Руководство асс ана

17 марта 2019 года журнал Американского колледжа кардиологии

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease 2019

March 17, 2019, Journal of the American College of Cardiology

Доклад целевой группы Американской коллегии кардиологов / Американской ассоциации по сердцу.

Клиническое практическое руководство.

Данное руководство объединяет рекомендации по первичной профилактике атеросклеротических ССЗ в комплексный документ. Она включает рекомендации, касающиеся употребления аспирина, употребления табака, питания и диеты, физических упражнений и физической активности, оценки социальных детерминант здоровья, коллективного ухода, совместного принятия решений и других факторов, влияющих на риск ССЗ.

Содержание

Топ-10 Take-Home Messages (главные выводы, рекомендации) по первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Вступление

1. Введение

1.1. Методология и анализ доказательств

1.2. Организация работы комитета по написанию рекомендаций

1.3. Рассмотрение и утверждение документов

1.4. Сфера применения руководства

1.5. Класс рекомендации и уровень доказательств

1.6. Сокращения

1. Всеобъемлющие рекомендации по реализации профилактики ASCVD

2.1. Пациент-ориентированные подходы к комплексной профилактике ASCVD

2.2. Оценка сердечно-сосудистого риска

1. Факторы Образа Жизни, Влияющие на Сердечно-Сосудистый Риск

3.1. Питание и диета

3.2. Физические упражнения и физическая активность

1. Другие Факторы, влияющие на Сердечно-Сосудистый Риск

4.1. Взрослые с избыточным весом и ожирением

4.2. Взрослые с сахарным диабетом 2 типа

4.3. Взрослые с высоким уровнем холестерина в крови

4.4. Взрослые с высоким кровяным давлением или гипертонией

4.5. Лечение употребления табака

4.6. Использовать Аспирина

1. Стоимость и ценность заключений
2. Вывод

Приложение 1. поисковый критерий.

Приложение 2. Авторские отношения с бизнесом и другими субъектами (релевантные)

Приложение 3. Отношения рецензента с бизнесом и другими субъектами (комплексные)

Ссылки на литературу

Топ-10 главные выводы для первичной профилактики ССЗ

1. Самый важный путь предотвращения атеросклеротического заболевания сосудов, сердечную недостаточности, и фибрилляции предсердий приверженность здоровому образу жизни на протяжении всей жизни.
2. Коллективный (групповой)подход к уходу является эффективной стратегией профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Клиницисты должны оценить социальные детерминанты здоровья, которые влияют на людей, чтобы сформировать лечебные решения.
3. Взрослые люди от 40 до 75 лет и старше оцениваются для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний путем расчета оценки 10-летнего риска атеросклеротических кардиоваскулярных заболеваний (ASCVD) и иметь клиницист- пациент обсуждение рисков перед началом фармакологической терапии, такой как антигипертензивная терапия, статины или аспирин. Кроме того, оценка других факторов, повышающих риск, может помочь в принятии решения о превентивных вмешательствах у отдельных лиц, таких как сканирование при кальцинозе коронарной артерии.
4. Все взрослые должны употреблять здоровую диету, которая рекомендует потребление овощей, фруктов, орехов, цельного зерна, постного овощного или животного протеин, и рыбы и минимизируют употребления трансжиров, мяса, рафинированных углеводов и подслащенные напитки. Для взрослых с избыточным весом и ожирением, консультирование и ограничение калорий рекомендуется для достижения и поддержания потери веса.
5. Взрослые должны заниматься как минимум 150 минут в неделю, в меру-интенсивностой физической активности или 75 минут в неделю интенсивной физической активности.
6. Для взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа, изменения образа жизни, такие как улучшение рациона питания и выполнение физических упражнений, имеют решающее значение. Если лекарство показано, то метформин первая линия терапии, с последующим рассмотрением натрий-глюкозы 2 ингибитора или глюкагоноподобного агонист рецептора пептида-1.

1. Все взрослые должны предупреждены при каждом обращении здравоохранения по употреблению табака, и те, кто употребляет табак следует оказать помощь и настоятельно рекомендовать бросить курить.
2. Аспирин должен быть использован нечасто в повседневной практике при первичной профилактике ASCVD из-за отсутствия выгоды.
3. Терапия статинами является первой линией терапии для первичной профилактики ASCVD у пациентов с повышенным липопротеина холестерина (≥190 мг/дл) низкой плотности, те, с сахарным диабетом, которые 40 до 75 летний возраст, и тех, кто имеет достаточный  риск ASCVD после клиницист -пациент  обсуждения.
4. Нефармакологические вмешательства рекомендуются всем взрослым с повышенным артериальным давлением или гипертония. Для тех, которые требуют фармакологической терапии, целевой уровень артериального давления должен в целом <130/80 mmHg.

Вступление

С 1980 года Американский колледж кардиологии (ACC) и Американская ассоциация сердца (AHA) имеют переведенные научные данные в клиническую практику руководства с рекомендациями по улучшению сердечно-сосудистое здоровье. Эти руководящие принципы, которые основаны на систематических методах оценки и классификации доказательства, обеспечивают основу для оказания качественной сердечно-сосудистой помощи. ACC и AHA продвигают разработку и публикация руководящих принципов клинической практики без коммерческой поддержки, и члены добровольно посвящают свое время усилиям по написанию и обзору.

Рекомендации по клинической практике содержат рекомендации, применимые к пациентам с риском развития сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Основное внимание уделяется медицинской практике в Соединенных Штатах, но эти рекомендации актуальны для пациентов во всем мире. Хотя руководящие принципы могут использоваться для информирования решения плательщика, цели состоят в том, чтобы улучшить качество обслуживания и согласовать с интересами пациентов. Руководящие принципы предназначен для определения практики, отвечающей потребностям пациентов в большинстве, но не во всех обстоятельствах, и не должен заменить клиническое суждение.

Рекомендации по руководящему руководству и терапии, которая включает в себя клинические оценка, диагностическое обследование, и оба фармакологические и регламентное лечение, эффективны только при принятии как практикующими врачами, так и пациентами. Приверженность рекомендаций может быть увеличена совместным принятием решений между клиницистами и пациентами, с участием пациента в выборе вмешательства на основе индивидуальных ценностей, предпочтений и связанных с ними условий и сопутствующих заболеваний.

Целевая группа ACC/AHA по руководящим принципам клинической практики стремится обеспечить, чтобы написание руководства  комитет включает в себя необходимые экспертные знания и представляет более широкое медицинское сообщество  отбор экспертов из широкого круга специалистов, представляющих различные географические регионы, пола, расы, этнические группы, интеллектуальные перспективы/предубеждения и области клинической практики. ACC и AHA имеют строгая политика и методы обеспечения того, чтобы документы разрабатывались без предвзятости или ненадлежащего использования влияние. С полной политикой взаимоотношений с бизнесом и другими субъектами (RWI) можно ознакомиться по адресу: https://www.acc.org/guidelines/about-guidelines-and-clinical-documents/relationships-with-industrypolicy.

Начиная с 2017 года в руководящие принципы были внесены и продолжают вноситься многочисленные изменения чтобы сделать рекомендации короче и повысить “удобство для пользователей.” Руководящие принципы написаны и представлены в модульном формат фрагмента знаний, в котором каждый фрагмент включает таблицу рекомендаций, краткий

Синопсис (резюме), рекомендательный вспомогательный текст и, при необходимости, блок-схемы или дополнительные таблицы. Гиперссылки ссылки предоставляются для каждого модульного блока знаний, чтобы облегчить быстрый доступ и обзор. Более структурированные руководящие принципы-включая ограничения слов (“цели”) и веб-руководство дополнение для полезных, но некритичных таблиц и рисунков — это 2 таких изменения. Эта преамбула является сокращенная версия а полная версия доступна на: https://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/CIR.0000000000000678

1. Введение

Хотя было значительное улучшение в результаты атеросклеротическом сердечно-сосудистом заболевании (ASCVD) в последние десятилетия ASCVD остается ведущей причиной заболеваемости и смертности во всем мире (S1-1–S1-3). В Соединенных Штатах это также является основной причиной смерти людей большинства расовых / этнических групп, с оценочной стоимостью> $ 200 миллиардов в год в медицинских услугах, лекарствах и потерянной производительности.

Во многом это объясняется неоптимальным осуществлением стратегий профилактики и неконтролируемым факторы риска ASCVD у многих взрослых (S1-2).

Большинство американцев, у которых был инфаркт миокарда (myocardial infarction (MI), имели неблагоприятные уровни по крайней мере 1 сердечно-сосудистый фактор риска перед их событием ASCVD (S1-4). В 2010 году AHA определила новую модель ” идеала

сердечно-сосудистое здоровье”, называемое 7 простых жизненых принципов Life’s Simple 7 (S1-5). Клиницисты найдут журнал 2018 года Американский колледж кардиологии (JACC) сердечно-сосудистой серии укрепления здоровья очень полезно в приближении различные аспекты профилактики с пациентами (S1-6). Увеличение числа идеальных факторов   сердечно-сосудистых заболеваний были связаны с более низкой распространенностью и частотой событий ASCVD, сердечной недостаточности, предсердий фибрилляция, рак, депрессия и когнитивные нарушения (S1-7). Поэтому, двигая индивидуалов к идеальное сердечно-сосудистое здоровье критически важно для профилактики многих важных состояний здоровья. Целевая группа АСС/Ана по руководствам по клинической практике опубликовала эти основного положения, чтобы закрепить существующие рекомендации и различные недавние научные заявления, консенсусные документы экспертов и руководство по клинической практике в единый руководящий документ, ориентированный на первичную профилактику ASCVD. Однако, эта директива также включает заново переработанные рекомендации для пользы аспирина, тренировки и физическая активность, и употребление табака, в дополнение к рекомендациям, связанным с коллективным (командным) уходом, принятие решений и оценка социальных детерминант здоровья для создания комплексной, но целенаправленной ACC / AHA руководства по профилактике ASCVD. Это руководство было отформатировано в модульном блоке как формат для облегчения читаемости и будущего обновления.

Стратегии профилактики осуществляются на уровне населения, но должны также вовлекать отдельных взрослых в замедления развитие ASCVD. Наиболее важным способом для предотвращения ASCVD является пропаганда здорового образа жизни в течение жизни. Стратегии профилактики должны включать сильный акцент на оптимизацию образа жизни (улучшения в диете, физической активности и воздержанию от употребления табака и воздействия табачного дыма), чтобы свести к минимуму риск будущих событий ASCVD.

Комплексный подход, ориентированный на пациента, который затрагивает все аспекты привычек образа жизни пациента и оценочный риск будущего события ASCVD является первым шагом в принятии решения о том, где может возникнуть необходимость в фармакотерапия. Даже если кровяное давление (blood pressure BP)–снижающее лекарство, липид-понижая лекарство, или лечение диабета в итоге назначается, цели образа жизни должны быть выполнятся на регулярной основе. Только когда риск у индивида достаточно высок должен назначаться лекарства уменьшающих риск ASCVD быть рассмотрен как часть общий процесс принятия решений для оптимального лечения. Таким образом, клиницисты и индивиды должны сосредоточьте внимание на здоровом образе жизни, ссылаясь на эти основанные на фактических данных рекомендации, чтобы помочь   предотвратить ASCVD.

1.1. Обзор методологии и фактических данных

Это руководство продолжает усилия ACC и AHA по разработке всеобъемлющей, но краткой компиляции практическое руководство по первичной профилактике ASCVD и содействию оптимальному распространению информация с использованием краткого языка и форматирования. Рекомендации, перечисленные в настоящем руководстве, доказательства, основанные и подтвержденные обширным обзором доказательств. Поиск литературы, полученной из исследования с участием человека в качестве субъекта, опубликованных на английском языке, и проиндексированных в Ovid MEDLINE, PubMed, Библиотека Кокрейна, Национальный институт здравоохранения и передового опыта (Ницца) и другие отдельные базы данных соответствующий этому руководству, проводился в период с мая по июль 2018 года. Для конкретных поисковых терминов и годы поиска по разделам см. Приложение 1.

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), систематические обзоры РКИ, метаанализы и крупные, Соединенные Штаты– высококачественные когортные исследования, а также наблюдения и систематические обзоры наблюдательные исследования, были оценены для их содержания на предотвращении исходов ASCVD связанных с следующие 9 темам: оценка риска, диета, физические упражнения/Физическая активность, ожирение и потеря веса, типа сахарным диабетом 2 (СД2), холестерина крови, гипертонической болезни, отказ от курения, и использовать аспирин. Предыдущий Рекомендации АСС/Ана, а также США профилактических услуг целевой группы (USPSTF) комментарии и другие ориентиры были также проведены оценки, имеющие отношение к данному руководящему положению. Окончательные таблицы доказательств, включенные в онлайновые данные Дополнение (https://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/CIR.0000000000000678) резюмировать

доказательства, используемые для формулирования рекомендаций. Ссылки, выбранные и опубликованные в настоящем документе представительны и не всеохватывающий.

Avalere Health, фирма медицинских консультативных услуг по контракту ACC/AHA, служила документом менеджер для этого руководства, чтобы облегчить процесс его разработки. Здоровье Avalere по заказу Тихоокеанского региона Северо-Западный Научно-практический центр в Орегонском университете здравоохранения и науки для выполнения быстрого систематических обзоров по 5 ключевые темы: использование аспирина, СД2, питание и диеты, ожирение и потеря веса, и употребление табака. Параллельно независимый эксперт по данным здравоохранения и эпидемиологии Ли Энн Prebil, провел систематический обзор доказательств по ключевой теме физических упражнений и физической активности и  проведены целевые поиски литературы для поддержки обсуждения этого документа в центре внимания пациента подходы, включая коллективный уход, совместное принятие решений и оценку социальных детерминант здоровья. Был также проведен целевой поиск литературы по ценности и значимости этого руководства.

Рекомендации и поддерживающий текст, относящиеся к сердечно-сосудистому риску, холестерину в крови и высокому АД были взяты непосредственно из 2 недавно выпущенных рекомендаций ACC/ AHA, клинической практики гипертонии 2017 Руководящие Принципы (S1.1-1) и руководство по клинической практике холестерина 2018 (S1.1-2), и были приспособлены для настоящий руководящий принцип, который призван обеспечить обзор первичной профилактики ASCVD среди взрослых. Рекомендации, которые были адаптированы к предыдущим публикациям, отмечены в рекомендации таблицы, а также оригинальная опубликованная рекомендация и адаптированная версия приводятся в руководстве.

Результаты этих обзоров доказательств были оценены письменным комитетом для включения в настоящее руководство. (Перечень соответствующих публикаций и заявлений см. В таблице S1 в веб-приложении используется в поддержку рекомендаций руководства.) Каждой тематической области был назначен основной автор, как как первичный, а иногда и вторичный рецензент. Эти назначения были основаны на областях особый опыт членов письменных комитетов. Все рекомендации были полностью рассмотрены и обсуждалось в полном составе комитета, с тем чтобы учесть различные точки зрения и соображения по этому вопросу. Затем было проведено голосование по рекомендациям с использованием модифицированного процесса Delphi для достижения согласия.

1.2. Организация работы авторского комитета

Письменная комиссия состояла из клиницистов, кардиологов, исследователей медицинских служб, эпидемиологов, терапевты, медсестры и представитель пациентов. В состав авторского комитета вошли представители ACC и AHA. В добавлении 2 к настоящему документу перечисляются соответствующие RWI членов письменного комитета. Для в целях обеспечения полной транспарентности всеобъемлющая информация о раскрытии информации членов письменного комитета  доступно в интернете (https://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/CIR.0000000000000678).

1.3. Рассмотрение и утверждение документов

Этот документ был рассмотрен 5 официальными рецензентами, назначенными ACC/AHA (1 рецензент от Целевая группа ACC/AHA по практическим руководящим принципам, 2 эксперта от AHA и 2 эксперта от ACC); 3 рецензенты от имени Американской Ассоциации сердечно-сосудистой и легочной реабилитации, Американское общество по вопросам питания и американское общество профилактической медицины; 23 рецензенты контента. Информация RWI рецензентов была распространена в письменном комитете и опубликована в этом документе (Приложение 3). Настоящий документ утвержден для публикации руководящими органами ACC and AHA.

1.4. Сфера применения руководящих принципов

Это руководство предназначено для использования в клинических и общественных медицинских сообществах. Он обращается к первичной профилактике ССЗ у взрослых (≥18 лет), ориентированной на результаты ASCVD (т. е., острые коронарные синдромы, ИМ, стабильная или нестабильная стенокардия, артериальная реваскуляризация, инсульт, преходящий ишемическая атака, или заболевание периферических артерий атеросклеротического происхождения), а также сердечная недостаточность и  фибрилляция предсердий. В руководстве представлены рекомендации по профилактике ССЗ, связанных с факторами образа жизни (например, диета и физические упражнения или физическая активность), другие факторы, влияющие на риск ССЗ (например, ожирение, диабет, кровь холестерин, высокое АД, курение, использование аспирина), подходы, ориентированные на пациента (например, коллективный(коммандный) уход, общий принятие решений, оценка социальных детерминант здоровья) и соображения стоимости и ценности первичной профилактики.

1.5. Класс рекомендации и уровень доказательств

Рекомендации обозначаются как классом рекомендаций (Class of Recommendation (COR), так и уровнем доказательств (LOE). COR указывает на силу рекомендации, охватывающей оценочную величину и определенность выгоды пропорционально риску. Чем ниже показатели качества научных данных, подтверждающих вмешательство на основе типа, количества и согласованности данных клинических испытаний и других источники (Таблица 1) (S1.5-1).

Таблица 1. Применение класса рекомендаций и уровня доказательств к клиническим стратегиям, вмешательствам, лечение или диагностическое обследование в уходе за пациентами (Обновлено в августе 2015 года)

Table 1. Applying Class of Recommendation and Level of Evidence to Clinical Strategies, Interventions,Treatments, or Diagnostic Testing in Patient Care (Updated August 2015)

1.6. Сокращения

Аббревиатуры	Значение/ Фраза
ASCVD  atherosclerotic cardiovascular disease	Атеросклеротическое кардиоваскулярное заболевание
AU  Agatston units	Индекс коронарного кальция (индекс Агастона)
BMI body mass index	Индекс массы тела ИМТ
BP blood pressure	артериальное давление
CHD coronary heart disease	ИБС ишемическая болезнь сердца
CKD chronic kidney disease	ХБП хроническая болезнь почек
CVD cardiovascular disease	ССЗ сердечно-сосудистые заболевания
Dietary Approaches to Stop Hypertension	DASH диетические подходы для остановки гипертонии
DBP diastolic blood pressure	ДАД диастолическое артериальное давление
DM diabetes mellitus	СД Сахарный диабет
ENDS   electronic nicotine delivery systems	ENDS электронные системы доставки никотина
FDA U.S. Food and Drug Administration	ФДА Санитарный надзор за качеством пищевых продуктов и медикаментов США
GLP-1R glucagon-like peptide-1 receptor	GLP-1R глюкагоноподобный пептид-1 рецептор
HbA1c hemoglobin A1c	Уровень HbA1c гемоглобина A1c
HDL-C high-density lipoprotein cholesterol	ХЛПВП Холестерин липопротеинов высокой плотности
LDL-C low-density lipoprotein cholesterol	ХЛНП Холестерин липопротеинов низкой плотности
MI myocardial infarction	ИМ инфаркт миокарда
PCE pooled cohort equations	Объединённые когортные уравнения
RCT randomized controlled trial	РКИ рандомизированное контролируемое испытание
SBP systolic blood pressure	САД систолическое артериальное давление
SGLT-2 sodium-glucose cotransporter 2	SGLT2 натрий-глюкозный котранспортер 2
T2DM type 2 diabetes mellitus	СД2 Сахарный диабет типа 2
USPSTF U.S. Preventive Services Task Force	USPSTF целевой группы США по профилактике

1. Общие рекомендации по профилактике ASCVD

2.1. Ориентированные на пациента подходы к комплексной профилактике ASCVD

2.1. Patient-Centered Approaches to Comprehensive ASCVD Prevention

Recommendations for Patient-Centered Approaches to Comprehensive ASCVD Prevention Referenced studies that support recommendations are summarized in Online Data Supplements 1 and 2.
COR	LOE	Recommendations
I	A	1. A team-based care approach is recommended for the control of risk factors associated with ASCVD (S2.1-1–S2.1-14).
I	B-R	2. Shared decision-making should guide discussions about the best strategies   to reduce ASCVD risk (S2.1-15–S2.1-18).
I	B-NR	3. Social determinants of health should inform optimal implementation of   treatment recommendations for the prevention of ASCVD (S2.1-19–S2.1-25).

Рекомендации для пациента-ориентированного подходов к комплексной профилактике ASCVD    Справочные исследования, поддерживающие рекомендации, обобщены в онлайновых дополнениях к данным 1 и 2.
COR	LOE	Рекомендации
I	A	1. Для контроля факторов риска, связанных с ASCVD рекомендуются подходы по ведению  на основе команды (S2.1-1-S2.1-14).
I	B-R	2. Совместное принятие решений должно приниматься через дискуссии о наилучших стратегиях снижения риска ASCVD (S2.1-15-S2.1-18).
I	B-NR	3. Социальные институты здоровья должны информировать об оптимальном выполнении рекомендаций по лечению для профилактики АСКВД (S2.1-19-S2.1-25).

Синопсис

Это 2019 ACC/AHA руководство по первичной профилактике ССЗ направлено на содействие ведению пациентов, которая, по мнению письменного комитета, была основополагающей для руководства, предоставленного во всем.

Эти рекомендации, ориентированные на пациента, подчеркивают важность оказания помощи на основе команды, принятие решений и оценка социальных детерминант здоровья в рамках усилий по профилактике ASCVD. Эти рекомендации применяются ко всем аспектам клинической практики для первичной профилактики ASCVD.

Вспомогательный Текст по Конкретной Рекомендации

1. Коллективный уход использует многопрофильных специалистов здравоохранения для повышения качества и поддержание профилактики ASCVD. Это многогранный подход, который поддерживает клиническое принятие решений (т. е. алгоритмы лечения), сотрудничество между различными клиницистами, пациентом и семьей участие членов в целях содействия достижению целей лечения пациентов (S2.1-26). РКИ и систематические обзоры с мета-анализами показали большее уменьшение риска ASCVD с командой-основанной внимательностью чем с обычной осторожностью у пациентов с гипертонией, диабетом и гиперлипидемией (S2.1-1-S2.1-14). С командным подход к профилактике ASCVD может привести к значительному улучшению исходов пациентов (S2.1-27) и часто удовлетворяет потребности пациента лучше, чем стандартный уход, особенно в условиях низких ресурсов и среди групп повышенного риска населения. В командной модели ухода, которая сравнивала пациентов, зачисленных в профилактическая кардиологическая клиника, укомплектованная поставщиками передовой практики с когортой, соответствующей склонности у пациентов, поступивших в клиники первичной медико-санитарной помощи, было продемонстрировано снижение сердечно-сосудистого риска посредством эффективной стратификации рисков и превентивного управления (S2.1-28). Другие успешные мероприятия, которые использовали коллективный уход, включают телемедицинский мониторинг, последующую наблюдение, и обучение пациентов (S2.1-27).
2. Решения о первичной профилактике должны приниматься совместно врачом и пациентом. Общий принятие решений происходит, когда врачи вовлекают пациентов в дискуссии о персонализированном ASCVD оценки рисков и их последствия для предполагаемых выгод превентивных стратегий, включая образ жизни, цели и методы лечения. Совместные решения, скорее всего, будут касаться преодоления препятствия для лечения, по сравнению с лечение и рекомендации без привлечения пациента (S2.1-15-S2.1-18).
3. Социально-экономическое неравенство является сильным фактором, определяющим риск ССЗ на международном уровне (S2.1-21, S2.1-24). Поэтому клиницист должен адаптировать рекомендации к социально-экономическому и образовательному статусу пациента, как, а также культурной, рабочей и домашней среды (S2.1-23). Центры Medicare & Medicaid Службами разработан инструмент скрининга (https://nam.edu/standardized-screening-for-health-relatedsocial-) оценка 5 области мер, не связанных со здоровьем, которые влияют на результаты здравоохранения: нестабильность жилья, питание отсутствие безопасности, транспортные трудности, потребности в коммунальной помощи и межличностная безопасность (S2.1-29).

Профилактика ASCVD может выиграть от такого скрининга. Риск ASCVD начинается в раннем возрасте, с повышенной восприимчивость, связанная с низким социально-экономическим статусом (S2.1-25). Примеры восходящих социальных детерминант здоровья, которые влияют на приверженность лечению и ASCVD результаты здоровья включают в себя коморбидные психические  болезни, отсутствие медицинской грамотности ,подверженность невзгодам (например, насилие на дому/в общине, травмы  воздействие, проблемы безопасности), финансовая напряженность, неадекватные жилищные условия, отсутствие продовольственной безопасности (т. е., доступ к недорогим и питательным продуктам питания) и недостаточная социальная поддержка (S2.1-30). Системы ухода следует оценивать социальные детерминанты здоровья, влияющие на оказание медицинской помощи в целях первичной профилактики ASCVD (например, транспортные барьеры, доступность медицинских услуг). Важные соображения, связанные с социально-экономическим неравенством, не учитываются существующими Уравнения риска ССЗ (S2.1-31). Удовлетворение неудовлетворенных социальных потребностей улучшает контроль АД и липидами (S2.1-32), что подчеркивает важность диетического консультирования и поощрения физической активности (S2.1-19). Может потребоваться больше времени для решения проблемы профилактики ASCVD у взрослых с низкой медицинской грамотностью или неполученное образование.

Дифференциальные сердечно-сосудистые исходы сохраняются по важным социодемографическим характеристикам, которые включают, но не ограничиваются возрастом, полом и расой/этнической принадлежностью (S2.1-22, S2.1-33-S2.1-35). Отказ

рассмотрение влияния социальных детерминант здоровья снижает эффективность доказанной профилактики рекомендации. В таблице 2 изложены основные соображения, касающиеся социальных детерминант здоровья и профилактики ASCVD.

Таблица 2. Пример рассмотрения социальных детерминант здоровья в целях профилактики событий ASCVD

Темы / Домен	Примерные соображения
Сердечно-сосудистый риск	·         взрослые должны регулярно оцениваться на предмет психосоциальных стрессоров и при условии соответствующего консультирования (S2.1-31). ·         Медицинская грамотность должна оцениваться каждые 4-6 лет, чтобы максимально эффективность рекомендации (S2.1-36).
Диетпитание	• в дополнение к рецепту изменений диетпитания, размер тела   восприятие, а также социальные и культурные влияния должны быть   оценено (S2.1-37, S2.1-38). ·         Потенциальные барьеры к придерживаться к сердц-здоровому диетпитанию должны быть  оценка, включая доступ к продовольствию и экономические факторы; эти факторы может иметь особое значение для лиц из уязвимых групп населения, например, лица, проживающие в городских или сельских районах,лица, находящиеся в неблагоприятном социально-экономическом положении, и лица преклонного возраста*  (S2.1-39).
Физические упражнения и физическая активность	• В дополнение к предписанию тренировки, окружающая среда окрестности и доступ к объектам для физической активности должен быть оценен (S2.1- 30, S2.1-40, S2.1-41).
Ожирение и потеря веса	·         консультирование образа жизни для потери веса должно включать оценку и интервенционные рекомендации для психосоциальных стрессоров, сна гигиена и другие индивидуальные барьеры (S2.1-42-S2.1-44). ·         Поддержание веса должно быть повышено в пациентах с избыточный вес / ожирение, которые не могут достичь рекомендуемого веса   потеря.
Сахарный диабет	• в дополнение к назначению сахарного диабета 2 типа мероприятия, экологические и психосоциальные факторы, включая   депрессия, стресс, самоэффективность и социальная поддержка должны быть   оценка для улучшения достижения гликемического контроля и приверженности к лечению (S2.1-45-S2.1-48).
Высокое кровяное давление	• короткая продолжительность сна (<6 ч) и низкое качество сна связаны с высокое кровяное давление и должно быть рассмотрено (S2.1-49). Потому что другие привычки образа жизни могут повлиять на кровяное давление, доступ к здоровому, диетпитание низко -натрия и жизнеспособные варианты тренировки должны также быть продуманный.
Лечение табака	• Социальная поддержка является еще одним потенциальным фактором, определяющим потребление табака. Поэтому у взрослых, употребляющих табак, помощь и устройство для   рекомендуется индивидуальное и групповое консультирование по вопросам социальной поддержки (S2.1-50, S2.1-51).

* Пожилой возраст обычно относится к возрасту ≥75 лет.

ASCVD указывает на атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание.

2.2. Оценка сердечно-сосудистого риска

Рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска Ссылки на исследования, которые поддерживают рекомендации, обобщены в онлайн-дополнении к данным 3.
COR	LOE	Рекомендации
I	B-NR	1. Для взрослых 40 до 75 лет, клиницисты должны регулярно оценивать традиционные сердечно-сосудистые факторы риска и рассчитать 10-летний риск ASCVD с помощью объединенные уравнения когорт (PCE) (S2.2-1, S2.2-2).
IIa	B-NR 2.	2. Для взрослых в возрасте от 20 до 39 лет целесообразно оценить традиционное ASCVD факторы риска по крайней мере каждые 4-6 лет (S2.2-1-С2.2-3).
IIa	B-NR	3. У взрослых риск на грани (5% до <7.5% 10-летний риск ASCVD) или промежуточными риск (≥7,5% к <20% 10-летнему риску ASCVD), разумно использовать дополнительный риск   факторы, определяющие решения о превентивных мерах (например, терапия статинами) (S2.2-4-S2.2-14).
IIa	B-NR	4. У взрослых на промежуточный риск (≥7,5% до <20% 10-летний риск ASCVD) или выбранного   взрослые рискуют границы (от 5% до <7.5% 10-летний риск ASCVD), если риск-ориентированного   решения о профилактических вмешательствах (например, терапия статинами) остаются неопределенными,   разумно измерить счет кальция коронарной артерии для того чтобы направить клинициста– обсуждение риска для пациента (S2.2-15-S2.2-31).
IIb	B-NR	5. Для взрослых от 20 до 39 лет и для тех, от 40 до 59 лет, <7,5% 10-летний риск ASCVD, оценивая продолжительность жизни или 30-летний риск ASCVD может быть   рассмотрено (S2.2-1, S2.2-2, S2.2-32-S2.2-35).

Синопсис (*изложение в одном общем обзоре, в сжатой форме, без подробной аргументации и без детальных теоретических рассуждений одного целого предмета или одной области знаний.)

Оценка риска ASCVD остается основой первичной профилактики. Хотя все люди должны

рекомендуется следовать сердечному здоровому образу жизни, оценивая 10-летний абсолютный риск ASCVD человека позволяет сопоставить интенсивность профилактических мероприятий с абсолютным риском пациента, максимизировать ожидаемая польза и минимизация потенциального вреда от чрезмерного перелечивания. 10-летняя оценка риска ASCVD

используется для руководства принятием решений для многих профилактических мероприятий, включая управление липидами (S2.2-4, S2.2-36) и АД контроля  (S2.2-37); это должно быть началом разговора с пациентом о стратегии снижения риска (“обсуждение клиницист–пациент”) (the “clinician–patient discussion”), а не единственный фактор принятия решения для

начало фармакотерапии (S2.2-4, S2.2-36, S2.2-38). Всем инструментам оценки рисков присущи

ограничения и оценки риска на основе численности населения должны интерпретироваться в свете конкретных обстоятельств для отдельные пациенты. PCE были показаны переоценить (С2.2-15, С2.2-39–С2.2-47) или недооценить (S2.2-12, S2.2-48-S2.2-51) риск ASCVD для определенных подгрупп. Таким образом, после расчета PCE, целесообразно использовать дополнительные факторы, повышающие риск, для принятия решений о превентивных мерах

мероприятия для взрослых с пограничным или промежуточным риском (S2.2-4-S2.2-14). Тем не менее, ценность профилактическая терапия может оставаться неопределенной для многих лиц с пограничной или промежуточной оценкой 10-летний риск, и некоторые пациенты могут быть неохотны принять медицинскую терапию без более ясного доказательства повышенный риск ASCVD. Для этих индивидуалов, оценка кальция коронарной артерии разумное

инструмент для реклассификации риска вверх или вниз, как часть совместного принятия решений. Для молодых взрослых в возрасте от 20 до 59 лет может быть рассмотрена оценка пожизненного риска. Для взрослых >75 лет, врач и пациент должны участвовать в обсуждении возможных преимуществ профилактической терапии соответствует возрастной группе в контексте сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни.

Вспомогательный Текст по Конкретной Рекомендации

1. Для облегчения принятия решений о профилактических вмешательствах рекомендуется проводить скрининг на традиционные Факторы риска ASCVD и применение расово-и пол-специфического PCE(ASCVDRiskEstimator:http://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estimator/index.html#!/calulate / estimator/) для оценки 10-летнего Риск ASCVD для бессимптомных взрослых от 40 до 75 лет (S2.2.1, S2.2.2). Для управления этапом 1 артериальная гипертензия (АД 130-139 / 80-89 мм рт. ст.), взрослые следует классифицировать как <10% или >10% 10-летний Риск ASCVD для терапевтических решений (см. раздел 4.4 Рисунок 4). Для управления холестерина крови, взрослые должны быть классифицированы как имеющие низкий (<5%), пограничный (от 5% до <7,5%), средний (≥7,5% до

<20%), или высокий (≥20%) 10-летний риск (S2.2-4). PCE лучше всего проверяются среди нелатиноамериканских белых и негритянские негры, живущие в Соединенных Штатах (S2.2-1, S2.2-39, S2.2-48, S2.2-49, S2.2-52). В других расовые / этнические группы (S2.2-53, S2.2-54) или в некоторых неамериканских популяциях (S2.2-40, S2.2-41, S2.2-53, S2.2-54), PCE может переоценивать или недооценивать риск. Таким образом, врачи могут рассмотреть вопрос об использовании другого инструмента прогнозирования риска в качестве альтернативы PCE, если инструмент был проверен в популяции с характеристиками, аналогичными характеристикам оцениваемого пациента. Примеры включают в себя общие Фрамингем оценка риска ССЗ (С2.2-55), Рейнольдса риска баллы (С2.2-56, С2.2-57), SCORE (систематическое Оценка Коронарного Риска) (Systematic  COronary Risk Evaluation) (S2.2-58), и QRISK/JBS3 (S2.2-59) инструменты. Другие профессиональные сообщества включали некоторые из этих альтернативных утверженных оценок риска в их управление липида руководящие принципы или рассматривали различные пороговые значения риска для профилактических мероприятий (S2.2-58-S2.2-63).

Хотя существуют небольшие различия между организационными руководящими принципами, все они очень похожи в своих общая цель согласования интенсивности профилактической терапии с абсолютной (как правило, 10-летней)) риск пациента (S2.2-58-S2.2-63)

1. После возраста 20 лет, целесообразно для оценки традиционных факторов риска, по крайней мере, каждые 4-6 лет (С2.2-1, С2.2-3). Для взрослых от 20 до 39 лет, существуют ограниченные данные об эффективности и полезности 10- инструменты оценки рисков за год (S2.2-64). Потому что возраст является основным фактором риска, большинство в этом возрасте (<40

лет) вряд ли будут иметь достаточно повышенный 10-летний риск, чтобы оправдать фармакологическую терапию со статином (за некоторыми исключениями, например, при семейной гиперхолестеринемии). Тем не менее, периодические   оценка факторов риска (например, по крайней мере, каждые 4 до 6 лет у молодых людей от 20 до 39 лет)

важно направлять дискуссии об интенсивности вмешательств в образ жизни, частоте фактора риска   мониторинг, лечение нелипидных факторов риска и рассмотрение 30-летней или пожизненной оценки риска (S2.2-1-С2.2-3).

1. Ни один калькулятор риска не подходит для всех пациентов. В некоторых популяций PCE разумные значения (S2.2-1, S2.2-65-S2.2-67). Однако некоторые исследования обнаружили недооценку риска (и потенциал для недолечивания ) среди индивидуалов с хроническими воспалительными условиями (например, аутоиммунное заболевание (S2.2-50), ВИЧ-инфекция (S2.2-12)) или социально-экономический недостаток (S2.2-48, S2.2- 49, S2.2-51) не учитывается в текущих моделях оценки рисков. Пациенты с семейной гиперхолестеринемией подвержены значительному риску раннего события ASCVD, и использование калькуляторов риска не применимо этим пациентам. В отличие от этого, другие исследования обнаружили завышение риска с помощью PCE, особенно среди лиц с более высоким социально-экономическим положением и лиц, имеющих постоянный доступ к уходу и профилактические услуги, которые могут привести к чрезмерному обращению с лицами, менее склонными к получению

польза от профилактической фармакотерапии в течение следующего десятилетия из-за перелечивания (S2.2-15, S2.2-39-S2.2-47). PCE может быть субоптимально откалиброван в более молодых популяциях по сравнению со старшими когортами для которых  они были выведены (S2.2-68). Поэтому среди взрослых на границе (от 5% до <7,5%) и промежуточный (≥7,5% к <20%) риск, одно может рассматривать дополнительное индивидуальное риск-увеличивая клиническое

факторы (Таблица 3), которые могут быть использованы для пересмотра 10-летней оценки риска ASCVD (S2.2-4). Перечисленные факторы может включать наличие семейной истории преждевременного ASCVD (S2.2-5), хроническое воспалительное заболевание

[ревматоидный артрит (S2.2-6), волчанка (S2.2-7), или ВИЧ-инфекция (S2.2-12)], южноазиатское происхождение (S2.2- 13), история преэклампсии (S2.2-8) или преждевременные роды (S2.2-9), ранняя менопауза (S2.2-10), эректильная дисфункция (S2.2-11), хроническая болезнь почек (ХБП), метаболический синдром, постоянно повышенные воспалительные маркеры (S2.2-14), или повышенные биомаркеры липидов (S2.2-4). После этого клинически рассмотрены имеющиеся факторы, повышающие риск, при наличии неопределенности относительно надежности

оценка риска для лиц, относящихся к пограничным или промежуточным категориям риска, дальнейшее тестирование   для документирования субклинического коронарного атеросклероза целесообразно более точно переклассифицировать риск оценка вверх или вниз (S2.2-17-S2.2-19, S2.2-69).

1. Для лиц с промежуточным прогнозируемым риском (≥7,5% до <20%) по PCE или для отдельных взрослых с пограничный (5% до <7,5%) предсказанный риск, измерение кальция коронарной артерии может быть полезным инструментом в уточнение оценки риска для профилактических мероприятий (например, терапии статинами) (S2.2-4). В этой группе измерение кальция коронарной артерии может переклассифицировать риск вверх (особенно если коронарная артерия оценка кальция ≥100 единиц Агатстона (Agatston unitsAU) или ≥75-й возраст/пол/раса процентиль) или вниз (если коронарный кальций артерий равен нулю) у значительной доли лиц (S2.2-15). Степень реклассификации является достаточным для обеспечения уверенности в том, что пациенты пограничного или промежуточного риска с повышенным кальций коронарной артерии будет иметь тарифы события которые ясно превышают пороги преимущества (т. е., ≥7.5% в 10 лет), а те, у кого показатели кальция в коронарной артерии равны нулю, будут иметь частоту событий <7,5%, что может помочь в совместное принятие решений о статинах (S2.2-15, S2.2-16, S2.2-21) или потенциально даже аспирин (S2.2-70). В наблюдательных данных, присутсвие и тяжесть кальция коронарной артерии были показано, что связано с вероятностью получить пользу от терапии статинами для снижения риска ASCVD (S2.2-71). Оценка кальция коронарной артерии имеет превосходную подтверждение и реклассификацию риска как по сравнению с другими субклиническими маркерами визуализации или биомаркерами (S2.2-22, S2.2-27). В MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) (Многоэтническое исследование атеросклероза), оценка кальция коронарной артерии была сильно связана с 10-летним риском ASCVD в градуированном порядке по возрасту, полу и расовым / этническим группам, независимо от

традиционные факторы риска (S2.2-17). Кальций коронарной артерии может даже уточнить оценки риска ASCVD среди женщин с низким риском (<7,5% 10-летнего риска) (S2.2-7), молодые взрослые (<45 лет) (S2.2-20), и пожилые люди (≥75 лет) (S2.2-26), но требуется больше данных для поддержки его использования в этих подгруппы. Нулевая оценка кальция коронарной артерии идентифицирует лиц с более низким риском событий ASCVD и смерти  в течение ≥10-летнего периода (S2.2-15, S2.2-17, S2.2-25), которые, по-видимому, извлекают мало пользы или вообще не извлекают ее  из статинов для снижения риска ASCVD (S2.2-71). Таким образом, отсутствие кальция коронарной артерии может реклассифицировать пациента вниз в группу более низкого риска, в которой профилактические вмешательства (например, статины) может быть отложено (S2.2-22). Отметим, что отсутствие кальция в коронарной артерии не исключает некальцифицированные бляшки и клиническое суждение о риске должны преобладать. Кальция коронарной артерии может   также учитываться при уточнении риска для отдельных взрослых с низким риском (<5% 10-летний риск), таких как сильная семейная история преждевременной ишемической болезни сердца (ИБС) (S2.2-23). MESA (S2.2-28) и Astro- CHARM ((Astronaut Cardiovascular Health and Risk Modification) (S2.2-29) инструменты оценки риска

которые включают как факторы риска и коронарного кальция артерии для оценки 10-летнего ИБС и ASCVD риск, соответственно. Измерение кальция коронарной артерии не предназначено как” скрининг ” тест для всех, но скорее может использоваться в качестве помощи в принятии решений у отдельных взрослых, чтобы облегчить риск клинициста-пациента обсуждение.

1. Для взрослых от 20 до 39 лет (которые не включены в PCE) и от 40 до 59 лет

кто уже не находится на повышенном (≥7,5%) 10-летнем риске, оценивая пожизненный или 30-летний риск ASCVD может рассматриваться (ASCVD Risk Estimator оценка риска:

http://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estimator/index.html#!/calulate / estimator/) (S2.2-2). Молодые

люди часто имеют низкий оцененный 10-летний риск, но присутсвие хотя бы 1 главного фактора риска в среднем возрасте связано с увеличением риска ASCVD жизни и снижением выживаемости, свободной от заболеваемости по сравнению с оптимальными факторами риска (S2.2-32-S2.2-34). Расчет пожизненного риска с помощью ACC / AHA 30-year/lifetime risk estimator для тех, кто от 20 до 59 лет (не подвержен высокому краткосрочному риску) может быть разумно рассматривать в качестве коммуникационной стратегии усиление приверженности к образу жизни

рекомендации (С2.2-2).

Таблица 3. Факторы, повышающие риск, для обсуждения риска между врачом и пациентом

Факторы, Повышающие Риск

* Семейный анамнез преждевременного ASCVD (мужчины, возраст <55 лет; женщины, возраст <65 лет) * Первичная гиперхолестеринемия (ЛПНП-с, 160-189 мг/дл [4,1-4,8 ммоль/ л]; не-ЛПВП-с 190-219 мг/дл [4.9–5.6 ммоль/л]) * * Метаболический синдром (увеличение окружности талии [по этнически подходящим точкам], повышенные триглицериды [>150 mg / dL, nonfasting], повышенное кровяное давление, повышенная глюкоза, и низкий уровень ЛПВП-с [<40 мг/дл у мужчин; <50 мг/дл у женщин] являются факторами; в сумме 3 делает диагноз) * Хроническая болезнь почек (eGFR 15-59 мл / мин / 1,73 м2 с альбуминурией или без нее; не лечится с диализом или трансплантацией почки) * Хронические воспалительные состояния, такие как псориаз, РА, волчанка или ВИЧ / СПИД * История преждевременной менопаузы (до 40 лет) и история беременности-связанные условия, которые увеличивают более поздно риск ASCVD, как преэклампсия * Раса/этническая принадлежность высокого риска (например, южноазиатское происхождение) 😉 * Липиды / биомаркеры: связанные с повышенным риском ASCVD o устойчиво повышенная * первичная гипертриглицеридемия (≥175 мг/ дл, без ожирения) o при измерении:  Protein повышенный высокочувствительный С-реактивный белок (≥2,0 мг /л)  повышенный ЛП (а): относительная индикация для своего измерения семейная история преждевременного ASCVD. ЛП (а) ≥50 мг/дл или ≥125 нмоль/л представляет собой фактор, повышающий риск, особенно на более высоких уровнях ЛП(а).  повышенный apoB (≥130 mg / dL): относительная индикация для своего измерения была бы триглицеридов ≥200 мг/дл. Уровень ≥130 мг / дл соответствует уровню ЛПНП-с >160 мг / дл и представляет собой фактор, повышающий риск  ABI (<0,9)

*Оптимально, 3 определения.

ABI показывает лодыжечно-плечевой индекс; СПИД, синдром приобретенного иммунодефицита; apoB, apolipoprotein B;; ASCVD, атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; eGFR, оцененная скорость клубочковой фильтрации; HDL-C, липопротеин высокой плотности холестерин; ВИЧ, вирус иммунодефицита человека; ЛПНП-с, холестерин липопротеинов низкой плотности; ЛП (а), Lp(a), lipoproteinлипопротеины (а));

и РА, ревматоидный артрит.

1. Факторы Образа Жизни, влияющие на Сердечно-Сосудистый Риск

3.1. Питание и диета

Рекомендации по питанию и диете Ссылочные исследования, которые поддерживают рекомендации, обобщены в онлайн-дополнениях к данным 4 и 5.
COR	LOE	Рекомендации
I	B-R	1. Диета, подчеркивающая потребление овощей, фруктов, бобовых, орехов, цельного зерна, и рыба рекомендуется для снижения факторов риска ASCVD (S3.1-1-S3.1-11).
IIa	B-NR	2. Замена насыщенных жиров в рационе мононенасыщенных и полиненасыщенные жиры могут быть полезны для снижения риска ASCVD (S3.1-12, S3.1- 13).
IIa	B-NR	3. Диета, содержащая пониженное количество холестерина и натрия, может быть полезно для уменьшения риска ASCVD (S3.1-9, S3.1-14-S3.1-16).
IIa	B-NR	4. Как часть здорового диетпитания, разумно уменьшить потребление   обработанное мясо, рафинированные углеводы и подслащенные напитки   уменьшить риск ASCVD (S3.1-17-S3.1-24).
III: Harm	B-NR	5. Как часть здорового диетпитания, следует отказаться от трансжиров для   уменьшить риск ASCVD (S3.1-12, S3.1-17, S3.1-25-S3.1-27).

Синопсис

Примерно 630,000 американцев умерли от сердечных заболеваний в 2015, из которых 366,000 умерли от коронарных заболевание артерии. После 4 десятилетий снижения смертность от болезней сердца выросла в 2015 году на 1% (S3.1-28). Эта тенденция приписывается эпидемии ожирения. Здоровое питание имеет важное влияние на ASCVD и его факторы риска (см. Рекомендации в отдельных разделах), потенциально обращая или уменьшая тучность,

высокий уровень холестерина, диабет и гипертония. Литература по сердечно-сосудистому питанию ограничена недостаточность крупномасштабных перспективных рандомизированных исследований с результатами ASCVD. Хотя РКИ сосредоточены на жесткие конечные точки ограничены, многочисленные наблюдательные исследования сосредоточены на ассоциации ССЗ

смертность с диетическими моделями-в частности, сахар, низкокалорийные подсластители, высокоуглеводные диеты, низкоуглеводные диеты, рафинированные зерна, трансжиры, насыщенные жиры, натрий, красное мясо и переработанное красное мясо

(например, бекон, салями, ветчина, хот-доги, колбаса) (S3.1-1-S3.1-24).

Вспомогательный текст по Конкретной Рекомендации

1. Растительные и средиземноморские диеты, а также увеличение количества фруктов, орехов, овощей, бобовых и постных “провегетарианская” модель питания (больше потребления овощей по сравнению с животными, яйцами, рыбой, молочными продуктами или мясом

потребление продукции), значительное снижение смертности (41%) было отмечено в 2 квинтилях с самый высокий вегетарианский балл (S3.1-11). Сравнение растительного и животного белка у адвентистов   Исследование здоровья-2 когорта (S3.1-10) аналогичным образом указано, что использование мяса в качестве белка было связано с увеличение смертности на 61%, в то время как замена мяса орехами и семенами была связана с снижение смертности на 40%. Аналогичным образом оцениваются риски, опубликованные Song et al.. указано, что ниже смертность была связана с заменой животного белка различного происхождения растительным белком

(S3.1-9). Доказательства разноречивы в отношении эффективности потребления молочных продуктов для снижения риска ASCVD факторы, именно поэтому он не включен в список продуктов для этой рекомендации. Хотя DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (Диетические подходы к остановке гипертензии) диета, включающая нежирные молочные продукты, была показана  уменьшить АД (S3.1-14), и PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) исследование показало, что молочные продукты  потребление было связано с 23% более низким уровнем смертности (S3.1-31), Song et al. указал на 11% больше  в сердечно-сосудистой смертности с потреблением молочных продуктов по сравнению с растительным белком S3.1-9).

Потребление растительного или животного белка (предпочтительно рыбы) с присущим ему растворимым и нерастворимым  растительное волокно, последовательно было связано с более низким риском смертности от всех причин, чем контроль или стандартные диеты (S3.1-1-S3.1-10, S3.1-29, S3.1-30) в наблюдательных исследованиях. В PREDIMED  (Prevención con Dieta Mediterránea) испытание рандомизированных участников средиземноморской диеты

дополнено или extra-virgin оливковым маслом или орехами и продемонстрировало 30% и 28% уменьшений, соответственно, в комбинированной конечной точке (им, инсульт или сердечно-сосудистая смертность), но улучшенная исход был обусловлен в основном уменьшением инсульта, без существенного улучшения по сравнению с контроль диеты для смертности или MI (S3.1-1). Когда предвиденная когорта была повторно проанализирована post hoc для

“провегетарианская” модель питания (больше растительного потребления по сравнению с животным, яйцом, рыбой, молоком или мясом потребление продукта), значительное снижение смертности (41%) было отмечено в 2 квинтилей при самый высокой вегетарианский шкале  (S3.1-11). Сравнение растительного и животного белка Adventist Health Study-2 cohort (S3.1-10) аналогично показало, что использование мяса в качестве белка было связано с

Увеличение смертности на 61%, в то время как замена мяса орехами и семенами была связана с

Снижение смертности на 40%. Аналогичным образом оцениваются риски, опубликованные Song и соавт. указано, что ниже смертность была связана с заменой животного белка различного происхождения растительным белком (С3.1-9). Доказательства смешивается в связи с эффективностью потребления молочных продуктов, чтобы уменьшить риск ASCVD

факторы, именно поэтому он не входит в список продуктов питания для этой рекомендации. Хотя DASH (Диетические подходы для остановки гипертонии) диета, которая включает в себя нежирные молочные продукты, была показана снижение АД (S3. 1-14), а также PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) (проспективное исследование городской сельской эпидемиологии) показали, что молочные продукты потребление было связано с более низким уровнем смертности на 23% (S3.1-31), Song et al. указал на 11% больше  в сердечно-сосудистой смертности при потреблении молочных продуктов по сравнению с растительным белком S3. 1-9)

1. Транс и насыщенные жиры были связаны с более высоким риском общей и причинно-специфической смертности (S3.1-12). Однако данные наблюдений из PURE испытания показали, что при использовании вместо рафинированные углеводы, насыщенные и ненасыщенные жиры были связаны с уменьшенным инсультом и смертность (S3.1-13).
2. Было найдены, что диетическое уменьшение натрия уменьшает АД и сердечнососудистые события в TOHP (Trials of Hypertension Prevention) (S3.1-14, S3.1-15). Данные NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) (S3.1-16) предложите что высокое потребление натрия (мг>2,000 ежедневное), красное мясо (>14 г/ д), а также подслащенные сахаром напитки и переработанное красное мясо  связано с сердечно-сосудистой смертью. Проспективное когортное исследование медицинских работников США (S3.1-9) С по крайней мере 1 фактором риска показанным что замена животного протеина (источников холестерола,   насыщенный жир, гем железа и предшественники триметиламин-N-оксида) с растительным белком был связан

со снижением сердечно-сосудистой смертности. В этом исследовании, сравненном с растительным протеином, птица и рыба ассоциировалась с более высоким уровнем смертности на 6%, молочные продукты-с более высоким уровнем смертности на 8%,  необработанное красное мясо с более высокой смертностью на 12%, яйца с более высокой смертностью на 19% и

обработанное красное мясо с 34% более высокую смертность. В целом растительный белок был связан с снижение смертности на 10% на каждые 3% прироста энергии замена животного белка.

1. Потребление различных пищевых продуктов, как было показано, чтобы быть потенциально вредными или увеличить риск ASCVD. С сахаром и искусственно подслащенные напитки связаны с увеличением развития СД2 и риск ASCVD, с увеличением на 20% в частота сахарного диабета

с 1 ежедневной порцией этих подслащенных напитков (S3.1-18). В больших когортных исследованиях потребление добавленный сахар на >10% из ежедневных калорий был связан с увеличенным уровнем смертности (S3.1-19).

Тем не менее, взрослые, которые часто потребляют напитки с сахаром и использовать низкие

подслащенные напитки калории как стратегия замены, которая обеспечивает сладкий вкус пока уменьшающие    потребление калорий может оказаться полезным при переходе на воду (S3.1-20). В отношении REGARDS (REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) (S3.1-21), Южная диетическая была определена как существенно увеличивая риски для здоровья, включая 56% более высокий риск сердечной болезни и 30% более высокий риск инсульта. Эта картина состояла из более жареной пищи, добавленных жиров, органов и обработанного мяса, и

сахар-услащенные напитки. Потребление диеты (S3.1-4) с соками и подслащенными напитками, рафинированными зерна, картофель / картофель фри и сладости привели к большему увеличению коронарных событий, чем увеличение потребления продуктов животного происхождения. Учитывая дополнительный риск, связанный с приемом этих

различные продукты питания, клиницисты сделали бы хорошо посоветовать индивидуалам о их связанном вреде и советуют им избегать этих продуктов, когда это возможно. Кроме того, многолетняя модель диета, что фокус на низком потреблении углеводов и высоком потреблении животного жира и белка связаны с повышенная сердечная и некардиальная смертность (S3.1-22-S3.1-24). В 1 мета-анализе (S3.1-23), низкий- углеводные диеты были связаны с 31% более высоким риском смерти от всех причин, с увеличением сердечного смертность. Популяционные данные исследования ARIC (риск атеросклероза в сообществах) увеличение смертности на 18% при низкоуглеводных диетах с использованием животного белка и жира  источники (например, баранина, говядина, свинина, курица) (S3.1-22), но растительные источники (например, овощи, орехи, арахис  масло, цельнозерновой хлеб) были связаны с более низкой смертностью. Кроме того, ARIC исследователи отметили увеличение смертности на 23%, связанное с высокоуглеводными диетами, а при   оптимальном потреблении углеводов наблюдается от 50% до 55%.

1. Потребление транс-жиров было показано, чтобы быть вредны и увеличивают риск ASCVD. Транс-жир был связан с более высоким уровнем смертности от всех причин в отношении когортных исследований медицинских работников США (S3.1- 12, С3.1-17). Кроме того, нормы по пресечению использования транс-жиров в пищевой промышленности связано с уменьшением инсульта и MI (S3.1-25). Трансжиры оказывают неблагоприятное воздействие на липиды и

липопротеины и способствуют эндотелиальной дисфункции, инсулинорезистентности, воспалению и аритмиям (S3.1-26). Так как частично гидрогенизированных масел являются обязательными пищевыми добавок, их ликвидация была   приоритет общественного здравоохранения (S3.1-27).

3.2. Физические упражнения и физическая активность

Рекомендации в отношении физических упражнений и физической активности Ссылочные исследования, которые поддерживают рекомендации, обобщены в онлайн-дополнениях данных 6 и 7.
COR	LOE	Рекомендации
I	B-R	1. Взрослые должны регулярно консультироваться в медицинских посещениях для оптимизации   физически активный образ жизни (S3.2-1, S3.2-2).
I	B-NR	2. Взрослые должны заниматься не менее 150 минут в неделю умеренной интенсивности или 75 минут в неделю занятиям аэробикой высокой интенсивности физическая активность (или эквивалентное сочетание умеренной и энергичной активность) для снижения риска ASCVD (S3.2-3S 3.2-8).
IIa	B-NR	3. Для взрослых, не способных выполнить минимальные рекомендации по физической активности (по крайней мере 150 минут в неделю накопилось умеренной интенсивности или 75   минут в неделю интенсивной аэробной физической активности),   некоторая умеренная или энергичная физическая активность, даже если она меньше этой порекомендованное количество, может быть полезно для уменьшения риска ASCVD (S3.2-5, S3.2- 6).
IIb	C-LD	4. Уменьшение сидячего поведения у взрослых может быть разумным для уменьшения ASCVD   риск (S3.2-3, S3.2-9-S3.2-11).

Синопсис

Многочисленные преимущества регулярной физической активности для здоровья хорошо известны (S3.2-12-S3.2-15), а физическая активность является краеугольным камнем поддержания и улучшения сердечно-сосудистого здоровья (S3.2-6).

Тем не менее, примерно половина взрослых в США не соответствуют минимальной физической активности   рекомендации (С3.2-12). Стратегии необходимы для повышения физической активности как на индивидуальном, так и   уровни общества (S3.2-16, S3.2-17).

Обширные данные наблюдений на основе метаанализов и систематических обзоров подкрепляют рекомендации   для аэробной физической активности, чтобы снизить риск ASCVD (S3.2-3-S3.2-8, S3.2-12, S3.2-18, S3.2-19).   Упражнение на сопротивление  также следует поощрять из-за его нескольких преимуществ для здоровья, включая улучшение физического   функционирование (S3.2-20), улучшение гликемического контроля у лиц с сахарным диабетом (S3.2-21) и, возможно, снижения АД (S3.2-22). Неясно, снижает ли упражнение сопротивления риск ASCVD (S3.2-12).

Аэробная физическая активность, как правило, очень безопасна (S3.2-23). Однако, сидячие индивидуалы начиная   программа упражнений должна инициировать упражнения с меньшей интенсивностью (например, медленная ходьба) и длительностью и   постепенный переход к рекомендуемым уровням (S3.2-24). Неясно, является ли верхний предел привычного

физические упражнения, в количестве или интенсивности, могут иметь неблагоприятные сердечно-сосудистые последствия (S3.2-25). Но, обсуждая с пациентами, следует отметить, что эти очень высокие уровни физической активности (т. е. >10 раз минимально рекомендуемое количество подходов) относится только к небольшой части населения (S3.2-12).

Лицам со значительными функциональными нарушениями могут потребоваться изменения и более конкретное руководство   по типу, продолжительности и интенсивности физической активности.

Вспомогательный текст. По Конкретной Рекомендации

1. Оценка физической активности и консультирование в области здравоохранения имеют важное дополнительное значение роль в содействии повышению физической активности (S3.2-16). Определение характера физической активности во время стандартное клиническое посещение является первым шагом к эффективному консультированию и может быть выполнено через

несколько доступных простых инструментов оценки (S3.2-16). Результаты этих инструментов можно записать в электронная медицинская карта, наряду с такими параметрами, как вес и АД (S3.2-16). Физическая активность консультирование клиницистов может привести к незначительному улучшению уровня физической активности, при этом

12 считается низким для человека, чтобы достигнуть рекомендуемый уровень физической активности (С3.2-1, С3.2-2). Эта консультация может включать рецепт упражнений, который состоит из рекомендуемых частота, интенсивность, время (продолжительность), и тип упражнений.

1. Доказано что, сильное, обратное отношение доза-ответа между количеством умеренного

к энергичным физическим нагрузкам и инцидентам снижает событиям ASCVD и смерти (S3.2-3-S3.2-8, S3.2-12). Кривая зависимость доза-реакция криволинейна, при значительном преимуществе, наблюдаемом при сравнении те, кто мало или вообще не занимается физической активностью, с теми, кто выполняет умеренные количества (S3.2-5, S3.2- 6, С3.2-12). Все взрослые должны заниматься не менее 150 минут в неделю накопленной умеренной интенсивностью

аэробная физическая активность или 75 минут в неделю интенсивной аэробной физической нагрузки активность (или эквивалентной комбинацией умеренной и активной деятельности), чтобы снизить риск ASCVD (табл. 4). Эти рекомендации соответствуют рекомендациям других организаций здравоохранения (S3.2-26). Укорачиваться продолжительность упражнений кажется такой же полезной, как и более длительные (например, ≥10-минутные приступы) (S3.2-27, S3.2-

28), и, таким образом, фокус консультирования по физической активности должен быть на общей накопленной сумме. Дополнительное уменьшение в риске ASCVD Увидено в тех достигая более высокого количества аэробного физического  активность (>300 минут в неделю умеренной интенсивности аэробной физической активности или 150 минут в  неделю занятиям аэробикой высокой интенсивности физической активности) (С3.2-5, С3.2-6, С3.2-12, С3.2-14). Есть

продолжающееся, но уменьшающееся дополнительное преимущество дальнейшего увеличения физической активности до очень высоких уровней (S3.2-5, S3.2-6, S3.2-12). Конкретные рекомендации по выполнению упражнений для профилактики сердечной недостаточности могут

различаются незначительно, поскольку зависимость доза-реакция с увеличением уровня физической активности может быть   линейный (С3.2-29).

1. Несмотря на акцент на умеренную и интенсивную физическую активность, такая активность

небольшая доля ежедневного времени индивидуалов по сравнению с другими формами деятельности. Другой вид деятельности которые состоят из 24-часовой период для среднего индивидуала включают сон, физическую свет-интенсивности активность и сидячее поведение (Рис. 1). Сидячее поведение относится к бодрствующему поведению с расход энергии ≤1,5 метаболических эквивалентов в сидячем или полулежачем положении (Таблица 4) (S3.2-

30). Повышенное сидячее поведение связано с ухудшением параметров здоровья, в том числе

кардиометаболические факторы риска (S3.2-3, S3.2-9-S3.2-11). Сидячее поведение может быть наиболее вредным для Риск ASCVD для людей, которые занимаются наименьшим количеством умеренной или энергичной физической активности (S3.2-3, S3.2-10, S3.2-12). Таким образом, стратегии снижения сидячего поведения, особенно у тех, кто не достижение текущих рекомендуемых уровней физической активности может быть полезно для снижения риска ASCVD.

Однако данные о значении уменьшения или изменения сидячего поведения с течением времени для уменьшения ASCVD риск заменяющие сидячее поведение с деятельностью при дневной интенсивности (например, медленной ходьба, легкая работа) полезна для профилактики ASCVD неясно (S3.2-31). Сила и специфика рекомендации по снижению сидячего поведения ограничены неопределенностью относительно соответствующие пределы и оптимальный подход к модификации сидячего поведения (S3.2-30).

Таблица 4. Определения и примеры различной интенсивности физической активности

Интенсивность	METs	Примеры
Сидячий образ жизни*	1-1.5	Сидеть, полусидя, или лежать; смотреть телевизор
Легкая	1.6-2.9	Медленно прохаживаться, готовить, легкая уборка по дому
Средняя	3.0-5.9	Быстрая ходьба (2,4-4 миль в час), езда на велосипеде (5-9 миль в час), бальный зал танцы, активная йога, оздоровительное плавание
Энергичная	≥6	Марафон / бег, езда на велосипеде (≥10 миль / ч), одиночный теннис, плавательные круги

* Сидячее поведение определяется как любое бодрствующее поведение, характеризующееся расходом энергии ≤1,5 Мет в то время, как в сидя, полулежа, или лежа. Стояние- сидячая деятельность так как оно включает ≤1.5 Мец, но оно не рассматривается как компонент сидячего поведения.

MET указывает на метаболический эквивалент; и миль / ч, миль в час.

Рис. 1. Часы в день, проведенные в различных состояниях активности

Взрослые США тратят >7 ч / Д в среднем на сидячий образ жизни

деятельности. Замена сидячего времени на другое

физическая активность включает в себя увеличение либо

умеренной до высокой интенсивности физической активности или

свет-интенсивность физической активности.

Данные, модифицированные Young et al. (S3.2-30).  

1. Другие Факторы, влияющие на Сердечно-Сосудистый Риск

4.1. Взрослые с избыточным весом и ожирением

Рекомендации для взрослых с избыточным весом и ожирением Ссылочные исследования, которые поддерживают рекомендации, обобщены в онлайн-дополнениях данных 8 и 9.
COR	LOE	Рекомендации
I	B-R	1. У лиц с избыточным весом и ожирением, потеря веса рекомендуется улучшение профиля факторов риска ASCVD (S4.1-1).
I	B-R	2. Консультирование и комплексные мероприятия по образу жизни, включая калорийность   ограничение, рекомендуется для достижения и поддержания веса у взрослых с избыточным весом и ожирением (S4.1-1, S4.1-2).
I	C-EO	3. Расчет индекса массы тела (ИМТ) рекомендуется ежегодно или более часто выявлять взрослых с избыточным весом и ожирением для рассмотрения снижения веса.
IIa	B-NR	4. Разумно измерить окружность талии для того, чтобы определить тех с более высоком кардиометаболический риск (S4.1-3-S4.1-6).

Синопсис

Повышение доступности недорогих, вкусных и высококалорийных продуктов и снижение физической нагрузки многих рабочих мест подпитывают эпидемию ожирения и, как следствие, увеличение артериальной гипертензии и T2DM (S4.1-7). Взрослых с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) или ожирением (ИМТ=25 до 29,9 кг/м2)   в группе повышенного риска ASCVD, сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий, по сравнению с нормальным весом (S4.1-8, S4.1-9). Питательные аспекты ожирения вращаются вокруг принципа сбалансированного потребления калорий с расходом калорий. Следовать директивой 2013 для управления избыточного веса и тучности у взрослых из AHA, ACC и общества ожирения The Obesity Society (TOS), советуют взрослым с избыточным весом/ожирением  участвовать в комплексных программах образа жизни продолжительностью ≥6 месяцев, которые помогают участникам придерживаясь низкокалорийной диеты (от 800 до 1500 ккал/день) и увеличение физической активности. Существующие клинические рекомендации настоятельно  рекомендует лицом к лицу или телефон-доставляемые  программы о  вес-потери  которые обеспечивают регулярный контакт (по крайней мере, ежемесячно) с обученным персоналом, чтобы помочь участникам участвовать  при высоких уровнях физической активности (от 200 до 300 минут в неделю) регулярно контролируйте массу тела (не менее еженедельно), и поддерживать  диетпитание уменьшать-калории (S4.1-10).

       США продовольствия и медикаментов (FDA), утвержденные фармакологические препараты (С4.1-1, С4.1-11) и бариатрическая хирургия (С4.1-12), связанных с дополнительными мерами образ жизни, дополнительно снизить вес и может иметь роль в потере веса для отдельных пациентов. Основное внимание в настоящем руководящем документе уделяется

главным образом на вмешательствах образа жизни для избыточного веса и тучности, как описано в 2013 AHA/ACC / TOS Руководство по управлению избыточным весом и ожирением у взрослых (S4.1-10). Меры по снижению веса следует осторожно внедрять и индивидуализировать, особенно у пожилых людей, чтобы избежать вредных   влияния, как потеря сухопарого тела / массы мышцы и питательных дефицитов (S4.1-13-S4.1-15).

Вспомогательный Текст по Конкретной Рекомендации

1. Клинически значимая потеря веса (≥5% исходного веса) связана с умеренным улучшением АД, холестерол липопротеина низкой плотности (LDL-C), триглицерид, и уровни глюкозы среди индивидуалов с избыточный вес / ожирение (S4.1-1). Потеря веса уменьшает или задерживает развитие T2DM в людях с ожирение (S4.1-1, S4.1-16, S4.1-17). Высокоинтенсивная (≥14 сеансов за 6 месяцев) комплексная потеря веса интервенции, предоставляемые обученным интервенционистом, работают лучше всего (S4.1-10). Однако, другие модальности, как электронно поставленные программы вес-потери с персонализированной обратной связью и некоторые коммерческие программы, также показали умеренные результаты.
2. Комплексное вмешательство в образ жизни состоит из структурированной программы, включающей регулярный самомониторинг приема пищи, физической активности и веса. Повышенная физическая активность, преимущественно аэробная физическая активность (например, быстрая ходьба) в течение ≥150 минут в неделю (в большинстве дней ≥30 минут в день недели), рекомендуется для начальной потери веса (S4.1-10). Более высокие уровни физической активности, приблизительно 200 до 300 минут / неделя, порекомендованы, что поддерживают потерю веса или уменьшают восстановление веса через 1 год. Взрослым с ожирением также обычно назначают диету, предназначенную для снижения потребление калорий ≥500 ккал / сут от исходного уровня, что часто может быть достигнуто путем ограничения женщин до 1,200 до 1,500 ккал / день и мужчины до 1,500 до 1,800 ккал / день (S4.1-10). Очень низкокалорийная диета (определяется как <800 ккал/день) следует назначать только в ограниченных обстоятельствах и только квалифицированными врачами в организация медицинской помощи пациенту под наблюдением врача (S4.1-10). Всестороннее изменение образа жизни было показано, что вмешательство дает в среднем 8 кг потери веса (от 5% до 10% от исходного тела вес) в недолгосрочном (≤6 месяцев) и промежуточном периоде (6 до 12 месяца), сравненном с обычными подходами (S4.1-1, S4.1-10). Однако более длительные вмешательства после 1 года связаны с постепенным весом набрать 1 или 2 кг/год (в среднем), по сравнению с обычным лечением. Потеря веса 5% до 10% из начального был показаны, что улучшает вес, достиганный через всестороннюю интервенцию образа жизни, АД, задержку наступления T2DM, улучшает гликемическое управление в T2DM, и улучшает профиль липида (S4.1-1, S4.1-2).
3. Меры, используемые для оценки жировых отложений и количественной оценки связанных с ними рисков для здоровья, включают ИМТ, талию окружности, соотношение талии и бедер, биоимпеданса, и двойной энергии рентгеновского абсорбциометрии (DXA) (С4.1-18). ИМТ, окружность талии, и коэффициент соотношение талии и бедер легко измерены и поэтому наиболее широко используется в клинической практике. Документ USPSTF нашла достаточно доказательств, подтверждающих использование ИМТ в выявление взрослых с повышенным риском будущей заболеваемости и смертности (S4.1-18). Потому что ожирение / избыточный вес, определяемый ИМТ является наиболее изученным и стандартизированным подходом, мы рекомендуем измерение для первичного скрининга индивидуалов потеря веса. ИМТ следует интерпретировать с осторожностью у лиц азиатского происхождения, пожилых людей и мускулистых взрослых (S4.1-19, S4.1-20).
4. Увеличение окружности талии было связано с повышенным кардиометаболическим и ASCVD-риском (S4.1-3-S4.1-6). Центральное ожирение, зарегистрированное путем использования окружности талии, было связано с Риск ASCVD и может быть упущен, когда ИМТ используется в качестве единственной меры ожирения (S4.1-21, S4.1-22). Измерение окружности талии рекомендуется всем пациентам с ИМТ <35 кг / м2 (S4.1-9, S4.1-19, С4.1-23). Об этнических различия в порогах окружности талии, связанные с кардиометаболическими сообщается о риске. Окружность талии может быть более полезной, чем ИМТ у лиц с абдоминальное ожирение (центральное ожирение) (S4.1-24). Определения повышенной окружностью талии ≥40 дюймы (≥102 см) у мужчин и ≥35 дюймов (≥88 см) у женщин были рекомендованы Национальным Экспертная группа Института сердца, легких и крови по ожирению (S4.1-25) и были приняты2013 AHA/ACC / TOS письменный комитет (S4.1-1). Кроме того, оценка окружности талиинеобходимого для диагностики метаболического синдрома. Таким образом, сочетание окружности талии и ИМТ может быть лучшим подходом для оценки риска, связанного с ожирением. Консультирование и комплексный изменение образа жизни, включая ограничение калорий и вспомогательную терапию (например, препараты, одобренные FDA, бариатрическая хирургия), все были связаны со значительным сокращением окружности талии и улучшение кардиометаболических профилей риска (S4.1-1).

4.2. Взрослые С Сахарным Диабетом 2 Типа (T2DM)

См. Рисунок 2 для алгоритма лечения T2DM для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Рекомендации для взрослых с сахарным диабетом 2 типа Ссылки на исследования, которые поддерживают рекомендации, обобщены в онлайн-дополнении к данным 10.
COR	LOE	Рекомендации
I	A	1. Для всех взрослых с T2DM, подобранный план питания фокусируется для здоровья сердца диетической картина порекомендована для того, чтобы улучшить гликемический контроль, достигает веса потеря если нужно, и улучшает другие факторы риска ASCVD (S4.2-1, S4.2-2).
I	A	2. Взрослых пациентов с СД2 должны выполнять не менее 150 минут в неделю умеренной интенсивности физическая активность или 75 минут интенсивной физической активности улучшить гликемический контроль, достигнуть потери веса если нужно, и улучшить другое Факторы риска ASCVD (S4.2-3, S4.2-4).
IIa	B-R	3. Для взрослых пациентов с СД2 разумно начать метформин в качестве первой линии терапия вместе с изменением образа жизни во время диагноза для того, чтобы улучшить гликемический контроль и уменьшение риска ASCVD (S4.2-5-S4.2-8).
IIb	B-R	4. Для взрослых с T2DM и дополнительными факторами риска ASCVD, которые требуют снижения глюкозы   терапия несмотря на первоначальные изменения образа жизни и метформина, может разумно инициировать ингибитор натрия-глюкозы cotransporter 2 (SGLT-2)    или глюкагоноподобный агонист рецептора пептида-1 (GLP – 1R) для улучшения гликемии   контроль и снижение риска ССЗ (S4.2-9-S4.2-14).

Синопсис

Повышение доступности недорогих, вкусных и высококалорийных продуктов и снижение физической нагрузки многих рабочих мест подпитывают эпидемию ожирения и, как следствие, увеличение артериальной гипертензии и T2DM (S4.1-7). Взрослые с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) или ожирением (ИМТ=25 до 29,9 кг/м2)   в группе повышенного риска ASCVD, сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий, по сравнению с нормальным весом

(S4.1-8, S4.1-9). Пищевые аспекты ожирения вращаются вокруг принципа сбалансированного потребления калорий с расходом калорий. После рекомендаций 2013 для управления избыточного веса и тучности у взрослых из AHA, ACC и общества ожирения The Obesity Society (TOS) рекомендуются взрослые с избыточным весом / ожирением участвовать в комплексных программах образа жизни продолжительностью ≥6 месяцев, которые помогают участникам

придерживаясь низкокалорийной диеты (от 800 до 1500 ккал/день) и увеличение физической активности. Существующие клинические рекомендации настоятельно рекомендуют общение лицом к лицу или телефон-поставленные программы поддержки вес-потери

которые обеспечивают регулярный контакт (по крайней мере, ежемесячный) с обученным интервенционистом, чтобы помочь участникам при высоких уровнях физической активности (от 200 до 300 минут в неделю) регулярно контролируйте массу тела (по крайней мере

еженедельно), и потребляют низкокалорийную диету (S4.1-10).

ФДА (FDA), утвержденные фармакологические препаратов (С4.1-1, С4.1-11) и

бариатрическая хирургия (С4.1-12), связанных с дополнительными мерами изменения образа жизни, дополнительно снизить вес и может иметь роль в потере веса для отдельных пациентов. В настоящем руководящем документе основное внимание уделяется главным образом на изменение образа жизни при избыточном весе и тучности, как конспектировано в 2013 AHA/ACC / TOS Руководства по лечению избыточного веса и ожирения у взрослых (S4.1-10). Меры по снижению веса должно быть осторожно осуществлено и индивидуализировано, особенно у пожилых людях, для избежания вредного влияния, от потери сухой массы тела/мышцы и питательных дефицитов (S4.1-13-S4.1-15).

Вспомогательный ТекстПо Конкретным Рекомендациям

1. Клинически значимая потеря веса (≥5% исходного веса) связана с умеренным улучшением АД,

уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП-с), триглицеридов и глюкозы у лиц с избыточным вес / ожирение (S4.1-1). Потеря веса уменьшает или задержки развития СД2 у лиц с

ожирение (S4.1-1, S4.1-16, S4.1-17). Высокоинтенсивный (≥14 сеансов в 6 месяцев) комплексный

вмешательства, осуществляемые квалифицированным интервенционистом, работают лучше всего (S4.1-10). Однако другие модальности, как электронно поставленные программы вес-потери с персонализированной обратной связью и некоторые коммерческие программы, также показали умеренные результаты.

1. Комплексное вмешательство в образ жизни состоит из структурированной программы, которая включает в себя регулярный самомониторинг приема пищи, физической активности и веса. Повышенная физическая активность, предпочтительно аэробная физическая активность (например, быстрая ходьба) ≥150 минут в неделю (в большинстве дней ≥30 минут в день

недели), рекомендуется для первоначальной потери веса (S4.1-10). Более высокие уровни физической активности, приблизительно 200 до 300 минут / неделя, порекомендованы, что поддерживают потерю веса или уменьшают восстановление   веса через 1 год. Взрослые люди с ожирением обычно прописывают диету, предназначенных для уменьшения потребление калорий ≥500 ккал / день от исходного уровня, который часто может быть достигнут путем ограничения женщин до 1200 до 1500 ккал / день и мужчин до 1500 до 1800 ккал / день (S4.1-10). Очень низкокалорийная диета (определяется как <800 ккал/сут) следует назначать только в ограниченных случаях и только квалифицированными врачами оказание медицинской помощи больному под наблюдением врача (S4.1-10). Всесторонний образ жизни интервенция была показана к достижению в среднем 8 kg потери веса (5% до 10% из начального тела

вес) в краткосрочной перспективе (≤6 месяцев) и среднесрочной перспективе (от 6 до 12 месяцев), по сравнению с обычными подходами (S4.1-1, S4.1-10). Однако более длительные вмешательства после 1 года связаны с постепенным увеличением веса и набором 1 или 2 кг/год (в среднем), по сравнению с обычным лечением. Потеря веса от 5% до 10% от первоначальной

было показаны, что улучшает вес, достигается через всестороннего изменения образа жизни, АД, задержку наступления T2DM, улучшает гликемический контроль T2DM, и улучшает профиль липидов (S4.1-1, S4.1-2).

1. Измерения, используемые для того, чтобы оценить жировые отложения и квантифицировать связанные риски для здоровья включают ИМТ, объем окружности, соотношение талии и бедер, биоимпеданса, и двойной энергии рентгеновского абсорбциометрии (DXA) (С4.1-18).

ИМТ, окружность талии, и коэффициент талии-бедра легко измерены и поэтому наиболее широко

применяется в клинической практике. Документ USPSTF нашел хорошие доказательства, подтверждающие использование ИМТ по выявление взрослых с повышенным риском будущей заболеваемости и смертности (S4.1-18). Потому что ожирение / избыточный вес определяется ИМТ является наиболее изученным и стандартизированным подходом, мы рекомендуем

свое измерение для основного скрининга индивидуалов которым необходима потеря веса. ИМТ следует интерпретировать с осторожностью у лиц азиатского происхождения, пожилых людей и мускулистых взрослых (S4.1-19, S4.1-20).

1. Увеличенная окружность талии была связана с увеличенным кардиометаболическим риском и ASCVD (S4.1-3-S4.1-6). Центральное ожирение, регистрируемое с помощью окружности талии, было связано с Риск ASCVD и может быть пропущен, когда ИМТ используется в качестве единственной меры ожирения (S4.1-21, S4.1-22). Измерение окружности талии рекомендуется всем пациентам с ИМТ <35 кг / м2 (S4.1-9, S4.1-19, С4.1-23). Сообщается об этнических различия в порогах окружности талии, связанные с кардиометаболическими риск. Окружность талии может быть более информативной, чем ИМТ у лиц с абдоминальное ожирение (центральное ожирение) (S4.1-24). Определения повышенной окружностью талии ≥40 дюймы (≥102 см) у мужчин и ≥35 дюймов (≥88 см) у женщин были рекомендованы Национальным советом 1998 года.

Группа экспертов инициативы Института сердца, легких и крови по ожирению (S4.1-25) и были приняты 2013 AHA/ACC / TOS письменный комитет (S4.1-1). Кроме того, оценка окружности талии

необходимого для диагностики метаболического синдрома. Таким образом, сочетание окружности талии и ИМТ может быть лучшим подходом для оценки риска, связанного с ожирением. Консультирование и комплексный образ жизни вмешательства, включая ограничение калорий и вспомогательные методы лечения (например, препараты, одобренные FDA,

бариатрической хирургии), все были связаны со значительным сокращением окружности талии и

улучшение кардиометаболических профилей риска (S4.1-1).

4.2. Взрослые С Сахарным Диабетом 2 Типа

См. Рисунок 2 для алгоритма лечения T2DM для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Рекомендации для взрослых с сахарным диабетом 2 типа Ссылки на исследования, которые поддерживают рекомендации, кратко изложены в дополнении к онлайновым данным 10.
COR	LOE	Рекомендации
I	A	1. Для всех взрослых с T2DM, обговаривается план питания фокусированном на сердц-здоровом режима питания, рекомендуется для улучшения гликемического контроля, достижение вес потеря если нужно, и улучшает другие факторы риска ASCVD (S4.2-1, S4.2-2).
I	A	2. Взрослых пациентов с СД2 должны выполнять не менее 150 минут в неделю умеренной интенсивности физическая активность или 75 минут интенсивной физической активности  улучшить гликемическое управление, достигнуть потери веса если нужно, и улучшить другое  Факторы риска АСКВД (S4.2-3, С. 2-4).
IIa	B-R	3. Для взрослых пациентов с СД2 разумно начать метформин в качестве первой линии терапия вместе с изменением образа жизни при установлении диагноза улучшить гликемический контроль и снизить риск ASCVD (С4.2-5–С4.2-8).
Ib	B-R	4. Для взрослых с T2DM и дополнительными факторами риска ASCVD, которые требуют снижения глюкозы терапия несмотря на начальные изменения образа жизни и метформин, он может целесообразно инициировать натрий-глюкозный котранспортер 2 (SGLT-2) ингибитор или глюкагоноподобный агонист рецептора пептида-1 (GLP – 1R) для улучшения гликемии контроль и снижение риска ССЗ (S4.2-9-S4.2-14).

Синопсис

T2DM, определенный как гемоглобин A1C (HbA1c) >6,5%, метаболические нарущения охарактеризованный инсулином резистентность, приводящая к гипергликемии. В отличие от сахарного диабета 1 типа (аутоиммунное заболевание во многом не связанные с факторами образа жизни), развитие и прогрессирование T2DM в значительной степени зависят от структуры диеты, физическая активность и масса тела. Приблизительно 12% из взрослых США имеют диабет, 90% до 95% из которых имеют T2DM, со значительной неоднородностью по возрасту, полу, расе / этнической принадлежности и социально-экономическое положение (S4.2-15). Тревожно, что более трети взрослых США (80 миллионов взрослых) имеют преддиабет и подвержены риску развития T2DM (S4.2-15). *

Хотя современные данные показали значительное снижение показателей ASCVD у лиц с

СД2 (С4.2-15), СД2 по-прежнему остается весьма распространенным заболеванием и одним из основных факторов риска ASCVD. Активный, комплексный подход к лечению ASCVD фактор риска у взрослых с СД2 уменьшает событий ASCVD (S4.2-16). Контроль холестерина и гипертензии у взрослых с СД2 обсуждаются в соответствующих разделы настоящего руководящего положения (см. и 4.4.).

Вспомогательный Текст по Конкретным Рекомендациям

1. Здорового питание для сердца является ключевым направлением в лечении СД2. Средиземноморская, DASH, и вегетарианская диета, как было доказано, чтобы помочь в достижении потери веса и улучшение гликемического контроля в T2DM (S4.2-1, S4.2-2). Проспективное когорты показали существенное снижение вероятность сердечно-сосудистых событий и смерти от ССЗ у взрослых с СД2, которые придерживаются здорового

* HbA1c является оптимальным методом скрининга, с уровнем ≥6,5%, указывающим T2DM.

диетических подходов (S4.2-17). Однако, РКИ таргетинга агрессивной интервенции образа жизни в СД2 был неспособный показать уменьшение в случаях ASCVD несмотря на предыдущий успех достигать потери веса (S4.2-18).

     Качество потребление углеводов особенно важна для контроля СД2, а фокус

следует положить на потребление богатых клетчаткой цельных зерен и избегать рафинированных углеводов (S4.2-19). Кроме того, потребление красного мяса повышает риск развития СД2 и снижения потребление красного мяса может улучшить гликемический контроль (S4.2-20, S4.2-21). Потеря веса является важным компонент лечения СД2, и диетические рекомендации должны быть скорректированы для достижения значимая потеря веса, если нужно. Разработка соответствующего плана питания требует времени и усилий и это лучше всего достигается с помощью диетолог-нутриинолога или диабет образовательная программа.

1. Началом программы упражнений для людей с СД2 было показано, что улучшение гликемического контроля, с предварительным мета-анализом, показывающим значительное снижение среднего HbA1c (7,65% против 8,31%) у лиц, назначенные на программу упражнений по сравнению с контрольными группами (S4.2-22). Сочетание из аэробная тренировка и тренировка сопротивления более добавочно улучшают гликемическое управление и облегчают потерю веса больше, чем любой тип упражнений в одиночку (S4.2-3, С. 2-4). Проспективные когортные исследования обеспечили благоприятные данные по пользе физической активности у лиц с СД2, с повышением уровня физическая активность, связанная с более низкими показателями ССЗ и смертности от ССЗ (S4.2-17). Как наилучшим образом способствовать физической активности у лиц с СД2 остается неясным. Для пожилых людям с другими сопутствующими заболеваниями простая программа ходьбы может быть идеальной, тогда как для более молодых,

здоровые люди, разнообразие деятельности должны быть поощрены. В дополнение к структурированным упражнениям программа, общее увеличение физической активности в течение дня (например, подъем по лестнице, ходьба или езда на велосипеде на работу, избегая длительных периодов сидения) следует поощрять.

1. Метформин уменьшает печеночную продукцию глюкозы и увеличивает периферийную чувствительность инсулина, приводя к снижению гипергликемии у пациентов с СД2. В промежуточном исследовании у участников исследуемой группы (Соединенном Королевстве Проспективное исследование диабета), метформин, по сравнению с традиционной терапией (т. е. образ жизни изменения самостоятельно), привели к в уменьшении 32% в микрососудистых и макрососудистых диабетсвязанных исходы, снижение ИМ на 39% и снижение смертности от всех причин на 36% (S4.2-5). 2016 систематический обзор и мета-анализ сахароснижающей терапии СД2 поддерживает использование  метформина в качестве первой линии терапии СД2 из-за ее благотворного влияния на HbA1c, веса, и  улучшенные исходы ASCVD (по сравнению с сульфонилмочевинами), а также его приемлемый профиль безопасности и низкая стоимость. Тем не менее, отдельный систематический обзор не обнаружил доказательств сокращения событий CVD или CVD смерти от метформина (S4.2-8). Метформин несет небольшой риск развития молочнокислого ацидоза и должен использоваться с осторожность у пациентов с ХБП. Для молодых людей или тех, с незначительным повышением уровня HbA1c на время установления диагноза СД2, врачи-клиницисты могут рассматривать как методы лечения изменение образа жизни для 3 до 6 месяцев   перед назначением метформина.
2. Было показано, что несколько классов лекарств эффективно снижают уровень глюкозы в крови, но могут или могут не влияет на риск ASCVD (S4.2-23-S4.2-26). Однако, 2 классов сахароснижающих препаратов недавно было продемонстрировано уменьшение сердечно-сосудистых событий у взрослых пациентов с СД2 и высоким риском ASCVD. SGLT-2

ингибиторы действуют в проксимальном канальце для увеличения экскреции глюкозы и натрия с мочой, что приводит к снижение HbA1c, массы тела и АД. Три рандомизированных контролируемых исследования показали значительное снижение в ASCVD

события и сердечная недостаточность с использованием ингибитора SGLT-2 (S4.2-9, S4.2-10, S4.2-12). Хотя большинство изученные пациенты имели ССЗ в анамнезе, было показаны, что к уменьшению в остановке сердца распространяется на первичную профилактику (S4.2-12, S4.2-27). На ГПП-1Р агонисты увеличивают количество инсулина и продукция глюкагона в печени, увеличивает проникновение глюкозы в мышцы и жировой ткани, и уменьшает

печеночная продукция глюкозы. Были найдены, что значительно уменьшают 3 агониста GLP-1R риск ASCVD у взрослых с T2DM, которые находятся в группе высокого риска ASCVD (S4.2-11, S4.2-13, S4.2-14). В отличие от уменьшения в остановке сердца у SGLT-2 ингибиторов, преимущество агонистов GLP-1R a уменьшение в событиях ASCVD хотя большинство изученных пациентов имели CVD.

У пациентов с СД2 и дополнительных факторов риска ССЗ, он может быть разумным, чтобы инициировать эти 2 класса препаратов для первичной профилактики ССЗ.

Рис. 2. Лечение СД2 для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Figure 2. Treatment of T2DM for Primary Prevention of Cardiovascular Disease

CVD indicates cardiovascular disease; GLP-1R, glucagon-like peptide-1 receptor; HbA1c, hemoglobin A1c; SGLT-2, sodium-glucose cotransporter 2; and T2DM, type 2 diabetes mellitus.

ССЗ индикаторы сердечно-сосудистые заболевания; GLP-1R, глюкагоноподобный пептид-1 рецептор; HbA1c, гемоглобин A1c; SGLT – 2, натрий-глюкозный котранспортер 2; и T2DM, сахарный диабет 2 типа.

4.3. Взрослые с Высоким Уровнем Холестерина в Крови

Рекомендации из руководства по клинической практике холестерина 2018 (S4.3-1) включены и

адаптировано ниже.

Рекомендации для взрослых с высоким уровнем холестерина в крови Справочные исследования, поддерживающие рекомендации, обобщены в онлайновых дополнениях к данным 11 и 12.
COR	LOE	Рекомендации
I	A	1. У взрослых на промежуточный риск (≥7,5% до <20% 10-летний риск ASCVD), статинами терапия уменьшает риск ASCVD, и в контексте обсуждения риска, если и принимается решение о проведении статинотерапии, статин средней интенсивности должен быть рекомендован (S4.3-2-S4.3-9). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике 2018 года Руководящие Принципы (S4.3-1).
I	A	2. В пациентах промежуточного риска (≥7.5% к <20% 10-летнего риска ASCVD), уровни LDL-C   должно быть уменьшено 30% или больше, и для оптимального уменьшения риска ASCVD,  особенно у пациентов с высоким риском (≥20% 10-летнего риска ASCVD), уровни должны быть уменьшенный 50% или больше (S4.3-2, S4.3-5-S4.3-10). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике 2018 года Руководящие Принципы (S4.3-1).
I	A	3. У взрослых от 40 до 75 лет с сахарным диабетом, независимо от приблизительно 10 лет   Риск ASCVD, умеренной интенсивности терапии статинами показана (С4.3-11–С4.3-19). Включено из рекомендаций в клиническую практику холестерина 2018 Руководящие Принципы (S4.3-1).
I	B-R	4. У пациентов в возрасте от 20 до 75 лет с уровнем ЛПНП-с 190 мг /дл (≥4,9 ммоль / л) или выше, рекомендуется максимально переносимая терапия статинами (S4.3-2, S4.3-20-S4.3-25). Включено из рекомендаций в клиническую практику холестерина 2018 Руководящие Принципы (S4.3-1).
IIa	B-R	5. У взрослых с сахарным диабетом, которые имеют несколько факторов риска ASCVD, это целесообразно назначать высокоинтенсивную статинотерапию с целью снижения Уровни LDL-C 50% или больше (S4.3-2, S4.3-7). Включено из рекомендаций в клиническую практику холестерина 2018 Руководящие Принципы (S4.3-1).
IIa	B-R	6. У взрослых с промежуточным риском (≥7,5% до <20% 10-летнего риска АСЦВД) риск факторы благоприятствуют началу или интенсификации терапии статинами (S4.3-7, S4.3-26-S4.3-33). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике 2018 года Руководящие Принципы (S4.3-1).
IIa	B-NR	7. В промежуточном -риске (≥7.5% к <20% 10-летний риск ASCVD) взрослые или выбранный на грани риска (5% до <7.5% 10-летний риск ASCVD) взрослые, у которых оценка кальция артерии измерена с целью проведения лечения принять решение И • Если оценка кальция коронарной артерии равна нулю, разумно воздержаться терапия статинами и переоценка через 5-10 лет, при условии более высокого риска условия отсутствуют (например, диабет, семейный анамнез преждевременной ИБС, курение сигарет); • Если оценка кальция коронарной артерии от 1 до 99, целесообразно начать статин терапия для пациентов ≥55 лет; * Если оценка кальция коронарной артерии 100 или выше или в 75-м процентиле или выше, разумно начать терапию статинами (S4.3-28, S4.3-34). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике 2018 года Руководящие Принципы (S4.3-1).
IIa	B-R	8. В пациентах на пограничном риске (5% к <7,5% 10-летний риск ASCVD), в риске обсуждение, наличие факторов, повышающих риск, может оправдать инициирование терапия статинами средней интенсивности (S4.3-28, S4.3-35). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике 2018 года Руководящие Принципы (S4.3-1).

Первичная профилактика ASCVD требует внимания к факторам риска ASCVD, начиная раньше по жизни (Рисунок 3). Это руководство рассматривает основные вопросы, связанные с контролем холестерина и первичной профилактики ASCVD, которые также рассматриваются в недавно опубликованных руководящих принципах клинической практики холестерина 2018 (S4.3-1).

Поэтому здесь представлено соответствующее подмножество этих рекомендаций вместе с сопроводительными поддерживающий текст. Настоящий письменный комитет согласен с тем, что для молодых взрослых (от 20 до 39 лет) приоритет должен уделять внимание оценке риска на всю жизнь и пропаганде здорового образа жизни. Только у отдельных пациентов с показана медикаментозная терапия при умеренно высоким уровнем ЛПНП (≥160 мг/дл) или очень высоким уровнем ЛПНП (≥190 мг/дл).

В взрослых 40 до 75 лет, 10-летний риск ASCVD должен указывать на терапевтические подходы. Чем выше оценивается риск, тем больше шансов у пациента получить пользу от терапии статинами. Для пациентов >75 лет возраст, оценка состояния риска и обсуждение риска пациента клиницистом необходимы, чтобы решить, следует ли продолжить или начать лечение статинами. Для детального обсуждения безопасности статинов и вызванные статинами побочные эффекты, пожалуйста см. Раздел 5 директив клинической практики холестерола 2018 (С4.3-1).

Вспомогательный Текст по Конкретным Рекомендациям

1. Широкомасштабные рандомизированные клинические исследования по первичной профилактике продемонстрировано снижение риска ASCVD с умеренной интенсивности

(S4.3-6, S4.3-36) и высокоинтенсивной терапии статинами (S4.3-7), что перевешивало наблюдаемые риски. Впоследствии крупномасштабный РКИ в этнически и расово разнообразной популяции подтвердил статин польза от терапии статинами средней интенсивности по сравнению с плацебо при промежуточном риске пациенты. В РКИ были включены мужчины ≥55 лет и женщины ≥65 лет, имеющие не менее 1 сердечно-сосудистый фактор риска. В группе плацебо 10-летний риск “трудного ASCVD” был 8,7%, и риск расширенной конечной точки ASCVD, которая включала коронарную реваскуляризацию, составил 10% (S4.3-9). После 5,6 лет, те назначенные 10 мг розувастатина в день показали значительное абсолютное уменьшение риска по

Обеим первичные конечные точки с приемлемым уровнем безопасности. Для сравнения, после медианы следуют- до 1,9 лет тем, кому назначена высокоинтенсивная статиновая доза розувастатина в JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) (Обоснование применения статинов в профилактике: интервенционное исследование, оценивающее Розувастатин)  достигли более высокого уровня ХС ЛПНП и снижение более значительное сокращение ASCVD решений (С4.3-7). Этот подтверждает мета-анализы, демонстрирующие, что у лиц, подверженных риску, чистая выгода от снижения ЛПНП

терапия больше с большими уменьшениями в LDL-C (S4.3-2, S4.3-10).

1. Если в контексте обсуждения риска желательно максимальное снижение риска ASCVD, целесообразно использовать статины высокой интенсивности снижают ЛПНП на ≥50%. Это обеспечивает увеличенное преимущество, особенно когда 10-летний Риск ASCVD ≥20%. JUPITER отбирал мужчин ≥50 лет и женщин ≥60 лет с высокой чувствительностью значения С-реактивного белка ≥2,0 мг/л и ЛПНП-с <130 мг / дл. Участники распределяются случайным образом

до 20 мг в сутки розувастатина достигнуто медианное снижение ЛПНП-С на 50% и весьма значимое ASCVD по уменьшению рисков на 1,9 года (С4.3-7). Важно отметить, что при величине процента снижения ЛПНП достигнутая определенная выгода (S4.3-29). Системный обзор терапии статинами в первичном звене профилактика показала снижение риска смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний, а также отмечено большее абсолютное преимущество у лиц с большим базовым риском (S4.3-5), последовательный с другим высоким качеством

систематические обзоры и метаанализы (S4.3-2, S4.3-8, S4.3-35). Это подчеркивает необходимость

агрессивное и безопасное снижение риска в группах высокого риска и необходимость последующего тестирования ЛПНП для определения приверженности и адекватности эффекта назначения статины (S4.3-1).

1. Большинство пациентов в возрасте от 40 до 75 лет с сахарным диабетом относятся к среднему или высокому риску (PCE ≥7,5% 10-летний риск) событий ASCVD (S4.3-15, S4.3-16, S4.3-18). Три из 4 двойных слепых РКИ первичной профилактики умеренной терапии статинами в больших когортах больных сахарным диабетом в этом возрастном диапазоне сокращения в событиях ASCVD (S4.3-11, S4.3-12, S4.3-14, S4.3-17). Мета-анализ этих исследований нашли эта терапия статинами средней интенсивности была связана со снижением риска на 25% (S4.3-13), аналогичные

людям без диабета и без видимой разницы в пользе между диабетом 1 типа диабет и СД2. Поэтому для первичной профилактики показана терапия статинами средней интенсивности

у пациентов от 40 до 75 лет с сахарным диабетом.

1. Пациенты с первичной тяжелой гиперхолестеринемией (ЛПНП-с ≥190 мг /дл [≥4,9 ммоль / л]) имеют высокий риск ASCVD (S4.3-23) и преждевременных и рецидивирующих коронарных событий. Хотя не рандомизированный, плацебо-контролируемый пробы терапии статина были сделаны исключительно в случаях с ≥190 мг/дл ЛДЛ-К, а плацебо-контролируемое исследование первичной профилактики, выполненное у мужчин со средним исходным уровнем ЛПНП

192±17 мг / дл продемонстрировали снижение частоты ИМ и сердечно-сосудистой смерти у лиц, получавших правастатин 40 мг в сутки (S4.3-24). Эти выводы были расширены в ходе пост-специального анализа 2560 исключительно субъекты первичной профилактики в этом РКИ и в 20-летнем наблюдательном пост-пробном долгосрочном периоде последующее исследование (S4.3-37). Потому что были показаны, что уменьшают вмеру или статины высок-интенсивности

Риск ASCVD и потому, что статины высокой интенсивности обеспечивают большее снижение риска ASCVD, чем статины умеренной интенсивности или плацебо (S4.3-2), максимально переносимая терапия статинами должна быть назначают пациентам с ЛПНП-с ≥190 мг / дл. Пожалуйста, обратитесь к руководство холестерина 2018 (С4.3- 1) рекомендации по применение статинов терапии у этих пациентов.

1. Возникновение первого события ASCVD у пациентов в возрасте от 40 до 75 лет с сахарным диабетом связано с увеличением заболеваемости и смертности по сравнению с пациентами без диабета, который особенно высокие резудьтаты по первичной профилактике у лиц с сахарным диабетом в этом возрастном диапазоне. Хотя исследования используя терапию статина умеренн-интенсивности демонстрировали значительно преимущество в таких индивидуалы, остаточный риск в группах обработки статина в этих пробах оставались высокими. (например, 8.5% имел основные сердечно-сосудистые события в 3,8 лет) (S4.3-13). Польза от терапии статинами связана с как глобальным риском, так и интенсивностью лечения (S4.3-2), и никакие РКИ терапии статина высоко-интенсивности не проводилась в когортах пациентов исключительно с сахарным диабетом. Исходя из этих соображений и тот факт, что пациенты с диабетом имеют более высокую траекторию пожизненный риск, чем те, без сахарного диабета, высокоинтенсивная терапия статинами предпочтительна у пациентов с сахарным диабетом, у которых развиваются факторы риск (табл. 5).
2. Знание факторов, повышающих риск (Таблица 3 В разделе 2.2.) полезна для всех людей, но особенно для лиц с промежуточным риском (риск ASCVD от 7,5% до ≤20%). Например, в RCT (S4.3-38), семейная история преждевременного ASCVD определила женщин ≥60 лет с повышенным hsCRP и без ASCVD, которые выиграли от высокоинтенсивной терапии статинами. Лица с первичными высокими LDL-C ≥160 мг/дл (≥4.1 ммоль/л) имеют повышенный ASCVD риск и пользу от терапии статинами (С4.3-33, С4.3-36). Повышенный риск ASCVD имеет место при метаболическом синдроме (С4.3-31); воспалительные заболевания, включая псориаз (S4.3-39) и ревматоидный артрит; и ВИЧ при лечении ингибиторами протеазы (S4.3-40). Наличие факторов, повышающих риск, может повлиять на начало инициации статинов или усиление. Уровни липопротеина (a), особенно с историей семьи преждевременного ASCVD, может увеличить риск (S4.3-27). Однако, никакое доступное доказательство RCT не поддерживает уровни липопротеина (a) как цель терапии. Умеренные первичные уровни триглицеридов, не-HDL-C (общий холестерин-HDLC), и, если измерено, аполипопротеин B может улучшить отбор лиц с повышенным риском ASCVD (S4.3-33).
3. У взрослых с промежуточным риске, измерение кальция коронарной артерии может быть эффективно для значимого реклассификация риска у значительной части лиц (S4.3-41-S4.3-55). В таком промежуточном-риск взрослые, те, с ишемической кальция артерии ≥100 AU или коронарного кальция ≥ 75-й процентиль есть частота событий ASCVD, для которых начало терапии статинами является разумным (S4.3-41). Лица с нулевым коронарным счеты кальция артерии 10-летние риск случая в более низком ряде для которого статин терапия может иметь ограниченную ценность. Для тех с счетами кальция коронарной артерии 1 до 99 AU, 10-летний частота событий ASCVD составляет 3,8%, 6,5% и 8,3% для взрослых в возрасте от 45 до 54, от 55 до 64 и от 65 до 74 лет, соответственно (S4.3-34), указывая, что реклассификация риска является умеренной для лиц с коронарным баллы кальция артерии от 1 до 99. Поэтому, для пациентов с кальцием коронарной артерии счеты 1 к 99, разумно повторить обсуждение риска. Если эти пациенты остаются без лечения, повторных коронарных измерение кальция в артериях через 5 лет может иметь некоторое значение, но данные ограничены (S4.3-56, S4.3-57). Избранные примеры кандидатов, которые могли бы извлечь выгоду из результатов, что их кальций коронарной артерии

баллы нулевые приведены в таблице 6. Клиницисты не должны понижать риск у пациентов, которые имеют оценки кальция коронарной артерии ноль, но которые настойчивые курильщики сигареты, имеют диабет, имеют семейная история ASCVD, или, возможно, хронические воспалительные заболевания. В присутствии этих условия, кальций коронарной артерии ноль не исключает вне риск от некальцифированной бляшки или повышенный риск тромбоза (S4.3-58).

1. Польза от терапии статинами также наблюдается у лиц с низким риском (S4.3-35). Для тех, кто в 5% до <7.5% диапазон риска, доступные генерические статины являются экономически эффективными (S4.3-59). Тем не менее, проблема те, кто находится в более низкой категории риска ASCVD, должны включать тех, кто выиграет, но избегает слишком широкого отбора

, чтобы свести к минимуму лечение тех, кто получает мало пользы от статинов. Преимущества этой группы риска в значительной степени от обсуждения риска между врачом и пациентом. Клиницисты должны оценить приоритеты здравоохранения, воспринимаемый риск ASCVD и предшествующий опыт снижения риска и должны использовать передовую практику

информирование о риске для принятия совместного решения о риске. Наличие факторов, повышающих риск вероятно, лучший показатель, благоприятствующий началу терапии статинами (Таблица 3 В разделе 2.2.) (S4.3-60). Хотя оценка кальция коронарной артерии может быть полезна в отборных индивидуалах, она будет положительна более-менее часто в этой группе риска ниже, чем в группе с более высоким уровнем риска ASCVD и не рекомендуется обычно (S4.3-41).

Рис. 3.  первичная профилактика

Figure 3. Primary Prevention

Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1.

ABI indicates ankle-brachial index; apoB, apolipoprotein B; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CAC, coronary artery calcium; CHD, coronary heart disease; HIV, human immunodeficiency virus; hs-CRP, high-sensitivity C-reactive protein; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; and Lp(a), lipoprotein (a).

Reproduced with permission from Grundy et al. (S4.3-1). Copyright © 2018, American Heart Association, Inc., and American College of Cardiology Foundation.

Цвета соответствуют классу рекомендации в Таблице 1.

ABI показывает лодыжечно-плечевой индекс; apoB, аполипопротеин B; ASCVD, атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; CAC, кальций коронарной артерии; ИБС, ишемическая болезнь сердца; ВИЧ, вирус иммунодефицита человека; hs-CRP, высокочувствительный  С-реактивный белок; ЛПНП-с, холестерин липопротеидов низкой плотности; и ЛП(а), липопротеин (а).

Воспроизводится с разрешения Grundy et al. (S4.3-1). Copyright © 2018, American Heart Association, Inc., и Американский фонд колледжа кардиологии.

Таблица 5. Диабет-специфические усилители риска, которые не зависят от других факторов риска при сахарном диабете

Усилители риска у больных сахарным диабетом

·         Длительность (≥10 лет для СД2 (С4.3-61) или ≥20 лет Тип 1 сахарный диабет (С4.3-16)) • Альбуминурия ≥30 мг альбумина/мг креатинина (С4.3-62) • СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (С4.3-62) • Ретинопатия (С4.3-63) • Нейропатия (С4.3-64) • ABI <0.9 (С4.3-65, С4.3-66)

ABI – лодыжечно-плечевой индекс; eGFR-расчетная скорость клубочковой фильтрации; T2DM-сахарный диабет 2 типа.Воспроизводится с разрешения Grundy et al. (S4.3-1). Copyright © 2018, American Heart Association, Inc., и Американский фонд колледжа кардиологии.

Таблица 6. Выбранные примеры кандидатов для измерения кальция коронарной артерии, которые могут иметь выгоду от знания что Их Счет Кальция Коронарной Артерии равен нулю

Кандидаты на измерение кальция в коронарных артериях, которые могут извлечь выгоду из знания их коронарных артерий Оценка Кальция Артерии Равна Нулю

* Пациенты неохотно начать статин, которые хотят понять их риск и потенциал для пользы более   точно * * Пациенты обеспокоены необходимостью возобновления терапии статинами после прекращения приема по поводу статино-симптомов * Пожилые пациенты (мужчины 55-80 лет; женщины 60-80 лет) с низкой нагрузкой факторов риска (S4.3-53) кто спрашивает, выиграют ли они от терапии статинами * Взрослые среднего возраста (40-55 лет) с PCE-рассчитанным 10-летним риском ASCVD от 5% до <7,5% с факторы, которые увеличивают риск ASCVD, хотя они находятся в пограничной группе риска.

Предостережения: если пациент находится в промежуточном риске и если решение о риске является неопределенным и оценка кальция коронарной артерии полученный, разумно задержать терапию статинами при условия высокого риска, таких как курить сигареты, семья

история преждевременного ASCVD, или сахарного диабета, присутствуют и переоценить счет кальция коронарной артерии в сроке от 5 до 10 лет. Кроме того, если скоринг кальция коронарной артерии рекомендуется, он должен быть выполнен в учреждениях, которые имеют

современные технологии и опыт для обеспечения минимально возможного уровня радиации.

ASCVD указывает на атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; LDL-C, холестерин липопротеидов низкой плотности; и PCE, объединенный

уравнения когорты.

Воспроизводится с разрешения Grundy et al. (S4.3-1). Copyright © 2018, American Heart Association, Inc., и Американский фонд колледжа кардиологии.

4.4. Взрослые с высоким кровяным давлением или гипертонией

Рекомендации из руководства по клинической практике гипертонии 2017 года (S4.4-1) адаптированы ниже.

Рекомендации для взрослых с высоким кровяным давлением или гипертонией Справочные исследования, поддерживающие рекомендации, обобщены в онлайновых дополнениях к данным 13  и 14.
COR	LOE	Рекомендации
I	A	1. У взрослых с повышенным артериальным давлением (АД) или артериальной гипертензией, в том числе требующими антигипертензивных препаратов нефармакологическими вмешательствами являются рекомендуется для снижения АД. К ним относятся: * потеря веса (S4.4-2-S4.4-5); * сердечн-здоровая диетическая картина (S4.4-6-S4.4-8); * уменьшение натрия (S4.4-9-S4.4-13); * диетическое добавление калия (S4.4-14-S4.4-18); * повышенная физическая активность со структурированной программой упражнений (S4.4-3, S4.4-5, S4.4-11, S4.4-19-S4.4-23); и * ограниченный алкоголь (S4.4-24-S4.4-29). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике артериальной гипертензии 2017 года Руководящие Принципы (S4.4-1).
I	SBP: A	2. В взрослых с оцененным 10-летним риском ASCVD* 10% или более высоко и среднее систолическое АД (SBP) 130 мм рт. ст. или выше или среднее диастолическое АД (ДБП) 80 мм рт. ст. или выше, рекомендуется применение препаратов, снижающих АД  для первичной профилактики ССЗ (S4.4-30-S4.4-38). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике артериальной гипертензии 2017 года   Руководящие Принципы (S4.4-1).
DBP: C-EO
I	SBP: B-RSR	3. У взрослых при подтвержденном гипертонии и 10-летнего риска ASCVD из 10% или выше, рекомендуется цель АД менее 130/80 мм рт.ст. (S4.4-33, S4.4-39-S4.4-42). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике артериальной гипертензии 2017 года   Руководящие Принципы (S4.4-1).
DBP: C-EO
I	SBP: B-RSR	4. У взрослых с гипертонией и хронической болезнью почек лечение до цели АД   менее 130/80 мм рт. ст. рекомендуется (S4.4-43-S4.4-48). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике артериальной гипертензии 2017 года   Руководящие Принципы (S4.4-1).
DBP: C-EO
I	SBP: B-RSR	5. У взрослых с СД2 и гипертонии, медикаментозное антигипертензивное лечение   следует начинать при АД 130/80 мм рт. ст. или выше, с целью лечения   менее 130/80 мм рт. ст. (S4.4-33, S4.4-47, S4.4-49-S4.4-54). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике артериальной гипертензии 2017 года   Руководящие Принципы (S4.4-1).
DBP: C-EO
I	C-LD	6. у взрослых с примерно 10-летнего риска ASCVD <10% мм SBP of 140 mm Hg или выше или DBP 90mm Hg или выше, инициирование и использование снижения АД   лекарства рекомендуются (S4.4-36, S4.4-55-S4.4-58). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике артериальной гипертензии 2017 года   Руководящие Принципы (S4.4-1).
IIb	SBP: B- NR	7. У взрослых с подтвержденной артериальной гипертензией без дополнительных маркеров увеличенный риск ASCVD, цель АД меньше чем 130/80 mm Hg может быть разумный (S4.4-59-S4.4-62). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике артериальной гипертензии 2017 года Руководящие Принципы (S4.4-1).
DBP: C- EO

Синопсис

В Соединенных Штатах гипертензия определяет больше смертей ASCVD чем любой другой модифицируемый риск ASCVD фактор (С4.4-63). Распространенность артериальной гипертензии (определяется как систолическое артериальное давление [SBP] ≥130 мм рт. ст. или

диастолическое артериальное давление (DBP]) ≥80 мм рт. ст.) среди взрослого населения США составляет 46%; выше у черных, чем у белых, и латиноамериканцев; и резко возрастает с увеличением возраста (S4.4-64). В метаанализе в 61 проспективном исследовании наблюдалась логарифмическая линейная ассоциация между уровнями SBP <115 – > 180 уровни мм рт. ст. и DBP] <75-105 мм рт.ст. и риск ASCVD (S4.4-55). В этом анализе 20 мм рт. ст. выше SBP и 10-мм рт. ст. выше DBP были связаны с удвоением риска смерти от инсульта, сердечные заболевания или другие сосудистые заболевания. Повышенный риск ASCVD, связанный с более высоким уровнем SBP и DBP как сообщается в широком возрастном диапазоне, от 30 до >80 лет. Хотя относительный риск инцидент CVD, связанный с более высоким SBP и DBP меньше в пожилом возрасте, соответствующий высокий АД связанный  увеличение абсолютного риска больше у пожилых лиц (≥65 лет), учитывая более высокий абсолютный риск ССЗ в более старшем возрасте (S4.4-55). См. Рисунок 4 для порогов АД и алгоритма рекомендаций по лечению и обратитесь к рекомендациям по клинической практике гипертонии 2017 года для получения подробной информации (S4.4-1).

Вспомогательный Текст по Конкретным Рекомендациям

1. Нефармакологические вмешательства эффективны при снижении АД и могут быть достаточными для профилактики гипертензия и достигнуть АД цели в некоторых индивидуалах с гипертензией, и они объединены внутри ведение лиц, принимающих антигипертензивные препараты (S4.4-2, S4.4-3, S4.4-6, S4.4-7, S4.4-9-S4.4-11, S4.4-14, S4.4-15, S4.4-19, S4.4-20, S4.4-24). Кроме того, рекомендуется комбинирование показано, что нефармакологические вмешательства усиливают влияние на снижение АД (S4.4-65). Нефармакологическое вмешательство является предпочтительной терапией для взрослых с повышенным АД и соответствующая терапия первой линии для взрослых с артериальной гипертензией стадии 1, которые имеют оценочный 10-летний

Риск ASCVD <10%. Следует оценить приверженность и влияние нефармакологической терапии

в течение 3-6 месяцев. Рекомендуемые цели и примерное воздействие на SBP см. В таблице 7.

1. Мета-анализы и РКИ предоставляют доказательства в пользу препаратов для снижения АД на ASCVD профилактика у взрослых с умеренным и высоким риском ASCVD и SBP ≥130 мм рт.ст. или DBP ≥80 мм рт. ст. (S4.4-32, S4.4-33, S4.4-36, S4.4-37, S4.4-66), при значительно уменьшения исхода, продемонстрированные в ходе, сердечная недостаточность, коронарные события и смерть. Значительные уменьшения были увидены в ходе и все-причине смертей при SBP <130 мм рт.ст. и при инсульте при DBP <80 мм рт. ст. (S4.4-37). SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) (систолическое артериальное давление интервенционное исследование) обеспечивает дополнительную поддержку применения препаратов, снижающих АД у пациентов

без ССЗ на уровнях SBP ≥130 мм рт.ст. (S4.4-34).

Медикаментозное антигипертензивное лечение, которое основано на общей оценке риска ASCVD в сочетании с Уровень артериального давления может предотвратить сердечно-сосудистых событий, чем лечение, которое основывается на уровне АД в покое (С4.4-67– S4.4-70). Эти метаанализы последовательны в заключении, что снижение АД приводит к большему

абсолютное снижение риска у лиц с более высоким риском, независимо от исходного леченного или нелеченного АД ≥130/80 мм рт.ст. и независимо от конкретной причины повышенного риска. Эти анализы показывают, что польза от лечения превышает потенциальный вред предельного порога АД ≥130/80 мм рт.

1. Мета-анализы и систематические обзоры исследований, сравнивающих более интенсивное снижение АД со стандартом снижение АД сообщают, что более интенсивное снижение АД значительно снижает риск инсульта, коронарного события, основные сердечно-сосудистые события и сердечно-сосудистая смертность (S4.4-33, S4.4-39, S4.4-47, S4.4-71).

Достижение дополнительного 10-мм рт. ст. снижения SBP снизило риск ССЗ по сравнению со средним ВР 158/82 в 143/76 мм рт. ст., 144/85 в 137/81 мм рт. ст., 134/79 в 125/76 мм рт. Пациенты

при сахарном диабете и ХБП включались в анализы (S4.4-39).

1. Большинство пациентов с ХБП имеют 10-летний риск ASCVD ≥10%, что требует начала антигипертензивной терапия при АД ≥130/80 мм рт. В SPRINT, участники с ХБП, которые были рандомизированы интенсивной терапии (SBP цель <120 мм рт. ст.), полученных таким же полезным снижение сердечно-сосудистых событий и смертность от всех причин, которая наблюдалась среди их коллег без ХБП, без какой-либо разницы в основном почечный исход (S4.4-34). Другие РКИ (S4.4-43, S4.4-44), который оценивал эффект от различных целей АД на прогрессировании ХБП в пациентах с ХБП не продемонстрировали никакое преимущество для больше интенсивное уменьшение BP, хотя post hoc анализы следования благоволили к более низким целям в пациентах с более тяжелая протеинурия (S4.4-72). Эти исследования были маломощными для того, чтобы обнаружить разницы в случае CVD событий. Несколько мета-анализов и систематических обзоров поддерживают более интенсивное лечение АД для снижения сердечно-сосудистые события, но не демонстрируют снижения скорости прогрессирования заболевания почек (S4.4-31, S4.4-33, S4.4-39). Более интенсивное лечение АД может привести к умеренному снижению скорость клубочковой фильтрации, которая, как полагают, в первую очередь связана с гемодинамическим эффектом может быть обратимым. Электролитные нарушения также более вероятны при интенсивном лечении АД.
2. Большинство взрослых с сахарным диабетом 10-летний риск ASCVD ≥10%, что требует начала антигипертензивной лекарственная терапия при АД ≥130/80 мм рт.ст. и цели лечения <130/80 мм рт. ст. (S4.4-73). Несколько метаанализов из РКИ включены все исследования с разницей в уровнях АД (S4.4-31, S4.4-71) и поддержанный снижение АД до <130/80 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом. Два мета-анализа целевое АД у взрослых с сахарным диабетом ограничивало анализ РКИ, которые рандомизировали пациентов различные уровни АД (S4.4-33, S4.4-47). Цель АД 133/76 мм рт оказали значительную пользу сравненный с этим из 140/81 mm Hg для главных сердечнососудистых случаев, ИМ, инсульт, альбуминурии, и прогрессирование ретинопатии (S4.4-33).

В ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) (S4.4-51), целевое снижение АД

(SBP <120 мм рт. ст.) не снижала частоту комбинированного исхода летального и нефатального

главные сердечнососудистые случаи и были связаны с большим риском неблагоприятных случаев, как саморегистрируемая гипотония и снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации. Вторичный анализ ACCORD продемонстрировала значительно преимущество исхода уменьшения риска хода при интенсивном Ад / стандартная гликемическая группа (S4.4-74).

1. Связь SBP с риском ССЗ непрерывна между уровнями SBP и аналогична между группами, которые различаются по уровню абсолютного риска (S4.4-55). Относительное снижение риска, связанного со снижением АД терапия лекарства которые различны в уровнях абсолютного риска (S4.4-36), предполагая, что относительное снижение риска может быть похож на более низких уровнях абсолютного риска. Косвенная поддержка также приводятся данные исследований с использованием препаратов, снижающих АД, для снижения риска развития

более высокие уровни АД (S4.4-75, S4.4-76). В HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation-3) (Оценка профилактики сердечных исходов-3) АД исследование , не было никаких доказательств краткосрочной выгоды во время лечения взрослых (средний возраст 66 лет) с относительно низким риском ССЗ (3,8% случаев ССЗ в течение 5,6 лет наблюдения). Однако, анализ подгруппы предложил преимущество в тех с средним SBP >140 mm Hg (и риском CVD 6.5%

в течение 5,6 лет наблюдения) (S4.4-59).

1. Лечение пациентов с артериальной гипертензией без повышенного риска проводится систематически недостаточно изучен, потому что группы низкого риска потребуют длительного наблюдения, чтобы иметь достаточный количество клинических событий для получения полезных данных о результатах. Хотя есть доказательства клинических испытаний о том, что как медикаментозная, так и немедикаментозная терапия будет прерывать прогрессирующее течение артериальной гипертензии, нет исследования показывают, что это лечение снижает заболеваемость и смертность от ССЗ. Доказательство в клиническом испытания

строго целевого АД 140/90 мм рт.ст. в этой популяции. Однако, наблюдательные исследования предлагают, что эти люди часто имеют высокий пожизненный риск и выиграют от начала контроля АД в более раннем возрасте (S4.4-77).

Рис.4. Пороги АД и рекомендации по лечению

Figure 4. BP Thresholds and Recommendations for Treatment

Цвета соответствуют классу рекомендации в Таблице 1.

Ад указывает на артериальное давление; и ССЗ, сердечно-сосудистые заболевания.

Адаптировано с разрешения Whelton et al. (S4.4-1). Copyright © 2017, American College of Cardiology Foundation и Американская ассоциация сердца, Inc.

Table 7. Best Proven Nonpharmacological Interventions for Prevention and Treatment of

Hypertension*

Таблица 7. Лучшие доказанные немедикаментозные вмешательства для профилактики и лечения  гипертонии*

	Нефармакологические Интервенция	Цель	Примерное воздействие на САД
Гипертензия	Нормотензия	Ссылка
Снижение веса	Вес / жировые отложения	Лучший цель-это идеальная масса тела, но   цель, по крайней мере 1-кг уменьшение вес тела для большинство взрослых, которые иметь избыточный вес. Ожидаем около 1 мм рт. ст. Для каждого 1-кг уменьшение масса тела.	-5 mm Hg	-2/3 mm Hg	(S4.4-2)
Здоровое питание	Диета DASH †	Потребляйте диету богатый фруктами, овощи, цельные зерна, и нежирные молочная продукция, с уменьшенным содержание насыщенный и общего жира.	-11 mm Hg	-3 mm Hg	(S4.4-7, S4.4-8)
Уменьшенный прием натрий	Диетический натрий	Оптимальная цель <1500 мг/сут, но цель, по крайней мере 1000 мг/сут сокращения у большинства взрослых.	-5/6 mm Hg	-2/3 mm Hg	(S4.4-10, S4.4-12)
Улучшенный прием калий	Диетический калий	Цель 3500– 5000 мг/Д, желательно потребление диета, богатая калий.	-4/5 mm Hg	-2 mm Hg	(S4.4-14)
Физическая активность	Аэробные	* 90-150 мин/нед • 65%-75% пульс резерв	-5/8 mm Hg	-2/4 mm Hg	(S4.4-19, S4.4-20)
Динамическое сопротивление	* 90-150 мин/нед • 50%-80% 1 рэп максимальная • 6 упражнений, 3 наборы / упражнения, Десять повторения / набор	-4 mm Hg	-2 mm Hg	(S4.4-19)
Изометрическое сопротивление	• 4 × 2 мин (упражнения рук), 1 минимальный отдых между упражнения, 30%-40% максимальный добровольный сокращения, 3 занятия/нед • 8-10 нед	-5 mm Hg	-4 mm Hg	(S4.4-21, S4.4-78)
Умеренность В потребление алкоголя	Алкоголь потребление	У лиц, которые пить алкоголь, сокращению потребления алкоголя‡ к: • Мужчины: ≤2 напитки ежедневно • Женщины: ≤1 пейте ежедневно	-4 mm Hg	-3 mm Hg	(S4.4-20, S4.4-24, S4.4-25)

* Тип, доза и ожидаемое влияние на АД у взрослых с нормальным АД и с артериальной гипертензией.

†Подробная информация о диете DASH доступна через NHLBI (S4.4-81) и Dashdiet.org (S4.4-82).

‡В Соединенных Штатах 1 “стандартный” напиток содержит примерно 14 г чистого спирта, который обычно содержится в 12 унциях обычное пиво (обычно около 5% алкоголя), 5 унций вина (обычно около 12% алкоголя) и 1,5 унции дистиллированных спиртов (обычно около 40% алкоголя) (S4.4-80).

BP показывает кровяное давление; DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension, диетические подходы для того, чтобы остановить гипертензию; NHLBI, National Heart, Lung, and

Blood Institute;, Национальное сердце, легкое, и Институт крови; SBP, systolic blood pressure, систолического артериального давления.

Воспроизводится с разрешения Whelton et al. (S4.4-1). Copyright © 2017, American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc.

4.5. Лечение употребления табака

Рекомендации по лечению употребления табака Справочные исследования, поддерживающие рекомендации, обобщены в онлайновых дополнениях к данным 15  и 16.
COR	LOE	Рекомендации
I	A	1. Все взрослые должны быть оценены на каждом посещении здравоохранения для употребления табака и их статус потребления табака зарегистрирован как жизненно важный признак содействия прекращению курения (S4.5-1).
I	A	2. Для достижения воздержания от табака все взрослые, употребляющие табак, должны быть твердо посоветовал бросить курить (S4.5-2).
I	A	3. У взрослых, употребляющих табак, сочетание поведенческих вмешательств плюс фармакотерапия рекомендуется для максимизации ставок бросить курить (S4.5-2, S4.5-3).
I	B-NR	4. У взрослых, употребляющих табак, табачное воздержание рекомендуется уменьшить   Риск ASCVD (S4.5-4, S4.5-5).
IIa	B-R	5. Для содействия прекращению употребления табака целесообразно посвятить лечение табака в каждой системе здравоохранения (S4.5-1).
III: Harm	B-NR	6. Все взрослые и подростки должны избегать пассивного курения уменьшите риск ASCVD (S4.5-6).

Синопсис

Употребление табака является ведущей предотвратимой причиной заболеваний, инвалидности и смерти в Соединенных Штатах (С4.5-7). Курение и бездымный табак (например, жевательный табак) повышают риск смертности от всех причин и является причиной ASCVD (S4.5-4, S4.5-5). Пассивное курение является причиной ССЗ и инсульта (S4.5-6), и почти одна треть смертей от ИБС связана с курением и воздействием пассивного курения. Даже низкий уровень курения увеличивает риск острого ИМ; таким образом, сокращение количества сигарет в день не приводит к снижению риска развития ИМ. полностью исключить риск (S4.5-8). Healthy People 2020 recommends рекомендовано прекратить курение в стационаре, с доступом к доказанному лечению прекращения курения, предоставляемому всем пользователям табака (S4.5-9).

Электронные системы доставки никотина (ENDS), часто называемые электронными сигаретами (S4.5-10), являются новым классом табака продукт, выделяющий аэрозоль, содержащий мелкие и ультрадисперсные частицы, никотин и токсичные газы, которые могут повышение риска сердечно-сосудистых и легочных заболеваний (S4.5-11). Аритмии и гипертония с ecigarette также сообщалось об использовании (S4.5-12). Хроническое употребление связано со стойким повышением окислительный стресс и симпатическая стимуляция у молодых, здоровых людей (S4.5-13).

Вспомогательный Текст по Конкретным Рекомендациям

1. На основе руководства по клинической практике службы общественного здравоохранения США для лечения употребления табака и зависимость (S4.5-14, S4.5-15), рекомендованный USPSTF (класс а) в 2003 году и подтвержденный в 2009 что клиницисты спрашивают всех взрослых об употреблении табака (S4.5-2). Рассмотрение статуса употребления табака как жизненно важного

знак и запись состояния употребления табака в медицинской карте при каждом посещении здравоохранения не только ускоряют начало лечения курения, но также улучшает воздержание от табака (S4.5-15, S4.5-16). Офис-широкие системы скрининга (например, стикеры диаграммы, подсказки компьютера) которые расширяют существенные знаки для включения статус употребления табака (текущий, бывший, никогда) может способствовать прекращению употребления табака (S4.5-15). Потому что многие люди, которые употребляют табак, не сообщают об этом, использование несколько вопросов для оценки состояния употребления табака может повышение точности и раскрытия. Например, клиницисты должны спросить “ ” вы курили табак?” продукт за последние 30 дней, даже затяжка?””Вы vaped или” juuled’ за последние 30 дней, даже «пыхтели?”. Использовали ли вы какой-либо другой табачный продукт за последние 30 дней?” Если эти вопросы ответив “Да”, пациент считается курильщиком. Клиницисты должны избегать спрашивать ” являются ли ты курильщик?” или “ты куришь?”потому что люди реже сообщают об употреблении табака, когда их спрашивают таким образом (S4.5-17).

1. Потребители табака чаще бросают курить через 6 месяцев, когда врачи настоятельно рекомендуют взрослым бросить курить использование табака, чем когда врачи не дают никаких советов или обычного ухода (S4.5-2). Чтобы помочь пациентам бросить курить, это

крайне важно использовать ясный и сильный, но в то же время сострадательный, непредвзятый и

персонализированный, чтобы побудить каждого пользователя табака бросить курить (S4.5-15). Например, “самое главное вы можете сделать для вашего здоровья, чтобы бросить курить. Я (мы) можем помочь.” Преимущества ASCVD от отказа немедленный (S4.5-18). Лучшие и самые эффективные методы лечения, такие которые приемлемы и возможно для индивидуального пациента; клиницисты должны рассматривать историю болезни пациента специфическую и

предпочтения и предложение предоставить индивидуальные стратегии, которые лучше всего работают для пациента (S4.5-3, S4.5-19).

1. В соответствии с предыдущим консенсусом экспертов в отношении стратегий прекращения курения (S4.5-19), Таблица 8 обобщает рекомендуемые поведенческие вмешательства и фармакотерапию табака лечение. Существует 7 одобренных FDA препаратов для прекращения приема, в том числе 5 форм никотина замена. Обратите внимание, что предупреждения черного ящика о психоневрологических событиях были удалены FDA (S4.5-20, 4.5-21). Чистая выгода одобренной FDA фармакотерапии отказа от табака и поведенческие вмешательства (даже всего 3 минуты практических советов), по отдельности или в сочетании, у небеременных

взрослые (≥18 лет), которые курят значительно. Чистая выгода поведенческих вмешательств для

отказ от табака на перинатальных исходах и воздержание от курения у беременных женщин, которые курят существенный. Тем не менее, данные о фармакотерапии отказа от табака у беременных женщин недостаточно; баланс пользы и вреда не может быть определен. Среди госпитализированных взрослых, употребление табака, интенсивное консультирование с продолжением поддерживающих последующих контактов по крайней мере для одного

рекомендуется через месяц после выписки (S4.5-22).

ENDS не рекомендуются в качестве метода лечения табака. Доказательства неясны

являются ли ENDS полезными или эффективными для лечения табака, и они могут быть потенциально вредными. Данные об использовании ENDS в качестве средства для отказа от курения у взрослых (включая беременных женщин) а подростков недостаточно (S4.5-23) или ограниченный (S4.5-24). USPSTF рекомендует врачам-клиницистам направлять пациентов, курящих табак, на другие мероприятия по прекращению курения с установленной эффективностью и безопасность.

1. Курение сигарет остается сильным, независимым фактором риска развития событий ASCVD и преждевременной смерти (S4.5-4). Даже среди пожилых людей отказ от табака способствует снижению избыточного риска (S4.5-5). Этот риск сердечной недостаточности и смерти для большинства бывших курильщиков похож на никогда не куривших после >15

годы отказа от табака (S4.5-25). В национальном опросе по вопросам здравоохранения курение было сильно ассоциировано с ASCVD у молодых людей после коррекции на множественные факторы риска (S4.5-26), вот почему рекомендуется воздержание с раннего возраста.

1. Зависимость от табака является хроническим заболеванием, которое требует высококвалифицированного лечения хронических заболеваний. Разумно ожидать, что каждая система здравоохранения или практика должны готовить обученный персонал лечение табака. Медицинские работники, которые получают подготовку в области лечения табака больше

вероятно, спросить об употреблении табака, предложить советы, чтобы бросить курить, обеспечить поведенческие вмешательства, следить за и увеличить число потребителей табака, которые бросают курить (S4.5-1). Участники, которые зарабатывают сертификат в практике лечения табака демонстрирует национально признанный уровень подготовки и приобретение навыков лечения табачной зависимости (s4.5-27). Специалист Tobacco Treatment Specialist

профессионал, который обладает навыками, знаниями и подготовкой для обеспечения эффективной, основанной на фактических данных меры по борьбе с табачной зависимостью различной интенсивности (S4.5-28). Список аккредитованных Программы специалистов по лечению табака доступны здесь: http://ctttp.org/accredited-programs (S4.5- 29).

1. Известно, что пассивное курение вызывает ССЗ (S4.5-6) и инсульта (S4.5-16) у некурящих и

это может привести к немедленным побочным явлениям (S4.5-30). Нет безопасного нижнего предела воздействия пассивное курение (S4.5-31). Даже кратковременное воздействие пассивного курения может вызвать ИМ (S4.5-30, S4.5-32). Даже если воздействие к подержанному дыму устойчиво уменьшалось по времени, некоторое подгруппы по-прежнему подвергаются воздействию пассивного курения в домах, транспортных средствах, общественных местах и на рабочих местах. По оценкам, 41 000 предотвратимых смертей в год происходят у взрослых некурящих в результате воздействие пассивного курения (S4.5-33). Министерство жилищного строительства и Городского Развития США запрещается использование горючих табачных изделий во всех жилых помещениях общего пользования территории, и государственные жилищные агентства административных зданий, распространяется на все открытые площадки до

25 футов от общественных жилых зданий (S4.5-34). Поэтому настоящий письменный комитет

рекомендует, что врачи советуют больным принимать меры предосторожности против пассивного

дым и аэрозоль от всех табачных изделий, например, путем введения ограничений на курение (в том числе ENDS) внутри всех домов и транспортных средств и в пределах 25 футов от всех подъездов, окон и вытяжек здания.

Table 8. Highlights of Recommended Behavioral and Pharmacotherapy Tobacco Treatment Modalities  for Prescribers*

Таблица 8. Основные рекомендуемые поведенческие и фармакотерапевтические методы лечения табака для врачей наркологов*

Сроки проведения поведенческих вмешательств†
<3 мин консультирования оценки состояния табака для отказа от курения при каждом обращении клиника	>3-10 мин консультирования оценки состояния табака для отказа от курения при каждом обращении в клинику	>10 мин консультирования оценки состояния табака для отказа от курения при каждом обращении в клинику
Лечение	Дозирование‡	Меры предосторожности
NRT*
Пластырь	21 mg, 14 mg, or 7 mg	Начальная доза: 21 мг для> 10 CPD; 14 мг для <10 CPD	Местное раздражение возможное; избегите при повреждении кожи; можно удалять для сна при необходимости
Жвачка	2 mg or 4 mg	Начальная доза: 4 мг, если первое употребление табака ≤30 мин после пробуждения; 2 мг, если первый табак использование >30 мин после пробуждения; максимум 20 леденцов или 24 кусочки жвачки / день. Жевать и прикреплять жвачку*	Икота / диспепсия возможны; избегайте еда и напитки 15 мин до и после использования
Таблетка	2 mg or 4 mg
Назальный спрей	10 mg/mL	Начальная доза: 1-2 дозы/ч (1 доза=2 впрыскивания); максимум 40 доз/день	Местное раздражение возможное; избегите при носовые или реактивные расстройства дыхательных путей
Оральный ингалятор	10, 10-mg cartridge	Начальная доза: Затяжка в течение 20 мин/баллончик каждые 1-2 ч; максимальная 6-16 картриджей/д; конусность в течение 3-6 мес§	Кашель возможный; избегите с реактивным заболевания дыхательных путей
Другое
Бупропиона (Zyban [GlaxoSmithKline], Wellbutrin SR [GlaxoSmithKline)	150 mg SR	150 мг один раз в день (am) в течение 3 дней; затем 150 мг два раза в день; могут использовать в сочетании с NRT (S4.5-21)	Избегайте с историей / риском судорог, расстройства пищевого поведения, ингибиторы МАО, или Ингибитор CYP2D6
Varenicline (Chantix [Pfizer])	0.5 mg or 1 mg	0,5 мг один раз в день (am) в течение 3 дней; затем 0,5 мг два раза в день в течение 4 дней; затем 1 мг два раза в день (используйте запуска пакет с последующим продолжением пакет) на 3-6 мес	Тошнота распространена; принимать с пищей. Почечная дозировка требуется. Весьма ограниченный лекарственные взаимодействия; почти исключительные почечный клиренс.

* CPD может направлять дозирование. 1 CPD ≈1-2 мг никотина. Примечание: используйте предосторежение со всеми продуктами NRT для пациентов с недавним (≤2нед) им, тяжелая аритмия или стенокардия; пациенты, которые беременны или кормят грудью; и подростки.

†Сроки оценки относятся к кодированию МКБ-10.

‡ Дозу и продолжительность ‡можно титровать на основании ответа (S4.5-21).

• Смотрите на перемены к более подробно ГХ: http://rxforchange.ucsf.edu) (С4.5-35).

FDA Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выпустило удаление предупреждений черного ящика о нервно-психических событиях (S4.5-20, S4.5-21).

am показывает утро; CPD, cigarettes smoked per day, сигареты выкурят в день; управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; ICD-10, международное Классификация болезней, десятый пересмотр; Мао-моноаминооксидаза; NRT, nicotine replacement, замены никотина; и SR, sustained  release , устойчивый освобождение.

4.6. Применение Аспирина

Рекомендации по применению аспирина Справочные исследования, поддерживающие рекомендации, обобщены в онлайновых дополнениях к данным 17 и 18.
COR	LOE	Рекомендации
IIb	А	1. Аспирин низк-дозы (мг 75-100 устно ежедневный) мог быть рассмотрен для основногопрофилактика ASCVD выберите среди взрослых от 40 до 70 лет, которые в более высокий риск ASCVD, но не при повышенном риске кровотечения (S4.6-1-S4.6-8).
III: Harm	B-R	2. Низкие дозы аспирина (75-100 мг перорально ежедневно) не следует назначать на рутинная основа первичной профилактики ССЗ у взрослых >70 лет возраст (С4.6-9).
III: Harm	C-LD	3. Низкие дозы аспирина (75-100 мг перорально ежедневно) не следует назначать дляпервичная профилактика ASCVD среди взрослых любого возраста, которые подвергаются повышенному риск кровотечения (S4.6-10).

Синопсис

В течение многих десятилетий аспирин широко применяют для профилактики ASCVD. Необратимо ингибируя тромбоциты, функция, аспирин уменьшает риск атеротромбоза но также увеличивает риск кровотечения, особенно в желудочно-кишечного тракта (S4.6-11). Аспирин хорошо зарекомендовал себя для вторичной профилактики ASCVD (С4.6-12) и широко порекомендован для этих показаний (S4.6-13). Однако, при первичной профилактике, польза аспирина

более спорный. Потому что лица без предварительного ASCVD по своей сути менее вероятно, чтобы иметь будущее ASCVD события, чем те, с предыдущей историей, это более сложным для врачей и пациентов, чтобы сбалансировать польза и вред профилактического аспирина для первичной профилактики. Эта неопределенность отражается в международные директивы, где, например, аспирин не порекомендован в европейских директивах для первичной профилактики ASCVD (С4.6-13), но рекомендуется в предыдущие директивы США для выбранных первичных

профилактика для взрослых, имеющих повышенный риск ASCVD на основе традиционных факторов риска (S4.6-14, S4.6-15). В дополнение к этому противоречию в последнее время проводятся первичные профилактические испытания, которые, в отличие от более старых испытания (S4.6-12), показывали более менее общее преимущество профилактического аспирина наряду с одновременное применение современные методы профилактики ASCVD, такие как доказательная гипертензия и холестерин  терапии (S4.6-5-S4.6-9, S4.6-16, S4.6-17).

Вспомогательный Текст по Конкретным Рекомендациям

1. Для того чтобы сбалансировать преимущества и риски, предыдущие директивы США рекомендовали профилактический аспирин только в условиях повышенного риска ASCVD (например, рассчитанного по оценкам риска, таким как PCE или на основе наличие специфических факторов риска ASCVD) (С4.6-14, С4.6-18). Метарегрессионный анализ исторических данных

испытания показывают, что наблюдаемый риск ASCVD отслеживается достаточно хорошо с исходно оцененным риском ASCVD (S4.6- 19). Напротив, наблюдаемый риск кровотечения на аспирине менее хорошо коррелирует с исходными оценками Риск ASCVD (S4.6-19). (Неполный список клинических ситуаций, связанных с повышенным риском кровотечения

включает в себя: история предыдущего желудочно-кишечного кровотечения или язвенной болезни или кровотечения из других мест, возраст >70 лет, тромбоцитопения, коагулопатия, ХБП и одновременное применение других препаратов это увеличивает риск кровотечения, как нестероидные противовоспалительные лекарства, стероиды, назначение оральных

антикоагулянты и варфарин.) В этом контексте post hoc изучение более старых исследований предлагает, что преимущество–коэффициент риска для профилактического приема аспирина, как правило, становится более благоприятным при >10% примерно 10-летней ASCVD

риск (S4.6-15, S4.6-19). Однако относительная польза аспирина, особенно в профилактике нефатального ИМ и, возможно, инсульт (с тенденцией к снижению смертности) был менее очевиден в более поздних исследованиях (S4.6-9, S4.6-16, S4.6-17, S4.6-20). Аналогичным образом, в этих недавних испытаниях оцененный риск ASCVD, как правило, превышен фактический риск, наблюдаемый во время наблюдения (S4.6-17). Эти последние данные являются обоснованием более низкий COR для профилактического аспирина в настоящей директиве (класс IIb) и удалении специфического порог риска PCE как критерий включения для рассмотрения аспирина. Эти изменения отражают необходимость вместо этого рассмотреть всю совокупность имеющихся доказательств риска ASCVD [включая, где это уместно,  факторы, повышающие риск, такие как отягощенный  семейный анамнез преждевременного ИМ, неспособность достичь целевых уровней  липида или АД или глюкозы, или значительно повышение  счете кальция коронарной артерии (S4.6-21)] и также обсуждаемое  решения о профилактическом аспирине к предпочтениям пациента и клинициста. В зависимости от факторов риска в настоящее время данный пациент и его / ее врач могут решить, что снижение риска ИМ (который имеет

потенциально серьезные долгосрочные последствия, не охваченные клиническими испытаниями продолжительностью от 5 до 10 лет) стоит небольшое превышение риска серьезного кровотечения. Недавние испытания показывают, что абсолютный риск для событий ASCVD

типично превышает это из кровотечения и, хотя зазор относительного преимущества к относительному вреду для аспирина сузилось, число наблюдений, необходимое для лечения, чтобы предотвратить событие ASCVD, остается ниже, чем число наблюдений, необходимый для нанесения вреда, чтобы вызвать кровотечение. Другие могут чувствовать, что польза профилактического аспирина сопоставимый с риском и может вместо этого сосредоточиться на оптимальном контроле других модифицируемых ASCVD фактор риска. Поэтому рекомендация IIb класса остается более подходящей, чем рекомендация III класса рекомендации для взрослых от 40 до 70 лет. Учитывая узкий общий баланс между преимуществами и вред профилактического аспирина, есть ограниченное оправдание для использования аспирина в дозах >100 мг в день

для первичной профилактики. Действительно, мета-анализы показывают, что преимущество риска ASCVD для низких доз аспирин эквивалентен высокодозному аспирину, но риск кровотечения выше при использовании высокодозного аспирина. Недавние наблюдательные исследования мотивируют будущие исследования по персонализации профилактического аспирина

доза согласно пациент-специфическим факторам (например, весу) (S4.6-22), хотя мы отмечаем, что в отношении вес специфически, не было никакого доказательства аспирин низк-дозы был более эффективен в низк-весе лиц, чем в высокий вес лиц в недавно опубликованной ASCEND (A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes) (Сердечно-сосудистые события при сахарном диабете) суда (С4.6-16), исследование. Самое главное, недавние клинические испытания также

учат нас, что низкие дозы профилактического приема аспирина могут быть оправданы у лиц высокого риска ASCVD, кто не может достичь оптимального контроля других факторов риска ASCVD (С4.6-23).

1. Профилактический аспирин в первичной профилактике взрослых >70 лет является потенциально вредным и, учитывая более высокий риск кровотечения в этой возрастной группе трудно обосновать для рутинного применения (S4.6-9). Кроме того, для взрослых <40 лет, недостаточное доказательство для того, чтобы судить коэффициент риск-преимущества по заведенному порядку аспирина для первичной профилактики ASCVD. Однако, одно предостережение что, хотя по заведенному порядку польза нет рекомендуется в этих условиях, также недостаточно доказательств, чтобы прокомментировать, могут ли при отдельных обстоятельства, в которых врачи могли бы обсудить профилактический аспирин со взрослыми <40 лет возраста или >70 лет в контексте других известных факторов риска ASCVD (например, отягощенный семейный анамнез преждевременной ИМ, неспособность достичь липидов или АД или целевые показатели глюкозы, или значительное повышение коронарного

оценка кальция артерии). Как следует из первой рекомендации, нет также никаких оснований для

повседневный прием низких доз аспирина для первичной профилактики ASCVD среди взрослых по низким оцененный риск ASCVD. Например, в недавнем ARRIVE (A Randomized Trial of Induction Versus  Expectant Management)) исследовании, наблюдаемая средний 10-летний риск ASCVD была <10%, и общее преимущества профилактического аспирина от намерения лечить были незначительными (S4.6-17).

1. Аккумулированные исследования и обсервационные данные к настоящему времени поддерживают мнение избегать профилактический аспирин при установление известных факторов риска из-за увеличения случаев кровотечения (S4.6-10). Неокончательный список

условия связанные с увеличенным риском кровотечения включают: история предыдущего желудочно-кишечного тракта кровотечение или язвенная болезнь или кровотечение в других локализаций, возраст >70 лет, тромбоцитопения, коагулопатия, ХБП и одновременное применение других препаратов, повышающих риск кровотечения, таких как

нестероидные противовоспалительные препараты, стероиды, прямые пероральные антикоагулянты и варфарин (S4.6-10).

1. Стоимость и ценность соображений

Растущая необходимость учитывать стоимость напрямую связана с целью достижения наилучшего здоровья исходы с ограниченными ресурсами здравоохранения в первичной профилактике ССЗ (S5-1). Цена в здравоохранении может быть определена как дополнительные преимущества для здоровья терапии или процедуры по отношению к его дополнительным чистым долгосрочные затраты. Учет затрат и стоимости в процессе разработки руководящих принципов основные цели, в том числе: 1) повышение общей ценности оказания сердечно-сосудистой помощи и 2) вовлечение медицинские работники в сложных решениях по уходу, которые должны быть приняты для повышения расходов  в США  системы здравоохранения (S5-2).

Интеграция оценок ценности в наши национальные руководящие принципы включает в себя неотъемлемые методологические проблемы, в том числе: 1) изменчивость затрат в различных медицинских учреждениях, 2) изменчивость затрат и преимущества для разных подгрупп пациентов, 3) вариабельность во времени, 4) вариабельность в том, кто несет бремя

исхода здоровья (т. е., типично индивидуального пациента) против того, кто несет бремя здравоохранения стоимость (например, часто распространяется за пределы физического лица на сторонних плательщиков, налогоплательщиков), и 5) неадекватная  литературная база, на основе которой можно дать обоснованную, основанную на фактических данных оценку некоторых конкретных методов лечения (S5-1,С5-2).

Существуют дополнительные проблемы, характерные для сферы профилактики. Как описано в политике 2011 AHA заявление “значение первичной и первичной профилактики при ССЗ “(S5-1):

“Оценить значение профилактики у внешне здоровых пациентов, как правило, сложнее, чем

оценка терапии для установленного заболевания, поскольку временной горизонт до клинического проявления болезни, как правило, длительные—многие десятилетия у молодых. Таким образом, это трудно, возможно, невозможно, оценить долгосрочную эффективность с точки зрения выживаемости или скорректированных по качеству лет жизни quality-adjusted life-years (QALYs) или связанные с этим затраты из-за растущей неопределенности в отношении результата, чем дальше мы пытаемся смотреть в будущее.”

Кроме того, действует принцип дисконтирования, который делает относительный акцент на текущих затратах и выгодах в то время, как недооценивая последующие затраты и выгоды, создает недостатки для предотвращения, потому что затраты часто накапливаются в настоящем, в то время как выгода может быть полностью реализована только в далеком будущем. Эти

несмотря на методологические проблемы, в предыдущих заявлениях AHA подчеркивалась государственная политика, усилия сообщества и фармакологические вмешательства, которые, вероятно, будут экономически эффективными и временами, тактика предотвращения экономии средств по сравнению с общепринятыми критериями. Например, надежные доказательства

предполагает как антигипертензивную терапию (S5-3-S5-6), так и терапию статинами (S5–7-S5-9), в частности недорогие генерические лекарственные формы, являются дорогостоящими вмешательствами в широком спектре риска и возрастных групп.

       Включение категории ценности в руководство по клинической практике является одним из нескольких соображений -принятие медицинских решений и распределение ресурсов. Клиницисты, исследователи, и политики должны продолжать поместить рентабельный анализ в надлежащий контекст, извлекая ключевые определения стоимости, в то время как

признание проблем, связанных с полной характеристикой и включением преимуществ данного

лечебно-профилактической тактики. Необходимы дальнейшие исследования и методологические

всесторонне охарактеризовать весь спектр преимуществ, обеспечиваемых профилактическим подходом, тем самым предоставление оценок экономической эффективности, более значимых для клинической практики.

1. Вывод

Большинство событий ASCVD можно избежать с помощью первичной профилактики (т. е. профилактики фактора риска развитие) и контроль традиционных сердечно-сосудистых факторов риска. Отказ от табака критически важен важное значение для профилактики ASCVD, и все взрослые должны стремиться к участию в регулярной бойкой физической активности

большинство дней в неделю и придерживаться здорового питания, чтобы снизить будущий риск ASCVD. Диета лучше всего с высоким содержанием фруктов, овощей и цельного зерна. Предпочтительными источниками белка являются рыба, бобовые и птица.

Минимизация потребления трансжиров, добавленных сахаров (в том числе подслащенных сахаром напитки), красное мясо, натрий и насыщенные жиры также важны. Врачи должны работать в партнерстве с пациентами для того, чтобы определить их готовность поддерживать  улучшений lifestyle, определите потенциальные барьеры и поощрять их стремиться к достижению измеримых целей и продолжать следить за их прогрессом (S6-1). Наконец, социальные факторы риска ASCVD и их влияние на способность пациента, чтобы предотвратить или

лечить факторы риска-надо учитывать. Врачи должны учитывать медицинскую грамотность пациентов и уровень образования, и оценка мотивации пациентов к улучшению их образа жизни.

Цель клинициста-сопоставить интенсивность профилактических мероприятий с абсолютным риском будущее событие ASCVD и с готовностью и способностью человека осуществлять превентивные стратегия. Оценка риска является несовершенной и основана на групповых средних, которые затем применяются к отдельным пациентам. Клиницист должен сбалансировать понимание оцененного риска ASCVD пациента с потенциалом преимущества и неблагоприятный риск фармакологической терапии в контексте обсуждения риска. Определять целесообразность фармакологической терапии после количественной оценки риска в случаях неясные, повышающие риск факторы или селективное использование измерения кальция коронарной артерии могут сообщить принятие решения о применении холестерин-понижающих или антигипертензивных препаратов в группе промежуточного риска индивидуумы.

Это руководство по первичной профилактике стремится предоставить врачам информацию, необходимую им, чтобы помочь их пациенты уменьшают их риск ASCVD и ободряют их сделать более здоровые изменения образа жизни.

Добро пожаловать в Asana!

С помощью Asana наши клиенты могут добиться многого. Ниже приводится самая важная информация, с которой вам необходимо ознакомиться на первоначальном этапе.

Краткая ознакомительная демонстрация

Внешний вид и функции Asana постоянно совершенствуются. Изображение на вашем экране может отличаться от того, что показано в видео, однако фундаментальные принципы остаются незыблемыми.

1. Как создать задачу

Всё начинается с задачи. Задачи — действия к выполнению и главные компоненты, на которых строится Asana.

Чтобы создать задачу, откройте проект, введите название задачи, а затем нажмите «Ввод» и продолжайте добавлять задачи.

Советы по созданию задач

• Присваивайте задачам конкретные названия, побуждающие к действию, — тогда будет понятно, что нужно сделать. Также добавьте описание задачи, чтобы исполнитель понимал, что от него требуется.
• Назначьте задачу коллеге по группе и укажите срок её выполнения (хотя бы приблизительный). Так все будут знать, кто за что отвечает.
• Прикрепите файлы — это могут быть пояснения по контексту, дополнительная информация или рабочие документы. Также не забывайте прикреплять файлы с выполненной работой, когда отмечаете задачу выполненной. Тогда коллеги будут видеть вашу работу и знать, что она сделана.
• Добавляйте коллег в качестве участников задачи, чтобы они были в курсе её выполнения. Вы можете привлекать их внимание с помощью @упоминаний при добавлении комментариев к задаче.

2. Как создать свой первый проект

Проекты — это способ организации и планирования всех задач, относящихся к определённой инициативе, цели или большому объёму работ. Проекты можно отображать в виде списка, доски, календаря или хронологии, а также переключаться между этими представлениями в любое время.

Типы проектов, которыми можно управлять в Asana

В Asana можно планировать и вести, по сути, любые проекты. Ниже приводятся самые распространённые примеры:

Смотрите дополнительные примеры методов использования Asana или начните с готового проекта из нашей библиотеки шаблонов.

3. Систематизация проекта

Объединяйте схожие задачи в разделах

Разделы группируют задачи, облегчая навигацию в проекте. Они наиболее полезны для категорий, которые не меняются по ходу работ. Например, разделы можно создавать по временным рамкам (например, квартал или месяц), этапам проекта или в стиле Канбан — «нужно сделать», «делается», «сделано».

Сортировка и фильтрация задач в проектах по настраиваемым полям

Настраиваемые поля похожи на заголовки столбцов электронных таблиц. По ним имеющиеся в проекте задачи можно фильтровать и сортировать по таким критериям, как приоритет, статус задачи, затраты или согласование. Группируйте свои проекты, нажав кнопку фильтров или сортировки.

4. Как найти свою работу и актуальную информацию о ней

По мере выполнения проекта и поступления новой работы Asana даёт вам множество способов держать всё под контролем. Откройте боковую панель чтобы сразу же увидеть:

Мои задачи

В разделе «Мои задачи» приводятся только те задачи, которые были назначены лично вам, и их сроки выполнения. Заходите в «Мои задачи» в течение дня для просмотра уже выполненных вами задач или вновь поступившей работы, а также, чтобы приступить к выполнению очередной задачи.

Входящие

«Входящие» — это фильтрованная информационная лента, состоящая из новостей, но только по отслеживаемой вами работе. Из раздела «Входящие» также можно предпринимать ответные действия и быстро переходить к своей работе.

5. Как устроена Asana

Проекты и задачи — это базовые компоненты Asana.

1. Организации создаются на базе общего почтового домена вашей компании и объединяют всех её сотрудников, пользующихся Asana.
2. Группы — это функциональные подразделения в организации, которые обычно формируются с учётом их рабочих задач: маркетинг, продажи или группы наподобие «Офис в Нью-Йорке».
3. Проекты хранятся в группах (и портфелях), с их помощью вы можете отслеживать всю работу к выполнению, а также обмениваться информацией и взаимодействовать на пути достижения цели, реализации инициативы или плана.
4. Задачи хранятся в проектах и чётко показывают, кто за какую работу отвечает и к какому сроку должен её выполнить. В задачах приводятся все относящиеся к ним файлы, беседы и инструкции, чтобы вся необходимая информация находится в одном месте.
5. Портфели содержат группы проектов. С их помощью можно в одном месте просматривать все проекты и обновления статуса по достижению цели или реализации инициативы.

Дополнительные ресурсы для изучения Asana

Как только вы освоите азы, вы можете продолжить расширять свои знания, а команда Asana вам в этом поможет. Мы предлагаем самые всевозможные ресурсы для начинающих, поэтому все могут учиться так, как им нравится.

Я хочу…	Ресурсы
Смотреть краткие видео	Смотрите видео о том как работать в Asana или откройте уроки Asana
Посещать тренинги	Запишитесь на онлайн-тренинг или демонстрацию функций; поступите в Академию Asana
Полистать статьи с советами	Руководство по Asana или блог Asana
Пообщаться с кем-нибудь	Зарегистрируйтесь на форуме сообщества Asana или наймите инструктора по Asana

РУКОВОДСТВО АСС/АНА ПО АМБУЛАТОРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ 

Отчет Проблемного комитета Американской Коллегии Кардиологии/Американской Ассоциации Кардиологов 

(Комитета по пересмотру руководства по амбулаторной элеткрокардиографии). 

Разработано в сотрудничестве с Североамериканским Обществом по Элеткростимуляции и Электрофизиологии. 

ЧЛЕНЫ КОМИТЕТА

Michael H. Crawford, MD, FACC, Председатель

Steven J. Bernstein, MD, MPH, FACP; Prakash C. Deedwania, MD, MBBS, FACC; John P. DiMarco, MD, PhD, FACC; Kevin J. Ferrick, MD, FACC; Arthur Garson, Jr. MD, MPH, FACC; Lee A. Green, MD, MPH, FAAFP; H. Leon Greene, MD, FACC; Michael J. Silka, MD, FACC, Peter H. Stone, MD, FACC; Cynthia M. Tracy, MD, FACC 

ЧЛЕНЫ ПРОБЛЕМНОГО КОМИТЕТА

Raymond J. Gibbons, MD, FACC, Председатель

Joseph S. Alpert, MD, FACC; Kim A. Eagle, MD, FACC; Timothy J. Gardner, MD, FACC; Arthur Garson, Jr., MD, MPH, FACC; Gabriel Gregoratos, MD, FACC; Richard O. Russell, MD, FACC; Thomas J. Ryan, MD, FACC; Sidney C. Smith, Jr., MD, FACC

Руководство АСС/АНА по амбулаторной электрокардиографии: Отчет Проблемного комитета Американской Коллегии Кардиологии/Американской Ассоциации Кардиологов (Комитета по пересмотру руководства по амбулаторной элеткрокардиографии) утвержден попечительским советом Американской Коллегии Кардиологии в июне 1999 г. и научный консультативным и координационным комитетом Американской Ассоциации Кардиологов в июне 1999 г.

Американская Коллегия Кардиологии и Американская Ассоциация Кардиологов требуют соблюдения следующего формата цитирования при ссылках на данный документ: Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC, DiMarco JP, Ferrick KJ, Garson A Jr, Green LA, Greene HL, Silka MJ, Stone PH, Tracy CM. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). J Am Coll Cardiol 1999; 34: 912-48.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие

1. Введение
2. Оборудование для АЭКГ     A. Мониторы с постоянной записью 
   
       B. Методы подготовки электродов и используемые системы отведений
   
       C. Вариабельность аритмий и ишемии и оптимальная продолжительность записи
   
       D. Мониторы с прерывистой записью
   
       E. Возможности АЭКГ, совмещенных с ПЭКС и ИКД
   
       F. Системы воспроизведения и методы анализа
   
          1. Анализ аритмий
   
          2. Анализ ишемии
3. Вариабельность сердечного ритма     A. Общие положения
   
       B. Технические требования к регистрации и анализу
   
          1. Длительность записи
   
          2. Помехи и аритмии
   
       C. Многодневная вариабельность
   
4. Оценка симптомов, могущих быть связанными с нарушениями ритма сердца     A. Симптомные аритмии
   
       B. Выбор метода записи
   
       C. Специфические сипмтомы
   
          1. Синкопальные состояния
   
          2. Сердцебиение
   
          3. Другие симптомы
   
5. Оценка риска у пациентов без симптомов аритмии     A. Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда
   
       B. Застойная сердечная недостаточность
   
       C. Гипертрофическая кардиомиопатия
   
       D. Пороки сердца
   
       E. Диабетическая нейропатия
   
       F. Пациенты на гемодиализе
   
       G. Системная гипертензия
   
       H. Пациенты в дооперационном и послеоперационном периоде
   
       I. Скрининг других пациентов
   
       J. Контроль фармакологической терапии
   
       K. Заключение
   
6. Эффективность антиаритмической терапии
7. Оценка функции ПЭКС и ИКД
8. Мониторирование при ишемии миокарда     A. Общие положения
   
       B. Распространенность и предсказательная значимость
   
       C. Роль в оценке терапии
   
       D. Ограничения
   
9. Пациенты педиатрической службы     A. Оценка симптомов
   
       B. Оценка состояния пациентов с выявленным заболеванием сердца
   
       C. Другие медицинские состояния
   
       D. Оценка пациентов после медикаментозного или хирургического лечения
   
   Литература

ПРЕДИСЛОВИЕ

Важно, что практическая медицина играет существенную роль в крайне необходимой оценке диагностических и терапевтических процедур при лечении и профилактике патологических состояний. Строгий и экспертный анализ имеющихся данных в плане относительной пользы и риска этих процедур может привести к созданию полезных рекомендаций, которые смогут повысить эффективность лечения, улучшить исход заболеваний пациента и снизить общую себестоимость лечения, благодаря сосредоточению ресурсов на наиболее эффективных стратегиях лечения.

Американская Коллегия Кардиологии (АСС) и Американская Ассоциация Кардиологов (АНА) совместно участвуют в совместной разработке подобного рода руководств в области сердечно-сосудистых заболеваний начиная с 1980 г. Эта работа направлялась Проблемным комитетом АСС/АНА по практическим руководствам, в задачи которого входит разработка и пересмотр практических руководств по важнейшим сердечно-сосудистым заболеваниям и процедурам. Эксперты в данной области отбираются из обеих организаций с целью обобщения данных по указанной теме и написания рекомендаций. В этот процесс при необходимости также включают дополнительных представителей других сообществ практических врачей и специалистов. Группам по написанию руководств, в частности, поручено делать формальный литературный обзор, определять убедительность доказательств в пользу или против конкретного лечения или процедуры и проводить оценку предполагаемого исхода, когда имеются соответствующие данные об этом. Рассматриваются особенности течения заболевания у разных больных, сопутствующая патология, результаты предпочтений пациента, могущие повлиять на выбор конкретных тестов и терапии, а также частота динамического наблюдения и сочетание цены и эффективности.

Задача данных практических рекомендаций — помощь врачам в принятии клинического решения; в них описаны стандартно принятые подходы при постановке диагноза, ведении и профилактике определенных заболеваний и состояний. В этих рекомендациях делается попытка определить практические мероприятия, отвечающие нуждам большинства пациентов в большинстве случаев. Окончательное решение о лечении конкретного пациента должно приниматься врачом и пациентом в свете всех обстоятельств, представленных пациентом.

Краткое руководство и рекомендации опубликованы с номере Circulation от 24 августа 1999 г. Полный текст опубликован в Journal of the American College of Cardiology. Копии как полного текста, так и краткого руководства с рекомендациями доступны в обеих организациях.

Это руководство официально одобрено Североамериканским Обществом по Электростимуляции и Электрофизиологии.

Raymond J. Gibbons, M.D., F.A.C.C., Председатель проблемного комитета АСС/АНА по практическим руководствам.

I. ВВЕДЕНИЕ

Руководство АСС/АНА по амбулаторной электрокардиографии (АЭКГ) в последний раз было издано в 1989 г. [1]. С тех пор достигнут определенный прогресс в развитии непрерывных цифровых технологий, которые расширили возможности передачи ЭКГ-данных по телефону и улучшили точность систем компьютерного анализа. Эти успехи, в дополнение к улучшенному качеству сигнала и значительно возросшим возможностям компьютерной интерпретации аритмий, открыли новые пути использования АЭКГ. Несмотря на указанный прогресс, создание систем полного автоматического анализа не завершено и участие в анализе техника/врача остается до сих пор необходимым.

Традиционное использование АЭКГ для выявления аритмий было расширено за счет более частого использования многоканального и телеметрического сигналов. Клиническое применение мониторирования аритмий для оценки эффективности применения лекарственной терапии и технических устройств получило дальнейшую разработку в недавних исследованиях. Результаты анализа преходящих отклонений сегмента ST до сих пор противоречивы, однако в настоящее время имеется значительно больше данных по этому вопросу, особенно в отношении прогностической ценности выявления бессимптомной ишемии. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) показал возможность предсказания частоты летальных исходов у пациентов из группы высокого риска. Технологический успех в области долговременных записывающих устройств позволили разработать самовключающиеся мониторы ЭКГ, однако надежность полностью автоматических записывающих систем не подтверждена в случае рутинной клинической практики. Быстрый технологический прогресс предвещает дальнейшее усовершенствование аппаратуры в ближайшем будущем.

1. Технические возможности используемого для исследования доступного оборудования; квалификация и опыт врачей и технического персонала, осуществляющего проведение и интерпретацию исследований
2. Диагностическая точность метода
3. Точность метода по сравнению с другими диагностическими процедурами
4. Значение положительного и отрицательного результатов для принятие решения
5. Влияние методики на здоровье пациента.

Целесообразность применения методики АЭКГ в конкретных клинических ситуациях установлена на основе применения нижеследующей классификации:

Класс I	Состояния, для которых существует доказательство и/или общепринятое мнение, что данная процедура (или лечение) благотворна, полезна и эффективна.
Класс II	Состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения Класс IIA Данные/представления достаточно убедительно свидетельствуют в пользу полезности/эффективности Класс IIB Полезность/эффективность хуже подтверждена данными/представлениями
Класс III	Состояния, при которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что процедура/лечение не является полезным/эффективным и в некоторых случаях может быть вредным

Данный отчет содержит краткое описание приборов и систем, а также обзор по использованию АЭКГ для

1) диагностики аритмий; 2) прогноза; 3) оценки эффективности антиаритмической терапии; 4) оценки функции ПЭКС и имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД); 5) выявления ишемии миокарда и 6) использования в педиатрической практике. В каждом разделе приводятся таблицы, суммирующие рекомендации для данного конкретного применения.

С помощью компьютеризированного и ручного поиска комитет после обзора литературы собрал опубликованные по данной теме работы за исключением их резюме. На их основе составлено настоящее руководство. Таблицы данных представлены в случаях, когда имеются данные из разных источников, однако формальный мета-анализ не проводился из-за характера имеющихся данных и ограниченных финансовых возможностей. Если по данному вопросу имелось мало данных или вообще не имелось сведений, это отмечено в тексте, и рекомендации базируются на единодушном мнении членов комитета. Опубликование полного списка работ по АЭКГ не являлось задачей данного сообщения; приводятся лишь избранные публикации, содержащие новые данные, полученные после 1989 г. И последнее, хотя проблемы стоимости являются важными, имеющихся данных недостаточно для проведения формального анализа связи цены и эффективности. Однако цена в общих чертах рассматривается в данных рекомендациях.

Членами комитета являлись признанные специалисты в области АЭКГ, общей кардиологии, кардиологи, специализирующиеся в области аритмий и электрокардиостимуляции, один семейный врач и один общий терапевт. В нем были представлены как академические, так и частные лечебные учреждения. Ни один из членов комитета не заявил о конфликте интересов, порожденном участием в комитете. Настоящее руководство должно рассматриваться как действующее до тех пор, пока Проблемный комитет не опубликует пересмотренный вариант или не отменит руководство.

II. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ АЭКГ

С момента введения в практику доктором Норманом Холтером в 1957 г. портативных устройств для регистрации ЭКГ, имел место значительный прогресс в методологии регистрации и воспроизведения. Широкое распространение и доступная цена персональных компьютеров и приставок позволил разработать чрезвычайно сложные и автоматизированные алгоритмы обработки сигнала. Современное оборудование для АЭКГ обеспечивает выявление и анализ аритмий и смещения сегмента ST, а также более сложный анализ интервалов R-R, морфологии комплекса QRS-T, включая поздние потенциалы, дисперсию Q-T, альтернации зубца T.

Существуют 2 типа записывающих устройств для АЭКГ. Постоянно действующие устройства (мониторы), обычно используемые в течение 24-48 часов, регистрируют симптомы или эпизоды ЭКГ, вероятность возникновения которых высока в течение указанного временного предела. Устройства с прерывистой записью могут быть использованы в течение длительного периода времени (от недель до месяцев) для получения более коротких, прерывистых записей для выявления эпизодов, которые происходят реже. Два основных типа устройств с прерывистой записью имеют немного различные области использования. Петлевые (спиральные) устройства, носимые постоянно, могут быть особенно полезны в случае, когда симптомы достаточно непродолжительны, или если симптоматика сопровождается очень кратковременной несостоятельностью пациента, так что он может самостоятельно включить устройство сразу после начала эпизода и зарегистрировать сохраняемую ЭКГ. Иногда возможно, чтобы члены семьи пациента включали записывающее устройство, если больной в данный момент потерял сознание. Однако даже петлевое записывающее устройство с большой памятью может оказаться бесполезным, если потеря сознания сопровождается длительной дезориентацией после выхода из этого состояния, что мешает пациенту включить записывающее устройство. Более современные петлевые устройства могут быть имплантированы под кожу для долговременных записей, что может быть особенно полезно у пациентов с редкимим синкопальными состояниями. Другим типом устройств с непостоянной записью являются регистраторы эпизодов, которые присоединяются самим пациентом и включаются им после появления симптомов. Они бесполезны в случае аритмий, которые приводят к развитию серьезных симптомов, таким как потеря сознания или близким к нему состояниям, поскольку при использовании подобных устройств требуется время для нахождения, прикрепления и включения устройства. Их применение целесообразно в случае нечастых, менее серьезных, но устойчивых симптомов, которые не приводят к несостоятельности пациента. В настоящем обзоре вначале будет описано оборудование для записи, а затем оборудование для систем воспроизведения, причем будут приведены лишь избранные технические моменты. Более полное описание технических требований к оборудованию для АЭКГ, разработанное Ассоциацией по Прогрессу в Медицинском Оборудовании, возможно найти в Американском Национальном Стандарте за 1994 г. [3].

A. Мониторы с постоянной записью

Серийные мониторы АЭКГ обычно представляют собой небольшие и легкие устройства (весом 250-500 г), которые регистрируют ЭКГ в 2 или 3 биполярных отведениях. Они содержат кварцевые цифровые часы и отдельно записывающую дорожку для регистрации времени. Они обычно питаются за счет заменяемой 9-Вольтной щелочной батареи, а калибровочный сигнал устанавливается автоматически при подключении монитора к источнику питания. Кнопка для отметки пациентом момента возникновения ощущений или какого-либо события удобным образом размещается на корпусе прибора. Частотный ответ систем записи и воспроизведения должен быть достаточно ровным, от 0,67 до 40 Гц.

Принятым форматом записи является магнитная лента в кассете. Скорость движения ленты составляет обычно 1 мм/сек, а скорость поддерживается на постоянном уровне с помощью оптического сенсора скорости на маховом колесе и кристаллическом закрытом контуре для фазового контроля. Указанная технология являлась стандартом в течение многих лет и имеет преимущество ввиду своей дешевизны и обеспечения непрерывной записи всей электрической активности в течение всего периода записи. Указанный формат позволяет производить воспроизведение и анализ всего периода записи (так называемое «полное воспроизведение»). Он является адекватным для обнаружения нарушения ритма и проводимости, но его использование ограничено при регистрации низкочастотных сигналов, как в случае ST сегмента. Неадекватный низкочастотный ответ или выраженный фазовый сдвиг в сторону от более высокочастотного QRS-сигнала может привести к артифициальному искажению сегмента ST, который может быть интерпретирован неправильно, как ишемический, в частности при использовании некоторых систем с амплитудной модуляцией (АМ) [4]. Более новые системы с АМ разработаны с улучшенными характеристиками записи и воспроизведения низкочастотного сигнала, и для них продемонстрированы точная запись смещения сегмента ST [5] и даже альтернации зубца T [6]. Системы с частотной модуляцией (FM) лишены этого недостатка, поскольку они могут быть сконструированы с идеальным низкочастотным ответом без низкочастотного ускорения (поддержки) и менее подвержены фазовому сдвигу [4]. Однако системы с FM широко не используются, они дороже и обладают большим фоновым «шумом», чем системы с АМ [4]. Вне зависимости от используемой системы записи (АМ или FM) сама лента также может растягиваться и, следовательно, искажать электрический сигнал.

Быстро развивающиеся технологии позволяют в настоящее время регистрировать ЭКГ-сигнал непосредственно в цифровом формате с использованием компьютерных устройств для записи. Прямая цифровая запись лишена недостатков, свойственных для мониторов с магнитной лентой и их механических характеристик, и проблем, связанных с записью данных в аналоговом режиме, что требует перевода данных из аналоговой в цифровую форму перед анализом. ЭКГ-сигнал может быть записан до 1000 раз за секунду, что позволяет крайне точно воспроизвести ЭКГ сигнал, что необходимо для осуществления усредненного сигнала и иного сложного анализа ЭКГ. Эти компьютерные записи могут быть проанализированы быстро и непосредственно за регистрацией, некоторые мониторы в настоящее время снабжены микропроцессором, которые позволяет проводить анализ комплекса QRS-T в режиме реального времени. При обнаружении специфических отклонений, таких как смещение сегмента ST, с пациентам может быть осуществлена мгновенная обратная связь. Этот компьютерный формат также позволяет осуществлять передачу данных в готовой электронной форме для анализа в диагностический центр. Ограничениями этой методики являются ее высокая себестоимость, ограниченная емкость для хранения данных в цифровой форме, и, в случае анализа в реальном времени, сомнение в том, что компьютерный алгоритм точно распознает аритмии. Суточная запись включает примерно 100000 комплексов QRS-T и требует для хранения почти 20 мегабайт на канал. К решению проблем емкости хранения информации подходили, используя 2 метода для «сжатия» данных: 1) «lossy» сжатие комплексов QRS-T с очень высокой степенью сжатия и 2) «loss-less» сжатие в сочетании с увеличенной емкостью хранения. Во многом нежелание врачей в прошлом использовать компьютерные методики было связано с отсутствием доверия к методам «lossy» сжатия, поскольку их точность зависит от способности микропроцессора отличать важные физиологические аномалии от артерфактов или дрейфующего фона. Подтверждение «решений» микропроцессора не может быть осуществлено из-за того, что первичные данные не записываются во всей своей полноте и не могут быть восстановлены и воспроизведены без ошибок (т.е., «неполное воспроизведение»). Поскольку важно, чтобы репрезентативные комплексы ЭКГ всех ишемических эпизодов или аритмий были подтверждены опытным техником или врачом, отсутствие полного воспроизведения может ограничить надежность метода хранения в сжатом виде [7,8]. Точность интерпретаций в режиме реального времени также может различаться для случаев ишемии и аритмий [9]. Клиническое применение записей в режиме «lossy» сжатия и в режиме реального времени ограничено. Имеется недостаточно данных сравнения методов анализа, базирующихся на записях с полным воспроизведением и записях в режиме «lossy» сжатия, которые интерпретированы в режиме реального времени, для решения вопроса, подходят ли методы с высокой степенью сжатия для широкого использования.

Более новые технологии с повышенной емкостью хранения учитывают все технические преимущества компьютерной записи, а в настоящее время позволяют иметь «полное воспроизведение» с использованием методов «loss-less» сжатия, которые уменьшают требуемый объем памяти для хранения информации в 3-5 раз, но, тем не менее, позволяют восстановить форму комплекса без каких-либо потерь информации. Доступные методы хранения информации включают карточку сжатой памяти или носимый жесткий диск. Эти карточки представляют собой очень маленькие, компактные устройства для хранения информации, по размерам соответствующие кредитной карточке и имеющие объем хранимой информации от 20 до 40 мегабайт. Карточка вынимается из записывающего устройства сразу по завершении записи и вставляется в другое устройство, где происходит воспроизведение и анализ данных, или данные могут быть переданы электронным способом в другой центр для анализа. Миниатюрные жесткие диски основаны на том же принципе, что и портативные компьютеры, и могут хранить более чем 100 мегабайт информации. В отличие от карточек, жесткий диск не может быть вынут из монитора, но данные могут быть перенесены на другое устройство для хранения или переданы электронным способом в другой центр.

B. Методы подготовки электродов и используемые системы отведений

Кожа пациента под электродом должна быть, если это необходимо, выбрита, тщательно зачищена наждачной бумагой и тщательно протерта спиртовым тампоном. Для улучшения регистрации низкочастотного сегмента ST можно измерить сопротивление кожи с помощью импедансного измерителя, сразу после наложения элеткродов. Сопротивление между электродами должно быть ≤5 Ом, предпочтительнее ≤2 Ом.

В большинстве мониторов используется 5 или 7 электродов, прикрепляемых на груди, которые регистрируют сигнал в 2 или 3 биполярных отведениях по 2 или 3 каналам. Третий канал может быть предназначен для записи активности ПЭКС. Используются различные конфигурации биполярных отведений, наиболее часто используемыми являются модифицированное грудное отведение V5 (CM5), модифицированное грудное отведение V3 (CM3) и модифицированное нижнее отведение. Если у пациента, подвергающегося АЭКГ для выявления ишемии, при нагрузочном тесте были выявлены ишемические изменения, конфигурация отведений должна напоминать те отведения, в которых регистрировалось максимальное смещение сегмента ST в время нагрузки. Монитор может быть соединен с обычным ЭКГ-аппаратом тестовым кабелем после подключения монитора к пациенту для уточнения амплитуды, частоты и морфологии комплексов ЭКГ, которые будут записываться. Сразу же после наложения электродов перед тем, как пациент покинет отделение должна быть зарегистрирована контрольная ЭКГ в по ложении стоя, сидя и лежа на спине, правом и левом боку, чтобы убедиться, что отсутствуют артефактные изменения сегмента ST.

В недавнем исследовании по одновременной регистрации АЭКГ в 3 отведениях и ЭКГ в 12 общепринятых отведениях во время нагрузочного тредмил-теста [10], отведение CM5 было единственным с наивысшей чувствительностью (89%) выявления ишемии миокарда. Отведение CM3 дополнительно к отведению CM5 увеличивает чувствительность до 91%, добавление нижнего отведения к отведению CM5 увеличивает чувствительность до 94%, в частности улучшая выявляемость изолированной ишемии нижней стенки. Комбинация всех трех отведений дает чувствительность до 96%, — только на 2% больше, чем наилучшая комбинация из 2-х отведений (CM5 в комбинации с нижним отведением). Итак, для рутинного выявления ишемических изменений сегмента ST достаточна регистрации лишь 2-х отведений. Использование инвертированного отведения J по Нэбу, когда положительный электрод располагается на левой задней подмышечной линии, может улучшить чувствительность в плане выявления ишемии [11]. Некоторые новые системы АЭКГ могут регистрировать настоящую ЭКГ непосредственно в 12 отведениях, другие мониторы получают ЭКГ в 12 отведениях из данных по 3 отведениям путем математических преобразований.

Вариабельность аритмий и ишемии оптимальная продолжительность

Суточная вариабельность частоты аритмий и отклонений сегмента ST является существенной [12-22]. В большинстве исследований по аритмиям используется 24-часовая запись, хотя информативность может быть немного увеличена путем более длительного или повторного исследований [23]. Значительное уменьшение частоты аритмий необходимо для доказательства положительного эффекта терапии. Для того, чтобы убедиться, что какое-либо изменение обусловлено эффектом проводимого лечения, а не связано со спонтанной вариабельностью, необходимо, чтобы частота аритмий после вмешательства уменьшилась на 65-95% [12].

Вариабельность частоты, длительности и выраженности депрессии сегмента ST также обнаружена [24-28]. Поскольку большинство ишемических эпизодов во время обычной повседневной активности связано с увеличением ЧСС [29], вариабельность ишемии между разными сеансами АЭКГ может быть следствием суточного колебания физической и эмоциональной активности [30]. Поэтому важно поддерживать сходную повседневную активность во время проведения АЭКГ. Оптимальная и наибольшая длительность мониторирования, позволяющая обнаружить и количественно оценить эпизоды ишемии, составляет, вероятно, 48 часов [25]. Большинство пациентов с монитором не испытывают существенных неудобств при ношении в течение 48 часов.

Вариабельность ишемии при АЭКГ строго влияет на план клинических исследований по определению клинической эффективности терапевтического лечения [26,28]. Например, 75%-ное уменьшение числа ишемических эпизодов должно быть статистически значимым у данного пациента, промониторированного в течение 48 часов до и после лечения [28]. Группы корреляций были рассчитаны для оценки размера исследуемой выборки и статистической значимости исследования [26,28].

D. Устройства с прерывистой записью

К указанным устройствам, также называемым «регистратор происшествий», относятся устройства, которые записывают и сохраняют только короткие периоды ЭКГ, когда монитор включается пациентом при возникновении у него соответствующей симптоматики, и устройства, которые регистрируют ЭКГ постоянно, но сохраняют в памяти лишь короткие периоды записи ЭКГ (например, от 5 до 300 сек), когда пациентом нажата «кнопка происшествий» во время возникновения каких-либо симптомов (петлевой монитор). Эти устройства часто используют компьютерную память и могут без труда передавать данные записи с помощью обычных телефонных линий. Эти мониторы могут использоваться в течение длительных периодов времени (много недель) для идентификации нечасто возникающих аритмий или симптомов, которые не могут быть выявлены при обычной 24-часовой АЭКГ. Новые петлевые мониторы могут быть имплантированы для длительного мониторинга. Применение регистратора происшествий предполагает быстрое наложение электродов, таких как круглые пластины, соединенные с монитором, или браслет на запястье для регистрации ЭКГ во время возникновения симптома. В петлевых мониторах используются постоянно носимые электроды. Регистрируемый сигнал может быть передан на принимающую станцию или сохранен в памяти и передан позже для анализа в диагностический центр.

Преимуществами устройств с прерывистой записью являются их небольшой размер и вес, простота в использовании, они могут быть запрограммированы для записи множества коротких эпизодов в течение продолжительного периода времени (в большинстве случаев до 30 дней). Существуют мониторы с наличием одного, двух, трех и реконструированных двенадцати отведений ЭКГ.

E. Возможности АЭКГ при наличии у пациента ПЭКС и ИКД

Большинство современных ИКД обеспечивают постоянное мониторирование внутрисердечной электрокардиограммы и сохраняют в памяти совокупность эпизодов тахикардии и брадикардии, а также короткий фрагмент ЭКГ, предопределяющий критерии, предшествующие и последующие каждому терапевтическому вмешательству.

Внутрисердечная электрограмма может регистрироваться в разной комбинации отведений и пар элеткродов в зависимости от используемого оборудования [31]. Эти устройства могут сохранять лишь ограниченный объем записи по числу фрагментов и их длительности [32]. Многие элеткрокардиостимуляторы обладают способностью подсчитывать ЧСС в тот или иной промежуток времени. Дальнейшее описание регистрационных возможностей современных ПЭКС и ИКД см. в разделе VII.

F. Системы воспроизведения и методы анализа

Большинство современных систем воспроизведения используют типичные жесткие компьютерные носители, на которых направляли оригинальные протоколы на гибких носителях для анализа данных и составления заключения. Интеграция на основе факсимильной связи, модема, Сети и Интернета преопределяет быстрое распространение данных АЭКГ и их анализ по всей системе здравоохранения. Сигналы, записанные в аналоговом формате (т.е.: на магнитной ленте), преобразуются в цифровой со скоростью 128 или 256 знаков в секунду для последующего анализа. Наличие на магнитной ленте дорожки с отсчетом времени может компенсировать колебания скорости ленты с помощью фазового закрытого петлевого контура. Разрешение составляет обычно как минимум 8 бит, а скорость отбора номинально составляет 128 образцов в секунду. Амплитуда сигнала может быть установлена техником на базе автоматически записывающегося калибровочного сигнала в начале каждого мониторирования. Опции воспроизведения и возможности сканирования включают быстрое воспроизведение либо суперналожением (до 1000 раз быстрее реального времени) либо вывод информации в страничном виде.

Крайне необходимо, чтобы каждый случай классификации аритмии по морфологии и каждый ишемический эпизод был просмотрен опытным техником или врачом для того, чтобы убедиться в точности диагноза, т.к. при записи АЭКГ в ходе обычной ежедневной работы часто имеют место периоды артефактов, связанных с движением ленты, и дрейфа изоэлектрической линии, которые могут исказить морфологию сегмента ST или комплекса QRS. Наличие артефактов может быть сведено к минимуму хорошей подготовкой кожи, использованием высококачественных ЭКГ-электродов и мониторных отведений, защитой места прикрепления электродов петлями кабеля и знанием эффекта смещения сегмента ST, обусловленного положением тела. Хотя выявление ишемии с использованием только компьютерного алгоритма может быть полезным, часто обнаруживается, что оно некорректно по сравнению с таковой у опытного специалиста. Перепроверка данных является обязательной. В отделениях с большим опытом работы, согласие исследователя с самим собой и между исследователями о наличии и характеристиках ишемического эпизода должно быть высоким. Предварительные исследования свидетельствуют, что между различными лабораториями могут быть разночтения в интерпретации характера изменения сегмента ST. Необходимо проведение значительно более масштабного исследования по унификации интерпретации ишемических отклонений сегмента ST перед широким внедрением мониторинга ишемии в качестве простой и надежной методики. Совпадение заключения, сделанного одним исследователем, и заключений разных исследователей является прекрасной основой для классификации аритмий, но 10-25%-ное расхождение при подсчете общего числа желудочковых аритмий при описании одной и той же записи может иметь место в случае частых или сложных аритмий [33].

1. Анализ аритмий. Каждое сокращение классифицируется как нормальное, эктопическое желудочковое, эктопическое суправентрикулярное, стимулированное, некое иное или неизвестной природы; для каждого вида аномалии создается матрица (лекало). Компьютер подсчитывает число эктопических сокращений в каждой матрице. Суммарные данные, описывающие частоту предсердных и желудочковых аритмий, обычно представляются как в табличной, так и графическом форматах. Система автоматически сохраняет фрагменты с существенными значимыми аритмическими событиями, а также события, отмеченные пациентом и введенные данные дневника пациента.
2. Анализ ишемии. Морфология комплекса QRS-T должна быть тщательно рассмотрена для того, чтобы убедиться, что он доступен для интерпретации с целью выявления ишемических изменений [34]. Ритм должен быть нормальным синусовым. Исходное смещение сегмента ST не должно превышать 0.1 мВ, а по морфологии он должен быть немного косовосходящим с положительным зубцом T. В случае сегмента ST с уплощенным или отрицательным зубцом T также возможна интерпретация, следует избегать случаев косонисходящего или корытообразного смещения сегмента ST. Высота зубца R в мониторируемом отведении должна быть ≥10 мм. Пациенты, у которых в 12 общепринятых отведениях ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), предвозбуждение, блокада левой ножки пучка Гиса или неспецифические нарушения внутрижелудочкового проведения с задержкой ≥0.10 секунд, не подходят для выявления ишемии методом АЭКГ. Отведение, выбираемое для мониторинга ишемии при АЭКГ, не должно иметь зубца Q длительностью ≥0.04 сек и выраженного исходного смещения сегмента ST. Смещение сегмента ST при наличии блокады правой ножки пучка Гиса может быть интерпретировано, особенно в левых прекордиальных отведениях. Лекарственная терапия, например дигоксином и некоторыми антидепрессантами может приводить к деформации сегмента ST и мешать точной интерпретации смещений сегмента ST. Смещение сегмента ST обычно прослеживается с помощью курсоров на линии P-R для определения изоэлеткрической линии и на точке J и/или через 60-80 мсек. после точки J для выявления смещения сегмента ST. Ишемия диагностируется как последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST ≥0.1 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длится как минимум 1 минуту. Каждый эпизод преходящей ишемии должен быть отделен от других эпизодов периодом минимальной длительностью в 1 минуту, во время которого сегмент ST возвращается к исходному уровню (правило 1х1х1) [35], хотя многие исследователи предпочитают, чтобы интервал между эпизодами был по меньшей мере в 5 минут. Мы рекомендуем 5-минутный интервал между эпизодами, потому что суммарная продолжительность конца одного эпизода и начала другого должна составить более 1 минуты, чтобы они были физиологически различимы.

Во время сканирования суперналожением, система показывает нормальные комплексы, служащие для измерения сегмента ST. Величина смещения сегмента ST и наклон сегмента ST обычно идентифицируются и представляются как часть суточного тренда. Эпизоды смещения сегмента ST характеризуются путем идентификации времени начала и конца эпизода, степени смещения, ЧСС до и во время эпизода. Типичные фрагменты ЭКГ во время смещения сегмента ST в реальном времени могут быть приведены в окончательном заключении. Уменьшенная картинка с описанием всех данных может быть распечатана как для всего 24-часового периода исследования, так и для его части.

G. Разрабатываемые технологии

Существует ряд важных новых технологий, которые являются многообещающими для будущего. Во время воспроизведения записанного ЭКГ сигнала и в процессе анализа, могут быть измерены кроме аритмий и смещения сегмента ST и другие электрофизиологические переменные. К ним относятся альтернация зубца Т [6], дисперсия интервала Q-T [36] и сигнал-усредненный анализ [37]. Для анализа такого рода необходимы данные высокого разрешения, что может потребовать записи со скоростью до 1000 знаков в секунду [38].

III. Вариабельность сердечного ритма 

A. Общие положения

Анализ вариабельности интервала R-R проводится в течение нескольких последних лет и обычно называется вариабельностью сердечного ритма (ВСР). О Балансе между симпатической и парасимпатической эфферентной активностью в отношении сердца свидетельствуют изменения сердечного цикла от сокращения к сокращению. Определение этой ВСР часто проводится для оценки пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Используется несколько серийных систем для оценки спектральных и временных параметров ВСР.

Анализ колебаний интервала R-R между отдельными сокращениями обычно осуществляется 2-мя методами. Спектральный анализ обеспечивает оценку вагусных модуляций интервала R-R. Спектральный анализ наиболее часто осуществляется путем быстрой трансформации Фурье, для разделения интервалов R-R на типичные частотные полосы: высокую (0.15-0.40 Гц), низкую (0.04-0.15 Гц), очень низкую (0.0033-0.04 Гц) и ультранизкую (до 0.0033 Гц). Спектральные измерения производятся в течение разных временных интервалов (примерно от 2.5 до 15 минут), в зависимости от анализируемой частоты [39]. Парасимпатический тонус в основном отражается в высокочастотной компоненте (ВЧ) спектрального анализа [40-42]. Низкочастотная компонента (НЧ) находится под влиянием как симпатической, так и парасимпатической нервной системы [43,44]. Соотношение НЧ/ВЧ рассматривается как мера сипматовагусного равновесия и отражает колебания симпатического тонуса [45].

Неспектральные или временные доменные параметры включают расчетные показатели, которые напрямую не связаны с длительностью отдельного цикла. Этот метод дает простой способ выявления пациентов со сниженной вариабельностью по средней величине и стандартному отклонению интервалов R-R. Анализируемые временные доменные параметры включают среднюю величину интервала R-R, средний интервал сцепления между всеми нормальными сокращениями; SDANN, стандартное отклонение усредненных нормальных синусовых интервалов R-R всех 5-минутных периодов за все время наблюдения; SNNN, стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов R-R; индекс SNNN, средняя всех стандартных отклонений всех номальных интервалов R-R для всех 5-минутных сегментов записи за все время наблюдения; pNN50, процент соседних интервалов R-R, различающихся более, чем на 50 мсек; и rMSSD, среднеквадратичное отклонение различий между интервалами сцепления соседних интервалов R-R. Другим временным доменным параметром ВСР является триангулярный индекс, геометрическая мера, получаемая делением общего числа всех интервалов R-R на высоту гистограммы всех интервалов R-R, измеренных по дискретной шкале с шагом 7.8 мсек. Высота гистограммы равна общему числу интервалов, обнаруженных в модальном бине. Указанные 2 аналитических метода дополняют друг друга в том, что они по-разному математически анализируют один и тот же феномен. Следовательно, некоторые временные и частотные доменные переменные строго коррелируют друг с другом (см. таб. 1).

B. Технические требования к записи и анализу

1. Продолжительность записи. В зависимости от особенности показаний к анализу ВСР используются либо долговременная (24 часа), либо кратковременная (5 минут) регистрация. ВСР возрастает с увеличением периода наблюдения, и важно различать диапазоны, на основе длительности записи. Проблемный комитет Европейского Общества Кардиологов (ESC) и Североамериканского Общества по Электростимуляции и Электрофизиологии (NASPE) [45] определил частотные диапазоны для каждого параметра ВСР, выявляемого при кратковременной и долговременной записи (см. таб. 2).

Частотно-доменные методы предпочтительны в случае кратковременной записи. Запись должна продолжаться как минимум в 10 раз дольше, чем длина волна наименьшей изучаемой частоты. Например, длительность записи должна составлять примерно 1 минуту при кратковременном анализе ВЧ и 2 минуты при оценке НЧ. Авторы Проблемного Комитета ESC/NASPE рекомендуют стандартизацию 5-минутной записи для краткосрочного анализа ВСР [45], что одобрено и этим Проблемным Комитетом.

2. Артефакты и аритмии. Не зависимо от того, анализируются ли данные кратковременной или долговременной записи, анализ ВСР определяется целостностью входящих данных. Многие системы получают ЭКГ-сигнал, преобразованный в цифровой формат. Интервалы R-R извлекаются как в прямом, так и в непрямом режиме. Скорость преобразования в цифровой формат варьирует в различных системах. Многие серийные системы АЭКГ имеют скорость 128 Гц, которая не является оптимальной для некоторых экспериментальных краткосрочных записей, но пригодна для долговременной записи у взрослых [46].

Для оптимизации временной точности распознавания пика зубца R, особенно при скорости преобразования в цифровой формат менее 250 Гц, следует использовать соответствующую матрицу или алгоритм интерполяции [45,47,48]. Сходным образом, артефакт или шум в ЭКГ-сигнале могут привести к ошибкам при хронометрировании зубца R. К этой проблеме было несколько подходов, включающих «сглаживание» и фильтрацию данных, преобразованных в цифровой формат [47-49]. Хотя эти методы позволяют уменьшить неточности, вызванные записанным шумом, тщательная подготовка пациента и обслуживание записывающей аппаратуры являются крайне важными для устранения шума до его возникновения.

Если используется аналоговое записывающее устройство, то скорость цифрового преобразования не является существенным фактором, но шум и другие ошибки при хронометрировании зубца R остаются важными. Системы АЭКГ с записью на магнитную ленту для непрямого (отложенного во времени) анализа могут приводить к ошибкам, связанным с растяжением ленты. Проблемный Комитет ESC/NASPE [45] разработал руководство по рутинной оценке записывающих систем с помощью искусственных калибровочных сигналов с известными характеристиками.

Проблемой амбулаторной записи для определения ВСР являются артефакты, связанные с движением. Выпадение зубцов R или ошибочно зарегистрированные сокращения могут привести к значительным отклонениям в величине интервала R-R. При просмотре вручнуи обычно можно обнаружить эти ошибки, но такой анализ может быть утомителен. Лучше всего использовать основанные на распределении алгоритмы поиска артефактов в помощь к ручному (визуальному) подходу [50-52].

Дополнительным фактором, осложняющий анализ ВСР, является наличие сердечных аритмий. Анализ ВСР невозможен при наличии постоянной фибрилляции предсердий. Преходящие аномальные сокращения могут исказить нормальные интервалы R-R. Хотя ВСР может быть полезной в предсказании и характеристике аномальных ритмов, при наличии аномальных сокращений запись должна быть тем или иным способом переработана, чтобы избежать ошибок в оценке ВСР. Имеется два метода обработки аномальных сердечных сокращений: интерполяция случайных аномальных сокращений [53] и ограниченный анализ сегментов без аномальных сокращений. Оба этих метода имеют ограничения, но их одновременное применение может быть полезным. Однако в публикациях, где сделаны допущения, последние должны быть четко софмулированы.

C. Межсуточная вариабельность

У здоровых лиц Kleiger с соавт. [54] при 24-часовой амбулаторной записи были выявлены большие циркадные различия в интервале R-R, мощности НЧ, мощности ВЧ и соотношении НЧ/ВЧ. Kleiger с соавт. также описали 3-4-кратные изменения в вариабельности величины интервала R-R между 5-минутными периодами внутри одного часа. Однако средние величины мощности НЧ и ВЧ были почти идентичными в разные дни. Измерения спектральной мощности вариабельности R-R, усредненные для 24-часового периода также были практически постоянными. Большие различия были обнаружены между различными 5-минутными интервалами на протяжении одного дня [55]. ВСР в популяции здоровых людей связана с полом и возрастом. Данные последних лет показали, что индекс SDNN, rMSSD и pNN50 у здоровых людей старше 60 лет могут в действительности падать ниже значений, которые связаны с увеличенной смертностью. Молодые женщины имеют меньшую ВСР, чем мужчины, но это различие исчезает к 50 годам. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) Bigger с соавт. [56] не обнаружили значимых различий между двумя последовательными суточными записями. Рекомендации по использованию анализа ВСР будут даны в разделе V.K.

IV. Оценка симптомов, которые могут быть связаны с нарушениями ритма сердца 

A. Симптомные аритмии

В первую очередь и наиболее широко АЭКГ применяется для определения связи преходящих симптомов у пациента с сердечными аритмиям [12,58,59]. Некоторые симптомы, такие как: синкопальные и пресинкопальные состояния, головокружение и сердцебиение, часто обуславливаются преходящими аритмиями:. Однако существуют другие преходящие сипмтомы, менее часто связанные с нарушениями ритма: одышка, дискомфорт в груди, слабость, обильное потоотделение или неврологические симптомы, такие как транзиторные ишемические атаки. Системное головокружение, которое обычно не обусловлено аритмией, следует отличать других видов головокружений. Более длительно сохраняющиеся симптомы, например наблюдаемые при острой цереброваскулярной патологии, не часто связаны с аритмией. В частности, это эмболические осложнения при фибрилляции предсердий. Необходим тщательный сбор анамнеза для заключения о показанности АЭКГ.

Если полагается, что аритмия является возможной причиной преходящей симптоматики у пациента, необходимую решающую информацию дает регистрация ЭКГ в момент возникновения симптомов. При записи ЭКГ возможно сделать заключение, связана ли симптоматика с аритмией. При регистрации же АЭКГ возможно получить четыре варианта ответов. Во-первых, типичная симптоматика может иметь место одновременно с документально подтвержденной аритмией, способной вызвать указанные симптомы. Такой результат наиболее полезен и может помочь при назначении лечения. Во-вторых, симптомы могут иметь место, когда на АЭКГ не регистрируется аритмий. Этот результат также свущественен, потому что он показывает, что симптомы не связаны с нарушениями ритма. В-третьих, у пациента могут отсутствовать какие-либо симптомы во время нарушений ритма, выявленных при мониторировании. Этот результат представляет сомнительную ценность. Выявление аритмии может быть полезным как ключ диагностированию более тяжелых аритмий, которые на самом деле и могут обуславливать симптоматику. Например, неустойчивая желудочковая тахикардия, зарегистрированная при отсутствии симптомов у пациента, может служить ключом к тому, что у пациента в другие периоды времени имеет место более серьезная желудочковая тахикардия, приводящая к пресинкопальным и синкопальным состояниям. Подобно этому, бессимптомная брадикардия может быть ключом к тому, что симптомы могут возникать при дальнейшем урежении ЧСС. Однако, бессимптомные аритмии являются частой находкой, даже в общей популяции лиц без заболеваний сердца [60-63]. Поэтому, зарегистрированная аритмия может иметь или не иметь отношения к обнаруженным симптомам. В-четвертых, у пациент могут отсутствовать симптомы во время записи АЭКГ, при этом не выявляется и аритмий. Такой результат не имеет диагностической ценности.

Крайне необходимо, чтобы врач и пациент были упорны в попытке зарегистрировать сердечный ритм одновременно с возникновением преходящих симптомов. Это может потребовать многократного 24-часового или 48-часового мониторирования или мониторирования происшествий [23,64-69], особенно при нечастых симптомах. Ритм должен быть зарегистрирован во время но не после возникновения симптомов. Эффективность применения АЭКГ определяется частотой, тяжестью и длительностью симптомов, а также условиями, при которых они возникают. Менее часто возникающие аритмии требуют большего числа попыток их зарегистрировать. Вероятность возникновения выраженных сердечных аритмий более высока у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца, поэтому и более вероятно, что преходящие симптомы будут коррелировать с аритмиями у тяжелого кардиологического пациента. Важно, чтобы у пациента были полностью и тщательно собраны анамнез и проведено физикальное обследование, часто необходимо сделать анализы крови, рентгенограмму грудной клетки, ЭКГ в 12 отведениях и/или эхокардиограмму в качестве начального этапа обследования. Необходимо развивать тщательное клиническое мышление. Не связанные с аритмиями причины симптомов должны быть рассмотрены, а соответствующие дополнительные обследования проведены. Иногда, особенно у пациентов с симптомами, возникающими при нагрузке, нагрузочный тест может быть более информативным в установлении связи между симптомами и сердечным ритмом. Проведение электрофизиологичского исследования и tilt-теста также может обсуждаться в ряде случаев. Если симптомы тяжелы, может возникнуть необходимость в проведении непрерывного мониторирования в стационарных условиях методом телеметрии. Однако, чувствительность и специфичность сигнала тревоги при автоматическом мониторинге могут быть ниже, чем при анализе АЭКГ.

B. Выбор метода регистрации

Характер симптомов у пациента часто определяет выбор метода регистрации. Выбор метода должен быть индивидуализирован. Конкретные показания к применению различных типов записывающих устройств в данной статье не обсуждаются, поскольку такое детализирование ограничило бы рассмотрение клинических аспектов проблемы. Постоянная регистрация АЭКГ может быть особенно полезной у пациентов, имеющих полную потерю сознания и не способных прикрепить и включить регистратор событий. Постоянная регистрация АЭКГ особенно полезна, если симптомы возникают ежедневно или практически ежедневно, хотя у большинства пациентов эпизодические симптомы не возникают столь часто. Такое мониторирование должно включать дневник пациента, где фиксируются возникающие симптомы, характер активности, а также использование кнопки тревоги. Кнопка тревоги нажимается всякий раз, когда у пациента возникает типичная симптоматика, что облегчает установление временной точки возникновения симптомов в процессе мониторирования. Обычно проводится 24-часовое мониторирование, хотя результаты могут быть несколько лучше при использовании более длительной или повторной записи [23].

У многих пациентов симптомы имеют место раз в неделю или месяц, в этом случае постоянная регистрация АЭКГ, возможно, не будет результативной. Записывающее устройство с прерывистой записью или регистратор событий (который часто позволяет проводить передавать информацию по телефону) более полезен в случае нечастых симптомов [70-75]. Некоторые устройства, записывающие сердечный ритм, имплантируются хирургически, к ним относятся электрокардиостимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы и недавно разработанные ЭКГ-аппараты [76,77]. Их полезность ограничена необходимостью проведения инвазивной процедуры.

C. Специфические симптомы

В небольшом исследований проведена оценка чувствительности, специфичности, позитивной и негативной прогностической ценности, а также соотношения цена/эффективность для различных методик мониторирования у пациентов с симптомами, потенциально связанными с сердечными аритмиями. Однако только для подгруппы пациентов с синкопальными состояниями имеются детальные данные.

1. Синкопальные состояния. Диагностическая оценка синкопальных состояний определенаяется множеством клинических факторов [59,64-67,69,76,78,79]. В множестве исследований комбинируется оценка синкопальных состояний вместе с пресинкопальными состояниями и/или головокружениями (таб. 3) и используются различные аритмии в качестве конечной точки для определения «положительного» результата [66-69,78,79]. К сожалению, результативность мониторирования относительно невелика. У большинства подобных пациентов не возникает симптомов во время амбулаторного мониторирования, и необходимо дальнейшее обследование. Однако ввиду тяжести симптомов подобное исследование обычно правомочно. Тем не менее, данные о ритме во время бессимптомных периодов могут быть полезны. Например, пациент может иметь синкопальные состояния только при выраженной брадикардии. АЭКГ, показывающая наличие преходящих эпизодов бессимптомной брадикардии, может навести на мысль об этом диагнозе и побудить к дальнейшему обследованию. В одной работе [23] проведена оценка эффективности повторных 24-часовых мониторирований (3 отдельных исследования). Первое 24-часовое мониторирование выявило значительные нарушения у 15% пациентов. При втором и третьем мониторировании нарушения были дополнительно выявлены, соответственно, в 11% и 4.2% случаев. Факторами, определившими ценность мониторирования, оказались преклонный возраст, мужской пол, сердечное заболевание в анамнезе и исходный ритм, отличающийся от синусового. В тех случаях, когда применение мониторирования АЭКГ не является эффективным, устройства с прерывистой записью (как запускаемые самим пациентом, так и петлевые) придают дополнительную ценность постоянной записи. Кроме того, объем памяти ранее имплантированных ПЭКС и ИКД может увеличить диагностическую значимость. Имеется недостаточно данных относительно пресинкопальных состояний и головокружений по оценке чувствительности и специфичности мониторирования АЭКГ в этих случаях [12].
2. Сердцебиение. Эффективность амбулаторного мониторирования по выявлению эпизодов сердцебиения (таб. 4) выше, чем для пациента с синкопальными состояниями, вероятно, вследствие того, что частота возникновения сердцебиения выше, чем синкопальных состояний, хотя данные для пациентов с сердцебиением, по-видимому более, вариабельны [58,71]. Сердцебиение составляет от 31% до 43% всех показаний к мониторированию АЭКГ у амбулаторных больных [68,69]. Кроме того, среди пациентом с предсуществующим сердцебиением, бессимптомные эпизоды суправентрикулярных аритмий более часты, чем эпизоды с симптоматикой [80,81].
3. Другие симптомы. Другие кардиологические симптомы, такие как преходящая одышка, необъяснимая боль в груди, эпизодическая слабость или потливость, могут быть связаны с сердечной аритмией. В случае этих симптомов может быть показано мониторирование АЭКГ. Другие состояния, такие как инсульт или транзиторная ишемическая атака, могут быть связаны с сердечными аритмиями, которые могут быть выявлены при АЭКГ [79,82].

Показания к АЭКГ для оценки симптомов, возможно связанных с нарушениями ритма

Класс I	1. Пациенты с необъяснимыми синкопальными и пресинкопальными состояниями или эпизодическим головокружением, когда причина не ясна 2. Пациенты с необъяснимым рецидивирующим сердцебиением
Класс IIb	1. Пациенты с эпизодическими одышкой, болями в груди или слабостью, не объяснимыми иными причинами 2. Пациенты с неврологической патологией при подозрении на преходящую фибрилляцию/трепетание предсердий. 3. Пациенты с такими симптомами, как синкопальные и пресинкопальные состояния, эпизодическое головокружение или сердцебиение, у которых определена иная (неаритмическая) возможная причина, но у которых сохраняется симптоматика, несмотря на получаемое этиологическое лечение
Класс III	1. Пациенты с такими симптомами, как синкопальные и пресинкопальные состояния, эпизодическое головокружение или сердцебиение, у которых определена их иная причина по данным анамнеза, физикального обследования и лабораторных тестов 2. Пациенты с цереброваскулярными нарушениями без других доказательств наличия аритмии

V. Оценка риска у пациентов без симптомов аритмий

Мониторирование АЭКГ все в большом объеме используется для выявления пациентов, как с наличием симптомов, так и без них, с риском возникновения аритмий. Выбор пациентов для использования того или иного типа монитора и длительность записи аналогичны таковым, обсужденным в разделах II и III.

A. После инфаркта миокарда

Пациенты, пережившие инфаркт миокарда (ИМ), имеют повышенный риск внезапной смерти, причем ее наступление наиболее вероятно в первый год после инфаркта [84,85]. Главными причинами внезапной смерти являются желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Риск развития аритмических нарушений снижается с более широким использованием тромболитических средств и коронарной реваскуляризации [86-88]. В настоящее время, риск развития злокачественной аритмии у пациента, пережившего ИМ, в первый год после выписки из стационара составляет 5% или менее [86,87,89-91]. Целью в отношении пациентов из группы риска является выделение группы пациентов с высоким риском развития аритмического осложнения и уменьшение этих осложнений путем того или иного воздействия. В идеале, эти пациенты должны быть выявлены посредством какого-либо теста или комбинации тестов, обладающих высокой чувствительностью, и очень высокой положительной прогностической точностью с тем, чтобы насколько возможно снизить число пациентов, без необходимости подвергающихся лечению.

Мониторирование АЭКГ обычно проводится в течение 2суток перед выпиской из стационара. Некоторые исследования показывают, что 4-часовое мониторирование АЭКГ обеспечивает столько же информации, что и 24-часовое [92,93]. Во многих исследованиях мониторирование АЭКГ проводят как минимум через 6 суток и обычно примерно через 10 суток после острого ИМ (таб. 5). Частые преждевременные желудочковые сокращения (желудочковые экстрасистолы, ЖЭ) (например, 10 в час) и желудочковые аритмии высоких градаций (т.е., повторные ЖЭ, полиформные ЖЭ, желудочковая тахикардия) после ИМ оказались связанными с увеличенной смертностью у пациентов, переживших ИМ [86,89-91,94-100]. Однако если пациент имеет по меньшей мере 6 ЖЭ в час, риск аритмических нарушений не возрастает с учащением ЖЭ [101]. Связь между желудочковыми аритмиями и кардиальными осложнениями выявлена в основном у мужчин [102,103].

Позитивная прогностическая ценность (ППЦ) желудочковых аритмий в большинстве этих исследований для возникновения аритмических эпизодов оставалась низкой, колеблясь от 5% до 15%. Прогностическая чувствительность желудочковых аритмий может быть выше при комбинации ее со сниженной функцией ЛЖ. ППЦ возрастает до 15-34% для аритмических нарушений при комбинации мониторирования АЭКГ с оценкой функции ЛЖ [90,94,104,105].

Низкие значения высокочастотных показателей ВСР (например, rMSSD и pNN50) и чувстительности барорефлекса (ЧБР) указывают на уменьшенное вагусное колебание интервала R-R [45,106]. Конкретный механизм, по которому ВСР и ЧБР уменьшаются после ИМ, остается неизвестным, однако они уменьшаются вскоре после ИМ (достигая минимального значения через 2-3 недели), а затем возрастают до нормального уровня к 6-12 месяцу. Сниженные ВСР и ЧБР являются независимыми предикторами увеличенной смертности, включая внезапную смерть, у пациентов после ИМ [89,95,100,104,106-108] (таб. 6). Однако прогностическая ценность как ВСР, так и ЧБР после ИМ, хотя и является статистически значимой, остается плохой при использовании изолированно.

ВСР может быть определена и при традиционном 24-часовом мониторинге АЭКГ, и путем более краткровременного мониторирования. Хотя ВСР, определенная путем кратковременной записи, снижена у пациентов с высоким риском, прогностическая ценность повышается с длительностью записи [109,110]. Кратковременная запись обладает меньшей специфичностью по сравнению с суточной записью в плане прогноза пациентов с высоким риском, у ряда пациентов может иметь место суточная вариабельность ВСР [110-112]. Оптимальными доменными параметрамидля анализа риска являются SDNN и треугольный индекс ВСР. Пациенты с высоким риском имеют SDNN <70 мсек, треугольный индекс ВСР <15 или ЧБР <3 мсек/мм Hg. Эти пациенты также могут быть выявлены путем исследования мощности в ультранизкочастотоном диапазоне.

Хотя каждый из перечисленных тестов имеет прогностическую ценность, независимую от таких хорошо известных факторов риска после ИМ, как сниженная функция ЛЖ, их общая значимость низка. Путем комбинации этих тестов друг с другом и другими клиническими факторами можно существенно повысить их ППЦ. Как видно из таб. 7, использовался ряд комбинаций; однако неясно, какова наилучшая комбинация для использования в настоящее время. Прогностическая возможность указанных тестов изложена в таб. 8. Комбинированное использование мониторирования АЭКГ, оценки функции ЛЖ и сигнал-усредненной ЭКГ повысило положительную прогностическую точность стратификации риска (чувствительность 80% и специфичность 89%) [97]. Farrell с соавт. также [89] показали, что сниженная ВСР и наличие поздних потенциалов на сигнал-усредненной ЭКГ являются строгим предиктором аритмических событий после ИМ. Эти данные были обнаружены только у 10% таких пациентов, и даже в этой группе ППЦ ограничена значением в 33%. В исследовании ATRAMI (вегетативный тонус и рефлексы после инфаркта миокарда) было изучено практическое использование комбинации многочисленных маркеров ВСР. Оно показало, что при наличии одновременно сниженной ВСР и сниженной ЧБР относительный риск кардиальных осложнений у пациента повышен в 7 раз, но эти данные обнаруживаются только у 5% пациентов [106]. Добавление кроме того клинических данных (например, фракции изгнания) и демографических показателей (например, возраст) дополнительно повышает возможность выделения подгруппы с высоким риском, но эти пациенты составляют лишь очень небольшую часть популяции [106]. Не требуется АЭКГ у бессимптомных пациентов после ИМ с фракцией изгнания равной или более 40% [100], потому что у таких пациентов злокачественные аритмии возникают нечасто.

Пациенты в отдаленные сроки после инфаркта миокарда со сниженной функцией ЛЖ остаются в группе с высоким риском смертности от сердечно-сосудистых осложнений. Однако основной причиной мониторирования АЭКГ у этих пациентов является выявление пациентов с более плохим прогнозом и, в конечном счете, улучшение исхода путем активного лечения. Недавно выполненное исследование MADIT (многоцентровое исследование имплантации автоматического дефибриллятора) показало, что лечение с помощью ИКД уменьшает смертность (примерно на 50%) у пациентов, переживших ИМ и имеющих сниженную фракцию изгнания (Ј35%), имеющих по меньшей мере 1 эпизод неустойчивой желудочковой аритмии, и у которых фибрилляция желудочков или устойчивая желудочковая тахикардия постоянно индуцируется при электрофизиологическом исследовании и не подавляется внутривенным введением прокаинамида [113]. К сожалению, в исследовании не приводятся данные, ни у какого количества пациентов после ИМ было обнаружено сочетание этих изменений и ни у какой части пациентов имели место бессимптомные желудочковые аритмии, выявленные только при АЭКГ.

Сходным образом, в недавно проведенном мета-анализе изучался вопрос, предотвращает ли амиодарон внезапную смерть в серии рандомизированных контролируемых исследований [114]. Амиодарон уменьшал частоту возникновения внезапной смерти, кардиальной смерти и общей смертности в этих исследованиях. Однако популяция пациентов была гетерогенной, а только в двух третях исследований требовалось наличие желудочковых аритмий для включения больных в исследование. Кроме того, выживаемость пациентов, получавших амиодарон, единственно отличалась от групп с обычным и активным лечением; не было выявлено различий при сравнении с плацебо (т.е., лечение выбора могло быть вредным, и это могло искусственно повышать эффективность амиодарона). Таким образом, роль АЭКГ для идентификации этой популяции пациентов остается без ответа.

B. Застойная сердечная недостаточность.

Пациенты с застойной сердечной недостаточностью (ХСН), вызванной как ишемической кардиомиопатией, так и идиопатической дилатационной кардиомиопатией, часто имеют сложные желудочковые нарушения ритма и высокую смертность [115,116]. Имеются противоречивые результаты серии небольших исследований: некоторые из них показывают связь между желудочковыми аритмиями и смертностью [117-119], а другие не находят такой связи [115,116,120]. Несколько более новых исследований на большем числе пациентов выявили, что желудочковые аритмии (например, желудочковая тахикардия, неустойчивая желудочковая тахикардия) являются чувствительными, но неспецифическими маркерами смерти [121,122] и внезапной смерти [122] (таб. 9). Несмотря на выявление популяции пациентов с повышенным относительным риском осложнений, эти тесты являются либо нечувствительными, либо имеют низкую ППЦ. ВСР у пациентов с ХСН снижена [123,124]. Это снижение нивелируется при лечении ингибиторами ангиотензин-конвертирующего фермента [125,126]. Однако имеются разнородные результаты, касающиеся связи между ВСР и аритмическими эпизодами [127-132]. Кроме того, не существует доказательств, что уменьшение частоты таких аритмий и увеличение ВСР при медикаментозной терапии способно достоверно снизить показатели общей и внезапной смертности у пациентов с тяжелой ХСН [114]. Таким образом, не существует достаточных доказательств для рекомендации рутинного использования АЭКГ и ВСР у пациентов с ХСН или дилатационной кардиомиопатией.

C. Гипертрофическая кардиомиопатия

Внезапная смерть и синкопальные состояния часто имеют место у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Существует ли связь между желудочковыми аритмиями и ВСР и прогнозом пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, этот вопрос остается открытым. Три исследования показали, что имеется некоторая связь между желудочковыми аритмиями и осложнениями, но они отличаются по природе этой связи [133-135]. Другое исследование не показало наличия связи между показателями ВСР и осложнениями [136]. Хотя мониторирование АЭКГ может дать дополнительную прогностическую информацию к известным факторам риска для пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, лечение этих желудочковых аритмий закономерно не показало увеличения ожидаемой продолжительности жизни. Следовательно, точная роль АЭКГ в непрерывном лечении этих пациентов остается неясной.

D. Пороки сердца

Небольшое количество исследований было посвящено изучению соотношения между наличием клапанного порока сердца и желудочковыми аритмиями. В настоящее время наличие пролапса митрального клапана [137], хронической митральной недостаточности [139] и протеза аортального клапана [139] без других симптомов не является показанием к мониторированию АЭКГ и оценки ВСР.

E. Диабетическая нейропатия

Диабет сочетается с диффузной дегенерацией малых симпатических и парасимпатических нервных волокон. Более половины пациентов с симптомной диабетической нейропатией умирают в течение ближайших 5 лет [140]. Поскольку ЧСС и сердечный ритм находятся под контролем вегетативной нервной системы, несколько групп исследовали соотношение между ВСР и диабетической нейропатией. Измерения высокочастотной компоненты ВСР могут выявить небольшие изменения в вегетативной функции сердца у лиц с диабетом [141-143] и могут разделить больных диабетом с наличием нейропатии и не имеющих нейропатии [144]. Хотя эти тесты надежны и чувствительны для парасимпатических функций сердца, их клиническая полезность ограничена по двум причинам. Во-первых, большое число пациентов с диабетом имеют сниженную ВСР [142]. Во-вторых, нет доказательств того, что раннее выявление субклинической диабетической нейропатии приведет к улучшению исхода. В отчете о естественном течении диабетической нейропатии, более половины смертей были следствием почечной недостаточности, а не сердечных аритмий [140]. Таким образом, обычное исследование ВСР не показано в это время.

F. Пациенты на гемодиализе

Пациенты с почечной недостаточностью, находящиеся на лечении гемодиализом, имеют повышенный риск смерти от сердечных осложнений и увеличенную частоту желудочковых нарушений ритма в момент процедуры гемодиализа [145]. У меньшего числа этих пациентов возникают значимые желудочковые аритмии [146]. Пациентами с наибольшим риском патологических результатов при проведении мониторирования АЭКГ являются больные с ранее выявленной ИБС или атеросклеротическим поражением периферических сосудов [147]. Пациенты с аритмиями 3 и выше градации по Лауну [148] имеют меньшую выживаемость по сравнению с пациентами без желудочковых аритмий [147]. Оправдано ли проведение АЭКГ у пациентов на гемодиализе, учитывая эти прогностически значимые данные, остается неизвестным.

G. Системная гипертензия

Системная гипертензия является наиболее частой причиной гипертрофии ЛЖ [149]. У пациентов с гипертензией и гипертрофией ЛЖ как по ЭКГ- [150], так и по эхокардиографическими критериям [151-153] чаще встречаются сложные желудочковые аритмии. У таких пациентов с гипертрофией ЛЖ повышен риск развития желудочковых аритмий, ИМ и внезапной смерти [154,155]. Мониторирование АЭКГ у пациентов с бессимптомной гипертрофией ЛЖ имеет сомнительную ценность, поскольку у этих пациентов со сложными или частыми желудочковыми аритмиями имеется лишь погранично значимый риск смерти, если учесть различия по возрасту, полу и другим клиническим факторам (относительный риск 1.62; 95%-ный доверительный интервал 0.98-2.68) [156].

H. Пациенты в дооперационном и послеоперационном периоде

Мониторирование АЭКГ используется для предоперационного обследования паицентов и после некоторых кардиохирургических операций. Не обнаружено никакой корреляции между наличием желудочковых аритмий до операции и возникновением периоперационных осложнений в случае использования метода у пациентов с высоким риском, подвергающихся некардиохирургическим вмешательствам, у которых отсутствует ишемия миокарда и тяжелая дисфункция ЛЖ [157]. Сходным образом, не было обнаружено связи между частотой развития сложных желудочковых аритмий после операции коронарного шунтирования и смертельных исходов при контроле по другим клиническим причинам [158]. Наконец, хотя АЭКГ иногда рекомендуется для предоперационного обследования пациентов с блокадой ножек пучка Гиса, отсутствуют данные, свидетельствующие в пользу такого его использования.

I. Скрининг других пациентов

Имеются противоречивые результаты, касающиеся связи между бессимптомными желудочковыми аритмиями и исходом заболевания у лиц старческого возраста, пациентов с обструктивными заболеваниями легких и другими заболеваниями. В некоторых исследованиях показан увеличенный риск, в других исследованиях не обнаружено различий в риске их возникновения [159-164]. Мониторирование АЭКГ не имеет клинической ценности у пациентов с контузией миокарда [165] и с апноэ во время сна [166,167]. Поэтому, нет достаточных доказательств для использования мониторирования АЭКГ у таких пациентов.

J. Мониторирование медикаментозного лечения

При лечении кардиологических пациентов используются ряд медикаментов, прямым или косвенным образом влияющих на вегетативную нервную систему. Анализ вариабельности интервала R-R может дать ключ к пониманию этих разнообразных медикаментозных воздействий [168-173]. К настоящему времени прогностическое значение выявленных изменений неизвестно. При разработке лекарственных препаратов анализ вариабельности интервала R-R может обеспечить понимание механизмов действия. В будущие исследования должно быть включено изучение исхода.

K. Заключение

Хотя выявление аритмий и анализ ВСР по отдельности дают некоторую дополнительную информацию, которая может быть полезной при выявлении пациентов без симптомов аритмий, имеющих повышенный риск сердечных осложнений в будущем, их общая значимость ограничена в настоящее время по причине их относительно низкой чувствительности и ППЦ. При комбинировании АЭКГ, ВСР, сигнал-усредненной ЭКГ и определения функции ЛЖ улучшается качество получаемой информации, однако наилучший способ комбинации данных этих разных тестов остается неясным. У трех групп пациентов АЭКГ или ВСР могут быть полезными: пациентов с идиопатической гипертрофической кардиомиопатией, пациентов с ХСН и пациентов после ИМ со сниженной фракцией изгнания. Однако эти тесты в настоящее не могут быть рекомендованы для рутинного использования в любых других популяциях пациентов.

Показания к выявлению аритмий с помощью АЭКГ для оценки риска кардиальных осложнений в будущем у пациентов без симптомов аритмий

Класс I	Отсутствуют
Класс IIb	1. Пациенты после ИМ с наличием дисфункции ЛЖ 2. Пациенты с ХСН 3. Пациенты с идиопатической гипертрофической кардиомиопатией
Класс III	1. Пациенты, имеющие устойчивую контузию сердца 2. Пациенты с системной гипертензией и гипертрофией ЛЖ 3. Пациенты после ИМ с нормальной функцией ЛЖ 4. Предоперационная оценка аритмий у пациентов перед нехирургическими операциями 5. Пациенты с ночным апное 6. Пациенты с пороками сердца

Показания к определению ВСР для оценки риска кардиальных осложнений в будущем без симптомов аритмий

Класс I	Отсутствуют
Класс IIb	1. Пациенты после ИМ после ИМ с наличием дисфункции ЛЖ 2. Пациенты с ХСН 3. Пациенты с идиопатической гипертрофической кардиомиопатией
Класс III	1. Пациенты после ИМ с нормальной функцией ЛЖ 2. Пациенты с сахарным диабетом с целью выявления диабетической нейропатии 3. Пациенты с нарушениями ритма, препятствующими анализу ВСР (т.е., фибрилляция предсердий)

VI. Эффективность антиаритмической терапии

АЭКГ широко используется для оценки эффективности антиаритмической терапии. Метод является неинвазивным, дает возможность получать количественные данные и позволяет сопоставлять симптоматику с изменениями на ЭКГ. Однако ограниченные возможности метода АЭКГ как основы для терапии определяют сферу его применения. К этим ограничениям относятся значительная межсуточная вариабельность частоты и видов аритмий у многих пациентов, отсутствие корреляции между уменьшением аритмии после всмешательства и последующим исходом, нечеткие рекомендации относительно степени уменьшения аритмий, необходимой для демонстрации наличия эффекта, или статистического, или клинического, а также отсутствие количественно регистрируемых спонтанных бессимптомных аритмий между эпизодами у многих пациентов с документированными жизнеугрожающими аритмиями в анамнезе [12].

Основой использования АЭКГ явилось предположение о том, что уменьшение по сравнению с исходным уровнем частоты или типа аритмии в ходе повторного мониторирования после назначения терапии должно коррелировать с положительным долговременным клиническим результатом. Большинство данных плацебо-контролируемых, рандомизированных исследований, посвященных проверке данной гипотезы, были получены у пациентов с бессимптомными желудочковыми аритмиями. Данные неконтролируемых исследований и данные по сравнению результатов АЭКГ и электрофизиологического исследования получены у пациентов, имеющих в анамнезе устойчивую желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. Ввиду редкого развития суправентикулярных аритмий и точно не известной значимости бессимптомных неустойчивых предсердных аритмий, количественный анализ долговременной записи АЭКГ широко не используется для контроля лечения суправентрикулярных аритмий. Однако прерывистое мониторирование для подтверждения наличия аритмии во время развития симптомов и для документальной регистрации периодов времени без аритмии стало стандартным подходом для оценки эффекта антиаритмической терапии у пациентов с суправентрикулярными аритмиями [177]. АЭКГ может также использоваться для мониторинга эффекта лекарственных средств, ухудшающих атриовентрикулярное (АВ) проведение у пациентов с предсердными аритмиями.

Рядом авторов исследована межсуточная вариабельность частоты и типа аритмий, выявляемых у различных популяций больных [13-20,178-180]. Как видно из таб. 10, кратковременная воспроизводимость данных, если сравнивать различные записи, плохая; и для гарантии того, что изменения связаны с антиаритмическим эффектом какого-либо воздействия требуется существенное снижение частоты регистрируемых аритмий (от 63% до 95%). Также имеет ограничения и долговременная воспроизводимость частоты и типа желудочковых аритмий [17,21,181-184].

В исследование CAST (Исследование подавления сердечных аритмий) проверялась гипотеза о том, что подавление спотнанной эктопической активности с помощью антиаритмических лекарственных препаратов может привести к уменьшению смертности среди больных с бесимптомными желудочковыми аритмиями после ИМ [185-189]. Активными препаратами, использовавшимися в исследовании, были энкаинид, флекаинид и морицизин. Как изначально планировалось, всем пациентам была назначена активная лекарственная терапия и во время фазы индивидуального подбора дозы отслеживали путем мониторирования подавление спонтанной эктопической активности. Пациентам, у которых не было выявлено подавления аритмий, терапия назначалась без применения рандомизации, и у них имела место вдвое более высокая смертность, чем у пациентов, у которых аритмии подавлялись, и тех, которые были случайным образом отнесены в группу плацебо [180,185-188]. По сравнению с пациентами, получавшим плацебо, более высокая смертность в ходе долговременого наблюдения отмечалась у больных, у которых имело место подавление аритмий и которые в дальнейшем постоянно получали энкаинид и флекаинид. После получения этих результатов план исследования был изменен, и оно было продолжено с морицизином в качестве единственного активного препарата. Выявлена более высокая смертность во время плацебо-контролируемого подбора дозы морицизина, и не было обнаружено каких-либо различий при длительной терапии [187].

Данные исследования CAST привели к пересмотру многих представлений относительно методов контроля антиаритмической терапии у бессимптомных пациентов. Показано, что подавление спонтанных бессимптомных или малосимптомных желудочковых аритмий с помощью антиаритмического лекарственного препарата может быть не только неэффективным, но, по существу, вредным. Таким образом, у этих пациентов лечение антиаритмическими препаратами I класса в настоящее время не рекомендуется. Полученные результаты привели к появлению понятия «здоровые респондеры» (т.е., пациенты, у которых развивается ответ на воздействие, имеют другой прогноз, чем пациенты, у которых такой ответ отсутствует) [190]. Это наблюдение влияет на интерпретацию результатов других исследований, которые не включают контрольную группу нелеченных пациентов.

Данные контролирумых исследований смертности с применением АЭКГ в качестве корректора терапии для других антиаритмических препаратов в настоящее время отсутствуют, однако во многих неконтролируемых исследованиях оценивался эффект антиаритмических препаратов класса Ia, Ib и некоторых препаратов III класса [191,192]. В этих исследованиях было продемонстрировано отсутствие как положительного эффекта, так и побочных эффектов при антиаритмической лекарственной терапии. Исследования по эмпирическому применению амиодарона оказались противоречивыми, в некоторых исследованиях показана его эффективность [193-196], в других же не обнаружено существенного изменения смертности [88,197,198]. В одном исследовании [198] амиодарон приводил к значительному подавлению частоты аритмии, но эффекта не влиял на показатели смертности. Не было продемонстрировано, что терапия амиодароном по характеру ответов, регистрируемых в ходе повторных АЭКГ, может улучшить эти результаты.

Плацебо-контролируемые исследования антиаритмического лечения у пациентов с устойчивыми жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями дают противоречивые результаты. Одно раннее исследование, свидетельствующее в пользу такого лечения, показало увеличение периода без аритмий у пациентов, которые соответствуют некоторым критериям по реакции на медикаментозное лечение по результатам повторных АЭКГ [199,200]. В этих наблюдениях невозможно установить эффект феномена «здоровый респондер».

Проводилось сравнение АЭКГ с повторными электрофизиологическими исследованиями в 2 рандомизированных исследованиях у пациентов с устойчивыми желудочковыми аритмиями в анамнезе. Небольшое исследование Mitchell с соавт. [201] показало, что подход, основанный на электрофизиологическом исследовании, является лучшим; в то время как значительно более обширное исследование ESVEM (Электрофизиологическое исследование против элеткрокардиографического мониторирования) показало отсутствие различий в исходе при использовании двух подходов к выбору начальной терапии [202]. Оба эти исследования, однако, имеют много существенных ограничений, и окончательные выводы об относительной значимости этих двух указанных методов делать рано. Следует отметить, что в исследование ESVEM не был включен амиодарон, препарат, наиболее часто применявшийся у пациентов с тяжелыми аритмиями в нескольких недавно проведенных исследованиях по антиаритмической терапии [113,203].

Также важно отметить, что не у всех пациентов с наличием в анамнезе устойчивой желудочковой тахикардии имеет место очень частая или сложная желудочковая эктопическая активность. Swerdlow и Peterson [204] обнаружили при обследовании группы пациентов с ИБС и устойчивыми желудочковыми аритмиями, что у 76% пациентов имелись спонтанные желудочковые аритмии, подходящие для оценки лекарственной терапии в ходе 24-часовой АЭКГ. В 2 вышеупомянутых рандомизированных исследованиях, в которых сравнивали повторные АЭКГ с электрофизиологическим исследованием для подбора терапии, Mitchell с соавт. [201] и группа ESVEM [202] обнаружено, что соответственно 32% и17% пациентов имели недостаточное количество нарушений ритма для их включения в исследование. Первое исследование на базе одного лечебного центра проведено на пациентах, лечившихся последовательно в одном центре, у которых имелась симптомная желудочковая аритмия, причем критерием для включения в исследование являлись ЖЭ і30 в час. В ESVEM, многоцентровом исследовании, выполненном в 14 исследовательских центрах, не всегда была возможность получить АЭКГ, позволяющую количественно оценить желудочковые аритмии у пациентов, поступивших последовательно с желудочковой аритмией, и было достаточно наличия у мониторируемых пациентов только 10 ЖЭ в час для включения в исследование.

Следует отметить, что ИКД представляет собой альтернативную стратегию лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями. Многие ИКД современного поколения сохраняют в памяти электрокардиограмму нарушений для воспроизведения, и в настоящее время редко требуется амбулаторное мониторирование для оценки эффективности ИКД.

Очень небольшое количество пациентов с устойчивыми наджелудочковыми аритмиями имеют их ежедневные эпизоды. Отсутствуют руководства по оценке терапии наджелудочковых аритмий на основе количественно анализа частоты и характера бессимптомных предсердных эктопических сокращений. Однако, протоколы для строгой оценки эффективности антиаритмических лекарственных препаратов с помощью прерывистого мониторирования разработаны и утверждены. В этих протоколах пациентов просят записывать и передавать ЭКГ-данные с записывающего устройства с прерывистой записью для того, чтобы документировать наличие аритмии во время возникновения симптомов [205]. После того, как установлена исходная частота начинается терапия и интервал «без аритмии» используется как мера эффекта препарата. Такой вид протокола в настоящее время принят в качестве стандарта для программы разработки антиаритмических лекарственных средств для суправентрикулярных аритмий, поскольку он обеспечивает статистически достоверное измерение эффекта лекарственного препарата при симптомных аритмиях в данной популяции [205,206]. Бессимптомные аритмии, также часто встречающиеся, не могли быть обнаружены иначе, если бы не появились также долговременная регистрация или передача результатов периодических наблюдений [80]. Использование сходного протокола в повседневной практике нечасто, но использование прерывистого мониторирования без количественного анализа может быть клинически полезным у пациентов с рецидивирующими симптомами. Регистрация АЭКГ также имеет клиническую ценность для документированного контроля ЧЖС у пациентов с постоянными предсердными артимиями, потому что она обеспечивает данные по ЧСС в течение повседневной активности пациента.

Понятие «проаритмия» включает в себя как провокацию новой аритмии, так и усиление пресуществующей аритмии в результате медикаментозной антиаритмической терапии [207,208]. Проаритмический эффект может проявиться на ранних или поздних сроках терапии. У ранее бессимптомных пациентов с желудочковыми аритмиями, проаритмию обычно определяют как увеличение частоты желудочковых преждевременных деполяризаций или пробежек желудочковой тахикардии. Увеличение, необходмое для того, чтобы дифференцировать проаритмическое действие от межсуточной вариабельности, может быть статистически оценено на основе исходной частоты аритмии [207,208]. В исследовании CAST, пациенты, получавшие плацебо, у которых проявляется раннее увеличение желудочковых преждевременных сокращений, имеют более высокий показатель смертности, чем пациенты, у которых этого явления не наблюдалось [209]. Удлиненный интервал QT, дисфункция синусового узла и появление либо усугубление нарушений АВ проведения являются другими видами бессимптомных, но однако клинически значимых проаритмий, которые могут выявлены с помощью АЭКГ у пациентов, получающих лекарственную антиаритмическую терапию.

Показания к АЭКГ для оценки антиаритмической терапии

Класс I	1. Оценка ответа на антиаритмический препарат у лиц, у которых исходная частота аритмии хорошо характеризовалась как воспроизводимая и возникающая с достаточной частотой, чтобы позволить осуществить ее анализ
Класс IIa	1. Опеределение проаритмической реакции в ответ на антиаритмическую терапию у пациентов из групп высокого риска
Класс IIb	1. Оценка контроля ЧСС при фибрилляции предсердий 2. Документирование рецидивирующих симптомных или бессимптомных неустойчивых аритмий во время терапии в амбулаторных условиях
Класс III	Отсутствуют

VII. Оценка функции ПЭКС и ИКД

В течение последних 10 лет функции и диагностические возможности ПЭКС и ИКД стали более сложными [210-215]. В результате этого стали более совершенными аварийная функция устройств и детерминирующее оптимальное программирование устройств. АЭКГ является полезным при соотнесении частых симптомов с нарушениями сердечного ритма и, тем самым, может помочь в оценке пациентов с симптоматикой как кандидатов для имплантации ПЭКС. Ранее было разработано руководство по соответствующим показаниям для имплантации постоянных электрокадиостимуляторов [216], а АЭКГ является пригодной как для документирования наличия значимых брадиаритмий и определения, существует или нет связь между симптоматикой у пациента и наличием аритмии сердца.

После имплантации устройства, АЭКГ полезна для оценки работы устройства после операции, а также для установки соответствующих усовершенствованных функций, таких как частотная адаптация или автоматическое переключение режимов. АЭКГ может иногда являться полезным дополнением к непрерывному телеметрическому наблюдению после имплантации ПЭКС при оценке работы устройства и, тем самым, помогать в определении необходимости в перепрограммировании устройства или в оперативном вмешательстве [217]. ПЭКС современных поколений способны до некоторой степени выполнять функцию мониторирования АЭКГ, которая в настоящее время не способна полностью вытеснить обычную АЭКГ. Эта функция осуществляется с использованием различных алгоритмов, с помощью которых комплексы классифицируются по тому, предшествуют ли им или нет предсердные ощущаемые или навязываемые события [218]. Табличные данные могут быть затем извлечены из памяти ПЭКС во время последующего анализа, который количественно определяет, какое количество или какой процент предсердных или желудочковых событий ощущалось или навязывалось, включая отдельное количественное определение ощущаемых желудочковых событий без предшествующей предсердной активности. Хотя эти алгоритмы были первоначально предназначены для определения профиля активности ПЭКС с целью оптимизации программирования устройства, что включает АВ задержку, частотную адаптацию, верхний и нижний предел частоты, указанные данные могут использоваться шире — для определения частоты желудочковых аритмий. Анализ этих данных, однако, обычно не позволяет проводить поминутные расчеты и детальную характеристику повторяющихся нарушений ритма (т.е., частоты, длительности и морфологии желудочковой тахикардии). Поскольку современные устройства не обеспечивают электрограммного подтверждения таких рассчетов, точность табличных данных, получаемых с помощью таких устройств, зависит от точности функций восприятия и стимуляции. Пониженная или повышенная чувствительность к сердечным осложнениям или событиям, происходящим во время «пустого» или рефрактерного периодов, могут привести к неправильным подсчетам.

По сравнению с ПЭКС, ИКД современного поколения способны регистрировать электрограммы событий более детально, ускоряя активацию устройства. Эти записи, однако, осуществляются в течение значительно более короткого времени (обычно порядка 5-30 секунд за 1 событие, примерно до 5-10 минут за все время регистрации). Хотя эти записи обеспечивают более полное обнаружение и могут быть непосредственно просмотрены врачом, непродолжительное время записи и отсутствие поверхностной ЭКГ, на основе которых можно было бы получить данные о морфологии комплекса QRS, являются существенными ограничениями. В настоящее время разрабатываются устройства, способные регистрировать АЭКГ во время получения телеметрических данных в прямом режиме от имплантированного устройства [219]. Эта связь данных может быть затем использована для сопоставления функции устройства с записываемым ЭКГ-сигналом, тем самым позволяя более детально анализировать функцию ПЭКС или ИКД в течение более длительного временного периода.

Во время амбулаторного динамического наблюдения за пациентами, которым имплантировано устройство, АЭКГ полезно при сопоставлении преходящих симптомов с активностью устройства [76,220]. Пороги стимуляции в предсердии и желудочке изменяются после имплантации элеткрода, и нарушения сенсинга и захвата могут быть подтверждены при проведении длительного динамического наблюдения. Срок службы устройства может быть увеличен путем соответствующего программирования параметров выхода, и АЭКГ может быть пригодной для оценки функции устройства после такого перепрограммирования.

Пациенты, перенесшие имплантацию ИКД для лечения желудочковых аритмий, часто переносят элеткроимпульсное лечение по время динамического наблюдения. АЭКГ может быть полезным дополнением в определении правильности такой терапии [221,222]. Эффективность дополнительной медикаментозной терапии по подавлению спонтанных аритмий при попытке минимизировать частоту активации устройства также может быть оценена этим методом. Хотя ИКД современного поколения способны сохранять электрограммы со спонтанным ритмом, приводящими к активации устройства, отличить суправентрикулярные аритмии от желудочковых на основании только этой записи, может быть сложно [222]. В настоящее время АЭКГ остается полезным дополнением для точной настройки функций устройства [222], включая гарантию отсутствия совпадения частоты программированной тахикардии и максимальной частоты ритма, достигаемой при повседневной активности.

Технология остается побуждающей целью [223,224]. Устройства, обладающие более совершенными телеметрическими возможностями уже находятся в стадии разработки, и, хотя уже задумывается, чтобы устройства, имплантируемые в будущем для лечения тахиаритмий и брадиаритмий, были бы полностью самодостаточными в плане диагностических функций, а в настоящее время АЭКГ остается полезным дополнением в оценке функции ПЭКС и ИКД.

Показания для АЭКГ для оценки функции ПЭКС и ИКД

Класс I	1. Оценка частых симптомов сердцебиения, синкопальных и пресинкопальных состояний для оценки работы устройства для исключения миопотенциальной ингибиции; тахикардии, вызванной ПЭКС, и для помощи в программировании усовершенствованных функций, таких как частотная адаптация и автоматическое переключение режимов 2. Оценка ожидаемой несостоятельности компонентов устройства или нарушений его функционирования, когда тестирование устройства не информативно в постановке диагноза 3. Оценка ответа на сопутствующую медикаментозную терапию у пациентов с ИКД
Класс IIb	1. Оценка функции ПЭКС или ИКД непосредственно после их имплантации в качестве альтернативы или дополнения к длительному телеметрическому мониторингу 2. Оценка частоты суправентрикулярных аритмий у пациентов с имплантированными дефибрилляторами
Класс III	1. Оценка нарушений функции ПЭКС/ИКД, когда тестирование устройства, ЭКГ или других доступных данных (рентгенография грудной клетки и т.д.) достаточно для установления лежащей в основе этого причины/диагноза 2. Рутинное динамическое наблюдение за бессимптомными пациентами

VIII. Мониторирование для выявления ишемии миокарда

A. Общие положения

В течение последнего десятилетия мониторирование АЭКГ все шире используется для обнаружения ишемии миокарда. Хотя в прошлом имелось множество технических ограничений, которые приводили к неадекватной и ненадежной оценке сегмента ST, с учетом развития в последнее время технологических новшеств, сейчас имеется широко принятое мнение, что мониторирование АЭКГ обеспечивает точную и клинически значимую информацию об ишемии миокарда у пациентов с ИБС [225-230]. В ряде хорошо организованных клинических исследований была проведена оценка распространенности и прогностической значимости ишемии миокарда, выявленной при мониторировании АЭКГ [227,228,230-242]. Большинство этих исследований проведены у пациентов с доказанной ИБС, и имеется относительно мало данных о роли монитрорирования АЭКГ у бессимптомных пациентов без диагностированной ИБС или поражения периферических сосудов. В настоящее время не существует доказательств, что мониторирование АЭКГ обеспечивает надежную информацию об ишемии у бессимптомных пациентов с выявленной ИБС. В большинстве этих исследований, в которых оценивалось соотношение между показателями, выявленными при нагрузочном тесте, и при мониторировании АЭКГ, и было показано, что изменения сегмента ST, характерные для ишемии миокарда при мониторировании АЭКГ, относительно нечасты у пациентов без признаков ишемии при нагрузочном тесте [243,244]. Однако, у больных с ишемической реакцией на нагрузку, в 25-30% случаев выявляется ишемия при мониторировании АЭКГ. Существует значимая корреляция между выраженностью ишемии во время нагрузочного теста и частотой и длительностью ишемических эпизодов при мониторировании АЭКГ [34]. Однако достверность корреляции недостаточна, показывая, что использование двух тестов не является чрезмерным для обследования пациента с коронарной болезнью [34].

В отличие от нагрузочного теста мониторирование АЭКГ дает четкое преимущество в проведении долговременного мониторирования ишемии миокарда вне стационара, когда пациент находится в условиях повседневной активности [226,227], включая ментальный стресс [245,246]. Мониторирование АЭКГ также эффективно для выявления ишемии миокарда при оценке предоперационного риска у пациентов, которые не способны к физической нагрузке по причине физической слабости, заболевания периферических сосудов или тяжелого поражения легких. Мониторинг ишемии путем АЭКГ может также быть полезен при оценке пациентов с синдромом стенокардии при отрицательном нагрузочном тесте, если имеется подозрение на вариантную стенокардию. Кроме того, мониторирование АЭКГ продолжительностью 24-48 часов может обеспечить информацию о циркадном распределении эпизодов ишемии миокарда, а также о патофизиологических механизмах, лежащих в основе эпизодов ишемии во время повседневной жизни. Однако у пациентов с симптоматикой диагностическая точность нагрузочного теста выше [225].

Мониторирование АЭКГ дает возможность получения исчерпывающей информации об ишемии у данного пациента. В ряде исследований установлено, что 80% ишемических эпизодов, возникающих при повседневной жизни, не сопровождаются клиническими симптомами и могут остаться недиагностированными, если не проводить мониторирование АЭКГ [226-230]. Результаты некоторых исследований также продемонстрировали, что эпизоды бессимптомной ишемии при мониторировании АЭКГ могут часто выявляться у больных со стенокардией, которые получают лекарственную антиангинальную терапию и рассматриваются как пациенты с адекватным контролем симптоматики [227-230]. Наличие такой резидуальной ишемии, которая может остаться незамеченной без проведения мониторирования АЭКГ, обнаружена у пациентов с острыми ишемическими синдромами (нестабильная стенокардия и после ИМ), а также у пациентов со стабильным течением ИБС [227-236]. Однако клиническое значение этой резидуальной ишемии остается неясным.

B. Распространенность и прогностическая ценность

Распространенность ишемии миокарда, выявленной при мониторировании АЭКГ у пациентов со стабильным течением ИБС и стенокардией, варьирует от 20% до 45%, причем наиболее часто она встречается у пациентов с более тяжелой ИБС (с многососудистым поражением) [227-229,247]. Имеющиеся данные ряда клинических исследований показали, что от 30% до 40% пациентов с нестабильной стенокардией и пациенты, недавно перенесшие ИМ, имеют признаки ишемии миокарда при мониторировании АЭКГ [230,239-242]. В ряде этих исследований было отмечено, что 60-80% ишемических эпизодов, выявленных по данным мониторирования АЭКГ не сопровождаются симптомами [225-242]. Ввиду отсутствия симптомов и/или какого-либо дискомфорта у пациента обнаружение ишемии миокарда при мониторировании АЭКГ имело лишь клиническое значение, если только их наличие не было связано с неблагоприятным прогнозом. Действительно, в ряде недавно проведенных исследований показано, что ишемия миокарда, обнаруженная при мониторировании АЭКГ свидетельствует о том, что это пациенты с высоким риском [230-242,248,249]. У больных со стабильной стенокардией, результаты исследований (таб. 10) свидетельствуют, что наличие эпизодов ишемии, выявленных при мониторировании АЭКГ, связано в будущем с достоверно более высоким риском коронарных осложнений и кардиальной смерти [231-238]. Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что ишемия, выявленная при мониторировании АЭКГ, является независимым предиктором клинического исхода (при сравнении с несколькими клиническими предикторами и параметрами ЭКГ) [231-238,249]. Кроме того, в некоторых недавних исследованиях сравнили прогностическую ценность данных, полученных при нагрузочном тесте, с информацией, получаемой при мониторировании АЭКГ, результаты этих исследований продемонстрировали, что обнаружение ишемии при мониторировании АЭКГ может дать в плане прогноза дополнительную информацию к данным, полученным при нагрузочном тесте [233,237,242].

Мониторировние АЭКГ также используется для предоперационной оценки (таб. 11) состояния пациентов с поражением периферических сосудов без клинических признаков ИБС [250-259]. У 10-40% пациентов, направляемых на большие сосудистые операции, имеются признаки ишемии, выявляемые в ходе мониторировании АЭКГ [250-258]. Хотя независимая прогностическая ценность ишемии, выявленной при мониторировании АЭКГ при послеоперационных сердечных осложнениях (см. таб. 12) была продемонстрирована в более новых и больших исследованиях, отмечено, что наличие ишемии по данным мониторирования АЭКГ также является показателем плохого долговременного прогноза у таких пациентов [250-259]. Однако на основании имеющихся данных, при возможности, нагрузочный тест изолированно или в сочетании со сцинтиграфией миокарда остается предпочтительным тестом выбора для оценки риска пациентов с ИБС или для предоперационной оценки. У пациентов, не способных выполнять физическую нагрузку, АЭКГ может использоваться и для дальнейшего обследования.

C. Роль в оценке терапии

В течение последних 5-7 лет мониторирование АЭКГ используется для оценки эффективности антиишемической терапии у пациентов с ИБС. Результаты этих исследований показали, что по причине межсуточной вариабельности показателей ишемии, длительное мониторирование АЭКГ в течение 48 часов обычно является необходимым для терапевтической оценки [26,260]. В ряде исследований показано, что 48-часовое мониторирование АЭКГ, выполненное до и после назначения терапии, может обеспечить надежную оценку антииишемического эффекта лекарственных препаратов, используемых у пациентов с ИБС [261-270]. Результаты этих исследований дали клинически значимую информацию относительно различий в эффективности различных антиангинальных препаратов и пролили дополнительный свет на патофизиологические механизмы действия различных препаратов. Данные, появившиеся в результате рандомизированных клинических исследований (таб. 13) свидетельствуют, что уменьшение ишемии миокарда по данным мониторирования АЭКГ может сочетаться с улучшением прогноза у пациентов с ИБС [264,268,271]. Однако необходимо проведение широкомасштабных проспективных рандомизированных клинических исследований для подтверждения этих результатов перед тем, как давать определенные рекомендации.

D. Ограничения

Важно отметить, что изменения сегмента ST и другие нарушения реполяризации, могут возникать и по причинам, не связанным с ишемией миокарда. К этим причинам относятся гипервентилляция, гипертензия, гипертрофия ЛЖ, дисфункция ЛЖ, нарушения проводимости, изменения позы, тахиаритмии, синдромы предвозбуждения, влияния симпатической нервной системы, прием психотропных препаратов, антиаритмических препаратов, препаратов дигиталиса, передозировка лекарств и нарушения электролитного баланса. Хотя возможность этих ложноположительных изменений не должна заранее исключать применение мониторирования АЭКГ для выявления ишемии миокарда, следует учитывать возможность этих состояний при оценке прогностической ценности изменений сегмента ST у конкретного пациента. Другим потенциальным ограничением клинического использования мониторирования АЭКГ (особенно для оценки эффекта проводимой терапии) является выраженная межсуточная вариабельность частоты и длительности эпизодов депрессии ST и ишемических эпизодов, что делает затруднительной оценку эффективности терапии по показателям ишемии, зарегистрированным при мониторировании АЭКГ. Это может быть частично исправлено путем проведения пролонгированной (48-72- часовой) записи АЭКГ и оценки сходных физических и эмоциональных нагрузок, осуществляемых пациентом при повторном проведении мониторирования. По причине этих сложных технических требований и диагностических критериев, важно, чтобы использование мониторирования АЭКГ для выявления ишемии миокарда было ограничено лабораториями и персоналом, специально обученным в этой области.

Хотя депрессия сегмента ST является наиболее часто встречающимся ЭКГ-признаком ишемии при мониторировании АЭКГ, следует отметить, что иногда могут встречаться периоды элевации сегмента ST (особенно у пациентов с вариантной стенокардией и выраженными проксимальными стенозами), которые указывают на трансмуральную ишемию. Иногда, изменения полярности и морфологии зубца T могут выявляться при мониторировании АЭКГ; однако в настоящее время отсутствуют данные, свидетельствующие о том, что такие изменения являются специфическими признаками, указывающими на ишемию миокарда.

Показания к АЭКГ для мониторирования ишемии

Класс I	Отсутствуют
Класс IIa	1.Пациенты с подозрением на вариантную стенокардию
Класс IIb	1. Обследование пациентов с болями в грудной клетке, которые не могут выполнить физическую нагрузку 2. Предоперационное обследование перед сосудистым хирургическим вмешательством у пациентов, которые не могут выполнить физическую нагрузку 3. Пациенты с выявленной ИБС и атипичным болевым синдромом в грудной клетке
Класс III	1. Начальное обследование пациентов с болями в грудной клетке, которые способны выполнить физическую нагрузку 2. Рутинный скрининг бессимптомных пациентов

IX. Пациенты педиатрической службы

Целями мониторирования АЭКГ у пациентов педиатрической службы являются: 1) оценка сипмтомов, которые могут быть связаны с аритмией; 2) оценка риска у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с наличием или в отсутствие симптомов аритмии и 3) оценка сердечного ритма после вмешательств, таких как лекарственная терапия или имплантация устройств. Как и у взрослых пациентов, выбор метода мониторирования (т.е., непрерывной записи или устройства, активируемого пациентом) устанавливается на основании частоты и симптомов аритмии.

A. Оценка симптомов

Использование мониторирования АЭКГ у пациентов педиатрической службы для оценки симптомов, возможно связанных с аритмией, при отсутствии заболеваний сердца было предметом исследования нескольких статей [272-277]. К этим симптомам относятся сердцебиение, синкопальные и пресинкопальные состояния, боли в грудной клетке. В случае сердцебиения обычно рекомендуется применение устройства, активируемого пациентом ввиду пароксизмальной природы симптома. Имеются сообщения, что аритмия, обычно суправентрикулярная тахикардия, имеет связь с сердцебиением у 10-15% молодых пациентов, в то время как желудочковые аритмии и брадикардии выявляются у других 2-5% пациентов (таб. 14). Для сравнения, синусовая тахикардия выявляется у примерно 50% молодых пациентов с симптомами сердцебиения при амбулаторном мониторировании, в то время как 30-40% пациентов не имеют симптомов во время мониторирования. Поэтому, одной из главных задач мониторирования АЭКГ у пациентов педиатрической службы является исключение аритмии в случае сердцебиения.

Роль мониторирования АЭКГ у молодых пациентов с преходящими неврологическими симптомами (синкопальные и пресинкопальные состояния, головокружение) при отсутствии структурных и функциональных изменений сердца ограничена [278]. Преходящая природа симптомов обуславливает низкую эффективность 24-48-часового непрерывного мониторирования АЭКГ; напротив, преходящая несостоятельность пациента обычно исключает запись при помощи устройства, активируемого пациентом [279]. Непрерывное мониторирование АЭКГ в первую очередь показано у пациентов педиатрической службы при наличии симптомов, связанных с физической нагрузкой или у пациентов с заболеванием сердца в анамнезе, у которых повышена вероятность развития и значимость аритмии [278,280].

Боли в грудной клетке могут быть оценены как с помощью непрерывного, так и запускаемого пациентом мониторирования АЭКГ. Однако кардиальная причина болей в грудной клетке выявляется у менее, чем 5% больных детей [281]. Большинство исследований АЭКГ у пациентов педиатрической службы не показали ее эффективности при оценке боли в грудной клетке [273,275,281]. Поэтому, основной задачей мониторирования АЭКГ у пациентов педиатрической службы с болями в грудной клетке, является скорее исключение, чем подтверждение их сердечной причины. Однако, хотя это и подтверждает диагноз врача, исключение аритмии как причины сердцебиения и болей в грудной клетке может не изменить ощущение пациента, что у него имеется возможная сердечно-сосудистая проблема [282].

B. Оценка состояния пациентов с известным сердечно-сосудистым заболеванием

Мониторирование АЭКГ обычно используется для периодического обследования пациентов педиатрической службы с заболеваниями сердца, с наличием или отсутствием симптомов аритмии. Показаниями для этого исследования прогрессирование заболевания (таких как синдром длинного QT или гипертрофическая кардиомиопатия), рост пациента и необходимость в коррекции дозировки лекарственных препаратов, и прогрессирующее развитие поздних аритмий после хирургического лечения по поводу врожденных пороков сердца.

Использование мониторирования АЭКГ для периодического обследования пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу врожденных заболеваний сердца, должно основываться на принятии во внимание типа дефекта, функции желудочков и риска возникновения поздних послеоперационных аритмий. Например, неосложненное исправление дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок связано с малой вероятностью возникновения поздних послеоперационных аритмий [283]. Напротив, хорошо известно, что сложные восстановительные операции с остаточными нарушениями гемодинамики сопряжены с хорошо распознаваемым приступом предсердных и желудочковых аритмий с поздним их началом [284,285]. Хотя значение аритмий у этих пациентов остается противоречивым, желудочковые нарушения ритма высоких градаций в сочетании с желудочковой дисфункцией являются по-видимому показателем для выявления пациентов с увеличенным риском поздней внезапной смерти [286,287]. Сложные аритмии, выявленные у этих пациентов при АЭКГ, могут указывать на необходимость дальнейшего обследования, даже при отсутствии явных симптомов [288].

Рекомендуется периодическое мониторирование АЭКГ у молодых пациентов с гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией, синдромом длинного QT из-за прогрессирования этих заболеваний и необходимости коррекции доз лекарственных средств с ростом пациента. Риск внезапной смерти при этих заболеваниях значительно выше у больных детей, чем у взрослых, при этом внезапная смерть как первый симптом встречается у 9-15% пациентов [289,290]. Наиглавнейшей задачей АЭКГ является выявление скрытых аритмий, которые могут быть показанием для пересмотра терапии у бессимптомного пациента. Однако отсутствие аритмии при мониторировании не обязательно указывает на низкий риск внезапной смерти. Мониторирование АЭКГ играет ограниченную роль в установлении диагноза синдрома длинного QT у пациентов с пограничным удлинением интервала QT. Это связано с различиями в регистрации, фильтрации сигнала и методов регистрации по сравнению с обычной ЭКГ [291].

Мониторирование АЭКГ может использоваться для выявления бессимптомных пациентов с врожденной полной АВ блокадой и повышенным риском внезапных аритмических осложнений, и у которых профилактическая имплантация ПЭКС может быть полезной [292]. Напротив, было показано, что рутинное обследование с помощью АЭКГ паицентов с синдромами предвозбуждения (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) способно выявить пациентов с риском внезапной аритмической смерти [293].

Синкопальные состояния неясной природы или сердечно-сосудистые коллаптоидные состояния у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями как правило требуют внутрибольничного непрерывного мониторинга ЭКГ, причем с инвазивной оцнекой в тех случаях, когда причина события неясна [294]. Однако если причина не может быть установлена инвазивными методами, мониторирование АЭКГ может использоваться для последующего обследования для оценки как преходящих брадиаритмий, так и тахиаритмий [295].

C. Другие медицинские состояния

Аритмии все чаще выявляются у молодых пациентов с рядом различных болезненных состояний. К ним относятся мышечные дистрофии Дюшенна и Беккера, миотоническая дистрофия и пациенты, выжившие после злокачественных опухолей в детстве. Ограниченные данные вроде бы свидетельствуют, что мониторирование АЭКГ может быть показано этим пациентам при наличии симптомов, сходных с таковыми при аритмии, из-за возможности как желудочковых аритмий, так и прогрессирующего нарушения функций проводящей системы [296-299].

D. Обследование после терапевтического лечения и хирургических вмешательств

Мониторирование АЭКГ полезно при оценке как положительных, так и потенциально побочных реакций на фармакологическую терапию у пациентов педиатрической службы [300,301]. Ограничения применения мониторирования АЭКГ ввиду межсуточной вариабельности желудочковых аритмий обсуждены в разделе VI. Дополнительные показания к мониторированию АЭКГ включают оценку симптомов у пациентов с ПЭКС и после радиочастотной катерерной аблации или кардиохирургических вмешательств, особенно осложненных в виде преходящей АВ блокадой [302,303]. Конкретные соображения по использованию мониторирования АЭКГ для оценки функции ПЭКС даны в разделе VII. Мониторирование АЭКГ также показано для оценки сердечного ритма после лечения непрекращающихся тахиаритмий, которые связаны с прогрессирующей желудочковой дисфункцией [304].

Показания к мониторированию АЭКГ у пациентов педиатрической службы

Класс I	1. Синкопальные и пресинкопальные состояния или головокружение у пациентов с диагностированным заболеванием сердца, ранее выявленной аритмией или зависимостью от ПЭКС 2. Синкопальные и пресинкопальные состояния, связанные с физической нагрузкой, когда причина не установлена другими методами 3. Обследование пациентов с гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией 4. Обследование по поводу возможного или подтвержденного синдрома длинного QT 5. Сердцебиение у пациента, перенесшего хирургическое лечение по поводу врожденного порока сердца с наличием значимых нарушений гемодинамики 6. Оценка эффективности антиаритмической лекарственной терапии во время быстрого соматического роста
Класс IIb	1. Обследование бессимптомных пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу врожденного порока сердца, особенно когда имеют место или резидуальные нарушения гемодинамики, или значимая частота поздних послеоперационных аритмий 2. Обследование больных детей (младше 3 лет) с тахиаритмией в анамнезе для выявления, не рецидивируют ли нераспознанные эпизоды аритмии 3. Обследование пациента с подозрением на постоянно непрекращаующуюся предсердную тахикардию 4. Сложные желудочковые аритмии при ЭКГ или нагрузочном тесте
Класс III	1. Синкопальные и пресинкопальные состояния или головокружение некардиальной природы 2. Боли в грудной клетке при отсутствии клинических признаков заболевания сердца 3. Рутинное обследование бессимптомных пациентов для разрешения заниматься спортом 4. Кратковременные сердцебиения в отсутствие заболеваний сердца 5. Бессимптомный синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Персонал

Американская коллегия кардиологии

Christine W. McEntee, исполнительный вице-президент; Mary Anne Elma, менеджер, практическое руководство; Kimberly Harris, менеджер, практическое руководство; Gwen C. Pigman, MLS, помощник директора, служба связи и литературы

Американская ассоциация кардиологов. Служба научных проблем

Rodman D. Starke, MD, FACC, старший вице-президент по науке и медицине; Kathryn A. Taubert, PhD, старший научный сотрудник

ОНЧ: очень низкая частота; УНЧ: ультранизкая частота. Воспроизведено с разрешения Проблемного комитета Европейского Общества Кардиологии и Североамериканского Общества по Электростимуляции и Электрофизиологии. Heart Rate Variability: Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation 1996;93:1043-65.

Сервис Asana – не просто таск-менеджер, позволяющий создавать задачи и контролировать их выполнение. Он обладает набором удобных инструментов для коммуникации сотрудников компании, организации проектов и всего рабочего процесса, формирования отчётов и отслеживания личной эффективности, а также для взаимодействия с клиентами. К сожалению, сервис недоступен на русском языке. Вам придётся использовать англоязычную версию.

Проект основан в 2008 г. Дастином Аароном Московицем (сооснователь Facebook) и Джастином Розенштейном (инженер), а запущен в 2011 г. С тех пор платформа получила массу улучшений. Изначально она позиционировалась в качестве личного пользования и для работы небольших команд. Но сегодня им успешно пользуются крупные бренды и компании: Sony Music, Givenchy, Air France, Avon, Uber, Vodafone и др.

Ключевые возможности

1. Визуализация рабочего процесса – доски, списки, графики, календари.
2. Управление проектами – задачи и подзадачи, выдача доступов, шаблоны, установление зависимости между задачами, отслеживание сроков выполнения, постановка приоритетов.
3. Отчётность – уведомления, графики, нагрузка, экспорт проектов.
4. Коммуникации – комментарии и лайки к задачам, обсуждения по задачам/проектам.
5. Поиск задач/проектов, сотрудников, тегов в системе.
6. Мобильные приложения для Android и iOS – синхронизация в режиме реального времени на всех устройствах.
7. Горячие клавиши для оперативной работы.
8. Личная эффективность – постановка плана на предстоящий день.

Разработчик предлагает 4 тарифных плана:

1. Basic (бесплатно навсегда) – базовый функционал. Рассчитан на команды до 15 человек. Включает функции создания проектов-задач-подзадач, позволяет устанавливать сроки, просматривать календарь, обновлять статус.
2. Premium (13,49$ за 1 пользователя при оплате на месяц, при годовой оплате – 10,99$ за каждого пользователя). Появляется доступ к временной шкале, расширенному поиску, отчётам, установлению зависимости между задачами, формированию приватных групп в команде.
3. Business (30,49$ и 24,99$ за каждого пользователя). Расширены возможности по отслеживанию эффективности команды, доступен конструктор пользовательских правил.
4. Enterprise (стоимость можно узнать в отделе продаж). Включает все перечисленные инструменты, а также даёт дополнительную безопасность и приоритетную поддержку.

Вы можете воспользоваться 30-дневным пробным периодом по пакетам Premium и Business. Но для этого при регистрации потребуется ввод вашей платёжной карты.

Старт работы: регистрация

Откройте главную страницу, нажимайте Try for free. Система запросит адрес электронной почты, на который будет направлено письмо с подтверждением регистрации. Перейдите по ссылке и заполните поля: имя и фамилию, пароль для входа в систему.

Вам предстоит ответить ещё на несколько вопросов: в какой команде вы работаете (сфера бизнеса), и какое название будет у вашей команды?

Дальше вы попадаете на домашнюю страницу в аккаунте Asana с лаконичным интерфейсом. Здесь будут отображаться предстоящие задачи и самые важные проекты. Первое, что необходимо сделать – создать проект (New Project).

Система переводит на страницу с шаблонами проектов на основе вашего ответа при регистрации. Я указывал сферу маркетинга. При этом вы можете выбрать пустой бланк или один из шаблонов. Я пойду по первому пути.

Настройки проекта

1 шаг – укажите название проекта, тип его представления (список, доска, временная шкала, календарь), приватность (доступен для участников определённой команды, отдельным участникам проекта, только мне).

2 шаг – упорядочение задач по разделам. Например, я создам 3 раздела: предстоящие, выполняемые и завершённые задачи с помощью опции Add section.

3 шаг – добавление задач. Нажимайте на блок Add Task и создавайте задачи. У вас откроется окно для указания деталей: название, исполнитель (можно ввести электронную почту и пригласить сотрудника к работе с помощью автоматически отправленного письма из системы), дедлайн, описание.

Задаче нужно присвоить раздел – у меня «Предстоящие задачи». При необходимости добавляется подзадача (Add Subtask). В самом низу есть поле для внесения комментариев, вопросов, прикрепления файлов. Когда создание задачи будет завершено, нажимайте стрелку вправо, чтобы сохранить её.

В самом верху блока создания задачи есть дополнительные настройки:

• прикрепить файл (с компьютера, Dropbox, Google Drive, Box, One Drive/Share Point);
• создать подзадачу;
• скопировать ссылку на задачу;
• поставить лайк этой задаче;
• под троеточием скрыты несколько опций (на весь экран, присвоить задачу другому проекту, присвоить метки, добавить теги, сделать дубль задачи, создать следующую задачу, распечатать, удалить подзадачу/задачу).

Обратите внимание, справа указаны горячие клавиши для некоторых функций.

Обзор интерфейса

Теперь я вкратце опишу, из каких областей состоит интерфейс системы:

Боковая панель

• домашняя страница (Home), мои задачи (My Tasks), уведомления (Inbox), портфолио (Portfolios).
• доступ в избранное (Favorites).
• доступ к отчётам (Reports).
• команды (Teams), к которым вы присоединились или которые создали.

Горизонтальная панель

• поиск (Search) – позволяет искать задачи, проекты, диалоги, теги, сотрудников.
• знак «+» – кнопка для быстрого создания задачи, проекта, диалога, команды, приглашения сотрудников.
• знак «?» – справка от разработчика на английском языке.
• модернизация (Upgrade) – изменение тарифного плана.
• профиль – доступ к переключению между личным рабочим пространством и организацией, здесь же задаются настройки обоих пространств.

Действия по проекту

Откройте созданный вами проект. Под стрелкой вниз есть ряд основных опций по проекту:

• Edit project details – смена названия/описания.
• Color – изменение цвета.
• Copy project link – копирование URL.
• Save layout as default – сохранение макета по умолчанию.
• Duplicate – создание дубля.
• Convert to template – преобразование в шаблон (для платных тарифов).
• Import – добавление задачи через CSV, электронную почту, формы.
• Export/Print – экспорт проекта/задач в формате CSV, JSON, распечатка проекта.
• Archive – архивирование.
• Delete project – удаление.

Нажимая на звездочку, вы добавите проект в избранное. При наведении на «i» вы получите основные сведения по проекту.

Ниже под названием расположены типы отображения проекта:

• List – в виде списка.
• Board – в форме канбан-досок.
• Timeline – сроки выполнения.
• Calendar – в формате календаря, отображает задачи с заданными сроками.
• Progress – данные по состоянию и графику выполнения.
• Forms – формы, в которых указываются имя и адрес электронной почты, с их помощью собирается информация от сотрудников путём ответов на поставленные вопросы.
• Conversation – обсуждение проекта с другими пользователями.
• Files – показывает задачи с вложениями.

Как установить зависимости между задачами?

Функция позволяет помечать задачу, как ожидающую другую задачу. Что это значит? Например, один сотрудник работает над выполнением задачи, после завершения которой следующий сотрудник должен приступить к выполнению своего задания. Опция доступна только в платных пакетах.

Чтобы пометить задачу, как зависимую от другой, нужно сделать следующее:

• открыть задачу;
• нажать на 3 точки и выбрать из списка Make dependent;
• в открывшемся окне начать вводить название зависимой задачи;
• выбрать нужную задачу из списка и сохранить.

Когда исполнитель первой задачи пометит её выполненной, другой сотрудник получит уведомление о возможности выполнять своё задание. Причём одна задача может зависеть от нескольких, соответственно, несколько задач могут зависеть от одной.

Как Asana делает работу команды веселее и продуктивнее?

Есть несколько «летающих» картинок, которые появляются после выполнения задачи – феникс, единорог, йети, нарвал. Настройки задаются в профиле вашего аккаунта и будут использоваться только для него: My Profile Settings-Display-Show occasional celebrations upon task completion.

@ – символ связывает сотрудников, проекты, задачи, теги и диалоги. Например, введите @имя сотрудника в задаче или диалоге, и он автоматически получит уведомление в блоке Inbox своего аккаунта.

 Emojis – добавляются в названии проекта/задачи, описании, комментариях и диалогах.

Приложения, часто используемые с Asana

Несмотря на то, что Asana довольно гибкий инструмент, есть ряд приложений, которые существенно повышают эффективность работы в таск-менеджере.

Slack – для оперативного обсуждения рабочих моментов. С помощью приложения вам удастся преобразовывать сообщения в задачи, совершать некоторые действия над задачами и создавать новые прямо в сервисе Slack.

Google Drive – позволяет хранить документы и использовать их при создании задач в Asana, то есть прикреплять к ним файлы.

Google Calendar – синхронизация проектов, тегов и задач с календарём в Google.

Instagantt – создание диаграмм Ганта для визуализации планирования проектов и задач. Причём в этом веб-приложении можно создавать задачи, которые автоматически появятся в Asana.

Tableau – инструмент бизнес-аналитики для построения отчётов по задачам и эффективности команд.

Кроме того, Asana интегрируется с другими таск-менеджерами: Trello – инструкция здесь, Jira – мануал в разделе Integrations.

Мобильные приложения

Разработчик предлагает приложения для 2 систем:

• iOS;
• Android.

Приложения обеспечивают доступ к задачам, проектам, диалогам, входящим сообщениям, быстрому добавлению, поиску. Все данные обновляются в режиме реального времени.

Отзывы об Asana

Пользователи ставят жирный плюс за дружелюбный и интуитивно понятный интерфейс. Несмотря на обширный функционал, экран не перегружен кнопками, все элементы легко найти и применять. Для большинства пользователей отсутствие русской версии не является проблемой – юзабилити перекрывает этот недостаток.

Аналоги

Среди сервисов по управлению проектами с русскоязычным интерфейсом я выделяю:

• Trello – удобная и простая платформа с наличием бесплатной версии. Обзор Trello
• Wrike – довольно мощный продукт с широким набором функционала и адаптивным дизайном. Обзор Wrike

Вывод

На первый взгляд может показаться, что Asana вызывает сложности из-за отсутствия русскоязычной версии. Но на самом деле интерфейс и функциональность сервиса настолько простые, что буквально после первого знакомства с системой вы научитесь оперативно создавать задачи.

Стоимость более, чем приемлемая. Никаких специальных навыков для изучения и работы с платформой точно не потребуется. Функционал обширный – помимо планирования и создания задач есть возможность отслеживать время их выполнения и формировать отчёты. С помощью интеграций существенно расширяется перечень возможностей.