Руководство по чрескожным коронарным вмешательствам

Guideline

. 2005 Jun;58(6):679-728.

doi: 10.1157/13076420.

[Article in

Spanish]

Per Albertsson, Francisco F Avilés, Paolo G Camici, Antonio Colombo, Christian Hamm, Erik Jørgensen, Jean Marco, Jan-Erik Nordrehaug, Witold Ruzyllo, Philip Urban, Gregg W Stone, William Wijns; Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia de intervención coronaria percutánia

Affiliations

• 
  

  PMID:

  15970123

• 
  

  DOI:

  10.1157/13076420

Free article

Guideline

[Guidelines for percutaneous coronary interventions]

[Article in

Spanish]

Sigmund Silber et al.

Rev Esp Cardiol.

2005 Jun.

Free article

No abstract available

Similar articles

• The role of percutaneous revascularization in the treatment of ischemic heart disease: insights from published reports and randomized clinical trials.

  Levine GN, Ali MN.

  Levine GN, et al.
  Chest. 1997 Sep;112(3):805-21. doi: 10.1378/chest.112.3.805.
  Chest. 1997.

  PMID: 9315818

  Review.

  No abstract available.

• [Percutaneous coronary revascularization today: considerations on the use of stents].

  Orrego PS, Klugmann S.

  Orrego PS, et al.
  G Ital Cardiol. 1999 Oct;29(10):1246-58.
  G Ital Cardiol. 1999.

  PMID: 10546143

  Review.
  Italian.
  No abstract available.

• Putting the benefits of percutaneous coronary revascularization into perspective: from trials to guidelines.

  Sharma K, Eisenberg MJ.

  Sharma K, et al.
  Curr Cardiol Rep. 2008 Sep;10(5):393-401. doi: 10.1007/s11886-008-0062-9.
  Curr Cardiol Rep. 2008.

  PMID: 18715536

  Review.

• [Impact of GP IIb/IIIa antagonists in interventional cardiology].

  Scheller B, Hennen B, Böhm M, Nickenig G.

  Scheller B, et al.
  Dtsch Med Wochenschr. 2003 Feb 7;128(6):281-7. doi: 10.1055/s-2003-37078.
  Dtsch Med Wochenschr. 2003.

  PMID: 12571800

  Review.
  German.
  No abstract available.

• [Acute coronary syndromes without ST-elevation — treatment].

  Weber M, Hamm C.

  Weber M, et al.
  Dtsch Med Wochenschr. 2003 Feb 7;128(6):273-6. doi: 10.1055/s-2003-37072.
  Dtsch Med Wochenschr. 2003.

  PMID: 12571797

  German.
  No abstract available.

Cited by

• [Current evidence-based situation in coronary revascularization—CABG vs. PCI and diabetes?].

  Grapow MT, von Wattenwyl R, Zerkowski HR.

  Grapow MT, et al.
  Clin Res Cardiol. 2006 Jan;95 Suppl 1:i31-4. doi: 10.1007/s00392-006-1101-4.
  Clin Res Cardiol. 2006.

  PMID: 16598545

  German.

Publication types

MeSH terms

LinkOut — more resources

• Full Text Sources

  • Ediciones Doyma, S.L.

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) включают чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) с или без постановки стента. Основными показаниями является лечение таких состояний:

ЧВКА выполняют чрескожным доступом через бедренную, лучевую или плечевую артерию. Радиальный доступ используется все чаще, так как он уменьшает дискомфорт пациента, сокращает время, необходимое для вставания после операции, и снижает частоту некоторых осложнений (например, кровотечений, образования псевдоаневризмы).

Проводниковый катетер вводят в крупную периферическую артерию и продвигают до достижения устьев венечных артерий. Баллонный катетер проводят под контролем рентгеноскопии или внутрисосудистого ультрасонографии к месту стеноза, затем раздувают с целью раздавливания атеросклеротической бляшки и расширения просвета артерии. После выполнения процедуры повторяют ангиографию, чтобы зафиксировать изменения. При необходимости процедура выполняется на 2 или 3 сосудах.

Стенты для коронарных артерий – это расширяющиеся проволочные сетчатые цилиндры, которые помогают удерживать открытыми стенозированные области. Стентирование является наиболее целесообразной в следующих случаях:

• Небольшие повреждения в крупных нативных коронарных артериях, не подвергавшихся ранее чрескожной коронарной ангиопластике

• При появлении локальных нарушений в трансплантатах из подкожной вены

• При лечении выраженных стенозов с помощью ЧВКА

В настоящее время стенты часто применяются при лечении острого инфаркта миокарда, поражений устья или ствола левой венечной артерии, хронической тотальной окклюзии сосудов, а также поражений в области бифуркации.

Голометаллические стенты (ГМС) сделаны из сплава никеля и титана. В стентах с лекарственным покрытием (СЛП) на металлический каркас нанесено лекарственнное вещество (например, 1-го поколения: сиролимус, паклитаксел; 2-го поколения: эверолимус, ридафоролимус, зотаролимус), ограничивающее пролиферацию неоинтимы и тем самым снижая риск рестеноза. Эффективность радиоактивных стентов или интракоронарного облучения до стентирования с использованием радиоактивных гранул (брахитерапия) в снижении частоты рестеноза не была доказана. Проводятся разработка биоразлагаемых стентов. но их использование, в настоящее время, ограничено клиническими испытаниями.

Для снижения частоты тромбоза в месте баллонной дилатации во время и после проведения ангиопластики используются различные схемы антикоагуляционной и антиагрегантной терапии. Тиенопиридины (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор) и ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан) являются стандартом лечения у больных с нестабильным течением ИМ без подъема сегмента ST. Тиенопиридины (часто в комбинации с аспирином) назначаются на срок минимум 6 – 12 месяцев после проведения ЧКВ с целью снижения риска тромбоза стента до завершения покрытия стента эндотелием. Для уменьшения риска возникновения спазма коронарных сосудов могут быть также назначены блокаторы кальциевых каналов и нитраты.

В Российской Федерации основной причиной смертности населения остается ишемическая болезнь сердца. В последние годы все более широко используются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), направленные на полное или частичное восстановление коронарного кровотока. Хорошо известно, что первичная ангиопластика в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST снижает смертность и риск повторного ИМ. Кроме того, у больных с нестабильной стенокардией и ИМ без подъема сегмента ST проведение стентирования также сопровождается улучшением краткосрочного и отдаленного прогноза. После обнадеживающих результатов ЧКВ в исследованиях у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) быстро распространилось мнение, что ЧКВ улучшает прогноз при всех формах ИБС, в том числе и стабильной. Во многих исследованиях показано, что инвазивные методы у пациентов с хронической ИБС по сравнению с медикаментозным лечением дополнительно облегчают симптомы стенокардии и улучшают переносимость кратковременных физических нагрузок. Однако, на сегодняшний день оптимальная современная стратегия применения инвазивного лечения ИБС вне обострения и влияние на прогноз четко не определены.

Безусловно, существует ряд теоретических предпосылок для положительного влияния ЧКВ на прогноз пациентов со стабильной ИБС. Доказана четкая связь степени выраженности гемодинамически значимого стеноза и риска развития отдаленных неблагоприятных событий. Выявление ишемии миокарда у больных с подтвержденной или предполагаемой ИБС увеличивает риск общей и сердечно–сосудистой смертности, частоты развития ИМ даже при отсутствии стенокардии. Проведение реваскуляризации у бессимптомных больных со значительной массой ишемизированного миокарда приводит к улучшению их отдаленного прогноза. Кроме того, очевидно, что ишемия миокарда является пусковым механизмом для развития желудочковых тахикардий/фибрилляции желудочков, что приводит к развитию внезапной смерти. Поэтому неудивительно, что степень поражения коронарного русла коррелирует с выживаемостью в отдаленном периоде.

 Учитывая указанные теоретические предпосылки, были проведены несколько клинических исследований, в которых сравнивались консервативная медикаментозная терапия и ее сочетание с ЧКВ. Наиболее современными и крупными из завершенных на данный момент исследований являются COURAGE, BARI 2D, JSAP.

В многоцентровое исследовании COURAGE с 1999 по 2004 год включили 2287 больных стабильной ИБС с объективными признаками ишемии миокарда (депрессия сегмента ST в покое или ишемия, индуцированная нагрузкой) и стенозом >70% просвета проксимального отдела одной и более коронарной артерии. 1149 пациентов рандомизировали в группу первичной ЧКВ и оптимальной медикаментозной терапии с коррекцией образа жизни. 1138 больных получали только медикаментозную терапию. За средний период наблюдения 4,6 года (у некоторых пациентов длительность наблюдения достигала семи лет) кривые, отражающие частоту наступления первичной конечной точки в обеих группах (смерть от любых причин или инфаркт миокарда), практически не расходились. Кумулятивная частота событий первичной конечной точки составила 19,0% (211 событий) в группе ЧКВ и 18,5% (202 события) в группе только медикаментозной терапии. Кроме того, больные включенные в исследование относились к категории высокого риска: 34% пациентов с диабетом, 71% – с дислипидемией, 29% курильщиков, 39% в прошлом уже перенесли ИМ, средняя длительность стенокардии – 26 мес., в среднем шесть приступов стенокардии в неделю, средний диаметр стеноза коронарной артерии – 82±5%, смертность/частота инфаркта – 4,3% за год.

В исследовании COURAGE был сделан вывод о том, что первичная ЧКВ в дополнение к медикаментозной терапии у больных стабильной стенокардией не уменьшает риск смерти, инфаркта миокарда и других кардиоваскулярных событий. В пользу медикаментозного ведения пациентов со стабильной стенокардией говорят и дополнительные аргументы. Консервативное лечение ИБС в те годы, когда проводилось исследование COURAGE, включала средства, модифицирующие течение заболевания (аспирин, статины, ингибиторы АПФ и бетаблокаторы), а также препараты, влияющие на симптомы ишемии (бетаблокаторы, антагонисты кальция, нитраты, триметазидин). Но прогресс не стоит на месте, и сегодня в распоряжении врачей – еще более эффективные средства фармакотерапии ИБС — тиенопиридины, сартаны, блокаторы альдостерона. В качестве антиишемических средств теперь применяются ранолазин, ивабрадин, никорандил.

В исследование BARI 2D было включено 2368 пациентов со стабильной ИБС, страдающих сахарным диабетом второго типа. Пациенты были рандомизированы к только медикаментозной терапии, или помимо таковой им проводилась реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ или коронарного шунтирования на усмотрение лечащего врача. Через 5 лет выживаемость между группами достоверно не различалась: 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозного лечения (p=0,97). Доля пациентов без неблагоприятных сердечно–сосудистых событий (смерть, инфаркт, инсульт) также достоверно не различалась (77,2% в группе реваскуляризации против 75,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,70). При отдельном анализе групп ЧКВ и медикаментозной терапии также достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, в группе больных сахарным диабетом второго типа проведение ЧКВ также не приводит к улучшению отдаленного прогноза по сравнению с только медикаментозной терапией.

В относительно небольшом рандомизированном исследовании JSAP (Japanese Stable Angina Pectoris), проведенном в Японии, 384 пациента со стабильной ИБС низкого риска, направляемые лечащими врачами на инвазивное лечение, были рандомизированы к проведению конскрвативной терапии, или наряду с ней им выполнялось ЧКВ. Через 3,3 года наблюдения частота смерти достоверно не различалась между группами (2,9% в группе инвазивного лечения против 3,9% в группе консервативного лечения), однако частота комбинированной конечной точки (смерть + ОКС) достоверно реже встречалась в группе инвазивного лечения (7,9 и 14,9%, p=0,018). Недостатком данного исследования является небольшое число включенных пациентов, а также использование внутрисосудистого ультразвукового исследования при всех ЧКВ. Этим объясняется увеличение частоты первоначального успеха ЧКВ в исследовании JSAP (99,5%) по сравнению с COURAGE (93%), что, возможно, и является причиной различий в полученных результатах.

В 2012 г. был выполнен еще ряд метаанализов, по результатам которых частота сердечно-сосудистых событий при применении ЧКВ не снижается по сравнению с консервативной тактикой, однако действительно на 20% снижает долю пациентов без стенокардии, в том числе и в отдаленном периоде. Также была выявлена интересная временная закономерность: по мере включения более современных исследований, где чаще применялись стенты и более агрессивная медикаментозная терапия, влияние ЧКВ на улучшение прогноза уменьшалось.

Основные положения об инвазивных методах лечения стабильной ИБС изложены в клиническом руководстве по чрескожным коронарным вмешательствам ACCF/AHA/SCAI (2015):

• ЧКВ уменьшает симптомы и частоту приступов стенокардии;

• ЧКВ не повышает выживаемость больных стабильной стенокардией;

• ЧКВ может повышать краткосрочный риск ИМ;

• ЧКВ не снижает долгосрочный риск ИМ.

Однако за последние 30 лет наблюдается рост выполнения ЧКВ при хронических формах ИБС (с 2001 по 2011 г. отмечено 16–кратное увеличение числа выполняемых ЧКВ на 1 млн населения). Кардиологи обосновывают это так:

• ЧКВ позволяет добиваться лучших результатов лечения ишемии согласно гипотезе «открытой артерии»;

• предпочтение действия бездействию

• ЧКВ проводится, чтобы в дальнейшем не сожалеть об упущенной возможности предупредить развитие ИМ;

В то же время наблюдается рост приверженности пациентов к лечению препаратами, положительное влияние большинства из которых при стабильной ИБС не вызывает сомнений.

Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных, что проведение ЧКВ у больных со стабильной ИБС, получающих медикаментозную терапию, приводит к снижению общей, сердечно–сосудистой смертности, нефатального ИМ или потребности в экстренной реваскуляризации. В то же время совершенно очевидно, что проведение ЧКВ приводит к значительному снижению выраженности стенокардии по сравнению с медикаментозной терапией.

Следует отметить, что дискуссия о прогностическом влиянии ЧКВ продолжается. Критики исследования COURAGE обращают внимание на незначительную частоту использования стентов с лекарственным покрытием нового поколения, которые, как было показано в ряде исследований, не только снижают частоту рестеноза стента, но и снижают частоту инфаркта миокарда по сравнению с непокрытыми стентами и стентами первого поколения,  а также недостатки дизайна (в частности рандомизация после коронарографии и нечеткие критерии ишемии). Все это позволяет заключить, что данное исследование не дает окончательный ответ на вопрос о влиянии ЧКВ на прогноз больных со стабильной ИБС. Кроме того, как уже отмечалось ранее, за последнее время произошел качественный скачок как в медикаментозном лечении, так и технике и фармакологии инвазивного лечения.

На сегодняшний день идет крупнейшее международное исследование International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), в котором проверяется гипотеза о долгосрочных преимуществах стратегии первичной реваскуляризации у больных стабильной стенокардией с подтвержденной среднетяжелой или тяжелой ишемией миокарда. Планируется включить в исследование как минимум 8000 пациентов, что позволит определить даже небольшую разницу в исходах. При этом в работе используется весь арсенал современной медикаментозной и инвазивной терапии (в частности стенты с лекарственным покрытием). Исследование завершится к 2019 году и, возможно, даст окончательные ответы по вопросу применения ЧКВ у больных со стабильной ИБС.

Также:
Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction 2015 ACC/AHA/SCAI

Версия: Международные клинические руководства для использования в РК

Категории МКБ:
Острый инфаркт миокарда неуточненный (I21.9), Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций (I21.2), Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации (I21.3), Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда (I21.1), Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда (I21.0), Повторный инфаркт миокарда (I22)

Разделы медицины:
Кардиология, Кардиохирургия

В конце 2007 г. опубликованы обновления к руководству ACC/AHA/SCAI по чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) от 2005 г. с учетом накопившейся за последние три года доказательной базы. Информация об обновлениях размещена в журналах Circulation, Journal of the American College of Cardiology и Catheterization and Cardiovascular Interventions, а также на официальных сайтах Американского общества кардиологов (American College of Cardiology, ACC), Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) и Общества по сердечно-сосудистым вмешательствам и ангиографии (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI).

Обновленная версия руководства отображает консенсус мнений, основанных на обзорах последних клинических исследований и других новых данных, имеющих отношение к изменению подходов к использованию ЧКВ. В центре внимания экспертов были результаты клинических исследований, представленные в 2005 и 2006 гг. на ежегодных научных конференциях ACC, AHA и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC).

Наиболее важные изменения касаются следующих вопросов: тактика ведения больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST (в свете ранней инвазивной и начальной консервативной (селективно-инвазивной) стратегий); диагностические инструменты для оценки риска; критерии отбора больных для коронарной ангиографии; облегченное ЧКВ; спасительное ЧКВ; ЧКВ после успешного тромболизиса; ЧКВ у лиц, не подвергшихся фибринолизу; вспомогательная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия; вторичная профилактика коронарных событий после ЧКВ. Большинство из обновлений вкратце представлены в нашем обзоре.

Пациенты с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Наиболее существенные изменения были внесены в этот раздел рекомендаций, прежде всего в связи с проблемой выбора стратегии лечения.

Следует подчеркнуть, что в зарубежной и отечественной литературе термины, связанные с консервативной и инвазивной стратегиями, не в полной мере совпадают, что может вызывать некоторые разночтения. Зарубежные авторы широко используют термины «ранняя (первичная) инвазивная» и «инициальная (начальная) консервативная, или селективно-инвазивная стратегия». Ранняя инвазивная стратегия в странах Европы и Северной Америки обозначает использование ЧКВ как можно раньше и практически для всех пациентов рассматриваемой категории, до получения результатов неинвазивных тестов и обнаружения неэффективности фармакотерапии. Инициальная (начальная) консервативная стратегия подразумевает, что лечение для всех лиц рассматриваемой категории стартует с фармакотерапии, а далее в зависимости от показаний в как можно более короткие сроки определяют больных, для которых более целесообразно использование ЧКВ (например, в связи с рефрактерной стенокардией, приступами ангинозной боли в покое или при минимальной активности пациента, невзирая на активную фармакотерапию), в связи с чем данную стратегию называют также «селективно-инвазивной». В то же время отечественные врачи обычно оперируют понятиями «ранней инвазивной» и «консервативной» стратегий ведения пациента, при этом то, что подразумевается под «ранней инвазивной», в наших условиях по сути представляет собой селективно-инвазивную стратегию, а действительно ранняя инвазивная, в силу известных обстоятельств, остается практически нереальной (по меткому выражению профессора Н.А. Грацианского – «недостижимо инвазивная»). Под консервативной стратегией наши специалисты подразумевают полное отсутствие ЧКВ (в зарубежных публикациях этот подход вообще обсуждается достаточно редко, поскольку ЧКВ рассматривается как метод выбора).

Изначально рутинная ранняя инвазивная стратегия считалась наилучшим подходом к ведению больных с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST. Коронарную ангиографию советовали проводить в ближайшие 48 ч после госпитализации и, с учетом полученных данных, как можно скорее выполнять ЧКВ или аортокоронарное шунтирование, что было основано на соответствующей доказательной базе.

Так, в исследовании TACTICS-TIMI 18 (2001) такая стратегия сопровождалась достоверно меньшим риском ИМ и повторной госпитализации в связи с острым коронарным синдромом (ОКС), по сравнению с более избирательным подходом к инвазивному лечению (ангиография с последующей реваскуляризацией в соответствии с коронарной анатомией только в случаях возобновления выраженной ишемии миокарда). Вместе с тем по результатам этого исследования ранний инвазивный подход не сопровождался снижением смертности – это преимущество срабатывало только в отдаленной перспективе, обнаруживаясь лишь при более длительных сроках наблюдения. В исследовании FRISC II (2000) ранний инвазивный подход сопровождался снижением смертности и частоты нефатального ИМ, прежде всего у больных высокого риска. Согласно данным исследования RITA 3 (2002), в первый год различий по смертности и частоте ИМ между группами раннего инвазивного и начального консервативного лечения практически не было, но при дальнейшем наблюдении преимущества инвазивной стратегии по этим двум показателям стали очевидны и постоянно возрастали в течение 5 лет исследования.

Метаанализ S.R. Mehta и соавт. (2005) показал несколько худшие результаты в группе рутинной ранней инвазивной стратегии по сравнению с инициальной фармакотерапией на ранних сроках лечения: внутрибольничная смертность при раннем инвазивном лечении составила 1,8% по сравнению с 1,1% в группе начальной консервативной терапии. Однако, согласно результатам этого метаанализа, ранняя инвазивная стратегия обеспечила преимущества при длительном наблюдении (смертность после выписки из клиники – 3,8 vs 4,9%; снижение риска повторных госпитализаций и улучшение качества жизни пациентов), которые были наиболее выраженными у больных более высокого риска.

Переломным стало исследование ICTUS (2005). Оно включило 1200 больных с ОКС без подъема ST и с повышением уровня кардиотропонина, которые, согласно бытующим представлениям, нуждались в раннем инвазивном лечении. Однако по результатам исследования выяснилось, что ранний инвазивный подход к ведению таких больных, по сравнению с селективно-инвазивным, не оказал влияния на первичную конечную точку и смертность, но сопровождался достоверным возрастанием риска ИМ (на 5,2%). Несмотря на то что селективно-инвазивное лечение несколько повышало частоту повторных госпитализаций в связи с ОКС, этим пациентам повторные инвазивные вмешательства требовались на 25% реже. По частоте встречаемости и тяжести стенокардии различий между группами через 1 год не отмечено.

На основании результатов ICTUS в руководстве ACC/AHA по ведению больных с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST от 2007 г. было рекомендовано, что у первично стабилизированных пациентов может рассматриваться возможность применения селективно-инвазивной стратегии в качестве альтернативы раннему инвазивному подходу.

Метаанализ, объединивший результаты исследований, посвященных ЧКВ при ИМ без подъема ST (TACTICS-TIMI 18, FRISC II, RITA 3, TRUCS, VINO, ISAR-COOL, ICTUS), подтвердил долгосрочные преимущества ранней инвазивной стратегии по показателям общей смертности, частоты нефатальных ИМ и госпитализаций (A.A. Bavry et al., 2006). Аналогичный вывод был получен по данным Кокрановского обзора того же года (M.R. Hoenig et al., 2006).

Окончательно этот вопрос еще не решен. На сегодня большинство экспертов склоняются к мнению о том, что срочное применение инвазивного лечения во всех случаях ОКС без подъема сегмента ST является обоснованным для больных высокого риска.

Однако в связи с результатами ICTUS в руководство введена новая рекомендация, которая допускает возможность осуществления начальной консервативной (селективно-инвазивной) стратегии даже у пациентов высокого риска, включая лиц с позитивным тестом на тропонин (IIb, В).

Диагностика, оценка риска

В рекомендации добавлено пояснение относительно инструментов для стратификации риска пациента, поскольку правильная и быстрая оценка риска лежит в основе принятия клинического решения и выбора той или иной тактики. Так, клиницисту необходимо иметь представление о моделях расчета риска TIMI, GRACE, PURSUIT.

Оценочная шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), предложенная E.M. Antman и соавт. в 2000 г. и верифицированная в исследованиях TIMI IIB и ESSENCE, представляет собой простой и достаточно популярный инструмент для оценки риска. Для определения степени риска необходимо использовать 7 критериев: возраст 65 лет и старше; как минимум 3 фактора риска ишемической болезни сердца (ИБС) (гиперхолестеринемия, ИБС в семье, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение); первичный коронарный стеноз 50% диаметра сосуда и более; отклонение сегмента ST; как минимум 2 приступа стенокардии в предыдущие 24 ч; использование аспирина в предшествующие 7 дней; повышенный уровень кардиальных биомаркеров в сыворотке крови. Наличие каждого из критериев оценивается в 1 балл. Соответственно, чем большее количество баллов получает пациент, тем выше для него риск смерти и сердечно-сосудистых событий

Модификация оценочной шкалы TIMI – индекс риска TIMI – учитывает конкретный возраст пациента, величину его артериального давления (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и может быть полезным в оценке риска смерти не только в ближайшее время после перенесенного ОКС (включая нестабильную стенокардию, ИМ с/без подъема ST), но и в отдаленные сроки, в частности в течение 30 дней и 1 года. Более подробно о TIMI можно узнать на сайтеwww.timi.org.

Существует также модель оценки риска PURSUIT, основывающаяся на дизайне и результатах соответствующего исследования (Platelet Glycoprotein IIb-IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy, 2000). В этой модели учитываются такие критерии, как пожилой возраст, повышенная ЧСС, увеличенное систолическое АД, депрессия сегмента ST, признаки сердечной недостаточности, наличие кардиальных энзимов в сыворотке крови. Они ассоциированы с возрастанием смертности и риска ИМ (в том числе повторного) в 30-дневный период.

Модель оценки риска GRACE, которой чаще отдают предпочтение европейские кардиологи, также основывается на соответствующем исследовании, а точнее – регистре (Global Registry of Acute Coronary Events); ее верификация была осуществлена в исследованиях GRACE и GUSTO. С помощью этой модели можно оценить риск внутрибольничной летальности, смертности и развития ИМ, а также смерти и развития ИМ в течение полугода (в том числе после выписки из больницы); определить наиболее подходящий для данного пациента с ОКС способ лечения и его интенсивность. Эта модель также достаточно проста, необходимая информация может быть получена при первичном обследовании, существуют соответствующие программы для компьютера и КПК. В GRACE используются 8 критериев: пожилой возраст; класс острой сердечной недостаточности по T. Killip; повышенный уровень систолического АД; изменение сегмента ST; остановка сердца, увеличение концентрации креатинина сыворотки крови; положительные кардиальные биомаркеры; повышенная ЧСС. Более подробную информацию о GRACE можно получить на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace (здесь также можно бесплатно загрузить программу-калькулятор для расчета риска, в том числе для КПК).

Сравнительный анализ представленных шкал риска (TIMI, GRACE и PURSUIT) показал, что все они отличаются хорошей прогностической точностью в отношении риска смерти и ИМ в течение 1 года, в связи с чем могут быть полезны для определения пациентов, которые получат наибольшие преимущества от агрессивной терапии, включая раннюю реваскуляризацию коронарных сосудов (R.P. Giugliano, E. Braunwald, 2005).

В новое руководство добавлена также некоторая информация по электрокардиографии (ЭКГ), где обсуждается большое значение этого метода исследования для оценки риска пациента. ЭКГ играет одну из ключевых ролей в оценке состояния пациента с ОКС и определении наиболее целесообразных подходов к его лечению, предоставляя уникальную диагностическую и прогностическую информацию.

Одним из наиболее важных показателей считается положение сегмента ST. Диагноз ИМ подтверждается обнаружением кардиальных биомаркеров в крови у 90% больных с подъемом ST ≥ 1 мм не менее чем в двух смежных отведениях. Такие пациенты, как известно, являются кандидатами на проведение активной реперфузионной терапии – без подъема ST последняя противопоказана, за исключением подтвержденных случаев заднего инфаркта. Кроме того, подъем ST указывает на высокий риск смерти в ранние сроки.

Депрессия ST может быть признаком нестабильной стенокардии или ИМ без подъема ST (в таком случае в основе дифференциального диагноза лежит определение кардиальных биомаркеров в крови) и позволяет прогнозировать высокий риск смерти в ближайшие полугода, при этом степень депрессии ST находится в тесной связи с вероятностью неблагоприятных исходов (S. Savonitto et al., 2005).

Диагностическую и прогностическую ценность при ОКС также имеют зубцы Q, T, о которых столь же подробно рассказывается в новом руководстве.

Хроническая болезнь почек

Также добавлен раздел о тактике ведения пациентов, страдающих хронической болезнью почек (ХБП). В частности, внесены рекомендации:

1. «У пациентов с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема ST следует оценить клиренс креатинина и по результатам этого теста при необходимости корректировать дозы лекарственных препаратов, которые выводятся почками (I, В)».

2. «У пациентов, страдающих ХБП, при необходимости проведения ангиографии следует использовать изоосмолярные контрастные вещества (I, А)».

Эти требования сформулированы еще в руководстве ACC/AHA по ведению больных с нестабильной стенокардией/ ИМ без подъема сегмента ST от 2007 г. и обусловлены тем, что ХБП является значительным фактором риска для развития и прогрессирования кардиоваскулярной патологии, в том числе коронарного риска. Так, наличие ХБП, даже на ранней стадии, повышает риск серьезных осложнений после перенесенного ИМ. У пациентов, находящихся на гемодиализе, частота сердечно-сосудистых событий в 10-30 раз выше, чем в общей популяции. Кроме того, как указано в руководстве ACC/AHA по ведению больных с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST (2007), почечная дисфункция снижает специфичность такого важного показателя, как тропонин Т (R.J. Aviles et al., 2002). В связи с этим согласно оценочной шкале GRACE концентрация креатинина в крови рассматривается в качестве одного из 8 независимых факторов риска.

Однако следует помнить, что хотя ХБП и обусловливает более высокий риск и худший прогноз для лиц с ОКС, это не обозначает автоматического возрастания преимуществ от лечения таких пациентов. Возможные осложнения лечения ОКС, в частности геморрагические, у этой категории больных встречаются чаще в связи с дисфункцией тромбоцитов и неверным расчетом доз препаратов (почечная недостаточность – независимый фактор риска передозировки лекарственных средств). Эти осложнения могут значительно уменьшить или полностью нивелировать преимущества фибринолитической терапии, антитромбоцитарных препаратов и гемокоагулянтов. Применение ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при ХБП также может быть небезопасным, поскольку у таких пациентов может развиться гиперкалиемия и ухудшиться функция почек. Дополнительный риск несут инвазивные методы диагностики и лечения ОКС: ангиография способна вызывать контрастиндуцированную нефропатию, а ЧКВ у пациентов с ХБП ассоциированы с высоким риском ранних и поздних осложнений (кровотечений, рестенозов, смерти).

Облегченное ЧКВ

Облегченным ЧКВ называется планируемая стратегия немедленного проведения ЧКВ после назначения фармакотерапии, призванной улучшить проходимость коронарных сосудов и повысить эффективность вмешательства. Такая фармакотерапия может включать высокие дозы гепарина, ингибитор IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов, фибринолиз (в полной или сниженной дозе) или комбинацию ингибитора IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов и уменьшенной (обычно 50%) дозы фибринолитика. Облегченное ЧКВ следует отличать от первичного ЧКВ без фибринолиза; от первичного ЧКВ с применением ингибитора IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов, назначенного уже в ходе проведения ЧКВ; от немедленного или отсроченного ЧКВ после успешного фибринолиза; от спасительного ЧКВ после безуспешного тромболизиса. Потенциальными преимуществами спасительного ЧКВ считаются более ранняя реперфузия, меньшие размеры инфаркта, улучшение стабильности состояния пациента, более высокий процент успешных вмешательств, более высокая степень коронарного кровотока по TIMI, более высокая выживаемость больных; потенциальным риском – увеличение вероятности геморрагических осложнений, особенно у лиц пожилого возраста. Кроме того, эта процедура влечет за собой заметное удорожание лечения.

Однако на момент выхода предыдущей версии руководства (2005) о реальной эффективности и безопасности этого вида вмешательства было мало что известно, в связи с чем облегченное ЧКВ рекомендовалось в качестве альтернативы у пациентов высокого риска, которым не может быть проведено немедленное первичное ЧКВ.

К настоящему времени появились некоторые доказательные данные, которые позволили уточнить эту рекомендацию.

Как оказалось, на сегодняшний день клинические исследования не обнаружили преимуществ облегченного ЧКВ в снижении размеров инфаркта и улучшении исходов. Крупнейшим из таких исследований было ASSENT-4 (2006), в котором облегченное ЧКВ с полной дозой тенектеплазы сравнивалось с обычным (первичным) ЧКВ. Испытание было прекращено досрочно ввиду высокого уровня внутрибольничной смертности в группе облегченного ЧКВ (6 vs 3%, p=0,01). Кроме того, в группе облегченного ЧКВ имели место повышение комбинированной первичной конечной точки (смерть, шок и застойная сердечная недостаточность – 18,6 vs 13,4%, p=0,0045) и тенденция к увеличению 90-дневной смертности (6,7 vs 4,9%, p=0,14). Это исследование имело ряд недостатков, в связи с чем изучение эффективности и безопасности облегченного ЧКВ целесообразно продолжать в более тщательно спланированных испытаниях.

Обзор 17 сравнительных клинических исследований (E.C. Keeley, J.A. Boura, C.L. Grines, 2006) показал, что облегченное ЧКВ с фибринолизом приводило к более высоким уровню смертности, частоте нефатальных повторных инфарктов, необходимости в ургентной реваскуляризации, общих и геморрагических инсультов и серьезных геморрагических осложнений по сравнению с первичным ЧКВ, хотя не было обнаружено различий по эффективности и безопасности между облегченным ЧКВ с ингибитором IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов и первичным ЧКВ.

В связи с этими данными в руководство ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2007) была введена новая рекомендация:

«Стратегия планируемой реперфузии полной дозой фибринолитика с последующим применением ЧКВ может быть вредной (III, В)».

Указания на возможность проведения облегченной ЧКВ остались прежними, изменив свою формулировку (исключив режим облегченного ЧКВ с полнодозовым фибринолизом) и уровень доказательности:

«Облегченное ЧКВ с использованием различных режимов фармакотерапии, кроме полнодозового фибринолиза, может рассматриваться в качестве вероятной стратегии ведения: 1) для пациентов высокого риска (при условии большой площади инфаркта или гемодинамической/электрической нестабильности); 2) если ЧКВ не может быть проведено в течение ближайших 90 мин; 3) при низком риске геморрагических осложнений (пациенты молодого возраста, отсутствие плохо контролируемой артериальной гипертензии, нормальная масса тела) (IIb, С)».

Спасительное ЧКВ

На момент выхода руководства ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2005) были известны лишь несколько наблюдений и 2 небольших рандомизированных исследования, посвященные спасительному ЧКВ, то есть вмешательству, проводимому после неудачной попытки фибринолиза. За 2004-2007 гг. были представлены результаты нескольких более крупных и лучше спланированных исследований (MERLIN, REACT) и 3 метаанализов. Они подтвердили, что спасительное ЧКВ у больных высокого риска улучшает исходы по сравнению с фармакотерапией (снижает смертность, риск повторных инфарктов, сердечной недостаточности), хотя в двух небольших исследованиях получены данные, указывающие на повышение риска инсультов. Кроме того, спасительное ЧКВ обусловливает возрастание частоты геморрагических осложнений. Следует учесть, что в большинстве случаев пациенты, которым проводилось спасительное ЧКВ, предварительно получали фибринолитическую терапию с помощью стрептокиназы.

С учетом этих данных, несмотря на то что отношение к спасительному ЧКВ не претерпело существенных изменений к 2007 г., в новых рекомендациях изменены некоторые формулировки, а также уровни доказательности и классы рекомендаций.

ЧКВ после успешного фибринолиза или у пациентов, которым не проводилась первичная реперфузия

ЧКВ после успешного фибринолиза существенно снижает риск реокклюзий и неблагоприятных исходов. Открытие окклюзированной артерии с помощью ЧКВ у лиц, не подвергшихся своевременной реперфузии, увеличивает проходимость коронарных артерий, в том числе коллатеральных, улучшает функцию ЛЖ, повышает электрическую стабильность миокарда, предотвращает ремоделирование миокарда, тем самым также улучшая прогноз.

Среди наиболее важных изменений следует упомянуть введение в руководство 2007 г. следующей рекомендации:

«Проведение ЧКВ на полностью окклюзированной (более чем 24 ч после ИМ с подъемом ST) инфарктсвязанной артерии не рекомендовано у пациентов с отсутствием симптоматики и с одно- или двухсосудистым поражением, если они гемодинамически и электрически стабильны и не имеют признаков тяжелой ишемии (III, В)».

Это связано с результатами исследования OAT (2006), в котором было показано отсутствие преимуществ плановых ЧКВ у стабильных больных, перенесших инфаркт миокарда. Следовательно, ЧКВ целесообразно при нестабильном состоянии таких больных и при неэффективности консервативной терапии и не может рассматриваться в качестве компонента вторичной профилактики (для снижения риска) стабильных пациентов.

Наша справка

Результаты исследования COURAGE (2007), в ходе которого обнаружилось, что ЧКВ у стабильных больных с ИБС не снижают смертность, частоту развития ИМ, инсульта и госпитализации по поводу ОКС по сравнению с оптимальной фармакотерапией, не успели учесть в этом обновлении руководства. Однако авторы рекомендаций признают исключительную важность этого исследования, и его результаты обязательно будут включены уже в новую версию руководства по ведению стабильной ИБС, над которой в настоящее время ведется работа.

Вспомогательная терапия при ЧКВ по поводу ИМ с подъемом ST

Этот раздел новый и отражает соответствующее обновление в руководстве ACC/AHA по ведению больных ИМ с подъемом ST. Внесены следующие рекомендации

Таким образом, проведение ЧКВ на фоне уже использующихся антикоагулянтов не требует дополнительных назначений препаратов этого класса, если речь идет о нефракционированном гепарине или эноксапарине. Но поскольку существуют данные о возрастании риска тромбоза катетера на фоне приема фондапаринукса (OASIS-6), в дополнение к этому антикоагулянту при проведении ЧКВ должен быть назначен препарат с анти-IIa-активностью, что позволит снизить риск осложнений со стороны катетера. В таком случае могут использоваться нефракционированный гепарин или бивалирудин, хотя первый имеет большую доказательную базу в этом отношении.

Напомним, что, согласно предыдущей версии руководства, низкомолекулярные гепарины можно рассматривать как разумную альтернативу нефракционированному гепарину (эта рекомендация не изменилась). Однако в обновленном руководстве подчеркивается, что нельзя экстраполировать данные, полученные для одного препарата, на препарат того же класса; так, FDA США указывает, что для каждого из низкомолекулярных гепаринов следует изучать доказательные данные индивидуально, а не рассматривать эти препараты как в полной мере взаимозаменяемые в пределах своего класса.

Указания на возможность использования бивалирудина базируются на результатах исследования ACUITY (2006), продемонстрировавших, что использование бивалирудина позволяет отказаться не только от гепарина, но и от комбинации гепарина с ингибиторами IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов. По данным этого исследования, частота ишемических событий при применении бивалирудина сопоставима с таковой при использовании этой комбинации, но ассоциируется со значительно меньшим риском геморрагических осложнений.

Антитромбоцитарная терапия

В руководстве ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2005) в качестве базисного антитромбоцитарного препарата рекомендовался аспирин в дозе 325 мг. Эта рекомендация основывалась главным образом на результатах исследований TAXUS IV и SIRIUS. К настоящему времени доказательная база пополнилась сведениями об использовании диапазона доз аспирина от 75 до 325 мг (исследования RAVEL, E-SIRIUS, C-SIRIUS, TAXUS I, TAXUS II, TAXUS III, TAXUS V, TAXUS V ISR, TAXUS VI, DELIVER, ELUTES, ISAR-DESIRE, ISAR-DIABETES, SIRTAX, TAXi, REALITY).

Касательно оптимальной нагрузочной дозы клопидогреля появилась некоторая неопределенность. Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют, что эффективность и безопасность препарата наилучшим образом обеспечивает нагрузочная доза 300 мг, с последующим ежедневным приемом в дозе 75 мг. Более высокие нагрузочные дозы (600 или 900 мг) быстрее угнетают агрегацию тромбоцитов, однако дополнительную клиническую эффективность и безопасность таких доз еще предстоит оценить (но уже сейчас показано, что 900 мг не имеет никаких существенных преимуществ перед 600 мг). В настоящее время проводится исследование OASIS-7, по результатам которого станет ясно, есть ли преимущества у нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг по сравнению с 300 мг.

Металлические стенты и стенты с лекарственным покрытием

С 2005 г. стенты с лекарственным покрытием стали использоваться несколько реже в связи со все большим количеством сообщений о повышенном риске тромбозов и соответственно необходимостью более длительного приема двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ с имплантацией таких стентов. Это требует и высокого комплайенса, и финансовой состоятельности пациента. Как показали результаты одного из недавно проведенных исследований (J.A. Spertus et al., 2006), 14% пациентов прекращают прием двойной антитромбоцитарной терапии в первый месяц после установки стента с лекарственным покрытием – как из-за низкой приверженности к выполнению назначений, так и по медицинским показаниям (начиная с рутинных стоматологических процедур). Все это необходимо принимать во внимание, поскольку преждевременное прерывание двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ является независимым фактором риска развития тромбоза стента.

В связи с этой насущной проблемой в руководстве 2007 г. появились некоторые новые рекомендации, кроме уже упомянутых в разделе, посвященном антитромбоцитарной терапии:

1. «Перед имплантацией стента с лекарственным покрытием необходимо обсудить с пациентом необходимость и длительность двойной антитромбоцитарной терапии и убедиться в его готовности и состоятельности следовать рекомендованной схеме (I, В)».

2. «У пациентов, которые готовятся к ЧКВ и, скорее всего, будут нуждаться в каких-либо инвазивных процедурах или хирургических вмешательствах в ближайшие 12 мес (что чревато перерывом в приеме антитромбоцитарных средств), следует отдавать предпочтение имплантации стандартного металлического стента или проведению баллонной ангиопластики с имплантацией временного стента взамен использованию стента с лекарственным покрытием (I, С)».

Кроме того, в рекомендациях оговаривается, что у больных с заведомо более высоким риском тромбоза стента (наличие почечной недостаточности, сахарного диабета, установка нескольких стентов, установка стента в область бифуркации артерии) может быть целесообразным продление двойной антитромбоцитарной терапии более 1 года.

Вторичная профилактика

Рекомендации по снижению риска у пациентов, перенесших ЧКВ, также претерпели ряд изменений с 2005 г.

Неизменными или акцентированными в сторону более строгих требований остаются рекомендации по прекращению курения, контролю артериального давления, массы тела, физической активности, ведению сахарного диабета.

Дополнены рекомендации по контролю уровня липидов в крови, в частности имеются указания на целесообразность более жесткого контроля уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Так, кроме оговоренной в предыдущей версии руководства необходимости снижения уровня холестерина ЛПНП ниже 100 мг/дл (I, A), рекомендовано дальнейшее снижение этого показателя ниже 70 мг/дл (IIa, A). Если упомянутый показатель, невзирая на лечение, остается равным 100 мг/дл или превышает этот уровень, рекомендуется интенсифицировать липидснижающую терапию, при этом может понадобиться комбинация липидснижающих препаратов (I, A).

Несколько новых рекомендаций дано по поводу медикаментозной профилактики. Как и следовало полагать, изменены рекомендации по применению антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов в сторону увеличения длительности их приема (особенно после имплантации стентов с лекарственным покрытием) и большей гибкости дозировок.

1. «После процедуры ЧКВ тем пациентам, у которых нет резистентности или аллергии к аспирину и повышенного риска геморрагических осложнений, следует назначить аспирин в дозе 325 мг ежедневно на протяжении как минимум 1 мес после вмешательства с использованием металлического стента; 3 мес – после ЧКВ с применением стента, выделяющего сиролимус; 6 мес – после ЧКВ с использованием стента, выделяющего паклитаксел; по истечении заданного срока аспирин должен приниматься постоянно в дозе от 75 до 162 мг (I, В)».

2. «Лицам, у которых врач предполагает повышенный риск геморрагических осложнений, целесообразно назначение низких доз аспирина (75-162 мг) на протяжении начального периода после мплантации стента (IIa, С)».

3. «Больные, подвергшиеся ЧКВ с использованием стента с лекарственным покрытием, должны ежедневно получать 75 мг клопидогреля по крайней мере 12 мес после вмешательства при отсутствии высокого риска геморрагических осложнений. Пациенты, подвергшиеся ЧКВ с применением металлического стента, должны получать клопидогрель не менее 1 мес, а в идеале – до 12 мес (при повышенном риске геморрагических осложнений – 2 нед) (I, В)».

4. «Для всех больных ИМ с подъемом ST, перенесших ЧКВ без установки стента, лечение клопидогрелем должно продолжаться как минимум 14 дней (I, B)».

5. «Для пациентов с ИМ с/без подъема ST, перенесших ЧКВ без реперфузионной терапии, целесообразна длительная поддерживающая терапия (например, на протяжении 1 года) клопидогрелем в дозе 75 мг в день (IIa, C)».

Для варфарина также несколько изменены требования к дозировке в связи с большим вниманием к безопасности лечения. Если раньше у всех пациентов, которым показан этот антикоагулянт, рекомендовалось поддерживать международное нормализованное отношение (МНО) в рамках 2,5-3,5, то обновленное руководство указывает на МНО 2,0-3,0 в случае изолированного приема варфарина (I, A) и 2,0-2,5 в случае сочетания варфарина с клопидогрелем и аспирином, при этом антитромбоцитарные препараты также должны быть в низких дозах (аспирин – 75-81 мг, клопидогрель – 75 мг) (I, C).

Внесены также некоторые корректировки в рекомендации по использованию ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина II, блокаторов альдостерона и β-адреноблокаторов.

Добавлена новая рекомендация о необходимости ежегодной вакцинопрофилактики против гриппа для всех пациентов с сердечно-сосудистой патологией (I, B).

В заключение считаем необходимым напомнить, что практические рекомендации создаются для помощи врачам в принятии клинических решений в рамках приемлемых подходов к диагностике, лечению и профилактике конкретных заболеваний и патологических состояний. Подобные руководства ориентированы на практику оказания помощи, которая эффективна для большинства пациентов в большинстве клинических ситуаций. Однако в определенных клинических обстоятельствах для некоторых больных могут использоваться нестандартные, не оговоренные в рекомендациях или обсуждаемые в качестве малоизученных подходы, и решение о них должен принимать непосредственно клиницист в свете всех обстоятельств, присущих данной проблеме. Такое клиническое решение должно опираться на качество и доступность медицинской помощи в конкретной ситуации и максимально служить интересам пациента.

Кроме того, важно помнить, что рекомендованное руководством лечение эффективно только в том случае, если пациент следует рекомендациям врача. Учитывая наличие такой серьезной проблемы, как недостаточная приверженность больных предписаниям врача, каждый клиницист должен не только использовать руководства в своей работе, но и уделять как можно больше внимания вовлечению пациентов в активное сотрудничество с врачом и следование обозначенной стратегии лечения.

Литература:

1. Spencer B. King, III, Sidney C. Smith, Jr, John W. Hirshfeld, Jr. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008; 117: 261-295.

2. Smith S.C. Jr., Feldman T.E., Hirshfeld J.W. Jr. et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol 2006; 47: e1-121.

3. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-STElevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007; 50: e1-e157.

4. Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004; 44: E1-E211.

5. Smith S.C. Jr., Allen J., Blair S.N. et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2130-9.

6. Gibbons R.J., Abrams J., Chatterjee K. et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina – summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 2003; 41: 159-68.

503 Service Unavailable

Service Unavailable

The server is temporarily unable to service your
request due to maintenance downtime or capacity
problems. Please try again later.

Additionally, a 503 Service Unavailable
error was encountered while trying to use an ErrorDocument to handle the request.