Плавиковая кислота в стоматологии инструкция по применению

Фиксация керамических реставраций.

17.06.2014

110010 просмотров

Ильшат Садыков

0 комментариев

Содержание

• 1 Обработка плавиковой кислотой.
• 2 Нанесение праймера для керамики.
• 3 Нанесение связующей гидрофобной смолы.

В данной статье мы будем говорить о фиксации керамических реставраций, а точнее как правильно подготовить поверхность коронки или винира для получения надежной связки с композитом или тканями зуба, какие материалы для этого используются и как они работают.

Все это так же актуально для починки металлокерамических и керамических реставраций прямым способом и при фиксации брекет-систем к керамической поверхности.

Для начала необходимо отметить материалы, необходимые для работы.

1. Плавиковая кислота.
2. Праймер для керамики
3. Связующая гидрофобная смола
4. Адгезив, который возможно использовать при непрямых реставрациях

И теперь собственно этапы

Обработка плавиковой кислотой.

Плавиковая кислота(HF) необходима для протравления керамической поверхности. В результате чего создается шероховатая поверхность и увеличивается площадь склеивания. Вы можете получить реставрацию с уже обработанной поверхностью (травление производиться в лаборатории), либо подготовить сами. Для применения в условиях стоматологической клиники, производятся гели плавиковой кислоты чаще 4% и 9-9,5%. Время травления для разных типов керамики может быть разным (необходимо уточнять у производителя), в среднем для полевошпатной и лейцитной стеклокерамики 4-6 минут 4% плавиковой кислотой и 1-2 минуты 9%. Для керамики e-max® 20секунд 9% фтористоводородной кислотой. Более долгое использование увеличивает глубину травления, образуя хрупкий поверхностный слой.

Для стоматологов доступны гели 4% PORCELAIN ETCHANT и 9.5% PORCELAIN ETCHANT(BisCo), IPS Ceramic Etching Gel(Ivoclar Vivadent), Ultradent® Porcelain Etch и др. Инструкции по некоторым из них можно почитать здесь. Поверхность, покрытая глазурью хуже поддается травлению, поэтому требуется небольшое загрубление поверхности алмазным бором, диском или пескоструиванием. Вследствие довольно высокой агрессивности плавиковой кислоты, при нанесении в полости рта, требуется тщательная изоляция, лучше всего с помощью коффердама. Места не требующие обработки изолируются с помощью защитных материалов, которые как правило продаются в комплектах для починки керамики, например BARRIER GEL(BisCo), EtchArrest®(Ultradent). Можно так же использовать лавсановые матрицы или тефлоновую ленту. После протравливания следует промыть водой в течении как минимум 1 минуты, можно также нейтрализовать кислоту раствором бикарбоната натрия.

Нанесение праймера для керамики.

Праймер для керамики представляет собой силан на основе ацетона и спирта. Силан- это мономер двойной функции, состоящий из силановой группы, которая входит в контакт с поверхностью керамики, и метакрилатовую группу, которая встраивается в матрицу смолы композита. Этот агент позволяет повысить увлажняемость обработанной поверхности, повышает при этом обеспечивая лучшую устойчивость к износу поверхности бондинга от влияния жидкостей.

Другими словами праймер проникает в протравленную поверхность за счет наличия растворителя, обладающего большой смачивающей способностью, затем после высушивания растворитель улетучивается и остается метакрилат, который в свою очередь встроится в смолу композита. После нанесения следует выждать 60 секунд и просушить сильной струей воздуха.

Препараты: Monobond® Plus(Ivoclar), PORCELAIN PRIMER(BisCo), Ultradent® Silane и др.

Нанесение связующей гидрофобной смолы.

Гидрофобная смола на основе Bis-Gma и диметакрилатов(входят в состав смол композитов) позволяет создать связующую пленку между керамикой и композитом. Гидрофобность увеличивает срок службы фиксирующего цемента и реставрации в целом. Выпускаются смолы для непосредственного использования на керамике, например PORCELAIN BONDING RESIN(BisCo), так и в составе адгезивов 4 поколения, как например Heliobond(Ivoclar).

Если вместо смолы использовать адгезив 5 поколения, то мы получим более гидрофильную пленку и со временем пигментированные края реставрации

Данный этап можно пропустить и наносить сразу композит, но здесь есть определенная степень риска. Частицы наполнителя композитного цемента могут блокировать микропоры, возникшие после протравливания керамики, и смола не будет контактировать со всей поверхностью. Это конечно отразиться на силе связки.

И остается провести адгезивную обработку поверхности зуба и фиксировать реставрацию на композитный цемент.

О том, какие адгезивы подходят для непрямых керамических реставраций мы будем говорить в следующих статьях.

Понравилась статья? Тогда оставьте свой E-mail, чтобы не пропустить ничего интересного.

Оценка статьи:

Загрузка…

Обработка керамической поверхности:
Обработать бором дефектную керамическую поверхность на высоких оборотах с водораспылителем. Дополнительно создать фальц на глубину, приблизительно, 2 мм с целью обеспечения более прочного контакта и более современной цветовой адаптации.

Обработка металлической поверхности:
Почистить и обработать поврежденную поверхность при помощи бора.

Сушка поверхности:
Высушить металлическую и керамическую поверхности воздухом без масла. Необходимо, чтобы подготовка и последующие работы выполнялись по сухой поверхности. Тщательная подготовка поверхности необходима, т.к. от этого зависит качество реставрации.

Обработка плавиковой кислотой керамической поверхности:
Выдавить необходимое количество плавиковой кислоты на пластиковый лоток. Внести ее с помощью кисточки на очищенную поверхность поврежденной керамики. Время протравливания 3 – 4 мин (плавиковая кислота разъедает мягкие ткани, поэтому, при работе в полости рта обязательно использовать «Кофердам»). После обработки кислотой поверхность тщательно высушить струёй воздуха.

Обработка силаном:
На металлическую и протравленную керамическую поверхность нанести кисточкой тонкий слой силана. Избыток силана может снизить прочность сцепления. Высушить поверхность естественным путем в течение двух минут без применения воздуха.

Нанесение адгезива на поверхность металла:
На обработанную силаном поверхность, нанести кисточкой тонкий слой адгезива по металлу. Время полимеризации 40 с.

Нанесение опакера на металлическую поверхность:
После полимеризации адгезива, кисточкой нанести опакер на дефектную поверхность в зависимости от цвета ( группа А,В,С,Д по шкале Vita) и полимеризовать светом в течение 40 с. Для обеспечения качественного покрытия металлической поверхности, нанесение опакера и полимеризацию повторяют несколько раз.

Восстановление керамики при помощи микрогибрида Оксомат – Дипол «Композит»:
Светоотверждаемый универсальный материал «Композит» имеет 7 оттенков. Выбрать нужный цвет и нанести «Композит» слой за слоем в зависимости от толщины слоя скола. Каждый слой надо полимеризовать 40 с. галогеновым светом. Окончательная обработка должна быть произведена алмазным бором, силиконовыми полировальными дисками и полировальной пастой.

Восстановление на металлической поверхности икрогибридным материалом Оксомат-Дипол «Композит»:
После полимеризации опакера материал наносится в той же последовательности и по той методике, что и при восстановлении керамики.

Хранение:
Сразу после использования закройте набор, избегайте прямого света и храните при температуре не выше 20 0С. Хранение силана при температуре +8 0С продлевает срок его годности.

Противопоказания:
При аллергии на вещества, содержащие метакриловую кислоту, не используйте препарат.

Проблема фиксации искусственных конструкций на зубах стояла перед стоматологами всегда. До появления адгезивных систем с высокой степенью адгезии к дентину во многих случаях мы вынуждены были прибегать к расширению зоны «препарирования» зуба для размещения объемной реставрации с элементами первичной фиксации; имеются в виду «антиротационные» элементы коронок, накладок, «ласточкины хвосты» пломб и вкладок.

Оказывается, наличие коробки с композитом светового отверждения не является единственным условием для успешного лечения — получения надежной и незаметной пломбы. Оборудование кабинета: безмасляный компрессор, турбинный наконечник, алмазные боры, мощный аспиратор, кресло, позволяющее лежать, — и наличие ассистента для работы «в четыре руки» — основа для успешного применения современных адгезивных и реставрационных материалов. Откровением для меня явилась возможность применения адгезивных систем в ортопедии! Как оказалось, использование адгезива на витальных зубах позволяет избежать «депульпирования с целью протезирования», а знакомство с безметалловой керамикой заставило меня кардинально пересмотреть взгляды на протезирование в эстетически значимой зоне. Мои поиски идеального адгезива продолжались долго, пожалуй, не менее 7—8 лет. Критерии выбора были разными: наличие в магазинах, отзывы коллег, удобство в работе. Пожалуй, каждый клиницист сталкивался с отрывом реставраций, постоперационной чувствительностью, краевым прокрашиванием, необходимостью перейти на другую систему, поскольку у продавца нет в наличии именно этого материала; с совместимостью адгезива и разных композитов. Для себя я решил, что экономия на материалах не способствует хорошей репутации среди пациентов и коллег. Prime & Bond® 2.0 эволюционировал в Prime & Bond® 2.1, и клиническая эффективность адгезивной системы достигла, казалось бы, недостижимой высоты. Тем не менее с выпуском Prime & Bond® NT, Dentsply поднимает эталон качества еще выше. Prime & Bond® NT стал для меня адгезивом «на все случаи жизни» по крайней мере лет на шесть. Сегодня в моей практике присутствуют две адгезивные системы тотального протравливания — Prime & Bond® NT и XP Bond®. Бескомпромиссная фиксация, полное отсутствие постоперационной чувствительности, идеальная степень текучести XP Bond®, использование высокомолекулярного спирта в качестве растворителя — все эти факторы делают технику применения не столь «чувствительной», то есть применение на пересушенном дентине возможно. В отличие от Prime & Bond® NT XP Bond® обладает более вязкой консистенцией, поэтому его нужно чуть дольше наносить в полости и высушивать не менее 5 сек. струей отраженного воздуха. Терт-бутанол, который является растворителем в адгезиве, отвечает за способность работать на слипшихся коллагеновых волокнах, разделять их с образованием гибридного слоя в тех случаях, когда стоматолог неумышленно пересушил дентин. Когда выбрать XP Bond®, а когда Prime & Bond® NT? Prime&Bond® NT дает максимальный результат при работе с коффердамом, то есть при идеальном контроле за влажностью дентина: передний зуб или хороший доступ к боковому; при изготовлении прямых виниров и фиксации непрямых, так как обеспечивается минимальная толщина адгезивной пленки. Я выбираю его во фронтальном отделе в случае как прямых, композитных, так и непрямых керамических реставраций. XP Bond® идеален при недостаточном контроле за влажностью дентина: неудобный «доступ» к полости, реставрация боковых зубов, фиксация стекловолоконных штифтов и литых вкладок, использование совместно с новым активатором самоотверждения, а также в случаях ограниченного времени приема пациента — уменьшается риск ошибки для пришеечных реставраций. Все адгезивные реставрации в боковом отделе в моей практике фиксируются с использованием XP Bond®. 100%-ное использование коффердама на терапевтическом приеме и техника тотального травления ограничили возможность по достоинству оценить удобство и скорость системы Xeno® V+ , неоценимую в условиях работы с детьми и пожилыми пациентами. В нашей клинике данный адгезив используют детские стоматологи. Вот несколько примеров успешного использования адгезивов Prime & Bond® NT и XP Bond® в различных клинических ситуациях.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1

Пациентка С., 25 лет, с кариозными поражениями моляров и премоляров нижней челюсти, диагноз по МКБ 10 К.02.1. При осмотре визуализируются композитные реставрации на 37, 36, 35 с дефектами краевого прилегания, свежие кариозные поражения на вестибулярной поверхности 37 и 36, деминерализованная фиссура на 34 (рис. 1).

Дизайн препарирования определяется размером полости, жестких рамок, заставляющих создавать «путь введения» реставрации, нет. Препарирование полостей производится с уже установленным коффердамом, что увеличивает степень комфорта и безопасности пациента. Работа с призматическими лупами позволяет произвести минимально инвазивное препарирование, иссекаются только измененные ткани и негерметичные участки реставраций (рис. 2—4).

Адгезивная обработка: гель 34%-ной ортофосфорной кислоты 15 сек., промывание водно-воздушным спреем 15 сек., нанесение XP Bond® на 20 сек., полимеризация 10 сек. LED-лампой. Порционное внесение композита, дентин Spectrum® TPH OA.5, эмаль Esthet X® HD YE и полимеризация слоев по 10 сек. (рис. 5, 6).

После завершения реставрации — контрольная полимеризация 20 сек. Основная контурная обработка и полировка производится в коффердаме. Боры Komet, серия HQ; головки Enhance® и PoGo®. После снятия завесы требуется незначительная окклюзионная коррекция борами Komet HQ (рис. 7, 8).

Видимые границы реставраций не определяются, анатомия реставрируемых зубов воссоздана в полном объеме.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2

Пациентка К., 42 лет. Обратилась в клинику с жалобами на недостаточную длину центральных резцов. Два месяца назад были зафиксированы цельнокерамические реставрации на 13—23, 12—21 — мостовидный протез, каркас Е-МАХ, краевое прилегание конструкций — отличное, цветовое решение гармоничное и естественное (рис. 9, 10).

Профиль проявления резцов вогнутый, что негативно сказывается на общей эстетике улыбки. После эстетического планирования предстоящей реставрации Mock-Up были достигнуты желаемые профиль проявления и длина резцов (рис. 11).

Принято компромиссное решение об изготовлении двух виниров Е-МАХ на 11 и 21 с адгезивной фиксацией. Препарирование зубов в классическом дизайне. Снятие оттисков и изготовление провизорных реставраций в одно посещение. Фиксация провизорных виниров на жидкий композит без адгезивной обработки позволяет при необходимости снять конструкцию (рис. 12).

Адгезивная обработка керамических поверхностей и винира и винирного ложа на керамической коронке проходит в несколько этапов:

1. Ортофосфорная кислота.
2. Промывание и высушивание.
3. Протравливание плавиковой кислотой.
4. Промывание и высушивание.
5. Силанизация и высушивание.
6. Адгезив Prime & Bond® NT без полимеризации.

Травление керамики плавиковой кислотой приводит к образованию меловидной поверхности (рис. 13, 14).

Фиксация керамических реставраций на жидкотекучий композит X-Flow® оттенка A3 дает превосходную адгезию и совершенно незаметную зону перехода виниров в керамическую коронку даже при учете наддесневого расположения уступа (рис. 15, 16).

Современный стоматолог, занимающийся адгезивной стоматологией, в процессе принятия решения о выборе адгезива должен руководствоваться несколькими факторами: наличие коффердама; тип фиксируемого материала; тип конструкции; время на прием пациента; состояние дентина; расположение зуба, который нуждается в реставрации, и, наконец, финансовые возможности клиники. В линейке адгезивов DENTSPLY стоматолог найдет свой для бескомпромиссного решения всех клинических задач.

В последнее десятилетие дизайн и производство непрямых реставраций с помощью компьютерных технологий (CAD/CAM) приобрели значительную популярность благодаря своим уникальным эстетическим свойствам и возможности максимально имитировать естественные зубы. Данный подход помогает не только сократить общее время лечения и время, требуемое на лабораторное изготовление реставрации, но и обеспечивает высокое качестве производимых конструкций из новых стоматологических материалов. На сегодняшний день для CAD/CAM фрезеровки доступны почти все виды материалов: от композитов до высокопрочной керамики. Гибридные материалы являются новым видом материалов, используемых в процессе CAD/CAM производства, и представляют собой керамические / полимерные аналоги, или же керамики, инфильтрованные полимером, сочетая в себе преимущества обоих структурных составляющих.

Адгезивная связь керамических реставраций является ключом к их долгосрочному функционированию, минимизируя эффект микроподтекания, обеспечивая адекватное краевое прилегание, и улучшая прочность конструкции на излом. Однако, адгезивная фиксация коронок имеет и обратную сторону медали: важной составляющей остается не только сила самой адгезивной связи, но и корректность выполнения предшествующей ей подготовки поверхностей твердых тканей и керамического материала, поскольку вопрос связи неорганической керамики со структурами зуба, состоящими из органических веществ, остается до сих пор полностью нерешенным.

В середине 1950-х годов Buonocore был первым, кто дал начало прогрессивному развитию адгезивной стоматологии, предложил проводить кислотное протравливание эмали. До этого здоровую структуру зубов попросту препарировали до тех пор, пока таковая не обеспечивала надлежащей ретенции и стабилизации различных типов конструкций. За последние годы значительного прогресса в данной области практически не наблюдалось, поскольку проблему адгезии к дентину зубов так и не удалось решить в полном объеме.

В конце 1970-х годов Fusayama разработал метод тотального протравливания, а в 1982 Nakabayashi и коллеги впервые описали механизм образования гибридного слоя в структуре дентина, что оказалось крайне важным для обеспечения надлежащей связи. Цель почти всех последующих исследований состояла лишь в том, чтобы максимально упростить процедуру многоэтапного бондинга и свести ее к одной простой манипуляции.

Современные адгезивные системы могут быть классифицированы в зависимости от количества и комбинации этапов предварительной обработки: предусматривающие протравку и промывание поверхности (тотальное протравливание), предусматривающие многошаговый алгоритм обработки (трехэтапные и двухэтапные) эмали или дентина, а также так называемые самопротравливающие материалы (двухэтапные или одноэтапные адгезивные системы). «Универсальные», «многоцелевые» или бонды «все-в-одном» являются конечным результатом усовершенствования адгезивов с точки зрения легкости применения и необходимых временных затрат. Некоторые врачи предпочитают технику протравки и промывания в качестве золотого стандарта для обработки эмали, а ряд авторов рекомендует использовать ее также и при фиксации непрямых реставраций. Использование же самопротравливающего бонда для дентина является широко признанным и относительно эффективным подходом для дальнейшей фиксации прямых композитных реставраций. Оба алгоритма подходят для разных клинических ситуаций, уравновешивая свои плюсы и минусы в каждом отдельном случае.

Адгезивная фиксация

Композитные цементы для непрямых реставраций

Исходя из имеющегося опыта использования, композитные цементы уже достаточно доказали свою эффективность при фиксации непрямых реставраций, обеспечивая хорошую механическую ретенцию и не компрометируя эстетические параметры конструкций. Современные композитные цементы можно классифицировать в зависимости от реакции их полимеризации на светоотверждаемые, химического отверждения и двойного активации, а также по аналогии с адгезивными системами – на нуждающиеся в проведении тотального протравливания, самопротравливающиеся и самоадгезивные. Светоотверждаемые цементы для инициации химической реакции полимеризации требуют воздействия светового луча, поэтому они преимущественно используются для фиксации реставрации в эстетической зоне. Каждая область фиксации в таком случае должна быть адекватно засвечена, а врачу также необходимо учитывать параметры толщины и прозрачности реставрации, поскольку таковые значительно влияют на процесс полимеризации: максимальная толщина конструкции с окклюзионной стороны не должна превышать 3 мм, а с апроксимальной — 6 мм. В противном случае, возрастает риск клинической неудачи из-за неадекватного уровня конверсии материала. Цементы двойного отверждения могут активироваться даже без доступа света, поскольку в своем составе содержат химических инициаторы полимеризации. Однако для достижения лучшей связи фотополимеризацией даже в таких случаях лучше не пренебрегать. Использование данных цементов рекомендовано в клинических ситуациях, где обеспечить адекватную активацию светом попросту невозможно или же достаточно сложно, как например, в областях дистальных зубов, или в случаях цементации опаковых конструкций или вкладок. Каждая из вышеупомянутых систем имеет свои преимущества и недостатки. В целом, использование полимерных фиксирующих агентов обеспечивает условия для высокой прочности связи и широкого диапазона клинического применения. Кроме того, подобный подход к фиксации крайне показан при использовании минимально инвазивных керамических реставраций, по типу виниров или частичных коронок.

Несмотря на вышеизложенное, адгезивная фиксация чревата риском маргинального обесцвечивания конструкции со временем, что, в свою очередь, может скомпрометировать результат комплексной эстетической реабилитации. Иногда после использования подобных цементов проблемным остается аспект адекватного удаления всех имеющихся излишков материала, что также несет негативные последствия.

Самоадгезивные цементы были разработаны для упрощения процесса бондинга. Данные материалы предполагают один единственный манипуляционный этап без необходимости проведения какой-либо предварительной обработки твердых зубных тканей. Лабораторные исследования показали, что использование адгезивных систем, состоящих из нескольких бутылочек, для тотального протравливания и самопротравливания является более эффективным методом, нежели одиночное применение только самоадгезивного материала.

Обработка поверхности непрямых реставраций

Независимо от типа используемого цемента, в ходе многочисленных исследований было доказано, что предварительная обработка поверхности керамики имеет значительное влияние на силу последующего соединения. Увеличение параметра шероховатости поверхности и адекватная ее активация обеспечивает лучшую механическую ретенцию конструкции на опорном зубе, а также лучшую связь с фиксирующим цементом. В ходе многих лабораторных исследований проводилась апробация разных подходов к обработке поверхности реставрации, что привело к разработке оптимального клинического алгоритма с использованием плавиковой кислоты (HF) и последующим нанесением силана. Плавиковая кислота избирательно растворяет компоненты стекла, что приводит к увеличению текстуры поверхности и формированию микропор, улучшая параметры механической ретенции. Силан также улучшает смачиваемость поверхности и помогает создать прочные химические силоксановые связи с протравленной поверхностью керамики. В недавно опубликованном обзоре Kern подытожил и сравнил имеющиеся на сегодня клинические и лабораторные научные данные о силе связи высокопрочной оксидной керамики, и в конечном результате пришел к выводу, что как для алюминий-оксидного материала, так и для циркония, необходимо проводить процедуры воздушной абразии при умеренном давлении, а также обязательно использовать цемент, содержащий 10-метакрилоилоксидецил дигидрофосфат (MDP-мономер). По мнению автора, такой подход доказательно способствует получения прогнозированных и долгосрочных клинических результатов. MDP-мономер обеспечивает прочную химическую связь с оксидной керамикой, а проблема нарушения целостности таковой из-за воздухоабразивной обработки может быть опровергнута имеющимися долгосрочными клиническими результатами. Тем не менее, воздушную абразию необходимо выполнять при умеренном давлении, а при использовании силикатной или литий-дисиликатной керамики данную процедуру вообще нужно исключить, поскольку у вышеупомянутых материалов она способствует образованию трещин и объемной усадке. Воздушная абразия вместе с использованием силана также обеспечивает лучший уровень связи для изготовленных в лаборатории композитных конструкций. Формирование неровностей на их поверхности улучшает шероховатость конструкции, таким образом, обеспечивая лучшую связь з композитом.

Гибридные материалы

Данный вид материалов можно разделить на два подтипа в соответствии с их химическим составом: те, которые в основном состоят из композитной матрицы и называются CAD/CAM композитами, и те, которые преимущественно состоят из керамической основы, и именуются гибридной керамикой. Согласно недавно опубликованной классификации, данные материалы также можно разделить на керамики и подобные керамикам, классифицируя их на три группы: керамики с матрицей из стекла, поликристаллические керамики и керамики с матрицей из композита.

Единственным доступным гибридным CAD/CAM керамическим материалом является VITA ENAMIC (VITA Zahnfabrik), который состоит из трех взаимосвязанных частей: керамика на основе оксида алюминия, обогащенной полевошпатной матрицы (86% по весу) и полимера (14% по весу), содержащего уретан диметакрилат и триэтиленгликоль диметикрилат. Благодаря синергии керамических и полимерных компонентов, материал демонстрирует отличную маргинальную стабильность при минимальной толщине слоя, является экономически выгодным, а также менее хрупким, нежели обычные керамические материалы. Материал подходит для всех микроинвазивных реставраций, а также для вкладок, накладок, полных коронок и коронок с винтовой фиксацией на дентальных имплантатах. Кроме того, гибридные материалы являются рекомендованными для вертикальных изменений параметров окклюзионных соотношений. Тем не менее, результатов контролируемых клинических исследований по данному поводу пока что не опубликовано. Все имеющиеся данные сводятся к тезисному бюллетеню, в котором описан 5-летний опыт исследования минимально инвазивных гибридных реставраций из CAD/CAM керамики. По данным авторов, данные контракции демонстрируют многообещающую 100% выживаемость после годового мониторинга. Однако для подтверждения предварительных результатов однозначно необходимо проведение дальнейших долгосрочных клинических исследований.

Другими инновационными материалами являются CAD/CAM композиты по типу Lava Ultimate (3M ESPE) (блок-нанокомпозит), 35 CERASMART (GC America) и Shofu Block HC (Shofu Dental). Lava Ultimate состоит из нанокерамических частиц, внедренных в сильно отвержденную композитную матрицу. Данный материал можно определить как смесь композита и керамики, а сам производитель называет его нанокерамическим композитом. CERASMART представляет собой высокопрочный композит, наполненный наночастицами до 71% по весу. Shofu HC выпускается как в виде блоков, так и в форме дисков для фрезерных станков промышленного масштаба, и состоит из диоксида кремния и силиката циркония, помещенных в композитную матрицу. Параметры прочности на изгиб для Lava Ultimate и SHOFU HC составляют 170-180 МПа, и 220-240 МПа для CERASMART соответственно. Данные показатели немного выше, нежели аналогичные для полевошпатной керамики. Все три материала покрывают почти один и тот же клинический спектр применения, а именно используются для изготовления одиночных реставраций, и демонстрируют одинаковые механические свойства по типу краевой стабильности и возможности применения максимально тонкого их слоя в структуре эстетических конструкций. Однако, совсем недавно 3M ESPE отозвал показание Lava Ultimate для изготовления коронок из-за высокой частоты случаев дебондинга. Подобные результаты были получены в ходе клинического исследования, проведенного Schepke и коллегами при фиксации коронок с опорой на дентальные имплантаты. Возможным объяснением подобного осложнения может являться низкий модуль упругости материала при изгибе – 12 ГПа, что могло привести к физическому сгибанию конструкций под действием функциональный нагрузок. Кроме того, у данных материалов не рекомендуется проводить воздухо-абразивную обработку. Согласно последним данным Awada и Nathanson, гибридные материалы являются менее хрупкими и более гибкими по сравнению с обычными керамиками. Кроме того, края конструкций могут быть отфрезерованы более точно, что, в свою очередь, упрощает процедуру препарирования зубов и минимизирует необходимость нацеленной редукции твердых тканей зубов для обеспечения адекватных параметров ретенции.

Бондинг гибридных материалов

Поскольку гибридные материалы являются относительно новыми, найти какие-либо однозначные рекомендации в имеющейся литературе относительно их бондинга довольно сложно. До конца 2014 года никаких независимых научных доказательств относительно протокола адгезивной обработки вообще не было, и только последние исследования Elsaka, Frankenberger и Peumans предоставили нам результатыт различных методов обработки поверхностей и их связи с прочностью сцепления для таких материалов как VITA ENAMIC и Lava Ultimate. В данных исследования гибридные материалы были протестированы с самоадгезивными и самопротравливающимися композитными цементами.

Гибридные керамики

В ходе лабораторных исследований было установлено, что для VITA ENAMIC рекомендованной является обработка с помощью плавиковой кислоты и дальнейшим нанесением силана. Фтористоводородная кислота частично растворяет стеклянную фазу VITA ENAMIC и обеспечивает формирование микроподнутрений в структуре материала, что значительно улучшает его механическую связь с композитным цементом. Кроме того, согласно результатам исследований Elsaka было обнаружено, что с аналогичной эффективностью можно использовать и пескоструйную обработку. Тем не менее, недавно опубликованная рабочая инструкция Международной академии адгезивной стоматологии (IAAD) все же рекомендует первый вариант обработки с использованием плавиковой кислоты и последующим нанесением силана. Силикатная составляющая гибридных материалов является как раз тем элементом, на который направлен весь алгоритм вышеописанной передфиксационной обработки.

CAD/CAM композиты

В ходе исследований Lava Ultimate были подтверждены рекомендации производителя о том, что протокол фиксации должен сводится к воздухо-абразивной обработке и нанесению универсального бондингового агента. Elsaka и Peumans, однако, подтвердили высокую прочность связи Lava Ultimate и при использовании плавиковой кислоты. Их результаты, таким образом, конфликтуют как с выводами, полученными Frankenberger, так и с официальными рекомендациями производителя. Что касается адгезивной фиксации CERASMART и Shofu HC, то пока что не получено никаких официальных научных данных. Тем не менее, учитывая, что по составу они практически аналогичны Lava Ultimate, можно предположить, что протоколы их обработки также будут относительно похожи. Согласно рекомендациям производителя, конструкции из данных материалов сначала нужно подвергнуть воздухо-абразивной обработке, а после этого просто нанести универсальный бондинговый агент. Согласно рекомендациям IAAD, предварительная обработка CAD/CAM композитов может проводиться частицами алюминия размером в 50 мкм или же частицами оксида кремния размером до 30 мкм оксида кремния при давлении в 2 бара.

Таким образом, можно прийти к выводу, что для вышеупомянутых CAD/CAM материалов воздухо-абразивная обработка является более эффективной, нежели плавиковое травление.

Клинический случай

Клинический случай с использованием гибридной керамики VITA ENAMIC продемонстрирован на фото 1-16.

Фото 1. Передфиксационная обработка коронки из гибридной керамики с опорой на имплантате: протравливание.

Фото 2. Передфиксационная обработка коронки из гибридной керамики с опорой на имплантате: вид после протравливания.

Фото 3. Передфиксационная обработка коронки из гибридной керамики с опорой на имплантате: силанизация.

Фото 4. Процесс фиксации гибридной керамической коронки на титановом абатменте.

Фото 5. Процесс фиксации гибридной керамической коронки на титановом абатменте.

Фото 6. Процесс фиксации гибридной керамической коронки на титановом абатменте.

Фото 7. Окончательные реставрации.

Фото 8. Передфиксационная обработка коронки из гибридной керамики: протравливание с помощью плавиковой кислоты.

Фото 9. Передфиксационная обработка коронки из гибридной керамики с опорой на имплантате: вид после протравливания.

Фото 10. Передфиксационная обработка коронки из гибридной керамики с опорой на имплантате: нанесение силана.

Фото 11. Вид гибридной керамики под сканирующим электронным микроскопом после протравливания с помощью плавиковой кислоты на протяжении 60 секунд.

Фото 12. Клинический случай реабилитации с помощью CAD/CAM гибридной керамической реставрации с опорой на имплантате в дистальном участке челюсти: вид до начала лечения.

Фото 13. Вид после установки имплантата.

Фото 14. Препарирование зуба и установка сканирующей вкладки – подготовка к сканированию.

Фото 15. Фиксация реставрации и коронки с винтовой фиксацией на имплантате.

Фото 16. Вид после фиксации окончательной реставрации.

Выводы и клинические рекомендации

Основываясь на современных научных данных, можно сформировать следующие рекомендации относительно клинического применения и успешного использования нового вида гибридных стоматологических материалов с перспективными механическими свойствами:

1. гибридную керамику с двойной взаимопроникающей структурой предварительно нужно обрабатывать при помощи плавиковой кислоты с последующим нанесением силана перед этапом цементировки;
2. CAD/CAM композиты можно обрабатывать посредством воздушной абразии и с последующим нанесением универсального бондингового агента;
3. все гибридные материалы нужно фиксировать адгезивно при помощи светоотверждаемых цементов или цементов двойного отверждения.

Несмотря на данные рекомендации, необходимо проведение дальнейших клинических исследований, чтобы оценить долгосрочную перспективу их связи и показатели успешности семейства гибридных материалов.

Авторы:
Frank A. Spitznagel, DMD
Alexander Vuck, DMD
Petra C. Gierthmuehlen, DDS, PhD
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Sebastian D. Horvath, Dr. med. dent.

Cовременная стоматология немыслима без адгезивов. Новейшие разработки помогают обеспечить сцепление между совершенно разными материалами на микро- и, даже, нано- уровне. Сегодня мы в состоянии успешно решать многие клинические задачи, которые раньше казались неразрешимыми. К таким ситуациям можно отнести починку и коррекцию реставраций из керамики или композита непосредственно в полости рта. Для обоснования такой починки и составления прогноза, стоматолог должен четко понимать предел возможностей починки, а при выборе такой процедуры производить ее правильно.

Необходимость починки при сколе керамики возникает редко, и всегда является неприятной неожиданностью. Восстановление же и коррекция композита, происходит гораздо чаще. Взять хотя бы коррекцию цвета или прозрачности в процессе прямой эстетической реставрации. Во время процедуры починки доктору приходится решать как минимум две задачи: во-первых, надо обеспечить надежное адгезивное сцепления между реставрацией и восстановительным материалом, а во – вторых учесть эстетическую сторону такого восстановления, особенно на передних зубах. Так как существуют некоторые отличия в починке фарфора и композита, необходимо рассмотреть эти случаи отдельно.

Скол керамики в металлокерамичес-ких и цельнокерамических протезах всегда происходит по какой – либо причине. Без ее анализа нельзя браться за восстановление. Если эту причину не устранить, всегда будут рецидивы. К таким причинам можно отнести хроническую окклюзион-ную травму, появляющуюся как при смыкании зубов, так и при артикуляционных движениях нижней челюсти. При появлении преждевременного контакта, в локальной зоне возникает точка высокого напряжения, возникает трещина, а затем происходит скол. Керамика не обладает эластичностью, она выдерживает достаточно большие компрессионные нагрузки, но плохо сопротивляется узконаправленным ударам. Величина критической деформации у фарфора всего лишь 0,1%. Поэтому при изготовлении керамических реставраций необходима работа в артикуляторе, а при фиксации готовой конструкции в полоти рта особое внимание нужно уделять отработки индивидуальных артикуляционных движений. Часто причиной скола бывает острая травма: удар, падение, накусывание на какие либо предметы. Если в банальных ситуациях таких, как падение и удар причина не вызывает сомнение. То при сколе во время жевания причина может быть не столь явной. Обычно скол происходит при жевании достаточно мягкой пищи. «Ел хлеб», – чаще всего можно услышать в подобной ситуации от пациента. Здесь скол, как правило, происходит из-за того, что пациент не боясь жевать мягкие продукты, прилагает достаточные усилия без опасения перегрузки керамического протеза. Если в хлебе или любом мягком продукте неожиданно попадается небольшая песчинка, камешек или кусочек оболочки зерновых, возникает такая же ситуация, как при преждевременном контакте. Появляется одномоментная и узконаправленная нагрузка, которая достаточно вероятно закончится образованием трещины. Скол может возникнуть у пациента при перекусывании нитки, жевании кончика карандаша, разгрызании леденцов или льда из коктейля и, наконец, во время вредной привычки грызть ногти. Подобные сколы обычно появляются во фронтальном отделе и их можно восстановить, предупредив пациента о дальнейшей осторожности. В такой ситуации можно получить хороший долгосрочный результат.
Если причина скола не ясна, трудно дать благоприятный прогноз. Невозможно говорить о гарантии при восстановление скола, например: при неправильной обработке зубов с большой конусностью, при нарушении технологии изготовления каркасного литья и керамики, при использовании плохо калиброванной печки для спекания фарфора или при применении материалов низкого качества. В таких случаях к починке надо отнестись очень осторожно. Возможно, лучшим решением в такой ситуации будет переделка работы в лаборатории.
В композитных реставрациях причиной починки или коррекции часто является не скол. Обычно это коррекция цвета, прозрачности или формы восстановленного зуба. Иногда, конечно, могут быть и сколы, особенно при значительных реставрациях сделанных прямым методом. В высокона-полненных микрофильных гибридах это может происходить чаще, так как по своим свойствам эти материалы уже близки к керамике. Композитные материалы чинятся всегда с лучшим прогнозом, так как имеют сходную химическую структуру с восстанавливающим материалом, поэтому нагрузка распределяется более равномерно, а не концентрируется на границе починки, кроме того, эти материалы имеют сходное тепловое расширение.
Определив причину скола реставрации и обсудив ситуацию с пациентом, врач должен принять решение о методике восстановления. Если такое решение принято, то любую восстановительную процедуру необходимо начать с подготовки поверхности реставрации. Необходимо помнить о простом принципе надежного соединения двух материалов: Чем выше площадь сцепления – тем выше сила сцепления. Поэтому поверхность должна быть не гладкой и достаточно протяженной по площади. Надеясь на современные адгезивы, не лишним будет помнить и о макро- ретенции. Коронку необходимо обработать, так чтобы композитный материал охватывал как можно большую площадь, желательно не только с одной стороны.
Во время починки металлокерамичес-кой коронки, необходимо учитывать, что скол может произойти, как в пределах фарфора, так и до металла. Значит нам придется рассматривать оба материала (металл и керамику), как субстрат адгезии. Восстановление скола делается композитом на полимерной основе, значит, у нас есть две пары разнородных материалов, которые мы должны надежно соединить. Это Фарфор – Полимер и Металл – Полимер, именно между ними нам нужна прочная связь.
Соединение полимерного материала с фарфором потенциально может иметь достаточно высокую силу сцепления. Это успешно реализовано в промышленном изготовлении самого композита, где в полимерной матрице размещены керамические частицы. При изготовлении композита, все неорганические компоненты обрабатываются специальными поверхностно активными веществами. Это кремнийорганические соединения, называемые силанами. (Наиболее часто используется – 3-метакри-локсипропилтриметоксилан) Это делается для создания лучших условий растекания мономера по поверхности частиц, что ведет к увеличению площади сцепления, а зна-
чит и силы. Кроме того на границе двух разнородных материалов возникает химическая связь через кремниевый мостик (рис. 1).

                     

И хотя эта связь не самая прочная, она все равно будет способствовать улучшению сцепления. Для того чтобы такая связь была образована, необходимо, чтобы поверхность фарфора была предварительно окислена. Для окисления можно использовать обычный протравочный гель на основе Фосфорной кислоты. Хотя для керамики чаще применяют Плавиковую кислоту, по причине того, что она дополнительно растворяет фарфор и создает на поверхности глубокие поры для лучшего сцепления с полимером. Концентрация таких кислот находится в диапазоне от 4 до 12% (рис. 2).

---

Соответственно и время протравливания может колебаться от 40 секунд до нескольких минут. Применение плавиковой кислоты в полости рта требует хорошей изоляции рабочего поля, а также повышенного внимания со стороны врача, особенно при смывании, так как она имеет высокую агрессивность. При попадании на слизистую сразу возникает достаточно глубокий ожог, который потом будет долго заживать. После протравливания и создания пористой поверхности на фарфоре, ее необходимо хорошо просушить. В традиционной технике починки на сухую чистую поверхность фарфора наносится поверхностно- активное вещество – силан. У разных компаний он может иметь различные названия, хотя его химическая составляющая одна и та же (рис. 3). Силан наносится в качестве праймера на всю поверхность, подготовленную для реставрации. Затем через 10 – 15 секунд его излишки испаряют воздушной струей. Образованная пленка силана на поверхности фарфора, существенно улучшает растекаемость используемого адгезива. Это значит, вязкий мономер адгезива сможет глубже проникнуть в поры керамики и сила соединения возрастет.
В качестве адгезивов обычно используются современные бондинговые системы. Эти системы разрабатывались как адгезивы для эмали и дентина. В них совмещены гидрофильные и гидрофобные свойства, то есть им нужна влажная поверхность для лучшего растекания, а в состав многих из них входит вода. Для починки керамики, да и композита эти свойства не нужны. Здесь важнее высокая смачиваемость поверхности гидрофобного композита. Поэтому после выдавливания жидкости адгезива на кисточку желательно выждать некоторое время для испарения растворителей (спирта, ацетона, воды) входящих в состав, и только после этого нанести мономер на скол. После нанесения адгезив истончается струей воздуха и полимеризуется светом. Дальше скол восстанавливается подобранным по цвету композитным материалом.
При сколе керамики до каркаса появляется необходимость соединения композита с металлом. Для надежного сцепления, нам необходимо подготовить поверхность металла особым образом (см. публикацию в «Стоматологическом вестнике» № 3). Здесь нужна пористая, чистая поверхность, так как основа соединения адгезива с металлом будет – микроретенция. Поэтому весьма желательна пескоструйная обработка металла непосредственно перед нанесением мономера. Здесь силан не нужен. Он наносится только на фарфоровые участки. Так как он хорошо растекается, в клинических условиях его локальное нанесение на фарфор бывает сделать не всегда легко. После подготовки поверхности металла, на нее наносится адгезив, раздувается воздухом и полимеризуется. Далее происходит восстановление композитным материалом.
Особенностью такого восстановления является необходимость перекрытия цвета металла с помощью специальных композитных опаков. Для этих целей можно использовать различные маскирующие материалы. Мы применяем в подобных случаях универсальный маскирующий материал из комплекта нано- композита NanoPaq (рис. 4).

                                            

Этот материал маркированный кaк OU (опак-универсал), он не проницаем для света и имеет универсальный цвет на уровне А3–А3,5. Его удобно наносить на металл, так как по консистенции он похож на пастообразный опак керамики и не стекает с поверхности. Наносить его лучше тонким слоем, а полимеризовать светом не менее 40-60 секунд. Компания Schutz Dental Croup поставляющая на стоматологический рынок NanoPaq, предлагает еще одну оригинальную систему для починки керамики в полости рта. Химики компании несколько изменили традиционный подход к починке, чем облегчили работу врачу. В системе с названием ReVeneer (рис. 5) не требуется протравливание плавиковой кислотой фарфора, не нужен силан, а также не делается различия между подготовкой поверхности фарфора и металла.

                                       

Адгезивный набор представлен специальной универсальной жидкостью -праймером (ReVeneer Primer) и высоко наполненным адгезивом (ReVeneer Base) (рис. 6) Прай-мер — это специально разработанная смесь мономеров, которые имеют очень высокую степень текучести на поверхности как керамики, так и металла. Традиционно, перед нанесением бондинга необходимо обработать керамику и металл таким образом, чтобы восстановительный композитный материал охватывал как можно большую площадь, желательно с разных сторон. Кроме того для данной системы совсем не обязательно пользоваться плавиковой кислотой.

                                        

Поверхность можно сделать микропористой с помощью внутриротового пескоструйного аппарата, или, в крайнем случае, обработать алмазным инструментом. На представленных микрофотографиях можно увидеть поверхность фарфора после обработки бором (рис. 7), пескоструйным аппаратом (рис. и плавиковой кислотой (рис. 9).

 

---

Каждая поверхность имеет по-своему не ровный рельеф. При нанесении праймера на такую поверхность происходит затекание в поры микрорельефа, и чем он более выражен, тем лучше будущее сцепление. Подобное затекание происходит, как на поверхности фарфора, так и на металле. На золотосодержащих сплавах этот процесс идет хуже. После нанесения праймера, он раздувается воздухом по всей поверхности и прямо на него наносится высоконаполненный адгезив (ReVeneer Base). Делается это тонким слоем маленькой кисточкой, он тоже раздувается воздушной струей и полимеризуется светом. Время полимеризации 30–40 секунд в зависимости от мощности лампы. Таким образом микротяжи полимера, проникшего во все пространства являются гарантией надежного соединения. Далее наносится композитный материал.

Расширенный набор ReVeneer включает в себя еще пастообразные композитные опаки универсального светлого и темного цвета, а также канюли с композитным материалом (рис. 10).

                                            

Это удобно для доктора, который занимается только протезированием и не имеет большого ассортимента композитов.
При сколе керамики до каркаса, важно не только решить вопрос перекрытия темного цвета металла, но и необходимо избежать просвечивания опака светлым пятном. Это происходит, так как универсальный композит, которым обычно делают восстановление, имеет достаточно высокую степень прозрачности. Свет, проходя сквозь него, отражается от близкой поверхности опака. Чтобы этого не происходило мы используем, так называемые Опак-дентины из набора того же NanoPaq. Обычно достаточно применять всего два из них, для светлых реставраций – ОА2, а для более темных – ОА3,5 (рис. 11).

                                     
Покрывая место нанесения опака тонким слоем опак – дентина, мы создаем иллюзию толщины материала. Свет перестает легко проходить сквозь опак – дентино-вый слой, и эффекта отражения существенно уменьшается, а значит не будет визуального белого пятна. Дальше идет восстановление слоями универсальным композитом, с учетом цвета и индивидуальной прозрачности.
Важным моментом завершения починки фарфора является хорошая полировка восстановленного композитом скола. Здесь также есть одна особенность. Абразив полировального инструмента может хорошо полировать композит, но не работать на твердой поверхности керамики. Поэтому полируя стык композита и фарфора, например полировальными дисками, можно получить ступеньку. В подобном случае для полировки лучше использовать не обычные тонкие диски и резиновые чашечки, а большие силиконовые диски с вкрапленными абразивными частицами на держателях под прямой наконечник. Для грубой обработки хорошо использовать серый силиконовый диск с крупными абразивными частицами, а для тонкой обработки хорошо подходит розовое силиконовое колесо (рис. 12). Эти инструменты позволяют равномерно обрабатывать и фарфор и композит. Для создания финишного блеска удобно пользоваться щеткой с мягкой козьей щетиной и в заключении, хорошо пройтись по поверхности пуховкой на малых оборотах. (рис. 13).

В качестве полировальных паст для создания идеального блеска лучше использовать пасты с алмазными частицами размера 1–3 мкм (рис. 14). Если доктор учел все перечисленные моменты, починка будет иметь не только высокий уровень эстетики, но и достаточно долгосрочный прогноз.

                                           
Композитные материалы, как упоминалось ранее, восстанавливать проще. Это обусловлено химическим сходством основного и восстановительного материала. Для надежного восстановления поверхность реставрации должна быть полностью очищена и обработана алмазным инструментом. Для лучшей ретенции она должна иметь шероховатую поверхность. Загрязнение слюной, кровью или маслом из наконечника не допустимо. Если это произошло, не достаточно просто промыть поверхность водой, необходимо обработать ее механически еще раз. Хороший эффект дает внутриротовая пескоструйная обработка окисью алюминия размером – 50 мкм. Традиционное нанесение на поверхность композита геля – протравки на базе фосфорной кислоты не дает эффекта протравливания, так как полимер инертен к кислоте, но ее использование можно рассматриваться так же, как элемент очистки. После этого, поверхность можно аккуратно обезжирить с помощью ацетона, или концентрированного спирта, ее необходимо просушить и можно приступать к нанесению адгезива.
При выборе адгезивной системы необходимо понимать, что нам нужен такой адге-зив, который будет иметь особое свойство хорошо растекаться по поверхности композита и затекать во все микропоры. Он не должен быть вязким, его толщина на поверхности должна быть минимальна. Современные адгезивы IV-V поколения, которые используются наиболее часто, лучше работают во влажной среде. Такая среда позволяет им лучше растекаться по поверхности эмали и дентина. Композит же наоборот гидрофобен. Поэтому использование таких систем для починки композита требует несколько другой методики работы. Если вы используете адгезив IV поколения, то традиционная последовательность работы с ним при пломбировании зубов следующая: протравливание поверхности зуба кислотой, затем на промытую, влажную поверхность наносится праймер, и только потом наносится сам бонд. При восстановлении и коррекции композитной реставрации, использовать гидрофильный праймер нет необходимости, он нужен только на дентине и эмали. Здесь нужен жидкий гидрофобный мономер, а значит можно использовать только третий компонент — сам бонд. Адгезивы V поколения объединили в одной бутылочке гидрофильный праймер и гидрофобный бонд. Но гидрофильность на поверхности композита, как мы уже поняли, не нужна. Здесь желательна высокая степень растекания, то есть смачиваемость именно на гидрофобной поверхности. Поэтому такой адгезив лучше не наносить сразу после пропитывания им кисточки, здесь также, как и с фарфором, лучше выждать некоторое время для испарения растворителей (спирт, ацетон, вода). И только затем нанести оставшийся мономер на поверхность композита и как следует раздуть его струей воздуха.

Чем лучше адгезив растекается на поверхности, тем прочнее сцепление. Поэтому наилучшим выбором для восстановления композитных реставраций, будет использование специальных гидрофобных мономеров с высокой степенью растекаемости именно по поверхности композитного материала. Подобные адгезивы используются зубными техниками для коррекции готовых композитных реставраций при их лабораторном изготовлении. Они специально были разработаны для этих целей и применяются довольно давно. Подобным продуктом, который мы применяем в своей практике, является специальная бондинговая жидкость для починки композита (рис. 15).

                                                                                   

Этот продукт также входит в систему NanoPaq, но является универсальным и может использоваться с любым другим композитом. Толщина образуемой им на поверхности композита пленки очень мала. Поэтому после восстановления новым композитным материалом старой реставрации образуется однородная композитная структура без визуальной границы на интерфейсе, эта граница не видна даже после хорошей полировки.
Если для починки все же используются традиционные адгезивы, лучше остановить свой выбор на тех, которые не содержат в своем составе воды, и после нанесения дают минимальную толщину слоя. Самопротравливающие адгезивы для этих целей не применяются, так как их действие основано на других принципах.
Далеко не всегда починка реставрации обоснована, но если такое решение принято, необходимо делать ее правильно, с учетом вышеперечисленных особенностей. Тогда врач и пациент будут довольны результатом, а прогноз будет долгосрочным и благоприятным.

Д.А. Ермилов, вице-президент «Американ Дентал Академи», главный врач стоматологической клиники «Артис» (Санкт-Петербург)

Статья предоставлена компанией  «Артис-трейд»