Дата публикации 28 сентября 2018Обновлено 26 апреля 2021
Определение болезни. Причины заболевания
Хронический пиелонефрит — почечная патология, характеризующаяся длительно протекающим воспалительным процессом в почках. Вызывается воспаление разными видами бактерий, процесс затрагивает как чашечно-лоханочные структуры, так и интерстиций (соединительную ткань) почек.[1][3]
Эпидемиология хронического пиелонефрита такова, что на его долю приходится до 65% всех воспалительных заболеваний мочеполового тракта. Примерно в трети случаев описываемому заболеванию предшествует острый пиелонефрит. Отчетливо отмечено гендерное различие в частоте заболеваемости — преимущественно болеет женский пол (в 3-5 раз чаще). Объясняется этот факт особенностями анатомии женской мочевыделительной системы: короткая уретра, которая облегчает инвазию микроорганизмов в мочевыводящую систему.
Средняя заболеваемость составляет 18 случаев на 1000 населения.[2][3]
Ведущий этиологический фактор, провоцирующий развитие хронического пиелонефрита — бактериальная флора. Хронический пиелонефрит вызывается как одним видом микроорганизмов, так и микробными ассоциациями, когда при бактериологическом исследовании выделяется сразу несколько видов микроорганизмов.[4][7] Среди возбудителей выделяют:
- Escherichia coli (высевается у 75-95% пациентов);
- Staphylococcus saprophyticus (определяется в 5-10% случаев);
- Klebsiella pneumoniae
- прочие энтеробактерии (род Enterobacteriaceae);
- Proteus mirabilis;
- грибки;
- стафилококки;
- синегнойная палочка.
Особую роль в патогенезе хронического пиелонефрита играют так называемые L-формы возбудителей. Они отличаются высокой резистентностью к химиопрепаратам и возникают под действием нерациональной антибиотикотерапии. Именно их активизация в определённых условиях вызывает очередное обострение пиелонефрита.[4][7]
Хронизации процесса в большинстве случаев предшествует острая атака пиелонефрита. Этому способствуют разнообразные факторы (большинство из них вызывают значимые нарушения уродинамики):
- мочекаменная болезнь;
- переохлаждение;
- нефроптоз (опущение почки);
- простатит;
- стриктуры мочеточников;
- уретрит;
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из пузыря в мочеточники).
Вялотекущий воспалительный процесс любой другой локализации (тонзиллит, отит, абсцесс, стоматит, гастроэнтерит) способен длительное время поддерживать и провоцировать обострение хронического пиелонефрита. Хронические интоксикации (алкогольная, наркотическая и другие), иммунодефициты, соматические заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром) также способствуют формированию хронического пиелонефрита.
У девушек в качестве провоцирующего фактора нередко выступает половая жизнь, а у женщин — беременность и роды.
В детском возрасте развитие данной патологии связано с аномалиями развития мочеполовой системы, например, с уретероцеле.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы хронического пиелонефрита
Клинические проявления пиелонефрита зависят от активности воспалительного процесса.
Для латентной фазы характерна скудная симптоматика. Больных беспокоит незначительное повышение температуры, отмечается повышенная утомляемость, периодические головные боли. Патологические проявления со стороны почек и других органов отсутствуют либо выражены в минимальной форме. Часть пациентов жалуются на полиурию и повышение артериального давления. В анализе мочи выявляется незначительная протеинурия, бактериурия, периодически появляются лейкоциты.[1][3][7]
Фаза активного воспаления проявляется следующими симптомами:
- чувство тяжести и боли в пояснице (в области почек) ноющего характера;
- дизурические явления в виде учащённого мочеиспускания;
- анемический синдром;
- стойкая гипертония;
- в анализе мочи определяется большое количество белка, лейкоцитов и бактерий, в тяжёлых случаях возникает гематурия (попадание крови в мочу).
При выраженном повышении артериального давления говорят о гипертоническом варианте хронического пиелонефрита, при этом гипертония носит злокачественный характер и с трудом поддаётся коррекции.
Хроническое поражение почек зачастую сопровождается гипохромной анемией. Это свидетельствует о развитии анемического варианта патологии.
В стадии стойкой ремиссии какие-либо значимые симптомы отсутствуют.
Для более наглядного восприятия симптомы разных фаз хронического пиелонефрита отображены в табличном виде.[4]
Симптомы хронического пиелонефрита на разных стадиях
| Симптомы | Фазы воспалительного процесса | ||
|---|---|---|---|
| активная | латентная | ремиссии | |
| Болевые ощущения в поясничной области |
выражены | наблюдаются изредка | – |
| Дизурия | не у всех больных | – | – |
| Недомогание | выражено | – | – |
| Лейкоциты в 1 мл мочи | более 25 000 | менее 25000 | – |
| Бактерии в 1 мл мочи | более 100 000 | 10 000 или отсутствуют | – |
| Активные лейкоциты в моче | у всех больных | у 15-30% больных | – |
| Клетки Штернгеймера – Мальбина |
у 20-50% больных | – | – |
| Скорость оседания эритроцитов, мм/ч |
более 12 | менее 12 | менее 12 |
| Уровень молекул средней массы в крови |
повышен в 2-3 раза | повышен в 1,5 раза или нормальный |
нормальный |
Патогенез хронического пиелонефрита
Механизм развития хронического пиелонефрита связан с проникновением возбудителей в почечно-лоханочную систему и интерстициальную ткань. В результате этого развивается первичная атака в виде острого пиелонефрита.
Неадекватная антибиотикотерапия, несоблюдение пациентом всех врачебных рекомендаций приводят к тому, что часть бактерий переходит в неактивную форму, но остаётся в почках. В дальнейшем любой провоцирующий фактор приводит к их активизации и повторному воспалению.
Частое воспаление в почках становится причиной изменения структуры почечной ткани — отмирают канальцы и нефроны, они замещаются нефункциональной соединительной тканью.
Массивное воспаление и частые рецидивы приближают развитие почечной недостаточности.
Классификация и стадии развития хронического пиелонефрита
Ключевой критерий классификации хронического пиелонефрита — первичность поражения почек. На основании этого признака выделяют:
- Первичный хронический пиелонефрит — формируется в интактной, то есть не затронутой иным патологическим процессом, почке.
- Вторичный хронический пиелонефрит — развивается на фоне патологических состояний, которые нарушают уродинамику.
По распространённости пиелонефрит бывает одно- и двусторонним, а также тотальным (захватывает всю почку) и сегментарным — поражена лишь часть почки.
По преобладанию того или иного симптома различают гипертоническую, азотемическую и анемическую разновидности пиелонефрита.
В зависимости от выраженности воспаления хронический пиелонефрит имеет три фазы:
- Активное воспаление — характеризуется максимальными воспалительными изменениями в ткани почек и связанными с этим симптомами.
- Латентное воспаление — проявляется минимальными симптомами.
- Ремиссия или клиническое выздоровление — проявляется отсутствием какой-либо симптоматики и нормальными показателями лабораторных исследований.
Гистологическое исследование почек пациентов позволило определить стадии хронического пиелонефрита.
На I стадии (a) в почках отмечается выраженная инфильтрация интерстиция почки лейкоцитами, а также незначительные атрофические процессы, затрагивающие собирательные канальцы.
II стадия (b) характеризуется гиалинизацией (химическими изменениями) части клубочков, начинающимся разрастанием соединительной ткани.
На III стадии (c) гиалинизирована львиная доля клубочков, склерозирована значительная часть почечной ткани, а также многие мелкие кровеносные сосуды.
На IV стадии (d) отмечаются выраженные рубцово-склеротические изменения интерстиция, что проявляется сморщиванием почки — её поверхность приобретает мелкобугристый характер.
Осложнения хронического пиелонефрита
Прогрессирование хронического пиелонефрита сопровождается нефросклерозом, то есть происходит замещение нормальной почечной ткани соединительной, которая не способна выполнять фильтрационную функцию. Рано или поздно этот процесс приводит к формированию хронической почечной недостаточности.
В периоды обострения высок риск развития гнойно-септических осложнений:
- паранефрит;
- урогенный сепсис;
- инфекционно-токсический шок;
- перитонит (при распространении инфекции на брюшную полость).
Перечисленные осложнения значительно ухудшают прогноз для пациентов, страдающих хроническим пиелонефритом. Тяжёлые формы осложнений нередко приводят к летальному исходу.[2][6][7]
Хронический пиелонефрит является одной из причин нефрогенной артериальной гипертензии: при одностороннем поражении она развивается у 35-36% пациентов, при двустороннем — у 43%.[6]
Диагностика хронического пиелонефрита
Постановка диагноза начинается со сбора анамнеза пациента и проведения физикального обследования. Заподозрить хронический пиелонефрит помогают типичные жалобы, перечисленные выше.[1][3][4] При физикальном обследовании определяются следующие признаки:
- болезненность при пальпации в поясничной области;
- положительный симптом поколачивания;
- положительный симптом Пастернацкого;
- полиурия.
Подтвердить диагноз помогают лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Лабораторная диагностика
Стандартный алгоритм обследования пациентов с хроническим пиелонефритом включает:
- общий анализ мочи;
- бактериологическое и бактериоскопическое исследование мочи;
- общий анализ крови;
- биохимию крови.
В моче определяется лейкоцитурия (преимущественно за счёт нейтрофилов), протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия. Выраженность патологических изменений варьируется в зависимости от активности воспаления:
- в стадии активного воспаления количество лейкоцитов может достигать нескольких десятков в поле зрения;
- в стадии латентного — ограничивается 5-10 лейкоцитами или вообще отсутствует.
Клинически значимым минимальным уровнем лейкоцитурии считают показатель в 104 КОЕ/мл.
Для определения скрытой лейкоцитурии применяют пирогеналовый или преднизолоновый тесты — исследуют мочу через некоторое время после введения соответствующих препаратов.[1][4]
Бактериологическое исследование мочи имеет важное значение для диагностики конкретного возбудителя и исследования его чувствительности к антибиотикам. Это помогает выбрать рациональный режим антибиотикотерапии.
В общем анализе крови при хроническом пиелонефрите отмечаются изменения, характерные для системного воспаления: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ.
Изменения биохимических параметров крови на ранней стадии заболевания могут отсутствовать, в других случаях определяется повышение уровня мочевины и креатинина.
С целью оценки функционального состояния почек проводятся пробы Реберга и Зимницкого.
Инструментальные методы диагностики
В обязательном порядке выполняется УЗИ почек и всей мочевыводящей системы. Ультразвуковое исследование позволяет выявить отёк почечной паренхимы в период обострения, а также деформацию и сморщивание почек при хроническом течении. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи, что является одним из важнейших провоцирующих факторов пиелонефрита.
Допплерография почечных сосудов позволяет уточнить степень угнетения кровотока в почках.[2][8]
Высокотехнологичные методы диагностики, такие как КТ или МРТ, назначаются для выявления заболеваний, способствующих возникновению хронического пиелонефрита:
- аномалий развития почек;
- мочекаменной болезни;
- опухолей.
Хромоцистоскопия, урография и некоторые другие исследования чаще всего выполняются в ходе дифференциальной диагностики. Биопсия, как самостоятельное исследование, при описываемой патологии значения не имеет. Она проводится лишь для решения вопроса о назначении иммуносупрессивной терапии при других диффузных поражениях почечной ткани.
Лечение хронического пиелонефрита
Лечебные мероприятия при хроническом пиелонефрите включают как медикаментозные средства, так и немедикаментозные способы терапии. Объём и тактика лечения определяются национальным стандартом, разработанным Российским обществом урологов и утверждённым Минздравом.
Немедикаментозная терапия
Пациентам с хроническим пиелонефритом рекомендуется потреблять достаточное количество жидкости, чтобы поддерживать диурез (объём мочи) на адекватном уровне. В день следует выпивать не менее двух литров жидкости. Предпочтение отдаётся витаминизированным ягодно-травяным отварам с мочегонным эффектом (брусничный, клюквенный морс или чай). Исключение — больные с артериальной гипертонией, так как у этой категории пациентов количество жидкости следует ограничивать до одного литра в сутки.
Необходимо избегать воздействия любых провоцирующих факторов, в период обострения предписан охранительный режим.[1][3]
Медикаментозная терапия
Эпизоды обострения хронического пиелонефрита в обязательном порядке требуют назначения антибиотиков. Для повышения эффективности антибиотикотерапии требуется выделение культуры возбудителя с определением чувствительности к разным группам препаратов. Учитывая высокий риск наличия нефросклероза и почечной недостаточности, дозу антибактериального препарата рассчитывают, опираясь на показатели пробы Реберга.[5][8][9]
При неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней тяжести чаще всего используется монотерапия одним препаратом. Антибиотик принимают перорально курсом 10-14 дней. В качестве средств эмпирической антибиотикотерапии (до определения возбудителя и исследования его чувствительности) применяют фторхинолоны («Ципрофлоксацин», «Левофлоксацин») или цефалоспорины III поколения («Цефиксим» и аналоги).[5][8][9]
При тяжёлом течении рецидива хронического пиелонефрита антибиотики назначаются парентерально — в виде внутримышечных или внутривенных инъекций. При точно установленном возбудителе возможно назначение защищённых бета-лактамов («Амоксиклав»), аминогликозидов или карбапенемов.
Хирургическое лечение хронического пиелонефрита
Операции при пиелонефрите проводятся в случае наличия абсолютных показаний, к которым относятся:
- камни в почках или в мочеточниках, препятствующие нормальному пассажу мочи — проводят литоэкстракцию (литотрипсию) или накладывают нефростому;
- выраженный односторонний пиелонефрит, при котором пострадавшая почка не функционирует, являясь лишь источником инфекции. В этом случае проводят нефрэктомию — удаление почки;
- гнойные осложнения — абсцесс почки, апостематозный нефрит и другие.
В состав комплексной терапии пиелонефрита включают метаболические средства, витамины и антигистаминные препараты. Обязательно проводится симптоматическое лечение: при гипертонии назначают гипотензивные средства, при анемии — железосодержащие средства и фолиевую кислоту.[3][6]
В период стойкой ремиссии допускается использование физиотерапевтических методов лечения: электрофореза, СМТ-терапии, гальванотерапии.
Прогноз. Профилактика
Латентное течение пиелонефрита никак не препятствует повседневной деятельности — пациенты долгое время сохраняют трудоспособность.
Частые рецидивы становятся причиной временной нетрудоспособности, а в тяжёлых случаях развивается инвалидизация из-за хронической почечной недостаточности. Сроки её развития весьма вариабельны и во многом зависят от своевременности и качества проводимого лечения, а также приверженности пациента. Однако даже терминальная стадия хронической почечной недостаточности в настоящее время не является абсолютным приговором для больных хроническим пиелонефритом. В случае её развития решается вопрос о переводе человека на программируемый аппаратный гемодиализ.[2][3]
Предупреждение развития хронического пиелонефрита заключается в активной и, главное, своевременной терапии острых инфекций мочеполового тракта. Также должны быть выявлены и ликвидированы другие возможные очаги хронического инфицирования:
- инфекция ЛОР-органов;
- вылечены кариозные зубы;
- проведена санация ротовой полости;
- женщины обследуются на предмет хронических инфекций половой системы (сальпингита и др.);
- мужчин обследуют на простатит.
С точки зрения профилактики очень важно избегать воздействия провоцирующих факторов: переохлаждения, половых инфекций.
Пациентам с сопутствующими хроническими заболеваниями следует уделить внимание их лечению. Особое внимание должно быть уделено нарушениям углеводного обмена — обязательно проводится полная коррекция сахарного диабета.[3]
Пиелонефрит
Пиелонефрит – это неспецифическое инфекционное заболевание почек, вызываемое различными бактериями. Острая форма заболевания проявляется повышением температуры, симптомами интоксикации и болями в поясничной области. Хронический пиелонефрит может протекать бессимптомно или сопровождаться слабостью, нарушением аппетита, учащением мочеиспускания и неинтенсивными болями в пояснице. Диагноз выставляется на основании результатов лабораторных анализов (общий и биохимический анализы мочи, бакпосев), урографии и УЗИ почек. Лечение — антибактериальная терапия, иммуностимуляторы.
Общие сведения
Пиелонефрит – широко распространенная патология. Пациенты, страдающие острым и хроническим пиелонефритом, составляют около 2/3 всех урологических больных. Болезнь может протекать в острой или хронической форме, поражать одну или обе почки. Диагностику и лечение осуществляет специалист в сфере клинической урологии и нефрологии. В случае отсутствия своевременной терапии пиелонефрит может привести к таким тяжелым осложнениям как почечная недостаточность, карбункулу или абсцессу почки, сепсису и бактериальному шоку.
Пиелонефрит
Причины пиелонефрита
Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Чаще пиелонефрит развивается:
- У детей в возрасте до 7 лет (вероятность появления пиелонефрита возрастает из-за особенностей анатомического развития.
- У молодых женщин в возрасте 18-30 лет (возникновение пиелонефрита связано с началом половой жизни, беременностью и родами).
- У пожилых мужчин (при обструкции мочевыводящих путей вследствие развития аденомы предстательной железы).
Любые органические или функциональные причины, препятствующие нормальному оттоку мочи, увеличивают вероятность развития патологии. Нередко пиелонефрит появляется у больных мочекаменной болезнью. К неблагоприятным факторам, способствующим возникновению пиелонефрита, относится сахарный диабет, иммунные нарушения, хронические воспалительные болезни и частые переохлаждения. В ряде случаев (обычно у женщин) пиелонефрит развивается после перенесенного острого цистита.
Бессимптомное течение нередко является причиной несвоевременной диагностики хронического пиелонефрита. Больные начинают получать лечение, когда функция почек уже нарушена. Поскольку патология очень часто возникает у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, таким больным необходимо специальная терапия даже при отсутствии симптоматики пиелонефрита.
Симптомы пиелонефрита
Острый пиелонефрит
Для острого процесса характерно внезапное начало с резким повышением температуры до 39-40°С. Гипертермия сопровождается обильным потоотделением, потерей аппетита, выраженной слабостью, головной болью, иногда – тошнотой и рвотой. Тупые боли в поясничной области различной интенсивности, чаще односторонние, появляются одновременно с повышением температуры. Физикальное обследование выявляет болезненность при поколачивании в области поясницы (положительный симптом Пастернацкого).
Неосложненная форма острого пиелонефрита не вызывает нарушений мочеиспускания. Моча становится мутной или приобретает красноватый оттенок. При лабораторном исследовании мочи выявляется бактериурия, незначительная протеинурия и микрогематурия. Для общего анализа крови характерен лейкоцитоз и повышение СОЭ. Примерно в 30% случаев в биохимическом анализе крови отмечается повышение азотистых шлаков.
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит нередко становится исходом недолеченной острой формы. Возможно развитие первичного хронического процесса. Иногда патология обнаруживается случайно при исследовании мочи. Больные предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, головные боли и учащенное мочеиспускание. Некоторых пациентов беспокоят тупые ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в холодную сырую погоду. Симптомы, свидетельствующие об обострении, совпадают с клинической картиной острого процесса.
Осложнения
Двухсторонний острый пиелонефрит может стать причиной острой почечной недостаточности. К числу наиболее грозных осложнений следует отнести сепсис и бактериальный шок. В некоторых случаях острая форма заболевания осложняется паранефритом. Возможно развитие апостеноматозного пиелонефрита (формирование множественных мелких гнойничков на поверхности почки и в ее корковом веществе), карбункула почки (нередко возникает вследствие слияния гнойничков, характеризуется наличием гнойно-воспалительного, некротического и ишемического процессов) абсцесса почки (расплавление почечной паренхимы) и некроза почечных сосочков.
Если лечение не проводится, наступает терминальная стадия гнойно-деструктивного острого процесса. Развивается пионефроз, при котором почка полностью подвергается гнойному расплавлению и представляет собой очаг, состоящий из полостей, заполненных мочой, гноем и продуктами тканевого распада. При прогрессировании хронического двухстороннего пиелонефрита функция почек постепенно нарушается, что приводит к снижению удельного веса мочи, артериальной гипертензии и развитию хронической почечной недостаточности.
Диагностика
Постановка диагноза обычно не представляет затруднений для врача-уролога из-за наличия ярко выраженных клинических симптомов. В анамнезе часто отмечается наличие хронических заболеваний или недавно перенесенные острые гнойные процессы. Клиническую картину формирует характерное сочетание выраженной гипертермии с болью в пояснице (чаще односторонней), болезненными мочеиспусканиями и изменениями мочи. Моча мутная или с красноватым оттенком, имеет выраженный зловонный запах. В рамках диагностических мероприятий выполняются:
- Лабораторные исследования. Лабораторным подтверждением диагноза служит обнаружение в моче бактерий и небольших количеств белка. Для определения возбудителя проводят бакпосев мочи. О наличии острого воспаления свидетельствует лейкоцитоз и увеличение СОЭ в общем анализе крови. При помощи специальных тест-наборов проводится идентификация вызвавшей воспаление микрофлоры. Концентрационную способность почек оценивают при помощи пробы Зимницкого.
- Лучевая диагностика. В ходе обзорной урографии выявляется увеличение объема одной почки. Экскреторная урография свидетельствует о резком ограничении подвижности почки при проведении ортопробы. При апостематозном пиелонефрите отмечается снижение выделительной функции на стороне поражения (тень мочевыводящих путей появляется с запозданием или отсутствует). При карбункуле или абсцессе на экскреторной урограмме определяется выбухание контура почки, сдавление и деформация чашечек и лоханки. Диагностику структурных изменений почечной ткани при пиелонефрите проводят при помощи УЗИ почек. Для исключения мочекаменной болезни и анатомических аномалий выполняют КТ почек.
КТ ОБП и забрюшинного пространства. Эмфизематозный пиелонефрит, включения газа в чашечках.
Лечение пиелонефрита
Лечение острого пиелонефрита
Неосложненный острый процесс лечится консервативно в условиях стационара. Проводится антибактериальная терапия. Медикаменты подбираются с учетом чувствительности обнаруженных в моче бактерий. Для того, чтобы максимально быстро ликвидировать воспалительные явления, не допустив перехода пиелонефрита в гнойно-деструктивную форму, лечение начинают с самого эффективного препарата.
Проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция иммунитета. При лихорадке назначается диета с пониженным содержанием белков, после нормализации температуры пациента переводят на полноценное питание с повышенным содержанием жидкости. На первом этапе терапии вторичного острого пиелонефрита следует устранить препятствия, затрудняющие нормальный отток мочи: как правило, для этого производится установка мочеточникового катетера-стента. Назначение антибактериальных препаратов при нарушенном пассаже мочи не дает желаемого эффекта и может привести к развитию серьезных осложнений.
Лечение хронического пиелонефрита
Осуществляется по тем же принципам, что и терапия острого процесса, но отличается большей длительностью и трудоемкостью. Терапевтическая программа предусматривает устранение причин, которые привели к затруднению оттока мочи или вызвали нарушения почечного кровообращения, антибактериальную терапию и нормализацию общего иммунитета.
При наличии препятствий необходимо восстановить нормальный пассаж мочи. Восстановление оттока мочи производится оперативно (нефропексия при нефроптозе, удаление камней из почек и мочевыводящих путей, удаление аденомы предстательной железы и т. д.). Устранение препятствий, мешающих пассажу мочи, во многих случаях позволяет достичь стойкой длительной ремиссии. Антибактериальные препараты назначаются с учетом данных антибиотикограммы. До определения чувствительности микроорганизмов проводится терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия.
Пациентам с хроническим пиелонефритом требуется длительная систематическая терапия сроком не менее года. Лечение начинают с непрерывного курса антибактериальной терапии продолжительностью 6-8 недель. Такая методика позволяет устранить гнойный процесс в почке без развития осложнений и образования рубцовой ткани. Если функция почек нарушена, требуется постоянный контроль фармакокинетики нефротоксичных антибактериальных препаратов. Для коррекции иммунитета при необходимости применяют иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. После достижения ремиссии назначают прерывистые курсы антибактериальной терапии.
В период ремиссии больным показано санаторно-курортное лечение (Джермук, Железноводск, Трускавец и др.). Следует помнить об обязательной преемственности терапии. Начатое в стационаре антибактериальное лечение необходимо продолжать амбулаторно. Назначаемая врачом санатория схема лечения должна включать в себя прием антибактериальных препаратов, рекомендуемых врачом, постоянно наблюдающим пациента. В качестве дополнительного метода лечения применяется фитотерапия.
Пиелонефрит — лечение в Москве
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У ВЗРОСЛЫХ
МКБ 10: N11.0/N11.1/N20.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год)
ID: КР13
URL
Профессиональные ассоциации
— Российское общество урологов
Ключевые слова
— хронический пиелонефрит
— инфекция мочевых путей
— верхние мочевые пути
Список сокращений
АГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
ВМП — верхние мочевые пути
ИМП — инфекция мочевых путей
ИППП — инфекции, передаваемые половым путем
КТ — компьютерная томография
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ — магнитно-резонансная томография
СНГ — Содружество независимых государств
УЗИ — ультразвуковое исследование
ХронПН — хронический пиелонефрит
ХПН — хроническая почечная недостаточность
Термины и определения
Чрескожная пункционная нефростомия — метод чрескожного дренирования почки.
Декапсуляция почки — метод оперативного лечения.
Нефрэктомия — метод оперативного лечения.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Хронический пиелонефрит (ХП) — «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.
Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого 1.2 Этиология и патогенез
— Неосложненный пиелонефрит
— Escherichia coli (75 — 95%);
— Staphylococcus saprophyticus (5 — 10%);
— Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);
— Proteus mirabilis
— Klebsiella pneumoniae
— Осложненный пиелонефрит
— все вышеперечисленные;
— P. aeruginosa (синегнойные палочки);
— Serratia spp. and Providencia spp.;
— стафилококки;
— грибки.
1.2 Этиология и патогенез
— Неосложненный пиелонефрит
— Escherichia coli (75 — 95%);
— Staphylococcus saprophyticus (5 — 10%);
— Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);
— Proteus mirabilis
— Klebsiella pneumoniae
— Осложненный пиелонефрит
— все вышеперечисленные;
— P. aeruginosa (синегнойные палочки);
— Serratia spp. and Providencia spp.;
— стафилококки;
— грибки.
1.3 Эпидемиология
Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2 — 5 раз чаще мужчин. Распространенность, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].
1.4 Кодирование по МКБ 10
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N20.9 Калькулезный пиелонефрит
1.5 Классификация
Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).
Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
— аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
— мочекаменная болезнь;
— стриктуры мочеточника различной этиологии;
— болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
— пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
— аденома и склероз простаты;
— склероз шейки мочевого пузыря;
— нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа)
— кисты и опухоли почки;
— новообразования мочевыводящих путей;
— злокачественные опухоли половых органов.
По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.
Выделяют фазы хронического пиелонефрита:
— активного воспаления;
— латентного воспаления;
— ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащенного болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:
— на эпизоды ознобов и субфебрилитета;
— дискомфорт в поясничной области;
— утомляемость;
— общую слабость;
— снижение работоспособности и т.д.
При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии
2.2 Физикальное обследование
— При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на:
— болезненность при пальпации в области почки;
— положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны;
— наличие полиурии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Рекомендуется измерение
2.3 Лабораторная
— Рекомендуется выполнение УЗИ органов мочевыделительной системы, позволяющее диагностировать отек паренхимы при обострении, а также уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарии: расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.
Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.
— По данным экскреторной урографии при хроническом пиелонефрите рекомендуется выявлять специфические рентгенологические признак. Однако основная цель ее выполнения — уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарии: ранними рентгенологическими признаками ХП являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.
В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегменте почки 2,5 см, на полюсах 3 — 4 см.
— При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч. от начала лечения рекомендуется выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия [23].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Радиоизотопные методы исследования рекомендуется выполнять для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и других изменений в нижних мочевыводящих путях рекомендуется выполнение микционной цистоуретрографии и/или радиоизотопная ренографии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— КТ и МРТ рекомендуется выполнять для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита: мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием), опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Биопсию почки рекомендуется выполнять для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
3. Лечение
3.1 Немедикаментозное
— При хроническом пиелонефрите рекомендуется поддерживать достаточный диурез. Объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000 — 2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Вне обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, рекомендовано ограничение потребления поваренной соли (5 — 6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут) [2 — 5, 8, 9, 11].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
3.2 Медикаментозное лечение
— Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарии: В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применен любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12 — 18].
— Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)
Комментарии: Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учетом пробы Реберга [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12 — 18].
— При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии рекомендуется только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)
— При рецидивировании острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести рекомендуется назначение пероральной терапии в течение 10 — 14 дней (табл. 1) [23].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1b)
Таблица 1 — Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести [23]
|
Антибиотики |
Ежедневная доза |
Продолжительность терапии, дни |
Литература |
|
Ципрофлоксацин** |
500 — 750 мг 2 раза в день |
7 — 10 |
[21] |
|
Левофлоксацин** |
250 — 500 мг 1 раз в день |
7 — 10 |
[24] |
|
Левофлоксацин** |
750 мг 1 раз в день |
5 |
[22, 23] |
|
Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически, но не микробиологически) |
|||
|
Цефиксим** |
400 мг 1 раза в день |
10 |
[24] |
|
Цефтибутен** |
400 мг 1 раз в день |
10 |
[24] |
|
Только при известной чувствительности микроорганизма (не для начальной эмпирической терапии) |
|||
|
Ко-амоксиклав <1>, <2>** |
0,5/0,125 г 3 раза в день |
14 (только при доказанной чувствительности, не для стартовой эмпирической терапии) |
———————————
<1> Не исследовался в качестве монотерапии острого неосложненного пиелонефрита.
<2> Главным образом для грамположительных микроорганизмов.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)
— Пациентам с рецидивом острого неосложненного пиелонефрита тяжелой степени рекомендована терапия одним из приведенных парентеральных антибиотиков (табл. 2):
— парентеральные фторхинолоны рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности E. coli к данным препаратам составляет < 10% [23];
— цефалоспорины III поколения рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности БЛРС-продуцирующих штаммов E. coli к данным препаратам составляет < 10% [23];
— аминопенициллины + ингибиторы 
рекомендованы при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов [23];
— аминогликозиды или карбапенемы рекомендованы пациентам, у которых показатель резистентности E. coli к фторхинолонам и/или БЛРС-продуцирующих штаммов E. coli к данным препаратам составляет > 10% [23].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b)
Таблица 2 — Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите тяжелой степени течения [23]
|
Антибиотики |
Ежедневная доза |
Литература |
|
Ципрофлоксацин** |
400 мг 2 раза в день |
[21] |
|
Левофлоксацин [1] ** |
250 — 500 мг 1 раз в день день |
[24] |
|
Левофлоксацин** |
750 мг 1 раз в день |
[22] |
|
Альтернативные препараты |
||
|
Цефотаксим [2] ** |
2 г 3 раза в день |
[24] |
|
Цефтриаксон <1>, <4> ** |
1 — 2 г 1 раз в день |
[24] |
|
Цефтазидим <2> ** |
1 — 2 г 3 раза в день |
[24] |
|
Цефепим <1>, <4> ** |
1 — 2 г 2 раза в день |
[24] |
|
Ко-амоксиклав <2>, [3] ** |
1,5 г 3 раза в день5 |
[24] |
|
Пиперациллин/тазобактам <1> ** <4> |
2/0,25 — 4/0,5 г 3 раза в день |
[24] |
|
Гентамицин <2> ** |
5 мг/кг 1 раз в день |
[24] |
|
Амикацин <2> ** |
15 мг/кг 1 раз в день |
[24] |
|
Эртапенем <4> ** |
1 г 1 раз в день |
[24] |
|
Имипенем/циластатин <4> ** |
0,5/0,5 г 3 раза в день |
[24] |
|
Меропенем <4> ** |
1 г 3 раза в день |
[24] |
|
Дорипенем <4> ** |
0,5 г 3 раза в день |
[24] |
3.3 Хирургическое лечение
— При хроническом пиелонефрите выполнение оперативного лечения рекомендуется с целью восстановления пассажа мочи.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— При обострении хронического пиелонефрита, перешедшего в гнойную фазу (апостематозный нефрит или карбункул почки) рекомендованы декапсуляция почки и нефростомия [4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— В тех случаях, когда хронический пиелонефрит приводит к одностороннему нефросклерозу с утратой или значительным снижением функции органа и пораженная почка становится очагом хронической инфекции рекомендована нефрэктомия.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— В тех случаях, когда хронический пиелонефрит приводит к одностороннему нефросклерозу с утратой или значительным снижением функции органа и пораженная почка обусловливает тяжелую, трудно контролируемую артериальную гипертензию рекомендована нефрэктомия.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— При обострении хронического пиелонефрита, перешедшего в гнойную фазу (пионефроз) рекомендована нефрэктомия.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)
4. Реабилитация
— При отсутствии обострений рекомендована длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или растительными препаратами.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— В случае присоединения артериальной гипертензии рекомендуется постоянная гипотензивная терапия [3, 4, 8, 9, 11]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
5. Профилактика
— Рекомендуется исключение переохлаждений.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Рекомендуется лечение очаговых инфекционных процессов.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
— Рекомендуется коррекция нарушений углеводного обмена.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)
Профилактика вторичного пиелонефрита состоит в своевременном восстановлении нарушений пассажа мочи.4%%
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
|
N п/п |
Критерий качества |
Уровень достоверности доказательств |
Уровень убедительности рекомендаций |
|
1. |
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 3 часов от момента поступления в стационар |
3 |
C |
|
2. |
Выполнен анализ мочи общий не позднее 3 часов от момента поступления в стационар |
3 |
C |
|
3. |
Выполнено бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам |
3 |
C |
|
4. |
Выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей не позднее 24 часов от момента поступления в стационар |
3 |
C |
|
5. |
Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза) |
3 |
C |
|
6. |
Начата терапия антибактериальными лекарственными препаратами не позднее 3 часов от момента поступления в стационар |
3 |
C |
|
7. |
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый повторно не позднее 120 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами |
3 |
C |
|
8. |
Выполнен анализ мочи общий повторно не позднее 120 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами |
3 |
C |
|
9. |
Достигнута нормализация уровня лейкоцитов в моче на момент выписки из стационара |
3 |
C |
|
10. |
Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации |
3 |
C |
Список литературы
1. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. — М.: Медицина, 1998.
2. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1991.
3. Маждраков Г., Попов Н. Болезни почек. — София: Медицина и физкультура, 1976.
4. Мухин Н.А., Тареева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек. — М.: Медицина, 1985.
5. Наточин Ю.В. Основы физиологии почек. — М.: Медицина, 1982.
6. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Пиелонефрит. — М.: Медицина, 1977.
7. Тареев Е.М. Внутренние болезни. — М.: Медгиз, 1951.
8. Тареев Е.М. Клиническая нефрология. — М.: Медицина, 1983.
9. Тареева И.Е. Нефрология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000.
10. Шулутко Б.И. Нефрология 2002. Современное состояние проблемы. — СПб.: Ренкор, 2002.
11. Kass E.N. Progress in pyelonephritis. — Pyiladelphia: F.A. Davis, 1965.
12. Kellerman P. Perioperative care of renal patients//Arch. Intern. Med. — 1994. — Vol. 154. — P. 1674 — 1688.
13. Klahr S. Obstructive nephropathy//Kidney Int. — 1998. — Vol. 54. — P. 286 — 300.
14. Kucers A., Crowe S., Grayson M.L. et al. The Use of Antibiotics. — Oxford: Butterworth Heinman, 1997.
15. Kunin C.M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and Management. — 5th ed. — Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997. — P. 419.
16. Naber K.G., Bergman В., Bishop M.C. et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections. — London, 2000. — P. 71.
17. Nosocomial and Health Care Associated Infections in Urology//Health Publication. — Berlin, 2001. — P. 207.
18. Scholar E.M., Pratt W.B. The Antimicrobial Drugs. — Oxford, 2000.
19. Urinary Tract Infections. — Oxford, 1997. — P. 142.
20. Zsolt F. Hospital-acquired infections//Causes and Control. — London. — Philadelphia: Whurr. Publishers, 2002. — P. 289.
21. Naber K. et al. Urogenital infections. European Association of Urology — International Consultation on Urological Diseases. 1-st Edition, 2010. — P. 1182.
22. Grabe M. et al. Guidelines on Urological Infections. EAU Clinical Guide-lines, 2013. http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological%20infections_LR. (http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological%20infections_LR) pdf
23. http://uroweb.org/guideline/urological-infections/2015 (http://uroweb.org/guideline/urological-infections/2015)
24. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю. и др.//Российские национальные рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов». — М., 2014.
Приложение А1
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
Зайцев Андрей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Касян Геворг Рудикович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Спивак Леонид Григорьевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделом клинических исследований НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Конфликт интересов
Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Приложение А2
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:
1. Урология
2. Терапия
3. Общая врачебная практика (семейная медицина)
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица П.1 — Уровни доказательств в соответствии с международными критериями
|
Категория |
Доказательства |
|
1A |
Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований |
|
1B |
По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование |
|
2A |
По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации |
|
2B |
По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование |
|
3 |
Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или «случай-контроль» исследования |
|
4 |
Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов |
Таблица П.2 — Уровни убедительности рекомендаций
|
Уровень |
Основания |
|
A |
Уровень доказательства 1 |
|
B |
Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1 |
|
C |
Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2 |
|
D |
Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3 |
Приложение А3
СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
1. Клинические рекомендации европейской ассоциации урологов.
2. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология».
КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/708)
Приложение Б
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Приложение В
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
После постановки диагноза хронический пиелонефрит проводится беседа о заболевании, его прогнозе и предполагаемой схеме лечения. Вам будут разъяснены сведения о возможных мерах профилактики обострений пиелонефрита, опасности бесконтрольного приема антибактериальных препаратов, необходимости периодического контроля артериального давления и порядке действий при обострении заболевания.
Приложение Г
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)
Утратил силу — Архив
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты (N11.8)
Общая информация
Краткое описание
Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.
Код протокола: H-Т-039 «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)»
Для стационаров терапевтического профиля
Коды по МКБ:
N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
N11 Тубулоинтерстициальный нефрит не уточненный как острый или хронический
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N11.8, N14 Другие тубуло-интерстициальные нефриты
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 500 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Классификация [А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997]:
2. По локализации:
— односторонний;
— двухсторонний.
3. По интактности почек:
— первичный;
— вторичный.
4. По состоянию функции почек – международная Классификация хронических болезней почек (ХБП), K/DOQI:
— І стадия, СКФ (скорость клубочковой фильтрации) – ≥ 90 мл/мин.;
— ІІ стадия, СКФ – 89-60 мл/мин.;
— ІІІ стадия, СКФ – 59-30 мл/мин.;
— IV стадия, СКФ – 29-15 мл/мин.;
— V стадия, СКФ – менее 15 мл/мин (ТХПН).
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
— повышение температуры;
— боли в области пояснице;
— дизурия;
— эпизоды макрогематурии;
— полиурия;
— слабость, недомогание.
Физикальное обследование:
— болезненность при пальпации в области проекции почек;
— артериальная гипертония.
Лабораторные исследования:
— бактериурия 105;
— лейкоцитурия;
— эритроцитурия;
— протеинурия (β2-микроглобулин);
— снижение функции концентрирования;
— СКФ;
— анемия.
Инструментальные исследования:
— УЗИ почек: признаки застоя мочи, врожденные аномалии развития;
— цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции;
— нефросцинтиграфия: очаги поражения паренхимы почек;
— при неясности диагноза: диагностическая пункционная биопсия почки.
Показания для консультации специалистов:
— ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога — для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
— аллерголога — при проявлениях аллергии;
— окулиста — для оценки изменений микрососудов;
— выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога;
— при признаках системности процесса – ревматолога;
— при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции – инфекциониста.
Перечень основных диагностических мероприятий:
— общий анализ крови (6 параметров), гематокрит;
— СРБ количественным методом;
— посев мочи с отбором колоний и антибиотикограммой;
— определение креатинина, мочевины, мочевой кислоты;
— расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта:
СКФ, мл/мин. = (140 – возраст в годах) х вес (кг) х коэффициент / 0.82 х креатинин крови (мкмоль/л).
Коэффициент: для женщин = 0.85; для мужчин =1;
— определение общего белка, белковых фракций;
— определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов;
— определение калия/натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора;
— исследование кислотно-основного состояния;
— ИФА на зоонозные инфекции;
— общий анализ мочи;
— электрофорез белков мочи (определение бета2- и альфа1-микроглобулина в моче);
— анализ мочи по Зимницкому;
— УЗИ органов брюшной полости;
— допплерометрия сосудов почек;
— соскоб на яйца гельминтов;
— копрограмма.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— исследование кала на скрытую кровь;
— рентгенография грудной клетки (одна проекция);
— ЭКГ, ЭхоКГ;
— коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы);
— ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E;
— компьютерная томография;
— биопсия почки с гистологическим исследованием нефробиоптата.
Дифференциальный диагноз
| Признак |
Обострение хронического тубулоинтер- |
Хронический нефритический синдром |
| Начало заболевания | Острое с дизурических проявлений, повышения температуры, в анамнезе острый пиелонефрит |
Постепенное, случайное обнаружение микрогематурии,
повышенного АД |
| Отеки | Не характерны | Часто |
| Пол | Чаще женщины | Как мужчины, так и женщины |
|
Артериальное давление |
Не характерно | Чаще повышено |
| Общие симптомы |
Лихорадка, интоксикация выражены, дизурия |
Отеки, гематурия, |
| Местные симптомы |
Боли в пояснице, в области проекции почек |
Не выражены |
| Дизурия | Характерна | Не характерна |
| Лейкоцитурия | Выраженная | Не характерна |
| Гематурия | Редко | Постоянно |
| Гиперазотемия | Реже, транзитораная |
Чаще, с постепенным нарастанием |
Лечение
Цели лечения:
— ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани (антибактериальная терапия);
— симптоматическая терапия – коррекция артериальной гипертензии, нарушений гомеостаза, анемии;
— диуретическая, нефропротективная терапия.
Немедикаментозное лечение:
— диета №5, с исключением из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе;
— режим охранительный.
Медикаментозное лечение
Дезинтоксикационная терапия:
— обильное питье;
— парентеральная инфузионная терапия в виде растворов глюкозы 5-10% и NaCl 0.45% показана лишь при диспепсии (тошнота, рвота, диарея).
Антибактериальная терапия
Основным принципом является раннее и длительное назначение противомикробных средств в строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры, высеянной из мочи, чередование антибактериальных препаратов либо их сочетанное применение. Кроме того, по возможности необходимо устранить препятствия к нормальному пассажу мочи.
1. Грамположительная флора: полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин + клавулановая кислота).
2. Грамотрицательная флора: ко-тримоксазол + флюорохины (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин).
3. Нозокомиальная инфекция: аминогликозиды (гентамицин) + цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим).
4. Резервные антибиотики: имипенем, амикацин.
5. Уроантисептики: нитрофураны (фурагин).
Длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью инфекционного процесса, наличием осложнений.
В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами – уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол – 120-240 мг на ночь).
Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию (итраконазол), коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами.
В остальных случаях острого тубулоинтерстициального нефрита лечение – симптоматическое.
Лекарственный нефрит требует отмены лекарств-причин болезни, обильное питье, щадящая диета.
Профилактические мероприятия:
— профилактика вирусных, грибковых инфекций;
— профилактика нарушений электролитного баланса;
— профилактика обострений.
Дальнейшее ведение:
— контроль фильтрационной, концентрационной функций почек;
— контроль анализов мочи;
— контроль артериального давления;
— УЗИ почек;
— нефросцинтиграфия почек.
В дальнейшем возможно сочетание тубулоинтерстициальных изменений с гломерулярными (появление отеков, гипертонии).
Перечень основных медикаментов:
1. Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг
2. Ампициллин – 500 мг, фл.
3. Цефтриаксон 500 мг, 1 г, фл.
4. Имипенемы
5. Флюорохины (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин)
6. Ко-тримоксазол – 120 мг, 480 мг, таб.
7. Цефуроксим аксетил – 125 мг, 250 мг, таб., суспензии
8. Гентамицин 40 мг, 80 мг, фл.
9. Фурагин 50 мг, таб.
10. Эналаприл 5 мг, 10 мг, таб.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 г
2. Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 г, 2г
3. Ко-тримоксазол – 120 мг, 480 мг. таб.
4. Эпоэтин бета, шприц-тюбики по 1000 МЕ и 10 000 МЕ
5. Препараты железа: сульфат, капс. 300 мг, сукрат железа
6. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл
7. Итраконазол 100 мг, капс.
Индикаторы эффективности лечения:
— купирование симптомов интоксикации;
— санация мочи;
— нормализация артериального давления;
— восстановление диуреза и показателей гомеостаза;
— отсутствие или купирование осложнений.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
— клинико-лабораторная активность пиелонефрита.
Минимум обследования при направлении в стационар:
— ОАМ;
— ОАК;
— СРБ количественным методом;
— креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови;
— УЗИ почек.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Борисов И. А., Сура В. В. Современные подходы к проблеме пиелонефрита // Тер.
архив. 1982. № 7. С. 125-135.
2. Мухин Н. А., Тареева И. Е. Диагностика и лечение болезней почек. М., 1985.
3. Пытель А. Я., Голигорский С. Д. Пиелонефрит. М., 1977.
4. Чиж А. С. Лечение острого и хронического гломерулонефрита: Метод,
рекомендации. Мн., 1982.
5. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002.
6. Kincaid Smith P. Pyelonephritis chronic, Interstitial. Nephritis and Obstructive Uropathy // Nephrology / Ed. Hambyrger et al. Paris, 1979. P. 553-582.
7. Grabensee B. Nephrologie. 2005. Stuttgart. New-York
8. Gilbert D. Guide to antimicrobial therapy. 2001. USA
9. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and
stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39 (2
Suppl 1): S1-246.
10. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии», Алматы, 2006 г.
11. А.Ю. Земченков, Н.А.Томилина. «K/DOQI обращается к истокам хронической
почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с 204-220.
12. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на
доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002
- 1. Борисов И. А., Сура В. В. Современные подходы к проблеме пиелонефрита // Тер.
Информация
Список разработчиков:
Кабулбаев Кайрат Абдулла улы ГКБ №7 Консультант-нефролог
Канатбаева Асия Бакишевна КазНМУ, кафедра детских болезней леч фак профессор
Сарсенова Шынар Абилхановна ГКБ №7 З/о нефрологии
Наушабаева Асия Еркиновна НЦПиДХ МЗ РК докторант
Чингаева Гульнара Нуртасовна КазНМУ, кафедра детских болезней леч фак ассистент
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
-
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
-
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
-
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
-
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
-
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.