Руководство по аутоиммунным заболеваниям для врачей общей практики шенфельд

ID: 11509316

 Руководство создано авторским коллективом из 69 ведущих ученых и клиницистов 15 стран мира, специалистов в области аутоиммунной патологии и адресовано врачам общей практики и семейным врачам. Книга кратко освещает современные представления о клинической патофизиологии, клинической и лабораторно-инструментальной диагностике, дифференциальном диагнозе всех основных системных и органоспецифических аутоиммунных заболеваний, тактике обследования больных, диспансеризации, лечения, профилактики. Включены разделы по ревматологической аутоиммунной патологии, а также аутоиммунным заболеваниям кожи, печени, ЖКТ, нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, крови, рассматриваются акушерско-гинекологические и репродуктологические аспекты проблемы. Рекомендовано в качестве руководства для последипломного обучения аспирантов и ординаторов медицинских специальностей и дипломного обучения студентов старших курсов.

Похожие книги

1. Балахонов А.В., Заморина С.А., Раев М.Б., Черешнев В.А., Чурилов Л.П. «Беременитет»: иммунологические аспекты оплодотворения и раннего развития у человека — по канонам мечниковского физиологического воспаления. Клин. патофизиол. 2016; 22(3):38–59.

2. Беляева И.В., Николаев А.В., Чурилов Л.П., Яблонский П.К. Кателицидины, витамин D и туберкулез. Фундаментальная наука и клиническая медицина. Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. 2013; 11(3):3-18.

3. Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. М.: Медгиз. 1950; 1-2.

4. Гуманенко Е.К., Насонкин О.С., Чурилов Л.П. (ред.) Шок у человека: от «Трудов Группы № 1» — до наших дней. СПб.: Медкнига-ЭЛБИ. 2019.

5. Дорофейков В.В., Петрова Н.Н., Задорожная М.С. Диагностическое и прогностическое значение определения витамина D(OН) в сыворотке крови при депрессии. Неврология и психиатрия. Медицинский алфавит. 2018; 2(17):47-53

6. Дорофейкова М.В., Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Щитовидная железа и мозг: к 100-летию открытия болезни Хасимото. Вестник Санкт-Петербургского университета. 2012; 12(3):3-17

7. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Патохимия. Эндокринно-метаболические нарушения. СПб.: ЭлБи-СПб. 2007; 756.

8. Корнева Е. А., Петяева А. В., Федоткина Т. В., Чурилов Л. П., Шенфельд И. Итоги и перспективы развития аутоиммунологии в мире (по материалам 11-го международного конгресса в Лиссабоне 16-20 мая 2018 года). Сообщение I: первая академия аутоиммунитета. Medical Immunology (Russia)/ Медицинская иммунология. 2019; 21:171-188.

9. Корнева Е.А., Шанин С.Н., Новикова Н.С., Пугач В.А. Клеточно-молекулярные основы нейроиммунных взаимодействий при стрессе. Рос.физиол. ж. им. И.М. Сеченова. 2017; 103(3):217–229.

10. Петрова Н.Н., Задорожная М.С., Дорофейков В.В., Кайстря И.В. Суицидальное поведение и уровень кальцидиола крови у больных депрессией//Медицинский журнал (Беларусь). 2018; 4:74-77.

11. Петрова Н.Н., Майорова М.А. Роль кинуренинового пути в развитии и терапии депрессии. Современная терапия психических расстройств. 2018; 4: 2-7.

12. Строев Ю.И., Утехин В.И., Чурилов Л.П. Аутоиммунное бесплодие: роль гиперпролактинемии. Руководство по аутоиммунным заболеваниям для врачей общей практики. СПб:Медкнига-ЭЛБИ. 2017: 338–351.

13. Строев Ю.И., Чурилов Л.П., Кононова Ю.А, Муджикова О.М., Садов С.А., Сердюк И.Ю., Агапов М.М. Клиническая патофизиология ювенильного метаболического синдрома: роль юношеского диспитуитаризма, дисплазии соединительной ткани и аутоиммунного тироидита. Патол. физиол. эксперим. терап. 2011; 3:3–15.

14. Фесенко Ю. А., Чурилов Л.П., Худик В.А. Неврозы и стресс. Изд. Фолиант. 2018; 352.

15. Abdull-Razakk K.K., Almanasrah S.O., Obeidat B.A., Khasavneh A.G. Vitamin D is potential antidepressant in psychiatric outpatients. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2018: 56(12);585-596. doi:10.5414/CP203309.

16. Anderson G., Maes M. Postpartum depression: psychoneurological underpinnings and treatment. Neuropsychiatr Dis.Treat. 2013; 9:277–287.

17. Anjum I., Jaffery S.S., Fayyaz M., Samoo Z., Anjum S. The role of vitamin D in brain health: a mini literature review. Cureus. 2018; 10(7):e2960. Doi: 10.7759/cureus.2960.

18. Barbosa I.G., Machado-Vieira R., Soares J.C., Teixeira A.L. The immunology of bipolar disorder. Neuroimmunomodulation. 2014; 21:117–122. doi: 10.1159/000356539.

19. Barbuti M., Carvalho A.F., Kohler C.A., Murru A., Verdolini N., Guiso G., Samalin L., Maes M., Stubbs B., Perugi G., Vieta E., Pacchiarotti I. Thyroid autoimmunity in bipolar disorder: A systematic review. J Affect Disord. 2017; 221:97-106. Doi: 10.1016/j.jad.2017.06.019.

20. Belvederi M. M., Prestia D., Mondelli V., Pariante C., Patti S., Olivieri B., Arzani C., Masotti M., Respino M., Antonioli M., et al. The HPA axis in bipolar disorder: Systematic review and meta-analysis. Psychoneuroendocrinology. 2016; 63:327–342. doi: 10.1016/j.psyneuen.2015.10.014.

21. Besedovsky H.O., Del Rey A., Sorkin E. Neuroendocrine immunoregulation. Immunoregulation. Ed. N. Fabris et al. New York. 1983; 315 — 339.

22. Beurel E., Lowell J., Jope R. Distinct characteristics of hippocampal pathogenic TH17 cells in a mouse model of depression. Brain Behav. Immun. 2018. doi: 10.1016/j.bbi.2018.04.012

23. Bombini M.F. Peres F.A. Sinicato N.A., Quental B.R., de Souza Melo Pincelli A., Amaral T.N., Gomes C.C., del Rio A.P., Marques-Neto J.M., Costallat L.T.L., Fernandes P.T., Cendes F., Rittner L., Appenzeller S. Olfactory function in system lupus eritematosus and systemic sclerosis. A longitudinal study and review of the literature. Autoimmunity Reviews 17. 2018; 405-412.

24. Campociaro C., Lytton S., Nihtyanova S., Fuchs D., Ong V.H., Denton C.P. Elevated kynurenine levels in diffuse cutaneous and anti-RNA polymerase III positive systemic sclerosis. Clin Immunol. 2019; 199:18-24. doi: 10.1016/j.clim.2018.12.009.

25. Cantorna M.T., Snyder L., Lin Y.D., Yang L. Vitamin D and 1,25(OH)2D regulation of T-cells. Nutrients. 2015; 7:3011–3021. doi:10.3390/nu7043011

26. Chen J., Bruce D., Cantorna M.T. Vitamin d receptor expression controls proliferation of naive cd8+ t cells and development of cd8 mediated gastrointestinal inflammation. BMC Immunol. 2014; 15:6. doi: 10.1186/1471-2172-15-6.

27. Ellul P., Mariotti-Ferrandiz E., Leboyer M., Klatzmann D. Regulatory T-ctlls as supporters of psychoimmune resilience: toward immunotherapy of major depressive disorder. Front. Neurol. 2018; 9. doi: 10.3389/fneur.2018.00167

28. Eusden J., Danese A., Lewis C. M., Maughan B. A bidirectional relationship between depression and the autoimmune disorders – New perspectives from the National Child Development Study. PLoS One. 2017; 12(3):e0173015. doi: 10.1371/journal.pone.0173015

29. Faron-Górecka A., Kusmider M., Szafran-Pilch K., Kolasa M., Zurawek D., Gruca P., Papp M., Solich J., Pabian P., Dziedzicka-Wasylewska M. Basal prolactin levels in rat plasma correlates with response to antidepressant treatment in animal model of depression. Neurosci. Lett. 2017; 647:147–152.

30. Froicu M., Zhu Y., Cantorna M.T. Vitamin d receptor is required to control gastrointestinal immunity in il-10 knockout mice. Immunology. 2006; 117:310– 318. doi: 10.1111/j.1365-2567.2005.02290.x.

31. Fudenberg H.H., Whitten H.D., Chou Y.K., Arnaud P., Shums A.A., Khansari N.K. Sigma receptors and autoimmune mechanisms in schizophrenia: preliminary findings and hypotheses. Biomed. Pharmacother. 1984; 38(6): 285-290.

32. Grosse L., Carvalho L.A., Birkenhager T.K., Hoogendijk W.J., Kushner S.A., Drexhage H.A., et al. Circulating cytotoxic T cells and natural killer cells as potential predictors for antidepressant response in melancholic depression. Restoration of T regulatory cell populations after antidepressant therapy. Psychopharmacology (Berl). 2016; 233:1679–1688.10.1007/s00213-015-3943-9

33. Gupta S., Mahajan V.K., Yadav R.S., Mehta K.S., Bhushan S., Chauhan P.S., Rawat R., Sharma V. Evaluation of Serum Vitamin D Levels in Patients with Systemic Sclerosis and Healthy Controls: Results of a Pilot Study. Indian Dermatol. Online J. 2018; 9(4):250-255. doi: 10.4103/idoj.IDOJ_328_17.

34. Haarman B.C., Riemersma-Van der Lek R.F., de Groot J.C., Ruhe H.G., Klein H.C., Zandstra T.E., Burger H., Schoevers R.A., de Vries E.F., Drexhage H.A., et al. Neuroinflammation in bipolar disorder— A [(11)C]-(R)-PK11195 positron emission tomography study. Brain Behav. Immun. 2014; 40:219–225. doi: 10.1016/j.bbi.2014.03.016.

35. Haroon E., Miller A.H. Inflammation Effects on Brain Glutamate in Depression: Mechanistic Considerations and Treatment Implications. Curr. Top. Behav. Neurosci. 2017; 31:173–198.

36. Himmerich H., Patsalos O., Lichtblau N., Ibrahim M.A.A., Dalton B. Cytokine research in depression: principles, challenges and open questions. Front Psychiatry. 2019; 10:30. doi:10.3389/fpsyt.2019.00030

37. Hui K-K., Johnston M.F., Brodsky M., Tafur J., Ho M.K. Scleroderma, stress and CAM utilization. Evid. Based Complementary Alternat. Med: eCAM 2009; 6(4):503–506.

38. Imran M.Y., Khan S.E.A., Ahmad N.M., Raja S.F., Saeed M.A., Haider I.I. Depression in rheumatoid arthritis and its relation to disease activity. Pakistan Journal of Medical Science. 2015; 31:393-397.

39. Jorde R., Kubiak J. No improvement in depressive symptoms by vitamin D supplementation: results from a randomized controlled trial. J. Nutr. Sci. 2018; 7:e30. doi: 10.1017/jns.2018.19.

40. Juceviciute N., Zilaitiene B., Vanagiene V. The link between thyroid autoiimunity, depression and bipolar disorder. Open Med (Wars). 2019; 14: 52–58. doi: 10.1515/med-2019-0008

41. Kim D. The Role of Vitamin D in Thyroid Diseases Int. J. Mol. Sci. 2017; 18(9):1949. doi: 10.3390/ijms18091949

42. Kim S-J., Lee H., Lee G., Oh S-J., Shin M-K., Shim I., et al. CD4+CD25+ regulatory T cell depletion modulates anxiety and depression-like behaviors in mice. PloS One. 2012; 7:e42054.10.1371/journal.pone.0042054

43. Kishimoto T., Chawla J.M., Hagi K., Zarate C.A., Kane J.M., Bauer M., Correll C.U.Single-dose infusion ketamine and non-ketamine N-methyl-d-aspartate receptor antagonists for unipolar and bipolar depression: A meta-analysis of efficacy, safety and time trajectories. Psychol. Med. 2016; 46:1459–1472. doi: 10.1017/S0033291716000064.

44. Kotb M.A., Kamal A.M., Aldossary N.M., Bewedi M.A. Effect of vitamin D replacement on depression in multiple sclerosis patients. Mult. Scler. Relat. Disord. 2019; 29:111-117. doi:10.1016/j.msard.2019.01.029

45. Labad J. The role of cortisol and prolactin in the pathogenesis and clinical expression of psychotic disorders. Psychoneuroendocrinology. 2019; 102: 24-36.

46. Li J., Zhao R., Li X., Sun W., Qu M., Tang Q. Shen-Qi-Jie-Yu-Fang exerts effects on a rat model of postpartum depression by regulatinginflammatory cytokines and CD4+CD25+ regulatory T cells. Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2016; 12: 883–896. doi 10.2147/NDT.S98131

47. Liortinis M.I., Mazokopakis E.E. A concise review of Hashimoto thyroiditis (HT) and the importance of iodine, selenium, vitamin D and gluten on the autoimmunity and dietary management of HT patients. Points that need more investigation. Hell. J. Nucl. Med. 2017; 20(1):51-56. doi: 10.1967/s002449910507.

48. Lobato G., Brunner M.A., Migovski L., Moraes C.L., Reichenheim M.E. Hyperplacentosis, autoimmunity and postpartum depression: is there a link? Autoimmun Rev. 2013; 12(3):455-456. doi: 10.1016/j.autrev.2012.06.001.

49. Mak A., Tang C. S., Ho R. C. Serum tumour necrosis factor-alpha is associated with poor health-related quality of life and depressive symptoms in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2013; 22:254-261.

50. Marsh W.K., Penny J.L., Rothschild A.J. Vitamin D supplementation in bipolar depression: a double blind placebo controlled trial. J. Psychiatr. Res. 2017; 95:48-53. doi: 10.1016/j.jpsychires.2017.07.021.

51. Medina-Rodriguez E.M., Lowell J.A., Worthen R.J., Syed S.A., Beurel E. Involvement of innate and adaptive immune systems alterations in the pathophysiology and treatment of depression. Front. Neuroscien. 2018; 12:547. doi: 10.3389/fnins.2018.00547

52. Nicholas L., Dawkins K., Golden R.N. Psychoneuroendocrinology of depression. Prolactin. Psychiatr. Clin. North. Amer. 1998; 21(2): 341–358.

53. Oxenkrug G., van der Hart M., Roeser J., Summergrad P. Anthranilic Acid: A Potential Biomarker and Treatment Target for Schizophrenia. Ann. Psychiatry Ment. Health. 2016; 4(2). pii: 1059.

54. Palmer M.T., Lee Y.K., Maynard C.L., Oliver J.R., Bikle D.D., Jetten A.M., Weaver C.T. Lineagespecific effects of 1,25-dihydroxyvitamin d(3) on the development of effector cd4 t cells. J. Biol. Chem. 2011; 286:997–1004. doi: 10.1074/jbc.M110.163790.

55. Penckofer S., Byrn M., Adams W. Vitamin D Supplementation Improves Mood in Women with Type 2 Diabetes. J. Diabetes Res. 2017; 2017:823-863.

56. Perga S., Albo A.G., Katarzyna L., Minari N., Falvo S., Marnetto F., Caldano M., Reviglione R., Berchialla P., Capobianco M.A. Vitamin D binding protein isoforms and apolipoprotein E in cerebrospinal fluid as prognostic biomarkers of multiple sclerosis. PLoS. One. 2015; 10:e0129291. doi: 10.1371/journal.pone.0129291

57. Petrov B., Aldoori A., James C., et al. Bipolar disorder in youth is associated with increased levels of vitamin D-binding protein. Transl. Psychiatry. 2018; 8(1):61. doi:10.1038/s41398-018-0109-7

58. Pitampalli S., Mekala H.M., Upadhuyayula S., Lippman S. Does vitamin D deficiency cause depression? Prim Care Companion CNS Disord. 2018; 20: 17/102263. doi: 10.4088/PCC.17l02263.

59. Postal M., Appenzeller S. The importance of cytokines and autoantibodies in depression. Autoimmunity Reviews 14. 2015; 30-35.

60. Provvedini D.M., Tsoukas C.D., Deftos L.J., Manolagas S.C. 1,25-dihydroxyvitamin d3 receptors in human leukocytes. Science. 1983; 221:1181–1183. doi: 10.1126/science.6310748.

61. Pryce C.R., Fontana A. Depression in autoimmune diseases. Curr. Top Behav. Neurosci. 2017; 31:139-154. doi: 10.1007/7854_2016_7.

62. Pu D. Luo J., Wang Y., Ju B., Lv X., Fan P., He L. Prevalence of depression and anxiety in rheumatoid arthritis patients and their associations with serum vitamin D level. Clin. Rheumatol. 2018; 37(1):179-184. doi: 10.1007/s10067-017-3874-4.

63. Rethorst C.D., Bernstein I., Trivedi M.H. Inflammation, obesity, and metabolic syndrome in depression: analysis of the 2009–2010 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). J. Clin. Psychiatry. 2014; 75:e1428–32.10.4088/JCP.14m09009

64. Rosenblat J. D., Mclntyre R. S. Bipolar disorder and immune dysfunction: Epidemiological Findings, Proposed Pathophysiology and Clinical Implications. Brain Sci. 2017; 7(11):144. doi: 10.3390/brainsci7110144

65. Rudzki L., Szulc A. «Immune Gate» of Psychopathology-The Role of Gut Derived Immune Activation in Major Psychiatric Disorders. Front Psychiatry. 2018; 9:205.

66. Schroeter M.L., Sacher J., Steiner J., Schoenknecht P., Mueller K. Serum S100B represents a new biomarker for mood disorders. Curr. Drug Targets. 2013; 14:1237–1248.

67. Sepehrmanesh Z., Kolahdooz F., Abedi F., Mazroii N., Assarian A., Asemi Z. Vitamin D supplementation affects the beck depression inventory, insulin resistance, and biomarkers of oxidative stress in patients with major depressive disorder: a randomized, controlled clinical trial. J. Nutr. 2016; 146:243–8.10.3945/jn.115.218883

68. Sharif K., Watad A., Coplan L., Lichtbroun B., Krosser A., Lichtbroun M., Bragazzi N.L., Amital H., Afek A., Shoenfeld Y. The role of stress in the mosaic of autoimmunity: an overlooked association. Autoimmun. Rev. 2018; 17(10):967-983.

69. Sigitova E., Fisar Z., Hroudova J., Cikankova T., Raboch J. Biological hypotheses and biomarkers of bipolar disorder. Psychiatry Clin. Neurosci. 2017; 71(2):77-103. doi: 10.1111/pcn.12476.

70. Snijders G., Schiweck C., Mesman E., Grosse L., De Wit H., Nolen W.A., et al. A dynamic course of T cell defects in individuals at risk for mood disorders. Brain Behav. Immun. 2016; 58:11. Doi:7.10.1016/j.bbi.2016.05.007

71. Stojanovich L. Stress and autoimmunity. Autoimmunity Reviews 9. 2010; 271-276.

72. Strous R.D., Shoenfeld Y. To smell the immune system. Olfaction, Autoimmunity and Brain Involvement. Autoimmunity Reviews 6. 2006; 54-60.

73. Tan L.M., Long T.T., Guan X.L., Wu S.F., Zheng W., Fu H.Y., Wang Q.H., Meng Y.M., Wu Y., Zeng T.T., Tian Y.J., Yu J.L., Chen J.J., Li H., Cao L.P.. Diagnostic Value of Vitamin D Status and Bone Turnover Markers in Rheumatoid Arthritis Complicated by Osteoporosis. Ann. Clin. Lab. Sci. 2018; 48(2):197-204.

74. Tsigos C., Kyrou I., Chrousos G.P. Stress, Endocrine Physiology and Pathophysiology. Chrousos G.P. (Ed.) Adrenal Physiology and Diseases. Chapter 8. 2004.

75. Voo V.T.F., Monif M., Butzkueven H., O’Brien T. The role of vitamin D and P2X7R in multiple sclerosis. J. Neuroimmunol. 2019; 330:159-169. doi: 10.1016/j.jneuroim.2019.03.004

76. Woo Y.S., Kim S., Jeong J-H., Jung Y.E., Kim M.D., Bahk W.M. Vitamin D definiency/insufficiency among inpatients with depressive symptoms. Clin. Psychopharmacol. Neurosci. 2019; 17(1):121–124. doi:10.9758/cpn.2019.17.1.121

77. Yim I.S, Tanner Stapleton L.R., Guardino C.M., Hahn-Holbrook J., Schetter C. D. Biological and psychosocial predictors of postpartum depression: systematic review and call for integration. Annu. Rev. Clin. Psychol. 2015; 11:99–137. doi:10.1146/annurev-clinpsy-101414-020426

1. Ватад А., Шенфельд И. Новые факторы, оркеструющие мозаику аутоиммунитета – 2017 // Клиническая патофизиология, 2016. Т. 22, № 4. С. 3-5. [Vatad A. Shoenfeld I. New factors, which orchestrate the mosaic of autoimmunity – 2017.Klinicheskaya patofiziologiya = Clinical Pathophysiology, 2016, Vol. 22, no. 4, pp. 3-5. (In Russ.)]

2. Зайчик А.Ш. Изменения специфических клеточных функций под влиянием антител // Цитология, 1978. T. 20, № 9. С. 1070-1074. [Zaychik A.Sh. Change in the specific functions of cells under the influence of antibodies. Tsitologiia = Cytology, 1978, Vol. 20, no. 9, pp. 1070-1074. (In Russ.)]

3. Корнева Е.А. Основные этапы и тенденции развития иммунофизиологии (к 20-летию основания Международного научного общества по нейроиммуномодуляции) // Медицина. XXI век, 2007. № 6. С. 16-23. [Korneva E.A. Main stages and development trends of Immunophysiology (on the 20th anniversary of the foundation of The International Society on Neuroimmunomodulation). Meditsina. XXI vek = Medicine. XXI Century, 2007, no. 6., pp. 16-23. (In Russ.)]

4. Корнева Е.А., Хай Л.М. О влиянии раздражения различных структур промежуточного мозга на протекание иммунологических реакций // Физиологический журнал СССР им. И.М. Сеченова, 1967. Т. 53, № 1. С. 42-47. [Korneva E.A., Khay L.M. On the effect of stimulation of various structures of the Diencephalon on the course of immunological reactions. Fiziologicheskiy zhurnal SSSR im. I.M. Sechenova = I. Sechenov Physiological Journal of the USSR, 1967, Vol. 53, no. 1, pp. 42-47. (In Russ.)]

5. Поземковска М., Чурилов Л.П. Илья Ильич Мечников и всемирное значение его наследия // Клиническая патофизиология, 2016. T. 22, № 3. С. 3-28. [Pozemkovska M., Churilov L.P. I.I. Metchnikov and global importance of his legacy. Klinicheskaya patofiziologiya = Clinical Pathophysiology, 2016, Vol. 22, no. 3, pp. 3-28. (In Russ.)]

6. Руководство по аутоиммунным заболеваниям для врачей общей практики. Под. ред. Шенфельда И., Мерони П.Л., Чурилова Л.П. СПб.: Элби-СПб, 2017. 416 с. [Guide in autoimmune diseases for general medical practice. Ed. Shoenfeld Y., Meroni P.L., Churilov L.P.]. St. Petersburg: Elbi-SPb., 2017. 416 р.

7. Сахаров Г.П. Проблема цитотоксинотерапии в эндокринологии // Проблемы эндокринологии, 1931. T. 3. C. 291-293. [Sakharov G.P. Problem of cytotoxin therapy in endocrinology. Problemy endokrinologii = Problems of Endocrinology, 1931, Vol. 3, pp. 291-293. (In Russ.)]

8. Сахно Л.В., Тихонова М.А., Останин А.А., Никонов С.Д., Жданов О.А., Черных Е.Р. Интерлейкин-2 в коррекции анергии Т-клеток у больных легочным туберкулезом // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2006. T. 1. C. 48-51. [Sakhno L.V., Tikhonova M.A., Ostanin A.A., Nikonov S.D., Zhdanov O.A., Chernykh E.R. Interleukin-2 in the correction of T cell anergy in patients with pulmonary tuberculosis. Problemy tuberkuleza i bolezney legkikh = Problems of Tuberculosis and Lung Diseases, 2006, Vol. 1, pp. 48-51. (In Russ.)]

9. Ковалев А.В., Коровин А.Е., Чурилов Л.П., Сысоев А.Е., Шевченко В.А. Bоенный врач Николай Николаевич Финогенов – провозвестник онкоиммунологии // Клиническая патофизиология, 2017. T. 23, № 3. С. 107-116. [Kovalev A.V., Korovin A.E., Churilov L.P., Sysoev A.E., Shevchenko V.A. Military doctor Nikolai Nikolaevich Finogenov – harbinger of oncomimunology. Klinicheskaya patofiziologiya = Clinical Pathophysiology, 2017, Vol. 23, no. 3, pp. 107-116. (In Russ.)]

10. Abbas A.K., Lichtman A.H., Pillai S. Basic Immunology. 5th ed. Elsevier: Amsterdam a.e., 2016. 352 p.

11. Abbas A.K., Lichtman A.H., Pillai S. Cellular and Molecular Immunology. 9th ed. Elsevier: Amsterdam a.e., 2017. 608 p.

12. Agmon-Levin N., Blank M., Zandman-Goddard G., Orbach H., Meroni P.L., Tincani A., Doria A., Cervera R., Miesbach W., Stojanovich L., Barak V., Porat-Katz B.S., Amital H., Shoenfeld Y. Vitamin D: an instrumental factor in the anti-phospholipid syndrome by inhibition of tissue factor expression. Ann. Rheum. Dis., 2011, Vol. 70, no. 1, pp. 145-150.

13. Agmon-Levin N., Lian Z., Shoenfeld Y. Explosion of autoimmune diseases and the mosaic of old and novel factors. Cell. Mol. Immunol., 2011, Vol. 8, pp. 189-192.

14. Agmon-Levin N., Paz Z., Israeli E., Shoenfeld Y. Vaccines and autoimmunity. Nat. Rev. Rheumatol., 2009, Vol. 5, pp. 648-652.

15. Agmon-Levin N., Shoenfeld Y. Prediction and prevention of autoimmune skin disorders. Arch. Dermatol. Res., 2008, Vol. 301, no. 1, pp. 57-64.

16. Akilesh S., Christianson G.J., Roopenian D.C., Shaw A.S. Neonatal FcR expression in bone marrow-derived cells functions to protect serum IgG from catabolism. J. Immunol., 2007, Vol. 179, no.7, pp. 4580-4588.

17. Alarcon-Segovia D., Ruiz-Arguelles A., Fishbein E. Antibody to nuclear ribonucleoprotein penetrates live human mononuclear cells through Fc receptors. Nature, 1978, Vol. 271, no. 5640, pp. 67-69.

18. Arnson Y., Amital H., Agmon-Levin N., Alon D., Sánchez-Castañón M., López-HoyosM., MatucciCerinic M., SzücsG., ShapiraY., Szekanecz Z., ShoenfeldY. Serum 25-OH vitamin D concentrations are linked with various clinical aspects in patients with systemic sclerosis: retrospective cohort study and review of the literature. Autoimmun. Rev., 2011, Vol. 10, pp. 490-494.

19. Bassi N., Ghirardello A., Blank M., Zampieri S., Sarzi-Puttini P., Mantovani A., Shoenfeld Y., Doria A. IgG anti-pentraxin 3 antibodies in systemic lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis., 2010, Vol. 69, pp. 1704-1710.

20. Boon T. Toward a genetic analysis of tumor rejection antigens. Adv. Cancer Res., 1992, Vol. 58, pp. 177-210.

21. Bryant V.L., Ma C.S., Avery D.T., Li Y., Good K.L., Corcoran L.M., de Waal Malefyt R., Tangye S.G. Cytokinemediated regulation of human B cell differentiation into Ig-secreting cells: predominant role of IL-21 produced by CXCR5+ T follicular helper cells. J. Immunol., 2007, Vol. 179, no. 12, pp. 8180-8190.

22. Ciccia F., Ferrante A., Guggino G., Cavazza A., Salvarani C., Rizzo A. CD3 immunohistochemistry is helpful in the diagnosis of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford), 2018, Vol. 57, no. 8, pp. 1377-1380.

23. Cutolo M., Pizzorni C., Sulli A. Vitamin D endocrine system involvement in autoimmune rheumatic diseases. Autoimmun. Rev., 2011, Vol. 11, pp. 84-87.

24. da Costa R., Szyper-Kravitz M., Szekanecz Z, Csépány T., Dankó K., Shapira Y., Zandman-Goddard G., Orbach H., Agmon-Levin N., Shoenfeld Y. Ferritin and prolactin levels in multiple sclerosis. Isr. Med. Assoc. J., 2011, Vol. 13, no. 2, pp. 91-95.

25. Doria A., Cervera R., Gatto M., Chehab G., Schneider M. The new targeted therapy in systemic lupus erythematosus: Is the glass half-full or half-empty? Autoimmun. Rev., 2017, Vol. 11, pp. 1119-1124.

26. Ehrlich P. Ueber den jetzigen Stand der Karzinomforschung. Ned. Tijdschr. Geneeskd., 1909, Vol. 5, no. 1, pp. 273-290.

27. Ehrlich P., Morgenroth J. Über Haemolisine. V. Fünfte Mitteilung. Berl. Klin.Wschr., 1900, Vol. 37, pp. 453-458.

28. Fuchs E.J., Matzinger P. Is cancer dangerous for immune system? Semin. Immunol., 1996, Vol. 8, no. 5, pp. 271-280.

29. Gill S., June C.H. Going viral: chimeric antigen receptor T-cell therapy for hematological malignancies. Immunol. Rev., 2015, Vol. 263, no. 1, pp. 68-89.

30. Harari M., Dramsdahl E., Shany S., Baumfeld Y., Ingber A., Novack V., Sukenik S. Increased vitamin D serum levels correlate with clinical improvement of rheumatic diseases after Dead Sea climatotherapy.Isr. Med. Assoc. J., 2011, Vol. 13, pp. 212-215.

31. Huang Z., Dauer D.J., Ha G.K., Lewis M.H., Petitto J.M. Interleukin-2 deficiency-induced T cell autoimmunity in the mouse brain. Neurosci. Lett., 2009, Vol. 463, no. 1, pp. 44-48.

32. Iobagiu C., Magyar A., Nogueira L., Cornillet M., SebbagM., Arnaud J., Hudecz F., SerreG. The antigen specificity of the rheumatoid arthritis-associated ACPA directed to citrullinated fibrin is very closely restricted. J. Autoimmun., 2011, Vol. 37, pp. 263-272.

33. Kivity S., Agmon-Levin N., Blank M., Shoenfeld Y. Infections and autoimmunity –friends or foes? Trends Immunol., 2009, Vol. 30, pp. 409-414.

34. Kuhn A., Wenzel J., Bijl M. Lupus erythematosus revisited. Semin. Immunopathol., 2016, Vol. 38, no. 1, pp. 97-112.

35. Leung P.S., Shu S.A., Kenny T.P., Wu P., Tao M. Development and validation of gene therapies in autoimmune diseases: Epidemiology to animal models. Autoimmun. Rev., 2010, Vol. 9, pp. A400-A405.

36. Liu X., Meng F.L. Generation of genomic alteration from cytidine deamination. Adv. Exp. Med. Biol., 2018, Vol. 1044, pp. 49-64.

37. Lleo A., Invernizzi P., Gao B., Podda M., GershwinM.E. Definition of human autoimmunity –autoantibodies versus autoimmune disease.Autoimmun. Rev., 2010, Vol. 9, pp. A259-A266.

38. Metchnikoff E. La lutte pour l’existence entre les diverses parties de l’organisme. Rev. Sci., 1892, Vol. 11, p. 324.

39. Murphy T.L., Grajales-Reyes G.E., Wu X., Tussiwand R., Briseño C.G., Iwata A., Kretzer N.M., Durai V., Murphy K.M. Transcriptional control of dendritic cell development. Annu. Rev. Immunol., 2016, Vol. 34, pp. 93-119.

40. Petitto J.M., Meola D., Huang Z. Interleukin-2 and the brain: dissecting central versus peripheral contributions using unique mouse models. Methods Mol. Biol., 2012, Vol. 934, pp. 301-311.

41. Powell J.J., Faria N., Thomas-McKay E., Pele L.C. Origin and fate of dietary nanoparticles and microparticles in the gastrointestinal tract. J. Autoimmun., 2010, Vol. 34, pp. 226-233.

42. Praprotnik S., Agmon-Levin N., Porat-Katz B.S., Blank M., Meroni P.L., Cervera R., Miesbach W., Stojanovich L., Szyper-Kravitz M., Rozman B., Tomsic M., Shoenfeld Y. Prolactin’s role in the pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. Lupus, 2010, Vol. 19, pp. 1515-1519.

43. Rosenberg S.A., Restifo N.P. Adoptive cell transfer as personalized immunotherapy for human cancer. Science, 2015, Vol. 348, no. 6230, pp. 62-68.

44. Rubtsov A.V., Rubtsova K., Kappler J.W., Marrack P. Genetic and hormonal factors in female-biased autoimmunity. Autoimmun. Rev., 2010, Vol. 9, pp. 494-498.

45. Schlesinger N. Crystal arthritis: New recommendations highlight the need for more research. Nat. Rev. Rheumatol., 2016, Vol. 12, no. 11, pp. 628-630.

46. Sciascia S., Mompean E., Radin M., Roccatello D., Cuadrado M.J. Rate of adverse effects of medium- to high-dose glucocorticoid therapy in systemic lupus erythematosus: A systematic review of randomized control trials. Clin. Drug Investig., 2017, Vol. 37, no. 6, pp. 519-524.

47. Selmi C., Tsuneyama K. Nutrition, geoepidemiology, and autoimmunity. Autoimmun. Rev., 2010, Vol. 9, pp. A267-270.

48. Shen L., Matsunami Y., Quan N., Kobayashi K., Matsuura E., Oguma K. In vivooxidation, platelet activation and simultaneous occurrence of natural immunity in atherosclerosis-prone mice. Isr. Med. Assoc. J., 2011, Vol. 13, pp. 278-283.

49. Shoenfeld Y., Agmon-Levin N. «ASIA» –autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants. J. Autoimmun., 2011, Vol. 36, pp. 4-8.

50. Wu H.-J., Ivanov I.I., Darce J., Hattori K.,Shima T., Umesaki Y., Littman D.R., Benoist C., Mathis D. Gutresiding segmented filamentous bacteria drive autoimmune arthritis via T helper 17 cells. Immunity, 2010, Vol. 32, no. 6, pp. 815-827.

51. Zaichik A.Sh., Churilov L.P., Utekhin V.J. Autoimmune regulation of genetically determined cell functions in health and disease. Pathophysiology, 2008, Vol. 15, no. 3, pp. 191-207.

52. 11 th International Congress on Autoimmunity [Электронный ресурс]: сайт. Режим доступа: https://autoimmunity.kenes.com/2018/Pages/Interactive-programm.aspx. Дата обращения: 26.06.2018. [11 th International Congress on Autoimmunity [Electronic resource]. Access mode: https://autoimmunity.kenes.com/2018/Pages/Interactive-programm.aspx. 26.06.2018].

53. 2 nd Academy of Autoimmunity [Электронный ресурс]: сайт. Режим доступа: https://events.spbu.ru/events/autoimmunity2018?lang=Ru. Дата обращения: 04.07.2018. [2 nd Academy of Autoimmunity [Electronic resource]. Access mode: https://events.spbu.ru/events/autoimmunity2018?lang=Ru. 04.07.2018].

Год: 

2017

Связанные персоналии: 

Шенфельд И. —
Редактор

Мерони П. Л. —
Редактор

Чурилова Л. П. —
Редактор

Чурилова Л. П. —
Переводчик

Рубрики: 

• Здравоохранение

Вид издания: 

• учебное издание

Синонимы: Анализ крови на суммарные антитела к протромбину. Anti-Prothrombin Antibodies Total; aPT antibodies. 

Краткое описание исследования «Антитела к протромбину, IgG/A/M суммарно, количественный тест» 

Антитела к протромбину относят к семейству антифосфолипидных антител – обширной гетерогенной группе антител, направленных против фосфолипидов и их белковых кофакторов, ассоциированных с антифосфолипидным синдромом (АФС). Одним из кофакторов фосфолипидов в комплексах, являющихся мишенью антифосфолипидных антител, служит протромбин (фактор II свертывания). 

Антитела к протромбину не входят в текущие клинико-лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома, их относят к некритериальным серологическим маркерам этого заболевания. Большинство исследований, посвященных клинической значимости антител к протромбину, продемонстрировали их значительную связь с тромботическими проявлениями антифосфосфолипидного синдрома, прежде всего, с венозным тромбозом, в то время как связь с акушерскими проявлениями остается спорной. Протромбин является распространенной антигенной мишенью антифосфолипидных антител, с частотой встречаемости такой специфичности 50-90% среди пациентов с другими видами антифосфолипидных антител, особенно часто – на фоне присутствия волчаночного антикоагулянта. 

Поскольку протромбиновые антитела затрагивают белок, прямо вовлеченный в каскад процессов свертывания, и их часто выявляют у пациентов с волчаночным антикоагулянтом, вероятна диагностическая ценность данного теста при необходимости обследования пациентов, принимающих антикоагулянты. Определение протромбиновых антител может использоваться при оценке риска тромбозов при АФС, особенно у пациентов уже получающих антикоагулянтную терапию, у которых прямое измерение волчаночного антикоагулянта коагулогигическими методами невозможно. 

С какой целью количественно определяют Антитела к протромбину, IgG/A/M суммарно в сыворотке крови 

Количественное определение суммарных IgG/A/M антител к протромбину в сыворотке крови проводят в качестве дополнительного теста при диагностике АФС.

Статья на конкурс «био/мол/текст»: Всю свою историю человечество страдало от различных инфекционных заболеваний и боролось с ними. Эпидемии чумы и холеры тысячелетиями наводили ужас на цивилизованный мир. Благодаря современным достижениям гигиены и медицины эти враги побеждены. Но не потеряли ли мы что-то важное на этом пути?

Человеческий организм — штука несовершенная. Мы стареем, болеем и умираем. Если в каменном веке ведущей причиной смерти были травмы, голод и дикие животные, в Средние века — чума и холера, то сейчас, по данным Всемирной организации здравоохранения, это онкологические и сердечно-сосудистые заболевания. И если посмотреть на научные бюджеты и распределение грантов в биомедицине, мы увидим, что слово «рак» в заявке в разы повышает ваши шансы получить финансирование.

Однако есть заболевания, возможно, не столь смертельные, но куда сильнее бьющие по нам экономически. Это аутоиммунные заболевания, такие, как рассеянный склероз, системная красная волчанка или диабет 1-го типа. Если рак и инсульты чаще всего встречаются у пожилых людей, то аутоиммунные состояния обычно манифестируют (проявляются в виде симптомов) у молодых людей трудоспособного возраста и либо ложатся тяжким бременем на бюджет страны или больного (россияне, больные диабетом, если не получают инсулин от государства, тратят на поддержание собственной жизни от 1 до 5–6 тысяч рублей в месяц), либо, как в случае рассеянного склероза, просто ставят крест на карьере и жизни пациента.

Особенность аутоиммунных заболеваний состоит в том, что практически ни для одного из них мы за долгие годы исследований и экспериментов не научились достигать стойкой ремиссии. Текущие решения сводятся либо к поддерживающей терапии (как в случае с инсулинозависимым диабетом), либо к попыткам отсрочить терминальную стадию заболевания, на что нацелены препараты от рассеянного склероза. До недавнего времени ситуация выглядела довольно плачевно. Дополнительно усугубляет ее тот факт, что количество людей с аутоиммунными заболеваниями растет каждый год, и мы находимся на пороге настоящей эпидемии.

Однако там, где фармацевтическая отрасль терпит одну неудачу за другой, внезапно сама природа показала, куда смотреть исследователям и откуда брать по-настоящему работающее лекарство.

История вопроса

Чтобы понять, откуда возникла проблема с аутоиммунными заболеваниями, придется заглянуть далеко в прошлое.

Весь прогресс человечества с определенной долей приближения можно считать гонкой со смертью. Палеолитические охотники страдали от болезней или голода и погибали в лапах хищников. Ответом стало приручение огня, разработка более эффективных орудий и переход от непредсказуемых и опасных охоты и собирательства к оседлости и сельскому хозяйству. В эпидемиологии этот процесс принято называть «первым эпидемиологическим переходом» (англ. First epidemiologic transition, FET).

Цель перехода в целом была достигнута. Жизнь в деревянных, а затем в каменных домах позволила более не бояться хищников. Сельское хозяйство, пусть и не со стопроцентной вероятностью, но защищало от голодной смерти. Качество и продолжительность жизни ощутимо выросли. Но на смену старым убийцам пришли новые. Дело в том, что одним из наиболее значительных следствий «перехода» стали эпидемии, которых человечество раньше не знало.

Дело в изменившемся в ходе FET образе жизни человека. До этого мы жили небольшими группами, состоявшими не более чем из 50 особей, занимавшими довольно обширные пространства. К тому же мы постоянно меняли место жительства, нигде не оставались надолго. Культура гигиены была довольно низкой — зачем следить за чистотой убежища, если ты уже съел всех мамонтов вокруг и завтра надо искать новое место?

В ходе FET люди начали надолго оставаться на одном месте, формировать более крупные группы для защиты от набегов соплеменников. Скученность и загрязнение места обитания создали оптимальные условия для развития у нас инфекций. Начались эпидемии, которые были тем свирепее, чем больше был город и чем плотнее жили в нем люди.

Новый набор «убийц» человека очень хорошо метафорически отражен в «Откровении» Иоанна Богослова (рис. 1). Силы человеческие велики, но у Бога остаются непреодолимые орудия для уничтожения рода человеческого — мор, голод и война, за которыми всегда следует смерть. И если войну можно избежать политическими мерами, к голоду можно подготовиться, то от мора можно лишь бежать со всех ног.

Довольно долгое время, около 5000 лет, понадобилось человечеству, чтобы научиться справляться с инфекциями. Где-то раньше, где-то позже люди осознали важность гигиены для жизни и здоровья. Были эмпирически найдены лекарства от многих болезней. Можно сказать, весь прогресс медицины и человечества в целом происходил под постоянно довлеющим страхом новых эпидемий.

Все это не могло не отразиться на нашей культуре. Во многие мировые религии с самого начала исторического периода включались гигиенические требования. Чего стоят одни только египетские жрецы, ежедневно брившие все тело и постоянно очищавшие его от любой грязи. Слово «нечистый» во многих культурах синонимично слову «плохой», «тот, кого надо избегать». Неотделимость смерти от мора научила нас панически бояться любой нечистоты, любых признаков болезни и бежать со всех ног (рис. 2).

В настоящее время мы настолько чисты, насколько не были никогда в истории. Особенно хорошо это видно в развитых странах. Мы привыкли к тому, что во все дома подведена вода и всегда есть возможность принять ванную или душ. Мы пользуемся мылом, влажными салфетками, асептическими гелями. Мы даже моем наши дороги шампунем!

Казалось бы, ну чистые и чистые, что тут такого? При чем тут аутоиммунные заболевания? Оказывается, связь самая прямая.

Гигиеническая гипотеза

Первые наметки того, что ученые сегодня называют «гигиенической гипотезой» или «гипотезой старых друзей» появились в научной литературе еще в конце 19-го века. Этот период в истории иммунологии называют «вторым эпидемиологическим переходом» (англ. Second epidemiologic transition, SET). Он характеризуется сильным снижением заболеваемости различными инфекционными заболеваниями (бактериальными и гельминтными), а также намного более редким переходом этих заболеваний в эпидемии. Возьмем, например, чуму. Все мы из школы знаем, как сильно она влияла на судьбы Европы Средних веков. Но многие ли знают, что она отнюдь не побеждена полностью? По данным ВОЗ, в 2015 году чумой по всему миру заболели 320 человек, 77 из которых умерли. Заметьте, никакой эпидемии. Очаги оперативно локализуются, заболевшие получают адекватное лечение, почти все выздоравливают. «Черная смерть» никого больше не пугает.

Этот переход стал возможен благодаря появлению антибиотиков и других высокоэффективных противопаразитических лекарств. В развитых странах он завершился к концу 20-го века. Если в середине века в Европе каждый третий житель был поражен гельминтами [1], то в настоящий момент обнаружение носителя этих паразитов скорее редкость. Россия в этом отношении практически не отстает от развитого мира благодаря нашим сильным гигиеническим традициям. Дополнительный вклад вносит городской образ жизни, централизованное снабжение очищенной водой, контроль качества пищи и так далее.

Однако еще с 19-го века начали появляться данные, что современный городской образ жизни и общее благополучие (как правило, сопровождающееся повышенной «чистотой» жизни) приводят к определенным заболеваниям (рис. 3). Типовой аристократ викторианской эпохи обязательно имел несколько «светских» заболеваний, таких, как «сенная лихорадка» или, как мы зовем ее сейчас, аллергия на пыльцу. Более серьезным «заболеванием богатых» стал диабет первого типа [2], который был бичом «благополучного общества» до открытия целебных свойств инсулина.

Заболевания эти возникли в истории человечества внезапно и довольно-таки недавно — 200 лет назад они либо отсутствовали, либо были столь редки, что не оставили следа в медицинской литературе. Наличие связи между возникновением этих заболеваний и условиями жизни больных впервые свел воедино Дэвид Стракан в 1989 году в короткой заметке, где он постулировал «гигиеническую гипотезу» [3]. Он отметил, что сенной лихорадке больше подвержены те люди, у которых было меньше братьев и сестер в детстве. Стракан предположил, что устойчивость к сенной лихорадке передается с детскими инфекциями от сиблинга к сиблингу и является следствием сниженной гигиены.

Впоследствии многие исследователи показали то же самое на примере других аллергий и аутоиммунных реакций. К примеру, если детям из неблагополучных по гигиене регионов вроде Чили или Тайланда провести европейскую программу дегельминтизации, у них букетом высыпают аллергии [4].

Наверное, самым интересным примером тут является история с рассеянным склерозом [5–8]. Ученые решили посмотреть, что происходит, когда больной этим страшным заболеванием заражается гельминтами, и начали искать инфицированных червями пациентов с РС. Результаты были ошеломляющи. У пациентов, которые заражались определенными гельминтами (например, власоглавом Trichuris trichiura) течение заболевания практически останавливалось [6]. Во время инфекции у них на 95% снижалось количество новых бляшек в мозге (рис. 4). Результат, недостижимый ни одним современным методом терапии! Если же по каким-то причинам гельминтов требовалось удалить (например, развивалось острое воспалительное поражение кишечника), болезнь возобновлялась с той стадии, на которой остановилась при инфекции.

Можно сказать, власоглав поддерживал здоровье этих людей, позволяя им вести нормальный образ жизни, пока они позволяют ему жить внутри себя. Так что же происходит? Как черви справляются с задачей, с которой не способна справиться современная медицина? Для ответа на этот вопрос нам придется разобраться, как же работает наш иммунитет.

Иммунный ответ

Иммунная система призвана защищать организм от внутренних и внешних врагов. Внешними врагами являются вирусы, бактерии, простейшие и черви, которые постоянно попадают в наш организм и уничтожаются на дальних рубежах. Внутренними врагами являются раковые клетки, а также клетки, зараженные вирусами или внутриклеточными бактериями.

Ключевые для иммунитета понятия — «антиген» и «воспаление». Антиген — это какая-либо молекула, которую способна узнать и атаковать иммунная система. Практически что угодно может быть антигеном. Воспаление же — это реакция ткани на повреждение или опасность такого повреждения. Молекулы, запускающие воспаление, называются провоспалительными, а блокирующие его — противовоспалительными.

Когда паразит попадает в организм, первым делом его встречает врожденный иммунитет, клетки которого (макрофаги) есть во всех тканях. Антигеном в данном случае служат нехарактерные для нашего организма молекулы — клеточная стенка бактерий, двухцепочечная РНК некоторых вирусов, свободно плавающая в межклеточном пространстве наша ДНК и так далее. При обнаружении пришельцев, клетки врожденного иммунитета пытаются их уничтожить, параллельно выделяя провоспалительные молекулы (рис. 5). Воспаленная ткань блокирует выход паразита из места проникновения в остальной организм и привлекает новые клетки иммунитета к месту повреждения.

Если врожденному иммунитету не удается уничтожить захватчиков, в дело вступает адаптивный иммунитет. Происходит это отнюдь не сразу: активации адаптивного ответа предшествуют 3–4 дня подготовки в лимфоузлах (при этом лимфоузлы увеличиваются в размерах, что является признаком инфекционного заболевания). Начинается все с того, что некоторые из клеток врожденного иммунитета прибывают в лимфоузел, неся на себе антигены из места поражения. Антигенами в данном случае выступают короткие (от 8 до 20 аминокислот) пептиды из белков инфекционного агента и окружающих тканей. По сути, макрофаг (или специализированный активатор адаптивного иммунитета — дендритная клетка) просто захватывает из места воспаления образцы растворенных белков, ошмётков паразита и погибших клеток и приносит в лимфоузел.

В лимфоузле его встречают наивные (неактивированные) клетки адаптивного иммунитета — Т-лимфоциты. Каждый лимфоцит, выйдя из места своего формирования, несет на себе уникальный рецептор, который формируется путем направленного внесения мутаций в геном. Заранее неизвестно, может ли этот рецептор распознать какой-либо антиген, но его вариантов так много (по некоторым оценкам, у нас может быть до 10⁴⁸ разных типов этого рецептора, но большая часть их будет нефункциональна), что в течение нескольких часов в лимфоузле обнаруживается как минимум несколько клеток, способных распознать антигены паразита. Затем эти клетки делятся, активируются и отправляются в поврежденную ткань, где отыскивают свои антигены и уничтожают как самих захватчиков, так и зараженные клетки, если мы говорим о вирусе или внутриклеточной бактерии (рис. 6).

Иммунологическая толерантность

Иммунная система — единственная из систем организма, в чью задачу входит уничтожение других живых существ — отдельных клеток или многоклеточных организмов. Причем наши собственные клетки тоже часто должны уничтожаться, если они заражены вирусом, бактерией или превратились в раковые. При этом необходимо избегать иммунного ответа на нормальные клетки. Если такой ответ развивается — возникает аутоиммунное заболевание.

Чтобы этого избежать, в нашем организме есть система создания иммунологической толерантности — защиты «своего» от иммунитета. Центральная толерантность заключается в уничтожении в процессе развития тех Т-лимфоцитов, которые мутировали свои рецепторы так, что они могут узнать и атаковать свои антигены. Часть таких лимфоцитов из убийц превращается в защитников (так называемые регуляторные Т-лимфоциты) — они узнают заведомо «свой» антиген и подавляют любой иммунный ответ против него.

Периферическая толерантность возникает, когда Т-лимфоцит распознает антиген в лимфоузлах, но никакого воспаления в месте, откуда этот антиген попал в лимфоузел, нет. Напротив, высока концентрация противовоспалительных молекул. Такой лимфоцит опять-таки или уничтожается, или превращается в регуляторный.

Паразиты и симбионты

Миллиарды лет эволюции крупные многоклеточные организмы были домом и едой для более мелких одноклеточных и многоклеточных. Человек тут не исключение — ведь мы являемся как хорошим источником пищи, так и отличным защитником для всего, что сумеет поселиться внутри нас или на нас.

Эволюция поделила этих сожителей на 2 большие группы — паразиты и симбионты. Паразиты делают ставку на быстрое размножение. У них есть возможность подавления врожденного иммунитета, а пока адаптивный активируется, они уже успевают размножиться за счет наших ресурсов и передать инфекцию дальше. Так действует, например, вирус гриппа или бактериальная пневмония.

Симбионты же научились подавлять как врожденный, так и адаптивный иммунитеты. Для этого им пришлось умерить свои аппетиты — если клетки организма постоянно повреждаются, то никакие уловки не смогут предотвратить активацию иммунитета. Потому они поселились на поверхностях нашего тела, прежде всего на поверхности ЖКТ, где они получают лишь часть нашей пищи, но не покушаются на сам организм.

Помимо этого, они научились подавлять воспаление, выделяя вещества, которые похожи на наши противовоспалительные молекулы. Макрофаги врожденного иммунитета, столкнувшись с такими бактериями, могут почувствовать антигены клеточной стенки, но не активируются, так как подавлены противовоспалительным фоном вокруг.

Третьим механизмом защиты стала антигенная мимикрия. Для адаптивного иммунитета основным антигеном являются пептиды из белков. И многие наши симбионты в ходе эволюции поменяли свой белковый состав так, чтобы в нем был максимум пептидов, похожих на наши. Таким образом они встают под защиту регуляторных лимфоцитов. Этот механизм характерен для всех видов наших сожителей — бактерий, червей (рис. 7), вирусов и так далее.

В течение миллионов лет каждая особь нашего вида, рождаясь, сразу же вступала в контакт с симбионтами, населявшими кожу, слизистые и кишечники своих собратьев. Со временем организм научился извлекать выгоду из такого постоянного неустранимого сосуществования. В частности, способность бактерий и червей создавать сильный противовоспалительный фон в месте своего обитания стала за это время ключевым фактором создания периферической толерантности. Она распространилась как на антигены самих сожителей, так и на сопутствующие им — антигены пищи (в кишечнике), пыли и пыльцы (в легких) и собственного организма (те самые антигены, которые сожители развили в ходе антигенной мимикрии).

И снова гигиеническая гипотеза

Внимательный читатель уже смог уловить, где тут связь. Особенность второго эпидемиологического перехода состоит в том, что мы с вами чисты, как никогда прежде, лишены практически всех червей и многих патогенов. Ребенок видит свою первую грязь или лужу отнюдь не в первые дни жизни, как раньше. Антибиотики и правила гигиены, центральное водоснабжение и мытье асфальта шампунем несомненно сделали нашу жизнь лучше. Но незаметно для себя вместе с «грязью» мы также начали устранять из своей жизни и часть тех самых симбионтов, червей и бактерий (а по мнению некоторых ученых — и некоторых вирусов), которые помогали нам создавать толерантность к собственному организму и аллергенам окружающей среды.

Уже сейчас мы имеем доказательства того, что заражение некоторыми видами симбиотической флоры ведет к снижению частоты многих аутоиммунных заболеваний [9], [10]. Это как раз та самая флора, которая широко представлена в странах третьего мира и почти не представлена в развитых странах. Пример с «остановкой» рассеянного склероза лишь самый яркий, но таких примеров намного больше. Показано, что у пациентов, зараженных таким ныне изгнанным «паразитом», повышается количество регуляторных Т-клеток, возрастает концентрация противовоспалительных молекул [9]. Изгнание симбионта возвращает все вспять. У некоторых симбионтов выявлена сильная связь с диабетом, у других — с рассеянным склерозом и так далее.

Особенно сильно на риск развития таких заболеваний влияет первый год жизни. Если в этот период ребенок оказывается в деревне, проводит некоторое время в больших группах сверстников (в больнице или в детском саду) и вообще чаще встречается с инфекциями — риск развития аутоиммунных заболеваний серьезно снижается [11], [12].

Разумеется, не только микробиом (совокупность всех симбиотических микроорганизмов конкретного человека) [13] и гельминты влияют на риск развития аутоиммунных и аллергических реакций. Есть и генетическая предрасположенность, и условия, в которых человек впервые встречается с тем или иным внешним антигеном. Есть некоторые микроорганизмы, которые не защищают, а, напротив, провоцируют аутоиммунные заболевания. Например, стрептококк способен вызывать ревматизм, а некоторые стафилококки производят суперантиген, который неспецифически запускает все клоны Т-лимфоцитов с любым рецептором — это тоже может привести к аутоиммунным заболеваниям.

Но исключения лишь подтверждают правило. Способность симбионтов и паразитов влиять, позитивно или негативно, на развитие аутоиммунных заболеваний — уже доказанный факт. Что делать с этой информацией, врачи и ученые пока не знают. Мы пробовали получать гомогенаты червей и использовать их в качестве лекарства [14]. Это не сработало. Иммунологи выясняют механизмы, с помощью которых черви достигают того, что недоступно всем врачам мира, а врачи и фармацевтические компании разрабатывают инновационные методы терапии. По состоянию на 2015 год во всем мире проводилось свыше 20 клинических испытаний «гельминтной терапии», в ходе которой пациенты принимают дозированную, полученную в стерильных условиях лучших фармпроизводств суспензию живых яиц глистов (табл.) [15]. Несмотря на неплохие результаты [16], проблемы все же остаются [4]. Например, часто гельминтов приходится удалять из-за развивающегося воспалительного заболевания кишечника. Но лучшего варианта у нас пока нет.

Таблица. Сводная таблица всех клинических испытаний гельминтной терапии на 2015 год по всему миру.Составлена по [15].

Заболевание	Количество исследований	Общее количество пациентов	Результаты
Болезнь Крона	6	543	Показана безопасность и статистически значимые улучшения у большинства пациентов.
Неспецифический язвенный колит	3	192	Показана безопасность и статистически значимые улучшения у большинства пациентов.
Рассеянный склероз	6	156	Показана безопасность, статистически значимые улучшения у части пациентов.
Непереносимость глютена (целиакия)	2	35	Исследования только начались
Расстройства аутического спектра	3	90	Пилотное исследование показало эффективность, подтверждающие только начаты
Псориаз	3	55	Исследования только начались
Аллергия на арахис	1	18	Исследования только начались
Бронхиальная астма	1	32	Зафиксированы статистически недостоверные улучшения
Аллергический риноконъюнктивит	2	130	Эффективность не показана
Ревматоидный артрит	1	50	Исследование только началось

О ревматоидном артрите рассказано в статье «Ревматоидный артрит: изменить состав суставов» [17], а псориазу на «Биомолекуле» посвящен целый спецпроект — «Псориаз». — Ред.

Что же делать нам, простым смертным, пока ученые по кусочкам разбирают эту тайну и ищут решение? Начать стóит со снижения маниакального стремления к чистоте во всем. Я не предлагаю не мыть руки перед едой. Но довольно часто в последнее время мы перегибаем палку. Антибиотики при каждом чихе, асептические спиртосодержащие гели каждые 10 минут, антибактериальное мыло вместо обычного в ванной. Все эти меры способны спасти вас от эпидемии. Но каждодневное их применение, особенно детьми, способно нанести куда больший урон, чем грипп или пищевое отравление.

1. D.A.P. Bundy. (1988). This wormy world. Parasitology Today. 4, 234;
2. Сахарный диабет I типа, или Охота на поджелудочную железу;
3. D. P. Strachan. (1989). Hay fever, hygiene, and household size.. BMJ. 299, 1259-1260;
4. J.O. Fleming. (2013). Helminth therapy and multiple sclerosis. International Journal for Parasitology. 43, 259-274;
5. Jorge Correale, Mauricio F. Farez. (2011). The impact of parasite infections on the course of multiple sclerosis. Journal of Neuroimmunology. 233, 6-11;
6. Jorge Correale, Mauricio Farez. (2007). Association between parasite infection and immune responses in multiple sclerosis. Ann Neurol.. 61, 97-108;
7. Cameron S. Carter, Jeffrey W. Dalley Brain Imaging in Behavioral Neuroscience — Springer Berlin Heidelberg, 2012;
8. Рассеянный склероз: иммунная система против мозга;
9. A. Kramer, S. Bekeschus, B.M. Bröker, H. Schleibinger, B. Razavi, O. Assadian. (2013). Maintaining health by balancing microbial exposure and prevention of infection: the hygiene hypothesis versus the hypothesis of early immune challenge. Journal of Hospital Infection. 83, S29-S34;
10. Graham A. W. Rook. (2012). Hygiene Hypothesis and Autoimmune Diseases. Clinic Rev Allerg Immunol. 42, 5-15;
11. Anita Kondrashova, Tapio Seiskari, Jorma Ilonen, Mikael Knip, Heikki Hyöty. (2013). The ‘Hygiene hypothesis’ and the sharp gradient in the incidence of autoimmune and allergic diseases between Russian Karelia and Finland. APMIS. 121, 478-493;
12. Okada H., Kuhn C., Feillet H., Bach J.F. (2010). The ’hygiene hypothesis’ for autoimmune and allergic diseases: an update. Clin. Exp. Immunol. 160, 1–9;
13. Микробиом кишечника: мир внутри нас;
14. Helena Helmby. (2015). Human helminth therapy to treat inflammatory disorders- where do we stand?. BMC Immunol. 16, 12;
15. J. O. Fleming, J. V. Weinstock. (2015). Clinical trials of helminth therapy in autoimmune diseases: rationale and findings. Parasite Immunol. 37, 277-292;
16. Leslie M. (2016). Parasitic worms may prevent Crohn’s disease by altering bacterial balance. Science News;
17. Ревматоидный артрит: изменить состав суставов;
18. Jean-François Bach. (2002). The Effect of Infections on Susceptibility to Autoimmune and Allergic Diseases. N Engl J Med. 347, 911-920.