Острые инфекции дыхательных путей у детей клиническое руководство 2020

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей

Версия: Клинические рекомендации РФ 2022 (Россия)

Категории МКБ:
Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная (J06.9), Острый ларингит (J04.0), Острый ларинготрахеит (J04.2), Острый ларингофарингит (J06.0), Острый назофарингит (насморк) (J00), Острый трахеит (J04.1), Острый фарингит неуточненный (J02.9)

Разделы медицины:
Инфекционные болезни у детей, Оториноларингология детская, Педиатрия, Пульмонология детская

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации:

• Союз педиатров России

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

В соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 –9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2021 № 1968, клинические рекомендации применяются следующим образом:
– размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года – с 1 января 2024 года.

Клинические рекомендации
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)

Возрастная категория: Дети

Пересмотр не позднее: 2024

Дата размещения: 13.09.2022

Статус: Действует
ID:25

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, наиболее часто встречающаяся и в большинстве случаев самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, ринитом, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Острый назофарингит (насморк) (J00)

J02.9 — Острый фарингит неуточненный

Острый ларингит и трахеит (J04)

J04.0 — Острый ларингит

J04.1 — Острый трахеит

J04.2 — Острый ларинготрахеит

Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06)

J06.0 — Острый ларингофарингит

J06.9 — Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Примеры формулировки диагнозов

• Острый назофарингит, острый конъюнктивит.
• Острый ларингит.

При подтверждении этиологической роли вирусного агента, уточнение выносится в диагноз.

В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термины «острый назофарингит» или «острый ларингит», или «острый фарингит», поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе. Подробно данные синдромы рассматриваются отдельно (см. Клинические рекомендации по ведению детей с острым тонзиллитом, острым бронхитом, острым бронхиолитом и обструктивным ларинготрахеитом).

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 500 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Деление ОРВИ (назофарингита, фарингита, ларинготрахеита без стеноза гортани) по степени тяжести нецелесообразно.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Возбудителями острых заболеваний респираторного тракта преимущественно являются вирусы.

Комментарий: сезонный комплекс возбудителей острых респираторных вирусных инфекций включает десятки одновременно циркулирующих вирусов (>200 генетических групп из 6 семейств и 10 родов), практически не различающихся по клинической картине. Спектр возбудителей ОРВИ, ежегодно вызывающих эпидемии в мире в осенне-зимний период, включает РНК-содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae родов Influenza virus (Influenza A virus — A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и Influenza virus B (Influenza B virus)), семейства Coronaviridae (Coronavirinae) рода Alphacoronavirus: Duvinacovirus (HCoV), семейства Paramyxoviridae (Paramyxovirinae) рода Rubulavirus (HPIV-2, -4), рода Respirovirus (HPIV-1, -3 — вирусы парагриппа человека), рода Pneumovirus (HRSV — респираторно-синцитиальный вирус человека), рода Metapneumovirus (HMPV — метапневмовирус человека), семейства Picornaviridae рода Enterovirus (HEV-D — энтеровирус D человека, прежде HRV — риновирус человека, >152 серотипов) и ДНК-содержащие вирусы семейства Parvoviridae (Parvovirinae) рода Bocavirus (HBV — бокавирус человека) и семейства Adenoviridae рода Mastadenovirus, куда входит 54 серотипа 7 аденовирусов человека (HAdV): HAdV-A (12, 18, 31); HAdV-B (3, 7, 11, 14, 16, 21, 34, 35, 50); HAdV-C (1, 2, 5, 6); HAdV-D (8-10, 13, 15, 17, 19, 20, 2230, 32, 33, 36-39, 42-49, 51, 53, 54); Had-E (4); Had-F (40, 41); Had-G (52) [1].

Комментарий: Циркуляция эпидемического вируса SARS-CoV-2 определяет сложность выявления реальных этиологических факторов любой сезонной эпидемической вспышки с респираторным заражением. См. методические рекомендации Минздрава России «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей», версия 2 от 3 июля 2020 г.

Распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с заболевшим (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).

Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с заболевшим.

Инкубационный период большинства вирусных болезней – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2-х недель.

Симптомы ОРВИ являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т.ч. интерлейкин 8 (ИЛ 8), количество которого коррелирует как со степенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в нем может повышаться многократно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый, т.е. считать изменение цвета назальной слизи признаком бактериальной инфекции безосновательно [2].

Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора (так называемая «вирусно-бактериальная этиология ОРИ» на основании, например, наличия у пациента с лейкоцитозом) не подтверждается практикой. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают относительно редко.

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ОРВИ – самая частая инфекция человека: дети в возрасте до 5 лет переносят, в среднем, 6-8 эпизодов ОРВИ в год [3, 4], в детских дошкольных учреждениях особенно высока заболеваемость на 1-2 году посещения – на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, однако, в школе последние болеют чаще [5]. Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей может значительно различаться в разные годы. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель, пик заболеваемости приходится на февраль-март. Спад заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей неизменно регистрируется в летние месяцы, когда она снижается в 3-5 раз [6]. Согласно данным Минздрава России и Роспотребнадзора в 2018 г. заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей у детей в возрасте 0 – 17 лет составила 75,4 тыс. случаев заболеваний на 100 тысяч человек (против 81,1 тыс. на 100 тысяч населения в 2017 г.). Абсолютное число заболеваний острыми инфекциями верхних дыхательных путей в РФ составило в 2018 году 30,9 миллиона случаев [6].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Заболевание обычно начинается остро, часто сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С). Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной инфекции, энтеровирусным инфекциям. Повышенная температура у 82% пациентов снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [7]. Нарастание уровня лихорадки в течение болезни, симптомы бактериальной интоксикации у ребенка должны настораживать в отношении присоединения бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения нередко бывает при развитии острого среднего отита на фоне продолжительного насморка.

Назофарингит

Для назофарингита характерны жалобы на заложенность носа, выделения из носовых ходов, неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое у детей, стекая по задней стенке глотки, может вызывать продуктивный кашель.

При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух.

У грудных детей на фоне выраженного затруднения носового дыхания могут отмечаться беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших детей типичными проявлениями являются симптомы ринита (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 заболевших – чихание и/или кашель (пик в 1-й день, средняя длительность – 6-8 дней), реже — головная боль (20% в 1-й и 15% – до 4-го дня) [8].

Ларингит и ларинготрахеит

Симптомом, позволяющим диагностировать ларингит, является осиплость голоса. В отличие от синдрома крупа (обструктивного ларинготрахеита), явлений стеноза гортани не отмечается, дыхательной недостаточности нет, однако может отмечаться грубый сухой кашель. При трахеите кашель может быть навязчивым, частым, изнуряющим пациента.

Фарингит

При фарингите отмечаются гиперемия и отѐчность задней стенки глотки, еѐ зернистость, вызванная гиперплазией лимфоидных фолликулов. На задней стенке глотки может быть заметно небольшое количество слизи (катаральный фарингит) [8], фарингит также характеризуется непродуктивным, часто навязчивым кашлем. Этот симптом вызывает крайнее беспокойство родителей, доставляет неприятные ощущения ребенку, поскольку кашель может быть очень частым. Такой кашель не поддается лечению бронходилататорами (препаратами для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), муколитическими препаратами, ингаляционными глюкокортикоидами (и не требует их назначения).

В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней [9].

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Общепринятых критериев ОРВИ верхних дыхательных путей нет.

Наблюдаются катаральное воспаление верхних дыхательных путей, возможна лихорадка, ринит, чихание, кашель, боль в горле, нарушение общего состояния разной выраженности

Жалобы и анамнез

Пациент или родители (законные представители) могут пожаловаться на остро возникший ринит и/или кашель и/или гиперемию конъюнктив (катаральный конъюнктивит) в сочетании с явлениями ринита, фарингита.

Физикальное обследование

Общий осмотр подразумевает оценку общего состояния, физического развития ребенка, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, осмотр верхних дыхательных путей и зева, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, пальпацию живота.

Лабораторные диагностические исследования

Обследование пациента с ОРВИ имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами.

• Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов, т.к. это не влияет на выбор лечения, исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит [10].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Современные мультиплексные панели позволяют выявлять до нескольких десятков вирусов и бактерий в биологических секретах при исследованиях в течение нескольких часов. Однако, эти методы могут быть использованы в основном в крупных стационарах при наличии специального оборудования и персонала соответствующей квалификации. Кроме того, в большинстве случаев выявление микроорганизмов не обязательно свидетельствует об их этиологической значимости в текущей ОРВИ, поскольку возможно их бессимптомное носительство. Учитывая ограниченные возможности этиотропной терапии вирусных заболеваний, необходимость в рутинной верификации вирусов также сомнительна. Ценность вирусологических и бактериологических методов при ОРВИ высока при проведении эпидемиологических и клинических исследований, а также для обследования иммунокомпрометированных пациентов.

• Рекомендовано проведение этиологической диагностики при подозрении на грипп: методом ПЦР-диагностики (Определение РНК вируса гриппа A (Influenza virus А)/ вируса гриппа В (Influenza virus В) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, Определение РНК вируса гриппа А/вируса гриппа В в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, Определение РНК вируса гриппа А/вируса гриппа В в мокроте (индуцированной мокроте, фаринго-трахеальных аспиратах) методом ПЦР) или при помощи иммунохроматографического экспресс-теста (Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирус гриппа А/ вирус гриппа В), поскольку при этой инфекции может быть начато этиотропное противовирусное лечение [10, 11].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: Применение экспресс тестов для диагностики вирусных инфекций в отделениях неотложной помощи и приемных отделениях стационаров может уменьшать риск необоснованной антибиотикотерапии, а также ненужных диагностических исследований, в т.ч. рентгенографии грудной клетки [12].

• Общий (клинический) анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях и приемных отделениях стационаров) рекомендуется проводить у всех лихорадящих детей без катаральных явлений с целью своевременной диагностики инфекции мочевыводящих путей [13, 14].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: 5-10% детей грудного и раннего возраста с инфекцией мочевых путей также имеют вирусную ко-инфекцию с клиническими признаками ОРВИ. Вместе с тем исследование мочи у детей с назофарингитом или ларингитом без лихорадки проводится только при наличии жалоб или особых рекомендаций в связи с сопутствующей патологией мочевыделительной системы.

• Общий (клинический) анализ крови рекомендован к проведению при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой [13, 14, 15].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Повышение уровня маркеров бактериального воспаления является поводом для поиска бактериального очага, в первую очередь, «немой» пневмонии, острого среднего отита, инфекции мочевыводящих путей. Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы только в случае выявления отклонений от нормы при первичном обследовании или появления новых симптомов, требующих диагностического поиска. Если симптомы вирусной инфекции купировались, ребенок перестал лихорадить и имеет хорошее самочувствие, повторное исследование Общего (клинического) анализа крови нецелесообразно.

Особенности лабораторных показателей при некоторых вирусных инфекциях.

Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ.

Для РС-вирусной инфекции характерен лимфоцитарный лейкоцитоз, который может превышать 15 х 10⁹/л.

При аденовирусной инфекции лейкоцитоз может достигать уровня 15 – 20 х∙10⁹/л и даже выше, при этом возможны нейтрофилез более 10 х 10⁹/л, повышение уровня С-реактивного белка выше 30 мг/л.

• Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови рекомендовано проводить для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой (повышение температуры выше 38ºС), особенно при отсутствии видимого очага инфекции [13, 14, 15].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Повышение его выше 30-40 мг/л более характерно для бактериальных инфекций (вероятность выше 85%).

Инструментальная диагностика

• Учитывая высокую частоту острого среднего отита у детей с ринитом, рекомендовано рассмотреть проведение осмотра органа слуха (отоскопии) пациентам с ринитом, особенно при наличии лихорадки [16]. В сложных или сомнительных случаях показан прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Отоскопия должна являться частью рутинного педиатрического осмотра каждого пациента, наряду с аускультацией, перкуссией и т.д.

• Рентгенография органов грудной клетки (Рентгенография легких, Прицельная рентгенография органов грудной клетки) не рекомендована для проведения каждому ребенку с симптомами ОРВИ с целью избежания излишней лучевой нагрузки [17, 18].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии:

Показаниями для рентгенографии легких являются:

— признаки респираторного дистресса (одышка, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, кряхтящее/стонущее дыхание);

— появление физикальных симптомов пневмонии (см. клинические рекомендации «Пневмонии у детей»);

— снижение SpO2 менее 95% при дыхании комнатным воздухом;

— наличие выраженных симптомов бактериальной интоксикации: ребенок вялый и сонливый, недоступен глазному контакту, резко выраженное беспокойство, отказ от питья, гиперестезия;

— высокий уровень маркеров бактериального воспаления: повышение в общем анализе крови лейкоцитов более 15 х 10⁹/л в сочетании с нейтрофилезом 10 х 10⁹/л и более, уровень С-реактивного белка выше 30 мг/л в отсутствие очага бактериальной инфекции.

Следует помнить, что выявление на рентгенограмме легких усиления бронхососудистого рисунка, расширение тени корней легких, повышения воздушности недостаточно для установления диагноза «пневмония» и не являются показанием для антибактериальной терапии.

• Рентгенография придаточных пазух носа не рекомендована пациентам с острым назофарингитом в первые 10-12 дней болезни [19].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: проведение рентгенографии придаточных пазух носа на ранних сроках заболевания часто выявляет обусловленное вирусом воспаление придаточных пазух носа, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель [9, 19].

Иные диагностические исследования

Не требуются.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

1. Консервативное лечение

ОРВИ — наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.

• Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни [20]. Могут быть назначены ингибиторы нейраминидазы:

Осельтамивир** с возраста 1 года при весе ≤ 15 кг — 30 мг (2 мл) 2 раза в день, при весе >15-23 кг – 45 мг (3 мл) 2 раза в день, при весе >23-40 кг – 60 мг (4 мл) 2 раза в день, >40 кг – 75 мг (5 мл), в течение 5 дней или

Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней [20, 21, 104].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют.

Осельтамивир** и занамивир показали небольшое сокращение времени до начала улучшения самочувствия при гриппе у взрослых. При применении осельтамивира** в постмаркетиноговом периоде показано увеличение риска тошноты, рвоты, психических расстройств у взрослых и рвоты у детей. Осельтамивир** не оказал протективного действия в отношении снижения смертности среди пациентов с гриппом 2009A / H1N1 [104].

При применении занамивира возможен бронхоспазм и другие аллергические реакции [105]

Показано также развитие резистентности вирусов гриппа к ингибиторам нейраминидазы [106]

При принятии решения об использовании ингибиторов нейраминидазы следует соблюдать осторожность и учитывать баланс между пользой и вредом. Однозначные данные, подтверждающие противовирусную эффективность и безопасность применения у детей других лекарственных препаратов, в том числе иммуномодуляторов со стимулирующим действием, получивших широкое распространение в РФ, в настоящее время отсутствуют, сокращение времени до улучшения самочувствия, по данным большинства публикаций, в пределах одного дня, в связи с чем не следует их рутинно применять всем пациентам с ОРИ [22 — 52].

• Рекомендовано рассмотреть назначение не позднее 1-2-го дня болезни топических форм интерферона-альфа** с терапевтической целью, однако, надежных доказательств противовирусной эффективности и безопасности для детей у этих препаратов нет [53- 66].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены (Прочие противовирусные препараты), но следует помнить, что при их применении лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано [23]. Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты интерферонов, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ не используются и не рекомендованы. Эффективность гомеопатических средств для лечения ОРВИ у детей не доказана [67].

• Не рекомендуется использование противомикробных препаратов системного действия для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [4, 68, 69].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры.

• Не рекомендуется повышенное потребление жидкости на фоне ОРВИ. Польза обильного выпаивания сомнительна, а повышение секреции антидиуретического гормона в период болезни, напротив, способствует задержке жидкости [70].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 2).

• Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос натрия хлорида (0,9%) или стерильного раствора морской воды несколько раз в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [4, 71].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Вводить натрия хлорид (0,9%) лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением натрия хлорида (0,9%). Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором натрия хлорида.

• Рекомендуется назначение местных препаратов, обладающих сосудосуживающим действием интраназально (группа АТХ «деконгестанты и другие препараты для местного применения») коротким курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01-0,025%, ксилометазолин** 0,05% (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы [5, 72, 73].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Могут применяться и другие препараты АТХ группы «деконгестанты и другие препараты для местного применения» в соответствии с инструкциями.

Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин, фенилэфрин) крайне нежелательно, лекарственные средства данной группы не должны применяться у детей до достижения возраста 12 лет [74].

• Для снижения температуры тела лихорадящего ребенка рекомендуется раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. [75, 77].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

• С целью снижения температуры тела у детей рекомендуются к применению только два препарата – парацетамол** до 60 мг/кг/сут или ибупрофен** до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности [5, 73, 75, 77].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 — 39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры [5, 14, 73].

Парацетамол** и ибупрофен** могут применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол для внутривенного введения. Если с лихорадкой справиться не удается, рассмотрите постепенный переход с одного жаропонижающего лекарственного препарата на другой, продолжив монотерапию. Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств [78].

Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке — вовремя распознать бактериальную инфекцию. Таким образом, диагностика тяжелой бактериальной инфекции гораздо важнее борьбы с лихорадкой. Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.

• У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту** в связи с высоким риском развития нежелательных реакций [75, 107].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 5).

• У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять нимесулид в связи с вероятным риском развития нежелательных реакций [76].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств — 4)

• Не рекомендуется использование метамизола натрия у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза [79, 80].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Во многих странах мира метамизол натрия запрещен к применению уже более 50 лет назад.
 

• Рекомендуется рассмотреть назначение теплого питья или, после 4 лет, использование леденцов или пастилок, содержащих антисептические препараты для устранения кашля при фарингите, который связан с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхания при дыхании ртом [108, 109, 110].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: имеются сообщения о возможности облегчения симптомов с помощью данных вмешательств, однако в настоящее время недостаточно доказательств для однозначных выводов.

• Противокашлевые, отхаркивающие, муколитические препараты в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [81, 82].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует [81].

• Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т.к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ [83, 84].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

• Антигистаминные средства системного действия (1-го поколения), обладающие атропиноподобным действием, не рекомендованы для использования у детей: они обладают неблагоприятным терапевтическим профилем, имеют выраженные седативный и антихолинергический побочные эффекты, нарушают когнитивные функции (концентрацию внимания, память и способность к обучению). В рандомизированных исследованиях препараты данной группы не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита [81, 85].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

• Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту так как при терапевтическом приеме после появления симптомов болезни высокие дозы аскорбиновой кислоты не показали явного улучшения в состоянии [86, 111].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: имеются публикации о возможном сокращении длительности болезни если пациент принимал аскорбиновую кислоту с профилактической целью до заражения ОРИ [111]

Не требуется.

Медицинская реабилитация

Прогноз

Дополнительная информация, в том числе, влияющая на течение и исход заболевания

Осложнения ОРВИ наблюдаются нечасто и связаны с присоединением бактериальной инфекции.

• Существует риск развития острого среднего отита на фоне течения назофарингита, особенно у детей раннего возраста, обычно на 2-5-е сутки болезни. Его частота может достигать 20 – 40%, однако далеко не у всех возникает гнойный отит, требующий назначения антибактериальной терапии [8, 112].
• Сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после первой недели болезни, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита [9, 19].
• На фоне гриппа частота вирусной и бактериальной (чаще всего обусловленной Streptococcus pneumoniae) пневмонии может достигать 12% заболевших вирусной инфекцией детей [20, 103].
• Бактериемия осложняет течение ОРВИ в среднем в 1% случаев при РС-вирусной инфекции и в 6,5% случаев при энтеровирусных инфекциях [7].
• Кроме того, респираторная инфекция может явиться триггером обострения хронических заболеваний, чаще всего бронхиальной астмы и инфекции мочевыводящих путей.

Как указано выше, ОРВИ, в отсутствии бактериальных осложнений, скоротечны, хотя и могут оставлять на 1-2 недели такие симптомы как отделяемое из носовых ходов, кашель. Мнение о том, что повторные ОРВИ, особенно частые, являются проявлением или приводят к развитию «вторичного иммунодефицита» безосновательно.

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом педиатром.

Режим общий или полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.

Стационарное лечение (госпитализация) может потребоваться при развитии осложнений и длительной фебрильной лихорадке.

Должны быть госпитализированы в стационар:

— дети до 3-х месяцев с фебрильной лихорадкой в связи с высоким риском развития у них тяжелой бактериальной инфекции [102].

— дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки): неспособность пить / сосать грудь; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в минуту или апноэ; симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз; явления сердечной недостаточности; тяжелое обезвоживание [102].

— дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки.

— дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию (НО может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже; рвота.

— дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом); частота дыхательных движений у ребенка до 2-х месяцев > 60 в минуту, у ребенка в возрасте 2-11 месяцев > 50 в минуту, у ребенка старше 1 года > 40 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом < 92% при дыхании комнатным воздухом [102].

Средняя длительность нахождения в стационаре может составить 3-7 дней в зависимости от нозологической формы осложнения и тяжести состояния.

Госпитализация детей с назофарингитом, ларингитом, трахеобронхитом без сопутствующих опасных признаков нецелесообразна.

Фебрильная лихорадка при отсутствии других патологических симптомов у детей старше 3-х мес не является показанием для госпитализации в стационар.

Дети с простыми фебрильными судорогами (продолжительностью до 15 минут, однократно в течение суток), завершившимися к моменту обращения в стационар, обычно не нуждаются в госпитализации, но ребенок должен быть осмотрен врачом для исключения нейроинфекции и других причин судорог.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется проведение профилактических мероприятий, препятствующих распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с заболевшим, ношение масок, мытье поверхностей в окружении заболевшего, в медицинских организациях – соблюдение санитарно-эпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец, в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания [87].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 3).

• Профилактика большинства вирусных инфекций остается сегодня неспецифической, поскольку вакцин против всех респираторных вирусов пока нет. Вместе с тем рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес, которая снижает заболеваемость [88, 89].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Доказано, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции снижает риск развития острого среднего отита у детей, т.е. уменьшает вероятность осложненного течения ОРВИ [90, 91].

• У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом**, препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март [92, 93].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 5).

• У детей до 2-х лет с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом**, препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март [92, 93].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: см. клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхолегочной дисплазией, КР по иммунопрофилактике респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей.

• Детям старше 6 мес с рецидивирующими инфекциями ЛОР-органов и дыхательных путей рекомендуется применение других иммуностимуляторов (системных бактериальных лизатов). Эти препараты, вероятно, могут сократить заболеваемость респираторными инфекциями, хотя доказательная база у них не велика [94, 95, 96].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств — 1).

• Не рекомендуется рутинное использование иммуномодуляторов с целью профилактики острых респираторно-вирусных инфекций, т.к. надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием различных иммуномодуляторов – нет [97]. Не доказана также профилактическая эффективность растительных препаратов [98, 99, 100] и аскорбиновой кислоты [86], гомеопатических препаратов [101].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств — 5).

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Союза педиатров России
   1. 1. Львов Д.К., Бурцева Е.И., Колобухина Л.В. и др Особенности циркуляции вирусов гриппа и ОРВИ в эпидемическом сезоне 2019–2020 гг. в отдельных регионах России. Вопросы вирусологии. 2020;65(6):335-349.
      2. Van den Broek M.F., Gudden C., Kluijfhout W.P.,et al. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using symptom duration and purulent rhinorrhea: a systematic review of the evidence base. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Apr;150(4):533-7.
      3. Hay AD, Heron J, Ness A, ALSPAC study team. The prevalence of symptoms and consultations in pre-school children in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC): a prospective cohort study. Family Practice 2005; 22: 367–374.
      4. Fendrick A.M., Monto A.S., Nightengale B., Sarnes M. The economic burden of non-influenza-related viral respiratory tract infection in the United States. Arch Intern Med. 2003 Feb 24; 163(4):487-94.
      5. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002 г.
      6. https://rospotrebnadzor.ru/activities/statistica materials/statictic_details.php?ELEMENT_ID=11277
      7. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. М. Боргес. 2019. 300 с.
      8. Thompson M., Cohen H. D , Vodicka T.A et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7027.
      9. Wald E.R., Applegate K.E., Bordley C., Darrow D.H., Glode M.P. et al. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013 Jul;132(1):e262-80.
      10. S Esposito et al. Multiplex Platforms for the Identification of Respiratory Pathogens: Are They Useful in Pediatric Clinical Practice? Front Cell Infect Microbiol 9, 196. 2019. PMID 31275863.
      11. Echavarría M, et al. Clinical impact of rapid molecular detection of respiratory pathogens in patients with acute respiratory infection. J Clin Virol 2018 — Clinical Trial. PMID 30267999 .
      12. Doan Q, Enarson P, Kissoon N, Klassen TP, Johnson DW. Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD006452. DOI: 10.1002/14651858.CD006452.pub4.
      13. Vos-Kerkhof E, et al. Clinical prediction models for young febrile infants at the emergency department: an international validation study. Arch Dis Child 2018.
      14. Trippella G, et al. Inflammatory biomarkers to guide diagnostic and therapeutic decisions in children presenting with fever without apparent source. J Chemother 2018.
      15. Lacroix L, et al. Impact of the lab-score on antibiotic prescription rate in children with fever without source: a randomized controlled trial. PLoS One 2014 — Clinical Trial. PMID 25503770
      16. Рачина С.А., Козлов Р.С., Таточенко В.К., и др. Анализ подходов к применению антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОр-органов у детей: результаты опроса участковых педиатров. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2016. Т. 18. № 1. С. 20-32.
      17. Shah SN, Bachur RG, Simel DL, Neuman MI. Does This Child Have Pneumonia?: The Rational Clinical Examination Systematic Review [published correction appears in JAMA. 2017 Oct 3;318(13):1284]. JAMA. 2017;318(5):462–471. doi:10.1001/jama.2017.9039.
      18. Chao JH, Lin RC, Marneni S, Pandya S, Alhajri S, Sinert R. Predictors of Airspace Disease on Chest X-ray in Emergency Department Patients With Clinical Bronchiolitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2016;23(10):1107–1118. doi:10.1111/acem.13052.
      19. Smith M.J. Evidence for the diagnosis and treatment of acute uncomplicated sinusitis in children: a systematic review. Pediatrics. 2013 Jul;132(1):e284-96.
      20. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 4:CD008965.
      21. Uyeki T.M., Bernstein H.H., Bradley J.S. et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza, Clinical Infectious Diseases, Volume 68, Issue 6, 15 March 2019, Pages e1–e47, https://doi.org/10.1093/cid/ciy866
      22. Бабаченко И. В., Шарипова Е. В., Беликова Т. Л. Подходы к терапии ОРВИ у детей в стационаре и поликлинике //Медицинский совет. – 2017. – №. 1. – С. 94-99.
      23. Шарипова Е.В., Бабаченко И.В., Левина А.С., Григорьев С.Г. Противовирусная терапия ОРВИ и гриппа у детей в стационарных условиях //Журнал инфектологии. – 2018. – Т. 10. – №. 4. – С. 82-88.
      24. Харламова Ф.С., Кладова О.В., Учайкин В.Ф. и др. Клиническая эффективность индуктора интерферонов при метапневмовирусной и бокавирусной респираторных инфекциях у детей //Журнал инфектологии. – 2017. – Т. 9. – №. 1S. – С. 17-21.

Информация

Список сокращений

ИЛ – интерлейкин

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

Термины и определения

Понятие «острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)» — суммирует следующие нозологические формы: острый назофарингит, острый фарингит, острый ларингит, острый трахеит, острый ларингофарингит, острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1. Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.

Таблица 2. Критерии качества оказания медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы

Баранов А.А., акад. РАН, профессор, д.м.н., почетный президент Президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, главный внештатный специалист педиатр Минздрава России

Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН, профессор, д.м.н., Президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России

Лобзин Ю. В., акад. РАН, профессор, д.м.н., Президент Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням, заместитель Председателя национального научного общества инфекционистов, Президент Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (участие в исходной версии документа)

Таточенко В.К. д.м.н., профессор, советник Директора ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, заслуженный деятель науки, эксперт Всемирной Организации Здравоохранения, член Союза педиатров России;

Усков А.Н. д.м.н., профессор, Директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (участие в исходной версии документа)

Куличенко Т.В. д.м.н., профессор РАН, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, эксперт Всемирной Организации Здравоохранения, член Союза педиатров России;

Вишнѐва Е.А., д.м.н., заместитель руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Минобрнауки по научной работе, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России

Колбин А.С. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Новик Г.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Детских болезней им. профессора И. М. Воронцова ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, вице-Президент Союза педиатров России, главный детский аллерголог -иммунолог Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе РФ

Булгакова В.А., д.м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, заведующая отделом научно-информационного развития НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ФГБУЗ ЦКБ РАН Минобрнауки, главный научный сотрудник ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, член Союза педиатров России, Москва

Бакрадзе М.Д. д.м.н., член Союза педиатров России;

Вишнѐва Е.А. д.м.н., заместитель руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Минобрнауки по научной работе, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России;

Полякова А.С. к.м.н., врач отделения диагностики и восстановительного лечения ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России

Селимзянова Л.Р., к.м.н., член Союза педиатров России, ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Федосеенко М.В. к.м.н., член Союза педиатров России, ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Артемова И.В. врач-педиатр, Клиника Университет, член Союза педиатров России;

Чемакина Д.С., к.м.н., старший научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации член Союза педиатров России

Добрынина Е.А., к.м.н., старший научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации член Союза педиатров России

Карасева М.С. – врач-педиатр, научный сотрудник отдела стандартизации и изучения основ доказательной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Анджель А.Е., Заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», член Союза педиатров России;

Теновская Т.А., Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», член Союза педиатров России.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-педиатры;

2. Врачи общей врачебной практики (семейные врачи);

3. Студенты медицинских ВУЗов;

4. Обучающиеся в ординатуре.

1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждѐнным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Связанные документы

Порядки оказания медицинской помощи:

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»;

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от от 05.05.2012 N 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями»

Критерии оценки качества медицинской помощи: Приказ Минздрава России 203н от 10 мая 2017г «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

Прочие документы, использованные при подготовке клинических рекомендаций:

1. Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения.

2. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».

3. Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

4. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. № 4н

6. «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»

7. Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция) – наиболее часто встречающееся заболевание у детей.

Причина заболевания – разнообразные вирусы. Заболевание чаще развивается осенью, зимой и ранней весной.

Как заражаются инфекцией, вызывающей ОРВИ: чаще всего путем попадания на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с заболевшим (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).

Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек слюны, выделяющихся при чихании, кашле или при тесном контакте с заболевшим.

Период от заражения до начала болезни: в большинстве случаев – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным (заразность для окружающих) максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

Признаки ОРВИ: наиболее частым проявлением ОРВИ у детей является заложенность носа, а также выделения из носа: прозрачные и/или белого и/или желтого и/или зеленого цвета (появление выделений из носа желтого или зеленого цвета – не является признаком присоединения бактериальной инфекции!). Повышение температуры чаще длится не более 3 дней, затем температура тела снижается. При некоторых инфекциях (грипп и аденовирусная инфекция) температура выше 38ºC сохраняется более длительно (до 5-7 дней).

При ОРВИ также могут быть: першение в горле, кашель, покраснение глаз, чихание.

Обследования: в большинстве случаев, дополнительных обследований ребенку с ОРВИ не требуется

Лечение: ОРВИ, в большинстве случаев, носит доброкачественный характер, разрешается в течение 10 дней и не всегда требует назначения медикаментов.

Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2-х препаратов – парацетамола или ибупрофена. Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 — 39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры.

Чередование этих двух препаратов или применение их в комбинации не приводит к усилению жаропонижающего эффекта.

У детей с жаропонижающей целью не применяют ацетилсалициловую кислоту** и нимесулид. Крайне нежелательно использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза. Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад.

Антибиотики – не действуют на вирусы (основную причину ОРВИ). Вопрос о назначении антибиотиков рассматривается при подозрении на бактериальную инфекцию. Антибиотики должен назначать врач. Бесконтрольный прием антибиотиков может способствовать развитию устойчивых к ним микробов и вызывать осложнения.

Как предупредить развитие ОРВИ:

Заболевшего ребенка следует оставить дома (не водить в детский сад или школу).

Первостепенное значение имеют меры, препятствующие распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с заболевшим м.

Важно также ношение масок, мытье поверхностей в окружении заболевшего, соблюдение режима проветривания.

Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес снижает риск этой инфекции. Доказано также, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции уменьшает вероятность развития острого среднего отита у детей и осложненного течения ОРВИ.

Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием раз-личных иммуномодуляторов — нет. Не доказана также профилактическая эффективность растительных препаратов и витамина С, гомеопатических препаратов.

Обратитесь к специалисту если:

— ребенок длительное время отказывается от питья

— вы видите изменения в поведении: раздражительность, необычная сонливость со снижением реакции на попытки контакта с ребенком

— у ребенка имеется затруднение дыхания, шумное дыхание, учащение дыхания, втяжение межреберных промежутков, яремной ямки (места, расположенного спереди между шеей и грудью)

— у ребенка судороги на фоне повышенной температуры

— у ребенка бред на фоне повышенной температуры

— повышенная температура тела (более 38,4-38,5ºC) сохраняется более 3 дней

— заложенность носа сохраняется без улучшения более 10-14 дней, особенно если при этом вы видите «вторую волну» повышения температуры тела и/или ухудшение состояния ребенка

— у ребенка есть боль в ухе и/или выделения из уха

— у ребенка кашель, длящийся более 10-14 дней без улучшения

Приложение Г. Расшифровка примечаний

…** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2021 год (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р, от 23 ноября 2020 г. № 3073-р)

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Резюме. Обзор посвящен анализу эффективности применения бактериального лизата ОМ-85 в комплексной терапии острых инфекций дыхательных путей (ОИДП) у детей. Проанализированы 10 контролируемых клинических исследований, в том числе 7 рандомизированных (из них 2 – двойные слепые плацебо-контролируемые), включавших в общей сложности около 800 пациентов в возрасте до 15 лет, а также одно наблюдательное исследование, включавшее 587 детей до 12 лет. Во всех исследованиях было установлено, что применение бактериального лизата ОМ-85 у детей с ОИДП приводит к достоверно более быстрому улучшению. Также в отдельных исследованиях было показано, что использование данного иммуностимулятора снижает потребность в применении антибактериальной терапии и оказывает выраженное стимулирующее воздействие на иммунный ответ: повышает уровень иммуноглобулинов и интерферонов, а также других компонентов противоинфекционного ответа. Таким образом, обзор имеющихся научных публикаций показывает высокую эффективность бактериального лизата ОМ-85 в лечении респираторных инфекций у детей, что позволяет рекомендовать включение данного иммуностимулятора в комплексную терапию ОИДП в педиатрической практике. В то же время необходимы дальнейшие клинические исследования и обобщение их результатов с целью формирования окончательных выводов о терапевтической эффективности бактериального лизата ОМ-85 и рекомендаций по его использованию.

Острые инфекции дыхательных путей (ОИДП) стабильно занимают первое место среди заболеваний детского возраста, в связи с чем представляют собой актуальнейшую проблему здравоохранения [1]. Согласно официальным данным среди детей в возрасте до 17 лет (включительно) в Российской Федерации в 2017 и 2018 гг. на долю ОИДП множественной и неуточненной локализации, гриппа и внебольничной пневмонии приходилось около 93% от общего числа зарегистрированных инфекционных и паразитарных заболеваний. При этом уровень заболеваемости острыми респираторными инфекциями среди детей был более чем в 3,5 раза выше, чем среди населения России в целом [2].

Большинство случаев ОИДП в детском возрасте протекает нетяжело и без осложнений. В то же время возможно развитие тяжелого заболевания и серьезных осложнений, особенно у пациентов с неблагоприятным преморбидным фоном – наличие хронических заболеваний легких и сердца, иммунодефицита, сахарного диабета и ряда других состояний [1]. Также особую группу представляют дети с рецидивирующими ОИДП, у которых наблюдаются повышенные частота респираторных инфекций (от 4 до 8 раз в год в зависимости от возраста) и длительность заболевания (более 14 дней). Высокая частота и длительность ОИДП в детском возрасте обусловлены незрелостью иммунной системы, которая проявляется в виде транзиторного дисбаланса различных компонентов иммунитета: количественная и функциональная недостаточность Т-лимфоцитов, дефицит образования цитокинов, иммуноглобулинов, хемотаксиса и т. д. [1, 3].

Основу медикаментозной терапии ОИДП составляет этиотропная (противовирусные и антибактериальные препараты) и симптоматическая терапия (жаропонижающие препараты, мукоактивные средства, деконгестанты, бронхолитики и другие средства, направленные на устранение отдельных проявлений заболевания). Поскольку менее 10% случаев респираторных инфекций у детей вызывают бактерии, назначение антибактериальной терапии (АБТ) в подавляющем большинстве случаев не оправдано. Возможности этиотропной терапии при ОИДП вирусной этиологии также ограничены: на сегодняшний день доступно лишь несколько противовирусных препаратов, обладающих надежной доказательной базой эффективности, которые, как правило, активны только при раннем назначении против отдельных респираторных вирусов (из более 200 известных). В отдельных ситуациях при ОИДП востребовано применение противовоспалительных средств (например, глюкокортикостероидов при крупе) [1].

Особое место в терапии ОИДП занимают иммуностимуляторы – лекарственные препараты, призванные нивелировать имеющиеся нарушения иммунного ответа при заболевании, что особенно актуально для пациентов детского возраста. Предполагается, что применение препаратов данной группы будет способствовать более быстрому купированию симптомов респираторной инфекции, а также снижать риск развития осложнений и, соответственно, уменьшать необходимость применения АБТ. В настоящее время в России доступно около 100 иммуностимуляторов, существенная часть которых предназначена для лечения и профилактики ОИДП. Однако значительная часть этих препаратов в настоящее не обладает достаточной доказательной базой и поэтому не может быть рекомендована к широкому применению при респираторных инфекциях у детей [3-5]. Наиболее изученной группой препаратов среди лекарственных средств, которые по анатомо-терапевтической химической классификации относятся к иммуностимуляторам, являются бактериальные лизаты, прежде всего – ОМ-85. Однако большинство представленных к настоящему времени в научной литературе исследований посвящено не лечебному, а профилактическому применению данного препарата [4-7].

Цель данного публикации – анализ представленных в научной литературе результатов клинических исследований бактериального лизата ОМ-85 при ОИДП у пациентов детского возраста.

Бактериальный лизат ОМ-85: общие сведения

Бактериальные лизаты содержат компоненты микробных клеток, полученные путем растворения (лизирования) бактерий. Первоначальное их применения обосновывалось выработкой специфических иммуноглобулинов в ответ на попадание в организм антигенов бактерий. Однако проведенные исследования изменили представления о механизме действия данных препаратов: установлено, что бактериальные лизаты прежде всего активируют компоненты неспецифического иммунитета, направленного на защиту организма как от бактерий, так и от вирусов. Данный эффект реализуется в результате воздействия патоген-ассоциированных молекулярных структур (ПАМС) в составе бактериальных лизатов на рецепторы дендритных клеток, моноцитов/макрофагов, В-лимфоцитов и других клеток иммунной системы [4-6].

Бактериальный лизат ОМ-85 (торговые наименования Бронхо-Ваксом® и Бронхо-Мунал®) в форме капсул содержит лиофилизат компонентов 21 штамма 8 различных видов бактерий (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Moraxella catarrhalis) в количестве 3,5 мг (форма для детей от 6 месяцев до 12 лет) или 7 мг (форма для детей с 12 лет и взрослых). Согласно инструкции по медицинскому применению данный препарат может быть использован в составе комп-лексной терапии ОИДП и профилактики рецидивирующих инфекций дыхательных путей [5].

Влияние бактериального лизата ОМ-85 на иммунологические показатели хорошо изучено в рамках многочисленных лабораторных и клинических исследований [4-6, 8]. В частности, установлено, что под действием препарата происходит:

• повышение уровня интерферонов и ряда других цитокинов в сыворотке крови, что обеспечивает противовирусный эффект;
• повышение уровня иммуноглобулинов классов G, M, A в сыворотке крови и уровня секреторного иммуноглобулина А, что обеспечивает антибактериальный эффект.

Высокая эффективность профилактического применения бактериального лизата ОМ-85 у детей была установлена более чем в 50 доказательных клинических исследованиях, результаты которых были резюмированы в ряде систематических обзоров и метаанализов [7-12]. В частности, в опубликованном в 2018 г. систематическом обзоре с метаанализом [8] было показано, что профилактическое применение бактериального лизата М-85 у детей с рецидивирующими ОИДП:

• значительно снижает частоту респираторных инфекций;
• достоверно уменьшает продолжительность заболеваний в целом и их отдельных симптомов (лихорадка, кашель, хрипы в легких);
• существенно сокращает потребность в применении антибактериальных препаратов.

Кроме того, в ряде клинических исследований, преимущественно последних лет, было показано, что применение бактериального лизата OM-85 у детей снижает риск эпизодов бронхиальной обструкции при ОИДП и обострений бронхиальной астмы. Предполагается, что данный эффект препарата связан с устранением дисбаланса Th1- и Th2-лимфоцитов (что снижает риск формирования атопических заболеваний), а также уменьшением инфекционного воспаления и, как следствие, снижением гиперреактивности бронхов [9].

Согласно мнению экспертов Общероссийской общественной организации «Педиатрическое респираторное общество», основанному на результатах доказательных клинических исследований, бактериальный лизат ОМ-85 может быть использован у детей в следующих ситуациях [5]:

• в начальном периоде ОИДП (в составе комплексной терапии) – с целью скорейшего выздоровления и уменьшения проявлений заболевания, а также предотвращения развития бактериальных осложнений и, соответственно, снижения необходимости антибактериальной терапии;
• при осложненном течении респираторной инфекции (в составе комплексной терапии, в том числе совместно с антибактериальными препаратами) – c целью сдерживания дальнейшего прогрессирования заболевания, повышения эффективности антибактериальной терапии и снижения риска селекции антибиотикорезистентных штаммов бактерий;
• в период реконвалесценции (в рамках реабилитации) – с целью более быстрого восстановления организма, предотвращения рецидивирующего течения ОИДП и хронизации заболевания;
• при рекуррентных ОИДП – с целью профилактики повторных респираторных инфекций и прогрессирования хронических заболеваний системы дыхания.

Бактериальный лизат ОМ-85: применение у детей с лечебной целью

В настоящее время в научной литературе представлен ряд клинических исследований, посвященных применению бактериального лизата ОМ-85 в острый период ОИДП в составе комплексной терапии. При этом большинство таких исследований было проведено у пациентов детского возраста. Ключевые данные 10 контролируемых исследований, включавших суммарно около 800 детей (пациенты в основной группе получали в составе комплексной терапии бактериальный лизат ОМ-85, пациенты контрольной группы получали стандартное лечение без иммуностимулятора), представлены в табл. [13-22].

Несмотря на то, что указанные исследования имели различия по дизайну и контингенту пациентов (возраст и заболевания), полученные результаты во многом совпадают. В частности, во всех исследованиях отмечалось более быстрое купирование симптомов ОИДП в основной группе [13-22]. В нескольких исследованиях также было установлено, что применение иммуностимулятора ведет к снижению назначения АБТ [16-17, 20-21]. В 8 из 10 исследований помимо клинических данных было проанализировано влияние бактериального лизата ОМ-85 на показатели иммунного ответа. Установлено, что у пациентов в основной группе отмечалось достоверное повышение уровня иммуноглобулинов (прежде всего IgA и IgG) по сравнению с пациентами контрольной группы [13, 15-17, 19-20, 22]. Также в отдельных исследованиях было показано положительное влияние бактериального лизата ОМ-85 на другие компоненты иммунитета, в частности повышение уровня интерферонов [18-19]. В трех исследованиях показано снижение количества частоты осложнений ОРИ при применении ОМ-85 [18, 22, 21].

Следует отметить, что в 7 из 10 обсуждаемых исследований оценивался не только лечебный, но и профилактический эффект бактериального лизата ОМ-85 – пациенты основной группы помимо курса в период ОИДП получали дополнительно 2 профилактических курса препарата [13-18, 20]. Во всех этих исследованиях было отмечено достоверное снижение количества рецидивов респираторной инфекции в случае применения иммуностимулятора.

Помимо указанных контролируемых исследований внимания заслуживает крупное клиническое исследование, включавшее 587 детей до 12 лет с рецидивирующими ОИДП. В ходе исследования сравнивалась частота и длительность респираторных инфекций до и после приема бактериального лизата ОМ-85. Применение препарата начиналось при очередном эпизоде респираторной инфекции и продолжалось 10 дней (затем проводились еще 2 профилактических курса по стандартной схеме). На фоне лечения бактериальным лизатом ОМ-85 (в составе комплексной терапии) достоверно уменьшилось среднее время до улучшения (с 6,77 до 3,76 дня) и выздоровления (с 11,86 до 7,36 дня). Катамнестическое наблюдение показало снижение числа рецидивов ОИДП более чем в 7 раз, а частоты применения АБТ – в 10 раз [23].

Таким образом, имеющиеся научные данные демонстрируют высокую эффективность применения бактериального лизата ОМ-85 с лечебной целью у детей с ОИДП. Однако следует отметить, что из 10 проанализированных сравнительных исследований только 7 были рандомизированные, а из них только 2 – двойные слепые плацебо-контролируемые.

Заключение

Количество исследований, посвященных терапевтической эффективности бактериального лизата ОМ-85, в настоящее время невелико, а часть из них имеет невысокий уровень доказательности. Для формирования окончательных выводов об эффективности препарата и практических рекомендаций по его оптимальному использованию целесообразно проведение хорошо спланированных клинических исследований с высоким уровнем доказательности на достаточном количестве пациентов, а также обобщение результатов доказательных клинических исследований в систематических обзорах и метаанализах.

Обзор имеющихся на сегодняшний день научных публикаций свидетельствует о том, что включение бактериального лизата ОМ-85 в состав комплексной терапии ОИДП у детей существенно повышает эффективность лечебных мероприятий, что позволяет рекомендовать данный препарат не только для профилактики, но и для лечения респираторных инфекций в педиатрической практике.

Литература/References

1. Геппе Н. А. и др. Острые инфекции дыхательных путей у детей.Диагностика, лечение, профилактика: клиническое руководство. М.: МедКом-Про, 2018. 200 с. [Geppe N. A. i dr. Ostryye infektsii dykhatel’nykh putey u detey. Diagnostika, lecheniye, profilaktika: klinicheskoye rukovodstvo. [Acute respiratory tract infections in children. Diagnostics, treatment, prevention: clinical guidelines.] M.: MedKom-Pro, 2018. p. 200.]
2. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за январь-декабрь 2018. URL: http://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials (обращение 25.09.2020 г.). [Svedeniya ob infektsionnykh i parazitarnykh zabolevaniyakh za yanvar’-dekabr’ 2018. [Information on infectious and parasitic diseases for January-December 2018.] URL: http://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials (obrashcheniye 25.09.2020.).]
3. ПРИМА: педиатрические рекомендации по иммуномодулирующим препаратам в амбулаторной практике (консенсус). 2-е изд., перераб. и доп. М.: РГ-Пресс, 2017. 80 с. [PRIMA: pediatricheskiye rekomendatsii po immunomoduliruyushchim preparatam v ambulatornoy praktike (konsensus). [PRIMA: pediatric recommendations for immunomodulatory drugs in outpatient practice (consensus).] 2-ye izd., pererab. i dop. M.: RG-Press, 2017. p. 80.]
4. Дронов И. А., Денисова А. Р. Бактериальный лизат ОМ-85: вопросы эффективности у детей и потенциальная роль в сдерживании роста антимикробной резистентности // Вопросы практической педиатрии. 2019, т. 14, № 1, c. 76-83. [Dronov I. A., Denisova A. R. Bakterial’nyy lizat OM-85: voprosy effektivnosti u detey i potentsial’naya rol’ v sderzhivanii rosta antimikrobnoy rezistentnosti [Bacterial lysate OM-85: issues of effectiveness in children and a potential role in curbing the growth of antimicrobial resistance] Voprosy prakticheskoy pediatrii. 2019, t. 14, № 1, pp. 76-83.]
5. Согласованное мнение экспертов IX Образовательного международного консенсуса по респираторнои? медицине в педиатрии по вопросам применения бактериальных лизатов в педиатрической? практике. Журнал Доктор.ру, Том: 19, Номер: 3, 2020г. Стр: 61-64 [Soglasovannoye mneniye ekspertov IX Obrazovatel’nogo mezhdunarodnogo konsensusa po respiratornoi? meditsine v pediatrii po voprosam primeneniya bakterial’nykh lizatov v pediatricheskoy? praktike. [Consensus of experts of the IX International Educational Consensus on Respiratory Medicine in Pediatrics on the use of bacterial lysates in pediatric practice.] Zhurnal Doktor.ru, Tom: 19, Nomer: 3, 2020g. pp 61-64]
6. Калюжин О. В. ОМ-85 в профилактике/лечении респираторных инфекций и обострений хронических заболеваний легких: критерии выбора, механизмы и доказательства // Лечащий Врач. 2018, № 3, c. 77-82. [Kalyuzhin O. V. OM-85 v profilaktike/lechenii respiratornykh infektsiy i obostreniy khronicheskikh zabolevaniy legkikh: kriterii vybora, mekhanizmy i dokazatel’stva [OM-85 in the prevention / treatment of respiratory infections and exacerbations of chronic lung diseases: selection criteria, mechanisms and evidence] The Lechaschi Vrach Journal. 2018, № 3, pp. 77-82.]
7. Del-Rio-Navarro B. E., Espinosa-Rosales F. J., Flenady V., Sienra-Monge J. J. Cochrane Review: Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Evidence-Based Child Health // A Cochrane Review Journal. 2012. Vol. 7, № 2, p. 629-717.
8. Yin J., Xu B., Zeng X., Shen K. Broncho-Vaxom in pediatric recurrent respiratory tract infections: A systematic review and meta-analysis // Int. Immunopharmacol. 2018. Vol. 54, p. 198-209.
9. Esposito S., Soto-Martinez M. E., Feleszko W., et al. Nonspecific immunomodulators for recurrent respiratory tract infections, wheezing and asthma in children: a systematic review of mechanistic and clinical evidence // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2018. Vol. 18, № 3, p. 198-209.
10. Schaad U. B. OM-85 BV, an immunostimulant in pediatric recurrent respiratory tract infections: a systematic review // World J. Pediatr. 2010. Vol. 6, № 1, p. 5-12.
11. Steurer-Stey C., Lagler L., Straub D. A., et al. Oral purified bacterial extracts in acute respiratory tract infections in childhood: a systematic quantitative review // Eur. J. Pediatr. 2007. Vol. 166, № 4, p. 365-376.
12. De la Torre González C., Pacheco Ríos A., Escalante Domínguez A. J., del Río Navarro B. E. Comparative meta-analysis of immunoestimulant agents used in pediatric patients in Mexico // Rev. Alerg. Mex. 2005. Vol. 52, № 1, p. 25-38.
13. Zagar S., Löfler-Badzek D. Broncho-Vaxom in children with rhinosinusitis: a double-blind clinical trial // ORL J. Otorhinolaryngol Relat. Spec. 1988. Vol. 50, № 6, p. 397-404.
14. Gómez Barreto D., De la Torre C., Alvarez A., et al. Safety and efficacy of OM-85-BV plus amoxicillin/clavulanate in the treatment of subacute sinusitis and the prevention of recurrent infections in children // Allergol. Immunopathol. (Madr). 1998. Vol. 26, № 1, p. 17-22.
15. Li J., Chen C., Liu Y. Observation on the therapeutic effect of Broncho-Vaxom in treating repeated respiratory tract infection // Acta academiae medicinae CPAF. 2008. Vol. 13, № 3, p. 212-213, 216.
16. Shen Y. Effect and mechanism of Broncho-Vaxom in the treatment of recurrent respiratory tract infections in children // J. Pediatr. Pharm. 2014. Vol. 20, № 1, p. 32-34.
17. Zhu H., Zhang H., Hu W. Clinical observation on 60 cases of recurrent respiratory tract infections in children treated by Bronchovaxom combined with routine treatment // China Prac. Med. 2015. Vol. 10, № 7, p. 140-141.
18. Абатуров А. Е., Токарева Н. М. Эффективность лечения респираторных вирусных заболеваний у детей с применением бактериальных лизатов // Здоровье ребенка. 2015. № 1. c. 21-24. [Abaturov A. Ye., Tokareva N. M. Effektivnost’ lecheniya respiratornykh virusnykh zabolevaniy u detey s primeneniyem bakterial’nykh lizatov [Efficiency of treatment of respiratory viral diseases in children with the use of bacterial lysates] Zdorov’ye rebenka. 2015. № 1. pp. 21-24.]
19. Liu Y. W., Dong S. H., Zhan G. Y., et al. Analysis of the effect of bacterial lysate and the immunologic mechanism in treating infant bronchiolitis // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2017. Vol. 21, № 14, p. 3332-3336.
20. Chang Y., Liu L., Wang J., et al. Clinical effect of bacterial lysates in the treatment of children with repeated respiratory infections // Int. J. Pediatr. 2017. Vol. 44, № 10, p. 710-713.
21. Блохин Б. М., Стешин В. Ю. Опыт применения лизатов бактерий OM-85 в лечении острых респираторных инфекций у детей // Практическая пульмонология. 2017, № 2, с. 48-54. [Blokhin B. M., Steshin V. YU. Opyt primeneniya lizatov bakteriy OM-85 v lechenii ostrykh respiratornykh infektsiy u detey [Experience of using lysates of bacteria OM-85 in the treatment of acute respiratory infections in children] Prakticheskaya pul’monologiya. 2017, № 2, pp. 48-54.]
22. Сорокман Т. В., Молдован П. М., Попелюк Н. А. и соавт. Клиническая и иммунологическая эффективность применения бактериального лизата OM-85 у детей с инфекцией дыхательных путей // Актуальная инфектология. 2020. Т. 8, № 2, c. 18-24. [Sorokman T. V., Moldovan P. M., Popelyuk N. A. i soavt. Klinicheskaya i immunologicheskaya effektivnost’ primeneniya bakterial’nogo lizata OM-85 u detey s infektsiyey dykhatel’nykh putey [Clinical and immunological efficacy of bacterial lysate OM-85 in children with respiratory tract infection] Aktual’naya infektologiya. 2020. T. 8, № 2, pp. 18-24.]
23. Berber A. C., Del-Rio-Navarro B. E. Use of Broncho-Vaxom in private practice: phase IV trial in 587 children // Clin. Ther. 1996. Vol. 18, № 6, p. 1068-1079.

---

И. А. Дронов*^{, 1}, кандидат медицинских наук
Е. А. Коваленко**, кандидат медицинских наук

* ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия
** ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России, Тверь, Россия

¹Контактная информация: dronow@sechenov.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.37.17.004

Применение бактериального лизата ОМ-85 в терапии острых инфекций дыхательных путей у детей (обзор литературы)/ И. А. Дронов, Е. А. Коваленко
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2020; Номера страниц в выпуске: 20-23
Теги: респираторные заболевания, антибактериальная терапия, комплексная терапия

Противовирусная терапия острых респираторных заболеваний у детей

Статьи

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» №4, 2020

О.Л. Чугунова, д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии им. акад. В.А. Таболина педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Ключевые слова: острые респираторные заболевания, ОРВИ, меглюмина акридонацетат, дети
Keywords: acute diseases of respiratory tract, AVRI, meglumini acridonacetas, children

Резюме. В структуре заболеваемости детей 1-е место, по данным Всемирной организации здравоохранения, занимают болезни органов дыхания. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) сейчас являются самым распространенным респираторным заболеванием. ОРВИ передаются преимущественно воздушно-капельным путем, чаще всего им подвержены дети с ослабленной иммунной системой. Изменение классической клинической картины острых респираторных инфекций в зависимости от возбудителя, а также увеличение с каждым годом доли микст-инфекций (вирусно-бактериальных и вирусно-вирусных) диктуют необходимость «этиологической расшифровки» случаев острых респираторных заболеваний у детей. В статье описаны основные методы диагностики ОРВИ. На современном этапе актуальной проблемой считается частое сочетание у детей респираторно-вирусной и герпесвирусной инфекций. Клиническая картина острых состояний, вызванных герпесвирусной инфекцией, у детей не всегда специфична и часто схожа с проявлениями ОРВИ. Особенности взаимодействия герпесвирусов с клетками детского организма, длительное течение инфекционного процесса и изменение вследствие этого иммунной реактивности определяют целесообразность назначения противовирусной терапии пациентам с клиническими проявлениями ОРВИ и активными формами герпесвирусных инфекций. В статье рассматриваются также проблемы терапии ОРВИ. Против целого ряда респираторных вирусов, герпесвирусов, вирусов гепатитов активен меглюмина акридонацетат. За время исследования препарата было неоднократно доказано, что свой лечебный эффект он оказывает благодаря прямому противовирусному действию – формированию дефектных вирусных частиц в присутствии препарата, не способных к дальнейшему заражению клеток хозяина, и индукции образования интерферона-а с первых часов приема. Комплексное лечение острых респираторных заболеваний у детей с применением препаратов, обладающих прямым действием в отношении как респираторных вирусов, так и герпесвирусов, способствует более быстрому выздоровлению, позволяет снизить частоту тяжелых форм инфекции и препятствует развитию осложнений.
Summary. According to World Health Organization, respiratory diseases occupy the first place in the structure of child morbidity. Acute viral respiratory infections (AVRI) are most frequent current diseases of respiratory tract. AVRI are thought to spread mainly through airborne transmission, and immunocompromised children are primarily predisposed to these infections. The change in the classical clinical presentations of acute respiratory infections in dependence on the type of pathogen, as well as the increasing proportion of mixed infections (viral-bacterial and viral-viral associations) dictates the need for etiological interpretation of pediatric AVRI. Main methods of AVRI etiological diagnosis are presented. Actual current problem is frequent association of AVRI and Herpes infection. Clinical presentation of acute pediatric Herpes infection is nonspecific and similar to AVRI manifestation. Features of the interaction of Herpes viruses with host cells, the long course of the infectious process and changes in immunological reactivity as a result determine the feasibility of antiviral therapy to patients with clinical manifestations of ARVI and active forms of herpesvirus infections. Article discusses actual problems of AVRI treatment. Meglumini acridonacetas has antiviral activity against a number of respiratory viruses, herpesviruses, and hepatitis viruses. Its studies proved that its antiviral activity is mediated by both direct antiviral effect – formation of defective viral particles in the presence of the preparation that are not capable of further invasion of host cells, and by induction of interferon-а production starting from the first hours of taking the drug. Complex treatment of pediatric acute respiratory infections including preparations with direct antiviral effect against both respiratory viruses and herpesviruses contributes to faster recovery, reduces the number of severe forms of infection and prevents the development of complications.

Введение

Наряду со снижением частоты отдельных нозологических форм инфекционных заболеваний в 2019 г. по сравнению с показателем 2018 г. отмечен рост заболеваемости корью – в 1,8 раза, коклюшем – на 38,2%, энтеровирусной инфекцией (за исключением полиовирусной) – на 28,5%, генерализованными формами менингококковой инфекции – на 13,5%, впервые выявленным бруцеллезом – на 35%. По ориентировочным расчетам экономический ущерб только от 36 инфекционных болезней превысил 646 млрд рублей. В целом абсолютные стоимостные показатели экономического ущерба, нанесенного инфекционной патологией, в 2019 г. по сравнению с предыдущим годом возросли на 1,4% [1].

По данным Всемирной организации здравоохранения, в структуре заболеваемости детей 1-е место занимают болезни органов дыхания. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются самым распространенным респираторным заболеванием [2]. В периоды пика заболеваемости ОРВИ диагностируют у 30% населения планеты, а частота респираторных вирусных инфекций в разы превосходит частоту остальных инфекционных заболеваний. Как и в предыдущие годы, в 2019 г. наибольшую экономическую значимость имели ОРВИ, туберкулез, острые кишечные инфекции, ветряная оспа, ВИЧ-инфекция. В 2019 г. на долю ОРВИ приходилось более 90% случаев всех инфекционных и паразитарных болезней, причем большинство из них (71,6%) зарегистрированы у пациентов младше 17 лет. Заболевают, как и в предыдущие годы, преимущественно дети в возрасте 1-2 лет (107 116,71 случая на 100 тыс. человек) и дети 3-6 лет (103 765,01 случая на 100 тыс.) [1]. По статистике, каждый ребенок болеет ОРВИ от 6 до 12 раз в год.

ОРВИ вызываются разнообразными вирусами, относящимися к различным родам и семействам. Их объединяет выраженное сродство к клеткам эпителия, выстилающего дыхательные пути. Возбудителей ОРВИ в настоящее время известно более 200 [3]. Инфекция, вызванная вирусами парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, рино-, адено-, коронавирусами, бока- и метапневмовирусом человека, протекают с однотипными клиническими проявлениями, в первую очередь с воспалением верхних дыхательных путей. Сходные симптомы имеет грипп (табл. 1). Основной вид передачи этих инфекций – воздушно-капельный, хотя они могут передаваться и контактным путем – через загрязненные выделениями руки. Мытье рук, как и масочный режим, предупреждает развитие инфекции [4].

Таблица 1. Клинические проявления основных острых респираторных вирусных инфекций

Возбудитель	Тип, подтип, антигенный вариант	Основные клинические проявления
Аденовирусы человека	1-7, 14, 21	Поражение нижних отделов дыхательных путей, фарингит, конъюнктивит
Вирус гриппа человека	А (H1N1, H3N2), В, С	Трахеобронхит
Вирусы парагриппа	1-4	Ларингит, фарингит, бронхит, ларинготрахеобронхит (ложный круп)
Респираторно-синцитиальный вирус	1-3	Заболевания нижних дыхательных путей
Респираторные коронавирусы	1-4	Поражение верхних дыхательных путей с сильным насморком
Риновирусы	1-113	Ринит, синусит, бронхит

Заболеваемость гриппом детского населения составила 95,92 случая на 100 тыс. человек, детей в возрасте 1-2 лет – 176,64 случая на 100 тыс., детей 36 лет – 131,28 случая на 100 тыс. В эпидемический сезон 2018/2019 г. одновременно циркулировали вирусы гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и, в значительно меньшей степени, вирус гриппа В. В 2019 г. зарегистрировано 166 летальных исходов гриппа, из них 15 случаев – среди детей младше 17 лет. В этиологической структуре летальных случаев, как и в предшествовавшие годы, преобладал грипп, вызванный вирусом A(H1N1)pdm09 [1].

Особенности циркуляции вирусов гриппа в эпидемическом сезоне 2019/2020 г.:

1. Развитие эпидемии в 2019/2020 г. происходит аналогично развитию в сезоне 2018/2019 г., но с широким вовлечением детей дошкольного возраста.
2. В текущем сезоне в России отмечена высокая активность вируса гриппа В (штаммов линии В/Виктория-подобных) и вируса гриппа A(H1N1)pdm09, который, возможно, приобретет к концу сезона более широкое распространение.
3. Сохраняется высокая чувствительность эпидемических штаммов к препаратам с антинейраминидазной активностью.
4. Крайне редко в последние годы регистрируются случаи инфицирования людей вирусом гриппа птиц [5].

ОРВИ передается преимущественно воздушно-капельным путем, чаще всего заболеванию подвержены дети с ослабленной иммунной системой.

Иммунный ответ у детей

Иммунный ответ бывает 2 типов: 1) врожденный – неспецифичный: вырабатываются интерфероны, фагоциты, цитокины, 2) адаптивный – высокоспецифичный.

По мере накопления вируса в тканях нарастает индукция интерферона, и врожденный неспецифический иммунный ответ организма на клеточном уровне сдерживает репликацию вируса на ранней стадии, позволяет выиграть время и в сжатые сроки активировать адаптивный иммунный ответ, необходимый для элиминации инфекции. В результате этих процессов либо произойдет быстрая элиминация вирусного агента, либо (при «сбое» в иммунном ответе) разовьются опасные для жизни осложнения [6].

Сниженные показатели иммунного ответа у детей грудного возраста являются приспособительным механизмом, защищающим организм от слишком бурных цитокиновых реакций. Часть пассивной защиты обеспечивает материнский иммунитет, а именно иммуноглобулины грудного молока, но этого все равно бывает недостаточно.

Иммунная система развивается на протяжении всего периода детства. В процессе развития иммунной системы ребенка выделяют критические периоды, т.е. периоды максимального риска развития инфекционных заболеваний, связанного с недостаточностью функций иммунной системы [7].

Первый критический период – это период новорожденности (первые 28 дней жизни), когда организм ребенка защищен почти исключительно материнскими антителами, полученными через плаценту и с грудным молоком. Чувствительность новорожденного к бактериальным и вирусным инфекциям в этот период очень высока. Группу повышенного риска развития инфекций составляют недоношенные новорожденные.

Второй критический период (с 4-го по 6-й месяц жизни) характеризуется утратой полученных от матери антител. Способность к продукции собственных антител в этот период ограничивается слабым синтезом только иммуноглобулинов M. Недостаточность местной защиты слизистых оболочек связана с более поздним накоплением секреторного иммуноглобулина A. Вследствие этого восприимчивость ребенка ко многим воздушно-капельным и кишечным инфекциям в данный период также высока.

Следовательно, у детей раннего возраста резко ослаблены все основные механизмы неспецифической защиты организма от патогенных бактерий и вирусов, чем объясняется повышенная заболеваемость новорожденных (особенно недоношенных и с задержкой внутриутробного развития) и детей 1-го года жизни бактериальными и вирусными инфекциями.

Третий критический период приходится на 2-й год жизни из-за массивной встречи с антигенами: значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром и возбудителями инфекций. Реакция иммунной системы ребенка на инфекционные антигены остается неполноценной. Местная защита слизистых оболочек продолжает быть несовершенной из-за низкого уровня секреторного иммуноглобулина А. Чувствительность ребенка к респираторным и кишечным инфекциям все еще высока.

Четвертый критический период наступает на 6-7-м году жизни из-за снижения уровня секреторного иммуноглобулина A и повышения содержания иммуноглобулина Е, способствующего развитию аллергических реакций, а также в крови ребенка уменьшается абсолютное и относительное количество лимфоцитов. В этот период уровень иммуноглобулинов М и G в крови ребенка приближается к уровню взрослых, но содержание иммуноглобулина A все еще остается более низким, чем обусловлена слабая местная защита слизистых оболочек. Содержание иммуноглобулина E, напротив, достигает максимального значения в связи с высокой частотой глистных инвазий. Дети данного возраста также склоны к инфекционным заболеваниям.

Пятый критический период – подростковый возраст (у девочек с 12-13 лет, у мальчиков с 14-15 лет), когда скачок роста сочетается с относительным уменьшением массы лимфоидных органов, а начавшаяся секреция половых гормонов угнетает клеточное звено иммунитета. В этом возрасте резко возрастают внешние, часто неблагоприятные, воздействия на иммунную систему. Дети этого возраста характеризуются высокой чувствительностью к вирусным инфекциям [7, 8].

Этиологические факторы и патогенез респираторных инфекций

Респираторные вирусы, включая вирусы гриппа, становятся причиной острых респираторных инфекций в 50-90% случаев, при этом частота сочетанных респираторных инфекций варьирует от 20 до 80% [9].

Механизм взаимодействия респираторных РНК-содержащих вирусов с клетками хозяина в большинстве случаев носит цитолитический характер. Процесс заканчивается гибелью эпителиальной клетки, в результате чего инфекционный процесс носит саморазрешающийся и самоограничивающий характер. При данном сценарии развития событий этапы взаимодействия вируса с клеткой будут следующими [10]:

1. адсорбция вируса на поверхности клетки: взаимодействие гликопротеиновых комплексов вируса с поверхностными рецепторами клеток;
2. пенетрация вируса: депротеинизация вируса и «раздевание» нуклеотида;
3. внутриклеточный синтез вирусспецифических компонентов (транскрипция вирусных нуклеиновых кислот, трансляция вирусных белков, синтез ферментов);
4. выход дочерних вирионов (нарушение макромолекулярного биосинтеза клеток, подавляющее синтез РНК и ДНК; гибель инфицированных клеток хозяина).

В данном случае терапия острой респираторной инфекции может быть только симптоматической и ирригационной. Применение противовирусных средств целесообразно при среднетяжелом и тяжелом течении этих инфекций, в том числе гриппа, при развитии осложнений.

Вместе с тем ДНК-содержащие вирусы, как респираторные (аденовирус, бокавирус), так и герпесвирусы, могут длительно сохраняться в клетках после перенесенной инфекции, приводя к формированию лимфопролиферативного синдрома. Происходит персистенция инфекции, т. е. облигатный внутриклеточный паразитизм вирусов в лейкоцитах, мононуклеарных фагоцитах, клетках эндотелия сосудов, которые после заражения вирусом продолжают выполнять собственные функции. Увеличение числа зараженных клеток способствует нарастанию общей популяции возбудителя в организме [11]. В данном случае противовирусная терапия необходима уже начиная с первых дней заболевания с целью элиминации вирусного генома из клеток хозяина.

Необходимо отметить, что более 90% случаев неосложненного острого бронхита имеют вирусную этиологию. Наиболее вероятные возбудители инфекции нижних дыхательных путей – вирусы гриппа А и В, респираторно-синцитиальный вирус, человеческий метапневмовирус, вирус парагриппа. Бактериальная инфекция (в основном возбудители атипичных пневмоний Mycoplasma и Chlamydophila pneumonia) играет менее важную роль [12].

В научной литературе обсуждается вопрос о влиянии активных герпесвирусных инфекций на развитие внебольничных пневмоний. Показано, что внебольничные пневмонии, протекающие на фоне активных герпесвирусных инфекций, характеризуются выраженным синдромом интоксикации, длительным субфебрилитетом и полисегментарным поражением легких [13].

Доля пациентов детского возраста в структуре заболевших внебольничными пневмониями в 2019 г., как и в 2018 г., составила 38%. Максимальная заболеваемость внебольничными пневмониями наблюдалась в возрасте 1-2 лет (1622 на 100 тыс.) [1]. В работе С.Б. Яцышиной и соавт. (2016) продемонстрирована широкая распространенность вирусов (58,4% случаев) у детей при внебольничных пневмониях средней тяжести [14]. Вирусы превалировали у детей младшего возраста (80,0%) и часто обнаруживались у пациентов в возрасте от 2 до 6 лет (68,0%). Доказана этиологическая роль в развитии внебольничной пневмонии у детей респираторно-синцитиального вируса, метапневмовируса, бокавируса, вируса гриппа А, аденовируса. Не исключено также участие вируса гриппа В и вируса парагриппа 3-го типа.

Диагностика

Общие черты ОРВИ: относительно кратковременный (около недели) инкубационный период, острое начало, лихорадка, интоксикация и катаральная симптоматика.

Этиологию поражения дыхательных путей можно предположить, исходя из клинической картины. Однако в последние годы появились данные об изменении классических проявлений различных вирусных инфекций (табл. 2) [15].

Таблица 2. Клинические формы респираторных вирусных инфекций у детей в зависимости от этиологии по данным полимеразной цепной реакции [15]

Диагноз	Число обследованных детей, абс. (%)	Преобладающие типы вирусов*
Острая респираторная вирусная инфекция	145 (85,9%)	Риновирусы (30,8%)
Аденовирусы (21,2%)
Вирусы парагриппа (20,5%)
Респираторно-синцитиальный вирус (13%)
Ринофарингит	44 (25,9%)	Риновирусы (36,4%)
Аденовирусы (22,7%)
Фарингит	26 (15,3%)	Риновирусы (15,4%)
Аденовирусы (22,1%)
Ларинготрахеит или ларинготрахеобронхит со стенозом гортани I или II степени	26 (15,3%)	Вирусы парагриппа (40%)
Риновирусы (34,4%)
Коронавирусы (25,7%)
Аденовирусы (25,7%)
Ларинготрахеит или ларинготрахеобронхит без стеноза гортани	10 (5,9%)	Риновирусы (30,5%)
Респираторно-синцитиальный вирус (40%)
Простой бронхит	16 (9,4%)	Риновирусы (31,2%)
Метапневмовирусы (25,0%)
Аденовирусы (25,0%)
Обструктивный бронхит	14 (8,2%)	Риновирусы (35,7%)
Респираторно-синцитиальный вирус (35,7%)

* В скобках указана частота выявления.

Таким образом, в большинстве случаев точная идентификация возбудителя на основании только клинической картины заболевания затруднена, в том числе вследствие большой доли микст-инфекций: вирусно-бактериальных и вирусно-вирусных.

Следовательно, возникает необходимость этиологической расшифровки случаев острых респираторных заболеваний у детей. ОРВИ-скрин – метод этиологической диагностики ОРВИ, заключающийся в идентификации вирусов, наиболее часто вызывающих инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Метод основан на выявлении в исследуемом образце генетического материала возбудителя с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени.

Наиболее быстрым тестом (позволяющим получить результат в течение нескольких часов), который обладает высокой чувствительностью и специфичностью, является обнаружение специфических фрагментов нуклеиновых кислот респираторных вирусов (РНК человеческого респираторно-синцитиального вируса, вирусов парагриппа 1-4-го типов, человеческих коронавирусов, человеческого метапневмовируса, человеческих риновирусов, а также ДНК человеческих аденовирусов групп B, C, E и бокавирусов) и бактериальных возбудителей в мазке из ротоглотки в первые 48 ч от начала заболевания при помощи наборов реагентов «АмплиСенс^®», разработанных в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Ранняя диагностика ОРВИ крайне актуальна в связи с необходимостью выбора этиотропной противовирусной терапии, а также в связи с тем, что время для принятия решения ограничено ввиду высокой скорости развития симптомов и возможных осложнений [16].

При любом выбранном подходе к вирусной диагностике одним из важнейших факторов является качество исследуемого материала, который должен быть получен в самом начале заболевания (не позднее 48 ч), а объем образца должен быть достаточен для проведения прямого исследования.

Основные подходы в лабораторной диагностике вирусных инфекций:

1. Непосредственное исследование материала на наличие вирусного антигена или нуклеиновых кислот (прямые методы диагностики).
2. Изоляция и идентификация вируса из клинического материала.
3. Серологическая диагностика, основанная на установлении значительного прироста вирусных антител (≥4 раз) в течение болезни [17].

Современные методы верификации вирусной этиологии заболевания имеют свои достоинства и недостатки (табл. 3) [17].

Таблица 3. Сравнение различных подходов к диагностике острых респираторных вирусных инфекций [17]

Методы диагностики	Время	Преимущества	Недостатки
Культура клеток	Дни – недели	• Высокая специфичность и чувствительность; • возможность дальнейшей работы с выделенным вирусом	• Необходимость в специальном оборудовании; • длительность
Прямые (электронная микроскопия, иммуноферментный анализ, реакция иммунофлюоресценции, радиоиммунологический анализ, молекулярные (полимеразная цепная реакция) и цитологические методы)	Часы – 1 день	• Быстрота; • применимость для вирусов, которые сложно культивировать	• Риск получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов; • сложность одновременного проведения большого количества исследований
Серологические (реакция связывания комплемента, реакция пассивной гемагглютинации, реакция непрямой гемагглютинации, реакция торможения гемагглютинации, моноклональные антитела)	Недели	• Определение иммунного ответа на вирус; • применимость для вирусов, которые сложно культивировать	• Возможность перекрестных реакций; • во многих случаях необходимы парные сыворотки крови

Прямые методы: а) выделение чистых культур микроорганизмов (изоляция и идентификация микроорганизмов – вирусологическое и бактериологическое исследование); б) обнаружение нуклеиновых кислот (ДНК/РНК) – ПЦР; в) обнаружение антигенов возбудителя – метод иммунохроматографии и прямой иммунофлюоресценции.

Непрямые (косвенные) методы – обнаружение специфических антител в парных образцах сыворотки крови [18].

Сегодня выделение вируса с последующей его идентификацией с помощью иммуноферментного анализа с моноклональными антителами или ПЦР является наиболее достоверным методом диагностики – «золотым» стандартом [16].

Проблемы терапии

На современном этапе актуальной проблемой острых респираторных заболеваний у детей считается частое сочетание респираторно-вирусной и герпесвирусной инфекций. Клиническая картина острых состояний, вызванных герпесвирусными инфекциями, в детской практике не всегда специфична и часто схожа с проявлениями ОРВИ. Однако особенности взаимодействия герпесвирусов с клетками хозяина, длительное течение инфекционного процесса и изменение иммунной реактивности вследствие этого свидетельствуют о целесообразности назначения противовирусной терапии пациентам с клиническими проявлениями ОРВИ и активными формами герпесвирусных инфекций [11, 19].

Проблемные вопросы терапии ОРВИ [20]:

1. изменчивость вирусов гриппа и герпеса;
2. полиэтиологичность ОРВИ;
3. осложнения респираторно-вирусной инфекции – бронхит, пневмония, поражение лор-органов и др.;
4. частое сочетание вирусных инфекций (вызванных респираторными РНК- и ДНК-вирусами, например вирусом гриппа и аденовирусом, вирусом гриппа и герпесвирусом);
5. позднее обращение к врачу, самолечение;
6. формирование резистентности к противовирусным препаратам;
7. вторичная иммунологическая недостаточность, которая усугубляет течение и исход ОРВИ, способствует рецидивам герпеса;
8. развитие синдрома послевирусной астении у 40-65% больных в течение 4-6 нед от начала инфекции.

Синдром послевирусной астении встречается в практике педиатра достаточно часто. Дети чувствуют себя усталыми, вялыми, некоторые из них после выздоровления продолжают длительно покашливать. В данной ситуации может быть рекомендован 30%-ный раствор L-карнитина (препарат Элькар^®), который обладает энергетической, анаболической активностью, а также дезинтоксикационными и антиоксидантными свойствами, что способствует восстановлению ребенка и повышению качества жизни [21]. Длительность перорального применения L-карнитина составляет около 6 нед. Доза варьирует от 30 до 50 мг/кг в сутки (делится на 2 приема).

ОРВИ могут осложняться в любом периоде заболевания. Осложнения могут быть вызваны собственно вирусной инфекцией, но могут и возникать в результате присоединения бактериальной инфекции. Иммунитет после острой респираторной вирусной инфекции возникает неустойчивый, что означает возможность повторного заболевания практически сразу после выздоровления. Высокая частота выявления микст-инфекции у пациентов с ОРВИ, в том числе герпесвирусов, частое формирование осложнений, а также обострение хронических соматических заболеваний диктуют необходимость противовирусной терапии острых респираторных инфекций у некоторых групп детей. Рациональный подбор противовирусной терапии должен быть основан в первую очередь на учете тяжести течения заболевания, возраста пациента и, по возможности, этиологии инфекционного процесса. В табл. 4 представлены препараты с противовирусным эффектом [22].

Таблица 4. Препараты с противовирусным действием, применяемые у детей с острыми респираторными инфекциями

Механизм действия	Препарат	Рекомендованный возраст применения
Прямой противовирусный эффект	Осельтамивир	С 1 года
Ацикловир	С 3 лет
Занамивир	С 5 лет
Прямой противовирусный+ непрямой противовирусный	Римантадин + альгинат натрия	С 1 года
Умифеновир	С 2 лет
Инозин пранобекс	С 3 лет
Меглюмина акридонацетат (Циклоферон®)	С 4 лет
Непрямой противовирусный эффект
Рекомбинантные интерфероны	Рекомбинантный интерферон α2-β	С рождения
Препараты релиз-активных антител	Анаферон	С 1 и 6 мес
Эргоферон
Интерфероноиндукторы	Кагоцел	С 3 лет
Тилорон	С 7 лет
Модулятор рецепторов к интерферонам	Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты	С 7 лет

Лечение ОРВИ должно быть комплексным и включать этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию [17].

Единичные лекарственные средства одновременно рекомендованы к применению при ОРВИ и герпесвирусных инфекциях у детей. Препараты рекомбинантных интерферонов α2-β (с рождения), инозин пранобекс (с 3 лет), меглюмина акридонацетат (Циклоферон^®, с 4 лет) и тилорон (с 7 лет) характеризуются доказанной активностью против респираторных вирусов и герпесвирусов.

Меглюмина акридонацетат является разработкой отечественных ученых, и его противовирусная активность в отношении целого ряда респираторных вирусов, герпесвирусов, вирусов гепатитов изучается с 1992 г. За время исследования препарата было доказано, что свой лечебный эффект он осуществляет за счет прямого противовирусного действия – формирования дефектных вирусных частиц в присутствии препарата, не способных к дальнейшему заражению клеток хозяина, и индукции образования интерферона-α с первых часов приема [23]. В 2004 г. за разработку этого препарата компания была награждена премией правительства РФ.

Циклоферон^® – низкомолекулярный индуктор эндогенного интерферона, по химической структуре относящийся к классу акридонов. Индуцирует синтез всех типов интерферона (α, β, γ, λ) [24-27]. Препарат быстро проникает в кровь, а также через гематоэнцефалический барьер. В течение 24 ч 99% введенной дозы препарата выводится почками в неизмененном виде; с альбуминами плазмы крови молекулы меглюмина акридонацетата практически не связываются, печенью не метаболизируются. При этом индукция эндогенного интерферона организмом и противовирусное действие препарата регистрируются уже через 2-3 ч после введения.

В 2017 г. Н.К. Мазина и соавт. опубликовали метаанализ данных 531 клинического исследования, посвященного эффективности лечения вирусных инфекций у детей и взрослых с использованием препарата Циклоферон^® [28]. Независимые контролируемые клинические исследования Циклоферона были проведены в период с 2000 по 2015 г. с участием 23 693 детей и взрослых. Результаты метаанализа свидетельствуют о том, что применение Циклоферона в качестве профилактического и лечебного средства при острых респираторных заболеваниях, ОРВИ и гриппе у детей и взрослых более чем в 5 раз повышает шансы предотвратить развитие заболевания или перенести его в более легкой форме.

Циклоферон^® отличается широким спектром профилактического и терапевтического действия при ОРВИ, поскольку прямо действует на репликацию вирусов, а также имеет интерферониндуцирующее, противовоспалительное и иммуномодулирующее свойства. Циклоферон^® препятствует обострению хронических латентных инфекций, так как действует не только на возбудителей гриппа и заболеваний верхних дыхательных путей, но и на цитомегаловирус, а также на вирус простого герпеса. Препарат не является аллергенным, не оказывает тератогенный, канцерогенный, эмбриотоксический эффекты, отличается высоким профилем безопасности. Циклоферон^® можно комбинировать с абсолютным большинством традиционных лекарственных препаратов. Он разрешен к применению в педиатрической практике с 4-летнего возраста (в связи с несовершенством акта глотания у детей более младшего возраста) [28].

Заключение

Комплексная терапия острых респираторных заболеваний у детей с применением препаратов, обладающих прямым действием как на респираторные вирусы, так и на герпесвирусы, способствует более быстрому выздоровлению, позволяет снизить частоту тяжелых форм инфекции и препятствует развитию осложнений.

Литература

1. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году». rospotrebnadzor.ru/bitrix/redirect.php osdoklad-za-2019_seb_29_05.pdf&goto=/upload/iblock/8e4/ gosdoklad-za-2019_seb_29_05.pdf
2. Инфекционные болезни. Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1104 с.
3. Денисова А.Р., Максимов М.Л. Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, современный взгляд на лечение // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. 2018. № 1 (II). С. 99-103.
4. Малахов А.Б., Ртищев А.Ю., Колосова Н.Г. Грипп и острые респираторные вирусные инфекции у детей: стратегия выбора этиотропной терапии // Практическая пульмонология. 2018. № 2. С. 34-38.
5. Бурцева Е.И. Развитие эпидемии гриппа в сезоне 20192020 года. Предварительные итоги. // Научно-практический семинар ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора «Острые респираторные инфекции и грипп: новые горизонты диагностики, терапии и профилактики», Москва, 5 февраля 2020 г. cmd-online.ru/vracham/nauchnye-dostizheniya/docume… pdf
6. Сологуб Т.В., Ледванов М.Ю., Малый В.П. и др. Иммунный ответ при вирусных инфекциях // Успехи современного естествознания. 2009. № 12. С. 29-33.
7. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста. М.: Медицина, 1996. 384 с.
8. Фрейдлин И.С. Особенности иммунитета у детей разного возраста. baby.ru/blogs/post/417564764-2191705
9. Викулов Г.Х. Новые и возвращающиеся респираторные вирусные инфекции: алгоритмы диагностики и терапии // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. 2018. № 8 (I). С. 5-11.
10. Романцов М.Г., Горячева Л.Г., Коваленко А.Л. Противовирусные и иммунотропные препараты в детской практике. Руководство для врачей. Санкт-Петербург, 2008. 123 с.
11. Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Калугина М.Ю. и др. Герпесвирусные инфекции у детей (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика): методические рекомендации. М.: Спецкнига, 2017. 155 с.
12. Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E. et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplimented acuted bronchitis: background // Annals of the Internal Medicine. 2001. Vol. 134. No. 6. P. 521-529.
13. Бортникова Ю.Ю., Горелов А.В. Клинико-иммунологическое обоснование применения индуктора интерферона в комплексной терапии острой внебольничной пневмонии у детей // Вопросы практической педиатрии. 2015. Т. 10. № 1. С. 49-56.
14. Яцышина С.Б., Спичак Т.В., Ким С.С. и др. Выявление респираторных вирусов и атипичных бактерий у больных пневмонией и здоровых детей за десятилетний период наблюдения // Педиатрия. 2016. № 2. С. 43-50.
15. Бутакова Л.В., Гладких Р.А., Троценко О.Е. и др. Структура острых респираторных вирусных инфекций среди госпитализированных детей города Хабаровска в эпидемический сезон 2015-2016 гг. // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2016. № 62. С. 22-26.
16. Перцева Т.А., Киреева Т.В., Черкасова А.В., Братусь Е.В. Острые респираторные вирусные инфекции: современная диагностика, подходы к выбору терапии // Украшський медичний часопис. 2012. № 5. С. 67-70. nbuv.gov.ua/UJRN/UMCh_2012_5_22.
17. Якимова С.С. Рациональная фармакотерапия и профилактика гриппа // Consilium Medicum. 2011. № 11. С. 46-50.
18. Яцышина С.Б. Этиология и этиологическая диагностика острых респираторных инфекций. cmd-online.ru/vracham/nauchnye-dostizheniya/docume…
19. Боковой А.Г., Егоров А.И. Герпесвирусные инфекции у детей и их родителей. Учебное пособие для врачей-педиатров, инфекционистов, иммунологов. М.: Центр стратегической конъюнктуры, 2014. 256 с.
20. Лусс Л.В. Комплексный подход к терапии гриппа и ОРВИ // Медицинский совет. 2017. № 5. С. 168-173.
21. Брин И.Л. Элькар^® в педиатрической практике // Педиатрия. 2006. № 3. С. 51-55.
22. РЛС. Справочник лекарств – 2019. rlsnet.ru
23. Романцов М.Г., Горячева Л.Г., Бехтера М.К. и др. Эффективность циклоферона при вирусных и бактериальных заболеваниях у детей (клинический обзор) // Антибиотики и химиотерапия. 2010. № 5. С. 11-12.
24. Исаков В.А. Исаков Д.В. Иммуномодуляторы в терапии респираторных инфекций // Антибиотики и химиотерапия. 2014. № 11-12. С. 27-34.
25. Петрова А.Г. Лечение острых респираторных заболеваний и гриппа. Профилактика возникновения астении в осенне-зимний период // Поликлиника. 2012. № 5. С. 58-59.
26. Григорян С.С., Романцов М.Г., Петров А.Ю. и др.«Интерферониндуктивная активность и продукция интерферонов под влиянием солей акридонуксусной кислоты // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2014. Т. 77. № 11. С. 16-19.
27. Сологуб Т.В., Шульдяков А.А., Романцов М.Г. и др. Циклоферон как средство лечения и экстренной профилактики гриппа и ОРВИ (многоцентровое рандомизированное контрольно-сравнительное исследование) // Антибиотики и химиотерапия. 2009. № 7-8. С. 30-36.
28. Мазина Н.К., Шешунов И.В., Мазин П.В. и др. Клиническая эффективность иммуномодулятора циклоферона (таблетки) при вирусных инфекциях органов дыхания: результаты систематического обзора и метаанализа // Терапевтический архив. 2017. Т. 89. № 11. С. 84-92.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)