Руководства по акушерству кулаков

Скачать бесплатно Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. — Руководство по акушерству. pdf

Также рекомендуем скачать

Год выпуска: 2006

Автор: Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О.

Жанр: Акушерство

Формат: DOC

Качество: OCR

Описание: В результате прогресса медицинской науки существенным образом изменились представления о целом ряде патофизиологических процессов в организме матери и плода во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Широкое распространение получили новые технологии и принципы диагностики, лечения и профилактики многих осложнений беременности и родов, которые основаны на последних научных достижениях.
Так, в частности, значительное развитие получила перинатология, усовершенствованы методы и принципы пренатальной диагностики, направленные на выявление нарушений развития плода. Значительно дополнены, а по некоторым позициям и изменены представления о таких осложнениях беременности, как гестоз, фетоплацентарная недостаточность, акушерские кровотечения и др. Серьезные изменения претерпели многие вопросы организации акушерской помощи в амбулаторных условиях и в стационарах.
Следует также отметить, что увеличилось число пациенток как беременных, так и планирующих беременность с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и составляющих значительную группу риска по возникновению осложнений во время беременности и родов. Работа с подобными пациентками требует высокой квалификации врача, способного применить все новейшие диагностические и лечебные технологии и соответственно серьезных профессиональных знаний.
В настоящее время в условиях рыночной экономики становятся все более высокими требования к профессиональной подготовке специалистов, уровень теоретических знаний и практического опыта которых должен быть сопоставим и даже опережать уровень их коллег за рубежом. В этой связи особую актуальность приобретает концепция непрерывного последипломного образования, целью которой является сначала специальная подготовка выпускников вузов к самостоятельной работе, а затем их непрерывное профессиональное совершенствование с учетом потребностей практической работы. В этой связи актуальной является мысль немецкого педагога Ф.А.В. Дистервега: «Образование никогда не составляет нечто законченное и завершенное, оно вечно образующееся и живое, чего нельзя себе представить без деятельности, движения, приращения».
К сожалению, современная методика преподавания медицинских дисциплин изобилует стандартами, шаблонами, алгоритмами, которые часто даже не полностью осознаются учащимися и воспринимаются исключительно на память. При этом еще одной важной задачей последипломного образования является выработка и совершенствование самостоятельного и неординарного клинического мышления врача-специалиста с соблюдением принципов индивидуального подхода к каждому пациенту.
Процесс непрерывного профессионального обучения прежде всего должен носить активный, самостоятельный характер. Врач в первую очередь должен иметь возможность и уметь работать с литературными источниками, значительно дополняя и закрепляя тем самым полученные им знания на лекциях и семинарах.
Стремительный прогресс медицинской науки во многом опережает выходящие в свет различные издания и публикации, в которых в основном содержатся только отрывочные, а иногда и противоречивые сведения по целому ряду принципиально важных теоретических и практических вопросов современного акушерства. Кроме того, доступными для врачей стали публикации зарубежных авторов, которые часто страдают некорректным переводом, а само изложение целого ряда вопросов существенно отличается от представлений отечественного акушерства.
Следовательно, одним из наиболее важных вопросов реализации принципов непрерывного последипломного обучения врачей является сопровождение и поддержка учебного процесса соответствующей образовательной литературой. В настоящее время назрела настоятельная необходимость в наличии подобной учебной литературы, так как до настоящего времени в системе последипломного образования отечественных акушеров-гинекологов не существовало такого единого фундаментального специализированного учебного издания.
Настоящее руководство для врачей, в котором представлены все основные современные проблемы акушерской практики, является первым подобным учебным изданием. Оно подготовлено членом-корреспондентом РАМН, профессором И.С. Сидоровой, академиком РАМН, профессором В.И. Кулаковым, профессором И.О. Макаровым.
Одной из важных задач данного практического руководства явилось целостное изложение материала при рациональном сочетании знаний классического акушерства с современным научным и практическим опытом, как отечественным, так и зарубежным. Во многом изложенные в практическом руководстве материалы основаны и на собственном многолетнем научном и клиническом опыте авторов. При изложении материала по различным нозологическим формам использованы современные классификации и номенклатуры.
Руководство содержит как современные теоретические данные по акушерству, так и имеет прикладной характер, неся информацию, которая востребована в профессиональной деятельности акушера-гинеколога.
Материалы практического пособия «Руководство по акушерству» соответствуют Образовательному стандарту послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040101 «Акушерство и гинекология» и составлен в соответствии с перечнем разделов Учебной программы подготовки специалиста акушера-гинеколога по разделу «Акушерство».
В руководстве по акушерству отражены все основные вопросы изучаемой дисциплины, которые позволяют врачу наиболее полно разобраться в различных клинических ситуациях, облегчить диагностику и принять правильное решение для успешного ведения пациентки, лечения выявленных заболеваний и осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
Книга «Руководство по акушерству» предназначена для системы послевузовского профессионального образования практикующих врачей акушеров-гинекологов, а также интернов, клинических ординаторов и аспирантов. Кроме того, оно также представляет интерес для врачей смежных специальностей.
Авторы будут благодарны читателям за все замечания и предложения по совершенствованию данного руководства.

---

Содержание книги

«Руководство по акушерству»

Лактационный мастит
Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний
Реабилитация после перенесенных послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний
Рак и беременность. Дополнение ко II части

Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству — файл n1.doc

приобрести
Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству
скачать (3068 kb.)
Доступные файлы (4):

n1.doc	229kb.	03.12.2008 20:51	скачать
n2.doc	22kb.	03.12.2008 20:51	скачать
n3.doc	1216kb.	03.12.2008 20:52	скачать
n4.doc	609kb.	03.12.2008 20:51	скачать

---

Смотрите также:
• Радзинский В.Е. (ред.) Руководство к практическим занятиям по акушерству (Документ)
• Тесты по акушерству (Шпаргалка)
• Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. Акушерство (Документ)
• Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология. Национальное руководство (Документ)
• Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство. Национальное руководство (Документ)
• Кулаков М.А., Ляпун В.О. та ін. Цивільна оборона (Документ)
• Задачи по акушерству — материалы к гос.экзамену (Лабораторная работа)
• Кулаков В.И.,Прилепская В.Н. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии (Документ)
• Макаров Е.Ф. Обслуживание и ремонт электрооборудования электростанций и сетей (Документ)
• Макаров А.А, Чиненков Л.А. Основы теории помехоустойчивости дискретных сигналов (Документ)
• Кулаков П.А. Краткий словарь-справочник по политологии (Документ)
• Макаров В.А., Стримжа Т.П. Основы поисков и разведки месторождений полезных ископаемых (Документ)

n1.doc

Учебная литература для слушателей системы послевузовского профессионального образования

И.С. СИДОРОВА, В.И. КУЛАКОВ, И.О. МАКАРОВ

РУКОВОДСТВО

по АКУШЕРСТВУ
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Москва

«Медицина»

2006
_{ОГЛАВЛЕНИЕ}

Предисловие 18
Ч А С Т Ь I. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АКУШЕРСТВА
Глава 1. Организация акушерской помощи в России. — В. И. Кулаков,

О. Г. Фролова 20

1.1. Амбулаторная акушерская помощь 20

1. Общие принципы работы 20
2. Лечебно-профилактическая помощь беременным 28

1.1.2.1. Антенатальная программа наблюдения беременных … 34

1.1.3. Специализированная акушерская помощь 45

1.2. Стационарная акушерская помощь 52

1. Структура акушерских стационаров и оказание помощи

беременным 52

1. Организация медицинской помощи новорожденным в акушерском
   стационаре. — А. Г. Антонов, Е. Н. Байбарина 57
2. Организация медицинской помощи новорожденным в перинатальном центре. — А. Г. Антонов, Е. Н. Байбарина 59
3. Перинатальная смертность 63
4. Материнская смертность 68
5. Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях 76

Глава 2. Организационные и медико-социальные аспекты профилактики абортов. — В. И. Кулаков, О. Г. Фролова 88

Глава 3. Правовая помощь матери и ребенку. — В. И. Кулаков, М. С. Пустыльник 94

3.1. Нормативные акты 98

Приложения 105

ЧАСТЬ II. БЕРЕМЕННОСТЬ. ОСЛОЖНЕНИЯ

Глава 4. Методы исследования в акушерстве. Клинико-диагностические аспекты. — Я. С. Сидорова, И. О. Макаров 113

1. Данные анамнеза и объективного обследования 113
2. Определение реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным кардиотокографии во время беременности и в родах 115

1. Изучаемые показатели КТГ и их патофизиологическое значение 116
2. Антенатальная кардиотокография 123

4.2.2.1. Методы интерпретации результатов КТГ 126

4.2.3. Интранатальная кардиотокография 129

4.2.3.1. Особенности интерпретации данных КТГ в первом периоде

родов 131

4.3. Эхографическое исследование при беременности 132

1. Эхографическое исследование в ранние сроки беременности……… 133
2. Эхографическое исследование во II и III триместрах беременности ………………………………………………………………………..135

4.4. Эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарного
комплекса 143

1. Поведенческие реакции плода и функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при беременности 143
2. Эхографическая оценка поведенческих реакций плода во время родов 147

4.5. Диагностика состояния гемодинамики в системе мать — плацента — плод с помощью допплерографии при беременности и в родах……………………………… 147

1. Особенности допплерографии при нормальном и осложненном течении беременности 148
2. Особенности допплерографии при нормальном и осложненном течении родов 152

4.6. Оценка защитно-приспособительных возможностей плода с помощью
компьютерной кардиоинтервалографии при беременности и в родах 154

1. Теоретическое обоснование метода кардиоинтервалографии … 154
2. Методика компьютерной кардиоинтервалографии плода 157
3. Защитно-приспособительные возможности плода при нормальном
   и осложненном течении беременности по данным компьютерной
   кардиоинтервалографии 158

1. Защитно-приспособительные возможности плода при нормальном течении беременности 158
2. Защитно-приспособительные возможности плода при осложненном течении беременности 159

4.6.4. Защитно-приспособительные возможности плода при нормальном
и осложненном течении родов по данным компьютерной кардиоинтервалографии 159

1. Защитно-приспособительные возможности плода при нормальном течении родов 159
2. Защитно-приспособительные возможности плода при осложненном течении родов 160

1. Биохимическое и гормональное обследование при беременности………… 161
2. Инвазивные методы исследования 165

1. Исследование околоплодных вод 165
2. Исследование крови плода 166
3. Кислородная сатурация плода в родах 166
4. Биопсия ворсин хориона 168
5. Фетоскопия 168

Глава 5. Основные изменения в организме женщины во время беременности. —

И. С. Сидорова, И. О. Макаров 168

1. Роль плаценты. Гормональная и белково-образующая функция плаценты 168
2. Изменения половой системы 177
3. Молочные железы 181
4. Нервная система 182
5. Сердечно-сосудистая система 182
6. Система дыхания 183
7. Иммунная система 184
8. Пищеварительная система. Функция печени 185
9. Мочевыделительная система 186
10. Эндокринная система 187
11. Обмен веществ 188
12. Изменения со стороны крови 189

Глава 6. Течение и ведение беременности по триместрам. — И. С. Сидорова 190

1. Определение триместров развития беременности 190
2. I триместр беременности (период органогенеза и плацентации) …. 191

1. Имплантация, бластогенез (0—2 нед) 192
2. Органогенез, плацентация (3—8 нед) 194
3. Ранний фетальный период (9—12 нед) 198
4. Основные функции плаценты в I триместре 200
5. Факторы, повреждающие плод 204
6. Лекарственные средства в I триместре беременности 205
7. Обследование беременных женщин в I триместре 209
8. Осложнения I триместра беременности 213

6.2.8.1. Самопроизвольный аборт 213

1. Основные причины 213
2. Классификация 215
3. Угрожающий самопроизвольный аборт …. 215
4. Начавшийся самопроизвольный аборт 215
5. Аборт в ходу 216
6. Полный аборт 216

1. Неполный аборт 216
2. Несостоявшийся аборт 216

1. Низкая плацентация 217
2. Неразвивающаяся беременность 217
3. Пузырный занос 217

6.2.9. Ключевые положения по ведению беременности в I триместре 218

6.3. II триместр беременности (период системогенеза, или средний плодный) 218

1. Общие положения 218
2. Рост плода и плаценты 219

1. Сердечно-сосудистая система 219
2. Кровь плода 220
3. Дыхательная система плода 220
4. Иммунная система 221
5. Желудочно-кишечный тракт 221
6. Почки и мочевые пути 221
7. Двигательная активность плода 221
8. Околоплодные воды 221

6.3.3. Формирование мозга и нейроэндокринной системы плода в пре- и
перинатальном онтогенезе 222

1. Формирование ЦНС 222
2. Надпочечники плода 225
3. Щитовидная железа 226
4. Становление нейроэндокринной системы 226

6.3.4. Развитие плаценты 227

6.3.4.1. Нарушение плацентации 228

6.3.5. Осложнения II триместра беременности 229

1. Поздний самопроизвольный аборт во II триместре. . . . 229
2. Истмико-цервикальная недостаточность 231
3. Плацентарная недостаточность 232
4. Антифосфолипидный синдром 235

1. Искусственный аборт во II триместре беременности. — В. И. Кулаков 237
2. Основные положения по ведению II триместра беременности 243

6.4. III триместр беременности — поздний плодный период 244

1. Общие данные 244
2. Рост плода 245

1. Надпочечники плода 245
2. Щитовидная железа плода 246
3. Мозг плода 248
4. Легкие плода 251
5. Кровь плода 253

1. Плацента в III триместре беременности 253
2. Наблюдение за состоянием плода в III триместре беременности . 255

6.5. Осложнения беременности во II и III триместрах 256

1. Анемия беременных 256
2. Гестационный диабет 257
3. Гестационный пиелонефрит 258
4. Аортокавальная компрессия 260

Глава 7. Внутриутробные инфекции. — И. С. Сидорова, Н. А. Матвиенко,

И. О. Макаров 260

7.1. Внутриутробное инфицирование плода по триместрам развития беременности 260

1. Общие положения 260
2. Особенности развития инфекционного процесса у плода………….. 263

1. Инфицирование плода в I триместре беременности……….. 264
2. Инфицирование плода во II триместре беременности…….. 264
3. Инфицирование плода в III триместре беременности…….. 266

7.2. Механизмы защиты плода от инфицирования 266

1. Механизмы защиты со стороны материнского организма ……………. 266
2. Механизмы защиты со стороны плода (становление иммунной
   системы плода) 268

7.3. Методы исследования на наличие инфекции во время беременности………….. 270

1. Общие положения по профилактике внутриутробного инфицирования 271
2. Пренатальные вирусные инфекции 272

1. Общие положения 272
2. Генитальный герпес 277
3. Цитомегаловирусная инфекция 281
4. Ветряная оспа и опоясывающий герпес 285
5. Краснуха 289
6. Вирусные гепатиты 291

1. Инфекция, вызванная вирусом гепатита В 291
2. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С 294
3. Инфекция, вызванная вирусом гепатита D 296
4. Инфекция, вызванная вирусом гепатита А 296
5. Инфекция, вызванная вирусом гепатита Е 296
6. Инфекция, вызванная вирусом гепатита G 297
7. Скрининг гепатитов во время беременности 297

1. Парвовирусная инфекция 297
2. ВИЧ-инфекция 299

7.6. Пренатальные бактериальные инфекции 302

1. Общие положения 302
2. Стрептококковая инфекция 304

1. Инфекции, вызванные стрептококками группы А …. 305
2. Инфекции, вызванные стрептококками группы В …. 305

1. Микоплазменная инфекция 306
2. Урогенитальный хламидиоз 307
3. Кандидоз 309
4. Пренатальные протозойные инфекции 311

7.10.1. Трихомоноз 311

7.10.2.Токсоплазмоз 312

7.11. Неразвивающаяся беременность 316

Глава 8.Невынашивание беременности. — Т. В. Овсянникова, Н. А. Шешукова 322

1. Этиология и патогенез 323
2. Методы диагностики 323
3. Характеристика наиболее значимых факторов риска 324

1. Генетические нарушения 324
2. Воспалительные заболевания 324
3. Эндокринные факторы 326
4. Иммунные факторы 328
5. Органическая патология половых органов 331
6. Другие факторы риска 332

8.4. Прогноз 332

Глава 9. Гестоз. — И. С. Сидорова 333

1. Определение и характеристика гестоза 334
2. Актуальность 334
3. Терминология 335
4. Классификация гестоза по МКБ-10 335
5. Современные представления об этиологических и патогенетических аспектах

гестоза 336

1. Этиологические аспекты гестоза 336
2. Патогенетические аспекты гестоза 340

9.6. Патогенетические и патоморфологические изменения отдельных органов

и систем при гестозе 343

1. Плацента 343
2. Почки 345
3. Печень 347

9.6.3.1. Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени 348

1. Сердечно-сосудистая система. Нарушение системной гемодинамики 349

1. Система дыхания 352
2. Головной мозг. Изменения глаза 354
3. Нарушение обмена 357

9.6.7.1. Нарушение обмена воды 357

1. Нарушение обмена натрия 358
2. Нарушение обмена магния 359
3. Нарушение обмена калия 359
4. Другие нарушения обмена при гестозе 360

9.6.8. Иммунная система 361

9.7. Клиника и диагностика 363

9.7.1. Основные клинические симптомы и степень их выраженности 363

1. Отеки 363
2. Артериальная гипертензия 366
3. Протеинурия 366

1. «Чистый» и сочетанный гестоз 368
2. Гестоз на фоне гипертонической болезни 369
3. Гестоз на фоне артериальной гипотонии 371
4. Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита 372
5. Гестоз на фоне хронического пиелонефрита 373
6. Краткое резюме: гестоз на фоне хронического заболевания почек 374
7. Гестоз на фоне заболевания печени 376
8. Гестоз у юных женщин 381
9. Гестоз у первородящих старше 35 лет 382

9.8. Оценка степени тяжести гестоза 383

9.8.1. Критерии оценки 383

1. Оценка клинических симптомов 383
2. Достоверные признаки гестоза 383
3. Ведущие факторы в оценке степени тяжести гестоза 383
4. Оценка функционального состояния отдельных систем

и органов 384

1. Гестоз легкой степени 386
2. Гестоз средней степени тяжести 387
3. Тяжелый гестоз 388
4. Преэклампсия 390
5. Эклампсия 392

9.9. Наблюдение за беременной в женской консультации. Профилактика гестоза 395

1. Задачи женской консультации 395
2. Факторы риска развития гестоза 396
3. Доказательная медицина в отношении гестоза 396
4. Выявление ранних признаков гестоза 398
5. Профилактика гестоза в женской консультации 399
6. Возможности медикаментозной профилактики гестоза. Предотвращение тяжелых форм 400
7. Профилактика гестоза у больных с гипертонической болезнью 402

9.10. Лечение гестоза в стационаре 404

1. Основные положения 404
2. Препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия. . . 406
3. Плазмозамещающие растворы гемодинамического действия. . . 407
4. Гипотензивные препараты 410
5. Лечение гестоза в зависимости от степени тяжести 412

1. Лечение гестоза легкой степени 412
2. Лечение гестоза средней степени тяжести 413
3. Лечение гестоза тяжелой степени, включая преэклампсию 414
4. Лечение эклампсии 416

1. Лечение острой печеночной недостаточности при гестозе …. 421
2. Лечение гестоза, развивающегося на фоне пиелонефрита …. 422
3. Лечение гестоза, развивающегося на фоне гломерулонефрита 423

9.11. Родоразрешение при гестозе 424

1. Общие положения 424
2. Родоразрешение при гестозе через естественные родовые пути 427

1. Ведение первого и второго периодов родов 427

1. Ведение послеродового и раннего послеродового периодов. Профилактика и борьба с кровотечением. Программы инфузионной терапии 429

9.11.3. Родоразрешение при гестозе путем кесарева сечения. . Особенности возмещения операционной кровопотери 431

Глава 10. Фетоплацентарная недостаточность. — И. О.Макаров, И. С. Сидорова 434

1. Причины и факторы риска 434
2. Патогенез 436
3. Морфофункциональные нарушения в плаценте 442
4. Классификация 444
5. Клиническая картина 445
6. Диагностика и ведение беременных с фетоплацентарной

недостаточностью 446

1. Лечение 449
2. Особенности родоразрешения 456
3. Профилактика 458

Глава 11. Перенашивание беременности. Запоздалые роды. — И.С. Сидорова 459

11.1. Этиология и патогенез 460

1. Этиология 460
2. Патогенез 460

1. Клиническое значение перенашивания беременности 463
2. Диагностика 464
3. Степени перенашивания беременности 467
4. Родоразрешение при переношенной беременности 470
5. Профилактика 474

Глава 12. Многоплодная беременность. — И. О. Макаров 475

12.1. Типы близнецов. Причины их возникновения 475

1. Разнояйцовая (дизиготная) двойня 475
2. Однояйцовая (монозиготная) двойня 477

1. Особенности плацентации при многоплодной беременности 477
2. Определение зиготности близнецов 479
3. Особенности течения многоплодной беременности. Возможные

осложнения и исходы 479

1. Диагностика многоплодной беременности 484

1. Клиническое исследование 484
2. Эхографическая диагностика многоплодной беременности . . . 485

1. Особенности ведения беременных при многоплодии 489
2. Особенности родоразрешения при многоплодии 491

1. Течение родов 491
2. Ведение родов 492

12.8. Послеродовый период 493

Глава 13. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода —

И. С. Сидорова 493

1. Общие данные 493
2. Система крови по резус-фактору и ее значение в развитии изосерологической несовместимости крови матери и плода 496
3. Групповая несовместимость крови матери и плода 496
4. Сущность иммунологического конфликта 497
5. Значение сенсибилизации материнского организма в развитии изосерологической несовместимости 497
6. Защитные механизмы против иммунизации 497
7. Состояние плаценты при изоиммунизации (резус-конфликте) 498
8. Клиника иммуноконфликтной беременности. Наиболее частые

осложнения 499

1. Ведение беременных с резус-отрицательной кровью 499

1. Задачи наблюдения 499
2. Алгоритм обследования 500
3. Ультразвуковая диагностика в выявлении гемолитической болезни плода 501
4. Исследование околоплодных вод в диагностике тяжести гемолитической болезни плода 502
5. Кордоцентез 503

13.10. Профилактика и лечение изосерологической несовместимости в зависимости от степени риска развития гемолитической болезни плода ………………. 503
13.10.1.НИЗКИЙ риск…………………………………………………………… 503

13.10.2. Высокий риск 505

1. Особенности родоразрешения резус-отрицательных женщин 507
2. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного 508

1. Изменения в организме плода при гемолитической болезни 508
2. Диагностика гемолитической болезни новорожденного …. 509
3. Формы гемолитической болезни новорожденного 509
4. Лечение гемолитической болезни плода 510
5. Лечение гемолитической болезни новорожденного 511

Глава 14. Миома матки и беременность. — И. С. Сидорова, Е. Л. Прудникова 512

1. Общие положения 512
2. Особенности миомы матки 513
3. Основные клинико-морфологические варианты миомы матки …. 513

1. Изменения миоматозных узлов и плацентарного ложа во время беременности 515
2. Степени риска осложненного течения беременности и

противопоказания к сохранению ее при миоме матки 516

1. Обследование беременных при миоме матки 518
2. Осложнения беременности при миоме матки. Профилактика и лечение 519
3. Ведение родов и послеродового периода у больных с миомой матки 523

Глава 15. Трофобластическая болезнь. — С. А. Леваков, И, С. Сидорова . . . 526

1. Этиопатогенез 526
2. Классификация 527
3. Факторы риска 527
4. Пузырный занос 527
5. Хорионкарцинома 528
6. Хорионкарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком 529
7. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки 529
8. Клиника трофобластической болезни 530
9. Диагностика трофобластической болезни 531
10. Лечение трофобластической болезни 534

Глава 16. Анемия и беременность. — И. С. Сидорова, С. А. Леваков,

И. О. Макаров 536

1. Обмен железа в организме 536
2. Особенности кроветворения в период беременности 537
3. Классификации 537

1. Факторы риска развития железодефицитной анемии и

противопоказания к беременности 538

1. Патогенез анемии беременных 539
2. Формы анемии, возникающие во время беременности 539

1. Физиологическая (ложная) анемия 539
2. Пернициозная анемия 539
3. Гипохромные анемии, являющиеся сопутствующими заболеваниями во время беременности 540
4. Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой
5. кислоты 540
6. Гипопластическая, или апластическая, анемия 541
7. Гемолитические анемии 541
8. Железодефицитная (истинная, гипохромная) анемия 542

1. Течение беременности, родов и послеродового периода при анемии……. 543
2. Диагностика 543
3. Лечение и профилактика анемии 545

Глава 17. Эндокринные заболевания и беременность. — И. С. Сидорова,

Е. И. Боровкова, И. О. Макаров 547

17.1. Сахарный диабет и беременность 547

1. Анатомия и физиология поджелудочной железы 547
2. Классификация и патогенез сахарного диабета 548
3. Диагностика и клиническая картина сахарного диабета ………… 550
4. Физиологические изменения углеводного обмена при

беременности 552

1. Течение сахарного диабета при беременности 553
2. Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом 556
3. Ведение беременных с сахарным диабетом 557

17.2. Заболевания щитовидной железы и беременность 559

1. Анатомия и физиология щитовидной железы 559
2. Эмбриология щитовидной железы плода 560
3. Оценка функции щитовидной железы во время беременности . 561
   17.2.4. Йоддефицитные заболевания и беременность 562

1. Узловой зоб и беременность 564
2. Гипотиреоз и беременность 565
3. Аутоиммунный тиреоидит и беременность 567
4. Тиреотоксикоз и беременность 569
5. Планирование беременности у женщин с заболеваниями щитовидной железы 571

17.3. Заболевания надпочечников и беременность 571

1. Физиология надпочечников 571
2. Этиология и клинические формы заболеваний надпочечников 574
3. Гипокортицизм и беременность 574
4. Гиперкортицизм и беременность 577
5. Дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)

и беременность 579

1. Первичный альдостеронизм и беременность 580
2. Феохромоцитома и беременность 581

Глава 18. Заболевания почек и беременность. — В. А. Рогов, Н. Б. Гордовская,

Е. М. Шилов 582

18.1. Хронический гломерулонефрит у беременных 582

1. Клиника 582
2. Взаимовлияние хронического гломерулонефрита и беременности 583
3. Прогноз осложнений у беременных с хроническим

гломерулонефритом 584

1. Профилактика нефрологических, акушерских и перинатальных
   осложнений у больных с хроническим гломерулонефритом 585
2. Особенности нефрологического и акушерского ведения беременных с хроническим гломерулонефритом 586

18.2. Мочевая инфекция у беременных 588

1. Бессимптомная бактериурия 589
2. Острый цистит 589

1. Острый пиелонефрит беременных (или обострение хронического
   пиелонефрита) 590

18.3. Острая почечная недостаточность 594

ЧАСТЬ III. РОДЫ. ОСЛОЖНЕНИЯ

Глава 19. Физиология родов. — И. С. Сидорова 597

1. Анатомия и физиология матки 597
2. Микроструктура матки 603
3. Иннервация матки 605
4. Кровоснабжение матки и маточно-плацентарный кровоток 608
5. Подготовительный период родов 611
6. Развитие родовой деятельности 617
7. Физиология родовой деятельности 620
8. Характеристика нормальных родов 628
9. Построение акушерского диагноза 630

1. Ведение родов в периоде раскрытия шейки матки 630
2. Ведение родов в периоде изгнания плода 633
3. Ведение родов в послеродовом периоде 635
4. Наблюдение за состоянием плода в родах 636
5. Основные принципы ведения родов 637
6. Декларации прав матери и новорожденного 639

Глава 20. Аномалии родовой деятельности. — И. С. Сидорова 640

20.1. Международная классификация аномалий родовой деятельности ……… 640

1. Патогенез и основные причины аномальной родовой деятельности……… 641
2. Патологический прелиминарный период 643
3. Слабость родовой деятельности 646

1. Факторы риска 646
2. Первичная слабость родовой деятельности 646
3. Вторичная слабость родовой деятельности 647
4. Выбор тактики ведения родов при слабости родовой деятельности 648
5. Лечение слабости родовой деятельности (родостимуляция)………. 649

1. Правила родостимуляции 650
2. Простагландины в регуляции родовой деятельности 650
3. Ускоренная подготовка шейки матки к родам с помощью
   вагинального геля препидил 653
4. Родовозбуждение и родостимуляция с помощью препаратов простагландина Е₂ 654
5. Родостимуляция окситоцином 657
6. Родостимуляция препаратами простагландина F_2a 658
7. Лечение других видов слабости родовой деятельности 659
8. Алгоритм лечения слабости родовой деятельности . . . 660

1. Быстрые и стремительные роды 660
2. Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция,
   некоординированные схватки) 662

1. Общие положения 662
2. Патогенез и причины дискоординации родовой деятельности 663
3. Клиника 665
4. Степени тяжести дискоординации родовой деятельности …. 667
   20.6.4.1.1 степень (дистоция шейки матки) 669

1. II степень (сегментарная дистоция матки) 669
2. III степень (тотальная дистоция матки) 671

1. Диагностика дискоординации родовой деятельности и ее

вариантов 674

1. Лечение 675

1. Состояние плода при аномалиях родовой деятельности 678
2. Обезболивание родов 683

Глава 21. Тазовые предлежания плода. — И. О.Макаров 691

1. Причины тазовых предлежаний плода 691
2. Классификация 691
3. Диагностика 692
4. Особенности течения беременности и развития плода при тазовых предлежаниях 693
5. Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в женской консультации 694
6. Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в стационаре 695

21.6.1. Выбор способа родоразрешения при тазовых предлежаниях плода 696

1. Кесарево сечение 696
2. Роды через естественные родовые пути 697

1. Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях
   плода 698
2. Родоразрешение при недоношенной беременности и тазовых
   предлежаниях плода 708

21.6 А. Осложненные исходы родов при тазовых предлежаниях плода 709

21.7. Профилактика осложнений при тазовых предлежаниях плода 710

Глава 22. Узкий таз —проблема современного акушерства. — В. И. Кулаков,

И. С. Сидорова 711

22.1. Анатомически узкий таз 711

22.1.1. Характеристика и биомеханизм родов при различных формах уз
кого таза 713

1. Общеравномерносуженный таз 713
2. Поперечносуженный таз 713
3. Плоские тазы 714
4. Общесуженный плоский таз 715
5. Редко встречающиеся анатомически узкие тазы 715

1. Степени сужения анатомически узкого таза 715
2. Диагностика анатомически узкого таза 716

22.1.3.1. Клинико-акушерские методы исследования……………… 716

22.1.3.2. Рентгенологические методы исследования……………….. 718

22.1.3.3. Магнитно-резонансная томография …………………. 721

22.1.4. Осложнения беременности при анатомически узком тазе …………….. 721

22.1.4.1. Асинклитическое вставление головки плода 722

22.1.4.2. Высокое прямое стояние головки 722

22.1.4.3. Низкое поперечное стояние головки 723

22.1.5. Ведение родов при анатомически узком тазе 723

22.2. Функционально (клинически) узкий таз 725

Глава 23. Кровотечения во время беременности и в родах. — И. С. Сидорова,

И. О. Макаров 728

23.1. Предлежание плаценты 729

1. Этиология 729
2. Клинические особенности течения беременности 730
3. Диагностика 731
4. Ведение беременных и особенности родоразрешения 732
5. Профилактика 736

23.2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты………… 736

1. Этиология и патогенез 736
2. Клиническое течение 738
3. Диагностика 739
4. Ведение беременных и рожениц. Особенности родоразрешения 740
5. Профилактика 742

23.3. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах 742

1. Этиология и патогенез 742
2. Патоморфологические изменения в матке при гипотоническом
   кровотечении 745
3. Кровотечения в последовом периоде 745

1. Кровотечение вследствие патологического прикрепления
   плаценты 746
2. Ведение последового периода при кровотечении …. 747

23.3.4. Кровотечения в раннем послеродовом периоде 748

1. Кровотечение из-за задержки частей последа в полости
   матки 748
2. Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде 748
3. Лечение гипотонического кровотечения в раннем после
   родовом периоде 749

1. Перевязка внутренней подвздошной артерии 752
2. Профилактика послеродовых кровотечений 753

23.4. ДВС-синдром 754

1. Общее представление 754
2. Характеристика системы гемостаза и патогенетические основы ее
   нарушения 754
3. Основные акушерские причины и механизмы развития

ДВС-синдрома 757

1. Стадии развития ДВС-синдрома 758
2. Формы проявления ДВС-синдрома (молниеносная, острая, под-
   острая, хроническая) 759
3. Диагностика ДВС-синдрома 761
4. Лечение ДВС-синдрома 761

23.5. Патофизиологические аспекты кровопотери и принципы ее восполнения
при акушерских кровотечениях 763

1. Компенсированная кровопотеря 763
2. Централизация кровообращения 763
3. Децентрализация кровообращения 764
4. Геморрагический шок 765
5. Общие принципы инфузионно-трансфузионной терапии …. 765

23.6. Течение восстановительного постгеморрагического периода и реабилитация родильниц после кровотечений 766

Глава 24. Разрывы матки. — И. С. Сидорова 769

1. Основные причины и патогенез разрывов матки 770
2. Классификация разрывов матки 773
3. Клиника, диагностика и лечение разрывов матки 774

1. Клиника и диагностика угрожающего разрыва матки 774
2. Клиника и диагностика совершившегося разрыва матки 775
3. Тактика врача при угрожающем разрыве матки 775
4. Тактика врача при совершившемся разрыве матки 776

1. Программа инфузионно-трансфузионной терапии 777
2. Профилактика разрыва матки 779

Глава 25. Кесарево сечение. — И. О. Макаров, И. С. Сидорова 780

1. Показания к кесареву сечению, условия и противопоказания 781
2. Методики выполнения кесарева сечения 782

1. Разрез передней брюшной стенки 782
2. Разрез на матке 783
3. Восстановление рассеченной стенки матки. Перитонизация . . . 784
4. Кесарево сечение в модификации Штарка 786

1. Шовный материал 786
2. Осложнения, возникающие в ходе кесарева сечения 786
3. Обезболивание при выполнении кесарева сечения 787
4. Инфузионно-трансфузионная терапия при кесаревом сечении 788
5. Контроль за маткой после кесарева сечения 789
6. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева

сечения 790

1. Влияние кесарева сечения на состояние здоровья пациентки 791

Глава 26. Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке.—

И. О. Макаров, И. С. Сидорова 791

1. Особенности формирования рубца на матке 791
2. Оценка полноценности рубца на матке 792
3. Течение и ведение беременности при наличии рубца на матке.

Осложнения 793

1. Особенности течения беременности 793
2. Особенности ведения беременности 794

1. Оценка состоятельности рубца на матке во время

беременности 794

1. Госпитализация беременных с рубцом на матке 795

26.4. Особенности родоразрешения женщин с рубцом на матке 796

26.4.1. Родоразрешение через естественные родовые пути 796

26.4.1.1. Особенности течения и ведения родов 796

26.4.2. Абдоминальное родоразрешение. Возможные осложнения………… 797

1. Рубец на матке после других оперативных вмешательств. Особенности
   родоразрешения 797
2. Профилактика несостоятельности рубца на матке 798

Ч А С Т Ь IV. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД. ОСЛОЖНЕНИЯ

Глава 27. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания. — И. С. Сидорова, И. О. Макаров, С. А. Леваков 800

1. Классификация послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний 800
2. Этиология и патогенез послеродовых гнойно-воспалительных

заболеваний 800

1. Факторы риска послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний 802
2. Послеродовой эндометрит 803

1. Этиология 803
2. Патогенез 803
3. Клиническое течение 804
4. Диагностика 806
5. Лечение 807

27.5. Параметрит 810

27.5.1. Этиология 810

1. Классификация 811
2. Клиническое течение 811
3. Диагностика 811
4. Лечение 811

27.6. Послеродовой аднексит 811

1. Этиология 811
2. Клиническое течение 811
3. Лечение 812

27.7. Акушерский перитонит 812

1. Этиология 813
2. Патогенез 813
3. Клиническое течение 815
4. Диагностика 816
5. Лечение 817

27.8. Сепсис 819

1. Этиология 819
2. Патогенез 820
3. Клиническое течение 822
4. Лечение 824

27.9. Септический шок 827

1. Клиническое течение 828
2. Диагностика 830
3. Лечение 830

27.10. Инфекции родовых путей (цервицит, вагинит) 831

1. Клиническое течение 831
2. Лечение 831

27.11. Венозные осложнения в послеродовом периоде 832

1. Тромбофлебит поверхностных вен 832
2. Глубокий флеботромбоз 832
3. Тромбофлебит вен матки, таза и яичников 833

27.11.3.1. Тромбофлебит правой яичниковой вены 834

27.12. Лактационный мастит 834

1. Этиология и патогенез 834
2. Классификация 835
3. Клинические формы и особенности их течения 835
4. Диагностика 836
5. Лечение 837

1. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний 839
2. Реабилитация после перенесенных послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний 839

Рак и беременность. Дополнение ко II части. — С. А. Леваков 841

_{СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ}

АТС — адреногенитальный синдром

АДА — акцелерация — децелерация — акцелерация

АДГ — антидиуретический гормон

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

АФП — ?-фетопротеин

АФС — антифосфолипидный синдром

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

БПР — бипариетальный размер

БФП — биофизический профиль

WZ — virus Varizella—Zoster

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВК — время кровотечения

ВМС — внутриматочная спираль

ВПГ — вирус простого герпеса

ВСДМ — высота стояния дна матки

ВСК — время свертывания крови

ВУИ — внутриутробное инфицирование (плода)

ГБО — гипербарическая оксигенация

ГЭБ — гематоэнцефалический барьер

ДАЛ — двигательная активность плода

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое
свертывание (крови)

ДГЭА — дегидроэпиандростерон

ДДП — дыхательные движения плода

ЗВУР — задержка внутриутробного развития
(плода)

ИК — иммунные комплексы

ИЛ — интерлейкины

ИППП — инфекции, передающиеся половым пу
тем

ИР — индекс резистентности

ИСС — индекс сосудистого сопротивления

ИФА — иммуноферментный анализ

ИФН — интерфероны

ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность

КИГ — кардиоинтервалография

КОС — кислотно-основное состояние

КС — кетостероиды

КТГ — кардиотокография

КТР — копчико-теменной размер

ЛГ — лютеинизирующий гормон

ЛЗР — лобно-затылочный размер

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК — лечебная физкультура

МОС — минутный объем сердца

МПК — маточно-плацентарный кровоток

МРП — массоростовой показатель

МРТ — магнитно-резонансная томография

НМГ — низкомолекулярные гепарины

ОЖГ — острый жировой гепатоз

ОК — оральные контрацептивы

ОКС — оксикортикостероиды

ОПН — острая почечная недостаточность

ОПСС — общее периферическое сосудистое со
противление

ОЦК — объем циркулирующей крови

ОЦП — объем циркулирующей плазмы

ПГ — простагландины

ПДФ — продукты деградации фибрина

ПИ — пульсационный индекс

ПИБФ — прогестерониндуцированный блокирующий фактор

ПЛ — плацентарный лактоген

ПОЛ — продукты окисления липидов

ПОНРП — преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты

ПЦР — полимерная цепная реакция

РКФМ — растворимый комплекс фибрин-мономеров

СДО — систолодиастолическое отношение

СЗП — свежезамороженная плазма

СИ — систолический индекс

СТГ — соматотропный гормон

СФФГ синдром фето-фетальной гемотрансфузии

Т₃ — трийодтиронин

Т₄ — тироксин

ТБГ — трофобластический ?-гликопротеид

ТВП — толщина воротникового пространства

ТТГ — тиреотропный гормон

ТФР — трансформирующий фактор роста

УЗИ — ультразвуковое исследование

УИ — ударный индекс

УФО — ультрафиолетовое облучение

ФДМП — фактор детерминации мужского пола

ФКГ — фонокардиография

ФНО — фактор некроза опухоли

ФПК — фетоплацентарный кровоток

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХГ — хорионический гонадотропин

ХГН — хорионический гломерулонефрит

ЦВД — центральное венозное давление

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЦМВ — цитомегаловирус

ЧСС — частота сердечных сокращений

Э₁ — эстрон

Э₂ — эстрадиол

Э₃ — эстриол

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

ЭФР — эпидермальный фактор роста

ПРЕДИСЛОВИЕ

Наши предшественники могли довольствоваться тем уровнем образования, который они получили в своей молодости. Но что касается нас, то мы должны снова приступать к учебе каждые пять лет, если не хотим отстать от жизни.

И. В. Гёте

В результате прогресса медицинской науки существенным образом изменились представления о целом ряде патофизиологических процессов в организме матери и плода во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Широкое распространение получили новые технологии и принципы диагностики, лечения и профилактики многих осложнений беременности и родов, которые основаны на последних научных достижениях.

Так, в частности, значительное развитие получила перинатология, усовершенствованы методы и принципы пренатальной диагностики, направленные на выявление нарушений развития плода. Значительно дополнены, а по некоторым позициям и изменены представления о таких осложнениях беременности, как гестоз, фетоплацентарная недостаточность, акушерские кровотечения и др. Серьезные изменения претерпели многие вопросы организации акушерской помощи в амбулаторных условиях и в стационарах.

Следует также отметить, что увеличилось число пациенток как беременных, так и планирующих беременность с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и составляющих значительную группу риска по возникновению осложнений во время беременности и родов. Работа с подобными пациентками требует высокой квалификации врача, способного применить все новейшие диагностические и лечебные технологии и соответственно серьезных профессиональных знаний.

В настоящее время в условиях рыночной экономики становятся все более высокими требования к профессиональной подготовке специалистов, уровень теоретических знаний и практического опыта которых должен быть сопоставим и даже опережать уровень их коллег за рубежом. В этой связи особую актуальность приобретает концепция непрерывного последипломного образования, целью которой является сначала специальная подготовка выпускников вузов к самостоятельной работе, а затем их непрерывное профессиональное

совершенствование с учетом потребностей практической работы. В этой связи актуальной является мысль немецкого педагога Ф. А. В. Дистервега: «Образование никогда не составляет нечто законченное и завершенное, оно вечно образующееся и живое, чего нельзя себе представить без деятельности, движения, приращения».

К сожалению, современная методика преподавания медицинских дисциплин изобилует стандартами, шаблонами, алгоритмами, которые часто даже не полностью осознаются учащимися и воспринимаются исключительно на память. При этом еще одной важной задачей последипломного образования является выработка и совершенствование самостоятельного и неординарного клинического мышления врача-специалиста с соблюдением принципов индивидуального подхода к каждому пациенту.

Процесс непрерывного профессионального обучения прежде всего должен носить активный, самостоятельный характер. Врач в первую очередь должен иметь возможность и уметь работать с литературными источниками, значительно дополняя и закрепляя тем самым полученные им знания на лекциях и семинарах.

Стремительный прогресс медицинской науки во многом опережает выходящие в свет различные издания и публикации, в которых в основном содержатся только отрывочные, а иногда и противоречивые сведения по целому ряду принципиально важных теоретических и практических вопросов современного акушерства. Кроме того, доступными для врачей стали публикации зарубежных авторов, которые часто страдают некорректным переводом, а само изложение целого ряда вопросов существенно отличается от представлений отечественного акушерства.

Следовательно, одним из наиболее важных вопросов реализации принципов непрерывного последипломного обучения врачей является сопровождение и поддержка учебного процесса соответствующей образовательной литературой. В настоящее время назрела настоятельная необходимость

в наличии подобной учебной литературы, так как до настоящего времени в системе последипломного образования отечественных акушеров-гинекологов не существовало такого единого фундаментального специализированного учебного издания.

Настоящее руководство для врачей, в котором представлены все основные современные проблемы акушерской практики, является первым подобным учебным изданием. Оно подготовлено членом-корреспондентом РАМН, профессором И. С. Сидоровой, академиком РАМН, профессором В. И. Кулаковым, профессором И. О. Макаровым.

Одной из важных задач данного практического руководства явилось целостное изложение материала при рациональном сочетании знаний классического акушерства с современным научным и практическим опытом, как отечественным, так и зарубежным. Во многом изложенные в практическом руководстве материалы основаны и на собственном многолетнем научном и клиническом опыте авторов. При изложении материала по различным нозологическим формам использованы современные классификации и номенклатуры.

Руководство содержит как современные теоретические данные по акушерству, так и имеет прикладной характер, неся информацию,

которая востребована в профессиональной деятельности акушера-гинеколога.

Материалы данного практического руководства соответствуют Образовательному стандарту послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040 101 «Акушерство и гинекология» и составлен в соответствии с перечнем разделов Учебной программы подготовки специалиста акушера-гинеколога по разделу «Акушерство».

В руководстве отражены все основные вопросы изучаемой дисциплины, которые позволяют врачу наиболее полно разобраться в различных клинических ситуациях, облегчить диагностику и принять правильное решение для успешного ведения пациентки, лечения выявленных заболеваний и осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Данное руководство предназначено для системы послевузовского профессионального образования практикующих врачей акушеров-гинекологов, а также интернов, клинических ординаторов и аспирантов. Кроме того, оно также представляет интерес для врачей смежных специальностей.

Авторы будут благодарны читателям за все замечания и предложения по совершенствованию данного руководства.

---

Учебная литература для слушателей системы послевузовского профессионального образования