Руководство по медицинской географии

Медици́нская геогра́фия, наука, изучающая влияние географической среды на здоровье населения и закономерности географического распространения болезней и других патологических состояний человека. Объектом изучения медицинской географии является система «окружающая среда – здоровье человека», а предметом – природные и социально-экономические факторы, оказывающие как положительное, так и отрицательное влияние на здоровье населения. В последние годы традиционное понимание медицинской географии, заложенное в это определение, расширилось за счёт представления о географии здоровья, что подчёркивает роль медицинской географии в профилактике болезней и организации общественного здравоохранения.

Выделяют три главных раздела медицинской географии: нозогеографию, медицинское страноведение и медицинское ландшафтоведение. Нозогеография изучает распространение болезней и причины, его обусловливающие. Медицинское страноведение исследует медико-географические особенности отдельных территорий, как правило административно-территориальных единиц различного уровня. Медицинское ландшафтоведение изучает влияние на здоровье человека природных компонентов ландшафтов – геологических пород, рельефа, высоты над уровнем моря, климата, вод, почв, растительного покрова и животного мира, а также антропогенных изменений. Некоторыми авторами как отдельное направление выделяется медико-географическое картографирование. Основными задачами медицинской географии являются: изучение закономерностей влияния природных и социально-экономических факторов на здоровье населения; изучение природных предпосылок болезней; оценка природных и природно-антропогенных территориальных комплексов с точки зрения их воздействия на здоровье человека; изучение территориальной организации паразитарных систем; прогнозирование медико-географических последствий изменений природной среды; медико-географическая характеристика отдельных территорий; характеристика систем здравоохранения.

Медицинская география тесно связана с науками о Земле, в том числе с разделами физической (климатологией, биогеографией) и социально-экономической географии (географией населения и др.), взаимодействует с медицинскими и биологическими дисциплинами (эпидемиологией, медицинской экологией, гигиеной, экологией человека, паразитологией и микробиологией, медицинской энтомологией, организацией здравоохранения и др.), общественными науками (историей, археологией, демографией, социологией и др.). Методология медицинской географии во многом определяется её междисциплинарным характером. В исследованиях используется понятийный аппарат, основные методы и подходы географической науки. Методологической основой большинства медико-географических исследований является картографирование; используются традиционные методы эпидемиологии (описательно-исторический, статистический, лабораторно-экспериментальные и др.), метод биоиндикации (при изучении географических предпосылок возникновения болезней). Широко используются математические (главным образом статистические, а также математического моделирования) и дистанционные (космический мониторинг, использование спутниковых систем глобального позиционирования и др.) методы исследований, создание геоинформационных систем (ГИС).

Прикладное значение медицинской географии определяется её участием в решении междисциплинарных задач совместно с такими науками, как климатология (районирование территории по показателям комфортности условий жизни населения, изучение влияния глобальных изменений климата), биогеография (анализ распространения природно-очаговых болезней, географии заболеваемости, обусловленной биотическими факторами), экология, включая экологию человека (разработка регламентов качества окружающей среды для населения; анализ заболеваемости, обусловленной внешними факторами), биогеохимия (выявление геохимических эндемий и их распространения), демография и социология (анализ демографических показателей регионов, разработка принципов размещения учреждений здравоохранения и др.), рекреационная география и география туризма (оценка рекреационного потенциала, выявление медико-географических ограничений посещаемости отдельных территорий и др.). Значение исследований медицинской географии растёт в связи с развитием международного сотрудничества и туризма, миграциями населения, процессами урбанизации, освоением новых земель, с усилением инвазий чужеродных видов, распространением болезней, в том числе особо опасных, а также с глобальными изменениями климата.

Основоположником медицинской географии считают Гиппократа (около 460 – около 370 до н. э.), который в своём трактате «О воздухах, водах и местностях» приводит сведения о распространении болезней и влиянии различных природных факторов на здоровье. Ибн Сина (980–1037) в «Каноне врачебной науки» упоминает о роли «действенных причин» в возникновении болезней, отмечая зависимость здоровья от географических условий местности. В последующие века медико-географические сведения о разных странах встречаются в трудах многих путешественников, военных и морских врачей.

К концу 18 в. медицинская география стала оформляться как наука. Одно из первых упоминаний термина «медицинская география» приписывают немецкому учёному Л. Л. Финке (1747–1837), который в трёхтомном труде «Опыт общей медико-практической географии» (Versuch einer allgemeinen medicinisch-praktischen Geographie) (1792–1795) определяет её как науку, изучающую влияние местности на здоровье людей, и публикует карту распространения некоторых болезней. По другим данным, термин «медицинская география» впервые использован французским врачом М. Деорн в 1786 г.

Во 2-й половине 18 в. начинает формироваться представление об эндемических болезнях, впервые сформулированное английским учёным Ф. Хоффманом в 1746 г. в труде «Рассуждение (диссертация) о болезнях, свойственных некоторым странам и народам» («Dissertatio de morbis certis regionibus et populis propriis»). Влиянию факторов среды на долголетие посвящена книга немецкого врача К. В. Гуфеланда «Макробиотика, или Искусство продления человеческой жизни» (Makrobiotik; oder, Die Kunst das menschliche Leben zu verlängern; 1796).

В 19 в. в Европе изданы руководства по медицинской географии, оформляется немецкая медико-географическая школа, представленная работами К. Фукса (1776–1846), А. А. Мюри (1810–1888), Ф. фон Шнуррера (1784–1833), Г. Бергхауса (1797–1884), А. Хирша (1817–1894) и других, издаются атласы распространения различных болезней. Наибольшее развитие получило направление, изучающее влияние внешних факторов, прежде всего климатического, на распространение болезней. Наиболее полная сводка достижений медицинской географии середины 19 в. содержалась в труде французского военного врача Ж. Будена (1806–1867) «Опыт медицинской географии» («Essai de géographie médicale, ou Études sur les lois qui président à la distribution géographique des maladies, ainsi quʼà leurs rapports topographiques entre elles, lois de coïncidence et dʼantagonisme». 1843), в которой он сделал попытку изложить все сведения по медицинской географии, накопленные к тому моменту. К этому времени многими учёными стала ставиться под сомнение господствовавшая в медицине на протяжении нескольких веков миазматическая теория, объясняющая возникновение болезней «плохим воздухом». Английский врач Дж. Сноу (1813–1858) провёл расследование эпидемии холеры в Лондоне в 1854 г., выявив пространственную структуру заболеваемости и показав зависимость случаев болезни от близости к местам сброса нечистот в реку. К концу 19 в. бурное развитие получила тропическая медицина, основоположник которой шотландский врач П. Мансон (1844–1922) доказал участие комаров в передаче филяриатоза, чем положил начало открытиям возбудителей и переносчиков инфекционных и паразитарных болезней и изучению их географии. Идея П. Мансона о том, что болезнь может передаваться членистоногими, подхваченная другими исследователями, привела к ряду важных открытий [выявление российским натуралистом А. П. Федченко (1844–1873) роли членистоногих в передаче инфекций на примере ришты (дракункулёза); открытие английским бактериологом и паразитологом Д. Брюсом (1855–1931) роли мухи цеце в переносе африканских трипаносомозов (1895); английским и итальянским паразитологами, Р. Россом (1857–1932) и Б. Грасси (1854–1925), – переносчиков малярии (1898–1899); кубинским врачом К. Финлеем (1833–1915) и американским бактериологом У. Ридом (1851–1902) – переносчика жёлтой лихорадки; бразильским медиком К. Шагасом (1879–1934) – возбудителя и переносчика американского трипаносомоза и т. д.].

В России начало медико-географическим исследованиям было положено В. Н. Татищевым (1686–1750) и М. В. Ломоносовым, рассылавшим анкеты по разным районам страны с целью выяснения истинного состояния здоровья народов, её населяющих. Уже тогда ставился вопрос о заболеваниях, характерных для тех или иных местностей, и о причинах, их обусловливающих, в том числе о природных условиях и особенностях быта. В комплексных географических исследованиях 18 в. С. П. Крашенинникова (1711 или 1713–1755), И. И. Лепёхина (1740–1802), П. С. Палласа (1741–1811) и других большое внимание уделялось вопросам медико-географического описания различных территорий. В 19 в. большой вклад в развитие медицинской географии как в России, так и за рубежом был сделан военными врачами. Н. И. Торопов (1828–1884) в труде «Опыт медицинской географии Кавказа относительно перемежающихся лихорадок» (1864) дал определение «болезней эндемических, т. е. таких, которые водятся только в известных местностях». На примере малярии он показал влияние особенностей рельефа, гидрологических условий местности, метеорологических факторов на распространение инфекции. Морской врач И. А. Охотин (1853–1896) в труде «Введение к изучению экзотических болезней (опыт изложения основ климато- и этнопатологии)» (1890) много места уделил анализу распространения различных болезней и пришёл к выводу, что, подобно растениям, некоторые из которых произрастают повсеместно, а некоторые эндемически встречаются лишь в некоторых областях, для многих болезней также существуют характерные территории. При этом Охотин особо подчёркивал влияние климата и медико-топографических особенностей местности. В развитие медицинской географии внесли вклад военные врачи М. Я. Мудров, И. И. Энегольм, Р. С. Четыркин и др. Открытие Д. К. Заболотным (1866–1929) природных очагов чумы (1899) предопределило возникновение учения о природной очаговости болезней, разработанное позднее Е. Н. Павловским (1939). В 1-й половине 20 в. сформировалось представление о связях природных очагов болезней с ландшафтами (Н. А. Гайский), надолго определившее направленность медико-географических исследований на изучение ландшафтной приуроченности природных очагов (Е. Н. Павловский, Б. К. Фенюк, В. В. Кучерук, Н. Г. Олсуфьев и др.). Представление о маляриогенных ландшафтах, сформулированное В. Н. Беклемишевым и применённое на практике А. Я. Лысенко во Вьетнаме и Таджикистане, сыграло важную роль в ликвидации малярии в СССР. В Военно-медицинской академии (ныне Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова) развивалось направление военной медицинской географии, возглавляемое А. А. Шошиным и, позднее, А. А. Келлером. Направление, изучающее связь условий среды со здоровьем на примере геохимических эндемий (т. е. наличия или отсутствия в ландшафтах определённых химических элементов), было концептуально обосновано А. П. Авцыным.

В середине 1960-х гг. медицинская география в СССР переживала подъём, обусловленный установлением связей с тропическими постколониальными странами. Она продолжала развиваться в русле изучения влияния факторов окружающей среды на здоровье, а также медицинского ландшафтоведения. В эти годы А. Г. Вороновым и А. П. Авцыным предприняты попытки классификации болезней по факторам среды, оформилось направление изучения природных предпосылок болезней, т. е. таких свойств геосистем, которые могут вызвать болезни или другие патологические состояния человека (Е. И. Игнатьев). В 1954 г. в Русском географическом обществе (РГО) создана комиссия (позднее – отделение) медицинской географии, несколько позже комиссия была создана при Московском филиале РГО. Медико-географические исследования проводились в МГУ (А. Г. Воронов), Институте географии АН СССР (Е. Л. Райх), Институте медицинской паразитологии и тропической медицины имени Е. И. Марциновского (с 2016 в составе Сеченовского университета) (А. Я. Лысенко), Институте эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи (П. А. Петрищева, В. В. Кучерук), Институте географии Сибири и Дальнего Востока СО АН СССР (ныне Институт географии имени В. Б. Сочавы СО РАН; Е. И. Игнатьев) и др. С 1962 г. отдельным выпуском издаётся Реферативный журнал ВИНИТИ «Медицинская география» (А. Д. Лебедев).

За рубежом в середине 20 в. представление о предпосылках болезней («геогенах») выдвинуто американским исследователем Ж. Меем. Британские и французские учёные, хорошо знакомые с тропиками по работе в колониях, активно развивали нозогеографическое направление (Л. Стамп, Э. Лирмонт, Эд. Сержан, Эт. Сержан и др.). Подходы и методы медицинского страноведения развивались немецким учёным Г. Юзацем. В Германии под руководством Х. Цейса издан атлас распространения эпидемических болезней в странах Европы в 10 частях («Seuchen-Atlas», 1942–1945), под руководством Э. Роденвальдта и Г. Юзаца – трёхтомный атлас мирового распространения эпидемических болезней («Welt-Seuchen-Atlas», 1952–1961) на немецком и английском языках. Маляриология, бурно развивающаяся на фоне проводимой в мире кампании ликвидации малярии, сформировала целый ряд исследователей, внёсших значительный вклад в изучение географии этой болезни (Дж. Макдоналд, Л. Брюс-Хватт, M. Колуцци и др.).

В 1970–1980-х гг. интерес к медико-географическим исследованиям у учёных несколько снизился и развитие науки шло по обозначившимся в 1960-х гг. тенденциям. Исследования фокусировались главным образом на выявлении и оценке отдельных факторов среды, влияющих на здоровье населения, изучении отношений человека и окружающей среды и особенностях медико-географической дифференциации территорий.

Новые тенденции в развитии медицинской географии стали проявляться на рубеже 20–21 вв. в связи с необходимостью выработки принципов и критериев оценки качества антропогенно изменённой окружающей среды и анализа медико-географических последствий таких изменений. Среди исследований такого рода – изучение влияния городской среды на здоровье человека, оценка и прогнозирование воздействия промышленных предприятий и добычи полезных ископаемых. Важное направление связано с глобальными изменениями природной среды и его медико-географическими последствиями. Возрос интерес к распространению инфекционных и паразитарных заболеваний в связи с климатическими изменениями и усилением глобальных миграционных процессов. На Западе в последние десятилетия вышел ряд книг, посвящённых медицинской географии и географии здоровья (М. Мид, М. Эмч и др.). Формируется концепция «Единое здоровье» (One Health), в основе которой лежит представление о тесной взаимосвязи здоровья людей, животных, растений и окружающей среды. В настоящее время наиболее крупными центрами медико-географических исследований в России являются МГУ имени М. В. Ломоносова (С. М. Малхазова), Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи (Э. И. Коренберг), Воронежский государственный университет (С. А. Куролап), Пермский государственный национальный исследовательский университет (Г. А. Воронов) и др.