Руководство для медицинского персонала по безопасному обращению с противоопухолевыми препаратами

Источник: «Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения»

Мы уже обращались на страницах нашего журнала к теме охраны труда при работе с цитостатическими лекарственными средствами.[1] Сегодняшняя публикация подготовлена на основе Руководства для медицинского персонала по безопасному обращению с противоопухолевыми препаратами[2]. Помните, что родоначальниками многих цитостатиков были отравляющие вещества, которые использовались в качестве химического оружия.

Цитотоксические противоопухолевые препараты представляют собой лекарственные средства, которые используются в основном для лечения злокачественных новообразований. Первое использование химиопрепаратов для лечения опухолей относится к середине XX века. Однако история химиотерапии более продолжительна и тесно связана с историей химического оружия. На рубеже XIX и XX века на вооружение армий стали поступать отравляющие газы (в частности иприт), которые впервые были применены в ходе Первой мировой войны. После этого, уже в ходе Второй мировой войны, несколько сотен людей случайно подверглись воздействию иприта. Было обнаружено, что пострадавшие имеют очень низкое содержание лейкоцитов, а в их костном мозге наблюдается сильное истощение. Тогда был сделан чрезвычайно важный вывод: данное вещество уничтожает быстро делящиеся клетки, что может быть использовано для лечения опухолей. В конце 1940-х годов нескольким пациентам с поздними стадиями лимфомы (которая ранее лечилась исключительно облучением и глюкокортикоидами) был внутривенно введен препарат, который был производным иприта. У пациентов было отмечено быстрое улучшение состояния, которое хотя и было временным, тем не менее, заставило ученых искать новые пути лекарственной терапии опухолей. В результате этого были разработаны сотни препаратов, которые спасли жизни и вернули надежду многим пациентам, была создана многомиллиардная индустрия фармацевтической промышленности, появилась отдельное направление медицины — медицинская онкология. Тем не менее, основные принципы и ограничения цитотоксической химиотерапии остаются прежними — это, прежде всего, токсические вещества, которые в своей массе необходимо вводить внутривенно, предварительно подготовив растворы для введения. История появления химиопрепаратов всегда должна быть свежа в памяти людей, которые с ними работают. Потенциальная опасность, которая может исходить от этих препаратов, как для пациентов, так и для медицинских сотрудников, является естественным продолжением механизма действия химиотерапевтических препаратов. Клинические аспекты побочных эффектов химиотерапии у пациентов являются неотъемлемой частью любого справочника по химиотерапии и инструкции по применению препарата. Мы не будем подробно рассматривать их в данной публикации, а сосредоточимся на том, как обезопасить медицинский персонал от вредного воздействия химиопрепаратов. Обратите внимание, что представленный материал не заменяет собой должностную инструкцию работника, инструкцию по безопасности труда и правила техники безопасности, которые должны быть приняты в учреждении здравоохранения, а также инструкцию по применению того или иного препарата.

Риск, связанный с работой с цитостатиками

Известно, что применение цитостатиков нередко вызывает осложнения у пациента, получающего лечение. Новые лекарственные препараты проходят специально организованную цепь доклинических и клинических исследований, в которых их вредные воздействия тщательным образом регистрируются. Тем не менее, эти исследования и последующее наблюдение за пациентами, которые получают противоопухолевые препараты в обычной клинической практике, позволяют выявить неблагоприятное воздействие препарата в его терапевтических дозах и при однократном либо достаточно краткосрочном курсе запланированного лечения. Данные о воздействии таких препаратов на медицинский персонал крайне скудны, а подобная проблема стала обсуждаться лишь в последнее десятилетие. Появились сообщения о возможных генетических нарушениях, предрасполагающих к развитию опухолей, а также к развитию заболеваний печени, потенциальной возможности самопроизвольных абортов, мертворождению, врожденной патологии и низкому весу новорожденного или нарушению менструального цикла и бесплодию.

Онкогенность и мутагенность

Из доклинических исследований и клинических наблюдений за пациентами хорошо известно, что многие лекарственные препараты, в том числе и противоопухолевые, могут приводить к возникновению других опухолевых заболеваний. Обычно эта проблема всерьез обсуждается при эффективном лечении опухолей детского и подросткового возраста, реже при излечении взрослых пациентов и практически никогда — при возникновении злокачественных опухолей среди медицинского персонала. Крупных хорошо спланированных когортных исследований по определению риска возникновения онкологических заболеваний среди персонала химиотерапевтических отделений опубликовано не было, потому мы можем только лишь предполагать наличие и степень вреда от длительного воздействия низких доз противоопухолевых препаратов.

О мутагенной активности по отношению к различным бактериальным штаммам проб мочи медицинских сестер, работавших с цитотоксическими препаратами, и мочи пациентов, которым проводили лечение цитостатиками, сообщалось еще в 1979 г. Эти наблюдения вскоре были подтверждены. В настоящее время проблему токсического воздействия противоопухолевых препаратов на организм медицинского персонала изучать проще, поскольку стали доступны новые, более точные и адекватные методы оценки такого воздействия. Генотоксическую активность можно оценивать, анализируя хромосомные аберрации, выполняя микронуклеолизный (МК) анализ, и анализ генных мутаций. Современные аналитические методы позволяют определить даже минимальное количество химиотерапевтических препаратов, в диапазоне микрограмм — нанограмм в крови и моче, а также в окружающей среде. Появились минимальные национальные стандарты по работе с цитотоксичными противоопухолевыми препаратами. Таким образом, медицинский персонал стал находиться приблизительно в одинаковых условиях в различных клиниках, что позволяет до некоторой степени обобщать результаты. В частности, использование систем ламинарной подачи значительно усилило безопасность при использовании цитотоксических препаратов и уменьшило риск заражения.

Имеющиеся эпидемиологические исследования и клинические наблюдения за лицами, работающими с химиопрепаратами, пока не подтверждают более высокого риска развития злокачественных новообразований среди персонала, работающего с цитостатиками. В Дании 21781 врач был обследован на наличие лейкоза или неходжскинской лимфомы (НХЛ). Было идентифицировано 45 случаев заболеваний. Относительный риск развития НХЛ был несколько ниже в группе, контактировавшей с цитотоксическими препаратами, а риск развития лейкоза был слегка повышен. В целом не отмечалось достоверных различий между двумя группами.

Аналитическими методами удалось установить, что в крови медицинских сестер, находившихся в контакте с пациентами, получавшими лечение цисплатином, имеются следы платины. Уровень был выше у тех сестер, которые были задействованы в подготовке препарата. В анализах мочи фармацевтов, которые готовят для введения противоопухолевые препараты, были обнаружены циклофосфамид, метотрексат и фторурацил. Циклофосфамид был обнаружен у 6 из 9 обследованных. Самое большое выделяемое количество после 5 дней составило 2,6 мкг.

Подобные же результаты сообщались и в более ранних публикациях: 2,9 мкг циклофосфамида были обнаружены в течение дня. Достаточно интересно, что количество циклофосфамида не коррелировало с количеством хромосомных отклонений (которые также исследовались). Это наблюдение ставит вопрос о характере связи между дозой и токсичностью препаратов, когда дозы препарата чрезвычайно малы. Дальнейшие исследования подтвердили и дополнили эти результаты. Так, при анализе мочи 20 медицинских сестер, имевших контакт с противоопухолевыми препаратами, включавшими циклофосфамид, в моче кроме его наличия были выявлены хромосомные отклонения, такие как хроматидные разрывы, интервалы и ацентрические фрагменты, по сравнению с контрольной группой. Было проведено исследование с участием 91 медицинской сестры на наличие разрывов цепей ДНК. 10 медицинских сестер, работавших без соблюдения правил безопасности (отсутствие вытяжного шкафа, перчаток, масок и т.д.), имели на 54% больше разрывов цепей ДНК по сравнению с контрольной группой. При соблюдении норм безопасности не определялось различий с контрольной группой.

Очевидно, что установка защитного оборудования, например систем вытяжных шкафов с ламинарным потоком воздуха или более современных изоляторов, четкое следование правилам безопасности значительно снижает риск при работе с цитотоксичными препаратами. Однако, несмотря на соблюдение указанных правил техники безопасности, вероятно, существует остаточный риск неблагоприятного воздействия цитотоксических препаратов на организм медицинского персонала.

Фертильность и влияние на плод

В настоящее время нет убедительных данных о воздействии малых доз цитостатиков на способность медицинского персонала иметь детей или о каком-либо тератогенном воздействии на плод. Одним из немногих исследований в этой области было аналитическое эпидемиологическое исследование «случай-контроль», выполненное в НИИ медицины труда РАМН. В Москве изучали связь профессии родителей и развития врожденных пороков у их детей. Группу «случай» составили семьи, в которых перинатально погибли дети с врожденными пороками развития (мертворожденные и умершие на первой неделе жизни), группу «контроль» — семьи, в которых родились здоровые дети. Источниками информации явились свидетельства о перинатальной гибели детей, истории родов в роддомах и данные опроса родителей больных и здоровых детей по специально разработанной анкете. Всего в группу «случай» вошло 550 семей и в группу «контроль» — 1778 семей. Относительный риск оценивали как показатель отношения шансов (ОШ) и статистическую значимость выявленной связи «воздействие — эффект» — с помощью 95% доверительного интервала (95% ДИ). И матери, и отцы, которые имели контакт с цитостатиками в рамках профессиональной деятельности, в основной группе встречались чаще, чем в контроле. Однако у отцов показатель был статистически незначим. В данном исследовании не представлялось возможным уточнить, существует ли связь между длительностью воздействия, наличием/отсутствием такого контакта на различных сроках беременности.

Аналогичное исследование, несколько меньшего масштаба, было проведено в США. 663 женщины заполняли специальный опросный лист. Все опрошенные были отнесены либо к группе медсестер онкологических отделений, либо медсестер неонкологических отделений, либо к сотрудникам университета (контрольная группа). Оказалось, что дефекты развития плода чаще (10 случаев) возникали у медсестер онкологических отделений, чем у других медсестер (7 случаев) или в контрольной группе (1 случай).

В другой работе, по данным опроса 4393 медсестер (работавших как с противоопухолевыми препаратами, так и с другими лекарствами), было показано, что у медсестер, контактирующих с токсичными препаратами, проходило больше времени до наступления беременности, по сравнению с другими медсестрами. Кроме того, в этой группе были отмечена более высокая частота преждевременных родов и более низкий вес плода. Такие показатели, как частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и врожденных аномалий, по результатам данного исследования не отличались между группами.

Без сомнения, представленные данные должны быть уточнены и дополнены, однако имеющихся данных достаточно, чтобы осознать необходимость исключения контакта медицинского персонала с цитотоксическими лекарственными препаратами.

Острые реакции на цитотоксические препараты и аллергия

Существуют многочисленные наблюдения, свидетельствующие о раздражающем действии противоопухолевых препаратов, а также о случаях возникновения аллергии на них у медицинского персонала. Так, по данным одного из исследований, проведенного в 8 лечебных учреждения Белграда, были опрошены 263 медсестры, среди которых 186 контактировали с противоопухолевыми препаратами, а 77 — нет. Среди медсестер, работавших с противоопухолевыми препаратами, статистически значимо встречались такие симптомы, как выпадение волос, сыпь на коже и головокружение. Симптомы утихали после выходных. По данным этого же исследования, только 38% сестер использовали для разведения препаратов химиотерапии шкаф с ламинарным потоком воздуха и только 82% пользовались перчатками.

Описаны также случаи развития аллергической реакции на отдельные препараты. Так, в Дании был описан случай аллергического риносинусита, возникшего у медсестры вскоре после перехода в отделение онкологии. Единственным положительным тестом на высвобождение гистамина оказался тест с этопозидом, все остальные препараты и бытовые аллергены давали отрицательный тест. Также были описаны случаи астмы, спровоцированной контактом с митоксантроном.

По данным НИИ медицины труда РАМН, среди сотрудников химиотерапевтических отделений в 1,5-2 раза чаще по сравнению с радиологами отмечались заболевания печени и желчевыводящих путей, стенокардия, заболевания системы крови, аллергические заболевания. Частота случаев заболевания органов пищеварения среди врачей-химиотерапевтов составила 54,3 на 100 обследованных, частота сердечно-сосудистых заболеваний — 37,1; аллергических заболеваний — 37,1 на 100 обследованных. В этой же работе сообщается, что у сотрудников гематологических отделений, имеющих контакт с цитостатиками, наблюдались выраженные изменения гематологических показателей (анемия, тромбоцитопения, нейтропения, ретикулоцитопения, мегалобластоз или гипохромная анемия), обнаружено угнетение показателей Т- и В-клеточного иммунитета, а также распространенные токсико-аллергические везикулезные, мелкопапулезные высыпания с нередким отеком Квинке, обильные геморрагические пятна на конечностях, одновременное развитие аллергии немедленного и замедленного типа (экзема, крапивница).

Эти примеры свидетельствуют в пользу необходимости изоляции медицинского персонала от воздействия цитотоксических противоопухолевых препаратов всеми доступными способами.

Рабочее место

Безопасность приготовления противоопухолевых препаратов к введению требует соответствующего для этих целей помещения. Рекомендуемый минимальный размер рабочего места составляет 18 м². При проектировании нового кабинета для приготовления цитотоксических препаратов к введению следует иметь в виду, что должны быть обеспечены условия асептики. Согласно стандарту оснащения федеральных организаций, оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным, а также соответствующих организаций, находящихся в ведении субъекта РФ, отделения химиотерапии (онкологические отделения) должны быть оснащены ламинарной камерой для стерильного разведения лекарственных препаратов. Данная камера должна быть подключена к специальному каналу вентиляции, обеспечивающему приток стерильного воздуха и не допускающему выход загрязненного цитостатиками воздуха в окружающую среду без его фильтрации. Регулярное обслуживание фильтров — обязательное условие правильного функционирования системы очистки воздуха. Поверхности потолков, полов, крепежей, полок, столов и шкафов в буферной зоне должны быть гладкими, непроницаемыми и не иметь трещин и царапин, что обеспечивает чистоту.

Требования к процедурному кабинету и его оснащению перечислены в соответствующих санитарных правилах и нормативах.

По опыту зарубежных коллег мы можем лишь добавить, что с целью поддержания асептики и предотвращения распространения паров и аэрозолей цитотоксических препаратов за пределы рабочей зоны следует организовать шлюзовую систему входа в данное помещение, при этом внутренние и наружные двери не должны открываться одновременно. Шлюзовое пространство предназначено для раздельного хранения уличной и рабочей одежды (верхняя одежда, обувь и т.д.).

Рабочее место, ящики и/или столешница должны быть предназначены для хранения всех инструментов и материалов, необходимых для приготовления препаратов, для того чтобы персонал как можно реже покидал свое рабочее место.

Непосредственное рабочее место должно быть покрыто абсорбирующей фильтрующей бумагой. Должен быть обеспечен выбор канюль, стерильных тампонов, маркеров и защищенных от утечки и проколов, контейнеров для срочной отправки.

Защитная одежда

Во избежание прямого контакта кожи с цитотоксическими веществами, необходимо иметь соответствующую защитную одежду. Защитная одежда (моющийся халат, маска, шапочка, стерильные перчатки и дезинфицируемая обувь) должны быть чистыми, продезинфицированными и иметь низкую биологическую нагрузку. Другими словами, одежда, применяемая в производстве цитотоксических препаратов, должна соответствовать всем правилам производства в других стерильных зонах. Бюллетень Технической Поддержки Безопасного Обращения с Цитотоксическими и Опасными Препаратами ASHP рекомендует применение одноразовых, непроницаемых халатов с длинными рукавами и лентами для их закрепления. Многоразовые, проницаемые, моющиеся халаты, таким образом, не обеспечивают должной защиты. В дополнение к этому халаты должны быть недоступны абразии. Конечно, соблюдение правильной техники предполагает отсутствие брызг, поэтому загрязнение халатов должно быть редким явлением. Использование правильной техники приготовления препаратов — это самый важный элемент защиты от несчастных случаев.

Обычно в производстве применяются т.н. «цитотоксические перчатки», т.е. стерильные плотные перчатки. При работе с цитотоксическими препаратами перчатки должны заходить на ленты рукавов. Перчатки следует регулярно менять.

Хирургические маски не служат как средство респираторной защиты и не предотвращают вдыхание аэрозолей. Их единственная цель — это защита от брызг препарата.

Правильная техника приготовления противоопухолевых препаратов к введению

Разведение и приготовление противоопухолевых препаратов к введению требует определенного навыка, который достигается при правильном обучении. Необходимо всеми силами избегать прямого контакта с данными веществами и аэрозолями, а также ошибок в дозировке препарата и микробного заражения раствора.

Правильная технология приготовления начинается с компьютерного обзора лечебного плана. После проверки назначенных доз и времени их введения должны быть напечатаны ярлыки с именем пациента и дозы препарата в мг и мл для каждого дня лечения. Затем приготавливается каждый из требуемых препаратов. Если в конкретный день необходимо приготовить один и тот же противоопухолевый препарат нескольким пациентам, нужно иметь запас флаконов, требуемых для его приготовления. Окончив процесс подготовки, нужно проверить, соответствуют ли назначению количество или объем требуемого препарата. Некоторые цитотоксические препараты производятся различными компаниями, следовательно, нужно помнить о возможных вариациях концентраций.

При подготовке к приготовлению препарата необходимо изучить инструкцию по применению препарата, в которой указаны концентрация, требуемый растворитель (например, физиологический раствор или глюкоза) и данные по стабильности препарата.

Требуемая доза цитотоксического препарата может измеряться либо по объему раствора, либо по его весу. Допускается любая методика, но следует помнить, что взвешивание является более надежным, но и более сложным методом контроля. При измерении объема всегда следует использовать близкий по объему шприц для забора нужного объема растворимых цитотоксических препаратов, т.к. точность всегда ниже при заборе меньшего объема в больший по размеру шприц. Наибольшая точность достигается при использовании шприца нужного объема.

Некоторые цитотоксические препараты поступают в виде растворов, в то время как другие требуют добавления растворителя с помощью шприца во флакон. Всеми силами необходимо избегать образования аэрозолей.

Частицы могут высвобождаться только при вскрытии флакона или прокалывании его иглой.

Прокалывание иглой флаконов с цитотоксическими веществами (имеющими внутри частичный вакуум) вызывает сначала проникновение воздуха под высоким давлением, а затем круговорот порошка препарата. Этот эффект схож с взрывающимся телевизионным кинескопом. Следовательно, необходимо избегать прямого открытия флаконов. Для этого необходимо использовать закрытые системы для разведения опасного лекарственного препарата. Кроме того, существуют различные инфузионные пакеты, при использовании которых канюля может быть закрыта от внешней среды с обоих концов.

Как правило, для всех внутривенных инфузий растворы цитотоксических препаратов необходимо приготовить из концентратов или сухого вещества. Правильная техника разведения особенно важна при использовании концентрированных растворов цитотоксических препаратов. Необходимо держать флакон крышкой вниз и высасывать препарат либо без давления, либо создав небольшой вакуум.

Для забора малых объемов нужно потянуть поршень шприца до отметки, соответствующей забираемому объему, ввести иглу во флакон с препаратом и держать его крышкой вниз. Таким образом, следует набрать приблизительно четверть необходимого объема в шприц, при этом можно подтягивать поршень, создавая небольшой вакуум. Затем во флакон вводят небольшое количество воздуха для возмещения количества удаленного раствора и возвращают поршень в исходное положение. Эти этапы повторяют необходимое количество раз. Такая техника аспирации концентрированного раствора с созданием частичного вакуума позволяет избежать избыточного давления на флакон с цитотоксическим препаратом, который может вызвать утечку данного раствора. Для извлечения больших объемов из флаконов лучше подходят толстые иглы. Они позволяют воздуху попадать в бутылку через фильтр при извлечении жидкости, что восстанавливает объем. Данные иглы позволяют извлекать большие объемы без аспирационной техники, а встроенный фильтр дает уверенность, что воздух, поступающий во флакон, стерилен. Растворы, набранные любым видом техники в шприц, для перфузионной или болюсной инъекции должны быть закрыты, маркированы, после чего они готовы к использованию.

Если набранный раствор противоопухолевого препарата следует добавить к растворителю, необходимо проверить, чтобы общий объем инфузионной емкости был достаточен для их смешивания. Если емкость не соответствует количеству жидкости, необходимо удалить избыток объема растворителя. Трансферную канюлю можно использовать для введения содержимого флакона с цитотоксическим препаратом. Для всех этапов процесса подготовки необходимо использовать соединение Люера для предотвращения разъединения системы.

Доставка

Последним этапом процесса приготовления противоопухолевых препаратов является их доставка в палату. Для этого желательно использовать закрытые емкости либо полиэтиленовую пленку для защиты флаконов или пакетов от повреждений и заражения. Использование закрытых систем позволяет избежать контаминации окружающей среды во время переноса подготовленной для инфузии системы из процедурного кабинета в палату.

Меры при попадании цитостатиков на кожу или слизистые оболочки

Несмотря на соблюдение техники безопасности при подготовке препаратов, может произойти попадание цитотоксических лекарств на кожу или слизистые оболочки, например из-за разбитого или упавшего флакона. Порядок действий в такой ситуации должен быть известен каждому сотруднику, работающему с цитостатиками.

При попадании препарата на защитную одежду (включая респиратор) и плотные перчатки используйте для их очистки бумажные полотенца. Разбитое стекло следует собирать не руками, а специальными щипцами или подобными инструментами.

Загрязненную поверхность несколько раз следует промыть мыльной водой и тщательно высушить. Для тех цитотоксических препаратов, которые плохо растворяются в воде, при уборке необходимо использовать спирт. При уборке рассыпанного порошка необходимо избегать его распыления.

При попадании цитостатиков на кожу необходимо немедленно промыть кожу большим количеством воды с мылом. Слизистые оболочки промываются только водой. В случае попадания препарата в глаза их необходимо срочно промыть, после чего обратиться за консультацией к офтальмологу.

Наблюдение за состоянием здоровья медицинского персонала

Осмотры медицинского персонала проводятся в соответствии с приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 15.05.2013) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»
 

Инструкции для персонала и обучающие программы

Перед началом работы сотрудник проходит вводный инструктаж. Факт прохождения инструктажа документируется. Инструктаж должен включать в себя также краткий обзор по токсикологии и фармакологии противоопухолевых препаратов. Персонал, работающий с этими веществами, должен знать их международные и торговые названия, процесс их приготовления к введению. Также программа инструктажа должна в себя включать практическое обучение базовым навыкам с использованием окрашенного физиологического раствора вместо цитотоксических препаратов.

Заключение

Очевидно, что проблема безопасности труда медицинских работников длительное время находится вне сферы внимания регулирующих органов и научных институтов. Отсутствие детально проработанных инструкций по технике безопасности при работе с опасными лекарственными препаратами может приводить к росту заболеваемости работников системы здравоохранения[3].

Осознавая степень опасности, связанную с работой с такими веществами, Экспертный совет по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению подготовил решение на тему «Условия и безопасность работы медицинского персонала».

Заболеваемость работников системы здравоохранения является одной из наиболее высоких в стране — ежегодно около 320 тыс. медицинских работников не выходят на работу из-за болезней. В структуре профессиональных заболеваний у медицинских работников первое место стабильно занимают инфекционные заболевания (от 75,0% до 83,8%, в среднем — 80,2%), второе — аллергические заболевания (от 6,5% до 18,8%, в среднем — 12,3%), на третьем месте находятся интоксикации и заболевания опорно-двигательного аппарата.

Высокая заболеваемость медицинского персонала обусловлена множеством факторов, среди которых:

— отсутствие стандартизированных требований к безопасности условий труда и охране здоровья медицинских работников;

— применение устаревших технологий в ежедневной практике;

— недостаточный уровень профессиональной подготовки, информированности и осознания проблемы собственной безопасности медицинскими работниками во время выполнения служебных обязанностей, а также низкий приоритет этой проблемы для администрации медицинских учреждений;

— недостаточное материально-техническое обеспечение медучреждений устройствами, лечебно-диагностическим оборудованием, материалами и инструментарием, обеспечивающим безопасность условий труда.

Более того, работники учреждений здравоохранения, работающие с опасными лекарственными препаратами или вблизи взаимодействия с опасными препаратами, могут подвергаться воздействию этих препаратов через воздух, рабочие поверхности, одежду, медицинское оборудование.

Большую опасность для медицинских работников представляют внутрибольничные инфекции, способные распространяться в ходе переливания крови и ее препаратов, использования и сбора травмоопасных медицинских инструментов, а также при тесном бытовом контакте с источником инфекции. Проведение инвазивных диагностических и лечебных процедур может приводить к поражению медицинского персонала гемотрансмиссивными инфекциями. В частности, при работе с кровью существует возможность передачи свыше 30 инфекций, в том числе ВИЧ, гепатитов В, С, В. Среди медицинских работников крайне распространены уколы, порезы и иные травмы, возникающие в ходе обращения с острыми, режущими и колющими инструментами.

Снижение риска возникновения вышеуказанных негативных последствий связано с использованием современных средств инженерной защиты, позволяющих минимизировать риск травматизации медицинских работников.

Формирование понимания необходимости соблюдения правил безопасного обращения с опасными инструментами в среде медицинских работников также является необходимой частью профилактики профессиональных заражений.

Сотрудники учреждений здравоохранения, работающие с опасными лекарственными препаратами, применяемые, к примеру, при химиотерапии злокачественных заболеваний, могут подвергаться воздействию этих препаратов через воздух, рабочие поверхности, одежду, медицинское оборудование, в то время как использование специальных устройств закрытого типа и безыгольных систем для манипуляций с опасными лекарственными препаратами (в соответствии с рекомендациями национального института профессиональной безопасности (NIOSH) США – см. приложение 1) предотвращает негативные последствия, вызванные работой с опасными препаратами (аллергические реакции, негативное воздействие на репродуктивные функции, риск онкологических заболеваний). Такие устройства во всем мире являются частью системы, обеспечивающей безопасность персонала наряду с вытяжными шкафами и средствами индивидуальной защиты (маски, халаты, перчатки). Они оказываются особенно востребованными в клиниках, расположенных в старых зданиях, где не всегда возможна установка вытяжных шкафов или где данные устройства не соответствуют нормативным требованиям.

Приложение 1

В 2004 г. национальный институт профессиональной безопасности (NIOSH) США выпустил предупреждение о мерах по предотвращению воздействия противоопухолевых и других опасных лекарственных препаратов на персонал учреждений здравоохранения. Ниже приведен его текст, в котором достаточно кратко суммированы современные подходы к безопасности медицинского персонала, работающего с опасными лекарственными препаратами. Считаем, что положения этого предупреждения следует включать в инструкции по технике безопасности труда персонала, работающего с опасными лекарственными препаратами.

Внимание!

Работа с опасными лекарственными препаратами или нахождение вблизи места работы с опасными лекарственными препаратами в учреждениях здравоохранения может вызывать кожную сыпь, приводить к бесплодию, самопроизвольному аборту, врожденным дефектам плода, вызывать развитие лейкемии или других злокачественных заболеваний.

Работники учреждений здравоохранения, работающие с опасными лекарственными препаратами или вблизи места работы с опасными лекарственными препаратами, могут подвергаться воздействию этих препаратов через воздух, рабочие поверхности, одежду, медицинское оборудование, мочу и кал пациентов. К опасным лекарственным препаратам относятся лекарства, применяемые для химиотерапии злокачественных заболеваний, антивирусные препараты, гормоны, некоторые биоинженерные препараты и многие другие лекарственные препараты. Степень риска для здоровья зависит от степени воздействия и токсичности опасных лекарственных препаратов.

Работники учреждений здравоохранения должны соблюдать следующие меры защиты от воздействия опасных лекарственных препаратов:

1) читать всю предоставленную руководством информацию и паспорт безопасности (информационные листки о правилах безопасного обращения с продуктом), на препарат, с которым они работают;

2) принимать участие во всех организуемых руководством инструктажах по обращению с опасными лекарственными препаратами и мерам безопасности, предпринимаемым для предотвращения опасного воздействия;

3) знать и выявлять все возможные источники воздействия опасных препаратов. Источники воздействия включают в себя все манипуляции с опасным лекарственным препаратом (включая приготовление, введение, уборку и очистку), а также все материалы, контактирующие с опасными лекарственными препаратами (включая рабочие поверхности, оборудование, средства индивидуальной защиты, пакеты с растворами для внутривенных инфузий и трубки, расходные материалы, использованное белье);

4) проводить манипуляции с опасными лекарственными препаратами в специально предназначенном помещении, право доступа в которое имеет лишь уполномоченный на это персонал;

5) проводить манипуляции с опасными лекарственными препаратами в вентилируемом шкафу специально предназначенном для защиты персонала от воздействия опасных препаратов, а также для защиты препаратов, требующих стерильности;

6) во всех случаях, когда имеется риск подвергнуться воздействию опасных лекарственных препаратов, надевать две пары неопудренных одноразовых химиотерапевтических перчаток, так чтобы верхняя пара закрывала манжеты халата;

7) не допускать контакта опасных лекарственных препаратов с кожей, использовать одноразовые халаты из полипропилена с полиэтиленовым покрытием (не из хлопка и не обладающие абсорбирующими свойствами). Халат должен обязательно иметь закрытую переднюю часть, длинные рукава и эластичные или трикотажные, прилегающие к коже манжеты. Не надевать использованные халаты повторно;

если имеется опасность попадания брызг препарата в глаза, в нос или в рот, или при отсутствии необходимого технического оснащения (подъемного или обычного окна в вентилируемом шкафу), всегда надевать защитный экран для лица;

9) мыть руки с мылом непосредственно перед тем, как использовать средства индивидуальной защиты (одноразовые перчатки и халаты) и сразу после того, как они сняты;

10) использовать шприцы и комплекты для внутривенных инфузий, оснащенные соединительными приспособлениями Люэра-Лок™, для приготовления и введения опасных лекарственных препаратов;

11) помещать использованные шприцы и иглы в специальные контейнеры для острых химиотерапевтических отходов для их последующего обезвреживания или уничтожения;

12) при необходимости дополнительной защиты в вентилируемом шкафу использовать специальные устройства для перемещения опасных лекарственных препаратов закрытого типа, герметизированные камеры с вмонтированными перчатками и безыгольные системы;

13) хранить отходы опасных лекарственных препаратов и загрязненные ими материалы отдельно от других отходов и мусора;

14) очищать и обеззараживать рабочие поверхности до и после любых действий с опасными лекарственными препаратами и в конце каждой рабочей смены или дежурства;

15) немедленно удалять разлившиеся или рассыпавшиеся опасные лекарственные препараты, соблюдая меры безопасности и используя средства индивидуальной защиты;

16) в случае значительной утечки опасных лекарственных препаратов проводить очистку с помощью специалистов экологической службы.

Руководители учреждений здравоохранения должны соблюдать следующие меры защиты своих сотрудников от воздействия опасных лекарственных препаратов:

— иметь служебную инструкцию о контроле работников здравоохранения и всех стадий использования опасных лекарственных препаратов, включая их приемку и хранение, приготовление, введение, содержание рабочего места, деконтаминацию и очистку, обезвреживание и уничтожение неиспользованных препаратов, утечек препарата и расходных материалов;

— при разработке служебных инструкций и других программ по предотвращению воздействия опасных лекарственных препаратов привлекать к участию сотрудников, работающих с опасными лекарственными препаратами;

— подготовить инвентарную опись всех опасных лекарственных препаратов, используемых на рабочем месте, и утвердить процедуру регулярной проверки и обновления этой инвентарной описи;

— учить сотрудников распознавать и оценивать опасные лекарственные препараты, а также контролировать и предотвращать их воздействие;

— предоставлять сотрудникам, работающим с опасными лекарственными препаратами или вблизи места работы с опасными препаратами, необходимую информацию и паспорта безопасности на такие препараты;

— выделить рабочее помещение, предназначенное только для работы с опасными лекарственными препаратами, доступ в которое имеет лишь уполномоченный на это персонал;

— не разрешать сотрудникам приготовлять опасные лекарственные препараты в рабочих местах с ламинарным потоком, переносящим воздух от препарата к работнику;

— обеспечить наличие и нормальное функционирование вентилируемых шкафов, предназначенных для защиты персонала и других людей от воздействия опасных лекарственных препаратов, а также для того, чтобы защитить препараты, требующие стерильности. Примерами вентилируемых шкафов являются ламинарные шкафы с биологической защитой и герметические изоляторы, предназначенные для того, чтобы предотвратить попадание опасных лекарственных препаратов в рабочую среду;

— фильтровать воздух, выходящий из вентилируемых шкафов, с помощью высокоэффективных сухих воздушных фильтров. Фильтрованный воздух из вентилируемых шкафов должен выходить на улицу, по возможности на достаточном расстоянии от окон, дверей и других мест, откуда поступает воздух снаружи;

— обеспечить наличие дополнительного оборудования для защиты персонала, например камер с вмонтированными перчатками, безыгольных систем и специальных устройств для перемещения опасных лекарственных препаратов закрытого типа;

— организовать и контролировать выполнение необходимых технологических приемов работы с опасными лекарственными препаратами, расходными материалами и загрязненными отходами;

— обеспечить работников необходимыми средствами индивидуальной защиты, соответствующими степени риска и обучить работников правильно их использовать в соответствии с требованиями для средств индивидуальной защиты. Средства индивидуальной защиты могут включать в себя химиотерапевтические перчатки, одноразовые халаты, изготовленные не из хлопка и не обладающие абсорбирующими свойствами, и защитные рукава, средства защиты для глаз и лица;

— следить за надлежащим использованием средств индивидуальной защиты работниками;

— использовать респираторы, разрешенные Национальным институтом по охране труда и промышленной гигиене США. Внимание! Хирургические маски не обеспечивают надлежащую защиту органов дыхания;

— обеспечить наличие и использование шприцов и комплектов для внутривенных инфузий, оснащенных соединительными приспособлениями Луэра-Лока™, для приготовления и введения опасных лекарственных препаратов. Обеспечить также наличие контейнеров для сбора использованных шприцов и комплектов для инфузий;

— предусмотреть использование специальных устройств для перемещения опасных лекарственных препаратов закрытого типа и безыгольных систем при введении опасных лекарственных препаратов;

— проводить периодические оценки опасных лекарственных препаратов, оборудования, результативности инструктажей и порядка выполнения необходимых процедур на рабочих местах, чтобы максимально снизить воздействие опасных лекарственных препаратов;

— соблюдать все требования в отношении применения, хранения и транспортировки опасных отходов.

Источник: «Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения» 2014/10

Другие статьи по теме

Многие лекарственные средства представляют значительную опасность для медицинского персонала, который постоянно с ними работает. Тем более что создание ряда препаратов было связано вовсе не с медицинским разработками. Например, развитие химиотерапевтических препаратов имеет прямую связь с историей химического оружия. Прототипом первого препарата для лечения лимфомы стал иприт ― боевое отравляющее вещество. В результате использования стратегии цитотоксичности были созданы сотни препаратов, которые спасли жизнь и вернули надежду многим пациентам. Тем не менее основная опасность химиотерапии по-прежнему связана с тем, что используемые препараты ― это, в первую очередь, токсические вещества. Поэтому нельзя недооценивать их потенциальную опасность как для пациентов, так и для медицинского персонала. Основные подходы к защите сотрудников больниц обсуждались на семинаре «Безопасность работы медицинского персонала», который прошел 3 июля 2012 года в рамках 2-го Конгресса гематологов России.

Применение цитостатиков нередко вызывает осложнения у пациентов. Все побочные эффекты тщательным образом регистрируются в доклинических и клинических исследованиях, а также в клинической практике. Однако эти исследования говорят о неблагоприятных эффектах препаратов только в терапевтических дозах при краткосрочном курсе лечения. Данные о результатах длительного воздействия этих препаратов на медицинский персонал скудны, но все их собрал Д. В. Литвинов (ФНКЦ ДГИО им. Дмитрия Рогачева, Москва) в своем докладе «Влияние цитостатиков на здоровье медицинского персонала».

Работа непосредственно с цитостатическими препаратами или рядом с ними может привести к множеству неприятных последствий: кожная сыпь, тошнота, изменения показателей крови, нарушение функционирования репродуктивной системы (снижение фертильности, проблемы с вынашиваемостью, преждевременные роды, самопроизвольные аборты, врожденные пороки развития), развитие неопластических процессов. Причем цитостатики можно обнаружить в биохимических анализах всего персонала, который работает с соответствующим препаратом или в том же помещении. При этом следует отметить, что международное агентство по изучению рака уже достаточно давно установило, что множество химиотерапевтических препаратов являются онкогенами или возможными онкогенами.

Исследователи обнаружили несколько возможных путей попадания опасных лекарственных средств в организм: через кожу, ингаляционный путь, проглатывание (ненамеренное попадание руки в рот), инъекционный путь (укол иглами, инструментами). Соответственно выделяют опасные манипуляции: вскрытие флакона иглой для растворения или набора препарата, вынимание иглы после набора препарата, перенос шприца, введение иглы в вену или катетер, извлечение иглы после инъекции. Также обнаружен чрезвычайно высокий уровень контаминации препаратами всех поверхностей помещений для их приготовления и/или введения.

Таким образом, риски для медицинского персонала, связанные с введением химиотерапевтических препаратов, очевидны. Однако при выполнении всех рекомендаций по безопасности контаминация рабочих мест химиотерапевтическими препаратами снижается и, следовательно, уменьшается неблагоприятное воздействие на медицинский персонал.

В рекомендации по безопасности работ с цитостатиками входят обеспечение процедурного кабинета необходимым оборудованием, средствами личной защиты персонала, проведение специализированных тренингов и ежегодных медицинских обследований работников.

Оборудование процедурного кабинета должно включать вытяжной шкаф с вытяжным каналом, отдельным от основного. Воздух, выходящий из вентилируемых шкафов, должен очищаться при помощи высокоэффективных фильтров и выводиться на улицу на значительном расстоянии от окон.

Средства индивидуальной защиты персонала состоят из комплекта сертифицированной защитной рабочей одежды: полипропиленовый халат с полиэтиленовым покрытием и длинными рукавами на манжетах, химиотерапевтические перчатки, маска, защитный передник, головной убор и очки.

Важным фактором безопасности является правильная утилизация отходов. Отходы, загрязненные опасными препаратами, необходимо хранить отдельно от других отходов в специальных закрытых контейнерах. Поскольку цитостатики относятся  к отходам класса Г, то они подлежат сжиганию по договору с организацией, имеющей лицензию на сбор, транспортировку и сжигание опасных отходов.

Одним из современных и перспективных подходов к защите медицинского персонала является использование закрытых систем для разведения, смешивания и введения препаратов. Закрытые системы представляют собой устройства, которые механически предотвращают попадание препарата и его паров за пределы системы. Использование таких систем делает введение химиотерапевтических препаратов более безопасным. В некоторых странах больницы, использующие закрытые системы, смогли ослабить меры безопасности для вводящих химиотерапевтические препараты медсестер. Это снизило затраты больницы и позволило сделать процесс введения препаратов менее пугающим для пациентов.

Председатель семинара, заведующий стационаром дневного пребывания для лечения химиопрепаратами гематологических больных ГНЦ РАМН Н. Н. Цыба задал докладчику вопрос о реализации вышеперечисленных мер безопасности в ФНКЦ ДГИО им. Дмитрия Рогачева. Литвинов Д. В. отметил, что в России, к сожалению,  часть медицинских работников относятся к таким мерам небрежно. В клинике есть возможности реализации всех мер безопасности, но средний медицинский персонал в должной степени не осознает необходимости выполнения всего регламента работ. Полный комплект специализированной одежды для работы химиотерапевтическими препаратами есть, закрытых систем пока нет, ламинарные шкафы есть, утилизация отходов налажена. Но проблемы возникают на первом же этапе – медсестры не надевают очки, используют неподходящие для работы с такими препаратами перчатки. Эту проблему предполагается решить проведением периодических образовательных программ для медицинского персонала.

Свое видение проблемы безопасности работы медицинского персонала изложила в докладе «Меры по профилактике нарушений состояния здоровья медицинского персонала при работе с цитостатиками» Л. П. Кузьмина (ФГБУ «НИИ медицины труда» РАМН).

С 90-х годов XX века число случаев профессиональных заболеваний среди медицинских работников возросло в 1,5−2,5 раза. Причем профессия медицинской сестры занимает 1−2 место по числу профессиональных заболеваний для данной категории медработников на протяжении ряда лет. Причиной этому служит множество опасных для здоровья факторов, с которым сталкиваются медицинские работники: биологические агенты (вирусы, бактерии, грибы и т. д.), физические факторы (рентгеновское и лазерное излучение и т. д.), химические вещества (опасные для здоровья препараты) и психоэмоциональное напряжение.

К опасным лекарственным средствам относят: цитостатики, антибиотики, противовирусные средства, гормоноподобные вещества и др. Медицинские работники, которые работают с этими веществами, могут попасть под их воздействие. При этом риск напрямую зависит от токсичности лекарственного средства. С целью динамического наблюдения за состоянием здоровья сотрудников и своевременного принятия профилактических и реабилитационных мер проводятся периодические медицинские осмотры.

Так, по данным НИИ медицины труда РАМН, в результате обследования медицинских работников гематологических отделений, имеющих контакт с цитостатиками, наблюдались выраженные изменения гематологических показателей, аллергические заболевания кожи, жалобы на расстройство ЖКТ, повышенная вероятность преждевременных родов. Поэтому сотрудникам, работающим в контакте с этими веществами, необходимо использовать индивидуальные защитные средства и работать в специально оборудованных помещениях. Также возможен вариант централизованного приготовления цитостатических препаратов в больничной аптеке, однако это не реализовано ни в одной из российских больниц. Поэтому на сегодняшний день адекватными и эффективными профилактическими мероприятиями по предупреждению у медицинских работников профессиональных заболеваний, вызванных контактами с противоопухолевыми препаратами, являются:

• постоянный неукоснительный контроль содержания в воздушной среде помещений лекарственных веществ;
•  выполнение всех манипуляций с цитостатиками при неукоснительном соблюдении всех мер безопасности.

Ослабление мер безопасности возможно только при использовании закрытых систем ― герметичных систем, препятствующих попаданию в окружающую среду аэрозолей, паров и жидкостей при приготовлении и введении препаратов. Такие системы позволяют смешивать и вводить препараты с использованием различных стандартных флаконов, шприцев, систем внутривенного введения и инфузионных мешков. Использование закрытых систем позволяет практически полностью предотвратить воздействие лекарственных препаратов на медицинских работников.

Подводя итоги семинара, Н. Н. Цыба отметил, что все проблемы, связанные с созданием безопасных условий труда медицинских работников, сводятся к нескольким пунктам. Это низкая информированность медицинского персонала об опасности, как следствие, формальное исполнение защитных мероприятий, отсутствие персонифицированного учета заболеваемости медицинских работников и недостаточное количество устройств, обеспечивающих безопасность работы. Все эти проблемы не новые и о них много говорилось, но до сих пор они не решены. Поэтому медицинскому сообществу еще предстоит большая и долгая работа в этом направлении.

Правила безопасного обращения с противоопухолевыми и иммунобиологическими препаратами

https://doi.org/10.21682/2311-1267-2020-7-1-82

• Аннотация
• Об авторах

Просмотров: 295