обычном парапроктите. На рентгенограмме при наличии тератомы выявляют расширение ретроректального пространства. Большую помощь в диагностике оказывает УЗИ параректальных клетчаточных пространств. Остеомиелит тазовых костей может привести к образованию свищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько, располагаются они обычно далеко от заднепроходного отверстия, связи их с просветом кишки нет. Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз. Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявлена. Выделения из свищей скудные, иногда крошковидные. При туберкулёзе лёгких и кишечника могут быть и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулёмы с казеозным некрозом. Свищи при болезни Крона возникают на фоне основного заболевания как его осложнение. Характерным для болезни Крона считают наличие в кишке язв-трещин, в то время как при обычных свищах воспалительные изменения в слизистой прямой кишки отсутствуют, а если они и есть, то минимально выражены. Свищи прямой кишки изредка приходится дифференцировать от свищей, обусловленных воспалением эпителиального копчикового хода, когда они открываются вблизи от заднепроходного отверстия. Помогает при этом обнаружение первичных отверстий копчикового хода, отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки. Редко выявляют озлокачествление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надёжным методом диагностики служит цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причём его лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвергают гистологическому исследованию элементы самого хода. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания Единственный радикальный метод лечения свищей прямой кишки — хирургический, поэтому наличие свища считают прямым показанием к операции. Противопоказания Конечно, существуют и противопоказания к радикальной операции, в основном это тяжёлые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удаётся добиться улучшения состояния после проведённого лечения, то операция становится возможной. Методики хирургического лечения Сроки радикальной операции зависят в основном от клинического течения болезни. Если процесс протекает хронически и нет обострения, то хирургическое вмешательство проводят в плановом порядке. В период стойкой ремиссии, при закрытых свищевых отверстиях, хирургическое лечение следует отложить, потому
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ 671 что в этих условиях нет чётких ориентиров для выполнения радикального вмешательства и операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлечённых в патологический процесс. Операцию следует выполнять тогда, когда свищ вновь откроемся. Основные виды операций при свищах прямой'кишки: • иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля); • иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затёков; • иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера; • иссечение свища с проведением лигатуры; • иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышеч- ного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища. Выбор метода операции определяют три момента: • локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода; • степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; • наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке. При интрасфинктерных свищах чаще всего применяют иссечение свища в просвет прямой кишки. По имени автора, предложившего эту операцию, она носит название операция Габриэля. Суть операции — после прокрашивания хода через наружное отверстие и проведения зонда производят рассечение свищевого хода с последующим экономным иссечением его вместе с наружным и внутренним отверстиями. При этом рану формируют в форме треугольника или эллипса, вершина которого обращена в просвет кишки, а основание располагается на перианальной коже (рис. 30-5). Таким образом, размер раны в просвете кишки значительно меньше, чем на коже. Такой вид дефекта тканей необходим для равномерного закрытия раны по всей длине, поскольку в кишке заживление происходит медленнее, чем на коже. При наличии затёков в параректальной клетчатке производят вскрытие их по зонду, иссечение и выскабливание стенок острой ложкой Фолькмана. Операцию Габриэля часто выполняют и в тех ситуациях, когда свищевой ход транссфинктерный, но идёт он через подкожную порцию анального сфинктера. Важно при этом не делать широкую рану в месте прохождения свища через мышцу и в послеоперационном периоде не тампонировать анальный канал, чтобы рана зажила узким рубцом. Характер операции по поводу транс- сфинктерного свища прямой кишки напрямую зависит от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру. Если свищевой ход проходит через мышцу наружного жома выше подкожной порции, иссечение хода в просвет прямой кишки может быть осложнено слабостью сфинктера. При наличии транссфинктерного свища выше уровня подкожной порции жома, но ниже глубокой порции обычно выполняют иссечение свища с наруж- Рис 30-5. Вид раны после иссече- ным и внутренним отверстиями, экономное ния свища в просвет кишки (операция иссечение кожно-слизистых краёв раны с при- Габриэля).
672 хирургическая инфекция данием ей формы треугольника с основанием на коже и сшиванием краёв сфинктера без захвата слизистой оболочки. Наличие «дорожки» на слизистой обеспечивает хороший дренаж ушитой раны и нормальное заживление. При наличии затёков их вскрывают и дренируют отдельно. Результаты таких операций благоприятные. Транссфинктерные свищи, проходящие через глубокую порцию анального сфинктера, по сложности не уступают экстрасфинктерным, и их лечение производится по таким же принципам. Экстрасфинктерные свищи — это свищи высокого уровня, при которых ход огибает снаружи сфинктер заднего прохода. Обычно способ операции обусловлен степенью сложности свища. Если ход прямой, без затёков и гнойных полостей в параректальной клетчатке, и отсутствуют рубцы, можно иссечь ход и ушить рану или выполнить пластическое перемещение слизистой дистального отдела прямой кишки после иссечения свища. Несмотря на негативное отношение многих колопроктологов к лигатурному методу лечения сложных свищей, экстрасфинктерные свищи с наличием гнойных затёков и Рубцовыми изменениями стенки кишки и параректальной клетчатки чаще всего лечат путём иссечения свища с проведением лигатуры. Этот метод подробно описан выше. При постоянном плотном сжатии тканей лигатурой происходит постепенное прорезывание нити в сторону просвета кишки и книзу, пересеченные волокна сфинктера при этом не расходятся из-за образующегося рубца. Как только обхват нити ослабевает, проводят подтягивание лигатуры. Через 10-14 дней рана выполняется грануляциями, а лигатура за этот период, как правило, полностью пересекает волокна наружного сфинктера, остающийся мостик тканей размером 5-6 мм обычно пересекают, удаляют лигатуру и проводят ревизию раны анального канала. При грамотном ведении послеоперационного периода нарушения функции анального сфинктера не должно быть. Надо отметить, что такое осложнение всё же бывает, но оно не всегда связано только с характером операции или погрешностями послеоперационного ведения. Часто лигатурный метод вынужденно применяют у больных с рецидивными свищами. В таких ситуациях нередко функция анального сфинктера уже нарушена из-за Рубцовых изменений, связанных с воспалительным процессом и предшествующими операциями. В арсенале хирургических методик колопроктолога при лечении так называемых глубоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки всегда должны быть пластические операции. В настоящее время в основном при подобных ситуациях выполняют иссечение экстрасфинктерного свища, проктопластику, низведение полностенного лоскута прямой кишки. Свищевой ход после прокрашивания иссекают до внутреннего отверстия свища. При помощи гидравлической препаровки выделяют слизисто-мышечный лоскут от уровня перианальной кожи до нижнеампулярного отдела прямой кишки (на 1-2 см выше зубчатой линии) так, чтобы низвести мобилизованный лоскут до уровня перианальной кожи таким образом, чтобы внутреннее свищевое отверстие располагалость вне зоны анального канала. При формировании лоскута производят мобилизацию внутреннего сфинктера, при этом вскрывают межсфинктерное пространство, наружный жом не повреждается. После тщательного гемостаза мобилизованный сегмент низводят до кожного края поверх скелетизированной порции наружного сфинктера и фиксируют узловыми кетгутовыми швами. Благодаря тому что в низводимом сегменте есть мышца, лоскут хорошо кровоснабжается, не рвётся, полностью изолирует рану промежности, образовавшуюся при иссечении свищевого хода, от контакта с просветом кишки. Полное иссечение свищевого хода, вскрытие межсфинктерного пространства обеспечивают надёжность данного метода (рис. 30-6).
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ 673 Рис. 30-6. Схема операции с перемещением слизисто-мышечного лоскута: 1 — выкраивание слизисто-мышечного лоскута; 2— мобилизация лоскута; 3 — иссечение участка с внутренним отверстием свища; 4 — ушивание отверстия в стенке прямой кишки; 5— низведённый лоскут прикрыл ушитое отверстие в стенке кишки. ПРОГНОЗ Хирургическое лечение краевых, подслизистых и невысоких транссфинктер- ных свищей прямой кишки приводит к стойкому излечению и не сопровождается какими-либо серьёзными осложнениями. Свищи высокого уровня (глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные) также могут быть излечены без функциональных нарушений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, наличии затёков и рубцовых изменений в стенке кишки, сфинктере и параректальной клетчатке результаты значительно хуже. Список рекомендуемой литературы Аминев A.M. Руководство по проктологии. — Куйбышев. — Т. 1-4. — 1965-1972. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная колопроктология. — М.: Медицина, 2003. Воробьёв Г.И. и др. Основы колопроктологии. — М.: МИА, 2006. — С. 135-153. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. — М.: Медицина, 1981. Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. В.Д. Фёдорова, Г.И. Воробьёва, В.Л. Ривкина. - М., 1994. Фёдоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. — М.: Медицина, 1984.
Глава 31 Мастит Мастит (mastitis) — воспаление тканей молочной железы. В зависимости от функционального состояния железы и особенностей развития воспалительного процесса выделяют лактационный и нелактационный маститы. Воспаление может иметь гнойный или негнойный характер, протекать остро или хронически (реже). На долю лактационного мастита приходится до 95% всех острых воспалительных заболеваний молочных желёз. Эта болезнь занимает одно из первых мест в структуре послеродовых гнойно-воспалительных осложнений. Однако в последние годы растёт число больных нелактационным маститом. Классификация мастита В зависимости от генеза • Лактационный (послеродовой). • Нелактационный. В зависимости от течения воспалительного процесса • Острый. • Хронический. По характеру воспалительного процесса • Негнойный: - серозный; - инфильтративный. • Гнойный: - абсцедирующий; - инфильтративно-абсцедирующий; - флегмонозный; - гангренозный. В зависимости от стороны поражения • Левосторонний. • Правосторонний. • Двусторонний. В зависимости от локализации гнойника в железе • Субареолярный. • Подкожный. • Интрамаммарный. • Ретромаммарный. По распространённости процесса • Ограниченный A квадрант железы).
мастит 675 • Диффузный B-3 квадранта железы). • Тотальный D квадранта железы). Лактационный (послеродовой) мастит ОПРЕДЕЛЕНИЕ Лактационный мастит — воспаление молочной железы, возникающее в послеродовом периоде на фоне лактации. Чаще развивается на 2-3 нед послеродового периода, но могут быть исключения. КОД ПОМКБ-10 091. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Лактационный мастит развивается у 2,4-18,0% родильниц и занимает одно из первых мест B6-67%) в структуре послеродовых гнойно-воспалительных осложнений. Чаще возникает у первородящих. После вторых родов мастит развивается у 20% женщин, а после третьих — только в единичных случаях. Такая статистика обусловлена тем, что при повторных родах молочная железа быстрее адаптируется к функциональным изменениям, а у женщины уже есть определённый навык правильного кормления ребёнка, соблюдения личной гигиены и ухода за молочными железами до и после родов. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика лактационного мастита предполагает санитарно-гигиенический режим в родильном стационаре, соблюдение женщиной личной гигиены и правил ухода за молочными железами во время беременности и в послеродовом периоде, профилактику и своевременное лечение трещин сосков и лактостаза. Санитарно-гигиенический режим в родильном стационаре заключается прежде всего в строжайшем соблюдении правил асептики и постоянном бактериологическом контроле для обнаружения бактерионосителей среди медицинского персонала с последующей их изоляцией и лечением. Перспективное решение проблемы — организация палат для женщин и их новорождённых на весь период от госпитализации до выписки. Это позволяет предотвратить контакты между новорождёнными, беременных, рожениц и родильниц между собой и с медицинским персоналом. После выписки женщины и новорождённого проводят полную дезинфекцию палаты, что существенно снижает уровень госпитальной инфекции. В группу риска развития лактационного мастита входят женщины: имеющие в анамнезе гнойно-септические заболевания; страдающие мастопатией; с аномалиями развития молочных желёз и сосков; перенесшие травму молочной железы или операции на ней; склонные к образованию трещин на коже и слизистых; имеющие патологический предменструальный синдром, сопровождающийся диффузным увеличением и болезненностью молочных желёз во II фазу менструального цикла; • со слабой родовой деятельностью, получавшие окситоцин или простагланди- ны (поскольку у них молоко приходит поздно и в большом количестве); • с патологией беременности, родов и ближайшего послеродового периода. Мастит в большинстве случаев развивается на фоне значительного снижения иммунологической реактивности организма. Правильное питание — одно из условий нормального течения беременности, родов и послеродового периода. Бедная белками и углеводами пища снижает сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям. В дневной рацион беременной должно входить около
676 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 60-70% белков животного происхождения. Большое значение для повышения иммунологической реактивности имеют витамины А, С и группы В. Беременным и кормящим матерям необходимы хороший отдых и прогулки на свежем воздухе B-3 ч в день, в том числе перед сном), сон — не менее 10 ч в сутки. Несовместимы с беременностью и послеродовым периодом курение и употребление алкоголя. Психоэмоциональный настрой женщины влияет как на состояние иммунной системы, так и на функцию молочных желёз, поэтому в семье для кормящей мамы следует создать благоприятную обстановку. Для профилактики мастита важно соблюдать личную гигиену. Беременным и кормящим необходимо не менее двух раз в день (утром и вечером) принимать тёплый душ, менять нижнее бельё. Молочным железам нужен особый уход. В период беременности рекомендуется дополнительно обмывать их водой комнатной температуры с последующим растиранием чистым махровым полотенцем. Это способствует закаливанию и повышению устойчивости сосков к механическим повреждениям, которые могут возникнуть при кормлении ребенка. Со второй половины беременности и в послеродовом периоде полезны ежедневные 15-20-минутные воздушные ванны для молочных желёз: летом — под прямыми солнечными лучами у открытого окна, зимой — в сочетании с небольшими дозами УФО. Избыточное отрицательное давление, создаваемое в ротовой полости ребенка во время кормления, — основная причина возникновения трещин сосков молочных желёз. Для профилактики этого осложнения можно рекомендовать в такт с сосательными движениями ребёнка периодически нежно сдавливать двумя пальцами щёчные области новорождённого у углов рта. Следует тщательно соблюдать технику кормления и длительно не держать ребёнка у груди. Если ребёнок сосёт вяло и медленно, целесообразно делать короткие перерывы. После кормления молочные железы следует обмыть тёплой водой без мыла, высушить чистым мягким полотенцем и оставить открытыми на 10-15 мин. Между лифчиком и ареолой железы необходимо прокладывать стерильную марлевую салфетку (или свёрнутый кусочек стерильного бинта), которую меняют при пропитывании молоком. При уходе за молочными железами и кожей других участков тела не следует применять лосьоны, кремы и другие средства, обладающие запахом. Для успешного лечения трещин необходимо прежде всего временно прекратить кормление грудью, следить за тем, чтобы не было длительного контакта молока с трещиной. Молоко сцеживают руками в стерильную посуду, ребёнка кормят из бутылочки, через соску, в которой делают маленькое отверстие раскалённой на огне швейной иглой. Если отверстие сделать большим, ребёнок может в дальнейшем отказаться брать грудь. Хороший эффект даёт лечение трещины йаслом облепихи или шиповника, солкосериловой мазью (наносят на стерильную марлевую салфетку и накладывают на поражённый участок). Профилактике лактостаза способствует ношение лифчика из хлопчатобумажной или хлопковой ткани, так как синтетическое белье раздражает соски и может привести к образованию трещин. Лифчик должен хорошо поддерживать, но не сдавливать молочную железу. Его нужно ежедневно стирать (отдельно от другого белья) и надевать после проглаживания горячим утюгом. Для профилактики лактостаза, успешного и продолжительного вскармливания важно учитывать физиологические механизмы, стимулирующие отделение молока. Раннее прикладывание новорождённого к груди (в первые 30 мин после рождения) активизирует выброс в кровь пролактина, стимулирует выработку молока. Также можно рекомендовать циркулярный душ на молочную железу за 20 мин до кормления. Помимо этого важно соблюдать правильную технологию сцеживания молока (ручной метод наиболее эффективен в плане профилактики лактостаза). Особое внимание следует уделить сцеживанию молока из наружных квадрантов железы, где чаще возникают лактостаз и гнойное воспаление.
мастит 677 Нередко причиной лактостаза служит тугое бинтование молочных желёз, применяемое для купирования лактации. Это крайне опасно, поскольку продукция молока ещё некоторое время продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе ведёт к развитию тяжёлых гнойных форм мастита. Таким образом, профилактику мастита следует начинать задолго до родов, она должна быть комплексной и целенаправленной. Особому медицинскому наблюдению подлежат все первородящие, женщины с патологией беременности или родов, а также женщины, имеющие анатомические изменения молочных желёз. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Возбудителем острого гнойного мастита в 90% случаев становится монокультура золотистого стафилококка (в 97% случаев штаммы, высеваемые из гноя и молока больных, идентичны). Эти штаммы характеризуются выраженной патогенно- стью и резистентностью ко многим антибактериальным препаратам. Некоторые компоненты золотистого стафилококка (белок А, тейхоевая кислота) обладают значительным иммунодепрессивным действием. Реже мастит могут вызывать эпи- дермальный стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, энтерококк, протей и синегнойная палочка. При лактационном мастите входными воротами инфекции могут быть устья молочных протоков, трещины и экскориации сосков, различные повреждения кожи железы. Единого мнения о непосредственном источнике инфицирования нет. Однако большинство авторов считают, что чаще источником инфицирования становится новорождённый, который передает инфекцию матери во время кормления грудью. Риск возникновения мастита значительно возрастает при сочетании обсеменён- ности молочных желёз патогенной или условно патогенной микрофлорой с другими неблагоприятными факторами: • лактостазом; • патологией беременности, родов и послеродового периода; • различными сопутствующими заболеваниями. В 85% случаев маститу предшествует лактостаз. У большинства больных его длительность не превышает 3-4 сут. В то же время в молочной железе при развившемся гнойно-воспалительном процессе всегда присутствует застой молока той или иной степени выраженности. Сочетание лактостаза и обсеменённости гноеродной микрофлорой — основная причина возникновения и прогрессирования мастита, причём лактостаз становится «пусковым фактором». Отток молока нарушается вследствие объективных и субъективных причин. Объективные причины • Тугоподвижность или трещины сосков. • Мастопатия. • Рубцевание тканей молочной железы после травм и операций. • Тонкие длинные и извитые молочные протоки. • Другие врождённые и приобретённые изменения в молочной железе, нарушающие отток молока. Субъективные причины • Несоблюдение режима грудного вскармливания. • Недостаточное или нерегулярное сцеживание молока после кормления грудью, нарушение техники сцеживания. При регулярном и достаточном по объёму сцеживании микрофлора из протоков частично выводится с молоком и оставшиеся бактерии не способны вызвать воспаление. Но если сцеживание неполноценное, в протоках остаётся значительное количество микробных тел, вызывающих молочнокислое брожение, свёртывание
678 хирургическая инфекция молока и повреждение эпителия молочных протоков. Свернувшееся молоко обту- рирует молочные ходы, возникает лактостаз. Количество микрофлоры, продолжающей развиваться в замкнутом пространстве, достигает «критического уровня», и возникает воспаление. В дополнение к лактостазу нарушается отток венозной крови и лимфы. Усиливающийся отёк межуточной ткани сдавливает протоки соседних долек железы, лактостаз и воспалительный процесс прогрессируют. Интенсивная болезненность вследствие лактостаза и развивающегося воспаления не позволяет полноценно сцеживать молоко, таким образом, развивается своеобразный порочный круг. У 15% больных гнойным маститом встречаются трещины сосков. Они возникают из-за несоответствия между избыточным отрицательным давлением в ротовой полости ребенка и эластичностью и растяжимостью ткани соска. Частый и длительный контакт соска с влажным от молока лифчиком вызывает раздражение и мацерацию кожи. Тугоподвижность и недостаточная эрекция сосков, несоблюдение точного времени кормления ребенка ведут к прогрессированию и новообразованию трещин. В результате функция молочной железы существенно нарушается, и женщины вынуждены отказаться от кормления этой грудью и тщательного сцеживания. Если регулярно кормить ребёнка грудью в строго определённое время, формируется биоритм молокопродукции и молокоотдачи. Молочные железы «готовятся» к кормлению заранее, к определённому времени их функциональная активность повышается. Это выражено в усилении образования молока, расширении молочных протоков, сокращении долек молочной железы и в целом в более лёгком отделении молока к моменту начала кормления. При «аритмичном» вскармливании функциональная активность желёз повышается в процессе кормления, а поначалу она снижена. Отдельные дольки могут опорожняться не полностью (особенно у женщин с изменениями желёз и нарушениями молокоотдачи), и ребёнку в этих случаях, особенно в начале кормления, приходится прикладывать ббльшие усилия. В его ротовой полости нарастает избыточное отрицательное давление, что способствует образованию трещин соска. Поэтому в целях профилактики мастита важно поддерживать определённый ритм кормления и сцеживания, что противоречит современным воззрениям педиатров на прикладывание ребёнка к груди по его «требованию». Установлено, что даже при нормально протекающей беременности иммунная система женщины существенно угнетается, возрастает активность факторов, блокирующих реакции клеточного иммунитета. Это закономерная реакция, способствующая длительному сосуществованию двух генетически различных организмов (матери и плода) и обеспечивающая нормальное течение беременности и родов. В норме все показатели иммунологической реактивности восстанавливаются к 7-м суткам послеродового периода. Между тем при сопутствующей экстрагени- тальной патологии или осложнениях течения беременности и родов происходят ещё более глубокие и длительные по времени изменения в иммунной системе женщины. У половины больных маститом наблюдали токсикоз первой или второй половин беременности, анемию, нефропатию, угрозу выкидыша или преждевременных родов, а осложнённые роды были почти у 70% женщин. Несомненно, подобные состояния создают благоприятный фон для развития мастита. Определённую роль в патогенезе лактационного мастита играют сенсибилизации организма к различным лекарственным препаратам, стафилококку, а также аутоиммунные реакции на органоспецифичные антигены (молоку и тканям молочной железы). При извращённой иммунной реакции на указанные антигены воспалительный процесс в молочной железе протекает тяжело, вплоть до развития сепсиса. Определённую роль в развитии и течении лактационного мастита играют нарушения в калликреин-кининовой системе организма.
мастит 679 Патофизиологические особенности развития инфекции Течение воспалительного процесса при мастите отличается от такового при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации. Это связано с послеродовым увеличением функциональной активности и особенностями анатомического строения железы: • дольчатой структурой; • большим количеством естественных полостей (альвеол и синусов); • широкой сетью молочных и лимфатических протоков; • обилием жировой клетчатки. Воспаление плохо отграничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки молочной железы. Лактационный мастит из серозной и инфиль- тративной форм быстро переходит в гнойную с одновременным поражением всё новых участков ткани железы. Пюйный воспалительный процесс чаще интрамам- марный, с захватом двух и более квадрантов железы, нередко затяжного течения с частыми рецидивами. Среди гнойных форм чаще встречаются инфильтративно- абсцедирующая и флегмонозная. Варианты течения гнойного лактационного мастита В 10% случаев течение стёртое (латентное), обусловленное длительной анти- биотикотерапией при абсцедирующей или инфильтративно-абсцедирующей формах. При этом возникает несоответствие между клиническими проявлениями заболевания и истинной тяжестью патологического процесса. Несколько реже встречается вариант, при котором воспаление в одних очагах течёт латентно, а в других — выраженно, что следует учитывать при ревизии тканей во время операции. В некоторых случаях как местное проявление аутосенсибилизации организма к органоспецифическим антигенам (молоку и воспаленной ткани железы) развивается гангрена молочной железы. Тогда воспалительный процесс течёт особенно злокачественно, с обширным некрозом кожи и быстрым распространением на клетчаточные пространства грудной клетки. Некоторые авторы выделяют подобное течение в особую «литигескую» форму мастита. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Для серозной формы мастита характерно образование воспалительного экссудата без каких-либо очаговых изменений в тканях железы. На микропрепарате вокруг кровеносных сосудов видны скопления лейкоцитов. Заболевание начинается остро с появления болей, чувства тяжести в молочной железе, озноба и повышения температуры до 38 °С и выше. Железа увеличивается в объёме, появляется незначительная гиперемия кожи в зоне воспаления. Пальпация в области гиперемии болезненна. Количество сцеженного молока уменьшено. В крови умеренный лейкоцитоз и увеличена СОЭ. При инфильтративной форме мастита все указанные выше жалобы и симптомы сохраняются, но в тканях железы определяют болезненный инфильтрат без чётких границ, участков размягчения и флюктуации. Высокая температура тела и озноб на начальных стадиях (серозная и инфиль- тративная формы) обусловлены прежде всего лактостазом, при котором через повреждённые молочные протоки в кровь всасывается молоко, обладающее пиро- генным действием. При проведении десенсибилизирующей терапии и мероприятий, купирующих лактостаз, у большинства больных температура снижается до 37,2-37,5 °С. При отсутствии лечения или при неадекватной терапии серозная и инфильтративная формы мастита через 3-4 дня переходят в гнойную. При развитии абсцедирующего мастита самочувствие больных ухудшается, симптомы (общие и местные) становятся более выраженными, нарастает интоксикация. Более чем у трети пациенток температура тела выше 38,0 °С. Усиливается
680 хирургическая инфекция гиперемия кожи железы, появляется отёк. В молочной железе можно пропальпи- ровать резко болезненный инфильтрат (абсцесс), ограниченный пиогенной капсулой; у 50% больных он занимает более одного квадранта. В 60% случаев абсцесс расположен интрамаммарно, реже — субареолярно или подкожно. Часто в центре инфильтрата находится участок размягчения, и у 99% пациенток положителен симптом флюктуации. Инфильтративно-абсцедирующий мастит течёт тяжелее абсцедирующей формы. У 40% больных температура тела — 38,0 °С. Выраженность гиперемии, отёка, самостоятельной и пальпаторной болезненности соответствует абсцедиру- ющему маститу. Однако в тканях железы определяют плотный инфильтрат, состоящий из множества мелких абсцессов различной величины по типу «пчелиных сот». Именно поэтому симптом флюктуации положителен только в 5% случаев. У половины больных инфильтрат занимает не менее двух квадрантов железы и расположен интрамаммарно. При флегмонозной форме выражены признаки интоксикации, общее состояние больных значительно ухудшается. Усиливаются боли в молочной железе и головная боль, нарастает слабость, снижается аппетит, отмечается бледность кожных покровов. У 80% больных температура тела выше 38,0 °С, а у трети — более 39,0 °С. Молочная железа резко увеличена в объёме, отёчна, кожа интенсивно гиперемирована, напряжена, местами с цианотичным оттенком; сосок часто втянут. Пальпация железы резко болезненна, ткани пастозны, у 70% больных положителен симптом флюктуации. В 60% случаев в гнойный воспалительный процесс вовлечены сразу 3-4 квадранта. У всех больных повышено количество лейкоцитов в крови, в 90% случаев снижается содержание НЬ крови, имеются существенные изменения показателей общего анализа мочи (альбуминурия, наличие зернистых цилиндров). Гангренозная форма мастита характеризуется крайне тяжёлым состоянием больных, обширным некрозом кожи и глубжележащих тканей. Пюйный процесс протекает злокачественно, с быстрым расплавлением тканей и распространением на клетчаточные пространства грудной клетки; сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией. У всех пациенток температура тела не ниже 38,0 °С, а у большинства — выше 39,0 °С. Общие и местные симптомы заболевания резко выражены, флюктуацию определяют в 100% случаев. В воспалительный процесс вовлечены все квадранты молочной железы. Кожа синюшно-багрового цвета, местами эпидермис отслаивается с образованием пузырей, заполненных геморрагической жидкостью. Имеются очаги некроза. У всех больных значительный лейкоцитоз, а уровень НЬ крови снижен до 80-90 г/л. В моче всех пациенток — белок и повышенное число эритроцитов, а в 75% случаев — гиалиновые и зернистые цилиндры. ДИАГНОСТИКА При диагностике послеродового мастита учитывают жалобы, анамнестические сведения, оценивают общие и местные клинические проявления, а также функциональное состояние молочных желёз, используют общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования. Жалобы и анамнез Поскольку лактационный мастит — послеродовая патология, первые признаки заболевания могут появиться в первую неделю после родов, но у большинства родильниц мастит развивается на 2-3 нед. Нередки случаи мастита в период до 10 мес после родов. У большинства женщин за 3-4 дня до мастита возникает лак- тостаз в той же железе. Пациентки жалуются на боль и чувство тяжести в молочной железе, снижение лактации, слабость, озноб и повышенную температуру тела, часто — на головную боль.
МАСТИТ 681 Лабораторные и инструментальные исследования В целях ранней диагностики предложен значительный спектр объективных критериев. Рекомендуется использовать: • бактериологическое исследование молока из обеих молочных желёз (качественное и количественное определение микробных тел в 1 мл молока); • цитологическое исследование моЛока (подсчёт форменных элементов крови как маркёров воспаления); • определение рН молока, активности редуктазы и др. С целью контроля за течением воспалительного процесса в послеоперационном периоде предложены рН-метрия и цитологигеское исследование раневого отделяемого. Большое значение имеет бактериологигеское исследование гноя, полученного во время операции, а в послеоперационном периоде — раневого отделяемого с определением антибиотикочувствительности микрофлоры. В сомнительных случаях для диагностики гнойного процесса показаны УЗИ молочной железы и пункция инфильтрата иглой с широким просветом. При абс- цедирующем мастите диагностическую ценность имеют оба метода. При инфиль- тративно-абсцедирующей форме пункция гнойного очага малоинформативна. В этих случаях ведущее значение имеет УЗИ, позволяющее эффективно оценить состояние железистых структур, характер и локализацию воспалительного процесса. Дифференциальная диагностика Мастит следует дифференцировать от лактостаза. При лактостазе также повышена температура тела, молочная железа увеличена в объёме, пальпация болезненна во всех отделах, но никогда не бывает отёка и гиперемии кожи. Вопрос о необходимости оперативного лечения целесообразно решить в течение 3-4 ч после тщательного сцеживания молока. Если имеется только лактостаз, то после опорожнения железы боли стихают, начинают пальпироваться небольшого размера безболезненные дольки с чёткими контурами и мелкозернистой структурой, снижается температура тела. При длительности лактостаза более трёх суток, как правило, развивается гнойный мастит. Если лактостаз сочетается с маститом, то после сцеживания в тканях железы всё ещё пальпируется плотный болезненный инфильтрат, мелкозернистая структура долек железы не определяется, температура тела остаётся высокой, самочувствие больных не улучшается. Консервативное лечение мастита допустимо, если: • состояние больной удовлетворительное; • длительность заболевания менее 3 сут; • температура тела ниже 37,5 °С; • отсутствуют местные симптомы гнойного воспаления; • пальпируемый инфильтрат умеренно болезнен, занимает не более одного квадранта железы; • показатели общего анализа крови в норме. Отсутствие положительной динамики в течение двух суток консервативного лечения указывает на гнойный характер воспаления, в таком случае показано оперативное вмешательство. Диагноз заболевания и необходимость оперативного лечения не вызывают сомнения при выраженных общих и местных симптомах гнойного воспаления, что характерно для флегмонозной и гангренозной форм мастита. При инфильтра- тивно-абсцедирующей форме и стёртом (латентном) течении процесса могут отсутствовать повышенная температура тела и лейкоцитоз, а также некоторые местные признаки воспаления (флюктуация, размягчение инфильтрата, гиперемия кожи и отёчность), поэтому бывает трудно поставить правильный диагноз и выбрать верную лечебную тактику. Однако для первых дней заболевания характерны высокая
682 хирургическая инфекция температура тела, гиперемия кожи и отёчность тканей железы. В дальнейшем у таких больных всегда сохраняются самостоятельные боли в молочной железе, а в её тканях можно определить плотный болезненный инфильтрат. В анамнезе — длительный приём антибиотиков. Во всех сомнительных случаях показаны УЗИ и диагностическая пункция молочной железы. Пример формулировки диагноза 1. Острый правосторонний негнойный лактационный интрамаммарный мастит, инфильтративная форма. 2. Острый левосторонний гнойный лактационный интрамаммарный тотальный мастит, абсцедирующая форма. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Главное в процессе лечения — как можно быстрее купировать воспалительный процесс, максимально сохранив функцию и внешний вид молочной железы. Негнойные формы лактационного мастита лечат консервативно амбулаторно, при гнойных формах показано хирургическое лечение в условиях стационара. Лечение острых гнойных лактационных маститов комплексное и включает: • полноценную операцию; • адекватную антибиотикотерапию; • детоксикационную и общеукрепляющую терапию; • назначение препаратов, повышающих иммунологическую реактивность организма; • местные физиотерапевтические процедуры. Кроме того, терапия должна быть этиотропной и своевременной. Соблюдение всех вышеуказанных принципов предопределяет успех лечения. При этом следует учитывать психоэмоциональное состояние женщины. Лечение лактостаза ,i непшйиых форм гластита Лактостаз и негнойные формы мастита лечат одинаково. Поскольку при лак- тостазе значительно увеличено количество микробных тел в молочных протоках и высок риск развития мастита, отдельные исследователи расценивают лактостаз как субклиническую форму мастита. По сути это неверно, но с точки зрения лечебной тактики оправданно. Схема лечения лактостаза и негнойных форм мастита • Сцеживание молока из обеих молочных желёз через каждые Зч (8 раз в сутки). В первую очередь молоко сцеживают из здоровой железы, затем — из больной. • Внутримышечное введение 2,0 мл дротаверина (но-шпы4) за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы C раза в день, на протяжении 3 сут через равные промежутки времени), а за 5 мин до сцеживания — 0,5 мл окситоцина (улучшает молокоотдачу). • Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады в комплексе с антибиотиками широкого спектра действия в половинной суточной дозе. • Внутримышечное введение антибиотиков в средних терапевтических дозах. • Десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение антигистамин- ных препаратов 2-3 раза в сутки). • Витаминотерапия (витамины С и группы В). • Полуспиртовые повязки на молочную железу. (Не следует применять какие- либо мазевые согревающие компрессы.) • Ультразвуковая или УВЧ-терапия (при положительной динамике через сутки после начала консервативной терапии).
МАСТИТ 683 Техника выполнения ретромаммарной новокаиновой блокады. Блокаду проводят в положении пациентки лёжа на спине. Молочную железу оттягивают рукой вперёд и у её основания, инфильтрируя ткани 0,25% раствором новокаина*, параллельно грудной клетке вводят длинную иглу под заднюю фасцию молочной железы в жировую клетчатку, до зоны проекции ареолы. Затем шприцем через эту иглу вводят 100,0-150,0 мл 0,25% раствора новокаина* с антибиотиками, контролируя при этом положение иглы в ретромаммарном пространстве: • острый конец иглы остаётся подвижным; • при введении раствора не должна появляться инфильтрация ткани молочной железы; • молочная железа должна равномерно приподниматься раствором, заполняющим ретромаммарное пространство. После блокады купируются боли и расширяются молочные протоки, что облегчает сцеживание, создаётся высокая концентрация антибиотика в молочной железе. Сцеживают молоко через 20-30 мин после процедуры. Оперативное лечение гнойного мастита Показание для оперативного лечения — гнойные формы мастита. Операцию проводят в условиях стационара, под общим обезболиванием при строжайшем соблюдении всех правил асептики, со сменой операционного белья, перчаток и инструментов после первичной хирургической обработки гнойного очага. Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов • Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и внешнего вида молочной железы. • Радикальная хирургическая обработка гнойного очага. • Адекватное дренирование, в том числе с применением дренажно-промывной системы. • Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях — наложение вторичных швов и применение кожной пластики. • Длительное капельное промывание раны в послеоперационном периоде растворами антисептиков через дренажно-промывную систему. Выбирая доступ к гнойному очагу, следует учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенности железы. Но нельзя при этом забывать и о том, что неправильно выбранный доступ может повлечь серьёзный эстетический дефект. При локализации гнойного очага под ареолой рационально использовать пара- ареолярный доступ, когда разрез проводят параллельно краю ареолы, отступив от него на 1-2 мм. Из-за опасности развития некроза ареолы длина разреза не должна превышать её полуокружности (рис. 31-1). Рис. 31-1. Разрезы при гнойном мастите: 1 — наружно-боковой; 2 — радиальные; 3 — параареоляр- ный; 4 — по ходу нижней переходной складки молочной железы.
684 хирургическая инфекция = При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной 5 железы (или одном из них) лучше использовать разрез по Равинскому A952): на 2 1-2 см выше нижней переходной складки молочной железы и параллельно ей. При °~ тотальном поражении молочной железы или при ретромаммарном расположении гнойника выполняют разрез по ходу нижней переходной складки. Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выполняют дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы. При глубокой и узкой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах можно выполнить дугообразный разрез по внутреннему основанию молочной железы (рис. 31-2). Описанные выше разрезы не нарушают эстетики молочной железы, позволяют широко раскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. Если имеется некроз кожи, его иссекают двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполняют хирургическую обработку гнойного очага. Радиальный разрез обычно применяют при любом расположении гнойного очага, кроме субареолярного. В этом смысле он универсален и поэтому широко распространён. Вместе с тем рубцы после радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываемы под одеждой, а в нижних — часто ведут к выраженной деформации молочной железы, поэтому применение этих разрезов следует ограничить. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага — наиболее ответственный и трудный этап операции. К сожалению, на сегодняшний день нет чётких критериев нежизнеспособности ткани молочной железы. Это иногда затрудняет выбор объёма оперативного вмешательства. Оставшаяся после хирургической обработки ткань сомнительной жизнеспособности может стать причиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут повлечь нарушение функции и изменение внешнего вида молочной железы. Методика хирургической обработки гнойного очага зависит от формы мастита и в меньшей степени от его локализации. При абсцедирующей форме гнойный очаг предварительно вскрывают небольшим разрезом (до 2 см), сделанным с учётом выбранного доступа. Через разрез содержимое полости эвакуируют электроотсосом, а саму полость дополнительно промывают через катетер 0,02% водным раствором хлоргексидина с перекисью водорода*. Такая обработка позволяет сни- ш Рис. 31-2. Разрез по внутреннему основанию молочной железы. Наложены дренажно-промывная система и швы на рану.
мастит 685 зить микробную обсеменённость полости абсцесса и предотвратить загрязнение кожи молочной железы, перчаток хирурга и отгораживающего материала гноем (профилактика послеоперационного нагноения раны). После повторной обработки операционного поля разрез продлевают до необходимой длины. Выполняют ревизию полости гнойника, ликвидируют карманы и перемычки. Радикальная хирургическая обработка при абсцедирующей форме мастита подразумевает полное иссечение пиогенной капсулы и фиброзной ткани, окружающих абсцесс. При субареолярном абсцедирующем мастите радикальную хирургическую обработку выполнить сложно, так как в зоне ареолы проходят крупные молочные протоки. Их повреждение может привести к существенному нарушению функции железы и развитию длительно не заживающего молочного свища. Избежать этих осложнений можно, проведя тщательное, но осторожное выскабливание пиогенной капсулы и некротических тканей острой ложкой Фолькмана или гинекологической кюретой. Кюретаж следует чередовать с санацией полости растворами антисептиков и обработкой электроотсосом. Лечение субареолярного абсцесса облегчается тем, что расположен он всегда поверхностно и редко распространяется за пределы области ареолы. Инфилътративно-абсцедирующая форма мастита характеризуется наличием болезненного инфильтрата, содержащего множество мелких абсцессов. Иногда абсцессы можно обнаружить только при микроскопическом исследовании удалённой ткани, что затрудняет интраоперационную диагностику этой формы мастита. Чаще всего инфильтрат образован плотной белесоватого цвета тканью, реже — рыхлой, синюшной. При этой форме нужно иссекать весь пальпируемый инфильтрат до здоровых тканей, иначе возможен рецидив и повторная операция. Гнойное отделяемое из абсцессов эвакуируют электроотсосом. После иссечения инфильтрата проводят ревизию стенок образовавшейся полости, чтобы не пропустить рядом расположенные мелкие очаги гнойного воспаления (их тоже нужно иссекать). Полноценность выполненной хирургической обработки контролируют пальпацией как со стороны раны, так и со стороны кожи. В сомнительных случаях для выявления абсцессов можно сделать тонкие срезы стенки раны или зондировать подозрительные участки при помощи, например, зажима. Флегмонозная и гангренозная формы мастита чаще развиваются в молочных железах, содержащих большое количество жировой клетчатки. При этом гнойное поражение обширное, нет чётких границ между гнойным очагом и здоровой тканью. На ранней стадии развития флегмоны и гангрены молочной железы в зоне воспаления обнаруживают гнойный экссудат, позднее в центре инфильтрата образуется полость, стенки которой также пропитаны гноем. Такие ткани следует считать нежизнеспособными. Они всегда рыхлые и отёчные, имеют тусклый серый вид, почти не кровоточат. Следует подчеркнуть, что кровотечение из отдельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не следует считать признаком жизнеспособности этого участка молочной железы. Критерий полноценно выполненной некрэктомии — появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. В ряде случаев трудно определить разумный объём вмешательства, поэтому чрезвычайно важно обеспечить адекватное дренирование и санацию гнойной полости в послеоперационном периоде. Гангренозная форма мастита отличается от флегмонозной развитием обширных некрозов кожи, после иссечения которых могут образоваться дефекты, требующие дальнейшего пластического закрытия, в том числе аутодермопластики. При хирургической обработке гнойного очага кровоточащие сосуды лигируют рассасывающейся нитью. Рану промывают растворами антисептиков с использованием электроотсоса. Если после этого предполагается наложить первичные швы, то необходимо сменить перчатки, инструменты, отгораживающий материал и повторно обработать операционное поле.
Рис. 31-3. Наложение дренажно-промыв- ной системы (схема). 686 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ После хирургической обработки из оперированной железы тщательно, но не грубо сцеживают молоко. Это необходимо выполнить, поскольку полноценное сцеживание до и в первые часы после операции неосуществимо из-за резкой болезненности, обусловленной как воспалительным процессом, так и операционной травмой молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойника есть опасность проникновения микробной флоры в повреждённые молочные протоки и распространения на другие участки молочной железы. Адекватное дренирование гнойной полости — один из основных этапов операции. В тех случаях, когда предполагается наложение первичных швов, полость целесообразно дренировать полихлорвиниловыми трубками и длительно промывать в послеоперационном периоде растворами антисептиков, что обеспечит механическое удаление гнойного отделяемого, микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани. С этой целью можно использовать дренажно-промывную систему, состоящую из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок с отверстиями по бокам. Трубка с внутренним диаметром 0,2 см служит для постоянного капельного орошения полости растворами антисептиков. Через трубку большего диаметра @,4-0,6 см) осуществляется отток промывных вод (рис. 31-3). Техника наложения дренажно-промывной системы Через верхний полюс полости (в положении больной лёжа на спине) проводят сквозную трубку-ирригатор с внутренним диаметром 0,2 см и оба её конца выводят наружу через максимально удалённые друг от друга проколы в коже. В средней части трубки-ирригатора, расположенной в пределах полости, делают очень маленькие отверстия, чтобы раствор антисептика равномерно заполнял просвет ирригатора на всём протяжении. Тогда орошение полости будет происходить из всех отверстий, что улучшит качество промывания. При больших отверстиях раствор вытекает в основном через первые крайние. В послеоперационном периоде к обоим концам трубки-ирригатора подключают капельницу с раствором антисептика для постоянного капельного промывания. Трубку-дренаж диаметром 0,4-0,6 см для оттока промывных вод проводят через прокол кожи в нижнем полюсе полости и укладывают на её дно. На боковых поверхностях трубки делают отверстия для лучшего оттока. Диаметр этих отверстий не должен превышать диаметра самой трубки во избежание обтурации дренажа. Ирригатор и дренаж фиксируют к коже шёлковыми швами. Варианты расположения дренажной трубки и ирригатора по отношению друг к другу в зависимости от локализации гнойного очага в молочной железе представлены на рис. 31-4,31-5. Количество дренажных трубок зависит от формы и объёма воспалительного процесса (рис. 31-6, 31-7). При флегмонозной форме мастита или при тотальном поражении железы гнойным процессом для оттока промывных вод следует применять две, а в особо тяжёлых случаях и три дренажные трубки. Для орошения полости растворами антисептиков всегда достаточно одной тонкой трубки. Эстетический результат
МАСТИТ 687 Рис. 31-4. Интрамаммарный абсцедирующий мастит: а — наложены дренажно-промывная система и первичные швы; 6 — локализация гнойника и вариант дренажно-промывнои системы. а Рис. 31-5. Интрамаммарный инфильтративно-абсцедирующий мастит: а— наложены дренажно- промывная система и первичные швы; б — локализация гнойника и вариант дренажно-промывнои системы. Рис. 31-6. Интрамаммарный флегмонозный мастит: а — наложены дренажно-промывная система и первичные швы; б — локализация гнойника и вариант дренажно-промывнои системы.
688 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 31-7. Тотальный флегмонозный мастит: а — наложены дренажно-промывная система и первичные швы; 6 — локализация гнойника и вариант дренажно-промывной системы. не зависит от количества дренажей, так как после их удаления остаются рубцы небольшого размера, малозаметные с близкого расстояния. Закрытие раны первичным швом после радикальной хирургической обработки с применением дренажно-промывной системы позволяет сократить сроки заживления, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения. Швы накладывают раздельно на подкожную клетчатку и кожу. В результате на месте имевшегося гнойного очага образуется замкнутая полость (не ушитая внутренняя часть раны), которая сообщается с внешним пространством через трубки дренажно-промывной системы. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. При неос- ложнённом течении послеоперационного периода швы снимают через 8-9 сут. Противопоказания к наложению первичных швов — анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, когда сблизить края раны без натяжения невозможно. Ведение послеоперационного периода В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора постоянно капельно промывают полость 0,02% водным раствором хлоргексидина с интенсивностью 10-15 капель в минуту. Введение раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная полость орошается равномерно. Всего в сутки требуется не более трёх литров раствора. Для хороших результатов лечения не столько важна скорость введения растворов антисептиков, сколько длительность промывания полости. Капельное промывание можно сочетать с фракционным введением в полость 5,0 мл раствора протеолитических ферментов (террилитин, трипсин, химотрипсин и др.) на 1 ч 3 раза в сутки, герметично перекрывая на это время трубки дренажно- промывной системы. Протеолитические ферменты показаны при флегмонозной форме мастита или наличии в промывных водах большого количества частиц некротизированной ткани железы. Однако использовать ферменты в первые двое суток после операции не следует из-за опасности возникновения кровотечения из стенок полости. В первые 5 сут послеоперационного периода проводят ежедневные перевязки для контроля за течением раневого процесса и раннего выявления гнойных осложнений. По показаниям ушитую часть раны можно обследовать с помощью зонда, при необходимости швы можно снять, и вся полость будет доступна широкому
мастит 689 осмотру. По истечении 5 сут гладкого течения и при стихании воспалительных явлений перевязки можно делать через 1-2 дня. Во время перевязок полость промывают через трубки растворами перекиси водорода* и хлоргексидина, при этом обращая внимание на её объём, функцию дренажно-промывной системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют, в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показания для удаления: • купирование воспалительного процесса в молочной железе и отсутствие в промывных водах гноя, фибрина и некротизированных частиц; • наличие остаточной полости объёмом не более 5,0 мл. После того как лактация купирована в ранки, оставшиеся после трубок, вводят на 1-2 сут резиновые полоски. Если лактация не была купирована, то из ранок на месте стоявших дренажей у 45% больных в течение 5-10 дней может выделяться молоко в небольшом количестве, что не требует какого-либо лечения. Однако для профилактики скопления молока в раневом канале в него на небольшую глубину следует ввести резиновую полоску. При открытом ведении раны перевязки делают с мазями на водной или жировой основе, в зависимости от фазы раневого процесса. После купирования острого воспаления на рану накладывают вторичные швы, а при обширных дефектах кожи закрывают их с использованием различных методов аутодермопластики. Антибиотикотерапию (согласно общепринятым принципам) в послеоперационном периоде проводят всем больным (независимо от формы, локализации и распространённости гнойного мастита) до появления стойкого терапевтического эффекта. Предпочтителен парентеральный (внутримышечный или внутривенный) путь введения антибактериальных препаратов. В настоящее время наиболее эффективны для лечения гнойных лактационных маститов антибиотики цефалоспоринового ряда. Цефалоспорины I, И и в меньшей степени III поколений обладают высокой химиотерапевтической активностью в отношении многих грамположительных микроорганизмов, в том числе |3-лакта- мазообразующих штаммов стафилококков. Кроме того, препараты II и особенно III поколений эффективно действуют на широкий спектр грамотрицательной микрофлоры. Цефалоспорины IV поколения в меньшей степени влияют на грамположительных, но высокоэффективны в отношении грамотрицательных и практически всех анаэробных микроорганизмов. При стафилококковой инфекции целесообразно назначать цефалоспорины I поколения; при ассоциации стафилококка с эшерихиями, клебсиеллами или протеем — препараты II поколения; а при присоединении вторичной инфекции — антибиотики III и IV поколений. При лечении тяжёлых форм гнойного мастита, сопровождающихся выраженной системной воспалительной реакцией и сепсисом, эффективен тиенам*. Препарат обладает бактерицидным действием на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Тиенам* назначают внутривенно капельно по 500 мг через каждые 6 ч. При необходимости (если инфекция угрожает жизни) суточную дозу следует увеличить до 4,0 г, назначая препарат по 1,0 г через каждые 6 ч. На период лечения тиенамом* грудное вскармливание противопоказано. При тяжёлом течении гнойного процесса в лактирующей молочной железе показаны иммунокорригирующая и детоксикационная терапии, а также коррекция метаболических и гемодинамических нарушений. Одна из важных задач послеоперационного периода — своевременное купирование лактостаза. Если лактостаз не купирован в течение 3-4 сут после операции, появляется реальная угроза возникновения в молочной железе новых гнойных очагов. Именно поэтому через каждые Зч нужно сцеживать молоко из обеих молочных желёз (сначала из здоровой, затем из больной). Вопрос о возможности
690 хирургическая инфекция более редкого сцеживания решается индивидуально, но не раньше чем стихнет острое воспаление. За 3-4 дня до сцеживания больной железы 3 раза в сутки через равные промежутки времени внутримышечно вводят но-шпу* и окситоцин. Более длительное применение этих препаратов может привести к усилению лактации, что нецелесообразно. Инъекцию 2,0 мл но-шпы* делают за 20 мин до сцеживания, а 0,5 мл окситоцина — за 1-2 мин. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отсутствии микрофлоры в посевах грудного молока. При мастите не следует прикладывать ребёнка ни к больной, ни к здоровой молочным железам. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоровой — после пастеризации пригодно для кормления через соску из бутылочки. Однако молоко до пастеризации и после неё не подлежит хранению. При необходимости лактацию прерывают, но только после купирования лактостаза. Показания к прерыванию лактации: • тяжёлое течение воспалительного процесса (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис); • двусторонний мастит; • рецидив заболевания; • наличие каких-либо причин, по которым невозможно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления; • настоятельная просьба матери прекратить лактацию. Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз, как уже говорилось выше, крайне опасно, поэтому лучше использовать специальные препараты. Наиболее эффективны для прерывания лактации каберголин (достинекс*) /США/ и бромокриптин (парлодел4) /Швейцария/— ингибиторы секреции пролактина. Однако следует отметить, что Фармакологический государственный комитет МЗ России рекомендует применять парлодел* только при тяжёлых септических маститах из-за возможного развития серьёзных осложнений (инсульта, снижения остроты зрения, лёгочной эмболии и других, вплоть до летального исхода). Парлодел* назначают по полтаблетки A,25 мг) 2 раза в сутки во время еды с обязательным постепенным уменьшением объёма и частоты сцеживаний. Начиная с пятых суток приёма препарата сцеживание молока следует постепенно сводить до минимума. Курс лечения парлоделом* составляет в среднем 12-15 дней. Достинекс4, обладающий более длительным, чем парлодел*, пролактин-снижа- ющим действием (до 2-3 нед), назначают по полтаблетки @,25 мг) через каждые 12 ч во время еды в течение двух дней. Молоко из больной железы тщательно сцеживают сразу после приёма первой дозы и ещё раз — через 3 ч. В дальнейшем сцеживание выполняется в небольшом объёме только при необходимости (при чрезмерной молокопродукции). Сцеживание молока усиливает секрецию пролактина, однако резкое его прекращение может повлечь рецидив лактостаза. Эти эффекты следует учитывать при купировании лактации. Возможные послеоперационные осложнения Молочный свищ может сформироваться на фоне продолжающейся лактации у 1% женщин, оперированных по методике с наложением дренажно-промывной системы и первичных швов на рану. Как правило, он закрывается самостоятельно в течение месяца. Если закрытия не происходит, лактацию необходимо купировать. Если в молочной железе отсутствуют воспалительные явления, то молочный свищ не является противопоказанием к естественному вскармливанию ребёнка этой грудью. Нагноение кожи и подкожной клетчатки. Рана заживает первичным натяжением в 90% случаев, в остальных случаях отмечают её нагноение или частичное
МАСТИТ 691 расхождение краёв. Первые признаки нагноения ушитой части раны появляются на 3-4 день послеоперационного периода, но иногда и раньше. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной, но никогда не бывает выше 38 °С. Появляются локальные умеренные боли, отёк краёв раны и незначительная гиперемия кожи. Пальпация болезненна, а из раны при этом выделяются «капельки» гноя. В сомнительных случаях необходима ревизия раны между швами желобоватым или пуговчатым зондом. Такая клиническая картина нагноения ушитой части раны бывает только в тех случаях, когда гнойный очаг в молочной железе был адекватно санирован во время операции. При первых признаках нагноения между стенками раны можно ввести тонкую полихлорвиниловую трубочку (подключичный катетер) и через неё рану обильно промыть 3% раствором перекиси водорода* и 1% раствором диоксидина*. В большинстве случаев для купирования воспаления бывает достаточно трёх-четырёх ежедневных промываний. Однако тактика лечения больных при развитии этого осложнения должна быть все-таки строго индивидуальной. Прогрессирование гнойного воспаления — осложнение нерадикальной некрэктомии. Самочувствие больных после операции не улучшается, остаются боли в молочной железе, хотя и менее интенсивные. Температура тела снижается незначительно, но чаще бывает выше 37,5-38,0 °С. Местные симптомы гнойного воспаления менее выражены, но не исчезают полностью. Всегда в области гнойного очага пальпируется болезненный инфильтрат. Отсутствует тенденция к нормализации показателей общего анализа крови, остаются лейкоцитоз и высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, увеличивается СОЭ. Лактостаз не купируется. По дренажной трубке чаще всего идёт обильное гнойное отделяемое. В этих случаях при отсутствии положительной динамики в течение двух, максимум трёх суток после операции на фоне интенсивной антибактериальной терапии показано повторное оперативное вмешательство. Под общим обезболиванием необходимо снять все швы для широкой ревизии раны и выполнить вторичную хирургическую обработку, после чего можно вновь наложить швы. Критерии оценки эффективности лечения при закрытии раны первичными швами и наложении дренажно-промывной системы: • динамика клинических проявлений воспалительного процесса; • динамика уменьшения объёма дренированной полости, закрытой швами; • динамикарН отделяемого из раны (по дренажу); • количественное определение микрофлоры в раневом отделяемом в разные сроки послеоперационного периода; • цитологическое исследование отделяемого по дренажу в разные сроки послеоперационного периода. При гладком течении в первые двое суток послеоперационного периода значительно улучшается общее состояние и самочувствие больных, стихают боли в молочной железе. На 4-е сут после операции температура тела нормализуется у 99% больных с абсцедирующей формой мастита, у 90% — при инфильтративно-абсцедирующей и у 50% — при флегмонозной. В остальных случаях она остаётся субфебрильной и независимо от формы мастита нормализуется на 5-6-е сут после операции. Показатели общего анализа крови также нормализуются на 5-6-е сут, причём при абсцедирующей и инфильтративно-абсцедирующей формах мастита быстрее, чем при флегмонозной. Быстрее возвращаются к норме количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула и лейкоцитарный индекс интоксикации. СОЭ редко нормализуется ко дню снятия швов, а в отдельных случаях остаётся повышенной и при выписке больных. У большинства женщин (свыше 90%) все показатели периферической крови нормализуются на 10-е сут послеоперационного периода. Пшеремия кожи при абсцедирующей и инфильтративно-абсцедирующей формах исчезает на 2-3 сут после операции, при флегмонозной — к 3-4-му дню. Отёк тка-
692 хирургическая инфекция ней железы купируется на 1-2 дня позже. В ряде случаев в области рубца ещё некоторое время после снятия швов сохраняется умеренная инфильтрация и отечность без развития каких-либо осложнений в последующем, не требующая лечения. В течение 2-3 сут после операции по дренажной трубке отходят промывные воды с серозно-гнойным компонентом, частицами некротизированных тканей и плёнками фибрина. В последующие 3-4 дня отделяемое имеет уже серозный характер. При купированном лактостазе со 2-3-х сут послеоперационного периода к промывным водам примешивается молоко. Это бывает практически у всех больных и влияет на сроки удаления дренажей. После удаления трубок из дренажных ранок в небольшом количестве отделяется молоко, но через 5-10 дней это проходит самостоятельно. Объективно оценить течение раневого процесса позволяет контроль динамики уменьшения объёма дренированной полости. Объём полости определяют по количеству введённого в неё раствора антисептика. Важный критерий оценки эффективности лечения — колигественное определение микрофлоры в очаге воспаления в разные сроки послеоперационного периода. Периодическое цитологическое исследование смыва из гнойной полости позволяет контролировать динамику раневого процесса. При неосложнённом течении постепенно увеличивается число и сохранность форм сегментоядерных нейтрофилов; уменьшается количество микрофлоры, которая часто находится на стадии завершённого фагоцитоза. При прогрессиро- вании гнойного воспаления число и сохранность сегментоядерных нейтрофилов уменьшаются; увеличивается количество внеклеточной микрофлоры, в том числе на стадии незавершённого или извращённого фагоцитоза. Своевременная диагностика осложнений позволяет быстро изменить лечебную тактику и купировать возникший воспалительный процесс. Но контролировать заживление ушитой раны труднее, чем тампонированной. Именно поэтому при активном хирургическом лечении гнойного лактационного мастита очень важна комплексная оценка течения раневого процесса (табл. 31-1) с применением всех доступных методов исследования. Таблица 31-1. Критерии различного течения раневого процесса в ушитой гнойной ране (послеоперационный период) Критерии оценки Самочувствие Боли в ране Температура тела Общий анализ крови Лейкоцитарный индекс интоксикации Гиперемия кожи Отёчность тканей Инфильтрация тканей Неосложнённое течение Улучшается в течение 1-2 сут Стихают на 2-е сут Нормализуется на 3-4-е сут Нормализация к 5-6-е сут Быстро снижается и не превышает 1,4 Купируется на 2-3-е сут Купируется на 3-5-е сут Незначительная по ходу раны кожи и подкожной клетчатки Нагноение ушитой части раны Улучшается в течение 1-2 сут Остаются умеренными по ходу раны кожи и подкожной клетчатки Остаётся повышенной, но не более 37,5 °С Показатели улучшаются, но нормализуются позже 5-6 сут Быстро снижается и редко превышает 1,4 Остаётся по ходу кожи раны Остаётся по ходу раны кожи и подкожной клетчатки Выраженная по ходу раны кожи и подкожной клетчатки Прогрессирование воспаления в тканях железы Улучшения не наступает Не стихают, часто интенсивные, пульсирующего характера Остается высокой, чаще выше 37,5-38,0 'С Положительная динамика отсутствует Не снижается и всегда превышает 1,4 Может уменьшиться, но не исчезает полностью Остаётся на прежнем уровне Остается на прежнем уровне
МАСТИТ 693 Окончание табл. 31-1 Отделяемое по дренажу Отделяемое между краями раны Объём полости Количество микрофлоры в 1 мл промывных вод рН промывных вод Цитология Скудное серозно-гнойное Нет Уменьшается Исходно ниже критического уровня и быстро снижается Повышается Увеличивается число и сохранность форм сег- ментоядерных нейтрофи- лов. Микрофлоры мало, она часто в стадии завершённого фагоцитоза Скудное серозно-гнойное Гнойное Уменьшается Увеличивается, но не выше критического уровня Умеренно снижается в первые 5 сут Уменьшается количество сегментоядерных нейтро- филов и сохранных форм клеток. Увеличивается количество внеклеточной микрофлоры или в стадии незавершенного фагоцитоза Гнойное, в значительном количестве, много некроти- зированных частиц тканей Гнойное Остаётся на прежнем уровне Не уменьшается и остаётся выше критического уровня Резко снижается Уменьшение количества сегментоядерных нейтро- филов, часто — деструкция клеток. Много внеклеточной микрофлоры, в том числе в стадии незавершённого или извращённого фагоцитоза ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ ГНОЙНОГО ЛАКТАЦИОННОГО МАСТИТА Острый гнойный лактационный мастит может осложнить развитие флегмоны (распространение процесса в клетчаточные пространства грудной клетки) и сепсиса. При неадекватном лечении воспалительный процесс нередко принимает затяжное течение; в 6-23% случаев возникают рецидивы, требующие повторных операций; у 5-7% пациенток формируются молочные свищи; в 5% случаев развивается тяжёлый сепсис, а летальность при гнойном мастите достигает 1%. Последствиями перенесённого гнойного мастита могут быть значительные нарушения функции и изменение внешнего вида молочной железы. Наличие любых дефектов, в том числе и грубых послеоперационных рубцов, негативно влияет на психоэмоциональное состояние женщины, а в ряде случаев требует сложных пластических операций. Иногда последствия и осложнения мастита приводят к стойкой утрате трудоспособности. Нарушения лактации, изменения качественного состава и обсеменение молока патогенной микрофлорой при гнойно-воспалительном процессе в молочной железе существенно сказываются на нормальном развитии ребёнка и могут привести к инфекционным заболеваниям. Нелактационный мастит Нелактационный мастит встречается значительно реже лактационного. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Основной возбудитель — золотистый стафилококк в монокультуре или ассоциации с другими патогенными микроорганизмами (кишечной палочкой, стрептококками, протеем и др.). Инфекция попадает в ткань молочной железы через молочные протоки или повреждённую кожу. Возможны также гематогенный и лимфогенный пути проникновения. Чаще страдают женщины в возрасте от 15 до 50 лет, заболевание не имеет связи с лактацией. ПРОФИЛАКТИКА Профилактические мероприятия предполагают соблюдение личной гигиены, санацию хронических очагов инфекции, повышение иммунологической реактив-
694 хирургическая инфекция ности организма женщины, предотвращение возникновения различных травм молочной железы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления нелактационного мастита схожи с таковыми послеродового. Однако гнойный воспалительный процесс при нелактационном мастите протекает менее тяжело, чаще в виде абсцесса, быстрее купируется. В то же время имеется склонность к хроническому течению и рецидивированию. Иммунологическая реактивность организма снижается редко, отсутствуют проблемы, связанные с нарушением функциональной активности молочной железы. ДИАГНОСТИКА Диагностируют гнойный нелактационный мастит, учитывая данные анамнеза и симптомы заболевания. Чаще трудностей с постановкой диагноза не возникает, но в сомнительных случаях показаны УЗИ и диагностигеская пункция инфильтрата. Обязательно проводят гистологическое исследование иссечённой ткани для исключения туберкулёза молочной железы или распадающейся злокачественной опухоли, осложнённой нагноением. Из нелактационного мастита отдельно выделяют мастит беременных и мастит новорождённых. Мастит беременных — редкая патология, развивается на фоне «перестройки» молочных желёз в период беременности. Мастит новорождённых (код по МКБ-10 — Р39.0) возникает на 2-3 нед жизни как у девочек, так и у мальчиков на фоне физиологического набухания желёз, вследствие поступления в кровь новорождённого половых гормонов (эстрогенов) матери. Инфекция проникает через повреждённую кожу или гематогенно. Часто заболеванию предшествуют опрелости, различные гнойно-воспалительные процессы в коже и глубжележащих тканях. Заболевание начинается остро, воспалительный процесс быстро прогрессирует и в конце первых — начале вторых суток приобретает гнойный характер. Ребёнок ведёт себя беспокойно, отказывается от еды. Температура тела достигает 38,0-39,0 °С. Кожа железы гиперемирована, ткани отёчны, симптом флюктуации положительный. Заболевание может осложниться развитием флегмоны передней брюшной стенки и сепсисом. Мастит новорождённых следует дифференцировать от физиологического набухания желёз, при котором обе грудные железы равномерно увеличены, безболезненны при пальпации, подвижны; припухлость имеет чёткие границы, кожа над ней не изменена. При надавливании на железу из соска появляется небольшое количество молозива. Состояние ребёнка остаётся удовлетворительным. При гнойном мастите имеются все общие и местные признаки воспаления. Лечение гнойного мастита новорождённых оперативное. Принципы хирургического лечения те же, что и при лактационном мастите. Профилактика. В целях профилактики мастита новорождённых мать обязана соблюдать правила личной гигиены и естественного вскармливания ребёнка. Новорождённому необходим полноценный уход, дабы не допустить образования опрелостей и гнойничковых поражений кожи, а при их развитиии — своевременное лечение. Хронический мастит Хронический мастит поражает женщин в любом возрасте. Развивается в большинстве случаев как следствие перенесённого острого гнойного воспалительного процесса в молочной железе, чаще при лечении неоднократными введениями антибиотиков непосредственно в очаг воспаления. При этом в тканях железы формируется очень плотный инфильтрат с мелкими абсцессами, ограниченными
мастит 695 толстостенной фиброзной капсулой. Отёка тканей вокруг инфильтрата нет, гиперемия кожи в этой зоне отсутствует. При пальпации инфильтрат малоболезнен, с кожей не спаян. Реже причиной развития хронического мастита становится прорыв абсцесса молочной железы через кожу с образованием свища. В этих случаях признаки острого воспаления купируются самостоятельно. В тканях железы определяется инфильтрат, в центре которого полость, ограниченная фиброзной капсулой, сообщающаяся с внешней средой через свищ. В большинстве случаев при хроническом мастите из гноя высевают золотистый стафилококк или кишечную палочку, часто полирезистентные к антибиотикам. ДИАГНОСТИКА Для постановки правильного диагноза большое значение имеют анамнез заболевания и данные УЗИ молочной железы. При наличии свища для уточнения его локализации выполняют фистулографию. Хронический мастит следует дифференцировать от злокачественной опухоли молочной железы, реже — от актиномикоза, туберкулёза и сифилиса. Для этого проводят микроскопическое исследование гноя и гистологическое — биопсийного материала. ЛЕЧЕНИЕ Лечение хронического мастита хирургическое. Операцию проводят в соответствии с принципами лечения гнойного лактационного мастита, инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. При наличии свища целесообразно перед операцией прокрасить его раствором метиленового синего. Иссечённую ткань обязательно отправляют на гистологическое исследование. Профилактика хронического мастита заключается в своевременной диагностике и рациональном лечении острого гнойного мастита. Список рекомендуемой литературы Кузьмин В.Н. Диагностика и лечение послеродового мастита // Лечащий врач. — 2003. — № 7. - С. 31-35. Оскретков В.И., Кокин Е.Ф. Хирургическое лечение больных с острым абсцедирующим и флегмонозным лактационным маститом // Вестн. хир. — 2001. — Т. 160. - № 2. - С. 70- 76. Чадаев А.П., Зверев А.А. Острый гнойный лактационный мастит. — М.: Медицина, 2003. - 126 с. AmirJ. Breastfeeding and Staphylococcus aureus: three case reports // Breastfeeding Rev. — 2002. - Vol. 10. - N 1. - P. 15-18. Buescher E.S. Human milk anti-inflammatory component contents during acute mastitis // Cell. Immunol. - 2001. - Vol. 210. - N 2. - P. 87-95. Fetherston С Mastitis in lactating women: physiology or pathology? // Breastfeeding Rev. — 2001. - Vol. 9. - N 1. - P. 5-12. FoxmanB., D'ArcyH., GillespieB. Lactation mastitis occurrence and medical management among 946 breastfeeding women in the United States // Amer. J. Epidem. — 2002. — Vol. 155. — N 2. - P. 103-114. Kinlay J.R., O'Connell D.L. Risk factors for mastitis in breastfeeding women: results a prospective cohort staid // Aust. N. Z. J. Publ. Health. - 2002. - Vol. 25. - N 2. - P. 115-120.
Глава 32 Гнойные заболевания кисти Актуальность настоящей главы трудно переоценить по двум основным причинам: во-первых, из-за постоянной высокой заболеваемости панарициями и флегмонами кисти и, во-вторых, потому, что врач любой специальности в своей клинической практике сталкивается с этой патологией и базовые сведения о диагностике и тактике лечения непременно будут востребованы. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Гнойное воспаление тканей пальца кисти называют панарицием (лат. panaricium). Исключение составляют некоторые локальные гнойные процессы, имеющие самостоятельный этиопатогенез (инфицированные переломы и вывихи, инородные тела, ожоги и др.). В отличие от отечественной в англоязычной литературе гнойное воспаление подкожной клетчатки ногтевой фаланги пальца обозначается <</ё/оя», а остальных фаланг — «cettulitis». Флегмоны кисти (греч. phlegmone) — гнойное воспаление клетчатки, развивающееся непосредственно на кисти или вследствие распространения гнойного процесса с пальца. КОД ПО МКБ-10 L03.0 Кожный, подкожный, подногтевой панариции, паронихия. МОО.О Суставной панариций. М65.0 Сухожильный панариций. М86.1 Костный панариций, пандактилит. L03.1 Флегмоны кисти. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ За последние годы под мощным селективным воздействием антибактериальных препаратов произошли значительные изменения в структуре возбудителей гнойных хирургических инфекций. На первое место вышли стафилококки и грамотрицательные бактерии, принадлежащие к семейству Enterobacteriaceae или к обширной группе так называемых неферментирующих грамотрицательных бактерий. Золотистый стафилококк доминирует в 69-90% случаев, реже — в монокультуре, чаще — в ассоциациях, причём чувствительность его к пенициллинам отмечена не более чем в 10% случаев. Существенная роль также принадлежит облигатным неспорообра- зующим анаэробным бактериям и условнопатогенной микрофлоре. Редко высевают р-гемолитический стрептококк. Возросла частота
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ 697 смешанной грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, а также аэробно-анаэробных ассоциаций. У части больных инфекционный процесс на кисти прогрессирует в тяжелейшую патологию - анаэробную неклостридиальную флегмону верхней конечности. Из всего многообразия неклостридиальных анаэробов следует выделять следующие клинически важные группы: анаэробные неспорообразующие грамотрица- тельные палочки (Bacteroides и Fusobacterium), анаэробные грамположительные кокки (Peptococcus и Peptostreptococcus) и грамположительные неспорообразующие палочки (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium). Пюйные процессы пальцев и кисти в подавляющем большинстве случаев являются результатом травмы. Нарушение целости кожного покрова, даже в результате микротравмы, служит необходимой предпосылкой для развития панариция или флегмоны. Одной из причин развития флегмон кисти с тяжёлым течением воспалительного процесса следует считать раны от укусов или ушибов о зубы. Для них особенно характерна анаэробная и гнилостная инфекция. Развитие различных по глубине и локализации гнойных процессов определяется сложностью строения кисти. Несмотря на достаточно подробное изложение вопросов анатомии кисти в общеизвестных монографиях и атласах мы сочли необходимым кратко повторить эти основополагающие аспекты, без чего трудно воспринимать топографию гнойного очага и пути распространения гнойных процессов. Кожный покров пальцев и кисти своеобразен по строению и отличается от кожи других областей тела человека. При этом есть значительные отличия в строении кожи ладонной и тыльной её поверхности. Кожа ладонной поверхности с выраженным эпидермисом, обусловленным толстым роговым слоем. Подкожная жировая клетчатка состоит из множества жировых долек, разделённых между собой соединительнотканными прослойками. Плотные тяжи соединительной ткани направлены от кожи фаланг до надкостницы (на ногтевых фалангах) или сухожильных влагалищ, разделяя клетчатку на своеобразные соты или ячейки. На кисти фиброзные тяжи от дермы распространяются вглубь к ладонному апоневрозу, что и ограничивает подвижность мягких тканей ладонной поверхности. Эта эволюционно выработанная фиксация чрезвычайно важна для выполнения функции захвата кисти, высокой тактильной и проприоцептивной чувствительности. Соединительнотканные перегородки способствуют распространению гнойного экссудата не по поверхности кисти, а в глубину. При возникновении воспаления из-за ячеистого строения подкожной клетчатки соединительнотканные тяжи, фиксирующие кожу к подлежащим тканям, препятствуют развитию отёка. При этом отсутствует возможность увеличения объёма тканей, а давление в каждой ячейке резко возрастает, микроциркуляция и кровоснабжение этой зоны значительно страдают, что часто приводит к возникновению асептического некроза с последующим инфицированием и распространением гнойно-деструктивного процесса. Именно поэтому вредно применение любых тепловых компрессов (особенно с ихтиоловой мазью или линиментом Вишневского), увеличивающих реактивную гиперемию мягких тканей и неизбежно ведущих к усилению экссудации, ухудшению микроциркуляции и расширению зоны некроза клетчатки. В коже ладонной поверхности кисти отсутствуют пигментообразующие клетки, волосы и сопутствующие им сальные железы, что исключает возможность образования фурункулов и карбункулов этой локализации. Кожа на тыльной поверхности кисти тоньше, подкожный жировой слой более рыхлый, богат лимфатическими и венозными сосудами. Она содержит все обычные призводные, что определяет возможность развития здесь фурункулов и карбункулов. Она не связана с подлежащими тканями соединительнотканными перемычками, что объясняет её подвижность, возможность развития значитель-
698 хирургическая инфекция ного отёка мягких тканей и распространение воспалительного процесса по поверхности, а не вглубь тканей. Кожа и подкожная клетчатка содержат анастомозирующие между собой поверхностную и глубокую лимфатические системы, что способствует быстрому распространению инфекции. Обильные связи лимфатической системы ладонной поверхности с расположенными в рыхлой клетчатке лимфатическими сосудами тыла кисти предопределяют быстрое развитие выраженного реактивного отёка на тыле кисти, что может привести к неправильному определению локализации процесса. Кровоснабжение кисти осуществляют сосуды поверхностной и глубокой ладонных дуг, а также тыльная запястная ветвь лучевой артерии. Движения пальцев и кисти обеспечивают 39 различных мышц. Межмышечные и межфасциальные пространства кисти заполнены жировой клетчаткой, разделённой фасциями на различные фасциально-клетчаточные пространства. Пюйно-воспалительный процесс в каком-либо из них и называют флегмоной клетчаточного пространства. На ладони в соответствии с фасциальными ложами мышц кисти выделяют три фасциально-клетчаточных пространства, ограниченных ладонным апоневрозом и двумя фасциями: • снаружи, по лучевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц возвышения первого пальца — ложе или щель тенара (thenar), внутренняя граница которого на поверхности ладони очерчена складкой тенара; • внутри, по локтевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц возвышения пятого пальца - ложе или щель гипотенара Qiypothenar), отграниченная и не сообщающаяся с соседними образованиями на ладони; • в центре ладони — срединное ладонное пространство, которое тонкая фас- циальная пластинка, покрывающая сухожилия сгибателей пальцев, делит на поверхностное (надсухожильное) и глубокое (подсухожильное). Дистальнее поперечной ладонной складки находятся пястно-фаланговые суставы и основания костей основных фаланг. По ладонной поверхности от этих костно-суставных образований в своих влагалищах лежат сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев. Проксимальные отделы влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев заканчиваются слепыми мешками. Сухожильные влагалища I и V пальцев непосредственно переходят в лучевую и локтевую синовиальные сумки. По бокам от пястно-фаланговых сочленений расположены межпальцевые промежутки, в которых находятся сухожилия межкостных мышц, червеобразные мышцы, сосуды и нервы пальцев. Через каналы червеобразных мышц сообщаются клетчатка срединного ладонного пространства, межпальцевых промежутков и тыльного подкожного пространства. Распространение гнойного процесса с клетчаточных пространств ладони на предплечье возможно по локтевой и лучевой синовиальным сумкам, а также через канал запястья. В дистальной трети предплечья между сухожилиями сгибателей и квадратным пронатором расположено клетчаточное пространство Пирогова-Пароны. Тыльное подкожное пространство заполнено рыхлой клетчаткой и свободно переходит в дистальном направлении на тыл пальцев, а в проксимальном — на предплечье. Сложное анатомическое строение кисти предопределяет основные пути распространения гноя при исследуемой патологии. Эти пути схематично можно представить следующим образом: • прорыв слепых концов сухожильных влагалищ III и IV пальцев в срединное ладонное пространство и соответствующие им межпальцевые промежутки, а также II пальца — в щель тенара (рис. 32-1); • распространение гноя с подкожной клетчатки пальцев per continuitatem на межпальцевые промежутки, пространство тенара, гипотенара и тыл кисти (рис. 32-2);
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ 699 Рис. 32-1. Пути распространения инфекции при прорыве слепых мешков сухожильных влагалищ II-IV пальцев. Рис. 32-2. Пути распространения инфекции per continuitatem. • из межпальцевых промежутков по каналам червеобразных мышц в глубокие отделы ладони и на тыл кисти и наоборот; • по сухожильным влагалищам первого и пятого пальцев на лучевую и локтевую синовиальные сумки (рис. 32-3); • по протяжению, непосредственно с одного клетчаточного пространства (ладони или тыла кисти) на другие, а также далее на предплечье вследствие деструкции фасций и апоневрозов, формирующих эти анатомические образования. Такое разделение достаточно условно, ибо во многих случаях имеют место несколько путей распространения инфекции. При тотальном гнойном поражении кисти из-за запущенности воспалительного процесса судить о путях распространения инфекции часто невозможно. Кроме того, гнойный процесс может распространяться по протяжению сосудов, которые переходят из одного ложа в другое, но может проникать и в просвет вен с развитием гнойного тромбофлебита, который служит не только источником распространения инфекции, но и нарушает питание тканей. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Гнойные заболевания пальцев и кисти по частоте занимают первое место среди всех гнойных процессов. От всех первичных больных, обращающихся к хирургу, пациенты с панарициями и флегмонами кисти составляют от 15 до 31%. Более того, за последние годы отмечают тенденцию к росту Рис. 32-3. Пути распространения инфекции из локтевой и лучевой сумок.
700 хирургическая инфекция этой патологии. Нагноительный процесс осложняет свыше 40% мелких повреждений кисти, что выводит микротравму в один из ведущих факторов развития тяжёлого гнойного процесса на пальцах и кисти. Экономические потери, связанные с временной нетрудоспособностью при гнойных заболеваниях этой локализации, во много раз превосходят таковые при воспалительных процессах другой локализации, так как они чаще возникают у мужчин трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) и поражают преимущественно правую кисть. Трудности лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти связаны с поздним обращением пациентов за медицинской помощью, снижением эффективности антибактериальной терапии, необоснованно длительным консервативным лечением, неправильным или недостаточно радикальным первичным хирургическим вмешательством, что предопределяет рост числа больных с запущенными и осложнёнными формами заболевания. Почти в 60% случаев причиной осложнений считают нерадикальность хирургических вмешательств, выполненных в поликлиниках. Повторные операции в 25% наблюдений заканчиваются увечьем пальцев и кисти, приводящим к инвалидности 8,0% больных. Наибольший процент неудовлетворительных результатов отмечен при лечении костного, сухожильного, суставного, костно-суставного панариция и пандактилита, а также сочетанных и комбинированных флегмон кисти. У 17-60% больных костным панарицием выполняют ампутации фаланг. Неудовлетворительные результаты лечения пандактилита также достигают 60%. Лечение фурункула тыла пальца аналогично лечению фурункула другой локализации и в данной главе не рассмотрено. ПРОФИЛАКТИКА Снижение производственного и бытового травматизма считают самым действенным методом профилактики гнойных заболеваний пальцев и кисти. Полноценная санация мелких кожных повреждений, своевременное выполнение первичной хирургической обработки ран позволяют свести риск развития гнойных осложнений к минимуму. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация панариция и флегмон кисти представлена в табл. 32-1 и 32-2. Таблица 32-1. Виды панариция Поверхностные формы Кожный панариций Паронихия Подногтевой панариций Подкожный панариций Фурункул (карбункул) тыла пальца Глубокие формы Костный панариций (острый и хронический) Сухожильный панариций Суставной панариций Костно-суставной панариций Панда ктилит Таблица 32-2. Виды флегмон кисти Межпальцевая (комиссуральная) флегмона Флегмона области тенара Флегмона области гипотенара Надапоневротическая ладонная флегмона Флегмона срединного ладонного пространства (поверхностная и глубокая) Флегмона тыла кисти Перекрестная (U-образная) флегмона кисти с поражением пространства Пирогова-Пароны Представленные выше классические флегмоны, при которых поражено одно клетчаточное пространство кисти, встречают далеко не всегда. В 60% случаев наблюдают одновременное поражение нескольких клетчаточных пространств
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ 701 кисти или же комбинации флегмоны кисти с той или иной формой панариция или гнойной патологией пястно-фалангового сустава. Это оправдывает выделение следующих сложных форм флегмоны кисти: • сочетанные флегмоны кисти, при которых одновременно поражены два и более клетчаточных пространства; • комбинированные флегмоны кисти^характеризуемые одновременным наличием любой флегмоны и того или иного вида панариция (или гнойной патологии пястно-фалангового сустава); • тотальные флегмоны кисти, при которых гнойным процессом поражены все клетчаточные пространства. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ведущий симптом любого панариция — боль. Интенсивность боли варьирует от ноющей до нестерпимой; она может иметь пульсирующий характер, усиливаться в ночное время и лишать больных сна. Из-за боли пациенты практически всегда держат больную руку в возвышенном положении. Характерно, что при самопроизвольном прорыве гноя наружу болевой синдром значительно стихает, что создаёт у больных ложное впечатление об улучшении состояния пальца. Практически одновременно нарастает отёк мягких тканей, выраженность которого может варьировать от вовлечения только околоногтевого валика при паронихии до резкого утолщения всего пальца при тендовагините или пандактилите. Гиперемия — довольно частый симптом панариция, однако она может быть выражена незначительно или даже отсутствовать при глубоких формах заболевания. В то же время локальная гипертермия кожи поражённого пальца присутствует практически постоянно. По ходу развития заболевания становится очевидным нарушение функций пальца, особенно ограничение движений в нём. Наиболее ярко это проявляется при глубоких формах панариция с вовлечением в гнойный процесс суставов или сухожилий. Развитие панариция довольно часто сопровождается ухудшением общего состояния пациентов, повышением температуры тела, слабостью, недомоганием. Эти явления особенно выражены при лимфогенных осложнениях местного воспалительного процесса. Кожный панариций представляет собой скопление гноя между эпидермисом и собственно кожей и проявляется характерным синдромом в виде «пузыря» со скопившимся гнойным экссудатом, часто осложнённым лимфангоитом. Паронихия — воспаление околоногтевого валика. Часто возникает после маникюра или удаления заусениц. Типичны отёк, гиперемия кожи и болезненность в зоне околоногтевого валика. При кажущейся простоте лечения данной патологии в ряде случаев заболевание может приобретать хроническое течение. Происходит разрастание грануляций в зоне основания или края ногтевой пластинки (так называемое дикое мясо) с длительной серозно-гнойной экссудацией, что в дальнейшем может привести к развитию костной деструкции ногтевой фаланги. При подногтевом панариции происходит скопление гнойного экссудата под ногтевой пластинкой. Как правило, возникает вследствие прогрессирования гнойного процесса при паронихии либо после укола под свободный край ногтя. Подкожный панариций — гнойно-деструктивное воспаление в подкожной клетчатке. Развивается после микро- или макротравмы кожных покровов пальца. При этом на ладонной поверхности пальца за счёт строения подкожной клетчатки по типу «сот» быстро нарастает внутритканевое давление и возникает некроз даже без свободного гнойного экссудата. Синоним сухожильного панариция — гнойный тендовагинит. Характерный симптомокомплекс, обусловленный скоплением гнойного экссудата в узком пространстве сухожильного влагалища, возникает при первичной микротравме влагалища сухожилий сгибателей или как осложнение подкожного панари-
702 хирургическая инфекция ция. Постановке точного диагноза помогает точечная пальпация тканей пальца пуговчатым зондом, при которой выявляют максимальную болезненность по ходу поражённого сухожилия. Развитие деструктивных изменений в костной основе пальца лежит в основе костного панариция. Он возникает как осложнение другой формы панариция или после обширной травмы с повреждением кости. Клиническая картина варьирует от колбовидного отёка тканей с флюктуацией, гиперемией и болезненностью при остром воспалении до практически безболезненного поражения фаланги с наличием гнойного свища. Сложность в том, что рентгенологические признаки костной деструкции «опаздывают» от реальных изменений в костной ткани на 7-12 сут, что бывает частой причиной поздней диагностики. Суставной панариций возникает вследствие прогрессирования подкожного и сухожильного панариция или после травмы с первичным повреждением меж- фалангового сустава. В клинической картине преобладают признаки острого воспаления с характерным отёком в зоне поражённого сустава, болезненностью и гиперемией. Движения в суставе и осевая нагрузка на него резко болезненны. На рентгенограмме довольно часто выявляют характерное сужение суставной щели. Костно-суставной панариций, как правило, бывает следствием суставного панариция при неправильном лечении последнего. В диагностике заболевания одним из важных клинических признаков служит появление патологической боковой подвижности и крепитации в суставе. Важно также наличие характерных признаков на рентгенограмме (сужения суставной щели в сочетании с очагами деструкции в сочленяющихся суставных концах). Пандактилит — наиболее тяжёлая гнойная патология пальца кисти. Характерно поражение всех анатомических структур пальца (кожи, клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Возникает или вследствие прогрессирования панариция, или после обширной травмы пальца с повреждением всех анатомических структур. Кардинальное отличие от костно-суставного панариция — протяжённые деструктивные изменения хотя бы в одном из сухожилий, требующие частичной или полной резекции последнего. Нередко при пандактилите сохранение пальца невозможно, поэтому производят ампутацию фаланг или пальца в целом. Постановка диагноза панариция для практикующего врача по совокупности анамнестических и клинических признаков обычно не представляет трудностей. Значительно сложнее и чрезвычайно важно на дооперационном этапе установить вид панариция, что в значительной мере определяет хирургическую тактику. В связи с этим оправдан следующий диагностический алгоритм при исследовании каждого клинического случая: • тщательный сбор анамнеза (характер и давность первичной травмы или микротравмы, проводимое лечение, наличие сопутствующей патологии); • оценка результатов объективного осмотра (вид поражённого пальца, изменение кожного покрова, локализация и выраженность болезненности при точечной пальпации пуговчатым зондом, наличие патологической подвижности в суставе или костной крепитации и др.); • анализ данных рентгенографии поражённого пальца. Топическая диагностика флегмон кисти основана в первую очередь на выявлении признаков воспалительных изменений в зоне поражённых клетчаточных пространств. Как правило, местные симптомы флегмон кисти сопровождает резкое ухудшение самочувствия пациентов. Боль становится настолько сильной, что не даёт возможности заснуть, найти для поражённой конечности удобное положение. Температура тела повышается до высоких значений, возможны озноб, недомогание, головокружение. Довольно часто присоединяется лимфангиит и лимфаденит. Клиническая картина межпальцевой флегмоны проявляется припуханием, покраснением и болезненностью в проекции поражённого межпальцевого про-
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ 703 межутка, небольшим сгибанием пальца и увеличением расстояния между соседними пальцами. Обычно наблюдают значительный отёк тыльной стороны кисти. Подвижность пальцев сохранена. При флегмоне области тенара наблюдают полусферическое его припухание с тыльным отёком радиальной стороны кисти. Большой палец слегка утолщен и согнут, движения в нем болезненны. ~~ Клиническая картина флегмоны области гипотенара проявляется отёком, напряжением тканей и резкой болью в этой зоне. Отмечают отёк тыла кисти по медиальному краю. Движения мизинцем болезненны. Симптоматика надапоневротической ладонной флегмоны типична для подкожно расположенного гнойного очага с ранним вовлечением в воспалительный процесс кожи. Для флегмоны срединного ладонного пространства характерны напряжение и болезненность ладонной поверхности кисти с отёком тыльной стороны. Пальцы слегка согнуты, движения в них, особенно разгибание, резко болезненны. Флегмона тыла кисти проявляется отёком, флюктуацией и гиперемией кожи одноимённой зоны, а также болезненностью и ограничением движений в пальцах. Перекрёстная U-образная флегмона— наиболее опасное гнойное поражение не только для кисти, но и для жизни больного. Она представляет собой сочетание гнойного тендовагинита I и V пальцев с распространением процесса на клетчаточные пространства тенара и гипотенара и довольно часто прорывом гноя в пространство Пирогова-Пароны. Отмечают выраженный отёк всей кисти; пальцы согнуты, малейшие движения в них резко болезненны. Отёк и болезненность переходят на предплечье. Присутствует выраженная клиническая картина тендовагинита I и V пальцев. Клиническая диагностика сочетанных, комбинированных и тотальных флегмон кисти представляет наибольшие сложности и определяется симптомокомплексом поражённых клетчаточных пространств и анатомических структур. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Главной целью лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти считают полное и стойкое купирование воспалительных явлений при сведении к минимуму функциональных и эстетических негативных последствий, а в ряде случаев и риска фатального исхода. Показания к госпитализации Амбулаторное лечение возможно только при поверхностных формах панариция. Все больные с глубокими формами панариция и флегмонами кисти должны быть госпитализированы. Оперативное вмешательство (порой неоднократное) и послеоперационный период, как минимум, до стихания острых воспалительных явлений должны быть проведены в условиях стационара. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Предоперационная подготовка включает в себя мытьё поражённой кисти тёплой водой с мылом. Заслуживает внимания методика внутримышечного введения антибиотика широкого спектра действия за 30-40 мин до операции, что ограничивает распространение инфекции и способствует более гладкому течению послеоперационного периода. Показания Постановка диагноза острого гнойного заболевания пальца или кисти — абсолютное показание к оперативному лечению. Любые попытки консервативного
704 хирургическая инфекция лечения чреваты риском хронизации процесса и его распространения на глубже- лежащие структуры. Методики хирургического лечения Лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти состоит из определённых этапов, пренебрежение которыми неизбежно осложняет течение воспалительного процесса. Наиболее часто при операциях на пальцах кисти выполняют проводниковую анестезию вне очага воспаления. При локализации гнойного очага на ногтевой или средней фалангах пальца применяют анестезию по Оберсту-Лукашевичу; при распространении процесса проксимальнее показана блокада соответствующих нервов в нижней трети предплечья или анестезия по Усольцевой. Для выполнения оперативных вмешательств на кисти методом выбора считают блокаду лучевого, локтевого и срединного нервов на уровне лучезапястного сустава. Обезболивание выполняют 1-2% раствором прокаина, 2% раствором лидокаина или 1,5% раствором тримекаина. Распространение воспалительного процесса проксимальнее зоны лучезапястного сустава исключает возможность применения данного метода, и в этих случаях хорошую анестезию достигают с помощью внутривенной регионарной анестезии под жгутом, аксиллярной анестезии или блокады по Куленкампфу. При известных противопоказаниях проводят общую анестезию. Оперативное вмешательство больным с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти следует выполнять при полном обескровливании операционного поля, что позволяет определить границы некроза и дифференцировать анатомические структуры, ориентироваться в распространённости процесса, выполнить радикальную некрэктомию и сохранить важные анатомические образования. При локализации патологического процесса на ногтевой или средней фаланге обескровливание достигают наложением резинового жгутика на основание пальца. При распространении процесса на основную фалангу или кисть жгут накладывают на предплечье. Выбор доступа к гнойному очагу- важный аспект оперативного лечения. Разрез кожи должен по возможности проходить по менее значимым «нерабочим» поверхностям пальцев и кисти в соответствии с схемой по Метцгеру (рис. 32-4). Скальпелем следует рассекать только кожу; все дальнейшие манипуляции на тканях выполняют путём «раздвигания» тканей под контролем глаза. После эвакуации гноя и ревизии выполняют некрэктомию, полноценность которой в значительной мере зависит от опыта хирурга. Оставшиеся после некрэктомии даже незначительные участки нежизнеспособных тканей могут быть причиной затяжного течения заболевания и повторных операций. В то же время чрезмерный радикализм в такой сложной анатомической области, как кисть, может нанести непоправимый вред как в эстетическом, так и функциональном отношении. Этап некрэктомии завершают гемостазом, вакуумирова- нием, санацией раны антисептиками. Рис. 32-4. Схема по Метцгеру («рабочие поверхности» более тёмные).
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ 705 Хорошо себя зарекомендовала обработка раны ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотика. Обнаружение в раневом отделяемом пузырьков газа, неприятного запаха, стекловидного отёка тканей, тусклого или «варёного» их вида с отсутствием кровоточивости, диффузного пропитывания тканей экссудатом, распространение некроза за пределы видимых изменений натсоже — всё это является характерным симптомокомплексом анаэробного поражения тканей. Широкое вскрытие патологического очага и послойное дренирование всех вовлечённых клетчаточных пространств (от подкожного до межмышечного) — единственный путь к спасению не только поражённой руки, но и жизни больного. В соответствии с современными принципами хирургического лечения гнойных заболеваний оптимально завершение оперативного вмешательства на кисти наложением первичных швов с дренажно-промывной системой, позволяющей в послеоперационном периоде выполнять регулярную санацию очага антисептиками. Вместе с тем наложение первичных швов ни в коей мере не должно становиться самоцелью. При значительных кожных дефектах, полученных при первичной травме или после некрэктомии, при невозможности одномоментной радикальной некрэктомии, а также при подозрении на анаэробный характер заболевания следует воздержаться от наложения первичных швов и вести рану открыто, применяя мази на гидрофильной основе, протеолитические ферменты и антисептики. Иммобилизация оперированного пальца или кисти в послеоперационном периоде обязательна независимо от формы панариция. Всем больным следует назначать антибиотикотерапию, интенсивность которой зависит от тяжести местного процесса и общей реакции организма. При локализации процесса на пальце или кисти, как правило, бывает достаточно назначения таблетированных форм (фтор- хинолоны, амоксициллин). Тяжёлые, распространённые формы заболевания, тем более протекающие с признаками анаэробного поражения, требуют массивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии (карбапенемы, цефалоспори- ны III—IV поколения, производные метронидазола). Назначение физиотерапевтических процедур дополняет арсенал послеоперационных мероприятий. После стихания воспалительных явлений больные начинают активную разработку кисти и поражённого пальца. Лечение различных форм панариция Паронихия. Одним или двумя (в зависимости от распространенности процесса) продольными разрезами мобилизуют околоногтевой валик. После некрэктомии и санации следует ввести марлевую полоску с мазью на гидрофильной основе между валиком и ногтевой пластинкой так, чтобы кожная складочка была отвёрнута и оставшийся экссудат мог свободно эвакуироваться. При правильном лечении воспалительные явления, как правило, купируются в течение 2-3 дней. Подногтевой и кожный панариций. Показана резекция только отслоенной гноем части ногтевой пластинки, так как эрозивная поверхность ногтевого ложа при полном удалении ногтя чрезвычайно болезненна при перевязках. Всю ногтевую пластинку удаляют только при полной её отслойке. В дальнейшем поверхность, лишённую ногтя, обрабатывают раствором калия перманганата до полной эпителизации. При кожном панариции иссекают отслоенный гноем эпидермис, что не требует анестезии, и производят тщательную ревизию эрозивной поверхности, так как возможно распространение некротического процесса глубже, через узкий ход, и формирование подкожного панариция типа «запонки». Подкожный панариций. В связи с особенностями строения клетчатки фаланг пальцев ограничиться при операции только разрезом кожи недостаточно, так как это приводит к прогрессированию гнойного процесса в глубину тканей с разви-
706 хирургическая инфекция тием костного или сухожильного панариция. Поэтому операция при подкожном панариции должна обязательно включать некрэктомию — иссечение всей некро- тизированной клетчатки. При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо, завершая операцию, наложить дренажно-промывную систему с первичными швами. При отсутствии уверенности целесообразно оставить рану открытой, рыхло заполнив её марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны и купирования острых воспалительных явлений рану закрывают вторичными швами или края её совмещают полосками лейкопластыря. Сухожильный панариций. Заболевание требует экстренного оперативного вмешательства, так как сдавление сухожилия экссудатом быстро приводит к некрозу нежных сухожильных волокон. Тактика оперативного вмешательства при сухожильном панариции зависит от состояния прилежащей к сухожильному влагалищу подкожной клетчатки. При интактной клетчатке (в случае развития тендовагинита после укола непосредственно в сухожильное влагалище) оперативное пособие ограничивают разрезами и вскрытием сухожильного влагалища в дистальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах. После эвакуации экссудата и промывания влагалища растворами антисептиков его полость дренируют перфорированным микроирригатором на всю длину (рис. 32-5), а кожные края раны ушивают атравматической нитью 4/0-5/0. В случае когда подкожная клетчатка также вовлечена в гнойно-деструктивный процесс, производят продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции «слепого мешка» влагалища сухожилий. Кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от влагалища, которое, как правило, бывает частично или полностью некротизировано, с сохранением ладонных сосудисто-нервных пучков и выполняют тщательную некрэктомию в подкожной клетчатке, иссекают нежизнеспособные участки сухожильного влагалища и некротизированные волокна сухожилия. Полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе, когда оно представлено бесструктурной массой. После наложения дренажно-промывной системы рану заполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе. Закрытие раны тем или иным способом возможно только после купирования острых воспалительных явлений и при уверенности в жизнеспособности сухожилий. Костный панариций. Тактика лечения зависит от выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях. Если заболевание протекает достаточно длительно, есть сформированные свищи, по которым дренируется гнойный экссудат, воспалительные явления в коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены. В этой ситуации производят радикальную некросеквестрэктомию, удаляют патологические грануляции в мягких тканях и рану закрывают первичными швами с наложением дренажно-промывной системы (рис. 32-6) или без неё (при небольших размерах полости). Следует отметить, что обширную резекцию кости не выполняют. Поражённую костную ткань нежно выскабливают острой костной ложечкой, чего, как правило, бывает достаточно для удаления Рис. 32-5. Схема катетеризации сухо- аваскуляризованных некротизированных учасг- жильного влагалища. ков. В случае секвестрации фаланги удаля-
Рис. 32-6. Схема наложения Т-образной дренажно-промывной системы. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ 707 ют только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости. При наличии над пораженной костью подкожной клетчатки с выраженными острыми воспалительными явлениями рану после секвестрэктомии целесообразнее ъе ушивать, так как возможно дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления в мягких тканях. Рану промывают антисептиками, рыхло заполняют марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой до купирования острых воспалительных явлений. Суставной и костно-суставной панариций. При операции по поводу суставного или костно-суставного панариция доступ, как правило, выполняют с тыльной поверхности пальца в проекции соответствующего сустава (Z-образно). Производят артротомию, ревизию полости сустава и удаление гнойного экссудата. При остутствии очагов деструкции в костной ткани проводят санацию полости сустава растворами антисептиков. Полость сустава дренируют перфорированным микроирригатором, а кожную рану ушивают (при отсутствии острых воспалительных явлений в мягких тканях). При выявлении костной деструкции производят выскабливание поражённых участков острой костной ложечкой, дренируют полость сустава. Чрезвычайно важным моментом лечения данной патологии считают дальнейшую декомпрессию в суставе, так как в противном случае возможно прогрессирование деструкции. Декомпрессию осуществляют различными путями: тракцией модифицированной спицей Киршнера за шёлковую петлю (рис. 32-7), наложенную на ногтевую пластинку; разработанным устройством для дистракции суставов кисти (рис. 32-8); наложением дистракционного аппарата (рис. 32-9). В результате снижается внутрисуставное давление, возникает диастаз между суставными концами, что способствует купированию воспалительных явлений в суставе и препятствует формированию сращений в полости сустава. Однако наложение дистракционного аппарата возможно только при отсутствии воспалительных явлений в мягких тканях сочленяющихся фаланг во избежание развития осложнений, связанных с проведением спиц через воспалённые ткани. Пандактилит. Сложность лечения данной патологии заключается в том, что в ней одномоментно в той или иной мере присутствуют признаки всех вышепе- Рис. 32-7. Дистракция межфалангового сустава спицей Киршнера. Рис. 32-8. Применение устройства для дистракции суставов кисти.
708 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 32-9. Дистракция с помощью ком- прессионно-дистракционного аппарата. речисленных заболеваний. При этом риск потери фаланги или пальца в целом чрезвычайно высок. Однако при правильном подходе к лечению этой патологии сохранение пальца вполне возможно. Разрез проводят по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонную поверхность кисти в проекции головки соответствующей пястной кости. Ладонный кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от сухожилий сгибателей с сохранением сосудисто-нервных пучков, подобным же образом поступают с тыльным лоскутом. Оба лоскута разворачивают, обеспечивая хороший доступ ко всем структурам пальца. Сложность возникает только при ревизии участка тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца на стороне, противоположной разрезу. Доступ к этой зоне при необходимости осуществляют из отдельного дугообразного разреза на тыле кисти в проекции пястно-фалангового сустава. Производят тщательную некрэктомию (секвестрэктомию), санацию раны антисептиками. Тактика завершения операции при пандактилите, как и при других видах панариция, зависит от выраженности воспалительных явлений в мягких тканях. Завершать оперативное пособие наложением дренажно-промывной системы и первичных швов можно только при полной уверенности в адекватно выполненной некрэктомии, что, как правило, достижимо только при условии подострого гнойного воспаления в подкожной клетчатке. В условиях острого воспаления рану выполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой. В дальнейшем, на перевязках, контролируют состояние тканей, при необходимости выполняют этапную некрэктомию. Декомпрессию в суставе осуществляют по показаниям, чаще путём вытяжения за ногтевую пластинку спицей Киршнера. По мере стихания воспаления и очищения раны кожные дефекты могут быть закрыты вторичными швами или одним из видов кожной пластики. Лечение флегмон кисти Диагноз «флегмона кисти» — абсолютное показание к экстренному или срочному оперативному лечению. Задача сохранения функции кисти должна стоять перед хирургом с самого начала. Ещё до выполнения разреза на кисти следует думать о том, в какой зоне и каким будет рубец, в какой степени он отразится на функции кисти. Разрезы проводят с учётом линий Лангера, соответствующих естественным кожным складкам. Следует особо отметить, что выполнение больших продольных разрезов недопустимо. Оперативные доступы должны быть по возможности короткими и щадящими. Создание широкого доступа возможно, модифицировав разрез по типу S-образного, дугообразного или ломаного, помня о том, что рубец стягивает ткани по длине. Недопустимы для вскрытия гнойного очага разрезы «через все слои». Скальпелем рассекают только кожу. Все дальнейшие манипуляции на тканях выполняют с применением зажимов и крючков, что позволяет визуализи-
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ 709 ровать и сохранить все важные в функциональном отношении структуры (сосуды, нервы, сухожилия). Наличие ассистента при операции на кисти обязательно. Следующий этап операции — тщательная некрэктомия, при которой гнойный очаг следует иссекать по типу первичной хирургической обработки. Во время выполнения некрэктомии сосуды и нервы фактически скелетируют. Не следует резецировать поражённое сухожилие, если можно ограничиться удалением отдельных некротизированных волокон. Некрэктомия на костных и суставных структурах должна включать удаление лишь секвестрированных участков. Вмешательства на суставах при гнойных артритах или остеоартритах следует вести в послеоперационном периоде в режиме дистракции, что чаще всего обеспечивают тракцей модифицированной спицей Киршнера или с помощью специального устройства. После некрэктомии и гемостаза каждое клетчаточное пространство дренируют отдельной перфорированной полихлорвиниловой трубочкой, которую фиксируют к коже отдельным швом. После вмешательства на суставах и сухожильных влагалищах указанные структуры требуют дополнительного дренирования. Раны обрабатывают антисептиком, вакуумируют и обрабатывают ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотика. Выполнение радикальной некрэктомии и адекватного дренирования остаточной гнойной полости позволяет завершить операцию наложением первичных швов на рану. Ушивание ран выполняют атравматическими нитями 3/0-5/0. При тяжёлом поражении кисти применение микроирригаторов и частичного ушивания ран дополняют наложением марлевых повязок, пропитанных мазью на гидрофильной основе. При отсутствии возможности одномоментного ушивания кожного дефекта необходимо шире применять различные типы кожной пластики. В случаях обнажённого сухожилия или кости возможно использование несвободной кожной пластики по типу итальянской, перекрёстной с пальца на палец или лоскутом на сосудисто- нервной ножке. Гранулирующие дефекты предпочтительнее закрывать свободным расщеплённым кожным трансплантатом. Все пластические операции выполняют после купирования острого гнойного воспаления, но в возможно более ранние сроки. Важный момент после операции на кисти — правильная иммобилизация с соблюдением мер профилактики мацерации кожи. Сроки иммобилизации оперированной по поводу гнойного процесса кисти следует ограничивать купированием острых воспалительных явлений. В послеоперационном периоде наряду с регулярной санацией ран на перевязках проводят антибактериальную и противовоспалительную терапию, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру. Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти (после удаления дренажей и швов) способствует более полноценному восстановлению функции кисти. Лечение межпальцевой (комиссуралыюй) флегмоны. При поражении гнойным процессом одного межпальцевого промежутка на ладонной поверхности кисти выполняют дугообразный разрез по Баннеллу на уровне головок пястных костей. На тыле кисти в проекции соответствующего промежутка проводят контр- апертурный разрез. Раны соединяют между собой и дренируют сквозным перфорированным микроирригатором с наложением первичных швов (рис. 32-10). При поражении двух или трёх межпальцевых промежутков выполняют один дугообразный разрез кожи на ладонной стороне кисти параллельно дистальной поперечной складке. На тыле кисти выполняют отдельные разрезы, как при поражении одного межпальцевого промежутка, но в количестве, соответствующем числу вовлечённых в гнойный процесс промежутков. Все тыльные раны соединяют с разрезом на ладонной поверхности. Через каждый межпальцевой промежуток проводят микроирригатор, а ещё одну трубочку укладывают на дно ладонной раны в поперечном направлении (рис. 32-11).
710 хирургическая инфекция Рис. 32-10. Схема дренирования флегмоны межпальцевого промежутка. Рис. 32-11. Схема дренирования флегмоны нескольких межпальцевых промежутков. Лечение флегмоны области тенара. Оперативный доступ — дугообразный разрез длиной до 4 см, проведённый параллельно кожной складке тенара и несколько кнаружи от неё. Следует соблюдать осторожность при выполнении проксимальной части разреза, в так называемой «запретной зоне», где проходит двигательная ветвь срединного нерва к мышцам большого пальца. Повреждение его приводит к обездвиживанию пальца. На тыле кисти в зоне I межпальцевого промежутка выполняют контрапертурный дугообразный разрез. После выполнения некрэктомии и санации раны полость дренируют двумя перфорированными трубками, одну из которых проводят по внутреннему краю области тенара, а вторую — вдоль основного разреза на ладонной стороне кисти (рис. 32-12). Рис. 32-12. Схема дренирования флегмоны области тенара.
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ 711 Рис. 32-13. Схема дренирования флегмоны области гипоте- нара. Лечение флегмоны области гипотенара. Линейно-дугообразный разрез проводят по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара. Тыльный контрапертурный разрез соответствует наружному краю V пястной кости. Завершив основные манипуляции в гнойном очаге, раны соединяют между собой. Дренирование осуществляют двумя трубками, одну из которых проводят по внутреннему краю фасциального ложа гипотенара, а вторую — вдоль основного разреза (рис. 32-13). Лечение надапоневротической ладонной флегмоны. Оптимальны следующие доступы: • дугообразный разрез по Баннеллу (рис. 32-14), проведённый от II межпальцевого промежутка ладони на уровне дистальной поперечной складки параллельно и медиальнее складки тенара до дистальной границы области лучеза- пястного сустава (возможно применение фрагмента данного доступа); • дугообразные разрезы, параллельные дистальной или проксимальной поперечным ладонным бороздам (по Золтану). Подтверждение надапоневротической локализации очага делает излишним рассечение пальмарного апоневроза с выведением сквозных дренажей через контр- апертурные разрезы на тыле кисти. Этап некрэктомии и санации очага проводят стандартно по отработанным методикам, после чего устанавливают два перфорированных микроирригатора У- или Т-образно (рис. 32-15). Лечение флегмоны срединного ладонного пространства. Для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства методом выбора следует считать модифицированный доступ Золтана (рис. 32-16). Разрез начинают от IV межпальцевого промежутка параллельно дистальной поперечной кожной складке до II межпальцевого промежутка, далее продолжают до проксимальной поперечной складки, от которой направляют также дугообразно в проксимальном направлении вдоль складки тенара до «запретной зоны». Мобилизация образованного лоскута вместе с клетчаткой (для сохранения его кровоснабжения) обеспечивает доступ практически ко всем клетча- точным пространствам ладонной поверхности кисти, что создаёт условия для выполнения полноценной и широкой некрэктомии. При наличии в зоне основания планируемого разреза значительных размеров раны (после первичной Рис. 32-14. Схема разрезов при надапоневротической флегмоне: 1 — доступ по Баннеллу; 2, 3 — доступы Золтана.
712 хирургическая инфекция Рис. 32-15. Схема дренирования надапоневротической флег- Рис. 32-16. Схема разре- моны. зов при флегмоне срединного ладонного пространства: А, Б - доступы Золтана; В - продольный доступ. травмы или операций в других лечебных учреждениях) чрезвычайно возрастает риск ишемии и последующего некроза лоскута. В этих случаях целесообразно выполнить разрез, аналогичный описанному выше, но как бы зеркально отражённый относительно продольной оси кисти (рис. 32-16). При значительных повреждениях кожи в центральной части ладони выполнение любого из этих разрезов нежелательно. В этих случаях целесообразно выполнять дугообразный срединный разрез по ходу осевой линии кисти, начиная его от И межпальцевого промежутка и заканчивая проксимальным краем проекции удерживателя мышц сгибателей (см. рис. 32-16). Независимо от выбранного доступа рассечение ладонного апоневроза проводят в продольном направлении и выполняют некрэктомию по мере продвижения вглубь тканей. Ревизия самих сухожилий сгибателей и подсухожильного (глубокого) пространства необходима для оценки их состояния и выявления возможных гнойных затёков. После некрэктомии проводят дренирование. Обычно бывает достаточно трёх или четырёх микроирригаторов: две или три трубочки (в зависимости от распространённости процесса) укладывают под ладонным апоневрозом, далее— под поперечной связкой ладони и выводят через дополнительные проколы на уровне дистальной складки области лучезапястного сустава и в двух или трёх (соответственно количеству дренажей) межпальцевых промежутках. Ещё один микроирригатор проводят под сухожилиями сгибателей в поперечном направлении и выводят через дополнительные проколы (рис. 32-17). После установки дренажей восстанавливают целостность ладонного апоневроза (атравматический шовный материал 3/0-4/0). Вопреки часто упоминаемой методике выполнения контрапертурных разрезов на тыле кисти и сквозного ладонно-тыльного дренирования при данной патологии, при уверенности в отсутствии затёков на тыл кисти (через межпястные промежутки) оснований для такого завершения операции нет. Лечение флегмоны тыла кисти. Вскрытие флегмоны тыла кисти осуществляют несколькими дугообразными небольшими (до 3,0 см) разрезами по ходу линий Лангера по периметру гнойной полости. Входные ворота подлежат хирургической обработке и могут быть использованы как один из доступов.
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ 713 Рис. 32-17. Схема дренирования флегмоны срединного ладонного пространства. Для дренирования образовавшейся полости по латеральному и медиальному краям её в продольном направлении укладывают два микроирригатора, выведенные через дополнительные проколы (рис. 32-18). Следует подчеркнуть, что первичные швы показаны только при полной уверенности в жизнеспособности тканей тыла кисти. При кожных дефектах после некрэктомии или же при явной ишемии кожи тыла кисти предпочтительно рыхло выполнить раны марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе. Лечение U-образной флегмоны кисти и пространства Пирогова-Пароны. Оперативное вмешательство при U-образной флегмоне начинают с односторонних продольных боковых разрезов по «нерабочим» поверхностям средней фаланги V пальца и основной фаланги I пальца, из которых вскрывают соответствующие сухожильные влагалища (рис. 32-19). Продольными боковыми разрезами в нижней трети предплечья вскрывают пространство Пирогова-Пароны. С помощью лески-проводника из набора для катетеризации подключичной вены через вскрытый просвет сухожильных влагалищ I и V пальцев в проксимальном направлении Рис. 32-18. Схема дренирования флегмоны тыла кисти. Рис. 32-19. Схема разрезов при U-образной флегмоне с поражением пространства Пирогова-Пароны.
714 хирургическая инфекция проводят перфорированные микроирригаторы с внутренним диаметром 1,0 мм и их концы устанавливают в клетчаточном пространстве Пирогова-Пароны. Следующий этап операции — выполнение разрезов в области тенара и гипоте- нара, аналогичных таковым при изолированных флегмонах указанных клетчаточ- ных пространств. При этом возможна ревизия сухожилий сгибателей I и V пальцев и их влагалищ практически на всём протяжении. После промывания влагалищ раствором антисептика, некрэктомии во всех ранах, вакуумирования и ультразвуковой санации каждое из вовлечённых в гнойный процесс клетчаточных пространств (тенара, гипотенара и Пирогова-Пароны) дренируют перфорированными в средней части полихлорвиниловыми дренажными трубками (рис. 32-20). Лечение сочетанных флегмон кисти. Оптимальным для вскрытия нескольких клетчаточных пространств на ладонной поверхности кисти считают модифицированный доступ Золтана. При поражении срединного ладонного пространства и области тенара разрез проводят параллельно или по ходу дистальной кожной складки ладони с дугообразным продолжением его по границе тенара в проксимальные отделы кисти до уровня запястья (рис. 32-21). При поражении срединного ладонного пространства и области гипотенара применяют аналогичный доступ, но перевёрнутый вокруг продольной оси ладони на 180°. Одновременное поражение гнойным процессом одного или нескольких межпальцевых промежутков не требует дополнительных разрезов и не влияет на выбор предлагаемых доступов, так как любой из них обеспечивает достаточную экспозицию для ревизии межпальцевых клетчаточных пространств. Более того, после мобилизации кожно-под- кожных лоскутов из этих доступов возможны ревизия и выполнение некрэктомии на большей части ладони. Имеющиеся гнойные затёки на тыле кисти вскрывают несколькими дугообразными разрезами в соответствии с линиями Лангера. Выполнение этих доступов противопоказано при значительных раневых дефектах в зоне срединного ладонного пространства из-за риска развития некроза мобилизованного кожно-подкожного лоскута. В этих случаях предпочтителен Т-образный разрез (рис. 32-22), поперечную часть которого проводят параллельно или по ходу дистальной складки ладони, а продольную — от его середины дугообразно Рис. 32-20. Схема дренирования U-образ- ной флегмоны с поражением пространства Пирогова-Пароны. Рис. 32-21. Схема модифицированного доступа Золтана.
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ 715 Рис. 32-22. Схема Т-образного доступа. Рис. 32-23. Схема доступа Канавела. через имеющуюся рану до уровня запястья. Этот доступ за счёт его продольной части менее физиологичен, чем описанные выше, но при использовании его у пациентов с первичными ранами в центре ладонной поверхности риск развития некрозов кожи практически сведён к нулю. При вовлечении в гнойный процесс пространства Пирогова-Пароны любой из вышеописанных доступов должен быть продолжен до уровня дистальной кожной складки области лучезапястного сустава, далее — по складке до лучевого края нижней трети предплечья, и завершают его продольным разрезом для вскрытия флегмоны пироговского пространства. При флегмонах кисти с распространением гноя на клетчатку предплечья над квадратным пронатором предпочтителен дугообразный доступ Канавела (рис. 32-23), продолженный на предплечье. Некрэктомию, особенно в запущенных случаях, неоходимо выполнять при нарушении топографических взаимоотношений и анатомической целостности структурных элементов кисти, и она требует значительно большего времени и терпения, чем оперативное лечение любой из изолированных флегмон. Для адекватного дренирования послеоперационных остаточных полостей на ладони обычно достаточно двух или трёх перфорированных трубочек, проведённых по краям соответствующих клетчаточных пространств. Вовлечённые в процесс межпальцевые промежутки и тыл кисти всегда дренируют отдельно. При уверенности в радикальности выполненной некрэктомии на кожу накладывают первичные швы. Оставшиеся в ранах ткани, диффузно пропитанные гноем (типа пчелиных сот), участки кожи сомнительной жизнеспособности считают противопоказанием к ушиванию ран. В этих случаях предпочтительно рыхло выполнить их марлевыми полосками, обильно пропитанными мазью на водорастворимой основе. Наиболее тяжело протекает гнойный процесс на кисти при одновременном поражении всех клетчаточных пространств (тотальные флегмоны). При этом используют доступы, описанные выше. Тем не менее одна из особенностей их течения — довольно быстрое развитие некроза кожи на тыле кисти, который диагностируют уже при поступлении пациентов в стационар. В этих случаях оправдано выполнение дугообразного разреза через зону некроза с иссечением последнего. Особенность хирургического лечения тотальных флегмон (из-за обширности поражения, диффузного гнойного имбибирования клетчатки при отсутствии
716 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ чётких границ некрозов и неблагополучного терапевтического фона) заключена в том, что одномоментно радикально выполнить некрэктомию во время первой операции практически невозможно. Это определяет завершение оперативного вмешательства — никогда не следует накладывать на раны первичных швов. Все клетчаточные пространства подлежат рыхлому тампонированию марлевыми полосками, пропитанными мазью на водорастворимой основе. В последующие дни таким больным ежедневно показаны этапные некрэктомии под анестезией в условиях операционной. Эта тактика полностью себя оправдывает и обычно к 10-14 сут удаётся купировать острое воспаление и приступить к закрытию ран наложением ранних вторичных швов или кожной пластикой. Лечение комбинированных флегмон кисти. Оперативные доступы при комбинированных флегмонах кисти должны обеспечивать ревизию не только структур пальца, но и вовлечённых в процесс пространств кисти, не нарушая при этом целостности сосудисто-нервных пучков и сводя к минимуму возможный функциональный ущерб. Вот почему при комбинированных флегмонах кисти применяют два варианта доступа, независимо от вида панариция. При локализации процесса на тыльных поверхностях пальцев и кисти выполняют разрез по боковой нейтральной линии поражённого пальца с дугообразным переходом на тыл кисти (рис. 32-24). При поражении ладонной поверхности пальца и кисти оптимальным считают разрез по боковой нейтральной линии заинтересованного пальца, но с дугообразным переходом на область соответствующего пальце-ладон- ного возвышения, а поражённые клетчаточные пространства на ладони обнажают S-образным продолжением имеющегося ладонного разреза в проксимальном направлении (рис. 32-25). Гнойные затёки на тыле кисти вскрывают дугообразными разрезами по линиям Лангера. Имеющиеся гнойные раны (входные ворота или после перенесённых ранее операций) экономно иссекают по Кошу, по возможности вовлекая в основной доступ. Принципы выполнения некрэктомии были освещены при описании лечения глубоких форм панариция и изолированных флегмон кисти. Завершив санацию очага, все вовлечённые в воспалительный процесс анатомические образования и клетчаточные пространства дренируют тонкими перфорированными полихлор- Рис. 32-24. Схема разрезов на тыле кисти при комбинированных флегмонах. Рис. 32-25. Схема разрезов на ладони при комбинированных флегмонах.
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ 717 виниловыми трубочками. Принцип наложения дренажно-промывной системы остаётся прежним: минимальное количество дренажей должно обеспечивать дренирование остаточных полостей как на пальцах, так и на кисти. Синовиальные сумки и сухожильные влагалища при их сохранности необходимо дренировать отдельно. В случаях разрушения влагалища или синовиальной сумки достаточно одного или двух дренажей в подкожной клетчатке, уложенных вдоль «оголённых» сухожилий. Также отдельного дренирования требуют полости суставов после вмешательства по поводу артрита или остеоартрита, причём в межфаланговых суставах микроирригаторы устанавливают поперечно, а в пястно-фаланговых — саггитально. При комбинированных флегмонах с поражением гнойным процессом суставов ведение послеоперационного периода в режиме дистракции чрезвычайно важно. Поскольку наложение дистракционного аппарата в условиях флегмонозного воспаления мягких тканей невозможно, оптимально использовать с этой целью спи- цевую конструкцию или устройство для дистракции пястно-фаланговых суставов. Если невозможно наложить первичные швы на все раны, целесообразно наложить их на отдельные дефекты, которые явно жизнеспособны. В дальнейшем небольшие открытые раны (до 1,5 см в длину и до 0,5 см в ширину) быстро заживают вторичным натяжением. На раны больших размеров (до 1,5 см в ширину) накладывают ранние вторичные швы. При обширных раневых дефектах после купирования воспаления применяют различные варианты кожной пластики. Тотальные флегмоны кисти, будучи наиболее тяжёлыми формами сочетанных или комбинированных флегмон, требуют подходов, аналогичных описанным выше. Следует отметить, что открытое ведение ран при тотальных флегмонах считают методом выбора. Наиболее злокачественно протекает гнойный процесс на пальцах и кисти на фоне заболеваний, сопровождающихся выраженными нарушениями микроциркуляции. В этих случаях полностью оправдано открытое ведение ран, что создает лучшие условия для санации и дренирования и позволяет визуально контролировать течение раневого процесса. ПРОГНОЗ Своевременное и полноценное лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти позволяет констатировать благоприятный прогноз для жизни пациентов. В то же время показатели летальности при анаэробных флегмонах верхних конечностей могут превышать 20%. Список рекомендуемой литературы Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М.: Медгиз, 1946. - 544 с. Золтан Я. Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального заживления ран: Пер. с венг. — Будапешт: АН Венгрии, 1983. — 176 с. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека. — М.: Медицина, 1983. - 495 с. Кош Р. Хирургия кисти: Пер. с венг. — Будапешт, 1966. — 511 с. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. — М.: Медицина, 1991. - 560 с. Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Савзян Г.Г. Гнойные заболевания пальцев и кисти. — М.: Геликон, 1996. - 148 с. Bunnell S. Surgery of the Hand // Rev. by I.H. Boyes. - 5th edition. - Philadelphia, Toronto: J.B. Lippincott Company, 1970. - P. 613-631.
Глава 33 Гнойно-некротические поражения стопы В хирургической практике часто встречаются разнообразные поражения стопы. Помимо гнойных хирург нередко сталкивается с некротическими поражениями тканей, обусловленными нарушениями кровообращения в нижней конечности. Правильная и своевременная диагностика в сочетании с адекватными лечебными мероприятиями способны предотвратить прогрессирование патологических процессов, обеспечить хорошие функциональные результаты и приемлемое качество жизни больных. Гнойные заболевания стопы Гнойное воспаление тканей пальцев стопы традиционно называют абсцессом; гнойные процессы на стопе — флегмонами. КОДМКБЮ L.03.0. ЭТИОЛОГИЯ Входные ворота инфекции — дефекты кожного покрова, возникающие, как правило, после различных механических повреждениях кожи. Это могут быть уколы и порезы, потёртости (длительное травмирующее воздействие тесной обуви в сочетании с повышенной влажностью от пота), а также повреждение эпидермиса в глубоких складках между пальцами, обусловленное грибковым поражением. Дальнейшее развитие и распространение инфекции зависит от пато- генности микрофлоры, сопротивляемости организма и анатомических особенностей области повреждения. Чаще возбудителями гнойной инфекции стопы становятся стафилококки, гораздо реже — стрептококки, синегнойная и кишечная палочки, протей. В 15% наблюдений выявляют смешанную микрофлору. Патоморфология и патофизиология процесса непосредственно связаны с анатомией данной области и закономерностью распространения инфекции на соседние анатомические зоны. Анатомия стопы Анатомически на стопе выделяют три отдела: предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. В клинической практике её также принято условно делить на три отдела: передний, средний и задний.
ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СТОПЫ 719 1 Передний отдел объединяет фаланги пальцев и плюсневые кости; средний — ладьевидную, кубовидную и клиновидные кости; задний — таранную и пяточную кости (рис. 33-1). Кости среднего отдела принимают участие в образовании трёх функционально важных суставов: таранно-пятог- но-ладьевидного, пятогно-кубовидного и ладьевидно-клиновидного. Суставные линии таранно-пятогно-ладъевидного и пятогно- кубовидного суставов имеют вид горизонтально перевёрнутой восьмёрки. Полости этих суставов полностью обособлены, однако в хирургии при операциях вычленения их условно принимают за один сустав и называют Шопаровым. Ключ шопарова сустава — мощная бифуркационная связка, расположенная между двумя его составляющими. Чуть дистальнее ладьевидная кость вместе с тремя клиновидными образует сустав, сообщающийся с клиновидно-кубовидным и предплюсне-плюсневым суставами. Границей между передним и средним отделами стопы служит предплюсне-плюсневый или Лисфранков сустав. Ключ Лисфранкова сустава — прочная связка, расположенная между медиальной клиновидной и II плюсневой костями. Пересечение ключевых связок — определяющий момент операций вычленения. Под кожей тыльной стороны стопы расположена тыльная фасция. Она продолжает фасцию голени и прикрепляется к I и V плюсневым костям. Глубокая фасция стопы покрывает плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы. Между тыльной и глубокой фасциями расположено фасциальное пространство тыла стопы, которое вмещает сухожилия мышц-разгибателей, сосуды и нервы. Сухожилия мышц-разгибателей имеют собственные сухожильные влагалища, покрытые верхним и нижним удерживателями мышц- разгибателей. Фасциальное пространство тыла стопы сообщается с передним кост- но-фиброзным влагалищем голени. Под кожей подошвенной области стопы от пяточного бугра до головок плюсневых костей пролегает подошвенный апоневроз, имеющий в дистальных отделах комиссуральные отверстия. Через них подкожная клетчатка подошвы и пальцев сообщается со срединным фасциальным пространством стопы. От апоневроза вглубь направляются апоневротические перегородки. Двумя перегородками и межкостной фасцией всё подапоневротическое пространство делится на три отдела (рис. 33-2). • Медиальное фасциальное пространство подошвы, содержащее короткие мышцы большого пальца. Снаружи отграничено медиальной межмышечной апоневротической перегородкой (прикрепляется к пяточной, ладьевидной, I клиновидной и I плюсневой костям), а в проксимальном направлении заканчивается слепо, не сообщаясь с фасциальными пространствами голени. Рис. 33-1. Скелет стопы (по Г.Е. Остро- верхову и соавт.): 1 — пяточная кость; 2 — таранная кость; 3 — ладьевидная кость; 4— клиновидные кости; 5— плюсневая кость; 6— кубовидная кость; 7— линия Шапарова сустава; 8 — линия Лисфранкова сустава.
720 хирургическая инфекция Рис. 33-2. Локализация флегмон подошвенной области стопы (по В.К. Гостищеву): 1 — флегмона медиального фасциального пространства; 2 — флегмона латерального фасциального пространства; 3 — подкожная (надапоневротическая) флегмона; 4, 5 — флегмона срединного фасциального пространства (подапоневротическая). • Латеральное фасциальное пространство подошвы, содержащее мышцы V пальца стопы. С внутренней стороны отграничено латеральной межмышечной апоневротической перегородкой (прикрепляется к V плюсневой кости и влагалищу сухожилия длинной малоберцовой мышцы). В проксимальном направлении так же, как и медиальное, заканчивается слепо. • Срединное фасциальное пространство подошвы, содержащее короткий сгибатель и сухожилия длинного сгибателя пальцев, а также сосуды и нервы. С внутренней и наружной сторон отграничено медиальной и латеральной межмышечными перегородками соответственно; со стороны подошвы - подошвенным апоневрозом и в глубине — межкостными мышцами и покрывающей их глубокой фасцией. В проксимальном направлении сообщается с глубоким фасциальным пространством голени посредством трёх каналов: подошвенного, пяточного и лодыжкового. Пути распространения инфекции При выборе правильного оперативного доступа важно чётко представлять возможные пути распространения инфекции из первичного очага в рядом расположенные анатомические области. Пюйная инфекция в фасциальном пространстве тыла стопы может распространяться: • в дистальном направлении — на пальцы и фасциальные пространства подошвенной области стопы; • в проксимальном направлении — на переднее костно-фиброзное влагалище голени. Срединное фасциальное пространство подошвы (наиболее частая локализация инфекции) сообщается с несколькими рядом расположенными анатомическими областями. В дистальном направлении: через комиссуральные отверстия — с подкожной клетчаткой подошвы; по каналам червеобразных мышц — с межкостным и фасциальным пространствами тыла стопы.
ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СТОПЫ 721 В проксимальном направлении: через подошвенный, пяточный и лодыжко- вый каналы — с глубоким фасциальным пространством голени. В медиальном направлении: по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы — с медиальным фасциальным пространством подошвы. В латеральном направлении: по ходу сухожилия сгибателя — с латеральным фасциальным пространством подошвы. ____ КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СТОПЫ Клиническая классификация гнойно-воспалительных процессов стопы (построена в соответствии с анатомическими принципами). • Абсцесс пальца стопы. • Флегмона тыла стопы. • Флегмоны подошвы: - подкожная (эпифасциальная); - медиального, латерального и срединного клетчаточных пространств; - сочетанные; • Тендовагиниты. • Гнойные артриты. • Остеомиелит костей стопы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Абсцессы пальцев стопы сопровождаются локальными гиперемией и отёчностью, как правило, легко диагностируются. Абсцессы дистальной части пальцев не имеют тенденции к распространению в проксимальном направлении. Флегмона тыла стопы. Инфекция может проникнуть прямо через повреждённую в этой зоне кожу либо распространиться с подошвы по каналам червеобразных мышц или непосредственно через межплюсневые промежутки (отличие от флегмон кисти). Важный признак подфасциальных флегмон тыла стопы — яркая гиперемия кожи с чёткими краями, весьма похожая на рожистое воспаление. Кожа приобретает характерный блеск, отёк нарастает и распространяется за пределы зоны гиперемии. Возможно распространение процесса на переднее фасциальное пространство голени. Подкожная (эпифасциальная) флегмона. При поверхностной флегмоне (абсцесс) подошвы, как правило, отмечают следы кожных повреждений и незначительные локальные припухлость и болезненность. Обычно не возникает трудностей с распознаванием и дифференциальной диагностикой с другими флегмонами. Самопроизвольные боли при эпифасциальных гнойных процессах возникают, только когда присоединяется лимфангиит или тромбофлебит. Гиперемия кожи при всех подошвенных флегмонах не выражена из-за толщины эпидермального слоя. Тенденции к распространению в другие анатомические зоны стопы, как правило, нет. Флегмона медиального клетчаточного пространства. Распознать такую изолированную флегмону удаётся редко, только на самых ранних стадиях её развития. В дальнейшем через отверстия в медиальной межмышечной апоневроти- ческой перегородке вдоль прободающих её сухожилий или при её расплавлении гной может распространиться в срединное клетчаточное пространство и очень редко — в проксимальном направлении. Для флегмон медиального клетчаточного пространства, в отличие от других подапоневротических флегмон подошвы, характерно возникновение припухлости (в этой части стопы апоневроз наиболее тонкий), но гиперемия кожи не выражена. Болезненность при пальпации в любой точке подошвы — признак распространения процесса в срединное клетчаточное пространство. Флегмона латерального клетчаточного пространства. Выявить такую флегмону при первичной её природе так же, как и медиальную, можно только на
722 хирургическая инфекция достаточно ранних стадиях развития. Она быстро распространяется на срединное клетчаточное пространство. Дифференцировать эту флегмону от других той же области чрезвычайно трудно из-за скудной симптоматики. Отсутствуют припухлость, гиперемия и флюктуация. Болезненность при пальпации пуговчатым зондом в латеральной области подошвы может быть единственным симптомом заболевания. Флегмона срединного клетчаточного пространства — наиболее часто встречающаяся из всех флегмон подошвенной области стопы. Характерно быстрое расплавление межмышечной апоневротической перегородки. Чаще возникает вследствие распространения флегмон медиального и латерального фасциальных пространств в срединное. Характерны пульсирующие боли, резко усиливающиеся при пальпации любого участка подошвы. Кожа подошвы, как правило, в цвете не изменена, отсутствует отёк и флюктуация. Скудная симптоматика воспалительного процесса объясняется наличием мощного подошвенного апоневроза и большой толщиной кожи этой области. Изменения можно обнаружить только при тщательном сравнении больной и здоровой стоп. Общее состояние тяжёлое, с высокой температурой. Характерны значительный отёк и гиперемия тыла стопы (воспаление распространяется между основаниями I и И плюсневых костей). Типично распространение через лодыжковый канал на глубокое фасциальное пространство голени. При этом появляется гиперемия, отёк и резкая болезненность при пальпации в пространстве между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой (область лодыжкового канала), а в дальнейшем развивается отёк голени в сочетании с резкой её болезненностью. Сочетанная флегмона стопы. Наиболее частый вариант течения флегмон. Флегмоны медиального и латерального пространств подошвы чаще всего сочетаются с флегмоной срединного пространства (из-за сообщения между пространствами), которая склонна к распространению на тыл стопы. Тендовагиниты стопы. Острые гнойные тендовагиниты тыла стопы встречаются редко, они возникают при непосредственном повреждении, если рана расположена по ходу сухожилий мышц-разгибателей. Обычно процесс не ограничивается сухожильными влагалищами и поражает всё межфасциальное пространство; формируется флегмона тыла стопы. Инфекция может распространяться в переднее фасциальное пространство голени. Чаще возникают тендовагиниты сухожилий мышц-сгибателей в подошвенной области стопы. Причина — непосредственное повреждение сухожильных влагалищ, лежащих близко к коже подошвенной поверхности пальцев и наиболее доступных для инфицирования. В месте повреждения палец становится резко отёчным и гиперемированным. Характерны острые пульсирующие боли, усиливающиеся при пальпации пуговчатым зондом с локализацией по ходу соответствующих мышц-сгибателей. Особое значение приобретает тендовагинит сгибателя большого пальца, так как гнойный процесс быстро разрушает проксимальный конец влагалища и проникает в медиальное клетчаточное пространство, а оттуда—в срединное клетчаточное пространство стопы с развитием сочетанной пода- поневротической флегмоны подошвы. Хронические тендовагиниты протекают менее агрессивно, возникают значительно чаще острых (при многократно повторяющихся повреждениях), а лечение в большинстве случаев консервативное. Гнойные артриты. Гнойные воспалительные процессы в мелких суставах стопы встречаются редко, и в большинстве случаев трудно определить первичную природу поражения. В литературе есть указания на возможность развития гнойных артритов стопы как осложнения инфекционных заболеваний (гонореи, сифилиса и бруцеллёза). Иногда гнойный артрит мелких суставов стопы возникает после ушибов.
Рис. 33-3. Рентгенограмма пяточной кости при гематогенном остеомиелите. ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СТОПЫ 723 Поначалу возникают боли в стопе, усиливающиеся при статической и динамической нагрузке. По прошествии значительного периода времени появляются отёк и гиперемия, преимущественно на тыле стопы. На рентгенограмме виден выраженный осхе- опороз костей предплюсны и проксимальных головок плюсневых костей, резкое расширение суставных щелей. Наибольшие деструктивные изменения определяются обычно в области ладьевидно-клиновидных и клиновидно-плюсневых сочленений. Остеомиелит. Остеомиелит костей стопы может развиваться как осложнение открытых переломов или в результате распространения гнойного процесса на кость со стороны мягких тканей. При гематогенном остеомиелите поражаются преимущественно крупные кости — пяточная и таранная. Характерно острое начало заболевания, повышение температуры до 39-40 °С и локальная болезненность при пальпации. На рентгенограмме изменения возникают на 10-14-й день: утолщение надкостницы и остеопороз. Изредка в этот период на рентгенограммах можно выявить секвестры (рис. 33-3), но спонгиозная структура наиболее часто поражаемых костей затрудняет их диагностику. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения при абсцессах пальцев и флегмонах стопы: • обеспечить адекватный отток гнойного экссудата; • предупредить распространение инфекции (при помощи радикальной некрэк- томии); • создать благоприятные условия для заживления с минимальными функциональными и эстетическими нарушениями. Хирургическое лечение проводят на фоне антибактериальной терапии (с учётом антибиотикочувствительности возбудителей инфекции). Обезболивание и деток- сикация — неотъемлемые условия успешного лечения на ранних этапах. Операции на стопе выполняют под проводниковой анестезией. Стопу обязательно ишеми- зируют, накладывая на нижнюю треть голени манжету от тонометра и быстро нагнетая воздух до 150-200 мм рт.ст. На протяжении острого периода необходима иммобилизация стопы и голеностопного сустава. При абсцессах пальцев и флегмонах тыла стопы возможно амбулаторное лечение. При подапоневротических процессах, артритах и остеомиелитах стопы необходима срочная госпитализация из-за угрозы распространения гнойного процесса в проксимальном направлении и на более глубокие анатомические структуры. Разрезы при абсцессах пальцев выполняют над местом наибольшей болезненности, выявляемой при пальпации пуговчатым зондом. Для широкого раскрытия гнойного очага проводят дугообразные или клюшкообразные разрезы, позволяющие полноценно иссечь некротизированные ткани. Лечение продолжают в соответствии с общими принципами ведения гнойных ран. При локализации абсцессов на основных фалангах следует помнить о возможности распространения инфекции
Рис. 33-4. Флегмона тыла стопы после хирургического вмешательства. 724 хирургическая инфекция на область межпальцевых промежутков и срединное фасциальное пространство подошвы по каналам червеобразных мышц, поэтому при необходимости разрезы расширяют в проксимальном направлении. Для вскрытия тыльной флегмоны стопы делают продольные разрезы в стороне от тыльной артерии. При этом рассекают кожу, тыльную фасцию стопы, удаляют гной и некротизиро- ванные ткани и дренируют образовавшуюся полость. После адекватной некрэктомии можно завершить операцию наложением дренажно-промывной системы и первичных швов (рис. 33-4). При распространённых субфасциальных флегмонах тыла стопы целесообразно выполнять разрез по всей длине стопы, а при вовлечении в процесс сухожильных влагалищ — рассекать крестообразную связку. При вовлечении в гнойный процесс переднего фасциального пространства голени разрез проводят по передней поверхности её средней трети, на 2 см кнаружи от гребня болыпеберцовой кости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и плотной фасции через мышцы (между передней болыпеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев) проникают в околососудистую клетчатку. При распространённом процессе для полноценного дренирования делают контраппер- турные разрезы через всю мышечную массу этой области. При ревизии гнойной полости обязательно исследуют межкостную перегородку: если гной проникает через отверстия или дефекты в ней, необходимо вскрыть и дренировать заднее фасциальное пространство голени. При эпифасциальных флегмонах подошвы достаточно выполнить небольшой разрез над местом наибольшей припухлости и болезненности, радикально санировать гнойник и завершить операцию наложением дренажно-промывной системы (концы перфорированной полихлорвиниловой трубки выводят через проколы в здоровой коже) и первичных швов на кожу. Для вскрытия медиального клетгатогного пространства чаще используют разрез по Делорму в дистальной половине стопы соответственно проекции I плюсневой кости (рис. 33-5). Поскольку инфекция этого пространства склонна к быстрому распространению, при поступлении гноя через дефекты в медиальной межмышечной перегородке хирургическое вмешательство дополняют вскрытием срединного клетчаточ- ного пространства. При вскрытии флегмоны латерального пространства разрез по Делорму выполняют в дистальной половине стопы соответственно проекции IV плюсневой кости. После эвакуации гноя, некрэктомии и санации раны исследуют латеральную межмышечную перегородку. Если через дефекты в ней поступает гной, следует дополнительно вскрыть срединное клетчаточ- ное пространство. Рис. 33-5. Медиальный A) и латеральный B) разрезы по Делорму при флегмонах подошвы.
ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СТОПЫ 725 Рис. 33-6. Разрезы при распространении флегмон срединного клетчаточного пространства подошвы в дистальном направлении (по СВ. Горюнову и соавт.). Одного срединного разреза на стопе в проекции III плюсневой кости может быть недостаточно, поскольку смыкание краёв разреза подошвенного апоневроза и мышц приводит к нарушению оттока гноя. Для адекватного вскрытия и дренирования целесообразно выполнить два боковых разреза в проекции вертикальных костно-фасциальных перемычек подошвы, затем иссечь некротизирован- ные участки перемычек, создав условия для лучшего оттока гноя, и провести дренажную трубку в самую глубокую часть срединного пространства. При обнаружении гнойных затёков в межпальцевых промежутках вскрытие гнойников дополняют поперечным разрезом в дистальной части подошвы, в области дистальных головок плюсневых костей (рис. 33-6), а при переходе процесса на тыл стопы — контраппертурными разрезами на тыле стопы, чаще между II и III плюсневыми костями. При распространении гноя в глубокое фасциальное пространство голени (по ходу сухожилий сгибателей стопы и заднего болыпеберцового сосудисто-нервного пучка через лодыжковый канал) необходимо его вскрытие. Очевидный и частый признак проксимального распространения инфекции — появление гноя в подапоневротическом пространстве подошвы при надавливании на нижнюю треть голени и внутреннюю (медиальную) позадилоды- жечную область. При этом необходимо вскрыть глубокое фасциальное пространство голени разрезом по внутренней поверхности в её нижней трети, отступив на 1 см от внутреннего края болыпеберцовой кости. После вскрытия поверхностной фасции сдвигают сухожилие т. soleus кзади и в сторону, обнажают и рассекают внутреннюю фасцию, а затем вскрывают глубокую флегмону. К сожалению, подобное раздельное вскрытие глубокого фасциального пространства голени и подапоневротического пространства стопы может привести к некрозу сухожилий мышц-сгибателей области лодыжкового канала. В этих случаях предпочтителен единый разрез, открывающий доступ в подапоневротическое пространство стопы, внутренний лодыжковый канал и глубокое фасциальное пространство голени. Вышеописанные разрезы объединяют рассечением передней стенки лодыжкового канала (рис. 33-7). Хирургическое лечение сочетанной флегмоны включает элементы и особенности техники вмешательств на каждой из её составляющих. При острых гнойных тендовагинитах разгибателей хирургическое лечение, при его необходимости, заключается во вскрытии фасциального пространства тыла стопы. При поражении сухожилий сгибателей безотлагательно вскрывают поражённое сухожильное влагалище, так как в этих случаях быстро развивается некроз сухожилий и гнойный процесс распространяется в соседние анатомические области. Хирургическое лечение гнойных артритов зависит от локализации и степени вовлечённости в процесс мягких тканей. Чаще вскрывают флегмоны тыла стопы. Вскрыв глубокую фасцию тыла стопы и обеспечив хороший доступ к суставам, поражённые костные структуры обрабатывают ложкой Фолькмана и устанавливают проточную дренажно-промывную систему с наложением первичных швов на
726 хирургическая инфекция кожу. Через 8-12 дней дренажи удаляют, а иммобилизацию стопы сохраняют ещё на 10-12 нед. В лечении острого гематогенного остеомиелита костей стопы в настоящее время приоритет отдают антибактериальной терапии. При соблюдении деэс- калационного принципа антибиотико- терапии уже ко 2-3-му дню температура тела нормализуется, прекращаются боли и купируется процесс секвестрации. Наличие секвестров и свищей - показание к хирургическому лечению (радикальной секвестрэктомии) в соответствии с общими принципами лечения остеомиелита. При остеомиелите пяточной кости проводят разрез от ахиллова сухожилия до переднего края кости через всю толщу мягких тканей. Кость трепанируют и вычищают изнутри, стараясь не повредить кортикальный слой. Свободно лежащие кортикальные секвестры удаляют, выскабливая остаточную полость острой ложкой, и сшивают мягкие ткани над дренажем, уложенным в образовавшийся костный дефект (рис. 33-8). При остеомиелите таранной кости проводят переднюю или заднюю артротомию с санацией патологически изменённой костной структуры. При тотальном поражении таранной кости выполняют астрагалэктомию. Вторичные формы остеомиелита в отличие от гематогенного протекают менее остро, развиваются медленно и не сопровождаются большими разрушениями костных структур. Рис. 33-7. Разрез по В.Ф. Войно-Ясенецкому при распространении флегмоны срединного клетчаточного пространства подошвы на голень. Рис. 33-8. Наложение дренажно-промывнои системы и первичных швов на кожу после операции по поводу остеомиелита пяточной кости.
ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СТОПЫ 727 В послеоперационном периоде показана антибиотикотерапия в сочетании с обезболивающими препаратами. Обязательна иммобилизация стопы подошвенной гипсовой лангетой на 4-5 дней до снятия острого воспаления в мягких тканях. ПРОГНОЗ После вскрытия гнойных очагов на пальцах и стопе прогноз благоприятный. После операций на костях стопы по поводу остеомиелита показана консультация ортопеда для решения вопроса о целесообразности ношения специальной обуви. Гангрена стопы Гангрена стопы — некроз тканей стопы, развившийся после травмы или в результате нарушения кровообращения в этой области. Некроз тканей дистальных отделов нижней конечности характеризует терминальную стадию хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. К ней приводят постепенно прогрессирующие заболевания магистральных артерий (рис. 33-9). Внезапная окклюзия магистральных артерий нижних конечностей при их эмболии или тромбозе ведёт к острой ишемии. Развитие контрактуры в суставах свидетельствует о гибели мышечной ткани. При морфологическом исследовании у таких больных обнаруживают некроз тканей конечности, несмотря на отсутствие внешних признаков гангрены. Илеофеморальный флеботромбоз, протекающий с развитием так называемой синей флегмазии конечности; нарушение кровотока по мелким «немагистральным» сосудам (например, при сахарном диабете и различных артериитах), травма (механическая, термическая, химическая) дистальных отделов нижних конечностей — всё это также ведёт к деструкции и некрозу тканей. Исходом заболевания может стать не только потеря конечности, но и смерть больного на фоне интоксикации, особенно выраженной при влажной гангрене. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает до 2% населения Земли, в подавляющем большинстве мужчины. Постепенное про- грессирование патологии в течение 5 лет приводит к критической ишемии ниж- Нарушение кровотока Магистрального Тканевого I I Этиология Сахарный диабет Облитерирующий атеросклероз Артерииты Облитерирующий тромбангиит Травма тканей конечности Тромбоз магистральных артерий Эмболия магистральных артерий Травма магистральных сосудов Флеботромбоз Рис. 33-9. Причины развития гангрены нижней конечности.
728 хирургическая инфекция них конечностей у 10-40% больных. Смертность при этом варьирует в пределах 6-35%. В 30-60% случаев причиной гангрены становится острая окклюзия магистральных артерий, летальность при этом достигает 45%. Летальность при некрозе конечности, вызванном илеофеморальным флеботромбозом, довольно редкой, но крайне тяжёлой патологией, достигает 60%. ПРОФИЛАКТИКА Своевременное выявление сосудистой патологии и назначение адекватного лечения позволяет значительно снизить риск потери конечности. КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от реакции окружающих некротический очаг тканей выделяют влажную и сухую гангрены конечности. Гиперемия, отёчность тканей вокруг некротических масс в сочетании с характерным зловонным запахом свойственны влажной гангрене конечности (рис. 33-10, см. цв. вклейку). Как правило, её развитие провоцируют гнилостные микроорганизмы. Мумификация очага деструкции при отсутствии воспалительных изменений окружающих тканей типична для сухой гангрены конечности (рис. 33-11, см. цв. вклейку). ДИАГНОСТИКА При обследовании пациента с гангреной стопы важно определить ведущую причину её развития, а также оценить жизнеспособность тканей конечности на различных уровнях. После всех исследований необходимо решить вопрос о возможности выполнения реваскуляризации конечности в целях предотвращения прогрессирования некроза. Для артериальной недостаточности типичны онемение и постоянные боли в конечности, уменьшающиеся при её опускании. Наличие в анамнезе постепенно нарастающей перемежающейся хромоты характерно для облитерирующего тромбангиита или неспецифигеского аорто-артериита в молодом возрасте, а в пожилом — для облитерирующего атеросклероза. Резкое похолодание конечности, нарушение чувствительности и двигательной активности отмечают при эмболии или тромбозе магистральных артерий конечности. Быстрое развитие отёка типично для флеботромбоза. Умеренные боли, локализованные в зоне некроза, свойственны заболеваниям, в основе которых лежат микроциркуляторные нарушения. Подробно симптоматика сосудистых заболеваний будет представлена в соответствующих главах 3-го тома настоящего руководства. При осмотре пациента с гангреной нижней конечности следует обратить внимание на его положение. Так, для больного с декомпенсированной артериальной недостаточностью характерно положение сидя на постели с опущенной ногой, которую он периодически потирает. Наоборот, при венозной патологии пациент, как правило, лежит с приподнятой нижней конечностью. Достаточно активное положение больного характерно для гангрены конечности на фоне микроцирку- ляторных нарушений. Об этиологии некрозов можно судить также по внешнему виду конечности. Гипотрофия, отсутствие волосяного покрова, грибковое поражение ногтевых пластин — характерные признаки хронической артериальной недостаточности. Отёчность и цианоз или бледность конечности типичны для острой венозной или артериальной недостаточности соответственно. Холодные покровы стопы и голени при пальпации указывают на ишемию конечности. Ключевой этап клинического осмотра пациента с трофическими нарушениями — определение артериальной пульсации на поражённой конечно-
ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СТОПЫ 729 сти. Если в дистальных отделах пульс определяется, то патологию магистрального кровотока можно исключить. Отсутствие пульса в типичных точках (под паховой складкой, в подколенной ямке, на тыле стопы или позади медиальной лодыжки) свидетельствует об артериальной недостаточности. Для тяжёлой ишемии типична контрактура в голеностопном или коленном суставах. При гангрене стопы проводят стандартные для хирургических больных тесты: • общий анализ крови; • биохимический анализ крови; • определение уровня глюкозы в крови. Обязательно микробиологическое исследование некротического очага с определением чувствительности микрофлоры к различным антибактериальным препаратам. Инструментальное обследование пациента целесообразно начинать с ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Этот метод позволяет ответить на несколько принципиальных вопросов. • Есть ли значимая патология магистральных сосудов конечности? • Возможна ли хирургическая реваскуляризация конечности? • Сопровождается ли окклюзионно-стенотическое поражение магистральных артерий выраженными гемодинамическими нарушениями? Ответить на последний вопрос можно, измерив систолическое давление на магистральных артериях в нижней трети голени с помощью ультразвукового допплеровского исследования. Систолическое давление на берцовых артериях ниже 50 мм рт.ст. или лодыжечно-плечевой индекс менее 0,3 свидетельствуют о критической ишемии дистальных отделов нижней конечности. Ангиография у пациентов с гангреной оправдана только при подготовке к хирургическому вмешательству на сосудах. Один из наиболее информативных методов оценки состояния тканевого кровотока при гангрене конечности — сцинтиграфия с "Тс-пирфотехом. Этот радиофармпрепарат обладает тропностью к костной ткани и очагам некроза (особенно с перифокальным воспалением). Спустя 2,5 ч после внутривенного введения оценивают распределение изотопа в нижних конечностях. Уровень накопления "Тс-пирфотеха в поражённой конечности менее 60% такового в контрлатеральной «здоровой» конечности считают низким, свидетельствующим о тяжёлой ишемии. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет достаточно точно определить степень нарушения тканевого кровотока. Помимо показателей базального кровотока необходимо определять его реакцию на функциональные пробы: посту- ральную и окклюзионную. При критической ишемии базальный кровоток имеет характерный монофазный низкоамплитудный вид; реакция на постуральную пробу инвертирована, на окклюзионную — резко замедлена. Пациентов с гангреной конечности, развившейся на фоне системного заболевания (например, облитерирующего атеросклероза, сахарного диабета, артериита), необходимо консультировать у терапевта, кардиолога, невролога и эндокринолога. Иногда требуется консультация гастроэнтеролога, поскольку у 30% больных с гангреной стопы на фоне критической ишемии нижних конечностей выявляют эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ. Дифференциальную диагностику гангрены стопы проводят: • с тяжёлым дерматитом; • с некротической формой рожи; • с синдромом позиционного сдавления. Диагностический алгоритм включает оценку состояния нижней конечности и других органов и систем (рис. 33-12). Итогом клинико-инструментального обследования пациента с гангреной нижней конечности должен стать чётко сфор-
730 хирургическая инфекция Клинический осмотр Инструментальная диагностика Оценка нижней конечности Лабораторные исследования Общий анализ крови Биохимический анализ крови Анализ реологических показателей крови Оценка других систем и органов ЭКГ и ЭхоКГ + консультация кардиолога УЗИ сонных артерий + консультация невролога ЭГДС + консультация гастроэнтеролога Макрогемодинамика Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование Ангиография Микробиологическое исследование Тканевой кровоток Сцинтиграфия Лазерная допплеровская флоумерия Полярография Рис. 33-12. Диагностический алгоритм при гангрене стопы. мулированный диагноз, отражающий, помимо состояния и распространённости некротического очага, характер основного заболевания. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения — ликвидация гнойно-некротического очага и последующее полное заживление раны. Стремление к максимальному сохранению конечности — постулат современной хирургии. Амбулаторное лечение возможно при локальном некрозе стопы, обусловленном микроциркуляторными нарушениями. Патология магистральных сосудов конечности, осложнённая некрозом, — показание к госпитализации. Медикаментозное лечение направлено на улучшение тканевого кровотока, а при симптомах интоксикации — комплексное, включающее антибактериальную, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию. При назначении антибиотиков следует учитывать, что у всех больных с длительно существующей гангреной стопы инфицируется регионарная лимфатическая система. Причём микробиологическое исследование подколенных и паховых лимфоузлов, выполненное через 20-30 сут стационарного лечения, выявляет, как правило, ту же микрофлору, что была в зоне трофических нарушений на момент госпитализации. Таким образом, антибактериальная терапия при гангрене конечности длительная и назначается с учётом чувствительности к препаратам как существующей в раневом отделяемом (при его наличии) микрофлоры, так и микроорганизмов, выявленных в некротическом очаге при госпитализации. Объём оперативного вмешательства зависит от размеров некротического очага, особенностей регионарной гемодинамики и общего состояния пациента (рис. 33-13). Развитие некроза на фоне микроциркуляторных нарушений при сохранном магистральном кровотоке в дистальных отделах конечности позволяет ограничиться радикальной некрэктомией с наложением дренажно-промывной системы (или без неё) и первичного шва раны (рис. 33-14, см. цв. вклейку). Удовлетворительная перфузия окружающих некротический очаг тканей даже на фоне нарушений магистрального кровотока — основание к минимизации объёма санирующего вмешательства (удаляют только некротические массы). При сом-
ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СТОПЫ 731 Гангрена стопы На фоне нарушений макрогемодинамики На фоне микрбциркуляторных нарушений Удовлетворительные показатели тканевого кровотока в непосредственной близости от зоны трофических — нарушений Имеются признаки ишемии тканей стопы -> Некрэктомия Тяжёлая сопутствующая патология Компенсированная сопутствующая^патология Объём некроза стопы позволяет Тотальная гангрена^стопы сохранить её опорную функцию Дистальное артериальное русло Окклюзия дистального русла —> Ампутация на уровне пригодно к реконструкции голени или бедра Прямая реваскуляризация в сочетании с санирующим вмешательством Рис. 33-13. Алгоритм хирургической тактики при гангрене нижней конечности. нении в жизнеспособности оставшихся тканей первичные швы не накладывают, оставляя рану открытой. У пациентов с гангреной стопы на фоне ишемии конечности следует учитывать тяжесть общего состояния, так как сосудистые вмешательства при декомпенси- рованной сопутствующей патологии характеризуются более высоким уровнем летальности, чем первичная ампутация на уровне бедра. При выборе объёма вмешательства у больных с критической ишемией следует оценить, будет ли сохранена опорная функция стопы в случае гемодинамически эффективной реваскуляри- зации. Показания к ампутации на уровне голени или бедра: • тотальная гангрена стопы (рис. 33-15, см. цв. вклейку); • некроз пяточной области с вовлечением костных структур; • окклюзия дистального отдела артериального русла нижней конечности, осложнённая гангреной стопы. При выборе уровня вмешательства следует ориентироваться на клиническую картину заболевания и данные инструментального обследования. Так, при острой сосудистой патологии (эмболия и тромбоз магистральных артерий, тромбоз магистральных вен) ампутацию проводят на 15-20 см выше проксимальной границы клинических проявлений ишемии. Определение показателей тканевого кровотока в различных сегментах конечности позволяет выполнить ампутацию в области удовлетворительной микроциркуляции. Хирургическая тактика при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, осложнённой некрозом, носит дифференцированный характер. Прямая реваскуляризация нижней конечности показана, когда объём деструкции и последующей некрэктомии позволяет рассчитывать на сохранение опорной функции стопы и есть пригодное для реконструкции дистальное артериальное русло. Санацию очага и сосудистую реконструкцию целесообразно выполнять одно-
732 хирургическая инфекция временно. Гильотинная некрэктомия — оптимальный объём (минимальный, так как дополнительная травма ишемизированных тканей ведёт к прогрессированию некроза) одновременного с сосудистой реконструкцией санирующего вмешательства. В дальнейшем рану стопы ведут открыто (рис. 33-16-33-18, см. цв. вклейку). По данным инструментальных методов исследования, максимальное восстановление тканевого кровотока происходит через месяц после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции. Именно поэтому повторное вмешательство на стопе, сочетающее, как правило, этапную некрэктомию и пластическое закрытие раны, целесообразно выполнять не ранее чем через месяц после реваскуляризации. МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Экзартикуляция пальца Гангрена дистальной фаланги пальца на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе — основное показание к операции. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты (рис. 33-19). Капсулу и боковые связки межфалангового сустава рассекают, выворачивая основную фалангу в дорсальную сторону. Необходимо стараться не повредить суставную поверхность головки плюсневой кости. После удаления костных структур накладывают первичные швы и в случае необходимости рану дренируют. Рис. 33-19. Вычленение пальца стопы (схема): а- выкраивание кожного лоскута; б- удаление пальца (по Р. Баумгартнер и соавт.). Ампутация пальцев с резекцией головки плюсневой кости Показание к операции — гангрена дистальной и основной фаланг пальца на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты (рис. 33-20). Пилой Джильи пересекают плюсневую кость проксимальнее головки, опил обрабатывают рашпилем. Выделяют и максимально высоко пересекают сухожилия мышц — сгибателей и разгибателей пальца. Завершают операцию наложением первичных швов и дренированием (или без него в зависимости от клинической ситуации). Ампутация стопы по Шарпу Показание к операции — гангрена нескольких пальцев на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты (рис. 33-21).
ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СТОПЫ 733 Рис. 33-20. Ампутации пальца стопы с резекцией плюсневой кости (схема): а — вид тыла стопы; б — вид со стороны подошвенной поверхности (по Р. Баумгартнер и соавт.). Рис. 33-21. Ампутации стопы по Шарпу (схема): а— объём удаления тканей; б— формирование подошвенного лоскута (по Р. Баумгартнер и соавт.). Выделяют и максимально высоко пересекают сухожилия мышц — сгибателей и разгибателей пальцев. Раздельно вьщеляют и перепиливают посередине плюсневые кости, опилы обрабатывают рашпилем. Завершают операцию наложением первичных швов и дренированием или обходятся без него в зависимости от клинической ситуации (рис. 33-22, см. цв. вклейку). Ампутация стопы по Шопару Показание к операции — гангрена пальцев, переходящая на дистальную часть стопы на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в ней. Проводят два окаймляющих разреза в области головок плюсневых костей (рис. 33-23). Выделяют плюсневые кости. Сухожилия пересекают максимально высоко. Ампутацию выполняют по линии поперечного сустава предплюсны (шопарова) с сохранением пяточной, таранной костей и части плюсны. Культю стопы закрыва-
734 хирургическая инфекция Рис. 33-23. Ампутация стопы по Шопару (схема). ют подошвенным лоскутом сразу или после стихания воспалительного процесса (рис. 33-24-33-26, см. цв. вклейку). Ампутация голени Показание к операции — гангрена стопы на фоне удовлетворительного кровотока в голени и низкого — в стопе. Выкраивают два кожно-подкожно-фасциальных лоскута: длинный задний и короткий передний, 13-15 и 1-2 см соответственно (рис. 33-27). В поперечном направлении пересекают мышцы вокруг малоберцовой кости, выделяют и пересекают малоберцовые нерв и сосуды. Распил малоберцовой кости производят на 1-2 см выше уровня пересечения болыпеберцовой. Надкостницу по линии рассечения смещают только в дистальном направлении. Сначала перепиливают малоберцовую кость и только затем болыпеберцовую. Выделяют и лиги- руют передние и задние болыыеберцовые сосуды. Рассекают мышцы (рис. 33-28). В связи с особенностями кровоснабжения целесообразно удалять камбаловидную мышцу. Опилы берцовых костей обрабатывают, мягкие ткани сшивают без натяжения (рис. 33-29), оставляя на дне раны трубчатый дренаж для активной аспирации. 1/4-1/2 длины 1 см фолыиеберцовой | Около V3 длины большеберцовой кости 0,5-1 см Рис. 33-27. Рассечение мягких тканей при ампутации голени (схема) (по Р. Баумгартнер и соавт.)
ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СТОПЫ 735 Рис. 33-28. Формирование заднего кожно-мышеч- ного лоскута (по Р. Баумгартнер и соавт.). Рис. 33-29. Культя голени (схема): 1 — боль- шеберцовая кость; 2 — большеберцовый нерв; 3 — сосуды; 4 — малоберцовая кость; 5 — задний кожно-мышечный лоскут (по Р. Баумгартнер и соавт.). Ампутация бедра Показание к операции — гангрена нижней конечности на фоне низкого тканевого кровотока в стопе и голени. Выкраивают передний и задний кожно-подкожные лоскуты (рис. 33-30). Рис. 33-30. Рассечение мягких тканей при ампутации бедра (схема) (по Р. Баумгартнер и соавт.). Возможный уровень ампутации
1 Рис. 33-31. Формирование кожно-мышечных лоскутов при ампутации бедра (по Р. Баум- гартнер и соавт.). 736 хирургическая инфекция Выделяют и лигируют большую подкожную вену. Рассекают собственную фасцию бедра, мобилизуют и пересекают портняжную мышцу. Затем обнажают поверхностную бедренную артерию и вену. Сосуды мобилизуют и, дважды перевязав, рассекают. В задней группе мышц бедра выделяют седалищный нерв, инфильтрируют его раствором анестетика, перевязывают рассасывающейся нитью и отсекают максимально высоко. После этого ампутационным ножом пересекают переднюю и заднюю группы мышц бедра. Обнажённую бедренную кость распатором очищают от надкостницы в дистальном направлении и после проксимального отведения мышц ретрактором перепиливают (рис. 33-31). Острые края опила обрабатывают рашпилем, округляют. Проводят тщательный гемостаз в пересечённых мышцах, затем их либо сшивают, либо нет (при их отёчности, плохой кровоточивости, тусклом цвете). Обязательно накладывают швы на фасцию и кожу, оставляя под фасцией и мышцами трубчатые дренажи для активной аспирации. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Основное послеоперационное осложнение у больных с гангреной стопы — про- грессирование некроза конечности, что связано, как правило, с ошибкой в выборе уровня вмешательства. Так, ампутации (на фоне артериальной недостаточности), выполненные на уровне стопы, требуют реампутации более чем в 50% случаев; на уровне голени — в 10-18%; бедра — лишь у 3% больных. При развитии раневых осложнений (нагноение, некроз краёв раны) нередко требуются повторные вмешательства. Длительно не заживающие раны, а также выступающие из мягких тканей костные фрагменты — показания к реампутации. Однако важно помнить, что показатели летальности при реампутациях всегда выше таковых после первичных вмешательств на том же уровне. У больных с гангреной стопы на фоне атеросклероза часто развиваются острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения. Снизить риск развития этих осложнений позволяет антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами. Резкое снижение двигательной активности при потере опорной функции стопы, особенно у больных с тяжёлой сопутствующей патологией, нередко ведёт к развитию гипостатигеской пневмонии. Длительный болевой синдром, хроническая интоксикация, неконтролируемый приём таблетированных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств в предоперационном периоде, травматичность вмешательства — всё это предопределяет частое развитие как хронических, так и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки с последующим кровотечением или прободением. Именно поэтому всем больным критической ишемией нижних конечностей в течение всего периода лечения необходимо назначать препараты, угнетающие продукцию соляной кислоты (НС1).
Рис. 26-2. Постинъекционный абсцесс левой ягодицы. При пальпации определён инфильтрат верхненаружного квадранта с выраженной болезненностью. Флюктуация не обнаружена. При пункции инфильтрата на глубине 7 см получен гной. & Ж Рис. 33-10. Влажная гангрена I пальца стопы.
Рис. 33-11. Сухая гангрена с переходом на тыл стопы. -V пальцев Рис. 33-14. Экзартикуляция II пальца стопы с первичным швом раны. Рис. 33-15. Тотальная гангрена стопы. Рис. 33-16. Гильотинная некрэктомия.
Рис. 33-17. Рана стопы того же больного через 3 нед после операции. Рис. 33-18. Рана стопы того же больного через 1,5 мес после операции.
Рис. 33-22. Вид стопы после ампутации по Шарпу. Рис. 33-24. Ампутация стопы по Шопару. Открытое ведение раны.
Рис. 33-25. Этапная некрэктомия с наложением кожных швов. Рис. 33-26. Окончательный вид стопы после ампутации по Шопару.
Рис. 37-1. Пограничные пигментные невусы (указаны стрелками). Рис. 37-2. Меланоз Дюбрея. Рис. 37-3. Папилломатозныи невус. Рис. 37-4. Внутридермальный невус, или родимое пятно.
Рис. 37-5. Меланома кожи. Рис. 37-6. Узловая форма меланомы кожи (а) и малигнизированный невус (б). Рис. 38-2. Десмоидная фиброма грудной стенки: а — фото больной; б — удалённая опухоль.
Рис. 38-3. Вросший ноготь. Воспаление околоногтевого валика Рис. 38-6. Хирургическое вмешательство при контрактуре Дюпюитрена: а — линии разрезов; б — иссечение ладонного апоневроза.
ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СТОПЫ 737 Целесообразна ранняя активизация больных. После различных ампутаций можно вставать и ходить уже в первые сутки послеоперационного периода. При сохраненной опорной функции стопы необходимо снизить нагрузку на конечность, для чего используют костыли. При благоприятном течении раневого процесса швы снимают на 10-14 сут после операции^Более длительное лечение в стационаре A,5-2 мес) проходят пациенты, перенёсшие реваскуляризацию конечности и некрэктомию, поскольку тканевой кровоток в стопе восстановливается постепенно. ПРОГНОЗ Прогноз зависит прежде всего от причины гангрены стопы, а также уровня отсечения конечности. Поражение различных сосудистых бассейнов предопределяет высокую смертность при острой декомпенсированной артериальной недостаточности и гангрене на фоне сосудистого атеросклероза. Самой высокой летальностью характеризуются ампутации на уровне бедра (до 40%), а также при комплексных вмешательствах, включающих прямую реваскуляризацию и некрэктомию (до 20%). Потеря опорной функции стопы ведёт к стойкой инвалидизации. По статистике, после ампутации на уровне голени конечность протезируют только 30% пациентов, на уровне бедра — не более чем 10%. Пользуются ортопедической обувью после ампутаций на уровне стопы только 15% пациентов. Прогрессирование основного заболевания и нерешённые проблемы медико-социальной реабилитации после ампутаций ведут к тому, что через 2 года после ампутации бедра половина больных умирает, а одна треть выживших теряет вторую конечность. После ампутации на уровне стопы через 2 года показатель летальности достигает 15%, теряют оперированную конечность 10% больных, контрлатеральную — 5%, обе конечности — 1% пациентов. Список рекомендуемой литературы Бараков В.Я., Левин СИ. Пюйные заболевания стопы и голеностопного сустава. — Самарканд, 1993. - 198 с. Баумгартнер Р., Бота П. Ампутация и протезирование нижних конечностей. — М.: Медицина, 2002. - 504 с. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. — М.: Медгиз, 1956. — 631 с. Горюнов СВ., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия: Атлас. — М., 2004. — 341с. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М.: Медицина, 1996. — 415 с. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. — М.: Медицина, 1997. - 160 с.
Глава 34 Паразитарная хирургическая инфекция Среди множества паразитарных заболеваний в практике хирурга имеют наибольшее значение эхинококкоз, альвеококкоз и опистор- хоз. Эти заболевания в связи с выраженной природной очаговостью, множественностью инвазии и тяжестью поражений приобретают в некоторых районах характер нозологических форм, имеющих социальное значение и требующих общегосударственных мероприятий по профилактике. Эхинококкоз ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ Эхинококкоз — заболевание, связанное с проникновением в организм человека и развитием в нём личиночной стадии ленточного червя эхинококка (Echinococcus granulosus). КОДПОМКБ-10 В-67. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Червь эхинококк в половозрелом состоянии паразитирует в кишечнике окончательного хозяина — собаки. Количество червей в организме окончательного хозяина может достигать нескольких тысяч. Червь состоит из головки с четырьмя присосками и крючьями, двух-трёх члеников, последний из которых содержит матку, заполненную яйцами паразита. Количество яиц достигает 400. Каждое яйцо имеет плотную хитиновую оболочку и содержит личинку. Яйца эхинококк выделяет в окружающую среду, где их поедают промежуточные хозяева (овцы, коровы, свиньи и верблюды). В их организме развивается промежуточная стадия паразита — кистозная. После гибели или забоя промежуточных хозяев больные органы животных поедают собаки, в организме которых затем развиваются половозрелые черви. Таким образом замыкается цикл развития эхинококка (рис. 34-1). Человек заражается эхинококком при случайном поедании яиц паразита. После попадания яиц эхинококка в организм человека их оболочка под влиянием желудочного сока растворяется, и освободившаяся личинка проникает через желудочную или кишечную стенку в ток крови и заносится в капилляры печени. У 80% заражённых пациентов там она застревает и начинает развиваться. Если
ПАРАЗИТАРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 739 Рис. 34-1. Цикл развития эхинококка. же личинка минует капилляры печени, то она заносится током крови в капилляры лёгких, где также может задержаться и вызвать поражение лёгких. Подобную ситуацию наблюдают примерно в 15% случаев. Если же личинка минует и капилляры лёгких или проникает в большой круг кровообращения через открытое овальное окно, то может быть занесена в любой орган или ткань организма (селезёнку, почки, головной мозг, подкожную клетчатку и т.д.). В печени личинка паразита активно растёт, превращаясь через месяц в пузырёк диаметром до 1 мм, а через пять месяцев пузырь может достигать 55 мм. Эхинококковый пузырь постоянно растёт за счёт питательных веществ хозяина и в конечном итоге может достигать объёма 10-20 и даже 30 л. Эхинококковая киста имеет характерное строение и обладает аппозиционным ростом, раздвигая окружающие ткани, но не прорастая их. Киста заполнена прозрачной жидкостью, содержащей янтарную кислоту. Изнутри эхинококковая киста выстлана однослойным кубическим эпителием (ростковый слой). Кнаружи от него расположена плотная хитиновая оболочка — продукт жизнедеятельности паразита. Она имеет белый цвет и похожа по внешнему виду на белок варёного яйца. Снаружи киста окружена плотной соединительнотканной фиброзной капсулой, которая состоит из тканей организма хозяина и отгораживает его от паразита. При длительном существовании кисты фиброзная оболочка может достигать толщины до 1 см и более. Внутри эхинококковой кисты из росткового слоя отпочковываются дочер-
740 хирургическая инфекция Рис. 34-2. Строение эхинококковой кисты. ние пузыри, от которых, в свою очередь, отпочковываются внучатные пузыри и т.д. Кроме того, паразитарная киста содержит множество зародышей паразита (эхинококковый песок), которые плавают в жидкости (рис. 34-2). По мере своего развития эхинококковая киста в печени может подвергнуться различным изменениям, которые определяют развитие осложнений заболевания, о чём будет сказано в пункте «Клиническая картина». ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эхинококкоз распространён в основном в странах с развитым животноводством. Заболевают люди, связанные по роду занятий с обслуживанием домашних животных, — пастухи, доярки, а также лица, имеющие контакты с собаками, особенно дети, которые играют с ними и позволяют своим любимцам облизывать лицо и обнюхивать пищевые продукты. Эхинококкоз наиболее распространён в странах Латинской Америки, где регистрируют до 7,5 заболеваний на 100 000 населения в год. Его также выявляют в Средней Азии, Австралии, Новой Зеландии и Европе. Из европейских стран заболевание распространено в Италии, Болгарии и Исландии. В России его регистрируют преимущественно на Кавказе, по среднему и нижнему течению Волги, в Западной Сибири, Якутии (Саха) и на Чукотке. Заболевают преимущественно люди молодого работоспособного возраста, но заболевание выявляют также у маленьких детей и у стариков. В последнее время заболевание регистрируют и вне эндемических очагов, что связано с увеличением миграции населения. ПРОФИЛАКТИКА Главную роль в заражении паразитом играет несоблюдение правил гигиены. Меры предупреждения заболевания достаточно хорошо разработаны и включают государственную и личную профилактику. Государственная профилактика состоит
ПАРАЗИТАРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 741 в декретировании запрета на подворный забой скота. Скот следует забивать только на мясокомбинатах или специальных ветеринарных участках с выбраковкой и уничтожением органов, поражённых эхинококком. Воздействие на окончательных хозяев в эндемичных очагах включает уничтожение бродячих собак и дегельминтизацию служебных и домашних собак дважды в год. Личная профилактика — строгое соблюдение правил^дичной гигиены, особенно после контакта с животными. СКРИНИНГ Скрининговые исследования возможны и целесообразны в очагах эхинококко- за среди наиболее подверженных заболеванию контингентов населения (животноводы, пастухи, работники сельского хозяйства). Проводят осмотр, выполняют иммунологические реакции и УЗИ. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают три клинических стадии эхинококкоза: • бессимптомная стадия; • стадия неосложнённого течения; • стадия осложнений. По диаметру кисты разделяют на следующие: • малые (до 5 см); • средние E-10 см); • большие A1-20 см); • гигантские B1 см и более). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Проявления заболевания главным образом зависят от локализации и размеров кист. В первый период болезни (в бессимптомной стадии) пациентов могут беспокоить аллергические реакции организма на внедрившегося паразита: кожный зуд, крапивница, появление папул на коже. Эти симптомы характерны для любой глистной инвазии и особенно выражены у детей. При физикальном обследовании пациента в этой стадии выявить какие-либо отклонения, как правило, невозможно. Помочь в диагностике может только специальное лабораторное и инструментальное обследование. В стадии неосложнённого течения больные жалуются на тупые постоянные боли и чувство тяжести в правом подреберье, диспептические явления и чувство переполнения желудка после приёмов пищи. При объективном исследовании у части пациентов выявляют в печени образование округлой формы, плотноэласти- ческой консистенции и слегка болезненное при пальпации. В стадии выраженных клинических проявлений и осложнений клиническая картина заболевания достаточно выражена. Больных беспокоят постоянные тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье. При пальпации в печени можно определить «опухоль» округлой формы, плотноэластической консистенции, иногда достигающую больших размеров. Изредка над опухолью можно наблюдать «шум дрожания гидатид». У детей при больших размерах кисты нередко наблюдают деформацию грудной клетки — «эхинококковый горб». Дальнейшие проявления зависят от характера развившихся осложнений. Эхинококковая киста в печени может подвергнуться асептическому некрозу с последующим обызвествлением. В этом случае в печени формируется каменистой плотности узел, который можно выявить при пальпации и специальных методах исследования. Общее состояние пациентов страдает мало, и клиническая картина ограничена наличием болей, чувством тяжести в правом подреберье и нарушениями аппетита с прогрессирующим похуданием. При нагноении кисты клиническая
742 хирургическая инфекция картина соответствует проявлениям абсцесса печени: тяжёлое состояние пациента, гектическая температура с признаками воспалительной реакции в анализе крови, сильные постоянные боли в правом подреберье. Растущая киста может сдавить жёлчные пути. В подобной ситуации у больного диагностируют механическую желтуху с желтушным окрашиванием кожи и склер, кожным зудом, обесцвечиванием кала и потемнением мочи. Пациенты становятся вялыми и адинамичными. При сдавлении вен в воротах печени присутствуют симптомы портальной гипертензии с появлением асцита, спленомегалии, пищеводных и геморроидальных кровотечений. Вследствие незначительной травмы большая эхинококковая киста может прорваться в свободную брюшную или плевральную полость и даже в полость перикарда, а также в жёлчные пути. Для прорыва кисты характерно развитие тяжёлого аллергического шока, который может быть смертельным. Если больной остаётся в живых, то у него возникает эхинококковый перитонит, плеврит или перикардит. При этом излившиеся в полость дочерние пузыри и сколексы паразита фиксируются на брюшине и плевре, где начинают прогрессировать и развиваться. Количество таких кист в брюшной полости может достигать нескольких десятков. При прорыве кисты в жёлчные пути после анафилактического шока развиваются бурно протекающий холангит и механическая закупорка желчевыводящих путей с развитием механической желтухи. Примерно в 5-7% случаев при расположении кисты на диафрагмальной поверхности печени лёгкое срастается с диафрагмой и при прорывах кисты формируется сообщение между её полостью и бронхиальным деревом. Образуется жёлчно- бронхиальный свищ. Клиническая картина этого осложнения достаточно характерна. Жалобы на кашель с выделением большого количества прозрачной мокроты и плёнок — обрывков хитиновой оболочки кисты. В дальнейшем мокрота становится жёлчной. Количество её возрастает после приёмов пищи и в положении больного лёжа, что заставляет пациентов спать сидя. Эхинококкоз лёгкого проявляет себя болями в грудной клетке и одышкой. При нагноении пузыря возможен абсцесс лёгкого, в случае прорыва пузыря в бронхи внезапно появляется мучительный кашель и кровохаркание, из бронхов выделяется содержимое эхинококкового пузыря — обрывки оболочек и сколексы. При эхинококкозе других локализаций доминируют симптомы объёмного поражения органа. В связи с запоздалой диагностикой эхинококкоза частота развития осложнений у больных велика и обычно составляет 10-15%. ДИАГНОСТИКА Лабораторные и инструментальные исследования При наличии живой эхинококковой кисты в крови наблюдают характерные для глистной инвазии изменения (эозинофилию и повышение СОЭ). При развитии печёночной недостаточности возрастает активность трансаминаз (аспартат ами- нотрансферазы и аланин аминотрансферазы). При механической желтухе возрастает концентрация прямого билирубина сыворотки крови и уробилина мочи. На особом месте в диагностике эхинококкоза стоят иммунологические реакции. В 1911 г. Томазо Казони предложил реакцию, которая впоследствии получила его имя. Он ввёл больному внутрикожно ОД мл эхинококковой жидкости, а в противоположное предплечье — изотонический раствор натрия хлорида. На стороне введения жидкости появилась краснота и образовалась папула. С тех пор эту реакцию стали широко использовать для диагностики эхинококкоза. Реакция Казони бывает положительной примерно у 90% больных, но специфичность её слишком мала. В связи с этим для улучшения диагностики предложен ряд других иммунологических реакций (гемагглютинации, связывания комп-
ПАРАЗИТАРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 743 Рис. 34-3. Ультразвуковая сканограмма при эхинококкозе. лемента и др.). Возможность развития анафилактического шока, особенно при проведении повторных иммунологических реакций, существенно ограничивает их применение в повседневной клинической практике. С введением в практику новых диагностических инструментальных методов эти реакции потеряли своё первоначальное значение. В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике эхинококкоза считают УЗИ. Благодаря неинвазивности, доступности и эффективности оно очень удобно, и его обычно достаточно для установления точного диагноза. При этом можно выявить наличие кист в печени, их размеры, расположение, наличие дочерних пузырей и выяснить характер кровотока в зоне кисты при допплеровском исследовании (рис. 34-3). При обызвествлении кисты обзорная рентгенография выявляет округлую, иногда с ободком тень в печени (рис. 34-4). Высокой диагностической ценностью обладает КТ, которая помогает решить и многие тактические вопросы лечения (рис. 34-5). С внедрением в широкую клиническую практику УЗИ и КТ такие инвазивные методы диагностики эхинококкоза, как целиакография, портогепатография, лапароскопии и радиоизотопное исследование печени, утратили своё значение. Дифференциальная диагностика Эхинококкоз обычно требует дифференциальной диагностики с другими очаговыми поражениями органов — кистами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями и альвеококкозом. При нагноении кисты следует дифференцировать с бактериальным абсцессом, а при механической желтухе — с другими причинами. Решающее значение в дифференциальной диагностике следует придавать анамнезу и современным инструментальным методам исследования. Эпидемиологический анамнез (место проживания, характер работы, контакт с собаками), наличие эозинофилии и выявление очагового характера поражения печени, лёгких или других органов позволяют уточнить диагноз. Пример формулировки диагноза Эхинококкоз печени (неосложнённый или осложнённый) с указанием осложнений (обызвествление, нагноение, прорывы в полости тела, бронхиальное дерево, портальная гипертензия, механическая желтуха).
744 хирургическая инфекция Рис. 34-4. Рентгенограмма печени при эхинококкозе. Рис. 34-5. Компьютерная томограмма при эхинококкозе. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Целью лечения считают удаление паразитарных кист из печени, лёгких и других органов и создание условий, способствующих предупреждению рецидива заболевания. Все больные эхинококкозом нуждаются в лечении в хирургическом стационаре.
ПАРАЗИТАРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 745 ХИРУРГИЧЕСКОЕ Показания Наличие эхинококкоза внутренних органов служит абсолютным показанием для хирургического вмешательства. Противопоказания — Только наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний и непереносимость операции заставляет воздержаться от операции. Объём и характер зависит от величины эхинококковой кисты, её топографии и наличия осложнений. Методики хирургического лечения Для операции на печени чаще используют двухподрёберный доступ, позволяющий осмотреть все отделы печени и осуществить вмешательство. Многие хирурги ограничиваются срединной лапаротомией или косым разрезом в правом подреберье. Наиболее радикальной операцией служит резекция печени в пределах здоровых тканей. Показаниями для её выполнения служат: • множественный эхинококкоз с локализацией кист в пределах доли или половины печени; • краевое расположение кисты; • рецидивный эхинококкоз. Перицистэктомия — операция иссечения кисты вместе с фиброзной капсулой с минимальным повреждением ткани печени. Операция достаточно радикальна, её может сопровождать выраженная кровопотеря, поэтому необходимо использование современных методов гемостаза. Наиболее распространённой и достаточно безопасной для пациента операцией считают эхинококкэктомию. При данном типе хирургического вмешательства первоначально производят пункцию кисты и в её просвет вводят антипаразитарное средство, например настойку йода. Затем кисту вскрывают и содержимое (дочерние пузыри, жидкость и эхинококковый песок) вместе с хитиновой оболочкой удаляют (рис. 34-6,34-7). Далее стенки фиброзной капсулы обрабатывают Рис. 34-6. Закрытая эхинококк- экгомия. Вскрытие кисты.
746 хирургическая инфекция Рис. 34-7. Закрытая эхинококкэктомия. глицерином, формалином или настойкой йода и осуществляют закрытие оставшейся полости ушиванием (капитонаж), склеиванием или тампонадой сальником на ножке. В последние годы появились сообщения, что достаточно частые рецидивы после подобного вмешательства связаны с проникновением сколексов паразита в трещины фиброзной капсулы. Для улучшения результатов эхинококкэктомии предложено частично иссекать стенки фиброзной капсулы и обрабатывать оставшиеся ткани глицерином, лучом лазера или криодеструктором (рис. 34-8). В наши дни у определённой части больных эхинококкэктомию стали выполнять с использованием лапароскопической техники. Чрескожная пункция кисты с удалением её содержимого и введением склеро- зирующих веществ допустима в исключительных случаях, когда киста одиночная, краевого расположения и без дочерних пузырей. Это вмешательство чревато Рис. 34-8. Криодеструкция остатков фиброзной капсулы при эхинококкэктомии.
ПАРАЗИТАРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 747 развитием анафилактического шока и генерализацией процесса при попадании в брюшную полость эхинококковой жидкости. Возможные послеоперационные осложнения Наиболее грозные осложнения после операций по поводу эхинококкоза — печёночная недостаточность, истечение крови и жёлчи в брюшную полость. После вмешательств по поводу кист поддиафрагмальной локализации часто возникают реактивные базальные плевриты. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В последние годы для лечения эхинококкоза применяют альбендазол и его производные. Препарат назначают курсами по 10-20 мг на килограмм массы тела больного в сутки. Курс лечения длится 30 дней. Через 15 дней курс повторяют. Для излечения больного необходимо 3-5 подобных курса. Медикаметозное лечение чаще применяют как дополнение к хирургическому для профилактики рецидивов заболевания и у пациентов, которым недоступны операции из-за тяжести сопутствующих заболеваний. Эффективность лечения альбендазолом гидативного эхинококкоза печени и лёгких составляет 40-70%. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ После радикальных вмешательств по поводу эхинококкоза больные нуждаются в стационарном лечении в течение двух недель. В тех случаях, когда остаточная полость длительное время заживает вторичным натяжением, стационарное лечение увеличивают до месяца и более. При благоприятном течении послеоперационного периода через месяц после операции пациент может приступить к работе, не связанной с физическими нагрузками. Последние допустимы через 3-6 мес после выздоровления пациента. Всем больным после вмешательств по поводу эхинококкоза в связи с достаточно высоким риском рецидива A0-30%) рекомендуют проведение курса лечения альбендазолом и последующее диспансерное наблюдение. Контрольное УЗИ следует проводить через 3-6 мес после операции для своевременного выявления возможного рецидива болезни. После радикальных вмешательств по поводу эхинококкоза и проведения курсов медикаментозного лечения пациенты, как правило, практически здоровы и трудоспособны. При выявлении рецидивов болезни необходимо повторное вмешательство. Альвеококкоз ОПРЕДЕЛЕНИЕ Альвеококкоз — заболевание, связанное с попаданием в организм и развитием в нём личинок ленточного червя Alveococcus multilocularis. КОДПОМКБ-10 В-67. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Причина заболевания — ленточный червь альвеококк. Это плоский червь размером 2-6 мм, состоящий из головки с четырьмя присосками и крючьями, двух-трёх члеников, последний из которых занимает матка, содержащая до 400 яиц. Каждое яйцо окружено плотной, устойчивой к внешним воздействиям оболочкой и содержит личинку паразита. Половозрелый червь паразитирует в тонком кишечнике окончательных хозяев — рыжих и чёрно-серебристых лисиц, песцов, волков и корсаков. Число червей в организме одного животного может достигать нескольких десятков тысяч. Яйца паразита естественным путем выходят
748 хирургическая инфекция 9 10 11 Рис. 34-9. Альвеококковый узел в печени. в окружающую среду, где их поедают промежуточные хозяева альвеококка — мышевидные грызуны (полевые мыши, суслики, лемминги, песчанки, речные бобры и нутрии). Окончательные хозяева заражаются, поедая промежуточных, и цикл развития альвеококка в природе завершается. После поедания промежуточных хозяев окончательни- ми в организме последних к 22-42 дню вырастают половозрелые черви. Человек заражается при случайном поедании яиц альвеококка. Под действием желудочного сока оболочка яиц растворяется, освободившаяся личинка проникает в кровь и заносится в печень. Поскольку размер личинки альвеококка значительно превышает диаметр капилляров печени человека, то практически всегда она там задерживается и начинает развиваться. Личинка превращается в маленький пузырёк диаметром 2-4 мм и активно размножается путём почкования. Таким образом, появляется паразитарная «опухоль», состоящая из множества мелких пузырьков паразита, располагающихся в соединительнотканной строме печени, что придаёт паразитарной «опухоли» очень большую плотность. Узел альвеококка на разрезе имеет вид пористого свежего хлеба и состоит из множества хитиновых пузырьков паразита (рис. 34-9). В отличие от эхинококка паразитарный узел альвеококка выделяет фермент гиалуронидазу, которая расплавляет окружающие ткани. Таким образом, узел альвеококка прорастает в окружающие ткани и органы — ворота печени, диафрагму, лёгкое, надпочечник, почку, поджелудочную железу, желудок, аорту и перикард. Прорастание альвеококка в лимфатические и кровеносные сосуды приводит к тому, что отдельные пузырьки отрываются и током лимфы и крови заносятся в регионарные лимфатические узлы, лёгкие и головной мозг, где также начинают развиваться, образуя метастатические узлы (рис. 34-10, 34-11). Оставленные во время операции отдельные пузырьки паразита в печени также дают рост и обеспечивают рецидивы заболевания. Эта способность альвеококка прорастать в окружающие ткани и органы, давать метастазы и рецидивы делает альвеококкоз по течению весьма сходным со злокачественными опухолями печени. Отличием считают только более медленный рост паразитарного узла. Поскольку паразит питается путём диффузии питательных веществ хозяина, то на периферии узла царит более бурная жизнь — пузырьки альвеококка активно размножаются и узел растёт. В то же время в центре его за счёт недостатка питания наступает гибель части паразитарных элементов и образуются полости распада — паразитарные каверны. Они в большинстве случаев наполнены асептическим гноем. В ряде случаев происходит прорыв паразитарных каверн в соседние полости тела - брюшную, плевральную и перикард. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Альвеококкоз — заболевание с выраженной эндемичностью. Очаги заболевания наблюдают в Германии (Бавария и Тироль), южной Франции, на Аляске, в северной Японии (о. Хоккайдо), Азербайджане, Армении, Киргизии, Узбекистане и Казахстане. На территории России альвеококкоз зарегистрирован в Башкорто-
ПАРАЗИТАРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 749 Рис. 34-10. Метастазы альвеококка в головной мозг. 0 3 4 5 678 910111213141516 1 I i i i i t i i i i i i i i Рис. 34-11. Метастазы альвеококка в лёгкие. стане, Кировской области, Западной Сибири, Якутии (Саха), на Камчатке и Чукотке. Заболевают в основном молодые люди. Чаще это охотники, сборщики ягод, люди, занимающиеся выделкой шкур животных и работники звероферм, ухаживающие за лисицами и песцами клеточного разведения. Но известны случаи заболеваний у маленьких детей до 5 лет и у глубоких стариков. Профилактика заболевания состоит в соблюдении правил личной гигиены, особенно при забое животных клеточного содержания, выделке шкур и сборе ягод. Работники звероферм должны тщательно соблюдать правила личной гигиены и иметь защиту (рукавицы, нарукавники и фартуки) при уходе за животными и особенно при их забое. Полноценная профилактика заболевания весьма затруднительна из-за того, что цикл развития паразита в основном замыкается на диких животных, воздействие на которых со стороны человека минимально, а собаки редко бывают окончательными хозяевами альвеококка. СКРЯЧЙЧГ Скрининговое обследование целесообразно проводить в эндемичных местностях, особенно среди охотников и персонала звероферм, ухаживающего за животными и участвующими в их забое. Рекомендовано проведение клинических обследований, иммунологических реакций и УЗИ печени. Выделяют три стадии течения заболевания: • бессимптомная стадия; • стадия неосложнённого течения; • стадия осложнений.
750 хирургическая инфекция Среди осложнений различают: механическую желтуху, портальную гипертен- зию, прорастание в соседние органы, жёлчно-бронхиальные свищи, прорывы полостей распада в соседние полости, метастазы, атипичные формы-маски. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина альвеококкоза зависит главным образом от стадии течения и имеющихся осложнений. Анамнестические данные у больных альвеококко- зом достаточно характерны. Это проживание в эндемичных местностях. По роду занятий чаще всего это работники сельскохозяйственного труда, особенно охотники, раздельщики шкур, сборщики ягод и работники звероферм. В бессимптомной стадии пациенты обычно жалоб не предъявляют. Могут быть лишь аллергические проявления паразитарного заболевания — крапивница и кожный зуд. В стадии неосложнённого течения больных беспокоят постоянные тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, ощущение переполнения желудка. Во время физикального обследования в большинстве наблюдений констатируют гепатомегалию и локальное увеличение печени за счёт паразитарного узла в ней. При этом узел имеет каменистую плотность. При нагноении паразитарной каверны усиливаются боли в правом подреберье, появляется гектическая температура, ознобы и проливные поты. При прорывах каверны в полости тела развивается бурная картина перитонита или плеврита. Блокада ворот печени приводит к портальной гипертензии и механической желтухе. При портальной гипертензии появляется асцит, расширение вен брюшной стенки, возникают геморроидальные кровотечения и кровавая рвота. При сдавлении желчных путей наступает желтушное окрашивание кожи и склер, темнеет моча, обесцвечивается кал, возникает кожный зуд. При прорыве полостей распада в брюшную полость возникает резкая внезапная боль и появляются симптомы нарастающего перитонита. Прорыв в плевральную полость приводит к развитию гнойного плеврита с дыхательной недостаточностью, притуплением перкуторного звука и наличием жидкости в плевральной полости. ДИАГНОСТИКА Лабораторные и инструментальные исследования Для альвеококкоза достаточно характерна эозинофилия, которая в некоторых случаях достигает значительных степеней, возрастание СОЭ, гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия. В запущенных случаях увеличивается содержание билирубина сыворотки крови, а при развитии печёночной недостаточности возрастает активность трансаминаз. Реакция Казони с эхинококковым антигеном при альвео- коккозе бывает положительной в 90% наблюдений. Это объясняет генетическая близость обоих паразитов. Достаточно высока специфичность иммунологических реакций (связывания комплемента и гемагглютинации). Эти реакции с развитием и внедрением в широкую практику новых лучевых методов исследования потеряли своё доминирующее значение в диагностике заболевания. «Золотым стандартом» в диагностике альвеококкоза в настоящее время считают УЗИ. Во время него можно определить величину, форму, топографию паразитарного узла, соотношение его с элементами ворот печени и нижней полой веной и наличие паразитарной каверны и секвестров в ней (рис. 34-12). Допплеровское УЗИ позволяет выявить отсутствие кровотока в зоне паразитарного узла и усиление его вокруг имеющейся «опухоли» в отличие от истинной опухоли. Огромный объём информации дает КТ. Всё большая доступность этого метода исследования позволяет воздерживаться от таких сложных и рискованных методов обследования, как артериография и спленопортография. При рентгенографии на мягких снимках в тени печени у половины больных определяют очажки обызвествления в виде «известковых брызг».
ПАРАЗИТАРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 751 Дифференциальная диагностика Проводят в основном со злокачественными опухолями печени. По клиническим проявлениям оба заболевания весьма сходны. Существенным отличием считают динамику процесса. При злокачественных опухолях прогрессирование патологического процесса происходит достаточно быстро. При альвеококко- зе у взрослых заболевание протекает сравнительно медленно. Но при поражении альвеококозом детей патологический процесс достаточно интенсивен. Ультразвуковое исследование и КТ с биопсией позволяют верифицировать диагноз. Эпидемиологический анамнез (проживание в эндемичной местности, род занятий — охотники, работники звероферм), положительные иммунологические реакции, эозинофилия в периферической крови, данные УЗИ и КТ помогают в определении правильного диагноза. Рис. 34-12. УЗИ при альвеококкозе. Пример формулировки диагноза Альвеококкоз печени. Стадия: бессимптомная, неосложнённая, стадия осложнений (прорывы, механическая желтуха, портальная гипертензия, жёлчно-бронхиальные свищи, метастазы). ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения При лечении ставят цель удалить паразитарный узел из печени, ликвидировать осложнения или устранить наиболее тягостные симптомы заболевания в неоперабельных случаях. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение можно применять только как дополнение к хирургическому вмешательству или при крайне тяжёлом состоянии больного. При альвеококкозе только резекция печени в пределах здоровых тканей может излечить больного. В связи с длительным бессимптомным течением заболевания операбельность достаточно низка и составляет, по данным разных авторов, от 25 до 40%. При тотальном поражении печени единственный радикальный метод лечения — трансплантация печени. Методики хирургического лечения При тяжёлом состоянии пациента и наличии большой паразитарной каверны производят операцию марсупиализации. В этом случае переднюю стенку полости распада иссекают, полость опорожняют от содержимого и секвестров, а края её подшивают к краям раны (рис. 34-13). При этом также есть возможность разрушения части паразитарной ткани с помощью криовоздействия. В дальнейшем происходит частичное отторжение паразитарной ткани через рану и заживление вторичным натяжением. Впоследствии в ряде случаев есть возможность во время
752 хирургическая инфекция Рис. 34-13. Марсупиализация паразитарной каверны. повторного вмешательства радикально или частично удалить паразитарный узел из печени. Механическую желтуху у ряда больных можно устранить с помощью различных желчеотводящих вмешательств или стентирования протоков через паразитарную ткань, что не излечивает больного, но облегчает его состояние. Жёлчно-бронхиальные свищи могут быть ликвидированы резекцией участка лёгкого, несущего свищ, и воздействием на паразитарный узел в печени. При единичных метастазах в лёгких или головном мозге возможно удаление очага при условии радикального или паллиативного воздействия на основной паразитарный узел в печени. Возможные послеоперационные осложнения Среди послеоперационных осложнений самое грозное — печёночная недостаточность, которая возникает после резекций печени, особенно расширенных. Снизить риск её развития можно с помощью тщательной предоперационной подготовки, бережного оперирования с надёжным гемостазом и активной гепатопро- текторной и заместительной терапией в послеоперационном периоде. Летальность после резекции печени при альвеококкозе составляет 5%. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ После радикальной резекции печени больной нетрудоспособен в течение 2-3 мес, а затем может вернуться к работе. После паллиативных резекций печени больные сохраняют здоровье в течение 10 и более лет, если вмешательство производили с применением криотехники. После паллиативных вмешательств пациента переводят на инвалидность. Всем больным, оперированным по поводу альвеококкоза, необходимо диспансерное наблюдение с проведением ультразвукового контроля один раз в 6 мес для выявления возможного рецидива или прогрессирования процесса после паллиативных вмешательств. Рекомендуют проведение курсов лечения альбен- дазолом. 0ПИСТ0РХ03 ОПРЕДЕЛЕНИЕ Описторхоз — заболевание, вызванное проникновением в организм человека и развитием в нём половозрелой формы гельминта — кошачьей двуустки (Opisthorchisfelineus). КОД ПО МКБ-10 В-66.0. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИЙ Червь, вызывающий данное заболевание, обнаружен у человека К.Н. Виноградовым в 1891 г. и назван им сибирской двуусткой, поскольку червь располагает двумя присосками. Половозрелый червь имеет длину от 4 до 13 мм и
ПАРАЗИТАРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 753 Рис. 34-14. Цикл развития описторхов (объяснение в тексте). ширину от 1 до 3 мм. На головной части паразита расположена ротовая присоска. На теле червя существует вторая брюшная присоска. Половозрелый червь в сутки может выделять до 900 яиц. Цикл развития паразита включает пребывание его в организме двух промежуточных и одного окончательного хозяина. Яйца описторхов B) при попадании в воду заглатывают моллюски Bithynia inflata C). В кишечнике этого моллюска из яйца выходит личинка — мирацидий (а). Последний в теле моллюска претерпевает несколько стадий и превращается в редии (б), из которых в конце концов выходят церкарии (в). Церкарии покидают тело моллюска, выходят в воду и внедряются через чешую в толщу мышц рыб семейства карповых D). Там они превращаются в метацеркарии и находятся до тех пор, пока рыбу не съест окончательный хозяин A). Окончательные хозяева описторхов — человек, кошки, собаки, волки, лисицы и свиньи (рис. 34-14). Через 6 нед после заражения окончательных хозяев половозрелые черви начинают выделять в окружающую среду яйца. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОПИСТОРШ;. Половозрелые описторхи паразитируют в протоках печени и поджелудочной железы. Степень паразитарной инвазии может быть различной — от нескольких особей до нескольких тысяч. Течение заболевания протекает в две фазы — острую и хроническую. Острая фаза описторхоза длится от 4 до 6 нед после зара-
754 хирургическая инфекция жения. Она протекает как острое аллергическое заболевание с сенсибилизацией организма продуктами жизнедеятельности описторхов. Иммунная реакция в острой стадии описторхоза ведёт к поражению слизистой оболочки мест обитания паразитов, стенок кровеносных сосудов и нервной системы. Хроническая стадия заболевания может длиться годами и приводить к серьёзным изменениям в области обитания паразитов. Описторхи, паразитирующие в протоках печени и поджелудочной железы, оказывают на стенки жёлчных протоков и протоков поджелудочной железы механическое, токсическое и инфекционно-аллергическое воздействие. Механическое повреждение слизистой оболочки протоков крючьями и присосками паразитов приводит к её травматизации и присоединению вторичной инфекции, что вызывает продуктивное воспаление стенок протоков. Воспалительные и склеротические изменения в стенках протоков наиболее выражены и клинически значимы в пузырном протоке и большом дуоденальном сосочке и часто приводят к их резкому сужению или облитерации. Указанные изменения ведут к развитию жёлчной гипертензии, расширению внутрипечёночных жёлчных протоков и появлению холангиоэктазов под глиссоновой капсулой печени. В паренхиме печени и в поджелудочной железе также возникают склеротические процессы, приводящие в конечном счёте к развитию цирроза печени и хронического панкреатита. Все описанные морфологические проявления описторхозной инвазии в сочетании со вторичной инфекцией ведут к развитию ряда осложнений, требующих хирургического вмешательства. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Описторхоз — заболевание, которое носит выраженный регионарный характер. Наиболее крупные очаги описторхоза расположены по бассейнам рек, в которых водятся рыбы карповых пород. Самый крупный очаг описторхоза — в бассейнах рек Оби и Иртыша. Заболеваемость населения в этом очаге достигает 80-90%. Достаточно крупными очагами описторхоза считают бассейн Днепра и его притоков, Пермский край и Волго-Камский регион. Заболевание встречают также в Германии, Венгрии, Голландии, Франции, Италии и Польше. В Таиланде выявляют паразитарное заболевание, сходное по клиническим проявлениям с описторхозом. Там оно носит название клонорхоза. Люди заболевают в любом возрасте после употребления в пищу сырой, вяленой и плохо термически обработанной рыбы. ПРОФИЛАКТИКА С целью профилактики данных заболеваний не следует употреблять в пищу не обработанную термически рыбу карповых пород. СКРИНИНГ Скрининговое обследование должно охватывать всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью в эндемичных областях, и включать проведение копрологического, иммунологического и ультразвукового исследований. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В хронической стадии описторхоза пациенты обычно жалуются на постоянные ноющие боли в области печени, усиливающиеся натощак, чувство тяжести в правом подреберье и диспептические явления. С развитием осложнений характер жалоб изменяется. Наиболее частое осложнение описторхоза — стриктуры пузырного протока. Клинически они проявляются как обтурационный холецистит с болями в правом подреберье, положительными симптомами Мерфи, Ортнера и наличием увеличенного жёлчного пузыря. У 10% пациентов диагностируют гнойный холангит и механическую желтуху. При остром обтурационном холецистите наблюдают сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, рвоту
ПАРАЗИТАРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 755 и симптомы гнойной интоксикации. При пальпации выявляют резкую болезненность и симптомы раздражения брюшины в зоне жёлчного пузыря, дно которого часто удаётся пальпировать. Около половины таких больных лечат оперативно. Главным признаком стриктур большого дуоденального сосочка кроме болевого синдрома считают желтушное окрашивание склер и кожных покровов, ахолич- ный кал и тёмную мочу. При сопутствующем холангите отмечают гектическую температуру и ознобы с проливным потом. Следует отметить, что при стриктурах дистального отдела общего жёлчного протока и большого дуоденального сосочка желтуха может протекать и без болевого приступа. Увеличенный жёлчный пузырь при этом симулирует симптом Курвуазье, характерный для опухолей головки поджелудочной железы. В тяжёлых случаях с длительной описторхозной инвазией иногда возникает склерозирующий холангит, характеризуемый прогрессирующей желтухой с гепатоспленомегалией и развитием билиарного цирроза печени. Кисты печени описторхозного генеза выявляют не так часто, они обычно расположены в краях органа, чаще в левой доле и носят ретенционный характер. Клинически они проявляются в виде болевого синдрома в правом подреберье у больных с длительным течением заболевания. При пальпации определяют увеличенную бугристую, слегка болезненную печень. Абсцессы печени при описторхозе — осложнение гнойного холангита. Клинически они проявляются тяжёлым состоянием пациентов, сильными болями в правом подреберье и гектической температурой. Печень увеличена и болезненна при пальпации. Описторхозные абсцессы относят к холангиогенным абсцессам. Чаще они бывают множественными. Описторхозные панкреатиты могут быть как острыми, так и хроническими. Их проявления существенно не отличаются от панкреатита, вызванного другими причинами. ДИАГНОСТИКА Лабораторные и инструментальные исследования Среди лабораторных методов исследования в диагностике описторхоза приоритетными считают: копрологическое исследование, данные дуоденального зондирования и иммунологические реакции. При иммунологических тестах проводят реакцию преципитации в геле, но эта реакция бывает положительной и при других гельминтозах. При копрологическом исследовании выявляют наличие в каловых массах яиц описторхов. При этом копрологическое исследование следует проводить несколько раз. При дуоденальном зондировании в полученной жёлчи при микроскопии выявляют яйца паразитов. Особенно много их определяют в порции «В». При УЗИ выявляют большой жёлчный пузырь (рис. 34-15) и стриктуру пузырного протока. Обычно это сочетается с расширением внутрипечёночных жёлчных протоков и перидуктальным фиброзом. При стриктуре общего жёлчного протока отмечают его расширение и выявляют холангиоэктазы (рис. 34-16). Описторхозные кисты и абсцессы печени также достаточно чётко определяют при УЗИ (рис. 34-17, 34-18). Во время этого исследования также подтверждают наличие перихоледохеального лимфаденита. При фиброгастродуоденоскопии наблюдают картину дуоденита и наложение фибрина на слизистой двенадцатиперстной кишки в виде «манной крупы». Ретроградная холангиопанкреатография позволяет выявить наличие стриктур жёлчных путей, кист, абсцессов печени и расширение жёлчных путей, а также холангиоэктазы. Характерным признаком стриктур жёлчных протоков при описторхозе служит их достаточно большая протяжённость (рис. 34-19). Во время лапаротомии отмечают расширение жёлчных протоков, особенно на нижней поверхности печени, преимущественно в левой доле органа, наличие
756 хирургическая инфекция Рис. 34-15. Ультразвуковая сканограмма при описторхозе. Виден увеличенный жёлчный пузырь. Рис. 34-16. Расширение жёлчных протоков при описторхозе (ультразвуковая сканограмма). В дистальном отделе общего жёлчного протока виден конкремент. Рис. 34-17. Описторхозная киста печени (ультразвуковая сканограмма). холангиоэктазов, большой растянутый жёлчный пузырь, расширение внепечёноч- ных жёлчных протоков и увеличенные воспалённые перихоледохеальные лимфоузлы. При проведении интраоперационной холангиографии в случае описторхоз- ной инвазии отмечают массовый выход паразитов из жёлчных путей, особенно после введения в протоки йодсодержащих препаратов.
ПАРАЗИТАРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 757 Рис. 34-18. Абсцесс печени описторхозного генеза (ультразвуковая сканограмма). Дифференциальная диагностика При механической желтухе с наличием растянутого жёлчного пузыря следует проводить дифференциальный диагноз описторхоза с опухолями головки поджелудочной железы. Особенно это важно при наличии псевдотуморозного описторхозного панкреатита. Проживание в эндемичной местности, употребление в пищу сырой и вяленой рыбы, копрологическое исследование, дуоденальное зондирование и иммунологические реакции — путеводные признаки для правильной диагностики описторхоза. Пример формулировки диагноза Острый (хронический) описторхоз. Осложнения: описторхозный обтураци- онный холецистит, стриктура дисталь- ного отдела общего жёлчного протока с желтухой или без неё, описторхозная киста печени, описторхозный абсцесс печени, описторхозный панкреатит острый или хронический (болевой, псевдоту- морозный, киста поджелудочной железы). ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения — дегельминтизация и устранение расстройств, вызванных осложнениями описторхоза. Дегельминтизацию проводят в амбулаторных условиях, а осложнения описторхоза служат показанием для госпитализации в хирургический стационар. Рис. 34-19. Стриктура общего жёлчно протока, холангиоэктазы. Для дегельминтизации при описторхозе применяют однодневный курс лечения бильтрицидом* (празиквантелом). На курс лечения необходима доза 60 мг препарата на килограмм массы тела пациента. После проведения курса предварительного гепатотропной терапии в течение дня пациент принимает в 6 приёмов необ-
758 хирургическая инфекция ходимую дозу препарата. Эффективность подобной дегельминтизации достигает 80-90%. На следующий день проводят контрольное дуоденальное зондирование. Хирургическое лечение Хирургическое лечение применяют только при развитии осложнений опис- торхозной инвазии. Оно включает холецистэктомию, вмешательства на внепе- чёночных жёлчных протоках и операции при осложнениях со стороны печени и поджелудочной железы. Мнение некоторых хирургов о том, что при описторхозном холецистите следует ограничиваться санацией жёлчного пузыря с помощью холецистостомии, не имеет достаточных оснований. Доказательство необоснованности этого положения — выраженное нарушение сократительной функции жёлчного пузыря при его описторхозной инвазии. При описторхозных холециститах жёлчный пузырь фактически не функционирует и превращается в источник хронической инфекции. Кроме того, описторхозным холециститам в 90% случаев сопутствуют конкременты жёлчного пузыря. Также при наличии конкрементов жёлчного пузыря невозможно эффективно бороться с выявляемым в 80% случаев холанги- том. Санация жёлчных путей через холецистостому невозможна из-за стриктур пузырного протока. Поэтому при описторхозных холециститах, холангитах и стриктурах внепечёночных жёлчных протоков операцией выбора считают холецистэктомию. Состояние внепечёночных жёлчных путей обязательно оценивают с помощью интраоперационной холангиографии и холедохоскопии. При наличии стриктуры дистального отдела холедоха или большого дуоденального сосочка обязательно производят восстановление пассажа жёлчи в кишечник путём наложения холе- доходуоденоанастомоза или холедохоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле кишки. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию при описторхозных стриктурах выполняют достаточно редко, в связи с тем что сужения протоков при этом заболевании, как правило, продлённые и не могут быть устранены вмешательством на терминальном отделе общего жёлчного протока. Формирование билиодигестивных анастомозов при описторхозных стриктурах необходимо сочетать с наданастомозным дренированием для последующей санации внепечёночных жёлчных протоков (рис. 34-20). Ежедневные промывания протоков йодсодержащими растворами и антибиотиками в послеоперационном периоде позволяют ликвидировать холангит и в 90% наблюдений избавить пациентов от описторхозной инвазии без дополнительной терапии. При описторхозных кистах печени производят резекцию печени, а при описторхозных абсцессах печени выполняют их дренирование. Одиночные абсцессы возможно удалить с помощью резекции поражённых отделов печени. При описторхозных кистах хвоста и тела поджелудочной железы осуществляют резекцию поражённых отделов с кистой. При кистах головки производят резекцию передней стенки кисты и кри- одеструкцию остающихся стенок. Возможные послеоперационные осложнения При радикальной операции с восстановлением пассажа жёлчи в кишечник вероятность развития осложнений неве- Рис. 34-20. Наданастомозное дренирование лика. После операций по поводу кист (схема). возможно развитие жёлчного перито-
ПАРАЗИТАРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 759 нита и послеоперационного панкреатита. Использование криотехники снижает риск развития панкреатита. Летальность после холецистэктомии и операций на жёлчных путях составляет 2-3%. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ После операций на жёлчном пузырел жёлчных путях больной нетрудоспособен в течение трёх-четырёх недель. После вмешательств на печени и поджелудочной железе сроки нетрудоспособности составляют два месяца, а облегчённые условия труда необходимы в течение 6-12 мес. Список рекомендуемой литературы Хирургия печени и жёлчных путей / Под общ. ред. Б.И. Альперовича. — Томск: Сиб ГМУ, 1997. - 606 с. Основы криохирургии печени и поджелудочной железы / Под общ. ред. Б.И. Альперовича. — Томск: Печатная мануфактура, 2006. — 232 с. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под общ. ред. А.Е. Борисова. - СПб.: Скифия, 2003. - 488 с. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Деенечин П.Г. Хирургия эхинококкоза. — М.: Медицина, 1985. - 216 с. Korpan N.N. Basics of Cryosurgery. — New York: Springer ferlag.Wien, 2001. — 325 p.
В практической деятельности хирурги нередко встречаются с необычно протекающим инфекционным процессом, когда применение традиционных методов лечения и антибактериальной терапии не приводит к выздоровлению пациента: речь идёт о «специфической хирургической инфекции». • В данную группу принято объединять различные инфекционные процессы, которые по характеру течения болезни позволяют поставить диагноз и назвать возбудителя. • К подобным заболеваниям относят газовую гангрену, акти- номикоз, рожу, сибирскую язву, столбняк, туберкулёз костей, суставов и ран, дифтерию ран, сифилис ран и ряд других. • Специфическая хирургическая инфекция может протекать как остро, так иметь и хроническое течение. Газовая гангрена КОД ПО МКБ-10 А48.0 Газовая гангрена. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют три формы клостридиальной анаэробной инфекции: • клостридиальный миозит (преимущественное локальное поражение мышц); • клостридиальный целлюлит (преимущественное поражение подкожной жировой клетчатки и соединительной ткани, пери- васкулярных и периневральных тканевых футляров); • смешанная форма (все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс). ЭТИОЛОГИЯ Классическими возбудителями газовой гангрены служат четыре вида спорообразующих анаэробных клостридий: Clostridium perfrin- gens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyti- cum, иногда Clostridium novyu ПАТОГЕНЕЗ Клостридий широко распространены во внешней среде, в основном в почве, где они существуют в виде спор, проникают в организм человека через повреждения кожных покровов — раны, ссадины, царапины.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 761 • Важный фактор, способствующий развитию анаэробной инфекции, — нарушение оксигенации раны. • Обычно ситуация возникает при глубоких раневых каналах, плохом сообщении раневой полости с внешней средой, ранении магистрального сосуда и длительном наложении кровоостанавливающего жгута на конечность, а также у пациентов с хронической артериальной недостаточностью. • Благоприятным фоном для инфекции служит наличие большой массы размоз- жённных и ушибленных тканей и факторов, снижающих общую сопротивляемость организма. • В анаэробных условиях микроорганизмы начинают быстро размножаться, образуют токсины, оказывающие повреждающее действие на окружающие ткани и способствующие быстрому распространению некроза. • Клостридии выделяют сложные, состоящие из нескольких фракций, коллоидной структуры экзотоксины, обладающие выраженным системным и местным действием, к наиболее активным фракциям относят: о лецитиназу С (выраженное некротизирующее и гемолитическое действие), <> гемолизин (выраженный некротизирующий эффект, специфическое кардио- токсическое действие), <> коллагеназу (лизирует белковые структуры), ¦ гиалуронидазу (фактор проникновения и распространения), ¦ фибринолизин, <> нейраминидазу (разрушение иммунных рецепторов на эритроцитах), ¦ гемагглютинин (ингибирует фагоцитоз) и другие. • Сахаролитическая функция приводит к разрушению гликогена, а протеолити- ческая функция — к разрушению белков и расплавлению тканей. • Клостридиям свойственны газообразование и отёк, с быстрым распространением по сосудисто-нервным пучкам и со значительным опережением образования отёка кожи и подкожной клетчатки. • Под действием токсина развивается тромбоз вен и артерий, паралич и нарушение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла. • Плазма и форменные элементы крови поступают в зону некроза. • Локальное нарушение кровообращения способствует нарастанию некроза, а быстрое всасывание бактериальных токсинов и продуктов распада тканей приводит к тяжёлой интоксикации и снижению системного АД. • Продолжительность инкубационного периода анаэробной клостридиальной инфекции составляет от нескольких часов до 2-3 нед, в среднем 1-7 дней, при этом чем он короче, тем тяжелее течение и неблагоприятнее прогноз. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Для острой клостридиальной инфекции характерен выраженный некротический процесс в тканях, массивный отёк и газообразование. • Специфигеским сгитается симптом крепитации (при пальпации под пальцами ощущения, похожие на хруст снега). • В большинстве случаев начало заболевания бурное, с быстрым развитием тяжёлой интоксикации. • Для классической клостридиальной инфекции характерно: ъ выраженный распространяющийся отёк тканей без гиперемии, ¦ интенсивные распирающие боли, о- пузыри с геморрагическим содержимым и зеленоватые пятна на коже, ¦ снижение местной температуры, ¦ массивный некроз соединительнотканных и мышечных структур, имбиби- ция тканей продуктами распада, по этой причине мышцы имеют вид варёного мяса, пролабируют в рану,
762 хирургическая инфекция ¦ мутный экссудат негнойного характера, часто геморрагический, с неприятным запахом, ¦ симптомы скопления газов в тканях: крепитация, появление пузырьков при надавливании на край раны, при рентгенологическом исследовании мягкие ткани перистого и слоистого вида. • Для анаэробной инфекции характерно быстрое прогрессирование местных симптомов и распространение процесса. • Через несколько суток к анаэробной, как правило, присоединяется аэробная микрофлора с признаками гнойной инфекции. Выделяют гетыре стадии в течении газовой инфекции. ^ В ранней стадии (отграниченная газовая флегмона) больные жалуются на боль в ране. - Рана сухая с грязно-серым налётом, некроз практически без отделяемого или с небольшим количеством коричневатого экссудата. - Отёк наблюдают только вокруг раны, кожный покров в этой зоне напряжённый, блестящий, бледный с лёгким желтушным оттенком («белый отёк», «белая рожа»). ¦ Стадия распространения газовой флегмоны, при прогрессировании процесса увеличиваются отёк и газообразование, происходит распространение их по конечности. - Изменяется характер боли, она становится распирающей. - Ткани в ране приобретают безжизненный вид, сухие, мышцы выбухают из раны, тусклые, хрупкие, обескровленные. - Желтушно-бледная окраска кожи распространяется широко от раны, в зоне поражения наблюдают бронзовые или мраморные пятна. ¦ В третьей стадии газовой гангрены конечность становится холодной, периферическая пульсация не определяется, прекращается боль, нарушается её чувствительность. - Конечность бледная, резко увеличена в размерах; отёк и газы распространяются на туловище, регистрируют пузыри с бурым или геморрагическим экссудатом. - Рана безжизненная, мышцы в ней вида «варёного мяса», из глубины раны возможно кровянисто-гнойное отделяемое. <> В четвёртой стадии (сепсис) в ране гнойное отделяемое, наблюдают выраженную интоксикацию, отдалённые гнойные метастатические очаги. Ранние симптомы анаэробной инфекции: выраженное беспокойство пациента, возбуждение, многоречивость, с последующей крайней заторможенностью, адинамией, нарушениями ориентации во времени и пространстве, температура тела повышена, тахикардия и гипотония. При прогрессировании процесса характерно развитие печёночно-почечной недостаточности, приводящей к паренхиматозной желтухе, нарастающей из-за токсического гемолиза, олигоурии и анурии. ДИАГНОСТИКА Диагностика основывается на оценке характера болевого синдрома, скорости нарастания отёка и некроза тканей, наличии крепитации, характера экссудата и окраски кожи. • Наблюдают снижение температуры поражённой конечности в отличие от воспаления, вызванного неклостридиальной инфекцией. • При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях в мягких тканях определяется скопление газа, характерно распространение газа по рыхлым пространствам клетчатки с фрагментацией мышечных сегментов.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 763 • Лабораторные исследования: снижение уровня НЬ и гематокрита, лейкоцитоз достигает уровня 15-20х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. • Бактериоскопия раневого отделяемого с окраской препарата по Граму показывает «грубые», неравномерно утолщённые грамположительные палочки, что подтверждает диагноз клостридиальной инфекции. Дифференциальная диагностика Проводят с анаэробным стрептококковым мионекрозом, с некоторыми формами гнилостной инфекции, мочевыми инфильтратами, прогрессирующей гангреной кожи, крепитирующим целлюлитом, гангреной при диабетической ангиопатии. ЛЕЧЕНИЕ Пациента изолируют в отдельной палате, санитарно-гигиенический режим в палате должен исключать возможность контактного распространения возбудителей инфекции. • Необходимо производить своевременную и адекватную дезинфекцию медицинского инструментария, аппаратуры, помещения, туалетных принадлежностей и перевязочного материала. • Патогенетический лечебный комплекс включает следующие основные компоненты: ъ адекватную хирургическую санацию раны; ^предотвращение размножения и распространения бактерий с помощью оксигенации очага инфекции, использования антибактериальных средств и специфических сывороток; ¦ коррекцию изменений функций органов и систем с использованием инфу- зионной и антикоагулянтной терапии, иммунокоррекции и иммуностиму- ляции; <> нейтрализацию действия циркулирующего токсина введением специфических анатоксинов и использование методов экстракорпоральной детоксика- ции. • При клостридиальной раневой инфекции применяют оперативные вмешательства трёх типов: о широкое рассечение поражённых тканей — «лампасные» разрезы со вскрытием апоневрозов, фасциальных влагалищ до кости, с целью адекватной аэрации раны и удаления отёчной жидкости, содержащей большое количество токсинов; <> иссечение поражённых тканей, прежде всего мышц; <> ампутация (экзартикуляция) конечности, выше уровня визуально определяемых жизнеспособных тканей, без наложения первичных швов. • Антибактериальную терапию при клостридиальной инфекции до определения чувствительности возбудителей проводят высокими дозами пенициллина B0-30 млн ЕД в сутки внутривенно). ¦ Более эффективно применение комбинации пенициллинов и аминоглико- зидов, цефалоспоринов и аминогликозидов. ^ Широко используют препараты, избирательно действующие на анаэробы: клиндамицин (далацин*), хлорамфеникол, метронидазол, карбенициллин, рифампицин, растворы фуразидина, диоксидина* и др. • Серотерапия заключается во введении противогангренозных сывороток. о- В одной ампуле стандартной поливалентной сыворотки содержатся анатоксины против трёх видов возбудителей (С/, perfringens, oedematiens, septicum) по 10 000 ME. Clostridium histolyticum встречается редко.
764 хирургическая инфекция <> В случаях обширных повреждений или выраженного загрязнения раны с профилактической целью вводят поливалентную противогангренозную сыворотку в средней профилактической дозе 30 000 ME. • Большое значение в лечении отводится оксигенобаротерапии (лечение в барокамере в условиях повышенного давления кислорода), она позволяет снизить количество возбудителей и препятствует образованию устойчивых форм микробов. ПРОГНОЗ Неблагоприятный, пациенты выздоравливают при ранней диагностике, своевременном и адекватном лечении. Столбняк ОПРЕДЕЛЕНИЕ Столбняк (tetanus) — тяжёлое острое специфическое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы, с тоническими и клони- ческими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии. КОД ПО МКБ-10 АЗЗ Столбняк новорождённого. А34 Акушерский столбняк. А35 Другие формы столбняка. ПРОФИЛАКТИКА Проводят плановую вакцинацию населения и экстренную иммунизацию детей и взрослых при травмах с нарушением целости кожи и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II, III и IV степеней, укусах животных и людей, внебольничных абортах. • Независимо от тяжести травмы привитым против столбняка подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым — 1 мл, а затем после проведения внутрикожной пробы - подкожно сыворотку противостолбнячную в дозе 3000 ME или внутримышечно противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. • Через месяц необходимо ввести ещё 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год ещё 0,5 мл анатоксина. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель - крупная, длиной 2-5 мкм, строго анаэробная, спорообразующая грамположительная подвижная палочка Clostridium tetani из семейства ВасШасеае рода Clostridium. • Анаэроб при доступе кислорода и температуре не ниже 12-14 °С образует овальную бесцветную спору, расположенную терминально, что придаёт ей сходство с теннисной ракеткой или барабанной палочкой. • Вегетативные (размножающиеся) формы бактерий плохо сохраняются во внешней среде и погибают через несколько минут. • Споры устойчивы к воздействию температуры и химических факторов, сохраняются в почве более 10 лет. о> При кипячении споры погибают через один час, в 5% растворе фенола, 1% растворе формалина, йода, перекиси водорода выживают до 6 ч. <> Под действием сухого жара при 115 °С погибают в течение 30 мин, солнечный свет и воздух инактивируют споры примерно через 18 дней.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 765 ПАТОГЕНЕЗ Clostridium tetani широко распространена в природе, естественным резервуаром данного микроорганизма служит кишечник человека или животного, откуда палочки столбняка попадают во внешнюю среду, в основном в почву, где содержатся в виде спор. • Из внешней среды возбудитель попадает в организм человека при повреждениях кожи или слизистых оболочек (раны, ожоги, отморожения), куда попадают контаминированные возбудителем частички почвы, навоза или фекалий. • Частой причиной заболевания бывают микротравмы нижних конечностей F5%). • Факторами передачи могут служить загрязнённые возбудителем инструменты, режущие и колющие предметы (криминальные аборты, роды на дому), передача возбудителя от больного человека не наблюдается. • Для возникновения столбняка необходимо достаточное количество возбудителя, наличие нежизнеспособных тканей и инородных тел в ране. • Развитию заболевания способствуют запоздалая хирургическая обработка раны, анемия, переохлаждение пострадавшего, длительное нахождение жгута на конечности, отсутствие у пациента иммунитета, который формируется с помощью профилактических прививок (АКДС, АД С, АДС-М). • При размножении столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин, состоящий из двух компонентов: тетаноспазмина (нейротоксина), поражающего нервную систему, и тетанолизина (гемолизина), разрушающего эритроциты. • Токсин поражает двигательные центры спинного и продолговатого мозга, распространяясь в организме двумя путями: по ходу нервов, а также с током крови, в развитии заболевания главную роль играет тетаноспазмин. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В клинической классификации выделяют общий (генерализованный) и местный столбняк, чаще заболевание протекает в виде генерализованного процесса. По тяжести течения различают следующие формы столбняка: лёгкая (I степень), средней тяжести (II степень), тяжёлая (III степень) и очень тяжёлая (IV степень) формы. Выделяют четыре периода заболевания: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления. 4» Инкубационный (скрытый) период при столбняке продолжается 4- 14 дней и более, чем короче продолжительность инкубационного периода, тем тяжелее протекает болезнь. о Клиника начального периода заболевания: стреляющие, дёргающие боли в ране с иррадиацией вдоль конечности, повышенная местная потливость, неприятные ощущения в области раны с повышением мышечного тонуса, мышечные подёргивания, самопроизвольное изменение положения конечности. - Общие признаки столбняка в продромальном (начальном) периоде: недомогание, слабость, затруднение при глотании, повышение тонуса затылочных мышц. - Ранние признаки столбняка: спазм жевательных мышц при поколачива- нии по углу нижней челюсти или по передним зубам, а также спазм мышц при постукивании или сдавлении конечности вблизи раны (в норме эти рефлексы вызвать не удаётся, а при столбняке они регистрируются за 24- 72 ч до развития классических симптомов). Восходящая форма - судорожные сокращения начинаются вокруг раны, при нисходящем столбняке они начинаются с жевательной и мимической мускулатуры.
766 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ¦ При развившемся заболевании пациенты нервозны, жалуются на чувство страха, потливость, бессонницу, вздрагивания. Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению судорог на мышцы туловища, спины, конечностей с развитием опистотонуса. - Кардинальные симптомы столбняка: - тризм (болезненный спазм жевательной мускулатуры); - «сардоническая улыбка» (судороги мимической мускулатуры - рот растянут, углы рта опущены); - опистотонус (сокращение мышц спины и конечностей, приводящие к переразгибанию тела). Выраженный гипертонус мышц может приводить к переломам костей и отрывам мышц; судороги вызывают незначительные внешние раздражители: свет, резкий звук, лёгкий толчок; продолжительность судорог — от нескольких секунд до нескольких минут, они сопровождаются выраженными болями в мышцах, сознание при этом сохраняется; во время общих судорог может наступить остановка дыхания, приводящая к асфиксии и смерти. о Причина смерти при столбняке — удушье, вызванное судорогами дыхательных мышц или параличом дыхательного центра, а также остановка сердца, возникшая под влиянием судорог. ДИАГНОСТИКА Диагноз столбняка основывается на клинических проявлениях. • Бактериологические исследования часто не имеют решающего значения, поскольку на ранних сроках болезни столбнячную палочку в ране находят не всегда. ^ С целью определения возбудителя и его токсина на лабораторные исследования отправляют материал из раны, а в случае столбняка после родов или абортов исследуют выделения из влагалища и матки. ^Выращивание проводят в анаэробных условиях, мазки окрашивают по Граму. • Для обнаружения столбнячного токсина в посевах применяют реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА, indirect hemagglutination test) и биологическую реакцию нейтрализации токсина антитоксином стандартной противостолбнячной сыворотки на белых мышах. • Уровень антител в крови определяют реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА, reversed passive hemagglutination test). ЛЕЧЕНИЕ В комплекс лечебных мероприятий входит первичная полноценная хирургическая обработка раны, с максимальным иссечением краёв, удалением всех нежизнеспособных тканей, дальнейшим открытым ведением её без наложения швов. • Специфическая терапия: нейтрализация токсина путём внутримышечного введения 50 000-100 000 ME сыворотки противостолбнячной или 900 ME специфического у-глобулина, а также активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 0,5 мл с интервалом 3-5 дней. • Симптоматическая терапия: купирование судорожного синдрома (нейролептики и противосудорожные средства), лечение дыхательной недостаточности (при декомпенсации перевод на ИВЛ), коррекция водно-электролитного баланса, КОС, питание и уход. ПРОГНОЗ Летальность в настоящее время достигает 25%, наибольшая смертность отмечается при столбняке, развивающемся после криминальных абортов и родов на дому.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 767 Благодаря более широкому использованию методов поддержки дыхания в последние годы прогноз при столбняке значительно улучшился. Ботулизм синонимы Ихтиизм, аллантиизм. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Ботулизм — тяжёлое острое заболевание, обусловленное действием протеинового нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами Clostridium botuli- пит. КОД ПО МКБ-10 А05.1 Ботулизм. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Пищевой ботулизм в настоящее время чаще связан с употреблением в пищу грибов домашнего консервирования, копчёной или вяленой рыбы, мясных и колбасных изделий, содержащих ботулотоксин. • Экспериментальные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о возможности заболевания в результате аэрогенного заражения ботулотоксинами, в таких случаях всасывание их в кровь происходит через слизистую оболочку дыхательных путей. В естественных условиях подобный путь заболевания невозможен. • Раневой ботулизм развивается в результате загрязнения ран спорами Cl botu- linum, с прорастанием их в вегетативные формы и продуцированием ботуло- токсинов, при резорбции нейротоксина наблюдают типичные для ботулизма неврологические расстройства. • Одна из форм раневого ботулизма — ботулизм у наркоманов. ^ Заражение происходит в результате инъекций или накожных скарификаций «чёрного героина» («чёрной смолы»). Исходный материал для приготовления, может быть контаминирован спорами, вследствие загрязнения почвой. <> В случае абсцедирования мест инъекций создаются предпосылки развития заболевания, как и при раневом ботулизме. • Ботулизм новорождённых наблюдают преимущественно у детей первых шести месяцев жизни, развивается при попадании спор в желудочно-кишечный тракт, вследствие особенностей микрофлоры кишечника младенцев споры прорастают в вегетативные формы и продуцируют токсины. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель - бактерия рода Clostridium (семейство ВасШасеае), грамположи- тельная подвижная палочка с закруглёнными концами, строгий анаэроб, широко распространена в природе, образует округлые споры. • Существуют три формы заболевания: пищевой ботулизм, ботулизм новорождённых и раневой ботулизм. <> Пищевой ботулизм составляет 99% всех случаев, его вызывает токсин, находящийся в употребляемых пищевых продуктах. ^ При раневом ботулизме токсин продуцируют микроорганизмы в инфицированных тканях. • По антигенной структуре разлигают семь типов токсина, продуцирующие семь серологигеских типов CL botulinum: А, В, С, D, E, F, G, основное значение в патологии человека играют лишь четыре из них А, В, Е и F.
768 хирургическая инфекция <> В настоящее время имеются данные о возможности синтеза ботулотоксина не только С/, botulinum, но и некоторыми другими представителями клост- ридиальной флоры. ^ Ботулинический токсин состоит из трёх нековалентно связанных белковых компонентов: нейротоксина (обусловливает патогенность), гемагглютинина и нетоксигного белка — протектина (обеспечивают защиту нейротоксина). ¦ Вследствие такого строения токсин ботулизма отличается высокой устойчивостью: под воздействием прямых солнечных лучей и кислорода атмосферы он сохраняет активность около 118 ч, в кислых водных растворах — в течение многих суток; разрушается при нагреве до 100 °С, инактивируется щелочными растворами. • Вегетативные формы гибнут при 80 °С в течение 30 мин, при кипячении — в течение 5 мин, споры выдерживают кипячение продолжительностью 5 ч, гибнут только при автоклавировании. ПАТОГЕНЕЗ Начальным звеном патогенеза пищевого ботулизма служит всасывание ботулотоксина через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, откуда он попадает в лимфу, а затем в кровь, с дальнейшим проникновением через гема- тоэнцефалический барьер в ЦНС, при этом поражаются и нервные окончания, и мотонейроны передних рогов спинного мозга. • Ботулотоксин избирательно воздействует на холинергические отделы нервной системы, вследствие чего прекращается выделение ацетилхолина в синапти- ческую щель, нарушается нервно-мышечная передача возбуждений (парезы, параличи). • Наиболее неблагоприятное проявление паралитического синдрома — нарушение спонтанного дыхания в результате пареза дыхательной мускулатуры с развитием острой дыхательной недостаточности, гипоксии и респираторного ацидоза. • Действие токсина распространяется и на клетки парасимпатической нервной системы с закономерным угнетением их активности, что клинически характеризуется расширением зрачков, снижением секреции пищеварительных желёз (выделение слюны, желудочного сока), развитием стойкого пареза желудочно-кишечного тракта. • При ботулизме вследствие опосредованного или прямого действия токсина развиваются все разновидности гипоксии — гипоксическая, гистотоксичес- кая, гемическая и циркуляторная, что в конечном итоге определяет течение и исходы заболевания. • Патогенез раневого ботулизма и ботулизма новорождённых отличается тем, что заражение происходит спорами, которые прорастают в анаэробных условиях раны или кишечнике грудных детей в вегетативные формы, продуцирующие токсины. Поступление ботулотоксина в кровь даёт типичную для ботулизма неврологическую картину заболевания, в таких случаях синдромы гастроэнтерита, общей инфекционной интоксикации отсутствуют. • Редкость сочетания двух неблагоприятных факторов — раны с обилием некро- тизированных тканей и массивного обсеменения раны возбудителями - обусловливает частоту встречаемости раневого ботулизма. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ботулизм имеет достаточно специфичную клинику, представленную основными синдромами: паралитический, гастроинтестинальный и интоксикационный. • Наиболее используемая в клинической практике классификация делит заболевание на три формы: о- лёгкая (малая выраженность всех симптомов),
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 769 ¦ средняя (выраженная неврологическая симптоматика, но без признаков декомпенсации острой дыхательной недостаточности и сохраненным глотанием), ¦ тяжёлая форма (максимальная выраженность всех клинических симптомов). • Инкубационный период при ботулизме продолжается до суток, реже до 2- 3 дней и очень редко (в единичных описаниях) до 9-12 дней. • Характерно острое начало, более чем у 2/3 больных первые клинические признаки — тошнота, рвота C-5 раз), жидкий стул B-4-кратный), отрыжка воздухом, вздутие и интенсивные острые боли в животе, что вызывает необходимость исключать острую хирургическую патологию со стороны органов брюшной полости. ¦ Понос и рвота не бывают профузными и длительными (до суток) и с началом неврологической симптоматики исчезают, их сменяет стойкий парез ЖКТ и запоры. ¦ Паралитический синдром двусторонний симметричный. • Ранние признаки ботулизма: нарушения остроты зрения, сухость во рту и мышечная слабость. • Неврологические симптомы ¦ Больные жалуются на «туман» или «пелену» перед глазами, расплывчатость контуров предметов, диплопию, развивается птоз различной степени выраженности. ¦ Изменяются высота и тембр голоса, иногда отмечается гнусавость, при прогрессировании болезни голос становится сиплым, охриплость может перейти в афонию. ¦ Типичный признак ботулизма — нарушение глотания, с ощущением инородного тела в глотке, попёрхивание, затруднение глотания вначале твёрдой, а затем и жидкой пищи, воды. ¦ В тяжёлых случаях наступает полная афагия, при попытке проглотить воду она выливается через нос, в этом периоде возможна аспирация пищи, воды, слюны с развитием аспирационной пневмонии, гнойного трахеобронхита. • Вышеуказанные неврологигеские симптомы возможны вразлигных согетаниях, последовательности и степени выраженности, некоторые из них могут отсутствовать, однако обязательным фоном для них служат нарушение саливации (сухость во рту), прогрессирующая мышечная слабость и стойкий запор. • При исследовании периферической крови особых отклонений от нормы не отмечают, за исключением моноцитоза, а при гнойных осложнениях и раневом ботулизме — лейкоцитоз, нейтрофилёз, повышение СОЭ. • Тяжёлые формы заболевания характеризуются стремительным нарастанием поражений глазодвигательной, глоточной и гортанной мускулатуры, резким угнетением функции основных дыхательных мышц, при отсутствии адекватной терапии смерть обычно наступает от дыхательной недостаточности на 2-3-й день болезни. • Выздоровление наступает медленно, один из ранних признаков улучшения — восстановление саливации. ¦ Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика, позже всех происходит полное восстановление остроты зрения и мышечной силы, перемежающие расстройства зрения могут наблюдать в течение нескольких месяцев. ¦ Несмотря на тяжёлые, иногда несовместимые с жизнью неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остаётся последствий и каких-либо стойких нарушений функций нервной системы или внутренних органов.
770 хирургическая инфекция <> Деление болезни по степени тяжести довольно условно, так как даже при лёгком и тем более среднетяжёлом течении заболевания наблюдают случаи внезапной остановки дыхания. • Раневой ботулизм характеризуется более продолжительными сроками инкубационного периода D-14 дней), а особенностью клинической картины считают лихорадку, отсутствие гастроинтестинального синдрома и общей инфекционной интоксикации. ДИАГНОСТИКА Основывается на клинической картине, данных эпидемиологического анамнеза и результатах лабораторных исследований. • В настоящее время для обнаружения токсина в сыворотке больных широко используют биологическую пробу и реакцию нейтрализации на мышах, также проводят микробиологический анализ рвотных масс, промывных вод желудка, фекалий, остатков пищи. • Для подтверждения диагноза раневого ботулизма необходимо исследование раневого отделяемого, кусочков ткани из раны, мазков с поверхности раны, крови. Дифференциальная диагностика Клиническая картина ботулизма достаточно специфична, но иногда требует дифференциальной диагностики с сальмонеллёзом, острой хирургической патологией органов брюшной полости (первые сутки заболевания), энцефалитом, полиомиелитом, расстройствами кровообращения в области ствола мозга, отравлением беленой. ЛЕЧЕНИЕ Лечение складывается из двух основных направлений: выведение из организма и нейтрализация ботулотоксина и устранение вызванных им патологических изменений. • Показана срочная госпитализация. • Независимо от сроков заболевания в порядке первой медпомощи выполняют промывание желудка через зонд 5% раствором натрия гидрокарбоната объёмом до 10 л, для промывания кишечника применяют высокие очистительные клизмы 5% раствором натрия гидрокарбоната. • Специфическая терапия: проводят единственным широко используемым антитоксическим средством — сыворотка противоботулиническая. ¦ С лечебной целью сыворотку вводят в максимально ранние сроки от момента первых признаков ботулизма, перед введением у пациента проводят забор крови, мочи, промывных вод желудка для определения типа токсина. ^ Сыворотка противоботулиническая бывает как поливалентной, так и моновалентной, каждая ампула сыворотки содержит одну лечебную дозу, для типов А, С, Е - 10 000 ME, типа В - 5000 ME, типа F - 3000 ME, вводят внутривенно капельно, разведённую на 200 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида, подогретого до 37 °С, до определения типа токсина используют поливалентную или смесь моновалентных сывороток. • Антибактериальная терапия: (учитывая гипотетическую возможность продукции токсина in vivo), наиболее эффективным при ботулизме считается хлорамфеникол, при сохранённом глотании он назначается по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Используют антибактериальные препараты широкого спектра действия у пациентов, находящихся на ИВЛ, при вторичных микробных осложнениях.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 771 • Инфузионную терапию проводят с целью неспецифической детоксикации, коррекции белкового и водно-электролитного баланса, парентерального питания. • В комплекс мероприятий, по возможности, должна входить гипербарическая оксигенация, позволяющая эффективно справляться с тканевой гипоксией, особенно на ранних стадиях развития ботулизма. • При развитии острой дыхательной недостаточности пациентов переводят на ИВЛ, приоритетной считается назотрахеальная интубация, поскольку она не блокирует акт глотания, экстубацию больного проводят после полного восстановления дыхания и акта глотания. • Лечение больных раневым ботулизмом в целом аналогично пищевому, дополнительные мероприятия — хирургическая обработка раны, широкое иссечение краёв и дальнейшее её открытое ведение. Вакцинопрофилактика В очаге ботулизма всем лицам, употреблявшим вместе с заболевшим пищевые продукты, ставшие причиной отравления, профилактически вводят сыворотку противоботулиническую, содержащую анатоксины типов А, С, Е в дозе 5000 ME, типа В — 2500 ME и типа F — 1500 ME, после внутрикожной пробы. Для профилактики раневого ботулизма необходимо своевременное проведение первичной хирургической обработки ран. ПРОГНОЗ Всегда серьёзный, в последние годы летальность в нашей стране составляет 7-9%. • Основная причина неблагоприятного исхода — дыхательная недостаточность и пневмония, у некоторых пациентов отмечают умеренную остаточную слабость в результате атрофической денервации. • Перенесённое заболевание не оставляет иммунитета. Сибирская язва ОПРЕДЕЛЕНИЕ Сибирская язва — острая инфекционная болезнь зоонозного происхождения из группы инфекций наружных покровов, реже наблюдаются лёгочная и кишечные формы. Заболевание отнесено к группе особо опасных инфекций. КОД ПО МКБ-10 А22 Сибирская язва. • А22.0 Кожная форма сибирской язвы. • А22.1 Лёгочная форма сибирской язвы. • А22.2 Желудочно-кишечная форма сибирской язвы. • А22.7 Сибиреязвенная септицемия. • А22.8 Другие формы сибирской язвы. • А22.9 Сибирская язва неуточнённая. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель - аэробная грамположительная неподвижная палочка Bacillus anthracis, длиной 6-10 мкм и шириной 1-2 мкм. • В восприимчивом организме вегетативная форма образует капсулу, в окружающей среде при доступе свободного кислорода воздуха и температуре 15-42 °С из вегетативных клеток образуется расположенная в центре палочки спора.
772 хирургическая инфекция • Источники возбудителя - травоядные животные — крупный и мелкий рогатый скот, лошади, верблюды; у свиней инфекция протекает в виде шейного лимфаденита; больной человек эпидемиологической опасности не представляет. • Среди животных основной путь заражения алиментарный (корм или вода, загрязнённые спорами сибирской язвы), меньшее значение имеют аэрозольный, трансмиссивный пути. • Переносчиками возбудителя могут быть слепни и мухи-жигалки, в их ротовом аппарате возбудитель может сохраняться до 5 дней. • Заражение человека происходит при контакте с инфицированным материалом или животными, как правило, носит профессиональный характер и имеет место в животноводстве, при работе с инфицированным скотом или обсеменёнными спорами шкурами, кожей и мясом. • Вегетативные формы микроба относительно малоустойчивы: при температуре 55 °С погибают через 40 мин, при 60 °С — через 15 мин, при кипячении — мгновенно. • Вегетативные формы инактивируются стандартными дезинфицирующими растворами через несколько минут, в невскрытых трупах они сохраняются до 7сут. • Споры чрезвычайно устойчивы. ¦ После 5-10-минутного кипячения все они сохраняют способность к вегетации. ¦ Под действием сухого жара при 120-140 °С они погибают через 1-3 ч, в автоклаве при 110 °С — через 40 мин. ^ 1% раствор формалина и 10% раствор едкого натра убивают споры за 2 ч. ПАТОГЕНЕЗ Входными воротами обычно служат микротравмы любого участка кожных покровов: кожа верхних конечностей E0%), головы (до 30%), туловища C-8%), нижних конечностей A-2%), реже бацилла внедряется через слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. • Через несколько часов после инфицирования начинается рост спор, переход их в вегетативные формы и размножение возбудителя в области входных ворот. • Лимфогенным путём микроорганизмы достигают регионарных лимфатических узлов, где размножаются и продуцируют летальный и отёчный токсины, вызывающие соответственно местный некроз и распространённый отёк тканей — основные характеристики кожной формы болезни. • По мере размножения возбудителя в лимфатических узлах нарастает токсемия, а в ряде случаев развивается бактериемия, с гематогенным распространением в различные органы и системы. • Патогенность определяется капсулой (обладающей антифагоцитарной активностью и способствующей фиксации микроба на клетках хозяина) и термолабильным экзотоксином, состоящим из трёх компонентов, — эдематозного (отёчного), защитного антигена (иммуногена) и летального фактора. • Экзотоксин угнетает неспецифическую бактерицидную активность гуморальных и клеточных факторов, фагоцитоз, обладает антикомплементарной активностью, повышает вирулентность сибиреязвенных бацилл, обусловливает летальный исход в терминальной стадии заболевания, угнетая функцию дыхательного центра и гипоталамуса. • Эндогенные продукты не обладают выраженным токсическим действием. • Около 80% случаев кожной формы сибирской язвы протекает в виде самоограничивающейся локализованной инфекции, которая через несколько недель, даже при отсутствии лечения, заканчивается выздоровлением.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 773 • В 20% случаев кожной формы сибирской язвы наблюдают гематогенное и/или лимфогенное распространение инфекции за пределы первичного очага. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Продолжительность инкубационного периода колеблется от нескольких часов до 8 дней (в среднем 2-3 дня). • Различают кожную, лёгочную (ингаляционную) и кишечную формы сибирской язвы. • Последние две характеризуются гематогенной диссеминацией микроорганизмов, их объединяют иногда под названием генерализованной (септической) формы, хотя по изменениям в области ворот инфекции эти две формы различаются между собой. • В обычных условиях чаще всего наблюдают кожную форму (95-97%), редко лёгочную и очень редко (менее 1%) кишечную. Кожная форма Подразделяется на клинические разновидности: карбункулёзная (pustula maligna), эдематозная, буллёзная и эризипелоидная. • При сибиреязвенном карбункуле вначале регистрируют красное пятно, которое постепенно начинает возвышаться над уровнем кожи и становится внешне похожим на укус насекомого. ¦ Формирование карбункула происходит стремительно, через несколько часов после пятна развивается папула с выраженным зудом, затем она превращается в везикулу, и спустя некоторое время — в пустулу тёмного цвета за счёт геморрагического содержимого. - При нарушении целости пустулы образуется язва, покрытая чёрной коркой, чаще всего округлой формы, размерами 1-3 см. - Вокруг центрального струпа в виде ожерелья располагаются вторичные пустулы на уплотнённом основании, при их разрушении размеры язвы увеличиваются, вокруг язвенного дефекта - отёк и гиперемия кожи. - Типичным симптомом сибиреязвенного карбункула служит снижение или полное отсутствие чувствительности в области поражения. - В ране наблюдают преимущественно серозное отделяемое, только при присоединении вторичной гнойной инфекции регистрируют гнойное отделяемое. ¦ Период полного развития кожных элементов при данной форме сибирской язвы длится 1-2 дня, в редких случаях язва со струпом окончательно формируется к 6-м суткам болезни. ¦ Местные изменения в области язвы постепенно регрессируют, и к концу 2-3-й недели струп отторгается. ¦ Чаще наблюдается единичная язва, но иногда поражение может быть множественным (до 10 элементов и более), увеличение числа язв не влияет на степень тяжести течения и прогноз болезни. <> Заболевание протекает при нормальной или субфебрильной температуре тела, лишь у 30-40% пациентов к концу первых — началу вторых суток болезни наблюдают выраженные признаки общей интоксикации: повышение температуры тела до 40 °С, общая слабость, головная боль, адинамия, тахикардия, лейкоцитоз. - Лихорадка сохраняется, как правило, в течение 5-7 дней. - Снижение температуры до нормальных цифр при нарастании симптомов заболевания - всегда тяжёлый прогностический признак. • Эдематозная (отёчная) разновидность кожной формы сибирской язвы. о Встречается редко, начало заболевания характеризуется развитием отёка без поражения кожи в виде карбункула.
774 хирургическая инфекция ^ Протекает более тяжело по сравнению с другими разновидностями кожной формы и сопровождается выраженными симптомами общей интоксикации. ^ На месте плотного безболезненного отёка развивается некроз кожи и подкожно-жировой клетчатки, покрытый чёрным струпом. • При буллёзной разновидности кожной формы сибирской язвы на месте входных ворот инфекции на воспаленном инфильтрированном основании образуются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. ¦ Буллы достигают больших размеров и вскрываются на 5-10-й день от начала болезни, на их месте образуется обширное некротическое (язвенное) поражение кожи. ¦ Эта разновидность протекает с высокой температурой тела и выраженными симптомами общей интоксикации. • Эризипелоидная форма сибирской язвы встречается наиболее редко. ¦ Особенность данной формы — образование большого количества беловатых пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, расположенных на припухшей покрасневшей, но безболезненной коже. о После вскрытия пузырей остаются множественные, быстро подсыхающие язвы. о Характеризуется более лёгким течением и благоприятным исходом. Ингаляционная (лёгочная) форма Продолжительность инкубационного периода варьирует в среднем 3-6 дней. • В продромальный период, составляющий 1-3 дня, наблюдают клиническую картину умеренно выраженного гриппоподобного синдрома с неспецифическими симптомами (общая слабость, повышение температуры тела до субфеб- рильного уровня, головная боль, миалгии, непродуктивный кашель, иногда неприятные ощущения в грудной клетке). • Вторая клиническая фаза болезни характеризуется лихорадкой D0 °С и выше), профузным потоотделением, выраженной одышкой и цианозом в покое, стридором, тахипноэ и кашлем с геморрагической мокротой. <> Наблюдают конъюнктивит (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктив), со стороны верхних дыхательных путей чиханье, насморк, хриплый голос. <> Регистрируют тахикардию (до 120-140 в минуту) и гипотензию. о В лёгких выслушивают крепитацию, а также другие признаки пневмонии и экссудативного плеврита. • При дальнейшем прогрессировании болезни формируется картина острого респираторного дистресс-синдрома и септигеского шока. • Развивается геморрагический менингит (до 50%), с нарушением сознания вплоть до делирия и комы, что, как правило, бывает фатальным, поскольку к моменту установления диагноза продукция токсинов достигает значительного уровня, вызывая в организме изменения, несовместимые с жизнью. • Причина смерти при ингаляционной форме сибирской язвы - шок, при отсутствии лечения и развитии осложнений летальность составляет 100%, а если терапию начали проводить позднее 48 ч с момента первых клинических симптомов бактериемии — 95%. Гастроинтестинальная форма Характеризуется признаками острого воспаления верхних и/или нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Продолжительность инкубационного периода составляет 1-7 дней.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 775 Выделяют два типигных варианта гастроинтестинальной формы — кишечный и орофарингеальный. При кишечном варианте преобладают неспецифические симптомы воспаления кишечника — тошнота, рвота, анорексия и лихорадка. ¦ Постепенно присоединяются другие симптомы: боли в животе различной локализации, рвота с примесью крови, кровянистая диарея, вздутие и резкая разлитая болезненность живота, положительные симптомы раздражения брюшины. ¦ По мере прогрессирования болезни развивается шок, приводящий к гибели пациента. При орофарингеальном варианте отёк и некроз тканей развиваются в области шеи. ¦ Описаны местные воспалительные изменения в ротовой полости, похожие на первичный аффект при кожной форме сибирской язвы. ¦ Процесс обычно локализуется на задней стенке глотки, основании языка или миндалин, реже - на твёрдом нёбе. ¦ К характерным признакам относятся лихорадка, дисфагия и регионарная лимфаденопатия, отмечают боль в грудной клетке и одышку. ¦ Наиболее частая причина смерти — токсемия и септический шок, частота летальных исходов, по данным разных авторов, колеблется от 25 до 60%. ДИАГНОСТИКА Предварительный диагноз кожной формы сибирской язвы может быть поставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза (профессия пациента, подозрение на контакт с инфицированными продуктами животноводства или животными), типичных местных признаков заболевания и динамики развития кожных изменений, наиболее трудна диагностика лёгочной и кишечной форм в связи с неспецифичностью клинических признаков. • Классические рентгенологические признаки сибирской язвы — расширение тени средостения и плевральный выпот - не специфичны и встречаются при других заболеваниях. • Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение культуры сибиреязвенной палочки и её идентификация. ¦ Предварительные результаты могут быть получены при окрашивании по Граму мазков клинического материала (содержимое везикул, мазки со дна язвенного дефекта, из-под некротического струпа, мокроты, плеврального выпота, кала, рвотных масс и т.д.). ¦ Для окончательного подтверждения диагноза проводят культуральное исследование полученного материала, однако вероятность получения положительных результатов невысока и составляет 10-40% в первые 3 нед болезни. ¦ Диагностические титры специфических антител более чем у 90% пациентов с кожной формой сибирской язвы определяют с 3-й недели и на протяжении 6 мес от начала болезни. • В качестве вспомогательного метода используют кожно-аллергическую пробу со специфическим аллергеном — антраксином, 0,1 мл вводят внутрикожно, с оценкой результатов через 24 и 48 ч. ¦ Реакция расценивается как положительная, если в месте введения определяется гиперемия и инфильтрат больше 10 мм в диаметре и реакция не исчезает через 48 ч. ¦ В первые 3-е сут болезни положительную реакцию устанавливают в 80% случаев, на 2-3-й неделе — в 99%.
776 хирургическая инфекция Дифференциальная диагностика Кожные формы сибирской язвы дифференцируют с фурункулом, карбункулом, рожей (буллёзной формой), бубонной формой туляремии и чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса и др. Лёгочную (ингаляционную) форму дифференцируют с лёгочной формой чумы, саркоидозом, туберкулёзом лёгких, лимфомой средостения, туляремией, легионеллёзом и тяжёлой пневмонией другой этиологии. Гастроинтестинальную форму необходимо дифференцировать с язвенным кровотечением, брюшным тифом, кишечной формой туляремии, острыми инфекционными диареями различной этиологии. ЛЕЧЕНИЕ Для этиотропного лечения сибирской язвы используют антибиотики, а также специфический иммуноглобулин. Антибактериальная терапия Природные штаммы Bacillus anthracis чувствительны ко многим антибиотикам, включая бензилпенициллин, амоксициллин, доксициклин, тетрациклин, кла- ритромицин, клиндамицин, рифампицин, ванкомицин, хлорамфеникол и ципро- флоксацин. • Долгое время бензилпенициллин был препаратом выбора для лечения сибирской язвы, но встречаются, хотя и в редких случаях, природные штаммы Bacillus anthracis, резистентные к препаратам пенициллинового ряда, поэтому бензилпенициллин не может считаться препаратом выбора для лечения различных форм сибирской язвы. • Описаны случаи развития резистентности у штаммов Bacillus anthracis при культивировании её на средах, содержащих субингибирующие концентрации некоторых антибиотиков (доксициклин, эритромицин, азитромицин, кла- ритромицин, ципрофлоксацин, алатрофлоксацин* гатифлоксацин). • Обнаружена способность Bacillus anthracis продуцировать р-лактамазы, обеспечивающая его резистентность к цефалоспоринам П-Ш поколений. • В настоящее время препараты выбора для экстренной терапии разлигных форм сибирской язвы — фторхинолоны. Кожная форма сибирской язвы представляет собой самоограничивающееся состояние, в некоторых случаях прогрессирующее в генерализованную инфекцию. • Антибактериальная терапия проводится ципрофлоксацином (внутрь по 500 мг 2 раза в сутки), левофлоксацином, моксифлоксацином, тровафлокса- цином* ^ В качестве альтернативного препарата может использоваться доксициклин внутрь по 100 мг 3 раза в сутки. <> Рекомендуемая длительность терапии в случаях локализованной (неослож- нённой) кожной формы сибирской язвы составляет 7-10 дней. • Местное лечение очага <> При ограниченном очаге к хирургическому вмешательству не прибегают, местное лечение ограничивается наложением повязки с антисептиками A% раствор йодопирона4, повидон-йод). <> При выраженном отёке окружающих тканей используют гиперосмотичные мази на водорастворимой основе E% мазь диоксидиновая*, диоксиколь*, 1% мазь йодопирона4, повидон-йод, левомеколь* и др.). При ингаляционной форме сибирской язвы необходимое условие эффективного лечения — раннее назначение антибактериальной терапии, что возможно только при ранней диагностике болезни.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 777 • В качестве стартовой антибактериальной терапии рекомендуется ципрофлок- сацин, использование его в качестве препарата выбора при этой форме болезни объясняется высокой чувствительностью к нему всех природных штаммов Bacillus anthracis. • Для наибольшей эффективности лечения целесообразно использование комбинированной антибактериальной терапии, например использование ципрофлок- сацина и рифампицина, вводимых внутривенно, в сочетании с одним из трёх препаратов: клиндамицином, ванкомицином или бензилпенициллином. Использование комбинации препаратов позволяет одновременно эмпирическим путём покрыть широкий спектр других вероятных патогенов. • В дальнейшем после получения результатов исследования чувствительности к антибиотикам выделенного в конкретном случае штамма возбудителя и по мере улучшения состояния пациента можно перейти к другому, оптимальному режиму антибактериальной терапии, включающему использование более доступного, эффективного и обладающего минимальной токсичностью антибиотика. • Продолжительность антибактериальной терапии у пациентов с ингаляционной формой сибирской язвы должна составлять не менее 60 дней. • Необходимость длительного приёма антибактериальных препаратов обусловлена феноменом «отсроченного прорастания спор» Bacillus anthracis. ъ Сущность феномена заключается в том, что ингалированные споры возбудителя сибирской язвы могут длительно, в течение нескольких недель, пер- систировать в неактивном состоянии в альвеолах до тех пор, пока не будут захвачены альвеолярными макрофагами. ^Только после этого начинается их прорастание в вегетативные формы и размножение. • Одно из ключевых условий эффективного лечения данной формы заболевания, помимо своевременного назначения соответствующих антибактериальных препаратов, — интенсивная поддерживающая терапия. • Повторные плевральные пункции с целью удаления рецидивирующего выпота, как правило, геморрагического, значительно улучшают состояние пациента. Для лечения гастроинтестинальной и орофарингеальной форм сибирской язвы используются принципы и режимы антибактериальной терапии, как и для лечения ингаляционной формы болезни. Вакцинопрофилактика В настоящее время для вакцинации людей используют живую аттенуированную и инактивированную адсорбированную сибиреязвенную вакцину. • Плановой вакцинации подлежат лица, работающие с живыми культурами возбудителя, заражёнными лабораторными животными, исследующие материал, инфицированный возбудителем сибирской язвы. <> Вакцина вводится подкожно по 0,5 мл. ^ Первичный комплекс иммунизации включает 3 дозы вакцины по схеме: 1 доза через каждые 2 нед и 3 бустерные вакцинации, проводимые через 6, 12 и 18 мес от первой инъекции. Ф Эффективность такого графика вакцинации варьирует, по результатам различных исследований (92,5-95%). о Противопоказания для введения вакцины: перенесенная в анамнезе инфекция, вызванная Bacillus anthracis, аллергические реакции на введение предыдущей дозы сибиреязвенной вакцины или на любой её компонент. • Экстренная вакцинация инактивированной сибиреязвенной вакциной проводится одновременно с превентивной антибактериальной терапией всем
778 хирургическая инфекция лицам, соприкасавшимся с источником возбудителя инфекции или с инфицированными продуктами. ^Наиболее эффективным для экстренной профилактики сибирской язвы считается одновременное использование антибиотиков и вакцины. ¦ Применение сибиреязвенного глобулина в качестве средства экстренной профилактики не рекомендуется, так как его эффективность сравнима с таковой у антибиотиков, а вероятность осложнений более высокая. ПРОГНОЗ При своевременно начатом лечении летальность при кожной форме сибирской язвы не превышает 1%. При лёгочной и кишечной формах прогноз неблагоприятный. Лица, перенёсшие сибирскую язву, приобретают довольно стойкий, но не абсолютный иммунитет. Дифтерия ОПРЕДЕЛЕНИЕ Дифтерия {diphtheria греч. diphthera — кожа, плёнка) — острое локальное инфекционное заболевание, с токсическим поражением организма, преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем, а также развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя. КОДПОМКБЮ А36 Дифтерия. • А36.0 Дифтерия глотки. • А36.1 Дифтерия носоглотки. • А36.2 Дифтерия гортани. • А36.3 Дифтерия кожи • А36.8 Другая дифтерия. • А36.9 Дифтерия неуточнённая. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник возбудителя инфекции — больной дифтерией и бактерионоситель токсигенных штаммов возбудителя. • Инфекция распространяется воздушно-капельным путём, очень редко заражение происходит алиментарным путём. • В регионах с жарким климатом регистрируется дифтерия кожи с контактно- бытовым механизмом передачи. • Болеют преимущественно представители низших социально-экономических слоев, лица, страдающие алкоголизмом. • Продолжительность инкубационного периода составляет 2-10 дней. ПРОФИЛАКТИКА Основное значение в профилактике дифтерии имеет активная иммунизация дифтерийным анатоксином в составе комбинированной АКДС-вакцины. • Вакцинацию начинают в возрасте 3 мес @,5 мл АКДС трёхкратно с интервалом 30-40 дней). Через 1,5 года проводят первую ревакцинацию той же вакциной и в той же дозе. • В 6 и 11 лет проводят вторую и третью ревакцинации АДС-М анатоксином в дозе 0,5 мл.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 779 КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от локализации местного патологического процесса различают многообразие клинических форм: дифтерию глотки, носоглотки, гортани, глаз, половых органов, кожи, раны и др. • Независимо от локализации дифтерия может протекать в следующих формах: атипичной (катаральной) или типичной (с наличием плёнчатых налетов). • Типичная дифтерия, в свою очередь, бывает локализованной, распространённой и токсической. • Исключение составляет дифтерия гортани, которая протекает только в локализованной или распространённой форме. ЭТИОЛОГИЯ Возбудителем дифтерии служат токсигенные штаммы дифтерийных микробов (Corynebacterium diphtheriae). • Представляют собой палочки длиной 1-6 мкм и шириной 0,3-0,8 мкм, с характерным морфологическим признаком — колбовидные утолщения на концах и расположение особей микробов друг к другу под углом в виде римской цифры «V». • Выделяют дифтерийный экзотоксин — нейраминидазу, а также ряд продуктов, обладающих биохимической активностью, они ферментируют глюкозу, расщепляют цистин, восстанавливают нитраты в нитриты. • Длительно сохраняются на фибринозных плёнках, удалённых из очага воспаления C-5 мес), на поверхности сухих предметов и в пыли (до 2мес), в продуктах питания B-3 нед), в трупах (до 2 нед). • Быстро погибают под воздействием прямого солнечного света, дезинфицирующих средств и влажной уборки. ПАТОГЕНЕЗ Входные ворота - кожа и слизистые оболочки человека: часто слизистая оболочка ротоглотки, реже — гортани, носа, конъюнктив, половых органов, раневая поверхность, кожа и др. • Токсигенные коринебактерии фиксируются на клетках тканей, размножаются и в процессе жизнедеятельности продуцируют экзотоксин, оказывающий местное и общее воздействие, обусловливающее практически весь ход патологического процесса. • Бактериальные клетки за пределы тканей (ворота инфекции), как правило, не распространяются и непосредственного участия в поражении макроорганизма не принимают. • Дифтерийный экзотоксин состоит из нескольких фракций. ^ Гиалуронидаза разрушает гиалуроновую кислоту капилляров, повышая их проницаемость. ¦ Некротоксин вызывает некроз эпителия на месте входных ворот инфекции, с выделением из эпителиальных клеток тромбокиназы, что способствует превращению фибриногена в фибрин и образованию на поверхности поражённых тканей фибринной плёнки. ^ Истинный дифтерийный токсин (основной его компонент) вытесняет из клеточных структур цитохром В и таким образом блокирует в них процессы клеточного дыхания и синтеза белковых молекул. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническое течение заболевания зависит от локализации процесса. • Для дифтерии гортани характерно повышение температуры тела (обычно менее 38 °С), боль в ротоглотке, образование на миндалинах и глотке толстых серых плёнок, с охватом гортани и обструкцией дыхательных путей.
780 хирургическая инфекция • Основная клиническая картина — миокардит и периферические невриты на фоне поражения слизистых оболочек. Более подробно клиническая картина, особенности частной диагностики и лечения изложены в руководствах по инфекционным болезням. Дифтерия кожи • Дифтерия кожи развивается на месте различных повреждений и тем самым представляет собой дифтерию ран. • В зависимости от выраженности и специфичности местных изменений данную форму заболевания подразделяют на формы: типичную (плёнчатую) и атипичную (бесплёнчатую). • Плёнчатую форму в свою очередь — на локализованную и токсическую, а бесплёнчатую в зависимости от характера возникающих элементов на коже — на пустулёзную импетигоподобную, пиодермию, в виде панариция и флегмоны. • В зависимости от сроков возникновения кожных поражений различают первичную и вторичную дифтерию кожи. о Типичная (плёнчатая) дифтерия кожи у взрослых протекает в виде язвенно-плёнчатой формы по типу локализованной или токсической дифтерии, образуется длительно незаживающая язва с отёчными гиперемиро- ванными краями, плотной инфильтрацией окружающей кожи, покрытая серовато-грязной плёнкой и скудным отделяемым. При токсической форме выражены симптомы общей интоксикации, на фоне отёка кожи и подкожной клетчатки вокруг язвы. о Атипичная (бесплёнчатая) форма: на коже образуются гнойничковые элементы, не поддающиеся лечению в течение длительной антибактериальной терапии. - Элементы сыпи располагаются вблизи естественных отверстий: носа, рта, половой щели, заднего прохода, характеризуются полиморфизмом, плотными инфильтрированными краями с тёмно-красным или цианотичным оттенком. - Из содержимого гноя этих элементов удаётся высеять дифтерийную палочку. - Диагностика данной формы дифтерии трудна. ¦ У больных со стенотигеской или асфиксигеской стадией дифтерии гортани с распространением на мелкие бронхи (нисходящий круп), подвергшиеся трахеостомии, возможно распространение плёнчатых налётов в область операционной раны. ДИАГНОСТИКА Диагноз дифтерии основывается на клинической картине. • Из методов лабораторной диагностики наибольшее значение имеет бактериологическое исследование — обнаружение коринебактерий дифтерии. • Серологические методы исследования основаны на нахождении антимикробных антител в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). • Для определения напряжённости антитоксического противодифтерийного иммунитета имеет значение реакция Шика и метод количественного определения антитоксина в крови по Йенсену. Дифференциальная диагностика Локализованную дифтерию зева дифференцируют с лакунарной, фолликулярной, ложноплёнчатой и другими ангинами; распространённую форму — с некротической ангиной при скарлатине и грибковыми поражениями зева; токсические формы — с инфекционным мононуклеозом, паратонзиллярным абсцессом, паро- титной инфекцией.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 781 ЛЕЧЕНИЕ Наличие у пациента дифтерии требует максимально быстрого введения сыворотки противодифтерийной, при этом доза зависит от формы и тяжести заболевания. • С целью предупреждения анафилактического шока предварительно вводят под кожу 0,1 мл сыворотки противодифтерийной, через 30 мин 0,2 мл и ещё через 1-1,5 ч внутримышечно остальное количество. ^ Для определения повышенной чувствительности предварительно проводят кожную пробу с разведённой в 100 раз лошадиной сывороткой. ¦ При локализованных формах сыворотка вводится однократно, если задерживается очищение зева от налётов, то через 24 ч сыворотку вводят повторно. ^ При токсической форме И-Ш степени сыворотку вводят 2 раза в сутки на протяжении первых 2 или 3 дней лечения, введение прекращают после чётких признаков уменьшения налётов. • Для уменьшения симптомов интоксикации и улучшения гемодинамики больному с токсической дифтерией И-Ш степени внутривенно вводят Нео-ком- пенсан декстран, гемодез* в сочетании с 10% раствором декстрозы из расчёта 20-50 мл/кг массы тела в сутки. • Комплексное лечение включает введение кокарбоксилазы E0-100 мг), аскорбиновой кислоты, инсулина; для коррекции КОС используют 4% раствор натрия гидрокарбоната; с целью дегидратации — аминофиллин, фуросемид, маннитол. • При токсических формах вводят глюкокортикоиды A-й день в/в или в/м — гидрокортизон + внутрь преднизолон из расчёта 2-3 мг/кг массы тела в сутки курсом 5-7 дней). • Для профилактики ДВС-синдрома используют гепарин натрий. • Проводится другая симптоматическая терапия в зависимости от формы заболевания. ПРОГНОЗ Прогноз заболевания зависит от тяжести течения дифтерии и сроков начала лечения. Смерть больного может наступить при токсической дифтерии ротоглотки и гипертоксической дифтерии от септического шока, тяжёлого миокардита, распространённого полирадикулоневрита, осложнённого пневмонией. Причины смерти при дифтерии гортани — асфиксия, пневмония. Актиномикоз синонимы Лучисто-грибковая болезнь. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Актиномикоз — подострое или хроническое гнойное инфекционное неконтагиозное специфическое заболевание, вызываемое различными видами актиномице- тов. КОДПОМКБ-10 А42 Актиномикоз. • А42.0 Лёгочный актиномикоз. • А42.1 Абдоминальный актиномикоз. • А42.2 Шейно-лицевой актиномикоз. • А42.7 Актиномикозная септицемия.
782 хирургическая инфекция • А42.8 Другие актиномикозы. • А42.9 Актиномикоз неуточнённый. ЭТИОЛОГИЯ Возбудители — аэробные или капнофильные актиномицеты, ферментирующие углеводы, принадлежащие к семействам Actinomycetaceae (Actinomyces israelii, A. naeslundiu A. viscosus), Propionibacteriaceae (Propionibacterium propionicum) или Bifldobacteriaceae (Bifidobacterium dentium). • Ранее актиномицеты (лучистые грибы) считали микроорганизмами, занимающими промежуточное место между грибами и бактериями. • С истинными грибами их делает схожими способность образовывать воздушный мицелий, однако по химическому составу оболочек, протоплазмы, строению ДНК актиномицеты — бактериальные клетки. ПАТОГЕНЕЗ Известно два пути заражения — экзогенный и эндогенный. • Экзогенное заражение, когда внедрение микроорганизма происходит через повреждённую кожу или слизистую и приводит к развитию заболевания в области раны (кожная форма), в настоящий момент утратило доминирующее значение. • При эндогенном заражении возбудители — актиномицеты, постоянно сапро- фитирующие в полости рта, желудочно-кишечном тракте. • Актиномикоз чаще развивается на фоне гнойных воспалительных заболеваний, травм, при снижении клеточных реакций иммунитета, поражаются любые органы и ткани, но чаще область лица, шеи, челюстей. • Заболевание характерно для городских жителей и преимущественно мужчин. • Первичный актиномикозный очаг чаще образуется в рыхлой соединительной ткани. ^ Проникнув в ткани, актиномицеты образуют колонии (друзы), вокруг них скапливаются лейкоциты и лимфоциты, а по периферии развивается грануляционная ткань с большим количеством сосудов, плазматических, эпи- телиоидных клеток и фибробластов; единичных гигантских многоядерных клеток, с образованием актиномикотической гранулёмы. ¦ В центре актиномикотической гранулёмы происходит некроз клеток и их распад, во время которого макрофаги внедряются в друзы микроорганизма, захватывают кусочки мицелия и с ними мигрируют в соседние ткани; при этом образуются вторичные, третичные гранулёмы и т.д. <> В гранулёме уменьшается число сосудов и клеточных элементов, образуется фиброзная, а затем плотная рубцовая ткань. ^ Актиномикотическая гранулёма отличается выраженной плотностью и прогрессирующим ростом с вовлечением в процесс новых тканей. <> В глубине инфильтрата образуются очаги размягчения, содержащие жидкий гной и друзы, абсцессы самопроизвольно вскрываются, в результате чего формируются извилистые свищи или язвы. ¦ Регионарные лимфатические узлы остаются интактными, если не присоединяется вторичная инфекция. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Актиномикозом поражаются различные органы и ткани, поэтому клиническая картина зависит от локализации процесса, в зависимости от места внедрения возбудителя выделяют шейно-лицевой, абдоминальный (кишечный) и лёгочный актиномикоз.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 783 Шейно-лицевой актиномикоз Процесс острый или хронический с периодическими обострениями, а инфильтрат обычно располагается в области нижней челюсти и шеи. • Ранний симптом — сведение челюстей, с последующим отёком жевательных мышц, в процесс вовлекается подкожная клетчатка и кость. • Кожа над инфильтратом приобретаетхине-багровый оттенок или гиперемиро- вана, в дальнейшем инфильтрат медленно размягчается, образуются множественные извитые свищи с жидким гноем без запаха, после чего инфильтрат отграничивается, но полностью не исчезает, часто развивается воспалительная контрактура жевательных мышц. ¦ Последующие обострения ведут к распространению процесса на окружающие ткани с образованием новых актиномикозных очагов. ¦ Состояние пациента удовлетворительное, возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр. • При поражении только кожи лица образуются отдельные ограниченные очаги (пустулы или бугорки), покрытые ярко-красной или багровой кожей. • При поражении подкожной клетчатки возникает ограниченный гнойник вблизи патологического зубного очага — источника возбудителей инфекции. • Подслизистая и слизистая формы актиномикоза связаны чаще с травмой полости рта, характерно наличие тяжа, идущего от зуба к очагу в мягких тканях. • Подкожно-межмышечная форма начинается как околочелюстной абсцесс или флегмона. ^ Характерны повышение температуры тела до 38 °С и выше, головная боль, общее недомогание и др. ^ Местно развиваются разлитые плотные инфильтраты, с последующим размягчением и образованием абсцессов, а затем свищей, если патологический очаг развивается вблизи жевательных мышц, то образуется их воспалительная контрактура. ^Патологический процесс склонен к обострениям и распространению на соседние ткани, в том числе на кости лицевого скелета, возможно вовлечение в процесс лицевых и шейных лимфатических узлов, периоста челюсти, слюнных желёз и языка. • Поражение околоушной железы начинается с её отёка и последующего уплотнения с формированием диффузного плотно-бугристого инфильтрата, с последующим возникновением очага размягчения и распространением процесса на околоушно-жевательную, щёчную, позадичелюстную, поднижнечелюст- ную области. ¦ Нередко имеет характер распространённой флегмоны, отличается тяжестью течения и выраженными симптомами интоксикации. ¦ После стихания острых воспалительных процессов заболевание принимает хроническое течение, в области железы образуются свищи со скудным гнойным отделяемым, с дальнейшим склерозированием железы. Абдоминальная (кишечная) форма актиномикоза Очаг поражения локализуется в илеоцекальной области, чаще всего поражается слепая кишка и червеобразный отросток. • Инфильтрат захватывает всю толщу кишки, прорастает брюшину, брюшную стенку, при его распаде со стороны слизистой оболочки образуются язвы, может вскрыться через брюшную стенку с образованием гнойных или каловых свищей. • Актиномикотический очаг способен пенетрировать в соседние органы: мочевой пузырь, почку, забрюшинное пространство, в редких случаях процесс распространяется на параректальную и тазовую клетчатку.
784 хирургическая инфекция • Для абдоминального актиномикоза характерны боли, повышение температуры тела, диспепсия. • При пальпации живота зона поражения определяется в виде очень плотного неподвижного и болезненного опухолевидного образования. Лёгочный актиномикоз Клиническое течение на начальных этапах напоминает бронхопневмонию с хроническим течением, не поддающуюся традиционной терапии. • Пациентов беспокоят боли в груди на стороне поражения, кашель, повышение температуры тела. • При аускультации над участком поражения выслушивают ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы. • Лабораторные исследования: лейкоцитоз и увеличение СОЭ. • Рентгенологическое исследование: наличие инфильтрата в ткани лёгкого — специфическая гранулёма. • Инфильтрат, разрастаясь, вовлекает в процесс паренхиму, плевру, бронхи, сосуды лёгкого, прорастает грудную стенку, может распространиться на диафрагму и средостение. ^ Распад инфильтрата приводит к образованию абсцессов, каверн, свищей. <> При вскрытии актиномикотического очага в бронх гной, содержащий споры возбудителя, отходит с мокротой. ¦ Процесс приводит к пневмосклерозу. Частные клинические формы актиномикоза Актиномикоз кожи может быть первичным, при проникновении актиномице- тов извне (травмы), и вторичным — развивается при распространении инфекции из первичного очага во внутренних органах. • Клинические формы ^ Узловатая (узловато-гуммозная) — плотный, малоподвижный безболезненный инфильтрат, расположенный в глубоких слоях кожи, выступающий при увеличении над уровнем окружающих тканей, с багрово-синюшной кожей над ним; абсцедирует, образует свищи, часто в отделяемом желтоватые зёрна — друзы актиномицетов. <> Бугорковая форма развивается в виде неспаянных друг с другом плотных безболезненных, мелких тёмно-красных бугорков, при абсцедировании выделяются капельки гноя, имеет тенденцию к распространению на глубже- лежащие слои, подкожно-жировую клетчатку, образующиеся свищи периодически покрываются корками буро-жёлтого цвета. Данная форма визуально похожа на бугорково-пустулёзный сифилис. о Язвенная форма образуется на месте абонированных инфильтратов у истощённых пациентов, края язвы подрытые, мягкие, кожные покровы вокруг с синеватым оттенком, дно представлено некротизированными тканями, вялыми грануляциями. Локализация: подмышечные впадины, места с рыхлой подкожно-жировой клетчаткой. <> Атероматозная форма актиномикоза выглядит как небольшой инфильтрат (до 5 см в диаметре), с чёткими границами, эластической консистенции, схожий с истинной атеромой, при абсцедировании выделяется гной и образуется свищ. Актиномикоз молочной железы чаще развивается первично, вследствие травм (удара, укуса при кормлении ребёнка и т.д.), реже — при распространении инфекции из лёгкого или средостения. Инфильтрат может быть обширным (более
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 785 15 см), без вовлечения в воспалительный процесс регионарных лимфатических узлов, с бугристой поверхностью. Аноректальный (параректальный) актиномикоз развивается в результате травм (потёртости, ушибы, ранения, разрыв промежности при родах), при наличии геморроидальных узлов. • В нагольном периоде в толще параректальной клетчатки образуется болезненный плотный эластичный инфильтрат с чёткими границами, медленно увеличивается, приводя к сужению просвета кишки, вплоть до полной обтурации. Кожа над очагом багрово-цианотичная, с коричневатым оттенком, неоднородной окраски, спаянная с подлежащими тканями. • В стадию абсцедирования абсцессы вскрываются через кожу или в просвет кишки, отделяемое гнойно-геморрагическое без запаха, в этот период отмечают боль, субфебрильную температуру, ухудшение общего состояния. • В хронигеском периоде образуется единый конгломерат, состоящий из инфильтратов, абсцессов, свищей и рубцов (разные стадии развития первичных и вторичных актиномиком), поверхность бугристая, неподвижный, с несколькими функционирующими свищами. Процесс может распространяться на клетчатку малого таза, забрюшинную клетчатку с формированием обширных рубцов, что нередко приводит к нарушению лимфооттока, лимфостазу наружных половых органов, бедра. Актиномикоз крестцово-копчиковой области развивается из эпителиального копчикового хода с распространением на параректальную клетчатку, ягодичные области, копчик, крестец. Актиномикоз мочевого пузыря начинается с многократного болезненного мочеиспускания A5-20 раз в сутки), с лейкоцитурией, эритроцитурией, реже макрогематурией. Над лобком пальпируют плотный инфильтрат, при цистоскопии определяют «папиллярную опухоль» без зоны воспаления слизистой оболочки, при цистографии — деформацию контуров мочевого пузыря. ДИАГНОСТИКА Диагностика актиномикоза затруднена из-за большого сходства (клиническое течение) с воспалительными процессами и опухолями. • Вялое длительное течение процесса и безуспешность проводимой терапии должны наводить на мысль о возможности данного заболевания. • Подтверждением диагноза служит обнаружение плотной сети разветвляющихся волокон, мицелия — в отделяемом из раны, мокроте и биоптатах при бактериоскопическом исследовании. • Для уточнения диагноза проводят иммунологические исследования: кожно- аллергическую реакцию с актинолизатом (фильтрат лизирующих структур актиномицетов) и серологические реакции связывания комплемента. • Молекулярные методы, типа генетических исследований или полимеразной цепной реакции определения актиномикоза, в настоящее время разрабатываются и, вероятно, в будущем позволят осуществлять более быструю диагностику. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика очень многообразна, вследствие разнообразия клиники данной патологии. • Абдоминальный актиномикоз дифференцируют с аппендикулярным инфильтратом, болезнью Крона, новообразованиями, оментитом, туберкулёзом, лигатурным свищом, абсцессами брюшной полости. • Аноректальный актиномикоз дифференцируют с хроническим парапро- ктитом, гуммозным сифилисом, туберкулёзом, фурункулом, раком прямой кишки.
786 хирургическая инфекция • При локализации очага в клетчатке средостения проводят дифференциальную диагностику с опухолью средостения (тимомой, опухолью перикарда). • При поражении грудной клетки — с первичным туберкулёзным комплексом, сухим плевритом, спондилитом, гангреной лёгкого, раком. • При поражении лимфатических узлов — с банальным лимфаденитом, флегмоной, абсцессом, туберкулёзом, лимфосаркомой, лимфогранулематозом, туляремией. ЛЕЧЕНИЕ Основное лечение — хирургическое рассечение и дренирование актиномикоти- ческих очагов с адекватной эвакуацией гноя. • Радикальное хирургическое вмешательство возможно только на самых ранних этапах заболевания, когда имеется отграниченный единичный инфильтрат, в этом случае его иссекают в пределах видимых здоровых тканей. • Радикальная операция не всегда приводит к полному излечению, и возможно рецидивирующее течение, поэтому для адекватного лечения необходима комплексная терапия, включающая в себя сульфаниламиды, антибиотики (бен- зилпенициллин, стрептомицин, тетрациклин, хлорамфеникол, эритромицин), специфическую терапию (введение актинолизата). • Специфическое лечение. <> Иммунотерапию проводят актинолизатом, актиномицетной поливалентной вакциной. ¦ Введение актинолизата внутримышечно в дозе до 3 мл 2 раза в неделю. ¦ Длительность одного курса составляет 3 мес, интервал между курсами 1- 2мес. • Антибактериальную терапию проводят в соответствии с чувствительностью микроорганизмов, чаще используют препараты пенициллинового ряда. Применяют схемы лечения, включающие препараты, эффективные против актиномицетов и потенциала продуцентов C-лактамаз типа Staphylococcus aureus9 грамотрицательных анаэробов и, в случаях абдоминального актино- микоза, Enterobacteriaceae. о При шейно-лицевом актиномикозе: амоксициллин B г 3 раза в сутки 1-я неделя, 1 г 3 раза в сутки 2-я неделя) с клавулановой кислотой @,2 г 3 раза в сутки 1-я неделя, 0,1 г 3 раза в сутки 2-я неделя) или ампициллин с сульбактамом, при хронических инфекциях до 4 нед. 4> При торакальном актиномикозе можно использовать такую же схему, но в большей дозировке препаратов и в течение большего времени C- 4 нед). ¦ При абдоминальном актиномикозе: комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты с метронидазолом (или клиндамицином), для строгих анаэробов тобрамицин или гентамицин, возможно использование имипе- нема. <> При наличии у пациента аллергических реакций на пенициллины вместо аминопенициллинов можно использовать тетрациклины, аминогликози- ды (амикацин, гентамицин, тобрамицин) или цефалоспорины (цефаклор, цефалексин) в максимальных суточных дозах. о При грибково-бактериальных ассоциациях назначают антифунгальные препараты: флуконазол, итраконазол, тербинафин, кетоконазол и др. • Наряду с актинолизатом, антибактериальными и антигрибковыми антибиотиками, проводят витаминотерапию, симптоматическое лечение, физиотерапевтическое лечение ультразвуком и др.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 787 ПРОГНОЗ Прогноз при своевременно проведённом комплексном лечении благоприятный. При метастазировании актиномикоза в средостение, головной мозг и другие органы заболевание часто заканчивается смертью. Нокардиоз синонимы Стрептотрихоз, кладотрихоз, атипичный актиномикоз. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Нокардиоз (nocardiosis) — инфекционная болезнь, вызываемая особым видом бактерий, с длительным прогрессирующим течением и частым поражением лёгких иЦНС. КОД ПО МКБ-10 А43 Нокардиоз. • А43.0 Лёгочный нокардиоз. • А43.1 Нокардиоз кожи. • А43.8 Другие формы нокардиоза. • А43.9 Нокардиоз неуточнённый. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Нокардии наряду с другими бактериями класса Actinomycetales служат возбудителями актиномицетомы. • Встречаются преимущественно в тропических и субтропических странах (Мексика, Центральная и Южная Америка, Африка, Индия). • Заражение происходит аэрогенным (воздушно-пылевым) путём, с развитием лёгочной формы, реже — через повреждённую кожу (повреждение кожи стоп и кистей колючками, острыми камнями). • Болезнь обычно поражает взрослых, чаще мужчин. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель - различные виды грибов рода Nocardia из класса актиномице- тов. • Патогенные для человека: Nocardia asteroides, Nocardia brasiliensis, Nocardia otiti- dis caviarum, Nocardia farcinica, Nocardia nova, Nocardia transvalensis и Nocardia pseudobrasiliensis. • В патологическом материале обнаруживают в виде коротких ветвящихся грамположительных нитей, не образующих друзы. • Хорошо растёт на обычных питательных средах, в естественных условиях встречается в почве, у коров и собак, участвует в переработке органических веществ. ПАТОГЕНЕЗ На месте внедрения возбудителя возникают инфильтраты. • Характерна гематогенная диссеминация во внутренние органы, мозг, подкожную клетчатку, с образованием множества микроабсцессов, при этом нередко наслаивается вторичная, преимущественно стафилококковая, инфекция. • В возникновении болезни большое значение имеет преморбидное состояние организма, с предрасполагающими факторами: длительное применение глю- кокортикоидов, необластозы, недостаточность клеточного иммунитета, осо-
788 хирургическая инфекция бенно у больных лимфомами и лимфогранулематозом, реципиентов костного мозга и внутренних органов и ВИЧ-инфицированных. • Нокардии обладают рядом свойств, что даёт им возможность существовать внутри фагоцитов. <> Нейтрализуют свободные радикалы, блокируют слияние лизосом с фаго- сомами и препятствуют излиянию в них лизосомных ферментов, поэтому нейтрофилы фагоцитируют возбудителей, приостанавливая их размножение, не уничтожая окончательно. ¦ Эффективность борьбы макроорганизма с инфекцией во многом зависит от состояния клеточного иммунитета. • При лёгочном и диссеминированном нокардиозе очаг инфекции обычно представлен абсцессом. о При гистологическом исследовании отмечается большое скопление нейтро- филов, как правило, окружённое грануляционной тканью, но выраженный склероз и инкапсуляция бывают редко. ^При актиномицетоме развивается гнойное воспаление с формированием свищей, при этом в самом очаге и в гнойном отделяемом обнаруживают друзы — инкапсулированные колонии возбудителя. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА По клиническому течению нокардиоз (длительность инкубационного периода не установлена) подразделяют: первичный и вторичный. Первичный нокардиоз Включает три клинические формы: мицетому (хроническое поражение кожи, подкожной клетчатки, костей), лёгочную и генерализованную (септическую) формы. • Актиномицетома (МКБ-10 В47.0 Истинная мицетома; В47.1 Актиномице- тома; В47.9 Мицетома неуточнённая «мадурская стопа»). ^ Локализация — кисти и стопы, реже - поражение задней поверхности шеи, верхней части спины, головы и других частей тела. ^ Начинается с образования узла в месте повреждения кожи, в дальнейшем глубокий инфильтрат вскрывается с образованием свища, по мере исчезновения «старых» узлов формируются новые. <> Отделяемое - серозное или гнойное, может быть кровянистым и содержит друзы — белые крупинки размером 0,1-2 мм, представляющие собой колонии возбудителя. ^Инфекция медленно распространяется по фасциальным пространствам, захватывая соседние участки кожи, подкожную клетчатку и кости, через несколько месяцев или лет происходит деформация конечности. о При поражении мягких тканей болевой синдром не выраженный, при поражении костей и суставов — боль умеренная, общее состояние не нарушено. ^ Флегмона часто развивается через 1-3 нед после травмы на месте раны, загрязнённой землёй. - Характерно подострое течение: боль, отёк, гиперемия и повышение температуры на протяжении нескольких дней или недель. - Очаг плотной консистенции, флюктуация отсутствует, инфекция может распространиться на мышцы, сухожилия, кости и суставы. <> Лимфангиит (кожно-лимфатическая форма нокардиоза) начинается с образования пустулы в месте внедрения возбудителя. - Образуется язва с отделяемым зеленоватого или медового цвета. - Лимфатический сосуд, дренирующий очаг инфекции, утолщается, по его ходу под кожей прощупываются узлы, картина похожа на лимфатическую форму споротрихоза.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 789 • Лёгочная форма развивается постепенно, начиная со слабости, недомогания, ночного потоотделения, периодического повышения температуры тела до субфебрильных цифр. ¦ Позже регистрируют кашель (вначале сухой, затем присоединяется слизис- то-гнойная мокрота с прожилками крови), температура тела повышается до 38-38,5 °С, заболевание прогрессирует, обычные терапевтические назначения оказываются неэффективны. ¦ Состояние больного продолжает ухудшаться. - Температура тела достигает 39-40 °С, температурная кривая неправильного типа с большим суточным размахом, с чередованием озноба и чувства жара, потоотделение. -Больной слабеет, исчезает аппетит, снижается масса тела, развивается анемизация, жалобы на головную боль и бессонницу, усиление кашля с выделением гнойной мокроты. - Примесь крови и эластических волокон наблюдают при распаде лёгочных инфильтратов и образовании полостей, при их опорожнении может одномоментно выделяться большое количество мокроты. - При вовлечении в процесс плевры больные предъявляют жалобы на колющие боли в грудной клетке, с усилением при вдохе. <> Патологический процесс из лёгких и плевры может переходить на средостение, перикард, грудную стенку, при этом образуются фистульные ходы, проникающие в перикард, эндокард, иногда вскрываются свищами на поверхность кожи с выделением гноя. • Генерализованный (септический) нокардиоз <> Дальнейшее развитие лёгочного нокардиоза характеризуется гематогенной диссеминацией инфекции с образованием многочисленных вторичных гнойных очагов — абсцессов. 4- Данный процесс возникает у лиц с различными иммунодефицитами (ВИЧ- инфицированные лица, больные с новообразованиями, получающие цитостатики, гематологические больные и т.д.). ¦ Заболевание приобретает септическую форму, на неё приходится около 30% всех случаев нокардиоза. ¦ Клиника складывается из симптоматики, описанной при лёгочной форме, дополнительно к ней присоединяются признаки очаговых поражений в самых различных органах (головном мозге, почках, глазах, селезёнке, поджелудочной железе и др.), особенно часто гнойный менингит, менингоэнце- фалит, абсцесс мозга. о Состояние больного быстро ухудшается, нарастают общемозговые признаки — сильная головная боль, рвота, сонливость, оглушённость, гиперкине- зы. Заболевание, как правило, заканчивается летально. Вторичный нокардиоз Заболевание часто протекает в лёгочной форме, так как нередко наслаивается на различные хронические поражения органов дыхания, особенно если при них формируются полости (абсцессы лёгких, бронхоэктазы, туберкулёз лёгких и др.). • Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания и наслоившейся нокардиозной инфекции. ¦ Вначале преобладают признаки основного заболевания, затем состояние больного быстро и неуклонно ухудшается, нарастают интоксикация и истощение, регистрируют характерные для нокардиоза инфильтраты в лёгких с последующим формированием множественных полостей. ¦ Терапия, проводимая против основного заболевания, совершенно не эффективна, болезнь быстро переходит в генерализованную (септическую) форму.
790 хирургическая инфекция • Генерализованная (септическая) форма вторичного нокардиоза развивается быстрее, чем при первичном, так как основное заболевание приводит к угнетению защитных сил организма — необходимое условие для развития септического состояния (в остальном протекает так же, как и первичная генерализованная форма). ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования направлены на обнаружение нокардий в мокроте, цереброспинальной жидкости, гное из свищей и абсцессов, бронхиальных смывов и соскобов. • Грамположительные бактерии изогнутой формы с ветвящимися и чётко видимыми нитями толщиной 1 мкм и длиной до 50 мкм, они легко фрагментируют, образуя кокковидные и палочковидные формы. • Серологические реакции, внутрикожные аллергические пробы не используют. • При подозрении на актиномицетому в отделяемом ищут друзы (подозрительные частицы отмывают в 0,9% растворе натрия хлорида, исследуют под микроскопом и используют для посева). • При лёгочной форме проводят рентгенологическое исследование, определяют инфильтративные изменения в виде очагов различных размеров (при слиянии могут захватывать целый сегмент или несколько сегментов лёгких). • При подозрении на поражение головного мозга проводят КТ (или МРТ) головы, с контрастированием и без него. Дифференциальный диагноз Лёгочную форму нокардиоза необходимо дифференцировать от туберкулёза и рака лёгкого, актиномикоза и других глубоких микозов (лёгочные формы аспер- гиллёза, гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза). • Характерны поражение нижних отделов лёгких при нетронутости верхушек, поражение плевры без образования выпота, отсутствие микобактерий туберкулёза в мокроте. • Тенденция к генерализации процесса с образованием абсцессов мозга и внутренних органов, прогрессирующее тяжёлое течение. ЛЕЧЕНИЕ Сульфаниламиды Препараты выбора — сульфаниламиды. • Вначале назначают сульфадиазин или сульфафуразол*7, 6-8 г/сут внутрь, дробно, каждые 6 ч, при исчезновении симптомов дозу снижают до 4 г/сут. • Триметоприм/сульфаметоксазол эффективнее, но в большей степени влияет на кроветворение, препарат назначают 2 раза в сутки внутрь. о- На первом этапе суточная доза триметоприма составляет 10-20 мг/кг, а сульфаметоксазола — 50-100 мг/кг. ¦ В дальнейшем суточные дозы можно снизить до 5 мг/кг и 25 мг/кг соответственно. • При терапии ко-тримаксозолом (берлоцид*, бисептол*; ориприм*, септрин4) назначают 2 таблетки 2 раза в сутки в первые 14 дней лечения, затем по 1 таблетке 2 раза в сутки. о- Курс лечения 2-3 мес. <> Поддерживающая терапия проводится диафенилсульфоном (DDS) в течение 5-6 мес по 0,05-0,1 г 2 раза в сутки, через каждые 6 дней делают однодневный перерыв.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 791 • Из новых препаратов используют фаназил^ (внутрь, в/м и в/в по 2 г однократно в 1-й день, затем по 1 г 1 раз в неделю). Антибиотики Нокардии чувствительны к антибиотикам: амикацину, цефотаксиму, цефтриак- сону, имипенему/циластатину и устойчивы к ампициллину и эритромицину. • Большинство штаммов Nocardia farcinica устойчивы к цефалоспоринам, а пятая часть — к имипенему/циластатину. • Штаммы Nocardia pseudobrasiliensis устойчивы к миноциклину® и амоксицил- лину/клавуланату, при этом чувствительны к ципрофлоксацину и кларитро- мицину. • Лучшим из препаратов резерва считается миноциклин®, активный в отношении всех видов нокардии, назначают внутрь в дозе 100-200 мг 2 раза в сутки. • Nocardia nova. Назначают эритромицин E00-750 мг внутрь 4 раза в сутки) или ампициллин A г внутрь 4 раза в сутки) или их комбинацию. ¦ Другие виды Nocardia обычно устойчивы к этим препаратам, можно использовать амоксициллин/клавуланат E00/125 мг внутрь 3 раза в сутки), но не против Nocardia nova (у этого вида препарат индуцирует синтез E-лакта- маз). ¦ Сообщается об эффективности офлоксацина D00 мг внутрь 2 раза в сутки) и кларитромицина E00 мг внутрь 2 раза в сутки). • Курс антибактериальной терапии должен быть длительным в связи со склонностью нокардиоза к рецидивированию. Лечение лёгочного и диссеминированного нокардиоза (без поражения ЦНС) длится 6-12 нед после исчезновения клинических симптомов, а при поражении головного мозга — до одного года. • Когда все очаги в головном мозге удалены, возможно сокращение курса лечения до 6 мес. • При ослабленном иммунитете лёгочный и диссеминированный нокардиоз лечат в течение года, а некоторым ВИЧ-инфицированным требуется пожизненная терапия. Актиномицетому обычно лечат консервативно. • При глубоком или распространённом поражении может потребоваться дренирование очага инфекции или иссечение поражённых тканей, что позволяет ускорить заживление (объём операции должен быть минимальным). Антибактериальную терапию продолжают 6-12 мес. • При флегмоне и лимфангиите антибактериальную терапию проводят в течение 2 мес, если инфекция захватывает только мягкие ткани, и в течение 4 мес, если поражена кость. • При абсцессе головного мозга проводят хирургическое лечение — эвакуацию гноя, дренирование или удаление абсцесса. ¦ Показания: неясность диагноза, крупные размеры и доступность абсцесса, неэффективность проводимой терапии. & Небольшие, а также расположенные в труднодоступных или жизненно важных областях мозга абсцессы лечат консервативно. ПРОГНОЗ Летальность при лёгочном и диссеминированном нокардиозе (без поражения ЦНС) не превышает 5%, при абсцессах мозга достигает 50%. При кожной форме — частичная или полная утрата трудоспособности.
792 хирургическая инфекция Внелёгочный туберкулёз ОПРЕДЕЛЕНИЕ Туберкулёз — повсеместно распространённое хроническое инфекционное заболевание с поражением всех органов, но преимущественно лёгких. КОД ПО МКБ-10 А15 Туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически. • А18.3 Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов. • A31.1 Кожная инфекция, вызванная Mycobacterium. КЛАССИФИКАЦИЯ Используя наиболее укрупнённую классификацию, заболевание можно условно разделить на две формы. • Лёгочный туберкулёз (поражение лёгких и других органов дыхания). • Внелёгочный туберкулёз (условное понятие, объединяющее все остальные формы заболевания). «Ф- По клинической классификации, принятой в нашей стране, к внелёгочному туберкулёзу относят: - костно-суставной туберкулёз; - туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов; - мозговых оболочек и ЦНС; - мочевых и половых органов; - кожи; - периферических лимфатических узлов; - туберкулёз ран. <> Локализация поражения определяет особенности клинического течения. о Отдельные формы внелёгочного туберкулёза могут сочетаться друг с другом и с поражением органов дыхания. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель туберкулёза — кислотоустойчивые бактерии (род Mycobacterium). Известно 74 вида микобактерий, но заболевание у человека вызывают преимущественно два вида возбудителя Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis. ПАТОГЕНЕЗ Источник инфекции — больные, выделяющие возбудителя с мокротой, и заражённый скот. • Возбудители туберкулёза проникают в организм человека аэрогенным, алиментарным путём и через повреждения покровных тканей. • После развития первичного очага дальнейшее распространение возбудителей происходит гематогенным, лимфогенным и контактным путями. • Различают экзогенный и эндогенный пути проникновения возбудителя в рану. ^ При эндогенном пути необходимо наличие поражённого соседнего органа, например переход костной формы туберкулёза на окружающие мягкие ткани. о Возможен метастатический перенос микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 793 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ВНЕЛЁГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА Для хирурга наибольшее значение имеют поражения органов брюшной полости иран. Абдоминальный туберкулёз Туберкулёз кишегника, брюшины и брыжеегных лимфатигеских узлов встречается редко. • При первичной форме заражение происходит алиментарным путём, при вторичном туберкулёзе кишечника инфицирование развивается при попадании в желудочно-кишечный тракт возбудителя с мокротой (туберкулёз лёгких), гематогенным и/или лимфогенным путём (туберкулёз лёгких или других органов). • В 90% случаев поражается илеоцекальный отдел кишечника (терминальная часть подвздошной кишки и слепая кишка). • Заболевание начинается с образования в слизистой оболочке кишечника туберкулёзных гранулём. ^При прогрессировании процесса развиваются следующие формы туберкулёза кишечника: язвенная (множественные язвы на слизистой оболочке), гипертрофическая (утолщение стенки с распространением воспаления на всю толщу кишки, на брыжеечные лимфатические узлы — мезаденит) или язвенно-гипертрофическая (комбинация обеих форм). <> Начало заболевания может протекать бессимптомно, при прогрессировании его возникают слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, лихорадка, позднее — жалобы на схваткообразные боли в животе, метеоризм, поносы, чередующиеся с запорами, а затем и кишечная непроходимость, иногда в правой подвздошной области можно пальпировать опухолевидный конгломерат. ¦ Осложнения: массивные кишечные кровотечения (довольно редко), перфорация кишечника, образование псевдополипов, кишечных свищей, стеноза, острая кишечная непроходимость. ^ Течение болезни длительное, ремиссии чередуются с рецидивами. • Диагностика из-за отсутствия патогномоничных симптомов трудна. <> Жалобы на расстройство стула, боли в животе, общее ухудшение состояния у лиц с туберкулёзом лёгких или других органов, при отсутствии признаков обострения, позволяют заподозрить абдоминальный туберкулёз. Ф Рентгеноконтрастное исследование кишечника и колоноскопия. Визуализируют укорочение и деформацию слепой и терминальной части подвздошной кишок, язвенные дефекты слизистой оболочки этих отделов кишечника, псевдополипы, рубцовые стенозы, свищи. о- Лабораторные исследования: анемия, положительные туберкулиновые пробы, положительная реакция на скрытую кровь и растворимый белок в кале. Ф Дифференциальную диагностику проводят со злокачественными опухолями, болезнью Крона, аппендикулярным инфильтратом, ишемическим колитом, актиномикозом кишечника, в тропических районах с амёбиазом. Туберкулёз брюшины (туберкулёзный перитонит) чаще развивается вторично из первичного очага в лёгких в результате гематогенной диссеминации или при распространении с органов брюшной полости. • На висцеральной и париетальной брюшине образуются высыпания в виде специфических мелких бугорков, в брюшной полости скапливается прозрачный экссудат.
794 хирургическая инфекция • Характерны лихорадка, анорексия, слабость, снижение массы тела, реже возникают разлитые боли в животе, возможны запоры или поносы, рвота, у некоторых пациентов определяется гепатоспленомегалия. • Диагноз подтверждается гистологическим исследованием поражённого участка брюшины (биопсия во время лапароскопии) и биологическими пробами. • Лечение с абдоминальным туберкулёзом заключается в длительной противотуберкулёзной химиотерапии. ¦ В течение 12-18 мес рекомендуют сочетанное применение изониазида, этамбутола и рифампицина, диету, симптоматическую терапию. ¦ Хирургическое лечение проводят при возникновении осложнений: острой кишечной непроходимости, кишечных свищей, казеозного распада, перитонита. • Прогноз при абдоминальном туберкулёзе серьёзный, высокая летальность при язвенной форме туберкулёза кишечника. Туберкулёз ран Различают экзогенный и эндогенный путь инфицирования. • Раневой процесс принимает вялый, затяжной характер, с частыми рецидивами, отделяемое из раны скудное, серозно-гнойного характера. • В большинстве случаев заживление происходит рубцеванием, но через некоторое время в области рубца может открыться свищ или возникают кожные формы туберкулёза (туберкулёзная волчанка, скрофулодерма, туберкулёзная кожная язва, бородавчатый туберкулёз, фунгозный туберкулёз), переходящие одна в другую. • Диагностика: бактериологические, бактериоскопические и биологические методы. • Лечение: традиционные специфические противотуберкулёзные препараты, физиотерапевтические процедуры, иммуностимуляторы, местное лечение ран направлено на предупреждение вторичного инфицирования. • Прогноз при данной форме туберкулёза благоприятный. Сифилис синонимы Lues, lues venerea. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Сифилис (syphilis) — хроническое венерическое заболевание, вызываемое бледной трепонемой. В настоящем руководстве заболевание описывается, поскольку при нём довольно часто возникают локальные симптомы, которые могут стать причиной обращения к хирургу. КОДПОМКБ-10 А50 Врождённый сифилис. А51 Ранний сифилис. А52 Поздний сифилис. А53 Другие и неуточнённые формы сифилиса. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболевание передаётся, главным образом, половым путём, возможно бытовое (неполовое) заражение при прямом контакте с больным заразной формой сифилиса и через предметы, загрязнённые выделениями больного (например, слюной, гноем), содержащими возбудителей заболевания.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 795 Редко наблюдают случаи заболевания среди медперсонала при выполнении служебных обязанностей без соблюдения мер предосторожности (профессиональный сифилис) и случаи заражения при переливании консервированной крови (транс- фузионный сифилис). этиология - Treponema pallidum (бледная трепонема) относится к отряду Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae Treponemataceae Schaudinn, к роду Treponema Schaudinn. • Представляет собой активно-подвижный грамотрицательный микроорганизм с тонким изогнутым телом D-14 мкм) спиралевидной формы. • Спиралевидные формы образуют зернистые (цистоидные) и L-формы. Вне человеческого организма микроорганизм погибает. ПАТОГЕНЕЗ Бледные трепонемы, попав на кожу или слизистую оболочку здорового человека, через микротрещины в роговом слое или через межклеточные щели неповреждённого покровного эпителия проникают в глубь тканей. • В месте внедрения интенсивно размножаются, где примерно через месяц после инкубационного периода формируется первичная сифилома (твёрдый шанкр) — первигный период сифилиса. ¦ Одновременно возбудители инфекции попадают в лимфатические щели, где быстро размножаются и распространяются по лимфатическим сосудам, в это время происходит последовательное увеличение лимфатических узлов (регионарный аденит), близко расположенных к входным воротам, затем и более отдалённых (полиаденит). ^ В конце первичного периода возбудители через кровоток распространяются по всем органам и тканям. • Во вторигном периоде сифилиса возникают поражения кожи и слизистых оболочек. ¦ В результате массовой гематогенной диссеминации возбудителя поражаются внутренние органы, кости и ЦНС. ^Характерно образование доброкачественных, склонных к спонтанному разрешению периваскулярно расположенных инфильтратов, состоящих из лимфоидных и плазматических клеток. • При неблагоприятных условиях может наступить третигный (поздний) период сифилиса, отличающийся формированием в различных органах и тканях мощных инфильтратов (гумм и бугорков), имеющих строение инфекционной гранулёмы и склонных к распаду. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Продолжительность инкубационного периода при приобретённом сифилисе составляет около месяца. Первичный период В первичном периоде во входных воротах инфекции образуется первичная сифилома — твёрдый шанкр. Обычно это эрозия или поверхностная язва правильной округлой формы с ровными, полого опускающимися к центру краями, окружённая нормальной невоспалённой кожей или слизистой оболочкой. • Цвет шанкра ярко-красный или серовато-жёлтый из-за плотного налёта, поверхность гладкая, блестящая от экссудата, в нём содержится много бледных трепонем (на открытых участках тела экссудат ссыхается в корочку). • При пальпации безболезненный, в его основании определяется плотноэласти- ческий инфильтрат, средний диаметр его около 1 см, бывает шанкр размером
796 хирургическая инфекция с булавочную головку (карликовый шанкр) или диаметром 3-4 см — гигантский шанкр. • В зависимости от его величины и выраженности инфильтрата неосложнённый твёрдый шанкр спонтанно заживает в течение 1-10 нед. • Выраженной болезненностью отличается только щелевидный шанкр, образующийся на дне радиальной складки анального отверстия, повторяющий её форму и подвергающийся травматизации во время дефекации, а также шанкр-панариций, с локализацией на ногтевой фаланге указательного пальца, как следствие смешанной инфекции (бледной трепонемы с пиогенными бактериями). • У пациентов отмечается регионарный лимфаденит — безболезненное неравномерное увеличение группы лимфатических узлов, овоидной формы, плотно- эластичных (склераденит), при этом они сохраняют свободную подвижность, не спаиваются между собой и с окружающими тканями, а кожа, расположенная над ними, не меняет цвет. • Первичный период длится 6-8 нед, за 10-12 дней до его окончания происходит увеличение большинства групп подкожных лимфатических узлов (специфический полиаденит), у части больных отмечают лихорадку, головную боль, мышечные боли, недомогание, что можно рассматривать как клинические симптомы происходящей сифилитической септицемии — массовой диссеми- нации возбудителей инфекции. Вторичный период сифилиса Начинается с образования на коже и слизистых оболочках специфических высыпаний, ему свойственна волнообразная смена активных симптомов и асимп- томных (латентных) промежутков. • Генерализованные высыпания (розеолы и папулы) нередко сочетаются с остатками твёрдого шанкра и регионарного склераденита, через 1-2 мес они бесследно исчезают, наступает скрытый период, сменяющийся через несколько недель или месяцев новой атакой высыпаний вторичного периода — вторичных сифилидов, продолжающийся 1-3 мес. • Частота рецидивов и продолжительность скрытых промежутков различные, обычно по мере удаления от начала заболевания продолжительность латентных промежутков увеличивается, количество высыпаний на коже и слизистых оболочках уменьшается, элементы сыпи становятся более крупными, склонными к группировке. • Наблюдают диффузное и мелкоочаговое выпадение волос, нарушения пигментации кожи (лейкодерма) и изредка различные пустулёзные сифилиды (угревидные, оспенновидные), их образование не сопровождается нарушениями общего состояния, они не вызывают субъективных расстройств и даже без лечения бесследно исчезают. Исключение составляют деструктивные пустулёзные сифилиды (эктимы и рупии), встречаются редко, протекают без латентных промежутков с выраженной лихорадкой и интоксикацией. • При генерализации процесса за счёт проникновения возбудителя во все органы и ткани возможны разнообразные поражения: ^ нервной системы (менингит, менингомиелит), ^ печени (гепатит с желтухой или без неё), ^ почек (протеинурия, липоидный нефроз), ^ сердца (миокардит), ^ желудка (сифилитический гастрит, иногда симулирующий язвенную болезнь или новообразование), ^ глаз (увеит), ¦ костей и суставов (периостит, остеопериостит, артралгия, синовит).
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 797 Третичный период (поздний сифилис) После длительного латентного течения болезни через 3-4 года и более после заражения может развиться третичный период (поздний сифилис), наблюдаемый у лиц, не лечившихся или недостаточно лечившихся от раннего сифилиса. На коже и слизистых оболочках образуются немногочисленные плотные инфильтраты, достигающие подкожной клетчатки и более глубоких тканей (гуммы) или расположенные в дерме (бугорки). Они распадаются с формированием более или менее глубоких безболезненных язв, с рубцеванием спустя много месяцев или несколько лет. Подобные изменения кожи и слизистых оболочек нарушением общего состояния не сопровождаются, практически не заразны, при адекватном специфическом лечении быстро разрушаются. Среди висцеральных поражений на первом месте стоит сифилитический аортит (мезаортит), сопровождается постоянными загрудинными болями, одышкой. При рентгенологическом исследовании определяют диффузное или неравномерное расширение восходящей части аорты, нередко с участками кальцификации. • Реже наблюдают солитарные гуммы сердца и гуммозный перикардит. У немногих больных встречают другую клинику позднего висцерального сифилиса (гепатиты, амилоидный нефроз и др.). • Поздний сифилис костей: периоститы, остеопериоститы и остеомиелиты трубчатых и плоских костей. ¦ Поражения чаще бывают диффузными, реже ограниченными, обусловливающими очаговую деструкцию костной ткани. ¦ Гуммозная инфильтрация эпифизов трубчатых костей приводит к возникновению сифилитического артрита (остеоартрита), также могут отмечаться первичный острый и хронический синовиты. • Поздний нейросифилис: менингиты, гуммы головного и спинного мозга, припадки, сифилитический психоз, спинная сухотка и прогрессирующий паралич. ДИАГНОСТИКА В лабораторной диагностике сифилиса ведущее место занимает серодиагностика, с использованием реакции связывания комплемента с трепонемным и кардио- липиновым антигенами (реакция Вассермана); реакция иммобилизации бледных трепонем; реакция иммунофлюоресценции; микрореакция преципитации с кардио- липиновым антигеном. • Микрореакция преципитации и реакция связывания комплемента недостаточно чувствительны при ранних и поздних формах заболевания (серонегатив- ный период) и часто дают ложноположительные результаты. • Этого недостатка лишён метод иммуноферментного анализа, его рекомендуют для диагностики всех форм сифилиса. ЛЕЧЕНИЕ Лечение пациентов с заразными формами и ранним скрытым сифилисом по эпидемиологическим показаниям проводят в венерологическом стационаре (диспансере). • Госпитализация необходима в первые 24 ч после установления диагноза. • Все больные сифилисом должны быть взяты на учёт в территориальном кожно-венерологическом диспансере. • Противосифилитическую терапию назначают только после установления точного диагноза; применяют, главным образом, препараты пенициллинового ряда (в поздних формах сифилиса дополнительно используют препараты висмута, йода, неспецифические средства).
798 хирургическая инфекция • Разовые и суточные дозы антибиотиков и препаратов висмута (бийохино- ла бисмоверола*) и общая продолжительность лечения зависят от формы заболевания, переносимости препаратов, физического состояния больного и регламентируются инструкциями по лечению и профилактике сифилиса, которые обязательны для всех лечебно-профилактических учреждений. ПРОГНОЗ Прогноз зависит от стадии заболевания, в которой начато лечение, от наличия или отсутствия необратимых поражений ЦНС и внутренних органов, от сопутствующих заболеваний и методики терапии. Если лечение начато в ранних стадиях, то практически во всех без исключения случаях наступает клиническое излечение. Список рекомендуемой литературы Дифтерия. Бешенство. Стрептококковые инфекции. Столбняк. Особо опасные инфекции. Сборники нормативно-методических материалов / Ред. И.С. Мыльников. — М., 1998-2002. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / Ред. B.C. Агапов, С.Д. Арутюнов, В.В. Шулаков. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулёз. - М.: РУДН, 2006. Малов В.А., Малова Е.Я. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии. - М.: Академия, 2005. - 352 с. Родионов А.Н. Сифилис. Руководство для врачей. — СПб.: Питер, 2001. Руководство по инфекционным болезням / Ред. В.И. Покровский, К.М Лобан. - М.: Медицина, 1986. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней / Ред. В.И. Покровский. — Том 1, 2. - М.: Медицина, 1993. Тропические болезни / Ред. Е.П. Шувалова — М.: Медицина, 1989. Цибуляк Г.Н. Столбняк // Хирургические инфекции: Практическое руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шапошникова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2006. - С. 688-699.
Глава 36 Гнойная инфекция костей и суставов Пациенты с гнойной инфекцией костей и суставов нередко попадают в поле зрения общих хирургов в связи с распространённостью этих патологических состояний, наличием местных симптомов и признаков системной воспалительной реакции. Вот почему с принципами диагностики и лечения этих заболеваний должны быть знакомы все практикующие врачи. Остеомиелит Термин «остеомиелит» предложен для обозначения воспаления кости и костного мозга (в переводе с греческого «остеомиелит» — воспаление костного мозга). В настоящее время под этим термином понимают инфекционно-воспалительное поражение костной ткани (остит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей. Остеомиелит определяют также как инфекцию в кости. Остеомиелит — местный воспалительный процесс, развивающийся в ответ на инвазию и пролиферацию микробных тел. Главным пусковым моментом гематогенного остеомиелита служит эндогенная инвазия микробных тел в костномозговой канал; при экзогенном остеомиелите микробная инвазия происходит в результате травмы кости или окружающих тканей. Локализация воспаления служит защитной реакцией организма, предотвращающей развитие сепсиса, который возможен, если механизмы отграничения гнойно-некротического процесса становятся несостоятельными. Это может быть обусловлено высокой вирулентностью и патогенностью микроорганизмов, обширностью очага поражения, длительностью существования воспалительного процесса и ослаблением защитных сил макроорганизма. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Несмотря на неуклонный прогресс в понимании патогенеза кост- но-суставной инфекции и внедрение современных методов диагностики и лечения, количество таких больных за последние 30 лет не имеет тенденции к снижению. Острый гематогенный остеомиелит встречают у 2 из 10 000 детей, хронический остеомиелит— у 2 из 10 000 человек, причём кости нижних конечностей поражаются в 90% случаев. На болыиеберцовую кость приходится 50%, бедренную — 30%, мало-
800 хирургическая инфекция берцовую — 12%, плечевую — 3%, локтевую — 3% и лучевую — 2% поражения длинных костей. В настоящее время в эпидемиологии остеомиелита длинных костей прослеживают несколько тенденций. Произошли изменения в структуре гематогенного остеомиелита. В ведущих индустриальных странах отмечают снижение заболеваемости острым гематогенным остеомиелитом длинных костей у детей B,9 новых случаев на 100 000 населения в год) и золотистого стафилококка как основного возбудителя заболевания — с 55 до 31%. В государствах с развитой инфраструктурой эти заболевания стали достаточной редкостью. В РФ острый гематогенный остеомиелит остаётся распространённым заболеванием - 3-11% случаев среди хирургических заболеваний детского возраста с высоким уровнем D-20%) исходов болезни в хроническую стадию. В последние годы произошло увеличение числа пациентов с посттравматическим остеомиелитом. Это связано прежде всего с ростом травматизма, особенно в результате дорожно-транспортных происшествий, с изменениями микрофлоры, способной вызвать нагноение, и с нарушениями иммунной системы человека. Развитию костной инфекции способствуют сахарный диабет, облитерирующие заболевания сосудов, опухоли, алкоголизм и табакокурение. У взрослых основной причиной остеомиелита служат переломы длинных костей. Развитие этого патологического состояния зависит от многих факторов и прежде всего от локализации и объёма повреждения кости и мягких тканей, нарушения кровоснабжения и иннервации, своевременности и качества проведения первичной хирургической обработки, метода антибиотикопрофилактики, выбора метода остеосинтеза и пластического закрытия ран. В связи с этим заболеваемость остеомиелитом варьирует в широких пределах — от 0,5-2% при оперативном лечении закрытых переломов и травмах верхней конечности до 50% и выше при открытых переломах голени и бедра с обширным повреждением мягких тканей. В современных условиях возросла роль гнойных осложнений, в том числе и остеомиелита, после огнестрельных ранений конечностей, основными причинами которых служат тяжесть ранений костей и суставов, а также дефекты лечения, допущенные на этапах медицинской эвакуации. По опыту послевоенных вооружённых конфликтов, частота развития огнестрельного остеомиелита составляет не менее 9-20%. Во всём мире при лечении переломов широкое распространение получили различные виды погружного металлоостеосинтеза. Неоправданное расширение показаний к оперативным методам при тяжёлых переломах с обширным повреждением мягких тканей, несо.блюдение сроков и техники выполнения операций, неправильный выбор оперативного пособия и металлоконструкции приводят к тяжёлому гнойному воспалению костей и суставов. Нагноение вокруг спиц и стержней, а также «спицевой» остеомиелит остаются наиболее распространёнными осложнениями при проведении остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. В мире ежегодно производят около 1 млн операций протезирования коленного и тазобедренного сустава. Поэтому большой проблемой, особенно в развитых странах, становится остеомиелит, возникающий после эндопротезирования. ЭТИОЛОГИЯ В 1880 г. Луи Пастер впервые из гноя больного остеомиелитом выделил микробы и назвал их стафилококками. В дальнейшем было установлено, что любые гноеродные микробы могут вызывать остеомиелит, а от их видового состава может зависеть клиническая и морфологическая картина заболевания. В настоящее время возбудителем острого гематогенного остеомиелита длинных костей у детей в основном становится монофлора (до 95%). Это, как правило, золотистый стафилококк, выделяемый в 50-90% случаев. Данный микроорганизм остаётся лидирующим возбудителем во всех случаях остеомиелита вследствие своего остеохондротропизма и
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 801 высокой способности к адаптации, что приводит к развитию большого количества разнообразных антибиотикорезистентных вирулентных штаммов и в конечном итоге к снижению эффективности консервативного лечения. У детей до года чаще всего из кости и крови выделяют Streptococcus agalactiae и Escherichia colU у детей старше одного года — Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae. Случаи выделения Я. influenzae уменьшаются у детей после четырёх лет, что связано и с использованием новой вакцины против этого возбудителя. У больных с острым посттравматическим остеомиелитом, возникающим при открытых переломах с обширным повреждением мягких тканей, высевают смешанные аэробно-анаэробные ассоциации с преобладанием грамотрицательных микроорганизмов, в основном синегнойной палочки. Микробная обсеменённость в очаге поражения, как правило, составляет 106-108 микробных тел в 1 г костной ткани. При хроническом остеомиелите ведущую этиологическую роль играют грам- положительные кокки рода Staphylococcus с преобладанием Staphylococcus aureus, частота высевания которого зависит от стадии процесса и колеблется от 60 до 85%. При хроническом воспалительном процессе стафилококки могут быть представлены в монокультурах либо в составе аэробно-анаэробных ассоциаций. На смену стафилококков приходят грамотрицательные и анаэробные бактерии, которые отличаются более высокой устойчивостью к широко распространённым антибактериальным препаратам, чем грамположительные бактерии. ПАТОГЕНЕЗ Остеомиелит может быть вызван гематогенным распространением инфекции, прямым проникновением микроорганизмов в кость или из смежного, наружного очага инфекции. При посттравматическом остеомиелите происходит прямое проникновение микробной флоры, благодаря повреждению тканей и нарушению кровоснабжения. Развитие этой формы остеомиелита напрямую зависит от инвазии микроорганизмов, их количества, вида, вирулентности и степени повреждения мягких тканей. После неблагоприятных воздействий на защитно-приспособительные реакции организма различных физических, биологических факторов и сопутствующих заболеваний способность его проявить эффективный ответ для сдерживания инфекции снижается, что может способствовать развитию начальной стадии заболевания. Глубокая длительная инфекция кости поддерживается за счёт наличия деваску- ляризованного кортикального слоя, который окружён бактериями. Он действует как инородное тело, служащее основной причиной остеомиелита при большинстве открытых переломов. Посттравматический остеомиелит, кроме обычных патогенных микроорганизмов, может быть вызван также непатогенным стафилококком и анаэробными кокками. Они в момент травмы попадают на девитализированные участки кортикального слоя и здесь, в анаэробных условиях, способствуют секвестрации и развитию остеомиелита. Такая костная инфекция развивается нередко после открытых переломов. Ряд системных и местных факторов воздействует на иммунный ответ, метаболизм и местное кровоснабжение при развитии остеомиелита. К системным факторам относят плохое питание, нарушение функции почек и печени, сахарный диабет, хроническую гипоксию, иммунные заболевания, злокачественные заболевания, пожилой и старческий возраст, иммуносупрессию и иммунодефицит, сплен- эктомию, вирусную инфекцию, алкоголизм и курение. Такие местные факторы, как хроническая лимфедема, венозный стаз, поражения сосудов, артериит, выраженные рубцовые изменения, фиброз, патология мелких сосудов и невропатия, также способствуют развитию инфекции.
802 хирургическая инфекция Острый остеомиелит характеризуется как гнойная инфекция, сопровождаемая отёком, сосудистым стазом и тромбозом мелких сосудов. В остром периоде болезни вследствие локального воспаления внутрикостное и периостальное кровоснабжение нарушаются, формируются большие фрагменты мёртвой кости (секвестры). Существование инфицированных, нежизнеспособных тканей и неэффективной реакции макроорганизма, а также неадекватное лечение приводят к хронизации болезни. При переходе гнойного процесса в хроническую стадию происходит постепенное изменение микробного пейзажа. Доминирующую роль начинают играть низковирулентные штаммы Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus. Некроз костной ткани — важная особенность острого посттравматического остеомиелита. Мёртвая кость медленно рассасывается под действием ферментов грануляционной ткани. Резорбция наиболее быстро и в ранние сроки происходит в местах соединения живой и некротизированной кости. Омертвевшая губчатая кость при локализованном остеомиелите медленно рассасывается. Мёртвый участок кортикальной части кости постепенно отделяется от живой кости, формируя секвестр. Органические элементы в мёртвой кости в значительной степени разрушаются под действием протеолитических ферментов, вырабатываемых макрофагами или полиморфноядерными лейкоцитами. Из-за нарушения кровоснабжения мёртвая кость визуально кажется более светлой, чем живая. Небольшие участки нежизнеспособной губчатой кости рассасываются в течение 2-3 нед, для секвестрации кортикальной части могут потребоваться месяцы. Морфологическими особенностями хронического остеомиелита служат наличие некроза костной ткани, формирование новой кости и экссудация полиморф- ноядерных лейкоцитов, к которым присоединяется большое количество лимфоцитов, гистиоцитов и иногда плазматических клеток. Наличие мёртвой кости часто служит причиной образования свищей, через которые гной поступает в окружающие мягкие ткани и в конечном счёте выходит на поверхность кожи, формируя хронический свищ. Плотность и толщина новообразованной кости может постепенно увеличиться, формируя часть или весь новый диафиз при относительно благоприятных условиях. Два параллельных процесса развиваются в течение многих недель или месяцев в зависимости от размера некроза, степени и продолжительности инфекции. Разрастания эндостальной части кости могут закрыть костномозговой канал. После удаления секвестра оставшаяся полость может заполниться новой костью. Особенно часто это происходит у детей. Посттравматический, вторичный остеомиелит развивается вследствие повреждения тканей, вызванных травмой, с одной стороны, а также инвазией и развитием микроорганизмов, с другой стороны. Отсутствие достаточной стабилизации повреждённой кости ведёт к развитию и распространению гнойной инфекции, образованию вторичных некрозов и секвестров. Большинство авторов придерживаются мнения о целесообразности лечения обширных ран у больных с открытыми переломами без раннего закрытия раневой поверхности, что порождает проблему борьбы с острой гнойной инфекцией. Длительный период открытого ведения таких ран чреват реальной угрозой развития остеомиелита. Таким образом, основными причинами развития посттравматического остеомиелита у больных с открытыми переломами следует считать: • несвоевременную и неадекватную хирургическую обработку очага поражения; • неполноценный, неправильно выбранный метод фиксации; • длительно существующую обширную рану; • неправильную оценку степени повреждения мягких тканей; • недостаточный послеоперационный контроль. Большое значение для профилактики остеомиелита при открытых переломах имеет своевременное удаление раневого экссудата в процессе временного и окон-
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 803 нательного закрытия раневой поверхности. Скопление раневого экссудата служит также одной из причин развития вторичных некрозов. Анализ причин развития посттравматического остеомиелита подтверждает тот факт, что к числу факторов, влияющих на частоту развития гнойных осложнений при открытых переломах и развития остеомиелита, относится погружной металло- остеосинтез. Известно, что его примененрге'при открытых переломах с массивным повреждением мягких тканей, особенно на голени, резко повышает риск развития инфекции. Особенно чётко эту закономерность прослеживают при огнестрельных переломах, что определило мнение ряда экспертов о необходимости запрета на применение погружного остеосинтеза при этом виде травмы. Несмотря на то что применяемые для изготовления фиксаторов сплавы считаются иммунологически инертными, иногда приходится наблюдать случаи «непереносимости» металлов. В выраженных случаях результатом такой реакции становится клиническая картина острого воспаления с формированием свищей и вторичного инфицирования. В основе этого процесса лежит образование гап- тенов — веществ, возникающих в результате биотрансформации металла и связи его молекул с белками, что создаёт предпосылки для сенсибилизации. Пусковым моментом для этого процесса становится поверхностное разрушение имплантата в результате окисления перекисными соединениями, фагоцитоза или механической деструкции (при нарушении стабильности фрагментов кости или трении элементов фиксатора между собой). Сенсибилизация к металлу может существовать исходно или развиться в результате погружного металлоостеосинтеза. Новый этап в углублении знаний об остеомиелите связан с изучением его патогенеза на разных уровнях организации: субмолекулярном, молекулярном, клеточном и органном. Изучение основных возбудителей остеомиелита, таких, как золотистый стафилококк, позволило выявить внеклеточные и внутриклеточные микробные механизмы агрессии и инвазии, с помощью которых бактерии вызывают и поддерживают инфекцию, напрямую повреждают клетки костной ткани, нарушают защитный иммунный ответ организма, снижают эффективность антибиотиков. В последние годы активно изучают роль цитокинов, одних из регуляторов клеточного и гуморального иммунитета. Также показана новая, неизвестная ранее роль костепродуцирующих клеток — остеобластов, способных вызывать антиген-специфическую активацию иммунных клеток и медиаторов воспаления в ответ на внутриклеточную инвазию микроорганизмов в костной ткани. Вместе с тем следует отметить, что не всё окончательно понятно в патогенезе остеомиелита, учитывая широкий спектр его проявлений. Многие предполагаемые патогенетические механизмы находятся на уровне гипотез. КЛАССИФИКАЦИЯ По клиническому течению и продолжительности заболевания остеомиелит традиционно разделяют на острый и хронический. По патогенетическому принципу остеомиелит подразделяют на гематогенный и посттравматический, который может развиться вследствие механической, операционной, огнестрельной травмы как непосредственно костной ткани, так и окружающих мягких тканей. Гематогенный остеомиелит может проявляться первично хроническим течением (абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье). Удобной для практического применения представляется клинико-анатоми- ческая классификация остеомиелита длинных костей у взрослых, принятая в Университете Техасского медицинского департамента — Классификация по Черт-Мадеру. Классификация базируется на двух принципах: структуре костных повреждений и состоянии пациента. Согласно этой классификации, структурные костные повреждения условно разделены на четыре типа:
804 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ • I тип (медуллярный остеомиелит) — поражение на большом протяжении структур костномозговой полости длинной кости при гематогенном остеомиелите и при нагноении после интрамедуллярного остеосинтеза; • II тип (поверхностный остеомиелит) — поражение только кортикальной части кости, что обычно происходит при прямом инфицировании кости или из смежного очага инфекции в мягких тканях; септический сустав классифицируют также как поверхностный остеомиелит (остеохондрит); • III тип (очаговый остеомиелит) — поражение корковой части кости и структур костномозгового канала. Однако при этом типе поражения кость всё ещё устойчива, потому что инфекционный процесс не распространяется на весь диаметр кости; • IV тип (диффузный остеомиелит) — поражение всего диаметра кости с потерей стабильности; примером может служить инфицированный ложный сустав, остеомиелит после открытого многооскольчатого перелома (рис. 36-1). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Как правило, подробно собранный анамнез нередко достаточен для диагностики остеомиелита. Дети с гематогенным остеомиелитом могут проявлять острые признаки инфекции, включая лихорадку, раздражительность, усталость, слабость и местные признаки воспаления. Однако часто встречают и нетипичное течение. У детей с гематогенным остеомиелитом мягкие ткани, окутывающие поражённую кость, способны локализовать инфекционный процесс. Сустав обычно не подвергается инфекционному поражению. У взрослых с гематогенным остеомиелитом обычно находят неопределённые признаки, включая длительную боль и субфеб- рильную температуру. Встречают и высокую лихорадку, озноб, отёк и гиперемию над поражённой костью. При контактном остеомиелите часто бывает ограниченная костная и суставная боль, гиперемия, припухлость и экссудация вокруг места травмы. Признаки тяжёлой системной воспалительной реакции, такие, как лихорадка, озноб и вечерний пот, могут присутствовать в острой фазе остеомиелита, но их не наблюдают в хронической фазе. И гематогенный, и контактный остеомиелиты могут перейти в хроническую стадию. При ней наблюдают постоянную боль, Рис. 36-1. Типы остеомиелита трубчатых костей, а — медуллярный остеомиелит; б — поверхностный остеомиелит; в — очаговый остеомиелит; г — диффузный остеомиелит.
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 805 экссудацию и небольшую лихорадку. Рядом с очагом инфекции часто находят свищевые ходы. Если свищевой ход закрывается, у больного может развиться абсцесс или острая распространённая инфекция мягких тканей. ДИАГНОСТИКА В настоящее время для диагностики хронического остеомиелита, уточнения локализации и объёма поражения, а также для определения эффективности лечения используют лабораторные, бактериологические, морфологические и лучевые методы исследования, которые условно можно разделить на приоритетные и дополнительные. Лабораторные исследования Лабораторные исследования полезны для установления воспалительного процесса и его тяжести. Многочисленные исследования показали, что содержание лейкоцитов в крови не служит чувствительным индикатором при остеомиелите. Однако другие маркёры воспаления, такие, как СОЭ и С-реактивный белок, хотя и не специфичны, но вследствие своей чувствительности могут быть полезны у пациентов с подозрением на остеомиелит. Количество лейкоцитов, СОЭ и концентрация С-реактивного белка должны быть проверены при поступлении и в процессе лечения у всех пациентов с остеомиелитом. Другие лабораторные исследования можно использовать для контроля функции печени и почек, а также диагностики таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет. Микробиологическая диагностика Диагноз и определение этиологии остеомиелита зависят от выделения патогенного микроорганизма из мест повреждения кости, крови или суставной жидкости. У больных остеомиелитом, особенно гематогенным, бывает трудно выделить возбудителя заболевания. При остром гематогенном остеомиелите положительный посев крови отмечают менее чем в 50% случаев. Посевы выделений из свищевого хода не надёжны для предсказания, какие микроорганизмы находятся в поражённой кости. При хроническом остеомиелите часто присоединяется внутригоспи- тальная инфекция, и посев из свищей и язв лишь у половины пациентов совпадает с истинным возбудителем костной инфекции. При полимикробной микрофлоре посевы из свища ещё менее информативны. Для определения этиологии остеомиелита более важны данные биопсии кости, которые позволяют определить истинного возбудителя заболевания в 75% случаев. Для своевременного выделения и идентификации патогенных микроорганизмов предлагают использовать бактериоскопию, анаэробную технику бактериологических исследований, газожидкостную хроматографию, серологические методы идентификации возбудителя. Если антибиотики были назначены пациенту до бактериологического исследования, то для выявления возбудителя заболевания эмпирический режим терапии должен быть прекращён за 3 дня до взятия образцов культуры. Инструментальные исследования Рентгенологическое исследование При гематогенном остеомиелите рентгенологические изменения обычно отражают разрушительный процесс, по крайней мере на 2 нед запаздывающий относительно инфекционного процесса. Для того чтобы на обычной рентгенограмме выявить изменения, должна произойти потеря от 50 до 75% минерального вещества костного матрикса. Самые ранние изменения — отёк мягких тканей, периос- тальное утолщение или возвышение и очаговый остеопороз. КТ обеспечивает изображение кости и окружающих мягких тканей с более высоким пространственным и контрастным разрешением. Детали деструкции кортикальной части кости, периостит и изменения мягких тканей позволяют провести
806 хирургическая инфекция не только качественную, но и количественную оценку состояния костной ткани (остеоденситометрию). Ранними находками при остеомиелите могут быть интра- медуллярный газ и повышение плотности костного мозга. КТ можно использовать для определения хирургической тактики и для дифференциации острого и хронического остеомиелита. При хроническом остеомиелите КТ позволяет лучше, чем обычная рентгенография, визуализировать костную секвестрацию, секвестральную коробку, газ в кост- но-мозговом канале и гнойные затёки. Спиральная КТ с мультипланарной реконструкцией более эффективна, чем стандартная КТ, так как позволяет достигать оптимального качества изображения при сокращении времени сканирования за счёт объединения двух тонких срезов — линейного и спирального, что позволяет получать качественные вторичные реконструкции и значительно уменьшать лучевую нагрузку (до 50%). Трёхмерная реконструкция предоставляет возможность более точно представить картину секвестрации эндостальных разрастаний. Кроме того, она позволяет определить параоссальные скопления жидкости и секвестры. Магнитно-резонансная томография МРТ обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике остеомиелита, превосходя возможности КТ. Данный метод позволяет не только выявить костную патологию, но и дифференцировать инфекцию кости и мягких тканей. В отличие от КТ и обычной рентгенографии, МРТ даёт прекрасное контрастное мультипланарное изображение костного мозга и мягких тканей вокруг кости. С её помощью можно провести дифференциацию между инфекцией мягких тканей, примыкающих к кости, и истинными воспалительными изменениями в костно-мозговом канале, что часто проблематично при других исследованиях. МРТ служит эффективным методом предоперационного планирования хирургической обработки при остеомиелите, так как с помощью этой техники можно определить протяжённость нежизнеспособных тканей и топографию прилегающих к очагу воспаления анатомически важных образований, что позволяет снизить травматичность хирургического вмешательства и избежать осложнений во время операции. Радионуклидная диагностика Радионуклидную диагностику применяют для раннего выявления заболевания, определения локализации, распространённости и степени развития инфекционного процесса. Наиболее часто применяют костную сцинтиграфию с 99мТс. Данное исследование имеет высокую чувствительность в диагностике остеомиелита, и результаты могут быть получены уже в первые сутки от начала заболевания. Вместе с тем для подтверждения диагноза остеомиелита эта методика недостаточно специфична, поскольку накопление изотопа происходит не только в местах остеобластической активности, но и в областях повышенной концентрации полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов, в злокачественных опухолях и зонах увеличенного кровотока. Радионуклидное сканирование с помощью 99мТс выполняют тогда, когда диагноз остеомиелита неоднозначен или возникает необходимость в оценке степени воспаления мягких тканей и кости. Другим методом радионуклидной диагностики острого и хронического остеомиелита служит иммуносцинтиграфия с использованием лейкоцитов, меченных Ш1п. Принцип метода основан на миграции лейкоцитов в очаг воспаления. Данное исследование превосходит вышеописанные методы и может быть методом выбора в диагностике остеомиелита. Ультразвуковая диагностика УЗИ — надёжный, неинвазивный и информативный метод идентификации скопления гноя при остеомиелите. С его помощью можно также определить отёк мягких тканей, неровности и дефекты на поверхности кости, костную мозоль,
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 807 периостальную реакцию, кортикальные секвестры и костные секвестры, лежащие в мягких тканях, скопления жидкости в суставе и параартикулярных тканях. Позитрон-эмиссионная томография В последние годы появились работы по применению позитрон-эмиссионной томографии для диагностики ортопедической инфекции. В её основе лежит принцип накопления ультракороткоживущегсГизотопа флюородеоксиглюкозы в очаге остеомиелита. Метод позволяет определить места повышенного накопления продуктов фосфорилирования флюородеоксиглюкозы и тем самым подтвердить или исключить остеомиелит. Исследование периферического кровообращения Неотъемлемые компоненты патогенеза гнойно-воспалительного процесса при остеомиелите — нарушения внутрикостной микроциркуляции и регионарного кровообращения. Рентгеноконтрастная ангиография служит информативным методом изучения рентгеноанатомии сосудистого русла, однако её инвазивность, высокая стоимость, а также относительная ограниченность в количественной трактовке функции дистального сосудистого русла ограничивают её применение при остеомиелите. Данный метод используют главным образом при проведении пластических операций с использованием лоскутов на сосудистой ножке. Регионарное кровообращение может быть оценено также с помощью ультразвуковой допплерографии и дуплексного ангиосканирования. Для оценки микроциркуляции предлагают использовать лазерную допплеровскую флоуметрию, тепловидение и полярографию. Чрескожное определение напряжения кислорода и углекислого газа помогает контролировать кровообращение в зоне поражения и пересаженных тканевых лоскутов. ЛЕЧЕНИЕ Лечение больных хроническим остеомиелитом базируется на принципах активного хирургического ведения гнойных ран и сочетает в себе консервативные и хирургические мероприятия. Идеальный вариант лечения — комплексный подход с участием специалистов по химиотерапии, травматологии, гнойной хирургии, пластических хирургов и, при необходимости, других врачей-консультантов. Многокомпонентную интенсивную терапию в полном объёме проводят больным с общими проявлениями воспаления — сепсисом и обширными ранами. Она включает следующие направления: инфузионная, детоксикационная и антибактериальная терапия; гемодинамическая, респираторная и нутритивная поддержка; иммунокоррекция; профилактика тромбозов глубоких вен и образования стресс- язв желудочно-кишечного тракта (рекомендации РАСХИ, 2004). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время оперативное лечение остеомиелита базируется на нескольких основных общепринятых принципах: • радикальная хирургическая обработка; • проведение стабильного остеосинтеза; • замещение костных полостей хорошо васкуляризованными тканями; • обеспечение полноценного замещения мягкотканных дефектов. Хирургическая обработка гнойного очага. Цель её состоит в удалении нежизнеспособных и инфицированных тканей, включая некротизированные участки кости. Обработку кости производят до появления кровотечения из кости (симптом «кровяной росы»). Некротизированный сегмент кости может быть легко выявлен, но требуется большое мастерство для идентификации нежизнеспособной кости и инфицированного материала в костномозговом канале. Во время первой и при всех последующих обработках повторяют биопсию для посевов и цитологической оценки.
808 хирургическая инфекция В зависимости от клинической картины и результатов обследования выполняют различные виды хирургической обработки гнойно-некротического очага. К ним относят: • секвестрэктомию — операцию, при которой производят иссечение свищевых ходов вместе с расположенными в них свободными секвестрами; • секвестрнекрэктомию — удаление костных секвестров с резекцией изменённых стенок кости; • трепанацию длинной кости с секвестрнекрэктомией — обеспечивает оптимальный доступ к секвестрам, расположенным в костномозговом канале; выполняют при мозаичном поражении кости, особенно при гематогенном остеомиелите; • костно-пластическую трепанацию длинной кости с секвестрнекрэктомией и восстановлением костномозгового канала — показана при внутрикостном расположении гнойно-некротического очага; • резекцию костей — краевую резекцию проводят при краевой деструкции костной ткани; концевую и сегментарную — при поражении длинной кости более чем на половину её окружности или при сочетании остеомиелита и ложного сустава. Даже когда вся некротическая ткань адекватно удалена, остающиеся ткани нужно всё ещё считать загрязнёнными. Основное хирургическое вмешательство — секвестрнекрэктомию — можно признать лишь условно-радикальной операцией. Для повышения эффективности хирургической обработки используют физические методы обработки раны, такие, как пульсирующая струя растворов антисептиков и антибиотиков, вакуумирование, низкочастотное ультразвуковое воздействие через растворы антибиотиков и протеолитических ферментов. Оперативное вмешательство при остеомиелите обычно завершают проточ- но-аспирационным дренированием раны, костной полости и костно-мозгового канала перфорированными трубками. Необходимость адекватного дренирования послеоперационных ран возникает прежде всего при их закрытии. Дренирование в качестве самостоятельного метода без радикального хирургического вмешательства не имеет решающего значения в лечении остеомиелита. Если нет уверенности в радикальности хирургической обработки, целесообразно тампонирование раны. Успех операции во многом зависит от местного лечения, которое направлено на предупреждение реинфицирования раневой поверхности высокорезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов. С этой целью применяют антисептические мази на водорастворимой основе (левосин*, 10% мазь с мафенидом, хинифурил*, 1% иодопироновая* мазь, а также антисептики — 1% раствор иодо- пирона*, 0,01% раствор мирамистина 1% раствор диоксидина*). После хирургического вмешательства больному назначают постельный режим и возвышенное положение конечности в течение 2нед. Сразу после операции назначают антикоагулянтную терапию (гепарин натрий, фраксипарин, клексан), которую продолжают в течение 7-14 дней. Затем лечение продолжают с помощью дезагрегантов. При необходимости антибиотики назначают на срок до 6 нед после последней хирургической обработки. В период лечения антибактериальную терапию можно менять в зависимости от результатов посевов и других клинических данных. После операции проводят ежемесячный рентгенологический контроль для оценки образования костных регенератов и сращения переломов. Методы иммобилизации. Лечение пациентов со стойким, трудно поддающимся лечению хроническим остеомиелитом при наличии несращений и дефектов тканей всегда представляло сложную проблему для клиницистов. Наружный остео- синтез — наиболее безопасный и универсальный способ фиксации при лечении больных с данной формой заболевания. При гематогенном остеомиелите целе-
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 809 сообразно длительное ношение различных ортезов с последующими щадящими операциями. Наружный остеосинтез. Наружный остеосинтез при замещении сегментарных дефектов костей при остеомиелите — это продолжение развития метода дозированного чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, предложенного Г.А. Илизаровым для замещения сегментарных дефектов длинных костей. Этот метод основан на принципе дистракционного остеогенеза, в результате которого происходит репродукция собственной кости с восстановлением её анатомии и функции. Васкуляризованный костный трансплантат формируют путём полузакрытой поднадкостничной остеотомии наиболее длинного из сохранившихся костных фрагментов с последующим постепенным растяжением до заполнения дефекта кости. Кровоснабжение остеотомированного фрагмента сохраняется за счёт надкостницы и мягких тканей по типу трансплантата на постоянной питающей ножке. В раннем послеоперационном периоде несвободный васкуляризованный костный трансплантат дозированно A мм/сут) перемещают в дефект длинной кости. При неосложнённом течении процесса дистракции в образующемся диастазе между костными фрагментами формируется полноценный костный регенерат, повторяющий в своем сечении анатомическую форму длинной кости в области остеотомии с последующим образованием кортикального слоя и костномозгового канала. Следует отметить, что при проведении остеотомии в проксимальном метаэпифизе в кровоснабжении остеотомированного фрагмента в большинстве случаев участвуют и аа. nutriciae. Данный метод замещения дефекта длинных костей отличается от всех других тем, что не требует использования трансплантатов, инородных тел и каких-либо сложных лоскутов. Дефект мягких тканей постепенно замещается окружающими рану собственными тканями, рана закрывается родственной кожей, а дефект кости заполняется костным регенератом. При этом сохраняются хорошее кровоснабжение и иннервация тканей, что способствует их устойчивости в отношении к гнойной инфекции. В 96% случаев лечения посттравматического остеомиелита длинных костей данный вид реконструктивных операций позволяет добиться восстановления анатомической и функциональной целостности поражённой конечности. Замещение дефектов мягких тканей. Адекватное закрытие дефектов мягких тканей вокруг костей — необходимое условие для лечения остеомиелита. При обширных повреждениях и дефектах мягких тканей, по возможности, рану закрывают местными тканями. Существуют следующие методы пластики: • свободным кожным лоскутом; • лоскутом на временной питающей ножке (итальянский способ); • мигрирующим стебельчатым лоскутом по Филатову; • лоскутом на постоянной питающей сосудистой ножке. Небольшие дефекты мягкой ткани могут быть закрыты расщеплённым кожным лоскутом. Этот метод прост, пластичен и надёжен. В то же время ему присущи некоторые недостатки: в связи с отсутствием собственного кровоснабжения лоскутов в отдалённом периоде наблюдают развитие соединительной ткани с образованием грубых легкоранимых рубцов, которые нередко изъязвляются. Эпидермальную пересадку особенно не следует производить на обнажённую кость, обнажённые мышцы и сухожилия, так как вследствие последующего сморщивания и неподатливости трансплантата могут наступить грубые вторичные функциональные расстройства в виде тугоподвижности и контрактур. Полнослойный кожный лоскут не имеет упомянутых недостатков эпидермаль- ного лоскута. Он больше противостоит травме и более подвижен. Но существенным недостатком такого лоскута становится значительно меньшая способность его к приживлению вследствие толщины. Крайне редко приживаются кожные
810 хирургическая инфекция лоскуты, взятые вместе с подкожножировой клетчаткой, поэтому широкое применение их следует считать неоправданным. Пластика раны филатовским стеблем имеет ряд недостатков: длительность этапов миграции, вынужденное положение больного, уменьшение эластичности кожи стебля, прекращение секреторной функции кожи, снижение скорости кровотока в стебле с развитием его ишемии. При пластике стебельчатым лоскутом взятый на отдалении лоскут должен совершить несколько «шагов», прежде чем он достигнет назначения. Образование больших стеблей не совсем желательно в молодом возрасте, так как на открытых местах остаются грубые рубцы. В настоящее время для замещения обширных дефектов мягких тканей данный метод практически не применяют. При наличии глубоких дефектов мягких тканей или неполноценной мягкоткан- ной оболочки в дефект могут быть перемещены местные кожно-мышечные или мышечные лоскуты на постоянной питающей ножке из соседних участков. В зависимости от локализации поражения используют различные мышцы: тт. gracilis, bicepsfemoris, tensor fasciae latae, rectusfemoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocne- mius, soleus, extensor digitorum longus. Данный метод невыполним в безмышечных зонах, особенно в дистальной части голени и стопе. В подобных ситуациях прибегали к методу трансдермомиопласти- ки на временной питающей ножке. Отрицательная сторона данной тактики — длительное вынужденное положение и ограничение движений пациента до заживления перенесённого лоскута. Мышечный лоскут на питающей ножке осуществляет дренирующую функцию, предупреждает накопление раневого экссудата в костной полости и в конечном итоге ликвидацию гнойной полости. В настоящее время для замещения дефектов мягких тканей при остеомиелите длинных костей чаще применяют лоскуты с осевым типом кровоснабжения в связи с их устойчивостью к инфекциям. Принято считать, что длина лоскута не должна превышать его ширины более чем в три раза; исключение составляют лоскуты, где через ножку проходят крупные питающие сосуды, при которых лоскут может быть длинным и узким. Они пригодны как для свободной пластики, так и для пластики ран на питающей сосудистой ножке. К ним относят: торокодорсаль- ный кожно-мышечный лоскут (с перемещением a.v. thorocodorsalis), скапулярный кожно-фасциальный лоскут {a.v. circumflexa scapula), лоскут широчайшей мышцы спины (a.v. thorocodorsalis), паховый кожно-фасциальный лоскут {a.v. epigastrica inferior), сафенный кожно-фасциальный лоскут {a.v. saphenus), лучевой лоскут с передней поверхности предплечья с септальными сосудами {a.v. radialis), латеральный лоскут плеча {a.v. collaterialis humeriposterior). Свободный васкуляризованный лоскут подходит для целей немедленного закрытия обнажённых костей, сухожилий и нервов. Благодаря хорошему кровоснабжению лоскута, быстро подавляется местный инфекционный процесс. Кроме того, васкуляризованный тканевой лоскут менее подвержен склерозу, более эластичен и подходит для закрытия обширных дефектов области суставов. Пересадку свободных трансплантатов с применением микрососудистой техники применяют лишь в специализированных стационарах, где имеются соответствующее оснащение и квалифицированные специалисты. По мнению большинства авторов, не следует забывать, что микрохирургическая пластика - это сложнейшая, длительная и чрезвычайно трудоёмкая операция, связанная с большим риском ишемического некроза лоскута в результате тромбоза микроанастомозов. Использование островкового лоскута всегда предпочтительнее пластики свободного лоскута, поскольку отпадает необходимость в наложении сосудистых анастомозов. Поэтому подавляющее большинство хирургов применяют свободную пересадку лоскутов только в тех случаях, где использование более простых методов не представляется возможным.
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 811 Пластика костных дефектов. Адекватная хирургическая обработка может оставлять большой дефект в кости, называемый «мёртвым участком». Отсутствие кровоснабжения создаёт условия для последующего развития инфекции. Лечение при наличии мёртвого участка, образованного после обработки, направлено на купирование воспаления и поддержание целостности поражённого сегмента. Цель лечения состоит в том, чтобы заменить мёртвую кость и рубцовые ткани на хорошо кровоснабжаемые. Свободная неваскуляризованная костная пластика для лечения остеомиелита противопоказана. При пересадке надкостницы нужно иметь в виду, что костеобразовательными свойствами обладает лишь её самый глубокий, так называемый камбиальный, или остеогенный, слой, непосредственно прилегающий к кости. Легко отделяется этот слой только у детей; у взрослых же он тесно связан с костью, и отслоить его не удаётся. Поэтому при взятии периостального трансплантата у взрослого субъекта становится ошибкой простая отслойка его ножом, потому что при этом в препарат попадает лишь поверхностный слой. Местные мягкотканные лоскуты на питающей ножке или свободные лоскуты издавна используют для заполнения мёртвого участка. В отличие от кожно-фас- циальных и мышечных лоскутов, количество используемых на сегодняшний день васкуляризованных костных трансплантатов намного меньше. Их обычно формируют из малоберцовой или подвздошной костей. Свободную пересадку вас- куляризованного костного трансплантата из гребня подвздошной кости на поверхностных огибающих подвздошную кость сосудах провели впервые Дж. Тейлар с соавт. в 1975 г. Использование свободного васкуляризованного фрагмента гребня подвздошной кости технически проще, чем использование малоберцового трансплантата, однако закрытие донорского ложа может сопровождаться развитием большого количества осложнений, таких, как паховая грыжа, гематома и лим- форея. Применение микрососудистых лоскутов из рёбер, лучевой и плюсневой костей, лопатки ограничено в связи с недостаточными для переноса размерами и низким качеством костной ткани, ограниченными возможностями включения в лоскут кожи и мышц и осложнениями со стороны донорского участка. Впервые хирургическое лечение хронического остеомиелита бедренных костей с использованием свободной пересадки васкуляризованного лоскута большого сальника с целью тампонады остеомиелитических полостей была выполнена японскими микрохирургами в 1976 г. По образному выражению авторов, «сальник обладает великолепными пластическими свойствами и является васкуляризато- ром мёртвой зоны». Свободную пластику костных дефектов васкуляризованными лоскутами с применением микрососудистой техники применяют в исключительных случаях, когда другие методы не дают положительного результата. Биоимплантаты в лечении хронического остеомиелита. С 1893 г., когда Г. Дреезман впервые опубликовал свои материалы о замещении костных полостей гипсом с 5% карболовой кислотой, появилось множество предложений по заполнению костных полостей различными пломбами. Между тем большое количество отторжений пломб и рецидивов остеомиелита заставили пересмотреть взгляды на использование этого метода. Метод пломбировки костных полостей был признан патогенетически необоснованным и неэффективным и с внедрением мышечной пластики утратил своё значение. Однако заманчивой осталась идея создания универсального, простого в использовании и не наносящего операционной травмы материала, близкого к строению костной ткани. Новые перспективы в решении проблемы замещения остаточной костной полости после выполнения радикальной санирующей операции открывает использование современных биокомпозиционных биодеградирую- щих материалов. Подобные имплантаты служат остовом, предназначенным для прорастания в область дефекта первичных сосудов и остеобластов из костного
812 хирургическая инфекция ложа. Остеокондукторы постепенно подвергаются биологической деградации и замещаются новообразованной костью. Представитель данного класса средств - препарат «Коллапан» — состоит из гидроксиапатита, коллагена и различных иммобилизованных антимикробных средств. Экспериментальными исследованиями было доказано, что на поверхности имплантированных в костную полость гранул «Коллапана» в дальнейшем формируется полноценная костная ткань без образования между гранулами и костными трабекулами соединительнотканных прослоек. Иммобилизация на гранулах гидроксиапатита антибактериальных средств способствует угнетению инфекции. В США официально разрешены для клинического применения измельченная аллогенная губчатая кость и сульфат кальция — «Остеосет». Кроме того, отмечено, что значительным потенциалом для клинического использования обладают ещё два препарата — коллагеновая губка и полилактид-полигликолид (PLA-PGA). Выбор метода лечения Метод лечения остеомиелита выбирают в соответствии с типом заболевания. При медуллярном остеомиелите (I тип) для полного удаления инфицированного содержимого медуллярного канала требуется кортикотомия или трепанация кости по типу «окончатая резекция». Ряд авторов считают, что при медуллярном остеомиелите операцией выбора стала модификация метода Вира A892) — костно-пластическая трепанация длинной кости. Эта операция позволяет обеспечить широкий доступ к очагу поражения и провести полноценную секвестрнекрэктомию, восстановить проходимость костномозгового канала. Такое вмешательство считают пластическим, так как в результате его проведения не образуются дефекты тканей и не нарушается целостность кости. При лечении полостных форм хронического остеомиелита бедренной и боль- шеберцовой костей нами предложена новая модификация костно-пластической трепанации — операция «саквояж». Суть метода заключается в том, что из стенки длинной кости формируют васкуляризованную «костную створку» на питающей мягкотканной ножке. При этом на бедренной кости создаётся кожно-мышечно- костная створка, а на болыиеберцовой - кожно-костная (рис. 36-2). Для этого над Рис. 36-2. Остеотомия бедренной кости.
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 813 очагом поражения с помощью электропилы производят продольную остеотомию длиной 15-30 см. Одну стенку рассекают полностью, противоположную - на 2/3 толщины. Концы распила продлевают в поперечном направлении на 1-1,5 см. Получается остеотомия в виде буквы «С». В распил Рис. 36-3. Обработка костномозгового канала, кости вставляют несколько остеотомов, которыми как рычагами отодвигают костную створку в сторону — открывается широкий доступ к костномозговому каналу или в костную полость. Кость при этом напоминает раскрытый саквояж. Секвестрнекрэктомию выполняют до появления симптома «кровяной росы» с обязательной биопсией для проведения бактериологического и морфологического исследований. При облитерации костномозгового канала фрезой проводят его рассверливание до восстановления проходимости (рис. 36-3). Доступы к бедренной кости — по наружной и передне- наружной поверхности бедра, к болыпеберцовой кости — по передневнутренней поверхности голени. При этом производят менее травматичный дугообразный разрез кожи над очагом поражения. Мышцы расслаивают, а не пересекают. Опасность нарушения кровообращения в кости требует бережного отношения к надкостнице. Поэтому последнюю рассекают скальпелем по линии предполагаемой остеотомии, не отслаивая от кости. Для дренирования костномозгового канала выше и ниже костной створки электродрелью просверливают два отверстия диаметром 3-4 мм. Через них проводят сквозную перфорированную трубку, концы которой выводят на кожу через отдельные разрезы. В зависимости от клинической ситуации дренажная трубка в костномозговом канале может находиться 2-4 нед.. Затем васкуляризованную мягкотканно-костную створку возвращают в прежнее положение — «саквояж» закрывают. Фиксацию створки обеспечивают сшиванием мягких тканей. На бедре мягкие ткани дренируют второй сквозной перфорированной трубкой, которую при благоприятном течении удаляют на 2-3-и сутки после операции. В случаях выраженного воспалительного процесса и при сомнениях в радикальности хирургической обработки производят тампонирование раны. Рану закрывают отсроченно (через 7-10 дней) после повторной хирургической обработки. Швы удаляют на 10-14-й день. Подобная операция позволяет выполнить полноценную секвестрнекрэктомию и восстановить костномозговой канал, не образуя дефекта здоровых тканей. После операции обязательно проводят антибактериальную терапию. В зависимости от клинической ситуации длительность её составляет 2-4 нед. Внутрикостное рассверливание, учитывая простое техническое исполнение, может также иметь право на существование как альтернатива сложным и травматичным методам, пусть даже дающим и лучшие результаты. При поверхностном остеомиелите (II тип) — основной акцент делают на мяг- котканном закрытии после хирургической обработки. В зависимости от локализации и величины дефекта это может быть выполнено с использованием местных тканей или потребовать свободной пересадки мягких тканей. При хроническом остеомиелите более показано применение мышечных лоскутов, так как они более устойчивы к гнойной инфекции. Лечение поверхностного остеомиелита требует значительного опыта с комплексным перемещением мягких тканей. Ишемизированные мягкие ткани иссекают, а обнажённую костную поверхность
814 хирургическая инфекция удаляют по касательной (декортикация), пока не появляется симптом «кровяной росы». Пластику лоскутом на ножке или свободным перемещенным лоскутом выполняют одновременно или как отсроченную операцию. Локализованный (ограниченный) остеомиелит (III тип) сочетает в себе признаки предыдущих двух типов — кортикальную секвестрацию с воспалительным процессом в костномозговой полости. Большинство повреждений при ограниченном остеомиелите — посттравматические. Хирургическая обработка при данном типе остеомиелита обычно включает секвестрнекрэктомию, медуллярную декомпрессию, иссечение Рубцовых тканей и поверхностную декортикацию. Профилактическая фиксация необходима в случае опасности перелома после обширной обработки кости. Важную роль при лечении этой формы остеомиелита наряду с хирургической обработкой и антибактериальной терапией играет мышечная пластика. Многочисленными клиническими работами была доказана эффективность локальных мышечных лоскутов на питающей сосудистой ножке и пересадки комплексов тканей с использованием микрососудистой техники для замещения костных полостей при остеомиелите. Решающими условиями успешной пластики признаны радикальная хирургическая обработка и правильный выбор лоскута, размеры которого позволили бы заместить костную полость без формирования «мёртвого» пространства. При лечении хронического рецидивирующего остеомиелита конечностей, особенно при локализации процесса в дистальном метафизе с выраженным Рубцовым процессом в мягких тканях, продолжают использовать большой сальник. Обладая большой резистентностью к гнойной инфекции и пластичностью, лоскуты из большого сальника могут заполнять большие неправильной формы костные полости, где локальная кожная и мышечная пластика не могут быть применены. Сдерживающим моментом для использования большого сальника может стать развитие различных осложнений в донорской зоне - абдоминальные боли, грыжи и повреждение органов брюшной полости. Диффузный остеомиелит (IV тип) сочетает в себе признаки предыдущих трёх типов с вовлечением в воспалительный процесс всего костного сегмента и костномозговой полости. Все инфицированные переломы относят к данному типу остеомиелита. Диффузный остеомиелит чаще характеризуется сегментарными поражениями кости. Кость при этом типе биомеханически неустойчива до и после хирургической обработки. Значительно увеличивается риск развития осложнений со стороны раны и кости (несращение и патологические переломы). Методы, используемые при лечении диффузного остеомиелита, дополняются обязательной фиксацией конечности до или после хирургической обработки. В крайне тяжёлых случаях показана ампутация. Стандартное хирургическое лечение остеомиелита выполнимо не во всех случаях, и некоторым пациентам проводят консервативную терапию или выполняют ампутацию. Использование в последние годы методов пересадок кровоснабжа- емых лоскутов, внедрение приспособлений для внешней фиксации, применение контролируемой постепенной дистракции по Г.А. Илизарову, использование современных имплантатов для заполнения костных полостей и адекватная антибактериальная терапия создали условия для более полноценной хирургической обработки. Это привело к существенному улучшению результатов лечения более чем в 90% наблюдений. Антибактериальная терапия Обязательной составляющей комплексного лечения остеомиелита уже более 60 лет остаётся антибактериальная терапия. Антибактериальную терапию остеомиелита, которая по своей сути этиотропна, выбирают на основании ряда факторов — вида возбудителя, его чувствительности к препарату, характеристики лекарственного средства и состояния организма больного. Антибактериальную
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 815 терапию проводят во всех случаях препаратами широкого спектра действия с учётом видового состава (аэробы, анаэробы) и чувствительности микрофлоры. Наряду с этим сегодня большинство ведущих специалистов убеждены, что при хроническом остеомиелите применение антибиотиков не эффективно без хирургического лечения. Инфицированные, лишённые кровоснабжения костные фрагменты недоступны действию препаратов и становятся прекрасной питательной средой для патогенной микрофлоры. В то же время в сыворотке крови концентрация препаратов может иногда достигать уровней, небезопасных для больного. Длительное сохранение гнойного очага, бессистемное применение антибактериальных препаратов неизбежно приводит к селекции в остеомиелитическом очаге госпитальной флоры, резистентной к традиционно используемым группам антибиотиков, к развитию дисбактериоза и грибковой инфекции вплоть до её генерализации. Исследования показали, что у больных хроническим остеомиелитом нарушений иммунитета не отмечают, поэтому иммунные препараты (интерферон альфа-2, иммуноглобулины) назначают только больным с септическими проявлениями. В идеале применение антибактериальных препаратов должно быть основано на результатах развёрнутого бактериологического исследования из кости, полученных при биопсии или во время хирургической обработки. У больных со свищевой формой остеомиелита при отсутствии выраженных проявлений гнойного процесса и интоксикации без хирургического лечения антибактериальную терапию проводить нецелесообразно. Однако, если имеется острая клиническая ситуация (открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей, острый гематогенный остеомиелит), антибиотикотерапия не должна быть отсрочена в ожидании данных биопсии. В таких ситуациях препарат выбирают эмпирически на основании того, какова локализация и степень тяжести инфекции, какие микроорганизмы предположительны как возбудители, какова наиболее вероятная их чувствительность к антимикробным средствам. С учётом данных активности в отношении основных возбудителей хирургической инфекции, органотропности и безопасности антибиотиков, в настоящее время, наряду с традиционными препаратами (карбеницил- лин, гентамицин, линкомицин и др.), назначают новые группы — фторхинолоны, карбапенемы и гликопептиды. Основные антибактериальные препараты, применяемые при хроническом остеомиелите в период хирургического вмешательства, способы введения и режимы их дозирования представлены в табл. 36-1. Хорошие перспективы при осложнённом течении остеомиелита появились с внедрением в лечебную практику препаратов из группы фторхинолонов, так как они обладают хорошей органотропностью к костям и мягким тканям. Пероральную терапию фторхинолонами при грамотрицательной инфекции широко используют у взрослых пациентов с остеомиелитом. Фторхинолонами возможно успешно проводить длительные курсы ступенчатой терапии (внутривенно-внутрь). Применение фторхинолонов II поколения (пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлок- сацин, ломефлоксацин) при хроническом остеомиелите менее эффективно, так как эти препараты имеют низкую активность против стрептококков, энтерококкоков и анаэробных микроорганизмов. Хинолоны III поколения (левофлоксацин, гати- флоксацин) активны против стрептококков, но минимально действуют на анаэробы. В настоящее время накоплен большой опыт использования цефалоспори- нов в комплексном лечении больных с острым и хроническим остеомиелитом. Большинство исследователей отдают предпочтение цефтриаксону — цефалоспо- рину III поколения, устойчивому к (З-лактамазам, широкого спектра действия, действующего на грамположительные и грамотрицательные аэробные и некоторые анаэробные бактерии. Преимущество цефтриаксона перед остальными р-лактамными антибиотиками — длительный период полувыведения (около 8 ч), что позволяет при однократном введении в течение суток поддерживать его
816 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Таблица 36-1. Основные антибактериальные препараты, способы введения и режимы дозирования при хирургическом лечении остеомиелита Препарат Амоксициллин + клавулановая кислота Ампициллин + сульбактам Оксациллин Гентамицин Нетилмицин Цефазолин Цефтриаксон Цефепим Линкомицин Клиндамицин Имипенем + циластатин Цилрофлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ванкомицин Линезолид Способ введения в/в в/в, в/м в/в, в/м в/в, в/м в/в в/в, в/м в/в, в/м в/в в/в, в/м в/в, в/м, внутрь в/в в/в с переходом на таблетированную форму то же тоже в/в в/в, внутрь Дозировка 1,2 г 3 раза в сутки 1,5 г 2 раза в сутки 2 г 4 раза в сутки 80 мг 3 раза в сутки 150 мг 2 раза в сутки 1 г 3 раза в сутки 2 г 1 раз в сутки 2 г 2 раза в сутки 600 мг 3 раза в сутки 300 мг 3 раза в сутки 1 г 2 раза в сутки 200 мг 2 раза в сутки 200 мг 2 раза в сутки 200 мг 2 раза в сутки 1 г 2 раза в сутки 600 мг 2 раза в сутки Длительность курса, сут 7-10 7-10 7-10 7-10 7-10 7-10 7-10 7-10 7-10 7-10 7-10 7-10 7-10 7-10 7-10 7-10 антибактериальную концентрацию. В ряду существующих лекарственных средств для лечения больных с остеомиелитом и обширным гнойным поражением мягких тканей при выявлении в ране ассоциаций анаэробных и аэробных микроорганизмов эффективно применение цефалоспоринов III (цефотаксим, цефтриаксон) и IV (цефепим) поколений, карбапенемов (имипенем + циластатин), а также клинда- мицина в комбинации с нетилмицином, ципрофлоксацином или диоксидином Внедрение в клиническую практику препарата из группы оксазолидонов - лине- золида, антибиотика для перорального и внутривенного применения, расширяет возможности лечения больных с остеомиелитом, вызванным высокорезистентными штаммами грамположительной флоры, в том числе метициллинрезистентными стафилококками. Хорошее проникновение линезолида в костную ткань, активность в отношении ванкомицин-резистентных энтерококков ставит этот препарат на первое место при лечении больных с остеомиелитом различной локализации и происхождения, при инфекции после протезирования суставов. Хотя оптимальные сроки антибактериальной терапии при остеомиелите до настоящего времени чётко не определены, большинство специалистов применяют препараты в течение 4-6 нед. Это связано с тем, что через 4 нед после хирургической обработки наступает реваскуляризация костной ткани. Однако следует отметить, что неудачи не зависят от продолжительности антибактериального лечения, а связаны главным образом с появлением резистентных штаммов или с неадекватной хирургической обработкой. В ряде случаев, когда хирургическое лечение невыполнимо, как, например, при инфекции вокруг ортопедических имплантатов, проводят более длительные курсы подавляющей антибиотикотерапии. Идеальные препараты для этого должны обладать хорошим бионакоплением, иметь низкую токсичность и обладать хорошей органотропностью к костной ткани. Для этого применяют рифампицин в комбинации с другими антибиотиками, фузидиевую
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 817 кислоту, офлоксацин, ко-тримоксазол Подавляющую терапию проводят до 6 мес. Если происходит рецидив после прекращения терапии, начинают новый длительный подавляющий режим лечения антибиотиками. В настоящее время внутриартериальное и эндолимфатическое введение антибиотиков при остеомиелите оставлено. Наблюдают тенденцию к увеличению использования лекарственных форм для перорального и местного применения. По результатам многих клинических испытаний, доказана высокая эффективность при применении внутрь клиндамицина, рифампина, ко-тримоксазола4, фторхи- нолонов. Так, клиндамицин, который активен против большинства грамположи- тельных бактерий, применяют внутрь после начального A-2 нед) внутривенного лечения. Для предупреждения развития грибковой инфекции наряду с антибактериальными препаратами в каждом случае назначают нистатин, кетоконазол или флуко- назол. Для сохранения нормальной экологии кишечника необходимо включение в комплексное лечение монокомпонентных (бифидумбактерин4, лактобактерин4, бактиспорин4, бактисуптил4), поликомпонентных (бифилонг4, ацилакт4, ацинол линекс4, биоспорин4) и комбинированных (бифидумбактерин форте*, бифилиз4) пробиотиков. Успех лечения при остеомиелите во многом зависит от местной антибактериальной терапии, направленной на предупреждение реинфицирования раневой поверхности высорезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов. Для этих целей в последние годы с успехом применяют: • антисептические мази на водорастворимой основе — левосин4, 10% мазь с мафенидом, 5% диоксидиновую4 мазь, диоксиколь4, стрептонитол4, хини- фурил 1% иодопироновую мазь (мазь повидон-йод), мази протогентин4 и лавендула4; • антисептики — 1% раствор иодопирона (повидон-йод), 0,01% раствор мира- мистина 1% раствор диоксидина4, 0,2% раствор полигексанида; • пенообразующие аэрозоли — аминитрозол, диоксизоль4; • раневые покрытия: гентацикол4, альгипор4, альгимаф4. Лечение больных с остеомиелитом диктует необходимость применения не только новых антибактериальных препаратов, но и альтернативных путей их введения. Перспективно использование различных биоимплантатов для доставки антибиотиков непосредственно в кость. В зависимости от клинической ситуации эти препараты пролонгированного действия можно использовать как альтернативу системной антибиотикотерапии, так и как дополнение к ней. Биоимплантаты имеют преимущества перед системной антибактериальной терапией, при которой проникновение препарата затруднено в плохо кровоснабжаемую кость в очаге воспаления. Эти препараты в течение длительного времени (до 2 нед) способны создавать высокую концентрацию препарата в костной ткани без нежелательного побочного системного действия препарата на весь организм. На сегодняшний день наиболее распространёнными с доказанной эффективностью носителями антибиотиков признаны небиодеградируемые (РММА-цемент и «Септопал») и биодеградируемые (гентацикол4, коллапан, измельчённая аллогенная губчатая кость, «Остеосет») имплантаты. По антимикробной активности эти препараты примерно одинаковы. Главным достоинством биодеградируемых имплантатов служит отсутствие необходимости удаления носителей антибиотика после того, как завершится выделение лекарственных средств. Гнойный артрит Под термином «гнойный артрит» понимают разнообразные формы неспецифических гнойно-воспалительных и гнойно-некротических процессов, протекающих в полости сустава и в параартикулярных тканях. Гнойные артриты крупных сус-
818 хирургическая инфекция тавов в структуре гнойных хирургических заболеваний составляют 12-20%. До настоящего времени их лечение представляет значительные трудности, о чём свидетельствует высокий процент рецидивов заболевания, составляющий 6,1-32,3%. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Любые гноеродные микробы, проникшие в полость сустава, могут вызывать воспаление суставных элементов или сустава в целом. Наиболее частые возбудители неспецифического инфекционного артрита — Staphylococcus aureus, E. colu Streptococcus spp., Enterobacter. Микробиологические исследования чаще выявляют рост ассоциаций грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов с высокой микробной обсеменённостью суставной жидкости и окружающих тканей (до 108-10п микробных тел в 1 г ткани). Преобладают грамотрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter). Различают гнойные артриты крупных суставов экзогенного и эндогенного происхождения. Экзогенный артрит развивается после открытых повреждений сустава (посттравматический и огнестрельный), после инъекционного и оперативного лечения закрытых повреждений и различных ортопедических заболеваний (постинъекционный и послеоперационный). Эндогенный артрит — осложнение различных заболеваний и вторичное проявление сепсиса. Подавляющее большинство больных с гнойными артритами крупных суставов имеют посттравматический генез заболевания. При огнестрельных ранениях крупных суставов гнойные осложнения наблюдают чаще C2-35%), чем при открытых переломах другого генеза A4-17%). После оперативных и инъекционных вмешательств они развиваются в 6-8% случаев. Постинъекционный гнойный артрит крупных суставов встречают достаточно редко. Как правило, он возникает после введения в полость сустава стероидных препаратов (чаще всего кеналог*) по поводу деформирующего артрозоартрита, ревматоидного полиартрита и диабетической остеоартропатии. Посттравматический гнойный артрит в половине случаев поражает голеностопный сустав. В группе больных с постинъекционными артритами доминирует поражение коленного сустава. Длительность и тяжесть течения гнойного артрита служат причиной стойкой утраты трудоспособности больных в 40-45% случаев. В общей структуре инвалидности гнойные артриты крупных суставов составляют 11,7-12,5%. Предпосылками развития инфекции в суставе служат нарушение его герметичности и наличие жидкостных полостей, окружённых синовиальной оболочкой с богатой капиллярной сетью. В зависимости от стадии развития воспалительного процесса артриты могут протекать в виде синовита (воспаление лишь синовиальной оболочки), параартикулярной флегмоны, панартрита, хондрита и остеоартри- та. Воспаление синовиальной оболочки может быть гнойным или серозным. При распространении воспалительного процесса на суставной хрящ и костную ткань формируется гнойно-деструктивный остеоартрит, параартикулярная флегмона, эпифизарный остеомиелит, панартрит. КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от путей проникновения микроорганизмов гнойные артриты могут быть первичными - в результате повреждения сустава, и вторичными - при переходе воспалительного процесса из окружающих или отдалённых очагов воспаления. По объёму поражения тканей выделяют три типа артрита: • I. Гнойный артрит без деструктивных изменений элементов сустава: ¦ без поражения параартикулярных тканей; <> с гнойным воспалением и гнойно-некротическими ранами параартикулярной области.
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 819 • II. Гнойный артрит с деструктивными изменениями капсулы, связок и хрящей сустава: ¦ без поражения параартикулярных тканей; ¦ с гнойным воспалением и гнойно-некротическими ранами параартикуляр- ной области; <> с гнойными свищами параартикулярной области. • III. Пюйный остеоартрит с деструктивными изменениями суставных хрящей и остеомиелитом костей, составляющих сустав: <> без поражения параартикулярных тканей; ¦ с гнойным воспалением и гнойно-некротическими ранами параартикулярной области; ¦ с гнойными свищами параартикулярной области. Поражение мягких тканей может быть представлено следующими формами: параартикулярная флегмона, гнойно-некротические и гнойно-гранулирующие раны в области крупного сустава, гнойные свищи параартикулярной области. Обширность поражения тканей определяет характер первичного повреждения во время травмы, размер первичного гнойного очага и объём оперативных вмешательств (погружной металлоостеосинтез, осложнившийся гнойной инфекцией, и многочисленные хирургические обработки, которые неизбежно приводили к увеличению первоначальных размеров ран). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Клиническая картина гнойного артрита зависит от распространённости процесса. Изолированный бурсит и поражение синовиальной оболочки проявляются в основном болями и болезненностью при пальпации. Активные движения ограничены из-за боли, сустав увеличивается в объёме, кожные складки сглаживаются; определяют гипертермию и гиперемию кожи. Разрушение связочного аппарата приводит к патологической подвижности или вывихам сустава. Основным диагностическим методом служит пункция сустава с последующим исследованием пунктата. Стадию развития гнойного артрита и объём поражения параартикулярных тканей определяют клиническими методами и при помощи комплекса таких же объективных критериев, как и при остеомиелите. Следует отметить, что при воспалительных заболеваниях суставов МРТ имеет более высокую чувствительность, чем КТ. Большими диагностическими возможностями в определении степени повреждения внутрисуставных структур обладает артроскопия. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение гнойного артрита во многом повторяет принципы лечения остеомиелита. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Тактика хирургического лечения гнойного поражения крупных суставов базируется на принципах метода активного хирургического ведения гнойных ран. Она состоит из следующих основных компонентов: • пункция сустава; • проточно-аспирационное дренирование полости сустава перфорированными трубками с последующим длительным промыванием полости сустава растворами антисептиков и антибиотиков; • радикальная хирургическая обработка гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных мягких тканей и резекцией некротизированных участков сустава и костей; • местное лечение раны параартикулярной области многокомпонентными мазями на полиэтиленгликолевой основе или в условиях управляемой абак- териальной среды;
820 хирургическая инфекция • дополнительные физические методы обработки раны и полости сустава: пульсирующей струёй антисептиков и антибиотиков, низкочастотным ультразвуковым воздействием через растворы антибиотиков и протеолитических ферментов; • раннее пластическое закрытие раны и замещение дефекта мягких тканей пол- нослойными васкуляризованными лоскутами; • реконструктивные костно-пластические операции. Анализ результатов лечения на предыдущих этапах показал, что сложность лечения гнойных артритов крупных суставов была обусловлена следующими факторами: • трудностью определения характера и объёма поражения крупного сустава и окружающих его тканей традиционными методами диагностики; • тяжестью поражения и сложностью борьбы с гнойной инфекцией в полости сустава, обусловленной анатомо-функциональными особенностями его строения; • применением большого количества паллиативных операций, рассчитанных только на дренирование полости сустава, даже при деструктивных формах поражения; • неудачно выбранной и длительной иммобилизацией суставов при многоэтапном лечении, что значительно ухудшает функциональные результаты при лечении гнойных артритов без деструктивных изменений; • тяжестью первичного поражения сустава при постинъекционных формах артритов. Хирургическую тактику и объём оперативного лечения планируют в зависимости от результатов комплексного обследования больного. В зависимости от хирургической ситуации (объём, характер и особенности поражения структур сустава) основные принципы хирургического лечения гнойных артритов крупных суставов применяют в один или нескольких этапов. Метод лечения гнойного артрита выбирают в соответствии с типом заболевания. При гнойном артрите без деструктивных изменений элементов сустава (I тип) наблюдают синовит и гнойный экссудат в полости сустава. После определения объёма поражения выполняют пункцию и дренирование полости крупного сустава перфорированной силиконовой трубкой. Оба конца трубки выводят на кожу через отдельные проколы. В случае необходимости в зависимости от конфигурации поражённого сустава проводят несколько дренажных трубок. В тяжёлых случаях дренирование выполняют под контролем УЗИ или КТ. В дальнейшем налаживают длительное проточно-аспирационное промывание растворами антисептиков и антибиотиков, подобранных по чувствительности к ним микроорганизмов. Средняя длительность промывания полости сустава составляет 20-25 дней. Необходимо подчеркнуть, что длительное проточно-аспирационное дренирование имеет первостепенное значение при лечении изолированного артрита, когда ещё можно сохранить анатомическую и функциональную целостность поражённого сустава. В течение этого времени на фоне системной антибактериальной терапии в подавляющем большинстве случаев явления гнойного артрита удаётся ликвидировать. Лечение гнойных ран и замещение дефектов мягких тканей параартикуляр- ной области у больных с гнойным воспалением и гнойно-некротическими ранами этой области проводят по принципам лечения гнойных ран. Хирургическое лечение больных с гнойным артритом и деструктивными изменениями капсулы, связок и хрящей сустава (II тип) заключается в широкой артротомии, иссечении нежизнеспособных мягких тканей, резекции поражённых суставных поверхностей. Дренирование полости сустава проводят под визуальным контролем вышеописанным способом с подключением проточно-аспирационной системы. Восстановление капсулы сустава и полноценных кожных покровов про-
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 821 изводят первично или в ранние сроки одним из методов пластической хирургии. Иммобилизацию сустава или его артродез выполняют при помощи ортеза или аппарата внешней фиксации. Лечение наиболее тяжёлого контингента пациентов, у которых гнойно-некротический процесс охватывает все элементы сустава и распространяется на кости, составляющие сустав, вызывая их деструкцию и секвестрацию (III тип), включает все принципы метода активного хирургического лечения гнойных артритов. Хирургическое вмешательство заключается в резекции разрушенного сустава, широком раскрытии гнойного очага с иссечением нежизнеспособных мягких тканей и концевой резекцией поражённых участков костей в пределах здоровых тканей. После радикальной хирургической обработки гнойного очага образуются обширные раневые поверхности и дефекты костей. После резекции суставных поверхностей производят артродез сустава при помощи аппарата внешней фиксации. При дефекте кости свыше 3 см проводят дозированное сближение фрагментов костей с последующей их компрессией. Образовавшийся дефект длинной кости или укорочение конечности корригируют методом дистракционного остеосинтеза по Илизарову. Хирургическая обработка гнойно-некротических ран параартикулярной области, а также иссечение гнойных свищей с рубцово-изменёнными кожными покровами сопровождаются образованием обширных раневых поверхностей и дефектов мягких тканей. Для их закрытия и восстановления полноценных кожных покровов в параартикулярных областях применяют разнообразные методы пластических операций — от пластики ран свободным расщеплённым кожным лоскутом в нефункциональной зоне до пластики разнообразными кровоснабжаемыми лоскутами, включая и микрохирургическую технику. Характер восстановительных операций зависит от величины образовавшихся раневых дефектов мягких тканей. Первичные и ранние пластические операции позволяют в ранние сроки закрыть обширные раневые поверхности полноценным кожным покровом. Это создаёт оптимальные условия для нормального функционирования сустава или эффективного проведения костнопластических операций и формирования костной мозоли. Применение метода активного хирургического лечения гнойных артритов крупных суставов позволяет ликвидировать гнойный очаг, восстановить опоро- способность поражённой конечности. В последние годы в лечении тяжёлых артритов при интактном суставном хряще и ограниченном воспалительном процессе стала эффективно применяться артроскопическая техника. Данная технология позволяет отказаться от открытой артротомии и ранней синовэктомии у значительной части пациентов, что приводит к лучшим результатам. Список рекомендуемой литературы Амирасланов Ю.А., МитишВ.А., Борисов И.В. Пюйные поражения костей и суставов. Избранный курс лекций по гнойной хирургии / Под ред. В.Д. Федорова, A.M. Светухина. — М.: Миклош, 2007. - С. 89-109. Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б. Гематогенный остемиелит. — М.: Медицина, 1998. Гринёв М.В. Остеомиелит. - Л.: Медицина, 1977. Кутин А.А., Мосиенко Н.И. Гематогенный остеомиелит. — М.: Медицина и жизнь, 2000. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Хронический остеомиелит. — Л.: Медицина, 1990. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Хирургическое лечение остеомиелита. — СПб.: Русская графика, 2000. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Костная и мышечная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. - СПб.: Лиг, 2002. КапланА.В., МахсонН.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов. — М.: Медицина, 1985. Шевцов В.И., Попков А.В. Оперативное удлинение нижних конечностей. — М.: Медицина, 1998.
РАЗДЕЛ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОШ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ Глава 37. Диагностика и лечение новообразований кожи Глава 38. Хирургическое лечение заболеваний мягких тканей и придатков кожи
Глава 37 Диагностика и лечение новообразований кожи Среди многочисленных заболеваний кожи, с которыми пациенты практически ежедневно обращаются к хирургу, часто встречаются различные новообразования. Большинство опухолей кожи доброкачественные, но нередкие злокачественные заболевания требуют ранней и точной диагностики, от которой во многом зависят результаты лечения. В связи с тем, что большая часть пациентов с заболеваниями кожи и мягких тканей после хирургического осмотра должна лечиться у дерматолога либо онколога, главная задача хирурга — установить природу заболевания и определить показания к хирургическому лечению. Пациентам с нехирургическими болезнями необходимо рекомендовать конкретного специалиста, для этого важно хорошо ориентироваться в заболеваниях кожи и мягких тканей. В большинстве случаев для постановки правильного диагноза достаточно внимательного и тщательного осмотра пациента. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ Старческая кератома Старческая кератома (LS7.0) (себорейная кератома, старческая бородавка) — коричневое или бронзовое образование с неровной бугристой поверхностью и чёткими границами, выпуклое, как будто приклеенное к коже. Старческие кератомы доброкачественны, встречаются преимущественно у пожилых людей. Располагаются на лице или туловище, обычно многочисленны и имеют размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При повреждении опухоли (чаще всего тесной одеждой) на её поверхности могут образоваться корки и появиться кровоточивость. Дифференциальную диагностику проводят со старческим лентиго, солнечным кератозом, пигментированной формой базальноклеточ- ного рака кожи, меланомой, простой бородавкой. Лечение: криодеструкция жидким азотом, хирургическое иссечение кератомы. Старческая кератома не требует лечения, если не причиняет косметических неудобств и не травмируется одеждой. Эпидермоидная киста Эпидермоидная (эпидермальная) киста (L72.0) — киста кожи, внутренняя поверхность которой выстлана многослойным плоским эпителием, а содержимое представлено роговыми чешуйками. Её
824 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ рассматривают как порок развития, возникающий вследствие отшнуровки эпидермиса в эмбриогенезе. Это подтверждается тем, что эпидермоидные кисты нередко обнаруживают в зоне эмбриональных линий смыкания, и они сочетаются с другими пороками развития. Эпидермоидные кисты встречаются в любом возрасте одинаково часто у мужчин и женщин, локализуются преимущественно на голове, туловище и верхних конечностях. Макроскопически эпидермоидная киста — опухолевидное образование округлой формы, мягкой консистенции размером от 5 до 40 мм и более. Кожа над ней обычно не изменена, однако в случае присоединения вторичной инфекции может иметь красноватый оттенок. Эпидермоидная киста подвижна вместе с окружающими тканями, безболезненна и растёт сравнительно быстро. При микроскопическом исследовании на внутренней поверхности эпидермоид- ной кисты выявляют истонченный эпидермис без придатков кожи, представленный всеми слоями нормального эпидермиса, полость кисты заполнена роговыми чешуйками. Эпителий, выстилающий её, в редких случаях пролиферирует, образуя выросты в полость кисты в виде сосочков. Содержимое может подвергаться обызвествлению. При разрушении стенок кисты её содержимое может проникнуть в дерму, что приводит к развитию хронического неспецифического воспаления с наличием в грануляционной ткани гигантских клеток инородного тела. В связи с проникновением патогенной микрофлоры в полость эпидермоидной кисты (чаще вследствие микротравмы или гематогенным путем) в ней нередко развивается воспалительный процесс вплоть до абсцедирования. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных гистологического исследования. Дифференциальную диагностику проводят с кистозной формой базальноклеточного рака кожи и атеромой (кистой сальной железы, которая развивается вследствие закупорки наружного отверстия её выводного протока). Эпидермоидные кисты следует также отличать от дермоидных кист, которые имеют плотную консистенцию и шаровидную форму, а при гистологическом исследовании в них обнаруживают выстилку из многослойного плоского эпителия с придатками кожи. Лечение. С косметической целью и при гнойном расплавлении эпидермоидной кисты показано её удаление оперативным путем. Под местной анестезией кисту иссекают вместе со стенками. В случаях абсцедирования эпидермоидной кисты её вскрывают, эвакуируют содержимое и дренируют полость. Иссечение стенок кисты выполняют после стихания воспалительных явлений. Эмпирическая анти- биотикотерапия не показана. Малигнизация эпидермоидной кисты наблюдается крайне редко. Прогноз, как правило, благоприятный. Милиум Милиум, или белые угри (L72.0), — ретенционная киста эпидермиса с преимущественной локализацией на лице. Представляет собой белый округлый плотный узелок диаметром 1-2 мм. Лечение. Единственный способ хирургического лечения — вскрытие верхушки скальпелем и удаление содержимого кисты. Кератоакантома Кератоакантома (L85.8) — быстро растущий плотный узел полусферической формы, размеры которого могут превышать 5 см. В центре опухоли расположено кратерообразное углубление, заполненное роговыми массами. Кератоакантома обычно возникает на открытых участках тела у людей старше 50 лет. Через 2-3 мес опухоль самопроизвольно рассасывается, на её месте может возникнуть рубец. Дифференциальный диагноз проводят с плоскоклеточным раком кожи.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ 825 Кератоакантома бывает внешне неотличима от плоскоклеточного рака кожи, поэтому эту опухоль относят и к доброкачественным, и к факультативным предраковым заболеваниям. Лечение. Обычно прибегают к иссечению опухоли. При достоверно установленном диагнозе вместо операции можно использовать электрокоагуляцию, кюре- таж и криодеструкцию жидким азотом. — Солнечный кератоз Солнечный кератоз (LS7.0) — актинический, или старческий кератоз, относят к предраковым заболеваниям. Болезнь начинается с появления чешуйчатых бляшек, часто на фоне разной степени выраженности эритемы. Чешуйки жёсткие, на ощупь напоминают грубую наждачную бумагу, плотно прикреплены к коже. Подвержены поражению открытые участки тела: лицо, тыльная поверхность кистей и предплечий, верхняя часть спины. Непосредственная причина заболевания — повреждающее действие ультрафиолетового излучения. Периоды спонтанной ремиссии обычно сменяются рецидивами, больные часто описывают течение болезни как волнообразное. В редких случаях без лечения возможно перерождение новообразований в плоскоклеточный рак. Дифференциальный диагноз проводят с плоскоклеточным раком кожи и болезнью Боуэна. Лечение. Для одиночных бляшек — криодеструкция жидким азотом, для обширных поражений кожи и множественных бляшек — смазывание 5% кремом фторурацила 2 раза в сутки в течение 4 нед. Дерматофиброма взрослых женщин и локализуется на конечностях, выглядит в виде безболезненного плотного подкожного узла диаметром 3-10 мм, который со временем обычно приобретает красновато-коричневую окраску. Если кожу по бокам опухоли слегка сжать большим и указательным пальцами, узел как бы проваливается внутрь. Дифференциальный диагноз проводят с выбухающей дерматофибросаркомой. Лечение. Дерматофиброма обычно не требует лечения. При локализации опухоли в месте постоянной травматизации показано её иссечение. Фиброзная папула носа Фиброзная папула носа, или инволютивный невус (М8724; D22.3), — маленькое куполообразное возвышение на кончике носа, по цвету почти не отличимое от окружающей кожи. Встречается у пожилых людей. Дифференциальный диагноз проводят с базальноклеточным раком кожи, новообразованиями придатков кожи. Лечение. В косметических целях, а также при трудностях в постановке дифференциального диагноза опухоль отсекают острым скальпелем на уровне кожи и отправляют на гистологическое исследование. Рана заживает вторичным натяжением. Невусы Невус (М8720/0; D22.9) (невус невоклеточный, невус пигментный, опухоль невоидная, родимое пятно) — пигментированное образование нейроэкто- дермального происхождения на коже, в состав которого входят невусные клетки. Невусы — доброкачественные новообразования, их возникновение большинство исследователей связывают с миграцией в эмбриональном периоде меланобластов из нейроэктодермальной трубки в базальный слой эпидермиса. Изучение этой патологии кожи представляет интерес в связи с тем, что на месте предсуществовавшего врождённого или приобретённого доброкачественно-
826 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ го невуса нередко развивается такое грозное злокачественное новообразование, как меланома. Различные врождённые и приобретённые невоидные новообразования есть почти у всех людей. Более чем у 90% населения имеются пигментные новообразования кожи. Среднее количество невусов у каждого человека составляет 20, варьируя от 3 до 100, причём их число обычно увеличивается с возрастом. Далеко не все невусы потенциально могут переродиться в меланому, поэтому принято их делить на меланомоопасные и меланомонеопасные. • Меланомоопасные невусы: ^ пигментный пограничный невус, ¦ голубой невус, ^ невус Ота, ^ гигантский пигментный невус, ^ ограниченный предраковый меланоз Дюбрея. • Меланомонеопасные невусы: ^ внутридермальный пигментный невус, ¦ фиброэпителиальный невус, ^ папилломатозный невус, ¦ веррукозный невус, ^ «монгольское пятно», ¦ Halo-невус (невус Сеттона). Меланомоопасные невусы встречаются значительно реже (около 10%), чем меланомонеопасные. По возрасту пациентов, локализации очагов поражения и другим клинико-анатомическим данным эти невусы не отличаются. Важно учитывать, что по степени пигментации очага проводить дифференциальную диагностику невозможно. Различные травмы — механические, химические, радиационные, как острые, так и повторные, — могут быть факторами, провоцирующими превращение некоторых видов невусов в меланому, в первую очередь пограничных или других мела- номоопасных. В связи с этим, строго противопоказана биопсия подозрительного элемента кожи, а также косметическое его лечение при помощи непосредственно травмирующих методов (частичное удаление, электрокоагуляция, криотерапия, воздействие химическими и другими агентами). Процент больных меланомой, имеющих чёткие указания на предшествующие развитию опухоли травмы (после неполного косметического удаления пигментного невуса, случайной травмы), варьирует от 20 до 78%. Категорически недопустима биопсия или неполное удаление очага поражения с целью отличия меланомоопасного невуса от меланомы или других поражений кожи. • Пограничный пигментный невус Пограничный пигментный невус (М8740/0) — плоский тёмно-коричневый или чёрный узел диаметром до 1 см с гладкой сухой поверхностью, развивается в области дермо-эпидермального соединения, для него характерна повышенная меланоцитарная активность. Иногда пограничный невус выглядит в виде пятна округлых или неправильных очертаний с ровными волнистыми краями. Излюбленной локализации у пограничного невуса нет. Он может располагаться на коже лица, шеи, туловища (рис. 37-1, см. цв. вклейку). Пигментные невусы на коже ладони, подошв, половых органов почти всегда являются пограничными. Пограничный невус чаще является врождённым, однако может появляться в первые годы жизни или даже после полового созревания. Важный дифференциально-диагностический признак пограничного пигментного невуса — полное отсутствие на нём волос. Пигментный
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ 827 пограничный невус нужно отличать от кавернозных гемангиом, для которых характерна более мягкая консистенция узла, от себорейной («старческой») кератомы, у которой, как правило, менее ровная, «шершавая», сальная поверхность. В дифференциальной диагностике между пограничным пигментным невусом и ранней меланомой важную роль отводят анамнезу. Большинство больных меланомой указывают, что опухоль у них развилась на месте длительно или даже с рождения существовавшего пигментного невуса, не причинявшего никаких неудобств. Невус медленно растёт соответственно весу тела. В период полового созревания пациенты могут отмечать ускорение роста невуса — следствие гормональной перестройки и повышения уровня обменных процессов, включая пигментный. Механическая травма выступает преобладающим фактором, сопутствующим малигнизации ранее «спокойных» невусов. Особенно опасны следующие пограничные невусы: систематически травмируемые, располагающиеся на подошве, ногтевом ложе, в перианальной области. Своевременное удаление невусов этих локализаций является надёжной профилактикой меланомы. Чрезмерная инсоляция, тепловое или бальнеологическое лечение сопутствующих хронических заболеваний также играют отрицательную роль в развитии меланомы. Ускорение роста невуса после травмы или активной инсоляции, воспалительные изменения, изменение окраски, появление зуда, мокнутия, уплотнения должны насторожить хирурга. • Синий или голубой невус Синий или голубой невус (невус Ядассона-Тиче) (МКБ-10 М8780/0) — резко отграниченный от окружающей кожи узел тёмно-синего или голубоватого цвета, округлых очертаний, плотно-эластической консистенции с гладкой безволосой поверхностью. Голубой цвет обусловлен массивными скоплениями меланина в глубоких слоях дермы. Размер узла, как правило, не превышает 0,5 см. Располагается голубой невус чаще на лице, конечностях, ягодицах. В большинстве случаев синий невус — солитарное (единичное) образование. Синий невус встречается во всех возрастных группах, чаще у женщин среднего возраста. Клинически синий невус трудно отличим от пигментного пограничного невуса. Однако такие клинические особенности, как большая отграниченность и инфильтрированность, синий или голубой цвет, появление в более позднем возрасте и полусферическая форма, позволяют осуществить дифференциальный диагноз. При более глубоком расположении в коже синий невус иногда приходится дифференцировать с лентикулярной дерматофибромой. Отличить его помогают такие симптомы, как меньшая инфильтрированность, цвет и обычно солитарный очаг поражения. Развитие меланомы на месте синего невуса наблюдается редко, однако этот невус относят к группе меланомоопасных. В последние годы выделяют понятие «злокачественный синий невус» — так называемая злокачественная дермальная меланоцитома. > Невус Ота Невус Ота, или окулодермальный меланоцитоз (D22.3), — большой, как правило, односторонний пигментный невус в области иннервации I и II ветвей тройничного нерва. Клинически отмечают тёмно-коричневую пигментацию в различных отделах глаза: конъюнктиве, склере, радужной оболочке. Одновременно выявляют массивный пигментный невус (или сливающиеся друг с другом невусы) на щеке, верхней челюсти и скуловой области той же стороны чёрно-синюшного цвета. Всё это создаёт впечатление «грязной кожи» на поражённой стороне
828 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ лица. В редких случаях поражаются красная кайма губ и слизистые оболочки мягкого нёба, глотки, гортани и носа. Чаще болеют женщины. Невус Ота бывает врождённым, но может возникнуть в раннем детстве или даже в период полового созревания. Растёт он обычно медленно. Кроме косметических неудобств, не вызывает никаких расстройств, в том числе нарушения зрения. Известны случаи развития на его месте меланомы. Близкой к невусу Ота и ещё более редкой разновидностью считают невус Ито, расположенный в надключичных, лопаточных областях и области дельтовидной мышцы. • Гигантский пигментный невус Гигантский пигментный невус (М8761/1; D48.S) всегда врождённый, увеличивается в размерах по мере роста ребёнка, достигая большой величины (от ладони и больше) и занимает иногда большую часть туловища, шеи и других областей. Обычно на значительном протяжении поверхность невуса бугристая, бородавчатая, с глубокими трещинами на коже. Часто встречают участки гипертрихоза (волосяной невус). Цвет варьирует от сероватого до чёрного, он часто неоднороден на различных участках. Озлокачествление гигантского пигментного невуса происходит в 1,8-10,0% случаев. Лечебная тактика при подозрении на пигментный пограничный и голубой невусы, особенно если они расположены на доступных инсоляции и часто травмируемых участках кожи, сводится к категорическому отказу от любых травмирующих методов лечения: электрокоагуляции, криотерапии, применения различных прижигающих растворов и неполного хирургического иссечения. При необходимости производится экономное хирургическое иссечение очага с окружающей кожей на расстоянии 0,5 см во все стороны от границ невуса вместе с подкожной жировой клетчаткой, этого вполне достаточно для профилактики меланомы. На лице, шее, ушной раковине, пальцах из-за анатомических особенностей допустимо более экономное иссечение меланомоопасных невусов с отступлением от его границ на 0,2-0,3 см. При гигантских невусах, доставляющих больным большие косметические неудобства, применяют поэтапное иссечение с последующей кожной пластикой. • Меланоз Дюбрея Меланоз Дюбрея (D03.S) — невоидное образование, связь которого с мела- номой бесспорна. Меланоз Дюбрея обычно начинается с маленького коричневатого пигментного пятна, медленно распространяющегося по периферии. Клинически зрелый очаг имеет нерезкие границы и неровную поверхность тёмно-коричневого и местами чёрного цвета, более насыщенного, чем цвет пигментных невусов (рис. 37-2, см. цв. вклейку). В пределах сформировавшегося очага встречаются участки различного оттенка (коричневый, серый, чёрный, синюшный). Кожный рисунок над очагом поражения сохраняется, становится более грубым. Возможно появление элементов, напоминающих старческую бородавку. Иногда развиваются атрофия, гиперкератоз, плоский папилломатоз поверхности. Характерно усиление пигментации по периферии очага. Воспалительные явления крайне редки. У большинства больных меланоз Дюбрея проявляется одним очагом. Наиболее частая локализация — открытые участки кожи, особенно лицо (щёки, область носогубных складок, нос, лоб), реже — шея и волосистая часть головы. Меланоз Дюбрея поражает преимущественно пожилых людей, что позволяет относить его к старческим дерматозам. Клиническая картина ограниченного предракового меланоза Дюбрея, особенно в стадии сформировавшегося очага, в большинстве случаев настолько характерна, что не вызывает больших диагностических затруднений.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ 829 Дифференциальный диагноз необходимо проводить с большой себорей- ной (старческой) кератомой, пигментированной базалиомой, некоторыми формами невусов. Однако для всех этих нозологических форм характерна чёткая отграниченность очагов поражения. При базалиоме виден (особенно в лупу) приподнятый валик с «жемчужинами», центральная часть опухоли часто изъязвлена. Поверхность себорейной кератомы более бугриста и часто «жирна» на ощупь. Весьма помогает в диагностике меланоза Дюбрея такой клинический симптом, как неравномерность гиперпигментации, а также данные анамнеза — начало заболевания в пожилом возрасте и очень медленное прогрессирование единичного очага. Причины малигнизации меланоза Дюбрея не установлены, толчком к началу инвазивного опухолевого роста считают травму и инсоляцию. Меланоз Дюбрея — более предмеланомное поражение кожи, чем пограничный пигментный невус, не говоря уже о других меланомоопасных невусах. Поэтому меланоз Дюбрея считают не столько меланомоопасным, сколько прямо предмеланомным и даже облигатным предраком кожи. Лечебная тактика при меланозе Дюбрея существенно отличается от таковой при меланомоопасных невусах. Прежде всего, недопустимо оставлять больных без активного лечения, что возможно при невусе Ота и при других меланомоопасных невусах после предупреждения больных об опасности травмы. Другое отличие состоит в том, что широкое хирургическое иссечение меланоза Дюбрея, учитывая его преимущественное расположение на лице, сопряжено с серьёзными техническими и косметическими трудностями, особенно при больших размерах очага. Иногда иссечение крупных очагов на туловище заканчивают пластикой перемещёнными лоскутами. Метод выбора при меланозе Дюбрея на туловище и конечностях — иссечение очага, отступив 0,5 см от его краёв. > Фиброэпителиальный невус Фиброэпителиальный невус (М8740/3; С43.9) относят к группе мелано- монеопасных невусов и невоидных поражений кожи. Фиброэпителиальный невус наряду с пигментным внутридермальным невусом — наиболее частое невоидное образование на коже человека и наиболее частая причина обращения к хирургу. Фиброэпителиальный невус чаще впервые появляется в различные периоды внутриутробной жизни, иногда существует с рождения. Рост его, как правило, очень медленный. Локализация бывает самой различной, но преимущественно на лице и туловище. Количество образований варьирует от одного до нескольких десятков. Гистологически фиброэпителиальный невус имеет структуру мягкой фибромы. Клинически фиброэпителиальный невус — полушаровидное возвышающееся над уровнем кожи безболезненное образование мягкой или мягко-эластической консистенции от нескольких миллиметров в диаметре до размеров фасоли и реже больше. Цвет бывает различным: от цвета нормальной кожи или розовато-красного (обычно с небольшим синюшным оттенком) до синюшно- фиолетового и тёмно-коричневого. При последней или близкой к ней окраске возникают наибольшие трудности в дифференциальной диагностике с пограничным пигментным и синим невусом. Форма фиброэпителиального невуса обычно правильная округлая, поверхность ровная, хотя и менее гладкая, чем у пограничного пигментного невуса. Поверхность невуса часто пронизана единичными пушковыми или щетинистыми волосами или даже грубым пучком волос, особенно у женщин (фиброэпителиальный волосяной невус). При выраженном сосудистом компоненте в виде телеангиэктатической сетки на поверхности говорят об ангиофиброэпи- телиальном невусе, который также может быть и волосяным.
830 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ У большинства пациентов воспалительных явлений вокруг фиброэпите- лиального невуса не бывает. Иногда после травмы невус воспаляется (при бритье лица, после удара). В этих случаях развивается воспалительный венчик по окружности, а в пределах самого невуса и вне его определяют флюктуирующий инфильтрат, как при воспаленной атероме или, что реже, при фурункуле. В типичных случаях диагностика невоспалённого фиброэпителиального невуса не вызывает затруднений. Отличия от пограничного пигментного и синего невусов: цвет (даже при пигментированных фиброэпителиальных невусах цвет менее насыщен), форма, множественность, частое наличие волос. Воспалённый фиброэпителиальный невус по своей клинике резко отличается от картины, которую наблюдают при озлокачествлении меланомоопасного невуса. • Папилломатозный невус Папилломатозный невус (МКБ-10 М8720/0) имеет неровную, бугристую поверхность, часто локализован на волосистой части головы, но бывает и на любом другом участке кожного покрова. Размеры чаще большие, до нескольких сантиметров, очертания неправильные, цвет варьирует от цвета нормальной кожи до буроватого, реже — тёмно-коричневого или даже чёрного. Подобно фиброэпителиальному папилломатозный невус нередко бывает пронизан волосами. В результате травмы папилломатозный невус воспаляется. Расположение папилломатозного невуса на лице (рис. 37-3, см. цв. вклейку) и других открытых участках кожи вызывает у пациентов настойчивое желание избавиться от образования, которое может быть подвергнуто косметическому лечению. • «Монгольское пятно» «Монгольское пятно» (М8720/0) — неправильной формы округлый кожный очаг, окрашенный в голубоватый или коричневатый цвет, до 5-6 мм в диаметре, расположенный исключительно в пояснично-крестцовой области. «Монгольское пятно» — почти всегда врождённое образование, у большинства пациентов бесследно исчезает в детские годы. Развития меланомы на месте «монгольского пятна» не наблюдают, лечения не требует. • Внутридермальный невус Внутридермальный невус (M87S0/0), или обыкновенное родимое пятно, встречается практически у всех людей. Располагаются родимые пятна в коже (рис. 37-4, см. цв. вклейку) и слизистых оболочках. Чаще эти невусы врождённые, пигментация обычно коричневая. У подавляющего большинства людей родимые пятна не вызывают косметических неудобств. Пигментные меланомоопасные и меланомонеопасные образования кожи нужно отличать от себорейной (старческой) бородавки, гемангиомы, база- лиомы. Нередко окончательным дифференциально-диагностическим этапом оказывается хирургическое лечение образования с последующим гистологическим исследованием образования. • Сосудистый невус Сосудистый невус (Q82.5) (naevus flammeus, винное пятно) — мальформа- ция капилляров дермы, проявляется в виде пятна от светло-розового до красно-бурого цвета. Сосудистый невус, расположенный в центре лица или затылка, не сочетается с другими пороками развития и с возрастом обычно бледнеет. При несимметричной, односторонней локализации (на лице или конечностях) сосудистый невус, как правило, — одно из проявлений синдрома Стерджа-Вебера или синдрома Клиппеля-Треноне. В этом случае с возрастом невус обычно темнеет, а его поверхность местами становится бугристой и приподнимается над уровнем кожи.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ 831 Капиллярная гемангиома Капиллярная гемангиома (М9131/0; D18.0), или земляничный невус — самая распространенная врожденная сосудистая опухоль. Она начинается с одной или нескольких бледно-розовых папул, которые быстро растут, становятся дольчатыми и приобретают окраску от ярко-красной до тёмно-синей. Капиллярные геман- гиомы появляются на 3-5-й неделе жизни; 70% из них к 7 годам самопроизвольно исчезают и не требуют лечения. Лечение. Если расположение и быстрый рост опухоли приводят к нарушениям зрения или дыхания, прибегают к введению кортикостероидов в очаг поражения, криодеструкции, лазерной терапии или хирургическому иссечению. ЛЕЧЕНИЕ ПИГМЕНТНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ Любые пигментные новообразования кожи требуют особого внимания. Большую настороженность следует проявить к невусам, локализованным на травмоопасных участках кожи, а также к ранее травмированным, быстро увеличивающимся или интенсивно меняющим свою пигментацию невусам. Лечебная тактика при пигментных невусах сводится, прежде всего, к категорическому отказу от любых травмирующих методов лечения: электрокоагуляции, криодеструкции и применения различных прижигающих растворов. Лечение пигментных новообразований — радикальное хирургическое иссечение очага в пределах неизмененной кожи. Использование современных нетравматичных шовных материалов и правил эстетической хирургии позволяет добиться малозаметных послеоперационных рубцов. При лечении меланомонеопасных невусов следует учитывать, что хирургическое лечение (иссечение по краю образования), а также различные косметические манипуляции (криодеструкция, химиодеструкция) не несут в себе опасности злокачественного превращения данных образований. Совсем другой тактики следует придерживаться при меланомоопасных невусах. При подозрении на меланомоопасное образование пациента немедленно следует направить к онкологу, не подвергая подозрительное пигментное новообразование никакому нерадикальному вмешательству. Тактику и технику оперативного вмешательства определяют расположение и размер меланомоопасного пигментного невуса. Наилучшими пределами иссечения на туловище и конечностях, учитывая, с одной стороны, чёткую отграниченность «спокойных» невусов и, с другой стороны, косметические соображения, следует считать расстояние 0,5 см во все стороны от границ невуса, этого вполне достаточно для профилактики меланомы. Окаймляющими разрезами иссекают невус с окружающей кожей и поверхностным слоем клетчатки, ткани ушивают косметическим швом, используя нетравматичный шовный материал. На лице, шее, ушной раковине, пальцах и ногтевом ложе из анатомических и косметических соображений допустимо более экономное иссечение меланомоопасных невусов, но не менее 0,1-0,2 см от их границ. Особенностью операций на лице и шее можно считать шов тонкой нитью, что позволяет достичь максимального косметического эффекта. Во всех без исключения случаях хирургического иссечения пигментного невуса необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Пациентов, отказавшихся от полного хирургического иссечения невусов, а также при трудностях удаления в связи с расположением (например, на кончике носа) необходимо предупредить об опасностях травмы (механической и солнечной) и самолечения. Такие больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением у онколога.
832 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ Плоскоклеточный рак кожи Плоскоклеточный рак кожи (М8094/3) выглядит как неглубокая язва, окружённая плотным эритематозным валиком. До изъязвления она растёт в виде плотного чешуйчатого узла или бляшки. Чаще всего плоскоклеточный рак возникает на открытых участках тела, а также на месте послеожоговых рубцов, трофических язв, пролежней и других дефектов кожи. Средний возраст больных — 50-60 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Риск плоскоклеточного рака значительно возрастает на фоне длительной иммуносупрессивной терапии. Вероятность метастазирования зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток, размера и локализации первичной опухоли. Опухоли с локализацией на губе, наружных половых органах, ушной раковине, кисти, а также на месте послеожоговых рубцов метастазируют гораздо чаще. Лечение. Основной метод лечения — хирургический, при поражении перинев- рия и метастазах в регионарные лимфоузлы дополнительно назначают лучевую терапию. Системная химиотерапия показана лишь при наличии отдалённых метастазов. Дифференциальную диагностику проводят с кератоакантомой, солнечным кератозом. Болезнь Боуэна Болезнь Боуэна (М8094/3) — плоскоклеточный рак in situ, хотя некоторые авторы относят её к предраковым заболеваниям. Она может возникнуть на любом участке кожного покрова; начинается с образования красной бляшки круглой, овальной или неопределённой формы, с чешуйчатой поверхностью и чёткими границами. Опухоль обычно растёт медленно, но без лечения может переродиться в инвазивный плоскоклеточный рак. Возможно метастазирование. Вопрос о взаимосвязи между болезнью Боуэна и злокачественными опухолями внутренних органов остаётся спорным. Дифференциальную диагностику проводят с базаль- ноклеточным раком кожи; солнечным кератозом; монетовидной экземой; эпидермофитией, руброфитией и микроспорией. Лечение: иссечение опухоли, криодеструкция, электрокоагуляция, кюретаж или лазерная терапия (углекислотный лазер). Базальноклеточный рак Базальноклеточный рак (М8094/3) (basalioma, ulcus rodens, базалиома, базаль- ноклеточная эпителиома, множественная эритематозная эпителиома Литтла, поверхностная базалиома, кожный карциноид) — своеобразная опухоль кожи с местноразрушающим ростом. Метастазы весьма редки. Базалиома считается дисэмбриогенетической опухолью, гистогенетически связанной с различными придатками кожи. Базалиома— одна из самых частых опухолей кожи; она составляет 50% всех раковых поражений кожи. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин, главным образом в пожилом возрасте. Чаще базалиома локализуется на коже лица и реже — туловища. В значительном числе случаев возникает на фоне старческих кератом. Солидная базалиома наблюдается наиболее часто. Отличительная особенность в микроскопической картине — разрастания в дерме мелких тёмных клеток в виде сплошных тяжей и комплексов, имеющих фестончатые очертания и часто сливающихся в массивные образования. Кистозная базалиома — вариант солидной, в которой клетки центральных отделов опухолевых комплексов подвергаются некрозу и лизису с образованием кист.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ 833 Аденоидная базалиома характеризуется формированием своеобразных желе- зистоподобных и кистозных структур, напоминающих кружево. Клетки располагаются правильными рядами, окаймляя мелкие кисты, выполненные базофильным содержимым. Почти в каждой базалиоме можно встретить участки солидного, кистозного и железистого строения. Из редко встречающихся видов базалиом пигментированные (или пигментные) базалиомы характеризуются наличием в клетках и строме меланина; ослизнённые — ослизнением стромы и паренхимы; гиалинизирован- ные — резким склерозом и гиалинозом стромы. Эта форма, в отличие от других видов, обычно не изъязвляется. Клиническая картина. Клинические проявления базалиомы многообразны. Макроскопически базалиома имеет вид либо плоской бляшки, узла, либо поверхностной язвы, а иногда обширного глубокого изъязвления с тёмно-красным дном. Первоначально она представлена узлом размерами с чечевичное зерно, выступающим над поверхностью кожи, плотной консистенции, розоватого, розово-желтоватого или матово-белого цвета, напоминающим жемчужину. Подобных узелков может быть несколько, они сливаются, образуя бляшку дольчатого вида. На её поверхности возможны телеангиоэктазии. Отдельные узелки в центре бляшки могут спонтанно исчезать или изъязвляться, а по периферии образуется валик, состоящий из матово-беловатых узелков. В дальнейшем в одних случаях наступает (после довольно длительного периода) изъязвление, при этом в центре образуется эрозия с неровным дном или язва с кратерообразными краями. Постепенно язва распространяется по площади и в глубину, разрушая подлежащие ткани (хрящ, кость). В других случаях происходит образование неизъязвленной опухоли, покрытой истонченной блестящей кожей с телеангиоэктазиями. Иногда образуется опухоль в виде выступающего над поверхностью кожи образования дольчатого строения (в виде цветной капусты) на широком или узком основании. Наблюдают и плоскую рубцующуюся форму базалиомы, при которой первоначально образовавшаяся в центре узелка эрозия самопроизвольно рубцуется, а по периферии продолжается рост узелков и образование новых эрозиро- ванных участков. При пигментированной базалиоме узлы имеют более тёмную окраску (синевато-коричневую, коричневато-чёрную). Течение базалиомы длительное, торпидное, особенно при поверхностной форме. При изъязвлении базалиомы течение осложняется присоединением инфекции с появлением признаков воспаления в окружности опухоли. Рост первичной и рецидивирующей опухоли проявляется разрушением подлежащих хрящей, кости, прорастанием в близлежащие полости (переход с кожи крыла носа в полость носа, разрушение хрящей ушной раковины и др.). Базалиома включена в группу рака кожи. Клинические стадии процесса определены степенью местного распространения и деструкцией подлежащих тканей: • I стадия — опухоль или язва кожи до 2 см в диаметре, ограниченная собственно дермой без перехода на окружающие ткани; • И стадия — опухоль или язва больше 2 см в диаметре, прорастает всю толщу кожи, но не распространяющаяся на подкожную клетчатку; • III стадия — опухоль больших размеров или любой величины, распространяющаяся на подлежащие мягкие ткани, без прорастания хряща и кости; • IV стадия — опухоль или язва, прорастающая подлежащие мягкие ткани, хрящи и кости. Клиническая диагностика базалиомы в ряде случаев затруднена. В начальных стадиях развития базалиому следует дифференцировать с неопухолевыми дерматозами, кератоакантомой, старческим кератозом, болезнью Боуэна, доброкачественными опухолями придатков кожи (себорейная бородавка, эккринная порома, цилиндрома, трихоэпителиома), красной волчанкой и сифилитической гуммой.
834 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ В поздних стадиях базалиому трудно отличить от плоскоклеточного рака кожи. Поэтому в каждом сомнительном случае для подтверждения диагноза необходима биопсия: при небольших неизъязвлённых опухолях — полное иссечение, а при изъязвлённых — иссечение кусочка на границе с неизменённой кожей. Для подтверждения диагноза может быть произведено и цитологическое исследование отпечатков или соскоба, а также пункция. Лечение. При обширных поражениях применяют комбинированное лечение (лучевое и хирургическое). Прогноз при ранних стадиях в большинстве случаев благоприятный. Стойкое излечение достигается в 95-97% случаев. При распространённом процессе (III—IV стадии) излечение достигается в 40-60% наблюдений. Меланома Меланома (М8720/3; С43.9) (melanoma, меланобластома, меланокарцинома, меланосаркома, меланоцитома, невокарцинома) — злокачественная опухоль, развивающаяся из пигментобразующих клеток. Этиология меланомы не выяснена. Гистогенез опухоли связан с меланоцитами, имеющими нейрогенное происхождение и обладающими своеобразной секреторной функцией, в результате которой меланин проникает в эпителиальные клетки. Первичный очаг меланомы обычно расположен на различных участках кожи, реже — на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей, в глазном яблоке, мозговых оболочках. Меланома кожи встречается чаще меланом другой локализации. Более чем в 90% случаев опухоль обнаруживают на коже нижних конечностей, туловища и лица. У женщин меланома чаще располагается на коже нижних конечностей, у мужчин — туловища. Меланома чаще встречается на открытых участках тела, подверженных действию солнечных лучей. У представителей рас с физиологически выраженной пигментацией кожи меланома располагается на относительно слабопигментированных участках (ладонь, стопа, конъюнктива, слизистая оболочка полости рта и др.). Выделен ряд факторов, влияющих на возникновение меланомы кожи: повышенная солнечная радиация, солнечные ожоги, травма невуса и ряд других. Меланома часто развивается на фоне меланоза, в 50-70% случаев — на фоне невуса, особенно у лиц с пониженной пигментацией кожи. Малигнизация невуса может наступить как при многократной, так и при однократной его травматизации. Макроскопически первичный очаг меланомы кожи может иметь вид папилломы, язвы или образования неправильной, округлой, овальной формы с различной степенью пигментации (рис. 37-5, см. цв. вклейку). В ряде случаев при амеланотической (беспигментной) меланоме пигментация первичного очага меланомы отсутствует. Меланома типа злокачественного ленти- го обычно имеет вид очага коричневого цвета с неровными контурами, напоминая веснушки. Исходя из морфологических, а также ряда клинических особенностей, выделяют три основные типа опухоли: поверхностно-распространяющуюся, типа злокачественного лентиго и узловую. • Поверхностно-распространяющаяся меланома начинается с фазы радиального роста, в которой отмечается рост опухолевых клеток по направлению к роговому слою эпидермиса и радиально в пределах эпителиального пласта. Микроскопически при этом эпидермис утолщён в 2-4 раза, частично замещён большими атипичными меланоцитами со светлой цитоплазмой и гиперхромными ядрами. В шиповатом слое эпидермиса могут встречаться меланоциты, напоминающие клетки Педжета. Отдельные опухолевые клетки обычно содержат в цитоплазме распыленные включения пигмента. В фазе радиального роста обычно обнаруживают выраженную инфильтрацию дермы лимфоидными, плазматическими клетками и макрофагами. Вторая фаза — вертикальный рост поверхностно-распространяющейся меланомы, для него
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ 835 характерно глубокое проникновение опухолевых клеток в ретикулярный слой дермы и подкожную клетчатку. В этой фазе опухолевые клетки обычно имеют несколько меньшие размеры, главным образом за счёт сокращения объёма цитоплазмы. В ряде случаев может оставаться умеренная инфильтрация дермы лимфоидными и плазматическими клетками. • Меланома типа злокачественного лентиго в фазе радиального роста в базальном слое эпидермиса отмечают пролиферацию меланоцитов. Инвазия опухолевых клеток преимущественно веретенообразной формы в сосочковый слой дермы нередко сочетается с пролиферацией меланоцитов внешней части волосяных фолликулов и иногда потовых желез. Дерма может быть инфильтрирована лимфоидными клетками, гистиоцитами и макрофагами. • Узловая меланома, как правило, имеет вид образования, выступающего над поверхностью кожи, или иссиня-чёрной бляшки с неровными контурами (рис. 37-6, см. цв. вклейку). Для развития узловой формы меланомы характерна только фаза вертикального роста, при которой происходит инвазия в сосочковый, сетчатый слой дермы и подкожную клетчатку. Клеточная реакция в дерме отсутствует. Меланома метастазирует лимфогенным и гематогенным путями, характерна диссеминация по коже с наличием местных и нередко отдаленных метастазов в кожу и подкожную клетчатку. При гематогенном метастазировании чаще поражаются лёгкие и печень, в терминальной стадии меланомы метастазы могут быть обнаружены в любом органе. Клиническая картина меланомы. Развитие первичного очага меланомы начинается обычно с увеличения размеров пигментного невуса или с появления пигментного пятна на неизмененной коже. Иногда первыми проявлениями меланомы могут быть: изменение цвета невуса, его изъязвление или кровоточивость при лёгкой травматизгщии. Первичный очаг меланомы может также оказаться незамеченным в тех случаях, когда он имеет микроскопические размеры или не содержит включений пигмента. Редко такая клиническая картина бывает обусловлена спонтанной регрессией первичного очага меланомы, в результате которой участки опухоли изменяют свой цвет на голубой, сероватый и белый; в дальнейшем опухоль может исчезнуть, и на её месте остается депигментированный участок кожи. По мере роста первичной опухоли вокруг неё появляются радиальные лучи, дочерние пигментные включения в кожу — сателлиты, внутрикожные, подкожные и отдаленные метастазы. Регионарные метастазы определяют в виде плотных лимфатических узлов, при дальнейшем развитии которых образуются конгломераты с вовлечением окружающих тканей и кожи. В поздних стадиях процесса может наблюдаться меланурия. Особенности клинического течения беспигментной меланомы — обширное поражение регионарных лимфатических узлов и частое возникновение метастазов в кости. В редких случаях первично-метастатической меланомы кожи невус внешне не изменяется, и первыми клиническими симптомами оказываются метастазы опухоли. Метастазы в лимфатические узлы и появление сателлитов вокруг пигментного пятна или у основания пигментной папилломы — признаки лимфогенного метастазирования меланомы, очаг которой расположен в неизмененном на вид пигментном образовании. Обследование. Собирают подробный анамнез и проводят полное физикаль- ное исследование. При подозрении на меланому, осматривая пациента с любыми пигментными новообразованиями, необходимо учитывать клинические признаки злокачественного перерождения (мнемоническая схема «УДАР»): «У» - Ускорение роста; «Д» - Диаметр более 6 мм; «А» - Асимметрия и неправильные очертания; «Р» - Разноцветность, изменение цвета одного из участков.
836 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ Особое внимание уделяют симптомам, обусловленным метастазированием опухоли в регионарные и отдаленные лимфоузлы, кости, головной мозг. Проводят рентгенографию органов грудной клетки, делают общий анализ крови, определяют биохимические показатели функций печени. Однако на первой стадии заболевания эти исследования малоинформативны. При подозрении на метастазы, а также при глубокой локализации первичной опухоли, свидетельствующей о высоком риске метастазирования, прибегают к КТ. Дифференциальную диагностику проводят с ангиомой, раком, саркомой, гис- тиоцитомой, ксантомой, дерматозом Боуэна. У детей дифференциальную диагностику проводят с юношеской меланомой, которая встречается до начала полового созревания и является особым типом невуса. Лечение. Границы, в пределах которых проводят иссечение меланомы, определяют по толщине опухоли. Расстояние от края опухоли до границ резекции не должно превышать 3 см, более широкое иссечение не имеет смысла даже при самых глубоких меланомах. При акральной лентигинозной меланоме показана экзартикуляция пальца, кисти или стопы в ближайшем суставе. При подногте- вой меланоме выполняют экзартикуляцию в дистальном межфаланговом суставе вместе с иссечением двухсантиметровой полосы кожи от края опухоли, дефект закрывают с помощью аутопластики. Хирургическое вмешательство дополняется облучением, местной или системной химиотерапией. Вопрос о целесообразности профилактического удаления регионарных лимфоузлов, когда они не пальпируются, остается спорным. При очень тонких (менее 1 мм) и очень толстых (более 4 мм) меланомах профилактическая лимфаденэк- томия не повышает эффективность лечения. Перед операцией рекомендуется провести лимфосцинтиграфию, которая позволяет выявить дренирующие опухоль лимфатические сосуды и лимфоузлы. Регионарная лимфаденэктомия, проводимая при наличии пальпируемых метастазов в лимфоузлы, сдерживает распространение опухолевого процесса и улучшает состояние больного. Поэтому её рекомендуют в качестве одного из компонентов паллиативной терапии для больных с множественными местными метастазами. По тем же соображениям проводят иссечение изолированных метастазов, когда это возможно. Эффективность нехирургических методов лечения — химиотерапии, в том числе регионарной, иммунотерапии, гипертермии, лучевой терапии, а также их сочетаний — остается сомнительной. Диспансерное наблюдение. Осмотр всего кожного покрова и физикальное исследование проводят каждые 3 мес в течение первых 2 лет после операции, каждые 6 мес в течение следующих 5 лет и далее ежегодно. Лабораторные и инструментальные исследования назначают с учетом клинических данных. Профилактика: удаление невусов оперативным путем у лиц с пониженной пигментацией кожи, а также иссечение пигментных образований при обнаружении изменения их размеров, цвета, появлении изъязвлений и кровоточивости при легкой травматизации. Выбухающая дерматофибросаркома Выбухающая дерматофибросаркома (М8092/3) — дифференцированная фибросаркома, происходящая из дермы. Растёт очень медленно, поэтому диагноз устанавливают в среднем через 5 лет после начала заболевания. Встречается у взрослых и детей, локализуется на туловище, бедре или плече, достигает нескольких сантиметров в диаметре. Сначала появляется очень плотный подкожный узел с нечеткими границами, покрытый кожей розовато-фиолетово-коричневого цвета. Позднее узлов становится больше, они увеличиваются в размерах и сливаются, образуя красно-фиолетовые бугристые выпячивания, из-за которых опухоль
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ 837 получила название «выбухающая». Дифференциальную диагностику проводят с дерматофибромой, склеродермией. Лечение: хирургическое, однако даже после широкого иссечения опухоль очень часто рецидивирует. Эффективность лечения значительно выше при использовании метода Моса — интраоперационной микроскопии замороженных горизонтальных срезов для определения объёма операции. Частота метастазирования составляет 3%. Атипичная фиброксантома Атипичная фиброксантома (М8093/3), или атипичная фиброзная гистиоци- тома, — опухоль с низкой степенью злокачественности. Возникает у пожилых лиц на открытых участках кожи головы и шеи. Это гладкий или изъязвленный узел диаметром меньше 2 см, растущий быстро и изредка метастазирующий в регионарные лимфоузлы. В настоящее время атипичную фиброксантому рассматривают как поверхностную форму злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Дифференциальную диагностику проводят с плоскоклеточным раком кожи и злокачественной фиброзной гистиоцитомой. Лечение: хирургическое, с широким иссечением пораженного участка. Как и другие фиброгистиоцитарные опухоли, атипичная фиброксантома часто рецидивирует, поэтому для определения объёма операции используют метод Моса. Злокачественная фиброзная гистиоцитома Из всех сарком злокачественная фиброзная гистиоцитома (М8830) — вторая по частоте опухоль, уступающая лишь рабдомиосаркоме. Выделяют глубокую и поверхностную формы злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Обе возникают преимущественно в возрасте от 40 до 70 лет на туловище, бедре или плече. Опухоль часто метастазирует. При глубокой локализации (мышцы, фасции), больших размерах и поражении проксимальных отделов конечностей прогноз неблагоприятный. Лечение: широкое иссечение опухоли единым блоком с регионарными лимфоузлами. Почти у половины больных опухоль рецидивирует. Ампутация конечности не влияет на прогноз. Саркома Калоши Саркома Капоши (М9140/3), или идиопатическая множественная геморрагическая саркома. Существует четыре формы заболевания: классическая, эндемическая африканская, иммунозависимая и эпидемическая. • Классическая форма встречается у пожилых мужчин, для неё характерны многочисленные бляшки и узлы на ногах, преимущественно на голенях и стопах, высыпания багрового или сине-бурого цвета. Опухоль растёт медленно. Описаны случаи самопроизвольного рассасывания. • Эндемическая африканская форма наблюдается у детей и молодых людей, метастазы во внутренние органы возникают чаще, летальность значительно выше. • Иммунозависимая форма саркомы Капоши встречается у больных, длительно получавших иммуносупрессивную терапию после аллотрансплантации органов. Нередко первичный очаг возникает на месте травмы — операционного рубца, Рубцовых изменений кожи после перенесенного опоясывающего лишая; затем происходит генерализация процесса. • Эпидемическая форма развивается на фоне СПИДа, выявлена у 46% больных СПИДом гомосексуалистов и у 4% больных СПИДом инъекционных наркоманов. Эта форма заболевания отличается бурным развитием и быстрой генерализацией процесса, характерно поражение слизистой оболочки рта.
838 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ Лечение. При классической саркоме Капоши возможно иссечение единичных образований. При генерализованном процессе показаны облучение и химиотерапия. Ангиосаркома Ангиосаркомы (М9120/3) — группа опухолей, развивающихся из кровеносных и лимфатических сосудов. Ангиосаркомы отличаются высокой степенью злокачественности. Чаще встречают две локализации опухоли: на голове и конечностях. • Ангиосаркома лица и волосистой части головы возникает у пожилых людей (опухоль также известна как ангиобластическая ретикулосаркома). Заболевание начинается с появления красно-фиолетовой папулы или бляшки, которая постепенно разрастается, изъязвляется и прорастает окружающие ткани головы и шеи. Исход, как правило, летальный. После широкого иссечения часто возникают рецидивы. • Ангиосаркома на руках и ногах возникает на фоне хронического лимфо- стаза: врожденного или возникшего после радикальной мастэктомии (синдром Стюарта-Тривса). На отёчной конечности появляются синеватые бляшки или подкожные узлы, количество и размеры которых быстро увеличиваются. Опухоль часто изъязвляется. Смерть наступает через 1-2 года из-за отдаленных метастазов. Метастазы первичных опухолей в кожу Метастазирование в кожу обычно происходит на поздних стадиях заболевания и далеко не всегда является первым симптомом опухоли. Вероятность метастази- рования в кожу зависит от многих факторов, но в целом прослеживается правило: чем чаще встречается та или иная опухоль, тем чаще встречаются и её метастазы в кожу. • Рак молочной железы — самая распространённая и одновременно наиболее часто метастазирующая в кожу злокачественная опухоль у женщин. Большая часть кожных метастазов (80%) локализуется на коже груди. • Рак лёгкого — самая распространённая злокачественная опухоль у мужчин, метастазирует в кожу в 25% случаев. Две трети метастазов расположены на туловище. Среди больных раком лёгкого, метастазирующим в кожу, у 60% кожные метастазы являются первым симптомом заболевания. • Почечно-клеточный рак. На долю этой опухоли приходится 6% всех кожных метастазов у мужчин и менее 1% у женщин. 40% кожных метастазов почечно-клеточного рака расположено на голове и шее. • Опухоли органов желудочно-кишечного тракта у обоих полов занимают второе место среди злокачественных новообразований, метастазирующих в кожу. Метастазы чаще всего расположены на коже живота и таза, а первичная опухоль — в толстой кишке. На долю рака толстой кишки приходится 18% всех кожных метастазов у мужчин и 9% у женщин. • Меланома стоит на третьем месте среди метастазирующих в кожу опухолей. У мужчин частота метастазирования составляет 13% с преимущественной локализацией на туловище D0%); у женщин — 5% с преимущественной локализацией на ногах D6%). • Плоскоклеточный рак языка и слизистой оболочки рта — четвертый из наиболее распространённых источников кожных метастазов у мужчин. Излюбленная локализация — шея G2%) и лицо B1%). У женщин на четвертом месте по частоте метастазирования в кожу стоит рак яичников. Метастазы отмечают у 4% больных, наиболее частая локализация — кожа живота. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ Для правильной диагностики и определения тактики лечения пациентов с различными заболеваниями кожи и подкожных мягких тканей хирургу довольно
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ 839 часто приходится выполнять биопсию. От результатов биопсии зависит точность диагноза, выбор адекватной терапии и нередко жизнь пациента. Существует несколько способов взятия образца опухолевой либо подозреваемой на опухоль ткани. Выбирая подходящий участок для биопсии, учитывают размер и локализацию опухоли, клинический диагноз и косметический эффект. Все образцы, в том числе образцы доброкачественных опухолей, подлежат морфологическому исследованию. Анестезия. Для биопсии кожи и подкожных тканей обычно достаточно местной анестезии. Используют 1% раствор лидокаина или лидокаин+эпинефрин. Проводя анестезию кисти, стопы, пальцев рук и ног, полового члена, ушной раковины и кончика носа, препараты, содержащие адреналин, рекомендуют не использовать. Иглу диаметром 30G @,3 мм) направляют перпендикулярно к поверхности кожи и вводят в глубокие слои дермы. Препарат вводят медленно, в минимальном объёме, необходимом для обезболивания. Биопсия. Для целей патоморфологической верификации опухоли кожи и мягких тканей используют следующие методы биопсии. • Тонкий срез делают скальпелем, направляя лезвие по касательной к поверхности кожи. Срезают только эпидермис и верхний слой дермы, рану не ушивают. Этим методом можно полностью удалить маленькую поверхностную опухоль, а из более крупной взять образец ткани. Способ применяют только для новообразований, захватывающих эпидермис и поверхностный слой дермы. • Пункционная биопсия больше всего подходит для взятия образцов ткани из крупных опухолей. С помощью специальных игл диаметром 1-6 мм получают столбик из кожи и подлежащих тканей. С помощью пункционной биопсии можно удалить маленькую опухоль, если диаметр иглы превышает диаметр самой опухоли; рану ушивают. Пункционный метод нельзя применять ни для диагностики, ни для удаления новообразований, расположенных в жировой ткани. • Инцизионная биопсия — иссечение части крупного новообразования с захватом всех слоев кожи (эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки) для установления гистологического диагноза. После биопсии остается рана, которую следует ушить. • Тотальная биопсия — удаление новообразования целиком с последующим гистологическим исследованием. В этом случае тоже захватывают все слои кожи. При патоморфологическом исследовании следует уделить внимание как глубокой части опухоли, так и её периферическим участкам. Если существует хоть малейшая вероятность злокачественного перерождения, один из краев иссеченной опухоли нужно пометить, прошив нитью. Впоследствии это облегчит повторную операцию, если в ней возникнет необходимость, поскольку патологоанатом сможет указать область злокачественного перерождения. Список рекомендуемой литературы Friedman R. Cancer of the Skin. - Philadelphia: Saunders, 1991. Ho C, Sober A. Therapy for cutaneous melanoma: An update // J. Am. Acad. Dermatol. — 1990. - Vol. 22 B). Lever W., Schaumburg-Lever G. Histopathology of the Skin Gth ed.). — Philadelphia: Lippincott, 1990. Mansfield P., Lee J., Balch CM. Cutaneous melanoma: Current practice and surgical controversies [Review] // Curr. Probl. Surg. - 1994. - Vol. 31. - P. 253. Moschella S., Hurley H. Dermatology Bnd ed.) - Philadelphia: Saunders, 1985. Schwartz S. Principles of Surgery Fth ed.) - New York: McGraw-Hill, 1994. Shear N. Dermatology // K. Pace and P. Ferguson (eds.). 1994 Medical College of Canada Qualifying Examination Review Notes and Lecture Series A0th ed.). — Toronto: University of Toronto Faculty of Medicine, 1994.
Глава 38 Хирургическое лечение заболеваний мягких тканей и придатков кожи Амбулаторному хирургу, а нередко и специалисту стационара приходится часто заниматься диагностикой и лечением пациентов с доброкачественными опухолями подкожных мягких тканей, контрактурой Дюпюитрена, ганглием, кистами шеи, келоидом и вросшим ногтем. Особое значение принадлежит диагностике и определению тактики лечения злокачественных новообразований мягких тканей. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Атерома Атерома (код по МКБ-10 L72.1) — наиболее частое хирургическое заболевание придатков кожи, выявляют на участках кожи, богатых сальными железами (волосистая часть головы, лицо, шея и область копчика). Внутренняя поверхность атеромы выстлана плоским эпителием, в полости её выявляют детрит, ороговевшие клетки эпидермиса, капли жира, кристаллы холестерина. Атерома растёт медленно, нередко нагнаивается. Лечение заключено в хирургическом удалении атеромы вместе с капсулой. Сохранение капсулы приводит к рецидиву заболевания. Пиломатриксома Пиломатриксома (D14.0; син. обызвествлённая эпителиома Малерба) — одиночный плотный безболезненный узел до 5 см в диаметре, желтоватой окраски, развивается из клеток волосяного матрикса. Возникает на лице и руках, чаще у молодых людей. Дифференциальную диагностику проводят с волосяной кистой, гематомой, невусом Шпица. Рекомендовано хирургическое лечение — иссечение узла с гистологическим исследованием. Липома Липома (М8850/0, D17.9) — доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани. Синонимы: жировик, липобластома. Липому чаще диагностируют у женщин в возрасте от 30 до 50 лет; локализована в коже и подкожной клетчатке. Липома нередко бывает множественной, иногда развивается симметрично, что некоторые авторы объясняют нейротрофичес- кими изменениями. Рост липомы не связан с общим состоянием организма; так, при истощении они продолжают накапливать жир.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ПРИДАТКОВ КОЖИ 841 Липома иногда достигает больших размеров. В этих случаях опухоль отвисает, её основание вытягивается в тонкую ножку из кожи (lipoma pendulum), что создаёт условия для застоя крови, отёка, некроза и изъязвления. Макроскопически липома имеет узловатую форму — узел дольчатого строения окружён капсулой. Реже встречают так называемую диффузную липому, с разлитыми, лишёнными соединительнотканной капсулы разрастаниями жировой ткани (при болезни Деркума и синдроме Маделунга). Микроскопически липома построена по типу жировой ткани и отличается от неё различными размерами долек и жировых клеток — от очень маленьких до гигантских. Между обычными жировыми клетками выявляют группы клеток с несколькими жировыми вакуолями — так называемые мультилокулярные клетки. Эти клетки считают камбиальными. Обычно липома бывает мягкой консистенции (lipoma molle), а при выраженном развитии соединительной ткани она становится более плотной (lipoma durum). В зависимости от преобладания жировой или фиброзной ткани говорят о липофиб- роме или фибролипоме. При обильном развитии кровеносных сосудов в опухоли её называют ангиолипомой, при обнаружении в липоме ослизнённой ткани — миксо- липомой, гладких мышечных волокон — миолипомой. Интрамуральная (инфильтрирующая) липома располагается в толще мышц, не имеет чётких границ. Большим своеобразием обладает так называемая гибернома — весьма редкое новообразование в подкожной клетчатке, напоминающее гибернационный орган некоторых впадающих в зимнюю спячку животных. Особую форму представляет lipoma arboreseens, которую наблюдают обычно на фоне различных хронических воспалений в тканях коленного сустава в виде множественных разветвлённых липоматозных образований. Опухоль растёт медленно и вызывает незначительные функциональные расстройства. Липома долгое время может оставаться неизменённой или расти очень медленно. Под влиянием травмы или без явной причины липома приобретает характер злокачественной опухоли с инфильтрацией соседних тканей. Распознавание поверхностных липом основано на их местоположении, мягкоэластической консистенции, псевдофлюктуации, подвижности, безболезненности при пальпации и типичных втяжениях при растягивании кожи над опухолью. Множественные мелкие липомы, расположенные по ходу нервных стволов, иногда болезненны вследствие давления на нерв. Диагноз при глубоколежащих липомах затруднителен, устанавливают его только при гистологическом исследовании. Дифференциальную диагностику липом проводят в основном со злокачественными опухолями. Рентгенологическая диагностика липомы мягких тканей основана на применении длинноволнового («мягкого») рентгеновского излучения. «Жёсткость» излучения и экспозицию подбирают в зависимости от толщины исследуемого участка мягких тканей, величины и плотности пальпируемого образования. Изучение кожи, подкожной клетчатки проводят на более «мягком» снимке. Рентгенография липом, залегающих, например, в мышечной ткани, требует увеличения «жёсткости» пучка рентгеновских лучей. На рентгенограммах липома выглядит как гладкоочерченное просветление, обычно правильной формы. Просветление, образуемое липомой, как правило, гомогенное, но изредка в нём встречаются мелкие участки обызвествления. Форма просветления зависит от плотности органов, между которыми заключена липома. Подкожная узловатая липома проявляется в виде чётко очерченного округлой формы образования, интенсивность тени которого одинакова с окружающей жировой тканью. Большие, длительно существующие липомы вызывают смещение окружающих тканей. Дифференциальную диагностику при рентгенодиагностике глубоких липом туловища, шеи или конечностей проводят с натёчным абсцессом, гематомой, кистой, лимфаденитом, гемангиомой, миосаркомой или фибросаркомой.
842 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ Лечение липомы оперативное. Показаниями к операции считают большой размер липомы и локализацию, при которой возникают функциональные расстройства или косметический дефект. Удаление липомы, окружённой капсулой, как правило, не вызывает затруднений. Оперативное вмешательство при глу- боколежащих и диффузных липомах представляет определённые технические сложности. Прогноз благоприятный. После нерадикальных операций возможны рецидивы липомы. Фиброма Фиброма (М8712/0) — доброкачественная опухоль, образованная зрелыми элементами соединительной ткани. Возникает в любом возрасте, примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Термин «фиброма», очень распространённый ранее, применяли для обозначения многих фиброзных поражений, в том числе фиброматозов. В Международной гистологической классификации опухолей мягких тканей A969) выделены: твёрдая фиброма; мягкая фиброма (фибролипома); дерматофиброма, гистиоцитома, склерозирующая гемангиома; эластофиброма. Из них к собственно фибромам можно отнести только твёрдую фиброму — хорошо отграниченное разрастание зрелой и богатой коллагеном соединительной ткани, которое часто имеет ножку и расположено на поверхности тела и слизистых оболочках. На практике хирургу целесообразно ограничить применение термина «фиброма» и употреблять его лишь для обозначения имеющих ножку и нитевидных врождённых образований кожи, состоящих из нормальных соединительнотканных волокон дермы. Клиническую картину таких доброкачественных опухолей кожи характеризуют, как правило, симптомами, возникающими при травматиза- ции опухоли и воспалении. Лечение оперативное. Прогноз благоприятный. Лейомиома Лейомиома (М8891/1) — доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышц, поднимающих волосы. Представляет собой гладкую бляшку жёлто-розового или коричневого цвета, которая состоит из нескольких слившихся подкожных узелков диаметром менее 1 см. Опухоль прочно спаяна с кожей; болезненна; локализуется на лице, туловище, конечностях. Лечение хирургическое — иссечение опухоли. Нейрофиброма Нейрофиброма (М9540/0) — мягкая розовато-коричневатая опухоль самых различных размеров, часто имеет ножку. Возникает на любых участках тела, кроме подошв и ладоней. Множественные нейрофибромы - признак нейрофиброматоза (болезни Реклингхаузена). Это заболевание наследуется аутосомно-доминантно и возникает в подростковом возрасте. С годами количество и размеры нейрофибром увеличиваются. Пациенты часто жалуются на зуд. Если опухоль беспокоит больного, болезненна, затрудняет движения или приводит к нарушению тех или иных функций, показано её иссечение. Невус сальных желёз Невус сальных желёз (D22.4) — часто встречемый порок развития. Обычно это продолговатое, лишённое волос новообразование с гладкой поверхностью, которое в пубертатном периоде становится бородавчатым или узловатым. Локализовано на лице или волосистой части головы. Примерно у 15% больных в зрелом возрасте из невуса сальных желёз развиваются различные доброкачественные опухоли придатков кожи и базальноклеточный рак кожи. Дифференциальную диагностику проводят с линейным эпидермальным невусом. Рекомендовано иссечение невуса в подростковом возрасте.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ПРИДАТКОВ КОЖИ 843 Ганглий Ганглий (М67.4) — грыжевое выпячивание стенки сухожильного влагалища разгибателей или сгибателей кисти на уровне лучезапястного сустава (рис. 38-1). Синоним: гигрома. Сообщение грыжевого образования с сухожильным влагалищем имеет клапанный характер, и синовиальная жидкость поступает при напряжении сухожилия в ганглий, но не имеет Рис. 38-1. Сухожильный ганглий (внешний вид). обратного тока. Частично жидкость резорбируется стенками ганглия, что приводит к её сгущению. Заболевание выявляют часто, в основном у женщин молодого и среднего возраста, у которых при осмотре нередко обнаруживают повышенную подвижность в суставах, связанную с врождённой слабостью соединительной ткани. Пациенты жалуются на появление в области сухожилия болезненного «узелка» размером с 0,5-1 см эластичной или плотной консистенции. Неприятные или болевые ощущения чаще связаны с движениями пальцев или кисти. У лиц с выраженной повышенной подвижностью в суставах встречаются гигантские ганглии размером до 5 см. Диагноз устанавливают при обнаружении подвижного мягкотканного образования в проекции сухожильных влагалищ. Лечение заключено в пункции ганглия (при этом иногда возможно получить несколько капель обычной или большой вязкости прозрачной синовиальной жидкости) и введении в его полость 0,2-0,4 мл микрокристаллического препарата глюкокортикоида. Предпочтительно использование неразведённого триамци- нолона, который в связи с местным дегенеративным действием может вызывать «слипание» стенок грыжевого мешка и исчезновение образования. При недостаточном эффекте или рецидивировании ганглия производят его иссечение. Десмоид Десмоид (М8822/1, D48.1) — соединительнотканное кистозное новообразование, содержащее элементы эктодермы. Развивается из сухожильных и фасциаль- но-апоневротических структур, характерен инфильтрирующий рост, относят к зрелым тератомам. Синонимы: опухоль десмоидная, десмома, десмоидная фиброма, фиброма инвазивная, фиброматоз агрессивный, дермоидная киста, кистозная тератома, тератома кожного типа. Возникает при нарушениях эмбриогенеза обычно в местах слияния эмбриональных борозд и полостей, где образуются идущие вглубь складки эпидермиса. Может возникать в различных частях тела: на коже головы, в переднем средостении, яичниках, брюшной стенке, толще забрюшинной и тазовой клетчатки, реже в печени, почках, в костях черепа, головном мозге и его оболочках. Диагностируют чаще у рожавших женщин в возрасте 25-35 лет. По клиническому течению занимает промежуточное место между доброкачественно протекающей фибромой и фибросаркомой. Десмоиды иногда неправильно диагностируют как фибросарко- му, однако они биологически доброкачественны. Десмоид — одиночная, плотная, безболезненная опухоль, расположенная обычно в грудной или передней брюшной стенке (рис. 38-2, см. цв. вклейку). Растёт медленно. Обычно имеет округлую, не всегда правильную форму, гладкую или слегка бугристую поверхность, плотноэластическую или тестоватую консистенцию. Диаметр его от нескольких миллиметров до 15 см и более. Десмоид бывает
844 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ однокамерным, заполнен салоподобной либо желеобразной сероватой или буроватой массой, содержащей чешуйки эпидермиса, волосы, кристаллы холестерина, аморфный жир, костные включения, зубы. Внутренняя поверхность покрыта эпидермисом с придатками кожи. Стенка состоит из плотной соединительной ткани с участками обызвествления, иногда содержит хрящевую или костную ткань. Обычно для десмоида характерен медленный рост и доброкачественное течение. Десмоид больших размеров может вызвать нарушение функции соседних органов, а длительное давление десмоида на кости может привести к их атрофии. Содержимое десмоида может прорваться в соседние полости или на поверхность кожи, в ряде случаев возможно гнойное воспаление десмоида. В 5-8% случаев наблюдают малигнизацию, при этом чаще развивается плоскоклеточный рак. Признаки малигнизации: быстрый рост опухоли, прорастание её в окружающие ткани, изъязвление и метастазирование. В диагностике большое значение имеет рентгенологическое исследование, эхотомография и КТ. При подозрении на десмоид больного следует направить к онкологу. Лечение оперативное. В стационаре проводят оперативное вмешательство — широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Прогноз при своевременном лечении благоприятный, рецидивы возникают редко. Вросший ноготь Ноготь вросший (L60.0) — внедрение латерального или медиального края ногтевой пластинки в ногтевой валик пальца. Синонимы: unguis incarnatus; инкарнация ногтя. Чаще врастает латеральный край ногтевой пластинки I пальца стопы. Вросший ноготь встречается очень часто, начиная с детского возраста. Причиной его появления, как правило, служит неграмотное обрезание ногтей, когда слишком глубоко срезаются боковые края, что приводит к его неправильному росту и врастанию в мягкие ткани пальца. Поэтому главной профилактикой появления вросших ногтей считают обрезание их с образованием квадратной формы со слегка закругленными верхними краями. Вторым серьезным моментом служит ношение неудобной обуви, особенно с острыми носками, — ногтевая пластинка вынужденно врезается в ногтевой валик и постоянно давит на него. Неправильный рост ногтей происходит и при плоскостопии, травме и грибковом поражении ног. В этом случае ногтевая пластинка утолщается, деформируется и также врастает в ногтевой валик. Основной признак появления вросшего ногтя — постоянная боль в пальце, усиливающаяся при ходьбе. Ногтевой валик у вросшего ногтя воспаляется, краснеет и отекает (рис. 38-3, см. цв. вклейку). Всё это затрудняет ношение обуви. В случае прогрессирования заболевания и присоединения инфекции появляются скудные гнойные выделения, происходит изъязвление края ногтевого валика и развиваются патологические грануляции. Заболевание приобретает затяжной характер, нарушается трудоспособность, иногда развиваются лимфангиит, лимфаденит. Особенно опасен вросший ноготь для людей, страдающих сахарным диабетом и нарушением кровообращения в ногах, так как может привести к развитию гангрены большого пальца. Лечение чаще проводят амбулаторно. В самом начале появления вросшего ногтя, когда боль и воспаление еще мало выражены, может помочь консервативное лечение. Во-первых, необходимо ношение удобной обуви с широкой передней частью — это значительно уменьшает давление на большой палец стопы. Еще лучше походить некоторое время босиком или с открытыми пальцами стопы. Во- вторых, следует категорически отказаться от короткого подстригания ногтя, что только усиливает врастание, деформируя ноготь. В идеале вросший ноготь подстригают по прямой линии, не ниже верхушки пальца, применяя для этого острые, с прямыми лезвиями ножницы. Если же край ногтя оказался срезанным слишком
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ПРИДАТКОВ КОЖИ 845 коротко, нужно тщательно подпилить его по углам, чтобы не оставлять острых краев, раздражающих кожу. Для облегчения боли, уменьшения воспаления и отёчности ежедневно применяют ванночки с тёплой солёной водой, которые размягчают ноготь и смягчают кожу вокруг него. Для профилактики инфицирования рекомендуют тёплые ванночки со слабым раствором перманганата калия или пищевой соды, прокладывание между краем ногтевой пластинки и мягкими тканями пальца узких марлевых полосок, пропитанных растворами антисептиков, повязки с 0,5% водно-спиртовым раствором хлоргексидина. При неэффективности лечения, появлении гнойного отделяемого, патологических грануляций показано оперативное вмешательство. В подавляющем большинстве случаев избежать оперативного вмешательства помогает консервативное лечение вросших ногтей с помощью корректирующих приспособлений для постепенного разгибания деформированной ногтевой пластины — специальных пружинок, упругих пластиковых и металлических пластинок и скоб. Их особым способом крепят на деформированный ноготь, и при этом они, обладая маленькими размерами, не мешают ношению обуви и даже занятиям спортом. Эти приспособления, приподнимающие вросший ноготь, помогают уменьшить давление на ногтевой валик и воспалительные процессы в нём, что приводит к снятию болевого синдрома, а самое главное, к стойкой коррекции растущего ногтя. Хирургическое лечение вросшего ногтя подразумевает разные вмешательства. В лёгких случаях, когда появилось лишь стойкое утолщение околоногтевого валика, удаляют часть изменённого ногтевого валика или часть вросшего ногтя (рис. 38-4). В результате лечения значительно уменьшаются симптомы воспаления и раздражения мягких тканей, и в течение нескольких месяцев после операции происходит восстановление формы ногтевой пластинки. В случае выраженной деформации вросшего ногтя или появления гнойных выделений из-под ногтя проводят операцию по удалению всего вросшего ногтя. К сожалению, во время этой операции часто повреждают ростковую зону ногтя, поэтому отрастающий ноготь также может иметь неправильную форму. Достаточно широкое распространение получил щадящий метод лечения вросшего ногтя, при котором после продольного рассечения ногтевой пластинки на две части под углы последних подкладывают треугольные кусочки отмытой рентгеновской плёнки. В результате сращения между ногтевым ложем и валиком происходит смещение новой ростковой зоны ближе к продольной оси пальца, что снижает вероятность рецидива заболевания. В последнее время для лечения вросшего ногтя используют наименее травматичный метод хирургического лечения — лазерную коррекцию. При этом удаляют не весь ноготь, а испаряют только его вросшую часть и край ростковой зоны ногтя, заодно нейтрализуются и очаги воспаления. После лазерной коррекции резко снижается частота повторного врас- тания ногтя, так как внутренний рис 38.4> Операция при вросшем ногте: а _ иссе. край ногтевой пластинки больше чение части ногтя с воспалёнНым околоногтевым не растет. При появлении врос- валиком вместе с грануляциями; б — наложение шего ногтя вследствие грибкового п-образного шва между ногтевой пластиной и здоро- поражения лазер применяют для вым участком кожи.
846 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ стерилизации всей подногтевой поверхности от спор грибков, с сопутствующим назначением противогрибковых препаратов. Профилактикой вросшего ногтя и послеоперационных рецидивов считают правильное псщ)езание ногтей, ношение свободной удобной обуви, лечение ортопедических заболеваний и соблюдение личной гигиены. Контрактура Дюпюитрена Ладонный и подошвенный фиброматоз (М72.0) впервые описан Г. Дюпюитре- ном в 1832 г. и носит его имя. При этом заболевании возникает затвердение и сморщивание ладонного или подошвенного апоневроза, приводящие к развитию сгиба- тельной контрактуры одного или нескольких пальцев. Контрактуру Дюпюитрена диагностируют преимущественно у мужчин в возрасте старше 50 лет, она нередко носит семейно-наследственный характер. Причины этого заболевания до конца не выяснены, возможно, существует взаимосвязь между предрасположенностью к нему и рядом внешних факторов, таких как хроническая микротравма. До сих пор идут дискуссии о возможной связи заболевания с ревматическими аутоиммунными и фибробластическими заболеваниями. Заболевание начинается с появления одного или нескольких медленно растущих узлов в области ладонного апоневроза. Наиболее часто в процесс вовлекается безымянный палец и (или) мизинец (рис. 38-5). В 70-80% случаев поражены обе руки. Известны случаи одновременного возникновения ладонного и подошвенного фиброматоза. Болезнь может иметь острое начало, но в большинстве случаев выраженные симптомы появляются только через несколько лет после возникновения заболевания. Выделяют четыре стадии болезни: • I — образование узелков и тяжей на ладони; • II — сгибательная контрактура проксимальных суставов; • III — сгибательная контрактура проксимальных и других суставов; • IV — конечная стадия, поражение всех суставов и пясти. Консервативнаятерапия.ПриначальныхпроявленияхконтрактурыДюпюитрена рекомендуют проведение физиотерапии (тепловые процедуры) и упражнений, направленных на растяжение ладонной фасции. Полезно использование лонгет- ных повязок, которые фиксируют пальцы кисти в положении разгибания. Как правило, эти повязки применяют во время сна. В случае наличия болезненных узелков может быть выполнена лечебная блокада. При этом в область соединительнотканного узелка вводят раствор местного анестетика с суспензией глюкокортикоидного гормона (гидрокортизон, триамцинолон, бетаметазон). Глюкокортикоидные гормоны — сильные противовоспалительные средства, позволяющие быстро купировать боль. Эффект однократной лечебной блокады может продолжаться в течение 6-8 нед. Проведение консервативной терапии позволяет замедлить прогрессирование болезни, увеличить степень подвижности пальцев. Однако у большинства пациентов контрактура Дюпюитрена имеет прогрессирующее течение и рано или поздно встаёт вопрос о необходимости Рис. 38-5. Контрактура Дюпюитрена. Сгибательная проведения хирургической опе- контрактура IV и V пальцев. рации.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ПРИДАТКОВ КОЖИ 847 Хирургическое лечение. Как правило, операция может быть рекомендована, если угол сгибания поражённого пальца достигает 30°. Если операцию выполняют у молодого пациента по поводу выраженной контрактуры, то через несколько лет или десятилетий может возникать рецидив заболевания, что потребует повторной операции. Целью операции в большинстве случаев считают частичное или почти полное иссечение ладонной фасции и фиброзных тяжей, соединяющих фасцию с другими тканями кисти (рис. 38-6, см. цв. вклейку). В результате такой операции у большинства пациентов отмечают положительный эффект — восстанавливаются движения пальцев кисти в полном объёме. При выраженной контрактуре может быть выполнена операция, направленная на формирование неподвижного сустава (артродез). В очень тяжёлых случаях, когда разросшаяся соединительная ткань сдавливает кровеносные сосуды и нервы, показана ампутация пальца. Келоид Келоид (L91.8) — своеобразное плотное разрастание соединительной ткани, приобретающее вид опухолевого образования. Келоид можно рассматривать как форму дерматофибромы. Наблюдают преимущественно у женщин. Этиология и патогенез не ясны. Различают истинный (спонтанный) келоид, развивающийся самопроизвольно, и ложный (рубцовый) келоид, возникающий на месте травмы или ожога. Истинный келоид часто возникает в местах незамеченных травм, разрешившихся пиококковых высыпаний и акне. У некоторых больных обнаруживают обменные и эндокринные нарушения, в частности снижение глю- кокортикоидной активности коркового вещества надпочечников. Определённое значение в образовании келоида придают хроническим инфекциям (туберкулёз) и системным поражениям соединительной ткани. Важную роль играют повреждения кожи, особенно ожоги. Морфологическая картина истинных и ложных келоидов аналогична. В свежих келоидах — молодая соединительная ткань с большим количеством юных фибробластов, богатых протоплазмой, тучных клеток; окраска метахроматична вследствие обилия мукозной субстанции, повышено содержание гиалуроновой кислоты. Позднее количество клеток уменьшается, однако появляются плазматические клетки. В расположении их появляется значительная беспорядочность, клеточные тяжи как бы переплетаются между собой, появляются гиалиновые массы. Особенностью келоида является крайняя бедность сосудами и эластическими волокнами и наличие нервных окончаний. Келоид следует отличать от гипертрофического рубца. Гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы границ первичной раны, тогда как келоид прорастает в окружающие ткани и имеет характерные контуры. Келоид приподнят над кожей наподобие водяной капли, а гипертрофический рубец сливается с окружающими тканями. Различие между келоидом и гипертрофическим рубцом хорошо видно на поперечном разрезе (рис. 38-7). Келоид резко поднимается над здоровой кожей, образуя выпуклость, его поверхность, как правило, гладкая, в то время как поверхность гипертрофического рубца неровная, выступы чередуются на ней с атрофическими погружениями и впадинами. Келоид по сравнению с гипертрофическим рубцом не обладает тенденцией к спонтанному обратному развитию. Гипертрофический рубец со временем обычно рассасывается или уплощается, хотя иногда на это уходят месяцы и годы. Кедоидный рубец быстро разрастается за пределы травмированного участка и далее остаётся без изменений. Истинный келоид в большинстве случаев — изолированное, одиночное опухолевидное образование розового цвета, плотной консистенции, возвышающееся до 0,5 см над уровнем кожи. Оно расположено чаще на груди, и от него отходят во все стороны отростки, похожие на клешни рака, на его поверхности нередко имеются
848 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ а б Рис. 38-7. Поперечный разрез рубца (схема): а - келоид; б - гипертрофический рубец. и телеангиэктазии (рис. 38-8). Келоид имеет обычно вначале небольшие размеры, затем, быстро разрастаясь, за относительно короткий срок увеличивается до определённых размеров и в таком виде остаётся без изменений долгие годы. Общее состояние больного не страдает. Келоид обычно безболезнен, лишь изредка он может быть причиной невралгических болей. Ложный келоид может возникнуть на любом повреждённом участке кожи, в месте бывших рубцов, угрей, фурункулов, ожогов. Вначале образуется обычный рубец, который начинает разрастаться, постепенно возвышаясь над уровнем кожи на 0,5-1 см и превращаясь в ложный келоид, соответствующий форме предшествующего дефекта (линейная, продолговатая или округлая). Очень редко ложные келоиды захватывают неповреждённую кожу. Ложные келоиды имеют вначале красный или синюшный, затем белый цвет или цвет нормальной кожи. Иногда их может быть много, тогда в области суставов они вызывают образование контрактур. Рубцовые келоиды часто сопровождаются мучительным зудом. Рис. 38-8. Келоид кожи грудной клетки: а — после травмы; б — после стерното- мии.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ПРИДАТКОВ КОЖИ 849 Диагноз обычно не представляет затруднений, его ставят на основании клинической картины. Дифференциальный диагноз проводят с дерматофибромой, дерматофибросаркомой выбухающей, липомой, гипертрофическим рубцом. Лечение. ,Во избежание образования рубцового келоида необходимо проводить активное лечение ран и воспалительных процессов на коже, в более ранние сроки производить кожную пластику при ожогах и применять давящие повязки на рубец. Некоторые авторы рекомендуют хирургическое иссечение келоида с последующим введением суспензии гидрокортизона. Медикаментозное лечение гипертрофических и келоидных рубцов одинаково: с интервалом 6 нед непосредственно в рубцовую ткан^ вводят триамцинолон A0 мг/мл). Альтернативный метод, с помощью которого' йожно добиться частичного сглаживания рубца, — ежедневная аппликация геля диметикона в течение 4-6 мес. При наличии контрактур от рубцового келоида значительную роль играет оперативное лечение, которое эффективно только после прекращения роста келоида. Оперативному вмешательству должно предшествовать консервативное лечение, что резко снижает опасность рецидивирования келоида. Особенности хирургических операций при склонности больного к образованию келоида До настоящего времени не удалось найти достаточно эффективного метода лечения келоида, который можно было бы применять с хорошим косметическим эффектом, без рецидива процесса. Единственное направление, при котором можно предполагать возможность успеха, — сочетание хирургического, медикаментозного и физиотерапевтического методов лечения. Применение одного лишь хирургического вмешательства с иссечением рубца повсеместно считают профессиональной ошибкой. При наличии у больного склонности к келоиду хирургическое вмешательство следует выполнять чрезвычайно тщательно. Операцию проводят под общим обезболиванием. При использовании местной анестезии вколы иглы нужно производить всегда в тех частях кожи, которые затем будут удалены. При планировании направления предполагаемого кожного разреза необходимо учитывать направление силовых линий кожи (рис. 38-9). На лице они совпадают с направлением естественных морщин, на кисти и над суставами соответствуют направлению сги- бательных складок. На других участках кожи направление линий разреза определяют с помощью специального приёма: кожу сжимают пальцами, руки движутся в направлении друг к другу. Появляющиеся на коже правильные тонкие линии, складчатость и сморщивание служат ориентиром для разреза (рис. 38-10). Развитию келоида способствует грубое обращение с кожей во время хирургического вмешательства. В процессе препаровки тканей или накладывания швов следует очень осторожно касаться инструментами кожного покрова. При необхо- Рис. 38-9. Силовые линии кожи для выбора оптимального направления разреза при келоиде и гипертрофическом рубце.
850 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ Рис. 38-10. Приём, позволяющий определить направления силовых линий кожи. димости приподнять края раны для препаровки в более глубоких слоях крючки следует фиксировать в подкожной клетчатке, не травмируя кожу, нужно полностью исключить рассечение кожи ножницами. Края раны можно соединять швами только тогда, когда они легко и без всякого натяжения могут соприкасаться друг с другом. Внутрикожные швы применять не следует. Закрытие раны осуществляют однорядным непрерывным швом на атравматической игле в подкожной клетчатке. Хорошую адаптацию при наложении этого шва подкрепляют наложенным на кожу специальным пластырем. Если при закрытии раны возникает натяжение, то дефект между краями должен быть восполнен расщеплённым лоскутом. Категорически запрещено применять для закрытия кожных дефектов вспомогательные разрезы или пластику лоскутом. Кисты и свищи шеи Кисты и свищи шеи срединные (Q18.1) возникают из остатков щитовидно- язычного протока. Срединные кисты шеи располагаются по средней линии выше или ниже подъязычной кости, но всегда с ней связаны. Это безболезненное округлое образование, смещающееся при глотании. Кожа над ним не изменена. Растёт киста медленно, имеет гладкую поверхность, упруго-эластическую консистенцию. Можно прощупать плотный тяж к подъязычной кости. При сохранённом сообщении между кистой и полостью рта размеры её могут меняться. При воспалении кисты появляется болезненный инфильтрат и боль при глотании. Исходом воспаления кисты может стать образование постоянного или рецидивирующего свища со слизисто-гнойным отделяемым. Свищ бывает полным (имеет два отверстия, внутреннее отверстие — у корня языка) или неполным (внутреннее отверстие облитерировано на уровне подъязычной кости или внутри её). В трети случаев кисты и свищи проявляются в возрасте до 10 лет. Диагностику облегчает УЗИ, пункция и контрастирование кисты или свища (фистулография). На ультразвуковых сканограммах и рентгенограммах чётко определяются размеры кисты, а при свище — его ход и сообщение с ротовой полостью (выше или ниже миндалины). Прокрашивание свищевого хода метиленовым синим облегчает интраоперационную диагностику. Дифференциальный диагноз проводят с кавернозной лимфангиомой, метастазами (особенно рака щитовидной железы) и гломусными опухолями.
а 6 в Рис. 38-11. Операция при срединной кисте шеи: а — киста выделена до подъязычной кости; б — подъязычную кость пересекают с двух сторон от кисты; в — кисту удаляют вместе с частью подъязычной кости. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ПРИДАТКОВ КОЖИ 851 Кисты и свищи шеи боковые возникают в результате аномального развития зобно-гло- точного протока, жаберных дуг, щелей и глоточных карманов. Расположены в верхнем отделе шеи впереди грудино-ключично- сосцевидной мышцы на уровне бифуркации общей сонной артерии. Это округлое образование, чётко отграниченное от окружающих тканей. При образовании полных или неполных свищей (вследствие воспаления) внутреннее отверстие свища чаще локализовано на нёбной миндалине. Лечение срединных и боковых кист шеи только хирургическое — удаление кисты или кисты вместе со свищевым ходом. В случае срединной кисты удаление производят с участком подъязычной кости (рис. 38-11). Боковую кисту шеи удаляют до угла нижней челюсти (рис. 38- 12). При нагноении производят только вскрытие кисты, а радикальную операцию выполняют после стихания воспалительных явлений. Прогноз благоприятный, при нерадикальном удалении возникает рецидив. Оссифицирующий миозит Миозит оссифицирующий прогрессирующий множественный (М60.8) (болезнь Мюнхмейера) - метапластический процесс, при котором происходит обызвествление, а в последующем истинное окостенение соединительнотканных прослоек в толще мышц, а также фасций, апоневрозов, сухожилий. Этиология и патогенез этого заболевания до сих пор мало изучены. Оссифицирующий миозит или гетеротопические оссификаты могут быть самостоятельными образованиями, но возникают и вследствие острой или хронической травмы или миозита. Давно известны случаи оссифицирующего миозита при хронической профессиональной травме — кости наездников в мышцах бедра, фехтовальщиков — в дельтовидной и грудной мышце, сапожников — в области лобковых костей. Оссифицирующий миозит может возникнуть в результате преждевременного применения при остром миозите массажа и тепловых процедур. Оссификация всегда связана с гематомой, когда большая зона надкостницы вовлекается в реакцию на травму и вызывает пролиферативные процессы. Образование костной ткани при осси- фицирующем миозите может происходить непосредственно из соединительной ткани по типу метаплазии, через хрящевую стадию, через процессы обызвествления и из периоста. Рис. 38-12. Операция при боковой кисте шеи. Из разреза на боковой поверхности шеи выделяют кисту и боковой свищевой ход до угла нижней челюсти.
852 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ Рис. 38-13. Посттравматическая оссификация дис- тальной части двуглавой мышцы плеча. Рис. 38-14. Травматическая оссификация субпери- остальной гематомы диафиза бедра. Клиническая картина. Для оссифи- цирующего миозита характерно про- грессирование мышечной слабости и атрофии, нерезкий болевой синдром, очень большая плотность мышц и пальпаторное определение в них кальцинатов. Через 4-6 нед после травмы, нередко после затихания первичных острых явлений, развивается очень твёрдая припухлость, неподвижная по отношению к кости или крепко с нею связанная и едва смещаемая, довольно быстро увеличивающаяся, препятствующая движениям конечности и крайне болезненная. С течением времени оссифицирующий миозит, бурно протекающий в начале заболевания, принимает более спокойное, хроническое, доброкачественное течение. Боли утихают, и больных беспокоит, главным образом, ограничение подвижности. Обызвествление или окостенение обнаруживают на рентгенограмме спустя 1-2 мес. Особенно мощное окостенение возникает в плечевой мышце после травмы локтевого сустава. Второе место по частоте занимают мышцы ягодичной области и бедра, особенно средняя ягодичная, четырехглавая и приводящие мышцы бедра. В поздних случаях на рентгенограммах оссифицирующий миозит представляет собой картину костной полоски с правильным костным строением. Тень обызвествленной мышцы обычно лежит изолированно и не связана с костью. Но при вовлечении в процесс и сухожилия эта тень приобретает анатомически предопределённую форму мышечно-сухо- жильного комплекса, прикреплённого к кости (рис. 38-13, 38-14). Дифференцировать травматический оссифицирующий миозит приходится чаще с остеомой и остеогенной параоссальной саркомой. Консервативная терапия при осси- фицирующем миозите не эффективна. Кальцинаты удаляют с помощью хирургического вмешательства. Для предупреждения рецидивов процесса
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ПРИДАТКОВ КОЖИ 853 операцию необходимо проводить с минимальной травмой окружающих тканей. После удаления опухоли следует тщательно сшить мышечные ткани без оставления полостей. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Лейомиосаркома Лейомиосаркома (М8890/3) — злокачественная опухоль, развивающаяся из гладкомышечных клеток. При поражении кожи опухоль растёт в виде единичного узла, склонного к изъязвлению. Может быть болезненной. Метастазирует в регионарные лимфоузлы. При поражении глубоких мягких тканей (чаще всего бедра) лейомиосаркома обычно развивается бессимптомно и метастазирует гематогенным путём. Примерно треть больных погибает от метастазов в лёгкие. При поражении скелетной мускулатуры и фасций прогноз особенно неблагоприятный. Липосаркома Липосаркома (М8850/3) — распространённая злокачественная опухоль мягких тканей. Она обычно возникает в межмышечных межфасциальных пространствах (чаще всего бедра), а затем прорастает в подкожную жировую ткань. Изолированное поражение подкожной клетчатки бывает редко. Низкодифференцированные липо- саркомы обычно метастазируют в лёгкие и печень. Рабдомиосаркома Рабдомиосаркома (М8900/3) — самое распространённое злокачественное новообразование мягких тканей у детей. Кожа и подкожная клетчатка поражаются редко. Лечение злокачественных заболеваний мягких тканей проводит онколог. В основе лечения — широкое иссечение. Прогноз зависит от глубины инвазии и локализации опухоли. Список рекомендуемой литературы Дьяченко В.А. Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений. — М.: Медгиз, 1960. Мелешевич А.В., Мелешевич М.В. Хирургическое лечение вросшего ногтя: Руководство для врачей. - Гродно: ГОУТ, 1993. - 80 с. Тер-Вартанян С.Х., Яременко О.Б., Худина B.C. Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей. — Киев: Книга-Плюс, 1997. Schwartz S. Principles of Surgery Fth ed.). - New York: McGraw-Hill, 1994.
Предметный указатель Абдоминопластика 449 Абсцесс 573 стопы 718 Актиномикоз 781 Алкалоз дыхательный 300 метаболический 302 Альвеококкоз 747 Аналгезия предупреждающая 193 Анализ крови биохимический 32 общий 32 правила забора образцов для анализа 37 система гемостаза 34 мочи общий 32 Анамнез жизни пациента 60 заболевания 57 Анастомоз кишечный недостаточность 103 Ангиография компьютерно-томографическая 44 магнитно-резонансная 46 рентгеноконтрастная 43 Ангиосаркома 838 Ангиосканирование ультразвуковое 47 Анестезия 175 внутривенная 177 общая 177 регионарная 178 Антибиотикотерапия 508 профилактика 160 Артрит гнойный 817 Атерома 840 Аускультация 63 Аутодермопластика 458 Ацидоз дыхательный 299 метаболический 300 Базалиома 832 Блефаропластика 443 Болезнь Мюнхмейера 851 Боуэна 832 ожоговая 381 травматическая 364 Боль 57 Ботулизм 767 Бронхоскопия 52 В Вакцинация медработников 483 ВИЧ-инфекция 478 Воспаление 490 местное 490 системное 490,496 Время протромбиновое 35 частично активированное тром- бопластиновое 35 Ганглий 843 Гангрена газовая 591,760 стопы 727 Фурнье 589,665 Гемангиома капиллярная 831 Гемодиализ 308 Гемодиафильтрация 309 Гемолиз 267 Гемофильтрация 309 высокообъёмная 311 Гепатит вирусный 478 Гепатобилисцинтиграфия динамическая 48 Гидраденит 571 Гиперкалиемия 288 Вшеркальциемия 291 Гипермагниемия 294 Гипернатриемия 287
Пшерфосфатемия 296 Гйпокалиемия 290 Гйпокальциемия 292 Гипомагниемия 293 Ншонатриемия 285 Пшофосфатемия 294 ГЪстиоцитома 825 фиброзная атипичная 837 Д Дерматофиброма 825 Дерматофибросаркома выбухающая 836 Дермотензия экспандерная 452 Десмоид 843 Детоксикация 304 Диагноз клинический 70 предварительный 67 Диагностика дифференциальная 68 Диализ перитонеальный 306 Дифтерия 778 Документация медицинская 29 Допплерография ультразвуковая 47 Доступ хирургический 92 малый 108 Дренирование 98 Забор крови для анализа 37 Заражение внутрибольничное 479 медицинских работников 480 профилактика 482 И Имплантаты монолитные 463 Индекс массы тела 322 протромбиновый 35 риска инфекционных осложнений 159 риска питания 322 шока 205 Инфекция 494 анаэробная 760 мягких тканей 589 нозокомиальная 531 раневая 536 этиология 510 Ирригография 41 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 855 Исследование иммунологическое 32 радиоизотопное 48 рентгеноконтрастное 40 рентгенологическое 38 системы гемостаза 34 скрининговое 74 ультразвуковое 46 допплерографическое 47 дуплексное 47 эндоскопическое 52 К Карбункул 567 Келоид 847 Кератоакантома 824 Кератоз солнечный 825 Кератома старческая 823 Киста шеи 850 эпидермоидная 823 Коагулопатия 245 Коллапс 195 Колоноскопия 53 Компартмент-синдром 376 Комплекс эндовидеохирургический 116 Контрактура Дюпюитрена 846 Кровотечение 164,231 методы лечения 94,241 Л Лапароскопия 53 Лёгкие абсцесс 529 Лейомиома 842 Лейомиосаркома 853 Лимфаденит 583 Лимфангит 581 Липома 840 Липосакция 451 Липосаркома 853 М Маммография 39 Маммопластика редукционная 448 увеличивающая 463 Мастит 674 лактационный 675 нелактационный 693
856 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ хронический 694 Мастопексия 447 Материал шовный 87 Медиастинит 530 Медицина катастроф 342 Международное нормализованное отношение 35 Меланоз Дюбрея 828 Меланома 834 Милиум 824 Миозит оссифицирующий 851 Мионекроз клостридиальный 591 Н Невус 825 внутридермальный 830 голубой 827 инволютивный 825 Ота 827 папилломатозный 830 пигментный гигантский 828 пигментный пограничный 826 сальных желёз 842 сосудистый 830 фиброэпителиальный 829 Ядассона-Тиче 827 Нейрофиброма 842 Новообразования злокачественные 416 Ноготь вросший 844 Нокардиоз 787 О Обморок 195 Обследование физикальное 61 Ожог 378 электрический 403 Ознобление 410 Онкология 416 Операционная 85 Операция видеолапароскопическая 127 рентгеноэндоваскулярная 126 Описторхоз 752 Осложнения посттрансфузионные 267 Остеомиелит 603,799 Отёки 65 Отморожение 408 Отношение международное нормализованное 35 Отопластика 446 Охлаждение организма общее 413 Ошибка врачебная 23 П Пальпация 64 Панариций 696 Пандактилит 702 Папиллосфинктеротомия 117 Папиллотомия эндоскопическая 117 Папула носа фиброзная 825 Парапроктит некротический 663 острый 655 хронический 665 Паронихия 701 Переливание компонентов крови 253 альбумина 261 лейкоцитов 266 плазмы 259 тромбоцитов 263 эритроцитов 254 Перкуссия 63 Пиломатриксома 840 Питание хирургических больных 322 парентеральное 327 энтеральное 331 Плазмаферез 314 Плазмообмен 314 Плеврит 528 Поддержка нутритивная 322 Политравма 360 Права пациента 19 Пролежень 600 Профилактика ВИЧ, постконтактная 484 геморрагических осложнений 164 гемотрансфузионных осложнений 169 желудочно-кишечных кровотечений вторичных 165 инфекционных осложнений 77,83, 157 лёгочных осложнений 154 обработка рук хирурга 81 осложнений послеоперационных 150 сердечно-сосудистых 151 тромбоэмболических 170 пареза кишечника 167 послеоперационной тошноты и рвоты 168
р Рак кожи базально-клеточный 832 плоскоклеточный 832 Рана 536 заживление 542 лечение 543 осложнения 556 средства перевязочные 557 Раны ушивание 102 Рвота 59,168 Реабилитация хирургических больных 147 Ректороманоскопия 53 Рентгенография брюшной полости 39 грудной клетки 38 ЖКТ контрастная 40 Ринопластика 445 Риск операционный 150 Рожа 564 Саркома Капоши 837 Сепсис 489,496 лечение 502 Синдром болевой 57 лечение 185 массивных трансфузий 271 позиционный 105 Ситуация чрезвычайная 339 Сифилис 794 Сканирование радиоизотопное 48 ультразвуковое дуплексное 47 Состояние водно-электролитное 275 кислотно-основное 297 Старение 468 Столбняк 764 Стопа высотная 411 иммерсионная 411 траншейная 410 Сцинтиграфия лёгких перфузионная 49 скелета 50 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 857 т Тайна врачебная 19 Тампонада 98 Терапия антимикробная 508,512 лучевая 428 почечная заместительная 304 Тест протромбиновый 35 Томография компьютерная 43 магнитно-резонансная 45 позитронно-эмиссионная 50 Тошнота 59,168 Травма 360 ингаляционная 398 Трансплантология 431 Тромбоцитопения 244 Тромбоэмболия лёгочной артерии 170 Туберкулёз 792 У Укус 553 Урография экскреторная 43 Ф Фагоцитоз 493 Фасциит некротизирующий 587 Фиброксантома атипичная 837 Фиброма 842 Фиброэзофагогастродуоденоскопия 52 Флебография 43 радионуклидная 50 Флегмона 577,603 кисти 696 стопы 718 Фурункул 561 Фурункулёз 561 X Химиотерапия 429 Хирургия амбулаторная 136 гериатрическая 467 мини-инвазивная 108 пластическая 440 Холангиография интраоперационная 42 чреспечёночная чрескожная 41 Холангиопанкреатография эндоскопическая ретроградная 42
858 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Холангиостомия чреспечёночная чрес- кожная 124 Ц Целлюлит клостридиальный 592 неклостридиальный 592 Центр амбулаторной хирургии 140 Ш Шок 195 анафилактический 227,270 бактериальный 269 гипоадреналовый 229 гиповолемический 217 кардиогенный 223 неврогенный 227 ожоговый 381 септический 219 травматический 365 экстракардиальный обструктивный 225 Э Эзофагогастродуоденоскопия 52 Электротравма 403 Эндоскопия 52 Эпителиома Малерба 840 Литтла 832 Эхинококкоз 738 Я Язва декубитальная 600 Мартореля 642 нейротрофическая 648 сибирская 771 трофическая 619 артериальная 640 венозная 637 гипертензионно-ишемическая 642 пиогенная 649 посттравматическая 650 при злокачественных новообразованиях 651 при остеомиелите 649 при сахарном диабете 644 смешанная 642 APACHE 500 damage control 372 SAPS 151 SOFA 501
Наугно-практигеское издание Клиническая хирургия. Национальное руководство TomI Под редакцией B.C. Савельева, А.И. Кириенко Подписано в печать 28.11.2007. Формат 70x100 У16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Обьём 54 п.л. + 0,5 п.л. цв. вкл. Тираж 10 000 экз. Первый завод 3000 экз. Заказ № 1639 Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 119828, ул. Малая Пироговская, 1а, тел.: D95) 101-39-07,921-39-07 (с 1 февраля 2008 г.), факс: D95) 246-39-07, e-mail: info@geotar, http://www.geotar.ru Отпечатано в ООО «Чебоксарская типография № 1». 428019, г. Чебоксары, пр. И. Яковлева, 15 ISBN 978-5-9704-0674-8 85970'Ч06748
О проекте «Национальные руководства» «Национальные руководства» - серия практических руководств для непрерывного последипломного образования врачей по основным медицинским специальностям. Аудитория национальных руководств - врачи различных специальностей, работающие как в учреждениях первичного звена, так и в стационарах; интерны, ординаторы, аспиранты; студенты старших курсов медицинских вузов; преподаватели медицинских вузов и учреждений последипломного образования; руководители лечебных учреждений. К участию в подготовке национальных руководств приглашены ведущие российские специалисты. В редакционный совет вошли главные специалисты-эксперты Минздравсоцразвития России, /руководители профессиональных медицинских обществ, академики РАН и РАМН, руководители научно-исследовательских учреждений и медицинских вузов. Национальные руководства должны стать основой информационного обеспечения непрерывного профессионального образования врачей, проводимого под эгидой медицинских обществ. В данной книге Вы найдёте ответы на важные практические вопросы: В чём заключаются права пациента и обязанности врача? Как обеспечить безопасность больного во время хирургического вмешательства? Как оценить риск оперативного вмешательства и предотвратить послеоперационные осложнения? В чём заключаются особенности оказания хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях? Каковы базовые принципы клинической онкологии, трансплантологии и пластической хирургии? Как лечить хирургическую инфекцию? Что необходимо знать хирургу об антимикробной терапии? Что должен предпринять хирург для выздоровления больных с гнойно-некротическими поражениями? Как диагностировать и лечить новообразования кожи и мягких тканей?
Савельева, Г. М. Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1080 с. — (Серия «Национальные руководства»). — 1080 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6632-2. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 12.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Богомильский, М. Р. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте : национальное руководство / под ред. М. Р. Богомильского. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1072 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6140-2. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 13.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Покровский, В. В. ВИЧ-инфекция и СПИД / Покровский В. В. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 512 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6468-7. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. (дата обращения: 13.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Ивашкин, В. Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 464 с. — ISBN 978-5-9704-4406-1. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Рукавицын, О. А. Гематология / под ред. Рукавицына О. А. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-5270-7. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 15.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Ткачева, О. Н. Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 608 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-5093-2. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 18.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Кулаков, А. А. Дентальная имплантация / под ред. Кулакова А. А. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 400 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-4541-9. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Блохин, Б. М. Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 960 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-5857-0. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. (дата обращения: 14.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Леонтьев, В. К. Детская терапевтическая стоматология / под ред. Леонтьева В. К. , Кисельниковой Л. П. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 952 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6173-0. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 18.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Леонтьев, В. К. Дополнительные материалы к национальному руководству по детской терапевтической стоматологии / Под ред. В. К. Леонтьева, Л. П. Кисельниковой. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 952 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-4974-5. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 18.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1280 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-5785-6. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. (дата обращения: 13.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Хаитов, Р. М. Иммуногеномика и генодиагностика человека / Р. М. Хаитов, Л. П. Алексеев, Д. Ю. Трофимов — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 256 с. — ISBN 978-5-9704-4139-8. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Заболотских, И. Б. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1136 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6258-4. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 13.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Заболотских, И. Б. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1072 с. — ISBN 978-5-9704-5018-5. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. (дата обращения: 15.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Инфекционные болезни / под ред. Ющука Н. Д. , Венгерова Ю. Я. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — ISBN 978-5-9704-6122-8. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. (дата обращения: 13.04.2022). — Режим доступа : по подписке
Шляхто, Е. В. Кардиология : национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 800 с. — 800 с. (Серия: Национальное руководство) — ISBN 978-5-9704-6092-4. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. (дата обращения: 13.04.2022). — Режим доступа : по подписке
Морозов, А. К. Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов / гл. ред. тома А. К. Морозов — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 832 с. (Серия «Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии» / гл. ред. серии С. К. Терновой) — ISBN 978-5-9704-3559-5. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Каприна, А. Д. Маммология / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 496 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-5070-3. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Гинтер, Е. К. Медицинская генетика : национальное руководство / под ред. Е. К. Гинтера, В. П. Пузырева, С. И. Куцева. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 896 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6307-9. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Егоров, Е. А. Национальное руководство по глаукоме : для практикующих врачей / под ред. Е. А. Егорова, Ю. С. Астахова, В. П. Еричева. — 3-е изд. , испр. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 456 с. — ISBN 978-5-9704-3314-0. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. Т. 1. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 880 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6672-8. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. дата обращения: 12.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Гусев, Е. И. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — Т. 2. — 432 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6159-4. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 13.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Блохин, Б. М. Неотложная педиатрия : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 832 с. : ил. — 832 с. — ISBN 978-5-9704-5044-4. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Нутрициология и клиническая диетология : национальное руководство / под ред. В. А. Тутельяна, Д. Б. Никитюка. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 656 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-5352-0. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 15.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Кузнецова, О. Ю. Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1024 с. — ISBN 978-5-9704-5520-3. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — Режим доступа : по подписке
Кузнецова, О. Ю. Общая врачебная практика : национальное руководство : в 2 т. — Т. 2 / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 992 с. (Серия «Нацио нальные руководства») — ISBN 978-5-9704-5521-0. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 15.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Общественное здоровье и здравоохранение. Национальное руководство / гл. ред. Г. Э. Улумбекова, В. А. Медик. — 2-е изд. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1144 с. — ISBN 978-5-9704-6723-7. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Каприн, А. Д. Онкогинекология : национальное руководство / под ред. Каприна А. Д. , Ашрафяна Л. А. , Стилиди И. С. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 384 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-5329-2. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Персин, Л. С. Ортодонтия. Национальное руководство. В 2 т. Т. 1. Диагностика зубочелюстных аномалий / под ред. Л. С. Персина. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 304 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-5408-4. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 15.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Персин, Л. С. Ортодонтия. Национальное руководство. В 2 т. Т. 2. Лечение зубочелюстных аномалий / Персина Л. С. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, . — 376 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN —. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 18.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Ортопедическая стоматология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. И. Ю. Лебеденко, С. Д. Арутюнова, А. Н. Ряховского. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 416 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6367-3. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Лебеденко, И. Ю. Ортопедическая стоматология / под ред. И. Ю. Лебеденко, С. Д. Арутюнова, А. Н. Ряховского — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 824 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-4948-6. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке
Пальчун, В. Т. Оториноларингология : национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1024 с. — (Серия «Национальные руководства»). — 1024 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6669-8. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 12.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Аветисова, С. Э. Офтальмология : национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 904 с. — (Серия «Национальные руководства»). — 904 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6585-1. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 13.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Хубутия, М. Ш. Парентеральное и энтеральное питание : национальное руководство / под ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Салтанова — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с. — ISBN 978-5-9704-3387-4. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 18.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Янушевич, О. О. Пародонтология / под ред. Янушевича О. О. , Дмитриевой Л. А. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 752 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-4365-1. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [с айт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Баранов, А. А. Педиатрия : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А. Баранова. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 768 с. — ISBN 978-5-9704-3409-3. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Измеров, Н. Ф. Профессиональные заболевания органов дыхания : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Измерова, А. Г. Чучалина — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 792 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-3574-8. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Дмитриева, Т. Б. Психиатрия / под ред. Дмитриевой Т. Б. , Краснова В. Н. , Незнанова Н. Г. , Семке В. Я. , Тиганова А. С. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 624 с. — ISBN 978-5-9704-5118-2. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 15.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Пономаренко, Г. Н. Реабилитация инвалидов : национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г. Н. Пономаренко. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 544 с. — ISBN 978-5-9704-5618-7. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 15.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Разумов, А. Н. Санаторно-курортное лечение : национальное руководство / под ред. А. Н. Разумова, В. И. Стародубова, Г. Н. Пономаренко. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 752 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6022-1. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Багненко, С. Ф. Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 888 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6239-3. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 13.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Пиголкин, Ю. И. Судебная медицина : национальное руководство / под ред. Ю. И. Пиголкина. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 672 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6369-7. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 18.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Каприн, А. Д. Терапевтическая радиология : национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Ю. С. Мардынского. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 704 с. : ил. — 704 с. — ISBN 978-5-9704-5128-1. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 18.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Терапевтическая стоматология : национальное руководство / под ред. Л. А. Дмитриевой, Ю. М. Максимовского. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 888 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-6097-9. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 13.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Котельников, Г. П. Травматология / под ред. Котельникова Г. П. , Миронова С. П. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 776 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-4550-1. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Пономаренко, Г. Н. Физическая и реабилитационная медицина : национальное руководство / Под ред. Г. Н. Пономаренко — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 688 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-5554-8. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Берестень, Н. Ф. Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-4242-5. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Кулаков, А. А. Хирургическая стоматология / под ред. Кулакова А. А. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 408 с. — ISBN 978-5-9704-6001-6. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 14.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Козлов, Ю. А. Хирургические болезни недоношенных детей : национальное руководство / под ред. Ю. А. Козлова, В. А. Новожилова, А. Ю. Разумовского. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 592 с. — ISBN 978-5-9704-5072-7. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке
Кулаков, А. А. Челюстно-лицевая хирургия / под ред. Кулакова А. А. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 692 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-4853-3. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Кулаков, А. А. Дополнительные материалы к изданию «Челюстно-лицевая хирургия : национальное руководство» / Под ред. А. А. Кулакова. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — (Серия «Национальные руководства»). — 720 с. (Серия «Национальные руководства») — ISBN 978-5-9704-4853-3. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 16.04.2022). — Режим доступа : по подписке.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1112 с. — ISBN 978-5-9704-6751-0. — Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. — (дата обращения: 12.04.2022). — Режим доступа : по подписке.