Хронические заболевания почек представляют собой серьезную проблему здравоохранения. Это определяется как неуклонным ростом числа больных с хронической почечной недостаточностью, так и высокой стоимостью и относительно неудовлетворительными исходами их лечения [1]. Анализ Базы данных пациентов с заболеваниями почек (USRDS) и результатов исследования NHANES III в США показал, что около 26 млн взрослых, то есть примерно 14,6% от числа населения старше 20 лет, страдают хроническими заболеваниями почек [4]. За последние пять лет число больных, находящихся на заместительной почечной терапии, увеличилось более чем на 25% и на данный момент составляет более 2 млн человек. При этом наибольшее количество больных, получающих заместительную почечную терапию, зарегистрировано в Японии (2230 пациентов на 1 млн жителей) и в США (1650 больных на 1 млн жителей). Наибольший рост числа таких пациентов зафиксирован в развивающихся странах (в том числе в России) — свыше 50% за 5 лет [6].
Исходя из данных о весьма значительной распространенности хронических заболеваний почек и динамике прироста терминальной стадии хронической почечной недостаточности в течение последних 20 лет эксперты прогнозируют и в будущем дальнейший рост численности этой категории больных, тем более что, благодаря значительному техническому прогрессу, заместительная почечная терапия в настоящее время может применяться практически без ограничений [4].
Проблема лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности усугубляется тем, что, несмотря на значительный прогресс в заместительной почечной терапии, ее прогноз все еще остается весьма неблагоприятным. В США сохраняется высокая годичная летальность пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, — более 20%. Ожидаемая продолжительность их жизни значительно короче, чем в сходной возрастной группе. Так, для пациентов в возрасте от 40 до 44 лет она составляет 7,1–11,5 года, а для пациентов от 60 до 64 лет — 2,7–3,9 года. Частота сопутствующих заболеваний у больных с хроническими заболеваниями почек также высока. Их среднее количество у больного, находящегося на заместительной почечной терапии, равно четырем, и основную роль при этом играют заболевания сердечно-сосудистой системы [22].
Пациенты с хроническими заболеваниями почек имеют большую вероятность умереть от осложнений своего заболевания, чем дожить до потребности в диализе. Летальность вследствие заболеваний сердца среди пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в 10 раз выше, чем в общей популяции. Например, по данным американского регистра 2002 года у больных с почечной недостаточностью в 24,8% случаев выявлена ишемическая болезнь сердца, а в 8,7% — инфаркт миокарда [29]. У пожилых пациентов с хронической почечной недостаточностью частота ишемической болезни сердца выше на 22%, латентной ишемии — на 16%, а новых коронарных событий — в 3,4 раза по сравнению с пациентами без нарушения функции почек [6]. По данным исследования HOPE легкая почечная недостаточность (креатинин плазмы 124–200 мкмоль/л), независимо от других факторов риска и лечения, ассоциировалась с увеличением сердечно-сосудистой смертности от инфаркта миокарда и инсульта на 40% [25].
Предметом интереса недавних исследований стал вопрос, в какой мере сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания могут быть связаны с нарушениями функции паращитовидных желез, развивающимися параллельно со снижением функции почек. Концепция, в соответствии с которой воздействие на рецепторы, подобные рецепторам паращитовидных желез, обнаруженные во многих органах и тканях, могут играть определенную роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями почек, является относительно новой [2].
Вторичный гиперпаратиреоз при хронических заболеваниях почек
У пациентов с хроническими заболеваниями почек нарушенный синтез гормонально-активного витамина D в сочетании с длительной гиперкальциемией и повышенным уровнем фосфатов приводит к вторичному гиперпаратиреозу, одному из наиболее частых и тяжелых осложнений (около 30% пациентов, находящихся на программном гемодиализе) [12]. Это состояние, характеризующееся компенсаторной гиперсекрецией паратиреоидного гормона, приводит как к морфологическим изменениям паращитовидных желез, так и к развитию фиброзного остеита, потере костной массы и к сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям [20]. Как правило, уровни паратиреоидного гормона в крови начинают повышаться при уменьшении скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2 [22]. К настоящему времени вопрос о времени появления у пациентов с хроническими заболеваниями почек сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, их каузальной связи с дисфункцией паращитовидных желез и возможности обратного развития на фоне патогенетического лечения вторичного гиперпаратиреоза до конца не ясен [2, 3].
Давно известно, что паратиреоидный гормон оказывает воздействие на функционирование многих органов и систем [3]. При уремии, выделяясь в супрафизиологических концентрациях, он приобретает черты «универсального уремического токсина», вызывая плейотропную органную дисфункцию. Гиперсекреция паратиреоидного гормона способствует развитию ренальной остеодистрофии, уремической кардиомиопатии, «кальцификации миокарда», клапанов сердца и его проводящей системы, диффузному фиброзу миокарда, внескелетной кальцификации, артериальной гипертензии, ускорению развития атеросклероза, генерализованной васкулопатии, энцефалопатии; влияет практически на все стадии гемопоэза; нарушает секрецию инсулина [3, 15, 17, 20, 25, 31]. Эти события неразрывно связаны (по крайней мере, частично) с избыточной концентрацией паратиреоидного гормона и плохо корригируются заместительной почечной терапией.
Вторичная гиперплазия паращитовидных желез с повышением уровня паратиреоидного гормона в крови развивается практически у всех больных с хроническими заболеваниями почек. Вторичный гиперпаратиреоз у больных с хроническими заболеваниями почек — это компенсаторная гиперфункция паращитовидных желез, исходно направленная на поддержание физиологических параметров минерального и костного обмена, приводящая при прогрессировании почечной недостаточности к необратимым морфологическим изменениям (гипертрофии и гиперплазии главных клеток) паращитовидных желез [3].
Таким образом, своевременная диагностика, профилактика и адекватное лечение вторичного гиперпаратиреоза чрезвычайно важны для повышения качества и продолжительности жизни пациентов с хроническими заболеваниями почек.
Патогенез вторичного гиперпаратиреоза при хронических заболеваниях почек
Патогенез вторичного гиперпаратиреоза при хронических заболеваниях почек до конца не ясен и продолжает уточняться. В развитии вторичного гиперпаратиреоза играют роль разнообразные факторы, что приводит к запуску целого каскада биохимических и патофизиологических изменений, приводящих к необратимым морфологическим изменениям паращитовидных желез [2, 3, 22, 23]: транзиторная и/или персистирующая гиперфосфатемия (ретенция фосфатов); резистентность рецепторов органов-мишеней к паратиреоидному гормону; изменение метаболизма витамина D.
На сегодняшний день в целом остается верной гипотеза Bricker N.?S. (1972), в основу которой были положены представления о том, что при хронической почечной недостаточности главным стимулом к развитию вторичного гиперпаратиреоза является гипокальциемия, которая возникает в ответ на гиперфосфатемию, связанную с ретенцией фосфатов [7, 8]. При хронической почечной недостаточности, особенно в терминальной ее стадии, происходит патологическая фенотипическая модуляция рецепторов (в т. ч. из-за изменения молекулярной структуры и их количества) к ионизированному кальцию на поверхности клеток паращитовидной железы и других органов-мишеней (кость, кишечник, сосуды и прочее), что кардинально изменяет гомеостаз кальция. В результате происходит сдвиг секреторной set-point и клетки паращитовидных желез начинают высвобождать паратиреоидный гормон в ответ не только на низкую, но и на нормальную концентрацию ионизированного кальция в крови больного [5, 9]. Снижение концентрации в крови 1,25-дигидроксихолекальциферола и увеличение концентрации фосфатов также являются прямыми стимуляторами синтеза паратиреоидного гормона [7, 8].
Эти представления легли в основу широкого клинического применения у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, гипофосфатной диеты, фосфат-связывающих препаратов и кальцитриола. В результате удалось добиться более благоприятного течения ренальных остеодистрофий. Однако это не уменьшило остроту проблемы вторичного гиперпаратиреоза и связанных с ним осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Современные стандартные подходы к лечению вторичного гиперпаратиреоза при хронических заболеваниях почек
Современная (стандартная) терапия нарушений минерального обмена и связанных с ним осложнений включает диетические рекомендации по ограничению приема фосфатов, прием аналогов витамина D и фосфат-связывающих препаратов. Это в ряде случаев позволяет контролировать показатели фосфорно-кальциевого обмена и уровень паратиреоидного гормона в пределах целевых значений, установленных K/DOQI [22]. Целью терапии вторичного гиперпаратиреоза является снижение четырех лабораторных показателей: уровня паратиреоидного гормона, кальция и фосфора в сыворотке крови, а также фосфорно-кальциевого произведения (табл. 1).
![Целевые значения паратиреоидного гормона и показателей фосфорно-кальциевого обмена [22]](https://www.lvrach.ru/img/default.webp "Целевые значения паратиреоидного гормона и показателей фосфорно-кальциевого обмена [22]")
Cтандартная терапия нарушений минерального и костного обмена по данным литературы более чем в половине случаев не позволяет достичь необходимого клинического эффекта, а в некоторых ситуациях даже противопоказана [20].
Так, лишь 47,5% пациентов, находящихся на программном гемодиализе, соблюдают диету, направленную на ограничение фосфатов, при этом уровень фосфора и кальция сыворотки у этой группы больных не имеет достоверных различий по сравнению с пациентами, не соблюдающими диету. Кроме того, содержание фосфора в различных диетах, назначаемых пациентам, варьирует от 550 до 1000 мг/сутки (18–36 ммоль/сутки), что затрудняет контроль количества поступающих с пищей фосфатов [2].
Адекватный гемодиализ также не всегда позволяет справиться с нарушениями минерального обмена. Известно, что современная гемодиализная терапия позволяет удалять лишь лимитированное количество фосфатов: от 20 до 40 ммоль за сеанс, что за неделю составляет 60–120 ммоль [24]. Более того, риск развития тяжелых форм гиперпаратиреоза (и, как следствие,?— относительный риск смерти) у таких больных прямо пропорционален продолжительности нахождения на гемодиализе (смертность в этой группе больных составляет 44% за 4 года) [1]. Эффективным является увеличение диализного клиренса фосфатов с использованием ежедневного дневного или ночного гемодиализа, гемодиафильтрации [11]. Однако такой подход неприменим в широкой клинической практике.
Эффективность терапии активными формами витамина D, например кальцитриолом, также зачастую не оправдывает ожиданий. Применение этой группы препаратов ограничено, во-первых, из-за исходной или развивающейся на фоне лечения резистентности, что требует назначения их в дозах, превышающих физиологические. Во-вторых, имея относительно узкое «терапевтическое окно» и усиливая всасывание кальция и фосфора в желудочно-кишечном тракте, они приводят к гиперкальциемии, усугубляют гиперфосфатемию и увеличивают фосфорно-кальциевое произведение [28]. Предполагаемые механизмы резистентности к лечению активированными аналогами витамина D при хронической почечной недостаточности включают в себя: опосредованные уремией снижение транспорта кальцитриола в паращитовидные железы; снижение образования комплекса кальцитриол–рецепторы к витамину D; снижение содержания функциональных рецепторов к витамину D в ткани паращитовидных желез [12]. Парикальцитол (Земплар) — синтетический селективный активатор рецепторов витамина D.
Подобные парикальцитолу модифицированные аналоги витамина D имеют меньший кальциемический эффект и, соответственно, более широкое терапевтическое окно [12, 19]. Кроме того, они быстрее, чем кальцитриол, подавляют секрецию паратиреоидного гормона и приводят к менее выраженному увеличению концентрации кальция и фосфора в сыворотке [27]. Парикальцитол сохраняет свою способность снижать паратиреоидный гормон у пациентов с гиперфосфатемией или с устойчивостью к терапии кальцитриолом [18].
Традиционное применение кальциевых фосфат-биндеров позволяет в ряде случаев корригировать гиперфосфатемию и гипокальциемию. Однако эта группа препаратов позволяет абсорбировать не более 50% потребляемого фосфора [16]. Кроме того, как любой другой препарат, фосфат-биндеры не лишены побочных эффектов: гиперкальциемия за счет всасывания кальция; связывание в кишечнике железа наряду с фосфатом; желудочно-кишечные расстройства. Необходимо считаться с тем, что на стандартной диете (1–1,2 г/кг/сутки белка) эффективны только высокие дозы карбоната кальция (9–10 г/сутки). Длительное применение таких доз карбоната кальция в 60% случаев осложняется гиперкальциемией. В настоящее время созданы фосфат-биндеры на полимерной основе, не содержащие ни алюминия, ни кальция и не всасывающиеся в кишечнике: севеламера гидрохлорид (RenaGel), севеламера карбонат (Renvela), Genzyme, Ирландия. Основное различие между ними состоит в том, что последний не вызывает метаболического ацидоза и таким образом не способствует прогрессированию костной болезни. Однако опыта применения этой группы препаратов в России пока нет [2].
В качестве крайней меры пациентам с осложненными формами вторичного гиперпаратиреоза применяется оперативное лечение, которое, к сожалению, подчас также оказывается неэффективным [2].
Указанные трудности в лечении нарушений минерального и костного обмена у больных с хроническими болезнями почек способствовали разработке и внедрению в клиническую практику принципиально новой группы препаратов — кальцимиметиков, изменяющих чувствительность рецепторов паращитовидных желез. Цинакалцет (Код АТХ: Н05ВХ01) производится международной биотехнологической компанией AMGEN (США) и зарегистрирован в Северной Америке под торговым названием Сенсипар, а в Европе — Мимпара.
В России препарат появился относительно недавно, поэтому достаточный опыт его практического применения еще не накоплен. За рубежом цинакалцет активно применяется с 2004 года более чем в 34 странах и хорошо зарекомендовал себя не только с клинической, но и с экономической точки зрения, позволяя заметно снизить затраты на лечение тяжелых осложнений хронических заболеваний почек.
Цинакалцет обладает прямым кальцимиметическим действием, непосредственно снижающим уровень паратиреоидного гормона, повышая чувствительность рецептора к внеклеточному кальцию. Снижение уровня паратиреоидного гормона коррелирует с концентрацией цинакалцета в крови. После перорального приема цинакалцета его максимальная концентрация в плазме крови достигается примерно через 2–6 часов, что сопровождается максимальным снижением уровня паратиреоидного гормона в крови. После этого концентрация цинакалцета начинает снижаться, а уровень паратиреоидного гормона повышается в течение 12 часов после введения дозы, в последующем супрессия паратиреоидного гормона остается примерно на одном и том же уровне до конца суточного интервала при режиме дозирования один раз в день. Примерно 80% вводимой дозы цинакалцета выводится почками, 15% — через желудочно-кишечный тракт. Снижение концентрации цинакалцета происходит в два этапа: первоначальный период полувыведения составляет примерно 6 часов, окончательный — от 30 до 40 часов. Стабильное содержание препарата достигается в течение 7 дней с минимальной кумуляцией. После достижения стабильной фазы концентрация кальция в сыворотке крови остается на постоянном уровне в течение всего интервала между приемами препарата. По данным литературы цинакалцет позволяет существенно снизить уровень паратиреоидного гормона уже к концу второй недели лечения.
В качестве иллюстрации вышесказанному приводится следующий клинический пример:
Больная Х., 64 года, с декабря 2005 года находится на лечении программным гемодиализом (в ГВКГ им. Н.?Н.?Бурденко с апреля 2007 года) по поводу терминальной почечной недостаточности в исходе диабетической нефропатии в сочетании с хроническим пиелонефритом. С 1965 года диагностируется алиментарно-конституциональное ожирение 2–3 степени, с 1996 года — сахарный диабет 2-го типа средней тяжести, а затем — тяжелого течения. С 1998 года — ишемическая болезнь сердца: клиника нагрузочной стенокардии отсутствовала, диагноз верифицирован на основании признаков «безболевой ишемии» миокарда и AV-блокады I степени по данным суточного мониторирования электрокардиограммы. Примерно с того же времени повышение уровня артериального давления (АД) до 220 и 140 мм рт. ст., адаптирована к АД 160/100 мм рт. ст. Постоянная четырехкомпонентная гипотензивная терапия в составе: Альбарел 2 мг/сутки, Амловас 20 мг/сутки, Аккупро 20 мг/сутки, Эгилок 100 мг/сутки — позволяла поддерживать целевой уровень АД (не свыше 140/90 мм рт. ст.) до 2005 года. С целью профилактики атеросклеротических осложнений постоянно принимала статины в суточной дозе 10 мг.
С начала 2005 года присоединяются клинико-лабораторные и инструментальные признаки прогрессирования атеросклероза, «озлокачествления» гипертензивного синдрома: в январе 2005 года появляется микроальбуминурия, которая уже в марте сменяется протеинурией до 1,5 г/сутки; несмотря на регулярный прием рекомендованных гипотензивных препаратов развивается лабильность АД. В связи с этим по рекомендации врачей поликлиники при ситуационном повышении АД свыше 160/100 мм рт. ст. (до двух-трех раз в неделю) принимала дополнительно Кордафлекс 40 мг/сутки. По данным визуализирующих методов исследования (эхокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки) определяется достаточно быстрое увеличение массы миокарда (исходно 345 г, в последующем 436 г) с появлением признаков диастолической дисфункции первого типа и клинических симптомов хронической сердечной недостаточности на уровне функциональной классификации (ФК) II, метастатической кальцификации мягких тканей, крупных сосудов и створок аортального клапана (атеросклеротический стеноз устья аорты), что в тот период времени трактовалось как следствие особенно тяжелого течения атеросклероза, и в связи с этим увеличивается суточная доза статинов до 20 мг.
В декабре 2005 года на фоне роста азотемии (креатинин сыворотки крови 780 мкмоль/л) в результате обострения пиелонефрита, присоединения пневмонии у больной диагностируется терминальная стадия хронической почечной недостаточности и начинается лечение программным гемодиализом (3 раза в неделю по 4 часа), проведение которого вначале сопровождалось усугублением тяжести гипертензивного синдрома (АД до 240/140 мм рт. ст.). В марте 2006 и феврале 2007 года на фоне плохо поддающейся коррекции артериальной гипертензии переносит повторные острые нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой среднемозговой артерии с исходом в правосторонний гемипарез и сенсорно-моторную афазию. В апреле 2007 года для продолжения лечения переводится в ГВКГ им. Н.?Н.?Бурденко.
В этот период у больной сохраняется выраженная артериальная гипертензия (180–200/80–90 мм рт. ст.), резистентная к стандартной ультрафильтрации и вышеуказанной медикаментозной терапии. Проведение гемодиализа с ультрафильтрацией в ежедневном режиме в течение 6 дней в неделю позволило снизить «сухой вес» на 6 кг, что сопровождалось стабилизацией АД на уровне 160/90 мм рт. ст. Концентрация фосфора в сыворотке крови составляла 2,51 ммоль/л, кальция — 2,62 ммоль/л (фосфорно-кальциевое произведение = 6,58 ммоль2/л2), уровень паратиреоидного гормона — 24,8 пг/мл. Учитывая «высокое» фосфорно-кальциевое произведение и нормальное содержание паратиреоидного гормона, медикаментозная терапия не назначалась, больной рекомендовалась гипофосфатная диета и прием карбоната кальция (до 3 г в сутки), однако соблюдение диетических правил оказалось невозможным из-за двигательных расстройств (правосторонняя гемиплегия) и низкого комплаенса (дисциркуляторная энцефалопатия с выраженными когнитивными расстройствами). Это в течение трех месяцев привело к усугублению гиперфосфатемии и гиперкальциемии (3,0 ммоль/л и 2,7 ммоль/л соответственно).
Несмотря на почти полное обездвиживание больной, предрасполагающее к развитию адинамической болезни кости, появляются лабораторные и клинические признаки гиперпаратиреоза: увеличение уровня паратиреоидного гормона до 488 пг/мл, присоединение нестерпимого кожного зуда. Ультразвуковое исследование паращитовидных желез не выявило аденоматозных изменений. Высокий уровень фосфора сделал невозможным назначение активированных аналогов витамина D. Было принято решение об изменении диализной программы с увеличением времени диализа до 15 часов в неделю и добавлением к стандартному гемодиализу еженедельно проводимой гемодиафильтрации (конвекционный клиренс — 21 литр в неделю), использовались также индивидуальные диализаторы с мембраной повышенной сорбционной активности (полиметилметакрилат) с достижением недельного Kt/V до 3,75. Это позволило приостановить прогрессирование клинических и лабораторных признаков гиперпаратиреоза (уровень паратиреоидного гормона к декабрю 2008 года составлял 504 пг/мл), выраженность кожного зуда уменьшилась, однако уровень фосфора и кальция по-прежнему оставался высоким (фосфорно-кальциевое произведение > 8,2 ммоль2/л2). Когда все методы современной терапии нарушений фосфорно-кальциевого и костного обмена были исчерпаны, нами был назначен цинакалцет (декабрь 2008 года) в стартовой дозе 30 мг/сутки.
В дальнейшем контроль показателей фосфорно-кальциевого обмена и уровня паратиреоидного гормона осуществлялся один раз в месяц. С целью оценки возможного влияния цинакалцета на уровень АД, функцию сердечной мышцы ежемесячно выполнялись трансторакальная эхокардиография, суточное мониторирование АД и ЭКГ. Оценка нарушений диастолической функции левого желудочка сердца выполнялась по общепринятым критериям [10, 13, 14]. Ежедневно контролировались масса тела, уровень АД и частота сердечных сокращений (ЧСС) (утром и вечером).
Динамический контроль за указанными параметрами показал, что через 2 недели лечения у больной Х. стойко снизился уровень как систолического, так и диастолического АД (со 160/90 мм рт. ст. до 140/80 мм рт. ст.), уменьшилась ЧСС (с 90 до 78 ударов в минуту), что подтверждалось данными СМАД и ХМЭКГ в январе 2009 года. Снижение АД и урежение ЧСС позволило откорректировать в сторону уменьшения состав гипотензивной терапии: постепенно были полностью отменены Эгилок и Кордафлекс. Уровни паратиреоидного гормона, кальция и фосфора крови оставались прежними. Поскольку в «Инструкции по применению цинакалцета» заявлено, что транзиторное снижение паратиреоидного гормона начинается через 6 часов после приема первой дозы, а стойкое — через 7 дней лечения, отсутствие эффекта через месяц приема препарата у нашей больной было расценено как следствие недостаточной начальной дозы, в связи с чем она была увеличена до 60 мг/сутки (2 таблетки). Однако появление через два дня стойкой тошноты заставило нас вернуться к исходной дозе цинакалцета 30 мг в сутки. Начальное снижение уровня паратиреоидного гормона до 345 пг/мл отмечено лишь в феврале 2009 года — на третьем месяце лечения цинакалцетом в дозе 30 мг/сутки. Еще через месяц начали снижаться уровни кальция, фосфора в крови и фосфорно-кальциевое произведение. Прием цинакалцета в той же дозе в монотонном режиме в течение четырех месяцев позволил практически нормализовать концентрацию кальция и фосфора сыворотки крови (соответственно 2,06 и 2,24 ммоль/л) к июлю 2009 года, а также снизить активность паратиреоидного гормона до 155 пг/мл.
Исходно масса миокарда была повышена до 436 г за счет концентрической гипертрофии и в последующем не изменилась, однако через три месяца лечения цинакалцетом улучшились эхокардиографические показатели функционального состояния сердечной мышцы. Если в начале периода наблюдения имелись все признаки диастолической дисфункции первого типа, характеризующейся нарушением релаксации левого желудочка (аномальная релаксация) и патогенетически связанной с гипертрофией левого желудочка, повышенным уровнем артериального давления и паратиреоидного гормона, то через три месяца лечения цинакалцетом они регрессировали (табл. 2). Незначительно увеличилась фракция изгнания левого желудочка.
Обсуждение
Таким образом, только комплексный подход к лечению нарушений фосфорно-кальциевого обмена и вторичного гиперпаратиреоза с включением в фармакологическую комбинацию кальцимиметиков (цинакалцет) у больной, находящейся на заместительной почечной терапии, позволил поддерживать целевые уровни фосфорно-кальциевого обмена и паратиреоидного гормона, рекомендованные K/DOQI.
В приведенном клиническом случае традиционные подходы к коррекции минерального и костного обмена и связанного с ними вторичного гиперпаратиреоза у больной с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящейся на гемодиализе, оказались неэффективными, как нам видится, по следующим причинам: невозможность соблюдения гипофосфатемической диеты и приема фосфат-биндеров (карбоната кальция) пациенткой с интеллектуально-мнестическими и двигательными расстройствами; назначение аналогов активированного витамина D (кальцитриол) было ограничено гиперкальциемией.
Дополнение комплексного лечения нарушений минерального обмена цинакалцетом позволило в течение трех месяцев достичь целевых значений минерального обмена и уровня паратиреоидного гормона. Преимуществом цинакалцета в данном случае мы считаем, помимо его очевидной эффективности в отношении гиперфункции паращитовидных желез и минерального обмена, возможность точного дозирования и однократного приема в течение суток.
Более спокойное течение артериальной гипертензии на наш взгляд явилось следствием комплекса причин: сыграли свою роль устранение гипергидратации (исходная масса тела составляла 90 кг, в последующем — 84 кг), успешная коррекции фосфорно-кальциевого обмена и снижение уровня паратиреоидного гормона. Учитывая относительно быстрое достижение нормотензии без увеличения количества и суточной дозировки антигипертензивных препаратов, нельзя исключать непосредственный гипотензивный эффект цинакалцета. Экспериментально были установлены как прямой, так и опосредованный повышенной продукцией NO вазодилятирующий эффект цинакалцета [26], а также его ингибирующее влияние на выработку ренина юкстагломерулярным аппаратом почек [23].
Диспептический синдром в виде тошноты и тяжести в эпигастрии, развившийся на следующий день после увеличения вдвое (до 60 мг) суточной дозы цинакалцета, регрессировал после возвращения к исходной дозе 30 мг так же быстро, как и развился, что не потребовало отмены препарата. Лабораторно-инструментальное обследование (фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, биохимическое тестирование общей и панкератической амилазы в крови и диастазы в моче) не выявило какой-либо патологии со стороны дуоденохоледохопанкреатической зоны, что позволило нам рассматривать развитие данного симптомокомплекса в рамках побочного действия цинакалцета и сделать предварительный вывод о хорошей переносимости препарата. По результатам контролируемых клинических исследований (данные о 656 больных, принимавших цинакалцет, и о 470 больных, принимавших плацебо) наиболее часто встречающимися побочными эффектами были тошнота и рвота, которые отмечались у 31% больных в группе терапии цинакалцетом и у 19% больных в группе плацебо, а также у 27% больных в группе терапии цинакалцетом и у 15% в группе плацебо. Тошнота и рвота были легкой и умеренной степени выраженности и в большинстве случаев носили кратковременный характер. Прекращение терапии в результате развития нежелательных эффектов было вызвано главным образом тошнотой (5%) и рвотой (4%).
Причиной нарушения диастолической функции левого желудочка у больной Х. на наш взгляд являлась концентрическая гипертрофия миокарда, как один из наиболее часто встречающихся вариантов ремоделирования левого желудочка у больных, длительно страдающих артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Через три месяца приема цинакалцета стали регрессировать клинические симптомы хронической сердечной недостаточности и эхокардиографические признаки диастолической дисфункции, что более вероятно обусловлено как снижением АД до целевого уровня, так и устранением кардиотоксического действия супрафизиологических коцентраций паратиреоидного гормона. Сыграла свою роль и отмена бета-блокаторов, что стало возможным после назначения цинакалцета, поскольку эта группа препаратов негативно влияет на податливость миокарда. К сожалению, четких рекомендаций и схем терапии больных с диастолической хронической сердечной недостаточностью в настоящее время не существует. Европейское общество кардиологов (ESC) в 1997 г. опубликовало лишь общие направления терапии хронической сердечной недостаточности у больных с диастолической дисфункцией [29]. Поэтому любой положительный опыт лечения нарушений диастолической функции левого желудочка должен тщательно анализироваться.
Кроме того, минимальная эффективная поддерживающая доза цинакалцета 30 мг/сутки, что соответствует 1 упаковке (28 таблеток) на месяц, позволяет говорить о приемлемом фармакоэкономическом профиле препарата.
Таким образом, первый опыт применения цинакалцета при вторичном гиперпаратиреозе у пациентки с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящейся на программном гемодиализе, оказался более чем положительным. Конечно, для выявления корреляции между снижением уровня паратиреоидного гормона и улучшением течения сердечно-сосудистой патологии необходимо накопить достаточный клинический опыт. Последующие исследования могут подтвердить или опровергнуть данное утверждение.
Литература
-
Бикбов Б.?Т., Томилина Н.?А. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 2001 г. // Нефрология и диализ. 2004; 6; 1: 4–46.
-
Гранкин В.?И., Новосельцев И.?Л., Новицкий Л.?В., Хорошилов С.?Е. Диагностика и лечение нарушений фосфорно-кальциевого обмена и вторичного гиперпаратиреоза у больных с терминальной почечной недостаточностью: Методические указания. М.: ГВКГ им. Н.?Н.?Бурденко. 2005. 25 с.
-
Ермоленко В.?М. Фосфорно-кальциевый обмен и почки // Нефрология: Руководство для врачей. Под ред. И.?Е.?Тареевой. М.: Медицина, 2000, с. 62–75.
-
Земченков А.?Ю., Томилина Н.?А. «К/ДОКИ» обращается к истокам хронической почечной недостаточности (О новом разделе Рекомендаций K/DOQI по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек) // Нефрология и диализ. 2004. № 3 (т. 6). 204. 220 с.
-
Новиков А.?И. Современный взгляд на патогенез гиперпаратиреоза при почечной недостаточности как на проблему роста отдельных клонов паращитовидной железы // Практическая нефрология. 1998; 2: 27–36.
-
Шутов Е.?В. Нутритивный статус у больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. 2008. № 3–4 (т. 10). С. 199–207.
-
Bricker N.?S. On the pathogenesis of the uremic state. An exposition of the «Trade-off hypothesis» // N.?Engl. J.?Med. 1972; 286; 1093–1099.
-
Bricker N.?S., Orden D.?A., Schreiner G.?C., Wasler M. Invited discussion // Arch. Internal Med. 1969; 124; 3: 271–288.
-
Brown E.?M. Mechanism underlying the regulation of the parathyroid hormone secretion in vivo and in vitro // Curr. Opinion. Nephrol. Hypertension. 1993; 2: 541–551.
-
Cohen G.?I., Pietrolungo J.?F., Thomas J.?D., Klein A.?L. A practical guide to assessment of ventricular diastolic function using Doppler echocardiography // J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 1753–1760.
-
Drueke T.?B. Foreword: Extraskeletal calcification in patients with chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. 2002; 17: 330–331.
-
Dusso A.?S., Thadhani R., Slatopolsky E. Vitamin D receptor and analogs // Semin Nephrol. 2004; 24 (1): 10–16.
-
Farias C., Rodriges L., Garcia M. et al. Assessment of diastolic function by tissue doppler echocardiography: comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow // J Am Soc Echocardiogr. 1999, 12, 609–617.
-
Garcia M., Palac R., Malenka D. et al. Color M-mode flow propagation velocity is a relatively preload-independent index of left ventricular filling // J Am Soc Echocardiogr. 1999, 12: 129–137.
-
Goodman W.?G., Goldin J., Kuizon B.?D. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergouing dialysis // N Engl J Med. May 18?2000; 342 (20): 1478–1483.
-
Janssen M.J.A.,van der Kuy A.,Ter Wee P.M.,Van Boven W.L.P.Aluminum hydroxide, calcium carbonate and calcium acetate in chronic intermittent hemodialysis patients //Clin Nephrol.1996.Vol.45.P.111-119.
-
Levin A., Bakris G.?L., Molitch M. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease // Kidney Int. 2007, Jan; 71 (1): 31–38.
-
Lindberg J., Martin K.?J., Gonzales E.?A. A long-term, multicenter study of the efficacy and safety of paricalcitol in the end-stage renal disease // Clin Nephrol. Oct; 56 (4): 315–323.
-
Llach F., Yudd M. Paricalcitol in dialysis patients with end-stage renal disease: A century-old phenomenen // Kidney Int Suppl. 2002, Dec. (82): 73–80.
-
Martin K.?J., Gonzalez E.?A. Vitamin D analogs: actions and role in the treatment of secondary hyperparathyroidism // Semin Nephrol. 2004; 24 (5): 456–459.
-
Miyamoto K., Tatsumi S., Segawa H. et al. Regulation of PiT-1, a sodium-dependent phosphate co-transporter in rat parathyroid glands // Nephrol Dial Transplant. 1999; 14 (Suppl 1): 73–75.
-
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease // Am J Kidney Dis. 2003. 42 (suppl 3). C. 1–202.
-
Ortiz-Capisano M.?C., Ortiz P.?A., Garvin J.?L. Expression and functional calcium-sensing receptor in juxtaglomerular cells // Hypertension. 2007; 50 (4): 737–743.
-
Pogglitsch H., Petek W., Ziak E., Sterz F., Holzer H. Phosphorus kinetics during haemodialysis and haemodiaviltration // Proc EDTA-ERA. 1984. Vol. 21. P. 461–468.
-
Qunibi W.?Y., Goldin J., Kuizon B.?D. Coronary calcification in patients with end-stage renal disease: A century-old phenomenon // Kidney Int Suppl. 2002, Dec. (82): 73–80.
-
Smajilovic S., Sheykhzade M., Holmegard H.?M. Calcimimetic, AMG 073, induces relaxation on isolated rat aorta // Vascul Pharmacol. 2007; 47 (4): 222–228.
-
Sprague S.?M., Llach F., Amdahl M. Paricalcitol versus calcitriol in the treatment of secondary hyperparathyroidism // Kidney Int. 2003; 63 (4): 1483–1490.
-
Teng M., Wolf M., Ofsthum M.?N. Activated Injectable Vitamin D and Hemodialysis Survival: A Historical Cohort Study 10.1681/ASN.2004070573 // J Am Soc Nephrol. April 1, 2005; 16 (4): 1115–1125.
-
The treatment of heart failure. The Task Force of Working Group on Heart Failure of European Society of Cardiology // Eur Heart J. 1997; 18: 736–753.
-
U.?S.?Renal Data System: USRDS 2002 Annual Data Report. Bethesda, MD, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2002.
-
Wu-Wong J.?R., Tian J., Nakane M. Cardiovascular disease in chronic kidney failure: the role VDR activators // Curr Opin Investig Drugs. 2006; 7 (3): 2006–213.
С. Е. Хорошилов, доктор медицинских наук
А. В. Никитин, кандидат медицинских наук
Т. Ю. Очеченко
ФГУ «ГВКГ им. академика Н. Н. Бурденко МО РФ», Москва
Контактная информация об авторах для переписки: aniki2005@mail.ru
Незарегистрированные в РФ лекарственные средства
Hadassah Medical Moscow — единственное медицинское учреждение, которое может использовать незарегистрированные в РФ препараты.
Таблица с лекарственными средствами
| Название | МНН | Доза, мг | Кол-во, шт | Показания |
|---|---|---|---|---|
| Сабрил 500 мг №100 | Vigabatrin | 500 | 50 | Резистентная парциальная эпилепсия с вторичной генерализацией или без нее. Монотерапия при синдроме Веста. |
| Осполот 50 мг №200 | Sultiame | 50 | 200 | Парциальная эпилепсия парциальная эпилепсия с вторичной генерализацией или без нее, роландическая эпилепсия у детей, синдром Ландау-Клеффнера, Леннокса-Гасто. |
| Осполот 50 мг №50 | Sultiame | 50 | 50 | Парциальная эпилепсия парциальная эпилепсия с вторичной генерализацией или без нее, роландическая эпилепсия у детей, синдром Ландау-Клеффнера, Леннокса-Гасто |
| Осполот 200 мг №50 | Sultiame | 200 | 50 | Парциальная эпилепсия парциальная эпилепсия с вторичной генерализацией или без нее, роландическая эпилепсия у детей, синдром Ландау-Клеффнера, Леннокса-Гасто. |
| Редукто специал 602 mg / 360 mg №100 | Калийги дрогенфосфат + Натрия моногидрогенфосфат | 602/360 | 100 | Гиперкальциемия с образованием оксалатных камней. Гипофосфатемия. |
Центр онкологии Хадасса
Диагностика и лечение рака по международным протоколам в Москве
Узнать больше
Более 100 лет Hadassah помогает людям со всего мира
Прием ведущих зарубежных и российских врачей с мировым именем
Возможность применения препаратов, не зарегистрированных в РФ
Исцеляющая среда в архитектуре и дизайне клиники
Премиальный уровень обслуживания
Международные стандарты медицинской помощи
Полный цикл диагностики и лечения
Наша клиника
Остались вопросы?
Оставьте свой номер, и мы свяжемся с вами
Лицензии
Редуксин® (Reduxin) инструкция по применению
📜 Инструкция по применению Редуксин®
💊 Состав препарата Редуксин®
✅ Применение препарата Редуксин®
📅 Условия хранения Редуксин®
⏳ Срок годности Редуксин®
Описание лекарственного препарата
Редуксин®
(Reduxin)
Основано на официальной инструкции по применению препарата, утверждено компанией-производителем
и подготовлено для электронного издания справочника Видаль 2023
года, дата обновления: 2023.03.31
Владелец регистрационного удостоверения:
Контакты для обращений:
ПРОМОМЕД РУС ООО
(Россия)
Код ATX:
A08A
(Препараты для лечения ожирения (исключая диетические продукты))
Лекарственные формы
| Редуксин® |
Капс. 10 мг+158.5 мг: 30, 60 или 90 шт. рег. №: ЛС-002110 |
|
|
Капс. 15 мг+153.5 мг: 30, 60 или 90 шт. рег. №: ЛС-002110 |
Форма выпуска, упаковка и состав
препарата Редуксин®
Капсулы №2 голубого цвета. Содержимое капсул — порошок белого или белого со слегка желтоватым оттенком цвета.
Вспомогательные вещества: кальция стеарат — 1.5 мг.
Состав оболочки капсулы (корпус и крышечка): титана диоксид — 2%, краситель азорубин — 0.0041%, краситель бриллиантовый голубой — 0.0441%, желатин — до 100%.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (ПВХ/алюминиевая фольга) (3) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (ПВХ/алюминиевая фольга) (6) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (ПВХ/алюминиевая фольга) (9) — пачки картонные.
Капсулы №2 синего цвета. Содержимое капсул — порошок белого или белого со слегка желтоватым оттенком цвета.
Вспомогательные вещества: кальция стеарат — 1.5 мг.
Состав оболочки капсулы (корпус и крышечка): титана диоксид — 2%, краситель синий патентованный — 0.2737%, желатин — до 100%.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (ПВХ/алюминиевая фольга) (3) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (ПВХ/алюминиевая фольга) (6) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (ПВХ/алюминиевая фольга) (9) — пачки картонные.
Фармакологическое действие
Редуксин® — комбинированный препарат, действие которого обусловлено входящими в его состав компонентами.
Сибутрамин является пролекарством и проявляет свое действие in vivo за счет метаболитов (первичных и вторичных аминов), ингибирующих обратный захват моноаминов (серотонина, норадреналина и дофамина). Увеличение содержания в синапсах нейротрансмиттеров повышает активность центральных 5HT-серотониновых и адренорецепторов, что способствует увеличению чувства насыщения и снижению потребности в пище, а также увеличению термопродукции. Опосредованно активируя β3-адренорецепторы, сибутрамин воздействует на бурую жировую ткань. Снижение массы тела сопровождается увеличением концентрации в сыворотке крови ЛПВП и снижением количества триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП, мочевой кислоты.
Сибутрамин и его метаболиты не влияют на высвобождение моноаминов, не ингибируют МАО; обладают низким сродством к большому числу нейромедиаторных рецепторов, включая серотониновые рецепторы (5-HT1, 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT2C), адренорецепторы (β1, β2, β3, α1, α2), допаминовые (D1, D2), мускариновые, гистаминовые (H1), бензодиазепиновые и глутаматные (NMDA) рецепторы.
Целлюлоза микрокристаллическая является энтеросорбентом, обладает сорбционными свойствами и неспецифическим дезинтоксикационным действием. Связывает и выводит из организма различные микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, токсины экзогенной и эндогенной природы, аллергены, ксенобиотики, а также избыток некоторых продуктов обмена веществ и метаболитов, ответственных за развитие эндогенного токсикоза.
Фармакокинетика
Всасывание, распределение, метаболизм
После приема препарата внутрь сибутрамин быстро всасывается из ЖКТ, не менее чем на 77%. При «первом прохождении» через печень подвергается биотрансформации под влиянием изофермента CYP3A4 с образованием двух активных метаболитов (монодесметилсибутрамин (М1) и дидесметилсибутрамин (М2)). После приема в разовой дозе 15 мг Cmax в плазме крови М1 составляет 4 нг/мл (3.2-4.8 нг/мл), М2 — 6.4 нг/мл (5.6-7.2 нг/мл). Cmax достигается через 1.2 ч (сибутрамин), 3-4 ч (М1 и М2). Одновременный прием пищи понижает Cmax метаболитов на 30% и увеличивает время ее достижения на 3 ч, не изменяя AUC. Быстро распределяется в тканях.
Связывание с белками составляет 97% (сибутрамин) и 94% (М1 и М2). Css активных метаболитов в плазме крови достигается в течение 4 дней после начала лечения и примерно в 2 раза превышает концентрацию в плазме крови после приема разовой дозы.
Выведение
T1/2 сибутрамина — 1.1 ч, монодесметилсибутрамина — 14 ч, дидесметилсибутрамина — 16 ч. Активные метаболиты подвергаются гидроксилированию и конъюгации с образованием неактивных метаболитов, которые выводятся преимущественно почками.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Имеющиеся в настоящее время ограниченные данные не указывают на существование клинически значимых различий в фармакокинетике у мужчин и женщин.
Фармакокинетика у пожилых здоровых лиц (средний возраст 70 лет) аналогична таковой у молодых.
Почечная недостаточность не оказывает влияния на AUC активных метаболитов М1 и М2, кроме метаболита М2 у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на диализе.
У пациентов с умеренной печеночной недостаточностью после однократного приема сибутрамина AUC активных метаболитов М1 и М2 на 24% выше, чем у здоровых лиц.
Показания препарата
Редуксин®
Для снижения массы тела при следующих состояниях:
- алиментарное ожирение с индексом массы тела (ИМТ) 30 кг/м2 и более;
- алиментарное ожирение с ИМТ 27 кг/м2 и более в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и дислипидемией.
Режим дозирования
Редуксин® назначают внутрь 1 раз/сут. Дозу устанавливают индивидуально, в зависимости от переносимости и клинической эффективности.
Рекомендуемая начальная доза — 10 мг/сут.
Капсулы следует принимать утром, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости (стакан воды). Препарат можно принимать как натощак, так и сочетать с приемом пищи.
Если в течение 4 недель от начала лечения не достигнуто снижение массы тела менее 2 кг, то доза увеличивается до 15 мг/сут. Лечение препаратом Редуксин® не должно продолжаться более 3 месяцев у пациентов, которые недостаточно хорошо реагируют на терапию, т.е. которым в течение 3 месяцев лечения не удается достичь снижения массы тела на 5% от исходного показателя. Лечение не следует продолжать, если при дальнейшей терапии, после достигнутого снижения массы тела, пациент вновь прибавляет в массе тела 3 кг и более. Длительность лечения не должна превышать 1 год.
Лечение препаратом Редуксин® должно осуществляться в комплексе с диетой и физическими упражнениями под контролем врача, имеющего практический опыт лечения ожирения.
Побочное действие
Чаще всего побочные эффекты возникают в начале лечения (в первые 4 недели). Их выраженность и частота с течением времени ослабевают. Побочные эффекты носят, в целом, нетяжелый и обратимый характер.
Побочные эффекты, в зависимости от воздействия на органы и системы органов, представлены в следующем порядке: очень часто (>10%), часто (≥1%, но ≤10%).
Со стороны ЦНС: очень часто — сухость во рту, бессонница; часто — головная боль, головокружение, беспокойство, парестезии, изменения вкуса.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — тахикардия, ощущение сердцебиения, повышение АД, вазодилатация.
Наблюдается умеренный подъем АД в покое на 1-3 мм рт.ст. и умеренное увеличение пульса на 3-7 уд./мин. В отдельных случаях не исключаются более выраженные повышения АД и ЧСС. Клинически значимые изменения АД и пульса регистрируются преимущественно в начале лечения (в первые 4-8 недель). Применение препарата Редуксин® у пациентов с повышенным АД: см. раздел «Противопоказания» и «Особые указания».
Со стороны пищеварительной системы: очень часто — потеря аппетита, запор; часто — тошнота, обострение геморроя. При склонности к запорам в первые дни необходим контроль эвакуаторной функции кишечника. При возникновении запора прием препарата прекращают и принимают слабительное.
Со стороны кожных покровов: часто — повышенное потоотделение.
В единичных случаях при лечении сибутрамином описаны следующие нежелательные клинически значимые явления: дисменорея, отеки, гриппоподобный синдром, зуд кожи, боль в спине, боль в животе, парадоксальное повышение аппетита, жажда, ринит, депрессия, сонливость, эмоциональная лабильность, тревожность, раздражительность, нервозность, острый интерстициальный нефрит, кровотечения, пурпура Шенлейн-Геноха, судороги, тромбоцитопения, транзиторное повышение активности печеночных ферментов в крови.
В ходе постмаркетинговых исследований были описаны дополнительные побочные реакции, перечисленные ниже по системам органов.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: мерцательная аритмия.
Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (от умеренных высыпаний на коже и крапивницы до ангионевротического отека (отека Квинке) и анафилаксии).
Психические расстройства: психоз, состояния суицидально направленного мышления, суицид и мания. При возникновении подобных состояний препарат необходимо отменить.
Со стороны нервной системы: судороги, кратковременные нарушения памяти.
Со стороны органа зрения: затуманивание зрения («пелена перед глазами»).
Со стороны пищеварительной системы: диарея, рвота.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: алопеция.
Со стороны мочевыделительной системы: задержка мочи.
Со стороны репродуктивной системы: нарушения эякуляции/оргазма, импотенция, нарушение менструального цикла, маточные кровотечения.
Противопоказания к применению
- установленная повышенная чувствительность к сибутрамину или к другим компонентам препарата;
- наличие органических причин ожирения (например, гипотиреоз);
- серьезные нарушения питания — нервная анорексия или нервная булимия;
- психические заболевания;
- синдром Жиля де ля Туретта (генерализованные тики);
- одновременный прием ингибиторов МАО (например, фентермина, фенфлурамина, дексфенфлурамина, этиламфетамина, эфедрина) или их применение в течение 2 недель до приема препарата Редуксин® и 2 недель после окончания его приема других препаратов, действующих на ЦНС, ингибирующих обратный захват серотонина (например, антидепрессантов, нейролептиков); снотворных препаратов, содержащих триптофан, а также других препаратов центрального действия для снижения массы тела или для лечения психических расстройств;
- сердечно-сосудистые заболевания (в анамнезе и в настоящее время): ИБС (инфаркт миокарда, стенокардия); хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, окклюзионные заболевания периферических артерий, тахикардия, аритмия, цереброваскулярные заболевания (инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения);
- неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 145/90 мм рт.ст.);
- тиреотоксикоз;
- тяжелые нарушения функции печени;
- тяжелые нарушения функции почек;
- доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
- феохромоцитома;
- закрытоугольная глаукома;
- установленная фармакологическая, наркотическая или алкогольная зависимость;
- беременность;
- период грудного вскармливания;
- возраст до 18 лет;
- возраст старше 65 лет.
С осторожностью следует назначать препарат при следующих состояниях: аритмии в анамнезе, хроническая недостаточность кровообращения, заболевания коронарных артерий (в т.ч. в анамнезе), кроме ИБС (инфаркт миокарда, стенокардия); глаукоме, кроме закрытоугольной глаукомы, холелитиазе, артериальной гипертензии (контролируемой и в анамнезе), неврологических нарушениях, включая задержку умственного развития и судороги (в т.ч. в анамнезе), эпилепсии, нарушении функции печени и/или почек легкой и средней степени тяжести, моторных и вербальных тиках в анамнезе, склонности к кровотечению, нарушению свертываемости крови, приеме препаратов, влияющих на гемостаз или функцию тромбоцитов.
Применение при беременности и кормлении грудью
Поскольку до настоящего времени не имеется достаточно большого количества исследований в отношении безопасности воздействия сибутрамина на плод, данный препарат противопоказан в период беременности.
Женщины, находящиеся в репродуктивном возрасте, во время приема препарата Редуксин® должны пользоваться контрацептивными средствами.
Противопоказано принимать Редуксин® во время грудного вскармливания.
Применение при нарушениях функции печени
Противопоказан при тяжелых нарушениях функции печени.
С осторожностью следует назначать препарат нарушениях функции печени легкой и средней степени тяжести.
Применение при нарушениях функции почек
Противопоказан при тяжелых нарушениях функции почек.
С осторожностью следует назначать препарат при нарушениях функции почек легкой и средней степени тяжести.
Применение у детей
Противопоказан в возрасте до 18 лет.
Применение у пожилых пациентов
Противопоказан в пожилом возрасте старше 65 лет.
Особые указания
Редуксин® следует применять только в тех случаях, когда все немедикаментозные мероприятия по снижению массы тела малоэффективны — если снижение массы тела в течение 3 месяцев составило менее 5 кг.
Лечение препаратом Редуксин® должно осуществляться в рамках комплексной терапии по снижению массы тела под контролем врача, имеющего практический опыт лечения ожирения.
Комплексная терапия ожирения включает в себя как изменение диеты и образа жизни, так и увеличение физической активности.
Важным компонентом терапии является создание предпосылок к стойкому изменению пищевого поведения и образа жизни, которые необходимы для сохранения достигнутого снижения массы тела и после отмены медикаментозной терапии. Пациентам необходимо в рамках терапии препаратом Редуксин® изменить свой образ жизни и привычки таким образом, чтобы после завершения лечения обеспечить сохранение достигнутого снижения массы тела. Пациенты должны четко представлять себе, что несоблюдение этих требований приведет к повторному увеличению массы тела и повторным обращениям к лечащему врачу.
У пациентов, принимающих Редуксин®, необходимо измерять АД и ЧСС. В первые 3 месяца лечения эти параметры следует контролировать каждые 2 недели, а затем ежемесячно. Если во время двух визитов подряд выявляется увеличение ЧСС в покое ≥10 уд./мин или систолического/диастолического давления ≥10 мм рт.ст., необходимо прекратить лечение. У пациентов с артериальной гипертензией, у которых на фоне гипотензивной терапии АД выше 145/90 мм рт.ст., этот контроль должен проводиться особенно тщательно и, при необходимости, через более короткие интервалы. У пациентов, у которых АД дважды при повторном измерении превышало уровень 145/90 мм рт.ст. лечение препаратом Редуксин® должно быть отменено.
У пациентов с синдромом апноэ во сне необходимо особенно тщательно контролировать АД.
Особого внимания требует одновременное назначение препаратов, увеличивающих интервал QT. К этим препаратам относятся блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов (астемизол, терфенадин); антиаритмические препараты, увеличивающие интервал QT (амиодарон, хинидин, флекаинид, мексилетин, пропафенон, соталол); стимулятор моторики ЖКТ (цизаприд), пимозид, сертиндол и трициклические антидепрессанты. Это касается и состояний, которые способны приводить к увеличению интервала QT, таких как, гипокалиемия и гипомагниемия (см. также раздел «Лекарственное взаимодействие»).
Интервал между приемом ингибиторов МАО (в т.ч. фуразолидона, прокарбазина, селегилина) и препаратом Редуксин® должен составлять не менее 2 недель.
Хотя не установлена связь между приемом препарата Редуксин® и развитием первичной легочной гипертензии не установлена, однако, учитывая общеизвестный риск препаратов данной группы, при регулярном медицинском контроле необходимо особое внимание обращать на такие симптомы, как прогрессирующее диспноэ (нарушение дыхания), боль в грудной клетке и отеки на ногах.
При пропуске дозы препарата Редуксин® не следует принимать в следующий прием двойную дозу препарата, рекомендовано продолжать дальнейший прием препарата по предписанной схеме.
Длительность приема препарата Редуксин® не должна превышать 1 года.
При совместном приеме сибутрамина и других ингибиторов обратного захвата серотонина существует повышенный риск развития кровотечений. У пациентов, предрасположенных к кровотечениям, а также принимающих препараты, влияющие на гемостаз или функцию тромбоцитов, сибутрамин следует применять с осторожностью.
Хотя клинические данные о привыкании к сибутрамину отсутствуют, следует выяснить, не было ли в анамнезе пациента случаев лекарственной зависимости, и обратить внимание на возможные признаки злоупотребления лекарственными препаратами.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Прием препарата Редуксин® может ограничить способность к управлению транспортными средствами и механизмами. В период применения препарата Редуксин® необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Передозировка
Имеются крайне ограниченные данные по поводу передозировки сибутрамина. В случае передозировки пациент должен обратиться к врачу.
Симптомы: наиболее часто — тахикардия, повышение АД, головная боль, головокружение.
Лечение: специального лечения и специфических антидотов не существует. Необходимо выполнять общие мероприятия: обеспечить свободное дыхание, наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы, а также, при необходимости, осуществить поддерживающую симптоматическую терапию. Своевременное применение активированного угля, а также промывание желудка может уменьшить поступление сибутрамина в организм. Пациентам с повышенным АД и тахикардией можно назначить бета-адреноблокаторы. Эффективность форсированного диуреза или гемодиализа не установлена.
Лекарственное взаимодействие
Ингибиторы микросомального окисления, в т.ч. ингибиторы изофермента CYP3A4 (кетоконазол, эритромицин, циклоспорин и другие) повышают в плазме концентрации метаболитов сибутрамина с повышением ЧСС и клинически несущественным увеличением интервала QT.
Рифампицин, антибиотики из группы макролидов, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и дексаметазон могут ускорять метаболизм сибутрамина.
Одновременное применение нескольких препаратов, повышающих содержание серотонина в крови, может привести к развитию серьезного взаимодействия. Так называемый серотониновый синдром может развиться в редких случаях при одновременном применении препарата Редуксин® с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (препаратами для лечения депрессии), некоторыми препаратами для лечения мигрени (суматриптан, дигидроэрготамин), сильнодействующими анальгетиками (пентазоцин, петидин, фентанил) или противокашлевыми препаратами (декстрометорфан).
Сибутрамин не влияет на действие пероральных контрацептивов.
При одновременном приеме сибутрамина и этанола не было отмечено усиления отрицательного действия этанола. Однако употребление алкоголя абсолютно не сочетается с рекомендуемыми при приеме сибутрамина диетическими мероприятиями.
При одновременном применении с сибутрамином других препаратов, влияющих на гемостаз или функцию тромбоцитов, увеличивается риск развития кровотечений.
Лекарственное взаимодействие при одновременном применении сибутрамина с препаратами, повышающими АД и ЧСС, в настоящее время недостаточно полно изучено. Эта группа препаратов включает деконгестанты, противокашлевые, противопростудные и противоаллергические препараты, в состав которых входят эфедрин или псевдоэфедрин. Поэтому в случаях одновременного приема этих препаратов с сибутрамином следует соблюдать осторожность.
Совместное применение сибутрамина с препаратами для снижения массы тела, действующими на ЦНС, или препаратами для лечения психических расстройств противопоказано.
Условия хранения препарата Редуксин®
Препарат следует хранить в недоступном для детей, защищенном от света месте при температуре не выше 25°С.
Срок годности препарата Редуксин®
Срок годности — 3 года. Не применять по истечении срока годности.
Условия реализации
Препарат отпускают по рецепту.
Контакты для обращений
ПРОМОМЕД РУС ООО
(Россия)
|
|
ПРОМОМЕД РУС ООО Организация, принимающая |
Если вы хотите разместить ссылку на описание этого препарата — используйте данный код
Инъектран — инструкция по применению
Синонимы, аналоги
Статьи
Регистрационный номер: ЛП- 004116 — 170717
Торговое наименование препарата: Инъектран
Международное непатентованное наименование препарата (МНН) или группировочное наименование: Хондроитина сульфат
Лекарственная форма: раствор для внутримышечного введения
Состав (на 1 мл):
Действующее вещество:
Хондроитина сульфат натрия — 100,0 мг
(в пересчете на сухое вещество)
Вспомогательные вещества:
Натрия дисульфит — 2,0 мг
Метилпарагидроксибензоат — 0,5 мг
1 М раствор натрия гидроксида — до рН 6,0 — 7,5
Вода для инъекций — до 1,0 мл
Описание: Прозрачный бесцветный или со слегка желтоватым оттенком раствор.
Фармакотерапевтическая группа: репарации тканей стимулятор.
Код ATX: М01АХ25.
Фармакологические свойства
Хондроитина сульфат — основной компонент протеогликанов, составляющих вместе с коллагеновыми волокнами хрящевой матрикс.
Фармакодинамика
Оказывает хондростимулирующее, регенерирующее, противовоспалительное и анальгезирующее действие. Хондроитина сульфат участвует в построении основного вещества хрящевой и костной ткани. Обладает хондропротекторными свойствами; усиливает обменные процессы в гиалиновом и волокнистом хрящах и субхондральной кости; подавляет активность ферментов, вызывающих деградацию (разрушение) суставного хряща; стимулирует выработку хондроцитами протеогликанов; оказывает влияние на фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, стимулирует ее регенерацию, участвует в построении основного вещества костной и хрящевой ткани. Обладает противовоспалительными и анальгезирующими свойствами, способствует снижению выброса в синовиальную жидкость медиаторов воспаления и болевых факторов через синовиоциты и макрофаги синовиальной оболочки, подавляет секрецию лейкотриенов и простагландинов. Препарат препятствует дегенерации соединительной ткани и снижает потери кальция, ускоряет процессы восстановления костной ткани.
Хондроитина сульфат замедляет прогрессирование остеоартроза и остеохондроза. Способствует восстановлению суставной сумки и хрящевых поверхностей суставов, препятствует коллапсу соединительной ткани, нормализует выработку суставной жидкости.
Клинический эффект проявляется улучшением подвижности суставов, уменьшением интенсивности болей, при этом терапевтический эффект сохраняется длительное время после окончания курса терапии. При лечении дегенеративных изменений суставов, сопровождающихся вторичным синовитом, эффект наблюдается уже через 2-3 недели с момента начала курса.
Обладая структурной схожестью с гепарином, потенциально может препятствовать образованию фибриновых тромбов в синовиальном и субхондральном микроциркулярном русле.
Фармакокинетика
Хондроитина сульфат натрия легко всасывается при внутримышечном введении. Через 30 мин после внутримышечного введения обнаруживается в крови в значительных концентрациях; через 15 мин — в синовиальной жидкости. Максимальная концентрация в плазме крови (Сmах) достигается через 1 час после введения, затем концентрация препарата постепенно снижается в течение 2 суток.
Накапливается главным образом в хрящевой ткани (максимальная концентрация в суставном хряще достигается через 48 часов); синовиальная оболочка не является препятствием для проникновения препарата в полость сустава. Выводится из организма в основном почками в течение 24 ч.
Показании к применению
Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника:
- остеоартроз периферических суставов;
- межпозвоночный остеохондроз и остеоартроз.
Для ускорения формирования костной мозоли при переломах.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к хондроитина сульфату.
Кровотечения, склонность к кровоточивости.
Тромбофлебиты.
Беременность, период кормления грудью (на время лечения кормление грудью следует прекратить).
Детский возраст (данные по эффективности и безопасности отсутствуют).
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Применение препарата ИНЪЕКТРАН во время беременности противопоказано. В случае применения препарата в период грудного вскармливания, кормление грудью должно быть прекращено.
Способ применения и дозы
Внутримышечно, по 1 мл через день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 2 мл, начиная с четвертой инъекции. Курс лечения — 25-35 инъекций. При необходимости через 6 месяцев возможно проведение повторного курса лечения. Продолжительность повторных курсов лечения устанавливается врачом.
Для формирования костной мозоли курс лечения составляет 3-4 недели (10-14 инъекций через день).
Побочное действие
При применении препарата у лиц с повышенной чувствительностью к препарату возможны нарушения:
- со стороны иммунной системы: аллергические реакции, ангионевротический отек;
- со стороны кожи и подкожной клетчатки: кожная сыпь, зуд, эритема, крапивница, дерматит;
- со стороны желудочно-кишечного тракта: диспепсические явления.
В месте инъекций возможны покраснения, зуд, геморрагии.
Передозировка
В настоящее время о случаях передозировки препарата ИНЪЕКТРАН не сообщалось. Вместе с тем, можно предположить, что при превышении суточной дозы возможно усиление выявления побочного действия препарата. Лечение симптоматическое.
Взаимодействия с другими лекарственными средствами
Возможно усиление действия непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитиков, что требует более частого контроля показателей свертывания крови при совместном применении.
Проявляет синергизм действия при одновременном применении с глюкозамином и другими хондропротекторами.
Особые указания
Рекомендуется увеличение доз под контролем врача для пациентов с избыточной массой тела, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, при одновременном приеме диуретиков, а также в начале лечения, при необходимости ускорения клинического ответа.
В случае развития аллергических реакций или появления геморрагий, лечение следует прекратить.
Использование в педиатрии
Данные об эффективности и безопасности применения хондроитина сульфата у детей в настоящее время отсутствуют.
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами
В рекомендуемом диапазоне доз, влияние на концентрацию внимания и быстроту психомоторных реакций не установлено. При приеме высоких доз рекомендуется соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами, работах с механизмами и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Форма выпуска
Раствор для внутримышечного введения 100 мг/мл.
По 1 или 2 мл в ампулы нейтрального стекла или стекла с классом сопротивления гидролизу HGA1 (первый гидролитический). 5 ампул помещают в контурную ячейковую упаковку (из пленки ПВХ либо из пленки ПЭТФ) с фольгой алюминиевой или без нее. 1 или 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению и скарификатором ампульным помещают в пачку из картона. 5 или 10 ампул вместе с инструкцией по применению и скарификатором ампульным помещают в пачку из картона с гофрированным вкладышем.
При упаковке ампул с точкой или кольцом излома скарификатор ампульный не вкладывают.
Упаковка для стационаров. 4, 5 или 10контурных ячейковых упаковок вместе с инструкциями по применению в количестве, равном количеству контурных ячейковых упаковок, помещают в пачку из картона. 50 или 100 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкциями по применению в количестве, равном количеству контурных ячейковых упаковок, помещают в коробку из картона.
Условия хранения
В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
3 года.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска
Отпускают по рецепту.
Наименование и адрес производителя
Зарегистрировано и произведено ООО «ЭЛЛАРА» (Россия) по заказу ООО «МКНТ ИМПОРТ» (Россия)
601122, Владимирская обл., Петушинский р-н, г. Покров, ул. Франца Штольверка, д. 20, стр. 2.
Владелец регистрационного удостоверения и организация, принимающая претензии потребителей
ООО «Эллара»
601122, Владимирская обл., Петушинский р-н, г. Покров, ул. Франца Штольверка, д. 20.
Купить Инъектран в planetazdorovo.ru
*Цена в Москве. Точная цена в Вашем городе будет указана на сайте аптеки.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.Бриджи для похудения Кофе для похуденияПояса для похуденияПрепараты для похудения в капсулахСупы-пюре для похуденияШорты для похудения
Содержание статьи
- Редуксин: состав
- Редуксин: побочные эффекты
- Редуксин: противопоказания
- Редуксин: аналоги дешевле
- Чем отличается Редуксин от Редуслима
- Редуксин не помогает: почему?
- Выводы
- Задайте вопрос эксперту по теме статьи
Ожирение — эпидемия XXI века. По данным исследования «Глобальное бремя болезней» ежегодно 4 миллиона человек в мире умирают от последствий избыточного веса и ожирения. Если раньше это была проблема развитых стран, то сейчас она стремительно распространяется в странах с низким и средним уровнем дохода. Ожирение из-за переедания называется алиментарным. Оно приводит к заболеваниям, а не является их следствием.
Мы поговорили с провизором Анной Суменковой о препарате Редуксин. Его назначают при алиментарном ожирении. Препарат помогает снизить вес пациентам с сахарным диабетом 2 типа. Анна рассказала о его составе, лечебных и побочных эффектах, противопоказаниях и аналогах. Вы также узнаете, почему иногда Редуксин не помогает.
Редуксин: состав
Препарат Редуксин содержит два действующих вещества: сибутрамин и микрокристаллическую целлюлозу (МКЦ). Сибутрамин действует на уровне центральной нервной системы и
- создает ощущение насыщения
- снижает потребность в еде
- увеличивает выработку энергии за счет сжигания жиров
- уменьшает содержание «плохого» холестерина в крови
В состав Редуксина входит энтеросорбент целлюлоза, которая связывает и выводит из организма
- аллергены
- продукты обмена веществ
Показанием для назначения Редуксина является алиментарное ожирение с индексом массы тела (ИМТ) более 30 или более 27 при сахарном диабете 2 типа. Выписать препарат может врач в тех случаях, когда другие меры по похудению не помогли.
Редуксин: побочные эффекты
Побочные действия Редуксина обычно проявляются в первые недели приема препарата. Затем они уменьшаются.
Наиболее часто встречается:
- сухость во рту
- бессонница, беспокойство
- головная боль, головокружение
- изменение вкуса
- затуманивание зрения
- повышенное потоотделение
- повышение давления, учащение пульса
- диарея, рвота
- импотенция, нарушения менструального цикла, маточное кровотечение
- психоз, суицидальные мысли
При возникновении последних эффектов препарат отменяют.
Вам может быть интересно: Жиросжигающие таблетки для похудения
Редуксин: противопоказания
У Редуксина много противопоказаний. Он относится к списку сильнодействующих средств и отпускается строго по рецепту. Ни в коем случае не принимайте средство без назначения врача. При бесконтрольном приеме препарат нанесет вред организму.
Нельзя принимать Редуксин в следующих случаях:
- гиперчувствительность к сибутрамину и другим компонентам лекарства
- при ожирении, не связанном с избыточном питанием (гипотиреоз, нервная булимия)
- психические заболевания
- множественные тики
- прием препаратов, угнетающих ЦНС (препараты перечислены в инструкции и РЛС)
- сердечно-сосудистые заболевания
- при давлении выше 145/90 мм рт ст
- тиреотоксикоз
- тяжелые заболевания почек, печени
- глаукома
- аденома предстательной железы
- лекарственная, наркотическая и алкогольная зависимость
- период беременности и лактации
- возраст до 18 и старше 65 лет
Редуксин: аналоги дешевле
Аналогом Редуксина с идентичным составом является Голдлайн плюс. Оба препарата имеют дозировки
- 10 мг + 158,5 мг
- 15 мг + 153,5 мг
и выпускаются в упаковках по 10, 30, 60 и 90 таблеток.
Голдлайн Плюс стоит меньше, чем Редуксин. Субстанции сибутрамина в Редуксине российского, китайского и индийского производства, а в Голдлайне — только индийского. Показания, противопоказания, побочные действия и схемы приема у лекарств совпадают.
Хотите разбираться в аналогах лекарств, чтобы умело подбирать препараты на свой бюджет? Наша методичка от экспертов-провизоров «Аналоги популярных лекарств» поможет вам в этом! Получить методичку просто: подпишитесь на наши соцсети и напишите в сообщения «аналоги».
Мегаптека в соцсетях: ВКонтакте, Telegram, OK, Viber
Чем отличается Редуксин от Редуслима
Схожесть двух средств — в названиях и применении для снижения веса. Редуслим:
- уменьшает аппетит
- сжигает жиры
- ускоряет обмен веществ
- убирает объемы
Состав препарата сильно отличается от Редуксина и подходит для «домашнего похудения». Редуслим содержит ферменты липазу и протеазу, пищевые волокна глюкоманнан и растительные вещества: масло примулы вечерней, масло дикого шафрана, экстракт худии гордони, корень якона, вытяжка колеуса форсколии, экстракт ирвингии габонской.
Редуксин является лекарством. Редуслим — это пищевой концентрат, он не относится к лекарствам и БАДам.
Редуксин не помогает: почему?
Возможны следующие причины, почему препарат не помогает сбросить лишние килограммы:
- Неправильный прием, недостаточная доза. Начинают прием Редуксина всегда с дозы 10 мг. Если вес не становится за месяц меньше на 5%, то переходят на дозу 15 мг. Некоторые пациенты бросают пить 10 мг и не переходят на следующую дозировку.
- Ожирение не связано с перееданием. Если при дозировке 15 мг в сутки в течение трех месяцев потеря веса менее 5%, то препарат надо отменять и искать иную причину лишнего веса. Советуем обязательно обследоваться!
- Отсутствие комплексного подхода к лечению. Редуксин — не «волшебная таблетка», нужно скорректировать свое питание и заняться физической активностью.
Выводы
- Редуксин показан при алиментарном ожирении вследствие избытка потребляемой пищи
- Содержит сильнодействующее вещество сибутрамин и сорбент микрокристаллическую целлюлозу, отпускается в аптеках по рецепту
- У препарата серьезные противопоказания и побочные эффекты
- Голдлайн Плюс является его полным аналогом
- Редуксин и Редуслим имеют разный состав. Редуслим не относится к лекарствам и БАДам
- Редуксин не всегда эффективен по объективным причинам. Если за 3 месяца потеря веса составила менее 5%, нужно искать другую причину ожирения.
Задайте вопрос эксперту по теме статьи
Остались вопросы? Задайте их в комментариях ниже – наши эксперты ответят вам. Там же Вы можете поделиться своим опытом с другими читателями Мегасоветов.
Выпускающий редактор
Эксперт-провизор
Поделиться мегасоветом
Понравилась статья? Расскажите маме, папе, бабушке и тете Гале из третьего подъезда