Препарат асентра инструкция по применению взрослым

Описание препарата Асентра (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг) основано на официальной инструкции, утверждено компанией-производителем в 2009 году

Фармакологическое действие

—

антидепрессивное.

Асентра^® (Asentra^®)

💊 Состав препарата Асентра^®

✅ Применение препарата Асентра^®

Сертралин – мощный специфический ингибитор обратного захвата серотонина (5-НТ). Оказывает очень слабое влияние на обратный захват норадреналина и допамина. В терапевтических дозах сертралин блокирует захват серотонина в тромбоцитах человека. Не оказывает стимулирующего, седативного или антихолинергического и кардиотоксического действия у животных. В контролируемых исследованиях у здоровых добровольцев сертралин не вызывал седативного эффекта и не изменял психомоторные функции. В соответствии с его избирательным ингибированием захвата 5-HT сертралин не усиливает катехоламинергическую активность. Сертралин не обладает сродством к м-холинорецепторам, серотониновым, допаминовым рецепторам, адренорецепторам, гистаминовым, ГАМК- или бензодиазепиновым рецепторам. Длительное введение сертралина животным ассоциировалось с понижающей регуляцией рецепторов норадреналина в мозгу, как это наблюдалось и с другими клинически эффективными антидепрессантами и антиобсессивными препаратами.

Сертралин не продемонстрировал возможности злоупотребления. В плацебо-контролируемом двойном слепом рандомизированном исследовании сравнительного аддиктогенного потенциала сертралина, алпразолама и д-амфетамина у человека сертралин не дал положительных результатов в отношении субъективного действия аддиктогенного потенциала. Напротив, пациенты оценивали как алпразолам, так и д-амфетамин, значительно в большей степени, чем плацебо, по показателям наркотической зависимости, эйфории и аддиктогенного потенциала. Сертралин не вызывал стимуляции и тревоги, ассоциированных с д-амфетамином, или седативного эффекта и психомоторных нарушений, связанных с приемом алпразолама. Сертралин не выполняет функцию положительного стимула у макак-резусов, обученных самостоятельному введению кокаина, и не заменяет различительный стимул для д-амфетамина или пентобарбитала у макак-резусов.

Клиническая эффективность и безопасность

Основное депрессивное расстройство

Было проведено исследование, в котором участвовали амбулаторные пациенты с депрессией, которые ответили на лечение в конце первичной 8-недельной открытой фазы лечения сертралином в дозах 50-200 мг/сут. Эти пациенты (n=295) были рандомизированы для продолжения 44-недельного двойного слепого исследования сертралина в дозе 50-200 мг/сут или плацебо. У пациентов, принимавших сертралин, по сравнению с пациентами, принимающими плацебо, наблюдалось статистически значимое снижение частоты рецидивов. Средняя доза для завершивших суицид составляла 70 мг/сут. Процент пациентов, отреагировавших (определяемых как пациенты, у которых не случалось рецидивов) на лечение сертралином и плацебо, 83.4% и 60.8% соответственно.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Комбинированные данные трех исследований ПТСР общего числа пациентов в целом показали более низкую частоту ответа у мужчин по сравнению с женщинами. В двух положительных общих исследованиях реакция мужчин и женщин на лечение сертралином в сравнении с плацебо были почти одинаковыми (женщины: 57.2% против 34.5%; мужчины: 53.9% против 38.2%). Количество пациентов мужского и женского пола в объединенных исследованиях общего населения составляло соответственно 184 и 430, следовательно, результаты у женщин были более надежными, результаты мужчин соотносились с другими базовыми характеристиками (более частые случаи злоупотребления психоактивными веществами, более продолжительное лечение, источник травмы и т.д.), которые способствуют снижению эффективности.

Детское ОКР

Безопасность и эффективность сертралина (50-200 мг/сут) изучалась при лечении детей без депрессии (6-12 лет) и подростков (13-17 лет) с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). После одной недели однократного введения плацебо пациентам было назначено нерегулярное лечение сертралином или плацебо в гибкой дозе в течение 12 недель. Дети (6-12 лет) первоначально принимали дозу 25 мг. Пациенты в группе лечения сертралином показали значительное улучшение по сравнению с группой плацебо по шкале обсессивно-компульсивного синдрома Йель-Брауна СY-BOCS (p=0.005), глобальной шкале обсессивно-компульсивного синдрома Национального института психического здоровья США (р+0.019). Кроме того, наблюдалась тенденция к большему улучшению в группе сертралина, чем в группе плацебо по шкале общего клинического впечатления о тяжести заболевания CGI (p=0.089). Для CY-BOCS средний основной показатель и изменение основных показателей для группы плацебо составляли 22.25±6.15 и 3.4±0.82 соответственно, тогда как для группы сертралина средний основной показатель и изменение основных показателей составили 23.36±4.56 и -6.8±0.87 соответственно. При проведении процедуры множественных сравнений количество респондентов, определяемых как пациенты с 25%-м или более значительным снижением CY-BOCS (первичная оценка эффективности) от основного показателя до конечной точки, составляло 53% пациентов, получавших сертралин, по сравнению с 37% пациентов, получавших плацебо (р=0.03). Для этой педиатрической популяции отсутствуют долгосрочные данные о безопасности и эффективности. Для детей в возрасте до 6 лет данные отсутствуют.

Всасывание

У человека после приема препарата внутрь 1 раз/сут в дозе от 50 до 200 мг в течение 14 дней C_max сертралина достигаются через 4.5-8.4 ч после ежедневного приема препарата. Пища существенно не изменяет биодоступность таблеток сертралина.

Распределение

Примерно 98% циркулирующего лекарственного средства связывается с белками плазмы.

У сертралина показатели фармакокинетики линейны в диапазоне доз от 50 до 200 мг.

Метаболизм

Сертралин подвергается интенсивному метаболизму в печени при «первом прохождении». На основании клинических данных и данных in vitro можно сделать вывод, что сертралин метаболизируется несколькими путями, включая биотрансформацию посредством изоферментов CYP3A4, CYP2C19 и CYP2B6. Сертралин и его основной метаболит дезметилсертралин также являются субстратами P-гликопротеина in vitro.

Выведение

Т_1/2 сертралина составляет приблизительно 26 ч (диапазон 22-36 ч). С учетом конечного Т_1/2 происходит примерно двукратная кумуляция до достижения равновесной концентрации, которая достигается через одну неделю приема дозы 1 раз/сут. Т_1/2 N- десметилсертралина находится в диапазоне от 62 до 104 ч. Сертралин и N-десметилсертралин интенсивно метаболизируются в организме, а полученные метаболиты выделяются с мочой и калом в равных количествах. Только небольшое количество (<0.2%) сертралина в неизменном виде выводится с мочой.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Фармакокинетика сертралина изучалась у 29 педиатрических пациентов в возрасте 6-12 лет и 32 подростков в возрасте 13-17 лет. Пациенты получали постепенно увеличивающуюся до 200 мг суточную дозу в течение 32 дней: начинали лечение с дозы 25 мг с постепенным увеличением по 25 мг, либо с начальной дозы 50 мг и постепенным увеличением по 50 мг. Режимы дозирования по 25 мг и 50 мг имели одинаковую переносимость. В равновесном состоянии для дозы 200 мг уровни сертралина в плазме в группе 6-12 лет были примерно на 35% выше по сравнению с группой 13-17 лет и на 21% выше по сравнению с контрольной группой взрослых пациентов. Между мальчиками и девочками не было существенных различий в отношении клиренса. Поэтому для лечения детей, особенно при малом весе, рекомендуется низкая начальная доза и постепенное увеличение по 25 мг. Режим дозирования для подростков может быть такой же, как у взрослых.

Фармакокинетический профиль у подростков или пожилых пациентов существенно не отличается от профиля взрослых в возрасте 18-65 лет.

У пациентов с заболеванием печени Т_1/2 сертралина удлиняется, а AUC увеличивается в 3 раза.

У пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью не наблюдалось значительной кумуляции сертралина.

Уровни сертралина в плазме были на 50% выше у медленных метаболизаторов CYP2C19 по сравнению с быстрыми метаболизаторами. Клиническая значимость не ясна, титрование следует проводить в зависимости от клинического ответа.

Взрослым для лечения:

— основных депрессивных эпизодов и профилактики рецидивов основных депрессивных эпизодов;

— панических расстройств с или без агорафобии;

— обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР);

— социальных тревожных расстройств;

— посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР).

Детям в возрасте от 6 до 17 лет:

— для лечения обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР).

Сертралин следует принимать 1 раз/сут, утром или вечером, независимо от приема пищи.

Начальная терапия

Депрессии и ОКР: препарат назначают в дозе 50 мг/сут.

Паническое расстройство, ПТСР и социальная фобия: лечение следует начинать с дозы 25 мг/сут. Через неделю дозу следует увеличить до 50 мг/сут. Данный режим дозирования, как выяснилось, сокращает частоту побочных эффектов на ранней стадии лечения, характерных для панического расстройства.

Титрование

Если при лечении депрессии, ОКР, панического расстройства и ПТСР доза 50 мг оказалась недостаточной, эффект может быть достигнут при увеличении дозы. Изменение дозы следует проводить с минимальным интервалом в 1 неделю, вплоть до максимальной дозы 200 мг/сут. Изменение дозы следует производить не чаще 1 раза в неделю с учетом 24-часового T_1/2 сертралина.

Начальный эффект может наблюдаться уже в течение 7 дней. Однако для проявления полного терапевтического эффекта, особенно при ОКР, требуется более продолжительный период.

Поддерживающая терапия

При длительном лечении дозу следует поддерживать на минимальном эффективном уровне с последующей корректировкой в зависимости от терапевтического эффекта.

Депрессия

Длительное лечение может применяться для профилактики рецидивов депрессивных эпизодов тяжелой степени. В большинстве случаев рекомендуемая доза для профилактики рецидивов эпизодов тяжелой степени такая же, как при текущем эпизоде. Пациенты с депрессией должны находиться на лечении достаточный период времени, не менее 6 месяцев, чтобы быть уверенным в отсутствии симптомов.

Панические расстройства и ОКР

Продолжение лечения панических расстройств и ОКР следует регулярно оценивать, т.к. профилактика этих расстройств не описана.

Дети с ОКР

Применение сертралина у детей в возрасте от 13 до 17 лет следует начинать с дозы 50 мг/сут. Лечение пациентов с ОКР в возрасте от 6 до 12 лет следует начинать с дозы 25 мг/сут с увеличением дозы до 50 мг/сут через 1 неделю. Последующие дозы могут быть увеличены на 50 мг в случае необходимости, с интервалами не менее 1 недели в течение нескольких недель при отсутствии желаемого результата. Максимальная доза — 200 мг/сут. Тем не менее, как правило, следует принимать во внимание меньшую массу тела детей в сравнении с взрослыми при принятии решения увеличить дозу более 50 мг. Изменения дозы не должны осуществляться в интервале менее одной недели.

Эффективность препарата у детей с основными депрессивными расстройствами не доказана.

Данные о применении сертралина у детей младше 6 лет отсутствуют.

Пациенты пожилого возраста

Дозу препарата следует тщательно подбирать, т.к. пожилые пациенты могут быть более подвержены риску возникновения гипонатриемии.

Пациенты с нарушением функции печени

У пациентов с нарушением функции печени сертралин следует применять с осторожностью: следует уменьшать либо дозу сертралина, либо частоту приема. Сертралин не следует применять при тяжелой печеночной недостаточности по причине отсутствия клинических данных.

Пациенты с нарушением функции почек

У пациентов с почечной недостаточностью не требуется коррекция принимаемой дозы.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения сертралином

Следует избегать внезапного прекращения лечения сертралином. Дозу препарата следует снижать постепенно на протяжении не менее 1-2 недель для того, чтобы снизить риск появления реакций отмены. При возникновении симптомов непереносимости в результате снижения дозы или после прекращения лечения препаратом, следует рассмотреть возможность возобновления приема сертралина в предписанной дозе. Затем врач может продолжить снижение дозы, но более медленно.

Тошнота является наиболее частым побочным эффектом. При лечении социальных тревожных расстройств, сексуальная дисфункция (нарушения эякуляции) у мужчин встречались с частотой 14% в группе сертралина против 0% в группе плацебо. Эти побочные эффекты являются дозозависимыми и являются обратимыми при продолжении лечения.

Характер побочных эффектов был рассмотрен в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с ОКР, паническими расстройствами, ПТСР и социальными тревожными расстройствами и был схож с таковыми при клиническом исследовании пациентов с депрессией.

Таблица 1 отражает побочные реакции, наблюдаемые в постмаркетинговых исследованиях (частота неизвестна) и плацебо-контролируемых клинических испытаниях (наблюдавших в общей сложности 2542 пациентов, принимающих сертралин, и 2145 плацебо) при депрессии, ОКР, панических расстройствах, ПТСР и социальных тревожных расстройствах.

Некоторые побочные реакции на препарат в таблице 1 могут уменьшаться по интенсивности и частоте при продолжении лечения и, в общем, не приводят к прекращению терапии.

Таблица 1. Побочные реакции

Частота побочных реакций получена в плацебо контролируемых клинических испытаниях при депрессии, ОКР, панических расстройствах, ПТСР и социальных тревожных расстройствах. Объединен анализ и постмаркетинговый опыт (частота неизвестна).

Если побочное действие выявляется при депрессии, ОКР, панических расстройствах, ПТСР и социально тревожных расстройствах, совокупность терминов реклассифицируются по изучениям депрессии.

¹ Один случай новообразования был выявлен у пациента, получавшего сертралин в сравнении с отсутствием случаев в группе плацебо.

* Данные побочные реакции были зафиксированы в постмаркетинговых исследованиях.

** Для расчета использовалось общее количество пациентов в следующих комбинациях по полу: сертралин (1118 мужчин, 1424 женщин), плацебо (926 мужчин, 1219 женщин). Для ОКР только краткосрочные исследования в течение 1-12 недель.

*** Сообщалось о случаях суицидального поведения и попыток суицида в период лечения сертралином или в короткий период после его прекращения.

Симптомы отмены, выявленные при отмене лечения сертралином

Отмена сертралина (в частности резкая) зачастую приводит к симптомам отмены. Головокружение, нарушения чувствительности (включая парестезию), расстройства сна (включая бессонницу и чрезмерные сновидения), ажитация или беспокойство, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль являются наиболее частыми. В общем, данные явления проявляются от легкой до средней степени и являются самоограничивающими; как бы то ни было, у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или продолжительными. Поэтому если лечение сертралином более не требуется, рекомендуется постепенная отмена за счет снижения дозы.

Пациенты пожилого возраста

Прием ИОЗС и ИОЗСН, включая сертралин, может быть причиной возникновения гипонатриемии у пациентов пожилого возраста, которые являются группой повышенного риска развития данной побочной реакции.

Пациенты детского и подросткового возраста

Более 600 пациентов лечились сертралином, общий профиль побочных реакций был практически такой же, как в исследованиях у взрослых. Следующие побочные реакции были подтверждены контрольными клиническими исследованиями (n=281 пациентов, лечившихся сертралином).

Очень часто (≥1/10): головная боль, бессонница (21%), диарея (11%) и тошнота (15%).

Часто (≥1/100-<1/10): боль в груди, мания, пирексия, рвота, анорексия, аффективная лабильность, агрессия, ажитация, нервозность, расстройства внимания, головокружение, гиперкинезия, мигрень, сонливость, тремор, нарушение зрения, сухость во рту, диспепсия, ночные кошмары, утомляемость, недержание мочи, сыпь, акне, носовое кровотечение, метеоризм.

Нечасто (≥1/1000-<1/100): удлинение интервала QT на ЭКГ, попытки суицида, конвульсии, экстрапирамидные расстройства, парестезия, депрессия, галлюцинации, пурпура, гипервентиляция, анемия, нарушение функции печени, повышение активности АЛТ, цистит, простой герпес, наружный отит, боль в ушах, боль в глазах, мидриаз, недомогание, гематурия, пустулезная сыпь, ринит, травма, снижение веса, подергивания мышц, аномальные сны, апатия, протеинурия, поллакиурия, полиурия, боль в груди, нарушения менструального цикла, алопеция, дерматит, воспаление кожи, аномальный запах кожи, крапивница, бруксизм, гиперемия.

Частота неизвестна: энурез.

Другие эффекты

Эпидемиологические исследования, главным образом направленные на изучение эффектов у пациентов 50 лет и старше, выявили риск перелома костей у пациентов, принимающих ИОЗС или ТСА. Механизм данного явления не изучен.

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения «польза/риск» лекарственного препарата. Медицинским работникам следует сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях лекарственного препарата через национальные системы сообщения о нежелательных реакциях.

— повышенная чувствительность к активному веществу или другим компонентам препарата;

— совместное применение сертралина и необратимых ингибиторов МАО вследствие риска развития серотонинового синдрома, характеризующегося тревогой, тремором и гипертермией (не следует начинать прием сертралина, по меньшей мере, в течение 14 дней после прекращения лечения необратимыми ингибиторами МАО; прием сертралина следует прекратить не менее чем за 7 дней до начала лечения необратимыми ингибиторами МАО);

— совместное применение сертралина с пимозидом.

Беременность

Контролируемых исследований применения сертралина у беременных женщин не проводилось. Однако, согласно значительному количеству данных, доказательств того, что сертралин вызывает врожденные пороки развития, не выявлено. Исследования на животных показали возможность влияния на репродуктивную функцию, возможно связанную с токсическим действием со стороны матери и/или в связи с фармакодинамическим действием сертралина на плод.

Сообщалось, что применение сертралина во время беременности вызывает симптомы, сравнимые с реакцией отмены, у некоторых новорожденных, чьи матери принимали сертралин. Это явление также наблюдалось при приеме других антидепрессантов СИОЗС. Сертралин не рекомендуется при беременности, если только клиническое состояние женщины не достигло уровня, когда преимущество лечения, значительно превышает потенциальный риск.

Новорожденные должны быть обследованы, если мать принимала сертралин на поздних сроках беременности, в частности в III триместре. Следующие симптомы могут выявляться у новорожденных, если мать принимала сертралин на поздних сроках беременности: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, температурная нестабильность, трудности при кормлении, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперрефлексия, тремор, дрожь, раздражительность, заторможенность, постоянный плач, сонливость или нарушения сна. Эти симптомы могут быть связаны либо с серотонинергическими эффектами или с симптомами отмены. В большинстве случаев осложнения начинаются немедленно или вскоре (<24 ч) после родов.

Эпидемиологические данные указывают на то, что применение ИОЗС во время беременности, в частности на поздних сроках, может увеличить риск развития устойчивой легочной гипертензии у новорожденного (УЛГН). Оцениваемый риск составил приблизительно 5 случаев на 1000 беременностей. В общем подсчете риск составил 1-2 случая УЛГН на 1000 беременностей.

Период лактации

Опубликованные данные касательно уровня сертралина в грудном молоке показали, что небольшие количества сертралина и его метаболита N-десметилсертралина выделяются с грудным молоком. В сыворотке ребенка обнаружены, в большинстве случаев, незначительные, вплоть до неопределяемых значений, количества сертралина, за исключением одного младенца с уровнем сертралина в сыворотке около 50% от материнского уровня (но без значительного влияния на здоровье ребенка). На сегодняшний день не сообщалось о возникновении побочных реакций у детей, которые вскармливались матерями, принимавшими сертралин, хотя риск их проявления не может быть исключен. Использование у кормящих матерей не рекомендуется, но возможно, в тех случаях, когда, по мнению врача, польза от лечения превышает риск.

Фертильность

Данные у животных не показывали влияния сертралина на параметры фертильности. У людей сообщалось о случаях обратимого влияния ИОЗС на качество спермы. Влияние на фертильность у человека не изучено.

У пациентов с нарушением функции печени сертралин следует применять с осторожностью: следует уменьшать либо дозу сертралина, либо частоту приема.

Сертралин не следует применять при тяжелой печеночной недостаточности.

Препарат применяется у детей старше 6 лет с ОКР.

Данные о применении сертралина у детей младше 6 лет отсутствуют.

Серотониновый синдром (СС) или злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

Развитие потенциально опасных для жизни синдромов, таких как СС или ЗНС, может быть связано с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая лечение сертралином. Риск СС и НЗС возрастает при совместном использовании серотонинергических препаратов (включая триптаны), с препаратами, которые снижают метаболизм серотонина (включая необратимые ингибиторы МАО), антипсихотическими препаратами и другими антагонистами допамина. Пациентам требуется наблюдение на предмет появления симптомов СС и НЗС.

Переход от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС), антидепрессантов или антиобсессивных препаратов

Существует ограниченное количество контролируемых опытов, рассматривающих оптимальное время перехода от ИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов к сертралину. Разумное и осторожное медицинское исследование должно быть проведено, особенно при переходе с длительно действующих препаратов, таких как флуоксетин.

Другие серотонинергические лекарственные средства, например, триптофан, фенфлурамин и 5-НТ-агонисты

Совместно применять сертралин с другими препаратами, которые усиливают эффект серотонинергической нервной передачи, такими как триптофан или фенфлурамин или 5-НТ-агонисты, или с фитотерапией зверобоем (зверобоем продырявленным), необходимо осторожно или по возможности избегать в связи с угрозой фармакодинамического взаимодействия.

Пролонгирование интервала QT/желудочковая тахикардия типа «пируэт» (TdP)

Сообщалось о случаях пролонгирования интервала QT и желудочковой тахикардии типа «пируэт» во время пострегистрационного применения сертралина. Большинство сообщений приходилось на пациентов с другими сопутствующими факторами риска удлинения интервала QT/TdP. Поэтому сертралин следует использовать с осторожностью у пациентов с факторами риска пролонгирования интервала QT.

Стимуляция маниакального/гипоманиакального состояния

Маниакальные/гипоманиакальные симптомы могут наблюдаться у небольшого количества пациентов, получающих лечение антидепрессантами и антиобсессивными препаратами, включая сертралин. Таким образом, сертралин следует применять с осторожностью у пациентов с манией/гипоманией в анамнезе. Тщательное наблюдение врачом необходимо. Сертралин необходимо отменить у любого пациента, входящего в маниакальную фазу.

Шизофрения

Психические симптомы могут усугубляться у пациентов с шизофренией.

Эпилептические припадки

Эпилептические припадки могут возникать при терапии сертралином: следует избегать приема сертралина у пациентов с нестабильной эпилепсией; пациентам с контролируемой эпилепсией требуется тщательное наблюдение. Сертралин следует отменить при развитии эпилептических припадков.

Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение

Депрессия связана с возрастающим риском суицидальных мыслей, самоповреждений и суицида (суицид-ассоциированных событий). Риск присутствует вплоть до окончательной ремиссии. Улучшение может не наблюдаться в течение нескольких первых и более недель лечения, пациенты должны быть под тщательным наблюдением до наступления улучшения. Общий клинический опыт показывает, что риск суицида может возрасти на начальных стадиях выздоровления.

Другие психиатрические состояния, для которых сертралин рекомендован, также могут быть связаны с повышением риска суицид-ассоциированных событий. Кроме того, эти состояния могут сопутствовать большим депрессивным расстройствам. Такие же предосторожности необходимы при лечении пациентов с большими депрессивными расстройствами и при лечении пациентов с другими психиатрическими расстройствами.

Пациенты с суицид-ассоциированными событиями в анамнезе или пациенты, которые выражают высокий уровень суицидальных мыслей до начала лечения, попадают в группу более высокого риска возникновения суицидальных мыслей или попыток суицида и должны получать тщательное наблюдение в течение лечения. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал возрастание риска суицидального поведения в группе антидепрессантов в сравнении с плацебо у пациентов моложе 25 лет.

Тщательное наблюдение за пациентами, особенно в группе высокого риска, должно сопровождать медикаментозную терапию, особенно на ранних стадиях лечения и при последующих изменениях дозы. Пациентам (лицам, ухаживающим за пациентами) должны сообщать о необходимости выявления любых клинических ухудшений, суицидального поведения или мыслей и необычных изменений в поведении и обращаться за медицинской помощью незамедлительно при появлении таких симптомов.

Анормальное кровотечение/геморрагии

Имеются данные о патологических кожных кровоизлияниях, таких как кровоподтеки и пурпура и другие геморрагии, такие как желудочно-кишечные или гинекологические кровотечения, связанные с ИОЗС. Осторожность следует проявлять при лечении пациентов, принимающих ИОЗС совместно с препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов (например, антикоагулянты, атипичные антипсихотики и фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота и НПВП), также как и у пациентов с кровотечением в анамнезе.

Гипонатриемия

Гипонатриемия может возникать в результате лечения ИОЗС или ИОЗН, включая сертралин. Во многих случаях гипонатриемия возникает в результате синдрома неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ). Сообщалось о случаях выявления уровня натрия в сыворотке ниже 110 ммоль/л. Пожилые пациенты имеют более высокий риск развития гипонатриемии в связи с приемом ИОЗС или ИОЗН. Риск развития гипонатриемии выше у пациентов, принимающих диуретики, или у пациентов с гиповолемией. При развитии симптоматической гипонатриемии необходимо отменить прием сертралина и предпринять соответствующие терапевтические меры. Признаки и симптомы гипонатриемии включают головную боль, затруднение концентрации внимания, нарушение памяти, спутанность сознания, слабость и неустойчивость, что может привести к падению. Признаки и симптомы, связанные с более тяжелыми и/или острыми случаями, включают галлюцинации, обморок, судороги, кому, остановку дыхания, смертельный исход.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения сертралином

При прекращении лечения сертралином у пациентов зачастую развиваются симптомы отмены, особенно в случае внезапного прекращения лечения. В клинических исследованиях среди пациентов, лечившихся сертралином, случаи реакций отмены были отмечены у 23% прекративших прием против 12% продолжающих получать лечение сертралином.

Риск симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая длительность терапии, дозу и последовательность сокращения дозы. Головокружение, нарушения сенсорной чувствительности (включая парестезию), расстройства сна (включая бессонницу и кошмарные сновидения), ажитация и беспокойство, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль — наиболее часто отмечаемые реакции. В целом, такие симптомы носят слабый или умеренный характер; однако у некоторых пациентов они могут проявляться в тяжелой форме. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но такие симптомы очень редко регистрировались у пациентов, которые случайно пропускали прием препарата. В большинстве случаев эти симптомы самостоятельно проходят через 2 недели, хотя в некоторых случаях они могут быть длительными (2-3 месяца и более). Поэтому при прекращении лечения ркеомендуется постепенно уменьшать дозу сертралина в течение нескольких недель или месяцев, в соответствии с потребностями пациента.

Акатизия/психомоторная неустойчивость

Применение сертралина может приводить к развитию акатизии, характеризующейся субъективным неприятным или раздражающим беспокойством и потребностью двигаться чаще, невозможностью усидеть или устоять на месте. Такие симптомы чаще всего возникают в течение первых нескольких недель лечения. У пациентов с развитием данных симптомов повышение дозы нежелательно.

Применение при нарушении функции печени

Сертралин подвергается интенсивному метаболизму при «первом прохождении» через печень. Фармакокинетические исследования при многократном приеме у пациентов с легким стабилизированным циррозом выявили увеличенный Т_1/2 и приблизительно в 3 раза большие значения АUС и С_mах в сравнении со здоровыми лицами. Не было значительных изменений в связывании с белками плазмы у обеих групп. Применение сертралина у пациентов с заболеваниями печени должно осуществляться с осторожностью. Если сертралин применяется у пациентов с печеночной недостаточностью, необходимо использовать более низкую дозу или увеличивать интервалы между приемами. Сертралин не следует применять у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.

Применение при нарушении функции почек

Сертралин интенсивно метаболизируется и выделяется в неизменном виде с мочой. В исследовании пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью (КК 30-60 мл/мин или 0.5-1 мл/с) и умеренной и тяжелой почечной недостаточностью (КК 10-29 мл/мин или 0.167-0.483 мл/с) не было выявлено значительных изменений в фармакокинетических параметрах после многократного приема (AUC_0-24 или С_max) в сравнении с контролем. Дозирование сертралина не зависит от степени поражения почек.

Сахарный диабет

Лечение ИОЗС может нарушать гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом, возможно в связи с улучшением симптомов депрессии. Гликемический контроль должен тщательно проводиться у пациентов, принимающих сертралин, поэтому может потребоваться корректировка дозы инсулина или пероральных гипогликемических препаратов.

Применение у пациентов пожилого возраста

Более 700 пациентов пожилого возраста (> 65 лет) приняли участие в клинических исследованиях. Характер и частота нежелательных реакций у пациентов пожилого возраста приблизительно равны таковым у молодых пациентов.

Однако ИОЗС и ИОЗН, включая сертралин, в той или иной степени связаны со случаями клинических проявлений гипонатриемии у пожилых пациентов, риск развития этого неблагоприятного фактора наиболее высок у данных пациентов.

Использование в педиатрии

Сертралин не следует применять для лечения детей и подростков до 18 лет, за исключением пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами в возрасте 6-17 лет. Суицид-ассоциированное поведение (суицидальные попытки или суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессия, противоречивое поведение и гнев) чаще наблюдались в клинических следованиях у детей и подростков, которые лечились антидепрессантами, в сравнении с теми, кто лечился плацебо. Если, базируясь на клинической необходимости, решение о лечении было принято, пациент должен быть под тщательным наблюдением на предмет появления суицидальных симптомов. Кроме того, нет достаточных долгосрочных исследований безопасности применения сертралина у детей и подростков в отношении роста, полового созревания, когнитивного и поведенческого развития пациентов. Врачи должны наблюдать педиатрических пациентов в течение длительного периода на предмет аномалий в отношении роста и развития.

Электросудорожная терапия

Нет клинических исследований, устанавливающих риск или пользу совместного применения ЭСТ и сертралина.

Грейпфрутовый сок

Применение сертралина с грейпфрутовым соком не рекомендуется.

Влияние на скрининговые тесты мочи

У пациентов, принимающих сертралин, сообщалось о ложноположительных иммуноскрининговых тестах на бензодиазепины. Это связано с отсутствием специфичности скрининговых тестов. Ложноположительные результаты теста можно ожидать в течение нескольких дней после прекращения терапии сертралином. Подтверждающие методы, такие как газовая хроматография/масс-спектрометрия, будут разделять сертралин от бензодиазепинов.

Закрытоугольная глаукома

ИОЗС, включая сертралин, могут влиять на размер зрачка, приводя к мидриазу. Этот мидриатический эффект провоцирует сужение угла зрения, что приводит к увеличению внутриглазного давления и закрытоугольной глаукоме, особенно у предрасположенных пациентов. Поэтому сертралин следует использовать с осторожностью у пациентов с закрытоугольной глаукомой или с глаукомой в анамнезе.

Данные доклинической безопасности

Доклинические данные не выявили специфической опасности для людей, о чем свидетельствуют традиционные фармакологические исследования безопасности, токсичности повторных доз, генотоксичности и канцерогенности. Исследования репродуктивной токсичности у животных не выявили доказательств тератогенности или неблагоприятного воздействия на мужскую фертильность. Наблюдаемая фетотоксичность, вероятно, была связана с токсичностью у матери. Послеродовая выживаемость и вес плода были снижены только в первые дни после рождения. Доказано, что ранняя постнатальная смертность была вызвана внутриутробным воздействием после 15-го дня беременности. Постнатальные задержки развития помета обработанных самок, вероятно, были следствием воздействия на самок и, следовательно, не имеют отношения к риску для человека.

Исследования на грызунах и других животных не выявили влияния на фертильность.

Исследования в отношении молодых особей. Было проведено исследование ювенильной токсикологии у крыс, в котором сертралин вводили перорально самцам и самкам в постнатальный период с 21 по 56 день (в дозах 10, 40 или 80 мг/кг/сут) с фазой восстановления без приема доз до постнатального 196 дня. Задержка в половом созревании наблюдалась у самок и самцов при разных дозах (самцы — при 80 мг/кг и самки при ≥10 мг/кг), но, несмотря на это, эффекты, связанные с сертралином, на конечные точки оценки репродуктивности у самок и самцов, обнаружены не были. Кроме того, в постнатальный период с 21 по 56 дни наблюдалось обезвоживание, хроморинорея и снижение среднего прироста массы тела. Все вышеупомянутые эффекты, связанные с введением сертралина, в какой-то момент исчезли во время фазы восстановления без введения доз. Клиническая значимость эффектов, наблюдаемых у крыс при введении сертралина, не установлена.

Меры предосторожности при уничтожении использованного лекарственного препарата или отходов, полученных после применения лекарственного препарата или работы с ним

Нет особых требований к утилизации препарата. Весь оставшийся лекарственный препарат и отходы следует уничтожить в установленном порядке.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Клинические фармакологические исследования показали, что сертралин не оказывает влияния на психомоторные функции. Однако, поскольку психотропные препараты могут нарушать умственные или физические способности, необходимые для выполнения потенциально опасных задач, таких как вождение автомобиля или действующего оборудования, пациент должен соблюдать соответствующие меры предосторожности.

Сертралин имеет широкий спектр безопасности, зависящий от популяции пациентов и/или сопутствующих препаратов. Были зарегистрированы смертельные случаи, включающие передозировку сертралина отдельно или в сочетании с другими препаратами и/или алкоголем. Поэтому любая передозировка требует интенсивного лечения.

Симптомы: серотониновый синдром с тошнотой, рвотой, тахикардией, ажитацией, головокружением, тремором. Редко сообщалось о случаях комы. После передозировки сертралина сообщалось об удлинении интервала QT/желудочковой тахикардии типа «пируэт»; поэтому мониторинг ЭКГ рекомендуется во всех случаях передозировки сертралина.

Лечение: специфических антидотов нет. Следует обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию легких при необходимости. Вызывать рвоту не рекомендуется. Введение активированного угля может быть более эффективным, чем промывание желудка. Целесообразно контролировать показатели работы сердца и других жизненно важных органов совместно с поддерживающей и симптоматической терапий. У сертралина большой V_d, в связи с этим усиление диуреза, проведение диализа, гемоперфузии или переливание крови может оказаться безрезультатным.

Совместное применение с сертралином противопоказано

Ингибиторы МАО

Необратимые ингибиторы МАО (селегилин)

Сертралин не следует применять в комбинации с необратимыми ингибиторами МАО, такими как селегилин. Сертралин не следует назначать в течение 14 дней после терапии необратимыми ингибиторами МАО. Сертралин должен быть отменен за 7 дней до начала терапии необратимыми ингибиторами МАО.

Обратимые, селективные ингибиторы МАО-А (моклобемид)

В связи с риском развития серотонинового синдрома, комбинация сертралина с обратимыми и селективными ингибиторами МАО, такими как моклобемид не рекомендуется. После лечения обратимыми ингибиторами МАО наименьший период отмены перед началом терапии сертралином должен составлять не менее 14 дней. Рекомендуется отменять прием сертралина за 7 дней до начала лечения обратимыми ингибиторами МАО.

Обратимые неселективные ингибиторы МАО (линезолид)

Антибиотик линезолид является слабым обратимым неселективным ингибитором МАО и его не следует применять у пациентов, принимающих сертралин.

Тяжелые побочные реакции отмечались у пациентов, которые недавно прекратили принимать ингибиторы МАО и начали прием сертралина, или недавно прекратили прием сертралина перед приемом ингибиторов МАО. Реакции включали тремор, миоклонию, повышенное потоотделение, тошноту, рвоту, прилив крови, головокружение, гипертермию с симптомами, напоминающими ЗНС, судороги и летальный исход.

Пимозид

Повышение концентрации пимозида в плазме крови приблизительно на 35% отмечалось в исследованиях однократной дозы пимозида (2 мг). Это повышение уровня не вызвало никаких изменений на ЭКГ. Поскольку механизм взаимодействия не выяснен, и в связи с низким терапевтическим индексом пимозида совместное применение сертралина и пимозида противопоказано.

Совместное применение с сертралином не рекомендовано

Препараты, оказывающие угнетающее влияние на ЦНС, и алкоголь

Совместное применение сертралина 200 мг/сут не усиливает действие алкоголя, карбамазепина, галоперидола или фенитоина на когнитивные и психомоторные способности у здорового субъекта; однако одновременное применение сертралина и алкоголя не рекомендуется.

Другие серотонинергические препараты

С осторожностью рекомендуется использовать фентанил для общей анестезии или лечения хронической боли, другие серотонинергические препараты (включая другие серотонинергические антидепрессанты, триптаны) и другие опиаты.

Комбинации, при применении которых требуется осторожность

Препараты, удлиняющие интервал QT

Риск пролонгации интервала QT и/или желудочковых аритмий (например, TdP) может быть увеличен при одновременном использовании с другими препаратами, которые продлевают интервал QT (например, некоторые антипсихотические препараты и антибиотики).

Литий

В плацебо-контролируемых исследованиях у здоровых добровольцев совместное применение сертралина с литием не сопровождалось значительными изменениями фармакокинетики лития, но вызвало появление тремора по сравнению с плацебо, что свидетельствует о возможном фармакодинамическом взаимодействии. При одновременном применении лития и сертралина пациенты должны находиться под соответствующим наблюдением.

Фенитоин

Плацебо-контролируемые исследования у здоровых добровольцев подтвердили, что постоянное применение сертралина по 200 мг/сут не оказывает клинически значимого ингибирования метаболизма фенитоина. Тем не менее, поскольку в некоторых случаях появились сообщения о высоком уровне фенитоина у пациентов, принимающих сертралин, рекомендуется контролировать концентрацию фенитоина в плазме после начала терапии сертралином с соответствующими корректировками дозы фенитоина. Кроме того, совместное введение фенитоина может привести к снижению уровня сертралина в плазме. Не исключено, что другие индукторы CYP3A4, например, фенобарбитал, карбамазепин, зверобой, рифампицин, могут привести к снижению уровня сертралина в плазме.

Триптаны

Анализ постмаркетинговых данных редко свидетельствовал о проявлении таких симптомов как слабость, гиперрефлексия, нарушение координации, спутанность сознания, беспокойство и ажитация после приема сертралина и суматриптана. Симптомы серотонинового синдрома могли также появляться с другими препаратами это же класса (триптанами). Если совместное применение сертралина и триптанов клинически показано, необходимо обеспечить соответствующее наблюдение за пациентами.

Варфарин

Совместное применение сертралина в дозе 200 мг/сут с варфарином вызывает малый, но статистически значительный рост протромбинового времени, который может в некоторых случая изменять значение МНО. Соответственно, протромбиновое время следует тщательно контролировать при начале и окончании терапии сертралином.

Взаимодействие с другими препаратами, дигоксином, атенололом, циметидином

Не наблюдалось взаимодействия сертралина в дозе 200 мг с дигоксином.

Сертралин не оказывает действие на бета-адреноблокирующую активность атенолола.

Совместное применение с циметидином вызывает существенное повышение клиренса сертралина. Клиническое значение данных изменений неизвестно.

Препараты, влияющие на функцию тромбоцитов

Риск кровотечения возрастает при совместном приеме ИОЗС (включая сертралин) с препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов (например, НПВП, ацетилсалициловая кислота и тиклопидин) или другими препаратами, которые могут повысить риск кровотечения.

Миорелаксанты

Селективные ИОЗС могут снижать активность холинэстеразы в плазме, что приводит к усилению нервно-мышечного блокирующего действия мивакурия или других миорелаксантов.

Препараты, которые метаболизируются изоферментами цитохрома Р450 (CYP)

Сертралин может выступать в качестве легкого или умеренного ингибитора CYP2D6. Постоянный прием сертралина по 50 мг/сут вызывает умеренный подъем (значение 23-37%) стабильной концентрации дезипрамина в плазме (маркер активности изофермента CYP2D6). Клинически значимое взаимодействие может наблюдаться с другими веществами, метаболизм которых происходит при участии изофермента CYP2D6, с низким терапевтическим индексом, такими как антиаритмические средства класса 1С (пропафенон и флекаинид), трициклическими антидепрессантами и типичными антипсихотическими препаратами, особенно при высоких дозах сертралина.

Сертралин не является клинически значимым ингибитором CYP3A4, CYP2C9, СYP2C19 и CYP1A2. Это было подтверждено исследованиями взаимодействия in vivo с веществами, метаболизм которых происходит при участии изофермента CYP3A4 (эндогенный кортизол, карбамазепин, терфенадин, алпразолам), диазепамом, являющимся субстратом CYP2C19, и толбутамидом, глибенкламидом и фенитоином, являющимися субстратами CYP2C9. In vitro исследования показали, что сертралин не ингибирует или незначительно ингибирует CYP1A2.

Прием трех стаканов грейпфрутового сока в день повышает уровень сертралина в плазме приблизительно на 100%, что было установлено в перекрестных исследованиях с участием 8 здоровых добровольцев-японцев. Таким образом, необходимо избегать употребления грейпфрутового сока во время лечения сертралином.

Исходя из исследования взаимодействия с грейпфрутовым соком, нельзя исключить, что одновременное применение сертралина и сильных ингибиторов CYP3A4, например, ингибиторов протеазы, кетоконазола, итраконазола, позаконазола, вориконазола, кларитромицина, телитромицина и нефазодона, приведет к еще большему увеличению воздействия сертралина. Это также относится к умеренным ингибиторам CYP3A4, например, апрепитанту, эритромицину, флуконазолу, верапамилу и дилтиазему. Следует избегать приема сильных ингибиторов CYP3A4 во время лечения сертралином.

Уровень сертралина в плазме возрастает на 50% у медленных метаболизаторов CYP2C19 в сравнении с быстрыми метаболизаторами. Взаимодействие с сильными ингибиторами CYP2C19, например, омепразолом, лансопразолом, пантопразолом, рабепразолом, флуоксетином, флувоксамином, не может быть исключено.

КРКА д.д., представительство, (Словения)

Представительство АО «KRKA, d.d., Novo mesto» (Словения) в Беларуси

220114 Минск, ул. Филимонова 25Г, оф. 315, 3 этаж
Тел/факс: (375-740) 740-92-30

E-mail: info.by@krka.biz