Последнее методическое руководство

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра здравоохранения
Российской Федерации
А.Н. ПЛУТНИЦКИЙ

ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)

ВЕРСИЯ 16 (18.08.2022)

ВВЕДЕНИЕ

В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. определила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции — SARS-CoV-2.

Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время продолжается интенсивное изучение клинических и эпидемиологических особенностей заболевания, разработка новых средств его профилактики и лечения.

Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью; на анализе отечественных и зарубежных научных публикаций; на нормативно-правовых документах Правительства Российской Федерации, Минздрава России и Роспотребнадзора.

Мероприятия по предупреждению завоза и снижению рисков распространения COVID-19 на территории Российской Федерации регламентированы распоряжениями Правительства Российской Федерации: от 30.01.2020 N 140-р, от 31.01.2020 N 154-р, от 03.02.2020 N 194-р, от 18.02.2020 N 338-р, от 27.02.2020 N 447-р, от 27.02.2020 N 446-р, от 27.02.2020 N 448-р от 16.03.2020 N 635-р, от 06.03.2020 N 550-р, от 12.03.2020 N 597-р, от 14.03.2020 N 622-р, от 16 марта 2020 N 730-р, от 27 марта 2020 г. N 763-р, от 1 августа 2020 N 1996-р, от 1 августа 2020 N 1997-р, от 2 сентября 2020 года N 2236-р, от 12 сентября 2020 N 2338-р, от 20 сентября 2020 N 2406-р, от 14 октября 2020 N 2649-р, от 06 июня 2022 N 1465-р, а также постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации: от 24.01.2020 N 2, от 31.01.2020 N 3, от 02.03.2020 N 5, от 13.03.2020 N 6, от 18.03.2020 N 7, от 30.03.2020 N 9, от 03.04.2020 N 10, от 13.04.2020 N 11, от 22.05.2020 N 15, от 07.07.2020 г. N 18, от 13.07.2020 N 20, от 15.07.2020 N 21, от 27.07.2020 N 22, от 18.09.2020 N 27, от 16.10.2020 N 31, от 13.11.2020 N 34, от 13.11.2020 N 35, от 09.04.2021 N 12, от 16.04.2021 N 13, от 02.07.2021 N 17, от 28.07.2021 N 21, от 04.12.2021 N 34, от 21.01.2022 N 2, от 04.02.2022 N 4, от 20.06.2022 N 18, от 08.07.2019 N 19.

Мероприятия по недопущению распространения COVID-19 в медицинских организациях проводятся в соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2020 N 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (в ред. приказов Минздрава России от 27.03.2020 N 246н, от 02.04.2020 N 264н, от 29.04.2020 N 385н, от 18.05.2020 N 459н, от 29.05.2020 N 513н, от 07.07.2020 N 685н, от 27.08.2020 N 905н, от 15.09.2020 N 982н, от 01.10.2020 N 1062н, от 23.10.2020 N 1140н, от 30.10.2020 N 1184н, от 04.12.2020 г. N 1288н, от 23.03.2021 N 232н, от 22.07.2021 N 792н, от 20.12.2021 N 1164н, от 13.01.2022 N 7н, от 04.02.2022 N 57н, от 28.06.2022 N 447н).

Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а также иных специалистов, работающих в сфере лабораторной и инструментальной диагностики и организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.

1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Коронавирусы (Coronaviridae) — это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать как животных (их естественных хозяев), так и человека. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний — от легких форм острой респираторной инфекции (ОРВИ) до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС или SARS).

До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В период с 2002 по 2004 гг. коронавирус SARS-CoV из рода Betacoronavirus (резервуар — летучие мыши, промежуточный резервуар — циветты) впервые стал причиной развития эпидемии так называемой атипичной пневмонии (ТОРС) и подтвержденной причиной смерти 774 человек в 37 странах мира. С 2004 г. новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано. Очередная эпидемия, вызванная коронавирусом MERS-CoV (резервуар — одногорбые верблюды), также из рода Betacoronavirus, — ближневосточный коронавирусный синдром — началась в 2012 г. на Аравийским полуострове (82% случаев в Саудовской Аравии). До 2020 г. зарегистрировано 866 летальных исходов от MERS. В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.

SARS-CoV-2 — оболочечный вирус с одноцепочечной РНК позитивной полярности, относящийся к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus, подроду Sarbecovirus. Для представителей семейства Coronaviridae характерны выявляемые на поверхности вирусной частицы при электронной микроскопии булавовидные шипы (пепломеры), выглядящие как корона. Исходный штамм, выделенный из образцов от пациентов, госпитализированных в Ухане в декабре 2019 года, является референсным геномом для всех последующих полученных при секвенировании последовательностей.

Количество вариантов SARS-CoV-2 в настоящее время превышает 1000 различных генетических линий. Большинство зарегистрированных мутаций SARS-CoV-2 не имеет функционального значения. Только отдельные линии имеют выраженное эпидемиологическое значение. Для анализа эпидемиологического и клинического значения вариантов вируса и облегчения обмена данными по появлению и распространению вариантов вируса ВОЗ создал Рабочую группу, которая предложила унифицировать обозначение групп вариантов вируса и обозначить их буквами греческого алфавита.

Исходя из распространенности различных вариантов вируса среди населения и данных об их биологических свойствах (контагиозность, патогенность, отношение к нейтрализующей активности антител), ВОЗ предложила выделять варианты, вызывающие обеспокоенность (VOC — variant of concern), и варианты, вызывающие интерес (VOI — variant of interest).

VOI — широко распространены во многих странах мира, имеют мутации, которые потенциально способны изменить их биологические свойства, но доказательства этому в настоящий момент отсутствуют.

VOC — наряду с мутациями обладают биологическими свойствами, повышающими контагиозность, патогенность или снижающими нейтрализующую активность антител.

На сегодняшний день только омикрон (линия PANGO B.1.1.529., впервые обнаружена в ЮАР и Ботсване в ноябре 2021) отнесен к варианту VOC. Варианты, вызывающие интерес (VOI) в настоящее время отсутствуют.

Варианты дельта и омикрон, получившие широкое распространение, несут в своем геноме мутации, повышающие контагиозность вируса, мутации, повышающие сродство S-белка вируса к АПФ-2 и понижающие узнаваемость вирусных антигенов постинфекционными и поствакцинальными антителами. Вариант омикрон, несущий множественные замены в S-белке коронавируса, половина из которых расположена в рецептор-связывающем домене, — обладает наивысшей контагиозностью среди всех вариантов SARS-CoV-2.

Высокая патогенность вирусов SARS-CoV, SARS-CoV-2 и MERS-CoV позволяет отнести их ко II группе патогенности.

При комнатной температуре (20 — 25 °C) SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в высушенном виде до 3 суток, в жидкой среде — до 7 суток. Вирус остается стабильным в широком диапазоне значений pH (до 6 дней — при значении pH от 5 до 9 и до 2 дней — при pH 4.0 и pH 11.0). При температуре +4 °C стабильность вируса сохраняется более 14 дней. При нагревании до 37 °C полная инактивация вируса происходит в течение 1 дня, при 56 °C — в течение 45 минут, при 70 °C — в течение 5 минут. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению дозой не менее 25 мДж/см2 и к действию различных дезинфицирующих средств в рабочей концентрации.

Входные ворота возбудителя — эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2). Клеточная трансмембранная сериновая протеаза типа 2 (ТСП2) способствует связыванию вируса с АПФ2, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения SARS-CoV-2 в клетку. АПФ2 располагается в цитоплазматической мембране многих типов клеток человека, в том числе в альвеолярных клетках II типа в легких и энтероцитах тонкого кишечника, эндотелиальных клетках артерий и вен, клетках гладкой мускулатуры артерий, макрофагов. АПФ2 и ТСП2 обнаружены в клетках тканей органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга и других.

Нуклеокапсидный белок вируса был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки, мочевыводящих путей, слезной жидкости, сперме, вагинальных выделениях. Однако основной и быстро достижимой мишенью SARS-CoV-2 являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения. Полагают, что при COVID-19 может развиваться гастроэнтероколит, так как вирус поражает клетки эпителия желудка, тонкой и толстой кишки, имеющие рецепторы АПФ2. При развитии инфекционного процесса могут поражаться сосуды (эндотелий), а также миокард, почки и другие органы. Изменения иммунокомпетентных органов изучены недостаточно. Обсуждается возможность специфического поражения лимфоцитов с их апоптозом и пироптозом (лежит в основе характерной и прогностически неблагоприятной лимфопении), синдрома гиперактивности макрофагов и гемофагоцитарного синдрома, нетоза нейтрофильных лейкоцитов (как одной из причин синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)).

На основании способности SARS-CoV-2 поражать различные органы и ткани высказывается идея о существовании дополнительных рецепторов и ко-рецепторов вируса помимо АПФ2, в частности, обсуждается роль CD147 и других рецепторов в инвазии клеток SARS-CoV-2.

Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости приводит к поражению головного мозга. Изменение обоняния (аносмия) у больных на ранней стадии заболевания может свидетельствовать как о поражении центральной нервной системы (ЦНС) вирусом, проникающим прежде всего через обонятельный нерв, так и о морфологически продемонстрированном вирусном поражении клеток слизистой оболочки носа.

При патологоанатомическом исследовании ткани легкого специфические макроскопические признаки COVID-19 не установлены, хотя морфологическая картина может рассматриваться как характерная. В наблюдениях, в которых резко преобладают признаки тяжелой дыхательной недостаточности, отмечается картина ОРДС («шокового легкого» или диффузного альвеолярного повреждения): резкое полнокровие и диффузное уплотнение легких, практически неотличимое от наблюдавшегося при «свином» гриппе A/H1N 1pdm (в 2009 г. и в последующие годы), кроме типичных для SARS-CoV-2 поражения сосудистой системы легких и выраженного альвеолярно-геморрагического синдрома. Особенностью диффузного альвеолярного поражения при COVID-19 является дисхрония и пролонгация с нередким сочетанием двух ее фаз — экссудативной и пролиферативной. Легкие увеличены в объеме и массе, тестоватой или плотной консистенции, маловоздушные или безвоздушные; лакового вида с поверхности, темно-красного (вишневого) цвета, при надавливании с поверхностей разрезов стекает темно-красная жидкость, с трудом выдавливаемая из ткани. Кроме разной величины кровоизлияний, встречаются геморрагические инфаркты, обтурирующие тромбы, преимущественно в ветвях легочных вен. Значимых поражений трахеи при этом не наблюдается, выявляемый серозно-гнойный экссудат и гиперемия слизистой оболочки у интубированных пациентов связаны с нозокомиальной инфекцией. В случаях, когда COVID-19 присоединялся к другой тяжелой патологии, закономерно отмечается сочетание изменений, характерных для разных заболеваний.

Характер морфологических изменений при легком течении COVID-19 неизвестен. Исходя из анализа клинической симптоматики, можно предполагать тропность вируса к эпителию гортани, мерцательному эпителию дыхательных путей на всем протяжении, альвеолоцитам I и II типов. Судя по всему, вирусные поражения у таких пациентов не приводят к развитию выраженного экссудативного воспаления и, соответственно, катаральных явлений.

Критическая форма COVID-19 является разновидностью цитокинового шторма, а ее проявления сходны с течением первичного и вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ) или синдрома активации макрофагов (САМ). При критическом течении COVID-19 развивается патологическая активация врожденного и приобретенного (Th1- и Th17-типы) иммунитета, «дисрегуляция» синтеза «провоспалительных», иммунорегуляторных, «антивоспалительных» цитокинов и хемокинов: ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ7, ИЛ8, ИЛ9, ИЛ10, ИЛ12, ИЛ17, ИЛ18, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), фактор некроза опухоли (ФНО), ИФН-индуцируемый белок 10, ИФН и ИФН-, моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 (МХБ1), макрофагальный воспалительный белок 1(МВБ1 ), а также маркеров воспаления (СРБ, ферритин).

Отличие COVID-19-индуцированного вторичного ГЛГ от других форм вирус-индуцированного цитокинового шторма заключается в том, что органом-мишенью при этом варианте цитокинового шторма являются легкие, что связано с тропизмом коронавируса к легочной ткани, а также в более умеренном повышении уровня ферритина сыворотки крови. Гиперактивация иммунного ответа при COVID-19 часто ограничивается легочной паренхимой, прилегающей бронхиальной и альвеолярной лимфоидной тканью и ассоциируется с развитием ОРДС.

В раннем периоде COVID-19-пневмонии наблюдаются нормальный уровень фибриногена крови, регионального фибринолиза и высокий уровень D-димера, что не является признаком развития острого синдрома активации макрофагов. Этот процесс можно расценивать как САМ-подобное внутрилегочное воспаление, которое усиливает выраженность локальной сосудистой дисфункции, включающую микротромбоз и геморрагии, что в большей степени приводит к развитию легочной внутрисосудистой коагулопатии, чем диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

У пациентов с критическим течением COVID-19 развивается васкулярная эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, тромбозы с наличием антител к фосфолипидам, с клинической картиной, напоминающей катастрофический антифосфолипидный синдром. Клинические и патологические изменения трудно дифференцировать с полиорганным тромбозом, развивающимся при ДВС и тромботической микроангиопатии (ТМА).

Цитокиновый шторм при COVID-19, как правило, приводит к развитию ОРДС, полиорганной недостаточности и может быть причиной летального исхода.

При микроскопическом исследовании обращают на себя внимание: интраальвеолярный отек с примесью в отечной жидкости эритроцитов, макрофагов, слущенных альвеоцитов, единичных нейтрофилов, лимфоцитов и плазмоцитов; интраальвеолярные гиалиновые мембраны, распространяющиеся иногда до внутренней поверхности бронхиол; десквамация альвеолярного (в виде отдельных клеток и их пластов) и бронхиолярного эпителия; появление крупных, неправильной формы альвеоцитов II типа, с увеличенными ядрами с грубозернистым хроматином и отчетливыми ядрышками (в некоторых из них вокруг ядра видно гало, а в цитоплазме — округлые базофильные и эозинофильные включения, характерные для вирусного повреждения клеток); пролиферация альвеолоцитов II типа, образование их симпластов. Характерна слабо выраженная периваскулярная и перибронхиальная лимфоидная и макрофагальная инфильтрация, а также инфильтрация межальвеолярных перегородок и стенок мелких сосудов, представленная различными популяциями лимфоцитов и макрофагов. Преобладают CD3+ T лимфоциты, среди них — CD2+, CD5+, CD8+ T-клетки. B-лимфоциты (CD20+, CD80+) сравнительно немногочисленны, натуральные киллеры (CD16+/CD56+) практически отсутствуют. Вирус SARS-CoV-2 выявляется в реснитчатых клетках бронхов, эпителии бронхиол, в альвеолоцитах и макрофагах, а также в эндотелии сосудов с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), при иммуногистохимическом, ультраструктурном исследованиях.

Специфическое вирусное и вызванное цитокиновым штормом (а в более поздние сроки — возможно, и аутоиммунное) повреждение эндотелия, получившее название SARS-CoV-2-ассоциированые эндотелиальная дисфункция и, даже, эндотелиит, и синдром гиперкоагуляции — основа характерных для COVID-19 тромботической микроангиопатии преимущественно легких, реже — других органов (миокарда, головного мозга, почек и др.), и тромбоза крупных артерий и вен (нередко с тромбоэмболией). Не исключают возможность активации тромбоцитов антителами к SARS-CoV2 как важной причины развития синдрома гиперкоагуляции. В единичных наблюдениях развивается локальный легочный или системный продуктивно-деструктивный тромбоваскулит, возможно, в результате суперинфекции. Существуют доказательства связи части наблюдений постковидного синдрома, наряду с другими патологическими процессами, с пролонгированной тромботической микроангиопатией и сохраняющимся синдромом гиперкоагуляции.

В патогенезе COVID-19 поражение микроциркуляторного русла играет важнейшую роль. Для поражения легких при COVID-19 характерны выраженное полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, а также ветвей легочных артерий и вен, с замедлением кровотока, со сладжами эритроцитов, свежими фибриновыми и организующимися тромбами; внутрибронхиальные, внутрибронхиолярные и интраальвеолярные кровоизлияния, являющиеся субстратом для кровохарканья, а также периваскулярные кровоизлияния. Поражение сосудистого русла легких — важный фактор патогенеза гипоксии и ОРДС. Выраженный альвеолярно-геморрагический синдром характерен для большинства наблюдений, вплоть до формирования, фактически, геморрагических инфарктов (хотя и истинные геморрагические инфаркты не редки). Тромбы сосудов легких важно отличать от тромбоэмболов, так как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) также характерна для COVID-19. Тромбоз легочных артерий иногда прогрессирует до правых отделов сердца, описан тромбоз артерий разных органов с развитием их инфарктов (миокарда, головного мозга, кишечника, почек, селезенки), описана также гангрена конечностей. Это отличает изменения в легких при COVID-19 от ранее наблюдавшихся при гриппе A/H1N 1 и других коронавирусных инфекциях. Несмотря на выраженный альвеолярно-геморрагический синдром, значительных отложений гемосидерина в их исходе не наблюдается. Описанные поражения легких и других органов являются причиной смерти без присоединения бактериальной или микотической суперинфекции. Ее частота не превышает 30 — 35%, в основном у больных при длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

В части наблюдений выявлены изменения и в других органах, которые можно предположительно связать с генерализацией коронавирусной инфекции или иммунными нарушениями: кишечнике (катаральный и геморрагический гастроэнтероколит, ишемические поражения), головном мозге и мягкой мозговой оболочке (энцефалит, менингит, гипоксические и ишемические поражения), сердце (миокардит, острый коронарный синдром), поджелудочной железе, почках, селезенке, яичках. Весьма вероятны и прямые вирусные поражения плаценты, в единичных наблюдениях показана возможность внутриутробного инфицирования, клиническое значение которого требует дальнейшего изучения. Отмечены тяжелые поражения микроциркуляторного русла, аналогичные развивающимся в легких в виде распространенной тромботической микроангиопатии, — тромбозами крупных артерий и вен. Описаны типичные для COVID-19 кожные проявления — от геморрагического синдрома до высыпаний различного вида, патогенез которых не ясен. Есть данные, что SARS-CoV2 способен активировать предшествующие хронические инфекционные процессы.

На основании исследований аутопсийного материала с учетом клинической картины заболевания и особенностей танатогенеза можно выделить, как минимум, следующие клинические и морфологические маски COVID-19, но с обязательным поражением легких: сердечную, мозговую, кишечную, почечную, печеночную, диабетическую, тромбоэмболическую (при тромбоэмболии легочной артерии), септическую (при отсутствии бактериального или микотического сепсиса), кожную.

Таким образом, как и при других коронавирусных инфекциях, а также гриппе A/H1N 1, в большинстве наблюдений основным морфологическим субстратом COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение, но, в отличие от них, с одновременным тяжелым поражением сосудистого русла и у ряда больных различных органов и систем. Термин «вирусная (интерстициальная) пневмония», широко используемый в клинике, по сути своей отражает именно развитие диффузного альвеолярного повреждения. В свою очередь, тяжелое диффузное альвеолярное повреждение является синонимом клинического понятия «острый респираторный дисстресс-синдром» (ОРДС).

Многие аспекты патогенеза и патоморфологии коронавирусной инфекции нуждаются в дальнейшем комплексном изучении с использованием современных методов.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

С декабря 2019 г. по март 2020 г. наиболее широкое распространение SARS-CoV-2 получил на территории КНР, в которой подтвержденные случаи заболевания были зарегистрированы во всех административных образованиях. Наибольшее количество заболевших выявлено в Юго-Восточной части КНР с эпицентром в провинции Хубэй (84% от общего числа случаев в КНР).

С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться случаи COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по COVID-19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в последующем привело к значительному росту числа случаев заболевания в других странах мира, связанных с поездками в эти страны. ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19.

Источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания, и бессимптомный носитель SARS-CoV-2. Наибольшую опасность для окружающих представляет больной человек в последние два дня инкубационного периода и первые дни болезни.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактно-бытовым путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Возможен контактно-бытовой путь передачи, который реализуется во время рукопожатий и при других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через поверхности и предметы, контаминированные вирусом.

РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась в образцах фекалий больных COVID-19, однако риск инфицирования поредством фекально-орального механизма передачи является низким.

Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. Медицинские работники подвергаются самому высокому риску инфицирования, поскольку в процессе выполнения профессиональных обязанностей имеют длительный аэрозольный контакт. Риск реализации воздушно-капельного, пылевого и контактно-бытового путей передачи возбудителя повышается в условиях несоблюдения требований санитарно-противоэпидемического режима, правил эпидемиологической безопасности, в том числе использования средств индивидуальной защиты.

Существует риск формирования эпидемических очагов COVID-19 в организованных коллективах и коллективах организаций закрытого типа при несоблюдении мер профилактики инфекции.

Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. N 66).

Стандартное определение случая заболевания COVID-19

Подозрительный на COVID-19 случай

Клинические проявления острой респираторной инфекции (ОРИ) (температура (t) тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель — сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) <= 95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.

Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19

1. Клинические проявления ОРИ (t тела > 37,5 °C и один или более признаков: кашель, сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, SpO2 <= 95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь) при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков:

— Возвращение из зарубежной поездки за 7 дней до появления симптомов;

— Наличие тесных контактов за последние 7 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел;

— Наличие тесных контактов за последние 7 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;

— Наличие профессиональных контактов с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.

2. Наличие клинических проявлений, указанных в п. 1, в сочетании с характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ) (см. Приложение 1 настоящих рекомендаций) вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 и эпидемиологического анамнеза.

3. Наличие клинических проявлений (указаны в п. 1) в сочетании с характерными изменениями в легких по данным лучевых исследований (указаны в п. 2) при невозможности проведения лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2.

Подтвержденный случай COVID-19

1. Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или антигена SARS-CoV-2 с применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений.

3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Инкубационный период COVID-19 до начала распространения варианта Омикрон составлял от 2 до 14 суток, в среднем 5 — 7 суток. Новая коронавирусная инфекция COVID-19, вызванная вариантом Омикрон, характеризуется более коротким инкубационным периодом (2 — 7 суток, в среднем 3 — 4-суток).

Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ:

Повышение t тела;

Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;

Одышка;

Утомляемость;

Ощущение заложенности в грудной клетке.

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6 — 8-му дню от момента заболевания. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия, спутанность сознания, головные боли, кровохарканье, диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в начале болезни могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

Клинические варианты и проявления COVID-19:

ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей);

Пневмония без дыхательной недостаточности;

ОРДС (пневмония с ОДН);

Сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок;

ДВС-синдром, тромбозы и тромбоэмболии.

Классификация COVID-19 по степени тяжести

Легкое течение

T тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле;

Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения.

Среднетяжелое течение

T тела > 38 °C;

ЧДД > 22/мин

Одышка при физических нагрузках;

Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения;

SpO2 < 95%;

СРБ сыворотки крови > 10 мг/л.

Тяжелое течение

ЧДД > 30/мин;

SpO2 <= 93%;

PaO2 / FiO2 <= 300 мм рт.ст.;

Снижение уровня сознания, ажитация;

Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.

или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час);

Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения;

Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л;

qSOFA > 2 балла.

Крайне тяжелое течение

Стойкая фебрильная лихорадка;

ОРДС;

ОДН с необходимостью респираторной поддержки

(инвазивная вентиляции легких);

Септический шок;

Полиорганная недостаточность;

Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС.

В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно. У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ.

Кожные сыпи при COVID-19

Многообразие наблюдаемых дерматозов и кожных сыпей у больных COVID-19 можно разделить на семь групп в зависимости от их этиологии и механизмов развития:

1 группа — Ангииты кожи.

Как правило, ангииты кожи имеют инфекционно-аллергический генез и возникают на фоне инфекционных процессов различной, в том числе вирусной этиологии. Классическим примером может служить острая узловатая эритема на фоне обычной ОРВИ. При коронавирусной инфекции происходит поражение стенок мелких сосудов дермы циркулирующими иммунными комплексами в виде депозитов с вирусными антигенами. К особым формам, ассоциированным с COVID-19, можно отнести акроваскулиты. Акральная приуроченность сыпи, возможно, обусловлена сопутствующей заболеванию гипоксией.

2 группа — Папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай.

Представляют собой характерные инфекционно-аллергические поражения кожи, также часто ассоциированные с COVID-19. Клинической особенностью розового лишая при коронавирусной инфекции является отсутствие «материнской бляшки» (самого крупного элемента, возникающего первым при классическом течении дерматоза).

3 группа — Кореподобные сыпи и инфекционные эритемы.

При COVID-19 эти сыпи напоминают по своим клиническим характеристикам таковые, характерные для кори или других вирусных инфекций, и тем самым указывают на патогенетическую близость к классическим вирусным экзантемам.

4 группа — Папуло-везикулезные высыпания

(по типу милиарии или эккринной потницы).

Возникают на фоне субфебрилитета с многодневным повышенным потоотделением у пациентов. В отличие от классической милиарии высыпания при COVID-19 характеризуются обширностью поражений кожных покровов.

5 группа — Токсидермии.

Напрямую не связаны с коронавирусной инфекцией и являются следствием индивидуальной непереносимости пациентами определенных лекарственных препаратов.

6 группа — Крапивница.

В зависимости от своего происхождения заболевание может иметь двоякий характер. С одной стороны, уртикарные высыпания могут быть предвестником начала COVID-19 или возникают вместе с ее первыми симптомами. С другой стороны, крапивница нередко развивается вследствие лекарственной непереносимости и в таком случае является клинической формой токсидермии. Акральное расположение волдырей на фоне COVID-19 также можно отнести к специфическим особенностям уртикарного поражения кожи при этом вирусном заболевании.

7 группа — Артифициальные поражения

(трофические изменения тканей лица).

Являются следствием вынужденного длительного пребывания больных в прон-позиции с целью улучшения дыхательной функции.

Особенности клинических проявлений у пациентов пожилого и старческого возраста

У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина заболевания без лихорадки и кашля вследствие сниженной реактивности. Симптомы COVID-19 могут быть невыраженными и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза. Атипичные симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий и бред. Для скрининга делирия рекомендуется использование краткой шкалы оценки спутанности сознания (таблица 1).

Таблица 1.

Краткая шкала оценки спутанности сознания

<*> Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)

+4 ВОИНСТВЕННЫЙ: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу об этих явлениях)

+3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу)

+2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам

+1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения

0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН

-1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос

-2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос

-3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: движение или открытие.

4. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

4.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на COVID-19, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением МАНК, пульсоксиметрию.

По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного обследования. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

4.1.1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.

При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие ранее перенесенного заболевания COVID-19, вакцинации и повторной вакцинации (ревакцинации) против COVID-19, зарубежных поездок за 7 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 7 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19 подтвержден лабораторно.

4.1.2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

Оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

Аускультацию и перкуссию легких;

Пальпацию лимфатических узлов;

Исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;

Термометрию;

Оценку уровня сознания;

Измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений;

Пульсоксиметрию с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.

4.1.3. Инструментальная диагностика

Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность. Динамический мониторинг сатурации может проводиться с помощью приборов для суточной пульсоксиметрии. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SpO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

Электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не содержит какой-либо специфической информации, однако вирусная инфекция и пневмония увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды).

Решение о необходимости госпитализации пациента принимается врачом на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных, с учетом тяжести состояния пациента (среднетяжелое/тяжелое течение заболевания) и на основании требований, предусмотренных приказом Минздрава России от 19.03.2020 N 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

4.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА COVID-19

4.2.1. Лабораторная диагностика этиологическая:

Прямые методы этиологической диагностики

Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК. Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением МАНК представлена в Приложении 3-1.

Выявление антигенов SARS-CoV-2 с применением иммунохроматографических методов. Инструкция по выявлению антигенов SARS-CoV-2 с применением иммунохимических методов представлена в Приложении 3-2.

Непрямые методы этиологической диагностики

Выявление иммуноглобулинов классов A, M, G (IgA, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S). Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением иммунохимических методов представлена в Приложении 3-2.

Основное значение для этиологической лабораторной диагностики COVID-19 имеет выявление РНК SARS-CoV-2 с помощью МАНК или антигенов коронавируса с помощью иммунохимических методов. Зарегистрированные в Российской Федерации диагностические наборы реагентов для выявления РНК SARS-CoV-2 и антигенов коронавируса представлены в Государственном реестре медицинских изделий (Приложение 3-4).

Всем лицам с признаками ОРИ рекомендуется проводить лабораторное обследование на РНК SARS-CoV-2 <1>. Также возможно проведение лабораторного обследования с использованием теста на определение антигенов SARS-CoV-2 в мазках из носо- и ротоглотки, а также в образцах слюны иммунохимическими методами (Приложение 3-2). Алгоритм обследования прямыми этиологическими методами приведен в Приложении 3-3.

<1> При необходимости назначения пациентам с COVID-19 (подозрением на новую коронавирусную инфекцию) лекарственных препаратов на основе искусственных моноклональных антител могут использоваться диагностические наборы реагентов, позволяющие дифференцировать варианты дельта и омикрон SARS-CoV-2.

Лабораторная диагностика COVID-19 в субъектах Российской Федерации проводится в лабораториях Центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, в лабораториях медицинских организаций (клинико-диагностических, бактериологических, молекулярно-генетических (ПЦР-лаборатории)) и лабораториях других организаций, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение на работу с возбудителями III — IV группы патогенности с использованием методов диагностики, не предполагающих накопление возбудителя, соответствующие условия работы и обученный персонал. Срок выполнения исследования на выявление РНК SARS-CoV-2 МАНК не должен превышать 24 ч с момента поступления биологического материала до получения его результата лицом, в отношении которого проведено соответствующее исследование <1>.

<1> Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22 мая 2020 г. N 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (с изменениями от 04.02.2022).

Положительный или сомнительный результат, полученный в лаборатории медицинской организации, передается лечащему врачу и в ближайший территориальный орган Роспотребнадзора для незамедлительного осуществления лечебных и противоэпидемических мероприятий.

Этот же материал может быть направлен для повторного тестирования в лаборатории Центров гигиены и эпидемиологии, научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора или лаборатории медицинских организаций, определенные совместным решением территориального органа Роспотребнадзора и управления здравоохранением субъекта Федерации (Регионального межведомственного штаба) как референтные. Подтверждение результатов лабораторных исследований, проводимых любыми организациями, независимо от организационно-правовой формы, в лабораториях Роспотребнадзора проводится выборочно <2>. Срок выполнения подтверждающих исследований в референтной лаборатории — не более 48 часов с момента доставки образца.

<2> Письмо Роспотребнадзора от 18.09.2020 N 02/19400-2020-32 «Об отмене подтверждения результатов лабораторных исследований».

Официальный источник электронного документа содержит неточность: имеется в виду Письмо Роспотребнадзора от 19.09.2020 N 02/19400-2020-32.

Медицинские организации в соответствии с действующим санитарным законодательством направляют экстренное извещение (список, заверенный медицинской организацией) в территориальные органы Роспотребнадзора. Учет больных COVID-19 и внесение в отчетные формы Роспотребнадзора проводятся территориальными органами Роспотребнадзора только по полученным экстренным извещениям (спискам, заверенным медицинской организацией).

Медицинские организации, выявившие случай заболевания COVID-19 (в т.ч. подозрительный), вносят информацию о нем в информационный ресурс в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 373 (ред. от 05.06.2020) «Об утверждении Временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

Выявление антител к SARS-CoV-2 имеет вспомогательное значение для диагностики текущей инфекции и основное для оценки иммунного ответа на текущую или перенесенную инфекцию <1>. Выявление антител к SARS-CoV-2 проводится с использованием иммунохимических методов (Приложение 3-2). Решение о тестировании на антитела к SARS-CoV-2 принимается лечащим врачом индивидуально, исходя из клинической целесообразности. Антитела класса A (IgA) начинают формироваться и доступны для детекции примерно со 2 дня от начала заболевания, достигают пика через 2 недели и сохраняются длительное время. Антитела класса M (IgM) начинают выявляться примерно на 7-е сутки от начала заражения, достигают пика через неделю и могут сохраняться в течение 2-х месяцев и более. Примерно с 3-й недели или ранее определяются антитела класса G (IgG) к SARS-CoV-2. Особенностью гуморального ответа на инфекцию является небольшой временной промежуток между появлением антител IgM и IgG, а иногда и одновременное их формирование.

<1> При положительном результате исследований на наличие антител (иммуноглобулинов G) к возбудителю новой коронавирусной инфекции (COVID-19) без выявления РНК SARS-CoV-2 с помощью МАНК или антигенов коронавируса с помощью иммунохимических методов может быть выдан медицинский сертификат о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (Приказы Минздрава России от 12 ноября 2021 года N 1052н и от 12 ноября 2021 года N 1053н), сроком на 6 месяцев.

При выявлении РНК SARS-CoV-2 с помощью МАНК или антигенов коронавируса с помощью иммунохимических методов может быть выдан медицинский сертификат о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сроком на 12 месяцев.

Для определения уровней иммуноглобулинов к SARS-CoV-2 необходимо использовать наборы реагентов для количественного определения антител, а результаты исследований представлять с использованием условных единиц измерения BAU/мл (binding antibody units, «единицы связывающих анител»). Единицы измерения BAU/мл были приняты ВОЗ в качестве международного стандарта (First WHO International Standard for anti-SARS-CoV-2 Immunoglobulin (Human) (NIBSC code: 20/136) <2>

<2> Письмо Росздравнадзора от 05.07.2021 г. N 02и-840/21 «О международном формате оценки уровня иммуноглобулинов, в том числе IgG, к SARS-CoV-2».

В соответствии с ч. 4 ст. 38 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на территории Российской Федерации разрешается обращение медицинских изделий, зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, уполномоченным им федеральным органом исполнительной власти (Приложение 3 — 4).

4.2.2. Лабораторная диагностика общая

Объем, сроки и кратность лабораторных исследований зависят от степени тяжести заболевания. Легкое течение заболевания с наблюдением пациента в амбулаторных условиях не требует дополнительных лабораторных исследований. В случае госпитализации по поводу среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения необходимо выполнить следующие исследования:

Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа. Дополнительно могут быть исследованы тропонин, как маркер повреждения миокарда, и ферритин, как белок острой фазы воспаления, дающий информацию о тяжести течения заболевания и прогнозе). Биохимический анализ крови не представляет какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.

C-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности процесса в легких. Его повышение коррелирует с объемом поражения легочной ткани и является основанием для начала противовоспалительной терапии.

Гормональное исследование: прокальцитонин, мозговой натрий-уретический пептид — NT-proBNP/BNP. Прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений. Повышение прокальцитонина свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях.

Коагулограмма в объеме: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, протромбиновое отношение и/или % протромбина по Квику, фибриноген, D-димер (количественным методом).

4.2.3. Прогностические лабораторные маркеры

У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19.

Возрастание D-димера в 3 — 4 раза более возрастной нормы и удлинение протромбинового времени, особенно при тяжелом течении (снижение % протромбина), увеличение фибриногена имеет клиническое значение. Необходимо учитывать возрастные особенности: D-димер повышается после 50 лет в связи с накоплением хронических заболеваний. Расчет возрастного уровня верхней границы референтного интервала может быть выполнен по формуле: возраст x 0,01 мкг/мл (при измерении в единицах FEU). Также с осторожностью нужно подходить к исследованию D-димера у беременных. Для беременности, даже физиологически протекающей, характерно повышение D-димера с существенным разбросом значений в этой группе. Вне инфекции SARS-CoV-2 D-димер не является определяющим в тактике и при назначении низкомолекулярных гепаринов. Клиническое значение его повышения при COVID-19 у беременных окончательно не определено.

Наличие органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, выявленные биохимическим анализом крови, имеют прогностическое значение и оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования. Возможно повышение активности аминотрансфераз и креатинкиназы, концентрации тропонина, креатинина или мочевины.

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии. Концентрация СРБ увеличивалась у большинства пациентов, одновременно с увеличением интерлейкина-6 (ИЛ-6) и СОЭ в разной степени. ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF- возрастают во время болезни и снижаются при выздоровлении. Пациенты, нуждающиеся в госпитализации, имеют значительно более высокие уровни ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF- и сниженное количество CD4 и CD8 T-клеток. Уровень ИЛ-6, ИЛ-10 и фактора некроза опухоли- обратно коррелирует с количеством CD4 и CD8, ассоциированных с лимфопенией. Отмечено увеличение острофазового белка ферритина при неблагоприятном течении заболевания.

При развитии ОРДС наибольшим значением для мониторинга состояния и оценки эффекта терапии обладают: ИЛ-6, D-димер, ферритин, фибриноген, C-реактивный белок, триглицериды, ЛДГ.

Лабораторные показатели прогрессирующего синдрома активации макрофагов: дву-трехростковая цитопения, нарастание уровня ферритина, СРБ, АЛТ, АСТ, ЛДГ, гипонатремия, гипофибриногенемия, снижение уровня антитромбина III, пролонгирование протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени.

Гипервоспаление при COVID-19 может манифестировать цитопенией (тромбоцитопения и лимфопения), коагулопатией (тромбоцитопения, гипофибриногенемия и повышение D-димера крови), повреждением тканей/гепатитом (повышение активности ЛДГ, аминтрансфераз в сыворотке крови) и активацией макрофагов/гепатоцитов (повышение уровня ферритина сыворотки крови).

В диагностике и прогнозе течения сепсиса имеет значение уровень прокальцитонина: < 0.5 мкг/л — низкий риск бактериальной коинфекции и неблагоприятного исхода; > 0.5 мкг/л — пациенты с высоким риском, вероятна бактериальная коинфекция. Анализ на прокальцитонин является дополнительной информацией для ранней оценки риска и исключения бактериальной коинфекции у пациентов с COVID-19.

Развитие сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19 также сопровождается лимфопенией, тромбоцитопенией, повышением СРБ, МВ-фракции креатинкиназы, высокочувствительного тропонина и мозгового натрий-уретического пептида (NT pro-BNP). Для выявления пациентов группы риска целесообразно рассмотреть контроль тропонина, контроль NT-proBNP как маркера миокардиального стресса. У пациентов с нарастающей одышкой и NT-proBNP >= 2000 пг/мл отмечен наивысший риск, при значениях 400 <= NT-proBNP < 2000 пг/мл пациенты относятся к группе с промежуточным риском.

Необходимый объем лабораторного и инструментального обследования в зависимости от клинических проявлений заболевания представлен в Приложении 2-1. Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния представлен в Приложении 2-2.

4.2.4. Диагностика инвазивного аспергиллеза, инвазивного кандидоза и мукормикоза у больных COVID-19

Основные жизнеугрожающие микозы у больных COVID-19 — инвазивный аспергиллез (COVID-ИА), инвазивный кандидоз (COVID-ИК) и мукормикоз (COVID-M), другие (криптококкоз и пр.) встречаются значительно реже. COVID-ИА и COVID-ИК возникают преимущественно у больных в ОРИТ, COVID-M — во время стационарного лечения.

Частота COVID-ИА у больных в ОРИТ — 2,5 — 15%, при использовании ИВЛ — 18 — 35%. При развитии COVID-ИА летальность увеличивается на 15 — 25%, без лечения умирают все пациенты. Возникновение COVID-ИА приводит к увеличению продолжительности лечения в ОРИТ на 10 — 37 дней. Основные возбудители COVID-ИА (Aspergillus fumigatus, A. flavus и A.niger) чувствительны in vitro к вориконазолу, изавуконазолу, каспофунгину и амфотерицину B (АмВ), устойчивы к флуконазолу.

COVID-ИА обычно возникает через 3 — 9 дней после поступления больного в ОРИТ или 3 — 6 дней после начала ИВЛ. Факторы риска развития COVID-ИА: ИВЛ, ОРДС, применение ГКС в дозе по преднизолону более 60 мг/сут, использование иммуносупрессоров, лимфоцитопения <= 1,0 x 109/л, нейтропения <= 0,5 x 109/л более 10 суток, декомпенсированный сахарный диабет, ХОБЛ, злокачественные опухоли вне ремиссии. COVID-ИА чаще развивается у мужчин старшего возраста. Основной клинический вариант COVID-ИА — пневмония, реже — язвенный трахеобронхит, возможна гематогенная диссеминация с поражением ЦНС и др. органов. Клинические признаки COVID-ИА неспецифичны.

COVID-ИА следует исключить у больных тяжелым течением заболевания с факторами риска, при рефрактерной к адекватной антибактериальной терапии лихорадке >= 3 дней или нового эпизода лихорадки после нормализации t тела >= 2 дней, нарастании дыхательной недостаточности, а также появлении кровохарканья, боли в груди или шума трения плевры. При COVID-ИА на КТ или РГ легких выявляют двусторонние или односторонние очаги консолидации или деструкции. При наличии указанных клинических и радиологических признаков COVID-ИА показана бронхоскопия с получением БАЛ из пораженного сегмента, при интубации пациента возможно повторное получение трахеального аспирата (ТА) или небронхоскопического лаважа (НБЛ).

Микробиологическое исследование БАЛ, НБЛ или ТА должно включать тест на галактоманнан (ГМ), микроскопию с окраской калькофлюором белым и посев на среду Сабуро. У больных без нейтропении, включая пациентов с COVID-ИА, тест на ГМ в сыворотке крови отличается высокой специфичностью, но низкой чувствительностью. Диагноз COVID-ИА устанавливают при наличии клинических и радиологических признаков, положительных результатов теста на ГМ (сыворотка крови — индекс оптической плотности (ИОП) > 0,5, БАЛ — ИОП > 1,0, НБЛ или ТА — ИОП > 1,0 при повторном определении), микроскопии и посева БАЛ, НБЛ или ТА.

Частота COVID-ИК у больных в ОРИТ — 0,7 — 5%. При COVID-ИК летальность составляет 50%, без лечения умирают все пациенты. Возникновение COVID-ИК приводит к увеличению продолжительности лечения в ОРИТ на 5 — 14 дней. Основные возбудители COVID-ИК (Candida albicans, C. parapsilosis, C. auris, C.glabrata и C. krusei) чувствительны in vitro к эхинокандинам (анидулафунгину, каспофунгину и микафунгину). C. albicans обычно чувствительна к флуконазолу, а не-albicans Candida часто устойчивы. C. auris-внутрибольничный патоген, отличающийся множественной лекарственной устойчивостью (устойчива к флуконазолу и может быть устойчива к вориконазолу, АмВ и эхинокандинам), способностью вызывать групповые заболевания и распространяться внутри медицинской организации.

Факторы риска развития COVID-ИК у больных в ОРИТ: длительное использование центрального венозного катетера (ЦВК) и антибактериальных ЛС, тяжелое состояние больного, ИВЛ, применение ГКС и иммуносупрессоров, полное парентеральное питание, хирургическое лечение в предшествующие 2 недели, гемодиализ. COVID-ИК чаще развивается у мужчин старшего возраста. Основные клинические варианты COVID-ИК — кандидемия (циркуляция Candida spp. в кровеносном русле) и острый диссеминированный кандидоз (ОДК — кандидемия в сочетании с очагом/очагами диссеминации или множественные очаги диссеминации). Клинические признаки COVID-ИК неспецифичны и не отличаются от симптомов бактериального сепсиса: рефрактерное к применению антибактериальных ЛС повышение температуры тела > 38 °C, синдром полиорганной недостаточности, ДВС и септический шок. При COVID-ИК возможно поражение практически всех органов и тканей, но наиболее часто в патологический процесс вовлекаются кожа и подкожная клетчатка, ЦНС, почки, сердце, легкие и органы зрения.

Диагностика COVID-ИК основана на выделении Candida spp. из крови и других стерильных в норме субстратов (СМЖ, биоптат и пр.). Стандартный метод диагностики COVID-ИК — посев крови (обладает недостаточной диагностической чувствительностью). Увеличение объема крови (>= 40 мл в сутки для взрослого пациента) при посеве повышает эффективность диагностики COVID-ИК. Среднее время выявления Candida spp. при посеве крови составляет от 18 часов до 3-х суток и может достигать 8 дней для C. glabrata. При выделении Candida spp. из стерильных в норме биосубстратов следует обязательно определить вид возбудителя COVID-ИК и его чувствительность in vitro стандартным методом. Надежные методы ПЦР диагностики инвазивного аспергиллеза и инвазивного кандидоза в настоящее время не разработаны.

У больных COVID-19 мукормикоз возникает реже (0,5 — 1,5% у пациентов в ОРИТ), чем COVID-ИА и COVID-ИК. Возбудители COVID-M (Rhizopus spp., Lichthemia spp., Mucor spp. и пр.) чувствительны in vitro только к AmB, изавуконазолу и позаконазолу, устойчивы к остальным доступным противогрибковым ЛС. Летальность при COVID-M составляет около 50%.

Основные фоновые заболевания при развитии COVID-M — сахарный диабет, гематологические и онкологические болезни. Факторы риска развития COVID-M: применение высоких доз ГКС, использование биологических иммуносупрессоров, длительная лимфоцитопения, декомпенсированный сахарный диабет. Для COVID-M характерно поражение околоносовых пазух с очень быстрым развитием диссеминации, с частым поражением ЦНС, органов зрения и легких.

COVID-M следует исключить у больных с указанными факторами риска при появлении симптомов синусита, болей в области околоносовых пазух и орбиты, нарушении зрения и пр. При диагностике COVID-M важна компьютерная томография не только пораженного органа (околоносовых пазух), но и КТ легких и брюшной полости. Диагноз подтверждают выявлением мукормицетов при микроскопии, посеве и гистологическом исследовании материала из очага поражения. Исследование биоптата более информативно, чем аспирата. При микроскопии полученного материала следует использовать калькофлюор белый. Гифы мукормицетов несептированные, диаметр 6 — 25 мкм, ветвление 45 — 900. При выделении возбудителя мукормицета в культуре показано определение рода. При гистологическом исследовании следует использовать окраски по Грокотту, гематоксилин-эозин и PAS. Определение диаметра гиф позволяет дифференцировать возбудителей мукормикоза (6 — 25 мкм) и аспергиллеза (3 — 5 мкм).

4.3. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА COVID-19

Методы лучевой диагностики применяют для выявления COVID-19 пневмоний, их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, а также для определения степени выраженности и динамики изменений, оценки эффективности проводимой терапии.

Лучевые методы также необходимы для выявления и оценки характера патологических изменений в других анатомических областях и как средства контроля для инвазивных (интервенционных) медицинских вмешательств.

К методам лучевой диагностики патологии ОГК пациентов с предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией относят:

— Обзорную рентгенографию легких (РГ),

— Компьютерную томографию легких (КТ),

— Ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ).

Стандартная РГ имеет низкую чувствительность в выявлении начальных изменений в первые дни заболевания и не может применяться для ранней диагностики. Информативность РГ повышается с увеличением длительности течения пневмонии. Рентгенография с использованием передвижных (палатных) аппаратов является основным методом лучевой диагностики патологии ОГК в ОРИТ. Применение передвижного (палатного) аппарата оправдано и для проведения обычных РГ исследований в рентгеновском кабинете. В стационарных условиях относительным преимуществом РГ в сравнении с КТ является большая пропускная способность. Метод позволяет уверенно выявлять тяжелые формы пневмоний и отек легких различной природы, которые требуют госпитализации, в том числе направления в ОРИТ.

КТ имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной оценки состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса. КТ позволяет выявить характерные изменения в легких у пациентов с COVID-19 еще до появления положительных лабораторных тестов на инфекцию с помощью МАНК. В то же время КТ выявляет изменения легких у значительного числа пациентов с бессимптомной и легкой формами заболевания, которым не требуется госпитализация. Результаты КТ в этих случаях не влияют на тактику лечения и прогноз заболевания при наличии лабораторного подтверждения COVID-19. Поэтому массовое применение КТ для скрининга асимптомных и легких форм болезни не рекомендуется. При первичном обращении пациента с подозрением на COVID-19 рекомендуется назначать КТ только при наличии клинических и инструментальных признаков дыхательной недостаточности (SpO2 < 95%, ЧДД > 22).

Ограничениями КТ в сравнении с РГ являются: меньшая доступность технологии в отдельных медицинских организациях, городах и регионах; недоступность исследования для части пациентов, находящихся на ИВЛ; высокая потребность в КТ-исследованиях для диагностики других заболеваний.

Вместе с тем, комплексная оценка анамнестических, клинических и рентгенологических данных позволяет определить клинически подтвержденный случай COVID-19, маршрутизировать пациента и начать противовирусную терапию.

В связи с этим КТ может быть исследованием «первой линии» в тех медицинских организациях/территориях, в которых имеется достаточное количество аппаратов и кадровое обеспечение для выполнения требуемого объема исследований без ущерба для своевременной диагностики других болезней (онкологических, неврологических и т.д.) у наиболее нуждающихся в этом исследовании пациентов.

УЗИ легких у пациентов с предполагаемой/известной COVID-19 пневмонией является дополнительным методом визуализации, который не заменяет и не исключает проведение РГ и КТ. При соблюдении правильной методики, выборе правильных показаний и наличии подготовленного врачебного персонала это исследование отличается высокой чувствительностью в выявлении интерстициальных изменений и консолидаций в легочной ткани, но только при субплевральном их расположении. Данные УЗИ не позволяют однозначно определить причину возникновения и/или действительную распространенность изменений в легочной ткани.

Следует учитывать, что УЗИ не является стандартной процедурой в диагностике пневмоний, оно не включено в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. В связи с этим результативность исследований в значительной степени зависит от имеющегося опыта и квалификации врача, проводящего исследование.

Рекомендации

1. Рекомендовано выбирать методы визуализации при известной/предполагаемой COVID-19 инфекции дифференцированно, в соответствии с имеющимися оборудованием и кадровыми ресурсами медицинской организации, а также структурой и количеством обследуемых пациентов.

2. Не рекомендовано применение методов лучевой диагностики при отсутствии симптомов ОРИ у пациентов с положительными результатами на РНК или антиген SARS-CoV-2, а также при наличии эпидемиологических данных, указывающих на возможность инфицирования. Не рекомендовано проведение КТ беременным без снижения уровня сатурации ниже 95%.

Комментарии. В доступных на данный период времени клинических рекомендациях указано, что применение РГ, КТ и УЗИ для скрининга (выявления патологии при отсутствии клинических симптомов) внебольничных пневмоний в целом, и при COVID-19 в частности, не целесообразно.

3. Применение лучевых методов у пациентов с симптомами ОРВИ легкой степени тяжести и при стабильном состоянии пациента возможно только по конкретным клиническим показаниям, в том числе при наличии факторов риска, при условии достаточных технических и организационных возможностей. Методом выбора в этом случае является КТ легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования или РГ при ограниченной доступности КТ. Использование УЗИ в этих случаях не целесообразно. Применение КТ исследования в сроки ранее 4 — 6 дней с момента появления симптомов заболевания, а также при отсутствии клинических проявлений поражения бронхолегочной системы является нецелесообразным. Выполнение КТ целесообразно при наличии клинических и инструментальных признаков дыхательной недостаточности (SpO2 < 95%, ЧДД > 22) либо при дифференциальной диагностике с другим заболеванием.

4. Все выявляемые при лучевых исследованиях признаки, включая КТ-симптомы, не являются специфичными для какого-либо вида инфекции и не позволяют установить этиологический диагноз. Вне клинической (эпидемической) ситуации они не позволяют отнести выявленные изменения к пневмонии COVID-19 и дифференцировать их с другими пневмониями и невоспалительными заболеваниями. Нередко КТ-картина может являться результатом микст-инфекции, либо проявлением коморбидных состояний неинфекционного генеза. Данные лучевого исследования не заменяют результаты обследования на РНК или антиген SARS-CoV-2. Отсутствие изменений при КТ не исключают наличие COVID-19 и возможность развития пневмонии после проведения исследования.

5. Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ОРИ с целью медицинской сортировки, оценки характера изменений в грудной полости и определения прогноза заболевания:

— выполнение КТ легких без внутривенного контрастирования в стационарных условиях или в амбулаторных — при показаниях к госпитализации;

— выполнение РГ легких в двух проекциях, если проведение КТ в данной медицинской организации/клинической ситуации невозможно.

6. Внутривенное контрастирование при КТ у пациентов с известной/предполагаемой вирусной (COVID-19) пневмонией проводится при подозрении на заболевания и патологические состояния, диагностика которых невозможна без использования контрастных средств (ТЭЛА, при стадировании/рестадировании онкологических заболеваний и др.). Внезапный рост концентрации D-димера в анализах крови и клиническое подозрение на ТЭЛА являются важными критериями для выполнения КТ-ангиопульмонографии при условии, что ее положительный результат может оказать влияние на лечение и ведение пациента.

7. Решение о внутривенном контрастировании принимает врач-рентгенолог совместно с врачом, направляющим пациента на КТ. Введение контрастного средства выполняется в соответствии с общими правилами проведения рентгеноконтрастных исследований.

8. Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам с тяжелым и крайне тяжелым течением ОРИ, требующим лечения в условиях ОРИТ:

— оптимально: выполнение экстренного КТ исследования легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования, если возможна транспортировка пациента в кабинет КТ до ОРИТ;

— оптимально: выполнение экстренной РГ легких в ОРИТ с использованием передвижного (палатного) аппарата;

— возможно: выполнение УЗИ легких и плевральных полостей по клиническим показаниям в дополнении к РГ или КТ.

Комментарии.

1. Применение УЗИ легких как дополнительного исследования возможно только при наличии технических возможностей и подготовленного персонала, имеющего опыт проведения исследований легких. Данные УЗИ дополняют, но не заменяют РГ и КТ легких. Подробная информация о применении УЗИ легких при COVID-19 пневмонии размещена на сайте http://www.rasudm.org и в Приложении 1.

2. Применение МРТ легких для диагностики пневмоний, вызванных COVID-19, не рекомендуется для практического здравоохранения. Этот метод может применяться в исключительных случаях для оценки состояния легких при недоступности КТ (поломка единственного прибора) и неопределенных результатах РГ, а также при наличии врачей, обладающих опытом выполнения и интерпретации подобных исследований. Применение МРТ для исследований других органов и систем (головной мозг, позвоночник и т.д.) у больных COVID-19 осуществляется по жизненно важным показаниям, в специально выделенных для этой цели кабинетах с соблюдением всех методов защиты персонала отделений лучевой диагностики. Возможно также разделение времени работы МРТ, когда выделяются смены (временные интервалы) для раздельного обследования инфицированных и неинфицированных пациентов. Для такого режима работы требуется тщательная дезинфекция кабинета перед началом обследования неинфицированных пациентов согласно установленным правилам.

9. Оценка динамики течения выявленной пневмонии COVID-19 проводится по клиническим показаниям с применением следующих методов визуализации:

— оптимально: выполнение КТ исследования легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования;

— возможно: РГ в двух проекциях в рентгеновском кабинете;

— возможно: выполнение УЗИ легких (как дополнительное исследование) при невозможности оценки динамики с помощью КТ и РГ при условии наличия первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и подготовленного врачебного персонала.

Комментарии. Кратность повторения КТ, РГ или УЗИ зависит от клинических показаний, диктующих необходимость оценки динамики. Рекомендуемая кратность повторения для КТ и РГ — по клиническим показаниям, но не чаще, чем один раз в 7 — 10 дней при отсутствии ухудшения состояния.

Объективная оценка динамики возможна только при сопоставлении данных одного вида исследования, например, КТ или РГ. Сравнение визуальной картины пневмонии при использовании различных методов визуализации затруднено и, как правило, субъективно. Возможно использование УЗИ легких, но только при условии наличия (1) первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и (2) подготовленного врачебного персонала.

10. Оценка динамики пневмонии COVID-19 в ОРИТ проводится по клиническим показаниям:

— оптимально: выполнение КТ легких при возможности транспортировки пациентов в кабинет КТ или с помощью мобильного КТ-аппарата;

— оптимально: выполнение РГ легких при возможности транспортировки пациентов в рентгеновский кабинет;

— возможно: выполнение РГ с помощью передвижного (палатного) рентгеновского аппарата;

— возможно: выполнение УЗИ легких (как дополнительного исследования) при невозможности оценки динамики с помощью КТ и РГ при условии наличия первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и подготовленного врачебного персонала.

Комментарии. Следует учитывать ограниченную информативность РГ в ОРИТ с использованием передвижного (палатного) рентгеновского аппарата, в том числе из-за обычной практики исследования в одной прямой проекции. Выполнение УЗИ легких и плевральных полостей может быть дополнительным исследованием при невозможности проведения КТ, которое выполняется по клиническим показаниям, и при наличии персонала, имеющего опыт проведения и интерпретации таких исследований.

11. Рекомендовано использовать специальные меры по ограничению доз облучения при обследовании беременных, новорожденных и детей младшего возраста при возможности развития у них COVID-19 пневмонии.

Комментарии. Обследование беременных женщин с известной/предполагаемой пневмонией COVID-19 осуществляется с использованием стандартных методик РГ, КТ. Необходимо использовать предустановленные программы по ограничению доз облучения, нужна защита радиочувствительных органов и плода (области живота и таза) с применением стандартных защитных средств (фартуки, воротники), имеющихся в кабинетах. При невозможности и отказе от проведения КТ и РГ применяется УЗИ легких при наличии подготовленного врачебного персонала.

Обследование новорожденных и детей младшего возраста с известной/предполагаемой пневмонией COVID-19 по возможности начинается с применения УЗИ легких, плевральных полостей и средостения, при наличии клинических показаний продолжается с использованием РГ и/или КТ ОГК.

12. При наличии клинических показаний все указанные методы лучевой диагностики могут применяться для оценки состояния других анатомических областей и отдельных органов с целью выявления патологических изменений и оценки их динамики.

13. При всех лучевых исследованиях должны быть обеспечены эпидемиологическая безопасность и защита персонала и пациентов согласно временным рекомендациям Минздрава России для работы медицинских учреждений в условиях эпидемии COVID-19.

Комментарии. Основными компонентами защиты персонала являются зонирование кабинетов лучевой диагностики, ограничение контактов между потоками потенциально инфицированных и неинфицированных пациентов, ограничение контактов персонала отделения/кабинетов лучевой диагностики, сменная работа персонала, обязательное применение средств индивидуальной защиты.

Уборка и дезинфекция помещений кабинетов РГ, КТ и УЗИ, оборудования и мебели кабинетов выполняются согласно настоящим временным методическим рекомендациям.

В кабинетах РГ, КТ и УЗИ в целях обеззараживания поверхностей проводится периодическая обработка помещений дезинфицирующими средствами. В целях быстрого и эффективного обеззараживания воздуха и поверхностей в отсутствие людей проводится периодическая обработка помещений с применением ультрафиолетовых бактерицидных облучателей открытого типа с УФ-дозой не менее 25 мДж/см2 и суммарным бактерицидным потоком излучения не ниже 100 Вт. Бактерицидные установки с открытыми облучателями могут использоваться в повторно-кратковременном режиме тогда, когда на время облучения люди из помещения удаляются. При этом повторные сеансы облучения должны проводиться через каждые 2 ч в течение рабочего дня <1>.

<1> Руководство Р3.5.1904-04 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях».

14. Работа кабинетов/отделений лучевой диагностики организуется в круглосуточном режиме (смены по 6, 12 или 24 ч в сутки в зависимости от штатного расписания и загрузки конкретного лечебного учреждения). Рекомендуется создание в медицинских организациях системы дистанционного описания изображений дежурными врачами-рентгенологами.

15. Рекомендации по формированию описаний и оценке изменений в легких и ОГК при имеющейся/подозреваемой пневмонии COVID-19 представлены в Приложении 1.

16. Для диагностики тромбозов глубоких вен рекомендуется проведение УЗИ сосудов нижних конечностей с допплерографией.

Оценка изменений после перенесенного COVID-19

Рекомендации

1. В заключениях по данным рентгенологических исследований (рентгенография и КТ), проведенных после выписки пациентов с вирусной (коронавирусной) пневмонией, выявленных изменения рекомендовано определять как остаточные изменения после перенесенной коронавирусной (вирусной) пневмонии и избегать употребления терминов фиброз (пневмофиброз) или склероз (пневмосклероз) в связи с отсутствием доказательной базы для такой характеристики.

Изменения в легких у пациентов, перенесших COVID-19, наблюдаются при КТ через 3 месяца у 78% пациентов, через 6 месяцев у 48% и через 12 месяцев у 27%. Наиболее часто изменения в отдаленные сроки сохраняются у пациентов после лечения в отделениях ОРИТ с применением ИВЛ, в связи с крайне тяжелым течением заболевания и с обширным поражением легочной ткани.

Изменения в легких после перенесенной коронавирусной пневмонии обычно представляют собой обратное развитие (разрешение) организующейся пневмонии. Этот вид интерстициальной пневмонии формируется как типичный морфологический ответ легочной ткани на диффузное альвеолярное повреждение, вызванное вирусной инфекцией. Признаки организующейся пневмонии в острый период заболевания при рентгенографии и КТ описаны выше.

Опубликованные в настоящее время исследования содержат сведения о больных, перенесших коронавирусную пневмонию в течение не более одного года. В связи с этим судить об изменениях в более отдаленные сроки затруднительно.

Изменения в легких в течение первого года после перенесенной коронавирусной инфекции включают:

— Участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла, обычно расположенные в кортикальных отделах легких.

— Зоны ретикулярных изменений с видимыми в них расширенными просветами бронхов, тракционными бронхоэктазами

— Относительно толстые линейные участки консолидации и перилобулярные участки уплотнения как этап медленного разрешения организующейся пневмонии

— Линейные уплотнения/линейные ателектазы неправильной формы вдоль реберной плевры — субплевральные линии

— Нарушение архитектоники (расположения) сосудов и бронхов, уменьшение размеров отдельных долей и сегментов

В исследованиях показано, что к 12 месяцам наблюдения обычно исчезают ретикулярные изменения и расширенные бронхи, субплевральные линии и линейные тяжи. Остаточные изменения в этот период представлены в основном симптомом матового стекла. Ни у одного пациента не было обнаружено прогрессирование изменений в легких при наблюдении в динамике.

Результаты проведенных исследований не подтверждают развитие фиброза легочной ткани, но и не позволяют полностью исключить такую возможность у крайне ограниченного числа пациентов. В англоязычной литературе эти изменения часто определяются как «fibrotic-like changes» — фиброзоподобные или напоминающие фиброз [Martini, K., et al].

Не выявлено закономерностей в характере и объеме изменений легочной ткани при рентгенологическом исследовании и типе нарушений функции дыхания, в частности выраженности одышки, бронхиальной обструкции, снижения форсированную жизненную емкость легких и других показателей.

В связи с отсутствием доказательной базы, изменения в легких у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, нецелесообразно определять как фиброз, в том числе как фиброзные изменения, остаточный фиброз, постковидный фиброз и др. В заключениях по данным проведенных рентгенологических исследований данную картину целесообразно определять как остаточные изменения после перенесенной коронавирусной (вирусной) пневмонии.

Выявленные остаточные изменения в легких требуют наблюдения в динамике в рамках программ диспансеризации для лиц, перенесших коронавирусную инфекцию. При наличии клинических показаний частота проведения рентгенографии или КТ исследований может быть изменена.

К изменениям в легких в отдаленные сроки не применяются полуколичественные критерии объема поражения («степени тяжести») при КТ и рентгенографии (КТ1-4) в связи с отсутствием данных об их клиническом или прогностическом значении.

2. Остаточные изменения в легких после перенесенной коронавирусной инфекции могут быть обусловлены не только основным патологическим процессом — вирусной пневмонией, но и ее осложнениями, что требует тщательной дифференциальной диагностики при рентгенологическом исследовании для исключения гипердиагностики

Остаточные изменения в легких после перенесенной коронавирусной инфекции могут быть следствием как вирусного поражения легочной ткани, так и его осложнениями. К относительно частым можно отнести инфаркты легких при ТЭЛА, бактериальную пневмонию, абсцесс легкого, эмпиему плевры и др. Рентгенологическая картина разрешения этих процессов может существенно отличаться от постковидных изменений и описана в специальных руководствах.

4.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА COVID-19

Необходимо дифференцировать новую коронавирусную инфекцию с гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями, вызываемыми риновирусами, аденовирусами, РС-вирусом, метапневмовирусами человека, MERS-CoV, вирусом парагриппа, вирусными гастроэнтеритами, бактериальными возбудителями респираторных инфекций, туберкулезом.

Длительность инкубационного периода COVID-19 до появления варианта Омикрон SARS-CoV-2 составляла от 2 до 14 дней (в среднем 5 — 7 дней). COVID-19, вызванная вариантом Омикрон, характеризуется более коротким инкубационным периодом (2 — 7 дней, в среднем 3 — 4 дня). Длительность инкубационного периода гриппа и ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней. При гриппе заболевание начинается резко, при COVID-19 и ОРВИ, как правило, постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться высокая лихорадка, кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка, слабость встречаются редко. При этом при гриппе и ОРВИ одышка и затрудненное дыхание отмечаются значительно реже, чем при COVID-19.

Симптомы COVID-19 и туберкулеза могут быть схожи (кашель, повышение температуры, слабость). При туберкулезе симптомы в большинстве случаев развиваются постепенно, но может быть и острое течение заболевания. Оба заболевания могут протекать одновременно, утяжеляя течение друг друга. Для исключения туберкулеза целесообразно проведение теста in vitro для выявления эффекторных T клеток, реагирующих на стимуляцию антигеном Mycobacterium tuberculosis методом ELISPOT, 3-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (после получения отрицательного результата на наличие РНК SARS-CoV-2). При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится выявление маркеров ДНК Mycobacterium tuberculosis методом ПЦР, лучевое обследование.

При вирусных гастроэнтеритах ведущим будет поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), симптомы поражения дыхательных путей, как правило, выражены минимально.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза, клинические симптомы и их динамику. Во всех подозрительных случаях показано обследование на SARS-COV-2 и возбудителей других респираторных инфекций с применением МАНК: вирусы гриппа типа A и B, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы. Также рекомендуется проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Legionella pneumophila, а также иных возбудителей бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей. Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты с целью выявления пневмококковой и легионеллезной антигенурии, антигенов гриппа A и B, совместного выявления антигенов SARS-CoV-2 и гриппа A и B.

5. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса.

Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций проводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.

В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков ухудшения его клинического состояния. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию.

Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям.

5.1. ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть использованы при лечении COVID-19: фавипиравир, молнупиравир, нирматрелвир + ритонавир, ремдесивир, синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная], умифеновир и интерферон-альфа.

Препарат фавипиравир — синтетический противовирусный препарат, селективный ингибитор РНК-полимеразы, активный в отношении РНК-содержащих вирусов. В Российской Федерации зарегистрированы препараты на основе фавипиравира для приема внутрь (в таблетированной форме) и для парентерального применения (лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий; концентрат для приготовления раствора для инфузий; порошок для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий). Фавипиравир в таблетированной форме может применяться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Фавипиравир в формах для парентерального применения может использоваться только в стационарных условиях. В клинических исследованиях был продемонстрирован благоприятный профиль безопасности фавипиравира для парентерального введения (частота нежелательных явлений у пациентов, получавших фавипиравир в клинических исследованиях, не отличалась от таковой в группе стандартной терапии) и высокая эффективность в отношении улучшения клинического статуса, в том числе у пациентов имеющих высокий риск тяжелого течения заболевания: пациенты старше 65 лет, пациенты с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы).

Другим препаратом, обладающим противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2, является ремдесивир. Его активный метаболит выступает в качестве аналога аденозинтрифосфата (АТФ) и конкурирует с природным АТФ-субстратом за включение в формирующиеся РНК-цепи с помощью РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса SARS-CoV-2, что приводит к задержанному обрыву цепи во время репликации вирусной РНК. Применение препарата возможно только в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях. Учитывая благоприятный профиль безопасности препарата (частота нежелательных явлений у пациентов, получавших ремдесивир в клинических исследованиях, не отличалась от таковой в группе стандартной терапии), а также данные по его эффективности, ремдесивир может рассматриваться как препарат выбора для пациентов с повышенной активностью трансаминаз на начало лечения. Синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная] представляет собой комбинированное лекарственное средство, обладающее противовирусным эффектом в отношении SARS-CoV-2. Противовирусное действие миРНК основано на механизме РНК-интерференции и включает специфическое распознавание геномных мишеней вируса с последующим привлечением собственных белковых комплексов клетки, разрушающих вирусный геном (и его мРНК-транскрипты) и тем самым нарушающих процесс репликации вируса. Согласно инструкции по медицинскому применению препарат миРНК применяется ингаляционно с помощью меш-небулайзера в стационарных условиях в два приема с перерывом 7 — 8 часов. Разовая доза составляет 1,85 мг, суточная — 3,7 мг. Курс лечения — 14 дней (28 ингаляций). Однако учитывая результаты фазы 2 клинического исследования миРНК рекомендуется вводить препарат в дозе 5,55 мг/сут, то есть 3 ингаляции в разовой дозе 1,85 мг, с интервалом между ингаляциями 6 — 7 ч, а курс применения препарата сократить до 7 суток. Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к действующему веществу или любому другому компоненту препарата и в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности — при тяжелом течении COVID-19, возрасте младше 18 и старше 65 лет, беременности и в периоде грудного вскармливания, при применении системных ГКС на постоянной основе.

Умифеновир относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует с гемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран.

Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты на уровне инфицированных клеток активирует факторы врожденного иммунитета, подавляемых вирусными белками; подавляет продукцию ключевых провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли (TNF-), интерлейкинов (IL-1 и IL-6)), снижением активности миелопероксидазы.

Рекомбинантный интерферон альфа (ИФН-) для интраназального введения обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути.

Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной терапии COVID-19 у взрослых приведен в Приложении 5. Рекомендованные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания приведены в Приложениях 8-1, 8-1.1 и 8-2. Назначение лечения должно обязательно сопровождаться получением добровольного информированного согласия пациента (или его законного представителя).

Согласно современным представлениям о патогенезе COVID-19 применение препаратов, рекомендуемых для этиотропной терапии, целесообразно начинать в ранние сроки, не позднее 7 — 8 дня от начала болезни (появления первых симптомов).

Этиотропное лечение COVID-19, особенно у больных с сопутствующей патологией, требует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям. Лекарственные препараты, которые запрещено или нежелательно принимать с этиотропной терапией COVID-19, можно найти на сайте https://www.COVID19-druginteractions.org/. Лекарственные взаимодействия антитромботических и препаратов для лечения пациентов с COVID-19 указаны в Приложении 4.

Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19 с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендованные для лечения сезонных ОРВИ в соответствии Клиническими рекомендациями «Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых», одобренные Минздравом России.

Вируснейтрализующим действием в отношении SARS-CoV-2 обладают искусственные моноклональные антитела (МКА). Рекомбинантные МКА человека класса IgG1, связываясь с неперекрывающимися эпитопами рецептор-связывающего домена S-белка, блокируют взаимодействие S-белка SARS-CoV-2 с ангиотензин-превращающим ферментом 2 (АПФ2), что приводит к подавлению инфицирования клеток хозяина и останавливает репликацию вируса. В настоящее время используются однокомпонентные (сотровимаб, регданвимаб), а также комбинированные (бамланивимаб + этесевимаб; касиривимаб + имдевимаб) препараты. Данные препараты, как однокомпонентные, так и комбинированные, не зарегистрированы в Российской Федерации, в связи с чем их назначение возможно при наличии препарата в субъекте РФ и решения врачебной комиссии, а также разрешения на временное обращение (постановление Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 г. N 441 «Об особенностях обращения лекарственных препаратов для медицинского применения, которые предназначены для применения в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации и для организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов»).

МКА характеризуются отсутствием феномена антителозависимого усиления инфекции. Применение препаратов на основе МКА рекомендуется в стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара в срок не позднее 7 дня от начала болезни.

К приоритетным группам 1-го уровня относятся:

1. Беременные и женщины в послеродовом периоде, имеющие хотя бы один фактор риска тяжелого течения COVID-19;

2. Пациенты в возрасте старше 12 лет:

— с первичными иммунодефицитами;

— с вторичными иммунодефицитами (получающие системную иммуносупрессивную терапию, после трансплантации органов, с онкогематологическими заболеваниями).

К приоритетным группам 2-го уровня относятся:

1. Пациенты старше 12 лет, имеющие сопутствующие заболевания:

— Сахарный диабет 1 и 2 типа тяжелого течения;

— Хроническая болезнь почек (4 стадия, СКФ < 30, пациенты на гемодиализе);

— Муковисцидоз;

— ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения (ОФВ1 <= 50%);

— Тяжелая бронхиальная астма (прием системных ГКС, биологических препаратов).

2. Пациенты в возрасте 65 лет и старше, имеющие сопутствующие заболевания:

— Ожирение 2 — 3 степени (ИМТ >= 35);

— Хроническая сердечная недостаточность 3 — 4 функционального класса (по NYHA).

Комбинация моноклональных антител длительного действия (тиксагевимаб + цилгавимаб) может использоваться для лечения COVID-19 у взрослых и детей в возрасте от 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, имеющих:

— подтвержденную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2: положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК или антигенов SARS-CoV-2 с применением иммунохроматографического анализа. Положительный результат лабораторного исследования, зарегистрированный в анамнезе, приемлем, если образец был взят за <= 72 часов до исходного визита;

— высокий риск развития тяжелой инфекции, вызванной COVID-19; и не нуждаются в кислороде;

Препарат следует вводить в максимально короткие сроки после получения положительного теста на вирус SARS-CoV-2 и в течение 7 дней после появления симптомов.

Высокий риск определяется как (но не ограничивается этим):

— пожилой возраст >= 60 лет;

— ожирение;

— сердечно-сосудистое заболевание, включая артериальную гипертензию;

— хроническое заболевание легких, включая бронхиальную астму, ХОБЛ;

— сахарный диабет 1 или 2 типа;

— хроническое заболевание почек, включая заболевания, требующие диализа;

— иммуносупрессия, по оценке лечащего врача.

Примеры включают лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет.

Противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2 и других РНК-содержащих вирусов обладает препарат молнупиравир, представляющий собой низкомолекулярное рибонуклеозидное пролекарство N-гидроксицитидина (NHC). После приема молнупиравира NHC фосфорилируется до трифосфата NHC. Трифосфат NHC встраивается в вирусную РНК с помощью РНК-полимеразы, создавая ошибки в вирусном геноме путем включения гуанозина или аденозина в цепь РНК. С каждым циклом репликации вируса мутации накапливаются, что в конечном итоге делает вирус SARS-CoV-2 неинфекционным и неспособным к репликации.

В исследовании 3-й фазы (NCT04575597) с участием 1433 пациентов было установлено, что у пациентов в группе, получавших молнупиравир (n = 716) в дозе 800 мг (четыре капсулы по 200 мг) каждые 12 часов в течение 5 дней, достоверно установлено снижение риска госпитализации или смерти по сравнению с группой плацебо. Препарат продемонстрировал благоприятный профиль безопасности: соотношение пациентов, которые имели хотя бы одно нежелательное явление, было сходным в двух группах (30,4% в группе молнупиравира и 33,0% в группе плацебо).

В Российской Федерации молнупиравир зарегистрирован для лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) легкого или среднетяжелого течения у взрослых, в том числе с повышенным риском прогрессирования заболевания до тяжелого течения и не требующих дополнительной оксигенотерапии. Лечение молнупиравиром должно быть начато как можно раньше после постановки диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания.

Принимая во внимание сходство клинической симптоматики легких форм COVID-19 с таковой, характерной для сезонных ОРВИ, для предотвращения риска перехода заболевания в более тяжелое течение, пациентам с начальными симптомами ОРВИ, особенно при подозрении или при наличии контактов с больными с подтвержденным COVID-19, рекомендуется до подтверждения этиологического диагноза и на основании клинической картины включать в схемы терапии препараты на основе молекул с прямым противовирусным действием в отношении вирусной РНК-полимеразы (молнупиравир, фавипиравир). При назначении необходимо учитывать эпидемиологический анамнез, тяжесть течения ранее перенесенного COVID-19 (если применимо) и соотношение польза/риск для пациента.

Для лечения пациентов с COVID-19 может применяться препарат нирматрелвир + ритонавир (в таблетках). В основе механизма действия препарата нирматрелвир + ритонавир лежит блокирование активности протеазы SARS-CoV-2-3CL и предотвращение репликации вируса. Ритонавир выступает в качестве фармакокинетического бустера, помогает замедлить метаболизм или распад нирматрелвира с целью сохранения его активности в течение более длительного времени и в более высоких концентрациях.

Финальные данные клинического исследования фазы 2/3 у пациентов высокого риска показали, что препарат нирматрелвир + ритонавир (в таблетках) снижает риск госпитализации и смерти на 89% (в течение 3 дней от появления симптомов) и на 88% (в течение 5 дней от появления симптомов) по сравнению с плацебо. Не было зарегистрировано случаев смерти по сравнению с плацебо у не госпитализированных пациентов высокого риска с COVID-19. Препарат одобрен для экстренного применения Европейским медицинским агентством и FDA у пациентов с COVID-19 начиная с возраста 12 лет и массой тела не менее 40 кг.

В Российской Федерации нирматрелвир + ритонавир показан для лечения COVID-19 легкого и среднетяжелого течения у взрослых, в том числе с повышенным риском прогрессирования заболевания до более тяжелого течения и не требующих дополнительной оксигенотерапии. Лечение лекарственным препаратом, содержащим нирматрелвир + ритонавир, должно быть начато как можно раньше после постановки диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания.

При назначении препарата нирматрелвир + ритонавир необходимо учитывать возможные лекарственные взаимодействия (Приложение 4). Ритонавир является ингибитором фермента CYP3A и может повышать концентрации лекарственных средств, чем основной путь метаболизма зависит от цитохрома CYP3A.

Ряд рандомизированных двойных слепых плацебо контролируемых исследований показал способность препарата флувоксамин в дозировке 100 — 300 мг в сутки в течение 10 — 14 дней снижать риск госпитализации и смертность у амбулаторных пациентов с COVID-19.

Согласно рекомендациям ВОЗ возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью «off-label» (то есть применение с медицинской целью не соответствует инструкции по медицинскому применению), при этом их назначение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании: Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. N 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный N 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.

Информация о случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственных препаратов, о серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с другими лекарственными препаратами должна собираться и передаваться в установленном порядке в Росздравнадзор.

Клиническое использование плазмы антиковидной

Заготовка, хранение, транспортировка и клиническое использование антиковидной плазмы осуществляются в соответствии с требованиями, установленными постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2019 г. N 797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.10.2020 N 183н 1166н «Об утверждении порядка прохождения донорами медицинского обследования и перечня медицинских противопоказаний (временных и постоянных) для сдачи крови и (или) ее компонентов и сроков отвода, которому подлежит лицо при наличии временных медицинских показаний, от донорства крови и (или) ее компонентов».

Помимо установленных обязательных требований отбор доноров осуществляется по результатам предварительного исследования на наличие IgG к SARS-CoV-2, в том числе может быть проведено экспресс-тестирование крови. Дополнительные требования к донорам антиковидной плазмы:

Не ранее чем через 14 дней после исчезновения клинических симптомов и при отрицательном результате тестирования на РНК SARS-CoV-2 в орофарингеальном мазке;

При отсутствии в анамнезе установленного диагноза новой коронавирусной инфекции отбор доноров осуществляется на основании выявления IgG к SARS-CoV-2. Исследование для выявления IgG к SARS-CoV-2 осуществляется с помощью иммуноферментной (иммунохемилюминесцентной) тест-системы, зарегистрированной в установленном порядке и разрешенной к использованию на территории Российской Федерации, для которой экспериментально установлена корреляция между результатами определения содержания антител в плазме с вируснейтрализующей активностью, определенной в тесте с использованием пермиссивной культуры клеток.

С этой целью возможно применение иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного) анализа IgG к S1 домену Spike гликопротеина вируса SARS-CoV-2.

Возможно сохранять контрольный образец плазмы донора для исследований ее вируснейтрализующей активности в более поздние сроки.

При незначительных изменениях, выявленных в ходе лабораторного обследования донора, решение о допуске к донации принимается врачом-трансфузиологом по согласованию с заведующим отделением.

Маркировка антиковидной плазмы:

Компонент, содержащий IgG к SARS-CoV-2 с определенной вируснейтрализующей активностью плазмы не менее чем 1:160 в разведении, маркируется в соответствии с постановлением Правительства РФ от 22.06.2019 N 797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» как «Плазма патогенредуцированная» или «Свежезамороженная плазма» с дополнительным признаком «Антикоронавирусная».

При маркировке указывается информация о значении титра вируснейтрализующих антител (в случае его определения) или о содержании IgG к S1 домену Spike гликопротеина вируса SARS CoV-2.

Назначение антиковидной плазмы следует рассмотреть при отсутствии возможности использования препарата специфического очищенного иммуноглобулина.

Показания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

Трансфузия антиковидной плазмы показана пациентам при отсутствии у них значимого собственного иммуного ответа (IgG к SARS-Cov2 менее 20 — у невакцинированных пациентов или IgG к S1 домену Spike гликопротеина вируса SARS-CoV-2 менее 50 BAU/мл — у вакцинированных пациентов).

Противопоказания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

Аллергические реакции на белки плазмы или цитрат натрия в анамнезе;

Пациентам с аутоиммунными заболеваниями или селективным дефицитом IgA в анамнезе необходима тщательная оценка возможных побочных эффектов;

Общие противопоказания для трансфузии свежезамороженной плазмы.

Применение иммуноглобулина человека против COVID-19

Применение высокоочищенного препарата иммуноглобулина основано на концепции пассивной иммунизации. Действующим началом препарата являются иммуноглобулины класса G (не менее 95%), обладающие активностью антител к SARS-CoV-2, полученные из пула плазмы доноров. Препарат изготавливают по технологии, включающей процедуры инактивации и/или удаления вирусов. Молекулы IgG при изготовлении препарата не подвергаются изменению вследствие химического или ферментативного воздействия. Препарат не содержит консервантов и антибиотиков.

После внутривенной инфузии длительность содержания IgG к SARS-CoV-2 в максимальной концентрации варьирует от 25 минут до 6 часов. Период полувыведения IgG к SARS-CoV-2 составляет в среднем 11 суток.

Показания к применению иммуноглобулина человека против COVID-19:

Лечение инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в составе комплексной терапии. Рекомендуется для назначения пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы).

Противопоказания к применению иммуноглобулина человека против COVID-19:

повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека, особенно в редко встречающихся случаях дефицита в крови иммуноглобулина класса A (IgA) и наличия антител против IgA;

повышенная чувствительность к компонентам препарата;

наличие в анамнезе аллергических реакций на препараты крови человека;

беременность и период грудного вскармливания.

Способ применения иммуноглобулина человека против COVID-19

Препарат вводится однократно без разведения внутривенно капельно в дозе 1 мл/кг массы тела. Начальная скорость введения — от 0,01 до 0,02 мл/кг массы тела в минуту в течение 30 минут. Если препарат хорошо переносится, скорость введения можно постепенно увеличивать максимально до 0,12 мл/кг массы тела в минуту.

Введение препарата должно осуществляться только в условиях стационара при соблюдении всех правил асептики. Перед началом введения температура раствора должна быть доведена до комнатной или температуры тела пациента. Раствор должен быть прозрачным или слегка опалесцирующим. Не пригоден к применению препарат во флаконах с нарушенной целостностью и/или маркировкой, в случае помутнения раствора, изменения цвета, присутствия в растворе осадка, при истекшем сроке годности, при несоблюдении условий хранения. Любое количество оставшегося после инфузии препарата должно быть уничтожено.

Препарат может применяться в сочетании с другими лекарственными средствами, в частности с антибиотиками. При этом не допускается смешивание препарата с другими лекарственными средствами в одном флаконе.

Иммуноглобулин человека может использоваться как компонент любой из схем для стационарного лечения (Приложение 8-2) у пациентов с подтверженным диагнозом COVID-19.

5.2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Алгоритмы патогенетического лечения COVID-19 представлены в таблице (Приложение 8-2) в виде альтернативных терапевтических схем, включающих генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и/или ГКС.

Для терапии в амбулаторных условиях пациентам с легким течением COVID-19 в качестве дополнительной терапии возможно назначение ингаляционного будесонида (порошок для ингаляций дозированный) в дозе 800 мкг 2 раза в сутки до момента выздоровления, но не более 14 суток. Применение будесонида позволяет снизить частоту обращения за неотложной медицинской помощью, риск госпитализации и уменьшить время до выздоровления.

На амбулаторном этапе при среднетяжелом течении заболевания возможно назначение ингибиторов янус-киназ (барицитиниба или тофацитиниба или упадацитиниба). В течение первых 7 дней болезни и/или при положительном результате лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 и/или антигены SARS-CoV-2 терапия ингибиторами янус-киназ проводится в сочетании с этиотропными препаратами (фавипиравиром и интерфероном-альфа), а также с пероральным приемом антикоагулянтов (Приложение 7-1).

В случае госпитализации в стационар пациента с легким/среднетяжелым течением COVID-19 и факторами риска тяжелого течения при наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-2, или пневмонии среднетяжелой степени по данным рентгенологического обследования (неоднородные затемнения округлой формы и различной протяженности, вовлечение паренхимы легкого <= 50%) в сочетании с двумя и более признаками:

— SpO2 — 97 и выше, без признаков одышки;

— 3N <= уровень СРБ <= 6N;

— температура тела 37,5 — 37,9 °C в течение 3 — 5 дней;

— число лейкоцитов — 3,5 — 4,0 * 109/л;

— абсолютное число лимфоцитов — 1,5 — 2,0 * 109/л

— рекомендуется назначение ингибиторов янус-киназ 1,2 (барицитиниба или тофацитиниба) или селективного ингибитора янус-киназ 1 (упадацитиниба) или ГИБП: или антагониста рецептора ИЛ-6 левилимаба (подкожно/внутривенно), или блокатора ИЛ-6 олокизумаба (подкожно/внутривенно), или антагониста рецептора ИЛ1/ИЛ1— анакинры (см. Приложение 8-2).

При наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-2, или пневмонии среднетяжелой степени по данным рентгенологического обследования (неоднородные затемнения округлой формы и различной протяженности, вовлечение паренхимы легкого <= 50%) в сочетании с двумя и более нижеуказанными признаками:

— SpO2 94 — 97% одышка при физической нагрузке;

— 6N <= уровень СРБ < 9N;

— температура тела >= 38 °C в течение 3 — 5 дней;

— число лейкоцитов — 3,0 — 3,5 x 109/л;

— абсолютное число лимфоцитов — 1,0 — 1,5 * 109/л

— рекомендуется назначение ингибиторов янус-киназ 1,2 (барицитиниба или тофацитиниба) или внутривенное назначение антагонистов рецептора ИЛ-6 — тоцилизумаба или сарилумаба, или левилимаба, или блокатора ИЛ-6 олокизумаба, или антагониста рецептора ИЛ1/ИЛ1 — анакинры (см. Приложение 8-2).

В течение первых 7 дней болезни и/или при положительном результате лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 и/или антигены SARS-CoV-2 терапия ингибиторами янус-киназ 1,2, антагонистами рецептора ИЛ-6, или блокаторами ИЛ-6, или антагонистом рецептора ИЛ1/ИЛ1 сочетается с препаратами этиотропного лечения (фавипиравиром, или ремдесивиром, или моноклональными антителами к SARS-CoV-2, или иммуноглобулином человека против COVID-19), а также с антикоагулянтами (см. Приложение 8-2).

При наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-4, или пневмонии по данным рентгенологического обследования среднетяжелой степени (неоднородные затемнения округлой формы и различной протяженности; вовлечение паренхимы легкого <= 50%) или тяжелой степени (сливные затемнения по типу инфильтрации (симптом «белых легких»), вовлечение паренхимы легкого >= 50%)) в сочетании с двумя и более нижеуказанными признаками:

— SpO2 <= 93%, одышка в покое/прогрессирующая одышка в течение первых 2 — 3 дней;

— температура тела > 38 °C в течение 2 — 3 дней;

— уровень СРБ >= 9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3 — 5 дни заболевания;

— число лейкоцитов < 3,0 x 109/л;

— абсолютное число лимфоцитов крови < 1,0 x 109/л;

— уровень ферритина <*> сыворотки крови >= 2 норм на 3 — 5 дни заболевания;

<*> Уровень ферритина и ИЛ-6 сыворотки крови определяется при доступности исследований.

— уровень ЛДГ сыворотки крови >= 1,5 норм на 3 — 5 дни заболевания;

— уровень ИЛ-6 <*> > 40 пк/мл.

— рекомендуется назначение антагонистов рецепторов ИЛ-6 (тоцилизумаба, сарилумаба, левилимаба), блокаторов ИЛ-1 (канакинумаба, анакинры) или блокатора ИЛ-6 (олокизумаба) внутривенно или ингибиторов янус-киназ 1, 2 (барицитиниба, тофацитиниба, упадацитиниба) (Приложение 8-2).

В течение первых 7 дней болезни и/или при положительном результате лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 и/или антигены SARS-CoV-2 терапия ингибитором янус-киназ 1, 2, антагонистами рецепторов ИЛ-6, блокаторами ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-1 сочетается с препаратами этиотропного лечения (ремдесивиром или моноклональными антителами к SARS-CoV-2 или иммуноглобулином человека против COVID-19), а также с антикоагулянтами (Приложение 8-2).

Тоцилизумаб назначается в дозе 4 — 8 мг/кг внутривенно однократно (доза препарата рассчитывается на массу тела).

Повторное введение тоцилизумаба возможно при сохранении фебрильной лихорадки более 12 ч после первой инфузии.

Сарилумаб назначается в дозе 200 мг или 400 мг п/к или внутривенно.

Канакинумаб назначается в дозе 4 мг/кг (не больше 300 мг) внутривенно при невозможности использования или неэффективности тоцилизумаба или сарилумаба.

Анакинра

При легком течении заболевания у пациентов с высоким индексом коморбидности, факторами риска неблагоприятного прогноза по прогрессированию COVID-19 в качестве максимально ранней упреждающей терапии, например, в условиях дневного стационара:

200 мг подкожно — однократное введение

или 200 мг каждые 12 часов внутривенно или подкожно (суммарная доза 400 мг/сутки) в течение одного дня

или 100 мг 1 раз в сутки внутривенно или подкожно 5 — 7 дней.

При среднетяжелой форме COVID-19 анакинра назначается с использованием гибкого дозирования согласно следующим возможным схемам:

Курс 5 дней (внутривенное введение):

— 200 мг каждые 12 часов (суммарная доза 400 мг/сутки) — в 1 — 3 дни;

— 100 мг каждые 12 часов (суммарная доза 200 мг/сутки) — 4 день;

— 100 мг однократно на 5 день.

При неэффективности терапии в течение первых 3-х дней, допустимо переключение на ингибитор ИЛ-6 (внутривенное введение) или продолжить терапию до 5 дней.

При достижении досрочного положительного эффекта возможно сокращение длительности курса терапии или редуцирование дозы.

Курс 3 дня (внутривенное введение):

— 200 мг каждые 12 часов (суммарная доза 400 мг/сутки) — 1 день;

— 100 мг каждые 12 часов (суммарная доза 200 мг/сутки) — 2 день;

— 100 мг однократно на 3 день.

При достижении досрочного положительного эффекта возможно сокращение длительности курса терапии или редуцирование дозы.

При тяжелой форме COVID-19 препаратами первой линии терапии являются ингибитор ИЛ-6 или его рецептора (внутривенное введение). Анакинру следует рассматривать как препарат замены при отсутствии препаратов первой линии терапии, в комбинации со стандартной терапией в режиме гибкого дозирования, согласно следующей схеме:

1 — 3 день — 200 мг в 200 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно капельно каждые 12 часов (суммарная доза 400 мг/сутки);

4 день — 100 мг в 100 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно капельно каждые 12 часов (суммарная доза 200 мг/сутки);

5 день — 100 мг в 100 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно капельно однократно.

При сохраняющей фебрильной лихорадке, отсутствии положительной динамики/нарастании лабораторных маркеров воспаления (СРБ, ферритин, ЛДГ, АЛТ, АСТ)/развитии гемофагоцитарного синдрома (некупирующаяся лихорадка, уровень ферритина >= 700 нг/мл и одно-трехростковая цитопения, и/или гипофебриногенемия <= 2,5 г/л, и/или гипертриглицеридемия >= 1,5 ммоль/л, АСТ > 50 Ед/л) переключение на ингибитор рецептора ИЛ-6 или ингибитор ИЛ-6.

Необходимо помнить, что на фоне повторного введения всех генно-инженерных биологических препаратов, а также первого введения тоцилизумаба возможно развитие аллергической реакции. На фоне применения блокаторов ИЛ-6 — повышение показателей липидного обмена (общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП).

Противопоказания для назначения генно-инженерных биологических препаратов (блокаторов янус-киназ, рецептора ИЛ-6, ИЛ-6, ИЛ-1):

сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19;

гиперчувствительность к любому компоненту препарата;

вирусный гепатит B;

сопутствующие заболевания, связанные, согласно клиническому решению, с неблагоприятным прогнозом;

иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;

нейтропения < 0,5 x 109/л;

повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 норм;

тромбоцитопения < 50 x 109/л.

Пожилой и старческий возраст не является противопоказанием для применения ГИБП. Пациентам, получающим иммунодепрессанты после трансплантации органов, ГИБП назначаются по решению врачебной комиссии с коррекцией исходной базовой иммуносупрессивной терапии. Этому контингенту пациентов проводятся: отмена цитостатика, увеличение дозы ГКС в 2 раза, снижение дозы ингибиторов кальциневрина до снижения концентрации циклоспорина в сыворотке крови 40 — 50 нгмл, такролимуса 1,5 — 3 нгмл.

Антагонисты рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаб, сарилумаб, левилимаб), блокаторы ИЛ-6 (олокизумаб) и ИЛ-1 (канакинумаб, анакинра) у пациентов со среднетяжелым, тяжелым и критическим течением COVID-19 назначаются в сочетании с ГКС (Приложение 8-2).

Ингибиторы янус киназ могут использоваться в терапии новой коронавирусной инфекции при легком течении при наличии факторов риска, среднетяжелом течении, а также доказана эффективность использования препаратов при тяжелом течении COVID-19, в том числе у пациентов, требующих проведения ИВЛ и ЭКМО. Сроки использования 10 — 14 дней.

Не рекомендуется использовать ГКС для перорального и внутривенного введения при лечении легких форм COVID-19, в том числе в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами первого выбора для лечения больных с цитокиновым штормом (первичным ГЛГ и вторичным САМ/ГЛГ), они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках цитокинового шторма ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID-19 и риском развития ОРДС и сепсиса.

Для проявления полного эффекта ГКС необходимо несколько часов. Максимум фармакологической активности ГКС приходится на тот период времени, когда их пиковые концентрации в крови уже позади.

Для терапии среднетяжелой и тяжелой форм COVID-19 (пневмония с дыхательной недостаточностью/ОРДС, признаки цитокинового шторма) могут применяться различные схемы введения ГКС: дексаметазон в дозе 6 — 20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 1 — 2 введения; метилпреднизолон в дозе 60 мг/введение/внутривенно каждые 6 — 8 ч (Приложение 8-2).

У пациентов с противопоказаниями для назначения ГИБП метилпреднизолон применяется в дозе 125 мг/введение/внутривенно каждые 12 ч. или 250 мг/введение/внутривенно одномоментно (Приложение 8-2).

При развитии синдрома активации макрофагов (нарастание уровня ферритина, СРБ сыворотки крови, развитие двух-трехростковой цитопении) метилпреднизолон применяется в дозе 125 мг/введение/внутривенно каждые 6 — 12 ч или дексаметазон 6 — 20 мг/внутривенно (Приложение 8-2).

Максимальная доза ГКС применяется в течение 3 — 4 суток, а затем снижается при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня СРБ, активности АЛТ и/или АСТ, ЛДГ сыворотки крови).

Доза ГКС снижается на 20 — 25% на введение/сутки в первые 2 суток, далее — на 50% каждые 1 — 2 суток до полной отмены.

При наличии признаков надпочечниковой недостаточности внутривенно вводится гидрокортизон в дозе 50 — 100 мг, с последующим медленным внутривенным введением препарата в течение 1 ч в дозе 200 мг в сутки.

Пациенты, получающие ГКС, должны находиться под наблюдением на предмет возникновения побочных эффектов. К ним относятся: гипергликемия, артериальная гипертензия, эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ.

ГКС необходимо применять с осторожностью при:

— Сахарном диабете;

— Гипертонической болезни;

— Язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;

— Ожирении;

— Признаках активной бактериальной инфекции;

— Тромботических нарушениях.

Оценка эффективности патогенетической терапии

Основным критерием эффективности патогенетической терапии является динамика клинических показателей: снижение уровня лихорадки, улучшение самочувствия, появление аппетита, уменьшение одышки, повышение SpO2. При этом эффект от блокаторов ИЛ-6 и ИЛ-1 наступает в течение 12 ч (чаще используются 1 — 2 инфузии/инъекции), лечения ГК — от 12 до 72 ч (курс 2 — 3 суток). Если эффект от патогенетической терапии не получен, необходимо предполагать другие причины ухудшения состояния (прогрессирование пневмонии, сепсис и др.).

Контроль инфекционных осложнений у пациентов с COVID-19, получающих ГКС в комбинации с генно-инженерными биологическими препаратами

На фоне терапии ГКС, особенно в сочетании с ГИБП (блокаторами рецептора ИЛ-6, или ИЛ-6, или ИЛ-1), повышается риск развития инфекционных осложнений, в том числе вызванных оппуртонистической инфекцией (бактериальной, пневмоцистной, грибковой, вирусной пневмонией), инвазивного микоза, гнойных осложнений, сепсиса, активации вирусов герпетической группы.

Инфекционные осложнения (бактериальные, грибковые), как правило, сопровождаются классическими признаками воспаления: лихорадкой, повышением острофазовых показателей воспаления — СОЭ, числа лейкоцитов крови, уровня СРБ сыворотки крови, прокальцитонина крови.

Однако необходимо помнить об особенностях течения инфекционных осложнений, развивающихся в условиях лечения генно-инженерными биологическими препаратами.

Они включают: отсутствие лихорадки или низкий субфебрилитет; низкий уровень СРБ сыворотки крови; низкий уровень прокальцитонина или незначительное его повышение; низкое число лейкоцитов или незначительное его повышение; нейтропению.

При нарастании признаков дыхательной недостаточности, появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки при нормальных/умеренно повышенных/значительно повышенных маркерах воспаления (СОЭ, показатели СРБ, прокальцитонина и лейкоцитов крови) необходимо заподозрить развитие инфекционных осложнений, в том числе грибковой и/или оппортунистической инфекции, и провести:

— контрольную КТ органов грудной клетки для подтверждения/исключения развития пневмонии;

— микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости, мокроты или эндотрахеального аспирата на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, дрожжевые, мецелиальные, плесневые грибы;

— микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цисты пневмоцист (Pneumocystis jirovecii);

— определение маннана, галактоманнана в лаважной жидкости, в крови;

— определение ДНК Pneumocystis jirovecii, грибов рода аспергиллы (Aspergillus spp.), Mycoplasma pneumoniae, цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, в крови;

— определение ДНК вирусов Эпштейн-Барр (Epstein-Barr virus), цитомегаловируса (Cytomegalovirus), вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в периферической крови (количественное исследование), слюне и моче;

— исследование крови на антитела класса A и M (IgA, IgM) к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.).

Препараты для патогенетической терапии представлены в Приложении 6.

Характеристика коагулопатии при COVID-19

Следствием цитокинового шторма может стать развитие нарушений свертывания крови. В начальных стадиях заболевания характерно развитие гиперкоагуляции без признаков потребления и ДВС-синдрома.

Коагулопатия при COVID-19 характеризуется активацией системы свертывания крови в виде значительного повышения концентрации D-димера в крови. Количество тромбоцитов умеренно снижено, незначительно удлинено протромбиновое время, значительно повышен фибриноген. Единичные исследования указывают, что концентрация в крови антитромбина редко снижается до менее 80%. Концентрация протеина C существенно не меняется. Таким образом, коагулопатия при COVID-19, наряду с признаками, характерными для развернутой фазы ДВС-синдрома в виде высокого уровня D-димера, не имеет типичных признаков потребления фибриногена и тромбоцитов. Также не отмечено потребления компонентов противосвертывающей системы антитромбина и протеина C, характерного для ДВС-синдрома, отмечаемого при сепсисе. Наличие коагулопатии при COVID-19 ассоциируется с риском смерти. Кроме того, у больных COVID-19 часто наблюдается артериальный и венозный тромбоз.

Анализ секционных данных пациентов, погибших от COVID-19, указывает на наличие, помимо диффузного повреждения альвеол, множества тромбозов мелких сосудов легких и связанных с этим множественных геморрагий в альвеолах. В тромботический процесс в легких вовлечены мегакариоциты, тромбоциты; формирующиеся тромбы богаты не только фибрином, но и тромбоцитами. Отмечаются признаки тромботической микроангиопатии в легких.

Данные электронной микроскопии свидетельствуют о наличии значительного повреждения эндотелиальных клеток, связанного с проникновением в клетки SARS-CoV-2, распространенного тромбоза мелких сосудов, микроангиопатии, окклюзии капилляров альвеол и признаков неоангиогенеза.

ДВС-синдром развивается, как правило, на поздних стадиях заболевания. Он встречается лишь у 0,6% выживших больных и в 71,4% — у умерших больных. Развитие гиперкоагуляции сопряжено с риском развития тромботических осложнений. Для верификации диагноза ТЭЛА необходимо выполнение КТ с внутривенным контрастированием, для диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей — проведение УЗИ сосудов нижних конечностей.

Антитромботическая терапия

Антитромботическая терапия у пациентов, которые лечатся дома.

Профилактика ТГВ нижних конечностей/ТЭЛА с использованием профилактических доз низкомолекулярного гепарина (НМГ) или фондапаринукса натрия рекомендуется пациентам со среднетяжелой формой COVID-19, которые в условиях карантина лечатся дома, имеют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, низкий риск кровотечений и не получают антикоагулянтного лечения по другим показаниям. Это относится прежде всего к больным с сильно ограниченной подвижностью, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов C или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА (возраст старше 70 лет, сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системные заболевания соединительной ткани, гормональная заместительная терапия/прием оральных контрацептивов).

При отсутствии НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия можно рассмотреть вопрос о применении профилактических доз прямых пероральных антикоагулянтов: ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки, апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза в сутки (для больных с клиренсом креатинина 30 — 49 мл/мин — 75 мг 2 раза в сутки). Предложенная доза дабигатрана этексилата основана на опыте его применения для профилактики ТГВ/ТЭЛА в ортопедической хирургии, а также для профилактики сосудистых осложнений после несердечных хирургических вмешательств у больных с синусовым ритмом и повышенным уровнем тропонина.

При амбулаторном назначении антикоагулянтов следует уделять особое внимание наличию противопоказаний (прежде всего — выраженной почечной недостаточности), во время их использования необходимо повторно оценивать риск и активно искать признаки кровотечений. Длительность применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 не ясна и, по-видимому, может продолжаться вплоть до 30 суток в зависимости от динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления двигательной активности.

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включившем 243 амбулаторных пациента в первые 3 дня после клинического начала COVID-19, применение сулодексида в дозе 500 ЛЕ 2 два раза в день в течение 21 дня ассоциировалось со снижением риска госпитализаций, а также потребности в кислородной поддержке. Полагают, что положительные эффекты сулодексида при COVID-19 связаны преимущественно с его воздействием на эндотелий.

Антитромботическая терапия у пациентов, поступивших в стационар.

Назначение НМГ или фондапаринукса натрия как минимум в профилактических дозах показано ВСЕМ госпитализированным пациентам и должно продолжаться до выписки. Нет доказанных преимуществ какого-либо одного НМГ по сравнению с другими. При недоступности НМГ или противопоказаниях к ним возможно использование НФГ.

У больных с ожирением (индекс массы тела > 30 кг/м2) следует рассмотреть увеличение профилактической дозы на 50%.

По опубликованным результатам рандомизированных контролируемых исследований у больных, находящихся в ОРИТ, рутинное увеличение дозы НМГ/НФГ до промежуточной или лечебной не улучшает клинических исходов заболевания. У госпитализированных больных, не нуждающихся в пребывании в ОРИТ, данные трех рандомизированных контролируемых исследований указывают на преимущество лечебных доз НМГ/НФГ.

Продленная профилактика ТГВ/ТЭЛА. Продленная профилактика у больных с COVID-19 после выписки рекомендуется при сохраняющемся повышенном риске венозных тромбоэмболичес<…> Оценка риска кровотечений у больных с COVID-19 не разработана. Согласно шкале IMPROVE наиболее <…>ких осложнений и низком риске кровотечений <1> в случаях, когда не требуются лечебные дозы антикоагулянта по другим показаниям.

<1> Оценка риска кровотечений у больных с COVID-19 не разработана. Согласно шкале IMPROVE наиболее значимыми факторами риска крупных и клинически значимых некрупных кровотечений в первые 2 недели госпитализации у терапевтических больных являются: активная язва желудка или 12-перстной кишки, кровотечение в предшествующие 3 месяца, возраст старше 85 лет, уровень тромбоцитов в крови ниже 50 x 109/л, тяжелая печеночная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м2. Следует также учитывать наличие противопоказаний к антикоагулянтам, изложенных в инструкциях к препаратам.

При продленной профилактике ТГВ/ТЭЛА у терапевтических больных в исследованиях, выполненных до начала пандемии COVID-19, есть свидетельства пользы профилактической дозы эноксапарина (40 мг 1 раз в сутки) и ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки. Тенденция к преимуществу продленной профилактики ТГВ/ТЭЛА отмечалась также при использовании апиксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки.

В единственном к настоящему времени рандомизированном контролируемом исследовании продемонстрирована польза продления профилактики ТГВ/ТЭЛА у больных с COVID-19 при применении ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 35 дней после выписки. Для отбора больных для продленного использования профилактических доз антикоагулянтов в этом исследовании применяли модифицированную шкалу IMPROVE VTE с учетом уровня D-димера во время госпитализации (таблица 2).

Таблица 2.

Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных с COVID-19 после выписки из стационара.

Примечание: продленная профилактика после выписки может быть рассмотрена у пациентов с суммой баллов >= 4 или при сочетании суммы баллов 2 — 3 с концентрацией D-димера в крови во время госпитализации выше верхней референсной границы.

Антиагреганты. Нет доказательств целесообразности широкого применения антиагрегантов для лечения COVID-19. Когда требуется лечение в ОРИТ, данные одного рандомизированного контролируемого исследования указывают на возможную пользу от добавления антиагреганта (ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела) к профилактической дозе гепарина. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями антиагреганты следует использовать при наличии соответствующих показаний. В частности, ацетилсалициловая кислота, назначенная ранее с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, не должна отменяться в условиях COVID-19 и ее прием должен быть продолжен. Если пациент получает два антиагреганта, решение о составе антитромботической терапии должно приниматься индивидуально с учетом риска тромботических осложнений и кровотечений, особенно во время использования высоких доз антикоагулянтов.

Лечение ТГВ/ТЭЛА.

В случае развития ТГВ/ТЭЛА у пациента с COVID-19 следует использовать лечебные дозы НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия. Применение лечебных доз НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия может рассматриваться также у больных с клиническим подозрением на тромботические осложнения, когда нет возможности верифицировать диагноз. Лечение ТГВ/ТЭЛА, ассоциированных с COVID-19, антикоагулянтами следует продолжать не менее 3 месяцев; после выписки предпочтительно использовать прямые пероральные антикоагулянты в общепринятых дозах, если к ним нет противопоказаний.

Особенности использования антикоагулянтов.

Список возможных к назначению антикоагулянтов и их дозы представлены в Приложении 7-1. Алгоритмы применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара и в амбулаторных условиях представлены в Приложениях 7-2 и 7-3 соответственно. У пациентов с иммунной тромбоцитопенией, вызванной гепарином, а также при исходно низком количестве тромбоцитов, для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется использовать фондапаринукс натрия. Фондапаринукс натрия, в отличие от препаратов НМГ/НФГ, лишен потенциально благоприятных плейотропных эффектов, однако, с другой стороны, он не вызывает гепарин-индуцированную тромбоцитопению.

НМГ/фондапаринукс натрия не рекомендуется использовать у пациентов с выраженной почечной недостаточностью или быстро меняющейся функцией почек.

Противопоказания для использования антикоагулянтов — продолжающееся кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25 * 109/л, гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе, выраженная почечная недостаточность (для НМГ и фондапаринукса натрия). Повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антикоагулянтов.

Если антикоагулянты противопоказаны, следует использовать механические способы профилактики ТГВ нижних конечностей (предпочтительно перемежающуюся пневматическую компрессию). Применение механических способов профилактики ТГВ нижних конечностей в дополнение к антикоагулянтам можно рассмотреть также у больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика ТГВ/ТЭЛА у больных, принимающих пероральные антикоагулянты по другим показаниями.

Пациентам, получающим пероральные антикоагулянты по другим показаниям, при не тяжелых проявлениях COVID-19, их прием можно продолжить. При неприемлемых лекарственных взаимодействиях с препаратами для лечения COVID-19 (Приложение 4), а также а также у госпитализированных больных рекомендуется переход на лечебные дозы препаратов гепарина (предпочтительно НМГ).

Оценка показателей гемостаза в период пребывания в стационаре.

Кратность определения D-димера (см. также Приложение 2-2), протромбинового времени, фибриногена и количества тромбоцитов зависит от тяжести COVID-19 инфекции, важна динамика как в сторону повышения, так и понижения показателей. У госпитализированных больных при средней тяжести — 1 раз в два дня, при тяжелом течении болезни — ежедневно. Внеочередной анализ вышеперечисленных показателей берется при усугублении тяжести по COVID-19.

Для диагностики ДВС-синдрома рекомендуется использовать критерии Международного общества тромбоза и гемостаза (таблица 3). Диагноз ДВС-синдрома устанавливается при наличии 5 баллов по этим критериям.

Таблица 3.

Критерии явного ДВС Международного общества тромбоза и гемостаза.

У пациентов с коагулопатией потребления при отсутствии кровотечений следует поддерживать количество тромбоцитов выше 20 * 109/л, плазменную концентрацию фибриногена — выше 2,0 г/л. У пациентов с кровотечениями следует поддерживать количество тромбоцитов выше 50 * 109/л, плазменную концентрацию фибриногена — выше 2,0 г/л, протромбиновое отношение < 1,5.

У пациентов с очень низкой или высокой массой тела, выраженным нарушением функции почек, высоким риском кровотечений, а также при беременности подбор дозы гепарина целесообразно осуществлять под контролем анти-Xa активности в крови (целевые диапазоны представлены в Приложении 7-1). У больных в критическом состоянии, а также при использовании методов экстракорпоральной поддержки кровообращения, при отсутствии возможности мониторировать состояние системы гемостаза традиционными методами допустимо использовать глобальные тесты (тромбоэластография/тромбоэластометрия) при наличии опыта их применения и интерпретации.

Инфузионная терапия

При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов). С целью профилактики отека легких пациентам следует ограничить объем вводимой жидкости, соблюдать нулевой или отрицательный гидробаланс. При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).

Пациентам в тяжелом состоянии (в ОРИТ) при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей ИВЛ, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС. Объем инфузионной терапии должен составлять 10 — 15 мл/кг/сут.

При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидкости: чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента.

В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный диурез, динамику артериального давления, изменения аускультативной картины в легких, гематокрита (не ниже 35%). При снижении объема диуреза, повышении артериального давления, увеличении количества хрипов в легких, снижении гематокрита — объем парентерально вводимой жидкости должен быть уменьшен.

Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса пациента при необходимости нужно проводить методом зондового питания с использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального питания. Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.

С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин). Бронхолитическая ингаляционная терапия с использованием сальбутамола, фенотерола, с применением комбинированных средств (ипратропия бромид + фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.

Особенности применения экзогенного сурфактанта

Одним из перспективных методов лечения при ОРДС, ассоциированным с COVID-19, является применение препаратов экзогенного сурфактанта. Важнейшим свойством легочного сурфактанта является его способность снижать поверхностное натяжение в альвеолах, кроме того, сурфактант участвует в барьерной и защитной функциях легких, влияя на врожденный и адаптивный местный иммунитет. При ОРДС происходит повреждение альвеолоцитов второго типа, что приводит к нарушению синтеза легочного сурфактанта de novo, а также в результате выхода лейкоцитов и белков плазмы крови в альвеолярное пространство происходит ингибирование сурфактанта.

В России для лечения ОРДС у взрослых пациентов разрешено использование природного препарата Сурфактант-БЛ. Согласно результатам пилотных исследований, применение ингаляций Сурфактант-БЛ при ОРДС, ассоциированным с COVID-19, сопровождалось улучшением уровня оксигенации и уменьшением риска использования инвазивной респираторной поддержки. Препарат рекомендовано назначать при SpO2 <= 92% у неинтубированных пациентов с помощью небулайзера (преимущество имеют меш-небулайзеры) в дозе 75 — 150 мг 2 раза в сутки в течение 3 — 5 суток.

Возможные замены лекарственных препаратов

Лекарственные препараты Надропарин кальция, парнапарин натрия и фондапаринукс натрия могут быть заменены любым доступным препаратом гепарина для парентерального введения. Фавипиравир на этапе стационарного лечения может быть заменен препаратом ремдесивир. В случае отсутствия лекарственного препарата тоцилизумаб могут быть использованы препараты сарилумаб или олокизумаб или левилимаб в соответствии со схемами терапии, указанными в Приложении 8-2.

5.3. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическое лечение включает:

Купирование лихорадки

(жаропонижающие препараты, например, парацетамол или ибупрофен);

Комплексную терапию ринита и/или ринофарингита

(увлажняющие/элиминационные препараты, назальные деконгестанты);

Комплексную терапию бронхита

(мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

Жаропонижающие назначают при t тела > 38,0 — 38,5 °C. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом является парацетамол.

Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности — гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием. С целью купирования кашля при COVID-19 используются противокашлевые препараты: бутамират, леводропропизин.

Лечение беременных, рожениц и родильниц

Информация о профилактике и лечении беременных, рожениц и родильниц и новорожденных детей представлена в методических рекомендациях Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19».

Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста

У пациентов пожилого и старческого возраста делирий может быть первой манифестацией заболевания или развиться по мере его прогрессирования.

Госпитализация пациента, помещение в блок интенсивной терапии и на ИВЛ повышают риск развития делирия. Развитие делирия, особенно гиперактивной формы, может представлять собой дополнительные трудности лечения пациентов.

Рекомендации:

1. Регулярный скрининг делирия с использованием рекомендованных инструментов у всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в связи с COVID-19.

2. Рекомендуется проводить профилактику делирия у всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в связи с COVID-19, путем коррекции его триггеров. Профилактические меры включают: регулярную ориентацию пациента в его личности, во времени и пространстве, профилактику запоров, лечение боли, лечение бактериальной пневмонии (высока вероятность ее присоединения у пациентов с COVID-19), адекватную оксигенотерапию, профилактику задержки мочи, а также пересмотр сопутствующей терапии для минимизации назначения препаратов, повышающих риск делирия.

3. При появлении поведенческих нарушений необходимо, прежде всего, оценить и провести коррекцию триггеров развития делирия (см. выше). При неэффективности этих мер и/или необходимости более быстрого контроля ситуации для снижения риска для пациента или окружающих может потребоваться более ранний, чем обычно, переход к фармакологическому лечению.

4. При назначении быстро действующих транквилизаторов необходимо мониторировать развитие побочных эффектов, состояние жизненно важных показателей (ЧДД, SpO2, АД, ЧСС), уровень гидратации и сознания, по крайней мере, каждый час до тех пор, пока не будет убежденности в их стабильности. Следует помнить о том, что бенздиазепины угнетают дыхание, а также не превышать максимальные дозы препаратов галоперидола (2 мг/сутки независимо от пути введения), рисперидона (1 мг/сутки в несколько приемов), лоразепама (2 мг/сутки независимо от пути введения).

У пациентов пожилого и старческого возраста COVID-19 повышает риск развития недостаточности питания. Повышение этого риска связано как с клиническими симптомами заболевания (снижение обоняния и вкуса, снижение аппетита, диарея, лихорадка, слабость), так и с социальными факторами (самоизоляция), которые в ряде случаев потенцируют предсуществующие риски. Пациенты старческого возраста с полиморбидностью в большей степени подвержены риску недостаточности питания и ассоциированной с ней саркопении, именно у этой группы прогноз при COVID-19 наиболее неблагоприятен. ИВЛ, особенно пролонгированная, является хорошо документированной причиной недостаточности питания с потерей мышечной массы и функции, что, в свою очередь, ассоциировано в дальнейшем со снижением качества жизни и утратой автономности после выписки из стационара. Адекватная оценка пищевого статуса, профилактика и коррекция недостаточности питания эффективно снижают риск осложнений и улучшают клинические исходы.

Рекомендуется:

1. У всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных с COVID-19, проводить скрининг риска недостаточности питания с использованием валидированных инструментов.

2. Для пациентов, которые по результатам скрининга относятся к категориям «риск недостаточности питания» или «недостаточность питания», необходимо проводить коррекцию с использованием продуктов перорального энтерального питания (ПЭП).

3. Рекомендуется рассчитывать энергетическую ценность рациона пациента пожилого и старческого возраста, ориентируясь на уровень 30 ккал на кг массы тела в сутки, суточный уровень потребления белка должен составлять не менее 1,0 — 1,2 г на кг массы тела в сутки (при тяжелом течении заболевания и диагностированной недостаточности питания — до 2,0 г/кг массы тела в сутки).

4. Рекомендуется назначать препараты ПЭП, которые обеспечивают поступление в организм энергии не менее 400 ккал/сут и белка не менее 30 г/сут. При отсутствии противопоказаний для обеспечения оптимального функционирования желудочно-кишечного тракта предпочтительны продукты ПЭП, содержащие пищевые волокна.

5. В случаях, когда пероральное питание невозможно, рекомендуется без промедлений начинать зондовое энтеральное питание (ЗЭП).

6. При выписке из стационара пациентам с недостаточностью питания или риском ее развития рекомендуется применять ПЭП с целью оптимизации уровня потребления пищи и массы тела, а также с целью уменьшения риска снижения функциональных возможностей. Рекомендуется назначать ПЭП на срок не менее одного месяца и оценивать эффективность и ожидаемую пользу ПЭП один раз в месяц.

5.4. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ И АНТИМИКОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ИНФЕКЦИИ

5.4.1. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции

COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков. В патогенезе поражения легких при COVID-19 лежат иммунные механизмы — синдром активации макрофагов с развитием «цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия.

Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз > 12 x 109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%).

Бактериальные инфекции не часто осложняют течение COVID-19. Так, в мета-анализе 24 исследований, включавших 3 338 пациентов, частота бактериальной ко-инфекции на момент обращения за медицинской помощью составила 3,5% (95% ДИ-0,4-6,7%); вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID-19 у 14,3% пациентов (95% ДИ-9,6-18,9%); в целом пропорция пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9% (95% ДИ-4,3-9,5%); бактериальные инфекции чаще регистрировались у пациентов с тяжелым течением COVID-19 (8,1%, 95% ДИ-2,3-13,8%). Поэтому подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом течении, НЕ НУЖДАЮТСЯ в назначении антибактериальной терапии.

При развитии бактериальной инфекции вне стационара или в первые 48 ч пребывания в стационаре антибактериальная терапия соответствует таковой при внебольничной пневмонии (таблицы 4 — 6).

У пациентов, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных лекарственных форм.

Таблица 4.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (ВП)

Примечание: ИЗП — ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), РХ — респираторный хинолон, ЦС — цефалоспорин

<1> ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение.

<2> К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение >= 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

<3> В районах с высоким (> 25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин); при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (> 25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина.

<4> Цефдиторен.

Таблица 5.

Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре

Примечание: <*> ИЗП — ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), ЦС — цефалоспорин, РХ — респираторный хинолон.

<1> ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение.

<2> К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение >= 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

<3> Предпочтителен при высокой распространенности пенициллинорезистентных S. Pneumoniae (ПРП) в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП.

<4> Использовать по ограниченным показаниям — пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией.

Таблица 6.

Антибактериальная терапия тяжелой (пациент госпитализирован в ОРИТ) внебольничной пневмонии

Примечание: ПРП — пенициллинорезистентные S. pneumoniae; MRSA — метициллинорезистентные S.aureus; БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра

<1> При наличии аллергических реакций немедленного типа на любой бета-лактам предпочтение нужно отдавать АБП с другой химической структурой (например, может назначаться респираторный хинолон в комбинации с линезолидом или ванкомицином).

<2> Цефотаксим должен назначаться в дозе не менее 6 г/сут, цефтриаксон — 4 г/сут.

В стационаре, с целью уменьшения нагрузки на медицинский персонал, целесообразно использовать пероральные формы антимикробных препаратов, ступенчатую терапию (например — амоксициллин/клавулановая кислота в/в — переход на прием амоксициллина/клавулановой кислоты внутрь, цефтриаксон, цефотаксим, цефтриаксон/сульбактам в/м, в/в с последующим переходом на цефдиторен внутрь).

В случае клинической неэффективности или развития нозокомиальных (внутрибольничных) осложнений выбор режима антимикробной терапии необходимо осуществлять на основании выявления факторов риска резистентных возбудителей, результатов мониторинга антибиотикорезистентности в стационаре, анализа предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики. Для терапии нозокомиальных (внутрибольничных) бактериальных инфекций в стационаре, в зависимости от результатов мониторинга чувствительности возбудителей нозокомиальных инфекций и результатов микробиологической диагностики у конкретного пациента, — могут использоваться следующие антибактериальные препараты: азтреонам (в комбинации с цефтазидимом/авибактамом), имипенем/циластатин, линезолид, меропенем, пиперациллин/тазобактам, полимиксин B (только в комбинации), телаванцин, тигециклин, фосфомицин (только в комбинации), цефтазидим/авибактам, цефтолозан/тазобактам, цефепим/сульбактам или биапенем и др. Выбор антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций рекомендован на основании консультации клинического фармаколога.

5.4.2. Антимикотическая терапия инвазивного аспергиллеза, инвазивного кандидоза и мукормикоза у больных COVID-19

Препараты выбора для лечения COVID-ИА — вориконазол (в/в 2 x 6 мг/кг в 1-е сутки, затем 2 x 4 мг/кг/с) и изавуконазол (в/в 3 x 200 мг в 1 — 2-е сутки, затем 200 мг/с). После стабилизации состояния пациента возможно п/о применение этих ЛС. Альтернативные ЛС (липосомальный АмВ в/в 3 мг/кг/с, липидный комплекс АмВ в/в 5 мг/кг/с и каспофунгин в/в 70 мг в день 1, затем 50 мг/с) назначают при невозможности применения вориконазола или изавуконазола. Оценку эффективности стартовой терапии следует провести в течение первой недели лечения. При отсутствии убедительных клинических и КТ признаков эффективности следует перейти на альтернативные препараты. Важные условия успешного лечения — хирургическое удаление пораженных тканей и уменьшение степени иммуносупрессии (отмена или снижение дозы ГКС и пр.). Продолжительность противогрибковой терапии — 4 — 6 недель.

Риск развития COVID-ИК у больных в ОРИТ без специфических факторов риска (например, выраженной нейтропении) невысок, поэтому рутинная первичная антифунгальная профилактика не рекомендуется.

Раннее эмпирическое назначение эхинокандинов повышает выживаемость больных ИК. Показанием для эмпирической терапии COVID-ИК у больных в ОРИТ является резистентная к адекватной терапии антибактериальными ЛС лихорадка продолжительностью более 4 суток, в сочетании с наличием >= 2 факторов риска (длительное применение ЦВК, полное парентеральное питание, применение ГКС или иммуносупрессоров). При наличии факторов риска COVID-ИК и клинических признаков септического шока эмпирическую терапию следует начинать немедленно. Препараты выбора для эмпирической терапии COVID-ИК — анидулафунгин (в/в 200 мг в день 1, затем 100 мг/с), каспофунгин (в/в 70 мг в день 1, затем 50 мг/с) и микафунгин (в/в 100 мг/с). При назначении эмпирической терапии COVID-ИК следует заменить ЦВК (не по проводнику), а также посеять кровь (>= 40 мл в сутки для взрослого пациента), материал из возможных локусов диссеминации и дистальный фрагмент ЦВК.

При выделении Candida spp. из стерильных в норме субстратов (кровь, СМЖ и пр.) в течение 24 часов следует назначить противогрибковое ЛС и заменить ЦВК (не по проводнику). Анидулафунгин, каспофунгин и микафунгин — препараты выбора для целенаправленной терапии всех вариантов COVID-ИК, кроме менингита и эндофтальмита. Триазольные ЛС (вориконазол в/в или п/о 6 мг/кг 2 раза в 1-е сутки, затем по 4 мг/кг 2 раза в сутки, флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-е сутки, затем по 6 мг/кг/с) можно назначать только в случае выделения чувствительного к препарату возбудителя COVID-ИК при стабильном состоянии пациента, а также для лечения кандидозного менингита и эндофтальмита. Кроме того, вориконазол и флуконазол используют для де-эскалационной терапии после стабилизации больного на фоне применения эхинокандина. Липосомальный АмВ (в/в 3 мг/кг/с) и липидный комплекс АмВ (в/в 5 мг/кг/с) применяют в случае неэффективности, токсичности или недоступности эхинокандинов. Амфотерицин B, позаконазол и итраконазол не рекомендованы для лечения ИК. Продолжительность лечения — не менее 14 суток после исчезновения клинических признаков COVID-ИК и отрицательного посева крови.

Для стартового лечения COVID-М используют липосомальный АмВ (в/в 5 — 10 мг/кг/с) или липидный комплекс АмВ (5 мг/кг/с). Амфотерицин B деоксихолат (1,0 — 1,5 мг/кг/с) менее эффективен и более токсичен, его применение возможно только при отсутствии липидных форм АмВ. Изавуконазол или позаконазол назначают при невозможности (почечная недостаточность и пр.) или неэффективности применения указанных форм АмВ, а также после стабилизации состояния пациента. Важные условия успешного лечения — хирургическое удаление пораженных тканей, стабилизация фоновых заболеваний и уменьшение степени иммуносупрессии (отмена или снижение дозы ГКС и пр.).

Особенности антибактериальной терапии у беременных, рожениц и родильниц

Информация об особенностях антибактериальной терапии во время беременности, родов и в послеродовом периоде представлена в методических рекомендациях Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19».

Особенности применения пробиотиков

Использование пробиотических препаратов в качестве дополнительной терапии при различных состояниях практикуется весьма широко, в т.ч. обсуждается их возможный благотворный эффект при лечении пациентов с COVID-19. Однако следует отметить, что из возможных направлений применения пробиотиков при COVID-19 только их назначение во время и/или после антибактериальной терапии для профилактики и лечения различных побочных эффектов имеет доказательную базу. Как правило, в качестве пробиотиков используются препараты, содержащие различные виды и штаммы бифидобактерий и лактобактерий (в том числе МНН: Бифидобактерии бифидум и Бифидобактерии бифидум + Лактобактерии плантарум). Важно подчеркнуть, что применение пробиотиков для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи достоверно более эффективно, если они назначаются как можно раньше с момента приема первой дозы антибиотика.

5.5. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ COVID-19

Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. COVID-19, перенесенный до 12 недель беременности, в связи с недоказанным отрицательным влиянием на плод, не является медицинским показанием для прерывания беременности. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания вопрос о пролонгировании беременности решается консилиумом врачей. При заболевании и невозможности проведения скрининга 1-го триместра оценка риска хромосомных анеуплоидий у плода проводится на основании скрининга 2-го триместра. При заболевании COVID-19 рекомендуется отложить проведение инвазивной диагностики минимально на 14 дней.

Наличие COVID-19 не является показанием для родоразрешения за исключением случаев, требующих улучшения уровня оксигенации крови беременной. Родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.

В сроке беременности до 20 недель экстренное кесарево сечение можно не проводить, так как беременная матка в этом сроке не влияет на сердечный выброс. В сроке беременности 20 — 23 недели экстренное кесарево сечение проводится для сохранения жизни матери, но не плода, а в сроке более 24 недель — для спасения жизни матери и плода.

Подробная информация об акушерской тактике и тактике ведения новорожденных в условиях пандемии COVID-19 представлена в методических рекомендациях Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19.

5.6. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

5.6.1. Показания к переводу в ОРИТ

Согласно Приказу N 459н Минздрава РФ от 18 мая 2020 г. пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения ИВЛ, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) нарушение сознания;

б) SpO2 < 92% (на фоне кислородотерапии);

в) ЧДД > 35 мин-1.

5.6.2. Мониторинг состояния пациента в отделении реанимации

У пациентов с COVID-19, находящихся в ОРИТ, рекомендуется рутинно мониторировать SpO2, ЧДД, ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение АД и температуру тела. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2, выражается в долях единицы: 0,21; 0,5 и т.д.), содержание углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) и давление в дыхательных путях. Если определение PaO2 недоступно, рекомендуется использовать показатель SpO2/FiO2: если его максимально достижимое значение ниже или равно 315, то это свидетельствует об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ).

У пациентов с шоком на фоне COVID-19 следует при наличии соответствующих технических возможностей комплексно мониторировать параметры гемодинамики согласно рекомендациям Европейского общества медицины критических состояний (ESICM). Для оценки ответа на волемическую нагрузку рекомендуется по возможности использовать не статические показатели преднагрузки (ЦВД, ДЗЛА, ИГКДО и др.), а динамические параметры — изменчивость ударного объема (SVV) и пульсового давления (PPV), температуру кожи, время наполнения капилляров и/или уровень лактата. Необходимо помнить, что SVV и PPV применимы только у пациентов на ИВЛ без попыток самостоятельного дыхания.

При множественной органной дисфункции на фоне COVID-19 рекомендуется мониторировать суточный и кумулятивный гидробаланс, избегая гипергидратации, а тяжесть полиорганной недостаточности количественно оценивать по шкале SOFA (таблица 8).

Официальный источник электронного документа содержит неточность: имеется в виду таблица 7.

Таблица 7.

Шкала оценки органной дисфункции SOFA

<*> На фоне респираторной поддержки;

обозначения: Доф — дофамин, Доб — добутамин, Эпи — эпинефрин (адреналин), Нор — норэпинефрин (норадреналин).

5.6.3. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности

ОДН является одним из наиболее частых осложнений COVID-19. У пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением (10 — 15%) после 5-го дня болезни сохраняется лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют инфильтративные изменения в легких (вирусная пневмония), ОРДС. Даже при легком течении COVID-19 у большинства пациентов при КТ легких видны инфильтративные изменения. Так, SARS-CoV-2 обнаруживался в носоглоточных смывах у 59% пациентов, а инфильтративные изменения на КТ легких — у 88% пациентов с вероятным COVID-19.

Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID-19

Поражения легких при COVID-19 отличаются выраженной артериальной гипоксемией, часто не соответствующей объему поражения и степени снижения податливости легочной ткани, что связано с феноменом избыточной перфузии пораженных альвеол при COVID-19 (расширение сосудов) и несоответствием между вентиляцией и перфузией. При развитии ОРДС у этих пациентов, как правило, нет других причин для интубации трахеи — нарушения сознания, мышечной слабости (дисфункция диафрагмы при полинейромиопатии критических состояний), нестабильной гемодинамики, интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости грудной стенки, нарушений биомеханики дыхания, ведущих к повышенной работе дыхания. Вследствие этого у значимой части таких пациентов компенсация гипоксемии и ОДН достигается неинвазивными методами — оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) даже при снижении индекса PaO2/FiO2 до 100 мм рт.ст., а у некоторых — и ниже.

При COVID-19 описаны два варианта поражений легких, являющихся, по сути, стадиями одного процесса, которые приводят к ОДН:

— Очаговое поражение легких (вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная или немного сниженная податливость легочной ткани, на КТ только участки матового стекла, расположенные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких. Таким пациентам в большей степени показана кислородотерапия, при неуспехе — неинвазивная ИВЛ (шаги 1 — 2).

— Диффузное повреждение альвеол (соответствует 3 — 4 стадиям КТ) (собственно ОРДС). Альвеолы заполнены экссудатом, диффузное нарушение соотношения вентиляции-перфузии, часть альвеол может быть коллабирована, возможно ателектазирование участков легких, более выраженное в дорсальных отделах. Показаны неинвазивная и инвазивная ИВЛ в прон-позиции. При диффузном повреждении альвеол у пациентов с COVID-19 очень высока вероятность волюмотравмы (травмы альвеол повышенным объемом), поэтому не следует устанавливать дыхательный объем на величину более 6 мл/кг ИМТ (или следует следить за величиной дыхательного объема при неинвазивной ИВЛ) и следует использовать минимальный или умеренный PEEP (как правило, до 8 — 10 см вод.ст, при прогрессировании заболевания — меньше).

Диффузное повреждение альвеол (ОРДС) при COVID-19 диагностируют в среднем на 8-е сутки от начала болезни, при поступлении в ОРИТ частота ОРДС около 60%, а индекс PaO2/FiO2 — 136 (103 — 234) мм рт.ст.

При ОРДС у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии, сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за роста альвеолярного мертвого пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия легочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что ведет к большой (выше 5 мм рт.ст.) разнице напряжений CO2 в артериальной крови и в конце выдоха.

Целевые показатели газообмена, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:

— PaO2 90 — 105 мм рт.ст или SpO2 95 — 98%;

— PaCO2 35 — 50 мм рт.ст., возможно допущение гиперкапнии до 70 мм рт.ст. при невозможности достижения нормокапнии при дыхательном объеме 6 мл/кг ИМТ и частоте дыхания 30 в мин.

Алгоритм оказания помощи при ОДН

Рекомендован пошаговый подход в респираторной терапии (схема 1):

1 шаг — при SpO2 < 92% начать обычную O2-терапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маску с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до SpO2 96 — 98%; у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью) вместо шага 1 следует сразу переходить к шагу 2.

2 шаг (при неэффективности шага 1) — прон-позиция не менее 12 — 16 ч в сутки с высокопоточной оксигенацией (ВПО) потоком 30 — 60 л/мин, при этом рекомендуется надеть на пациента защитную маску, или НИВЛ в режиме CPAP 7 — 10 см вод.ст., а при сохранении видимой работы дыхания и участия вспомогательных дыхательных мышц — НИВЛ в режимах с заданным уровнем инспираторного давления (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) 14 — 24 см вод.ст. (минимальный уровень при сохранении комфорта пациента) и минимальной инспираторной фракцией кислорода (как правило, 0,6 — 1,0) для поддержания целевого значения SpO2 (как правило, 60 — 100%) (см. клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов «Применение неинвазивной вентиляции легких»).

3 шаг — при сохранении гипоксемии (SpO2 < 92%), признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении «провалов» давления на 2 и более см вод.ст. ниже уровня CPAP на фоне шага 2 показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией (схема 1). Важно, что изолированное увеличение ЧД до 30 — 35 в мин при отсутствии вышеописанных признаков не является показанием для интубации трахеи. При неэффективности шага 2 у пациентов с COVID-19 не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз. Важно помнить, что дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро.

Оксигенотерапия

Рекомендации по обеспечению безопасности оксигенотерапии, дополнительной оксигенации пациентов и снижению потребления кислорода:

1. Не применять дополнительную оксигенацию пациентов с целью профилактики гипоксемии.

2. Дозировать расход кислорода с помощью кислородного резервуара.

3. Целевое значение SpO2 92 — 94%, а у пациентов с ХОБЛ — 88 — 92%.

4. Увеличение SpO2 выше целевых значений сопровождается риском гипероксии, которая отрицательно влияет на исходы заболевания и приводит к перерасходу кислорода.

5. Не следует применять высокопоточную дополнительную оксигенацию пациентов при возможности обеспечения целевой SpO2 при помощи низкопоточной или других методов неинвазивной респираторной поддержки, так как высокопоточная оксигенация пациентов не имеет в указанных случаях дополнительных преимуществ и приводит к значительному перерасходу кислорода. Высокопоточную оксигенотерапию проводить не дольше 1,5 — 2-х часов до решения дальнейшей респираторной тактики. Через 24 — 36 часов после прекращения высокопоточной оксигенотерапии необходимо оценить состояние водухоносных пазух, среднего уха и слезного мешка.

6. При ограниченном ресурсе кислорода неинвазивная респираторная поддержка имеет преимущество перед высокопоточной респираторной поддержкой, так как потребление кислорода при ее применении в несколько раз ниже.

7. При применении высокопоточной оксигенотерапии следует устанавливать стартовую величину потока 30 л/мин и увеличивать ее при неэффективности стартового потока до достижения минимального потока и минимальной фракции вдыхаемого кислорода, при которых пациенту комфортно и SpO2 достигает целевых значений, превышение потока приводит к перерасходу кислорода и увеличивает риск гипероксии.

8. Системы высокопоточной респираторной поддержки следует использовать только в сочетании со специальными назальными канюлями, которые обеспечивают оптимальный поток и оптимальную инспираторую фракцию кислорода.

9. Не следует использовать системы для высокопоточной респираторной поддержки в комбинации с кислородными масками, так как это снижает инспираторную фракцию кислорода и значительно повышает расход кислорода.

10. Ингаляцию 100% кислорода применять кратковременно (3 — 5 минут) с целью преоксигенации перед апнойными процедурами и прекращать сразу после прекращения процедуры и достижения целевого уровня SpO2.

11. Необходимо ограничить использование высокопоточной оксигенотерапии и НИВЛ с высокой концентрацией кислорода сроками 1 — 3 суток. При отсутствии положительной динамики показана интубация трахеи и перевод на ИВЛ в протективных режимах. Затягивание с переводом на ИВЛ приводит к ухудшению прогноза болезни.

Основные технологии дополнительной оксигенации пациентов:

1. Инсуфляционные. Не превышают 30 — 40% спонтанного МОД (50 — 60% на вдохе).

2. Вспомогательные. Создание PEEP в дополнение к пп. N 1 при его неэффективности.

3. Поддерживающие. CPAP. Уменьшают цену дыхания при неэффективности пп. N 2.

Основные требования к качеству кислорода:

1. С целью обеспечения оксигенации при проведении ИВЛ в палатах интенсивной терапии и во время анестезии следует применять медицинский чистый кислород (лекарственное средство) не менее 99,5% концентрации.

2. С целью дополнительной оксигенации пациента может применяться кислородно-воздушная смесь с содержанием кислорода не менее 95%, полученная сорбционным или мембранным методом концентрации из воздуха.

Все системы доставки кислорода в дыхательные пути пациента делят на низкопоточные (поток кислорода до 15 л/мин) (носовые канюли, простые ороназальные маски, маски Вентури, ороназальные маски с резервуарным мешком) и высокопоточные (поток кислорода 30 — 60 л/мин).

Результирующая величина FiO2 зависит не только от потока кислорода, но и от состояния самого пациента (следует принимать во внимание такие факторы, как минутная вентиляция и инспираторы поток пациента — чем они больше, тем меньшая FiO2 получается в итоге).

Низкопоточная оксигенотерапия эффективна при легкой и средней степени тяжести гипоксемической ОДН — с индексом PaO2/FiO2 300 — 150 мм рт.ст. (сатурация на воздухе без кислорода 75 — 93%) (шаг 1).

Низкопоточные системы можно расположить следующим образом в порядке повышения степени результирующей инспираторной фракции кислорода: носовые канюли -> простые ороназальные маски -> маски Вентури -> ороназальные маски с резервуарным мешком.

Высокопоточная оксигенотерапия — это метод кислородной терапии, при использовании которого обеспечивается доставка подогретой и увлажненной кислородовоздушной смеси через специальные носовые канюли при высоких скоростях потока (до 60 л/мин), при этом имеется возможность обеспечить FiO2 до 1,0. Высокопоточная оксигенотерапия эффективна при тяжелой степени гипоксемической ОДН — с индексом PaO2/FiO2 менее 150 мм рт.ст. (сатурация на воздухе без кислорода ниже 75%) (шаг 2). Одним из важных физиологических свойств высокого потока для пациентов с COVID-19 является эффект промывания анатомического мертвого пространства, что приводит к улучшению элиминации углекислого газа и уменьшению работы дыхания пациента.

С целью точного дозирования и экономии кислородно-воздушной смеси пациентам на самостоятельном дыхании необходимо использовать назально-оральные маски с накопительным мешком и клапаном переключения (клапан Рубена или его модификации представлены в большом разнообразии).

Неинвазивная ИВЛ

Ввиду невысокой рекрутабельности альвеол и отсутствия выраженной внелегочной патологии у большинства пациентов с COVID-19 неинвазивная ИВЛ становится одним из основных методов респираторной поддержки, вытесняя инвазивную ИВЛ.

Неинвазивная ИВЛ показана при неэффективности низкопоточной и высокопоточной оксигенотерапии (если ее применяли) (шаг 2).

Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях:

— Сохранность сознания, стабильная гемодинамика;

— Возможность сотрудничать с персоналом;

— Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов);

— Сохранность механизма откашливания мокроты.

НИВЛ не рекомендуется при:

— Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ);

— Нестабильной гемодинамике (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);

— Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;

— Избыточной бронхиальной секреции;

— Признаках нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособности пациента к сотрудничеству;

— Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке маски;

— Неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты;

— Активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта;

— Обструкции верхних дыхательных путей;

— Дискомфорте от маски.

Неинвазивную ИВЛ можно проводить как специальными аппаратами для неинвазивной ИВЛ (включая аппараты для домашней НИВЛ), так и универсальными аппаратами ИВЛ с режимом НИВЛ. Следует отметить, что эффективность использования специализированных аппаратов НИВЛ выше.

Для неинвазивной ИВЛ могут быть использованы специальные маски для НИВЛ (ороназальные и полнолицевые), а также шлемы (для CPAP и для НИВЛ, в зависимости от выбранного режима и типа контура аппарата).

При использовании ороназальных и полнолицевых масок НИВЛ следует обратить внимание на следующие моменты:

— если применен аппарат ИВЛ с двухшланговым контуром и наличием клапана выдоха (стандартный аппарат ИВЛ), то следует использовать невентилируемые маски (без утечки в «колене» маски);

— если применен специализированный аппарат для НИВЛ с одношланговым контуром, то при наличии порта выдоха в контуре используют маски с невентилируемым «коленом», а при отсутствии такого порта — маски с вентилируемым «коленом»;

— оптимальная утечка составляет около 30 л/мин, при снижении утечки до менее 7 л/мин следует ослабить маску, при утечке 30 — 60 л/мин — плотно прикрепить маску, при утечке более 60 л/мин — сменить маску;

— следует подбирать оптимальный размер маски в соответствии с размером лица пациента, большинству взрослых пациентов подойдут маски размера M;

— при развитии пролежней от маски следует сменить маску на другой тип (ротация маски), например, ороназальную на полнолицевую, для профилактики пролежней рекомендовано использовать ротацию масок и специальные гелевые адгезивные пластыри (протекторы).

При использовании шлемов для НИВЛ следует обращать внимание на соответствие между типом шлема, типом контура, выбранным режимом ИВЛ и типом аппарата ИВЛ.

Стартовым режимом НИВЛ является CPAP (EPAP) 8 — 10 см вод.ст. и инспираторной фракцией кислорода 0,6. При сохранении на этом фоне выраженной работы дыхательных мышц шеи следует переключить аппарат на режим с поддержкой давлением (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) с уровнем давления IPAP 14 — 22 см вод.ст., подбирая минимальное инспираторное давление, при котором сохраняется комфорт пациента и нет видимой работы дыхания пациента. Уровень FiO2 следует подбирать на основе целевого значения оксигенации.

При проведении НИВЛ следует следить за величиной выдыхаемого дыхательного объема, которая не должна превышать при ороназальной и полнолицевой маске 9 мл/кг ИМТ, а при шлеме может быть на 50 — 75% выше ввиду высокой податливости и большого объема мертвого пространства шлема.

При прогрессировании заболевания задержка интубации трахеи может приводить к ухудшению прогноза. При уменьшении степени поражения легких, снижении потребности в кислороде следует поэтапно снижать: сначала FiO2, затем уровень инспираторного давления (IPAP, Pressure Support), затем уровень CPAP (EPAP).

Прон-позиция и положение лежа на боку у неинтубированных пациентов

У пациентов с COVID-19 формируются ателектазы в дорсальных отделах легких, в связи с чем самостоятельная прон-позиция (положение лежа на животе) высокоэффективна и у неинтубированных пациентов, которые получают кислородотерапию или НИВЛ. Прон-позиция проводится не реже двух раз в сутки (оптимально общее время на животе 12 — 16 ч в сутки). Раннее применение прон-позиции в сочетании с кислородотерапией или с НИВЛ помогает избежать интубации у многих пациентов.

Основные механизмы действия прон-позиции:

— Расправление гравитационно-зависимых ателектазов;

— Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;

— Улучшение дренажа секрета дыхательных путей;

— На фоне CPAP вентиляция распределяется более равномерно.

Противопоказания к самостоятельной прон-позиции:

— Нарушение сознания (угнетение или ажитация);

— Гипотензия;

— Недавняя операция на брюшной или грудной полостях;

— Выраженное ожирение;

— Массивное кровотечение;

— Повреждения спинного мозга;

— Нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.

У пациентов с выраженным ожирением и у беременных на поздних сроках вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия):

— Гипоксемия (SpO2 < 92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%;

— Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO2 1,0;

— Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 1,0;

— Угнетение сознания или возбуждение;

— Остановка дыхания;

— Нестабильная гемодинамика.

Рациональное использование кислорода при респираторной поддержке пациентов

С целью снижения дефицита кислорода медицинского, который больше всего расходуется для ингаляции пациентов на самостоятельном дыхании, целесообразно:

1. Вместо высокопоточной кислородотерапии использовать низкопоточную кислородотерапию, в том числе лицевые маски с расходным мешком-ресивером, при достаточной их эффективности.

2. Высокопоточную респираторную поддержку проводить только по назначению и под наблюдением врача — анестезиолога-реаниматолога с помощью специального оборудования, позволяющего увлажнять, согревать и строго дозировать кислород во вдыхаемой смеси. При отсутствии эффекта от высокопоточной кислородотерапии (60 — 70 л/мин, содержании кислорода не более 50% в течение 3 — 6 часов) необходимо переходить на неинвазивные или инвазивные технологии ИВЛ.

3. Ограничить использование любых систем с высоким расходом кислорода (высокопоточная оксигенотерапия с концентрацией кислорода свыше 50%, высокопоточная CPAP-терапия с использованием клапана Вентури и так далее) при его нехватке и возможности использования устройств, потребляющих меньшее количество кислорода (низкопоточная оксигенотерапия, аппараты для неинвазивной вентиляции, включая аппараты для домашнего CPAP).

4. Не допускать расход кислорода помимо пациента, связанный с произвольным снятием маски.

Инвазивная ИВЛ

Инвазивная ИВЛ при терапии COVID-19-ассоциированной ОДН применяется в случае неэффективности неинвазивной ИВЛ (шаг 3) или недоступности последней (шаг 2). ИВЛ направлена не только на обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию коллабированных альвеол, но и минимизацию потенциального индуцированного пациентом или ятрогенного повреждения легких. В случае применения инвазивной ИВЛ при неэффективности неинвазивной ИВЛ следует иметь в ввиду, что в большинстве случаев применение вспомогательных режимов ИВЛ на фоне ясного сознания или умеренной седации после интубации трахеи может усиливать повреждение легких, поэтому в первые несколько часов после интубации трахеи следует использовать полностью управляемые режимы ИВЛ на фоне глубокой седации и/или миоплегии. Стратегия применения ИВЛ при COVID-19 основана на временных клинических рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» (2020) и временных методических рекомендациях Федерации анестезиологов и реаниматологов «Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19».

При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендован дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела. Применение дыхательного объема более 6 мл/кг ИМТ ведет к росту осложнений и летальности.

Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым давлением (PC), так и с управляемым объемом (VC). При этом в последних желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, обеспечивающую лучшее распределение газа в легких и меньшее давление в дыхательных путях.

У пациентов с PaO2/FiO2 выше 150 мм рт.ст. при реверсии миоплегии рекомендовано, при технической возможности и отсутствии патологических ритмов дыхания, перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов — PSV) для улучшения распределения газа, профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы.

У пациентов с COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать PEEP в зависимости от рекрутабельности альвеол и риска образования ателектазов. У пациентов с COVID-19 отмечена невысокая рекрутабельность альвеол, стартовая величина эффективного и безопасного PEEP составляет 8 — 10 см вод.ст.

Для оценки рекрутабельности рекомендовано оценивать разницу между давлением плато и PEEP («движущее давление») или статическую податливость респираторной системы: уменьшение величины «движущего давления» в ответ на увеличение PEEP свидетельствует о рекрутировании коллабированных альвеол, а увеличение его — о перераздувании уже открытых альвеол.

Методология применения PEEP подробно описана в Клинических рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».

Рутинное применение рекрутирования альвеол не рекомендовано при COVID-19 из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано, при этом необходимо избегать неполного выдоха (экспираторный поток перед началом вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует регулировать ЧД для достижения нормокапнии, но не более 30 в мин. Для вдоха достаточно времени 0,8 — 1,2 с.

Вентиляция в положении лежа на животе (прон-позиция) и в положении на боку

При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендовано положение лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности. Пациента следует положить на живот, предварительно подложив валики под грудную клетку и таз, а также подушку для лица (желательно использовать специальные подушки для прон-позиции) с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица.

При выраженном ожирении вместо прон-позиции при проведении ИВЛ предпочтительно положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе:

— Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;

— Трудность выполнения сердечно-легочной реанимации;

— Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей.

Повреждение носа и глаз — лицевой и периорбитальный отек — развивается почти в 100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов.

В прон-позиции затруднены санация полости рта и трахеи, обработка глаз, лица. Критерий прекращения прон-позиции: увеличение PaO2/FiO2 > 200 мм рт.ст.

при PEEP < 10 см вод.ст., сохраняющееся в течение >= 4 ч после последнего сеанса прон-позиции.

Медикаментозная седация и миоплегия при ИВЛ

При проведении ИВЛ пациентам с индексом PaO2/FiO2 > 200 мм рт.ст. используют «легкий» уровень седации (-1…-2 балла по Ричмондской шкале ажитации и седации RASS). Такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход. Желательно также избегать применения для седации бензодиазепинов.

У пациентов с PaO2/FiO2 < 120 мм рт.ст. на фоне PEEP > 5 см вод.ст. рекомендовано использовать нейромышечную блокаду, но только в первые 48 ч после интубации, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности. Рутинно применять миорелаксанты для синхронизации с аппаратом не следует.

Сроки трахеостомии

Рекомендована ранняя трахеостомия (в первые трое суток после интубации) ввиду длительности проведения респираторной поддержки и высокой вероятности осложнений оротрахеальной интубации (дислокация трубки и непреднамеренная экстубация при повороте в прон-позицию, нарушение проходимости трубки, риск нозокомиальной пневмонии).

Прекращение респираторной поддержки

Рекомендовано продлевать респираторную поддержку до 14 суток и более даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, т.к. при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС; средняя длительность ИВЛ у выживших 14 — 21 суток.

Для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки рекомендуют использовать общие и респираторные критерии готовности к ее прекращению.

Основные респираторные критерии:

— PaO2/FiO2 > 300 мм рт.ст, то есть SpO2 при вдыхании воздуха 90% и более;

— Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;

— Отсутствие бронхореи;

— Индекс Тобина (f/Vt) < 105.

Дополнительные респираторные критерии:

— Статическая податливость респираторной системы > 35 мл/ см вод.ст.;

— Сопротивление дыхательных путей < 10 см вод.ст./л/с;

— Отрицательное давление при вдохе менее -20 см вод.ст.;

— Давление окклюзии контура на вдохе за первые 100 мс (P0,1) 1 — 3 см вод.ст.;

— Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки.

Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:

— Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания;

— Полное окончание действия миорелаксантов и др. препаратов, угнетающих дыхание;

— Отсутствие признаков шока (мраморность кожи, белое пятно > 3 с, холодные конечности), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.

Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки.

Схема 1. Пошаговый подход в выборе респираторной терапии COVID-19

Терапия гелий-кислородными газовыми смесями

В настоящее время изучается эффективность подогреваемой кислородно-гелиевой смеси гелиокс (70% гелий/30% кислород) в комплексной интенсивной терапии больных на начальных стадиях гипоксемии при COVID-19 для улучшения аэрации участков легких с нарушенной бронхиальной проходимостью.

Терапия гелий-кислородными газовыми смесями проводится с помощью специальных аппаратов, обеспечивающих эффективную и безопасную ингаляцию термической гелий-кислородной смесью, позволяющих изменять процентное соотношение гелия и кислорода, а также температуру в любой момент времени в течение одной процедуры. Аппарат позволяет создавать однородную гелий-кислородную смесь, многократно изменять и мониторировать процентное содержание гелия и кислорода, температуру ингалируемой газовой смеси во время одной процедуры с целью определения наиболее эффективного режима для каждого пациента, обеспечивать во время процедуры соответствие фактического состава гелия, кислорода и температуры заданным параметрам, мониторировать во время процедуры необходимые параметры (дыхательный объем, частоту дыхания, сатурацию), формировать равномерный ламинарный поток газовой смеси, подавать необходимые фармпрепараты через небулайзер, встроенный в дыхательный контур.

Следует отметить, что ограничивает такую терапию невозможность создания FiO2 выше 0,3, так как терапия гелием эффективна только при концентрациях, превышающих 0,7.

5.6.4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

ЭКМО проводится в отделениях с опытом использования данной технологии и специалистами, владеющими техникой канюляции магистральных сосудов и настройкой ЭКМО. Решение о применении ЭКМО должно приниматься только после неэффективного использования всего арсенала стандартной терапии, в том числе ИВЛ и прон-позиционирования (положение на животе).

Успех применения методики во многом определяет эффективная патогенетическая терапия, профилактика и лечение бактериальных и/или грибковых осложнений, оценка перспектив восстановления функции легких, а также определение противопоказаний. Большинство противопоказаний не являются абсолютными, и, несомненно, использование ЭКМО у пациента даже в критическом состоянии с наличием некоторых противопоказаний устраняет гипоксию и дает шанс на выздоровление.

Показанием к вено-венозной ЭКМО является результат в 3 балла и более при суммировании ниже перечисленных показателей:

Полисегментарная пневмония КТ 3-4, (1 балл);

PO2/FiO2 < 100 более 12 часов (1 балл);

PO2/FiO2 < 80 более 6 часов (2 балла);

PCO2 > 60 мм рт. ст. более 12 часов (2 балла).

При условии протективной вентиляции легких — ПДКВ > 10 см вод. ст., ДО 4 — 6 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях < 32 см H2O, использовано положение пациента лежа на животе, а также устранены другие причины гипоксемии и/или гиперкапнии.

Противопоказания к ЭКМО:

— Возраст >= 65 лет;

— Индекс массы тела >= 40 кг/м2;

— Искусственная вентиляция легких более 5 суток;

— Полиорганная недостаточность (оценка по шкале SOFA > 12 баллов);

— Геморрагический инсульт;

— Активное кровотечение, невозможность проведения антикоагулянтной терапии;

— Невозможность осуществить сосудистый доступ;

— Тяжелое повреждение центральной нервной системы

(оценка по шкале Глазго < 5 баллов).

5.6.5. Поддержка кровообращения и инфузионная терапия

У пациентов с COVID-19 рекомендуется придерживаться консервативной (ограничительной) тактики инфузионной терапии с динамической оценкой ее эффективности по ответу показателей гемодинамики, газовому составу крови, клиренсу лактата и другим показателям. В качестве начальной инфузионной терапии следует использовать болюсное введение кристаллоидов по 500 мл в зависимости от реакции гемодинамики и газообмена. Необходимо вести пациентов в нулевом или отрицательном балансе жидкости с обязательным контролем диуреза и суточного гидробаланса. Для поддержания отрицательного гидробаланса могут быть использованы диуретики и методы почечной заместительной терапии.

У пациента с гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или среднее АД менее 65 мм рт.ст.) рекомендуется провести скрининговое обследование, направленное на выявление возможных дополнительных очагов инфекции, включая бактериальную суперинфекцию. При проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики у таких больных следует отдать предпочтение сбалансированным кристаллоидным препаратам. Рутинное использование коллоидных препаратов не рекомендовано.

У пациентов с гипотензией, которым инфузионная нагрузка не требуется (при отрицательных результатах динамических тестов на инфузионную нагрузку) или проведение инфузионной нагрузки не сопровождается быстрой стабилизацией гемодинамики, — рекомендуется начать введение вазоактивных препаратов с целью начального поддержания среднего АД в пределах 65 — 75 мм рт.ст. У пациентов до 65 лет, при отсутствии кардиальной патологии и признаков тканевой гипоперфузии, допустимо поддержание среднего АД в пределах 60 — 65 мм рт. ст. У пожилых пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией для профилактики острого повреждения почек целесообразно поддержание среднего АД 75 — 85 мм рт.ст.

В качестве вазоактивного препарата первой линии рекомендуется использовать норэпинефрин, при его недоступности — эпинефрин. Дофамин может быть использован только в отсутствие норэпинефрина и эпинефрина. У пациентов с COVID-19 и шоком с признаками миокардиальной дисфункции, проявляющейся повышением давлений наполнения сердца и снижением сердечного выброса, или при сохраняющихся признаках гипоперфузии, несмотря на достижение адекватных показателей преднагрузки и среднего АД, — рекомендуется дополнительно назначить добутамин. У пациентов с рефрактерным шоком (потребность в инфузии норэпинефрина или эпинефрина в дозе > 0,5 мкг/кг/мин для поддержания среднего АД в пределах 65 — 75 мм.рт.ст.) — рекомендуется дополнительно к вазопрессорной поддержке использовать низкие дозы глюкокортикоидов (инфузия гидрокортизона 200 мг/сут).

5.6.6. Лечение пациентов с сепсисом и септическим шоком

Для скрининга пациентов с высокой вероятностью развития сепсиса, и в том числе рассмотрения возможности ранней госпитализации в ОРИТ, следует использовать критерии Quick SOFA (qSOFA, экспресс-SOFA), позволяющие предполагать наличие сепсиса по клиническим признакам без лабораторных исследований:

— снижение уровня сознания до 13 и менее баллов шкалы комы Глазго;

— снижение систолического АД менее 100 мм рт. ст.;

— ЧДД 22 в минуту и более.

Каждому из признаков придается по одному баллу. В случае наличия двух или трех баллов вероятность присутствия инфекции в варианте сепсиса составляет около 80%, превышая диагностическую ценность классической шкалы SOFA, с более высоким риском смерти в 3 — 14 раз в сравнении с индексом qSOFA менее двух баллов.

Важным дифференциальным критерием этиологии сепсиса является клинический анализ крови — при бактериальном генезе отмечается лейкоцитоз, а при вирусном — нормо- или лейкопения и лимфопения.

Задачи интенсивной терапии септического шока (кроме этиотропного лечения):

1. Поддержка гемодинамики (оптимизация доставки O2);

2. Метаболическая поддержка (минимизация дефицита экстракции или повышения потребления O2).

Ключевым принципом интенсивной терапии ранней фазы септического шока является незамедлительное начало гемодинамической поддержки у пациентов с гипотензией или повышенной концентрацией лактата в сыворотке крови (> 2 ммоль/л). Первоначальной мерой стабилизации гемодинамики рекомендуют инфузионную заместительную терапию. При отсутствии эффекта от стартовой инфузионной терапии назначают вазопрессоры по принципам, изложенным в разделе 5.6.5.

Микроциркуляторно-митохондриальный дистресс при септическом шоке во многом является причиной нарушений потребления кислорода тканями. Целевым показателем интенсивной терапии является центральное венозное насыщение кислородом (ScvO2) 65 — 75%. В отсутствие признаков тканевой гипоперфузии, ишемической болезни сердца и кровотечения рекомендовано поддержание гемоглобина (Hb) на уровне 70 — 90 г/л. Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови может быть назначена при снижении концентрации Hb менее 70 г/л.

5.6.7. Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция

У пациентов с тяжелым течением COVID-19 показанием к экстракорпоральному лечению является прогрессирующая дыхательная недостаточность и/или полиорганная недостаточность.

Рекомендуется рассмотреть возможность применения:

— Селективной гемосорбции цитокинов — при тяжелом течении заболевания и прогрессирующей дыхательной недостаточности вследствие не купируемого медикаментозными средствами цитокинового шторма;

— Заместительной почечной терапии с использованием мембран с повышенной адсорбционной способностью и высокой точкой отсечки — для купирования цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения;

— Плазмообмена с замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП) или селективной плазмофильтрации при отсутствии достаточного объема СЗП — при наличии признаков синдрома активации макрофагов, ДВС синдрома, тромботической микроангиопатии.

При плазмообмене наряду с СЗП от обычных доноров рекомендуется рассмотреть применение СЗП от доноров-реконвалесцентов COVID-19 в дозе, не превышающей 20 мл/кг в сутки.

При осложнении течения COVID-19 клиникой бактериального сепсиса и септического шока рекомендуется рассмотреть применение селективной гемосорбции липополисахаридов; заместительная почечная терапия при этом проводится по общепринятым показаниям и методикам.

5.6.8. Нутриционная поддержка

Раннее энтеральное питание (ЭП) рекомендуется всем пациентам с COVID-19, неспособным самостоятельно принимать пищу. Необходимо стремиться удовлетворить суточные потребности в энергии (25 — 30 ккал/кг) и белке (1,2 — 1,5 г/кг). При высоком риске аспирации или непереносимости ЭП следует проводить парентеральное питание.

Постпилорический доступ для ЭП рекомендуется использовать в случаях непереносимости желудочного кормления или при наличии высокого риска аспирации.

При проведении ЭП в прон-позиции необходимо приподнимать на 10 — 25° головной конец кровати, с тем чтобы уменьшить риск аспирации желудочного содержимого, отека лица и внутрибрюшной гипертензии.

Нутриционную поддержку следует отложить при рефрактерном шоке, в случае неконтролируемой угрожающей жизни гипоксемии, гиперкапнии или ацидоза. При купировании шока переход к полному обеспечению потребности в энергии и белке необходимо осуществлять постепенно (в течение 3 — 5 суток), особенно у пожилых пациентов, нуждающихся в ИВЛ и/или получающих адреномиметики.

При проведении нутриционной поддержки рекомендуется проводить коррекцию гипергликемии инсулином при величинах глюкозы крови более 10 ммоль/л.

В целом анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 рекомендуется проводить в соответствии с Методическими рекомендациями Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (https://faronline.ru/api/static/cms-files/7e17aba2-57d5-40da-8553-f164ebe2f2dd/МР_ФАР_COVID-19_ver6_v07_for_website.pdf)

5.7. ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

Пациенты с артериальной гипертензией

В связи с тем, что АПФ2 является функциональным рецептором для SARS-CoV-2, было высказано предположение, что это может объяснять высокий риск летального исхода при COVID-19 у пациентов с артериальной гипертензией, получающих препараты из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину. Эти опасения носили гипотетический характер и не получили практического подтверждения. Более того, имеются косвенные данные о возможном протективном действии этих препаратов при COVID-19. Экспертами Европейского общества кардиологов опубликовано заявление о том, что данных о неблагоприятных эффектах этих препаратов на течение COVID-19 нет, их прием настоятельно рекомендуется продолжать.

Пациенты с гиперлипидемией

Статины обладают иммуномодулирующим эффектом. При подтверждении COVID-19 прием статинов не прекращается. Если пациенты не принимали статины, то рекомендовано назначение терапии при легком и среднетяжелом течении. Во время лечения инфекции необходим контроль за печеночными ферментами и риском рабдомиолиза.

Пациенты с острым коронарным синдромом

В связи с тем, что при COVID-19 обнаруживается неспецифическое повышение уровня тропонина, а также описаны случаи миокардитов, для подтверждения диагноза острого коронарного синдрома на фоне COVID-19 требуется более тщательное обследование. В целом тактика ведения пациентов с острым коронарным синдромом не должна отличаться от стандартно принятой. Пациенты с острым коронарным синдромом и с подозрением на COVID-19 должны направляться в стационары, имеющие возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства.

Пациенты с сахарным диабетом

Сахарный диабет (СД) является фактором риска развития тяжелой пневмонии и септического течения вирусной инфекции, ассоциированного с развитием полиорганной недостаточности и повышением риска осложнений и смерти. Пациенты с сахарным диабетом должны тщательно следовать рекомендациям по профилактике заболевания COVID-19. В качестве специфической профилактики рекомендовано применение препаратов альфа-интерферона.

При легком течении COVID-19 у пациента с СД рекомендуется:

— контроля гликемии каждые 4 — 6 ч с расширением питьевого режима до 2 — 3 литров в сутки с учетом сопутствующих заболеваний.

— продолжить текущую сахароснижающую терапию.

— целевые показатели гликемии натощак — не более 7 ммоль/л, через 2 часа после еды — не более 10 ммоль/л.

При повышении гликемии необходимо усилить терапию СД. При гликемии натощак выше 10 ммоль/л нужно оценить уровень кетонов в моче, начать терапию базальным инсулином (например, инсулин-изофан человеческий генно-инженерный инсулин или аналог инсулина длительного действия) или увеличить его дозу (если пациент ранее уже получал базальную инсулинотерапию).

При среднетяжелом течении COVID-19 и появлении респираторных симптомов:

— Контроль гликемии каждые 3 — 4 ч, контроль кетонов в моче, контроль содержания лактата крови;

— При уровне глюкозы плазмы натощак менее 10 ммоль/л и глюкозы плазмы через 2 часа после еды менее 13 ммоль/л и отсутствии кетонурии можно продолжить терапию неинсулиновыми сахароснижающими препаратами под контролем показателей лактата крови, кетонов крови и мочи, уровня сатурации, функции почек и печени;

— При уровне глюкозы плазмы натощак выше 10,0 ммоль/л или глюкозы плазмы через 2 часа после еды более 13 ммоль/л, или при появлении кетонов в моче, или повышении содержания лактата крови необходимо отменить прием не инсулиновых препаратов (метформина, ингибиторов ДПП-4, агонистов рецепторов ГПП-1 (арГПП-1), ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2), препаратов сульфонилмочевины) и начать базис-болюсную инсулинотерапию (препаратами инсулина короткого и продленного действия);

— Целевые показатели гликемии натощак — не более 7,5 ммоль/л.

Тяжелое течение COVID-19 характеризуется прогрессированием дыхательной и полиорганной недостаточности. Рекомендовано:

— Контроль гликемии ежечасно при гликемии выше 13,0 ммоль/л или каждые 3 ч при гликемии ниже 13,0 ммоль/л для коррекции скорости введения инсулина, контроль содержания кетонов в моче и лактата в крови проводится 2 раза в день.

— Отменить все неинсулиновые сахароснижающие препараты. Вводить инсулин в базис-болюсном режиме подкожно или путем внутривенной инфузии с помощью инфузомата

Целевые показатели гликемии 10 — 13 ммоль/л

Особенности лечения COVID-19 у пациентов с СД:

1. Пациенты с СД находятся в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции.

2. При назначении терапии ГКС следует ожидать повышения гликемии. Необходимо проводить контроль каждые 3 ч, увеличить скорость подачи инсулина по данным контроля гликемии (доза инсулина может быть увеличена в 2 — 3 раза в сравнении с исходной).

3. Для пациентов с СД характерно более быстрое развитие ОРДС. Обосновано ранее упреждающее назначение моноклональных антител для терапии цитокинового шторма. Необходимо проводить мониторинг клинических маркеров интерлейкинового воспаления для своевременного назначения терапии.

4. Имеются высокие риски развития гиперкоагуляционного синдрома. Назначение антикоагулянтов является обязательным при использовании соответствующих схем лечения.

При выписке пациентов из стационара:

Предусмотреть обеспечение пациентов препаратами инсулина на время самоизоляции;

Возможно возобновить прием метформина, арГПП-1 и НГЛТ2 через 2 недели в случае полной реконвалесценции пациента;

Продолжение антикоагулянтов до полного выздоровления.

Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся поражением бронхиального дерева, преимущественно малых бронхов, и развитием различных форм эмфиземы легких, что ведет к снижению скорости воздушного потока в респираторном тракте и клинически — возникновению одышки. Основной причиной болезни является курение, в редких случаях — другие экзогенные воздействия.

При выявлении у пациента с ХОБЛ COVID-19 развитие дыхательной недостаточности может прогрессировать быстрее, что требует особого наблюдения за этими пациентами и оценки уровня газообмена. В период лечения требуется продолжение базисной терапии бронхолитиками длительного действия, если они не были назначены, их необходимо ввести в общую схему. Ингаляционные ГКС должны использоваться в виде дозированных аэрозолей или порошков. Небулайзерная терапия должна избегаться и применяться лишь по жизненным показаниям с соблюдением мер предосторожности распространения инфекции через аэрозоль. Системные ГКС должны применяться по правилам лечения обострения ХОБЛ.

Пациенты с бронхиальной астмой

При выявлении COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой базисная терапия, в том числе топическими ГКС, должна сохраняться в том же объеме, что и до заболевания. Лечение обострений бронхиальной астмы проводится по общим правилам. Ограничения к небулайзерной терапии такие же, как и для ХОБЛ. Если пациент применял биологическую терапию, ему необходимо продолжение этого лечения, так как противопоказаний для введения препаратов иммунобиологической терапии нет.

Пациенты с туберкулезом

Последствия заражения COVID-19 у больных туберкулезом до конца неясны. Имеются научные публикации о том, что наличие туберкулезной инфекции, в том числе латентной, утяжеляет течение COVID-19. С целью предупреждения развития сочетанной патологии и исключения туберкулезной инфекции на начальном этапе ведения пациента с подозрением на COVID-19 необходимо проведение обследования на туберкулез одновременно с тестированием на вирус SARS-CoV-2. У пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, в анализах крови отмечается лейкопения и лимфопения, что можно рассматривать как фактор риска перехода латентной туберкулезной инфекции в активную и отнести группу пациентов с COVID-19 к группам риска, которым требуется не только исключение активного туберкулеза, но и обязательное тестирование на латентную туберкулезную инфекцию во время нахождения в стационаре. После перенесенного COVID-19 у многих пациентов в легких формируются выраженные остаточные изменения в виде фиброза. Можно предположить, что эта категория пациентов имеет повышенный риск развития туберкулеза в последующем. Таким образом, туберкулез может возникнуть до, одновременно или уже после перенесенного COVID-19. Для выявления туберкулезной инфекции оптимальным является проведение лабораторных тестов на высвобождение гамма-интерферона, требующих однократного посещения лаборатории. Проводить забор крови возможно одновременно для исследования на иммуноглобулины к COVID-19 и для проведения обследования на туберкулез. Учитывая высокую вероятность развития лимфопении у пациентов с COVID-19, целесообразно проводить тестирование с помощью теста in vitro для выявления эффекторных T-клеток, реагирующих на стимуляцию антигеном Mycobacterium tuberculosis, методом ELISPOT. В исследованиях доказано, что в условиях низкого количества лимфоцитов метод ELISPOT превосходит другие для выявления туберкулеза, независимо от возраста, пола и питания.

Пациенты с интерстициальными, редкими и генетически детерминированными заболеваниями легких

Пациенты из данных групп, заболевшие COVID-19, должны наблюдаться совместно со специалистами по конкретной патологии, учитывая возможные осложнения, неблагоприятные лекарственные взаимодействия и особенности терапии дыхательной недостаточности.

Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями

Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) составляют группу риска в отношении заболевания COVID-19 и неблагоприятного течения болезни. К факторам риска относятся пожилой возраст, прием высоких доз «противоревматических» препаратов, одномоментный прием нескольких «противоревматических» препаратов, особенно в комбинации с ГКС, высокая активность заболевания, наличие коморбидной и мультиморбидной патологии. Высокая частота «кардиометаболической» и легочной коморбидности, характерная для ИВРЗ, в случае развития COVID-19 может способствовать снижению эффективности терапии основного заболевания и затруднять диагностику инфекции (поражение легких).

Следует также иметь в виду, что инфицирование SARS-CoV-2 может вызывать активацию воспаления при ИВРЗ и некоторые клинические проявления и лабораторные нарушения, наблюдаемые при COVID-19, могут развиваться в дебюте или при обострении ИВРЗ: лихорадка, артралгии, усталость, миалгии, цитопении (в первую очередь лимфопения, реже анемия и тромбоцитопения), острая интерстициальная пневмония («матовое стекло»), миокардит, венозный тромбоз, сетчатое ливедо, увеличение концентрации СРБ, D-димера, ферритина. Патология иммунной системы при ИВРЗ и сопутствующие коморбидные заболевания могут утяжелять течение COVID-19 и увеличивать риск развития синдрома цитокинового шторма.

В период пандемии COVID-19 госпитализация пациентов в стационар возможна только по ургентным показаниям с обязательным предоставлением лабораторных данных об отсутствия инфицирования SARS-CoV-2.

Особенностями лечения пациентов с ИВРЗ в условиях пандемии COVID-19 являются:

В случае инфицирования SARS-CoV-2 пациентов с ИВРЗ следует временно (до полного выздоровления) прервать лечение стандартными базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) (метотрексат, лефлуномид, азатиоприн), генно-инженерными биологическими препаратами (ингибиторы фактора некроза опухоли-, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-12/23, ИЛ-23, блокаторами ко-стимуляции T-клеток, анти-B клеточными препаратами (ритуксимаб, белимумаб) и «таргетными» БПВП (ингибиторы янус-киназы и фосфодиэстеразы 4 типа) и обратиться за консультацией к ревматологу;

Рекомендуется продолжить прием 4-аминохинолиновых препаратов (или назначить их при отсутствии противопоказаний) и сульфасалазина;

Возможно применение НПВП в низких дозах (ибупрофен, кетопрофен) и парацетамола в качестве жаропонижающих препаратов;

Не рекомендуется прерывание лечения ГКС, но следует по возможности максимально снизить дозу препарата;

Во время пандемии COVID-19 следует прервать «плановую» терапию циклофосфамидом и анти-B-клеточными препаратами (ритуксимаб) и не следует инициировать терапию стандартными БПВП (метотрексакт, лефлуномид), ГИБП и таргетными БПВП при отсутствии абсолютных показаний, связанных с риском развития ургентных осложнений или необратимого поражения внутренних органов;

При отсутствии подозрений на наличие инфекции SARS-CoV-2 и других противопоказаний рекомендуется иммунизация вакциной против пневмококковой инфекции.

Пациенты с онкологическими заболеваниями

Онкологические заболевания определяют более тяжелое течение и худший прогноз COVID-19. Максимальному риску подвержены: пациенты, получающие противоопухолевое лекарственное лечение в настоящее время или в течение последних 3 месяцев; пациенты, которым проводится лучевая терапия; пациенты с лейкопенией и/или низким уровнем иммуноглобулинов; пациенты после трансплантации аутологичного и аллогенного костного мозга в течение последних 6 месяцев; пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с некоторыми типами опухолей кроветворной и лимфоидной тканей, даже если они не проходят лечение в данный момент (хронический лимфолейкоз, лимфома, миелома, острый лейкоз). Кроме того, к факторам неблагоприятного прогноза COVID-19 у онкогематологических пациентов относятся пожилой возраст, плохой соматический статус (3 — 4 по шкале ECOG), рецидив или прогрессия опухоли.

Пациенты с онкологическими заболеваниями должны следовать всем рекомендациям по профилактике COVID-19. Целесообразно минимизировать сроки пребывания пациента в стационаре, рассмотреть возможность проведения противоопухолевого лекарственного лечения в амбулаторных условиях, с использованием таблетированных препаратов, если это не ухудшит течение онкологического процесса. При выборе режима химиотерапии, предполагающего парентеральный путь введения препаратов, рекомендуется отдавать предпочтение режимам с большими интервалами между введениями. Необходимо избегать назначения противоопухолевых препаратов, обладающих пульмональной токсичностью, и рассмотреть возможность временного прерывания противоопухолевого лекарственного лечения, перевод под наблюдение или на поддерживающую терапию при условии, что сокращение числа курсов химиотерапии не приведет к ухудшению онкологического прогноза.

Пациенты с онкологическими заболеваниями и лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 госпитализируются по тем же показаниям, что и пациенты без онкологических заболеваний. При лечении COVID-19 в амбулаторных условиях необходимо обеспечить тщательный мониторинг за состоянием пациента с возможностью срочной госпитализации при ухудшении состояния или появлении показаний. Пациентам с онкологическими заболеваниями и лабораторно подтвержденным диагнозом/подозрением на COVID-19 и наличием признаков поражения легочной ткани необходимо проведение компьютерной томографии органов грудной клетки (оценка состояния легочной ткани).

Пациентам с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 и/или наличием характерной клинической и рентгенологической картины COVID-19 необходимо прервать противоопухолевое лекарственное лечение до значимого клинического улучшения, регресса пневмонии и получения отрицательного результата ПЦР. Допустимо возобновить противоопухолевую лекарственную терапию при перечисленных выше условиях и сохраняющихся остаточных изменениях в легочной ткани, относящихся к постпневмоническим изменениям. Во всех случаях необходимо рассмотреть возможность перевода пациента на менее токсичный режим противоопухолевого лекарственного лечения или временно прервать лечение в тех случаях, когда это возможно в соответствии с онкологическим прогнозом.

В отдельных случаях (прогрессирование онкогематологического заболевания, требующее незамедлительного начала/продолжения противоопухолевой лекарственной терапии по жизненным показаниям) возможно проведение химиотерапии с предпочтительным использованием наименее токсичных программ лечения.

Лечение онкологических/онкогематологических пациентов с фебрильной нейтропенией (как следствие перенесенной химиотерапии) и COVID-19 проводится в соответствии с принятыми протоколами ведения больных с фебрильной нейтропенией. Необходимо с крайней осторожностью подходить к назначению колониестимулирующих факторов, которые обладают потенциальной возможностью потенцировать «цитокиновый шторм».

Несмотря на более высокий риск развития вторичных инфекционных осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями и высоким риском тяжелого течения COVID-19, лечение новой коронавирусной инфекции проводится в соответствии с общими рекомендациями для пациентов с COVID-19, но более тщательным мониторингом состояния пациентов, контролем уровня СРБ и других маркеров системного воспаления.

Пациенты с хронической болезнью почек

По данным ВОЗ, каждый 9 человек в мире имеет хроническую болезнь почек (ХБП) и данная проблема приобретает уровень неинфекционной эпидемии. Поражение почек является наиболее частым вариантом нелегочного поражения SARS-CoV-2 в связи с наличием АПФ2 в почках. Частое вовлечение в патологический процесс почек характеризуется широким диапазоном проявлений — от легкой протеинурии и гематурии до прогрессирующего острого повреждения почек (ОПП), требующего применения заместительной почечной терапии (ЗПТ).

Частота ОПП варьирует в пределах от 5,1 до 27% случаев и является самостоятельным независимым фактором риска летального исхода, увеличивая его вероятность в 1,9 — 4,4 раза в зависимости от стадии. Данное осложнение наблюдается у 68% пациентов с ОРДС. При потребности в ИВЛ вероятность ОПП возрастает в 10,7 раз, а имеющееся исходное заболевание почек на фоне интоксикационного синдрома, вызванного COVID-19, может ускорить прогрессирование почечной недостаточности.

Применение лекарственных препаратов для лечения COVID-19 с вероятным нефротоксическим эффектом у пациентов с ХБП требует постоянного мониторинга функции почек (креатинин, мочевина, концентрация калия, натрия в крови). К группе особо высокого риска инфицирования и течения COVID-19 относятся пациенты, получающие ЗПТ в виде программного гемодиализа по поводу терминальной стадии ХБП, в связи с невозможностью изоляции и необходимостью присутствия в диализных центрах для получения жизнеспасающей процедуры не менее чем 12 раз в месяц. Более того, пациенты, получающие ЗПТ вследствие терминальной стадии почечной недостаточности, имеют сахарный диабет, артериальную гипертензию, системные заболевания с поражением легких и почек, онкогематологические заболевания, иммуно-бактериальные поражения почек, иммунодефицит различного генеза, в т.ч. обусловленный уремией, нарушения нутриционного статуса. Данный спектр заболеваний значимо осложняет течение и отягощает прогноз новой коронавирусной инфекции. Также к особой группе относятся реципиенты трансплантированных органов, получающие химиотерапию.

Мерой профилактики COVID-19 у пациентов с ХБП является вакцинация. Пациенты с ХБП выступают приоритетной группой для вакцинации, однако адекватность иммунологического ответа у данной категории больных может быть недостаточно высокой. Продолжается изучение бустерной вакцинации и/или применение длительно действующих синтетических моноклональных вируснейтрализующих антител.

В качестве профилактики инфицирования COVID-19 пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, должна применяться строгая маршрутизация как при подозрении, так и при наличии признаков заболевания COVID-19. В первом случае необходим перевод пациентов на обсервационный диализ в диализный центр, исключающий контакты со здоровыми пациентами.

Пациенты с ХБП 4 — 5 стадии, имеющие высокий риск прогрессирования почечной недостаточности, нуждаются в госпитализации в специализированный стационар с наличием возможности проведения заместительной почечной терапии.

Обязательной госпитализации подлежат пациенты с ХБП 3 Б стадии, получающие лечение диализом (перитонеальным, гемодиализом), пациенты с иммунопатологией почек на патогенетической иммуносупрессивной терапии (в особенности на анти-B-клеточной, цитостатической терапии и получающие высокие дозы кортикостероидов).

Особенности лечения COVID-19 у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности:

1. Пациенты, получающие лечение гемодиализом, нуждаются в постоянном и обязательном контроле за волемическим статусом с целью минимизации синдрома «влажных» легких или развития гиповолемии.

2. Необходимо более раннее начало заместительной почечной терапии (при снижении СКФ менее 25 мл/мин) с учетом возможной гиперволемии и прогрессирования уремической интоксикации на фоне активного воспалительного процесса.

3. Пациенты, получающие лечение перитонеальным диализом, со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19, которым необходимо применение прон-позиции и исключение компартмент-синдрома, нуждаются во временном переводе на гемодиализ на период лечения.

4. Пациенты с терминальной стадией ХПН находятся в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции, рецидива и декомпенсации основного заболевания, в связи с чем необходим динамический контроль активности основного заболевания.

5. При назначении терапии ГКС следует ожидать декомпенсацию показателей углеводного обмена, усиление артериальной гипертензии, гиперволемии. Необходимо проводить контроль гликемии не менее 4 раз в сутки. Коррекция гипергликемии осуществляется проведением инсулинотерапии.

6. Для пациентов с ХБП характерно более быстрое развитием ОРДС. Абсолютно обосновано раннее упреждающее назначение моноклональных антител для терапии цитокинового шторма, на минимально продвинутых стадиях поражения легких. Применение блокаторов ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-17 у больных с ХБП выше 3 ст не влияет на прогрессирование почечной недостаточности. Необходимо проводить мониторинг клинических маркеров интерлейкинового воспаления, уровня СРБ, уровня азотемии, электролитов.

7. Имеются высокие риски развития COVID-19 ассоциированной коагулопатии, сопровождающейся как тромбозами (в том числе сосудистого доступа), так и развитием спонтанных гематом. Обязательным является назначение нефракционированного гепарина под контролем уровня АЧТВ либо низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса натрия, имеющих альтернативный путь выведения (печеночно-почечный — дальтепарин натрия, надропарин кальция), под контролем анти-Xa фактора.

8. Пациенты-реципиенты трансплантированных органов нуждаются в отмене цитостатической терапии (микофенолаты и азатиоприн) в дебюте заболевания с увеличением дозы ГКС в два раза от исходной дозы и коррекции основных иммуносупрессантов — ингибиторов кальциневрина в виде уменьшения в 2 — 2,5 раза от исходной дозы (такролимус, циклоспорин) с динамическим мониторингом концентрации.

9. У пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих лечение гемодиализом, необходим контроль и коррекция возникающей гипокальциемии.

10. Пациентам, получающим лечение гемодиализом, возможно применение противовирусной терапии ремдесивиром. Введение препарата осуществляется за 4 часа до сеанса гемодиализа.

11. Пациенты на заместительной почечной терапии гемодиализом, перитонеальным диализом; реципиенты почечного трансплантата и других солидных органов; пациенты с иммунопатологией почек, получающие патогенетическую иммуносупрессивную терапию анти-B-клеточными препаратами, цитостатиками и высокими дозами системных глюкокортикостероидов, — характеризуются крайне высоким риском прогрессирования COVID-19 вследствие неадекватного иммунологического ответа. В связи с этим в течение 7 дней от первых проявлений заболевания обосновано применение вирус-нейтрализующих антител и иммуноглобулина человека против COVID-19.

12. Обосновано применение процедур эфферентных методов гемокоррекции (в т.ч. плазмаферез, плазмаобмен, гемосорбция) у пациентов с ХБП с тяжелым течением COVID-19.

При выписке пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, необходимо соблюдение изоляционных смен гемодиализа в течение 2-х недель до получения отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2. Продолжение приема антикоагулянтов до полного выздоровления под контролем уровня фибриногена и анти-Xa.

Пациенты с психическими расстройствами

В целом, действие COVID-19 на ЦНС отражает реакцию ответа мозга на мощный стрессогенный фактор, причем характер психогенной реакции на ранних этапах болезни неспецифичны, а в стадии реконвалесценции во многом будут определяться преморбидным состоянием высших психических функций и наличием текущей психической патологии.

Характер всей симптоматики поражения ЦНС очевидно не носит специфического психотропного действия, вызывающего диссоциацию центральных нейрохимических (медиаторных) систем. Аносмия и дисгевзия могут рассматриваться как симптомы «первичных ворот» и репликации вируса с последующей диссеминацией. В большей или меньшей степени эти симптомы редуцируются и потому не требуют какой-либо специфической терапии.

Как известно, психическим эквивалентом стресса является тревога, которая присутствует всегда на фоне действия любого анксиогена и в зависимости от исходного психического состояния может стать триггером обострения имеющейся психической патологии или развитием дисстресс-синдрома в рамках психических нарушений, описываемых как посттравматическое стрессовое расстройство. Конкретная симптоматика столь же вероятно во многом определяется преморбидными личностными психическими процессами.

В остром периоде заболевания при отсутствии текущей психической патологии в анамнезе, назначение специфической психотропной терапии не требуется. На этом этапе при развитии неспецифического возбуждения ЦНС целесообразно применение анксиолитиков и седативных средств небензодиазепиновой структуры с моноаминергическим действием. К таким препаратам можно отнести декстомедиперамид в нижнем диапазоне доз. В острых ситуациях для купирования возбуждения применим пропофол. Если же особенности психического состояния требуют назначения производных бензодиазепина, то предпочтительнее использовать препараты с управляемыми показателями фармакокинетики (лоразепам, алпразолам) до купирования симптомов возбуждения и тревоги.

Одним из манифестных симптомов заболевания в остром периоде заражения вирусной инфекцией являются стойкие нарушения сна, при этом традиционные препараты ранней генерации (производные барбитуровой кислоты и бензодиазепины среднего и длительного периода действия) не желательны к применению в связи с миорелакирующим действием и потенциальной угрозой подавления дыхательного центра. В этой связи предпочтительнее использование антидепрессивных средств с гипнотическим эффектом (тразодон, миансерин). Наряду с «интоксикационным стрессом», нарушения сна могут быть также следствием проводимой кортикостероидной терапии.

Развитие в острой фазе COVID-19 гемических нарушений может приводить к помрачнению сознания в виде формирования делириозного состояния, что требует медикаметозной коррекции. Эпизод может быть купирован назначением короткого курса галоперидола в нижнем диапазоне доз (до 5 — 10 мг/сут, однократный прием днем), до редукции симптомов острого психического расстройства.

Инфекция, коморбидная с хронической психической патологией, не является причиной отмены поддерживающей терапии, если только пациент не находится на ИВЛ. При этом дополнительных мероприятий фармакотерапевтической помощи на время госпитализации не требуется. В плане клинической настороженности требуют наблюдения пациенты, получающие антидепрессанты трициклического ряда, а также избирательные ингибиторы захвата моноаминов, барбитуровые противоэпилептические средства (фенобарбитал, бензобарбитал, гексамидин и т.п.). Применение антидепрессантов может быть сопряжено с потенциальным риском накопления серотонина и усилением аллергических реакций.

В фазе реконвалесценции от COVID-19 актуальная психопатологическая симптоматика корригируется в соответствии с клиническими рекомендациями, так же, как и возобновление/продолжение поддерживающего лечения при хронической патологии.

Терапия расстройств настроения у пациентов, перенесших пневмонии, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией

Воздействие пандемии глубоко затрагивает психическое здоровье населения. Опыт прежних эпидемий показывает, что реконвалесценты перенесенных вирусных инфекций склонны к депрессии и тревожным расстройствам. По разным оценкам до 45 — 50% реконвалесцентов COVID-19 будут нуждаться в различных мерах медицинской и социальной поддержки. По другим данным, среди перенесших COVID-19 пациентов вероятность впервые развившегося психоза составляет 8%, когнитивных нарушений — 5%, расстройств настроения — 3%. Причем в половине случаев психические нарушения манифестируют у лиц моложе 60 лет.

Группы риска для развития аффективных расстройств на фоне новой коронавирусной инфекции составляют:

— пациенты, перенесшие в прошлом эпизоды аффективных расстройств

— пациенты, кровные родственники которых имеют аффективные расстройства

— ветераны и лица, перенесшие травму в прошлом

— пациенты, с тяжелым течением инфекции, получавшие лечение в отделениях интенсивной терапии

Депрессия негативно влияет на прогноз широкого круга соматических заболеваний, в том числе и инфекционных болезней, как в остром периоде, так и на этапах реабилитации. При депрессии существует повышенный риск инфекций верхних дыхательный путей с более высокой частотой осложнений и неблагоприятным исходом, чем в среднем по популяции.

Для пациентов, удовлетворяющих современным диагностическим критериям депрессивного эпизода (ДЭ) и рекуррентного депрессивного расстройства (РДР), рекомендуется применение тимоаналептической фармакотерапии: назначение антидепрессантов в минимальных эффективных дозах; при отсутствии побочных эффектов или при их редукции в течение нескольких дней рекомендуется увеличение суточной дозы в пределах стандартных дозировок до ослабления выраженности психопатологической симптоматики, при недостаточном эффекте (степень редукции симптоматики от 25% до 50%) через 3 — 4 недели рекомендуется наращивание дозы до максимальной.

При выборе лекарственного средства важен учет профиля безопасности конкретного препарата для больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию. На территории Российской Федерации при назначении медикаментозных препаратов необходимо руководствоваться инструкцией по медицинскому применению каждого конкретного лекарственного средства.

Лечение легких ДЭ обычно осуществляется амбулаторно в рамках первичного звена психиатрической помощи. Пациентам с легким ДЭ рекомендовано назначение антидепрессантов в пероральной форме. Преимущественно используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), агомелатин, а также другие препараты новых поколений. В некоторых случаях при легком ДЭ в зависимости от индивидуальных особенностей и/или запросов пациента рекомендовано ограничиться применением психотерапевтических, психообразовательных или социально-реабилитационных методов. Преимущественный выбор в пользу антидепрессантов по сравнению с психотерапией следует осуществлять у больных с наличием развернутых депрессий в анамнезе, с хорошим эффектом антидепрессантов в прошлых эпизодах, наличием субпороговых депрессий в течение последних двух лет, при отсутствии эффекта от психосоциальных интервенций или при наличии РДР у ближайших родственников.

Высокий риск сердечно-сосудистых нарушений у пациентов, перенесших коронавирусную пневмонию, требует назначения препаратов с минимальным негативным действием на сердечно-сосудистую систему. СИОЗС, а именно сертралин как препарат первой линии выбора, по профилю безопасности являются предпочтительными для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).

При лечении пациентов, получающих антиагрегационную, антикоагулянтную терапию, во время или после перенесенной коронавирусной инфекции, следует учитывать повышенный риск кровотечения при назначении СИОЗС и СИОЗСН (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина).

При лечении пациентов, получающих терапию ГКС, являющихся активными индукторами СУРЗА4 и СУР2С19, следует учитывать способность ГКС снижать концентрации многих психотропных препаратов, метаболизируемых этими энзимами (например, луразидона, кветиапина, миртазапина, тразодона).

Лечение больных с ДЭ средней степени тяжести проводят амбулаторно, полустационарно или в стационаре. С учетом высокого риска резкого изменения состояния и вероятного появления суицидальных мыслей у больных, особенно одиноких, предпочтительнее осуществлять лечение в условиях стационара или полустационара при условии добровольного согласия пациента.

При умеренном ДЭ рекомендовано назначение антидепрессантов в пероральной форме: препаратами первого ряда являются СИОЗС, СИОЗСН, миртазапин, вортиоксетин и агомелатин. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) обычно рассматривают как препараты второго выбора. Препаратами выбора из группы ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) могут считаться обратимые ИМАО — моклобемид и пирлиндол, хотя ИМАО чаще рекомендуют использовать при лечении атипичных депрессий и терапевтической резистентности. Наряду с фармакотерапией рекомендуется проведение психотерапии.

Лечение больных с тяжелым ДЭ предпочтительнее проводить в условиях стационара. Пациентам с тяжелым ДЭ без психотических симптомов рекомендовано назначение антидепрессантов с широким спектром нейрохимического механизма действия (СИОЗСН, миртазапин, ТЦА), обладающих несколько большей эффективностью при лечении тяжелого ДЭ по сравнению с СИОЗС. Исходя из лучшей переносимости и высокой эффективности, препаратами первого выбора при лечении тяжелого ДЭ у пациентов, перенесших пневмонию, ассоциированную с COVID-19, считаются СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран), второй линии выбора — ТЦА (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин). Препараты третьей очереди — гетероциклицеские антидепрессанты первого поколения (мапротилин, пиразидол, пипофезин, тразодон и др.), характеризующиеся лучшей, в сравнении с ТЦА, переносимостью, но меньшей эффективностью. Для некоторых антидепрессантов (кломипрамин) разрешено использование внутримышечного и/или внутривенно-капельного путей введения. Следует избегать назначения ТЦА пациентам с ИБС, особенно в периоды обострения коронарной патологии, которые могут возникать у пациентов на фоне COVID-19.

Лечение пациентов с ДЭ с высоким суицидальным риском рекомендовано проводить в условиях стационара с рассмотрением возможности быстрого проведения электро-судорожной терапии (ЭСТ). В сравнении с СИОЗС более тяжелые последствия передозировки антидепрессантов с суицидальной целью наблюдаются при приеме ТЦА, венлафаксина и миртазапина. Психотерапия на первых этапах лечения тяжелой депрессии, как правило, неэффективна.

Лечение тяжелого ДЭ с психотическими симптомами рекомендовано проводить в условиях стационара. Терапевтическая тактика направлена на быстрейшее достижение «обрыва» психотических симптомов. При удовлетворительной переносимости рекомендуется быстрое увеличение дозировок препаратов до максимальных. Пациентам с тяжелым ДЭ с психотическими симптомами рекомендовано с первых дней назначение АД с широким спектром нейрохимического механизма действия (СИОЗСН, ТЦА, тетрациклические антидепрессанты) в сочетании с антипсихотиками второго поколения (АВП).

В 30 — 50% случаев при лечении ДЭ достижение терапевтического эффекта при адекватно проведенной терапии первой линии не происходит. Рекомендуется уточнение правильности поставленного диагноза, достаточности суточных дозировок назначенных препаратов и степени комплаентности пациента. При отсутствии или недостаточном терапевтическом эффекте (степень редукции симптоматики от 25% до 50%) в течение 3 — 4 недель лечения, при плохой переносимости антидепрессивной фармакотерапии следует переходить ко второму курсу или этапу терапии. С целью преодоления возможных явлений псевдорезистентности рекомендовано нарастить дозу АД до максимальной или частично перейти на парентеральный путь введения (при применении ТЦА).

Даже при единичном ДЭ рекомендована стабилизирующая терапии с использованием эффективного в купирующий период антидепрессанта и сохранением прежней дозы в течение 4 — 6 месяцев. Ее целью является предотвращение обострения и достижение полного восстановления пациента после перенесенного ДЭ.

Особенности лечения астении у пациентов, перенесших пневмонии, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией

Астения — это симптомокомплекс, характеризующийся чувством слабости, вялости, бессилия, ощущением физического и психического дискомфорта, что сочетается со снижением работоспособности, потерей интереса к работе и ухудшением качества жизни в целом.

Состояние астении для реконвалесцентов COVID-19 инфекции является широко распространенным явлением. Астения — один из наиболее частых симптомов, который сохраняется в течение 2-х месяцев у 60% пациентов, перенесших короновирусную инфекцию. Астения не является специфическим состоянием, может входить в симптомокомлекс широкого круга как психических, так и соматических расстройств. Персонализированный подход преодоления астении должен основываться на верной квалификации данного состояния, в частности, важно выявить этиопатогенетические причины астенического синдрома, квалифицировав его либо как реактивное, либо вторичное явление.

Реактивная астения — это результат перенапряжения адаптационных механизмов, связанных как с психоэмоциональными, так и физическими нагрузками, также возникающая в период восстановления после хирургических и соматических заболеваний. Вторичная астения — это клинический симптом, основными причинами которого являются широкий круг психических и соматических заболеваний. Она сопровождает многие инфекционные, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, эндокринно-метаболические, неврологические, гематологические и легочные заболевания. Ее появление может быть и результатом приема ряда препаратов.

Подходы к терапии астении требуют исключения основной причины ее возникновения, что обусловливает проведение этиопатогенетического лечения основного заболевания. При этом, для облегчения состояния пациента вне зависимости от причины, вызывающей астению, можно проводить противоастеническую терапию, включающую неспецифическое общеукрепляющее лечение, используя ведение щадящего образа жизни, дозированных физических нагрузок, сбалансированного питания и применение витаминно-минеральных комплексов лекарственных средств и биологически-активных добавок — адаптогенов на основе растительного сырья.

5.8. МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Важным обстоятельством при оказании медицинской помощи больным с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 является оценка динамики клинических и лабораторных показателей для своевременного назначения препаратов и своевременной коррекции терапии.

Клинические признаки, требующие мониторинга:

— T тела (контроль ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние часы), оценивается высота повышения t тела, кратность ее подъемов в течение суток, длительность повышения. Особого внимания требуют эпизоды повторного повышения t тела после нормализации в течение 1 и более суток.

— ЧДД оценивается ежедневно, в случае увеличения ЧДД необходимо ориентироваться не только на стандартные нормальные значения показателя, но и на прирост показателя в сравнении с исходным ЧДД. При развитии или нарастании признаков дыхательной недостаточности необходимо тщательно контролировать SpO2. При увеличении ЧДД более 22 в минуту при лечении на дому необходимо решать вопрос о госпитализации пациента в стационар.

— SpO2 оценивается ежедневно (у пациентов, находящихся в стационаре, — 3 раза в день. При снижении показателя до уровня <= 93% необходима дотация кислорода).

Для линейных отделений SpO2 на фоне оксигенотерапии должна быть >= 92%, если показатель меньше — показана прон-позиция. Если SpO2 в положении на животе < 92%, показана консультация реаниматолога в течение часа. При проведении оксигенотерапии показано кратковременно прекращать ее не реже, чем 1 раз в 2 ч, если при этом отмечается снижение SpO2 < 85%, показан вызов реаниматолога в течение часа, если SpO2 снижается до 80% и менее — экстренный вызов реаниматолога.

Лабораторные показатели, требующие мониторинга:

— Уровни лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов;

— Активность АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, уровни СРБ, глюкозы;

— Протромбиновое время;

— Уровень фибриногена;

— По показаниям: уровни ферритина, D-димера, ИЛ-6, тропонина; количество T- и B-лимфоцитов; NT-proBNP, прокальцитонин.

Инструментальные признаки, требующие мониторинга: характер и площадь поражения легких на КТ ОГК (по показаниям).

Необходимый объем лабораторных исследований в зависимости от тяжести состояния представлен в Приложении 2.

5.9. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С COVID-19

Подробная информация о медицинской реабилитации пациентов представлена в методических рекомендациях Минздрава России «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

Медицинскую реабилитацию пациентов с коронавирусной пневмонией рекомендуется начинать в условиях отделений интенсивной терапии при достижении стабилизации состояния пациента и продолжать ее после завершения лечения в стационаре в домашних условиях. Мероприятия по медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в медицинских организациях 4-х уровней с учетом особенностей оказания помощи пациентам с коронавирусной пневмонией на 3-х этапах.

Мероприятия по медицинской реабилитации на 1-м этапе должны включать в себя оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации в отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях, организованных для пациентов с новой коронавирусной инфекций COVID-19, в медицинских организациях силами специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды, прошедших специальное обучение по отлучению от ИВЛ, респираторной реабилитации, нутритивной поддержке, восстановлению толерантности к физическим нагрузкам, поддержанию и ведению пациентов с последствиями ПИТ-синдрома, формированию мотивации на продолжение реабилитационных мероприятий, соблюдению противоэпидемического режима и здорового образа жизни.

2-й этап медицинской реабилитации рекомендовано организовывать в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями.

3-й этап медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, амбулаторных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями медицинских организаций в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации, а также на дому с использованием телемедицинских технологий по направлению врачебной комиссии медицинской организации, оказывавшей помощь пациенту на 1-м или 2-м этапе, или врачебной комиссии поликлиники, осуществляющей мероприятия по вторичной профилактике.

Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые прошли курс реабилитации более 1 года назад.

5.10. ПОРЯДОК ВЫПИСКИ (ПЕРЕВОДА) ПАЦИЕНТОВ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 в возрасте 18 лет и старше (далее — пациенты), поступившие в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа, созданного для госпитализации пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациентов, относящихся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию), — переводятся для продолжения лечения в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся на долечивании (в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 II типа для госпитализации пациентов, переведенных из структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 I типа для продолжения лечения, и пациентов, находящихся в состоянии легкой и средней тяжести, проживающих в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, не имеющих возможности находиться в отдельной комнате по месту пребывания, иногородних пациентов, проходящих стационарное лечение в иных медицинских организациях при положительном результате теста на COVID-19), исходя из наличия следующих критериев:

а) стойкое улучшение клинической картины;

б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе >= 93%;

в) температура тела < 37,5 °C;

г) уровень C-реактивного белка < 30 мг/л;

д) уровень лимфоцитов крови > 1 x 109/л.

Пациенты, поступившие в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа, выписываются для продолжения лечения в амбулаторных условиях исходя из наличия следующих критериев:

а) стойкое улучшение клинической картины;

б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе >= 95%;

в) температура тела < 37,5 °C;

г) уровень C-реактивного белка < 10 мг/л;

д) уровень лимфоцитов крови > 1,2 x 109/л.

При соблюдении вышеуказанных критериев перевод пациента для продолжения лечения в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся на долечивании, или выписка пациента (за исключением пациентов, указанных в пункте 8 приложения N 12 к приказу Минздрава России от 19.03.2020 N 198н) для продолжения лечения в амбулаторных условиях — могут осуществляться до получения отрицательного результата лабораторных исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19.

При выписке или переводе пациента, в случае отсутствия отрицательного результата лабораторных исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19, его транспортировка осуществляется специально выделенным или санитарным транспортом при условии использования пациентом, водителем и сопровождающим лицом средств индивидуальной защиты.

После завершения транспортировки пациента проводится дезинфекционная обработка внутренних поверхностей и кузова санитарного транспорта на специально выделенной для этого площадке.

Информация о выписке пациента из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, передается в медицинскую организацию, в которой пациенту будет оказываться медицинская помощь и реабилитация в амбулаторных условиях.

При оказании пациенту медицинской помощи в амбулаторных условиях, ему должно быть обеспечено:

— ежедневное медицинское наблюдение, в том числе дистанционное;

— проведение лабораторного исследования методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19.

Рентгенография и/или КТ перед выпиской для оценки динамики пневмонии не являются обязательными процедурами, но могут быть назначены лечащим врачом по клиническим показаниям.

Рентгенологические критерии регресса патологических изменений:

— уменьшение зон «матового стекла», допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25% поперечного размера гемоторакса;

— уменьшение в объеме видимых ранее зон консолидации;

— резидуальные уплотнения паренхимы вариабельные по протяженности и локализации;

— отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID-19.

Пациент считается выздоровевшим исходя из наличия следующих критериев:

а) SpO2 > 96%;

б) T < 37,2 °C;

Выписка пациентов к занятию трудовой деятельностью (обучению), допуск в организованные коллективы после проведения лечения (как в стационарных, так и в амбулаторных условиях) и выздоровления осуществляется без лабораторного обследования на COVID-19, если время лечения составляет 7 и более календарных дней. В случае, если время лечения (наблюдения) пациента с лабораторно подтвержденным инфицированием возбудителем COVID-19 составляет менее 7 календарных дней, то выписка к занятию трудовой деятельностью (обучению), допуск в организованные коллективы осуществляются после получения одного отрицательного результата лабораторного обследования на COVID-19, проведенного не ранее чем через 3 календарных дня после получения положительного результата лабораторного обследования на COVID-19.

Выписка пациента из стационара для продолжения лечения в амбулаторных условиях может осуществляться до получения отрицательного результата лабораторного исследования на COVID-19, за исключением выписки пациентов, проживающих в коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с круглосуточным пребыванием, общежитиях и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги.

В случае получения положительного результата лабораторного исследования методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19 следующее лабораторное исследование проводится не ранее чем через 3 календарных дня.

В случае получения отрицательного результата лабораторного исследования методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19 и при наличии указанных выше критериев пациенты выписываются из медицинской организации для лечения COVID-19, а при наличии медицинских показаний — выписываются (переводятся) для продолжения лечения и медицинской реабилитации в амбулаторных и (или) стационарных условиях в медицинских организациях соответствующего профиля.

5.11. ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, ПЕРЕНЕСШИХ НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ COVID-19

Пациентам, которым длительно проводилась неинвазивная и/или искусственная вентиляция легких и у которых при выписке имелись признаки значительных функциональных/органических нарушений, рекомендовано дистанционное консультирование через 4 недели после выписки из медицинской организации для оценки общего состояния, выявления депрессии, симптомов подозрительных на тромбоэмболию или других синдромов и заболеваний, требующих внимания.

Через 8 недель после выписки рекомендуется посещение врача и проведение инструментальных исследований (по показаниям):

1. рентгенографии органов грудной клетки <*>;

<*> При выявлении патологии — проведение КТ легких.

2. спирографии <*>;

3. измерения насыщения крови кислородом (сатурация) в покое и при нагрузке (возможно проведение теста с 6-минутной ходьбой с определением сатурации до и после теста) <*>;

4. эхокардиографии (ЭхоКГ);

5. других методов исследования (диффузионный тест, газы артериальной крови и др.).

Дальнейшая тактика диспансерного наблюдения определяется врачом в зависимости от результатов осмотра и обследования.

При отсутствии жалоб и патологических изменений по результатам исследований дальнейшее диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России N 173н от 29.03.2019 с определением сатурации и проведением рентгенографии легких.

При выявлении на КТ легких патологических изменений (признаков легочного фиброза, интерстициальных болезней легких, васкулита) рекомендуется направление к специалисту (пульмонологу). При отсутствии патологических изменений на КТ легких, но наличии у пациента жалоб или изменений в результатах других исследований рекомендуется провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями/состояниями.

Пациенты с перенесенной пневмонией легкой или средней тяжести, которые не нуждались в лечении в ОРИТ (в том числе пациенты, которые проходили лечение амбулаторно), наблюдаются в соответствии с приказом Минздрава России от 29.03.2019 г. N 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» с определением сатурации и проведением рентгенографии легких. В случае если в процессе стационарного лечения выявлено подозрение на злокачественное новообразование в легких, рекомендуется провести повторную рентгенографию органов грудной клетки через 6 недель после выписки, при необходимости направить пациента на КТ легких и проконсультироваться с онкологом.

Если при выписке из стационара у пациента сохранялись изменения на рентгенограмме или КТ легких, рекомендуется визуализирующее исследование (рентгенография легких, КТ) через 8 недель после последнего КТ легких и/или рентгенографии органов грудной клетки.

В случае выявления на рентгенограмме легких патологических изменений:

— проведение спирографии (запись и последующее клиническое консультирование специалистом может быть выполнено дистанционно) <*>;

<*> При выявлении патологии провести КТ легких, если до этого была проведена рентгенография легких.

— измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое и при нагрузке (возможно проведение теста с 6-минутной ходьбой с определением сатурации до и после теста) <*>;

— ЭхоКГ <*>;

— при подозрении на ТЭЛА рекомендуется сразу выполнить КТ-ангиографию легочных артерий;

— при подозрении на легочный фиброз, интерстициальные болезни легких — КТ высокого разрешения (и диффузионный тест).

При выявлении патологических изменений на КТ легких (признаки интерстициальных заболеваний легких, легочных васкулитов, легочной гипертензии) рекомендуется направление к специалисту (пульмонологу, кардиологу). Если патологические изменения не выявлены, но у пациента имеются жалобы или изменения в результатах других исследований, рекомендуется провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями/состояниями.

При диспансерном наблюдении необходимо проводить оценку психосоциальных факторов риска, включающую выявление симптомов тревожности и депрессии с помощью валидизированных опросников (например, Госпитальной шкалы тревоги и депрессии), с последующей коррекцией выявленных отклонений, при необходимости с привлечением психолога, психиатра, социальных работников.

Необходимо информировать пациентов о том, что, в случае прогрессирования или развития новых респираторных симптомов до даты планового осмотра, им следует обратиться за медицинской помощью.

В целях организации проведения углубленной диспансеризации граждан, переболевших новой коронавирусной инфекцией COVID-19, медицинской организацией на основании сведений региональных информационных систем обязательного медицинского страхования, интегрированных с государственной информационной системой обязательного медицинского страхования, составляется поименный перечень граждан, подлежащих углубленной диспансеризации (далее — перечень граждан), в котором указываются следующие сведения:

а) фамилия, имя, отчество (при наличии), возраст (дата, месяц, год рождения);

б) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

в) категория, к которой относится гражданин;

г) планируемые дата и место проведения углубленной диспансеризации.

Перечень граждан подлежит ежемесячной актуализации медицинской организацией.

Планируемая дата проведения углубленной диспансеризации устанавливается не ранее 60 календарных дней после выздоровления гражданина, перенесшего новую коронавирусную инфекцию COVID-19, при оказании ему медицинской помощи в амбулаторных условиях или в условиях стационара.

Категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке, определены в приложении к Порядку направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке, утвержденному приказом Минздрава России от 01.07.2021 N 698н (далее — Порядок).

На основании перечня граждан медицинская организация формирует и ведет календарный план проведения углубленной диспансеризации с указанием осмотров врачами-специалистами, лабораторных, инструментальных и иных исследований, дат и мест их проведения, числа граждан (далее — календарный план).

При планировании даты проведения углубленной диспансеризации гражданина, составлении перечня граждан, подлежащих углубленной диспансеризации, а также при актуализации указанного перечня учитывается категория, к которой относится гражданин.

При подозрении у гражданина наличия заболевания (состояния), диагноз которого не может быть установлен при проведении исследований и иных медицинских вмешательств, включенных в I этап, углубленная диспансеризация является завершенной в случае проведения исследований и иных медицинских вмешательств, включенных во II этап углубленной диспансеризации в соответствии с перечнем исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках углубленной диспансеризации, приведенным в приложении N 4 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (введен Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.2021 N 927) (далее — Перечень исследований).

В соответствии с перечнем исследований I этап углубленной диспансеризации проводится в целях выявления у граждан, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, признаков развития хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации и включает в себя:

а) измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое;

б) тест с 6-минутной ходьбой (при исходной сатурации кислорода крови 95 процентов и больше в сочетании с наличием у гражданина жалоб на одышку, отеки, которые появились впервые или повысилась их интенсивность);

в) проведение спирометрии или спирографии;

г) общий (клинический) анализ крови развернутый;

д) биохимический анализ крови (включая исследования уровня холестерина, уровня липопротеинов низкой плотности, C-реактивного белка, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня креатинина в крови);

е) определение концентрации Д-димера в крови у граждан, перенесших среднюю степень тяжести и выше новой коронавирусной инфекции COVID-19;

ж) проведение рентгенографии органов грудной клетки (если не выполнялась ранее в течение года);

з) прием (осмотр) врачом-терапевтом (участковым терапевтом, врачом общей практики).

II этап углубленной диспансеризации проводится в целях дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает в себя:

а) проведение эхокардиографии (в случае показателя сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой);

б) проведение компьютерной томографии легких (в случае показателя сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой);

в) дуплексное сканирование вен нижних конечностей (при наличии показаний по результатам определения концентрации Д-димера в крови).

При выявлении у гражданина в процессе углубленной диспансеризации медицинских показаний к проведению осмотров (консультаций) врачами-специалистами, исследований и иных медицинских вмешательств, не входящих в объем углубленной диспансеризации в соответствии с настоящим Порядком, они назначаются и выполняются в соответствии с положениями порядков оказания медицинской помощи по профилю выявленного или предполагаемого заболевания (состояния), с учетом стандартов медицинской помощи, а также на основе клинических рекомендаций.

6. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С COVID-19

Подробная информация о диагностике, профилактике и лечении детей представлена в методических рекомендациях Минздрава России «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей».

По имеющимся данным, дети болеют реже, с менее выраженной клинической симптоматикой, реже требуют госпитализации, заболевание у них протекает легче, что, однако, не исключает случаев тяжелого течения.

У детей отмечается более легкое течение болезни в сравнении со взрослыми, развитие вирусной пневмонии не характерно, симптомы менее выражены, летальные исходы чрезвычайно редки. У детей, так же как у взрослых, доминируют лихорадка и респираторный синдром, однако менее выражены лимфопения и воспалительные маркеры.

Инкубационный период у детей колеблется от 2 до 10 дней, чаще составляет 2 дня.

Клинические симптомы COVID-19 у детей соответствуют клинической картине ОРВИ, обусловленной другими вирусами: лихорадка, кашель, боль в горле, чихание, слабость, миалгия. Выраженность лихорадочной реакции может быть различна: лихорадка до 38 °C отмечается у половины больных детей, у трети детей регистрируется повышение t тела от 38,1 до 39,0 °C.

Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой ТОРС, протекающего с:

— Высокой лихорадкой;

— Выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;

— Ознобом, потливостью;

— Головными и мышечными болями;

— Сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;

— Учащенным сердцебиением.

Наиболее частым проявлением ТОРС является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует ИВЛ и оказания помощи в условиях ОРИТ.

Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.

Возможные осложнения:

— ОРДС;

— Острая сердечная недостаточность;

— Острая почечная недостаточность;

— Септический шок;

— Полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).

Не у всех детей с подозрением на COVID-19, переносивших тяжелые формы заболевания, был лабораторно выделен вирус SARS-CoV-2, что не позволяет исключить сочетанные инфекции или наличие других респираторных заболеваний у детей с подозрительными случаями заболеваний на основании клинико-эпидемиологических данных.

Легкая степень тяжести характеризуется повышением t тела не выше 38,5 °C, отсутствием одышки в покое, но возможно появление ее при физической нагрузке, SpO2 > 95%.

Средняя степень тяжести характеризуется повышением t тела выше 38,5 °C, отсутствием одышки в покое, но ее появлением при физической нагрузке (крике/плаче), SpO2 <= 95%.

Тяжелая степень COVID-19 характеризуется диспноэ (чувство нехватки воздуха, стеснения в области грудной клетки, одышка или тахипноэ), цианозом/акроцианозом, SpO2 <= 93%.

Крайне тяжелую степень регистрируют при развитии дыхательной недостаточности с необходимостью респираторной поддержки, ОРДС, шока, признаков полиорганной недостаточности (энцефалопатии, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности, ДВС-синдрома).

Частота тяжелых и крайне тяжелых случаев заболевания не превышает 1%. Случаи крайне тяжелого COVID-19 у детей регистрируют обычно при наличии факторов риска: тяжелых преморбидных заболеваний (дети, имеющие заболевания легких, врожденные пороки сердца, бронхолегочную дисплазию, болезнь Кавасаки, гидронефроз, лейкемию и др.), иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет; в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии), нельзя также исключить влияние на тяжесть состояния коинфекции с другими респираторными вирусами (респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), для которых характерно поражение нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).

При выявлении бессимптомной формы или легкой степени тяжести COVID-19 допустимо лечение в амбулаторных условиях, в том числе и на дому. В случае решения о возможности лечения в амбулаторных условиях врач должен объяснить родителям или другим законным представителям ребенка необходимость соблюдать режим изоляции. Законные представители ребенка, осуществляющие уход, подписывают информированное согласие установленного образца. При условии амбулаторного лечения возможно использовать дистанционное консультирование больного (законного представителя) с помощью телемедицинских технологий.

Показания для госпитализации детей с COVID-19 или подозрением на него:

1. Тяжелая или среднетяжелая степень респираторного заболевания или внебольничная пневмония.

2. Лихорадка выше 38,5 °C, в том числе по данным анамнеза, или ниже 36,0 °C, или при длительности лихорадки выше 38,0 °C более 5 дней.

3. Одышка в покое или при беспокойстве.

4. Тахипноэ, не связанное с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы:

до 1 года — более 50, от 1 до 5 лет — более 40, старше 5 лет — более 30 в мин.

5. Тахикардия, не связанная с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы:

до 1 года — более 140, от 1 до 5 лет — более 130, старше 5 лет — более 120 в мин.

6. SpO2 <= 95%.

7. Угнетение сознания (сонливость) или повышенное возбуждение, инверсия сна, отказ от еды и питья.

8. Судороги.

9. Отсутствие положительной динамики или нарастание клинической симптоматики на фоне проводимой терапии через 5 дней после начала заболевания.

10. Наличие тяжелых фоновых заболеваний:

— Врожденные и приобретенные заболевания сердца, в том числе в анамнезе (пороки сердца, нарушения ритма, миокардиопатия или миокардит);

— Хронические заболевания легких (бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, врожденные пороки легких и др.);

— Первичный или вторичный иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания, иммуносупрессивная терапия;

— Онкогематологические заболевания, химиотерапия;

— Метаболические заболевания (сахарный диабет, ожирение и др.);

— Заболевания печени и почек.

11. Невозможность изоляции при проживании с лицами из групп риска.

12. Отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия).

Показания для перевода в ОРИТ:

1. Нарушение сознания (14 баллов и менее по шкале комы Глазго для соответствующей возрастной категории) или необъяснимое выраженное возбуждение (плач, крик) на фоне течения ОРИ;

2. Увеличение ЧДД более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя;

3. Стонущее или кряхтящее дыхание;

4. Увеличение ЧСС более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя;

5. Цианоз и одышка, определяемые при визуальном осмотре, раздувание крыльев носа у детей первого года жизни;

6. SpO2 <= 93%;

7. Респираторный ацидоз (pCO2 > 50 мм рт. ст.);

8. Декомпенсированные нарушения кислотно-основного состояния крови (pH < 7,25);

9. Выраженные нарушения тканевой перфузии, артериальная гипотензия;

10. Лактат-ацидоз (концентрация лактата > 2,5 ммоль/л);

11. Артериальная гипотония с клиническими проявлениями шока;

12. Снижение диуреза до уровня олигоурии и ниже (ниже 50% от возрастной нормы и менее);

13. Появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;

14. Появление признаков геморрагического синдрома.

В оказании медицинской помощи в условиях ОРИТ нуждаются от 0,5% до 2% госпитализированных детей.

В качестве противовирусной терапии детей с COVID-19 в случаях заболеваний среднетяжелой и легкой степени тяжести рекомендуются препараты ИФН-а, при тяжелой степени тяжести используются внутривенные иммуноглобулины.

Интерферон-альфа может снизить вирусную нагрузку на начальных стадиях болезни, облегчить симптомы и уменьшить длительность болезни. Исследования в КНР у детей показали возможность более длительного выделения вируса с фекалиями, чем из верхних дыхательных путей (до 28 против 14 дней). Поэтому обосновано применение препаратов ИНФ- в свечах, особенно с антиоксидантами, которые обеспечивают системное действие препарата, могут способствовать сокращению периода выделения вируса SARS-CoV-2 с фекалиями.

Умифеновир применяется у пациентов с COVID-19, однако отсутствуют доказательства его эффективности и безопасности. У детей возможно применение препарата в возрасте старше 6 лет.

Антибактериальная терапия показана при наличии признаков присоединения к инфекции COVID-19 бактериальной инфекции.

Выздоровление у детей преимущественно происходит в течение 1 — 2 недель.

7. ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

7.1. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ

В Российской Федерации для специфической профилактики COVID-19 зарегистрированы следующие вакцины:

— комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак», раствор для внутримышечного введения), дата регистрации 11.08.2020 г.;

— комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак-Лио»), дата регистрации 25.08.2020 г.;

— вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона»), дата регистрации 13.10.2020 г.;

— вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная концентрированная очищенная («КовиВак»), дата регистрации 19.02.2021 г.;

— вакцина для профилактики COVID-19 («Спутник Лайт»), дата регистрации 06.05.2021 г.;

— вакцина на основе пептидных антигенов («АВРОРА-КоВ»), дата регистрации 26.08.2021 г., дата переоформления 12.04.2022 г.;

— комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак-М»), дата регистрации 24.11.2021.

— Вакцина субъединичная рекомбинантная («Конвасэл»), дата регистрации 18.03.2022 г.;

— Комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак», капли назальные), дата регистрации 31.03.2022 г.

— Комбинированная векторная вакцина («Салнавак»), дата регистрации 04.07.2022 г.

Комбинированная векторная вакцина «Гам-КОВИД-Вак» получена биотехнологическим путем, при котором вирус SARS-CoV-2 не используется. Препарат состоит из двух компонентов: рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 26 серотипа, несущий ген S-белка SARS-CoV-2 (компонент I) и рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 5 серотипа, несущий ген S-белка SARS-CoV-2 (компонент II). <1> Вакцина «Гам-КОВИД-Вак» в форме раствора для внутримышечного введения и в форме назальных капель применяется для профилактики COVID-19 у взрослых старше 18 лет.

<1> Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 03.11.2021 N 28 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3271-21 «Условия транспортирования и хранения замороженных иммунобиологических лекарственных препаратов для профилактики новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

Вакцина «Спутник Лайт» представляет собой рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 26 серотипа, несущий ген S-белка SARS-CoV-2 и применяется для профилактики COVID-19 у взрослых старше 18 лет.

Вакцина «Гам-КОВИД-Вак-М» представляет собой рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 26 серотипа, несущий ген S-белка SARS-CoV 2 (с уменьшенным содержанием аденовирусных частиц), и применяется для профилактики COVID-19 у подростков в возрасте от 12 до 17 лет (включительно).

Вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона» и «АВРОРА-КоВ») представляет собой химически синтезированные пептидные антигены белка S вируса SARS-CoV-2, конъюгированные с белком-носителем и адсорбированные на алюминийсодержащем адъюванте (алюминия гидроксиде). Вакцина «ЭпиВакКорона» применяется для профилактики COVID-19 у взрослых старше 18 лет, вакцина «АВРОРА-КоВ» — у взрослых в возрасте 18 — 60 лет.

Инактивированная вакцина («КовиВак») представляет собой очищенную концентрированную суспензию коронавируса SARS-CoV-2 штамм «AYDAR-1», полученного путем репродукции в перевиваемой культуре клеток Vero, инактивированного бета-пропиолактоном. Вакцина хранится при температуре от +2 до +8 °C. Вакцину не замораживать! Вакцину вводят двукратно с интервалом 14 дней в дозе 0,5 мл внутримышечно в верхнюю треть наружной поверхности плеча. Вакцина «КовиВак» применяется для профилактики COVID-19 у взрослых в возрасте 18 — 60 лет.

Вакцина субъединичная рекомбинантная («Конвасэл») представляет собой рекомбинантный нуклеокапсидный белок вируса SARS-CoV-2, полученный в Escherichia coli, и смесь вспомогательных веществ (сквалан, (D, L)--токоферол, Полисорбат 80) в форме эмульсии. Применяется для профилактики COVID-19 у взрослых в возрасте 18 — 60 лет.

Комбинированная векторная вакцина («Салнавак») в форме спрея назального получена биотехнологическим путем, при котором вирус SARS-CoV-2 не используется. Препарат состоит из двух компонентов: рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 26 серотипа, несущий ген S-белка SARS-CoV-2 (компонент I) и рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 5 серотипа, несущий ген S-белка SARS-CoV-2 (компонент II). Применяется для профилактики COVID-19 у взрослых в возрасте 18 — 60 лет.

Вакцинация населения против COVID-19 проводится в соответствии с временными методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации «Порядок проведения вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» <1>.

<1> Срок действия сертификата о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) после введения второго компонента (в случае двухкомпонентной вакцины) или после завершения вакцинации однокомпонентной вакциной «Спутник Лайт» составляет 12 месяцев.

Информация об особенностях специфической профилактики COVID-19 при беременности и в период грудного вскармливания представлена в методических рекомендациях Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19».

В Календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям определены категории граждан с учетом приоритетности получения вакцины против COVID-19 <1>.

<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2021 N 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок».

С 18.01.2021 г. в Российской Федерации проводится массовая вакцинация населения против COVID-19.

В многочисленных исследованиях показано, что более 80% вируснейтрализующих антител направлены к рецептор-связывающему домену (RBD) S-белка SARS-CoV-2. При оценке напряженности поствакцинального протективного иммунитета иммунохимическими методами рекомендуется определение антител к рецептор-связывающему домену (анти-RBD антител).

Вакцинные препараты (кроме вакцины «Гам-КОВИД-Вак» в форме раствора для внутримышечного введения) зарегистрированы по особой процедуре регистрации, в связи с чем необходимо уведомлять Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения о каждом факте применения лекарственного препарата путем внесения информации в соответствующий раздел информационной системы ЕГИСЗ. Факт применения вакцины на I и II этапах подтверждается внесением информации по форме регистра вакцинированных от COVID-19 в ЕГИСЗ.

При работе с побочными проявлениями после иммунизации вакцин следует учитывать положения «Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации» (утверждены Минздравом России 12.04.2019). В субъектах Российской Федерации предпочтительно создать и утвердить региональные иммунологические комиссии (далее — Комиссия), которые могут быть оперативно привлечены для проведения комиссионного расследования побочных явлений после иммунизации. Акт расследования каждого случая серьезного побочного проявления после иммунизации направляется в Центральный аппарат Росздравнадзора в электронной форме в качестве приложения к извещению о нежелательной реакции на лекарственный препарат информационного ресурса «Фармаконадзор 2.0» Автоматизированной Информационной Системы Росздравнадзора.

У особых групп пациентов с целью доконтактной (предэкспозиционной) профилактики COVID-19 может использоваться комбинация моноклональных антител длительного действия (тиксагевимаб + цилгавимаб): взрослые и дети в возрасте от 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг, которые

— в настоящее время не инфицированы SARS-CoV-2 и, насколько известно, не контактировали с лицом, инфицированным SARS-CoV-2, и

— имеют умеренное или тяжелое снижение иммунитета вследствие патологического состояния или применения иммуносупрессивных лекарственных препаратов или терапии, или у них отсутствует адекватный иммунный ответ на вакцинацию против COVID-19, или

— вакцинация имеющейся вакциной от COVID-19 в соответствии с одобренным или утвержденным графиком не рекомендована им вследствие ранее перенесенной тяжелой нежелательной реакции (например, тяжелая аллергическая реакция) на вакцину(ы) против COVID-19 и/или компонент(ы) вакцины против COVID-19 (Приложение 11).

К приоритетным группам относятся (но не ограничивается этим) пациенты:

— с первичным иммунодефицитом

— с вторичным иммунодефицитом, обусловленным иммуносупрессией:

— лечение онкологических заболеваний:

— хронический лимфолейкоз, множественная миелома

— пациенты, имеющие онкогематологические заболевания и получающие в настоящий момент, или получившие в течение последних 12 месяцев терапию моноклональными антителами анти-CD20 или иммунохимиотерапию

— на фоне трансплантации костного мозга или органов

— применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет (напр, пациенты ревматологического профиля, получающие цитостатики, ГИБП и др.)

— с жирением (ИМТ >= 35);

— с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая артериальную гипертензию;

— с хроническими заболеваниями легких, включая бронхиальную астму, ХОБЛ;

— с сахарным диабетом 1 или 2 типа;

— с хроническими заболеваниями почек, включая заболевания, требующие диализа (4 — 5 стадия, СКФ < 30 мл/мин/1.73 м2)

Данные долгосрочного применения, полученные в ходе исследования PROVENT, свидетельствуют о том, что продолжительность защитного действия после однократного введения комбинации моноклональных антител длительного действия (тиксагевимаб + цилгавимаб) с целью профилактики COVID-19 составляет не менее 6 месяцев, в связи с чем повторное введение препарата необходимо проводить каждые 6 месяцев.

Препарат одобрен FDA для экстренного применения в США. Препарат не зарегистрирован в Российской Федерации, в связи с чем его назначение возможно только при наличии решения врачебной комиссии и разрешения на временное обращение (постановление Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 г. N 441).

7.2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID-19

Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции:

— ранняя диагностика и активное выявление инфицированных, в том числе с бессимптомными формами;

— соблюдение режима самоизоляции;

— соблюдение дистанции от 1,5 до 2 метров;

— использование мер социального разобщения (временное прекращение работы предприятий общественного питания, розничной торговли (за исключением торговли товаров первой необходимости), переход на удаленный режим работы, перевод на дистанционное обучение образовательных организаций;

— соблюдение правил личной гигиены (мыть руки с мылом, использовать одноразовые салфетки при чихании и кашле, прикасаться к лицу только чистыми салфетками или вымытыми руками);

— использование средств индивидуальной защиты органов дыхания в зависимости от степени риска инфицирования (лицевой щиток, одноразовая медицинская маска, респиратор, изолирующая полумаска, полнолицевая маска);

— проведение дезинфекционных мероприятий;

— орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия;

— использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями;

— своевременное обращение пациента в медицинские организации в случае появления симптомов ОРИ;

— другие мероприятия в соответствии с нормативными и методическими документами по борьбе с новой коронавирусной инфекцией.

Противоэпидемические мероприятия при новой коронавирусной инфекции проводятся в отношении источника инфекции (больного человека и бессимптомного носителя), механизма передачи возбудителя инфекции, а также восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком).

Мероприятия в отношении источника инфекции:

диагностические;

лечебные;

изоляционные, включая госпитализацию по клиническим и эпидемиологическим показаниям, с использованием специального транспорта и соблюдением маршрутизации в медицинские организации.

Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции:

очаговая дезинфекция: текущая и заключительная;

соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, использование антисептиков, медицинских масок, перчаток);

использование СИЗ для медработников;

обеззараживание и утилизация медицинских отходов класса В.

Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:

экстренная профилактика;

режимно-ограничительные мероприятия, включая клиническое наблюдение и карантин;

обследование на SARS-CoV-2 при появлении клинических признаков инфекции.

7.3. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ COVID-19 В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Мероприятия по предупреждению распространения COVID-19 в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, проводятся в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. N 198н.

Лаборатория является зоной повышенной биологической опасности. При проведении исследований на COVID-19 эта опасность многократно возрастает. Работа МАНК проводится в соответствии с Методическими указаниями МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих МАНК при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I — IV группы патогенности».

Высокую биологическую опасность представляют не только МАНК, но и любые иные лабораторные исследования на материале от больных COVID-19 в других отделах лаборатории. Не рекомендуется проведение исследования мокроты больных с внебольничной пневмонией в общеклиническом отделе до получения отрицательного результата на COVID-19. В случае положительного ответа все работы должны проводиться в боксе биологической безопасности не ниже II класса защиты и в рамках бактериологического исследования. Общий анализ мокроты может выполняться по строгим показаниям при потенциальной клинической информативности и при полной экипировке сотрудника лаборатории как для работы с МАНК.

В целях обеззараживания поверхностей в приемном отделении проводится дезинфекция, в том числе с помощью аэрозольного метода дезинфекции помещений. Для быстрого и эффективного обеззараживания воздушной среды и поверхностей в отсутствие людей применяются ультрафиолетовые бактерицидные облучатели открытого типа с высокими дозами УФ-облучения (не менее 25 мДж/см2) и суммарным бактерицидным потоком излучения не ниже 200 Вт; для обеззараживания воздуха в присутствии людей применяются ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа (рециркуляторы) с высокими дозами УФ-облучения (не менее 25 мДж/см2) и с достаточной производительностью (обеспечение рециркуляции всего объема воздуха в помещении не менее 4-х раз за 1 час). Количество необходимых облучателей рассчитывается в соответствии с инструкцией по их применению на кубатуру помещения, в котором они будут установлены.

В условиях высокой вероятности поступления пациента с новой коронавирусной инфекцией (наличие местной передачи инфекции на территории) необходимо реализовать следующие мероприятия:

— Запрет на посещения пациентов в медицинских организациях стационарного типа родственниками и другими лицами;

— Запрет посещения медицинских организаций стационарного типа лицами, не являющимися сотрудниками организации;

— Остановка и перенос плановой госпитализации;

— Проведение 2-кратного в течение суток медицинского осмотра и термометрии всех стационарных пациентов с записью результатов в листе наблюдения;

— Обучение и инструктаж медицинских сотрудников по вопросам предупреждения распространения COVID-19, проведения противоэпидемических мероприятий, использования СИЗ и мер личной профилактики;

— Разработка порядка действий при выявлении пациента с подозрением на инфекцию, вызванную новым коронавирусом.

В медицинских организациях стационарного типа необходимо организовать изоляторы, куда может быть помещен пациент с подозрением на инфекцию, вызванную новым вирусом.

Госпитализацию больных (лиц с подозрением на заболевание) осуществляют в боксы, боксированные палаты или, при их отсутствии, в палаты со шлюзом и санузлом с соблюдением принципа одномоментности (цикличности) заполнения палат и с учетом тяжести состояния больных. Лиц с подозрением на заболевание рекомендуется размещать в одноместных палатах. Больные с подтвержденным диагнозом могут быть размещены в палатах на 2 — 4 места при соблюдении гигиенических требований к площади палат на 1 койку в стационарах инфекционного профиля (не менее 8 кв. м) и размещении коек на расстоянии не менее 1,5 — 2 метра друг от друга. Пациенты в присутствии персонала или других пациентов должны находиться в медицинских масках и соблюдать гигиену рук. Выход пациентов за пределы палат (боксов) не допускается. Разрешается использование средств мобильной связи (в отделениях реанимации с учетом клинического состояния) с проведением их дезинфекции спиртосодержащими средствами.

Для проведения медицинских манипуляций, ухода, уборки, дезинфекции необходимо закрепить персонал и инвентарь для работы только с этим пациентом. Необходимо пересмотреть инструкции для медицинского персонала с целью минимизации посещения зоны изоляции пациента. Например, совмещение врачебного осмотра и малых инвазивных вмешательств. Все входящие в палату-изолятор должны фиксироваться в журнале.

Перемещения пациента внутри медицинской организации строго запрещены. Однако, если отсутствуют необходимые материально-технические ресурсы оказания медицинской помощи (например, переносные аппараты УЗИ, передвижные стойки рентген-оборудования), пациент перемещается по строго заданным маршрутам в транспортировочном изолирующем боксе для инфекционных больных. При отсутствии транспортировочного изолирующего бокса перед выходом из палаты пациент должен быть переодет в чистую одежду, на рот и нос надет респиратор, руки пациента должны быть обработаны спиртовым антисептиком. При перемещении пациент не должен дотрагиваться до каких-либо поверхностей (стены, ручки дверей и др.).

Пациенты с подозрением на инфекцию и с подтвержденной инфекцией должны быть разделены (находиться в разных палатах). При выявлении новых пациентов с подозрением на инфекцию они могут быть размещены в отделение (палату) вместе с другими пациентами с подозрением на инфекцию.

Если в период госпитализации пациенту с подозрением на инфекцию и с подтвержденной инфекцией потребуется интенсивная терапия или кислородная поддержка, по возможности пост интенсивной терапии необходимо организовать в палате, куда изолирован пациент. Если это невозможно, то необходимо организовать изолятор и отдельный пост в отделении реанимации и интенсивной терапии. Должны соблюдаться следующие требования:

Надеть на пациента респиратор или медицинскую маску, если это возможно;

При ИВЛ использовать закрытые дыхательные контуры;

Все медицинское оборудование должно быть закреплено за пациентом;

Допуск в зону, где размещен пациент, должен быть ограничен;

В отделении должны быть организованы сбор и утилизация отходов класса В.

При проведении медицинских манипуляций, генерирующих аэрозоль (интубация трахеи, неинвазивная вентиляция легких, трахеотомия, сердечно-легочная реанимация, искусственная вентиляция легких с помощью ручных аппаратов перед интубацией и бронхоскопией), персонал должен:

— Использовать респиратор (типа NIOSH-certified N 95, FFP3 или аналогичные). При использовании одноразового респиратора обязательно проводится проверка герметичности. Необходимо учитывать, что в случае пользователей СИЗ, имеющих усы и (или) бороду, обеспечение герметичности может быть затруднено;

— Использовать защиту для глаз (например, защитные очки или защитный щиток для лица);

— Носить защитный комбинезон, в случае его отсутствия — одноразовый хирургический халат и перчатки. Перчатки должны быть натянуты поверх краев рукавов. Если халаты не являются водостойкими, при осуществлении процедур, в ходе которых ожидается работа с большими объемами жидкостей, которые могут проникнуть в халат, необходимо использовать водонепроницаемые фартуки;

— Минимизировать количество контактов с пациентом. Сгруппировать манипуляции для их последовательного проведения: переход от «чистых» к «грязным».

Все средства индивидуальной защиты должны быть сняты и сброшены в бак для отходов класса В, не покидая реанимационной палаты.

Медицинские отходы, в том числе биологические выделения пациентов (мокрота, моча, кал и др.), относятся к чрезвычайно эпидемиологически опасным отходам класса В и подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции)/обезвреживанию физическими методами (термические, микроволновые, радиационные и другие), для чего в медицинской организации необходимо предусмотреть наличие специализированной установки, работающей с использованием таких методов. Вывоз необеззараженных отходов класса В за пределы территории медицинской организации не допускается. После аппаратных способов обеззараживания с применением физических методов и изменения внешнего вида отходы класса В могут накапливаться, временно храниться, транспортироваться, уничтожаться и захораниваться совместно с отходами класса А. Применение химических методов дезинфекции возможно только для обеззараживания пищевых отходов и выделений больных, а также при организации противоэпидемических мероприятий в очагах. Утилизация медицинских отходов проводится в соответствии с принятым в учреждении регламентом, не противоречащим санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам.

Для профилактики возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), у пациентов с COVID-19 необходимо проведение всего комплекса мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи, включая обработку рук (в двух парах перчаток) спиртовыми антисептиками, использование третьей пары стерильных/нестерильных перчаток в соответствии со стандартными показаниями, проведение всех инвазивных манипуляций с соблюдением стандартных операционных процедур, осуществление мониторинга инвазивных процедур и своевременное обследование пациентов при подозрении на ИСМП, адекватная антимикробная терапия с учетом антибиотикорезистентности выделенных возбудителей, текущая и заключительная дезинфекция поверхностей и оборудования, включая аппараты ИВЛ, концентраторы кислорода, банки Боброва и др., а также обеззараживание воздуха. Необходимо усиление микробиологического мониторинга циркулирующих штаммов актуальных возбудителей инфекций, в том числе Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp. (MRSA, MRSE) и других, — путем обследования пациентов и объектов больничной среды с определением резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Требуется усиление контроля за обеспечением эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи и профилактикой ИСМП с использованием чек-листов и применением различных форм наблюдения, включая видеонаблюдение <1>.

<1> Методические рекомендации МР 3.1.0229-21 «Рекомендации по организации противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (подозрением на заболевание) в стационарных условиях».

С целью ограничения необоснованного расхода СИЗ рекомендуется определить потребность в них в медицинских организациях, а также обеспечить их правильное использование. Для рационализации потребности в СИЗ при одновременном обеспечении безопасности медицинских работников рекомендуется:

С помощью технических и административных мер ограничить число лиц, работающих в зонах высокого риска и нуждающихся в использовании СИЗ;

Определить необходимое число медицинских работников, контактирующих с пациентами;

Регулировать необходимое количество входов в палату;

Предусмотреть дистанционное консультирование для пациентов и лиц с подозрением на COVID-19;

Внедрить в практику расширенное использование респираторов (ношение одного и того же респиратора при работе с несколькими пациентами, не снимая респиратор).

Респираторы, или фильтрующие полумаски — это средство индивидуальной защиты органов дыхания (СИЗОД), предназначенное для снижения риска инфицирования медицинских работников, работающих в условиях высокого риска распространения инфекций, передающихся воздушно-капельным путем. Имеются основания полагать, что быстрому распространению коронавирусной инфекции способствует то, что вирус передается не только при непосредственном контакте с источником инфекции и воздушно-капельным путем (через крупные капли), как это характерно для большинства ОРВИ, но и в существенной степени через инфекционные аэрозоли (инфицированный воздух). Поэтому применение респираторов (со степенью не ниже защиты FFP2) в зонах высокого риска инфицирования обязательно для медицинского персонала, занятого оказанием медицинской помощи больным COVID-19.

Принцип работы респиратора состоит в высокоэффективной фильтрации вдыхаемого воздуха, благодаря которой резко снижается риск проникновения в дыхательные пути, в том числе в терминальные бронхиолы и альвеолы, инфекционного аэрозоля (стойкой взвеси в воздухе мельчайших частиц, содержащих жизнеспособные патогенные микроорганизмы).

Для обеспечения максимальной защиты при использовании респиратора должен быть выполнен ряд условий:

— используемые модели респиратора должны быть сертифицированы на соответствие требованиям по крайне мере одного из национальных или международных стандартов: ТР ТС 019/2011 «О безопасности средств индивидуальной защиты», или ГОСТ 12.4.294-2015, или EN 149:2001+А1:2009 «Respiratory protective devices — Filtering half masks to protect against particles»;

— используемые респираторы должны иметь класс защиты не ниже FFP2;

— респиратор должен правильно использоваться (правильное надевание, безопасное снятие, уход, обезвреживание и уничтожение как медицинских отходов класса В).

Правильное надевание — наиболее важное условие эффективности его применения для защиты от инфицирования. Правильное надевание абсолютно необходимо для обеспечения максимально герметичного прилегания краев полумаски респиратора к лицу для исключения возможности утечки неотфильтрованного инфицированного воздуха в зону дыхания минуя высокоэффективный фильтр, каковым и является полумаска респиратора. Крайне важно ознакомиться и тщательно каждый раз выполнять требования инструкции по правильному надеванию респиратора, которая в текстовом или графическом виде в соответствии с вышеперечисленными стандартами всегда находится на упаковке респиратора или во вкладыше.

После каждого надевания респиратора перед входом в зону высокого риска инфицирования необходимо проводить его проверку на утечку: сделать 2 — 3 форсированных вдоха-выдоха, при этом убедиться, что отсутствует подсос и выход воздуха по краям респиратора, а на вдохе респиратор плотно прижимается к лицу без утечки воздуха по краям. Если при этом выявлена утечка воздуха под полумаску, нужно проверить правильность надевания респиратора, повторно надеть его.

Длительность использования респиратора в течение рабочего дня ограничена только гигиеническими соображениями (необходимость приема пищи, появление избыточной влажности под полумаской в жаркую погоду и т.п.), поскольку эффективность фильтрации со временем только повышается при условии, что респиратор не поврежден и обеспечивает хорошее прилегание к лицу.

Безопасное снятие респиратора необходимо для исключения риска инфицирования с наружной поверхности респиратора в результате ее контакта с кожей, в случае если она контаминирована инфицированными биологическими жидкостями. Респиратор снимают в перчатках за резинки (сначала снимая нижнюю резинку, затем верхнюю), не касаясь наружной и внутренней поверхности полумаски респиратора.

Обеззараживание и/или обезвреживание использованных респираторов проводится в соответствии с требованиями к медицинским отходам класса В.

В условиях эпидемии инфекционных заболеваний важно применять организационные меры, позволяющие не только снизить риск внутрибольничного распространения инфекции, но и существенно сократить потребность в респираторах:

— Обучение персонала принципам правильного использования респираторов, в том числе исключение ношения их на шее или лбу во время перерывов в работе, правильное бережное хранение повышает не только эффективность их использования, но и продлевает их срок службы;

— Проведение оценки риска на основании анализа потоков пациентов, посетителей, лабораторных образцов и персонала;

— Максимальное разобщение потоков для выделения зон низкого риска (где использование СИЗОД не требуется) и высокого риска (где использование СИЗОД необходимо). Зоны высокого риска должны быть обозначены специальными предупреждающими знаками, запрещающими доступ туда посторонних лиц без средств защиты;

— Выделение зон отдыха персонала и помещений для офисной работы в максимально изолированных помещениях, куда исключен переток инфицированного воздуха из зон высокого риска. Использование СИЗОД в этих помещениях не требуется;

— Выделение на основе оценки риска более узких групп персонала, который работает в условиях наиболее высокого риска, где требуется применение СИЗОД. Прочий персонал при этом для работы в условиях низкого или среднего уровня риска может эффективно использовать перечисленные организационные меры по его снижению и меры контроля среды обитания (проветривание, ультрафиолетовые излучатели);

— Обязательное круглосуточное применение медицинских масок пациентами, представляющими риск распространения инфекции, вдвое снижает риск для окружающих;

— Применение максимально возможных режимов естественной вентиляции (постоянного максимально возможного проветривания) позволяет достичь резкого снижения концентрации инфекционного аэрозоля в воздухе помещений и, соответственно, резко снизить риск распространения инфекций через воздух. Эффективным способом обеззараживания воздушной среды помещений является использование ультрафиолетовых бактерицидных установок с дозой ультрафиолетового бактерицидного излучения (УФБИ) не менее 25 мДж/см2, встроенных в центральные системы приточно-вытяжной вентиляции. Такая приточно-вытяжная вентиляция в присутствии людей должна работать непрерывно в течение всего рабочего времени.

— В зонах высокого риска распространения COVID-19 использование кондиционеров комнатного типа (сплит-систем) должно быть исключено, поскольку они фактически повышают риск инфицирования, так как способствуют поддержанию высоких концентраций инфекционного аэрозоля при блокированной естественной вентиляции. Применение облучателей закрытого типа (рециркуляторов) с источником УФБИ внутри является эффективной мерой снижения риска распространения воздушных инфекций, включая COVID-19, только при условии обеспечения достаточных УФ-доз облучения (не менее 25 мДж/см2) и необходимой кратности воздухообмена (обеспечение рециркуляции всего объема воздуха в помещении не менее 4-х раз за 1 час). Закрытые облучатели в присутствии людей должны работать непрерывно в течение всего рабочего времени.

В период эпидемического подъема заболеваемости COVID-19 их доступность может быть временно ограничена из-за резкого увеличения потребности в них. Предлагаемые рекомендации по более длительному и повторному использованию СИЗ носят временный характер на период возможного недостаточного обеспечения СИЗ.

При дефиците респираторов в медицинской организации возможно введение режима их ограниченного повторного использования (использование одного и того же респиратора с надетой поверх него хирургической маской при многократных контактах с пациентами, при этом после каждого контакта необходима смена верхней хирургической маски).

Повторное использование респиратора тем же медицинским работником в условиях оказания помощи больным с COVID-19 возможно при выполнении следующих условий:

— респиратор не поврежден;

— респиратор обеспечивает плотное прилегание к лицу, исключающее утечку воздуха под полумаску;

— респиратор не создает избыточного сопротивления дыханию из-за повышенной влажности;

— респиратор не имеет видимых следов контаминации биологическими жидкостями.

Длительность и кратность повторного использования респиратора определяются выполнением всех вышеперечисленных условий. Если по крайней мере одно из вышеперечисленных условий не выполняется, безопасное повторное использование такого респиратора невозможно и он подлежит обеззараживанию и/или обезвреживанию с последующим захоронением или уничтожением в соответствии с требованиями к медицинским отходам класса В.

Если предполагается повторное использование респиратора, его маркируют инициалами пользователя, дезинфицируют ультрафиолетовым бактерицидным облучением, дают полностью высохнуть, если респиратор влажный, и до использования хранят в бумажном пакете или салфетке.

Допустимо применение УФБИ для обеззараживания наружной поверхности использованных респираторов и их повторного использования. УФБИ, не проникая глубоко внутрь фильтрующего материала, эффективно обеззараживает его облучаемую поверхность, резко снижая риск контактного инфицирования. Для обеззараживания поверхности респиратора его оставляют в тщательно расправленном виде наружной поверхностью вверх по направлению к УФБИ облучателю открытого типа с суммарным бактерицидным потоком излучения не ниже 100 Вт на расстоянии не более 2 метров от него и не менее, чем на 10 минут. Суммарной дозы УФБИ достаточно для надежного обеззараживания незатененной поверхности фильтрующей полумаски для безопасного повторного ее использования при соблюдении вышеперечисленных стандартных мер предупреждения контактного инфицирования.

Использованные респираторы нельзя мыть, механически чистить, обрабатывать дезинфектантами, обеззараживать высокими температурами, паром и т.д. Между периодами повторного использования респиратор должен храниться в расправленном виде в сухом чистом месте (в салфетке или бумажном пакете с инициалами пользователя). Передача респиратора для использования другим человеком не допускается.

Использование поверх правильно надетого респиратора медицинской (хирургической) маски позволяет резко снизить вероятность контаминации наружной поверхности респиратора биологическими жидкостями. При этом после каждого снятия респиратора маска должна быть сброшена в контейнер для отходов класса В, а респиратор может использоваться повторно.

При ограниченном ресурсе респираторов в исключительных случаях допускается использование одноразовых хирургических масок при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в проведении аэрозоль-генерирующих процедур (оксигенация, интубация, санация бронхиального дерева, ИВЛ и др.). В этом случае хирургическая маска должна быть также надета на пациента.

8. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ

В случае смерти в стационаре больного с установленным при жизни диагнозом COVID-19 или отнесенного к категории «подозрительный и вероятный случай COVID-19» патологоанатомическое вскрытие в соответствии с Федеральным законом N 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказом Минздрава России N 354н от 06.06.2013 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» проводится в специально перепрофилированных, для подобных вскрытий в том числе, межстационарных патологоанатомических отделениях с соблюдением правил биобезопасности. Отмена вскрытия не допускается. Категория сложности 5 (приложение 1 Приказа N 354н).

Администрация патологоанатомических бюро, больниц, имеющих в своем составе патологоанатомические отделения, и бюро судебно-медицинской экспертизы обеспечивает соблюдение требований СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I — II групп патогенности (опасности)» и других нормативных и методических документов в отдельной секционной.

В патологоанатомическом отделении должен быть полный набор инструкций и необходимых средств для их реализации:

— Методическая папка с оперативным планом противоэпидемических мероприятий в случае выявления больного COVID-19;

— Схема оповещения;

— Памятка по технике вскрытия и забора материала для бактериологического исследования;

— Функциональные обязанности на всех сотрудников отделения;

— Защитная одежда (противочумный костюм 1 типа, СИЗ типа «Кварц» и подобные, допускается противочумный костюм II типа с дополнительным надеванием двойных хирургических перчаток и непрорезаемых синтетических перчаток между ними, защитных очков, клеенчатого или полиэтиленового (ламинированного) фартука, нарукавников из подобного материала; необходимо использовать респираторы класса FFP3);

— Укладка для забора материала;

— Стерильный секционный набор;

— Запас дезинфицирующих средств и емкости для их приготовления.

Медицинские отходы, образующиеся в результате патологоанатомического вскрытия таких трупов, подлежат обеззараживанию и/или обезвреживанию в соответствии с требованиями к медицинским отходам класса В <1>.

<1> Санитарные правила и нормы СанПиН 2.1.3684-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению населения, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», раздел X Требования к обращению с отходами.

Вскрытие проводит или контролирует его заведующий или наиболее опытный патологоанатом. К проведению патологоанатомического вскрытия допускаются врачи-патологоанатомы, медицинские техники (лаборанты) и санитары патологоанатомического отделения, прошедшие инструктаж, специальное обучение (очное или дистанционное). Вскрытие должно быть проведено в максимально возможные ранние сроки. Время вскрытия и число участвующего персонала необходимо сократить до минимума. Вскрытие проводится без применения воды при отключенном стоке, так называемое «сухое вскрытие». При вскрытии, особенно черепа, необходимо исключить образование аэрозолей. Аутопсийный материал (кусочки легкого, трахеи, бронхов) в кратчайшие сроки направляется в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации на предмет наличия COVID-19, а также других вирусных и бактериальных возбудителей ОРИ. Объем и вид биологического материала согласовывается с территориальным органом Роспотребнадзора.

Для гистологического исследования забирают образцы каждого органа. Фиксацию производят в 10% нейтральном забуференном растворе формалина, после фиксации в растворе формалина не менее одних суток материал биологически безопасен. Фиксация кусочков по продолжительности должна соответствовать размерам кусочка и может быть при необходимости увеличена до 48 — 72 ч. После фиксации и гистологической проводки кусочки ткани эпидемиологической опасности не представляют, и дальнейшая пробоподготовка проводится обычным образом. Микроскопическое исследование включает в обязательном порядке: трахею (проксимальный и дистальный отделы); центральную часть легкого с сегментарными бронхами, правые и левые бронхи первого порядка; репрезентативные участки легочной паренхимы из правого и левого легкого. Обязательно гистологическое исследование всех других жизненно важных внутренних органов в зависимости от макроскопически выявленных изменений: миокард, печень, почки, селезенка, поджелудочная железа, головной мозг и другие. Все диагностически значимые морфологические изменения необходимо по возможности фиксировать с помощью макро- и микрофото- (или видео-) съемки.

9. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ОСОБЕННОСТИ ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ БОЛЬНЫХ ИЛИ ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19

9.1. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19

Порядок маршрутизации регулирует вопросы оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 в медицинских организациях.

Медицинская помощь пациентам с COVID-19 осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2020 N 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» в виде скорой, в том числе скорой специализированной, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях и их структурных подразделениях, а также в амбулаторных условиях (на дому).

В зависимости от степени тяжести состояния при подтверждении диагноза коронавирусной инфекции лечение осуществляют:

— Медицинские работники амбулаторных медицинских организаций на дому;

— В отделении для лечения инфекционных больных медицинской организации;

— В ОРИТ медицинской организации (при наличии показаний).

Алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с ОРВИ представлен в Приложении 10-1. Типовые схемы организации медицинской помощи пациентам с симптомами с ОРВИ, гриппа, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в зависимости от тяжести течения заболевания и результатов тестирования на COVID-19 представлены в приложениях 10-2, 10-3 и 10-4.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным инфекционным заболеванием оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи, бригадами экстренной медицинской помощи территориальных центров медицины катастроф.

Деятельность этих бригад направлена на проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний с последующей медицинской эвакуацией в медицинскую организацию, оказывающую стационарную медицинскую помощь больным инфекционными заболеваниями. Медицинская помощь больным инфекционными заболеваниями с жизнеугрожающими острыми состояниями, в том числе с инфекционно-токсическим, гиповолемическим шоком, острыми почечной и печеночной недостаточностью, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, вне медицинской организации оказывается бригадами (в том числе реанимационными) скорой медицинской помощи.

9.2 ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Проведение противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях осуществляется в соответствии с Планом санитарно-противоэпидемических мероприятий по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, утвержденным уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, а также действующими требованиями санитарного законодательства.

а) Порядок организации скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Руководителям медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, необходимо обеспечить:

— Наличие запаса необходимых расходных материалов для отбора проб для проведения лабораторных исследований на наличие COVID-19, дезинфекционных средств и СИЗ;

— Информирование медицинских работников по вопросам профилактики, диагностики и лечения COVID-19;

— Выполнение Инструкции по соблюдению мер инфекционной безопасности для специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи согласно Приложению N 10 к настоящим методическим рекомендациям;

Официальный источник электронного документа содержит неточность: имеется в виду Приложение N 9.

— Передачу биологического материала (мазки из носо- и ротоглотки) пациентов (при необходимости забора биологического материала на этапе СМП, в частности необходимости проведения специальных карантинных мероприятий) при подозрении на COVID-19 в лаборатории медицинских организаций, имеющих эпидемиологическое заключение на работу с III и IV группами патогенности;

— Указание медицинскими работниками в бланке направления на лабораторное исследование диагноза «пневмония» при направлении биологического материала пациентов с внебольничной пневмонией для диагностики COVID-19;

— Системную работу по информированию населения о рисках COVID-19, мерах индивидуальной профилактики, необходимости своевременного обращения за медицинской помощью при появлении первых симптомов ОРВИ.

б) Порядок организации медицинской помощи в стационарных условиях.

Руководителям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, необходимо обеспечить:

— Наличие запаса необходимых расходных материалов для отбора биологического материала для проведения лабораторных исследований, дезинфекционных средств и СИЗ (очки, одноразовые перчатки, респиратор соответствующего класса защиты, противочумный костюм 1 типа или одноразовый халат, бахилы), обеспечение медицинскими изделиями, в том числе пульсоксиметрами, аппаратами искусственной вентиляции легких;

— Информирование медицинских работников по вопросам профилактики, диагностики и лечения COVID-19, а также сбора эпидемиологического анамнеза;

— Госпитализацию пациентов с нетипичным течением ОРВИ, внебольничной пневмонией;

— Проведение противоэпидемических мероприятий при выявлении подозрения на COVID-19 в соответствии с требованиями Роспотребнадзора;

— Прием через приемно-смотровые боксы и (или) фильтр-боксы пациентов с признаками ОРВИ, внебольничных пневмоний и дальнейшую маршрутизацию пациентов в медицинской организации;

— Соблюдение температурного режима, режима проветривания, текущей дезинфекции в медицинской организации (особого внимания требуют ОРИТ), использование работниками медицинской организации СИЗ;

— Проведение обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях с использованием ультрафиолетовых бактерицидных облучателей с УФ-дозой не менее 25 мДж/см2 и/или других устройств для обеззараживания воздуха и (или) поверхностей;

— Контроль концентрации дезинфицирующих средств в рабочих растворах;

— Увеличение кратности дезинфекционных обработок помещений медицинских организаций;

— Передачу биологического материала от пациентов (мазки из носо- и ротоглотки) при подозрении на COVID-19 в лаборатории медицинских организаций, имеющих эпидемиологическое заключение на работу с III и IV группами патогенности, с оформлением Акта приема-передачи;

— Указание медицинскими работниками в бланке направления на лабораторное исследование диагноза «пневмония» при направлении биологического материала пациентов с внебольничной пневмонией для диагностики COVID-19;

— Информирование населения о рисках распространения COVID-19, мерах индивидуальной профилактики, обращая особое внимание на необходимость своевременного обращения за медицинской помощью при появлении первых симптомов ОРВИ;

— Рассмотрение возможности переноса сроков оказания медицинской помощи в плановой форме.

в) Порядок организации медицинской помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

Руководителям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, необходимо обеспечить:

— Наличие запаса расходных материалов для отбора проб для проведения лабораторных исследований, дезинфекционных средств и медицинских изделий, включая СИЗ, медицинских изделий, включая пульсоксиметры;

— Информирование медицинских работников по вопросам профилактики, диагностики и лечения COVID-19, а также сбора эпидемиологического анамнеза;

— Госпитализацию пациентов с нетипичным течением ОРВИ и внебольничной пневмонией;

— Проведение противоэпидемических мероприятий при выявлении подозрения на COVID-19;

— Прием через приемно-смотровые боксы и (или) фильтр-боксы пациентов с признаками ОРВИ, а также схемы дальнейшей маршрутизации пациентов в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях;

— Соблюдение температурного режима, режима проветривания, текущей дезинфекции в медицинской организации, использование работниками медицинской организации СИЗ;

— Проведение обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях с использованием ультрафиолетовых бактерицидных облучателей с УФ-дозой не менее 25 мДж/см2 и (или) других устройств для обеззараживания воздуха и (или) поверхностей;

— Контроль концентрации дезинфицирующих средств в рабочих растворах;

— Увеличение кратности дезинфекционных обработок помещений медицинских организаций;

— Передачу биологического материала от пациентов (мазки из носо- и ротоглотки) при подозрении на COVID-19 в лаборатории медицинских организаций, имеющих эпидемиологическое заключение на работу с III и IV группами патогенности, с оформлением Акта приема-передачи;

— Указание медицинскими работниками в бланке направления на лабораторное исследование диагноза «пневмония» при направлении биологического материала пациентов с внебольничной пневмонией для диагностики COVID-19;

— Системную работу по информированию населения о рисках COVID-19, мерах индивидуальной профилактики, обращая особое внимание на необходимость своевременного обращения за медицинской помощью при появлении первых симптомов ОРИ;

— Оказание медицинской помощи пациентам с ОРВИ в амбулаторных условиях, преимущественно на дому;

— Актуализацию сведений о лицах в возрасте старше 60 лет, а также лицах, страдающих хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, лицах с болезнью двигательного нейрона, беременных женщинах, проживающих на территории обслуживания медицинской организации;

— Возможность дистанционной выписки лекарственных препаратов, доставки их на дом;

— Медицинское наблюдение (ежедневная термометрия, опрос гражданина медицинским работником, в том числе по телефону, на предмет наличия симптомов ОРВИ) граждан, вернувшихся из стран, в которых зарегистрированы случаи COVID-19, на период не менее 7 календарных дней с момента их возвращения, а также проживающих совместно с ними лиц. Передача сводной статистической информации о результатах медицинского наблюдения в территориальное управление Роспотребнадзора;

— Немедленную изоляцию и, при наличии показаний, госпитализацию пациентов производить в специально созданные для данного контингента медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, при появлении подозрения или установлении факта заболевания COVID-19;

— Возможность оформления листков нетрудоспособности без посещения медицинской организации лицам, прибывшим в Российскую Федерацию из стран, в которых зарегистрированы случаи заболевания COVID-19, а также проживающим совместно с ними лицам.

Организация медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 из групп риска (первичные иммунодефициты и вторичные иммунодефицитные состояния на фоне иммуносупрессивной и генно-инженерной биологической терапии, беременные, пациенты с трансплантированными органами и другие) при проведении терапии препаратами на основе вируснейтрализующих моноклональных антител в условиях дневного стационара или стационара кратковременного пребывания

В целях дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 из групп риска терапия препаратами вируснейтрализующих моноклональных антител может проводится в условиях дневного стационара (далее — ДС) или стационара кратковременного пребывания (далее — СКП). Показания для направления пациента в ДС или СКП (определяются врачом):

— положительный результат экспресс-теста на антигены SARS-CoV-2 иммунохроматографическим методом или РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР;

— возраст от 12 до 75 лет;

— наличие факторов риска тяжелого течения COVID-19;

— длительность заболевания до 7 дней включительно от появления первых клинических симптомов.

Врач ДС или СКП определяет показания и исключает противопоказания для проведения терапии, получает информированное добровольное согласие пациента (у детей от 12 до 15 лет — согласие родителей или законных представителей) на проведение терапии препаратами вируснейтрализующих моноклональных антител. Врач разъясняет все факторы риска и пользы для пациента. Решение о проведении терапии препаратами вируснейтрализующих моноклональных антител вносится в протокол осмотра врача. В случае отказа пациента от предложенной терапии оформляется отказ от медицинского вмешательства.

В дневном стационаре врач проводит сбор анамнеза, определяет длительность заболевания (в днях с момента появления первых симптомов), оценивает соматический анамнез, выявляет факторы риска тяжелого течения COVID-19. Результаты осмотра вносятся в протокол осмотра врача дневного стационара.

При необходимости назначаются лабораторные и инструментальные обследования: клинический и биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, СРБ), ЭКГ, другие исследования (по показаниям).

Врач дневного стационара собирает и проводит Врачебную комиссию с целью решением вопроса о целесообразности проведения терапии препаратом из группы вируснейтрализующих моноклональных антител. В случае принятия положительного решения Врачебной комиссией о проведении терапии, лечащий врач указывает в листе назначения, кратность, дозировку, метод введения, длительность введения препарата.

Наблюдение пациентов после проведения терапии препаратами на основе вируснейтрализующих моноклональных антител в дневном стационаре

Оценка общего состояния пациента после терапии в условиях ДС может проводиться с помощью телемедицинских технологий врачами после проведения инфузии препарата/препаратов с обязательным контролем лабораторных исследований амбулаторно на 3 — 7 — 11 сутки после проведения терапии:

Контролируемые показатели:

— исследование на РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР,

— клинический анализ крови,

— биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, СРБ).

В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии или при ухудшении состояния на любом этапе динамического наблюдения пациенты могут быть направлены на стационарное лечение.

г) Порядок организации лабораторного обследования для диагностики COVID-19.

Руководителям медицинских организаций, в подчинении которых находятся диагностические лаборатории, выполняющие исследования с целью диагностики COVID-19, необходимо обеспечить:

— Наличие запаса реагентов, тест-систем, расходных материалов для проведения лабораторных исследований, дезинфекционных средств и медицинских изделий, включая СИЗ, для обеспечения эффективной и безопасной работы лаборатории;

— Проведение противоэпидемических мероприятий и соблюдение правил работы с патологическими биологическими агентами II группы опасности;

— Соблюдение температурного режима, текущей дезинфекции в лаборатории, использование работниками лаборатории СИЗ;

— Проведение обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях с использованием ультрафиолетовых бактерицидных облучателей с УФ-дозой не менее 25 мДж/см2 и (или) других устройств для обеззараживания воздуха и (или) поверхностей;

— Контроль концентрации дезинфицирующих средств в рабочих растворах;

— Увеличение кратности дезинфекционных обработок помещений лаборатории;

— Получение биологического материала от пациентов (мазки из носо- и ротоглотки) при подозрении на COVID-19 с оформлением Акта приема-передачи;

— Указание медицинскими работниками в бланке направления на лабораторное исследование диагноза «пневмония» при направлении биологического материала пациентов с внебольничной пневмонией для диагностики COVID-19;

— Медицинское наблюдение (ежедневная термометрия) и лабораторное тестирование сотрудников лаборатории в соответствии с требованиями.

9.3. ОСОБЕННОСТИ ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ИЛИ ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19

Госпитализация пациента осуществляется в медицинские организации, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения той административной территории, где был выявлен больной.

Требования к работе в инфекционных стационарах, изоляторах и обсерваторах изложены в действующих нормативных и методических документах <1>.

<1> Санитарные правила и нормы СанПиН 2.1.3684-21.

СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции COVID-19».

Приказ Минздрава России от 19.03.2020 N 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

МР 3.1.0229-21. Рекомендации по организации противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (подозрением на заболевание) в стационарных условиях.

Оказание медицинской помощи больным с инфекционным заболеванием в процессе подготовки и проведения медицинской эвакуации выполняется в соответствии с действующим порядком, клиническими рекомендациями и стандартами.

При наличии жизнеугрожающих синдромокомплексов проводятся реанимационные мероприятия и интенсивная терапия по схемам, утвержденным в установленном порядке.

Транспортировка пациентов с инфекционным заболеванием осуществляется без транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ) или в нем.

а) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием без транспортировочного изолирующего бокса

Мероприятия эпидбригад и/или бригад скорой медицинской помощи до начала транспортировки <1>.

<1> Мероприятия проводятся и при транспортировке больных с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса.

Члены эпидбригады и/или бригады медицинской эвакуации по прибытии к месту выявления больного перед входом в помещение, где находится больной, под наблюдением старшего медицинского работника бригады надевают защитные костюмы в установленном порядке <1>.

Врач бригады:

— Уточняет у больного данные эпидемиологического анамнеза, круг лиц, которые общались с ним (с указанием даты, степени и длительности контакта);

— Определяет контингенты лиц, подлежащих изоляции, медицинскому наблюдению, экстренной профилактике;

— Обеспечивает контроль эвакуации больного и контактировавших с ним лиц;

— Сообщает незамедлительно согласно утвержденной схеме (старший врач смены) уточненные сведения о больном, о контактировавших с больным и проведенных первичных мероприятиях по локализации очага.

Бригада, выполняющая медицинскую эвакуацию инфекционного больного, должна состоять из медицинских работников, обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции.

Больной транспортируется в маске со всеми мерами предосторожности. Водитель транспортного средства, в котором осуществляется медицинская эвакуация, при наличии изолированной кабины должен быть одет в комбинезон и маску, при ее отсутствии — в защитную одежду в соответствии с установленными требованиями.

При наличии нескольких пациентов с признаками инфекционного заболевания старший медицинский работник бригады определяет количество и очередность медицинской эвакуации больных, уточняет маршрут эвакуации больного и медицинскую организацию. При наличии нескольких медицинских организаций, соответствующих минимальным требованиям к структурным подразделениям медицинской организации для лечения COVID-19 для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, — больных с тяжелыми и крайне тяжелыми формами заболевания целесообразно направлять в медицинские организации, обладающие всеми технологиями респираторной поддержки, эфферентной и упреждающей противовоспалительной терапии.

Транспортировка двух и более инфекционных больных из разных очагов на одной машине не допускается. Совместная транспортировка нескольких пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 из одного очага допускается при отсутствии противопоказаний по клиническому статусу. Перевозка контактировавших с больными лиц вместе с больным на одной автомашине не допускается.

Машину скорой медицинской помощи дополнительно оснащают набором дезинфицирующих средств из расчета на 1 сутки:

— Средство для дезинфекции выделений;

— Средство для дезинфекции поверхностей салона;

— Средство для обработки рук персонала (1 — 2 упаковки);

— Бактерицидный облучатель.

Расход дезинфицирующих средств, необходимых на 1 смену, рассчитывают в зависимости от того какое средство имеется в наличии и возможного числа выездов.

После доставки больного в инфекционный стационар бригада проходит на территории больницы полную санитарную обработку с дезинфекцией защитной одежды.

Машина и предметы ухода за больным подвергаются заключительной дезинфекции на территории больницы силами самой больницы или бригад учреждения дезинфекционного профиля (в соответствии с комплексным планом).

За членами бригады, проводившей медицинскую эвакуацию, устанавливается наблюдение на срок 7 дней.

б) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса

Больные или лица с подозрением на COVID-19 перевозятся транспортом с использованием транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ), оборудованного фильтровентиляционными установками, окнами для визуального мониторинга состояния пациента, двумя парами встроенных перчаток для проведения основных процедур во время транспортирования.

Для медицинской эвакуации пациента формируется медицинская бригада, прошедшая инструктаж по вопросам санитарно-противоэпидемического режима. Медицинские работники осуществляют прием пациента, его размещение в ТИБ и последующее сопровождение.

Все перемещения новорожденных (вне- и внутригоспитальные) производятся в транспортном кувезе вне зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении. Кувез должен быть оснащен герметизирующими портами для манипуляций и проведения через стенки кувеза необходимых для жизнеобеспечения ребенка устройств.

Медицинские работники и водитель должны быть одеты в защитную одежду.

Пациента готовят к транспортированию до помещения в ТИБ: на месте эвакуации старший медицинский работник бригады оценивает состояние пациента на момент транспортирования и решает вопрос о проведении дополнительных медицинских манипуляций.

Пациента размещают внутри камеры транспортировочного модуля в горизонтальном положении на спине и фиксируют ремнями; в ТИБ помещают необходимое для транспортирования и оказания медицинской помощи оборудование и медикаменты; после этого закрывают застежку-молнию. Проверяют надежность крепления фильтров, включают фильтровентиляционную установку на режим отрицательного давления.

После помещения пациента в ТИБ медицинский персонал бригады:

— Протирает руки в резиновых перчатках и поверхность клеенчатого фартука, орошает наружную поверхность транспортировочного модуля дезинфицирующим раствором с экспозицией в соответствии с инструкцией по применению;

— Проводит обработку защитных костюмов методом орошения дезинфицирующим раствором в соответствии с инструкцией по применению, затем снимает защитные костюмы и помещает их в мешки для опасных отходов;

— Орошает дезинфицирующим средством наружную поверхность мешков с использованными защитными костюмами и относит на транспортное средство.

— В боксе инфекционного стационара пациента из ТИБ передают медицинским работникам стационара.

После доставки больного в стационар медицинский транспорт и ТИБ, а также находящиеся в нем предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются силами бригады дезинфекторов на территории инфекционного стационара на специальной, оборудованной стоком и ямой площадке для дезинфекции транспорта, используемого для перевозки больных в соответствии с действующими методическими документами. Внутренние и внешние поверхности транспортировочного модуля и автотранспорта обрабатываются путем орошения из гидропульта разрешенными для работы с опасными вирусами дезинфицирующими средствами в концентрации в соответствии с инструкцией.

Фильтрующие элементы ТИБ и другие медицинские отходы утилизируют в установленном порядке.

Защитную и рабочую одежду по окончании транспортирования больного подвергают специальной обработке методом замачивания в дезинфицирующем растворе по вирусному режиму согласно инструкции по применению.

Все члены бригады обязаны пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара.

За членами бригад, проводивших медицинскую эвакуацию, устанавливается медицинское наблюдение на срок 7 дней.

в) Мероприятия бригады дезинфекции

Мероприятия по дезинфекции проводятся с учетом письма Роспотребнадзора от 23.01.2020 N 02/770-2020-32 «Об инструкции по проведению дезинфекционных мероприятий для профилактики заболеваний, вызываемых коронавирусами».

По прибытии на место проведения дезинфекции члены бригады надевают защитную одежду. Заключительную дезинфекцию в транспортном средстве проводят немедленно после эвакуации больного.

Для проведения обеззараживания в очаг входят два члена бригады, один дезинфектор остается вне очага. В обязанность последнего входит прием вещей из очага для камерной дезинфекции, приготовление дезинфицирующих растворов, поднос необходимой аппаратуры.

Перед проведением дезинфекции необходимо закрыть окна и двери в помещениях, подлежащих обработке. Проведение заключительной дезинфекции начинают от входной двери здания, последовательно обрабатывая все помещения, включая комнату, где находился больной. В каждом помещении с порога, не входя в комнату, обильно орошают дезинфицирующим раствором пол и воздух.

Руководитель медицинской организации, в которой выявлен больной, подозрительный на COVID-19, осуществляет первичные противоэпидемические мероприятия согласно оперативному плану медицинской организации — как на случай выявления больного особо опасной инфекцией — с целью обеспечения своевременного информирования, временной изоляции, консультирования, эвакуации, проведения дезинфекции, оказания больному необходимой медицинской помощи в соответствии с действующими нормативными документами и санитарным законодательством.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным и лицам с подозрением на COVID-19, согласно санитарным правилам необходимо наличие:

Неснижаемого запаса СИЗ персонала (защитная одежда, маски, респираторы, очки/экраны, перчатки и другие);

Укладки для забора биологического материала у больного (подозрительного);

Укладки со средствами экстренной профилактики медицинских работников;

Месячного запаса дезинфицирующих средств и аппаратуры;

Тест-систем для лабораторной диагностики в случае выявления лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию;

Медицинского персонала, обученного действиям при выявлении больного (подозрительного на) COVID-19.

При использовании СИЗ обязательно следовать требованиям санитарных правил. Использованные материалы обеззараживаются и/или обезвреживаются и в последующем захораниваются или уничтожаются в соответствии с требованиями к медицинским отходам класса В. Проводится заключительная и текущая дезинфекция, включая обеззараживание воздуха.

9.4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (НА ДОМУ)

Алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с ОРВИ представлен в Приложении 10-1.

При получении положительного результата лабораторных исследований биологического материала пациента на наличие COVID-19 (далее — результат теста на COVID-19) уполномоченное лицо медицинской организации:

Уведомляет пациента о положительном результате теста на COVID-19;

Оповещает о положительном результате теста на COVID-19 руководителя медицинской организации;

Вносит в журнал учета пациентов с COVID-19 плановые даты для повторного забора биологического материала (мазки из носо- и ротоглотки);

Организует осмотр работников медицинской организации, контактировавших с заболевшим пациентом, и в случае выявления симптомов ОРВИ производит забор у них биоматериала (мазки из носо- и ротоглотки) для лабораторного исследования на наличие COVID-19;

Осуществляет опрос пациента с целью уточнения его состояния;

Осуществляет информирование медицинского работника, направляемого для оказания медицинской помощи пациенту, о положительном результате теста на COVID-19

Медицинские работники, оказывающие медицинскую помощь на дому пациентам с положительным результатом теста на COVID-19, обязаны:

Использовать СИЗ (очки, одноразовые перчатки, респиратор соответствующего класса защиты, противочумный костюм 1-го типа или одноразовый халат, бахилы);

Иметь запас медицинских масок в количестве не менее 20 штук и предлагать их пациенту, прежде чем приступить к опросу и осмотру;

Рекомендовать пациенту во время осмотра и опроса медицинским работником находиться в медицинской маске;

Обрабатывать руки в перчатках дезинфицирующим средством;

Находясь в квартире пациента не снимать СИЗ;

После выхода из квартиры пациента снять средства индивидуальной защиты, упаковать их в пакет для медицинских отходов класса В и обеспечить их дальнейшую транспортировку для обезвреживания в соответствии с требованиями;

Медицинская помощь взрослым пациентам с положительным результатом теста на COVID-19 может оказываться на дому в случае отсутствия клинических проявлений заболевания или легком течении заболевания. Допускается оказание медицинской помощи на дому взрослым пациентам со среднетяжелым течением заболевания при наличии условий:

Пациент с положительным результатом теста на COVID-19 получает необходимое лечение в соответствии с данными методическими рекомендациями.

Пациент должен быть проинформирован медицинским работником о необходимости вызова врача или бригады скорой медицинской помощи при ухудшении самочувствия (t тела > 38,5 °C в течение 3 дней и более, появление затрудненного дыхания, одышки, SpO2 < 93%), а также о возможных способах обращения за медицинской помощью. Лица, проживающие с пациентом в одном помещении, должны быть проинформированы о рисках заболевания COVID-19 и необходимости временного проживания в другом месте.

Пациент и лица, проживающие с ним, должны быть проинформированы о том, что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может быть основанием привлечения их к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954; 2011, N 50, ст. 7362).

Пациент и лица, проживающие с ним, должны быть обеспечены информационными материалами по вопросам ухода за пациентами, больными COVID-19, и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем.

В случае принятия решения о дальнейшем оказании медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях (на дому) оформляется согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении COVID-19.

Пациент с положительным результатом теста на COVID-19 подлежит госпитализации согласно «Порядку госпитализации в медицинские организации пациентов с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 в зависимости от степени тяжести заболевания» (Приложение N 12 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. N 198н).

Основные принципы и типовые схемы организации амбулаторной медицинской помощи (в том числе на дому) представлены в Приложениях 10-2, 10-3 и 10-4 настоящих рекомендаций.

Медицинская организация, в которой наблюдается ребенок с положительным результатом теста на COVID-19 и отсутствием клинических проявлений заболеваний, обеспечивает ежедневный опрос участковой медицинской сестрой (по телефону) о состоянии пациента не менее 2-х раз в день, а также патронаж врача-педиатра участкового не реже 1 раза в 5 дней.

Медицинская организация, в которой наблюдается ребенок с положительным результатом теста на COVID-19 и легким течением заболевания, обеспечивает ежедневный опрос участковой медицинской сестрой (по телефону) о состоянии пациента не менее 2-х раз в день, а также патронаж участкового врача-педиатра (фельдшера) с учетом состояния ребенка не реже 1 раза в 2 дня.

Законный представитель, обеспечивающий уход за ребенком с положительным результатом теста на COVID-19, которому оказывается медицинская помощь на дому, должен быть проинформирован о рисках заболевания COVID-19 и необходимости соблюдения рекомендаций по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем, особенностях ухода за пациентами, больными указанной инфекцией, а также иметь информацию, что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

9.5. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Экстренная хирургическая помощь пациентам с COVID-19, находящимся на стационарном лечении

Пациентам, находящимся на стационарном лечении, специализированная экстренная хирургическая помощь оказывается в многопрофильной инфекционной больнице или перепрофилированном многопрофильном стационаре для оказания помощи больным с COVID-19 (в операционном блоке, оборудованном для проведения операций у пациентов с COVID-19). При необходимости в инфекционный стационар может быть вызвана специализированная хирургическая бригада из другого учреждения, если профильных специалистов нет на месте.

В ряде случаев решение о переводе пациента с COVID-19 для экстренной хирургической помощи в иной специализированный инфекционный стационар или перепрофилированный многопрофильный стационар может быть принято в индивидуальном порядке с учетом возможности безопасной транспортировки при отсутствии обусловленной транспортировкой угрозы для жизни. Специализированные хирургические бригады могут быть использованы в тех случаях, когда в лечебном учреждении нет специалистов соответствующего профиля или квалификации.

Экстренная хирургическая помощь пациентам с COVID-19, находящимся на домашнем лечении

Пациента госпитализируют для оказания экстренной хирургической помощи в многопрофильную инфекционную больницу или перепрофилированный многопрофильный стационар для оказания помощи больным с COVID-19. При необходимости в стационар может быть вызвана специализированная хирургическая бригада. Специализированные хирургические бригады могут быть использованы в тех случаях, когда в лечебном учреждении нет специалистов соответствующего профиля или квалификации. В остальных случаях экстренная хирургическая помощь оказывается специалистами многопрофильной инфекционной больницы.

Экстренная хирургическая помощь пациентам без COVID-19, находящимся на карантине в домашних условиях

Пациент доставляется для оказания экстренной помощи в специализированную хирургическую больницу, имеющую возможность изолировать подозрительных (условно инфицированных) пациентов с дальнейшим переводом в инфекционное отделение для пациентов с внебольничной пневмонией. Пациенту в экстренном порядке выполняют КТ ОГК с использованием соответствующих мер безопасности как для больного, так и для медицинского персонала (обязательно использование СИЗ) и лабораторное обследование на COVID-19.

Решение о маршрутизации пациента должно приниматься на основании эпидемиологических и клинических данных. Кроме того, результаты тестирования не могут влиять на принятие решения о маршрутизации пациента. При отсутствии клинических симптомов ОРВИ или пневмонии экстренную хирургическую помощь оказывают в специализированном хирургическом стационаре (имеющем в своем составе мельцеровские боксы или инфекционное отделение для пациентов с внебольничной пневмонией). Оказание медицинской помощи проводится медицинским персоналом, не контактирующим с пациентами с COVID-19, если пациент был на карантине более 7 дней или у него отрицательный тест на COVID-19.

При выявлении внебольничной пневмонии или положительном тесте на COVID-19 экстренную хирургическую помощь оказывают в многопрофильной инфекционной больнице или перепрофилированном многопрофильном стационаре для оказания помощи больным с COVID-19, куда, в случае необходимости, может быть вызвана специализированная хирургическая бригада. В случае жизнеугрожающей ситуации и невозможности транспортировки хирургическая помощь оказывается на месте с соблюдением всех санитарно-эпидемиологических мероприятий. В послеоперационном периоде пациент помещается в изолированный бокс или боксированное отделение, откуда осуществляется перевод в инфекционный или перепрофилированный многопрофильный стационар для оказания помощи больным с COVID-19 после стабилизации состояния пациента.

Экстренная хирургическая помощь пациентам без COVID-19

Пациент доставляется бригадой скорой медицинской помощи в многопрофильную клинику, выделенную для оказания экстренной хирургической помощи пациентам без COVID-19, имеющую возможность изолировать больных, подозрительных на внебольничную пневмонию или ОРВИ.

Пациенту в экстренном порядке берут материал для лабораторного обследования на COVID-19, при наличии показаний выполняют РГ или КТ ОГК (с использованием соответствующих мер безопасности как для больного, так и для медицинского персонала). Сроки выполнения теста и его результаты не могут влиять на принятие решения о маршрутизации пациента. При отсутствии клинических признаков ОРВИ, пневмонии экстренную хирургическую помощь оказывают в специализированном хирургическом стационаре (имеющем в своем составе мельцеровские боксы или инфекционное отделение для пациентов с внебольничной пневмонией). Оказание медицинской помощи проводится медицинским персоналом, не контактирующим с пациентами с COVID-19, если пациент был на карантине более 7 дней или у него отрицательный тест на COVID-19.

При выявлении внебольничной пневмонии, ОРВИ или положительном тесте на COVID-19 больной переводится для оказания экстренной хирургической помощи в многопрофильную инфекционную больницу или перепрофилированный многопрофильный стационар для оказания помощи больным с COVID-19, куда, в случае необходимости, может быть вызвана специализированная хирургическая бригада.

В случае жизнеугрожающей ситуации и невозможности транспортировки, помощь оказывается на месте с соблюдением всех санитарно-эпидемиологических мероприятий. В послеоперационном периоде пациент помещается в изолированный бокс или боксированное отделение, откуда осуществляется перевод в инфекционный или перепрофилированный многопрофильный стационар для оказания помощи больным с COVID-19 после стабилизации состояния.

Меры предосторожности для обеспечения безопасности медицинского персонала при оказании экстренной хирургической помощи

Образование мельчайших жидких частиц (аэрозолей) в ходе медицинских процедур может представлять угрозу для медицинского персонала из-за возможного содержания в аэрозоли SARS-CoV-2. Следующие процедуры считаются потенциально опасными в отношении образования аэрозолей, содержащих COVID-19:

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ, подразумевающая открытую аспирацию содержимого верхних дыхательных путей;

Хирургические операции с использованием высокоскоростных устройств (пилы и пр.);

Некоторые экстренные стоматологические манипуляции (например, высокоскоростное сверление);

Неинвазивная вентиляция, например, двухуровневая вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях и непрерывная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях, вентиляция высокочастотными колебаниями;

Стимуляция отхождения мокроты;

Высокопоточная назальная оксигенация.

Для пациентов с подозрительным или подтвержденным случаем COVID-19 любую из этих потенциально инфекционных процедур с образованием аэрозоли следует проводить только в случае крайней необходимости.

Рекомендуется, чтобы вентиляция как в ламинарном потоке, так и в обычных вентилируемых помещениях была полностью включена во время хирургических манипуляций, особенно если пациент инфицирован SARS-CoV-2. Максимальная вентиляция в операционной позволит защитить медицинский персонал от заражения вирусом. Воздух, выходящий из операционных в прилегающие больничные территории, будет сильно разбавлен и не должен рассматриваться в качестве возможного инфекционного агента.

Профилактика образования и высвобождения мельчайших жидких частиц (аэрозолей) в ходе хирургического вмешательств

Интраоперационное выделение хирургического дыма может нести в себе мельчайшие частицы вируса. С целью уменьшения выделения хирургического дыма рекомендовано максимально снизить мощность электрокоагуляции. В ряде исследований было доказано, что в хирургическом дыме обнаруживаются коринебактерии, папилломавирус и ВИЧ. Известно, что концентрация дыма при проведении лапароскопической операции значительно выше, чем при открытых вмешательствах. Уменьшение пневмоперитонеума в конце операции позволяет в значительной степени снизить риск распространения мельчайших жидких частиц, особенно при резком извлечении троакаров и/или в ходе замены лапароскопических инструментов. С технической точки зрения должны применяться интеллектуальные проточные системы, позволяющие поддерживать внутрибрюшное давление на предельно низком уровне и эвакуирующие дым. Классические аспирационные системы, наоборот, подвержены более высокому риску передачи мельчайших частиц SARS-CoV-2.

Предпочтительно минимизировать различные манипуляции с кишечником, а также его вскрытие во время хирургических процедур, которые этого не предусматривают. Это особенно важно при выполнении лапароскопических манипуляций, чтобы снизить риск диффузии вируса в режиме инсуффляции CO2.

До настоящего момента не было ни одного факта передачи заболевания через мочу, тем не менее дренирование мочевого пузыря и/или мочеточника во время операций следует проводить с осторожностью, особенно в случае наличия пневмоперитонеума.

Защита медицинского персонала в операционных

Вся хирургическая бригада (включая хирургов, анестезиологов и медсестер) должна использовать дополнительные СИЗ при оперативных вмешательствах у больных с коронавирусной инфекцией. Защитные очки, маска FFP2/3 (в т.ч. маска с защитным козырьком) и защитная одежда (комбинезон) представляют собой необходимые предметы в случае выполнения любой инвазивной операции, выполняемой во время чрезвычайной ситуации с COVID-19. Хирурги должны минимизировать любые контакты с биологическими жидкостями пациента. Также необходимо проводить тщательную очистку и дезинфекцию всего оборудования, в том числе лапароскопических, эндоскопических стоек и хирургических консолей.

10. ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА, КОДИРОВАНИЯ ПО МКБ-10 И УЧЕТ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 В ИНФОРМАЦИОННОМ РЕСУРСЕ

Для обеспечения достоверного статистического учета при наличии у пациента коронавирусной инфекции или подозрения на нее заключительный клинический, патологоанатомический и судебно-медицинский диагнозы должны быть сформулированы в соответствии с правилами МКБ-10.

В статистике заболеваемости в конце эпизода оказания медицинской помощи из нескольких имеющихся у пациента заболеваний, при прочих равных условиях, должно быть выбрано только одно заболевание в качестве основного, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов (том 2, стр. 107).

Кодирование статистической информации при наличии подозрения или установленного диагноза COVID-19 осуществляется в соответствии с нижеследующим порядком:

U07.1 — Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов)

U07.2 — Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны)

Z03.8 — Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию

Z22.8 — Носительство возбудителя коронавирусной инфекции

Z20.8 — Контакт с больным коронавирусной инфекцией

Z11.5 — Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции

B34.2 — Коронавирусная инфекция неуточненная (кроме COVID-19)

B33.8 — Коронавирусная инфекция уточненная (кроме COVID-19)

Z29.0 — Изоляция

U08.9 — В личном анамнезе COVID-19

U09.9 — Состояние после COVID-19

U11.9 — Необходимость иммунизации против COVID-19

U12.9 — Вакцина против COVID-19, вызвавшая неблагоприятную реакцию

При наличии пневмонии, вызванной COVID-19, рубрики J12 — J18 используются в качестве дополнительных кодов. При летальных исходах рубрики XXI класса (Z00 — Z99) МКБ-10 не используются.

Первичная медицинская документация (Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях — форма N 025-1/у; Статистическая карта выбывшего из стационара — форма N 066/у) заполняется в установленном порядке. Дополнительные коды проставляются ручным способом в правом верхнем углу.

Примеры формулировки диагнозов и кодирование COVID-19 по МКБ-10:

Пример 1.

Основное заболевание: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1).

Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа с почечными осложнениями (E11.2).

Осложнения: Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония.

Пример 2 (только для этапного клинического диагноза).

Основное заболевание: Контакт с больным коронавирусной инфекцией (Z20.8)

Пример 3.

Основное заболевание: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1).

Осложнения: Двусторонняя пневмония. Сепсис.

Сопутствующие заболевания: Болезнь, вызванная ВИЧ, с туберкулезом и саркомой Капоши (B22.7).

Пример 4.

Основное заболевание: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2).

Осложнения: Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония, вызванная SARS-CoV-2.

Сопутствующие заболевания: Злокачественное новообразование средней трети тела желудка, cT3N 0M0 IIб стадия (тубулярная аденокарцинома G1) (C16.2).

От правильности формулировки заключительного клинического, патологоанатомического или судебно-медицинского диагноза зависит кодирование и выбор первоначальной причины смерти.

В разных странах существует разный подход к формулировке патологоанатомического диагноза, выбору и учету причин смерти от COVID-19, что, вероятно, объясняет существенные различия в статистике смертности. При этом международные правила по кодированию COVID-19 в свидетельствах о смерти представлены в рекомендациях ВОЗ. Предварительный и окончательный патологоанатомические диагнозы формулируются в соответствии с приказом Минздрава России от 06.06.2013 N 354 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» и клиническими рекомендациями Российского общества патологоанатомов «Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях» RPSA.1(2016), причем окончательный — после завершения гистологического исследования и получения результатов лабораторных исследований.

Официальный источник электронного документа содержит неточность: имеется в виду Приказ Минздрава РФ от 06.06.2013 N 354н.

Правила и примеры формулировки диагноза и кодирования причин смерти при наличии у пациента новой коронавирусной инфекции COVID-19 изложены в «Методических рекомендациях по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19» (в актуальной версии).

В целях сбора сведений информации о пациентах с новой коронавирусной инфекцией, а также лицах с пневмонией, в том числе находящихся на амбулаторном лечении, разработана информационная система (далее — информационный ресурс), которая размещена по адресу: https://COVID.egisz.rosminzdrav.ru/.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 N 373 «Об утверждении временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» необходимо обеспечить предоставление медицинскими организациями сведений о лицах с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и лицах с признаками пневмонии. Сведения направляются в соответствии с порядком, изложенным в инструкции по внесению сведений в информационный ресурс, размещенной по адресу http://portal.egisz.rosminzdrav.ru/materials/3557, в установленные сроки:

В течение 2 ч с момента установления диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или госпитализации пациента с признаками пневмонии;

В течение 2 ч с момента получения результатов лабораторных исследований.

При внесении информации о пациенте необходимо указать:

а) Дату появления клинических симптомов;

б) Диагноз (указывается код по МКБ-10);

в) Дату постановки диагноза;

г) Наличие сопутствующих (коморбидных) заболеваний:

Хронических заболеваний бронхолегочной системы;

Хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы;

Хронических заболеваний эндокринной системы;

Онкологических заболеваний;

ВИЧ-инфекции;

туберкулеза;

иных заболеваний.

д) Наличие беременности;

е) Сведения о вакцинации (грипп и пневмококковая инфекция (при наличии).

В ежедневном режиме необходимо обеспечить обновление медицинской информации о пациенте:

ж) Сведения о проводимом лечении:

Противовирусное лечение;

Респираторная поддержка (ИВЛ, ЭКМО);

з) Уровень сатурации кислорода в крови;

и) Тяжесть течения заболевания.

В случае смерти пациента

а) В течение суток заполняется раздел «Заключительный клинический диагноз»:

Основное заболевание;

Коморбидные, конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания;

Осложнения (основного заболевания, коморбидных заболеваний) — при их наличии; Сопутствующие заболевания (при наличии).

б) В течение суток с момента проведения вскрытия заполняется раздел «Предварительный патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз» по результатам первого этапа патологоанатомического или судебно-медицинского исследования:

Основное заболевание;

Коморбидные, конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания;

Осложнения (основного заболевания, коморбидных заболеваний) — при их наличии;

Сопутствующие заболевания (при наличии);

Скан-копия первой части протокола патологоанатомического вскрытия или выписка из результатов наружного и внутреннего судебно-медицинского исследования, содержащая патологические изменения, которые легли в основу постановки судебно-медицинского диагноза.

в) «Медицинское свидетельство о смерти»:

Часть I.

Строка «а» Болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти;

Строка «б» Патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины (при наличии);

Строка «в» или «б», если последняя не была заполнена, — Первоначальная причина смерти;

Строка «г» Внешняя причина при травмах и отравлениях (при наличии).

Часть II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием (при наличии).

г) После завершения патологоанатомического или судебно-медицинского исследования заполняется раздел «Заключительный патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз»:

Скан-копия медицинского свидетельства о смерти;

Основное заболевание;

Коморбидные, конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания;

Осложнения (основного заболевания, коморбидных заболеваний) — при их наличии;

Сопутствующие заболевания (при наличии);

Скан-копия второй части протокола патологоанатомического исследования или выписка из результатов дополнительных лабораторных исследований в случае проведения судебно-медицинского исследования.

д) При внесении изменений в первое (предварительное или окончательное) «Медицинское свидетельство о смерти» (при необходимости в случае оформления повторного свидетельства взамен предварительного или окончательного) приложить скан-копию повторного медицинского свидетельства о смерти.

Для получения доступа к информационному ресурсу необходимо направить заявку на предоставление доступа по форме, приведенной в инструкции, на адрес электронной почты egisz@rt-eu.ru.

Использованные источники

1. Abramowicz J.S., Basseal J. Заявление о позиции WFUMB: как безопасно проводить ультразвуковое исследование и обеззараживать ультразвуковое оборудование в условиях COVID-19//Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. N 1. С. 12 — 23. Doi: 10.24835/1607-0771-2020-1-12-23. Опубликовано до печати. Режим доступа://http://www.rasudm.org/files/WFUMB-Position-Statement-COVID.pdf, свободный. Загл. с экрана. 16.04.2020.

2. Ai T. et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases [published online ahead of print, 2020 Feb 26]//Radiology. 2020. 200642. Doi: 10.1148/radiol.2020200642.

3. Al-Tawfiq J. A., Memish Z. A. Update on therapeutic options for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV)//Expert review of anti-infective therapy. 2017. 15. N 3. С. 269 — 275.

4. Alserehi H. et al. Impact of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) on pregnancy and perinatal outcome//BMC Infect Dis. 2016. N 16, p. 105.

5. Assiri A. et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus infection during pregnancy: a report of 5 cases from Saudi Arabia//Clin Infect Dis. 2016. N 63. pp. 951 — 953.

6. Baig A.M. et al.Evidence of the COVID-19 Virus Targeting the CNS: Tissue Distribution, Host-Virus Interaction, and Proposed Neurotropic Mechanisms. ACS Chem. Neurosci. 2020. doi: 10.1021/acschemneuro.0c00122.

7. Bassetti M. The Novel Chinese Coronavirus (2019-nCoV) Infections: challenges for fighting the storm https: //doi.org/10.1111/eci.13209. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/eci.13209.

8. Behzadi M.A., Leyva-Grado V.H. Overview of Current Therapeutics and Novel Candidates Against Influenza, Respiratory Syncytial Virus, and Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infections//Frontiers in microbiology. 2019. N 10. p. 1327.

9. Beigel J.H. et al. ACTT-1 Study Group Members. Remdesivir for the Treatment of COVID-19 — Final Report. N Engl J Med. 2020 Oct 8: NEJMoa2007764. doi: 10.1056/NEJMoa2007764.

10. Bein T et al. S2e guideline: positioning and early mobilisation in prophylaxis or therapy of pulmonary disorders Revision. Anaesthesist. 2015; 64 (September): 1 — 26. doi: 10.1007/s00101-015-0071-1.

11. Beloncle F, Mercat A Approaches and Techniques to Avoid Development or Progression of Acute Respiratory Distress Syndrome Review Curr Opin Crit Care 2018 Feb; 24 (1): 10 — 15. doi: 10.1097/MCC.0000000000000477.

12. Benefits, Open questions and Challenges of the use of Ultrasound in the COVID-19 pandemic era. The views of a panel of worldwide international experts [published online ahead of print, 2020 Apr 15]//Ultraschall Med. 2020; 10.1055/a-1149-9872. Doi: 10.1055/a-1149-9872.

13. Bernheim A. et al. Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection. Radiology. 2020: 200463. doi: 10.1148/radiol.2020200463.

14. Busani S, Dall’Ara L, Tonelli R, et al. Surfactant replacement might help recovery of low-compliance lung in severe COVID-19 pneumonia. Ther Adv Respir Dis 2020, 14: 1 — 6 DOI: 10.1177/1753466620951043.

15. Canada.ca. 2019 novel coronavirus: Symptoms and treatment The official website of the Government of Canada. URL: https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirusinfection/symptoms.html.

16. Carmeli Y. et al. Health and economic outcomes of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa. Arch Intern Med. 1999 May 24; 159 (10): 1127 — 32.

17. CDC. 2019 Novel Coronavirus. URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html.

18. Ceribelli A, et al. Recommendations for coronavirus infection in rheumatic diseases treated with biologic therapy. J Autoimmun. 2020 May; 109: 102442. doi: 10.1016/j.jaut.2020.102442.

19. Chaolin H. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China? Lancet 2020; 395: 497 — 506 Published Online January 24, 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

20. Chaomin Wu et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. Published online March 13, 2020. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.099.

21. Chen N. et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study//Lancet. 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7.

22. China CDC. Diagnosis and treatment protocolfor COVID-19 patients (trial version 7, revised).

23. Chong Y.P. et al. Antiviral Treatment Guidelines for Middle East Respiratory Syndrome//Infection & chemotherapy. 2015. 47. N 3. pp. 212 — 222.

24. Chung M. et al. CT Imaging Features of 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV)//Radiology. 2020. V. 295. No. 1. P. 202 — 207. Doi: 10.1148/radiol.2020200230.

25. Cinatl J. et al. Treatment of SARS with human interferons//Lancet. 2003. 362. N 9380. pp. 293 — 294.

26. Clinical management of severe acute respiratory infection when Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection is suspected: Interim Guidance. Updated 2 July 2015. WHO/MERS/Clinical/15.1.

27. Colson, P., Rolain, J. M., Lagier, J. C., Brouqui, P., & Raoult, D. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19 International Journal of Antimicrobial Agents 2020.

28. Commonwealth of Australia | Department of Health. Novel coronavirus (2019-nCoV) URL: https://www.health.gov.au/health-topics/novel-coronavirus-2019-ncov.

29. Copin R, et al. In vitro and in vivo preclinical studies predict REGEN-COV protection against emergence of viral escape in humans. bioRxiv 2021.03.10.434834.

30. Corman V. M. et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR//Eurosurveillance. 2020. (3) 25. doi: 10.2807/1560-7917.ES.

31. Coronavirus. URL: https://multimedia.scmp.com/widgets/china/wuhanvirus/?fbclid=IwAR2hDHzpZEh5Nj360i2O%201ES78rXRFymAaFaUK6ZG4m0UTCV1xozulxX1jio COVID Care Protocol. Last Updated 05-11-2020 3:15 p.m. https://www.evms.edU/COVID-19/COVID care for clinicians/#COVIDcare

32. Cortegiani, A., Ingoglia, G., Ippolito, M., Giarratano, A., & Einav, S. (2020). A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19. Journal of Critical Care.

33. COVID-19 rapid guideline: rheumatological autoimmune, inflammatory and metabolic bone diseases. NICE guideline, published 3 april 2020. URL: www.nice.org./uk/guidancr/ng 167.

34. COVID-19: guidance for rheumatologists. British Society of Rheumatology. URL: htpps//www.rheumatology.org.uk.

35. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.COVID19treatmentguidelines.nih.gov/.

36. Critical Care COVID-19 Management Protocol (updated 4-15-2020).

37. David C et al. Postacute Care Preparedness for COVID-19 Thinking Ahead Author Affiliations Article Information JAMA. Published online March 25, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4686.

38. Dayer M.R. et al. Lopinavir; A Potent Drug against Coronavirus Infection: Insight from Molecular Docking Study//Arch Clin Infect Dis. 2017; 12(4): e13823. doi: 10.5812/archcid.13823.

39. Devaux CA, Rolain JM, Colson P, Raoult D. New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19? Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 12: 105938. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105938.

40. Dyall J. et al. Middle East Respiratory Syndrome and Severe Acute Respiratory Syndrome: Current Therapeutic Options and Potential Targets for Novel Therapies//Drugs. 2017. 77. N 18. С. 1935 — 1966.

41. Eggmann S et al. Physiological effects and safety of an early, combined endurance and resistance training in mechanically ventilated, critically ill patients. Physiotherapy. 2015;101: e344 — e345. doi: 10.1016/j.physio.2015.03.553.

42. ESMO guidelines Cancer patients’ management during the COVID-19 pandemic. URL: https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-COVID-19-pandemic.

43. European Commission. Novel coronavirus 2019-nCoV URL: https://ec.europa.eu/health/coronavirusen.

44. Fact sheet for health care providers emergency use authorization (EUA) of casirivimab and imdevimab. URL: https://www.fda.gov/media/143892/download.

45. Fan HH. et al. Repurposing of clinically approved drugs for treatment of coronavirus disease 2019 in a 2019-novel coronavirus (2019-nCoV) related coronavirus model. Chin Med J (Engl). 2020 Mar 6. doi: 10.1097/CM9.0000000000000797.

46. Fang Y. et al. Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR [published online ahead of print, 2020 Feb 19]//Radiology. 2020. 200432. Doi: 10.1148/radiol.2020200432.

47. Favipiravir versus Arbidol for COVID-19: A Randomized Clinical Trial. https://doi.org/10.1101/2020.03.17.20037432.

48. FDA. Novel coronavirus (2019-nCoV) URL: https://www.fda.gov/emergency-preparedness-andresponse/mcm-issues/novel-coronavirus-2019-ncov.

49. Federal Ministry of Health. Current information on the coronavirus. URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/en/en/press/2020/coronavirus.html.

50. Fossat G et al. Effect of in-bed leg cycling and electrical stimulation of the quadriceps on global muscle strength in critically ill adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018; 320 (4): 368 — 378.

51. Franquet T. Imaging of pulmonary viral pneumonia//Radiology. 2011. V. 260. No. 1. P. 18 — 39. Doi: 10.1148/radiol.11092149.

52. Furuta Y, et al.: Favipiravir (T-705), a broad spectrum inhibitor of viral RNA polymerase. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. 2017; 93(7): 449 — 463. doi: 10.2183/pjab.93.027.

53. Gao, J., Tian, Z., & Yang, X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. BioScience Trends 2020.

54. Gautret F., Lagier J-C., Parola P. et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID19: results of an openlabel non-randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents. In Press 17 March 2020 — DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.

55. Gorbalenya A.E.et al. Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: The species and its viruses — a statement of the Coronavirus Study Group, 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.07.937862.

56. Guarner F., e.a. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Probiotics and prebiotics. February 2017. Available at: http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-english.

57. Halyabar O. et al. Calm in the midst of cytokine storm: a collaborative approach to the diagnosis and treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis and macrophage activation syndrome, Pediatric Rheumatology. URL: https://ped-rheum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12969-019-0309-6.

58. Hart B.J. et al. Interferon- and mycophenolic acid are potent inhibitors of Middle East respiratory syndrome coronavirus in cell-based assays//The Journal of general virology. 2014. 95. Pt 3. С. 571 — 577.

59. Heching M, Lev S, Shitenberg D, Dicker D, Kramer MR, Surfactant for Treatment of ARDS in COVID-19 Patient. Chest 2021: doi: https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.01.028.

60. Henderson L.A. et al. On the Alert for Cytokine Storm: Immunopathology in COVID-19 Arthritis & Rheumatology Vol. 0, No. 0, Month 2020, pp 1 — 5. DOI: 10.1002/art.41285.

61. Henk J Stam et al. COVID-19 and Post Intensive Care Syndrome: A Call for Action. J Rehabil Med 2020 Apr 15; 52(4): jrm00044. doi: 10.2340/16501977-2677.

62. https://grls.rosminzdrav.ru/GrlsViewv2.aspx?routingGuid=4a3c02bc-a256-48f2-90a8-14b48b7d197c&t=.

63. https://www.vmeda.org/wp-content/uploads/2020/03/koronavirus-metod-rekomendaczii.pdf.

64. Huang C. et al. Cinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China//Lancet. 2020 doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. [Epub ahead of print].

65. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. Published by IDSA. URL: https://www.idsociety.org/practice-guideline/COVID-19-guideline-treatment-and-management/, [COVID-19 Guideline, Part 1: Treatment and Management].

66. Inui S. et al. Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship «Diamond Princess» with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Radiology: Cardiothoracic Imaging. 2020; 2: e200110. doi: 10.1148/ryct.2020200110.

67. Jeong S.Y. et al. MERS-CoV Infection in a Pregnant Woman in Korea. J Korean Med Sci. 2017 Oct; 32(10): 1717 — 1720. doi: 10.3346/jkms.2017.32.10.1717.

68. V. et al. Rationale for Prolonged Corticosteroid Treatment in the Acute Respiratory Distress Syndrome Caused by Coronavirus Disease 2019. ritical Care Explorations: April 2020 — Volume 2 — Issue 4 — p e0111 doi: 10.1097/CCE.0000000000000111.

69. Ji W. et al. Homologous recombination within the spike glycoprotein of the newly identified coronavirus may boost cross-species transmission from snake to human//Journal of Medical Virology. — 2020.

70. Julie K. Silver: Prehabilitation could save lives in a pandemic. March 19, 2020.

71. Junqiang L. et al. CT Imaging of the 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia https://doi.org/10.1148/radiol.2020200236. URL: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020200236

72. Karatzanos E et al. Electrical muscle stimulation: An effective form of exercise and early mobilization to preserve muscle strength in critically ill patients. Crit Care Res Pract. 2012; 2012: 432752.

73. Kimberly Showalter, et al. Advice on Treating Rheumatic Diseases From a COVID-19 Epicenter — Medscape — May 11, 2020.

74. Kligerman S.J., Franks T.J., Galvin J.R. From the radiologic pathology archives: organization and fibrosis as a response to lung injury in diffuse alveolar damage, organizing pneumonia, and acute fibrinous and organizing pneumonia//Radiographics. 2013. V. 33. No. 7. P. 1951 — 1975. Doi: 10.1148/rg.337130057.

75. Kress, J.P. and J.B. Hall, ICU-acquired weakness and recovery from critical illness. N Engl J Med, 2014. 370(17): p. 1626 — 35.

76. Kuderer N.M. Chouein T.K., Shah D.P. et al. Clinical impact of COVID-19 jn patients with cancer (CCC19): A COHORT STUDY. Lncet 2020; S0140-6736(20)31187-9. Doi; 10.1016.S0140-6736(20)311197-9.

77. Kumar B. et al. A Personalized Diagnostic and Treatment Approach for Macrophage Activation Syndrome and Secondary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Adults. Journal of Clinical Immunology, volume 37, pages 638 — 643 (2017). URL: https://link.springer.com/article/10.1007/s10875-017-0439-x

78. Le Chang et al. Coronavirus Disease 2019: Coronaviruses and Blood Safety. Transfusion Medicine Reviews 2020. doi: 10.1016/j.tmrv.2020.02.003.

79. Lee Kyung Soo. Pneumonia Associated with 2019 Novel Coronavirus: Can Computed Tomographic Findings Help Predict the Prognosis of the Disease? Korean Journal of Radiology (2020), 21 (3): 257.

80. Li Q et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia N Engl J Med. 2020 Jan 29. doi: 10.1056/NEJMoa2001316.

81. Li X et al. Potential of large ‘first generation’ human-to-human transmission of 2019-nCoV. J Med Virol. 2020 Jan 30. doi: 10.1002/jmv.25693. [Epub ahead of print].

82. Lu H. Drug treatment options for the 2019-new coronavirus (2019-nCoV). Biosci Trends. 2020 Jan 28. doi: 10.5582/bst.2020.01020. [Epub ahead of print].

83. Lu W., Zhang S., Chen B. et al. A Clinical Study of Noninvasive Assessment of Lung Lesions in Patients with Coronavirus Disease-19 (COVID-19) by Bedside Ultrasound [published online ahead of print, 2020 Apr 15]//Ultraschall Med. 2020; 10.1055/a-1154-8795. Doi: 10.1055/a-1154-8795.

84. Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. URL: https://doi.org/10.1111/apa.15270.

85. Lupia T., Scabini S., Pinna S.M., Di Perri G., De Rosa F.G., Corcione S. 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak: A new challenge, Journal of Global Antimicrobial Resistance 21 (2020) 22 — 27.

86. Ly-Mee Yu et al. Inhaled budesonide for COVID-19 in people at higher risk of adverse outcomes in the community: interim analyses from the PRINCIPLE trial. 2021. URL: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.10.21254672v1.

87. M.Ackermann, S. Verleden, M.Kuehnel, et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in COVID-19. DOI: 10.1056/NEJMoa2015432.

88. Mandell L.A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults//Clinical infectious diseases. — 2007. — Т. 44. — N. Supplement_2. — pp. S27 — S72.

89. Mao L. et al. Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: A retrospective case series study; 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.22.20026500.

90. Maude S.L. et al. Managing Cytokine Release Syndrome Associated With Novel T Cell-Engaging Therapies Cancer J. 2014 Mar — Apr; 20(2): 119 — 122. doi: 10.1097/PPO.0000000000000035.

91. Medrinal C et al. Comparison of exercise intensity during four early rehabilitation techniques in sedated and ventilated patients in ICU: A randomised cross-over trial. Crit Care. 2018; 22 (1): 110.

92. Mehta P, et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020 Mar 28; 395(10229): 1033 — 1034. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0. Epub 2020 Mar 16.

93. Michele Vitacca et al. Joint statement on the role of respiratory rehabilitation in the COVID-19 crisis: the Italian position paper Version — March 08, 2020. Graphics and publishing AIPO Ricerche Ed. — Milano. URL: edizioni@aiporicerche.it.

94. Mikuls TR, et al. American College of Rheumatology guidance for the management of adult patients with rheumatic disease during the COVID-19 pandemic. Arthritis Rheumatol. doi: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/art.41301.

95. des et de la Coronavirus: . URL: https://solidaritessante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/coronavirus-questionsreponses.

96. Moores L.K., Tritschler T., Brosnahan S., et al. Prevention, Diagnosis, and Treatment of VTE in Patients With COVID-19. CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2020; DOI: 10.1016/j.chest.2020.05.559.

97. Mo Y., Fisher D.A. Review of treatment modalities for Middle East Respiratory Syndrome//The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2016. 71. N 12. pp. 3340 — 3350.

98. Momattin H. et al. Therapeutic options for Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) — possible lessons from a systematic review of SARS-CoV therapy. Int J Infect Dis. 2013 Oct; 17(10): e7928.

99. MR Mehra, et al. Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis, Lancet, 2020.

100. National Health Commission of the People’s Republic of China. URL: http://en.nhc.gov.cn.

101. Netland J. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus Infection Causes Neuronal Death in the Absence of Encephalitis in Mice Transgenic for Human ACE2. J Virol. 2008; 82: 7264 — 75. doi: 10.1128/JVI.00737-08.

102. NHS. Coronavirus (2019-nCoV). URL: https://www.nhs.uk/conditions/wuhan-novel-coronavirus/.

103. Omrani A.S. et al. Ribavirin and interferon alfa-2a for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: a retrospective cohort study //The Lancet Infectious Diseases. 2014. T. 14. N. 11. pp. 1090 — 1095.

104. Outbreak of acute respiratory syndrome associated with a novel coronavirus, China: first local transmission in the EU/EEA — third update. URL: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/novel-coronavirus-risk-assessment-china-31january-20200.pdf.

105. Pan F. et al. Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia [published online ahead of print, 2020 Feb 13]//Radiology. 2020. 200370. Doi: 10.1148/radiol.2020200370.

106. INSPIRATION Investigators. Effect of Intermediate-Dose vs Standard-Dose Prophylactic Anticoagulation on Thrombotic Events, Extracorporeal Membrane Oxygenation Treatment, or Mortality Among Patients With COVID-19 Admitted to the Intensive Care Unit. The INSPIRATION Randomized Clinical Trial JAMA. 2021; 325(16): 1620 — 1630. doi: 10.1001/jama.2021.4152.

107. Park M.H. et al. Emergency cesarean section in an epidemic of the Middle East respiratory syndrome: a case report Korean J Anesthesiol, 69 (2016), pp. 287 — 291, doi: 10.4097/kjae.2016.69.3.287.

108. Paul La et al. Recommendations for the management of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Blood (2019) 133 (23): 2465 — 2477. https://doi.org/10.1182/blood.2018894618.

109. Phan L. T. et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam//New England Journal of Medicine. 2020.

110. Phylogeny of SARS-like betacoronaviruses including novel coronavirus (nCoV). URL: https://nextstrain.org/groups/blab/sars-like-cov.

111. Piva S, DiBlasi RM, Slee AE, Jobe AH, Roccaro AM, Filippini M, Latronico N, Bertoni M, Marshall JC, Portman MA. Surfactant therapy for COVID-19 related ARDS: a retrospective case-control pilot study. Respir Res 2021; 22: 20. URL: https://doi.org/10.1186/s12931-020-01603-w.

112. P. Masi, G. , M. Lejeune, et al. Systemic Inflammatory Response Syndrome is a Major Contributor to COVID-19 — Associated Coagulopathy: Insights from a Prospective Single — Center Cohort Study. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048925.

113. Pogue J., Kaye K., Veve M., et al. «Real World» treatment of multi-drug resistant (MDR) or extensively-drug resistant (XDR) P. aeruginosa infections with ceftolozane/tazobactam (C/T) versus a polymyxin or aminoglycoside (Poly/AG) based regimen: a multicenter comparative effectiveness study. Proceedings of the IDweek 2018, October 3 — 7, San Francisco, USA. Poster/Abstract 2406.

114. Poortmans H.M., Gardoso M.J. Cancer and COVID-19: what do we really know? URL: www.thelancet.com.2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20) 31240-X.

115. Public Health England. Investigation and initial clinical management of possible cases of novel coronavirus (2019-nCoV) infection. URL: https://www. gov.uk/government/publications/wuhan-novelcoronavirus-initial-investigation-of-possible-cases/investigation-and-initial-clinical-management-ofpossible-cases-of-wuhan-novgl-coionavirus-wn-cov-infection.

116. Q. Cai, et al. Experimental Treatment with Favipiravir for COVID-19: An Open-Label Control Study, Engineering (2020), doi: https://doi.org/10.1016Zj.eng.2020.03.007.

117. Ramakrishnan S. et al. Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2021 Apr 9: S2213-2600(21)00160-0.

118. Ramacciotti E., Agati L.B., Calderaro D., et al. on behalf of the MICHELLE investigators. Rivaroxaban versus no anticoagulation for post-discharge thromboprophylaxis after hospitalisation for COVID-19 (MICHELLE): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial. Lancet 2022; 399: 50 — 59. Doi: 10.1016/S0140-6736(21)02392-8.

Е

119. Revel M.-P., Parkar A.P., Prosch H. et al. COVID-19 patients and the Radiology department — advice from the European Society of Radiology (ESR) and the European Society of Thoracic Imaging (ESTI)//Eur. Radio. Accepted on April 2, 2020.

120. Richardson P, Griffin I, Tucker C, Smith D, Oechsle O, Phelan A, Stebbing J. Baricitinib as potential treatment for 2019-nCoV acute respiratory disease. Lancet. 2020 Feb 15; 395(10223): e30 — e31. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30304-4.

121. Robert Simpson et al. Rehabilitation Following Critical Illness in People With COVID-19 Infection Am J Phys Med Rehabil 2020 Apr 10. doi: 10.1097/PHM.0000000000001443. Online ahead of print.

122. Rodriguez-Morales A. et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Medicine and Infectious Disease, Volume 34, March — April 2020, 101623 https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101623.

123. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain Trading as Royal Pharmaceutical Society. Wuhan novel coronavirus. URL: https://www.rpharms.com/resources/pharmacy-guides/wuhan-novel-coronavirus.

124. Rubin G.D., Ryerson C.J., Haramati L.B. et al. The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society [published online ahead of print, 2020 Apr 7]//Radiology. 2020; 201365. Doi: 10.1148/radiol.2020201365.

125. Schulze-Koops H, et al. Preliminary recommendations of the German Society of Rheumatology (DGRh eV) for the management of patients with inflammatory rheumatic diseases during the SARS-CoV-2/COVID-19 pandemic. Ann Rheum Dis. 2020 Apr 28. pii: annrheumdis-2020-217628. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217628.

126. S.E. Fox, A. Akmatbekov, J.L Harbert, et al. Pulmonary and cardiac pathology in African American patients with COVID-19: an autopsy series from New Orleans. Lancet Respir Med 2020. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30244-7.

127. Seif F, Aazami H, Khoshmirsafa M, Kamali M, Mohsenzadegan M, Pornour M,Mansouri D. JAK Inhibition as a New Treatment Strategy for Patients with COVID-19. Int Arch Allergy Immunol. 2020 May 11: 1 — 9. doi: 10.1159/000508247.

128. Shannon L. Maude et al. Chimeric Antigen Receptor T Cells for Sustained Remissions in Leukemia. N Engl J Med 2014;371: 1507 — 17. DOI: 10.1056/NEJMoa1407222.

129. Shen N.T., e. a. Timely Use of Probiotics in Hospitalized Adults Prevents Clostridium difficile Infection: A Systematic Review With MetaRegression Analysis. Gastroenterology. 2017; 152(8): 1889 — 1900. doi: 10.1053/j.gastro.2017.02.003.

130. Sholzberg M., Tang G.H., Rahhal H., et al., on behalf of the RAPID trial investigators. Effectiveness of therapeutic heparin versus prophylactic heparin on death, mechanical ventilation, or intensive care unit admission in moderately ill patients with COVID-19 admitted to hospital: RAPID randomised clinical trial. BMJ 2021; 375: n2400. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n2400.

131. Simone S. et al. Acute myocarditis presenting as a reverse Tako-Tsubo syndrome in a patient with SARS-CoV-2 respiratory infection. European Heart Journal, Volume 41, Issue 19, 14 May 2020, Pages 1861 — 1862, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa286.

132. Soldati G., Smargiassi A., Inchingolo R. et al. Proposal for International Standardization of the Use of Lung Ultrasound for Patients With COVID-19: A Simple, Quantitative, Reproducible Method [published online ahead of print, 2020 Mar 30]//J. Ultrasound Med. 2020;10.1002/jum.15285. Doi: 10.1002/jum.15285.

133. Spinelli FR, Conti F, Gadina M. HiJAKing SARS-CoV-2? The potential role of JAK inhibitors in the management of COVID-19. Sci Immunol. 2020 May 8; 5(47). piieabc5367. doi: 10.1126/sciimmunol.abc5367.

134. Spruit MA et al. An official american thoracic society/european respiratory society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J RespirCrit Care Med. 2013;188(8): e13 — 64.

135. Spyropoulos A.C, Goldin M., Giannis D., et al. for the HEP-COVID Investigators Heparins for Thromboprophylaxis in High-risk Hospitalized Patients With COVID-19: The HEP-COVID Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2021; 181: 1612 — 1620. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.6203.

136. Spyropoulos A.C., Levy J.H., Ageno W., et al. Scientific and Standardization Committee Communication: Clinical Guidance on the Diagnosis, Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients with COVID-19. J Thromb Haemost 2020; DOI: 10.1111/jth.14929.

137. Szajewska H., e.a. Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 62(3): 495 — 506.

138. Taito S et al. Early mobilization of mechanically ventilated patients in the intensive care unit. J Intensive Care. 2016; 4(1): 50. doi: 10.1186/s40560-016-0179-7.

139. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020 Mar 27. doi: 10.1111/jth.14817.

140. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020; 18: 844 — 47.

141. Thachil J., Wada H., Gando S., et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost 2020; DOI: 10.1111/jth.14810.

142. The ATTACC, ACTIV-4a, and REMAP-CAP Investigators. Therapeutic anticoagulation with heparin in noncritically ill patients with COVID-19. New Engl J Med 2021; 385: 790 — 802. DOI: 10.1056/NEJMoa2105911.

143. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim guidance for healthcare professionals on human infections with 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html.

144. The REMAP-CAP, ACTIV-4a, and ATTACC Investigators. Therapeutic anticoagulation with heparin in critically ill patients with COVID-19. N Engl J Med 2021; 385: 777 — 89. DOI: 10.1056/NEJMoa2103417.

145. The State Council The People’s Republic Of China. URL: http://english.www.gov.cn/.

146. Thomas P et al. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations, Journal of Physiotherapy (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.03.011.

147. Touret, F., de Lamballerie, X. Of chloroquine and COVID-19. Antiviral Research, 104762.

148. Tuccori M, Ferraro S, Convertino I, Cappello E, Valdiserra G, Blandizzi C, Maggi F, Focosi D. Anti-SARS-CoV-2 neutralizing monoclonal antibodies: clinical pipeline. MAbs. 2020 Jan — Dec; 12(1): 1854149.

149. Upchurch C.P. et al. Community-acquired pneumonia visualized on CT scans but not chest radiographs: pathogens, severity, and clinical outcomes//Chest. — 2018. — T. 153. — N. 3. — pp. 601 — 610.

150. Villar J., et al.; Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020 Feb 7.

151. Wang L C-reactive Protein Levels in the Early Stage of COVID-19 Med Mal Infect. 2020 Mar 31; S0399-077X(20)30086-X. doi: 10.1016/j.medmal.2020.03.007. Online ahead of print.

152. Wang Z. et al. Clinical characteristics and therapeutic procedure for four cases with 2019 novel coronavirus pneumonia receiving combined Chinese and Western medicine treatment. Biosci Trends 2020. doi: 10.5582/bst.2020.01030.

153. World Health Organization. COVID-19 Clinical management: living guidance. 25 January 2021. URL: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1.

154. World Health Organization. Infection prevention and control guidance for long-term care facilities in the context of COVID-19: interim guidance, 21 March 2020. World Health Organization; 2020.

155. World Health Organization. Managing Ethical Issues in Infectious Disease Outbreaks. Publication date: 2016. URL: https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/.

156. World Health Organization. WHO Blood Regulators Network (BRN) Position Paper on Use of Convalescent Plasma, Serum or Immune Globulin Concentrates as an Element in Response to an Emerging Virus* September 2017.

URL: https://www.who.int/bloodproducts/bm/2017_BRN_PositionPaper_ConvalescentPlasma.pdf.

157. Wu P. et al. Real-time tentative assessment of the epidemiological characteristics of novel coronavirus infections in Wuhan, China, as at 22 January 2020//Eurosurveillance. 2020. T. 25. N. 3. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000044.

158. Xiao A., et al J Clin Pharm. 2016; 56(1): 56 — 66; Luzelena Caro, David P. Nicolau, Jan J. De Waele et al. Lung penetration, bronchopulmonary pharmacokinetic/pharmacodynamic profile and safety of 3 g of ceftolozane/tazobactam administered to ventilated, critically ill patients with pneumonia. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, dkaa049. https://doi.org/10.1093/jac/dkaa049 Published: 24 March 2020.

159. Xu L, Liu J, Lu M, Yang D, Zheng X. Liver injury during highly pathogenic human coronavirus infections. Liver Int. 2020 May; 40(5): 998 — 1004. doi: 10.1111/liv.14435. Epub 2020 Mar 30. Review. PubMed PMID: 32170806.

160. Yang Feng et al. Pulmonary rehabilitation guidelines in the principle of 4S for patients infected with 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). Cite as Chin J TubercRespir Dis. 2020: 43 (03): 180 — 182. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.007.

161. Yuan M. et al. Association of radiologic findings with mortality of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. PLoS ONE. 2020;15: e0230548. doi: 10.1371/journal.pone.0230548.

162. Zhang J. et al. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics. Lancet Respir Med 2020. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30071-0.

163. Zhang L, Liu Y. Potential Interventions for Novel Coronavirus in China: J Med Virol 2020. doi: 10.1002/jmv.25707.

164. Zhang W, Zhao Y, Zhang F, Wang Q, Li T, Liu Z, Wang J, Qin Y, Zhang X, Yan X, Zeng X, Zhang S. The use of anti-inflammatory drugs in the treatment of people with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): The experience of clinical immunologists from China.

165. Zhang W. et al. The use of anti-inflammatory drugs in the treatment of people with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): The Perspectives of clinical immunologists from China. Clin Immunol. 2020 Mar 25; 214: 108393. doi: 10.1016/j.clim.2020.108393. [Epub ahead of print].

166. Zumla A. et al. Coronaviruses — drug discovery and therapeutic options//Nature reviews. Drug discovery. 2016. 15. N 5. С. 327 — 347.

167. Аверьянов А.В, Клыпа Т.В., Балионис О.И., Бычинин М.В., Черняк А.В., Троицкий А.В. Ингаляционный сурфактант при высокопоточной кислородотерапии у больных COVID-19: результаты ретроспективного анализа//Ремедиум 2020; (7 — 8): doi: 10.21518/1561-5936-2020-7-884-88.

168. Баутин А.Е., Авдеев С.Н., Сейлиев А.А., Швечкова М.В., Мержоева З.М., Трушенко Н.В., Семенов А.П., Лапшин К.Б., Розенберг О.А. Ингаляционная терапия сурфактантом в комплексном лечении тяжелой формы COVID-19-пневмонии//Туберкулез и болезни легких 2020; 98 (N 9): 6 — 12. URL: http://doi.org/10.21292/2075-1230-2020-98-9-6-12.

169. Белкин А.А. и соавт. Реабилитация в интенсивной терапии. Клинические рекомендации, 2017, 56 с.

170. Бомштейн Н.Г., Болотов Ю.В., Ким И.А., Д.В. Трухин Д.В. Эффективность сорбированных пробиотиков в комплексном лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 в условиях стационара//Медицина экстремальных ситуаций. 2020; 4 (22): 31-35. DOI: 10.4 183/mes.2020.021.

171. Борях Е.А., Кочнева О.Л., Мисюрина Е.Н. и соавт. Ведение онкогематологических больных с новой коронавирусной инфекцией: опыт Городской клинической больницы N 52//Современная онкология. 2020. Том 22. N 2, с. 28 — 32.

172. Вашукова М.А, Цинзерлинг В.А., Семенова Н.Ю., Луговская Н.А., Наркевич Т.А., Суханова Ю.В. Возможна ли перинатальная COVID 19: первые результаты//Журнал инфектологии. 2020; 3 (12): 51 — 55.

173. Вертикализация пациентов в процессе реабилитации. Клинические рекомендации. Москва, 2014, 63 с.

174. Всемирная организация здравоохранения. Временное руководство по рациональному использованию средств индивидуальной защиты от коронавирусной болезни (COVID-19) и соображения применительно к ситуации их острой нехватки. 6 апреля 2020 г. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331695/WHO-2019-nCov-IPC_PPE_use-2020.3-rus.pdf https://apps.who.int/iris/handle/10665/331498.

175. Всемирная организация здравоохранения. Клиническое руководство по ведению пациентов с тяжелыми острыми респираторными инфекциями при подозрении на инфицирование БВРС-КоВ. Временные рекомендации. Дата публикации: Июль 2015 г. URL: https://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case-management-ipc/ru/.

176. Готье С.В. и соавт. Особенности клинического течения коронавирусной инфекции COVID-19 у реципиентов сердца, почки, печени: первые результаты национального многоцентрового наблюдательного исследования «РОККОР-реципиент»//Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2020; 22(3): 8 — 17. URL: https://doi.org/10.15825/1995-1191-2020-3-8-17.

177. Дондурей Е.А., Исанкина Л.Н., Афанасьева О.И., Титева А.В., Вишневская Т.В., Кондратьев В.А. и др. Характеристика COVID-19 у детей: первый опыт работы в стационаре Санкт-Петербурга//Журнал инфектологии. 2020; 3 (12): 56 — 63.

178. Заболотских И.Б. и соавт. Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (версия 6). Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021; S1: 9 — 143. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2021-S1-9-143.

179. Захаренко С.М., с соавт. Нежелательные лекарственные реакции со стороны ЖКТ и антибиотикоассоциированная диарея при применении антибиотиков в амбулаторной практике: профилактика и лечение//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2019; 3: 196 — 206.

180. Зелтынь-Абрамов Е.М. и соавт. COVID19 — ассоциированные поражения сердца у пациентов на программном гемодиализе (Серия клинических наблюдений и краткий обзор литературы)//Нефрология и диализ. 2020; 22: 9 — 20. DOI: 10.28996/2618-9801-2020-Special_Issue-21-32.

181. Зелтынь-Абрамов Е.М. и соавт. Стресс-индуцированная кардиомиопатия у пациентки с фульминантным течением COVID-19 в ранние сроки после аллотрансплантации почки (Наблюдение из практики и краткий обзор литературы)//Клиническая нефрология. 2020; (2): 1015. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2020.2.10-15.

182. Зелтынь-Абрамов Е.М. и соавт. Факторы риска неблагоприятного прогноза у пациентов на программном гемодиализе с COVID-19. Акцент на сердечно-сосудистую коморбидность (Опыт одного центра)//Нефрология и диализ. 2020. 22: 21 — 32. DOI: 10.28996/2618-9801-2020-Special_Issue-21-32.

183. Каприн А.Д., Гамеева Е.В., Поляков А.А. и соавт. Влияние пандемии COVID-19 на онкологическую практику//Сибирский онкологический журнал. 2020; 19(3): 5 — 22. URL: https://doi.org/10.21294/1814-4861-2020-19-3-5-22

184. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск, 2015. 392 с.

185. Кузьменков А.Ю., Трушин И.В., Авраменко А.А., Эйдельштейн М.В., Дехнич А.В., Козлов Р.С. AMRmap: Интернет-платформа мониторинга антибиотикорезистентности//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017; 19(2): 84 — 90.

186. Левшин Н.Ю., Баранов А.А., Аршинов А.В. Низкомолекулярный гепарин второго поколения: эффективность, безопасность, мотивация приоритетного применения в клинической практике//Трудный пациент. 2014. — N 6. С. 7 — 14.

187. Лобзин Ю.В., Черкашина И.В., Самойлова И.Г. Медицинская реабилитация детей, перенесших COVID-19//Журнал инфектологии. 2020; 3 (12): 64 — 74.

188. Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19): организация, методология, интерпретация результатов: препринт N ЦДТ — 2020 — I. Версия 2 от 17.04.2020/сост. С.П. Морозов, Д.Н. Проценко, С.В. Сметанина [и др.]//Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». — Вып. 65. — М.: ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020. — 78 с.

189. Материалы анализа телеконсультаций НМИЦ ФПИ Минздрава России.

190. Митьков В.В., и соавт. Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-19 (версия 1)//Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. N 1. С. 24 — 45. Doi: 10.24835/1607-0771-2020-1-24-45. Опубликовано до печати. Режим доступа: //http://www.rasudm.org/files/RASUDM-Consensus-Statement-COVID.pdf, свободный. Загл. с экрана. 16.04.2020.

191. Насонов Е.Л. и др.; по поручению президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Проект рекомендаций Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные (аутоиммунные) ревматические заболевания. Доступно по ссылке: https://rheumatolog.ru.

192. Оленская Т.Л. и соавт. Реабилитация в пульмонологии. Учебно-методическое пособие. Витебск, 2016. С. 90 — 104.

193. Особенности ведения онкогематологических больных в условиях пандемии COVID-19/Под ред. И.В. Поддубной. М.: Экон-Информ, 2020.

194. Патологическая анатомия COVID-19: Атлас/Зайратьянц О.В., Самсонова М.В., Михалева Л.М., Черняев А.Л., Мишнев О.Д., Крупнов Н.М., Калинин Д.В. Под общей ред. О.В. Зайратьянца. — Москва, ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2020. — 140 с., ил.

195. Портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России. URL: https://nmfo-vo.edu.rosmmzdrav.ru/#/user-account/view-iom/e8b1f2ca-6be5-9125-4a1e.

196. Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии по оказанию онкологической помощи в условиях пандемии COVID-19. URL: https:.//rosoncoweb.ru/standarts/COVID-19/.

197. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. N 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации».

198. Пшенисов К.В., Александрович Ю.С., Казиахмедов В.А., Костик М.М., Кондрашов И.А. Новая коронавирусная инфекция у детей с сопутствующими заболеваниями: шанс на выздоровление есть всегда (клинические случаи)//Журнал инфектологии. 2020; 3 (12): 80 — 89.

199. Руженцова Т.А., Чухляев П.В., Хавкина Д.А. и др. Возможности этиотропной терапии коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, у амбулаторных пациентов//Медицинский оппонент, N 1(9), 2020: с. 48 — 58.

200. Синицын В.Е., Тюрин И.Е., Митьков В.В. Временные согласительные методические рекомендации Российского общества рентгенологов и радиологов (РОРР) и Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) «Методы лучевой диагностики пневмонии при новой коронавирусной инфекции COVID-19» (версия 2)//Вестник рентгенологии и радиологии. 2020; 101 (2): 72 — 89. URL: https://doi.org/10.20862/0042-4676-2020-101-2-.

201. Столяревич Е.С., Фролова Н.Ф., Артюхина Л.Ю., Варясин В.В. Поражение почек при COVID-19: клинические и морфологические проявления почечной патологии у пациентов, умерших от COVID-19//Нефрология и диализ. 2020; 22: 46 — 55. DOI: 10.28996/2618-9801-2020-Special_Issue-46-55.

202. Усков А.Н, Лобзин Ю.В., Рычкова С.В., Бабаченко И.В., Федоров В.В., Улуханова Л.У., Починяева Л.М. Течение новой коронавирусной инфекции у детей: некоторые аспекты мониторинга и анализа летальности//Журнал инфектологии. 2020; 3 (12): 12 — 21.

203. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Методические рекомендации МР 3.1.0140-18 «Неспецифическая профилактика гриппа и других острых респираторных инфекций».

204. Фролова Н.Ф. и соавт. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 у пациентки после аллотрансплантации почки//Клиническая нефрология. 2020; 2: 16 — 20. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2020.2.16-20.

205. Фролова Н.Ф. и соавт. Экулизумаб в лечении АНЦА-ассоциированного васкулита, осложненного COVID-19. Клинические наблюдения//Нефрология и диализ. 2020; 22: 33 — 45. DOI: 10.28996/2618-9801-2020-Special_Issue-33-45.

206. Христенко Е.А. и соавт. КТ-паттерны при COVID-19 ассоциированных пневмониях — стандартизация описаний исследований на основе глоссария общества Флейшнера//REJR. 2020. Т. 10. N 1. С. 16 — 26

207. Wu X, et al. 3-month, 6-month, 9-month, and 12-month respiratory outcomes in patients following COVID-19-related hospitalisation: a prospective study. Lancet Respir Med 2021 volume 9, issue 7, p747 — 754

208. Xiaoyu, H, et al. Fibrotic Interstitial Lung Abnormalities at 1-year Follow-up CT after Severe COVID-19. Radiology 2021. 301: 3, E438 — E440.

209. Martini, K., et al. COVID-19 pneumonia imaging follow-up: when and how? A proposition from ESTI and ESR. Eur Radiol (2021).

210. RECOVERY Collaborative Group. Aspirin in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomized, controlled, open-label, platform trial. Lancet 2022; 399: 143 — 151. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01825-0.

211. Berger J.S., Kornblith L.Z., Gong M.N., et al., for the ACTIV-4a Investigators. Effect of P2Y12 Inhibitors on Survival Free of Organ Support Among Non-Critically Ill Hospitalized Patients With COVID-19. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2022; 327: 227 — 236. doi: 10.1001/jama.2021.23605.

212. Reis G, Dos Santos Moreira-Silva EA, Silva DCM et al. Effect of early treatment with fluvoxamine on risk of emergency care and hospitalisation among patients with COVID-19: the TOGETHER randomised, platform clinical trial. Lancet Glob Health. 2021 Oct 27: S2214-109X(21)00448-4. doi: 10.1016/S2214-109X(21)00448-4. Epub ahead of print. PMID: 34717820; PMCID: PMC8550952.

213. Wu PE, Austin E, Leong D. Fluvoxamine for symptomatic outpatients with COVID-19. CMAJ. 2022 Jan 19: cmaj.220011. doi: 10.1503/cmaj.220011. Epub ahead of print. PMID: 35045990.

214. Дедов И.И., Мокрышева Н.Г., Шестакова М.В. и соавт. Контроль гликемии и выбор антигипергликемической терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и COVID-19: консенсусное решение совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов//Сахарный диабет. 2022. 25(1): 27 — 49.

215. Балыкова Л.А., Заславская К.Я., Павелкина В.Ф. и соавт. Эффективность и безопасность инфузионного введения фавипиравира у пациентов, госпитализированных с COVID-19. Фармация и фармакология. 2022; 10(1): 113 — 126.

216. REMAP-CAP Writing Committee for the REMAP-CAP Investigators. Effect of Antiplatelet Therapy on Survival and Organ Support-Free Days in Critically Ill Patients With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2022; 327: 1247 — 1259. doi: 10.1001/jama.2022.2910.

217. Jeffrey S.B., Lucy Z.K., Michelle N.G., et al., ACTIV-4a Investigators. Effect of P2Y12 Inhibitors on Survival Free of Organ Support Among Non-Critically Ill Hospitalized Patients With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2022; 327: 227 — 236. doi: 10.1001/jama.2021.23605.

Приложение 1

А. Рекомендации по описанию данных РГ и КТ ОГК

1. Рентгенография ОГК

Методика выполнения

Рентгенография в рентгеновском кабинете проводится с использованием стационарного (или передвижного) рентгеновского аппарата в двух стандартных проекциях: прямой передней и правой боковой.

Рентгенография в ОРИТ проводится с использованием передвижного рентгенодиагностического аппарата в одной стандартной проекции: прямой задней при положении пациента на спине или в прямой передней при положении пациента на животе. При необходимости может быть выполнен снимок в боковой проекции горизонтально направленным пучком рентгеновского излучения (латерограмма). На рентгеновском снимке должна присутствовать стандартная маркировка и дополнительная информация (время проведения рентгенографии в часах и минутах; положение пациента в момент рентгенографии — на спине или на животе).

Для оценки пациентов с предполагаемой/известной пневмонией COVID-19 другие рентгенодиагностические методики (рентгеноскопия, линейная томография и проч.) не используются.

Протокол РГ исследования

Протокол по результатам проведенной РГ формируется по стандартным правилам:

Вид исследования, проекции, положение пациента в момент РГ.

Все медицинские устройства и иные предметы, видимые на снимках (интубационная трубка, катетеры, дренажи, зонды, искусственные водители ритма, инородные тела и проч.), их расположение и правильность установки.

Видимые патологические изменения.

Наличие участков уплотнения легочной ткани, их расположение (периферическое, центральное, диффузное, нарастание в направлении диафрагмы/верхушек).

Локальные изменения соотносятся с отдельными долями и/или сегментами. Участки уплотнения легочной ткани при РГ обычно не разделяют на матовое стекло и консолидацию.

Форма участков уплотнения: округлая, любая другая.

Интенсивность тени уплотнений в легких: низкая (обычно соответствует симптому «матового стекла» при КТ), средней интенсивности (обычно соответствует консолидации при КТ), высокая (может наблюдаться при тотальном или субтотальном поражении легких) или их сочетание.

Признаки нарушения легочного кровообращения: усиление (в т.ч. перераспределение в верхние доли) легочного рисунка, расширение корней легких, перибронхиальные муфты, линии Керли, расширение камер сердца, расширение сосудистой ножки сердца.

Другие признаки патологии легких: полости, очаговые диссеминации, локальные долевые и сегментарные уплотнения и проч.

Плевральные синусы: признаки плеврального выпота.

Признаки пневмоторакса и/или пневмомедиастинума и/или пневмоперитонеума.

В заключении необходимо указать наличие патологических изменений и их распространенность.

В случае первичного исследования рекомендуется указать вероятность соответствия выявленных изменений пневмонии COVID-19 — высокая/типичная картина, средняя/неопределенная картина, низкая/нетипичная картина, норма (для оценки степени вероятности можно использовать приводимую ниже таблицу для формулировки заключений КТ). Например, вероятная рентгенологическая картина пневмонии COVID-19; или картина усиления легочного рисунка без характерных рентгенографических признаков пневмонии COVID-19; или рентгенологическая картина отека легких; или рентгенологическая картина абсцесса верхней доли правого легкого.

При повторных исследованиях обязательно указывается динамика изменений в грудной полости.

При необходимости указываются дополнительные исследования, которые по мнению рентгенолога могут помочь в оценке изменений: КТ, УЗИ, фибробронхоскопия и др.

2. Описание результатов КТ ОГК

Методика выполнения

Сканирование грудной клетки осуществляется по стандартной программе, установленной компанией производителем, в положении пациента на спине, с заведенными за голову руками, по возможности при спокойном задержанном вдохе.

При исследовании пациентов на ИВЛ задержка дыхания осуществится при короткой остановке дыхательных движений. Проведение КТ пациентам на ИВЛ возможно только при наличии технических условий и возможности доставки пациента в кабинет или на передвижном аппарате.

Внутривенное контрастирование не требуется, но может применяться при подозрении на другие патологические состояния, например, ТЭЛА, а также онкологические заболевания и проч.

Протокол КТ формируется по стандартным правилам, аналогичным рентгенографическому исследованию. Однако при этом используется терминология, принятая при описании данных КТ.

Для ускорения получения наиболее важных для врачей результатов КТ ОГК и определения тактики ведения пациента возможно применение предварительных стандартизованных экспресс-форм протоколов, а само заключение оформляется в установленные сроки.

Примерная экспресс-форма приводится ниже, возможна ее модификация или коррекция — согласно потребностям конкретной медицинской организации.

Рекомендуемая экспресс-форма описаниярезультатов КТ грудной клетки пациента с подозрением на COVID-пневмонию

3. Общие рекомендации по протоколированию результатов КТ легких у пациентов с предполагаемой пневмонией COVID-19

Для правильной трактовки полученных данных до начала описания крайне важно получение лечащим врачом клинической информации об истории заболевания и состоянии пациента (желательно дистанционно, без прямого контакта).

В протоколе КТ исследования должны быть указаны:

Дата появления симптомов болезни на день выполнения КТ (если известна);

Методика сканирования, использование внутривенного контрастирования;

Медицинские устройства и иные предметы в зоне сканирования (интубационная трубка, катетеры, дренажи, зонды, искусственные водители ритма, инородные тела и проч.), их расположение и правильность установки;

Наличие изменений в легких по типу «матового стекла», консолидации, симптомов «булыжной мостовой», «воздушной бронхографии», обратного «ореола»;

Локализация изменений по долям и сегментам легких, а также преобладающее пространственное распределение (периферическое, центральное, диффузное; преимущественное заднее или переднее, верхнее или нижнее);

Наличие и примерный объем жидкости в плевральной полости и/или перикарде;

Указываются все другие находки (согласно стандартному протоколу описания КТ ОГК): находки в легочной ткани (очаги, полости, симптом «дерева в почках» и другие), состояние и ход трахеи и бронхов, состояние отдельных групп лимфоузлов, размеры и контуры магистральных сосудов и камер сердца; состояние позвоночника и других костей в пределах зоны сканирования;

Обязательным является описание динамики, если имеются данные предыдущих КТ;

В заключении приводится вероятностная оценка связи выявленных изменений с COVID-19 согласно международным рекомендациям и примерный объем поражения легких (см. ниже).

Всегда следует помнить о том, что исследование может быть проведено пациенту с любой патологией легких, сердца, средостения и других органов!

Принципы оценки изменений легочной ткани при COVID-19 по данным КТ ОГК представлены в таблице. Процент поражения оценивается отдельно по каждому легкому. Степень изменений оценивается по легкому с наибольшим поражением (вне зависимости от наличия постоперационных изменений).

Рекомендации по формулировке заключения КТ: вероятность связи выявленных изменений с пневмонией COVID-19 (рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR-ESTI)

<*> Следует иметь в виду, что на начальных стадиях болезни (1 — 5 дни) результаты КТ могут быть негативными. Нормальная КТ-картина не исключает COVID-19 и не является ограничением в проведении иммунологических (ПЦР) тестов.

4. Оценка выраженности изменений в легких при КТ

Оценка выраженности (объема, площади, протяженности) изменений в легких у пациентов с предполагаемой/известной пневмонией COVID-19 может проводиться несколькими способами:

С помощью визуальной оценки;

С помощью применения полуколичественных шкал, предложенных рядом авторов;

На основании программ компьютерной оценки плотности легких и составления карт плотности легочной паренхимы.

В условиях большого потока пациентов, для быстрой оценки изменений в легких после проведения РГ и КТ, рекомендована так называемая «эмпирическая» визуальная шкала. Она основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим поражением.

Адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала <1>

<1> Исходная шкала — Inui S, Fujikawa A, Jitsu M et al. Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship Diamond Princess with Coronavirus Disease (COVID-19). Radiol Cardiothorac Imaging. 2020 Mar 17; 2(2): e200110. doi: 10.1148/ryct.2020200110.

Основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим поражением:

1. Отсутствие характерных проявлений (КТ-0);

2. Минимальный объем/распространенность < 25% объема легких (КТ-1);

3. Средний объем/распространенность 25 — 50% объема легких (КТ-2);

4. Значительный объем/распространенность 50 — 75% объема легких (КТ-3);

5. Субтотальный объем/распространенность > 75% объема легких (КТ-4).

В первые месяцы пандемии для оценки тяжести поражений использовались полуколичественные шкалы с отдельным расчетом объема и вида поражений для долей и сегментов легких с последующим суммированием результатов. При возрастающей нагрузке на медицинские организации применение полуколичественных шкал затруднительно и неэффективно с точки зрения производительности труда. Была предложена визуальная оценка, основанная на определении примерного общего объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим поражением. Адаптированная шкала валидирована путем доказательства наличия статистически значимой тенденции направленного изменения доли умерших пациентов среди различных категорий КТ0 — КТ4 <2>.

<2> Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19): организация, методология, интерпретация результатов: методические рекомендации/сост. С.П. Морозов, Д.Н. Проценко, С.В. Сметанина [и др.]//Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». — Вып. 93. — М.: ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020. — 102 с.

Компьютер-ассистированная диагностика

Ряд рабочих станций для современных аппаратов КТ и цифровой РГ оснащены компьютерными программами, которые предназначены для автоматического или полуавтоматического выделения и измерения объема зон «матового стекла» и консолидации. Применение таких программ позволяет проводить оценку объема измененной легочной ткани более объективно, чем «эмпирический» метод, особенно при наблюдении в динамике. При использовании таких компьютерных программ врач-рентгенолог должен контролировать корректность выделения патологических участков в легких и принимать решение, пригодны получаемые с их помощью данные для клинического применения или нет.

В целом, данные визуализации могут интерпретироваться только в контексте клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных показателей. Рентгенография и КТ играют важную, но не определяющую роль в оценке тяжести течения заболевания и прогноза его развития. Эти ограничения связаны в том числе с отсутствием характеристик поражения легочной ткани («матовое» стекло и/или консолидация) и других проявлений патологии (плевральный выпот, отек легких и др.). Поэтому объем поражения легких при РГ и КТ может не иметь прямой корреляции с клинической тяжестью заболевания.

5. Оценка динамики изменений в легких при пневмонии COVID-19

Основные закономерности развития COVID-19 пневмонии связаны с трансформацией участков «матового стекла» и консолидацией в легочной ткани. В связи с этим КТ является предпочтительным методом оценки динамики. Однако для этой цели может использоваться и РГ, в случае если изменения видны на снимках и есть возможность оценить их динамику. Рентгенография с использованием передвижного аппарата также является основной методикой при наблюдении пациентов в ОРИТ.

Оценка динамики предполагает использование одной методики. Сравнение изменений по данным различных методов и методик (например, РГ и КТ) не корректно.

Все рентгенологические исследования проводятся только по клиническим показаниям.

Кратность РГ и КТ исследований в динамике определяет лечащий врач (врач ОРИТ).

Таблица 1.

Динамика изменений в легких по данным РГ и КТ

Рекомендации по УЗИ в условиях пандемии COVID-19

1) УЗИ легких у пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 можно проводить на любых УЗ аппаратах с условием обязательного соблюдения всех правил безопасности работы персонала и дезинфекции помещений и оборудования. Предпочтительно выделение одного или нескольких УЗ аппаратов для работы с пациентами с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19. В зависимости от контингента исследуемых и технического оснащения учреждения могут использоваться конвексные (предпочтительно для взрослых), линейные (предпочтительно для новорожденных и детей младшего возраста), секторные фазированные и микроконвексные датчики.

2) Рекомендуется использование стандартизированной технологии УЗИ легких.

3) Для упрощения интерпретации данных и удобства динамического контроля рекомендуется оценка УЗ изменений в легких по градациям.

4) Нет достаточного количества научных данных для использования УЗИ легких при сортировке пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19.

5) С помощью УЗИ легких нельзя поставить диагноз COVID-19.

6) С помощью УЗИ легких нельзя исключить диагноз COVID-19.

7) Нет достаточного количества научных данных для оценки тяжести поражения легких с помощью УЗИ. Результаты УЗИ легких должны сопоставляться с клинико-лабораторной картиной и данными КТ. Самостоятельного значения при COVID-19 они не имеют.

УЗИ легких не может заменить РГ и КТ ОГК в диагностике пневмонии у пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19, но при увеличении потока больных может быть включено в рациональный алгоритм диагностики пневмонии для отдельных групп пациентов (например, беременные, новорожденные) при условии наличия подготовленного врачебного персонала.

9) УЗИ легких не может заменить РГ и КТ ОГК в динамическом наблюдении пациентов с пневмонией при COVID-19, но при увеличении потока пациентов может быть включено в рациональный алгоритм динамического наблюдения при условии наличия (1) первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и (2) подготовленного врачебного персонала.

10) Необходимо обязательное соблюдение правил безопасности работы персонала и дезинфекции помещений и оборудования независимо от того, по какой причине проводится УЗИ пациентам с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19.

11) При наличии клинических показаний УЗ диагностика может применяться для оценки состояния других анатомических областей и отдельных органов с целью выявления патологических изменений и оценки их динамики, однако в приоритете должен быть принцип разумной достаточности. Обязательным является проведение УЗИ по экстренным показаниям. Обследования, не являющиеся необходимыми, следует отложить или отменить, чтобы свести к минимуму возможность контактов здоровых пациентов с пациентами группы риска по COVID-19 в условиях медицинской организации. При невозможности отмены плановых УЗИ для уменьшения риска заражения COVID-19 важно: (1) соблюдать расписание приема с сохранением необходимого времени на каждого пациента; (2) увеличить интервалы между пациентами, чтобы избежать скопления ожидающих пациентов; (3) обеспечить расстояние между креслами для ожидания не менее 2 м друг от друга.

Более детально информация по ультразвуковому исследованию легких и безопасности ультразвуковых исследований в условиях COVID-19 представлена на сайте www.rasudm.org в следующих документах:

1. Abramowicz J.S., Basseal J. Заявление о позиции WFUMB: как безопасно проводить ультразвуковое исследование и обеззараживать ультразвуковое оборудование в условиях COVID-19//Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. N 1. С. 12 — 23. Doi: 10.24835/1607-0771-2020-1-1223. Опубликовано до печати. Режим доступа://http://www.rasudm.org/files/WFUMB-Position-Statement-COVID.pdf, свободный. Загл. с экрана. 16.04.2020.

2. Митьков В.В., Сафонов Д.В., Митькова М.Д., Алехин М.Н., Катрич А.Н., Кабин Ю.В., Ветшева Н.Н., Худорожкова Е.Д., Лахин Р.Е., Кадрев А.В., Дорошенко Д.А., Гренкова Т.А. Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях пандемии COVID-19 (версия 2)//Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. N 1. С. 46 — 77. Doi: 10.24835/1607-0771-2020-146-77. Опубликовано до печати. Режим доступа://http://www.rasudm.org/files/RASUDM-Consensus-Statement-COVID-2.pdf, свободный. Загл. с экрана. 30.04.2020.

Приложение 2

ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 ИЛИ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ

<*> Перечень обязательных биохимических исследований: мочевина, креатинин, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, лактатдегидрогеназа.

Приложение 3-1

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ДИАГНОСТИКИ COVID-19 С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ АМПЛИФИКАЦИИ НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ

Общие положения

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 198н и методическими рекомендациями МР 3.1.0169-20 «лабораторная диагностика COVID-19», утвержденными Главным санитарным врачом Российской Федерации 30.03.2020, диагностика новой коронавирусной инфекции проводится во всех лабораториях Российской Федерации вне зависимости от их организационно-правовой формы (далее — Лаборатория), имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека III — IV патогенности и условия для исследований с применением МАНК.

Лабораторные исследования проводятся в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 мая 2021 г. N 464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований».

Для выявления возбудителя SARS-CoV-2 используются МАНК (без накопления возбудителя) с применением зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации тест-систем, в соответствии с инструкциями по их применению.

Этиологическая диагностика COVID-19 проводится с применением МАНК: полимеразной цепной реакции (ПЦР) и изотермальной амплификации (LAMP).

Основным видом биоматериала для лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 является материал, полученный при заборе мазка из носоглотки (из двух носовых ходов) и ротоглотки. Мазки со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки собираются в одну пробирку для большей концентрации вируса. При признаках заболевания нижних дыхательных путей в случае получения отрицательного результата в мазках со слизистой носо- и ротоглотки дополнительно исследуются мокрота (при наличии) или промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо) трахеальный, назофарингеальный аспират. У пациентов, находящихся на ИВЛ, с целью выявления SARS-CoV-2 рекомендуется получение и исследование аспирата содержимого трахеи. В качестве дополнительного материала для исследования могут использоваться биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, фекалии.

Сбор, хранение и транспортировка диагностического материала

Забор диагностического материала, его упаковка, маркировка и транспортировка осуществляется в соответствии с требованиями и правилами по работе с материалами, потенциально инфицированными возбудителями II группы патогенности, их хранения и транспортировки согласно МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих МАНК при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I — IV групп патогенности» и Методическим рекомендациям Роспотребнадзора МР 3.1.0169-20 «Лабораторная диагностика COVID-19».

Медицинский работник, выполняющий забор диагностического материала, его маркировку и упаковку, должен пройти инструктаж по санитарно-эпидемиологическим требованиям и правилам биологической безопасности при работе с пациентами, потенциально инфицированными микроорганизмами II группы патогенности. Биологический материал (мазки из носоглотки, ротоглотки, фекалии) может быть отобран самостоятельно пациентом согласно инструкции. Медицинский работник должен быть обеспечен СИЗ <1>.

<1> Методические рекомендации МР 3.1.0229-21 «Рекомендации по организации противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (подозрением на заболевание) в стационарных условиях».

Мазок из носоглотки или ротоглотки (зева) берется стерильным тампоном, который после взятия материала помещается в стерильную пластиковую пробирку с транспортной средой (с учетом рекомендаций производителя применяемых наборов реагентов). Для повышения концентрации вируса носоглоточные и орофарингеальные мазки должны быть помещены в одну пробирку. Температура при транспортировке должна быть +2° — +8 °C. Время хранения образцов до исследования не должно превышать 5 дней при +2° — +8 °C, может быть больше — при -20 °C или -70 °C.

Мокрота собирается в одноразовый стерильный пластиковый контейнер объемом 30 — 50 мл, герметично закрывающийся завинчивающейся пробкой. Диаметр горлышка контейнера должен быть не менее 30 мм. Необходимо убедиться, что собранный материал представляет собой мокроту (отделяемое нижних дыхательных путей). Транспортировка образцов может проводиться при температуре +2° — +8 °C. Время хранения образцов до исследования не должно превышать 48 часов при +2° — +8 °C при хранении в транспортной среде, содержащей противогрибковые и антибактериальные препараты, более — при -20 °C или -70 °C.

Эндотрахеальный аспират, аспират носоглотки или смыв из носа собирается в стерильный одноразовый контейнер. Транспортировка образцов может проводиться при температуре +2° — +8 °C. Время хранения образцов до исследования не должно превышать 48 ч при +2° — +8 °C, более — при -20 °C или -70 °C.

Бронхоальвеолярный лаваж собирается в стерильный одноразовый контейнер. Транспортировка образцов может проводиться при температуре +2° — +8 °C. Время хранения образцов до исследования не должно превышать 48 ч при +2° — +8 °C, более — при -20 °C или -70 °C.

Ткани биопсии или аутопсии, включая легкие, помещаются в одноразовые контейнеры с физиологическим раствором, содержащим противогрибковые и антибактериальные препараты (собираются в стерильный одноразовый контейнер). Транспортировка образцов может проводиться при температуре +2° — +8 °C. Время хранения образцов до исследования не должно превышать 24 ч при +2° — +8 °C, более — при -20 °C или -70 °C.

Для идентификации образцов контейнеры/пробирки маркируются в месте сбора с использованием самоклеящихся этикеток с информацией, обеспечивающей однозначную идентификацию образца и его соответствие направлению.

Транспортировка в лабораторию герметично закрытых контейнеров с образцами осуществляется в специальных контейнерах/биксах. Направления и другая документация на бумажных носителях передается в отдельном полиэтиленовом пакете.

При необходимости пересылки образцов в лабораторию другого медицинского учреждения выполняются требования к пересылке инфекционных материалов II группы патогенности (СанПиН 3.3686-21. «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»).

Пробирки/контейнеры с образцами вместе с крышкой герметизируют различными пластификаторами (парафин, парафильм и др.); емкость маркируют. Образцы каждого пациента помещают в индивидуальный герметичный пакет с адсорбирующим материалом и дополнительно упаковывают в общий герметичный пакет.

Два или более образца одного пациента могут быть упакованы в один пластиковый пакет. Запрещается упаковывать образцы клинического материала от разных людей в одну упаковку.

Пакет с контейнерами помещают в герметично закрывающийся контейнер для транспортировки биологических материалов. Контейнер помещают в пенопластовый термоконтейнер с охлаждающими термоэлементами. Транспортный контейнер опечатывается и маркируется. В контейнер желательно поместить одноразовый индикатор, контролирующий соблюдение температуры от +2° до +8 °C.

Сопроводительные документы помещаются в индивидуальную упаковку отдельно от биологического материала и прочно прикрепляются снаружи контейнера.

Направление на исследование

Направление на лабораторное исследование оформляется в электронном виде (через систему удаленной электронной регистрации или в виде электронного заказа в программе МИС врачом-клиницистом) или на бумажном носителе.

Направление на лабораторное исследование должно содержать:

персональные данные пациента, обеспечивающие его однозначную идентификацию;

наименование направившего биоматериал отделения (организации);

предварительный диагноз заболевания: «пневмония» или «ОРВИ» или «обследование контактировавших лиц на SARS-CoV-2»;

указание вида диагностического материала;

дату и время назначения лабораторного исследования;

дату и время взятия материала;

фамилию, имя, отчество (при наличии) и должности врача либо другого уполномоченного представителя, назначившего лабораторное исследование;

фамилию, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, осуществившего забор биоматериала.

При направлении диагностических материалов для исследования в лабораторию другой медицинской организации, помимо сведений, перечисленных выше, должно быть указано наименование медицинской организации, в которую направляется диагностический материал.

В направлениях образцов пациентов с респираторными симптомами, прибывших из стран с зарегистрированными случаями COVID-19 или относящихся к группам риска, должно быть отмечено «Cito». Эти образцы должны направляться в лабораторию и исследоваться в приоритетном порядке.

Передача образцов диагностических материалов от пациентов с подозрением на COVID-19 проводится с предоставлением направлений и оформлением Акта приема-передачи, в котором должны содержаться:

наименование медицинского учреждения/отдела/подразделения, направившего на исследование образцы;

наименование медицинского учреждения/отдела/подразделения, принявшего на исследование образцы;

дату передачи образцов;

фамилию, имя, отчество и подпись сотрудника, передавшего образцы;

фамилию имя, отчество и подпись сотрудника, принявшего образцы;

перечень передаваемых образцов (с обозначением образцов, направленных на исследование «Cito») и их количество.

Акт оформляется в двух экземплярах: один — для направившей организации, другой — для принявшей образцы организации.

Сроки выполнения исследования

Срок выполнения лабораторного исследования на COVID-19 не должен превышать 24 часов с момента поступления биологического материала в лабораторию до получения его результата лицом, в отношении которого проведено соответствующее исследование. При назначении исследования «Cito» результат должен быть предоставлен в течение нескольких часов, в зависимости от применяемых наборов реагентов.

Требования к помещениям и оснащению лабораторий

Лабораторные исследования для обнаружения возбудителя COVID-19, отнесенного ко II группе патогенности, должны проводиться с соблюдением требований СанПиН 3.3686-21. «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».

Требования к помещению и оборудованию при проведении специфической лабораторной (этиологической) диагностики COVID-19 соответствуют вышеприведенным санитарным правилам и правилам, изложенным в МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих МАНК при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I — IV групп патогенности». Для предотвращения перекрестной контаминации образцов амплифицированными продуктами рабочие зоны для выделения РНК и проведения МАНК с обратной транскрипцией и учета ее результатов при использовании гибридизационно-флуоресцентного метода детекции должны быть расположены в отдельных помещениях, удаленных друг от друга.

Лаборатория должна иметь оборудование, достаточное для проведения МАНК для диагностики COVID-19, с учетом применяемых методов и объема работы.

Лаборатория должна иметь СИЗ (одноразовый защитный костюм IV типа, маски, респираторы, защитные очки, одноразовые латексные (резиновые) перчатки и др.) в достаточных количествах, включающих необходимое количество комплектов для каждой рабочей зоны, возможность смены СИЗ в течение дня, запас СИЗ, обеспечивающий бесперебойное обеспечение персонала.

Лабораторные этапы диагностики

На этапе приема, сортировки и регистрации материала лаборатория должна проводить выбраковку образцов, для которых информация в направлении не совпадает с данными на этикетке или в Акте передачи, нарушены сроки и правила транспортировки, нарушена герметичность контейнеров. Лаборатория обязана сообщить в медицинское учреждение/отделение или направившему образцы врачу о выбраковке образцов и ее причине.

Для проведения МАНК лаборатории применяют зарегистрированные в Российской Федерации как изделия медицинского назначения тест-системы/реагенты. Специалисты лаборатории должны владеть МАНК.

При получении положительного результата на COVID-2019 необходимо незамедлительно информировать территориальные органы Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации и направлять биологический материал в федеральные бюджетные учреждения здравоохранения — центры гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации.

Дезинфекция, обращение с отходами

В помещениях лаборатории проводятся дезинфекционные мероприятии с учетом зонирования <1>. В помещениях рабочей зоны 1 (прием и разбор материала, его маркировка, первичная обработка и обеззараживание) ежедневно проводят текущую уборку с применением дезинфицирующих средств. В рабочих зонах 2 (выделение и очистка РНК патогена из образцов, подготовленных в рабочей зоне 1), 3 (приготовление реакционных смесей, проведение реакции обратной транскрипции, амплификации нуклеиновых кислот и учет результатов гибридизационно-флуоресцентным методом детекции) или 2 — 3 рекомендуется ежедневно проводить: обработку помещений ультрафиолетовым излучением перед началом и после окончания работ; обработку ультрафиолетовым излучением соответствующих боксов микробиологической безопасности и ПЦР-боксов после окончания каждого этапа исследований (выделения нуклеиновых кислот и проведения амплификации); обработку рабочих поверхностей боксов микробиологической безопасности и ПЦР-боксов после окончания работ хлорактивными дезинфицирующими средствами (хлорамин, дезинфицирующие средства на основе натриевой соли, дихлоризоциануровой кислоты, дезинфицирующие средства на основе трихлоризоциануровой кислоты (ДП-2Т)) с удалением остатков дезинфицирующих средств с поверхностей боксов микробиологической безопасности и ПЦР-боксов с последующей обработкой ультрафиолетовым излучением в течение 30 мин перед началом работ; текущую влажную уборку полов после окончания работ разрешенными к применению дезинфицирующими средствами.

<1> МР 3.1.0229-21. Рекомендации по организации противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

При проведении исследований образуются отходы, относящиеся к классам А, Б, В и Г, обращение с которыми осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями СанПиН 2.1.3684-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения».

Приложение 3-2

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ДИАГНОСТИКИ COVID-19 С ПРИМЕНЕНИЕМ ИММУНОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

Общие положения

Иммунохимические методы используются для выявления антигенов SARS-CoV-2 и антител к вирусу и дополняют комплекс клинических, инструментальных и лабораторных методов диагностики COVID-19 новой информацией, имеющей клиническое и эпидемиологическое значение. К иммунохимическим относятся методы иммуноферментного анализа (ИФА), иммунохемилюминесценции (ИХЛ) и иммунохроматографии. Эффективность иммунохимических методов зависит от стадии инфекционного процесса, состояния иммунной системы пациента, а также от характеристик применяемых диагностических наборов.

Иммунохимические исследования для диагностики COVID-19 могут проводиться во всех лабораториях Российской Федерации вне зависимости от их организационно-правовой формы, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека III — IV патогенности и условия для исследований с применением иммунохимических методов. Для проведения исследования должны применяться зарегистрированные в установленном порядке на территории Российской Федерации диагностические наборы реагентов (тест-системы) в соответствии с инструкциями по их применению. Перечень зарегистрированных наборов реагентов представлен в Государственном реестре медицинских изделий.

С целью диагностики COVID-19 непрямым методом рекомендуется проведение раздельного тестирования на антитела класса IgM/IgA и IgG, а также мониторинг появления антител в динамике (детекция сероконверсии) — повторное тестирование в неясных случаях через 5 — 7 дней.

Для минимизации ложноположительных результатов рекомендуется ввести алгоритм последовательного тестирования пациентов, у которых получены первоначальные положительные результаты на антитела классов IgM/IgA или IgG, с использованием другого теста. С этой целью необходимо использовать тест-систему с максимальной чувствительностью и специфичностью, а также с одновременным выявлением антител классов A, M, G, которая будет играть роль референтной (верифицирующей) тест-системы. В качестве такой тест-системы может использоваться тест-система для выявления рецептор-связывающего домена поверхностного гликопротеина S SARS-CoV-2.

Тестирование на антитела к вирусу SARS-Cov-2 рекомендуется использовать:

— в качестве дополнительного метода диагностики острой инфекции (с учетом серонегативного периода) или при невозможности исследования мазков МАНК, в том числе при госпитализации в стационар по поводу соматической патологии;

— для установления факта перенесенной ранее инфекции;

— для установления факта иммунного ответа на вакцинацию от COVID-19;

— для отбора потенциальных доноров иммунной плазмы.

Иммунохимические методы диагностики COVID-19

Выявление антигенов SARS-CoV-2 проводится иммунохроматографическими методами (ИФА, ИХЛ или иммунохроматографии). Экспресс-тесты для определения антигенов (с применением иммунохроматографии) позволяют получить результат за 10 — 30 минут. Диагностическая чувствительность и специфичность экспресс-тестов на антиген SARS-CoV-2 могут быть ниже, чем у тестов на основе МАНК.

Положительные результаты тестов на антиген SARS-CoV-2 могут ожидаться в тот же период развития заболевания, что и выявление РНК вируса: за 2 дня до и на протяжении 5 — 7 дней после появления симптомов. Положительный результат теста может рассматриваться как подтверждение диагноза COVID-19, отрицательный результат не позволяет исключить COVID-19.

Иммунохроматографические тесты могут применяться для экспресс-диагностики COVID-19 в ситуациях, когда проведение молекулярно-генетического тестирования МАНК невозможно, в том числе в удаленных и малонаселенных регионах. Необходимо иметь в виду, что тест на антиген SARS-CoV-2 при малой распространенности заболевания имеет более низкую прогностическую ценность положительного результата.

Выявление антител к SARS-CoV-2 проводится с помощью методов ИФА, ИХЛ или иммунохроматографии. Разработанные методы ИФА и ИХЛ позволяют получать качественные, полуколичественные (коэффициент позитивности) и количественные результаты. Для определения уровней иммуноглобулинов к SARS-CoV-2 необходимо использовать наборы реагентов для количественного определения антител, а результаты исследований представлять с использованием условных единиц измерения BAU/мл (binding antibody units, «единицы связывающих анител»).

Иммунохроматографические методы — быстрые диагностические тесты, рассматриваются как тесты «у постели больного» (время получения результата — 10 — 30 минут). Иммунохроматографические тесты являются качественными тестами и позволяют определить наличие антител к SARS-CoV-2 (IgM, IgG, суммарные антитела).

С помощью выявления отдельных классов антител к SARS-CoV-2 (IgA/IgM, IgG) возможно определение различных фаз инфекционного процесса:

— серонегативная фаза — антитела могут не выявляться в первичном образце, но выявляются во взятых через несколько дней образцах;

— активная фаза — при определении диагностически значимого уровня IgA и/или IgM в одном образце или значимого нарастания уровня IgG в парных сыворотках, взятых с интервалом в 2 — 4 недели;

— фаза реконвалесценции — концентрация IgA и IgM, как правило, существенно снижается (падение титра в 2 — 4 раза) во время выздоровления, при сохраняющихся IgG через 2 недели после курса лечения и позднее;

— перенесенная инфекция — персистенция IgG без роста его уровня в парных сыворотках и отсутствие IgA и IgM.

Определение IgG к SARS-CoV-2 через 4 недели после вакцинации позволяет подтвердить наличие поствакцинального иммунитета. Длительность периода детектируемого наличия антител не определена, но в настоящее время рассматривается как период не менее 3 месяцев.

Сбор, хранение и транспортировка образцов биологического материала

Преаналитический этап. Биоматериалом для проведения иммунохимических исследований может быть капиллярная кровь, сыворотка, плазма, цельная венозная кровь (в зависимости от типа тестирования и согласно инструкциям производителей).

Забор крови проводят в соответствии с ГОСТ Р 53079.4-2008 Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа.

Пробирки с кровью транспортируют в термоконтейнерах с надписью: «пробы крови для лабораторных исследований». В термоконтейнере должна поддерживаться температура от +4 до +8 °C. Пробы крови от лиц с установленным диагнозом COVID-19 помещают в дополнительный вторичный контейнер, затем — в термоконтейнер с надписью: «пробы с инфицированным материалом».

Образцы крови должны быть доставлены в лабораторию в кратчайшие сроки. В журнале учета лабораторных исследований регистрируют время доставки проб в лабораторию.

Хранение образцов цельной крови допустимо при температуре 20 — 25 °C не более 2 часов, при температуре 2 — 8 °C — не более 6 ч с момента забора биоматериала.

Сроки хранения проб сыворотки при температуре 2 — 8 °C — не более 4 дней. Хранение проб сыворотки от 5 дней до 1 года осуществляют в замороженном виде при температуре не выше минус 18 °C. Длительное хранение проб (более года) осуществляется при температуре не выше минус 40 °C.

Аналитический этап проводится в соответствии с инструкцией к набору реагентов, который применяется для исследования.

Постаналитический этап. Оценка результатов иммунохимических исследований проводится в соответствии с инструкцией производителя применяемых медицинских изделий (тест-системы/набора реагентов и оборудования). Рекомендации по интерпретации результатов исследований приведены в таблице.

Интерпретация результатов исследований методами амплификации нуклеиновых кислот и иммунохимическими методами

<*> Результаты исследований суммарных антител интерпретируются в соответствии с включенным в определение видом антител.

Интерпретация результатов иммунохимических исследований должна проводиться с учетом анамнеза и клинических данных, а также результатов других лабораторных и инструментальных исследований. Необходимо также учитывать вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Ложноположительные результаты могут появиться при наличии в крови пациента так называемых «перекрестно-реагирующих» антител, сходных по своим иммунохимическим свойствам со специфическими антителами (других коронавирусов, ревматоидным фактором IgM). Ложноотрицательные результаты могут быть получены при исследовании биологических образцов, взятых на серонегативном этапе развития инфекции или при применении наборов реагентов (тест-систем) с низким уровнем чувствительности. Ложноотрицательные результаты могут быть получены при обследовании пациентов со сниженным иммунитетом.

Ложноположительные и ложноотрицательные результаты могут также появляться при нарушении правил проведения лабораторных исследований на всех этапах.

Дезинфекция, обращение с отходами при проведении диагностики COVID-19 с применением иммунохимических методов проводятся аналогично требованиям к дезинфекции и обращению с отходами с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (Приложение 3-1).

Приложение 3-3

АЛГОРИТМ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19

<1> МАНК — методы амплификации нуклеиновых кислот (раздел 4; приложение 3.1.).

<2> Определение антигена SARS-CoV-2 методами иммунохроматографии или другими иммунохимическими методами (раздел 4; приложение 3.2.).

Приложение 3-4

ПОИСК ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ (ТЕСТ-СИСТЕМ/НАБОРОВ РЕАГЕНТОВ) ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ SARS-COV-2 И АНТИТЕЛ К НЕМУ

Информация о зарегистрированных в Российской Федерации медицинских изделиях для выявления иммуноглобулинов к SARS-CoV-2 размещена в Государственном реестре медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий (далее — Государственный реестр), опубликованном на официальном сайте Росздравнадзора www.roszdravnadzor.ru в разделе «Электронные сервисы» https://roszdravnadzor.gov.ru/services/misearch/

Для поиска медицинского изделия возможно воспользоваться поисковой строкой сервиса «Расширенный поиск».

Строка «Расширенный поиск» позволяет осуществлять навигацию по:

— номеру регистрационного удостоверения;

— дате регистрационного удостоверения;

— наименованию и стране производителя;

— виду номенклатурной классификации медицинского изделия и др.

При использовании поисковой строки сервиса «Расширенный поиск» требуется задать необходимые критерии поиска и нажать на кнопку «Вывести результаты».

Виды Номенклатурной классификации медицинских изделий, представляющих собой диагностические наборы реагентов для выявления РНК SARS-CoV-2

Виды Номенклатурной классификации медицинских изделий, представляющих собой диагностические наборы реагентов для выявления иммуноглобулинов к SARS-CoV-2

Виды Номенклатурной классификации медицинских изделий, представляющих собой экспресс-тесты для выявления иммуноглобулинов к SARS-CoV-2

Виды Номенклатурной классификации медицинских изделий, представляющих собой диагностические наборы реагентов для выявления антигена SARS-CoV-2

Приложение 4

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ И ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

<*> Из-за возможного ослабления эффекта прямых пероральных антикоагулянтов, в период применения дексаметазона целесообразно использовать парентеральные антикоагулянты. Уточнения о лекарственных взаимодействиях представлены на сайте https://www.COVID19-druginteractions.org/view_all_interactions.

Приложение 5

СПИСОК ВОЗМОЖНЫХ К НАЗНАЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ

Приложение 6

ПРЕПАРАТЫ УПРЕЖДАЮЩЕЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ

<*> Дополнительное назначение ингибиторов ИЛ-6 в той же дозе через 12 ч при отсутствии или недостаточном клиническом эффекте (не купировалась лихорадка).

<**> Пациентам с бронхиальной астмой дозировку будесонида доводить до 1600 мкг в сутки.

Приложение 7-1

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ

Примечания:

<1> При выраженной почечной недостаточности противопоказаны (см. инструкцию к препаратам).

<2> Единого определения промежуточных доз антикоагулянтов нет.

<3> При отсутствии антикоагулянтов для парентерального введения.

<4> Эффективность дабигатрана этексилата в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена только при крупных ортопедических вмешательствах.

Рутинное мониторирование анти-Xa активности в крови при подкожном введении антикоагулянтов не требуется. Однако, если возможно, его целесообразно использовать для подбора дозы у больных с очень низкой или высокой массой тела, выраженным нарушением функции почек, высоким риском кровотечений, при беременности. Целевые значения для профилактического применения 0,2 — 0,6 анти-Xa ЕД/мл, для лечебных доз 0,6 — 1,0 анти-Xa ЕД/мл. При применении НМГ кровь для определения анти-Xa активности берется через 4 — 6 ч после введения препарата (оптимально после 3 — 4-х инъекций), при подкожном введении промежуточных доз НФГ — посередине между инъекциями, при внутривенной инфузии НФГ — через 6 часов после каждого изменения дозы. При измерении анти-Xa активности для каждой группы препаратов (НФГ или НМГ) используются специфические и взаимозаменяемые тест-системы.

Приложение 7-2

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Приложение 7-3

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Приложение 8-1

РЕКОМЕНДОВАННЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

<1> Схема назначается при повышении температуры теле < 38 °C в течение менее 3 дней.

<2> Схема назначается при повышении температуры тела < 38 °C более 3 дней.

<3> При возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременным.

<4> Рекомендуется назначение перорального антикоагулянта при наличии факторов риска тромбообразования (пациентам с сильно ограниченной подвижностью, наличием ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов C или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА: сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, прием оральных контрацептивов).

<5> В течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2.

<6> Эффективность дабигатрана этексилата в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена только при крупных ортопедических вмешательствах.

<7> Пероральный прием молнупиравира должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания в популяции взрослых пациентов легкого и среднетяжелого течения, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания.

<8> При наличии дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА и низком риске кровотечений у больных, не получающих антикоагулянты по другим показаниям.

<9> Пероральный прием препарата нирматрелвир + ритонавир должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания в популяции взрослых пациентов легкого и среднетяжелого течения, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания. Рекомендуется завершение полного 5-дневного курса лечения, даже если после начала терапии пациенту требуется госпитализация в связи с прогрессированием заболевания COVID-19 до тяжелого лечения.

Антибактериальная терапия длительностью 3 — 7 дней назначается в соответствии с разделом 5.4 только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции, включая лейкоцитоз > 12 x 109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикостероидов), палочкоядерный сдвиг >= 10%, появление гнойной мокроты, повышение уровня прокальцитонина (при уровне прокальцитонина <= 0,1 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является низкой, при уровне >= 0,5 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является высокой).

Приложение 8-1.1

ПРИОРИТЕТНЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВАРИАНТА ОМИКРОН SARS-COV-2

<*> Критерии тяжести течения COVID-19 представлены в разделе 3 (клинические особенности) настоящих рекомендаций.

Приложение 8-2

РЕКОМЕНДОВАННЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

<1> При наличии противопоказаний к применению и/или возможности применения генно-инженерных биологических препаратов.

<2> Пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы) в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2.

<3> При дыхательной недостаточности.

<4> Пероральный прием препарата молнупиравир или препарата нирматрелвир + ритонавир должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания у взрослых пациентов с легким и среднетяжелым течением, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания.

Приложение 8-2.1

ПРИМЕНЕНИЕ ВИРУСНЕЙТРАЛИЗУЮЩИХ МОНОКЛОНАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ К SARS-COV-2

<1> Препарат не зарегистрирован в Российской Федерации, в связи с чем его назначение возможно при наличии разрешения на временное обращение (постановление Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 г. N 441), решения врачебной комиссии и наличии препарата в субъекте Российской Федерации. Перед назначением препарата необходимо получить информированное добровольное согласие пациента (у детей от 12 до 15 лет — согласие родителей или законных представителей) на проведение терапии препаратами вируснейтрализующих моноклональных антител.

<*> Назначается при всех вариантах течения COVID-19 (см. приложение 8.2.) в сочетании или без сочетания с противовирусными препаратами пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания (дети старше 12 лет или с массой тела > 40 кг, взрослые — возраст старше 65 лет, при наличии сопутствующих заболеваний (первичный иммунодефицит, вторичный иммунодефицит у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, развившийся на фоне применения иммунодепрессантов и/или генно-инженерных биологических препаратов, трасплантированные органы, сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы) в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 и/или положительном тесте на антиген SARS-CoV-2).

<**> Назначается при всех вариантах течения COVID-19 (см. приложение 8.2.) пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания: возраст старше 65 лет, при наличии сопутствующих заболеваний (первичный иммунодефицит, вторичный иммунодефицит у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, развившийся на фоне применения иммунодепрессантов и/или генно-инженерных биологических препаратов, трасплантированные органы, сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы) в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 и/или положительный тест на антиген SARS-CoV-2).

Приложение 9

ИНСТРУКЦИЯ ПО СОБЛЮДЕНИЮ МЕР ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ДЛЯ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Медицинские работники выездной бригады скорой медицинской помощи (СМП), выполняющей вызов к пациенту с подозрением на COVID-19, непосредственно перед выездом надевают СИЗ. Средства индивидуальной защиты меняются после каждого больного.

2. Водитель выездной бригады СМП также обеспечивается СИЗ.

3. В процессе медицинской эвакуации пациента с подозрением на COVID-19 дезинфекция воздуха в салоне автомобиля СМП обеспечивается бактерицидными облучателями закрытого типа (рециркуляторами) и (или) другими устройствами для обеззараживания воздуха и (или) поверхностей. Все перевозимые лица обеспечиваются медицинской маской.

4. В случае загрязнения салона биологическим материалом от пациента с подозрением COVID-19 места загрязнения незамедлительно подвергают обеззараживанию.

5. Водитель и медицинские работники выездных бригад СМП обязаны продезинфицировать обувь, СИЗ рук в отведенных местах после передачи пациента в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, специально созданную для данного контингента пациентов (далее — специальная медицинская организация).

6. После завершения медицинской эвакуации пациента с подозрением на COVID-19 в специальную медицинскую организацию автомобиль СМП и предметы, использованные при медицинской эвакуации, обеззараживаются силами дезинфекторов на территории специальной медицинской организации на специально оборудованной площадке со стоком и ямой.

7. При невозможности проведения дезинфекции салона автомобиля СМП силами дезинфекторов на территории специальной медицинской организации дезинфекция проводится водителем и медицинскими работниками выездной бригады СМП.

8. Дезинфекции в салоне автомобиля СМП подвергают все поверхности в салоне, в том числе поверхности медицинских изделий.

9. Обработка поверхностей проводится способом протирания ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, или способом орошения путем распыления дезинфицирующего раствора.

10. После экспозиции дезинфицирующий раствор смывают чистой водой, протирают сухой ветошью с последующим проветриванием до исчезновения запаха дезинфектанта.

11. СИЗ, использовавшиеся при оказании медицинской помощи, уборочную ветошь собирают в пакеты и сбрасывают в специальные контейнеры для отходов класса B на территории специальной медицинской организации.

12. После проведения дезинфекции в салоне автомобиля СМП при возвращении выездной бригады СМП на станцию (подстанцию, отделение) СМП проводится обеззараживание воздуха и поверхностей салона автомобиля СМП ультрафиолетовыми бактерицидными облучателями открытого типа с обеспечением УФ-дозы не менее 25 мДж/см2 и суммарным бактерицидным потоком излучения не ниже 100 Вт в течение 10 минут.

13. Водитель и медицинские работники выездной бригады СМП после выполнения вызова обязаны пройти санитарную обработку, включающую протирание открытых участков тела кожным антисептиком.

Приложение 10-1

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, В ТОМ ЧИСЛЕ НА ДОМУ, ПАЦИЕНТАМ С ОРВИ, ГРИППОМ, ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Приложение 10-2

ТИПОВАЯ СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОРВИ, ГРИППОМ, НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) С ЛЕГКИМ ТЕЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Приложение 10-3

ТИПОВАЯ СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОРВИ, ГРИППОМ, НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) СО СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Приложение 10-4

ТИПОВАЯ СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОРВИ, ГРИППОМ, НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Приложение 11

СПИСОК ВОЗМОЖНЫХ К НАЗНАЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ COVID-19

Приложение 12

СПИСОК ВРЕМЕННЫХ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

1) Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей

2) Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19

3) Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

4) Лекарственная терапия острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в амбулаторной практике в период эпидемии COVID-19

5) Методические рекомендации по организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

6) Методические рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19

7) Порядок проведения вакцинации против новой коронавирусной инфекции COVID-19

Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов «Применение неинвазивной вентиляции легких»

9) Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома»

10) Методические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов по анестезиолого-реанимационному ведению больных COVID-19

11) Рекомендации по психологическому сопровождению деятельности руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений в условиях оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19

12) Рекомендации по предупреждению психологического неблагополучия у медицинских работников в период пандемии COVID-19

13) Рекомендации для медицинских работников по совладанию со стрессом в условиях пандемии COVID-19

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВП — антипсихотики второго поколения

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

АТФ — аденозинтрифосфат

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

БПВП — базисный противовоспалительный препарат

в/в — внутривенно

в/м — внутримышечно

ВГН — верхняя граница нормы

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГИБП — генно-инженерный биологический препарат

ГКС — глюкокортикостероиды

ГЛГ — гемофагоцитарный лимфогистоцитоз

ДН — дыхательная недостаточность

ДС — дневной стационар

ДЭ — депрессивный эпизод

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИВРЗ — иммуновоспалительные ревматические заболевания

ИМАО — ингибиторы моноаминоксидазы

ИФН — интерферон

КНР — Китайская Народная Республика

КТ — компьютерная томография

МАНК — метод амплификации нуклеиновых кислот

МЕ — международные единицы измерения

МНО — международное нормализованное отношение

МП — метипреднизолон

НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких

НПВП — нестероидный противовоспалительный препарат

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НФГ — нефракционированный гепарин

ОГК — органы грудной клетки

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

ОРИ — острая респираторная инфекция

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ПЭП — пероральное энтеральное питание

РДР — рекуррентное депрессивное расстройство

РНК — рибонуклеиновая кислота

САМ — синдром активации макрофагов

СЗП — свежезамороженная донорская плазма

СИЗ — средства индивидуальной защиты

СИЗОД — средства индивидуальной защиты органов дыхания

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

СКП — стационар кратковременного пребывания

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СМП — скорая медицинская помощь

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ — C-реактивный белок

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТИБ — транспортировочный изолирующий бокс

ТОРИ — тяжелая острая респираторная инфекция

ТОРС (SARS) — тяжелый острый респираторный синдром

ТЦА — трициклические антидепрессанты

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УФБИ — ультрафиолетовое бактерицидное излучение

ФНО- — фактор некроза опухолей альфа

ХБП — хроническая болезнь почек

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЭКГ — электрокардиография

ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭП — энтеральное питание

COVID-19 — инфекция, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2

CPAP — режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением

FiO2 — концентрация кислорода в дыхательной смеси

IgM — иммуноглобулины класса M

IgG — иммуноглобулины класса G

IgA — иммуноглобулины класса A

MDR — штаммы с множественной резистентностью

MERS — Ближневосточный респираторный синдром

MERS-CoV — коронавирус, вызвавший вспышку Ближневосточного респираторного синдрома

MRSA — метициллин-резистентный золотистый стафилококк

NT-proBNP — мозговой натрий-уретический пептид

PaCO2 — парциальное давление в крови углекислого газа

PaO2 — парциальное давление в крови кислорода

PEEP — постоянно положительное давление в дыхательных путях (Positive End Expiratory Pressure)

PvO2 — напряжение кислорода в венозной крови

SARS (ТОРС) — тяжелый острый респираторный синдром

SARS-CoV — коронавирус, вызвавший вспышку тяжелого острого респираторного синдрома

SARS-CoV-2 — новый коронавирус, вызвавший пандемию COVID-19

SOFA — шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) для оценки органной недостаточности, риска смертности и сепсиса

SpO2 — уровень насыщенности крови кислородом (сатурация)

T — температура тела

Vt — дыхательный объем (мл)/масса тела (кг) пациента

XDR — штаммы с экстремальной резистентностью

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Авдеев Сергей Николаевич — главный внештатный специалист-пульмонолог, заведующий кафедрой пульмонологии федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства»

Адамян Лейла Владимировна — главный внештатный специалист по гинекологии, заместитель директора по научной работе федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Алексеева Екатерина Иосифовна — главный внештатный детский специалист-ревматолог Минздрава России, заведующая ревматологическим отделением ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, директор Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Багненко Сергей Федорович — ректор федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России

Баранов Александр Александрович — главный внештатный специалист-педиатр Минздрава России, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Баранова Наталья Николаевна — главный врач Центра медицинской эвакуации и экстренной медицинской помощи федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» ФМБА России

Белевский Андрей Станиславович — заведующий кафедрой пульмонологии федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный специалист-пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы

Белкин Андрей Августович — главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России в Уральском федеральном округе, профессор кафедры физической и реабилитационной медицины федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор ООО «Клинический институт мозга»

Белобородов Владимир Борисович — заведующий кафедрой инфекционных болезней федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Бодрова Резеда Ахметовна — заведующая кафедрой реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академии, филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Буйлова Татьяна Валентиновна — главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России в Приволжском федеральном округе, директор Института реабилитации и здоровья человека федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского»

Бойко Елена Алексеевна — начальник отдела координационно-аналитического центра по обеспечению химической и биологической безопасности федерального государственного бюджетного учреждения «Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью» ФМБА России

Брико Николай Иванович — заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Брусина Елена Борисовна — главный эпидемиолог Кемеровской области, заведующая кафедрой эпидемиологии, инфекционных болезней и дерматовенерологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России

Вавилова Татьяна Владимировна — главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Минздрава России, заведующая кафедрой лабораторной медицины и генетики Института медицинского образования федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России

Вайсман Давид Шуневич — главный научный сотрудник отдела общественного здоровья и демографии федерального государственного бюджетного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, доктор медицинских наук

Васильева Елена Юрьевна — главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Городская клиническая больница имени И.В. Давыдовского Департамента здравоохранения города Москвы», главный внештатный кардиолог города Москвы

Васильева Ирина Анатольевна — главный внештатный специалист-фтизиатр Минздрава России, директор федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Васильева Наталья Всеволодовна — главный внештатный специалист по клинической микробиологии и антимикробной резистентности Министерства здравоохранения Российской Федерации по Северо-Западному федеральному округу, директор Научно-исследовательского института медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, заведующий кафедрой медицинской микробиологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Веселова Елена Игоревна — научный сотрудник отдела инфекционной патологии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Вишнева Елена Александровна — заместитель руководителя по науке Научно-исследовательского института педиатрии и охраны здоровья федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная клиническая больница РАН»

Волчкова Елена Васильевна — заведующая кафедрой инфекционных болезней федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Волченков Григорий Васильевич — главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Центр специализированной фтизиопульмонологической помощи»

Гапонова Татьяна Владимировна — главный внештатный специалист-трансфузиолог Минздрава России, заместитель генерального директора по трансфузиологии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России

Годков Михаил Андреевич — заведующий отделом лабораторной диагностики государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы

Гончаров Сергей Федорович — главный внештатный специалист по медицине катастроф Минздрава России, директор федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» ФМБА России

Горшков Александр Юрьевич — заместитель директора по научной и амбулаторно-поликлинической работе федерального государственного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Готье Сергей Владимирович — главный внештатный трансплантолог Минздрава России, директор ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России, заведующий кафедрой трансплантологии и искусственных органов Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Гречко Андрей Вячеславович — директор федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии»

Даниленко Дарья Михайловна — заместитель директора по научной работе федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева» Минздрава России

Дмитриев Александр Сергеевич — врач-инфекционист федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России в Приволжском федеральном округе

Долгушина Наталия Витальевна — заместитель директора — руководитель департамента организации научной деятельности федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин

Драпкина Оксана Михайловна — главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной профилактике, директор федерального государственного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Дягтярев Дмитрий Николаевич — заместитель директора по научной работе федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Жукова Ольга Валентиновна — главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Минздрава России в Центральном федеральном округе, главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы», и.о. заведующей кафедрой кожных и венерических болезней федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Журавель Сергей Владимирович — заведующий научным отделом анестезиологии государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы

Забозлаев Федор Георгиевич — профессор кафедры клинической лабораторной диагностики и патологической анатомии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения «Академия постдипломного образования» ФНКЦ ФМБА России, заведующий патологоанатомическим отделением ФНКЦ ФМБА России, вице-президент Российского общества патологоанатомов.

Заболотских Игорь Борисович — заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Загребнева Алена Игоревна — доцент кафедры общей терапии ФУВ федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный ревматолог Департамента здравоохранения г. Москвы

Зайратьянц Олег Вадимович — главный внештатный специалист-патологоанатом Департамента здравоохранения города Москвы, главный внештатный специалист-эксперт-патологоанатом Росздравнадзора по Центральному федеральному округу, заведующий кафедрой патологической анатомии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, вице-президент Российского общества патологоанатомов, председатель Московского общества патологоанатомов

Зайцев Андрей Алексеевич — главный пульмонолог Министерства обороны Российской Федерации, главный пульмонолог федерального государственного бюджетного учреждения «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации

Зюзя Юлия Рашидовна — врач-патологоанатом федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Иванов Дмитрий Олегович — главный внештатный специалист-неонатолог Минздрава России, ректор ФГБУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»

Иванов Сергей Анатольевич — директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала федерального государственного бюджетного учреждения «НМИЦ радиологии» Минздрава России, главный внештатный специалист-онколог Минздрава России по Центральному федеральному округу

Иванова Галина Евгеньевна — главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, заведующая кафедрой медицинской реабилитации факультета дополнительного профессионального образования федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующая Отделом медицинской реабилитации федерального государственного бюджетного учреждения «ФЦМН» ФМБА России

Ивашкин Владимир Трофимович — главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, директор Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Исаева Ирина Владимировна — заместитель начальника Штаба Всероссийской службы медицины катастроф федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» ФМБА России

Каминский Григорий Дмитриевич — руководитель отдела инфекционной патологии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Каприн Андрей Дмитриевич — генеральный директор федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, главный внештатный специалист-онколог Минздрава России по Центральному, Приволжскому и Северо-Кавказскому федеральным округам

Карпов Олег Эдуардович — генеральный директор федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Качанова Наталья Александровна — заведующая отделением организационно-методической работы Центра медицинской эвакуации и экстренной медицинской помощи федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» ФМБА России

Киров Михаил Юрьевич — заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России

Климов Владимир Анатольевич — руководитель службы организации медицинской помощи федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Климко Николай Николаевич — заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Клюев Олег Игоревич — заведующий отделением анестезиологии и реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Ковалишена Ольга Васильевна — главный эпидемиолог Приволжского федерального округа, заведующая кафедрой эпидемиологии, микробиологии и доказательной медицины федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Козлов Роман Сергеевич — ректор федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Смоленский государственный медицинский университет», главный внештатный специалист по клинической микробиологии и антимикробной резистентности Минздрава России

Козловский Владимир Леонидович — научный руководитель отделения психофармакологии и фармакотерапии больных с резистентными состояниями ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России

Крылов Владимир Викторович — главный внештатный нейрохирург Минздрава, директор Университетской клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главный научный сотрудник отделения нейрохирургии государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы

Кузовлев Артем Николаевич — заместитель директора — руководитель НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии»

Лебединский Константин Михайлович — заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии имени В.Л. Ваневского федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Лиознов Дмитрий Анатольевич — директор федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева» Минздрава России, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе

Лобзин Юрий Владимирович — главный внештатный специалист Минздрава России и ФМБА России по инфекционным болезням у детей, президент федерального государственного бюджетного учреждения «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства»

Ломакин Никита Валерьевич — заведующий отделением неотложной кардиологии федерального государственного бюджетного учреждения «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, главный кардиолог Управления делами Президента РФ.

Лукина Галина Викторовна — заведующий научно-исследовательским отделом ревматологии, руководитель Московского городского ревматологического центра государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы, ведущий научный сотрудник лаборатории изучения коморбидных инфекций и мониторинга безопасности лекарственной терапии федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Лутова Наталья Борисовна — руководитель института клинической психиатрии, научный руководитель отделения интегративной фармако-психотерапии больных с психическими расстройствами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России

Лысенко Марьяна Анатольевна — главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница N 52 Департамента здравоохранения города Москвы»

Мазо Галина Элевна — заместитель директора по инновационному научному развитию, руководитель института трансляционной психиатрии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России

Мазус Алексей Израилевич — главный внештатный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Минздрава России и Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы

Малеев Виктор Васильевич — советник директора по научной работе федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Малинникова Елена Юрьевна — заведующая кафедрой вирусологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Мамонова Нина Алексеевна — научный сотрудник лаборатории генетических технологий и трансляционных исследований федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Мельникова Елена Валентиновна — главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе, заместитель главного врача — руководитель регионального сосудистого центра Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница N 26», профессор кафедры физических методов лечения и спортивной медицины факультета послевузовского образования федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Митьков Владимир Вячеславович — заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Мишина Ирина Евгеньевна — проректор по учебной работе, заведующая кафедрой терапии федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России

Мокрышева Наталья Георгиевна — директор федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

Молчанов Игорь Владимирович — главный внештатный специалист Минздрава России по анестезиологии-реаниматологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Морозов Дмитрий Анатольевич — заведующий кафедрой детской хирургии и урологии-андрологии им. профессора Л.П. Александрова федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Морозов Сергей Павлович — главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России по Центральному федеральному округу Российской Федерации, директор государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения Москвы»

Мутовина Зинаида Юрьевна — заведующая отделением ревматологии государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница N 52 Департамента здравоохранения города Москвы», доцент кафедры общей терапии, кардиологии и функциональной диагностики федерального государственного бюджетного учреждения дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Насонов Евгений Львович — главный внештатный специалист-ревматолог, научный руководитель федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Минздрава России

Незнанов Николай Григорьевич — директор ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФГБОУВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, президент Российского общества психиатров, главный внештатный специалист-эксперт по психиатрии Росздравнадзора, президент Всемирной ассоциации динамической психиатрии

Никитин Игорь Геннадиевич — заведующий кафедрой госпитальной терапии N 2 лечебного факультета федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», директор федерального государственного автономного учреждения «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Никифоров Владимир Владимирович — заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Николаева Анастасия Владимировна — главный врач федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Омельяновский Виталий Владимирович — генеральный директор федерального государственного бюджетного учреждения «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России

Панченко Елизавета Павловна — руководитель отдела клинических проблем атеротромбоза Института кардиологии им. А.Л. Мясникова федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Панова Анна Евгеньевна — заведующая отделением лабораторной диагностики федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Пырегов Алексей Викторович — заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Петрова Марина Владимировна — заместитель директора по научно-клинической деятельности федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии»

Петров Владимир Александрович — заведующий научно-образовательным отделом МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, заведующий кафедрой инфекционных болезней, общественного здоровья и здравоохранения Обнинского института атомной энергетики — филиала федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Пименов Николай Николаевич — заведующий лабораторией эпидемиологии инфекционных болезней федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Плавунов Николай Филиппович — главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Департамента здравоохранения города Москвы, главный врач ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» Департамента здравоохранения города Москвы

Плоскирева Антонина Александровна — заместитель директора по клинической работе федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Полуэктова Елена Александровна — профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Потекаев Николай Николаевич — главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Минздрава России и Департамента здравоохранения Москвы, директор государственного бюджетного учреждение здравоохранения «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы», заведующий кафедрой кожных болезней и косметологии факультета дополнительного профессионального образования федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Проценко Денис Николаевич — главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Департамента здравоохранения города Москвы, Главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница N 40 Департамента здравоохранения г. Москвы», доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Пушкарь Дмитрий Юрьевич — главный внештатный уролог Минздрава России, главный уролог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий кафедрой урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Пшеничная Наталья Юрьевна — заместитель директора по клинико-аналитической работе федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Ревишвили Амиран Шотаевич — главный внештатный хирург Минздрава России, директор федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Родин Александр Анатольевич — заведующий отделением лучевой диагностики федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Романов Владимир Васильевич — заместитель руководителя Федерального медико-биологического агентства

Рошаль Леонид Михайлович — президент ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, президент Национальной медицинской палаты.

Русских Анастасия Евгеньевна — научный сотрудник отдела дифференциальной диагностики и лечения туберкулеза и сочетанных инфекций федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Самойлова Анастасия Геннадьевна — первый заместитель директора федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Семенова Наталия Владимировна — заместитель директора по научно-организационной и методической работе ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России

Синицын Валентин Евгеньевич — заведующий курсом лучевой диагностики и лучевой терапии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова, профессор кафедры рентгенологии и радиологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Стародубов Владимир Иванович — главный внештатный специалист по медицинской статистике Минздрава России, научный руководитель федерального государственного бюджетного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения», академик-секретарь отделения медицинских наук РАН

Степаненко Сергей Михайлович — главный внештатный детский специалист-анестезиолог-реаниматолог, профессор кафедры детской хирургии педиатрического факультета федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Суранова Татьяна Григорьевна — заместитель начальника управления организации медицинской защиты населения от экстремальных факторов Штаба ВСМК федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» ФМБА России

Сухоруких Ольга Александровна — начальник отдела медицинского обеспечения стандартизации федерального государственного бюджетного учреждения «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России

Сычев Дмитрий Алексеевич — заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии имени академика Б.Е. Вотчала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Ткачева Ольга Николаевна — главный внештатный специалист-гериатр Минздрава России, директор обособленного структурного подразделения «Российский геронтологический научно-клинический центр» федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Трагира Ирина Николаевна — руководитель центра инфекционных болезней федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Тюрин Игорь Евгеньевич — главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике, заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Уртиков Александр Валерьевич — научный сотрудник лаборатории эпидемиологии инфекционных болезней федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Усков Александр Николаевич — директор федерального государственного бюджетного учреждения «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства»

Фалалеева Наталья Александровна — заведующий отделом лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Фомичева Анастасия Александровна — врач-эпидемиолог центра инфекционных болезней, младший научный сотрудник лаборатории эпидемиологии инфекционных болезней федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Фомина Дарья Сергеевна — главный внештатный аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель Центра аллергологии и иммунологии государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница N 52 Департамента здравоохранения города Москвы»

Франк Георгий Авраамович — главный патологоанатом Минздрава России, заведующий кафедрой патологической анатомии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Фролова Надия Фяатовна — заместитель главного врача по нефрологической помощи государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница N 52 Департамента здравоохранения города Москвы»

Хайлова Жанна Владимировна — заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, руководитель Центра координации деятельности учреждений регионов в области онкологии и радиологии ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Царенко Сергей Василевич — заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница N 52 Департамента здравоохранения города Москвы»

Цинзерлинг Всеволод Александрович — заведующий НИО патоморфологии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России

Цыкунов Михаил Борисович — заведующий отделением медицинской реабилитации федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры медицинской реабилитации факультета дополнительного профессионального образования федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ченцов Владимир Борисович — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Инфекционная клиническая больница N 2 Департамента здравоохранения города Москвы»

Чуланов Владимир Петрович — главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России, заместитель директора по научной работе и инновационному развитию федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Шелыгин Юрий Анатольевич — главный внештатный колопроктолог Минздрава России, главный колопроктолог Департамента здравоохранения города Москвы, директор Государственного научного центра колопроктологии им. А.Н. Рыжих Минздрава России

Шестакова Марина Владимировна — заместитель директора федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, директор Института диабета федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

Шипулин Герман Александрович — заместитель директора федерального государственного бюджетного учреждения «Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью» ФМБА России

Шлемская Валерия Вадимовна — заместитель директора федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» ФМБА России

Шмаков Роман Георгиевич — главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, директор института акушерства федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Шульгина Марина Владимировна — советник директора по науке федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Явелов Игорь Семенович — руководитель отдела фундаментальных и клинических проблем тромбоза при неинфекционных заболеваниях ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Ярошецкий Андрей Игоревич — профессор кафедры пульмонологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, зав. отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, председатель Комитета по респираторной и метаболической поддержке Федерации анестезиологов и реаниматологов.

УТВЕРЖДЕНЫ
приказом Росархива
от 25 декабря 2020 г. № 199

Методические рекомендации
по разработке инструкций по делопроизводству
в государственных органах, органах
местного самоуправления

I. Общие положения

II. Порядок разработки, утверждения, внесения изменений в Инструкцию по делопроизводству

III. Структура и содержание инструкции по делопроизводству

3.1. Общие положения

3.2. Основные понятия

3.3. Документирование управленческой деятельности

3.3.1. Документы государственного органа, органа местного самоуправления

3.3.2. Бланки документов

3.3.3. Общие требования к изготовлению документов

3.3.4. Оформление реквизитов документов

3.3.5. Процедура подготовки документа

3.3.6. Состав документов, образующихся в деятельности государственного органа, органа местного самоуправления

3.3.7. Подготовка проектов законодательных и иных нормативных правовых актов

3.3.8. Подготовка индивидуальных правовых актов (распорядительных документов) государственного органа, органа местного самоуправления

3.3.9. Положения, правила, инструкции

3.3.10. Протокол заседания (совещания)

3.3.11. Деловое (служебное) письмо

3.3.12. Записка (аналитическая, докладная, служебная, объяснительная)

3.4. Организация документооборота

3.4.1. Принципы организации документооборота

3.4.2. Прием и первичная обработка поступающих документов

3.4.3. Предварительное рассмотрение документов

3.4.4. Регистрация поступающих документов

3.4.5. Порядок рассмотрения документов руководством и доведения документов до исполнителей

3.4.6. Организация работы с отправляемыми документами

3.4.7. Регистрация отправляемых документов

3.4.8. Отправка документов

3.4.9. Регистрация и прохождение внутренних документов

3.4.10. Порядок обработки и учета иностранной корреспонденции

3.4.11. Учет и анализ объемов документооборота

3.5. Управление документами в системе электронного документооборота

3.6. Контроль исполнения документов

3.7. Работа исполнителя с документами

3.8. Документальный фонд государственного органа, органа местного самоуправления

3.8.1. Разработка и ведение номенклатуры дел

3.8.2. Формирование дел и их текущее хранение

3.8.3. Подготовка документов и дел к передаче на архивное хранение

3.8.4. Уничтожение документов и дел с истекшими сроками хранения

3.8.5. Передача дел на хранение в архив государственного органа, органа местного самоуправления

ПРИЛОЖЕНИЯ:

Приложение № 1. Термины и определения

Приложение № 2. Образцы бланков документов

Приложение № 3. Правила оформления реквизитов документов в государственных органах, органах местного самоуправления

Приложение № 4. Примерный перечень утверждаемых документов

Приложение № 5. Примерный перечень документов, заверяемых печатью

Приложение № 6. Подготовка и оформление проектов законодательных актов Российской Федерации

Приложение № 7. Подготовка и оформление проектов актов (указов и распоряжений) Президента Российской Федерации

Приложение № 8. Подготовка и оформление проектов актов (постановлений, распоряжений) Правительства Российской Федерации

Приложение № 9. Порядок оформления протоколов заседаний (совещаний)

Приложение № 10. Образец оформления служебного письма

Приложение № 11. Примерный перечень нерегистрируемых входящих документов

Приложение № 12. Типовые сроки исполнения документов в государственном органе, органе местного самоуправления

Приложение № 13. Форма номенклатуры дел структурного подразделения государственного органа, органа местного самоуправления

Приложение № 14. Форма номенклатуры дел государственного органа, органа местного самоуправления (сводной номенклатуры дел)

Приложение № 15. Порядок заполнения граф номенклатуры дел государственного органа, органа местного самоуправления

Приложение № 16. Порядок формирования дел в государственном органе, органе местного самоуправления, учета и хранения дел

Приложение № 17. Форма описи дел структурного подразделения (постоянного срока хранения, временных (свыше 10 лет) сроков хранения, по личному составу)

Приложение № 18. Форма описи электронных дел, документов структурного подразделения

Приложение № 19. Порядок составления описей дел постоянного, временных (свыше 10 лет) сроков хранения, по личному составу, электронных дел

Приложение № 20. Правила оформления дел и подготовки дел к передаче на архивное хранение

Приложение № 21. Форма акта о выделении к уничтожению архивных документов, не подлежащих хранению

Приложение № 22. Форма обложки дела

Приложение № 23. Форма листа-заверителя дела

Приложение № 24. Форма внутренней описи документов дела

---

I. Общие положения

Методические рекомендации по разработке инструкций по делопроизводству в государственных органах, органах местного самоуправления (далее – Методические рекомендации) разработаны в целях оптимизации процедуры и порядка разработки инструкций по делопроизводству федеральными органами государственной власти, иными федеральными государственными органами, органами государственной власти и иными государственными органами субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления.

Методические рекомендации предназначены для применения в качестве единой методической основы подразделениями государственных органов, органов местного самоуправления, ответственными за организацию и ведение делопроизводства (далее – Служба делопроизводства), при разработке ими инструкций по делопроизводству государственных органов, органов местного самоуправления (далее – Инструкция по делопроизводству).

При разработке Методических рекомендаций учтены положения следующих законодательных, иных нормативных правовых актов в сфере информации, делопроизводства и архивного дела, национальных стандартов по управлению документами:

1. Федеральный закон от 14 июня 1994 г. № 5-ФЗ «О порядке опубликования и вступления в силу федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов палат Федерального Собрания» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 8, ст. 801; 2019, № 18, ст. 2207).

2. Федеральный конституционный закон от 25 декабря 2000 г. № 2-ФКЗ «О Государственном гербе Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 52, ст. 5021; 2017, № 52, ст. 7916).

3. Федеральный закон от 6 апреля 2011 г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 15, ст. 2036; 2020, № 24 ст. 3740).

4. Федеральный закон от 22 октября 2004 г. № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 43, ст. 4169; 2018, № 1, ст. 19).

5. Федеральный закон от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 19, ст. 2060; 2018, № 53, ст. 8454).

6. Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3448; 2020, № 24, ст. 3751).

7. Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 451; 2020, № 17, ст. 2701).

8. Федеральный закон от 9 февраля 2009 г. № 8-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 7, ст. 776; 2018, № 1, ст. 7).

9. Указ Президента Российской Федерации от 2 мая 1996 г. № 638 «О порядке подготовки проектов указов, распоряжений Президента Российской Федерации, предусматривающих принятие постановлений, распоряжений Правительства Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 19, ст. 2257).

10. Указ Президента Российской Федерации от 23 мая 1996 г. № 763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 22, ст. 2663; 1997, № 20, ст. 2242; 1998, № 33, ст. 3967; 2005, № 28, ст. 2865; 2017, № 23, ст. 3310).

11. Указ Президента Российской Федерации от 6 марта 1997 г. № 188 «Об утверждении Перечня сведений конфиденциального характера» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 10, ст. 1127; 2015, № 29, ст. 4473).

12. Постановление Правительства Российской Федерации от 3 ноября 1994 г. № 1233 «Об утверждении Положения о порядке обращения со служебной информацией ограниченного распространения в федеральных органах исполнительной власти, уполномоченном органе управления использованием атомной энергии и уполномоченном органе по космической деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, № 30, ст. 3165; 2020, № 33 ст. 5389).

13. Постановление Правительства Российской Федерации от 27 декабря 1995 г. № 1268 «Об упорядочении изготовления, использования, хранения и уничтожения печатей и бланков с воспроизведением Государственного герба Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 2, ст. 123; 2018, № 13, ст. 1808).

14. Постановление Правительства Российской Федерации от 13 августа 1997 г. № 1009 «Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 33, ст. 3895; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 14 октября 2020 г.).

15. Постановление Правительства Российской Федерации от 1 июня 2004 г. № 260 «О Регламенте Правительства Российской Федерации и Положении об Аппарате Правительства Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 23, ст. 2313; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 14 октября 2020 г.).

16. Постановление Правительства Российской Федерации от 19 января 2005 г. № 30 «О Типовом регламенте взаимодействия федеральных органов исполнительной власти» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, № 4, ст. 305; 2020, № 6, ст. 677).

17. Постановление Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 452 «О Типовом регламенте внутренней организации федеральных органов исполнительной власти» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, № 31, ст. 3233; 2020, № 6, ст. 677).

18. Постановление Правительства Российской Федерации от 22 сентября 2009 г. № 754 «Об утверждении Положения о системе межведомственного электронного документооборота» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 39, ст. 4614; 2019, № 12, ст. 1314).

19. Постановление Правительства Российской Федерации от 26 февраля 2010 г. № 96 «Об антикоррупционной экспертизе нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 10, ст. 1084; 2017, № 29, ст. 4374).

20. Постановление Правительства Российской Федерации от 6 сентября 2012 г. № 890 «О мерах по совершенствованию электронного документооборота в органах государственной власти» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 38, ст. 5102; 2014, № 30, ст. 4316).

21. Приказ Министерства связи и массовых коммуникаций Российской Федерации от 2 сентября 2011 г. № 221 «Об утверждении Требований к информационным системам электронного документооборота федеральных органов исполнительной власти, учитывающих, в том числе необходимость обработки посредством данных систем служебной информации ограниченного распространения» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 15 ноября 2011 г., регистрационный № 22304; Российская газета, 21 ноября 2011 г., № 261).

22. Приказ Министерства связи и массовых коммуникаций Российской Федерации от 31 июля 2014 г. № 234 «Об утверждении Правил оказания услуг почтовой связи» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 26 декабря 2014 г., регистрационный № 35442; Российская газета, 31 декабря 2014 г., № 299 (опубликован без приложения); Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 10 июня 2019 г.).

23. Приказ Министерства связи и массовых коммуникаций Российской Федерации № 186, Федеральной службы охраны № 258 от 27 мая 2015 г. «Об утверждении Требований к организационно-техническому взаимодействию государственных органов и государственных организаций посредством обмена документами в электронном виде» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 22 сентября 2015 г., регистрационный № 38956; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 24 сентября 2015 г.).

24. Приказ Министерства связи и массовых коммуникаций Российской Федерации от 4 июля 2018 г. № 335 «Об утверждении методических рекомендаций по переходу органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления муниципальных образований Российской Федерации на использование отечественного офисного программного обеспечения, в том числе ранее закупленного офисного программного обеспечения» ([Электронный ресурс] – Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71895754/).

25. Приказ Федерального архивного агентства от 22 мая 2019 г. № 71 «Об утверждении Правил делопроизводства в государственных органах, органах местного самоуправления» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 27 декабря 2019 г., регистрационный № 57023; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 30 декабря 2019 г.).

26. ГОСТ Р 7.0.8-2013. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Делопроизводство и архивное дело. Термины и определения. – М.: Стандартинформ, 2014.

27. ГОСТ Р 7.0.97-2016. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Организационно-распорядительная документация. Требования к оформлению документов (с Изменением № 1). – М.: Стандартинформ, 2018.

28. ГОСТ Р ИСО 15489-1-2019. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Информация и документация. Управление документами. Часть 1. Понятия и принципы. – М.: Стандартинформ, 2019.
     

II. Порядок разработки, утверждения, внесения изменений
в Инструкцию по делопроизводству

Инструкция по делопроизводству разрабатывается Службой делопроизводства на основании Правил делопроизводства в государственных органах, органах местного самоуправления, утвержденных приказом Федерального архивного агентства от 22 мая 2019 г. № 71^[1] (далее – Правила делопроизводства), с учетом положений настоящих Методических рекомендаций.

В соответствии с пунктом 1.8. Правил делопроизводства Инструкция по делопроизводству утверждается правовым актом государственного органа, органа местного самоуправления после ее согласования:

• федеральным органом государственной власти, иным федеральным государственным органом – с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере архивного дела и делопроизводства – Федеральным архивным агентством (Росархивом); согласование проектов инструкций по делопроизводству осуществляется в соответствии с Положением о Федеральном архивном агентстве, утвержденном Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2016 г. № 293^[2];

• органом государственной власти и иным государственным органом субъекта Российской Федерации, органом местного самоуправления ‒ с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере архивного дела или государственным (муниципальным) архивом в соответствии с предоставленными ему полномочиями; согласование проектов инструкций по делопроизводству проводится в порядке, установленном правовым актом уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере архивного дела или государственного (муниципального) архива в соответствии с предоставленными ему полномочиями.

При наличии у Федерального архивного агентства, уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере архивного дела, государственного (муниципального) архива в соответствии с предоставленными ему полномочиями (далее – архивное учреждение) замечаний по проекту Инструкции по делопроизводству Служба делопроизводства государственного органа, органа местного самоуправления дорабатывает проект Инструкции по делопроизводству и повторно представляет его на согласование в архивное учреждение.

Если по проекту Инструкции по делопроизводству имеются разногласия, проводятся согласительные процедуры (совещания) между представителями архивного учреждения и государственным органом, органом местного самоуправления в целях выработки взаимоприемлемого решения.

Решение о согласовании Инструкции по делопроизводству оформляется письмом соответствующего архивного учреждения, направляемым в адрес государственного органа, органа местного самоуправления.

После согласования с архивным учреждением Инструкция по делопроизводству утверждается правовым актом государственного органа, органа местного самоуправления.

Утвержденная Инструкция по делопроизводству рассылается структурным подразделениям государственного органа, органа местного самоуправления.

Внесение изменений в Инструкцию по делопроизводству осуществляется правовым актом государственного органа, органа местного самоуправления после согласования изменений с архивным учреждением, за исключением изменений технического характера.

Пунктом 1.9 Правил делопроизводства предусмотрено, что в органах исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органах местного самоуправления, использующих единую систему электронного документооборота (далее – СЭД), может применяться Инструкция по делопроизводству, устанавливающая единый порядок делопроизводства в органах исполнительной власти субъектов Российской Федерации и/или органах местного самоуправления. Согласование таких инструкций по делопроизводству с архивным учреждением проводится в порядке, установленном Правилами делопроизводства для индивидуальных инструкций по делопроизводству.

Инструкция по делопроизводству должна предусматривать возможность выполнения делопроизводственных операций вне СЭД в случае ее неработоспособности и порядок их выполнения.

Государственные органы вправе разрабатывать типовые и/или примерные инструкции по делопроизводству для территориальных органов и подведомственных организаций, руководствуясь настоящими Методическими рекомендациями.

III. Структура и содержание инструкции по делопроизводству

3.1. Общие положения

В разделе «Общие положения» Инструкции по делопроизводству рекомендуется указать назначение инструкции, область ее применения, правовые основания разработки и порядок применения.

В разделе «Общие положения» целесообразно отметить, что Инструкция по делопроизводству разрабатывается в целях установления единых требований к подготовке, обработке, хранению и использованию документов, образующихся в деятельности государственного органа, органа местного самоуправления, совершенствования делопроизводства государственного органа, органа местного самоуправления и повышения его эффективности.

Правовым основанием для разработки Инструкции по делопроизводству являются Правила делопроизводства, а также законодательные и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере информации, делопроизводства и архивного дела, а также положение о государственном органе, регламент государственного органа, устав муниципального образования и иные нормативные документы государственного органа, органа местного самоуправления.

В разделе «Общие положения» Инструкции по делопроизводству (предусматривается) отмечается, что:

• положения инструкции распространяются на организацию работы с документами на бумажном носителе и электронными документами, включая подготовку, обработку, хранение и использование документов, осуществляемые с применением информационных технологий, а СЭД, применяемая в государственном органе, органе местного самоуправления, должна обеспечивать выполнение требований Инструкции по делопроизводству;

• положения Инструкции по делопроизводству не распространяются на организацию работы с документами, содержащими сведения, составляющие государственную тайну;

• особенности работы с документами, содержащими сведения ограниченного распространения, персональные данные, регулируются отдельными нормативными актами (инструкциями, положениями, правилами) государственного органа, органа местного самоуправления;

• требования Инструкции по делопроизводству к работе с кадровой, бухгалтерской, научно-технической и другой специальной документацией распространяются лишь в части общих принципов работы с документами, а также организации текущего хранения документов и подготовки их к передаче на архивное хранение.

В разделе «Общие положения» Инструкции по делопроизводству государственного органа, органа местного самоуправления указывается включение/не включение положений, регулирующих порядок рассмотрения:

• обращений граждан Российской Федерации, иностранных граждан, лиц без гражданства, объединений граждан, в том числе юридических лиц (далее – обращение гражданина, организации), и ведение делопроизводства по обращениям граждан, организаций^[3];

• запросов юридических и физических лиц в государственный орган, орган местного самоуправления о предоставлении информации о деятельности этого органа^[4];

• запросов граждан и организаций о предоставлении государственных, муниципальных услуг^[5].

В случае если Инструкцией по делопроизводству не регулируется порядок работы с указанными комплексами документов, в разделе «Общие положения» должно быть указано, какими нормативными актами в государственном органе, органе местного управления устанавливается порядок работы с данными комплексами документов.

В разделе «Общие положения» Инструкции по делопроизводству должно быть определено, что ответственность:

• за организацию и состояние делопроизводства, а также соблюдение требований Правил делопроизводства в государственном органе, органе местного самоуправления возлагается на его руководителя либо лицо, исполняющее его обязанности;

• за ведение и совершенствование делопроизводства на основе единой политики и принципов, применение современных информационных технологий в работе с документами, методическое руководство и контроль соблюдения установленного порядка работы с документами в государственном органе, органе местного самоуправления, возлагается на Службу делопроизводства или государственного (муниципального) служащего (работника) при ее отсутствии;

• за организацию работы с документами в иных структурных подразделениях государственного органа, органа местного самоуправления возлагается на руководителей данных подразделений либо лиц, исполняющих его обязанности;

• за ведение делопроизводства в иных структурных подразделениях государственного органа, органа местного самоуправления возлагается на государственных (муниципальных) служащих (работников) данных структурных подразделений государственного органа, органа местного самоуправления (далее – делопроизводитель структурного подразделения), которые могут выполнять данные обязанности, в том числе в порядке совмещения.

Функции, задачи, права и ответственность Службы делопроизводства регламентируются положением о ней. Должностные обязанности работников Службы делопроизводства и делопроизводителей структурных подразделений государственного органа, органа местного самоуправления, устанавливаются должностными регламентами (должностными инструкциями).

Разделом «Общие положения» Инструкции по делопроизводству должны быть установлены общие требования к организации работы с документами, в частности:

• работники структурных подразделений государственного органа, органа местного самоуправления обязаны обеспечить сохранность находящихся у них на исполнении или ознакомлении документов и проектов документов, а также неразглашение содержащейся в указанных документах и проектах документов служебной информации;

• передача служебных документов, их копий, проектов контрагентам, средствам массовой информации, иным государственным органам, органам местного самоуправления, организациям допускается только с разрешения руководителя государственного органа, органа местного самоуправления или иного уполномоченного им лица;

• государственные (муниципальные) служащие, работники (далее – работники) структурных подразделений государственного органа, органа местного самоуправления несут дисциплинарную и иную установленную законодательством Российской Федерации ответственность за несоблюдение требований Инструкции по делопроизводству;

• перед уходом в отпуск, выездом в командировку, в случае увольнения или перевода (перемещения) по службе работники обязаны передать все находящиеся у них документы делопроизводителю структурного подразделения или другому работнику по указанию руководителя структурного подразделения (при увольнении работника или переводе по службе передача документов и дел осуществляется по акту).
   

3.2. Основные понятия

В целях обеспечения однозначного и точного понимания положений Инструкции по делопроизводству всеми работниками государственного органа, органа местного самоуправления в качестве самостоятельного раздела в инструкцию включается раздел «Термины и определения».

В раздел «Термины и определения» включаются термины, определения которых установлены законодательными, иными нормативными правовыми актами, терминологическими стандартами^[6], а при их отсутствии, – терминологическими словарями^[7], а также термины, которые не имеют установленных определений, но которым Инструкцией по делопроизводству придается вполне определенное значение.

Термины, включаемые в Инструкцию по делопроизводству, подразделяются на:

• термины, обозначающие общие понятия (документ, дело, регистрация документа, номенклатура дел и др.);

• термины, обозначающие единичные понятия (номенклатурные названия), то есть понятия, относящиеся только к одному объекту и выступающие, как правило, его наименованием (Департамент электронного правительства, Общественный совет, Контрольно-аналитическое управление и др.).

Основные делопроизводственные понятия и их определения приведены в приложении № 1 к настоящим Методическим рекомендациям.

Если в Инструкции по делопроизводству употребляются многословные наименования (структурных подразделений, должностей, документов и др.) и по количеству их более 3–5, составляется перечень сокращений. Если многословных наименований немного, перечень сокращений не составляется, а после первого употребления в тексте инструкции полного наименования вводится его сокращенное наименование, обозначенное словом (словами) или аббревиатурой, например:

«Департамент регионального развития (далее – ДРР) создан в соответствии с …».

или: «Департамент регионального развития (далее – Департамент) создан в соответствии с …».

«Положение о работе с обращениями граждан в … (далее – Положение) определяет порядок …».

3.3. Документирование управленческой деятельности

3.3.1. Документы государственного органа, органа местного самоуправления

Правилами делопроизводства (пункт 2.1) установлено, что состав документов, образующихся в деятельности государственного органа, органа местного самоуправления определяется его полномочиями, кругом выполняемых государственных функций и предоставляемых государственных услуг, порядком разрешения вопросов, объемом и характером взаимосвязей с иными государственными органами, органами местного самоуправления, организациями, гражданами.

Устанавливается также (пункт 2.2 Правил делопроизводства), что в государственном органе, органе местного самоуправления создаются документы на бумажном носителе, электронные документы (документы, созданные в цифровой форме и имеющие статус подлинника документа) и электронные копии документов, полученные в результате оцифровки (например, сканирования) документов на бумажном носителе.

В СЭД государственного органа, органа местного самоуправления или иной информационной системе, в которую включаются электронные документы, при визуализации электронных документов и их воспроизведении на бумажном носителе должны воспроизводиться реквизиты, обязательные для соответствующего вида документа.

СЭД государственного органа, органа местного самоуправления может поддерживать функцию создания электронных документов.

В соответствии с п. 2.8 Правил делопроизводства при создании электронных документов, используются электронные шаблоны бланков и электронные шаблоны (унифицированные формы) документов^[8], в том числе, интерактивные^[9], которые по составу реквизитов документов должны быть идентичны документам на бумажном носителе. Электронные шаблоны бланков и электронные шаблоны документов должны быть защищены от несанкционированных изменений.

Электронные шаблоны бланков и электронные шаблоны (унифицированные формы) документов включаются в Инструкцию по делопроизводству или утверждаются отдельно в виде альбома шаблонов бланков и шаблонов (унифицированных форм) документов.
 

3.3.2. Бланки документов

Документы государственного органа, органа местного самоуправления на бумажном носителе изготавливаются на бланках формата A4 (210 x 297 мм) или A5 (148 x 210 мм), при необходимости могут использоваться бланки формата А3 (297 х 420 мм). Электронные документы изготавливаются на основе электронных шаблонов и должны иметь установленный состав реквизитов, их расположение и оформление.

Бланки документов изготавливаются:

• в федеральных органах государственной власти и иных федеральных органах с воспроизведением Государственного герба Российской Федерации в соответствии с Федеральным конституционным законом от 25 декабря 2000 г. № 2-ФКЗ «О Государственном гербе Российской Федерации»^[10];

• в государственных органах субъектов Российской Федерации
  с воспроизведением герба (геральдического знака) субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации;

• в органах местного самоуправления – с воспроизведением герба (геральдического знака) органа местного самоуправления в соответствии с муниципальными правовыми актами.

Изготовление бланков на бумажном носителе с воспроизведением Государственного герба Российской Федерации осуществляется в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 1995 г. № 1268^[11].

Изготовление печатей и бланков с воспроизведением Государственного герба Российской Федерации, герба (геральдического знака) субъекта Российской Федерации, герба (геральдического знака) органа муниципального образования осуществляется по заказам государственного органа, органа местного самоуправления.

Согласно пункту 2.6 Правил делопроизводства бланки документов государственного органа, органа местного самоуправления разрабатываются в соответствии с требованиями, установленными национальным стандартом ГОСТ Р 7.0.97-2016^[12] и утверждаются в составе Инструкции по делопроизводству или в виде комплекта (альбома) бланков.

Бланки конкретных видов документов (бланк приказа, бланк распоряжения, бланк постановления и др.) изготавливаются для тех видов документов, издание которых носит регулярный характер. Бланки документов следует изготавливать на белой бумаге или бумаге светлых тонов.

В Инструкции по делопроизводству целесообразно установить:

• порядок разработки, изготовления и введения в действие бланков документов государственного органа, органа местного самоуправления;

• виды бланков;

• требования к изготовлению бланков;

• в необходимых случаях порядок учета бланков.

ГОСТ Р 7.0.97-2016 устанавливает три вида бланков документов^[13]:

• общий бланк;

• бланк письма;

• бланк конкретного вида документа.

Общий бланк государственного органа, органа местного самоуправления^[14] включает реквизиты: 01 «Герб (Государственный герб Российской Федерации, герб субъекта Российской Федерации, герб (геральдический знак) муниципального образования)», 05 «Наименование организации – автора документа»; 13 «Место составления (издания) документа».

Если общий бланк используется как бланк структурного подразделения или бланк должностного лица, дополнительно указывается реквизит 06 «Наименование структурного подразделения – автора документа» или, соответственно, 07 «Наименование должности лица – автора документа».

Кроме перечисленных реквизитов, на общем бланке проставляются ограничительные отметки для реквизитов 10 «Дата документа»; 11 «Регистрационный номер документа»; 16 «Гриф утверждения документа»; 17 «Заголовок к тексту».

Общий бланк используется для изготовления любых видов документов, кроме делового (служебного) письма.

Бланк письма государственного органа, органа местного самоуправления включает реквизиты: 01 «Герб (Государственный герб Российской Федерации, герб субъекта Российской Федерации, герб (геральдический знак) муниципального образования)», 05 «Наименование организации – автора документа»; 08 «Справочные данные об организации», а также ограничительные отметки для реквизитов 10 «Дата документа»; 11 «Регистрационный номер документа»; 12 «Ссылка на регистрационный номер и дату поступившего документа»; 15 «Адресат».

В бланках писем структурных подразделений государственного органа, органа местного самоуправления дополнительно к перечисленным используется реквизит 06 «Наименование структурного подразделения – автора документа», а в бланках писем должностных лиц – реквизит 07 «Наименование должности лица – автора документа».

Бланк конкретного вида документа государственного органа, органа местного самоуправления включает реквизиты: 01 «Герб (Государственный герб Российской Федерации, герб субъекта Российской Федерации, герб (геральдический знак) муниципального образования)», 05 «Наименование организации – автора документа»; 09 «Наименование вида документа», 13 «Место составления (издания) документа», а также ограничительные отметки для реквизитов 10 «Дата документа»; 11 «Регистрационный номер документа»; 16 «Гриф утверждения документа»; 17 «Заголовок к тексту».

Если в государственном органе, органе местного самоуправления используется бланк конкретного вида документа структурного подразделения (должностного лица), в бланк дополнительно включается реквизит 06 «Наименование структурного подразделения – автора документа», или, соответственно, – реквизит 06 «Наименование должности лица – автора документа».

В зависимости от компетенции государственного органа, органа местного самоуправления и полномочий руководителя может быть предусмотрено использование следующих видов бланков документов:

• бланк приказа;

• бланк указа;

• бланк постановления;

• бланк распоряжения;

• бланк указания;

• бланк протокола (коллегии, совещательного, координационного, методического органа);

• бланк письма государственного органа, органа местного самоуправления;

• бланк письма должностного лица (руководителя, заместителя руководителя государственного органа, органа местного самоуправления);

• бланк письма структурного подразделения государственного органа, органа местного самоуправления;

• бланк письма государственного органа, органа местного самоуправления для переписки с зарубежными корреспондентами;

• бланк(и) резолюций;

• бланки иных видов документов (поручений, актов, предупреждений, разрешений и др.), издание которых предусмотрено положениями, регламентами и иными нормативными актами государственного органа, органа местного самоуправления).

Бланки документов государственного органа, органа местного самоуправления разрабатываются на основе углового или продольного варианта расположения реквизитов: при угловом варианте реквизиты бланка располагаются в верхнем левом углу в соответствии с приложением Б.1 к ГОСТ Р 7.0.97-2016, при продольном – выравниваются по центру вдоль верхнего поля документа в соответствии с приложением Б.2 к ГОСТ Р 7.0.97-2016.

Большая часть реквизитов бланка размещается в рабочей зоне документа. Исключение составляет реквизит 01 «Герб (Государственный герб Российской Федерации, герб субъекта Российской Федерации, герб (геральдический знак) муниципального образования)», который располагается над реквизитом 05 «Наименование организации – автора документа», частично захватывая часть верхнего поля документа (не более 10 мм).

В государственных органах, органах местного самоуправления субъектов Российской Федерации, использующих наряду с русским языком государственный язык (государственные языки) республик в составе Российской Федерации, используются бланки документов на русском языке и государственном языке (государственных языках) республик в составе Российской Федерации: угловые (реквизиты бланка располагаются на одном уровне: на русском языке – слева, на государственном языке (государственных языках) республик в составе Российской Федерации – справа) или продольные (все реквизиты бланка на русском языке – вверху, ниже – все реквизиты бланка на государственном языке (государственных языках) республик в составе Российской Федерации).

Для переписки с иностранными корреспондентами государственные органы, органы местного самоуправления могут использовать угловые бланки документов на русском языке и одном из иностранных языков (реквизиты бланка располагаются на одном уровне: на русском языке – слева, на одном из иностранных языков – справа) или продольные (реквизиты бланка на русском языке – сверху, ниже – реквизиты бланка на одном из иностранных языков). Образцы бланков документов государственных органов, органов местного самоуправления приведены в приложении № 2 к настоящим Методическим рекомендациям.

Служба делопроизводства государственного органа, органа местного самоуправления вправе вести учет использования бланков. В этом случае в Инструкции по делопроизводству устанавливаются:

• подразделение (работник), отвечающий за ведение учета использования бланков документов;

• форма журнала учета бланков;

• порядок выдачи бланков в структурные подразделения государственного органа, органа местного самоуправления, возврата и уничтожения испорченных бланков.
   

3.3.3. Общие требования к изготовлению документов

Инструкцией по делопроизводству государственного органа, органа местного самоуправления устанавливаются размеры служебных полей на документе, правила нумерации страниц документа, гарнитура (гарнитуры) шрифтов, межстрочные интервалы и другие особенности внешнего оформления документа.

В соответствии с ГОСТ Р 7.0.97-2016 служебные поля на документе должны быть не менее^[15]:

• 20 мм – левое;

• 20 мм – верхнее;

• 20 мм – нижнее;

• 10 мм – правое.

В проектах законодательных актов, актов Президента Российской Федерации (указов и распоряжений), актов Правительства Российской Федерации (постановлений и распоряжений) устанавливаются поля, в соответствии с порядком подготовки указанных актов (см. раздел 3.3.5.).

Инструкцией по делопроизводству может быть предусмотрена возможность создания документов на лицевой и оборотной сторонах листа. При двустороннем создании документов ширина левого поля на лицевой стороне листа и правого поля на оборотной стороне листа должны быть равны.

При создании документа на двух и более страницах вторую и последующие страницы нумеруют арабскими цифрами посередине верхнего поля листа без каких-либо дополнительных знаков (тире, дефисов: — 3 -) или слов «с.», «стр.» (страница).

ГОСТ Р 7.0.97-2016 установлено, что для создания документов необходимо использовать свободно распространяемые бесплатные шрифты размеров № 12, 13, 14^[16]. Это должен быть шрифт, являющийся метрическим аналогом гарнитуры Times New Roman, обладающий следующими характеристиками: шрифт с засечками (serif), пропорциональный, традиционного начертания, делового стиля. При составлении таблиц могут использоваться шрифты № 10, 11, 12.

Используемая для создания документов гарнитура шрифта должна:

• реализовывать набор символов латинского и кириллического алфавитов, а также алфавитов государственных языков республик в составе Российской Федерации и иных языков народов Российской Федерации, определяемых законодательством республик^[17];

• распространяться правообладателем на основе простой (неисключительной) лицензии, соответствующей требованиям законодательства Российской Федерации и предоставляющей неограниченному кругу лиц на безвозмездной основе на весь срок действия исключительных прав на гарнитуры шрифтов права на использование, распространение, воспроизведение и модификацию гарнитур шрифтов на всей территории Российской Федерации без каких-либо ограничений.

При подготовке текстов документов используется абзацный отступ, равный 1,25 см. Заголовки разделов и подразделов печатаются с абзацным отступом или выравниваются по центру.

Абзацный отступ используется только при изготовлении текста документа, но не применяется при оформлении реквизитов. Реквизиты документа: заголовок к тексту (оформляемый слева под реквизитами бланка), отметка о приложении, подпись, отметка об исполнителе), а также заключительная этикетная фраза «С уважением,» печатаются непосредственно от границы левого поля.

Текст документа, в соответствии с ГОСТ Р 7.0.97-2016, печатается через 1–1,5 межстрочных интервала^[18]. Это означает, что при составлении документов может использоваться межстрочный интервал (пробел) от одного до 1,5. При подготовке документов в текстовом редакторе межстрочный пробел может быть установлен в режиме «Множитель» и измеряться величинами в промежутке от 1 до 1,5.

Многострочные реквизиты печатаются через один межстрочный интервал, составные части реквизитов^[19] отделяются дополнительным интервалом.

Если документ готовится для издания с уменьшением масштаба, текст печатается через 2 межстрочных интервала.

Интервал между буквами в словах – обычный, интервал между словами – один пробел^[20].

Соблюдение данных положений обеспечивает эргономичность при работе с текстом документа.

Электронные документы государственного органа, органа местного самоуправления должны создаваться в форматах, обеспечивающих аутентичность, достоверность, целостность и неизменность электронных документов, пригодность их для использования.

Программное обеспечение текстовых и табличных редакторов, используемых для создания, редактирования и сохранения документов, должно обеспечивать^[21]:

• создание электронных текстовых документов, в том числе в форматах Open Document Format и Office Open XML (OOXML, DOCX);

• открытие существующих электронных текстовых документов, в том числе в форматах Open Document Format и Office Open XML (OOXML, DOCX);

• сохранение электронного текстового документа в форматах, поддерживаемых программным обеспечением, в том числе в форматах Open Document Format, Office Open XML (OOXML, DOCX) и Portable Document Format (PDF);

• создание новых электронных табличных документов, в том числе в форматах Open Document Format и Office Open XML (OOXML, XLSX);

• открытие существующих электронных табличных документов, в том числе в форматах Open Document Format и Office Open XML (OOXML, XLSX);

• сохранение таблиц в форматах, поддерживаемых программным обеспечением, в том числе в форматах Open Document Format, Office Open XML (OOXML, XLSX) и Portable Document Format (PDF).

Программное обеспечение, используемое для создания электронных документов в формате Portable Document Format (PDF).

Файлы электронных документов и электронных копий документов, передаваемых посредством МЭДО, с внедренными графическими элементами регистрационных данных (даты документа и регистрационного номера документа) и отметок об электронной подписи должны иметь формат PDF/A-1^[22].

Электронные документы, создаваемые в государственном органе, состоят из контента (содержания) и метаданных^[23].

Обязательной составной частью метаданных являются данные, фиксируемые в электронной регистрационной карточке документа (далее – ЭРК).
 

3.3.4. Оформление реквизитов документов

Правилами делопроизводства (пункт 2.7.) установлено, что состав реквизитов документов, создаваемых в государственном органе, органе местного самоуправления, правила их оформления, размеры служебных полей на документе и требования к созданию документов устанавливаются инструкцией по делопроизводству государственного органа, органа местного самоуправления в соответствии с положениями ГОСТ Р 7.0.97-2016.

Перечень реквизитов, используемых при подготовке документов, определен в разделе 4 стандарта:

01 – герб (Государственный герб Российской Федерации, герб субъекта Российской Федерации, герб (геральдический знак) муниципального образования); [Б]^[24]

02 – эмблема; [Б]

03 – товарный знак (знак обслуживания); [Б]^[25]

04 – код формы документа;

05 – наименование организации – автора документа; [Б]

06 – наименование структурного подразделения – автора документа;[Б]

07 – наименование должности лица – автора документа; [Б]

08 – справочные данные об организации; [Б]

09 – наименование вида документа; [Б]

10 – дата документа; [<]

11 – регистрационный номер документа; [<]

12 – ссылка на регистрационный номер и дату поступившего документа; [<]

13 – место составления (издания) документа; [Б]

14 – гриф ограничения доступа к документу;

15 – адресат;

16 – гриф утверждения документа;

17 – заголовок к тексту;

18 – текст документа;

19 – отметка о приложении;

20 – гриф согласования документа;

21 – виза;

22 – подпись;

23 – отметка об электронной подписи;

24 – печать;

25 – отметка об исполнителе;

26 – отметка о заверении копии;

27 – отметка о поступлении документа;

28 – резолюция;

29 – отметка о контроле;

30 – отметка о направлении документа в дело.

Документы, создаваемые федеральным органом исполнительной власти, имеют стабильный состав реквизитов, их расположение и оформление.

Состав реквизитов конкретного документа определяется его видом и назначением.

Кроме перечисленных реквизитов, при подготовке документов и в процессе работы с документами могут использоваться другие реквизиты, отметки, например: «Срочно», «Оперативно», «Подлежит возврату» и др.

При подготовке раздела Инструкции по делопроизводству, устанавливающего порядок оформления реквизитов документов, рекомендуется основываться на Правилах оформления реквизитов документов в государственных органах, органах местного самоуправления (Приложение № 3 к настоящим Методическим рекомендациям).
 

3.3.5. Процедура подготовки документа

В соответствии с пунктом 2.9 Правил делопроизводства проекты документов, подготовленных государственным органом, органом местного самоуправления, подлежат согласованию^[26]. Состав должностных лиц, согласующих проект документа, определяется структурным подразделением – исполнителем.

Согласование проекта документа в государственном органе, органе местного самоуправления оформляется грифом согласования (при внешнем согласовании) или визой (при внутреннем согласовании).

Гриф согласования оформляется в соответствии с пунктом 19, а виза – в соответствии с пунктом 20 приложения № 3 к настоящим Методическим рекомендациям.

Решение о согласовании проекта документа, созданного в государственном органе, органе местного самоуправления с другими государственными органами, органами местного самоуправления, организациями может быть оформлено письмом или отражено в протоколе заседания координационного или совещательного органа, в этом случае в грифе согласования указывается наименование государственного органа, органа местного самоуправления, координационного или совещательного органа согласовавшего проект документа, дата и регистрационный (исходящий) номер письма или дата и номер протокола.

При наличии нескольких согласующих инстанций при внешнем и внутреннем согласовании отметки о согласовании (грифы согласования, визы) могут быть оформлены на листе согласования.

Согласование проектов документов может проводиться в электронном виде в СЭД. По завершении процедуры электронного согласования в случае, если документ имеет длительный срок хранения (свыше 10 лет) и подлежит подписанию (утверждению) и последующему хранению на бумажном носителе, лист согласования, распечатанный из СЭД, прилагается к документу и составляет его неотъемлемую часть. Лист согласования заверяется подписью работника Службы делопроизводства (делопроизводителя структурного подразделения-исполнителя), с указанием даты его формирования и наименования системы, в которой проводилось электронное согласование.

Подготовленные, окончательно оформленные и согласованные проекты документов подписываются (утверждаются) руководителем государственного органа или иным уполномоченным им должностным лицом. В установленных законодательством случаях подпись должностного лица на документе заверяется печатью государственного органа, органа местного самоуправления.

В соответствии с пунктом 2.10 Правил делопроизводства документы на бумажном носителе подписываются собственноручной подписью руководителя государственного органа, органа местного самоуправления или иного уполномоченного должностного лица. Собственноручная подпись должностного лица на документе оформляется в соответствии с пунктом 21 приложения № 3 к настоящим Методическим рекомендациям.

Электронные документы подписываются электронной подписью в соответствии с Федеральным законом от 11 апреля 2011 г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи» и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации^[27].

В соответствии с пунктом 2.11 Правил делопроизводства на документах, получающих юридическую силу в результате утверждения, оформляется гриф утверждения. Утверждению подлежат нормативные правовые акты (правила, положения, инструкции, регламенты и др.), внутренние нормативные акты государственного органа, органа местного самоуправления, а также документы длительного действия (планы, программы, отчеты о их выполнении и некоторые другие документы). Документы утверждаются правовым актом (постановлением, указом, приказом, распоряжением) или непосредственно руководителем государственного органа, органа местного самоуправления или иным уполномоченным им должностным лицом посредством проставления собственноручной подписи в грифе утверждения.

Гриф утверждения оформляется в соответствии с пунктом 15 приложения № 3 к настоящим Методическим рекомендациям.

Примерный перечень утверждаемых документов приведен в приложении № 4 к Методическим рекомендациям.

В соответствии с пунктом 2.12 Правил делопроизводства в необходимых случаях собственноручная подпись руководителя государственного органа, органа местного самоуправления или иного уполномоченного им лица заверяется печатью государственного органа с воспроизведением Государственного герба Российской Федерации или герба (геральдического знака) субъекта Российской Федерации или герба (геральдического знака) органа местного самоуправления). Примерный перечень документов, заверяемых печатью государственного органа, органа местного самоуправления приведен в приложении № 5 к настоящим Методическим рекомендациям.
 

3.3.6. Состав документов, образующихся в деятельности
государственного органа, органа местного самоуправления

Пунктом 2.13 Правил делопроизводства установлено, что особенности подготовки отдельных видов документов устанавливаются инструкцией по делопроизводству государственного органа, органа местного самоуправления. Инструкцией по делопроизводству должен быть определен порядок подготовки проектов законодательных и иных нормативных правовых актов, в соответствии с полномочиями государственного органа, органа местного самоуправления, определенными положением о нем, а также порядок подготовки организационно-распорядительных документов, создаваемых в целях реализации полномочий государственного органа, органа местного самоуправления и должностных лиц.

В целях регулирования деятельности государственного органа, органа местного самоуправления, организации выполнения государственных (муниципальных) функций и предоставления государственных (муниципальных) услуг, управления государственным (муниципальным) имуществом и решения иных задач, установленных федеральными законами (законами субъекта Российской Федерации) и иными нормативными правовыми актами, определяющими деятельность государственного органа, органа местного самоуправления государственный орган, орган местного самоуправления в пределах своей компетенции издает:

• правовые акты в форме постановлений, решений, приказов, правил, положений, инструкций, регламентов, административных регламентов, должностных регламентов, порядков и др.;

• индивидуальные правовые акты (распорядительные документы) в форме приказов, распоряжений;

• локальные нормативные акты, издаваемые в форме положений, правил, инструкций, регламентов, порядков и других документов;

• протоколы заседаний (координационных, совещательных, методических, экспертных и других органов);

• информационно-аналитические документы в форме актов, аналитических и информационных справок, докладных и служебных записок, деловой (служебной) переписки и др.

В зависимости от конкретных задач управления в деятельности государственного органа, органа местного самоуправления создаются другие виды документов: планы, прогнозы, программы, отчеты и др.

В установленных законодательством случаях государственный орган, орган местного самоуправления может издавать документы совместно с другими органами власти по вопросам, представляющим взаимный интерес и входящим в компетенцию обеих сторон. Такие акты оформляются и публикуются как единый документ (приказ, протокол, положение, деловое письмо и др.).
 

3.3.7. Подготовка проектов законодательных и иных нормативных правовых актов

Система правовых актов, издаваемых (принимаемых) федеральными государственными органами, государственными органами субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, в соответствии с предоставленными им полномочиями, включает в себя законы, иные нормативные правовые акты Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальные правовые акты.

Правовые акты государственных органов, органов местного самоуправления издаются в форме нормативных правовых актов^[28] и индивидуальных правовых актов, правовые акты органов местного самоуправления издаются в форме муниципальных нормативных правовых актов и муниципальных правовых актов^[29].

К нормативному правовому акту предъявляются следующие требования:

1) принятие (издание) акта государственным органом, органом местного самоуправления в пределах его компетенции;

2) принятие (издание) акта в порядке и по форме, установленными законодательством;

3) обеспеченность реализации правовых предписаний акта;

4) согласованность акта с другими нормативными правовыми актами;

5) согласованность правовых норм одного и того же акта между собой;

6) соответствие акта установленным правилам юридической техники.

Нормативными правовыми актами могут быть утверждены программы, правила, положения, инструкции, регламенты, а также иные документы, являющиеся приложениями к нормативному правовому акту и его неотъемлемыми составными частями и обладающие равной с ним юридической силой.

Порядок подготовки, принятия, опубликования, вступления в силу, действия, изменения, признания утратившими силу и отмены нормативных правовых актов регулируется Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации; конституциями (уставами), законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации; уставами муниципальных образований и иными муниципальными нормативными актами.

Подготовка и оформление проектов законодательных актов Российской Федерации, актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации осуществляется государственными органами, органами местного самоуправления, имеющими соответствующие полномочия, в порядке, установленном актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации.

При составлении раздела Инструкции по делопроизводству, устанавливающего порядок подготовки нормативных правовых актов, учитываются положения следующих нормативных актов и методических документов:

• Федеральный закон от 14 июня 1994 г. № 5-ФЗ «О порядке опубликования и вступления в силу федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов палат Федерального Собрания» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 8, ст. 801; 2019, № 18, ст. 2207);

• Указ Президента Российской Федерации от 2 мая 1996 г. № 638 «О порядке подготовки проектов указов, распоряжений Президента Российской Федерации, предусматривающих принятие постановлений, распоряжений Правительства Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 19, ст. 2257);

• Указ Президента Российской Федерации от 23 мая 1996 г. № 763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 22, ст. 2663; 2017, № 23, ст. 3310);

• постановление Правительства Российской Федерации от 13 августа 1997 г. № 1009 «Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 33, ст. 3895; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 14 октября 2020 г.);

• постановление Правительства Российской Федерации от 2 августа 2001 г. № 576 «Об утверждении Основных требований к концепции и разработке проектов федеральных законов» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, № 32, ст. 3335; 2015, № 12, ст. 1758);

• постановление Правительства Российской Федерации от 30 апреля 2009 г. № 389 «О мерах по совершенствованию законопроектной деятельности Правительства Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 19, ст. 2346; 2020, № 36, ст. 5618);

• постановление Правительства Российской Федерации от 26 февраля 2010 г. № 96 «Об антикоррупционной экспертизе нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 10, ст. 1084; 2017, № 29, ст. 4374);

• приказ Министерства юстиции Российской Федерации и Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации от 10 января 2001 г. № 3/51 «Об утверждении методических правил по организации законопроектной работы федеральных органов исполнительной власти» (не нуждается в государственной регистрации, письмо Минюста России от 1 февраля 2010 г. № 07-07-86-2001; текст приказа опубликован не был);

• приказ Министерства юстиции Российской Федерации от 23 апреля 2020 г. № 105 «Об утверждении Разъяснений о применении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации» (зарегистрирован Минюстом России 27 апреля 2020 г., регистрационный № 58222); Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 27 апреля 2020 г.);

• Методические рекомендации по юридико-техническому оформлению законопроектов (направлены письмом Аппарата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации от 18 ноября 2003 г. № вн2-18/490).

При подготовке документов и проектов актов, представляемых Президенту Российской Федерации и в Правительство Российской Федерации, учитываются требования, установленные соответствующими инструкциями по делопроизводству в Администрации Президента Российской Федерации и в Аппарате Правительства Российской Федерации^[30].

Правила подготовки и представления в Правительство Российской Федерации законопроектов, подготовки проектов актов Президента Российской Федерации, проектов актов Правительства Российской Федерации представлены в приложениях № 6–8 к настоящим Методическим рекомендациям.

Государственные органы, органы местного самоуправления, их должностные лица разрабатывают и принимают нормативные правовые акты в пределах своей компетенции.

Государственный орган, орган местного самоуправления имеет право на издание нормативных правовых актов только определенных видов (указ, постановление, приказ и др.), закрепленное в Конституции Российской Федерации, федеральном законе, законе субъекта Российской Федерации, нормативном правовом акте органа местного самоуправления, ином нормативном правовом акте и только по тем вопросам, регулирование которых входит, соответственно, в компетенцию государственного органа, органа местного самоуправления.

Проект нормативного правового акта (далее – проект акта, проект) может быть разработан как:

• новый нормативный правовой акт;

• изменение нормативного правового акта.

Проект нормативного правового акта подлежит согласованию с заинтересованными органами (организациями), если такое согласование предусмотрено законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления.

Согласование проекта нормативного правового акта проводится одним из следующих способов:

1) выражение в письменной форме согласия либо несогласия органа (организации) с соответствующим проектом нормативного правового акта с обоснованием имеющихся замечаний и предложений;

2) визирование руководителем органа (организации) проекта нормативного правового акта (при наличии замечаний и предложений – их обоснование с приложением предлагаемой редакции проекта нормативного акта или его отдельных положений).

Согласование проекта нормативного правового акта производится в сроки, установленные, соответственно, законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальными нормативными правовыми актами.

Нормативный правовой акт должен содержать:

1) указание на форму (вид) акта;

2) наименование (заголовок), в краткой форме обозначающее предмет регулирования;

3) подпись лица (наименование должности, инициалы и фамилия), официально уполномоченного подписывать соответствующий нормативный правовой акт;

4) дату, место принятия (издания) и номер акта.

В случае необходимости в нормативный правовой акт может включаться преамбула (введение), определяющая его цели и задачи.

Самостоятельные правовые предписания в преамбулу (введение) не включаются.

Преамбула (введение) не формирует предмета регулирования акта и не нумеруется.

Основная часть текста законопроекта может подразделяться на части, разделы, подразделы, главы, параграфы, статьи. Статья может подразделяться на части, имеющие порядковые номера или не имеющие таковых. В частях статьи могут содержаться пункты и подпункты, которые имеют буквенную или цифровую нумерацию и абзацы. В необходимых случаях статья может иметь наименование.

В иных нормативных правовых актах правовые предписания излагаются в виде пунктов. Пункты могут подразделяться на подпункты.

Статьи (пункты) близкого содержания значительных по объему нормативных правовых актов могут объединяться в главы. В необходимых случаях главы могут объединяться в разделы.

Термины употребляются в нормативном правовом акте в одном значении в соответствии с общепринятой терминологией.

В нормативном правовом акте наименования государственных органов, органов местного самоуправления, организаций указываются в соответствии с их официальными наименованиями, предусмотренными законодательством, уставами, положениями, иными учредительными документами, решениями о создании, переименовании и другими правовыми актами.

Ссылки в структурных единицах нормативного правового акта на другие его структурные единицы, а также на иные правовые акты, их структурные единицы применяются в случаях, когда необходимо показать взаимную связь правовых предписаний либо избежать повторений.

Не допускаются отсылки к норме, которая в свою очередь отсылает к другой норме.

Ссылки в нормативных правовых актах на недействующие правовые акты не допускаются.

Внесение изменений в нормативный правовой акт, признание нормативного правового акта утратившим силу, его отмена производятся в порядке, установленном для принятия самого нормативного правового акта.

Федеральные министерства, осуществляя функции по нормативно-правовому регулированию в установленных сферах деятельности, издают нормативные правовые акты. Виды принимаемых федеральным министерством актов устанавливаются федеральным законодательством.

Федеральная служба и федеральное агентство не вправе осуществлять в установленной сфере деятельности нормативно-правовое регулирование, кроме случаев, устанавливаемых указами Президента Российской Федерации или постановлениями Правительства Российской Федерации.

Нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти издаются на основе и во исполнение федеральных конституционных законов, федеральных законов, указов и распоряжений Президента Российской Федерации, постановлений и распоряжений Правительства Российской Федерации, а также по инициативе федеральных органов исполнительной власти в пределах их компетенции.

Подготовка нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти осуществляется в соответствии с Правилами подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации (далее – Правила подготовки нормативных правовых актов), утвержденными Правительством Российской Федерации^[31] и с учетом Разъяснений о применении Правил, утвержденных Министерством юстиции Российской Федерации^[32].

Федеральные органы исполнительной власти, в соответствии с пунктом 2 Правил подготовки нормативных правовых актов, в пределах своих полномочий издают нормативные правовые акты в виде постановлений, приказов, правил, инструкций и положений.

На практике нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти издаются в виде правил, инструкций, положений, регламентов, административных регламентов, утверждаемых приказами федерального органа исполнительной власти.

Структурные подразделения и территориальные органы федеральных органов исполнительной власти в субъектах Российской Федерации не вправе издавать нормативные правовые акты.

В соответствии с пунктом 3 Правил подготовки нормативных правовых актов нормативный правовой акт может быть издан совместно несколькими федеральными органами исполнительной власти или одним из них по согласованию с другими.

Проект нормативного правового акта и нормативный правовой акт создаются на бумажном носителе или в форме электронных документов, за исключением случаев, когда проект нормативного правового акта и нормативный правовой акт содержат сведения, составляющие государственную тайну.

Проект нормативного правового акта подлежит согласованию с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти, если такое согласование является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также если проект нормативного правового акта содержит положения межотраслевого значения или предусматривает совместную деятельность федеральных органов исполнительной власти.

Проект нормативного правового акта подлежит обязательному предварительному обсуждению на заседаниях общественных советов при федеральных органах исполнительной власти (при наличии указанных советов) в случаях, установленных постановлением Правительства Российской Федерации «Об утверждении состава нормативных правовых актов и иных документов, включая программные, разрабатываемых федеральными органами исполнительной власти, которые не могут быть приняты без предварительного обсуждения на заседаниях общественных советов при этих федеральных органах исполнительной власти»^[33].

Нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, устанавливающие правовой статус организаций или имеющие межведомственный характер, подлежат государственной регистрации, опубликованию и вступают в силу в порядке, установленном законодательством Российской Федерации^[34].

Требования к документам, используемым при предоставлении государственных и муниципальных услуг, устанавливаются в административных регламентах, разрабатываемых на основе Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» и соответствующих правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации^[35].

Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации издаются по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, а также вне пределов ведения Российской Федерации и полномочий Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Система нормативных правовых актов органов государственной власти, субъекта Российской Федерации устанавливается в конституции (уставе) субъекта Российской Федерации в соответствии с Конституцией Российской Федерации и Федеральным законом «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»^[36].

Законодательные (представительные) органы государственной власти субъектов Российской Федерации принимают конституции (республики) и уставы (края, области, города федерального значения, автономная область, автономные округа), а также законы субъекта Российской Федерации.

Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) издает указы (постановления) и распоряжения.

Субъекты Российской Федерации вправе принимать законы о правовых актах, в которых определяются виды нормативных правовых актов, устанавливаются общие требования к их подготовке, оформлению, принятию, опубликованию и вступлению в силу.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2000 г. № 904 «Об утверждении Положения о порядке ведения федерального регистра нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации» конституции (уставы), законы и иные нормативные правовые акты органов законодательной (представительной) власти субъектов Российской Федерации, нормативные правовые акты высших должностных лиц субъектов Российской Федерации (руководителей высших органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации), органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации (государственных советов, правительств, кабинетов министров, администраций, мэрий, министерств и иных органов), затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, устанавливающие правовой статус организаций или имеющие межведомственный характер, включаются в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации, ведение которого осуществляется Министерством юстиции Российской Федерации.

Заключения Министерства юстиции Российской Федерации по результатам правовой и антикоррупционной экспертиз указанных актов включаются в федеральный регистр в качестве дополнительных сведений.

В соответствии с Федеральным законом от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» органы местного самоуправления издают муниципальные правовые акты. В систему муниципальных правовых актов входят^[37]:

1) устав муниципального образования;

2) правовые акты, принятые на местном референдуме (сходе граждан), нормативные и иные правовые акты представительного органа муниципального образования;

3) правовые акты главы муниципального образования, постановления и распоряжения главы местной администрации, иных органов местного самоуправления и должностных лиц местного самоуправления, предусмотренных уставом муниципального образования;

4) глава муниципального образования в пределах своих полномочий, установленных уставом муниципального образования и решениями представительного органа муниципального образования, издает постановления и распоряжения по вопросам организации деятельности представительного органа муниципального образования в случае, если глава муниципального образования является председателем представительного органа муниципального образования; в случае, если глава муниципального образования является главой местной администрации, он издает постановления по вопросам местного значения и вопросам, связанным с осуществлением отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления федеральными законами и законами субъектов Российской Федерации, а также распоряжения по вопросам организации работы местной администрации.

5) председатель представительного органа муниципального образования издает постановления и распоряжения по вопросам организации деятельности представительного органа муниципального образования.

Иные должностные лица местного самоуправления издают распоряжения и приказы по вопросам, отнесенным к их полномочиям уставом муниципального образования.

При подготовке нормативных правовых актов в государственных органах субъектов Российской Федерации, органах местного самоуправления учитываются требования, установленные законодательством субъектов Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В разделе Инструкции по делопроизводству, устанавливающим порядок подготовки нормативных правовых актов, раскрывается:

• порядок оформления проекта акта;

• состав документов, сопровождающих проект, и приложения к нему;

• порядок подготовки и оформления сопроводительных документов;

• процедура согласования проекта;

• порядок принятия акта (подписания, утверждения) или порядок представления проекта акта в вышестоящий исполнительный орган или представительный орган.

Государственные органы, органы местного самоуправления вправе разрабатывать и утверждать отдельные нормативные документы (правила, положения), устанавливающие порядок подготовки нормативных правовых актов (муниципальных правовых актов), включая правила их оформления, согласования, принятия (утверждения), опубликования.
 

3.3.8. Подготовка индивидуальных правовых актов (распорядительных документов)
государственного органа, органа местного самоуправления

В целях регулирования деятельности государственного органа, органа местного самоуправления, организации выполнения государственных функций и предоставления государственных услуг, управления государственным (муниципальным) имуществом и решения иных задач, установленных законодательством Российской Федерации, государственные органы, органы местного самоуправления, должностные лица в пределах своей компетенции издают правовые акты в форме правил, положений, инструкций, регламентов, порядков и др., а также индивидуальные правовые акты в форме указов, постановлений, решений, приказов, распоряжений (далее – распорядительные документы).

Распорядительные документы издаются по вопросам основной деятельности и административно-хозяйственным вопросам^[38]:

• назначения, перемещения или освобождения от должности, командирования, награждения орденами и медалями, присвоения почетного или воинского звания, премирования, назначения персональной пенсии, закрепления жилых и нежилых помещений и предоставления льгот и преимуществ конкретным лицам и др.;

• действие которых исчерпывается однократным применением;

• оперативно-распорядительного характера (разовые поручения);

• созыва совещаний, конференций, съездов и др.;

• сооружения памятников, бюстов, монументов;

• строительства и реконструкции конкретных зданий, сооружений предприятий и пуске их в эксплуатацию;

• выделения материалов, машин, оборудования, товаров, изделий; о выделении и разрешении расходовать денежные средства на проведение конкретных мероприятий;

• отсрочки погашения задолженности по ссудам;

• отвода земель отдельным предприятиям, учреждениям, организациям.

• о внесении правовых актов и их проектов на рассмотрение и утверждение;

• направленные на организацию исполнения ранее установленного порядка и не содержащие норм (в том числе акты, содержание которых сводится к извещению об актах других органов);

• технического характера (тарифно-квалификационные справочники, формы статистического наблюдения и др.), если они не содержат правовых норм;

• рекомендательного характера;

• хозяйственно-распорядительного характера.

Проекты распорядительных документов готовят и вносят подразделения государственного органа, местного самоуправления в плановом порядке либо на основании поручений руководителя государственного органа, местного самоуправления либо иного уполномоченного должностного лица.

Обеспечение качественной подготовки проектов распорядительных документов по основной деятельности государственного органа, органа местного самоуправления^[39] и их согласование с заинтересованными сторонами возлагается на руководителей подразделений, которые готовят и вносят проект.

Контроль за правильностью оформления проектов распорядительных документов осуществляет Служба делопроизводства государственного органа, органа местного самоуправления.

В Инструкции по делопроизводству рекомендуется изложить следующие положения:

• виды распорядительных документов, их назначение в деятельности государственного органа, органа местного самоуправления;

• порядок подготовки проектов распорядительных документов государственного органа, органа местного самоуправления (функции структурного подразделения-исполнителя в подготовке проекта, порядок взаимодействия структурных подразделений (должностных лиц) в процессе подготовки проекта, если исполнителей несколько, – ответственность подразделения-исполнителя (должностного лица) за подготовку проекта приказа (распоряжения);

• порядок оформления проекта распорядительного документа: состав реквизитов, оформление заголовка к тексту документа, требования к структуре и изложению текста, оформление приложений к проекту распорядительного документа и др.;

• процедуру согласования (визирования) проекта распорядительного документа с указанием обязательных инстанций согласования и установления сроков согласования проекта должностными лицами и иными работниками государственного органа, органа местного самоуправления;

• порядок представления проекта на подпись, подписание распорядительного документа;

• опубликование (размещение) распорядительного документа в СЭД или иной информационной системе, доведение распорядительного документа до исполнителей;

• порядок внесения изменений в ранее изданный распорядительный документ.
   

3.3.9. Положения, правила, инструкции

Инструкция по делопроизводству может содержать следующие положения, определяющие порядок подготовки локальных нормативных актов (далее – ЛНА), издаваемых в форме положений, правил, инструкций:

• назначение ЛНА в деятельности государственного органа, органа местного самоуправления;

• порядок подготовки ЛНА и порядок их оформления;

• согласование ЛНА с заинтересованными структурными подразделениями и должностными лицами государственного органа, органа местного самоуправления;

• порядок утверждения ЛНА;

• опубликование (размещение) ЛНА в СЭД или иной информационной системе, доведение ЛНА до исполнителей;

• внесение изменений в ЛНА.
   

3.3.10. Протокол заседания (совещания)

Деятельность по совместной выработке решений на заседаниях, совещаниях, советах, сходах, собраниях и др. оформляется протоколами.

В Инструкции по делопроизводству целесообразно определить:

• виды протоколов, используемых в деятельности государственного органа, органа местного самоуправления;

• порядок оформления протоколов (состав реквизитов, особенности построения текста, особенности записи решений, особых мнений, результатов голосования и др.);

• сроки подготовки протокола;

• порядок подписания протоколов;

• опубликование (размещение) протокола заседания в СЭД или иной информационной системе (доведение протокола до исполнителей);

• оформление выписки из протокола и др.

Порядок оформления протоколов заседаний приведен в приложении № 9 к настоящим Методическим рекомендациям.
 

3.3.11. Деловое (служебное) письмо

Деловое (служебное) письмо готовится в государственном органе, органе местного самоуправления как:

• доклад о выполнении поручений Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации;

• ответ на запрос федерального государственного органа;

• ответ на запрос территориального органа федерального органа исполнительной власти в субъекте Российской Федерации;

• ответ государственного органа субъекта Российской Федерации о выполнении поручения главы республики в составе Российской Федерации, руководителя края, области, автономной области и автономного округа в составе Российской Федерации;

• ответ на запрос члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации;

• ответ на парламентский запрос;

• ответ на запрос депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, депутата представительного органа субъекта Российской Федерации;

• ответ на обращение гражданина или организации;

• ответ на запрос гражданина или организации о предоставлении информации о деятельности государственного органа;

• сопроводительное письмо к проектам федеральных законов, проектам актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, проектам законов и иных нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации;

• ответ на запрос иного государственного органа, организации;

• запрос о предоставлении дополнительной информации в ходе исполнения государственной услуги или об отказе в предоставлении государственной услуги и др.;

• инициативное письмо, направляемое в целях исполнения функций государственного органа, органа местного самоуправления, полномочий должностных лиц государственного органа, органа местного самоуправления;

• в других случаях, требующих направления запроса (просьбы) о предоставлении информации (документов, сведений) или ответа на поступивший запрос (просьбу).

В Инструкции по делопроизводству рекомендуется установить:

• порядок оформления деловых (служебных) писем, в том числе на должностных бланках;

• требования к текстам деловых (служебных) писем, особенности составления инициативных писем, писем-ответов, ответов на обращения граждан и организаций, поступающих в государственный орган, орган местного самоуправления;

• процедуру согласования деловых (служебных) писем;

• особенности составления и оформления совместных писем;

• особенности применения в деятельности государственного органа, органа местного самоуправления средств электросвязи, информационно-коммуникационных технологий для получения и отправки деловых (служебных) писем и других документов.

В Инструкции по делопроизводству рекомендуется установить состав реквизитов, используемых при оформлении деловых (служебных) писем:

• адресат;

• дата документа;

• регистрационный номер документа;

• ссылка на регистрационный номер и дату поступившего документа;

• заголовок к тексту;

• текст документа;

• отметка о наличии приложений;

• виза;

• подпись;

• отметка об электронной подписи (в случае подготовки и отправки делового (служебного) письма в форме электронного документа);

• отметка об исполнителе.

В Инструкции по делопроизводству рекомендуется отметить, что:

• деловые (служебные) письма печатаются на бланках установленной формы (раздел 3.3.2 Методических рекомендаций); служебные письма, подписываемые руководителями двух и более федеральных органов исполнительной власти, оформляются на стандартном листе бумаги формата A4, при этом наименования органов власти – авторов документа – указываются в реквизите «Подпись»;

• сроки подготовки ответных писем устанавливаются нормативными правовыми актами или в резолюциях (поручениях) должностных лиц государственного органа, органа местного самоуправления, сроки подготовки инициативных писем определяются руководителями структурных подразделений государственного органа, органа местного самоуправления;

• тексты ответных писем должны точно соответствовать данным поручениям, поступившим запросам, указаниям по исполнению документов;

  в деловых (служебных) письмах используется реквизит «Заголовок к тексту», отвечающий на вопрос «О чем?» и формулирующий в краткой форме тему письма;

• в деловых (служебных) письмах используются фразы этикетного характера «Уважаемый…!» – в начале письма, над текстом и «С уважением,» в заключительной части письма, над подписью; этикетные фразы печатаются исполнителем при подготовке проекта письма;

• деловые (служебные) письма излагаются:

  • от 1-го лица множественного числа («Просим предоставить информацию…», «Направляем на заключение проект…» и др.);

  • от 3-го лица единственного числа («Министерство не считает возможным…», «Федеральное архивное агентство предлагает рассмотреть возможность…»);

  • от 1-го лица единственного числа, если деловое (служебное) письмо оформлено на должностном бланке («Прошу Вас представить сведения о…», «Считаю возможным принять участие в…»);

• деловые (служебные) письма в установленном Инструкцией по делопроизводству порядке проходят процедуру согласования (визирования) заинтересованными должностными лицами государственного органа, органа местного самоуправления;

• деловые (служебные) письма подписываются руководителем государственного органа, его заместителями, иными уполномоченными должностными лицами в соответствии с распределением обязанностей, установленным правовым актом государственного органа, органа местного самоуправления;

• в случае исполнения обязанностей временно отсутствующего руководителя деловые (служебные) письма изготавливаются на бланках временно отсутствующих должностных лиц; в реквизите «Подпись» в этом случае указывается статус должностного лица, подписывающего документ, в соответствии с приказом об исполнении обязанностей, например: «И.о. министра» или «Исполняющий обязанности министра»;

• в установленных законодательством случаях деловые (служебные) письма заверяются печатью государственного органа, органа местного самоуправления, а в письмах, содержащих служебную информацию ограниченного распространения, проставляется реквизит «Гриф ограничения доступа к документу», который может дополняться номером экземпляра.
   

3.3.12. Записка (аналитическая, докладная, служебная, объяснительная)

В Инструкции по делопроизводству рекомендуется определить:

• виды записок, создаваемых в государственном органе, органе местного самоуправления и используемых для информационного обмена между структурными подразделениями, должностными лицами, работниками;

• порядок составления записок (на бумажном носителе и/или в электронном виде);

• реквизиты записок различных видов и их оформление;

• структуру текста аналитической (докладной, служебной, объяснительной) записки;

• реквизиты докладной (аналитической, служебной, объяснительной) записки:

• наименование структурного подразделения – автора документа;

• вид документа;

• дата документа;

• регистрационный номер;

• заголовок к тексту (при необходимости);

• адресат (должностное лицо (лица) государственного органа, органа местного самоуправления);

• подпись;

• отметка об исполнителе (при необходимости).

3.4. Организация документооборота

3.4.1. Принципы организации документооборота

В соответствии с пунктом 3.1 Правил делопроизводства в процессе документооборота обеспечивается:

• прием и первичная обработка входящих документов;

• предварительное рассмотрение входящих документов;

• регистрация входящих, исходящих и внутренних документов;

• рассмотрение документов руководством;

• доведение документов до исполнителей;

• подготовка проектов документов;

• согласование проектов документов;

• подписание проектов документов;

• определение места хранения документа (копии документа) и включение документа (копии документа) в дело;

• обработка и отправка исходящих документов.

При установлении требований к организации документооборота в государственном органе, органе местного самоуправления следует исходить из следующих принципов:

• централизации операций по приему и отправке документов;

• распределения документов на документопотоки, имеющие одинаковый маршрут (маршрутизация документов);

• организации предварительного рассмотрения поступающих документов;

• исключения возвратных движений документа, не обусловленных деловой необходимостью;

• однократности регистрации документов;

• устранения необоснованных согласований проектов документов;

• регламентации операций по обработке, рассмотрению и согласованию документов.

Документооборот государственного органа, органа местного самоуправления осуществляется с использованием СЭД и иных информационных систем, обеспечивающих работу с отдельными комплексами документов.

В соответствии с пунктом 3.2 Правил делопроизводства информационные системы государственного органа, органа местного самоуправления, обеспечивающие работу с отдельными комплексами документов, должны быть интегрированы с СЭД в целях реализации функции отбора документов временных (свыше 10 лет) и постоянного сроков хранения для передачи на хранение в архив государственного органа, органа местного самоуправления и выделения к уничтожению документов, сроки хранения которых истекли.

В соответствии с пунктом 3.3 Правил делопроизводства Служба делопроизводства государственного органа, органа местного самоуправления, делопроизводители структурных подразделений, а также работники государственного органа, органа местного самоуправления в соответствии с предоставленными им правами обеспечивают включение в СЭД документов (проектов документов), сведений о документах (проектах документов), сведений о рассмотрении и результатах исполнения документов и результатах исполнения (заполнение полей ЭРК).

В документообороте государственного органа, органа местного самоуправления в соответствии с особенностями технологической обработки документов выделяются документопотоки: поступающая документация (входящая); отправляемая документация (исходящая); внутренняя документация. В составе входящей и исходящей документации могут выделяться:

• документы, поступившие из Администрации Президента Российской Федерации, Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, высших судов (Конституционного, Верховного), Счетной палаты Российской Федерации, Центрального банка Российской Федерации и других федеральных органов государственной власти и иных федеральных государственных органов;

• документы органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления;

• документы территориальных органов федеральных органов исполнительной власти в субъектах Российской Федерации (при их наличии);

• парламентские запросы, запросы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации и сенаторов Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, депутатов законодательных органов субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления;

• обращения граждан и организаций;

• запросы граждан, организаций о предоставлении информации о деятельности государственного органа и/или о предоставлении государственных услуг и ответы на них;

• документы государственных и негосударственных организаций;

• документы общественных и религиозных организаций;

• документы из правительственных и неправительственных организаций зарубежных стран и другие группы документов.

Организация движения документов и доступа к документам в условиях электронного документооборота осуществляется в соответствии с распределением документов на документопотоки, имеющие одинаковый маршрут (маршрутизация документов) и особенностями обработки документов с применением СЭД. Маршруты документопотоков должны быть оптимальными по затратам времени, не должны допускать дублирующих операций и возвратных движений, не обусловленных деловой необходимостью.

В соответствии с пунктом 3.7 Правил делопроизводства в государственном органе, органе местного самоуправления доставка и отправка документов осуществляются средствами почтовой, фельдъегерской, курьерской, иными видами специальной связи, факсимильной, телеграфной, телефонной, посредством электронной почты, СЭД, системы межведомственного электронного документооборота (далее – МЭДО), через сайт государственного органа, органа местного самоуправления, посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» и/или региональный портал государственных и муниципальных услуг (далее – Портал государственных услуг).

Доставка и отправка электронных документов средствами МЭДО осуществляется в соответствии с Положением о системе межведомственного электронного документооборота и Правилами обмена документами в электронном виде при организации информационного взаимодействия^[40].
 

3.4.2. Прием и первичная обработка поступающих документов

В Инструкции по делопроизводству определяется структурное подразделение (подразделения), осуществляющее прием и обработку поступающей в государственный орган, орган местного самоуправления корреспонденции, последовательность и порядок операций, выполняемых в процессе обработки поступающей корреспонденции.

В данном разделе Инструкции по делопроизводству рекомендуется предусмотреть:

• проверку правильности адресования поступивших документов и правильности доставки документов;

• проверку целостности упаковки (конвертов и пакетов);

• вскрытие упаковки (за исключением конвертов и пакетов с пометкой «Лично» и грифами ограничения доступа к документу, не относящихся к обращениям граждан, организаций);

• проверку целостности входящих документов, включая приложения;

• уничтожение конвертов и пакетов или упаковки (за исключением обращений граждан, организаций, судебных и иных документов без указания даты, а также в случаях, если документ поступил позже указанного в тексте документа срока исполнения (даты мероприятия) или при большом расхождении между датами подписания и получения документов);

• сортировку документов на подлежащие и не подлежащие регистрации (в приложении к Инструкции по делопроизводству целесообразно привести перечень документов, не подлежащих регистрации)^[41]. Примерный перечень нерегистрируемых входящих документов приведен в приложении № 11 к настоящим Методическим рекомендациям;

• передачу документов, требующих регистрации, на участок регистрации и сканирования документов;

• выделение документов, адресованных в структурные подразделения государственного органа, органа местного самоуправления для передачи документов непосредственно в структурное подразделение, минуя руководство;

• передачу документов, не требующих регистрации в структурные подразделения и должностным лицам;

• сроки обработки документов и передачи их на участок регистрации или в структурные подразделения в случае поступления документов в рабочее и нерабочее время;

• порядок действий в случае установления факта неправильной адресации документов, некомплектности документов, повреждения документа или конверта (пакета), наличия на конверте (пакете) грифа ограничения доступа к документу или пометок «Лично», «Срочно», «Оперативно» и др.

В Инструкции по делопроизводству рекомендуется предусмотреть следующие положения:

• ошибочно доставленные документы пересылаются по назначению или возвращаются отправителю;

• документы, поступившие в государственный орган, орган местного самоуправления в рабочее время, проходят первичную обработку и передаются на регистрацию в день поступления или на следующий рабочий день;

• при обнаружении повреждения входящего документа или его приложений, при отсутствии документа, его части или приложений к нему, а также при отсутствии подписи на входящем документе составляется акт в двух экземплярах (один экземпляр акта высылается отправителю, 2-й ‒ приобщается к входящему документу и передается на регистрацию и предварительное рассмотрение);

• конверты, в которых поступили документы, уничтожаются (за исключением обращений граждан и иных документов, если только по конверту может быть установлен адрес отправителя и/или дата отправки, а также в случаях, если документ поступил позже указанного в тексте документа срока исполнения (даты мероприятия) или при большом расхождении между датами подписания и получения документов);

• конверты (пакеты), имеющие отметку «Лично», грифы ограничения доступа к документам, содержащим сведения конфиденциального характера, не вскрываются и передаются:

• с отметкой «Лично» – непосредственно адресату;

• с грифами ограничения доступа – работнику Службы делопроизводства, в обязанности которого входит обработка документов, содержащих сведения конфиденциального характера;

• документы, поступившие с отметками «Срочно», «Оперативно» и др., передаются на регистрацию незамедлительно;

• информирование руководителя Службы делопроизводства при поступлении подозрительных почтовых отправлений.

В Инструкции по делопроизводству должно быть предусмотрено, что при поступлении документов из других государственных органов, органов местного самоуправления, организаций непосредственно в структурные подразделения, но требующие рассмотрения руководства, передаются для регистрации и предварительного рассмотрения в Службу делопроизводства государственного органа, органа местного самоуправления.

В соответствии с пунктом 3.15 Правил делопроизводства на всех поступивших документах, за исключением документов, поступивших в форме электронных документов, проставляется отметка о поступлении документа в государственный орган, орган местного самоуправления (см. пункт 26 Приложения № 3 к настоящим Методическим рекомендациям).

В соответствии с пунктом 3.16 Правил делопроизводства электронные документы, поступившие из других организаций и граждан по электронной почте, посредством СЭД, МЭДО, через сайт государственного органа, органа местного самоуправления в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», Портал государственных и муниципальных услуг, принимаются Службой делопроизводства или иным структурным подразделением, в обязанности которого входит организация работы с обращениями и запросами граждан и организаций о предоставлении информации о деятельности государственного органа, органа местного самоуправления, о предоставлении государственных (муниципальных) услуг.

В соответствии с пунктом 3.17 Правил делопроизводства порядок информационного взаимодействия государственных органов, органов местного самоуправления посредством обмена документами в электронном виде, перечень видов которых утверждается Правительством Российской Федерации^[42], за исключением обмена электронными документами в рамках предоставления государственных и муниципальных услуг, установлен Правилами обмена документами в электронном виде при организации информационного взаимодействия^[43] и Требованиями к организационно-техническому взаимодействию^[44].

В соответствии с пунктом 3.19 Правил делопроизводства Инструкцией по делопроизводству может быть предусмотрена распечатка электронных документов с последующей организацией работы с ними как с документами на бумажном носителе.
 

3.4.3. Предварительное рассмотрение документов

В Инструкции по делопроизводству государственного органа, органа местного самоуправления следует предусмотреть проведение Службой делопроизводства предварительного рассмотрения документов в целях выделения из всего массива поступившей корреспонденции документов, требующих обязательного рассмотрения руководителем государственного органа, органа местного самоуправления, заместителями руководителя, иными должностными лицами при наличии у них соответствующих полномочий. Документы, поступившие в государственный орган, орган местного самоуправления по вопросам, не требующим рассмотрения руководством, направляются Службой делопроизводства непосредственно в структурные подразделения. Основанием для принятия решения в ходе предварительного рассмотрения является содержание документа, а не адресование документа соответствующему должностному лицу.

Результатом предварительного рассмотрения должно быть направление документа непосредственно тем должностным лицам, которые наделены полномочиями по их рассмотрению в соответствии с установленным в государственном органе, органе местного самоуправления распределением обязанностей между руководителем, его заместителями и иными должностными лицами.

В соответствии с пунктом 3.28 Правил делопроизводства состав документов, подлежащих предварительному рассмотрению в государственном органе, органе местного самоуправления, может быть конкретизирован в Инструкции по делопроизводству.
 

3.4.4. Регистрация поступающих документов

В Инструкции по делопроизводству рекомендуется определить:

• место и способ регистрации документов, поступающих в государственный орган, орган местного самоуправления (при смешанной форме организации делопроизводства должно быть определено, какие документы регистрируются в Службе делопроизводства, какие – в иных структурных подразделениях государственного органа, органа местного самоуправления);

• сроки регистрации поступающих документов (в день поступления, на следующий рабочий день (в случае поступления документа в нерабочее время), незамедлительно (с отметками «Срочно», «Оперативно» и др.), в течение трех дней (обращения граждан и организаций, запросы граждан о предоставлении информации о деятельности государственного органа, органа местного самоуправления) и др.;

• структуру регистрационного номера входящего документа и используемые для этого классификаторы (классификатор структурных подразделений, номенклатура дел государственного органа, органа местного самоуправления, классификатор должностных лиц, классификатор видов документов, классификатор корреспондентов и др.);

• реквизиты документа и другие сведения о документе, включаемые в СЭД государственного органа, органа местного самоуправления^[45];

• передачу документов на регистрацию только после их предварительного рассмотрения;

• регистрацию документов независимо от способа их доставки;

• регистрацию документов в пределах документопотоков, выделенных в государственном органе, органе местного самоуправления (см. раздел 3.4.1.);

• проставление на поступающих документах отметки о поступлении с указанием даты поступления и входящего регистрационного номера документа;

• внесение соответствующих сведений о документе в ЭРК документа в СЭД или регистрационно-учетную форму на бумажном носителе, присвоение поступившему документу регистрационного номера;

• порядок оцифровки (сканирования) документов, поступивших в государственный орган, орган местного самоуправления на бумажном носителе, и порядок включения электронных документов и электронных копий документов в СЭД;

• возможность использования штрихового кодирования документов в целях автоматизации присоединения электронной копии документа к ЭРК, а также для обеспечения быстрого поиска электронной копии документа в СЭД государственного органа, органа местного самоуправления;

• разработку в целях регистрации и учета документов в государственном органе, органе местного самоуправления классификаторов (справочников):

• структурных подразделений;

• видов документов;

• должностных лиц;

• корреспондентов;

• предметно-тематического (вопросов деятельности);

• указаний по исполнению документов;

• исполнителей;

• результатов исполнения документов и др.;

• особенности регистрации электронных документов, поступивших по системе межведомственного электронного документооборота (далее – МЭДО), по системе межведомственного электронного взаимодействия (далее – СМЭВ), в СЭД государственного органа, органа местного самоуправления. При поступлении документов по МЭДО или СМЭВ следует учитывать требования, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере межведомственного электронного документооборота^[46];

• порядок регистрации документов на иностранных языках, поступивших в адрес государственного органа, органа местного самоуправления (в соответствии с пунктом 3.27 Правил делопроизводства документы на иностранных языках после их регистрации в Службе делопроизводства передаются в соответствующее подразделение или работнику государственного органа, органа местного самоуправления для перевода и последующей передачи на рассмотрение руководства; иная корреспонденция на иностранных языках передается по назначению непосредственно в структурные подразделения).

3.4.5. Порядок рассмотрения документов руководством
и доведения документов до исполнителей

В Инструкции по делопроизводству рекомендуется определить порядок рассмотрения документов руководством государственного органа, органа местного самоуправления с учетом установленного распределения обязанностей между руководителем, его заместителями и иными должностными лицами и в соответствии с результатами предварительного рассмотрения документов в Службе делопроизводства, а также порядок доведения документов до исполнителей.

В Инструкции по делопроизводству целесообразно установить, что:

• документы передаются на рассмотрение руководителю и иным должностным лицам государственного органа, органа местного самоуправления только после регистрации (исключением могут быть только документы, требующие незамедлительного исполнения, а также нерегистрируемые документы, предназначенные руководителю государственного органа, органа местного самоуправления или иным должностным лицам);

• после рассмотрения документов руководством, резолюции (поручения по документам) переносятся в ЭРК (в Инструкции по делопроизводству устанавливается, кем и каким образом эти сведения вносятся в ЭРК);

• доступ к электронному документу (электронной копии документа) исполнители получают после вынесения резолюций (поручений по документу);

• место хранения подлинника документа, если документ поступил на бумажном носителе (в Службе делопроизводства или в структурном подразделении, назначенном исполнителем (ответственным исполнителем) по документу);

• передача документов между структурными подразделениями государственного органа, органа местного самоуправления осуществляется через Службу делопроизводства или с обязательным уведомлением Службы делопроизводства.

После принятия руководителем решения по исполнению документа, поступившего по МЭДО, для информирования организации-отправителя должно быть сформировано уведомление о принятии документа к исполнению, содержащее следующие данные^[47]:

а) дату/время формирования уведомления;

б) краткую информацию о поступившем документе, к которому относится уведомление;

в) информацию о пункте документа, принятом к исполнению (опционально);

г) информацию об авторе резолюции (руководителе, заместителе руководителя организации – участника МЭДО);

д) информацию о руководителе подразделения-исполнителя;

е) информацию об ответственном исполнителе (исполнителе).

Если в ходе исполнения полученного по МЭДО документа, меняется ответственный исполнитель (исполнитель), для информирования организации-отправителя Службой делопроизводства формируется уведомление об изменении хода исполнения, содержащее следующие данные:

а) дату/время формирования уведомления;

б) краткую информацию о поступившем документе, к которому относится уведомление;

в) информацию о пункте документа, по которому меняется ход исполнения (ответственный исполнитель);

г) информацию об изменении хода исполнения (информация об изменении ответственного исполнителя (исполнителя);

д) информацию о документе – основании изменения хода исполнения документа (ответственном исполнителе (исполнителе).

3.4.6. Организация работы с отправляемыми документами

В данном разделе инструкции определяются основные этапы прохождения проектов исходящих документов в процессе их подготовки, согласования и подписания (утверждения).

В Инструкции по делопроизводству целесообразно установить, что:

• ответственность за составление и оформление документа в соответствии с правилами, установленными в государственном органе, органе местного самоуправления, а также согласование проекта документа с заинтересованными органами власти и организациями (внешнее согласование) и должностными лицами государственного органа, органа местного самоуправления (внутреннее согласование) возлагается на структурное подразделение – исполнитель документа;

• проекты документов государственного органа, органа местного самоуправления готовятся в форме электронных документов или документов на бумажном носителе;

• при подготовке электронных документов используются электронные шаблоны, документов на бумажном носителе – бланки установленной формы или бумага стандартного формата;

• проекты документов государственного органа, органа местного самоуправления, подготовленные в форме электронных документов, включаются в СЭД государственного органа, органа местного самоуправления;

• до представления на подпись исполнитель проверяет правильность оформления документов, правильность адресования, наличие необходимых виз, приложений, при необходимости – справок, пояснительных записок, разъясняющих содержание подготовленных документов, при необходимости ‒ списка (листа, указателя) рассылки;

• согласование проектов отправляемых документов может проводиться в СЭД или в форме визирования проекта исполнителем (руководителем подразделения или его заместителем), при необходимости работниками других структурных подразделений; визы на отправляемых документах проставляются на копии (визовом экземпляре) документа, на оборотной стороне последнего листа подлинника документа или на листе согласования (визирования);

• для отправки документов, не имеющих адресной части, готовятся сопроводительные письма.

3.4.7. Регистрация отправляемых документов

В Инструкции по делопроизводству рекомендуется определить место, способ, сроки регистрации отправляемых документов. При этом учитывается, что:

• отправке адресатам подлежат документы, оформленные в соответствии с правилами, установленными Инструкцией по делопроизводству государственного органа, органа местного самоуправления, подписанные руководителем (заместителем руководителя) государственного органа, органа местного самоуправления или иным уполномоченным им должностным лицом, включенные и зарегистрированные в СЭД.

• документы передаются на регистрацию в Службу делопроизводства или иное структурное подразделение, определенное в качестве места регистрации отправляемых документов;

• Служба делопроизводства осуществляет проверку правильности оформления документов (в том числе наличие подписей, виз, правильность написания адресов, сверяет ссылку на регистрационный номер и дату поступившего документа, наличие отметки об исполнителе), комплектности документов (наличие указанных в исходящих документах приложений) и соответствия количества экземпляров документа списку рассылки; неправильно оформленные документы возвращаются исполнителю;

• электронные документы, отправляемые по МЭДО, СМЭВ, электронной почте подписываются усиленной квалифицированной подписью;

• регистрация отправляемых документов осуществляется в день их подписания (утверждения) или на следующий рабочий день;

• при включении исходящего документа в СЭД сведения о документе фиксируются в ЭРК, к которой присоединяется электронная копия отправляемого документа;

• если ЭРК была создана в СЭД при подготовке проекта документа, то при регистрации исходящего документа в нее добавляются сведения о регистрационном номере, дате регистрации и другие сведения об исходящем документе;

• регистрация исходящих документов ведется в соответствии с выделяемыми документопотоками;

• регистрационный номер документа и дата регистрации проставляются на подлиннике документа в реквизитах бланка и на копии, остающейся в деле организации;

• копия документа на бумажном носителе с визами должностных лиц помещается в дело в соответствии с номенклатурой дел государственного органа, органа местного самоуправления;

• электронные документы, электронные копии документов, подготовленных на бумажном носителе, помещаются в электронные дела в соответствии с номенклатурой дел государственного органа, органа местного самоуправления;

• при необходимости хранения копии исходящего документа на бумажном носителе копия с визами и приложениями подшивается в дело в соответствии с номенклатурой дел государственного органа, органа местного самоуправления (входящий документ передается на хранение в дело вместе с документом-ответом, копия исходящего документа заверяется отметкой «Верно» и росписью работника, ответственного за отправку исходящей корреспонденции).

При регистрации документа, предназначенного для отправки по МЭДО, в СЭД отправителя должны формироваться сведения, установленные Требованиями к организационно-техническому взаимодействию^[48]:

а) регистрационный номер и дата регистрации документа;

б) элементы визуализации регистрационных данных документа (даты документа и регистрационного номера документа) и электронной подписи должностного лица, подписавшего документ (отметка об электронной подписи);

в) данные о местоположении элементов визуализации регистрационных данных и отметки об электронной подписи (координаты).

Инструкция по делопроизводству устанавливает структуру регистрационного номера исходящего документа и используемые для регистрации классификаторы.

3.4.8. Отправка документов

В Инструкции по делопроизводству предусматриваются сроки отправки документов, операции, выполняемые Службой делопроизводства при обработке отправляемых документов, особенности обработки документов в зависимости от вида связи, используемой для отправки документов. Устанавливается, что:

• решение о способе доставки документа другим адресатам, а также о необходимости досылки адресату подлинника документа на бумажном носителе в случае отправки документа по электронной почте принимает подразделение-исполнитель в соответствии с порядком, установленным в государственном органе, органе местного самоуправления;

• обработка корреспонденции для отправки почтовой связью осуществляется в соответствии с Правилами оказания услуг почтовой связи^[49], при отправке иными видами связи – в соответствии с требованиями, предъявляемыми к соответствующим видам связи;

• документы, не имеющие адресной части, принимаются на отправку с сопроводительными письмами (за исключением копий распорядительных документов, направляемых подведомственные организации);

• неправильно оформленные документы и корреспонденция неслужебного характера к отправке не принимаются и возвращаются исполнителю;

• документы, подлежащие отправке, должны обрабатываться и отправляться в день их подписания и регистрации или на следующий рабочий день (срочная корреспонденция отправляется в первую очередь);

• документы, предназначенные для отправки дипломатической почтой, передаются в подразделение, отвечающее за работу с документами, содержащими государственную тайну;

• отправляемая по почте корреспонденция проходит упаковку, адресование (при направлении документа более чем в 4 адреса – в соответствии с указателем рассылки, который составляется исполнителем документа), проставление стоимости почтовых услуг и передачу на отправку в отделение почтовой связи;

• документы, направляемые почтовой связью в один адрес, выкладываются в один конверт;

• на заказную корреспонденцию, на корреспонденцию, направляемую в адрес иностранных организаций, на документы с пометкой «Для служебного пользования» составляется список, который затем возвращается в Службу делопроизводства с подписью работников почтового отделения связи, курьера или иного лица, обеспечивающего отправку документов.

Отправка документов по МЭДО должна осуществляется в соответствии с Требованиями к организационно-техническому взаимодействию^[50]. Для отправки документа по МЭДО должны быть сформированы:

а) графические элементы визуализации регистрационных данных (даты документа и регистрационного номера документа) и отметки об электронной подписи должностного лица, подписавшего документ, а также данные об их местоположении (в случае, если они не были сформированы при регистрации документа);

б) транспортный контейнер для передачи электронного документа.

Перед отправкой документа по МЭДО должны быть проверены комплектность транспортного контейнера и действительность электронных подписей, входящих в его состав.

3.4.9. Регистрация и прохождение внутренних документов

В Инструкции по делопроизводству определяются особенности документооборота внутренних документов. Прохождение внутренних документов на этапах их подготовки и оформления соответствует прохождению отправляемых документов, а на этапе исполнения – поступающих документов.

В Инструкции по делопроизводству рекомендуется предусмотреть:

• процедуру прохождения проектов приказов государственного органа, органа местного самоуправления по основной деятельности и по личному составу, основные инстанции визирования приказов, место регистрации приказов, порядок регистрации и место хранения подлинников приказов, порядок опубликования приказов (размещения в СЭД или иной информационной системе), при необходимости – рассылки копий приказов в структурные подразделения, заинтересованным лицам, территориальным органам федеральных органов исполнительной власти в субъектах Российской Федерации, другим организациям;

• организацию протокольной работы (сроки подготовки протоколов заседаний и совещаний, место регистрации протоколов, порядок регистрации протоколов, место хранения подлинников протоколов, способ доведения принятых решений до сведения заинтересованных лиц и исполнителей);

• место и способ регистрации внутренних информационно-справочных документов (докладных, служебных, аналитических записок, справок и др.), в том числе, создаваемых в форме электронных документов, порядок передачи документов между структурными подразделениями государственных органов, органов местного самоуправления.

3.4.10. Порядок обработки и учета иностранной корреспонденции

В Инструкции по делопроизводству определяются:

• структурные подразделения государственного органа, органа местного самоуправления, осуществляющие работу с поступающей иностранной корреспонденцией и документами, направляемым зарубежным корреспондентам;

• порядок обработки поступающей и отправляемой иностранной корреспонденции (структурное подразделение, обеспечивающее регистрацию иностранной корреспонденции, подготовка аннотации на поступившие документы, порядок передачи документов, поступивших на имя руководителя, его заместителей, в адрес структурных подразделений; место хранения подлинников документов, поступивших от зарубежных корреспондентов, порядок их хранения; порядок прохождения документов, отправляемых в адрес иностранных организаций и граждан, место регистрации и особенности регистрации таких документов, количество экземпляров документа, язык документа, особенности оформления документов).

3.4.11. Учет и анализ объемов документооборота

В Инструкции по делопроизводству рекомендуется предусмотреть положения о проведении работы по учету и анализу документооборота в государственном органе, органе местного самоуправления.

Учет и анализ объемов документооборота, состава и структуры документопотоков ведется в целях:

• совершенствования организации работы с документами;

• принятия решений о приобретении средств компьютерной техники и оргтехники;

• расчета оптимальной численности работников, занятых в делопроизводстве;

• нормирования труда;

• повышения исполнительской дисциплины.

Данные о количестве документов обобщаются, анализируются Службой делопроизводства государственного органа, органа местного самоуправления и представляются руководству государственного органа, органа местного самоуправления в виде справок (сводок, отчетов) статистического и аналитического характера.

Учет количества документов (поступающих, отправляемых, внутренних) проводится по регистрационным данным в местах регистрации документов, в том числе по учетным данным СЭД.

За единицу учета количества документов принимается экземпляр документа (подлинник или копия, если это единственный экземпляр документа).

В целях оценки трудозатрат делопроизводственного персонала, нормирования труда в государственном органе, органе местного самоуправления может вестись учет копий документов (копий документов на бумажном носителе, электронных копий документов (указов, постановлений, решений, приказов, распоряжений, протоколов, иных документов), рассылаемых в структурные подразделения государственного органа, органа местного самоуправления, должностным лицам, в подведомственные органы и организации.

При учете исходящих документов сопроводительное письмо и прилагаемые к нему документы принимаются за один документ.

3.5. Управление документами в системе электронного документооборота

Раздел V Правил делопроизводства устанавливает основные положения об управлении документами в СЭД и определяет состав включаемых в СЭД сведений о входящих документах, исходящих документах, внутренних документах, обращениях граждан.

В Инструкцию по делопроизводству целесообразно включить положения о том, что:

доступ к работе в СЭД государственного органа должны иметь только зарегистрированные пользователи с обязательной процедурой идентификации и аутентификации;

включение документов в СЭД осуществляется посредством заполнения полей ЭРК, оцифровки (сканирования) документа, если он создан на бумажном носителе, присоединения электронной копии документа к ЭРК, размещения документа в СЭД в соответствии с ее классификационной схемой;

в процессе жизненного цикла документа (создание проекта документа, включение созданного или полученного документа в СЭД, рассмотрение документа и вынесение резолюций (поручений) по документу, согласование проекта документа и др.) формируются сведения о документе, включаемые в СЭД государственного органа, органа местного самоуправления;

включение сведений о документе (входящем, исходящем, внутреннем) и о процессах управления документами осуществляется посредством заполнения полей ЭРК СЭД.

Включение установленного набора сведений о документах в СЭД позволяет формировать в СЭД государственных органов, органов местного самоуправления сопоставимые наборы метаданных о документах, независимо от того, в какую СЭД включены документы и какие технологии используются для управления документами.

В Инструкции по делопроизводству целесообразно установить, какие сведения и на каком этапе жизненного цикла документа включаются в ЭРК (регистрация, рассмотрение документа руководством, этапе согласования, подписания или ином) и в какой форме.

Пунктами 4.4.–4.7. Правил делопроизводства определен состав сведений, включаемых в СЭД в процессе жизненного цикла документа.

Пунктом 4.4. Правил делопроизводства установлено, что в ЭРК СЭД вносятся следующие сведения о поступившем документе:

1) наименование государственного органа, органа местного самоуправления, организации (корреспондента);

2) наименование вида документа^[51];

3) дата документа;

4) регистрационный номер документа;

5) фамилия и инициалы лица, подписавшего документ;

6) дата поступления документа;

7) входящий регистрационный номер;

способ доставки документа;

9) заголовок к тексту (краткое содержание документа);

10) количество листов основного документа;

11) отметка о приложении (количество приложений, общее количество листов приложений);

12) сведения о связанных документах (наименование вида документа, дата, регистрационный номер, тип связи);

13) резолюция (исполнитель (исполнители), поручение, должностное лицо, давшее поручение, дата формирования поручения);

14) срок исполнения документа;

15) индекс дела по номенклатуре дел;

16) сведения о переадресации документа;

17) отметка о контроле;

18) гриф ограничения доступа к документу;

19) сведения об электронной подписи;

20) результат проверки электронной подписи^[52];

21) электронный адрес корреспондента;

22) ссылки на файл поступившего документа и файл (файлы) приложения (приложений) к документу.

Пунктом 4.5. Правил делопроизводства установлено, что в ЭРК СЭД вносятся следующие сведения об отправляемых (исходящих) документах:

1) наименование государственного органа, органа местного самоуправления, организации – адресата;

2) фамилия и инициалы лица, подписавшего документ;

3) наименование вида документа;

4) дата документа;

5) регистрационный номер документа;

6) заголовок к тексту (краткое содержание документа);

7) сведения о связанных документах (наименование вида документа, дата, регистрационный номер, тип связи);

количество листов основного документа;

9) индекс дела по номенклатуре дел;

10) отметка о приложении (количество приложений, общее количество листов приложений);

11) гриф ограничения доступа к документу;

12) подразделение – ответственный исполнитель документа;

13) сведения об электронной подписи;

14) ссылки на файл отправляемого документа и файл (файлы) приложения (приложений) к документу;

15) электронный адрес корреспондента;

16) способ доставки документа адресату.

При включении в СЭД внутренних документов в ЭРК вносятся следующие сведения о документе (пункт 4.6. Правил делопроизводства):

1) наименование подразделения, подготовившего проект документа;

2) наименование вида документа;

3) дата документа;

4) регистрационный номер документа;

5) гриф ограничения доступа к документу;

6) фамилия и инициалы лица, подписавшего документ;

7) сведения о связанных документах (наименование вида документа, дата, регистрационный номер, тип связи);

заголовок к тексту (краткое содержание документа);

9) подразделение (должностное лицо) – исполнитель (ответственный исполнитель) документа;

10) количество листов основного документа;

11) отметка о приложении (количество приложений, общее количество листов приложений);

12) индекс дела по номенклатуре дел;

13) резолюция (исполнитель (исполнители), поручение, дата исполнения, дата формирования поручения);

14) отметка о контроле;

15) ссылки на файл поступившего документа и файл (файлы) приложения (приложений) к документу.

Определяя состав сведений о внутренних документах, включаемых в СЭД, Правила делопроизводства отмечают, что в зависимости от вида регистрируемого документа состав сведений может быть конкретизирован.

Пунктом 4.7 Правил делопроизводства определен состав сведений, формируемых в СЭД при включении в систему обращений граждан, организаций и ответов на обращения:

1) фамилия, имя, отчество (при его наличии) гражданина;

2) наименование организации – адресата;

3) дата обращения гражданина, организации;

4) регистрационный номер обращения (для обращений организаций);

5) дата сопроводительного документа (в случае переадресации обращения);

6) дата поступления обращения гражданина, организации;

7) входящий регистрационный номер;

краткое содержание обращения гражданина, организации;

9) количество листов основного документа;

10) отметка о приложении (количество приложений, общее количество листов приложений);

11) сведения о связанных документах (наименование вида документа, дата, регистрационный номер, тип связи, в т.ч. сведения о предыдущих обращениях в случае, если данное обращение повторное);

12) резолюция (исполнитель (исполнители), поручение, должностное лицо, давшее поручение, дата резолюции);

13) срок исполнения документа;

14) индекс дела по номенклатуре дел;

15) сведения о переадресации обращения гражданина, организации (дата, номер сопроводительного документа; наименование органа власти, организации;

16) отметка о контроле;

17) сведения об электронной подписи (в случае поступления электронного обращения гражданина, организации, подписанного электронной подписью);

18) результат проверки электронной подписи;

19) электронный адрес корреспондента (гражданина, организации);

20) почтовый адрес корреспондента (гражданина, организации);

21) вопрос по тематическому классификатору;

22) ссылки на файл поступившего обращения и файл ответа на обращение.

Правилами делопроизводства установлено (пункт 4.8.), что дополнительно к указанным сведениям в ЭРК СЭД могут вноситься иные сведения.

Правилами делопроизводства предусмотрено, что при включении документов и проектов документов в СЭД, а также при включении сведений в ЭРК в процессе жизненного цикла документа исполнители должны создавать связи данного документа (проекта документа) с другими документами и пунктами поручений.

При создании связей документа (проекта документа) с другими документами используется справочник типов связей.

Правилами делопроизводства (пункт 4.10.) также установлено, что в целях размещения документов в СЭД, поиска документов, ведения справочной работы по документам, включенным в СЭД, используются справочники, в том числе: корреспондентов (адресатов), видов документов, структурных подразделений государственного органа, должностных лиц государственного органа, исполнителей по документам, тематический (вопросов деятельности), сроков исполнения, резолюций (поручений), электронных адресов постоянных корреспондентов, шаблонов бланков документов и шаблонов документов, типов связей с другими документами (связанными документами), номенклатура дел государственного органа.

3.6. Контроль исполнения документов

В Инструкции по делопроизводству государственного органа, органа местного самоуправления должно быть определено структурное подразделение (подразделения), в обязанности которого (которых) входит контроль исполнения документов (поручений).

Инструкцией по делопроизводству устанавливаются:

• организация контроля исполнения документов (поручений);

• этапы контроля;

• сроки исполнения документов (поручений);

• порядок исчисления сроков исполнения документов;

• состав (виды) документов, поручений, подлежащих контролю;

• особенности контроля исполнения документов (поручений), поступающих из вышестоящих государственных органов исполнительной власти и иных государственных органов (Администрации Президента Российской Федерации, Аппарата Правительства Российской Федерации, Государственной Думы и Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации и др.);

• технология контроля исполнения документов (поручений);

• организация аналитической работы по результатам исполнения документов (поручений), порядок (форма и сроки) информирования руководства государственного органа, органа местного самоуправления о результатах контроля исполнения документов (поручений) и др.

При регламентации контроля исполнения документов в Инструкции по делопроизводству следует обратить внимание на следующие положения:

• контролю подлежат все зарегистрированные документы, требующие исполнения;

  срок исполнения документа может быть типовым (установлен законодательными или иными нормативными правовыми актами) или индивидуальным (типовые сроки исполнения документов (поручений) приведены в приложении № 12 к настоящим Методическим рекомендациям); индивидуальные сроки исполнения документов (поручений) устанавливаются руководителем государственного органа, органа местного самоуправления, его заместителями, иными должностными лицами в резолюциях (поручениях) по документу, в распорядительных документах, протоколах заседаний;

• индивидуальный срок исполнения документа (поручения) может быть обозначен:

  • конкретной датой;

  • пометкой «весьма срочно» (документ должен быть исполнен в течение одного-двух дней); «срочно» – в 3-дневный срок; «оперативно» – в 10-дневный срок;

  • если срок исполнения документа не установлен, документ должен быть исполнен в срок не более 30 дней;

• дата исполнения документа (поручения) фиксируется в ЭРК СЭД или иной регистрационно-учетной форме;

• сроки исполнения срочных поручений не продлеваются и не корректируются;

• организация исполнения поручений и указаний Президента Российской Федерации исполняются в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 28 марта 2011 г. № 352 «О мерах по совершенствованию организации исполнения поручений и указаний Президента Российской Федерации»^[53];

• сроки исполнения документов (поручений) исчисляются в календарных днях с даты, следующей за датой регистрации документа (эта норма установлена статьей 191 Гражданского кодекса Российской Федерации^[54]);

• сроки исполнения протокольных поручений, как правило, устанавливаются в протоколе и исчисляются с даты, следующей за датой проведения заседания (совещания);

• если последний день срока исполнения документа (поручения) приходится на нерабочий день, то документ подлежит исполнению в ближайший следующий за ним рабочий день (эта норма установлена статьей 193 Гражданского кодекса Российской Федерации^[55]), за исключением федеральных органов исполнительной власти, для которых пунктом 6.1.1. Типового регламента взаимодействия федеральных органов исполнительной власти, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 января 2005 г. № 30, установлено, что если последний день срока исполнения поручения приходится на нерабочий день, оно подлежит исполнению в предшествующий ему рабочий день^[56];

• приостановить исполнение контрольного документа (поручения), а также отменить его может руководитель, подписавший документ или давший поручение (резолюцию).

• об изменении срока исполнения документа (поручения), подразделения – исполнителя, состава исполнителей обязан проинформировать Службу делопроизводства или иное подразделение, на которое возложен контроль исполнения документа (поручения);

• документ снимается с контроля после фактического исполнения всех содержащихся в нем поручений, документального подтверждения его исполнения и сообщения результатов его рассмотрения заинтересованным органам, организациям и лицам;

• сведения об исполнении документа (поручения) вносятся в ЭРК СЭД или иную регистрационно-учетную форму, используемую для контроля исполнения;

• служба делопроизводства государственного органа, органа местного самоуправления анализирует состояние и результаты исполнения документов (поручений) и состояние исполнительской дисциплины и направляет руководителю государственного органа, органа местного самоуправления, иным должностным лицам с установленной периодичностью и по установленным формам отчеты о количестве документов, исполненных в срок, исполненных с продлением срока исполнения, не исполненных, находящихся на исполнении, как по государственному органу, органу местного самоуправления в целом, так и по структурным подразделениям и, при необходимости, по отдельным исполнителям;

• ежемесячно государственные органы, органы местного самоуправления^[57] представляют в Администрацию Президента Российской Федерации в электронной форме информацию о результатах рассмотрения обращений граждан, организаций, а также о мерах, принятых по таким обращениям^[58].

3.7. Работа исполнителя с документами

Правила делопроизводства не содержат положений, устанавливающих требования к организации работы исполнителя с документами, вместе с тем, практика разработки инструкций по делопроизводству свидетельствует о том, что, как правило, в инструкциях по делопроизводству такие разделы содержатся.

При включении в Инструкцию по делопроизводству раздела об организации работы исполнителя с документами рекомендуется отразить в этом разделе следующие положения:

• организация работы с документами в структурных подразделениях государственного органа, органа местного самоуправления осуществляется на основании резолюций (поручений) руководителя государственного органа, органа местного самоуправления, его заместителей, руководителей структурных подразделений, иных должностных лиц, наделенных соответствующими полномочиями;

• подразделение-исполнитель получает документы в возможно короткие сроки (в день их рассмотрения соответствующим должностным лицом или на следующий рабочий день), срочные документы передаются исполнителю незамедлительно;

• документы, поступившие в структурное подразделение с резолюциями (поручениями) на исполнение передаются исполнителям только после их рассмотрения руководителем подразделения.

Исполнители в процессе исполнения документа осуществляют:

• сбор и обработку необходимой информации;

• подготовку проекта документа и всех необходимых приложений с соблюдением правил документирования, установленных в государственном органе, органе местного самоуправления;

• согласование проекта документа с заинтересованными должностными лицами;

• подготовку сводки отзывов (с комментарием «Принято», «Отклонено» с указанием причин, «Принято частично» с соответствующим пояснением);

• доработку проекта документа по замечаниям, полученным в ходе согласования;

• повторное согласование проекта документа (в случае его серьезной корректировки по результатам первого согласования);

• в необходимых случаях – подготовку списка (указателя) рассылки документа;

• представление проекта документа на подпись (утверждение) руководству;

• определение места хранения документа (копии документа) проставлением отметки с указанием номера дела по номенклатуре дел, в которое должен быть помещен документ.

В Инструкции по делопроизводству целесообразно предусмотреть порядок работы над документом в случаях, если исполнение документа поручено нескольким лицам, в том числе:

• функции ответственного исполнителя и функции соисполнителей в подготовке проекта документа;

• право ответственного исполнителя созывать соисполнителей для выработки совместного решения;

• порядок и сроки представления проектов ответственному исполнителю.

В Инструкции по делопроизводству предусматривается возможность продления срока исполнения документа (с соответствующим обоснованием, представляемым руководству), если отсутствуют реальные условия выполнения задания, делать пометки на документе или в СЭД о времени его поступления, о датах промежуточного исполнения (телефонных и письменных запросах), о дате и результате окончательного исполнения.

Исполнитель не должен разглашать содержание поступивших к нему документов и подготовленных проектов служебных документов, с ними могут быть ознакомлены только лица, имеющие отношение к их исполнению.

3.8. Документальный фонд государственного органа,
органа местного самоуправления

3.8.1. Разработка и ведение номенклатуры дел

В соответствии с пунктом 6.1 Правил делопроизводства документы, созданные и полученные в процессе деятельности государственного органа, органа местного самоуправления, образуют документальный фонд государственного органа, органа местного самоуправления. Документальный фонд ‒ совокупность документов, образующихся в деятельности организации^[59].

В соответствии с Федеральным законом от 22 октября 2004 г. № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации» и пунктом 6.2 Правил делопроизводства государственные органы Российской Федерации разрабатывают и после согласования с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере архивного дела и делопроизводства⁵⁸ утверждают перечни документов, образующихся в процессе их деятельности, а также в процессе деятельности подведомственных им организаций, с указанием сроков их хранения, которым структурные подразделения государственного органа Российской Федерации руководствуются при определении сроков хранения документов при составлении номенклатуры дел, формировании и оформлении дел, организации их хранения.

В соответствии с пунктом 6.3 Правил делопроизводства государственные органы Российской Федерации и государственные органы субъектов Российской Федерации, имеющие подведомственные организации, вправе разрабатывать и утверждать по согласованию с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере архивного дела и делопроизводства или с соответствующим уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере архивного дела типовые и примерные номенклатуры дел для подведомственных организаций.

Типовая номенклатура дел устанавливает состав дел, заводимых в организациях определенного типа, и является нормативным документом.

Примерная номенклатура дел устанавливает примерный состав дел, заводимых в однотипных организациях, на которые она распространяется, и является рекомендательным документом.

Создание документального фонда государственного органа, органа местного самоуправления исполнительной власти осуществляется Службой делопроизводства путем составления номенклатуры дел, формирования и оформления дел, обеспечения их сохранности, учета и передачи дел в архив федерального органа исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 6.4 Правил делопроизводства номенклатура дел государственного органа, органа местного самоуправления закрепляет классификацию (группировку) документов в дела (электронные дела), обеспечивает систематизацию и индексацию дел, порядок формирования и учета дел в делопроизводстве.

Номенклатура дел государственного органа, органа местного самоуправления включается в СЭД в качестве справочника, определяющего порядок систематизации электронных документов и электронных копий документов, включаемых в СЭД.

В Инструкции по делопроизводству государственного органа следует установить:

• порядок разработки номенклатуры дел государственного органа, органа местного самоуправления, включая вопросы согласования и утверждения номенклатуры дел, ежегодной корректировки номенклатуры дел;

• структуру номенклатуры дел, в том числе, порядок расположения разделов в сводной номенклатуре дел;

• правила индексации дел, составления заголовков дел;

• порядок индексации дел и определения сроков хранения документов;

• особенности отражения в номенклатуре дел электронных дел;

• порядок установления сроков хранения документов с информацией о том, какие перечни документов со сроками хранения применяются для определения сроков хранения документов;

• порядок ведения номенклатуры дел в течение делопроизводственного (календарного) года и порядок ее корректировки;

• составление итоговой записи о количестве и категориях дел, сформированных в делопроизводстве государственного органа, органа местного самоуправления в течение года.

В Инструкции по делопроизводству целесообразно предусмотреть, что:

• при составлении номенклатуры дел следует руководствоваться законодательством Российской Федерации, законодательством субъекта Российской Федерации, определяющим деятельность государственного органа, органа местного самоуправления, положением о государственном органе (органе местного самоуправления), регламентом государственного органа (органа местного самоуправления), положениями о структурных подразделениях, штатным расписанием, плановой и отчетной документацией, номенклатурой дел за прошедшие годы, нормативными актами государственного органа, органа местного самоуправления, содержащими сведения об образующихся в деятельности документах, типовыми и примерными номенклатурами дел (при их наличии), перечнями документов, образующихся в процессе деятельности федеральных органов государственной власти, иных государственных органов Российской Федерации, а также в процессе деятельности подведомственных им организаций, с указанием сроков их хранения;

• в государственном органе, органе местного самоуправления составляются номенклатуры дел структурных подразделений и номенклатура дел государственного органа, органа местного самоуправления (сводная). Формы номенклатуры дел структурного подразделения и номенклатуры дел организации установлены Правилами организации хранения, комплектования, учета и использования документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов в органах государственной власти, органах местного самоуправления, организациях^[60] и приведены в приложениях № 13 и № 14 к настоящим Методическим рекомендациям;

• номенклатура дел структурного подразделения составляется делопроизводителем структурного подразделения при участии ведущих специалистов структурного подразделения, согласовывается с экспертной комиссией структурного подразделения (при ее наличии), подписывается руководителя структурного подразделения и представляется в Службу делопроизводства государственного органа, органа местного самоуправления;

• номенклатура дел государственного органа, органа местного самоуправления составляется Службой делопроизводства из номенклатур дел структурных подразделений; номенклатура дел государственного органа, органа местного самоуправления подписывается руководителем Службы делопроизводства, визируется руководителем архива (лицом, ответственным за архив), утверждается руководителем государственного органа, органа местного самоуправления после согласования проекта номенклатуры дел с центральной экспертной комиссией (экспертной комиссией) государственного органа, органа местного самоуправления и один раз в 5 лет с экспертно-проверочной комиссией (далее – ЭПК) соответствующего федерального государственного архива^[61], уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере архивного дела^[62] или государственным (муниципальным) архивом в соответствии с предоставленными ему полномочиями^[63];

• номенклатура дел государственного органа, органа местного самоуправления в конце каждого года уточняется, утверждается руководителем государственного органа, органа местного самоуправления и вводится в действие с 1 января следующего календарного года;

• вновь созданное подразделение в месячный срок разрабатывает номенклатуру дел подразделения и представляет ее в Службу делопроизводства государственного органа, органа местного самоуправления для согласования и утверждения в порядке, установленном для согласования и утверждения сводной номенклатуры дел, после чего данный раздел присоединяется к действующей номенклатуре дел государственного органа, органа местного самоуправления;

• структурное подразделение информирует Службу делопроизводства государственного органа, органа местного самоуправления о включении в номенклатуру дел новых дел; с этой целью в Службу делопроизводства представляется служебная записка за подписью руководителя (заместителя руководителя) структурного подразделения с указанием индекса дела, его заголовка, срока хранения и основания для заведения дела;

• номенклатура дел государственного органа, органа местного самоуправления составляется в трех экземплярах:

  • 1-й экземпляр утвержденной номенклатуры дел является документом постоянного хранения, помещается в отдельное дело и включается в номенклатуру дел в раздел Службы делопроизводства;

  • 2-й экземпляр передается в архив государственного органа, органа местного самоуправления в качестве учетного документа;

  • 3-й экземпляр передается в государственный (муниципальный) архив, источником комплектования которого является государственный орган, орган местного самоуправления;

• номенклатура дел государственного органа, осуществляющего депозитарное хранение документов Архивного фонда Российской Федерации, находящихся в федеральной собственности, составляется в двух экземплярах: 1-й экземпляр утвержденной номенклатуры дел является документом постоянного хранения, помещается в отдельное дело и включается в номенклатуру дел в раздел Службы делопроизводства; 2-й экземпляр передается в архив государственного органа в качестве учетного документа;

• в качестве рабочего экземпляра в Службе делопроизводства используется копия утвержденной номенклатуры дел государственного органа, органа местного самоуправления или ее электронная форма; в структурные подразделения государственного органа, органа местного самоуправления номенклатура дел рассылается Службой делопроизводства в электронном виде или в виде копий соответствующих разделов на бумажном носителе (в соответствии с пунктом 6.17 Правил делопроизводства рабочий экземпляр номенклатуры дел хранится в Службе делопроизводства государственного органа, органа местного самоуправления до тех пор, пока на дела, сформированные в соответствии с номенклатурой дел, не будут составлены описи дел для передачи в архив государственного органа, органа местного самоуправления);

• в случае изменения функций и структуры государственного органа, органа местного самоуправления номенклатура дел составляется заново, согласовывается с ЭПК федерального государственного архива, уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере архивного дела или государственным (муниципальным) архивом в соответствии с предоставленными ему полномочиями и утверждается руководителем государственного органа, органа местного самоуправления.

• наименованиями разделов номенклатуры дел являются наименования структурных подразделений государственного органа, органа местного самоуправления, коллегиальных, совещательных, методических и иных органов (в органах местного самоуправления допускается разработка номенклатур дел функционального типа, систематизация документов в которых осуществляется в соответствии с направлениями деятельности);

• в течение года в рабочий экземпляр номенклатуры дел могут вноситься уточнения в заголовки дел, в необходимых случаях – в сроки хранения документов, а также могут включаться заголовки дел, не предусмотренные при разработке и утверждении номенклатуры дел (новые заголовки дел вносятся в так называемые в резервные номера, предусмотренные в каждом разделе номенклатуры дел;

• сроки хранения документов, включенных в номенклатуру дел, устанавливаются в соответствии с федеральными законами, иными нормативными правовыми актами, перечнями типовых архивных документов, перечнями документов, образующихся в процессе деятельности федеральных органов государственной власти, иных государственных органов Российской Федерации, а также в процессе деятельности подведомственных им организаций, с указанием сроков их хранения (далее – ведомственными перечнями); сроки хранения документов указываются в графе 4 номенклатуры дел со ссылкой на статью федерального закона, типового или ведомственного перечня);

• по завершении календарного года в каждом структурном подразделении оформляется итоговая запись к номенклатуре дел, в которую вносятся сведения о количестве заведенных дел с учетом количества томов (графа 3 номенклатуры дел), отдельно постоянного и временных сроков хранения, временных сроков хранения с отметкой «ЭПК» и переходящих; итоговая запись дополняется данными о количестве электронных дел соответствующих сроков хранения и передается в Службу делопроизводства; вместе с итоговой записью передаются данные об изменениях и дополнениях, внесенных в номенклатуру дел структурного подразделения в течение года;

• в итоговую запись сводной номенклатуры дел сведения вносятся на основании данных, переданных из структурных подразделений государственного органа, органа местного самоуправления; сведения итоговой записи сводной номенклатуры дел передаются в архив государственного органа, органа местного самоуправления, о чем в номенклатуре дел проставляется отметка с указанием должности и подписи лица, передавшего сведения;

• Служба делопроизводства государственного органа, органа местного самоуправления на основе полученных из структурных подразделений данных готовит:

• итоговую запись о категориях и количестве дел, заведенных в государственном органе, органе местного самоуправления в течение года; сведения итоговой записи передаются в архив государственного органа, органа местного самоуправления, о чем в номенклатуре дел проставляется отметка с указанием должности и подписи лица, передавшего сведения;

• дополнение к номенклатуре дел, в котором последовательно в соответствии с разделами номенклатуры дел указываются заголовки дел, не предусмотренные утвержденным экземпляром номенклатуры дел; дополнение к утвержденной номенклатуре дел подписывается руководителем Службы делопроизводства и вместе с итоговой записью, приобщается к утвержденному экземпляру номенклатуры дел;

• номенклатура дел используется в качестве основы для составления описей дел структурных подразделений постоянного, временных (свыше 10 лет) сроков хранения, в том числе по личному составу, актов о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению, а также для учета дел временных (до 10 лет включительно) сроков хранения.

Порядок заполнения граф номенклатуры дел приведен в приложении № 15 к настоящим Методическим рекомендациям.

3.8.2. Формирование дел и их текущее хранение

Пунктами 6.23–6.27 Правил делопроизводства определены основные принципы формирования дел, особенности формирования в дела отдельных категорий документов, в том числе, электронных документов. Соответственно, данные положения должны быть определены в Инструкции по делопроизводству государственного органа, органа местного самоуправления.

К основным принципам (правилам) формирования дел, которые следует отметить в Инструкции по делопроизводству, относятся следующие (пункт 6.23 Правил делопроизводства):

• в дело включаются документы одного календарного года, за исключением переходящих дел, судебных дел, личных дел;

• документы постоянного и временных сроков хранения группируются в дела раздельно;

• в дело помещаются документы правильно и полностью оформленные (документы должны иметь дату, подпись и другие необходимые реквизиты);

• в дело включается по одному экземпляру каждого документа;

• приложения включаются в дело вместе с основным документом (приложения объемом свыше 100 листов могут выделяться в отдельный том дела);

• факсограммы, телеграммы, телефонограммы помещаются в дела с перепиской;

• в дело не включаются документы, подлежащие возврату, лишние экземпляры и черновики (за исключением особо ценных);

• дело, включающее документы на бумажном носителе, по объему не должно превышать 250 листов при толщине не более 4 см (толщина дел со сроками хранения до 10 лет не должна превышать 10 см); при превышении данного объема заводится второй и последующие тома; на каждом томе проставляются индекс и заголовок дела с добавлением обозначения номера тома и, при необходимости, заголовка тома;

• документы внутри дела располагаются в хронологической (сверху вниз), вопросно-логической последовательности или их сочетании.

• Кроме указанных положений в Инструкции по делопроизводству целесообразно указать:

• место текущего хранения дел (Служба делопроизводства и (или) структурные подразделения государственного органа, органа местного самоуправления);

• методическую функцию архива государственного органа, органа местного самоуправления в вопросах формирования дел;

• срок передачи исполнителем (ответственным исполнителем) законченного делопроизводством документа в дело (срок передачи документа в дело устанавливается государственным органом, органом местного самоуправления и не должен превышать 10 дней после даты исполнения документа);

• работников, осуществляющих формирование дел в структурных подразделениях государственного органа, органа местного самоуправления;

• работников, определяющих место хранения документа (индекс дела, к которому в соответствии с номенклатурой дел должен быть отнесен исполненный документ (комплект документов);

• условия текущего хранения дел в структурных подразделениях государственного органа, органа местного самоуправления;

• порядок учета дел;

• порядок выдачи дел во временное пользование;

• порядок изъятия документов из дела;

• подразделения (Служба делопроизводства, архив государственного органа, органа местного самоуправления), осуществляющие контроль за правильным формированием дел в структурных подразделениях государственного органа, органа местного самоуправления, проверки наличия и состояния дел.

Особенности формирования в дела отдельных категорий документов и организации их текущего хранения (до передачи в архив государственного органа, органа местного самоуправления) приведены в приложении № 16 к настоящим Методическим рекомендациям.

3.8.3. Подготовка документов и дел к передаче на архивное хранение

В Инструкции по делопроизводству раскрывается комплекс работ, выполняемых в государственном органе, органе местного самоуправления в целях подготовки дел к передаче на хранение в архив государственного органа, органа местного самоуправления и на уничтожение.

Пунктом 7.3 Правил делопроизводства установлено, что дела постоянного и временных (свыше 10 лет) сроков хранения передаются в архив государственного органа, органа местного самоуправления не ранее чем через один год и не позднее чем через три года после завершения дел в делопроизводстве^[64]. Передача дел в архив государственного органа, органа местного самоуправления проводится на основании описей дел структурных подразделений постоянного и временных (свыше 10 лет) сроков хранения и дел по личному составу.

Дела временных (до 10 лет включительно) сроков хранения в архив государственного органа, органа местного самоуправления не передаются и подлежат выделению к уничтожению по истечении сроков их хранения в соответствии с пунктами 7.17–7.21 Правил делопроизводства^[65].

Подготовка документов и дел к передаче на архивное хранение и на уничтожение предусматривает:

• экспертизу ценности документов;

• оформление дел;

• составление описей дел по результатам экспертизы их ценности;

• составление актов на уничтожение документов и дел с истекшими сроками хранения.

Порядок проведения экспертизы ценности документов определен пунктами 7.4–7.6 Правил делопроизводства и пунктами 4.3–4.13 Правил 2015 г. В Инструкцию по делопроизводству государственного органа, органа местного самоуправления рекомендуется включить следующие положения:

• экспертиза ценности документов осуществляется ежегодно в структурных подразделениях государственного органа, органа местного самоуправления делопроизводителями структурных подразделений;

• для организации и проведения экспертизы ценности документов в государственном органе, органе местного самоуправления создается экспертная комиссия^[66] (далее – ЭК), в органах, имеющих сложную структуру и/или подведомственные организации, – центральная экспертная комиссия^[67] (далее – ЦЭК), действующие на основании положения, определяющего задачи, функции, права и организацию работы ЦЭК (ЭК) и утверждаемого правовым актом государственного органа, органа местного самоуправления;

• экспертиза ценности документов проводится на основе федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, перечней типовых архивных документов с указанием сроков хранения, перечней документов, образующихся в процессе деятельности федеральных органов государственной власти, иных государственных органов Российской Федерации, а также в процессе деятельности подведомственных им организаций, с указанием сроков хранения, типовых и примерных номенклатур дел.

При проведении экспертизы ценности документов осуществляется:

• отбор документов постоянного и временных (свыше 10 лет) сроков хранения, в том числе по личному составу, для передачи в архив государственного органа, органа местного самоуправления;

• отбор документов временных (до 10 лет включительно) сроков хранения и с пометками «До минования надобности», «До замены новыми», подлежащих дальнейшему хранению в структурных подразделениях;

• выделение к уничтожению дел за предыдущие годы, сроки хранения которых истекли.

При проведении экспертизы ценности документов одновременно проверяется качество и полнота номенклатуры дел государственного органа, органа местного самоуправления, правильность определения сроков хранения дел.

Дела с отметкой «ЭПК»^[68] подлежат полистному просмотру в целях выявления документов, подлежащих постоянному хранению. Выявленные в таких делах документы постоянного хранения выделяются и присоединяются к однородным делам или формируются в самостоятельные дела^[69].

Остальные документы с отметкой «ЭПК» включаются в акт на уничтожение. При этом отметка «ЭПК» в акте не указывается.

По результатам экспертизы ценности документов в государственном органе, органе местного самоуправления составляются описи дел структурных подразделений постоянного хранения, временных (свыше 10 лет) сроков хранения, в том числе по личному составу, электронных документов (приложения № 17–18^[70]), проводится оформление дел, а также составляются акты о выделении к уничтожению дел, не подлежащих хранению.

Порядок составления описей дел постоянного, временных (свыше 10 лет) сроков хранения, по личному составу, электронных дел приведен в приложении № 19 к настоящим Методическим рекомендациям.

По завершении делопроизводственного года и по результатам экспертизы ценности документов дела государственного органа, органа местного самоуправления подлежат оформлению в соответствии с правилами оформления дел и подготовки дел к передаче на архивное хранение (приложение № 20 к настоящим Методическим рекомендациям).

Оформление дел проводится работниками Службы делопроизводства и делопроизводителями структурных подразделений государственного органа, органа местного самоуправления, при методической помощи и под контролем архива государственного органа, органа местного самоуправления.

Для оформления дел и подготовки их для передачи на хранение в архив государственного органа, органа местного самоуправления, а также для подготовки дел к передачи в государственный (муниципальный) архив, включающей весь цикл работы с документами (оформление дел, составление годовых разделов описей и предисловия к описям дел, исторической справки к фонду) по договору могут привлекаться специализированные организации.

3.8.4. Уничтожение документов и дел с истекшими сроками хранения

В данном разделе Инструкции по делопроизводству рекомендуется раскрыть порядок отбора документов с истекшими сроками хранения к уничтожению, порядок составления актов о выделении документов к уничтожению, их согласования и утверждения в соответствии с положениями, установленными пунктами 7.16–7.22 Правил делопроизводства и пунктами 4.11–4.13. Правил 2015 г.

При этом особое внимание целесообразно уделить следующим положениям:

• на дела с истекшими сроками хранения делопроизводители структурных подразделений государственного органа, органа местного самоуправления составляют предложения к акту о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению по форме акта, установленного Правилами 2015 г. (приложение № 21);

• на дела с истекшими сроками хранения в структурных подразделениях организации составляются предложения к акту о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению (по форме акта, установленной приложением № 21 к Правилам 2015 г.); форма акта о выделении к уничтожению архивных документов, не подлежащих хранению приведена в приложении № 21 к настоящим Методическим рекомендациям;

• Служба делопроизводства государственного органа, органа местного самоуправления на основе предложений структурных подразделений составляет акт (акты) о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению (приложение № 21 к настоящим Методическим рекомендациям);

• дела включаются в акт, если установленный для них срок хранения истек к 1 января года, в котором составлен акт (например, законченные в 2016 году дела с 3-летним сроком хранения могут быть включены в акт, составленный не ранее 1 января 2020 г.);

• дела с отметкой «ЭПК» подлежат полистному просмотру в целях выявления документов, подлежащих постоянному хранению; выявленные в таких делах документы постоянного срока хранения выделяются и присоединяются к однородным делам или формируются в самостоятельные дела;

• остальные документы с отметкой «ЭПК», прошедшие экспертизу ценности, включаются в акт о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению, при этом отметка «ЭПК» в акте не указывается;

• акт о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению, как правило, составляется на дела всего государственного органа, органа местного самоуправления (при этом дела каждого структурного подразделения составляют самостоятельную группу заголовков, а заголовки однородных дел, отобранных к уничтожению, могут быть внесены в акт под общим заголовком с указанием количества дел, отнесенных к данной группе);

• отбор документов к уничтожению и составление акта о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению, производится после составления сводных описей дел постоянного хранения за тот же период;

• акты о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению, рассматриваются на заседании ЦЭК (ЭК) одновременно с описями дел, документов постоянного хранения и по личному составу;

• согласованные ЦЭК (ЭК) государственного органа, органа местного самоуправления акты о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению, утверждаются руководителем государственного органа, органа местного самоуправления только после утверждения описей дел постоянного хранения и согласования описей дел, документов по личному составу ЭПК федерального государственного архива, ЭПК уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере архивного дела или государственным (муниципальным) архивом согласно предоставленным ему полномочиям; после чего дела, выделенные по акту к уничтожению, могут быть переданы на утилизацию;

• передача дел, выделенных к уничтожению, на утилизацию оформляется приемо-сдаточной накладной, в которой указываются дата передачи, количество сдаваемых дел и вес бумажной макулатуры (после уничтожения дел в номенклатуре дел государственного органа, органа местного самоуправления проставляется отметка «Уничтожено. См. акт от… №…» с указанием должности, фамилии, подписи лица, ответственного за передачу дел на уничтожение, и даты).

На электронные документы с истекшими сроками хранения составляется отдельный акт на основе формы акта о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению, установленной Правилами 2015 г. (приложение № 21 к настоящим Методическим рекомендациям).

Электронные документы с истекшими сроками хранения уничтожаются программно-техническими средствами с соответствующей отметкой в акте о выделении к уничтожению электронных документов. Электронные документы считаются уничтоженными, если их нельзя восстановить средствами информационной системы на носителях информации и из резервных копий.

Акты о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению, хранятся постоянно в деле фонда.

3.8.5. Передача дел на хранение в архив государственного органа,
органа местного самоуправления

В Инструкции по делопроизводству определяется порядок передачи дел в архив государственного органа, органа местного самоуправления, предусматривающий следующие условия:

• передача документов в архив государственного органа, органа местного самоуправления осуществляется по графику, согласованному с руководителями структурных подразделений, передающих документы в архив, и утвержденному руководителем организации;

• передача дел производится по описям дел структурных подразделений;

• дела и описи на сдаваемые документы доставляются в архив делопроизводителями структурных подразделений с сопроводительным письмом, в котором указывается количество дел и описей, передаваемых в архив (ответственность за сохранность документов при транспортировке и сдачу их в архив несет структурное подразделение, передающее документы);

• прием дел производится работником архива государственного органа, органа местного самоуправления в присутствии делопроизводителя структурного подразделения с проставлением в двух экземплярах описей дел структурных подразделений отметок о наличии каждого дела (в конце каждого экземпляра описи указывается количество фактически принятых дел, дата приема-передачи дел, а также подписи работника архива государственного органа, органа местного самоуправления и лица, передавшего дела); после передачи дел в графе «Примечание» номенклатуры дел проставляется отметка «Передано в архив, опись от …. № ….».

В соответствии с пунктом 4.34 Правил 2015 г. передача электронных документов в архив организации производится на основании описей электронных дел, документов структурных подразделений по информационно-телекоммуникационной сети (при наличии в архиве организации информационной системы) или на физически обособленных материальных носителях, которые представляются в двух идентичных экземплярах.

В Инструкции по делопроизводству целесообразно отметить, что при ликвидации или реорганизации структурного подразделения государственного органа, органа местного самоуправления делопроизводитель ликвидируемого (реорганизуемого) структурного подразделения в период проведения ликвидационных мероприятий (мероприятий по реорганизации) формирует все исполненные документы в дела, оформляет дела и передает их в архив государственного органа, органа местного самоуправления независимо от сроков хранения (при ликвидации) либо в соответствующие структурные подразделения (в случае реорганизации). Передача дел осуществляется по описям (дела постоянного и долговременного сроков хранения, в т.ч. по личному составу) и номенклатурам дел (дела временного (до 10 лет) сроков хранения). Прием-передача дел оформляется актом.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение № 1

Термины и определения

Термин	Определение	Источник
бланк документа –	лист бумаги или электронный шаблон с реквизитами, идентифицирующими автора официального документа	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 43
вид документа –	классификационное понятие, обозначающее принадлежность документа к определенной группе документов по признаку общности функционального назначения	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 42
внутренняя опись –	документ, включаемый в дело для учета документов дела	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 95
виза –	реквизит, выражающий согласие или несогласие должностного лица с содержанием документа	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 50
включение документа в СЭД –	осуществление действий, обеспечивающих размещение сведений о документе и/или документа в системе электронного документооборота.	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 73
временное хранение документов –	хранение документов в течение сроков, установленных нормативными правовыми актами	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 37
выписка из документа –	копия части документа, заверенная в установленном порядке	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 25
гриф ограничения доступа к документу –	реквизит, свидетельствующий об особом характере информации документа и ограничивающий доступ к нему	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 57
гриф утверждения –	реквизит официального документа, свидетельствующий о правовом статусе документа	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 56
гриф согласования –	реквизит, выражающий согласие организации, не являющейся автором документа, с его содержанием	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 51
государственные органы –	органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и иные государственные органы, образуемые в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации	Федеральный закон от 9 февраля 2009 г. № 8-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления», ст., п. 2
дело –	документ или совокупность документов, относящихся к одному вопросу или участку деятельности, помещенных в отдельную обложку	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 90
делопроизводство –	деятельность, обеспечивающая документирование, обработку, использование и оперативное хранение документов	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 1
документ –	зафиксированная на носителе информация с реквизитами, позволяющими ее идентифицировать	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 7
документы (records) —	документированная информация, созданная, полученная и сохраняемая организацией или частным лицом в качестве доказательства и актива для подтверждения правовых обязательств или деловой транзакции	ГОСТ Р ИСО 15489-1-2019, п. 3.14
документационное обеспечение (управления), ДОУ –	деятельность, целенаправленно обеспечивающая функции управления документами.	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 2
документальный фонд –	совокупность документов, образующихся в деятельности организации	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 88
документированная информация –	документированная информация – зафиксированная на материальном носителе путем документирования информация с реквизитами, позволяющими определить такую информацию или в установленных законодательством Российской Федерации случаях ее материальный носитель	Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», ст. 2, п. 11.
документирование –	запись информации на носителе по установленным правилам	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 39
документооборот –	движение документов в организации с момента их создания или получения до завершения исполнения или отправки	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 68
документопоток –	совокупность документов одного вида или назначения, имеющих единый маршрут	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 71
должностное лицо –	лицо, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющее функции представителя власти либо выполняющее организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственном органе или органе местного самоуправления	Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», ст. 4, пп. 5
дубликат документа –	повторный экземпляр подлинника документа	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 21
заверенная копия документа –	копия документа, на которой в соответствии с установленным порядком проставлены реквизиты, обеспечивающие ее юридическую значимость	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 24
запрос –	обращение пользователя информацией в устной или письменной форме, в том числе в виде электронного документа, в государственный орган или орган местного самоуправления либо к его должностному лицу о предоставлении информации о деятельности этого органа	Федеральный закон от 9 февраля 2009 г. № 8-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления», ст., п. 4
индекс дела –	цифровое или буквенно-цифровое обозначение дела в соответствии с номенклатурой дел организации	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 97
индивидуальный срок исполнения документа –	срок исполнения документа, установленный организационно-распорядительным документом организации или резолюцией	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 85
информационно-телекоммуникационная сеть –	технологическая система, предназначенная для передачи по линиям связи информации, доступ к которой осуществляется с использованием средств вычислительной техники	Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», ст. 2, п. 4
классификация (classification) –	систематическая идентификация и/или упорядочение деловой деятельности и/или документов по категориям в соответствии с логически структурированными условиями, методами и процедурными правилами	ГОСТ Р ИСО 15489-1-2019, п. 3.5
конвертирование (conversion) –	процесс перевода документов из одного формата в другой	ГОСТ Р ИСО 15489-1-2019, п. 3.6
контроль исполнения документов –	совокупность действий, обеспечивающих своевременное исполнение документов	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 83
конфиденциальность информации –	обязательное для выполнения лицом, получившим доступ к определенной информации, требование не передавать такую информацию третьим лицам без согласия ее обладателя	Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», ст. 2, п. 7.
копия документа –	экземпляр документа, полностью воспроизводящий информацию подлинника документа	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 22
лист-заверитель дела –	документ, содержащий сведения о количестве листов дела, физическом состоянии документов и особенностях формирования дела	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 96
лист согласования (визирования) документа –	часть официального документа с отметками (визами) о согласовании	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 49
межведомственное информационное взаимодействие –	осуществляемое в целях предоставления государственных и муниципальных услуг взаимодействие по вопросам обмена документами и информацией, в том числе в электронной форме, между органами, предоставляющими государственные услуги, органами, предоставляющими муниципальные услуги, подведомственными государственным органам или органам местного самоуправления организациями, участвующими в предоставлении предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего Федерального закона государственных или муниципальных услуг, иными государственными органами, органами местного самоуправления, многофункциональными центрами;	Федеральный закон от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», ст. 2, п. 9
метаданные документов (metadata for records) –	структурированная или полуструктурированная информация, которая позволяет создавать, управлять и использовать документы в разное время и в различных областях деятельности	ГОСТ Р ИСО 15489-1-2019, п. 3.12
миграция (migration) –	процесс перемещения документов из одной аппаратной или программной конфигурации в другую без изменения формата	ГОСТ Р ИСО 15489-1-2019, п. 3.13
номенклатура дел –	систематизированный перечень заголовков дел, создаваемых в организации, с указанием сроков их хранения	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 89
носитель (документированной) информации –	материальный объект, предназначенный для закрепления, хранения (и воспроизведения) речевой, звуковой или изобразительной информации	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 11
обращение гражданина –	направленные в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в письменной форме или в форме электронного документа предложение, заявление или жалоба, а также устное обращение гражданина в государственный орган, орган местного самоуправления	Федеральный закон от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», ст. 4, п. 1
объем документооборота –	количество документов, поступивших в организацию и созданных ею за определенный период	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 70
оперативное хранение документов –	хранение документов в структурном подразделении до их передачи в архив организации или уничтожения	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 87
опись дел структурного подразделения –	учетный документ, включающий заголовки дел, сформированных в структурном подразделении и подлежащих передаче на архивное хранение	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 98
официальное опубликование документа –	первая публикация полного текста законодательного и иного нормативного правового акта в официальном издании или его первое размещение на официальном Интернет-портале	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 67
официальный документ –	документ, созданный, юридическим, должностным или физическим лицом, оформленный в установленном порядке	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 8
официальный сайт государственного органа или органа местного самоуправления (далее – официальный сайт) –	сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», содержащий информацию о деятельности государственного органа или органа местного самоуправления, электронный адрес которого включает доменное имя, права на которое принадлежат государственному органу или органу местного самоуправления. Федеральным законом может быть предусмотрено создание единого портала, на котором размещаются официальные сайты нескольких государственных органов	Федеральный закон от 9 февраля 2009 г. № 8-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления», ст., п. 5
оформление документа –	проставление на документе необходимых реквизитов	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 47
первичная обработка документов (экспедиционная обработка документов) –	обработка документов (проверка целостности, комплектности, сортировка и др.) при поступлении в организацию	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 77
печать –	устройство, используемое для заверения подлинности подписи должностного лица посредством проставления его оттиска на документе	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 66
предварительное рассмотрение документов –	изучение документа, поступившего в организацию, для определения должностного лица, в компетенцию которого входит его рассмотрение	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 78
признаки заведения дела –	основания, в соответствии с которыми формулируется заголовок дела и формируется дело	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 91
подлинник документа –	первый или единственный экземпляр документа	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 20
подписание (документа) –	заверение документа собственноручной подписью должностного или физического лица по установленной форме	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 52
подпись –	реквизит, представляющий собой собственноручную роспись должностного или физического лица	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 53
постоянное хранение документов –	вечное хранение документов без права их уничтожения	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 37
регистрационно-учетная форма –	документ установленной формы (карточка, журнал), в том числе в электронном виде, используемый для записи сведений о документе в целях учета, поиска и контроля	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 81
регистрационный номер документа (регистрационный индекс документа) –	цифровое или буквенно-цифровое обозначение, присваиваемое документу при его регистрации	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 80
регистрация документа –	присвоение документу регистрационного номера и запись данных о документе по установленной форме	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 79
реквизит документа –	элемент оформления документа	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 31
реквизиты документа (в МЭДО) –	файл формата XML определенной структуры с указанным составом элементов и их атрибутов	Технические требования к организации взаимодействия системы межведомственного электронного документооборота с системами электронного документооборота федеральных органов исполнительной власти, утв. распоряжением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 1403-р
резолюция –	реквизит, содержащий указания должностного лица по исполнению документа	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 60
сайт в сети «Интернет» –	совокупность программ для электронных вычислительных машин и иной информации, содержащейся в информационной системе, доступ к которой обеспечивается посредством информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по доменным именам и (или) по сетевым адресам, позволяющим идентифицировать сайты в сети «Интернет»	Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», ст. 2, п. 13
сетевой адрес –	идентификатор в сети передачи данных, определяющий при оказании телематических услуг связи абонентский терминал или иные средства связи, входящие в информационную систему	Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», ст. 2, п. 16
система межведомственного электронного документооборота –	федеральная информационная система, обеспечивающая в автоматизированном режиме защищенный обмен электронными сообщениями, в том числе сообщениями, содержащими информацию, отнесенную к сведениям, составляющим служебную тайну, между Администрацией Президента Российской Федерации, Аппаратом Правительства Российской Федерации и федеральными органами исполнительной власти, а также иными федеральными органами государственной власти	Технические требования к организации взаимодействия системы межведомственного электронного документооборота с системами электронного документооборота федеральных органов исполнительной власти, утв. распоряжением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 1403-р
система электронного документооборота –	система автоматизации делопроизводства и документооборота в федеральном органе исполнительной власти, обеспечивающая возможности внутреннего электронного документооборота	Технические требования к организации взаимодействия системы межведомственного электронного документооборота с системами электронного документооборота федеральных органов исполнительной власти, утв. распоряжением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 1403-р
служба делопроизводства –	структурное подразделение, на которое возложены функции по ведению делопроизводства, а также лица, ответственные за ведение делопроизводства в других структурных подразделениях организации	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 5
согласование документа (визирование) –	оценка проекта официального документа заинтересованными организациями, должностными лицами, специалистами	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 48
срок хранения документов –	период времени, в течение которого должно обеспечиваться хранение документа в составе документального или архивного фонда	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 35
типовой срок исполнения документа –	срок исполнения документа, установленный нормативным правовым актом	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 84
уничтожение документов –	исключение документов из документального или архивного фонда по истечении срока их хранения с последующим уничтожением (утилизацией)	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 99
уничтожение (destruction) –	процесс уничтожения или удаления документов без какой-либо возможности их восстановления	ГОСТ Р ИСО 15489-1-2019, п. 3.7
формирование дела –	группировка исполненных документов в дело в соответствии с номенклатурой дел и их систематизация внутри дел	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 92
хранение документов –	организация рационального размещения и обеспечение сохранности документов	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 33
экспертиза ценности документов –	изучение документов на основании критериев их ценности в целях определения сроков хранения документов и отбора их для включения в состав Архивного фонда Российской Федерации	Федеральный закон от 22 октября 2004 г. № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации», ст. 3, п. 18
электронная подпись –	информация в электронной форме, которая присоединена к другой информации в электронной форме (подписываемой информации) или иным образом связана с такой информацией и которая используется для определения лица, подписывающего информацию	Федеральный закон от 6 апреля 2011 г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи», ст. 2, п. 1
электронная копия документа –	копия документа, созданная в цифровой форме	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 23
электронный документ –	документированная информация, представленная в электронной форме, то есть в виде, пригодном для восприятия человеком с использованием электронных вычислительных машин, а также для передачи по информационно-телекоммуникационным сетям или обработки в информационных системах	Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», ст. 2, п. 11.1).
электронный документооборот –	документооборот с использованием автоматизированной информационной системы (системы электронного документооборота)	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 69
юридическая значимость документа –	свойство документа выступать в качестве подтверждения деловой деятельности либо событий личного характера	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 13
юридическая сила документа –	свойство официального документа вызывать определенные правовые последствия	ГОСТ Р 7.0.8-2013, п. 14

Источники:

• Федеральный закон от 22 октября 2004 г. № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации».

• Федеральный закон от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

• Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации».

• Федеральный закон от 9 февраля 2009 г. № 8-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления».

• Федеральный закон от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

• Федеральный закон от 6 апреля 2011 г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи».

• ГОСТ Р 7.0.8-2013. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Делопроизводство и архивное дело. Термины и определения. – М.: Стандартинформ, 2013.

• ГОСТ Р ИСО 15489-1-2019. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Информация и документация. Управление документами. Часть 1. Понятия и принципы. – М.: Стандартинформ, 2019.

Приложение № 2

Образцы бланков документов

Образец бланка приказа федерального министерства

Продолжение приложения № 2

Образец бланка письма федерального министерства

Продолжение приложения № 2

Образец бланка письма должностного лица (статс-секретаря – заместителя министра)

Продолжение приложения № 2

Образец бланка письма структурного подразделения

Продолжение приложения № 2

Образец бланка протокола федерального министерства

Продолжение приложения № 2

Образец бланка приказа федеральной службы, подведомственной федеральному министерству

Продолжение приложения № 2

Образец бланка письма федеральной службы, подведомственной федеральному министерству

Продолжение приложения № 2

Образец бланка постановления представительного органа субъекта Российской Федерации

Продолжение приложения № 2

Образец бланка распоряжения председателя представительного органа субъекта Российской Федерации

Продолжение приложения № 2

Образец бланка письма представительного органа субъекта Российской Федерации

Продолжение приложения № 2

Образец бланка письма председателя представительного органа субъекта Российской Федерации

Продолжение приложения № 2

Образец бланка постановления главы (губернатора) субъекта Российской Федерации

Продолжение приложения № 2

Образец бланка распоряжения главы (губернатора) субъекта Российской Федерации

Продолжение приложения № 2

Образец бланка письма администрации субъекта Российской Федерации

Продолжение приложения № 2

Образец бланка письма главы (губернатора) субъекта Российской Федерации

Продолжение приложения № 2

Образец бланка письма первого заместителя главы (губернатора) субъекта Российской Федерации

Продолжение приложения № 2

Образец бланка письма структурного подразделения администрации субъекта Российской Федерации

Продолжение приложения № 2

Образец бланка приказа органа исполнительной власти
администрации субъекта Российской Федерации

Продолжение приложения № 2

Образец бланка письма органа исполнительной власти
администрации субъекта Российской Федерации

Продолжение приложения № 2

Образец бланка письма администрации муниципального образования

Продолжение приложения № 2

Образец бланка решения представительного органа муниципального образования

Продолжение приложения № 2

Образец бланка постановления главы муниципального образования

Продолжение приложения № 2

Образец бланка распоряжения главы муниципального образования

Продолжение приложения № 2

Образец бланка приказа исполнительного органа местного самоуправления

Продолжение приложения № 2

Образец бланка письма администрации муниципального образования

Приложение № 3

Правила оформления реквизитов документов
в государственных органах, органах местного самоуправления^[71]

1. Герб (Государственный герб Российской Федерации, герб субъекта Российской Федерации, герб (геральдический знак) муниципального образования)

Изображение Государственного герба Российской Федерации воспроизводится на бланках документов в соответствии с Федеральным конституционным законом от 25 декабря 2000 г. № 2-ФКЗ «О Государственном гербе Российской Федерации»^[72]. Изображение герба (геральдического знака) субъекта Российской Федерации или муниципального образования воспроизводится на бланках документов в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации или муниципальными нормативными правовыми актами.

Изображение герба (Государственного, субъекта Российской Федерации, герба (геральдического знака) органа местного самоуправления) помещается на бланке документа над реквизитами организации – автора документа, захватывая часть верхнего поля (на расстоянии 10 мм от верхнего края листа) и выравнивается относительно самой длинной строки в наименовании государственного органа, органа местного самоуправления.

Законом о Государственном гербе Российской Федерации установлены варианты изображения Государственного герба Российской Федерации:

• многоцветный на геральдическом щите;

• одноцветный на геральдическом щите;

• одноцветный без геральдического щита (в виде главной фигуры – двуглавого орла).

• Многоцветный вариант изображения Государственного герба Российской Федерации помещается на бланках:

• федеральных конституционных законов и федеральных законов;

• указов и распоряжений Президента Российской Федерации;

• постановлений Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации;

• постановлений Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации;

• постановлений и распоряжений Правительства Российской Федерации;

• решений Конституционного Суда Российской Федерации;

• решений Верховного Суда Российской Федерации;

• Президента Российской Федерации;

• Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации;

• Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации;

• Правительства Российской Федерации;

• Конституционного Суда Российской Федерации;

• Верховного Суда Российской Федерации;

• Одноцветный вариант изображения Государственного герба Российской Федерации без геральдического щита помещают на бланках:

• Межведомственной комиссии по защите государственной тайны;

• органов, организаций и учреждений при Президенте Российской Федерации;

• органов, организаций и учреждений при Правительстве Российской Федерации;

• федеральных судов;

• органов прокуратуры Российской Федерации;

• следственных органов и учреждений Следственного комитета Российской Федерации;

• органов и учреждений Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации;

• дипломатических представительств, консульских учреждений и иных официальных представительств Российской Федерации за пределами Российской Федерации.

Гербы субъектов Российской Федерации помещают на бланках документов в соответствии с правовыми актами субъектов Российской Федерации – республик, краев, областей, городов федерального значения, автономной области, автономных округов.

В соответствии с Федеральным законом от 28 августа 1995 г. № 154-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» собственную символику (гербы, эмблемы и др.), отражающую исторические, культурные, социально-экономические, национальные и иные местные традиции, вправе иметь и муниципальные образования^[73] (муниципальное образование – городское, сельское поселение, несколько поселений, объединенных общей территорией, часть поселения, иная населенная территория, в пределах которых осуществляется местное самоуправление, имеются муниципальная собственность, местный бюджет и выборные органы местного самоуправления).

Федеральный закон от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»^[74] устанавливает:

«1. Муниципальные образования в соответствии с федеральным законодательством и геральдическими правилами вправе устанавливать официальные символы, отражающие исторические, культурные, национальные и иные местные традиции и особенности.

2. Официальные символы муниципальных образований подлежат государственной регистрации в порядке, установленном федеральным законодательством.

3. Официальные символы муниципальных образований и порядок официального использования указанных символов устанавливаются уставами муниципальных образований и (или) нормативными правовыми актами представительных органов муниципальных образований».

Указом Президента Российской Федерации от 21 марта 1996 г. № 403 утверждено Положение о Государственном геральдическом регистре Российской Федерации. Регистр создан в целях систематизации и упорядочения использования официальных символов и отличительных знаков. Регистр ведет Геральдический совет при Президенте Российской Федерации (в 1992–1994 – Государственная геральдическая служба Российской Федерации, в 1994–1999 – Государственная герольдия при Президенте Российской Федерации).

В регистр вносятся официальные символы Российской Федерации и субъектов Российской Федерации (флаги, гербы); официальные символы федеральных органов государственной власти и органов государственной власти субъектов Российской Федерации (флаги, гербы, эмблемы); официальные символы органов местного самоуправления и иных муниципальных образований (флаги, гербы, эмблемы); знаки отличия и различия, награды федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Согласно ст. 8 Федерального конституционного закона «О Государственном гербе Российской Федерации» гербы (геральдические знаки) субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, общественных объединений, предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности не должны быть идентичны Государственному гербу, и Государственный герб не может быть использован в качестве геральдической основы гербов (геральдических знаков) субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, общественных объединений, предприятий, учреждений и организаций.

2. Эмблема

Изображение эмблемы, разработанной и утвержденной в установленном порядке, помещается на бланках документов в соответствии с нормативными правовыми актами государственного органа, органа местного самоуправления (за исключением случаев, предусматривающих использование изображения Государственного герба Российской Федерации, герба (геральдического знака) субъекта Российской Федерации или муниципального образования).

Изображение эмблемы помещается на бланке документа над реквизитами организации – автора документа, захватывая часть верхнего поля (на расстоянии 10 мм от верхнего края листа) и выравнивается относительно самой длинной строки в наименовании государственного органа, органа местного самоуправления.

Порядок использования изображения эмблемы устанавливает соответствующий государственный орган.

3. Код формы документа

Реквизит проставляется на унифицированных формах документов, включенных в унифицированные системы документации, в соответствии с Общероссийским классификатором управленческой документации (ОКУД) или локальным классификатором. Код формы документа располагается в правом верхнем углу рабочего поля документа, состоит из слов «Форма по (наименование классификатора)» и цифрового кода.

4. Наименование государственного органа, органа местного самоуправления

Наименование государственного органа, органа местного самоуправления на бланке документа должно соответствовать наименованию, установленному правовым актом о создании государственного органа, органа местного самоуправления и положением о нем. На бланках документов указывается полное официальное наименование государственного органа, органа местного самоуправления. Над наименованием государственного органа, органа местного самоуправления указывается полное или сокращенное наименование вышестоящего органа (при его наличии).

Сокращенное наименование (при его наличии) государственного органа, органа местного самоуправления помещают в скобках под полным наименованием.

В бланках документов государственных органов, органов местного самоуправления республик в составе Российской Федерации, использующих наряду с русским языком как государственным языком Российской Федерации государственный язык (государственные языки) республик, наименование государственного органа, органа местного самоуправления указывается на русском языке как государственном языке Российской Федерации и на государственном языке (государственных языках) республик в соответствии с законодательством республик в составе Российской Федерации.

Наименование государственного органа, органа местного самоуправления на русском языке размещается:

• на бланках с угловым расположением реквизитов – слева, наименования государственного органа, органа местного самоуправления на государственном языке (государственных языках) республики – справа от наименования на русском языке;

• на бланках с продольным расположением реквизитов – сверху, наименования государственного органа, органа местного самоуправления на государственном языке (государственных языках) республики – под наименованием на русском языке.

5. Наименование структурного подразделения государственного органа, органа местного самоуправления

Указывается в бланках структурных подразделений в случае, если их использование установлено нормативными правовыми актами государственного органа или муниципальными правовыми актами, и указывается под наименованием государственного органа, органа местного самоуправления.

Собственные бланки по типу бланков структурных подразделений могут иметь координационные, совещательные, методические органыгосударственного органа, органа местного самоуправления

6. Наименование должности лица

Наименование должности лица – реквизит бланка должностного лица (руководителя, заместителей руководителя, иных должностных лиц государственного органа, органа местного самоуправления, имеющих право использовать бланки должностных лиц).

Наименование должности лица указывается под наименованием (полным, сокращенным) государственного органа, органа местного самоуправления.

7. Справочные данные о государственном органе, органе местного самоуправления

Указываются в бланках писем и включают: почтовый адрес государственного органа, органа местного самоуправления, номер(а) телефона(ов), факса, официальный адрес электронной почты, сетевой адрес и, при необходимости, другие сведения.

8. Наименование вида документа

Указывается на всех документах, за исключением деловых (служебных) писем, располагается под наименованием организации (структурного подразделения, должности).

При издании документа на бланке конкретного вида документа (приказа, постановления, протокола и др.) наименование вида документа является реквизитом бланка.

9. Дата документа

Соответствует дате подписания (утверждения) документа или дате события (в протоколах), зафиксированного в документе.

Дата документа записывается в последовательности: день месяца, месяц, год одним из двух способов:

• арабскими цифрами, разделенными точкой: 05.08.2020;

• словесно-цифровым способом: 5 августа 2020 г.

На документах, оформляемых на бланке, дата документа проставляется под реквизитами «наименование вида документа» (в бланках конкретных видов документов) и «справочные данные о государственном органе, органе местного самоуправления» (в бланках писем).

Датой документа, изданного совместно двумя или более организациями (должностными лицами), является дата подписания документа последней стороной.

10. Регистрационный номер документа –

цифровой или буквенно-цифровой идентификатор документа, состоящий из порядкового номера документа, который по усмотрению государственного органа, органа местного самоуправления может дополняться цифровыми или буквенными кодами (индексами) в соответствии с используемыми классификаторами (индексом дела по номенклатуре дел, кодом корреспондента, кодом должностного лица и др.).

На документе, составленном совместно двумя и более государственными органами, органами местного самоуправления, проставляются регистрационные номера, присвоенные каждым из них. Регистрационные номера отделяются друг от друга косой чертой и проставляются в порядке указания наименований государственных органов, органов местного самоуправления в заголовочной части или преамбуле документа.

11. Ссылка на регистрационный номер и дату поступившего документа

Реквизит используется в бланках писем, включает регистрационный номер и дату входящего (поступившего) документа, на который дается ответ.

Ссылка на регистрационный номер и дату поступившего документа располагается под реквизитами «дата документа» и «регистрационный номер документа».

В текст письма-ответа сведения о регистрационном номере и дате поступившего письма не включаются.

Ссылка на регистрационный номер и дату документа проставляется исполнителем при подготовке письма-ответа.

12. Место составления (издания) документа

Указывается в бланках документов, за исключением бланков деловых (служебных) писем (в бланке письма эта информация содержится в реквизите «справочные данные об организации»), а также внутренних информационно-справочных документов (докладных, служебных записок, заявлений и других).

Место составления (издания) документа не указывается, если оно входит в официальное наименование государственного органа, органа местного самоуправления.

Место издания указывается с учетом принятого административно-территориального деления: Москва, г. Новосибирск, г. Клин Московской области. При указании в качестве места составления (издания) документа городов федерального значения^[75] (Москва, Санкт-Петербург, Севастополь) слово «город» в виде графического сокращения «г.» не указывается.

13. Гриф ограничения доступа к документу

Реквизит проставляется в правом верхнем углу первого листа документа (проекта документа), приложений к нему при наличии в них информации, доступ к которой ограничен в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также на сопроводительном письме к таким документам.

В федеральных органах исполнительной власти, уполномоченном органе управления использованием атомной энергии и уполномоченном органе по космической деятельности при наличии в документе служебной информации ограниченного распространения в качестве грифа ограничения доступа на документах оформляется пометка «Для служебного пользования»^[76].

14. Адресат

Реквизит используется при оформлении деловых (служебных) писем, внутренних информационно-справочных документов (докладных, служебных, объяснительных записок, заявлений и др.).

Адресатом документа может быть государственный орган, орган местного самоуправления, государственная или негосударственная организация, группа организаций, структурное подразделение государственного органа, органа местного самоуправления, организации, должностное лицо, гражданин.

Реквизит «адресат» проставляется в верхней правой части документа (на бланке с угловым расположением реквизитов) или справа под реквизитами бланка (при продольном расположении реквизитов бланка). Строки реквизита «адресат» выравниваются по левому краю или выравниваются по ширине относительно самой длинной строки.

При адресовании документа руководителю (заместителю руководителя) государственного органа, орган местного самоуправления, организации указывается в дательном падеже наименование должности руководителя (заместителя руководителя) и наименование государственного органа, органа местного самоуправления, организации, фамилия, инициалы лица. Например:
 

Руководителю Федерального архивного агентства

Артизову А.Н.

При адресовании документов должностным лицам государственных органов, в которых предусмотрена военная или иная государственная служба, после должности указывают воинское или специальное звание. Например:
 

Наименование
государственного органа

Начальнику Департамента

(наименование)

генерал-майору полиции

Фамилия И.О.

Перед фамилией должностного лица допускается употреблять сокращение «г-ну» (господину), если адресат мужчина, или «г-же» (госпоже), если адресат женщина. Например:
 

Мэру Москвы

г-ну Собянину С.С.

Председателю Комитета
по делам молодежи

Законодательного Собрания

Республики (наименование)

г-же Симоновой С.С.

При адресовании письма в государственный орган, орган местного самоуправления, организацию указывается полное или сокращенное наименование государственного органа (организации) в именительном падеже. Например:
 

Федеральное архивное

агентство

или:

Росархив
 

При адресовании документа в структурное подразделение государственного органа, органа местного самоуправления, организации в реквизите «адресат» указывается в именительном падеже наименование организации, ниже – наименование структурного подразделения. Например:
 

Министерство цифрового развития, связи
и массовых коммуникаций Российской Федерации

Департамент электронного правительства

При адресовании письма руководителю структурного подразделения указываются: в именительном падеже наименование организации, ниже в дательном падеже наименование должности руководителя, включающее наименование структурного подразделения, фамилия, инициалы. Например:
 

Росархив

Руководителю Финансового управления

Фамилия И.О.

При рассылке документа типового содержания государственным органам, органам местного самоуправления, организациям или в структурные подразделения, адресат указывается обобщенно. Например:

Руководителям
территориальных органов
Федерального казначейства
в субъектах Российской Федерации

При рассылке документа не всем органам (организациям) или структурным подразделениям, под реквизитом «Адресат» в скобках указывается: «(по списку)». Например:

Руководителям федеральных органов исполнительной власти

(по списку)

Если письмо направляется, кроме основного адресата, для сведения еще нескольким адресатам, общее количество адресатов не должно превышать четырех (кроме процессуальных документов), при этом основной адресат указывается первым. Слово «Копия» перед вторым, третьим, четвертым адресатами не указывается.

При адресовании документа физическому лицу указываются: фамилия, инициалы лица в дательном падеже, почтовый адрес корреспондента. Например:

Фамилия И.О.

ул. Весенняя, д. 5, кв. 124,
Москва, 119235

Элементы почтового адреса указываются в последовательности, установленной Правилами оказания услуг почтовой связи^[77]:

а) для юридического лица – полное или сокращенное наименование (при наличии), для гражданина – фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

б) банковские реквизиты (для почтовых переводов, направляемых юридическому лицу или принимаемых от юридического лица);

в) название улицы, номер дома, номер квартиры;

г) название населенного пункта;

д) название района;

е) название республики, края, области, автономного округа (области);

ж) название страны (для международных почтовых отправлений);

з) почтовый индекс.

При отправке письма по электронной почте или по факсимильной связи (без досылки по почте) почтовый адрес не указывается. При необходимости может быть указан электронный адрес (номер телефона/факса). Например:

Министерство экономического развития
Российской Федерации

abcd@gov.ru

Почтовый адрес может не указываться в документах, направляемых в высшие органы власти, вышестоящие организации, подведомственные организации и постоянным корреспондентам (за исключением направления писем указанным адресатам в конвертах с прозрачными окнами).

15. Гриф утверждения документа

Проставляется на документе, утверждаемом непосредственно должностным лицом (руководителем или иным уполномоченным им должностным лицом) или распорядительным документом (указом, постановлением, приказом, распоряжением).

Гриф утверждения оформляется в правом верхнем углу первого листа утверждаемого документа. Строки реквизита выравниваются в пределах зоны, занятой реквизитом, по левому краю или по центру относительно самой длинной строки.

При утверждении документа непосредственно должностным лицом гриф утверждения включает слово «УТВЕРЖДАЮ», в именительном падеже наименование должности лица, включающее наименование государственного органа или органа местного самоуправления, собственноручную подпись должностного лица, его инициалы, фамилию и дату утверждения. Например:

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Федерального
архивного агентства

Подпись     А.Н. Артизов

Дата

При утверждении распорядительным документом гриф утверждения состоит из слова «УТВЕРЖДЕН» («УТВЕРЖДЕНА», «УТВЕРЖДЕНЫ» или «УТВЕРЖДЕНО»), согласованного с названием вида утверждаемого документа, наименования утверждающего документа в творительном падеже, его даты, номера. Например: 

                                                                    (Регламент)                           УТВЕРЖДЕН

приказом Федерального
архивного агентства

от 5 июня 2020 г. № 82

                                                                      (Правила)                              УТВЕРЖДЕНЫ

постановлением Федерального
архивного агентства

от 22 мая 2019 г. № 71

16. Заголовок к тексту

Заголовок к тексту – краткое содержание документа. Заголовок к тексту отвечает на вопрос «о чем?» (формулируется с предлогом «О» («Об») или на вопрос «чего?». Например:

приказ (о чём?) О создании аттестационной комиссии

письмо (о чём?) О предоставлении информации

акт (чего?) приема-передачи дел

протокол (чего?) заседания экспертной комиссии

В деловых (служебных) письмах заголовок к тексту оформляется под реквизитами бланка от границы левого поля, в нормативных правовых актах, распорядительных документах заголовок оформляется над текстом и выравнивается по центру относительно самой длинной строки. Например:
 

Об утверждении Положения о системе межведомственного
электронного документооборота

17. Текст документа

Текст документа должен быть составлен грамотно, ясно, понятно и по возможности кратко. Текст документа должен содержать достоверную и актуальную информацию, достаточную для принятия решений или их исполнения, и не должен допускать различных толкований.

Текст документа в государственных органах, органах местного самоуправления составляется на русском языке как государственном языке Российской Федерации, государственных языках республик в составе Российской Федерации и иных языках народов Российской Федерации, определяемых законодательством республик^[78].

В тексте документа не допускается употребление:

• просторечной и экспрессивной лексики;

• иноязычных заимствований при наличии эквивалентов на русском языке;

• обобщенных рассуждений, восклицаний, призывов, образных сравнений, эпитетов, метафор;

• аббревиатур и графических сокращений, кроме общепринятых или расшифрованных в тексте документа;

• ненормативной лексики.

В тексте документа, подготовленном на основании законодательных или иных нормативных правовых актов, ранее изданных распорядительных документов, указываются их реквизиты:

наименование документа, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, издавшего документ, дата документа, регистрационный номер документа, заголовок к тексту;

наименование государственного органа, органа местного самоуправления или должности лица, утвердившего документ, дата утверждения документа.

Текст документа может содержать разделы, подразделы, пункты, подпункты, нумеруемые арабскими цифрами, за исключением нормативных правовых актов, в которых разделы нумеруются римскими цифрами, а пункты – арабскими^[79]. Уровней рубрикации текста не должно быть более четырех.

Текст документа излагается:

• в постановлениях – от третьего лица единственного числа («… п о с т а н о в л я е т: …»

• в приказах, изданных единолично, – от первого лица единственного числа («… п р и к а з ы в а ю: …»);

• в постановлениях, приказах, изданных совместно двумя или более государственными органами, – от первого лица множественного числа («… п р и к а з ы в а е м: …») или от третьего лица множественного числа (п о с т а н о в л я ю т: …»;

• в протоколах заседаний – от третьего лица множественного числа («СЛУШАЛИ», «ВЫСТУПИЛИ», «ПОСТАНОВИЛИ» или «РЕШИЛИ»);

• в деловых письмах, оформленных на бланках организации, – от первого лица множественного числа (просим, направляем, предлагаем) или от третьего лица единственного числа («министерство не возражает…», «администрация считает возможным…»);

• в деловых письмах, оформленных на бланках должностных лиц, – от первого лица единственного числа («прошу…», «предлагаю…») или от третьего лица единственного числа («… департамент не располагает …», «… агентство готово рассмотреть…»);

• в докладных и служебных записках, заявлениях – от первого лица единственного числа («прошу…», «считаю необходимым…»);

• в документах, устанавливающих функции (обязанности), права и ответственность структурных подразделений, работников (положение, инструкция, регламент), а также содержащих описание ситуаций, анализ фактов и выводы (акт, справка), используется форма изложения текста от третьего лица единственного или множественного числа («отдел осуществляет функции…», «комиссия провела проверку…»).

Слова «постановляет», «приказываю» печатаются вразрядку и могут выделяться полужирным шрифтом.

При подготовке текста документа следует соблюдать правила написания официальных наименований, числительных и единиц измерения.

В текстах документов употребляются общепринятые аббревиатуры и графические сокращения.

При указании в тексте фамилии лица инициалы ставятся после фамилии.

В деловых (служебных) письмах используются:

• вступительное обращение:

  Уважаемый господин Председатель!

  Уважаемый господин Министр!

  Уважаемый господин Иванов!

  Уважаемая госпожа Петрова!

  Уважаемый Иван Петрович!

  Уважаемая Анна Николаевна!

  Уважаемые господа!

• заключительная этикетная фраза: «С уважением, …».

Наименование должности во вступительном обращении пишется с прописной буквы, в обращении по фамилии инициалы лица не указываются.

В текст документа могут включаться фрагменты, оформленные в виде таблицы или анкеты.

Страницы текста нумеруются арабскими цифрами по середине верхнего поля с отступом от края листа – 10 мм.

18. Отметка о приложении

Содержит сведения о документе (документах), прилагаемом (прилагаемых) к основному документу.

В сопроводительных письмах и иных информационно-справочных документах отметка о приложении оформляется под текстом от границы левого поля одним их следующих способов:

• если приложение названо в тексте:

  Приложение:   на 2 л. в 1 экз.
   

• если приложение не названо в тексте или если приложений несколько (указываются названия документов-приложений, количество листов и экземпляров каждого из них):

  Приложение:   1. Положение о Департаменте финансов на 5 л. в 1 экз.

                         2. Справка о кадровом составе Департамента финансов на 3 л. в 1 экз.
    

• если приложение (приложения) сброшюрованы или прошиты:

  Приложение:   Договор о сотрудничестве от 12 мая 2020 г. № 65 в 2 экз.
    

• если документ, являющийся приложением, имеет приложения с самостоятельной нумерацией страниц:

  Приложение:   письмо ФКУ «Государственный архив Российской Федерации» от 05.06.2020
                         № 02-6/172 и приложения к нему, всего на 5 л.
   

• если письмо направляется нескольким адресатам, а документ-приложение только первому из них:

  Приложение:   на 3 л. в 1 экз. только в первый адрес.
   

• если приложением являются документы, записанные на физически обособленный электронный носитель:

  Приложение:   DVD-R в 1 экз.
   

При этом на вкладыше (конверте), в который помещается носитель, указываются наименования документов, записанных на носитель, имена файлов, объем в байтах. Дополнительно может быть указан формат файла (docx, pdf, odt или иной).

При наличии приложений, подготовленных в форме электронных документов и пересылаемых по информационно-телекоммуникационной сети, отметку о приложении рекомендуется оформлять следующим образом (количество экземпляров при этом не указывается):

Приложение:   Аналитическая справка о … на 20 л., Справка_195.pdf, 55 Kb.

Если приложений несколько, они могут включаться в один архивный файл формата zip с указанием количества файлов, помещенных в архив, и их объема в байтах (с добавлением информации для восстановления не менее 5% от общего объема файла в формате zip). Например:

Приложение:   5 приложений в одном файле (имя файла с расширением zip) объемом (в байтах).
 

В распорядительных документах (постановлениях, решениях, приказах, распоряжениях), договорах, положениях, правилах, инструкциях и других документах отметка о приложении оформляется следующим образом:

• в тексте документа при первом упоминании документа-приложения в скобках указывается: …(приложение) или … (приложение 1); перед номером приложения допускается ставить знак номера: … (приложение № 1);

• на первом листе документа-приложения в правом верхнем углу указывается:

  Приложение № 2

  к приказу (Наименование государственного органа, органа местного самоуправления)

  от 15 августа 2020 г. № 112

В отметке о приложении может указываться сокращенное наименование государственного органа, органа местного самоуправления). Строки реквизита выравниваются по левому краю или центрируются относительно самой длинной строки.

Если приложением к распорядительному документу является нормативный правовой акт или иной документ, утверждаемый данным распорядительным документом, на первом листе приложения проставляется отметка о приложении (без ссылки на распорядительный документ) и гриф утверждения, в котором указываются данные распорядительного документа, которым утвержден документ-приложение. Например:

Приложение № 1

УТВЕРЖДЕНО

приказом (Наименование государственного органа, органа местного самоуправления)

от 18 мая 2020 г. № 67

Если одним распорядительным утверждается несколько документов, на каждом из них оформляются отметки о приложении, включающие гриф утверждения.

19. Гриф согласования документа

Проставляется на документах, согласованных органами власти, должностными лицами. Гриф согласования в зависимости от вида документа и особенностей его оформления может проставляться:

• на первом листе документа (если документ имеет титульный лист, ‒ на титульном листе) в левом верхнем углу на уровне грифа утверждения или под наименованием документа ближе к нижнему полю);

• на последнем листе документа под текстом;

• на листе согласования, являющимся неотъемлемой частью документа.

Гриф согласования состоит из слова «СОГЛАСОВАНО», должности лица, с которым согласован документ (включая наименование организации), его собственноручной подписи, инициалов, фамилии, даты согласования. Например:
 

СОГЛАСОВАНО
Руководитель Департамента
здравоохранения
Подпись И.О. Фамилия
Дата
 

Если согласование осуществляется совещательным, координационным методическим или иным органом, в грифе согласования указывается наименование органа, дата и номер протокола, в котором зафиксировано решение о согласовании. Например:
 

СОГЛАСОВАНО
Научно-техническим советом
…
(протокол от _______ №_____)
 

Если согласование осуществляется письмом, указываются вид документа, наименование органа, согласовавшего документ, дата и номер письма. Например:
 

СОГЛАСОВАНО
письмо Федерального архивного
агентства от _________ № ____

20. Виза

Виза является отметкой о внутреннем согласовании проекта документа, свидетельствует о согласии или несогласии должностного лица с содержанием проекта документа.

Виза включает наименование должности лица, визирующего документ, указанное в именительном падеже, подпись, расшифровку подписи (инициалы, фамилию) и дату визирования. Например:

Руководитель юридического отдела

Подпись   И.О. Фамилия

Дата

При наличии замечаний к документу визу оформляют следующим образом:

Замечания прилагаются.

Руководитель юридического отдела

Подпись   И.О. Фамилия

Дата

В государственных органах, органах местного самоуправления, применяющих СЭД, согласование может проводиться в электронной форме.

В документах, подлинники которых хранятся в государственном органе, органе местного самоуправления визы проставляют на последнем листе документа под подписью, на оборотной стороне последнего листа подлинника документа или на листе согласования (визирования), прилагаемом к документу.

В исходящих документах визы проставляются на экземплярах документов, помещаемых в дело.

При необходимости может применяться полистное визирование документа и его приложений.

21. Подпись

Подпись включает: наименование должности лица, подписавшего документ (при использовании бланка должностного лица наименование должности не указывается), личную подпись и ее расшифровку (инициалы и фамилию). Например:
 

Заместитель руководителя                           Подпись                           И.О. Фамилия
 

Если документ оформлен не на бланке, в наименование должности включается наименование организации. Например:
 

Заместитель руководителя
Федерального архивного
агентства                                                     Подпись                           А.В. Юрасов
 

Если документ (деловое письмо) оформлен на бланке письма государственного органа или органа местного самоуправления, но подписывается руководителем структурного подразделения (при наличии у него таких полномочий), в подписи указывается должность лица и наименование структурного подразделения. Например:
 

Руководитель Департамента
камеральных проверок                               Подпись                              И.О. Фамилия
 

При оформлении документа на бланке должностного лица должность этого лица в подписи не указывается. Например:
 

                                                                   Подпись                             И.О. Фамилия
 

При подписании документа несколькими должностными лицами, занимающими разное положение, их подписи располагаются одна под другой в последовательности, соответствующей статусу должности. Например:
 

Заместитель руководителя                            Подпись                            И.О. Фамилия

Главный бухгалтер                                       Подпись                            И.О. Фамилия
 

При подписании документа несколькими лицами равных должностей их подписи располагаются на одном уровне. Например:
 

Заместитель министра                                                Заместитель министра
по финансовым вопросам                                           по административным вопросам
Подпись   И.О. Фамилия                                             Подпись   И.О. Фамилия
 

В документах, подготовленных комиссией, в подписи указывается статус лица в составе комиссии. Например:
 

Председатель комиссии                             Подпись                        И.О. Фамилия

Члены комиссии                                        Подпись                        И.О. Фамилия

                                                                Подпись                         И.О. Фамилия
 

При подписании документа лицом, исполняющим обязанности руководителя, подпись оформляется с указанием статуса должностного лица в соответствии с приказом (распоряжением). Например:
 

И.о. директора Департамента
информационных технологий                       Подпись                      И.О. Фамилия

   или:

Исполняющий обязанности
директора Департамента
информационных технологий                        Подпись                     И.О. Фамилия
 

Слова «исполняющий обязанности» пишутся полностью или в виде графического сокращения «и.о.» (не: «временно исполняющий обязанности», «врио»).

При подписании документа лицом, имеющим право подписи в случае временного отсутствия руководителя, исправления в наименование должности и расшифровку фамилии подготовленного и согласованного проекта документа вносятся от руки или с использованием соответствующих штампов. Не допускается ставить косую черту, надпись «за» перед наименованием должности лица в подписи, если документ подписывает иное должностное лицо.

22. Отметка об электронной подписи

Реквизит используется для визуализации электронной подписи получателем документа при обмене электронными документами, подписанными усиленной квалифицированной электронной подписью.

Отметка об электронной подписи формируется и визуализируется программными средствами в соответствии с установленными требованиями^[80]. Например:

23. Печать

Печать заверяет подлинность подписи должностного лица на документах, удостоверяющих права лиц, фиксирующих факты, связанные с финансовыми средствами, а также на иных документах, предусматривающих заверение подписи печатью в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Документы федерального государственного органа заверяют печатью с воспроизведением Государственного герба Российской Федерации, государственного органа субъекта Российской Федерации – печатью с воспроизведением герба (геральдического знака) субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления – печатью с воспроизведением герба (геральдического знака) органа местного самоуправления.

Оттиск печати проставляется, не захватывая собственноручной подписи лица, подписавшего документ или на месте, обозначенном «МП» («Место печати»), если документ подготовлен на основе унифицированной формы (шаблона).

24. Отметка об исполнителе

Включает фамилию, имя и отчество исполнителя (ответственного исполнителя), номер его телефона, может дополняться наименованием должности исполнителя (работника, подготовившего проект документа), наименованием структурного подразделения и адресом электронной почты исполнителя.

Отметка об исполнителе оформляется на лицевой стороне последнего листа документа от границы левого поля или, при отсутствии места, – на оборотной стороне внизу слева. Например:
 

Иванов Иван Иванович, Контрольное управление, ведущий специалист
+7 (499) 900-00-00, Ivanov_II@gov.ru
 

Внутренними нормативными документами государственного органа, органа местного самоуправления может быть предусмотрено указание в качестве исполнителей документа руководителей структурных подразделений или иных должностных лиц.

Отметка об исполнителе может оформляться как нижний колонтитул и печататься шрифтом меньшего размера.

25. Отметка о заверении копии

Оформляется для подтверждения соответствия копии документа (выписки из документа) подлиннику документа. Отметка о заверении копии проставляется на свободном от текста месте под подписью (при ее наличии) или, при отсутствии свободного места на лицевой стороне документа, на обороте документа и включает: слово «Верно», наименование должности лица, заверившего копию; его собственноручную подпись; расшифровку подписи (инициалы, фамилию); дату заверения копии (выписки из документа). Например:
 

Верно
Зав. отделом государственной
службы, кадров и наград                                      Подпись                    И.О. Фамилия
Дата
 

Если копия выдается для представления в другой государственный орган, орган местного самоуправления или организацию, отметка о заверении копии дополняется записью о месте хранения документа (подлинника или заверенной копии), с которого была изготовлена копия, и заверяется печатью организации.

Подлинник документа находится в «Наименование государственного органа, органа местного самоуправления» в деле № 01-05 за 2019 г.»

На копиях многостраничных документов отметка о заверении копии проставляется на каждом листе документа или на последнем листе прошитого или скрепленного иным образом документа. Запись о месте нахождения подлинника проставляется только на последнем листе документа.

Для заверения копии документа, изготовленной на бумажном носителе, может использоваться штамп.

Копии электронных документов, направляемых по информационно-телекоммуникационным каналам (сети «Интернет», СЭД), заверяются электронной подписью руководителя организации или иного уполномоченного им лица и высылаются получателю с сопроводительным письмом в форме электронного документа.

Копии электронных документов на физически обособленных носителях высылаются получателю с сопроводительным письмом на бумажном носителе.

В сопроводительном письме к копиям электронных документов указывается:

• наименование информационной системы, в которой хранятся документы;

• наименования документов, копии которых направляются получателю;

• названия файлов документов с указанием форматов файлов и объема каждого файла в байтах;

• дата изготовления и заверения копии.

При этом на физически обособленном носителе несмываемым маркером указывается: «Приложение к письму от (дата) № …».

Копия электронного документа, представленная в виде документа на бумажном носителе, заверяется в порядке, установленном для заверения копий документов на бумажном носителе, с указанием, в какой информационной системе хранится электронный документ.

26. Отметка о поступлении документа

Служит для подтверждения факта поступления документа в государственный орган, орган местного самоуправления и включает дату поступления и входящий регистрационный номер документа. При необходимости отметка о поступлении может дополняться указанием времени поступления в часах и минутах и способа доставки документа (например, «Поступило по МЭДО»).

Отметка о поступлении документа может проставляться с помощью штампа (штампов).

27. Резолюция

Резолюция на документе – указание по исполнению документа. Резолюция оформляется на свободном месте рабочего поля документа, на бланке резолюции или вносится непосредственно в ЭРК документа в СЭД.

Резолюция должна включать: фамилию (фамилии), инициалы исполнителя (исполнителей), поручение по документу (конкретное задание по исполнению документа или формулировку цели рассмотрения документа), при необходимости – срок исполнения, подпись лица, вынесшего резолюцию, дату резолюции.

При указании нескольких исполнителей фамилия ответственного исполнителя указывается первой, подчеркивается или обозначается словом «отв.» («ответственный»).

28. Отметка о контроле

Отметка свидетельствует о постановке документа на контроль, проставляется штампом «Контроль» на верхнем поле документа.

Сведения о постановке на контроль электронного документа фиксируются в ЭРК.

29. Отметка о направлении документа в дело

Определяет место хранения документа после завершения работы с ним и включает: слова «В дело», индекс дела по номенклатуре дел, в которое помещается документ на хранение, с указанием года, должности лица, оформившего отметку, подписи, даты. Например:

В дело № 01-18 за 2020 г.

Зав. отделом аудита

Подпись         Дата

Отметка о направлении документа в дело может дополняться краткими сведениями о характере исполнения документа.

Сведения о деле, в которое включен электронный документ, фиксируется в ЭРК.

Приложение № 4

Примерный перечень утверждаемых документов

1. Акты (в случае, если это предусмотрено унифицированной формой акта или нормативными правовыми актами).

2. Графики работ, отпусков, сменности.

3. Должностные инструкции, должностные регламенты.

4. Инструкции (технологические, по технике безопасности и др.).

5. Классификаторы информации, документов.

6. Методические рекомендации, методические указания, методики.

7. Номенклатура дел организации.

8. Нормы и нормативы (времени, численности работников, расхода сырья и материалов, электроэнергии).

9. Описи дел (постоянного, временных (свыше 10 лет) сроков хранения и по личному составу).

10. Отчеты (о выполнении планов, программ и др.).

11. Перечни (должностей, организаций, видов информации, документов).

12. Планы (кроме оперативных).

13. Политики.

14. Положения.

15. Порядки.

16. Правила.

17. Программы.

18. Регламенты (в том числе административные).

19. Стандарты организации.

20. Структура и штатная численность.

21. Уставы.

22. Унифицированные формы документов.

23. Штатное расписание.

Приложение № 5

Примерный перечень документов, заверяемых печатью

1. Архивная справка.

2. Акты (приема законченных строительством объектов, оборудования, выполненных работ, списания, экспертизы).

3. Копии и выписки из документов, выдаваемых для представления в другие организации.

4. Образцы оттисков печатей и подписей работников, имеющих право совершать финансово-хозяйственные операции.

5. Поручения (бюджетные, банковские, пенсионные; платежные, инкассовые в банк на получение инвалюты со счетов, перевод валюты).

6. Представления и ходатайства (о награждении государственными наградами и премиями).

7. Реестры (чеков, поручений, представляемых в банк).

8. Сведения о трудовой деятельности работника.

9. Справки (о доходах физических лиц, о выплате страховых сумм, о балансовой стоимости основных фондов, по персонифицированному учету, оформлению страховых свидетельств, по запросам организаций, по документам, предоставляемым в суд, – по необходимости).

10. Трудовые книжки работников.

11. Удостоверения работников.

Приложение № 6

Подготовка и оформление проектов
законодательных актов Российской Федерации

1. Государственные органы, осуществляющие функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в установленной сфере деятельности, разрабатывают проекты федеральных законов во исполнение актов законодательства Российской Федерации, планов законопроектной деятельности Правительства и соответствующих поручений, а также в порядке законодательной инициативы.

2. Законопроекты, подготавливаемые для внесения в Правительство Российской Федерации, печатаются шрифтом № 15 на стандартных листах бумаги формата А4.

На первой странице законопроекта в пределах верхней и правой границ текстового поля проставляется пометка: «Вносится Правительством Российской Федерации». Пометка печатается через 1 интервал и выравнивается по левой границе.

На расстоянии межстрочного интервала 24 пт^[81] от пометки у правой границы текстового поля печатается слово «Проект».

3. Законопроект имеет следующие реквизиты:

Наименование вида акта – ФЕДЕРАЛЬНЫЙ КОНСТИТУЦИОННЫЙ ЗАКОН или ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН – отделяется от слова «Проект» межстрочным интервалом 42 пт, печатается прописными буквами размером шрифта № 22 и может быть выделено полужирным шрифтом. Выравнивается по центру.

Заголовок отделяется от предыдущего реквизита межстрочным интервалом 38 пт и печатается через 1 интервал, выделяется полужирным шрифтом и выравнивается по центру. Пишется с прописной буквы и отвечает на вопрос: «О чем?» издан закон или в нем приводится название кодекса (например: Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации). Точка в конце заголовка не ставится.

В заголовке законопроекта о внесении изменений в действующие законы необходимо называть причины внесения изменений или конкретную норму, в которую вносятся изменения, а в случае неоднократного изменения одной и той же нормы дополнительно указывать, в какой именно части она изменяется.

Например:

О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации
об административных правонарушениях
в связи с принятием Земельного кодекса Российской Федерации

или

О внесении изменений в пункт 2 статьи 855 Гражданского кодекса
Российской Федерации в части платежей в бюджет
и во внебюджетные фонды

Текст отделяется от заголовка межстрочными интервалами 36–48 пт и печатается через межстрочный интервал 24 пт.

Текстовая часть законопроекта может подразделяться на преамбулу и основную часть.

Основная часть текста законопроекта может подразделяться на части, разделы, подразделы, главы, параграфы, статьи.

Заголовки частей и разделов печатаются прописными буквами полужирным шрифтом и выравниваются по центру. Точка в конце заголовка не ставится. Номера проставляются римскими цифрами. Например:

РАЗДЕЛ I
ПРАВО СОБСТВЕННОСТИ И ДРУГИЕ ВЕЩНЫЕ ПРАВА

Подраздел имеет порядковый номер, обозначенный римскими цифрами, и наименование. Обозначение подраздела печатается с прописной буквы с абзацного отступа. Наименование подраздела печатается полужирным шрифтом.

Например:

Подраздел I. Общие положения об обязательствах

Главы нумеруются арабскими цифрами и имеют заголовки. Обозначение главы печатается с прописной буквы, с абзацного отступа. Заголовок главы печатается полужирным шрифтом в одну строку с обозначением номера, после которого ставится точка.

Например:

Глава 5. Права, обязанности и ответственность

Параграф обозначается знаком §, имеет порядковый номер, обозначенный арабскими цифрами и заголовок. Заголовок параграфа пишется с прописной буквы полужирным шрифтом в одну строку с обозначением номера параграфа, после которого ставится точка.

Например:

§ 1. Хозяйственные товарищества и общества

Статьи имеют сквозную нумерацию. Порядковый номер статьи обозначается арабскими цифрами. Обозначение статьи печатается с прописной буквы с абзацного отступа. Заголовок статьи печатается с прописной буквы полужирным шрифтом в одну строку с обозначением номера, после которого ставится точка.

Например:

Статья 33. Сертификация

В исключительных случаях статья может не иметь заголовка. При его отсутствии слово «статья» и номер выделяют полужирным шрифтом.

В зависимости от содержания статья может подразделяться на части, пункты, подпункты, абзацы. Части обозначаются арабскими цифрами с точкой. Нумерация пунктов осуществляется арабскими цифрами с закрывающей круглой скобкой. Подпункты обозначаются буквами русского алфавита с закрывающей круглой скобкой.

Подпись отделяется от текста межстрочным интервалом 36 пт и состоит из слов «Президент Российской Федерации». Слова «Президент» и «Российской Федерации» печатаются в 2 строки через один межстрочный интервал. Слова «Российской Федерации» печатаются от левой границы текстового поля, а слово «Президент» выравнивается по центру относительно этих слов.

Инициал имени и фамилия Президента Российской Федерации указываются при оформлении принятого закона в Государственной Думе.

Визы проставляются на лицевой стороне последнего листа законопроекта в нижней его части.

4. Оформление пояснительной записки к законопроекту. Пояснительная записка к законопроекту печатается шрифтом № 14 на стандартных листах бумаги формата А4 и имеет следующие реквизиты.

Наименование вида документа – печатается прописными буквами ниже границы верхнего поля страницы на 24 пт, выделяется полужирным шрифтом и выравнивается по центру.

Заголовок отделяется от предыдущего реквизита межстрочным интервалом 24 пт, печатается строчными буквами через 1 интервал, выделяется полужирным шрифтом и выравнивается по центру. Точка в конце заголовка не ставится.

В заголовке к тексту указывается полное название законопроекта, к которому подготовлена пояснительная записка. Например:

К проекту федерального закона «О внесении изменений в статью 1
Закона Российской Федерации «О подоходном налоге с физических лиц»

Текст отделяется от заголовка межстрочным интервалом 24–36 пт и печатается через интервал 18 пт на расстоянии 1,25 см от левой границы текстового поля.

Текст должен содержать обоснование необходимости принятия законопроекта, включающее развернутую характеристику законопроекта, его целей, основных положений, места в системе действующего законодательства, а также прогноз социально-экономических и иных последствий его принятия.

Образец оформления законопроекта прилагается.

Образец оформления законопроекта

Приложение № 7

Подготовка и оформление проектов актов (указов и распоряжений)
Президента Российской Федерации

1. Подготовка и оформление проектов актов (указов и распоряжений) Президента Российской Федерации осуществляется государственными органами в соответствии с порядком, установленным Президентом Российской Федерации, Администрацией Президента Российской Федерации, Правительством Российской Федерации.

2. Проекты актов Президента Российской Федерации и приложения к ним печатаются на стандартных листах бумаги А4 (210 x 297) шрифтом № 15. Верхнее поле документа устанавливается границами бланка. Левое поле – 2,75 см, правое – 2,25 см и нижнее – не менее 2 см. При оформлении проекта акта на двух и более страницах верхнее поле второй и последующих страниц составляет не менее 2,5 см.

3. Проекты актов Президента Российской Федерации имеют следующие реквизиты: наименование вида акта (Указ Президента Российской Федерации или распоряжение Президента Российской Федерации), заголовок и текст.

Заголовок печатается на расстоянии не менее 9 см от верхнего края листа, пишется с прописной буквы, выделяется полужирным шрифтом. Точка в конце заголовка не ставится. Заголовок, состоящий из двух и более строк, печатается через 1 межстрочный интервал.

Начало и конец каждой строки заголовка центрируются относительно слов «Президент Российской Федерации». В отдельных распоряжениях Президента Российской Федерации заголовок может отсутствовать.

Текст отделяется от заголовка дополнительным интервалом 24 пт и печатается через интервал 18 пт^[82].

Текст печатается от левой границы текстового поля и выравнивается по левой и правой границам текстового поля. Первая строка абзаца начинается на расстоянии 1,25 см от левой границы текстового поля.

Текстовая часть может подразделяться на констатирующую часть – преамбулу и постановляющую часть (в распоряжении – распорядительную часть).

Преамбула в указах Президента Российской Федерации завершается словом «постановляю », которое печатается в разрядку.

Пункты в тексте нумеруются арабскими цифрами с точкой и заголовков не имеют.

Пункты могут разделяться на подпункты, которые могут нумероваться арабскими цифрами или строчными буквами с закрывающей круглой скобкой.

Все изменения и дополнения, вносимые в ранее принятый указ (распоряжение), должны соответствовать структуре основного нормативного акта.

При наличии приложений к указу (распоряжению) Президента Российской Федерации в тексте на них обязательно делается ссылка.

Допускается печатать прописными буквами и выделять шрифтом другой насыщенности фамилии при подготовке проектов указов (распоряжений) Президента Российской Федерации по вопросам награждения государственными наградами, присвоения почетных, воинских и специальных званий Российской Федерации (в других случаях не рекомендуется).

Подпись отделяется от текста дополнительным интервалом 32 пт и состоит из слов «Президент Российской Федерации», инициала имени и фамилии Президента Российской Федерации.

Слова «Президент» и «Российской Федерации» печатаются в две строки через 1 межстрочный интервал. От границы левого поля печатаются слова «Российской Федерации», а слово «Президент» центрируется относительно этих слов. Инициал имени и фамилия Президента Российской Федерации печатаются у правой границы текстового поля.

Место издания отделяется от подписи, как правило, дополнительным интервалом 48 пт межстрочными интервалами и печатается от границы левого поля: Москва, Кремль.

На распоряжениях место издания не печатается.

Дата проставляется после подписания документа, оформляется словесно-цифровым способом и отделяется от реквизита «Место издания» межстрочным интервалом 18 пт. Печатается от левой границы текстового поля.

Номер проставляется после подписания, печатается от левой границы текстового поля и отделяется от реквизита «Дата» межстрочным интервалом 18 пт.

К порядковому номеру распоряжения Президента Российской Федерации через дефис добавляются строчные буквы «рп».

Приложения к проектам указов и распоряжений Президента Российской Федерации оформляются на отдельных листах бумаги.

Размеры полей, шрифты и межстрочные интервалы при печатании приложений идентичны размерам, применяемым при печатании текстов указов (распоряжений).

Приложениями являются положения, регламенты, перечни, списки, графики, таблицы, образцы документов и др. Приложения визируются руководителем органа, внесшего проект.

Если в тексте дается ссылка «согласно приложению», то на первой странице приложения в правом верхнем углу пишется слово ПРИЛОЖЕНИЕ, ниже через межстрочный интервал 18 пт дается ссылка на указ или распоряжение Президента Российской Федерации. Все составные части реквизита выравниваются по центру относительно самой длинной строки и печатаются через 1 межстрочный интервал. При наличии нескольких приложений они нумеруются. Например:

      ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к Указу Президента

Российской Федерации

от             №      

Приложения заканчиваются чертой, расположенной по центру текста на расстоянии примерно трех межстрочных интервалов. Длина черты составляет 2–3 см.

При наличии в тексте акта формулировки «Утвердить» (прилагаемое положение, состав комиссии, перечень мероприятий и др.) на самом приложении в правом верхнем углу располагается слово УТВЕРЖДЕНО или УТВЕРЖДЕН со ссылкой на нормативный акт, его дату, номер. Например:

      УТВЕРЖДЕНО

Указом Президента

Российской Федерации

от             №      

Слова УТВЕРЖДЕНО и УТВЕРЖДЕН в приложениях согласуются в роде и числе с видом утверждаемого документа: положение ‒ УТВЕРЖДЕНО, программа ‒ УТВЕРЖДЕНА, мероприятия ‒ УТВЕРЖДЕНЫ.

Заголовок к тексту приложения печатается центрованным способом. Наименование вида документа ‒ приложения (первое слово заголовка приложения) выделяется прописными буквами, полужирным шрифтом и может быть напечатано в разрядку (П О Л О Ж Е Н И Е, П Е Р Е Ч Е Н Ь, С П И С О Ки др.). Межстрочный интервал между первой строкой заголовка и последующими строками может быть увеличен на 6 пт.

Заголовок приложения отделяется от даты и номера акта дополнительным интервалом 70 пт, интервалами от текста приложения – дополнительным интервалом 24 пт.

При наличии в тексте приложения нескольких разделов их заголовки печатаются центрованным способом (относительно границ текста). Точка в конце заголовка не ставится. Допускается выделять заголовки разделов полужирным шрифтом.

Текст приложения может быть оформлен в виде таблицы. Графы и строки таблицы должны иметь заголовки, выраженные именем существительным в именительном падеже. Подзаголовки граф и строк грамматически должны быть согласованы с заголовками.

Если таблицу печатают более чем на одной странице, заголовочная часть таблицы (наименование граф) повторяется на каждой странице.

Листы приложения нумеруются самостоятельно начиная со второго листа.

При наличии в тексте приложений ссылки на сноску она оформляется звездочкой или цифрой со скобкой. Текст сноски печатается через 1 межстрочный интервал в конце каждой страницы или после приложения в целом под чертой. После символа сноски ее текст печатается с прописной буквы. В конце текста сноски ставится точка.

На одной странице не должно проставляться более трех сносок.

В положениях, программах, уставах и других подобных документах разделы и главы нумеруются, как правило, римскими цифрами, а пункты и подпункты ‒ так же, как и в тексте указа (распоряжения) Президента Российской Федерации. В указанных документах их составные части (разделы, подразделы, пункты, подпункты) можно также нумеровать арабскими цифрами. Подразделы нумеруют в пределах раздела. Номер подраздела должен состоять из номера раздела и номера подраздела, разделенных точкой (например, 1.2.). Номер пункта должен состоять из номера раздела, подраздела и пункта, разделенных точками (например, 2.3.1.). Пункты при необходимости могут подразделяться на подпункты, которые должны иметь порядковую нумерацию в пределах каждого пункта (например, 1.2.2.1.).

Визы проставляются на оборотной стороне последнего листа проекта указа (распоряжения) в нижней его части.

На приложениях к проектам указов (распоряжений) визы проставляются также на оборотной стороне последнего листа приложения.

Образцы оформления проектов актов Президента Российской Федерации прилагаются.

Образец оформления проекта указа Президента Российской Федерации

Образец оформления проекта распоряжения Президента
Российской Федерации

Приложение № 8

Подготовка и оформление проектов актов (постановлений, распоряжений)
Правительства Российской Федерации

Подготовка и оформление проектов актов (постановлений и распоряжений) Правительства Российской Федерации проводится федеральными органами исполнительной власти в соответствии с порядком, устанавливаемым Правительством Российской Федерации.

Проект постановления или распоряжения Правительства Российской Федерации печатается на стандартном листе бумаги формата А4 шрифтом размером № 14. Проект акта имеет следующие реквизиты:

Наименование вида акта – постановление Правительства Российской Федерации или распоряжение Правительства Российской Федерации.

Дата акта отделяется от наименования вида акта, как правило, межстрочным интервалом 24 пт, оформляется словесно-цифровым способом, печатается центрованным способом, проставляется при подписании акта.

Номер печатается сразу после даты арабскими цифрами и состоит из знака № и порядкового номера, присваиваемого документу после его подписания, например, № 143.

К порядковому номеру распоряжения через дефис добавляется буква «р», например, № 153-р.

Место издания — отделяется от реквизитов «Дата» и «Номер» межстрочным интервалом 24 пт и оформляется центрованным способом.

Заголовок печатается на расстоянии не менее 10 см от верхнего края листа с прописной буквы, через один межстрочный интервал и выделяется полужирным шрифтом. Заголовок, как правило, отвечает на вопрос: о чем (о ком) издан документ. Точка в конце заголовка не ставится.

Текст отделяется от заголовка межстрочным интервалом 24-36 пт и печатается с интервалом 18 пт.

Текст печатается от левой границы текстового поля и выравнивается по левой и правой границам текстового поля. Первая строка абзаца начинается на расстоянии 1,25 см от левой границы поля.

Текст может подразделяться на констатирующую часть (преамбулу) и постановляющую часть (в распоряжениях — распорядительную).

Преамбула в проектах постановлений Правительства Российской Федерации завершается словами «Правительство Российской Федерации постановляет», последнее слово печатается полужирным шрифтом в разрядку.

Преамбула может отсутствовать, если предписываемые действия не нуждаются в разъяснении.

Постановляющая (распорядительная) часть проектов постановлений (распоряжений) Правительства Российской Федерации, как правило, подразделяется на пункты.

Пункты нумеруются арабскими цифрами с точкой и заголовков не имеют.

При наличии приложений к постановлению (распоряжению) Правительства Российской Федерации в тексте на них обязательно делается ссылка.

Подпись отделяется от текста межстрочным интервалом 36 пт и состоит из слов «Председатель Правительства Российской Федерации», инициала имени и фамилии Председателя Правительства Российской Федерации. Слова «Председатель Правительства» и «Российской Федерации» печатаются в две строки через 1 межстрочный интервал. Слова «Председатель Правительства» печатаются от левой границы текстового поля, а слова «Российской Федерации» центрируются относительно первой строки реквизита. Инициал имени и фамилия Председателя Правительства Российской Федерации печатаются у правой границы текстового поля.

Приложения к проектам актов (постановлений и распоряжений) Правительства Российской Федерации печатаются на отдельных листах бумаги и визируются.

Размеры полей, шрифты и межстрочные интервалы при печатании текста идентичны размерам, применяемым при оформлении текстов постановлений (распоряжений).

Порядок оформления приложений к проекту постановления (распоряжения) Правительства Российской Федерации аналогичен оформлению приложений к проектам указов (распоряжений) Президента Российской Федерации.

Визы проставляются на оборотной стороне последнего листа первого экземпляра (подлинника) проекта постановления (распоряжения) в нижней его части.

Если в тексте проекта акта Правительства Российской Федерации упоминаются ранее принятые акты Президента Российской Федерации или Правительства Российской Федерации, то делается ссылка на соответствующий официальный источник их опубликования, например: «(Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, № 14, ст. 2062)».

Если подготавливаемый акт Правительства Российской Федерации влечет за собой внесение изменений или дополнений в другие акты Правительства Российской Федерации, эти изменения или дополнения включаются в проект подготавливаемого акта или представляются в виде самостоятельного акта одновременно с ним.

Проект акта Правительства Российской Федерации по организации исполнения федерального закона или акта Президента Российской Федерации должен содержать ссылку на соответствующий федеральный закон или акт Президента Российской Федерации.

В проектах постановлений Правительства Российской Федерации употребляются полные официальные наименования органов и организаций, в проектах распоряжений — их сокращенные официальные наименования.

Документы (программы, положения, регламенты, планы, нормы и др.), которые предлагается утвердить подготавливаемым проектом акта Правительства Российской Федерации, в обязательном порядке прилагаются к данному проекту акта.

Проекты актов Правительства Российской Федерации представляются в Правительство Российской Федерации с сопроводительным письмом, в котором указывается основание внесения проекта акта, а также содержатся сведения о содержании и согласовании проекта акта или отсутствии согласования (с указанием причин). Сопроводительное письмо подписывается руководителем федерального органа исполнительной власти или лицом, исполняющим его обязанности. Проект акта визируется лицом, вносящим проект, и согласовывается в порядке, установленном Регламентом Правительства Российской Федерации.

Образцы оформления проектов актов Правительства Российской Федерации прилагаются.

Образец оформления проекта постановления Правительства Российской Федерации

Образец оформления проекта распоряжения Правительства Российской Федерации

Приложение № 9

Порядок оформления протоколов заседаний (совещаний)

Протокол составляется на основании записей, произведенных во время заседания (совещания), представленных тезисов, докладов и выступлений, справок, проектов решений и других материалов.

В государственных органах, органах местного самоуправления протоколы могут издаваться в полной форме или краткой форме, при которой опускается ход обсуждения вопроса и фиксируется только принятое по нему решение.

Текст полного протокола, как правило, состоит из двух частей: вводной и основной. В вводной части указываются фамилии и инициалы председателя (председательствующего), секретаря, лиц, присутствовавших на заседании, и, при необходимости, лиц, приглашенных на заседание. Если количество присутствующих превышает 15 человек, в вводной части протокола делается ссылка на список присутствующих, являющийся неотъемлемой частью протокола, например:

Присутствовали: 25 чел. (список прилагается).

Если в заседании (совещании) принимают участие представители разных государственных органов, органов местного самоуправления, организаций, указывается место работы и должность каждого лица. Многострочные наименования должностей присутствующих печатаются через один межстрочный интервал.

Вводная часть протокола заканчивается повесткой дня, содержащей перечень рассматриваемых вопросов, перечисленных в порядке их рассмотрения на заседании, с указанием докладчика по каждому рассматриваемому вопросу. Вопросы повестки дня формулируются с предлогом «о» («об»), печатаются от границы левого поля и нумеруются арабскими цифрами.

Основная часть протокола состоит из разделов, соответствующих пунктам повестки дня. Текст каждого раздела строится по схеме:

СЛУШАЛИ:

ВЫСТУПИЛИ:

ПОСТАНОВИЛИ: (или РЕШИЛИ:).

Основное содержание докладов и выступлений включается в текст протокола или прилагается к нему в виде отдельных материалов; в последнем случае в тексте протокола делается отметка «Текст выступления прилагается». Постановление (решение) в текст протокола вносится полностью в той формулировке, которая была принята на заседании; при необходимости приводятся итоги голосования: «За – …, против – …, воздержалось – …».

Содержание особого мнения, высказанного во время обсуждения, записывается в тексте протокола после соответствующего постановления (решения).

Текст краткого протокола также состоит из двух частей. В вводной части указываются инициалы и фамилии председателя (председательствующего), секретаря, а также инициалы и фамилии присутствовавших лиц.

Слово «Присутствовали» печатается от границы левого поля, подчеркивается, после слова ставится двоеточие. Ниже печатаются наименования должностей присутствовавших, а справа от наименования должностей – их инициалы и фамилии. Наименования должностей могут указываться обобщенно, например:
 

Присутствовали:

Заместитель Министра экономического
развития Российской Федерации                                            И.О. Фамилия

Заместители руководителя Росархива                                    И.О. Фамилия

…

В основной части протокола указывается номер вопроса в соответствии с повесткой дня, содержание вопроса и принятые решения.

Наименование вопроса нумеруется арабской цифрой и формулируется с предлогом «о» («об»), печатается центрованно, подчеркивается одной чертой ниже последней строки на расстоянии не более интервала. Под чертой указываются фамилии должностных лиц, выступивших при обсуждении данного вопроса. Фамилия основного докладчика указывается первой. Фамилии печатаются через 1 межстрочный интервал.

Ниже печатается принятое по вопросу решение.

Протокол подписывается председательствующим на заседании и секретарем. Датой протокола является дата заседания (совещания).

Протоколам присваиваются порядковые номера в пределах календарного года отдельно по каждой группе протоколов: протоколы заседаний коллегии, протоколы координационных, методических, экспертных советов и других органов. Протоколы совместных заседаний имеют составные номера, включающие порядковые номера протоколов организаций, принимавших участие в заседании.

Номера постановлений (решений), издаваемых на основании протоколов заседаний, могут состоять из номера протокола, номера рассматриваемого вопроса в повестке дня.

К номерам протоколов и постановлений (решений) могут прибавляться буквенные коды в соответствии с системой регистрации, принятой в государственном органе, органе местного самоуправления.

Копии протоколов при необходимости рассылаются заинтересованным организациям и должностным лицам в соответствии с указателем рассылки; указатель составляет и подписывает ответственный исполнитель структурного подразделения, готовившего рассмотрение вопроса. Доведение протоколов до заинтересованных лиц может осуществляться в электронном виде.

В отдельных случаях принятые решения могут доводиться до заинтересованных лиц в виде выписок из протоколов, которые оформляются на соответствующем бланке, подписываются председателем (председательствующим) и секретарем или заверяются по правилам заверения копий документов.

Протоколы печатаются на бланке протокола, общем бланке или стандартном листе бумаги формата A4 и имеют следующие реквизиты:

• наименование государственного органа, органа местного самоуправления – указывается полное официальное и сокращенное (в скобках) наименования государственного органа, органа местного самоуправления;

• вид документа – ПРОТОКОЛ (если протокол оформляется на общем бланке или стандартном листе бумаги, слово ПРОТОКОЛ печатается прописными буквами вразрядку, полужирным шрифтом размером № 17 и выравнивается по центру);

• вид заседания, совещания отделяется от предыдущего реквизита двумя межстрочными интервалами, печатается полужирным шрифтом и выравнивается по центру;

• место проведения заседания (совещания): указывается (при необходимости), у кого проводится совещание или в каком месте; печатается через 2 межстрочных интервала после реквизита «вид заседания, совещания» и выравнивается по центру;

• дата протокола;

• регистрационный номер протокола;

• текст протокола;

• подпись (подписи) – отделяется от текста 2–3 межстрочными интервалами и состоит из слова «Председатель», если заседание (совещание) проводилось под руководством коллегиального или совещательного (координационного, методического) органа, или наименования должности лица, председательствовавшего на заседании (совещании), секретаря, личной подписи (подписей), расшифровки подписей (инициалы и фамилия(и). В отдельных, установленных законодательством Российской Федерации случаях (например, протоколы аттестационных, конкурсных комиссий), подписываются всеми членами комиссии.

Подпись (подписи) печатается от левой границы текстового поля документа.

Образцы протоколов прилагаются.

Образец оформления полного протокола

Образец оформления краткого протокола

Приложение № 10

Образец оформления служебного письма

Приложение № 11

Примерный перечень нерегистрируемых входящих документов^[83]

1. Анкеты (резюме), направляемые в целях трудоустройства.

2. Бухгалтерские документы (бухгалтерская отчетность, счета, счета-фактуры, акты сверки взаиморасчетов, акты приемки-передачи основных средств, товарные накладные).

3. ГОСТы, технические регламенты, руководящие и другие документы по техническому регулированию и стандартизации.

4. Графики, наряды, заявки, разнарядки.

5. Документы (проекты документов), требующие подписания (согласования, утверждения) и последующего возврата.

6. Конкурсная документация.

7. Научно-техническая и проектная документация.

8. Корреспонденция, адресованная работникам организации с пометкой «Лично».

9. Отчеты о НИР.

10. Печатные издания (книги, журналы, газеты), каталоги, техническая литература, тематические и специальные сборники, плакаты.

11. Поздравительные письма и телеграммы, благодарственные письма и телеграммы, пригласительные билеты.

12. Прейскуранты.

13. Пригласительные билеты, приглашения.

14. Программы конференций, совещаний.

15. Рекламные материалы (письма, листовки, проспекты, буклеты).

16. Учебные планы, программы.

17. Формы и бланки, в том числе формы статистической и иной отчетности.

Приложение № 12

Типовые сроки исполнения документов в государственном органе,
органе местного самоуправления

Вид документа	Срок исполнения	Основание
Парламентский запрос (запрос Совета Федерации, Государственной Думы)	не позднее чем через 15 дней со дня получения парламентского запроса или в иной, установленный соответствующей палатой Федерального Собрания Российской Федерации срок	Часть 3 статьи 13 Федерального закона от 8 мая 1994 г. № 3-ФЗ «О статусе члена Совета Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации»
Запрос члена Совета Федерации, депутата Государственной Думы (депутатскому запросу)	не позднее чем через 30 дней со дня его получения или в иной, согласованный с инициатором запроса срок	Часть 3 статьи 14 Федерального закона от 8 мая 1994 г. № 3-ФЗ «О статусе члена Совета Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации»
Представление Счетной палаты Российской Федерации	в течение 30 дней со дня внесения представления в объект аудита (контроля)[84]	Часть 4 статьи 26 Федерального закона от 5 апреля 2013 г. № 41-ФЗ «О Счетной палате Российской Федерации»
Протест прокурора на противоречащий закону правовой акт	не позднее чем в 10-дневный срок с момента его поступления, а в случае принесения протеста на решение представительного (законодательного) органа субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления – на ближайшем заседании[85]	Часть 2 статьи 23 Федерального закона от 17 января 1992 г. № 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации»
Межведомственные запросы о представлении документов и (или) информации в целях предоставления государственных и муниципальных услуг	5 рабочих дней со дня получения запроса	Часть 3 статьи 7.2 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»
Жалоба на нарушение порядка предоставления государственной или муниципальной услуги	15 рабочих дней со дня регистрации жалобы	Часть 6 статьи 11.2 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»; постановление Правительства Российской Федерации от 16 августа 2012 г. № 840 «О порядке подачи и рассмотрения жалобна решения и действия (бездействие) федеральных органов исполнительной власти и их должностных лиц, федеральных государственных служащих, должностных лиц государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, государственных корпораций, наделенных в соответствии с федеральными законами полномочиями по предоставлению государственных услуг в установленной сфере деятельности, и их должностных лиц, организаций, предусмотренных частью 1.1 статьи 16 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», и их работников, а также многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг и их работников»
Жалоба на отказ органа, предоставляющего государственную услугу, его должностного лица, многофункционального центра, его должностного лица, работника, привлекаемой организации, ее работника в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок или в случае обжалования заявителем нарушения установленного срока таких исправлений	5 рабочих дней со дня регистрации	Пункт 15 постановления Правительства Российской Федерации от 16 августа 2012 г. № 840 «О порядке подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) федеральных органов исполнительной власти и их должностных лиц, федеральных государственных служащих, должностных лиц государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, государственных корпораций, наделенных в соответствии с федеральными законами полномочиями по предоставлению государственных услуг в установленной сфере деятельности, и их должностных лиц, организаций, предусмотренных частью 1.1 статьи 16 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», и их работников, а также многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг и их работников» (вместе с Правилами подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) федеральных органов исполнительной власти и их должностных лиц, федеральных государственных служащих, должностных лиц государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, а также Государственной корпорации по атомной энергии «Росатом» и ее должностных лиц)
Письменное обращение гражданина, организации	30 дней со дня регистрации (в исключительных случаях продление срока рассмотрения обращения не более чем на 30 дней)	Пункты 1, 2 статьи 12 Федерального закона от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации»
Письменное обращение гражданина, организации о фактах возможных нарушений законодательства Российской Федерации в сфере миграции	20 дней со дня регистрации	Пункт 1.1 статьи 12 Федерального закона № 59-ФЗ
Запрос государственного органа, органа местного самоуправления или должностного лица в связи с рассмотрением обращений граждан, организаций	15 дней	Часть 2 статьи 10 Федерального закона № 59-ФЗ
Запрос информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления	30 дней со дня регистрации, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации (с возможным продлением срока рассмотрения запроса не более чем на 15 дней)	Статья 18 Федерального закона от 9 февраля 2009 г. № 8-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления»
Запрос, не относящийся к деятельности государственного органа или органа местного самоуправления, в которые он направлен	в течение 7 дней со дня регистрации запроса (в государственный орган или орган местного самоуправления, к полномочиям которых отнесено предоставление запрашиваемой информации)	Статья 18 Федерального закона от 9 февраля 2009 г. № 8-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления»
Запрос органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля	не более 5 рабочих дней со дня поступления	Пункт 4 Правил направления запроса и получения на безвозмездной основе, в том числе в электронной форме, документов и (или) информации органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля при организации и проведении проверок от иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, в распоряжении которых находятся эти документы и (или) информация, в рамках межведомственного информационного взаимодействия, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 апреля 2016 г. № 323
Запрос Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации	не позднее 15 дней со дня получения запроса (если в самом запросе не установлен иной срок)	Часть 2 статьи 34 Федерального конституционного закона от 26 февраля 1997 г. № 1-ФКЗ «Об Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации»
Заключение Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации	месячный срок	Статья 35 Федерального конституционного закона от 26 февраля 1997 г. № 1-ФКЗ «Об Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации»
Обращение Общественной палаты	в течение 30 дней со дня его регистрации (в исключительных случаях продление срока рассмотрения не более чем на 30 дней)	Часть 1, 2 статьи 17 Федерального закона от 4 апреля 2005 г. № 32-ФЗ «Об Общественной палате Российской Федерации»
Запрос Общественной палаты Российской Федерации	не позднее чем через 30 дней со дня получения запроса (в исключительных случаях, по решению Общественной палаты, – не позднее чем через 14 дней)	Часть 3 статьи 24 Федерального закона от 4 апреля 2005 г. № 32-ФЗ «Об Общественной палате Российской Федерации»
Запрос Общественной палаты субъекта Российской Федерации	в течении 30 дней со дня регистрации запроса (в исключительных случаях продлевается не более, чем на 30 дней)	Часть 2 статьи 12 Федерального закона от 23 июня 2016 г. № 183-ФЗ «Об общих принципах организации и деятельности общественных палат субъектов Российской Федерации»
Запрос арбитражного управляющего	в течение 7 дней со дня получения запроса без взимания платы	Пункт 1 статьи 20.3 Федерального закона от 26 октября 2002 г. № 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)»
Запрос уполномоченного по правам предпринимателей	в срок, не превышающий 15 дней со дня получения соответствующего обращения	Федеральный закон от 7 мая 2013 г. № 78-ФЗ «Об уполномоченных по защите прав предпринимателей в Российской Федерации»

Приложение № 13

Форма номенклатуры дел структурного подразделения
государственного органа, органа местного самоуправления

Продолжение приложения № 13

Приложение № 14

Форма номенклатуры дел государственного органа,
органа местного самоуправления (сводной номенклатуры дел)

Продолжение приложения № 14

Приложение № 15

Порядок заполнения граф номенклатуры дел государственного органа,
органа местного самоуправления

Номенклатура дел государственного органа, органа местного самоуправления составляется по установленной форме (приложения № 14, 15 к настоящим Методическим рекомендациям).

В соответствии с пунктом 6.14 Правил делопроизводства в номенклатуру дел включаются заголовки дел, отражающие деятельность структурных подразделений государственного органа, органа местного самоуправления постоянно и временно действующих совещательных и координационных органов (коллегий, советов, комиссий и др.), в том числе документы, содержащие сведения ограниченного доступа (ограниченного распространения), регистрационные и учетные журналы, картотеки, базы данных, в необходимых случаях – копии документов.

Заголовки электронных дел включаются в номенклатуру дел по тем же правилам, что и заголовки дел на бумажном носителе.

Не включаются в номенклатуру дел периодические издания, книги, брошюры.

В графе 1 номенклатуры дел проставляются индексы каждого дела, включенного в номенклатуру. Индекс дела формируется в порядке, установленном инструкцией по делопроизводству государственного органа, органа местного самоуправления. Как правило, индекс дела состоит из установленного в государственном органе, органе местного самоуправления цифрового (буквенно-цифрового) обозначения (кода) структурного подразделения и порядкового номера заголовка дела в пределах раздела номенклатуры дел. Индексы дел обозначаются арабскими цифрами. Например: 12-05, где 12 – код структурного подразделения, 05 – порядковый номер заголовка дела в разделе номенклатуры дел.

В номенклатуре дел рекомендуется сохранять одинаковые индексы для однородных дел в пределах разных структурных подразделений; для переходящих дел индекс сохраняется.

В графу 2 номенклатуры дел включаются заголовки дел (томов).

В соответствии с пунктом 6.19 Правил делопроизводства заголовок дела должен в обобщенной форме отражать основное содержание и состав документов дела.

Заголовок дела должен отражать признак (признаки), по которому(ым) оно сформировано. Признаки, по которым строятся заголовки дел и примеры заголовков дел приведены в таблице 1.

Таблица 1. Признаки формирования заголовков дел

Основной признак	Значение признака	Пример заголовков
1) номинальный	указание в заголовке дела наименования вида документа(ов), включенных в дело / названия совокупности документов («переписка») / обобщенного названия «документы»* ________________________ * После слова «документы» в скобках перечисляются два-три названия видов документов, включенных в дело; слово «дело» используется, если в дело включаются разные по виду документы, но относящиеся к одному лицу или объекту	Приказы управления по основной деятельности Приказы министерства по налогам и сборам. Копии Распоряжения руководителя управления по основной деятельности Протоколы заседаний коллегии Управления ФНС по г. Москве Книги и регистры по бухгалтерскому учету Переписка с Главным управлением государственной службы и кадров о повышении квалификации служащих Переписка со средствами массовой информации Обращения граждан и переписка по их рассмотрению Документы (справки, расчеты, акты и др.) об организации и проведении экспертизы Дело общественного объединения, прошедшего государственную регистрацию
2) авторский	указание в заголовке дела названия автора(ов) документов (организации, структурного подразделения, совещательного или координационного органа, должностного лица и др.)	Планы работы коллегии министерства на 2019 год Протоколы заседаний Совета директоров общества Докладные записки руководителей структурных подразделений руководству общества
3) корреспондентский	указание в заголовке дела названия организации (организаций), должностных лиц и др., от которых получены документы, включенные в дело	Переписка с инспекциями ФНС по городу Москве по вопросам бухгалтерского учета и отчетности Переписка с предприятиями группы компаний «Северсталь» о поставке продукции
4) предметно-вопросный	отражение в заголовке дела краткого содержания документов дела	Журнал учета отказов в государственной регистрации общественных объединений Переписка по вопросам нотариата, адвокатуры и правовой помощи Документы (приказы, соглашения между нотариусами, заявления, письма-рекомендации) о передаче полномочий временно отсутствующих нотариусов
5) хронологический	указание даты (периода), к которому(ым) относятся документы дела	Штатное расписание Главного управления на 2019 г. Копия Планы работы Главного управления и его подразделений. Полугодовые Бухгалтерский баланс. Годовой Бухгалтерский баланс. Квартальный Расчеты сметы на 2019 г. по бюджетным ассигнованиям.
6) географический	включение в заголовок дела названия местности (территории), с которой связано содержание документов дела	Законодательные, иные нормативные правовые акты представительных и исполнительных органов власти города Москвы Отчеты образовательных учреждений общего профессионального образования Западного административного округа города Москвы
7) отметка «Копии»	указание на копийность документов дела; включается в любой заголовок дела, если в дело помещаются копии документов	Приказы общества по основной деятельности. Копии Приказы и распоряжения Минюста России по организации работы судебных приставов-исполнителей. Копии

Заголовок дела состоит из элементов, располагаемых в следующей последовательности: название вида дела (переписка, журнал и др.) или разновидности документов (протоколы, приказы и др.); название государственного органа, органа местного самоуправления, структурного подразделения или должностного лица (автор документа); название организации, которой будут адресованы или от которой будут получены документы (адресат или корреспондент документа); краткое содержание документов дела; название местности (территории), с которой связано содержание документов дела; дата (период), к которой относятся документы дела.

Если дело, включаемое в номенклатуру дел, состоит из одинаковых видов или разновидностей документов, в заголовке такого дела указывается наименование видов документов, например:

Приказы министерства по основной деятельности.

В заголовках дел, содержащих документы по одному вопросу, но не связанных последовательностью исполнения, в качестве вида дела употребляется термин «документы», а в конце заголовка в скобках указываются основные разновидности документов, которые должны быть сгруппированы в деле (обзоры, сводки, справки и т.д.), например:

Документы о рассмотрении обращений граждан (обзоры, сводки, аналитические справки).

В заголовках дел, содержащих переписку, указывается, с кем и по какому вопросу она ведется.

В заголовках дел, содержащих переписку с однородными корреспондентами, последние не указываются, а указывается их общее видовое название, например:

Переписка с архивными учреждениями о комплектовании Архивного фонда Российской Федерации научно-технической документацией.

В заголовках дел, содержащих переписку с разнородными корреспондентами, последние не перечисляются, например:

Переписка об организации семинаров и совещаний по вопросам документирования управленческой деятельности.

В заголовке дела указывается конкретный корреспондент, если переписка ведется только с ним, например:

Переписка с Федеральным архивным агентством о методике работы с документами и передаче их в состав Архивного фонда Российской Федерации.

При обозначении в заголовках дел административно-территориальных единиц учитывается следующее: если содержание дела касается нескольких однородных административно-территориальных единиц, в заголовке дела не указываются их конкретные названия, а указывается их общее видовое название, например:

Переписка с главами администраций областей о социальной защите населения.

Если содержание дела касается одной административно-территориальной единицы (населенного пункта), ее (его) название указывается в заголовке дела, например:

Переписка с филиалом РГАНТД (г. Самара) об использовании архивных документов при реконструкции технических объектов.

В заголовках дел, содержащих плановую или отчетную документацию, указывается период (квартал, год), на (за) который составлены планы (отчеты), например:

Годовые отчеты Административно-хозяйственного управления о работе автотранспорта.

Если дело будет состоять из нескольких томов или частей, то составляется общий заголовок дела, а затем при необходимости составляются заголовки каждого тома (части), уточняющие содержание заголовка дела.

Не рекомендуется употреблять в заголовке дела неконкретные формулировки («разные материалы», «общая переписка» и др.), а также вводные слова и сложные обороты.

Модели заголовков дел (примерные схемы описания состава и содержания документов в заголовке дела) приведены в таблице 2.
 

Таблица 2. Модели заголовков дел (примерные схемы описания состава
и содержания документов в заголовке дела)

Признак	Пример заголовка дела
1) Номинал (с указанием разновидности документа, дела)	Положение об инспекции Свидетельство о регистрации Личные карточки (форма Т-2) Личные дела
2) Номинал – автор	Протоколы заседаний Совета директоров общества Положения о структурных подразделениях Департамента культуры Бизнес-план общества
3) Номинал – автор – содержание	Приказы общества по личному составу Решения коллегии ФНС России по вопросам организации работы налоговых органов Инструкции и методические указания ФНС по вопросам налогообложения юридических и физических лиц Отчеты территориальных органов о выполнении финансового плана за 2018 год
4) Номинал – содержание	Видеозаписи о проведении специальных исполнительных действий Документы (справки, служебные записки, объяснительные записки и др.) о проведении служебных расследований Журнал регистрации поступающих документов Акты сверки взаиморасчетов Переписка по вопросам приема и перевода государственных гражданских служащих Следственные дела по особо тяжким преступлениям Обзоры о работе налоговых органов Предложения по совершенствованию налогового законодательства
5) Номинал – содержание – хронология (год / период)	Отчёт о результатах контрольной работы. Годовой (ф. № 2-НК) Отчет о доходах и расходах. Квартальный График повышения квалификации работников отдела на 1-е полугодие 2019 года
6) Номинал – хронология (год / период)	Штатное расписание на 2019 год; Номенклатура дел предприятия на 2019 год; Финансовый план. Годовой
7) Номинал – корреспондент – содержание	Аналитические справки работников отдела (кураторов) о результатах проверок работы групп розыска Переписка с территориальными органами о контрольно-надзорной деятельности Переписка с правоохранительными органами по вопросам основной деятельности инспекции
Номинал – корреспондент – территория – содержание	Переписка с территориальными органами Центрального Федерального округа об обучении и повышении квалификации работников
9) Номинал – автор – территория – содержание	Отчеты административных органов Северо-Восточного административного округа города Москвы о мероприятиях по предотвращению правонарушений

Порядок расположения заголовков дел внутри разделов и подразделов номенклатуры дел определяется степенью важности документов, составляющих дела, и их взаимосвязью. Вначале располагаются заголовки дел, содержащих организационно-распорядительную документацию.

Заголовки дел могут уточняться в процессе формирования и оформления дел.

Графа 3 номенклатуры дел «Количество дел (томов)» заполняется по окончании календарного года, в графе указывается количество фактически сформированных дел (томов).

В графе 4 указывается срок хранения дела, номера статей по перечню, а при его отсутствии – по типовой или примерной номенклатуре дел.

В графе 5 «Примечание» указываются названия перечней документов, использованных при определении сроков хранения дел, проставляются отметки о заведении дел (в том числе в электронном виде), о переходящих делах (например, переходящее с 2019 г.), о выделении дел к уничтожению, о лицах, ответственных за формирование дел, о передаче дел в другой государственный орган, орган местного самоуправления для продолжения и др.

Если в течение года в государственном органе, органе местного самоуправления возникают новые документированные участки работы и формируются соответствующие дела, они дополнительно вносятся в номенклатуру дел. Для вновь заводимых дел в каждом разделе номенклатуры оставляются резервные номера.

По окончании года в конце номенклатуры дел заполняется итоговая запись о количестве и категориях заведенных дел (томов).

Приложение № 16

Порядок формирования дел в государственном органе,
органе местного самоуправления, учета и хранения дел

При формировании дел в структурных подразделениях государственного органа, органа местного самоуправления необходимо учитывать особенности, характерные для отдельных категорий документов.

Правовые акты, распорядительные документы группируются в дела по видам и хронологии с относящимися к ним приложениями. Документы – основания к распорядительным документам включаются в отдельное дело.

Протоколы в деле располагаются в хронологическом порядке и по номерам.

Документы к заседаниям, совещаниям (проекты решений, справки, тезисы выступлений и др., не являющиеся приложениями к протоколам) группируются в отдельное дело^[86] (такие документы к протоколам, если они сгруппированы в отдельное дело (дела), систематизируются внутри дела по хронологии и порядку номеров протоколов).

Нормативные акты, утвержденные распорядительными документами, являются приложениями к ним и включаются в дело вместе с указанными документами (многостраничные приложения объемом 100 и более страниц могут выделяться в отдельный том дела).

Приказы, распоряжения по основной деятельности группируются отдельно от приказов, распоряжений по личному составу и приказов, распоряжений по административно-хозяйственной деятельности.

Приказы, распоряжения по личному составу формируются в дела в соответствии со сроками хранения^[87].

Планы, отчеты, сметы группируются отдельно от расчетов к ним; планы и отчеты группируются в дела того года, к которому они относятся по своему содержанию, независимо от времени их составления; планы, рассчитанные на несколько лет, формируются в дела по начальному году их действия; отчеты о выполнении таких планов формируются в дела по последнему году действия плана.

Документы информационного характера по исполнению правового акта Российской Федерации или субъекта Российской Федерации (справки, отчеты), находящемуся на контроле, подшиваются в заведенное на этот акт дело. В случае если на правовой акт дело не заводилось, то документы подшиваются в дело с перепиской постоянного хранения за текущий год.

Поручения Президента Российской Федерации и документы по их исполнению составляют единый комплекс документов и формируются в дела в хронологическом порядке по датам ответов.

Переписка группируется в дела по тематике и/или корреспондентам и систематизируется в хронологической последовательности: документ-ответ помещается за документом-просьбой (обращением, запросом); при возобновлении переписки по определенному вопросу, начавшейся в предыдущем году, документы включаются в дело текущего года с указанием индекса дела предыдущего года.

В отдельные дела по хронологии, в зависимости от вида документов, формируются копии принятых федеральных законов, актов Президента Российской Федерации, актов Правительства Российской Федерации и выписки из соответствующих протоколов заседаний Правительства Российской Федерации или его органов.

Все документы отчетного и информационного характера по исполнению акта Президента Российской Федерации или Правительства Российской Федерации, находящегося на контроле, подшиваются в заведенное на этот акт дело. Если на акт дело не заводилось, то документы подшиваются в дело переписки постоянного срока хранения за текущий год.

Документы в личных делах располагаются в хронологическом порядке по мере их поступления.

Лицевые счета по заработной плате работников группируются в отдельные дела и располагаются в них по алфавиту фамилий, имен и отчеств.

Обращения (предложения, заявления и жалобы) граждан и организаций по вопросам работы государственного органа, органа местного самоуправления, его структурных подразделений или подведомственных организаций и все документы по их рассмотрению и исполнению группируются отдельно от заявлений граждан по личным вопросам.

Электронные документы формируются в электронные дела в соответствии с номенклатурой дел; в номенклатуре дел указывается, что дело ведется в электронной форме. Отметка о том, что дело ведется в электронном виде, проставляется в графе «Примечание» номенклатуры дел.

Электронные документы после их исполнения или отправки подлежат хранению в СЭД государственного органа, органа местного самоуправления в течение сроков, предусмотренных для аналогичных документов на бумажном носителе.

Электронные документы независимо от их объема включаются в одно электронное дело без разделения на тома.

В случае если документы дела представлены на бумажном носителе и в форме электронных документов («гибридное дело»), документы на бумажном носителе подлежат оцифровке и включению в электронное дело. В дело, которое ведется на бумажном носителе, включаются только документы, созданные (поступившие) на бумажном носителе. В номенклатуре дел электронное дело и дело на бумажном носителе отражаются как два тома, имеющие один заголовок, индекс и срок хранения.

Формирование и хранение дел на бумажном носителе до передачи их в архив государственного органа, органа местного самоуправления или выделения к уничтожению осуществляется в Службе делопроизводства и/или в структурных подразделениях государственного органа, органа местного самоуправления по месту их формирования, электронных дел – в СЭД государственного органа, органа местного самоуправления.

После исполнения документов и окончания работы с ними они помещаются (подшиваются) в твердые обложки или папки-регистраторы для обеспечения физической сохранности. Дела считается заведенным с момента включения в него первого исполненного документа.

В структурных подразделениях государственного органа, органа местного самоуправления делопроизводители структурных подразделений обеспечивают сохранность документов и дел.

Для обеспечения сохранности и учета документов и дел, доступа к ним проводится комплекс работ:

• создание оптимальных технических (физических) условий хранения документов и дел;

• размещение дел;

• проверка наличия и состояния документов и дел;

• соблюдение порядка выдачи дел.

Дела размещают в рабочих комнатах или специально отведенных для этой цели помещениях на стеллажах, в шкафах, сейфах.

Дела для их учета и поиска располагаются вертикально, корешками наружу и в соответствии с номенклатурой дел. На корешках обложек дел указываются индексы по номенклатуре дел. Номенклатура дел или выписка из нее помещается на внутренней стороне шкафа или стойке стеллажа.

При поиске какого-либо документа вначале следует найти нужный заголовок дела, а затем по индексу дела – соответствующую папку на полке.

Дела документального фонда государственного органа, органа местного самоуправления, находящиеся на текущем хранении, подлежат учету. Как правило, перед передачей в архив государственного органа, органа местного самоуправления проводится проверка наличия и состояния документов и дел в целях установления фактического наличия дел и соответствия их количеству по номенклатуре дел.

Проверка наличия и состояния документов и дел проводится при перемещении дел, при возврате дел, при смене руководителя структурного подразделения, руководителя Службы делопроизводства, при реорганизации и ликвидации государственного органа, органа местного самоуправления или его структурного подразделения.

Проверка наличия проводится путем сверки статей номенклатуры дел с описанием дел на обложке, а физическое состояние дел определяется путем их визуального просмотра. Все обнаруженные недостатки фиксируются в акте проверки наличия и состояния дел.

В случае утраты документов и дел проводится служебное расследование, по результатам которого лицо, виновное в утрате, несет ответственность в установленном порядке.

Выдача дел работникам других структурных подразделений производится с разрешения руководителя Службы делопроизводства или руководителя структурного подразделения по месту хранения дела. Выдача дел во временное пользование в другое структурное подразделение подлежит учету.

Дела выдаются во временное пользование сотрудникам структурных подразделений на срок не более одного месяца и после его истечения подлежат возврату.

Иным государственным органам, органам местного самоуправления и организациям дела выдаются на основании их письменных запросов с разрешения руководителя государственного органа, органа местного самоуправления или иного уполномоченного им лица. Выдача дел подтверждается актом выдачи дел во временное пользование.

Приложение № 17

Форма описи дел структурного подразделения (постоянного срока хранения,
временных (свыше 10 лет) сроков хранения, по личному составу)

Продолжение приложения № 17

Приложение № 18

Форма описи электронных дел, документов структурного подразделения

Продолжение приложения № 18

Продолжение приложения № 18

Приложение № 19

Порядок составления описей дел
постоянного, временных (свыше 10 лет) сроков хранения,
по личному составу, электронных дел^[88]

В государственном органе, органе местного самоуправления в каждом структурном подразделении ежегодно составляются описи на дела постоянного хранения, временных (свыше 10 лет) сроков хранения, по личному составу, электронных дел. Описи дел составляются под методическим руководством архива государственного органа, органа местного самоуправления. По этим описям документы сдаются в архив государственного органа, органа местного самоуправления.

Опись дел структурного подразделения представляет собой перечень дел с самостоятельной валовой (порядковой) нумерацией дел. Основой составления описей дел является номенклатура дел.

Описи дел, подготовленные структурными подразделениями, служат основой для подготовки сводных описей дел государственного органа, органа местного самоуправления, которые готовит архив государственного органа, органа местного самоуправления и по которым он сдает дела на постоянное хранение в соответствующий государственный или муниципальный архив.

Описи дел структурных подразделений составляются по установленной форме (приложения № 17, 18 к настоящим Методическим рекомендациям) в двух экземплярах и представляются в архив государственного органа, органа местного самоуправления не позднее чем через один год после завершения дел в делопроизводстве.

В описях дел указывается полное (без сокращений) наименование структурного подразделения, в котором дела были сформированы и закончены делопроизводством.

Описательная статья описи дел структурного подразделения содержит следующие элементы:

• порядковый номер дела (тома) по описи;

• индекс дела (тома);

• заголовок дела (тома);

• дата дела (тома);

• количество листов в деле (томе) или объем в Мб в описи электронных дел, документов;

• срок хранения дела (тома).

Перед внесением заголовков дел в опись дел проверяется качество формирования и оформления дел.

В опись электронных дел, документов дополнительно включается приложение к описи – реестр электронных документов (контейнеров электронных документов), в котором указываются сведения об электронных документах, включенных в каждое электронное дело.

При составлении описи дел соблюдаются следующие требования:

• заголовки дел вносятся в опись в соответствии с принятой схемой систематизации на основе номенклатуры дел;

• каждое дело вносится в опись под самостоятельным порядковым номером (если дело состоит из нескольких томов, то каждый том, в том числе сформированное в отдельный том приложение к делу, вносится в опись под самостоятельным номером);

• порядок нумерации дел в описи – валовый;

• порядок присвоения номеров описям структурных подразделений устанавливается по согласованию с архивом государственного органа, органа местного самоуправления;

• графы описи заполняются в точном соответствии с теми сведениями, которые вынесены на обложку дела;

• многотомные дела в опись вносятся по порядку номеров томов; при внесении в опись последнего тома после номера тома добавляется слово «Последний».

Графа описи «Примечания» используется для отметок о приеме дел, особенностях их физического состояния, о передаче дел другим структурным подразделениям со ссылкой на соответствующий акт, о наличии копий и др.

В конце описи вслед за последней описательной статьей заполняется итоговая запись, в которой указывается (цифрами и прописью) количество дел, числящихся по описи, первый и последний номера дел по описи, в описи электронных дел, документов – общий объем электронных дел в Мб.

Опись дел структурного подразделения подписывается руководителем подразделения государственного органа, органа местного самоуправления, согласовывается с руководителем Службы делопроизводства. При наличии в структурном подразделении экспертной комиссии опись дел до ее утверждения должна быть согласована с экспертной комиссией структурного подразделения.

Реестр электронных документов, являющийся приложением к описи электронных документов, подписывается составителем реестра с указанием должности, инициалов, фамилии.

Опись дел структурного подразделения организации составляется в двух экземплярах, один из которых передается вместе с делами в архив государственного органа, органа местного самоуправления, а второй остается в качестве контрольного экземпляра в структурном подразделении. В архив государственного органа, органа местного самоуправления также передается по экземпляру описей дел структурных подразделений в электронном виде в редактируемом формате для использования в дальнейшем для подготовки архивных описей дел, документов (годовых разделов).

При наличии в структурном подразделении экспертной комиссии опись дел составляется в трех экземплярах, так как один экземпляр описи передается в экспертную комиссию для рассмотрения и согласования.

Приложение № 20

Правила оформления дел и подготовки дел
к передаче на архивное хранение

Оформление дел на бумажном носителе, подлежащих передаче в архив государственного органа, органа местного самоуправления, предусматривает^[89]:

• подшивку документов в дело или переплет дела;

• нумерацию листов в деле;

• составление листа-заверителя дела;

• составление в необходимых случаях внутренней описи документов дела;

• оформление реквизитов обложки дела.

Обложка (титульный лист) дела постоянного, временного (свыше 10 лет) хранения и по личному составу оформляется по установленной форме (приложение № 22 к настоящим Методическим рекомендациям). Надписи на обложках дел (томов) следует выполнять чернилами, разборчиво, без сокращений. Если на обложку наклеивается титульный лист, изготовленный типографским или иным печатным способом, то надписи на нем также могут быть напечатаны. Титульный лист рекомендуется наклеивать с накладкой клея на всю поверхность листа с тем, чтобы под ним не образовывалось пустот.

На обложке дела указываются реквизиты:

• наименование государственного органа, органа местного самоуправления (фондообразователя);

• наименование структурного подразделения фондообразователя, делопроизводственный номер (индекс) дела (индекс дела по номенклатуре дел);

• заголовок дела;

• дата дела (тома);

• количество листов в деле;

• срок хранения дела и номер статьи по перечню;

• архивный шифр дела.

Реквизиты, проставляемые на обложке (титульном листе) дела, оформляются следующим образом:

• наименование государственного органа, органа местного самоуправления указывается полностью в именительном падеже с указанием официально принятого сокращенного наименования, которое указывается в скобках после полного наименования. В случаях, когда в течение года, за который оформляются дела, государственный орган, орган местного самоуправления был переименован (преобразован) и это не вызвало возникновения нового фондообразователя, под старым его наименованием пишется и новое наименование;

• наименование структурного подразделения: записывается его название в соответствии с утвержденной структурой (если в течение года наименование структурного подразделения менялось или дело было передано в другой государственный орган, орган местного самоуправления или другое структурное подразделение, старое наименование заключается в скобки, новое наименование пишется под старым);

• делопроизводственный номер (индекс) дела: проставляется цифровое обозначение (индекс) дела по номенклатуре дел; если дело состоит из нескольких томов, то на обложке первого тома указывается количество томов этого дела, а на последующих томах – номер очередного тома, на последнем томе после его номера добавляется слово «последний»;

• заголовок (наименование) дела переносится из номенклатуры дел, в необходимых случаях в заголовок вносятся уточнения: номера приказов, протоколов и др. Если наименование дела не раскрывает содержание подшитых в нем документов («Разная переписка», «Переписка по общим вопросам» и т.п.), составляется новый заголовок дела, отражающий содержание подшитых в деле документов;

• дата дела: указываются год(ы) заведения и окончания дела в делопроизводстве. Датой дел, содержащих распорядительную документацию, а также для дел, состоящих из нескольких томов, являются крайние даты документов дела, то есть даты (число, месяц, год) регистрации (составления) самого раннего и самого позднего документов, включенных в дело. При этом число (два знака) и год (четыре знака) обозначаются арабскими цифрами, название месяца пишется словом. Если в дело включены документы (приложения и др.), даты которых выходят за крайние даты дела, то под датами дела, с новой строки делается об этом запись: «В деле имеются документы за … год(ы)». Даты дела могут не указываться на обложке дел, содержащих, например, годовые планы или отчеты, так как они отражаются в заголовках дел.

Для дел, сформированных из документов по номинальному признаку, то есть по видам документов (приказы, распоряжения, акты и др.), датой начала дела является дата подписания или утверждения самого раннего документа, а датой окончания – дата подписания (утверждения) самого позднего документа.

Датой дела, содержащего протоколы заседаний, является даты утверждения (если они утверждаются) или даты первого и последнего протоколов, включенных в дело.

Крайними датами личного дела являются даты подписания приказов о приеме (назначении) и увольнении (освобождении от должности) лица, на которое оно заведено. В случае смерти лица, на которое заведено личное дело, конечной датой является дата документа, подтверждающего смерть лица, или запись об этом сотрудника кадровой службы.

Для дел, содержащих переписку, датой начала дела является дата поступления первого входящего или дата первого исходящего документа, а датой окончания – дата самого позднего входящего или исходящего документа независимо от места нахождения их в деле.

Количество пронумерованных в деле листов проставляется на основании листа-заверителя дела, без учета количества листов внутренней описи документов дела и листа-заверителя дела.

Реквизит «Срок хранения дела и номер статьи перечня» переносится на обложку дела из соответствующей номенклатуры дел после сверки его со сроком хранения, указанным в перечне типовых документов или в перечне документов, образующихся в деятельности государственного органа, с указанием сроков хранения (при введении в действие новых перечней документов со сроками хранения старые записи зачеркиваются, а сверху или рядом пишутся новые данные). На делах постоянного хранения пишется: «Хранить постоянно».

Архивный шифр дела (состоит из номера фонда, номера описи и номера дела по описи) на обложках дел постоянного хранения проставляется чернилами в архиве государственного органа, органа местного самоуправления только после включения этих дел в годовые разделы сводных описей дел, документов, утвержденных ЭПК соответствующего федерального архива, ЭПК соответствующего уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере архивного дела или государственным (муниципальным) архивом в соответствии с предоставленными им полномочиями (до этого он проставляется карандашом).

На обложках дел постоянного хранения предусматривается место для наименования государственного (муниципального) архива, в который будут передаваться дела, кодов государственного (муниципального) архива и государственного органа, органа местного самоуправления по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО) и Общероссийскому классификатору органов государственной власти и управления (ОКОГУ).

Наименования фондообразователя и структурного подразделения, год и номер дела могут проставляться на обложке штампом.

В целях обеспечения сохранности и закрепления порядка расположения документов, включенных в дело, все его листы, кроме чистых, листа-заверителя и внутренней описи, нумеруются в развернутом виде арабскими цифрами, валовой нумерацией. Чистые листы из дела изымаются (без повреждения целостности дела) и уничтожаются. Листы нумеруются простым карандашом сверху вниз в возрастающем порядке номеров, начиная с первого. Цифры проставляются в правом верхнем углу листа, не задевая текста документов. Листы внутренней описи нумеруются отдельно.

Листы дел, состоящих из нескольких томов, нумеруются по каждому тому или части отдельно, начиная с первого. Приложения к делу, поступившие в переплете, оформляются как самостоятельные тома и нумеруются отдельно.

Документы с собственной нумерацией листов, в том числе печатные издания, нумеруются в общем порядке или сохраняют собственную нумерацию, если она соответствует порядковому расположению листов в деле.

Фотографии, чертежи, диаграммы и другие иллюстративные и специфические документы, представляющие самостоятельный лист в деле, нумеруются на оборотной стороне в левом верхнем углу.

Сложенный лист большого формата (формата A3, A2) разворачивается и нумеруется в правой части верхнего поля листа. При этом лист любого формата, подшитый за один край, нумеруется как один лист; а лист, сложенный и подшитый за середину, подлежит перешивке и нумеруется как один лист.

Лист с наглухо наклеенными документами (фотографиями, вырезками, выписками и др.) нумеруется как один лист; в нижней части или на обороте такого листа делается опись наклеенных на него документов. Во внутренней описи и в листе-заверителе в конце дела о таких листах делается оговорка. Например: «На листе 6 наклеено 5 фотографий согласно описи на обороте листа».

Карты и схемы, склеенные из нескольких листов, нумеруются как один лист. На таких листах на обороте или свободном от текста месте указывается количество листов в склейке. Во внутренней описи и в листе-заверителе дела о таких листах делается оговорка. Например: «Лист 7 – карта-склейка из 10 листов».

Если к документу (листу) подклеены одним краем другие документы (вставки текста, переводы, вырезки, справки и др.), то каждый документ нумеруется отдельно, очередным порядковым номером.

Подшитые в дело конверты с вложениями нумеруются: вначале конверт, а затем очередным номером каждое вложение в конверте. Наиболее ценные в историческом и художественном отношении документы (чертежи, рукописи, графика и др.) не подшиваются, а вкладываются в конверты.

Если в нумерации листов допущено много ошибок, все дело нумеруется заново. При этом старые номера зачеркиваются одной наклонной чертой и рядом ставится новый номер листа. В конце дела составляется новый лист-заверитель дела, при этом старый лист-заверитель зачеркивается, но сохраняется в деле; во внутреннюю опись также вносятся исправления или внутренняя опись составляется заново.

При наличии отдельных ошибок в нумерации листов в делах при подготовке их к сдаче в архив допускается по согласованию с архивом употребление литерных (с буквенными дополнениями) номеров листов.

После завершения нумерации листов составляется лист-заверитель дела (заверительная надпись), помещаемый в конце дела. Лист-заверитель составляется в деле на отдельном листе-заверителе дела по установленной форме (приложение № 23 к настоящим Методическим рекомендациям). В листе-заверителе цифрами и прописью указывается количество листов в данном деле, отмечаются особенности отдельных документов (чертежи, фотографии, рисунки и др.) и физического состояния документов (помарки, неразборчивый текст, порванные листы и др.).

Лист-заверитель подписывается его составителем с указанием должности, расшифровки подписи и даты составления.

Для учета документов определенных категорий постоянного и временных (свыше 10 лет) сроков хранения, учет которых вызывается спецификой данной документации (особо ценные, личные дела, дела с документами ограниченного доступа и др.), составляется внутренняя опись документов дела (приложение № 24 к настоящим Методическим рекомендациям).

Внутренняя опись документов дела составляется также на объемные дела постоянного и временных (свыше 10 лет) сроков хранения, если они сформированы по разновидностям документов, заголовки которых не раскрывают конкретное содержание документов, в целях учета и более быстрого нахождения документов в деле. Во внутреннюю опись помимо документов, подшитых в дело, должны быть внесены и все относящиеся к ним приложения.

Листы внутренней описи подшиваются в начале дела. Если дело переплетено или подшито без внутренней описи документов, то составленная по установленной форме внутренняя опись наклеивается за верхний край к внутренней стороне лицевой обложки дела.

Необходимость составления внутренней описи документов дела отдельных дел определяется Инструкцией по делопроизводству государственного органа, органа местного самоуправления.

Внутренняя опись документов дела содержит сведения о порядковых номерах документов дела, их индексах, датах, заголовках и номерах листов дела, на которых расположен каждый документ. К внутренней описи документов дела составляется итоговая запись, в которой указывается цифрами и прописью количество включенных в нее документов, приложений к делу и количество листов внутренней описи.

При изменении состава документов дела (изъятии, включении документов, замене их копиями и др.) эти изменения отражаются во внутренней описи в графе «Примечание» со ссылками на соответствующие акты и при необходимости составляется новая итоговая запись.

Внутренняя опись документов дела подписывается составителем с указанием должности, расшифровки подписи и даты составления.

Документы в делах постоянного, временных (свыше 10 лет) сроков хранения и по личному составу подшиваются на четыре прокола прочными нитками в твердую обложку из картона или переплетаются с учетом возможности свободного чтения текста всех документов, дат, виз и резолюций на них. Текст не должен подходить к линии подшивки (переплета) ближе 2 см, а листы не должны выступать за края обложки. В случаях, когда текст на документе расположен близко к краю листа, к такому листу подклеивается полоска бумаги, за которую документ подшивается (переплетается) в дело.

Резолюции руководства, визы, составленные на отдельных листах, размещаются перед документом, к которому они относятся, и в таком порядке подшиваются в дело.

При подготовке дел к подшивке (переплету) проверяется правильность их формирования, оформления, металлические скрепления (булавки, скрепки) из документов удаляются.

В делах постоянного хранения подлежат изъятию дублетные экземпляры документов, черновики, неоформленные копии документов и не относящиеся к вопросу документы с временными сроками хранения.

Дела постоянного хранения, состоящие из документов особой научно-исторической, художественной и иной ценности или неформатных документов (карты, схемы, планы, чертежи, фотоснимки и другие документы большого формата), в целях их сохранности и удобства пользования не подшиваются в дела, а хранятся сложенными в закрытых твердых папках с тремя клапанами и с завязками или в картонных футлярах (коробках) в качестве приложений к делам. На каждую папку (коробку) составляется внутренняя опись находящихся в ней документов.

Если в дело в ходе его формирования были подшиты документы с различными сроками хранения, то дело расшивается и формируются новые дела, исходя из сроков хранения документов. При этом документы с истекшими сроками хранения уничтожаются по актам в установленном порядке.

Обложки дел с документами, исполненными на стандартных листах, должны иметь размеры 229 x 324 мм. Обложки дел с документами, изготовленными на нестандартных листах, могут иметь размеры, соответствующие размерам подшитых в них листов.

Обложки дел с документами, имеющими длительные (25 и более лет) сроки хранения, должны быть изготовлены из твердого картона. Для обложек дел, сдаваемых на государственное хранение, применяется бескислотный картон.

Для предохранения документов от механической порчи на первом и последнем листах дела, тома перед прошивкой наклеиваются полоски тонкого картона, через которые и пропускается шнур.

При оформлении дел применять канцелярский (силикатный) клей, мучной и крахмальный клейстеры не допускается.

В соответствии с пунктами 7.12–7.13 Правил делопроизводства подготовка электронных документов к передаче в архив государственного органа, органа местного самоуправления осуществляется в соответствии с Правилами 2015 г., предусматривающими^[90]:

• подготовка электронных дел, документов к передаче в архив государственного органа, органа местного самоуправления осуществляется структурным подразделением – пользователем соответствующей информационной системы совместно со Службой делопроизводства и подразделением (работником), обеспечивающим функционирование информационной системы;

• при подготовке электронных документов, отобранных к передаче в архив государственного органа, органа местного самоуправления, выполняются следующие основные процедуры работы с документами:

• преобразование текстовых электронных документов в формат архивного хранения PDF/A-1 или иной формат по согласованию с архивом государственного органа, органа местного самоуправления, если электронный документ был создан или включен в систему в ином формате;

• формирование в информационной системе описей электронных дел, документов структурных подразделений;

• формирование в информационной системе государственного органа, органа местного самоуправления контейнеров электронных документов, включающих: контент и метаданные электронного документа, файлы электронных подписей, визуализированную копию текстового электронного документа в формате PDF/A-1 или ином формате по согласованию с архивом государственного органа, органа местного самоуправления;

• формирование в информационной системе государственного органа, органа местного самоуправления электронных дел, являющихся совокупностью контейнеров электронных документов или контейнером электронного документа;

• миграция электронных документов на физически обособленные материальные носители, если документы передаются в архив государственного органа, органа местного самоуправления не по информационно-коммуникационным каналам;

• проверка воспроизводимости электронных документов;

• проверка электронных документов на наличие вредоносных компьютерных программ;

• формирование транспортного контейнера, содержащего электронные дела, включенные в опись электронных дел, документов структурного подразделения (опись дел постоянного хранения, временных (свыше 10 лет) сроков хранения, дел по личному составу).

Приложение № 21

Форма акта о выделении к уничтожению архивных документов, не подлежащих хранению

Продолжение приложения № 21

Приложение № 22

Форма обложки дела

Приложение № 23

Форма листа-заверителя дела

Приложение № 24

Форма внутренней описи документов дела

---

[1] Приказ Федерального архивного агентства от 22 мая 2019 г. № 71 «Об утверждении Правил делопроизводства в государственных органах, органах местного самоуправления» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 27 декабря 2019 г., регистрационный № 57023; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 30 декабря 2019 г.).

[2] Указ Президента Российской Федерации от 22 июня 2016 г. № 293 «Вопросы Федерального архивного агентства» (вместе с «Положением о Федеральном архивном агентстве») (Собрании законодательства Российской Федерации. 2016. № 26. Ст. 4034; 2018. № 52. Ст. 8239).

[3] Федеральный закон от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 19, ст. 2060; 2018, № 53, ст. 8454) (далее – Федеральный закон № 59-ФЗ).

[4] Федеральный закон от 9 февраля 2009 г. № 8-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 7, ст. 776; 2018, № 1, ст. 7) (далее – Федеральный закон № 8-ФЗ).

[5] Федеральный закон от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179; 2020, № 31, ст. 5027).

[6] ГОСТ Р 7.0.8-2013. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Делопроизводство и архивное дело. Термины и определения. – М.: Стандартинформ, 2014.

[7] Управление документами. Термины и определения. Словарь. – М., ВНИИДАД, 2013. – 120 с.; Словарь видов и разновидностей современной управленческой документации / Росархив, ВНИИДАД. – М., 2014. [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://archives.gov.ru/sites/default/files/2014-slovar-upravl-documents.pdf.

[8] Электронный шаблон бланка – бланк документа в цифровой форме, используемый для создания документов в информационной системе; электронный шаблон документа – унифицированная форма документа используемая для создания документов в информационной системе и содержащая не только реквизиты бланка в цифровой форме, но и постоянные части текста документа.

[9] Интерактивная форма документа позволяет создавать электронный документ в информационной системе в процессе диалога с пользователем, при этом предполагается, что интерфейс содержит различные элементы управления (меню, командные кнопки, поля для ввода информации, списки), благодаря которым пользователь может формировать документ. Особенность документов, создаваемых на основе интерактивных форм, – их связь с базой данных, поскольку в процессе создания документа значительная часть информации выбирается из базы данных, а та часть информации, которая включается в документ как новая информация, становится частью базы данных.

[10] Федеральный конституционный закон от 25 декабря 2000 г. № 2-ФКЗ «О Государственном гербе Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 52, ст. 5021; 2017, № 52, ст. 7916).

[11] Постановление Правительства Российской Федерации от 27 декабря 1995 г. № 1268 «Об упорядочении изготовления, использования, хранения и уничтожения печатей и бланков с воспроизведением Государственного герба Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 2, ст. 123; 2018, № 13, ст. 1808).

[12] ГОСТ Р 7.0.97-2016 «Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Организационно-распорядительная документация. Требования к оформлению документов» (с Изменением № 1). – М.: Стандартинформ, 2018. Раздел 6 (далее – ГОСТ Р 7.0.97-2016).

[13] Образцы бланков документов приведены в Приложении Б к ГОСТ Р 7.0.97-2016.

[14] В настоящее время общий бланк выходит из употребления. Его используют государственные органы, органы местного самоуправления, применяющие исключительно бланки на бумажном носителе, изготавливаемые типографским способом. В государственных органах, органах местного самоуправления, не использующих бланки, изготовленные типографским способом, вместо общего бланка используются электронные шаблоны конкретных видов документов.

[15] ГОСТ Р 7.0.97-2016 устанавливает также, что документы длительных (свыше 10 лет) сроков хранения должны иметь левое поле не менее 30 мм. Это положение может быть учтено при разработке бланков тех видов документов, которые имеют длительные сроки хранения.

[16] Стандарт не называет конкретных гарнитур шрифтов, используемых при создании документов, в связи с тем, что постановлением Правительства Российской Федерации от 16 ноября 2015 г. № 1236 «Об установлении запрета на допуск программного обеспечения, происходящего из иностранных государств, для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (Собрание законодательства Российской Федерации от 23 ноября 2015 г. № 47 ст. 6600; 2019. № 15. Ст. 1754) введен запрет на использование органами государственной власти и органами местного самоуправления программ для электронных вычислительных машин и баз данных, происходящих из иностранных государств, а распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 июля 2016 г. № 1588-р утвержден план перехода федеральных органов исполнительной власти и государственных внебюджетных фондов на использование отечественного офисного программного обеспечения.

[17] Статья 16 Закона Российской Федерации от 25 октября 1991 г. № 1807-1 «О языках народов Российской Федерации» (Ведомости съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации от 12 декабря 1991 г., № 50, ст. 1740; Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5027).

[18] Межстрочный пробел (интервал), или интерлиньяж, – расстояние между строками в тексте, точнее, – расстояние между нижней и верхней линиями смежных строк. Межстрочный интервал измеряется в пунктах или интервалах. Межстрочный интервал и шаг письма (расстояние между соответствующими точками осевых линий двух смежных знаков, находящихся на одной строке) при создании документов устанавливает стандарт ИСО 4882:1979 «Офисные машины и оборудование для обработки данных. Интервалы между строками и знаками». Межстрочный интервал равен 4,233 мм (1/6 дюйма); шаг письма – 2,54 мм (1/10 дюйма).

[19] В делопроизводственной терминологии нет понятия «составная часть реквизита». Основываясь на практике документирования, можно предположить, что о составных частях реквизита можно говорить, например, при оформлении реквизита «Адресат» в случаях, если в составе этого реквизита указывается почтовый адрес корреспондента (номер телефона-факса или адрес электронной почты).

[20] Межбуквенный пробел – это незапечатанные промежутки между буквенными знаками, а межсловный пробел (апрош) – пробел, отделяющий одно слово от другого.

[21] Постановление Правительства Российской Федерации от 23 марта 2017 г. № 325 «Обутверждении дополнительных требований к программам для электронных вычислительных машин и базам данных, сведения о которых включены в реестр российского программного обеспечения, и внесении изменений в правила формирования и ведения Единого реестра российских программ для электронных вычислительных машин и баз данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, № 14, ст. 2062; 2018, № 12, ст. 1683).

[22] Раздел III Требований к организационно-техническому взаимодействию государственных органов и государственных организаций посредством обмена документами в электронном виде, утвержденных приказом Министерства связи и массовых коммуникаций Российской Федерации № 186 и Федеральной службы охраны Российской Федерации № 258 от 27 мая 2015 г. (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 22 сентября 2015 г., регистрационный № 38956; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 24 сентября 2015 г.) (далее – Приказ Минкомсвязи России и ФСО России № 186/258).

[23] Метаданные – данные, описывающие контекст, содержание, структуру документов и процессов управления ими во времени (ГОСТ Р ИСО 30300-2015 «Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Информация и документация. Системы управления документами. Основные положения и словарь». – М.: Стандартинформ, 2016).

[24] [Б] – реквизиты бланка документа; [<] – реквизиты, для которых на бланке проставляются отметки, показывающие место их расположения.

[25] Реквизит не используется в государственных органах, органах местного самоуправления; может использоваться в организациях, учредителями которых выступают государственные органы, органы местного самоуправления, при условии, что товарный знак (знак обслуживания) зарегистрирован в установленном порядке (см. Гражданский кодекс Российской Федерации, часть IV, статья 1480).

[26] Установленный в разделе порядок согласования проектов документов не распространяется на порядок согласования проектов нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти, порядок согласования которых установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 13 августа 1997 г. № 1009 «Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 33, ст. 3895; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 14 октября 2020 г.) (далее – постановление Правительства Российской Федерации № 1009).

[27] Федеральный закон от 6 апреля 2011 г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 15, ст. 2036; 2020, № 24 ст. 3740); пункты 5, 6 постановления Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2012 г. № 111 «Об электронной подписи, используемой органами исполнительной власти и органами местного самоуправления при организации электронного взаимодействия между собой, о порядке ее использования, а также об установлении требований к обеспечению совместимости средств электронной подписи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 8, ст. 1027; 2018, № 49, ст. 7600); от 25 июня 2012 г. № 634 «О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 27, ст. 3744; 2018, № 36, ст. 5623); от 25 августа 2012 г. № 852 «Об утверждении Правил использования усиленной квалифицированной электронной подписи при обращении за получением государственных и муниципальных услуг и о внесении изменения в Правила разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 36, ст. 4903; 2017, № 44, ст. 6523); постановление Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2014 г. № 1494 «Об утверждении Правил обмена документами в электронном виде при организации информационного взаимодействия» (Собрание законодательства Российской Федерации. 2015, № 1, ст. 284; 2018, № 49, ст. 7600).

[28] Нормативный правовой акт – официальный письменный документ, принятый (изданный) в определенной форме правотворческим органом в пределах его компетенции и направленный на установление, изменение или отмену правовых норм. В свою очередь, под правовой нормой принято понимать общеобязательное государственное предписание постоянного или временного характера, рассчитанное на многократное применение (постановление Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации от 11 ноября 1996 г. № 781-II ГД).

[29] Статьи 2, 43 Федерального закона Российской Федерации от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 40, ст. 3822; 2020, № 46, ст. 7214).

[30] Пункт11.2 Типового регламента взаимодействия федеральных органов исполнительной власти, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 января 2005 г. № 30 «О Типовом регламенте взаимодействия федеральных органов исполнительной власти» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, № 4, ст. 305; 2020, № 6, ст. 677).

[31] Постановление Правительства Российской Федерации № 1009.

[32] Приказ Минюста России от 23 апреля 2020 г. № 105 «Об утверждении Разъяснений о применении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 27 апреля 2020 г., регистрационный № 58222; Официальный интернет-портал правовой информации» (www.pravo.gov.ru), 27 апреля 2020 г.).

[33] Постановление Правительства Российской Федерации от 1 сентября 2012 г. № 877 «Об утверждении состава нормативных правовых актов и иных документов, включая программные, разрабатываемых федеральными органами исполнительной власти, которые не могут быть приняты без предварительного обсуждения на заседаниях общественных советов при этих федеральных органах исполнительной власти» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 37, ст. 4997; 2017, № 29, ст. 4374).

[34] Постановление Правительства Российской Федерации № 1009.

[35] Федеральный закон от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179; 2020, № 31, ст. 5027); постановление Правительства Российской Федерации от 16 мая 2011 г. № 373 «О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг» (вместе с Правилами разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций, Правилами разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг, Правилами проведения экспертизы проектов административных регламентов предоставления государственных услуг) (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 22, ст. 3169; 2018, № 46, ст. 7050).

[36] Федеральный закон от 6 октября 1999 г. № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 42, ст. 5005; 2020, № 29, ст. 4504).

[37] Статья 43 Федерального закона от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 40, ст. 3822; 2020, № 46, ст. 7214).

[38] Пункт 14 Разъяснений по применению Положения о порядке ведения федерального регистра нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации, утвержденных приказом Минюста России от 20 августа 2013 г. № 144 (зарегистрирован в Минюсте России 30 августа 2013 г.; рег. № 29854; Российская газета, 11 сентября 2013 г., № 202; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 17 октября 2019 г.).

[39] Проекты распорядительных документов (указов, приказов, распоряжений) по вопросам государственной (муниципальной) службы и кадров готовит кадровая служба государственного органа, органа местного самоуправления.

[40] Постановления Правительства Российской Федерации от 22 сентября 2009 г. № 754 «Об утверждении Положения о системе межведомственного электронного документооборота» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 39, ст. 4614; 2019, № 12, ст. 1314); от 25 декабря 2014 г. № 1494 «Об утверждении Правил обмена документами в электронном виде при организации информационного взаимодействия» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, № 1, ст. 284; 2018, № 49, ст. 7600) (далее – Постановление № 1494).

[41] К нерегистрируемым документам относятся документы, не требующие исполнения и не содержащие информации, используемой в справочных целях (бухгалтерские отчеты, счета, счета-фактуры, акты сверки взаиморасчетов, акты приемки-передачи основных средств, товарные накладные;, ГОСТы, технические регламенты, руководящие и другие документы по техническому регулированию и стандартизации; анкеты (резюме); графики, наряды, заявки, разнарядки; научные отчеты, научно-техническая и проектная документация; печатные издания (книги, журналы, газеты), каталоги, техническая литература, тематические и специальные сборники, плакаты; поздравительные письма и телеграммы, благодарственные письма и телеграммы, пригласительные билеты; формы документов, бланки и др. документы.

[42] Распоряжение Правительства Российской Федерации от 2 апреля 2015 г. № 583-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, № 15, ст. 2293).

[43] Постановление № 1494.

[44] Приказ Минкомсвязи России и ФСО России № 186/258.

[45] Перечни сведений о входящих, исходящих, внутренних документах, обращениях граждан, включаемых в СЭД государственного органа, органа местного самоуправления, установлены в разделе IV Правил делопроизводства.

[46] Приказ Минкомсвязи России и ФСО России № 186/258. Раздел III «Требований к организационно-техническому взаимодействию государственных органов и государственных организаций посредством обмена документами в электронном виде».

[47] Приказ Минкомсвязи России и ФСО России № 186/258. Раздел III «Требований к организационно-техническому взаимодействию государственных органов и государственных организаций посредством обмена документами в электронном виде».

[48] Приказ Минкомсвязи России и ФСО России № 186/258. Раздел III «Требований к организационно-техническому взаимодействию государственных органов и государственных организаций посредством обмена документами в электронном виде».

[49] Приказ Министерства связи и массовых коммуникаций Российской Федерации от 31 июля 2014 г. № 234 «Об утверждении Правил оказания услуг почтовой связи» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 26 декабря 2014 г., регистрационный № 35442), с изменениями, внесенными приказами Минкомсвязи России от 13 февраля 2018 г. № 61 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 28 марта 2018 г., регистрационный № 50545); от 13 ноября 2018 г. № 619 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 19 марта 2019 г., регистрационный № 54090); от 27 марта 2019 г. № 106 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 7 июня 2019 г., регистрационный № 54893).

[50] Приказ Минкомсвязи России и ФСО России № 186/258. Раздел III «Требований к организационно-техническому взаимодействию государственных органов и государственных организаций посредством обмена документами в электронном виде».

[51] Здесь и далее: в соответствии со справочником (классификатором) видов документов, к которому относится документ, включаемый в СЭД.

[52] Здесь и далее: включается в СЭД, если поступивший документ подписан усиленной электронной подписью.

[53] Указ Президента Российской Федерации от 28 марта 2011 г. № 352 «О мерах по совершенствованию организации исполнения поручений и указаний Президента Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 14, ст. 1880).

[54] Статья 191 Гражданского кодекса Российской Федерации: «Течение срока, определенного периодом времени, начинается на следующий день после календарной даты или наступления события, которыми определено его начало» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 32, ст. 3301; 2020, № 31, ст. 5021).

[55] Статья 193 Гражданского кодекса Российской Федерации: «Если последний день срока приходится на нерабочий день, днем окончания срока считается ближайший следующий за ним рабочий день» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 32, ст. 3301; 2020, № 31, ст. 5021).

[56] п. 6.1.1 Типового регламента взаимодействия федеральных органов исполнительной власти. Утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 19 января 2005 г. № 30 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, № 4, ст. 305; 2020, № 6, ст. 677).

[57] Информацию о результатах рассмотрения обращений граждан и организаций представляют также государственные и муниципальные учреждения, иные организации, осуществляющие публично значимые функции.

[58] Указ Президента Российской Федерации от 17 апреля 2017 г. №  171 «О мониторинге и анализе результатов рассмотрения обращений граждан и организаций» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, № 17, ст. 2545).

[59] ГОСТ Р 7.0.8-2013. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Делопроизводство и архивное дело. Термины и определения. – М.: Стандартинформ, 2013, п. 88.

[60] Правила организации хранения, комплектования, учета и использования документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов в органах государственной власти, органах местного самоуправления, организациях. Утв. приказом Министерства культуры Российской Федерации от 31 марта 2015 г. № 526 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 7 сентября 2015 г., регистрационный № 38830; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 10 сентября 2015 г.) (далее – Правила 2015 г.). Приложения № 25, 26.

[61] Примерное положение об экспертно-проверочной комиссии федерального государственного архива, утвержденное приказом Федерального архивного агентства от 13 июня 2018 г. № 62 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 15 июня 2018 г., регистрационный № 51357; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 7 августа 2018 г.).

[62] Пункт 4.18 Примерного положения об экспертно-проверочной комиссии уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере архивного дела, утвержденное приказом Федерального архивного агентства от 13 июня 2018 г. № 63 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 6 августа 2018 г., регистрационный № 51794; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 7 августа 2018 г.).

[63] Правил 2015 г.

[64] В соответствии с пунктом 4.1. Правил 2015 г. «документы по личному составу государственных гражданских служащих и муниципальных служащих, уволенных с государственной гражданской службы или муниципальной службы, передаются в архив организации по истечении 10 лет со дня увольнения».

[65] В соответствии с пунктом 4.2 Правил 2015 г. «В исключительных случаях по решению руководителя организации дела временных (до 10 лет включительно) сроков хранения передаются в архив организации по описям дел, документов или по номенклатуре дел.».

[66] Приказ Росархива от 11 апреля 2018 г. № 43 «Об утверждении примерного положения об экспертной комиссии организации» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 15 июня 2018 г., регистрационный № 51357; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 18 июня 2018 г.).

[67] Приказ Росархива от 25 февраля 2019 г. № 31 «Об утверждении примерного положения о центральной экспертной комиссии федерального органа государственной власти, иного федерального государственного органа» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 июня 2019 г., регистрационный № 55005; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 24 июня 2019 г.).

[68] Отметка «ЭПК» означает, что часть документов может быть отнесена к сроку хранения «постоянно».

[69] Пункт 4.11. Правил 2015 г.

[70] Формы описей дел постоянного хранения, временных (свыше 10 лет) сроков хранения, в том числе по личному составу, электронных документов, составляемых в структурных подразделениях государственного органа, органа местного самоуправления установлены Правилами 2015 г.

[71] Правила оформления реквизитов в государственных органах, органах местного самоуправления подготовлены в соответствии с ГОСТ Р 7.0.97-2016 с учетом специфики оформления документов в государственных органах, органах местного самоуправления.

[72] Федеральный конституционный закон от 25 декабря 2000 г. № 2-ФКЗ «О Государственном гербе Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 52, ст. 5021; 2017, № 52, ст. 7916).

[73] Федеральный закон от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 40, ст. 3822; 2020, № 46, ст. 7214). Статья 11.

[74] Указ. соч. Статья 9.

[75] Конституция Российской Федерации. Статья 65.

[76] Положение о порядке обращения со служебной информацией ограниченного распространения в федеральных органах исполнительной власти, уполномоченном органе управления использованием атомной энергии и уполномоченном органе по космической деятельности. Утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 1994 г. № 1233 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, № 30, ст. 3165; 2016, № 13, ст. 1833). Пункт 1.4.

[77] Правила оказания услуг почтовой связи, утвержденные приказом Министерства связи и массовых коммуникаций Российской Федерации от 31 июля 2014 г. № 234 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 26 декабря 2014 г., регистрационный № 35442; Российская газета, 31.12.2014, № 299 (опубликован без приложения); Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 10 июня 2019 г.).

[78] Закон Российской Федерации от 25 октября 1991 г. № 1807-1 «О языках народов Российской Федерации» (Ведомости съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации от 12 декабря 1991 г., № 50, ст. 1740; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 31, ст. 3804; 2014, № 11, ст. 1094). Ст. 16.

[79] Пункт 6 Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации, утв. постановлением Правительства Российской Федерации № 1009.

[80] Приказ Минкомсвязи России и ФСО России № 186/258.

[81] Пункт (сокращенно – пт, п) – принятая в издательском деле единица измерения, равная 1/72 дюйма (0,376 мм). Эта единица измерения используется в текстовых редакторах для обозначения размеров шрифтов и интервалов.

[82] Допускается уменьшение интервалов между реквизитами «Заголовок», «Текст», «Подпись» и «Место издания» при необходимости размещения текста проекта указа, распоряжения Президента Российской Федерации на одной странице.

[83] Если указанные документы поступили с сопроводительным письмом, письма регистрируются в порядке, установленном Инструкцией по делопроизводству государственного органа, органа местного самоуправления.

[84] Срок выполнения представления может быть продлен по решению коллегии Счетной палаты, но не более одного раза.

[85] При исключительных обстоятельствах, требующих немедленного устранения нарушения закона, прокурор вправе установить сокращенный срок рассмотрения протеста.

[86] В пункте 6.24 Правил делопроизводства формулировка абзаца 3 данного пункта («Документы к заседаниям (совещаниям) группируются в отдельное дело, если количество листов в деле с протоколами и приложениями к ним не превышает 250 листов») некорректна.

[87] В соответствии с Перечнем типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, с указанием сроков их хранения. Утв. приказом Росархива от 20 декабря 2019 г. № 236 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 6 февраля 2020 г., регистрационный № 57449; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 7 февраля 2020 г.) приказы, распоряжения по личному составу и документы (докладные записки, справки, заявления) к ним имеют сроки хранения 50/75 лет ЭПК и 5 лет.

[88] См. также пункты 4.31, 4.32. Правил 2015 г.

[89] Дела временных (до 10 лет включительно) сроков хранения подлежат частичному оформлению, при котором дела могут храниться в папках-скоросшивателях, мягких обложках, систематизация документов в деле не проводится, листы дела не нумеруются, листы-заверители дела не составляются. Реквизиты обложки дела заполняются по упрощенной схеме (без проставления архивного шифра, количества листов в деле).

[90] Пункт 4.34. Правил 2015 г.