Руководство по адгезивной стоматологии мангани pdf

Руководство по адгезивной стоматологии — Мангани

Описание: «Руководство по адгезивной стоматологии. Ключевые аспекты успешной реставрации зубов» представляет собой пример нового подхода к обучению стоматологов.

Содержание 

1. Введение в анатомию
2. Этиология кариеса зубов
3. Изоляция операционного поля
4. Адгезия к эмали и дентину
5. Оперативные манипуляции
6. Приложение

Формат: pdf, 415 стр., 2012 г.
Размер архива: 171 Мб

Скачать Руководство по адгезивной стоматологии — Мангани
Ссылка доступна в платном разделе

Похожие товары

• 

  Проблемы эндодонтии. Профилактика, выявление и устранение — Михаэль Хюльсманн Эдгар Шефер
  

  
  Терапевтическая, Эндодонтия

  200.00 ₽

• 

  Фотопротокол в современной стоматологии — Мартьянов, Апресян
  

  
  Терапевтическая

  300.00 ₽

• 

  Повторное эндодонтическое лечение: консервативные и хирургические методы — Джон С. Роудз
  

  
  Терапевтическая, Эндодонтия

  200.00 ₽

• 

  Эндодонтология. Атлас по стоматологии Виноградова Т.Ф., Вир Р., Бауманн М.А., Ким С.
  

  
  Терапевтическая, Эндодонтия

  200.00 ₽

Адгезивная система — комплекс растворов, имеющий в различных вариациях протравливающий компонент, праймер и бонд, которые способствуют микромеханической фиксации стоматологических составляющих к дентину.

Адгезивные системы используются:

• в терапевтической области стоматологии при деятельности, связанной с композитами, компомерами и некоторыми стеклоиономерными цементами на полимерной составляющей;
• в ортопедической стоматологии — при адгезивной фиксации всех типов непрямых конструкций, ремонте сколов композитных и керамических оболочек;
• для установки брекетных систем, виниров, различных украшений.

Классификация: типы, их особенности и характеристики

Для эмали

Эмалевые адгезивные системы (адгезивы) включают в себя гидрофобные жидкие мономеры композиционных материалов, которые при помощи микромеханической адгезии создают адгезию к эмали зуба.

Справка. Адгезивы не в состоянии обеспечить адгезию к твердым тканям, по этой причине следует либо исключить дентин от вредного воздействия изолирующей оболочки, либо применить праймер.

Для дентина (праймеры)

На данный момент сменилось большое количество адгезивных систем для твердых тканей зуба, причем прогресс шел одновременно в две стороны – облегчение самого процесса применения и повышение качества адгезии. Отношение к определенному типу поколения определяется химическим содержанием, механическими параметрами способности проникновения и легкостью при эксплуатации. Особенности и характеристики рассмотрим в пункте «поколения адгезивов».

Однокомпонентные

С появлением пятого поколения решилась проблема смешивания компонентов – была разработана идея «одного флакона», т.е. адгезив и праймер заранее помещены в один объем (отсюда и наименование однокомпонентные).

Использование однокомпонентных схем подразумевает полное травление эмали и дентина. Процесс их слияния идентичен механизму адгезии систем 4 поколения. Компоненты имеют прекрасные параметры адгезии к эмали, дентину, керамике и металлу (показатель составляет 20-25 МПа), однако их главное преимущество заключается в следующем – это полный отказ от стадии соединения составляющих раствора, неправильно разбавленные пропорции которого значительно ухудшали показатели адгезии в системах четвертого поколения.

Двухкомпонентные

Двухкомпонентные адгезивы, подразумевающие выполнение двух этапов: кондиционирование тканей зуба и нанесение адгезива.

Эти адгезивные системы включают в себя две составляющие:

• Кондиционер, который используется для подготовления внешней стороны зуба к нанесению адгезива. Исходя из выбранного стиля кондиционирования, эти адгезивные системы классифицируются на две подгруппы: 5а и 5б.
• Для кондиционирования эмали и дентина используется 35—31% раствор фосфорной кислоты. Данные адгезивные механизмы работают на основе устранения смазанного уровня.

Универсальные

Универсальные адгезивные системы дают стоматологу способность выбора метода кислотной обработки эмали и дентина. Их достоинство – возможность создавать адгезию не только композитов, но и прочих стоматологических компонентов, в том числе и тех, которые используются при восстановлении зубов.

Важно! Универсальные адгезивные системы подходят ко всем фотополимерным композитам, применяемых для реставрации зубного покрытия.

Самопротравливающие

На текущий момент наибольшим вниманием пользуются самопротравливающие одношаговые адгезивные системы. Их главным достоинством является то, что они одинаково результативны для применения как на подсушенной, так и на содержащей влагу твердой зубной ткани.

Также неоспоримым преимуществом адгезивных систем является то, что дентин протравливается на малую глубину и канальные «пробки» сохраняются. Применение систем данного типа исключает появление послеоперационной чувствительности. Прочностные характеристики соединения адгезив/дентин остаются на очень высоком уровне, несмотря на малую толщину гибридного слоя.

Химического и двойного отверждения

Адгезив химического и двойного отверждения состоит из двух растворов, которые соединяются в идентичных пропорциях прямо перед использованием в подготовленной области. Уровень адгезива сохраняется в области в течение минуты, для корректного завершения химической реакции. После использования адгезив распространяется по микрополостям эмали, достигая протравленных тканей зуба. Его появление возможно в результате образовавшейся связи, формирующейся вследствие химической реакции при соединении структурных молекул зуба и адгезива.

Светоотверждаемые

Световые композиты на протяжении большего количества времени считаются самым популярным материалом для стоматологических процедур. В 1980-е годы двадцатого столетия были разработаны компоненты с различными параметрами частиц наполнителя, используемые для пломбирования разнообразных типов зубов: макрофильные, микрофильные, совмещенные.

Адгезив светового отверждения затвердевает под воздействием фотополимеризатора. Также светоотверждаемые адгезивы полимеризуют до добавления композита первичного уровня.

Поколения адгезивов: их особенности и характеристики

Первое поколение

Характерная особенность I поколения заключается в применении ионных и хеляционных соединений с неорганическими составляющими дентина, такими как кальций. Величина такого соединения была непрочной, всего 2-5 МПа и значительно ухудшалась при наличии жидкости, которая выделялась из дентинных канальцев. Альтернативные системы этого поколения использовали поверхностно-активные мономеры.

Второе поколение

Адгезивы II поколения связывались с твердыми тканями зуба, в 3 раза эффективнее по сравнению со сцеплением прошлого поколения. Немногие из них выдавали 25-55 % силы соединения естественного слоя эмали с дентином, а средняя величина равнялась 6-20 МПа. Активная группа была представлена хлорзамещенными фосфатными эфирами разнообразных мономеров. Предпринимались попытки использования протравливания дентина и его насыщение ионами железа.

Третье поколение

Адгезивные системы III поколения для соединения композита и твердых зубных тканей применяли насыщенный слой (смазанный), постоянно его совершенствуя. Они могли обеспечить величину сцепления до 15-18 МПа, что практически эквивалентно силе соединения композита с протравленной эмалью. Химический состав видоизменялся, но в большинстве случаев в качестве активных групп применялись алюмосиликаты, алюмонитраты и иные компоненты. Также использовалось предварительное вытравление дентина ЭДТА, малеиковой и другими кислотами. Первооткрывателем данного типа адгезивов считается «GLUMA».

Четвертое поколение

Адгезивные системы IV поколения осуществили большой шаг вперед, отодвинув использование других систем. Это поколение до сих пор является «эталонным». Впервые была применена техника тотального протравливания и влажного дентинного бондинга.

Главным отрицательным моментом этих систем являются достаточно серьезные трудности при эксплуатации, т.к. все участвующие в процессе материалы (их три) следует соединять в строго определенных пропорциях. Именно из-за этих погрешностей возникали трудности при использовании систем.

Адгезивные системы четвертого поколения включают в себя 3 компонента:

1. Кондиционер.
2. Праймер.
3. Ненаполненная смола (соединитель).

Пятое поколение

Адгезивные системы V поколения представляют собой:

1. Кондиционер. Методика кондиционирования эмали и дентина аналогична применяемой в системах 4 поколения.
2. Универсальный адгезив, по составу является смесью специальных низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, соединенных с водой, спиртом или ацетоном.

Основные достоинства:

• отличные показатели величины сцепления с эмалью и дентином;
• хорошие отдаленные клинические результаты;
• комфортность при использовании;
• сокращение временных ресурсов;
• полная совместимость со светоотверждаемыми материалами.

Шестое поколение

Представляют собой самопротравливающие адгезивные системы. Смешивание компонентов происходит непосредственно перед использованием. После этот состав без начального протравливания наносится на дентин и эмаль. Одновременно с этим необходимо обеспечить кондиционирование, и диффузию адгезивных материалов в ткани зуба, а также создание гибридного уровня.

Адгезивные системы VI поколения состоят из смеси фосфорных эфиров и адгезивных компонентов.

Седьмое поколение

Самопротравливающие адгезивы VII поколения являются новейшим шагом в адгезивной стоматологии, но имеют много общего с самопротравливающими адгезивами VI поколения. Вся разница заключается в отказе от этапа соединения компонентов, т. к. эти системы представляют собой уже готовый к использованию раствор, который содержит протравку, праймер и бонд. На текущий момент не получили должного распространения, из-за малого количества применений.

Требования к адгезивным системам в стоматологии

С начала создания новой адгезивной системы, и до момента ее применения в медицинской области на практике проходит немалое количество времени, в течение которого полностью изучаются физические, химические, биологические особенности новейших компонентов. Проверяется соответствие общепринятым стандартам и параметрам.

Список основных требований к классу материалов «Адгезивные системы», которыми необходимо пользоваться для получения достойного клинического результата, по окончании испытаний системы:

• Универсальность и совместимость с другими компонентами на высоком уровне.
• Создание надежного, долговечного соединения с дентитом.
• Компенсировать напряжение, которые появляются из-за полимеризационной усадки композиционного компонента.
• Достаточная сила сцепления.
• Надежная адгезия.
• Экологичность, отсутствие раздражения.
• Стабильность при контакте с ротовой и дентинной жидкостями.
• Комфортность при использовании.
• Длительный эксплуатационный период.

Открыть в каталоге



В данной статье речь пойдет об особенностях четырех последних поколений адгезивных систем, которые применяются в современной стоматологической практике: их состав, свойства, методика использования, преимущества и недостатки.

Ключевые слова: адгезивная система, гибридный слой, тотальное протравливание, самопротравливающие адгезивы.

В стоматологии под этим термином «адгезия» понимают сцепление стоматологического материала с тканями зуба или с другим материалом [1]. Адгезивная система — материал, включающий основные компоненты (протравочный гель, праймер, адгезив) в различных комбинациях, с помощью которого достигается адгезивное сцепление материала с поверхностью зуба. В терапевтической стоматологии адгезивные системы используются при работе с композитами, компомерами, стеклоиономерными цементами на полимерной основе; в ортопедической стоматологии — для адгезивной фиксации вкладок, коронок, виниров, починках сколов керамических и композитных облицовок конструкций; в ортодонтической стоматологии — для фиксации брекет-систем; в детской стоматологии — при запечатывании фиссур [2].

Субстратами для адгезии служат твердые ткани зуба: эмаль и дентин. Строение и свойства этих тканей различны, что обусловливает различные концепции адгезивной фиксации.

Эмаль зуба— самая твердая ткань человеческого организма. Химический состав: 96–97 % неорганические вещества (кристаллы гидроксиапатитов, фосфорнокислые соли кальция, карбонат кальция, карбонат и фторид кальция), 3–4 % органические вещества (белки, гликопротеины), около 2 % вода [3]. Благодаря такому составу эмаль зуба можно высушить, что позволяет создать хорошую адгезию гидрофобного органического компонента композита.

Дентин является бесклеточной твердой тканью, которая является основой коронки, шейки и корня зуба. В химическом составе преобладают неорганические вещества — 72 % (фосфорнокислые соли кальция и магния, фторид кальция), 28 % — органические вещества (преколлагеновые и коллагеновые волокна, отростки одонтобластов и вода. Дентин образован дентинными трубочками, которые содержат отростки одонтобластов, коллагеновыми фибриллами и основным веществом [3]. В отличие от эмали дентин всегда влажный из-за постоянного поступления жидкости по дентинным канальцам. Именно поэтому адгезия к дентину представляет более сложную задачу, решение которой зависит от ряда специфических факторов:

1. Поверхность дентина всегда остается влажной, исходя из этого, дентинные адгезивы должны иметь в своем составе гидрофильные компоненты, способные проникать в дентинные канальцы и смачивать поверхность дентина.
2. После препарирования и удаления пораженных тканей дентина происходит повреждение отростков одонтобластов, обнажение дентинных канальцев, в результате чего поверхность дентина становится уязвимой к действию токсинов и метаболитов бактерий. По этой причине важной частью пломбирования полости является герметизация поверхности дентина для защиты глубжележащей пульпы от химических, термических и бактериальных раздражителей.
3. Адгезия к дентину является сложной задачей благодаря наличию смазанного слоя (smear layer) толщиной около 5 мкм, который образуется после инструментальной обработки и состоит из частиц гидроксиапатиов, разрушенных отростков одонтобластов, денатурированных коллагеновых волокон, ротовой жидкости, микроорганизмов [2]. Этот слой непрочно соединен с дентином, но в то же время смазанный слой после препарирования закупоривает дентинные канальцы на 2–6 мкм и препятствует свободному току дентинной жидкости в них и препятствует контакту пломбировочного материала с тканями зуба, что делает невозможным образование прочных связей между ними. Предварительное протравливание поверхности дентина 35–37 % ортофосфорной кислотой улучшает условия адгезии, так как при данной манипуляции удается воздействовать на смазанный слой и раскрыть дентинные канальцы для проникновения в них адгезива.

Состав адгезивной системы,как правило, представлен протравливающим компонентом (протравкой), праймером и бондом [4]. Протравливающий компонент — это неорганические (ортофосфорная) или органические (лимонная, малеиновая, полиакриловая) кислоты. Может использоваться как отдельный компонент самопротравливающей адгезивной системы или вместе с праймером и бондом. Удаляет «смазанный слой» и способствует улучшению адгезии к тканям зуба. Праймер — химический комплекс, включающий гидрофильные мономеры, растворитель, наполнитель, инициатор и стабилизатор. Предназначен для пропитывания структур дентина (сети коллагеновых волокон, дентинных трубочек) с образованием гибридного слоя. Праймер обеспечивает сцепление гидрофобных стоматологических материалов с влажной поверхностью дентина. Бонд-агент (адгезив) — химический комплекс, включающий гидрофобные высокомолекулярные метакрилаты, наполнитель, растворитель, инициатор, стабилизатор. С помощью адгезива обеспечивается связь гидрофобного композиционного материала с протравленной поверхностью эмали.

Адгезивные системы 4-го поколения внастоящее время являются «золотым стандартом», эффективность и надежность их работы проверена временем и доказана во многих исследованиях. Представители: OptiBond FL, All-Bond 2, Perma Quick, Solid Bond, ScotchBond Multipurpose Plus. В набор, как правило, входит два флакона с праймером и бондом. Техника применения предусматривает три этапа.

1-й этап: протравливание твердых тканей зуба. Методика тотального протравливания подразумевает нанесение геля ортофосфорной кислоты на эмаль и дентин. Время экспозиции 15–20 секунд на эмали, 10–15 — дентин. После протравливания гель смывается водой в течение 5 секунд и слегка просушивается воздухом. В результате данной манипуляции эмаль зуба приобретает микрошероховатую структуру, с поверхности дентина удаляется смазанный слой, деминерализация поверхностного дентина, раскрытие дентинных канальцев и обнажение коллагеновых волокон.

2-й этап: нанесение праймера. На протравленный дентин аппликатором наносится праймер. Время экспозиции: 15–30 секунд. После обработки вся поверхность дентина должна иметь глянцевый вид, для чего требуется от 1–5 аппликаций. Затем слабой струей воздуха необходимо высушить поверхность тканей зуба. Праймер, проникая вглубь дентинных канальцев, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя при этом гибридный слой.

3-й этап: нанесение адгезива с помощью аппликатора или кисточки. Затем он полимеризуется светом активирующей лампы. После поведения этого этапа полость готова к пломбированию композитом.

Преимущества: высокая сила адгезии к эмали и дентину (более 20 Мпа), хорошие отдаленные результаты клинических исследований, многофункциональность.

Недостатки: многоэтапность использования и в связи с этим увеличенное время работы, высокие требования к качеству исполнения этапов работы, высокая стоимость.

Адгезивные системы 5-го поколения. Стремление стоматологов упростить процесс выполнения адгезивного протокола привело к появлению так называемых «однобутылочных адгезивных систем» в середине 90-х годов XX века. Представители: Gluma Comfort Bond, One Step, Single Bond, Easy Bond, Solobond M, OptiBond Solo, Fuji Bond LC.

Состав: однокомпонентная система, в составе которой содержится бонд-агент, образующий гибридный слой, праймер, обеспечивающий связь гибридного слоя с композитным материалом. В одном флаконе адгезива 5-го поколения содержится смесь низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, растворенных в воде, спирте или ацетоне, а также нанонаполнителей, придающих механическую прочность гибридному слою. Техника применения адгезивов 5-го поколения предусматривает: тотальное протравливание твердых тканей зуба (15–20 секунд), тщательное смывание протравочного геля водой, затем полость немного высушивается воздухом. Дентин после этой манипуляции должен остаться слегка влажным, «искрящимся». Далее проводится аппликация смеси праймер-бонд с последующей полимеризацией.

Преимущества: удобство в работе, сокращение количества этапов работы, а вместе с тем времени, затрачиваемого на выполнение адгезивного протокола, доказанная совместимость со всеми светоотверждаемыми материалами, довольно высокие показатели силы сцепления с эмалью и дентином.

Недостатки: сила адгезии к твердым тканям зуба у адгезивов 5-го поколения немного меньше, чем у предшествующего 4-го поколения, высокий риск возникновения постоперативной чувствительности, несовместимость с большинством химиоотверждаемых материалов [5,6].

В работе с адгезивными системами 5-го поколения существуют нюансы, связанные с их чувствительностью к пересушиванию дентина. Для решения данной проблемы были предложены специальные увлажнители дентина — вещества, которые увлажняют и фиксируют сеть коллагеновых волокон, благодаря содержащемуся в них водному раствору гидроксиэтилметакрилата (НЕМА) и стабилизаторам. Представителями данных веществ являются: Aqua Prep, Gluma Desensitizer, Creafil SA Primer.

После того, как концепция тотального протравливания твердых тканей зуба получила свое развитие, многие специалисты столкнулись с появлением постоперативной чувствительности у пациентов, что в большинстве случаев было связано с нарушением адгезивного протокола при использовании адгезивных систем 4-го и 5-го поколений [7]. Также не менее остро стоял вопрос сокращения клинических этапов при работе с адгезивами и упрощение процесса адгезивной подготовки тканей зуба. Развитие этих стратегий привело к созданию поколений самопротравливающих адгезивных систем.

Адгезивные системы 6-го поколения включают в себя две большие группы материалов: однокомпонентные и двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие препараты. Концепция самопротравливания исключает классический этап протравливания эмали и дентина ортофосфорной кислотой с последующим ее смыванием, а подразумевает нейтрализацию кислоты за счет реакции с гидроксиапатитами твердых тканей зуба [8].

В составе адгезивных систем 6-го поколения с химической точки зрения находятся фосфорные эфиры (кислотные компоненты) и адгезивные вещества. По форме выпуска адгезивы данного поколения бывают в форме однокомпонентных препаратов или двухкомпонентных составов, которые смешиваются перед применением. Важно отметить, что независимо от количества компонентов, входящих в систему, механизм их взаимодействия с эмалью и дентином, так же как и методика применения — одинаковы. Обычно в набор с адгезивной системой 6-го поколения входят два флакона: самопротравливающий агент — жидкость (например, NRC — non rinse conditioner, Tyrian SPE — self-priming etchant), которая наносится на твердые ткани зуба на 10–20 секунд без последующего смывания; смесь «праймер-бонд», аналогичная системам 5-го поколения. Представители данной группы: NRC с Prime&Bond NT, Self-Etch Primer c OptiBond Solo Plus, Tyrian SPE c One Step (Plus).

Одношаговые смешиваемые самопротравливающие адгезивы включают два флакона, а компоненты перед использованием требуют смешивания. Представители: FuturaBond (NF), Etch&Prime 3.0, Adper Promt L-Pop, One-Up Bond F (Plus). Главное отличие от многошаговых систем заключается в одномоментном проведении этапов протравливания, праймирования и бондинга за счет нанесения на ткани зуба всех компонентов в одной смеси, что значительно ускоряет процесс работы [9].

Методика нанесения самопротравливающего адгезива предусматривает его аппликацию на дентин, на эмаль вносится 2–3 порции и втирание в стенки полости аппликатором легкими движениями в течение 15–30 секунд. Затем адгезив высушивается слабой струей воздуха до получения тонкой блестящей пленки и полимеризуется под светом активирующей лампы. Далее проводят пломбирование композитом по общепринятой методике.

Преимущества: простая и быстрая методика работы, почти полное отсутствие постоперативной чувствительности, довольно высокие показатели силы сцепления с дентином, многофункциональность, сходная с системами 4-го поколения.

Недостатки: сила сцепления с эмалью у адгезивов этого поколения меньше, чем у систем 4-го и 5-го поколения [10], недостаточная эффективность протравливания интактной эмали и склерозированного дентина, в связи с чем рекомендуется проведение предварительного кислотного протравливания, требовательны к условиям хранения, высокая стоимость. Также стоит отметить, что пока не накоплено достаточного количества клинических данных для оценки отдаленных результатов применения этих адгезивных систем.

Адгезивные системы 7-го поколения— последняяна сегодняшний день разработка в адгезивной стоматологии, но по многим характеристикам они сходны с адгезивными системами 6-го поколения. Отличительной чертой является только отсутствие этапа смешивания компонентов. Адгезивные системы 7-го поколения представлены одним готовым раствором, содержащим протравку, праймер и бонд-агент. Представители: OptiBond All in One, Adper EasyBond, I-Bond, Gluma inside, Brush&Bond.

В составе всех самопротравливающихся адгезивов 7-го поколения входит вода и высокая концентрация кислотных гидрофильных мономеров (до 40 %), нанонаполнитель (5–15 %), несколько типов фотоинициаторов, что позволяет полимеризовать их любым источником света (галогеновыми, светодиодными, плазменными лампами.

Методика работы с адгезивными системами 7-го поколения предусматривает предварительное встряхивание раствора, нанесение его на эмаль и дентин, начиная с эмали несколькими слоями, экспозиция 20–30 секунд, раздувание воздухом, полимеризацию 5–20 секунд. Минимальное время проведения адгезивной подготовки при использовании этих систем составляет в среднем 35 секунд.

Преимущества: очень простая и быстрая методика работы, почти полное отсутствие постоперативной чувствительности, усовершенствованная система полимеризации.

Недостатки: в целом, отсутствие отдаленных клинических результатов использования данных адгезивов не позволяет пока оценить все возможности адгезивных систем 7-го поколения [11,12]. Под вопросом остается эффективность протравливания твердых тканей зуба, стабильность гибридного слоя, а также недостаточная универсальность в применении, так как эти адгезивы используются только со светоотверждаемыми материалами.

Ошибки иосложнения при работе садгезивными системами вбольшинстве случаев связаны с отклонениями в технике работы и могут быть допущены на любом этапе адгезивного протокола. Чаще всего встречается неадекватная изоляция рабочего поля, недостаточное или чрезмерное протравливание, пересушивание тканей зуба, недостаточная экспозиция аппликации материала, неправильное использование компонентов адгезивной системы, недостаточная полимеризация. Перечисленные ошибки, как правило, обратимы и легко устранимы еще на этапе лечения. Но если методика работы не приведена в норму, то в результате допущенных ошибок снижается прочность адгезии и соответственно долговечность реставрации, создаются условия для развития осложнений в ближайшие и отдаленные сроки [7].

Основной проблемой при выполнении адгезивного протокола является появление жалоб у пациентов на послеоперационную чувствительность. Причиной возникновения таких жалоб после лечения может стать пролонгированное травление кислотой при применении методики тотального протравливания твердых тканей зуба под реставрационный материал [13]. Часто такую гиперчувствительность связывают с пересушиванием дентина струей воздуха, с микроподтеканиями и разгерметизацией полости после пломбирования. В таких случаях возникновение повышенной чувствительности можно предотвратить с помощью адгезивных систем, которые в своем химическом составе содержат дентинный герметик — праймер, который способен «запечатать» дентинные трубочки и фиксировать смазанный слой. Использование самопротравливающих адгезивных систем способствует снижению гиперестезии дентина.

Современный рынок стоматологических материалов предлагает большой выбор самых разнообразных адгезивных систем, разработанных на основе различных концепций. Это говорит о том, что идеальная адгезивная система, обеспечивающая оптимальную скорость работы, высокую прочность и долговечность адгезивного соединения к настоящему моменту не создана. Все существующие адгезивные системы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому основной задачей стоматолога является подбор той системы, которая соответствует особенностям конкретной клинической ситуации. В сложных случаях, например, при изготовлении протяженных реставраций для жевательных зубов и адгезивной фиксации вкладок, предпочтение следует отдавать испытанным адгезивным системам, нанесение которых осуществляется в несколько этапов. Доказано, что они обеспечивают лучшее качество адгезии. В более простых случаях, с точки зрения объема реставрации, уровня механических нагрузок, площади ретенционной поверхности и эстетических требований, оптимальным является использование адгезивов «все в одном». Следует помнить, что для достижения высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций и технологии ее применения.

Литература:

1. Тэй Ф. Современные адгезивные системы // Дент Арт. — 2003. — № 2. — С. 13–16.
2. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология // М.: МЕД-пресс-информ. — 2003.
3. Ю. И. Афанасьев, Н. А. Юрина, Б. В. Алешин и др. Гистология, эмбриология, цитология // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — с. 539–550.
4. Блунк У. Адгезивные системы: обзор и сравнение // Дент-Арт. — 2003. -№ 2. — С. 5–11.
5. Castelnuovo J. Micro-leakage of multi-step and simplified-step bonding systems / J. Castelnuovo, A. H. L. Tjan, P. Liu // Am J. Dent. — 1996. Vol. 9. — P. 245–248.
6. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and chemical-cured or dual-cured composites. Part II. Single-bottle, total-etch adhesive / F. R. Tay at al. // J. Adhes. Dent. — 2003. Vol. 5, № 4. — P. 91–106.
7. Frankenberger, R. Technique sensitivity of dentin bonding: effect of application mistakes on bond strength and marginal adaptation / R. Frankenberger, N. Kramer, A. Petschelt // Oper. Dent. 2000. Vol. 25. № 4. P. 324–330.
8. Perdigao J. Total-etch versus self-etch adhesive. Effect on postoperative sensitivity / J. Perdigao, S. Geraldeli, J. Hodges // JADA. — 2003. Vol. 134. — Р. 1621–1629.
9. Храмченко С. Н., Казеко Л. А. Cамопротравливающие адгезивные системы // Cовременная стоматология. — 2006. — С. 4.
10. Microtensile bond strength of a total-etch 3-step, total-etch 2-step, self-etch 2-step, and a self-etch 1-step dentin bonding system through 15-month water storage / S. R. Armstrong at al // J. Adhes Dent. — 2003. № 5. — P. 47–56.
11. Tay F., Pashley D. // J. Can. Dent. Assoc. — 2003. — Vol. 69, № 11. — P. 726–731.
12. Современные адгезивные системы. Self-etch primer техника / С. А. Горбань и др. // Современная стоматология. — 2007. — № 3. С. 13–15.
13. Хибирбегишвили О. Е. Адгезия и кондиционирование // Маэстро стоматологии. — 2004. — № 4. — С. 22–25.

Л. А. Лобовкина
к. м. н., заведующая лечебно-профилактическим отделением филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

А. М. Романов
к. м. н., главврач клиники ОАО «Импламед»

Адгезивная стоматология является сегодня неотъемлемой частью стоматологической практики в целом. Общеизвестно, что стоматологические адгезивы при правильном применении обладают способностью укреплять ослабленный дентин или эмаль, снижать вероятность изменения цвета по краям реставрации, уменьшать краевую проницаемость и потенциально снижать постоперативную чувствительность [4].

Ассортимент адгезивных систем на сегодняшний день очень широкий и постоянно пополняется. Материалы значительно различаются по своим характеристикам и технике работы, что требует от врача определенных знаний и постоянного повышения квалификации в области адгезивной стоматологии [1]. В клинической практике стоматологи часто стоят перед выбором оптимального материала и методики применения адгезивных систем.

Поэтому, обобщив данные литературы и результаты собственных наблюдений, поделимся клиническими и технологическими особенностями использования различных поколений адгезивных систем.

Современные исследования показали, что для компенсации полимеризационной усадки композитных материалов, составляющей 1,6—5%, минимальная сила сцепления с твердыми тканями зуба должна составлять 18—20 Мпа. Поэтому в клинике используются адгезивы начиная с четвертого поколения, которые обладают данными свойствами.

Считается, что адгезивные системы четвертого поколения обеспечивают самую высокую адгезию композита к дентину и эмали [2]. Они содержат три компонента: праймер, кондиционер и бонд-агент (адгезив), который обеспечивает связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба [3]. Адгезивные системы четвертого поколения стали достаточно большим скачком во всей истории адгезивных систем и до сих пор являются «золотым стандартом» [4]. Праймер представляет собой универсальный текучий раствор, хорошо смачивающий протравливаемую поверхность (рис. 1, 2). Основной функцией праймера является проникновение в пористую структуру коллагеновых волокон и образование переходного слоя. Структура переходного слоя впоследствии стабилизируется при следующем нанесении более вязкого адгезива (рис. 3). В результате значительно возрастает вероятность того, что адгезив достигнет самых глубоких слоев [3]. На стоматологическом приеме мы используем адгезивную систему 4-го поколения «Солобонд Плюс» (Solobond Plus, VOCO). На наш взгляд, огромным преимуществом данной системы перед аналогами является образование прочной связи композита с тканями зуба и эффект немедленного сцепления (композит приклеивается к бонду, а не к инструменту).

В состав адгезивных систем пятого поколения входят материалы, объединяющие в себе свойства праймера и адгезива, применяются они только в два этапа: протравливание и нанесение однокомпонентного адгезива [3]. Известно, что действие адгезивных систем четвертого и пятого поколений основано на растворении и полном удалении «смазанного» слоя. Поэтому применение этих систем предусматривает технику тотального кондиционирования твердых тканей зуба [3]. Обращаем ваше внимание на то, что адгезивные системы 4-го и 5-го поколений вносят очень аккуратно, чтобы не повредить коллагеновые волокна дентина туширующими или апплицирующими движениями (рис. 4). Втирать эти адгезивы категорически запрещено!

Преимущества адгезивных систем 5-го поколения: высокие показатели силы сцепления с эмалью и дентином, хорошие отдаленные клинические результаты, удобство в работе, меньшие время и количество этапов, совместимость со всеми светоотверждаемыми материалами. Однокомпонентная система сводит до минимума источники ошибок, которые могут появляться при замешивании, и упрощает хранение. Одним из популярных адгезивов 5-го поколения является «Солобонд М» (Solobond M, VOCO). На наш взгляд, уникальное преимущество «Солобонд М» в возможности его однократной аппликации на поверхность тканей зуба и быстрого высушивания под действием струи воздуха без образования «волн» (рис. 5). Адгезивные системы пятого поколения до сих пор наиболее популярны, так как просты в использовании и дают предсказуемый результат. Постоперационная чувствительность при их применении также невысока.

Как показывает наш опыт клинического применения, «Солобонд М» обеспечивает надежные адгезию и краевое прилегание пломбы, сводит к минимуму риск развития постоперативной чувствительности. Он может быть рекомендован в качестве основной адгезивной системы в ежедневной работе врача-стоматолога.

Адгезивы пятого поколения представляют собой соединения низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, растворенных в ацетоне, спирте и воде. Поэтому адгезивные системы 5-го поколения делятся на две базовые группы: этанолсодержащие и ацетонсодержащие [2].

Ацетон обладает самой высокой испаряемостью, поэтому системы на основе ацетона наименее чувствительны к количеству остаточной влаги, которая может препятствовать проникновению праймера в дентин и нарушать полимеризацию. Время пропитывания тканей зуба у этих систем наименьшее [2]. Кроме того, в литературе имеются сведения о том, что ацетонсодержащий адгезив способен обеспечить более длительное сохранение эстетических параметров при реставрации фронтальной группы зубов с достаточным слоем эмали [4]. Также ацетонсодержащие адгезивы показывают более высокие результаты при измерении силы сцепления при лечении зубов с использованием штифтов.

Спирт обладает средней испаряемостью, поэтому спиртсодержащим системам требуется больше времени, чтобы пропитать дентин [5]. Установлено, что спирт обладает более высокой способностью поднимать и сохранять в расширенном состоянии деминерализованный дентин, чем ацетон. Такое действие связано с тем, что вода и спирт заставляют коллагеновые волокна разделяться, что позволяет существенно увеличить площадь поверхности бондинга. До сих пор нет единого мнения о том, система с каким растворителем лучше, однако на рынке более широко представлены спиртсодержащие системы и системы с комбинацией растворителей [5].

Адгезивные системы 6-го поколения представляют собой одно- и двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие связующие препараты.

Они не нуждаются в отдельном протравливании дентинной поверхности. Характерными особенностями систем этого поколения являются самопротравливание и самокондиционирование. Неувлажненный дентин не создает проблем для соединения. Параллельно проходит два процесса — деминерализация и праймирование. При такой системе для реставрации зубов можно использовать совершенно любой композиционный материал, обеспечивая при этом надежное соединение. Преимущество самопротравливающих адгезивных систем — в том, что дентин протравливается неглубоко и не удаляются «пробки» в каналах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается послеоперационной чувствительностью. Наносить такой адгезив необходимо втирающими движениями! Из адгезивных систем 6-го поколения мы используем «Футурабонд НР» (Futurabond NR, VOCO). Данные многолетних клинических испытаний продемонстрировали чрезвычайно высокие показатели силы сцепления «Футурабонда НР», сопоставимые с таковыми при использовании техники тотального травления. Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии сол-гель (Sol-gel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает высокую прочность адгезии и необыкновенное удобство применения (рис. 6). Он экономит время, а это особенно ценно в геронтологической и детской практике. «Футурабонд НР» выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса.

Кроме того, самопротравливающие адгезивы идеально подходят для реставрации пришеечных дефектов твердых тканей зуба. Дело в том, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентиновый склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, затрудняющих доступ в эти участки адгезивных систем. Применение же самопротравливающих адгезивных систем позволяет трансформировать смазанный слой и одновременно декальцинировать поверхностный слой в области дефекта в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой. Особый интерес для врачей представляет «Футурабонд ДЦ» — самопротравливающий адгезив двойного отверждения. Мы рекомендуем применять данную систему в таких клинических ситуациях, при которых света фотополимеризатора недостаточно для полноценного просвечивания адгезива, например в труднодоступных участках: при фиксации стекловолоконных штифтов, виниров, вкладок и т. д. Если «Футурабонд ДЦ» полностью не просветится лампой, он в течение 3 минут полимеризуется самостоятельно химическим путем (рис. 7).

Преимущества адгезивов 6-го поколения: отсутствие этапа протравливания и смывания, более простая и быстрая методика работы, низкий риск развития постоперативной чувствительности, многофункциональность. Недостатки: недостаточная эффективность протравливания интактной эмали и склерозированного дентина, нестабильность химического состава при длительном хранении.

Адгезивные системы 7-го поколения являются однокомпонентными, светоотверждаемыми. В состав вещества входит десенситайзер. Все содержится в одной бутылочке, что очень удобно и значительно сокращает время работы стоматолога. Для системы характерно частичное открывание дентинных канальцев с образованием структурной связи. При использовании на поверхности эмали заметно укрепляет ее, образуя прочный поверхностный слой. За счет того, что такая система способна проникать глубоко в дентин, она создает надежную герметизацию канальцев.

Преимущества и недостатки почти такие же, как у адгезивов 6-го поколения

Интересен тот факт, что сила сцепления с дентином при использовании самопротравливающих систем приближается к показателям силы адгезии при технике тотального протравливания, но все же не может достигнуть уровня аналогичных показателей при связи с эмалью из-за более низкого рН кислотного праймера (рН ~ 0.9—2.8) по сравнению с фосфорной кислотой (рН ~ 0,6).Чем меньше рН кислотного праймера, тем слабее проходит протравливание препарированной эмали и тем ниже возможность протравливания интактной эмали по сравнению с фосфорной кислотой. Поскольку известно, что сцепление с эмалью стабильно во времени, в отличие от связи с дентином, которая со временем деградирует, логично направить усилия на увеличение силы контакта именно с этой структурной тканью. Поэтому сочетание селективного протравливания эмали фосфорной кислотой и самопротравливания дентина обоснованно считается наиболее подходящим вариантом для достижения адгезии (рис. . Тем не менее проблема остается в том, что из-за аппликации или удаления травящего геля возникает возможность контаминации дентина, что, в свою очередь, приводит к снижению эффективности использования кислотных праймеров [1, 2].

Учитывая вышеизложенное, можно отметить, что среди большого разнообразия адгезивных систем остается много нерешенных вопросов. По нашему мнению, при выборе бондинговой системы в клинической практике необходимо учитывать множество факторов, в том числе групповую принадлежность зубов, возраст пациента и степень витальности зубов [2].

Бесспорным остается тот факт, что самопротравливающие адгезивы способны удалять слой биопленки с поверхности зуба менее эффективно, нежели ортофосфорная кислота в технике тотального травления. Однако при технике тотального травления происходит удаление пленки смазанного слоя и деминерализация поверхностного слоя дентина. Самопротравливание дентина отличается отсутствием раскрытия дентинных трубочек и этапа смывания протравливающего агента, что значительно снижает риск развития постоперативной чувствительности [5]. Несмотря на то что гибридный слой тонок, прочность соединения адгезива и дентина очень высока [6—8].

Следовательно, самопротравливающие адгезивные системы в ряде клинических случаев более предпочтительны, чем системы тотального протравливания, когда остаточные структуры эмали подвергаются механической обработке, а поверхность, с которой будет формироваться соединение, представлена в основном дентином. Также эти системы предпочтительны в тех зонах полости рта, где затруднена изоляция рабочего поля от ротовых жидкостей [4].

Таким образом, для достижения высококачественного конечного результата важны не только грамотный выбор адгезивной системы, но и тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения.

Ф. Мангани, А. Путиньяно, А. Черутти — Руководство по адгезивной стоматологии. Ключевые аспекты успешной реставрации зубов.

И.Г. Романенко, Н.И. Чепурова, А.С. Зуева

Резюме. Адгезивная стоматология – фундамент, на основе которого произошли глобальные изменения в концепции адгезии композиционных материалов в терапевтической стоматологии, протоколов фиксации керамических реставраций в ортопедической стоматологии. Но остался ряд нерешенных задач – адгезия композиционных материалов к склерозированному дентину и цементу корня зуба, чувствительность компонентов адгезивных систем к влажной среде полости рта и пространственная стабильность в условиях присутствия дентинной жидкости, перемещающейся центробежно в дентинных канальцах, отсутствие восстановления периодонтального прикрепления к дефекту, возникающему при кариесе корня зуба. В обзоре проведен анализ результатов исследований применения самопротравливающихся адгезивных систем в лечении кариеса корня. Способность врача выбрать адгезивную систему в том или ином клиническом случае демонстрирует его фундаментальные знания и сводит к минимуму процент ошибок, которые он может допустить на этапе лечения.

Адгезивная стоматология – это ключ к минимально-инвазивному лечению твердых тканей зуба. Адгезивная система (АС) – комплекс растворов, при комбинации которых происходит возникновение межмолекулярного взаимодействия на границе разнородных фаз (композиционный материал/ткани зуба), способствующее их микромеханическому сцеплению. Современные адгезивные системы стоят на этапе упрощения процедуры адгезии, соединяя все элементы в один флакон, – «all-in-one», что не всегда является единственно правильным решением в определенных клинических случаях. Универсальность – главный критерий, которого еще предстоит достигнуть в разработке адгезивных систем.

Адгезивная подготовка состоит из трех последовательных этапов:

1. протравливание твердых тканей зуба;

2. нанесение праймера;

3. нанесение адгезива.

Эмалевые призмы разрезаются трансверзально или вертикально в процессе препарирования.

По данным Гвинета и Сильвестрона процесс протравливания осуществляется по трем типам:

• I – при центральном типе протравливания быстрее растворяются центральные части призм: кислота удаляет так называемое ядро призм, сохраняя оболочку.

• II – при периферическом типе кислота разрушает оболочку призм, ядро сохраняется. Краевые щели в области периферии призм имеют различную ширину и направление, проявляются чаще в головном отделе призм.

• III – малоретенционный тип протравливания находят в зоне свободной от призм эмали.

Протравленная поверхность эмали имеет пористый, гранулированный внешний вид благодаря разрыхлению кристаллической структуры. Участки эмали, свободные от призм, появляются в только что прорезавшихся зубах, а также в пришеечной части зубов пожилых людей. Средняя толщина свободной от призм эмали колеблется в пределах 10–30 мм. При протравливании дентина происходит раскрытие дентинных канальцев за счет растворения деминерализованного дентина и удаления «смазанного» слоя.

«Смазанный» слой – слой на поверхности дентина, который образуется в результате препарирования и содержит в своем составе денатурированные коллагеновые волокна, обломки кристаллов гидроксиаппатита и дентинных трубочек, компоненты ротовой жидкости, микроорганизмы. Его толщина составляет 5–10 мкм (рис. 1).

Для адекватной обработки дентина достаточным является воздействие протравливающего агента со значением рН 0,5–1,5 в течение 10–20 с. Низкая рН (высокая концентрация протонов H+) обеспечивает образование стабильной силы связи за счет образования более плотного гибридного слоя. Деминерализация пери- и интратубулярного дентина приводит к расширению дентинных канальцев и растворению кристаллов гидроксиаппатита на глубину 10–30 мкм, создавая кратерообразные зоны деминерализации с открытыми коллагеновыми волокнами и отростками одонтобластов. Трехмерная система коллагеновых волокон удерживается в исходном состоянии дентинной жидкостью, присутствующей между волокнами, и образует микрорельеф дентина.

Существует три техники протравливания эмали и дентина (табл. 1):

1. техника тотального протравливания;

2. техника селективного протравливания;

3. использование самопротравливающего адгезива.

В стоматологии распространены две фундаментальные концепции – «влажного» (тотальное протравливание) и «сухого» (селективное протравливание, самопротравливающая техника) бондинга. Первая предусматривает полное удаление излишков влаги с поверхности эмали, дентин необходимо оставить влажным, искрящимся и блестящим, чтобы предотвратить коллапс коллагеновых фибрилл (дентинная жидкость в дентинных канальцах находится под давлением 20–40 мм рт. ст.). Вторая предусматривает полное удаление влаги с поверхности эмали и дентина. На поверхность дентина наносят увлажнители, наполняющие влагой и фиксирующие сеть коллагеновых волокон, благодаря водному раствору HEMA и стабилизаторам («AquaPrep», «Gluma Desensitizer», «Creafil SA Primer», «Tubulicid Red»).

Рис. 1. Микрофото среза дентина, полученное с помощью FESEM. «Смазанный» слой толщиной 1 мкм и пробка из «смазанного» слоя закупоривают пространство дентинных трубочек.

Таблица 1. Техники протравливания эмали и дентина

Техника тотального протравливания	Одноэтапная техника включает в себя нанесение протравливающего агента на поверхность эмали и дентина, обеспечивая полное удаление пленки «смазанного» слоя и деминерализацию поверхностного слоя дентина
Техника селективного протравливания	Состоит из двух этапов: 1) нанесение протравливающего агента на поверхность эмали и его удаление водным спреем; 2) нанесение праймера, содержащего протравливающий агент или самопротравливающего адгезива. При данной технике происходит модификация «смазанного» слоя, который, превращаясь в гибридный слой, предотвращает коллапс коллагеновых волокон и движение отростков одонтобластов в толще дентинных канальцев под действием дентинной жидкости. Модифицированный гибридный слой закупоривает дентинные трубочки, тем самым снижая степень послеоперационной чувствительности. Дополнительное применение фосфорной кислоты с целью протравливания перед нанесением универсального адгезива заметно улучшает его связь с эмалью зуба, в то время как на дентине подобного эффекта не наблюдалось
Самопротравливающий адгезив	Техника «all-in-one» состоит из одного этапа – нанесения жидкости, содержащей молекулы протравливающего агента, гидрофильный и гидрофобный компоненты, модифицирующей «смазанный» слой

Нанесение праймера на поверхность дентина способствует увлажнению открытых дентинных канальцев и удалению излишков воды. Мономер HEMA, входящий в состав праймера, способствует проникновению гидрофобных молекул адгезива в коллагеновую сеть и ее повторному расширению и раскрытию, улучшая прочность и площадь сцепления с адгезивом. В увлажнителях дентина HEMA находится вместе с веществами, стабилизирующими коллагеновые волокна (глютаральдегид, производные салициловой кислоты).
Адгезив заполняет межфибриллярные пространства, которые возникли в результате раскрытия сети коллагеновых фибрилл. Инкапсуляция коллагеновых волокон происходит за счет растворения или модификации смазанного слоя, что приводит к образованию гибридного слоя, состоящего из адгезива, коллагена и кристаллов гидроксиапатита, который играет роль изолирующей прокладки, препятствуя центробежному движению дентинной жидкости в дентинных канальцах, тем самым уменьшая степень проявления послеоперационной чувствительности.

Кариес корня – патологический процесс, который возникает на поверхности корня зуба в результате потери периодонтального соединения. Рецессия контуров десневого края, наличие над- и поддесневых зубных отложений, локальное снижение рН, анаэробная микрофлора являются пусковыми механизмами в инициации патологии (схема 1).

Схема 1. Особенности строения корневого дентина и цемента корня зуба, играющие важную роль в патогенезе кариеса корня

При кариесе корня происходит склерозирование дентинных канальцев в результате осаждения ионов Са2+ и фосфат-ионов в их просвете (рис. 2).

Рис. 2. Микрофото корневого дентина (SEM). Пространства дентинных канальцев частично закрыты «смазанным слоем»

Основные процессы заключаются в деструкции кристаллов гидроксиапатита и коллагеновых волокон, увеличение ионов фтора в поверхностной зоне поражения корней за счет его выделения из фторида кальция. Кариозные поражения распространяются вдоль плоскости корня и не образуют нависающих краев и поднутрений.

Важным фактором в диагностике приостановившегося (неактивного) кариеса цемента является гиперминерализованная зона на его поверхности, влияющая на кинетику испарения воды из подповерхностных зон цемента и температурные значения в зоне поражения. Данные значения регистрируют с помощью тепловизора (температура поверхностных зон цемента выше при активном течении кариеса, увеличивается степень испарения воды из подповерхностных зон при кариозных поражениях). Оптическая когерентная томография, в основе которой используют метод оптического излучения инфракрасного диапазона, позволяет выявить кариес корня на ранних этапах. При прохождении через здоровые ткани инфракрасные лучи рассеиваются, а при прохождении через кариозно-измененные ткани инфракрасные лучи в них рассеиваются и поглощаются.

Универсальная адгезивная система – критерий выбора в большинстве клинических случаев, упрощает работу врача-стоматолога и обеспечивает долгосрочную адгезию эстетико-функциональных реставраций в условиях полости рта (табл. 2).

Свойства систем, работающих в методике тотального протравливания, значительно отличаются от таковых в самопротравливающих адгезивных системах. В каждой системе выделяют достоинства и недостатки, играющие важную роль в выборе показаний к их применению (схема 2).

Таблица 2. Свойства «универсальных» адгезивных систем

1. Быть однокомпонентной (в 1 бутылочке) и наноситься одним слоем	2. Снижать полимеризационную усадку жидких композитов
3. Обеспечивать герметизацию дентинных канальцев, препятствуя дальнейшей деминерализации твердых тканей зуба и развитию реакции постоперативной чувствительности дентина	4. Снижать или полностью прекращать деградацию внеклеточного матрикса (коллаген, фибронектин, ламинин, гликопротеин), матрикса дентина, потерю целостности между гибридным слоем и минерализованными коллагеновыми волокнами в результате действия матриксных металлопротеиназ
5. Обладать возможностью применения в разных техниках кислотной обработки твердых тканей зуба – тотального, селективного и самопротравливания	6. Обладать оптимальной pH, не приводящей к нейтрализации щелочных аминов, входящих в состав цементов двойного и тройного отверждения
7. Обеспечивать высокую прочность адгезивного соединения до и после этапов фотополимеризации и термоциклирования	8. В состав АС должны входить этанол и хлоргексидин (без этапа проведения спиртового адгезивного протокола) – они обеспечивают расправление сети коллагеновых волокон, препятствующее коллапсу коллагеновых волокон
9. Обеспечивать краевую адаптацию реставрационных материалов к твердым тканям зуба (эмали, дентину и цементу корня)	10. Использоваться как для прямых, так и для непрямых реставраций
11. Формировать зону взаимодиффузии (гибридного слоя), армированную коллагеновыми волокнами	12. Адгезивы должны компенсировать напряжение, возникающее в тканях после полимеризации пломбы – дебондинг
13. Уменьшать степень наноподтеканий на границе «пломба-ткани зуба»	14. Сохранять стабильность в полости рта без учета изоляции рабочего поля
15. Обеспечивать полноценную адгезию к влажному и сухому дентину	16. Обеспечивать адгезию ко всем материалам, включая металлы, цирконий и керамику

Схема 2. Сравнительная характеристика адгезивных систем тотального протравливания и самопротравливающихся адгезивных систем

Длительное протравливание поверхности дентина в технике тотального протравливания не влияет на силу адгезии в 4-м и 5-м поколениях, которая остается довольно слабой к склерозированно-измененному дентину даже после его препарирования за счет наличия в составе «смазанного» слоя кислотоустойчивых гиперминерализованных кристаллов гидроксиапатита. Самопротравливающие адгезивные системы обеспечивают высокую силу сцепления с предварительно препарированным слоем склерозированного дентина за счет молекул 10-MDP [13]. Адгезивные системы 8-го поколения («Futurabond DC», Voco (Germany); «G-Premio Bond», GC (Japan); «Bond ForceII», Tokuyama (Japan)) – новый шаг в развитии адгезивной стоматологии. Данные адгезивы совместимы со всеми типами протравливания твердых тканей зуба (методикой тотального и селективного протравливания в условиях значительных по объему кариозных дефектов и высокого значения С-фактора), могут применяться в качестве самопротравливающих адгезивов при пломбировании незначительных кариозных дефектов, некариозных поражений, кариеса корня, лечении молочных зубов. Наночастицы, входящие в состав АС, не подвергаются агломерации, тем самым обеспечивая равномерное распределение частиц по поверхности эмали и дентина при втирании адгезива и распределении воздушной струей в виде тонкой пленки, обеспечивая высокую силу сцепления и стабильность краевого прилегания. Глубокая пенетрация адгезива на слой частично деминерализованных эмали и дентина обеспечивается за счет того, что частицы нанонаполнителя не выпадают в осадок, находясь в растворенном состоянии в растворителе. При высушивании происходит испарение слоя растворителя и заполнение наночастицами свободных ниш на поверхности твердых тканей с модификацией «смазанного» слоя. Это приводит к стабильности гибридного слоя в условиях окклюзионных нагрузок, ноданные аккумуляции-депо наночастиц со временем могут приводить к образованию трещин в гибридной зоне и образованию «водных деревьев». Наличие в адгезивных системах 8-го поколения большого количества поперечно-сшивающихся мономеров увеличивает прочность на разрыв.

Оценивали силу адгезии четырех типов адгезивных систем и выявили, что АС 8-го поколения обладают высокой силой адгезии (25,11 МПа) за счет наличия в их полимерной цепи поперечно-сшивающих функциональных мономеров, имеющих размеры в микро- и нанодиапазонах (схема 3).

Схема 3. Сравнение средней прочности связи на сдвиг четырех групп адгезивных систем.

Исследовали глубину проникновения (микроподтекания) 2 %-го раствора метиленового синего в дентинные трубочки в течение 48 часов при нанесении представителей АС 6, 7 и 8-го поколений на поверхность удаленных и препарированных по II классу моляров. Исследование проводилось методом стереомикроскопии по 5-балльной шкале: 0 баллов – отсутствие микроподтеканий; 1 балл – инфильтрация компонентов красителя на глубину не более ½ толщины протравленной придесневой стенки; 2 балла – инфильтрация компонентами красителя придесневой стенки; 3 балла – инфильтрация компонентами красителя всей придесневой стенки и ½ глубины окклюзионной стенки; 4 балла – инфильтрация компонентами красителя придесневой и окклюзионной стенок на всем протяжении.

Низкие значения в глубине микроподтеканий у АС 8-го поколения обусловлены низким уровнем рН адгезивной системы и наличием функциональных 10-MDP мономеров в их составе, обеспечивающих формирование большего количества полимерных тяжей в «гибридном» слое. Непрерывное сцепление компонентов АС с поверхностью эмали и дентина обеспечивает низкую степень микроподтеканий (схема 4).

Схема 4. Глубина микроподтеканий.

Включение в состав адгезивной системы ионов кремния ускоряет рост коллагеновых фибрилл, высвобождение ионов фтора, и его включение в кристаллическую решетку гидроксиапатита способствует гидратации поверхности дентина и восстановлению рН в очаге воспаления. Коллоидный оксид кремния при высвобождении иона конкурирует с ионами Са2+ за вакантное место в кристалле гидроксиапатита, увеличивая прочность образовавшейся гибридной зоны. Адгезивная система является высоконаполненной, что соответствует наполненности текучего композита. При пломбировании небольших по объему полостей это свойство исключает этап нанесения текучего композита, так как тиксотропность адгезива позволяет заполнить весь микрорельеф деминерализованных эмали и дентина. Химические связи образуются между R-PO4 радикалами фосфатной группы 10-MDP и ионами кальция Ca2+ и формируют «нанослои» на поверхности кристалла гидроксиапатита. MDPB-мономер, проявляющий антибактериальные свойства, формирует связь с карбоксильными группами коллагена, PEM-F-мономер – инкорпорированный фторид, NMSA-мономер с салицилатной группой обеспечивает хелирование кальция и достижение максимального эффекта снижения чувствительности. 

Врач, сталкиваясь с поддесневыми кариозными дефектами, должен учитывать проблемы, связанные с их пломбированием. Надежная изоляция, гиперестезия придесневой зоны, близость пульповой камеры – проблемы, которым врач должен уделять тщательное внимание (табл. 3).

Факторы, препятствующие деминерализации склерозированного дентина 37 % ортофосфорной кислотой в концепции тотального протравливания:

• наличие кислотоустойчивой гиперми нерализованной зоны склеротического дентина;

• кальциноз и денатурация сети коллагеновых волокон в зоне склероза;

• облитерация дентинных канальцев.

Частичная или полная облитерация дентинных канальцев и наличие кислотоустойчивого гиперминерализованного слоя интертубулярного дентина на поверхности корня зуба приводят к снижению степени пенетрации ортофосфорной кислоты вглубь склерозированного дентина. Слабые кислотные мономеры (10-MDP), входящие в состав самопротравливающих адгезивных систем и обладающие низким значением рН и молекулярной массой, способны вызвать деминерализацию поверхностного слоя склеротического дентина и модификацию «смазанного» слоя с образованием гибридной зоны.

Таблица 3. Проблемы лечения кариозных дефектов корня зуба и пути их преодоления.

Проблема	Пути решения
Травма контура десневого края	— соблюдение правил безопасного препарирования (триммеры десневого края, торцевые боры); — ретракция десневого края ретракционной нитью; — инверсия краев коффердама в области десневого контура с помощью тефлона или флосса
Изоляция операционного поля (защита от крови, десневой и ротовой жидкости, экссудата из периодонтальных карманов)	— инверсия коффердама в области десневого контура с помощью тефлона или флосса; — использование ретракционной нити для ретракции десневого края; — купирование воспалительных явлений в тканях пародонта
Распространение кариозного процесса ниже уровня десневого края	— использование ретракционной нити для ретракции десневого края; — пародонтологические, хирургические и ортодонтические методы лечения (хирургическое удлинение, лоскутные операции)
Адгезия пломбировочного материала к дентину и цементу корня зуба	— «сэндвич-техника» с применением стеклоиономерных цементов (СИЦ) и композиционного материала; — применение компомера; — «сэндвич-техника» с применением МТА и композиционного материала
Возникновение избыточного окклюзионного напряжения в пришеечной области	— коррекция окклюзионных взаимоотношений (исправление прикуса, бруксизма); — устранение парафункцийзубо-челюстной системы, языка; — коррекция супраконтактов
Гиперестезия в пришеечной области	— закрытие рецессий пародонтологическими методами лечения; — использование десенсибилизирующих гелей в пришеечной области
Обеспечение макромеханической ретенции пломбировочного материала	— отсутствие этапа некрэктомии; — формирование дополнительной площадки на оральной поверхности на корне зуба; — формирование скоса эмали при расположении дефекта на уровне эмалево-цементного соединения

Молекула 10-MDP мономера соединяется с кристаллами гидроксиапатита посредством образования водородной связи между Ca2+. В гиперминерализованном слое склерозированного дентина присутствует большее количество свободных Са2+, что приводит к образованию более устойчивых связей между 10-MDP и Са2+. В отличие от некариозных поражений (клиновидный дефект), где процесс склерозирования затрагивает все структуры дентина, зона образования склерозированного дентина и апризматической эмали может быть отпрепарирована керамическими борами и мелкозернистыми алмазными борами для полного удаления кислотоустойчивых слоев дентина и эмали. Это обеспечивает диффузию молекул самопротравливающих АС в толщу неизмененного под действием кариозного процесса дентина.

Присутствие в составе АС протравливающего агента 10-MDP способствует возникновению дентин- и эмалькислотоустойчивых зон, которые улучшают маргинальную адаптацию композиционного материала, уменьшают степень возникновения вторичного кариеса на границе композиционный материал/ткани зуба (поскольку ионы кальция и фосфата, образующиеся в результате деминерализации, остаются в растворе, они буферизуют праймер и ограничивают глубину деминерализации – эффект «реминерализации»).

Применение самопротравливающих адгезивных систем позволяет трансформировать смазанный слой и одновременно декальцинировать поверхностный слой в области дефекта в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой.

Развитие тубулярного склероза под действием кариозного процесса, образование иррегулярного дентина со стороны пульповой камеры не оказывают негативного влияния на силы сцепления современных фотополимеризующихся композитов при применении самопротравливающего адгезива.

Альтернативные методы лечения

Стеклоиономерные цементы (СИЦ), используемые в качестве альтернативных методик лечения кариеса корня, имеют меньшую силу сцепления (10 МПа) по сравнению с композиционными материалами, обеспечивают образование химических связей с дентином. «Динамические» связи, которые возникают при действии окклюзионных нагрузок, могут разрываться и воссоздаваться вновь при растяжении/сжатии пломбировочного материала. Но это приводит к быстрой деградации гибридного слоя и нарушению краевого прилегания. Склонность к образованию «водных деревьев» также способствует деградации гибридной зоны. Кариесстатический эффект обеспечивается за счет пролонгированного выделения F- из СИЦ. Диффузия фторид-ионов осуществляется в области 1-го слоя пломбировочного материала, в зоне 3 мм. Коэффициент термического расширения, близкий к твердым тканям зуба, и низкая степень усадки (1 %) по сравнению с композиционными материалами, делают СИЦ материалами выбора при пломбировании кариозных дефектов на поверхности корня зуба.

Компомеры, сочетающие в себе свойства композиционных материалов и стеклоиономерных цементов, обладают лучшими эстетическими свойствами по сравнению с СИЦ. Но быстрая деградация гибридного слоя, образование «водных пузырей», отсутствие образования «динамических» связей приводит к быстрой упругой деформации материала, нарушению краевого прилегания и отрыву пломбы на границе с твердыми тканями зуба.

Заключение

Совершенствуя адгезивные системы, ученые придают им новые свойства, что способствует расширению показаний к их применению. Возможность сохранения пространственной стабильности в условиях влажной среды полости рта, адгезии к склерозированному дентину, увеличения силы сцепления с подлежащим дентином, диффузии F- из компонентов адгезивных систем делает их материалами выбора при пломбировании кариозных дефектов на поверхности корня зуба. Наличие слабых кислых мономеров 10-MDP в АС 7 и 8-го поколений, обладающих низкой молекулярной массой, высокой пропускной способностью и участвующих в образовании стабильных водородных связей с ионами Са2+, позволяют сделать вывод, что данные адгезивные системы можно применять в качестве основы для адгезивной подготовки кариозного дефекта в области корня зуба перед постоянным пломбированием композиционным материалом. Однако, арсенал врача-стоматолога не должен быть ограничен одной адгезивной системой.

Литература

1. Terapevticheskaya stomatologiya: ucheb. posobie v 2 chastyah dlya studentov 5-go kursa stomatologicheskogo fakul’teta / pod red. A.G. Tret’yakovicha i L.G. Borisenko. Minsk: BGMU, 2006. CH. 1. 296 s. (In Russ).

2. Van Landuyt K, De Munck J, Coutinho E et al. Bonding to Dentin: Smear Layer and the Process of Hybridization / G Eliades, DC Watts, T Eliades editors. Dental Hard Tissues and Bonding Interfacial Phenomena and Related Properties. Berlin: Springer; 2005. p. 89-122.

3. Hramchenko S.N., Kazeko L.A., Goreglyad A.A. Sovremennye adgezivnye sistemy: uchebno-metodicheskoe posobie. 2 izd. Minsk: BGMU, 2008. 47 s. (In Russ).

4. Wellington Luiz De Oliveira Da Rosa, Evandro Piva, Adriana Fernandes da Silva. Bond strength of universal adhesives: A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2015;43:765-776.

5. Shinoda Y., Nakajama M., Hosaki K. et al. Effect of smear layer characteristics on dentin bonding durability of HEMA-free and HEMA-containing one-step self-etch adhesives. Dent. Mater J. 2011;30(4):500-510.

6. Lebedeva D.V. Sravnenie kraevoj adaptacii k emali restavracij s ispol’zovaniem adgezivnyh sistem poslednih pokolenij: vypusknaya kvalifikacionnaya rabota. Saint Petersburg; 2018. 59 s.

7. Chia-Yi Chu,Tien-Chun Kuo, Shu-Fang Chang,Yow-Chyun Shyu Comparison of the microstructure of crown and root dentin by a scanning electron microscopic study. J. Dent. Sci. 2010;5(1):14-20.

8. George Candeiro, Isabela Barbosa de Matos. A comparative scanning electron microscopy evaluation of smear layer removal with apple vinegar and sodium hypochlorite associated with EDTA. Journal of applied oral science. 2011;19(6):639-643.

9. Toshiko Inoue, Makoto Saito, Masato Yamamoto, Fumio Nishimura Mineral Density of Coronal and Radicular Dentin. Dental Medicine Research. 2013;33(3):248-251.

10. Paul Hellyer. The diagnosis of active root caries is difficult. Br Dent J. 2020;229(7):473.

11. Yang V., Zhu Y., Curtis D. et al. Thermal Imaging of Root Caries In Vivo. J Dent Res. 2020. Aug 31. 22034520951157. Epub 2020.

12. Gazhva S.I., Demin YA.D. Novyj uroven’ znanij v oblasti adgezivnyh sistem – real’nyj uspekh v prakticheskoj stomatologii. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2017;6:110. (In Russ).

13. Yokota Y., Nishiyama N. Determination of molecular species of calcium salts of MDP produced through decalcification of enamel and dentin by MDP which based one-step adhesive. Dent Material Journal. 2015;34(2):270-279.

14. Dey S., Shenoy А., Kundapur S.S. et al. Evaluation of the effect of different contaminants on the shear bond strength of a two-step self-etch adhesive system, one-step, self-etch adhesive system and a total-etch adhesive system. J. Int Oral Health. 2016;8(3):1-12.

15. Joseph P., Yadav C., Sathesh K. et al. Comparative evaluation of the bonding efficacy of sixth, seventh and eighth generation bonding agents: An In Vitro Study. Int Res J Pharm. 2013;4:141-143.

16. Suh B.I., Chen L., Brown D.J. A novel concept: the introduction of cross linking monomers into a self-etch adhesive to create a more hydrophobic and durable bond. Oral Health. 2011;62-66:94.

17. Tsuchiya K., Takamizawa T., Barkmeier W.W. et al. Effect of a functional monomer (MDP) on the enamel bond durability of single-step self-etch adhesives. Europe Journal Oral Science. 2016;124(1):96-102.

18. Polyanskaya L.N. Universal’nye adgezivnye sistemy. Stomatologicheskij zhurnal. 2016;1:63-66. (In Russ).

19. Powers J.M., Wataha J.C. Dental materials: properties and manipulation. NY: Mosby, 2012, 248 p.

20. Bonding efficacy of 5th, 6th, 7th & 8th generation bonding agents on primary teeth IOSR Bharti Sachdeva, Parminder Dua, Ritu Mangla, Harpreet Kaur. Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS). 2018;17 (3):61-66.

21. Kamble S.S., Kandasamy B., Thillaigovindan R. et al. In vitro Comparative evaluation of tensile bond strength of 6th, 7th and 8th generation dentin bonding agents. J. Int Oral Health. 2015;7:41-43.

22. Uday Kamath, Arun C.R. Comparative evaluation of Microleakage of class II composite restoration by using 6th 7th and 8th generation dentin bonding agents: An in vitro study. International Journal of Applied Dental Sciences. 2019;5(1):147-150.

23. Tamer M. Hamdy. Modifications of Dental Adhesive Systems. Journal of Dental Health Oral Disorders & Therapy. 2018;9(1):5.

24. Oliveira В., Ulbaldini А., Sato F. et al. Chemical Interaction Analysis of an Adhesive Containing 10-Methacryloyloxydecyl Dihydrogen Phosphate (10-MDP) With the Dentin in Noncarious Cervical Lesions. Oper Dent. 2017; 42(4):357-366.

25. Nikolaenko S.A., Zubarev A.I. Issledovanie adgezii k kariozno-izmenennomu dentinu pri primenenii samoprotravlivayushchih adgezivnyh posrednikov. Rossijskaya stomatologiya. 2011;4:29-34. (In Russ).

26. Alexandra P.M., Eugenio J.G., Miguel M.P. Effect of the application time of phosphoric acid and self-etch adhesive systems to sclerotic dentin. J. Appl Oral Sci. 2013;2V.1(2):196-202.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Competing interests. The authors declare no competing interests.

Финансирование. Исследование проводилось без спонсорской поддержки.

Funding. This research received no external funding.

Авторская справка:

Романенко Инесса Геннадьевна — доктор медицинских наук, профессор, действительный член Крымской Академии наук, врач высшей категории, заслуженный врач АР Крым, главный внештатный специалист Министерства Здравоохранения Республики Крым по «Профилактической стоматологии», заведующая кафедрой стоматологии факультета подготовки медицинских кадров, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», Симферополь, Республика Крым
e-mail: romanenko-inessa@mail.ru
ORCID 0000-0003-3678-7290

Чепурова Наталья Игоревна — ассистент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», Симферополь, Республика Крым
e-mail: natalja-chepurova@rambler.ru
ORCID 0000-0002-9699-4729

Зуева Александра Сергеевна — врач-стоматолог общей практики, ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ», пгт. Красногвардейское, Республика Крым
e-mail: alexzueva25@yandex.ru
ORCID 0000-0002-6313-3797