Ревматил таблетки инструкция по применению цена отзывы

Ревмарт — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер

ЛСР-004342/09

Торговое наименование препарата

Ревмарт

Международное непатентованное наименование

Мелоксикам

Лекарственная форма

таблетки

Состав

Одна таблетка содержит:

действующее вещество: мелоксикам — 7,5 мг или 15 мг;

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая — 61,3/122,6 мг, крахмал прежелатинизированный — 30,0/60,0 мг, натрия цитрат — 20,0/40,0 мг, кремния диоксид коллоидный (аэросил) — 0,6/1,2 мг, магния стеарат — 0,6/1,2 мг.

Описание

Круглые таблетки светло-желтого с зеленоватым оттенком цвета. Для дозировки 7,5 мг — плоскоцилиндрические с фаской. Для дозировки 15 мг — плоскоцилиндрические с фаской и риской.

Фармакотерапевтическая группа

НПВП

Код АТХ

M01AC06

Фармакодинамика:

Мелоксикам — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), обладающий обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием, подавляет фактор активации тромбоцитов, фактор некроза опухолей-альфа, высвобождение гистамина и протеаз.

Механизм действия — селективное торможение ферментативной активности циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), участвующей в биосинтезе простагландинов в области воспаления. Подавляет синтез простагландинов в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и почках. Уменьшает утреннюю скованность и отечность суставов, способствует увеличению объема движений. При назначении в высоких дозах и длительном применении ЦОГ-2 селективность может снижаться.

Фармакокинетика:

Абсорбция

Мелоксикам хорошо всасывается из ЖКТ, о чем свидетельствует высокая абсолютная биодоступность (90%) после приема внутрь. После однократного применения мелоксикама С_mах в плазме достигается в течение 5-6 ч. Одновременный прием пищи и неорганических антацидов не изменяет всасывание мелоксикама.

При применении препарата внутрь в дозах 7,5 мг и 15 мг его концентрации пропорциональны дозам. При многократном применении стационарное состояние фармакокинетики достигается в пределах 3-5 дней. Диапазон различий между С_mах и C_min препарата после его приема 1 раз/сут относительно невелик и составляет 0,4-1,0 мкг/мл при использовании дозы 7,5 мг, а при использовании дозы 15 мг — 0,8-2,0 мкг/мл (приведены соответственно значения C_min и С_mах в период стационарного состояния фармакокинетики), хотя отмечались и значения, выходящие за указанный диапазон.

Максимальная концентрация в плазме в период стационарного состояния фармакокинетики достигается в течение 5-6 ч после приема внутрь.

Распределение

Мелоксикам очень хорошо связывается с белками плазмы, особенно с альбумином (99%). Проникает через гистогематические барьеры, в том числе в синовиальную жидкость, концентрация в синовиальной жидкости составляет примерно 50% концентрации в плазме.

Объем распределения после многократного приема внутрь мелоксикама (в дозах от 7,5 мг до 15 мг) составляет около 16 л, с коэффициентом вариации от 11% до 32%.

Метаболизм

Мелоксикам почти полностью метаболизируется в печени с образованием четырех фармакологически неактивных производных. Основной метаболит 5′-карбоксимелоксикам (60% от величины дозы) образуется путем окисления промежуточного метаболита 5′-гидроксиметилмелоксикама, который также экскретируется, но в меньшей степени (9% от величины дозы).

Исследования in vitro показали, что в данном метаболическом превращении важную роль играет изофермент CYP2C9, дополнительное значение имеет изофермент CYP3A4. В образовании двух других метаболитов (составляющих соответственно 16% и 4% от величины дозы препарата) принимает участие пероксидаза, активность которой, вероятно, индивидуально варьирует.

Выведение

Выводится в равной степени с калом и мочой, преимущественно в виде метаболитов. С калом в неизменном виде выводится менее 5% от величины суточной дозы. В моче в неизменном виде препарат обнаруживается в следовых количествах.

Период полувыведения (Т_1/2) мелоксикама составляет 13-25 часов.

Плазменный клиренс после однократного приема составляет в среднем 7-12 мл/мин.

Особые группы пациентов

Недостаточность функции печени и/или почек

Недостаточность функции печени, а также слабо или умеренно выраженная почечная недостаточность существенного влияния на фармакокинетику мелоксикама не оказывают. Скорость выведения мелоксикама из организма значительно выше у пациентов с умеренно выраженной почечной недостаточностью.

Мелоксикам хуже связывается с белками плазмы у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. При терминальной почечной недостаточности увеличение объема распределения может привести к более высоким концентрациям свободного мелоксикама, поэтому у таких пациентов суточная доза не должна превышать 7,5 мг.

Пожилые пациенты

Пожилые пациенты по сравнению с молодыми пациентами имеют сходные фармакокинетические показатели. У пожилых пациентов средний плазменный клиренс в период равновесного состояния фармакокинетики немного ниже, чем у молодых пациентов.

У женщин пожилого возраста более высокие значения AUC и длинный Т_1/2 по сравнению с молодыми пациентами обоих полов.

Показания:

Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования, при следующих заболеваниях:

— остеоартрит (артроз, дегенеративные заболевания суставов), в том числе с болевым компонентом;

— ревматоидный артрит;

— анкилозирующий спондилит;

— другие воспалительные и дегенеративные заболевания костно-мышечной системы, такие как артропатии, дорсопатии (например, ишиас, боль внизу спины, плечевой периартрит), сопровождающиеся болью.

Препарат не влияет на прогрессирование заболевания.

Противопоказания:

— Гиперчувствительность — к активному ингредиенту или вспомогательным компонентам препарата. Существует вероятность перекрестной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП;

— полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух, ангионевротического отека или крапивницы, вызванных непереносимостью ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (в том числе в анамнезе);

— эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или недавно перенесенные;

— воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит в стадии обострения);

— активное заболевание печени, тяжелая печеночная недостаточность;

— тяжелая почечная недостаточность (если не проводится гемодиализ, клиренс креатинина менее 30 мл/мин, а также при подтвержденной гиперкалиемии), прогрессирующее заболевание почек;

— активное желудочно-кишечное кровотечение, недавно перенесенное цереброваскулярное кровотечение или установленный диагноз заболеваний свертывающей системы крови;

— выраженная неконтролируемая сердечная недостаточность;

— беременность;

— грудное вскармливание;

— терапия периоперационных болей при проведении шунтирования коронарных артерий;

— детский возраст до 12 лет;

С осторожностью:

— Заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, заболевания печени);

— хроническая сердечная недостаточность;

— почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-60 мл/мин);

— ишемическая болезнь сердца;

— цереброваскулярные заболевания;

— дислипидемия/гиперлипидемия;

— сахарный диабет;

— сопутствующая терапия следующими препаратами: пероральные глюкокортикостероиды, антикоагулянты (в том числе варфарин), антиагреганты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (в том числе циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин);

— наличие инфекции Helicobacter Pylori;

— заболевания периферических артерий;

— тяжелые соматические заболевания;

— пожилые пациенты (старше 65 лет) (в т.ч. получающие диуретики, ослабленные пациенты и с низкой массой тела);

— длительное использование НПВП;

— курение;

— частое употребление алкоголя.

Беременность и лактация:

Беременность

Применение мелоксикама во время беременности противопоказано.

Период грудного вскармливания

Известно, что НПВП проникают в грудное молоко, поэтому применение мелоксикама в период кормления грудью противопоказано.

Способ применения и дозы:

Остеоартроз:

7,5 мг в сутки. При необходимости эта доза может быть увеличена до 15 мг в день.

Ревматоидный артрит:

15 мг в сутки. В зависимости от лечебного эффекта доза может быть снижена до 7,5 мг в день.

Анкилозирующий спондилит:

15 мг в сутки. В зависимости от лечебного эффекта доза может быть снижена до 7,5 мг в день.

Максимальная суточная доза составляет 15 мг.

У пациентов с повышенным риском побочных реакций рекомендуется начинать лечение с дозы 7,5 мг в день.

У пациентов с выраженной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, доза не должна превышать 7,5 мг в день.

Общие рекомендации:

Так как потенциальный риск побочных реакций зависит от дозы и продолжительности терапии, рекомендуется применение минимальной эффективной дозы, по возможности, с максимально коротким периодом лечения.

Комбинированное применение:

Не следует применять препарат одновременно с другими НПВП.

Суммарная суточная доза мелоксикама, применяемого в виде разных лекарственных форм, в том числе в виде препарата Ревмарт, не должна превышать 15 мг.

Подростки:

Максимальная доза у подростков составляет 0,25 мг/кг.

Применение таблеток:

Как правило, препарат должен применяться только у подростков старше 12 лет и взрослых. Общую суточную дозу следует принимать в один прием, во время еды, запивая водой или другой жидкостью.

Побочные эффекты:

Частота побочных эффектов оценивалась следующим образом: очень часто (>1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (частоту возникновения невозможно оценить на основании имеющихся данных).

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — анемия; редко — изменения числа клеток крови, включая изменения лейкоцитарной формулы, лейкопения, тромбоцитопения;

Нарушения со стороны иммунной системы: нечасто — ангионевротический отек; редко — крапивница; частота неизвестна — анафилактоидные/анафилактические реакции, анафилактический шок;

Нарушения со стороны психики: часто — изменение настроения; частота неизвестна — спутанность сознания, дезориентация;

Нарушения со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — головокружение, сонливость;

Нарушения со стороны органа зрения: редко — конъюнктивит, нарушения зрения, включая нечеткость зрения;

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто — вертиго (головокружение), редко — шум в ушах;

Нарушения со стороны сердца: редко — учащенное сердцебиение;

Нарушения со стороны сосудов: нечасто — повышение артериального давления (АД), чувство «прилива» крови к лицу;

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — бронхиальная астма у пациентов с аллергией к ацетилсалициловой кислоте или другим НПВП;

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто — боль в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота; нечасто — скрытое или явное желудочно-кишечное кровотечение, гастрит, стоматит, запор, вздутие живота, отрыжка; редко — гастродуоденальные язвы, колит, эзофагит; очень редко — перфорация ЖКТ;

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко — гепатит;

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — зуд, кожная сыпь, ангионевротический отек; редко — токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона; очень редко — буллезный дерматит, многоформная эритема; частота неизвестна — фотосенсибилизация;

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто — нарушения мочеиспускания, включая острую задержку мочи; очень редко — острая почечная недостаточность;

Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований: нечасто — транзиторные изменения показателей функции печени (повышение активности «печеночных» трансаминаз или билирубина); изменения показателей функции почек (повышение уровня креатинина и/или мочевины в сыворотке крови);

Совместное применение с лекарственными препаратами, угнетающими костный мозг (метотрексат), может спровоцировать цитопению.

Желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут приводить к летальному исходу.

Как и для других НПВП, не исключается возможность появления интерстициального нефрита, гломерулонефрита, почечного медуллярного некроза, нефротического синдрома.

Передозировка:

Данные о случаях передозировки препаратов мелоксикама ограничены.

Симптомы передозировки НПВП:

Нарушение сознания, тошнота, рвота, боль в эпигастрии — обычно обратимы. Возможно кровотечение из ЖКТ. Тяжелое отравление может привести к острой почечной недостаточности, снижению артериального давления, остановке дыхания, асистолии.

Лечение:

Специфического антидота нет; в случае передозировки препарата следует провести промывание желудка, прием активированного угля (в течение ближайшего часа) и симптоматическую терапию. В клинических исследованиях показано, что колестирамин, связывая мелоксикам в ЖКТ, приводит к его более быстрому выведению. Форсированный диурез, защелачивание мочи и гемодиализ малоэффективны из-за высокой связи с белками крови.

Взаимодействие:

Риск развития гиперкалиемии

Лекарственные препараты следующих фармакологических групп могут вызвать гиперкалиемию при совместном применении с мелоксикамом: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), НПВП, нефракционированный и низкомолекулярный гепарин, циклоспорины, такролимус и триметоприм.

Фармакодинамические взаимодействия

При одновременном применении мелоксикама с другими НПВП, включая салицилаты (ацетилсалициловая кислота), и глюкокортикоидами повышается риск возникновения эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и желудочно-кишечных кровотечений вследствие синергизма действия (ингибирование синтеза простагландинов). Одновременное применение мелоксикама и других НПВП не рекомендуется.

Антикоагулянты для приема внутрь, гепарин для системного применения, тромболитические средства при одновременном применении с мелоксикамом повышают риск развития кровотечения. В случае одновременного применения необходим тщательный контроль показателей свертывающей системы крови.

Антитромбоцитарные препараты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) при одновременном применении с мелоксикамом повышают риск развития кровотечения вследствие ингибирования функции тромбоцитов. В случае одновременного применения необходим тщательный контроль показателей свертывающей системы крови.

Мелоксикам снижает эффект антигипертензивных средств (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, вазодилататоры, диуретики) вследствие ингибирования синтеза простагландинов, обладающих вазодилатирующими свойствами.

Применение НПВП (включая мелоксикам) на фоне приема диуретиков в случае обезвоживания пациентов сопровождается риском развития острой почечной недостаточности. У пациентов, получающих мелоксикам и диуретики, должна поддерживаться адекватная гидратация. До начала лечения необходимо исследование функции почек.

Совместное применение НПВП и АРА II, также, как и ингибиторов АПФ, усиливает эффект снижения клубочковой фильтрации. Это может привести к развитию острой почечной недостаточности, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Мелоксикам, оказывая ингибирующее воздействие на синтез почечных простагландинов, может усиливать нефротоксичность циклоспорина. В случае проведения комбинированной терапии следует регулярно контролировать функцию почек, особенно у пожилых пациентов.

У пациентов с клиренсом креатинина от 45 до 79 мл/мин применение мелоксикама следует прекратить за 5 дней до начала приема пеметрекседа и возможно возобновить через 2 дня после окончания приема пеметрекседа. Если существует необходимость в совместном применении мелоксикама и пеметрекседа, то пациентов следует тщательно наблюдать, особенно в отношении миелосупрессии и возникновения побочных явлений со стороны ЖКТ. У пациентов с клиренсом креатинина <45 мл/мин применение мелоксикама совместно с пеметрекседом не рекомендуется.

Прием НПВП следует начинать не ранее, чем через 8-12 дней после приема мефипрестона, поскольку НПВГ1 могут снижать эффективность мефипрестона.

Фармакокинетические взаимодействия

НПВП повышают концентрацию лития в плазме посредством уменьшения выведения его почками. Концентрация лития в плазме может достигать токсических значений. Одновременное применение мелоксикама с препаратами лития не рекомендуется. В случае необходимости одновременного применения рекомендуется тщательный контроль концентрации лития в плазме в течение всего курса применения препаратов лития.

НПВП могут уменьшать канальцевую секрецию метотрексата и тем самым повышать концентрацию метотрексата в плазме. Одновременное применение мелоксикама и метотрексата (в дозе более 15 мг в неделю) не рекомендуется. Риск взаимодействия при одновременном применении метотрексата и мелоксикама возможен также у пациентов, получающих низкие дозы метотрексата, особенно у пациентов с нарушениями функции почек. Мелоксикам может усиливать гематологическую токсичность метотрексата, особенно у пациентов с нарушением функции почек. В случае одновременного применения необходим тщательный контроль функции почек и формулы крови. Необходимо соблюдать осторожность в случае, если мелоксикам и метотрексат применяются совместно в течение 3 дней, т.к. концентрация метотрексата в плазме может повышаться и, как следствие, возрастает риск возникновения токсических эффектов. Одновременное применение мелоксикама не влияло на фармакокинетику метотрексата в дозе 15 мг в неделю, однако следует принимать во внимание, что гематологическая токсичность метотрексата усиливается при одновременном приеме НПВП.

При одновременном применении с мелоксикамом лекарственных препаратов, которые обладают известной способностью ингибировать CYP2C9 и/или CYP3A4 (или метаболизируются при участии этих ферментов), таких как производные сульфонилмочевины или пробенецид, следует принимать во внимание возможность фармакокинетического взаимодействия.

При совместном применении с гипогликемическими средствами для приема внутрь (например, производными сульфонилмочевины, натеглинидом) возможно взаимодействие, опосредованное CYP2C9, которое может привести к увеличению концентрации как гипогликемических средств, так и мелоксикама в крови. Пациентам, одновременно принимающим мелоксикам с препаратами сульфонилмочевины или натеглинидом, следует тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови из-за возможности развития гипогликемии.

Колестирамин, связывая мелоксикам в ЖКТ, приводит к его более быстрому выведению. При одновременном применении мелоксикама с антацидами, циметидином, дигоксином и фуросемидом значимого фармакокинетического взаимодействия выявлено не было.

Ранее сообщалось о снижении эффективности внутриматочных контрацептивных средств при применении НПВП. Это наблюдение требует дальнейшего подтверждения.

Особые указания:

Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с заболеваниями ЖКТ в анамнезе и у пациентов, получающих антикоагулянты. У таких пациентов повышен риск возникновения эрозивно-язвенных поражений ЖКТ.

Как и при использовании других НПВП, желудочно-кишечное кровотечение, язвы и перфорации, потенциально опасные для жизни пациента, могут возникать в ходе лечения мелоксикамом в любое время, как при наличии симптомов или сведений о серьезных желудочно-кишечных осложнениях в анамнезе, так и при отсутствии этих признаков. Последствия данных осложнений в целом более серьезны у лиц пожилого возраста. При возникновении эрозивно-язвенного поражения ЖКТ или желудочно-кишечного кровотечения мелоксикам необходимо отменить.

При применении мелоксикама могут развиваться такие серьезные реакции со стороны кожи, как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. Поэтому следует уделять особое внимание пациентам, сообщающим о развитии нежелательных явлений со стороны кожи и слизистых оболочек, а также реакций повышенной чувствительности к препарату, особенно, если подобные реакции наблюдались в течение предыдущих курсов лечения. Развитие подобных реакций наблюдается, как правило, в течение первого месяца лечения. В случае появления первых признаков кожной сыпи, изменения слизистых оболочек или других признаков гиперчувствительности пациенту необходимо обратиться к врачу. Следует рассмотреть вопрос о прекращении применения мелоксикама.

Описаны случаи повышения риска развития серьезных сердечно-сосудистых тромбозов, инфаркта миокарда, приступа стенокардии, возможно, со смертельным исходом, при приеме НПВП. Такой риск повышается при длительном применении препарата, а также у пациентов с вышеуказанными заболеваниями в анамнезе и предрасположенных к таким заболеваниям.

При использовании мелоксикама (также, как и большинства других НПВП) сообщалось об эпизодическом повышении активности «печеночных» трансаминаз или других показателей функции печени в сыворотке крови. В большинстве случаев это повышение было небольшим и преходящим. Если выявленные изменения существенны или не уменьшаются со временем, мелоксикам следует отменить и проводить наблюдение за выявленными лабораторными изменениями.

У пациентов с циррозом печени (компенсированным) коррекции дозы не требуется НПВП ингибируют в почках синтез простагландинов, которые участвуют в поддержании почечной перфузии.

Применение НПВП (включая мелоксикам) у пациентов со сниженным почечным кровотоком или уменьшенным объемом циркулирующей крови может привести к декомпенсации скрыто протекающей почечной недостаточности. После отмены мелоксикама функция почек обычно восстанавливается до исходного уровня. В наибольшей степени риску развития этой реакции подвержены пациенты пожилого возраста, пациенты, у которых отмечается дегидратация, хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром или заболевания почек, пациенты, получающие диуретические средства, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, а также пациенты, перенесшие серьезные хирургические вмешательства, приводящие к гиповолемии. У таких пациентов в начале терапии следует тщательно контролировать диурез и функцию почек.

Применение мелоксикама совместно с диуретиками может приводить к задержке натрия, калия и воды, а также к снижению натрийуретического действия мочегонных лекарственных средств. В результате этого у предрасположенных пациентов возможно усиление признаков сердечной недостаточности или артериальной гипертензии. Поэтому необходим тщательный контроль состояния таких пациентов, а также поддержание адекватной гидратации. До начала лечения мелоксикамом необходимо исследование функции почек. У пациентов со слабой или умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина более 30 мл/мин) коррекции дозы не требуется.

Мелоксикам, также, как и другие НПВП, может маскировать симптомы инфекционного заболевания.

Как препарат, ингибирующий синтез простагландинов, мелоксикам может оказывать неблагоприятное влияние на фертильность. Поэтому применение мелоксикама не рекомендуется женщинам, планирующим беременность и/или имеющим трудности с зачатием. У женщин, проходящих обследование по этому поводу, рекомендуется прекращение приема препарата.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

Специальных исследований влияния препарата на способность управлять автотранспортом и механизмами не проводилось. Однако при управлении автомобилем и работе с механизмами следует принимать во внимание возможность развития головокружения, сонливости, нарушения зрения или других нарушений со стороны центральной нервной системы. Пациентам следует соблюдать осторожность при вождении автомобиля и управлении механизмами.

Форма выпуска/дозировка:

Таблетки, 7,5 мг и 15 мг.

Упаковка:

По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной.

По 1, 2, 3, 4 или 5 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Условия хранения:

При температуре не выше 25°С, в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

3 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска

По рецепту

Производитель

Акционерное общество «АЛСИ Фарма» (АО «АЛСИ Фарма»), 610044, Кировская обл., г. Киров, ул. Луганская, д. 53в, Россия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

АО «АЛСИ Фарма»

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Программа лечения Врачи Цены Отзывы

В последнее время тактика лечения ревматоидного артрита значительно изменилась. Новое в лечении ревматоидного артрита – это отказ от выжидательной позиции и раннее назначение агрессивного курса терапии. Это привело к тому, что специалистами была признана обратимость патологического процесса на ранних стадиях заболевания при назначении активной терапии сразу после установления диагноза.

Врачи клиники «Парамита» используют самые современные методы и лекарственные препараты для помощи больным ревматоидным артритом, сочетая их назначение с методами восточной терапии.

Ревматоидный артрит в цифрах

По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) – это сложное многофакторное, хроническое, неуклонно прогрессирующее, системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит длительный воспалительный процесс в организме с язвенно-деструктивным поражением и разрушением суставов.

Причины ревматоидного поражения связывают в основном с генетической предрасположенностью, вирусными инфекциями и многочисленными внешними пусковыми факторами. Код серопозитивного РА по МКБ — 10 M05.0, серонегативного — 10 M06.0.

Поражение РА населения составляет около 1% всего населения земного шара. Болеют лица любого возраста, от младенцев до пожилых людей, чаще женщины. По статистике ревматоидный артрит был установлен на 1-м году заболевания у 57,9% пациентов, остальные лечились по поводу недифференцированного (неустановленного вида) артрита (НДА), а это значит, не получали необходимой терапии. Еще через год у 33% больных этой группы был выявлен РА, то есть, их лечение замедлилось еще почти на год.

Новейшие принципы лечения РА

В последние десятилетия сформировались основные принципы терапии ревматоидных поражений, их придерживаются специалисты всего мира.

Принцип первый – ранее выявление

Лечить ревматоидные процессы непросто, результат во многом зависит от результатов обследования, установленного диагноза и предполагаемого прогноза болезни. Выявить ревматоидную патологию на ранней стадии сложно, так как похожие симптомы наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому очень большое значение придается выявлению РА и установлению развернутого диагноза, позволяющего сделать прогноз течения болезни у данного больного и назначить ему адекватные лечебные мероприятия.

Диагноз ревматоидного артрита ставится на основании:

• Характерных симптомов болезни.
• Данных лабораторных исследований, подтверждающих наличие РА:
  1. низкий гемоглобин или снижение числа эритроцитов — анемия;
  2. ускоренная СОЭ, высокие показатели СРБ – признак воспаления;
  3. наличие/отсутствие ревматоидного фактора (РФ положительный или отрицательный);
  4. наличие/отсутствие антител к цитруллину (АЦЦП);
  5. наличие в крови цитокинов, поддерживающих воспаление (ФНО альфа, ИЛ-1 и др.).
• Данных инструментальных исследований, подтверждающих диагноз:
  1. рентгенография — выявляется рентгенологическая стадия суставных поражений;
  2. МРТ – самый точный метод, позволяющий выявить нарушения, еще незаметные на рентгене;
  3. УЗИ – выявляются изменения суставных и околосуставных тканей.

В диагнозе обязательно отражается активность патологического процесса, она очень важна для прогноза заболевания. Индекс активности ревматоидного артрита – DAS-28 рассчитывается позволяет оценить состояние пораженных суставов и общее состояние здоровья.

ФК (функциональный класс) ревматоидного процесса позволяет оценить сохранность трудовых навыков. По степени их нарушения выделяют 4 ФК.

Диагноз должен включать в себя клиническую и рентгенологическую стадии заболевания, активность патологического процесса, наличие/отсутствие РФ и системных поражений. Это позволит подобрать больному наиболее подходящую схему лечения.

Принцип второй – раннее назначение медикаментозной терапии

Схемы лечения ревматоидного артрита нового поколения учитывают клинически подтвержденный факт, что при раннем назначении активных лечебных мероприятий патологический процесс можно остановить и даже повернуть вспять. Поэтому главной целью является раннее выявление заболевания с назначением адекватного лечения, а непосредственными задачами:

• устранение болевого синдрома;
• подавление прогрессирования заболевания болезни;
• достижение состояния стойкой ремиссии;
• предупреждение двигательных нарушений;
• повышение качества жизни больного.

Современная тактика ведения ревматоидных поражений – это агрессивная тактика, когда больному назначается комплексное лечение с максимальными дозировками основных (базисных) противовоспалительных препаратов (БПВП). При этом противовоспалительные средства подбираются по результатам обследования. Раз в квартал проводится текущее обследование с целью проверки результативности проводимой базисной терапии. В состав медикаментозной терапии обязательно вводятся биологические препараты.

Принцип третий – сокращение симптоматической терапии

Новое в лечении ревматоидного артрита – это еще и подход к симптоматической терапии. Сейчас отказались от стандартных схем применения обезболивающих и общих противовоспалительных средств. Их назначают строго индивидуально при наличии воспалительной боли и обязательно сочетают с приемом базисных медицинских препаратов.

Допускается даже нерегулярный прием лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – их принимают по мере необходимости максимально короткими курами или одноразово, используя только один препарат этой группы. Это связано с побочными эффектами НПВП – они вызывают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одна опасность применения этой группы препаратов в том, что на ранних стадиях заболевания они быстро снимают все симптомы заболевания и создают иллюзию полного выздоровления. Это часто приводит к отказу больного от дальнейших лечебных мероприятий и прогрессированию ревматоидного процесса.

Еще одна группа препаратов для лечения ревматоидных поражений – глюкокортикостероиды (ГКС). Они оказывают, как симптоматическое, так (частично) и патогенетическое действие, подавляя процесс разрастания соединительной ткани в суставах, деструкцию хрящевой и костной ткани. На первых начальных стадиях ревматоидного процесса их назначают только при наличии выраженного болевого синдрома воспалительного характера – ГКС отлично снимают воспаление и боль, после чего их отменяют.

Но есть категории больных, в основном это лица преклонного возраста, которым не подходят препараты базисной терапии. В таких случаях эту роль берут на себя ГКС, назначаемые продолжительными курсами в низких дозировках. Иногда их вводят в суставы. Назначение их требует регулярного обследования больного из-за возможных побочек: остеопороза, язвенных процессов в ЖКТ и т.д.

В последние годы препараты этой группы все чаще назначают короткими курсами в высоких дозировках (пульс-терапия). Показаниями для таких процедур лечения являются тяжелые системные поражения (сердца, печени, почек).

Принцип четвертый – двигательная активность

Она необходима для профилактики контрактур и анкилозов (снижение объема движений в суставе или его полная неподвижность), а также мышечных атрофий необходима даже в период обострений – назначается щадящий комплекс лечебной физкультур – ЛФК. По мере улучшения состояния больного нагрузки увеличиваются.

Одновременно назначаются курсы лечебного массажа и физиотерапевтических процедур, усиливающих эффект ЛФК. Для сохранения нормального положения конечности назначают ношение ортезов, но только по нескольку часов в день – постоянное ношение ортезов считается неприемлемым. Двигательная активность значительно улучшает качество жизни больных с ревматоидными поражениями.

Препараты для медикаментозного лечения

Все препараты от ревматоидного артрита делятся на симптоматические и базисные. Симптоматические – это НПВП и ГКС, а базисные – синтетические и биологические.

НПВП

Лекарственные средства этой группы угнетают образование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ делится на два вида: ЦОГ-2, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих воспаление и боль, и ЦОГ-1, поддерживающую синтез простагландинов, стимулирующих секрецию слизи в органах пищеварения и защищающих стенки органов от различных воздействий.

Первые препараты группы НПВП — Диклофенак, Кетанов, Ибупрофен и др. эффективно подавляли оба вида ЦОГ, поэтому давали много побочных эффектов со стороны ЖКТ. Но Диклофенак и сегодня считается очень эффективным лекарством, его назначают короткими курсами для снятия боли и воспалительного процесса. Для мазей с НПВП ограничений в применении нет.

НПВП, подавляющие только ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам), – это лекарства нового поколения. Они обладают селективным (избирательным) действием и почти не имеют побочного действия на ЖКТ при правильном применении. Они также применяются в современной практике.

Глюкокортикоидные гормоны

Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) назначаются при тяжелом течении ревматоидных процессов, сильных болях и поражении внутренних органов. В зависимости от состояния пациента эти препараты назначают или достаточно длительно малыми дозами (например, пожилым больным с противопоказаниями для базисной терапии), или короткими курсами очень большими дозами (пульс-терапия). Введение гормональных препаратов в полость сустава может приостановить его воспаление и формирование контрактуры.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты

Синтетические базисные препараты применяются достаточно давно, но не потеряли своей актуальности. Курс начинается с назначения одного препарата этой группы. При высокой активности РА лечение начинают с Метатрексата, при средней и небольшой – с Сульфасалазина или Плаквенила. За эффективностью терапии тщательно наблюдают и если эффект есть, но недостаточный, присоединяют еще один базисный препарат (синтетический или биологический). Если эффекта нет, препарат меняют.

• БПВП первого ряда – назначаются в первую очередь:
  1. Метотрексат – считается «золотым стандартом» лечения РА базисными средствами; оптимальное сочетание лечебного действия и побочных эффектов; механизм действия связан с подавлением иммунных и воспалительных процессов, а также разрастания клеток соединительной ткани в синовиальной оболочке и разрушения хрящевой ткани; назначается длительными курсами до 4 – 5 лет; хорошо сочетается с Сульфасалазином, а еще лучше с Лефлуномидом;
  2. Сульфасалазин – таблетки с противовоспалительным и противомикробным действием;
  3. Лефлуномид — лекарство нового поколения этой группы; препарат тормозит активацию иммунной системы, оказывает противовоспалительное действие, подавляет процесс разрушения суставов.
• БПВП второго ряда – назначаются, если не подходят препараты 1-го ряда или в сочетании с ними. Это препараты:
  1. Плаквенил;
  2. Тауредон (соли золота);
  3. Циклоспорин А;
  4. Азатиоприн;
  5. Циклофосфамид.

Биологические (генно-инженерные) БПВП – биологические агенты

Это новый метод лечения ревматоидного артрита. Лекарства данной группы — препараты нового поколения, оказывающие прицельное действие на провоспалительные (поддерживающие ревматоидное воспаление) цитокины (ИЛ-1, ФНО- альфа) или на рецепторы иммунных клеток лимфоцитов. Избирательность действия этих препаратов нового поколения позволяет свести к минимуму их побочные эффекты:

• Инфликсимаб (Ремикейд) – препарат содержит антитела к ФНО-альфа, оказывает противовоспалительное действие, тормозит развитие соединительной ткани и разрушение суставов; перспективным считается сочетание Инфликсимаба и Лефлуномида; аналогичным действием обладают препараты Адалимумаб и Этанерцепт;
• Анакинра – антитела к цитокинам ИЛ-1, оказывает противовоспалительное действие, предупреждает разрушение больных суставов;
• Тоцилизумаб – антитела к цитокинам ИЛ – 6 – аналогичное действие;
• Абатацепт – препарат содержит моноклональные антитела к рецепторам Т-лимфоцитов, отвечающих за клеточный иммунитет; отлично купирует аутоиммунные воспалительные процессы;
• Ритуксимаб – моноклональные антитела к рецепторам В-лимфоцитов, отвечающих за гуморальный иммунитет (образование антител).

Сочетание синтетического базисного препарата Лефлуномида с биологическими препаратами (чаще всего с Инфликсимабом) отлично переносится больными и позволяет значительно улучшить результативность медикаментозной терапии ревматоидных поражений, особенно в случае неэффективности применения одного препарата (например, Метотрексата).

Дополнительные методы

Особенностью современных методов лечения ревматоидных поражений является назначение изотонических (статических) упражнений при высокой активности воспалительного процесса. Упражнения выполняются лежа с постепенным наращиванием нагрузки.

Физиопроцедуры используются на всех этапах лечебных мероприятий. В период ремиссии особенно эффективно санаторно-курортное лечение и особенно лечебные грязи.

Для профилактики деформаций конечностей активно используются ортезы – приспособления, удерживающие конечность в правильном положении. Ношение ортеза сочетают с ЛФК, массажем и плаванием в бассейне.

Назначение индивидуально подобранной медикаментозной терапии в сочетании с дополнительными методами на ранних сроках ревматоидных поражений (в первые 3 месяца от начала заболевания) позволяет подавить прогрессирование патологического процесса и добиться стойкой ремиссии. Применение этих методов на поздних стадиях значительно улучшает качество жизни больного.

Подход к лечению ревматоидного артрита в нашей клинике

Специалисты клиники «Парамита» проходили подготовку в лучших европейских клиниках, а также в клиниках Китая и Тибета. Это позволяет значительно расширить спектр методов лечения ревматоидного артрита, сочетая передовые западные методики с проверенными столетиями восточными методиками. Обязательным условием назначения лечебных процедур является предварительное обследование и постановка развернутого диагноза. Наши специалисты используют следующие методы:

• медикаментозная терапия – применяются новейшие схемы назначения современных лекарственных препаратов; подбор схем и препаратов производится так, чтобы они идеально сочетались с другими лечебными мероприятиями;
• фитотерапия, народные способы, гомеопатия – все это входит в общую схему лечения для усиления эффективности и снижения лекарственной нагрузки;
• кинезитерапия, тейпирование, курсы ЛФК – все подбирается индивидуально для каждого пациента;
• физиопроцедуры – назначаются строго в соответствии со стадией заболевания;
• PRP-терапия – современный метод, позволяющий восстанавливать измененные ткани; основан на введении пациенту собственных тромбоцитов, обработанных по особой методике;
• рефлексотерапия (РТ) – древнекитайский метод; используя его, опытный врач может вылечить практически любое заболевание или просто остановить его прогрессирование;
• фармакопунктура – введение современных лекарств в акупунктурные точки – высокоэффективное сочетание восточных и западных методов.

Такой широкий выбор методик позволяет специалистам клиники «Парамита» в Москве быстро и эффективно справляться с болями и воспалением, характерных для ревматоидного артрита, а также предупреждать разрушающее воздействие болезни на суставы. Врачи нашей клиники не проходят мимо новых методов лечения РА и новых препаратов, не забывая старые методы, поэтому смогут помочь больному на любой стадии заболевания!

Литература:

• Яременко О.Б. Глюкокортикоиды в ревматологии: современная номенклатура дозовых режимов и рациональное применение // Укр. ревматол. журн. — 2002. — № 3. — С. 20-26.
• Яременко О.Б. Ранний ревматоидный артрит: диагностика и лечение // Мистецтво лікування. — 2004. — № 3. — С. 38-45.
• Ahmed K., Emery P. A case for early aggressive therapy. In: Bird H.A., Snaith M.L. (Еds.) Challenges in Rheumatoid Arthritis. Blackwell Science, Oxford, England, 1999. — Р. 106-115.
• Albers J.M., Paimela L., Kurki P. et al. Treatment strategy, disease activity, and outcome in four cohorts of patients with early rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. — 2001. — Vol. 60. — P. 453-458.

Методы лечения ревматоидного артрита: базисная терапия, противовоспалительные средства разных групп, методы физического и механического воздействия на иммунную систему, местное лечение, физиотерапевтическое лечение, диета.

Основным средством лечения ревматоидного артрита считаются так называемые базисные препараты. Поэтому именно с базисных препаратов мы начнем наш разговор о методах лечения артрита.

Считается, что базисные препараты воздействуют на основание болезни, ее «базис». Применяются эти средства с прицелом на будущее, в расчете на их способность прерывать развитие заболевания. Но нужно иметь в виду, что в отличие от противовоспалительных средств и гормонов, базисные препараты не дают сиюминутного положительного эффекта, то есть они не устраняют симптомов болезни в первые дни и недели их применения. Как правило, базисные препараты способны подействовать не раньше, чем через месяц, — и в этом их существенный недостаток.

Кроме того, практически ни один базисный препарат не способен дать гарантированного стопроцентного результата. То есть притормаживают развитие артрита и со временем дают улучшение многие из базисных препаратов, но насколько выраженным будет это улучшение, не сможет заранее предсказать ни один, даже самый многоопытный ревматолог. Потому правильный подбор базисной терапии во многом зависит не только от опыта врача, но и от его интуиции. Тем не менее свои характерные достоинства и недостатки есть у любого базисного препарата, и о них мы сейчас побеседуем.

Базисная терапия ревматоидного артрита

В настоящее время в качестве базисной терапии используют чаще всего препараты трёх групп: соли золота, антималярийные лекарства, и антимикробный препарат сульфасалазин.

1. Цитостатики (иммунодепрессанты).

Цитостатические препараты, или так называемые иммунодепрессанты (метотрексат, арава, ремикейд, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, циклоспорин, и другие), были заимствованы ревматологами у онкологов. По мнению большинства современных ревматологов цитостатики — лучшая группа базисных препаратов для лечения не только ревматоидного, но и псориатического артрита.

В онкологии эти препараты применяются для торможения деления клеток, в том числе раковых. Причем онкологическим больным цитостатики назначаются в огромных дозах, что приводит к большому количеству осложнений. В связи с этим и врачи, и больные очень настороженно относятся к применению цитостатиков, опасаясь тяжелых побочных эффектов.

Однако когда речь идет о применении этих препаратов в лечении артрита, опасность явно преувеличивается, ведь в артрологии цитостатики используются в значительно меньших дозах, чем в онкологии. Дозы цитостатиков при лечении артритов примерно в 5-20 раз меньше доз, используемых при лечении опухолей!

Такие небольшие количества иммунодепрессантов редко вызывают побочное действие, а вот терапевтический эффект чаще всего бывает значительным. Использование цитостатиков помогает, как минимум, 70-80% больных, причем наибольшую пользу лекарства приносят страдающим быстро прогрессирующей тяжелой формой ревматоидного артрита.

Побочные явления возможны у 15-20% пациентов и редко бывают тяжелыми. Чаще всего это аллергические сыпи, ощущение «мурашек» на коже, расстройство стула и умеренные нарушения мочеиспускания. Все эти проявления обычно исчезают сразу после отмены препаратов. Другие побочные эффекты, о которых можно узнать из аннотации к препаратам, случаются при приеме «противоартритных доз» цитостатиков нечасто.

Тем не менее, во избежание осложнений, необходимо контролировать состояние больного, принимающего иммунодепрессанты. Раз в месяц нужно исследовать мочу, и главное — раз в две недели делать анализ крови, взятой из пальца, чтобы вовремя заметить возможное угнетение кроветворения. Раз в три месяца необходимо проверять «печеночные показатели» в крови, взятой из вены. Если же все в порядке и пациент легко переносит цитостатическую терапию, можно ждать явного улучшения самочувствия уже через 2–4 недели после начала лечения.

В настоящее время ревматологи чаще всего используют для лечения ревматоидного артрита 3 цитостатических препарата:

Метотрексат — пожалуй, лучший из лучших базисных препаратов для лечения ревматоидного и псориатического артритов. На сегодняшний день он считается «препаратом выбора» при этих заболеваниях. Для базисного лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают только 1 раз (по 10-20 мг) в неделю.

В первый раз выбирают конкретный день, скажем, понедельник, и с этих пор на протяжении всего курса лечения метотрексат принимают только по понедельникам. Терапевтический эффект обычно проявляется через 5-6 недель от начала приема метотрексата и достигает максимума обычно за полгода-год.

Внимание! В день приема метотрексата желательно обойтись без употребления нестероидных противовоспалительных препаратов. Во все остальные дни противовоспалительные препараты можно использовать смело.

Арава, или лефлуномид. Считается, что по эффективности и переносимости арава не уступает метотрексату и сульфасалазину. Хотя по моим наблюдениям, она все-таки переносится несколько хуже метотрексата.

В целом арава рекомендуется больным, у которых артрит протекает очень активно, и тем, кто плохо переносит метотрексат. А еще араву иногда назначают тем пациентам, которым метотрексат помогает слабо — поскольку бывает так, что порой арава помогает больным, для которых метотрексат оказался неэффективным (и наоборот, часто бывает так, что метотрексат пациенту помогает хорошо, а арава — нет).

Терапевтический эффект обычно проявляется через 4-6 недель от начала приема аравы и может нарастать в течение 4-6 месяцев.

Ремикейд, он же инфликсимаб, и препараты схожего действия. Новый быстродействующий и довольно эффективный базисный препарат.

Его применяют в тех случаях, когда другие базисные препараты, в частности метотрексат, не дают должного эффекта. А еще ремикейд применяют в тех случаях, когда необходимо снизить дозу принимаемых кортикостероидных гормонов, или при очень высокой активности артрита.

К сожалению, ремикейд пока весьма дорого стоит. Тем не менее, несмотря на высокую стоимость, применение ремикейда потихоньку набирает обороты — в силу того, что ремикейд действует быстрее многих других базисных препаратов.

Однако применять ремикейд надо с большой осторожностью. Очень часто он переносится больными тяжелее, чем арава или метотрексат, и чаще дает побочные эффекты.

До начала лечения ремикейдом необходимо выявить и пролечить все имеющиеся у пациента инфекции, в том числе скрытые, и пролечить все абсцессы. Ведь если этого не сделать, применение ремикейда может спровоцировать сильнейшее обострение недолеченных инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса.

Кроме того, во время лечения ремикейдом рекомендуется применять антиаллергические препараты, чтобы предотвратить возможные аллергические реакции (они бывают довольно часто).

Еще во время лечения необходимо использовать надежные методы контрацепции, чтобы не допустить возникновения беременности — ремикейд категорически противопоказан беременным, а также кормящим матерям (на время терапии следует воздержаться от кормления грудью). Грудное вскармливание разрешается не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения ремикейдом!

* * *

Другие цитостатические препараты, такие как азатиоприн (имуран), хлорбутин, циклофосфан (эндоксан) и циклоспорин (имуспорин, консупрен, сандиммун, экорал), при ревматоидном артрите применяются редко, поскольку они переносятся пациентами гораздо тяжелее, чем метотрексат, арава и ремикейд и гораздо чаще дают различные побочные эффекты. Из-за «тяжести» перечисленных препаратов, из-за их плохой переносимости и высокой частоты побочных эффектов, эти лекарства применяют только в крайних случаях, при неэффективности остальных базисных препаратов.

2. Антималярийные препараты (делагил и плаквенил).

Антималярийные препараты делагил (он же хлорохин, резохин, хингамин) и плаквенил (он же гидроксихлорохин, гидрохлорин) с давних пор использовались инфекционистами для лечения тропической лихорадки (малярии).

Однако в XX в. на них обратили внимание и ревматологи. Они заметили, что при очень длительном применении делагил и плаквенил способны влиять на активность ревматоидного процесса, постепенно уменьшая воспаление в суставах.

К сожалению, со временем выяснилось, что эти препараты действуют очень медленно: лечебный эффект развивается только спустя полгода — год непрерывного приема лекарства. Эффективность делагила и плаквенила тоже оказалась невысокой. Это одни из самых слабых из всех современных базисных препаратов.

Но у них есть важное достоинство — хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов.

Хотя эффективность этих препаратов не очень велика и действуют они медленно, мы вынуждены использовать их и поныне, поскольку ощущаем относительный дефицит антиревматоидных средств.

Ведь иногда возникают ситуации, когда другие базисные средства безуспешно перепробованы и отменены из-за неэффективности или выраженного побочного действия. Тогда-то и приходится использовать пусть слабые, но все же обладающие специфическим антиартритным действием делагил и плаквенил.

По мнению большинства ведущих современных ревматологов, базисную терапию нужно начинать с антималярийных средств только тогда, когда ревматоидный артрит протекает очень мягко, и нет необходимости в более сильных лекарствах, обладающих лучшим лечебным действием, но способных провоцировать многочисленные побочные эффекты.

Ведь в отличие от них антималярийные препараты практически безвредны. Лишь в редких случаях при длительном применении делагил или плаквенил могут провоцировать развитие побочных реакций.

3. Сульфаниламиды (сульфасалазин и салазопиридазин).

Сульфасалазин и салазопиридазин — антимикробные препараты, успешно применяемые в базисной терапии ревматоидного артрита. По силе лечебного действия сульфаниламиды совсем немного уступают препаратам золота и метотрексату, вполне сопоставимы по эффективности с Д-пеницилламином, и явно превосходят по силе действия такие препараты, как делагил и плаквенил.

Главным преимуществом сульфаниламидов перед остальными базисными препаратами является их хорошая переносимость — сульфасалазин и салазопиридазин почти не дают осложнений даже при долгом применении.

При длительном приеме побочные эффекты развиваются только у 10-20% больных, и эти побочные эффекты практически никогда не бывают тяжелыми.

Умаляет достоинства сульфаниламидных препаратов лишь медленное развитие их лечебного эффекта. Некоторое улучшение состояния при лечении сульфаниламидами обычно отмечается лишь после трех месяцев терапии, а «пик формы» достигается спустя 6-12 месяцев от начала лечения.

* * *

Итак, существует 3 основных группы базисных препаратов для борьбы с ревматоидным артритом. Все они имеют свои достоинства, и, к сожалению, свои недостатки, которые мы только что рассмотрели. Самый частый вопрос, который задают пациенты по поводу базисной терапии и который нередко обсуждается больными в Интернете, касается потенциальной вредности базисных препаратов.

Так, один из самодеятельных «специалистов», явно не разбирающийся в проблеме, с возмущением заявил на одном из Интернет-форумов: «Что же за лекарства такие назначают врачи, если они имеют столько побочных эффектов — одно лечат, другое калечат?»

Вот уж действительно, до чего велико желание некоторых недалеких людей видеть во всем чуть ли не заговор врачей. Но может они правы, и нам действительно не нужно назначать пациенту никаких лекарств вообще, и базисных препаратов в частности? Пусть себе болеет и мучается?

Если отбросить досужие измышления недалеких критиков, факты выглядят так: по многочисленным наблюдениям ученых и врачей (и по моим наблюдениям тоже), чем позже больному назначают базисную терапию, тем для него хуже — болезнь протекает гораздо тяжелее, с многочисленными осложнениями, и чаще заканчивается фатальным исходом. И наоборот, если базисные препараты назначены пациенту вовремя, в первые месяцы болезни, нам часто удается добиться существенного улучшения самочувствия больного, а иногда получается даже и вовсе прервать развитие болезни.

Хотя, безусловно, подбор базисной терапии — дело серьезное. И мы обязаны учитывать возможность развития побочных эффектов. А потому лечащий врач, как говорится, должен постоянно держать «руку на пульсе» и регулярно контролировать состояние пациента.

Еще желательно, чтобы пациент был максимально информирован о том, какие осложнения может вызвать принимаемое лекарство, и сообщал врачу о любых настораживающих реакциях. Именно с целью дать вам максимум информации о принимаемых лекарствах и их возможных побочных реакциях я и писал эту главу.

Но все же: какой базисный препарат предпочесть в каждом конкретном случае? Вот на этот вопрос может ответить только ваш лечащий ревматолог. Только он знает (во всяком случае, должен знать), когда и какое базисное средство следует применить для того или иного пациента.

Хотя недостаток базисных средств как раз в том и состоит, что врачам бывает трудно со стопроцентной вероятностью угадать, даст ли лекарство должный терапевтический эффект. Ответ на этот вопрос можно получить только через месяц-другой от начала применения препарата. И если препарат не действует, то приходится его менять и снова пару месяцев ждать результата.

Таким образом, на подбор базисной терапии порой уходит от 4 до 6 месяцев. Срок, безусловно, чрезвычайно долгий для болеющего человека, но приходится смиряться — другого выбора у нас нет. Но мы можем попытаться улучшить состояние пациента на этот «срок ожидания» с помощью методов физического и механического воздействия на иммунную систему, с помощью противовоспалительных средств, и с помощью местного воздействия на суставы. О них разговор пойдет дальше.

Противовоспалительные средства разных групп

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Как средство первой помощи при суставных болях чаще всего используют «классические» нестероидные противовоспалительные препараты — диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам, индометацин, мовалис, бутадион и др. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматоидном артрите эффективно снижают воспаление в суставах и уменьшают болевые ощущения.

Без сомнения, эти препараты способны существенно облегчить жизнь больного, но вылечить ревматоидный артрит с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов невозможно. Их применяют не для того, чтобы вылечить артрит, а для временного снижения воспаления и боли в суставе.

То есть они не могут остановить развитие болезни, а применяются исключительно симптоматически. И как только пациент прекращает их принимать, болезнь постепенно возвращается.

Тем не менее, поскольку человеку, болеющему ревматоидным артритом, очень трудно обойтись без нестероидных противовоспалительных препаратов, и принимать НПВП при артрите приходится долго, поговорим о том, как их лучше использовать.

Начинать лечение следует с наименее токсичных препаратов. То есть с тех, которые быстро всасываются и легко выводятся из организма. К таким препаратам относятся диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и их производные, а также селективный противовоспалительный препарат мовалис.

Индометацин, пироксикам, кеторолак и их аналоги выводятся из организма дольше, считаются более «тяжелыми» препаратами, поэтому их стараются назначать реже, в основном тем пациентам, у которых меньше риск развития побочных эффектов со стороны почек, сердечно-сосудистой системы и желудка. Кроме того, учитывая, что у пожилых людей индометацин может вызывать развитие психических нарушений, его назначают, как правило, только пациентам молодого или среднего возраста.

Второй критерий выбора — эффективность препарата. Обычно лечебный эффект от применения нестероидных противовоспалительных средств развивается быстро, в течение первых трех — семи дней лечения. Если за это время улучшения от приема используемого противовоспалительного препарата не наступило, его надо поменять на другой.

При этом одним из самых эффективных противовоспалительных препаратов считается диклофенак. Правда, многих пациентов, да и врачей, отпугивает чересчур подробная аннотация к препарату. Особенно та ее часть, где пунктуально перечислены все возможные осложнения и побочные эффекты к лекарству. Большинство людей, прочитавших аннотацию, думают, что у них обязательно возникнут все перечисленные осложнения.

Между тем, диклофенак ничуть не вреднее аспирина, который многие пьют не задумываясь. Просто аннотация к диклофенаку написана честнее и подробнее. А перечисленные побочные эффекты возникают далеко не у всех людей, даже годами принимающих диклофенак или его аналоги.

2. Кортикостероидные гормональные препараты (кортикостероиды).

Для оказания быстрой помощи страдающим ревматоидным артритом многие врачи, особенно зарубежные, помимо нестероидных противовоспалительных препаратов, не задумываясь назначают противовоспалительные кортикостероидные гормоны: преднизолон (он же медопред), триамцинолол (он же кеналог, полькортолон, триамсинолол, кенакорт), дексаметазон, метилпреднизолон (он же метипред, медрол, депо-медрол), бетаметазон (он же дипроспан, флостерон, целестон).

Среди наших врачей бытует два полярно разных взгляда на использование гормональных кортикостероидных препаратов. Одни врачи однозначно приветствуют их использование в лечебных целях, а другие полностью отвергают и игнорируют. В результате пациенты, старающиеся быть в курсе веяний «медицинской моды», находятся в полном недоумении: полезны такие гормоны при артрите или вредны, можно их использовать или нет? Что же, давайте порассуждаем вместе.

С одной стороны, применение таких гормонов почти всегда способствует явному улучшению состояния пациента. Сразу уменьшается боль в суставах, исчезает утренняя скованность, пропадают или уменьшаются слабость и ознобы. Естественно, такой быстрый результат вызывает у любого пациента чувство благодарности к врачу. А в условиях платной медицины эта благодарность часто подкрепляется материально — за такое облегчение пациент готов платить деньги, причем немалые, — что является главным стимулом западной и современной платной медицины.

К сожалению, пациентам, принимающим кортикостероидные гормоны, часто невдомек, что они получают достаточно мощный удар по всем системам организма. Ведь кортикостероиды — гормоны стресса. И пока пациент принимает такие гормоны, ему хорошо. Но стоит их отменить или снизить дозу, болезнь накинется на человека буквально с удвоенной или утроенной силой.

Вы спросите: может быть, тогда стоит не отменять гормоны, а продолжать принимать их постоянно? Нет, это не выход. То, что со временем кортикостероиды перестают так же хорошо снимать боль, как в начале их применения, это полбеды. Хуже всего, что постепенно «накапливаются» побочные эффекты от их использования.

Таких побочных эффектов немало — кортикостероиды способствуют развитию симптомокомплекса Иценко-Кушинга, при котором происходит задержка натрия и воды в организме с возможным появлением отеков и повышением артериального давления. Кроме того, такие гормоны повышают уровень сахара в крови вплоть до развития сахарного диабета, способствуют увеличению веса тела, снижают иммунитет, провоцируют у некоторых пациентов появление язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, повышают риск образования тромбов.

При длительном приеме кортикостероидов могут произойти появление угрей, лунообразного лица, нарушения менструального цикла, развитие геморрагического панкреатита. У некоторых пациентов развиваются реакции со стороны нервной системы: появляются бессонница, эйфория, возбуждение (в некоторых случаях даже с развитием психозов), судороги по типу эпилепсии. К тому же при длительном применении лекарственные кортикостероиды подавляют выработку организмом своих естественных гормонов.

В результате рано или поздно наступает момент, когда из-за побочных эффектов пациент вынужден отказаться от приема кортикостероидных гормонов. Но сделать это не так-то просто. Организм уже не может обойтись без поступления кортикостероидов извне, и быстрое снижение их дозы приводит к резкому ухудшению самочувствия и обострению суставных болей.

Поэтому уменьшать дозы потребляемых гормонов приходится постепенно, по несколько миллиграмм в неделю. И окончательная их отмена отдаляется на несколько месяцев. Но даже при таком постепенном уменьшении дозы гормонов процесс редко проходит безболезненно для организма.

Так что, прежде чем назначить пациенту гормонотерапию, врач должен трижды взвесить, чего будет больше от такого лечения — вреда или пользы. С моей точки зрения, гормоны следует назначать только при высокой активности артрита, при «зашкаливании» в анализах воспалительных показателей (например, повышении СОЭ, или РОЭ, выше 40 мм/час, при сильном повышении уровней С-реактивного белка, серомукоида и других показателей), особенно если воспаление не сбивается нестероидными противовоспалительными препаратами, и сопровождается сильнейшими болями и слабостью заболевшего.

Так что, прежде чем назначить пациенту гормонотерапию, врач должен трижды взвесить, чего будет больше от такого лечения — вреда или пользы. С моей точки зрения, гормоны следует назначать только при высокой активности артрита, при «зашкаливании» в анализах воспалительных показателей (например, повышении СОЭ, или РОЭ, выше 40 мм/час, при сильном повышении уровней С-реактивного белка, серомукоида и других показателей), особенно если воспаление не сбивается нестероидными противовоспалительными препаратами, и сопровождается сильнейшими болями и слабостью заболевшего.

И, конечно, гормоны однозначно следует назначать при развитии ряда так называемых системных осложнений артрита — синдроме Фелти, синдроме Стилла, ревматической полимиалгии и др. То есть, с одной стороны, врач не имеет права назначать гормоны всем подряд, но и не должен отказываться от их применения в тех случаях, когда они действительно необходимы.

Ведь в некоторых ситуациях применение гормонов может, без преувеличения, спасти пациенту жизнь. Поэтому подходить к вопросу об их применении нужно крайне взвешенно, и, естественно, необходимо учитывать еще и наличие противопоказаний к гормональному лечению.

Местное лечение

1. Внутрисуставное введение кортикостероидных гормонов

Чаще всего в сустав при артритах вводят препараты кортикостероидных гормонов: кеналог, дипроспан, гидрокортизон, флостерон, целестон, метипред, депо-медрол. Кортикостероиды хороши тем, что они быстро и эффективно подавляют боль и воспаление при отеке и припухании сустава. Именно быстрота, с какой достигается лечебный эффект, — причина того, что кортикостероидные инъекции завоевали особую популярность среди врачей.

Введение кортикостероидных гормонов в сустав помогает больному пережить период особо острого воспаления отдельных суставов. Такие внутрисуставные инъекции могут существенно облегчить жизнь больному даже в особо тяжелых случаях ревматоидного артрита. Но обычно лечебного эффекта от инъекции хватает всего на 3-4 недели. Затем воспаление вновь начинает понемногу нарастать.

То есть такие инъекции ни в коей мере не являются панацеей. Тем более, что их нельзя делать слишком часто — иначе гормоны начнут оказывать отрицательное воздействие на весь организм.

Поэтому интервалы между такими процедурами должны быть не меньше 7-10 дней. А в один сустав в сумме, даже с большими интервалами, нежелательно делать больше 5-8 гормональных уколов. Ведь слишком частые введения гормонов провоцируют нарушение структуры связок сустава и окружающих его мышц, постепенно вызывая «разболтанность» сустава и деструкцию хряща.

2. Лазерная терапия

Этот метод оказывает при ревматоидном артрите мягкий противовоспалительный эффект. Применяется лазеротерапия и как отдельный метод лечения ревматоидного артрита, и в сочетании с базисной терапией.

Существуют два способа воздействия лазерным излучением на организм больного. В острой фазе ревматоидного артрита лазером облучают не суставы пациента, а область локтевой вены — то есть излучение воздействует на кровь, циркулирующую внутри организма. Считается, что после облучения крови лазером в организме происходят разнообразные положительные сдвиги: нормализуется иммунитет, улучшается кровоснабжение органов и тканей, уменьшается любое воспаление и подавляются очаги инфекции.

В хронической фазе болезни (при нормализации анализов и температуры тела) лазером воздействуют непосредственно на суставы больного ревматоидным артритом. Делается это при условии, что у пациента нормальные анализы и температура тела. Улучшение после лазеротерапии отмечается у 80% больных, хотя в начале курса лечения происходит кратковременное обострение заболевания.

В целом наиболее благоприятные результаты отмечаются у пациентов с вялотекущей, мягкой формой ревматоидного артрита. При тяжелых формах болезни лазер малоэффективен. Курс лечения состоит из 15-20 процедур, проводимых через день.

Противопоказаниями к применению лазера являются опухолевые заболевания, болезни крови, гиперфункция щитовидной железы, инфекционные заболевания, физическое истощение, кровотечения, инфаркт миокарда, инсульт, туберкулез, цирроз печени, гипертонический криз.

3. Криотерапия — воздействие местным охлаждением

Криотерапия является одним из лучших местных методов лечения ревматоидного, псориатического и реактивного артритов, а также болезни Бехтерева. Криотерапия с успехом применяется как в острой, так и в хронической фазе ревматоидного артрита. Лечение это практически безвредное и почти не имеет противопоказаний, но требует регулярности. Улучшение после криотерапии отмечается более чем у 80% больных ревматоидным артритом.

Существуют два основных аппаратных метода криотерапии: сухая криотерапия (воздействие воздухом сверхнизкой температуры, в частности применение криосаун), и «жидкая криотерапия» — воздействие на организм струей жидкого азота.

При «жидкой криотерапии» на пораженные суставы или спину направляют струю жидкого азота под давлением, азот моментально испаряется и быстро охлаждает место воздействия. В результате такой процедуры удается добиться выраженной ответной реакции со стороны организма и пораженных суставов — уменьшается воспаление и отечность суставов, улучшается кровообращение и обмен веществ, снижаются болевые ощущения. Курс лечения включает 8-12 процедур, проводимых ежедневно или через день.

При правильном воздействии криотерапия жидким азотом почти не имеет противопоказаний и может быть использована даже для лечения пожилых, ослабленных больных. Ее нельзя применять лишь при синдроме Рейно, некоторых аритмиях, и непосредственно сразу после инфаркта или инсульта.

Во время сухой криотерапии раздетого пациента на очень короткое время помещают в специальное помещение — криосауну, куда подается очень холодный воздух. Сухая криотерапия оказывает меньшее локальное воздействие на отдельные воспаленные суставы пациента, но, равно жидкой криотерапии, хорошо действует на общее состояние больных ревматоидным артритом — особенно в том случае, когда у пациента воспалена сразу большая группа суставов.

Однако, при прочих равных условиях, сухая криотерапия в коммерческих медицинских центрах стоит, как правило, значительно дороже жидкой криотерапии, поскольку требует более сложного и дорогостоящего оборудования.

4. Лечебные мази и кремы

Лечебные мази и кремы часто рекламируются как средства, гарантирующие исцеление от суставных заболеваний. Однако при артрите лечебные мази способны принести больному лишь небольшое облегчение.

Обычно при ревматоидном артрите используют мази на основе нестероидных противовоспалительных веществ (индометациновая, бутадионовая, долгит, вольтарен-гель, фастум-гель и др.). К сожалению, они действуют не так эффективно, как хотелось бы — ведь кожа пропускает не более 5-7% действующего вещества, а этого явно недостаточно для развития полноценного противовоспалительного эффекта.

Но зато эти мази почти никогда не вызывают тех побочных эффектов, которые случаются от внутреннего применения нестероидных противовоспалительных средств. То есть они практически безвредны.

Физиотерапевтическое лечение ревматоидного артрита

Массаж и любые физиотерапевтические процедуры, за исключением криотерапии и лазера, при ревматоидном артрите проводятся только тогда, когда минует обострение артрита, и показатели крови придут в норму. Ведь физиопроцедуры и массаж оказывают стимулирующее действие на организм, которое полезно при артрозах, но при артритах способно усиливать воспаление суставов.

Поэтому физиотерапию и массаж делают исключительно при нормальной температуре тела, хороших анализах крови и при отсутствии покраснения и отека суставов (покраснение и отек указывают на скопление в суставе патологической «воспалительной» жидкости).

Еще раз подчеркну: массаж и практически любые физиотерапевтические процедуры, за исключением криотерапии и лазера, абсолютно противопоказаны при средней и высокой активности ревматоидного артрита, пока продолжается заметное воспаление суставов!

И только после ликвидации обострения можно переходить к мягкому массажу и физиотерапии, чтобы добиться улучшения кровообращения больных суставов, уменьшения их деформации и увеличения их подвижности.

С этой целью применяют инфракрасные облучения, диатермию, УВЧ, аппликации парафина, озокерита и лечебных грязей. Эти виды физиотерапии способствуют мышечной релаксации и устранению контрактуры суставов, улучшают питание больных суставов. С успехом применяется также фонофорез с лекарственными препаратами (например, с гидрокортизоном). Фонофорез оказывает на суставы больного мягкое противовоспалительное действие.

Несколько реже при ревматоидном артрите используется рентгенотерапия. Метод заключается в воздействии на пораженные суставы небольших доз рентгеновских лучей. Малые дозы облучения оказывают выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие и не вызывают серьезных осложнений. Иногда рентгенотерапию применяют для усиления противовоспалительного эффекта базисных препаратов, даже при активном ревматоидном артрите.

Диета при ревматоидном артрите

Диета при ревматоидном артрите — одна из важных составляющих лечения. У некоторых больных проявляется четкая взаимосвязь между активностью воспаления и переносимостью определенных продуктов питания.

Обострение артрита наступает при употреблении в пищу продуктов, «аллергизирующих» организм, а их отмена приводит к улучшению состояния. Наиболее часто, по мнению ряда ученых, обострению воспалительного процесса при ревматоидном артрите способствует употребление в пищу кукурузы, пшеницы, свинины, цитрусовых, овсянки, ржи, молока и молочных продуктов.

Значит, все эти продукты необходимо по возможности ограничить или исключить из рациона больного ревматоидным артритом. Рекомендуется употребление рыбы, рыбьего жира и других морепродуктов, а также овощей, фруктов, куриных яиц, перловой и гречневой круп. Питание должно быть дробным и частым, 5-6 раз в день.

Готовить еду желательно на пару. Постарайтесь сократить употребление поваренной соли и как можно меньше есть жареную или копченую пищу. Некоторые ученые рекомендуют пациентам, болеющим ревматоидным артритом, вообще перейти на диету № 10 (см. 1-ю главу).

***

Статья доктора Евдокименко© для книги «Артрит», опубликована в 2003 году.
Отредактирована в 2011г. Все права защищены.

ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ:

• Симптомы ревматоидного артрита
• Причины ревматоидного артрита
• Диагностика ревматоидного артрита
• Лекарства больше Не нужны?
• Все статьи доктора Евдокименко

Нестероидные противовоспалительные препараты используются достаточно широко для подавления воспалительных процессов в организме. НПВП доступны в различных формах выпуска: таблетки, капсулы, мази. Они обладают тремя основными свойствами: жаропонижающими, противовоспалительными и болеутоляющими.

Лучший нестероидный противовоспалительный препарат может подобрать только врач, отталкиваясь от индивидуальных особенностей пациента. Самолечение в данном случае может быть чревато развитие серьезных побочных реакций или же передозировки. Предлагаем ознакомиться со списком препаратов. Рейтинг разработан на основании соотношения цена-качество, отзывов пациентов и мнения специалистов.

Как работают НПВП?

Нестероиды ингибируют агрегацию тромбоцитов. Терапевтические свойства объясняются блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), а также снижением синтеза простагландина. По мнению специалистов они оказывают влияние на симптомы заболевания, но не устраняют причину его возникновения. Поэтому не следует забывать о средствах, с помощью которых должны быть устранены первичные механизмы развития патологии.

Если у пациента обнаружена непереносимость НПВП, тогда они заменяются лекарствами других категорий. Часто в таких случаях применяют комбинацию противовоспалительного и болеутоляющего средства.

По своему обезболивающему действию они используются в следующих случаях:

• при ревматических болях;
• при воспалительных заболеваниях;
• при дегенеративных процессах в организме.

Также назначаются при неревматических заболеваниях, таких как мигрень и любой воспалительный процесс. Широко используются при переломах, вывихах и растяжении связок.

Как показывает практика, нецелесообразно заменять одно лекарство другим той же группы, если при приеме обнаруживается недостаточный терапевтический эффект. Удвоение дозы может привести только к клинически незначительному увеличению воздействия.

Возможные побочные эффекты:

• дисфункции кишечника;
• внутреннее кровоизлияние;
• язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• отек нижних конечностей и лица;
• повышение артериального давления;
• аллергические реакции.

Чтобы снизить риск негативных последствий, специалисты при выборе медикаментозного средства стараются отдавать предпочтение тем, которые обладают селективным действием. По словам врачей, эти средства оказывают минимально негативное воздействие на пищеварительный тракт. В некоторых случаях НПВП можно принимать в сочетании с противоязвенными средствами, если это необходимо.
Также можно избежать побочных эффектов при выборе правильного режима и дозировки. Рекомендуется принимать нестероидные противовоспалительные препараты с пищей.

Существуют определенные правила приема НПВП:

1. Капсулы или таблетки следует запивать большим количеством воды (не менее 200 мл). Таким образом, предотвращается разрушение слизистой оболочки желудка.
2. Не рекомендуется принимать два разных препарата в один и тот же день. В противном случае побочные эффекты могут увеличиваться без повышения эффективности.
3. Прежде чем принимать лекарства, нужно внимательно прочитать инструкцию.

Залог успешного лечения и отсутствия осложнений – предварительная консультация с врачом. Специалист сначала проводит обследование и на основании установленного диагноза назначает наиболее подходящее средство.

Классификация НПВП

Нестероидные противовоспалительные средства классифицируются в зависимости от того, являются ли они селективными для ЦОГ-2 или нет. Таким образом, с одной стороны, есть неселективные НПВП, а с другой – селективные ЦОГ-2.

Таблица — Условная классификация на 4 группы по механизму действия

Механизм действия	Группы
Селективные ЦОГ-1	ацетилсалициловая кислота (низкие дозы).
Неселективные ингибиторы ЦОГ	«стандартные» НПВП.
Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2	мелоксикам, нимесулид.
Высокоселективные (специфические) ингибиторы ЦОГ-2	коксибы.

Альтернативный вариант: хондропротекторы, назначаются при наличии серьезных противопоказаний. Они также эффективны против суставных патологий и остеохондроза, не оказывая на внутренние органы и системы отрицательного действия. Хондропротекторы снижают необходимость в использовании парацетамола и НПВП.

Рейтинг нестероидных противовоспалительных препаратов

НПВП нового поколения широко используются в различных областях медицины в качестве терапевтических средств. Их назначают в терапии патологических процессов в области суставов, т. к. действующие и вспомогательные компоненты не разрушают хрящевые структуры.

Предлагаем список нестероидных противовоспалительных препаратов нового поколения, которые обладают избирательным действием. Они эффективно справляются с поставленными задачами, но могут вызвать побочные реакции. Именно поэтому рекомендована предварительная консультация с врачом. Без врачебного контроля принимать НПВП можно не более 3 дней подряд.

№1 – «Ибупрофен» (Борисовский завод, республика Беларусь)

Открывает список нестероидных противовоспалительных препаратов для суставов. Производное фенилпропионовой кислоты находится на первом месте среди лучших НПВП. Таблетки используются для лечения всех видов боли, в том числе тех, которые возникают в контексте артрита или артроза. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, это лекарство доступно во всем мире и считается одним из самых безопасных среди аспирина, парацетамола и др.

Активное вещество ингибирует фермент, так называемую циклооксигеназу, которая превращается в простагландины и тромбоксаны (вещества, которые вызывают воспаление мышечных тканей). Уменьшает выделение таких веществ, что делает его эффективным для облегчения дискомфорта, вызванного воспалением.

«Ибупрофен» уменьшает симптомы лихорадки и многих видов боли: головные, горловые, мышечные, зубные, и те, которые связаны с артритом. Снимает спазмы, которые поражают нижнюю часть живота и распространены при менструации.

№2 – «Долгит» (Dolorgiet, Германия)

Крем «Долгит» предназначен для наружного применения. Производное фенилпропионовой кислоты обладает анальгезирующим и противовоспалительным действием.
Преимущества использования заключаются в следующем:

• увеличивает объем движения в суставах;
• устраняет утреннюю скованность.

Назначается в качестве обезболивающего средства, которое эффективно справляется с воспалительными процессами.

№3 – «Нурофен Экспресс Форте» (Reckitt Benckiser, Нидерланды)

Капсулы назначаются при болевом синдроме различного происхождения. Быстро справляется с невралгией, а также облегчает состояние при менструациях. Используется для купирования суставного и мышечного дискомфорта при гриппе и простуде. Предназначен для взрослых и детей в возрасте от 12 лет. Недопустимо использовать более 3 шт. (1200 мг) на протяжении 24 часов.

Противопоказания: аллергия на ибупрофен или любой другой компонент, который входит в состав. Недопустимо использовать при бронхиальной астме, язве желудка, перфорации кишечника, тяжелой печеночной, почечной или сердечной недостаточности. Не рекомендуется принимать на III триместре беременности.

№4 – «Найз» (Dr. Reddy’s Laboratories, Индия)

Основным действующим веществом является нимесулид. Активный компонент блокирует синтез простагландина, устраняя воспаление. Нимесулид в таблетках помимо эффекта анальгезии обладает антиоксидантным и противоотечным действием.

«Найз» в таблетированной форме назначается для облегчения симптомов при остеоартрите, бурсите, тендините, ревматизме, невралгии и миалгии, лихорадке, а также анкилозирующем спондилоартрите. С его помощью мышечные или позвоночные боли уменьшаются, снижается интенсивность посттравматического синдрома, блокируется развитие инфекционных поражений.

№5 – «Вольтарен Эмульгель» (Novartis Pharma, Швейцария)

Препарат для местного нанесения содержит диклофенак, который уменьшает дискомфорт и снимает воспаление. Эмульсия в виде геля проникает быстро в кожу, начиная действовать практически моментально.
Выпускается в форме геля для наружного применения в тубах по 50 г (цена: 515 руб.) и 100 г (цена: 769 руб.).

Назначается «Вольтарен Эмульгель» взрослым и детям в возрасте от 14 лет и старше:

• для снятия отека при травмах мягких тканей, сухожилий, мышечных и суставных структур;
• при локализованном ревматизме, тендините, бурсите;
• для облегчения состояния при некоторых формах ревматизма.

Рекомендовано не превышать дозу, о которой идет речь в инструкции по применению, если иное не прописано врачом.

№6 – «Нимесил» (Berlin-Chemie/A. Menarini, Германия)

Гранулы для приготовления суспензии широко используются после хирургического вмешательства, при артрите или других поражениях опорно-двигательного аппарата, которые сопровождаются ухудшением самочувствия. Эффективно устраняет лихорадку, которая может возникать при инфекционных процессах или по другим причинам. «Нимесил» — это эффективный способ нормализации состояния суставов и мягких тканей. Его назначают также при сосудистых, гинекологических и урологических нарушениях. Среди других показаний следует выделить дегенеративные и воспалительные процессы опорно-двигательного аппарата.

Запрещается использовать в педиатрии, если врач не согласует иное индивидуально. Эффект наступает практически моментально и длится на протяжении 6 часов.

№7 – «Нимесулид» (Озон ООО, Республика Македония)

Показан при артрите, тендините и воспалительных процессах, в т. ч. после хирургического вмешательства, при гинекологических и инфекционных болезнях. В ходе прошлых исследований было установлено, что препарат способен оказывать обезболивающее действие довольно быстро — чуть более 20 минут после употребления, поэтому он незаменим для лечения острых состояний. Рекомендуется принимать после еды, запивая достаточным количеством воды.

№8 – «Мелоксикам» (Вертекс, Россия)

Предназначен для облегчения дискомфорта, снижения чувствительности, воспаления и скованности, вызванных остеоартритом и ревматоидным артритом. «Мелоксикам» показан для нормализации состояния и устранения жесткости, вызванных ювенильным ревматоидным артритом (встречается в детском возрасте детей). Относится к классу лекарств, известных как НПВП. Действующий компонент останавливает выработку организмом вещества, которое вызывает боль и воспаление.

№9 – «Кетонал Дуо» (Lek d. d., Словения)

Жаропонижающее, противовоспалительное и болеутоляющее средство характеризуется действием с медленным высвобождением и пролонгированным эффектом. Входит в список лучших нестероидных противовоспалительных препаратов. После приема лекарства, оно всасывается достаточно хорошо из ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Биодоступность в общей сложности составляет не менее 90%. Около двух часов после употребления внутрь достигается максимальная концентрация.

Кетопрофен проникает в синовиальную жидкость, где сохраняется в течение как минимум 30 ч. Распад лекарства происходит в печени, выведение — через почки.

№10 – «Кетопрофен» (Синтез ОАО, Россия)

Гель снимает утреннюю скованность суставов и вызывает ослабление артралгии. «Кетопрофен» эффективен при мышечных болях и посттравматических поражениях. Перед началом терапии рассматриваются альтернативные варианты лечения. Рекомендуется использовать минимально возможную эффективную дозировку и кратчайшую продолжительность терапии в соответствии с целями лечения.

№11 – «Диклофенак» (Синтез ОАО, Россия)

Входит в список нестероидных противовоспалительных препаратов нового поколения. Во время терапии при ревматических заболеваниях уменьшает дискомфорт в суставах (например, в движении и в покое), уменьшает отек и скованность, которая возникает по утрам. В то же время помогает увеличить диапазон движения при болезни сустава. Гель для наружного применения неизбирательно угнетает ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Стабильный эффект развивается через 1-2 недели терапии.

№12 – «Долобене гель» (Merckle, Германия)

Гель содержит болеутоляющий и противовоспалительный активный компонент ибупрофен. Разработан для лечения отека, воспаления суставных мягких тканей (например, слизистых мешков, сухожилий, сухожильных оболочек, связок и суставной капсулы). Можно наносить при спортивных травмах, таких как ушибы, растяжения, деформации.
Продолжительность лечения определяет врач. При ревматических заболеваниях, как правило, достаточно 3 недель. При спортивных и несчастных случаях лечение может составлять до 2 недель.

№13 – «Амелотекс» (Озон ООО, Россия)

Гель разработан на основе мелоксикама. Быстро снимает воспаление и дискомфорт, обладая хондропротекторными свойствами. Негативное воздействие на хрящевую ткань в процессе терапии отсутствует. Преимуществом является увеличение объема движения. Наносить рекомендуется два раза в день на протяжении 3-4 недель.

№14 – «Мовалис» (Boehringer Ingelheim, Испания)

Завершает список распространенных НПВП для лечения суставов. Раствор для внутримышечного введения содержит мелоксикам. Относится к производным эноловой кислоты. Предназначен для стартовой терапии и краткосрочного симптоматического лечения. С другими НПВП одновременно применять недопустимо.

Выводы

Ознакомившись со списком таблеток, гелей и растворов нестероидных противовоспалительных препаратов, можно сделать вывод об эффективности и стоимости лекарственных средств. Но последнее слово должно быть за лечащим врачом. Следует понимать всю ответственность бесконтрольного использования медикаментов.

Не стоит рисковать своим здоровьем и заниматься самолечением нестероидными противовоспалительными средствами. Для назначения эффективной и безопасной терапии обратитесь к специалисту.

Литература:
https://www.rlsnet.ru/fg_index_id_211.htm
https://www.vidal.ru/drugs/clinic-group/157
https://medi.ru/info/11573/
https://www.vidal.ru/drugs/clinic-group/151

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: CПОРНЫЕ МОМЕНТЫ ТЕРАПИИ ГКС клиническое наблюдение и мнение ревматолога

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: CПОРНЫЕ МОМЕНТЫ ТЕРАПИИ ГКС
клиническое наблюдение и мнение ревматолога

Обычно в качестве клинических наблюдений врачи представляют какие‑то редкие, нетипичные случаи, которые могли бы удивить коллег необычным течением болезни или нестандартным и успешным решением терапевтических задач. Клиническое наблюдение, которое я приведу ниже, наоборот, скорее относится к разряду частых, к сожалению, ситуаций.

Описание

Мешков Алексей Дмитриевич, врач‑ревматолог, старший научный сотрудник лаборатории заболеваний костно‑мышечной системы Российского геронтологического научно‑клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н.

Пациентка заболела ревматоидным артритом (РА) в возрасте 66 лет. Болезнь дебютировала с эпизодов припухания, болей в мелких суставах кистей рук. Лабораторные данные на момент начала болезни неизвестны. Проводилось лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), сульфасалазином в дозе 2 г в день. Видимо, эта терапия была недостаточной, поскольку артриты стали постоянными, присоединилась утренняя скованность. К этому времени (от момента дебюта болезни прошло уже более 1 года) относятся первые известные клинические и иммунологические показатели – повышение СОЭ, СРБ, высокие титры ревматоидного фактора и АЦЦП, что на сегодняшний день позволяет уверенно подтвердить диагноз ревматоидного артрита.

Было назначено лечение, не противоречащее современным клиническим рекомендациям, – метотрексат в дозе 10 мг в неделю и метилпреднизолон 8 мг в сутки. А вот логика терапевтического подхода, выбранная в качестве продолжения лечения, представляется не вполне понятной. Как и ожидалось, на рекомендованном лечении пациентке достаточно быстро стало лучше. Дважды предпринимались попытки снижения дозы глюкокортикостероидов (ГКС), оба раза безуспешно – при уменьшении дозы обострялся артрит. Неизвестно, являлось ли это следствием плохой комплаентности пациентки (имеются достаточно выраженные когнитивные нарушения) или это была осознанная врачебная тактика, но ни разу не предпринималось попыток увеличения дозы метотрексата.

Спустя 2 года терапии ГКС у пациентки происходит компрессионный перелом позвоночника (L5), в связи с чем она попадает к эндокринологам. Начинается терапия препаратами кальция, витамина Д3, назначается деносумаб. Эндокринологи рекомендуют пациентке обратиться к ревматологу.

Он постепенно увеличивает дозы метотрексата до 25 мг в неделю. Это позволяет за год отказаться от использования ГКС. Несмотря на кратковременные эпизоды ухудшения состояния после каждого снижения дозы ГКС, надпочечниковая недостаточность у пациентки не развилась, и удалось удержать ремиссию артрита. Компрессионных переломов за это время больше не произошло, и в целом прогноз в данном случае представляется достаточно благоприятным.

Обсуждение

Treat to target

Среди пациентов достаточно часто встречается мнение, что метотрексат и другие цитостатики – это «химия» и что это лечение «погубит» иммунную систему или «разрушит» внутренние органы. Порой переубедить больного на приеме очень сложно, на это требуется время, силы, психологическая устойчивость и обширные знания. Не всегда у врача все эти ресурсы в достатке, и в результате пациенты получают минимальные (и поэтому неэффективные) дозы метотрексата или вообще отказываются от его использования. В дальнейшем не происходит эскалации терапии и не соблюдаются требования ключевой стратегии лечения ревматоидного артрита – treat to target.

Другая, не менее опасная ситуация кроется в гормональных препаратах (ГКС). По данным британского ретроспективного анализа, ГКС назначаются более чем половине амбулаторных больных с РА. Они разрешены при старте терапии или обострении заболевания (смене базисных препаратов), но с оговоркой, что большинство актуальных клинических рекомендаций требует их отмену после 3 месяцев лечения, реже – после 6. На мой взгляд, тут таится главная опасность – назначая ГКС, врачи не всегда предупреждают больных о необходимости их отмены. Или предупреждают, но пациенты недостаточно адекватно и внимательно воспринимают эту информацию. Более того, если удалось достигнуть ремиссии с помощью сочетания гормональных препаратов и метотрексата, проще, конечно, оставить все лечение «как есть» – увеличение дозы метотрексата, снижение дозы гормонов сопряжено с дополнительными действиями, необходимостью контроля анализов, повторных визитов к врачу, что может быть обременительно для пациента, а иногда даже для специалиста.

Со стороны пациентов ситуация тоже неоднозначная. Как и про метотрексат, большинство «начинающих» пациентов уже прочитали в интернете, узнали на форумах о побочных эффектах ГКС, и в этом, безусловно, много плюсов. Но в дебюте ревматоидного артрита боль может быть такой сильной, что не помогают НПВП, и тогда таблетка метилпреднизолона или преднизолона, пусть даже «страшная», но невероятно эффективная, впервые приносящая существенное облечение, начинает рассматриваться больным как единственно верное и возможное лечение. Самочувствие хорошее, побочных эффектов лечения в «медовый месяц» ГКС терапии нет, зачем в таком случае обращаться к врачу, если ничего не болит?

Таким образом, мы видим, что на первых (и самых важных) этапах встречи ревматолога и его пациента могут возникнуть сложности с обеих сторон, которые при неблагоприятном стечении обстоятельств способны привести к тому, что больные будут годами принимать ГКС при ревматоидном артрите.

В первые месяцы это действительно может оказаться win‑win решением, приносящим пользу и пациенту, и результат врачу, поэтому ГКС и присутствуют в современных клинических рекомендациях. Но основная сложность и уловка, как я писал выше, состоит в том, что у многих пациентов, начавших лечение ГКС, такая терапия может продолжаться годами. В конечном счете, спустя годы, а у некоторых пациентов, имеющих сопутствующие болезни, и месяцы все обернется во вред и пациенту, и врачам, которым придется справляться с этой, уже более сложной, ситуацией.

Осознанное назначение – от короткого до пожизненного приема

Очень важная оговорка – речь в данном случае идет о ревматоидном артрите, как наиболее частом и «классическом» артрите, и по большей части может быть экстраполирована на другие артриты. При лечении спондилоартритов, тем более с изолированным аксиальным поражением, места системным ГКС еще меньше. И принципиально важно отделять в данном случае системные заболевания, такие как системная красная волчанка, васкулиты и некоторые другие, при которых, несмотря на несомненные успехи по расширению стероид‑сберегающих схем лечения и дифференциальный подход с использованием минимально необходимых доз ГКС, именно эта группа препаратов остается ключевой и в большинстве случаев позволяет спасти орган или жизнь больного и, как правило, назначается для длительного приема, порой пожизненного.

В случае «осознанного» назначения ГКС при системных заболеваниях, как правило, и врач, и пациент знают, что это необходимый и единственно верный шаг, и заранее обсуждают все возможные побочные эффекты и пути их минимизации. Понимание того, что данное лечение будет долгим, позволяет сразу начинать профилактику осложнений. Фактически, в соответствии с современными схемами профилактики или лечения остеопороза, при приеме ГКС практически всем пациентам помимо препаратов витамина Д3 и кальция сразу необходимо назначать бисфосфонаты. В тех же ситуациях, когда назначение ГКС планируется ненадолго, как правило, внимания профилактике осложнений уделяется меньше, и поэтому неконтролируемый дальнейший прием ГКС без наблюдения врача может оказаться более разрушительным.

В случае ревматоидного артрита использование ГКС неблагоприятно в двух направлениях. Первое – это хорошо известные побочные эффекты стероидной терапии: остеопороз с компрессионными переломами, гликемические нарушения, катаракта, повышенный риск сердечно‑сосудистых катастроф и инфекций. Второе – остается открытым вопрос, одинакова ли скорость рентгенологического прогрессирования при достижении ремиссии только за счет базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) или комбинации меньших доз БПВП в сочетании с ГКС. Хотя было показано, что добавление ГКС к базисным препаратам (БПВП) в случае активного РА позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование, прямых сравнений исходов при достижении ремиссии на БПВП или БПВП+ГКС не проводилось. Видимо, существенной необходимости в таких исследованиях и не будет: кроме ГКС сейчас в арсенале врачей есть большое число препаратов, достоверно замедляющих рентгенологическое прогрессирование ревматоидного артрита. Это стандартные синтетические препараты, которые можно использовать в том числе в комбинациях, генно‑инженерные биологические препараты и относительно новая группа – ингибиторы янус‑киназ. Трудно представить, что ни один вариант из этого множества препаратов не подойдет больному.

Конечно, есть и ограничения – редко удается полностью отменить ГКС у пациентов, получавших их десятилетиями, и иногда терапия с использованием ГКС является единственным возможным способом помощи у пациентов с активным хроническим инфекционным процессом. Также ГКС могут быть нужны в случае системных проявлений РА. Безусловно, каждый врач сможет найти в своей практике случаи, когда долгосрочное лечение без ГКС было невозможно. Но это скорее исключение, чем правило.

Своя ниша

Не хочу, чтобы сложилось впечатление, что я категорически против ГКС при РА. У этих препаратов есть своя и очень важная область использования, но, как многое в медицине, соотношение пользы и вреда зависит от нюансов: дозы, пути введения и, главное, продолжительности терапии. Возможно, нужно учитывать и комплаентность – в случае, когда пациент плохо выполняет рекомендации врача, вероятно, предпочтительнее выглядит инъекционная терапия, поскольку пациенту самостоятельно ее продолжать невозможно. Может быть, нужно настойчиво доносить до больных, что при данном заболевании это только временная мера и через 3 или максимум через 6 месяцев ГКС обязательно нужно будет отменить. С другой стороны, абсолютно понятны проблемы доступности специализированной помощи и препаратов, особенно на этапе перехода на терапию «второй линии» – генно‑инженерные и таргетные синтетические препараты.

Безусловно, у ГКС есть определенное и вполне заслуженное место в лечении ревматоидного артрита, но при этом важно минимизировать сроки их использования и не считать ремиссию на фоне их приема хорошим результатом. И мне сложно не назвать маленькими победами те случаи, когда удается полностью отменить ГКС у пациентов с РА.

Список литературы

1. van Vollenhoven R. Treat-to-target in rheumatoid arthritis — are we there yet? // Nature Reviews Rheumatology. 2019.
2. Ассоциация ревматологов России. Клинические рекомендации “Ревматоидный артрит.” 2018.
3. Singh J.A. et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis // Arthritis Care Res. (Hoboken). 2016.
4. Smolen J.S. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update // Ann. Rheum. Dis. BMJ Publishing Group, 2017. Vol. 76, № 6. P. 960–977.
5. Black R.J. et al. Half of UK patients with rheumatoid arthritis are prescribed oral glucocorticoid therapy in primary care: A retrospective drug utilisation study // Arthritis Res. Ther. BioMed Central Ltd., 2015. Vol. 17, № 1.
6. Ассоциация ревматологов России. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева). 2013.
7. Fanouriakis A. et al. 2019 Update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus // Annals of the Rheumatic Diseases. BMJ Publishing Group, 2019. Vol. 78, № 6. P. 736–745.
8. González-Gay M. et al. Treatment of giant cell arteritis // Biochemical Pharmacology. 2019.
9. Yates M. et al. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis // Annals of the Rheumatic Diseases. BMJ Publishing Group, 2016. Vol. 75, № 9. P. 1583–1594.
10. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза // Проблемы эндокринологии. 2017.
11. Lukert B.P., Raisz L.G. Glucocorticoid-induced osteoporosis: Pathogenesis and management // Annals of Internal Medicine. 1990.
12. Del Rincón I. et al. Glucocorticoid dose thresholds associated with all-cause and cardiovascular mortality in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheumatol. 2014.
13. James E.R. The etiology of steroid cataract // Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. 2007.
14. M. M. et al. Impact of dose and duration of oral glucocorticoid therapy on the risk of incident type II diabetes in patients with rheumatoid arthritis // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2014.
15. Youssef J., Novosad S.A., Winthrop K.L. Infection Risk and Safety of Corticosteroid Use // Rheumatic Disease Clinics of North America. 2016.
16. Kirwan J.R. et al. Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007.

Nataliya2021-06-22T12:38:29+03:00