Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
Особенности клинической картины злокачественной лимфомы орбиты
Как цитировать:
Бровкина А.Ф. Особенности клинической картины злокачественной лимфомы орбиты. Вестник офтальмологии.
2019;135(5):4‑12.
Brovkina AF. Clinical features of malignant orbital lymphoma. Vestnik Oftalmologii. 2019;135(5):4‑12. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/oftalma20191350514
Читать метаданные
Введение. Частота злокачественных лимфом (ЗЛ) среди всех первичных злокачественных опухолей орбиты колеблется в пределах 10—37,3%. Это актуализирует вопрос ранней уточненной диагностики заболевания для своевременного назначения лечения. Цель исследования — изучить особенности клинической картины ЗЛ с учетом ее морфологического типа и локализации в орбите. Материал и методы. Ретроспективно изучена клиническая картина первичных ЗЛ орбиты с учетом морфотипа опухоли, ее локализации в орбите у 34 больных (36 орбит). Медиана наблюдения 6 лет. Возрастной диапазон больных 34—84 года, соотношение женщины : мужчины 1,27:1. Результаты. Установлен окончательный диагноз мелкоклеточной ЗЛ MALT-типа (23 больных), крупноклеточной В-лимфомы (5 больных), диффузной злокачественной лимфомы (5 больных), Т-клеточной лимфомы (1 больная). В среднем через 6,7 года от начала заболевания системное поражение ЗЛ развилось в 29,41% случаев. Умерли 23,53% больных. Выделены клинические признаки ЗЛ MALT-типа с учетом локализации опухоли в орбите, показаны особенности клинической картины В-клеточной крупноклеточной, диффузной и Т-клеточной лимфом. Выделены признаки, позволяющие дифференцировать ЗЛ с псевдотумором, смешанной опухолью слезной железы, злокачественной опухолью орбиты. Выводы. Первичные злокачественные лимфомы орбиты, несмотря на преобладание злокачественных лимфом MALT-типа, отличаются неблагоприятным витальным прогнозом: практически в / случаев развиваются признаки системного поражения в среднем через 6,7 года. Для злокачественных лимфом MALT-типа клиническая картина характеризуется локализацией опухоли в орбите. Рецидивы злокачественных лимфом MALT-типа после комбинированного лечения (хирургическое, лучевая и полихимиотерапия) возникают в каждом четвертом случае опухолей, первично локализующихся в орбитальной клетчатке или в слезной железе. Выделение клинических признаков первичной ЗЛ орбиты позволяет ускорить установление правильного диагноза, сузив круг заболеваний орбиты, при которых необходима дифференциальная диагностика.
Авторы:
Бровкина А.Ф.
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
Список литературы:
- Мазуров В.И., Криволапов Ю.А. Классификация лимфом, морфология, иммунофенотип, молекулярная генетика неходжкинских лимфом. Практическая онкология. 2004;5(3):169-175.
- Eckardt AM, Lemound J, Rana M, Gellrich NC. Orbital lymphoma: diagnostic approach and treatment outcome. World Journal of Surgical Oncology. 2013;11:73. https://doi.org/10.1186/1477-7819-11-73
- Kiesewetter B, Lukas J, Kuchar A, Mayerhoefer ME, Streubel B, Lagler H, Müllauer L, Wöhrer S, Fischbach J, Raderer M. Clinical features, treatment and outcome of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma of the ocular adnexa: single center experience of 60 patients. PLoS One. 2014;9(7):e104004. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0104004
- Fung CY, Tarbell NJ, Lucarelli MJ, Goldberg SI, Linggood RM, Harris NL, Ferry JA. Ocular adnexal lymphoma: Clinical behavior of distinct World Health Organization classification subtypes. International Journal of Radiation Oncology, Biology and Physics. 2003;57(5):1382-1391.
- Coupland SE, Hellmich M, Auw-Haedrich C, Lee WR, Stein H. Prognostic value of cell-cycle markers in ocular adnexal lymphoma: an assessment of 230 cases. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2004;242(2):130-145. https://doi.org/10.1007/s00417-003-0831-5
- Hon C, Kwok AK, Shek TW, Chim JC, Au WY. Vision-threatening complications of nasal T/NK lymphoma. American Journal of Ophthalmology. 2002;134(3):406-410.
- Jiménez-Pérez JC, Yoon MK. Natural Killer T-Cell Lymphoma of the Orbit: An Evidence-Based Approach. Seminars in Ophthalmology. 2017;32(1):116-124. https://doi.org/10.1080/08820538.2016.1228405
- Prasad GL, Hegde A, Menon G, Mathew M. Primary Orbital Follicular Lymphoma: A Case Report and Review. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2017;11(3):XD01-XD03. https://doi.org/10.7860/JCDR/2017/24674.9400
- Malek SN, Hatfield AJ, Flinn IW. MALT Lymphomas. Current Treatment Options in Oncology. 2003;4(4):269-279.
- Gveroviæ-Antunica A, Markoviæ I, Bohaè M, Coroviæ-Arneri E, Ivaniin-Baraè A, Karaman K. Primary orbital non-hodgkins lymohoma. Case report. Acta Clinica Croatica. 2007;46:113-116.
- Stefanovic A, Lossos IS. Extranodal marginal zone lymphoma of the ocular adnexa. Blood. 2009;114(3):501-510. https://doi.org/10.1182/blood-2008-12-195453
- Essadi I, Tazi EM, Allam W, Sbitti Y, Ichou M, Errihani H. Primary non- Hodgkin’s lymphoma of the orbit: A case report. Medical Case Studies. 2011;2:19-21.
- Бровкина А.Ф. Злокачественная лимфома В. Руководство по клинической офтальмологии. Под ред. Бровкиной А.Ф., Астахова Ю.С. М.: МИА; 2014.
- Tranfa F, Di Matteo G, Strianese D, Forte R, Bonavolontà G. Primary orbital lymphoma. Orbit. 2001;20(2):119-124.
- Саакян С.В., Вальский В.В., Мякошина Е.Б., Пантелеева О.Г., Жильцова М.Г., Хорошилова-Маслова И.П., Захарова Г.П. Неходжкинские лимфомы орбиты. Опухоли головы и шеи. 2012;2:45-48. https://doi.org/10.17650/2222-1468-2012-0-2-45-47
- Гришина Е.Е. Злокачественные лимфомы орбиты. Диагностика и лечение с позиции офтальмолога. Клиническая офтальмология. 2006;7(1):14-17.
- Priego G, Majos C, Climent F, Muntane A. Orbital lymphoma: imaging features and differential diagnosis. Insights into Imaging. 2012;3(4):337-344. https://doi.org/10.1007/s13244-012-0156-1
- Basanta I, Sevillano C, Álvarez MD. Secondary orbital lymphoma. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. 2015;90(9):442-444. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2014.07.013
- Bhatia S, Paulino AC, Buatti JM, Mayr NA, Wen BC. Curative radiotherapy for primary orbital lymphoma. International Journal of Radiation Oncology, Biology and Physics. 2002;54(3):818-823.
- Hellman JB, Harocopos GJ, Lin LK. Waldenstrom macroglobulinemia involving the superior rectus muscle. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2018;10:304-306. https://doi.org/10.1016/j.ajoc.2018.04.008
- Pinnix CC, Dabaja BS, Milgrom SA, Smith GL, Abou Z, Nastoupil L, Romaguera J, Turturro F, Fowler N, Fayad L, Westin J, Neelapu S, Fanale MA, Rodriguez MA, Hagemeister F, Lee HJ, Oki Y, Wang M, Samaniego F, Chi L, Esmaeli B. Ultra-low-dose radiotherapy for definitive management of ocular adnexal B-cell lymphoma. Head and Neck. 2017;39(6):1095-1100. https://doi.org/10.1002/hed.24717
- Terzic T, Rasic D, Nedeljkov-Jancic R, Pesic D, Lesovic S, Jurisic V. Orbital lymphoma with isolated occult bilateral adrenal involvement: report of an extremely rare case. Romanian Journal of Morphology and Embryology. 2016;57(1):295-298.
- Izambart C, Robert PY, Petellat F, Petit B, Gastaud P, Lagier J, Labrousse F, Adenis JP. Extraocular muscle involvement in marginal zone B-cell lymphomas of the orbit. Orbit. 2008;27(5):345-349. https://doi.org/10.1080/01676830802328469
- Sriram PR. A rare case of aggressive, huge primary orbital lymphoma with intracranial extension and bone invasion. Asian Journal of Neurosurgery. 2017;12(4):766-768. https://doi.org/10.4103/1793-5482.185055
- Marchino T, Ibáñez N, Prieto S, Novelli S, Szafranska J, Mozos A, Graell X, Buil JA. An aggressive primary orbital natural killer/T cell lymphoma case:poor response to chemotherapy. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 2014;30(5):131-134. https://doi.org/10.1097/IOP.0b013e3182a65026
- Ely A, Evans J, Sundstrom JM, Malysz J, Specht CS, Wilkinson M. Orbital involvement in extranodal natural killer T cell lymphoma: an atypical case presentationand review of the literature. Orbit. 2012;31(4):267-269. https://doi.org/10.3109/01676830.2011.605506
- Yasuda M, Iwamuro M, Kimura K, Otsuka F. Unilateral Exophthalmos due to Lymphomatous Involvement. Internal Medicine. 2018;57(9):1335. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.8900-17
- Tőrők-Vistai T, Bojan A, Cucuianu A, Zsoldos A. Primary non-Hodgkin lymphoma of the orbit presenting with massive bilateral periorbital tumors diagnosis. Clujul Medical. 2013;86(4):380-382.
- Sun B, Song L, Wang X, Li J, Xian J, Wang F, Tan P. Lymphoma and inflammation in the orbit: Diagnostic performance with diffusion-weighted imaging and dynamic contrast-enhanced MRI. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 2017;45(5):1438-1445. https://doi.org/10.1002/jmri.25480
- Ren J, Yuan Y, Wu Y, Tao X. Differentiation of orbital lymphoma and idiopathic orbital inflammatory pseudotumor: combined diagnostic value of conventional MRI and histogram analysis of ADC maps. BMC Medical Imaging. 2018;18(1):6. https://doi.org/10.1186/s12880-018-0246-8
- Briscoe D, Safieh C, Ton Y, Shapiro H, Assia EI, Kidron D. Characteristics of orbital lymphoma: a clinicopathological study of 26 cases. International Ophthalmology. 2018;38(1):271-277. https://doi.org/10.1007/s10792-017-0457-y
- Woog JJ, Kim YD, Yeatts RP, Kim S, Esmaeli B, Kikkawa D, Lee HB, Korn BS, Punja K, Habermann TM, Colgan JP, Salomao D, Cameron JD. Natural killer/T-cell lymphoma with ocular and adnexal involvement. Ophthalmology. 2006;113(1):140-147.
- Pine RR, Clark JD, Sokol JA. CD56 negative extranodal NK/T-cell lymphoma of the orbit mimicking orbital cellulitis. Orbit. 2013;32(1):45-48. https://doi.org/10.3109/01676830.2012.736603
В большой группе экстранодальных злокачественных лимфом (ЗЛ), характеризующихся системным распространением, выделяют наиболее часто встречающиеся типы: неходжкинскую экстранодальную В-клеточную лимфому MALT-типа, диффузную В-клеточную крупноклеточную лимфому и, значительно реже, TNK-клеточную лимфому с фенотипом зрелых лимфоцитов [1]. Экстранодальная В-клеточная лимфома MALT-типа (выделена в 1983 г. P. Isacson и D. Wright) составляет более 70—80% всех случаев ЗЛ. В основе развития этой опухоли лежит плазмоцитарная дифференцировка лимфоидной ткани, ассоциированная со слизистыми оболочками. Принято считать, что ЗЛ MALT-типа характеризуется торпидным течением, имеет достаточно благоприятный витальный прогноз (общая 5-летняя выживаемость превышает 50%). Доказано присутствие на клеточных мембранах опухоли определенных иммунных маркеров, которые расценивают как продукты самих моноклональных пролифератов.
ЗЛ других подтипов встречаются в пределах 5—10% [2, 3]. Возможна трансформация MALT-лимфом в В-крупноклеточные лимфомы. Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома относится к агрессивному классу ЗЛ [2—5]. Т-клеточная киллерная лимфома (ТНКЛ) первично в орбите встречается чрезвычайно редко [6, 7], чаще распространяется вторично из полости носа. Опухоль очень агрессивная, витальный прогноз плохой.
Публикаций по ЗЛ орбиты в литературе немного, что обусловлено, вероятнее всего, редкостью первичного поражения именно мягких тканей орбиты [8]. На протяжении многих лет считается, что частота ЗЛ орбиты среди всех экстранодальных неходжкинских лимфом составляет 1%, а среди всех злокачественных опухолей орбиты — приблизительно 10% [9—11]. В то же время утвердилось мнение, что первичные орбитальные ЗЛ встречаются в 2 раза чаще, чем поражение мягких тканей орбиты на фоне системной З.Л. Частота выявления ЗЛ орбиты среди всех злокачественных опухолей этой локализации может достигать 37% [12], а в группе лимфопролиферативных заболеваний орбиты — 40,68% [13, 14]. Это актуализирует вопрос ранней уточненной диагностики заболевания для своевременного направления пациентов на лечение к онкогематологам. Однако достаточной четкости в понимании особенностей клинической картины с учетом локализации опухолевого процесса в орбите нет, что затрудняет своевременную уточненную диагностику опухоли [14—17].
Цель исследования — изучить особенности клинической картины ЗЛ с учетом ее морфологического типа и локализации в орбите.
Материал и методы
За период 2006—2017 гг. под наблюдением находились 34 больных со ЗЛ орбиты (36 орбит), морфологический диагноз уточнен во всех случаях, иммуногистохимический (ИГХ) — у 29 больных. Все больные взяты на учет в Московском городском канцер-регистре. Помимо классического офтальмологического обследования, больным проводили экзофтальмометрию, ультразвуковое исследование (УЗИ) — сканирование и эхобиометрию, компьютерную томографию (КТ) орбит. Орбитотомия выполнена с диагностической целью (забор биоптата — 21 больной, полное удаление опухоли с последующим морфологическим исследованием — 13 больных). Характеристика больных по возрасту, полу, срокам наблюдения с учетом морфологических типов ЗЛ орбиты представлена в табл. 1.
Результаты и обсуждение
Возрастной диапазон больных со ЗЛ орбиты на момент появления первых признаков заболевания — 34—84 года, по частоте среди заболевших несколько преобладают женщины (соотношение женщины: мужчины 1,27:1), что совпадает с данными, представленными в литературе [11, 15]. Наряду с этим имеются сведения о равномерности распределения по гендерному признаку больных со ЗЛ орбиты [18]. Возраст больных со ЗЛ MALT-типа оказался моложе. И этот морфологический тип — более частая форма ЗЛ орбиты [19]. Среди З.Л. придаточного аппарата глаза лимфома MALT-типа составляет 64% [20]. Как свидетельствуют наши наблюдения, частота ЗЛ MALT-типа при локализации в орбите практически соответствует этим показателям (67,65%). Характерно одностороннее поражение орбиты. Частота билатеральной ЗЛ орбиты, представленная в литературе, варьирует в пределах 10,6, 21 и 63% [14, 15, 18]. В то же время имеются сведения о крайней редкости (0,85%) такого поражения [21]. Нами за 12-летний период зафиксировано 2 (5,88%) случая билатеральной ЗЛ орбиты. В одном из них установлена ЗЛ MALT-типа, в другом — В-клеточная крупноклеточная лимфома.
Все больные получали лечение у онкогематологов. В процессе наблюдения у 10 из них развилось системное поражение (IV стадия ЗЛ — почти у каждого третьего больного) в среднем через 6,7 года от начала заболевания. С учетом морфотипа опухоли этот показатель практически не менялся: в группе ЗЛ MALT-типа — в среднем через 6,8 года, у больных с В-крупноклеточной ЗЛ и диффузной ЗЛ — через 6,6 года. В группе ЗЛ MALT-типа с учетом локализации опухолевого процесса в орбите выделены 3 подгруппы: локализация процесса в орбитальной клетчатке, в экстраокулярных мышцах и в слезной железе (табл. 2).
ЗЛ MALT-типа в орбитальной клетчатке. К моменту появления клинических признаков эта группа больных оказалась несколько старше. По данным анамнеза, характерно появление невоспалительного, первоначально достаточно локального отека век (10 человек), чаще была заинтересованной область верхнего века и внутреннего угла глаза (8 человек), реже — нижнее веко (2 человека). У всех больных этой группы между появлением первых симптомов и обращением к врачу проходило 5—12 мес. К этому времени на фоне сужения глазной щели появлялся экзофтальм, отек распространялся на оба века и ткани периорбитальной зоны (рис. 1),
под отечным веком и конъюнктивой визуализировалось образование в виде эластичного валика, розоватого цвета, уходящего в глубь орбиты (рис. 2, а, 
б). По мере увеличения размеров опухоли появлялось смещение экзофтальмированного глаза в сторону, противоположную локализации опухоли; степень экзофтальма в этих случаях не превышала 3 мм (рис. 3, а, 
б). Под костным краем орбиты, как правило, была доступна пальпации безболезненная опухоль без четких границ, с гладкой поверхностью. Смещение экзофтальмированного глаза сопровождалось появлением жалоб на диплопию. При локализации опухоли в ретробульбарной клетчатке внутреннего хирургического пространства (3 человека) больные испытывали затруднение в оценке сроков появления первых симптомов, так как формирование экзофтальма проходило незаметно. Но у всех больных именно этой группы после удаления опухоли, лучевой и/или полихимиотерапии через 5—9 лет возникли рецидивы в орбите. В плане дифференциальной диагностики наиболее сложной остаются больные именно этой группы. Помогают в диагностике УЗИ и КТ орбит (рис. 4). 
При длительном наблюдении (3—20 лет) выяснено, что у больных этой группы в 4 случаях из 13 имел место переход в IV стадию процесса на фоне многократно проводимого комбинированного лечения.
ЗЛ MALT-типа в экстраокулярных мышцах обнаружена у 4 больных. Редкость поражения прямых мышц глаза отмечена и в литературе, при этом могут страдать все мышцы, включая леватор [22]. Характерным для ЗЛ мышечной локализации оказался более молодой возраст больных (для женщин 63 и 64 года, для мужчин 57 и 58 лет). Первый симптом во всех случаях — диплопия, первое обращение к офтальмологу — через 12 мес, когда больные или окружающие замечали экзофтальм. Он, как правило, не превышал 3 мм, во всех случаях глаз был смещен в сторону, противоположную локализации опухоли. На компьютерных томограммах визуализировалось увеличение брюшка нижней и наружной прямых мышц (2 наблюдения), нижней прямой, верхней и наружной прямых мышц (по одному наблюдению). Характер изменения мышцы ЗЛ представлен на рис. 5, а,
б. Во всех случаях первоначальный диагноз — псевдотумор орбиты. Во время операции — орбитотомии (с целью забора биоптата) обнаружено увеличение заинтересованной мышцы в зоне брюшка, она имела темно-красный цвет, поверхность ее была неровной (мелкобугристой), при пальпации плотной. Патоморфологическое исследование показало диффузную инфильтрацию мышечных волокон мелкими пролиферирующими лимфоидными клетками с округлыми и клиновидными ядрами. Среди них — разрозненные крупные клетки бластного типа. Диагноз З.Л. MALT-типа подтвержден ИГХ-исследованием. Длительность наблюдения на фоне проводимого комбинированного лечения 4—8 лет. У одного больного 57 лет (опухоль локализовалась в верхней и наружной прямых мышцах) в течение 5 лет, несмотря на многократные курсы полихимиотерапии и облучения орбиты, развилась IV стадия опухолевого процесса.
ЗЛ MALT-типа в слезной железе диагностирована у 6 больных. Возраст 34—77 лет, женщин — 4, мужчин — 2. Длительность заболевания — от 5 до 24 мес. Длительность наблюдения после окончания лечения — от 2 до 11 лет. Рецидив опухоли у двух больных с интервалом между первой и второй операциями составил 4 года и 10 лет. В последнем случае первоначальный диагноз удаленной опухоли — смешанная опухоль слезной железы. Первый рецидив через 10 лет после орбитотомии. Опухоль заполняла всю орбиту. Патогистологическое и ИГХ-исследования позволили установить диагноз ЗЛ MALT-типа. Проведена лучевая и полихимиотерапия. Второй рецидив ЗЛ орбиты наступил через 5 лет после комбинированного лечения на фоне системного распространения (IV стадия ЗЛ). У 4 больных в клинической картине отмечалась припухлость верхнего века, в зоне верхней переходной складки — опухолевая ткань в виде эластичного валика розоватого цвета, уходящего в глубь орбиты. Под верхним орбитальным краем пальпировалось неподвижное, безболезненное образование. Неполный птоз, глаз смещен книзу—кнутри, экзофтальм в пределах 3—4 мм. Репозиция глаза затруднена, подвижность его резко ограничена кверху (рис. 6).
При распространении ЗЛ за пределы капсулы слезной железы (2 больных) экзофтальм нарастал быстро (до 11 мм), развилась полная неподвижность глаза, красный хемоз бульбарной конъюнктивы, появились признаки застойного диска зрительного нерва, резко снизилась острота зрения. На фоне проводимого лечения (хирургическое, лучевая и полихимиотерапия) при сроках наблюдения 2 года—11 лет (медиана 6,5 года) в двух случаях имел место рецидив опухоли через 4 года и 5 лет. Последний больной 70 лет скончался от системного распространения ЗЛ через 9 лет после последнего рецидива и полученного лечения.
Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома, по мнению большинства авторов, характеризуется агрессивным течением. Частота ее составляет 2,13% [19]. В нашей группе больных (5 человек) этот показатель оказался выше (14,71%), средний возраст больных — старше, причем женщины (3) были значительно старше (71, 74 и 79 лет), а мужчины моложе (54 и 61 год). Характерным оказался короткий анамнез заболевания у всех больных (5—6 мес). Клиническая картина была типичной для быстро развивающегося инфильтративного патологического процесса в орбите: быстро нарастал экзофтальм, одновременно глаз становился неподвижным, усиливались явления венозного застоя (хемоз конъюнктивы, застойный диск зрительного нерва). Условия возникновения венозного стаза в орбите и застойного диска показаны на рис. 7.
Клиническая картина была столь тревожной, что больным первоначально устанавливали диагноз болезни Вегенера, декомпенсированной эндокринной офтальмопатии, злокачественной опухоли. Несмотря на то что диагноз диффузной В-крупноклеточной лимфомы всем больным поставлен в течение 6—12 мес с момента появления первых симптомов заболевания и начато адекватное лечение в специализированном центре, 3 больных умерли от системного распространения ЗЛ в течение 4—7 лет от начала лечения. Подтверждает агрессивность этого вида ЗЛ орбиты и описанный в литературе случай инвазии опухолью верхней стенки орбиты и твердой мозговой оболочки в течение 3 мес [23].
Диффузная злокачественная (неклассифицируемая) лимфома составляет 4% среди всех ЗЛ [20]. В группе наших больных частота ее оказалась выше (14,71%). Возраст больных варьировал от 55 до 84 лет, но преобладал 70-летний возраст. В трех случаях установлен предварительный диагноз — опухоль орбиты, в двух — лимфома орбиты. Именно в последних случаях, помимо признаков орбитальной опухоли, имелось валикообразное розового цвета образование в области верхней переходной складки, прикрытое конъюнктивой. Это и явилось основным признаком, позволившим поставить диагноз лимфомы орбиты. В процессе наблюдения в течение 4—10 лет, несмотря на проводимое комбинированное лечение (лучевая и полихимиотерапия), у двух пациентов через 6 и 10 лет выявлены признаки IV стадии (ЗЛ лимфоузлов, костного мозга).
Т-клеточная киллерная лимфома (ТККЛ) в орбите — крайне редкая патология [24]. Мы наблюдали одну больную 36 лет, у которой достаточно остро развилась картина абсцесса нижнего века и орбиты. После вскрытия абсцесса и морфологического исследования некротизированных масс установлен диагноз Т-клеточной лимфомы орбиты. Дальнейшее обследование отоларингологами подтвердило поражение назальной области. Проведены полихимиотерапия и лучевая терапия. Картина острой орбитальной флегмоны — типичное начало Т-клеточной киллерной лимфомы [25]. Описаны случаи и вторичного поражения орбиты при ТККЛ назальной полости [26, 27]. Витальный прогноз считают плохим. Наша пациентка после комбинированного лечения находится в состоянии ремиссии 8 лет.
Дифференциальный диагноз ЗЛ с другими заболеваниями орбиты необходим в силу отсутствия четких специфических признаков и симптомов экстранодальной ЗЛ, что приводит к поздней диагностике и неоправданно отсроченному адекватному лечению [2]. К общим признакам, как правило, относят монолатеральное поражение, частичный птоз, экзофтальм, диплопию и редко возникающее снижение зрения [16, 17].
В дифференциально-диагностический ряд включают широкий спектр разных по своему типу опухолей: кавернозную гемангиому, опухоли оболочек зрительного нерва, гемангиоперицитому, метастазы, другие лимфоидные поражения орбиты. В последние годы стремление улучшить диагностику ЗЛ до хирургического вмешательства явилось причиной активного изучения возможностей МРТ. Показано, что для ЗЛ характерно наличие на МР-томограммах достаточно четких границ опухоли [28]. G. Prasad и соавторы на МР-томограммах обнаружили признаки компрессии экстраокулярных мышц расположенной рядом ЗЛ [8]. Имеются попытки выполнить с помощью КТ дифференциацию ЗЛ и псевдотумора [29], а также указания на необходимость дифференциальной диагностики ЗЛ орбиты с опухолями другой природы.
Сопоставление описанных выше клинических признаков ЗЛ орбиты разных морфотипов позволило определить наиболее частые маскирующие ЗЛ заболевания орбиты.
ЗЛ MALT-типа, локализующуюся в орбитальной клетчатке, необходимо дифференцировать с опухолью орбиты, как правило, неинкапсулированной, инфильтративно растущей. В пользу ЗЛ свидетельствуют короткий анамнез, сочетание невоспалительного отека век с экзофтальмом, наличием в переходной складке (верхней или нижней) образования в виде валика розового цвета, эластичной консистенции, уходящего в глубь орбиты. Помогают в уточнении диагноза УЗИ и К.Т. На эхограммах визуализируется зона уплотнения в ретробульбарной клетчатке неправильной формы, как правило, достаточно четко отграниченная (рис. 8).
КТ-исследование позволяет уточнить зону локализации опухоли, ее взаимоотношения с окружающими тканями, костными стенками орбиты. Это важный момент, так как ЗЛ в орбите в начале своего роста нередко локализуется пристеночно и может инвазировать и разрушать стенки орбиты [23]. Изменения костей, наблюдаемые на КТ орбит при ЗЛ, встречаются чаще, чем об этом пишут [30].
ЗЛ MALT-типа, локализующуюся в экстраокулярных мышцах, следует дифференцировать с эндокринной офтальмопатией и первичным идиопатическим миозитом (одна из клинических форм псевдотумора). Для эндокринной офтальмопатии характерны билатеральное поражение мягких тканей, наличие признаков дисфункции щитовидной железы, экзофтальмированный глаз отклонен в сторону пораженной мышцы. У больных со ЗЛ наряду с диплопией и экзофтальмом чаще присутствует невоспалительный отек век в квадранте пораженной мышцы, глаз смещен в сторону, противоположную пораженной опухолью мышце.
ЗЛ MALT-типа, локализующуюся в слезной железе, следует дифференцировать с хроническим дакриоаденитом, но в первую очередь с опухолью слезной железы. Чаще всего речь идет о смешанной опухоли, имеющей много общих симптомов со З.Л. Для хронического дакриоаденита типичны частичное опущение верхнего века, смещение глаза книзу—кнутри, при этом экзофтальм может отсутствовать. Под верхним веком хорошо просматривается несколько смещенная пальпебральная долька слезной железы, признаки воспаления или явления венозного стаза в орбите отсутствуют. Более трудна дифференциальная диагностика ЗЛ и смешанной опухоли слезной железы. Именно смешанной опухоли, так как первичные раки слезной железы имеют достаточно типичную клиническую картину. Главные симптомы ЗЛ слезной железы: более короткий анамнез заболевания (до 24 мес), присутствие в зоне верхней переходной складки опухоли в виде эластичного валика розоватого цвета, уходящего в глубь орбиты.
В-клеточная крупноклеточная, диффузная ЗЛ и Т-клеточная киллерная лимфома маскируются симптомами первичной злокачественной опухоли орбиты, псевдотумора, абсцесса или флегмоны орбиты. Если диагноз злокачественной опухоли всегда требует патогистологического подтверждения и вопрос правильной диагностики решается в короткое время, то при установлении диагноза псевдотумора, как правило, начинают лечение глюкокортикоидами, абсцесса, флегмоны — антибиотиками [28, 31—33], что необоснованно удлинит сроки назначения адекватного лечения ЗЛ.
В группе псевдотуморозных заболеваний орбиты в последние годы выделяют орбитальный гипер-IgG4-синдром, для которого характерно появление инфильтративного лимфопролиферативного процесса в орбитальной клетчатке, быстро распространяющегося на глазные мышцы и слезную железу. Процесс всегда билатеральный. Диагноз устанавливают с помощью патоморфологического и ИГХ-исследований. В воспалительном инфильтрате находят лимфоплазматические клетки, экспрессирующие IgG4. В короткие сроки присоединяется облитерирующий флебит. В исходе в зоне инфильтрации развивается фиброз тканей [28].
1. Первичные злокачественные лимфомы орбиты, несмотря на преобладание злокачественных лимфом MALT-типа, отличаются неблагоприятным витальным прогнозом: практически в 1/3 случаев развиваются признаки системного поражения в среднем через 6,7 года.
2. Клиническая картина злокачественной лимфомы MALT-типа зависит от локализации опухоли в орбите. Рецидивы злокачественных лимфом MALT-типа после комбинированного лечения (хирургическое, лучевая и полихимиотерапия) возникают в каждом четвертом случае первично локализующихся в орбитальной клетчатке или в слезной железе опухолей.
3. Выделение клинических признаков первичной злокачественной лимфомы орбиты позволяет ускорить установление правильного диагноза, сузить круг заболеваний орбиты, при которых необходима дифференциальная диагностика.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
The author declares no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Бровкина А.Ф. — академик РАН, д-р мед. наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; e-mail: anab@list.ru; https://orcid.org/0000-0001-6870-1952
Автор, ответственный за переписку: Бровкина Алевтина Федоровна — e-mail: anab@list.ru; https://orcid.org/0000-0001-6870-1952
Скачать бесплатно Егоров Е.А, Алексеев В.Н., Астахов Ю.С., Бржевский В.В., Бровкина А.Ф. — Рациональная фармакотерапия в офтальмологии pdf
Название: Рациональная фармакотерапия в офтальмологии
Автор: Егоров Е.А, Алексеев В.Н., Астахов Ю.С., Бржевский В.В., Бровкина А.Ф.
Год издания: 2004
Размер: 5.05 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Практическое руководство «Рациональная фармакотерапия в офтальмологии» под ред.,Егорова Е.А., и соавт., рассматривает использование лекарственных средств в практике офтальмолога. С учетом доказательной медицины представлены материалы книги. Большое внимание уделено характеристике медикаментозных средств: их классификации, механизму действия, взаимодействия с другими ЛП, их фармакодинамика и фармакокинетика, противо- и показания к применению, способ использования (особенно беременные, детский возраст), дозировки, побочные эффекты, форма выпуска. Структура книги содержит материалы описывающие эпидемиологию, факторы риска, патогенетические изменения, клиническую картину офтальмологической патологии, и алгоритмы диагностики и выбора схемы необходимой терапии при них. Представлены также принципы рациональной фармации, меры профилактики передозирования ЛП. Для студентов-медиков, офтальмологов, кардиологов, анестезиологов, травматологов.
Также рекомендуем скачать
Название: Лекарства при оказании скорой медицинской помощи.
Автор: Тараканов А.В.
Год издания: 2022
Размер: 4.06 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Лекарства при оказании скорой медицинской помощи» — руководство для врачей и фельдшеров, где отражены вопросы фармакологии и клинического применения лекарственных препаратов, применяемых при ок… Скачать книгу бесплатно
Название: Справочник по антимикробной терапии
Автор: Козлов Р.С., Дехнич А.В.
Год издания: 2010
Размер: 18.72 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: «Справочник по антимикробной терапии» под ред., Козлова Р.С., и соавт., рассматривает принципы классификации антимикробных препаратов, их спектр активности. Изложены принципы эмпирической терапии при … Скачать книгу бесплатно
Название: Антимикробная терапия у детей
Автор: Шухов В.С., Байбарина Е.Н., Рюмина И.И., Зубков В.В.
Год издания: 2016
Размер: 37.6 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Антимикробная терапия у детей» под ред., Шухова В.С., и соавт., рассматривает принципы использования антибактериальной терапии у детей различных возрастных групп. Изложены пр… Скачать книгу бесплатно
Название: Справочник по психофармакологии
Автор: Бажин А.А.
Год издания: 2009
Размер: 1.67 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Книга «Справочник по психофармакологии» под ред., Бажина А.А., рассматривает психотропные препараты используемые в психиатрической практике. Представлена классификация данных групп лекарственных средс… Скачать книгу бесплатно
Название: Антибиотики и антибактериальная терапия в хирургии
Автор: Сипливый В.А., Дронов А.И., Конь Е.В., Евтушенко Д.В.
Год издания: 2006
Размер: 4.64 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: В книге «Антибиотики и антибактериальная терапия в хирургии» под ред., Сипливого В.А., и соавт., рассматриваются основные классы антибактериальных средств. Описаны принципы классификации антибиотиков,… Скачать книгу бесплатно
Название: Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. Справочное пособие. 9-издание
Автор: Левин О.С.
Год издания: 2014
Размер: 63.43 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. Справочное пособие» под ред., Левина О.С., рассматривает информацию о использовании лекарственных средств в клинике… Скачать книгу бесплатно
Название: Клиническая фармакология.
Автор: Бабак О.Я., Беловол А.Н., Безуглая Н.И.
Год издания: 2012
Размер: 16.81 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: На современном уровне в учебнике О.Я. Бабака с соавторами «Клиническая фармакология» рассмотрены основные вопросы клинической фармакологии, необходимые для изучения будущим докторам и для усовершенств… Скачать книгу бесплатно
Название: Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике
Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г.
Год издания: 2014
Размер: 181.71 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике» под ред., Александровского Ю.А., и соавт., рассматривает алгоритмы исследования и принципы лечения психиатрических пациентов. Представлен… Скачать книгу бесплатно
Название: Руководство по клинической психофармакологии
Автор: Шацберг А.Ф., Коул Д.О., ДеБаттиста Ч.
Год издания: 2013
Размер: 70.78 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Руководство по клинической психофармакологии» под ред., Шацберга А.Ф., и соавт., рассматривает клиническую фармакологию в психиатрической практике. Изложены фармакологические эффекты лекарствен… Скачать книгу бесплатно
Название: Фармакологическое сопровождение спортивной деятельности: реальная эффективность и спорные вопросы
Автор: Макарова Г.А.
Год издания: 2013
Размер: 4.61 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Книга «Фармакологическое сопровождение спортивной деятельности: реальная эффективность и спорные вопросы» под ред., Макаровой Г.А., рассматривает вопросы фармакологической поддержки в спорте. Представ… Скачать книгу бесплатно
Офтальмология
ISBN: 978-5-9986-0183-5
Руководство по клинической офтальмологии
Год издания: 2014
960 страниц
Для чтения книги необходимо Войти в аккаунт
В книге «Руководство по клинической офтальмологии» на основе новейших достижений науки и практики обстоятельно изложена подробная информация о современных методах исследования в клинической офтальмологии. С учетом анатомического расположения подробно рассмотрены вопросы патогенеза, критерии диагностики, современные методы медикаментозного лечения и профилактики заболеваний органа зрения. Читатель найдет в книге подробные сведения о глаукоме, травмах органа зрения и орбиты, бинокулярных и глазодвигательных расстройствах и косоглазии.
«Руководство по клинической офтальмологии» подходит для практикующих врачей-офтальмологов, специалистов, повышающих квалификацию по офтальмологии, и студентов высших медицинских учебных заведений.
Копаева В.Г.
Волков В.В.
Копаева В.Г.
Сомов Е.Е.
Копаев С.Ю.
Аветисов С.Э.
Максимов И.Б.
Груша Я.О.
Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л.
Майчук Ю.Ф.
Копаева В.Г.
Майчук Ю.Ф.
Копаева В.Г.
Сомов Е.Е.
Слепова О.С.
Егоров Е.А.
Копаева В.Г.
Рецензенты:
Деев Леонид Алексеевич – доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой глазных болезней Смоленского государственного медицинского университета;
Куликов Алексей Николаевич – доктор мед. наук, начальник кафедры, начальник клиники офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Коллектив авторов:
Аветисов Сергей Эдуардович – академик РАН, профессор, научный руководитель ФГБНУ «НИИ глазных болезней», зав. кафедрой глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ.
Атькова Евгения Львовна – канд. мед. наук, зав. отделением патологии слезного аппарата ФГБНУ «НИИ глазных болезней».
Белоглазов Владимир Георгиевич – докт. мед. наук, профессор.
Бровкина Алевтина Федоровна – докт. мед. наук, профессор, академик РАН, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования», заслуженный деятель науки РФ.
Волков Вениамин Васильевич – докт. мед. наук, профессор, почетный член РАЕН, академик РАМТН и ЛАН, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РФ.
Груша Ярослав Олегович – докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела орбитальной и глазной реконструктивно-пластической хирургии ФГБНУ «НИИ глазных болезней», профессор кафедры глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, эксперт РАН.
Гундорова Роза Александровна – докт. мед. наук, профессор, член-корреспондент РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ.
Дога Александр Викторович – докт. мед. наук, профессор, зам. генерального директора по научно-клинической работе ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова».
Егоров Евгений Алексеевич – докт. мед. наук, профессор, академик РАЕН и РАМТН, зав. кафедрой глазных болезней лечебного факультета ФБГОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», лауреат премии Правительства РФ.
Кащенко Тамара Павловна – докт. мед. наук, профессор, главный научный сотрудник детского центра ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», заслуженный врач РФ.
Копаева Валентина Григорьевна – докт. мед. наук, профессор, академик РАЕН и ЛАН, профессор Научно-педагогического центра ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», лауреат академической премии им. А.Л. Чижевского.
Копаев Сергей Юрьевич – докт. мед. наук, зав. отделом хирургии катаракты и интраокулярной коррекции афакии ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова».
Майчук Юрий Федорович – докт. мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки
Максимов Игорь Борисович – докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургии неотложных состояний и онкологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (филиал, г. Москва), заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ.
Мизгирева Алевтина Петровна – канд. мед. наук, доцент.
Мошетова Лариса Константиновна – докт. мед. наук, профессор, академик РАН, ректор ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного медицинского образования», заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства РФ.
Нестеров Аркадий Павлович – докт. мед. наук, профессор, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ.
Семенов Александр Дмитриевич – докт. мед. наук, профессор, академик ЛАН, заслуженный врач РФ.
Серова Наталья Константиновна – докт. мед. наук, профессор, руководитель группы офтальмологических исследований ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко».
Слепова Ольга Семеновна – докт. биол. наук, профессор.
Сомов Евгений Евгеньевич – докт. мед. наук, профессор кафедры глазных болезней ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет».
Степанов Анатолий Викторович – докт. мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ.
Тахчиди Христо Периклович – докт. мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН, проректор по лечебной работе ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», заслуженный врач РФ, лауреат Премии Правительства РФ по науке.
Ярцева Нонна Сергеевна – канд. мед. наук, доцент, заслуженный врач РФ.
Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
libcats.org
Самая большая электронная библиотека рунета. Поиск книг и журналов
↓
Только точные совпадения
#1
Секреты офтальмологии
Вэндер Дж.Ф., Голт Дж.А.
20.82 Mb
#2
Рациональная фармакотерапия в офтальмологии
Под редакцией Егорова Е. А.
Категория: КНИГИ ЗДОРОВЬЕ
5.05 Mb
#3
Глаукома Атлас (Серия «Атласы по офтальмологии» — Glaukoma atlas)
Дуглас Дж. Ри (Duglas Dzh. Ri.) Перевод с англ. Под ред. С.Э. Аветисова, В.П. Еричева
50.75 Mb
#4
Офтальмология : учебное пособие
Бойкова Н. Н.
Категория: КНИГИ ЗДОРОВЬЕ
2.02 Mb
#5
Динамика зрительного восприятия
Барабанщиков В.А.
Категория: Медицина, Офтальмология
18.32 Mb
#6
Неотложная офтальмология
Егоров Е.А
Категория: Медицина, Офтальмология
4.64 Mb
#7
Руководство по детской офтальмологии
Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В.
Категория: Мед., здравоохр, Офтальмология
20.13 Mb
#8
Детская офтальмология
Д. Тейлор, К. Хойт
Категория: Мед., здравоохр, Офтальмология
29.80 Mb
#9
Атлас по офтальмологии
Категория: 1701266-Библиотечка по офтальмологии
70.93 Mb
#10
Офтальмология
В.Н. АЛЕКСЕЕВ, В.И. САДКОВ, М.А. КУГЛЕЕВ
Категория: 1701266-Библиотечка по офтальмологии
278 Kb
#11
Клинические лекции по офтальмологии
Басинский, Егоров
Категория: 1701266-Библиотечка по офтальмологии
1.51 Mb
#12
Клинические лекции по офтальмологии
Басинский Сергей Николаевич, Егоров Евгений Алексеевич
Категория: Медицина
1.75 Mb
#13
Простейшие модели теории оболочек и пластин в офтальмологии
Бауэр, Зимин, Товстик.
Категория: Engineering, Mechanics of elastic materials, Elastic shells
856 Kb
#14
Офтальмология
Ковалевский Е.И.
5.39 Mb
#15
Офтальмология
Сидоренко Е.И. (ред)
5.60 Mb
#16
Функциональные методы исследования в офтальмологии
Шамшинова А.М., Волков В.В.
Категория: science, human, people, health
7.33 Mb
#17
Руководство по детской офтальмологии
Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В.
Категория: people, people, health
20.12 Mb
#18
Детская офтальмология
Тейлор Д., Хойт К.
5.62 Mb
#19
Лекарственный справочник врача-офтальмолога
Астахов Ю.С. и др.
880 Kb
#20
Руководство к практическим занятиям по детской офтальмологии
Ковалевский Е.И. (ред)
2.35 Mb
#21
Детская офтальмология
Тейлор Д.
Категория: Медицина, Педиатрия
23.29 Mb
#22
Детская офтальмология
Тейлор Д., Хойт К.
Категория: people, people, health
73.16 Mb
#23
Простейшие модели теории оболочек и пластин в офтальмологии
С.М. Бауэр, Б.А. Зимин, П.Е. Товстик
Категория: Техника
846 Kb
#24
антиМулдашев. От кого произошел уфинский офтальмолог?
Петр Образцов
Категория: society, society, religion
827 Kb
#25
Зрение — дар бесценный: Советы офтальмолога юному спортсмену
Биран В.П.
Категория: Красота и здоровье
2.93 Mb
#26
Секреты офтальмологии
Вэндер Джеймс Ф., Голт Дженис А.
Категория: Медицина
47.07 Mb
#27
Русско-украинско-латинский словарь медицинских терминов. Офтальмология. Дерматовенерология. Неврология. Психиатрия. Эндокринология
Под ред. проф. В.Г. Коляденко
Категория: info, info, dict
2.27 Mb
#28
Офтальмология. Миниатлас
Л.Р. Лепори
Категория: people, people, health
4.93 Mb
#29
Терапевтическая офтальмология
Краснов М.Л. (ред.), Шульпина Н.Б. (ред.)
Категория: Медицина и здравоохранение
41.11 Mb
#30
Фотодинамическая терапия в офтальмологии
Медведев И.Б., Беликова Е.И., Сямичев М.П.
Категория: Медицина и здравоохранение
17.21 Mb
#31
Современная офтальмология: руководство для врачей
Даниличев В.Ф.
6.11 Mb
#32
Клинические лекции по офтальмологии
Басинский С.Н., Егоров Е.А.
1.83 Mb
#33
Неотложная офтальмология
Егоров Е.А., Свирин А.В., Рыбакова Е.Г.
3.68 Mb
#34
Рациональная фармакотерапия в офтальмологии
Егоров Е.А.
Категория: Медицина и здравоохранение
5.50 Mb
#35
Диагностический ультразвук. Офтальмология
Зубарев А.В., Гажонова В.Е.
Категория: Медицина и здравоохранение
18.87 Mb
#36
Клинические рекомендации. Офтальмология
Мошетова Л.К., Нестерова А.П, , Егорова Е.А.
2.89 Mb
#37
Офтальмология
Категория: Медицина
71 Kb
#38
Зрение, очки и контактные линзы
Цинн У., Соломон Г
Категория: Медицина, Офтальмология
5.28 Mb
#39
Исследование поля зрения и внутриглазного давления у взрослых и детей
Горбань А.И
Категория: Медицина, Офтальмология
5.34 Mb
#40
Патология органа зрения при общих заболеваниях
Ф.И. Комаров, А.П. Нестеров, М.Г. Марголис, А.Ф. Бровкина
Категория: Медицина, Офтальмология
14.72 Mb
#41
Фармакотерапия глазных болезней
В.И. Морозов, А.А. Яковлев
Категория: Медицина, Офтальмология
4.86 Mb
#42
Diagnostic Atlas of Common Eyelid Diseases Informa Healthcare
Jonathan J. Dutton, Gregg S. Gayre, Alan D. Proia
Категория: Мед., здравоохр, Офтальмология
19.41 Mb
#43
ABC of Eyes
Peng T. Khaw, Peter Shah, Andrew R. Elkington
Категория: Мед., здравоохр, Офтальмология
1.87 Mb
#44
Очки-убийцы. Опыт умного человека, или Как избавиться от очков
Панков Олег
Категория: Мед., здравоохр, Офтальмология
1.35 Mb
#45
Улучшение зрения без очков. Как приобрести хорошее зрение без очков
Уильям Г. Бейтс, Маргарет Д. Корбетт
Категория: Мед., здравоохр, Офтальмология
1.87 Mb
#46
Clinical Pathways in Glaucoma
Thom Zimmerman, Karanjit Kooner
Категория: 1033329-Книги по офтальмологии
4.09 Mb
#47
Clinical Neuro-Ophthalmology [electronic resource]: A Practical Guide
Ulrich Schiefer, Helmut Wilhelm, William Hart, W. Hart, W.F. Hoyt
Категория: 1033329-Книги по офтальмологии
15.57 Mb
#48
Diabetic Retinopathy
Gabriele E. Lang
Категория: 1033329-Книги по офтальмологии
10.27 Mb
#49
Manual of Eye Emergencies: Diagnosis and Management
Lennox A. Webb FRCS MRCOphth
Категория: 1033329-Книги по офтальмологии
27.81 Mb
#50
Glaucoma
Franz Grehn, Robert Stamper
Категория: 1033329-Книги по офтальмологии
3.92 Mb
#51
HANDBOOK OF GLAUCOMA
Категория: 1033329-Книги по офтальмологии
10.16 Mb
#52
Oculoplastic Surgery Atlas
Geoffrey J. Gladstone, Evan H. Black, Shoib Myint, Brian G. Brazzo, Frank A. Nesi, Gladsone, Evan H. Black MD, J.G. Rose Jr., C.A. Sierra
Категория: 1033329-Книги по офтальмологии
3.27 Mb
#53
Optics, Retinoscopy, and Refractometry
Al Lens COMT
Категория: 1033329-Книги по офтальмологии
2.96 Mb
#54
Retinal Degenerations: Biology, Diagnostics, and Therapeutics
Joyce Tombran-Tink, Colin J. Barnstable
Категория: 1033329-Книги по офтальмологии
7.89 Mb
#55
Scleritis
Peter McCluskey, Susan Lightman
Категория: 1033329-Книги по офтальмологии
3.22 Mb
#56
Диагностические исследования и лечебные манипуляции при глазной патологии
Категория: 1701266-Библиотечка по офтальмологии
156 Kb
#57
Hyperopia and Presbyopia
Kazuo Tsubota, Brian S. Boxer Wachler, Dimitri T. Azar, Douglas Koch
Категория: 1033329-Книги по офтальмологии
20.16 Mb
#58
Clinical ophthalmology
Jack J. Kanski MD MS FRCS FRCOphth
Категория: 1033329-Книги по офтальмологии
55.94 Mb
РМЖ. Клиническая Офтальмология. Т. 6, № 1, 2005
KOFT, Лазеры в офтальмологии
Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
Читать дальше