Руководство лечебным питанием в лечебных учреждениях

Более 2000 лет назад
великий врачеватель Гиппократ сказал
о том, что человек рождается здоровым,
а все болезни приходят к нему через рот
с продуктами питания. Лучшие умы
человечества посвятили свои труды
проблемам использования продуктов с
наибольшей пользой для человека.
Стремление увеличить жизнеспособность
организма больного человека путем
употребления целесообразной пищи
существовало во все времена.

В последнее время
возрос интерес к немедикаментозным
способам лечения и профилактики болезней,
основанным на использовании естественных
природных факторов. Одним из таких
важнейших факторов внешней среды,
оказывающих воздействие на организм,
является питание. Изменяя характер
питания, можно регулировать обмен
веществ и тем самым активно воздействовать
на течение болезни. Использование
пищевых продуктов с указанной целью
называют диетической терапией.

Сочетание диетической
терапии с фармакотерапией, с одной
стороны, повышает эффективность лечения,
а с другой – смягчает или предупреждает
побочные действия лекарств, которые
при этих условиях дают эффект при меньшей
их дозировке. Правильно построенное
питание способствует сохранению здоровья
человека и повышению его трудоспособности.

Пищевые продукты
снабжают организм пластическими
веществами, энергией, способствуют
правильному обмену веществ и сохранению
постоянства внутренней среды.

Организация
лечебного питания больных в
лечебно-профилактических учреждений
является одним из важных разделов в
комплексе лечебных мероприятий.
Поэтому необходимо уделять максимум
внимания не только правильному назначению
диет, но и следить за санитарным состоянием
Согласно концепции сбалансированного
питания, определены пропорции веществ
в пищевых рационах, которые отражают
обменные реакции, лежат в основе
нормальной жизнедеятельности организма.
Одной из
наиболее общих биологических
закономерностей является правило:
ферментные наборы организма соответствуют
химическим структурам пищи, и нарушение
этого соответствия приводит к нарушению
нормальных процессов превращения того
или иного пищевого вещества, служит
причиной многих болезней.
Это правило должно соблюдаться на всех
уровнях: в желудочно-кишечном тракте,
— в процессах пищеварения и всасывания;
при транспорте пищевых веществ к тканям;
в клетках и субклеточных структурах –
в процессе клеточного питания, а также
в процессе выделения продуктов обмена
из организма. Нарушение «правила
соответствия» на любом из уровней
приводит к существенным нарушениям
физиологического состояния организма.
Например, выпадение биосинтеза
гидроксилазы фенилаланина переводит
эту аминокислоту в токсическое для
организма соединение, которое вызывает
резкую задержку физического и психического
развития ребенка. Тяжелыми заболеваниями,
нередко приводящими новорожденных к
гибели, являются наследственные
ферментопатии, возникающие в результате
непереносимости моносахаридов (галактозы
и фруктозы). То есть, в результате
нарушения генетической информации в
тканях организма не продуцируется
какой-то один из жизненно важных
ферментов, и единственным патогенетически
обоснованным методом лечения таких
больных является диетотерапия.

Ферментные системы
приспособлены к тем пищевым веществам,
которые содержит обычная пища. Эти
соотношения пищевых веществ закрепляются
как формулы сбалансированного питания.

Таким образом, для
обеспечения нормальной жизнедеятельности
организма в состав пищи обязательно
должны входить вещества, названные
незаменимыми факторами питания. К ним
относятся незаменимые аминокислоты,
витамины, некоторые жирные кислоты,
минеральные вещества и микроэлементы.

Люди питаются
по-разному, в зависимости от условий
быта, характера работы, вкусов. Однако,
существует ряд требований, которые
должны учитываться при составлении
рационов питания.

Прежде всего, пища
должна быть разнообразной и полноценной,
то есть содержать в определенном
количестве и соотношении белки, жиры,
углеводы, витамины, минеральные вещества
и воду.

Другое важное
условие – правильный режим питания.
Под режимом
питания понимают распределение пищевого
рациона по калорийности, составу и массе
на протяжении суток. При этом обязательно
следует учитывать кратность, время и
длительность приема пищи, а также
интервалы между приемами пищи.
Рациональный режим питания выдвигает
определенные требования к продолжительности
приема пищи, её усвояемости, которые
прямо зависят от степени измельчения
пищи во рту и обработки пищеварительными
соками.

Значение питания
для здорового и больного человека трудно
переоценить. Количество, качество, время
приема пищи должно быть «привязано» к
возрасту, характеру труда и быта человека.

Нельзя обойти
молчанием того факта, что параллельно
с научно-обоснованными рекомендациями
по питанию больных и здоровых людей в
настоящее время получают распространение
всевозможные «системы питания» по
коррекции массы тела, системы «всеисцеляющих
голоданий», «раздельного питания»,
«сыроядения» и т.д. Медицинским работникам,
а также населению следует осознать всю
опасность этих «модных поветрий».

Организация питания
больных в лечебно-профилактических
учреждениях является одним из важных
разделов в комплексе лечебных мероприятий.
Поэтому необходимо уделять максимум
внимания не только правильному назначению
диет, но и следить за санитарным состоянием
помещений, где проводится приготовление
пищи, за качеством и правильной обработкой
пищевых продуктов, за личной гигиеной
и здоровьем работников пищеблока и т.д.

Под пищеблоком
понимают комплекс помещений, где пищевые
продукты проходят путь от их доставки
с продовольственных баз до приготовления
блюд и раздачи готовой пищи.
Пищеблок должен включать следующие
помещения: склады (охлаждаемые и
неохлаждаемые) для хранения продуктов,
кладовая суточного запаса продуктов,
производственные цеха (мясной
заготовительный, рыбный заготовительный,
овощной заготовительный, горячий
доготовочный, холодный доготовочный,
кондитерский), моечные (для кухонной
посуды, для столовой посуды, для мытья
тележек и транспортной тары), раздаточная
(для отпуска пищи), обеденный зал,
вспомогательные помещения (инвентарная,
бельевая, тарная, помещение для отходов,
помещение для персонала).

Виды и площадь
помещений пищеблока определяются
строительными нормами и правилами ЛПУ
и зависят от количества коек в больнице
или мест в санаториях и профилакториях.
Нормы оснащения пищеблоков ЛПУ и
санитарные правила для предприятий
общественного питания утверждены
приказами Минздрава РФ.

Работа пищеблока
может быть организована как по
централизованной, так и по децентрализованной
системе.

При централизованной
системе все процессы обработки сырья
и приготовления пищи сосредоточены в
центральном пищеблоке. При децентрализованной
системе эти процессы осуществляются
раздельно.
Имеется одна общая группа помещений,
где производится заготовка полуфабрикатов,
а кухни, где они доводятся до готовности,
располагаются в каждом из корпусов
больницы. В настоящее время предпочтение
отдается централизованной системе
организации пищеблока. Она более
экономична, позволяет рационально
использовать производственные помещения,
применять высокопроизводительное
технологическое оборудование, снизить
численность обслуживающего персонала
и улучшить условия его труда. Основным
его недостатком является необходимость
транспортировки готовой пищи в отделения
и, в ряде случаев, её вторичного подогрева,
но его можно избежать, если использовать
мармитные или специальные сервировочные
тележки. При децентрализованной системе
обеспечения больных питанием процесс
приготовления пищи усложняется и
становится дороже, так как несколько
доготовочных кухонь требуют увеличения
штата сотрудников пищеблока и дублирования
технологического оборудования, но зато
упрощается распределение уже готовой
пищи.

Вопросы гигиенического
надзора за организацией диетического
питания чрезвычайно важны. Это касается
санитарного устройства пищеблоков и
буфетных при отделениях, соблюдения
сроков хранения и реализации пищи и
т.д.

Одной из
особенностей организации лечебного
питания в ЛПУ является необходимость
быстрой доставки пищи в отделения к
больному.
Раздачу готовой пищи производят не
позже двух часов после её приготовления,
включая и время доставки пищи в отделения.

В зависимости от
характера постройки больничных корпусов
и мощности больницы возможны следующие
виды пищеблоков:

а) в однокорпусных
больницах с числом коек до 300 преимущественно
пищеблоки внутри общего здания;

б) в крупных
многокорпусных больницах – центральные
кухни, вынесенные в отдельное здание.

Независимо от
расположения пищеблок должен
соответствовать следующим требованиям:
все помещения должны быть изолированными
и иметь самостоятельные входы и выходы,
расположены по поточности процесса и
исключать возможность соприкосновения
сырья с готовой продукцией, чистой и
грязной посудой. Кроме того, расположение
всех помещений и размещение в них
технологического оборудования должно
создавать максимальные удобства для
работающих. Недопустимо размещение
производственных помещений, кроме
овощной заготовочной, обеспеченной
самотечной канализацией, в подвальных
этажах.

Текущую уборку
проводят влажным способом 2 раза
ежедневно, а в производственных помещениях
– в течение рабочего дня по мере
загрязнения. Полы, в помещениях,
загрязненных пищевыми остатками, моют
горячей водой с добавлением 2% раствора
соды. Для уборки обеденных столов
используют комплекты из влажной и сухой
салфеток с метками «для уборки столов».
Пищевые отходы и отбросы собирают в
бачки с крышками и не позднее чем через
2 часа выносят в мусороприёмники на
территории двора или в специальные
охлаждаемые камеры для хранения до
вывоза. Бачки для сбора отходов моют
горячей водой с 2% раствором соды и
дезинфицируют. Весь уборочный инвентарь
должен быть промаркирован и храниться
в шкафу вне производственных помещений.
Не реже 1 раза в неделю следует проводить
генеральную уборку всех помещений

На санитарное
состояние пищеблока большое влияние
оказывает благоустройство и поддержание
санитарного режима территории, прилегающей
к пищеблоку. Особое внимание следует
уделять своевременному удалению и
обезвреживанию отходов. Профилактика
выплода мух , тараканов и грызунов
заключается в надлежащем гигиеническом
содержании территории и помещений. Для
осуществления химических способов их
уничтожения привлекают специалистов
дезинсекционно-дератизационных
организаций по согласованию с санитарно-
эпидемиологической станции.

Для транспортировки
готовой пищи в буфетные используют
термосы, тележки термосы, мармитные
тележки или плотно закрывающуюся
крышками посуду. Лица, выполняющие
выгрузку и доставку пищи в отделения,
должны иметь специальную одежду (халат,
рукавицы). Транспортировка хлеба должна
осуществляться в полиэтиленовых или
клеёнчатых (транспортных) мешках, однако
, хранение хлеба в них не разрешается,
также на разрешается использовать при
транспортировке тканевые мешки.

Важным звеном
в организации больничного питания
являются буфетные, оборудованные в
каждом отделении больницы.

Заведующий
отделением несёт ответственность за
санитарное состояние буфетной, соблюдение
правил техники безопасности,
производственной санитарии и личной
гигиены персоналом буфетной; за
своевременное оформление заявок и
организацию дезинсекции и согласно
договору с дезотделениями; за организацию
и проведение профилактических мероприятий
по эпидпоказаниям; за допуск к работе
лиц, не прошедших медицинское обследование
и не сдавших санминимума; за наличие
достаточного количества производственного
инвентаря, посуды, спецодежды и других
предметов в соответствии с табелем
материально-технического оснащения.

Старшая сестра
отделения обеспечивает организацию и
контроль за соблюдением санитарно-гигиенического
режима; проведение занятий по изучению
санитарных правил лицами, поступающими
на работу, а также ежегодную проверку
знаний персонала буфетной; организацию
и контроль за проведением дезинфекционных,
дезинсекционных и дератизационных
мероприятий, соблюдением техники
безопасности при работе с дезинфектантами;
комплектацию и своевременное пополнение
аптечки для оказания первой медицинской
помощи; контроль за температурным
режимом и качеством мытья посуды,
приготовлением моющих и дезинфицирующих
средств; контроль за условиями хранения,
сроками реализации и соответствием
блюд назначенным диетам (пищи, поступающей
с пищеблока, и личных продуктов,
передаваемых посетителями); ежедневный
осмотр персонала буфетной на гнойничковые
заболевания с регистрацией в журнале;
контроль за наличием личных медицинских
книжек с отметкой о прохождении
периодических медицинских обследований
(медицинские книжки буфетчиц должны
храниться в буфетной); организацию и
проведение санитарно-просветительной
работы среди пациентов отделения.

Ответственность
за состояние рабочего места, выполнение
правил личной гигиены, выполнение
технологических и санитарных требований
на своем участке несет каждый работник
буфетной.

Разделочные доски,
ножи, уборочный инвентарь должен быть
промаркирован. После каждой раздачи
пищи производят уборку буфетной и
столовой с применением дезинфицирующих
растворов. Раздачу пищи больным производят
буфетчицы и дежурные медицинские сестры
отделения. Раздача пищи должна
производиться в халатах с маркировкой
«для раздачи пищи». Не допускается к
раздачи пищи младший обслуживающий
персонал.

Приём пищи больными
отделений за исключением тяжелобольных,
происходит в специально выделенном
помещении – столовой.

Нарушение санитарного
и технического состояния производственного
оборудования, инвентаря и посуды ведет
к снижению качества, микробному
обсеменению и химическому загрязнению
продуктов, полуфабрикатов и готовых
блюд. Это может стать причиной
распространения кишечных инфекций и
возникновения пищевых отравлений.

Общее руководство
лечебным питанием в больнице осуществляет
главный врач. Непосредственное
научно-методическое и организационное
руководство лечебным питанием осуществляет
врач-диетолог.
Врач-диетолог совместно с диетсестрой
и старшим поваром организует систематическую
работу по ознакомлению всего медицинского
персонала с основными принципами
организации лечебного питания и с
особенностями лечебных диет.

Ежедневно старшие
медицинские сестры отделений представляют
диетсестре пищеблока сведения о больных,
состоящих на питании по состоянию на
утро текущего дня по форме №22 –МЗ. В
этой форме (порционном требовании)
указывается распределение больных по
диетическим столам в соответствии с
записями в истории болезни.

На основании
сводных сведений о наличии больных,
состоящих на питании, технологической
карты и утвержденных норм питания,
диетсестра пищеблока составляет
меню-раскладку, где проставляет количество
продуктов питания для приготовления
одной порции каждого блюда и количество
продуктов, необходимых для приготовления
всех порций данного блюда.

В каждом лечебном
учреждении на основные постоянно
действующие диеты обычно разрабатывается
семидневное меню. Оно должно соответствовать
характеристикам диет, обеспечивать
правильное сочетание пищевых продуктов
в каждом приёме пищи, разнообразие и
хорошие органолептические свойства.

Закладка продуктов
питания в котёл производится в присутствии
диетврача (диетсестры). Периодически
(внезапно) закладка продуктов контролируется
администрацией совместно с представителями
общественных организаций (местного
комитета, совета медсестёр и др.).Не
менее 3 раз в месяц представителями
общественных организаций выборочно
проверяется вес порций готовых блюд и
одновременно производится органолептическая
проба пищевых продуктов. О результатах
проверки составляется акт.

Проверка качества
приготовленных блюд проводится в
соответствии с Инструкцией по контролю
за качеством готовой пищи в ЛПУ, контроль
осуществляет дежурный врач совместно
с заведующим пищеблоком. Результаты
дегустации каждого блюда заносятся в
меню-порционник, а общую оценку записывают
в «Журнал проб готовой пищи».

Для ознакомления
больных ежедневно на видном месте в
отделениях вывешивается меню. Главная
медицинская сестра должна периодически
присутствовать при раздаче пищи в
лечебных отделениях с целью контроля
за её качеством и выявления претензий
больных.

В каждом лечебном
учреждении должен быть чётко организован
контроль за приносимыми больным пищевыми
продуктами.
Его осуществляют медицинские работники
при приёме передач и медицинские сестры
отделений, имеющие список больных с
указанием номера диеты, получаемой
каждым из них. В местах приёма передачи
и в отделениях должны быть вывешены
списки разрешенных (с указанием их
предельного количества) и запрещенных
для передачи продуктов.

Личные продукты
питания (передачи из дома) больные хранят
в тумбочке (сухие продукты) и в специально
выделенном холодильнике (скоропортящиеся
продукты). Ежедневно дежурная медицинская
сестра отделения должна проверять
соблюдение правил и сроков хранения
пищевых продуктов, хранящихся в
холодильнике и тумбочках больных.

Продукты для
больных должны передаваться в пластиковых
пакетах с указанием Ф.И.О. больного и
даты передачи. При обнаружении пищевых
продуктов с истёкшим сроком хранения,
хранящихся без пластикового пакета,
без указания Ф.И.И. больного, а также
имеющих признаки порчи, они должны
изыматься в пищевые отходы. О правилах
хранения передач больной должен быть
информирован при поступлении в отделение.

В отделениях
дежурными медицинскими сестрами должны
проверяться соответствие передаваемых
пищевых продуктов диете больного, их
количество и доброкачественность.

К особо скоропортящимся
относятся продукты, в которых при
нарушении температурных условий и
сроков реализации могут размножаться
микроорганизмы, вызывающие порчу
продуктов, острые кишечные инфекции и
пищевые отравления. Поэтому запрещается
передача пациентам, находящимся на
стационарном лечении в больнице,
следующих продуктов: кур (цыплят)
отварных, паштетов, студней, заливных
(мясных и рыбных), пельменей, блинчиков,
беляшей с мясом, заправленных винегретов,
салатов, кондитерских изделий с заварным
кремом и кремом из сливок, бутербродов
с колбасой, ветчиной, рыбой, простокваши
(самокваса), сырых яиц.

Хранение в отделении
скоропортящихся продуктов допускается
только с разрешением лечащего врача, в
соответствии с назначенной диетой, при
условии соблюдения температурного
режима (от +4 до +8 град.С) и сроков
реализации.

Особое значение
для медицинского работника имеет знание
лечебных диет (столов), технологии
приготовления диетических блюд и
организационных вопросов диетологии.

В основу
лечебного питания положены три главнейших
принципа:

1. Питание должно
   являться обязательным элементом
   современного комплексного лечения
   больных;

2. строится по
   принципу патогенетической терапии;

3. основным
   фактором, определяющим влияние пищи
   на организм, должен быть её химический
   состав.

Все лечебные
диеты можно разделить на неспецифические
и специфические лечебные диеты. Первые
характеризуются оптимальным для
здорового человека соотношениями
пищевых веществ и, следовательно, создают
лишь благоприятный фон для патогенетической
терапии. Вторые – характеризуются
необычными для пищи здорового человека
соотношениями пищевых веществ с целью
устранения нарушений обмена, характерных
для данного заболевания. Следовательно,
лечебное питание должно основываться
на точном знании характера и степени
нарушений обмена веществ у больного.

Каждая диета
имеет характеристику, включающую:

1. обеспечение
   физиологических потребностей больного
   человека в пищевых веществах и энергии.

Основа лечебного
питания – это научно обоснованное
питание здорового человека, выражением
которого являются утвержденные
Министерством здравоохранения РФ
физиологические нормы питания в
зависимости от пола, возраста, профессии
и других факторов. Средние величины
потребности человека в пищевых веществах
могут изменяться с учётом тех или иных
нарушений в организме при различных
заболеваниях. Это может вести к изменению
рекомендуемой для здоровых людей
сбалансированности пищевых веществ в
рационе. Таким образом, для больного
человека возможна разбалансировка
обычного рациона путем ограничения или
увеличения отдельных пищевых веществ.
Например, при некоторых заболеваниях
почек уменьшают количество белка.
Степень уменьшения содержания белка в
диете зависит от степени нарушения
функции почек. Однако, ограничение белка
имеет свои пределы, так как рацион должен
обеспечить хотя бы минимальную суточную
физиологическую потребность в всех
незаменимых аминокислотах, чтобы не
возникла белковая недостаточность
организма. При этом рацион должен
удовлетворять потребность организма
в энергии за счет углеводов и жиров, а
также обеспечить физиологически
необходимую потребность в витаминах,
незаменимых жирных кислотах, минеральных
веществах.

1. учёт биохимических
   и физиологических закономерностей,
   определяющих усвоение пищи больным
   человеком.

В лечебном питании
должно быть обеспечено соответствие
между характером принимаемой пищи, её
химическим составом и возможностью
больного организма её усваивать.
Это достигается целенаправленным
назначением того или иного количества
пищевых веществ, подбором продуктов и
методов их кулинарной обработки, режимом
питания на основе данных об особенностях
обмена веществ, состояния органов и
систем больного человека и других
факторов, влияющих на усвоение пищи При
этом необходимо:

— индивидуализировать
питание
(учитывать рост, массу тела, результаты
исследования обмена веществ у конкретного
больного);

— обеспечить
пищеварение при нарушении образования
пищеварительных соков
(при заболеваниях органов пищеварения
возможно ухудшение образования многих
пищеварительных ферментов, более полное
усвоение пищи достигается в этих случаях
при помощи подбора пищевых продуктов
и методов их кулинарной обработки);

— учитывать
взаимодействия пищевых веществ в
желудочно-кишечном тракте и в организме;

— стимулировать
восстановительные процессы в органах
и тканях путем подбора необходимых
пищевых веществ, особенно аминокислот,
витаминов, микроэлементов, незаменимых
жирных кислот
(при заболевании печени диету обогащают
липотропными веществами, нормализующими
жировой обмен в печени, улучшающими её
функцию);

— компенсировать
пищевые вещества, теряемые организмом
больного,
например, при анемиях, после кровопотерь
в диете должно быть увеличено содержание
железа, меди, ряда витаминов и полноценных
белков животного происхождения;

— направленно
изменить режим питания в целях своеобразной
тренировки биохимических и физиологических
процессов в организме,
например, частые приёмы пищи пониженной
энергоценности при ожирении, дробный
приём пищи при холециститах для улучшения
желчевыделения;

— учитывать
местное и общее воздействие пищи на
организм,
при местном воздействии пища влияет на
органы чувств и непосредственно на
желудочно-кишечный тракт; привлекательный
вид, вкус и аромат имеет особое значение
при строгих диетах с ограничением набора
продуктов;

— использовать
в питании методы щажения, тренировки,
разгрузки и контрастных дней –
щажение сочетают с тренировками:
постепенным расширением строгих диет
за счёт новых, всё менее и менее щадящих
блюд и продуктов под контролем состояния
больного; на фоне основной диеты иногда
применяют» контрастные дни»с включением
в рацион ранее исключенных продуктов
(клетчатки, соли и т.д.);»разгрузочные
дни кратковременно облегчают функции
органов и систем, способствуют выделению
из организма продуктов нарушенного
обмена веществ; полное голодание
кратковременно применяют при некоторых
острых состояниях (острых воспалительных
процессах в брюшной полости, при
интоксикациях, сердечной астме и др.);

— химический
состав, калорийность, набор продуктов,
их кулинарная обработка, режим питания
должны соответствовать медицинским
показаниям;

— разнообразить
питание за
счёт ассортимента блюд в каждом приёме
пищи, исходя из семидневной нормы
продуктов по определённой диете;

— обеспечить
соответствие денежным нормам расхода
на питание,
принятым в стране.

Значительные
сдвиги секреторной и двигательной
функции органов пищеварения возможны
при изменении механических, химических
и температурных влияний пищи.

Механическое
действие пищи определяется её объёмом,
консистенцией, степенью измельчения,
характером тепловой обработки,
качественным составом.

Химическое
действие пищи обусловлено веществами,
которые входят в состав продуктов или
образуются при их кулинарной обработке
и в процессе пищеварения.

Температурное
(термическое) действие пищи возникает
при её контакте со слизистыми оболочками
полости рта, пищевода и желудка.
Минимальное влияние оказывает пища с
температурой, близкой к температуре
тела.

Общее действие
пищи определяется изменением состава
крови в процессе переваривания пищи и
всасывания пищевых веществ, что ведет
к изменениям функционального состояния
нервной и эндокринной системы, а затем
всех органов и систем человека.

При назначении
диеты надо принимать во внимание
климатические условия, местные и
национальные традиции в питании, личные
безвредные привычки или непереносимость
отдельных видов пищи, состояние
жевательного аппарата, особенности
труда и быта, материальные возможности
для использования некоторых продуктов.

Лечебное питание
невозможно без активного участия
больного в выполнении диетических
предписаний, без его убежденности в
пользе диеты. В связи с этим необходима
постоянная разъяснительная работа о
роли питания в комплексе лечебных
мероприятий, а также рекомендации по
составу диет, методам кулинарной
обработки.

Все диеты могут
быть сгруппированы по показаниям их
лечебного предназначения, с учетом
действия на организм основных химических
элементов рациона, а также его калорийности,
физических свойств, запаха и вкуса.

Каждая диета
включает:

— показания к
назначению;

— цель назначения;

— общую
характеристику – главные особенности
химического состава, продуктового
набора и кулинарной обработки;

— химический
состав и энергетическую ценность;

— режим питания;

— перечень
допустимых и противопоказанных продуктов
и блюд и основные способы их приготовления.

Внесение изменений
в основные диеты может быть вызвано
следующими причинами:

1. использование
   некоторых диет при различных заболеваниях

2. наличием у
   больных нескольких заболеваний;

3. лекарственной
   терапией, оказывающей нежелательное
   побочное воздействие на обмен веществ
   и состояние органов и систем или
   требующей для своего эффекта
   соответствующего питания;

4. Непереносимостью
   отдельных продуктов;

5. Ожирением как
   сопутствующим заболеванием.

До 2003 года лечебное
питание в ЛПУ строилось по нозологическому
принципу в виде суточных рационов
питания – диет, разработанных институтом
питания РАМН и утвержденных приказами
МЗ, применительно к каждому конкретному
заболеванию, которые обозначались
номерами от 1 до 15. Номерная система
диет, основанная М.И. Певзнером, включала
15 основных рационов и их многочисленные
модификации в зависимости от особенностей
течения того или другого заболевания.
В общей сложности было разработано
более 60 вариантов диетических столов.

Использование
всех вариантов номерных диет было
затруднено и в практической диетотерапии,
при всем разнообразии нозологий,
применялись, в основном, 5 вариантов
диет.

В приказе
Министерства здравоохранения России
№330 от 2003г. «О мерах по совершенствованию
лечебного питания в лечебно- профилактических
учреждениях Российской Федерации»
определены новые подходы к организации
лечебного питания в стационарах ЛПУ
как неотъемлемой части лечебного
процесса, входящей в число основных
лечебных мероприятий.

В соответствии с
этим приказом вводится новая номенклатура
диет (система стандартных диет), которая
строится по принципу химического состава
и объединяет ранее применявшиеся диеты
номерной системы с использованием
нозологического подхода и группового
принципа организации диетического
питания. Рекомендуемые для внедрения
в ЛПУ стандартные диеты различаются по
количественному и качественному составу
основных пищевых веществ и микронутриентов,
энергетической ценности, технологии
приготовления диетических блюд и
среднесуточному набору продуктов и
включают 5 вариантов стандартных диет.

Новая номенклатура
диет (система стандартных диет)

№	Варианты стандартных диет	Обозначение стандартных диет	Ранее применяемые диеты номерной системы
1	2	3	4
1	Основной вариант стандартной диеты	ОВД	1,2,3,5,6,7,9,10,12,13,14,15
1	2	3	4
2	Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета)	ЩД	1б,4б,4в, 5п (1 вариант)
3	Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета)	ВБД	4аг, 4б, 5п (2 вариант), 7г,9б, 10б, 11
1	2	3	4
4	Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета)	НБД	7б, 7а
5	Вариант диеты с пониженной калорийностью	НКД	8, 8а, 8б, 9а, 10с

Были пересмотрены
химический состав и энергетическая
ценность среднесуточных наборов
продуктов на одного больного, используемых
при организации питания в ЛПУ. Анализ
проведенных расчетов выявил завышенную
энергетическую ценность и разбалансированность
химического состава диет номерной
системы. Энергетическая ценность
большинства рационов превышала 3000
ккал/сутки, в то время как потребность
в энергии больных, находящихся в
стационаре на постельном, палатном и
общем режиме, составляет от 1400 до 2400
ккал в сутки.

Учитывая
усредненную энергетическую потребность
стационарных больных, рекомендуемые
уровни потребления энергии, установленные
настоящим приказом, составляют от1350
ккал/сутки (низкобелковая диета) до 2690
ккал/сутки (высокобелковая диета0, в
соответствии с которыми рассчитаны
оптимальные размеры суточного потребления
продуктов для больных, находящимся на
стационарном лечении в ЛПУ.

С учетом требований
современной науки о питании и рекомендуемых
суточных наборов продуктов, являющихся
основой для построения диетических
рационов в ЛПУ, определены химический
состав и энергетическая ценность
стандартных диет.

С целью оптимизации
лечебного питания в ЛПУ в стандартные
диеты включены специализированные
диетические продукты и смеси для
энтерального питания, позволяющие
индивидуализировать химический состав
и энергетическую ценность лечебных
рационов, применительно к особенностям
течения заболеваний, пищевому статусу
и наличию сопутствующей патологии.

Для больного
человека еда и питьё приобретают особо
важное значение, часто определяющее
либо выздоровление, либо прогрессирование
болезни. Например, согласно исследовательским
работам, проведенными специалистами
сестринского дела в Англии, больные, не
получающие достаточного количества
жидкости, страдают бессонницей, а их
раны заживают значительно дольше, чем
у других больных. Неполноценное питание
в несколько раз повышает риск развития
пролежней, замедляет выздоровление,
способствует прогрессированию основного
заболевания.

Пациенты, находящиеся
на палатном режиме, питаются в столовой,
в соответствие с назначенной диетой;
пациентов, находящихся на постельном
режиме, кормит постовая медсестра,
разнося пищу по палатам. Перед тем как
приступить к кормлению, необходимо
сделать все лечебные процедуры,
осуществить физиологические отправления
пациента. После этого необходимо
проветрить палату и помочь пациенту
вымыть руки. Лучше всего, если позволяет
сознание, больному следует придать
удобное полусидячее положение или
приподнять изголовье. Если этого сделать
нельзя, то необходимо повернуть голову
пациента набок. Шею и грудь закрыть
салфеткой, а при необходимости подложить
клеёнку. Большим подспорьем в кормлении
больного является функциональная
кровать, снабжённая специальным
надкроватным столиком, если же такового
нет, то вместо столика можно использовать
тумбочку.

Пища должна быть
полужидкой и тёплой, её следует давать
неторопясь, небольшими порциями, чтобы
пациент успевал проглотить. Для лучшего
усвоения пища должна быть вкусно
приготовлена, внешне красиво оформлена
и нагрета до определенной температуры:
горячие блюда до +60 гр., холодные до +10
гр.

Есть много причин,
по которым пациент не может самостоятельно
есть и пить. Их можно разделить на две
большие группы:

1. Человек из-за
   своего общего состояния не может есть
   и пить.

2. У пациента снижено
   или вообще отсутствует желание есть и
   пить.

В зависимости от
причины определяется тактика медицинского
работника в кормлении пациента.

1. Общее тяжёлое
   состояние, когда пациент лежит и не
   может протянуть руку к тумбочке. Такого
   пациента надо поить из поильника или
   трубочки, вставленной в стакан. Перед
   этим предварительно дать воды в чайной
   ложке и попросить его проглотить, чтобы
   убедиться, что у пациента не нарушено
   глотание. Необходимо, чтобы пища была
   гомогенной (то есть одинаковой по
   консистенции). Нельзя поить пациентов,
   лежащих с запрокинутой головой, так
   как при этом надгортанник открывает
   вход в трахею и больной может захлебнуться.
   Необходимо, насколько это возможно,
   пригнуть голову к груди и немного
   приподнять пациента. Особо ослабленным
   пациентам необходимо давать время для
   отдыха между глотками. Поить таких
   больных нужно понемногу, но часто. При
   кормлении пациента необходимо помнить,
   что помогать ему надо тогда, когда он
   самостоятельно не справляется.

2. У пациента может
   отсутствовать желание есть и пить.
   Отсутствие аппетита часто возникает
   в случае, когда у пациента депрессия,
   связанная с тяжестью основного
   заболевания, с прикованностью к постели.
   В этом случае желателен более активный
   двигательный режим в соответствии с
   состоянием, общение с родственниками
   и другими пациентами, какое-нибудь
   занятие. Часто пропадает аппетит при
   плохом уходе за полостью рта, когда во
   рту у пациента развиваются гнилостные
   процессы. При нахождении пищи в такой
   полости пациент н6е может ощущать ни
   вкуса, ни самого присутствия пищи во
   рту.. Поэтому после каждого приёма пищи
   пациенту необходимо проводить туалет
   полости рта. Часто отсутствие аппетита
   связано с неприглядным внешним видом
   предлагаемой пищи, плохо вымытой посуды
   и др. Многие пациенты отказываются от
   еды и особенно питья, так как понимают,
   что если есть и пить вдоволь, то придётся
   часто пользоваться судном. Надо
   постараться объяснить пациенту, что
   есть и пить ему необходимо и что
   медицинские работники и нянечки всегда
   придут ему на помощь в нужный момент,
   стоит только позвать.

После кормления
необходимо убрать остатки пищи и посуду.
Необходимо также помочь пациенту
прополоскать рот или, если он не в
состоянии этого сделать сам, провести
орошение полости рта теплой кипячёной
водой.

В условиях
критических состояний естественное
поступление питательных субстратов
либо невозможно в связи с нарушением
питательной активности пациента, либо
не удовлетворяет энергетических и
пластических потребностей организма.
Это ставит перед медицинским работником
задачу удовлетворения потребности
организма больного в питательных
веществах с частичным или полным
замещением естественного пути их
поступления. Но в любом случае энтеральное
питание предпочтительнее
парэнтерального,
так как оно более физиологично, дешевле
парэнтерального, не требует строго
стерильных условий и практически не
вызывает опасных для жизни осложнений.

Если пациент не
может принимать пищу естественным
путем, то по назначению врача, медицинская
сестра осуществляет искусственное
питание:

* через желудочный
зонд;

* через
операционный свищ желудка (гастростому)
или 12-типерстной кишки (дуоденостому);

* парэнтерально
(внутривенно капельно).

Основные
принципы искусственного питания:

1. Своевременность
   проведения искусственного питания. Не
   ждать, пока разовьются тяжелые признаки
   истощения.

2. Оптимальность.
   Питание проводить до тех пор, пока не
   восстановятся метаболические,
   антропометрические и иммунологические
   параметры.

3. Адекватность
   питания: количественное и качественное
   соотношение питательных веществ.

Гастростома
(желудочный свищ) накладывают при
непроходимости пищевода, пищу вводят
непосредственно в желудок через трубку
с надетой на конец воронкой. Пища должна
быть высококалорийной, жидкой или
полужидкой, тёплой. В смеси вводят сырые
яйца, мясные и молочные протёртые супы,
протёртое мясо, фрукты, овощи, сливки,
сметану, масло, соки. Иногда пациенту
разрешают самостоятельно разжевать
пищу, затем её разводят в стакане
жидкостью и вливают через зонд с воронкой.
При таком варианте кормления сохраняется
рефлекторное возбуждение желудочной
секреции и вкусовые ощущения. Через
зонд вливается не более 500-600 мл пищи за
одно кормление.

Парэнтеральное
питание назначают пациентам с явлениями
непроходимости пищеварительного тракта,
при невозможности нормального питания
(опухоль), а также после операции на
пищеводе, желудке и других органонах.
Для этого используют растворы аминокислот,
5% раствор глюкозы, растворы электролитов,
витамины, гидролизаты жиров. Необходимо
строго соблюдать скорость введения
препаратов.

Зарегистрировано в Минюсте России 30 сентября 2020 г. N 60137

---

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 23 сентября 2020 г. N 1008н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ЛЕЧЕБНЫМ ПИТАНИЕМ

В соответствии со статьей 25.4 Федерального закона от 2 января 2000 г. N 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 2, ст. 150; 2020, N 9, ст. 1139) приказываю:

Утвердить прилагаемый порядок обеспечения пациентов лечебным питанием.

Министр
М.А. МУРАШКО

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 сентября 2020 г. N 1008н

ПОРЯДОК ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ЛЕЧЕБНЫМ ПИТАНИЕМ

1. Настоящий Порядок устанавливает правила обеспечения пациентов лечебным питанием в медицинских организациях.

2. Лечебное питание организуется и оказывается в соответствии с настоящим порядком, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, включающих в себя виды лечебного питания, в том числе специализированные продукты лечебного питания.

3. Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий и включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, включая смеси белковые композитные сухие и витаминно-минеральные комплексы, подвергаемых соответствующей технологической обработке, а также лечебные продукты энтерального питания.

4. Рацион лечебного питания пациентов должен соответствовать следующим характеристикам:

соответствие энергетической ценности энерготратам пациента, с учетом половозрастных характеристик, уровня физической активности;

обеспечение коррекции нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма в целях повышения адаптационного потенциала, в том числе с использованием специализированных пищевых продуктов смесей белковых композитных сухих, витаминно-минеральных комплексов (по медицинским показаниям — продуктов энтерального питания);

соответствие химического состава физиологическим потребностям человека в макронутриентах (белках, жирах, углеводах) и микронутриентах (витаминах, минеральных веществах и микроэлементах);

обеспечение разнообразного набора пищевых продуктов;

обеспечение режима питания;

применение технологической и кулинарной обработки пищевых продуктов, обеспечивающих сохранность их исходной пищевой ценности, повышение усвояемости пищевых веществ.

5. Лечебное питание назначается пациентам при поступлении в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

6. Лечебное питание назначается пациенту лечащим врачом или дежурным врачом медицинской организации в соответствии с нозологической формой заболеваний по основному и (или) сопутствующему диагнозу.

7. Лечебное питание должно назначаться лечащим врачом или дежурным врачом не позднее 4 часов с момента поступления пациента в стационар медицинской организации при установлении предварительного диагноза.

При изменении клинического диагноза, требующем изменения лечебного питания, пациенту назначается соответствующее лечебное питание в срок не позднее 48 часов с момента изменения.

8. При наличии медицинских показаний, на основе перечня медицинских услуг для диагностики заболевания (состояния), предусмотренных стандартами медицинской помощи, и лабораторных диагностических исследований, предусмотренных клиническими рекомендациями, в отношении пациентов проводится оценка индивидуальных профилей потребления пищевых продуктов, пищевых веществ и энергии с использованием рекомендуемых физикального обследования и лабораторных методов исследования маркеров пищевого и метаболического статуса согласно приложению N 1 к настоящему порядку.

9. Питание взрослых пациентов организуется в соответствии с номенклатурой стандартных диет для организации питания взрослых пациентов в медицинских организациях согласно приложению N 2 к настоящему порядку.

Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет для организации питания взрослых осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло) или исключения продуктов, не рекомендуемых при данных заболеваниях, а также путем использования специализированных пищевых продуктов и продуктов для энтерального питания.

10. Питание детей, беременных и кормящих женщин организуется в соответствии с номенклатурой стандартных диет для организации питания детей старше 1 года (для здоровых и больных детей первого года жизни назначаются индивидуальные диеты), беременных и кормящих женщин в медицинских организациях согласно приложению N 3 к настоящему порядку.

Основной вариант стандартной диеты при организации питания детей старше 1 года по медицинским показаниям используется как основа для разработки индивидуальных диет: гипоаллергенной, безмолочной, безглютеновой, диет для детей с запорами.

Специально разработанные индивидуальные элиминационные диеты используются для организации лечебного питания детей с наследственными заболеваниями: фенилкетонурия, тирозинемия, гомоцистинурия, болезнь «кленового сиропа» мочи, гистидинемия, органические ацидурии, изовалериановая ацидурия, метилмалоновая, пропионовая ацидурия, глутаровая ацидурия, нарушения обмена жирных кислот, галактоземия, фруктоземия, гликогенозы, синдром мальабсорбции.

В детском диетическом питании не используются копчености, острые пряности, приправы (уксус, хрен, горчица, кетчуп, майонез), редька, редис, маринады, орехи, грибы, газированные напитки, кофе, икра, паштеты, сырковая масса, торты, конфеты, колбасные изделия (колбасы, сосиски, сардельки).

11. Обеспечение пациентов лечебным питанием в медицинских организациях осуществляется в соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. N 395н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июля 2013 г., регистрационный N 28995), и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 сентября 2003 г., регистрационный N 5073) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2005 г. N 624 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 ноября 2005 г., регистрационный N 7134), от 10 января 2006 г. N 2 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 января 2006 г., регистрационный N 7411), от 26 апреля 2006 г. N 316 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 мая 2006 г., регистрационный N 7878), от 21 июня 2013 г. N 395н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июля 2013 г., регистрационный N 28995), от 24 ноября 2016 г. N 901н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2016 г., регистрационный N 44719).

12. Обеспечение лечебным питанием граждан, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, осуществляется путем назначения специализированных продуктов лечебного питания.

13. Организация лечебного питания в санаторно-курортных организациях осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 мая 2016 г. N 279н «Об утверждении порядка организации санаторно-курортного лечения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 июня 2016 г., регистрационный N 42580, с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 февраля 2020 г., регистрационный N 59083).

14. Организация лечебного питания пациентам при оказании специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 апреля 2013 г., регистрационный N 28162) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 мая 2019 г. N 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 июня 2019 г., регистрационный N 55053).

15. При выписке пациента из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, лечащим врачом в выписном эпикризе даются рекомендации по лечебному питанию.

16. В целях систематизации расходования средств на приобретение сбалансированных рационов питания, стандартизации и оптимизации деятельности пищеблоков медицинских организаций учет и мониторинг организации пациентов лечебным питанием может осуществляться с использованием Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Приложение N 1
к порядку обеспечения
пациентов лечебным питанием,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 сентября 2020 г. N 1008н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МАРКЕРОВ ПИЩЕВОГО И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СТАТУСА

1. Оценка антропометрических измерений (масса тела, индекс массы тела, окружность талии, окружность бедер).

2. Общий клинический анализ крови и мочи.

3. Оценка белкового и пуринового обмена (общий белок, альбумин, преальбумин, трансферрин, мочевая кислота).

4. Оценка липидного обмена (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицериды).

5. Оценка углеводного обмена (глюкоза крови натощак, гликированный гемоглобин, по показаниям пероральный глюкозотолерантный тест).

6. Оценка обеспеченности витаминами (D, В12, фолиевая кислота, по показаниям — Е, А, С, В1, В2, В6, РР и другие в крови и моче), минеральными веществами (калий, кальций, натрий, магний, фосфор), микроэлементами (железо (ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)), по показаниям — йод, цинк, селен, медь и другие).

7. Оценка прочих биохимических показателей (креатинин, мочевина, аспартатаминотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфераза (АЛТ).

8. Оценка гормонального статуса по согласованию с эндокринологом (тиреотропный гормон (ТТГ), соматотропный гормон (гормон роста, СТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), инсулин, С-пептид, лептин, грелин, адипонектин, паратгормон, кортизол, альдостерон, активность ренина плазмы (АРП), половые гормоны и прочее).

9. Оценка иммунного и цитокинового статуса по показаниям:

оценка показателей клеточного иммунитета (абсолютное число лимфоцитов и количество Т-клеток в периферической крови, внутрикожные тесты на гиперчувствительность замедленного типа);

оценка показателей гуморального иммунитета (количество В-лимфоцитов в периферической крови, иммуноглобулины G, М, А, компоненты комплемента СЗ, С4 и других);

оценка показателей цитокинового статуса (интерлейкин-lb, интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли 1а (ФНО-1a), интерлейкин-4, интерлейкин-10 и других).

10. Оценка антиоксидантного статуса по показаниям (диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид, активность супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы в эритроцитах).

Приложение N 2
к порядку обеспечения
пациентов лечебным питанием,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 сентября 2020 г. N 1008н

НОМЕНКЛАТУРА СТАНДАРТНЫХ ДИЕТ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Приложение N 3
к порядку обеспечения
пациентов лечебным питанием,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 сентября 2020 г. N 1008н

НОМЕНКЛАТУРА СТАНДАРТНЫХ ДИЕТ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ 1 ГОДА, БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Источник: журнал «Главный врач».

Платонова Н.И. Центр изучения проблем здравоохранения

В статье рассматриваются принципы организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. Диетологические нюансы главному врачу больницы знать не обязательно, но как устроена и функционирует эта служба – знать надо.

Лечебное питание в стационарах является важнейшим методом лечения многих заболеваний. В соответствии со статьей 39 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «лечебное питание – это питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи».

Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.

Организация диетического питания больных в стационарных условиях во всех медицинских организациях, имеющих круглосуточные койки и койки дневного стационара, осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 05.08.2003 N 330 (ред. от 24.11.2016) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Другим важнейшим документом является приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология».[1]

Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 (ред. от 24.11.2016) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Документ содержит Положение об организации деятельности врача-диетолога, Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической, Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактических учреждений, Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях.

До утверждения данного приказа лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) строилось по нозологическому принципу в виде суточных рационов питания – диет, разработанных Институтом питания РАМН и утвержденных приказами Министерства здравоохранения СССР, применительно к каждому конкретному заболеванию, которые обозначались номерами от 1 до 15. Номерная система диет, основанная М.И. Певзнером, включала 15 основных рационов и их многочисленные модификации в зависимости от особенностей течения того или другого заболевания. В общей сложности было разработано более 60 вариантов диетических столов.

Использование всех вариантов номерных диет было затруднено, и в практической диетотерапии, при всем разнообразии нозологий, применялись, в основном, 5 вариантов диет – 1, 5, 7, 9 и 15.

В связи с этим при подготовке приказа от 05.08.2003 N 330 (далее по тексту – приказ) были определены новые подходы к организации лечебного питания в стационарах ЛПУ как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий. Приказом была введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу химического состава и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы с использованием нозологического подхода и группового принципа организации диетического питания (диеты N 1-15). Рекомендуемые для внедрения в ЛПУ стандартные диеты различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления диетических блюд и среднесуточному набору продуктов и включают пять вариантов стандартных диет (таблица).

При подготовке приказа были пересмотрены химический состав и энергетическая ценность среднесуточных наборов продуктов на одного больного, используемых при организации питания в ЛПУ. Анализ проведенных расчетов выявил завышенную энергетическую ценность и разбалансированность химического состава диет номерной системы, применявшихся в ЛПУ. Энергетическая ценность большинства рационов превышала 3000 ккал/сутки, в то время как потребность в энергии больных, находящихся в стационаре на постельном, палатном и общем режиме, составляет от 1400 до 2400 ккал в сутки.

Таблица 1

Новая номенклатура диет (система стандартных диет)

N п/п	Варианты стандартных диет	Обозначения стандартных диет в документации пищеблока	Ранее применяемые диеты номерной системы
1.	Основной вариант стандартной диеты	ОВД	1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15
2.	Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета)	ЩД	1б, 4б, 4в, 5п (I вариант)
3.	Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета)	ВБД	4э, 4аг, 5п (II вариант), 7в, 7г, 9б, 10б, 11, R-I, R-II
4.	Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета)	НБД	7б, 7а
5.	Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)	НКД	8, 8а, 8о, 9а, 10с

Учитывая усредненную энергетическую потребность стационарных больных, рекомендуемые уровни потребления энергии, установленные приказом, составляют от 1340 ккал/день (низкокалорийная диета) до 2690 ккал/день (высокобелковая диета), в соответствии с которыми рассчитаны оптимальные размеры суточного потребления продуктов для больных, находящихся на стационарном лечении в ЛПУ. С учетом требований современной науки о питании и рекомендуемых суточных наборов продуктов, являющиеся основой для построения диетических рационов в ЛПУ, определены химический состав и энергетическая ценность стандартных диет.

С целью оптимизации лечебного питания в ЛПУ в стандартные диеты включены специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания, позволяющие индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебных рационов, применяемых в ЛПУ, применительно к особенностям течения заболеваний, пищевому статусу и наличию сопутствующей патологии.

В среднесуточном наборе продуктов на одного больного в день, представленном в приложении N 4 приказа, вес продуктов приведен массой (в граммах) нетто, т.е. при расчете химического состава и энергетической ценности стандартных диет учитывается съедобная часть продукта. Для выписки продуктов питания со склада (кладовой) в настоящем письме произведен перерасчет веса продуктов из нетто в брутто с учетом потерь при их холодной обработке (см. приложение).

Вместе с тем, для больных туберкулезом, в лечебном питании которых используется вариант диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета), учитывая особенности течения туберкулезного процесса и увеличение числа лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, размеры среднесуточного набора продуктов будут пересмотрены, в связи с чем Минздравом России готовится приказ о совершенствовании лечебного питания больных туберкулезом.

Питание больных, находящихся на стационарном лечении, должно удовлетворять не только физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т.д.), поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое внимание.

С целью рационального решения вышеуказанных задач приказом определены новые подходы к:

— организации лечебного питания;

— ведению учетно-отчетной документации;

— формированию специализированных диет, с введением специализированных продуктов питания и смесей для энтерального питания в лечебный рацион больных.

В Приложении N 3 приказа утверждено Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в функции которого входит: утверждение номенклатуры диет, диетических продуктов, специализированных лечебных смесей, семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания; внедрение новых технологий профилактического и лечебного питания и контроль за его организацией, а также анализ эффективности данных видов питания при различных заболеваниях.

Для оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления ее качеством в ЛПУ Приказом введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), принцип формирования которой базируется на потреблении белка, как неотъемлемой части коррекции пищевого статуса больного.

Диеты различаются по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Новая номенклатура диет включает в себя ранее применявшиеся диеты номерной системы по Певзнеру и назначается в зависимости от заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса, с учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их сопоставление отражено в Приложении N 4 Приказа).

Порядок организации лечебного питания в ЛПУ отражен в Приложении N 4 Приказа, где содержатся правила:

— выписки питания для больных;

— контроля за качеством готовой пищи;

— оборудования пищеблока и буфетных;

— транспортировки готовой пищи;

— организации санитарно-гигиенического режима пищеблока и буфетных.

Вышеуказанное Приложение также представляет учетно-отчетные формы, которые ведутся в ЛПУ:

— порционник;

— сводные сведения о наличии больных, состоящих на питании;

— раздаточная ведомость;

— карточка-раскладка;

— меню-раскладка для приготовления питания;

— личная медицинская книжка работника пищеблока;

— журнал «Здоровье»;

— журнал С-витаминизации блюд;

— журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный).

Указанная документация утверждается главным врачом ЛПУ и является основой для других финансовых документов, предъявляемых контролирующим органам (страховые компании, контрольно-ревизионные комиссии и др.).

Количество пищевого вещества, рассчитанное по таблицам химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного больным нутриента. На потребность организма в белке существенное влияние оказывает его состояние, степень нарушения деятельности органов и систем, потребность в энергообеспечении. У больного человека значительно возрастает потребность в легкоусвояемом белке при острых и обострении хронических заболеваний, а также в период ранней реконвалесценции, что отражено в табл. 2.

Таблица 2

Потребность в белке при некоторых заболеваниях

Клинические состояния	Грамм белка на 1 кг массы тела
Острое состояние и стадия обострения хронических заболеваний	0,8 – 1,0
Обширные оперативные вмешательства	1,1 – 1,5
Тяжелая травма	1,5 – 2,0
Ожоги	1,5 – 2,5
Почечная недостаточность без диализа	0,55
Почечная недостаточность с диализом	1,2
Почечная недостаточность с перитонеальным диализом	1,4
Печеночная энцефалопатия, стадия IV	0,55
Пожилой возраст (для сравнения)	1,0 – 1,25
Здоровые (для сравнения)	0,6 – 0,8

Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и минорными биологически активными компонентами для поддержания его жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии. Дефицит основных нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации больных и снижает эффективность лечебных мероприятий.

При ряде заболеваний невозможно адекватно обеспечить энергетические и пластические потребности организма естественным путем, такой категории больных назначается специализированное и энтеральное питание, организация которого на уровне ЛПУ представлена в Приложении N 5 Приказа, где описаны показания к применению данного вида питания, оценка нарушения питания, карта наблюдения больного, получающего энтеральное питание, а также даны рекомендации по выбору состава смесей для энтерального питания.

Специализированные пищевые продукты и смеси для энтерального питания создаются на основе новых технологий с направленным изменением химического состава, для восполнения потребностей организма больного человека в зависимости от пораженного органа или заболевания. Их включение в состав клинического питания больных, наряду с диетическим рационом питания, позволяет подойти индивидуально к назначению комплексного лечения каждому больному.

Выбор специализированных диетических продуктов, смесей для лечебного питания должен основываться на СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2001 (ред. от 06.07.2011).

Основные принципы выбора специализированных диетических продуктов (смесей) следующие:

— качество, безопасность пищевой продукции и ее способность удовлетворять физиологические потребности человека, соответствующие гигиеническим нормативам, установленным санитарными правилами и нормами;

— органолептические свойства продовольственного сырья и пищевых продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и привычкам;

— показатели пищевой ценности, включающие содержание основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы), биологической ценности (содержание белка) и энергетической ценности.

В стандартные диеты рекомендуется включать также специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания для индивидуализации химического состава и энергетической ценности лечебных рационов, с учетом особенностей течения заболеваний, пищевого статуса и наличия сопутствующей патологии. Вместе с тем при ряде заболеваний даже использование варианта диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета) не может полностью обеспечить суточный объем легкоусвояемого белка без включения специализированных продуктов питания, обогащенных белком. В связи с этим в настоящем письме произведен перерасчет процентного соотношения белка традиционных продуктов и специализированных белковых продуктов по стандартным диетам в зависимости от состояния больного и назначенного ему больничного режима (табл. 3).

Таблица 3

Система коррекции стандартных меню специализированными белковыми смесями

Показатели	Соотношение белка традиционных продуктов питания и специализированных белковых смесей (%) <*>
Диета ОВД (суточная норма белка 85 – 90,0 грамм)
Белок пищевых продуктов	80%
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)	20%
Диета ЩД (суточная норма белка 80 – 90,0 грамм)
Белок пищевых продуктов	50% – 80% <**>
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)	50% – 20% <**>
Диета ВБД (суточная норма белка 110 – 120,0 грамм)
Белок пищевых продуктов	80%
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)	20%
Диета НБД (суточная норма белка 20 – 60,0 грамм)
Белок пищевых продуктов	10%
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)	90%
Диета НКД (суточная норма белка 70 – 80,0 грамм)
Белок пищевых продуктов	80%
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)	20%

———————————

<*> Коррекция по белку стандартных диет проводится включением в состав меню карточек-раскладок приготовления каш, слизистых супов, киселей, напитков и др. полноценного белка в виде специализированной белковой смеси от 8,0 до 16,0 грамм в сутки.

<**> Объем введения легкоусвояемого белка зависит от состояния больного:

— удовлетворительное: 80% белок пищевых продуктов / 20% белок диетических продуктов;

— средней тяжести 70 – 75% белок пищевых продуктов / 30% – 25% белок диетических продуктов;

— состояние тяжелое 50% белок пищевых продуктов / 50% белок диетических продуктов.

С целью разъяснения ряда положений приказа издано методическое письмо от 23.12.2004 «Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения» и утверждены методические рекомендации от 03.02.2005 «Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях».

Таким образом, оценка и коррекция нутриционного статуса больных необходима как для улучшения качества лечения больных и профилактики осложнений, так и для повышения качества их жизни. Правильно подобранное лечебное питание обеспечивает более благоприятное обратное развитие патологического процесса, восстановление нарушенных функций организма и восстановление психосоматического здоровья больного, вследствие чего диетотерапия является высокоэффективным методом терапевтического воздействия, позволяющим корригировать весь комплекс метаболических нарушений.

Положение об организации деятельности врача-диетолога[2]

1. На должность врача-диетолога назначается врач-специалист, имеющий подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности «диетология».

2. Врач-диетолог отвечает за организацию лечебного питания и адекватное применение его во всех отделениях учреждений здравоохранения.

3. Врач-диетолог руководит медицинскими сестрами диетическими, осуществляет контроль за работой пищеблока.

4. Врач-диетолог обязан:

а) консультировать врачей отделений по вопросам организации лечебного питания;

б) консультировать больных по вопросам лечебного и рационального питания;

в) проводить выборочную проверку историй болезни по соответствию назначаемых диет и этапности диетотерапии;

г) проводить анализ эффективности лечебного питания;

д) проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролировать правильность хранения запаса продуктов питания;

е) осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд;

ж) готовить документацию по организации лечебного питания:

— карточки-раскладки;

— семидневное меню;

— семидневное сводное меню – летний и зимний вариант;

з) контролировать правильность ведения документации медицинской сестрой диетической (меню-раскладка, меню-требование и др.);

и) осуществлять контроль за качеством готовой пищи перед выдачей ее в отделения путем снятия пробы в каждый прием пищи;

к) совместно с заведующими отделениями определять перечень и количество продуктовых домашних передач у больного, находящегося на лечении в лечебно-профилактическом учреждении;

л) контролировать своевременность проведения профилактических медицинских осмотров работников пищеблока и буфетных и не допускать к работе лиц, не прошедших профилактических медицинских осмотров, и больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями, ангиной;

м) систематически организовывать повышение уровня квалификации работников пищеблока по вопросам лечебного питания;

н) проводить активную санитарно-просветительную работу по рациональному и лечебному питанию для всех сотрудников лечебно-профилактического учреждения и больных;

о) повышать уровень профессиональной квалификации на циклах усовершенствования по диетологии не реже 1 раза в 5 лет.

Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической[3]

1. На должность медицинской сестры диетической назначается специалист со средним медицинским образованием, имеющий специальную подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности «диетология».

2. Медицинская сестра диетическая работает под руководством врача-диетолога.

3. Медицинская сестра диетическая осуществляет контроль за работой пищеблока и соблюдением санитарно-гигиенических правил работниками пищеблока.

4. Медицинская сестра диетическая обязана:

а) проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролировать правильность хранения запаса продуктов питания;

б) готовить ежедневно под контролем врача-диетолога и при участии заведующего производством меню-раскладку (или меню-требование) в соответствии с картотекой блюд и сводным меню, утвержденным Советом по лечебному питанию;

в) осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд и бракераж готовой продукции, проводить снятие пробы готовой пищи;

г) контролировать правильность отпуска блюд с пищеблока в отделения в соответствии с «раздаточной ведомостью»;

д) осуществлять контроль: за санитарным состоянием помещений пищеблока, раздаточных, буфетных, инвентаря, посуды, а также за выполнением работниками пищеблока правил личной гигиены;

е) организовывать и лично участвовать в проведении занятий со средним медицинским персоналом и работниками пищеблока по вопросам лечебного питания;

ж) вести медицинскую документацию;

з) осуществлять своевременное проведение профилактических медицинских осмотров работников пищеблока, раздаточных и буфетных и не допускать к работе лиц, не прошедших профилактический медицинский осмотр, и больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями, ангиной;

и) повышать уровень профессиональной подготовки не реже 1 раза в 5 лет.

Положение о совете по лечебному питанию лечебно-профилактических учреждений[4]

1. Совет по лечебному питанию является совещательным органом и создается в лечебно-профилактическом учреждении с количеством коек от 100 и выше.

2. Число членов Совета по лечебному питанию и его персональный состав утверждается Приказом главного врача учреждения.

3. В состав Совета по лечебному питанию входят: главный врач (или его заместитель по лечебной работе) – председатель; врач-диетолог – ответственный секретарь, заведующие отделениями – врачи, врачи анестезиолог-реаниматолог, гастроэнтеролог, терапевт, трансфузиолог, хирург (члены бригады нутритивной поддержки), заместитель главного врача по хозяйственной части, медицинские сестры диетические, заведующий производством (или шеф-повар). К работе Совета при необходимости могут привлекаться и другие специалисты лечебно-профилактического учреждения.

4. Задачи Совета по лечебному питанию:

а) совершенствование организации лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении;

б) внедрение новых технологий профилактического, диетического и энтерального питания;

г) утверждение номенклатуры диет, смесей для энтерального питания, смесей белковых композитных сухих для лечебного питания, биологически активных добавок, подлежащих внедрению в данном учреждении здравоохранения;

д) утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания;

ж) усовершенствование системы заказов диетических наборов и смесей для энтерального питания;

з) разработка форм и планов повышения квалификации сотрудников по лечебному питанию;

и) контроль за организацией лечебного питания и анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях.

5. Совет по лечебному питанию проводит заседания по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца.

Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях[5]

Организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.

С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты N 1-15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем.

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются:

— хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;

— специализированные диеты: высокобелковая диета при активном туберкулезе (далее – высокобелковая диета (т));

— разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);

— специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.).

Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей. Для коррекции пищевого рациона может включаться 20-50% белка готовых специализированных смесей.

Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.

Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в лечебно-профилактическом учреждении. При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях. При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов.

Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.

Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие – заместитель по лечебной части.

Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая.

В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с данным Приказом.

На пищеблоке лечебно-профилактического учреждения контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд – врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.

Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.

Порядок выписки питания для больных в лечебно-профилактических учреждениях

1. Выписка питания осуществляется медицинской сестрой диетической под руководством врача-диетолога.

В лечебно-профилактических учреждениях, где должность врача-диетолога отсутствует, выписка питания производится медицинской сестрой по диетологии под контролем врача, ответственного за лечебное питание.

2. При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение лечебное питание назначается дежурным врачом. Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется на пищеблок в установленное время.

3. Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам. На основании данных сведений старшая медицинская сестра отделения составляет по форме N 1-84 «Порционник на питание больных», который подписывается ею, заведующим отделения и передается на пищеблок медицинской сестрой диетической.

4. Медицинская сестра диетическая пищеблока на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет «Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании» в лечебно-профилактическом учреждении, которые сверяются с данными приемного отделения и подписываются ею (форма N 22-МЗ).

5. На основании «Сводных сведений» медицинская сестра диетическая при участии зав. производством (шеф-повара) и бухгалтера составляет под руководством врача-диетолога меню-раскладку по форме N 44-МЗ на питание больных на следующий день.

Меню-раскладка составляется согласно сводному семидневному меню с учетом среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается врачом-диетологом, бухгалтером, зав. производством (шеф-поваром). В меню-раскладке медицинская сестра диетическая в числителе проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда.

6. На основании итоговых данных формы N 44-МЗ выписывается «Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой)» по форме N 45-МЗ в двух экземплярах.

7. Закладка продуктов питания в котел производится в присутствии врача-диетолога (медицинской сестры диетической). Предварительно продукты питания взвешиваются независимо от того, что они были получены по весу со склада (кладовой).

8. Выдача отделениям рационов питания производится по форме N 23-МЗ («Ведомость на отпуск отделениям рационов питания для больных»), которая заполняется медицинской сестрой диетической в одном экземпляре. При выдаче завтраков, обедов и ужинов работники отделений расписываются в их получении. Ведомость подписывается медицинской сестрой диетической и зав. производством (шеф-поваром).

Буфетная продукция (масло, хлеб, чай, соль и др.) выдаются буфетчицам непосредственно со склада (кладовой) по требованию формы N 45-МЗ.

9. Дополнительная выписка и/или возврат продуктов производится по накладной (требование) на склад (кладовую) по форме N 434. Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат.

10. Дополнительное питание, назначаемое в отделении к диетическим рационам, оформляется в двух экземплярах, подписывается лечащим врачом, заведующим отделения и утверждается главным врачом лечебно-профилактического учреждения. Первый передается на пищеблок, другой сохраняется в истории болезни.

11. На каждое блюдо, приготовленное в лечебно-профилактическом учреждении, составляется по форме N 1-85 карточка-раскладка в двух экземплярах: один экземпляр сохраняется у бухгалтера, второй – у медицинской сестры диетической (на обороте карточки описывается технология приготовления блюда).

Порядок контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактическом учреждении

1. Контроль готовой пищи перед выдачей ее в отделения производится дежурным врачом и 1 раз в месяц – главным врачом (или его заместителем по лечебной работе) лечебно-профилактического учреждения, а также осуществляется врачом-диетологом, медицинской сестрой диетической, зав. производством (или шеф-поваром) вне зависимости от пробы, производимой дежурным врачом.

2. Проверка готовой пищи на пищеблоке перед ее выдачей в отделения производится в следующем порядке:

а) непосредственно из котла, в соответствии с перечнем блюд, указанных в меню-раскладке.

Объем первых блюд устанавливается на основании емкости кастрюли или котла и количества заказанных порций и объема одной порции. Вес вторых блюд (каши, пудинги и т.д.) определяется путем взвешивания всего количества в общей посуде с вычетом веса тары и учетом количества порций. Порционные блюда (котлеты, биточки, мясо, птица и т.д.) взвешиваются в количестве 10 порций и устанавливается средний вес одной порции. Отклонения веса от нормы не должны превышать 3%;

б) путем отбора пробы оформленного блюда одной из применяемых диет.

3. Результаты пробы пищи записываются дежурным врачом в журнале готовой пищи (форма N 6-лп).

4. Отбор готовых блюд для лабораторного анализа (определение химического состава и энергетической ценности с учетом потерь при холодной и термической обработке) осуществляется учреждениями Госсанэпиднадзора МЗ РФ в плановом порядке в присутствии врача-диетолога или медицинской сестры по диетологии.

Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных

Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и холодильное.

1. Механическое оборудование применяется для первичной обработки продуктов, к нему относятся:

а) машины для обработки круп, картофеля и овощей (крупорушка, картофелечистки, овощерезки, шинковальные машины, протирочные машины, соковыжималки);

б) машины для обработки мяса и рыбы (мясорубки, фаршемешалки, специальные устройства для очистки рыбы от чешуи, котлетный автомат, пилы для распилки мясных туш);

в) машины для приготовления теста (просеиватели, тестомешалки, механизм для раскладки и деления теста);

г) машины для мытья посуды (или ванны для ручного мытья столовой посуды и ванны для мытья кухонной посуды);

д) машины для резки хлеба, яйцерезки;

е) взбивальная машина для жидких смесей.

2. Тепловое оборудование применяется для тепловой обработки продуктов (варка, жарка, запекание, приготовление на пару, комбинированная обработка).

а) к варочной аппаратуре относятся варочные котлы, соусные котлы, пароварочные шкафы, аппараты для варки яиц, сосисок;

б) к жарочной аппаратуре относятся электросковородки, электротигли, электроплиты, печи СВЧ. Жарочные шкафы (с Т – 150 200 град.); шкафы для просушки (Т – 100-150 град.), шкафы для выпечки (Т – до 300 град.).

3. Немеханизированное оборудование:

а) разделочные столы, разделочные доски, стеллажи, тележки, весы, шкафы для хранения кухонной посуды и приборов, лари, разрубочные колоды;

б) кастрюли, ведра, противни, сковородки, сита, веселки, чайники;

в) инвентарь: ножи, вилки, лопатки, ступки, формочки, цедилки, шумовки и т.д.

4. Холодильное оборудование представлено холодильными камерами и холодильными шкафами.

5. Помещения буфетных при отделениях лечебно-профилактических учреждений должны быть обеспечены:

а) холодной и горячей проточной водой, независимо от наличия сети горячего водоснабжения; буфетные должны быть оборудованы электрическими кипятильниками непрерывного действия;

б) двухсекционными моечными ваннами, которые подключаются к канализации; баком для замачивания (дезинфекции) или кипячения посуды;

в) моющими дезинфицирующими средствами;

г) сетками для сушки посуды, приборов и для хранения продуктов (хлеба, соли, сахара);

е) шкафом для хранения хозяйственного инвентаря;

ж) мармитной установкой или электроплитой для подогрева пищи;

з) столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи;

и) столом для грязной посуды;

к) комплектом посуды из расчета на одного больного: одна глубокая, мелкая и десертная тарелки, вилка, ложки (столовая и чайная); кружка, а в детских отделениях с запасом, согласно табелю оснащения;

л) уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т.п.) с маркировкой «для буфетной».

Ответственность за правильное оборудование пищеблока и буфетных отделений лечебно-профилактического учреждения несет заместитель главного врача по административно-хозяйственной части и врач-диетолог.

Транспортировка готовой пищи

а) при отсутствии централизованной кольцевой доставки пищевых продуктов для их перевозки выделяют специальный транспорт (крытый), который не реже одного раза в год подвергается паспортизации в учреждениях Госсанэпиднадзора. Категорически запрещается использование этого транспорта для других целей (перевозка белья, оборудования, больных и т.п.).

б) для транспортировки готовой пищи в буфетные отделения больницы используют термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или плотно закрывающуюся посуду.

Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных

1. В пищевых блоках лечебно-профилактических учреждений должны строго соблюдать:

— требования по устройству пищеблока, санитарному содержанию и технологии приготовления пищи, предусмотренные действующими санитарными правилами для предприятий общественного питания;

— санитарные правила по условиям и срокам хранения и реализации особо скоропортящихся продуктов;

— требования об обязательных профилактических и медицинских обследованиях работников пищеблока, раздаточных и буфетных.

Категорически запрещается в помещениях пищеблока проводить мытье столовой посуды из отделений лечебно-профилактического учреждения. Мытье посуды проводят только в моечной буфетов отделений с соблюдением режима обеззараживания посуды.

Раздачу готовой пищи производят не позднее 2-х часов после ее приготовления, включая и время доставки пищи в отделение.

Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздачу пищи надлежит осуществлять только в халате с маркировкой «Для раздачи пищи».

Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче не допускается. Питание всех больных отделения, за исключением тяжелобольных, проводят в специально выделенном помещении – столовой. Личные продукты питания больных (передачи из дома) хранят в шкафу, тумбочке (сухие продукты) и в специальном холодильном шкафу (скоропортящиеся продукты).

Передачи больным принимаются только в пределах разрешенного врачом ассортимента и количества продуктов.

После каждой раздачи пищи производят тщательную уборку помещений буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств.

Уборочный материал после мытья заливают 0,5% осветленным раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина на 60 мин., далее прополаскивают в проточной воде и сушат (инвентарь используют строго по назначению).

Персонал пищеблока и буфетных обязан соблюдать правила личной гигиены. Перед посещением туалета персонал обязан снять халат, после посещения – обработать руки щеткой с применением дезинфицирующих средств или хозяйственного мыла.

Ответственными за соблюдение санитарных требований при приготовлении и отпуске готовой пищи в пищеблоке является зав. производством (шеф-повар), медицинская сестра диетическая, врач-диетолог, а в отделении – буфетчицы и старшие медицинские сестры.

Суточные пробы готовой пищи оставляются ежедневно в размере одной порции или 100-150 г каждого блюда, помещаются в чистую прокипяченную в течение 15 мин. маркированную посуду с крышкой, которые хранятся в отдельном холодильнике в течение 2 суток[6].

Перечень документации пищеблока для выписки питания и контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактических учреждениях.

Источник: журнал «Главный врач» 2017/02

Другие статьи по теме

С   целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения его качества в лечебно-профилактических учреждениях вводится система стандартных диет.

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении (в соответствии с профилем) используются:

• хирургические диеты
• диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка и др.
• разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.)
• специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая;диеты при инфаркте миокарда; рационы для разгрузочно-диетической терапии; вегетарианская диета и др.).

Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания. В некоторых отделениях или для отдельных категорий больных по показаниям (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.

При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях. При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным 10-дневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов.

Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия назначенных больным диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности), рекомендуемым характеристикам стандартных диет, а также путем проверки равномерности использования ассигнований по кварталам года.

Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие — заместитель по лечебной части.

Ответственный за организацию лечебного питания — врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра по диетологии.

Контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд на пищеблоке лечебно-профилактического учреждения осуществляет заведующий производством (шеф-повар, старший повар), за качеством готовых диетических блюд — врач-диетолог, медсестра по диетологии, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.

Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении, систематически (не менее одного раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.

Порядок контроля за качеством готовой пищи

Готовая пища выдается только после снятия пробы. Оценку органолепти-ческих показателей и качества блюд проводит бракеражная комиссия, назначенная администрацией лечебно-профилактического учреждения. Состав комиссии: заведующий производством, диетсестра (врач), дежурный врач. Результат записывается в бракеражном журнале. Суточная проба отбирается от каждого приготовленного блюда. Главный врач или его заместитель не реже одного раза в месяц осуществляют контроль за выдачей пищи (вне зависимости от заключения бракеражной комиссии).

Отбор суточной пробы проводит медицинский работник либо повар под его руководством в специально выделенные стерильные и промаркированные емкости с плотно закрывающимися крышками (отдельно каждое блюдо или кулинарное изделие). Холодные закуски, первые блюда, гарниры и напитки (третьи блюда) отбирают в количестве не менее 100 г. Порционные вторые блюда — биточки, котлеты, оладьи, сырники и др. — оставляют поштучно, целиком (в объеме одной порции). Суточные пробы должны храниться не менее 48 ч (с момента окончания срока реализации блюд) в специально отведенном холодильнике (или месте в холодильнике) при температуре 2-6°С. Посуда для хранения суточной пробы (емкости и крышки) обрабатывается кипячением в течение 5 мин.

Отбор готовых блюд для лабораторного анализа (определение химического состава и энергетической ценности с учетом потерь при холодной и термической обработке) осуществляется учреждениями Госсанэпиднадзора в плановом порядке в присутствии врача-диетолога или медицинской сестры по диетологии.

Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных

Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и холодильное.

Механическое оборудование применяется для первичной обработки продуктов. К нему относятся: машины для обработки круп, картофеля и овощей (крупорушка, картофелечистки, овощерезки, шинковальные машины, протирочные машины, соковыжималки); машины для обработки мяса и рыбы (мясорубки, фаршемешалки, специальные устройства для очистки рыбы от чешуи, котлетный автомат, пилы для распилки мясных туш); машины для приготовления теста; машины для мытья посуды; машины для резки хлеба, яйцерезки; взбивальная машина для жидких смесей.

Тепловое оборудование применяется для тепловой обработки продуктов (варка, жарка, запекание, приготовление на пару, комбинированная обработка).

К варочной аппаратуре относятся варочные и соусные котлы, пароварочные шкафы, аппараты для варки яиц, сосисок; к жарочной аппаратуре — электросковородки, электротигли, электроплиты, печи СВЧ, жарочные шкафы (с температурой 150-200 °С); шкафы для просушки (100-150 °С), шкафы для выпечки (до 300 °С).

Немеханизированное оборудование:

• разделочные столы и доски, стеллажи, тележки, весы, шкафы для хранения кухонной посуды и приборов, лари, разрубочные колоды;
• кастрюли, ведра, противни, сковородки, сита, веселки, чайники;’
• инвентарь: ножи, вилки, лопатки, ступки, формочки, цедилки, шумовки и т.д.

Холодильное оборудование представлено холодильными камерами и шкафами.

Помещения буфетных при отделениях лечебно-профилактических учреждений должны быть обеспечены:

• холодной и горячей проточной водой, независимо от наличия сети горячего водоснабжения (буфетные должны быть оборудованы электрическими кипятильниками непрерывного действия);
• двухсекционными моечными ваннами, которые подключаются к канализации; баком для замачивания (дезинфекции) или кипячения посуды;
• моющими дезинфицирующими средствами;
• сетками для сушки посуды, приборов и для хранения продуктов (хлеба, соли, сахара);
• шкафом для хранения хозяйственного инвентаря;
• мармитной установкой или электроплитой для подогрева пищи;
• столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи;
• столом для грязной посуды;
• комплектом   посуды   (на   одного больного — по одной глубокой, мелкой и десертной тарелке, вилке, ложке (столовой, чайной); кружке, а в детских отделениях — с запасом, согласно табелю оснащения);
• уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т.п.) с маркировкой «для буфетной».

Ответственность за правильное оборудование пищеблока и буфетных отделений лечебно-профилактического учреждения несут заместитель главного врача по административно-хозяйственной части и врач-диетолог.

Транспортировка готовой пищи

Для транспортировки продуктов (готовой пищи в емкостях) необходим специально оборудованный транспорт. Внутренняя поверхность его должна быть ровной, гладкой, из материала, позволяющего использовать моющие и дезинфицирующие средства. На транспорт необходим санитарный паспорт, в котором делаются ежемесячные отметки о проведении дезинфекции. Обслуживающий персонал (водитель, экспедитор) должен иметь личные медицинские книжки, проходить медицинские осмотры и гигиеническое обучение (как работники пищеблока) и носить спецодежду. Транспорт не может использоваться для других целей.

Для транспортировки готовой пищи в буфетные отделения больницы используют термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или плотно закрывающуюся посуду.

Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных

В пищевых блоках лечебно-профилактических учреждений должны строго соблюдаться:

• требования по устройству пищеблока, санитарному содержанию и технологии приготовления пищи, предусмотренные действующими санитарными правилами для предприятий общественного питания;
• санитарные правила по условиям и срокам хранения и реализации особо скоропортящихся продуктов;
• требования об обязательных профилактических и медицинских обследованиях работников пищеблока, раздаточных и буфетных. Категорически запрещается в помещениях пищеблока проводить мытье столовой посуды из отделений лечебно-профилактического учреждения. Мытье посуды проводят только в моечной буфетов отделений с соблюдением режима обеззараживания посуды.

Раздачу готовой пищи производят не позднее двух часов после ее приготовления, включая и время доставки пищи в отделение.

Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения (в халатах с маркировкой «Для раздачи пищи»).

Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче не допускается. Питание всех больных отделения, за исключением тяжелобольных, проводят в специально выделенном помещении — столовой. Личные продукты больных (передачи из дома) хранят в шкафу, тумбочке (сухие продукты) и в специальном холодильном шкафу (скоропортящиеся продукты).

Передачи больным принимаются только в пределах разрешенного врачом ассортимента и количества продуктов.

После каждой раздачи пищи производят тщательную уборку помещений буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств.

Уборочный материал после мытья заливают 0,5 %-ным осветленным раствором хлорной извести или 1 %-ным раствором хлорамина на 60 мин, или растворами других дезинфицирующих средств, разрешенных в установленном порядке, затем прополаскивают в проточной воде и сушат (инвентарь используют строго по назначению).

Персонал пищеблока и буфетных обязан соблюдать правила личной гигиены.

Перед посещением туалета необходимо снять халат, после посещения — обработать руки щеткой с применением дезинфицирующих средств или хозяйственного мыла.

Ответственными за соблюдение санитарных требований при приготовлении и отпуске готовой пищи в пищеблоке являются заведующий производством (шеф-по—вар), медицинская сестра по диетологии, врач-диетолог, а в отделении — буфетчицы и старшие медицинские сестры.

Законодательные и нормативные документы

Работники лечебно-профилактических учреждений должны взять на вооружение следующие документы:

• Федеральный закон от 30.03.99 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;
• Федеральный закон от 02.01.00 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов»;
• Закон Российской Федерации от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
• СанПиН 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья»;
• СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов»;
• СанПиН 2.3.2.1324-03 «Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов»;
• СанПиН 3.5.1378-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности»;
• приказ Министерства здравоохранения и социального развития России от 14.03.96 № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии»;
• приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.08.04 № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных сракторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)»;
• приказ Роспотребнадзора от 20.05.05 № 402 «О личной медицинской книжке и санитарном паспорте»;
• Инструкцию о порядке выдачи и ведения личной медицинской книжки и санитарного паспорта на специально предназначенные или специально оборудованные транспортные средства для перевозки пищевых продуктов, утвержденная Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России 17.05.00;
• приказ Минздрава России от 05.08.03 № 330 «О мерах по совершен-
• ствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»;
• СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров»;
• СанПиН 2.4.990-00 «Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима работы в детских домах и школах-интернатах для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»;
• СанПиН 2.4.4.1204-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы загородных стационарных учреждений отдыха и оздоровления детей»

Рациональный подход

Городская клиническая больница № 52 является одним из крупнейших лечебных учреждений Москвы. С 1955 г. на протяжении десятилетий сотрудники больницы оказывают медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, более 45 000 пациентам в год. Стационар медучреждения рассчитан на 1173 койки общего профиля и 42 реанимационные. Больница предоставляет неотложную и плановую специализированную многопрофильную медицинскую помощь.

В 2012 г. приказом главного врача «Об изменении структуры и штатного расписания ГБУЗ „ГКБ № 52 ДЗМ“» организовано и введено в штатное расписание структурное подразделение «Отдел организации диетического (лечебного) питания» (далее — отдел).

Отдел был создан в целях реализации государственной политики в области здорового питания населения РФ, совершенствования организации диетического (лечебного и профилактического) питания в учреждении.

Руководство медучреждения поставило перед работниками нового отдела следующие задачи: организацию лечебного питания, рациональное применение его во всех отделениях учреждения; внедрение новых технологий диетического (лечебного и профилактического) питания; организацию энтерального питания в отделениях учреждения, повышение эффективности применения лечебного и энтерального питания в комплексном лечении больных, усиление контроля за организацией лечебного питания, технологией приготовления пищи, оценки эффективности диетотерапии при различных заболеваниях.

Новое структурное подразделение «Отдел организации диетического (лечебного) питания» в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы» образовано во исполнение Приказа Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ РФ», Приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания».

Организация лечебного питания в больнице осуществляется в соответствии с руководящими документами:

1. Федеральный закон РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ».
3. Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.10.2012 № 920н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
5. Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР».
6. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания».
7. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24.10.2012 № 1144 «Об утверждении алгоритмов (стандартных схем) нутритивной поддержки (парентерального и энтерального питания) больным, находящимся в критическом состоянии при оказании анестезиолого-реанимационной помощи».

Структура отдела

Новый отдел состоит из медицинской и производственной частей. В медицинскую часть отдела входит диетологическая служба, представленная врачом-диетологом, медицинскими сестрами диетическими. Производственная служба (пищеблок) включает в себя заведующего производством (шеф-повара), заместителя заведующего производством, заведующего складом, поваров, мойщиков посуды, кухонных рабочих.

В соответствии с установленными правилами сформированный отдел подчиняется главному врачу медучреждения, заместителю главного врача по медицинской части. Возглавляет его заведующий отделом (врач-диетолог), которого назначает и освобождает от должности главный врач. Также в его компетенции утверждать структуру и количество штатных единиц подразделения.

На должность заведующего отделом организации диетического (лечебного) питания ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» назначается врач-диетолог с образованием по специальности, имеющий сертификат по специальности «диетология», со стажем работы по специальности не менее пяти лет. Подчиняется он главному врачу больницы и его заместителю по медицинской части.

На должность врача-диетолога отдела принимается специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело», «педиатрия», имеющей сертификат по специальности «диетология». Назначить его и освободить от занимаемой должности может только главный врач по согласованию с заведующим отделом в соответствии с действующим законодательством. Подчиняется врач-диетолог заведующему отдела.

Заведующий отделом руководит всеми сотрудниками своего подразделения, распределяет обязанности между ними и согласовывает их должностные инструкции, которые утверждает главный врач.

При осуществлении своей деятельности сотрудники отдела должны руководствоваться и знать:

• законодательство РФ о здравоохранении;
• нормативно-правовые акты Правительства г. Москвы о здравоохранении;
• нормативно-правовые акты Департамента здравоохранения г. Москвы, Министерства здравоохранения и социального развития РФ;
• локальные акты учреждения;
• основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах;
• основы социальной гигиены, организации и экономики здравоохранения, медицинской этики и деонтологии;
• общие вопросы организации службы лечебного питания;
• основные принципы лечебного питания;
• санитарно-гигиенические требования к пищеблокам;
• права и обязанности должностных лиц по организации и руководству лечебным питанием;
• основы рационального и индивидуально-сбалансированного питания, величин потребности в пищевых веществах и энергии;
• биологическую роль пищевых веществ и продуктов питания и т. д. (полный список направлений представлен на сайте журнала www.praktik-dietolog.ru в разделе «Полезные материалы»).

Должностные инструкции работников структурного подразделения больницы, их конкретные обязанности, права и ответственность разрабатываются заведующим отделом по согласованию с юридическим отделом и отделом кадров медучреждения и утверждаются главным врачом (ознакомиться с этими документами вы можете на сайте журнала www.praktik-dietolog.ru в разделе «Полезные материалы»). Работники отдела назначаются на должности и освобождаются от должностей приказом главного врача по представлению заведующего отделом.

Работа в отделе осуществляется в соответствии с требованиями действующих норм законодательства РФ о здравоохранении, нормативно-правовых актов Правительства г. Москвы о здравоохранении, нормативно-правовых актов Департамента здравоохранения г. Москвы, Минздрава России, действующих СанПиНов, локальных актов медучреждения.

Взаимодействие с отделами больницы

В ходе работы сотрудники отдела организации диетического (лечебного) питания непрерывно взаимодействуют с шестью подразделениями медучреждения. По вопросам питания пациентов, эффективности лечебного питания, соответствия назначаемых диет, этапности диетотерапии, организации энтерального питания отдел взаимодействует с лечебными подразделениями медучреждения.

Для решения таких задач, как планирование потребности в продуктах на год, соответствие расхода продуктов установленным нормам, предоставление/получение расчетной информации и других специальных документов и отчетов, сотрудники отдела обращаются в бухгалтерию.

Все нюансы действующего законодательства и порядка его применения работники нового подразделения выясняют у юрисконсультов больницы. Также они помогают разобраться с проектами документов для согласования договорных отношений с поставщиками продуктов питания.

Не менее важные вопросы (заключение, исполнение договоров на поставку продуктов питания и пр., предоставление заключенных с поставщиками копий договоров [контрактов] для правильного и бесперебойного обеспечения) приходится решать и с сотрудниками финансово-экономического отдела.

В случае необходимости замены/приобретения оборудования, инвентаря или иных материально-технических ресурсов работники нового подразделения контактируют со специалистами отдела материально-технического снабжения. Вопросы санитарно-эпидемиологического режима на пищеблоке, буфетных отделений решают с представителями санитарно-эпидемиологического отдела учреждения. 

Работа в отделе

Обеспечение пациентов лечебных отделений учреждения диетическим питанием это то, чем непосредственно занимается отдел. Задача заведующего отделом и врача-диетолога — организовать лечебное питание и адекватное, рациональное применение его во всех отделениях медучреждения. Так, в больнице утверждена система стандартных и специализированных диет, которые соответствуют профилю отделений:

• терапевтическое (ОВД, ЩД);
• ревматологическое (ОВД);
• гематологическое (ОВД);
• аллергологическое (Г/А);
• гастоэнтерологическое (ЩД, ОВД);
• эндокринологическое (ОВД-д, ОВД);
• неврологическое (в том числе для больных с острым нарушением мозгового кровообращения) (ЩД, ОВД, зонд);
• нефрологическое (ОВД-б/с, ОВД-д-б/с, НБД, ВБД, ВБД-д);
• хирургическое (0, ЩД, ОВД);
• урологическое (ЩД, ОВД);
• оториноларингологическое (ОВД);
• офтальмологическое (ОВД);
• гинекологическое (ОВД, ЩД);
• реанимационное (общая реанимация, кардиореанимация, нейрореанимация, нефрореанимация) (ЩД, зонд).

Завотделом и врач-диетолог осуществляют анализ эффективности проводимой диетотерапии при различных заболеваниях. Для этого они выполняют выборочную проверку медицинских карт стационарных больных на соответствие назначаемых диет и этапности диетотерапии.

Медицинская часть отдела проводит консультативную работу с врачами больницы по вопросам организации лечебного питания, в частности по вопросам энтерального питания, совместно с лечащими врачами занимается организацией энтерального питания в отделениях учреждения. Также в составе группы нутритивной поддержки заведующий отделом организации питания проводит анализ клинической и экономической эффективности энтерального питания больных.

Врачи-диетологи консультируют больных по вопросам лечебного и рационального питания. Организуют для пациентов различные образовательные, воспитательные мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, профилактику заболеваний.

Они регулярно проводят анкетирование больных медучреждения. Это необходимо для того, чтобы выявить недостатки и улучшить качество лечебного питания, разнообразить ассортимент блюд и кулинарных изделий.

Врачи-диетологи планируют и организовывают занятия по санитарному минимуму с сотрудниками пищеблока и буфетчицами, обучают поваров тонкостям приготовления блюд лечебного питания. Контроль за своевременностью прохождения профилактических медицинских осмотров работников пищеблока также возложен на врачей-диетологов.

К задачам сотрудников подразделения также относится ведение документации по организации лечебного питания, контроль соответствия расхода продуктов нормам продуктового набора, контроль за санитарным состоянием пищеблока и буфетных.

Заказ и получение продуктов питания для приготовления пищи пациентам учреждения — это функции, которые также выполняют работники отдела. Они ответственны за своевременное приобретение и получение с соответствующих баз и складов качественных продуктов питания, доставку их на склад пищеблока. А также за организацию погрузочно-разгрузочных работ на складе.

Приказом главного врача «О создании комиссии по контролю за качеством поступающего продовольственного сырья» создана комиссия, осуществляющая контроль за соответствием поставляемого продовольственного сырья и пищевых продуктов нормативным документам, условиям, прописанным в контракте на поставку продуктов питания для нужд больницы. В состав комиссии входит заведующий созданного отделения, врач-диетолог, заведующий производства (шеф-повар) и медицинская сестра диетическая. Также они осуществляют контроль правильности хранения запаса продуктов.

Новое подразделение ответственно за приготовление диетической пищи для пациентов учреждения согласно утвержденному семидневному меню с соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд. Его сотрудники контролируют правильность закладки продуктов при приготовлении блюд, качество готовой пищи перед выдачей ее в отделения, организовывают раздачу пищи по лечебным отделениям учреждения в установленном порядке.

Отдел принимает участие в работе бракеражной комиссии медучреждения. Сотрудники ведут учетно-отчетную документацию в установленном порядке.

С полным списком прав и обязанностей работников отдела можно ознакомиться на сайте журнала www.praktik-dietolog.ru в разделе «Полезные материалы».

Далее в статье:

Пример диетологического консультирования

В ответе за качество

Таблица 1. Система стандартных и специализированных диет, используемых в ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»

Нутритивная поддержка

Группа  нутритивной поддержки 

Задачи группы

Состав группы

Работа внутри группы

Алгоритм нутритивной поддержки

О результатах

Анкета пациента

Карточка-раскладка — Наименование блюда:   Булочка с изюмом печёная с добавлением смеси белковой композитной (СБКС) 

Ознакомится с полным текстом статьи можно в печатной версии издания.

Приобрести печатную версию: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/pd_3-7.html

Подписаться на журнал: http://argument-kniga.ru/podpiska_na_zhurnal_pd/

Купить полный архив номеров: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/