Основы мануальной терапии руководство

Книга посвящена мануальной терапии. Автор ее практический врач, в течение 30 лет занимается научной разработкой освещаемых в книге вопросов. Книга явится полезным пособием для ортопедов, травматологов, нейрохирургов, невропатологов, физиотерапевтов, реабилитологов, врачей военной и спортивной медицины и других специальностей, которые в процессе деятельности занимаются проблемами диагностики и лечения еертебро-генных заболеваний нервной системы (ВЗНС) и блокировок суставов. Она может быть так же полезной для студентов медицинских вузов, изъявивших желание познать и изучить этот уникальный метод лечения.

В книге кратко изложены история мануальной медицины, анатомо-биомеханические особенности позвоночного столба и суставов, особенности обследования больных, клиника и дифференциальная диагностика ВЗНС, а также методология мануальной терапии. По содержанию и структуре она во многом отличается от ранее изданных монографий на эту тему, затронутые в пей вопросы излагаются с позиции современных научных достижений вертеброневрологии и зарубежной мануальной медицины.
В книге приведена обширная библиография отечественной и зарубежной литературы.

Также рекомендуем скачать

                    В.К. ЯРОВОЙ
ОСНОВЫ
МАНУАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
1999

В. К. Яровой
Основы
мануальной терапии
Руководство для врачей
и студентов
г. Севастополь
1999
3
ББК 54.58
М 24
УДК 616.711-085(03)
Яровой В.К. Основы мануальной терапии.Руководство для врачей и
студентов. — Севастополь, НПЦ «ЭКОСИ-Гидрофизика», 1999 г.
—171 иллюстрация.
Книга посвящена мануальной терапии. Автор ее практический врач, в
течение 30 лет занимается научной разработкой освещаемых в книге во-
просов, Книга явится полезным пособием для ортопедов, травматологов,
нейрохирургов, невропатологов физиотерапевтов, реабилитологов, врачей
военной и спортивной медицины и других специальностей, которые в процес-
се деятельности занимаются проблемами диагностики и лечения вертебро-
генных заболеваний нервной системы (ВЗНС) и блокировок суставов. Она
может быть так же полезной для студентов медицинских вузов, изъявив-
ших желание познать и изучить этот уникальный метод лечения.
В книге кратко изложены история мануальной медицины, анатомо-
биомеханические особенности позвоночного столба и суставов, особенности
обследования больных, клиника и дифференциальная диагностика ВЗНС, а
также методология мануальной терапии. По содержанию и структуре
она во многом отличается от ранее изданных монографий на эту тему,
затронутые в ней вопросы излагаются с позиции современных научных дос-
тижений вертеброневрологии и зарубежной мануальной медицины.
В книге приведена обширная библиография отечественной и зарубеж-
ной литературы.
Рецензенты: Зав. кафедрой рефлексотерапии КМАПО, член-корреспон-
дент АМН Украины, доктор ме.
шских наук, профессор

Е.Л. Мачерет
Руководитель клиники хирургии позвоночника УкрНИИ-
ТО доктор медицинских наук, профессор В.Я. Фищенко.
ISBN 966-573-152-1.
©В.К. Яровой, 1999
©НПЦ «ЭКОСИ-Гидрофизика» 1999
От автора
Мануальная терапия... Новое? Все гораздо сложнее, ибо но-
вому порой легче пробить себе дорогу и получить всеобщее при-
знание, чем хорошо забытому старому. Применение мануальных
(ручных) способов лечения заболеваний костей и суставов было из-
вестно еще в глубокой древности. Об этом рассказывают дошедшие
до нас старинные книги, летописи, легенды, сказания, а также сохра-
нившиеся у некоторых народов обычаи, ритуалы и религиозные
обряды. Мануальные способы лечения широко применяли лекари
античного периода и средневековья. Многие из них нашли свое
отражение в трудах Гиппократа и Галена В конце XIX века мани-
пуляционные способы лечения послужили источником, из которо-
го образовались новые направления в зарубежной медицине:
«Хиропрактика» и «Остеопатия».
Еще до недавнего времени оценка мануальных способов ле-
чения в нашей стране была довольно сложной и противоречивой.
Те врачи, которые владели ручными способами и широко исполь-
зовали их в практике оставались удовлетворенными результатами
лечения. Остальные же отвергали эффективность такого лечения
и этим преграждали путь к его развитию.
Подобное положение мануальной терапии существовало в
прошлом почти во всех зарубежных странах. Увэ Бойе — автор
учения о блокировках суставов по этому поводу еще в 1946 году
писал: «История медицины показывает, что врачебное сословие
чаще проявляло нежелание исследовать и использовать те методы
лечения, которые применяют недипломированные исцелители.
Речь идет о так называемом мануальном лечении, которое выпол-
няют тысячи, не имеющие медицинского образования, людей. Та-
кая позиция совершенно ошибочна по многим положениям.
Во-первых, «костоправы» достигают реального эффекта ручными
приемами, которых врачи не знают. Во-вторых, бороться со «зна-
харством» гораздо целесообразней путем трезвого исследования,
нежели обычным раздражением и нападками на них».
После бурной дискуссии вокруг статьи К. Кожевниковой
«Неистовый доктор Касьян» (ЛГ. 03.03.1978 г.) и опубликования
в 1980 году статьи А. А. Корж и соавт. «Мануальная терапия», в
корне изменилось отношение представителей официальной меди-
4
5
цины к данной проблеме в нашей стране Трезвая оценка роли
ручных методов лечения болезней костей и суставов, высказанная
авторами выше указанной статьи, столь видными и авторитетны-
ми учеными из Харьковского НИИ травматологии и ортопедии
вселила во многих исследователей этой увлекательной проблемы
уверенность и оптимизм в их дальнейшей работе.
С того времени в отечественном здравоохранении, как и в
стране в целом, изменилось многое. Изменились, прежде всего,
взгляды и отношение к народным методам лечения вообще и ма-
нуальной терапии в частности. Многие врачи из числа сотрудни-
ков научно-исследовательских и медицинских институтов полу-
чили возможность пройти подготовку по мануальной терапии в
лучших клиниках США, Чехословакии, Болгарии и др. стран. В
странах СНГ в настоящее время действует система специализа-
ции по мануальной терапии. Такие курсы организованны при ин-
ститутах усовершенствования врачей в Киеве, Москве, Санкт-
Петербурге, Новокузнецке, Запорожье, Казани и других городах.
В Киевском институте усовершенствования врачей на кафедре
реабилитации, физиотерапии и врачебного контроля (рук. каф.
проф. Л.Е. Пелех) в 1988 году был организован первый цикл спе-
циализации по мануальной терапии. Почти половина лекционно-
го материала на этом курсе специализации была прочитана авто-
ром этих строк. За последние пять лет в вузах Украины подготов-
лено более 200 специалистов по мануальной терапии, создается
широкая сеть кабинетов по данному виду лечения
Они пока организуются только в областных центрах и круп-
ных городах, но есть уверенность в том, что в недалеком будущем
мануальное лечение войдет в более широкую сферу практическо-
го здравоохранения Украины.
Мануальный метод лечения заболеваний позвоночника и
суставов является наиболее патогенетичным. Как показывает са-
мо название, в его основе лежат механическая коррекция и репо-
зиция функциональных структур позвоночного столба и суставов.
Клинический опыт подтверждает, что данный метод лече-
ния, как никакой другой, позволяет наиболее эффективно устра-
нять блокировки межпозвонковых суставов, протурзии межпо-
звонковых дисков и вызванные ими раздражения или сдавления
нервных корешков, кровеносных сосудов и других вегетативных
образований.
Относительная простота выполнения мануальных способов,
практическая безопасность для больных позволяют широко ис-
пользовать их в практике, зачастую заменяя ими другие, в част-
ности, медикаментозные, хирургические и ортопедические мето-
ды лечения.
Широкое внедрение в практическое здравоохранение ману-
ального метода лечения, не требующего никаких капиталовложе-
ний, принесет значительный экономический эффект, выражаю-
щийся в сокращении сроков лечения, временной нетрудоспособ-
ности, высвобождении значительного количества стационарных
коек и рациональной экономии лекарственных средств.
Многолетний личный опыт мануального лечения и изучение
зарубежной литературы, посвященной этой проблеме, позволили
мне написать эту книгу. Прежде всего, автор ставил перед собой
цель — сделать ее полезной, и останется удовлетворенным, если каж-
дый врач, как уже овладевший техникой мануальных способов,
так и стремящийся к этому, сможет найти в ней интересные для
себя факты, детали, сообщения, полезные советы и рекоменда-
ции. Большое количество иллюстраций, столь необходимых, ко-
гда речь идет о ручных способах, вероятно будет способствовать
более углубленному пониманию самого метода.
Книга представляет собой одну из немногих публикаций по
мануальной терапии — проблеме, еще недостаточно исследован-
ной в нашей стране, поэтому она не лишена недостатков.
Выражаю огромную благодарность моим коллегам по со-
вместной работе в Севастопольской городской больнице
им.Н.И.Пирогова, коллективу кафедры реабилитации Киевского
института усовершенствования врачей, руководимому глубокоува-
жаемым профессором Л.Е. Пелехом, фотокорреспонденту газеты
«Слава Севастополя», ныне покойному, С.И.Муравьеву, члену сою-
за художников СССР В.Ю. Бондаренко и директору издательско-
полиграфической фирмы «Форус» Поровишникову В.Е., выпол-
нившим иллюстрации, президенту концерна «Муссон» доктору
экономических наук Калюжному И.Л., выполнившему образцы
изобретений, а также всем, кто помогал в подготовке книги.
Автор.
7
6
«Бывают моменты, когда для освящения и
понимания настоящего полезно перевер-
нуть несколько забытых страниц истории
медицины, а может быть и не столько забы-
тых, сколько для многих не известных».
Академик Н.Н. Бурденко
ГЛАВА 1
История развития метода мануальной терапии
Термином «мануальная терапия» в настоящее время обозна-
чают способы лечения заболеваний костей, суставов и позвоноч-
ника с помощью ручного воздействия.
Мануальная терапия является одним из наиболее ценных
наследий народной медицины. Она содержит в себе определен-
ную систему знаний, огромный положительный практический
опыт, тысячелетнюю историю и практику. Однако, представить
даже краткий исторический обзор по мануальной терапии вообще
и в т.ч. при заболеваниях позвоночника оказалось нелегкой зада-
чей, так как в отечественной литературе опубликовано сравни-
тельно небольшое количество работ, которые касаются только
отдельных аспектов данной проблемы, а в ряде иностранных мо-
нографий, имеющихся в библиотеках нашей страны, этот вопрос
либо не затрагивается, либо о нем упоминается вскользь. Основ-
ная же часть литературы, касающейся древней медицины в этой
области и представляющая особый исторический интерес, хра-
нится в Лондонской библиотеки Всемирной Истории Медицины
(«The Wellcome Historical Medical Library»). Большая часть лите-
ратуры по остеопатии и хиропрактике давно уже стала библио-
графической редкостью.
В современной науке пока еще нет четкой позиции о путях
возникновения мануального метода лечения. Можно только
предполагать, что эффект ручных приемов, как и других манипу-
ляционных методов лечения, был обнаружен в древности случай-
но, когда было замечено, что внезапные удары по больным мес-
там, либо какие-то резкие движения, связанные с переразгибани-
ем туловища, способствовали исчезновению болей, восстановле-
нию функций позвоночника или суставов. В дальнейшем потре-
бовались сотни и тысячи лет для того, чтобы, наконец, сформиро-
валась определенная система современных способов мануальной
терапии, нашли свое научное объяснение характер и последова-
тельность сложных биомеханических изменений, возникающих в
суставах на этапах манипулирования и определились четкие по-
казания и противопоказания к данному виду лечения.
Существует также предположение, что манипуляционное ле-
чение, включающее в себя растяжение, различные пассивные дви-
жения и ручные приемы, возникло первоначально в странах Древ-
него Востока, Центральной и Восточной Европы, где был доста-
точно высокий для тою времени уровень развития науки и знаний.
По-видимому, в дальнейшем на протяжении ряда столетий в на-
родной медицине Древней Греции развитию этого метода прида-
вали важное значение. Народная мудрость учит, что достижения
прошлого следует оценивать не по тому, чего в них нет по сравне-
нию с настоящим, а потому, что в них есть ценного нового по
сравнению с итогами деятельности предшествующих поколений.
Поскольку мануальные способы являю гея составной частью
механической терапии включающей в себя ортопедические, фи-
зические и физиотерапевтические способы лечения, то их разви-
тие и совершенствование на каждом историческом этапе необхо-
димо рассматривать в неразрывной связи с нею.
Для более реального представления о формировании совре-
менной мануальной медицины целесообразно рассмотреть разви-
тие и совершенствование отдельных способов манипуляционного
лечения в исторической последовательности, а именно в народ-
ной медицине, медицине античного периода и средневековья,
костоправной практике, остеопатии, хиропрактике и современной
зарубежной мануальной медицине.
1.1. Механические методы лечения болезней
позвоночника в народной медицине
Рис. 1. Топталка Восточной
Пруссии (по Георгу
Вилке)
Применение механических, в том числе и ручных, способов
лечения различных заболеваний позвоночника теряется в глубо-
кой древности. Его начало относится к ранним этапам народной
медицины.
Народная медицина представляет собой эмпирические све-
дения и практическую деятельность, направленные на сохранение
здоровья людей, продление жизни, предупреждение и лечение
болезней средствами, найденными самим народом. Накопленные
ею в течение многих тысячелетий способы лечения болезней по-
звоночника передавались из поколения в поколение и частично
вошли в современную научную медицину Истинными носителя-
ми народных медицинских традиций являлись, да и сейчас явля-
ются, люди, умудренные практикой и опытом..
В эпоху первобытнооб-
щинного сгроя вся медицина
была народной. По мере раз-
вития общества в нее стали
проникать религия, мистика и
суеверия, что в свою очередь
открывало широкие просторы
развитию магии и знахарства.
Поэтому не случайно, что не-
которые из дошедших до на-
ших дней манипуляционных
। способов лечения зачастую
сопровождаются своеобраз-
ными ритуалами или религи-
озными обрядами
Одним из наиболее рас-
пространенных народных
способов лечения является
«топтание» (рис. 1).
короля Теодосиуса I, который еще в 400 г. писал: «... женщина,
родившая близнецов, должна потоптать больные места и больной
станет здоров». В 1211 г. снова упоминается о лечении топтани-
ем, но на этот раз ставятся особые требования к самой топталке, а
именно: «она должна была обязательно родить близнецов муж-
ского пола» (F. Liebrecht, 1856). Как указывает Эйлер Шиотц (Е.
Schiotz, 1958), в Норвегии в г. Скиен в 1655 г жила женщина, ко-
торая применяла самые различные способы лечения при болях в
позвоночнике. О себе она сообщала, что ее еще с трехлетнего
возраста заставляли ходить по спинам тех, кто страдал подагрой,
и она настолько овладела этим лечением, 'что в дальнейшем дела-
ла это же, но гораздо лучше, руками.
В фольклорной литературе встречаются сообщения, свиде-
тельствующие о том, что лечение топтанием было широко рас-
пространено во многих странах мира: Швейцарии, Финляндии,
Дании, Англии, Германии, Польше, России, Китае, Японии, и др.
Однако, в каждой из этих стран методы «топтания» были своеоб-
разны, они носили на себе отпечаток национальной культуры и
религиозных ритуалов. Среди гуцулов, например, при болях в
пояснице по спине больного ходил священник во время церков-
ной службы или же такую процедуру выполнял ручной медведь
(R.F. Kaindl, 1910). На Украине, когда заболевал отец, заставляли
сына ходить по его спине (Z. Kuzela, 1906). В Индии, Египте, Ки-
тае и других странах крестьяне после продолжительной работы в
поле в согнутом положении, вернувшись домой, также заставляли
своих детей ходить по их спинам. Аналогичные «испытания» пе-
реносили также и казаки, которые возвращались домой из дальних
походов после многодневного пребывания в седле.
Датский фольклорист Ганс Елькилд (Н Ellekilde, 1923) в
одном из своих рассказов писал: «... когда у мужчин в старые
времена заболевала спина, то по ним должны были ходить моло-
дые девушки,... тот, которому было плохо, ложился на живот...».
В ряде стран процесс лечения «топтанием» сопровождался
произношением вслух различных заклинаний, молитв, считалок и
пр. Манипуляционные процедуры, включающие в себя элементы
10
топтания, применялись в древние времена и в банях магоме-
танских стран, некоторые из них под видом восточного массажа
применяются в банях Японии, Грузии, странах Средней Азии и в
настоящее время (рис. 2, 3,4).
АС. Пушкин оставил
нам яркое, красочное описание
процедур, которые он испыты-
вал на себе в тифлисской бане
в 1829 г. во время поездки в
Арзрум (Эрзерум). «Гассан ...
начал с того, — писал он, —
что разложил меня на теплом
каменном полу, после чего на-
чал он ломать мне все члены
..., банщики приходят иногда в
восторг, вспрыгивают мне на
плечи ..., пляшут по спине в
присядку. Ощущение неизъяс-
нимое». Генерал Н.Н. Муравь-
ев-Карский, победитель турок
на Кавказе, в таких словах
описывает свое восхищение
восточным массажем: «... вы-
шедши из воды, я велел бан-
щику мять и ломать себя по
их обыкновению. Они сие
чрезвычайно ловки делать,
всячески кувыркают, так что
ребра и все кости трещат: сту-
чат тебя кулаками и, положив
на спину, прыгают на плечи и
скалзывают на пятках по мок-
Рис. 3. Восточный массаж. Разии
нание мышц спины (иллю-
страция по ИМ. Саркизо-
ву-Серазини)
рому телу,... они так проворно
и ловко сие делают, что я
только мог хохотать с товари-
щами» (Русский архив», 1880).
Применение освежающих и взбадривающих процедур в Ту-
рецких банях описывали также Е.В. Лейн в 1836 г. и В.М. Текке-
рей в 1846 г.: «... моющиеся ложатся на мраморную скамейку, по-
сле чего банщик начинает свою работу так, что появляется «щел-
кание» во всех отделах позвоночника, но так искусно, что от это-
го никогда не бывает вреда. Затем приступает к разминанию
мышц» (цит. Е. Schiotz, 1958)
В народной медицине
Рис. 4. Восточный массаж. Разми-
нание трапециевидных
мьшщ (иллюстрация по
И.М. Саркизову-Серазини)
применялись и другие спосо-
бы излечения болей в позво-
ночнике. Педер Лунде (Р.
Lunde, 1924), например, опи-
сал примитивный способ ле-
чения болей в позвоночнике и
назвал его «ломание хребта».
Этот способ заключается в
том, что человека, страдающе-
го болями в позвоночнике, не-
ожиданно для него другой че-
ловек должен бросить через
себя на спину. В некоторых
негритянских племенах при
лечении болей в поясничной области и по настоящее время приме-
няется похожий на молоток инструмент, ударами которого восста-
навливают нормальное соотношение позвонков (цит. по Е. Schiotz,
1958). В скандинавских странах в древние времена при болях в
спине незаметно для больного ударяли его по больному месту мет-
лой (L. Lloid, 1870) или же дубинкой (К. Braset, 1910). Кристиан
Ромке (Ch. Romchke, 1885) описал применяемый в народной меди-
цине способ излечения острого люмбаго тремя ударами безмена
(простейшие рычажные весы) по поясничной области. Данный
способ, в некоторой мере, аналогичен способу «удары бронзовым
пестом», описанному Авиценной.
При болях в грудном и поясничном отделах позвоночника в
народной медицине широко применяли и применяют в настоящее
время манипуляцию, именуемую в дословном переводе в сканди-
12
навских странах «встряхивание соли» (Н. Aminson, 1883). На Ук-
раине также широко применяли, да и применяют сейчас, в основ-
ном в костоправной практике аналогичный способ и именуют его
«взять на колокол» (Z. Kuzela, 1906). Техника выполнения данно-
го способа заключается в следующем, здоровый человек стано-
вится спиной к спине больного, обхватывает его руками, кладет
себе на спину и резко встряхивает три раза (рис. 5).
Эйлер Шиотц (Е. Schiotz,
го способом подвешивания
за подмышки Считается, что
при такой позе больной мо-
жет «довисеть» до излечения.
По сообщению Бидермана (F.
Bidermann, 1954), индейцы в
Мексике широко практико-
вали специальное лечение
болезней позвоночника спо-
собами, напоминающими хи-
ропрактику. Такое лечение
используется местным насе-
лением и по сегодняшний
день. В свое время эти спо-
собы были заимствованы
португальскими и испански-
1958) сообщает о лечении люмба-
Рис. 5. «Встряхивание соли» или
«Взять на колокол», (ил-
люстрация по З.Кузела)
ми завоевателями и приме-
няются во многих странах
Европы и по сей день под
названием «объятие пастуха»
или «объятие крестьянина».
В Средней Европе на протяжении
многих поколений существова-
ли цыгане, которые владели искусством излечения болей в спине
и шее. Некоторые из аборигенов Тибета в совершенстве владеют
техникой ручных способов лечения, описанных в книге «Конг-
фу» о древней китайской медицине. В Японии частые растяже-
ния, вызванные приемами дзюдо и джиуджитсу, особенно в шей-
ном отделе, успешно излечиваются простыми манипуляциями.
13
Следует полагать, что и в России не только были известны, но
также и широко применялись в народной медицине различные спо-
собы лечения болезней, в т.ч. и болезней позвоночника. О некото-
рых из них, например, упоминается в классической литературе В
произведении НА Некрасова «Мороз, Красный нос» (ч. 1 «Смерть
крестьянина») говорится о таких способах народной медицины, как
«продевание через потный хомут» и «топтание медведя»:
«Тогда ворожеек созвали
И поят, и шепчут, и трут -
• Все худо! Его продевали
Три раза сквозь потный хомут.
Еще положить под медведя,
Чтоб тот ему кости помял.
Ходебщик сергачевский Федя,
Случившийся тут, — предлагал».
При беседе со старожилами окрестных селений Златоуста на
Урале автору удалось получить интересные сведения о примене-
нии примитивного способа лечения радикулита. Он заключается в
следующем: распаренного в бане больного укладывают на пол,
вниз животом, на его спину кладут два горячих березовых веника,
сложенных один на другой, и в момент протягивания их по спине
сверху вниз сильно ударяют по ним специально затупленным то-
пором.
Оценка, народных способов лечения болезней позвоночника,
как и народной медицины вообще, была и остается в настоящее
время противоречивой. Некоторые авторы в результате недоста-
точного критического отношения к анализу народных способов
высказывают преувеличенно положительное мнение о них и, та-
ким образом, считают, что современная медицина пока не дает
ничего качественно нового, а только пытается усовершенствовать
основы прошлого. Другие, преуменьшая эффективность народ-
ных методов лечения, способствует этим самым преграждению
пути к их изучению, научному обоснованию и рациональному
применению в современной медицине.
Уважение к достижениям народной медицины, наблюда-
тельности древнего человека, обогатившего арсенал целебных
14
средств, однако не дает оснований изображать отдаленный пери-
од медицины как некую идиллию, а народных лекарей — перво-
открывателями и обладателями медицинских ценностей, анало-
гичных современным. Многие из наиболее эффективных спосо-
бов лечения народной медицины нашли широкое применение в
официальной медицине античного периода и средневековья.
1.2. Манипуляционное лечение в медицине античного
периода и средневековья
Первые сообщения о применении манипуляционных спосо-
бов при лечении болезней встречаются у древнегреческих авто-
ров. Так, в диалоге Платона «Государство» приводятся сведения о
враче Геродике из Саламбрии, который применял физические уп-
ражнения (цит. по А. А. Корж и соавт., 1980). Великий древнегре-
ческий врач, реформатор античной медицины Гиппократ (460 -
377гг. до н.э.) в своих сочинениях «О членах» («Реп arthron») и
«Методы репозиции» («Mochiicon») указывает, что ему были извест-
ны и он успешно применял при лечении деформаций позво-
ночника самые различные манипуляции. Он впервые предложил
термины «кифоз» («kiphosis») и «гибома» («hyboma»),
означающие «горб».
«Если возникает горб, — говорил Гиппократ (гл. 42), — то в
этом случае имеет место какое-то серьезное повреждение и по-
следнее излечивается не так легко». В сочинении «О членах» (гл.
47), описывая лечение деформаций позвоночника, Гиппократ
подвергает резкой критике бытующий в то время в народе способ
лечения «сбрасывание по приставной лестнице» (рис. 6).
«Врачи, которые применяют этот метод, — отмечает он, —
это те, которые желают произвести впечатление на публику..., их
не интересует результат... Что же касается меня лично, то я бы
стыдился применять такое лечение. Это больше подходит для
шарлатанов.
15
Если есть возможность, то
предварительно горячую ванну...,
пациенту желательно сделать
затем его необходимо уложить
Рис. 6. Сбрасывание по пристав-
ной лестнице. (Иллюст-
рация по Апполониусу)
Рис. 7. Комбинированная тракция
и коррекция по Гиппокра-
ту (Иллюстрация по Ап-
полониусу)
животом вниз и вытянуть на
деревянном щите...».
Перед вытяжением Гип-
пократ рекомендует произве-
сти правильную фиксацию ту-
ловища больного матерчатыми повязками вокруг груди к рычагам
у изголовья, а повязками вокруг лодыжек, коленей и таза — к ры-
чагам у ножного конца. «В таком положении, — говорит он, —
необходимо производить растяжение позвоночника в обе стороны
одновременно и с одинаковой силой... В момент растяжения врач
кладет одну ладонь на область горба, а другую поверх первой и
оказывает давление, принимая во внимание обстоятельства, дик-
тующие выбор направления давления: вертикальное, в направле-
нии головы или бедер (рис. 7). Такой метод сопоставления без-
вреден». Этот метод Гиппократа находит широкое применение в
современной мануальной медицине и носит название «контакт-
ный мануальный прием».
«Вовсе не вредно, — продолжает он, — если во время вы-
тяжения садятся на спину пациента и производят подпрыгиваю-
16
щие движения (рис. 8) или под действием веса тела топчут нога-
ми выступающую часть спины» (рис. 9).
Далее Гиппократ описывает еще один более простой и до-
вольно эффективный способ репозиции: «... не слишком тонкая
доска фиксируется в щели стены и накладывается на выпуклую
Рис. 9. Лечение топтанием ногами
по выступающей части спи-
ны. (Иллюстрация по Алпо-
лониусу)
часть спины больного (рис. 10), которая заранее покрывается ма-
терией или шкурой... Один или два человека прижимают свобод-
ный конец доски вниз в то время, как остальные совершают рас-
тяжение позвоночника, как было описано выше. Такое растяже-
ние можно производить также с помощью лебедки...».
В зависимости от тяжести и характера заболевания позво-
ночника Гиппократ рекомендует применять либо растяжение по-
звоночника, либо ручное воздействие: «... можно достигнуть
удовлетворительного результата, если производить лишь растя-
17
Рис 10. Лечение надавливанием на
позвоночник доской, фик-
сированной в щели стены.
(Иллюстрация по Аппо-
лониусу)
жение... без применения какого-либо надавливания на искривлен-
ную часть позвоночника. Ежели производить только надавлива-
ние..., то можно и без растяжения получить также удовлетвори-
тельное сопоставление. Я со своей стороны не знаю никаких бо-
лее лучших методов репозиции...»
Заслугой Гиппократа в истории манипуляционных способов
лечения, как и в истории медицины вообще, было освобождение
их от предшествующих жреческих и храмовых влияний, а также
определение пути их даль-
нейшего развития. Основа-
нием этому послужил сам
метод Гиппократа: «мыс-
лящее наблюдение, освеще-
ние опыта разумом и про-
верка теории практикой».
Описанные Гиппокра-
том способы репозиции, как
будет видно дальше, легли в
основу дальнейшего разви-
тия и совершенствования
манипуляционной терапии.
Насколько велико было
влияние идей Гиппократа
видно, например, из трудов
Галена, Ибн-Сины (Авицен-
ны), Абуль Квазима, Видиу-
са Видно, Амбруза Паре и
других видных врачей и
ученых античного периода
и средневековья.
Подобно тому, как ис-
тория медицины античного периода начинается с великого имени
Гиппократа, она завершается не менее известным и знаменитым
именем Галена (Claudius Galenus, 131-201 гг.) — ведущего врача
школы гладиаторов в Пергаме (К. A. Ligeros, 1937). Из сохранив-
шихся девяносто семи его трудов восемнадцать являются ком-
18
ментариями к трудам Гиппократа, в частности, к его сочинениям
о суставак и репозиции. Галену, например, уже в го время были
известны семь из двенадцати черепных нервов. Он отличал чув-
ствительные и двигательные порции спинномозговых корешков.
Хорошо владел методами манипуляций на позвоночнике. Гален
упоминает о пациенте, у которого после падения с телеги разви-
лась парестезия и гиперпатия в 3-5 пальцах левой руки. Он лока-
лизовал повреждение в «первом спинальном нерве ниже седьмого
шейного позвонка» и исцелил пациента с помощью манипуляций
на шейной области. В одном из сочинений Галена имеется иллю-
страция репозиции позвоночника, которая убедительно подтвер-
ждает, насколько велико было влияние на него идей Гиппократа
(рис. 11).
В найденных на ост-
рове Крит более 500 лет
тому назад пергаментных
рукописях по хирургии,
принадлежавших перу ви-
зантийского врача Никета-
са (Nicetas), написанных
примерно в 900-х годах на
основании древних руко-
писей по хирургии, содер-
жатся комментарии к со-
чинениям Гиппократа и
кипрского врача Апполо-
ниуса. В них также имеют-
ванных позвонков по Кладиусу
Галену
ся отдельные главы, по-
священные лечению болезней позвоночника, в которых описыва-
ются вышеупомянутые способы Гиппократа.
В дальнейшем развитию этих методов лечения особая роль
принадлежит выдающемуся таджикскому естествоиспытателю,
философу и врачу Авиценне (980-1037 гг.) — ученому экспери-
ментатору, крупнейшему теоретику медицины своего времени,
автору многих томов сочинений, охвативших многие области
знаний эпохи. Его «Канон врачебной науки» был на протяжении
19
многих лет энциклопедией теоретической и клинической меди-
цины. В этом труде описываются, в частности, некоторые методы
лечения болезней позвоночника и горбов (рис. 12,13). Отдельные
из них являются своего рода модификацией способов репозиции
Гиппократа, но один из них, (рис. 12), на наш взгляд, является
оригинальным. Он заключается в том, что врач садится на боль-
ного, лежащего на земле лицом вниз, и несколько раз ударяет
бронзовым пестом по отросткам позвоночника.
В кодексе эпохи средневековья «Об искусстве медицины»
(«Ars Medicinae»), очевидно изданном в XIV в., имеется глава о
Рис. 12. Лечение ударами бронзовым Рис. 13. Лечение топтанием по Ави-
пестом по Авиценне	ценне
хирургии, написанная арабским врачом Абуль Квазима (Abul
Qasima, около 1013-1106 гг.), который жил и работал в халифате
Кордовы (F.A. Paneth, 1955). В этой главе идет речь о лечении бо-
лезней позвоночника растяжением. Автор приводит подробное
описание методики фиксации туловища больного, растяжения в
специальном фиксирующем устройстве, а также подробно описы-
вает технику выполнения ручных манипуляций (рис. 14). Заметь-
те, что такого подробного описания фиксации, направления рас-
тяжных лямок, нагрузок и продолжительности вытяжения автор
не встречал ни в одном современном, даже лучшем из лучших,
руководстве по физиотерапии. Весьма примечательным является
то, что кодекс «Об искусстве медицины» был ведущим учебни-
ком по хирургии на протяжении более чем 200 лет, примерно до
начала XVII века.
В XV-XVII веках известные способы манипуляционного ле-
чения болезней позвоночника непрерывно совершенствовались и
находили все большее применение в лечебной практике. В этот
период были опубликованы многочисленные труды, в которых не
только описывались способы лечения, но и представлялись пер-
вые попытки дифференцированного подхода к показаниям и про-
тивопоказаниям по их применению.
[OJ
ecnrtrwh ra<runb'<we (
C»:h0 q’t ptfaHw. txttiif
tfvr Apitc rfihn ntHiuiinmrtn*
фи fxcucK itunuAUnmiu
nntvcmi <4*ivriolnrriU'tp;
mim.rr шаЬпй <дот fitoun
fm «xfoiniu «♦- A- her Zfared
rv-tn rr roftia-rnftnub
i га-ЛвотгеЛдта
• VKtn-i nr.irr<ciU
'сип^-спл- Л
п
AViikX I’tqu.jiukrrivoivcre
t rar- tfoiwrrrntTWu
nrpirit<zrfi.t:n:ni nnibUbi
•nil
t’.f (ги.пш.ЧЧ*
irur taWcib
;• пгцгчгс:
j m:rctnn io nrn
n* г fl din гпи" л it cinn • tn fi nn
friend fttonh гоп refine
air Ль fi mnmrri|»imcnu
name mtccomnuc Глпльда
IV* Н
ллд п гл n. n g;«j л
[сЛКСТигЛлХШАпг
I Гтп iputw: pre» ।
.wurawnumfe.
tCA© .ТЖСЛпи $ Ц)
!lfU 4рКППТ| ^111
wCHflfcinonnd
пшПнпсигтг
li'.vtfihjxnuciu
Thrift
on* pMcm ftnLip
dt UTlrt <]UI font
tjm }*11 Ollt II
c.i 3aii?.Ginns>ffl
neci dtQ-flrrarcm
tnnH’^o^cncni
cntft'iii ланьтЛа
п«Л с фил eqv.nt
Fin<viiipiciftahv
TmpUr.itiptn JtrtT
ъшп лЬ рос ftj;? ub
Итальянский врач Ви-
диус Видно (Quido Quidi,
1500-1569 гг.) — организатор
первого медицинского фа-
культета в «College de
France» издал монументаль-
ный труд «Греческая хирур-
гия в латинском изложении»
(«Chirurgia е Graeco in
Latinum Conversa») В главах
Рис. 14. Описание техники фиксации
и вытяжения туловища по
Абуль-Квазима.
о репозиции были помещены
цветные иллюстрации многих
известных ему способов лече-
ния, выполненные художника-
ми эпохи Возрождения (рис. 15,
Рис. 15. Комбинированная трапеция и
растяжения в специальном
станке по Видиусу Видно
21
16). Одна из иллюстраций (рис 15) изображает комбинированное
тракционное лечение в специальном устройстве, получившем на-
звание «станок Гиппократа».
Современник Видиуса Видно французский врач Амбруаз
Паре (Ambrosia Раге, 1519-1590 гг.) в своем труде «Quares» посвя-
тил специальную главу лечению дислоцированных позвонков. В
частности, в ней говорится, что «...внешними причинами дисло-
каций являются падения, сильный удар и тяжелая работа в согну-
том положении, например, у работников виноградников.. ». Ам-
бруазе Паре, насколько удалось установить, первый высказал
мнение о том, что термин «люксация» не должен включать в себя
как врожденную, так и приобретенную деформацию позвоночни-
ка, как это представлялось еще со времен Гиппократа. Он утвер-
ждал, что это разные процессы и они требуют разного подхода в
лечении.
Влияние идей Гиппократа на Амбруаза Паре видно из его
описания способа восстановления дислоцированных позвонков:
Рис. 16. Лечение надавливанием
доской, фиксированной
в щели стены по Видиу-
су Видно.
Рис. 17. Комбинированное лече-
ние — тракция и репо-
зиция по Амбруазу Паре
«... когда позвонки дислоцированы, — пишет он, — и смещаются
кпереди, хорошим способом является положить пациента на стол
лицом вниз, привязать его лентами или веревками под мышками,
вокруг талии и бедер,... затем растягивать столько, сколько мож-
22
23
но вверл и вниз, но без насилия... Если же не производить такое
растяжение, то нельзя ожидать исцеления... Затем нужно поло-
жить руки на выступающую часть и вправить позвонки» (рис. 17).
В процессе развития манипуляционной терапии заболеваний
позвоночника не только совершенствовалась методика самих
ручных способов, но и создавались новые, более совершенные
тракционные устройства, необходимые для их проведения. Иоган
гт.), например, описал лече-
ние поясничных болей в
специальном станке, в ко-
тором уже предусматрива-
лись специальные механи-
ческие узлы и системы, по-
зволяющие одному челове-
ку одновременно осущест-
влять растяжение и репози-
цию (рис. 18).
Насколько
Шульте (lohann Schultes, 1595-1645
Рис. 18. Комбинированное лечение
в станке Гиппократа по
Иоганну Шультсу
удалось
установить, в дальнейшем,
почти до конца XIX века, о
подобных способах лечения
в литературе почти не упо-
миналось. Постепенное угасание интереса к манипуляционным
способам лечения в тот период обусловлено тем, что по мере обо-
гащения медицины новыми научными знаниями, стали бурно
развиваться хирургия, терапия, фармакология и другие отрасли, а
манипуляционные способы лечения стали восприниматься мно-
гими исследователями как суггестивная терапия или как необъяс-
нимая эмпирика вообще. Такое отношение к ним появилось еще,
по-видимому, потому, что данный метод лечения, естественно,
возникший на донаучных, стихийно-материалистических воззре-
ниях и логике мышления, не смог получить должного всесторон-
него научного обоснования в силу недостаточного на тот период
времени уровня развития медицинской науки. В итоге достиже-
ния древних врачей и великих ученых в области манипуляцион-
ной терапии, к сожалению, не нашли широкой поддержки со сто-
роны представителей официальной медицинской науки XVIII-
XIX вв. и многие способы этого уникального метода лечения вы-
нужденно стали достоянием рук костоправов. Начало стреми-
тельно развиваться костоправство...
1.3. Костоправство
Термин «костоправство» означает умение вправлять вывихи
и переломы. В русских войсках в прошлые времена лицам, овла-
девшим искусством «править переломы, вывихи и накладывать
повязку», присваивалось звание «костоправа», которое приравни-
валось к фельдшерскому (В.И. Даль, 1882).
Еще с незапамятных времен во многих странах мира суще-
ствовали знахари, не имеющие медицинских знаний, но осущест-
вляющие лечение болезней опорно-двигательного аппарата Ис-
кусство «вправлять кости», кото-
рым они владели, часто перехо-
дило по наследству, как семейная
тайна, через многие поколения.
Отдельные костоправы были кре-
стьянами и в преобладающем
большинстве лечили своих паци-
ентов без гонорара. В Англии, на-
пример, как утверждает Эйлер
Шиотц (Е. Schiotz, 1958), этим
искусством занимались, в основ-
ном, владеющие достаточной фи-
зической силой кузнецы, а в отда-
ленных долинах Уэльса — пасту-
хи. По мере приобретения попу-
лярности и опыта некоторые кос-
топравы поселялись в больших
городах. Они присваивали себе
Рис. 19. Костоправка Сара
Мапл («безумная
Салли», «косогла-
зая Салли»)
24
25
имена по названию какой-нибудь кости или сустава, приобретали
в качестве наглядного пособия скелет и широко практиковали
свое костоправное ремесло в самых различных его вариантах.
Одни применяли только пассивные движения и массаж, другие —
наркоз, гипсовые повязки и др.
Первое упоминание о костоправах относится к 1736 г. В нем
говорилось о женщине по имени Сара Mann (C.I.S. Thompson,
1928) Она имела еще и прозвище «безумная Салли», «бешенная
Салли», «косоглазая Салли» (рис. 19). Английский журнал того
времени «Джентльмен мэгэзин» писал о ней следующее:
«...Теперь внимание публики привлечено к странствующей жен-
щине по имени «безумная Салли», которая производит настолько
удивительное исцеление, что город Лондон предложил ей огром-
ную сумму денег с тем, чтобы она осталась в нем хотя бы на год».
Ее не оправдывающиеся обещания, а порой абсурдные действия
не ослабляли веру у людей всех классов, от самых бедных рабо-
чих до представителей высшего общества. Сара Мапп пользова-
лась огромной славой, о чем свидетельствует хотя бы тот церемо-
ниал, с которым она въезжала в Лондон. Он был просто ошелом-
ляющим:
«...Салли ездила в карете, запряженной четырьмя лошадьми,
в сопровождении форейтора в блестящих ливреях...».
' Постепенно костоправы стали занимать в обществе доволь-
но прочное и уважаемое положение. Зачастую они завязывали
дружеские взаимоотношения с официальными врачами и наобо-
рот. Например, выдающийся английский врач Чезелдон (цит.
Е. Schiotz, 1956), известный как автор книги «Анатомия человече-
ского тела», направлял своих пациентов к популярному в то вре-
мя костоправу Пресгову. Спустя более ста лет о костоправах с
уважением и глубоким признанием заговорили выдающиеся за-
рубежные ортопеды, такие как Уортон Худ, Джеймс Пагет, Марк
Говард, Дакре Фокс и др. В своей повседневной практике при ле-
чении многих заболеваний костей и суставов они часто и не без-
успешно применяли ручные методы, которым в свое время обу-
чились у костоправов.
Уортон Худ (W. Hood, 1871) в одной из своих статей гово-
рит о том, что его отец, тоже врач, лечил однажды известного
костоправа Ричарда Хаттена (Richard Hutton) от продолжительной
и серьезной болезни Поскольку Худ-отец не принял от него го-
норара за лечение, потому что он никогда не брал денег у бедных,
Хаттен в знак благодарности передал все тайны костоправ ного
искусства его сыну. После смерти Хаттена в 1871 г. Уортон Худ
опубликовал в журнале «Ланцет» («Lancet») статью о Ричарде
Хаттене, в которой писал: «...Я получил знания, которым не учат
в медицине, и которые, если их обосновать знаниями анатомии,
имели бы огромное значение, как в лечебном, так и профилакти-
ческом отношении. Нередко больные после длительного лечения
у хирурга приходят ко мне хромая, на костылях и, страдая от бо-
ли, и после простого лечения они становились здоровыми. Ричард
Хаттен был талантлив и было бы глупым это отрицать. В некото-
рых случаях он просто-таки позорил хирургов, он был великим
кошмаром для многих из них... Бесспорно, что термины «знахар-
ство» и «костоправство» являются выражением всего того, чего
не могут удовлетворить дипломированные врачи, т е. порой даже
ограниченных желаний и просьб пациентов... Если врач не знает,
как это сделать, то его долг научиться... Но, к сожалению, он не
желает выполнять этот долг, черня и ругая «костоправов» и «зна-
харей» за свои ошибки».
Выдающийся английский хирург Джеймс Пагет (Paget Sir
James, 1879) был также большим сторонником применения в кли-
нической практике некоторых сугубо костоправных способов при
лечении болезней костей и суставов. Об этом он в довольно кра-
сочной форме высказался в одной из своих лекций на тему: «Слу-
чаи, которые лечат костоправы», прочитанной для студентов в
госпитале «Святого Варфоломея» в 1866 г. Он начал ее следую-
щими словами. «...Вероятно, немногие из вас смогут в дальней-
шем практиковать, не ощущая конкуренции костоправов. Мало
пользы уяснить какой вред они приносят людям, важнее принять
во внимание тот факт, что их лечение может приносить пользу».
Затем, рассказав, как костоправы излечивают боль в спине и дру-
гие болезни опорно-двигательного аппарата, он закончил лекцию
26
27
словами: «Научитесь подражать хорошему и избегать плохого из
практики костоправов! Учитесь правильному у врагов!» (Fas est
ab hoste doceri!»).
В конце XIX века «костоправство» считалось популярной
темой собраний хирургических секций британской ассоциации
врачей. В одном из своих докладов ортопед профессор Дакре-
Фокс (R. Dacre-Fox, 1882), который в свое время также получил
хорошую практику у костоправов, говорил: «Успех немногих
костоправов вызван не только их умением лечить, но в равной
мере и тем пренебрежением и невежеством, которые проявляют
Рис. 20. Выдающийся анг-
лийский костоправ
сэр Герберт Баркар
дипломированные врачи в тех случаях, когда речь идет о повреж-
дениях или заболеваниях костей и суставов».
Вторая половина XIX и начало XX века были ознаменованы
периодом бурного развития костоправства почти во всех странах
мира. В Норвегии, например, тогдашний врач Людвиг Даль (L.V.
Dahl, 1862) — редактор журнала «Друг народа», который изда-
вался обществом «Просвещение народа», в одном из номеров
журнала писал: «...в области Тронхейма имеется так называемый
«костоправ», завоевавший боль-
шую славу тем, что он может
вправлять вывихи суставов... Он
завоевал доверие общины и за-
ставил ее поверить в то, что все
болезни позвоночника и суставов
вызваны расстройствами (нару-
шениями) в позвонках... Когда он
приходит в селение, народ тол-
пится около него... Он их гладит,
надавливая рукой, вызывая слы-
шимые «щелчки» (вероятно в
своих пальцах!) и затем обещает
исцеление...».
В некоторых районах Гер-
мании, особенно в Силезии, Вос-
точной Пруссии, Рудных Горах и
Северной Саксонии искусство
осуществлять вытяжение и вправление в отдельных семьях удер-
живалось веками. В 1920-х годах в Верхнем Гарце жил человек
по прозвищу «бродяга Майер», который был известен умением
выполнять ручные способы на позвоночнике (Е. Schiotz, 1958).
Наиболее популярным костоправом был Герберт Баркар
(Herbert Barker), который имел мировую славу (рис. 20). За свои
заслуги он даже был удостоен дворянского титула и стал имено-
ваться «сэр Герберт Баркар». Костоправному искусству он нау-
чился у племянника Хаттена — Джона Адкинсона. На протяже-
нии многих лет Баркар пытался обучить врачей секретам косто-
правного мастерства, он приглашал их, просил предоставить ему
возможность продемонстрировать свои способы лечений’ в боль-
ницах, обращался в журналы «Ланцет» и «Британский медицин-
ский журнал» с просьбой назначить комиссию из квалифициро-
ванных врачей для оценки результатов его лечения. Но самодо-
вольные и высокомерные врачи того времени не желали даже вы-
слушать его, а медицинские журналы наотрез отказались публи-
ковать его материалы.
И лишь после того, как он приобрел выдающихся пациен-
тов: знаменитого музыканта Падеревского, писателей Джона Гол-
суорси и Герберта Уэллса, известных актеров, спортивных звезд,
а также членов королевской семьи, в 1917 году, наконец-то, от-
крылись для него страницы некоторых медицинских журналов
В 1925 г. в редакционной статье журнала «Ланцет»
(«Lancet», 12.09.1925) о костоправах говорилось следующее: «Ис-
тория медицины должна будет отметить, что наша профессия не-
оправданно пренебрегала таким важным направлением... Факт за-
ключается в том, что костоправы в огромном количестве случаев
излечивают заболевания опорно-двигательного аппарата и только
из-за наших неудовлетворительных исходов лечения мы во мно-
гом ответственны за их существование...».
Незадолго до своей смерти, когда Герберт Баркар был уже
стариком и давно покончил с практикой, сбылась его мечта. В
июле 1936 г его пригласили в британскую ортопедическую ассо-
циацию, где в присутствии более ста известных ортопедов он
блестяще излечил 18 неизвестных ему пациентов. Среди них бы-
28
29
ли больные с люмбаго, ущемлением менисков, теннисными лок-
тями, вывихами и подвывихами суставов и др. По поводу данного
события «Британский медицинский журнал» («Brit. Med. Jour.,
1/8-1936), нисколько не преувеличивая признания авторитета и
искусства Баркара, писал: «...в некоторых случаях он проявил по-
разительную ловкость и мастерство» В редакционной статье это-
го же журнала был приведен «перечень болезней, которые ус-
пешно лечат костоправы». Он сводится в следующие основные
группы:
1.	Страдания, вызванные длительной иммобилизацией ко-
нечностей при переломах (хирургическая аксиома того времени о
покое в поврежденной части скелета привела многих пациентов к
знахарям и костоправам с тугоподвижностью в суставах);
2.	Процессы, вызванные длительным бездействием конеч-
ностей либо в месте травмы, либо в отдаленных местах (бурситы,
лигаментиты и пр.);
3.	Мениски (в этой области костоправы одержали настоя-
щий триумф);
4.	Артрозы и подвывихи костей запястья, головки лучевой
кости, ключично-акромиальных суставов,
5.	Ганглиониты;
6.	Люмбаго и кривошея.
Здесь же подробно описывается техника манипуляций Ри-
чарда Хаттена для шейного отдела позвоночника.
Нередко из семей костоправов выходили известные ортопе-
ды. Например, основатель современной британской ортопедиче-
ской хирургии Хюг Овен Томас (Hugh Owen Thomas) был сыном
знаменитого костоправа из Ливерпуля Ивена Томаса, предки ко-
торого на протяжении семи поколений занимались этой профес-
сией. Ивен Томас не только обучил всех своих пятерых сыновей
костоправному делу, но и в то же время заставил их получить ме-
дицинское образование и стать врачами (F. Watson, 1934). В
анонсе Давида Ле Вайя (D. Le Vay, 1956), посвященном биогра-
фии Томаса, говорится следующее: «... веками много талантов без
всякого медицинского образования пробовали свои силы в «кос-
топравной» технике и нередко с феноменальным успехом. Хюг
Томас сожалел о невежестве своих братьев по профессии по от-
ношению основных принципов правильного лечения болезней
костей и суставов». Известный английский травматолог-ортопед
Роберт Джонс в возрасте до 21 года работал ассистентом у своего
дяди костоправа. «Джонс был великий мастер-манипулятор», —
писали о нем современники (D. Le Vay, 1956).
Примитивное костоправство практиковалось и поныне ши-
роко практикуется почти во всех странах мира, в том числе и у
нас. В доступной отечественной литературе мы не встретили ра-
бот, которые хотя бы в некоторой мере освещали данную тему,
поэтому автор не случайно не упоминает о костоправстве и кос-
топравах в России в прошлые времена.
В последние годы в нашей стране вошла в моду не офици-
альная, так называемая оккультная «медицина». Появились лжеи-
оги, сыроеды, гипнотизеры, экстрасенсы, кудесники и множество
костоправов. Единичные «Эль-
брусы» и «Эвересты» костоправ-
ного мастерства пользуются ог-
ромной популярностью и славой.
Учитывая эффективность их ле-
чения, значительный поток к
ним больных и влияние общест-
венности, государственные орга-
ны некоторым из них разрешили
практику. В частности, такими
официально практикующими
костоправами являются: Надеж-
да Гучик из с. Новая Обрежа
Молдавской ССР, Виктор Ива-
нович Матросов из с. Зуя Крым-
ской АССР и др. Приводим вы-
Рис. 21. Костоправ генерал-
майор А.П. Гребенщиков
Держку из статьи М Рыбьянова
(«Комсомольская правда», 23
мая 1997 г.) «Замглавкома сухопутных войск намял бока охране
президента...», в которой идет речь о костоправе генерал-майоре
Гребенщикове А.П. (рис. 21): «сын потомственного костоправа
30
Гребенщиков А.П. начал «мять бока» с четырнадцати лет, подни-
мает на ноги даже безнадежных пациентов, от которых отказа-
лись все остальные (надо полагать врачи, прим, автора). К момен-
ту публикации статьи приходят те больные, которые записались в
1993 г. На пациента в среднем уходит 2-3 минуты (заметьте! Спе-
циалист мануальной терапии на обследование, чтение рентгено-
грамм и лечение затрачивает более 30 минут). Но, даже за это
время А.П. «успевает «почувствовать» позвоночник, вправить
выпавший диск, или убрать защемленный нерв и посоветовать,
что с этим делать дальше. Иной раз приходится расправлять по-
звоночники сослуживцев прямо на собственном генеральском
столе...» Когда президент Б.Н. Ельцин в 1992 г. повредил позво-
ночник при посадке самолета в Испании, генерал послал ему те-
леграмму — «готов немедленно оказать помощь со стопроцент-
ной гарантией». Генерал считает, что «операцию президенту де-
лать было нельзя, слишком часто они заканчиваются неудачно, а
он сможет помочь наверняка только тогда, когда позвоночника
еще не коснулся скальпель».
Автор не решается комментировать данную статью, боясь
показаться слишком предвзятым..., но считает профессиональ-
ным долгом отметить, что современные неврологические отделе-
ния переполнены жертвами костоправов
Несомненно, костоправы существуют и во многих других
регионах страны. Огромное количество костоправов в нашей
стране и их «конкуренция» с представителями официальной ме-
дицины объясняется тем, что современные врачи еще недоста-
точно широко владеют ручными способами лечения, а многие из
них даже не имеют представления о существовании таковых.
Причиной тому послужило необоснованное запрещение в свое
время применения такого лечения в клинической практике.
Бесспорно, многие ручные способы, выполняемые косто-
правами при лечении заболеваний костей и суставов, заслужива-
ют внимания. Наше отношение к костоправам отнюдь не может
быть положительным. Для этого есть веские основания. Во-
первых, ручные способы должен выполнять специалист, владею-
щий определенными медицинскими знаниями. Во-вторых, любое
31
лечение без учета клинических и рентгенологических данных
считается научно необоснованным, порочащим принципы госу-
дарственного здравоохранения.
Однако, при всех «за» и «против», костоправство сыграло
свою положительную роль. К примеру, не было бы у нас косто-
правства, возможно, и не было бы тех бурных дискуссий и спо-
ров, которые возникли вокруг проблемы ручных способов лече-
ния, и послужили толчком к развитию мануальной терапии в оте-
чественном здравоохранении.
В период своего бурного развития, в конце XIX века, косто-
правство послужило основным истоком, из которого сформиро-
вались новые научные направления в зарубежной медицине —
«остеопатия» и «хиропрактика»
1.4. Остеопатия
Термин «остеопатия» впервые был предложен Эндрю Стил-
лом (Т. Andrew Still, 1828-1917 гг.) в 1874 году. Само слово «ос-
теопатия» имеет двоякое значение. Первое — остеопатия (от гре-
ческого «osteo» — кость, «pathos» — страдание, болезнь) — лю-
бое заболевание костной системы без уточнения его характера.
Второе — остеопатия — направление в медицине, созданное
Э.Стиллом в 1873 году, по представлению которого — жизненный
механизм, структурное и функциональное единство которого
определяется главным образом состоянием скелета; почти все
заболевания происходят от поражения последнего. Приверженцы
этого взгляда («остеопаты») признают главным образом
мануальную терапию, применяемую на скелете (БМЭ, М., 1961).
Эндрю Стилл (рис. 22) получил образование на специаль-
ных курсах медицины в школе врачей и хирургов Канзас-Сити.
Кроме того, имеются сведения о том, что он обладал огромной
силой внушения, страдал галлюцинациями и был глубоко рели-
гиозен.
32
33
прийти к такой мысли и создать многогранную систему ручных
способов. Его же заявление о том, что, якобы, «к нему явился сам
Бог и повелел поднять знамя остеопатии», звучит как-то неправ-
доподобно.
Скорее всего, на него могли оказать влияние эмигрировав-
шие в Соединенные Штаты Америки из Англии костоправы,
практика которых получила широкое распространение. Немало-
важную роль, по-видимому, могла также сыграть разгоревшаяся
дискуссия по поводу статьи французского врача Крювелье
(Cruveilhier, 1837) «О ручных способах лечения».
В 1892 году Эндрю Стилл вместе с врачом из Эдинбурга
Вильямом Смиттом открыл первую школу по остеопатии в го-
родке Кирксвилл (штат Миссури), в которой после двухлетнего
обучения и сдачи экзаменов присваивалось звание «ДО» («Док-
тор Остеопатии»),
В дальнейшем организовывались новые школы (в одно вре-
мя их количество достигало тридцати семи). Сроки обучения в
них постепенно удлинялись, совершенствовалась программа, до-
бавлялись все новые и новые клинические дисциплины, в качест-
ве преподавателей стали привлекать официальных врачей. Мно-
гие школы со временем потеряли свое значение из-за низкого ка-
чества подготовки специалистов, но некоторые, сумев устоять в
жестокой конкуренции, переросли в остеопатические институты.
Согласно данным Американской Ассоциации врачей (Ат.
Рис. 22. Основатель остеопатии
Эндрю Тейлор Стилл
(1828-1912 гт.)
Насколько велико было влияние религии на его мировоззре-
ние свидетельствует хотя бы тот факт, что свой учебник «Остео-
патия» он посвятил... богу В пе-
реводе с английского это посвя-
щение звучит следующим обра-
зом: «С уважением посвящаю
великому архитектору и строи-
телю Вселенной».
В основу своего учения
Стилл положил два тезиса: 1)
«организм сам в себе имеет за-
щитные силы, чтобы преодолеть
болезнь»; 2) «причинами всех
болезней является то, что сме-
щенные кости, суставы, связки
или спазмированные мышцы,
особенно спины, оказывают по-
рочное воздействие на крове-
носные сосуды и нервы, вызывая
замедление циркуляции жизнен-
ного сока в нервах и, следова-
тельно, ишемию либо некроз в тканях и органах».
Иными словами, «альфой и омегой» учения Стилла о болез-
нях были так называемые «остеопатические повреждения». И все
же вызывают сомнения некоторые его суждения о патогенетиче- Med. Assoc., 1957), до недавнего времени в США имелось более
ской связи ряда соматических заболеваний с анатомо- 13 тысяч остеопатов, что составляет чуть более 6% от общего ко-
морфологическими изменениями в опорно-двигательном аппара- личества врачей в Америке. Однако, взаимоотношения между ос-
те По мнению Стилла, например, врожденные или приобретен- теопатами и официальными врачами в США являлись, да пожа-
ные вывихи бедра могут послужить причиной развития в даль- луи, и сейчас являются, чрезвычайно сложной проблемой. Неко-
нейшем... диабета; смещения 5-7 реберно-позвоночных сочлене- торые представители последних утверждают, например, что ос-
ний приведут к желче-каменной болезни, а соскальзывание 1-гс теопатия как в своей теоретической основе, так и в лечении, явля-
ребра—к появлению зоба. «При лечении сильного запора, — ут- ется обманом. Следовательно, остеопатия должна ставиться в ряд
верждал Стилл, — процесс следует начинать с исправления пер' со знахарством и костоправством и заслуживать к себе соответст-
вого крестцового позвонка». Он даже разработал специальную вУющего отношения. Эти же врачи обратились с официальным
схему манипуляций для излечения всех известных в то время бо' заявлением в Центральное управление медицины США с требо-
лезней. Трудно представить, чтобы Стилл смог самостоятельна ванием провести научное расследование практики остеопатов с
34
тем, чтобы подтвердить их предположения о том, что остеопатия
является ничем иным, как сектанством («культовым лечением») в
медицине. Американская Ассоциация медиков не могла обойти
стороной столь категорическое определение части официальных
врачей, поэтому в 1952 году была назначена экспертная комиссия
для выяснения «отношений» между остеопатией и официальной
медициной.
После года работы экспертная комиссия представила свои
материалы съезду врачей Америки, который состоялся в Атлант-
Сити в 1953 году. Но заключение комиссии вызвало еще большие
разногласия и обострения. Тогда съезд принял решение создать
еще одну комиссию, на этот раз в нее включили деканов меди-
цинских факультетов университетов и видных специалистов по
профессиональной педагогике. Спустя некоторое время после
тщательной проверки шести из семи остеопатических институтов
и ряда остеопатических больниц, новая комиссия представила от-
чет в Центральное управление медицины. В нем, в частности,
указывалось: «...все остеопатические институты являются учреж-
дениями, не преследующими выгоду (!). Преподавательский про-
цесс и научно-исследовательская работа в них ассигнуется мини-
стерством здравоохранения. Условия приема в них те же, что и на
медицинские факультеты официальных высших учебных заведе-
ний (средняя школа плюс три года колледжа). Все студенты при
поступлении сдают экзамены, аналогично поступлению в офици-
альные вузы.
Время обучения по клиническим предметам то же самое,
что и в медицинских институтах (четыре года). Сугубо медицинские пред-
меты занимают 90-95 % преподавания. Программа обучения анало-
гичная. Используются стандартные учебники. Общее время обу-
чения в среднем на 25% продолжительнее, чем в медицинских
вузах из-за значительно большего времени преподавания курса
«лечение заболеваний опорно-двигательной системы». Все это
именно в дополнение, а вовсе не в ущерб клиническим и основ-
ным дисциплинам. Клиники остеологических институтов явля-
ются многопрофильными, имеют отделения для лечения больных
35
с самыми разными заболеваниями, в том числе и с заболеваниями
опорно-двигательной системы».
Экспертная комиссия обратила внимание, что мануальное
леЧение в последние годы приобрело популярность в ортопедиче-
ских и физиотерапевтических клиниках официальных медицин-
ских учреждений. Считается, что в последних манипуляционное
лечение никогда ранее не оценивалось квалифицированными
специалистами и следовало бы поэтому изучить преимущества
мануального метода с тем, чтобы дать ему реальную оценку
Комиссия также отметила, что качество преподавания на
медицинских факультетах в среднем несколько лучше, чем в ос-
теопатических институтах, но лучшие из этих институтов дают
более полноценное медицинское образование, чем худшие, но
официально признанные вузы. Во всех остеопатических институ-
тах не было выявлено ни одного случая преподавания по «ерети-
ческой системе» Стилла. Но в учении о патогенезе некоторых
вертеброгенных болей и ряда соматических заболеваний остеопа-
ты придерживаются «остеопатических концепций». Однако они
не утверждают, что «коррекция» патологических изменений в
опорно-двигательном аппарате устраняет органическую болезнь.
Анкетные исследования показали, что публика в 18 штатах
США не находит различия между официальными врачами и ос-
теопатами. Министерство здравоохранения считает, что в буду-
щем возможно полное слияние профессии врача и остеопата, и
официально разрешило членам «Американской Ассоциации ме-
диков» проводить педагогическую и научно-исследовательскую
работу, а также занимать должности в остеопатических институ-
тах и лечебных учреждениях.
Тем не менее, «Американская Остеопатическая Ассоциа-
ция» пока что не заинтересована во вхождении или в слиянии с
«Ассоциацией врачей». Остеопаты, как и прежде, продолжают
утверждать о роли заболеваний опорно-двигательного аппарата в
происхождении ряда соматических болезней, а также о том, что
лечение таких состояний необходимо осуществлять только лишь
согласно «остеопатическим принципам» т.е. манипуляциями.
37
36
В США имеется около 600 остеопатических больниц с чис-
ленностью в каждой от 400 до 500 коек, в которых работают либо
только остеопаты, либо, в отдельных больницах, совместно с
официальными врачами. Такие больницы тогда получают право
на ассигнования от государства.
Остеопаты наравне с врачами имеют полную свободу прак-
тики в большинстве стран. Они на равных правах с врачами лечат
больных, проводят экспертную работу по страхованию от несча-
стных случаев, работают в частных страховых кассах, участко-
выми, военными и школьными врачами. Их дипломы («ДО») при-
знаются в Америке всеми государственными учреждениями и ор-
ганизациями. Таково положение на сегодняшний день.
Было бы несправедливым и даже несколько предвзятым
строить свои отношения к остеопатам на основании мнения неко-
торых отечественных авторов о том, что «остеопатов... без труда
можно обвинить в лженаучности» (А. А. Корж и соавт., 1980) со
всеми вытекающими отсюда последствиями.
Автор настоящей книги не берет на себя ответственность
заявить о том, что остеопатия, получившая свое развитие за ру-
бежом, на современном этапе во всех ее положениях соответству-
ет подлинно научному направлению в медицине. Но личный мно-
голетний опыт мануального лечения, составляющего основное
терапевтическое кредо остеопатии, и критический анализ доступ-
ной литературы по остеопатии позволяют считать, что целый ряд
ее положений, касающийся непосредственно проблемы лечения
заболеваний позвоночника, вполне научно обоснован, патогене-
тичен и значительно эффективнее других (не мануальных) мето-
дов лечения, остеопатические способы лечения могут быть по-
этому вполне приемлемым и в отечественном практическом здра-
воохранении.
Остеопатия, как научное и практическое направление в ме-
дицине, в последние годы прогрессивно развивается не только в
США, но и во многих других странах. Насколько известно автору,
в 1978 году Генеральная Ассамблея Парламента Новой Зеландии
зарегистрировала официально «Новозеландскую Ассоциацию Ос-
теопатов» и утвердила ее «Устав». В нем, в частности, приводит-
ся краткая история остеопатии, перечни ее научных положении,
права и обязанности членов ассоциации. Оригинальным в данном
уставе является пункт, определяющий меру юридической ответ-
ственности за нарушение его положения: «...каждый, кто нарушил
настоящий акт, подвергается денежному штрафу в размере 200
долларов». Одновременно с образованием ассоциации остеопатов
в г. Рэндвик был открыт Международный институт повышения
квалификации по остеопатии, в котором согласно программе, за
два с половиной года общепрактикующий врач может приобрести
специальность доктора-остеопата (А.Е. Thomas, 1978).
В 1986 г. в городах Бандора и Кобург вблизи Мельбурна
были открыты филиалы (по остеопатии и хиропрактике) Австра-
лийского Государственного научно-исследовательского институ-
та остеопатии «Филлип». Продолжительность обучения в этих
филиалах составляет пять лет Оплата за обучение 4500 долларов в
год. Из 4680 часов, предусмотренных программой обучения, 850
отводится изучению остеопатии, 400 — рентгенологии и лишь 240
на изучение социальных наук. Кроме того, при филиалах открыты
специальные курсы повышения квалификации (типа нашей аспи-
рантуры), после окончания которых врачи защищают диссертацию
на ученую степень бакалавра прикладных наук (Phillip Institute of
Technology, 1986). Таково положение остеопатии на сегодняшний
день.
Издатель английского журнала «Труд» (Thelab Monthly) без
преувеличения писал: «Америка — страна свободы, в ней имеется
полная свобода для людей с заскоками..., в США легче открыть
университет, чем в Англии пивную» (Brit. Med. Jour., 1925)
Именно в такой политической и социально-экономической
обстановке развивалась остеопатия от ее первозданного вида до
современного специализированного направления в медицинской
науке. Только немногие из нескольких десятков остеопатических
учебных заведений, как лучшие и более перспективные, смогли
устоять в жесткой конкурентной борьбе и развиться до уровня
современных остеопатических институтов, другие же—-либо теря-
ли свое значение и прекращали существование, либо приобретали
иное направление. Одновременно с остеопатией, которая с мо-
39
38
мента зарождения прогрессивно обогащалась медицинскими зна-
ниями, и в итоге сформировалась в своеобразную отрасль меди-
цины, появилось еще одно, более реакционное в своих теоретиче-
ских предпосылках, направление—хиропрактика.
1.5. Хиропрактика
Слово «хиропрактика» происходит от греческих слов
«chiros» — рука и «practice» — деяние, что означает — «рукодея-
ние».
Впервые этот термин был предложен пастором Са1йуэлем X.
Видом. В популярном до настоящего времени учебнике по хи-
ропрактике Джонса, Хаузера и Велла (J. Jonse, R.H. Houser, B.F.
Wells, 1947) «Хиропрактические принципы и техника» приводил-
ся следующее определение термина «хиропрактика»: «Хиропрак-
тика-наука о лечении болезней манипуляциями, коррекцией по-
звоночника и других структур организма, а также другими меха-
ническими, физиотерапевтиче-
скими методами, которые отно-
сятся к понятию — «уход за
здоровьем».
Основоположником со-
временной хиропрактики был
торговец Даниэль Давид Пал-
мер (Daniel David Palmer, 1854-
1913 гг.) (рис. 23), который
вместе с адвокатом Вилардом
Карвером (Willard Carver) в
1897 г. в г. Оклахома-Сити от-
крыл первую школу хиропрак-
тиков. Эта школа за двухне-
дельный курс обучения без ка-
ких-либо условий приема, за
исключением оплаты за учебу
Рис. 23. Основатель хиропракти-
ки Даниэль Давид Пал-
мер
500 долларов наличными, выпускала «специалистов» — хироп-
рактиков. Здесь, пожалуй, уместно привести воспоминания сына
Палмера, тоже основателя, но другой хиропрактической школы.
<( ..наша школа в Давенпорте была скорее торговым предприяти-
ем, чем лечебным учреждением. Это был бизнес, где средством
производства служила хиропрактика Мы работали как машины.
Учащиеся школы одновременно с изучением хиропрактики про-
ходили курс коммерции, учились как покупать и продавать» (B.J.
palmer, 1933).
В учебнике Д. Палмера «Сборник Хиропрактики», изданном
в 1910 году имеются сведения о его пути в хиропрактику.
В 1885 г. в г. Девенпорте (штат Айова) работала группа так
называемых «магнетизеров». Необычная идея увлекла Палмера,
он вдруг почувствовал, что тоже владеет способностями, прису-
щими «магнетизерам». Обладая недюжинной хваткой предпри-
нимателя, Палмер на этой почве открывает собственный бизнес,
которым занимался почти до 1895 г.
Что же касается его личного вклада в хиропрактику, то в
вышеназванном учебнике Палмер заявляет: «...Я утверждаю, что
я был первым, кто вправил позвонки, используя остистые и попе-
речные отростки, как рычаги. Этим фундаментальным фактом я
заложил основы науки, которой предназначено совершить пере-
ворот в теории и практике искусства лечения». И далее с безапел-
ляционной категоричностью Палмер утверждает, что именно он
воскресил методы мануального лечения, известные еще предста-
вителям древней секты Эскулапа и Гиппократа.
Каким образом Палмер впервые стал заниматься ручными
способами лечения не совсем ясно. Но в своем же учебнике он
признает, что «мои первые знания идут от Джима Адкинсона»,
который в шестидесятых годах прошлого века работал в штате
Айова и «всю жизнь посвятил попыткам развить свои принципы,
известные ныне как «хиропрактика».
Современники Палмера, в частности, сын основателя остео-
патии Э. Стилла, доктор Чарльз Стил, утверждают, что Палмер
получил знания по хиропрактике от некоего Статера, студента из
40
41
Криксвилля, и что оба они пытались основать хиропрактическую
школу еще задолго до ее создания в г. Оклахомма-Сити.
Существуют разные взгляды и точки зрения на хиропракти-
ку как таковую и ее отношение к остеопатии. Одни авторы, на-
пример, Ч. Турнер (Ch. Turner, 1931), считают, что «хиропрактика
представляет собой отрасль остеопатии и важнейшими чертами ее
являются соблюдение первоначальной остеопатической догмы в
ее примитивной форме и ее деловой коммерческий характер».
Другие высказывают мысль, что «хиропрактика— это злока-
чественная опухоль на теле остеопатии» (М. Fishvein, 1925).
Из-за отсутствия сведений в литературе автору книги так и
не удалось установить в какой же- степени манипуляционная тех-
ника хиропрактиков оригинальна по отношению к технике остео-
патов.
Как утверждали ранее, да и сейчас утверждают сами хироп-
рактики и их сторонники — хиропрактика помогает при всех бо-
лезнях. В 1922 году Т.Х. Патчен (Х.Н. Patchen, 1922) приводит
перечень болезней, которые полностью излечиваются хиропрак-
тическим лечением.
В этом перечне указаны анемия, воспаление слепой кишки,
суставной ревматизм, диабет, зоб, сенная лихорадка, полно ми-
элит, желтуха и пр.
Немного позже, в 1932 году Артур Лунд (АВ. Lundh, 1932)
делает попытку дать объяснение патогенетическим факторам,
способствующим возникновению ряда заболеваний и механизма
действия хиропрактических манипуляций. В частности, он гово-
рит: «...большая часть заболеваний вызывается патологическим
воздействием на один или несколько нервных корешков... Хироп-
рактические манипуляции при этом достигают двух результатов:
устраняют причину, позволяющую болезни проникнуть в орга-
низм, и нормализуют взаимосвязь головного мозга и организма в
целом, препятствуя этим самым дальнейшему развитию болезни».
Здесь же он приводит пример: «...Смещение второго шейного по-
звонка может вызвать болезнь глаз, ушей, нервозность, головную
боль, боль в лице (невралгию), колит, атонию желудка, заболева-
нйя мочевого пузыря и ишиас '.» Вряд ли возможно, на наш
взгляд, сделать полезные выводы из этого перечня.
Даже на сегодняшний день трудно понять, каковы же основ-
ные тезисы хиропрактики? Оказывается, они варьируют в зависимо-
сти от «притяжения» к той или иной «школе» хиропрактиков, а их,
как нам удалось выяснить, достаточно много. Однако в настоящее
• время ведущими и основными из них являются только две.
Первая — «школа» Палмера, получившая название
«страйя». Эта «школа» была организована в г. Девенпорте сыном
основателя хиропрактики Д. Палмера — Б.Дж. Палмером, кото-
рый еще до недавнего времени был ее бессменным директором. В
основу теоретических положений и практической направленности
этой школы положена система хиропрактики Д. Палмера, т.е. она
ограничивается только лишь манипуляциями на позвоночнике.
Вторая—«школа» Карвера, названная именем адвоката Ви-
ларда Карвера, который стоял у истоков хиропрактики. «Школа»
Карвера, как направление хиропрактиков, получила название
«миксеров». Эта «школа» в отличие от предыдущей, кроме мани-
пуляций на позвоночнике широко занимается и манипуляциями
на конечностях.
Среди оставшихся за чертой внимания огромного количест-
ва различных направлений хиропрактики и, также именующих
себя «школами» хиропрактики, следует отметить еще и сторон-
ников «Napraphathy», которые кроме всех видов манипуляций
проповедуют физиотерапию, лечебную физкультуру и диетиче-
ское питание.
Кропотливый анализ различных подходов к манипуляцион-
ному лечению и области его приложения, исповедуемых различ-
ными «школами» хиропрактики, позволил нам выявить некото-
рые общие, назовем их теоретическими, тезисы хиропрактики:
—	позвоночник может быть сублюксирован;
—	при сублюксации вовлекаются в процесс те структуры,
которые располагаются в межпозвонковом отверстии
(нервы, кровеносные и лимфатические сосуды),
—	поражение нервных корешков приводит к нарушению
проведения нервных импульсов;
42
— нарушение иннервации в определенных частях организ-
ма вызывает в них функциональные и органические из-
менения и делает их предрасположенными к болезням;
— устранение смещений позвонков способствует восста-
новлению функциональных и органических нарушений
ущемленных структур.
Приведенные выше положения логичны и, пожалуй, ничего
нового не открывают. Но в хиропрактике имеется очень много
других определений и объяснений, которые трактуются на совсем
непонятном для нас языке. Что можно понять, например, из учеб-
ного плана хиропрактического учебного заведения в Нью-Йорке
на 1957 учебный год по объяснению методики хиропрактической
манипуляции (?): «...тренировка в искусстве «хиропрактики» яв-
ляется восстановление анатомических структур методом растя-
жений и надавливаний». Или же, что можно понять из так назы-
ваемого «ключа к спинальному анализу» В. Гарсия (W. Harsia,
1952). Нам представляются совершенно необъяснимыми некото-
рые положения чисто пропедевтического характера, изложенные
в ранее упомянутом учебнике по хиропрактике Джонса, Хаузера
и Велла «Хиропрактические принципы и техника»: «... хиропрак-
тика придерживается точки зрения о том, что нарушение функций
нервов несет ответственность за большую часть (!) болезней че-
ловека... Путем точной локализации смещений в позвоночнике
получают точное представление о том, какая система органов бо-
лезненна, но не в виде заболевания..., если, например, смещены 4-
8 грудные позвонки, то можно заключить о ненормальном со-
стоянии печени, но какой процесс (рак, цирроз?) может быть оп-
ределено только путем исследования самого органа. Хиропракти-
ка выявляет истинную причину болезни и устраняет ее».
Ну, а уж о терапевтических «возможностях» хиропрактики
и говорить не приходится. Взять хотя бы небольшой перечень бо-
лезней, которые лечат хиропрактики, опубликованный в журнале
«Newnork Journal Americans». В частности (цит. КС. Doyle, 1953)
данный перечень включает в себя: «женские болезни, полиомие-
лит, глухоту, туберкулез, нефрит, умственное и физическое недо-
развитие детей, все виды кожных болезней, гипертонию, про-
43
страцию». Не очень-то далеко отстает от «способностей» лечить
все болезни и датский хиропрактик Х.А. Симмонсен (Н.А.
Simonsen, 1949). «Смещение шейных позвонков у детей, — гово-
рит он, — может привести к тому, что ребенок становится вос-
приимчивым к болезням, бледным, не находит покоя во время
сна, может иметь судороги, непроизвольное мочеиспускание, за-
трудненное дыхание... Порой бывает достаточно одного хироп-
ракгического сеанса, чтобы превратить мрачную картину в радо-
стную».
Но не только лишь эффективными результатами лечения
«знаменита» и оригинальна хиропрактика. Оказывается, что за-
датки предпринимателя и бизнесмена ее создателя Д. Палмера в
гораздо более выраженной форме привились в дальнейшем ко
всей системе хиропрактики. Б.Д. Палмер, например, в 1924 г. су-
мел создать одно из самых мошеннических предприятий мира, а
именно, по производству так называемых «неврокалометров»
Согласно методическому плану-руководству обучения в школе
Палмера («страйя») на 1957 год дано следующее определение
этому «уникальному» аппарату: «неврокалометр» — это научный
инструмент, предназначенный для регистрации предельно малых
колебаний температур вдоль позвоночника и тем самым он по-
зволяет определить локализацию ущемления корешков». В 1935 г.
появился более усовершенствованный аппарат — «неврокалло-
граф», уже с автоматической графической регистрацией темпера-
туры и, наконец, в 1953 г. — «хирометр», позволяющий регист-
рировать «дополнительные сведения» о нарушениях проводимо-
сти нервов; Однако, как удалось установить, такие аппараты
применялись ранее, да и применяются сейчас только лишь в шко-
ле Палмера, в других они не практикуются. Сам Б.Д. Палмер и
другие доктора-хиропрактики (по-видимому, также «образован-
ные» как и он), приходили к заключению, что «хиропрактику»
гораздо выгоднее преподавать, нежели ее практиковать
Поэтому нет ничего удивительного в том, что хиропракти-
ческие школы в США вырастали как грибы. В 1930 году, по дан-
ным Ч. Турнера (Ch. Turner, 1931), их насчитывалось около 300
Подобные «штамповальни» дипломов, или, как выражаются сами
44
американцы, «мельницы» дипломов существовали почти в каж-
дом крупном городе и выпускали орды невежд, целью которых
было обогащение. В 1957 г. Р. Сталвей (R. Stalvey, 1957) писал,
«...к сожалению, эпоха хиропрактики в США еще не стала забве-
нием» .
В настоящее время в США практикуют более 25 тысяч хи-
ропрактиков которые ежегодно консультируют более 20 млн. паци-
ентов.
В 1958 г. Национальная хиропрактическая ассоциация при-
знала официально только 8 учебных заведений хиропрактиков.
Сроки обучения в них в то время составляли 4 года (по 9 месяцев
в году).
Программа обучения рассчитана на 4000 часов, из них: ана-
томия — 740, физиология — 240, биохимия — 180, патология и
бактериология — 520, здравоохранение и гигиена — 1960 часов.
Согласно Дьюи Андерсону (D. Anderson, 1956), техническое ос-
нащение этих учебных заведений включало в себя новую совре-
менную аппаратуру и оборудование: рентгенаппараты, офтальмо-,
ото-, ларинго-, ректоскопы, ЭКГ и пр.
Многие видные советские ученые в прошлом пытались уст-
раивать нападки на остеопатов и хиропрактиков, безосновательно
обвиняя их в лженаучности. Но, сравним факты: в медицинском
институте, в бытность автора студентом мединститута, в пятиде-
сятые-шестидесятые годы, программа (шесть лет, по 8 месяцев в
году) была рассчитана на 7000 часов. Если же вычесть из них ча-
сы, отведенные на изучение марксистско-ленинской философии,
исторического и диалектического материализма, научного ком-
мунизма, истории КПСС, политической экономии, военного де-
ла, гражданской обороны и многих, никому не понадобившихся
знаний по другим теоретическим дисциплинам, а также более 600
часов, потерянных за счет привлечения студентов к сельскохо-
зяйственным работам, то на изучение чисто медицинских дисци-
плин оставалось менее половины часов от всей программы, т.е.
более чем на тысячу часов меньше, нежели в учебных заведениях
хиропрактиков США. Поэтому есть основания усомниться в их
« лженау чности».
45
Во всех штатах, за исключением четырех, в т.ч. Нью-Йорк и
Массачусетс, хиропрактикам предоставлено официальное право на
«врачевание». В 33 штатах согласно юридическим законам хи-
ропрактики имеют право выдавать заключение о смерти, в 29-ти—
им разрешено осуществлять физио-терапевтическое лечение в
официальных лечебных учреждениях, а в 42-х — они имеют пра-
во называться «докторами-хиропрактиками» («ДХ») и работать в
страховых компаниях. Крупные спортивные общества, например,
принимают на работу хиропрактиков, а в составе олимпийских
команд США, как правило, имеется минимум два хиропрактика.
С 1950 г. Национальная Ассоциация хиропрактиков регулярно
проводит съезды.
Более современный проспект Национальной Ассоциации
хиропрактиков США (1980 г.) убедительно иллюстрирует, что эта
ассоциация является одной из самых содержательных в финансо-
вом отношении и вся деятельность ее направлена на рекламу. Ас-
социация, например, издает разные брошюры, папки, книги, от-
крытки, кинофильмы, слайды и др. и заполоняет ими все сферы
общества, начиная от детей дошкольного возраста, вплоть до го-
сударственных учреждений и ведомств. Многие из этих средств
рекламы почти однотипны. Все они преследуют цель возвысить
роль хиропрактики в профилактике болезней и издаются под де-
визом: «Что необходимо знать и делать для того, чтобы позво-
ночник был здоров». Но есть и другая литература, которая носит
характер агитационной рекламы, популяризующей хиропрактику,
как науку, и специальность хиропрактика среди других специаль-
ностей и профессий. Здесь будет уместным упомянуть о таких
брошюрах и книгах, как: «Избирайте специальность хиропракти-
ка», «Хиропрактик — хорошая специальность для женщин»,
«Врач хиропрактик» и др.
Один из учебников по хиропрактике «Хиропракгическая
соматическая и неврологическая диагностика» под редакцией
Р.Х. Шафера (R.C. Schafer, 1980), изданный в 1980 г., позволяет
предполагать о том, что уровень теоретических знаний по курсу
пропедевтики внутренних болезней, который может приобрести
врач-хиропракгик из приведенного выше учебника, применитель-
46
но к системе медицинского образования в нашей стране, может
быть на много выше уровня знаний, получаемых в средних меди-
цинских заведениях, но гораздо ниже уровня знаний, предусмот-
ренного программой современного медицинского вуза.
Изучение доступной иностранной литературы по хиропрак-
тике позволило автору представить краткий очерк развития дан-
ного, весьма оригинального научного направления в зарубежной
медицине и его положение в ряде цивилизованных стран на сего-
дняшний день.
Как упоминалось ранее, многие прогрессивные практиче-
ские врачи и видные ученые в прошлом не только не отвергали
эффективность костоправных, остеопатических и хиропрактиче-
ских способов лечения болезней костей, суставов и позвоночника,
они широко и небезуспешно применяли эти способы в своей
практике и находили им научное обоснование с точки зрения дос-
тижений официальной медицинской науки.
Энтузиастам такого нетрадиционного метода лечения уда-
лось объединить воедино все прогрессивное из опыта остеопатов
и хиропрактиков и, таким образом, создать условия для развития
новой отрасли в зарубежном здравоохранении — «мануальной
медицины».
1.6. Мануальная медицина
Автору книги, к сожалению, не представилась возможность
по литературным источникам установить кем, когда и в какой
стране была впервые создана мануальная медицина? Этот вопрос
остается пока открытым, но он не является принципиальным.
Главное — мануальная медицина уже приобрела права
«гражданства» в структуре не только зарубежного здравоохране-
ния, но и в нашей стране, и это — важно.
Можно только предполагать, что мануальная медицина
впервые зародилась в начале 60-х годов в Восточной Германии
после того, как на одном из заседаний научного Общества врачей
47 .
им Я.Э. Пуркинье были заслушаны несколько докладов, посвя-
щенных научному обоснованию мануальных способов лечения.
Доклады оказались настолько впечатляющими и убедительными,
что было принято решение объединить специалистов по мануаль-
ной терапии и организовать при отделе реабилитации специаль-
ную секцию мануальной медицины, придав ей статус научно-
методического центра по изучению данной проблемы. Вскоре на
базе клиники реабилитации профессор Краузе впервые организо-
вал трехнедельные курсы по мануальной терапии для практиче-
ских врачей.
На этих курсах преподавали, в основном, теорию и практику
мануального лечения остеохондроза позвоночника. В дальнейшем
подобные курсы стали организовывать во многих европейских
странах; Швейцарии, Чехословакии, Италии, Болгарии и др.
В 1958 году в Швейцарии состоялся первый Международ-
ный конгресс специалистов мануальной терапии, который объе-
динил участников из Германии, Чехословакии, Бельгии, Дании,
Великобритании, Голландии, США, Болгарии и других стран.
В 1962 году на третьем Международном конгрессе в г. Ниц-
ца была учреждена Международная Федерация мануальной
медицина (FIMM). Первым ее президентом был избран известный
швейцарский ученый И.К. Террьер. В резолюции конгресса особо
подчеркивалось, что широкое внедрение мануальной медицины
при заболеваниях позвоночника имеет огромное социальное
значение. Она позволит излечить сотни тысяч больных, избегая
при этом продолжительного и малоэффективного традиционного
лечения и даже хирургических операций.
С тех пор регулярно, через каждые два года, проводятся
Международные конгрессы специалистов мануальной медицины,
издаются сборники их трудов. Во многих зарубежных странах
издаются научные журналы, монографии, методические пособия
и другая специальная литература, посвященная данной проблеме.
И только в нашей стране, по ряду объективных на то при-
чин, еще до недавнего времени о мануальной медицине не гово-
рилось вслух.
48
Одной из таких причин, пожалуй, наиболее главной, являлся
суровый запрет на применение нетрадиционных методов лечения,
в том числе и ручных способов, в официальной медицине. В ши-
роком обнародовании и легализации метода мануальной терапии
в официальной медицине, как ни странно, сыграли ведущую роль
не представители официального здравоохранения, а энтузиасты и
общественность. Этот сложный процесс начался после статьи
«Неистовый доктор Касьян», опубликованной с легкой руки К.
Кожевниковой в «Литературной газете» 03.03.1978 г. Вскоре о
чудо-докгоре из с. Кобеляки Полтавской области заговорила вся
страна. О докторе Касьяне писали многие газеты, журналы. По-
томственный искусный костоправ, он и стал врачом потому, что
был уверен в своем умении помогать людям. Много лет противо-
стоял Н А. Касьян (рис. 24) косности, невежеству, вспышкам раз-
дражения медицинского начальства, утверждая в жизни мануаль-
ную терапию. Его постоянно проверяли и трясли бесконечные
комиссии, привлекали к уголов-
ной ответственности, кстати, не
имея на то никаких оснований.
Однако, никакие оскорбитель-
ные ярлыки, которые пытались
навесить на Н.А. Касьяна много-
численные проверки, а по аббре-
виатурам проверяющих органи-
заций можно изучать алфавит:
МЗО, НИИ, МВД ОБХСС, МФ,
КРУ, особые отделы и налого-
вые инспекции различных уров-
ней, так и не увязались с обли-
ком этого человека.
Отношение к доктору
Касьяну и его методу лечения
определил, в первую очередь,
народ Об этом свидетельствуют
надписи на книгах, подаренных
ему многим известными в стране
Рис. 24. Видный специалист по
мануальной терапии Н.А.
Касьян, заслуженный
врач Украины, депутат
Верховного Совета СССР
49
авторами: «...с уважением и поклонением перед подвижническим
талантом, с глубокой благодарностью М. Ульянов»; «летчики-
космонавты благодарят за то, что Вы возвращаете человеку самое
ценное — здоровье! Г. Гречко»; «... чудо-человеку, талантливей-
шему кузнецу человеческого здоровья. И. Стаднюк» и другие. За
свои заслуги Н.А. Касьян даже был избран народным депутатом
Верховного совета бывшего СССР и удостоен почетного звания
— «Заслуженный врач Украины».
При поддержке общественности сбылась его долгожданная
мечта — решен вопрос о строительстве в Кобеляках центра ману-
альной терапии со стационаром на 120 коек.
А пока он, по-прежнему, вдохновенно трудится в доме-
интернате, работает по 16-18 часов, принимая по 200-250 боль-
ных в сутки.
Сейчас отношение к работе Н.А. Касьяна изменилось, ею
метод получил авторитетное признание в официальной медицин-
ской науке. В 1986 году издательством «Медицина» была выпу-
щена его монография «Мануальная терапия при остеохондрозе
позвоночника», в 1988 г. — рекомендации по практическому
применению мануальной терапии, издан ряд методических писем,
буклетов и плакатов.
Несомненно, есть и другие талантливые специалисты в этой
области медицины. Они давно и с успехом практикуют мануаль-
ную терапию в Киеве, Запорожье, Москве, Казани, Тернополе,
Сочи, Санкт-Петербурге, Новокузнецке и др. городах. Накоплен
солидный опыт применения мануальной терапии в Центральном
институте усовершенствования врачей, ЦИТО им. Н.Н. Приорова,
Киевском, Харьковском и Прокопьевском НИИ ортопедии и
травматологии и др.
Во многих институтах усовершенствования врачей органи-
зованы курсы первичной специализации по мануальной терапии.
В качестве преподавателей в этих институтах, в основном, рабо-
тают специалисты, которые, как уже упоминалось, прошли под-
готовку по мануальной терапии в разных зарубежных клиниках и
У доктора НА. Касьяна.
50
Однако, среди врачей, занимающихся мануальной терапией,
пока еще не достигнуто единства во взглядах на ряд теоретиче-
ских положений мануальной медицины, касающихся методоло-
гии ручных способов, этапности выполнения ручных способов,
выбора направления движений, показаний и противопоказаний к
их применению, продолжительности лечения и пр. Эти взгляды
варьируют и выражают точку зрения той школы, у которой они
были заимствованы.
Мануальная терапия, является методом лечения заболеваний
опорно-двигательного аппарата человека, включающего в себя сле-
дующие структурные образования: позвоночный столб, кости, сус-
тавы, связки и мышцы. При развитии дегенеративно-деструктив-
ных изменений травматического или возрастного генеза в выше пе-
речисленных структурных образованиях, а также при определенных
условиях, могут возникать расстройства их функций. В зависимо-
сти от уровня поражения данных структурных образований и ха-
рактера морфологических изменений в них, возникают разнооб-
разные клинические симптомы и синдромы, начиная от простых
блокировок суставов и, заканчивая сложными симптомо-комп-
лексами нейро-сосудистых растройств функций нервной системы и
других органов человеческого организма.
нервной системы и других органов человеческого организма.
В последние годы отечественная медицинская наука обога-
тилась еще одним научным направлением или, проще сказать, об-
ластью теоретической и практической медицины — вертебронев-
рологией (основоположник — президент Международной Ассо-
циации специалистов-вертеброневрологов, заведующий кафедрой
вертеброневрологии Казанского ГИДУВА, академик АМН Рос-
сийской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.П.
Веселовский). Вертеброневрология — интересная и сложная нау-
ка, она объединяет в единую систему знания из области функцио-
нальной анатомии, физиологии, патофизиологии, биомеханики
опорно-двигательного аппарата, патогенеза и семиотики синдро-
мов вертеброгенных заболеваний нервной системы (ВЗНС) и
предлагает новое патогенетическое лечение с точки зрения со-
временных достижений мировой медицинской науки. Она совер-
шила своего рода революционный переворот в области невроло-
51
гии. Многие устаревшие шаблонные толкования патогенеза и ле-
чения ряда периферических и сосудистых заболеваний нервной
системы, представленные классической неврологией, в настоящее
время утратили свою актуальность. В клинической неврологии
отношение к мануальным способам лечения периферических за-
болеваний нервной системы было всегда осторожным и сдержан-
ным, в то время как в вертеброневрологии на определенных ста-
диях ВЗНС в ряду терапевтических пособий этому виду лечения
отводится одно из ведущих мест.
Специалист по мануальной терапии должен быть врачом-
клиницистом и обязан овладеть знаниями из области вертебро-
неврологии. Кроме того, он должен также иметь необходимые
знания и практические навыки из области травматологии, невро-
логии, терапии, рентгенологии и других клинических дисциплин.
Только система знаний, выражаясь на языке музыкантов, сможет
послужить тем «нотным станом», который позволит специалисту
мануальной терапии исполнять «мануальные произведения» в
лучшем виде и с пользой для больного В противном случае, если
специалист будет уделять внимание только лишь совершенство-
ванию «технического мастерства», он поневоле уподобится сво-
ему «недипломированному коллеге»— костоправу со всеми выте-
кающими последствиями.
Исследователи и инициаторы поневоле повторили трудный
путь мануальной медицины в нашей стране, пройденный энтузиа-
стами данного метода лечения в США, но с большим опозданием,
почти на сто лет.
52
ГЛАВА 2
Функциональная анатомия, физиология
и патология позвоночника и суставов
2.1.	Обозначение структурных образований
позвоночника
В современных монографиях посвященных изучению ВЗНС
и мануальной терапии зачастую встречаются различные обозна-
чения структурных образований позвоночного столба, что вносит
путаницу и затрудняет понимание читаемого текста. Создается
впечатление, что некоторые авторы либо незнакомы с положе-
ниями «Международной классификации наименований анатоми-
ческих образований человеческого организма», либо игнорируют
ее требования и положения.
Согласно данной классификации черепно-мозговые нервы
необходимо именовать — «черепными нервами» и нумеровать их
цифрами арабской транскрипции. Например: глазодвигательный
нерв (nervus oculomotorius) следует обозначать — «3-й черепной
нерв» и т.д.
Следовательно, спинномозговые нервы необходимо имено-
вать — «позвоночными нервами», обозначать их также цифрами
арабской транскрипции и заглавной буквой латинского слова,
обозначающего тот или иной отдел позвоночника. Например:
восьмой шейный спинномозговой нерв необходимо именовать —
«позвоночный нерв — Cg» и т.д. Такие же требования предъяв-
ляются и к обозначению невральных структур. Например: нерв-
ное сплетение, образованное 5-8 шейными позвоночными нерва-
ми (плечевое сплетение) следует именовать — «нервное сплете-
ние С5-8», дерматом (участок кожного покрова), иннервируемый
3-5 крестцовыми позвоночными нервами, — «дерматом S3-5»,
спинномозговой ганглий, образованный третьим поясничным по-
звоночным нервом, — «ганглий L3» и т.д.
Костные образования позвоночника (тела, отростки и суста-
вы позвонков), а также межпозвонковые диски и позвоночно-
*	-	-53
двигательные сегменты (ПДС), согласно классификации, следует
обозначать латинской буквой названия отдела позвоночника, а их
порядковый номер — цифрой римской транскрипции. Например:
первый шейный позвонок — «позвонок Ci», остистый отросток
седьмого шейного позвонка — «остистый отросток Cvn», попе-
речный отросток шестого грудного позвонка — «поперечный от-
росток — Dvi», ПДС, образованный двенадцатым грудным и пер-
вым поясничным позвонками — «ПДС Dxn-Li», грыжа пятого по-
ясничного межпозвонкового диска — «грыжа диска Lv» и т.д.
В литературе, посвященной проблемам позвоночника,
встречается разное обозначение грудного отдела. Одни авторы
именуют его торакальным отделом (от греческого слова «thorax,
thorakos» — грудь) и обозначают — Th, другие — дорзальным
(от латинского слова «dorsum» — спина) и обозначают буквой —
D. Получается нескладно: все отделы позвоночника именуются
латинскими словами и лишь грудной — греческим. Будет более
правильно и логично обозначать все отделы позвоночного столба
одинаково — латинскими словами: шейный отдел — цервикальный
(С), грудной — дорзальный (D), поясничный — люмбальный (L) и
т.д.
Приведенные выше уточнения в обозначении и нумерации
морфологических структур позвоночника не только не усложнят,
но, наоборот, облегчат читателю понимание излагаемого в дан-
ной книге материала
Рассмотрим некоторые анатомические, физиологические и
патоморфологические особенности тех структурных образований
позвоночного столба, которые играют ведущую роль в патогенезе
ВЗНС и являются областью приложения мануальной терапии.
2.2.	Костные структуры позвонка
__ 
Позвоночный столб является центральной осью тела. Он
представляет собой многозвеньевую систему и выполняет сле-
дующие основные функции: опорную, двигательную и защитную
54
55
для спинного мозга, позвоночных нервов и сосудов. Нагрузки,
воздействующие на различные сегменты позвоночного столба,
возрастают по мере приближения к его основанию, которым яв-
ляется таз, и достигает наибольшей величины на уровне нижних
поясничных позвонков.
Тела позвонков у новорожденного имеют округлые верхние
и нижние поверхности и напоминают собой двояковыпуклую
линзу. В дальнейшем по мере роста человеческого организма они
уплощаются и ближе к зрелому возрасту, когда появляются вто-
ричные ядра окостенения в периферических отделах замыкатель-
ных пластин, формируется кольцо, не полностью замкнутое сзадг
и срастающееся с телом позвонка, когда возраст человека дости-
гает 16-22 лет.
Позвоночный столб состоит из 33-34 позвонков. Шейные,
грудные и поясничные позвонки называются истинными, а крест-
цовые и копчиковые — лож-
ными. Позвонки отдельных
сегментов позвоночного
столба имеют разную вели-
чину и форму в зависимости
от их назначения и функций,
специфичных для каждого
функционального отдела по-
звоночного столба.
Каждый позвонок (рис.
25), за исключением первого
и второго шейных позвонков
Рис. 25. Шейный позвонок Вид
сверху.
1 — остйстый отросток; 2 — дуга; 3 —
суставная площадка латеральной мас-
сы; 4 — овальное отверстие, 5 — тело;
6 и 7 — передний и задний бугорки
поперечного отростка; 8 — бороздка
позвоночного нерва.
состоит из двух основных
частей: массивного, цилинд-
рической формы, тела и,
имеющей высокодифферен-
цированную форму, тонкой
дужки. Обе части образуют
. канал, в котором расположен
спинной мозг. Каждая дужка имеет семь отростков: сзади ости-
стый, с боков поперечные, а сверху и снизу парные верхние и
нИжние суставные отростки. Остистый и поперечные отростки
зачастую используются в практике мануальной терапии как ко-
роткие рычаги при выполнении контактных ручных способов.
Тела позвонков, приспособленные к тому, чтобы нести на
себе тяжесть тела, выполняют роль опоры. Их хрящевые замыка-
тельные пластины защищают губчатое вещество тел от чрезмер-
ного давления, а также выполняют роль посредника в гемодина-
мике и оомене жидкостей между телами позвонков и межпозвон-
ковыми дисками. Назначение дужек заключается в механической
защите (с трех сторон) спинного мозга и в сочленении между со-
бой смежных позвонков с помощью суставов. Остистые и попе-
речные отростки являются местом прикрепления межпозвонко-
вых связок и мышц, обеспечивая этим увеличение момента силы.
Шейный отдел позвоночника представлен семью
позвонками. Два верхних позвонка (атлант и аксис) обеспечивают
возможность вращения головы в горизонтальной плоскости, по-
этому их еще называют вращательными.
Атлант — позвонок Ci (рис. 26) соединяется с черепом с
помощью атланто-окцитального сочленения, образованного сус-
тавными ямками боковых
масс позвонка и мыщелков
затылочной кости. По верх-
ней поверхности задней ду-
ги атланта пролегает бо-
роздка, в которой распола-
гается первая резервная
петля позвоночной артерии.
Рядом с ней проходит по-
звоночный нерв Сь Атлан-
то-окципитальный сустав
зачастую может блокиро-
ваться и вызывать рефлек-
торный спазм позвоночной
артерии и патологическую
ирритацию Ci нерва. В ре-
зультате может развиться
Рис. 26. Первый шейный позвонок
(атлант). Вид сверху.
1 — задний бугорок; 2 — задняя дуга; 3
— верхняя суставная поверхность; 4 —
боковые массивы; 5 — передний буго-
рок; 6 — передняя дуга; 7 — овальное
отверстие; 8 — поперечный отросток; 9
— бороздка позвоночной артерии.
56
типичный синдром позвоночной артерии и затылочная боль —
окципитальгия.
На внутренней поверхности передней дуги атланта имеется
суставная фасетка, предназначенная для сочленения с зубовид-
ным отростком позвонка Сц. В латеральной массе Ci позвонка
имеется вырезка овальной формы или замкнутое отверстие. Неко-
торые исследователи считают такое замкнутое овальной формы
отверстие аномалией развития (аномалия Киммерли) и приписы-
вают ей основную роль в патогенезе синдрома позвоночной арте-
рии. Однако исследования 78-ми человеческих скелетов в анато-
мических театрах многих медицинских институтов позволили ав-
тору установить, что отверстие позвоночной артерии в боковой
массе атланта оказалось замкнутым у 72-х скелетов и лишь у 6-ти
скелетов оно имело форму овальной вырезки. Из этого следует
вывод, что было бы более справедливым отнести к аномалии раз-
вития незаращение овального отверстия.
Специальными флюорографическими исследованиями дока-
зано, что атлант и череп вращаются единым блоком. Ротационные
Рис. 27. Второй шейный позво-
нок (осевой). Вид сверху
и сзади.
1 — зуб; 2 — верхняя суставная по-
верхность; 3 — поперечный отрос-
ток; 4 — нижний суставной отрос-
ток; 5 — дуга; 6 — остистый отрос-
ток; 7 — позвоночное отверстие: 8 —
овальное отверстие; 9 — тело
движения головы осуществля-
ются за счет атлантоосевого со-
единения (Г.С. Юмашев М.Ю
Фурман, 1984 г.),включающего
парные латеральные суставы,
образованные суставными по-
верхностями позвонков Ci — Си,
а также сустав между фасеткой
атланта и зубовидным отростком
аксиса. Межпозвонковый диск
между этими позвонками отсут-
ствует.
Аксис — позвонок Сц (рис
27) имеет тело, на верхней по-
верхности которого располагаем-
ся зуб — рудимент тела атланта.
Между поперечными отростками
Ci — Сц позвонков располагает-
57
ся вторая резервная петля позвоночной артерии — единственное
место, где она не прикрыта сзади структурой суставных отрост-
ков. Поэтому при рефлекторном напряжении задней нижней ко-
сой мышцы головы, наблюдающемся часто при окципитальгии и
миогенной кривошее, в незащищенном месте позвоночная арте-
рия может испытывать механическое сдавление или же раздраже-
ние выше указанной мышцей.
Все последующие шейные позвонки соединены между со-
бой межпозвонковыми дисками. Позвонки Сш — Cvn обеспечи-
вают сгибание и разгибание шеи и поэтому называются сгиба-
тельными.
Тела шейных позвонков в отличие от того, что наблюдается
в поясничном и грудном отделах, отделены друг от друга диском
не на всем протяжении. В боковых частях тела позвонков вытяну-
Рис. 28. Шейный отдел позвоночника в боковой (а) и пря-
мой (б) проекции (иллюстрация по Я.Ю. Попелян-
скому).
а. 1 — передняя дуга атланта; 2—тело позвонка Сщ; 3 — передняя
и задняя дуга поперечного отростка CIV; 4 — верхняя замыкающая
пластинка тела Сvii 5 — диск Cyj _ у»; 6 — сагиттальный диаметр
спинномозгового канала; 7 — позвоночная артерия (реконструи-
руемая); 8 — суставная щель Civ—v’, 9 — дужка C!V; 10 — верхний
и нижний суставные отростки Сщ; 11 — задняя дуга атланта.
б. 1 — поперечный отросток Сн; 2 — слегка выступающий за ли-
нию боковых масс поперечный отросток Сщ; 3 — корень дужки
CIV; 4 — остистый отросток Су; 5 — поперечный отросток Су»; 6
— боковые массы; 7 — крючковидный (полулунный) отросток Cv;
8 — позвоночная артерия (реконструируемая); 9 — тело позвонка
58
ты вверх, обхватывая тело вышележащего позвонка. Поэтому те-
ло каждого позвонка как бы сидит в седле, образуемом телом ни-
жележащего позвонка (рис. 28). Указанные вытянутые края тел
позвонков называются полулунными, или крючковидными отро-
стками (proc, uncinatus) или, по Fraser (1958) — нейроцентраль-
ными. Место соединения крючковидного отростка с нижнебоко-
вым углом тела вышележащего позвонка [сустав Люшка (1858)]
было названо Trolard (1898) унковертебральным сочленением.
Вертикальный размер межпозвонковых дисков вблизи унковер-
тебральных сочленений уменьшается.^ Поверхности унковертеб-
ральных сочленений покрыты суставным хрящом. Снаружи сус-
тав покрыт капсулой. Некоторые авторы (Rathcke, Tondury, 1944,
Bartschi-Rochaix, 1949) не считают это образование суставом и
называют его унковертебральной щелью. Wassilew (1965) просле-
дил его развитие как в онтогенезе (оно почти не встречается до
20-летного возраста), так и в эксперименте, заключив, что оно об-
разуется вследствие воздействия определенных статико-дина-
мических нагрузок. Костные разрастания в области крючковид-
ных отростков унковертебрального сустава могут механически
раздражать и травмировать позвоночную артерию и шейные по-
звоночные нервы В латеральных отделах поперечных отростков
шейных позвонков имеются неправильно округлой формы отвер-
стия. Располагаясь строго одно над другим, они образуют своего
рода канал, в котором проходит позвоночная артерия, вена и сим-
патический нерв, берущий начало от звездчатого узла, располо-
женного на головке второго ребра. Взаимоотношение этих обра-
зований с костными разрастаниями при унковертебральных арт-
розах, а также с измененными межпозвонковыми дисками при
остеохондрозе имеет важное значение для объяснения патогенеза
гемодинамических нарушений и неврологических симптомов.
Задние грыжи межпозвонковых дисков в шейном отделе встре-
чаются довольно редко, благодаря достаточной прочности задней
продольной связки в этом отделе и относительно небольшими
размерами высоты межпозвонковых дисков. Латеральные же
грыжи образуются чаще. Они могут механически сдавливать по-
звоночные нервы, артерию, симпатический нерв и в зависимости
59
от уровня поражения проявляться той или инои клинической кар-
тиной (плече-лопаточный периартроз, эпикондилез, стилоидоз,
синдром плечо-кисть и др.).
При слабости сумочно-связочного аппарата различной
этиологии в момент чрезмерного сгибания или разгибания шей-
ного отдела позвоночника могут возникать подвывихи в дугоот-
росчатых суставах — лестничный псевдоспондилолистез.
Грудной отдел. Первые четыре позвонка этого
отдела мало чем отличаются по своей массе, форме и величине от
нижних шейных позвонков. Начиная с позвонка Dy (рис. 29), тела
позвонков становятся мас-
сивнее и
размерах,
— почти
верхних
звонков. Поперечные отро-
стки грудных позвонков
массивнее и толще, чем
шейные, они отклонены
строго назад, а остистые —
резко вниз. К передним по-
верхностям поперечных от-
ростков примыкают бугор-
ки ребер, образуя реберно-
поперечные суставы. Сус-
тавные поверхности межпо-
звонковых дисков лежат
почти во фронтальной
плоскости. Межпозвонковые
грудном отделе гораздо уже, чем в других отделах. Функцио-
нальной особенностью этого отдела позвоночника в известной
мере является то, что суставные отростки тел позвонков соеди-
няются во фронтальной плоскости, а ребра, соединяясь с позвон-
ками, образуют жесткий каркас, ограничивающий наклоны туло-
вища в стороны и воспринимающий на себя часть осевой нагруз-
ки на позвоночник. Относительно небольшая высота межпозвон-
увеличиваются в
а самые нижние
не отличаются от
поясничных по-
б
Рис. 29. Восьмой грудной позвонок.
а — вид сбоку; б — вид сверху; 1 — тело
позвонка; 2 — дута позвонка; 3 — позво-
ночное отверстие, 4 — нижняя вырезка; 5
— верхняя вырезка; 6 — остистый отрос-
ток; 7 — поперечный отросток; 8 — верх-
ний суставной отросток, 9 — нижний сус-
тавной отросток; 10, 11 — реберные полу-
ямки на теле позвонка; 12 — суставная
ямка на поперечном отростке.
отверстия и позвоночный канал в
60
ковых дисков в этом отделе значительно сказывается на амплиту-
де движения, которая составляет в каждом ПДС 3-7°. Все это соз-
дает благоприятные условия для нормального функционирования
позвоночника и уменьшает предпосылки для развития деструк-
тивно-дегенеративных процессов в его костных и хрящевых
структурных образованиях. Грыжа межпозвонкового диска в
грудном отделе позвоночника — явление довольно редкое, но ес-
ли она возникает, то наиболее часто в нижнем грудном отделе
вследствие его большей подвижности. Однако межпозвонковые
диски грудного отдела не являются исключением, они также под-
вергаются закономерным морфологическим и структурным изме-
нениям, характерным остеохондрозу. В результате межпозвонко-
вые диски могут значительно уплощаться, уменьшая при этом
высоту расстояния между позвонками, и вторично воздействовать
на позвоночно-реберные сочленения:
нарушать конгруэнтность их сустав-
ных поверхностей, растягивать кап-
сулу суставов и даже образовывать
блокировки последних.
Поясничный от-
дел. Тела позвонков (рис. 30) мас-
сивные, остистые и поперечные от-
ростки — толстые и крупные. Сус-
тавные отростки заметно выступают
над телами, их суставные поверхно-
сти, за исключением нижних сустав-
ных отростков Lv и верхних Si по-
звонков располагаются в сагитальной
поверхности или под небольшим уг-
лом к ней. Позвоночный канал в этом
Рис. 30. Поясничный по-
звонок.
а — вид сверху,
б — вид сбоку.
отделе приобретает форму треуголь-
ника, особенно на уровне ПДС Lv —
Si, в его боковых углах образуются
карманы (рецессусы).
Повседневные высокоамплитудные движения в поясничном
отделе позвоночника, связанные с выполнением бытовых и рабо-
чих актов, и анатомические особенности строения межпозвонко-
вых дисков, являются основной причиной наибольшей частоты
образования грыжи дисков.
В виду того, что необходимость высокоамплитудных дви-
жений связана с выполнением большинства бытовых и рабочих
актов, становится объяснимым тот факт, что частота возникнове-
ния грыж дисков приходится на поясничный отдел, подвергаю-
щийся нагрузке и подвижности, а также имеющий межпозвонко-
вые диски, отличающиеся гораздо большей высотой, чем в других
отделах позвоночника.
Крестец и копчик. Крестец (рис. 31) имеет
форму пирамиды, обращенной вершиной вниз, образован пятью
позвонками, которые между 16-25 годами жизни человека окон-
а	б
Рис. 31. Крестец и копчик.
а — вид сзади; б — вид спереди; 1 —тазовые крестцовые отверстая, 2 — попереч-
ные линии; 3 — ушковидная поверхность; 4 — бугристость крестца; 5 — средний
крестцовый гребень; 6 — крестцовые рога; 7 — копчик; 8 — дорсальные крестцо-
вые отверстая; 9 — копчиковые рога; 10 — промежуточные крестцовый гребет®; 11
— боковой крестцовый гребень.
чательно срастаются между собой и представляют единый кост-
ный блок. Вместе с двумя тазовыми костями крестец образует та-
зовое кольцо, представляющее своего рода опорный мост для все-
го позвоночника. Основную нагрузку туловища, передаваемую
позвоночным столбом на таз, принимают на себя три верхних
62
крестцовых позвонка, которые имеют самую мощную структуру
по отношению к другим позвонкам. Углы в месте перехода пояс-
ничного отдела позвоночника в крестцовый составляют 130-170°.
Копчик состоит из 2-3 позвонков и завершает структуру по-
звоночного столба.
Знание анатомии крестца и копчика поможет специалисту
мануальной терапии составить правильное представление о пато-
генезе кокцигодинии, проведению ручного способа лечения дан-
ного заболевания и выполнению сакральной блокады.
Межпозвоночные суставы образованы
двумя взаимодействующими единицами, а именно: передним сус-
тавом, залегающим между телами позвонков, и задним, залегаю-
щим между парными суставными отростками. Функция передне-
го сустава зависит от межпозвонкового диска, который в силу7
особенностей своего строения может обеспечить лишь неболь
шой объем движений. Характер подвижности отдельных отрезков
позвоночного столба определяется установкой суставных отрост-
ков по отношению к продольной оси позвоночника. В шейном
отделе поверхности суставных отростков располагаются строго
горизонтально и осуществляют следующие движения: сгибание и
разгибание, ротацию и наклоны в стороны. В грудном отделе, как
об этом уже упоминалось, поверхности суставных отростков рас-
полагаются под небольшим углом к вертикальной оси позвоноч-
ника, и они выполняют в небольшом объеме наклоны в стороны,
сгибание и разгибание. В поясничном отделе суставные поверх-
ности отростков располагаются вертикально в сагитальной плос-
кости, поэтому обеспечивают самую большую амплитуду сгиба-
тельных и разгибательных движений. Суставные отростки между
позвонками Lv-Si располагаются почти горизонтально во фрон-
тальной плоскости и выполняют ротационные движения позво-
ночника в вертикальной оси. Суставные отростки задних суставов
позвонков покрыты гиалиновым хрящем. Их собственные капсу-
лы тонки и непрочны, однако сами суставы укреплены дополни-
тельно прочными связками. Шминке Санто (Schminke Е. Santo,
1932) в исследованиях по патогенезу люмбаго обратил внимание
на то, что от синовиальной оболочки задних межпозвонковых
63
суставов отходят небольшие синовиальные складки в форме уз-
ких «дискоидов». Такие же складки были обнаружены и в ребер-
но-поперечных суставах Несколько позже Г. Тендури (X. Топ-
dury, 1948) и Г. Келлер (X. Keller, 1953) доказали, что такие
складки могут защемляться между суставными поверхностями и
виду того, что они содержат обилие нервов и сосудов, в таких
случаях могут развиваться блокировки суставов.
Межпозвоночные отверстия образованы
сверху и снизу ножками дужек смежных позвонков, спереди —
заднебоковой поверхностью тел позвонков и межпозвонковых
дисков, а сзади суставными отростками. Их форма и величина
варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей обра-
зующих их позвонков. В более поздних стадиях развития остео-
хондроза дегенеративные изменения распространяются на сус-
тавные отростки, изменяя при этом форму и величину межпо-
звонковых отверстий. В результате может развиваться дискартро-
генная нестабильность, при которой могут механически раздра-
жаться и даже сдавливаться проходящие через эти отверстия нер-
вы и сосуды.
Позвоночный канал обычно имеет треугольную форму, но
нередко она бывает овальной, округлой или принимает конфигу-
рацию клеверного листа. Сзади канал защищен желтой связкой и
дужками позвонков, спереди телами позвонков и задней продоль-
ной связкой. Твердая мозговая оболочка на всем протяжении
только соприкасается со стенками позвоночного канала, она ок-
ружена жировой и рыхлой соединительной тканью, выполняю-
щими роль мягкой эластичной защитной «подушки» для спинно-
го мозга и его нервных корешков.
2.3.	Межпозвонковые диски
Следует помнить о том, что наши знания о межпозвонковых
Дисках имеют большую историю. Еще в 1655 году Везалий впер-
Bbie описал строение межпозвонковых дисков, и только два сто-
64
летия спустя Доменико Котугно (1764) привел описание ишиаса,
как заболевания. Первая иллюстрация, на которой была изобра
жена задняя протрузия студенистого ядра межпозвонкового дис-
ка, появилась в 1824 году в книге Чарлея Велла, изданной в Лон-
доне, а полное описание межпозвонкового диска сделал в после-
дующем Вирхов в 1837 году (цит. по А. Дзяк, 1981).
Межпозвонковые диски (их всего 23) являются отдельной
структурной частью межпозвонковых суставов. Соединяя тела
позвонков, они одновременно выполняют амортизационную за-
щиту позвоночника от сил тяжести тела и других вертикальных
нагрузок. При этом сила, которая давит на межпозвонковый диск,
уравновешивается, равной по величине, но противоположной по
направлению, упругостью фиброзного кольца и пульпозного
ядра.
Дегенеративно-деструктивные изменения в межпозвонко-
вых дисках занимают первое место среди причин возникновения
вертеброгенных заболеваний. В этой связи необходимо рассмот-
реть последовательность развития анатомо-морфологических из-
менений в межпозвонковых дисках с тем, чтобы в дальнейшем
иметь правильное представление о патогенезе заболевания и ме-
ханизме действия ручных способов лечения.
Межпозвонковые диски составляют в молодом возрасте у
здорового человека % длины всего позвоночника. Они имеют
разную высоту: в шейном отделе приблизительно 4 мм, в грудном
5-7 мм, а в поясничном около 10 мм. Диски имеют несколько
больший диаметр, чем сами тела позвонков, благодаря чему
позвоночник приобретает форму бамбуковой палки. В шейном
отделе диски составляют 40%, в грудном 20%, а в поясничном
30% высоты позвоночника (Г.С. Юмашев, М.Е Фурман, 1984).
Одни авторы относят межпозвонковые диски к хрящевым обра-
зованиям непрерывного костного скелета и, следовательно, не
считают их суставами в обычном понимании, другие же — отно-
сят их к симфизам, т.е. прерывающимся соединениям костных
структур, по крайней мере, начиная с 8-ми летнего возраста чело-
веческого организма.
Рис. 32. Схема строения межпо-
звонкового диска.
Фиброзное кольцо складывается из 10-
12 концентрически расположенных сло-
ев, более тонких и плотно уложенных
сзади. В центре — неправильно-
округлой формы студенистое (пульпоз-
ное)ядро.
Межпозвонковый диск (рис 32) состоит из студенистого
ядра и фиброзной капсулы. Сверху и снизу он ограничивается от
примыкающих тел позвонков покровными (замыкательными)
пластинами, которые представляют собой не кальцинированный
суставной хрящ. Эти пластины достаточно прочны и выдержива-
ют большое напряжение при
всех видах нагрузок на позво-
ночник. ГС. Юмашев и М.Е.
Фурман (1984) сравнивают
замыкательные пластины, по-
крытые гиалиновым хрящем,
с суставными концами; студе-
нистое ядро, содержащее
жидкость типа синовиальной,
уподобляют полости сустава,
а фиброзное кольцо рассмат-
ривают как капсулу сустава и
его связочный аппарат. А.
Хем и Д. Кормак (1983) отно-
сят межпозвонковый диск к
симфизам, так как он является
соединением, в котором от-
дельные позвонки удерживаются вместе с помощью комбинации
гиалинового и волокнистого хряща. Это обстоятельство позволи-
ло И З. Пуринып (1978) назвать межпозвонковое соединение ам-
фиартротическим сочленением.
Межпозвонковые диски, как и другие хрящевые структуры,
относятся к брадитрофным тканям и у взрослого человека они не
содержат ни кровеносных сосудов, ни нервов.
Студенистое ядро составляет около 50-60%
объема межпозвонкового диска и располагается в капсуле диска
несколько асимметрично — ближе к заднему краю позвонка Оно
имеет консистенцию полузастывшего желе, на вид белого, бле-
стящего, просвечивающегося тела.
Орман Бидлл (Beadle Ormond, 1931) в обзоре об исследова-
ниях Шморля по структуре и анатомии межпозвонковых дисков
указывает на то, что «... только в детском возрасте пульпозное
ядро настолько морфологически отличается от фиброзного коль-
ца, что его (ядро — прим, авт.) можно легко вылущить». Деталь-
ное исследование микроскопической структуры студенистого яд-
ра впервые осуществил Б. Сюльвен (В. Sylven, 1951). Им, в част-
ности, было отмечено, что молодое и свежее ядро, при увеличе-
нии в 10 тыс. раз, представляет собой решетку из тонких фибрилл
толщиной около 50 мл. микрон, окутанную бесструктурным ве-
ществом, близким по химическому составу к межклеточному ве-
ществу самих фибрилл. Краниально и каудально фибриллы при-
крепляются под острым углом к покровным (замыкательным)
пластинам. По периферии ядра количество фибрилл увеличивает-
ся, и они располагаются более системно в виде узкой полоски во-
локнистого хряща, которая без четкой границы переходит в фиб-
розное кольцо.
Студенистое ядро составляет наиболее специализированный
и важный в функциональном отношении элемент межпозвонко-
вого диска. Оно не абсолютно несжимаемо, как считают некото-
рые исследователи: так, в ре-
зультате потери воды, под
действием сильного сжатия,
оно незначительно уменьша-
ет свою форму и объем. Сту-
денистое ядро выполняет три
функции: 1) является точкой
опоры для вышележащего
позвонка; утрата этого каче-
ства может послужить нача-
лом целой цепи патологиче-
ских состояний позвоночни-
ка; 2) выполняет роль амор'
тизатора при действии сил
растяжения и сжатия и рас-
пределяет эти силы равномерно во все стороны: по периметр)
фиброзного кольца и на хрящевые пластины тел позвонков; 3) яв'
Рис. 33. Характер деформации меж-
позвонкового диска (изменения
укладки волокон фиброзного коль-
ца) при эксцентрическом направле-
нии воздействующих условий
Нормальное положение туловища (а),
вентральная флексия (б) и гиперэкстен-
зия (в).
Рис. 34. Механизм гидрата-
ции студенистого
ядра по Армстронгу
с изменениями (объ-
яснения в тексте).
льется посредником в обменен жидкостей между фиброзным
кольцом и телами позвонков.
Тела позвонков как будто катаются на своего рода «под-
шипнике» из гелеобразного ядра (рис. 33). Во время вентральной
флексии ядро сдавливается в его вентральной части, во время
дорзальной флексии (гиперэкстензии) позвоночника — в дор-
зальной. Во время таких движений суставные отростки дуг толь-
ко поддерживают тела позвонков.
Рост ядра осуществляется за счет разрастания его волокни-
стых элементов. К двенадцати го-
дам жизни оно почти полностью
состоит из хрящевой и фиброзной
ткани. Студенистое ядро при рож-
дении человека содержит 88% во-
ды, в возрасте 18 лет — 80%, а в 77
лет его гидратация снижается до
уровня 69%; в то время как фиб-
розное кольцо содержит в начале
78% воды, к 30 годам — 70% и на
таком уровне степень его гидрата-
ции удерживается до глубокой ста-
рости. Но оказывается, что содер-
жание воды в ядре может также
изменяться от вариации силы на-
грузки на позвоночник. На основа-
нии своих исследований Армст-
ронг (Armstrong, 1965) приводит
интересные данные о механизме
гидратации студенистого ядра (рис.
34). Например, в условиях нормы (а) сила всасывания воды урав-
новешивает силу сжатия ядра при его нормальной гидратации. По
мере возрастания силы сжатия ядра (б) наступает момент, когда
Давление извне превышает силу всасывания и происходит вытес-
нение жидкости из межпозвонкового диска. В результате потери
Жидкости (в) возрастает сила всасывания воды и происходит вос-
становление равновесия. По мере уменьшения силы сжатия ядра
69
68
(г) временно преобладают силы всасывания, в итоге происходит
увеличение содержания жидкости в ядре Повышение гидратации
в свою очередь ведет к уменьшению силы всасывания и к воз-
вращению первоначального состояния равновесия (д). Ключом к
пониманию данного механизма может послужить, доказанный
Харлеем (цит, по А. Дзяк, 1981), феномен всасывания воды сту-
денистым ядром вопреки действия на него сил сжатия. Такое
свойство студенистого ядра объясняется содержанием в его фиб-
риллах и межфибриллярном веществе протеинов, гиалуроновой
кислоты и полярных (ОН) групп мукополисахаридов, обладаю-
щих высокой имбибиционной и гидрофильной способностью.
Большинство ученых сходятся во мнении о том, что нарушение
гидратации студенистого ядра дает начало цепи сложных после-
довательных изменении, приводящих в итоге к повреждению
межпозвонкового диска, которое становится отправным пунктом
в развитии синдромов ВЗНС. Теоретически, как об этом уже упо-
миналось, позвоночник мог бы выдержать неограниченную силу
сжатия, но после превышения его компенсаторного предела на-
ступает прогибание замыкательных пластин и, как следствие это-
го, вдавливание части диска в вещество тела позвонка — образу-
ются, так называемые, грыжи Шморля. В стареющем организме
способность студенистого ядра удерживать воду в условиях сжа-
тия резко снижается и такой позвоночник способен выдерживать
воздействие сил лишь средней интенсивности.
Фиброзное кольцо по своей консистенции на-
поминает вид старательной резинки. Его вентральная часть рыхло
срощена с передней продольной связкой, а дорзальная — прочно
с задней продольной связкой. Фиброзное кольцо образуется из
концентрически уложенных пластинок, каллагеновые волокна
которых идут наискось от места прикрепления к хрящевым пла-
стинам и контурным кольцам (по периметру) смежных позвонков.
Фиброзное кольцо состоит из 10-12 пластинок, имеющих боль-
шую толщину с боков, а спереди и сзади — они более тонкие я
волокнистые.
Боковые участки фиброзного кольца по толщине в два раза
превосходят передние и задние его отделы, где слои волокон бо-
лее узкие и менее многочисленные, волокна в отдельных слоях
идут параллельно и в них содержится меньшее количество соеди-
нительной субстанции. Волокна слоев, залегающих более цен-
трально, проникают по окружности в студенистое ядро и объеди-
няются с его межклеточной стромой, в связи с чем отчетливой
Рис. 35. Стадии протрузии фрагмента пульпозного ядра в сагит-
- тальном и горизонтальном сечении по Де Сезу.
а — внутридисковая дислокация ядра; б — угрожающий пролапс (не-
полный пролапс); в—полный внутренний пролапс.
границы между кольцом и ядром не определяется. Фиброзное
кольцо, таким образом, окружает студенистое ядро и образует
эластичный ободок межпозвонкового диска.
Назначением фиброзного кольца является объединение от-
дельных тел позвонков в целое функциональное единство: фиб-
розные кольца в совокупности обеспечивают некоторый, хотя и
небольшой, объем движений позвоночника. Эта подвижность
обеспечивается, с одной стороны, растяжимостью фиброзного
кольца и ядер, и с другой, — специфическим косым и спирале-
видным расположением его волокон. Фиброзное кольцо выполня-
ет также роль аварийного тормоза в случае попытки совершить
Движение непомерно большой амплитуды. В раннем детском воз-
расте фиброзное кольцо содержит кровеносные сосуды и доста-
точно вакулиризировано В 8-ми летнем возрасте у девочек и
Ю-ти летнем — у мальчиков начинается процесс облитерации
(запустевания) сосудов, которые у взрослого человека уже полно-
70
стью отсутствуют. Обычно дегенеративные изменения в фиброз-
ном кольце чаще обнаруживаются к 20 годам жизни человека. К
этому возрасту по ходу облитерированных сосудов появляются
участки гиалинового перерождения волокнистого хряща, образу-
ются, так называемые, «слабые места». Далее под влиянием даже
незначительных микротравм повседневной жизни в этих «слабых
местах» образуются трещины и щели, в которые внедряются час-
ти пулыгозного ядра (рис. 35). Наличие щелей и трещин в значи-
тельной мере снижает эластичность межпозвонкового диска
Трещины и щели возникают чаще всего в результате травм или
при поднятии больших тяжестей, тогда такое состояние
сопровождается «треском» либо «хрустом» в спине. Следует
также помнить, что подобные изменения могут возникать внезап-
но и остро даже у детей и подростков (автору книги довелось
оперировать 18 детей в возрасте от 12-ти до 16-ти лет по поводу
грыжи поясничных дисков). Характерно, что при наличии дегене-
ративных изменений в фиброзном кольце, студенистое ядро еще
долго сохраняет свою форму и структуру даже при имеющихся
признаках его фрагментации, С возрастом дегенеративные изме-
нения в фиброзном кольце заметно прогрессируют и в конечном
итоге, в глубокой старости, приводят к его некрозу.
Хрящевые пластины покрывают центральную
часть тел позвонков, при этом спереди и с боков они граничат с
эпифизарным костным кольцом, а сзади достигают самого края
тела позвонка. Отсюда берут начало волокна фиброзного кольца
и студенистого ядра. Со стороны студенистого ядра пластины по-
крыты тонким слоем волокнистого хряща, а со стороны кости
(тела позвонка) — плотно сращены с тонким слоем обызвеств-
ленного хряща.
До 8-10-ти летнего возраста покровные пластины прониза-
ны кровеносными сосудами, которые обеспечивают кровообра-
щение межпозвонкового диска. В дальнейшем эти сосуды, как
уже упоминалось, подвергаются облитерации и кровоснабжение
межпозвонкового диска осуществляются исключительно за счет
диффузии через хрящевые покровные пластины.
Функциональное значение покровных пластин заключается
в том, что они представляют собой зоны роста для тел позвонков,
фиксируют межпозвонковый диск между телами смежных по-
звонков и выполняют роль барьера между студенистым ядром и
телами позвонков.
2,4.	Дегенерация межпозвонковых дисков
при остеохондрозе
В данной области знаний в мировой литературе имеется
много спорных и противоречивых положений
Прогрессирующие дегенеративно-деструктивные изменения
в межпозвонковых дисках Е. Шиотц (Е. Schioz, 1956) предлагает
подразделять на следующие (с заметным переходом с одной — в
другую) стадии:
—	начальные проявления дегенерации диска (дископатия);
—	разрыв фиброзного кольца с возможной внутридисковой
дислокацией пульпозного ядра («протрузия») или про-
трузией части фиброзной капсулы («скрытая протрузия»,
«латентный пролапс»);
—	деформация ядра в месте разрыва капсулы диска и ее
протрузия («неполный пролапс», «угрожающий про-
лапс», «аннулярная протрузия», «выпяченный диск»);
—	полная протрузия («пролапс диска», «пролапс ядра»,
«грыжа диска»);
—	регрессия и восстановление остатков межпозвонкового
диска в месте пролапса
Структурная организация грыж дисков зависит от возраста
больных. Так, например, у лиц молодого возраста в составе грыж
обнаруживаются участки пульпозного ядра, представляющие со-
бой большую часть тканевых компонентов грыж, а у больных
старшего возраста и пожилых грыжи диска образованы преиму-
щественно плотной соединительной тканью и фиброзно-
измененным хрящом (Н.Н. Сак, 1980).
72
У лиц в возрасте 16-20 лет, дистрофические изменения в
дисках выражены неравномерно. Так, в фиброзном кольце на-
блюдаются разорванные пучки коллагеновых волокон, щели и
трещины. Во внутренних отделах фиброзного кольца разрывы
коллагеновых волокон обнаруживаются чаще в местах их контак-
та с гиалиновыми пластинами. Наблюдаются щелевые трещины,
идущие косо и горизонтально, имеются участки фрагментации
хряща. Через каналы деструкции в диск проникают кровеносные
сосуды. Клетки студенистого ядра расположены неравномерно,
часто встречаются выдавливание части пульпозного ядра через
трещины за территорию гиалиновых пластин и в межбалочные
пространства тел позвонков.
У больных в возрасте 27-30 лет фиброзное кольцо в наруж-
ных отделах имеет множественные мелкие трещины, а во внут-
ренних — наблюдается вообще бесклеточные территории. Студе-
нистое ядро становится заметно фиброзированным. Гиалиновые
пластины истончены, но еще сохраняют специфику структурной
организации.
У больных 31-40 лет гиалиновая пластина уплотнена и не-
равномерно сужена. Отмечается ее очаговый фиброз и дистрофи-
ческое обызвествление части капсул и хондриоцитов. В наружной
части фиброзного кольца наблюдаются очаги дистрофического
перерождения волокнистого хряща.
В возрасте 41-50 лет по ходу пучков обнаруживаются мно-
гочисленные участки разрушения коллагеновых волокон. В фиб-
розном кольце на всем протяжении определяются участки ослиз-
нения и крупные кистовидные полости. Гиалиновая пластина рез-
ко сужена.	_
У больных 51-60 лет преобладают распространенные дис-
трофические изменения и редко наблюдаются разрывы частей
диска. Полость диска значительно расширена, окружающие ее
участки пульпозного ядра некротизированы. В гиалиновой пла-
стине хрящевая ткань перемежается с фиброзной. Гиалиновая
пластина резко суживается и достигает 4-5 слоев клеток.
В отношении того, какие из структурных и морфологиче-
ских изменений следует считать возрастными, С.Д. Беззубик и
73
g Е. Шуваев (1981) утверждают, что возрастом можно объяснить
только лишь 19,5% всех изменений в межпозвонковом диске. По
мнению В.В. Некачалова (1982) все структуры диска в постна-
тальном периоде претерпевают значительные изменения и, что
нецелесообразно говорить о пульпозном ядре или его пролабиро-
вании у лиц старше 30-35 лет, т.к. в этой возрастной группе цен-
тральная часть диска уже представлена хондрофиброзной тканью.
Поэтому сущность остеохондроза, состоит в дистрофических и
деструктивных изменениях хондрофиброзной ткани, сохранность
которой связана с состоянием и степенью изменений гиалиновых
пластин, т.е. причина таких изменений лежит за пределами диска
Имеется иная точка зрения в отношении патоморфологиче-
ской последовательности дегенерации межпозвонкового диска
изложенная С.Д. Беззубик и соавт. (1981), а именно:
—	склерозирование костной замыкательной пластинки,
выражающееся в утолщении костных трабекул, уменьшении раз-
меров межтрабекулярного пространства, замещение кроветворно-
го костного мозга жировым, нарушение конфигурации замыка-
тельных пластин Шморля, образование остеофитов по периферии
замыкательных пластин;
—	дегенеративные изменения костных элементов и их
диффузное истощение, образование микро- и макро-грыж Шмор-
ля, врастание сосудов со стороны кости тела позвонка;
—	утолщение коллагеновых волокон фиброзного кольца,
стирание их очертаний, фрагментизация и гиалинизация; образо-
вание щелей в фиброзном кольце, куда проникают секвестры сту-
денистого ядра. Образование грануляционной ткани в наружных
отделах щелей,
—	гибель клеточных элементов в студенистом ядре, го-
могенизация межклеточного вещества, скопление гигантских изо-
генных клеток по периферии щелей и секвестров, а в дальнейшем
их полный распад на клеточный детрит и мелкие секвестры.
Процесс патоморфологических изменений в межпозвонко-
вом диске можно либо замедлить, либо на ранних этапах придать
ему обратное развитие. Предпосылкой такому суждению послу-
жили исследования А.М. Зайдман и соавт. (1980). На инсулино-
74
75
являются своего рода проявлением защитных свойств организма.
Поэтому спондилез, именуемый ранее «окаменевшим памятни-
ком» предшествующим заболеваниям позвоночника, не случайно
редко сопровождается выраженными клиническими симптомами.
Дегенеративно-деструктивные изменения в дисках оказы-
вают также огромное влияние на механические свойства сустав-
ных отростков. Однако, дегенерация диска и спондилоартроз мо-
гут развиваться независимо
друг от друга и быть, таким
образом, случайным совпа-
дением. Но, оба эти процесса
являются результатом воз-
растных изменений. Воздей-
ствие дегенеративно изме-
ненных дисков на межпо-
звонковые суставы было
подробно изучено Гаррис и
Макнаб (J.W. Harris, L. Мас-
nab, 1954), Алвик Ивр (Alvic
Ivar, 1950) и др. Механиче-
ская «поломка» в одном из
звеньев ПДС закономерно
влияет и на другие его ком-
Рис. 36. Спондилолистез
а — дегенеративные изменения в сус-
тавных отростаах, сагиттальный
размер позвонка не изменен;
б — расщелина дужки позвонка, сагит-
тальный размер позвонка увеличен.
вой модели дистрофии диска они установили, что при электрофо.
резе с реопирином молодые соединительно-тканные элементы
дифференцируются в хрящевые, а на папаиновой модели — элек.
трофорез с реопирином активизирует биосинтетические процессы
в сохранившихся хондриоцитах. Д. Бредфорд и соавтор. (О. Brad,
ford, 1983) исследовали действие папаина на межпозвонковых
дисках собак и заметили, что студенистое ядро восстанавливается
после внутридискового введения папаина. Увеличение высоты
межпозвонкового диска, как утверждают авторы, было достигну-
то здесь не за счет восстановления хряща, а за счет восстановле-
ния матрикса. В отношении влияния папаина на диск Г. А. Чуд-
новский (1980) утверждает, что на ранних стадиях изменений, ко-
гда в дегенеративном хряще отстает репаративный процесс, вве-
денный папаин «переваривает» дезорганизованные участки хря-
ща и способствует коллагенизации и фибротизации диска
Таким образом, выше описанные морфологические измене-
ния межпозвонкового диска, дают основание считать, что процесс
дегенерации диска есть нечто иное, как физиологическоё^старе-
ние его структурных образований. Такие же изменения могут
проявляться в особо яркой форме и в раннем детском возрасте, с
той лишь разницей, что они протекают намного быстрее. Но, с
точки зрения патологической анатомии, картина при этом, как
правило, одна и та же.
Дегенерация межпозвонкового диска не является изолиро-, поненты. Так, при дегенерированном диске, позвонок уже не «ка-
ванным процессом, она обязательно сопровождается подобными Тается» на пульпозном ядре, движения между двумя смежными
изменениями и в других подвижных частях НДС, в результате позвонками становятся неравномерными и неправильными до та-
чего в финальной стадии заболевания приводит к образованию кои степени, что возникает нестабильность ГТДС в виде скольже-
спондилеза и спондилоартроза. Спондилез является своеобразной Ния вышележащего позвонка по отношению к нижележащему в
реакцией на неравномерное распределение давления на тело по * ^итальной плоскости (рис. 36). При этом во время сгибания ось
звонка дегенеративного диска, частичного разрыва продольных ВГ1цюняется от диска к суставному отростку, что в серьезной мере
связок и, соответственно, отрыва надкостницы от краев кости. В УП’ожает суставу, т.к. постоянные микротравмы при таких усло-
местах отрыва надкостницы со временем образуются очаги вто- «прокладывают путь» к спондилоартрозу.
ричных обывествлений (остеофиты) примыкающих друг к друг? i Дегенерация диска до такой степени влияет на суставные
краев позвонков в виде «мостообразных» образований. Такиг ^Ростки, что в результате может привести даже к тяжелым фор-
«мостообразные» остеофиты «замыкают» ПДС и выключают ed B^m спондилоартроза. Патогистологическая картина спондилоар-
из динамической цепи позвоночного столба, иными словами, онг Ч503^ сходна с картиной артроза других суставов При этом хрящ
76
суставной поверхности вначале приобретает вид бархата, в даль-
нейшем становится бугристым, отдельные части его покрываются
волокнистой тканью и приобретают вид «матового стекла». Он
становится хрупким из-за отслоения мелких кусочков («хлопьев»)
и образования в нем узур. Иногда возникают остеохондральные
разрывы более значительной величины Одновременно с развити-
ем вышеприведенных патологических изменении по периферии
сустава образуется хрящевая ткань в виде «короны» или «псевдо-
гипертрофии» — предшественников образования в дальнейшем
остеофитов и экзостозов.
2.5.	Суставы
В связи с тем, что заболевания суставов являются объектом
- применения мануального лечения, возникает необходимость
краткого изложения их анатомических особенностей.
Сустав (articulationes synoviales, articuli, articulationes син.:
синовиальные сочленения, соединения) — подвижные, прерыв-
ные соединения костей скелета, характеризующиеся наличием
суставных поверхностей, покрытых суставным хрящом, сустав -
ной полостью и суставной сумкой, участвующих в перемещениях
отдельных костей, рычагов относительно Друг друга, в локомоции
(передвижении) тела и сохранении его положения.
Кроме перечисленных элементов, в суставе имеются вспо-
могательные образования различного анатомического строения и
функционального значения: связки, суставные диски, мениски,
суставные губы и синовиальные сумки.
В зависимости от числа суставных поверхностей различают:
простые суставы, образованные двумя суставными поверхностя-
ми, например межфаланговые, межплюсневые, плечевой суставы;
сложные, образованные несколькими костями, имеющими общую
капсулу, например локтевой сустав; комплексные, в полости ко-
торых имеется внутрисуставной хрящ; комбинированные суставы
— несколько изолированных друг от друга суставов, объединен-
* •=
77
вых общностью выполняемой функции, например височно-
нижнечелюстные, атлантозатылочный, дистальный и прокси-
мальный лучелоктевой суставы.
Сопоставление формы соединяющихся поверхностей с
формой геометрических тел позволяют различать шаровидный,
эллипсовидный, блоковидный, мышелковидный, цилиндриче-
ский, седловидный и плоский суставы.
Форма суставных поверхностей и их соответствие (конгру-
этность) друг другу определяют степень подвижности костей, ам-
плитуду их движения, а также количество осей, вокруг которых
совершаются движения, о чем более подробно будет сказано в
следующей главе.
Суставные поверхности большинства суставов покрыты
гиалиновым хрящом. Толщина суставного хряща в различных
суставах неодинакова. Суставная капсула — многослойный со-
единительный пласт, герметично отграничивающий полость сус-
тава и состоящий из наружной фиброзной мембраны и внутрен-
ней синовиальной мембраны, образованной синовиальной обо-
лочкой. Капсула состоит из коллагеновых и эластических воло-
кон и рыхлой соединительной ткани, в которой проходят нервы,
кровеносные и лимфатические сосуды. Пучки коллагеновых во-
локон прочно вплетаются в надкостницу костей, образующих
сустав, а также тесно связаны с сухожилиями мышц, укрепляю-
щих капсулу многих суставов.
Суставная полсть — закрытое герметичное пространство,
ограниченное синовиальной оболочкой и содержащее синовиаль-
ную жидкость, выполняющую локомоторную, метаболическую и
барьерную функции.
Иннервация суставов осуществляется сегментарными по-
звоночными нервами, соответственно мышцам приводящим в
Движение суставы. В фиброзной мембране суставной капсулы
нервы образуют крупнопетлистое сплетение, связанное с множе-
ственными мелкопетлистыми, расположенными в более глубоких
слоях капсулы, а также в синовиальной оболочке.
78
Кровоснабжение суставов осуществляется суставными ар-
териями, а также ветвями от фасциальных, мышечных, надкост-
ных и внутрикостных артерий.
Дистрофические поражения суставов представлены главным
образом артрозом различной этиологии Наиболее часто выра-
женные изменения возникают в коленных, межфаланговых и
межпозвоночных (дугоотросчатых) суставах.
При артрозе суставной хрящ теряет упругость, эластич-
Рис.
37. Рентгенограмма колен-
ного сустава (боковая
проекция) при деформи-
Гщем гонаргрозе II-
(свободные внутри-
суставные тела указаны
стрелками).
ность, становится сухим, шерохо-
ватым, мутным. По периферии
капсулы могут образовываться
кистозные полости — бугры.
Чрезмерные нагрузки на
сустав могут привести к растяже-
нию связочного аппарата и капсу-
лы, в результате чего, зачастую,
образуется ущемление небольших
участков капсулы между сустав-
ными поверхностями костей, воз-
никает блокировка сустава: острая
боль, значительные ограничения
движений, а также локальные
признаки асептического воспале-
ния в виде припухлости и местно-
го повышения температуры кож-
ных покровов.
Нередко в суставах образу-
ются фиброзные, хрящевые или
костно-хрящевые тела (рис 37)
различной величины, свободно
перемещающиеся в их полости,
так называемые «внутрисуставные мыши» или «внутрисуставные
тела». Эти образования могут также ущемляться и вызывать
функциональную блокировку суставов.
79
2.6.	Связочно-мышечный аппарат позвоночника
в
роль межпозвонковых дисков
Рис. 38. Связки атлантозатылочно-
го и атлантоосевого сочле-
нения:
I — крестообразная связка; 2 — капсу-
ла атлантозатылочного сустава; 3 —
поперечная связка атланта; 4 — про-
дольная связка; 5 — крыловидная связ-
ка; 6 — капсула латерального атланто-
осевого сустава; 7 — покровная мем-
брана.
Связки позвоночника, с одной стороны, усиливают
объединении отдельных позвон-
ков в целую функциональную
систему, а с другой, обладая
прочностью и растяжимостью,
они обеспечивают подвиж-
ность отдельных ПДС и по-
звоночника в целом, обуслов-
ливая при этом допустимые
пределы амплитуды движения.
Наиболее частым видом
патологии связок являются их
повреждения, которые в боль-
шинстве случаев встречаются
у спортсменов. Повреждения
связок составляют 15-39,5%
всех спортивных травм. По
характеру нарушения целост-
ности повреждения связок
классифицируют на растяже-
ния, частичные разрывы или
надрывы и полные разрывы. Как правило, эти повреждения при-
водят к расстройству функции суставов: ограничению движений,
патологической подвижности либо блокировке. К заболеваниям
связок относят дистрофические и воспалительные процессы,
обызвествление, оссификация, а также защемление связок между
суставными поверхностями костей суставов В человеческом ор-
ганизме имеется более 600 связок, включая входящие в анатоми-
ческие номенклатуры, хорды, удерживатели и сухожильные вла-
галища.
Нет необходимости описывать перечень, локализацию и
Функциональное назначение всех связок. Но, практикуя ручные
сПособы лечения на позвоночнике и крупных суставах, специа-
80
Рис. 39. Связки шейного отдела по-
звоночника (вид изнутри):
1 — передняя продольная связка,
2 — крыловидная связка зуба; 3 — пе-
редняя атлантоокципитальная мембрана;
4 и 9 — продольная связка; 5 — задняя
продольная связка; 6 — задняя атланто-
окципитальная продольная мембрана; 7
— покровная мембрана; 8 — поперечная
связка атланта, 10 — желтая связка; 11
—межостистая связка.
Рис. 40. Связки пояснич-
ного отдела по-
звонка (дуги и по-
перечные отрост-
ки Dxu и Li-п уда-
лены):
1 — надостистая связка; 2 и 3
— задняя продольная связка;
4 — межпозвонковый д иск;
5 — межпоперечная связка.
лист мануальной терапии должен иметь представление хотя бы о
тех, которые иллюстрирует рис. 38-43.
Мышцы (син. мускул) — анатомические образования,
состоящие в основном из мышечной ткани, осуществляющие
двигательную функцию организма, его частей и отдельных орга-
нов.
На мышцы приходится около 28-45% веса тела взрослого
человека. При патологии ПДС и блокировках суставов возникает
антальгическое рефлекторное напряжение (сокращение) мышц —
миофиксация. За счет миофиксации развивается обездвиженность
в пораженных ПДС или суставах, уменьшается травматизация
тканей и раздражение окончаний синувертебрального нерва.
81
рис. 41. Связки суставов ребер и
позвонков:
1 — желтая связка; 2 — надостистая
связка; 3 — реберно-поперечная
связка; 4 — внутренняя межребер-
ная мембрана; 5 — наружная мем-
бранная мышца; 6 — межпопереч-
ная связка.
Рис. 43. Связки правого коленного и
межберцового сустава (вид
сзади):
1 — дугообразная подколенная связка; 2
— коллатеральная связка большеберцо-
вой кости; 3 — дугообразная подколен-
ная связка; 4 — коллатеральная связка
малоберцовой кости; 5 — задняя связка
головки малоберцовой кости; 6 — меж-
костная мембрана голени.
Рис. 42. Связки правого локтевого
сустава
1 — сухожилие двуглавой мышцы плеча
(отсечено); 2 — кольцевидная связка
лучевой кости; 3 — коллатеральная
связка лучевой кости; 4 — капсула лок-
тевого сустава; 5 — коллатеральная
связка лучевой кости; 6 — косая хорда
Различают локальную,
ограниченную и распростра-
ненную миофикацию. Для спе-
циалиста мануальной терапии
очень важны знания о функци-
ях отдельных мышц, их нев-
ральной и сегментарной ин-
нервации (табл. 1), которые
позволят правильно диагно-
стировать уровень и характер
поражения ПДС, а также целе-
направленно применять ману-
альное лечение.
Отдельные мышцы чело-
века иллюстрируют рис. 44,45.
Kcip. 8!
Рис. 44. Мышцы человека
(вид спереди).
1 — затылочно-лобная мышца (лобное
брюшко); 2 — малая скуловая мышца; 3
— круговая мышца рта; 4 — мышца
спускающая углы рта; 5
подбородочная мышца; 6 — грудино-
подъязычная мышца, 7 — лопаточно-
подъязычная мышца; 8 — двуглавая
мышца плеча; 9 — плечевая мышца; 10
— наружная косая мышца живота; 11 —
прямая мышца живота; 12	—
пирамидальная мышца; 13 плечелучевая
мышца; — 14 — лучевой сгибатель
запястья; 15 — длинная ладонная
мышца; 16 — поверхностный сгибатель
пальцев; 17 — локтевой сгибатель
запястья; 18 — возвышение большого
пальца; 19 —ладонный апоневроз; 20 —
возвышение мизинца; 21 — напрягатель
широкой фасции; 22 — подвздошно-
поясничная мышца; 23 — гребенчатая
мышца; 24 — длинная приводящая
мышца; 25 — тонкая мышца; 26 —
латеральная широкая мышца бедра; 27
— портняжная мышца; 28 — медиальная
широкая мышца бедра; 29 — мышца,
проводящая большой палец стопы; 30 —
сухожилия длинного разгибателя
пальца; 31 — длинный сгибатель пальца;
32 — длинный разгибатель пальца; 33 —
передняя большеберцовая мышца; 34 —
икроножная мышца; 35 — гыльная
межкостная мышца 1; 36 — короткий
эазгнбатель большой пальца кисти; 37
— длинная мышца, отводящая большой
палец кисти; 38 — локтевой разгибатель
запястья; 39 — короткий лучевой
тазгибатель запястья; 40 — разгибатель
пальцев; 41 — лучевой сгибатель
запястья; 42 — длинный лучевой
эазгнбатель запястья, 43
плечелучевая мышца; 44 — плечевая
мышца; 45 — трехглавая мышца плеча;
46 — двуглавая мышца плеча; 47 —
передняя зубчатая мышца; 48
большая грудная мышца; 49
дельтовидная мышца; 50	—
грапециевндная мышца; 51 — средняя
лестничная мышца; 52 — грудино-
ключично-сосцевидная мышца; 53 —
мышца, поднимающая лопатку; 53 а —
теменная мышца головы; 54 — щечная
мышца; 55 — жевательная мышца; 56 —
большая скуловая мышца; 57 —
круговая мышца глаз; 58 — височная
мышца.
pjiC 45. Мышцы человека
(вид сзади)
I ___ затылочно-лобная мышца
(затылочное брюшко); 2
солуосгастая мышца головы; 3 —
ременная мышца головы; 4 —
грудно-сосцевидная мышца; 5 —
трапециевидная мышца; 6
дельтовидная мышца; 7
трехглавая мышца плеча; 8 —
плечевая мышца; 9 — плечевая
уынта; 9 а — круглый пронатор;
Ю — плечелучевая мышца; 11 —
лучевой сгибатель запястья; 12 —
длинная ладонная мышца; 13 —
поверхностный сгибатель пальцев;
14 — локтевой сгибатель запястья;
15 возвышение мизинца; 16 —
возвышение большого пальца; 17
— полусухожильпая мышца; 18 —
двуглавая мышца бедра; 19 —
лолуперепончатая мышца; 20 —
икроножная мышца; 21	—
камбаловидная мышца; 22
мышца, отводящая мизинец стопы;
23 — длинная малоберцовая
мышца (сухожилие/. 24	—
короткая малоберцовая мышца;
25 — подошвенная мышца; 26 —
большая ягодичная мышца; 27 —
средняя ягодичная мышца; 28 —
локтевой сгибатель запястья; 29 —
разгибатель пальцев; 30	—
разгибатель мизинца; 31	—
локтевой разгибатель запястья; 32
— локтевая мышца; 33
короткий лучевой разгибатель
запястья; 34 — длинный лучевой
разгибатель запястья; 35	—
наружная косая мышца живота; 36
— широчайшая мышца спины; 37
— трехглавая мышца плеча, 38 —
большая круглая мышца; 39 —
малая круглая мышца; 40 —
подостная мышца; 41	—
жевательная мышца; 42	—
височная мышца.
Табл. 1,
Функциональное назначение мышц,
их невральная и сегментальная иннервация
Виды движения	наименование мышц	Наименование нервов	Сегменты спинного мозга
Сгибание головы	Грудино-кпючично- сссцевидная, прямые мышцы головы и шеи, передняя лестничная.	11 черепной шейные	ЯДро 11 черепного нерва Ci-з, Cs-a
Разгибание головы	Ременные, прямые задние мышцы головы,	Шейные, затылоч- ные,	ядро 11 черепного нерва
	трапециевидная	11 черепной	
Поворот головы в сторону	Грудино-ключично- сосце видная, нижняя косая мышца головы	11 черепной верхний эатылоч-	Ядро 11 черепного С1-2
Поднятие плеч (по- жимание) Поднятие рук:	Трапециевидная	11 черепной	Ядро 11 черепного нерва
а) до горизонтали	Дельтовидная, надостная	Подмышечный	с«
б) выше горизонтали	Трапециевидная	11 черепной Подмышечный	Ядро 11 черепной С5-в
Ротация плеча наружу	Малая крутая, над и подостная	Подмышечный, надлопаточный	См
Ротация плеча внутрь	Большая круглая, под- лопаточная	Надлопаточный	См
Сгибание плеча	Клювоплечевая, двугла- вая, плечевая	Кожно-мышечный	С5-7
Сведение лопаток	Трапециеводная, ромбо- видная, надостная	11 черепной, Надлопаточный	Ядро 11 черепного См
Сведение плеч вперед	Грудные	Грудные	с7
Сгибание в локтевом	Двуглавая, плечелуче-	Кожно-мышечный,	См
суставе	вая	лучевой	
Разгибание в локтевом суставе	Трехглавая, локтевая	Лучевой	с7
Супинация пред- плечья	Супинаторы короткий и длинный	Лучевой	См
Пронация пред- плечья	Пронаторы круглый и квадратный, плечелу- чевая	Срединный	С7.8
Сгибание кисти	Сгибание кисти	Срединный	Св
Разгибание кисти	Разгибатели кисти	Лучевой	С7
Сгибание пальцев руки	Сгибатели пальцев, межкостные	Срединный, локте- вой	Се
Разгибание пальцев руки	Разгибатели пальцев	Лучевой	с7
Разведение и при- ведение пальцев	Межкостные	Лучевой	с7
Сгибание основных	Червеобразные, межкост-	Срединный, локте-	Се. Св
фаланг	ные	ВОЙ	
•а •mui'sug и- ч ишга чНш-
Виды движения	Наименование мышц	Наименование нервов	Сегменты спинного мозга
Отведение, приве- дение, сгибание, противопоставление 1 пальца Наклон туловища i вперед	Отводящая, приводя- щая, сгибатель, проти- вопоставляющая	Локтевой, сре- динный	См
	мышцы Прямые и косые живота, большая пояс- ничная	Грудные, мы- шечный пояс- ничного сплетения	D7-12i L1-3
разгибание туловища	Широчайшая спины, разгибатель туловища	Задние спиналь- ные	Грудные сегменты
Сгибание в тазо- бедренном суставе	Подвздошно-поясничная, четырехглавая	Бедренный	
разгибание в тазо- бедренном суставе	Большая ягодичная	Нижний ягодичный	Ls—Si
Приведение бедра	Приводящие мышцы, гребешковая и др.	Запирательный	L2-4
Отведение "бедра »	Средняя и малая яго- дичные, грушевидная, запирательная наружная	Верхний ягодичный	L4-5» S1-2
Ротация бедра вовнутрь	Средняя и малая яго- дичная, гребешковая	Верхний ягодич- ный, бедренный	l_2 S
Ротация бедра наружу	Грушевидная, близне- цовые запирательные, квадратная	Седалищный, запирательный	U-5.S2
Разгибание в ко- ленном суставе	Четырехглавая, порт- няжная	Бедренный	I-2-4
Сгибание в коленном сустав»	Двуглавая, гюлусухо- жильная, полуперепонча- тая	Седалищный	Ц— S3
Разгибание стопы	Большеберцовые пе- редние	Малоберцовый	L4-5
Сгибание стопы	Трехглавая голени, перонеальная группа	Большеберцовый	Ц—Si
Отведение стопы	Малоберцовые	Малоберцовый	I g
Приведение стопы	Передние и задние большеберцовые	Малоберцовый, большеберцовый	L4-5	Sf-2
Разгибание пальцев стопы	Разгибатели пальцев	Малоберцовый	g
Сгибание пальцев стопы	Сгибатели пальцев стопы	Большеберцовый	S1-2
Ходьба на носках	Трехглавая голени, сгибание пальцев	Большеберцовый	S1-2
Ходьба на пятках	Передняя большебер- цовая, разгибатели пальцев	Малоберцовый	^”4“5
Сгибание большого пальца	Сгибатели большого пальца длинный и корот- кяй	Большеберцовый	L5— St
Разгибание большого пальца	Разгибатель большого - пальца	Глубокий мало- берцовый	L4-5— Sj
Поднимание прямой кишки	Поднимающие прямую кишку	Ветви полового и копчикового спле- тения	S2-5 Co-1
86
2.7.	Иннервация и кровоснабжение позвоночника
Позвоночная периферическая нервная система условно раз-
делена вертикальной линией твердой мозговой оболочки на ин-
тра- и экстравертебральные участки. Интрадуральную часть по-
звоночного нерва составляют передний и задний корешки, анато-
Рис. 46. Схематическое изображение поперечного среза позвоночника, пра-
вой половины грудной стенки, спинного мозга и спинномозгового
нерва с его образованиями и ветвями.
1 — соединительные ветви; 2 — симпатический узел; 3 — передняя ветвь позво-
ночного нерва спинного мозга; 4 — менингеальная ветвь (возвратный нерв, нерв
Люшка, синувертебральный нерв); 5 — задняя ветвь позвоночного нерва; 6 —
спинномозговой нерв; 7 — спинномозговой узел; 8 — задний корешок; 9 — перед-
ний корешок.
мически разделенные между собой зубчатой связкой. В месте вы-
хода корешков из дурального мешка твердая мозговая оболочка
окутывает их и образует своеобразный рукав, так называемую ко-
87
решковую манжетку. Оболочка манжетки в области межпозвон-
кового отверстия частично переходит на надкостницу оснований
суставных отростков, а частично, в этом же участке, образует, во-
ронкообразный переход в собственную оболочку корешка. Место
перехода твердой мозговой оболочки в оболочку корешка назы-
вается корешковым мешочком.
При дегенеративно-деструктивных изменениях в ПДС го-
раздо чаще вовлекается в процесс экстрадуральный отдел позво-
ночного нерва, состоящий также из нескольких отрезков (рис. 46)
Первый — корешковый нерв Нажота. Он начинается от основной
линии твердой мозговой оболочки и заканчивается у начала ганг-
лия. Так как в этом отрезке нервный корешок покрыт манжеткой
из твердой мозговой оболочки, то отношение его к экстрадураль-
ной части является условным. Второй отрезок приходится на
спинальный ганглий и лежащий под ним передний корешок; дан-
ный отрезок именуется еще гагнглиорадикулярным. Отрезок по-
сле ганглия называется канатиком. Нерв Нажота и спинальный
ганглий располагаются в верхнезадней части межпозвонкового
отверстия и довольно плотно прилегают к его стенке.
В шейном отделе нервные корешки проходят в межпозвон-
ковом отверстии под прямым углом, а не под острым, как в груд-
ном и поясничном. Малый «запас длины» у шейных корешков
обусловливает весьма ограниченную их подвижность. Поэтому
при малейших анатомических нарушениях в шейных ПДС сразу
же появляются корешковые симптомы. Корешки позвоночных
сегментов D2-10 имеют в своем составе вегетативные волокна, они
получают их посегментно из серого вещества спинного мозга. В
интравертебральном отрезке шейных и нижних поясничных ко-
решков подобные вегетативные волокна отсутствуют, они при-
соединяются к канатикам уже после их выхода из межпозвонко-
вого отверстия: в шейном отделе от восходящих серых соедини-
тельных ветвей, а в поясничном — от нисходящих.
Несколько миллиметров дистальнее спинального ганглия
позвоночный нерв делится на передний и задний корешки. Зад-
ний, именуемый дорзальной ветвью, тут же делится на множество
ответвлений, иннервирующих мышцы, надкостницу и само кост-
S3
ное вещество дуги позвонка. От заднего корешка отходят также
чувствительные волокна, которые иннервируют капсулу межпо-
звонкового сустава.
Рис. 47. Схематическое изо-
бражение спинного
мозга, его сегмен-
тов и корешков,
спинномозговых
узлов, позвоночных
нервов, сплетений с
их петлями и вет-
вями (нервами).
Иннервация более вентраль-
ных структур ПДС несколько
иная. Непосредственно от нерва
Нажота или от самого ганглия от-
ходит небольшой нерв, который
был впервые описан Люшке. Он
назвал его синувертебральным
нервом (nervus synuvertebralis), не-
сколько позже его стали называть
возвратной ветвью (ramus
recurens). Синувертебральный нерв
является смешанным и потому
проводит как соматические, так и
вегетативные импульсы. Такое
свойство синувертебрального нер-
ва обусловлено тем, что он соеди-
няется с симпатическим погранич-
ным стволом соединительными
ветвями (rami communicantes).
Данный нерв не следует по ходу
позвоночного нерва, а возвращает-
ся в обратном направлении и про-
никает в межпозвонковое отвер-
стие, отсюда и происходит его на-
звание — возвратный нерв Непо-
средственно в межпозвонковом
отверстии он отдает чувствитель-
ные и вазомоторные ветви к твер-
дой мозговой оболочке, надкост-
нице, спонгиозному веществу, как
тела, так и дужки позвонка, а так-
же частично к передней и задней продольным связкам. Стилвеллу
(D L. Stillwel, 1956), например, удалось обнаружить ветви сину-
вертебрального нерва даже в тонком слое соединительной ткани
на поверхности фиброзного кольца.
Рис. 48. Схематическое распре-
деление кожной чувст-
вительности соответст-
венно нервам и кореш-
кам (вид спереди).
Рис. 49. Схематическое распре-
деление кожной чувст-
вительности соответст-
венно нервам и кореш-
кам (вид сзади)
90
91
Возвратный нерв и его невроны из соматических волокон
привлекают особое внимание клинициста с точки зрения изуче-
ния патогенеза рефлекторных синдромов ВЗНС.
Схему позвоночных нервов и образования нервных сплете-
ний иллюстрирует рис. 47, а рис. 48-49 — схему распределения
кожной чувствительности соответственно нервным корешкам.
2.8.	Кровоснабжение позвоночного столба и
спинного мозга
Позвоночник снабжается метамерными артериями, начало
которых различно на разных уровнях. Васкуляризация тел по-
звонков была исследована К Маркашовым (1965). Основные
данные приводятся из его работы. В шейной области имеются
Рис. 50. Кровоснабжение поясничного позвонка
а) артерии позвонка. 1 — передне-центральная периферическая группа; 2 —
задне-центральная группа.
б) венозная система: 1 — вена тела позвонка; 2— переднее позвоночное
сплетение, 3— корешковые вены; 4 — заднее позвоночное сплетение; 5
вены конского хвоста
два источника кровообращения: позвоночные и глубокие шейнь^
артерии, а три источника могут быть добавочными — восходящ*
шейная, нижняя щитовидная и щито-шейный ствол.
позвоночника является абсолютным са-
Грудной отдел
спинного мозга
Шейный отдел (
спинного мозга
Пояснично-
крестцовый
отдел спинного]
мозга I
Поясничная кореш-
ковая артерия или
артерия пояснич-
ного утолщения
Грудная корешко-
вая артерия
Передняя спиналь*
кая артерия
Норешковая арте-
рия шейного
утолщения
Рис. 51. Три бассейна артериально-
го кровообращения спинно-
го мозга.
Анастомотическая
петля конуса
В грудной области к позвонкам отходят ветви от межребер-
ных артерий, а для первых трех позвонков источниками являются
верхняя межреберная артерия и шейный межреберный ствол.
В поясничной и крестцовой областях кровоснабжение по-
звонков обеспечивается поясничными, средними крестцовыми,
подвздошно-поясничными и боковыми крестцовыми артериями.
Иля грудных и поясничных позвонков характерна метамерная
васкуляризация.
Венозная система
теллитом артериаль-
ной.
Позвонок крово-
снабжается двумя
группами	артерий
(рис. 50).
Во многих науч-
ных исследованиях по-
прежнему господству-
ет положение о том,
что все 62 корешковые
артерии вступающие в
спинной мозг с 31 па-
рой корешков, анато-
мически и функцио-
нально равнозначны.
Но это далеко не так.
А. Адамкевич еще в
1882 г. обратил внима-
ние на то, что кореш-
ковые артерии имеют
различное значение: 1)
собственно корешко-
вые артерии, которые
оканчиваются на передних и задних корешках, не достигая спин-
ного мозга; 2) корешковые артерии, которые вливаются в поверх-
ностную оболочечную артериальную сеть и называются кореш-
92
ково-оболочечными; 3) корешковые артерии, снабжающие веще-
ство спинного мозга, которые названы корешково-спинальными
(рис. 51). Именно, последние представляют наибольший интерес
для специалиста мануальной терапии. В шейном отделе таких ар.
терий три: корешково-спинальная артерия (артерия Цюльха),
входящая с корешком С4 и артерии, входящие с корешками Се и
С8.
В грудном отделе их две: корешково-спинальная артерия
входящая с корешком De и артерия Адамкевича, входящая на
уровне D9—Du корешков и только лишь слева.
В поясничном — артерия Депрож-Готтерона, входящая с
корешком Lj.
При патологии ПДС перечисленные выше артерии могут в
той или иной степени повреждаться. В виду того, что они снаб-
жают основные утолщения спинного мозга, могут развиваться
ишемические миэлопатии и другие клинические синдромы, о ко-
торых пойдет речь в следующих главах.
93
ГЛАВА 3
Биомеханика позвоночного столба
и механогенез боли
Биомеханика — это наука о законах механического движе-
нИя в живых тканях. Она рассматривает движение тела как пере-
решение в системе взаимосвязанных двигательных сегментов, т е.
движение рассматривается не только как перемещение всего тела
в пространстве, но и как движение его отдельных частей относи-
тельно друг друга.
С точки зрения биомеханики, опорно-двигательный аппарат
— эго управляемые биокинематические цепи (отдельные их зве-
нья и соединения), оснащенные группами мышц. Одно-суставные
мышцы регулируют движение одного звена. Двух- и более сус-
тавные мышцы могут фиксировать или расслаблять многие сег-
менты биокинематической цепи. Мышечные тяги в биокинемати-
ческих цепях складываются в мышечные синергии — согласо-
ванные тяги группы мышц переменного действия, управляющие
группой двигательных сегментов. Синхронное сокращение мышц
обеспечивает направление требуемого движения, его скорость и
амплитуду, а точность, быстрота, плавность, сила, соразмерность
движения и устойчивость тела в пространстве регулируются цен-
тральной и периферической нервной системой.
3.1. Позвоночник как биокинематическая цепь
Позвоночник представляет собой эластичную, вертикально
Расположенную опору, состоящую из отдельных функциональ-
ных единиц — позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), проч-
но связанных между собой межпозвонковыми дисками и мощным
связочно-мышечным аппаратом.
В течение всей жизни человек подвергается различного рода
нагрузкам и другим силовым факторам, действующих в самых
Различных плоскостях опорно-двигательного аппарата.
Опровергая общие физико-механические закономерности,
Сдельные составные части позвоночного столба по-разному реа-
94
95
гнруют на прилагаемые к ним силы. Таге, силы, по интенсивности |
не превышающие порогов прочности отдельных его структур,
могут причинять каких-либо повреждений позвонкам, а наоборот
вызывать их гипертрофию и укрепление структуры. Аналогичное
происходит со связками и мышцами.
С точки зрения механики, основное значение приобретает
понятие о пределе прочности позвоночника в условиях действия
сил давления вдоль его вертикальной оси. Этот предел определя-
ется, прежде всего, величиной и формой позвонков, а также сис-
Рис. 53. Физиологическое шинирова-
ние поясничного отдела по-
звоночника под влиянием
давления в полостях тела
(по А. Дзяк с изменениями).
При удалении одно-
го из взаимно перпенди-
кулярных элементов ос-
тистых отростков — пре-
Рис. 52. Дужка позвонка вместе с
поперечными и остистыми
отростками имеет форму
подобия балки, которая на
разрезе напоминает извест-
ный в технике тавровый
профиль
Л д.
^звонков к нагрузкам весьма высок и для поясничного отдела
(иожет достигать 900 кг и более.
Прочность связок позвоночника также достаточно велика,
разрыв передней продольной связки, например, происходит при
приложении силы в 2,12 кг, азадней продольной связки — 1,58 кг
на 1 мм поперечного сечения. Прочность связок у молодых лю-
дей, возраст которых не
превышает 20 лет, при-
близительно на 30% вы-
темой физиологических изгибов позвоночного столба. На гори- те, чем у лиц старше 50
зонтальном срезе позвонок напоминает форму буквы Г, то есть лет.
известный в технике своей прочностью тавровый профиль ф
(рис. 52).
Адаптация к силам давления по оси позвоночника достига-
ется, главным образом, фи-
зиологическими изгибами, дел прочности позвоноч-
что согласуется с известной ника уменьшается при-
в технике характеристикой близительно в шесть раз.
Т-образной балки, предел I
прочности которой в 17 раз рассматривают как эла-
выше, чем у простой.
Средний предел проч-
ности (подъемная сила) по-
звоночника у взрослого че
ловека составляет 3 50 кг. Нс __ ________________
и данный предел являете давления в последних и
различным в зависимости ел
отдела позвоночного столба
Так, на уровне шейного от-
дела он составляет о коле
113 кг, грудного — 210 кг»
поясничного — приблизительно около 400 кг. Нормальная на-
грузка на позвоночник, обусловленная тяжестью тела, в прямо*
вертикальном положении туловища гораздо ниже ее максималь
кого уровня и составляет в шейном отделе 50 кг, в грудном — 75
и в поясничном — около 125 кг. Предел прочности отдельны*
Позвоночник еще
стачную колонну, опи-
рающуюся на мышцы и
две камеры — брюшную
и грудную клетки (рис.
53). По мере повышения
пПТПТи
сокращения соответст-
вующих групп мышц
происходит стабилизация
позвоночника, он полу-
чает при этом как бы до-
полнительную прочную опору в результате своеобразного эффек-
та «шинирования». Давление в грудной клетке в результате пред-
варительного глубокого входа и последующей нагрузки значи-
тельно повышается. Этому способствуют также сокращения меж-
Реберных мышц, мышц плечевого пояса и диафрагмы. Давление
97
96
же в брюшной полости в этот момент повышается незначительна' X
Затем, по мере истощения воздуха в легких, давление в грудщ^
клетке снижается, а в брюшной полости возрастает и удерживает?
ся в течение продолжительного времени — до очередного вдох^
Напряжение межреберных мышц, мышц плечевого пояса и дца,
фрагмы придают жесткость грудной клетке, которая принимав
на себя половину силы давления, действующей на грудной отдел
позвоночника. Подобным образом брюшная полость разгружав
поясничный отдел и уменьшает давление, приходящееся на люм.
бальный диск, почти на 30%. В известной мере внутрибрюшно?
давление может быть повышено искусственно с помощью поясов
и корсетов, которые используются в клинической практике. Ношение
таких поясов и корсетов снижает давление в межпозвонковые
дисках на 24%.
Силы, действующие на
позвоночник, были измерены
на добровольцах путем вве-
дения в межпозвонковый
диск специальной иглы с ма-
нометром. Измерения показа-
ли, что давление внутри диска
является максимальным в по-
ложении сидя, в положении
стоя оно уменьшается на 30%,
а лежа — на 50%. Так, в по-
ложении сидя давление в дис-
ках колеблется в пределах 99-
171 кг, а в положении стоя 85-
119 кг. По-видимому, это свя-
зано с эффектом «шинирова-
ния» — понижением давле-
ния в брюшной полости в по-
ложении сидя и переносом тяжести верхней половины туловип1
на поясничный отдел позвоночника.
ьгтянутих руках нагрузка на поясничные диски повышается в 22
раза по сравнению с поднимаемой массой груза, что убедитель-
но иллюстрирует «схема рычажных весов» по Армстронгу
(рис. 54). Если человек поднимает какие-нибудь предметы на вы-
гнутых руках, то туловище и вытянутые руки образуют рычаж-
ные весы, вертикальная ось которых приходится на пульпозное
ядро. Отношение между этими двумя рычагами по Армстронгу
составляет 15:1.
б
Рис. 55. Схема движения в одноосных суставах:
а — вращение влево, вправо в вертикальной оси горизонтальной плоскости,
б — наклоны в стороны в сагиттальной оси горизонтальной плоскости;
в — сгибание, разгибание во фронтальной оси сагиттальной плоскости
Другими словами, если поднимают груз весом 50 кг, то это
Должно уравновешиваться силой сокращения мышц 50x15 и ко-
нечная нагрузка на поясничные диски будет составлять 750+50 кг
<масса верхнего отдела туловища). К этому же следует добавить
Дополнительную нагрузку за счет скорости поднятия груза.
В биомеханике суставов различают две оси — вертикаль-
НУЮ и горизонтальную, вокруг которых совершаются движения в
Нагрузка на межпозвоночные диски значительно увелич» £ плоскостях: сагиттальной, фронтальной и горизонтальной
вается при подъеме тяжести. Например, при подъеме тяжестг
Рх15
Рис. 54. Схема рычажный весов (по
Армстронгу с изменениями).
По числу осей, определяющих функцию сустава, различаю-]
одноосные, двуосные и многоосные суставы.
К одноосным относят блоковидные суставы: межфалановь^
кисти и стопы, а также атлантоосевой суставы; в первых возмог
ны движения вокруг фронтальной оси (сгибание, разгибание),
втором — вращение головы вокруг вертикальной оси.
Примером двуосного сустава является эллипсовидный луче,
запястный сустав, в котором возможно сгибание и разгибание во.
круг фронтальной оси, отведение и приведение вокруг сагитталь-
ной оси.
К многоосным суставам можно отнести межпозвонковые
суставы шейного, за исключение ПДС Сщ, и поясничного отде-
лов позвоночника.
Табл. 2
Степень подвижности ПДС у здорового человека.
- пде	Подвижность сегмента (в градусах) в плоскости		
	сагиттальной	фронтальной	Горизонтальной
	Cp-i		18	4	2
	С1-и		12		45
	8	10	9
		 Chi-iv	13	11	11	1
Civ-v	12	11	12
	CV-V1		17	8	10
	Cy-yii		16	7	9	1
	Су»—Df		9	4	8	1
Lj-y	12	6	2	0
	Цш		14	6	1	2
Lni-iy	15	6	2
Liv-y	17	6_	_	2	3
	Ly—St		20	3		5
Объем движений позвоночника (табл. 2) зависит от пр&
странственного расположения плоскостей суставов, образовав
ных отростками дужек позвонков, а также от высоты и эласти4
ности межпозвонковых дисков. Величина наклона тел позвонке
прямо пропорциональна квадрату высоты межпозвонкового дне’'
и обратно пропорциональна квадрату площади поперечного сем0
пня тела позвонка (правило Дурхшмессера). Высота межпозвон-
ковых дисков является переменной величиной и зависит от раз-
личных факторов. Решающее влияние на высоту межпозвонково-
го диска оказывает состояние студенистого ядра. Что касается
площади поперечного сечения тел позвонков, то в численном вы-
ражении (в квадратных миллиметрах) в шейном, грудном и пояс-
ничном отделах она составляет соответственно 225:640:784
Пользуясь правилом, не трудно рассчитать теоретический объем
подвижности тел позвонков на протяжении всего позвоночника.
Однако вычисленная таким путем подвижность позвоночника, не
учитывает, конечно, объема движения заднего его отдела, образо-
ванного дужками позвонков и их отростками, с которыми эта об-
щая подвижность, естественно, тесно связана. В этой связи, в со-
ответствии с правилом Дурхшмессера, например, шейные по-
звонки, имея большую высоту дисков и сравнительно малую
площадь поперечного сечения тел, обладают значительным углом
наклона относительно друг друга. Это обстоятельство а также
своеобразная выгодная конфигурация межпозвонковых суставов
обеспечивает большую подвижность шейного отдела позвоноч-
ника как в сагиттальной (сгибание, разгибание — 70°), фронталь-
ной (наклоны в стороны — 35°), так и в горизонтальной (враща-
тельные движения — 80°) плоскостях. В функциональном отно-
шении шейный отдел позвоночника делится на три части —
верхнюю, среднюю и нижнюю. При легком наклоне головы впе-
ред участвуют сегменты Сш-vn, а при максимальном — Сю (нор-
мальная амплитуда движения в этом положении — 20-25°). При
отклонении назад из вращательного движения исключается кра-
ниовертебральное сочленение и в движении участвуют преиму-
щественно Cv-Cvn сегменты.
В нейтральном положении головы биомеханика движений
такова, что поворот головы начинается с сегмента Сю- Лишь по-
сле поворота головы на 30° включаются суставы нижележащих
сегментов.
В грудном отделе соотношение высоты межпозвонкового
Лиска и площади поперечного сечения тел позвонков выглядит
г°раздо менее выгодно и, кроме того, поверхности тел позвонков
100
101
наибольший объем движения сохраняется в местах лордозов по-
звоночника, т.е. в шейном и поясничном отделах. Размеры сагит-
тальных изгибов позвоночника взаимообусловлены в связи с не-
обходимостью сохранения центра тяжести тела, и кроме того, за-
висят от расы, пола и возраста (А. Дзяк, 1981).
плоские, что ограничивает их подвижность относительно Друг I
друга. Вертикальное расположение суставных поверхностей otJ
ростков дужек во фронтальной плоскости значительно ограничу,
вает, кроме того, вращательные движения. В грудопоясничное'
отделе позвоночника суставные отростки изменяют свое положе-
ние: они переходят из фронтальной плоскости в сагиттальную. В
связи с тем, что здесь суставные поверхности дужек, как и в шей-
ном отделе, устанавливаются в плоскости, представляющей сег-
мент круга, в поясничном отделе обеспечивается относительно
большой объем движений во всех направлениях (сгибание, на-
клоны в стороны и ротации). Отношение высоты межпозвонко-
вых дисков к диаметру тел позвонков в поясничном отделе явля-
ется менее выгодным, чем в шейном отделе, но более выгодным, I
чем в грудном, что способствует относительно большому объему
движений. Принимая во внимание то, что сочленения, образован-1
ные суставами дужек, располагаются в сагиттальной полости,
наибольший объем движений наблюдается при сгибании и разги-1
бании, в то время как амплитуда вращательных движений и на-
клонов в стороны невелика.
Если направление движения в позвоночнике лимитируется
формой суставных поверхностей, то объем их ограничивается
суставными капсулами и системой связок. Так, сгибание ограни-1
чивается желтыми, межостистыми, надостистыми и межпопереч-
ными связками, а также задней продольной связкой и задней ча-;
стью фиброзного кольца. Разгибание ограничено передней про-|
дольной связкой и передней частью фиброзного кольца, а также
смыканием суставных, остистых отростков и дужек позвонков I
Наклоны в стороны ограничиваются обеими продольными связ-
ками, боковыми участками фиброзного кольца, желтой связкой (ч
выпуклой стороны) и межпоперечными связками, а также сустав-
ными капсулами, а в грудном отделе — ребрами. Вращательные
движения ограничиваются фиброзным кольцом и капсулам^
межпозвонковых суставов. Одновременно все движения и их ам-
плитуда контролируются мышцами. Объем подвижности позво| машозвонковы^Гдасков?в — пгейный
ночника изменяется с возрастом, причем характер этих измене-
ний зависит от индивидуальных особенностей, но в любом случай
3.2. Позвоночник и осанка человека
Уникальное строение позвоночного столба позволяет туло-
вищу сгибаться и разгибаться, совершать наклоны и повороты.
Благодаря координированной работе центральной нервной систе-
е
Рис. 56. Первичное и вторичное
искривление позвоночника.
й—первичные искривления, зависящие
°т формы позвонков; б — вторичные
искривления, зависящие от формы
лордоз; г — грудной кифоз; д — пояс-
ничный лордоз; е — крестцовый кифоз.
мы и реципрокной иннерва-
ции различных мышечных
групп (антагонистов и синер-
гистов) человек может при-
нимать и длительно удержи-
вать различные позы с точно-
стью угла наклона до не-
скольких минут Позвоноч-
ник, как уже упоминалось,
имев!' два лордотических
(шейный и поясничный) и два
кифотических (грудной и кре-
стцово-копчиковый) изгибов
(рис. 56). Вертикальная ли-
ния, исходящая из общего
центра тяжести (ОЦТ) тела,
пересекает позвоночник в
двух местах на уровне (Суп и
Lv позвонков). Однако это
пересечение зависит от осан-
ки человека.
Осанка — это сложив-
шаяся в течение жизни при-
102
вычная поза человека в положении стоя, сохраняемая им при од.
ределенных условиях. Вертикальная поза филогенетически обу.
словлена развитием мощной мускулатуры разгибателей спины ц
ягодичных мышц на фоне совершенствования центральной нерв,
ной системы. При хорошо сбалансированных и компенсирован,
ных физиологических изгибах позвоночника вертикальная поза
удерживается при минимальном напряжении мышц.
Осанка человека считается физиологичной (рис. 57), когда
все крупные суставы находятся спереди от отвесной линии, про-
ходящей через голеностопные суставы. При этом голени откло-
нены вперед от вертикали на 4-5°, ноги слегка согнуты в колен-
ных суставах (2-3°
Рис. 57. Физиологическая (а) и па-
тологическая (6) осанка.
), стопы развернуты на 30-40°, расстояние ме-
жду пятками колеблется в
пределах 3-5 см. В этой стой-
ке проекция ОЦТ проходит
на 1 -3 см позади от тазобед-
ренного сустава, на 0,5-1,5 см
впереди от коленного сустава
и на 4-5 см впереди от голе-
ностопного сустава. Из-за не-
большой разницы в длине ног
ОЦТ может иметь отклоне
ния до 5 см от сагиттальной
плоскости. Выявлена зависи-
мость между устойчивостью
и колебанием ОЦТ. Устойчи-
вость считается высокой, ко-
гда колебание ОЦТ малы
(средняя величина отклоне
ния равняется в сагиттальной
плоскости 3,5 мм, во фрОН'
тальной — 3,3 мм), а частота
основных колебаний тела со-
ставляет 23-25 в минуту
Увеличение веса испытуемо-
го грузом в 12 кг сопрово>к-
б
103
Рис 58 Различные плоскости
сечения человеческо-
го тела (по Стейндле-
а РУ)-’
®—сагиттальная плоскости;
6 — фронтальная плоскость;
в — горизонтальная плоскость
дается увеличением амплитуды колебания ОЦТ до 20 градусов.
Переход к стоянию на одной ноге сопровождается смещени-
ем верхней части туловища (и меньше таза) в сторону опорной
логи. Кроме того, происходит кифозирование позвоночника и на-
пряжение контлатеральной многораздельной мышцы спины. Вер-
тикальная поза становится неустойчивой, когда колебания ОЦТ
выходят за границы площади опоры. При утрате возможности
моментального возвращения проекции ОЦГ на опорный контур
(из-за моторной и сенсорной атак-
сии) возникает падение человека в
ту или другую сторону.
Следует помнить, что кроме
ОЦТ тела, каждая часть туловища
имеет свой центр тяжести (ЦТ),
проекция которого не совпадает с
проекцией ОЦТ. Так, например, у
мужчины с ростом 165 см и весом
60 кг ЦТ для верхней половины ту-
ловища (до таза) располагается
выше тела позвоночника Li на
14 см, а от пресакрального диска —
на 32 см. При вытянутых вперед
руках этот ЦТ смещается вперед
на 6 см и расстояние увеличивается
от пресакрального диска до 37 см.
Физиологическая осанка зиж-
дется на основных законах симмет-
рии человеческого тела, потому не
лишним будет привести здесь крат-
кие биомеханические данные Су-
ществует физиологическая и пато-
логическая асимметрия туловища и
позвоночника. Основная особен-
ность нормального (здорового) по-
звоночника заключается в его спо-
собности к быстрому активному и
104
Рис. 59. Активная и пассивная сис-
темы ПДС:
1 — система задаете отдела;
2 — система переднего отдела
полному возврату из асимметрического положения к полной
симметрии
Патологическая асимметрия удерживается стойко и мож^
быть определена клинически с помощью ориентировочных плосч
костей и линий (рис. 58). При этом, у здорового человека, перч
пендикулярная плоскость (а) в переднезаднем направлении разде,
ляет тело на две симметричные половины, перпендикулярная
плоскость (б) разделяет тело на переднюю и заднюю половины, а
плоскость (в), проходящая через центр тяжести позвоночника
Lv, будет строго горизонтальна. В данном случае падающий
сверху вес не может оказать вращательного действия на позво-
ночный столб, пока последний находится в состоянии полной
симметрии и не обнаружива-
ет боковых отклонений. Од-
нако, как только позвоночник!
выходит из симметричного
положения, начинает прояв-
ляться вращающее воздейст-
вие на его сочленения — об-
разуются боковые искривле-
ния (сколиоз). Основные по-
звонки на вершине сколиоза
будут наиболее удалены от
линии ОЦТ во фронтальной
плоскости, поэтому на них
приходится наибольшее вра-
щающееся воздействие и
здесь, как раз, и проявляется
наибольшая степень дефор-
мации.
Вес, приходящийся на грудные позвонки, представляет со-
бой силу, которая состоит из вертикального давления в каудаль-
ном направлении и силы вращения, стремящиеся согнуть позвон-
ки вперед. В поясничном отделе позвоночника линия тяжести
проходит позади центра межпозвонковых движений и сила тяже-
сти стремится разогнуть позвоночник назад.
105
Для сохранения симметрии тела в положении стоя треоуется
известный мышечный тонус. Но, кроме того, при этом действуют
та1оке пассивные эластичные структуры ПДС — связочно-
сумочный аппарат суставов (рис. 59).
3.3. Позвоночно-двигательный сегмент и его
роль в механогенезе клинических симптомов
остеохондроза позвоночника
При биомеханическом анализе внутренних сил, обеспечи-
. вающих осанку, различают:
1) заднюю систему костно-суставной опоры включающую
мышцы и связки, дужки, остистые и поперечные отрост-
ки позвонков, межпозвонковые сочленения, желтую,
межпозвоночную, надостистую и межостистую связки;
2) систему переднего отдела позвоночника: тела позвонков,
I	передняя и задняя продольные связки и межпозвонковые
।	диски.
Позвоночно-двигательный сегмент, как уже упоминалось,
включает в себя два смежных полупозвонка с соединяющим их
межпозвонковым диском, межпозвонковыми суставами и их кап-
сулами, связочным аппаратом и короткими мышцами. Он являет-
ся функциональным звеном биокинематической цепи позвоноч-
ного столба.
Рассмотрим биомеханические характеристики каждой из
структур ПДС. Межпозвонковый диск с биомеханической точки
зрения следует рассматривать как гидродинамическую систему,
свойства которой связаны с метаболическими процессами в его
тканях и условиями функционирования.
Кинематическая система такого гидродинамического амор-
тизатора выглядит как цепь последовательной трансформации
приложенных усилий по величине и направлению. При действии
вертикальной нагрузки на позвоночник давление на фиброзное
кольцо передается не непосредственно с тела позвонка, а через
106
студенистое ядро, поскольку его уровень несколько выше уровня
фиброзного кольца. Поэтому при неизмененном студенистом яд-
ре давление передается с равной силой во все стороны, в том чис-
ле и на фиброзное кольцо, трансформируясь из вертикального в
горизонтальное. Растяжение фиброзного кольца, в свою очередь,
возбуждает упругость силы в коллагеновых и эластических во-
локнах, которые препятствуют деформации студенистого ядра. В
этих условиях коллагеновые волокна работают на растяжение и
именно при таком виде деформаций их прочность наиболее мак-
симальная. Упругость фиброзного кольца достигается не только
растяжением его волокон, но и также изменением их ориентации
(расположения). В.Я. Фищенко и соавт. (1989) произвели иссле-
дования биомеханики межпозвонкового диска на модели, где
«фиброзное кольцо» было представлено оптически активным по-
лиуританном, а «студенистое ядро» — капсулой, заполненной
желеобразной массой. Вертикальные нагрузки на модель «диска»
проводились в двух ситуациях: в первой — «студенистое ядро»
выступало над поверхностью «фиброзного кольца», а во второй
— оно располагалось на уровне «фиброзного кольца». Результаты
показали, что в первой ситуации «студенистое ядро» равномерно
воспринимало давление и также равномерно передавало его на
стенки «фиброзного кольца». Это позволило авторам сделать
очень важный в клиническом аспекте вывод о том, что в естест-
венных условиях роль студенистого ядра не ограничивается толь-
ко лишь смягчением действующих на позвоночник статических и
динамических нагрузок, оно способствует также равномерному
распределению напряжения в фиброзном кольце.
При остеохондрозе студенистое ядро утрачивает свои упру-
гие качества и поэтому не способно преобразовывать вертикаль-
ную осевую нагрузку позвонков в эксцентрические усилия, соз-
дающие боковое давление на стенки фиброзного кольца. Таким
образом, изменение упругих свойств студенистого ядра обяза-
тельно искажает механизм передачи и трансформации нагрузок, в
результате чего увеличиваются вертикальные деформации фиб-
розного кольца. Оно может выходить за пределы замыкательных
пластин и при этом заметно снижается высота межпозвонкового
диска- Это обстоятельство особенно важно в плане понимания
^еханогенеза клинических симптомов остеохондроза.
Рассмотрим последовательность дегенеративно-деструктив-
ных изменений и механогенез клинических симптомов на приме-
ре межпозвонкового диска Lv-Si. На этом уровне относительная
горизонтальная деформация (выпячивание) фиброзного кольца
при нарушении поясничного отдела позвоночного столба для не-
измененного диска составляет 19,5%, а для измененного —
18,8%. Дополнительные повышенные нагрузки, возникающие при
каждом наклоне туловища или поднятии тяжести приводят к пе-
ремещению назад тканей, образующих фиброзное кольцо. Сум-
мируясь, эти перемещения увлекают за собой студенистое ядро и
часть задних отделов фиброзного кольца (рис. 60).
Рис. 60.
ЮПИ»
дольная связ-
Давление выпяченного фиброзного кольца на заднюю про-
дольную связку ведет к раздражению синувертебрального нерва,
нарушению кровообращения, венозному застою и отеку позво-
ночного нерва, которые становятся причиной боли, неврологиче-
109
108
ских и вегето-сосудистых нарушений. Наконец, при прогрессиро.
вании процесса, в момент резких движений или поднятия тяжестц
(рис. 61) может образоваться грыжа межпозвонкового диска
Встречая на своем пути корешок, на участке от твердой мозговой
оболочки до ганглия, грыжа оказывает на него механическое дав-
ление. С точки зрения механизмов развития неврологических
симптомов, следует иметь в виду, что корешковый синдром мо-
жет развиваться и при отсутствии грыжи диска. Например*
уменьшение высоты диска, диаметра межпозвонкового отверстия,
нарушение венозного оттока и отек корешка вместе взятые соз-
дают аналогичные условия для типичной клинической картины
компрессии позвоночного нерва. Одновременно со снижением
высоты межпозвонкового диска развивается функциональная
слабость связочного аппарата в результате сближения участков
прикрепления связок на дугах и отростках позвонка. Сближаются
также точки прикрепления передней и задней продольных связок
и их участки, вплетающиеся в фиброзное кольцо, могут внедрять-
ся в просвет позвоночного канала. Вначале это приводит к веноз-
ному застою, а в дальнейшем к развитию варикозного расши-
рения вен перидуральной клетчатки.
Рис. 61. Полное выпадение части межпозвоночного
диска в позвоночный канал между Lv-Sj (по
Д жей Кигану)
При остеохондрозе позвоночника А Дзяк (1981) предлагает
язличать следующие виды пояснично-крестцовых болей:
1.	Типичные боли связок или глубокие боли. Эти боли
трудно локализовать, они различны по интенсивности и носят по-
стоянный характер. Такие боли типичны для дегенеративного
процесса в студенистом ядре и внутридисковой «миграции» по-
следнего, а также для перерастяжения связок позвоночника: жел-
той, межостистых и надостистых связок.
2.	Боли, иррадирующие в кожу поясничной области, ти-
яичные для раздражения позвоночного нерва выпячиванием сту-
денистого ядра.
3.	Резкая боль, буквально парализующая больного, для-
Рис. 62. Механизм боли при сакрал-
гии и ишиалгии.
А — пролабирующее ядро приподни-
мает и сильно натягивает зад нюю про-
дольную связку; Б —ядро вступающее
в соприкосновение с корешком — иши-
адгия; В — ущемление корешка; Г —
пример медианной грыжи и компрессии •
корешков конского хвоста.
щаяся от нескольких секунд
до нескольких дней (даже в
условиях постельного режи-
ма). Эта боль может начи-
наться и более мягко, боль-
ной может переносить ее на-
ходясь в вынужденном по-
ложении, но малейшие дви-
жения туловища вызывают
приступ острейшей боли
(«положение взведенного
курка»). Причиной такой бо-
ли является ущемление
фрагмента студенистого яд-
ра в межпозвонковом отвер-
стии (рис. 62). Облегчение
происходит лишь в резуль-
тате аутолиза, сморщивания
и уменьшения размера этого
фрагмента, что происходит
довольно медленно.
4.	На более поздних
этапах болезни, когда в сус-
тавах наступают изменения,
но
в виде деформирующего артроза, боль принимает типичный ха,
рактер: больной отмечает боль после длительного пребывания
вынужденной позе с легким наклоном туловища, а также указы,
вает, что боль проходит в горизонтальном положении. Любые иц<
тенсивные движения, как правило, обостряют боль и она может
удерживаться в течение длительного периода даже после прекра,
щения действий нагрузок на позвоночный столб.
Аналогичный механогенез корешковых болей наблюдается
в шейном и грудном отделах позвоночника.
Ill
F	ГЛАВА 4
Методы обследования позвоночного
столба и суставов
4.1. Анамнестическое обследование
Клиническое обследование начинают с изучения анамнеза,
который у больных остеохондрозом позвоночника и блокировка-
суставов имеет некоторые особенности. В первую очередь во-
просы должны быть направлены на выяснение локализации, ир-
радиации и характера субъективных болевых ощущений, их про-
должительности и особенностей провоцирующих факторов.
У лиц молодого возраста надо спрашивать не только о болях
(в данный момент они могут не беспокоить), но и о чувстве тяже-
сти, усталости в спине, дискомфорта в том или ином отделе по-
звоночника, возникающих при движениях, длительных статиче-
ских нагрузках и других воздействиях.
Некоторые больные на вопрос о болях могут отвечать отри-
цательно, акцентируя внимание на других, более значительных
для них жалобах, например, головокружение, шум в голове, оне-
мении в руках, чувстве тяжести за грудиной, перебоях в области
сердца и др. Подробно выясняют факторы, провоцирующие появ-
ление жалоб, а также наличие травмы в анамнезе, которая может
являться одной из главных причин функциональной блокады.
Затем изучают историю развития заболевания. Устанавли-
вают продолжительность болезни, характер ее начала, провоци-
рующий фактор и первоначальный синдром. Уточняют после-
дующие обострения и ремиссии заболевания Уже по этим дан-
ным можно умозрительно представить локализацию поражения,
механизм возникновения боли и других расстройств, а также ос-
новной патоморфологический субстрат, лежащий в основе пато-
генеза.
Необходимо уточнить дату начала последнего обострения,
провоцирующий фактор и клиническую картину его проявлений.
Если имело место поражение других отделов позвоночника или
сУставов, то оно описывается по указанным пунктам.
112
Следует также выяснить условия труда и быта, переноси,
мость физических нагрузок, занимался ли больной спортом, как
часто и в каком режиме, были ли травмы позвоночника и суета,
вов, были ли вертеброгенные заболевания у родственников и ка.
кие виды лечения проводились на всех этапах.
В процессе изучения анамнеза можно определить тяжесть
заболевания на основании оценки субъективного состояния боль-
ного и степени выраженности боли.
Боль как уже упоминалось в предыдущей главе, может быть
слабо, умеренно и резко выраженной.
В медицинской литературе и повседневной практике прочно
«прижился» термин — «болевой синдром». По определению ака-
демика М.Б. Кроля (1936) синдром (греч. syndrome — стечение,
скопление) — устойчивая совокупность ряда симптомов с еди-
ным патогенезом. Широкое использование синдромного подхода
в диагностике заболеваний привело к нежелательной тенденции
упрощать само понятие-«синдром». Например, выражение «боле-
вой синдром», как и «диспептический синдром» не отвечает со-
держанию понятия «синдром», т.к. подразумевает по существу
симптом, имеющий неоднозначное семиотическое содержание
при разных заболеваниях.
Симптом (греч. symptoma совпадение, случай, признак) —
признак болезни, не свойственный здоровому организму, исполь-
зуемый для диагностики и (или) прогноза заболевания.
Поэтому будет более правильным называть болевые ощу-
щения не «болевым синдромом», а просто болью — субъектив-
ным явным, неспецифическим симптомом.
4.2. Объективные методы обследования
Клиническое обследование начинается с момента входа в
кабинет. Пациент по возможности должен быть раздетым и без
обуви.
План объективного обследования:
1.	Внешний осмотр.
2.	Пальпаторное исследование кожи, соединительной
ткани, мышечной системы, надкостницы, суставов.
3.	Исследование активных и пассивных движений.
4.	Инструментальное обследование.
5.	Неврологическое обследование.
По показаниям также необходимо использовать и другие
методы исследования: рентгенографию, реовазографию, артери-
альную осциллографию, компьютерную или магнитно-резонан-
сную томографию и другие.
Первое обследование, с которого следует начать, — это оп-
ределение крепости телосложения пациента по формуле Пинье
(pingnie):
X = L-(P + O),
где X — означает крепость телосложения, L — рост в сан-
тиметрах, Р — вес в килограммах, О — окружность груди в сан-
тиметрах.
Крепость телосложения человека считается отличной, если
индекс меньше 10-ти, хорошей — от 10 до 20-ти, средней — от 20
до 25-ти и слабой — от 25 до 35-ти и более.
Ортопедическое обследование включает общий осмотр, при
котором определяются осанка больного, положение головы, его
походка и поза в положении стоя и сидя, а также мышечно-
тонические реакции: нарушение статики и динамики позвоночни-
ка и суставов, наличие сглаженности шейного и поясничного
лордозов, гиперлордозов, бокового искривления позвоночника
(антальгического сколиоза), ограничение активных движений по-
звоночника и суставов, контрактуры, ригидность паравертебраль-
ных и других мышц.
На основании анамнестических данных и краткого визуаль-
ного обследования необходимо четко определить, какой из отде-
лов позвоночника, или какой сустав в момент обследования яв-
ляются актуальными, а далее приступить к более тщательному
обследованию заинтересованного отдела опорно-двигательного
аппарата.
114
Обследование позвоночника
Обследование позвоночника начинается с осмотра. Произ-.
водят сравнительную оценку симметричных участков тела боль-
ной и здоровой сторон. Затем предлагают больному немого по.
ходить (10-15 шагов) и повторно осматривают.
Определение уровня поражения позвоночника проводят по
так называемым пунктам-ориентирам, которые представлены ко-
стными выступами: сосцевидный и остистые отростки, угол ниж-
ней челюсти, лопатка, нижний край ХП ребра, крестцово-
подвздошное сочленение, крылья подвздошной кости, ее ости и
рожки крестца. В норме такие костные образования можно легко
прощупать. По задней поверхности шеи и туловища точкой для
отсчета позвонков служат остистые отростки Сщ и Cvn позвон-
ков. Суставы между атлантом и аксисом располагается на линии,
соединяющей верхушку сосцевидного отростка с остистым отро-
стком Сц позвонка, т.е. медиальнее грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. Позвонок Пщ располагается у медиального
края лопаточной ости, позвонок Dvn — на уровне нижнею угла
лопатки, верхний край позвонка Ljv — на линии Якоби, прове-
денной условно через гребень подвздошных костей, позвонок Si
— на уровне задненижних остей подвздошный костей.
На боковой поверхности поперечные отростки позвонка Ci
прощупываются под верхушкой сосцевидного отростка, попереч-
ные отростки позвонка Сц хорошо пальпируются на 1,5 см ниже
поперечных отростков атланта. Нижний край тела Сц позвонка
располагается на линии условно соединяющей углы нижней че-
люсти. Поперечные отростки позвонка Cvi находятся на уровне
перстневидного хряща (у детей на 0,5-1 см выше, а у пожилых —
на таком же расстоянии, но ниже). Позвонок Dn располагается на
уровне вырезки грудины, позвонок Ьц соответствует линии, со-
единяющей нижние точки ХП-го ребра
Обследование позвоночника наилучшим образом разрабо-
тано в клинике нервных болезней Киевского ИУВ (ИЗ. Самосюк
и соавт., 1992), поэтому мы сочли необходимым кратко изложить
его методику:
115
Пальпацию костных структурных образований позвоночника
иллюстрирует рис. 63. Исследование активных движений (рис.
64-67) дает информацию о функции суставов позвоночного стол-
ба и мышечного аппарата, что, в свою очередь, позволяет создать
представление 0 нарушениях всего опорно-двигательного аппара-
" Рис. 63. Пальпация костных структур позвоночника (по К Левиту с изме-
нениями):
а—дужки латерального края поперечных отростков;
б—реберно-поперечных сочленений;
в—межостистые промежутки и остистые отростки
та и проводить даль-
нейшее обследование
более целенаправ-
ленно.
Объем пассив-
ных движений, бло-
кады ПДС и суставов
исследуют ману-
альным спосо-
бом, поэтому приоб-
ретение опыта уме-
ния воспринимать и
«ощущать» движения
в ПДС и суставах
имеет огромное зна-
чение. При обследо-
Рис. 64. Движения шеи в сагиттальной плос
кости:
а — сгибание; б — разгибание.
116
вании пассивных движений необходимо соблюдать следующие
правила:
а)	больной и
врач должны
занимать по-
зицию, кото-
рая позволит
им полностью
расслабиться;
б)	движениями в
суставе опре-
Рис. 65. Движения головы и шеи вокруг вер-
тикальной оси:
а — вращение влево;
б — вращение вправо.
деляют сус-
тавную щель,
в близости от
которой по-
мещают по-
душечки пальцев исследуемой руки;
в)	сегмент сустава фиксируют таким образом, чтобы один из
них двигался вместе с пальцами исследуемой руки;
г)	фиксация сегментов не должна быть болезненной.
В норме в крайнем положении сустава посредством усилия
можно достигнуть
увеличения ампли-
туды движения.
Этот феномен в
мануальной прак-
тике именуется
« пружин ированием
сустава», «игрой
сустава» или «сус-
тавная игра» (joints
Play).
Для опреде-
ления блокировки
а
Рис. 66. Движения шеи во фронтальной плос-
кости:
а — наклон вправо; б — наклон влево.
сустава вначале достигают напряжение («упор») в его крайней
положении, а затем легким толчком усиливают напряжение с
.-очки упора по направляющей движения. В заблокированном
суставе, как правило, отмечается твердое сопротивление.
Обследование шейного отдела
Чтобы убедиться в том, что у пациента в момент обследова-
ния актуальным явля-
ется поражение шей-
ного отдела, следует
выполнить функцио-
нальные пробы: дист-
ракционный тест и
осевую нагрузку (про-
ба Бертши). При пато-
логии шейного отдела
во время вытяжения
позвоночника (рис. 68,
а) больной отмечает
заметное улучшение, а
при осевой нагрузке
(рис. 68, б) — резкое
ухудшение, усиление"
болезненных и др.
ощущений.
Особенность ис-
следования активных
движений шейного и
Рис. 67. Схема возможных движений в
грудном и поясничном отделах.
грудного отделов состоит в том, что его проводят сидя на топчане
или табуретке (в позе, как на «коне») для лучшей фиксации таза
Такое положение позволяет исключить движения в поясничном
отделе при активных наклонах и ротации туловища. К обследова-
нию с помощью активных движений следует отнести наблюдение
сбоку за движением позвоночного столба и грудной клетки при
глубоком дыхании в положении лежа на животе. При наличии
блокады движения в блокированном ПДС во время дыхания от-
сутствует.
118

В функциональном отношении шейный отдел позвоночник^
части (верхнюю, среднюю и нижнюю), из.
Рис. 68. Функциональные пробы:
а — вытяжение;
б — осевая нагрузка.
подразделяют на три
менения в каж-
дой из них мо-
гут влиять на
объем движений
в других (Я.Ю.
Попелянский,
1978). Как уже
упоминалось,
при легком на-
клоне вперед во
вращательном
движении уча-
ствуют пре-
имущественно
Cin-Cvn сегмен-
ты, а при мак-
симальном наклоне
назад из вращательного движения исключается краниовертеб-
ральное сочленение и в движении
Cv-Cvn сегменты.
вперед — Ci-Сц сегменты. При отклонении
участвуют преимущественно
Рис. 69. Исследование вращатель-
ных движений сегментов
оси ОСС — Ci —
Сп. (иллюстрация по И.З.
Самосюк).
Обычно исследование
начинают с ротации. В ней
тральной позиции пациею
способен совершить поворот
головы на 90°, т.е. подбо-
родком достать плечо. Лишь
в пожилом возрасте эти по-
казатели уменьшаются
75-80°. Затем исследуют ок-
ципито-атланто-аксиальньп*
комплекс. Для этой цеН
шейный отдел приводят J
состояние максимально
флексии, когда сегменты Cn-vn «запираются» и ротация возмоясЯ
Рис. 70. Исследование бокового
сгибания головы и шеи
(иллюстрация по И.З. Са
мосюк)
119
пить в сегменте Сщ (вращением Co-i можно пренебречь). В нор-
,е вращение головы должно быть не меньше 45° вправо и влево,
для исследования пассивной ротации нижнешейных ПДС макси-
мально разгибают голову и шею, этим самым «замыкают» верх-
нешейные сегменты и пассивное вращение головы в стороны уже
осуществляется за счет ПДС нижнего отдела позвоночника (рис.
59). У взрослого человека объем ротационных движений в каж-
дую сторону составляет не менее 60-ти градусов.
Для исследования под-
вижности нижележащих шей-
ных ПДС кончики пальцев од-
ной руки устанавливают на ос-
тистые отростки исследуемых
позвонков, а другой рукой про-
водят пассивную ротацию го-
ловы Если в этом же положе-
нии вместо ротации проводят
пассивный наклон головы в
сторону, то пальцами контро-
лирующей руки должны четко
ощущать смещение остистых
отростков в сторону выпуклой
части изгиба. Отсутствие этого
феномена свидетельствует о
патологии. При исследовании
боковых наклонов (рис. 70)
больной лежит на спине, голова
свисает с кушетки. Врач одной
Рукой поддерживает голову и осуществляет наклоны в сторону,
Радиальной частью указательного пальца другой руки соприкаса-
ется с исследуемой областью с вогнутой стороны наклона. При
этом дистальная фаланга указательного пальца плотно контакти-
рует с межостистым промежутком, средняя — с межпозвонковым
сУставом и смежными поперечными отростками. Этим способом
проверяют последовательно все сегменты, начиная от Ci до Cvi-vn
поочередно с обеих сторон. У людей с нормальным телосложени-
ем при сгибании головы подбородок должен коснуться груди, а
120
121
при наклоне вбок верхнешейный отдел и голова должны образе, I
вать с плечом угол не менее 45°. Необходимо помнить, что прц I
проведении всех этих тестов пациент в норме не должен испыты. I
вать болей.	1
Обследование ротационных движений начинают с кранио. I
вертебрального сочленения, имеющего свою специфику в связи с
особым анатомическим строением Ci позвонка. Вначале в поло. I
жении больного сидя или лежа обследуется поперечный отросток
атланта при максимальном отведении головы в сторону в строго I
вертикальной плоскости (поперечный отросток атланта, как уже I
упоминалось, находится в промежутке между сосцевидным отро-1
стком и мочкой уха). Далее проводится исследование пассивного I
наклона в сторону в атланто-окципитальном сочленении. Прием
Рис. 71. Исследование пассивного наклона на уровне сегментов Осс — Q-
а — исследование наклона вперед («подкив»);
б — исследование наклона в сторону («кив») (иллюстрация по И.З. Самооюк).
выполняется в положении больного лежа на спине, врач стоит у|
изголовья больного (рис 71). Голову пациента, максимально ро*
тированную в сторону, кладут на руку врача. Другой рукой!
(большой палец находится на отростке нижней челюсти) враг
проводит движения в горизонтальной плоскости вокруг сагит|
тальной оси. Если напряжена грудино-ключично-сосцевидная!
мышца, необходимо сказать больному, чтобы он ее расслабил. В
литературе по мануальной терапии .этот прием называется «кив». I
Исследование пассивного наклона вперед между атлантом
затылочной костью («подкив») выполняют в таком же положН
нии, только голову больного при этом не ротируют в сторону, а|
Рис. 72. Исследование пассивно-
го разгибания на уровне
сегментов Occ-Q («за-
кив») (иллюстрация по
И.В. Самосюк).
чуть-чуть наклоняют вперед Большим и указательным пальцами
одной руки, расположенными на задней дуге, фиксируют атлант,
обхватывают снизу голову пациента, а другой рукой оказывают
давление на лоб в каудальном направлении, вызывая движение
Исследование пассивного наклона назад между атлантом и заты-
дочной костью «закив» (рис. 72) выполняют в том же положении,
только голову больного немного
наклоняют назад, оба указатель-
ных пальца врача располагают
на задней дуге атланта. При ис-
следовании наклона назад про-
изводят легкие пружинящие
движения бедром.
Исследование сочленения
Ci-Сц проводят вначале в поло-
жении больного сидя. Голову
больного немного наклоняют
вперед, врач стоит сзади, поло-
жив указательный палец одной
руки на остистый отросток Сц.
Другой рукой, находящейся на
лбу пациента, делает вращатель-
ные движения (не больше 10°) в
стороны. В норме остистый от-
росток Сп не двигается, а при
наличии блокады он «убегает» вправо и влево. В этом же поло-
жении, положив большой и указательный палец одной руки на
поперечные отростки Сц, сравнивают амплитуду их движений
при вращении в одну и другую стороны. При исследовании на-
клона в сторону врач фиксирует остистый отросток Сп большим и
Указательным пальцами одной руки, а другой рукой, находящейся
на темени, проводит наклоны головы. При наклоне головы влево
остистый отросток должен идти вправо, и наоборот. Исследова-
ние пассивного наклона ПДС Ci-Сц в сторону проводится в поло-
жении больного лежа на спине. Голову пациента максимально
Ротируют в сторону и немного наклоняют вперед, опирая ее на
122
бедро врача. Одну руку прикладывают к уху больного чтобы
большой палец находился на отростке нижней челюсти, а голову
больного кладут на другую руку, указательный палец которой
располагают на выступающем поперечном отростке Сп. Произво-
дят движения в горизонтальной плоскости вокруг сагиттальной
оси, как бы «выталкивая» поперечный отросток Сп до тех пор5
пока он не «уйдет» из-под указательного пальца.
Исследование нижнего и среднего отделов шеи можно про-
водить в любом положении больного. В положении больного си-
дя: врач сбоку, одной рукой обхватывает голову больного таким
образом, чтобы мизинец фиксировал вышележащий сегмент,
межпальцевый промежуток I и II пальцев другой руки прижима-
ют к нижележащему обследуемому сегменту так, чтобы внутрен-
ней и радиальной поверхностями пальцев (сверху вниз) вначале
исследовать движения в сагиттальной и горизонтальной плоско-
стях, а затем вращательные движения в одну и другую стороны
(движения производят рукой врача, обхватывающей голову). На-
клоны в сторону исследуются также и в положении больного ле-
жа на спине. Голова пациента слегка касается затылком бедра
врача, немного наклонена вперед, ладони врача прижимают к
ушам пациента и наклоняют голову, а пальцы скользят вниз по
поперечным отросткам от третьего до седьмого позвонков в мо-
мент постепенного наклона головы в одну, а затем в другую сто-
рону.
Исследование ПДС шейно-грудного перехода проводят стоя
за спиной больного, сидящего на топчане. Возвышением большо-
го пальца левой руки фиксируют верхний позвонок исследуемого
сегмента. Пальцами этой же руки одновременно отводят голову
больного назад и в противоположную сторону с ротацией в ту же
сторону. В таком положении замыкаются суставы шейного отдела
и дальнейшее движение в них становится невозможным Затем
пружинящим надавливанием большим пальцем другой руки на
остистый отросток нижнего позвонка сегмента исследуют под-
вижность в суставах ПДС Cvn-Di (рис. 73).
Рис. 73. Исследование функции шейно-грудного пе-
рехода (иллюстрация по И.З. Самосюк).
Обследование грудного отдела
При мануальной диагностике нарушений функции грудного
отдела позвоночника исследование сгибания проводят в положе-
нии больного
сидя на топ-
чане. Он об-
хватывает ла-
донями шею
сзади и пере-
плетает паль-
цы, сводит
локти под
подбородок.
Врач левой
Рукой прово-
дит давление
сверху на
предплечья
больного, по-
степенно уве-
личивая сги-
Рис. 74 Исследование функции грудного отдела:
а — разгибание,
б — сгибание (иллюстрация по И.З. Самосюк).
°ание в груд-
ном отделе, одновременно большим или указательным пальцами
Равой руки контролирует отдаление остистых отростков груд-
124
ных позвонков Исследование разгибания проводят в том же цСк
ходном положении, но давле-
ние левой руки направляют
плечевые кости снизу (рис. 74)
Это вызывает разгибание
грудного отдела, пальцами
правой руки контролируют
сближение остистых отрост-
ков. При блокаде ПДС движе-
ния остистых отростков, про.
являющиеся их сближением
или отдалением, отсутствуют.
При исследовании боко-
вого сгибания грудного отдела
больной сидит верхом на топ-
чане, руки с переплетенными
пальцами держит за головой
(рис. 75). Врач стоит сбоку от
него и захватывает противопо-
ложное плечо больного рукой,
проведенной под его подмыш-
ками, с ее помощью осуществ-
Рис. 75. Исследование бокового
сгибания в грудном от-
деле (иллюстрация по
И.З. Самосюк).
ляют боковой наклон туловища больного, пальцами другой руки
контролируют сгибание позвоночного столба по смещениям ос-
тистых отростков позвонков.
Нарушения нормальной подвижности межпозвонковых сус-
тавов в грудном, а также поясничном отделах определяют также
посредством приложения переменного давления на остистые от-
ростки позвонков с частотой 2-3 колебания в секунду, что позво-
ляет оценить движение одного позвонка относительно другого
Пружинящим давлением на остистый отросток позвонка больши-
ми пальцами обеих рук сверху вниз определяют подвижность ®
переднезаднем направлении и в стороны. При этом давление ис*
ходит от плечевого пояса при выпрямленных (замкнутых) в лоК'
тевых суставах руках. Этим же способом проводят исследован^
и мобилизацию реберно-поперечных суставов путем давления $
 V


а
б
Рис 76. Исследование функции реберно-
поперечных суставов по И.З. Самосюк
(объяснение в тексте).
разуют вилку,
кладываемую
поперечным
125
них	большими
пальцами сверху
вниз.	Функцию
межпозвонковых
суставов проверя-
ют также посред-
ством давления на
поперечные отро-
стки позвонков
вторым и третьим
пальцами левой
руки, которые об-
при-
к
отро-
сткам. При этом
правой рукой стабилизируют левую и давление осуществляют
обеими руками.
Исследование функции реберно-поперечных суставов (рис,
76) проводят в положении больного сидя. При этом соответст-
вующая стороне исследуемых суставов рука больного располага-
ется на его противоположном плече, корпус тела больной накло-
няет вперед и несколько поворачивает в противоположную сто-
рону. В таком положении лопатка отходит латерально, и суставы
легко пальпируются.
> При исследовании подвижности ребер (рис. 77) больной си-
дит на топчане, обхватив затылок согнутой в локтевом суставе
Рукой. Врач стоит позади больного и проводит свою руку в обра-
зованный рукой больного треугольник, захватывает его руку за
локтевой сустав спереди. Затем наклоняют туловище больного в
сторону и несколько назад и, лежащей на ребрах больного рукой,
8 момент наклонов туловища и глубокого дыхания определяют
п°Движность ребер.
При исследовании подвижности лопаток больной лежит на
Животе Захватывают сверху одной рукой угол лопатки, а снизу
Второй рукой плечо и исследуют подвижность лопатки с помо-
V	127
тор°е в блокированном сегменте отсутствует. Разгибание позво-
ночного столба (рис. 78,6) исследуют в том же исходном положе-
ний больного, захватив правой рукой его ноги над лодыжками.
суставов, увеличивая при этом давление
*
б
Рис. 78. Исследование функции поясничного отдела:
а — сгибание;
Рис. 77. Исследование подвижности ргбер (ил-
люстрация по И З. Самосюк).
126
щью круговых движений, выполняемых обеими руками одновре,
менно. Такой способ можно использовать также для мобилизации
реберно-поперечных
ребром ладони на
внутренний край
лопатки.
Для исследо-
вания функции
межпозвонковых
суставов пояснич-
но-грудного пере-
хода (Dx-Ln) врач
располагается по-
зади и несколько
сбоку от больного,
для лучшей фикса-
ции таза пациент
сидит верхом на
топчане и держит
руки с переплетенными пальцами на затылке. Врач проводит
свою руку под одноименной рукой больного и захватывает его
противоположное плечо, другую руку проводит через треуголь-
ник, образованный противоположной рукой больного. Затем за
счет движения своего туловища вращают тело больного вокруг I
позвоночного столба и одновременно пальцами второй руки!
пальпируют остистые отростки на исследуемом уровне, опреде-
ляют нарушение ротации тел позвонков.
Проводят разгибание туловища, одновременно левой рукой паль-
пируют сближение остистых отростков позвонков, которое при
блокаде сустава отсутствуют.
При исследовании бокового сгибания (наклона) пояснично-
го отдела больной лежит на боку, на топчане с согнутыми под
прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ногами.
Врач стоит перед ним. Захватывают ноги больного в области го-
леностопных суставов, одной рукой проводят боковое сгибание
туловища, а пальцами второй руки одновременно контролируют
сгибание поясничного отдела по смещению остистых отростков
Обследование поясничного отдела
позвонков.
Исследование сгибания в поясничном отделе позвоночного
столба выполняют в положении больного лежа на боку (рис-1
78, а). Рукой, находящейся ближе к ножному концу топчана, за-
хватывают ноги больного под коленями и сгибают их, привод#
колени ближе к животу, фиксируют их бедрами врача и выпоЛ
няют сгибание туловища больного. Одновременно пальцами обе
их рук пальпирует отдаление остистых отростков позвонков, к°'|
• г	Обследование крестца и копчика
Пальпацию крестцово-копчикового сочленения проводят в
положении больного на животе. Давлением подушечки I пальца
правой кисти на копчик пациента определяют его подвижность в
сагиттальной плоскости и болезненность, а надавливанием на
копчик сбоку от ягодичной щели определяют болезненность и
Подвижность копчика во фронтальной плоскости. В положении
128
больного на левом боку или в коленолоктевом положении пер,
ректально копчик ощупывают подушечкой указательного пальцу
тогда как большой остается над областью копчика. Заодно паль^
пируют крестцово-копчиковое сочленение и мышцы тазового
дна: леватор ануса, чуть выше — копчиковая, а еще выше
грушевидная мышцы.
Исследование функции крестцово-подвздошных суставов
проводят в положении больного на спине с согнутой нижней ко-
нечностью на стороне обследования. Захватывают одной рукой
согнутое колено и проводят его аддукцию, при этом таз несколь-
ко приподнимается. Затем оказывают давление рукой и собствен-
ной грудной клетки по оси бедра, а пальцами другой руки одно-
временно пальпируют движение в суставе. Исследование крест-
цово-подвздошных суставов можно проводить и в положении
больного лежа на животе Основанием ладони областью горохо-
видных косточек проводят пружинящие надавливания сверху
вниз на область крестца и тазовой кости с обеих сторон от проек-
ции сустава. При исследовании руки следует держать выпрям-
ленными в локтевых суставах, чтобы давление исходило от пле-
чевого пояса. При блокаде сустава отмечается твердое сопротив-
ление, а также на соответствующей стороне пальпируются болез-
ненные и напряженные подвздошные мышцы.
Функциональная блокировка суставов
Двигательные сегменты позвоночного столба обладают
подвижностью в разных плоскостях. В суставах ПДС у здоровых
лиц при пассивных движениях ощущается «игра суставов», их
рессорное пружинирование. В некоторых случаях подвижность
ПДС нарушается и тогда при пружинящем движении в суставе
ощущается твердое сопротивление — возникает блокада движе-
ний в ПДС. Карл Левит (К. Levit, 1975) образно сравнивает бло-
каду движения в позвоночном сегменте со сгибанием перекрУ'
ченной стальной ленты (рис. 79), а Роберт Майгн (R. Meign) срав-
нивает ее с заклиниванием выдвижного ящика рассохшегося ко-
мода (рис. 80) и утверждает, что в равной мере, как опытный сто*
129
р может легко и без труда
^чинить комод, так и спе-
иалист мануальной тера-
лцй, может легко устранить
блокировку сустава.
Поскольку блокировки
сусгавов легко устраняются
мануальными способами, то
К Левит предлагает назы-
вать их функциональными
блокировками суставов.
Рис. 79. Принцип стальной
ленты (по К. Левиту).
Рис. 80. Заклинившийся выдвижной ящик комода (по Р. Майгну).
Обследование суставов
Исследование суставов проводят в положении больного ле-
М сидя, стоя и в процессе ходьбы. При этом внимательно на-
блюдают за движениями больного при переходе из одного поло-
жения в другое. Пораженный сустав сравнивают со здоровыми, а
пРи симметричном поражении суставов определяют степень из-
биения каждого. Суставы верхних конечностей обычно обсле-
^Уют, начиная с дистально расположенных и заканчивают про-
ксимальными, а нижних, наоборот, — в центральном направле-
нии
130
Осмотр начинают с определения положения конечности ц
отношению к плечевому поясу или тазу, дистально расположен
ных сегментов к проксимальным. Обращают внимание на длин,
конечности и ее сегментов по сравнению со здоровой, контракту,
ры, изменения формы.
Обычно различают три вида изменения конфигурации сус,
тава:
1	припухлость — равномерное увеличение сустава в объ.,
еме и сглаживание его контуров за счет отека околосуставных
тканей или скопления выпота в его полости;
2.	дефигурацию — неравномерное изменение формы cycJ
тава за счет инфильтративных и пролиферативных изменений в
нем, околосуставных тканях, скопления выпота в заворотах сус-
тавной капсулы;
3.	деформацию — грубое нарушение формы сустава
вследствие изменений в образующих его костях и капсульно-1
связочном аппарате.	|
Необходимо обращать тщательное внимание на кожу суста-
ва. Она может быть гиперемированной, напряженной, блестящей.!
бледной, истонченной, сухой и атрофированной (при дистрофин
ческих заболеваниях). При помощи поверхностной пальпации ко-
ленного сустава можно определить баллотирование надколенни-
ка, что позволяет определить наличие выпота в суставной полос
ти. Увеличение кожной складки над суставом (тест Александре
ва) наряду с другими признаками помогает в диагностике артри-
тов. При наложении ладони на область сустава в момент актив-;
ных движений иногда ощущается легкая крепитация (при артрК
тах) или грубый хруст и треск (при артрозе* и свободных телах f
суставной полости).
Давлением на крестец и верхние передние ости подвздох
ных костей, как уже упоминалось, в различном положении боль
ного на жесткой кушетке можно распознать воспаление в кре^
цово-подвздошных сочленениях, характерное для начальной с$*
дии болезни Бехтерева.
Исследование функции сустава состоит в определение объ-
ef/ia активных и, особенно, пассивных движений, что помогает
исключить ряд причин, не связанных с патологией сустава
Абсолютная подвижность в крупных суставах составляет в
плечевом суставе разгибание и отведение без участия лопатки —
90°, с участием лопатки — 180°; в локтевом суставе сгибание —
150°, пронация и супинация — по 90°; в кистевом суставе разги-
бание — 70°, сгибание — 80-90°, приведение — 50-60°, отведение
—- 30°; тазобедренном суставе сгибание — 120°, переразгибание
—10-15°, отведение — 40-45°, приведение — 20-30°, внутренняя
ротация — 40°, наружная ротация — 45°; в коленном суставе сги-
бание — 150°; в голеностопном суставе сгибание — 45°, разгиба-
ние — 20°; в подтаранном суставе супинация — 30°, пронация —
20°.
Инструментальное обследование
Помимо общеклинического и мануального обследования
биомеханики, статики и
динамики позвоночного
к	।
столоа широко приме-
няют различные методы
инструментального об-
следования.
Многие авторы
(В.А. Гамбурцев, 1973;
Г.3. Ахмадов, 1981; Э.Г.
Мартиросов, 1982; И.З.
Самосюк, 1992 и др.)
отдают предпочтение
гониометрическому ме-
тоду (рис. 81), отли-
чающемуся от других
простотой, точностью и
Универсальностью, а
также позволяющему
Получить дифференци-
Рис. 81. Гониометр:
а — общий вид;
б — измерение длины конечностей
132
рованную картину движения в различных отделах позвоночного
столба.
Количественную оценку подвижности поясничного отдела
позвоночника также можно определить с помощью курвиметра
предложенного Ф Ф. Огиенко (1966), который состоит из двух
опорных ножек, между которыми находится подвижная линейка с
миллиметровыми делениями. Ножки отстоят друг от друга на
20 см,что соответствует среднему расстоянию от Dxn до Si позвон-
ка. Курвиметр ставится вдоль позвоночника так, чтобы конец од-
ной ножки опирался на уровне остистого отростка позвонка Si, а
конец другой — ориентировочно на уровне остистого отростка
ХП-го грудного. Больной стоит по стойке «смирно». При этом
конец масштабной линейки сдвигают вперед до тех пор, пока она
не коснется кожи в зоне проекции остистого отростка. Таким об
разом, определяют степень выраженности лордоза в миллимет-
рах. В норме лордоз достигает 18 мм. При максимальном наклоне
больного вперед за счет кифозирования поясничного отдела ли-
нейка уходит назад (в норме кифоз по курвиметру составляет в
среднем 13 мм). При максимальном наклоне назад определяется
лордоз, (линейка уходит вперед). У здорового человека эта вели-
чина составляет в среднем 30 мм. В норме сумма кифозирования
и лордозирования на поясничном уровне зависит от роста
исследуемого. Для пациентов ростом 160 см она составляет 48 мм,
от 161 — 70 см — 45 мм, от 171 - 180 см — 42 мм, от 180 см и вы-
ше— 35 мм.
Подвижность позвоночника в этой же сагиттальной
плоскости может быть определена при помощи сантиметровой
ленты (метод Седина). Верхний конец сантиметровой ленты
фиксируют на остистом отростке VII шейного позвонка. В
положении больного по стойке «смирно» измеряется расстояние
от вышеназванного остистого отростка до крестца. Исследуемый
делает наклоны вперед и назад. В норме при наклоне вперед
расстояние увеличивается на 5-7 см, назад — уменьшается на
5-6 см. В нашей практике для определения подвижности различны*
отделов позвоночника мы пользовались устройством (рис 8
В.К. Ярового и Б.А. Ященко (1986)
Измерительная часть
.^тройства сделана в виде
Металлической рамки 1 (см.
пйсунок), размещенной в
корпус с источником света
fI диаскопической проекци-
онной оптической системы с
изменяемым фокусным рас-
стоянием. Рамка имеет па-
летку 4 в виде прозрачной
пластины с нанесенными па
Йей осями координат и ко-
ординатной сетки 5. По сто-
ронам палетки 4 расположе-
ны горизонтальные 6 й вер-
тикальные 7 направляющие,
в которых подвижно уста-
новлены ползуны 8 и 9 стре-
лочных указателей 10 и 11.
На нижней горизон-
тальной направляющей, на
оси, перпендикулярной к па-
летке, в нуле отсчета коорди-
Ш1
Рис. ь:. Устройство для определения
степени угловой подвижно-
сти различных отделов по-
звоночника — рамка с па-
леткой (объяснение в тексте)
нат установлен подпружный поворотный указатель 12, а на верхней го-
ризонтальной направляющей 6 нанесена шкала углов 13 в градусах. Ка-
ждый из указателей 10, 11 и 12 снабжен головкой для захвата его паль-
цами.
Устройство работает следующим образом: в слегка затемненной ком-
нате устанавливают устройство и подключают источник света к сети. Паци-
ента размещают спиной к устройству и отмечают красящим составом на ко-
же положение остистых отростков каждого позвонка. Включают источник
света и проецируют изображение координатной сетки палетки 4 на спину
пациента, регулируя фокусное расстояние оптической системы 3 до получе-
ния необходимой четкости. Совмещают нулевую точку осей координат 5 с
Уровнем сочленения LY и SY позвонков, a вертикальную линию осей коор-
динат — со средней линией спины. Пациент наклоняется вправо, и соответ-
ственно смещаются отметки остистых отростков. Зажимая пальцами головки
ползунковых указателей 10 и 11, перемещают их по направляющим до
совмещения перекрестья указателей последовательно с каждой отметкой,
снимают ее координаты по координатной сетке 5 палетки 4 и регистри-
руют положение каждой отметки, т.е. каждого позвонка на бланке, по-
вторяющем координатную сетку палетки 4. Соединив на бланке все по-
134
135
лученные точки, получают крайнее правое положение позвоночника пр^
наклоне вправо. Угол наклона определяют, поворачивая за головку стр§.
лочный указатель 12 относительно оси и считывая показания со шкалы 1з
крестцового позвонка и ограничителями 3 фиксируют подвздошные
кОСТИ Отсчет производят по линии остистых отростков.
Определение углов ротационных движений шейного отдела позво-
горизонтальной направляющей 6. При необходимости более точного опр^.
деления углов наклона определенных отделов позвоночника или отделу
ных позвоночно-двигательных сегментов их замеряют транспортиром
бланке графической регистрации.
Аналогично производят замеры и графическую регистрацию поло,
жения позвоночника при наклоне влево. Для определения степени подвид,
ности позвоночника вперед и назад пациент становится перед устройством
боком.
Однако, более удобным, простым и информативным в на-
шей практике является «Устройство для определения степени
подвижности шейного и поясничного отделов позвоночника»
(В.К. Яровой, А. С. № 1132914), за которое 11.12.1986 г. автор был
удостоен бронзовой медали ВДНХ СССР.
Рис. 83 иллюстрирует схему устройства, а рис. 84 и рис. 85
— считывание углов движения с показаний точки телескопиче-
ского указателя на транспортирной дуге устройства.
Устройство состоит из транспортирной дуги 1, жестко соединенной с
несущими планками 2. На "них установлены с возможностью продольного
перемещения и вращения ограничители 3 с фиксаторами 4 Планки 2 со-
единены с П-образной скобой и зажаты винтами 6. Скоба 5 установлена и
зажата винтом 7 на подвижной части 8 телескопического штатива 9,
имеющего фиксатор 10 и откидывающиеся ножки 11. Стрелочный указа-
тель 12 снабжен шаровой опорой 13, закрепленной на эластичном оголовье
14.
Устройством пользуются следующим образом.
Определяют углы наклона отделов позвоночника.
Транспортирную дугу 1 устанавливают вертикально и зажимакЛ
планки 2 винтами 6 в скобе 5. Освобождают фиксатор 10 и, перемещая
подвижную часть 8 штатива 9 до совпадения несущих планок 2 с уровней
остистого отростка седьмого шейного позвонка, и ограничителями 3 фиК'
сируют плечевые суставы. Отсчет углов производят по максимальному о1'
клонению указателя 12, установленного на голове пациента с помощь^
эластичного оголовья 14 и поднятого вверх. При изменении подвижное^1)
поясничного отдела позвоночника устанавливают скобу 5 на уровне перв° j
Рис. 84. Схема обследования
объема подвижности
шейного отдела по-
звоночника:
а — измерение углов сгибания и
разгибания;
б — измерение углов наклонов;
в — измерение углов вращения.
83. Устройство для определения
степени подвижности шей-
ного и поясничного отделов
а позвоночника:
общий вид устройства (вид спереди);
эластичное оголовье с телескопиче- ’
указателем.
136
Рис. 85. Схема обследования объема движения пояс
яичного отдела позвоночника:
а — измерение боковых наклонов;
б — измерение углов сгибания и разгибания.
ночника: транспортирную дугу, устанавливают в горизонтальное положе'
ние на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Указателе
12 на голове пациента так же устанавливают по максимальному отклоне
нию указателя 12.
Исследование функции крупных суставов конечностей осу
ществляют с помощью гониометра (угломера), его бранши расП1
лагают по длинным осям костей, образующих сустав, а ось угле
мера совмещают с суставной щелью. Измерения амплитуды д®1’
жения межфаланговых суставов проводят миниатюрным углом1
137
пм, бранши которого приспособлены для накладывания на дор-
садьные поверхности фаланг.
Выше перечисленные инструментальные методы и устрой-
ства — надежный информативный арсенал в диагностике нару-
шений двигательных функций позвоночного столба и суставов,
go, они дорогостоящие и малодоступные для приобретения и
широкого использования в практике.
Поэтому предлагается еще один, пожалуй, самый простой
метод — визуальный: пациент выполняет три вида движений (на-
клонные в стороны, сгибательные и вращательные), при этом от-
мечает, какие из них имеют ограничения и сопровождаются бо-
лью. Полученные данные регистрируют в виде векторограммы
движений (рис. 86).
Оценку подвижности позвоночника и степени выраженно-
сти боли производят по системе «трех плюсов», — где «+» не
резко выраженные ограничения движения и боль, «++» — уме-
ренно выражен-
ные ограничения
движения и боль,
«+++» — резко
выраженные ог-
раничения дви-
жения и боль.
Для выяв-
ления функцио-
нальной блоки-
ровки перифери-
ческих суставов
исследуют ам-
плитуду пассив-
ных движений и
Результаты так-
же отражают
некторограммой
(позиции «а» и
«6»)
Рис. 86.Вектрограмма движения шейного отдела
позвоночника (объяснение в тексте):
а — общий вид векгрограммы; б — направления
безболезненных и неограниченных в объеме
движений. С — сгибание; Р — разгибание;
ВП — вращение вправо; ВЛ — вращение влево.
НП — наклон вправо; НЛ — наклон влево
Р
б
138	139
Опытному специалисту мануальной терапии в более пр^ 8иД светлой полосы (прямоугольника) определенной высоты, на-
стых случаях заболевания нет необходимости зарисовывать ходяшейся между изображением замыкательных пластин тел
торограмму движений, ему достаточно запомнить «позицию | смежных позвонков, которую определяют не только визуально,
вектограммы и применить ее данные при выполнении ручное цо и в количественном отношении по ранее упомянутой формуле
способа лечения, если в таковом будет необходимость. Но
начинающего специалиста мануальной терапии, зарисовка векго.
рограммы движений является обязательным требованием.
Мы еще много раз будем возвращаться к векторограмме|
движений, когда речь пойдет о ручных способах лечения.	।
К инструментальным исследованиям позвоночника othochi.I
ся рентгенография, компьютерная томография, магнитно-
резонансная терапия, реография, электронография, асцилографц
термография и другие. Рассмотрим более подробно некоторые из
них.
Рентгенография
В выявлении начальных симптомов патологии диска боль
шое значение принадлежит рентгенографическим исследованиям
позвоночника с использованием функциональных нагрузок (в по
ложении сгибания, разгибания и боковых наклонов)
При шейной спондилографии предпочтительным являете
исследование в вертикальном положении по способу Фулке;
Кнутсона (Foolke-Knutson) т.е. выполнение флю- или рентген !
графин в боковой проекции при обычном положении головы Я
шеи, максимальном сгибании и разгибании. При поясничной —|
вертикальном и горизонтальном положении тела.
Широко применяются рентгеноконтрастные способы, ДЯ
кография, миэлография, пневмомиэлография, флебография и аД
гиография.	I
Чтение рентгенограмм начинают с определения конфигур^
ции исследуемого отдела и количества позвонков, а далее о пред
ляют специфические рентгенологические детали: тела позвонке 1
их замыкательные пластины, ножки дуг, межпозвонковые сус
вы и образующие их отростки, поперечные и остистые отроет*1!
Определяют состояние межпозвонковых щелей — рентгенов иДЧ
мых дисков. Нормальный диск на рентгенограмме представ ^
дурхшмессера. Высоту измененного диска измеряют и сопостав-
ляют с высотой здорового (неизмененного). Изучают также со-
стояние позвоночного канала и межпозвонковых отверстий в
двух проекциях. Боковые стенки позвоночного канала образуют
ножки (корни) дуг позвонков, которые на рентгенограммах имеют
вид очерченных овалов и проецируются на верхненаружные уча-
стки тел позвонков. Фронтальный размер канала определяют про-
ведением линии от медиальной части (овала) корня одной дуги до
симметричной точки — другой.
Сагиттальный размер позвоночного канала шейного отдела
хорошо прослеживается на всем его протяжении. Переднюю его
стенку образуют задние поверхности тел позвонков и дисков, а
заднюю — основания остистых отростков, которая на рентгено-
грамме выглядит в виде дугообразной линии, выпуклой вперед.
Сагиттальный размер канала в шейном отделе равен 14 и более
миллиметров. Заднюю стенку канала в грудном и поясничном от-
делах определяют проведением линии от вершины верхнего до
вершины нижнего суставного отростка. Середина этой линии со-
ответствует задней стенке позвоночного канала.
Следующей важной деталью исследования являются межпо-
звонковые отверстия. Они образованы нижней вырезкой в форме
Дуги вышележащего позвонка и верхней вырезкой корня дуги
нижележащего позвонка, а также капсулой межпозвонкового сус-
тава, задним краем тела позвонка и диском.
На фронтальной рентгенограмме межпозвонковые отвер-
стия располагаются непосредственно латерально от позвоночного
канала. На боковой рентгенограмме отверстия накладываются
Друг на друга (суммируются) и выглядят в виде четкого просвет-
ления. Заднюю границу отверстия определяют по переднему
краю суставных отростков, переднюю, как уже упоминалось, —
по нижнему отделу задней поверхности тела позвонка и соответ-
ствующего диска, верхнюю — по нижней вырезке ножки дуги
140
вышележащего позвонка, а нижнюю — верхней вырезкой ниже-
лежащей дуги. Схему рентгенологических структур ил-
люстрируют рис. 87-89.
а
б
Рис. 87. Рентгенограммы шейных позвонков и их схемы
(а — прямая проекция; б — боковая проекция):
1 — тело позвонка, 2 — поперечный отросток, 3 — остистый от-
росток, 4 — межпозвонковый даек, 5 — суставной отросток, на
рисунке а линии, соединяющие поперечные отростки, проведены
условно.
Рентгенологические симптомы остеохондроза подразделя-
ются на симптомы, характеризующиеся нарушениями статики
позвоночника (выпрямление лордоза, сколиоз, нестабильность) и
локальные симптомы. К группе локальных симптомов относятся:
—	локальный кифоз на уровне пораженного ПДС;
—	сужение межпозвонковой щели, которое выявляют на
фронтальной рентгенограмме (симптом «распорки»);
I
f4l
— компактные краевые разрастания (остеофиты) в области
краев замыкающей пластины позвонка, которые хорошо
видны на снимке во фронтальной проекции;
Рис. 88. Рентгенограммы грудных позвонков и их схемы
(а — прямая проекция, б — боковая проекция):
1 — тело позвонка, 2 — поперечный отросток, 3 — остистый
отросток, 4 — межпозвонковый даек, 5 — ножка дуги позвон-
ка, 6 — ребро
— краевой склероз на границе с пораженным диском в виде
уплотнения подхрящевого слоя губчатого вещества тела
позвонка.
142
Смещение тел позвонков, связанное с перестройкой межпо-
звонковых суставов. Этот сдвиг выявляют на боковой рентгено-
грамме в виде лестницеобразной линии переднего края спинно-
мозгового канала. «Скрытые» смещения хорошо видны на функ-
циональных спондилограммах. Смещения позвонков происходят
Рис. 89. Рентгенограммы поясничных позвонков и их схемы
(а — прямая проекция, б — боковая проекция):
1 —тело позвонка, 2 — поперечный отросток, 3 — остистый отросток 4
— межпозвонковый даек, 5 — дужка позвонка.
а
за счет «разболтанности» капсулы сустава, увеличения суставной
щели и нарушения конгруентности суставных отростков, поэтому
они называются «ложными»
143
Диагноз остеохондроза позвоночника ставят, как правило,
основании наличия нескольких рентгенологических признаков,
которые в зависимости от вызываемых ими нарушений, подраз-
деляются на две группы: первая — отражающая амортизацион-
ные функции диска (сужение межпозвонковой щели, уплотнение
замыкательных пластин, наличие остеофидов, скошенность тел
позвонков в области передней части краевой каемки, обызвеств-
ление фиброзного кольца, развитие артрозов, образование унко-
вертебрального артроза при патологии шейного отдела) и вторая
отражающая нарушение двигательных функций ПДС, которые
наиболее четко определяют при функциональных пробах (вы-
прямление физиологических искривлений или локальный угловой
кифоз, лордоз, сколиоз, смещение остистого отростка, сближение
поперечных отростков, локальный «блок» — симптом распорки, а
также обызвествление диска треугольной формы, обращенное
верхушкой в межпозвонковое отверстие).
В практике рентгенологов и невропатологов в большинстве
случаев нет четкого параллелизма между рентгенологическими
симптомами и тяжестью клинических проявлений заболевания.
Заметим, что при выраженных далеко зашедших деструктивных
изменениях костно-суставных структурных образований позво-
ночника и межпозвонковых дисков, которые в итоге приводят к
обездвиженности пораженного отдела позвоночника и выключе-
нию его из биокинематической цепи, клинические неврологиче-
ские симптомы, как правило, отступают на второй план.
I	Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) — это рентгеновский метод
обследования, основанный на измерении показателей положения
Рентгеновских лучей, которое преобразуется с помощью ЭВМ и
Дает изображение исследуемого объекта (позвоночника, черепа,
сустава) на дисплее. При этом йсследуемый орган помещают ме-
^У излучателем и приемным устройством, вся система делает
оборот вокруг оси тела больного, регистрируя поглощение рент-
геновских лучей на всех этапах вращения. На срезе четко про-
сматриваются все структуры позвоночного столба: мягкие ткани,
144
сосуды, связки, межпозвонковые диски, суставы и тела позво^
ков. Г рыжи диска на КТ видны в виде узкой мягкотканной полос,
ки, выходящей за пределы фиброзного кольца, отчетливо видяЬ|
асимметрии диаметра диска, разрывы контуров, сужение межпо,
звонковых отверстий, сдавление спинномозговых корешков и по.
звоночных нервов. В зоне студенистого ядра могут выявляться
скопления газа — «вакуум-феномен», который высвобождается
из жидкости при нарушении гидродинамики ядра, что указывает
на более серьезное поражение ПДС — спондилез. Для спецназ I
ста мануальной терапии имеет большое значение выявление н
КТ тех изменений, которые подлежат мануальному лечению, J
именно: внугридисковая миграция ядра (протрузия), небольшие I
(2-3 мм) пролапсы ядра, блокировки межпозвонковых и реберно-
поперечных суставов. Оказывается, КТ малоинформативная при
таких процессах, как нестабильность ПДС, сублюксация тел по-
звонков, снижение высоты диска, субхондральный склероз, кото-1
рые более выражены на обычных рентгенограммах.	|
Ядерно-магнитно-резонансная томография
Слово «ядерный» в быту ассоциируется с «радиоактивно-!
стью», поэтому в практике этот метод получил название «магнит-1
но-резонансная томография» (МРТ). В основе метода заключает- f
ся свойство атомов ряда химических веществ (фосфора, водорода-1
и др.) вызывать явление резонанса в сильном магнитном поле. I
Чередование колебаний электромагнитных импульсов издает ха-
рактерные для каждой ткани сигналы, которые регистрируются, |
суммируются и преобразуются компьютером в изображение на!
дисплее. Мягкотканные образования (сосуды, нервы, диски, связ-
ки) отражают большее количество сигналов, чем костные образо-1
вания и на МРТ отражаются светлым тоном (от белого до темно* I
серого цвета). Воздух, кости и кальцификаты практически не ди
ют сигнала и поэтому отображаются черным цветом. МетодиИ
исследования, в общем, не отличается от компьютерной томогр3'
фии.
	145
к	Реография
География (РГ)— это запись изменяющейся величины элек-
трического сопротивления живых тканей, органов или участков
тела при пропускании по ним (через них) переменного электриче-
ского тока, слабого по силе, но высокого по частоте. Отдельные
органы и участки тела обладают стабильной величиной электро-
проводимости, колебания электрического сопротивления обу-
словлены, в первую очередь, колебаниями движения крови, кро-
венаполнения сосудов и скорости движения крови. Это происхо-
дит в результате способности артериальных сосудов расширяться
под воздействием увеличивающейся массы крови и вновь сокра-
щаться, возвращаясь
к исходному уровню.
Реография, по срав-
нению с другими ме-
тодами, является
наиболее информа-
тивной при таких
синдромах, как пле-
чо-кисть, передней
лестничной мышцы,
позвоночной арте-
рии, сосудистой
люмбоишиальгии и
др., при которых со-
судистый компонент
является основным
фактором патогенеза
и клинических сим-
птомов. Наиболее
устойчивые записи
Рис. 90. Схематическое изображение рео-
граммы и характеристика состав-
ляющих ее компонентов:
I — реографическая волна; а — длительность
восходящей части волны, характеризующая пе-
риод полного раскрытия кровеносного сосуда (а}
— вреди быстрого кровенаполнения, — время
медленного кровенаполнения); hi, h2 Из — ам-
плитуды участков реографиечкой волны, отра-
жающие тонус сосудов; Р — длительность вос-
ходящей части дополнительной реографической
волны; Т — период волны. П — первая произ-
водная реограмма, получаемая при математиче-
ском анализе формы реографической волны.
получают при часто-
те 60-80 Кгц При таких частотах на реограммах улавливаются
самые незначительные сдвиги сопротивления (до 0,05% от обще-
го сопротивления), связанного с колебаниями кровенаполнения.
146
Микроволновые колебания регистрируют усилителем, основу ко,
торого составляет обычный пишущий электрокардиограф
В каждой реографической волне выделяют начало, вершину
и конец, а также восходящую (анакротическую) и нисходящую
(катакротическую) части (рис. 90). На нисходящей части обычно
наблюдаются 1-2 дополнительные волны. К внешним показате-
лям относятся регулярность, форма, выраженность и расположе-
ние дополнительных полей. Кривая в норме достаточно регуляр-
на, изменения регулярности зависит от нарушения ритма сердеч-
ных сокращений или дыхания. Регулярность реографических
волн существенно меняется при некоторых видах патологии, на-
пример, при выраженной сосудистой дистонии. Форма реографи-
ческих волн зависит, главным образом, от состояния сосудистой
стенки. При ее патологических изменениях меняется конфигура-
ция отдельных частей, вершины реографической волны, угла на-
клона восходящей части, выраженных волн. Характерные изме-
нения формы реограммы наблюдаются при патологии венозной
системы. Для объективной оценки состояния венозного кровооб-
ращения используется метод разделения реограмм на артериаль-
ные и венозные компоненты с использованием экстремальных
точек кривой и их сопоставлением с тангенсом угла наклона этой
кривой (т.е. с первой производной). Из показателей реограммы
наиболее информативными и физиологически обоснованными
являются следующие: реографический индекс (отношение ампли-
туды реографической волны к величине стандартного калибро-
вочного индекса), характеризующий величину пульсового крове-
наполнения в изучаемом участке сосудистого русла, время восхо-
дящей части волны — период полного раскрытия сосуда (а), от-
ражающий тоническое состояние сосудов, главным образом
крупных; время быстрого кровенаполнения (ну), определяемое
модулем упругости стенок крупных сосудов и сократительной
функцией миокарда, время медленного кровенаполнения (а^), за-
висящее от упруговязких свойств сосудистой стенки; отношение
времени восходящей части к длительности всей волны (а : 7), от-
ражающее тоническое состояние сосудов; дикротический индекс
(^2 ' характеризующий тонус артериол, диастолический ин-
147
egc (A’' А), отражающий состояние оттока крови в вены и тонус
А/Ч/чЛА
а	б	в
Рис. 91. Биполярные реограммы в возрасте от 14 лет (а).
23 лет (б) и 51 года (в) в норме:
1 и 3 — реограммы с двух отведений; 2 и 4 — первые произ-
водные реограмм. С увеличением возраста закономерно меня-
ется характер реограмм (форма вершин, угол наклона восходя-
щей и нисходящей частей реографических волн, величина и
число дополнительных реографических волн), а также их пер-
вых производных
а	б
вен; время распростране-
ния волны (Q — а), ха-
рактеризующее суммар-
ное состояние крупных
сосудов организма; ко-
эффициент асимметрии.
Абсолютные значения
всех этих показателей
находятся в зависимости
°т области исследования
а возраста людей (рис.
’1).
Для дифференци-
рования функциональ-
HbI* изменений от орга-
нИческих и выяснения
компенсаторных воз-
можностей сосудистой
1 сек ,
' I
0,1 Ом
Рис. 92. Биполярные реограммы в ус-
ловиях значительного повы-
шения сосудистого тонуса (а)
и его нормализации (б) после
сублингвального приема нит-
роглицерина (нитроглицери-
новая проба):
1 и 3 — реограммы с двух отведений; 2 и 4
— первые производные реограммы; прием
нитроглицерина приводит к нормализации
большинства показателей реографической
волны, что говорит о функциональной, а не
органической форме патологии.
148
149
системы применяются функциональные пробы:	I
— проба с нитроглицерином (рис 92)
Пациент принимает 0,5-1 таблетку нитроглицерина; пп
отсутствии органических изменений артерий амплитуд
реограммы увеличивается в 1,5-1,8 раза, уменьшаете^
и уменьшается дикротический индекс (положительна
проба);	’
постуральная прооа заключается в регистЛ
рации реограммы голеней и с гоп в положении: а) с пр^.1
поднятыми конечностями под углом 45° и б) с опущен. I
ными под углом 90° голенями. У здоровых лиц в поло. I
жении с приподнятыми ногами отмечается увеличение!
амплитуды систологической волны, а с опущенными но-1
гами — ее уменьшение;	|
— проба с локальной физиелогиче-1
с к ой нагрузкой — сгибание, разгибание в го-1
леностопном или лучезапястном суставе в течение 1 ми-1
нуты; при заболевании артерии амплитуда реографиче-1
ского коэффициента не изменяется или уменьшается. а|
длительность а увеличивается на 30-60% (отрицательная I
проба);	I
— прооа на реактивную постишемическую
гиперемию: у здоровых лиц после двухминутной ише-
мии, созданной давлением, превышающим систолическое,
в манжете, наложенной проксимальнее исследуемой об-
ласти, амплитуда реографического коэффициента увели-
чивается через 1,0-1,5 минут на 30-40® о.
холодовая проба: в норме после охлаждения
кисти в течение 1-2 минут водой при температуре 5-8
амплитуда реографической волны уменьшается незначи-
тельно с возвращением к исходной через 6-8 минут.
Реография в клинике вертеброгенной патологии нервной
системы особенно информативна при нейроваскулярных синдрО'
мах, например, при синдроме позвоночной артерии. Диагностике
помогает одновременная регистрация вертебробазилярной и пле-
чевой гемодинамики. При синдроме позвоночной артерии имеет
еСТ0 изменение амплитуды и формы реоэнцефалограммы Чаще
п| изменения происходят по гипертоническому типу Реоэнце-
-яография показывает асимметрию кровенаполнения, особенно
иливающуюся при функциональных пробах с изменением по-
ложения шейного отдела позвоночника. Скрытую сосудистую па-
гологию можно выявить, применяя вибрационное раздражение
точки позвоночной артерии. При патологии данного сосуда и его
симпатического сплетения в ответ на раздражение происходит
двиг кровенаполнения в бассейне пораженной артерии, тогда как
на другой стороне и в руках они выражены значительно меньше
при интактной позвоночной артерии и симпатическом ее аппарате
в соответствующем бассейне сдвигов не наступает При вибраци-
онном раздражении зон нейродистрофии позвоночная артерия
также может реагировать спазмом, что будет отражаться на рео-
графической кривой. Этот феномен говорит в пользу рефлектор-
ного (в ответ на импульсы из зон нейродистрофии) ангиоспитиче-
кого синдрома позвоночной артерии
Реография позволяет косвенно проводить поуровневую ди-
агностику шейного вертебрального процесса. Так, наличие изме-
нений в сосудах рук больше говорит о средне- и нижнешейной
патологии, тогда как изменения на реоэнцефалограмме в покое
чаще характерны для верхнешейного процесса. Следует иметь в
виду, что при патологии чаще имеют место вазоспастические ре-
акции.
Умение читать и анализировать рентгенограммы, компью-
терные и магнитно-резонансные томограммы, а также реовазо-
граммы имеет большое значение для специалиста мануальной те-
рапии. Вышеперечисленные исследования очень важны не только
Для первоначальной диагностики заболевания, их (особенно рео-
графию) можно использовать в динамике, как критерий оценки
эффективности мануального лечения.
Другие методы диагностики (электромиография, осцилло-
графия. термография, тензометрия и пр.) также важны при диаг-
ностике ВЗНС. Однако, они более приемлемы при обследовании
и лечении больных в стационарных условиях, поэтому нет необ-
ходимости в более детальном их описании
151
150
4.3. Обследование нервной и мышечной систем
У больных остеохондрозом позвоночника возникают нару I
шения функции центральной и периферической нервной систем^ I
В первую очередь, как уже упоминалось, в процесс вовдЛ
каются спинномозговые корешки и позвоночные нервы. При
ражении этих образований различают две стадии: первая — раз I
дражения (стадия ирритации) и вторая — нарушения проводимо.!
сти (стадия выпадения). Для первой стадии характерно наличие
гиперестезии, повышения тонуса, сухожильных и периостальных
рефлексов соответственно уровню поражения позвоночного нер.
ва. Стадия выпадения характеризуется возникновением наруше.
ний кожной чувствительности (гипестезия, анестезия, паресте-
зия), снижением или выпадением рефлексов в соответствующих
миотомах, а также развитием гипотонии, гипоатрофии или атро-
фии мышц.
При остеохондрозе позвоночника из периферических обра-
зований кроме позвоночных нервов нередко могут поражаться
нервные сплетения, — чаще всего плечевое, реже — пояснично-1
крестцовое сплетение; патология сплетений обусловлена, как
правило, мышечно-тоническими реакциями, развившимися в ре-
зультате изменения двигательного стереотипа. Возникновение!
рефлекторных сокращений (миофиксации) некоторых мышц при-
водит к механическому сдавлению (компрессии) отдельных ство-1
лов нервных сплетений. Плечевое сплетение, например, может
сдавливаться в межлестничном пространстве при сокращении од |
поименных мышц, а верхние пучки поясничного сплетения -ч
напряжением подвздошно-поясничной мышцы. Сдавление нервов, |
могут возникать в тех случаях, когда они, в обычном анатомичеИ
ском положении, проходят через мышцы. Подобным образом п°’
р; жаются седалищный, задний кожный бедренный, нижний яго-И
дичный, наружный кожный бедренный и малоберцовый нервы. II
Специалисту мануальной терапии не обязательно знан*{£
всех нервных образований (нервы, ветви, пучки, сплетения, ств°т I
лы и пр.), число которых составляет более 850-ти. Для диагност1! I
ки вертебральных и экстравертебральных нарушений достаток
знания нервов и области их иннервации, которые описаны в таб-
лице 1, а также практических навыков исследования кожной чув-
ствительности и рефлексов.
Исследование рефлексов производят в определенном поряд-
ке — сверху вниз (рис. 93 и 94).
Сгибательно-локтевой рефлекс (бицепсрефлекс) (рис. 93, а)
вызывают ударом по сухожилию или по большому пальцу, поло-
б
Рис. 93. Исследование рефлексов:
а — рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча;
б—рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча;
в — пястно-лучевой рефлекс.
женному на сухожилие двуглавой мышцы плеча или при слегка
согнутом и супинированном предплечье. Ответной реакцией на
удар будет сгибание предплечья. Уровень замыкания рефлектор-
ной дуги данного рефлекса сегменты Сз-Сб и мышечно-кожный
нерв.
Разгибательно-локтевой (трицепсрефлекс) (рис. 93,6) вызы-
вают ударом по сухожилию трехглавой мышцы плеча при согну-
том под прямым углом локте. Ответная реакция — разгибание
предплечья. Уровень замыкания дуги — сегменты Сб-С? и луче-
вой нерв.
’ Карпо-радиальный (надкостничный) рефлекс (рис. 93, в) вы-
зывают ударом по шиловидному отростку лучевой кости при со-
гнутом под прямым углом локте и полусупинированном предпле-
чье. Ответная реакция — сгибание и пронация предплечья. Уро-
вень замыкания дуги — сегменты Сз-Сб и мышечно-кожная ветвь
152
Рис. 94. Исследование рефлексов:
а—коленный рефлекс;
б — ахиллов рефлекс.
лучевого нерва.
Аналогично вы-
зывают карпо-
ульпарный реф-
лекс ударом по
шиловидному
отростку локте-
вой кости От-
ветная реакция
— супинация
предплечья и
легкое сгибание
локтя. Уровень
замыкания дуги
—сегменты Cg-
D1
Коленный рефлекс (рис. 94, а) вызывают ударом по сухожи-
лию четырехглавой мышцы бедра ниже надколенника при слегка
согнутой в колене ноге. Ответная реакция — разгибание голени,
уровень замыкания дуги сегменты L2-L4, бедренный нерв.
Ахиллов рефлекс (рис. 94,6) вызывают ударом по ахилло-
вому сухожилию при стоянии на коленях с висячими вниз стопа-
ми. Ответная реакция — подошвенное сгибание стоп. Уровень
замыкания дуги — сегменты S1-S2, большеберцовый нерв.
Помимо выше описанных рефлексов при диагностике экст-
равертебральных нарушений значительную информацию пред-
ставляют и другие рефлексы. Например, анальный рефлекс —
замыкание дуги сегмент — S5, верхний брюшной — сегменты
D7-D8, средний брюшной (чревный, мезогастральный) — сегмен-
ты D9-D10, нижний брюшной (инфраумбиликальный, подчрев-
ный) — сегменты Du-Du, ягодичный — сегменты L4-S1
кремастерный — сегменты L2-L3, подошвенный — сегменты S1-S2
и др.
При исследовании рефлексов определяется их нормальное
^стояние (норморефлексия), повышение (гиперрефлексия), по-
нижение (гипорефлексия), асимметрия (анизорефлексия) и пол-
ное отсутствие (арефлексия).
Рис. 95. Схема вегетативной иннервации:
А — парасимпатическая система; Б — симпатическая система; В — под-
бугровая система; 1,2 — вегетативные ядра глазодвигательного нерва; 3
— слезоотделительное ядро; 4 — слюноотделительное ядро; 5 — вегета-
тивное ядро блуждающего нерва; 6 — нервный узел слюноотделитель-
ных нервов; 10 — нервные узлы для вегетативной регуляции внутренних
органов: 11 — верхний шейный симпатический узел; 12 — звездчатый
узел; 13 — солнечное сплетение; 14 — нижний брыжеечный узел (иллю-
страция по Л.О. Бадалян).
154
Симметричное изменение рефлексов — не всегда является
признаком повреждения нервной системы, тогда как анизореф_
лексия, как правило, указывает на повреждение центрального илц
периферического отрезка рефлекторной дуги.
При дегенеративно-деструктивных процессах в ПДС, кроме
локальных вертебральных и экстравертебральных синдромов в
клинической картине заболевания, как правило, наблюдаются
симптомы поражения вегетативной нервной системы. Схема ве-
гетативной иннервации представлена рис. 95. Согласно класси-
фикации Н.С. Четверикова (1968) к заболеваниям вегетативной
нервной системы относятся: 1) заболевания органического пора-
жения вегетативной нервной системы на всех ее уровнях; 2) веге-
топатия; 3) вегетоневроз.
Вегетативные синдромы при шейном и поясничном остео-
хондрозе описаны Я.Ю. Попелянским (1981). При поражении по-
звоночных нервов на любом участке симптомы болезни, чаще
всего — боль, выявляются не только в месте поражения, но и в
участках, отдаленных от очага. Эти явления репреркус-
с и и описаны А. Томасом (A. Thomas, 1926), М. Б. Кролем
(1936) иГ.И. Маркеловым (1948).
Различные поражения парасимпатической нервной системы
проявляются усилением потоотделения, сужением зрачков, бра-
дикардией, дыхательной аритмией, красным дермографизмом и
усилением перистальтики кишок; симпатической — расширением
зрачков, запорами, тахикардией, повышением кровяного давления
и белым дермографизмом.
Особое значение для топической диагностики имеют нару-
шения потоотделения, кожной температуры, исчезновение пило-
моторного рефлекса и рефлекторного дермографизма в участках
тела, соответствующих пораженному сегменту. Для поражения
шейного отдела характерен сйндром Клод-Бернара-Горнера с
триадой симптомов — птоз верхнего века, энофтальм и сужение
зрачка на стороне поражения.
Богатая симптоматика наблюдается при поражении трудно-
го отдела: реперкуссивная боль в области сердца, явления острого
живота, нарушения функций печени, желудка и других органов. В
-icnx случаях сольные нередко подвергаются хирургическим
ораниям по поводу подозреваемых острого аппендицита, холе-
ццстита, опущенной почки, аднексита и др.
Особого внимания заслуживают вегетативные расстройства
ррй поражениях периферических нервов. При этом наблюдаются
азомоторные расстройства, нарушения потоотделения, похоло-
дание кистей и стоп, трофические расстройства мышц, кожи, ног-
тей, образование трофических язв, остеопороз костей и др.
Известен также заднешейный синдром — синдром позво-
ночной артерии или нерва, впервые описанный Ю. Барре (J. А.
Ватте, 1925), который наблюдается при шейном остеохондрозе и
связан с микротравматизацией симпатического сплетения унко-
вертебральными разрастаниями и суставными отростками при их
подвывихе (синдром Барре-Льеу).
У женщин в возрасте 30-60 лет наблюдается синдром Фро-
мана-Вагелина. Он проявляется ощущением удара электрическим
током, жжением, онемением, ползанием мурашек, болезненно-
стью суставов, чаще ночью и в зависимости от положения рук.
К методам клинического обследования вегетативных рас-
стройств относятся: исследования дермографизма, глазо-
сердечного рефлекса Ашнера-Даньини, кожной температуры, а
также исследование потоотделения, пиломоторного рефлекса и
чувствительности зон Захарьина-Геда.
Однако, компремированные позвоночные нервы, нервные
стволы и сплетения вызывают не только нарушения чувствитель-
ности и рефлексов, в равной мере, они могут вызывать нарушения
Функций иннервируемых ими мышц и расстройства движений в
суставах. Поэтому для топической диагностики уровня пораже-
ния позвоночных нервов является важным исследование тонуса и
силы мышц, а также объема движений суставов соответственных
сегментарной иннервации. •
Исследование мышц на шейном уровне
Многочисленные мышцы шейного отдела и головы функ-
ционально подразделяются на отдельные группы, имеющие об-
*Цие сегменты иннервации и выполняющие одинаковые двига-
156
тельные акты. Так, грудино-ключично-сосцевидная, прямая гОл
вы и шеи и передняя лестничная мышцы (иннервация — сег^
ты С]-Сз Cs-Cg) выполняют сгибание головы и шеи. Для иссле.д0
вания данных мышц врач становится лицом к пациенту, праВу
руку ладонной поверхностью кладет на его лоб, а левую — на
сто прикрепления мышц. Во время сгибания головы врач оказц.
ваег сопротивление правой рукой, «тест сгибания» и одновремен,
но левой пальпирует мышцы (рис. 96,а). Ременные, прямые, задJ
ние мышцы головы и трапециевидные мышцы выполняют фущ.
цию разгибания головы (иннервация — сегменты Ci-C4,ll череп,
ной нерв) Функциональную оценку данной группы мышц опре.
Рис. 96. Исследование сгибания (а) и разгибания (б) шейного отдела.
деляют «тестом разгибания» (рис. 96,6).
Грудино-ключично-сосцевидная и нижняя косая мыш
головы, иннервируемые сегментами С1-С2 выполняют поворо'
головы в сторону. Для обследования этих мышц врач кла^
ладонную поверхность одной руки на щеку больного, а друг°
определяет сокращения мышцы на противоположной стор^
(рис. 97).
IV	157
Исследование мышц плечевого пояса
и верхних конечностей
функция поднятия (пожимания) плеч, приближения лопаток
.. позвоночнику и поворота головы осуществляется трапециевид-
ной мышцей, иннервируемой 11-м черепным нервом и сегмента-
ми С2-С4.
Для исследования врач стоит сзади, обеими руками обхва-
пдвает надплечья пациента. Во время поочередного поднимания
плеча врач оказывает сопротивление и определяет силу трапецие-
видной мышцы (рис. 98).
Функция внутренней ротации и приведения плеча достига-
ется большой круглой, трапециевидной и подлопаточной мышца-
ми (иннервация — сегменты Cs-Cg), а вращение наружу и отве-
дение плеча — малой круглой, над- и подостной мышцами (ин-
нервация — сегменты Cs-Cg). Исследование движений плечевого
сустава: ротация, приведение и отведение плеча иллюстрирует
рис 99
Функции приведения и вращения внутрь плечевой кости,
опускания поднятой вверх руки движение опущенной рулей впе-
ред и медиально выполняет большая грудная мышца (иннервация
— сегменты Ci-Dj) пальпацию большой грудной мышцы во вре-
мя движений плеча иллюстрирует рис. 100. -
Дельтовидная мышца отводит плечо, передними пучками
тянет его вперед, а задними пучками — назад (иннервация —
подмышечный нерв, сегменты Сз-Сб). При исследовании врач
стоит сзади и сбоку. Исследуемый отводит руку в сторону. Врач
одной рукой оказывает сопротивление, а другой пальпирует
мышцу (рис. 101).
Плечелучевая мышца сгибает предплечье и является един-
ственной мышей принимающей участие в пронации и супинации
Предплечья (иннервация — лучевой нерв, сегменты Cs-Cg) при
пальпации мышцы врач стоит лицом к пациенту Исследуемый
Поочередно пронирует и супенирует согнутое в локтевом суставе
предплечье, а врач одновременно одной рукой оказывает сопро-
Тивление, а другой — пальпирует мышцу.
К стр I56
К стр. 157
Рис. 97. Исследование ротационных движений шейного огдела.
Рис 98. Исследование трапециевидной мышцы.
159
К стр. 157
а
б
Рис. 99. Исследование движений плечевого сустава:
а — внутренняя ротация и приведение плеча;
б — наружная ротация и отведение плеча.
Рис. 100. Исследование большой груд-
ной мьг
тгпт
160
К стр. 157
К стр. 162
Рис. 101. Исследование дельтовид-
ПИГГ
ной мь
Рис. 102. Исследование сгибания лок-
тевого состава.
161
К стр 162
Рис. 103. Исследование разгибания
локтевого сустава.
. 104. Исследование сгибания (а) и разгибания (б) кисти.
162
Двуглавая и плечелучевая мышцы выполняют функцц^
сгибания в локтевом суставе (иннервация — кожно-мышечный и
лучевой нервы, сегменты Сз-Св).
Исследование сгибания локтевого сустава иллюстрируй
рис. 102. Врач кладет локтевой сустав пациента на левую ладонь
правой рукой обхватывает лучезапястный сустав. Во время спн
бания в локтевом суставе оказывает сопротивление и определяет
силу мышц.
Трехглавая и локтевая мышцы при совместном сокращении
выполняют разгибание в локтевом суставе. Иннервация — луче»
вой нерв, сегмент С7.
Для исследования
мышцы врач обхва-
тывает левой рукой
нижнюю треть плеча,
а правой — нижнюю
треть • согнутого в
локтевом суставе,
предплечья (рис.
103). Во время разги-
бания предплечья
врач оказывает со-
Рис. 105. Исследование мышц сгибате-
лей пальцев.
противление, опреде-
ляет силу мышц я
пальпирует их.
Сгибатели кисти иннервируются срединным нервом и нер-
вом Cg, они выполняют функцию ладонного сгибания кисти (рис.
104,а). Разгибатели кисти иннервируются лиевым нервом и нер-
вом С? и выполняют функцию тыльного разгибания кисти (рис.
104,6).
Мышцы — сгибатели пальцев иннервируются средним, лок-
тевым и позвоночным С8 нервами. Выполняют функцию сгибания
пальцев руки. Исследование сгибания пальцев (рис. 105) выпоЛ'
няют следующим образом: врач захватывает согнутыми пальДЗ'
ми, согнутые пальцы кисти пациента и определяют силу сгибать
лей. С исходного положения можно определить силу мышц
r
разгибания определяет силу
163
-згибателей пальцев. Для этого врач зажимает в кулак согнутые
Сальны пациента и во время их разгибания определяет силу
Рис. 106. Исследование мышц — возвышений:
а — большого пальца;
б — мизинца.
Для топической диагностики поражений ПДС и экстравер-
тебральных невральных структур достаточно большой информа-
а	б
Нс 107. Исследование силы мышц, противопоставляющих большой палец
(а), большой палец и мизинец (б).
Чией обладают исследования мышц кистей. Например, исследуют
г°Нус мышц и трофику возвышения большого пальца — тенара и
164
мизинца — гипотенара
(рис. 106) сравнивают
данные со здоровой сто-
роной. Гипотрофия тена-
ра указывает на вовлече-
ние в процессе лучевого
нерва, (сегмент — С?), а
гипотенара — срединно-
го и локтевого нервов,
(сегмент — Се).
Тонус, трофику и
силу можно исследовать
тестом «противопостав-
ления» большого пальца
Рис. 108. Исследование длинного и
короткого сгибателей
пальцев.
и мизинца (рис. 107).
Функцию длинного и короткого сгибателей большого паль-
ца (иннервация — лучевой нерв и сегмент -— Ст) можно исследо-
вать тестом, как это пока-
Рис. 109. Исследование функции отве-
дения мизинца.
занонарис. 108.
В клинической прак-
тике широко применяют
исследование мышцы, от-
водящей мизинец (иннер-
вация — локтевой нерв,
сегмент — Се). Для этого
(рис. 109) врач подушеч-
ками большого и указа-
тельного пальцев фикси-
рует ногтевую фалангу
мизинца пациента и отво-
дит мизинец наружу, ОД’
повременно пациент ока'
зывает сопротивление. 3*
тем выполняют то же на другой руке и сравнивают силу сопр0'
тивления мышцы. Можно исследовать функцию дорсальнь^
межкостных мышц кисти, которые отводят второй и четверть111
165
адьны — от третьего (иннервация — локтевой нерв, сегменты
г Л)1)> как это изображено на рие. 110.
I о
Обследование мышц пояснично-крестцовой
области и нижних конечностей
Исследование мышц пояснично-крестцовой области и ниж-
них конечностей начи-
нают с пальпации про-
дольных мышц спины
(рис. Н1). При этом
тщательно пальпируют
многораздельные мыш-
(Ы сверху вниз с двух
сторон и определяют
уровень и сторону реф-
лекторного напряжения.
Затем исследуют
функцию прямых, ко-
сых мышц живота и
больших поясничных
Рис. 110. Исследование дорсальных
межкостных мышц кисти.
Рис. 111. Исследование мышц — про-
дольных разгибателей спины
мышц (рис. 112), которые
получают иннервацию от
грудных позвоночных
нервов, сегментов D?-Dj2,
L1-L3 и выполняют функ-
цию сгибания туловища.
Тазобедренный сус-
тав является многоосевым
суставом. В нем осущест-
вляются движения трех
видов:	сгибательно-
разгибательные, приведе-
ние-отведение и враще-
ние (ротация наружная и
внутренняя).
166
Сгибательные движение
(рис. 113) осуществляк^
мышцы:	подвздошие
ягодичная (иннервация
люмбальные позвоночное
нервы, сегменты Ьм) боль,
шая поясничная (иннервац^
— та же), большая Ягодин»
ная (иннервация — нижний
ягодичный нерв, сегменты
L5-S1-S2), мышца, напри»
гающая фасцию бедра (ин-
нервация — бедерный нерв.
Рис. 112. Исследование функции
сгибания туловища.
сегмент L4-L5) и пря-
мая мышца бедра
(иннервация — та
же). Разгибателные
движения осуществ-
ляют мышцы: полу-
сухожильная, полупе-
репончатая (иннерва-
ция — седалищный
нерв, сегменты L5-S2)
и длинная головка
двуглавой мышцы
бедра (иннервация —
большеберцовый
нерв, сегменты L4-L5).
Врач выполняет
исследование движе-
ний, как это показано
на рис. 113, б, а затем,
при необходимости,
исследует заинтересо-
ванные в нарушении
движений мышцы.
Рис. 113. Исследование мышц сгибания
(а) и разгибания (б) бедра.
г
167
а
б
Рис. 114. Исследование отведения (а) и приведения (б) бедра.
Приведение бедра
осуществляют большая,
длинная малая и короткая
приводящие мышцы бедра
(иннервация — запира-
тельный нерв, сегменты Ьг-
U) и гребешковая мышца
(иннервация — бедренный
нерв, сегменты L1-L3). От-
ведение — средняя ягодич-
ная (иннервация — верх-
ний ягодичный нерв, сег-
менты L4-S1) и малая яго-
дная мышца (иннервация
большой ягодичный
Нерв, сегменты L4-L5-S1).
Исследование приве-
Рис 115. Исследование приведения
и отведения бедер.
168
ро-
Рис. 116. Исследования объема
тационных движений
зобедренного сустава.
дения и отведения бедра
люстрирует рис. 114.
Функцию отведения ь
приведения бедер определи
ют еще одним способов
(рис. 115). Пациент лежит
спине, врач сидит у нижнего
края кушетки и обеими ру.
ками обхватывает голени
пациента выше щиколоток
Пациент сначала разводит
ноги в стороны, а затем сво-
дит их. Во время движения
врач постепенно усиливает
сопротивление и определяет
мышечную силу этих дви-
жений.
Аналогичным спосо-
бом определяют объем внут-
реннего и наружного враще-
ния бедра (рис. 116): пациент лежит на кушетке лицом вверх,
врач сидит у ножного конца,
обхватывает голени выше
лодыжек и поочередно про-
водит ротацию бедра внутрь
и наружу, вначале одной, а
затем — дугой ноги.
Наружную ротацию
бедра осуществляет внутрен-
няя и наружная запиратель-
ные мышцы (иннервация —
крестцовое сплетение, сег-
менты S1-S3), длинная голов-
ка двуглавой мышцы бедра
(иннервация — большебер-
цовый нерв, сегменты L4-L5),
Рис. 117. Исследование
ных движений
Рис. 118. Исследование сгибания (а) и разгибания (б) голени.
большая ягодичная (иннер-
вация — нижний ягодичный
нерв, сегменты L5-S1-S2) и
гребешковая (иннервация —
бедренный нерв, сегменты
L1-L3) мышцы. Внутреннюю
ротацию — средняя ягодич-
ная мышца (иннервация —
верхний ягодичный нерв,
сегменты — L4-L5-S1). Ис-
следование ротационных
Движений бедра отражает
Рис. 117.
Сгибание голени (рис.
118, а) достигается сокраще-
нием двуглавой (иннервация
Рис. 119. Исследование отведения,
приведения стопы и рота-
ционных движений колен-
ного сустава
седалищный нерв, сег-
менты L4-S1) и полупере-
Пончатой (иннервация —
СеДалищный нерв, сегменты
^'S]) мышц.
170
171
Разгибание (рис. 118,6) — четырехглавой бедра (иннерва1Ц1
— бедренный нерв, сегменты L2-L4), медиальной и латералыц
широкими мышцами бедра (иннервация — бедренный нерв, Се
менты L2-L4), короткой и длинной малоберцовыми (иннерва^.
— малоберцовый нерв, сегменты L4-S1) и прямой мышцы бедра
(иннервация — бедренный нерв, сегменты L2-L4).
Рис. 120. Иннервация мышц, выполняющих движения в
суставах нижней конечности (по А. Дзяк с из-
менениями).
Приведение стопы выполняют передняя и задняя больше-
берцовые мышцы (иннервация — малоберцовый, большеберцо-1
вый нервы, сегменты L4-L5), а отведение — малоберцовая мышца!
(иннервация — малоберцовый нерв, сегменты L4-L5). Исследова-1
ние функций приведения и отведения стопы иллюстрирует рис!
119. Этим же способом исследуют ротационные (вовнутрь и нару-
жу) движения коленного сустава.	I
Поражение поясничных и крестцовых сегментов, как правй-j
ло, приводят к различным расстройствам движений нижних кот
нечностей. Рис. 120 иллюстрирует иннервацию и виды движений
нижней конечности: сгибание и разгибание бедра (а), сгибание I
разгибание голени (б), сгибание и разгибание стопы (в), приведи
ние и отведение наружу стопы (г).	I
В зарубежной литературе по остеопатии и хиропрактик!
описаны специфические ортопедические и неврологические
ты, которые широко применяются в клинике при обследован'’I
больных с заболеваниями позвоночника и суставов. В отечес I
венной литературе о таковых не упоминается, хотя многие из н11
заслуживают внимания. К ним относятся:	I
♦ Тест Бельта (Belt): Пациент стоит спиной к
ерачу, а вРач обеими руками фиксирует его тазовый пояс. Пред-
лагает пациенту наклонится вперед. Если наклон без фиксации
таза более болезненный, чем с фиксацией, то это указывает на по-
ражение илиосакрального сочленения. Усиление боли при накло-
не в момент фиксации костей таза указывает на поражение люм-
босакрального ПДС. Данный тест пациент обязан выполнять, рас-
ставив ноги на ширину 30-45 см.
Тест Берри (Berry): Уменьшение боли при
переходе тела пациента из положения стоя в положение сидя.
Тест указывает на поражение илиосакрального сочленения.
Тест Браггарда (Braggard): Выполняют
симптом Лассега и определяют положение ноги, в котором воз-
никает боль. Затем опускают ногу ниже уровня боли и сгибают ее
в тазобедренном и коленном суставах. Если сгибание ноги не со-
провождается усилением боли (отрицательный признак), то это
может указывать на патологию илиосакрального сочленения. По-
ложительный тест характерен для поражения невральных струк-
тур.
Тест Дейвел-Мея (Develle-May):
Этот тест применяют для определения этиологического фактора
боли в области седалищного нерва или его корешков. Пациент
сидит-на стуле, вытягивает больную ногу до тех пор, пока не поя-
вится боль в этот момент врач зажимает коленками ногу пациента
и пальцами надавливает на седалищный нерв выше подколенной
ямки. Сильная боль указывает на поражение седалищного нерва,
а отсутствие ее — на наличие других причин.
Тест Эйля (Ely): Пациент лежит на кушетке ли-
пом вниз, его стопы свисают над краем кушетки. Поочередно
сгибают ноги в коленных суставах и пятки приближают к проти-
воположной ягодице. Если в этот момент появляется боль в бедре
(положительный тест), то это указывает на патологию пояснич-
ных мышц или широкой фасции бедра.
Тест Эрихзена (Erichsen): Пациент лежит
На кушетке лицом вверх. Врач сдавливает руками гребешки под-
172
вздошных костей. Появление боли свидетельствует о поражен^
илиосакрального сочленения.
Признак Гровера (Grower): Пациент
опираясь руками на бедра помогает туловищу перейти из сидяче»
го в вертикальное положение. Признак положительный при по»
ражении люмбосакрального ПДС.
, Тест Гувера (Hoower): Этот тест является
важным для выявления симуляции поднятия прямой ноги. Когда
пациент пытается поднять больную ногу, то он рефлекторно на-
прягает здоровую ногу и для уровновешивания давит пяткой на
кушетку. В момент поднятия больной ноги врач захватывает пят-
ку здоровой ноги. Если во время поднятия здоровой ноги не оп-
ределялось напряжения и давления пяткой, то значит, пациент не
делал попытки.
Тест Лаквера (Laquerre): Пациент лежит
на спине. Сгибает бедро и колено. Отводит бедро и вращает его
наружу. Наличие боли свидетельствует о заболевании тазобед-
ренного сустава.
Тест Левина (Lewin): Пациент стоит спиной
к врачу, врач осторожно сгибает сначала правое, а затем левое
колено. Пациент выпрямляет одновременно обе ноги. При люм-
босакральной патологии эти движения болезненные и колено
больной ноги стремится первым к сгибанию.
Тест Макбрайда (Me Brides): Пациент
стоит на здоровой ноге, а больную, согнув в колене и тазобедрен-
ном суставах, с помощью рук приводит к грудной клетке, прика-
саясь коленом к подбородку, это движение выполняется легко
даже при патологии люмбальных ПДС. Если молодой пациент
отказывается выполнить такое движение, ссылаясь на боль, то это
дает возможность подозревать симуляцию.
Тест Мильгрема (Milgrames): Пациент
лежит на спине. Выпрямленные ноги поднимает на высоту до 5 сМ
от кушетки и, как можно дольше, удерживает в таком положе-
нии. Тест считается отрицательным, если пациент удерживает но-
ги более 30 секунд. Если пациент не выдерживает такой экспози-
ции из-за боли, то тест считается положительным и свидетельст-
вует о вовлечении в процесс твердой мозговой оболочки
Тест Патрика (Patrick) F-AB-ER-E: Этот
тесг имеет большое значение при обследовании больных старше-
го возраста. Пациент лежит на спине. Врач берет ногу пациента
выше лодыжек и сгибает ее под углом 90° в коленном и тазобед-
ренном суставах (F), отводит бедро (АВ), вращает его наружу
(ER) и разгибает (Е). Боль в позиции АВ и ER указывает на пато-
логию тазовых костей.
1 Признак Ванцетти (Vanceters): При
патологии седалищного нерва, как бы не был выражен антальги-
ческий сколиоз, таз всегда сохраняет горизонтальное положение.
К 4.4. Обследование кожи, мышц и других
I	мягкотканных образований
Пальпаторное исследование нарушений состояния кожи, со-
единительной ткани, мышцы и надкостницы, которые носят пре-
имущественно рефлекторный характер, имеет большое значение
для диагностики и выбора тактики мануального лечения. Эти из-
менения в большинстве случаев вертеброгенного происхождения
и даже после восстановления нормальной функции позвоночника
они часто продолжают оставаться, как самостоятельные источни-
ки боли.
Изменения состояния кожи характеризуется нарушением
чувствительности (гиперестезии, гипостезии, анестезии), повы-
шением или понижением поверхностного тонуса, что определяет-
ся с помощью образования кожной складки. Интенсивность пато-
логических реакций кожного кровообращения определяется со-
стоянием кожного дермографизма: в норме — на месте прочерчи-
вания кожные покровы приобретают бледно-розовую окраску,
при остром нарушении — темно-красную, а при хроническом за-
болевании линия прочерчивания расширяется во все стороны.
174
Рефлекторные изменения в соединительной ткани локалу
зуются, как правило, между кожей, подкожным слоем и фасцией
в виде очагов нейромиофиброза — узелков уплотнений Корце^
лиуса, Мюллера, Шадэ. При гистологическом исследовании таких
узелков в них не было обнаружено костных клеточных элементов
поэтому термин «нейроостеофиброз» в данном случае себя не оп-
равдывает. Более правильным будет называть эти узелки — «ней-
ромиофиброзом» или «миогелозом». Различают две стадии дис-
трофических поражении мышц и соединительной ткани: первую
— альгическую и вторую — триггерную (В.П. Веселовский,
1980). Для альгической стадии характерно появление очагов ней-
ромиофиброза, которые исчезают после разминания При триг-
герной стадии они не исчезают, пальпация их не только болез-
ненна, но и сопровождается иррадиацией боли в другие зоны.
При патологических изменениях в ПДС, как правило, разви-
ваются мышечно-тонические реакции, которые обеспечивают
обездвиженность («пассивную» фиксацию) сегмента, выключают
его из биокинематической цепи, уменьшая этим самым иррита-
цию окончаний синувертебрального нерва.
В вертеброневрологии различают три вида миофиксации:
распространенную, ограниченную и локальную.
Распространенная форма миофиксации характерна для этапа
прогрессирования. Этот распространенный противоболевой (ан-
тальгический) дефанс возникает в результате рефлекторного на-
пряжения как глубоких, так и поверхностных мышц ряда позво-
ночных сегментов, обычно двух смежных отделов позвоночника.
Ограниченная форма миофиксации характерна для стацио-
нарного этапа и реже — для этапа регрессирования. Следуя за
распространенной миофиксацией, эта обездвиженность захваты-
вает все меньшее количество сегментов, ограничиваясь по длин-
нику позвоночника и, как бы смещаясь до пределов только пора-
женного отдела позвоночника.
Иммобилизация позвоночно-двигательного сегмента за счет
рефлекторно-тонического сокращения глубоких односуставных
мышц называется локальной миофиксацией. Она присуща этапу
регрессирования и стадии ремиссии.
 175
Рассмотрим симптомы локальной миофиксации на примере
ражения поясничного Ly-Si ПДС (по В.П. Веселовскому, 1980):
— Уплощение поясничного лордоза
’ и развитие кифоза отражают грубые нарушения статики
в результате поражения межпозвонкового диска и дру-
гих тканей позвоночного сегмента.
— Ограничение сгибания — защитное На-
S' пряжение мышц поясницы (дефанс), препятствующее
дальнейшему смещению ядра диска или его секвестров,
особенно сзади. При форсированном сгибании и подъе-
ме тяжести с пола, возможен разрыв фиброзного кольца
• с выпадением пульпозного ядра в эпидуральное про-
В, странство. Объем сгибания резко ограничен в фазе вы-
пячивания и ущемления, часто увеличивается после вы-
I падения в эпидурпальное пространсгво и реже — после
вправления грыжи диска. Крайним выражением ограни-
Н	ченного сгибания является фиксированный лордоз —
ж	неблагоприятный вариант стационарной стадии Встре-
F	чается и у детей, как признак асептического хрониче-
ского лептоменингита и перидурита (пояснично-
L	тазобедренная разгибательная ригидность).
— Ограничение разгибания. Разгибание
W’	не только «ущемляет» грыжу, но и усиливает раздраже-
В	ние корешков из-за уменьшения переднезаднего размера
V	позвоночного канала. Разгибание может приводить к
травматизации корешков смещающимися вперед сус-
г тавными отростками. Это смещение суставных отрост-
 ков уменьшает размер межпозвонкового отверстия.
V — Ограничение наклонов в сто р о -
	н ы . Наклоны в сторону сколиоза чаще безболезненны
Г	и свободны, а в противоположную — вызывают боль и
 потому ограничены в объеме. Это объясняется ущемле-
В нием грыжевого выпячивания замыкающими пластин-
Г ками, что вызывает защитную (антальгическую) мышеч-
X ную фиксацию в области поперечных отростков. При
Ш этом контракгурно сокращаются межпоперечные, вра-
щательные и другие короткие мышцы. Длительная
трактура этих мышц ведет к сближению двух смежных
поперечных отростков.
— Контрактура всех или многих
паравертебральных мышц. Возникаетв
условиях, когда движения в позвоночнике в различных
направлениях провоцирует сильную боль. Эта рефлек-
торная контрактура — постоянный симптом на стацио-
нарном этапе. Биологический смысл ее заключается в
попытке иммобилизации пораженного сегмента позво-
ночника в антальгической позе. Контрактуры становятся
особенно хорошо заметны, если больному предлагают
принять невыгодную позу, например, при попытке на-
клониться вперед или встать на одну ногу. Это приводит
к изменению внутридискового давления, смещению
пульпозного ядра и появлению дополнительных болевых
импульсов в области рефлекторного кольца, обеспечи-
вающего функцию данного позвоночного двигательного
сегмента.
— Симптом ипсилатерального на-
пряжения многораздельной мышцы. Многочис-
ленные наблюдения показали, что при стоянии на одной
ноге многораздельные мышцы ведут себя не одинаково,
на одноименной (ипсилатеральной) и противоположной
(контрлатеральной) стороне. Контрлатеральная мышца
напряжена, ипсилатеральная — расслаблена. Это обу-
словлено перемещением общего центра тяжести тела в
сторону опорной ноги, сохранение равновесия обеспечи-
вается компенсаторным горизонтальным ипсилатераль-
ным смещением плечевого пояса (в среднем на 70 мм) и
тазового (в среднем на 58 мм) при этом, за счет сокра-
щения поясничных контр латеральных мышц, в т.ч. я
многораздельных, отмечается поднятие линии, соедИ'
няющей передне-верхние ости таза. При наличии лю^'
боишиальгического или корешкового синдрома одно'
именная (ипсилатеральная) многораздельная мышца ос'
177
тается напряженной при стоянии на больной ноге Чем
более выражена миофиксация, тем интенсивнее ипсила-
теральное напряжение
-— Симптом «посадки на одну яго-
дицу». В раде случав, когда больному не удается
создать стабильный дефанс мышц пораженного ПДС,
наблюдаются своеобразные позы при сидении. При этом
проекционный контур из центра тяжести выходит далеко
за пределы нормального положения. Эти позы человека
физиологически не выгодны. Такой позой больной
включает механизм сокращения контрлатеральной мно-
гораздельной и других глубоких мышц поясничной об-
ласти. После 3-5 минутного сидения в такой позе даже у
здорового человека мышцы становятся почти камени-
стой плотности.
— Симптом «треноги» или «распор-
ки». Он заключается в том, что в положении сидя
больной вынужден упираться руками в сидение сзади
опорного контура. При этом упор на руки и ягодицу со-
ставляет своеобразный треножник. Такая поза выбирает-
ся больным в целях фиксации пораженного сегмента за
счет активного напряжения многораздельных мышц.
— Симптом Минора — характерная динамика
вставания больного с постели. Для того, чтобы поднять-
ся, больной вначале опирается руками позади спины, а
затем, чтобы встать, опирается руками на согнутую в ко-
лене ногу. Этим сохраняется дефанс мышц, обеспечи-
вающий иммобилизацию пораженного сегмента и пере-
нос центра тяжести на вновь созданную биокинематиче-
скую цепь: голова — шея — плечевой пояс — рука —
бедро — голень — стопа.
— Симптом «подкладной подушки».
Наблюдается у больных с недостаточной фиксацией по-
ясничных ПДС. Больной не может лечь на живот, не
подложив под грудь подушку, или не может лечь на
178
спину, не ПОДЛОЖИВ подушку ПОД поясницу, Т.К. обычнор
лежание усиливает боль в позвоночнике.
Симптом Ласега. Согласно описанию автора
(1864) он характеризуется болью в задних отделах бедра
и области крестца при попытке разогнуть в коленное
суставе ногу, согнутую в тазобедренном суставе под уг.
лом 90°. До недавнего времени этот симптом объяснялся
натяжением седалищного нерва. Однако, благодаря на-
блюдениям при хирургическом лечении дискогенных
радикулитов после 50-60 годов изменились взгляды на
механизм данного симптома, а именно: усиление боли
стали связывать со смещением корешка, натянутого над
грыжей. При вызывании этого симптома, начиная с угла
40°, пятый поясничный и первый крестцовый корешки
смещаются вниз и вперед (продольно) на 0,5-0,8 см.
Что касается объяснения этого симптома натяжени-
ем нервных стволов, то оно при ближайшем рассмотре-
нии не выдерживает критики. При проведении опыта на
трупах различные авторы наблюдали натяжение нерва,
или его резинового аналога лишь при значительном сги-
бании ноги в тазобедренном суставе. Нервы имеют за
счет физиологической волнообразности запас длины и
возможность перемещения по отношению к прилегаю-
щим тканям в фасциональном ложе. При сгибании бедра
нерв в проксимальном отрезке прижимается сзади к та-
зобедренному суставу. Длинная же шейка суставной го-
ловки отходит от тела под углом 130°. Благодаря этому,
седалищный нерв при сгибании не вытягивается, а по-
гружается в углубление, оказываясь рядом с осью вра-
щения суставной головки. У больных резкие боли неред-
ко появляются уже при сгибании ноги на 10-15°, когда
не может быть и речи о натяжении нерва. То же отно-
сится к симптому «перекрестного
Ласега» (симптом Бехтерева), ко-
гда сгибание здоровой ноги вызывает или усиливает по-
ясничную боль на стороне больной ноги. Если бы седа-
170
лищный нерв на здоровой ноге при этом и натягивался,
увлекая за собой вниз оболочку, корешки с другой стороны
ны не натянулись бы, а наоборот, расслабились из-за
подтягивания оболочки к зоне выхода, идущего вниз и
наружу корешка, и приблизили бы его к межпозвонко-
вому отверстию
Симптом Дежерина — поясничная боль при
кашле. Ее связывают с ликворным толчком Но этот
симптом не наблюдается при полирадикулоневритах.
Ликвородинамический толчок возможен лишь при час-
тичной или полной блокаде субарахноидального про-
странства. Такая блокада более характерна для неврино-
мы и мало вероятна при вертеброгенном процессе, при
котором обычно нет разницы давления спинномозговой
жидкости между верхним и нижним уровнями. Боль, та-
ким образом, обусловливается не ликворным толчком, а
рефлекторным напряжением мышц сгибателей и разги-
бателей туловища; при кашле, чихании, натуживании,
которое в свою очередь вызывает повышение внутри-
дискового давления.
Наиболее важным аргументом против роли натяже-
ния нервов следует считать характер возникающих при
этом болевых ощущений и зоны их распространения. По
всем этим признакам речь идет о болях характерных не
для поражения определенного нервного ствола, а для
раздражения рецепторов деформируемых тканей пора-
женного двигательного сегмента позвоночника или рас-
тягиванием пораженных нейромиофиброзом двухсус-
тавных задних мышц бедра, включающих в движение
таз и поясничный отдел позвоночника. Если учесть, что
сгибание выпрямленной ноги действует подобно рычагу
с длиной плеча (нога + таз) — 100 см, а другое плечо
(ПДС) — примерно 5 см, то сила, приложенная к пятке,
в 20 раз возрастает на другом конце. Однако при хоро-
шей иммобилизации пораженного ПДС локальным мы-
цательным. В этих случаях длина второго (корешковое
плеча удлиняется и усилие падает на здоровые ПДС.
В ряде случаев при положительном симптоме Ласе.
га наблюдается учащение пульса, повышение артер^
ального давления, расширение зрачков и другие вегета.
тивные реакции, чего не замечается у симулянтов и псц.
хоневротических больных.
181
ГЛАВА 5
Клиника и дифференциальная
диагностика вертебральных заболеваний
нервной системы
5.1.	Маски» остеохондроза позвоночника,
возможные ошибки и заблуждения
Остеохондроз позвоночника накладывает своеобразный, по
сравнению с другими заболеваниями данной локализации, отпе-
чаток на порожденные им клинические симптомы и синдромы.
В отечественной литературе об этом заболевании, как и о
мануальной терапии, заговорили вслух в 70-тые годы. Однако это
не означает, что такого заболевания раньше не встречалось и оно
появилось внезапно, как «эпидемия XX века». Несомненно, ос-
теохондроз позвоночника существует столько же, сколько и само
человечество, но только под видом других форм заболеваний.
В процессе изучения клиники и диагностики ВЗНС, как
справедливо отмечает Я.Ю. Попелянский (1981), нашему поколе-
нию приходится преодолевать заблуждения многих исследовате-
лей прошлых времен в их истолковании патогенеза и клиники ря-
да заболеваний. Рассматривая многие болезни с позиции совре-
менных достижений медицинской науки, мы зачастую находим в
них типичные для остеохондроза позвоночника симптомы и син-
дромы, что позволяет нам считать такие заболевания своего рода
«масками», под которыми скрываются симптомокомплексы со-
вершенно иного происхождения.
Наиболее обширной такой «маской», включающей в себя
большую группу заболеваний и болезненных состояний организ-
ма> является — «мигрень».
В далеком прошлом, когда в научной медицине еще
Не было упоминаний об остеохондрозе позвоночника, в клиниче-
ской неврологии уже было описано более двадцати клинических
Ф°рм мигрени. Автор — не ревизионист и своей целью не преду-
сматривает поставить под сомнение правомочность существова-
182
ния болезни и диагноза — «мигрень». Заболевание, как и диагцо
«мигрень» — правомочны, они утверждены «Классификации
болезней» ВОЗ (Всемирной Организацией здравоохранения).
неоспорим факт, что большинство клинических форм мигреН[<
является классическим выражением экстравертебральных нару
шений при функциональных* блокировках атланто-окциц^
тального сочленения и межпозвонковых суставов верхних
ных (С Mi, С п-ш) ПДС. Чтобы убедится в этом, ознакомимся с
описанием мигрени.
Мигрень
Мигрень (франц, migraine, от греч. hemicrania полову
на черепа) — заболевание, характеризующееся приступо-
образной, чаще односторонней головной
болью различной интенсивности, частоты и продолжительно-
сти, сопровождающейся вегетативными
нарушениями, иногда преходящими очаговыми невро-
логическими симптомами. Была предложена следующая класси-
фикация мигрени:
а)	истинная мигрень — самостоятельная нозологическая
единица, которая включает в себя две клинические формы:
мигрень простую, характеризующуюся присутствием головной
боли с вегетативными симптомами (гемикрания), и мигрень ассо-
циированную, когда приступ головной боли сочетается с различ-
ными очаговыми неврологическими симптомами (офтальмиче-
ская, дисфреническая, вестибулярная, гемиплегическая, базиляр-
ная и др.);
б)	мигрень симптоматическая, вызванная органическими за-
болеваниями, в первую очередь аневризмами сосудов основания
головного мозга;
в)	мигренозный статус — приступы острой мигренозной го-
ловной боли, следующие один за другим с короткими интервала
ми, продолжающимися несколько часов и суток, в межпристуП'
ном периоде сохраняется менее интенсивная головная боль.
Приступ простой мигрени, как это описано в литературе, со*
стоит из двух фаз: продромальной или фазы предвестников И
фазы головной боли, а приступ ассоциированной — из трех фаз;
_едвестников (ауры), фазы очаговых симптомов и головной бо-
й фаза предвестников возникает за день до головной боли в ви-
де подавленного настроения, общей слабости, понижения трудо-
способности, реже эйфории. Головная боль локализуется в лобно-
височной области, чаще с одной стороны, имеет пульсирующий
характер, у многих больных сопровождается тошнотой и рвотой.
Яркий свет, шум, кашель резко усиливают головную боль. Типич-
ны нарушения сосудистого тонуса: похолодание конечностей,
изменение окраски лица (обычно бледность), гиперемия коньюк-
тивы, колебание артериального давления (чаще гипертензия). Ха-
рактерны нейровегетативные симптомы: озноб, сонливость, по-
лиурия, анорексия, гипергидроз, резкая гиподинамия и др. При-
ступ длится, обычно, от нескольких часов до двух суток, а мигре-
нозный статус — до 1-3 недель.
Отличие простой мигрени от ассоциированной состоит в
том, что при последней головная боль сопровождается зритель-
ными нарушениями (болезненностью при движении глазных яб-
лок, затуманиванием зрения, реже транзиторным амаврозом),
чувством тяжести в голове, которое усиливается при любом рез-
ком движении, физическом напряжении, а также при кашле; шу-
мом, звоном в голове и снижением слуха.
Течение мигрени отличается большой вариабельностью, ко-
торая выражается как в колебаниях частоты и интенсивности
мигренозных пароксизмов, так и в переходе одной формы мигре-
ни в другую. Тяжелое течение мигрени в первые годы от начала
заболевания с последующим улучшением обычно наблюдается в
пубертатном периоде. Усиление мигрени иногда отмечается у
женщин в климактерическом периоде, в этом же возрасте мигрень
может исчезнуть.
| Ознакомившись с клинической картиной мигрени, с полным
правом можно утверждать, что ряд ее симптомов, таких как геми-
Краниалгия, кардиалгия, вегето-сосудистый синдром и др., есть
пи что иное, как проявление остеохондроза позвоночника. По-
этому больные с подозрением на диагноз «мигрень» должны бьгИ>
обследованы, в первую очередь, на остеохондроз по полной схе-
184
ме, как это рекомендовано в предыдущей главе, в противном еду
чаё возможны клинические заблуждения и ошибки
Следующим заболеванием, под видом которого зачастую
жег маскироваться остеохондроз позвоночника, является «климат
терический период» или «климакс».
Климакс
Климактерический период (греч. klimakter
ступень, возрастной переломный момент; син.: климакс, климак-
терий) — физиологический период перехода от половой зрелости
к периоду прекращения генеративной функции.
Нет необходимости в описании сложных изменений функ-
ции яичников, характеризующихся нерегулярной лютеинизацией
фолликулов, снижением секреции прогестерона и эстерегенов,
приводящих к нерегулярным менструациям и менопаузе. Это не
относится к обсуждаемой теме, но, отметим другую сторону
«климактерической проблемы». Если принимать во внимание, что
климакс является физиологическим процессом старе-
ния женского организма, то возникает вопрос: почему физиоло-
гия (греч. physis природа) или нормальная естественная жизне-
деятельность женского организма, его частей, систем, органов,
тканей и клеток должна сопровождаться болезненными патологи-
ческими реакциями? Эти реакции описаны в литературе под на-
званием «климактерический синдром». Клинические симптомы
климакса чаще всего наблюдаются в весеннее и осеннее время
(заметьте! «сезонность», как при остеохондрозе) и проявляются
головной болью, шумом в ушах, болью в суставах, гипертониче-
ской болезнью и «приливами» жара к лицу. «.. .Особое место сре-
ди различных проявлений климактерического синдрома занимает
так называемая климактерическая кардиопатия, характеризую-
щаяся возникновением болей в области сердца, чаще в 111-1^
межреберье слева от грудины, иррадирующие в левую лопатку
или левую руку. Болям предшествуют тошнота, приливы жарак
лицу, рукам, озноб или холодный пот, онемение конечностей
ощущение нехватки воздуха. Боли в области сердца не исчезаю*
от приема нитроглицерина и при строгом постельном-режиме. . ”
185
ллИсаНЫ также психические расстройства при климаксе, в лите-
-уре их обозначают как «психоэндокринный климактерический
ядром», «климактерический невроз», «психосоматический
соматический синдром», «невроз тревоги», и др.
Согласимся с тем, что патогенез преобладающего болыиин-
лгва клинических симптомов, описанных при климаксе, невоз-
можно объяснить только снижением реактивности яичников на
гонадотропные стимулы из гипоталамо-гипофизарной системы и,
11То многие из них являются типичным выражением экстравер-
гебральных синдромов остеохондроза позвоночника. Не станем
сражать сомнение в том, что диагноз «климактерический пери-
оД» , «климакс», как и предыдущий — «мигрень», правомочен,
до если, как и прежде, мы будем относить женщин с типичными
признаками остеохондроза позвоночника в группу заболеваний
(/климакс» лишь только потому, что их возраст составляет 35-45
лет и у них имеются физиологические нарушения менструально-
го цикла, — это будет серьезной ошибкой
Следующим заболеванием, под видом которого могут мас-
кироваться вертеброгенные заболевания, является гипертониче-
ская болезнь «псевдогипертонические маски» остеохондроза.
Гипертоническая болезнь
В клинической практике синдром позвоночной артерии не-
редко может расцениваться как начальная форма гипертониче-
ской болезни. При патологии позвоночной артерии, в ответ на
ишемию мозгового ствола, как утверждает Е.В. Шмидт (1975),
развивается пароксизмальное повышение артериального давления
крови. Патомеханизм этого процесса можно представить сле-
дующим образом:
1) вслед за раздражением синувертебрального нерва разви-
°ается спазм позвоночной артерии, который приводит к сужению
ее просвета;
W 2) через суженный сосуд поступает недостаточное для
П1ггания мозга количество крови; возникает гипоксия и обра-
зуются в избыточном количестве анионы летучих и нелетучих
Кислот — «метаболический ацидоз»;
186
3) недоокисленные радикалы воздействуют на хемор?..
цепторы синокаротидного узла, «возвещая его о катастрофе», I
4) «обработав информацию», синокаротидный узел, по-
сылает импульсы к барорецепторам, заложенным в ушке лево-
г о предсердия,
5) от барорецепторов импульсы поступают к сердцу, в
результате чего увеличиваются систологический объем крови
и частота сердечных сокращений, повышается артериальное
давление;
6) через суженый участок позвоночной артерии начинает
поступать к мозгу больший объем крови, нормализуется ки-
слотно-щелочное равновесие и восстанавливаются оптималь-
ные условия для жизнедеятельности мозга.
Другими словами, пароксизмальная артериальная гипертен-
зия при синдроме позвоночной артерии является защитной, спа-
сительной рефлекторной реакцией организма.
Такие больные, в первую очередь, обращаются к терапевту,
который впервые у них выявляет повышенное (до 130-140/70
-80 мм рт. ст.) артериальное давление. Соблюдая рекомендации экс-
пертов ВОЗ по гипертонической болезни, врач регистрирует та-
ких пациентов в группу «опасной зоны», ставит на диспансерный
учет и проводит терапевтические мероприятия, как это положено
при диагнозе «гипертоническая болезнь». По истечению опреде-
ленного времени, обратимые в начале болезни рефлекторные
спазмы и сдавления артерий, могут стабилизироваться и тогда
пароксизмальная форма артериальной гипертензии переходит в
стабильную — развивается гипертоническая болезнь. В доступ-
ной литературе по гипертонической болезни мы не находили
сообщений о подобном этиопатогенезе данного заболевания
вышеприведенный механизм — всего лишь предположение авто-
ра. Но успешное лечение гипертонических пароксизмов мануаль-
ными способами у многих больных остеохондрозом шейного отде-
ла позвоночника, дает основание верить в его правоту.
НОЙ
ЦП
Дистрофические и воспалительные заболевания
На протяжении многих лет считалось, что основной причи-
*1 боли в плечевом суставе, плече, локтевом суставе и области
^ловидных отростков является воспаление мягких тканей, ок-
упающих капсулу сустава. В виду этого названия таких «болез-
ней» заканчивалось на «- иг»: плечелопаточный «периартрит»,
«эпикондилит», «стилоидит» и т.д. Некоторые из них приобрели
анонимы, например: «запястья маляра», «плечо кузнеца», «тен-
нисный локоть», «локоть прачки» и пр. В последнее время дока-
зано, что преобладающее большинство вышеупомянутых заболе-
ваний является проявлением рефлекторно-компрессионных син-
дромов шейного остеохондроза. Однако, многие врачи старшего
поколения, особенно травматологи, оставаясь верными своим
прежним взглядам и убеждениям, пока еще не решаются «рубить
сук, на котором сидят...» Они и сейчас, когда идет речь о лечении
плечелопаточного периартроза, эпикондилез^ или стилоидоза,
отдают предпочтение введению гормональных препаратов в око-
лосуставные ткани и противовоспалительной терапии. Огульное
лечение подобных больных по устаревшей методике — есть за-
блуждение и ошибка.
До недавнего прошлого столь же общно и однозначно, как
определялся диагноз «радикулит», понимались и вопросы его ле-
чения. «Из многих разнообразных видов причинной терапии, —
писал Д.С. Губер-Гриц, — укажем те, которые нам пришлось
применять при этом заболевании: общая противоинфекционная,
противосифилитическая, десенсибилизующая терапия при тубер-
кулезной форме ..., терапия при нарушении обмена веществ (по-
дагра, ожирение, диабет и др.), вакцинотерапия».
Достаточно отметить, что через два года после вышеприве-
денной публикации, подобный терапевтический комплекс стал
Широко пропагандировался за рубежом (M.G, De Mourgues, 1962).
Позже М.К. Бротман (1975) справедливо отметил, что при опре-
делении лечения остеохондроза позвоночника нельзя считать до-
пустимой полипригмазию.
Одйако, в некоторых неврологических клиниках еще и по
день придерживаются старых концепций в отношении этио-
188
логических факторов и лечения «радикулита». Это :— тоже 3« '
блуждение.
Клинические синдромы остеохондроза позвоночника мо^
появляться после травм головы или шеи и ошибочно интерпретъ
роваться, как сотрясение головного мозга.
Псевдокомоммоционные «маски»
Карл Левит (К. Lewit, 1963) справедливо утверждает
«любая травма головы неизбежно распространяется на шейные
позвонки, вызывая их повреждение». Позже В.К. Яровой (1980)
наблюдая 308 больных с травмой головы, пришел к заключению
что у 274-х (88%) из них клинические симптомы, квалифициро-
вавшиеся первоначально врачами скорой помощи и приемного
отделения больницы, как признаки сотрясения головного мозга,
были обусловлены нарушениями кровообращения в позвоночных
артериях и поражением позвоночных нервов на фоне остеохонд-
роза. Эффективное устранение клинических симптомов мануалы
ным лечением исключило необходимость в госпитализации и
стационарном лечении преобладающего большинства больных.
Автор обращает внимание на то, что нельзя делать категориче-
ское заключение о сотрясении мозга, основываясь лишь на обще-
известных шаблонных симптомах, так как после травмы головы
могут развиться вегетососудистые и корешковые расстройствах в
результате обострения шейного остеохондроза. Постгравматиче-
ские обострения остеохондроза у практически здоровых людей,
по мнению ряда авторов (К. Lewit, (1963) Я.Ю. Полянский (1974),
Х.Г. Ходос (1974), В.К. Яровой, (1979, 1980 и др.) проявляются
сходными с сотрясением головного мозга симптомами.
Сотрясение головного мозга считается обратимой травмати-
ческой патологией головного мозга. Однако рецидивы головнои
боли и вегетососудистых расстройств после перенесенной кра*
ниоспинальной травмы у многих больных, находили самые раз'
личные объяснения. Поэтому, не случайно, И.С. Бабчин (1956/
высказал предположение о существовании, так называемой «не'
обратимой» формы коммоционнного синдрома. Следует полагать
что в данном случае автор, скорее всего, наблюдал больных ос'
189
^ондр^ом, обострение которого наступило после легкой
головы.
F При любых причинах развития остеохондроза позвоночника
происходит раздражение окончаний санувертебрального нерва,
которое становится источником патологической импульсации и
азвития вегетативных синдромов — «репекуссивных» локапь-
ьр[. регионарных, квадрантных и генерализованных. Реперку-
сИВные вегеталгии и корешковые боли нередко могут имитиро-
вать различные заболевания, в том числе и острые хирургические
брюшной полости.
Абдоминальные «маски»
О болях в брюшной полости, которые возникают вследствие
остеохондроза позвоночника, упоминается в работах многих ав-
торов (Н. Schlick, 1962; М. Дусмуратов, 1970; К. Levit, 1975 и
др.), иногда такие боли бывают несколько сильными, что возни-
кает необходимость дифференцировать их с клиникой «острого
живота». По мнению М. Дусмуратова (1970), около 35% больных
остеохондрозом позвоночника лечатся (не по показаниям! —
прим, авт.) по поводу различных заболеваний органов брюшной
полости. По мнению Г.С. Юмашева и М.Е. Фурмана (1984)
«псевдоабдоминалгические» синдромы могут быть обусловлены
раздражением ветвей селезеночного, блуждающего и правого
диафрагмального нервов, входящих в чревное сплетение, а также
в состав верхнего и нижнего брыжеечных ганглий. В некоторых
случаях при ирритации солнечного сплетения, могут развиваться
' соляриты» или «солярные» кризы, напоминающие «острый» жи-
в°т при перитоните и, протекающие с выраженными вегетатив-
ными расстройствами и страхом смерти. Г.И. Макелов (1948) от-
мечает три болезненные точки при патологической ирритации
чревного сплетения: первая — у мечевидного отростка, вторая —
^ежду верхней и средней третями, третья — между средней и
Н1Шней третями срединной линии живота.
Чтобы отличить боль солярного происхождения от экстра-
1°Доминальной (невральной) боли, Е.Л. Пучковская предлагает
°пределять болезненность выше приведенных точек, как при
190
расслабленном, так и при напряженном
стоянии передней брюшной стенки
случае и ее отсутствие во
ного происхождения боли (цит. по И.З. Самосюк, 1992).
191
ег° большинства оперированных больных боли в животе про-
л#али беспокоить до тех пор, пока их причина не была распо-
болезненность в перв0 И______
втором, служит доказательством солЯс । лв*# невропатологами и специалистами мануальной терапии.
(пит. по И.З. Самосюк. 19921	реперкусивные вегеталгии абдоминальной локализации мо-
Различают три клинических варианта вертеброгенного гут проявляются под «масками» самых различных заболеваний:
доминалического синдрома: грудной, грудопоясничный и поЯс I
ничный. При грудном варианте больных беспокоит боль в верх. I
них и средних отделах брюшной полости, а при грудопоясничное 11
и поясничном — 1
оденистита, панкреатита, хронического аднексита и др.
Из вышесказанного следует вывод о том, что в сомнитель-
ibix случаях, когда у врача возникает неуверенность в диагнозе,
и поясничном — в нижней половине живота. При этом, в зависц.	вспомнить ° возможных «сюрпризах» вегетативной
мости от уровня поражения, в соответствующих мышцах живо^ цервн°й системы и обратить внимание на дополнительное обсле-
образуются межфасциональные «курковые» точки интенсивной I дование больного с привлечением опытного невропатолога,
болезненности.
В литературе описано много вертеброгенных реперкуссив-
ных абдоминальных синдромов. Одним из наиболее часто встре-
чающихся является «псевдоаппендикулярный» синдром Лемана,!
который возникает при поражении Dio, н, и позвоночных нервов!
справа.	I
В хирургической практике нередки случаи, когда при отчет-
ливой картине острого аппендицита, во время операции обнару-
живают червеобразные отростки без очевидных микро- и макро-
скопических изменений. В таких наблюдениях приступы боли!
обычно начинались в области пупка. Этот феномен был замечен!
Риккером и послужил поводом подумать о первоначальных
функциональных изменениях именно в центрах вегетативна
5.2. Классификация вертеброгенных заболеваний
И	нервной системы
В неврологической практике в качестве основы для класси-
фикации заболеваний нервной системы пользуются методиче-
скими рекомендациями «Клиническая классификация заболева-
ний периферической нервной системы», составленными академи-
ком АН Белоруссии И.П. Антоновым (1987). Данная классифика-
ция вполне удовлетворяет невропатологов при ведении больных с
евралъньши и рефлекторными синдромами остеохондроза по-
симпатической иннервации живота (ganglion coeliaca), из которых ^оночника. Но, при лечении больных с вертеброгенными заболе-
патологическая ирритация трансформируется в нервные образо' Униями мануальными способами возникают определенные труд-
вания отростка.	ности, обусловленные тем, что данная классификация не отража-
Нельзя опровергать существование таких нередких фор^1 61 сведений об этиологии ВЗНС, патоморфологических измене-
острого аппендицита хотя бы потому, что они не находят дост*! Ниях ПДС и ^кстравертебральных неврологических синдромах,
точно убедительного морфологического объяснения Незыблем^! 1 Этиологические факторы, способствующие развитию вер-
положение в хирургии, о показаниях к операции при остром ^рогенных заболеваний нервной системы, В.П. Веселовский
пендиците на основании клинических проявлений болезни, оста'| ^иО) подразделяет наследующие группы:
ется в силе.	| I 1) аномалии развития позвоночника (синестоз, переход-
Но это правило, отнюдь, не может оправдать действия I позвонок, платибазия, сужение позвоночного канала, шей-
рургов, удаляющих более чем у трети больных абсолютно здор( I j Ребро);
вые червеобразные отростки. Причем замечено, что у подавл*
192
2)	дистрофические поражения позвоночника (остеохонд,
роз, межпозвонковый артроз, спондилоартроз и др ).
Из вышеприведенных этиологических факторов ВЗНС, н
пример, практическому врачу, в том числе специалисту мануд/
ной терапии, отчетливо представляется при какой патологии
можно применение мануальных способов лечения и при каш
оно является противопоказанным.
В «Клинической классификации заболеваний нервной сцс.
темы» использовано значительное количество классификаторов
что расширило ее информативность до такой степени, что врачу
не имеющему специальной подготовки по вертеброневрологц
порой нелегко в ней ориентироваться.
Учитывая задачи, стоящие перед практическими врачами в
том числе перед специалистами мануальной терапии, предлагает-
ся простая рабочая схема синдромов вертеброгенных заболеваний
нервной системы:
Вертебральные синдромы:
—	цервикалгия;
—	дорсалгия;
—	люмбалгия,
—	сакрапгия;
—	кокцигалгия.
Невральные синдромы:
—	патология спинномозговых корешков и позво-
ночных нервов;
—	патология вегетативной нервной системы;
—	компрессионные поражения спинного мозга;
—	сочетанные синдромы.
Мышечные синдромы:
—	миофиксация (локальная, ограниченная, распро-
страненная).
Нейрососудистые синдромы:
—	синдром позвоночной артерии;
—	синдром радикуломедуллярной артерии,
—	синдром артерии Адамкевича;
—	синдром артерии Депрож-Готтерна
Характер поражения структурных образований позво-
ночника:
—	грыжа диска;
—	внутридисковая миграция пульпозного ядра;
—	блокировка межпозвоночных суставов;
—	нестабильность и сублюксации позвонков;
—	другая патология позвоночника.
Уровень поражения позвоночника:
—	шейный;
—	грудной;
—	поясничный;
—	крестцово-копчиковый.
Течение заболевания:
—	характер (острый, хронический, рецидивирующий);
—	стадия (дебют, обострение, ремиссия).
Степень выраженности клинических проявлений:
—	слабо выраженные;
—	умеренно выраженные;
—	резко выраженные.
5.3.	Клиника вертебральных синдромов
Дегенеративно-деструктивные изменения структурных об-
разований ПДС, как уже упоминалось, проявляются вертебраль-
ным и экстраверетбральными синдромами.
Провоцирующим фактором возникновения вертебрального
синдрома являются физическая нагрузка, неловкое движение,
длительное пребывание в неудобной позе, травма. Независимо от
Уровня поражения позвоночника, для вертебрального синдрома
характерны, так называемые, общие симптомы. Первым из них
является локальная боль или болезнен-
н°сть при активных и пассивных дви-
жениях, которые обусловлены раздражением рецепторов
^звратного (синувертебрального) нерва патологической импуль-
СаЧией из вертебрального очага. Эти боли могут возникать при
^степенном и негрубом развитии трещин фиброзного кольца,
ЬнУтридисковой миграции пульпозного ядра, ущемлении капсулы
«менискоидов», а также при развитии нейромиофиброза в
194
области костных, суставных, связочных и мышечных образу,
НИИ.
Вторым симптомом является утрата рессорк0>
функции и суставной игры ПДС.
Третьим признаком является нарушение ф у н к.
ционирования одного или нескольких
П Д С .
Утрата рессорной функции, суставной игры и нарушен^
функционирования ПДС образуются в результате локальной, оГч
раниченной или распространенной миофиксации. Нарушении
мышечной и связочно-суставной фиксации приводят к измене-
нию конфигурации пораженного отдела позвоночника — упл0.
щению или (реже) усилению лордоза, кифоза, образованию ан-
тальгического кифо — или лордосколиоза. В итоге развивается
функциональная блокировка (блокада) пораженного ПДС. Однако
не каждая блокировка ПДС подлежит мануальному лечению, по-
этому специалисту мануальной терапии необходимы знания
клиники и дифференциальной диагностики вертебрального син-
дрома.
В зависимости от механизма поражения ПДС различают некоторые
особенности вертебральных синдромов. Например, при компрессионном
механизме ирригации окончаний синуверебрального нерва болевые прояв-
ления бывают двух видов. При стойкой компрессии они глубинные, гры-
зущие, постоянные, усиливающиеся при нагрузках на пораженный огда
позвоночника. Для непостоянной компрессии характерны острые, стре-
ляющие, пронизывающие боли, возникающие в момент начала действия
нагрузок на пораженные ПДС. Таким образом, наблюдается болезненность
измененных структур ПДС, у больных развиваются изменения двигатель-
ного стереотипа, выявляются изменения со стороны позвоночника — исче-
зают или усиливаются его физиологические искривления или появлякл^
новые. В остром периоде заболевания боли и нарушения двигательного
реотипа носят полирегионарный характер, затем, по мере стихания
ческих проявлений, они могут носить локальный характер. При, так наз#'
ваемом «дисфиксационном» механизме, боли возникают в процессе стать
ко-динамических нагрузок.
При воспалительном генезе вертебральных синдромов пациенты
луются на сковывающие боли, чувство тугоподвижности, возникаю^
после сна и проходящие после разминки. При пальпации определяется
195
-ценность обычно в области межпозвонковых суставов. Вертебральные
формации. миофиксация, ограничение движение больше выражены ут-
.. t а к вечеру уменьшаются, продолжительность обострения при данном
самая большая из всех.
В зависимости от уровня поражения позвоночника различа-
ет следующие виды вертебрального синдрома: цервикалгия дор-
салгия, люмбалгия, сакралгия и кокцигалгия
Цервикал гия
Цервикалгия (лат. cervix, cervicis — шея, греч. algos — боль)
__ синдром, проявляющийся приступообразно возникающими
иди постоянными болями в шейной области. В клинической
практике цервикалгия чаще встречается в виде шейного простре-
ла, который проявляется приступообразно возникающей болью,
как удар «током». Причиной данного заболевания является пора-
жение соединительно-тканных образований в шейном отделе по-
звоночника, а также рефлекторное тоническое напряжение шей-
ных мышц Боли нередко иррадиируют в область затылка и над-
плечье, возникают и усиливаются при движениях шеи или при
длительном пребывании в одном и том же положении. Изредка
при тоническом напряжении мышцы шеи отмечается кривошея.
При глубокой пальпации на стороне поражения обнаруживают
болезненность по паравертебральной линии, реже при пальпации
•стистых отростков шейных позвонков. Оценка вертебрального
синдрома на уровне шейного отдела позвоночника проводится на
сновании позы, объема движений в шейном отделе позвоночно-
столба и краниовертебральной области, а также характера, ло-
кализации и выраженности боли.
Синдром цервикалгии — часто первый признак проявления
Шейного остеохондроза. Зоны реперкуссии боли при цервикалгии
связаны с особенностями вегетативной иннервации шейного от-
дела.
В зависимости от локализации реперкуссивной боли можно
рРиснтировочно определить уровень поражения шейных ПДС
иррадиация боли в затылочную и теменно-височную области
бывает на поражение атлантоокципитального сочленения и
196
верхних Сыт, Сп-ш ПДС, а иррадиация в область надплечья и пЛе
ча на функциональную блокаду средних и нижних шейных СеГч
ментов.
Дорсалгия
Дорсалгия (лат. dorsum — спина, греч. alqos — боль):
синдром, проявляющийся приступообразно возникающими илц
постоянными болями в грудном отделе позвоночника. Возникает
обычно после физического напряжения, неловкого движения
резкого поворота туловища или длительного пребывания в выну,
жденной неудобной позе. Наиболее частой причиной дорсалгии|
является блокировка реберно-поперечных и реберно-
позвоночных суставов, реже — патология межпозвонковых дне-
ков. Боли усиливаются во время дыхательных движений, особен-
но при выдохе; глубокий выдох невозможен. Паравертебральные
мышцы на стороне блокировки резко напряжены (ограниченная
миофиксация), движения в грудном отделе позвоночника ограни-
чены во всех направлениях. При пальпации поперечных отрост-
ков в области блокированного реберно-поперечного сустава, оп-
ределяются «каменистая» консистенция мышц и резкая локальная
боль. Могут наблюдаться вегетативные расстройства.
Люмбалгия
Люмбаго (лат. lumbus — поясница; сии.: поясничная боль,
прострел) — приступообразная боль в поясничной области, обу-
словленная остеохондрозом поясничных межпозвонковых диске®
(БМЭ, 1980, т. 13, с. 961).
Люмбалгия чаще наблюдается у мужчин в возрасте 35-45
лет, частоту люмбаго в популяции отражает диаграмма — ркС |
121.
Интенсивная боль в поясничной области появляется,
правило, во время физического перенапряжения, неловкого дв?
жения, при повороте туловища вокруг сагиттальной оси и уДФ
жания тяжести на вытянутых руках. Больные характеризуют эТ5|
боль рвущей, пульсирующей, прокалывающей, простреливаю^11
(отсюда народное название люмбаго — «прострел»). Во вре^
К	197
уступа боли человек становится беспомощным, застывает в
^^жденной позе’ Л1°бая попытка к движению усиливает боль,
^является спазм мышц поясничной области. Болевой приступ
длится несколько минут, но может продолжаться в течение часов
и даже дней. Горизонтальное положение и покой снижают интен-
сивность боли. В дальнейшем, в течение последующих дней или
недель в поясничной области удерживается незначительная боль,
которая усиливается при кашле, чиханье, дефекации, а также при
резких активных движениях.
Субъективно боль локализуется не в коже и не близко под
кожей, а глубоко в мышцах, связках и суставах — это так назы-
ваемые глубинные боли. Они связаны с поражением одного из
поясничных ПДС. По месту реперкуссии глубинной боли при
люмбаго в тот или другой участок костного скелета можно ори-
ентировочно судить об уровне поражения ПДС. Иррадиация бо-
Яй> например, в коленный сустав указывает на поражение сегмен-
** Lni-iv, боль в тазобедренном суставе, гребне подвздошной и
ерхней трети малоберцовой кости — на поражение сегмента
Iv-v, а иррадиация в крестцово-подвздошное сочленение, боль-

шои вертел и пяточную кость — на поражение сегмента V,v -
ПДС.	' 1
Объективным признаком люмбаго является ограничен^
подвижности, при наклонах туловища в сторону линия остисты*
отростков на уровне нижнепоясничного отдела остается непоп
вижной, сдвигается только ее верхний отдел. При наклоне тулОч
вища вперед, в большинстве случаев, поясничным лордоз не
чезает.
При обследовании больного отмечается напряжение много,
раздельных мышц спины. Движения затруднены. Коленные
ахилловы рефлексы, поверхностная и глубокая чувствительность
сохранены. Умеренно выражен симптом Лассега. Нередко при
повторных обострениях к боли в пояснице присоединяется боль
по задней поверхности ноги, что указывает на вовлечение в про-
цесс позвоночного нерва.
Диагностика люмбаго проста и не представляет особых за-
труднений. Однако поясничная боль встречается и при многих
других заболеваниях, в частности при воспалительных и опухо-
левых поражениях позвоночника и паравертебральных тканей,
эпидурите, заболеваниях нервных корешков, травматических
или воспалительных поражениях мышц спины, спонтанных внут-
римышечных кровоизлияниях, а также как реперкуссивная боль
при заболеваниях органов брюшной полости, малого таза и за-
брюшинного пространства. При всех этих заболеваниях пояснич-
ная боль сочетается с другими симптомами, о чем будет сказано в
разделе дифференциальной диагностики.
Сакралгия или сакродиния
Сакралгия (лат. sacrum — крестец, греч. alqos — боль) син-
дром проявляющейся приступообразными или постоянными бо-
лями в люмбо-сакральной области.
Боли в крестце могут быть связаны с аномалиями развит^
пояснично-крестцового отдела позвоночника, к которым отно-
сятся сращение Lv позвонка с крестцом — сакрализация и отД^
ление Si от остальной массы крестца — люмбализация В проис'
хождении болей имеет значение артроз в аномальных сочленен*1'
199
позвонков и дистрофические изменения суставных отростков,
Я^обенно при одностороннем поражении В таких случаях боли в
° естпе появляются внезапно после нагрузки на позвоночник на-
гонах туловища в стороны, а также при неловких движениях.
Ноющая боль в крестце является обычно постоянным сим-
^рмом смещения Lv позвонка в переднезаднем направлении —
спондилолистез. Они носят особенно упорный характер при соче-
тании спондилолистеза с деформирующим артрозом суставов по-
звонка.
Синдром сакралгии может возникать при рефлекторном на-
пряжении грушевидной мышцы («пириформис — синдром»).
Из объективных синдромов сакралгии наиболее часто опре-
деляются следующие: распространенная миофиксация с напряже-
нием мышц первой — второй степеней, больше выраженная в
ягодичных мышцах; болезненность при пальпации и перкуссии
крестца, ограничение объема движений в лбюмбосакральном со-
членении и тазобедренных суставах.
И	Кокцигодиния или кокциалгия
Кокцигодиния (coccygodynia, лат. coccyx — копчик + греч.
dyne — боль, син. — копчиковая боль) — синдром, проявляю-
щийся приступообразно возникающими или постоянными болями
в анально-копчиковой области. Впервые описан в 1859 г. Симп-
соном (J.Y. Simpson).
Кокцигодиния в 2-3 раза чаще встречается у женщин в воз-
расте от 40 до 60 лет. Наиболее частой причиной кокцигодинии
является острая или хроническая травма. В одних случаях она
обусловлена смещением (подвывихом) копчика, в других — руб-
Цово-спаечным процессом в периартрикулярных тканях, миози-
т°м леваторов ануса, копчиковой мышцы, которые также могут
способствовать смещению или вывиху копчика. У больных кок-
^игодинией боль усиливается в положении сидя, в момент вста-
Вания, во время акта дефекации или половых сношениях, кроме
отмечается иррадиация болей в промежность, ягодичную
°бласть и по внутренней поверхности бедра, это боли — репер-
Куссивные, ограниченные пределами копчикового сплетения. При
200
201
пальцевом исследовании копчика в области сочленения ни^ц
рожков крестца и верхних рожков копчика определяется
болезненный валик (лимб), при надавливании на конечный
звонок копчика определяется резкая боль
5.4.	Клиника невральных синдромов
Корешковые синдромы	I
На долю корешковых синдромов в симптомокомплексе ос,|
теохондроза приходится более трети всех видов веретеброневр01
логических поражений. Клинические проявления поражения к
решка или позвоночного, нерва могут быть в виде чувствительных!
нарушений в зоне дерматома или склеротома, или двигательных!
— в зоне миотома.	I
При явлениях раздражения нервных корешковых структур!
у больных определяются гиперестезия, повышение мышечного!
тонуса и рефлексов. При явлениях выпадения, наоборот, — гипе |
стезия, мышечная гипотония, гипорефлексия или отсутствие реф-
лексов.	|
В зависимости от механизма воздействия на нервные
структуры может наблюдаться различный характер боли: при!
компрессии — стреляющие, острые, возникающие сразу же пр1
начале движений; при нарушении фиксации ПДС — развиваются!
постепенно по мере увеличения нагрузки; при воспалительнон|
процессе — ноющие, ломящие, появляющиеся даже в состоянии}
покоя.	I
Для компрессии спинномозговых корешков и позвоночные
нервов, независимо от уровня поражения, характерны следуюшИ
общие симптомы: боль чаще всего простреливающего характер8] тающееся с недоразвитием и смещением его по отношению к зу-
антальгические позы, деформации позвоночника (сколиоз, ф11К1
сированный кифоз и пр.); резкое ограничение подвижности пор8]_
женного отдела позвоночника; онемение и чувство «ползания ^парата, приводящая к смещению атланта вперед и сдавлению
рашек» в зоне иннервации, усиливающиеся при нагрузках на О спинного мозга Если зуб осевого позвонка вклинивается в боль-
звоночник; симптомы «звонка», «грыжевой точки», «подгиб^ •
осмотре
верхних
цхся коленей»; латерализация боли при боковом давлении на
сГистый отросток; болезненность при пальпации тканей в ин-
рБируемых склеротомах; симптом «кашлевого толчка»; после-
довательное принятие антальгических поз при вставании из по-
ложения лежа и сидя. Данные симптомы относятся к разряду
шаблонных, то есть легко выявляемых при простом
больного.
Некоторые авторы утверждают, что поражение
шейных позвоночных нервов Ci, 2, з встречается крайне редко, но
это далеко не так. Наоборот, в силу биокинематических особен-
ностей и наличия различных аномальных процессов в данной об-
ласти, поражение верхних шейных нервов наблюдаются чаще,
нежели других. Наиболее частой причиной многообразных форм
гемикраниалгии является функциональная блокада атланто-
окципитального сочленения.
Возникновению функциональных блокад атланто-
окципитальных сочленений и верхних шейных ПДС способству-
ет, в первую очередь, их гипермобильность и постоянная нагруз-
ка на эти суставы, а также подверженность данной области разви-
тию различных аномалий.
Краниовертебральные аномалии (греч. kranion — череп +
лат. vertebra — позвонок; аномалия) — дефекты развития кранио-
вертебральной области, нередко сочетающиеся со сдавлением
продолговатого мозга, мозжечка, верхних отделов спинного мозга
и верхних С1-з позвоночных нервов. Они могут быть врожденны-
ми или формироваться в процессе жизни.
Различают пять основных разновидностей краниовертеб-
ральной аномалии:
1.	Ассимиляция (окципитализация) атланта — сращение
первого шейного позвонка с затылочной костью, нередко соче-
ц позвонка;
2.	Аномалия развития зуба Сц позвонка или его связочного
202
inoe затылочное отверстие, то возникают расстройства витальнь^
функций;
3.	Базилярные вдавления (платибазия) образуются в связи с
тем, что позвоночник вдавливает основание затылочной кости ц
блюменбахов скат в полость задней черепной ямки. При это^
угол между поверхностями клиновидной кости и ската возрастает
до 160-180° (в норме он не превышает 140°). В результате созда-
ются условия для сдавления продолговатого и верхних отделов
спинного мозга. Эта аномалия нередко сочетается с ассимиляци-
ей атланта;
4.	Аномалия Арнольда-Киари характеризуется смещени-
ем участков («миндаликов») мозжечка в большое затылочное от.
верстие. При этом наблюдается сдавление спинного мозга;
5.	Синдром Клиппеля-Фейля, или синдром короткой
шеи, возникает в связи с синдромом сращения двух либо не-
скольких шейных позвонков.
Характерен внешний вид больных с краниовертебральной
аномалией: короткая шея, низкая граница оволосения, вынужден-
ное положение головы, ограничение подвижности шейного отде-
ла позвоночника. Первые признаки поражения нервной системы
проявляются в различные годы жизни, но чаще в возрасте
20-30 лет.
Рассмотрим клиническую картину поражения отдельных
позвоночных нервов.
Клиника синдромов шейных позвоночных нервов
При дегенеративно-деструктивных изменениях позвоночни-
ка, ввиду анатомо-функциональных особенностей три верхних
(С12 з) позвоночных нерва практически не могут не сдавливать-
ся грыжей диска, не защемляться в межпозвоночных отверстий
что исключает, по мнению ряда авторов, возможность развит^
компрессионных синдромов этих нервов. Однако при функш*0'
нальных блокировках атланто-окципитального сочленения 11
межпозвонковых суставов Ci-n, Сп-щ ПДС, они, как и другие нФ
вы, подвергаются патологической импульсации из синуверте°'
рального нерва. Кроме того, данные нервы с помощью синап*11'
1 gcKHX анастомозов образуют множественные связи с шейным
1 апатическим стволом, подъязычным, блуждающим, добавоч-
й языкоглоточным черепными нервами, что в совокупности
способствует развитию многообразных, «пестрых» по своей кли-
нической картине, рефлекторных синдромов в виде различных
гемикраниалгий и «мигреней».
Синдром позвоночного нерва С i :
развивается наиболее часто при блокировке аталнто-
окдипитального сочленения, реже — при аномалии Киммерли,
пеглистости и обызвествлении позвоночной артерии. Вначале по-
является незначительная боль в затылочной области, несколько
лэтеральнее выйной ямки, затем из этой точки боль распростра-
няется в виде «полосы» по сегменту Ci в срединной части заты-
лочно-теменной области параллельно сагиттальному шву. Време-
нами боль носит пульсирующий характер, резко усиливается при
малейших движениях головы. Боль чаще острая пекущего или
стреляющего характера. Отмечается болезненность корней волос;
в области дерматома Ci на стороне поражения, а также расстрой-
ства чувствительности в этой зоне.
Синдром позвоночного нерва Cj:
развивается при функциональной блокировке межпозвонковых
суставов ПДС Ci-п, жалобы больных аналогичны, как при пора-
жении нерва Сь при пальпации локальная боль в месте выхода
нерва, гипоалгезия в дерматоме С2.
Синдром позвоночного нерва С з : по-
ражение нерва Сз возникает при различной патологии сегмента
Сц-ш, жалобы больных на боли, парестезии, чувство онемения,
локализующиеся в заушной области; определяются нарушения
чувствительности в дерматоме Сз (ретроаурикулярная область).
Выше приведено чисто схематическое описание нарушения
Функций верхних трех позвоночных нервов, которые в представ-
ленном изолированном виде встречаются редко. В виду обилия
связей этих нервов с симпатическими образованиями и черепны-
204
ми нервами клиника синдромов их поражения представляв
более обширной, например вовлечение в процесс блуждающ^4
нерва дополняет клинику такими симптомами, как гиперестезия
расстройство вкуса на задней трети языка, затруднение глотав^
и речи, добавочного нерва — ограничение поворота головы
здоровую сторону, приведение ее в сторону пораженного нерЁр
опущение плеча на больной стороне, а вовлечение образован^
шейного симпатического ствола — симптомами вегетативных ъ
сосудистых расстройств
Синдром позвоночного нерва С4
может возникать при блокировках межпозвонковых суставов, не.
стабильности, сублюксации и другой патологии ПДС Cni.iv; ха-
рактеризуется болями в области надплечья, ключицы расстрой-
ством чувствительности в виде узкой полоски («погон») надпле-
чья; раздражение С4 нерва вызывает повышение тонуса диафраг-
мы, могут возникнуть тягостная икота, нарушение глотания («ко-
мок в горле»), боль в области сердца; склеротомные расстройства
выражаются в виде болезненности при пальпации в области ак-
ромиального участка ключицы и верхнего края лопатки; может
сочетаться синдромом позвоночной артерии, с вегетативными и
сосудистыми нарушениями; при поперечном поражении нерва
может развиться паралич диафрагмы, что приводит к выбуханию
при вдохе и втягиванию при выдохе подложечной области (в
норме — наоборот).
Синдром позвоночного нерва C5I
причиной развития синдрома чаще является функциональна*
блокировка межпозвонковых суставов или сублюксации С5 по*
звонка, реже - грыжа диска Cjv-v; развиваются парестезии и боДО
распространяющиеся от шеи по передненаружной поверхности
плеча; расстройства чувствительности в зоне дерматома С5; cHI'
жение силы в дельтовидной, трапециевидной, надостной и под0'
стной мышцах; иногда из-за слабости дельтовидной мышцы и2'
циент не может отвести руку в сторону, из-за чего возникает
обходимость в проведении дифференциальной диагностики с
целопаточным периартрозом. Склеротомные нарушения вы-
дяк)тся в области надостной ямки лопатки, гребня лопатки, пе-
Я&дйенаружнои поверхности плечевого сустава и передневнут-
елней поверхности плечевой кости.
Синдром позвоночного нерва Се:
причина развития такая же, как и предыдущего синдрома; боли и
парестезии локализуются в области шеи, верхнем крае лопатки,
надплечье, задненаружном крае плеча, лучевом крае предплечья,
большом пальце (зона дерматома Се); снижена сила в сгибателях
й супинаторах предплечья, двуглавой и плечелучевой мышцах, а
также мышцах тенара; изменяется бицепс-рефлекс; склеротомные
нарушения отмечаются в подостной ямке лопатки, верхненаруж-
ной поверхности плечевого сустава, первой пястной кости, фа-
ланге большого пальца и передней поверхности плечевой кости.
Синдром позвоночного нерва С?:
причина возникновения аналогична предыдущим; боли и паресте-
зии распространяются от шеи и лопатки по задней поверхности
плеча и предплечья до П-Ш пальцев (зона дерматома С7); изме-
няются сила разгибателей предплечья, сила сжатия кисти и три-
цепс-рефлекс Слабость сгибателей кисти и I, П, Ш пальцев, на-
рушения чувствительности на лучевой стороне ладони и трех с
половиной пальцах могут наблюдаться также при сдавлении сре-
динного нерва в карпальном канале. В таких случаях обязательно
положителен симптом Тинеля — боль и парестезии в первых трех
пальцах при поколачивании области пястного канала. Склеро-
томные нарушения локализуются в области лопатки, заднего от-
дела плечевого сустава, задненаружной части плечевой кости,
внутренней поверхности лучевой кости, наружной поверхности
локтевой, П-Ш пястных костях и фалангах П-Ш пальцев.
Синдром позвоночного нерва Сс
причина развития аналогична предыдущим; боли от шеи и лопат-
распространяются по задневнутренней поверхности плеча,
Ульнарному краю предплечья, мизинца (зона дерматома Ся); ела-
1
206
бость сгибателей и разгибателей пальцев, уплощение гипотен^
затруднение приведения IV и V пальцев к большому; атроф ’
межкостных мышц («когтистая лапа»); нарушение чувствите^
ности на ульнарной половине кисти; симптом Горнера на стор0/
поражения, склеротомные расстройства определяются в ниж}ц
трети лопатки, нижней поверхности плечевого сустава, внутри
ней поверхности плечевой кости, внутренней поверхности локте.
вой кости и фалангах IV-V пальцев.
Клиника синдромов грудных позвоночных нервов
Основной жалобой при поражении грудного отдела позво.
ночника является локальная боль в этом отделе позвоночного
столба, чаще с одной стороны. Боль носит ноющий или колющий
характер, связана с дыхательными движениями ребер и грудной
клетки, неудобными позами туловища и длительными статиче-
скими перегрузками. Нередко больные акцентируют свои жалобы
на висцеральные расстройства и тогда местная боль, как симптом,
отступает на второй план.
Причиной поражения грудных позвоночных нервов при ос-
теохондрозе позвоночника могут быть функциональные блоки-
ровки межпозвонковых, реберно-поперечных и реберно-
позвоночных суставов, значительно реже — грыжи дисков. За
счет наличия большого количества вегетативных волокон в со-
ставе грудных позвоночных нервов у больных с их патологией
могут наблюдаться различные квадрантные вегетативно-
ирритативные симптомы — вегеталгии.
Синдром поражения нерва D ь боли, ®
парестезия распространяются по надлопаточной зоне в подмы-
шечную область плеча до локтевого сустава; на стороне пораже-
ния может наблюдаться обратный симптом Горнера (расширен#
глазной щели и зрачка, легкий экзофтальм); гипестезия в зо#
дерматома Dj редко переходит в анестезию, так как дермат°ь)
имеет зону «перекрытия» за счет выше- и нижерасположенн^
соседних позвоночных нервов.
207
Многие грудные позвоночные нервы при их поражении мо-
порождать идентичные симптомы и синдромы. Следуя прин-
цИЛУ однотипности клинических проявлений, такие нервы можно
объединить в отдельные группы: первая — D2-6, вторая — D7.8,
^егья — D9.10 и четвертая
Di-б, вторая — D7_8,
Dn.i2 позвоночные нервы.
Рассмотрим клинические синдромы, присущие поражению
грудных позвоночных нервов каждой из данных групп.
0
Синдромы поражения D г - 6 нервов:
синдром торакалгии — объединяет зону иррадиации межребер-
ной невралгии, исходящей из ПДС и опоясывающую полукругом
лопатку, подмышечную область, второе — шестое межреберья до
грудины; при поражении верхних грудных нервов больные
предъявляют жалобы на боли за грудиной, ощущение посторон-
него тела в глотке, болевые ощущения в области сердца. Эти
симптомы могут быть постоянными или усиливаться в виде при-
ступов. Чаще всего усиление парастезий связано с нагрузками на
пораженный отдел позвоночника.
В зависимости от уровня и морфологических причин пора-
жения нервов И.З. Самосюк (1992) выделяет следующие клиниче-
ские варианты синдрома вертеброгенной торакалгии:
В 1. Торакалгия, связанная с функциональными на-
рушениями нижнешейного отдела позвоночника. Она характери-
зуется болью в верхней части грудной клетки, в над- и подклю-
чичной областях с иррадиацией в область шеи, плеча или всей
руки. Боль обычно усиливается при поворотах и наклонах голо-
вы. Подтверждением достоверности такого диагноза является
значительное улучшение после устранения нарушений в области
шейно-грудного перехода мануальными способами лечения.
2.	Торакалгия, связанная с функциональными на-
рушениями верхнегрудного отдела позвоночного столба клиниче-
ски проявляется длительной болью разлитого, ноющего характе-
ра, часто загрудинной локализации.; в некоторых случаях тора-
лгия сочетается с болью в межлопаточной области; боли также
связаны с движениями туловища, что объясняется жесткой фик-
сацией грудного отдела; обнаруживается функциональная блока-
208
да Din-v ПДС при разгибании, болезненность при пассивных дв
жениях в этих сегментах, при пальпации межостистой связки '
области Div-v ПДС, а также болезненное напряжение, в виде в»
ликов, продольных мышц спины. Диагноз также подтверждаете'
полным исчезновением клинических симптомов после пример
ния мануальной терапии.
3.	Торакалгия, связанная с реберно-лопаточные
вариантом синдрома: характерны разнообразные боли — кратко,
временная, длительная, ноющая, колющая, жгучая и т.д., что свя~
зано с множеством источников ее импульсации; боль чаще лока-
лизуется в межлопаточной области, околососковой зоне, по сред
ней подмышечной линии несколько ниже грудной впадины и свя-
зана с дыхательными движениями грудной клетки; обнаружива-
ется функциональная блокада реберно-поперечных и реберно-
позвоночных суставов Din-vi чаще слева и резкая болезненность
их при определении «пружинящего сопротивления»; пальпаторно
определяется боль в области ребер и грудиннореберных суставов,
а также повышение тонуса мышцы, поднимающей лопатку, и
межреберных мышц. Диагноз также подтверждается результатом
эффективного мануального лечения.
4.	Торакалгия, связанная с синдромом передней
грудной стенки: жалобы на тупую ноющую боль, носящую про-
должительный характер и локализующуюся в области, ограни-
ченной парастернальной и передней аксиллярной линиями, боль
также усиливается при движениях; отмечается функциональная
блокада Dni-vi ПДС, болезненность в этой области при определе-
нии «пружинящего сопротивления». Подтверждением диагноза
служит значительное улучшение, достигаемое мануальной тера-
пией. В виду того, что симпатический звездчатый узел тесно свя-
зан с Dm _ vi позвоночными нервами и образует нижний серде4'
ный нерв, к вышеперечисленным синдромам торакалгии при ло-
кализации поражения слева, может присоединяться чувство «сер'
дечной тоски», псевдостенокардической боли и др.
Синдром поражения позвоночный
нервов D 7 .8 объединяет опоясывающая боль от реберы7'
209 ср
о3&оночных суставов ниже углов лопаток до верхнего края ре-
^ерной дуги и эпигастральной области; в этой зоне могут возни-
тЬ напряжения мышц; изменяется верхний брюшной рефлекс;
оГуг возникать боли и ощущения дискомфорта в области желуд-
они могут быть различной интенсивности: от незначительных
воющих до невыносимых, боли усиливаются при движениях в
грудном отделе, а также при длительном пребыванием в положе-
нии лежа на жесткой постели, могут усиливаться при кашле, чи-
хании, иногда, при локализации поражения ПДС справа, боли мо-
гут имитировать патологию желчного пузыря.
Синдром поражения позвоночных
нервов D 9 .1 о : межреберная невралгия возникает от ниж-
негрудных позвонков и распространяется до нижней границы ре-
берной дуги и пупочной области, возникают изменения тонуса
средней части брюшной мускулатуры и среднего брюшного реф-
лекса
Синдром поражения позвоночных
нервов D 1 1.1 2 : боль от нижних грудных позвонков рас-
пространяется по нижнебоковой поверхности грудной клетки в
гипогастральную и паховую области; здесь же определяется из-
менение тонуса мышц; изменяется нижний брюшной рефлекс;
склеротомные нарушения локализуются в области одноименных
ребер; часто отмечаются отраженные — «реперкусивные» висце-
ральные проявления, эти нарушения вызваны не только воздейст-
вием на вегетативные волокна, содержащиеся в нервах, но и во-
влечением в процесс афферентных соматических образований,
которые, как известно, на грудном уровне принимают участие в
иннервации плевры, диафрагмы и брюшины.
I Относительно редко, при патологии Dn.u нервов, боль ир-
радирует в надлобковую область, имитируя заболевание мочевого
пузыря.
210
Клиника синдромов поясничных и крестцовых
позвоночных нервов
Признаки поражения верхних поясничных позвоночных
нервов Li, 2. з характеризуются болезненными парестезиями и вр
геталгиями в области наружной, внутренней и передней поверх
ности бедра, паховой области, нижнего отдела живота, лобка, на.
ружных половых органов. Боли носят жгучий мозжащий, распи.
рающий характер, могут иррадиировать в бедренную кость, крц.
ло подвздошной кости. Отмечаются расстройства чувствительно,
сти в зоне соответствующих дермотомов.
Синдром позвоночного нерва L t •_
боли, парестезии и чувствительные расстройства локализуются в
паховой области и верхней трети бедра по передненаружной по-
верхности. Склеротомные нарушения выявляются в области
верхнего края подвздошной кости, лонного сочленения и верхнем
крае лонной кости. Абсолютно аналогичный симптомокомплекс
был описан в 1885 г. В.К. Ротом под названием «невралгия лате-
рального кожного нерва бедра». Позже этот синдром стал имено-
ваться болезнью Рота. В развитии болезни Рота основная роль
принадлежит дегенеративно-дистрофическому поражению меж-
позвонковых дисков Li-п, Ln-ш, Ьпыу, а также функциональным
блокировкам межпозвонковых суставов этих ПДС.
Синдром или болезнь Рота может наблюдаться при пораже-
нии Li, 2, з позвоночных нервов. Развитие болезни медленное.
Обычно через 1-2 года после начала заболевания нарастание па-
рестезий прекращается. Диагностика в типичных случаях не
представляет затруднений, и диагноз подтверждается эффектив-
ностью мануального лечения.
Синдром позвоночного нерва L з
жалобы идентичные, как и при вышеописанном; объективны6
данные отличаются лишь локализацией парестезий и боли, а
именно в зоне дерматома Ь2.
211
Синдром позвоночного нерва L з: по
характеру жалобы мало, чем отличаются от предыдущих; может
^блюдатъся слабость аддукторов бедра, склеротомные расстрой-
ка выявляются в центральной части подвздошной кости, перед-
ней поверхности тазобедренного сустава, передневнутренней по-
верхности бедренной кости, коленном суставе.
Синдром позвоночного нерва L 4:
структура синдрома является, как бы переходной между патоло-
гией позвоночных нервов Lj-з и L5.S1 и представлена чертами,
свойственными клинической индивидуальности обеих этих
групп; боль с вегетативной окраской преобладает над слабовыра-
женными признаками расстройства двигательных и чувствитель-
ных функций. В отличие от алгических проявлений нервов L5 и Si
иннервирующих, как и данный нерв, все сегменты нижней конеч-
ности, боли не захватывают всю зону дерматома L4 — передний
отдел бедра, внутреннюю и переднюю поверхность голени, внут-
реннюю поверхность стопы и большого пальца ноги; они ограни-
чиваются обычно бедром и внутренней поверхностью коленного
сустава и редко иррадиируют в другие участки. Таким образом,
типология боли данного синдрома во многом идентична с прояв-
лениями боли при ирритации трех верхних позвоночных нервов.
Боль почти не зависит от движений, она отсутствует при надав-
ливании на соответствующие паравертебральные точки. Как и
при синдроме трех верхних нервов, боли чаще принимают харак-
тер вегеталгий и нередко связаны с соответствующими склеро-
томными зонами. В бедре они жгучие, ноющие, диффузные, па-
рестетические (онемение, покалывание), усиливаются ночью, при
волнении и изменении метеорологических условий. Склеротом-
ные боли возникают во внутреннем отделе коленного сустава и в
°едренной кости (ноющие, тянущие боли). Двигательные рас-
стройства протекают также своеобразно. Число «сегментоопозно-
вательных» (H.Schliak, 1955) мышц, избирательно характеризую-
щих участие данного нерва практически ограниченно одной че-
^ырехглавой мышцей бедра, разгибающей голень. Снижение ко-
ленного рефлекса не типично для поражения нерва L4 и свиде-
212
тельсгвует скорее о сопутствующем участии верхних L2, з нерВОв
В клинической практике замечен другой факт: поражение этоГо
нерва часто сопровождается оживлением коленного рефлекСа
Слабая выраженность, а нередко и стертость, клинической карт^,
ны обосновывают применение других параклинических метод0в
исследования, позволяющих выявить латентные признаки его по.
ражения.
Синдромы поражения нервов L5, Si, S2 занимают ведущее
место в клинике остеохондроза поясничного отдела позвоночного |
столба, поскольку они в большинстве случаев связаны с грыжами
двух нижних поясничных дисков. Синдромы поражения данных
нервов отличаются яркой семиотикой, свойственные им симпто-
мы весьма своеобразны.
Синдром позвоно ччн ого нерва L 5:
нерв L5 находится в особо неблагоприятных условиях: вход в
пресакральное межпозвонковое отверстие — самый узкий в ниж-
нем поясничном отделе позвоночника (Y.Imman, F.Saunders,
1947), высота пресакрального отверстия также наименьшая (Mag-
nuson, 1944), резервные пространства позвоночника в этом сег-
менте ограничены (Г. Д. Бурдей, 1969). Создаются особые условия
для перегиба, натяжения, травматизации и раздражения данного
нерва, наиболее толстого из всех поясничных нервов. Спонтан-
ные боли в зоне иннервации возникают в пределах всей конечно-
сти в виде лампаса, «по шву брюк», но только в 13,3% (М.К
Бротман, 1975) они захватывают стопу и первые два пальца. В
отличие от болей при поражении нерва L4, они связаны с движе-
ниями и экспираторными актами, сопровождаются иррадиация-
ми. Максимум ощущения лампасной боли приходится на ягоди^У
и наружный отдел голени; выражены парестезии в дерматоме Ь
Симптом «звонка» при надавливании в точке проекции нерва Lsв
большинстве случаев положительный; синдрому обязательно
путствует рано наступающая слабость длинного разгибате^
большого пальца ноги (симптом Dandy). Поражение нерва Ls116
сопровождается выпадением или изменением высоты коленного *'
ахиллова рефлексов.
Г	213
[ Синдром позвоночного нерва Si:
локализуется в заднем отделе ноги по линии ягодица — пят-
ка, нередко они захватывают только заднюю поверхность голени.
Парестезии ощущаются в наружном отделе стопы и в IV-V паль-
цах Максимум болевых ощущений приходится на подколенную
яМКУ и больные облегчают свое состояние сгибанием ноги в ко-
ленном суставе. Склеротомные расстройства локализуются в об-
ласти пятки, ахиллового сухожилия и суставов стопы. Гипоалге-
зия в дерматоме Si обычно значительно выражена только на стопе
й пальцах. Отмечается нарушение функции подошвенных сгиба-
телей стопы и двуглавой мышцы бедра, осуществляющей сгибание
голени в коленном суставе. Признаки неврита при синдроме нер-
ва Si независимо от продолжительности заболевания, проявляют-
ся в большей мере, чем при поражении поясничных нервов, гипо-
трофией мышц, особенно икроножной. Снижаются или угасают
ахиллов, подошвенный и медиоплантарный рефлексы.
• Синдром позвоночного нерва Sz' в
клинической неврологии этот синдром выражен стерто, он как бы
«втискивается» между весьма рельефными проявлениями патоло-
гии нервов Si и S2-5 и поэтому плохо изучен. Мнение В.А. Шус-
тина (1966) о том, что при патологии нерва S2 боли и моноради-
кулярные гипоалгезии локализуются в области паховой складки,
яичка или наружной половой губы, является спорным. Другие ав-
торы А.И. Осна и Я.И. Попелянский (1966) отрицают такую воз-
можность, объясняя эти боли склеротомными иррадиациями из
крестца, неспецифичными для данного нерва. При поражении
нерва S2 отмечается значительное снижение силы активного по-
дошвенного сгибания пальцев, которое никогда не встречается в
такой степени, как при поражении нерва Si. Наблюдается гипоал-
тезия или гиперпатия в дерматоме S2, за исключением подошвен-
ной поверхности пальцев, которая перекрывается другими смеж-
ными дерматомами. Синдром поражения этого нерва может
Встречаться при грыже диска S^ и при переходном первом
крестцовом позвонке (А.И. Осна, Я.Ю. Попелянский, 1966). Если
214
к симптомам и признакам поражения нервов S3.5 присоединяют^
поражения нерва S2, при сохранившихся функциях поясничных
нервов, то такая клиническая картина, еще до явного развит^
синдрома «крестцовой елочки» (П.И. Эмдин, 1950), свидетель^
вует о локализации процесса в крестце и позволяет исключит!
вертеброгенную природу его происхождения.
Синдромы поражения нервов S 3 .5 яв_
ляются составной частью синдрома компрессии корешков кон-
ского хвоста при медианном или парамедианном выпадении
грыжи диска. Важнейшей особенностью этого синдрома являются
сильные мучительные боли корешкового характера, иррадирую-
щие в ягодичную область, задненаружную поверхность ног, кре-
стец и аногенитальную область Обнаруживаются перифериче-
ские парезы или параличи соответствующих миотомов, расстрой-
ства функций тазовых органов, нарушения чувствительности в
аногенитальной зоне в виде «штанов наездника». Отсутствуют
анальный и кремастерный рефлексы. Тазовые нарушения разви-
ваются по периферическому типу — недержания мочи и кала.
5.5. Клиника сосудистых синдромов при
остеохондрозе позвоночника
Синдром позвоночной артерии
В зависимости от этио-патонетических факторов синдром
позвоночной артерии подразделяют на два вида: компрессионно'
ирритативный и рефлекгорно-ангиоспастический.
Компрессионно-ирритативная форма синдрома развивается
в результате непосредственного механического сдавления позво*
ночной артерии рядом морфологических субстратов, к которь°
относятся: патологическая подвижность и сублюксация ПДС, У11'
ковертебральный артроз, подвывих по Ковачу, боковая грь^
диска, аномальный суставной отросток, аномалия Кимера1,
спондилоартроз и периартроз, напряженные нижняя косая мы^8

~ I 1 i”!J
Я
дОвы, передняя лестничная и др. мышцы. Сдавление артерии
^дсег происходить на разных уровнях, которые врач обязан оп-
1депить с учетом следующих клинических и ренп'енологических данных:
— сдавление артерии до вхождения ее в канал попереч-
отростков. Наиболее частой причиной сдавления является
Актированная лестничная мышца. При этом комплекс анатоми-
ческих особенностей и клинических проявлений выражается в
вИДе синдрома Паурса;
-— сдавление в канале поперечных отростков. Чаще всего
эТо имеет место при увеличении и деформации крючковидных
лростков, оказывающих давление на медиальную стенку артерии
или при сублюксации, когда передний верхний угол верхнего
суставного отростка, соскользнувшего вперед позвонка, оказыва-
ет давление на заднюю стенку артерии; в редких случаях артерия
деформируется за счет грыжи диска,
• I — сдавление в месте выхода из канала поперечных отро-
стков, чаще при аномалии Кимерли, Возможно также прижатие
артерии к суставу Сьп ПДС спазмированной нижней косой мыш-
цей головы, где пальпируется «точка позвоночной артерии».
Рефлекторный ангиоспастический вариант синдрома позво-
ночной артерии возникает в результате раздражения синувертеб-
ральных нервов или других вегетативных рецепторных образова-
ний, в ответ на которое артерия реагирует спазмом.
Таким образом, в обоих вариантах уменьшается просвет со-
суда и, следовательно, развивается ишемия в зоне его васкуляри-
зации.
Тяжесть клинического течения синдрома, безусловно, зави-
сит от степени сужения просвета сосуда, но, в большей мере, она
определяется другими морфологическими факторами: функцио-
нальным состоянием виллизиева круга, наличием анастомозов с
подключичной артерией и темпом окклюзии артерии. К клиниче-
ским проявлениям синдрома позвоночной артерии относятся при-
ступообразные головные боли, чаще гемикраниалгия. Боль начи-
нается в шейном отделе, области затылка и распространяется ко
ЛоУ, глазу, уху, виску (тест «снимание шлема»). Отмечается бо-
лезненность кожи головы, боль корней волос при легком прикос-
216
новении к ним или расчесывании. Закономерна связь увеличен^
интенсивности головной боли с движениями головой. При врац^
ниях головы нередко слышится «хруст» в затылочно-шейных сус
тавах, а также появляется чувство жжения и боль, которые могу^
распространятся на область плечевого пояса. Характерны кохле
вестибулярные нарушения: шум, звон в ушах, снижение слуха
чаще на стороне поражения. Возникают также зрительные нару
шения — обнубеляции: пелена, туман, сетка перед глазами, мель
кание «мушек», «серебряных» или «золотых» нитей перед глаза-
ми, сужение полей зрения. В редких случаях возможны дисфунк.
ции каудальных черепных нервов, вплоть до развития бульбар-
ных расстройств и атактических нарушений. Проявлениями сдав-
ления позвоночной артерии являются различные приступообраз-
ные состояния, развившиеся вслед за резким поворотом головы, к
которым относятся:
—	синдром внезапного падения («дроп-атака»): вслед за
поворотом головы больной, как «подкошенный», падает, при
этом сознания не теряет,
—	синкопальный синдром Унтерхарншайдга: также вслед
за поворотом головы больной внезапно падает, утрачивает созна-
ние (от нескольких секунд до 15-20 минут), затем приходит в соз-
нание и жалуется на резчайшую слабость в теле. Причиной разви-
тия таких пароксизмов является ишемия ретикулярной формации
ствола мозга.
Почти всегда наблюдаются вегетативные расстройства
ощущение жара, холода, озноба, чувство голода, иногда жажды,
обильные мочеиспускания. Вегетативные расстройства
смешанного характера, реже — вагоинсулярные или симпатоад*
реналовые. Нередко присоединяется гипестезия в верхней квад*
рантной зоне и симптом Горнера на стороне поражения. Передо’
как уже упоминалось, при патологии позвоночных артерий ока’
зывается повышенным артериальное давление — «цервикальн^
гипертония». Как правило, синдром позвоночной артерии сопр0'
вождается обменными нарушениями кортикостероидов, кетос^
роидов, минералокортикоидов с изменениями их количествен110
го уровня содержания в организме.
Отличительными признаками компрессионно-ирритатив-
го синдрома от рефлекторного ангиоспастического синдрома
^звоночной артерии могут послужить односторонность пораже-
преобладание очаговых симптомов над вегетативными,
5олыпая связь приступов с движениями головы, сочетание с сим-
домами брахиалгии, пекталгии и др.
При синдроме позвоночной артерии в далеко зашедшей ста-
дии заболевания могут отмечаться нарушения памяти и расстрой-
ка эмоциональной сферы. Обычно наблюдается расстройство
памяти, особенно на текущие события, вплоть до тяжелых, иногда
остро развивающихся выпадений памяти. Нарушения запомина-
ния нередко сочетаются с конфабуляциями, что характерно для
корсаковского синдрома (Д.К. Лунев и соавт., 1964; Л.Т. Попова,
ГД. Шульман, 1968 и др.). Эти изменения связывают с пораже-
нием лимбической системы и медиобазальных отделов височных
долей. К нарушениям в сфере эмоций относятся: повышенная
впечатлительность, раздражительность, снижение настроения,
легкая ранимость, обидчивость, черты тревожно-мнительного ха-
рактера и другие элементы депрессивного синдрома.
Аналогично патомеханизму развития синдрома позвоноч-
ной артерии могут развиваться расстройства кровообращения в
бассейнах радикуломедуллярных артерий шейного, грудного и
поясничного отделов, которые клинически выражаются в виде
васкулярных миелоишемических синдромов.
!	Сосудистые поражения спинного мозга
Представления о сосудистой патологии спинного мозга за
последние 25 лет не только значительно обогатились, но и в
Польшей мере изменились. Исследования ряда авторов (Д.К. Бо-
г°родинский,1968; Д.Г. Герман, 1972; В.П. Веселовский, 1990;
Corbin, 1961; Ztilch, 1962; Lasorthes, Couaze, 1968; Fasio, 1968; и
ДР-) показали, что сосудистые (преимущественно) артериальные
Сражения спинного мозга встречаются значительно чаще, чем
^давно считалось, хотя и реже, чем в головном мозге. При этом
ишемические поражения отчетливо преобладают над геморраги-
ческими. Существенно изменилось представление о роли остео-
218
хондроза позвоночника в происхождении нарушений спинальцп
го кровообращения, об их патоморфологических механизмах и
клинических проявлениях. Кровь, поступающая в спинальные
терии отходящие от позвоночных, снабжает лишь три верхних шейцЬ1
сегмента, на всем же остальном протяжении питание спиннок
мозга осуществляется корешково-спинальными артериями,
артерии в шейном и верхнегрудном отделах получают кровь
ветвей позвоночной и восходящей шейной артерии, а ниже — Из
межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты. Пе-
редних корешковых артерий меньше, чем задних, но они крупнее.
Обычно бывает 5-8 передних корешковых артерий: в шейном от.
деле их три и они довольно крупны — около 1 мм в диаметре;
верхняя и средняя часть грудного отдела спинного мозга (от D3<
до D7.8 сегментов) питаются тремя тонкими передними корешко.
выми артериями; нижняя грудная, поясничная и крестцовая части
спинного мозга — двумя или тремя артериями. Наиболее круп-
ные из них артерия Цюльха — в шейном, Адамкевича -- В груд-
ном и Депрож-Готтерона — поясничном отделах. Выключение
одной из них из системы кровообращения дает характерную кли-
ническую картину с тяжелой симптоматикой.
Артерия Адамкевича — артерия поясничного утолщения
входит в спинномозговой канал с одним из корешков от Dg до Ц
чаще с Dio, и, 12 корешками, в 75% случаев — слева и в 25% —
справа. Артерия Депрож-Готтерона, снабжающая конус и эпико-
нус, входит в спинномозговой канал с L5 или Si корешками. Ар-
терия шейного утолщения — артерия Цюльха входит в спинно-
мозговой канал с С4 или С5 корешками. Задних радикулярных ар-
терий насчитывается около 20; они меньшего калибра, чем переД'
ние.
В патогенезе сосудистых миелоишемий важную роль игр2'
ют уменьшение размера межпозвонковых отверстий, через кот°'
рые проходят радикуломедуллярные артерии. При остеохондроз
межпозвонковые диски уплощаются, оседают, что уже само 110
себе приводит к сужению межпозвонкового отверстия. Сдав^
нию сосудов могут способствовать «разболтанность» позвоН^
патологическая подвижность, псевдоспондилолистез, остеоф^
219
йеартрозьв>, а также другие дегенеративно-деструктивные про-
'^сы10 позвоночнике
11 Аналогично механизму рефлекторного ангиоспастического
{!йдрома позвоночной артерии, радикуломедуллярные сосуды
о1уг «спазмироваться» в ответ на патологическую импульса-
^00, исходящую из синувертебральных нервов, что проявляет
симптомами преходящей сосудистой неполноценности. Не-
^едко сосудистая патология спинного мозга может быть обуслов-
лена не поражением его собственных сосудов, а патологическими
вменениями в аорте и отходящих от нее межреберных и пояс-
ничных артерий. Атеросклеротический процесс в этих сосудах
ведет к сужению их просвета и ограничению кровоснабжения
спинного мозга; кроме того, распадающиеся атероматозные
спяшки могут явиться источником эмболии («бомбардировки»)
спинальных сосудов. Практическому врачу необходимо об этом
помнить и в сомнительных случаях проводить дифференциаль-
ный диагноз между вертеброгенными миелоишемиями и заболе-
ваниями аорты.
Острые ишемические поражения спинного мозга развива-
ются, как правило, внезапно или в течение минут, редко-
в течение 1-2 дней. Возникновению развернутого спинального
синдрома иногда предшествуют продромальные явления в виде
боли в спине, шее, преходящих парезов ног, исчезающих после
гдыха; кратковременные расстройства мочеиспускания. Эта
перемежающаяся хромота спинного мозга» указывает на то, что
-о кровоснабжение' находится на грани декомпенсации. При
верхостром развитии, особенно при локализации процесса в об-
зсти шейного утолщения, могут наблюдаться кратковременные
Негативные и общие явления: озноб или чувство жара в теле,
^Урнотное состояние и даже затемнение сознания. В зависимости
локализации очага ишемии возникают различные спинальные
лдромы. Нередко развивается картина полного поперечного
Ряжения спинного мозга с вялым, а позднее спастическим па-
пином нижних конечностей, с проводниковыми расстройствами
8ствительности ниже «очага» и сегментарным — на его уровне,
220
функций тазовых органов и вегетативными п
«
с нарушениями
стройствами.
Компрессия радикуломедуллярных артерий шейного
щения развивается обычно после травмы с механизмом гиперэк'
тензии головы (чаще вовремя борьбы, пырянии в воду). ДВи
тельные расстройства могут быть разной степени выраженности
от легких парезов до полной тетраплегии. В случае ишемическое
поражения шейного утолщения возникают вялый парез рук, СГ1а<
стический парез или паралич ног и расстройства чувствительно,
сти смешанного — проводникового и сегментарного характера, в
большинстве случаев отмечается хороший регресс симптомов.
Компрессия артерии Адамкевича развивается также после
травмы: подъема больших тяжестей, длительной тряской езды
неловкого движения. Вначале развиваются черты вялого парапа-
реза за счет диашиза, а затем присоединяются симптомы спасти-
ческого паралича. При поражении артерии поясничного утолще-
ния возникают вялая нижняя параплегия, параанестезия и тяже-
лые тазовые расстройства по типу недержания мочи и кала. Наи-
более тяжелая клиническая картина развертывается при магист-
ральном типе кровообращения нижней половины спинного мозга,
когда она снабжается только лишь артерией Адамкевича. В этих
случаях верхняя граница расстройств чувствительности может
подниматься до уровня D$ — сегмента; если, помимо артерия
Адамкевича, есть еще верхняя грудная радикуломедуллярная ар-
терия, входящая с корешками De, 7 этот уровень будет ниже. При
наличии дополнительной артерии Депрож-Готтерона питание ко-
нуса и эпиконуса страдает в меньшей мере и тазовые нарушения в
таких случаях бывают менее тяжелыми. Наблюдается медленный
регресс симптомов, но особенно стойкими расстройствами оста-
ются нарушения функций тазовых органов.
Преходящие нарушения кровообращения в бассейне ар?6'
рии Депрож-Готтерона протекает как каудогенная перемежав
щаяся хромота (синдром Вербиста) — мучительные парестезий8
ногах, распространяющиеся на область промежности, анестезия8
аногенитальной зоне, грубые расстройства тазовых органов,
падение ахилловых рефлексов и трофические нарушения.
221
авило, синдром артерии Депрож-Готтерона развивается также
ле механических факторов: травма, чрезмерная физическая
^узка, резкие неадаптированные движения и пр.
я Диагноз острого нарушения спинального артериального
рообращения основывается на быстром развитии синдрома
Одного или частичного поражения поперечника спинного мозга,
идя поражения атеросклеротического характера важное значение
меег пожилой возраст больного, анамнестические указания на
,еремежающуюся спинальную симптоматику и признаки атеро-
склероза сосудов других областей. У людей более молодого воз-
раста нарушения спинального кровообращения, несомненно, мо-
гут быть связаны с остеохондрозом позвоночника и они требуют
[него подхода в выборе терапевтических мероприятий.
5.6.	Рефлекторные синдромы остеохондроза
t	позвоночника
Рефлекторные синдромы в области верхних конечностей и
особенно боль в области плеча и руки, все чаще встречаются в
практике врачей разных специальностей: ортопедов, ревматоло-
ов, кардиологов, хирургов, терапевтов, невропатологов и других.
Может быть, то обстоятельство, что эти заболевания изучались и
получили освещение частично, только в рамках отдельных меди-
цинских специальностей, стало причиной существующего в на-
^оящее время изобилия терминов, которое не без основания
-^ртши (Bartschi — Rocheix W., 1965) назвали путаницей поня-
Т1Ч что, в конечном счете, приводит к главной опасности — не-
сильному, одностороннему, не патогенетическому лечению. В
^ературе, например, описано более 30 наименований — «сино-
дов» одного и того же болезненного состояния — плечелопа-
т°чного периартроза по топическим, описательным и этиологиче-
признакам, например:
1.	Плечелопаточный периартрит, косто-клавикулярный
И11Дром, цервико-вертебральный синдром, субакромиальный
222
бурсит, субдельтовидный бурсит, цервико-брахиальный синдр0,
синдром шейного ребра, скаленус синдром, остеохондроз
синдром надостной мышцы, синдром плечо — кисть, плечо-pyJ
и другие.
2.	Болезненное плечо, замороженное плечо, щелкающее
плечо, абдукционный синдром, спазм (у писарей, стенографистов
пианистов, телеграфистов и других).
3	Каузалгия минор, неврит, невралгия, симпаталгия, вазо,
моторный невроз, рефлекторная дистрофия, вегетативная паре,
стезия, невропатия и другие.
Как видно в основу различия перечисленных выше терми-
нов легли элементы этиопатогенетических и клинических факто-
ров, но во всех случаях нет предпосылки для их нозологического
выяснения и определения. В последние годы отечественными ав-
торами (Я.Ю. Попелянский, 1981; ЕС. Заславский, 1982; А.Я.
Попелянский, 1979 и другие), а также научными исследованиями,
проведенными на кафедре вертеброневрологии (зав. каф. — ака-
демик В.П. Веселовский) казанского ГИДУВа, внесен существен-
ный вклад в разработку различных аспектов рефлекторных вер-
теброгенных синдромов. Выделены главные направления лечеб-
ных воздействий при том или ином синдроме остеохондроза по-
звоночника, в том числе и мануальная терапия.
Характерную группу рефлекторных проявлений составляют
синдромы, обусловленные остеохондрозом шейного отдела по-
звоночного столба, так как в этой области симптомы заболевания
выходят далеко за анатомические пределы шейных ПДС. Среди
многочисленных рефлекторных синдромов шейного остеохонд-
роза различают цервикалгию, задний шейный симпатический
синдром, цервикобрахиалгию, плечелопаточный периартроз, эпи-
кондилез, синдром передней лестничной мышцы, синдром плечо
— кисть; грудного — торакалгия, псевдопекторальный синдром
(«псевдостенокардия») и поясничного — люмбалгия и люмбой'
шиалгия. Некоторые из них уже описаны ранее в разделе «вер'
тебральные синдромы», другие же требуют более детального раС'
смотрения.
223
	Плечелопаточный периартроз
Синдром плечелопаточного периартроза (синдром Дюплея)
увивается в результате поражения позвоночных Сз-Сб нервов
ЛрИ этом отмечается сильная боль в области плечевого сустава,
.фрадиирующая в шею и руку и усиливающаяся при движениях
головы, шеи, руки. Наиболее затруднительным является внутрен-
няя ротация и отведение плеча.
Чаще всего заболевание развивается постепенно, в течение
ческольких дней или недель, реже отмечается острое начало. Боль
локализуется в плечевом суставе, надплечье, плече, верхней части
лопатки и шее, усиливается в ночное время, при движении в пле-
чевом суставе. Усиление боли при кашле, чихании (симптом
(кашлевого толчка») свидетельствует о компрессии позвоночного
нерва С5 в области межпозвонкового канала и раздражении его,
чаще грыжей диска Civ—v
При традиционных методах лечения продолжительность за-
болевания составляет от 3 до 6 месяцев и имеет характерную ста-
дийность. Первая стадия — продолжается от 2 до 4 месяцев. Она
характеризуется постепенным нарастанием боли и усиливающим-
ся ограничением подвижности сустава. Вторая — продолжается
от 2 до 3 месяцев и характеризуется постепенным затуханием бо-
ли и развитием мышечных атрофий в надлопаточной группе
мышц и мышцах плеча. Третья стадия — характеризуется посте-
пенным восстановлением подвижности в плечевом суставе и час-
тичной регенерацией атрофированных мышц. Эта стадия про-
должается около 2-3 месяцев.
Согласно отечественной «Классификации болезней суста-
вов» (1971), клинический синдром плечелопаточного периартроза
по-прежнему относят к группе внесуставных заболеваний мягких
тканей опорно-двигательного аппарата, обусловленных дистро-
фическим процессом, а о роли дегенеративно-деструктивных из-
менений шейных ПДС и патологической ирритации синувертеб-
Рального нерва в патогенезе данного синдрома в данной класси-
фикации даже не упоминается. В монографиях и руководствах по
травматологии при описании клиники плечелопаточного «пери-
Фикации даже не упоминается. В монографи
225
224
артрита» приводятся симптомы, абсолютно идентичные с пр^3 '
ками синдрома плечелопаточного периартроза.
Ортопеды, не без основания сосредотачивали свое
ние на суставы, а не на нервном сплетении, так как боли все^д
сочетались с тугоподвижностью суставов. Еще и в настоящ^
время пациенты с клинической картиной плечелопаточного Периар,
троза нередко не находят «своего врача» в поликлинике: невропатолог
направляет его к хирургу, а тот — обратно к невропатологу и т.д
Когда в 1928 г. этот вопрос был представлен в работе невропат^
лога Г.Д. Ароновича, на нее откликнулся С.С. Вермель (1928). оР
подчеркнул, что врачи недостаточно знают это заболевание и
«знакомство» с истинной природой этой болезни куплено им «це.
ной жестоких страданий в течение 10 месяцев, бессонных ночей,
полного истощения и потери трудоспособности, страхом и опасе-
нием окружающих и близких за мою жизнь» (цит. ЛЮ. Попелян-
ский, 1981). Некоторые авторы относят к группе «периартрозов»,
так называемый альгодистрофический синдром «плечо — кисть»,
описанный в 1947 г. Стейнброккером (О. Steinbrocker, 1947).	1
Диагноз плечелопаточного периартроза не сложен, он осно-
вывается на типичных клинических вертебральных и экстравер-
тебральных симптомах, а также на данных функциональной
спондилографии.
Эпикондилез
В отношении этиологии и патогенеза эпикондилеза сущест-
вует две точки зрения. Сторонники одной из них считают, что ос-
новной причиной заболевания являются изменения в межг озвон
ковом диске, обуславливающие аномальную реакцию раздрай
ния со стороны нервной системы и нейродистрофические нар'
шения в местах прикрепления фиброзных тканей к костным вь1
ступам. Приверженцы другой точки зрения придают значение
стным процессам и полагают, что в результате напряжения мьпв
в местах их прикрепления к костным выступам происходит
ротравматизация тканей (надрывы, кровоизлияния), развиваю^
асептическое воспаление и отек тканей, что вызывает раздраЖе
периферических рецепторов. Сторонники такой точки зрения I
(бают эту оолезнь «эпикондилитом» и считают, что остеохонд-
Зрз позвоночника является лишь фоном, на котором под влияни-
ем микротРавматизаЦии или без нее развивается данная патоло-
V 
Клинически различают острую, подострую и хроническую
формы эпикондилеза. При остром эпикондилезе боль, возникшая
g области наружного, реже обоих надмыщелков плечевой кости,
имеет постоянный интенсивный характер. Нарушается функция
локтевого сустава, в первую очередь страдают ротационные
движения предплечья, затем разгибание. Больные испытывают
боли при сжатии кисти в кулак и не могут при этом удерживать
руку, разогнутую в 'локтевом суставе (симптом Томпсона), не
способны удерживать груз на вытянутой руке (симптом «утомле-
ния»), определяется болезненность при пальпации соответствую-
щего надмыщелка. Неврологические расстройства носят преиму-
щественно характер вегетативных нарушений с наличием иррита-
тивных, рефлекторных, болевых, миотонических и дистрофиче-
ских симптомов. Наличие вегетативных расстройств подтвержда-
ется нарушением потоотделения, иногда цианозом конечности и
изменением кожной температуры. В остром периоде отмечается
вертебральный синдром и симптом «курковой точки» в области
поперечных отростков Cjv - Cvi позвонков. При надавливании в
тих точках возникает резкая локальная боль и усиление боли в
виде «прострела» в области надмыщелка плеча.
При подострой форме заболевания боль в области надмы-
щелков плечевой кости и в руке появляется вначале только при
нагрузке на кисть и локтевой сустав, а в покое — исчезает. Спус-
тя 1-1 А месяца боль может приобретать постоянный характер.
Клинические симптомы в этот период те же, что при остром тече-
нии.
При хроническом течении эпикондилеза боли имеют тупой,
ноющий характер, возникают при нагрузке на руку, могут усили-
ться в ночное время, на стороне поражения заметна атрофия
"*Ыщц плеча и предплечья.
226
Диагноз эпикондилеза основывается главным образом
клинических признаках и данных функциональной рентгенорр
фии шейного отдела позвоночника.
Стилоидоз
Стилоидоз — рефлекторный синдром шейного остеохоцд.
роза, проявляющийся реперкуссивными расстройствами в облас.
ти шиловидного отростка лучевой кости, т.е. в месте прикрепления
сухожилия плечелучевой мышцы. Основной симптом — боль»
области шиловидного отростка немного выше лучезапястное
сустава, усиливающаяся при супинации предплечья; там же при
пальпации определяется болезненность и напряжение тканей
(«псевдоотечность»). Кроме того, отмечаются вертебральные и
экстравертебральные симптомы, характерные поражению Cv _ V1
ПДС. Течение стилоидоза, как и предыдущих рефлекторных син-
дромов длительное и упорное.
Синдром плечо-кисть (синдром Стейнброкера)
Пусковым фактором синдрома может быть импульсация из
различных областей и при различных патологических процессах:
остеохондрозе позвоночника, травме верхней конечности, фурун-
кулезе, дерматите, опоясывающем лишае (синдром Рамсея —
Ханта), заболеваниях легких (синдром Панкоста), заболеваниях
головного мозга, инфаркте миокарда и других. При этом в ре-
зультате ирритации симпатических структур возникает перифе-
рический неврогенный отек. Клиническая картина обычно разви-
вается постепенно. Вначале возникают боли в области надплечья
и плечевого сустава, а затем присоединяется болезненная тугопо-
движность в плечевом суставе особенно движения отведения рУ'
ки в сторону и внутренняя ротация ее. После присоединяются
признаки поражения кисти: боль и отек тыльной поверхности
кисти, из-за которых уменьшается сила сгибания и больной не М°
жег сжать кисть в кулак.
227
Межлопаточный синдром
развивается при поражении С5-8 позвоночных нервов, а так-
при артрозах позвоночно-реберных и реберно-поперечных
"ставов. Клиническая картина заболевания начинается с ощуще-
1{Я тяжести в межлопаточной области. Затем присоединяются
^о1о1дие, тупые, ломящие, сверлящие и жгучие боли, усиливаю-
щиеся при статических и динамических нагрузках, во время ноч-
ого сна, а также после эмоциональных напряжений и других фак-
иров. Определяется болезненность в местах прикрепления трапе-
циеввдной и ромбовидной мышц, широчайшей мышцы спины (гре-
•ейь лопатки, акромион, остистые отростки позвонков), а также в
области проекции реберно-поперечных и реберно-позвоночных
суставов.
Синдром передней лестничной мышцы
Данный синдром развивается, как правило, при компрессии
нижнего пучка плечевого сплетения, образованного C3-D1 позво-
ночными нервами. Он описан впервые в 1937 г. С. Naffziger, а его
рефлекторный механизм был подробно изучен и описан Я.Ю.
Попелянским в 1959 году.
Клиническая картина синдрома выражается болями, распро-
страняющимися по типу брахиалгии по внутренней поверхности
плеча, предплечья и кисти до IV-V пальцев (зона иннервации Се и
0] нервов). В этой области могут развиваться слабость и атрофия
мышц, мышц возвышения мизинца (гипотенара), а также длин-
ных сгибателей пальцев. В случае сдавления, проходящих рядом
с нервами, подключичной артерии или вены отмечаются ослабле-
ние пульса на лучевой артерии, отечность кисти, интермитти-
рующие ишемические кризы с болями и побледнением пальцев,
^поминающем болезнь Рейно. Нередко боли усиливаются во
время глубокого вдоха, т к. лестничная мышца, прикрепляющаяся
Ко второму ребру, напрягается и усиливает компрессию нервно-
^судистых образований в межлестничном пространстве
228
Синдром передней грудной стенки
Этот синдром довольно часто наблюдается при шейном
теохондрозе, хотя до недавнего времени его описывали, как од
из последствий инфаркта миокарда. На роль компрессии С3.8^
позвоночных нервов и ирритации симпатических образований '
развитии данного синдрома указывали ДР. Штульман (197э?
Л.Г. Миллер (1973), Я.Ю. Попелянский (1981) и др.
Клиническая картина заболевания характеризуется тупыми
ноющими, давящими, ломящими иногда колющими болями
передней поверхности грудной клетки. Боли усиливаются при
движениях и статических нагрузках и могут продолжаться часа.
ми, а то и сутками и не изменяются по интенсивности после
приема коронаролитиков. При объективном исследовании опре.
деляются болезненные (тригерные) точки в области сочленения с
грудиной II-V ребер, т.е. в местах прикрепления стернальной
порции большой грудной мышцы. Во время надавливания на точ-
ки прикрепления большой грудной мышцы и одновременного
подъема вверх и отведения в сторону руки резко усиливается
боль в фиксированных триггерных точках. Боли значительно
уменьшаются после инфильтрации триггерной зоны 0,5% раство-
ром лидокаина или других анестетиков
В литературе описано много других рефлекторных синдро-
мов, которые наблюдаются при остеохондрозе позвоночника
(В.С. Гойденко и соавт., 1988; Я.Ю. Попелянский, 1980, 1981;
И.З. Самосюк и соавт., 1992 и др.). К таким синдромам относятся:
синдром подвздошной мышцы, синдром грушевидной мышцы,
синдром подвздошно-большеберцового тракта, синдром средней
и малой ягодичной мышц, синдром задней группы мышц бедра,
нейродистрофический крестцово-подвздошный синдром, синдром
крестцово-подвздошных сочленений; целая группа синдромов
таза и нижней конечности под общим названием — «пельви°*
мембральные синдромы» и многие другие. О некоторых из ни*
пойдет речь при изложении дифференциальной диагностики
Многие синдромы представляют собой чисто теоретический ни*
терес и не входят в сферу йрйложепия мануальной терапии, поэт0'
му нет необходимости в их детальном описании.
М	229
-- дифференциальная диагностики вертеброгенных
* I	заболеваний нервной системы
Возникающая под влиянием внешних и внутренних факто-
в патологическая проприоцептивная импульсация из поражен-
ного позвоночно-двигательного сегмента является вызывающим
фактором вертебрального и экстравертебрального синдрома,
формированию этих синдромов, особенно экстравертебральных,
^действуют способствующие факторы: органические церебраль-
ное и висцеральные заболевания. Реализующим фактором явля-
ется локальная (врожденная или приобретенная) патология опор-
но-двигательного апйарата и кожи (рубцы и пр.). Способствую-
щие и реализующие факторы нередко обуславливают латерализа-
цию синдрома, т е. сторону экстравертебрального синдрома при
симметричном поражении позвоночного сегмента.
Патологическая импульсация из пораженного отдела позво-
ночника, равно как и из упомянутых церебральных, итеро-, про-
прио- или экстрацептивных очагов, распространяется по соответ-
ствующим склеротомам в определенные части тела. По локализа-
ции боли эти синдромы получили соответствующее название:
краниалгия, торакалгия, брахиалгия, ишиалгия, круралгия, каль-
канео-, ахилло-, кокцигодиния. Кроме того, они могут иррадии-
ровать по обширной вегетативной сети в висцеральную сферу
(сердце, легкие, плевру, печень, поджелудочную железу, кишеч-
ник, половые и мочевыводящие органы) Такие болевые, дисто-
нические, дистрофические и другие вегетативные проявления
возникают не в сегментарных дерматомных, а в более широких зо-
нах Это часто верхний или нижний квадрант тела. Указанные
проявления распространяются, как бы по радиусам и названы ве-
гетативно-иррадиационными или ирритационо-вегетативными
синдромами — висцеральными или квадратными. Если боли и
другие проявления такого рода выявляются не вокруг очага им-
Пульсации, а на расстоянии, то их определяют как отраженные (ре-
Перкуссивные, триггерные).
Особую группу составляют боли, возникающие при
компрессии корешков конского хвоста и иных отделов
230
периферической нервной системы, имеющих характерную зону
тономной иннервации. Все названные варианты «иррадииру^Л13'
и отраженных болей формируют удивительное многообразие Э1?
тавертебральных нейрососудистых, мышечно-тонических, нейр0
дистрофических, вертебро-висцеральных и невральных сщ/
дромов. Все выше названные синдромы весьма динамично
Они по-разному проявляются в стадии обострения и в стадии ре.
миссии, а также на различных этапах обострения — прогрессиро.
вания, стационирования и регрессирования. Таким образом, за.
труднения, возникающие у невропатолога при постановке диаг-
ноза вертеброгенного заболевания нервной системы, бывают
весьма серьезными.
Дифференциальный диагноз приходится проводить во-
первых, между дистрофическим поражением позвоночного сег-
мента и, сопровождающимися подобными неврологическими
проявлениями, другими процессами в тех же позвоночных сег-
ментах. Наиболее сходными по вертебральному синдрому, осо-
бенно в начальный период прогрессирования, являются следую-
щие болезни: травматический спондилолистез, опухоли позво-
ночника, туберкулезный спондилит, болезнь Штрюмпель-Мари-
Бехтерева, врожденные аномалии позвоночника, сакраилеит и др.
Дифференциальный диагноз приходится проводить, во-вторых,
между невральной патологией дискогенной и недискогенной, ко-
гда последняя протекает на фоне вертебрального синдрома. По-
добные симптомо-комплексы могут давать опухоль нервного ко-
решка, опухоль конского хвоста, опухоль тела позвонка с ком-
прессией корешка или спинного мозга, церебральные и спиналь-
ные преходящие расстройства кровообращения, компрессионно-
ишемические «плекситы», «невриты» и др. Не менее трудную задачу
представляет, в-третьих, дифференциальный диагноз между экст-
равертебральным ирративно-вегетативным синдромом первично
висцерального генеза с вертеброгенными висцеральными нлй
другими экстравертебральными нарушениями.
231
Дифференциальный диагноз между
дистрофическим и воспалительным поражением
£	позвоночно-двигательного сегмента
Учитывая сходность вертебральных синдромов дистрофиче-
и воспалительной этиологии, необходимо заострить внима-
практического врача на некоторых особенностях развития
клинических проявлений и «параклинических» характеристик
присущих этим заболеваниям. Особую диагностическую труд-
ность представляют болезнь Бехтерева и костный туберкулез на
раннем этапе заболевания. Эту трудность испытывают в первую
очередь невропатологи, а также терапевты, ортопеды, ревматологи,
фтизиатры и врачи других специальностей.
Болезнь Бехтерева
Анкилозирующий спондилоартрит —болезнь Бехтерева от-
носят к коллагеновым заболеваниям. Страдают позвоночник и
крупные суставы. Течение медленнопрогрессирующее с частыми
обострениями, прогрессирует при переохлаждении. Вертебраль-
ный синдром при кифозном типе болезни Бехтерева может лока-
лизоваться в шейном или грудном отделах, усугубляя присущие
этим отделам изгибы — лордозирование или кифозирование. Бо-
ли летучие, мигрирующие, простреливающие, уменьшаются по-
сле двигательной «разминки», усиливаются по ночам, при пере-
мене погоды. Давление или постукивание вызывает боль в пора-
женных суставах. Миофиксация сочетается с анкилозированием
всего отдела позвоночника. Положительны пробы для выявления
ограничения движения в суставах: Кушелевского и Миннеля (для
крестцово-подвздошного сочленения), симптом Геноя (для шей-
ного отдела); Отта (для грудного отдела), Шобера (для пояснич-
ного отдела); отсутствует увеличение диаметра грудной клетки
при вдохе. Как и остеохондроз, развивается чаще в молодом воз-
расте (до 30 лет). Вертебральный синдром сопровождается изме-
нениями со стороны крови. Диагностически достоверным для бо-
лезни Бехтерева является появление специфического HL _ А — 27
антигена в сыворотке крови и ускоренное СОЭ. Это сопровожда-
йся субфебрилитетом. Рентгенологически в начальной стадии
232
можно выявить очаг и субхондрального остеохондроза и остеоц
роза, а также значительное расширение суставной щели. В стад?'
умеренно выраженных клинических проявлений в крестцОь
подвздошном сочленении и межпозвонковых суставах определ
ют неровность и нечеткость суставных щелей с дальнейшим и'
сужением и анкилозированием.
Туберкулез позвоночника
Наиболее часто встречается межпозвонковый тип туберку.
лезного спондилита. Нередко наблюдается одновременная лока.
лизация деструктивных явлений в двух изолированных друг От
друга местах на различных уровнях. Чаще всего поражаются два
позвонка, один из них в большей степени, чем дугой, реже могут
разрушаться четыре и более позвонков.
Вертебральный синдром развивается постепенно. В пора-
женном отделе позвоночника появляются ноющие, мозжащие бо-
ли; люмбалгии и дорзалгии могут исчезать в состоянии покоя,
но всякое движение, сотрясение, чихание могут вызвать острую
локальную боль. Постепенно развивается локальная миофикса-
ция, чаще на грудном или пояснично-грудном уровне. Со време-
нем возникают деформации позвоночника: от степени выстояния
остистого отростка позвонка, лежащего выше пораженного, до
значительного кифоза, кифосколиоза и образования потговского
горба. Даже на ранних этапах отмечается локальная болезнен-
ность от давления на остистый отросток, голову или плечи. Про-
ведение губкой, смоченной горячей водой, вдоль остистых отро-
стков выявляет зону гиперестезии над пораженным позвонком
Развитие вертебрального синдрома сопровождается общим недо-
моганием, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом,
иногда увеличением лимфатических желез в паховой области.
Туберкулезная этиология вертебрального синдрома подтвержда-
ется положительными пробами Пирке и Манту.
Туберкулезный спондилит, в отличие от остеохондроза, на-
блюдается во всех возрастах. В каждом возрастном периоде вер-
тебральному синдрому присуща излюбленная локализация: шей-
ные и реже пояснично-грудные отделы поражаются в раннем де1"'
233
является
возрасте, грудной — в школьном, поясничный — у взрос-
Л х В общем 60% всех случаев заболевания приходятся на груд-
L 200 ь — па поясничные позвонки. Ранним пр
,4 поражения на рентгеновских снимках
"еньшение высоты межпозвонк
й с к а . В отличие от остеохондроза на снимке в боковой про-
екции диск сдавлен спереди больше, чем сзади. На снимке же в
задней проекции снижение высоты диска равномерное. Края за-
дающих пластинок могут быть гладкими и неизменными. При
рачительных разрушениях диска всегда развивается неровность
к0нтуров края одного или обоих позвонков. При полном разру-
шении диска верхняя-и нижняя поверхность позвонков прилегают
друг к другу, и исчезает межпозвонковая щель. Второй рент-
геновский признак — это узурирование/ и
разрежение отдельных участков тела
позвонка. Узурирование и разрежение отдельных участков
тепа позвонка описаны рентгенологами как симптом «тающего
кусочка сахара». Эти проявления часто сочетаются с т р е т ь -
им признаком, — рентгенологически выявляемым на-
течным или перифокальным абсцессом.
При поражении средних грудных позвонков абсцесс дает верете-
нообразную тень вдоль позвоночника. В поясничном — натечник
не виден, но может быть распознан по косвенному признаку —
дугообразному выпячиванию наружного края поясничной мыш-
цы, оттесненной этим абсцессом из своего ложа Четвер-
тый признак, выявляемый только на боковом снимке, —
клиновидное оседание одного или
Двух позвонков. При сохранности межпозвонковых
сУставов имеется веерообразное расхождение остистых отрост-
ков. Таким образом, наличие вышеописанных второго, третьего и
четвертого признаков, нехарактерны для остеохондроза и состав-
ляет основу дифференциального рентгенологического диагноза
Между этими заболеваниями.
Поражение нервной системы наблюдается в 6-10% случаев
Туберкулезного спондилита. Оно сопровождается двухсторонними
Корешковыми или спинальными синдромами.
234
Туберкулез костей таза
Клинически туберкулезный процесс данной локализац
часто проявляется неясными и нерезкими болями в области
бедренных суставов, изменением походки, появлением болезце?
ной припухлости, атрофией мышц ягодичной области и бедра
стороне поражения. Это заболевание может протекать латент^
без высокой температуры и повышения СОЭ, что имитируй
люмбо-ишиальгический синдром поясничного остеохондр0за
Процесс может скрыто начаться в детском или юношеском ВОз’
расте с очага деструкции в подвздошной кости и выявиться лищь
у взрослого в виде сакроилеита. Рентгенологически в начальных
стадиях определяется остеопороз. При выраженной форме тубер.
кулеза видны крупные очаги деструкции с секвестрами и проры-
вом очага в сустав. Наряду с этим выявляются и другие очаги ту.
беркулезного поражения скелета.
Остеомиелит костей таза
Длительные боли при хроническом течении остеомиелита
костей таза и антальгическая поза больного имитируют некото-
рые экстравертебральные синдромы поясничного остеохондроза.
Отличительными признаками являются молодой возраст, бурное
воспалительное начало, чаще после травмы, с характерной высо-
кой температурой и воспалительными изменениями крови. Ин-
тенсивная локальная боль при переходе в хроническое течение
заболевания уменьшается, принимая вегетативную окраску. По-
является болезненность в области крестцово-подвздошного со-
членения, выявляемая при пробах Кушелевского и Миннеля.
Бруцеллезный спондилит
Этот воспалительно-деструктивный процесс чаще встреча-
ются у людей пожилого возраста. Поражение суставов множесТ'
венное, сопровождается синовиитом, интенсивным поражением
периартрикулярных тканей. Может начаться остро, подостро иг;
первично-хронически Характерна длительно текущая лихорадь
с волнообразным течением. Беспокоят упорные летучие и пере'
межающиеся астралгии без грубых объективных проявлений
М	235
^jpoHbi суставов. Бруцеллезный спондилит характерен для лиц
40-летнего возраста Чаще болеют мужчины. Наиболее частая
кализация процесса — средний поясничный уровень, реже —
рудной и редко — шейный. Выражен вертебральный синдром,
текальная болезненность остистых отростков сочетается с обез-
личенностью нескольких позвоночных сегментов. Присущ ог-
пОмный анатомический, функциональный, клинический и рентге-
нологичещсий полиморфизм. Рентгенологически отмечаются как
уменьшение высоты межпозвонковых дисков, так и мелкоочаго-
вые деструктивные гнезда до трех-четырех мм в поверхностных
частках тел позвонков ближе к замыкающим пластинкам. Очаги
имеют склонность к* слиянию, что ведет к краевым изъянам в
форме «бахромчатости» или «зазубренности» тела на ограничен-
ном месте. Деструктивные «гнезда» окружены склеротическими
зонами. Даже в тяжелых случаях межпозвонковые диски полно-
стью не исчезают. Может наблюдаться клиновидная деформация
пораженных тел, но не истинная компрессия.
Сакроилеит
Люмбо-ишиальгический синдром может развиться при изо-
лированном поражении бруцеллезом крестцово-подвздошного
сочленения (излюбленная локализация процесса у взрослых).
Этот процесс часто двухсторонний. Возникает локальная боль и
сильная болезненность этих суставов. Вертебральный синдром
может быть слабо выражен. Рентгенологически определяется
слияние небольших округлых (8-10 мм) очажков деструкции
вдоль контуров крестца и подвздошной кости, образующих щель
сочленения. Последняя постепенно суживается. На контрольных
снимках в дальнейшем выявляется полный костный анкилоз. В
окружностях деструктивных очагов имеется реактивно-
воспалительный грубо-пятнистый остеосклероз.
Дифференциальный диагноз между остеохондрозом и други-
ми заболеваниями позвоночника и суставов
Общность анатомических структур и клинических проявле-
при травматическом и дистрофическом поражении ПДС по-
236
рой создает перед врачами различных специальностей труд^~
дифференциальной диагностики, особенно в поликлиническ
условиях.
Экстравертебральная локализация нейродистрофическ^
процессов, в том числе в периартрикулярных тканях, боли и g
лезненность в конечностях, в плечевом и тазовом поясах при дв'
жениях у больных с остеохондрозом позвоночника выявляются в
большинстве случаев — все это нередко может имитировать ор.
топедические заболевания. Наиболее часто встречающимся врнм,.
ром таких трудностей, является грыжа диска при остеохондрозе и
травме позвоночника. Компрессионные переломы тел позвонков
могут нередко сопровождаться повреждением межпозвонкового
диска. На спондилограмме диск при этом уменьшен или отсутст-
вует. В ряде случаев при травме страдает один лишь диск, кото-
рый устремляется в межпозвонковое отверстие или просвет по-
звоночного канала, вызывая соответственную картину травмати-
ческой компрессии нерва или спинного мозга. В остром периоде
на рентгенограмме при этом нет признаков остеохондроза. В от-
даленном же периоде проявляются шиповидные разрастания,
склерозирование замыкающих пластинок тел позвонков, окосте-
невание продольной связки и обызвествление диска. Такие рент-
генологические проявления сходны с теми, которые наблюдают-
ся при остеохондрозе. Необходимо учитывать анамнез, развитие
клинической картины, рентгенологическую картину после трав-
мы позвоночника, локальные костные разрастания, которые бо-
лее грубые, чем при остеохондрозе.
Грыжа диска и спондилолистез
Для травматического спондилолистеза характерна частая
локализация на поясничном уровне, развитие гиперлордоза или
ступенеобразного углубления остистых отростков выявляемого
при пальпации. Часто присоединяются двусторонние кореш ко
и не корешковые боли. Вертебральный синдром возникает остр0
— после травмы позвоночника или резкого рывкового движений
при поднятии тяжести. В отличие от псевдоспондилолистеза и3
рентгенограмме видно смещение всего вышележащего позвоно4'
237
ро столба над уплощенным диском На месте соскользнувшего
" звонка выявляется угловой изгиб. Размеры тела позвонка со-
адяются. Дужки удлинены в переднезаднем направлении, ви-
' н костный дефект между верхними и нижними суставными от-
стками (спондилолиз). Этот дефект может иметь вид косой или
Юдольной щели. Необходимы снимки в полубоковых проекциях
выявлением как левой, так и правой половин дужки.
Приводим некоторые особенности клинических проявлений
давления спинного мозга и корешков при выпадении межпо-
звонковых дисков вследствие травмы различных отделов позво-
ночника. При травме на шейном уровне разрыв фиброзного коль-
ца может произойти без перелома позвоночника. Корешковые бо-
ли проявляются тотчас после травмы. Симптоматика вертебраль-
ного и корешкового синдрома такая же, как и при шейном остео-
хондрозе. Острое центральное грыжевое выпадение диска влечет
за собой развитие переднероговой симптоматики из-за сдавления
спинного мозга и передней спинальной артерии; остро возникают
вялые парезы и параличи рук с гипестезией в дерматоме, на уровне
пораженного сегмента при сохранности вибрационной чув-
ствительности и мышечно-суставного чувства на ногах; из-за
спинального шока в течение нескольких дней мышечный тонус в
ногах и рефлексы могут быть снижены. Ликвородинамические
пробы у большинства больных не дают характерных данных за
блок субарахноидального пространства. Синдром переднего
сдавления спинного мозга чаще развивается при переломе тела
шейного позвонка со смещением кзади, что хорошо обнаружива-
ют на рентгенограмме. Выпавшую грыжу диска можно выявить
при КТ или МРТ
Острое грыжевое выпадение диска в грудном отделе встре-
чается редко, вследствие прочного сцепления между собой по-
донков и наличия реберного корсета. Сдавление спинного мозга
чаще происходит из-за смещения костных отломков тела или
^У^ки при их переломах. Вследствие диашиза парез ног на пер-
&bDc порах является вялым. Появляются корешковые боли соот-
ветственно уровню поврежденного позвонка. В дальнейшем раз-
дается спастический парапарез или паралич ног. При нижне-
238
грудной локализации перелома позвонков Dr — Dxn компрессу
подвергается поясничное утолщение, что влечет за собой развц.
тие вялой параплегии и зияние сфинктеров.
Остро возникшее грыжевое выпадение на пояснично.
грудном уровне сопровождается травмой конуса, компрессией 1 и
2 поясничных нервов и конского хвоста. Это приводит к сильным
корешковым болям, чаще односторонним, вялой параплегии,
рушениям чувствительности в перианогенитальной зоне — «Шта-
ны наездника». Если грыжа занимает срединное положение, боль
возникает одновременно в обеих ногах. Хорошо выражен вертеб-
ральный синдром: мышечное напряжение, миофиксация, локаль-
ная боль и болезненность при пальпации пораженного ПДС. При
поколачивании в зоне межпозвонкового отверстия, при чихании
возникает отраженная острая боль в зону дерматома соответст-
вующего позвоночного нерва. При сдавлении нерва L4 выпавшим
диском Lm-iv может возникнуть гиперестезия, а затем гипестезия
в области латерального края ягодицы, наружной поверхности
бедра, внутренней поверхности голени. Снижается коленный
рефлекс. Гипестезия и стреляющая боль от поясничной области
до большого пальца говорит об ущемлении нерва L5 парамедиан-
ной грыжей диска Lrv-v или латеральной грыжей Lv-Si при этом
снижается сила разгибателя большого пальца.
Стреляющая боль и затем гипестезия в области наружной
поверхности бедра, голени и стопы до мизинца и TV пальца ука-
зывает на поражение нерва Si. Это сопровождается гипотонией
икроножной мышцы и выпадение ахиллового и подошвенного
рефлексов.
Нарушения спинального кровообращения
при травме
При ушибах позвоночника иногда происходит кровоизлия-
ние в серое вещество спинного мозга. Излившаяся кровь мож^
распространяться по центральному каналу спинного мозга с ра3'
рушением передних и задних рогов и сдавлением двигательных
чувствительных путей. Это приводит к быстрому развитию
- бинации сегментарных и проводниковых расстройств с развитий
•ss :;SS!!!!=H sss ::isgg=: «• &
	239
передне- или заднерогового сирингомиелитического синдрома. В
таких случаях указанный синдром приходится дифференцировать
с регеброгенной миелопатией. Сходство картины проявляется
диссоциированным типом нарушения чувствительности — выпа-
дением температурно-болевого при сохранении глубокого мы-
шечно-суставного чувства; очаги выпадения множественные в
форме пятнистости; в области-поврежденных передних рогов вы-
падают сухожильные и периостальные рефлексы этого уровня;
возникают фибриллярные подергивания, атрофии, ниже уровня
грубые нарушения трофики; на уровне поражения отсутствует
рефлекторный дермографизм и пиломоторный рефлекс; потоот-
деление также страдает по сегментарному типу.
При кровоизлиянии выше поясничного утолщения могут
возникать центральные парезы в ногах, проводниковые гипо- и
анестезии, задержки функции тазовых органов. Наиболее часто
травматическая гематомиелия возникает на уровне шейного и по-
ясничного утолщений, что объясняется особенностями их васку-
ляризации. При кровоизлиянии в серое вещество С? и Di сегмен-
тов возникает синдром Горнера. При поражении сегмента С4 мо-
гут возникать тяжелые нарушения дыхания из-за паралича диа-
фрагмы.
Отсутствие признаков остеохондроза на рентгенограммах и
травма позвоночника в анамнезе, позволяют расценивать нару-
шение кровоснабжения спинного мозга, как травматическое. На-
личие перелома, листеза или спондилолиза говорят также в поль-
зу травматического генеза, таких расстройств.
I	Коксартроз
Коксартроз — это дегенеративно-дистрофическое заболева-
ние тазобедренного сустава, которое может возникать без види-
мой причины у людей старше 40-50 лет. Вторичные, чаще одно-
сторонние артрозы, возникают в любом возрасте вследствие вро-
жденной дисплазии, травмы, сосудистых нарушений, аномалии
статики, артрита, асептического некроза головки бедренной кости
и Пр. Артроз тазобедренного сустава на ранней стадии может
Имитировать постуральные и викарные варианты изменений в
240
мышцах при люмбоишиальгическом синдроме поясничного
теохондроза.
При коксартрозе вертебральный синдром обычно отсутствуй
ет в течение ряда лет. На фоне развивающегося процесса возни-
кают суставные симптомы: боль, чувство скованности, быстро*
утомление, в дальнейшем — тугоподвижность и хруст в суставе
Боли в области сустава чаще тупые, ноющие. Они непостоянны,
усиливаются после длительной ходьбы, ношении тяжестей, в хо.
лодную и сырую погоду и в начале движения после длительного
покоя — «стартовая боль». Они иррадиируют в паховую либо в
седалищную область и коленный сустав; в тяжелых случаях боли
очень сильные, мешают засыпанию.
Антальгическая установка отводящих и сгибательных мышц
бедра в форме мышечно-тонического напряжения ведет к функ-
циональному выключеннию тазобедренного сустава. В дальней-
шем, когда развиваются грубые нейродистрофические изменения
в периартрикулярных тканях, возникает патологическая установ-
ка ноги — состояние флексии, аддукции и внешней ротации бед-
ра. При ходьбе происходит смещение таза вверх и вперед, а также
компенсаторное гиперлордозирование позвоночника. Это создает
своеобразную «кланяющуюся» походку. Рентгенологически в на-
чальной стадии изменения незначительны: происходит едва за-
метное сужение в латеральном отделе щели тазобедренного сус-
тава и незначительные костные разрастания, преимущественно по
краям впадины сустава. В дальнейшем возникают, краевой остео-
склероз головки бедра и вертлужной впадины, остеопороз костей,
краевые остеофиты, и костные кисты. Суставная щель сужена, но
полностью не исчезает. Диагнозу способствует, оценка результа-
тов новокаиновых блокад симпатического ствола на поясничном
уровне, когда удается на длительный период уменьшить боли и
мышечный спазм при начальных проявлениях коксартроза.
Болезнь Бострупа
Болезнь Бострупа — дегенеративное изменение межостИ'
стых связок нижнепоясничного и поснично крестцового отделе13
позвоночника Больным с этой патологией длительное время ст#'
241
рят диагноз «поясничные боли». Эта патология — не столь редкое
явление. В основе болезни лежит дегенеративно-дистрофический
процесс межостистых связок в нижнем поясничном отделе позво-
ночника. Такая локализация процесса объясняется тем, что межо-
^гистые связки в этой области испытывают большую нагрузку по
сравнению с верхними и подвергаются быстрому «износу». Осо-
бую роль в развитии болезни Бострупа отводят механическому
возникновению в виде «трения» соседних, тем более сближен-
ных, остистых отростков. В результате длительного механическо-
го воздействия в межостистых связках развивается дистрофиче-
ский процесс. Основная жалоба при этом заболевании — боль
при разгибании позвоночника и резкая болезненность при паль-
пации пораженной межостистой связки, в то время как пальпация
остистых отростков — безболезненна.
к	Опухоли позвоночника
Вертебральный синдром при опухолях позвонков отличается
быстрым прогрессированием нарастающей боли. Боль, вначале
локальная, усиливается по ночам На рентгенограммах относи-
тельно рано определяется костная деструкция с характерной не-
четкостью и прерывистостью контуров очага, иногда вздутие ко-
стной структуры и разрушение коркового слоя. Межпозвонковый
диск долго остается интактным. В дальнейшем для первичной
опухоли позвоночника рентгенологически характерно сочетание
очагов окостенения, обызвествления и деструкции. Патологиче-
ские переломы тел дают уменьшение высоты и изменение конфи-
гурации; при переломе дужек и отростков возникает соскальзыва-
ние позвонка — спондилолистез. Патологические переломы,
спондилолистезы вызывают, как правило, двухсторонний ком-
прессионно-корешковый синдром и нередко сопровождаются
признаками сдавления спинного мозга или корешков конского
хвоста.
I	Опухоли костей таза
Опухоли крестца и костей таза могут имитировать вертеб-
ральные синдромы дистрофических нарушений этого уровня:
242
люмбоишиалгию, люмбалгию, сакралгию, поражение крестцового
сплетения и двусторонние компрессионно-невральные синдромы
Опухоли костей таза встречаются относительно часто по
сравнению с другими опухолями скелета. Наиболее распростра-
ненными злокачественными новообразованиями являются хонд-
росаркома, остеогенная саркома, саркома Юинга, ретикулосарко-
ма и хордома. Среди доброкачественных опухолей наибольшее
распространение имеет остеобластокластома. Опухоли костей та-
за чаще возникают у лиц моложе 30 лет. В начальной стадии из-за
медленного прогрессирования клинических проявлений опухоли
костей таза и вертебральные дистрофические синдромы крестца и
копчика имеют большое сходство. Затем опухоли дают характер-
ную манифестацию признаков разрушения костных структур. В
начале заболевания больные отмечают боли неопределенного ха-
рактера в области пораженной кости таза, которые имеют тенден-
цию со временем усиливаться до нестерпимых. Они иррадиируют
в ногу. Отсутствие вертебрального синдрома на пояснично-
крестцовом уровне встречается только на ранних этапах опухоли
костей таза. Чем злокачественней опухоль, тем быстрее возникает
вертебральный синдром и легче пальпируется опухоль в области
пораженной кости. Это нередко сопровождается повышением
СОЭ до 50—60 мм/час.
Рентгенологическое обследование больных с нехарактерным
для остеохондроза нарастанием интенсивности локальной боли на
месте припухлости или опухоли костей таза является строго обя-
зательным до назначения физиотерапевтических процедур или
мануального лечения. Опухоль чаще развивается в подвздошной
кости и крестце. Рентгенологически при злокачественных опухо-
лях определяются интактность межпозвонковых дисков и призна-
ки деструкции пораженной кости, широкое основание опухоли,
нечеткость и прерывистость контуров очага поражения, иногда
вздутие кости, разрушение коркового слоя. В дальнейшем возни-
кают сочетания очагов окостенения, обызвествления и деструК'
ции в опухоли.
В	.243
Невринома и синдром компрессии позвоночного нерва
|	при остеохондрозе позвоночника
Клинические проявления невриномы корешка дебютируют
делениями раздражения корешка — боль иррадиирует в зону соот-
ветствующего дерматома. Затем присоединяется локальный вер-
тебральный синдром. Вслед за корешковыми болями наступают
явления выпадения в двигательной и чувствительной сфере в той
же корешковой зоне Боли вначале уменьшаются днем и усили-
ваются при лежании — «ночные» боли. Постепенно развиваются
би- и полирадикулярные двусторонние нарушения и, наконец, —
синдром половинного сдавления спинного мозга — броун-
секаровский тип. При невриноме типа «песочных часов» на рент-
генограмме обнаруживается локальное расширение межпозвонко-
вого отверстия. Пальпация этой области может выявить болез-
ненную опухоль. В отличие от остеохондроза межпозвонковый
диск остается интактным. На соседних с опухолью позвонках мо-
гут развиться остроугольные экзостозы — симптом Сгалицера.
к При сдавливании спинного мозга опухолью возникает блокада
ликворных путей; в ликворе возникает белково-клеточная диссо-
циация; при полной блокаде в ликворе, взятом на исследование,
может возникнуть спонтанная коагуляция белка при стоянии в
пробирке — «симптом Фруана»; ликворные и ликвородинамиче-
ские симптомы блокады обусловлены тем, что опухолевая ткань
«забивает» все ликворное пространство, отграничивая верхний и
нижний блокированный столб жидкости. При остеохондрозе же
ни грыжа диска, ни, тем более, костные разрастания не в состоя-
нии вызвать подобное блокирование: соответствующие ликвор-
ные и ликвородинамические симптомы выражены слабо, содер-
жание белка не превышает обычно 1% или несколько больше, а
симптом Фруана никогда не встречается.
Экстрамедуллярная опухоль
Клиническая картина сдавливания такой опухолью половины
поперечника спинного мозга может развиваться на фоне слабо
выраженного вертебрального синдрома Вскоре появляется поло-
жительный симптом ликворного толчка — симптом Раздольского.
244
На стороне повреждения имеются признаки раздражения корещ_
ка, сменяющиеся затем корешковой анестезией, центральным па-
резом или параличом ниже уровня поражения, утратой мышечно-
суставного чувства, сосудодвигательными расстройствами, вклю-
чая перерыв рефлекторного дермографизма на уровне пораженно-
го сегмента. На противоположной очагу стороне возникает про-
водниковая температурно-болевая анестезия (верхняя граница ее
на 2-3 сегмента ниже уровня поражения спинного мозга) с узкой
полоской гиперестезии над анестезией. В дальнейшем развивается
спастическая параплегия. Темп развития описанных расстройств
зависит от злокачественности опухоли. Рентгенологически часто
находят изменения по типу экскавации задней поверхности тела
позвонка, увеличение расстояния между корнями дужек — сим-
птом Эльсберг-Дайка. Межпозвонковый диск интактен. При ис-
следовании проходимости ликвора в канале обнаруживаются яв-
ления частичного или полного «блока». Уровень «блока» опреде-
ляется при контрастной миелографии по границе задержки кон-
трастного вещества. Имеется белково-клеточная диссоциация в
ликворе на многих уровнях, в отличие от ликворного блока, вы-
званного грыжей диска, где эта диссоциация, во-первых, как уже
упоминалось, слабее и, во-вторых, характерна лишь для уровня
ниже грыжи.
Дифференциальная диагностика реперкуссивных
вертебрО'-висцеральных синдромов
при поражении внутренних органов
Сочетание вертеброгенной патологии нервной системы с за-
болеваниями висцеральной сферы в амбулаторной практике
встречается весьма часто. Пациенты обычно обращаются в поли-
клинике то к терапевту, то к невропатологу, которым нередко
трудно разделить свои «сферы влияния». Нередко упомянутым
специалистам и в стационаре, непосредственно у койки больного,
приходится решать проблемы дифференциального диагноза для
установления главного звена патологической болевой импульса-
ции. В связи с этим необходимо различать признаки, наиболее
характерные для вертебро-висцеральных синдромов, и симптомы,
245
^условленные отраженными болями, иррадиирующими из вис-
церальной сферы в область позвоночника. Только такой подход
может обеспечить своевременную профильную госпитализацию
цациентов с острым поражением внутренних органов, а также
осуществлять дифференцированную и рациональную терапию
неврологических больных, страдающих сочетанной висцеро-
вертебральной патологией.
С позиции интерниста можно кратко перечислить заболева-
ния внутренних органов, сопровождающиеся отраженным «ре-
яеркуссивным» висцеро-вертебральным болевым синдромом:
Заболевания сердца.
V — коронарогенные боли и все варианты острой ишемической
болезни сердца (ОИБС) и хронической ишемической бо-
I лезни сердца (ХИБС);
В — постинфарктный синдром Дресслера (W. Dressier, 1955);
— синдром передней грудной стенки;
	— сердечно-сосудистый невроз — синдром Да Коста (J.M. Da
Costa, 1871);
К	—	гипертонический криз с кардиалгией;
V	—	кардиотонзиллярный синдром;
И	—	миокардит
Заболевания сосудистой системы:
у	—	поражение аорты с синдромом аорталгии;
—	поражение отходящих от аорты сосудов синдром Хилгера
(J.A. Hilger, 1949), синдром мезентериальной артерии, син-
дром Лериша (R. Lerische, 1951);
—	поражение легочной артерии;
V — мигрирующий тромбофлебит Бюргера;
•	— синдром Педжет-Шретера (J. Paqet, 1975; L.V. Schrootter,
1884):
Н — синдром Мондора (Н. Mondor, 1939);
—	тромбоз мезентериальных сосудов.
Заболевания легких:
—	пневмония, абсцесс легкого, пневмоторакс, инфаркт легко-
го, плеврит;
1	— синдром Панкоста (Н.К. Pancoast, 1924).
Заболевания костно-суставной системы грудной клетки:
— артрит плечевого сустава — синдром Дюплея (F.S. Duplay,
1872);
246
—	синдром шейных рссер — синдром Нафцигера (Н.С.
Nafiziqer, 1937);
—	клавикуло-стернальный, косто-хондро-стренальный и хон-
дро-костальный артриты;
—	синдром Титце (A. Tietze, 1921);
—	синдром Сириакса (E.F. Супах, 1919);
—	миэломная болезнь — болезнь Келлера-Рустицкого;
—	посттравматическая боль в костях и суставах.
Воспалительные заболевания легких тканей туловища:
—	миозит;
—	мастит, мастопатия, синдром Купера (A. Cooper, 1829);
—	опоясывающий лишай — «herpes zoster».
—	Реперкуссивные вегетативные висцеральные рефлексы из
внутренних органов:
эзофагит и другие патологические процессы в г
ПИ
неводе:
дивертикул пищевода, ахалазия г
КН
тевода, кардиоспазм,
ущемление пищевода в диафрагмальном отверстии;
первичный миозит диафрагмы (синдром Гедболла);
грыжи различной локализации: диафрагмальная грыжа,
синдром Ларрея, синдром Лиана-Сегье-Велти (С. Liana,
D.F. Siguier, LI. Welti, 1952), грыжа белой линии живота,
пупочная грыжа, грыжа треугольника Пти, брыжеечная
грыжа;
—	язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
—	холецистит, желче-каменная болезнь;
—	«псевдоагшендикулярный» синдром Лемана;
—	панкреатит;
—	болезнь Крона (В.В. Crohn, 1932) .
—	дивертикул и дивертикулит толстого кишечника;
—	кишечная колика;
—	болезни почек и мочевыводящих путей, паранефрит, неф-
рит, пиэлонефриг, блуждающая почка, синдром Дитля;
—	заболевания матки и придатков матки; »
—	простатит, аденома предстательной железы, эпидидимит,
тестикулит;
—	геморрой.
Приведенная выше рабочая схема предназначена для пер'
вичной ориентировки. В нее включены лишь основные висце'
ральные синдромы. Не перечисляются острые инфекции, а так
заболевания, входящие в компетенцию ургентной хирургии. Не
24f
иазваны различные по локализации и вариантам течения злокаче-
ственные заболевания, так как боли при раковом процессе обычно
возникают на поздних стадиях. Рассматривая перечисленные вы-
ще заболевания, сопровождающиеся отраженным висцеро-
вертебральным синдромом, в первую очередь следует обратить
БНимание, что большинство страданий имитируют так называе-
мые «кардиальгии». Остановимся в порядке дифференциальной
диагностики на отдельных синдромах.
	Вертебро-коронарный синдром
Некоторое сходство клинической картины ишемической бо-
лезни сердца и шейного остеохондроза обусловлено наличием
тесных связей шейных позвоночно-двигательных сегментов и
сердца через симпатические образования шейной области (в том
числе и через возвратный нерв) с соответствующими сегментами
спинного мозга Это позволяет сосуществовать двум одновремен-
ным кругам патологической импульсации: 1) афферентной — из
сердца через диафрагмальный нерв, спинной мозг в периартрику-
лярные ткани шейного отдела позвоночника и верхнего плечевого
пояса, с последующей проекцией на кожу в соответствующую
зону Захарьина-Геда; 2) проприоцептивной импульсации из по-
раженного позвоночно-двигательного сегмента в проекционную
зону дерматома, миотома и склеротома. Кроме того, патологиче-
ская импульсация ирритативно-рефлекторным путем вызывает
вегетативные нарушения в верхней квадрантной зоне Это прояв-
ляется нарушением вегетативных сосудистых, потоотделитель-
ных, пиломоторных рефлексов, а также вегетативно-сосудистыми
и трофическими нарушениями в висцеральной сфере и может
рефлекторно реперкуссивно воздействовать на сердце. Болевая
импульсация из этих порочных кругов достигает по спинотала-
мическому пути соответствующих инстанций в коре головного
мозга. Вследствие этого боли, связанные с поражением периар-
тРикулярных тканей (позвоночника, поперечно-реберных и ре-
берно-позвонковых суставов, шейного ребра, передней лестнич-
ной мышцы, лопатки, грудной клетки, руки) могут проецировать-
ся на область сердца. Эти, так называемые, боли грудной стенки
248
— пектальгии, нередко имитируют приступы коронарогенно^
хронической, а также острой ишемической болезни сердца. Необ-
ходимо помнить, что рефлекторная стенокардия и особенно пр0.
воцирование инфаркта вследствие обострения шейного остеохон-
дроза возможны только у больных с признаками явного или
скрытого коронарного атеросклероза или другими преморбитны-
ми изменениями со стороны сердца. При наличии двух патологи-
ческих процессов — ишемической болезни сердца и изменений в
периартрикулярных тканях (чаще наблюдается дистрофический
процесс в шейном двигательном сегменте) — формируется сер-
дечно-болевой синдром сложного генеза.
Необходимо обращать внимание на зависимость пектальгии
при шейном остеохондрозе от ряда факторов: от позы и движения
головы и руки, выраженности вертебрального и экстравертеб-
рального синдромов, наличия участков нейромиофиброза в верх-
ней квадрантной зоне. Для больных шейным остеохондрозом не
характерны жалобы на ощущения тоски и страха смерти. При ис-
следовании пациентов нет грубой динамики со стороны ритма
тонов сердца и изменений на ЭКГ, не характерны воспалительные
изменения со стороны крови. При наличии условий для соответ-
ствующего исследования имеет значение характер специфической
реакции проводимости и комплексной относительной диэлектри-
ческой проницаемости плазмы, эритроцитов и тромбоцитов в по-
лях СВЧ. Дифференциально-диагностическим признаком являет-
ся отсутствие эффекта от приема нитроглицерина и антикоагу-
лянтов при остеохондрозе, но пектальгия уменьшается от ману-
альной терапии.
Большим подспорьем в расшифровке признаков сочетанной
кардиальгии является исследование висцеро-рефлекторных (веге-
тативно-ирритативных и висцеро-моторных) сегментарных изме-
нений в зонах дерматомов-миотомов С2-8- Наиболее часто наблЮ'
дается висцеро-мускулярное повышение тонуса и болезненность
в зонах большой грудной, трапециевидной, передних лестничной
и зубчатой межреберной мышц, особенно во П-Ш межреберья*
Реже встречается гиперальгезия в зонах Захарьина-Геда.
	249
Синдром Дресслера (Dressier, 1955). Возникает
р сроки от 2 недель до 6-12 месяцев после развития острого ин-
фаркта миокарда. Характеризуется возобновлением «кардиаль-
появлением рецидивирующей лихорадки и характерной
^иады — плеврита, перикардита и пневмонии. Появляется лей-
коцитоз и увеличивается СОЭ. Постинфарктный синдром Дресс-
ера расценивается, как аутоаллергическая реакция. Быстрый ле-
чебный эффект достигается при применении стероидных гормо-
нов, бутадиена, реопирина или ацетилсалициловой кислоты.
Плече-ладонный синдром. Вслед за ин-
фарктом миокарда спустя несколько недель, на фоне нейрореф-
лекторных и вегетативно-сосудистых расстройств может возник-
нуть синдром плечо-кисть. Он проявляется болями и парестезия-
ми в области левого плеча и руки, бледностью или синюшностью
кожных покровов руки, ее похолоданием, отеком пальцев, нару-
шениями пигментации, дистрофическими изменениями в плече-
вом суставе и мышцах плеча, ограничением движений в плече.
Иногда возникает наклонность пальцев кисти к сгибательной
контрактуре, похожей на контрактуру Дюпюитрена. Ряд авторов
наблюдали двусторонние изменения рук, описанных как постин-
фарктная склеродактилия
Флеботромбоз подкожных вен пе-
редней грудной стенки. Как вариант тромбоэм-
болического синдрома, является следствием прогрессирующего
атеросклероза и ХИБС. Больные жалуются на стойкие, длитель-
ные боли в области передней поверхности груди, усиливающие-
ся при активных движениях верхних конечностей и туловища,
Кашле, натуживании. Боли не снимаются приемами валидола и
нитроглицерина, облегчаются местными орошениями ментоло-
вЫм спиртом, меновазином или эфиром. Наиболее эффективно
Применение гепариновой мази, что является одним из дифферен-
^ально-диагностических признаков. При осмотре пациентов об-
наруживается незначительная отечность подкожной клетчатки с
сраженной стороны; уплотнение, расширение и болезненность
250
вен, контурирующихся под кожей передней грудной стенки. Пре
обладает левосторонняя, реже — двусторонняя, в единичных слу
чаях — правосторонняя локализация венотромбоза. Удается пр0
пальпировать болезненные участки с флебитами.
Строение венозной сети этой области имеет ряд особенно,
стей. Вены передней грудной стенки относятся к кава-кавальным
анастомозам. Они не имеют клапанов и отток крови из них во3.
можен в обе стороны. Большой интерес для понимания патогене»
за описываемого синдрома представляет факт, что возможен от»
ток крови из венозной системы сердца в вены перикарда и дна»
фрагмы с последующим проникновением крови в кава-кавальную
систему.
Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки на-
блюдается у тучных людей, часто рецидивирует на фоне обостре-
ния атеросклероза. Лечение антикоагулянтами, анальгетиками и
«противоатеросклеротическими» средствами облегчает состояние
больных.
Синдром Педжета-Шреттера. Обуслов-
лен тромбозом подключичной вены Соответствующие проявле-
ния могут имитировать экстравертебральные синдромы шейного
остеохондроза. При физической нагрузке на руку в плече и во
всей конечности появляются ноющие, иногда, колющие боли.
При острой закупорке этой вены на фоне высокой температуры
внезапно появляются мучительные резкие стягивающие или рас-
пирающие боли, зябкость и тяжесть в руке, чувство онемения,
покалывания в кисти. Выявляется гиперестезия с гиперпатиче-
ским оттенком, распространяющаяся от ключицы до сосковой
линии. Из-за болей движения в руке резко ограничены. При паль-
пации отмечена болезненность нервно-сосудистого пучка. Су*0'
жильные и периостальные рефлексы вначале повышены, а 0
дальнейшем снижаются.
При хроническом течении тромбофлебита следует обраШаТЬ
внимание на отсутствие вертебрального синдрома и наличие о°'
судистых нарушений, в том числе — на появление отека рУ*п
Сухожильные и периостальные рефлексы с руки вначале оживДС
251
в дальнейшем — угасают Пальпация нервно-сосудистого
ручка вызывает резкую болезненность и усугубляет неприятные
«тушения во всей руке.
Синдром Мондора. Шнуровидный тромбофле-
бит поверхностных вен передней и боковой части грудной клет-
ки, преимущественно v thoracoepigastrica и v. epigastrica superfi-
cialis. Боли носят разлитой характер и локализуются на стороне
поражения. Патогномоничным признаком считается обнаружение
под кожей плотного шнуровидного тяжа длиной 5-30 см, диамет-
ром до 6 мм, расположенного между передней подмышечной ли-
нией и срединной линией туловища. Плотность этого тяжа позво-
лила Фавру назвать его «fil de fer» — «подкожная струна». Она
спаяна с кожей, поэтому у тучных людей в этом месте может кон-
турироваться кожная бороздка. По мнению ряда авторов, синдром
Мондора возникает в результате развития эндофлебита, перифле-
бита, склерозирующего периангиита, тромбоза сосудов и сопут-
ствующего лимфангоита.
Синдром ксифоидии. Впервые описан в 1940 г.
М. М. Ляховицким и часто называется «симптомом Ляховицко-
го». Пациенты жалуются на ноющие постоянные или приступо-
образные боли за мечевидным отростком и в области нижней час-
ти грудины. Надавливание на мечевидный отросток, попытка за-
ведения пальца под мечевидный отросток или соседний участок
правой реберной дуги вызывают значительное усиление боли.
Причиной синдрома ксифоидии является обострение хроническо-
го лимфангоита и лимфаденита регионарных лимфатических уз-
лов, расположенных позади мечевидного отростка. В эти узлы
собирается лимфа, оттекающая от желчного пузыря и двенадца-
типерстной кишки Симптом Ляховицкого бывает положителен в
100% случаев хронического холецистита, но встречается также
пРи язве двенадцатиперстной кишки, дуодените и периодуодени-
Ге» воспалительных процессах в антрально-пилорическом отделе
*елУдка.
252
Синдром Панкоста. Вовлечение в процесс
шейного симпатического узла и корешков Cg, Di при раке верх-
ней доли легкого проявляется нарушениями, имитирующими экс-
травертебральные синдромы шейного остеохондроза. Боли лока-
лизуются в плечевом суставе или во всей руке, носят тяжелый
каузалгический характер. Преобладают вегетативные нарушения;
синдром Горнера; «гусиная» кожа на фоне верхне-квадрантного
ирритативно-вегетативного синдрома; затем исчезает потливость
в гомолатеральной руке, половине лица, шеи; развивается диф.
фузное похудание мелких мышц кисти. При сдавлении подклю-
чичной вены появляется отечность и синюшность руки. Необхо-
димо обращать внимание на отсутствие вертебрального синдро-
ма, плохой аппетит, упадок сил, су
фебрилитет, приступы уду.
LSSB
шья. В более позднем периоде появляются прожилки крови в
мокроте, а в большой надключичной ямке можно прощупать опу-
холь.
Синдром Титце. Асептическое воспаление ребер-
ных хрящей, сопровождающееся «кардиальгическими» симпто-
мами. Наряду с болями в области передней грудной стенки паци-
енты отмечают появление припухлости и болезненности пара-
стернальных реберных хрящей. Эти симптомы часто провоциру-
ются переменой положения больного, при кашле, глубоких вдо-
хах, резких поворотах шеи или отведении плеча. При пальпации
пораженной зоны констатируются утолщения реберных хрящей и
синхондрозов и их значительная болезненность. Заболевание
'длится несколько месяцев и завершается грубой перестройкой
хрящевой ткани с ее активной кальцификацией. Боли облегчают-
ся при назначении реопирина, бутадиена, анальгина или неболь-
ших доз преднизолона.
Реперкуссивные висцеро-вертебральные синдромы
из органов брюшной полости
Патологическая афферентная импульсация из внутренне
органов, распространяясь по вегетативным образованиям и пр0'
ецируясь в определенные зоны Захарьина-Геда, адресуется чер03
253
сегментарный аппарат и в очаги нейромиофиброза на конечно-
сггях. грудной клетке и позвоночнике. Эта импульсация способст-
вует формированию дополнительного очага или активизирует
старый очаг. При обострении висцерального процесса усилива-
кугся как висцеральные, так и отраженные боли. Последние носят
ломящий и жгучий характер. Болевые точки локализуются в мес-
тах прикрепления мышц. Отраженные алгические зоны более
широкие, чем висцеральные. Они так же соответствуют стороне
висцеральной патологии. В зависимости от расположения допол-
нительного очага могут возникать различные отраженные (ирри-
тативно-вегетативные) синдромы. Висцеро-вертебральные син-
дромы не вызывают грубой вертебральной патологии. Наиболее
характерным для заболеваний печени и желчевыводящих путей
является правая верхнеквадрантная зона. Боли локализуются в
области правого плеча, под правой лопаткой и в правой руке. Часто
возникает скаленус синдром на этой же стороне. Мышечно-
тонические изменения могут выявляться также в трапециевидной
и длинной мышцах спины. Триггерной зоной провоцирующей
боли из области желчного пузыря, являются болезненные пара-
вертебральные точки на уровне Dvm-ix ПДС справа (Б. Г. Петров,
1973) Новокаинизация этих точек снимает боль в области желч-
ного пузыря и зональные отраженные боли. В ряде случаев исче-
заем скаленус синдром.
• При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки отра-
женная боль в 75% случаев локализуется в области поясницы. В
верхнем квадранте тела она локализуется реже, при этом из по-
раженного желудка болевые импульсы распространяются в ле-
вый, а из 12-ти перегной кишки — в правый квадрант. При язвен-
ной болезни желудка напрягаются только длинная и многораз-
Дельная мышцы спины слева, тогда как при болезни 12-ти перст-
ной кишки — справа. Триггерные зоны антидромного рефлекса
на ирритацию из указанных органов вызываются на уровне ПДС
^X-xi со стороны напряженных длинной и многораздельной
’иышц. Новокаинизация точек нейромиофиброза на уровне этого
с^Мента изменяется характер и интенсивность висцеральных и
раженных болей, пальпация этих органов становится менее бо-
254
лезненной. Для клинической картины указанной выше висце-
ральной патологии характерны яркие вегетативные проявления в
верхне-квадрантной зоне соответствующей стороны. Надавлива-
ние на брюшную стенку в области больного очага (печень, желч-
ный пузырь, желудок, 12-перстная кишка, поджелудочная железа)
дает повышение в заинтересованном квадранте кожной темпера-
туры. При холецистите, язвенной болезни 12-перстной кишки
опухоли головки поджелудочной железы эти изменения отмеча-
ются в правой руке. При язвенной болезни желудка и преимуще-
ственном поражении тела и хвоста поджелудочной железы паль-
пация этих зон дает вегетативно-сосудистые и пиломоторные на-
рушения в левом верхнем квадранте. При панкреатите и холеци-
стите отмечается болезненность в 6, 7 и 8 межреберьях между пе-
редней и средней аксилярной линиями справа.
При патологии мочеполовой сферы отраженные боли ирра-
диируют в область пояснично-грудного уровня — Dxn-Li, Lj-Ln
ПДС. При мочекаменной болезни боли обычно иррадиируют в
половые органы.
При заболеваниях матки, мочевого пузыря и при колитах
боль локализуется в пояснично-сакральной области и нижне-
квадрантной зоне. У этих больных отмечается напряжение I—П
степени многораздельных мышц соответствующей стороны и бо-
лезненность периартрикулярных точек ПДС Liv-v, Lv-Si, реже
крестцово-копчикового сочленения и мышц тазового дна. Надав-
ливание на органы малого таза дает вегетативные нарушения в
нижнеквадрантных зонах соответствующей стороны. Вертеб-
ральный синдром и симптомы натяжения нервов при чистой вис-
церальной патологии отсутствуют.
>	255
I	ГЛАВА 6
Методология мануальной терапии
6.1. Кабинет мануальной терапии,
оснащение и оборудование
Мануальное лечение в сфере практического здравоохране-
ния Украины было официально разрешено приказом М3 УССР
Хе 330 от 05.08. 1988 г. «О внедрении метода мануальной терапии
в практическое здравоохранение». В нем, в частности, указано,
что данный вид лечения должны выполнять врачи невропатологи,
травматологи-ортОпеды, нейрохирурги, врачи по лечебной физ-
культуре, прошедшие специальную подготовку на циклах усо-
вершенствования врачей, курсах стажировки в Киевском НИИ
ортопедии, Харьковском НИИ ортопедии и травматологии, бело-
русском НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии и др.
Согласно приказу, органы здравоохранения обязаны обеспечить в
поликлиниках и больницах условия для работы врачей, приме-
няющих методы мануальной терапии. Однако, какие именно ус-
ловия необходимо обеспечить, в данном приказе не оговорено.
Приказом М3 бывшего СССР от 29 апреля 1988 г. № 341
оговорены пути внедрения данного метода в практическом здра-
воохранении и регламентированы расчетные нормы времени на
подготовительно-заключительную работу: ведение документации
и непосредственное проведение процедур; оговорены условия и
методика проведения подводной тракционной терапии, показания
и противопоказания к тракционной терапии. В качестве руково-
дства для специалистов мануальной терапии приводим, интере-
сУющие их разделы данного приказа:
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
I	ПРИКАЗ
г. Москва	№ 341	29 апреля 1988 года
Об утверждении расчетных норм времени
В	на проведение процедур мануальной терапии
	и организации приемов больных врачами,
владеющими методом мануальной терапии.
256
В целях дальнейшего внедрения в практику лечебно- профилакти,
ческих учреждений метода мануальной терапии
1.	Утверждаю:
Расчетные нормы времени на выполнение процедур мануальной
рапии согласно приложению к настоящему приказу
2.	Приказываю:
Министрам здравоохранения союзных республик и автономно
республик, руководителям органов здравоохранения.
2.1.	Принять к руководству утвержденные настоящим приказе^
расчетные нормы времени и обеспечить рациональную организацию труда
врачей, применяющих в лечебной работе метод мануальной терапии.
2.2.	В течение 1988 года организовать в составе республикански*
краевых, областных, крупных городских больниц и поликлиник кабинеты
для оказания больным консультативной и лечебной помощи методом ма-
нуальной терапии врачами различных специальностей, владеющими этим
методом.
2.3.	Принять меры к организации кабинетов мануальной терапии в
хозрасчетных учреждениях здравоохранения с учетом потребности насе-
ления в данном виде лечения.
3.	Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на
заместителя Министра т. Москвичева А.М.
4.	Разрешаю размножить настоящий приказ в необходимом коли-
честве экземпляров.
Приложение к приказ)'
Министерства здравоохранения СССР
От 29 апреля 1988 г. № 341
Расчетные нормы времени на выполнение
процедур мануальной терапии
в условных единицах_____________________________,
Время на одну про-
Наименование процедур	цедуру в условных
________________________________________________единицах____.
Мануальная диагностика и мобилизационно-
манипуляционные приемы:
—	на поясничном отделе позвоночника	2
—	на поясничнокрестцовом переходе	1
—	на поясничногрудном переходе	1
—	на грудном отделе позвоночника	2
—	на ребрах	По 0,25 на ребро
—	на шейногрудном переходе	1
шейном отделе позвоночника
на черепнопозвоночном переходе
на плечелопаточном сочленении
на локтевом, лучезапястном, тазобедренном,
коленном, голеностопном суставах
на суставах стопы
на суставах пальцев
3
1
2
По 1 на сустав
По 0,5 на сустав
По 0,25 на сустав
। фимечание:
1.В расчетные нормы времени включено время на подготовительно-
заключительную работу, ведение документации и непосредственное про-
ведение процедуры.
 2.3а условную единицу принято 10 минут рабочего времени.
З	.При проведении процедур мануальной терапии на смежных анато-
мо-топографических областях позвоночника больного количество расчет-
ных единиц на вторую и каждую последующую процедуру принимается в
пределах 30% от соответствующей расчетной нормы.
4	. При проведении нескольких процедур одному7 больному на разных
анатомо-топографических областях, за одно посещение, каждая из процедур
считывается в соответствии с расчетными нормами.
5	.При проведении мануальных процедур с применением медикамен-
тозной блокады затраты рабочего времени на I больного увеличиваются на
единицу
6	. Настоящие нормы времени не могут служить основанием для рас-
чета по заработной плате, а также для установления штатов, за исключени-
ем оговоренных случаев.
Приложение № 2.
Показания к тракционной терапии
1. Рефлекторные синдромы: люмбаго, люмбалгия, люмбоишалгия.
2. Корешковые синдромы.
Противопоказания к применению тракций
1.	Декомпенсированные нарушения дыхания и сердечной
деятельности.
2	Воспалительные и травматические поражения позвоноч-
ника.
3.	Последствия операций на позвоночнике.
4.	Нестабильность позвоночника П-П1 ст
5	Выраженный деформирующий спондилез.
Ш1
Синдром компрессии конского хвоста
258
8. Наличие выраженного напряжения отдельных мышечных
групп (бедренных мышц, грушевидной и др.)
Министр:	Е.И. Чазов
Данный приказ разрешил отчасти только организационнь
вопросы мануальной терапии. Решение же других, более сложны^
задач, касающихся обучения врачей и студентов медицинских ву
зов методологии мануальной терапии и вертеброневрологии це,
ликом возложено, как и прежде, на исследователей-инициаторов
этих уникальных отраслей медицины.
От того, в каком свете будут представлены знания из облас-
ти мануальной терапии и вертеброневрологии широкому кругу
врачей, будет зависеть эффективность лечения и популярность
мануального метода в народе.
Для проведения мануальной терапии на современном уров-
не и в полном объеме необходимы соответствующие штатные
должности врача и массажиста (он же может выполнять обязан-
ности регистратора и ассистента). Кабинет мануальной терапии
должен быть размещен в хорошем светлом помещении и состоять
минимум из двух комнат, общей площадью не менее 40 и2 В
первой комнате — кабинете врача необходимо иметь следующее
оборудование и. оснащение: специальный мануальный стол-
кушетку, письменный стол, стулья, негатоскоп, медицинский
шкаф с содержащимися в нем ампульными анестетиками (ли-
докаином, трамекаином и др.), одноразовыми шприцами, табле-
тированными анестетическими препаратами, аптечкой противо-
шоковой терапии, аппаратом для измерения артериального давле-
ния и др.; специальный стул для вытяжения шейного отдела по-
звоночника с помощью петли Глиссона (рис. 122); тумбочку
белья (простыней, полотенец и пр.), рукомойник.
В комнате массажиста должен быть стол для массажа. Лу4'
ший вариант, когда стол приспособлен к дозированному растя#6'
нию поясничного и грудного отделов позвоночника, как это по*3'
зано на рис. 123.
Кроме того, должно быть 2-3 стула, небольшой столик ТУ*1'
бочка и медицинский шкаф.
259
Рнс. 122. Устройство для растя-
жения шейного отдела
позвоночника с по-
мощью петли Глиссо-
на (иллюстрация по
Я.Ю. Попелянской).
Качество проведения ману-
ального лечения во многом зави-
сит от манипуляционного стола-
кушетки. Его высота должна
быть до уровня кончиков паль-
цев, опущенных «по швам» рук,
т е. на 8-12 см выше чашечки ко-
ленного сустава врача. При такой
высоте стола врач может накло-
няться над больным, фиксиро-
вать любые части его туловища и
выполнять ручные способы в
наиболее удобных для себя по-
зах.
Размер стола-кушетки:
длина — 180 см, ширина — 55-
60 см, высота (для врача ростом
170 см) — 57-58 см от пола. Он
должен быть очень жестким
прочным и иметь 6 ножек, т.к. во
время лечения часто приходится
оказывать большие нагрузки
именно в средней части, а также
Стол-
должен быть покрыт плотной нескользящей тканью.
кушетку необходимо расположить в комнате таким образом, что-
бы доступ врача к больному был свободен и, при необходимости,
Рис. 123. Стол для горизонтального растяжения позвоночника:
а) вид сбоку;
б) фиксация частей туловища и груза (вид сверху).
260
ассистент смог бы подойти к нему со всех сторон.
После мануального лечения больному необходим отдых в
горизонтальном положении в течение 15-20 минут. Для этого
лучшим вариантом было бы наличие в структуре мануального ка
бинета отдельной комнаты отдыха на 2-3 кушетки. При отсутст.
вии таковой для этой цели можно использовать массажный стол.
Кроме основного назначения массажный стол можно также
использовать для проведения ПИРМ — подготовительного этапа
к выполнению ручных способов.
В практике некоторых специалистов по мануальной тера-
пии, чаще «доморощенных» мануалистов, автор наблюдал при-
менение многих инструментов, в виде больших резиновых молот-
ков — «киянок», которыми они якобы «разбивают» какие-то «от-
ложения солей», или специальные заточенные толстые палочки
из можжевелового дерева, надавливанием которых в триггерных
зонах якобы «устраняют» локальные миофиксации, а также, при-
менение вращающихся игольчатых дисков и другие. Такие «инст-
рументы» не предусмотрены классической мануальной терапией,
их применение, рассчитано, скорее всего, на достижение психо-
логического эффекта в отношениях с больными
Мануальную терапию должен выполнять, владеющий ее
способами, высококвалифицированный врач. Нередко, в зависи-
мости от физических данных больного, а также вида мануального
способа, к процессу лечения могут привлекаться ассистенты.
Перед проведением мануального лечения врач обязан об-
следовать больного и изучить его рентгенограммы. Перед каж-
дым очередным сеансом необходимо отмечать положительную
или отрицательную динамику клинических симптомов заболева-
ния. Для проведения мануального лечения больные должны быть
раздеты: мужчины остаются в трусах, а женщины в трусах и лиф'
чиках. Перед лечением больному необходимо объяснить суть ле-
чебного процесса, успокоить его и достигнуть взаимного контак-
та и доверия.
261
I 6.2. Понятие о мануальном способе
Мануальная терапия, как уже упоминалось, означает лече-
ние болезней позвоночника и суставов путем ручного воздейст-
вия.
Механизм лечебного действия мануальной терапии включа-
ет в себя два основных момента: механический, предусматри-
вающий восстановление функции блокированного сустава, и
рефлекторный, предусматривающий устранение ирритации пато-
логических импульсов синувертебрального нерва на проприори-
цепторы мышц, сухожилий и капсулы суставов.
В зарубежной Литературе по хиропрактике, остеопатии и
мануальной терапии описано более 200 видов ручных способов.
Однако, по мнению авторитетных специалистов, для повседнев-
ной практической работы достаточно хорошо владеть техникой
10-12 способов.
В отечественной и зарубежной литературе по мануальной
терапии при описании техники выполнения ручных способов
встречаются многие термины и определения, выражающиеся на
непонятном для нас языке: «ручная манипуляция»; «дистракци-
онно-экстензионный», «экстензионно-тракционный», «дисторзи-
онно-тракционный» приемы; «полукосвенные» и «косвенные»
манипуляции; «манипуляция через тракцию и экстензию ниже
блока», «манипуляция с помощью бедра?», «манипуляция трак-
цией с фиксацией блока в экстензии» ... и т.д. Многие из этих за-
путанных «словосочетаний» отсутствуют в «БМЭ», «Словаре ме-
дицинских терминов» и «Толковом словаре русского языка». В
этой связи автор предпочитает в дальнейшем избегать подобной
терминологии и излагать, применяемые в мануальной терапии
определения, проще — на русском языке.
ж Ручной способ — означает комплекс последова-
тельных пассивных движений, выполняемых врачом на отдель-
Hbfx частях и членах туловища больного, направленный на вос-
становление подвижности сегментов, суставов и устранение боли.
Ручной способ состоит из следующих этапов:
262
1.	Позиция — наиболее удобное положение врача ц
пациента,
2.	Фиксация — положение рук, ног или других час-
тей туловища врача на отдельных членах, частях и органах тул0,
вища больного, предназначенное для выполнения движений, й
обеспечения соответствующей нагрузки, а также запирания
смежных, не подвергнутых лечению, ПДС или суставов;
3.	Мобилизация — несколько (5-7) пассивных
движений в подлежащем разблокированию суставе или ПДС в
свободную от боли сторону с нарастающей амплитудой и доведе-
нием амплитуды движения по направляющей до точки «упора»,
4.	Манипуляция —экспозиция в точке «упора» в
течение 1 -3 с. с последующим, коротким щадящим толчком
с точки «упора» по направляющей движения, не выходящего за
физиологические пределы амплитуды движения.
Д ля более ясного представления об этапах мануального спо-
соба, рассмотрим структурную схему ручного способа (рис. 124).
Позиция и фиксация, как этапы ручного спо-
соба не могут быть стандартными для каждого способа, они варь-
ируют в зависимости от его вида и назначения, а также физиче-
Рис. 124. Структурная схема ручного способа:
а) физиологическая амплитуда движения,
б) амплитуда движений у больного человека;
в) мобилизация;
г) точка упора;
д) манипуляция
ских характеристик
больного и врача.
Моби-
лизация при-
меняется в ману-
альной медицине,
как этап подготов’
ки к предстоящей
манипуляции, так и
в качестве сам0'
стоятельной манй'
пуляции, напраБ'
ленной на сни*®'
ние тонуса
увеличение амп^1
туды движем'10

.ддС и суставах. Для эффективности мобилизации некоторые ав-
оры (F. Gaymans, 1973; Г.И. Иваничев, 1983) рекомендуют пред-
варительное проведение постизометрической релаксации мышц
Сущность методики заключается в достижении расслаб-
ляя мышц, путем их изометрического сокращения.
Манипуляция — наиболее важный и ответственный
, [омент в мануальной терапии. Она представляет собой короткое,
быстрое, пассивное движение в целях раскрытия щели сустава и
освобождения его от блокирующего элемента. В основе ее лежит,
как уже упоминалось, короткий щадящий толчок, который явля-
ется продолжением амплитуды движения, создающего напряже-
ние в суставе («упор»), при этом прилагается наименее не-
обходимое усилие (К. Lewit, 1975). Она является своего рода про-
должением мобилизации. Манипуляцию необхо-
димо выполнять с осторожностью, без
резких, сильных движений и ее а м п л и-
туда, никогда не должна превышать гра-
ницы физиологической подвижности
сустава.
Если после манипуляции не достигнуто восстановления
движений в суставе или ПДС и при движениях в них по-
прежнему отмечается боль, то это может означать, что в данном
случае либо допущена ошибка в выборе направления манипуля-
ции, либо она выполнена с техническими погрешностями: недос-
таточной фиксацией, малой амплитудой «манипуляции» или не-
достаточным «запиранием» смежных суставов. В подобных слу-
чаях необходимо еще раз перепроверить достоверность диагноза
заболевания и выполнить ручной способ, правильно определив
вектор направления манипуляции.
В момент выполнения завершающего этапа ручного способа
манипуляции довольно часто слышатся характерные «щелчки»
(аНгд. crack — щелкать). При появлении таких щелчков косто-
wbm и недостаточно грамотные специалисты мануальной тера-
не зная механизма их происхождения, с радостью извещают
Св°их пациентов о том, что в момент их лечения наступило
264
«вправление» смещенных позвонков, грыж дисков, вывихов сус-
тавов и т.д.
По мнению А. Я. Фищенко и соав. (1989) происхождение та,
ких «щелчков» обусловлено «скольжением суставных поверхно-
стей относительно друг друга, устранением ущемления синови-
альных складок, «менискоидов» и капсулы сустава». Но, имеются
и другие объяснения их патогенеза. В частности, J.W. Fisk (1974)
на основании экспериментальных исследований дает следующее
объяснение механизма возникновения таких «звуковых» сопро-
вождений мануального лечения: «в момент манипуляции растя-
гивается капсула сустава, в результате чего резко снижается
внутрисуставное давление, в ответ происходит мгновенное «ис-
парение» азота из гиалинового хряща и газ, в буквальном смысле
слова, «выстреливает» в полость сустава, уравновешивая внутри-
суставное давление; далее газообразный азот постепенно реад-
сорбируется и возвращается в свое первоначальное состояние —
флюиды». Вероятно, по этой причине «щелчки» нельзя повторить
несколько раз подряд, например, в суставах пальцев. Для того
чтобы вызвать новый «щелчок», необходимо выждать определен-
ное время.
Зачастую в момент манипуляции такие «щелчки» не слы-
шаться, но это отнюдь не исключает достижения разблокирова-
ния ПДС или сустава. Поэтому, в подобных случаях, необходимо
выяснить у пациентов, изменился ли у них характер боли, а также
проверить, восстановилась ли подвижность ПДС или суставов.
Никоим образом, при отсутствии «щелчков», не рекомендуется
повторять манипуляцию несколько раз подряд. Это может при-
вести к травме ПДС или сустава, а также вызвать другие ослож-
нения. «Щелчки» могут отсутствовать в двух случаях: в первом,
когда суставы или ПДС «блокированы» костными образованиями
и «выключены» из биокинематической цепи, и во втором, когда
гиалиновые хрящи суставных поверхностей отростков, образу*0'
щих сочленение, претерпели выраженные дегенеративно'
деструктивные изменения.
В зависимости от механизма воздействия на ПДС или суета'
вы ручные способы подразделяют на контактные и рычажные
265
 Контактный способ характеризуются тем, что сило-
pbie воздействия (давление, короткие удары и др.) прилагаются
непосредственно на ПДС, сустав или другие структурные образо-
вания.
, Рычажный способ отличаются тем, что максимальная
нагрузка на ПДС или сустав достигается не прямым воздействи-
ем, а посредством приложения силы на расстоянии, используя в
качестве рычагов, образующие сустав кости, или части позвоноч-
ного столба, расположенные выше или ниже, подвергнутого ле-
чению ПДС. При выполнении рычажного мануального способа в
момент мобилизации и манипуляции необходимо произвести
«запирание» смежных ПДС или суставов для того, чтобы
максимальная нагрузка приходилась на подлежащие лечению
сегменты.
Запирание сустава — означает лишение воз-
можности движений в суставе. Достижение прочного и надежно-
го «запирания» сустава или ПДС требует определенных практи-
ческих навыков и опыта.
Рассмотрим механизм «запирания» сустава, на примере, из
F
ж Fi
Рис. 125. Схема механизма «запирания»
сустава (объяснение в тексте).
области механики:
подвижная деталь
(рис. 125) состоит
из трех стержней
(а, б, в), соединен-
ных между собой
винтами г и д; по
каким то причинам
деталь утратила
подвижность и об-
Разевалась блокировка соединения (г) и предстоит это соединение
«расходить». Если приложить силу F, в указанном стрелкой на-
правлении, то достигают подъем (ж) стержней (а и б) за счет дви-
жения в соединении (д), если же в момент приложения силы F
приложить равную контрсилу Fi, то приподнимут (е) только
стержень (а), за счет движения в соединении (г) Соединение (д) в
Эт°м случае «запирают». Теперь остается только по аналогии с
266
нижней конечностью обозначить: г — коленный сустав, д
зобедренный сустав; стержни: а — голень, б — бедро, в — позв0,
ночник; нагрузки: F — сила, приложенная к голени, Fi — сила
обеспечивающая эффект «запирания» тазобедренного сустава (д) ’
Из вышеизложенного становиться понятным, что необход^,
мо «запирать», или лишать возможности движения, не подвер.
гаемые лечению ПДС и суставы, а те, которые располагаются
проксимально или каудально (если речь идет о ПДС) от них.
Следует упомянуть, что в мануальной терапии вертеброгец-
ных заболеваний применяются и другие способы: воздействия на
кожу, подкожную клетчатку и мышцы под общим названием
«мягкая техника», которые также могут способствовать достиже-
нию релаксации мышц и уменьшению боли. К ним относятся:
ши-ат-су, периостальный массаж, сегментарно-рефлекторный
массаж, аутомобилизация и пр. Поскольку данные лечебные ме-
роприятия находятся за пределами области классической ману-
альной медицины, ограничимся только упоминанием о них.
Необходимо еще раз обратить внимание на особое значение
своевременной диагностики функциональных расстройств ВЗНС
путем тщательного клинического обследования, рентгенологиче-
ской верификации диагноза и проведения дифференциальной ди-
агностики непосредственно перед каждым сеансом лечения В
дальнейшем, при каждом последующем осмотре пациента, врач
обязан, как бы заново, установить диагноз для того, чтобы избе-
жать ошибок при выборе ручного способа и проведении мануаль-
ного лечения
6.3. Показания и противопоказания к применению
мануальной терапии
Вопрос о показаниях к мануальной терапии по сей день еШе
не решен и требует дальнейшего научного изучения, обоснований
и обобщения
267
Некоторые исследователи в области мануальной терапии
чцтают основным показанием к данному виду лечения наличие
функциональных блокировок межпозвонковых, реберно-
^яеречных, ребернопозвоночных и периферических суставов
оПОрно-двигательного аппарата, которые образуются в результате
стеохондроза позвоночника или других морфологических изме-
нений.
Примером такого подхода может послужить схема, предло-
женная Стоддардом (A. Stoddart, 1959), согласно которой показа-
ния к мануальной терапии необходимо определять, исходя из сте-
пени ограничения подвижности ПДС или отдельных суставов.
При этом автор различает следующие степени: 0 (нулевая) сте-
пень — анкилоз суставов; I-я степень — тяжелая форма блока;
П-я степень — легкая форма блокировки сустава; Ш-я степень —
нормальная подвижность сустава; IV-я степень — гиперподвиж-
ность сустава. При 0 степени, автор считает любые манипуляции
противопоказанными, объясняя тем, что анкилоз является защит-
ной реакцией организма. Стоддард также не рекомендует приме-
нение каких-либо ручных способов лечения и при первой степени
ограничения подвижности ПДС и суставов. Но такое мнение, с
нашей точки зрения, не следует понимать, как руководство к дей-
ствию или правило. Для этого есть убедительные доводы. Приме-
нение, например, постизометрической релаксации мышц у мно-
гих наших больных с первой степенью нарушений подвижности
же после 1-2 сеансов позволило значительно уменьшить выра-
женность ограничения движений и условно перевести их во вто-
рую степень.
Вторая и третья степени — являются абсолютным показате-
ли для проведения мануального лечения. У больных с такими
Устройствами отмечается наилучший клинический эффект. По
^ению Стоддарда IV-я степень является противопоказанием к
Энному методу лечения. Однако, по нашим наблюдениям, даже
гипермобильности ПДС и псевдоспондилолистезах мануаль-
репозиция смещенных позвонков с последующей иммобили-
аЦией позвоночника показала также хорошие результаты.
268
В схеме Стоддарда не учитываются современные предел
ления об этиологии, характере патоморфологических изменен
и неврологических синдромов остеохондроза.
Поэтому в повседневной практике при определении показа
ний и противопоказаний для мануального лечения мы рекоменду
ем пользоваться более удобной классификацией, предложенной
И З. Самосюк и соавт. (1992), согласно которой различают с е
дующие степени нарушения подвижности ПДС и суставов:
—	первая степень — характеризуется функциональной
блокадой одного или двух смежных ПДС; пассивные движения в
этих сегментах, в свободных от блокады направлениях, незначи-
тельно болезненны в конечных положениях амплитуды движе-
ния,
—	вторая степень — определяется блокада 2-3 смежных
ПДС, пружинящие движения в свободных направлениях болез-
ненны во второй половине амплитуды движения;
—	третья степень — характеризуется функциональной
блокадой нескольких смежных ПДС, пассивные движения в сво-
бодных от блокады направлениях болезненны на протяжении
практически всей амплитуды движения;
—	четвертая степень — характеризуется сочетанием внут-
рисуставной блокады с миофиксацией, распространяющейся на
4-6 сегментов выше и ниже блокированных ПДС; пассивные
движения в блокированных ПДС практически невозможны и рез-
ко болезненны;
—	пятая степень — характеризуется распространенной
миофиксацией, движения в блокированных ПДС практически не*
возможны.
Согласно данной классификации мануальная терапия счита-
ется показанной при функциональных блокадах ПДС и суставов
1-Ш степеней. Блокировки Ш-IV степеней следует считать отно-
сительными противопоказаниями к проведению мануального ле-
чения, т.к. после предварительной инфильтрации местными &йе'
стетиками и ПИРМ, ручные способы лечения в ряде случаев мо*
гут быть также эффективными.
Г	269
К показаниям для мануальной терапии, по мнению Б. Нико-
ва (1978), следует относить все синдромы, связанные с наруше-
функций межпозвонковых, реберно-поперечных и ребер-
, ^позвоночных суставов, дисков, связок при которых обнаружи-
лся блокада ПДС. В шейной области это могут быть мигрене-
подобные состояния, головная боль цервикального происхожде-
дя, невральные (радикулярные) синдромы верхних конечностей,
^□парестезии и др.; в грудной — сколиозы, дорсалгии, пектал-
ли, межреберные невралгии и др.; в пояснично-крестцовой об-
зсти — острый невральный (корешковый) синдром, грыжа диска
р сочетании с «псевдорадикулярным» синдромом, хронические
домбалгии, дегенеративные изменения в задних межпозвонковых
уставах и межпозвонковых связках. К показаниям для мануаль-
,ой терапии автор относит также дегенеративно-деструктивные
процессы вне суставов позвоночника, сопровождаемые блокадой,
например, коксартроз, гонартроз, эпикондилез и др Некоторые
авторы, как отмечают В С. Гойденко и соавт. (1988), считают от-
носительными показаниями к мануальной терапии конституцио-
нальную гипермобильность, нестабильность, синдром позвоноч-
ной артерии, острый «болевой синдром», сколиоз, спондилоли-
стез, грыжу межпозвонкового диска, спондилез, спондилоартроз
И др.
Более упрощенную схему показаний к мануальной терапии
предлагают В.Я. Фищенко и соавт. (1989), согласно которой к аб-
солютным и относительным противопоказаниям они относят сле-
дующие заболевания:
1) к абсолютным показаниям: остеохондроз позвоночника
Ш стадия заболевания), спондилоартроз, сопровождающийся
болевым синдромом», неврологическими, вегетативными рас-
стройствами и функциональными блокадами, функциональные
Федеральные расстройства, возникающие в результате пораже-
451 остеохондрозом соответствующих ПДС, кроме заболеваний
‘Срдечно-сосудистой системы и органов брюшной полости,
2) к относительным показаниям: грыжи диска при незна-
^ельном смещении студенистого ядра (не более чем на 1/3 его
°^ма), что определяется контрастными исследованиями.
В мануальной терапии многие авторы (De Seze, 1961- г 1
пах, 1962, И.Н. Кульбеков и соавт., 1973; А.Д. Дробинский и |
авт, 1982) видели весьма эффективное средство репозиции '
павшего диска (грыжа диска) с помощью давления на спину, Пас
сивного изменения взаимного положения частей поясничного
дела, вытяжения и манипуляций на специальном столе и др. к '
справедливо замечает Я.Ю. Попелянский (1986), «прямых доказа I
тельств в пользу механизма вправления грыжи диска нет, но |
опровержения возможности такого вправления основываются
на прямых доказательствах». К. Lewit (1975) рекомендует при^
нять мануальную терапию не только при функциональных реф.
лекторных блокадах ПДС, сопровождающихся неврологическими
синдромами, но и при реперкуссивной висцеральной патологии
(вторичные вертебральные кардиалгии, хронические заболевания
органов брюшной полости, легких, печени, матки, мочевого пу-
зыря и др.). Автор указывает также на эффективность мануальной
терапии при цервикалгии, люмбалгии, различных процессах в
крестцово-подвздошных сочленениях и суставах конечностей,
состояниях после длительной иммобилизации суставов, сколио-
зах рефлекторного характера и др.
Мануальная терапия является наиболее эффективной (прим,
авт.) при слабо и умеренно выраженной боли при хроническом
рецидивирующем или регрессирующем течении заболевания.
Я.Ю. Попелянский (1986) рекомендует применять мануаль-
ную терапию, в так называемой, «доклинической (преморбитной)
стадии заболевания, предусматривая в этом единственную цель
— профилактику развития в дальнейшем неврологических син-
дромов и прогрессирования заболевания — образования грыжи
диска, секвестрации его ядра и других патологических измене'
ний.
Противопоказания к мануальной терапии В.С. Гайденко 1!
соавт. (1988) подразделяют на две группы: абсолютные, при
торых применение ручных способов категорически противопок2'
зано и относительные, при которых в отдельных случаях и в ,1Я
дивидуальном порядке применение данного лечения возможно I
271
К Абсолютные противопоказания:
В 1) Остеохондроз позвоночника 11 стадии, по классификации
а И. Осна (1972), со следующими патоморфологическими изме-
нениями и клиническими проявлениями заболевания:
Б — разрыв фиброзного кольца и выпадение грыжи диска;
В — секвестрация грыжи диска;
[	— дисковая миэлопатия;
В — периферические парезы, параличи конечностей и на на-
fl рушения функций тазовых органов;
I — атрофия мышц конечностей;
В — выраженные зоны анестезии или гиперестезии;
В — другие спинальные и сосудисто-невральные синдромы
В	(при инсультах спинальных артерий, хронической ми-
I элопатии с синдромом БАС, передних рогов, боковых
	столбов и др.);
Б — окклюзия позвоночных артерий.
2) Другие заболевания и аномалии развития позвоночного
столба:
Б — опухоли позвоночника и спинного мозга;
В — специфические и неспецифические инфекционные про-
В цессы позвоночника (туберкулезный спондилит, остео-
fl	миэлит и др.);
В — острые и подострые воспалительные заболевания спин-
fl	ного мозга и его оболочек (арахноидит,	менингит,	ми-
fl	элит и др.);
	—	травматические повреждения позвоночника	и	спинного
В	мозга;
В	—	ассимиляция атланто-эпистрофе;
В — сколиоз выше II степени искривления позвоночника;
В — оперированный позвоночник (спондилодез, удаление
В грыжи диска, ламинэктомия);
В — болезнь Шейерман-Мау;
В — болезнь Бехтерева;
	— нестабильность ПДС Ш стадии (спондилолистез);
В — острое нарушение мозгового и коронарного кровообра-
fl щения (инсульт, инфаркт);
272
— выраженные поражения внутренних органов и систем
(ранение, кровотечение, острый воспалительный про.
цесс, перфорация и т.д.).
Относительные противопоказания;
—	острый период заболевания,
—	ревматизм в активной фазе;
—	альтернирующий сколиоз;
—	спондилолистез не выше II степени;
—	выраженные аномалии развития (незаращение дужек по-
звонков).
К противопоказаниям для мануальной терапии А.Я. Фищен-
ко и соавт. (1989) относят ряд других патологических процессов и
заболеваний позвоночника, например:
—	нестабильность ПДС вследствие остеохондроза;
—	врожденная слабость сумочно-связочного аппарата по-
звоночника, сопровождающаяся чрезмерной патологиче-
ской подвижностью позвонков;
—	нарушение кровообращения в системе артерий Депрож-
Готерона, Адамкевича и задних позвоночных артерий
—	врожденные аномалии развития позвонков и ребер (бло-
кирование позвонков, конкресценция, расщепленные по-
звонки и т.д.);
—	остеодистрофия позвоночника (гиперпаратиреоидная,
деформирующая).
Лечение мануальными способами заболеваний позвоночни-
ка и суставов, которые включены в группу абсолютных показа-
ний, не составляет особой сложности и доступно специалисту ма-
нуальной терапии среднего уровня подготовки. Иное дело обсто-
ит при лечении болезней, имеющих относительные противопока-
зания. В таких случаях лечение должен проводить опытный и вы-
соко квалифицирующий врач, обладающий глубокими знаниями
и практическим опытом, умеющий выполнять ПИРМ, локальные
блокады и релаксирующий массаж, снижающие остроту боли и
напряжение мышц.
273
г 6.4. Понятие о постизометрической
В	релаксации мышц
В повседневной практике врач любой специальности стал-
кивается с проблемой острых или хронических болей в скелетной
мускулатуре. Актуальность данной проблемы настолько велика,
что в ряде высокоразвитых зарубежных стран создаются ассоциа-
ции специалистов по мускуло-скелетной терапии. При нарушении
функций ПДС или суставов мышечная система, составляющая
более 40% массы человеческого тела, не может оставаться ин-
тактной. В ответ на «поломку» ПДС или суставов мышцы реф-
лекторно реагируют тоническим напряжениям и образуют своего
рода «защиту» для пораженных структурных образований —
миофиксацию, выключающую их из биокинематической цепи.
Данное обстоятельство пробудило у многих исследователей инте-
рес к мышечно-скелетным дисфункциям. В области вертебронев-
рологии уже определился значительный круг патологических со-
стояний в организме человека, при которых боли в мышцах, связ-
ках и сухожилиях становятся ведущими среди жалоб больных и
клинических проявлений.
Такие патологические состояния мышечной системы в вер-
тебро неврологии получили название — мышечно-
тонические синдромы. В.П. Веселовский и соавт.
(1990) выделяют следующие виды мышечных синдромов: дисто-
нические, периодические мышечно-тонические, периодические
осложненные мышечно-тонические, постоянные неосложненные
мышечно-тонические, постоянные осложненные мышечно-
тонические и нейродистрофические синдромы. Некоторые из них
Уже описаны в предыдущих главах в виде различных экстравер-
тебральных рефлекторных синдромов.
Мышечно-тонические синдромы в значительной мере огра-
ничивают движения в блокированных ПДС и суставах, делают их
болезненными, щадящими, что на первых порах может даже вы-
зывать сомнение в отношении показаний к мануальной терапии.
Поэтому некоторые авторы рекомендуют перед лечением ману-
альными способами проводить ПИРМ. Термин «постизометриче-
274
ская релаксация» — сложный и, без определенной системы зна-
ний, не каждый врач сможет представить себе сущность ее меха-
низма. При переводе на русский язык это термин дословно озна-
чает: «расслабление после напряжения». Чтобы более глубже ра,
зобраться в этом непростом механизме, следует рассмотреть не-
которые характеристики мышечного сокращения Если к мышце,
которая еще не успела полностью расслабиться от предыдущего
сокращения, поступает новый нервный импульс, то второе мы-
шечное сокращение накладывается на первое (суперпозиция мы-
шечного сокращения) и возникает слитное тетаническое сокра-
щение или гладкий тетанус. Напряжение мышцы при этом выше,
чем при одиночном сокращении, она становится твердой, упру-
гой, как это часто наблюдается при миофиксации.
В зависимости от характера протекающих, во время сокра-
щения мышцы, механохимических реакций активации сократи-
тельных элементов, различают изотоническое и изометрическое
сокращение мышцы. Изотоническим называется такое
сокращение мышцы, при котором она свободно укорачивается, а
изометрическим, когда длина мышцы остается посто-
янной (оба ее конца закреплены) и меняется лишь ее тонус. В ор-
ганизме в нормальных условиях в чистом виде изотоническое и
изометрическое мышечное сокращение не наблюдаются. Как пра-
вило, даже при простейших движениях участвуют несколько
мышц, являющихся синергистами и антагонистами. Однако си-
нергизм и антагонизм тоже весьма условны. Во время сокраще-
ния мышцы укорачиваются, а возврат их к исходной длине после
сокращения связан с деятельностью мышц — антагонистов.
Мышцы сгибатели и разгибатели расположены по обе сто-
роны сустава. Шерингтон (цит. по В.С. Гойденко, 1988) устано-
вил, что разгибатели находятся в состоянии расслабления при со-
кращении сгибателей и отсюда возникает возможность осуществ-
ления движения. Такое явление, названное реципрокной иннерва-
цией, осуществляется автоматически. Принцип релаксации мыши
основан на том, что, при осуществлении определенного движения
первая фаза сокращения их всегда изометрична. Но, как только
мышечное напряжение и сопротивление сравняются, то в зависш
275
мости от конкретной роли мышц при движении, следующая фаза
сокращения может быть концентрической эксцентрической или
оставаться изометрической. При постизометрической релаксации
используются все три фазы сокращения мышц с постепенным
увеличением амплитуды. При этом ее необходимо выполнять в
противоположную сторону ограничения движений в двигатель-
ном сегменте. Она основана на том, что предел пассивных дви-
жений в суставах всегда больше предела активных. К. Левит
(1975) рекомендует совмещать комплекс мобилизационных уп-
ражнений ПИРМ с дыхательными, чтобы в последующем добить-
ся еще большего расслабления мышц. С этой целью он, как и дру-
гие авторы, рекомендует эти упражнения одновременно совме-
щать с движениями глазных яблок в сторону спазмированной
мышцы, что, по его мнению, способствует большему расслабле-
нию.
Рассмотрим общую схему выполнения постизометрической
релаксации. Для этой цели воспользуемся фрагментом (в) из рис.
124 (рис. 126) — «мобилизация».
Например, у пациента имеет место функциональная блокада
ПДС Сш-iv, значительно ограничены и болезненны наклонные
движения вправо; глубокие мышцы шеи в этой области спазми-
рованы и болезненны при пальпации. Перед врачом стоит задача:
устранить патологическое напряжение (спазм) мышц и восстано-
вить нормальную подвижность Сш-rv ПДС.
Рис. 126. Структурная слегла ПИРМ:
в) 1-5 амплитуда пассивных даих~ний;
г) «упор».
276
Техника выполнения способа:
Пациента усаживают на та-
буретку, врач справа и сбоку7 от па-
циента. Фиксация: врач образует
рычаг — обхватывает височно-
теменную область головы слева
обеими руками с упором локтевых
сгибов на грудную клетку спереди и
сзади (рис. 127). Затем отводят го-
лову влево на 14 амплитуды (рис.
126, в-1) и больному’ дается команда
сделать глубокий вдох и задержать
дыхание. По окончанию вдоха врач
продолжает удерживать голову в
положении амплитуды (в-1), а
больной в это время оказывает эк-
вивалентное сопротивление, пыта-
Рис. 127. Техника ПИРМ сгиба-
телей шеи в стороны
(объяснение в тексте).
ясь наклонить голову влево. Такое
действие контрсил выдерживают в
течение 7 с., при этом больной по-
ворачивает глазные яблоки влево.
Далее изменяют амплитуду накло-
на на позицию (в-2), после на (в-3)
и т.д., соблюдая при этом выше-
описанные взаимодействия контр-
сил, дыхательные акты и продол-
жительность экспозиции. В ре-
зультате значительно увеличива-
ется объем движении в ПДС впра-
во, уменьшается боль, что в сово-
к^пности позволяет успешно вы-
полнить ручные способы лечения.
Рис. 128. Техника ПИРМ сгиба-
телей кпереди и разги-
бателей шеи кзади
(объяснение в тексте)
277
Рис. 129. Техника выполнения постизометриче-
 Постизометрическую релаксацию мышц сгибателей и раз-
гибателей шеи можно достигать способом, который иллюстриру-
ет рис. 128.
Техника выполнения способа:
М Образуют замок: II-IV пальцы обеих рук опирают соответственно на
затылочную кость и остистые отростки верхних шейных позвонков, обра-
зуют рычаги. Прикладывают усилие 8-10 кг обеими руками, а пациент од-
новременно оказы-
вает эквивалентное
сопротивление в
течение 10 с. По-
степенно, с каждым
разом, увеличива-
ют амплитуду раз-
гибания и выпол-
няют процедуру 5-
7 раз, доводят раз-
гибание головы и
шеи до «упора».
Постизо-
метрическую ре-
лаксацию мышц
в поясничном
ской релаксации мышц сг
>i (объясне-
ние в тексте).

отделе позво-
ночника можно
проводить более
простым спосо-
бом.
Техника выполнения данного способа (рис. 129) чрезвычайно проста:
пациент лежит на столе-кушетке, врач справа лицом к пациенту; пациент
сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах и приводит бедра к жи-
воту; врач опирается руками в коленки пациента и после глубокого вдоха
пациента прилагает усилие 15-20 кг; пациент в это время оказывает экви-
валентное статическое сопротивление в течение 7 с.; процедуру повторяют
5-7 раз. Нагрузки на коленные суставы можно усиливать давлением на них
грудной клеткой врача (рис. 130), но такая процедура иногда может ока-
заться болезненной для самого манипулятора (примеры автора).
Осмыслив вышеприведенные примеры, становится понят-
ным принцип проведения ПИРМ на любых уровнях сегментов
278
позвоночного столба или периферического отдела опорно-
двигательного аппарата. В клинической практике ПИРМ можно
Рис. 130. Техника выполнения постизометриче-
ской релаксации мышц спины (объясне-
ние в тексте).
также широко
применять у
больных болез-
нью Паркинсона.
На большом ко-
личестве наблю-
дений нами было
замечено, что по-
сле такого лече-
ния значительно
восстанавлива-
лись двигатель-
ные функции да-
же у постельных
больных. Этот
метод можно
широко исполь-
зовать у спорт-
сменов, зани-
мающихся борьбой, карате и другими сверхподвижными видами
спорта. Например, применяя ПИРМ сгибателей бедра у добро-
вольцев — молодых людей до 25-30 лет, за 8-10 мин. мы свобод-
но достигали положения бедра в виде «продольного шпагата»,
чего раньше им не удавалось достичь.
В литературе по хиропрактике, остеопатии и мануальной
терапии приводится описание многих способов расслабления
мышц под различными названиями: постизометрическая релакса-
ция, мобилизация, аутомобилизация и другие. А. А. Лиев (1993),
например, описывает более 150-ти способов мануальной терапии
«миофасциальных болевых синдромов». Другими словами,
сколько существует мышц, столько способов. Все они, без ис-
ключения, выполняются по принципу одного и того же биокине-
матического механизма — статического непродолжительного (7-
10 с.) напряжения соответствующих мышц. При этом происходит
279
удлинение функциональных мышечных единиц — саркомеров,
которые суммарно увеличивают длину мышцы и, таким образом,
способствуют устранению ее спазма.
Для общего понятия механизма расслабления мышц для на-
чала достаточно выше приведенных примеров.
Постизометрическая релаксация мышц, как оздоровитель-
ная процедура, у детей 8-16-ти летнего возраста, страдающих
скрытыми заболеваниями позвоночника в виде вегето-сосудистых
дистоний, вегеталгий, невралгий скрытых сколиозов и пр., оказы-
вается чрезвычайно полезной и эффективной Такие процедуры
позволяют избавить детей от субъективных ощущений и клини-
ческих проявлений остеохондроза, выработать у них правильную
осанку, гармонию телосложения и главное — предупредить раз-
витие в будущем различных деформаций позвоночника и других
дегенеративно-деструктивных изменений.
[ Такую благородную миссию должны выполнять не негра-
мотные костоправы, а квалифицированные специалисты, как это
делается во многих цивилизованных странах. В США, например,
еще с 50-60-х годов во всех школах и организованных детских кол-
лективах работают врачи — хиропрактики, которые занимаются
«воспитанием» правильной осанки путем «коррекции позвоночни-
ка». Жизнерадостные и счастливые дети, размахивая над головами
вымпелами и флажками Американской Ассоциации хиропракти-
ков, ходят по улицам города и напевают песенку:
«Позвоночник, позвоночник,
Ты к здоровью ключ!
* Просвещайся, тверже шаг —
Это ритм здоровья!»
Техника ПИРМ достаточно освещена в монографиях
В.С. Гойденко и соавт. (1988), А.А. Лиева (1993) и др., поэтому
нет необходимости в детальном описании ее многочисленных
способов
280
6.5.	Ручные способы лечения вертеброгенных
заболеваний нервной системы
и блокировок суставов
Общие положения и правила мануальной терапии
С учетом отсутствия нозологического принципа в определе-
нии показаний и противопоказаний к мануальной терапии в по-
вседневной практике используют несколько правил
1.	Манипуляцию следует выполнять в сторону, свободную
от боли и ограничения движения;
2.	Манипуляцию необходимо начинать в тех сегментах, в
которых блокировка менее выражена и заканчивать на
сегментах с более выраженной блокировкой;
3.	Перед манипуляцией необходимо осуществить макси-
мальную мобилизацию сегмента;
4	Выполнение ручных способов при распространенном
остеохондрозе и наличии множественных блокировок
необходимо начинать с грудного, а затем, по показани-
ям, переходить на шейный или поясничный отделы по-
звоночника.
Техника мануальной терапии отработана и, с учетом реко-
мендаций зарубежных авторов, предусматривает различные ком-
бинации движений в сочетании с приложением различных физи-
ческих усилий направленного действия, использованием конеч-
ностей и других частей тела пациента в качестве коротких и
длинных рычагов для приложения максимальной нагрузки
(«эпюры нагрузки») на пораженные сегменты.
В нашей стране широко распространен мануальный метод
доктора Касьяна, который включает в себя все основные биоки-
нематические механизмы: направленное давление, постукивание,
сгибание, разгибание, вытяжение, наклоны и ротации путем при-
менения коротких рычагов (контактные способы) и с использо-
ванием длинных рычагов — верхних и нижних конечностей.
Тем не менее, при всем уважении к патриарху мануальной
терапии в нашей стране — Н.А. Касьяну, следует отметить, чт°
его метод, как и методы многих других авторов, имеют один
281 F
достаток. В нем нет четкого правила, которое необходимо соблю-
дать при выборе направления «манипуляции» — главного и за-
вершающего двигательного компонента % каждого мануального
способа. Известно, что выполнение манипуляции в неправильном
(противоположном) направлении не может принести больному
ничего хорошего, кроме вреда, усиления боли, травматизации
неврально-сосудистых структур их образований и других более
серьезных осложнений. Мы, насколько это нам удалось, попыта-
лись, восполнить этот серьезный пробел в мануальной терапии.
। В зарубежной литературе по хиропрактике основное прави-
ло мануальной терапии, в дословном переводе, звучит приблизи-
тельно так: «...боль устраняется движениями — обратными, вы-
звавшим ее». Почти как в травматологии: например, чтобы впра-
вить вывих плеча, необходимо повторить все движения, привед-
шие к его вывиху, но только в обратной последовательности Од-
нако в клинической практике в исключительно редких случаях
больные могут подробно рассказать о той последовательности
движений, которая привела к возникновению боли в том или
ином отделе позвоночника. Появление боли они чаще связывают
с простудой, сквозняками и другими, только не механическими
факторами.
Для того, чтобы безошибочно определить правильное на-
правление «манипуляции» и, таким образом, обеспечить ее мак-
симальную эффективность, необходимо использовать векторы
безболезненных и более свободных движений в ПДС, выявлен-
ные при обследовании больного.
Поэтому, в дальнейшем, при описании каждого в отдельно-
сти ручного способа, мы будем излагать направление движений
При мобилизации и манипуляции применительно к вектограмме
(рис. 131). Согласно данным векторам свободных и безболезнен-
ных движений, мы обязаны будем построить «позицию» и «фикса-
цию» способа таким образом, чтобы создать возможность легко и
непринужденно выполнить «мобилизацию» и
манипуляцию» в направлениях сги-
бания, вращения влево и наклона в л е -
6 о
2.82
Подавляющее большинство мануальных способов лечения
Рис. 131. Векторы свободных от боли и
ограничения амплитуды движе-
ний:
С — сгибание; ВЛ — вращение влево;
НИ — наклон влево.
нии ручных способов на шейном отделе позвоночника в верти-
кальном положении больного, более четко контролируются дози-
многие специалисты вы.
полняют в положении
больных, лежа на широ.
кой устойчивой массаж-
ной кушетке без подго-
ловника. Однако при ле-
чении функциональных
блокировок шейного от-
дела позвоночника, мы
отдаем предпочтение вы-
полнению ручных спосо-
бов в положении больных,
сидя на табуретке или
столе-кушетке. Мы убе-
дились, что при выполне-
рование нагрузок, прилагаемых руками врача и амплитуда «ма-
нипуляции», т.к. при этом исключается возможность наложения
дополнительной нагрузки за счет тяжести, свисающей над краем
кушетки, головы, как это бывает при положении больного лежа.
В этой связи мы рекомендуем выполнять ручные способы на
шейном отделе в сидячем положении больного.
Мануальные способы выполняются пассивными движения-
ми не только пальцев и рук врача, они также могут исходить из
нижних конечностей, плечевого пояса и грудной клетки. По-
этому, перед началом лечения, врачу необходимо достичь опре-
деленной степени расслабленности собственной мускулатуры.
Особенно важно придерживаться этого правила в момент выпол-
нения пассивных движений на позвоночнике, когда в движение
приводятся целые его отделы. Имеются и такие способы, в кото-
рых движения врача и пациента выполняются нежно и синхрон'
но, как «в танце», составляя на определенное мгновение как бы
единое целое. После сеанса мануального лечения, при строгом
соблюдении правил и техники выполнения ручных способов, р
283
большинстве случаев, достигается исчезновение боли и восста-
новление движений в ПДС и суставах
Кроме вышеизложенных положений и правил мануальной
терапии, которые обязаны соблюдать все специалисты мануаль-
ной терапии, автор считает необходимым особо отметить некото-
рые предосторожности от возможных
ошибок и осложнений.
I Не следует, например, без необходимости
экспериментировать большим количест-
вом ручных способов на одном и том
уке сегменте ,т.к. излишние и частые манипулирования на
одном и том же уровне могут привести к разболтанности и пато-
логической гипермобильности сегмента. Не следует
также проводить повторные манипу-
ляции, пытаясь вызвать характерные
«щелчки» в тех случаях, когда они отсутствуют в момент
правильно выполненной первой манипуляции. Нежела-
тельно проводить частое, ежедневное
мануальное лечение в течение не-
скольких дней подряд, т.к. это может привести к
гипермобильности сегмента и другим осложнениям. Мануальная
терапия — составная часть общей медицины и к ней надо отно-
ситься с такой же серьезной ответственностью Нельзя, на-
пример, проводить мануальное лечение в
кинотеатрах, клубах, на площадях и в
других публичных местах, как это позволяют
себе «заезжие гастролеры» во многих городах нашей страны. Ма-
нуальная терапия требует к себе уважения и специальных усло-
вий для ее проведения, о чем уже было сказано ранее. И, наконец,
никогда нельзя обнадеживать больных,
как это делают зачастую костоправы,
в том, что этим методом можно изле-
чить от остеохондроза. Это серьезная ошибка.
Остеохондроз излечить нельзя, мануальные способы лишь устра-
няют острые клинические симптомы и создают условия для более
или менее продолжительной ремиссии заболевания. Причем про-
284
должительность ремиссии зависит, в первую очередь, от качеств»
проведенного мануального лечения.
Обычно курс лечения должен состоять из 2-3 сеансов. После
первого сеанса (через 5-7 дней) следует провести второй и не
раньше, чем через 12-15 дней после второго — третий сеанс. Се-
ансы мануального лечения можно проводить с целью предупреж-
дения возможных обострений остеохондроза позвоночника, но
такие процедуры необходимо выполнять не чаще одного раза в
два - три месяца.
Приводим некоторые из наиболее эффективных и популяр-
ных в мануальной практике ручных способов лечения осложнений
остеохондроза.
Способы для шейного отдела позвоночника
Способ устранения блокировки ат-
ланто-окципитального сочленения. При-
менительно к вектрограмме (рис. 131) данный способ выполняют
следующим образом:
Позиция: пациент сидит на стуле или на крае манипуля-
ционного стола, врач стоит лицом к пациенту; правое бедро пациента
находится между ногами врача и слегка зажато его коленями.
Фиксация: врач заводит левую руку за голову пациента и ла-
донной поверхностью кисти обхватывает затылочную область головы па-
циента; ладонной поверхностью правой кисти обхватывает правую поло-
вину подбородка и правую ветвь нижней челюсти, образуя обеими руками
замок (рис. 132,а).
Мобилизация: прикладывают небольшое усилие к обеим
рукам и выполняют вращательные (повороты) головы влево, увеличивая, с
каждым очередным движением амплитуду, доводят поворот головы влево
до «упора» (рис. 132,6).
Манипуляция: экспозиция в точке «упора» в течение 1-2 с.
и в момент выдоха больного выполняют короткий щадящий толчок с точки
«упора» по направляющей движения. В момент манипуляции часто слЫ'
шится характерный «щелчок».
При необходимости данный способ можно выполнить в
противоположную сторону, но для этого надо повторить
285
Рис. 132. Способ устранения блокировки атланто-окципитального со-
членения:
а) фиксация; б) манипуляция
все этапы способа (позицию, фиксацию, мобилизацию и манипу-
ляцию) — в зеркальном отображении. Данный способ также эф-
фективен при лечении блокировки Q-Cn ПДС, в котором, благо-
даря анатомическим особенностям, осуществляются такие же ро-
тационные движения, как и в Occ-Ci сочленении.
F Способ устранения блокировок
С I!. v 11 ПДС. Описан В.К. Яровым в 1986 году. Перед вы-
полнением данного способа необходимо клинически и рентгено-
логически определить уровень блокировки. Например, у пациента
блокировка ПДС Сш-iv слева.
fr	Техника выполнения способа.
применительно к вектрограмме движений (рис. 131):
Позиция: аналогична описанной в предыдущем способе;
286
Рис. 133. Техника выполнения способа
устранения блокировки Сш-iv
ПДС (объяснение в тексте)
Фиксация: врач
кладет ладонную поверхность
левой кисти на область право-
го теменного бугра головы
пациента, а ребро правой кис-
ти на область поперечного от-
ростка Су позвонка;
Мобилизация:
раскачивают голову и шею
больного во фронтальной
плоскости в обе стороны, по-
степенно увеличивая угол от-
клонения головы и позвоноч-
ника от вертикальной оси до
возможных пределов — «упо-
ра» влево (рис. 133);
Манипуля-
ция: экспозиция в точке
упора 1-3 с., надавливание
правой кистью на поперечный
отросток Cv («запирание» ни-
жележащих ПДС) и одновре-
менно короткий щадящий тол-
чок левой рукой по направ-
ляющей движения. В этот мо-
мент слышатся характерные «щелчки». При необходимости данный способ
выполняют противоположную сторону, но при этом необходимо повторить
все этапы в зеркальном отображении.
Обоснование способа: наклоны головы и шеи в сторону до «упора» и
«запирание» нижележащего позвонка обеспечивают жесткость подвижного
отдела позвоночника и приложение максимальной нагрузки в момент ма-
нипуляции на ПДС, расположенный выше «запертого» позвонка. Манипу-
ляция приводит к растяжению фиброзного кольца межпозвонкового диска,
увеличения внутреннего объема его капсулы, понижению внутри-
дискового давления, раскрытию суставных щелей межпозвонковых суста-
вов, что в совокупности приводит к редислокации межпозвонкового диска
или его элементов, а также освобождению зажатого между суставных от'
ростков участка капсулы и разблокированию межпозвонковых суставов.
Предлагается еще один способ, (В.К. Яровой, А.С. №878262
от 28.09.1977 г.), при котором исключается необходимость провВ'
дения предварительной ПИРМ В техническом исполнении он не-
сколько сложнее предыдущих.
V	Техника выполнения способа,
।	применительно к вектрограмме движении (рис. 131):
Позиция: врач справа и сбоку от пациента, пациент сидит на
стуле.
Фиксация: голову пациента помещают в ручной «замок», при
этом врач правой рукой обхватывает левый плечевой сустав пациента та-
ким образом, чтобы подбородок пациента упирался на область средней
трети предплечья врача, а левую руку врач ладонной поверхностью опира-
ет на затылочно-теменную область головы пациента (рис. 134,а).
Мобилизация: врач прикладывает уравновешивающиеся
нагрузки одновременно обеими руками с силой 8-10 кг, а больной в тече-
ние 5-10 с. выполняет качающиеся движения во фронтальной плоскости 5-
7 раз с нарастанием амплитуды наклонного движения влево. По достиже-
нию расслабления мышц помещают голову пациента в другой ручной за-
мок (рис. 134 б), а большим и П-Ш пальцами левой кисти сжимают попе-
речные отростки — «запирают» нижележащий сегмент
Рис. 134. Ручной способ устранения блокировок ПДС (объяснение в тексте).
Манипуляция: отводят голову пациента вправо (рис. 134,в),
а затем медленно влево до «упора» и с точки «упора» выполняют короткий
Ладящий толчок по направляющей движения. Способ можно выполнять и
81фотивоположную сторону, но при этом необходимо повторить его этапы
8 зеркальном отображении.
288
Способ устранения с ) б о? к с а ц н ,,
шейных позвонков при остеохондрозе
(В.К. Яровой, АС. №1152580 от 3.01.1985 г.)
Техника выполнения способа.
Позиция: больной сидит на стуле, врач стоит лицом к пациен-
ту ; правое колено пациента фиксируют ногами врача.
Фиксация: образуют ручной замок (рис. 135), при этом боль
шие пальцы (1д) обеих рук упирают в скуловые бугры (2д), а указательны-
ми (3,а) охватывают затылочные бугры. Нажатием на скуловые и затылоч-
ные бугры фиксируют голову. Средний (4}б) и безымянный (5,6) пальцы
обеих рук опирают соответственно на остистый отросток (6)5) и дужку (76)
позвонка (8>б), лежащего ниже сублюксированного (9,6), и «запирают» его
Мобилизация: Пассивными качательными движениями (5-
Рис. 135. Схема основных этапов ручного способа (объяснение в тексте).
7) головы и шеи относительно замкнутого (8,6) ниже сублюксированного
(9J5) в сагиттальной плоскости мобилизируют вышележащий отдел позво-
ночника. Постепенно увеличивают амплитуду движений и усилиями F и Fi
(рис. 136) достигают максимального отклонения головы и шеи назад (рис
135,в) — до «упора».
Манипуляция: Экспозиция 1-3 с. в точке «упора» затем
улавливают момент максимального расслабления шейных мышц и на вы-
соте выдоха пациента выполняют короткий щадящий толчок по направ-
ляющей движения.
Обоснование способа: качательными движениям*1
головы и шеи ослабляют напряжение мышц и связок в области сублюксИ'
рованного ПДС. Отведение головы и шеи назад до «упора» увеличивает
289
жесткость отдела позвоночника, лежащего выше замкнутого ПДС «Запи-
рание» нижнего позвонка в сублюксированном сегменте обеспечивает
приложение максимального усилия F2 на вышележащий сублюксирован-
лый позвонок (см. рис. 136 «эпюра нагрузок на шейный отдел позвоночни-
ка»)- Максимальное отклонение головы и шеи назад раскрывают суставные
дели дугоотростчатых суставов, а щадящий короткий толчок головы и шеи
назад обеспечивает восстановление их нормального положения. Способ
позволяет сосредоточить максимальную нагрузку на сублюксированный
ПДС и снизить ее на смежные сегменты.
Рис. 136. Эпюра нагрузок на шейные позвонки в момент
манипуляции (объяснение в тексте).
I Лечение завершают иммобилизацией шейного отдела по-
звоночника известными иммобилизационными средствами сро-
ком на 12-14 дней.
F Помимо вышеописанных ручных способов при блокировках
ПДС шейного отдела в клинической практике можно широко ис-
пользовать способы, применяемые Н.А. Касьяном (1985): >
I Первый способ Касьяна:
Шейного отдела с последующей ротацией»
«дистракция

290-
Техника выполнения способа:
«... врач, располагаясь сбоку от больного, осуществляет диструкщЦо
шейного отдела позвоночника в нейтральном положении, упираясь паль,
цами кистей в затылочную кость и нижнюю челюсть. Затем производи
ротацию головы вправо также в нейтральном положении, продолжая диет,
ракцию до упора с последующей незначительной ротацией до появления
«хруста» (рис. 137). Ротация аналогичным образом осуществляется влево,
Дистракция шейного отдела с последующей ротацией, по мнению автору
позволяет устранить блокировку как на уровне средних, так и нижних
шейных ПДС.(цит. по В.Я. Фнщенко и соавт., 1989):
Рис. 137. Дистракция шейного отдела позвоночника:
а — в нейтральном положении;
б — с последующей ротацией (иллюстрация по В.Я. Фищенко).
291
Второй способ Касьяна: «дистракция шей-
ного отдела позвоночника с одновременным наклоном головы
больного через руку врача».
	Техника выполнения способа:
«... больной сидит, плотно опираясь на спинку стула. Врач находится
сзади. Левый лучезапястный сустав и проксимльная часть кисти врача по-
мешаются на надплечье больного вплотную к шее. Эта рука врача слегка
надавливает на шею больного, а правая ладонь врача выполняет наклон
головы с прогибанием шеи через всю левую руку ... ощущается «хруст» в
дугоотростчатых суставах, свидетельствующий об устранении подвывихов,
ущемлений синовиальной оболочки и менискоидов и о правильности вы-
полнения манипуляции (рис. 138). Аналогично проводится манипуляция с
наклоном головы вправо» (цит. по В.Я. Фищенко, 1989).
Рис 138. Дистракция шейного отдела позвоночника с одновременным
наклоном головы больного через руку врача:
а — на уровне лучезапястного сустава и проксимальной части киста врача;
б— через среднюю треть предплечья врача (иллюстрация по В.Я. Фищенко).
292
Третий способ Касьяна: «дистракция
кого отдела позвоночника по оси в положении больного лежа на
спине».
Техника выполнения способа:
« ... в положении больного на спине врач захватывает ладонями fq,
лову и осуществляет тракцию на себя по оси позвоночника. В это же время
ассистент создает противоупор, опираясь предплечьем в надплечье больно-
го и надавливая на него вниз (рис 139, а). Затем, продолжает тракцию на
себя, врач постепенно наклоняет голову больного набок влево (рис. 139. б)
аналогичным обра-
Рис. 139. Дистракция шейного отдела позвоноч-
ника по оси:
зом осуществляется
дистракция и на-
клон головы вправо.
Эти манипуляция
позволяют норма-
лизовать соотноше-
ния на уровне ПДС
Cv-Cvi,
Cvi-Cvn»
(цит. по В.Я. Фи-
щенко, 1989).
После вы-
полнения выше-
приведенных
ручных способов
из практики Н А.
Касьяна, в завер-
шении сеанса ма-
нуального лече-
ния, В.Я. Фищен-
ко (1989) описы-
вает еще один,
тоже оригинала
ный способ,
включающий в
а — с противоупором предплечья ассистента
в надплечье больного;
б — с последующим наклоном головы влево
(иллюстрация по В.Я. Фищенко).
себя вибрацион-
ные толчки
ПДС и суставы.
Рис. 140. Простукивание дугоотрост-
чатых суставов и попереч-
ных отростков позвонков
Cvn-Di (иллюстрация по В.Я.
Фищенко).
	293
I Способ «простукивания дугоотростчатых суставов и
^оперенных отростков».
Техника выполнения способа:
«... наружной поверхностью правой кисти врача по его пальцам (П-Ш
или III-VI) левой кисти охватывающим остистые отростки позвонков Cvn,
Di наносят удары перпенди-
кулярно поверхности (рис.
140), осторожно, так, чтобы
не вызвать сотрясения спин-
ного мозга и нервно-
сосудистых образований»
(цит. по В.Я. Фищенко, 1989).
Согласно мнению
В.Я. Фищенко (1989) ма-
нипуляции на шейном от-
деле позвоночника необ-
ходимо завершать рас-
слабляющим массажем
шеи и надплечий с вы-
полнением активных и
пассивных движений го-
ловой. При появлении не-
приятных ощущений в
области шеи и надплечий
осуществляют иммобили-
зацию воротником Шан-
ца
Однако следует на-
помнить о возможных не-
которых технических по-
грешностях и недостатках
дистракционных спосо-
бов, которые могут по-
влиять негативно на эффективность лечения, а именно:
1)	одномоментное вытяжение шейного отдела, как этап ка-
кого дистракционного способа, является процедурой — резко
болезненной, поэтому Оно может вызывать дополнительное реф-
лекторное напряжение мышц и усиливать миофиксацию;
294
2)	«манипуляция», как этап каждого способа, выполняется
зачатую вслепую и наугад без предварительного определения на-
правления ее движения, что может также приводить к развитию
осложнений;
3)	«манипуляция» выполняется без прочного и надежного
«запирания» нижележащего, подвергнутому разблокированию
сегмента, что в значительной мере снижает силу нагрузки на по-
раженный сегмент;
4)	выполнение «манипуляции», в положении больного на
животе или спине, как уже упоминалось, снижает возможность
контроля дозирования прилагаемой нагрузки (силы) за счет на-
слоения нагрузки, обусловленной тяжестью головы; в таких слу-
чаях манипуляция может оказаться болезненной и плохоперено-
симой.
Почти все мануальные способы, описанные Н.А. Касьяном
(1985), В.Я. Фищенко (1989) и другими авторами, именуются не
совсем удачно «дистракционными». Если слово «дистракция»
связывают с английским «distraction» — «отвлечение», то сам
термин теряет всякий смысл. В классической травматологии есть
термин «ретракция мышц» т.е. сокращение или «рефлекторное
укорочение» мышц, приводящее к смещению костных отломков
по длине при переломах трубчатых костей. Такую «ретракцию
мышц» обычно устраняют «растяжением» от лат. «extensio» —
«растягивать» (тоже широко употребляемый в травматологии
термин). Учитывая тот факт, что устранение блокировки всех, без
исключения, суставов достигают предварительным растяжением
их капсулы, то ручные способы можно было бы, по праву, назы-
вать «экстензионными».
Однако, было бы гораздо проще, вообще не загружать и без
того сложную терминологию мануальной терапии и убрать из wee
излишний термин «дистракционный», хотя бы потому, что в каж-
дом ручном способе основным механизмом уменьшения напряже-
ния мышц, раскрытия суставной щели и разблокирования сусчава
— является растяжение. Так будет более грамотно.
295
Способы для грудного отдела позвоночника
Мануальные способы, применяемые на грудном отделе по-
звоночника во многом от-
личаются от вышеизло-
женных. Главное их отли-
чие заключается в том, что
при выполнении этих спо-
собов требуется приложе-
ние гораздо больших уси-
лии.
Приведем описание
некоторых, наиболее попу-
лярных и широко приме-
няемых в повседневной
практике, способов:
Способ Гип-
пократа — «кон-
тактный ручной
способ» . Применяет-
ся с целью разблокирова-
ния дугоотросчагых суста-
вов грудного отдела позво-
ночника.
Рис. 141. Способ Гиппократа (объ-
яснение в тексте).
Техника выполнения способа:
Позиция: пациент лежит на столе-кушетке, на животе, врач
стоит слева на уровне верхнего отдела грудной клетки больного;
Фиксация: область тенара и гипотенара правой кисти кладут
по обе стороны соответствующих остистых отростков; левую кисть кладут
поверх правой, обхватывая большим и указательным пальцами правый лу-
чезапястный сустав; локтевые суставы замкнуты в положении максималь-
ного разгибания (рис. 141);
Мобилизация: больной выполняет 5-7 глубоких вдохов
(грудное дыхание), в момент которых, врач оказывает статическое давле-
ние руками на ПДС силой тяжести верхней половины своего тела;
296
Манипуляция: в момент максимального выдоха больноГо
выполняют короткий щадящий толчок в строго перпендикулярном нагграв~
леями, во время которого слышатся характерные «щелчки»
Способ Майгна —«контактный руч-
ной способ». Применяется с целью разблокирования ре..
берно-поперечных и реберно-позвоночных суставов.
Техника выполнения способа:
Позиция: аналогична предыдущему способу;
Фиксация:	скре-
щенные на уровне нижних тре-
тей предплечья обе руки врача
кладут областью генара и гипо-
тенара на реберные дуги (3-4 см
в сторону от остистых отрост-
ков) блокированных суставов
(рис. 142);
Мобилизация:
аналогична предыдущему спо-
собу;
М анипуляция:
на высоте вдоха больного вы-
полняют короткий щадящий
толчок в строго перпендикуляр-
ном направлении, с легким вра-
щением кистей наружу, во вре-
мя которого слышаться харак-
терные «щелчки».
Способ
Майгна — «вра-
щательный спо-
соб» («геликоидальная
тракция»). Предназначен для разблокирования дугоотростчатых,
реберно-поперечных и реберно-позвоночных суставов, а так#е
может с успехом применяться при разблокировании верхних по-
ясничных ПДС
Рис 142. Способ Роберта Майгна
(объяснение в тексте).
Рис. 143. Вращательный способ по
Роберту Майгну (объясне-
ние в тексте).
Техника выполнения способа:
И Позиция: применительно к векторограмме движений (рис.
j31), пациент сидит на краю стола-кушетки в позе «верхом на коне», врач
ПИНОМ к пациенту;
	Фиксация: врач обеими руками обхватывает грудную клетку
падиента и умеренно прижимает ее к своей груди; «запирание» позвоноч-
ного столба достигается на уровне нижнего поясничного отдела положени-
ем пациента в позе «верхом на коне» (рис 143);
	Мобилизациям момент синхронного выдоха врач и паци-
ент выполняют вращательные д вижения грудной клетки вокруг вертикаль-
ной оси в горизонтальной плоскости влево, каждый раз увеличивая ампли-
туду; движения должны быть
мягкими, нежными и синхрон-
ными, как в танце; на глубине
выдоха доводят вращательное
движение влево до «упора».
Манипуляция:
экспозиция в точке «упора»
2-3 с., и на высоте очередного
глубокого выдоха больного вы-
полняют короткий щадящий
толчок по направляющей дви-
жения. В момент манипуляции
всегда слышны характерные
«щелчки»;
В грудном отделе
можно использовать ранее
упомянутый способ, —
«простукивание дугоотрос-
чатых суставов и попереч-
ных отростков позвоночни-
ка», а также многие другие
способы из практики Н.А.
Касьяна.
При лечении блоки-
ровок дугоотросчатых суставов и поперечных отростков в клини-
ческой практике хорошо себя зарекомендовал способ Н.А. Касья-
на — «надавливание на остистые отростки». Данный способ, при
Условии правильного технического выполнения эффективен даже
в тех случаях, когда не удается устранить блокировки суставов
298
классическими контактными способами Гиппократа и Робел?
Майгна.	а
Способ Касьяна — «надавливание н -
п 4
остистые отростки»
Техника выполнения способа:
« ... надавливание на выступающие остистые отростки, проводимые
сверху вниз», по мнению Н.А. Касьяна, «являются продолжением конткт-
ных способов с элемен-
тами дистракции». Ости-
стые отростки, при этом
размещаются в углубле-
нии на ладонной поверх-
ности кисти врача, меж-
ду возвышениями боль-
шого пальца и мизинца;
для удобства выполнения
манипуляции вторая
кисть врача надавливает
сверху и создает допол-
нительные усилия (рис.
144); надавливания ки-
стью выполняются пер-
пен.
Jill
сулярно оси позво-
ночника» (цит. по В.Я.
Фищенко).
Мы заметили,
что этот способ ока-
зывается более эф-
фективным, когда
б
давление кистью ком-
Рис. 144. Надавливание на остистые от-
ростки по Н.А. Касьяну (иллю-
страция по В.Я. Фищенко).
бинируют с после-
дующими выталки-
вающими кверху
движениями согласно
мнению Н.А. Касьяна,
при анталгическом сколиозе и отклонении остистого отростка 0
сторону вершины искривления, надавливание с последующи^
299
вЬггалкиванием нередко позволяет «центрировать» смещенные
„тростки по средней линии спины.
У Надавливание на выступающий остистый отросток перпен-
дикулярно оси позвоночника по Н.А. Касьяну можно также про-
изводить кулаком (рис. 144,6), «при этом, как отмечает автор, ла-
донью второй кисти охватывают область лучезапястного сустава
q целью усиления действия».
В литературе по мануальной терапии (Н А. Касьян, 1987;
В.С. Гойденко и соавт., 1988; В.Я. Фищенко и соавт., 1989; ИЗ.
Самосюк и соавт., 1992 и др.) описано много других способов мо-
билизации различных структурных образований грудной клетки и
грудного отдела позвоночного столба, поэтому нет необходимо-
сти в их подробном изложении.
Способы для поясничного отдела позвоночника
Проводя мануальное лечение на ПДС поясничного отдела
позвоночного столба, можно иногда добиться положительного
результата даже при проведении исследований. Например, при
определении «геликоидального теста», в момент повторяющихся
вращательных движений в здоровую сторону, нередко устраняет-
ся блокировка дугоотростчатых суставов в области Dxn-Li, Ln-in
ПДС. Но, в большинстве случаев, при выраженных блокировках
ПДС и протрузиях межпозвонковых дисков приходится приме-
нять другие ручные способы.
Наиболее известным и эффективным является способ, кото-
рый получил самые различные названия: в США его называют
«pelvic tvist» — «вращение таза», во Франции — «геликоидальная
тракция», Карэл Левит именует его «универсальным мобилизую-
щим приемом», а мы проще, — «способ устранения
блокировки ПДС поясничного отдела
позвоночника» . Например, необходимо выполнить дан-
ный способ таким образом, чтобы он включал в себя следующие
Движения: сгибание, вращение вправо и наклоны вправо.
Техника выполнения способа:
Позиция: пациент лежит на столе-кушетке, на спине, врач сле-
Ва на уровне живота пациента;
300
Фиксация: пациент с согнутыми по углом 45° в коленных и
тазобедренных суставах ногами поворачивает нижнюю часть туловища
таз влево таким образом, чтобы правый плечевой сустав был плотно пг,^
жат к столу-кушетке, сгибает правую ногу в тазобедренном суставе до 12(т
130° и прижимает пятку левой ноги к коленному суставу —левой; «запира,
ние позвоночника достигается неподвижностью плечевого лояса пациента
врач левой рукой обхватывает правый плечевой сустав и слегка прижимает
его к столу-кушетке а правой рукой обхватывает коленный сустав правой
ноги (рис. 145).
Мобилизация
вдохи и выдохи, каждый
раз в момент выдоха врач
правой рукой приклады-
вает усилие к коленному
суставу, при этом, каж-
дый раз увеличивает ам-
плитуду вращения таза
влево и доводит движе-
ние до «упора»
Манипуля-
ция: экспозиция на
упоре 2-3 с., после чего в
момент выдоха и макси-
мальной релаксации тела
пациента выполняют ко-
роткий щадящий толчок
по направляющей движе-
больной выполняет не частые, но глубокие
Рис. 145. Способ устранения блокировок
ПДС поясничного отдела позво-
ночника (объяснение в тексте).
ния. В момент манипуля-
ции слышны характерные «щелчки».
Этот способ можно выполнять и в противоположную сторо-
ну, но для этой цели необходимо повторить все его этапы в зер-
кальном отображении.
Многие специалисты за рубежом выполняют этот способ не
руками, а в специальном аппарате Кутрик-Смитта, который явля-
ется стандартным оборудованием физиотерапевтических клиник
США, Англии и других стран. Зарубежные авторы на примере
больного с внугридисковой миграцией ядра и блокировкой ПДС
Ly-Si исследовали биомеханические изменения, которые проис-
ходят в межпозвонковом диске и суставах в момент мобилизации
и манипуляции (рис. 146).
301
 Эти изменения претерпевают следующие фазы:
В первая фаза — в момент мобилизации расширяется межпо-
звонковое пространство сзади (рис. 146,а);
вторая фаза — в момент доведения движения до «упора»
происходит «открытие» межпозвонкового отверстия у места по-
ражения фиброзного кольца (рис. 146,6);
i третья фаза — в момент манипуляции, указанным стрелкой
движением (рис. 146,в) — «геликоидальной тракцией» достигает-
ся максимальное «расщемление между позвонками, происходит
редислокация пульпозного ядра и восстановление нормальной
подвижности ПДС.
Рис. 146. Механизм действия геликоидальной тракции («pelvic tvist»)
по Де Сезу и Тьери Мигу (объяснение в тексте).
I Аналогичного эффекта «геликоидальной тракции» при бло-
кировках поясничных ПДС можно также достигнуть и при вы-
полнении «вращательного способа» по Роберту Майгну (рис.
143).
[ При клинической'картине острого люмбаго помимо данных
способов применяются многие другие гиппократовские способы,
среди которых наибольшей эффективностью обладает способ
302
«топтания», хотя о нем не упоминается в медицинской, хиропрак„
тической и остеопатической литературе (по крайней мере, в
тупной).
Американский остеопат Чаз Муррей в 1918 г. в своей книге
писал: « ... в случае люмбаго я заметил, что единственное, чем я смо-
ру помочь, это были постоянные надавливания на крестец..., в tq
время, когда я усиливал давление коленями, пациент отмечал ис*
чезновение боли. Далее я со своим весом 80 кг «ходил по хребту»
около 5 минут, после чего пациент смог подняться.» ’
Способ Кокса. В 1927 г. чикагский хирург Х=Х.
Рис. 147. Лордозирование поясничного отдела
позвоночника по Коксу (объяснение в
тексте).
Кокс (Сох. Н.Н.,
1927) описай
способ (рис.
147), который
он считал ори-
гинальным, по-
скольку он не
нашел подобно-
го описания р
литературе. Мы
же не встретили
упоминания о
нем и в послед-
нее время.
Данный
способ получил
, название —
«лордозирование позвоночника по способу Кокса»
Техника выполнения способа:
пациент лежит на твердом столе, упираясь животом в предплечья,
держась руками за край стола. Врач справа. Ассистент обхватывает стопы
пациента и приподнимает его тело со стола так, чтобы тот опирался только
на предплечья. Затем ноги приводятся одна к другой и осуществляется
ровное сильное вытяжение. Врач в это время сильно надавливает на кре-
стец, собственно на поясничный отдел позвоночника. Во время этой про-
цедуры тело пациента поднимается и опускается несколько раз, после чего
303
аСппает мгновенное улучшение, восстанавливается физиологический
дорД°3-
Способ Томпсона. В 1909 г. шотландский про-
фессор Генри Алексис Томпсон (цит. по W.G. Waugh, 1955) опи-
сал способ, который мы также не встречали у других авторов:
Техника выполнения способа:
пациент висит на прямых руках на приставной лестнице с запроки-
нутой головой и согнутыми коленями, в безвыходном случае — на верхнем
краю раскрытой двери. В таком положении качается с одной стороны в
другую, другими словами вращает таз вокруг вертикальной оси. Затем ос-
торожно спускается и «на четвереньках» обходит комнату «полдюжины
раз». Этот способ автор рекомендует выполнять, по крайней мере, один раз
в день, предварительно надев на руки перчатки и надколенники.
Способ Абтса. Известный английский нейрохирург
Дж. Киган (IJ. Keegan, 1944) в 1944 г. описал способ, которому
он научился у частного врача Абтса (рис. 148).
Техника выполнения способа:
пациент лежит лицом вверх. Врач обеими руками обхватывает голе-
ностопный сустав на больной стороне (1) и сгибает ногу в коленном и та- -
зобедренном суставах до предела (2), сначала осторожно несколько раз, а
затем резко! После еще раз сгибает ногу до предела и делает резкий рывок
ноги на себя (3).
Максимальное
С	л	сгибание конеч-
	/ V	ности, по мне-
	 	!	нию автора, при-
	 j	водит к раскры-
_______________________-тлю щели между
позвонками, а
внезапный ры-
вок в продоль-
ном направлении
ноги позволяет
выпяченной час-
ти диска «всо-
саться» обратно
в исходное по-
ложение.
1
4
т
Г
паж
Рис. 148. Схема манипуляции по способу
Абтса (объяснение в тексте).
304
Способ Придаткевича.В 1978 г. доцент ка_
федры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирурГИй
Тернопольского мединститута — А.В. Придаткевич в публикации
— «Ургентная помощь ортопеда при острых проявлениях остео-
хондроза позвоночника» описал оригинальную методику вправ-
ления грыжи диска.
Методика ручного вправления диска при поясничном остео-
хондрозе состоит из четырех этапов:
«Первый этап: больного укладывают на жесткую кушетку
в положении на животе (рис. 149). Пальпаторно уточняем и маркируй
точку максимальной болезненности в паравертебральной области. С помо-
щью специальных ремней («упряжка») туловище больного фиксируется к
кушетке. Помощник постепенно расслабляет позвоночник за ременные
петли, закрепленные на голенях больного в надлодыжечной области;
Второй этап.: после 2-3 мин. растягивания по длине по-
Рис. 149. Способ ручного вправления грыжи диска по Придаткевичу
(объяснение в тексте).
мощник отводит ноги пациента в сторону, противоположную месту пора-
жения, не прекращая тяги. В это время ортопед левой рукой создает проти-
воупор, фиксируя поясницу на уровне места поражения. Таким образом,
достигается расширение межпозвонковой щели на больной стороне. Силь-
ным надавливанием большим пальцем правой кисти в болезненной точке
врач старается сместить выпавший диск кпереди и медиально;
305
Третий этап: по команде врача помощник резко и быстро
отводит ноги пациента в больную сторону, а врач меняет направление про-
ттшоупора. Этали достигается замыкание межпозвонковой щели и вправле-
j-flic дискз,
Четвертый этап: ноги больного медленно переводят по
длиннику тела, тягу несколько ослабляют. Врач, не прекращает давления,
предлагает больному проделать несколько ротационных движений тазом.
Постепенно тяга совсем прекращается, больной отдыхает 10-15 мин., после
чего его перевозят в палату и укла>
11^1
»ают на койку со шитом.
При шейном остеохондрозе вправление выпавшего диска производят
с помощью одномоментного вытягивания за петлю Глиссона. Концы бин-
та, проведенного через кольцо петли, завязывают на пояснице врача, и он
осуществляет вытягивание отклонением своего туловища кзади. Проделы-
ваются те же манипуляции в четыре этапа, как и при поясничном остео-
хондрозе, только гораздо деликатнее (!). Период пребывания пациента в
постели короче (неделя), иммобилизация осуществляется с помощью мяг-
кого воротника типа Шанца» (цит. по А.В. Придаткевичу).
Данные методики автор рекомендует применять в стациона-
ре, где имеются возможности оказания экстренной хирургической
помощи при возникших осложнениях и специалист, производя-
щий вправление и владеющий техникой нейрохирургических
операции на позвоночнике.
Способ Сувака.В 1980 г. В.В. Суваком и соавто-
рами (А.С. № 759102) описан «Способ лечения и
профилактики заболеваний, связанных
с протрузией межпозвонковых дисков
и подвывихом позвонков». Этот способ содер-
жит в себе ручные приемы для всех отделов позвоночника в т.ч. и
поясничного. Приводим краткое описание способа:
«цель достигается тем, что механическое воздействие осуществляет-
ся при положении пациента стоя, сидя и лежа путем разгибания позвоноч-
ника вокруг фронтально-поперечной оси с одновременным поворотом во-
круг сагиттальной и вертикальных осей и надавливанием на остистые и
поперечные отростки пораженного сегмента позвоночника перпендику-
лярно оси разгибания. Кроме того, разгибание вокруг фронтально-
поперечной и поворот вокруг сагиттальной осей всех отделов позвоночни-
ка производят в пределах 2-90°, движения вокруг вертикальной оси шейно-
306
го отдела — в пределах 2-180 и остальных 2-90'. Примеры отдельных
приемов применения способа на различных уровнях позвоночника:
Способ для шейного отдела позво-
ночника: больной находится в сидячем положении на жестком стуле,
расслабившись, с упором грудного отдела позвоночника о спинку стула
Одна рука врача на нижней челюсти больного, вторая — фиксирует соот-
ветствующий сегмент шейного отдела позвоночника надавливанием паль-
цами или ладонной поверхностью кисти на остистые или поперечные отро-
стки позвоночника. Производят разгибание шейного позвоночника вокруг
фронтально-поперечной оси (+45°) движением головы назад с одновремен-
ной фиксацией соответствующего сегмента надавливаем перпендикулярно
оси разгибания на остистые или поперечные отростки позвонков.
Способы для грудного отдела позво-
ночника:
Первый: больной находится в сидячем положении на жестком
стуле, расслабившись, с упором грудного отдела позвоночника о спинку
стула. Верхний край спинки стула соответствует уровню пораженного сег-
мента. Врач за надплечье больного (сзади или сбоку) производит резкое
разгибание позвоночника вокруг верхнего края спинки стула.
Второй: больной находится в горизонтальном положении на
животе, руки вдоль тела, голова повернута на бок, плечи опущены, рассла-
бившись, основа твердая, непрогибающаяся (щит, топчан). Одной рукой
снизу за плечи производят разгибание, вторая рука фиксирует пораженный
сегмент.
Способ для поясничного отдела по-
звоночника: положение больного остается как при П-м способе
для грудного отдела позвоночника. Одной рукой врач производит сгибание
поясничного отдела позвоночника вокруг фронтальной оси (+45°) подняти-
ем вверх и назад одной или двух ног за бедра, второй рукой фиксирует на-
давливанием соответствующий сегмент позвоночника
Применение данного способа показано в обязательном сочетании с
мероприятиями, направленными на укрепление и повышение тонуса мы-
шечно-связочного корсета позвоночника, особенно мышц-разгибателей
позвоночника: лечебная физкультура, массаж, электростимуляции мыш 1
спины и т.п ».
На поясничном отделе позвоночника можно также с успе-
хом применять способы, которые описаны в разделе манипуляций
307
на грудном отделе, а именно: способ Касьяна — «простукивание
дугоотростчатых суставов» и «надавливание на остистые отрост-
ки», а также контактные способы Гиппократа и Роберта Майгна.
Но в каждом отдельном случае, при применении любого из них
необходимо предварительно достигнуть максимального расслаб-
ления многораздельных мышц спины путем проведения ПИРМ.
Это требование необходимо соблюдать при всех ручных действи-
ях специалиста мануальной терапии
В клинической практике многие специалисты мануальной
терапии при остео-
хондрозе грудного и
поясничного отделов
позвоночника в за-
вершении мануаль-
ного лечения нередко
применяют способ
«встряхивания туло-
вища». В первой гла-
ве уже упоминалось
об этом способе. Он
был описан впервые
3. Кузела (Z. Kuzela)
в 1909 г. под назва-
ниями «взять на ко-
локол» и «встряхи-
вание пуда соли».
Этот способ был за-
имствован из прак-
тики костоправов и с
мануальной терапи-
ей, с нашей точки
зрения, ничего обще-
го не имеет. Выпол-
Рис. 150. Ручной замок при способе
«встряхивания туловища» (ил-
люстрация по А. А. Скоромец).
нение данного способа по методы 3. Кузела, как это изображено
на рис 3 (первой главы), не может причинить больному особого
308
вреда. Но, применение его с использованием различных «ручных
замков», способствующих значительной гиперфлексии в области
шейно-грудного перехода в момент манипуляции, как это показа -
но на рис. 150, не только вредно, но и опасно для больных. Во-
первых, после применения мануального лечения, особенно в об-
ласти шейно-грудного перехода, мы всегда рекомендуем нашим
больным длительное время избегать наклонных движений в об-
ласти шеи; при выполнении вышеописанного способа эти отделы
позвоночного столба испытывают чрезмерное сгибание и с мак-
симальной нагрузкой. Во-вторых, данный способ не обеспечивает
прочного и надежного «запирания» каудально расположенных сег-
ментов, поэтому в момент «встряхивания» не исключается возмож-
ность растяжения и повреждения других — не пораженных ПДС.
Способы для крестцово-копчикового и крестцово-
подвздошного сочленений
В литературе по мануальной терапии автор встретил сооб-
щение Г. Кайзера (G. Kaiser, 1967) о лечении копчиковой боли
оригинальным способом, который имеет ряд преимуществ по
сравнению с другими известными способами лечения этого заболе-
вания.
»
Способ Кайзер а—« лечение к о к ц и г о -
динии».
Техника выполнения способа,
с изменениями и дополнениями автора:
Позиция: пациент в коленно-локтевом положении у ножного
конца стола-кушетки, врач сзади и справа от пациента;
Фиксация: врач одевает на левую руку резиновую перчатку,
смазывает указательный палец вазелиновым маслом и вводит его в прямую
кишку; напрягает указательный палец и проводит подушечкой ногтевой
фаланги по крестцу в каудальном направлении к копчику; перейдя через
уплотненный лимб между крестцом и копчиком подушечку пальца плотно
прижимают на вентральной поверхности копчика, слегка упираясь кончи-
ком подушечки в край лимба;
Мобилизациям© время глубоких выдохов пациента поду-
шечкой пальца слегка надавливают на копчик, пытаясь приподнять его
309
вверх, а во время вдохов, снимают напряжение; процедуру проделывают 5-
7 раз; на высоте последнего выдоха увеличивают напряжение пальца и си-
лу давления на копчик;
Манипуляция: экспозиция 2-3 с. и короткий удар средней
силы областью тенара и гипотенара правой кисти по нижней части крестца,
в момент удара подушечкой пальца часто определяется «вздрагивание»
копчика.
Сущность данного способа заключается в том, что короткий
щадящий удар (толчок) приходится на крестец в тот момент, ко-
гда копчик находится в плотно зафиксированном положении По
мнению Г. Кайзера такая манипуляция способствует вправлению
вывиха или подвывиха в крестцово-копчиковом сочленении.
Способ Гойденко. Описан В.С. Гойденко и со-
авт. в 1988 г. под названием «мобилизация и ма-
нипуляционная техника при патологии
крестцово-копчикового сочленения».
Техника выполнения способа:
«пациент лежит на кушетке, нижние конечности выпрямлены, мыш-
цы максимально расслаблены в т.ч. и ягодичные. Врач пере!фестно кистя-
ми обеих рук разводит в стороны ягодичные мышцы пациента, после чего
пациент, произведя вдох (3-4 с.) и применяя усилие, старается свести яго-
дичные мышцы, а врач оказывает контрсопротивление и удерживает мыш-
цы в отведенном состоянии Такое положение фиксируется в течение 7 с., в
это время пациент задерживает дыхание. Процедура повторяется 3-4 раза.
Затем врач надевает на руку резиновую перчатку и, смазав ее вазелиновым
маслом, проходит II или Ш пальцем через анальное отверстие пациента,
совершая круговые движения, расслабляющие мышцы сфинктера и фикси-
рует 1 фалангой своего пальца нижний край копчика пациента, врач произ-
водит тракционно-разгибательное движение копчика, направленное кверху
и кзади. Нередко болевой синдром регрессирует сразу же после манипуля-
ции» (цит. по В.С. Гойденко).
Исследуя клинические симптомы компрессии срамного нер-
ва, образованного срамным сплетением S3-4 нервов, Я.Ю. Попе-
лянский и С.Р. Ризаматова (1983) описали синдром — «половой
невропатии». При нем больные жалуются на глубинные ноющие
боли в нижней ягодичной области* непродолжительные задержки
310
мочеиспускания, боли в заднем проходе, резко усиливающиеся во
время актов дефекации и полового сношения Такой синдром
редко встречается в клинической практике. Эффективное лечение
данного синдрома достигается мануальной терапией В доступной
литературе мы не встречали сообщений о лечении подобных за-
болеваний мануальным способом. Положительные результаты
лечения таких больных ручным способом, разработанным нами
путем «проб и ошибок», позволяют поделится опытом и привести
его описание.
Способ лечения «пудентной невро-
патии» .
Техника выполнения способа:
пациент лежит на столе-кушетке, на животе, ноги вытянуты и приве-
дены одна к другой, мышцы расслаблены; врач сбоку и слева от пациента,
опирают правую руку, в положении «замка», областью тенара и гипотенара
на крестец; затем во время вдоха пациента (3-4 с.) постепенно усиливают
нагрузку на опорные руки силой тяжести верхней части своего туловища, и
выдерживают статическую нагрузку в течение 7-10 с.; во время выдоха —
снижают нагрузку, процедуру выполняют 5-7 раз. Нередко после первого
сеанса лечения регрессируют боль и другие жалобы.
Механизм действия способа мы объясняем снижением «же-
сткости» мышечно-связочного тонуса, образованного в данном
случае крестцово-остистой связкой, и улучшением кровоснабже-
ния в области внутренней срамной артерии, что вполне согласу-
ется с мнением В.П. Третьякова (1987).
При патологии поясничных межпозвонковых дисков неред-
ко возникает рефлекторное блокирование крестцово-подвздош-
ных сочленений. В литературе известны многие способы разбло-
кирования крестцово-подвздошных сочленений, но наиболее за-
служивающими внимания, являются способы, описанные А. А.
Скоромец (1990).
Приводим описание некоторых из них:
Способ первый: «... больного укладывают на живот, ма-
нипулятор располагается сбоку, его одна рука фиксирует крестово-
подвздошное сочленение, вторая поднимает ногу за бедро на этой же
311
стороне. После 2-3 ритмичных движений, на выдохе больного, можно про-
извести ударную манипуляцию» (рис. 151).
Способ второй:	«разблокирование крестцово-
подвздошного сочленения приемом противоудара»: больной лежит на жи-
воте с вытянутыми руками и ногами. Одна рука обхватывает сакроилиаль-
ное сочленение сверху (несколько выше сочленения) — используется про-
тивоударный силовой механизм.
Способ третий — «директная манипу-
ляция».
Вариант первый: «больной в положении лежа на спине,
врач стоит боком к больному, обеими кистями захватывает с двух сторон
сакроилиакальное
сочленение. По-
сле ряда ритмич-
ных мобилизаци-
онных приемов
проводится удар-
ная манипуляция
силой вытянутых
рук и с использо-
ванием бедра на
больной стороне».
Вари-
ант вто-
рой: «... боль-
ной в аналогич-
ной позе, кистями
Рис. 151. Способ разблокирования крестцово-
подвздошного сочленения (иллюстра-
ция по А. А. Скоромец).
вытянутых рук
манипулятор производит давление на оба сочленения на выдохе больного
после предварительных манипуляционных приемов» (цит. по А.А. Скоро- •
мец и соавт., 1990).
Ручные способы лечения блокировок
периферических суставов
В структуре заболеваний опорно-двигательной системы
наибольший удельный вес составляют артриты и артрозы, кото-
рые клинически выражаются болью и расстройствами двигатель-
ных функций суставов. Как правило, эти болезни поражают пре-
имущественно людей социально активного возраста. Подчас они
312
протекают довольно продолжительно, мучительно, часто рециди-
вируют, надолго снижают трудовую активность больных и нано-
сят значительный экономический ущерб.
Блокировки суставов, возникающие на фоне артритов и арт-
розов, довольно успешно излечиваются ручными способами, хотя
в отечественной литературе по мануальной терапии об этом поч-
ти не упоминается. Для специалиста мануальной терапии и, в
равной мере, для врача, изучающего данный метод лечения, име-
ют большое значение знания из области этиопатогенеза и механо-
генеза функциональных блокировок периферических суставов.
Блокировка суставов, как научная теория нашла свое отра-
жение и признание не только в остеопатической и хиропрактиче-
ской литературе, но и в официальной медицине, например, в кни-
ге Манелла «Манипуляции на суставах», изданной в 1952 году. В
ней, в частности, излагаются следующие механизмы развития
блокировки суставов:
1)	Внутрисуставные образования (мениски, менискоиды,
синовиальные складки («плики») и жировые подушечки («plicae
adiposae») могут ущемляться не только в пораженных, но и в здо-
ровых суставах;
2)	Относительно «растянутая» и увеличенная капсула сус-
тава, может защемляться между суставными поверхностями;
3)	Свободные тела сустава (суставные «мыши» и остео-
хондральные отломки при артритически измененных суставах)
могут защемляться в складках капсулы и между суставными по-
верхностями;
4)	Резкие, превышающие амплитуду, движения могут при-
водить к сублюксации и люксации суставов.
Для более полного представления о механизмах мануально-
го лечения блокировок суставов при артритах и артрозах рас-
смотрим вначале этиопатогенез этих заболеваний.
Артрит (греч. arthron, сустав + — itis) — воспалитель-
ное заболевание сустава. Термин «артрит», введенный в медици-
ну еще Гиппократом, до последнего времени некоторые авторы
используют для обозначения любой суставной патологии. Начи-
31
ная с XVI в. стали постепенно выделять отдельные нозологиче-
ские формы артрита.
| Согласно рабочей классификации, принятой первым Всесо-
юзным съездом ревматологов в 1971 г, выделяют следующие ви-
ды артритов:
г — самостоятельные нозологиче-
ские формы: ревматоидный артрит (болезнь Сокольско-
го-Буйо), анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева),
инфекционные специфические артриты (вирусный, туберкулез-
ный, гонорейный и др.), инфекционно-аллергический полиартрит,
псориатический полиартрит и болезнь Рейтера;
г — артриты, связанные с другими
заболеваниями: артриты при аллергических заболева-
ниях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, метаболи-
ческих нарушениях (подагра и др.), заболеваниях пищеваритель-
ного тракта и некоторых синдромных заболеваниях;
1	— травматические артриты.
1 Артрозы ( греч. arthron, сустав + — osis, деформи-
рующий артроз, деформирующий остеоартроз) — дегенеративно-
деструктивное заболевание сустава. В группу артрозов в послед-
ние годы относят также некоторые формы артритов и другой сус-
тавной патологии: обменный полиартрит, климактерический по-
лиартрит и микротравматический артрит, которые по своей сущ-
ности являются не воспалительными, а дистрофическими заболе-
ваниями суставов.
 В развитии синовиального воспаления при неспецифиче-
ских артритах в настоящее время придают большую роль фагоци-
тозу образовавшихся иммунных комплексов лейкоцитами сино-
виальной оболочки. Однако, как об этом однозначно упоминается
в энциклопедических руководствах, патогенез ряда неспецифиче-
ских артритов все еще остается загадкой.
Этиология и патогенез первичных артрозов также полно-
стью не выяснены. Среди этиологических факторов, способст-
вующих развитию местных проявлений артроза, первое место
занимает статическая нагрузка, превышающая
функциональные возможности сустава и механическая
314
микротравматизация. Как видно, главной причиной
развития вторичных артрозов является травма, нарушаю-
щая целостность или конгруэнтность (соответствие) суставных
поверхностей. Среди других причин выделяют врожденные дис-
плазии и приобретенные нарушения статики, которые, по мере
увеличения нагрузки на суставы, могут приводить к развитию в
них дегенеративных и деструктивных изменений.
Артрозы, которые возникают в результате травмы или мик-
ротравматизации, аномалии статики (варусное или вальгусное
положение бедер, голеней, стоп, плоскостопие, врожденный вы-
вих или дисплазия бедра, кифоз, лордоз, сколиоз и др.), перене-
сенные артриты, а также другие патологические изменения, кото-
рые приводят к боли и нарушениям функций суставов, М. Хак-
кенброх (М. Hackenbroch, 1968) предлагает называть п р е а р -
трозами и рекомендует проводить ряд профилактических
мероприятий для предупреждения их развития.
Этиопатогенез нозологических заболеваний суставов: арт-
ритов, преартрозов и артрозов — выражает лишь характер мор-
фологических изменений в суставах (воспалительный или дегене-
ративно-деструктивный процесс), но не объясняет патомеханиз-
мов развития боли и функциональных блокировок. В этой связи
возникает необходимость рассмотреть особенности строения не-
которых внутрисуставных анатомических образований, которые
играют ведущую роль в развитии боли и двигательных рас-
стройств.
Многие суставы, как уже упоминалось, содержат а р -
темфиты — внутрисуставные тела, суставные «мыши», «ме-
нискоиды» и др., представляющие собой фиброзные, хрящевые
или костно-хрящевые образования, свободно перемещающиеся в
суставной полости. Такие образования отсутствуют у детей до 8-
10-ти летнего возраста, они появляются позже в процессе жизне-
деятельности организма. Наиболее частой причиной образования
этих «тел» — является травма. Фиброзные тела, например, могут
образовываться в результате травматических внутрисуставных
кровоизлияний, фиброзно-хрящевые и хрящевые — при травма-
тических повреждениях капсулы суставов или суставных хряшей,
315
а костно-хрящевые — чаще из-за травматических повреждений и
реже — в результате остеохондропатии или остеонекроза.
Зачастую, в момент даже незначительной травмы сустава,
артемфиты могут «защемляться» («закусываться») суставными
поверхностями костей, вызывая при этом патологическую ирри-
тацию внутрисуставных нервных сплетений и рефлекторную
функциональную блокировку сустава.
И так, первой причиной возникновения
функциональной блокировки сустава
следует считать «защемление» внутрисустав-
ных артемфитов.
I В нормальном состоянии сустав со всех сторон окутан си-
новиальной сумкой, главная роль которой заключается в посто-
янном воспроизведении специальной «смазки» для>трущихся друг
об друга,суставных поверхностей костей — синовиальной жидко-
сти. Довольно часто от синовиальных сумок отходит множество,
содержащих густую сеть нервных окончаний, отростков в виде
пластин или складок («плик»), которые свободно выступают в
полость суставов. В процессе повседневной жизни суставы и их
капсулы порой испытывают непомерные нагрузки, которые при-
водят к растяжению связок и гипермобильности («разболтанно-
сти») суставов. Поэтому в момент травмы сустава синовиальная
капсула и ее образования могут также «защемляться между сус-
тавными поверхностями костей и вызывать его блокировку.
I Таким образом, второй причиной развития
функциональной блокировки сустава
необходимо считать «защемление» синовиаль-
ной капсулы и ее отростков.
в Каждое сухожилие, вплетающееся в капсулу сустава, окута-
но синовиальной связкой. В результате травмы могут возникать
разрывы и растяжений синовиальной связки и образовываться
отверстия в фиброзной части синовиального влагалища сухожи-
лия в виде синовиальных «грыжеподобных» выпячиваний (гиг-
ром или ганглий). Такие повреждения могут клинически прояв-
ляться в виде функциональной блокировки суставов, крепиги-
Рующих тендовагинитов и туннельных синдромов.
316
Поэтому третьей причиной функцио-
нальной блокировки сустава следует счи-
тать разрывы или растяжения синови-
альных влагалищ сухожилий.
Кроме того, при остеохондрозе позвоночника в алгической
и триггерной стадиях миофиксации могут образовываться резко
болезненные «курковые» или «триггерные» точки в местах при-
крепления сухожилий мышц, т е. в капсуле суставов. Они, как
правило, сопровождаются локальной болью и функциональными
нарушениями суставов.
Четвертая причина . функциональ-
ной блокировки сустава — образование
рефлекторных альгических очагов
нейромиофиброза («курковых» или «триггерных» то-
чек) в местах прикрепления мышечных сухожилий.
Наконец, пятой причиной функцио-
нальной блокировки являются травматиче-
ские вывихи и подвывихи суставов.
Кроме функциональных (обратимых) блокировок следует
различать, часто встречающиеся в повседневной практике, так
называемые, необратимые органические блокировки суставов,
которые, в отличие от предыдущих, не подлежат лечению ручны-
ми способами. К ним относятся далеко зашедшие стадии артрозов
с резко выраженными дегенеративно-деструктивными измене-
ниями суставных поверхностей костей и нарушениями конгру-
энтности; артрозы, развившиеся после осложненных внутрисус-
тавных переломов костей и суставы, закрепленные в постоянном
фиксированном состоянии оперативным путем — артродезом
Необходимо обратить внимание на немаловажную деталь:
функциональные блокировки суставов при артритах, преартрозах
и артрозах образуют взаимозависимый и взаимоотягощающий
«порочный круг». Например, несвоевременно устраненная обра-
тимая блокировка, возникшая в совершенно здоровом сустав^
может повлечь за собой развитие асептических воспалительных
изменений в нем — артрита, а последний, по истечению острого
периода, может послужить причиной начала развития дегенера'

тивно-деструктивных изменений— преартроза либо артроза, ко-
торые, в свою очередь, могут способствовать возникновению
функциональных блокировок гораздо чаще, чем это встречается в
неизмененных суставах.
Примером такой взаимоотягощающей зависимости блоки-
ровок и артрозов может послужить взаимосвязь функциональных
блокировок суставов пальцев кистей, стоп и образование артрозов
межфаланговых суставов в виде геберденовских, в дистальных
межфаланговых суставах и бушеровских — в проксимальных
межфаланговых суставах, узелков.
г Механизм причинного воздействия функциональной блоки-
ровки сустава на развитие деформирующего артроза можно пред-
ставить следующим: первоначально возникает функциональная
блокировка сустава с типичными клиническими симптомами (бо-
лью, ограничением движений и возможными нарушениями кон-
груэнтности суставных поверхностей костей); в дальнейшем,
спустя некоторое время, происходит атрофия нервных окончаний
в «защемленных» структурных образованиях и болезненные яв-
ления в суставе могут исчезать; синовиальная оболочка, в свою
очередь, с момента появления блокировки, «реагирует» развити-
ем локального асептического воспаления — пролиферацией со-
единительной и фиброзной тканей с пропитыванием их формен-
ными элементами крови, что может проявляться легкой припух-
лостью или незначительной деформацией сустава; при каждой
последующей блокировке вышеперечисленные патологические
изменения обычно «наслаиваются» друг на друга и приводят, в
конечном результате, к неподвижности сустава — артрозу. Ана-
логичные изменения могут возникать и в других, более крупных
суставах, о чем свидетельствуют рентгенологические «находки» в
виде сужений межсуставных щелей и краевых остеофитов в тех
суставах, в которых в прошлом наблюдались боли и расстройства
Двигательных функций.
I Деформирующий артроз суставов пальцев кистей развива-
ется, как профессиональные заболевания, у людей, чья профессия
связана с постоянными постуральными факторами и нагрузками
на пальцы: доярок, машинисток, вязальщиц на спицах, музыкан-
318
тов, играющих на духовых, струнных и клавишных инструментах
и представителей многих других профессий.
Необходимо отметить, что своевременное лечение обрати-
мых блокировок всегда способствует избавлению от болей и вос-
становлению нормальной подвижности суставов и предотвращает
у многих пациентов развитие более серьезных инвалидизирующих
осложнений.
Возникает только вопрос: при каких видах блокировок и за-
болеваниях составов мануальные способы лечения могут быть
наиболее полезными?
Мануальное лечение следует полагать наиболее обоснован-
ным при всех видах травматических блокировок, за исключением
более тяжких переломов костей или разрывов связочного аппарата
суставов, а также при артрозах суставов, сохранивших хотя бы од-
но направление безболезненного и неограниченного (в амплитуде)
движения.
С точки зрения определения показаний к мануальному ле-
чению блокировок суставов очень важной является дифференци-
альная диагностика таких клинических форм заболеваний суста-
вов, как «артрит» и «артроз». В свое время, наиболее краткую и
более удачную характеристику этих заболеваний высказал Роберт
Джонс (R. Jones, 1932): «... артрит — заболевание сустава,
при котором движения ограничены и болезненны во всех направ-
лениях, а артроз — заболевание сустава, при котором дви-
жения ограничены и болезненны только в определенных направ-
лениях».
Было бы большой ошибкой сбрасывать со счета эффектив-
ность мануального лечения блокировок суставов при артрите и
поступать так, как этого требуют правила мануальной терапии:
обосновать противопоказания к ручному лечению, обеспечить
суставу иммобилизацию или, как по этому поводу образно выра-
зился Роберт Джонс, «... придать суставу ненужный покой» й
считать проблему лечения «решенной». Однако, в ряде случаев,
«защемленные» анатомические образования, под влиянием асеп-
тического воспаления и пролиферации фиброзной ткани, могут
образовывать мощные внутрисуставные спайки и рубцы, привод#'
319
Рис. 152. Контактируемая
часть ладонной по-
верхности кисти по К.
Левиту (объяснение в
тексте).
щие в дальнейшем к тугоподвижности и ограничению движений
в суставах. Поэтому, если специалист мануальной терапии имеет
хорошую практику и опыт, то его ручные способы лечения бло-
кировок артритов, могут оказаться не только безопасными, но и
полезными для больного.
Многие зарубежные ав-
торы, в т.ч. и Карэл Левит (К.
Levit, 1975) описывают так на-
зываемые «контактирующие»
части ладонной поверхности
рабочей кисти (у правшей —
правой), которые используют
для силовых воздействий в
момент манипуляций на суста-
вах. К таким «контактирую-
щим» точкам (рис. 152) отно-
сятся: подушечки 1-Ш пальцев
(1), головка I пястной кости
(2), подушечка большого паль-
ца (3), головка V пястной кисти
(4), гороховидная косточка (5),
полулунная кость (6) и «корень
кисти» (7). При манипулирова-
нии на позвоночнике К. Левит
использует прием «кистевой
захват» («hand — griffe»), в ко-
тором вышеописанные «контактирующие» точки воздействуют
на позвоночные структуры или части сустава.
В Применительно к фрагменту вектрограммы безболезненных
и свободных движений (рис. 131), можно построить ручной спо-
соб для устранения блокировки любого сустава.
I Рассмотрим более подробно лечение блокировок некоторых
суставов.
 Способ разблокирования
трапециевидного сустава.
1 xHJLjI . 3-
п я с т н о -
320
Рис. 153. Способ разблокирования пя-
стно-трапециевидного сустава
(объяснение в тексте)
усилием. прилагаемым ко
Техника выполнения способа
Позиция: врач и пациент сидят лицом друг к другу;
Фиксация: пра-
вой рукой врач обхватывает
кисть больного таким обра-
зом, чтобы «контактирую-
щая» точка пучки большого
пальца (3) приходилась на
вентральную поверхность
трапециевидной косточки, а
пучки II-IV пальцев — на
дорсальную поверхность
лучезапястного сустава («за-
пирание» сустава). «Контак-
тирующими» точками 2 и 7
(рис 153) левой киста фик-
сируют дорсальную поверх-
ность I пястной кости, а точ-
ками (1) П-IV пальцев —
вентральную;
Мобилизация:
всем «контактирующим точкам» обеих рук, производят сгибательные дви-
жения пястной кости (5-7 раз) с нарастающей амплитудой и доводят до
«упора»;
Манипуляция: экспозиция на «упоре» 1-2 с., затем корот-
кий щадящий толчок по направляющей движения.
Способ разблокирования лучезапя-
стного сустава.
Лучезапястный сустав представляет собой самое сложное в
анатомическом отношении сочленение, т.к. в его образовании
принимают участие суставные поверхности шести костей. Чаше
всего блокируются мелкие суставы между косточками запястья.
Техника выполнения способа:
Позиция: врач и пациент сидят лицом друг к другу;
Фиксация: «контактирующей» точкой (3) левой кисти фик-
сируют дорсальную поверхность головчатой косточки и шиловидный от-
росток локтевой кости, а точками (1) II-IV пальцев — вентральную; точкой
(3) правой кисти фиксируют дорсальную поверхность трапециевидной кос-
точки и шиловидный отросток лучевой кости, а точками (1) Ш-IV пальИеР
— вентральную (рис. 154);
321
Рис. 154. Способ разблокирования луче-
запястного сустава (объясне-
ние в тексте).
Мобилизация: равномерным усилием на все «контакти-
рующие» точки, производят
сгибание в лучезапястном
суставе (5-7) с нарастанием
амплитуды и доводят до
«упора»;
Манипуля-
ция: экспозиция на «упо-
ре» 2-3 с., затем короткий
щадящий толчок по направ-
ляющей движения
В 1988 г. автор эм-
пирическим путем разра-
ботал и внедрил в практи-
ку два способа лечения
блокировки коленных
суставов. Эти способы в некоторой мере отличаются от извест-
ных в хиропрактике и остеопатии тем, что они, как и вышеупомя-
нутые, разработанные автором способы, включают в себя все по-
следовательные этапы: позицию, фиксацию, мобилизацию и ма-
нипуляцию.
| Рассмотрим технику выполнения данных способов, приме-
нительно к вектрограмме безболезненных и свободных движений
(рис. 131).
I Способ первый: «разблокирование
левого коленного сустава».
Техника выполнения способа
Позиция: пациент сидит на стуле или табуретке, врач стоит
лицом к пациенту на расстоянии коленных суставов пациента, слегка рас-
ставив ноги в стороны; позади врача находится второй свободный стул;
пациент продвигает, разогнутую в коленном суставе, левую ногу между
Ногами врача и опирает пятку левой стопы на край стула; затем наклоняет ту-
ловище вправо и опирает, согнутое под углом 90° в локтевом суставе, пра-
вое предплечье об пол и придает туловитцу горизонтальное положение;
левую ногу «замыкают» в коленном суставе;
[ Фиксация: врач слегка наклоняется, обхватывает обеими ру-
ками левый коленный сустав пациента и образует «замок»; «запирание»
322
голеностопного и тазобедренного суставов достигают опорой дистальнси г-
отдела голени и проксимального — бедра на жесткости сидений стульев;
Мобилизация: во время глубоких дыхательных движений
пациента, врач выполняет несколько (5-7) пружинящих движений в колен-
ном суставе в строго перпендикулярном направлении и доводит движение
до «упора»;
Манипуляция: экспозиция на «упоре» 2-3 с., вслед за ко-
торой, в момент выдоха пациента, выполняют короткий щадящий толчок
по направляющей движения.
При необходимости способ можно выполнять в противопо-
ложном направлении, но для этого следует повторить все его эта-
пы в зеркальном отображении.
В клинической практике зачастую встречаются больные у
которых блокируются движения в коленных суставах почти во
всех направлениях, за исключением сгибания. В таких случаях
для устранения блокировки целесообразно применять второй
способ.
Способ второй: «устранение бло-
кировки коленного сустава».
Техника выполнения способа:
Позиция: пациент лежит на животе с согнутыми под углом
90° в коленных суставах ногами, коленные суставы при этом приходятся на
край ножного конца стола. Врач — стоит у ножного конца стола лицом к
пациенту;
Фиксация: обеими руками обхватывают голени пациента
выше лодыжек;
Мобилизация: выполняют несколько (5-7) сгибательных
движений с нарастающей амплитудой и доводят сгибание голеней до «упо-
ра»;
Манипуляция: экспозиция на «упоре» 2-3 с. с последую'
щим, во время выдоха больного, коротким щадящим толчком голеней по
направляющей движения. Во время выполнения обоих способов зачастую
слышаться характерные щелчки.
В 1991-92 гг. автором и шефом ортопедической клиники гос-
питаля «Аль Таура» г. Саана Йеменской республики Абдуль Сала-
ам Джонейдом проведено лечение вышеописанными способами 1 •1
пациентов с блокировками коленных суставов. Давность заболев*1'
	323
ния составляла от 3-х дней до 1,5 месяцев Блокировки коленных
суставов у мусульман — наиболее распространенная патология
среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. По нашему
мнению, это связано с вековой традицией мусульман — сидением
в «индийской позе», при которой все суставы нижних конечно-
стей испытывают повышенную нагрузку. Среди арабского насе-
ления данное заболевание можно встретить у людей самого раз-
личного возраста, начиная от 8-10-ти летних детей до глубоких
стариков. У 83 больных (75,4%) мы получили положительный ре-
зультат (устранение боли и восстановление нормальной подвиж-
ности суставов) после однократного, а у остальных 28-ми боль-
ных — после двукратного применения ручного способа. При ле-
чении больных вышеописанными способами не были отмечены
какие-либо осложнения.
Следуя основному правилу мануальной терапии — выполне-
ние манипуляции в свободную от боли сторону, схематически
легко «построить» ручной способ для любого сустава: локтевого,
плечевого, тазобедренного, шопарового или лисфранкового сто-
пы и других. Для этого необходимо обеспечить «запирание»
смежных суставов, после чего грамотно и последовательно вы-
полнить этапы способа.
6.6. Осложнения мануального лечения
В публикациях по мануальной терапии отечественных авто-
ров относительно редко обсуждаются вопросы осложнений при
манипуляциях, зато в зарубежной литературе по хиропрактике,
остеопатии и мануальной терапии приводятся многочисленные
примеры, когда лечение, выполняемое не по показаниям или с
нарушением техники манипуляции, приводило к развитию раз-
личных осложнений. Например, американский ортопед Дж. Ф.
Голдгвейт (J.E. Goldhwait, 1911) еще в 1911 г. сообщил о том, что
он «... получил параплегию у больного с грыжей поясничного
324
диска. Этого больного позже оперировал известный нейрохирург
Кушинг, но больной после операции умер...»
Позже Джордж В. Бар (Baar J.S., 1937) описал развитие пол-
ного паралича нижних конечностей после манипуляций на пояс-
ничном отделе позвоночника. Американский нейрохирург Эрмен
Сперлинг привел примеры нескольких случаев появления кореш-
ковых болей, после манипуляционного лечения, которые до лече-
ния не отмечались. В 1958 г. на Первом Международном Кон-
грессе специалистов мануальной терапии Янс Банг (цит. по Э.
Шиотц, 1958) сообщил о параплегиях нижних конечностей раз-
вившихся после манипуляций, выполненных неграмотными вра-
чами.
В 1955 г. М. Ромер и С. Коуп (М. Romer, S. Коре) описали
случаи приступов головокружения, которые возникали в момент
форсированного поворота головы при манипуляции у больных с
недостаточностью кровообращения в бассейне позвоночных ар-
терий.
Ф. Форд и Д. Кларк (F. Ford, D. Clark) в 1956 г. описали слу-
чай смерти больного, наступившей в результате тромбоза базил-
лярной артерии после манипуляции на шейном отделе позвоноч-
ника, выполненной неопытным хиропрактиком.
В 1925 г. Э.З. Блейн (E.S. Blaine, 1925) описал пять случаев
смещения атланта с переломами зубовидного отростка второго
шейного позвонка, которые возникли в момент хиропрактических
манипуляций. Позже Х.С. Питкин (Н.С. Pitkin, 1937) описывает
несколько случаев перелома суставных отростков и подвывихов
тел позвоночников, при этом он отмечал, что «... такие травмати-
ческие осложнения возникали', как правило,’ в тех случаях, когда
манипуляции выполнялись слишком смело и недостаточно грамот-
но...».
В 1947 г. Г. Томас и Д. Бергер (H.R. Tomas, D.E. Berger)
описали несколько случаев повреждения шейного отдела позво-
ночника и развития выраженных мозжечковых расстройств, кото-
рые возникли после манипуляций, выполненных неквалифициро-
ванными хиропрактиками.
В	325
	В 1956 г. Ж. Эдвард и М.Д. Эвер (G. Edward, M.D. Ewer) на-
блюдали случай смерти больного в результате вывиха атланта,
который возник в момент грубой манипуляции на шейном отделе
позвоночника.
I Н.А. Касьян (1985) указывает на возникновение кратковре-
менной утраты сознания и резкого ухудшения общего состояния в
тех случаях, когда мануальное лечение выполняется с «передози-
ровкой удара или встряхивания». А.Я. Фищенко (1989) обращает
внимание на то, что грубые и неграмотно выполненные манипу-
ляции всегда вызывают осложнения и обострения болезни. Но,
как далее отмечает автор, осложнения и обострения болезни мо-
гут возникать после .манипуляций выполненных по всем прави-
лам, в тех случаях, когда их применяют у больных спондилезом,
особенно шейной локализации. Я.Ю. Попелянский (1986), разде-
ляя точку зрения многих зарубежных авторов (Patt — Tomas,
Berger, 1947; Geile, Puff, 1964; Matzen, 1968 и др ), предостерегает
о том, что после манипуляций могут развиваться парезы, парали-
чи ног и другие осложнения особенно в тех случаях, когда грыжа
диска располагается вблизи корешков конского хвоста.
I По поводу осложнений мануального лечения весьма образ-
но выразился американский нейрохирург Эдвард Э. Эвер (Edw. Е.
Ewer, 1953): «большинство нейрохирургов наблюдало случаи па-
ралича, вызванные манипуляциями..., пролапс пульпозного
ядра не может быть излечен таким методом..., поэтому
при процессах, ограничивающих меж-
позвонковые отверстия, манипуляции долж-
ны быть запрещен ы(!)». Последняя фраза данного
изречения настолько верна, что в дальнейшем она стала правилом
мануальной терапии.
	За время многолетней работы нейрохирургом автору прихо-
дилось встречаться со многими ошибки и осложнениями, воз-
никшими в результате «костоправной практики». В частности,
автор лично оперировал 13 больных, у которых на фоне грыжи
дисков Liv-v и Lv-Si, во время мануального лечения у костоправов
и неграмотных специалистов, развился синдром компрессии ко-
решков конского хвоста. Кроме того, встречались и другие, не
326
Рис. 155. Позитивная миэлография
больной М., 51 г. (объяснение
в тексте).
менее серьезные осложнения, которых можно было бы избежать
при условии своевременного установления диагноза. В этой связи
в качестве примеров приводим описание наших наблюдений:
Наблюдение первое: больная М., 51 г. впервые
почувствовала боль в позвоночнике, преимущественно в поясничном от-
дел, в апреле 1978 г. Несколько месяцев лечилась амбулаторно у невропа-
толога, однако улучшении от проводимого лечения не отмечалось. В ок-
тябре 1979 г. присоединились боли тянущего характера по задней поверх-
ности ног. Больная заметила,
что при опирании на костыли
или палочку во время ходь-
бы, боль значительно умень-
шалась. В ноябре 1979 г. муж
больной доставил ее (более
чем за 150 км) на автомашине
к известному костоправу. Па-
циентка самостоятельно за-
шла в дом «лекаря» и легла
на манипуляционный топчан.
В момент манипуляции она
почувствовала «хруст» в по-
ясничной области, после чего
утратила чувствительность и
движения в ногах, в таком
состоянии была доставлена в
нейрохирургическое отделе-
ние.
Больной была произве-
дена «позитивная» миэлогоа-
фия (рис. 155), на которой
выявлен патологический пе-
релом тела Ьд позвонка с
компрессией конуса спинного
мозга и корешков конского
хвоста. После дополнительных клинических исследований был установлен
диагноз: гиперпаратиреоз, гормональная спондилопатия, патологический
перелом тела Ln позвонка, компрессия спинного мозга и корешков конско-
го хвоста, паралич нижних конечностей, расстройства функции тазовых
органов. По срочным показаниям произведена операция: ламинэктомия Lu
позвонка, удаление эпидуральной гематомы, открытая репозиция урбанов-
327
ского клина, задний мегалоспондилодез по Форсайту-Александару в поло-
жении поясничного гиперлордоза. В послеоперационном периоде проводи-
лось патогенетическое лечение и состояние больной заметно улучшилось.
Через 5 месяцев выписана из стационара в фиксирующем корсете иЛспустя
четыре месяца, была прооперированна в Харьковском НИИ эндокриноло-
гии, где ей была произведена операция — паратиреоидэктомия. Наблюде-
ние в течение последующих 10 лет показало, что общее состояние больной
остается удовлетворительным, стойко удерживается легкий парез правой
стопы, поэтому она ход ит, опираясь на палочку.
В виду ошибочного диагноза заболевания, больные, неред-
ко, на протяжении длительного времени бессмысленно лечатся у
костоправов и специалистов мануальной терапии пр поводу болей
в нижних конечностях. Причиной таких болей, зачастую, могут
быть различные заболевания сосудов: облитерирующий эндарте-
риит, тромбофлебит глубоких вен и др. Подтверждением этому
может послужить следующее наше наблюдение:
Наблюдение второе: больной К., 43 г., военно-
служащий; заболевание развивалось исподволь: вначале появилась боль в
области левой подколенной ямки, а затем локализовалась в области голени.
Как правило, боль усиливалась во время ходьбы. Первоначально обратился
к хирургу, который установил диагноз: «ишиорадикулит». По поводу дан-
ного заболевания больной в течение года посещал «известных» костопра-
вов даже за пределами Украины, но их лечение оказывалось безуспешным.
В июне 1983 г., пациент обратился к нейрохирургу (автору) Амбулаторно
ему была произведена бедренная артериография, которая выяви-
ла облитерирующией эндартериоз левой бедренной артерии. После боль-
ной был направлен в клинику сосудистой хирургии Ленинградского меди-
цинского санитарно-гигиенического института. В дальнейшем, под влия-
нием специфической терапии, произошла реканализация тромба и насту-
пило выздоровление.
Среди других осложнений автору приходилось наблюдать
много случаев обширных подкожных кровоизлияний и гематом
после «кощунственного разбивания солей» специальными молот-
ками. Это ужасное зрелище.
Во избежание осложнений А.Я. Фищенко (1989) рекоменду-
ет, например, не спешить с выполнением мануальной терапии при
328
кардиалгии. В таких случаях необходимо провести тщательное об-
следование больного с целью исключения ишемической болезни
сердца и микроинфаркта. Проведение мануальной терапии при
указанных патологических состояниях может привести к необрати-
мым последствиям и даже к летальному исходу. Не следует выпол-
нять манипуляции при изменениях свертывающей системы крови,
заболеваниях легких и сосудов, так как это может вызывать тром-
боз сосудов и соответствующие тяжелые осложнения.
Безусловно, нельзя предусмотреть все причины осложнений.
Однако следует помнить, что применение мануального лечения без
учета показаний и противопоказаний может наносить большой
вред больному и компрометировать метод. Поэтому еще раз обра-
щаем внимание на необходимость обследования больного, в том
числе рентгенологического, и установление диагноза заболевания
перед назначением мануального лечения. При поражениях шейного
и поясничного отделов позвоночника следует производить функ-
циональную спондилографию для исключения нестабильности
ПДС на уровне этих отделов.
Заключая главу «на столь печальной ноте» — осложнениями
мануальной терапии, автор считает необходимым еще раз обратить
внимание, что причины осложнений таятся вовсе не в самом мето-
де, как это может ошибочно кому-то показаться, а в умении спе-
циалиста правильно определить показания и противопоказания к
лечению, подобрать наиболее щадящий (для каждого конкретного
случая) мануальный способ, а также технически грамотно его вы-
полнить. Другими словами, все осложнения мануального лечения
возникают в результате действий врача или его «недипломирован-
ного коллеги» — костоправа. С этим надо согласиться.
329
Подтверждением столь категоричного заявления автора мо-
гут послужить слова О.Мейергофера, произнесенные им в 1967 г. с
трибуны IV Международного Конгресса анестезиологов и реани-
маторов в Варне*, «виноваты не инструмен-
ты а те, которые ими пользуют-
ся!».
330
ГЛАВА 7
Другие методы лечения блокировок
позвоночно-двигательных сегментов
и суставов
Остеохондроз позвоночника, как об этом справедливо ут-
верждает Я.Ю. Попелянский (1986), — «...отнюдь не одно лишь
блокирование позвоночного сегмента или сустава. На различных
этапах заболевания складывается множество других патогенети-
ческих комплексов, требующих и комплексных терапевтических
воздействий. Мануальная терапия — лишь одно из них». Досто-
верность вышеприведенного тезиса не вызывает сомнения, она
исходит из содержания патогенеза остеохондроза позвоночника.
Особенности иннервации возвратным синувертебральным нервом
мягкотканных и костных образований позвоночника, в том числе
связок, особенно задней продольной, суставов, их капсул, наруж-
ного слоя фиброзного кольца, а также ирритация и компрессия
корешков, позвоночных нервов и сосудов обусловливают поли-
морфизм клинической картины остеохондроза, в котором выде-
ляют компрессионные и рефлекторные синдромы. Раздражение
рецепторов приводит к возникновению потока патологических
импульсов в центральную нервную систему, которые могут вы-
зывать различные рефлекторные расстройства, в том числе мы-
шечно-тонические, особенно в брадитрофных периартикулярных
тканях — местах прикрепления фиброзных тканей к костным вы-
ступам. Последние, в свою очередь, могут вызывать вазомотор-
ные и другие реакции организма, которые в совокупности обра-
зуют симптомокомплекс заболевания: боль, функциональные
блокады, контрактуры, мышечные и сосудистые спазмы и пр.
Развивается «порочный круг» патологических рефлекторных со-
стояний, усугубляющий тяжесть течения дегенеративно-
деструктивных изменений и вызывающий декомпенсацию в
определенном участке биокинематической цепи позвоночного
столба.
Мануальная терапия в таких случаях воздействует, главным
образом, на структуры, обеспечивающие биомеханические функ-
331
ции позвоночно-двигательных сегментов и суставов, в то время
как рефлекторные, сосудистые и локальные нарушения в брадит-
рофных тканях после мануального лечения в течение длительного
времени продолжают оставаться. Для того, чтобы как-то воздей-
ствовать на рефлекторные, сосудистые и локальные нарушения в
брадитрофных тканях и придать им обратное развитие, необхо-
димо применять другие методы лечения, к которым относятся:
местное обезболивание (блокады), иглорефлексотерапия, физио-
терапевтическое лечение, лечебная физкультура и другие.
7Л. Местная анестезия
Наиболее эффективным, простым и доступным широкому
кругу специалистов мануальной терапии является местная анесте-
зия или блокада невральных структур. Этот вид лечения можно с
успехом применять непосредственно перед проведением ману-
ального лечения для уменьшения мышечно-тонических наруше-
ний, а также и после лечения с целью устранения рефлекторных и
сосудистых расстройств.
Рассмотрим принципы действия и технику выполнения не-
которых способов регионарной и местной анестезии.
Регионарная анестезия, достигается направленным введени-
ем анестезирующегб раствора, который блокирует нервные ство-
лы, сплетения или корешки спинного мозга. При регионарной
анестезии выключение болевой чувствительности происходит в
определенной топографической области, которая может нахо-
диться далеко от границ распространения анестезирующего рас-
твора и соответствует зоне иннервации блокируемого проводни-
ка. В зависимости от техники создания регионарного нервного
блока и места блокады нервного импульса выделяют четыре вида
местной анестезии: проводниковую, спинномозговую
(субарахноидальный блок), перидуральную (экстраду-
ральный блок) и внутрисосудистую анестезию
332
С практической точки зрения для специалиста мануальной
терапии имеет большое значение умение выполнять различные
способы анестезии перво-
го и третьего видов.
Анестезия, насту-
пающая после введения
анестезирующего раствора
в непосредственной бли-
зости от межпозвонкового
отверстия, получила на-
звание паравер-
тебральной (рис.
156). Она впервые была
предложена Зелльгеймом
(Н. Sellheim, 1906) и позже
разработана Левеном
(ALawen, 1911).
Техника выполнения:
иглу вводят в точке,
расположенной на 3 см лате-
ральнее линии остистых отро-
стков, перпендикулярно коже
на глубину 2,5-5 см до попе-
речного отростка позвонка.
Затем ее слегка извлекают и
Рис. 156. Техника паравертебраль-
ной блокады:
1 — остистый отросток; 2 — суставной
отросток; 3 — поперечный отросток; R
— вращательная мышца; М — много-
раздельная мышца; ЕТ — выпрямитель
туловища (иллюстрация по Я.Ю. Попе-
лянскому с изменениями)
направляют над верхним кра-
ем поперечного отростка на
0,5-1 см вперед.
Другой способ: иглу
проводят из точки, расположенной на 5 см латеральнее линии остистых
отрозтков под углом 45° к сагиттальной плоскости до упора в тело по-
звонка. Через иглу вводят 10-15 мл 0,5% раствора лидокаина или ксило-
каина и 25 мг гидрокортизон-ацетата.
Разновидностью паравертебральной блокады является
пресакральная или парасакральная бло-
када. Предложены два ее способа.
333
, Способ Брауна
Техника выполнения:
больному, уложенному в положение на боку, из двух точек, распо-
ложенных по обе стороны от копчика, на 2 см латеральнее средней линии,
вводят длинную иглу, которую проводят в сагиттальном направлении па-
раллельно крестцу, до кости около второго крестцового отверстия (на глу-
бину' 6-7 см). Здесь вводят 20-30 мл 0,5% раствора лидокаина и 25 мг гид-
рокартизон-ацетата, после чего, медленно извлекая иглу, вводят еще 10-20
мл анестезирующего раствора. В результате достигают блокировки 2-5
крестцовых нервов. Для блокады нерва Si необходимо провести иглу на
глубину 12-15 см. аналогичным образом блокируют нервы на противопо-
ложной стороне (рис. 157).
Способ А.В. Вишневского.
Техника выполнения:
больному лежащему на боку, в новокаиновый желвак, образованный
Рис. 157. Парасакральная анестезия
Схема продвижения иглы
по пути от пятого (1) к пер-
вому (2) сакральному ко-
решку.
посредине между концом коп-
чика и задним проходом вво-
дят длинную иглу и, постоян-
но инъецируя анестетический
раствор, проводят ее к перед-
ней поверхности крестца (рис.
158). «Ползучий инфильтрат»,
распространяясь по поверхно-
сти крестца, блокирует нервы.
Для обезболивания вводят 25-
30 мл 0.5% раствора лидокаи-
на и 2 мл 2,5% суспензии гид-
рокортизон-ацетата. Этот спо-
соб, по мнению А.В. Вишнев-
ского, надежнее и эффектив-
нее, чем предыдущий способ
Брауна.
Блокада
симпатического
сплетения по Лу-
цику. Описано впервые
А. А. Луцик (1975).
334
Техника выполнения:
больной лежит на столе, под лопатки кладут небольшую подушку
шея пациента слегка разогнута,
а голова повернута в противо-
положную блокаде сторону.
Пальпируют передний «сон-
ный» бугорок поперечного от-
ростка Cvi позвонка. В этой
точке проникают указательным
пальцем левой руки между со-
судисто-нервным пужком шеи
и гортанью с пищеводом и
прижимают подушечку пальца
к «сонному» бугорку. Продви-
гают иглу у кончика пальца до
упора в поперечный отросток
Cvi позвонка, мелкими посту-
пательными движениями кон-
чик иглы смещают к верхнему
краю отростка и проникают в
канал позвоночной артерии.
Подтягивают поршень шприца
на себя и проверяют, не попала
ли игла в просвет позвоночной
артерии. При отрицательном
результате (игла располагается
вне просвета сосуда) вводят 2
мл 2% раствора лидокаина.
Рис. 158. Пресакральная анестезия
по А.В. Вишневскому.
Распространение ново-
каиновой инфильтрации
по передней поверхности
крестца; 1 — положение
иглы в начале введения; 2
— инфильтрат распро-
страняется по тазовой по-
верхности крестца (за-
штриховано).
Анестезия
плечевого сплетения. Способ первоначально был
разработан Гиршелем (С. Hirschel, 1911) — введение анестези-
рующего раствора из подкрыльцовой ямки по ходу плечевой ар-
терии. В настоящее время данным способом пользуются редко.
В практике применяют более простой способ, основанный на
надключичном подходе к плечевому сплетению, предложенном
Д Куленкампффом (D. Kulenkampff, 1912)
Техника выполнения:
больной находится в полусидячем положении, голова повернута в
здоровую сторону. Иглу вво-
Рис. 159 Анестезия плечевого
сплетения (на рисунке
показано место введения
иглы).
дят несколько латеральное
точки пульсации подключич-
ной артерии или на 1-1,5 см
над серединой ключицы и на-
правляют ее вниз, медиально
и назад — к остистым отрост-
кам П-JV грудных позвонков
При появлении парестезий
вводят 15-20 мл 2% раствора
новокаина. Модификация
ВЛ. Шлапобдхжого и МЛ. Глезе-
ра: больной лежит с валиком
под плечами, голова обращена
в здоровую сторону. Иглу
вводят на 3 см выше ключицы
у наружного края грудино-
ключично-сосцевидной мыш-
цы на глубину 2 см. При появ-
лении парестезии иглу подтя-
гивают на 0,3-0,5 см и слегка
изменяют ее положение, вво-
дят 15-20 мл 0,5% раствора
новокаина с обеих сторон по ходу плечевого сплетения (рис. 159).
Паравертебральная и периосталь-
ная блокада по Фищенко. Описана В.Я. Фи-
щенко (1989).
Техника выполнения:
положение больного на животе, по показания под таз подкладывают
подушку или валик, пальпируют остистые отростки и делают метки спир-
товым раствором бриллиантовой зелени или другим красящим раство-
ром антисептика. Отступя латеральное остистых отростков на 1-2 см, в за-
висимости от конституционных особенностей больного, вводят тонкую -
иглу и выполняют анестезию кожи в виде «лимонной корочки» 1% раство-
ром тримекаина или 0,5% раствором лидокаина на участке диаметром 0,5
см. Затем прокалывают кожу толстой иглой (длиной 10-15 см) и продвига- 
ют иглу перпендикулярно, постепенно анестезируя мягкие ткани веерооб-
разно в краниальном, каудальном, латеральном направлениях и, произведя
336
блокаду надкостницы, продвигают иглу до упора в дугу позвонка. Блокаду
осуществляют минимум из четырех точек: из двух — выше пораженного
сегмента; из двух — на уровне поражения По показаниям можно выпол-
нить анестезию из двух точек ниже пораженного сегмента с целью преры-
вания потока патологических импульсов и устранения боли.
Суммарное количество анестезирующего вещества соответствует разовой
дозе его и в среднем составляет 8-10 мл в одну точку.
Селективная блокада спинномозго-
вого нерва по X в и с ю к у . Описана впервые
Н.И. Хвисюк и соавторами в 1985 году.
Техника выполнения:
положение больного на животе Анестезию кожи осуществляют над
проекцией верхушки поперечного отростка позвонка соответственно пора-
женному нерву на расстоянии 3,5-4 см от верхнего края остистого отрост-
ка. Аналогично тому, как описано выше, длинной иглой перпендикулярно
прокалывают кожу и под инфильтративной анестезией медиально продви-
гают ее до контакта с верхушкой поперечного отростка. Выполняют перио-
стальную блокаду, затем иглу несколько оттягивают назад и продвигают
медиально (на 15-20°) и каудально (на 20-25°), минуя нижний край попе-
речного отростка, к межпозвонковому отверстию в области нижней вырез-
ки дуги позвонка. При контакте кончика иглы со спинномозговым нервом
возникает острая стреляющая боль и парестезия в соответствующем дерма-
томе. Для исключения введения анестетика в ствол нерва иглу оттягивают
на 2-3 мм, удаляют мандрен и вводят 5 мл 1-1,5% раствора тримекаина или
3 мл 2% раствора лидокаина с добавлением к раствору 0,002 г дексамета-
зона или 0,0125 г преднизолона. После блокады назначают постельный ре-
жим на 1,5-2 ч. в ортопедической укладке, позволяющей больному рассла-
биться и отдохнуть.
Блокада грушев-идной мышцы по
(X в и с ю к у . Описана Н.И. Хвисюк и соавторами в 1985 году.
Техника выполнения:
положение больного на животе. Спиртовым раствором бриллианто-
вой зелени намечают ориентиры: большой вертел бедренной кости и ниж-
ний край крестцово-подвздошного сустава, их соединяют прямой линией,
разделенной на три части (рис. 160). Прокол кожи для блокады находится
на 2-3 см ниже проведенной линии, на уровне ее медиальной трети. Вводят
иглу и осуществляют анестезию коже в виде «лимонной корочки», затем
вводят длинную иглу перпендикулярно кожи и, инфильтрируя мягкие тка-
ни и большую ягодичную мышцу, иглу постепенно продвигают на глубину
I	337
6-8 см до грушевидной мышцы. Иногда, при недостаточной ориентации,
игла на глубине 5-6 см упирается в крестцово-бедренную связку. При та-
ком положении ее необходимо извлечь на 2-3 см и, направив под углом 25°
вверх, еще ввести на 2 см в толщу грушевидной мышцы. После проверки,
не попадала ли игла в кровеносный сосуд, в мышцу вводят 10-15 мл
Рис. 160. Схема блокады грушевид-
0,5-1,0% раствора тримекаина.
Можно одновременно произвести
блокаду и в области большого
вертела. После блокады необхо-
дим постепенный режим в тече-
ние 1,5-2 ч.
В случае боковой грыжи
поясничного межпозвонково-
го диска, проявляющейся
резкой болью, хороший кли-
нический эффект достигают
проведением интраса-
кральной	пери-
дуральной бло-
кады по Кателену
(Cathelen, 1903).
Техника выполнения:
ной к-
1ЙШ1Н
»1, места введе-
ния анестетиков обозна-
чены точками (иллюстра-
ция по В.Я. Фищенко).
больной ложится на бок,
как при поясничной пункции, ли-
бо на живот, при этом под таз
подкладывается валик (Г.С.
Юмашев, М.Е. Фурман, 1984),
либо принимает коленно-локтевое
положение (Н.И. Хвисюк и соавт.,
1985). Определяется вход в крест-
цовый канал, который находится на 5-6 см выше верхушки копчика и
пальпируется между крестцовыми рожками. После введения тонкой иглы
проводится .местная анестезия кожи, а затем иглой для спинномозговой
пункции с мандреном осуществляют прокол кожи почти перпендикулярно
соединительно-тканной мембране, закрывающей вход в крестцовый канал.
Прокол мембраны осуществляется как «провал» иглы. Затем иглу откло-
няют книзу на 20-25-30° и почти в горизонтальном направлении вводят в
крестцовый канал не более чем на 2-4 см, чтобы не повредить твердую
мозговую оболочку. При упоре иглы в заднюю или переднюю стенку кре-
338
стцового канала ее немного извлекают и соответственно изменяют направ
ление продвижения (рис.
161). После удаления манд-
рена присоединяют шприц с
раствором анестезирующего
вещества, пробным оттяги-
ванием поршня шприца
проверяют проникновение
иглы в субарахноидальное
пространство или в веноз-
ное сплетение. Убедившись
в правильном положении
Рис. 161. Положение иглы в крестцо-
вом канале при крестцовой
эпидуральной блокаде по Ка-
телену.
иглы, осуществляют мед-
ленное введение 40-60 мл
0,75% раствора тримекаина
или 0,5% раствора лидокаи-
на При необходимости бло-
кады на уровне позвонков
Lm-Lv целесообразно ввод ить 80-100 мл раствора анестезирующих средств
Инъекция препарата сопро-
вождается парестезией и
уменьшением боли. После
блокады необходим по-
стельный режим до 1,5-2
часов в ортопедической ук-
ладке, позволяющей боль-
ному' расслабиться (циг. по
В.Я. Фищенко, 1989).
Инфильт-
рация	нижней
косой	мышцы
головы по П о-
пелянскому.
Описана Я.Ю. Попелян-
ским в 1976 г.
Техника выполнения:
проводится линия от
остистого отростка Сп до
вершины сосцевидного от-
ростка височной кости, на
Рис. 162. Техника инфильтрации ниж-
ней косой мышцы головы:
1 — поперечный отросток Cf,
2 — нижняя косая мышца головы;
3 — остистый отросток Сп позвонка (иллю-
страция по Я.Ю. Попелянскому).
339
этой линии, отступя на 2,5 см от средней линии, производят прокол кожи и
образуют «лимонную корку». Иглу направляют под углом 45° к сагитталь-
ной плоскости и 20° к горизонтальной (рис. 162-). На глубине 5 см иглу
упирают в дужку Сп позвонка у основания остистого отростка либо в ости-
стый отросток. Кончик иглы оттягивают на 1 см и затем вводят 2 мл 1-2%
лидокаина или ксилокаина. Ввиду того, что данная область богато иннер-
вирована, и проведение иглы может сопровождаться резкой болью, по ходу
проведения иглы ей предпосылают 0,5% раствор лидокаина 1,5-2 мл.
Блокада позвоночной артерии по
Попелянскому. Описана Я.Ю. Попелянским в 1976 г.
Техника выполнения:
в подзатылочной области на той же линии, что и в предыдущем спо-
собе, пальпаторно определяют точку позвоночной артерии и в ней делают
пометку. Она соответствует точке между7 наружной и средней третями ли-
нии. Делают инъекцию 2° 6 лидокаином в этой точке, далее иглу направля-
ют под углом 45° к сагиттальной плоскости и проводят ее на глубину 5 см
до упора в капсулу сустава Cj-Сп ПДС, при этом игле предпосылают ане-
стетик из расчета, чтобы суммарно его объем не превысил 4мл.
 Блокада передней лестничной мыш-
цы по, Попелянскому. Эта блокада (рис 163) яв-
ляется диагностической
и лечебной. Если через
2-5 мин после анестезии	,.
снимается мучительная (	jf
боль, напряжение мышц X у /
и т.д., то тест считается |	II /J
положительным. При	/ / I
отсутствии улучшения Хп / ' 
через 5 мин — отрица- л К /
тельным. В последнем
случае необходимо ус-
тановление другой при-	ч
чины боли.
Техника выполнения:	Рис. 163. Схема техника блокады пе-
положение больного
на спине; голову его слегка
наклоняют в «больную»
редней лестничной мышцы
(иллюстрация по Я.Ю. По-
пелянскому)
340
сторону и поворачивают в «здоровую», грудино-ключично-сосцевидная
мышца при этом расслабляется, заднюю порцию этой мышцы указатель-
ным или средним пальцем (как удобно) отодвигают к средней линии и.
пропальпировав нижний конец передней лестничной мышцы, фиксируют
его указательным пальцем; эта &
i?iii
ца плотная, бугристая, утолщенная и
болезненная; перпендикулярно мы
IHI
це вводят тонкую иглу на глубину 0,5-
0,7 см и инъецируют 2 мл 2% раствора лидокаина
Уже упоминалось, что нейро-рефлекторные и мышечно-
тонические синдромы остеохондроза позвоночника способствуют
развитию нейродистрофических нарушений и локальной боли в
брадитрофных участках — местах прикрепления сухожилий к ко-
стным выступам. В результате, в таких местах, могут возникнуть
периартроз, нейромиофиброз, остеопороз костей и суставов, зна-
чительно ограничивающие движения в суставах, делая их тугопо-
движными и болезненными. Поэтому, помимо мануального воз-
действия на пораженные ПДС и суставы, многие авторы (В .Я.
Фищенко, 1989; J. Супах, 1980; и др.) рекомендуют вводить ане-
стезирующие препараты и лекарственные смеси в брадитрофные
ткани — связки, капсулы суставов, надкостницу, кости, а также в
полость суставов.
Например, при острой боли в шейном отделе позвоночника,
В.Я. Фищенко (1989) рекомендует инъекции тримекаина или ли-
докаина вместе с кортикостероидными препаратами в рефлексо-
генные зоны шейных мышц (надостной, грудино-ключично-
сосцевидной, лестничных и др.), область плечевого сустава (ак-
ромиально-ключичный сустав, сумочно-связочный аппарат, места
прикрепления сухожилий и т.д.) и грудино-ключичный сустав.
В грудном отделе позвоночника, кроме паравертебральных
блокад, по показаниям, можно проводить инъекции анестетиче-
ских средств в болевые точки ребер, грудины и суставы позво-
ночника. При остеохондрозе поясничного отдела, в зависимости
от уровня поражения и показаний, блокады можно выполнять в
области таза и нижних конечностей. В области таза инъекции
производят в передне-верхних участках, по краю гребешка под-
вздошной кости, в крестцово-подвздошные сочленения, напря-
женные мышцы, лонное сочленение и седалищные бугры.
341
Рис. 164. Схема блокады
сухожилии двугла-
вой мы
ы плеча
В.Я. Фищенко (1989) описал
и хорошо иллюстрировал блока-
ды брадитрофных зон перифери-
ческих суставов. Поскольку зна-
ние техники выполнения таких
блокад и умение их применять
имеют огромное значение для
специалиста мануальной терапии,
мы решили привести описание
некоторые из них.
Введение лекарственных
смесей в область сухожилий дву-
главой мышцы плеча (рис. 164).
Согласно В.Я. Фищенко
(1989), в области локтевого сус-
тава проводят инъекции в мягкие
ткани, периостально и внутрико-
(иллюстрация по
В.Я. Фищенко с
изменениями).
Рис. 165. Схема введения лекарственнь
смесей в область локтевого су
тава:

стно со стороны медиально-
го и латерального мыщел-
ков, в сухожилия и прокси-
мальный лучелоктевой сус-
тав (рис. 165).
Введение лекарствен-
ных веществ в области луче-
запястного сустава и кисти
Иллюстрирует рис. 166.
а — периостально, внутрикостно и в мес
прикрепления сухожилий;
б — в сухожилия мышц и периостально в ме
та их прикрепления в области локтевого сует
ва (иллюстрация по В.Я. Фищенко).
342
а	б
Рис. 166. Схема введения лекарственных веществ в области лучезапястного
сустава и кисти :
а — периостально, внутрикостно и в сумочно-связочный аппарат,
б
— в сухожильные влагая
15111
[а, места сухожилий и внутрикостно (иллюстрация по
В.Я. Фищенко с изменениями).
Введение лекар-
ственных веществ в
область тазобедрен-
ного сустава, в надко-
стницу и внутрикост-
но по Фищенко ил-
люстрирует рис. 167,
в области коленного
сустава (рис. 168) и
суставов стопы (рис.
169).
Высокую эф-
фективность ново-
каиновых блокад при
лечении больных
кокцигодинией отме-
чают И. А. Битюгов и
соавт. (1981). При
Рис. 167. Схема введения лекарственны*
веществ в область тазобедренного
сустава, в надкостницу и внутри'
костно (иллюстрация по В Я. Фй>
щенко с изменениями)
Рис. 168. Схема введения лекарственных веществ в область коленно-
го сустава:
а — в область собственной связки надколенника, ериостальные и внутрико-
стные зоны мыщелков бедренной кости метафизы большеберцовой и мало-
берцовой костей;
б — вокруг надколенника;
в — по задней поверхности коленного сустава в области прикрепления раз-
личных групп мышц и в мыщелки бедренной кости (иллюстрация по В.Я.
Фищенко с изменениями).
Рис. 169. Схема введения лекарственных веществ в область
голеностопного сустава и стоны:
а — по наружной поверхности периостально внутрикостно и в су-
мочно-связочный аппарат,
б — в область сухожилия и сухожильных влагалищ других мышц
(иллюстрация по В.Я. Фищенко с изменениями).
кокцигодинии, как утверждают авторы, в общем комплексе ле-
чебных мероприятий (физиопроцедуры, в том числе при сопутст-
вующем поясничном остеохондрозе на пояснично-крестцовую
344
область, бальнеологическое лечение и т.д.) важное место занима-
ли различного вида новокаиновые блокады, которые выполнялись
у 134 (74,9%) больных в общей сложности 285 раз. У 52 (29%) из
них проводили пресакральную анестезию (87 раз), у 6 (3,4%) —.
сакральную эпидуральную блокаду отдельных болевых точек по
задней поверхности копчика (157 раз), в том числе у 12 с гидро-
кортизоном (25 единиц на одно введение) и у 7 с протеолитиче-
ским ферментом папаином (1-2 мг). Тринадцати (7,3%) больным с
сопутствующим поясничным остеохондрозом выполняли кореш-
ковые и сакроспинальные блокады на уровне Ln-Liv (28 раз), у 2
(1,1%) больных производили анестезию болезненных грушевид-
ных мышц. Кроме того, 12 (6,2%) больных с кокциголинией в
связи с непереносимостью ими физиопроцедур и (или) новокаина
проводили курс подкожной оксигенотерапии (кислород в объеме
от 40 до 120 мл вдували в область межягодичной складки или в
пресакральную клетчатку 2-6 раз). Выявлен четкий положитель-
ный эффект у 9 из них.
В результате комплексного консервативного лечения у 154
(86,)%) больных, т.е. у подавляющего большинства, отмечено ис-
чезновение или стойкое уменьшение интенсивности боли.
Лишь у 25 (14,0 %) оно оказалось малоэффективным.
Последнюю группу составили в основном больные с кокцигоди-
нией после подвывихов и переломовывихов копчика.
В литературе описана методика внутрикостной пролонгиро-
ванной блокады по Полякову, которую проводят с целью получе-
ния длительного обезболивающего эффекта от введения местноа-
нестезирующих средств в сочетании с другими препаратами. В
зависимости от характера патологии В.А. Поляков (1980) реко-
мендует пять видов внутрикостных пролонгированных блокад.
Некоторые из них могут найти практическое применение в работе
специалиста мануальной терапии.
Техника выполнения:
перед блокадой больному вводят внутримышечно 2 мл 2% раствор2
промедола, 1мл 0,1% раствора атропина и 2 мл 2% раствора димедрола. В
избранном месте (рис. 170) производят анестезию мягких тканей вплоть Д°
кости введением 10-15 мл 0,25% раствора лидокаина. Иглу для внутри1^'
стной анестезии вводят в кость на глубину 1-1,5 см до появления из я66
~-:S"
345
капельки костного мозга, после чего вливают соответствующую смесь пре-
паратов. На конечностях блокада проводится при наложенном жгуте, кото-
рый снимают через 5-10 минут. Простая внутрикостная пролонгированная
блокада рекомендуется для обезболивания при определенных вмешатель-
ствах на конечностях, репозиции отломков и вправлении вывихов; в после-
операционном периоде она включается в комплекс мер, направленных на
обеспечение ранних движении с целью профилактики контрактур, тугопо-
движности и трофических нарушений. Внутрикостно вводят смесь, со-
стоящую из 10 мл 5% раствора лидокаина и 90 мл 8% раствора желатина
(последнее можно заменить таким же количеством любого крупномолеку-
лярного раствора кровезаменителя). Наступающее обезболивание продол-
жается в течение многих часов.
Подтверждением клинической
рующих блокад, может послужить
эффективности аналгези-
опыт И.А. Витюгова и
Рис. 170. Топография мест (указаны черными точками) внутреннего
введения растворов для пролонгированной блокады:
а — на передней поверхности головы и туловища;
б — на задней поверхности головы и туловища;
в — на конечностях (иллюстрация по БМЭ, т 17, с. 84).
346
Л .А. Волегова приведенный в публикации: «Методика активного
вправления подвывихов шейных позвонков» Авторы наблюдали
41 больного с подвывихом в шейном отделе позвоночника. У 18
из них возник «активный» подвывих атланта при резком повороте
головы, у 4-х — во время сна, а у 19-ти — в результате внешнего
насилия (падение на голову, резкий насильственный поворот го-
ловы и др.). Во всех случаях наблюдалось напряжение мышц на
стороне подвывиха, которое характеризовалось наличием плотно-
го мышечного валика, включающего в себя и поверхностные
мышцы шеи. При этом голова оказывалась повернутой и накло-
ненной в здоровую сторону.
Боль чаще локализовалась на стороне подвывиха, а у 12-ти
больных она иррадиировала в затылок, надплечье и между лопа-
ток.
Диагноз подвывиха атланта верифицировали рентгенограм-
мами (снимок через рот) на основании следующих рентгенологи-
ческих симптомов:
1)	острый угол (меньше 90°) на здоровой стороне между
осевой линией позвоночника и линией, соединяющей симметрич-
ные точки нижних контуров затылочной кости, и тупой угол —
на стороне подвывиха (рис. 172);
2)	сужение щели между боковой массой Ci и зубовидным
отростком Сп позвонка на стороне подвывиха и расширение — на
противоположной стороне,
3)	несоответствие (асимметрия) контуров боковых масс Ci
и Си позвонков.
Экспериментальным путем авторы пришли к выводу, что
создание тугого новокаинового инфильтрата в ложе мышц шеи
дает хороший обезболивающий эффект, и это позволяет приме-
нять новокаиновый блок для лечения подвывихов в шейном отде-
ле позвоночника, как один из самостоятельных методов
В методику введения раствора были внесены коррективы с
расчетом на детский возраст.
Рентгенологический контроль осуществляли через 1 сутки,
через 3 суток и через 2 недели. Нормальное соотношение позвон-
ков, наступившее сразу после блокады, было отмечено у 25 боль-
347
Рис. 171. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в норме (слева) и
при подвывихе (справа):
а — расстояние между боковой массой Q и зубом Сц справа меньше, чем слева;
б — суставная щель между боковыми массами Cj и суставной фасеткой С2 справа
шире, чем слева;
в —края боковых масс позвонка Cj справа и слева не совпадают с краями поверхно-
стей суставных фасеток С2. Справа 97°, слева 83° (иллюстрация по А.И. Витюгову).
ных, у 9-ти больных — через сутки, у 6-ти — через 2 суток и у
одного — через 7 дней.
। У 5 больных после введения раствора отмечались легкая
тошнота, головокружение. Эти явления прошли через 20-30 ми-
нут после введения дополнительно подкожно 10% раствора ко-
феина в дозировках соответственно возрасту больного. Рецидивов
подвывихов не наблюдалось
7.2.	Осложнения блокад и их предупреждение
В момент проведения вышеописанных блокад, а также по-
сле них, могут наблюдаться различные осложнения: обморок,
коллапс, анафилактоидные реакции и даже анафилактический
Шок. Такие осложнения чаще могут быть связаны с индивидуаль-
348
ной непереносимостью анестетического препарата и реже — с
передозировкой. Подобные реакции и осложнения наиболее часто
возникают при применении новокаина. По активности и длитель-
ности действия при проводниковой анестезии новокаин уступает
тримекаину, лидокаину и ксилокаину, к тому же он гораздо ток-
сичнее их.
Осложнений можно избежать, если при применении анесте-
тических препаратов помнить об основных фармакологических
принципах действия данных лекарственных средств и соблюдать
ряд хорошо разработанных и широко известных предосторожно-
стей.
Токсичность анестетических препаратов можно уменьшить
на 30% путем добавления в его раствор 1 мл адреналина, который
замедляет всасывание препарата и пролангирует его действие.
Считают, что 1 г новокаина является предельно допустимой до-
зой у взрослых при инфильтрационной и проводниковой анесте-
зии. Принимая максимальную дозу новокаина за основу для рас-
четов, определили высшие дозы для других анестетических пре-
паратов: лидокаина — 0,5 г, пиперокаина (метикаина) —
0,75 г, мепивакаина и хлоропрокаина— 1,2 г.
Признаки интоксикации анестезирующими препаратами ме-
стного действия проявляются либо со стороны центральной нерв-
ной системы, либо сердечно-сосудистой системы, но при этом во
всех случаях отмечается нарушение дыхания. Выделяют следую-
щие причины побочных реакций анестетических препаратов. 1)
острую интоксикацию в результате высоких концентраций препа-
ратов в плазме крови; 2) повышенную чувствительность к этим
препаратам, обусловленную индивидуальными особенностями
организма; 3) временное снижение их переносимости, обуслов-
ленное состоянием пациента; 4) аллергические реакции; 5) идио-
синкразии.
Перед назначение любого препарата врач обязан выяснить:
1) наличие у больного и его родственников каких-либо аллерги-
ческих заболеваний; 2) получал ли больной ранее данный препа-
рат и были ли у него аллергические реакции при его применении;
3) какими лекарствами больной лечился ранее; 4) были ли сыпи,
349
кожный зуд, отеки тканей после приема лекарств и через какое
время; 5) наличие контакта с лекарственными препаратами и дру-
гими химическими веществами
Перед проведением блокады необходимо выполнить прово-
кационную пробу: больному под язык вливают дозы анесте-
тика, При положительной реакции через 5-15 мин. у больного по-
являются отек губ, зуд, крапивница и др. симптомы аллергии.
В таких случаях больному необходимо дать противоаллергиче-
ские препараты и воздержаться от применения анестетического
препарата, к которому имеется повышенная чувствительность ор-
ганизма.
7.3.	Медикаментозное лечение
| При рефлекторных мышечно-тонических нейродистрофиче-
ских синдромах — шейном «простреле», дорсалгии, люмбалгии и
др., ведущим патогенетическим фактором боли является иррита-
ция вегетативных волокон позвоночно-двигательного сегмента. В
этих случаях, после мануального лечения, мы рекомендуем ши-
роко применять анальгетики, из которых наиболее эффективными
являются: пироксикам (Pyroxycami 0,01 tabl.) по 2 таблет-
ки через 12 часов; в о л о р о н [Voloroni (Tilidini) 10 ml. flac.J по
20 капель 3-4 раза в день; баралгин (Baralgini in tabl.) 1-2
таблетки 2-3 раза в день; темпалгин (Tempalgini in tabl.) по
1 таблетке 3-4 раза в день; т р а м а л или трамадол
[Tramal (Tramadol) in tabl.] по 1 таблетке 3-4 раза в день; анальге-
тик с седативным (противофобийным) действием — с и г н о -
сам (Sygnopami 0,01 in tabl.) по 14-1 таблетке 2-3 раза в день
В особо тяжелых случаях хороший эффект достигают внут-
римышечными инъекциями следующих смесей препаратов:
1) Sol. Lidocain 2%	— 5.0
Sol. Calcii gluconati 10% — 5.0
Sol. Dimedroli 1%	—4.0
Sol. Halidori 2,5%	— 2.0
350
Sol. Seduxeni 0,5%	— 3.0
M. ex tempore
По 5 мл внутримышечно 2-3 раза в день;
2) Sol. Seduxeni 0,5%	—	4.0
Sol. Haloperidoli 0,5%	—	2.0
Sol. Dimedroli 1%	—	2.0
Sol. Amidopyrini 4%	—	5.0
M. ex tempore
По 3-5 мл 2-4 раза в сутки.
В повседневной практике специалист мануальной терапии
может применять некоторые из вышеперечисленных анальгези-
рующих препаратов непосредственно перед мануальным лечени-
ем для уменьшения боли и мышечно-тонических нарушений.
Для снятия боли в домашних условиях больному можно ре-
комендовать перцовый пластырь (только на болевые точки), вти-
рание мазей (пасты Розенталя, Випросала, Випротекса, Вирапина) и
легкие тепловые процедуры. Глубокое прогревание тканей позво-
ночника, например диатермией, следует считать противопоказан-
ным, т.к. после данной процедуры значительно усиливается отек
тканей.
При вегето-сосудистых расстройствах, которые наблюдают-
ся при многих клинических формах остеохондроза и проявляются
похолоданием и онемением кистей рук, стоп, голеней, необходи-
мо назначить сосудорасширяющие препараты (но-шпу, эуфилин,
папаверин, галидор, препараты никотиновой кислоты и др.).
При нейромиофиброзе и очаговых уплотнениях в мышцах,
особенно вблизи суставов, показаны массаж, иглорефлексотера-
пия, а также локальные инъекции анестетических препаратов в
сочетании с гидрокортизоном.
Около 3% больных остеохондрозом поясничного отдела по-
звоночника ежегодно подвергаются хирургическому лечению.
Специалист мануальной терапии обязан знать показания и проти-
вопоказания к хирургическому лечению остеохондроза. Хирурги-
ческое лечение следует применять в тех случаях, когда синдром
351
компрессии позвоночного нерва (спинномозговых корешков), не-
смотря на проводимое лечение, стойко удерживается в течение
3-4 месяцев.
В начале 60-х годов американский нейрохирург Сперлинг, в
одной из публикаций обсуждая показания и противопоказания к
хирургическому лечению остеохондроза, говорил: «... хирурги-
ческое лечение следует считать показанным тогда, когда больной
сам «приползает» на операционный стол». В таких случаях не-
терпимая боль и невральные симптомы, как правило, обусловле-
ны грыжей межпозвонкового диска. Удаление грыжи диска хи-
рургическим путем гарантирует больному выздоровление и вос-
становление трудоспособности. В этом мы убедились на резуль-
татах выполненных нами более чем 1200 операций по поводу ос-
теохондроза позвоночника. В наши дни достигнуты значительные
успехи в хирургическом лечении грыж межпозвонковых дисков.
В Киевском НИИ нейрохирургии, например, разработан и широко
применяется метод так называемой «лазерной хирургии», при ко-
тором бескровным путем с помощью лазерной иглы — канюли
удаляются ткани грыжи диска.
Специалисту мануальной терапии необходимо об этом пом-
нить и, в показанных случаях, рекомендовать хирургическое ле-
чение своим пациентам.
[	7.4. Медико-социальное значение мануальной
терапии
Из содержания предыдущих глав мы убедились, в том, что
при остеохондрозе позвоночника, наблюдается многообразие
клинических синдромов, в частности, ирритативно-болевых, ир-
ритагивно-мышечных, нейродистрофических, нейрососудистых,
невральных, радикулошдемических, миэлоишимических и дру-
гих Больные со спондилогенной патологией получают курсы ле-
чения под наблюдением врачей разных специальностей: педиат-
ров, невропатологов, терапевтов, хирургов, нейрохирургов, орто-
352
ледов, физиотерапевтов и др. специалистов, зачастую не тех, у
которых следовало бы получать необходимое лечение в зависи-
мости от стадии и клинической картины заболевания. Такое по-
ложение свидетельствует о том, что проблема мануальной тера-
пии, как и проблема вертеброгенных заболеваний нервной систе-
мы и блокировок периферических суставов в нашей стране явля-
ются далеко не решенной.
Система обучения методу мануальной терапии на курсах
специализации, организованная в единичных медицинских ин-
ститутах нашего государства, на сегодняшний день далеко не
удовлетворяет потребности практического здравоохранения. Она
лишь только популяризирует ручные способы лечения ВЗНС и
закрепляет их позиции в официальном здравоохранении, но никак
не разрешает другие многочисленные задачи, связанные с остео-
хондрозом позвоночника.
В 1999 г автор провел обследование 360 учащихся первых,
пятых и шестых классов одной из Севастопольских гимназий.
При этом были проведены тщательные исследования ОЦТ, дви-
жений позвоночника и суставов, нервной, мышечной и костно-
суставной системы. Полученные результаты показали, что более
60 процентов детей имеют патологию опорно-двигательного ап-
парата: шейный остеохондроз с клиникой вегето-сосудистой дис-
тонии, грудной и поясничный остеохондроз с различными «ре-
перкуссивными» вегетативными синдромами, мышечные атро-
фии с крыловидным стоянием лопаток, нарушение ОЦТ и осанки,
поясничные гиперлордозы, сколиозы, блокировки суставов, плос-
костопие и др. Выявление заболевания опорно-двигательного ап-
парата у детей требуют немедленного комплексного лечения, в
противном случае они могут прогрессировать и в дальнейшем
привести к нежелательным результатам. Примером тому может
послужить тот факт, что в последние годы, призывные комиссии
райвоенкоматов признают негодными к несению военной службы
около 60-70 процентов юношей. В этой связи, среди многих,
стоящих перед здравоохранением, проблем одной из главных
должна быть лечение детей — нашей смены и будущего нашего
353
общества, сделать их практически здоровыми, полноценными и
трудоспособными.
Государственное здравоохранение обязано заняться этим
немедленно — сегодня, потому что завтра может оказаться позд-
но.
На данном этапе необходимо проводить комплексные об-
следования всех, без исключения, детей школьного возраста с
привлечением врачей, знающих клинику ВЗНС и патологию
опорно-двигательного аппарата, и владеющих методологией спе-
циального обследования. А таковых, на сегодняшний день в
практическом здравоохранении очень мало.
Наиболее идеальным вариантом было бы, как это уже прово-
дится на протяжении многих лет в Казанском ГИДУВе, — обуче-
ние врачей новой специальности — «вертеброневрологии»,
включающей в себя знания из области анатомии, физиологии, па-
тологии и биомеханики позвоночного столба, патогенеза, клини-
ки, диффереальной диагностики, лечения ВЗНС и блокировок сус-
тавов, а также из области мануальной терапии.
7.5. Программа обучения по курсу вертеброневроло-
гии и мануальной терапии
Уже давно назрела необходимость на уровне Министерства
Высшего образования и Министерства Здравоохранения решить
вопрос об организации в каждом медицинском институте специ-
ального курса по вертеброневрологии и включении в «Перечень
врачебных специальностей» новой специальности — «врача-
вертеброневролога».
Для этого не требуется никаких материальных и экономиче-
ских затрат. Необходимо лишь рационально пересмотреть про-
грамму обучения и организовать при кафедрах травматологии
или невропатологии (роли не играет) доцентские курсы по вер-
теброневрологии с привлечением в качестве преподавателей вра-
чей, прошедших курсы усовершенствования по вертеброневроло-
354
гии в Казанском ГИДУВе и специализацию по мануальной тера-
пии.
Автор, прошедший курсы усовершенствования по вертеб-
роневрологии, «мануальной терапии», предлагает для начала про-
грамму теоретических и практических занятий по курсу вертебро-
неврологии и мануальной терапии (табл. 3).
Разумеется, предложенная программа может совершенство-
ваться, изменяться, дополняться новыми темами, но, даже в пред-
ставленном виде, она может быть приемлемой.
Табл. 3
Программа
обучения по курсу вертеброневрологии
________и мануальной терапии__________________
№ п/п	Тема лекции	Кол-во академ. Часов
1. 2. 3.	1. Теоретический курс. История развития мануальной терапии; ручные способы лечения в народной медицине, косто- правство, остеопатия, хиропрактика и современ- ная мануальная медицина. Функциональная анатомия, физиология и пато- логия позвоночника и суставов: строение позво- ночного столба,- межпозвонковые диски и их де- генерация при остеохондрозе позвоночника, строение суставов, мышечно-связочная система, кровоснабжение и иннервация позвоночного столба и суставов, • Биомеханика позвоночного столба: позвоночник — биокинематическая цепь, осанка человека, позвоночно-двигательный сегмент и его роль в механогенезе клинических симптомов остеохон- дроза.	2 4 2
№
п/п
Тема лекции
Кол-во
академ.
Часов
Обследование больных: анамнестическое обсле-
дование, обследование позвоночника и суставов,
мышечной системы, нервной системы, инстру-
ментальные методы исследования.
Клиника и диагностика вертеброгенных заболе-
ваний нервной системы и блокировок перифери-
ческих суставов: вертебральные Синдромы, син-
дромы поражения нервной системы, синдромы
поражения сосудистой системы, синдромы по-
ражения мышечной системы
6.
8.
Дифференциальная диагностика синдромов остео-
хондроза позвоночника: «маски» остеохондроза,
вертебральные синдромы, аномалии развития по-
звоночника, дистрофические изменения позвоноч-
ника и суставов, воспалительные заболевания по-
звоночника, онкологические заболевания позво-
ночника, «реперкуссивные» заболевания, имити-
рующие экстравертебральные синдромы остеохон-
дроза.
Методология мануальной терапии: общие поло-
жения и правила мануальной терапии, понятие о
мануальном способе, техника выполнения ручных
способов для шейного, грудного, пояснично-
крестцового отделов позвоночника и перифериче-
ских суставов, осложнения мануального лечения.
Другие методы лечения: анальгезирующие бло-
кады, вытяжение, физиотерапевтическое лече-
ние, медикаментозное лечение, иглотерапия, хи-
рургическое и санаторно-курортное лечение.
Профилактика обострений остеохондроза.
Всего по теоретическому курсу часов:
35
356
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
I
Тема занятия
2. Практический курс.
Коллоквиум по теме: «История развития ману-
альной терапии».
Коллоквиум по теме: «Анатомия, физиология и
патология позвоночного столба и суставов».
й _
Коллоквиум по теме: «Биомеханика позвоночно-
го столба».
Обследование больных: анамнестическое обсле-
дование, обследование позвоночника и суставов,
нервной системы, мышечно-связочной системы,
инструментальные методы обследования.
Диагностика вертеброгенных заболеваний нервной
системы и блокировок суставов: диагностика вер-
тебральных и экстравертебральных синдромов ос-
теохондроза позвоночника, блокировок перифери-
ческих суставов, нейро-сосудистых, мышечно-
тонических и нейро-дистрофических синдромов,
дифференциальная диагностика ВЗНС.
Рентгенологическая диагностика ВЗНС, блоки-
ровок суставов и других заболеваний костной
системы.
Методология мануальной терапии: общие поло-
жения и правила мануальной терапии, обучение
технике выполнения ручных способов для шей-
ного, грудного, пояснично-крестцового отделов
позвоночника и периферических суставов, обу-
чение способам постизометрической релаксации
мышц и аутомобилизации.
Кол-во
академ,
часов
1
2
1
3
5
1
25
357
№
п/п
Т"
Тема занятия
Кол-во
академ.
часов
Другие методы лечения: анальгезирующие бло-
кады триггерных точек и «курковых» зон при
остеохондрозе позвоночника, медикаментозное
лечение.
9.	Индивидуальная практическая работа каждого
врача или студента в кабинете мануальной тера-
пии под руководством высококвалифицирован-
ного специалиста.
10.	Заключительное занятие: собеседование и зачет
по теоретическому и практическому курсам.
Всего по практическому курсу часов:
Итого часов по курсу вертеброневрологии и ма-
нуальной терапии:
24
65
100
Рекомендуемая литература
Веселовский В.П. и соавт. — «Диагностика синдромов ос-
теохондроза позвоночника», Казань, изд. Казанского университе-
та, 1990 г.;
Гойденко А. А. «Мануальная терапия неврологических про-
явлений остеохондроза позвоночника». изд. «Медицина»,
1988 г.;
Гусев А.С. и соавт. — «Анатомия», Медицина, 1970 г.;
Касьян Н. А. — «Мануальная терапия при остеохондрозе
позвоночника», Киев, «Здоровье», 1988 г.;
Куничев Л.А. — «Лечебный массаж», Киев, «Вища школа»,
1982 г.;
Лиев А А — «Мануальная терапия миофасциальных боле-
вых синдромов», Днепропетровск, 1993 г.;
358
Лазорт Г. и соавт. — «Васкуляризация и гемодинамика
спинного мозга», М., «Медицина», 1977 г.;
Маркелов Г.И. — «Заболевания вегетативной нервной
системы», Киев, «Госмедиздат», 1948 г.;
Михеев В.В. — «Учебник нервных болезней», М.,
«Медгиз», 1962 г.;
Огнев Б.В. — «Топографическая и клиническая анатомия»,
М., «Медгиз», 1960 г.;
Попелянский Я.Ю. — «Ветреброгенные заболевания
нервной системы» (многотомное издание), Казань, изд.
Казанского университета, 1981 г.;
Самосюк И.З. и соавт. — «Мануальная, гомеопатическая и
рефлексотерапия остеохондроза позвоночника», Киев, «Здоров'я»
1992 г;
Самосюк И.З. и соавт. — «Нетрадиционные методы
диагностики и терапии», Кшв, «Здоров’я», 1944 г.;
Фищенко В.Я. и соавт. — «Консервативное лечение
остеохондроза позвоночника», Киев, «Здоров’я», 1989 г.
359
Заключение
В заключении автор считает необходимым еще. раз напом-
нить о том, что каждый из нас должен лишиться иллюзий, что со-
стояние комфорта в теле и отсутствие болезней сохраниться на
долгие годы как-то само собой. Это ошибочное мнение. Все мы,
без исключения, страдаем остеохондрозом позвоночника и чем
становимся старше, тем больше нам требуется усилий и матери-
альных затрат, чтобы оставаться здоровыми. Если мы этого не
поймем, то рано или поздно расплатимся болью, страданиями,
отчаянием и быстрым старением. Древние врачи говорили: «здо-
ровье человека определяется здоровьем его позвоночника». Они
были правы.
Манипуляционное лечение проводится много сотен лет са-
мыми различными методами и с самыми различными целями:
Гиппократ исправлял горбы, Гален репонировал смещенные по-
звонки, Амбруаз Паре проповедовал лечение подвывихов и выви-
хов позвоночников. Спины пациентов топтали «выдающиеся
женщины» (матери близнецов и молодые девушки), больных би-
ли по спине различными предметами: пестами, метлами, безме-
нами и др., наконец, их брали на спину и трясли Костоправы
вправляли мелкие кости, остеопаты и хиропрактики вправляли
сублюксации позвонков, ортопеды манипулировали при растяже-
ниях и подвывихах в крестцово-подвздошных сочленениях, нев-
ропатологи производили вытяжение при невритах седалищного
нерва и пр. Во всех случаях с некоторой долей успеха, а именно,
когда более или менее случайно смещенные кости или межпо-
звонковые диски вправлялись, отношение пролапс — нервный
корешок изменялось, или, возможно, когда блокированный меж-
позвонковый сустав вновь приобретал подвижность.
Манипуляционное лечение, как мы убедились из содержа-
ния книги, имеет свою область приложения, свой сектор в пест-
ром многообразии заболеваний позвоночника, но отчетливого
разграничения еще не достигнуто, в частности по причине отсут-
ствия точных диагнозов и собственного врача — вертеброневро-
360
лога в этой части человеческого организма — «вертебральной
ничейной земле».
Более тридцати лет жизни автор посвятил изучению исто-
рии мануальной терапии, научно-исследовательским изысканиям
в области методологии ручных способов лечения и других про-
блем вертеброгенных заболеваний нервной системы и блокировок
суставов. Результаты многолетнего труда нашли свое отражение
в, защищенных авторскими свидетельствами, изобретениях и
многих журнальных статьях, послуживших основным материалом
для написания настоящей книги.
361
Литература
Антонов А.П., Ш и н ь к о Г.Г.,
Дривотинов Б.В., Хмара Н.Ф.,
Латышева В.Я. Недзьведь Г.К.,
Ивашина Е.Н., Окунева С.И.,
Трухин А. С., Верес А.И. К патогенезу
остеохондроза позвоночника и обусловленных им
неврологических нарушений. — Со.: «Современные принципы
лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний
позвоночника». М., 1980 с. 8-12.
И;|ИК»;
Бадалян Л.О. Невропатология.М.,«Просвещение», 1987.
Бахур В.П., Заикин В.С., Воронин Т.С.
Применение седуксена для купирования острых
кохлевестибулярных синдромов при преходящих нарушениях
мозгового кровообращения. — Ж. «Невропатол. и психиатр, им.
С С. Корсакова», 1978,8,1134-1137.
Беззубик С.Д., Шуваев В.Е.
Патоморфологическая и возрастная характеристика грыж
межпозвонковых дисков. — В кн.: Периферическая нервная
система. Минск, 1980, выл. 3, с. 40-43.
Богородинский
ке закупорки верхней
мозжечковой артерии. — Ж. «Невропатол. и психиатр, им С. С.
Корсакова», 1958, 9,1042.
Б о с н е в В . Синдром плечо-рука. Пловдив, изд. им. Христо Г.
Данова, 1978.
Бурдей Г.Д. Возрастные особенности и индивидуальная
изменчивость топографии спинного мозга. — Автореф. докт.
дисс., Саратов. 1969.
Бурденко Н.Н. Собрание сочинений под редакцией Б.Г.
Егорова. М., изд. АМН СССР, 1950.
Веселовский В.П. и соавт. — «Диагностика
синдромов остеохондроза позвоночника», Казань, изд. Казанского
университета, 1990 г.;
362
Веселовский В.П. Особенности клинического
обследования при вертеброгенных заболеваниях нервной
системы. —Методические рекомендации, Казань, 1980
Веселовский В.П. Периферические обострения
поясничного остеохондроза в условиях автомобильного
производства. — Методические рекомендации Минздрава
РСФСР, Казань, 1976.
Веселовский В.П., Ладыгин А.П.,
Попелянский А.Я., Романова В . М . .
Саховский П . И . , Скоромец А.А.,
Третьяков В.П., Шакуров Р. Ш.
Вертеброгенные поражения спинного мозга (патогенез,
синдромы, лечение) — Методические рекомендации для врачей.
Казань, 1982.
Веселовский В.П., Михайлов М.К. ,
Самитов О.Ш. Диагностика синдромов
остеохондроза позвоночника. Казань, изд Казанского
университета, 1990.
Веселовский В.П., Попелянский А.Я.,
Романова В . М . , Саховский П.И.,
Третьяков В.П. Цервикальныевертеброгенные
поражения периферической нервной системы. — Методические
рекомендации. Казань, 1981.
Виноградов В.Ф. О патогенезе атипичных болей в области
сердца у больных ИБС. — Ж. «Клинич. мед.» 1983,11,
Битюгов И.А., Волегов Л. А. Методика
«активного» в:
ТЛЯ
вления подвывихов шейных позвонков. — Ж.
и т
В
«Ортопед., травматол.», 1974,11, 55-58.
югов И.А., Котенко В.В., Степанов
В.С., Быков С.В., Моисеев А.Л.,
Е р ш и н В . М . Травматичная кокцигодиния (патогенез и
комплексное лечение). —Ж. «Ортопед., травматол.», 1981,12,
10-12.
Вишневский А.В. Местная анестезия по методу ползучего
инфильтрата. М, 1956.
Воробьев В.Н., Синельников Р.Д. Атлас
анатомии человека. М. — Л., 1946-1948. т. 1-5,
е л л е р А . Н .
1972, 3, 34.
Кокцигодиния и ее лечение. — Ж. «Клин. хир.».
е
Р
м а н Д . Г . Ишемические нарушения спинального
кровообращения Кг
III
инев, 1972.
363
Гойденко В. С., Ситель А. Б., Галанов
В . П . , Руденко И.В. Мануальная терапия
неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. М.,
«Медицина», 1988.
Грунтовский Г . X . , Кислица В.А. Результаты
мануальной терапии больных с острой позвоночной болью.
— Ж. «Ортопед., травмотол.», 1982, 2, 16-19.
Губер-Гриц Д . С . Заболевания пояснично-крестцового
отдела нервной системы. Харьков, 1973, 169-194.
Гусев А.С. и соавт. — «Анатомия», Медицина, 1970 г.;
Даль В . И . Токовый словарь живого великорусского языка. М.,
1955.
Д з я к А . Крестцовые боли. М. «Медицина», 1981, с 36-39.
Загородный П.И. Реабилитационное лечение при
споцдилогенных заболеваниях нервной системы. Л-д,
«Медицина», 1980.
Задворнов Ю . Н . Дегенеративно-деструктивный процесс в
краниовертебральной области, его клиническое и социальное
значение. — Ж. «Невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова»,
1977,7, с. 1020-1025.
Зайдман А.М., Цивьян Я.Л., Лазарев
В.Л., Бурухин А.А., Подорожная
В . Т . Гистопатология соединительно-тканных структур диска
при межпозвонковом остеохондрозе. — В кн.: Физиология и
патология соединительной ткани. Новосибирск, 1980, с. 140-141.
Касьян Н.А. — «Мануальная терапия при остеохондрозе
позвоночника», Киев, «Здоровье», 1988 г.;
Касьян Н.А. Мануальная терапия при остеохондрозе
позвоночника. М., «Медицина», 1987
Корж А.А., Хвисюк Н.И., Продан А.И.
— Ж. «Ортопед., травмотол.», 1980, 10, с. 69-76.
Кравченко А.А. Болезнь Бехтерева. Киев. «Здоровье»,
1983.
Кроль М . Б . Невропатологические синдромы. М., «Медицина».
1936.
Куничев Л. А. — «Лечебный массаж», Киев, «Вища школа».
1982 г. ,
Кушнир Г.М. Новые проблемы остеохондроза позвоночника с
поэт

перинатальной неврологии — Сб.: «Современные
принципы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний
позвоночника», М., 1980, с. 70-73.
Л а
зорт Г., Руазе А., Джинджиан
Р .
Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга. М.
«Мед
HUH
ада», 1997, с. 39-60.
364
Левит К . Мануальное лечение в рамках рефлекторной терапии.
— Ж. «Невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова», 1968, т. 66,
вып. 1, с. 41-45.
Лиев А . А . — «Мануальная терапия миофасциальных болевых
синдромов», Днепропетровск, 1993 г.;
Лунев Д.К., Максудов Г.А., Николаева
И . Ф . О нарушении памяти при расстройстве мозгового
HIM
кровообращения в области вертебрально-базилярной системы. —
Ж. «Невропат, и психиатр, им С.С. Корсакова», 1964, №5,641.
Маркашов К. Отклонения в кровообращении спинного мозга.
— Ж. «Веста, хир. им. Грекова», 1965,64, 94
Маркелов Г.И. Заболевания вегетативной нервной системы.
Киев, 1948.
Михеев В.В. — «Учебник нервных болезней», М., «Медгиз»,
1962 г.;
Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. М.: Медицина,
1983, с, 413.
Мовшович И.А., Кашигина Е.А. О
повреждениях П шейного позвонка. — Ж. «ортопед.,
травматол.», 1973,2,25-29.
Некачалов В.В., Иоффе А.З. Хрящевые узлы
(грыжи) Шморля тел позвоночника. — Труды Ленинградского
общества патологоанатомов. Л., 1978, вып 19, с. 243-244.
Огнев Б . В . —«Топографическая и клиническая анатомия», М,
«Медгиз», 1960 г.;
Осна А . И . Унковертебральный артроз. — Сб.: «Современные
при
isinsm
я лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний
позвоночника». М., 1980 с. 24-27.
Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения
высшей нервной деятельности животных. М.. 1928, с. 105.
Платон. Государство. М., 1973, т. 3.
Поляков В.А. Избранные лекции по травматологии, с. 35,
М., 1980.
Попелянский А.Я. Диагностика излечение цервикальных
вертеброгенных синдромов с учетом количественных
показателей. — Методические рекомендации. Казань, 1979
Попелянский А.Я., Иваничев Г.А. Болевые
и сосудистые реакции при поясничном и шейном остеохондрозе.
— Каз. мед. журн., 1976,6, 522-523.
Попелянский Я.Ю. Вертебральные заболевания нервной
системы. Казань, изд. Казанского университета, 1981.
Попелянский Я.Ю. Вертебральные и цервикальные
синдромы шейного остеохондроза. Казань, изд. Казанского
университета. 1981, 182-203.
365
Попелянский Я.Ю. Три уровня шейной вертеброгенной
патологии нервной системы. В Сб.: «Синдромы позвоночного
остеохондроза». Казань, 1978,96-98.
Попелянский Я.Ю. Шейный остеохондроз. М, 1966.
Попов Л.Т., Шт ульман Д . Р . Синдром
психических расстройств при нарушении кровообращения в
вертебрально-базилярной системе. — Тр. 1-го Моск. мед. ин-та,
т. 56,1968,104.
Придаткевич А.В. Ургентная помощь ортопеда при
острых проявлениях остеохондроза позвоночника — «Ортопед.,
травматол.», 1978,10,63-65.
Пуриньш И.З. Биомеханические основы
нейрохирургического лечения остеохондроза позвоночна. Рига
«Зинатне», 19.78, с. 254.
Пухачева С.С. Остеохондроз поясничного отдела
позвоночника у детей, подростков и юношей. — Автореф. дне.
канд., Харьков, 1979, с 47.
Розенцвайг Б.М.
Ре;
11Щ1 ОШ
хая иннервация в кг
НКЦ!
заболеваний нервной системы. Воронеж, 1937.
Р
ы в к и н В . Л . Анально-копчиковый болевой синдром. Вопросы
классификации диагност
и лечения. — В кн.: Диагностика и
лечение заболевания прямой и ободочной i
ок, под ред. AM.
.<5111
Аминева, М. — Куйбышев, 1974, с. 88.
Сак
Н . Н . Возрастные особенности деструктивно-дистрофиче-
ских поражений межпозвонкового диска человека. — В кн.:
Геронтология и гериатрия. Киев, 1980, с. 76-81.
Самосюк И.З. и соавт. —«Нетрадиционныеметоды
диагностики и терапии», Киёв, «Здоров’я», 1994 г.
Самосюк И.З., Войта ник С.А. Попова
Т.Д., Гав а та Б.В. Мануальная, гомеопатическая
и рефлексотерапия остеохондрозе позвоночника. Киев,
«Здоровье», 1992.
Саркизов-Серазини И.М. Спортивный массаж.
М. «Физкультура и спорт», 1963, с. 10.
С е р г а В . В . Мануальная терапия при лечении неврологических
синдромов шейного остеохондроза. —Ж. «Ортопед.,
травматол.», 1985, 3, 37-39.
Сперанский А.Д. Изб. тр., М., 1955, с. 360,402.
Сувак В.В., Станиславский В.Г.,
Сувак
В . Ф .
Способ лечения и профилактики
заболеваний, связанных с протрузией межпозвонковых суставов
и подвывихом позвонков. — АС №759102, Бюл. №32,
30.08.1980.
366
нков В . Н . Учебник нормальной анатомии человека. М.,
1953
a
к
Консервативное лечение остеохондроза позвоночника. Киев,
«Здоровье», 1989.
м Мохаммед Санд Канон не на одно столетие
клопедия). — Ж. Курьер «Юнеско»,
Авиценна, 1980, XI, с. 13-17.
А., Кормак Д., Гистология. М.: «Мир», 1983, т. 3
с. 291.
щП
э
м
а
к
л
Сколиозы и
Ч
е
кифозы. М., «Медицина», 1973, с. 16-20.
вериков Н.С. Заболевания вегетативной нервной
системы. М., 1968.
новский Н.А. Остеохондроз позвоночника.
Новокузнецк, 1973,2, 241-249.
м
11 и Л V л. .	*	.	,	л-» Ъ* -J J V 41 J.V V-Z .	V	V
И.Н., Окунева С.И. Морфологические
изменения в тканях поясничных межпозвонковых дисков при их
протрузии у лиц молодого возраста. — В кн_: Периферическая
нервная система. Минск, 1979, вып. 2, с. 50-53.
и д т Е . В . Сосудистые заболевания нервной системы. М.
«Медицина», 1975, с. 406.
и;1И
м
Богатырев Ю.В. — Ж. «Невропат, и психиатр, им.
С.С. Корсакова», 1974,74,6, с. 801-809.
У
с
«Медицина», 1966.
ШП1
Э м д
черепно-мозговой травмы. — Труды 3-го Всесоюзн. съезда
невропат, и психиат., М., 1950, с. 5.
Юмашев Г.С., Дуем у ратов М.Д.,
Дарбаидзе Н.Ш. Клиника и диагностика
остеохондроза грудной локализации. —Ж. «Ортопед.,
травматол.» 1971, 5,
48-51.
Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы
позвоночника. М., «Медицина», 1984, с. 337.
Яровой В.К. О спорных вопросах диагностики сотрясения
головного мозга. — Ж. «Суд. — мед. экспертиза», 1982, № 3, 23-
25.
Яровой В.К. Остеохондроз позвоно’шика — одна из
современных проблем человечества. — Научно-популярный Ж
«Сабоун» («Восход»), Афганистан, Кабул, 1988, №3, с. 22-23.
Яровой В.К. Ручной способ устранения сублюксации шейных
позвонков при остеохондрозе. —Ж. «Ортопед., травмотол.»,
1984, № 8, 57-59.
Яровой В.К. Способ лечения острых проявлений шейного
остеохондроза. — Ж. «Ортопед., травмотол.», 1986, №6,41-42.
Яровой В.К. Способ тракционного лечения шейного
остеохондроза. — Изобретение. Авторское свидетельство №
878262,07.07.1981.
Яровой В.К. Способ устранения сублюксации шейных
позвонков при остеохондрозе. — Изобретение. Авторское
свидетельство № 1152580,1985.
Яровой В.К. Травма шейного отдела, имитирующая
сотрясение головного мозга, ее диагностика, лечение. — Ж.
«Ортопед., травматол.», 1979, № 5,29-33.
Яровой В.К. Устройство для определения величины
подвижности шейного и поясничного отделов позвоночника. —
Ж. «Ортопед., травмотол.», 1984, № 1, 57-59.
Яровой В.К. Устройство для определения степени
подвижности шейного и поясничного отделов позвоночника. —
Изобретение. Авторское свидетельство № 1132914,1985.
Яровой В.К. Устройство для определения степени угловой
подвижности различных отделов позвоночника. Ж. «Ортопед.,
травмотол.», 1986, 4,62-63.
Яровой В.К. Хиропракгический способ лечения острых
проявлений шейного остеохондроза в амбулаторных условиях.
— Ж. «Ортопед., травматол.», 1980, № 10,13-14.
Яровой В.К., Бражников С.С.,
Забаровский В.К. Костоправство: за и против. —
Сб.: научно-практич работ врачей КЧФ, посвященный 200-
летию мед службы Краснознаменного Черноморского флота
(1783-1983). Севастополь, 1983, выл. VII, 37-41.
Abel M.S., Harmon Р.Н. Oblique motion studies and
other non- myelographic rontgenographic criteria for diagnosis of
traumatized or degenerated lumbar intervertebral discs. — «Am. J.
Surg.», 1960, vol. 99, p. 717-729.
A 1 v i k Ivar Lumbal skivedegenerasjon. — Nord Med 44:1271-
1318, 1950
A I v i k Ivar Ryggsekker og speideergutter. — Liv. og Helse, 23, s.
147. 1957.
368
Am. Med. Assoc. Medical Licensure Statistics. — J. A.M.A., 1953,
(П), 152, s. 734.
Am. Med. Assoc. Medical Licensure Statistics. — J.A.M. A, 1957,
164, s. 419.
A m i n s о n H . Bidrag till Sddermanlands aldre kulturhistona. — Bd
IV. Uppsala, 1883, s. 95.
Anderson Dewey The Present Day Doctor of Chiropractic.
Washington (Public Affairs Jhstit), 1956.
Armstrong J . R.. Lumbar disc lesions, pathogenesis and
treatment of low back pain and sciatica. — E. And S. Livingstone
Ltd., Edinburgh and London, 1965.
Bankart A.S. Manipulative Surgety. London. Constable and Co.,
1932, p. 91-107.
Barker Herbert Jfr.henned«Lancet». 12.09. 1925.
Barker Sir Herbert — Am. «Brit. Med. J.» 1936. 1/8.
Barker Sir Herbert Leaves from my Life. London
(Hutchinson) u. a., 1928.
Barr J . S . — Bone and joint Surg, 19:323,1937.
Barre J., Lieov A. Syndromesympathigue cervical
posterieur. — «Paris med.», 1925, № 15, p. 266-269.
Barre J . A . Цит. БМЭ, M., изд. третье, 1976, т. 4, 212.
Beadle Ormond. The Intervertebral Disc. — Med Res.
Council. Spes. Rep. Ser., London, № 161,1931.
В e С к a J . Ofec lekaru Avicenna a v naSi v£d£ a kultufe. Abu Ah ibn
Sina (980-1037). Отец врачей Авиценна в нашей науке и
культуре.
Biderman F. GrundsarztlicheszurChiropraktikvomarztlichen
Standpunkt aus. — Z. Aufl. Ulm (K.F. Haug), 1954.
Blaine E . S . — J.A.MA 85, 1356, 1925 (II).
Bonney Y . Cervical spondUarthrosrs: orthopedic aspects. «Proc.
Roy. Sol. Med», 1964, vol. 57, p. 162-163.
Bradford D.S. Chymopapain, chemonucleolysis and nucleus
pulposus regeneration. — I Bone jt Surg, 1983, vol. 65-A, p. 1220-
1231.
Brain Sir Russell The treatment of pain. — «S. Afr. med
Y.», 1957, №31, p. 973.
Braset Karl Qventyr, Sagn. Gamalt paa Sparbunaal. Sparbu, 1910
s. 213.
Brewerton D.A. Conservative treatment of the painful neck. —
«Proc. R. Soc. Med», 1964, № 57, p. 163.
Brieger W.R. Как надо вести себя с больным A behavioural
guide for evaluting patient edlucatos. — «Jnt. J. Hlth Educ.», 1980,
23, №1,55-61.
369
В r u g n о n i Y . , Buzzi Y . P . . Yazzola F . ,
R a d a e 11 i E.Jn tema di nevralgia di Arnold. Riaultati
ottenuti mediante trattameto con elettroagopuntura e manipulazioni
vertebrali. — «Minrva med.», 1979,70, № 56,3871-3874.
Burke Y . L . Backache from Occipiet to Coccyx. Vancouver:
Macdonald, 1964, p.p. 41-48,95-96.
C a i 11 e t R . Low Back Pain Syndrome. Philadelphia: Davis. Second
edition, 1968, p. 44.
Charnley J. Orthopaedic signs in the diagnosis of disc protrusion.
— «Lancet», 1951, №l,p. 186.
Clarke J . H . A Dictionary of practical Materia medica. London:
the homeopathic publishing company, 1947,12-13.
Cloward R.B. Cervical dickography. A contribution to the
etiology of neck shoulder and arm pain. — «Ann. Surg.», 1959, n.
150 p. 1052.
Cobb J . R . The treatment of scoliosis. — «Conn. Med. J.», 1943, v. 7.
p. 467.
Cope S . , Ryan Y.M.S. Cervical and otolith vertigo. — J.
Lar. Otol., 1959, № 73, p. 113.
Corbin J.L. Anatomic et pathologie arterielles de La moelle.
Masson et Cie. Paris, 1961.
Cox H . H . — Surg. Gynec. end Obstet, 45; 637, 1927.
Cruveilhier. Du poit dorsal et de sa valeur theraputigue. — «Bull,
gen. therap. med. et chir.», 12,388,1837.
С у r i a x J . Textbook of Orthopaedic Medicine. — Gassel, 1971 Vol.
II.	London;
С у r i a x J . Textbook of Orthopaedic Medicine. — London; Gassel,
1969 5-th end Vol. I.
С у r i a x J . The pros and cons of manipulation. — «Lancet», 1962, vol.
1, p. 571-573.
Dacre - Fox R.OnBonesetting(so-called). — «Lancet», 1882,
II, 843.
Dahl L . V . Om de aandelige Omgangsygdomme. — Folkevennen,
1862, s. 112.
De Kleyn A., Nieuwenhuyse P. Schwindelanfalle
und Nystagmus bei einer Bestimmten Stellung des Kopfes. — «Acta
Ofolaryng». (Stockh.), 1927, v. П, p. 155-157.
De S e z e S . Les altitudes antalgiques dans la sciatique
discoradiculaire commune. — «Sem. Hop. Paris», 1955, №31. p.
2291.
Doyle К . C . Science vs. Chiropractic. New York (Public Affairs
Conan. Inc., Pamphlet № 191, 1953.
370
Edward G. , Blaine M.D. Manipulative (chiropractic)
dislocations of the atlas. — J. «Am. Med. Ass.», 1925, vol. 85, p.
1356-1359.
Edward G., Ewer M.D. Manipulative of the spine.—J.
«Bone Jt. Surg.», 1925, vol. 35A, p. 347-353.
Ellekildc H . , Evald T. Kristensens Aeresbog.
Danmarks Folkeminder, 1923,28, s. 106.
Ewer Edw. E. Manipulation of the Spine. — J. «Bone end Joint
Surg.» 35A; 347, 1953.
Fazio C . Vascular pathology of the spinal cord. In: Pathology of the
nervous system. New York, 1971, v. 2, 1548.
Feinstein B., Langton J.N.K., Jamieson
R.M., Schiller F. Experiments on pain referred from
deep somatic tissue. — J. «Bone Jt Surg.», 1954, vol. 36A, p. 981.
Fick J . W . Manipulation in General Practice. — «N.Z. med. J.»,
1971, vol. 74, p. 172-175.
Filipowicz A., Biernavska J.,
Jedrzjewska A., Slusarczyk R. Migrena
podstawna u dzieci. — J. «Neurol. Neurochir pol.», 1985, 20, №3,
189-192.
Fishbein M. The medical Follies New York (Boni — Liveright)
1925, s. 47-72.
Ford F.R., Clark D. Thrombosis of Basilar Artery with
Softenings in Cerebellum and Brain Stem Due to Manipulation of
Neck: Report of Two Cases With Postmortem Examination Bull
Johns Hopkins Hosp., 1956 (jan.), v. 98, p. 37-42.
Ford F . P. . , Syncope, Vertigo and Disturbances of Vision Resulting
from Jntermittent Obstruction of Vertebral Arteries Due to Defect in
Odontoid Process and Excessive Mobility of Second Cervical
Vertebra. Bull JohnsHopkins Hosp., 1952, v. 91, p. 168-173.
Furukava T . , Tovokura J. «Arch. Neurol.» (Clue.),
30, 4, 311-313, 1974.
G a I e n u s C . Opera. Bd. IV, Venetia, 1625.
G a r s i a W . The Original Chiropractic Spinal Manipulation. London
(The True Health Publishing Co), 4 a, 1952.
Gianturco C. Analysis of motion of lower lumbar vertebral in
normal individuals and in patients with low back pain. — «AM. J.
Roentq». 1944, vol. 52, p. 261-268.
Glover J . R . Back pain andhyperaesthesia. — J. «Lancet», 1960,
№l,p. 1165.
Gioward R.B. Cervical diskography. A contribution to the
etiology and mechanism of neck, sholder and arm pain. — J. «Ann.
Surg.», 1959, №150, p. 1052.
Goldthwait J.E. Acta path, et microbiol. Scand. 12; 302, 1958.
371
Green D., J о у n t R.J. Vascular Accidentes to Brain Stem
Associated with Neck Manipulation. — JAMA, 1959, v. 170. p.
522-529.
Grimm J . Uber Marcellua Burdigalensis, 1849, s. 20-67.
G r i s p E . J . «Dick Lesions and Intervertebral Derangements treated
by Manipulation Traction and other Conservative Methods».
London, Livingstone, 1960.
Hackenbroch M. — Цит. БМЭ, 1975, т.2, с. 682.
Hardin C.A., Williamson W.P.,
Steegman A.T. Vertebral Artery Insufficiency
Produced by Cervical Osteoartrhritic Spurs. — J. «Neurology»
(Minneap), 1960 (Sept.), v. 10, p. 835-858.
Hargrave-Wilson W. Symposium report on manipulative
treatment. — «Med. J. Aust», 1967, № 1, p. 1276.
Harris R.J., Macnab I.J. Structural changes m the
lumbar intervertebral discs. Their relationship to low bock pain and
sciatica. — J. «Bone Jt Surg.», 1954, vol. 36D, p. 304.
Heathfield K.W.G., Groftt P.B., Swash
M . Синдром транзиторной глобальной амнезии. — J «Brain».
1973,96,4, 729-736.
Hippokrates Hippocrates, with an English Translation by D-r E.T.
Withinqton. London, Vol. Ш.
Hirsch G., Schajowicz F . , Galante J.
Structural changes in the cervical spine. — J. «Acta orthop. scand.
Suppl.», 1967, vol. 1909, p. 66.
Hockaday J.M., Whitty C.W.M. Patterns of
referred pain in the normal subject. — J. «Brain», 1967, vol. 90, p.
481-496.
Hoggard H.W. Devils, Druqs and Doctors. New York — London,
1929, s. 316-317.
Hood Wharton On the so-called «Bone-setting», its Nature and
Results. — J. «Lancet», 1871 (I), s. 336-338, 372-374, 441-443, 499-
501.
Hovorka O., Von Kronfeld A. Vergleichende
Volksmedizin. Stuttgart, Bd. П, 1909.
Hutchinson E.C., Jates P.O. Cervical Portion of
Vertebral Artery: Clinico-Pathological Study, — J. «Brain», 1956
(June), v. 79, p. 319-331.
Inman V., Saunders F. Studies on structural changes in
the Lumbar annulus fibrosus. — «Acta orthop. Scand», 22, 3,184,
1952.
372
Jackson H . С . , Winkelmann R . К . , Bickel
W . H . Nerve endings in the human lumbar spinal column and
related structures. — J. «Bone Jt. Surq.», 1944, vol. 48A, p. 1227-
1281.
Joensdatter R. RentekammeretsbyregnskaperforSkien 1655-
1657. — Avskrift i Norsk Folkeminnesamling, 1934, nr. 191-192.
Jones R . Manipulation as a Therapeutic Measure. — J. «Proc. Roy.
Soc. Med.», 1932, vol. 25, p. 1405-1412.
Jonse J., Houser R.H., Wells B.F.
Chiropractic Principles andtechnik. Chicago (Nat. Coll. Of. Chir.),
1947.
Jonse J . , Houser R.H., Wells B.F.
Chiropractic Principles andtechnik. Chicago, 1951.
Jostes F.A. Manipulation of the Spume. Chicago, The Jear Book
Publ. — shers, 1944, p. 696-750.
Jostes F.A. Manipulative Procedures in Over—All. Treatment
Rationale for Paftiful Back Conditions. — J. «Arch. Phys. Ther.»,
1944, vol. 25, p. 716-720.
Judovich B., Nobel G.R. Traction therapy, a study of
resistance forceps, preliminary report on a new method of lumbar
traction. — J. «Am. J. Surg.», 1957, № 93, p. 108.
К a i n d 1 R . F . Hovorka Kronfeld П, 1910, s. 290.
К a i n d I R . F . Sit. e. Hovorka O. Vengleichende Volksmedizin.
Stuttgart, 1909, s. 290, Bd. П.
Kaiser G . Die manuelle Therapie den Wirbelsaule und ihre
Jndikation. — J. «Beitr. Orthap. Traumat.», 1973, jg. 20, h. П, p.
581-593.
Keegan J.J. «JAMA», 126;868,1944.
Keele К . E . Discussion on research into pain — J. «Practitioner»,
1967, №198, p. 287.
Kellgren J.H. On the distribution of pain arising from deep
somatic structures with charts of segmental pain areas. — J. «Clin.
Sci.», 1939, nr. 4, p. 35-46.
Kellgren J.H., Lawrence J.S. Osteoarthrosis and
disk degeneration, in an urban population. — J. «Ann. Rhenmat. Dis.
Lond.», 1958. vol. 17, p. 388-397.
Knight G . Neurosurgical treatment of cervical spodysos. — J.
«Proc. Roy. Soc. Med.», 1964, vol. 57, p. 165-168.
Knutsson Folke J. «Acta radiol. », 25:593,1944.
Knutsson Folke The instability Associated with Disk
Degeneration in the lumbar Spine. — J. «Acta Radiol.», 1944, vol.
25, p. 593-609.
373
Kunkle E.C., Muller J.C., Odom E . L .
Traumatic Brain Stem Thrombosis: Report of Case and Analysis of
Mechanism of Injury. — «Ann. Intern. Med.», 1952 (May), v. 36. p.
1329-1335.
К u z e 1 a Z . Original mittailungen uber die rutenische und polnische
volksmedizin. — Lemblerg 1906-1907 (sit. C. Hovorka s. 288).
Lap Lane D. Семиология головокружений. — J. «Rev. Pratic.».
1974,24,1,31-36,
Lasorthe S.G., Conaze A. Les votes anastomotique
de suppleance de La vasculansation arterielle de laxe cerebro-
medullare. — «C.R. Ass. Anat.», 1968, v. 139, p.l.
Le Vay David The Life of Hugh Owen Thomas. Edinburgh
(Livingstone), 1956.
Legent F. , Narcy P., Beauvillain C.
Головокружения периферического происхождения. — J. «Rev.
Pratic.», 1974,24,1,67-74.
Lehmann J.F., Brunner G.D. A device for the
application of heavy lumbar traction. — J. «Arch. phys. Med.»,
1958, №39, p. 696.
Lewin T . Osteoarthritis in Lumbar synovial joints. — J. «Acta
orthop. scand. Supp.» 1965, p, 73.
Lewit К . Komoce a krCni pater (kommotion and HalswirbelsSule) —
J. «Z. bl. fur. Chir.», 1963, П, 11.
Lewit К . Pathomechanismen des zervikalen Kopfschmerzes. — J.
«Psychiat Neurol med. Psychpl.» (Lpz), 1977,29, №11,661-671.
Librecht Felix Des Gervasius von Tilbury Otia imperialia
Hannover 1856, s. 254-434.
Licht S . Massage Manipulation und Traction. — Connecticut,
U.S.A, Licht, 1960.
L i e v r e J . A . Paraplegic due aux maneures d’un osteopathe. — J.
«Rev. rheumat.», 1953, an. 20, p. 707-709.
Ligeros Kleanthes A. How Ancient Healing governs
Modem Therapeutics. New York, London, 1937.
Liss L . Fatal cervical cord injuri in a swimmer. — J. «Neural.
Minneap.», 1965, №15, p. 675.
Lloyd L . Peasant Life in Sweden. London 1870, s. 148.
Lund A . В . Kiropraktik. En popular redegiorelse. Oslo u.a, 1932.
Lunde P . Kynnehuset Vestegske folkeminne. Chria, 1924, s. 87.
Maign Robert «Les Manipulations Vertebrates». Paris,
Expansion Scientifigwe — rancaise, 1960.
Maign Robert The concept of painless and opposite motion in
spinal manipulation. —• «Am. J. Phys. Med.», 1965. vol. 44, №2, p.
55-69.
374
M a i i I a n d G . D . Low back pain and allied symptoms and
treatment results. — «Med. J. Aust.», 1957, №2, p. 851.
Maitland G.D. Peripheral Manipulation, London, Butterworths
1970.
Mailland G.D. Vertebral manipulation, London, Butterworths,
1973.
Man C . Verhandl dtsclt Orthop. Yesellsch. Bd. 1951, 59.
Martin Aine. Du Lumbago et de quelques autre affections.
Compte - rendu der trav de la Soc. de Med. de Lyon, 1873, 138-142.
M e n n e 1 J . В . The Science and Art of Joint Manipulation. Vols. I
and П. London, J. and A. Churchill, 1949.
Mennell John Back Pain. Diagnosis and Treatment using
Manipulative Techiques .London, Churchill, 1960.
Nachemson A., Morris J.M. In vivo measurements
of intradiscal pressure. — J. «Bone Jt Surq.», 1964, vol. 46 A, p.
1077.
O’ Connell B. Postcontusional syndrome. — J. «Forensic
Med.», 1961,8,3,122-130.
Original Article Pain in the neck and arm: a multicentre treal
of the effects of physiotherapy. «Br. Med. J.» 1966, №1, p. 253.
Paget J . Cases that Bone — setters cure. — «Brit. Med. J.», 1867
(I), 1.
Paget Sir James Opptryki (noe utvidet) i hans Clinical lectures
and Essays. 2 nd edit., London, 1879, s. 87-103.
Palmer В . G . School of Chiropractic Announcement. Davenport,
Jova, 1957.
Palmer В . G . Text Book on the Palmer Technique of Chiropractic.
Davenport, Jova, 1920.
Palmer Daniel David The Chiropractor’s Adjuster.
Portland, 1910.
Paneth F.A. Uber die echte Schrift Alberts des Grossen «De
alchimia». Jahrbuch 1955, Max-Planck-Gesellsch., s. 141-159.
Pare Ambroise Opera. Liber XV, Cap. XVL Paris s. 440-441,
1582, (Sit. E. Schiotz).
Parker G . , Pryor D., Tupling H. New Zealand
injuiry into chiropractice. — «Med. J. Aust», 1980,1, №3, p. ЮЗ-
105. *
Patchen G.H. Den nye fisikalske behandling (kiropraktik).
Oversat og udarbeidet af A. Andersen, D.C. Kria. (Werner Co),
1922.
Pedersen H.E., Blunck C.F.J., Cardner
E . The anatomy of lumbosacral posteror rami and meningeal
branches of spinal nerves (sinuvertebral nerves). — J «Bone Jt
Surg», 1956, vol. 38A, p. 377-391.
Pitkin H.C. — J. «Bone end joint Surg.» 19; 169,1937.
Pratt-Thomas H.R., Berger D.E. Cerebellar and
Spinal Injures After Chiropractic Manipulations, — JAMA, 1947, v.
133, p. 600-603.
Pricr I.A., Evans J.G., Marrison
R.B.J., Rose B.S. Tfte Garteron Study 6. —
Patterns of vascular, respiratory, rheumatic and related abnormalities
in a sample of New Zealand European adults. — «N.Z. Med. J.»,
1970, vol. 72, p. 169-178.
Puschel J. Der wassergehaltnonnaltermiddegenerierter
zwischenwirbelscheiben. — «Beitr. Path. Anat.», 84,123, 1930.
Reichborn — Kjennerud Vargamletrolldomsmedisin
Bd. IV, Oslo, 1944, s. 126-130.
Reichborn — Kjennerud Vargamletrolldomsmegisin
Bd. IV, Oslo, 1944, s. 126-130.
Robenson R.A. «In Neckache and Backache», ed by Gurdjian
E.S., Thomas L.M Proceedings of a workshop sponsored by the
American association of Neurological Surgeons in cooperation with
the American association of neurological Surgeons in corporation
with the National Institutes of Health, Bethesda, Maryland.
Springfield, Illinois: Thomas, 1970, p. 176-196.
Rohmer M., Collard F . Головокружения при
вертебробазилярной недостаточности. — J. «Rev. Practic.», 1974,
24,1,83-94, 95-107.
Romcke Christian BetatningomSundhedstilstandenfor 1895
B. s. 299.
Ryan G.M.S., Cope S. Cervical vertigo. J. «Lancet»,
1955, №2, p. 1355.
San. Bernardino di Siena.
— Z. schr. d. Vereins f. Volkskunde, 1912,22,126.
Schafer R.C, Chiropractic physical and spinal dignosis.
Oklahoma City, 1980.
S c h i о t z E . Manipulasjons beanvdling av columna under medisinsk-
historisk synsvinkel. — «Tidsskr. norske Laegeforen.», 1958, nr. 19,
p. 946-950.
Schiotz E. Manipulasjons behandling av columna under medisinsk-
historisk synsvinkel.— «Tidsskr. norske Laegeforen.», 1958, nr. 20,
p. 1003-1021.
Schiotz E. Manipulasjonsbehandlingavcolumnaundermedisinsk-
historisk synsvinkel. —«Tidsskr. norske Laegeforen.», 1958, nr. 9
p. 429-438.
Schiotz E . MarJoulasjons behandling av columna under medisinsk-
historisk synsvinkel. — «Tidsskr. norske Laegeforen.», 1958, nr. 8,
p. 359-372.
376
S c h 1 i а к H . Die fur Hohendiagnostic lumbaler Bandscheibenhemien
pathognomonischen Ausfalle Musculatur — «Disch, med. Wschr.»,
82,43,1820,1957.
Schmith R . A . , Montgomery M.D.,
Estridge M.N., Bernardino M.D.
Neurologic complications of Head and Neck manipulations. — J.
«Am. Med. Ass.», 1962, vol. 182, №5, p. 130-133.
Schmorl G., Junghannes H. «Die gesunde und die
kranke WirbelsSule in Rdntgenbild und Klinik». Stuttgart, Georg
Thieme Verlag, 1957.
Schwartz G.A., Geiger J.D., Spano A.Z.
Posterior — Inferior Cerebellar Artery Syndrome of Wallenberg
Aftter Chiropractic Manipulation. — J. «Arch. Intern. Med. (Chic.)»,
1956, v. 97, p. 352-354.
Scott B.O. A universal traction frame end lumbar harness.
— J. «Ann. Phys. Med.», 1955, №2, p.258.
Scultetus Iohannis. Armamentarium chirurgicum. Lugduni
Batavorum 1693, Tab. XXV (П), s. 60, ifr. Tab. ХХП (IV), s. 54 (Sit.
E. Schiotz).
Simonsen H.A. Kiropraktik, Ryg-vejen til Sundhed. Saertryk af
artikelserie i «Kiropr. T. Skr.» ung. Mai 1949 i anleden.
Smith R.A., Estridge M.N. Neurogical
complications of head and neck manipulations. — J. «Am. Med.
Ass.», 1962, vol. 182, p. 528.
Smyth M.J., Wright V. Sciatica and the intervertebral
disc. An experimental study — J. «Bone Jt Surg.», 1958, vol. 40A, p.
1401.
Stalvey Richard M. What’s New in Chiropractic? N.Y.
State — J. of Med. 57:49, 1957.
Steindler A. «Kinesiology». Spriugfrald, Illinois: Charles C.
Thomas. 1955, p. 145.
Still A . T . Autobiography — with a History of the Discovery and
Development of Science of Osteopathy Revised edit. Kirksville
(Publ. By the autor), 1908.
Still Andrew Teilor Osteopathy, Research and Practice
Kirksville, 1910.
Stoddard A. «Manual of Osteopathic Practice». London:
Hutchison, 1969, p. 50,78, 80, 98, 123, 142.
Stopford J.S.B. Arteries of Pons and Medulla Oblongata — J-
«Anat.», 1960, v. 50, p. 131-164.
Thomas E. Edison New Zealand Register of Osteopaths inc.,
1978.
Thompson C.J.S. The Quacks of Old London London
(Brentano), 1928, s. 299-306.
377
Torbert — J. «Edinb. Med. Surg.», 44:374, 1835.
Turner Chittenden The Rise of Chiropractic Los Angeles
1931.
Vidius Vidio Chirurgia e Graeco in Latinum conversa. Paris
1544, s. 159 (Sit. E. Schiotz).
Watson — J . F. Hugh Owen Thomas, a Personal Study.
London (H. Milford), 1934.
Watson J.F. The Life of Sir Robert Jones. Baltimore, 1934.
Waugh W . G . Referat fra prof. Thomsons Forelesninger. — «Brit.
Med. J.», 1955, (1), 412.
Wilson D . Y . Maniplative treatmentt in general, practice. — J.
«Lancet», 1962, vol. 12, p. 1013-1014.
Zukschwerdt L . , Biedermann F. Wiibelgelenke
und Baundscheibe. Stuttgart (Hippokrates — Verlag), 1955.
Z u 1 c h К . The pathogenesis of intermitten cerebrovascular Attacks.
Research on the cerebral circulation. — Third international. Salzburg
conference. Ed. by J. S. Meyer e. a., 1969, USA, p.9.

378
Оглавление
От автора ................................................3
ГЛАВА 1. История развития метода мануальной
терапии ................................................  6
1.1.	Механические методы лечения болезней позвоночника
в народной медицине................................8
1.2.	Манипуляционное лечение в медицине античного
периода и средневековья ..........................14
1.3.	Костоправство.................................23
1.4.	Остеопатия....................................31
1	5. Хиропрактика .............................  38
1	6. Мануальная медицина.........................46
ГЛАВА 2. Функциональная анатомия, физиология и
патология позвоночника и суставов ......................52
2.1.	Обозначение структурных образований
позвоночника .....................................52
2	.2 Костные структуры позвоночника .............53
2.3.	Межпозвонковые диски .........................6
2.4.	Дегенерация межпозвонковых дисков при
остеохондрозе.....................................71
2.5.	Суставы.......................................76
2.6.	Связочно-мышечный аппарат позвоночника .......79
2.7.	Иннервация и кровоснабжение позвоночника......86
2.8	Кровоснабжение позвоночного столба и спинного
мозга.............................................90
ГЛАВА 3. Биомеханика позвоночного столба и
механогенез боли ....................................    93
3.1	. Позвоночник как биокинематическая цепь ......93
3.2	Позвоночник и осанка человека.................101
3.3	Позвоночно-двигательный сегмент и его роль в
механогенезе клинических симптомов остеохондроза
позвоночника .....................................I1
ГЛАВА 4. Методы обследования позвоночного столба
и суставов...............................................    111
4.1.	Анамнестическое обследование ................... 111
4.2.	Объективные методы обследования..................112
Обследование позвоночника..................... 114
Обследование шейного отдела....................117
Обследование грудного отдела...................123
Обследование поясничного отдела............... 126
Обследование крестца и копчика ................127
Функциональная блокировка суставов ............128
Обследование суставов..........................129
Инструментальное обследование .................131
Рентгенография.................................138
Компьютерная томография........................143
Ядерно-магнитно-резонансная томография.........144
Реография..................................... 145
4.3.	Обследование нервной и мышечной систем ..........150
Исследование мышц на шейном уровне.............155
Исследование мышц плечевого пояса и верхних
конечностей....................................157
Обследование мышц пояснично-крестцовой области
и нижних конечностей.......................... 165
4.4.	Обследование кожи, мышц и других мягкотканных
образований ..........................................173
ГЛАВА 5. Клиника и дифференциальная диагностика
вертебральных заболеваний нервной
системы......................................................181
5.1.	«Маски» остеохондроза позвоночника, возможные
ошибки и заблуждения..................................181
Мигрень........................................182
Климакс........................................184
Гипертоническая болезнь........................185
Дистрофические и воспалительные заболевания....187
Псевдокомоммоционные «маски» ..................188
Абдоминальные «маски» ......................   189
5.2.	Классификация вертеброгенных заболеваний нервной
системы ............................................  191
5.3.	Клиника вертеброгенных синдромов ................193
Цервикалгия....................................195
Дорсалгия......................................196
Люмбалгия......................................196
380
Сакралгия или сакродиния....................... 198
Кокцигодиния или кокциалгия.....................199
5	4 Клиника невральных синдромов ............  ......200
Корешковые синдромы.............................. 200
Клиника синдромов шейных позвоночных нервов.....202
Клиника синдромов грудных позвоночных нервов ...206
Клиника синдромов поясничных и крестцовых
позвоночных нервов .............................210
5.5.	Клиника сосудистых синдромов при остеохондрозе
позвоночника .........................................214
Синдром позвоночной артерии ....................214
Сосудистые поражения спинного мозга.............217
5.6.	Рефлекторные синдромы остеохондроза
позвоночника .........................................221
Плечелопаточный периартроз ...................  223
Эпикояднлез ....................................224
Стилоидоз ......................................226
Синдром плечо — кисть (синдром Стейнброкера)....226
Межлопаточный синдром...........................227
Синдром передней лестничной мышцы...............227
Синдром передней грудной стенки................ 228
5.7	Диффер енциальная диагностика вертеброгенных
заболеваний нервной системы...........................229
Дифференциальный диагноз между дистрофическим и
воспалительным поражением позвоночно-двигательного
сегмента .......................................231
Болезнь Бехтерева...............................231
Туберкулез позвоночника.........................232
Туберкулез костей таза..........................234
Остеомиелит костей таза.........................234
Бруцеллезный спондилит .......................  234
Сакроилеиг......................................235
Дифференциальный диагноз между остеохондрозом и
другими заболеваниями позвоночника и суставов ..235
Грыжа диска и спонд илолистез..................236
Нарушения спинального кровообращения при травме . 238
Коксартроз ....................................239
Болезнь Бострупа...............................240
Опухоли позвоночника...........................241
Опухоли костей таза ...........................241
Невринома и синдром компрессии позвоночного нерва
при остеохондрозе позвоночника..................243
Экстрамедуллярная опухоль......................243
то i
Дифференциальная диагностика реперкуссивных
вергёбро-висцеральных синдромов при поражении
внутренних opiaHoa..............................244
Вергебро-коронарный синдром ....................247
Реперкуссивные висцеро-вертебральные синдромы
из органов брюшной полости......................252
ГЛАВА 6. Методология мануальной терапии ...................  255
6.1	Кабинет мануальной терапии, оснащение и
оборудование ....................................... 255
6.2	. Понятие о мануальном способе ..................................... 261
6.3	. Показания и противопоказания к применению
мануальной терапии ..................................266
6.4	. Понятие о постизометрической релаксации мышц....273
6.5	Ручные способы лечения вертеброгенных заболеваний
нервной системы и блокировок суставов.............280
Общие положения и правила мануальной терапии ...280
Способы для шейного отдела позвоночника ........284
Способы для грудного отдела позвоночника........295
Способы для поясничного отдела позвоночника.....299
Способы для крестцово-копчикового и крестцово-
подвздошного сочленений ......................  308
Ручные способы лечения блокировок периферических
суставов .......................................311
6	6. Осложнения мануального лечения ................323
ГЛАВА 7. Другие методы лечения блокировок позвоночно-
двигательных сегментов и суставов.................330
7.1.	Местная анестезия................................331
7.2.	Осложнения блокад и их предупреждение............347
7.3.	Медикаментозное лечение........................  349
7	4. Медико-социальное значение мануальной терапии..351
7.5	Программа обучения по курсу вертеброневрологии и
мануальной терапии ..................................353
Заключение ................................................  359
Литература ..............................................  ..361
382
Jarovoi V.K. Basics of Manual Therapy. Handout for Doctors
und students — Sevastopol, «Ribest», 1999 — 382 ps, 172 illustra-
tions.
The book deals with methods of manual therapy. Its author in an ex-
perienced doctor who has been busy for 30 years wits scientific development
of the problems lighted up in the book. The handout will be useful for ortho-
pedic surgeons, specialists in traumatology, neurosurgeons, neurologists,
physiotherapists, specialists in rehabilitation, sport and military doctors and
other specialties who in their practice face the problems of diagnosing and
treating of vertebrogenal illnesses of neurosystem (VINS). Tins work can be
of use for students of medical institutes, having the wish to waster this
unique method of treatment.
A short history of manual therapy, anatomic and biomechanical pecu-
liarities of the spinal column and joints, special examination methods, clinic
and differential diagnosing of VINS and the methodology of manual therapy
are described in the book.
It differs muck from the earlier published monographs on the same
problem by its content and structure. The material in lighted up from the
point of the latest scientific achievements in vertebroneurology and manual
medicine.
There in an extensive bibliography of native and foreign literature in
the book.
Vladimir K. larovoi
Научное издание
Яровой Владимир Куприянович
Основы мануальной терапии
Руководство для врачей и студентов.
Яровой В. К. кандидат медицинских наук, нейрохирург, специа-
лист мануальной терапии, автор шестиоес яти пяти научных работ,
изобретатель СССР, член союза ветеранов Афганистана, участник
боевых действий.
Художники: В.Ю. Бондаренко
В.С. Поровишник
Фотоиллюстрации: С.И. Муравьев.
Технический редактор: Н.З. Жаворонок
Сдано и набор 11.03.1999 I. Подписано и печать 31.03.99 г.
Формат 60x8-1 1/16.11сч. офс. Нем. л. 24. Уч. изд. л. 22,32-
Тираж 500.
I (сна договорная.
Отпечатано: НПЦ «ЭКОСП-Гпдрофнзпка»
335000, г. Севастополь, ул. Лепина, 28


                

Год выпуска: 1999

Автор: Яровой В.К.

Жанр: Нетрадиционная медицина

Формат: DjVu

Качество: OCR

Описание: Книга посвящена мануальной терапии. Автор ее практический врач, в течение 30 лет занимается научной разработкой освещаемых в книге вопросов. Книга явится полезным пособием для ортопедов, травматологов, нейрохирургов, невропатологов физиотерапевтов, реабилитологов, врачей военной и спортивной медицины и других специальностей, которые в процессе деятельности занимаются проблемами диагностики и лечения вертеброгенных заболеваний нервной системы (ВЗНС) и блокировок суставов. Она может быть так же полезной для студентов медицинских вузов, изъявивших желание познать и изучить этот уникальный метод лечения.

В книге кратко изложены история мануальной медицины, анатомо-биомеханические особенности позвоночного столба и суставов, особенности обследования больных, клиника и дифференциальная диагностика ВЗНС, а также методология мануальной терапии. По содержанию и структуре она во многом отличается от ранее изданных монографий на эту тему, затронутые в ней вопросы излагаются с позиции современных научных достижений вертеброневрологии и зарубежной мануальной медицины.

В книге «Основы мануальной терапии» приведена обширная библиография отечественной и зарубежной литературы.

Мануальная терапия… Новое? Все гораздо сложнее, ибо новому порой легче пробить себе дорогу и получить всеобщее признание, чем хорошо забытому старому. Применение мануальных (ручных) способов лечения заболеваний костей и суставов было известно еще в глубокой древности. Об этом рассказывают дошедшие до нас старинные книги, летописи, легенды, сказания, а также сохранившиеся у некоторых народов обычаи, ритуалы и религиозные обряды. Мануальные способы лечения широко применяли лекари античного периода и средневековья. Многие из них нашли свое отражение в трудах Гиппократа и Галена. В конце XIX века манипуляционные способы лечения послужили источником, из которого образовались новые направления в зарубежной медицине: «Хиропрактика» и «Остеопатия».

Еще до недавнего времени оценка мануальных способов лечения в нашей стране была довольно сложной и противоречивой. Те врачи, которые владели ручными способами и широко использовали их в практике оставались удовлетворенными результатами лечения. Остальные же отвергали эффективность такого лечения и этим преграждали путь к его развитию.

Подобное положение мануальной терапии существовало в прошлом почти во всех зарубежных странах. Увэ Бойе — автор учения о блокировках суставов по этому поводу еще в 1946 году писал: «История медицины показывает, что врачебное сословие чаще проявляло нежелание исследовать и использовать те методы лечения, которые применяют недипломированные исцелители. Речь идет о так называемом мануальном лечении, которое выполняют тысячи, не имеющие медицинского образования, людей. Такая позиция совершенно ошибочна по многим положениям. Во-первых, «костоправы» достигают реального эффекта ручными приемами, которых врачи не знают. Во-вторых, бороться со «знахарством» гораздо целесообразней путем трезвого исследования, нежели обычным раздражением и нападками на них».

После бурной дискуссии вокруг статьи К. Кожевниковой «Неистовый доктор Касьян» (ЛГ. 03.03.1978 г.) и опубликования в 1980 году статьи А. А. Корж и соавт. «Мануальная терапия», в корне изменилось отношение представителей официальной медицины к данной проблеме в нашей стране Трезвая оценка роли ручных методов лечения болезней костей и суставов, высказанная авторами выше указанной статьи, столь видными и авторитетными учеными из Харьковского НИИ травматологии и ортопедии вселила во многих исследователей этой увлекательной проблемы уверенность и оптимизм в их дальнейшей работе.

С того времени в отечественном здравоохранении, как и в стране в целом, изменилось многое. Изменились, прежде всего, взгляды и отношение к народным методам лечения вообще и мануальной терапии в частности. Многие врачи из числа сотрудников научно-исследовательских и медицинских институтов получили возможность пройти подготовку по мануальной терапии в лучших клиниках США, Чехословакии, Болгарии и др. стран. В странах СНГ в настоящее время действует система специализации по мануальной терапии. Такие курсы организованны при институтах усовершенствования врачей в Киеве, Москве, Санкт-Петербурге, Новокузнецке, Запорожье, Казани и других городах. В Киевском институте усовершенствования врачей на кафедре реабилитации, физиотерапии и врачебного контроля (рук. каф. проф. Л.Е. Пелех) в 1988 году был организован первый цикл специализации по мануальной терапии. Почти половина лекционного материала на этом курсе специализации была прочитана автором этих строк. За последние пять лет в вузах Украины подготовлено более 200 специалистов по мануальной терапии, создается широкая сеть кабинетов по данному виду лечения.

Они пока организуются только в областных центрах и крупных городах, но есть уверенность в том, что в недалеком будущем мануальное лечение войдет в более широкую сферу практического здравоохранения Украины.

Мануальный метод лечения заболеваний позвоночника и суставов является наиболее патогенетичным. Как показывает само название, в его основе лежат механическая коррекция и репозиция функциональных структур позвоночного столба и суставов.

Клинический опыт подтверждает, что данный метод лечения, как никакой другой, позволяет наиболее эффективно устранять блокировки межпозвонковых суставов, протурзии межпозвонковых дисков и вызванные ими раздражения или сдавления нервных корешков, кровеносных сосудов и других вегетативных образований.

Относительная простота выполнения мануальных способов, практическая безопасность для больных позволяют широко использовать их в практике, зачастую заменяя ими другие, в частности, медикаментозные, хирургические и ортопедические методы лечения.

Широкое внедрение в практическое здравоохранение мануального метода лечения, не требующего никаких капиталовложений, принесет значительный экономический эффект, выражающийся в сокращении сроков лечения, временной нетрудоспособности, высвобождении значительного количества стационарных коек и рациональной экономии лекарственных средств.

Многолетний личный опыт мануального лечения и изучение зарубежной литературы, посвященной этой проблеме, позволили мне написать эту книгу. Прежде всего, автор ставил перед собой цель — сделать ее полезной, и останется удовлетворенным, если каждый врач, как уже овладевший техникой мануальных способов, так и стремящийся к этому, сможет найти в ней интересные для себя факты, детали, сообщения, полезные советы и рекомендации. Большое количество иллюстраций, столь необходимых, когда речь идет о ручных способах, вероятно будет способствовать более углубленному пониманию самого метода.

Книга представляет собой одну из немногих публикаций по мануальной терапии — проблеме, еще недостаточно исследованной в нашей стране, поэтому она не лишена недостатков.

Выражаю огромную благодарность моим коллегам по совместной работе в Севастопольской городской больнице им. Н.И. Пирогова, коллективу кафедры реабилитации Киевского института усовершенствования врачей, руководимому глубокоуважаемым профессором Л.Е. Пелехом, фотокорреспонденту газеты «Слава Севастополя», ныне покойному, С.И. Муравьеву, члену союза художников СССР В.Ю. Бондаренко и директору издательско-полиграфической фирмы «Форус» Поровишникову В.Е., выполнившим иллюстрации, президенту концерна «Муссон» доктору экономических наук Калюжному И.Л., выполнившему образцы изобретений, а также всем, кто помогал в подготовке книги.

Содержание книги

«Основы мануальной терапии»

История развития метода мануальной терапии

• Механические методы лечения болезней позвоночника в народной медицине
• Манипуляционное лечение в медицине античного периода и средневековья
• Костоправство
• Остеопатия
• Хиропрактика 
• Мануальная медицина

Функциональная анатомия, физиология и патология позвоночника и суставов

• Обозначение структурных образований позвоночника
• Костные структуры позвоночника
• Межпозвонковые диски
• Дегенерация межпозвонковых дисков при остеохондрозе
• Суставы
• Связочно-мышечный аппарат позвоночника
• Иннервация и кровоснабжение позвоночника
• Кровоснабжение позвоночного столба и спинного мозга

Биомеханика позвоночного столба и механогенез боли

• Позвоночник как биокинематическая цепь
• Позвоночник и осанка человека
• Позвоночно-двигательный сегмент и его роль в механогенезе клинических симптомов остеохондроза позвоночника

Методы обследования позвоночного столба и суставов

• Анамнестическое обследование
• Объективные методы обследования
  • Обследование позвоночника
  • Обследование шейного отдела
  • Обследование грудного отдела
  • Обследование поясничного отдела
  • Обследование крестца и копчика
  • Функциональная блокировка суставов
  • Обследование суставов
  • Инструментальное обследование
  • Рентгенография
  • Компьютерная томография
  • Ядерно-магнитно-резонансная томография
  • Реография
• Обследование нервной и мышечной систем
  • Исследование мышц на шейном уровне
  • Исследование мышц плечевого пояса и верхних конечностей
  • Обследование мышц пояснично-крестцовой области и нижних конечностей
• Обследование кожи, мышц и других мягкотканных образований

Клиника и дифференциальная диагностика вертебральных заболеваний нервной системы

• «Маски» остеохондроза позвоночника, возможные ошибки и заблуждения
  • Мигрень
  • Климакс
  • Гипертоническая болезнь
  • Дистрофические и воспалительные заболевания
  • Псевдокомоммоционные «маски»
  • Абдоминальные «маски»
• Классификация вертеброгенных заболеваний нервной системы
• Клиника вертеброгенных синдромов
  • Цервикалгия
  • Дорсалгия
  • Люмбалгия
  • Сакралгия или сакродиния
  • Кокцигодиния или кокциалгия
• Клиника невральных синдромов
  • Корешковые синдромы
  • Клиника синдромов шейных позвоночных нервов
  • Клиника синдромов грудных позвоночных нервов
  • Клиника синдромов поясничных и крестцовых позвоночных нервов
• Клиника сосудистых синдромов при остеохондрозе позвоночника
  • Синдром позвоночной артерии
  • Сосудистые поражения спинного мозга
• Рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника
  • Плечелопаточный периартроз
  • Эпикондилез
  • Стилоидоз
  • Синдром плечо — кисть (синдром Стейнброкера)
  • Межлопаточный синдром
  • Синдром передней лестничной мышцы
  • Синдром передней грудной стенки
• Дифференциальная диагностика вертеброгенных заболеваний нервной системы
  • Дифференциальный диагноз между дистрофическим и воспалительным поражением позвоночно-двигательного сегмента
  • Болезнь Бехтерева
  • Туберкулез позвоночника
  • Туберкулез костей таза
  • Остеомиелит костей таза
  • Бруцеллезный спондилит
  • Сакроилеит
  • Дифференциальный диагноз между остеохондрозом и другими заболеваниями позвоночника и суставов
  • Грыжа диска и спондилолистез
  • Нарушения спинального кровообращения при травме
  • Коксартроз
  • Болезнь Бострупа
  • Опухоли позвоночника
  • Опухоли костей таза
  • Невринома и синдром компрессии позвоночного нерва при остеохондрозе позвоночника
  • Экстрамедуллярная опухоль
  • Дифференциальная диагностика реперкуссивных вертебро-висцеральных синдромов при поражении внутренних органов
  • Вертебро-коронарный синдром
  • Реперкуссивные висцеро-вертебральные синдромы из органов брюшной полости

Методология мануальной терапии

• Кабинет мануальной терапии, оснащение и оборудование
• Понятие о мануальном способе
• Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
• Понятие о постизометрической релаксации мышц
• Ручные способы лечения вертеброгенных заболеваний нервной системы и блокировок суставов
  • Общие положения и правила мануальной терапии
  • Способы для шейного отдела позвоночника
  • Способы для грудного отдела позвоночника
  • Способы для поясничного отдела позвоночника
  • Способы для крестцово-копчикового и крестцово-подвздошного сочленений
  • Ручные способы лечения блокировок периферических суставов
• Осложнения мануального лечения

Другие методы лечения блокировок позвоночно-двигательных сегментов и суставов

• Местная анестезия
• Осложнения блокад и их предупреждение
• Медикаментозное лечение
• Медико-социальное значение мануальной терапии
• Программа обучения по курсу вертеброневрологии и мануальной терапии

Заключение

Литература

скачать (читать) книгу: «Основы мануальной терапии»