Противоопухолевая лекарственная терапия национальное руководство скачать

Укажите регион, чтобы мы точнее рассчитали условия доставки

Начните вводить название города, страны, индекс, а мы подскажем

Например: 
Москва,
Санкт-Петербург,
Новосибирск,
Екатеринбург,
Нижний Новгород,
Краснодар,
Челябинск,
Кемерово,
Тюмень,
Красноярск,
Казань,
Пермь,
Ростов-на-Дону,
Самара,
Омск

«Противоопухолевая лекарственная терапия. Национальное руководство»

Практические рекомендации по общим принципам проведения противоопухолевой лекарственной терапии

https://doi.org/10.18027/2224-5057-2020-10-3s2-01

• Аннотация
• Об авторах

Просмотров: 678

По времени проведения лекарственная противоопухолевая терапия бывает: 

• Лекарственная противоопухолевая терапия, которая проводится перед операцией, называется неоадъювантной. Ее цель — уменьшение размера опухоли, а следовательно, объема хирургического вмешательства.  
• Лекарственная противоопухолевая терапия, которая проводится после операции по удалению опухоли, называется адъювантной. Ее целью является уничтожение микрометастазов. Уничтожение микрометастазов необходимо для снижения вероятности возвращения болезни и по возможности в целом увеличения продолжительности жизни. 

Каждая новая комбинация препаратов или отдельный препарат для противоопухолевой терапии называется новой линией терапии: первая линия, вторая линия и так далее. 

По способу доставки химиопрепарата лекарственная терапия бывает:

• Системной: препарат вводится внутривенно или употребляется в виде таблеток внутрь.
• Местной: введение химиопрепарата в конкретную часть тела.
  Чаще всего проводят химиоэмболизацию — хирургическая процедура, при которой через артерии плеча или бедра хирург проходит до питающей опухоль артерии, вводит противоопухолевый препарат и перекрывает просвет сосуда. Также местной лекарственной терапией считается введение препарата внутрибрюшинно (в брюшную полость), внутриплеврально (в грудную полость) и интратекально (доставка препарата в спинной и головной мозг).

По лекарственным группам существует 4 основных вида лечения опухолей:

1. Классическая (цитотоксическая) химиотерапия 
2. Эндокринотерапия (гормонотерапия) 
3. Таргетная терапия 
4. Иммунотерапия.

Каждый из видов терапии может применяться как самостоятельно, так и в комбинации друг с другом.

Цитотоксическая химиотерапия 

Принцип работы химиопрепаратов основан на повышенной способности злокачественных клеток к активному росту и размножению. То есть химиопрепарат повреждает клетки, находящиеся именно в фазе деления, в опухоли деление происходит постоянно. Более того, чем быстрее клетки опухоли делятся, тем более они уязвимы к химиотерапии. При этом способность к быстрому делению делает опухоль более агрессивной и злокачественной. 

Однако в организме не только злокачественные клетки характеризуются быстрым ростом. Это также свойственно и для некоторых видов нормальных клеток нашего организма, например, клеток крови, эпителия (выстилки) слизистых, кишечника. Основные побочные эффекты химиотерапии затрагивают эти группы нормальных клеток. 

Исторически классическая химиотерапия является первым появившимся видом терапии. Сначала совершенно случайно — после использования химического оружия (азотистого иприта) во время первой мировой войны, было замечено, что у солдат развивается выраженное снижение  иммунитета и показателей крови. И только в 40-ые годы это стали пытаться внедрять в лечение злокачественных заболеваний крови.

За прошедшие годы появились десятки химиопрепаратов, многие из которых вошли в ежедневную практику. 

На данный момент различные схемы химиотерапии как в виде отдельного препарата, так и в комбинациях между собой являются стандартами для лечения абсолютного большинства злокачественных опухолей. 

Выбор химиопрепарата может зависеть от спектра побочных эффектов. Например, для пациента с единственной почкой онколог будет избегать препаратов с токсичностью для почек (нефротоксичностью), а у пациента с глухотой — избегать препаратов, токсичных для слуха (ототоксичностью).

Важным аспектом является химиочувствительность опухоли. Некоторые герминогенные опухоли, лимфомы, нейроэндокринные опухоли являются высокочувствительными для химии, и иногда пациент может ощутить эффект уже на следующий день после введения препарата. 

В то же время есть малочувствительные для химиотерапии опухоли, например, меланома, почечно-клеточный рак, некоторые саркомы. Для их лечения больше подойдут другие виды лекарственной терапии.

Решение как о выборе препарата, так и самом факте назначения противоопухолевого препарата сильно зависит от общего состояния пациента. Оно не всегда позволяет назначить желаемую схему терапии, а иногда вынуждает и вовсе от нее отказаться. Наличие тяжелой сопутствующей патологии, например, хронической сердечной, почечной недостаточности, осложнений диабета, а еще чаще сочетаний различных тяжелых состояний, может быть абсолютным противопоказанием к проведению химиотерапии. Ведь в таком случае противоопухолевое лечение представляет куда большую опасность для здоровья и жизни, чем сама опухоль.

Гормональная терапия

Эндокринотерапия, она же гормонотерапия, – вид лечения, заключающийся в попытке лишить опухолевые клетки стимуляции гормонами.

Гормональная терапия используется преимущественно для гормонозависимых опухолей. Гормонозависимые опухоли — это, например, большинство видов рака молочной железы или простаты.

Определенные ткани организма являются гормонально зависимыми. Это означает, что часть их нормальных функций реализуется путем того, что находящиеся в крови гормоны связываются с предназначенными ими рецепторами.

Рецепторы — это молекулы на поверхности клеток или внутри них, которые связываются с другими молекулами, в том числе с гормонами. Гормональные рецепторы могут присутствовать и на опухолевых клетках. В этом случае гормоны стимулируют рост опухоли. Один из распространенных примеров — гормонозависимый рак молочной железы. В случае гормонозависимого рака молочной железы могут быть назначены препараты, блокирующие образование гормонов яичниками. 

Таргетная терапия

Таргетная (от английского слова target – мишень) терапия — лечение молекулярно-прицельными препаратами, действующими на опухолевые клетки с определенными мутациями.

Мутации — неотъемлемая часть появления и развития рака. Некоторые мутации является наследственными, большинство — возникают случайно или под действием повреждающих факторов (например, табачный дым, радиация). 

Определенные опухоли являются очень “мутагенными”, то есть характеризуются высокой частотой встречаемости важных мутаций. Например, немелкоклеточный рак легкого. При диагностике могут быть обнаружении мутации, для которых существует определенный таргетный препарат. В большинстве случаев в начале лечения будет назначен именно этот препарат. Онколог знает, какие “мишени” могут быть определены и использованы для каждого вида рака и назначит необходимые тесты перед началом лечения.

Помимо препаратов, действующих “узко” на определенную мутацию, есть препараты, действующие на несколько таких мишеней сразу. Такие препараты называются мультифакторные ингибиторы. Например, есть препараты, препятствующие росту сосудов опухоли (ингибиторы ангиогенеза). Эти препараты могут применяться при самых разных локализациях рака.

Иммунотерапия 

Иммунотерапия — самый новый метод лечения злокачественных опухолей. 

В 2018 году Джеймс Аллисон и Тасуку Хондзё получили Нобелевскую премию по медицине за революционное открытие. Один из механизмов выживания ​​злокачественных клеток заключается в умении маскироваться под обычные. Иммунотерапевтические препараты могут «срывать маски», помогая иммунной системе распознавать опухолевые клетки и уничтожать их.

Опухоли различаются по степени “иммуногенности”, то есть способности давать тот самый иммунный ответ. Например, рак почки и меланома считаются высоко иммуногенными опухолями, в которых иммунотерапия составляет основу лечения. Кроме того, существует много факторов, влияющих и позволяющих предположить, ответит ли опухоль на данный вид терапии. 

Данный метод лечения – безусловный прорыв в лечении онкологических заболеваний и позволяет существенно продлить жизнь при некоторых опухолях.  

Выводы 

1. Лекарственная терапия злокачественных опухолей — это огромный и сложный мир, в котором ежеминутно происходит борьба раковой клетки и препарата, который борется против нее. 
2. Основными группами препаратов для лекарственного лечения опухолей являются: классическая (цитотоксическая) химиотерапия, эндокринотерапия (гормонотерапия), таргетная терапия и иммунотерапия.
3. Онкология — самая быстро развивающаяся часть медицины. Ежедневно появляются новые и новые препараты, дающие недели, месяцы и годы жизни онкологическим пациентам. Однако важно понимать, что зачастую использование казалось бы “старого” химиопрепарата — может быть лучшим решением в этой борьбе, в то время как “новый” — совсем не обязательно “лучший”.

Что еще почитать?

1. Сиддхартха Мукерджи. Царь всех болезней. Биография рака (ссылка на скачивание электронной версии книги)
2. Ссылка на статью для пациентов про виды противоопухолевой терапии от Национального Института Рака.

1 сентября 2022

 С помощью лекарств сегодня лечат большинство опухолей. Это самый универсальный и самый распространенный метод лечения рака в силу его особенностей:

Виды лекарственной терапии

 С развитием нанотехнологий, молекулярной медицины и генной инженерии в портфеле онкологов появились множество новых противоопухолевых препаратов, лекарства стали более избирательными к злокачественным клеткам и менее токсичными для здоровых тканей и организма в целом. Появились прицельные лекарства, так называемые таргетированные, молекулы которых воздействуют более избирательно на клетки рака.

 Все лекарства против рака по механизму действия делят на цитостатические
и цитотоксические. Первые, цитостатические, тормозят размножение злокачественных клеток и вызывают их апоптоз, или программу самоуничтожения, клеточный распад. Вторые, цитотоксические, препараты вызывают гибель клеток вследствие их интоксикации, разрушения оболочки и ядра клетки, других структур, и в конечном итоге некроз опухоли.

 Учитывая разные механизмы действия, в большинстве случаев онкологи подбирают комбинацию из двух-трех препаратов разных фармакологических групп.

 К лекарственному лечению онкологических заболеваний относят:

 Лекарственное лечение обычно проводится курсами. Курс включает время введения препарата (от 1 до 5 дней для внутривенных препаратов, может быть дольше для таблетированных препаратов) и время перерыва для восстановления организма и снижения риска побочных эффектов лечения. Перед началом каждого нового курса обычно производится контроль анализов крови и консультация врача онколога для решения вопроса о необходимости корректировки доз препаратов и/или увеличения интервала до следующего введения препарата.

 Для длительного лекарственного лечения есть понятие «линий» лечения. «Линия» лечения – последовательное назначение одинаковых курсов химио- (или других видов) терапии. «Линия» лечения проводится до достижения необходимого эффекта или до момента потери чувствительности со стороны болезни. Если опухоль продолжила расти на фоне одной схемы химиотерапии – производится смена лекарств. Продолжение лечения с использованием новой схемы химиотерапии называется «Второй (третьей, четвёртой и т.д.) линией» лечения.

Химиотерапия

 Химиотерапия – наиболее распространённый вид лекарственной терапии. Химиотерапия бывает:

 1.    Лечебной – когда химиотерапия является основным методом лечения заболевания. Например, для многих пациентов с лейкозами, лимфомами, герминогенными опухолями яичка химиотерапия может быть основным методом лечения, который часто приводит к выздоровлению. Для большинства пациентов с распространёнными формами рака, с метастазами в различные органы, химиотерапия является основным методом лечения, дающим максимальную возможность длительно сдерживать болезнь.

 2.    Неоадъювантной – когда химиотерапия предшествует основному методу лечения. Чаще всего такая химиотерапия назначается перед некоторыми видами операций, с целью уменьшения опухоли и снижения активности её клеток.

 3.    Адъювантной – её ещё называют «профилактической». Она назначается после основного метода лечения, чаще всего после операции, с целью снижения риска возврата болезни.

 К наиболее распространённым противоопухолевым препаратам относят следующие группы:

1. Алкилирующие антинеопластические препараты. Механизм их действия основан на внедрение алкильной группы препарата к ДНК раковой клетки: происходит нарушение структуры ДНК и она не может дальше делиться, запускается апоптоз. В эту группу входят: производные бис-B-хлорэтиламина — исторически первые цитостатические противоопухолевые средства; производные нитрозомочевины и препараты платин, содержащие двухвалентную платину.
2. Алкилирующие триазины. Неклассические алкилирующие агенты, пролекарства, которые для проявления своей противоопухолевой активности должны пройти ряд метаболических превращений в организме, в результате которых образуются метилирующие агенты. Последние, внедряясь в ДНК и РНК раковой клетки, не позволяют ей дальше делиться.
3. Антиметаболиты. Конкурентно вмешиваются в процесс деления клетки, вызывая ее апоптоз.
4. Антрациклиновые антибиотики. Механизм их действия основан на цитотоксическом действии. Они ингибируют синтез ДНК, нарушают проницаемость клеточных мембран и другие механизмы жизнедеятельности клеток.
5. Ингибиторы топоизомеразы I и топоизомеразы II, ингибиторы образования микротубул и ингибиторы веретена деления. Цитостатические препараты, избирательно нарушающие структуру ДНК и деление раковых клеток на разных этапах. Химиопрепараты в большинстве случаев вводятся внутривенно или перорально, тогда они оказывают системное воздействие на весь организм. Но могут быть использованы и местно, например, во время хирургической операции для обработки операционного поля, или регионарно, например, в желудочки головного мозга.

Гормональная терапия

 Показана только для гормоночувствительных видов рака. Будет ли опухоль реагировать на лечение гормонами или нет, определят с помощью специальных анализов и лабораторных исследований клеточного материала, взятого из опухоли.

 Опухоли, реагирующие на гормоны, часто обнаруживают в репродуктивной системе и железах внутренней секреции, например, это:

 Гормонотерапия может быть назначена до удаления опухоли с целью стабилизации ее роста или уменьшения размера, тогда она называется неоадъювантной. Или после — с целью предотвратить повторный рост или метастазирование, такую терапию называют адъювантной.

 На поздних неоперабельных стадиях опухолей, чувствительных к данному лечению, гормональная терапия может использоваться в качестве основного лечения. Как паллиативное лечение некоторых видов рака она достаточно эффективна и может продлить жизнь пациента на 3-5 лет.

Иммунотерапия

 Иммунитет играет важную роль в профилактике и борьбе с раком. В норме иммунные тельца распознают атипичную клетку и убивают ее, защищая организм от развития опухоли. Но когда иммунитет нарушается в силу разных причин, и раковых клеток становится много, тогда опухоль начинает расти.

 Иммунотерапия при раке помогает организму справится с заболеванием за счет активизации защитных ресурсов и не допустить развития повторных опухолей и метастазов. В онкологии используют интерфероны, вакцины от рака, интерлейкины, колониестимулирующие факторы и другие иммунные препараты.

 Лечение подбирает иммунолог на основе лабораторных данных о состоянии иммунной системы онкопациента совместно с лечащим врачом-онкологом и другими специалистами, участвующими в лечении конкретного пациента.

 Основные механизмы иммунотерапии:

Таргетная терапия

 От английского target — цель, мишень. Относят к перспективным методам молекулярной медицины, будущему в лечении онкопатологий, как и разработку вакцин против рака.

 Таргетные лекарства очень специфичны и разрабатываются под конкретный мутировавший ген раковой клетки данного вида опухоли. Поэтому до таргетного лечения обязательно проводят генетическое исследование материала, взятого на биопсию.

 Например, разработаны эффективные таргетные препараты для лечения различных генетических форм рака молочной железы, множественной миеломы, лимфомы, рака предстательной железы, меланомы.

 В силу своей специфики и целевого попадания на раковую клетку-мишень таргетные препараты более эффективны для лечения опухолей, чем например, классические противоопухолевые. И менее вредны для нормальных клеток, не обладающими характеристиками опухолевых. Многие таргетные методы относят к иммунотерапии, так как по сути они формируют нужный иммунный ответ.

Фотодинамическая терапия

 Осуществляется препаратами, воздействуя световым потоком определённой длины волны на раковые клетки и разрушая их.

Побочные эффекты лекарственного лечения рака

 Самое известное и пугающее онкопациентов осложнение после химиотерапии — выпадение волос. Происходит потому, что противоопухолевые препараты токсичны для молодых активно делящихся клеток, какими являются в том числе волосяные фолликулы и ногтевые пластины. На практике далеко не все виды химиотерапии вызывают выпадение волос. Это осложнение характерно для узкого спектра препаратов, многие пациенты с ним не сталкиваются. На время действия препарата может снижаться активность обновляющихся клеток организма, из-за чего перестают расти ногти и волосы, происходит выпадение волос, угнетается система кроветворения. После курса химиотерапии необходим восстановительный период, в течение которого организм приходит в норму.

 Выраженные осложнения наблюдаются далеко не у всех пациентов, но риск их возрастает с увеличением продолжительности лечения.

 Часто встречаются следующие побочные эффекты после проведения лекарственной терапии:

 Большинство осложнений поддаётся корректировке, при правильном проведении лечения многие из них можно предотвратить или остановить при первом проявлении. Тяжёлые осложнения могут быть причиной увеличения интервалов между курсами химиотерапии.

Эффективность

 Чем раньше обнаружен рак и точнее диагностирован тип опухолевых клеток, тем успешнее лечение рака и благоприятнее прогноз выздоровления. Поэтому следует постоянно следить за состоянием своего здоровья, проходить диагностические исследования согласно возрасту, не закрывать глаза на недомогание или периодический дискомфорт в теле. Также лучше не тратить время на попытки вылечиться самостоятельно или при помощи нетрадиционной медицины, не имеющей никаких убедительных данных об эффективности, игнорируя современные методы медицинского лечения. Так можно только запустить онкологический процесс, усугубить стадию заболевания и затруднить последующее лечение. Не теряйте драгоценное время, обследуйтесь в специализированных центрах на современном оборудовании у высококвалифицированных врачей.