Общее руководство лечебным питанием осуществляет

Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 сентября 2003 г. N 5073

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 5 августа 2003 г. N 330

О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 N 624, от 10.01.2006 N 2, от 26.04.2006 N 316, Приказа Минздрава РФ от 21.06.2013 N 395н, от 24.11.2016 N 901н)

В целях реализации Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.08.1998 N 917 <*>, совершенствования организации лечебного питания и повышения эффективности его применения в комплексном лечении больных приказываю:

<*> Собрание законодательства Российском Федерации, 24.08.1998, N 8, ст. 4083.

1. Утвердить:

1.1. Положение об организации деятельности врача-диетолога (приложение N 1);

1.2. Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической (приложение N 2);

1.3. Положение о Совете по лечебному питанию в лечебно-профилактических учреждениях (приложение N 3);

1.4. Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях (приложение N 4);

1.5. Инструкцию по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (приложение N 5).

2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра Р.А. Хальфина.

Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 05.08.2003 N 330

ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА-ДИЕТОЛОГА

1. На должность врача-диетолога назначается врач-специалист, имеющий подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности «диетология».

2. Врач-диетолог отвечает за организацию лечебного питания и адекватное применение его во всех отделениях учреждений здравоохранения.

3. Врач-диетолог руководит медицинскими сестрами диетическими, осуществляет контроль за работой пищеблока.

4. Врач-диетолог обязан:

а) консультировать врачей отделений по вопросам организации лечебного питания;

б) консультировать больных по вопросам лечебного и рационального питания;

в) проводить выборочную проверку историй болезни по соответствию назначаемых диет и этапности диетотерапии;

г) проводить анализ эффективности лечебного питания;

д) проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролировать правильность хранения запаса продуктов питания;

е) осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд;

ж) готовить документацию по организации лечебного питания:

— карточки-раскладки;

— семидневное меню;

— семидневное сводное меню — летний и зимний вариант;

з) контролировать правильность ведения документации медицинской сестрой диетической (меню-раскладка, меню-требование и др.);

и) осуществлять контроль за качеством готовой пищи перед выдачей ее в отделения путем снятия пробы в каждый прием пищи;

к) совместно с заведующими отделениями определять перечень и количество продуктовых домашних передач у больного, находящегося на лечении в лечебно-профилактическом учреждении;

л) контролировать своевременность проведения профилактических медицинских осмотров работников пищеблока и буфетных и не допускать к работе лиц, не прошедших профилактических медицинских осмотров, и больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями, ангиной;

м) систематически организовывать повышение уровня квалификации работников пищеблока по вопросам лечебного питания;

н) проводить активную санитарно-просветительную работу по рациональному и лечебному питанию для всех сотрудников лечебно-профилактического учреждения и больных;

о) повышать уровень профессиональной квалификации на циклах усовершенствования по диетологии не реже 1 раза в 5 лет.

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 05.08.2003 N 330

ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ДИЕТИЧЕСКОЙ

1. На должность медицинской сестры диетической назначается специалист со средним медицинским образованием, имеющий специальную подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности «диетология».

2. Медицинская сестра диетическая работает под руководством врача-диетолога.

3. Медицинская сестра диетическая осуществляет контроль за работой пищеблока и соблюдением санитарно-гигиенических правил работниками пищеблока.

4. Медицинская сестра диетическая обязана:

а) проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролировать правильность хранения запаса продуктов питания;

б) готовить ежедневно под контролем врача-диетолога и при участии заведующего производством меню-раскладку (или меню-требование) в соответствии с картотекой блюд и сводным меню, утвержденным Советом по лечебному питанию;

в) осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд и бракераж готовой продукции, проводить снятие пробы готовой пищи;

г) контролировать правильность отпуска блюд с пищеблока в отделения в соответствии с «раздаточной ведомостью»;

д) осуществлять контроль: за санитарным состоянием помещений пищеблока, раздаточных, буфетных, инвентаря, посуды, а также за выполнением работниками пищеблока правил личной гигиены;

е) организовывать и лично участвовать в проведении занятий со средним медицинским персоналом и работниками пищеблока по вопросам лечебного питания;

ж) вести медицинскую документацию;

з) осуществлять своевременное проведение профилактических медицинских осмотров работников пищеблока, раздаточных и буфетных и не допускать к работе лиц, не прошедших профилактический медицинский осмотр, и больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями, ангиной;

и) повышать уровень профессиональной подготовки не реже 1 раза в 5 лет.

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 05.08.2003 N 330

ПОЛОЖЕНИЕ
О СОВЕТЕ ПО ЛЕЧЕБНОМУ ПИТАНИЮ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

1. Совет по лечебному питанию является совещательным органом и создается в лечебно-профилактическом учреждении с количеством коек от 100 и выше.

2. Число членов Совета по лечебному питанию и его персональный состав утверждается Приказом главного врача учреждения.

3. В состав Совета по лечебному питанию входят: главный врач (или его заместитель по лечебной работе) — председатель; врач-диетолог — ответственный секретарь, заведующие отделениями — врачи, врачи анестезиолог-реаниматолог, гастроэнтеролог, терапевт, трансфузиолог, хирург (члены бригады нутритивной поддержки), заместитель главного врача по хозяйственной части, медицинские сестры диетические, заведующий производством (или шеф-повар). К работе Совета при необходимости могут привлекаться и другие специалисты лечебно-профилактического учреждения.

4. Задачи Совета по лечебному питанию:

а) совершенствование организации лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении;

б) внедрение новых технологий профилактического, диетического и энтерального питания;

г) утверждение номенклатуры диет, смесей для энтерального питания, смесей белковых композитных сухих для лечебного питания, биологически активных добавок, подлежащих внедрению в данном учреждении здравоохранения; (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

д) утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания;

ж) усовершенствование системы заказов диетических наборов и смесей для энтерального питания;

з) разработка форм и планов повышения квалификации сотрудников по лечебному питанию;

и) контроль за организацией лечебного питания и анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях.

5. Совет по лечебному питанию проводит заседания по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца.

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 05.08.2003 N 330

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 N 624, от 10.01.2006 N 2, от 26.04.2006 N 316, Приказа Минздрава РФ от 21.06.2013 N 395н, от 24.11.2016 N 901н)

Организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.

С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты N N 1 — 15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем (таблица 1).

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются:

— хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;

— специализированные диеты: высокобелковая диета при активном туберкулезе (далее — высокобелковая диета (т)); (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

— разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);

— специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.).

Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей. Для коррекции пищевого рациона может включаться 20 — 50% белка готовых специализированных смесей (таблица 1а). (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 10.01.2006 N 2)

Приобретение смесей белковых композитных сухих для лечебного питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 г. N 152н (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 10 января 2006 г. N 01/32-ЕЗ Приказ в государственной регистрации не нуждается) по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением готовых специализированных смесей для лечебного питания к разделу «продукты питания (оплата продовольствия), в том числе продовольственных пайков военнослужащим и приравненным к ним лицам. (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.

Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в лечебно-профилактическом учреждении (таблица 2). При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях (таблицы 3, 4, 5). При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов (таблицы 6, 7).

Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.

Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие — заместитель по лечебной части.

Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая.

В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с данным Приказом.

На пищеблоке лечебно-профилактического учреждения контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд — врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.

Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.

Таблица 1
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

ХАРАКТЕРИСТИКА, ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ СТАНДАРТНЫХ ДИЕТ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЛПУ (В БОЛЬНИЦАХ И ДР.)

Таблица 1а
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

СООТНОШЕНИЕ НАТУРАЛЬНЫХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ В СУТОЧНОМ РАЦИОНЕ БОЛЬНОГО

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 10.01.2006 N 2)

Таблица 2. Среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 21.06.2013 N 395н)

Таблица 2а
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

СРЕДНЕСУТОЧНЫЙ НАБОР ПРОДУКТОВ НА ОДНОГО БОЛЬНОГО В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

<*> Рафинированные углеводы (сахар и кондитерские изделия с сахарозой) исключаются из диеты больных сахарным диабетом. Производится их эквивалентная замена на специализированные диетические продукты, не содержащие сахарозу.

<**> Кумыс, как правило, применяется в регионах, где в питании традиционно применяется кумыс и развито его производство. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 24.11.2016 N 901н)

Примечания:

1. Среднесуточный набор продуктов необходимо дополнять специализированными продуктами питания (смесь белковая композитная сухая) в соответствии с таблицами 1а, 7 к Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях.

2. Среднесуточный набор продуктов может отличаться от набора продуктов, предусмотренных настоящей таблицей, в зависимости от времени года (зима, весна, лето, осень).

Таблица 3
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

СРЕДНЕСУТОЧНЫЙ НАБОР ПРОДУКТОВ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА САНАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 N 624)

<*> Рафинированные углеводы (сахар и кондитерские изделия с сахарозой) исключаются из диеты больных сахарным диабетом. Производится их эквивалентная замена на специализированные диетические продукты, не содержащие сахарозу.

Примечания: 1. Среднесуточный набор продуктов может отличаться от набора продуктов, предусмотренных настоящей таблицей, в зависимости от времени года (зима, весна, лето, осень).

2. Среднесуточный набор продуктов дополняется специализированными продуктами для диетического (лечебного и профилактического) питания.

Таблица 4
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

СРЕДНЕСУТОЧНЫЕ НАБОРЫ ПРОДУКТОВ ДЛЯ ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ (КРОМЕ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ)

Таблица 5
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

СРЕДНЕСУТОЧНЫЕ НАБОРЫ ПРОДУКТОВ ДЛЯ ДЕТЕЙ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ РАДИАЦИОННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ (КРОМЕ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ)

Таблица 6
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

ВЗАИМОЗАМЕНЯЕМОСТЬ ПРОДУКТОВ ПРИ ПРИГОТОВЛЕНИИ ДИЕТИЧЕСКИХ БЛЮД

Примечания.

1. При использовании масла сливочного для заправки при отпуске блюд количество заменяемого и заменяющего масла других видов одинаковое.

2. Здесь и далее в диетах с исключением или ограничением поваренной соли замена на подобные продукты не производится.

3. Несмотря на то, что сорбит в два раза менее сладок, чем сахароза, норма его взаимозаменяемости 1:1.

4. Расчет нормы замен произведен в соответствии с ГОСТ.

5. Числитель — масса яблок при размораживании полуфабриката на воздухе, знаменатель — масса яблок при размораживании полуфабриката в сахарном сиропе.

Таблица 7
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ ПО БЕЛКУ И УГЛЕВОДАМ

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

Порядок выписки питания для больных в лечебно-профилактических учреждениях

1. Выписка питания осуществляется медицинской сестрой диетической под руководством врача-диетолога.

В лечебно-профилактических учреждениях, где должность врача-диетолога отсутствует, выписка питания производится медицинской сестрой по диетологии под контролем врача, ответственного за лечебное питание.

2. При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение лечебное питание назначается дежурным врачом. Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется на пищеблок в установленное время.

3. Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам. На основании данных сведений старшая медицинская сестра отделения составляет по форме N 1-84 «Порционник на питание больных», который подписывается ею, заведующим отделения и передается на пищеблок медицинской сестрой диетической.

4. Медицинская сестра диетическая пищеблока на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет «Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании» в лечебно-профилактическом учреждении, которые сверяются с данными приемного отделения и подписываются ею (форма N 22-МЗ).

5. На основании «Сводных сведений» медицинская сестра диетическая при участии зав. производством (шеф-повара) и бухгалтера составляет под руководством врача-диетолога меню-раскладку по форме N 44-МЗ на питание больных на следующий день.

Меню-раскладка составляется согласно сводному семидневному меню с учетом среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается врачом-диетологом, бухгалтером, зав. производством (шеф-поваром). В меню-раскладке медицинская сестра диетическая в числителе проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда.

6. На основании итоговых данных формы N 44-МЗ выписывается «Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой)» по форме N 45-МЗ в двух экземплярах.

7. Закладка продуктов питания в котел производится в присутствии врача-диетолога (медицинской сестры диетической). Предварительно продукты питания взвешиваются независимо от того, что они были получены по весу со склада (кладовой).

8. Выдача отделениям рационов питания производится по форме N 23-МЗ («Ведомость на отпуск отделениям рационов питания для больных»), которая заполняется медицинской сестрой диетической в одном экземпляре. При выдаче завтраков, обедов и ужинов работники отделений расписываются в их получении. Ведомость подписывается медицинской сестрой диетической и зав. производством (шеф-поваром).

Буфетная продукция (масло, хлеб, чай, соль и др.) выдаются буфетчицам непосредственно со склада (кладовой) по требованию формы N 45-МЗ.

9. Дополнительная выписка и/или возврат продуктов производится по накладной (требование) на склад (кладовую) по форме N 434. Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат.

10. Дополнительное питание, назначаемое в отделении к диетическим рационам, оформляется в двух экземплярах, подписывается лечащим врачом, заведующим отделения и утверждается главным врачом лечебно-профилактического учреждения. Первый передается на пищеблок, другой сохраняется в истории болезни.

11. На каждое блюдо, приготовленное в лечебно-профилактическом учреждении, составляется по форме N 1-85 карточка-раскладка в двух экземплярах: один экземпляр сохраняется у бухгалтера, второй — у медицинской сестры диетической (на обороте карточки описывается технология приготовления блюда).

Порядок контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактическом учреждении

1. Контроль готовой пищи перед выдачей ее в отделения производится дежурным врачом и 1 раз в месяц — главным врачом (или его заместителем по лечебной работе) лечебно-профилактического учреждения, а также осуществляется врачом-диетологом, медицинской сестрой диетической, зав. производством (или шеф-поваром) вне зависимости от пробы, производимой дежурным врачом.

2. Проверка готовой пищи на пищеблоке перед ее выдачей в отделения производится в следующем порядке:

а) непосредственно из котла, в соответствии с перечнем блюд, указанных в меню-раскладке.

Объем первых блюд устанавливается на основании емкости кастрюли или котла и количества заказанных порций и объема одной порции. Вес вторых блюд (каши, пудинги и т.д.) определяется путем взвешивания всего количества в общей посуде с вычетом веса тары и учетом количества порций. Порционные блюда (котлеты, биточки, мясо, птица и т.д.) взвешиваются в количестве 10 порций и устанавливается средний вес одной порции. Отклонения веса от нормы не должны превышать 3%;

б) путем отбора пробы оформленного блюда одной из применяемых диет.

3. Результаты пробы пищи записываются дежурным врачом в журнале готовой пищи (форма N 6-лп).

4. Отбор готовых блюд для лабораторного анализа (определение химического состава и энергетической ценности с учетом потерь при холодной и термической обработке) осуществляется учреждениями Госсанэпиднадзора МЗ РФ в плановом порядке в присутствии врача-диетолога или медицинской сестры по диетологии.

Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных

Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и холодильное.

1. Механическое оборудование применяется для первичной обработки продуктов, к нему относятся:

а) машины для обработки круп, картофеля и овощей (крупорушка, картофелечистки, овощерезки, шинковальные машины, протирочные машины, соковыжималки);

б) машины для обработки мяса и рыбы (мясорубки, фаршемешалки, специальные устройства для очистки рыбы от чешуи, котлетный автомат, пилы для распилки мясных туш);

в) машины для приготовления теста (просеиватели, тестомешалки, механизм для раскладки и деления теста);

г) машины для мытья посуды (или ванны для ручного мытья столовой посуды и ванны для мытья кухонной посуды);

д) машины для резки хлеба, яйцерезки;

е) взбивальная машина для жидких смесей.

2. Тепловое оборудование применяется для тепловой обработки продуктов (варка, жарка, запекание, приготовление на пару, комбинированная обработка).

а) к варочной аппаратуре относятся варочные котлы, соусные котлы, пароварочные шкафы, аппараты для варки яиц, сосисок;

б) к жарочной аппаратуре относятся электросковородки, электротигли, электроплиты, печи СВЧ. Жарочные шкафы (с Т — 150 — 200 град.); шкафы для просушки (Т — 100 — 150 град.), шкафы для выпечки (Т — до 300 град.).

3. Немеханизированное оборудование:

а) разделочные столы, разделочные доски, стеллажи, тележки, весы, шкафы для хранения кухонной посуды и приборов, лари, разрубочные колоды;

б) кастрюли, ведра, противни, сковородки, сита, веселки, чайники;

в) инвентарь: ножи, вилки, лопатки, ступки, формочки, цедилки, шумовки и т.д.

4. Холодильное оборудование представлено холодильными камерами и холодильными шкафами.

5. Помещения буфетных при отделениях лечебно-профилактических учреждений должны быть обеспечены:

а) холодной и горячей проточной водой, независимо от наличия сети горячего водоснабжения; буфетные должны быть оборудованы электрическими кипятильниками непрерывного действия;

б) двухсекционными моечными ваннами, которые подключаются к канализации; баком для замачивания (дезинфекции) или кипячения посуды;

в) моющими дезинфицирующими средствами;

г) сетками для сушки посуды, приборов и для хранения продуктов (хлеба, соли, сахара);

е) шкафом для хранения хозяйственного инвентаря;

ж) мармитной установкой или электроплитой для подогрева пищи;

з) столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи;

и) столом для грязной посуды;

к) комплектом посуды из расчета на одного больного: одна глубокая, мелкая и десертная тарелки, вилка, ложки (столовая и чайная); кружка, а в детских отделениях с запасом, согласно табелю оснащения;

л) уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т.п.) с маркировкой «для буфетной».

Ответственность за правильное оборудование пищеблока и буфетных отделений лечебно-профилактического учреждения несет заместитель главного врача по административно-хозяйственной части и врач-диетолог.

Транспортировка готовой пищи

а) при отсутствии централизованной кольцевой доставки пищевых продуктов для их перевозки выделяют специальный транспорт (крытый), который не реже одного раза в год подвергается паспортизации в учреждениях Госсанэпиднадзора. Категорически запрещается использование этого транспорта для других целей (перевозка белья, оборудования, больных и т.п.).

б) для транспортировки готовой пищи в буфетные отделения больницы используют термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или плотно закрывающуюся посуду.

Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных

1. В пищевых блоках лечебно-профилактических учреждений должны строго соблюдать:

— требования по устройству пищеблока, санитарному содержанию и технологии приготовления пищи, предусмотренные действующими санитарными правилами для предприятий общественного питания;

— санитарные правила по условиям и срокам хранения и реализации особо скоропортящихся продуктов;

— требования об обязательных профилактических и медицинских обследованиях работников пищеблока, раздаточных и буфетных (формы 1-лп и 2-лп).

Категорически запрещается в помещениях пищеблока проводить мытье столовой посуды из отделений лечебно-профилактического учреждения. Мытье посуды проводят только в моечной буфетов отделений с соблюдением режима обеззараживания посуды.

Раздачу готовой пищи производят не позднее 2-х часов после ее приготовления, включая и время доставки пищи в отделение.

Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздачу пищи надлежит осуществлять только в халате с маркировкой «Для раздачи пищи».

Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче не допускается. Питание всех больных отделения, за исключением тяжелобольных, проводят в специально выделенном помещении — столовой. Личные продукты питания больных (передачи из дома) хранят в шкафу, тумбочке (сухие продукты) и в специальном холодильном шкафу (скоропортящиеся продукты).

Передачи больным принимаются только в пределах разрешенного врачом ассортимента и количества продуктов.

После каждой раздачи пищи производят тщательную уборку помещений буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств.

Уборочный материал после мытья заливают 0,5% осветленным раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина на 60 мин., далее прополаскивают в проточной воде и сушат (инвентарь используют строго по назначению).

Персонал пищеблока и буфетных обязан соблюдать правила личной гигиены. Перед посещением туалета персонал обязан снять халат, после посещения — обработать руки щеткой с применением дезинфицирующих средств или хозяйственного мыла.

Ответственными за соблюдение санитарных требований при приготовлении и отпуске готовой пищи в пищеблоке является зав. производством (шеф-повар), медицинская сестра диетическая, врач-диетолог, а в отделении — буфетчицы и старшие медицинские сестры.

Суточные пробы готовой пищи оставляются ежедневно в размере одной порции или 100 — 150 г каждого блюда, помещаются в чистую прокипяченную в течение 15 мин. маркированную посуду с крышкой, которые хранятся в отдельном холодильнике в течение суток.

Перечень документации пищеблока для выписки питания и контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактических учреждениях.

Форма N 1-84
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

                            ПОРЦИОННИК
            на питание больных "__" _________ 20__ г.
 

Наименование 
отделения 

Количество больных 

Стандартные диеты 

Зав. отделением                                          (подпись)
 
Ст. мед. сестра отделения
(подпись)
 
Мед. сестра диетическая отделения                        (подпись)
 

Форма N 22-МЗ
к Инструкции
по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

    Наименование учреждения ___________________________
 
              СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ПО НАЛИЧИЮ БОЛЬНЫХ,
                      СОСТОЯЩИХ НА ПИТАНИИ
 
на __ часов                                   "__" _______ 20__ г.
 

Наименование 
отделений 

Количество 
больных 

Наименование и количество (г) 
продуктов питания 

ИТОГО 

 
Медицинская сестра диетическая                           (подпись)
 
                                               (Оборотная сторона)
 
             ИНДИВИДУАЛЬНОЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
              (а также питание матерей, находящихся
              в лечебно-профилактическом учреждении
                        с грудными детьми)
 

Наименование 
или номер 
отделения 

Фамилия, имя, отчество 
и номер истории 
болезни больного 

Стандартные диеты 

мясо 

творог 

Форма N 23-МЗ
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

                      РАЗДАТОЧНАЯ ВЕДОМОСТЬ
 
              На отпуск отделениям рационов питания
 
           ____________________________________________
             (прием пищи: завтрак, обед, ужин и т.д.)
                       ____________ 20__ г.
 

Наименование 
или N 
отделения 

Кол-во 
больных 

Наименование 
блюд 

Вес 
одной 
порции, 
г 

Общий 
вес 

Расписка 
в 
получении 
(буфетчицы) 

 
Медицинская сестра            Зав. производством
диетическая _________________ (шеф-повар) ________________________
 

Форма N 1-85
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

    Наименование лечебного учреждения __________________________
 
                                           Утверждаю: ____________
                                           Руководитель учреждения
 
                       КАРТОЧКА-РАСКЛАДКА N
 

    Наименование блюда _______________________________

    Показание к применению ___________________________
 

Наименование 
продукта 

Брутто

Нетто

Химический 
состав 

Стоимость

Белки, 
г 

Жиры, 
г 

Углеводы, 
г 

Калорийность, 
ккал 

Вес 
готового 
блюда: 

    Врач-диетолог (медицинская сестра диетическая) ...........
 

    Зав. производством (шеф-повар) ..........
 

    Бухгалтер ..........
 
Оборот карточки
 
Технология приготовления: ________________________________________
 

Форма N 44-МЗ
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

Наименование учреждения ________________________
 
                                                       "Утверждаю"
                                Главный врач ........... (подпись)
 
             МЕНЮ-РАСКЛАДКА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИТАНИЯ
         НА ________ БОЛЬНЫХ НА "__" ___________ 20__ Г.
 
                                                       День недели
 

Наименование 

Количество 
блюд 

N блюда 
по 
картотеке 

Наименование 
продуктов, 
в граммах 

Выход готовых блюд 

Стандартных 
диет 

Приема 
пищи и 
блюд, 
входящих 
в него 

Мясо

Яйца

Творог

Молоко

Сахар

Сок 
фруктовый

Смета 
на 

Сливочное масло 

Растительное масло 

Картофель 

Капуста 

Мука 

Хлеб 

Зеленый горошек 

Яблоки 

Дрожжи прессованные 

Лимон 

Буфет

Кухня

Буфет 

Кухня 

Буфет 

Кухня 

Итого: 

 
Врач-диетолог ........... (подпись)
 
Медицинская сестра диетическая ..... (подпись)
 
Зав. производством (шеф-повар) ............... (подпись)
 
Бухгалтер ............ (подпись)
 

Форма 1-лп
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

                                
                                                                    Личная медицинская книжка   
       работника пищеблока      

Подпись владельца        
книжки __________________ 
                         
Подпись и личность       
работника                
_________________________ 
удостоверяется           
                         М.П.                     
                         Руководитель учреждения  
                         "__" ___________ 20__ г. 

    I. Сведения о владельце медицинской книжки.

    II. Отметка о переходе на работу в другие учреждения.

    III. Результаты медицинского осмотра.

    IV. Результаты исследования на туберкулез.

    V. Результаты исследования на бациллоносительство.

    VI. Результаты исследования на глистоносительство.

    VII. Отметки о перенесенных инфекционно-кишечных заболеваниях.

    VIII. Сдача экзамена по санитарно-техническому минимуму.

    IX. Отметка о профилактических прививках.

    X. Особые  отметки  саннадзора  о  данном работнике (нарушении
правил личной гигиены, требований санитарного надзора и т.д.).
 

Форма 2-лп
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

ЖУРНАЛ «ЗДОРОВЬЕ»

Форма 3-лп
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

ЖУРНАЛ С-ВИТАМИНИЗАЦИИ БЛЮД

Форма 6-лп
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

ЖУРНАЛ КОНТРОЛЯ ЗА КАЧЕСТВОМ ГОТОВОЙ ПИЩИ (БРАКЕРАЖНЫЙ)

<*> При замене отдельных блюд в завтрак, обед или ужин делать соответствующую запись.

Приложение 5

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 05.08.2003 N 330

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

Энтеральное питание — вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний. (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

В лечебно-профилактических учреждениях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, фтизиатры, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию. (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

Приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 г. N 152н (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 10 января 2006 г. N 01/32-ЕЗ Приказ в государственной регистрации не нуждается) по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу «медикаменты и перевязочные материалы». (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

Члены бригады нутритивной поддержки: проводят занятия по вопросам энтерального питания с врачами лечебно-профилактического учреждения; осуществляют консультативную помощь врачам других специальностей и анализ клинической и экономической эффективности энтерального питания больных.

Показания к применению энтерального питания

— белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов:

— новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка;

— расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса;

— лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;

— заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;

— питание в пред- и послеоперационном периодах;

— травма, ожоги, острые отравления;

— осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов);

— инфекционные заболевания;

— психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия;

— острые и хронические радиационные поражения;

— распространенные и генерализованные формы туберкулеза с обсеменением и распадом, со значительным дефицитом веса, туберкулез в сочетании с ВИЧ в III Б и далее стадиях; до- и послеоперационные периоды; локальные формы туберкулеза у детей раннего возраста и в подростковом периоде. (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

Противопоказания к применению энтерального питания

— кишечная непроходимость;

— острый панкреатит;

— тяжелые формы мальабсорбции.

Оценка нарушений питания

При назначении энтерального питания, а также при выборе состава питательных смесей и определении дозировки необходим контроль за степенью нарушений пищевого статуса. На первом этапе с помощью сбора анамнеза и клинического обследования больных выявляют группы риска по недостаточности питания. У больных, отнесенных к группе риска, проводится более детальная оценка состояния питания и при необходимости назначается соответствующее лечение.

Оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:

а) антропометрические данные:

— рост

— масса тела

— индекс массы тела (ИМТ)

— окружность плеча

— измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ)

б) биохимические показатели:

— общий белок

— альбумин

— трансферрин

в) иммунологические показатели:

— общее количество лимфоцитов

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

ИМТ — индекс массы тела: вес/рост м2

КЖСТ — кожно-жировая складка трицепса.

Для проведения энтерального питания необходимо определение энергетических потребностей организма. Определять расход энергии необходимо с помощью методов прямой или непрямой калориметрии. При невозможности проведения указанных методов исследования оценку энергетических потребностей можно осуществлять расчетным путем с использованием соответствующих уравнений:

по уравнению Харриса-Бенедикта:

ДРЭ = ОЭО х ФА x ФТ x ТФ x ДМТ,

где ДРЭ — действительные расходы энергии (ккал/сут);

ОЭО — основной энергетический обмен;

ФА — фактор активности; ФТ — фактор травмы;

ТФ — температурный фактор; ДМТ — дефицит массы тела.

ОЭО(мужчины) = 66 + (13,7 х МТ) + (5 x Р) — (6,8 x В)

ОЭО(женщины) = 655 + (9,6 х МТ) + (1,8 x Р) — (4,5 x В)

где МТ — масса тела (кг);

Р — рост (см);

В — возраст (лет).

Для наиболее точного определения расхода энергии при тяжелых состояниях больных необходимо использовать следующие поправки к уравнению Харриса-Бенедикта:

Энергетическая обеспеченность основных нутриентов: 1 г углеводов = 4 ккал 1 г белков = 4 ккал 1 г жиров = 9 ккал

Потребность в питательных веществах зависит от степени нарушения питания (табл. и характера заболеваний (табл. 9).

Выбор состава смесей для энтерального питания

При выборе смеси для энтерального питания следует руководствоваться приведенным ниже списком смесей для энтерального питания, разрешенных к применению Минздравом России. (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются стандартные питательные смеси.

При повышенных потребностях в белках и энергии или ограничение жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.

Беременным и кормящим грудью женщинам необходимо назначать питательные смеси, предназначенные для этой группы.

При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.

Больным сахарным диабетом I и II типа назначаются питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна.

При нарушениях функций легких назначаются питательные смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.

При нарушениях функции почек назначаются питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот.

При нарушениях функции печени назначаются питательные смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью.

При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе олигопептидов. (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжелые формы мальабсорбции) больному необходимо назначать парентеральное питание.

При активном туберкулезе процесса назначаются специальные высокобелковые смеси, разработанные для энтерального питания больных туберкулезом. (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 N 316)

Таблица 8
к Инструкции по организации
энтерального питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

ПОТРЕБНОСТИ В ОСНОВНЫХ НУТРИЕНТАХ (БЕЛКАХ, ЖИРАХ, УГЛЕВОДАХ) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ

Таблица 9
к Инструкции по организации
энтерального питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

ПОТРЕБНОСТЬ В БЕЛКЕ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Способы введения энтеральных питательных смесей

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта выделяют следующие пути введения питательных смесей:

1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками;

2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).

3. Путем наложения стом: гастро-, дуодено-, еюно-, илиостом. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.

Контроль за эффективностью энтерального питания осуществляется лечащим врачом совместно с членом бригады нутритивной поддержки с помощью мониторинга ряда показателей состояния больного.

Более 2000 лет назад
великий врачеватель Гиппократ сказал
о том, что человек рождается здоровым,
а все болезни приходят к нему через рот
с продуктами питания. Лучшие умы
человечества посвятили свои труды
проблемам использования продуктов с
наибольшей пользой для человека.
Стремление увеличить жизнеспособность
организма больного человека путем
употребления целесообразной пищи
существовало во все времена.

В последнее время
возрос интерес к немедикаментозным
способам лечения и профилактики болезней,
основанным на использовании естественных
природных факторов. Одним из таких
важнейших факторов внешней среды,
оказывающих воздействие на организм,
является питание. Изменяя характер
питания, можно регулировать обмен
веществ и тем самым активно воздействовать
на течение болезни. Использование
пищевых продуктов с указанной целью
называют диетической терапией.

Сочетание диетической
терапии с фармакотерапией, с одной
стороны, повышает эффективность лечения,
а с другой – смягчает или предупреждает
побочные действия лекарств, которые
при этих условиях дают эффект при меньшей
их дозировке. Правильно построенное
питание способствует сохранению здоровья
человека и повышению его трудоспособности.

Пищевые продукты
снабжают организм пластическими
веществами, энергией, способствуют
правильному обмену веществ и сохранению
постоянства внутренней среды.

Организация
лечебного питания больных в
лечебно-профилактических учреждений
является одним из важных разделов в
комплексе лечебных мероприятий.
Поэтому необходимо уделять максимум
внимания не только правильному назначению
диет, но и следить за санитарным состоянием
Согласно концепции сбалансированного
питания, определены пропорции веществ
в пищевых рационах, которые отражают
обменные реакции, лежат в основе
нормальной жизнедеятельности организма.
Одной из
наиболее общих биологических
закономерностей является правило:
ферментные наборы организма соответствуют
химическим структурам пищи, и нарушение
этого соответствия приводит к нарушению
нормальных процессов превращения того
или иного пищевого вещества, служит
причиной многих болезней.
Это правило должно соблюдаться на всех
уровнях: в желудочно-кишечном тракте,
— в процессах пищеварения и всасывания;
при транспорте пищевых веществ к тканям;
в клетках и субклеточных структурах –
в процессе клеточного питания, а также
в процессе выделения продуктов обмена
из организма. Нарушение «правила
соответствия» на любом из уровней
приводит к существенным нарушениям
физиологического состояния организма.
Например, выпадение биосинтеза
гидроксилазы фенилаланина переводит
эту аминокислоту в токсическое для
организма соединение, которое вызывает
резкую задержку физического и психического
развития ребенка. Тяжелыми заболеваниями,
нередко приводящими новорожденных к
гибели, являются наследственные
ферментопатии, возникающие в результате
непереносимости моносахаридов (галактозы
и фруктозы). То есть, в результате
нарушения генетической информации в
тканях организма не продуцируется
какой-то один из жизненно важных
ферментов, и единственным патогенетически
обоснованным методом лечения таких
больных является диетотерапия.

Ферментные системы
приспособлены к тем пищевым веществам,
которые содержит обычная пища. Эти
соотношения пищевых веществ закрепляются
как формулы сбалансированного питания.

Таким образом, для
обеспечения нормальной жизнедеятельности
организма в состав пищи обязательно
должны входить вещества, названные
незаменимыми факторами питания. К ним
относятся незаменимые аминокислоты,
витамины, некоторые жирные кислоты,
минеральные вещества и микроэлементы.

Люди питаются
по-разному, в зависимости от условий
быта, характера работы, вкусов. Однако,
существует ряд требований, которые
должны учитываться при составлении
рационов питания.

Прежде всего, пища
должна быть разнообразной и полноценной,
то есть содержать в определенном
количестве и соотношении белки, жиры,
углеводы, витамины, минеральные вещества
и воду.

Другое важное
условие – правильный режим питания.
Под режимом
питания понимают распределение пищевого
рациона по калорийности, составу и массе
на протяжении суток. При этом обязательно
следует учитывать кратность, время и
длительность приема пищи, а также
интервалы между приемами пищи.
Рациональный режим питания выдвигает
определенные требования к продолжительности
приема пищи, её усвояемости, которые
прямо зависят от степени измельчения
пищи во рту и обработки пищеварительными
соками.

Значение питания
для здорового и больного человека трудно
переоценить. Количество, качество, время
приема пищи должно быть «привязано» к
возрасту, характеру труда и быта человека.

Нельзя обойти
молчанием того факта, что параллельно
с научно-обоснованными рекомендациями
по питанию больных и здоровых людей в
настоящее время получают распространение
всевозможные «системы питания» по
коррекции массы тела, системы «всеисцеляющих
голоданий», «раздельного питания»,
«сыроядения» и т.д. Медицинским работникам,
а также населению следует осознать всю
опасность этих «модных поветрий».

Организация питания
больных в лечебно-профилактических
учреждениях является одним из важных
разделов в комплексе лечебных мероприятий.
Поэтому необходимо уделять максимум
внимания не только правильному назначению
диет, но и следить за санитарным состоянием
помещений, где проводится приготовление
пищи, за качеством и правильной обработкой
пищевых продуктов, за личной гигиеной
и здоровьем работников пищеблока и т.д.

Под пищеблоком
понимают комплекс помещений, где пищевые
продукты проходят путь от их доставки
с продовольственных баз до приготовления
блюд и раздачи готовой пищи.
Пищеблок должен включать следующие
помещения: склады (охлаждаемые и
неохлаждаемые) для хранения продуктов,
кладовая суточного запаса продуктов,
производственные цеха (мясной
заготовительный, рыбный заготовительный,
овощной заготовительный, горячий
доготовочный, холодный доготовочный,
кондитерский), моечные (для кухонной
посуды, для столовой посуды, для мытья
тележек и транспортной тары), раздаточная
(для отпуска пищи), обеденный зал,
вспомогательные помещения (инвентарная,
бельевая, тарная, помещение для отходов,
помещение для персонала).

Виды и площадь
помещений пищеблока определяются
строительными нормами и правилами ЛПУ
и зависят от количества коек в больнице
или мест в санаториях и профилакториях.
Нормы оснащения пищеблоков ЛПУ и
санитарные правила для предприятий
общественного питания утверждены
приказами Минздрава РФ.

Работа пищеблока
может быть организована как по
централизованной, так и по децентрализованной
системе.

При централизованной
системе все процессы обработки сырья
и приготовления пищи сосредоточены в
центральном пищеблоке. При децентрализованной
системе эти процессы осуществляются
раздельно.
Имеется одна общая группа помещений,
где производится заготовка полуфабрикатов,
а кухни, где они доводятся до готовности,
располагаются в каждом из корпусов
больницы. В настоящее время предпочтение
отдается централизованной системе
организации пищеблока. Она более
экономична, позволяет рационально
использовать производственные помещения,
применять высокопроизводительное
технологическое оборудование, снизить
численность обслуживающего персонала
и улучшить условия его труда. Основным
его недостатком является необходимость
транспортировки готовой пищи в отделения
и, в ряде случаев, её вторичного подогрева,
но его можно избежать, если использовать
мармитные или специальные сервировочные
тележки. При децентрализованной системе
обеспечения больных питанием процесс
приготовления пищи усложняется и
становится дороже, так как несколько
доготовочных кухонь требуют увеличения
штата сотрудников пищеблока и дублирования
технологического оборудования, но зато
упрощается распределение уже готовой
пищи.

Вопросы гигиенического
надзора за организацией диетического
питания чрезвычайно важны. Это касается
санитарного устройства пищеблоков и
буфетных при отделениях, соблюдения
сроков хранения и реализации пищи и
т.д.

Одной из
особенностей организации лечебного
питания в ЛПУ является необходимость
быстрой доставки пищи в отделения к
больному.
Раздачу готовой пищи производят не
позже двух часов после её приготовления,
включая и время доставки пищи в отделения.

В зависимости от
характера постройки больничных корпусов
и мощности больницы возможны следующие
виды пищеблоков:

а) в однокорпусных
больницах с числом коек до 300 преимущественно
пищеблоки внутри общего здания;

б) в крупных
многокорпусных больницах – центральные
кухни, вынесенные в отдельное здание.

Независимо от
расположения пищеблок должен
соответствовать следующим требованиям:
все помещения должны быть изолированными
и иметь самостоятельные входы и выходы,
расположены по поточности процесса и
исключать возможность соприкосновения
сырья с готовой продукцией, чистой и
грязной посудой. Кроме того, расположение
всех помещений и размещение в них
технологического оборудования должно
создавать максимальные удобства для
работающих. Недопустимо размещение
производственных помещений, кроме
овощной заготовочной, обеспеченной
самотечной канализацией, в подвальных
этажах.

Текущую уборку
проводят влажным способом 2 раза
ежедневно, а в производственных помещениях
– в течение рабочего дня по мере
загрязнения. Полы, в помещениях,
загрязненных пищевыми остатками, моют
горячей водой с добавлением 2% раствора
соды. Для уборки обеденных столов
используют комплекты из влажной и сухой
салфеток с метками «для уборки столов».
Пищевые отходы и отбросы собирают в
бачки с крышками и не позднее чем через
2 часа выносят в мусороприёмники на
территории двора или в специальные
охлаждаемые камеры для хранения до
вывоза. Бачки для сбора отходов моют
горячей водой с 2% раствором соды и
дезинфицируют. Весь уборочный инвентарь
должен быть промаркирован и храниться
в шкафу вне производственных помещений.
Не реже 1 раза в неделю следует проводить
генеральную уборку всех помещений

На санитарное
состояние пищеблока большое влияние
оказывает благоустройство и поддержание
санитарного режима территории, прилегающей
к пищеблоку. Особое внимание следует
уделять своевременному удалению и
обезвреживанию отходов. Профилактика
выплода мух , тараканов и грызунов
заключается в надлежащем гигиеническом
содержании территории и помещений. Для
осуществления химических способов их
уничтожения привлекают специалистов
дезинсекционно-дератизационных
организаций по согласованию с санитарно-
эпидемиологической станции.

Для транспортировки
готовой пищи в буфетные используют
термосы, тележки термосы, мармитные
тележки или плотно закрывающуюся
крышками посуду. Лица, выполняющие
выгрузку и доставку пищи в отделения,
должны иметь специальную одежду (халат,
рукавицы). Транспортировка хлеба должна
осуществляться в полиэтиленовых или
клеёнчатых (транспортных) мешках, однако
, хранение хлеба в них не разрешается,
также на разрешается использовать при
транспортировке тканевые мешки.

Важным звеном
в организации больничного питания
являются буфетные, оборудованные в
каждом отделении больницы.

Заведующий
отделением несёт ответственность за
санитарное состояние буфетной, соблюдение
правил техники безопасности,
производственной санитарии и личной
гигиены персоналом буфетной; за
своевременное оформление заявок и
организацию дезинсекции и согласно
договору с дезотделениями; за организацию
и проведение профилактических мероприятий
по эпидпоказаниям; за допуск к работе
лиц, не прошедших медицинское обследование
и не сдавших санминимума; за наличие
достаточного количества производственного
инвентаря, посуды, спецодежды и других
предметов в соответствии с табелем
материально-технического оснащения.

Старшая сестра
отделения обеспечивает организацию и
контроль за соблюдением санитарно-гигиенического
режима; проведение занятий по изучению
санитарных правил лицами, поступающими
на работу, а также ежегодную проверку
знаний персонала буфетной; организацию
и контроль за проведением дезинфекционных,
дезинсекционных и дератизационных
мероприятий, соблюдением техники
безопасности при работе с дезинфектантами;
комплектацию и своевременное пополнение
аптечки для оказания первой медицинской
помощи; контроль за температурным
режимом и качеством мытья посуды,
приготовлением моющих и дезинфицирующих
средств; контроль за условиями хранения,
сроками реализации и соответствием
блюд назначенным диетам (пищи, поступающей
с пищеблока, и личных продуктов,
передаваемых посетителями); ежедневный
осмотр персонала буфетной на гнойничковые
заболевания с регистрацией в журнале;
контроль за наличием личных медицинских
книжек с отметкой о прохождении
периодических медицинских обследований
(медицинские книжки буфетчиц должны
храниться в буфетной); организацию и
проведение санитарно-просветительной
работы среди пациентов отделения.

Ответственность
за состояние рабочего места, выполнение
правил личной гигиены, выполнение
технологических и санитарных требований
на своем участке несет каждый работник
буфетной.

Разделочные доски,
ножи, уборочный инвентарь должен быть
промаркирован. После каждой раздачи
пищи производят уборку буфетной и
столовой с применением дезинфицирующих
растворов. Раздачу пищи больным производят
буфетчицы и дежурные медицинские сестры
отделения. Раздача пищи должна
производиться в халатах с маркировкой
«для раздачи пищи». Не допускается к
раздачи пищи младший обслуживающий
персонал.

Приём пищи больными
отделений за исключением тяжелобольных,
происходит в специально выделенном
помещении – столовой.

Нарушение санитарного
и технического состояния производственного
оборудования, инвентаря и посуды ведет
к снижению качества, микробному
обсеменению и химическому загрязнению
продуктов, полуфабрикатов и готовых
блюд. Это может стать причиной
распространения кишечных инфекций и
возникновения пищевых отравлений.

Общее руководство
лечебным питанием в больнице осуществляет
главный врач. Непосредственное
научно-методическое и организационное
руководство лечебным питанием осуществляет
врач-диетолог.
Врач-диетолог совместно с диетсестрой
и старшим поваром организует систематическую
работу по ознакомлению всего медицинского
персонала с основными принципами
организации лечебного питания и с
особенностями лечебных диет.

Ежедневно старшие
медицинские сестры отделений представляют
диетсестре пищеблока сведения о больных,
состоящих на питании по состоянию на
утро текущего дня по форме №22 –МЗ. В
этой форме (порционном требовании)
указывается распределение больных по
диетическим столам в соответствии с
записями в истории болезни.

На основании
сводных сведений о наличии больных,
состоящих на питании, технологической
карты и утвержденных норм питания,
диетсестра пищеблока составляет
меню-раскладку, где проставляет количество
продуктов питания для приготовления
одной порции каждого блюда и количество
продуктов, необходимых для приготовления
всех порций данного блюда.

В каждом лечебном
учреждении на основные постоянно
действующие диеты обычно разрабатывается
семидневное меню. Оно должно соответствовать
характеристикам диет, обеспечивать
правильное сочетание пищевых продуктов
в каждом приёме пищи, разнообразие и
хорошие органолептические свойства.

Закладка продуктов
питания в котёл производится в присутствии
диетврача (диетсестры). Периодически
(внезапно) закладка продуктов контролируется
администрацией совместно с представителями
общественных организаций (местного
комитета, совета медсестёр и др.).Не
менее 3 раз в месяц представителями
общественных организаций выборочно
проверяется вес порций готовых блюд и
одновременно производится органолептическая
проба пищевых продуктов. О результатах
проверки составляется акт.

Проверка качества
приготовленных блюд проводится в
соответствии с Инструкцией по контролю
за качеством готовой пищи в ЛПУ, контроль
осуществляет дежурный врач совместно
с заведующим пищеблоком. Результаты
дегустации каждого блюда заносятся в
меню-порционник, а общую оценку записывают
в «Журнал проб готовой пищи».

Для ознакомления
больных ежедневно на видном месте в
отделениях вывешивается меню. Главная
медицинская сестра должна периодически
присутствовать при раздаче пищи в
лечебных отделениях с целью контроля
за её качеством и выявления претензий
больных.

В каждом лечебном
учреждении должен быть чётко организован
контроль за приносимыми больным пищевыми
продуктами.
Его осуществляют медицинские работники
при приёме передач и медицинские сестры
отделений, имеющие список больных с
указанием номера диеты, получаемой
каждым из них. В местах приёма передачи
и в отделениях должны быть вывешены
списки разрешенных (с указанием их
предельного количества) и запрещенных
для передачи продуктов.

Личные продукты
питания (передачи из дома) больные хранят
в тумбочке (сухие продукты) и в специально
выделенном холодильнике (скоропортящиеся
продукты). Ежедневно дежурная медицинская
сестра отделения должна проверять
соблюдение правил и сроков хранения
пищевых продуктов, хранящихся в
холодильнике и тумбочках больных.

Продукты для
больных должны передаваться в пластиковых
пакетах с указанием Ф.И.О. больного и
даты передачи. При обнаружении пищевых
продуктов с истёкшим сроком хранения,
хранящихся без пластикового пакета,
без указания Ф.И.И. больного, а также
имеющих признаки порчи, они должны
изыматься в пищевые отходы. О правилах
хранения передач больной должен быть
информирован при поступлении в отделение.

В отделениях
дежурными медицинскими сестрами должны
проверяться соответствие передаваемых
пищевых продуктов диете больного, их
количество и доброкачественность.

К особо скоропортящимся
относятся продукты, в которых при
нарушении температурных условий и
сроков реализации могут размножаться
микроорганизмы, вызывающие порчу
продуктов, острые кишечные инфекции и
пищевые отравления. Поэтому запрещается
передача пациентам, находящимся на
стационарном лечении в больнице,
следующих продуктов: кур (цыплят)
отварных, паштетов, студней, заливных
(мясных и рыбных), пельменей, блинчиков,
беляшей с мясом, заправленных винегретов,
салатов, кондитерских изделий с заварным
кремом и кремом из сливок, бутербродов
с колбасой, ветчиной, рыбой, простокваши
(самокваса), сырых яиц.

Хранение в отделении
скоропортящихся продуктов допускается
только с разрешением лечащего врача, в
соответствии с назначенной диетой, при
условии соблюдения температурного
режима (от +4 до +8 град.С) и сроков
реализации.

Особое значение
для медицинского работника имеет знание
лечебных диет (столов), технологии
приготовления диетических блюд и
организационных вопросов диетологии.

В основу
лечебного питания положены три главнейших
принципа:

1. Питание должно
   являться обязательным элементом
   современного комплексного лечения
   больных;

2. строится по
   принципу патогенетической терапии;

3. основным
   фактором, определяющим влияние пищи
   на организм, должен быть её химический
   состав.

Все лечебные
диеты можно разделить на неспецифические
и специфические лечебные диеты. Первые
характеризуются оптимальным для
здорового человека соотношениями
пищевых веществ и, следовательно, создают
лишь благоприятный фон для патогенетической
терапии. Вторые – характеризуются
необычными для пищи здорового человека
соотношениями пищевых веществ с целью
устранения нарушений обмена, характерных
для данного заболевания. Следовательно,
лечебное питание должно основываться
на точном знании характера и степени
нарушений обмена веществ у больного.

Каждая диета
имеет характеристику, включающую:

1. обеспечение
   физиологических потребностей больного
   человека в пищевых веществах и энергии.

Основа лечебного
питания – это научно обоснованное
питание здорового человека, выражением
которого являются утвержденные
Министерством здравоохранения РФ
физиологические нормы питания в
зависимости от пола, возраста, профессии
и других факторов. Средние величины
потребности человека в пищевых веществах
могут изменяться с учётом тех или иных
нарушений в организме при различных
заболеваниях. Это может вести к изменению
рекомендуемой для здоровых людей
сбалансированности пищевых веществ в
рационе. Таким образом, для больного
человека возможна разбалансировка
обычного рациона путем ограничения или
увеличения отдельных пищевых веществ.
Например, при некоторых заболеваниях
почек уменьшают количество белка.
Степень уменьшения содержания белка в
диете зависит от степени нарушения
функции почек. Однако, ограничение белка
имеет свои пределы, так как рацион должен
обеспечить хотя бы минимальную суточную
физиологическую потребность в всех
незаменимых аминокислотах, чтобы не
возникла белковая недостаточность
организма. При этом рацион должен
удовлетворять потребность организма
в энергии за счет углеводов и жиров, а
также обеспечить физиологически
необходимую потребность в витаминах,
незаменимых жирных кислотах, минеральных
веществах.

1. учёт биохимических
   и физиологических закономерностей,
   определяющих усвоение пищи больным
   человеком.

В лечебном питании
должно быть обеспечено соответствие
между характером принимаемой пищи, её
химическим составом и возможностью
больного организма её усваивать.
Это достигается целенаправленным
назначением того или иного количества
пищевых веществ, подбором продуктов и
методов их кулинарной обработки, режимом
питания на основе данных об особенностях
обмена веществ, состояния органов и
систем больного человека и других
факторов, влияющих на усвоение пищи При
этом необходимо:

— индивидуализировать
питание
(учитывать рост, массу тела, результаты
исследования обмена веществ у конкретного
больного);

— обеспечить
пищеварение при нарушении образования
пищеварительных соков
(при заболеваниях органов пищеварения
возможно ухудшение образования многих
пищеварительных ферментов, более полное
усвоение пищи достигается в этих случаях
при помощи подбора пищевых продуктов
и методов их кулинарной обработки);

— учитывать
взаимодействия пищевых веществ в
желудочно-кишечном тракте и в организме;

— стимулировать
восстановительные процессы в органах
и тканях путем подбора необходимых
пищевых веществ, особенно аминокислот,
витаминов, микроэлементов, незаменимых
жирных кислот
(при заболевании печени диету обогащают
липотропными веществами, нормализующими
жировой обмен в печени, улучшающими её
функцию);

— компенсировать
пищевые вещества, теряемые организмом
больного,
например, при анемиях, после кровопотерь
в диете должно быть увеличено содержание
железа, меди, ряда витаминов и полноценных
белков животного происхождения;

— направленно
изменить режим питания в целях своеобразной
тренировки биохимических и физиологических
процессов в организме,
например, частые приёмы пищи пониженной
энергоценности при ожирении, дробный
приём пищи при холециститах для улучшения
желчевыделения;

— учитывать
местное и общее воздействие пищи на
организм,
при местном воздействии пища влияет на
органы чувств и непосредственно на
желудочно-кишечный тракт; привлекательный
вид, вкус и аромат имеет особое значение
при строгих диетах с ограничением набора
продуктов;

— использовать
в питании методы щажения, тренировки,
разгрузки и контрастных дней –
щажение сочетают с тренировками:
постепенным расширением строгих диет
за счёт новых, всё менее и менее щадящих
блюд и продуктов под контролем состояния
больного; на фоне основной диеты иногда
применяют» контрастные дни»с включением
в рацион ранее исключенных продуктов
(клетчатки, соли и т.д.);»разгрузочные
дни кратковременно облегчают функции
органов и систем, способствуют выделению
из организма продуктов нарушенного
обмена веществ; полное голодание
кратковременно применяют при некоторых
острых состояниях (острых воспалительных
процессах в брюшной полости, при
интоксикациях, сердечной астме и др.);

— химический
состав, калорийность, набор продуктов,
их кулинарная обработка, режим питания
должны соответствовать медицинским
показаниям;

— разнообразить
питание за
счёт ассортимента блюд в каждом приёме
пищи, исходя из семидневной нормы
продуктов по определённой диете;

— обеспечить
соответствие денежным нормам расхода
на питание,
принятым в стране.

Значительные
сдвиги секреторной и двигательной
функции органов пищеварения возможны
при изменении механических, химических
и температурных влияний пищи.

Механическое
действие пищи определяется её объёмом,
консистенцией, степенью измельчения,
характером тепловой обработки,
качественным составом.

Химическое
действие пищи обусловлено веществами,
которые входят в состав продуктов или
образуются при их кулинарной обработке
и в процессе пищеварения.

Температурное
(термическое) действие пищи возникает
при её контакте со слизистыми оболочками
полости рта, пищевода и желудка.
Минимальное влияние оказывает пища с
температурой, близкой к температуре
тела.

Общее действие
пищи определяется изменением состава
крови в процессе переваривания пищи и
всасывания пищевых веществ, что ведет
к изменениям функционального состояния
нервной и эндокринной системы, а затем
всех органов и систем человека.

При назначении
диеты надо принимать во внимание
климатические условия, местные и
национальные традиции в питании, личные
безвредные привычки или непереносимость
отдельных видов пищи, состояние
жевательного аппарата, особенности
труда и быта, материальные возможности
для использования некоторых продуктов.

Лечебное питание
невозможно без активного участия
больного в выполнении диетических
предписаний, без его убежденности в
пользе диеты. В связи с этим необходима
постоянная разъяснительная работа о
роли питания в комплексе лечебных
мероприятий, а также рекомендации по
составу диет, методам кулинарной
обработки.

Все диеты могут
быть сгруппированы по показаниям их
лечебного предназначения, с учетом
действия на организм основных химических
элементов рациона, а также его калорийности,
физических свойств, запаха и вкуса.

Каждая диета
включает:

— показания к
назначению;

— цель назначения;

— общую
характеристику – главные особенности
химического состава, продуктового
набора и кулинарной обработки;

— химический
состав и энергетическую ценность;

— режим питания;

— перечень
допустимых и противопоказанных продуктов
и блюд и основные способы их приготовления.

Внесение изменений
в основные диеты может быть вызвано
следующими причинами:

1. использование
   некоторых диет при различных заболеваниях

2. наличием у
   больных нескольких заболеваний;

3. лекарственной
   терапией, оказывающей нежелательное
   побочное воздействие на обмен веществ
   и состояние органов и систем или
   требующей для своего эффекта
   соответствующего питания;

4. Непереносимостью
   отдельных продуктов;

5. Ожирением как
   сопутствующим заболеванием.

До 2003 года лечебное
питание в ЛПУ строилось по нозологическому
принципу в виде суточных рационов
питания – диет, разработанных институтом
питания РАМН и утвержденных приказами
МЗ, применительно к каждому конкретному
заболеванию, которые обозначались
номерами от 1 до 15. Номерная система
диет, основанная М.И. Певзнером, включала
15 основных рационов и их многочисленные
модификации в зависимости от особенностей
течения того или другого заболевания.
В общей сложности было разработано
более 60 вариантов диетических столов.

Использование
всех вариантов номерных диет было
затруднено и в практической диетотерапии,
при всем разнообразии нозологий,
применялись, в основном, 5 вариантов
диет.

В приказе
Министерства здравоохранения России
№330 от 2003г. «О мерах по совершенствованию
лечебного питания в лечебно- профилактических
учреждениях Российской Федерации»
определены новые подходы к организации
лечебного питания в стационарах ЛПУ
как неотъемлемой части лечебного
процесса, входящей в число основных
лечебных мероприятий.

В соответствии с
этим приказом вводится новая номенклатура
диет (система стандартных диет), которая
строится по принципу химического состава
и объединяет ранее применявшиеся диеты
номерной системы с использованием
нозологического подхода и группового
принципа организации диетического
питания. Рекомендуемые для внедрения
в ЛПУ стандартные диеты различаются по
количественному и качественному составу
основных пищевых веществ и микронутриентов,
энергетической ценности, технологии
приготовления диетических блюд и
среднесуточному набору продуктов и
включают 5 вариантов стандартных диет.

Новая номенклатура
диет (система стандартных диет)

Были пересмотрены
химический состав и энергетическая
ценность среднесуточных наборов
продуктов на одного больного, используемых
при организации питания в ЛПУ. Анализ
проведенных расчетов выявил завышенную
энергетическую ценность и разбалансированность
химического состава диет номерной
системы. Энергетическая ценность
большинства рационов превышала 3000
ккал/сутки, в то время как потребность
в энергии больных, находящихся в
стационаре на постельном, палатном и
общем режиме, составляет от 1400 до 2400
ккал в сутки.

Учитывая
усредненную энергетическую потребность
стационарных больных, рекомендуемые
уровни потребления энергии, установленные
настоящим приказом, составляют от1350
ккал/сутки (низкобелковая диета) до 2690
ккал/сутки (высокобелковая диета0, в
соответствии с которыми рассчитаны
оптимальные размеры суточного потребления
продуктов для больных, находящимся на
стационарном лечении в ЛПУ.

С учетом требований
современной науки о питании и рекомендуемых
суточных наборов продуктов, являющихся
основой для построения диетических
рационов в ЛПУ, определены химический
состав и энергетическая ценность
стандартных диет.

С целью оптимизации
лечебного питания в ЛПУ в стандартные
диеты включены специализированные
диетические продукты и смеси для
энтерального питания, позволяющие
индивидуализировать химический состав
и энергетическую ценность лечебных
рационов, применительно к особенностям
течения заболеваний, пищевому статусу
и наличию сопутствующей патологии.

Для больного
человека еда и питьё приобретают особо
важное значение, часто определяющее
либо выздоровление, либо прогрессирование
болезни. Например, согласно исследовательским
работам, проведенными специалистами
сестринского дела в Англии, больные, не
получающие достаточного количества
жидкости, страдают бессонницей, а их
раны заживают значительно дольше, чем
у других больных. Неполноценное питание
в несколько раз повышает риск развития
пролежней, замедляет выздоровление,
способствует прогрессированию основного
заболевания.

Пациенты, находящиеся
на палатном режиме, питаются в столовой,
в соответствие с назначенной диетой;
пациентов, находящихся на постельном
режиме, кормит постовая медсестра,
разнося пищу по палатам. Перед тем как
приступить к кормлению, необходимо
сделать все лечебные процедуры,
осуществить физиологические отправления
пациента. После этого необходимо
проветрить палату и помочь пациенту
вымыть руки. Лучше всего, если позволяет
сознание, больному следует придать
удобное полусидячее положение или
приподнять изголовье. Если этого сделать
нельзя, то необходимо повернуть голову
пациента набок. Шею и грудь закрыть
салфеткой, а при необходимости подложить
клеёнку. Большим подспорьем в кормлении
больного является функциональная
кровать, снабжённая специальным
надкроватным столиком, если же такового
нет, то вместо столика можно использовать
тумбочку.

Пища должна быть
полужидкой и тёплой, её следует давать
неторопясь, небольшими порциями, чтобы
пациент успевал проглотить. Для лучшего
усвоения пища должна быть вкусно
приготовлена, внешне красиво оформлена
и нагрета до определенной температуры:
горячие блюда до +60 гр., холодные до +10
гр.

Есть много причин,
по которым пациент не может самостоятельно
есть и пить. Их можно разделить на две
большие группы:

1. Человек из-за
   своего общего состояния не может есть
   и пить.

2. У пациента снижено
   или вообще отсутствует желание есть и
   пить.

В зависимости от
причины определяется тактика медицинского
работника в кормлении пациента.

1. Общее тяжёлое
   состояние, когда пациент лежит и не
   может протянуть руку к тумбочке. Такого
   пациента надо поить из поильника или
   трубочки, вставленной в стакан. Перед
   этим предварительно дать воды в чайной
   ложке и попросить его проглотить, чтобы
   убедиться, что у пациента не нарушено
   глотание. Необходимо, чтобы пища была
   гомогенной (то есть одинаковой по
   консистенции). Нельзя поить пациентов,
   лежащих с запрокинутой головой, так
   как при этом надгортанник открывает
   вход в трахею и больной может захлебнуться.
   Необходимо, насколько это возможно,
   пригнуть голову к груди и немного
   приподнять пациента. Особо ослабленным
   пациентам необходимо давать время для
   отдыха между глотками. Поить таких
   больных нужно понемногу, но часто. При
   кормлении пациента необходимо помнить,
   что помогать ему надо тогда, когда он
   самостоятельно не справляется.

2. У пациента может
   отсутствовать желание есть и пить.
   Отсутствие аппетита часто возникает
   в случае, когда у пациента депрессия,
   связанная с тяжестью основного
   заболевания, с прикованностью к постели.
   В этом случае желателен более активный
   двигательный режим в соответствии с
   состоянием, общение с родственниками
   и другими пациентами, какое-нибудь
   занятие. Часто пропадает аппетит при
   плохом уходе за полостью рта, когда во
   рту у пациента развиваются гнилостные
   процессы. При нахождении пищи в такой
   полости пациент н6е может ощущать ни
   вкуса, ни самого присутствия пищи во
   рту.. Поэтому после каждого приёма пищи
   пациенту необходимо проводить туалет
   полости рта. Часто отсутствие аппетита
   связано с неприглядным внешним видом
   предлагаемой пищи, плохо вымытой посуды
   и др. Многие пациенты отказываются от
   еды и особенно питья, так как понимают,
   что если есть и пить вдоволь, то придётся
   часто пользоваться судном. Надо
   постараться объяснить пациенту, что
   есть и пить ему необходимо и что
   медицинские работники и нянечки всегда
   придут ему на помощь в нужный момент,
   стоит только позвать.

После кормления
необходимо убрать остатки пищи и посуду.
Необходимо также помочь пациенту
прополоскать рот или, если он не в
состоянии этого сделать сам, провести
орошение полости рта теплой кипячёной
водой.

В условиях
критических состояний естественное
поступление питательных субстратов
либо невозможно в связи с нарушением
питательной активности пациента, либо
не удовлетворяет энергетических и
пластических потребностей организма.
Это ставит перед медицинским работником
задачу удовлетворения потребности
организма больного в питательных
веществах с частичным или полным
замещением естественного пути их
поступления. Но в любом случае энтеральное
питание предпочтительнее
парэнтерального,
так как оно более физиологично, дешевле
парэнтерального, не требует строго
стерильных условий и практически не
вызывает опасных для жизни осложнений.

Если пациент не
может принимать пищу естественным
путем, то по назначению врача, медицинская
сестра осуществляет искусственное
питание:

* через желудочный
зонд;

* через
операционный свищ желудка (гастростому)
или 12-типерстной кишки (дуоденостому);

* парэнтерально
(внутривенно капельно).

Основные
принципы искусственного питания:

1. Своевременность
   проведения искусственного питания. Не
   ждать, пока разовьются тяжелые признаки
   истощения.

2. Оптимальность.
   Питание проводить до тех пор, пока не
   восстановятся метаболические,
   антропометрические и иммунологические
   параметры.

3. Адекватность
   питания: количественное и качественное
   соотношение питательных веществ.

Гастростома
(желудочный свищ) накладывают при
непроходимости пищевода, пищу вводят
непосредственно в желудок через трубку
с надетой на конец воронкой. Пища должна
быть высококалорийной, жидкой или
полужидкой, тёплой. В смеси вводят сырые
яйца, мясные и молочные протёртые супы,
протёртое мясо, фрукты, овощи, сливки,
сметану, масло, соки. Иногда пациенту
разрешают самостоятельно разжевать
пищу, затем её разводят в стакане
жидкостью и вливают через зонд с воронкой.
При таком варианте кормления сохраняется
рефлекторное возбуждение желудочной
секреции и вкусовые ощущения. Через
зонд вливается не более 500-600 мл пищи за
одно кормление.

Парэнтеральное
питание назначают пациентам с явлениями
непроходимости пищеварительного тракта,
при невозможности нормального питания
(опухоль), а также после операции на
пищеводе, желудке и других органонах.
Для этого используют растворы аминокислот,
5% раствор глюкозы, растворы электролитов,
витамины, гидролизаты жиров. Необходимо
строго соблюдать скорость введения
препаратов.

Современная система российского здравоохранения достаточно быстро претерпевает изменения, вводятся новые нормативные акты, принят ряд федеральных законов, определены источники финансирования и основные требования к порядкам оказания медицинской помощи. Также произошли изменения и в системе лечебного питания. Основным нововведением стало принятие Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», вступление в силу действия статьи 39, определяющей лечебное питание как часть комплексной терапии больного. Это стало важным событием в диетологии, так как такой раздел, как лечебное питание, занял свое законное место в системе оказания медицинских услуг.

Система лечебного питания не является замкнутой или обособленной, она входит в общую систему оказания медицинской помощи в медицинской организации. Как и всякая система, объединяющая коллектив людей и стремящаяся к реализации поставленной перед ней цели, система лечебного питания должна быть легко управляемой и эффективной. Применяемые для этого методы управления — это способы осуществления управленческих воздействий на персонал для достижения целей управления системы лечебного питания.

Следующей задачей стоит создание эффективных и гибких систем клинического управления системой лечебного питания. Для реализации данной задачи необходимо выделить несколько видов подходов: процессный, системный и ситуационный подход в управлении системой лечебного питания.

Процессный подход позволяет рассматривать систему клинического управления как непрерывную цепочку взаимосвязанных управленческих функций (см. схему 1).

Схема 1. Система планирования в управлении системы лечебного питания

Планирование

Процесс планирования при организации системы лечебного питания в первую очередь включает учет продуктов питания в соответствии с действующими приказами. Основными задачами учета продуктов питания в медицинских организациях являются:

• Обеспечение сохранности и контроля за движением и использованием всех продуктов питания.
• Соблюдение установленных норм запасов и расходов продуктов.
• Своевременное выявление неиспользованных продуктов, подлежащих реализации в установленном порядке.
• Получение своевременных и точных сведений об их остатках, находящихся на продуктовых складах учреждений.

Организация

Основными этапами организации системы лечебного питания являются построение структуры организации и управления работниками, участвующими в организации лечебного питания, и последующая разработка рациональной системы управления организацией лечебного питания.

В основе построения структуры организации и управления работниками, участвующими в организации лечебного питания, должен быть положен административный механизм организации лечебного питания в стационаре, определяющийся введением в действие ряда нормативных документов, с целью оказания качественной медицинской услуги. Важно разработать систему мероприятий, направленных на оптимизацию трудовых ресурсов в аспекте их деятельности, определение качественных и количественных критериев эффективности, с целью рационального достижения поставленных перед организацией целей.

Административные методы управления являются мощным рычагом достижения поставленных целей в случаях, когда нужно подчинить коллектив и направить его на решение конкретных задач управления. Также для административных методов характерно их соответствие правовым нормам, действующим на определенном уровне управления, а также актам и распоряжениям вышестоящих органов управления.

Первой особенностью административных методов управления является возможность прямого влияния руководителя на персонал. Основной принцип административных методов управления: каждый нормативно-правовой документ подлежит обязательному исполнению.

Второй особенностью административных методов управления является обязательность соответствия используемых руководством административных методов установленным законодательством нормам.

Воздействие на персонал

Выделяется два основных способа воздействия на персонал при применении административных методов руководства:

• Дисциплинарная ответственность и взыскания.
• Материальная ответственность и взыскания.

Дисциплинарная ответственность наступает только в случае нарушения трудового законодательства со стороны работника, когда возникает дисциплинарный проступок, под которым понимается неисполнение или ненадлежащее исполнение трудовых обязанностей работником. В случае если работник не выполнил свои трудовые обязанности по причине, от него не зависящей, то он не может быть привлечен к дисциплинарной ответственности.

Условия, при которых работник может быть привлечен к дисциплинарной ответственности, определяются как неисполнение или ненадлежащее исполнение трудовых (служебных) обязанностей, определенных в должностной инструкции, трудовом договоре, других локальных актах. Также к этим условиям относятся противоправные действия или бездействие работника, нарушение правовых норм по вине работника.

За нарушения при выполнении своих трудовых обязанностей могут быть применены другие меры воздействия, как, например, не включение работника в приказ о премировании по организации.

Материальная ответственность работников наступает только в случае нанесения ущерба. Материальная ответственность возлагается на работников за ущерб, причиненный организации, с которой они состоят в трудовых отношениях, а также за ущерб, возникший в связи с возмещением им ущерба, причиненного его работниками третьим лицам, если этот ущерб возмещен предприятием.

Работа с персоналом

Административные методы управления системой организации лечебного питания в медицинских организациях являются способом осуществления управленческих воздействий на персонал. Существует множество подходов к рассмотрению работы с персоналом.

Наиболее общие тенденции заключаются в формализации методов и процедур отбора кадров, разработке научных критериев их оценки, научном подходе к анализу потребностей персонала, выдвижении перспективных работников, повышении обоснованности кадровых решений и расширении их гласности, системной увязке хозяйственных и государственных решений с основными элементами кадровой политики.

Внутренними нормативными документами, регламентирующими деятельность персонала, являются:

• Устав медицинской организации.
• Коллективный договор между администрацией и трудовым коллективом, порядок оплаты труда.
• Правила внутреннего трудового распорядка.
• Организационная структура управления, штатное расписание организации, положения о структурных подразделениях.
• Должностные инструкции сотрудников и организация рабочих мест.

Эти документы (кроме устава) вводятся в действие приказом руководителя медицинской организации. Коллективный договор вступает в силу со дня его подписания сторонами либо со дня, установленного коллективным договором.

Локальные нормативные акты, содержащие нормы трудового права, принимаются руководителями в пределах своей компетенции в соответствии с трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективными договорами, соглашениями. Эти документы обязательны для всех сотрудников, и их несоблюдение влечет за собой применение дисциплинарных взысканий.

В основу административных методов руководства положены трудовые отношения, возникающие между работником и работодателем на основании трудового договора, заключаемого ими в соответствии с Трудовым кодексом РФ (ст. 16, Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ [ред. от 31.12.2014]).

Устав медицинской организации, коллективный договор между администрацией и трудовым коллективом, правила внутреннего трудового распорядка, должностные инструкции и трудовой договор являются локальными нормативными актами, с которыми должен быть ознакомлен каждый сотрудник, принимаемый на работу.

Необходимо отметить, что если при заключении трудового договора в него не были включены какие-либо сведения и/или условия, то это не является основанием для признания трудового договора незаключенным или его расторжения. Трудовой договор должен быть дополнен недостающими сведениями и/или условиями. При этом недостающие сведения вносятся непосредственно в текст трудового договора, а недостающие условия определяются приложением к трудовому договору либо отдельным соглашением сторон, заключаемым в письменной форме, и являются неотъемлемой частью трудового договора.

Также в трудовом договоре могут предусматриваться дополнительные условия, не ухудшающие положение работника по сравнению с установленным трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами, в частности:

• об уточнении места работы (с указанием структурного подразделения и его местонахождения) и/или о рабочем месте;
• об испытании;
• о неразглашении охраняемой законом тайны (государственной, служебной, коммерческой и иной);
• об обязанности работника отработать после обучения не менее установленного договором срока, если обучение проводилось за счет средств работодателя;
• о видах и об условиях дополнительного страхования работника;
• об улучшении социально-бытовых условий работника и членов его семьи;
• об уточнении применительно к условиям работы данного работника прав и обязанностей работника и работодателя, установленных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права;
• о дополнительном негосударственном пенсионном обеспечении работника.

По соглашению сторон в трудовой договор могут также включаться права и обязанности работника и работодателя, установленные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, локальными нормативными актами, а также права и обязанности работника и работодателя, вытекающие из условий коллективного договора, соглашений. Невключение в трудовой договор каких-либо из указанных прав и/или обязанностей работника и работодателя не может рассматриваться как отказ от реализации этих прав или исполнения этих обязанностей.

В медицинской организации должны быть следующие документы:

• Штатное расписание (ст. 57 ТК РФ).
• Правила внутреннего трудового распорядка (ст. 56, 189, 190 ТК РФ).
• Документы, устанавливающие порядок обработки персональных данных работников, их права и обязанности в этой области (ст. 86, 87, 88 ТК РФ).
• График сменности. При сменной работе каждая группа работников должна производить работу в течение установленной продолжительности рабочего времени в соответствии с графиком сменности (ст. 103 ТК РФ).
• График отпусков (ст. 123 ТК РФ).
• Правила и инструкции по охране труда. Работодатель обязан обеспечить безопасные условия и охрану труда, правила и инструкции по охране труда должны быть составлены и доведены под роспись до сведения работников (ст. 212 ТК РФ).

Обязательным для включения в трудовой договор является определение трудовой функции работника, т. е. объема работы по должности в соответствии со штатным расписанием, профессией, специальностью с указанием квалификации. Должен быть определен конкретный вид поручаемой работнику работы. Наименование должности, профессии или специальности, квалификационные требования должны соответствовать наименованиям и требованиям, указанным в квалификационных справочниках, утверждаемых в порядке, устанавливаемом правительством РФ, или соответствующим положениям профессиональных стандартов (в ред. Федеральных законов от 28.02.2008 № 13-ФЗ, от 03.12.2012 № 236-ФЗ).

Оплата труда

Условия оплаты труда также являются важным механизмом при применении административного метода управления организацией. Определение тарифной ставки или оклада (должностного оклада) работника, видов доплат, надбавок и поощрительных выплат дает возможность поощрять работу сотрудника по выполнению им должностных обязанностей.

По соглашению сторон в трудовой договор могут также включаться права и обязанности, вытекающие из условий коллективного договора, соглашений. В случае если в трудовой договор не будут включены дополнительные права и обязанности, это не может быть рассмотрено как отказ от реализации этих прав или исполнения этих обязанностей.

Знание основ трудовых отношений между работодателем и работником дает возможность организовать прозрачную эффективную систему управления кадровым составом, задействованным в организации лечебного питания в учреждении.

Должностные обязанности

Важным разделом организации системы лечебного питания является определение должностных обязанностей каждого участника процесса. Для учреждений здравоохранения и социальной защиты оформление должностных обязанностей регулируется ведомственными приказами:

1. Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 21.06.2013) (зарег. в Минюсте России 12.09.2003 № 5073).
2. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» (зарег. в Минюсте России 17.04.2013 № 28162).
3. «Сборник должностных инструкций работников учреждений здравоохранения», М. А. Татарников, Москва, 2010.

В Приказе Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 21.06.2013) (зарегистрировано в Минюсте России 12.09.2003 № 5073) представлены основные обязанности врача- диетолога и медицинской сестры диетической, которые берутся за основу при составлении должностных обязанностей (инструкций) при принятии специалиста на работу. В каждой же конкретной ситуации в документ можно добавлять и другие обязанности, основное требование — данные добавления должны устраивать обе стороны.

Должностные обязанности (инструкции) должны быть составлены для каждой штатной единицы и иметь типовую форму. При заключении трудового договора, а также при перемещении сотрудника на другую должность и временном исполнении обязанностей по должности он обязан ознакомиться с этим документом и подписать его.

Определяем ответственных

При организации системы лечебного питания административные воздействия являются основополагающими, так как они определяют порядок организации системы, основные требования к ее участникам. В первую очередь необходимо определить организационную структуру системы лечебного питания, ответственных за проведение и организацию лечебного питания в учреждении (см. схему 2).

Схема 2. Организационная структура системы лечебного питания

Организационная структура системы лечебного питания в медицинской организации должна быть построена по принципу соподчинения и формирования взаимодействия между различными сотрудниками и подразделениями. В основе формирования таких связей должны быть положены нормативные акты, определяющие функции каждого участника, соподчинение при выполнении трудовых обязанностей (см. табл. 1).

Таблица 1. Штаты, обеспечивающие организацию системы лечебного питания (часть 1)

Строго по закону

Разработка рациональной системы управления организацией лечебного питания проводится путем совершенствования административных методов управления организации лечебного питания в стационаре. Для его применения в медицинском учреждении должны быть внедрены нормативно- правовые документы, установленные законодательством:

• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», глава 5 «Организация охраны здоровья» (ст. 29–50).
• Приказ Минфина России от 01.07.2013 № 65н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ» (в ред. приказа Минфина России от 16.12.2013 № 121н).
• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» (зарег. в Минюсте РФ 17.04.2013, регистрационный № 28162).
• Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (зарег. в Минюсте РФ 12.09.2003, регистрационный № 5073) с изменениями.
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарег. в Минюсте РФ 05.06.2013, регистрационный № 28995).
• Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР».

Таблица 1. Штаты, обеспечивающие организацию системы лечебного питания (часть 2)

Об обязанностях руководителя

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является основой для формирования системы лечебного питания. Впервые в российском законодательстве в 5-й главе этого закона статьей 39 дано определение лечебного питания как питания, которое должно обеспечивать удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполнять профилактические и лечебные задачи. Особенностями данного законодательного акта являются следующие три позиции, исполнение которых является обязанностью руководителя, а не рекомендацией:

1. Организация системы документооборота, который закрепляет за лечебным питанием необходимость формирования пищевых рационов, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
2. Включение в состав пищевых рационов специализированных продуктов лечебного питания, являющихся пищевыми продуктами с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом и оказывающих специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, направлено на профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.
3. Законодательное закрепление норм лечебного питания, которые могут утверждать только Минздрав РФ.

Таблица 1. Штаты, обеспечивающие организацию системы лечебного питания (часть 3)

Нормы лечебного питания

Организация системы документооборота, определяющего процесс проведения лечебного питания, определена следующим подзаконным актом — Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

Включение в состав пищевых рационов специализированных продуктов лечебного питания — смесей белковых композитных сухих и витаминно-минеральных комплексов, а также законодательное закрепление норм лечебного питания проведено ведомственным Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарег. в Минюсте России 05.07.2013, регистрационный № 28995).

Организация лечебного питания

Порядок оказания медицинской помощи в медицинской организации четко регламентирован Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“». Организация оказания медицинской помощи по профилю «диетология» осуществляется в виде первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Лечебное питание больных в стационарных условиях на круглосуточных койках и койках дневного стационара должно быть организовано в соответствии с Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (зарег. Минюстом России 12.09.2003, регистрационный № 5073) с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 624 (зарег. Минюстом России 01.11.2005, регистрационный № 7134), от 10.01.2006 № 2 (зарег. Минюстом России 24.01.2006, регистрационный № 7411) и от 26.04.2006 № 316 (зарег. Минюстом России 26.05.2006, регистрационный № 7878), Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарег. в Минюсте России 05.07.2013, регистрационный № 28995).

Оказание специализированной медицинской помощи больным проводится с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» (ред. от 09.02.2011) (зарег. в Минюсте РФ 05.06.2009 № 14032) (с изм. и доп., вступающими в силу с 01.01.2012).

Правила санитарии и гигиены

Нормативными документами, устанавливающими санитарно- эпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, противоэпидемическому режиму, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям, условиям труда персонала, организации питания пациентов и персонала организаций, осуществляющего медицинскую деятельность, являются санитарно-эпидемиологические правила и нормативы.

Учет и отчетность

Бухгалтерская отчетность, учет пациентов, находящихся на питании, продуктов питания помимо вышеуказанных нормативных актов основываются на Приказе Минфина России от 01.07.2013 № 65н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ» (в ред. приказа Минфина России от 16.12.2013 № 121н) и Приказе Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР».

Управление системой

Наиболее важно формирование не только нормативно-правовой основы лечебного питания, но и организации рациональной системы управления организацией лечебного питания. Административные методы управления наиболее приемлемы в решении данного вопроса (см. схему 3).

Схема 3. Административные методы управления в организации рациональной системы управления лечебным питанием

В основе применения административных методов управления организацией лечебного питания большую роль имеет стандартизация подходов к реализации эффективных методов диетотерапии, направленных на выздоровление больного или поддержание основных сил организма в борьбе за сохранение жизни. В медицинском учреждении должны своевременно реализовываться не только нормативно-правовые акты, национальные стандарты, ГОСТы, но и клинические руководства, протоколы ведения больных, стандарты, являющиеся унифицированными научно обоснованными требованиями к оказанию медицинской помощи больным на всех этапах.

Другим направлением совершенствования управленческих методов является подготовка ресурсов для обеспечения процесса. Большая роль в этом разделе остается за формированием мотивации персонала к непрерывному повышению качества своей работы. Персонал должен быть заинтересован в повышении качества и эффективности процесса лечебного питания. С этой целью в оценку работы персонала должны быть включены критерии эффективности, влияющие на последующее стимулирование при оплате труда.

В настоящее время целесо- образно рассматривать персонал как основную ценность любой организации и важнейший потенциал развития системы. От его качества и полноты реализации зависит в значительной степени успех в достижении поставленных перед медицинской организацией целей — повышения качества лечения пациентов. Умелое управление персоналом должно быть направлено на максимально возможную реализацию возможностей каждого работника.

В понятие «ресурсы» вкладываются не только профессионально подготовленные специалисты, но и технологии, используемые для организации лечебного питания. Технологии включают в себя как систему оснащения пищеблоков, столовых, буфетных современным оборудованием, так и применение современных эффективных методов повышения качества, пищевой ценности лечебных рационов путем внедрения белковой коррекции смесями белковыми композитными сухими каждого диетического блюда, обеспечение суточной потребности больных витаминами и микроэлементами путем включения в рационы витаминно-минеральных комплексов.

Аудит и контроль качества

Результатом эффективного применения административных методов организации лечебного питания в медицинских организациях должно стать проведение внутреннего клинического аудита и контроля качества организации диетотерапии.

Руководитель учреждения должен осуществлять строгий контроль за полным и целевым использованием по назначению финансовых средств, выделяемых на питание. Необходимо помнить, что за расходованием финансовых средств не по назначению несет ответственность руководитель учреждения и главный бухгалтер. Учет продуктов питания и тары в учреждениях должен обеспечить:

1. полный учет поступления материальных ценностей, а также своевременное отражение в бухгалтерском учете операций, связанных с их движением;
2. контроль за правильным и по назначению использованием средств, выделяемых на питание;
3. контроль за сохранностью продуктов питания, соблюдением установленных правил оформления приемки и отпуска их, проведением инвентаризаций.

Для обеспечения полного контроля и снижения применения ручного труда необходимо внедрение автоматизированной системы учета продуктов питания. Обеспечение сохранности и контроля за движением и использованием всех продуктов в программных комплексах является достаточно быстровыполнимой задачей, в которую входят следующие манипуляции:

• определение остатков продуктов питания на складе;
• формирование оборотной ведомости движения продуктов питания;
• формирование ведомости прихода продуктов питания от поставщика;
• формирование ведомости расхода продуктов питания;
• подготовка справки по выполнению норм лечебного питания по утвержденным диетам;
• мониторинг сроков годности продуктов питания, находящихся на складе;
• организация всего документооборота;
• контроль за реализацией питания в клинических отделениях.

Схема 4. Система клинического управления организацией лечебного питания

Как соблюдать нормы лечебного питания

Для соблюдения установленных норм лечебного питания, запасов и расходов продуктов питания независимо от того, внедрена ли автоматизированная программа предметно-количественного учета продуктов питания или нет, необходимо провести подготовительный этап работы для организации эффективной системы управления лечебным питанием. С этой целью необходимо утвердить картотеку блюд, перечень лечебных диет, определить объемы и нормы расходования традиционных продуктов питания в месяц (квартал, год).

Важным этапом является определение объема и норм расходования специализированных продуктов питания в соответствии с утвержденными приказом Мин- здрава России нормами потребления смесей белковых композитных сухих и витаминно-минеральных комплексов в месяц (квартал, год). Это связано с тем, что выполнение норм лечебного питания невозможно без включения в состав лечебных рационов, диетических блюд специализированных продуктов питания, вошедших в состав норм лечебного питания: смесей белковых композитных сухих и витаминно-минеральных комплексов.

Необходимо отметить, что изменение норм традиционных продуктов питания за счет снижения потребления специализированных продуктов питания недопустимо, так как это является нарушением федерального законодательства. Включение специализированных продуктов питания в состав пищевого рациона не только обеспечивает суточную потребность в белках и витаминах, но и повышает пищевую и биологическую ценность белковой составляющей лечебного рациона, являющегося частью комплексной терапии больного.

Обязательным остается соблюдение технических регламентов, национальных стандартов при закупке продуктов питания. Особенно это касается обеспечения качества специализированных продуктов питания. Так, при проведении закупок смесей белковых композитных сухих необходимо утвердить на Совете по лечебному питанию обязательность соответствия данных продуктов питания ГОСТ Р 53861-2010 «Национальный стандарт Российской Федерации. Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия» (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 07.09.2010 № 219-ст).

Важным этапом формирования управленческих решений является приказ по контролю за выполнением норм лечебного питания с системой расчета фактической потребности в продуктах питания, в том числе специализированных, своевременное выявление неиспользуемых продуктов, подлежащих реализации в установленном порядке.

Построение системы клинического управления

Система клинического управления — это регламентированная системная организация лечебно-диагностического процесса, состоящая из взаимосвязанных элементов и направленная на принятие решений планирования, организации, мотивации и контроля с целью наиболее эффективного достижения повышения качества медицинской помощи и рационального использования ресурсов.

С позиции лечебного питания (для формирования системы клинического управления повышения эффективности диетотерапии) особое место занимает проблема соответствия между клинической и экономической составляющими лечебно-диагностического процесса. В клиническом менеджменте решение данных проблем должно быть направлено на устранение дисбаланса между желаемым и реальным состоянием системы. Поэтому в клиническом менеджменте системой называют то, что позволяет устранить конкретную проблему. Единственный метод, способный объединить все направления и усилить эффективность принятия управленческих решений при организации и проведении диетотерапии, — это метод административного управления, его применение наиболее показано при следующих ситуациях:

• громоздкая и неповоротливая структура процесса лечебного питания;
• отсутствие объединенной информации о функционировании всех этапов организации лечебного питания, необходимой для эффективного управления;
• отсутствие контроля за расходованием финансовых средств на лечебное питание;
• нерациональное проведение закупок продуктов питания;
• низкая эффективность диетотерапии, организация лечебного питания по остаточному принципу.

Для формирования системы клинического управления организацией лечебного питания по видам деятельности необходимо разделить ее на составляющие, которые сами являются системами, функционирующими в медицинской организации. Такими функциональными подсистемами в клиническом управлении являются: организация этапов лечебного питания, финансирование, организация работы персонала, внедрение новых технологий маркетинга, внутренний контроль и аудит.

Для каждой функциональной подсистемы характерны свои методики и средства управления, отражающие их специфику в постановке целей для достижения планируемых результатов. Это касается и особенностей проведения лечебно-диагностического процесса на этапах назначения и проведения диетотерапии.

Роль коммуникаций

Важным моментом при реализации запланированных мероприятий по оптимизации системы лечебного питания является формирование коммуникаций как процесса обмена информацией.

Информация в процессе коммуникации передается не только для принятия адекватного управленческого решения, но и для того, чтобы это решение выполнялось.

Коммуникации очень важны не только для реализации функции контроля, но и для доведения всех запланированных мероприятий до исполнителей. В то же время это должна быть не только информация о планировании, но и информация о методах мотивации персонала, стимулирующих выплатах и т. д. Это необходимо для того, чтобы персонал был достаточно мотивирован при решении общих задач.

Процесс назначения лечебного питания можно представить в виде основных групп отношений внутри информационной, профессиональной и организационной среды (см. схему 5).

Схема 5. Основные коммуникации при проведении и организации лечебного питания

Отсутствие взаимодействия на уровне формирования коммуникаций лишает главного врача возможности эффективно планировать, организовывать, мотивировать и контролировать применительно к процессу лечебного питания — на уровне назначения и проведения диетотерапии. Без обратной связи отсутствует возможность принимать правильные клинические решения. И до тех пор, пока в системе клинического управления не будут установлены эффективные коммуникативные отношения между ее активными элементами, ни высокая заработная плата, ни стандарты не изменят затратный характер лечебного питания.

Именно для решения данных ситуаций и формирования управленческих решений, основанных не на субъективных оценках, а на конкретных фактах, становится важна роль главного врача медицинского учреждения. Она заключается в инициировании процесса стратегического планирования, в его осуществлении, а также в оценке и анализе полученных результатов.

Стратегическое планирование

Создание эффективной системы управления организацией лечебного питания должно начинаться со стратегического планирования, ориентированного на потребителя медицинских услуг и имеющиеся ресурсы. В основу стратегического планирования должны быть положены ответы на вопросы, отмеченные в схеме 6.

Схема 6. Алгоритм стратегического планирования

Эффективность функционирования системы лечебного питания, основанной на применении административных методов управления, должна обеспечить не только повышение качества медицинской помощи, снижение клинического риска формирования белково- энергетической недостаточности, но и рациональное использование ресурсов, обеспечение прав пациента на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками и стандартами.

В то же время эффективное клиническое управление невозможно без научной разработки этой проблемы, построения рационального информационного обеспечения, формирования научно обоснованной методологии диетотерапии, внедрения передовых технологий лечебного питания.

// ПД