Руководство по лечению табачной зависимости

В настоящее время всему миру стало очевидно, что курение табака является причиной многих тяжелых заболеваний, приводящих к преждевременной смерти. Миллионы людей на планете поглощают никотин и токсины, находящиеся в сигаретном дыму. Это приводит ежегодно к 300 тыс. смертям в России и 4 млн – в мире, т.е. каждые 8 секунд на планете наступает смерть в результате курения табака. Сила никотиновой зависимости очень велика, поэтому многие курящие люди не могут бросить курить самостоятельно, даже в тех случаях, когда они твердо приходят к данному решению. В связи с этим роль врача в лечении табачной зависимости очень велика. Поскольку курение табака вызывает заболевания различных физиологических систем организма (дыхательной, сердечно–сосудистой, пищеварительной, нервной и др.), принципами лечения табачной зависимости должны овладеть врачи различных специальностей.

По данным доказательной медицины существуют только два эффективных метода лечения табачной зависимости – беседы врача и никотинзамещающая терапия, на базе которых построено данное руководство. Каждая рекомендация, включенная в руководство, оценивалась с позиции силы доказательности, положенной в ее основу. Данное руководство может быть использовано не только при лечении табачной зависимости у лиц, курящих сигареты, но также папиросы, сигары и любые другие табачные изделия.

Руководство предназначено для врачей–терапевтов, пульмонологов, кардиологов, гастроэнтерологов, стоматологов, а также врачей других специальностей, которые в своей клинической практике имеют дело с пациентами, заболевания которых вызваны курением табака. Руководство также будет полезно лицам, желающим бросить курить, оно поможет сориентироваться в огромном потоке предложений по лечению табачной зависимости и правильно выбрать эффективные методы лечения.

Основные принципы Руководства базируются на данных доказательной медицины:

1. Табачная зависимость является хроническим заболеванием, которое часто требует повторного лечения. Многие курящие люди окончательно бросают курить после 2–х или 3–х курсов лечения.

2. Врач должен оценить степень зависимости и риск развития заболеваний, документировать и предложить лечение каждому курящему пациенту.

3. Каждому курящему пациенту врач должен предложить один из следующих курсов лечения:

– пациентам, желающим бросить курить, врач должен составить индивидуальную длительную лечебную программу, целью которой является полный отказ от курения;

– пациентам, не имеющим достаточной мотивации для отказа от курения, врач должен составить короткий лечебный курс с целью снижения употребления табака и усиления мотивации;

– пациентам, не желающим бросить курить, врач должен предложить программу снижения интенсивности курения.

4. Короткий курс лечения табачной зависимости является эффективным, позволяет снизить уровень потребления табака и усилить мотивацию к отказу от курения. Даже неудачная попытка отказа от курения, как правило, приводит к значительному снижению потребления табака.

5. Программа лечения должна включать интенсивные беседы врача и пациента.

6. В программу лечения должна быть включена фармакотерапия с использованием никотинсодержащих препаратов (НСП): никотинсодержащая жевательная резинка, никотинсодержащий ингалятор.

7. В программу лечения для каждого курящего пациента должно быть включено выявление и лечение хронического бронхита курильщика.

Структура Руководства

Структура данного Руководства отражает основные блоки алгоритма лечения табачной зависимости (рис. 1):

Рис. 1. Алгоритм лечения табачной зависимости

1. Беседа врача для установления, курит ли пациент и желает ли он бросить курить.

2. Оценка степени желания бросить курить и беседы для усиления мотивации с пациентами, которые не приняли еще такого решения.

3. Составление лечебной программы:

– для пациентов желающих бросить курить – длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения,

– для пациентов, не желающих бросить курить, но не исключающих такую возможность, – короткая лечебная программа с целью усиления мотивации и снижения интенсивности курения.

– для пациентов, не желающих бросить курить и отвергающих такую возможность, – программа снижения интенсивности курения.

4. Проведение лечебной программы, оценка вместе с пациентом ее эффективности и коррекция.

5. В случае неудачи выполнения длительной лечебной программы – повторные беседы с пациентом, анализ причин неудачи и подготовка его к новой попытке бросить курить.

6. Для пациентов с успешно завершенной короткой лечебной программой – повторная беседа с целью выявления мотивации бросить курить и повторные предложения длительной лечебной программы.

7. Для пациентов, не желающих окончательно бросить курить после успешно завершенного короткого лечебного курса, и пациентов с программой снижения интенсивности курения определить длительную поддерживающую программу с целью сохранения интенсивности курения на достигнутом низком уровне. Повторно пригласить пациента к полному отказу от курения.

1. Оценка статуса курения

Около 80% курящих людей ежегодно встречаются с врачами различных специальностей (терапевты, пульмонологи, кардиологи, гастроэнтерологи, стоматологи и др.). Как показывают многие исследования, более 70% из них хотели бы бросить курить. Многие хотя бы один раз пробовали самостоятельно бросить курить, но возникающие симптомы отмены, с которыми пациенту тяжело справиться самостоятельно, приводили к неудаче. По данным ряда исследователей, большинство курящих определяют совет врача бросить курить, как важный для формирования мотивации к полному отказу от курения. Кроме того, с появлением доступных никотинсодержащих препаратов стало возможным проводить короткие курсы лечения, которые пациенты, не желающие бросить курить, могут легко выдержать, а также снизить интенсивность курения без появления симптомов отмены.

Таким образом, врачи имеют уникальную возможность выявлять и лечить пациентов, употребляющих табак. К сожалению, не все врачи вовлечены в лечение курящих пациентов. Более трети постоянно курящих людей отмечают, что врачи никогда не спрашивали их о пагубной привычке и не давали совета бросить курить.

Первым шагом в лечении табачной зависимости является выявление курящих лиц, оценка этого фактора риска и степени табачной зависимости, а также степени мотивации к отказу от курения, т.е. оценка статуса курения. Результатом этого шага является отнесение пациента к одной из 4 групп:

1. Постоянно курящие пациенты, твердо желающие бросить курить.

2. Постоянно курящие пациенты, не желающие бросить курить, но не отвергающие такую возможность в будущем.

3. Постоянно курящие пациенты, отвергающие возможность бросить курить.

4. Пациенты, которые курят нерегулярно.

Оценка статуса курения включает:

1. Оценку риска развития заболеваний в результате табакокурения.

2. Оценку степени никотиновой зависимости.

3. Оценку степени мотивации бросить курить.

4. Оценку мотивации курения.

1.1. Оценка курения, как фактора риска развития заболеваний

Оценка курения, как фактора риска развития заболеваний, является ведущей в оценке статуса курения и играет важную роль в мотивации пациента к отказу от курения. Оценка проводится по индексу курящего человека (ИК), который рассчитывается по следующей формуле:

ИК = (число сигарет, выкуриваемых в день) х 12

ИК > 140 свидетельствует о том, что риск развития хронических обструктивных болезней легких крайне высокий.

Расчет ИК необходимо проводить каждому курящему пациенту, приходящему на прием к врачу или поступающему в больницу, и результат оценки фиксировать в истории болезни и сообщать пациенту.

1.2. Оценка степени никотиновой зависимости

Оценка степени никотиновой зависимости проводится с помощью теста Фагерстрема (табл. 1).

Степень никотиновой зависимости оценивается по сумме баллов:

0–2 – очень слабая зависимость.

3–4 – слабая зависимость.

5 – средняя зависимость.

6–7 – высокая зависимость.

8–10 – очень высокая зависимость.

1.3. Оценка степени мотивации бросить курить

Оценка степени мотивации бросить курить может быть проведена с помощью двух очень простых вопросов (ответы в баллах):

1. Бросили бы вы курить, если бы это было легко?

Определенно нет – 0

Вероятнее всего, нет – 1

Возможно, да – 2

Вероятнее всего, да – 3

Определенно да – 4

2. Как сильно вы хотите бросить курить?

Не хочу вообще – 0

Слабое желание – 1

В средней степени – 2

Сильное желание – 3

Однозначно хочу бросить курить – 4

Сумма баллов по отдельным вопросам определяет степень мотивации пациента к отказу от курения. Максимальное значение суммы баллов – 8, минимальное – 0. Чем больше сумма баллов, тем сильнее мотивация у пациента бросить курить. Степень мотивации можно оценить следующим образом:

1. Сумма баллов больше 6 означает, что пациент имеет высокую мотивацию к отказу от курения и ему можно предложить длительную лечебную программу с целью полного отказа от курения.

2. Сумма баллов от 4 до 6 означает слабую мотивацию, и пациенту можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации.

3. Сумма баллов ниже 3 означает отсутствие мотивации и пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения.

Необходимо учитывать, что даже среди пациентов с высокой мотивацией отказ от курения в течение 1 года не будет 100%-ным. Это объясняется тем, что у многих пациентов развивается никотиновая зависимость высокой степени, преодоление которой может потребовать нескольких курсов лечения.

1.4. Оценка мотивации к курению

Оценка мотивации к курению проводится с помощью анализа ответов на следующие вопросы (варианты ответов и оценка их в баллах: всегда — 5, часто — 4, время от времени — 3, редко — 2, никогда — 1):

А. Я курю, чтобы оставаться бодрым.

Б. Я получаю удовольствие в процессе курения от того, что держу сигарету в руках.

В. Курение сигарет является приятным и расслабляющим.

Г. Я закуриваю сигарету, когда злюсь на кого–нибудь.

Д. Когда у меня заканчиваются сигареты, я не успокаиваюсь, пока не смогу их приобрести.

Е. Я курю автоматически, даже не осознавая этого.

Ж. Я курю для стимуляции, чтобы взбодриться.

З. Часть удовольствия от курения сигарет составляют действия, выполняемые при закуривании.

И. Я нахожу курение сигарет приятным.

К. Когда я чувствую себя некомфортно или расстроен(а), я закуриваю сигарету.

Л. Когда я не курю сигарету, я очень четко осознаю этот факт.

М. Я закуриваю сигарету неосознанно, когда предыдущая еще не потухла в пепельнице.

Н. Я закуриваю сигарету, чтобы почувствовать воодушевление, подъем.

О. Когда я курю сигарету, часть удовольствия я получаю от вида выдыхаемого дыма.

П. Больше всего курить мне хочется, когда я чувствую себя комфортно и расслабленно.

Р. Когда я подавлен(а) или хочу отвлечься от забот и тревог, я закуриваю сигарету.

С. Я испытываю непреодолимое желание курить, если не курю некоторое время.

Т. Я обнаруживаю, что у меня во рту сигарета и не помню, как я закурил(а).

Преобладающие факторы мотивации к курению оцениваются по сумме баллов:

1. Желание получить стимулирующий эффект от курения: A+Ж+Н

2. Потребность манипулировать сигаретой: Б+З+О

3. Желание получить расслабляющий эффект: В+И+П

4. Использование курения, как поддержки при нервном напряжении: Г+К+Р

5. Существует сильное желание курить (психологическая зависимость): Д+Л+С

6. Привычка: Е+М+Т

Сумма баллов может варьировать от 3 до 15:

1. Слабая мотивация – до 7 баллов.

2. Средняя мотивация – 7–11 баллов.

3. Сильная мотивация – выше 11 баллов.

Анализ ответов на приведенные вопросы даст возможность врачу и пациенту выделить факторы, стимулирующие пациента к курению, что позволит разобраться в причинах курения и спланировать, как нужно изменить поведение пациента на период отказа от курения. Пациента необходимо подготовить к тому, что отказ от курения приводит к некоторому изменению стиля поведения, и основным для периода отказа от курения должен стать лозунг: «Учитесь жить по–новому».

2. Длительная лечебная программа для пациентов, желающих бросить курить

Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить (степень мотивации более 6 баллов). Программа длится от 6 месяцев до 1 года и состоит из периодических бесед врача с пациентом, более частых в первые 2 месяца отказа от курения и приема пациентом никотинсодержащих препаратов (НСП). Длительность приема препаратов является индивидуальной и зависит от степени никотиновой зависимости пациента. С первых дней отказа от курения пациент должен изменить свое поведение так, чтобы отказаться от вредной привыч ки. Таким образом, длительная лечебная программа состоит из трех компонентов: беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзамещающая терапия (НЗТ). Четвертый обязательный компонент – выявление и лечение хронического бронхита, профилактика его возможного обострения в первые две недели отказа от курения.

2.1. Беседы врача

Беседы врача, объясняющие необходимость для пациента бросить курить, подбадривающие и стимулирующие его к дальнейшим действиям, должны происходить при каждом визите. Продолжительность длительной лечебной программы – от 6 месяцев до 1 года. Частота встреч врача и пациента и их действия при 6-месячной программе отражены в табл. 2:

Если длительность никотинсодержащей терапии у пациента превысила 4–5 месяцев и больше, то лечебная программа продлевается до 1 года.

Врач должен дать почувствовать пациенту, что на весь лечебный период он будет вместе с ним, поддерживать его, оценивать его состояние, корректировать назначенную терапию. Беседы врача с пациентом должны проводиться в ясной, аргументированной, предназначенной для данного пациента манере:

1. «Я думаю, что сейчас для Вас очень важно бросить курить и я могу Вам в этом помочь. Бросайте курить сейчас, пока вы еще не тяжело больны».

2. «Как ваш врач, я должен сказать, что наиболее важным для Вас, чтобы сохранить свое здоровье в будущем, является необходимость бросить курить. Я помогу Вам в этом».

3. «Курение сигарет наносит вред Вашим детям и всем домашним. Кроме того, это дополнительные финансовые и социальные траты».

2.2. Стратегия поведения пациента

Для каждого пациента должна быть разработана стратегия его поведения. Одним из важных факторов успешного лечения табачной зависимости будет желание и способность пациента изменить свое поведение с целью полного исключения табакокурения. Основой для составления плана поведения является оценка мотивации к курению. Основной принцип – построить свое поведение так, чтобы не сталкиваться с факторами, вызывающими желание курить, а также найти курению сигарет адекватную замену.

1. Врач должен помочь пациенту в составлении плана отказа от курения.

2. Врач должен стимулировать пациента самому установить дату отказа от курения.

3. Пациенту необходимо предупредить свою семью, друзей, обычных партнеров по курению о том, что он бросает курить и просит у них поддержки и помощи.

4. Пациент должен подготовить себя к возможности наступления симптомов отмены, особенно в первые недели отказа от курения, хотя правильное назначение никотинсодержащих препаратов должно максимально облегчить проявление симптомов или вообще их исключить. Один симптом – желание курить будет длиться достаточно долго, периодически появляясь, к чему пациент должен быть готов заранее.

5. Необходимо убрать все сигареты и другие табачные изделия из привычных мест их нахождения. Пациент должен попросить членов семьи и своих коллег не оставлять сигареты на видных местах, а также по возможности не курить в его присутствии. Это очень важно, особенно в первые 3 недели отказа от курения.

6. Бросив курить, пациент не должен выкуривать ни одной сигареты. Если это все же произошло, то попытка должна быть признана неудачной и пациент должен готовиться ко второй попытке. Врач должен поддержать в этот момент пациента и объяснить необходимость подготовки новой попытки.

7. Если у пациента уже была попытка бросить курить, врач вместе с пациентом должны проанализировать, почему она оказалась неудачной, и использовать предыдущий опыт.

8. Поскольку очень часто алкоголь является причиной неудачной попытки бросить курить, пациенту необходимо рекомендовать значительно сократить или отказаться от приема спиртного, особенно в первые недели отказа от курения.

2.3. Никотинзамещающая терапия (НЗТ)

Цель никотинзамещающей терапии – исключение или максимальное снижение проявлений симптомов отмены. НЗТ обязательно назначается пациентам, у которых степень никотиновой зависимости по тесту Фагерстрема составляет 4 и более баллов (раздел 1.2).

В настоящее время в России зарегистрированы и доступны два вида никотинсодержащих препаратов: Никоретте – никотинсодержащие жевательная резинка в дозе 2 и 4 мг и ингалятор (раздел 5).

Никотинзамещающая терапия состоит из двух компонентов:

1. Базовая терапия, которая назначается для постоянного приема. Ее цель – поддерживать концентрацию никотина в крови у пациента на привычном для него уровне первые 1–2 недели, чтобы исключить появление симптомов отмены. Затем уровень базовой терапии постепенно снижается до полной ее отмены, в результате чего уровень никотина в крови снижается.

2. Дополнительный прием никотинсодержащих препаратов (НСП) при наступлении или усилении симптомов отмены, а также при наступлении ситуации, привычно вызывающей у пациента желание курить.

Базовая терапия состоит в постоянном приеме жевательной резинки. При первом визите ее назначают при степени никотиновой зависимости 7–8 по 4 мг каждые 2 часа, а при никотиновой зависимости 4-6 — по 2 мг каждые 2 часа.

Первое назначение базовой терапии должно включать максимальные дозы никотинсодержащих препаратов, рекомендуемые для данной степени никотиновой зависимости. По данным многих исследователей, половина неудачных попыток отказа от курения связана с назначением малых доз НСП. После второго визита базовая терапия может изменяться (снижаться) в зависимости от наличия симптомов отмены и самочувствия пациента. Например, прием 4 мг жевательной резинки можно оставить только в утренние часы, если пациент ранее курил сразу же после пробуждения (раздел 1.2), а также после еды или вечером, остальной прием можно заменить на 2 мг. Максимальная базовая терапия длится не менее 2–3 недель, а затем начинает снижаться и полностью отменяется при исчезновении постоянных симптомов отмены. Ведущим фактором при снижении дозы и отмене базовой терапии является самочувствие пациента.

Дополнительно назначается использование как жевательной резинки, так и ингалятора. Во время первого визита пациенту желательно предложить попробовать и жевательную резинку, и ингалятор. Это даст возможность пациенту почувствовать, что существует некоторая замена привычной для него сигареты, и он с большим доверием отнесется к назначаемой ему терапии. Кроме того, пациент может выбрать более удобный для него препарат, который станет дополнительным для НЗТ. Пациенты, у которых преобладающими факторами мотивации к курению являются потребность манипулировать сигаретой, получение расслабляющего эффекта, простая привычка, как правило, выбирают ингалятор. Пациент сам должен решить, когда он будет принимать дополнительную терапию. Совет врача должен состоять в том, что дополнительный прием препарата обязателен в следующих случаях:

1. Наступление любого из симптомов отмены.

2. Если пациент попадает в компанию курящих людей.

3. Если наступает привычная для курения ситуация (волнение, раздражение, сытный обед, вечеринка и т.д.).

Дополнительная терапия может назначаться дольше, чем базовая, и длиться довольно долго в соответствии с потребностями пациента.

Симптомы отмены обязательно должны фиксироваться пациентом ежедневно в течение 1 месяца отказа от курения. Это позволит правильно подобрать дозу и длительность базовой терапии. Симптомы отмены, наличие которых пациент ежедневно отмечает в таблице:

• сильное желание закурить
• возбудимость
• беспокойство
• нарушение концентрации внимания
• раздражительность
• ухудшение настроения
• чувство гнева
• депрессия
• сонливость
• головная боль
• бессонница
• тремор
• потливость
• улучшение аппетита
• увеличение веса
• усиление кашля
• затруднение отхождения мокроты
• чувство заложенности в груди
• боли в мышцах
• головокружение.

Увеличение веса наблюдается практически у всех пациентов. У одних отмечается незначительная прибавка в весе, у других – более существенная. В среднем за 2–3 месяца отказа от курения прибавление в весе – 3–4 кг. Многие пациенты этот вес в течение года теряют. Врач должен заранее предупредить пациента о такой возможности, и в случае, если это может играть важную роль в принятии решения бросить курить, заранее разработать рекомендации для потери лишнего веса, например, диету, и начать их выполнение за некоторое время до отказа от курения.

3. Короткая лечебная программа для пациентов, не желающих бросить курить

Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем (степень мотивации – 4–6 баллов). Кроме того, эту программу можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы – от 1 до 3 месяцев. Лечение в течение 1 месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза; лечение в течение 3 месяцев – в 2–3 раза. Некоторые пациенты снижают интенсивность курения до нескольких сигарет в неделю.

Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, изменение стратегии поведения пациента, никотинзамещающая терапия, выявление и лечение хронического бронхита. Пациент сам должен выбрать время для лечения.

3.1. Беседы врача

Беседы врача с пациентами, не желающими бросить курить, предназначены для усиления мотивации к отказу от курения и поддержки решения сократить интенсивность курения.

Возможно, что недостаточная мотивация к отказу от курения у пациента связана с отсутствием информации о вреде, который причиняет табак его организму, а также окружающим, страхом перед отказом от курения, связанным либо с неправильными представлениями о том, что отказ от привычного курения может нанести непоправимый вред организму, либо с тяжелыми симптомами отмены, развившимися во время предыдущей попытки. Врач должен разобраться в причинах и при каждом визите аргументированно, но не агрессивно, убеждать пациента:

1. Необходимо выяснить, знает ли пациент о вреде, который табакокурение причиняет организму его социальному поведению и как оно связано с развитием выявленных у пациента заболеваний, о вреде для окружающих в первую очередь, детей, и ближайших родственников.

2. Врач должен информировать пациента о потенциальных негативных последствиях, которые может нанести табакокурение его организму и предупредить, что использование сигарет с низким содержанием смол или никотина и других табачных изделий (сигар, трубок и т.д.) не снижает риск их развития:

– Быстро развивающиеся последствия – хронический бронхит, обострение бронхиальной астмы, вредные воздействия на плод во время беременности, импотенция, бесплодие, увеличение содержания в крови угарного газа.

– Отдаленные последствия – ишемическая болезнь сердца, рак легкого и опухоли других органов (носоглотки, пищевода, поджелудочной железы, мочевого пузыря), хроническая обструктивная болезнь легких, что приведет к длительному ограничению активности и серьезным курсам лечения.

– Последствия для окружающих – увеличение риска развития рака легкого и заболеваний сердца у супруга/супруги, увеличение риска снижения веса у новорожденных, возникновения у детей бронхиальной астмы, болезни среднего уха, респираторных инфекций, отставания детей в развитии, увеличение риска курения у детей.

3. Врач должен определить вместе с пациентом потенциальные положительные последствия отказа от курения:

• Улучшение здоровья.
• Лучшее ощущение вкуса пищи и запахов.
• Экономия денег.
• Улучшение самочувствия и физического состояния.
• Избавление от везде присутствующего запаха табачного дыма.
• Хороший пример для детей, супруга/супруги.
• Улучшение здоровья детей, супруга/супруги.
• Избавление от ситуаций, когда курить нельзя и появляется сильное желание закурить.
• Улучшение цвета лица и уменьшение морщин.

4. Врачу следует выяснить. какие причины препятствуют пациенту принять решение бросить курить: возможные симптомы отмены, страх перед неудачей, увеличение веса, недостаток знаний о возможном лечении, страх перед наступлением депрессии, получение удовольствия от табакокурения.

Мотивационные беседы врач должен проводить при каждом визите пациента. В процессе бесед врач должен поддерживать его решение снизить интенсивность курения и убеждать пациента в том, что отказ от курения очень важен для его здоровья. Особую поддержку должны получать пациенты, которые ранее пытались бросить курить и попытка оказалась неудачной из–за тяжелых симптомов отмены. Врач должен объяснить, что большинству курящих людей требуется несколько попыток для полного отказа от курения и что НЗТ максимально снижает и даже исключает симптомы отмены.

Частота визитов при короткой лечебной программе совпадает с частотой визитов при длительной лечебной программе (раздел 2.1). Короткая лечебная программа длится не менее месяца, далее – по желанию пациента. Часто ее окончание совпадает с отменой базовой терапии. Наибольшая эффективность короткой лечебной программы наблюдается при ее применении в лечебных стационарах, санаториях, профилакториях, в составе реабилитационных программ.

3.2. Стратегия поведения пациента

Стратегия поведения разрабатывается врачом совместно с пациентом на базе оценки мотивации к курению (раздел 1.4) и результатов бесед. Основные принципы разработки стратегии поведения пациента такие же, как и для длительной лечебной программы (раздел 2.2). Основная цель изменения поведения пациента – избежать столкновения с факторами, вызывающими желание курить, а также найти курению сигарет адекватную замену.

3.3. Никотинзамещающая терапия

Цель никотинзамещающей терапии короткой лечебной программы – исключение или максимальное снижение проявлений симптомов отмены. Как и при длительной лечебной программе, она состоит из базовой и дополнительной терапии, а также профилактики обострения хронического бронхита (раздел 2.3.). Лечение длится не менее 1 месяца и часто завершается с окончанием базовой терапии.

4. Программа снижения интенсивности курения

Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросить курить, но готовы снизить интенсивность курения. Суть программы заключается в том, что пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приемом НСП, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. При данной программе прием НСП должен продолжаться постоянно наравне с курением. В течение месяца интенсивность курения удается в среднем снизить в 1,5–2 раза, т.е. пациент сокращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыму, что, несомненно, является положительным результатом лечения. Однако в отличие от короткой лечебной программы поступление никотина в кровь снижается лишь незначительно, в связи с тем, что пациент получает никотин и из сигаретного дыма, и с помощью НСП. Большим положительным результатом данной программы является то, что пациент постепенно привыкает жить без сигарет и усиливается его мотивация к отказу от курения. Данная программа отличается от короткой лечебной программы для снижения интенсивности курения тем, что она не приводит к снижению уровня содержания никотина в крови, который остается у пациента на привычном уровне.

Основные принципы программы:

1. Пациент пробует жевательную резинку и ингалятор и выбирает препарат, которым он будет пользоваться в дальнейшем. Возможна комбинация препаратов.

2. Для начала программы лучше рекомендовать использовать определенный временной интервал для отказа от использования сигарет. Например, пациент предпочитает не курить на работе или дома. Возможно чередование курения сигарет и использования НСП.

3. Так же, как при длительной лечебной программе, рекомендуется использовать жевательную резинку 2 или 4 мг в зависимости от степени никотиновой зависимости.

4. Несмотря на прием НСП, в течение дня пациент должен выкуривать столько сигарет, сколько ему необходимо для ощущения полного комфорта.

5. Врач должен обязательно предупредить пациента об опасности передозировки никотина в случае одновременного или почти одновременного использования НСП и сигарет. Это может произойти в связи с тем, что поступление никотина из ротовой полости в кровь при приеме НСП происходит значительно медленнее, чем через легкие из сигаретного дыма.

6. Пациент самостоятельно должен регулировать прием НСП и курение сигарет, стараясь снизить количество ежедневно выкуриваемых сигарет.

При каждом визите врач должен поддерживать пациента в его решении сократить интенсивность курения, а также убеждать его в необходимости более интенсивных курсов лечения табакокурения, используя аргументы, описанные в разделе 3.1.

5. Никотинсодержащие препараты

В настоящее время в России зарегистрированы и находятся в продаже никотинсодержащие препараты под общим названием Никоретте. Они предназначены для доставки в организм никотина в период отказа от курения с целью снятия симптомов отмены. Никоретте выпускается в двух формах: Никоретте – жевательная резинка и Никоретте – ингалятор.

Никоретте – жевательная резинка. Выпускается в двух формах, содержащих дозы 2 и 4 мг никотина. В настоящее время в Россию поставляется только Никоретте – жевательная резинка 2 мг (поставки Никоретте в дозе 4 мг ожидаются в ближайшее время). Никоретте 2 мг рекомендуется для пациентов, выкуривающих менее 25 сигарет, 4 мг – для пациентов, выкуривающих более 25 сигарет в сутки. Обычно жевательную резинку используют в течение 3 месяцев (не более 24 пластинок в сутки). В первые дни после отказа от курения используют не менее 1 пластинки в час. Очень важно соблюдать правильную технику жевания: пластинку кладут в рот и медленно несколько раз разжевывают, пока не почувствуют специфический вкус (горький или мятный, в зависимости от типа жевательной резинки). Затем пластинку помещают за щеку и периодически ее жуют в течение 30 минут, пока полностью не исчезнет вкус.

Никоретте – ингалятор. Ингалятор представляет собой мундштук, в который вставляются сменные картриджи, содержащие 10 мг никотина и ментола. Процесс использования ингалятора очень похож на процесс курения: никотин поступает из картриджа в ротовую полость при вдыхании из мундштука. Это позволяет несколько облегчить процесс отвыкания от сильной, как правило, привычки у курильщиков к самой процедуре курения. Весь никотин из картриджа расходуется в течение 20 минут интенсивного «курения». Пациент сам должен определить, сколько затяжек ему следует делать при каждом «курении», но не применять открытый картридж на следующий день. Применять картридж более 6 месяцев не рекомендуется.

Кислые напитки (кофе, соки) снижают абсорбцию никотина, поэтому нежелательно что–либо есть или пить, кроме воды, за 15 минут до и в течение использования Никоретте.

Практическое руководство по лечению табачной зависимости разработано и внедрено в НИИ пульмонологии МЗ РФ. Процент успешных попыток отказа от курения составляет 60%.

Никоретте (торговое название)

(Pharmacia)

Обзор

15 июля 2020 г. American Thoracic Society опубликовало руководство по назначению фармакологического лечения табачной зависимости у взрослых.

Рекомендации:

— У взрослых с табачной зависимостью при назначении лечения рекомендуется назначение варениклина, нежели чем никотиновых пластырей.

— У взрослых с табачной зависимостью при назначении лечения рекомендуется назначение варениклина, нежели чем бупропиона.

— У взрослых с табачной зависимостью при назначении лечения предлагается назначение варениклина совместно с никотиновыми пластырями, нежели чем изолированное назначение варениклина.

— У взрослых с табачной зависимостью при назначении лечения рекомендуется назначение варениклина, нежели чем назначение электронных сигарет.

— У взрослых, которые не готовы прекратить использование табака, рекомендуется начинать лечение варениклином, нежели чем ждать пока пациент прекратит применение табака 

— У взрослых с табачной зависимостью с коморбидными психическими заболеваниями, включая расстройства вследствие употребления психоактивных веществ, депрессия, тревожность, шизофрения, и/или биполярное расстройство, рекомендуется назначение варениклина, нежели чем никотиновых пластырей.

— У взрослых с табачной зависимостью, которым назначается препарат-контроллер, рекомендуется более длительная терапия (более 12 недель), нежели чем стандартная длительность терапии (6-12 недель). 

(Заметка:

— препарат-контроллер: это препарат, у которого ожидается отсроченное начало действия и который действует путем снижения частоты и интенсивности импульсивности к курению.

— препарат-облегчатель: это препарат, у которого ожидается более быстрый эффект, полезный в облегчении непреодолимого желания курить, вызванного различными намеками.)

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры

Автор обзора

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement — врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

В настоящее время общепризнано, что табакокурение (ТК) является одним из предотвратимых факторов риска развития и преждевременной смерти от социально значимых заболеваний: болезней системы кровообращения, органов дыхания и злокачественных новообразований. Распространенность курения в Российской Федерации — одна из самых высоких среди всех стран: курит около 65% мужчин и 14% женщин [4]. Ежегодно от курения умирают более 300 тысяч россиян [2]. Никотиновую зависимость следует рассматривать как заболевание, которое необходимо диагностировать и лечить, поэтому отказ от курения и лечение табачной зависимости являются весьма актуальной задачей, позволяющей продлить жизнь и сохранить ее удовлетворительное качество.

Прежде чем перейти к обсуждению вопросов, связанных с лечением ТК, необходимо рассмотреть механизм формирования никотиновой зависимости. Основная роль среди патологических факторов ТК принадлежит никотину. Никотин — алкалоид без цвета и запаха, входящий в состав растений семейства пасленовых, преимущественно табака. Наименование «никотин» происходит от латинского nicotina tabacum, в свою очередь получившего название от фамилии французского посла Жана Нико, который привез семена и листья табака из Португалии во Францию в середине ХVI века [3]. Никотин является одним из самых опасных ядов растительного происхождения. Человек погибает мгновенно, если дозу никотина из одной курительной трубки ввести в организм внутривенно. В момент затяжки температура на кончике сигареты достигает 900 °C. При курении происходит сухая перегонка табака, в результате чего образуются токсичные вещества (приблизительно 4000 компонентов), свыше 200 из них опасны для организма. Кроме никотина, это эфирные масла, окись углерода (угарный газ), углекислый газ, аммиак, табачный деготь, радиоактивные вещества, свинец, висмут, мышьяк, калий, а также масляная, уксусная, муравьиная, валериановая и синильная кислоты, сероводород, формальдегид, азот, водород, аргон, метан, цианистый водород и т. д. Более 40 из них являются канцерогенами. Особую опасность несет радиоактивный изотоп полоний-210, большая часть которого накапливается в организме и способствует развитию раковых клеток. Никотин быстро проникает через цереброваскулярный барьер и распространяется по мозговой ткани с высокой концентрацией в гипоталамусе, таламусе, среднем мозге, стволе и коре головного мозга. Он взаимодействует с никотиновыми холинергическими рецепторами головного мозга, вегетативными ганглиями, нейромышечными синапсами. Активация никотиновых рецепторов вызывает высвобождение катехоламинов, включая ацетилхолин, норадреналин, дофамин, серотонин, бета-эндорфин и глутамат, что человек ощущает как наслаждение, повышение работоспособности, снижение тревоги, уменьшение голода. Никотиновая зависимость большей частью связана с высвобождением дофамина. Достаточно быстро у курильщика появляется толерантность к никотину, исчезают его центральные токсические эффекты — тошнота, головокружение, слабость. Однако возбуждающее действие никотина длится недолго. С развитием толерантности начинается стойкое угнетение функций ЦНС, и для поддержания их на привычном уровне требуется все большее количество никотина. В связи с этим курящий человек увеличивает количество выкуриваемых сигарет, чтобы получить тот же эффект или усилить его, т. е. он начинает получать большее количество вредных веществ. Таким образом, развивающаяся в результате курения сигарет никотиновая зависимость способствует постоянно растущему поступлению в организм большого количества вредных веществ. Никотин обладает всеми свойствами идеального наркотика. При прекращении его поступления в организм развиваются симптомы отмены, которые достигают своего максимума через 48 часов после отказа и длятся 3–4 недели. Признаками синдрома отмены являются беспокойство, раздражительность, плохое настроение, повышение аппетита, затруднение с концентрацией внимания и страстное желание закурить. Курение в настоящее время рассматривается не как вредная привычка, а как хроническое заболевание, склонное к рецидивам даже спустя длительное время после отказа от табака. Лечение никотиновой зависимости или хотя бы ее снижение будет приводить к снижению воздействия активных вредных веществ на здоровье человека.

Зависимость от табака считается одной из самых непобедимых. Мировой опыт показывает, что лечение ТК должно быть комплексным, так как зависимость от никотина проявляется на нескольких уровнях: психическом и физическом. Различают: ТК с психическим компонентом зависимости — навязчивые мысли о сигарете, нервозность, привычные действия при закуривании; ТК с физическим компонентом зависимости — выраженная тяга к курению. Данный вид ТК характеризуется наличием абстинентного синдрома. Если у человека еще не успела сформироваться физическая зависимость от ТК (курильщик с небольшим стажем), а имеется только психологическая зависимость, то основное лечение — это психотерапия. Одним из методов психотерапии является гипнотерапия. Психотерапевтическое лечение направлено на устранение патологического рефлекса к ТК, уменьшение сильной тяги к сигаретам. Дополнительно к психотерапевтическим методам лечения применяются методы рефлексотерапии (иглоукалывание) и медикаментозная терапия. Лечение ТК у человека с большим стажем в основном осуществляется методами рефлексотерапии. Главный метод рефлексотерапии — это иглоукалывание. Суть этого способа лечения заключается в применении акупунктурных игл, которые воздействуют на биологически активные точки организма. При этом значительно снижается тяга к курению, ослабевают симптомы абстинентного синдрома. Дополнительными способами лечения в данном случае будут являться психотерапия и медикаментозная терапия.

Лечение ТК должно проводиться не только комплексно, но и индивидуально для каждого конкретного человека. Положительный результат от лечения может быть достигнут только в случае принятия человеком осознанного решения бросить курить. Отказ от курения не дается легко. Никотиновая зависимость является болезнью, которая классифицируется в Международной классификации болезней как психическое расстройство и расстройство поведения, связанные с употреблением табака. Она имеет более высокий ранг по шкале физической и психической зависимости, чем алкоголь, амфетамины и гашиш. Выраженную табачную зависимость, от которой без лечения избавиться невозможно, регистрируют у 30–60% курильщиков. Ее развитие зависит от того, в каком возрасте человек начал курить, стажа и интенсивности курения, а также от конституционных и личностных особенностей человека. Повторное желание принимать никотин из табачного дыма развивается благодаря его воздействию на некоторые нейромедиаторы, включая дофамин, высвобождающиеся в ответ на стимуляцию никотином центральных никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Кроме того, отмена никотина приводит к развитию комплекса физиологических и физических симптомов (раздражительность, беспокойство, головная боль и другие), приводящих к появлению желания закурить, что также поддерживает постоянный прием никотина. Многие курящие люди пытаются самостоятельно бросить курить, но только 5% из них делают это успешно.

Первым шагом в лечении табачной зависимости является выявление курящих лиц, оценка курения как фактора риска развития заболеваний и определение степени табачной зависимости. Оценка курения как фактора риска развития заболеваний проводится по индексу курящего человека (ИК). Он рассчитывается из количества сигарет, выкуриваемых в течение суток, которое необходимо умножить на 12 (число месяцев в году). ИК > 140 свидетельствует о высоком риске развития болезней курящего человека. Разработка индивидуальной программы отказа и медикаментозной помощи курильщику должна предусматривать дифференцированный подход с учетом степени никотиновой зависимости, поскольку эффективность методов избавления от курения обратно пропорциональна исходной выраженности никотиновой зависимости. Для определения степени никотиновой зависимости чаще всего используют опросник, разработанный шведским врачом Карлом Фагерстремом (табл.), который определяет связь между индивидуальным баллом и тяжестью проявления абстинентного синдрома, то есть чем выше балл, тем сильнее будет проявляться абстиненция и тем труднее будет бросить курить без посторонней помощи.

Степень никотиновой зависимости оценивается в баллах. Результат складывается из суммы баллов: 0–2 — очень слабая зависимость; 3–4 — слабая зависимость; 5 — средняя зависимость; 6–7 — высокая зависимость; 8–10 — очень высокая зависимость [6]. При отсутствии или легкой степени никотиновой зависимости (0 или менее 4 баллов по тесту Фагерстрема) для начала лечения рекомендуется психотерапия; при высокой степени синдрома отмены необходимо оценить потребность в никотинзаместительной фармакотерапии. Одновременное назначение разных форм препаратов одной группы (например, пластырь и ингалятор или пластырь и назальный спрей) может снизить вероятность побочных эффектов каждой формы препарата и увеличить эффективность терапии. При средней (5–7 баллов по тесту Фагерстрема) и тяжелой (8 баллов и более) степени никотиновой зависимости кроме психотерапии рекомендуют никотинзаместительную или не содержащую никотин антиникотиновую терапию (варениклин). Различная степень никотиновой зависимости объясняет, почему одни люди бросают курить легче, а другие сталкиваются с непреодолимыми трудностями. Если известно, насколько сильна зависимость, проще найти оптимальные способы ее преодоления. При отсутствии у врача опросника, разработанного Фагерстремом, и для быстрого определения степени зависимости врач может задать пациенту три вопроса, на которые тот должен ответить «да» или «нет».

1. Выкуриваете ли Вы более 20 сигарет в день?
2. Курите ли Вы в течение первого получаса после пробуждения?
3. Испытывали ли Вы сильную тягу или симптомы отмены во время предыдущей попытки бросить курить?

Положительный ответ пациента на все три вопроса свидетельствует о высокой степени зависимости от никотина. Курение на протяжении 5 минут после сна также является отражением высокой степени никотиновой зависимости, а исключительно высокий ее уровень характеризуется непреодолимым желанием курить ночью. Медикаментозная терапия никотиновой зависимости должна проводиться всем курящим, желающим отказаться от ТК, что существенно снижает риск возобновления курения: по данным В. К. Смирнова [5] в течение 5 недель до 80% бросивших курить возвращаются к ТК.

Согласно положениям доказательной медицины, эффективность и безопасность метода лечения должна быть подтверждена результатами клинических исследований (наивысшая доказательность принадлежит рандомизированным контролируемым испытаниям и мета­анализам таких исследований). Гипноз, психологические беседы не имеют достаточной доказательной базы, хотя это полностью не отрицает эффективности таких видов воздействия. Наибольшая доказательная база в настоящее время накоплена для ряда лекарственных препаратов, использующихся при медикаментозной терапии никотиновой зависимости. К таким лекарственным средствам относятся никотинзаместительная терапия (НЗТ) (жевательная резинка, назальный спрей, ингалятор, леденцы, пластырь Никоретте); цитизин (Табекс), варениклин (Чампикс) и бупропион (антидепрессант Зибан).

НЗТ является краеугольным камнем современного подхода к лечению больных с никотиновой зависимостью. Метод разработан более 40 лет назад в Швеции на базе многочисленных научных исследований. В основе НЗТ лежит идея о необходимости поддержать силу воли в процессе отказа от курения путем облегчения симптомов отмены. Никоретте стал первым препаратом НЗТ, который воплотил новый подход к лечению табачной зависимости: впервые был учтен не только психологический, но и физиологический фактор. При использовании препаратов Никоретте в организм поступает минимально необходимая доза чистого терапевтического никотина (меньше, чем в сигарете), но достаточная, чтобы снять никотиновую «ломку». Существует несколько лекарственных форм препарата: жевательная резинка, содержащая 2 и 4 мг никотина; сублингвальные таблетки в дозе 2 мг; раствор для ингаляций, содержащий 10 мг никотина в одной дозе; лейкопластырь (трансдермальная терапевтическая система, обеспечивающая постепенное высвобождение никотина в кровь с дозировками 5 мг/16 ч, 10 мг/16 ч и 25 мг/16 ч). По данным исследования, проведенного P. Tonnessen и соавт. [10], применение никотинзаместительного ингалятора в течение года повышает частоту успешных отказов от курения в 2–3 раза по сравнению с плацебо.

В восьмидесятых годах XX столетия появились и стали популярными никотиновые пластыри. Механизм их действия таков: содержащийся в них никотин попадает в организм через кожу, снимая состояние абстиненции. Максимальная концентрация никотина в крови появляется через 6–10 часов. Выводится никотин через печень (с калом), почки (с мочой) и легкие (с выдыхаемым воздухом). Курс лечения индивидуален, но обычно составляет не менее трех месяцев. Обычно лечение начинают с самой большой дозы (пластырь с содержанием 15 мг никотина), после чего переходят на пластыри в 10 мг и 5 мг. Согласно исследованиям европейских ученых, никотин активирует ионные каналы в клетках кожи, что провоцирует воспаление и зуд.

В последнее время среди курильщиков достаточно популярным средством для борьбы с курением стала никотиновая жевательная резинка, благодаря которой никотин попадает в организм через оболочку ротовой полости. Исследования показали, что люди, пытающиеся бросить курить и жующие такие жевательные резинки, добиваются вдвое лучших результатов, чем те, кто пытается избавиться от пагубной привычки без них. Для правильного применения никотиновых жвачек необходимо положить кусочек в рот и слегка покусывать до появления странного привкуса. Затем зажать жевательную резинку между щекой и десной. Повторять процедуру необходимо каждые несколько минут. Кусочек резинки должен действовать примерно 30 минут. Быстрое пережевывание и глотание слюны не активируют действие никотина и могут вызвать тошноту. Никотиновая жевательная резинка используется тогда, когда возникает потребность покурить. Для начала может понадобиться от 10 до 12 кусочков резинки в день с постепенным уменьшением этого количества с каждой неделей. Никотин из жевательной резинки более медленно всасывается в кровь, и количество потребляемого никотина трудно поддается контролю. Некоторые полагают, что жевательная резинка с никотином безвредна. На самом деле, если пользоваться ею бесконтрольно, то доза никотина, усвоенная организмом, может оказаться гораздо большей, чем при курении. Жевательная резинка с никотином помогает только избавиться от привычки курить (держать в руке сигарету), а потребление никотина остается прежним.

Сублингвальные таблетки и пастилки могут содержать 2 и 4 мг никотина. Никотиновые таблетки высвобождают никотина меньше, а пастилки — на 25–27% больше, чем жевательная резинка. Если пациент продолжает курить или жевать табак, то пастилки употреблять не следует. При использовании сублингвальных таблеток можно применять до 80 мг препарата ежедневно. Рекомендуется использовать 7–8 пастилок в сутки, а максимальная доза — 25 пастилок ежедневно.

Никотиновый спрей на сегодняшний день не очень распространенное средство в борьбе с никотиновой зависимостью. Есть спреи для носа и ротовой полости. Наиболее часто используются носовые спреи. Никотиновый спрей впрыскивается в обе ноздри, где он всасывается мембранами носа и попадает в вены, а по ним в сердце и мозг. Эта система доставки никотина действует немного быстрее, чем пластыри и жвачки, хотя и не настолько быстро, как сигарета. Доза — 1 мг в каждую ноздрю. Лечение начинают с одной-двух доз в час, минимум это 8 доз в день, а максимум — 40 доз в день. Для большинства пользователей срок лечения спреями должен быть сокращен до 6–8 недель. Нежелательные побочные явления: кратковременное раздражение носа, горла, чихание, слезотечение, выделения из носа. Эти симптомы обычно пропадают через 5–7 дней.

Никотиновый ингалятор содержит картридж с раствором, концентрация никотина в котором составляет 10 мг. Каждый ингалятор рассчитан примерно на 300 доз. Поскольку никотин поглощается преимущественно слизистой оболочкой ротовой полости, его поступление в кровь начинается примерно через 20 минут. Дозировку подбирают индивидуально, с учетом степени выраженности у пациента никотиновой зависимости. Один картридж заменяет 4 сигареты. Если пациент выкуривал 20 сигарет в день, следует использовать 6 картриджей в день. Первую подобранную дозу необходимо использовать на протяжении 3–6 недель. В это время можно применять до 12–16 картриджей в день. Подобранную дозу постепенно снижают в течение 3 месяцев, сокращая ее на 25% в месяц.

Доза препаратов для НЗТ подбирается индивидуально и зависит от ряда факторов (возраста, антропометрических данных, тяжести никотиновой зависимости, выраженности симптомов никотиновой абстиненции). Лечение состоит из двух этапов: на первом этапе проводится постоянная (базовая) терапия никотинзаместительными препаратами в течение 1–2 недель отказа от курения. Цель терапии на первом этапе — создать постоянную концентрацию никотина в крови, препятствующую развитию синдрома отмены. На данном этапе наиболее удобна форма лейкопластыря, обеспечивающая постоянное продолжительное высвобождение никотина в кровь, так как при выраженной никотиновой зависимости прием препаратов может требоваться каждый час, а в ряде случаев и чаще. Затем проводится постепенное снижение дозы никотина до полной отмены базовой НЗТ (продолжительность лечения индивидуальна). На данном этапе возможно использование любых лекарственных форм никотинсодержащих препаратов. Общая продолжительность лечения составляет 3–6 месяцев, снижение дозы препарата до полной его отмены проводят в течение 2–3 месяцев. Благодаря высокой эффективности и возможности гибкого подхода к лечению табачной зависимости НЗТ включена сегодня в комплекс приоритетных мер, которые ВОЗ рекомендует правительствам стран для успешной борьбы с ТК.

Лекарственные препараты, не содержащие никотин. Препарат растительного происхождения Табекс предназначен для лечения хронического никотинизма, то есть помогает тем, кто хочет или вынужден отказаться от курения. Его терапевтический эффект основан на том, что на фоне курения он создает неприятные симптомы никотиновой передозировки, что стимулирует снижать количество выкуриваемых сигарет или совсем отказаться от курения. 1 таблетка содержит 1,5 мг активного вещества цитизина, получаемого из растения Cytisus laburnum (ракитник стелющийся). На весь курс (25 дней) рекомендуется примерно 100 таблеток. Однако надо учитывать, что рекомендуемые производителем дозировки рассчитаны на злостных курильщиков, и индивидуальную дозировку надо подбирать индивидуально. Как правило, для людей с невысокой интенсивностью курения (до десяти сигарет в день) индивидуальная дозировка существенно ниже рекомендуемой, и подобрать ее можно, ориентируясь на собственное самочувствие.

Известная австрийская компания «ГлаксоСмитКляйн» сделала прорыв в области фармакологических препаратов от курения, выпустив таблетки Зибан — средство от никотиновой зависимости, не содержащее в своем составе никотина. Механизм действия препарата прост: во время отказа от курения главное действующее вещество — бупропион препятствует нейтрализации в организме курильщика дофамина — «гормона удовольствия». Действие вещества бупропион основано на его антидепрессантных свойствах, что дает бросающему курить психологический комфорт, который является важным фактором в процессе отказа от курения. Таким образом, лечение с помощью препарата Зибан в корне отличается от никотинозаместительных методов, которые призваны поддержать привычный уровень никотина в крови в случае отказа от курения. Зибан действует непосредственно на те участки мозга, которые контролируют уровень дофамина в крови.

Варениклин (Чампикс) — частичный агонист никотиновых рецепторов. Производители этого препарата утверждают, что в 50% случаев средство позволяет курильщикам отказаться от табака за 7 недель [7]. На сегодняшний день это самый эффективный препарат для лечения никотиновой зависимости [1]. Варениклин выпускается в таблетках для перорального приема. Схема приема препарата следующая: в первые 3 дня варениклин принимается в дозе 0,5 мг 1 раз в день, в последующие 4 дня доза увеличивается до 1 мг/сут (по 0,5 мг 2 раза в день), со второй недели лечения препарат принимают по 1 мг 2 раза в день. Период лечения составляет 12 недель. При появлении побочных эффектов доза препарата может быть уменьшена до 1 мг/сут при сохраняющемся двукратном приеме. Наиболее частым побочным эффектом препарата является тошнота слабой или умеренной выраженности, что не требует его отмены. Варениклин быстро всасывается, достигая максимальной концентрации через 3–4 часа после приема, легко проникает в ткани, в том числе в ЦНС. Не рекомендуется его комбинация с препаратами НЗТ вследствие кумуляции и усиления побочных эффектов терапии [8, 9].

Таким образом, на сегодняшний день возможен выбор препаратов для лечения ТК и никотиновой зависимости, эффективных с позиций доказательной медицины. По-видимому, только комплексная терапия, включающая методы рефлексотерапии и психотерапии плюс медикаментозное лечение позволит избавиться от данного вида токсикомании. Метод комплексной терапии предполагает серьезный настрой самого пациента и его мотивированное желание бросить курить, поэтому главным условием для успешного лечения ТК и устойчивой ремиссии является серьезное отношение пациента к лечению, его активное сотрудничество с врачом и тщательное выполнение всех рекомендаций.

Литература

1. Кукес В. Г., Маринин В. Ф., Гаврисюк Е. В. Варениклин — препарат нового поколения для лечения табачной зависимости // Клин. фармакология и терапия. 2009, 18 (3), 1–5.
2. Масленникова Г. Я., Оганов Р. Г. Влияние курения на здоровье населения: место России в Европе // Проф. забол. и укрепление здоровья. 2002; 6: 17–20.
3. Марцевич С. Ю., Лукина Ю. В. Проблема табакокурения в России. Медикаментозная терапия никотиновой зависимости: новые и старые препараты с позиций доказательной медицины.
4. Оганов Р. Г., Ткаченко Г. Б. Актуальные проблемы предупреждения распространенности курения табака. Материалы конференции «Ситуация, связанная с курением табака в России». М., 2001; 21–22.
5. Смирнов В. К., Ермолова О. И., Сперанская О. И. Актуальные вопросы терапии табачной зависимости // Наркология. 2010, 6, 36–39.
6. Чучалин А. Г., Сахарова Г. М., Новиков К. Ю. Практическое руководство по лечению табачной зависимости // Русс. мед. журнал. 2001, 21, 2–19.
7. Ebbert J. O., Sood A., Hays J. T. et al. Treating tobacco dependence; review of the best and latest treatment options // J. Thor.Oncol. 2007; 2: 249–256.
8. Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: Vareniclin // Int. J Clin Pract. 2006; 60: 571–576.
9. Obach R., Reed-Hagen A., Krueger S. et аl. Metabolism and disposition of varenicline, a selective acetylholine receptor partial agonist, in vivo and in vitro // Drug Metab Dis. 2006; 34: 121–130.
10. Tonnesen P., Nurregard J., Mikkelsen K. et al. A double-blind trial of a nicotine inhaler for smoking cessation // JAMA. 1993; 269: 1268–1271.

---

И. В. Андрющенко, кандидат медицинских наук
Е. В. Малинина

ГОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России, ОАО «РЖД» НУЗ Отделенческая больница, Владивосток

Контактная информация об авторах для переписки: vahnenko_elena@mail.ru

Современные принципы медикаментозного лечения табакокурения и никотиновой зависимости

Статьи

Опубликовано в журнале:

«Профилактическая медицина», 2009, №5, с. 29-34

Д.м.н., рук.отд. Г.В. ПОГОСОВА, к.м.н., в.н.с. Н.М. АХМЕДЖАНОВ, врач Н.П. КАЧАНОВА, д.м.н., зам. дир. И.Е. КОЛТУНОВ
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва

Current principles of drug treatment for tobacco smoking and nicotine dependence

G.V. POGOSOVA, N.M. AKHMEDZHANOV, N.P. KACHANOVA, I.YE. KOLTUNOV

---

В статье рассмотрены современные представления о механизме формирования никотиновой зависимости, представлены данные о сравнительной эффективности различных по механизму действия препаратов для лечения никотиновой зависимости, включая новый и самый эффективный на сегодняшний день препарат — варениклин. Приведен практический алгоритм оптимального выбора препарата.

Ключевые слова: курение, никотиновая зависимость, медикаментозное лечение, варениклин.

The paper considers the present views of the mechanisms responsible for the development of nicotine dependence and presents data on the comparative efficacy of the agents that differ in the mechanism of action for the treatment of nicotine dependence, including the novel and most effective current drug varenicline. A practical algorithm for the optimal choice of a drug is given.

Key words: smoking, nicotine dependence, drug therapy, varenicline.

---

Курение табака — основной модифицируемый фактор риска смерти во всем мире. Распространенность курения в Российской Федерации — одна из самых высоких среди всех стран. Курение возглавляет список ведущих причин неинфекционных заболеваний в России наряду с артериальной гипертонией, гиперхолестеринемией, злоупотреблением алкоголем, недостаточной физической активностью и нездоровым питанием. Вклад курения в общую смертность составляет 17,1%, а в общие потери по нетрудоспособности — 13,4%. Несмотря на это в России среди взрослого населения (старше 15 лет) курит 60% мужчин и 15,5% женщин [1]. В мире имеются достаточно убедительные примеры эффективной борьбы с курением. Так, в США в настоящее время курит 20,8% взрослых, а в 60-х годах XX века их было 44%, т.е. распространенность курения сократилась более чем в 2 раза. В 1965 г. число курильщиков в 3 раза превышало число прекративших курить, сегодня же число бывших курильщиков превышает число курящих [2]. Важно, что уменьшается распространенность курения и среди пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Так, по данным исследования EUROASPIRE I—III, распространенность курения в европейских странах среди пациентов особо высокого риска с ишемической болезнью сердца сократилась за 10 лет на 10%, хотя она и исходно была в 3 раза ниже, чем в России. Успехи же в борьбе с курением в России более чем скромные [3]. До сих пор многие даже среди врачей воспринимают курение всего лишь как нехорошую привычку, а не как модифицируемый фактор риска, в наибольшей степени увеличивающий общий риск смерти, а никотиновую зависимость — не как болезнь (в МКБ-9-КВ код 305.1), требующую лечения. Большинство курильщиков хотят бросить курить и пытались делать это неоднократно [4].

Никотиновая зависимость — хроническое состояние, аналогичное другим видам зависимости от каких-либо веществ, требующее повторных вмешательств для достижения и поддержания стойкого отказа от курения [5]. Содержащийся в табаке никотин вызывает развитие стойкой приверженности к курению. После нескольких недель ежедневного курения прекращение обычно сопровождается синдромом отмены. Никотин действует как полный агонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (н-АХР) в центральной нервной системе, активирует дофаминергические пути в мезолимбической системе головного мозга и таким образом способствует развитию влечения и зависимости. У хронических курильщиков, прекративших курить, снижается выделение дофамина. Экспериментально показано, что некоторые подтипы н-АХР передают первичные эффекты никотина в мозгу [6]. Подтипы, состоящие из двух α4- и трех β2-компонентов, обладают наибольшей чувствительностью к никотину, достигающей 50% максимальной активации при концентрации никотина от 0,1 до 1 мкмоль/л [7]. Считается, что компоненты α4 ответственны за сенситизацию к эффектам никотина, их усиление и переносимость, тогда как β2-компоненты связаны с развитием зависимости. Дофамин, выделение которого стимулируется никотином, активирует также глютаматергические и γ-аминобутирические нейроны, содержащие н-АХР, что может оказывать стимулирующий эффект на курящих [8]. Дофамин — «нейромедиатор удовольствия», а его выделение в процессе курения табака определяет чувство удовлетворения от курения [9]. Организму курильщика становится необходим никотин — без него появляются симптомы абстиненции, что и заставляет снова закуривать.

Один из важнейших пунктов борьбы с табакокурением — широкое внедрение в практику методов борьбы с никотиновой зависимостью, эффективность которых подтверждена по современным критериям в рандомизированных контролируемых испытаниях, мета-анализах, систематических обзорах.

В рекомендациях по лечению табакокурения и никотиновой зависимости [2] выделяют 10 ключевых моментов, которые необходимо учитывать в практической деятельности:

1. Зависимость от табака — хроническое заболевание, которое часто требует повторных вмешательств и неоднократных попыток прекращения курения. Существуют, однако, эффективные методы лечения, которые могут существенно повысить вероятность длительного отказа от курения.

2. Необходимо, чтобы клиницисты и работники системы здравоохранения постоянно определяли и документировали статус табакокурения и лечили каждого курильщика.

3. Лечение табачной зависимости эффективно в широком диапазоне субпопуляций (пол, возраст, состояние здоровья, образовательный уровень и т.д.). Клиницисты должны поощрять желание каждого пациента сделать попытку прекратить курение, давать соответствующие консультации и рекомендовать медикаменты, эффективность которых доказана.

4. Короткие курсы лечения никотиновой зависимости эффективны. Клиницисты должны предложить каждому курящему пациенту хотя бы непродолжительное лечение методами, эффективными с позиций доказательной медицины.

5. Индивидуальные, групповые и телефонные консультации эффективны, и их результативность повышается по мере интенсификации лечения (медикаментозного). Два компонента консультаций особенно эффективны, и клиницисты должны использовать их при работе с пациентами, пытающимися прекратить курение:

• практические советы (ответы на вопросы/обучение),
• социальная поддержка как часть лечения.

6. Существует ряд медикаментов с доказанной эффективностью в лечении никотиновой зависимости, и клиницист должен приложить все усилия для их использования пациентами, старающимися отказаться от курения, за исключением случаев, когда имеются медицинские противопоказания или речь идет об особых группах, в которых данные об эффективности недостаточны (беременные, употребляющие жевательный и нюхательный табак, малокурящие и подростки).

Семь препаратов первого ряда (первые 5 содержат никотин) достоверно увеличивают вероятность длительного отказа от курения:

• никотинсодержащая жевательная резинка,
• никотиновый ингалятор,
• никотинсодержащие леденцы,
• никотинсодержащий назальный спрей,
• никотинсодержащий пластырь,
• варениклин,
• бупропион MD*.

Клиницист должен также рассматривать возможность применения комбинаций препаратов в тех случаях, когда монотерапия недостаточно эффективна и в то же время доказана большая по сравнению с монотерапией эффективность предлагаемой для назначения комбинации.

7. Консультации и медикаментозная терапия эффективны по отдельности для лечения никотиновой зависимости, но в комбинации их эффективность повышается. Поэтому клиницисты должны стараться, чтобы каждый пациент получал как консультативную, так и медикаментозную помощь.

8. Телефонные консультации по вопросам прекращения курения эффективны в широких слоях населения и позволяют значительно расширить круг пациентов. Поэтому врачи и работники системы здравоохранения должны внедрять этот метод в повседневную практику.

9. Если курящий в настоящее время не склонен сделать попытку прекратить курение, необходимо мотивировать его на такие попытки в будущем.

10. Лечение никотиновой зависимости эффективно как клинически, так и экономически. Бесплатное для пациента обеспечение консультациями и медикаментами для лечения никотиновой зависимости повышает вероятность успешного результата. Страховщикам и работникам здравоохранения следует включать в страховые планы методы, имеющие доказанную эффективность, так как они экономически оправданы.

В России для лечения табакокурения зарегистрирован еще и цитизин — производимый в Болгарии препарат растительного происхождения, содержащий алкалоид, выделенный из растения Cytisus laburnum (ракитник). По механизму действия сходен с никотином. При курении на фоне приема цитизина эффект никотина суммируется с эффектом цитизина, что ведет к появлению неприятных симптомов передозировки никотина. Это заставляет пациента постепенно отказываться от курения, не испытывая при этом симптомов абстиненции, так как действие никотина заменяется действием цитизина [10].

Препараты, не рекомендуемые для лечения никотиновой зависимости вследствие отсутствия доказательств их эффективности для этих целей — ингибиторы обратного захвата серотонина (серталин, флуоксетин), анксиолитики (буспирон, диазепам), β-блокаторы (анаприлин), антагонисты опиоидных рецепторов (налтрексон), ацетат серебра, мекамиламин [2].

Все рекомендованные выше методы медикаментозного лечения никотиновой зависимости, по данным мета-анализов, достоверно превосходят плацебо (рис. 1) [11].

Рис. 1. Суммарная оценка влияния фармакотерапии на отказ от курения.

Прекращение курения определяли по наиболее строгим критериям. Данные скорректированы по возрасту, полу и ежедневной потребности в сигаретах. ДИ — доверительный интервал.

Фармакотерапия Отношение шансов (95% ДИ) Бупропион 2,12 (1,76-2,56) Никотинсодержащая жевательная резинка 1,65 (1,37-2,01) Никотиновый ингалятор 2,18 (1,38-3,45) Никотиновый назальный спрей 2,37 (1,57 — 3,60) Никотиновый пластырь 1,88 (1,60 — 2,22) Никотиновые таблетки 2,06 (1,47-2,87) Варениклин 2,55 (1,99-3,24)

Данные мета-анализа, сравнившего эффективность 2 не содержащих никотин препаратов — бупропиона и варениклина, свидетельствуют о существенной и достоверно большей эффективности последнего (рис. 2) [11]. Принимавшие варениклин более чем в 2 раза чаще прекращали курить, чем принимавшие бупропион.

Рис. 2. Прямое сравнение бупропиона и варениклина на прекращение курения, основанное на результатах испытаний варениклина, в которых бупропион применяли в контрольной группе.

Прекращение курения определяли по наиболее строгим критериям. ДИ — доверительный интервал.

Число бросивших курить/ Число участников Исследование Плацебо Вмешательство Отношение шансов (95% ДИ) Gonzales et al.2 48/344 99/352 2,33 (1,67-3,33) Jorenby et al.3 59/341 105/344 2,13 (1,53-2,96) Nides et al.4 6/123 10/126 2,04 (0,91-3,88) Nides et al.4 6/123 7/126 1,79 (0,65-3,21) Nides et al.4 6/123 18/125 2,73 (1,56-6,46) Всего 113/808 239/1073 2,18 (1,09-4,08)

В табл. 1 представлена эффективность различных схем лечения никотиновой зависимости и табакокурения (по данным мета-анализа 83 исследований). Данные вышеприведенных исследований и мета-анализов свидетельствуют, что на сегодняшний день варениклин (производное алкалоида растительного происхождения цитозина) [5, 6] — самое эффективное средство для лечения никотиновой зависимости.

Таблица 1. Мета-анализ: эффективность препаратов в отношении воздержания от курения пластырем (83 исследования)

Препарат	Количество групп	Отношение шансов (95% доверительный интервал)
Никотиновый пластырь (группа сравнения)	32	1,0
Монотерапия
Варениклин (2 мг/сут)	5	1,6 (1,3—2,0)
Никотиновый назальный спрей	4	1,2 (0,9—1,6)
Пластырь с высоким содержанием никотина (>25 мг, стандартно или длительно)	4	1,2 (0,9—1,6)
Никотиновая жевательная резинка (>14 нед)	6	1,2 (0,8—1,7)
Варениклин (1 мг/сут)	3	1,1 (0,8—1,6)
Никотиновый ингалятор	6	1,1 (0,8—1,5)
Клонидин	3	1,1 (0,6—2,0)
Бупропион MВ	26	1,0 (0,9—1,2)
Пластырь никотиновый (>14 нед)	10	1,0 (0,9—1,2)
Нортриптилин	5	0,9 (0,6—1,4)
Никотинсодержащая жевательная резинка	15	0,8 (0,6—1,0)
Комбинированная терапия
Пластырь (>14 нед) + никотинзаместительная терапия (жевательная резинка или спрей)	3	1,9 (1,3—2,7)
Пластырь + Бупропион МВ	3	1,3 (1,0—1,8)
Пластырь + Нортриптилин	2	0,9 (0,6—1,4)
Пластырь + ингалятор	2	1,1 (0,7—1,9)
Антидепрессанты второго поколения + пластырь	3	1,0 (0,6—1,7)
Препараты, эффективность которых не доказана
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина	3	0,5 (0,4—0,7)
Налтрексон	2	0,3 (0,1—0,6)

Примечание. источник — www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm (Table 6.28)

Варениклин — агонист н-АХР, обладающий высокой аффинностью и селективностью к α4β2 подтипам н-АХР. Степень активации н-АХР варениклином ниже, чем никотином — высвобождается на 40—60% меньше дофамина, чем в ответ на никотин. Это обеспечивает курящему чувство комфорта без симптомов абстиненции в отсутствии никотина, не приводя при этом к развитию зависимости от препарата. Обладая большим сродством к рецепторам по сравнению с никотином, варениклин блокирует для него возможность соединения с рецепторами, проявляя таким образом свойства антагониста. При курении на фоне приема варениклина уровень дофамина дополнительно не повышается, что не приводит к получению удовольствия, и потребность в курении снижается [9].

Варениклин применяется перорально в таблетках по 0,5—2,0 мг/сут. Длительность курса лечения обычно составляет 12 нед. Прием препарата начинают за 1 нед до предполагаемой даты отказа от курения — пациент принимает препарат и продолжает курить, а через неделю пытается прекратить курение. Если не удается, повторная попытка происходит через 1 нед и т.д. Большинству пациентов удается прекратить курить в первые 2 нед лечения. Если же это не удалось к 12-й неделе, дополнительные 12 нед лечения повышают вероятность успешного результата, включая отдаленную эффективность отказа от курения [2]. Имеющиеся данные свидетельствуют, что варениклин позволяет удвоить или даже утроить по сравнению с бупропионом или плацебо вероятность отказа от курения при отдаленном наблюдении (52 нед): 14,4— 34,6% пациентов, лечившихся варениклином [6]. Эти результаты еще раз иллюстрируют сложность лечения никотиновой зависимости даже самым на сегодняшний день эффективным препаратом и свидетельствуют, что в ряде случаев могут понадобиться повторные курсы лечения. Варениклин имеет низкую вероятность лекарственных взаимодействий и, как правило, хорошо переносится. Наиболее частыми нежелательными эффектами варениклина в контролируемых испытаниях были тошнота (существенно уменьшается, если принимать препарат после еды и запивать стаканом воды), бессонница и головная боль — 28,8, 14,2 и 14,2% соответственно. Частота прекращения приема варениклина из-за любого нежелательного явления по данным двойных слепых клинических испытаний с продолжительным приемом препарата (более 12 нед) колеблется от 1,7 до 28,3% и составляет от 3,2 до 21,7% при более коротких курсах лечения [6]. Результаты мета-анализов свидетельствуют о достоверном увеличении вероятности успешного лечения при сочетании медикаментозной терапии с повторными консультациями, в том числе телефонными, по вопросам прекращения курения. В последнее время показана эффективность и безопасность применения варениклина у пациентов с сопутствующими заболеваниями — онкологическими, сердечно-сосудистыми [2].

После внедрения в клиническую практику варениклина в мае 2006 г. стали появляться сообщения [12] о том, что лечение им никотиновой зависимости у пациентов с психиатрическими заболеваниями в стабильном состоянии может приводить к обострению психотических симптомов, появлению маниакальных и гипоманиакальных симптомов или суицидальных идей в первые несколько дней лечения. В мае 2008 г. по предписанию Администрации по контролю за качеством лекарственных средств и продуктов США в инструкцию к препарату было внесено дополнение о необходимости обращения внимания на возможность изменения настроения, поведения или обострения предшествующих психиатрических заболеваний на фоне или вскоре после завершения курса лечения варениклином и о необходимости информирования о таких проявлениях своего врача [13].

Необходимо отметить, что курение по силе формирующейся зависимости приравнивается к героину и кокаину, отказ от курения сопряжен с симптомами отмены, включая изменение настроения, злость, раздражительность, депрессию, нарушение концентрации внимания. По мнению эксперта в области лечения табакокурения Петера Хайека [14], уже не первый раз нежелательные симптомы отмены при отказе от курения, а также особенности влияния самого курения на психическое состояние человека по ошибке принимаются за побочные эффекты при приеме того или иного препарата. Подобная тенденция уже в течение некоторого времени наблюдалась относительно антидепрессанта Зибан (бупропион), а в настоящее время мы являемся свидетелями подобного в отношении препарата варениклин.

С другой стороны, есть данные, предполагающие антидепрессивный эффект варениклина [15].

Медицинским работникам в первую очередь рекомендуется:

• обсуждать риски курения, положительное влияние отказа от курения на организм, а также эффективность и безопасность препаратов со своими пациентами,
• обсуждать симптомы, которые встречались у пациента при предыдущих попытках бросить курить,
• при отказе от курения обсуждать с пациентами наличие в анамнезе серьезных психиатрических отклонений.

Следует также отметить, что на фоне лечения никотиновой зависимости любым из рекомендованных препаратов и прекращения курения возможно увеличение массы тела на 1,5—4 кг, обусловленное улучшением аппетита и обмена веществ. Об этом необходимо заранее предупреждать пациентов и объяснять, что, если даже это произойдет, это принесет гораздо меньший вред, чем продолжение курения [2]. По данным клинических испытаний, пациенты, бросившие курить при помощи варениклина, демонстрировали меньший набор массы тела по сравнению с плацебо (2,37 и 2,92 кг соответственно).

Известно частое сочетание курения с избыточным потреблением алкоголя. Появились данные о снижении на фоне приема варениклина потребности в приеме алкоголя, что может в будущем иметь существенное практическое значение [16].

В табл. 2 приведены практические рекомендации по выбору метода лечения табакокурения и никотиновой зависимости [2].

Таблица 2. Клинические рекомендации по выбору препарата для лечения табакокурения и никотиновой зависимости [2]

Кому следует назначать медикаментозную терапию? Есть ли группы курящих, в которых эффективность медикаментозной терапии не доказана?	Всем курящим, старающимся отказаться от курения, следует предложить медикаментозную терапию, если она не противопоказана или недостаточно доказательств ее эффективности (беременные, потребители табака не для курения, мало курящие, подростки)
Какие лекарства относятся к препаратам первого выбора?	В качестве препаратов первого ряда рекомендуются 7 препаратов: бупропион МВ, никотиновая жевательная резинка, ингалятор никотина, леденцы с никотином, никотиновый спрей, никотиновый пластырь и варениклин. Клиницист должен выбрать препарат первого ряда, показавший большую эффективность. На сегодняшний день самый эффективный препарат, по данным клинических исследований — варениклин. Алгоритма выбора конкретного препарата нет
Есть ли противопоказания, предосторожности, другие соображения и нежелательные побочные реакции у рекомендованных препаратов?	Да есть. Полная информация по каждому из препаратов имеется в инструкции
Какие еще факторы влияют на выбор препарата?	Прагматические факторы такие, как стоимость, предпочтения пациента, стоматологические проблемы, если речь идет о жевательной резинке, или дерматит при рассмотрении вопроса о пластыре
Имеет ли значение прежний опыт пациента по использованию препарата?	Положительный прежний опыт применения следует учитывать. Сложнее обстоит вопрос о неудачном опыте применения. Данные об эффективности ранее неэффективного метода лечения при повтором применении противоречивы (Р 141, 143, 144)
Какой препарат выбрать для пациента с высокой степенью никотиновой зависимости?	Высокие дозы никотиновой жевательной резинки, пластыря, леденцов эффективны у курящих с высокой степенью зависимости. Показана также эффективность комбинированной НЗТ для подавления симптомов отмены. Варениклин наиболее эффективен у пациентов с высокой степенью зависимости (в клинических исследованиях принимали участие заядлые курильщики с длительным стажем курения и большим количеством выкуриваемых сигарет)
Пол влияет на выбор препарата?	НЗТ может быть эффективна как у мужчин, так и у женщин, однако данные противоречивы в отношении меньшей эффективности НЗТ у женщин по сравнению с мужчинами. Это может способствовать выбору для женщин препаратов другого механизма действия — бупропиона или варениклина
Следует ли применять медикаментозную терапию у мало курящих (<10 сигарет в день)?	Эффективность медикаментозного лечения у мало курящих не доказана. Однако, если НЗТ применяется такими пациентами, доза препарата может быть уменьшена. Если речь идет о бупропионе или варениклине, необходимость уменьшать дозу препарата нет
Какие препараты выбирать, если нарастает масса тела?	Показано, что бупропион МВ и НЗТ, особенно 4 мг никотиновая жевательная резинка и 4 мг леденцы с никотином задерживают, но не предотвращают нарастание массы тела. Набор массы тела при использовании варениклина был в клинических исследованиях выражен меньше в группе бросивших курить, чем при приеме плацебо
Есть ли препараты, которые предпочтительны при депрессиях в анамнезе?	Бупропион МВ и нортриптилин эффективны у таких пациентов, НЗТ тоже может быть эффективна у пациентов с депрессией в анамнезе. Варениклин в клинических исследованиях снижал вероятность депрессии, раздражительности, злости и пр. Препарат также может применяться в сочетании с антидепрессантами
Следует ли избегать лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями?	Нет. Было показано, что применение никотинсодержащего пластыря безопасно для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Было доказано, что применение варениклина у больных с сердечно-сосудистой патологией эффективно и безопасно
Можно ли применять препараты длительно (т.е. до 6 мес)?	Да. Этот подход может быть эффективен у пациентов с персистирующим синдромом отмены на фоне медикаментозного лечения, которые вновь стали курить, если они сами настаивают на длительной терапии. FDA разрешила длительное (до 6 мес) употребление бупропиона МВ, варениклина и некоторых видов НЗТ
Приверженность к терапии имеет значение?	Да. Пациенты иногда не применяют препараты в указанных дозах и указанный период времени, что может снижать эффективность лечения
Можно ли комбинировать препараты?	Да. Среди препаратов первого ряда комбинация никотинового пластыря с другими НЗТ или бупропионом МВ по сравнению с плацебо увеличивает вероятность длительного воздержания от курения
Примечание. НЗТ — никотинзаместительная терапия. FDA — Администрация по контролю за качеством лекарственных средств и продуктов США.

Таким образом, на сегодняшний день возможен выбор препаратов для лечения табакокурения и никотиновой зависимости, эффективных с позиций доказательной медицины — 5 никотинсодержащих (никотинзаместительная терапия) и 2 не содержащих никотин — бупропион и варениклин (торговое название «Чампикс»). Наиболее эффективный из них — варениклин, доказавший это в сравнительных исследованиях с другими препаратами. В ряде случаев требуются повторные курсы лечения. Сочетание медикаментозной терапии с консультациями, в том числе по телефону (разъяснительная работа с пациентом), достоверно повышает эффективность лечения. Лечение никотиновой зависимости и табакокурения не только выгодно для пациента с точки зрения снижения риска смерти, но и экономически эффективно.

ЛИТЕРАТУРА
1. Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации. М 2009;1—24.
2. Fiore M.C., Jaen C.R., Baker Т.В. et al. Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service 2008.
3. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Антонов Н.С. и др. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением. Проф забол и укреп здоровья 2003;2:44—50.
4. Rigotti N.A. The future of tobacco treatment in the health care system. Ann Int Med 2009;150:496—497.
5. Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Вредное воздействие табакокурения на здоровье и подходы к лечению табачной зависимости. Справочник поликлинического врача 2008;14—15.
6. Garrison G.D., Dugan S.E. Varenicline: A First-Line Treatment Option for Smoking Cessation. Clin Therap 2009;31:3:463—491.
7. Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: Varenicline. Int J Clin Pract 2006;60:571—576.
8. Anthenelli R.M. Recent advances in the treatment of tobacco dependence. Clin Neurosci Res 2005;5:175—183.
9. Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Гаврисюк Е.В. Варениклин— препарат нового поколения для лечения табачной зависимости. Клин фармакол и тер 2009;18:3:1—5.
10. Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Гаврисюк Е.В. Табачная зависимость и ее лечение. Врач 2009;4:4—7.
11. Eisenberg M.J., Filion К.В., Yavin D. et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008;179:2:135—144.
12. 2007 Safety alerts for drugs, biologies, medical devices, and dietary supplements. Chantix [varenicline] [US Food and Drug Administration Web site], http://www.fda.gov/ medwatch/safety/2007/safety07. htm#Chan.tix. Accessed November 23, 2007.
13. US Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research. Public Health Advisory. Important information of Chantix (vareni-cline). Created February 1, 2008; update May 16, 2008. httt://www.fda.gov/ cder/drug/advisory/varenicline.htm. Accessed May 29, 2008.
14. Hajerk P. Introduction: recognition and management of some possible consequences of stopping smoking. Curr Med Res Opin 2009;25:2:509—510.
15. Rollema H., Guanowsky V., Mineur Y.S. et al. Varenicline has antidepres-sant-like activity in the forced swim test and augments sertraline’s effect. Eur J Pharmacol 2009;605:1—3:114—116.
16. McKee S.A., Harrison E.L.R., OMalley S.S. et al. Varenicline reduces alcohol self-administration in heavy-drinking smokers. Biol Psychiat 2009;66:185—190.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Отказ от курения вызывает множество неприятных симптомов, называемых «синдромом отмены». Ослабить их проявление можно с помощью медикаментозной терапии. Чаще всего врачи применяют два вида таких средств: никотин-заместительные препараты (НЗП) и препараты, которые не содержат никотин¹. Последние средства хороши как для желающих полностью отказаться от курения, так и для людей, которые всего лишь хотят выкуривать меньшее количество сигарет.

Список топ-5 таблеток от курения по версии КП

Главное значение для успеха в лечении табачной зависимости играет устойчивое желание человека бросить курить. Только в этом случае медицинские препараты помогут добиться желаемого результата. В нашем списке средства расположены по цене и наличию в продаже*

Важно! Любые лекарственные препараты обладают побочными эффектами и противопоказаниями. Наш материал содержит является обзорным и не служит руководством к действию. Перед покупкой препаратов посоветуйтесь с врачом.

Табакум-плюс

Табакум-плюс — это гомеопатическое лекарственное средство. Препарат содержит экстракты растений, в том числе и настоящего табака. Подобные препараты оказывают симптоматическое действие, поэтому их прием необходимо совмещать с лечением — с психологической и поведенческой терапией.

Противопоказаний к приему у препарата нет, как и побочных эффектов, лишь редко могут возникать аллергические реакции. Табакум-плюс можно принимать совместно с другими препаратами для лечения табачной зависимости.

Никоретте

Никоретте содержит в своем составе никотина резинат. Задача этого препарата — доставить никотин к рецепторам нервной системы, избегая самого процесса курения. Никоретте помогает курильщикам воздерживаться от курения и ослаблять проявление симптомов «отмены».

Никоретте можно применять как при полном, так и при частичном отказе от курения. Средство также выпускается в виде жевательной резинки, спрея и трансдермального пластыря.

Никуриллы

Таблетки Никуриллы – этот препарат содержит цитизин вместо никотина. Он блокирует никотиновые рецепторы, поэтому никотин не взаимодействует с нервной системой организма. Принимается препарат по определенной схеме между выкуриванием сигарет, чтобы увеличить интервал курения. К пятому дню лечения необходим полный отказ от курения.

Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аритмия сердца, недавно перенесенный инсульт, атеросклероз, тяжелая артериальная гипертензия, беременность и лактация, возраст до 18 и старше 65 лет, недостаточность лактазы, галактоземия.

Ресигар А

Препарат Ресигар выпускается в виде таблеток и также содержит цитизин. Принимается он по тем же правилам, что и другие препараты цитизина.

Противопоказания средства: повышенная чувствительность к цитизину, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аритмия сердца, недавно перенесенный инсульт, атеросклероз, тяжелая артериальная гипертензия, беременность, лактация, возраст до 18 и старше 65 лет.

Табекс

Основное действующее вещество в составе Табекса также цитизин, поэтому препарат вызывает схожее действие с сигаретами: высвобождает адреналин, стимулирует возбуждение дыхания и повышение артериального давления, но при этом его токсичность ниже.

Противопоказания: повышенная чувствительность к веществам препарата, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аритмия сердца, недавно перенесенный инсульт, атеросклероз, тяжелая артериальная гипертензия, беременность, лактация, возраст до 18 лет и старше 65 лет.

Как выбрать таблетки от курения

Как уже говорилось выше, самые действенные медикаментозные препараты представлены в двух категориях: никотинсодержащие средства и антагонисты никотиновых рецепторов².

Никотиносодержащие препараты содержат никотин и доставляют его непосредственно к клеткам нервной системы, конкурируя с никотином от сигарет. Это позволяет сократить количество выкуриваемых сигарет, а в перспективе полностью от них отказаться, оставив только прием препарата³. Сокращая количество сигарет, курильщик может полностью избавиться от никотиновой зависимости.

Антагонисты никотиновых рецепторов содержат вместо никотина цитизин или варениклин⁴. Эти вещества также конкурируют с никотином, вызывая схожие с курением эффекты. Это делает курение бесполезным, так как сигареты перестают доставлять удовольствие⁴.

Если вы планируете отказаться от сигарет одномоментно, то вам подойдут препараты — антагонисты. Их применение требует полного отказа от курения в течение 5-8 дней с момента начала лечения. Препараты, содержащие никотин (НЗП), можно совмещать с курением. Отказ от сигарет может быть постепенным.  Если курильщик не планирует полностью прекратить курение, он может уменьшить количество выкуриваемых сигарет, заменяя их препаратами.  

Лечение антагонистами значительно короче — около 3 месяцев. Препарат прекращают принимать сразу после исчезновения симптомов табачной зависимости. В случае приема НЗП лечение продлится дольше: отказываться от препарата следует длительно, постепенно уменьшая дозу.

Также существуют растительные препараты, выпускаемые в виде биологически активных добавок или гомеопатии. Лечение такими средствами является симптоматическим и оказывает эффект лишь при большом желании бросить курить, а также совмещении лечения с психологической и поведенческой терапией.  

Отзывы врачей о таблетках от курения

По мнению врачей, только 5-8% курильщиков могут самостоятельно бросить курить, не прибегая к помощи специалистов и лекарственным средствам. Основная проблема отказа от сигарет — абстинентный синдром. Именно на подавление этих проявлений и направлено действие медикаментов. С особой осторожностью следует выбирать такие средства беременным и кормящим матерям. Кроме того, подобные препараты имеют большое количество противопоказаний и возможных побочных эффектов.

— Назначать средства для лечения никотиновой зависимости может только специалист, — комментирует врач-нарколог Даниил Петров. — Для эффективного лечения необходим индивидуальный подход и тщательно подобранная схема приема препарата. Кроме того, потребуется так называемая поведенческая терапия. Курильщику нужно будет откорректировать свой образ жизни, изменить привычки и сформировать навыки, позволяющие качественно контролировать влечение к сигаретам.

Популярные вопросы и ответы

На самые популярные вопросы, касающиеся приема и действия таблеток от курения, отвечает врач-нарколог со стажем работы более 20 лет Даниил Петров.

Фото: market.yandex.ru, КП

Источники:

1. Медицинская помощь при отказе от курения. А.И. Аристов, И.В. Демк, Ю.А. Дыхно, Л.И. Кононова, Л.И. Кононов. Журнал «Вестник Клинической больницы №51», 2012.  https://cyberleninka.ru/article/n/meditsinskaya-pomosch-pri-otkaze-ot-kureniya/viewer
2. Современные медикаментозные методы лечения табакокурения. Родионов А.В. Журнал «Медицинский совет», 2018. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-medikamentoznye-metody-lecheniya-tabakokureniya/viewer
3. Лечение никотиновой зависимости при сердечно-сосудистых заболеваниях, с позиции доказательной медицины. Суховская О.А., Куликов Н.В. Журнал «Российский кардиологический журнал», 2019. https://cyberleninka.ru/article/n/lechenie-nikotinovoy-zavisimosti-pri-serdechno-sosudistyh-zabolevaniyah-s-pozitsii-dokazatelnoy-meditsiny
4. Фармакологические основы клинической эффективности варениклина, применяемого с целью облегчения прекращения курения. Гиляревский С.Р. Журнал «Рациональная фармакотерапия в кардиологии», 2019. https://cyberleninka.ru/article/n/farmakologicheskie-osnovy-klinicheskoy-effektivnosti-vareniklina-primenyaemogo-s-tselyu-oblegcheniya-prekrascheniya-kureniya

*Данные на 11.01.2023 на ресурсе аптека.ру