Ожоги глаз руководство для врачей

Ожог глаза (Ocular burns) — это травма, вызванная действием высокой температуры или агрессивных химических веществ: кислот, щелочей и спиртов ^[1]. Также к повреждению глаза могут приводить ожоги расплавленными металлами, например оловом.

При ожоге глаза нужно обильно промыть водой и немедленно обратиться за медицинской помощью. Промывать глаза необходимо не меньше 15–20 минут, а при кислотных и щелочных ожогах — до приезда врача. 

На химические ожоги приходится до 85 % ожогов глаз и 12–22 % всех глазных травм. Часто встречаются ожоги известью, карбидом, едкой щёлочью и кислотами ^[10]. Химические ожоги могут быть очень тяжёлыми, особенно если вызваны концентрированными кислотами или щелочами. Щёлочи обычно приводят к более серьёзным ожогам, чем кислоты ^[1].

При термических ожогах глаза непроизвольно закрываются, поэтому возникает поражение век, а не конъюнктивы или роговицы.

В последние годы стало больше криминальных ожогов, в том числе связанных с применением газовых пистолетов и баллончиков. Нередко такие ожоги сочетаются с огнестрельной травмой или контузией глаза.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

• сильная боль в глазу;
• ухудшение или потеря зрения;
• интенсивное слезотечение;
• светобоязнь и блефароспазм (расстройством, при котором человек усиленно моргает и невольно зажмуривает глаза);
• изменения кожи век и в области вокруг глаза — образование пузырей, изменение цвета и появление тёмных участков некроза;
• изменение положения век — при ожоге мягких тканей веко отекает, увеличивается, краснеет и опускается, глазная щель резко сужается;
• при тяжёлых ожогах встречается обугливание, не получается сомкнуть веки, они заворачиваются или выворачиваются, неправильно располагаются ресницы;
• покраснение или побледнение глазной поверхности, вплоть до некроза;
• помутнение, изъязвление и прободение роговицы.

Выраженность симптомов зависит от тяжести ожога ^[3].

Существует множество химических веществ, способных повреждать роговицу, но чаще всего ожоги возникают из-за кислот и щелочей ^[2].

Механизмы повреждения кислотами и щелочами различны:

• кислоты оказывают свёртывающее действие на ткани, в результате чего образуются спайки, которые не дают поражающему веществу проникать в глубжележащие слои;
• щёлочь, расщепляя жиры и жироподобные вещества, быстро попадает в ткани и вызывает влажный некроз, поэтому щёлочи вызывают более тяжёлые ожоги, чем кислоты ^[2].

Помимо особенностей химического строения, тяжесть ожога зависит от концентрации, рН, температуры и длительности воздействия агрессивных веществ. Чем выше значения этих параметров, тем тяжелее повреждение.

При ожоге глаза страдает главная оптическая линза — роговица. Именно изменения в её структуре и приводят к потере зрения.

При ожоге клетки роговицы погибают, нарушается её структура, изменяются химические и метаболические процессы в тканях.

В результате этих нарушений:

• накапливаются токсические продукты распада;
• резко замедляются или прекращаются процессы восстановления в роговице;
• меняются антигенные свойства роговицы, т. е. структура ткани приобретает новые свойства;
• возникает длительное воспаление;
• запускаются токсические и аллергические реакции как в роговице, так и в глазном яблоке и организме в целом;
• могут образоваться помутнения роговицы (лейкомы, или бельма роговицы).

Эти процессы приводят к тому, что прозрачность роговицы снижается, и человек теряет зрение ^[10].

Выделяют четыре степени тяжести ожогов:

• I степень — лёгкие;
• II степень — средней тяжести;
• III степень — тяжёлые;
• IV степень — особо тяжёлые.

Степень тяжести ожога определяют несколько раз: в первые сутки, через семь дней и при выписке. Такая периодичность связана с тем, что со временем состояние может ухудшиться и степень тяжести изменится. Этот процесс называют ожоговой болезнью — сперва возникает повреждение, например от самой щёлочи, а затем изменяются сами ткани.

Выделяют четыре стадии ожогового процесса:

• первичный некроз;
• острое воспаление;
• выраженные трофические расстройства и формирование новых кровеносных сосудов (неоваскуляризация);
• рубцевание и поздняя дистрофия (при этом роговица становится мутной, ухудшается зрение).

Продолжительность и последовательность каждой стадии определяется степенью тяжести ожога — первой стадии соответствует первая степень тяжести и т. д.

Лёгкие ожоги глаз

При лёгких ожогах возникает покраснение и умеренный отёк век, раздражение глаза, покраснение конъюнктивы и повреждение эпителия роговицы. Пациенты жалуются на светобоязнь, режущие боли в глазу и слезотечение. Чаще всего острота зрения снижена незначительно, до нескольких десятых, т. е. если острота зрения до ожога была равна единице, то после ожога может стать 0,8–0,9. Также может быть снижена чувствительность роговицы.

При биомикроскопии в поверхностных слоях роговицы можно заметить эрозии, наблюдается лёгкий отёк, который бесследно исчезает по мере заживления роговицы. Радужка и цилиарное тело в патологический процесс не вовлекаются.

Прогноз благоприятный: как правило, через 4–6 дней воспаление в конъюнктиве прекращается, роговица восстанавливается и наступает полное выздоровление — зрение и чувствительность роговицы приходят в норму. Но иногда ожог может осложниться присоединением вторичной инфекции.

Ожоги средней степени тяжести

При ожогах глаз II степени на коже век образуются пузыри. Кожа вокруг них краснеет и отекает, веки настолько напряжены, что поднять их удаётся только с помощью специального инструмента — векоподъёмника.

Ожоги средней степени тяжести сопровождаются сильным отёком конъюнктивы. Зоны отёка сочетаются с участками, в которые кровь не поступает совсем (зоны ишемии). Повреждение конъюнктивы сопровождается умеренным образованием слизи и гноя. В зоне лимба, или перехода роговицы в склеру, происходит спазм сосудов, который довольно быстро сменяется отёком.

При ожогах средней тяжести роговица выглядит тусклой и матовой («матовое стекло»). Острота зрения сильно снижается, развивается резкая светобоязнь, слезотечение и боли в глазу. Чувствительность в зоне ожога обычно резко понижена или отсутствует.

Ожоги средней тяжести заживают до 14 дней, рубцы не образуются. При правильном лечении такие ожоги в большинстве случаев протекают без осложнений и вызывают нетяжёлые и обратимые повреждения тканей глаза.

Но важно помнить, что, начиная со II степени тяжести, ожоги могут протекать с осложнениями, такими как:

• Кератит — инфильтрация роговицы и повторные эрозии. Может возникать стойкое помутнение в глазах и временная утрата зрения.
• Ирит — воспаление радужки. Ирит проходит в течение несколько дней, но в очень редких случаях воспаление может перейти на цилиарное тело. В таком случае развивается иридоциклит, что сопровождается воспалением жидкости передней камеры глаза (передним кератоувеитом) ^[10].

Тяжёлые ожоги глаз

При ожогах III степени сильно и необратимо ухудшается зрение и возникают тяжёлые осложнения. Конъюнктива становится рыхлой безжизненной тканью, а лимб — широкой белой полосой с обрывками сохранившихся сосудов.

При тяжёлых ожогах под конъюнктивой появляются обширные кровоизлияния. Повреждение сосудов приводит к иридоциклиту, вторичному помутнению роговицы и глаукоме. Роговица при таком ожоге выглядит мутной и напоминает фарфоровую пластинку. Из-за сильного помутнения, как правило, резко падает острота зрения.

Глубокое повреждение роговицы приводит к гибели нервных волокон, расположенных преимущественно в её передних слоях. Чувствительность роговицы при тяжёлом ожоге отсутствует, поэтому светобоязнь и раздражение в первые дни менее выражены, чем при лёгких ожогах.

Помимо поражения тканей переднего отрезка глаза, при тяжёлых ожогах воспаляется сосудистая оболочка и нарушается регуляция внутриглазного давления. Зачастую внутриглазное давление повышается и развивается вторичная глаукома ^[10].

Также при тяжёлых ожогах глаз ухудшается приспособление глаза к условиям пониженного освещения, сужаются поля зрения и нарушаются электорофизиологические показатели, что свидетельствует о поражении зрительного нерва. Эти изменения связаны с токсическими и аллергическими реакциями.

Осложнения тяжёлых ожогов:

• При обширном и глубоком некрозе конъюнктивы разрастается грануляционная ткань, которая постепенно сморщивается и образует рубцы. Они деформируют конъюнктивальный свод и препятствуют нормальному движению глаза.
• Из-за тяжёлых некротических изменений конъюнктивы нарушается питание роговицы, усиливается интоксикация и создаются условия для развития инфекции, что усугубляет течение ожога.

При повреждении краевой петлистой сети образуются плотные васкуляризированные помутнения роговицы (бельма), которые не рассасываются и требуют хирургического лечения.

Особо тяжёлые ожоги глаз

Ожоги IV степени, захватывающие большую площадь век, очень опасны: они сочетаются с такими же тяжёлыми повреждениями глаза и усугубляют патологический процесс в нём. Кроме того, раны на веках осложняют проведение терапевтических процедур и операций.

Если же глазное яблоко не подверглось тяжёлому ожогу, то рубцевание кожи, заворот или выворот век (лагофтальм) не возникают.

В тяжёлых случаях лагофтальм может осложниться кератитом из-за несмыкания глазной щели и вторичной инфекции. При повреждении краёв век они могут частично или полностью срастись.

При особо тяжёлых ожогах конъюнктивы некроз ткани распространяется на большую часть глазного яблока и может захватывать конъюнктиву задней поверхности век. Конъюнктива при этом превращается в серовато белый струп с тусклой, нередко морщинистой поверхностью, становится сухой и ломкой. В сосудах в области сводов образуются тромбы — сосуды выглядят как тёмные полосы и происходит кровоизлияние под конъюнктиву.

Также при ожоге IV степени происходит некроз роговицы, который захватывает все её слои. Она напоминает фарфоровую или серовато-белую пластинку, чувствительность полностью исчезает, поверхность становится сухой и матовой.

Различают первичное и вторичное помутнение роговицы:

• Первичное помутнение связано с вредным воздействием на ткань повреждающего агента. Роговица в результате такого воздействия напоминает «варёный рыбий глаз» или сваренный белок.
• Вторичное помутнение наступает постепенно, оно обусловлено нарушением питания тканей и токсическими процессами в роговице. Образуется грубое сосудистое бельмо с наползанием рубцовой ткани на роговицу.

После особо тяжёлых ожогов сильно ухудшается зрение, его острота не превышает нескольких сотых, т. е. человек различает только величину и форму предметов или только свет и тень.

Таким ожогам часто сопутствуют иридоциклиты и вторичная глаукома. При тяжёлом иридоциклите снижается внутриглазное давление, уменьшается глазное яблоко, ухудшается прозрачность сред и утрачивается зрение. Другим частым симптомом, сопутствующим особо тяжёлым ожогам глаз, является катаракта, или помутнение хрусталика ^[10].

Ожоги глаз могут осложниться вторичной инфекцией, повышением или понижением внутриглазного давления и повторными воспалениями.

Вторичная инфекция

Обожжённые ткани — это благоприятная среда для развития микробов, чаще всего при ожогах глаз развиваются стафилококки. Из-за повреждения естественных защитных барьеров (конъюнктивы и роговицы), развития микробов и распада тканей усиливается интоксикация, что сопровождается отёком и образованием инфильтратов. Инфильтрат — это скопление в тканях клеточных элементов, не свойственных для этой области, а также крови и лимфы.

Кроме токсинов, на ткани глаза воздействуют протеолитические ферменты, которые выделяют микроорганизмы. Микробы также участвуют в развитии аллергических реакций.

Нарушение внутриглазного давления

Часто при ожогах глаз нарушается регуляция внутриглазного давления и развивается вторичная глаукома. Это сопровождается болью, ощущением инородного тела и чувством распирания в глазах.

Внутриглазное давление может понижаться, но чаще оно повышается. Однако самые тяжёлые ожоги глаз с плохим прогнозом нередко сопровождаются резким снижением давления ^[10].

Рецидивирующие воспаления

При ожогах развивается воспаление по типу увеита и ухудшается иммунитет, что приводит к обострению и повторным воспалениям.

Диагноз при ожоге глаз ставится на основе истории болезни, осмотра, оценки общего состояния, лабораторной и инструментальной диагностики

Сбор жалоб и осмотр

На приёме врач уточнит, чем обжёгся пациент и при каких обстоятельствах это произошло. Также доктор обратит внимание на наличие боли в глазах, светобоязнь, слезотечение, ухудшение или потерю зрения.

Обследование начинают с общего осмотра век и переднего отрезка глазного яблока. При свежих ожогах такой осмотр позволяет визуально определить тяжесть ожога, выявить инородные тела и другие повреждения. Также врач может заметить специфический запах повреждающего вещества, например серной кислоты.

Оценка общего состояния

Врач оценивает внешний вид и поведение пациента, характер дыхания, пульс и артериальное давление.

Лабораторная диагностика

Чтобы определить характер воспаления, проводится проба слёзной жидкости, анализ сыворотки крови и лейкоцитов периферической крови. Дополнительно выполняются аиммунологические исследования: иммуноферментный анализ, реакция торможения миграции лейкоцитов, реакция прямой гемагглютинации и другие анализы.

Инструментальная диагностика

Остроту зрения проверяют с помощью проектора и ототипов. Если предметное зрение отсутствует, то светоощущение и светопроекцию определяют с помощью прямого офтальмоскопа. Правильная светопроекция свидетельствует о сохранённых функциях сетчатки и зрительного нерва.

Для оценки оптических сред проводится биомикроскопия, предварительно при необходимости роговицу окрашивают флюоресцеином. Биомикроскопия с помощью щелевой лампы позволяет определить состояние роговицы: её толщину, плотность и рубцовые изменения, степень ожога, площадь и глубину помутнения, наличие инородных тел и дефектов сосудов.

К дополнительным методам диагностики относятся:

• Ультразвуковые исследования — В-сканирование (эхография, УЗИ глаза) и ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ). Эти методы эффективны при тяжёлых и особо тяжёлых ожогах.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — проводится при помутнении роговицы. Из-за ожоговых ран и сращения конъюнктивы век с конъюнктивой глазного яблока не всегда можно провести УЗБМ, в таких случаях показано переднее ОКТ.
• Электрофизиологические исследования — определение электрической пороговой чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва.
• Исследование внутриглазного давления — тонометрия, электронная тонография, склеротонометрия, реографические исследования. Внутриглазное давление часто понижено при особо тяжёлых ожогах, его необходимо повышать, чтобы предупредить уменьшение, деформацию глазного яблока и ухудшение зрения. Исследование внутриглазного давления позволяет оценить гидродинамику глаза, но, чтобы определить гемодинамику, лучше подходит допплерография сосудов. Гидродинамика глаза — это циркуляция водянистой влаги, заполняющей переднюю и заднюю камеры глаза, а гемодинамика — это циркуляция крови в сосудистой системе глаза.

Первая помощь при ожоге глаз

При любой степени ожога глаз необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Самостоятельно можно обильно промыть глаза водой.

Промывание глаз и выворот века

Промывание позволяет удалить частицы и вредные химические вещества из конъюнктивы и роговицы, а выворот век — обнажить верхнюю конъюнктиву глазного дна и свода и удалить оттуда инородные тела.

Медработники для промывания используют:

• физиологический раствор;
• системы для внутривенного вливания и стойки для капельниц;
• ёмкость и полотенца для сбора жидкости;
• анестетик;
• индикаторную бумагу или pH-полоски;
• векорасширители.

Перед промыванием необходимо измерить pH глаза с помощью индикаторной бумаги, в норме он составляет около 7,0. После того как рН нормализовался, промывание нужно прекратить. Длительное промывание нежелательно, так как можно вымыть эпителий роговицы.

Методика промывания глаза:

• Пациенту нужно лечь на спину. Пакеты с физиологическим раствором для промывания лучше расположить на стойке для капельниц.
• Затем пациента просят посмотреть вверх и наносят каплю местного глазного анестетика на нижнюю часть свода поражённого глаза. Анестезия требуется каждые 5–10 минут. В жидкость может быть добавлен Лидокаин. Промывание может проводиться с помощью инфузионной системы.

Продолжительность промывания составляет 15–20 минут, потребуется несколько литров жидкости. При кислотных ожогах рекомендуется промывать глаза 1–2 часа, при щелочных может понадобиться многочасовое промывание ^[4]. После его окончания нужно снова проверить рН глаза и убедиться, что повреждающее вещество удалено и не разъедает глазную поверхность.

После завершения орошения нужно вывернуть нижнее веко и убедиться, что в верхней конъюнктиве нет остаточных отложений. Если есть подозрение на инородное тело, то нужно вывернуть веко, под него поместить тампон и поднять веко до визуализации свода.

Медикаментозное лечение

После промывания проводится медикаментозное лечение. При лёгком повреждении роговицы применяются местные препараты с декспантенолом и пантенолом, стимулирующие регенерацию (например, Корнерегель). Также назначают препараты искусственной слезы и местные антибиотики (например, капли Моксифлоксацина).

Для обезболивания можно использовать глазные пластыри или системные анальгетики ^[2]. Также при ожогах может применяться аскорбиновая кислота (витамин С), которая способствует заживлению ран роговицы ^[1].

При увеите врач может назначить мидриатики, например раствор гоматропина или скополамина ^[1].

При ожогах глаза часто требуется круглосуточное наблюдение, поэтому может потребоваться госпитализация.

В стационаре применяются:

• антибиотики (антистафилококковые препараты);
• антистолбнячная сыворотка;
• дезинтаксикационная терапия (например, внутривенное введение аскорбиновой кислоты с физиологическим раствором);
• противовоспалительная терапия — нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты (Преднизолон и Индометацин);
• антигистаминные препараты (Супрастин, Тавегил, Диазолин);
• рассасывающая терапия (Лидаза, Гемаза).

Помимо традиционной медикаментозной терапии, используют современные методы: биологические жидкости, аутологичную сыворотку, сыворотку пуповинной крови, богатую тромбоцитами плазму и амниотическую мембранную суспензию. Эти препараты способствуют заживлению и могут дополнять традиционную терапию.

К современным методам, которые применяются уже сейчас, относится инъекция блокаторов фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).

При химических ожогах кроме глаз может повредиться кожа, мягкие ткани, дыхательные пути и полость рта. Такие травмы также потребуют лечения.

Хирургическое лечение

При тяжёлых химических ожогах может потребоваться хирургическое лечение. К хирургическим методам относится пластическое лечение рубцовых изменений век и конъюнктивы, операция для лечения вторичной глаукомы, кератопластика и кератопротезирование. Хирургическое лечение острых ожогов глаз также включает санацию некротической ткани, применение тканевых клеев, тенопластику (восстановление сухожилий) и тектоническую пересадку роговицы.

Трансплантация амниотической мембраны — это новое хирургическое направление, которое всё чаще дополняет традиционное лечение. Оно помогает ускорить заживление эпителия, уменьшить боль и восстановить остроту зрения. Во время этой операции к тканям глаза пришивают своеобразную биологическую повязку, которую берут из плаценты.

Также изучаются экспериментальные методы: лечение мезенхимальными и жировыми стволовыми клетеми, бета-глюканами 1,3, ингибиторами АПФ, культивируемыми фибробластами, десферриоксамином цинка, антифибринолитическими агентами и антиоксидантами, сшивание коллагена роговицы и применение ингибиторов неоваскуляризации роговицы ^[8].

Стимулировать восстановление тканей глаза можно с помощью биомеханической модуляционной терапии — восстановления лимбальной ниши стволовых клеток. Такие операции пока носят экспериментальный характер.

После ожогов лёгкой и средней тяжести зрение чаще всего восстанавливается, при тяжёлых ожогах — ухудшается и человек может остаться инвалидом: среди пациентов с III и IV стадиями ожогов инвалидами становятся более 40 % пострадавших ^[10].

Пациенты, перенёсшие ожог, нуждаются в диспансерном наблюдении. Врача-офтальмолога рекомендуется посещать в среднем раз в год, хотя в каждом случае частота приёма индивидуальна.

Для профилактики ожогов глаз следует:

• аккуратно применять химические вещества;
• пользоваться защитными масками и очкам;
• соблюдать технику безопасность на производстве;
• соблюдать осторожность при хранении опасных веществ дома, особенно оберегая маленьких детей.

Обратите внимание!

Помимо описанных осложнений есть и другие. Почти у всех пациентов с поражениями роговицы формируются явления помутнения. Во многих случаях такое состояние можно обратить. Восстановить зрение полностью или преимущественно.

Диагностика

Диагностика ожога глаза проводится сразу после перенесенного повреждения зрительного органа. Это работа врача-офтальмолога. На первичном приеме врач спрашивает пациента. Оценивает жалобы, устанавливает клиническую картину, симптомы расстройства. Собирает анамнез, чтобы понять, какой именно фактор спровоцировал ожог (была ли это высокая температура или химикаты), определяет, при каких обстоятельствах произошло поражение глаза. Обязательно проводится осмотр структур глаза, верхнего и нижнего века, чтобы визуально оценить степень повреждений. 

Затем наступает очередь инструментальных исследований:

• визометрии, чтобы определить остроту зрения с пораженной стороны, если пациент способен держать веки открытыми;
• офтальмоскопия, осмотр глазного дна для исключения поражения сетчатки;
• биомикроскопия, чтобы осмотреть передний отрезок глаза (одно из самых информативных исследований);
• тонометрия, которая позволит измерить показатели внутриглазного давления;
• томография (ОКТ);
• УЗИ глаза, его структур.

Лабораторные методики, анализ слезной жидкости и прочие применяются по ситуации. На месте же время оказывает первую помощь при ожоге глаза, чтобы снизить интенсивность симптомов.

Важно!

Возможно и хирургическое лечение, направленное на рассечение спаек. Также более радикальные меры, такие как удаление пораженного глаза, если другие варианты коррекции бесперспективны и не имеют смысла.