Руководство по основным признакам

Оказание скорой (неотложной) медицинской помощи при шоковых состояниях

Также:
гиповолемический шок; кардиогенный шок; анафилактический шок; септический шок; нейрогенный шок

Версия: Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Категории МКБ:
Анафилактический шок неуточненный (T78.2), Гиповолемический шок (R57.1), Другие виды шока (R57.8), Кардиогенный шок (R57.0), Септический шок (R57.2), Шок неуточненный (R57.9)

Разделы медицины:
Неотложная медицина

Общая информация

Краткое описание

Министерство здравоохранения Кыргызской Республики
Кыргызский Государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации
EMST (Обучение неотложной медицине) Национальный центр кардиологии и терапии при МЗ КР

ШОК
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
НЕЙРОГЕННЫЙ ШОК

Клиническое руководство

Клиническое руководство «Шок: гиповолемический шок, кардиогенный шок, анафилактический шок, септический шок, нейрогенный шок» по ведению шоковых состояний принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом МЗ КР № 179 от 15.04.2013.

 
Клиническая проблема:
Гиповолемический шок, травматический шок, кардиогенный шок и распределительный шок с его тремя подтипами: септический шок, анафилактический шок и нейрогенный шок.

 
Название документа:
Клиническое руководство «Шок: Гиповолемический шок, кардиогенный шок, анафилактический шок, септический шок, нейрогенный шок».

 
Цель документа:
Снижение смертности вследствие всех видов шока, таких как гиповолемический шок, кардиогенный шок, анафилактический шок, септический шок и нейрогенный шок у взрослых путем внедрения в клиническую практику новейших методов диагностики и лечения, основанных на принципах доказательной медицины.

 
Уровень предоставления услуг:
Первичный (догоспитальный) и вторичный (госпитальный) уровни медицинских услуг.
 
Клиническое руководство рассчитано на
Работников отделений экстренной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном уровнях, семейных врачей, студентов и ординаторов.
 
Дата создания:
Данное клиническое руководство создано в 2012-2013 гг.

 
Планированная дата обновления:
Следующее обновление запланировано в 2017 г. или в случае появления новых доказательств. Все исправления указанных рекомендаций будут опубликованы в соответствующих изданиях.
Любые комментарии и пожелания по содержанию данного руководства приветствуются.

2. Введение

Шок – это экстренное состояние во всем мире, до сих пор связано с высокой смертностью.
Имея современное понятие о шоке, любой врач может провести профессиональные и своевременные вмешательства при шоке.
 

2.1. Определение

Шок – это физиологическое состояние, характеризующееся значительным снижением системной тканевой перфузии и, следовательно, снижением доставки кислорода тканям.

Период протекания

Описание:

Данное клиническое руководство создано в 2012-2013 гг

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 500 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

2.3. ВИДЫ ШОКА
 

Существуют 3 вида шока: гиповолемический, кардиогенный и распределительный шок. Последний включает в себя анафилактический, септический и нейрогенный шоки. Различные виды шока могут сочетаться.

Понятие «травматический шок» в настоящее время отсутствует, так как к шоку приводит не само болевое ощущение, как изолированный пусковой механизм, а сочетающаяся с ним одна из истинных причин возникновения шокового состояния, например массивная кровопотеря.

Распределительный шок можно дифференцировать от гиповолемического и кардиогенного на основании СВ и ОПСС. Давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК), другое название – окклюзионное давление в легочной артерии отличает гиповолемический шок от кардиогенного.

Таблица.  Показатели гемодинамики при различных вариантах шока

	Преднагрузка: ДЗЛК	Насосная функция: СВ	Постнагрузка: ОПСС	Тканевая перфузия: смешанное венозное насыщение кислородом
Гиповолемический	↓	↓	↑	↓
Кардиогенный	↑	↓	↑	↓
Распределительный	↓ или ↔	↑	↓	↑

2.3.1. Гиповолемический шок

Гиповолемический шок является наиболее частым видом шока и развивается в результате сниженной преднагрузки из-за снижения внутрисосудистого давления. Снижение преднагрузки вызывает снижение СВ, и в ответ повышается ОПСС для компенсации сниженного СВ и обеспечения перфузии в жизненно важных органах. ДЗЛК при этом снижена.

 
Причины [13]:

a) Вследствие кровотечения:

• тупая или проникающая травма с поражением органа или сосудов (обильное кровотечение может быть в грудной клетке, животе, задней брюшной области и крупных наружных ранах)
• переломы или разрывы (особенно волосистой части головы)
• кровотечение в верхнем или нижнем отделе ЖКТ
• влагалищное кровотечение, внематочная беременность, разрыв кисты яичника
• носовое кровотечение
• геморрагический панкреатит
• разрывы аневризм

b) Вследствие потери жидкости

• диарея и/или рвота
• тепловой удар
• ожоги
• переход жидкости в интерстициальную ткань (интерстициальный отек): характерны в послеоперационном периоде и у пациентов с кишечной обструкцией, панкреатитом или циррозом печени.

2.3.2. Кардиогенный шок

Кардиогенный шок развивается вследствие недостаточности сердечного насоса. Это снижает СВ, как следствие– повышается ОПСС для компенсации сниженного СВ, ДЗЛК повышено.

 
Причины:

a) Кардиомиопатии [14]

• инфаркт миокарда (с вовлечением > 40% миокарда левого желудочка). Острый инфаркт миокарда является самой частой причиной кардиогенного шока. В этом случае летальность может доходить до 80-90%
• дилятационные кардиомиопатии
• угнетение миокарда вследствие септического шока и миокардита

b) Аритмии

• мерцательная аритмия и трепетание предсердий
• желудочковые тахикардии
• брадиаритмии и полная блокада сердца

c) Механические поражения – к механическим причинам кардиогенного шока относятся:

• клапанные дефекты (разрыв сосочковой мышцы, критический аортальный стеноз)
• дефекты межжелудочковой перегородки
• предсердные миксомы
• разрыв аневризмы сердца
• клапанные дефекты: chordae tendineae, острая аортальная недостаточность после ретроградного расслоения восходящей части аорты в кольцо аортального клапана

d) Внесердечные (обструктивные) причины

• обширная легочная эмболия (тромботическая, жировая, воздушная)
• напряженный пневмоторакс
• тяжелый констриктивный перикардит, тампонада перикарда
• тяжелая легочная гипертензия

Данные нарушения обычно проявляются в виде недостаточности насосной функции, но также клинически могут проявляться в виде гиповолемического шока, в тех случаях, когда первичной физиологической причиной является увеличение преднагрузки, а не недостаточность насосной функции. Поэтому, некоторые авторы классифицируют обструктивные причины в отдельный, четвертый вид шока [5].

2.3.3. Распределительный шок

Распределительный (вазодилятаторный) шок возникает вследствие значительного снижения ОПСС. Организм обычно реагирует повышением СВ, для компенсации сниженного ОПСС.

Причины:

• септический шок
• синдром системного воспалительного ответа на несептическую причину (панкреатит, ожоги, множественные травмы)
• анафилаксия и анафилактические реакции
• лекарственные или токсические реакции, включая укусы насекомых, трансфузионные реакции и отравление солями тяжелых металлов
• синдром Аддисона, который необходимо учитывать, если клинические признаки сепсиса присутствуют без инфекции [15]
• гипотиреоидная кома
• нейрогенный шок вследствие травмы ЦНС или травмы спинного мозга
• острое системное воспаление в результате ИМ [16]
• постреанимационный синдром, вследствие эффекта реперфузии после остановки сердца [17]

Эти причины могут быть разделены на три основных подтипа распределительного шока:

• анафилактический шок
• септический шок
• нейрогенный шок

Эти подтипы проявляются по-разному, и, следовательно, требуют индивидуального лечения. В данном руководстве они будут рассмотрены отдельно.

2.4. СТАДИИ ШОКА

Вне зависимости от вида шока, существует общая патофизиологическая непрерывность процесса. Шок начинается с провоцирующего случая. Это вызывает системное нарушение кровообращения, что может прогрессировать через несколько комплексных и переплетенных стадий: прешок, шок, и дисфункция органов-мишеней. Данный процесс может завершиться необратимыми изменениями органов-мишеней и их гибелью [2,6]. Существуют несколько классификаций шока. Наиболее приемлема следующая классификация по стадиям:
1. компенсированная (или прешок),
2. декомпенсированная (прогрессирующая),
3. необратимая

Стадии:

1. Компенсированная (прешок):

В данном случае признаки и симптомы органной дисфункции переходят определенные границы и появляются признаки шока. Примеры:

 

Из-за недостаточной перфузии тканей, они в первую очередь пытаются увеличить выделение O₂ из гемоглобина красных клеток крови. Если оксигенация при этом недостаточна, начинается анаэробный метаболизм, который приводит к ацидозу.

1. Компенсированная стадия (прешок):

 

В результате ацидоза, человек начинает учащенно дышать для компенсации ацидоза. С другой стороны, гипотония распознается барорецепторами артерий, что активирует адренергические реакции в виде выделения Эпинефрина (адреналина), Норэпинефрина (норадреналина) с повышением ЧСС и ОПСС. Сочетанный эффект вызывает повышение АД. В почках активизируется ренин – ангиотензиновая система, и выделяется Антидиуретический гормон (АДГ) для усиления реабсорбции воды в почках. Эти гормоны вызывают вазоконстрикцию в почках, ЖКТ и других органах для перераспределения крови в сердце, легкие и головной мозг. Недостаток крови в почечной системе характеризуется низким продуцированием мочи. Симпатическая нервная система отвечает выделением кортикостероидов надпочечниками и глюкагона поджелудочной железой [7].
Данный компенсаторный механизм на этой стадии шока приводит к отсутствию симптомов, несмотря на снижение общего эффективного объема крови на 10%. Клиническими признаками данной стадии могут быть: тахикардия, периферическая вазоконстрикция и незначительные колебания артериального давления [8].

2. Декомпенсированная (прогрессирующая) стадия шока:

 

В случае, когда эти компенсаторные механизмы недостаточны, продолжительная клеточная гипоперфузия приводит к потере АТФ. Это приведет к усилению анаэробных метаболических изменений, описанных в первой стадии, т е ацидоза и последующей дисфункции клеточной мембраны и Na+/K+ насоса. Следствием является поступление Na+ и воды в клетку и выход K+ из клетки. Это раздражает внутриклеточные лизосомы для высвобождения протеаз, и эти токсические вещества попадают в кровоток. Эндотелий капилляров повреждается, что приводит к еще большему раздражению, дисфункции клеток и, в конечном результате, к их смерти [9,10].

Большинство этих процессов происходят на клеточном уровне и могут быть определены лабораторно по косвенным признакам: гиперкалиемия, гипонатрийемия, гипергликемия, метаболический ацидоз, лактоцидоз.  Когда же процесс переходит на органный уровень, мы видим признаки и симптомы органной дисфункции, такие как, тахикардия, одышка, беспокойство, потливость, метаболический ацидоз, олигурия, холодная и влажная кожа.

3. Необратимая (рефрактерная) стадия:

 

На этой стадии жизненно важные органы не функционируют, и шок уже необратим. Появляются признаки поражения головного мозга и смерть клеток. Неизбежно наступает смерть пациента.

Прогрессирование в полиорганную недостаточность: во время этой стадии выделение мочи может быстро уменьшаться (до анурии и острой почечной недостаточности), ацидемия снижает СВ и изменяет клеточные метаболические процессы, беспокойство переходит в возбуждение, оглушение, а затем в кому.

Этиология и патогенез

2.2. Патофизиология

Недостаточная тканевая перфузия вызывает клеточную гипоксию и нарушение основных биохимических процессов [1,2].

Гипоксемические нарушения изначально обратимы, но очень быстро этот процесс может стать необратимым. В результате наступает смерть клеток, поражение органов, полиорганная недостаточность и смерть. Это указывает на важность своевременной диагностики и лечения шока [3].

Системную тканевую перфузию определяют сердечный выброс (СВ) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

Сниженная системная тканевая перфузия является следствием снижения СВ, ОПСС или обоих показателей СВ или ОПСС могут быть повышены при шоке, если один из них непропорционально низкий Например, ОПСС снижен пропорционально повышению СВ при гиповолемическом шоке [4].

Диагностика

3. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА

 
Несмотря на то, что различные виды шока имеют разные клинические проявления и требуют специфической оценки, существуют общие клинические проявления, диагностические подходы и принципы лечения всех видов шока. Очень важно их знать для своевременного распознавания и лечения шока.

 
3.1. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ

 
Несколько признаков характерны для всех видов шока (основные признаки), тогда как некоторые признаки указывают на определенный вид шока (наводящие признаки). К основным признакам шока относятся: гипотония, олигурия, измененный психический статус, метаболический ацидоз и, у некоторых пациентов, холодная, липкая, влажная кожа [24].

• Гипотония. Гипотония возникает у большинства пациентов с шоком. Это может быть абсолютная гипотония (САД <90 мм. рт. ст., ДАД <60 мм. рт. ст. ) или относительная гипотония (снижение САД на >40 мм. рт. ст. ). Клиническим признаком гипотонии также может быть: Слабый периферический пульс или уменьшение пульсового давления (<25 mmHg)
• Тахикардия. ЧСС более 100/мин. В поздних стадиях шока возможны аритмии и сердечная недостаточность.
• Олигурия. Может быть следствием перераспределения крови из почек в другие жизненно важные органы, снижения внутрисосудистого объема, или обеих причин. В поздних стадиях шока олигурия переходит в анурию.
• Изменение психического статуса. Продолжительное изменение психического статуса, часто возникающее при шоке, начинается с возбуждения, затем переходит в спутанность сознания или делирий и заканчивается оглушением или комой.
• Влажная, липкая кожа. Мощные вазоконстрикторные механизмы компенсируют сниженную тканевую перфузию путем централизации кровообращения. Это вызывает в первую очередь ухудшение капиллярного наполнения (>2 секунд) и позже кожа становится холодной и липкой, что типично для шока.                                                                                                                                                                                              Хотя, не у всех пациентов отмечается холодная, липкая кожа. У пациентов с ранним распределительным шоком или терминальным шоком может быть горячая, гиперемированная кожа. Это возникает вследствие накопления лактата и снижения выделения его почками. Также скелетная мускулатура повышает продуцирование лактатов вследствие анаэробного метаболизма [12]. Метаболические изменения также вызывают гипокальциемию и гипомагнезиемию.

3.2. ДИАГНОСТИКА

 

Если у пациента заподозрен шок, диагностическая оценка должна быть проведена так же быстро, как и при реанимационных мероприятиях. Реанимационные мероприятия НЕ должны задерживаться.

 
3.2.1. Анамнез болезни

 
Некоторые пациенты могут дать полный анамнез болезни, тогда как некоторые не могут дать никакой информации. В этих случаях, анамнез должен собираться у родственников или с доступных медицинских документов и записей. Подробный анамнез может обеспечить полезной информацией о причине шока:

• признаки и симптомы: спросите общие и специфические симптомы и признаки, описанные в главе 3.1. и других специфических разделах
• аллергии: спросите о пищевых и лекарственных аллергиях
• препараты: в особенности расспросите о недавних изменениях в приеме препаратов, возможных лекарственных отравлениях
• анамнез: спросите о сопутствующих или перенесенных заболеваниях
• время последнего приема препаратов;
• ситуация, предшествующая данному состоянию

 

3.2.2. Физикальный осмотр

 
Физикальный осмотр должен быть практичным и направленным на определение вида, тяжести и причины шока. Ищите наводящие признаки, указанные в главе 3.1.

 
3.2.3. Лабораторная диагностика

 
Лабораторные тесты могут помочь определить причину шока и ранней органной недостаточности. Они должны проводиться как можно раньше для оценки недифференцированного шока.

Потенциально полезные лабораторные тесты включают:

• ОАК с определением тромбоцитов и их дифференциацией
• основные химические анализы (натрий, калий, хлор)
• бикарбонаты плазмы и лактат плазмы, при возможности
• мочевая кислота в крови, креатинин
• печеночные тесты, амилаза, липаза
• протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, фибриноген, продукты расщепления фибрина или d- димер, сердечные маркеры, если доступны (тропонин или КФК)
• газы артериальной крови и уровень лактата
• тип и группа крови у пациентов с риском обильного кровотечения
• посев крови при сепсисе

 

3.2.4. другие обследования

 
Другие обследования должны проводиться при наличии клинических подозрений.
Полезные тесты включают:

• рентгенография грудной клетки (кардиогенный шок, травма, сепсис) и/или живота (кишечная обструкция) и при травмах шейного отдела позвонка и других костей согласно симптомам
• ЭКГ (кардиогенный шок)
• ЭхоКГ (кардиогенный шок)
• при травмах: УЗИ места травмы (кровь в перикарде и внутрибрюшинное кровотечение)
• ДПЛ при травмах с подозрением на травму живота при отсутствии патологий на УЗИ
• КТ живота и/или головы ( травмы, патология живота)
• анализ мочи
• у пациентов с подозрением на септический шок: окраска по Грамму материала из очага возможной инфекции (мокрота, моча, раны) и крови [19]
• катетеризация легочной артерии: в международных руководствах вопрос о рисках и преимуществах катетеризации ЛА остается спорным [20-23]

 

Распознавание шока на ранних стадиях является сложным, но это позволяет врачам своевременно устранить гипоперфузию органов. Повторные обследования и УЗИ помогают определить травмы неизвестного происхождения [32]

Лечение

3.3. Общие принципы лечения

 
Своевременное и правильное лечение шока очень важно для снижения возникновения тяжелых осложнений и смертности. Правилом «золотого часа» является раннее вмешательство, особенно при хирургической реанимации, но может быть использовано и при нехирургической реанимации. Все виды шока требуют одинакового подхода к общим принципам лечения, но дальнейшее лечение отличается в зависимости от вида шока [24]. Первичная оценка одинакова при всех неотложных состояниях и проводится по принципу ABCDE [25]:

• Airway (поддержка дыхательных путей защитой шейного позвонка при травмах)
• Breathing (дыхание и вентиляция)
• Circulation (кровообращение с контролем кровотечения)
• Disability (недееспособность): неврологический статус
• Exposure/Environmental control (обнажение /контроль окружающей среды): Полностью раздеть пациента, но предотвратить гипотермию

Это должно проводиться как можно раньше, и этот процесс не должен быть задержан диагностическими мероприятиями. Начальное лечение одинаково при всех видах шока, и, кроме некоторых процедур мониторинга, все эти шаги могут быть проведены на догоспитальном уровне.

 
Дыхательные пути

• Осмотр открытой части дыхательных путей: инородные тела, травмы дыхательных путей, и отек
• Защита шейного отдела позвоночника при травмах или подозрении на них путем наложения шейного воротника Шанца
• При необходимости – поднятие подбородка или выдвижение нижней челюсти
• При необходимости введите орофарингеальный или назофарингеальный катетер
• При наличии показаний – интубация. Показания к интубации:

            — Отсутствие сознания (ШКГ 8 или менее)
            — Угнетение дыхания/гипоксия
            — В случаях повышенного риска аспирации

• При невозможности обеспечения интубации – хирургические методы обеспечения проходимости дыхательных путей (крикотиреоидотомия).

Дыхание

• Проверка адекватного дыхания. При раннем шоке обычно отмечается тахипноэ и при прогрессировании шока – угнетение дыхания с урежением ЧСС.
• Обязательная оксигенотерапия

• При необходимости начать ИВЛ: дыхательные мышцы используют кислород, поэтому механическая вентиляция помогает при шоке и увеличивает шансы на выживание.

Кровообращение
 

• Проверка адекватной перфузии. Если пульс отсутствует, начните компрессии грудной клетки.
• Установите правильный в/в доступ: два (или более) катетера большого диаметра в периферические вены или центральные венозные катетеры (когда не доступны периферические вены).
• Инфузия 1-2 л (20-40 мл/кг) NaCl 0,9% в течение 10-20 мин. Но при кардиогенном шоке объемы вводимой жидкости ниже: 250 мл, затем поключаются симпатомиметические препараты (Допамин и т д ).
• Нет точных данных по преимуществам использования коллоидных растворов, включая альбумин, при тяжелой гиповолемии [27-30].
• Количество жидкостей зависит от ситуации. Целью вливаний является восстановление ОЦК без появления отека легких. Четкие правила по вливаниям жидкостей отсутствуют [33].
• Роль бикарбонатной терапии у пациентов с гиповолемией, осложненной лактатным ацидозом, остается неясной, и в настоящее время данный вид лечения применяется только у пациентов с тяжелой ацидемией при возможности контроля КЩР.
• Положение Тренделенбурга (кровать расположена таким образом, что голова ниже, чем ноги): изначально, это положение устраняет гипотензию, но сегодня установлено, что оно ухудшает газовый обмен в легких и повышает риск аспирации.
• Вазопрессоры: гиповолемия должна быть откорректирована до начала вазопрессорной терапии [95]. При гиповолемическом шоке вазопрессоры не улучшают исходы [38,40]. Вазопрессоры показаны в случаях при наличии всех трех нижеуказанных критериев:

            — дисфункция органов-мишеней из-за гипоперфузии
            — отсутствие эффекта от адекватной инфузионной терапии
            — снижение >30 мм. рт. ст. от базового АД или среднего АД <60 мм. рт. ст.

 
Мониторинг:

• АД: целевое среднее АД >65 мм. рт. ст.
• ЧСС: целевая ЧСС 60-100/мин
• насыщение кислородом: Цель >91%
• выделение мочи: Цель >0,5 мл/кг/час
• ЦВД: целевое 8-12 мм. рт. ст. (=11-16 см H ₂O)
• коррекция нарушений КЩР (определение лактата не всегда используется в Кыргызстане)
• физикальный осмотр: регулярно повторно проверяйте оценку пациентов по принципу ABCDE.

4. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

4.1. ТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

  
В зависимости от причин гиповолемического шока, пациенты могут жаловаться на кровавую рвоту, кровавый стул, мелену, рвоту, диарею или боли в животе. Могут быть признаки тупой или проникающей травмы или пациент может быть в состоянии после операции. Физические проявления могут включать сниженный тургор кожи (у молодых), сухая кожа, сухие подмышки, сухой язык или сухая слизистая ротовой полости. В дополнение, у пациентов может быть ортостатическая гипотония, снижение яремного венозного давления или снижение ЦВД. Также могут быть: анемия, повышение амилазы или липазы.

 
Классификация Гиповолемического/Геморрагического шока [26,31]:

	Класс 1	Класс 2	Класс 3	Класс 4
Компенсированная	легкая	Средняя	тяжелая
Потеря крови (мл)	<1000	1000–1500	1500–2000	>2000
Потеря крови (%)	<15	15-30	30-40	>40
ЧСС (мин)	<100	>100	>120	>140
АД	Нормальное	Ортостатическая гипотония	Заметное снижение	Полное снижение
Наполнение капилляров	Нормальное	Может задерживаться	Обычно задерживается	Всегда задерживается
Дыхание	Нормальное	Легкое учащение (20-24)	Умеренное тахипноэ	Заметное тахипноэ: Респираторный коллапс
Выделение мочи (мл/час)	>30	20–30	5–20	Анурия
Сознание	Нормальное или возбуждение	Возбуждение	Спутанное	Сопор, кома

 
4.2. СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 
Кроме основного лечения существуют некоторые специальные моменты ведения гиповолемического шока, такие как введение препаратов крови и специфическое лечение причины.

Введение ЭРИТРОЦИТАРНОЙ МАССЫ (ЭМ):
Показания: Ухудшение гемодинамического состояния после первичного введения 2-3 л или >50 мл/кг кристаллоидов.
Введение: Вначале 2 дозы ЭМ  Дальнейшие вливания вводятся в зависимости от травм пациента и реакции на первичное вливание.

Введение свежезамороженной плазмы (СЗП)
Показания: Пациенты с тяжелым, продолжающимся кровотечением, после введения 4 дозы ЭМ.
Введение: одна доза СЗП на каждую дозу ЭМ Итого, 4 дозы СЗП вводятся после того, как введены 4 дозы ЭМ.

 
При решении вопроса о трансфузии компонентов крови у пациентов, которым проводится интенсивная терапия, можно руководствоваться следующими положениями: [31]:

• Гемоглобин: введение 2 доз ЭМ, если его уровень снижается ниже 80 г/л у пациентов без риска ОКС, или ниже 100 г/л у пациентов с риском ОКС [39]
• Тромбоциты: введение 6 доз, если их уровень ниже 50 000/мл

• Международное нормализированное отношение (МНО): введение 2 доз СЗП, если МНО более 2
• Фибриноген: введение 10 доз криопреципитата, eсли фибриноген ниже 1000 мг/л

Инфузионная терапия малыми объемами

 
Существуют данные, что агрессивное введение жидкостей может быть неэффективно и потенциально опасным [34,35]. Некоторые исследования показали, что ограниченное замещение объема, поддерживающего минимальную адекватную перфузию органа, или введение небольших объемов гипертонического раствора хлорида натрия (7,5% – 200 мл) способны поддержать адекватную перфузию, могут улучшить исходы [36,37]. Но четких рекомендаций по данным методам нет.

 
Вазопрессоры

 
Клинические исследования по эффектичности введения вазопрессоров не проводились, в частности, эффект норадреналина и допамина в реанимации взрослого со множественными травмами или геморрагическим шоком [38,40]. Они не устраняют первичную проблему и способны еще больше уменьшить тканевую перфузию, что очень опасно. Поэтому, их не следует назначать на ранней стадии геморрагического шока, без адекватного восполнения жидкости инфузиями.

 
Лечение причины

• Наружное кровотечение: до точного определения тактики лечения, проведите временную остановку кровотечения (путем сдавления крупных сосудов в определенных точках). Это должно проводиться на любом уровне
• Кровотечение верхнего или нижнего отдела ЖКТ: См руководства по ЖКТ – кровотечениям
• Гинекологическое кровотечение: см руководства по гинекологическим кровотечениям
• Ожоги: см руководства по Ожогам
• Носовое кровотечение: проведите переднюю тампонаду носового хода. Отправьте к специалисту (ЛОР) для коагуляции
• Определяющее ведение пациентов с травматическим шоком и аневризмой обычно заключается в неотложной хирургии, в зависимости от травмы
• Лечение причины диареи, рвоты, интерстициального отека и других патологий
• Обширная травма: проведение адекватного обезболивания на самом раннем уровне оказания экстренной помощи. Иммобилизация конечностей при переломах является наилучшим и самым доступным методом обезболивания, наркотические анальгетики и их синтетические аналоги (при отсутствии ЧМТ и признаков алкогольной интоксикации): Промедол 2%-1,0; Фентанил 0,005%-2,0; Трамадол 0,5%-2,0 в/в.

Кетамин (0,5 мг/кг) в/в после премедикации атропина 0,1%-0,5 мл в/в (при ЧМТ, признаках алкогольной интоксикации, только в случае владения медицинским персоналом техникой интубации трахеи и соответствующего оснащения для интубации трахеи и проведения ИВЛ); ингаляция закиси азота.

Нельзя извлекать нож, осколок и т п из проникающей раны в полости организма. Инородное тело необходимо зафиксировать в ране с помощью валиков, бинтов и лейкопластыря.

5. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

5.1. ТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КАРДИОГЕННОГО ШОКА

  
В зависимости от причины кардиогенного шока, пациенты могут предъявлять жалобы на: одышку, боли в груди, сердцебиение, нарушение сердечного ритма. Аускультация легких может выявить диффузные хрипы, а аускультация сердца может выявить сердечные шумы или слабое сердцебиение. На рентгенограмме органов грудной клетки могут быть признаки застоя или отека легких, а также ишемии или признаков некроза миокарда на ЭКГ исследовании, которое должно проводиться всем больным с шоком. Могут быть повышены сердечные маркеры ЭХОКГ с доплер-ЭХОКГ также являются обязательными методами диагностики сердечной недостаточности, включая кардиогенный шок. Этот метод позволяет визуализировать врожденные и приобретенные пороки сердца, механические осложнения ОИМ, размеры полостей, глобальную и сегментарную сократимость ЛЖ, состояние перикарда. Также, при возможности, полезен уровень натрийуретического пептида, повышение которого характерно для сердечной недостаточности.

При наличии технических возможностей проводят инвазивный мониторинг гемодинамики, катетеризируют легочную артерию с определением давления заклинивания легочной артерии, сердечного выброса, желательна катетеризация артерии с прямым определением АД. При отсутствии таких возможностей ограничиваются катетеризацией центральной вены, чаще подключичной, для инфузии медикаментов, забора крови для анализов и контроля венозного давления (ЦВД). При отсутствии препятствий для легочного кровотока (ХОБЛ, бронхиальная астма, ТЭЛА и др.) ЦВД косвенно отражает давление в левых отделах сердца, что можно использовать в дифференциальной диагностике шоков яремное венозное давление и ЦВД может быть повышено.

Экстракардиальные (обструктивные) причины имеют дополнительные признаки. Тяжелый констриктивный перикардит или тампонада перикарда классически описывается как проявление триады Бекка (сочетание гипотонии, набухших шейных вен и приглушенных сердечных звуков), но эти проявления считаются поздними. Дополнительно, симптомы напряженного пневмоторакса могут проявляться в виде респираторного дистресса, одностороннего ослабления дыхания, получения воздуха в результате проведение диагностической пункции плевральной полости.

 
Критерии диагностики КШ:

• снижение АД систолического ниже 90 мм. рт. ст. в течение более 30 минут и пульсового АД менее 20 мм. рт. ст. ;
• олигурия, диурез менее 20 мл в час;
• гипоперфузия головного мозга (спутанность сознания, заторможенность);
• периферическая гипоперфузия (нитевидный пульс, холодная кожа, липкий пот, бледность, серый цианоз, мраморный рисунок кожи);
• сердечный индекс <2,2 л/мин/м 2, ДЗЛК>18 мм. рт. ст. , индексированный ударный обьем ЛЖ<20 мл/м 2, ОПСС>1200 дин/сек/м 2 .

5.2. СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА

 
Ведение кардиогенных неотложных состояний, где многие из них могут привести к кардиогенному шоку (КШ), очень разнообразно и не может быть полностью описано в данном руководстве. Поэтому здесь описаны, в основном, общие мероприятия при КШ, и в отношении лечения будет рассмотрен КШ при ОКС, самой частой причине КШ.

Общие мероприятия при КШ [96, 101]:

• Положение с приподнятой грудной клеткой/головой

• Лечение по принципу ABCDE (см пункт 3.3.)

• Купирование боли и седация при необходимости

• Введение 0,9% раствора хлорида натрия в дозировке 250 мл за 10 минут, если отсутствуют признаки отека легких

• Медикаментозная поддержка вазопрессорами [98] при отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий: начинают инфузию допамина в дозе 5 мкг/кг/мин., при отсутствии эффекта дозу ступенчато увеличивают до 20 мкг/кг/мин. Если АД не стабилизируется, то параллельно подключают норэпинефрин в дозе от 0 2-1 мкг/кг/мин. При стабилизации состояния и повышении АД сист. до 80-90 мм. рт. ст. дозу норэпинефрина постепенно уменьшают и препарат отменяют, продолжают допамин, начинают инфузию добутамина в дозе 2-20 мкг/кг/мин. По мере устойчивого поддержания АД в пределах 90-100 мм. рт. ст. дозу допамина постепенно уменьшают и затем препарат отменяют, продолжают далее один добутамин. При АД сист около 100 мм. рт. ст. , клинической стабилизации состояния, отсутствии симптомов шока дозу добутамина уменьшают и затем препарат отменяют

• Механическая поддержка ВАБК (внутриаортальная баллонная контрпульсация) в ситуациях, когда невозможно корригировать медикаментозно. К сожалению, данный метод пока не доступен в Кыргызстане.

5.2.1. Лечение кардиогенного шока, вследствие ОКС

 
Дополнительные специфические мероприятия у пациентов с ОКС [96,102]:

• Аспирин внутрь или в/в первоначально в дозе 160-325 мг, затем 100 мг ежедневно
• Клопидогрель внутрь, начально болюсно 300 мг, затем 75 мг ежедневно
• В/в нефракционный гепарин [97].

— Для пациентов, получающих фибринолитическую терапию: болюсно 60 ед/кг в/в (максимальная дозировка гепарина – 4000 ед) затем 12 ед/кг/час (максимально 1000 ед/час). Целевое активированное частичное тромбопластиновое время 50 и 70.
           — Для пациентов, которым было проведено чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и получающих ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa: болюсно 50–70 ед/кг в/в. Целевое время свертывания > 200 сек.
           — Для пациентов, с ЧКВ но не получающих ингибиторы IIb/IIIa гликопротеина: болюсно 60–100 ед/кг в/в. Целевое время свертывания 250–350 сек.

• Возможно ингибитор IIb/IIIa гликопротеина при ИМ без элевации сегмента ST [99].
• Введение катетера в легочную артерию
• Натрий бикарбонат только при тяжелом метаболическом ацидозе (артериальная pH менее 7 10–7 15).
• Бета-блокаторы и другие отрицательные инотропы – при КШ   противопоказаны.
• Нитроглицерин противопоказан при САД <90 мм. рт. ст.
• С осторожностью назначать фуросемид при сердечной недостаточности.
• Реперфузия/реваскуляризация

           — Первичное ЧКВ
           — АКШ
           — Фибринолитическая терапия со Стрептокиназой 1.5 млн ед в/в в течение 30-60 мин., при отсутствии противопоказаний.

 
Очень важным является раннее, догоспитальное начало лечения ОКС с применением антикоагулянтов (гепарины), антиагрегантов (аспирин, клопидогрел), тромболитиков (при элевации сегмента ST). Своевременное использование тромболитика в сочетании с другими антитромбоцитарными средствами снижает частоту развития КШ в 3 раза – с 21 до 7% случаев. При уже развившемся КШ методом выбора являются ЧКВ, баллонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий, которые, к сожалению, недоступны в нашей стране. Другим инструментальным методом, улучшающим прогноз при КШ, является ВАБК.

 
5.2.2. Лечение аритмий

 
Специфичное лечение аритмий, которые приводят к нестабильности гемодинамики, включает первичную СЛР согласно ABC. Развитие КШ на фоне тахиаритмий является показанием к экстренной электрической кардиоверсии под кратковременым внутривенным наркозом с инфузией одного из антиаритмических препаратов. Брадиаритмии, осложнившиеся КШ, являются показанием к временной чрескожной, затем трансвенозной электрокардиостимуляции на фоне применения симпатомиметиков, холинолитиков.

 
5.2.3. Лечение механических патологий

 
Данные состояния обычно требуют дополнительных мероприятий, кроме основной шоковой терапии, срочное хирургическое вмешательство. Важна ранняя консультация с кардиохирургом.

 
5.2.4. Лечение внесердечного/обструктивного шока

 
Пневмоторакс

 
Причина: тупая и проникающая травма,
Диагностика: физикальный осмотр. R–графия органов грудной клетки (ОГК).
Процедура: крупная торакостомическая трубка (36 French или больше) в пятом межреберном промежутке по среднеподмышечной линии.

 
Напряженный пневмоторакс

 
Причина: тупая или проникающая рана
Диагностика: Физикальный осмотр. R–графия ОГК (только когда пациент стабильный)
Процедура: игловая торакостомия с длинной, большой (12 или 14 шприцом) иглой, введенной над ребром в пятом межреберном промежутке по среднеподмышечной линии на глубину 4,5 см.

 
Тампонада перикарда

 
Причины: Проникающая или крупная тупая травма грудной клетки
Диагностика: Физикальный осмотр. R–графия ОГК, ЭхоКГ, ультрасонография
Процедура:

• Перикардиоцентез (при подозрении на тампонаду перикарда и ухудшении состояния пациента): Используйте подгрудинный доступ [41].
• Срочная торакотомия (если перикардиоцентез останавливает кровотечение и улучшает клиническое состояние пациента, но не способен обеспечить адекватный отток и поддержку АД): неотложная левая латеральная торакотомия декомпрессирует тампонаду перикарда, сосудистую или легочную обструкцию, прямой шов восстанавливает и спасает жизнь. Срочная торакотомия наиболее эффективна в следующих случаях [42,43,44]: Торакальная операция или операция при травме возможны в течение 40 мин от начала тампонады, и у пациента отсутствовал пульс не более 20 мин, или имеется проникающая рана.

6. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

 
Распределительный шок разделяется на три подвида, которые отличаются друг от друга типичными клиническими проявлениями и спецификой их ведения. Поэтому, эти три вида рассматриваются в трех специфических разделах: Анафилактический шок, Септический шок и Нейрогенный шок.

 
6.1. ТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

 

При развитии картины анафилактического шока часто встречаются следующие симптомы
[45-59, 61-62]:

• Кожные симптомы (90%) такие как зуд, эритема или крапивница и ангионевротический отек (включая периорбитальный отек и конъюнктивный отек). На ранней стадии в отличие от всех других видов шока кожа теплая вследствие вазодилятации. Пациенты также могут жаловаться на ощущение покалывания на губах и языке.
• Респираторные симптомы (70%): Отек дыхательных путей/спазм бронхов приводит к выделениям из носа, охриплости, чувству комка в горле, кашлю, стридорам, хрипам и тяжелым респираторным дистрессам.
• Желудочно-кишечные симптомы (40%): Типичные симптомы: боли в животе, тошнота, рвота и диарея.
• Сердечно-сосудистые симптомы (35%): головокружение, тахикардия, гипотония и коллапс.

Тяжесть анафилактической реакции может быть классифицирована на 4 стадии:

 
Стадии анафилаксии

Стадия	Степень выраженности реакции	Признаки и симптомы
0	Нет	Местная эритема, сыпь
1	Небольшая	Головная боль, головокружение, общие кожные реакции
2	Сильная	Тахикардия, гипотония, тошнота, одышка, бронхоспазм
3	Угрожающая жизни	Одышка, бронхоспазм, шок, измененный психический статус
4	Недостаточность органа	Остановка сердца/ дыхания

Анафилаксия наиболее вероятна при наличии ОДНОГО из нижеперечисленных критериев [59]:

 
1. Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи, слизистой ткани, или обеих этих структур (генерализованная сыпь, зуд или гиперемия, отек губ-язык-неба) и одного из нижеуказанных:
A. Дыхательная недостаточность (одышка, хрипы-бронхоспазм, стридор, снижение МСВ (максимальная скорость выдоха) у детей старшего возраста и взрослых, гипоксемия)
B. Снижение АД* или сочетанные с ним симптомы дисфункции органа-мишени (гипотония, коллапс, синкопе)

 
2 Два или более из нижеуказанных симптомов, которые появляются быстро после действия возможного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):
A. Вовлечение кожно-слизистой ткани (генерализованная сыпь, зуд-гиперемия, отек губ-языка-неба)
B. Дыхательная недостаточность (одышка, хрипы-бронхоспазм, стридор, снижение МСВ (максимальная скорость выдоха) у детей старшего возраста и взрослых, гипоксемия)
C. Снижение АД* или сочетанные с ним симптомы дисфункции органа-мищени (гипотония, коллапс, синкопе)
D. Сохраняющиеся желудочно-кишечные симптомы (спастические боли в животе, рвота)

 
3 Снижение ад* после контакта пациента с известным аллергеном (минуты – несколько часов):
A. Дети: низкое САД (специфично возрасту)* или снижение САД на более 30%
B. Взрослые: САД менее 90 мм рт ст или снижение от нормы на более 30%

 
* Низким АД для детей принято считать:

• Менее 70 мм. рт. ст. в возрасте от 1 месяца до 1 года
• менее (70 мм. рт. ст. + [2 x возраст]) от 1 до 10 лет
• менее 90 мм. рт. ст. от 11 до 17 лет.

Опасные признаки развития тяжелой анафилаксии: быстрое прогрессирование симптомов, признаки респираторного дистресса (хрипы, учащенное дыхание, ретракции, непреходящий кашель, стридор), признаки бедной перфузии, аритмия, синкопэ.

 
6.2. СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА
 
Пациент с анафилактическим шоком считается истинно неотложным и должен быть быстро оценен и пролечен [61,62]:

• Положите пациента с приподнятыми ногами
• Устраните вероятный аллерген (неабсорбированные препараты, аллергены на коже и др.)
• Проведите ABCDE согласно разделу 3.3. Некоторые специфические вмешательства:

          — A: Кислород 6-8 л/мин с маской
          — B: Оценить необходимость проведения интубации трахеи. При этом необходимо помнить, что из-за отека слизистых дыхательных путей проведение интубации может быть затруднено. Поэтому при решении вопроса об интубации предпочтительна ранняя интубация.
          — C: Необходимо использовать вазопрессоры (см ниже)

• Эпинефрин (Адреналин)

          — В/м: 0,3-0,5 мг. У детей 0,01 мг/кг.
          — В/в: 0,5-1 мг на 200-250 мл физиологического раствора. У детей 0,001 мг/кг
          — Если нет в/в доступа, необходимо ввести адреналин в/м и установить в/в доступ позже. Раннее введение адреналина очень важно

 
ВАЖНО: Существует две формы выпуска эпинефрина (адреналина): в виде соли гидрохлорида и соли гидротартрата. По действию обе соли адреналина не отличаются друг от друга. В связи с разницей в относительной молекулярной массе (333,3 у гидротартрата и 219,66 у гидрохлорида) гидротартрат применяют в большей дозе.
Именно поэтому фасовка ампул эпинефрина гидрохлорида составляет 1 мл 0,1% раствора, а эпинефрина гидротартрата – 1 мл 0,18% раствора. При этом необходимо помнить следующее:

 
1 мл. эпинефрина гидрохлорида = 1 мл. эпинефрина гидротартрата.

• В/в доступ и введение жидкости болюсно (1-2 л физиологического раствора)
• H1 блокатор (=антигистамин) в/в (Клемастин 2 г в/в)
• H2 блокатор в/в (Циметидин 300мг в/в, ранитидин 150 мг в/в)
• Стероиды в/в (Гидрокортизон 200 мг в/в)
• Сальбутамол 5 мг небулайзером

Если пациент нестабилен после введения вышеуказанных препаратов, необходимо провести следующие мероприятия:

• интубация: эндотрахеальная трубка на один или несколько размеров меньше нормы (из-за отека слизистой) [60].
•   — Показаниями к интубации являются:
  • Заметный стридор, респираторный дистресс или остановка дыхания
  • Рефрактерная гипоксемия, несмотря на проведенную 100% кислородную терапию
•   — Если интубация невозможна вследствие обструкции, срочно проведите:
  • Прокол иглой максимально большого диаметра между перстневидным и щитовидным хрящами (перстневидно-щитовидная мембрана) Допускается прокол несколькими иглами для увеличения доступа воздуха
  • Хирургические методы восстановления проходимости дыхательных путей (коникотомия, трахеотомия)
• повторное введение адреналина в тех же дозировках через 5 мин
• вазопрессоры [98]:
  • Допамин (обычно 2–20 мкг/кг в мин, но могут потребоваться высокие дозы до 130 мкг/кг)
  • Норадреналин (5–15 мкг в мин) рекомендован в качестве терапии первого порядка при гиподинамическом септическом шоке
• повторное введение адреналина в тех же дозировках через 5 мин

При введении вазопрессоров предпочтительно использовать дозированное введения с помощью специальных аппаратов (шприцевые или капельные насосы). Это позволит более точно вводить необходимую дозу препарата.

После купирования признаков анафилактического шока пациент должен быть доставлен в стационар для динамического наблюдения в течение минимум 8 часов для распознавания и лечения ранней двухфазной анафилаксии. Однако, оптимальным сроком является наблюдение пациента в стационаре в течение 24 часов. Пациенты с высоким риском двухфазной анафилаксии:

• тяжелые реакции с медленным началом вследствие идиопатической анафилаксии
• реакции с тяжелым астматическим компонентом
• реакции с возможным продолжением абсорбции аллергена
• пациенты с двухфазными реакциями в анамнезе

После анафилактической реакции все пациенты должны быть проконсультированы, диагностированы аллергологом. Пациенты, имевшие в анамнезе анафилактические реакции, всегда должны при себе иметь набор медикаментов неотложной помощи:

• Кортизон: н: преднизолон 100 мг в таб.
• Антигистамины: н: дифенгидрамин 50 мг в таб.
• Адреналин в наборе с автоинъектором 0,3-0,5 мг в/м (адреналин должен быть частью набора неотложной помощи только после перенесенной тяжелой анафилаксии).

7. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

 
7.1. ТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА 

Сепсис поражает все системы организма. Типичные общие признаки септического шока [90]:

Лихорадка и ознобы или гипотермия, тахипноэ, тахикардия, лейкоцитоз или лейкопения, измененный психический статус (возбужденность или утомляемость), изменения кожи (зуд, пятнистые участки), недомогание, головные боли, миалгии

 
Существуют две гемодинамические фазы септического шока:

1. Горячая фаза (гипердинамическая):

• Снижение ОПСС
• Теплая сухая и красная кожа, лихорадка
• Тахикардия, тахипноэ, обычно нормальное АД

2. Холодная фаза (гиподинамическая)

• Повышение ОПСС
• Холодная и цианотичная кожа, гипотермия
• Гипотония, тахикардия

Таблица
Частыми источниками сепсиса у больных могут быть [89]:
 

Вероятный источник	Симптомы/признаки	Микробиологическая оценка
Верхние дыхательные пути	Воспаление гортани плюс экссудация ± отек и лимфоаденопатия	Мазок из горла аэробной культуры
Нижние дыхательные пути	Продуктивный кашель, плевральные боли в груди, патологические шумы и хрипы при аускультации	Мокрота, количественные культуры или бронхоальвеолярный лаваж
Мочеполовой тракт	Лихорадка, ложные позывы к мочеиспусканию, дизурия, боли в пояснице	Микроскопия мочи >50 лейкоциты плюс:
Средняя порция мочи >100,000 кое/мл
Моча в катетере >100,000 кое/мл
Надлобковый аспират >1000 кое/мл
Рана или ожог	Воспаление, отек, эритема, выделения или гной	Окраска по Грамму и посев гноя; посев содержимого раны не информативен
Кожа/мягкие ткани	Эритема, отек, лимфангиит	Посев культуры водяного пузыря или выделенного гноя; роль тканевого аспирата не доказана
ЦНС	Признаки раздражения менингеальных оболочек	Микроскопия СМЖ, белок, глюкоза, культура, бактериальный антигенный тест
ЖКТ	Боли в животе, вздутие, диарея и рвота	Посев кала на Сальмонеллу, Шигеллу и Кампилобактер
Интраабдоминально	Специфические абдоминальные симптомы/признаки	Аэробная и анаэробная культура жидкостей взятых чрескожно или хирургически
Инфекции перитонеального диализа	Мутная перитонеальная жидкость, боли в животе, лихорадка	Подсчет клеток и культуры перитонеальной жидкости
Половые пути	Боли в нижней части живота, влагалищные выделения	Эндоцервикальный и влагалищный соскоб

Учитывайте также наличие инородных тел, таких как мочевые и венозные катетеры, остеосинтетический материал, тампоны или искусственные клапаны.

7.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА/СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА [88]

 
Инфекции

• Воспалительная реакция
• Бактериемия
• Наличие бактерий в крови

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО)

 
Два или более нижеуказанных:

• Температура >38ºC или <36ºC
• ЧСС >90 в мин.
• ЧД >20 в мин. или PaCO2 <32 мм. рт. ст.
• Лейкоциты >12,000 кл/мм 3, <4000 кл/мм3, или >10% несозревших форм

Сепсис

 
ССВО + доказанная инфекция:

• Доказанная культура
• Или инфекция, определенная визуально

Тяжелый сепсис

 
Сепсис плюс один из нижеуказанных признаков:

• участки пятнистой кожи (мраморность кожных покровов)
• Медленное наполнение капилляров (в течение 3 сек. или более)
• выделение мочи <0,5 мл/кг хотя бы за один час
• лактат >2 ммоль/л
• внезапное изменение психического статуса
• патологические данные на ЭЭГ
• тромбоциты <100,000 ед/мл
• диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС)
• острая травма легких или синдром респираторного дистресса (СРД)
• сердечная дисфункция, определенная эхокардиографией или прямым измерением сердечного индекса

Септический шок (два определения)
a. Тяжелый сепсис плюс один или оба из нижеуказанных:

• среднее системное АД <60 мм. рт. ст. (или <80 мм. рт. ст., если у пациента гипертония) несмотря на адекватное замещение жидкости.
• поддержка среднего системного АД >60 мм. рт. ст. (или >80 мм. рт. ст., если у пациента гипертония) – требуется допамин>5 мкг/кг в мин, норадреналин<0,25 мкг/кг в мин или адреналин <0,25 мкг/кг в мин, несмотря на адекватное замещение жидкости

b. Упрощенное определение диагноза септического шока возможно при наличии следующих критериев:

• бактериемия
• ССВО
• гипотония (САД <90 мм. рт. ст., системное <70 мм. рт. ст. )
• могут быть следующие симптомы: лихорадка, измененный психический статус, гипервентиляция, септические кожные изменения, кожные кровоизлияния

7.3. СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

 
Первичная оценка проводится согласно ранее описанному общему лечению. Необходимо различить сепсис от ССВО, т. к. последний не всегда имеет инфекционную причину. Если имеется инфекция, ее нужно как можно скорее определить и начать лечение.

 
7.3.1. Раннее лечение

 
В дополнение к общему лечению, существуют некоторые особенности лечения септического шока. Обязательно проводится оценка ABCDE, как описано в разделе 3. 3: дыхательные пути, дать кислород через маску, при необходимости интубировать и провести механическую вентиляцию.

При лечении септического шока необходимо помнить, что он сопровождается выраженными изменениями кровообращения, для коррекции которых необходимо соблюдать следующие принципы [63]:

• Предпочтительно обеспечение центрального венозного доступа. На догоспитальном уровне или в случаях задержки обеспечения центрального доступа вначале установите периферический доступ (2-мя катетерами крупного диаметра).
• Легочной катетер не рекомендуется в ведении пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком [64-67].
• Возмещение жидкости: начинать с кристаллоидов 500 мл. (детям 20 мг/кг) каждые 5-10 мин. 4-6 л. во время начальной фазы реанимации (при септическом шоке коллоиды или альбумин НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ [68-71]).
• Цель: ЦВД 8–12 мм. рт. ст. (эквивалент 11-16 см. вод. ст. ), среднее АД ≥65 мм. рт. ст. и объем выделенной мочи ≥0,5 мл/кг в час.
• Вазопрессоры: препараты второго ряда в лечении тяжелого сепсиса или септического шока. В/в жидкости рекомендованы, так как они усиливают перфузию и предотвращают нарушения газового обмена. К вазопрессорам относятся Вазопрессин, Норадреналин, Допамин, Фенилэфрин. Особых отличий среди них нет. Однако, при течении гипердинамической фазы шока допамин является препаратом выбора, поскольку он является кардиоселективным бета-адреномиметиком, альфа-адреномиметиком, при действии которого происходит сужение периферических сосудов и улучшается почечный кровоток. При ухудшении функции миокарда и увеличении ОПСС, то есть при гиподинамической фазе, рекомендуется применять комбинированное использование добутамина и допамина в низких дозах. Добутамин является чистым бета-агонистом и не увеличивает постнагрузки у тех больных, у которых имеется вазоконстрикция. Низкие дозы допамина также не приводят к увеличению ОПСС, но эффективно улучшают перфузию внутренних органов. [72-83,98].

•  — Норадреналин (5–15 мкг в мин) рекомендован в качестве препарата выбора при гиподинамическом септическом шоке.
•  — Вазопрессин (0 01–0 07 ед в мин ) или Фенилэфрин в качестве альтернативы при гипердинамическом септическом шоке.
•  — Допамин (обычно 2–20 мкг/кг в мин., но может быть намного выше требуемого до 130 мкг/кг) в качестве альтернативы при гиподинамическом септическом шоке.
•  — Добутамин: может использоваться, если у пациента имеется миокардиальная дисфункция и венозное насыщение сохраняется на уровне <70%

• Возможно переливание эритроцитарной массы, если венозное насыщение (SvcO2) со- храняется на уровне <70%.

7.3.2. Дополнительное лечение

 
Интенсивная инсулинотерапия:

 
Гипергликемия часто развивается у пациентов с сепсисом. Поэтому необходим контроль уровня гликемии и последующая инсулинотерапия для поддержания нормогликемии у пациента.

Гидрокортизон:

 
У пациентов с тяжелым септическим шоком или при подозрении на адренергическую недостаточность, возможно введение Гидрокортизона 100 мг в течение 8 часов, с последующим снижением и прекращением на 6-7 день.

 
Питание:

 
Стабильным пациентам, пациентам в критическом послеоперационном состоянии без противопоказаний для энтерального питания, рекомендовано раннее (в течение 48 часов) энтеральное питание. Парентеральное питание показано только пациентам в критическом состоянии с противопоказаниями для энтерального питания, а также при наличии или опасности развития нарушения питания. Разумным подходом является достижение 60% первичного целевого питательного показателя в течение первой недели, с последующим повышением в зависимости от переносимости. Общепринятый целевой показатель питания – 18 ккал/кг в день и 1,5 г белка/кг в день.

Противопоказаниями энтеральному питанию являются: гемодинамическая нестабильность, кишечная обструкция, тяжелая кишечная непроходимость, тяжелое кровотечение верхнего отдела ЖКТ, непреходящая рвота или диарея, желудочно-кишечная ишемия, высокая выводная фистула и ранний желудочно-кишечный анастомоз.

 
Рекомбинантный человеческий активированный белок C:

 
Данное вещество имеет эффективность при очень тяжелом септическом шоке, но в Кыргызстане он пока не доступен.

7.3.3. Контроль септического очага

 
Раннее определение и лечение первичного очага или очагов инфекции имеет огромное значение. Это является первичным терапевтическим вмешательством. Лечение состоит из двух компонентов: эрадикация инфекции и антимикробная терапия с учетом чувствительности.

a) Эрадикация инфекции:

Таблица                     Методы контроля возможных источников инфекции [84]:

Очаг	Вмешательство
Синусит	Хирургическая декомпрессия синусов
Пневмония	Фибробронхоскопия, отсос, постуральный дренаж
Эмпиема легких	Дренаж, декортикация
Медиастинит	Дренаж, обработка раны, отведение
Перитонит	Резекция, восстановление, или отведение существующих источников заражения, дренаж абсцессов, обработка некротической ткани
Холангит	Декомпрессия желчевыводящих путей
Панкреатит	Дренирование брюшной полости или обработка
Мочевыводящие пути	Дренаж абсцессов, освобождение обструкции, удаление или замена инфицированного катетера
Катетер-связанная бактериемия	Удаление катетера
Эндокардит	Замена клапана
Септический артрит	Дренаж сустава и обработка
Инфекция мягких тканей	Обработка некротической ткани и дренаж отдельных абсцессов
Инфекция протеза	Удаление протеза

b) антибактериальная терапия

 
В/в антибактериальная терапия должна быть начата незамедлительно после получения соответствующих культур, потому, что раннее начало антибактериальной терапии связано со снижением смертности [85]. Выбор антибиотика может быть сложным, и необходимо учитывать анамнез болезни пациента (последний принятый антибиотик), сопутствующие заболевания, клинические особенности (приобретенный в стационаре или вне его), данные окраски по Грамму и резистентность к антибиотикам [82,86,87].
На начальной стадии, когда флора или источник инфекции пока неизвестны, рекомендуется назначение антибиотика широкого спектра действия, против грам-положительных и грам-отрицательных бактерий.

 
В мировой практике используются следующие рекомендации [63]:

a) Если наличие Pseudamonas маловероятно:
Ванкомицин + один из нижеуказанных:

• Цефалоспорин, 3-го или 4-го поколения (Цефтриаксон или Цефатоксим), или
• Карбапенем или меропенем

b) Если Pseudomonas является вероятным патогеном:
Ванкомицин + 2 из нижеуказанных, но относящихся к различным классам:

• Антипсевдомонадный цефалоспорин (Цефтазидим, Цефепим), или
• Антипсевдомонадный карбапенем (Имипенем), или
• Фторхинолон с хорошей антипсевдомонадной активностью (Ципрофлоксацин), или
• Аминогликозиды (Гентамицин, Амикацин), или
• Монобактам (Азтреонам)

 
После результатов посева и данных антимикробной чувствительности, мы рекомендуем, чтобы лечение было направлено на патоген и чувствительность, даже если достигнуто клиническое улучшение после первичного противомикробного режима. Грам-отрицательные патогены издавна лечились двумя препаратами различных классов. Вне зависимости от выбранного режима антибактериальной терапии, пациентов необходимо наблюдать на предмет токсичности, ответной реакции и развития нозокомиальной суперинфекции [84]. Продолжительность лечения обычно составляет 7–10 дней, хотя возможны более продолжительные курсы у пациентов с замедленной клинической ответной реакцией.
 

8. НЕЙРОГЕННЫЙ ШОК
8.1. ТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕЙРОГЕННОГО ШОКА 

 
Вследствие потери физиологической функции спинного мозга из-за травмы или ишемического случая, нарушается автоматическая регуляция сосудистого тонуса. Типичные признаки – гипотония, связанная с неврологическим дефицитом, и отсутствие тахикардии и периферической вазоконстрикции (у этих пациентов обычно теплые конечности и обильное выделение мочи) повышают риск подозрения нейрогенного шока.
 

8.2. СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОГЕННОГО ШОКА

Целью является предотвращение дальнейшего повреждения путем иммобилизации и поддержки среднего АД на уровне 85–90 мм. рт. ст. [91-93]:
 

• Иммобилизация позвоночника: Использование техник для минимизации подвижности позвоночника, включая использование движений перекатывания сбоку на бок (по типу «бревна») и спинодержателя для транспортировки и наложение жесткого шейного воротника [94]
• Инфузия растворов
• При гипотонии, несмотря на введение достаточного количества жидкости, начать введение Допамина (обычно 2–20 мкг/кг в мин, но могут потребоваться дозы, намного выше до 130 мкг/кг) или Вазопрессина (0,01-0,07 ед. в мин. ) [98]
• В случае брадикардии, ввести Атропин в/в 0 5 мг каждые 3-5 мин, не превышая общую дозу 3 мг или 0,04 мг/кг
• Для дальнейшей диагностики (R-графия, КТ, ЯМРТ) и лечение (глюкокортикоиды, декомпрессии и стабилизация) согласно специфическим руководствам по ведению травм спинного мозга

Информация

Источники и литература

1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
   1. 1. Barber, AE Cell damage after shock New Horiz 1996; 4:161.
      2. Kristensen, SR Mechanisms of cell damage and enzyme release Dan Med Bull 1994; 41:423.
      3. Rodgers, KG Cardiovascular shock Emerg Med Clin North Am 1995; 13:793.
      4. Chittock, DR, Russell, JA Oxygen delivery and consumption during sepsis Clin Chest Med 1996; 17:263.
      5. Hinshaw, Cox Fundamental critical care support, a standardized curriculum of Critical care, Society of Critical Care Medicine, 1972: Des Plaines, Illinois.
      6. Abboud, FM Pathophysiology of hypotension and shock In: Hurst, JW (Ed), The Heart, New York, McGraw-Hill, 1982 p 452.
      7. Shoemaker, WC Temporal physiologic patterns of shock and circulatory dysfunction based on early descriptions by invasive and noninvasive monitoring New Horiz 1996; 4:300.
      8. Chien, S Role of the sympathetic nervous system in hemorrhage Physiol Rev 1967; 47:214.
      9. Tuchschmidt, JA, Mecher, CE Predictors of outcome from critical illness Crit Care Clin 1994; 10:179.
      10. Casey, LC, Balk, RA, Bone, RC Plasma cytokine and endotoxin levels correlate with survival in patients with the sepsis syndrome Ann Intern Med 1993; 119:771.
      11. Levy, MM, Fink, MP, Marshall, JC, et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med 2003; 31:1250.
      12. Levraut, J, Ciebiera, JP, Chave, S, et al Mild hyperlactatemia in stable septic patients is due to impaired lactate clearance rather than overproduction Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1021.
      13. Lederle, FA, et al Ruptured abdominal aortic aneurysm: the internist as diagnostician Am J Med 1994; 96:163.
      14. Kinch, JW, Ryan, TJ Right ventricular infarction N Engl J Med 1994; 330:1211.
      15. Bouachour, G, et al Hemodynamic changes in acute adrenal insufficiency Intensive Care Med 1994; 20:138.
      16. Hochman, JS Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: expanding the paradigm Circulation 2003; 107:2998.
      17. Adrie, C, Laurent, I, Monchi, M, et al Postresuscitation disease after cardiac arrest: a sepsis-like syndrome? Curr Opin Crit Care 2004; 10:208.
      18. Martel MJ et al Hemorrhagic shock (SOGC clinical practice guidelines), J Obstet Gynaecol Can 2002;24(6):504-11
      19. Dellinger, RP, Levy, MM, Carlet, JM, et al Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008; 36:296.
      20. Mimoz, O, et al Pulmonary artery catheterization in critically ill patients Crit Care Med 1994; 22:573.
      21. Connors, AF Jr, Speroff, T, Dawson, NV, et al The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients JAMA 1996; 276:889.
      22. Harvey, S, Harrison, DA, Singer, M, et al Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial Lancet 2005; 366:472.
      23. Shah, MR, Hasselblad, V, Stevenson, LW, et al Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta- analysis of randomized clinical trials JAMA 2005; 294:1664.
      24. Gaieski D Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach, UpToDate 18 3, May 2010.
      25. Rivers EP Approach to the patient in shock, in JE Tintinalli Emergency medicine, 1999: p 215-22.
      26. ATLS Advanced Trauma Life Support for Doctors, 6th edition, The American college of surgeons (ACS), Chicago 1997.
      27. Finfer, S, Bellomo, R, Boyce, N, et al A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit N Engl J Med 2004; 350:2247.
      28. Schierhout, G, Roberts, I Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: A systematic review of randomised trials BMJ 1998; 316:961.
      29. Erstad, BL, Gales, BJ, Rappaport, WD The use of albumin in clinical practice Arch Intern Med 1991; 151:901.
      30. Alderson, P, Schierhout, G, Roberts, I, Bunn, F Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000567.
      31. Colwell C Initial evaluation and management of shock in adult trauma, UpToDate 19 1, February 2011.
      32. Biffl, WL, Harrington, DT, Cioffi, WG Implementation of a tertiary trauma survey decreases missed injuries J Trauma 2003; 54:38.
      33. Tisherman, SA Trauma fluid resuscitation in 2010 J Trauma 2003; 54:S231.
      34. Veech, RL Immediate versus delayed fluid resuscitation in patients with trauma N Engl J Med 1995; 332:681.
      35. Roberts, I, Evans, P, Bunn, F, et al Is the normalisation of blood pressure in bleeding trauma patients harmful? Lancet 2001; 357:385.
      36. Stern, SA, Dronen, SC, Birrer, P, Wang, X Effect of blood pressure on hemorrhage volume and survival in a near- fatal hemorrhage model incorporating a vascular injury Ann Emerg Med 1993; 22:155.
      37. Bickell, WH, et al Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries N Engl J Med 1994; 331:1105.
      38. Sperry, JL, Minei, JP, Frankel, HL, et al Early use of vasopressors after injury: caution before constriction J Trauma 2008; 64:9.
      39. Napolitano, LM, Kurek, S, Luchette, FA, et al Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care J Trauma 2009; 67:1439.
      40. Nordin, AJ, Makisalo, H, Hockerstedt, KA Failure of dobutamine to improve liver oxygenation during resuscitation with a crystalloid solution after experimental haemorrhagic shock Eur J Surg 1996; 162:973.
      41. Vayre, F, Lardoux, H, Pezzano, M, et al Subxiphoid pericardiocentesis guided by contrast two-dimensional echocardiography in cardiac tamponade: experience of 110 consecutive patients Eur J Echocardiogr 2000; 1:66.
      42. Branney, SW, Moore, EE, Feldhaus, KM, Wolfe, RE Critical analysis of two decades of experience with postinjury emergency department thoracotomy in a regional trauma center J Trauma 1998; 45:87.
      43. Rhee, PM, Acosta, J, Bridgeman, A, et al Survival after emergency department thoracotomy: review of published data from the past 25 years J Am Coll Surg 2000; 190:288.
      44. Baxter, BT, Moore, EE, Moore, JB, et al Emergency department thoracotomy following injury: critical determinants for patient salvage World J Surg 1988; 12:671.
      45. Chacko T, Ledford D Peri-anesthetic anaphylaxis Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27:213.
      46. Harboe T, Benson MD, Oi H, et al Cardiopulmonary distress during obstetrical anaesthesia: attempts to diagnose amniotic fluid embolism in a case series of suspected allergic anaphylaxis Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50:324.
      47. Ebo DG, Bosmans JL, Couttenye MM, Stevens WJ Haemodialysis-associated anaphylactic and anaphylactoid reactions Allergy 2006; 61:211.
      48. Oswalt ML, Kemp SF Anaphylaxis: office management and prevention Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27:177.
      49. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Bock SA, et al Symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report J Allergy Clin Immunol 2005; 115:584.
      50. Simons FE Anaphylaxis J Allergy Clin Immunol 2010; 125:S161
   2. 51. Kemp SF, Lockey RF Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms J Allergy Clin Immunol 2002; 110:341.
      52. Simons FE Anaphylaxis, killer allergy: long-term management in the community J Allergy Clin Immunol 2006; 117:367.
      53. Joint Task Force on Practice Parameters, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology, Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter J Allergy Clin Immunol 2005; 115:S483.
      54. Brown SG Clinical features and severity grading of anaphylaxis J Allergy Clin Immunol 2004; 114:371.
      55. Mullins RJ Anaphylaxis: risk factors for recurrence Clin Exp Allergy 2003; 33:1033.
      56. Webb LM, Lieberman P Anaphylaxis: a review of 601 cases Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97:39.
      57. Simons, FER, Chad, ZH, Gold, M Anaphylaxis in children: real-time reporting from a national network Allergy Clin Immunol Int, J World Allergy Org 2004; Supp 1:242.
      58. Mehl A, Wahn U, Niggemann B Anaphylactic reactions in children—a questionnaire-based survey in Germany Allergy 2005; 60:1440.
      59. Sampson, HA, Munoz-Furlong, A, Campbell, RL, et al Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report-Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391.
      60. Gavalas m, Sdana A, Metcalf S: Guidelines for the management of anaphylaxis in the emergency department, J Accid Emerg Med 15:96, 1998.
      61. Simons FER, Camargo CA: Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment, UpToDate 19 1, January 2011.
      62. Doury SI, Herfel LU: Anaphylaxis and acute allergic reactions, in JE Tintinalli Emergency medicine, 1999: p 242-247.
      63. Schmidt GA, Mandel J Management of severe sepsis and septic shock in adults, UpToDate 19 1, January 2011.
      64. Michard F, Boussat S, Chemla D, et al Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid
      responsiveness in septic patients with acute circulatory failure Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134.
      65. Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial Lancet 2005; 366:472.
      66. Richard C, Warszawski J, Anguel N, et al Early use of the pulmonary artery catheter and outcomes in patients with shock and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial JAMA 2003; 290:2713.
      67. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wheeler AP, Bernard GR, et al Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury N Engl J Med 2006; 354:2213.
      68 Wilkes MM, Navickis RJ Patient survival after human albumin administration A meta-analysis of randomized, controlled trials Ann Intern Med 2001; 135:149.
      69. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ Crystalloids vs colloids in fluid resuscitation: a systematic review Crit Care Med 1999; 27:200.
      70. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit N Engl J Med 2004; 350:2247.
      71. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis N Engl J Med 2008; 358:125.
      72. Mutlu GM, Factor P Role of vasopressin in the management of septic shock Intensive Care Med 2004; 30:1276.
      73. Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, et al Circulating vasopressin levels in septic shock Crit Care Med 2003; 31:1752.
      74. Landry DW, Levin HR, Gallant EM, et al Vasopressin pressor hypersensitivity in vasodilatory septic shock Crit Care Med 1997; 25:1279.
      75. Landry DW, Levin HR, Gallant EM, et al Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock Circulation 1997; 95:1122.
      76. Tsuneyoshi I, Yamada H, Kakihana Y, et al Hemodynamic and metabolic effects of low-dose vasopressin infusions in vasodilatory septic shock Crit Care Med 2001; 29:487.
      77. Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, Townsend RN Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock J Trauma 1999; 47:699.
      78. Dünser MW, Mayr AJ, Ulmer H, et al Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective, randomized, controlled study Circulation 2003; 107:2313.
      79. Patel BM, Chittock DR, Russell JA, Walley KR Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock Anesthesiology 2002; 96:576
      80. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock N Engl J Med 2010; 362:779.
      81. Russell JA, Walley KR, Singer J, et al Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock N Engl J Med 2008; 358:877.
      82. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008; 36:296.
      83. Loeb HS, Winslow EB, Rahimtoola SH, et al Acute hemodynamic effects of dopamine in patients with shock Circulation 1971; 44:163.
      84. Marshall, JC, Lowry, SF Evaluation of the adequacy of source control In: Sibbald, WJ, Vincent, JL, Clinical Trials for the Treatment of Sepsis Springer-Verlag, Berlin, 1995 p 329.
      85. Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department Crit Care Med 2010; 38:1045.
      86. Verhoef J, Hustinx WM, Frasa H, Hoepelman AI Issues in the adjunct therapy of severe sepsis J Antimicrob Chemother 1996; 38:167.
      87. Sibbald WJ, Vincent JL Round table conference on clinical trials for the treatment of sepsis Crit Care Med 1995; 23:394.
      88. Neviere R Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, UpToDate 19 1, January 2011.
      89. Cohen, J, Microbiologic requirements for studies of sepsis In: Sibbald, WJ, Vincent, JL (eds), Clinical Trials for the Treatment of Sepsis, Springer-Verlag, Berlin, 1995, p 73.
      90. Jui J Septic shock, in JE Tintinalli Emergency medicine, 1999: p 242-247.
      91. Vale FL, Burns J, Jackson AB, Hadley MN Combined medical and surgical. treatment after acute spinal cord injury: results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management J Neurosurg 1997; 87:239.
      92. Levi L, Wolf A, Belzberg H Hemodynamic parameters in patients with acute cervical cord trauma: description, intervention, and prediction of outcome Neurosurgery 1993; 33:1007.
      93. Blood pressure management after acute spinal cord injury Neurosurgery 2002; 50:S58.
      94. Cervical spine immobilization before admission to the hospital Neurosurgery 2002; 50:S7.
      95. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999; 27:639.
      96. Menon V, Hochman JS Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction, UpToDate 19 2, May 2011.
      97. Lincoff AM, Anticoagulant therapy in acute ST elevation myocardial infarction, UpToDate 19 2, May 2011.
      98. Nalaka Gooneratne N, Manaker S Use of vasopressors and inotropes, UpToDate 19 2, May 2011.
      99. Michael Simons M, Cutlip D Antiplatelet agents in unstable angina and acute non-ST elevation myocardial infarction, UpToDate 19 2, May 2011.
      100. Levin T, Gibson CM Fibrinolytic (thrombolytic) agents in acute ST elevation myocardial infarction: Therapeutic use, UpToDate 19 2, May 2011.
      101. Jackson RE Cardiogenic shock, in JE Tintinalli Emergency medicine, 1999: p 239-42.
   3. 102. Nolan JP et al European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Resuscitation 81 (2010) 1219–1451.
      103. Гельфанд Б Р Анестезиология и интенсивная терапия – М : изд «Литера» 2006.
      104. Жданов Г Г Зильбер А П Реанимация и интенсивная терапия – М изд центр «Академия» 2007.
      105. Зильбер А П Этюды критической медицины М Медпресс-информ 2006.
      106. Малышев В Д , Свиридов С В Анестезиология и реаниматология – М : «Медицина» 2003.
      107. Морган Д Э , Мегид С М Клиническая анестезиология Книга 1 – М : изд «Бином» 2001.
      108. Морган Д Э , Мегид С М Клиническая анестезиология Книга 2 – М : изд «Бином» 2002.
      109. Морган Д Э , Мегид С М Клиническая анестезиология Книга 3 – М : изд «Бином» 2003.
      110. Полушин Ю С (ред ) Руководство по анестезиологии и реаниматологии – СПб 2004.
      111. Сумин С А и соавт Анестезиология и реаниматология – М : «МИА” 2010.
      112. Трещинский А И , Глумчер Ф С Руководство по интенсивной терапии Киев «Вища школа» 2004.

Информация

1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

 
Руководитель рецензионной группы:

Бейшенкулов М. Т.  —  д м н , заведующий отделением ургентной кардиологии  Национального Центра кардиологии и терапии имени академика М. Миррахимова

 
Ответственные исполнители:

Вейленманн Л. — Врач общей практики и консультант по неотложной медицине центра EMST при КГМИП и ПК

Герасимов Э. М.  — Доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии КГМИпИПК, к м н

Денисов Д. Ю.  —  Заместитель главного врача Городской станции скорой медицинской помощи г Бишкек

 
Рецензенты:

Бартон Смит  — Специалист по семейной медицине, заместитель директора проекта по качественному здравоохранению ЮСАИД (Quality Health Care Project, USAID)

Стивен А. Бергман — Специалист по семейной медицине, консультант Института научных технологий и языков в КР

Молчанов И. В. —  Главный специалист Минздрава РФ, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии РМАПО д м н , профессор

Камбаралиева Б. —  Клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств ОДМ РЦРЗиИТ, директор медицинских программ проекта «СитиХоуп Интернешнл»

 

Методологическая экспертная поддержка:
Барыктабасова Б К – консультант Минздрава КР по вопросам доказательной медицины и разработке КР/КП, отдел доказательной медицины Минздрава КР, к м н

 
Декларация конфликта интересов
Перед началом работы по созданию данных клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики шоковых состояний.

В процессе апробации и рецензирования клинического руководства были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

После апробирования и получения комментариев, рецензий данное клиническое руководство было утверждено Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

1.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ABC      airway (дыхательные пути), breathing (дыхание), circulation (кровообращение) = алгоритм реанимации
ОКС      острый коронарный синдром
АДГ       антидиуретический гормон
ОРДС    острый респираторный дистресс-синдром
АТФ        аденозинтрифосфат
АД         артериальное давление
ОАК       общий анализ крови
Cl           хлор
СВ         сердечный выброс
КШ        кардиогенный шок
СЛР      сердечно-легочная реанимация
КT         компьютерная томография
ЦВД      центральное венозное давление
ДПЛ      диагностический перитонеальный лаваж (лапароцентез)
ЭЭГ      электроэнцефалография
СЗП      свежезамороженная плазма ШКГ шкала ком Глазго Hbгемоглобин
Ht          гематокрит
АБН      аортальный баллонный насос
МНО     международное нормализированное отношение
K+         калий
САД      среднее артериальное давление ИМ инфаркт миокарда
ЯМРТ    ядерная магнитно-резонансная томография
Na+       натрий
ЭМ        эритроцитарная масса
ЧКВ       чрезкожное коронарное вмешательство
ДЗЛК     давление заклинивания в легочных капиллярах
ССВР    синдром системной воспалительной реакции
SaO2     насыщение артериальной крови кислородом
SvcO2   насыщение венозной крови кислородом
ОПСС   общее периферическое сосудистое сопротивление
КЩР      кислотно-щелочное равновесие
ИВЛ      искусственная вентиляция легких
ССВО   синдром системного воспалительного ответа
 

Адрес для переписки с рабочей группой:
720040, Кыргызская Республика, г. Бишкек, улица Тоголока Молдо, 1,
тел : (+996 312) 90-16-95 (309)
E-mail: b_baryktabasova@chsd. med. kg

 
Приложение 1:

Общий алгоритм ведения шока

Приложение 2:

Алгоритм лечения гиповолемического шока

Приложение 3:

Алгоритм лечения кардиогенного шока

Приложение 4:

Алгоритм лечения септического шока

Приложение 5:

Алгоритм лечения анафилактического шока

Методы реанимации и интенсивной терапии, не используемые в настоящее время:

 
1. Внутрисердечное введение лекарственных средств.
2. Раннее введение коллоидных растворов.

 
Методы интенсивной терапии, допустимые в практике врача анестезиолога- реаниматолога:

 
1. Пункция и катетеризация наружной яремной вены для инфузионной терапии (с одной стороны).
2. Внутрикостная инфузия растворов, особенно в детской практике.

 
Устаревшие и малоэффективные лекарственные препараты:

 
1. Аминокапроновая кислота.
2. Дибазол.
3. Хлористый кальций.
4. Циннаризин. 

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Общие сведения

Шок – это тяжелое состояние, когда сердечно-сосудистая система не справляется с кровоснабжением организма, обычно это связано с низким кровяным давлением и повреждением клеток или тканей.

Причины шока

Шок может быть вызван состоянием организма, когда опасно снижается кровообращение, например, при сердечно-сосудистых заболеваниях (инфаркт или сердечная недостаточность), при большой потере крови (сильное кровотечение), при обезвоживании, при выраженных аллергических реакциях или заражении крови (сепсисе). Классификация шока включает: кардиогенный шок (связан с сердечно-сосудистыми проблемами), гиповолемический шок (вызван низким объемом крови), анафилактический шок (вызван аллергическими реакциями), септический шок (вызван инфекциями), нейрогенный шок (нарушения со стороны нервной системы).

Шок является жизненно-опасным состоянием и требует немедленного медицинского лечения, не исключена и неотложная помощь. Состояние больного при шоке может быстро ухудшаться, будьте готовы к первичным реанимационным действиям.

Cимптомы

Симптомы шока могут включать чувство страха или возбуждения, синюшные губы и ногти, боль в груди, дезориентацию, холодную влажную кожу, сокращение или прекращение мочеиспускания, головокружение, обморочное состояние, низкое артериальное давление, бледность, избыточное потоотделение, учащенный пульс, поверхностное дыхание, беспамятство, слабость.

Что можете сделать Вы. Первая помощь при шоке

Проверьте дыхательные пути пострадавшего, в случае необходимости следует провести искусственное дыхание.

Если больной в сознании и у него нет травм головы, конечностей, спины, уложите его на спину, при этом ноги должны быть подняты на 30 см; не поднимайте голову. Если же больной получил травму, при которой поднятые ноги вызывают чувство боли, то не надо их приподнимать. Если больной получил сильное повреждение позвоночника – оставьте его в том положении, в котором нашли, не переворачивая, и окажите первую помощь, обработав раны и порезы (если они есть).

Человек должен оставаться в тепле, ослабьте тесную одежду, не давайте больному ни есть, ни пить. Если у больного рвота или слюнотечение, поверните ему голову на бок для обеспечения оттока рвотной массы (только если нет подозрения на спинномозговую травму).  Если все-таки есть подозрение на повреждение позвоночника и у больного рвота, необходимо  его переворачивать, фиксируя шею и спину.

Вызовите скорую помощь и продолжайте наблюдать за основными показателями жизнедеятельности (температура, пульс, частота дыхания, артериальное давление), пока помощь не подоспеет.

Профилактические меры

Предупредить состояние шока легче, чем его лечить. Быстрое и своевременное лечение первопричины снизит риск развития тяжелой формы шока. Скорая первая помощь поможет проконтролировать состояние шока.

После успешного изучения данной главы вы сможете:

1. Перечислить четыре отдела сердечно-сосудистой системы, необходимых для нормального кровоснабжения тканей.

2. Описать симптомы и признаки шока в той последовательности, в которой они развиваются, начиная с незначительных и заканчивая самыми серьезными.

3. Описать четыре общеклинических шоковых синдрома.

4. Объяснить патофизиологию геморрагического шока, а также сравнить ее с патофизиологией механического и нейрогенного шока.

5. Описать методы лечения следующих состояний:

a) контролируемого кровотечения;

b) неконтролируемого кровотечения;

c) синдромов негеморрагического шока;

6. Обсудить применение кровоостанавливающих средств при неконтролируемом кровотечении из конечностей.

7. Обсудить текущие показания для применения инфузионных растворов при лечении геморрагического шока.

8. Описать ситуации, когда целесообразно применять транексамовую кислоту (TXA) в лечении кровотечения.

Реанимобиль был отправлен на стройплощадку, где рабочий оступился и упал на кусок арматуры железобетонного изделия, торчащий из земли. Его товарищи стянули его с этого куска арматуры и вызвали скорую помощь. Осмотр места происшествия показал, что прибыла пожарная бригада, отсутствуют прочие опасности, члены пожарной бригады надели на пострадавшего кислородную маску. На открытой задней двери-подножке пикапа сидит один пострадавший, мужчина, который держится за свою грудную клетку. Так как место происшествия безопасно и механизм повреждения очевиден (колотая рана), команда надевает средства индивидуальной защиты. Приближаясь к пострадавшему, каждый член команды несет с собой необходимое оборудование для помощи пациентам с травмами.

Перед тем как продолжить, подумайте над следующими вопросами: как бы вы начали работу с таким пострадавшим, что вам необходимо было бы оценить, что бы вы сделали в первую очередь, можно ли здесь просто погрузить пациента и уехать, какие у этого пациента могут быть потенциальные повреждения?

---

Эта работа была прислана на наш «бессрочный» конкурс статей и автор получил награду – кулер PENTAGRAM FREEZONE QVC-100 Cu+, коврик от AMD и фирменную футболку сайта.

---

Чаще всего начинающие пользователи не уделяют достаточно внимания подбору качественных комплектующих, и при выборе корпуса их волнует разве что дизайн его передней панели. Даже если покупатель интересуется мощностью установленного в корпусе блока питания (далее БП), о низком качестве дешевых блоков питания (какие бы красивые циферки на них не были нарисованы) его никто не предупредит. В дальнейшем, при самостоятельном апгрейде заменяется процессор, видеокарта, докупается винчестер… а блок питания остается прежним, и при возникновении проблем со стабильностью машины про его существование вспоминают не сразу. Начинается поиск более мощного БП, но в статьях об БП и по околокомпьютерным конференциям (стараниями отдельных малограмотных и безответственных авторов, а также их читателей) гуляют много на удивление живучих мифов. Часть из них данный материал попытается разоблачить, а заодно показать на примерах отличия дешевого БП от качественного (не обязательно дорогого).

В сети можно найти достаточно много статей по теории компьютерных БП, их тестов и руководств по доработке. Данный материал — попытка дать некие обобщенные рекомендации по выбору БП без тестов, по характерным внешним признакам. Сама идея навеяна этой статьей.

Оглавление:

• Введение
• Стандарт ATX12V. Разъемы БП
• Энергопотребление ПК
• Введение №2
• Берем БП в руки
• Если удалось снять крышку
• Промежуточные выводы
• Ценовые категории БП
• Вместо заключения
• Ссылки

Введение

Не секрет, что энергопотребление (и соответственно тепловыделение) компонентов ПК постоянно растет. TDP (максимальное расчетное тепловыделение) современных настольных платформ составляет в ближайшей перспективе 130Вт (LGA755) и 125Вт (Socket AM2) соответственно. Энергопотребление топовых видеокарт давно вышло за рамки допустимых токов как для разъема AGP (40Вт), так и для PCI Express (75Вт) и достигает 120Вт (такие видеокарты оснащаются разъемами дополнительного питания), а использование двух видеокарт в режиме SLI или CrossFire автоматически удваивает эти требования (списки БП, сертифицированных для SLI и CrossFire систем, смотрите в разделе ссылки). Переход
DDR->DDR2
(с уменьшением напряжения с 2.5-2.8В до 1.8-1.9В и опорных частот вдвое) потихоньку компенсируется ростом частот (и напряжений — в оверклокерских модулях).

В середине года и Intel (процессоры на основе новой архитектуры — Conroe), и AMD (процессоры для платформы AMD Live!) собираются представить линейки CPU с пониженным энергопотреблением. Но эти процессоры наверняка станут популярны среди оверклокеров, а эксплуатация комплектующих в нештатных условиях (разгон) делает требования к питанию системы еще более жесткими, что осложняет выбор качественного и относительно недорогого блока питания.

К цифрам энергопотребления различных комплектующих мы еще вернемся, а теперь перейдем к БП, который обеспечивает питанием все компоненты ПК.

Стандарт ATX12V. Разъемы БП

Основной разработчик форм-фактора ATX (и других) – компания Intel. На официальном сайте –
formfactors.org
– расположены документы, регламентирующие требования и рекомендации производителям корпусов, блоков питания и материнских плат. Требования и рекомендации к БП определяет документ ATX12V Power Supply Design Guide (PSDG).

ATX12V был создан как дополнение к стандарту ATX и введен при переходе на архитектуру NetBurst (Pentium 4, который уже тогда потреблял заметно больше предшественника). Основное новшество по сравнению с ATX — для получения больших мощностей при меньших токах предусматривалось питание VRM (конвертера питания) процессора от +12В, а не от +5В. Совместимость БП с ATX12V определяется наличием 4-pin +12В разъема питания (разъема не должно быть, если максимальный ток по +12В менее 10А). Отклонения напряжений (в пределах соответствующей КНХ) не должны превышать 5% для положительных и 10% для отрицательных напряжений.

Допустимые отклонения напряжений (ATX12V 2.x)

Краткий обзор (подробнее здесь в разделе «Хроники спецификаций») начнем с версии
1.1
, которая датирована августом 2000г (версий
1.0
,
1.2
нет на официальном сайте, хотя их можно найти на сторонних серверах).

Разъемы БП стандарта ATX12V версии 1.1

Версия
1.3
датирована апрелем 2003г. Относительно v1.1 изменены требования по токам, убрано упоминание стандарта ATX (и напряжения -5В), уточнены требования к обработке сигнала PS_ON#, добавлено упоминание SATA кабеля питания, незначительно увеличены требования к КПД и т.д.

Разъемы БП стандарта ATX12V версии 1.3

ATX12V PSDG версии
2.0
датирован февралем 2003г. Относительно v1.3 произошли значительные изменения по токам (в сторону увеличения потребления по +12В и соответственно уменьшения по +3.3 и +5В), стандартизованы 350Вт и 400Вт блоки (для 300Вт и более рекомендованы 16
AWG
провода), кабель питания ATX изменен с 20-pin на 24-pin (добавлены +3.3, +5, +12В, COM (он же «ground», «земля») контакты для питания PCI Express устройств), обязателен SATA кабель питания. В БП высшей ценовой категории также могут быть 6-pin разъемы питания (для видеокарт с энергопотреблением больше 75Вт) и 8-pin +12В разъем вместо 4-pin (для будущих процессоров). 24-pin ATX разъем совместим с 20-pin ATX как электрически, так и механически и аналогичен серверному
SSI (EPS12V)
.

Следущие ревизии продолжают линию, начатую ATX12V PSDG 2.0. В версиях с
2.01
(июнь 2004) по
2.2
(март 2005) произошли следующие изменения: добавлено описание 450Вт блока; ослаблены требования к максимальным токам по линиям +3.3В, +5В (сильно), +12В2 — при этом графики КНХ не изменились; увеличены требования к КПД и токам по +5В standby (дежурного источника).

Разъемы БП стандарта ATX12V версии 2.x

24-pin и 20-pin разъемы питания ATX

SATA разъемы и переходник peripheral power->SATA без линии +3.3В

6-pin разъем питания видеокарт, 2 разъема у блоков с поддержкой SLI

Перекочевавший из серверов в топовые блоки 8-pin разъем +12В и переходник к нему на 4-pin

Энергопотребление ПК

Как было упомянуто в предыдущем разделе, с каждой новой версией стандарта мощность линий +3.3В и +5В снижается, а +12В — увеличивается. Это связано с переводом основных потребителей (процессора и видеокарты) на шину +12В. Развитие требований различных версий стандарта ATX12V к распределению токов (т.е. к нагрузочным способностям) по шинам для 300Вт блоков представлено на табличке ниже (нагляднее изменения видны по графикам кросс-нагрузочной характеристики, КНХ):

Максимальное потребление	+3.3В, ампер	+5В, ампер	+12В, ампер	+5В standby, ампер	-5В, ампер	-12В, ампер	Суммарная мощность по +3.3В и +5В (*), Ватт
Стандарт
ATX	20	30	12	1.5	0.3	0.8	180
ATX12V 1.1	28	30	15	2.0	0.3	0.8	180
ATX12V 1.3	27	26	18	2.0	—	0.8	<195
ATX12V 2.0	20	20	8+14 (**)	2.0	—	0.3	<=120
ATX12V 2.2	18	12	8+13	2.5	—	0.3	<=120

• (*) наиболее распространенная схема формирования +3.3В не предполагает собственной обмотки на трансформаторе, +3.3В получается из +5В обмотки через вспомогательный стабилизатор (на насыщаемом дросселе).
• (**) В блоках питания стандарта ATX12V 2.x один внутренний источник +12В, но по требованиям безопасности он искусственно разделяется на два с раздельной защитой от перегрузки по току (защита необходима только для соответствия стандартам безопасности). При этом линия +12В1 соединяется с разъемами питания ATX и периферийных устройств, а +12В2 с 4-pin разъемом +12В.

Примерное представление (данные неточны) об энергопотреблении основных компонентов можно получить из следующей таблички (информация взята здесь и
тут
):

Компонент	Макс. энергопотребление (1 шт.), Вт	Основное потребление по линии:
Athlon 1400 / Athlon XP 3200+	72/80	+5В или +12В (*)
Athlon 64 FX-55 / Athlon 64 X2	105/110	+12В
Pentium 4 XE 3.73 / Pentium XE 3.2	110/130	+12В
Модули памяти	5-10 (512Мб PC3200 2.5-2.7В) (**)	+3.3В или +5В или +12В
Материнская плата	20-30	+3.3В, +5В, +12В
Видеокарты	20-40 (бюджетные в/карты)	AGP в/карты : +3.3В, +5В, +12В PCI Express в/карты: +12В
50-80 (в/карты среднего уровня)
90-120 (топовые в/карты)
Карты расширения	5-10	+5В
HDD	5-30	+5В, +12В (***)
CD/DVD	10-25	+5В, +12В
FDD	5-7	+5В, +12В
Вентиляторы	1-5 (****)	+12В

• (*) AMD (и производители материнских плат) слишком поздно поддержали и ввели ATX12V, поэтому большинство MB Socket A питают VRM процессора от +5В контактов разъема ATX main power (что ведет к их обгоранию при больших токах). Исключение составляют некоторые топовые модели на чипсетах VIA KT600, KT880 и nVidia nForce 2, на которых есть +12B 4-pin разъем – именно такие модели рекомендуются к покупке. Поэтому для большинства систем на устаревающей платформе Socket A с топовыми или разогнанными процессорами (и уж тем более с видеокартами ATI серий 9700-9800, создающими основную нагрузку по шинам +3.3В и +5В) блоки с низкими токами (нагрузочной способностью) по этим шинам не подойдут. К таким БП относятся не только бюджетные, но и соответствующие ATX12V 2.2 блоки, а старые, но качественные вполне справятся. Например, в моей системе (Athlon XP 2.06GHz (Vсore 1.55), Epox 8RDA, Radeon 9800Pro, 3HDD, DVD-RW) трудится Enermax 300W ATX 99г.в. (+3.3В — 20А, +5В — 30А, +12В — 12А, без разъема ATX12V). Энергопотребление других процессоров смотрите
  здесь
  или ищите тут в разделе impl(ementation). Кстати, с некоторых пор AMD и Intel перестали публиковать тепловыделение для каждой модели процессоров, и публикуют данные для платформ (группы моделей). Примеры процессоров с низким тепловыделением приведены здесь.
• (**) Данные по энергопотреблению памяти противоречивы. Любопытный документ AMD
  #26003, Builders Guide for Desktop/Tower Systems (rus)
  содержит примеры расчетов энергопотребления типовых систем. В нем 128Мб DDR модулю соответствует 10Вт (2А ток по +5В). В других документах, как по расчетам, так и по результатам измерений приводятся разные, но в разы меньшие цифры (ссылки: 1,2,3,4). Следует отметить, что энергопотребление сильно зависит от частоты и напряжения питания модулей, поэтому оверклокерские модули могут потреблять больше и нагреваться гораздо сильнее.
• (***) В разъеме питания SATA предусмотрена линия +3.3В, но винчестеров, требующих ее для работы, пока нет.
• (****) Мощность моторов вентиляторов получается умножением заявленного тока на 12 Вольт и связана с количеством оборотов, диаметром и профилем лопастей вентилятора. Для справки: паспортный ток вентилятора боксового кулера P4 3.0ГГц (Prescott) – 0.27А, паспортный ток безымянного 80x80x25 ~2500об. – 0.13A (по результатам измерений: 0.13A – это стартовый ток в пике (насколько его можно измерить дешевым мультиметром), а после набора оборотов потребление составляет 0.09-0.10A, если заблокировать крыльчатку – 0.14-0.17A), а токи более 0.5А характерны только для высокооборотистых монстров.

Суммируя энергопотребление компонентов ПК, получаем, что потребляемая мощность систем среднего уровня (и тем более бюджетных) не превышает 250-300Вт, а для систем с топовыми процессорами и топовыми видеокартами в режиме SLI/CrossFire укладывается в 400-450Вт. На практике тесты энергопотребления современных игровых систем показывают даже несколько меньшую мощность. Вроде бы 300Вт блока должно хватать для средней системы, с чем же связан миф о необходимости БП значительно большей мощности? Во-первых, дело в уже упомянутом распределении нагрузки по шинам — качественный, но маломощный блок старого стандарта просто не потянет новые системы с основным потреблением по линии +12В. Во-вторых, дело в реальной мощности и честности маркировки блока, о которых будет подробнее рассказано ниже.

Для прикидки потребляемой системой мощности есть утилита от Александра Леменкова aka awl – Power Supply Calculator, прочитать о причинах ее разработки (и другую полезную информацию по БП) можно здесь. Она содержит обширную базу по паспортным данным БП, энергопотреблению различных процессоров и видеокарт, может определять компоненты системы.

Кроме того, программа включает стресс-тест для оценки стабильности напряжений при пиковом потреблении процессора. Так как тест использует показатели не заслуживающего доверия аппаратного мониторинга напряжений, для этой цели предпочтительнее использовать S&M (в режиме FPU burn, 100% load) и вольтметр.

Существуют и online-калькуляторы потребления системы (ссылки: 1,
2
,
3
). Фатальным недостатком всех калькуляторов является то, что программным способом (без дополнительного оборудования) измерить потребляемую мощность невозможно. Кроме того, базы данных энергопотребления всех упомянутых скриптов содержат завышенные цифры, а PSC давно не обновляется. Поэтому примерное энергопотребление системы стоит считать вручную (ссылки на практические тесты потребления компонентов ПК собраны в соответствующем разделе).

Введение №2

Актуальна задача выбора БП без тестов, по неким визуально определяемым критериям. Поскольку:

1. на наш рынок попадают блоки питания малоизвестных производителей и торговых марок;
2. производителем (особенно нагло — в блоках нижней ценовой категории) завышаются паспортные характеристики БП. Чаще всего маломощные бюджетные блоки маркируют как более мощные, оставляя без изменений компоненты и соответственно максимальные токи;
3. часто нет возможности взять БП на тесты.

Конечно, только детальный осмотр вкупе с тестами даст точный ответ о возможностях блока, но есть и базовые признаки, по которым можно определить качественный БП. 100% гарантии такой метод не даст, но риск напороться на непотребство сводится к минимуму.

Берем БП в руки

Перед чтением этого раздела рекомендую ознакомиться со статьей Методика тестирования блоков питания Олега Артамонова (в ней описаны устройство и основные компоненты БП), часть вопросов рассмотрена более подробно в работе serj_ – Power Supply.

Взяв БП в руки, можно оценить следующие параметры:

1. Толщина металла (и качество изготовления) корпуса БП

Здесь экономят только в самых дешевых блоках.

2. Вес блока

Часто встречается совет, что блок можно выбирать по весу. Вроде бы верно, но с рядом оговорок. Во-первых, вес бюджетных и недорогих блоков определяется в большей степени толщиной железа корпуса и наличием/отсутствием дросселя пассивного PFC, а не «начинкой». Во-вторых, большой вес блока не гарантирует высоких рабочих характеристик и может применяться лишь как простейший способ оценки качества БП.

Поэтому не стоит ориентироваться на вес сам по себе как на главный признак хорошего БП, это просто элемент комплексной методики. Тем не менее, если на вес БП ощутимо «воздушный», внутри количество и номиналы деталей минимальны. Среднего уровня БП, без пассивного PFC, не может весить менее 0,9-1,2кг. Кстати, купив БП, стоит его взвесить и сверить его реальный вес с указанным в спецификациях (на сайте производителя).

3. Размер и расположение вентилятора(ов) и вентиляционных решеток

80×80 мм вентилятор ставят на заднюю стенку БП, 90×90 или 120×120 – на нижнюю (при направлении взгляда от передней панели корпуса и горизонтальном расположении БП). В дешевых блоках применяется 1 вентилятор 80×80 (со штампованной решеткой), в более дорогих могут стоять 1-2 (очень редко 3) вентилятора типоразмеров от 80×80 до 140×140 мм с проволочной решеткой («гриль»), которая создает меньше препятствий воздушному потоку (и шума).

Решетки для забора воздуха (вентилятор в БП должен работать на выдув из корпуса) располагаются в блоках с одним 80×80 вентилятором на противоположной вентилятору (передней) стенке (тип 1), реже присутствуют дополнительные отверстия на нижней стенке блока (тип 2). Возможна простая модификация блока типа 1 для улучшения охлаждения самого БП и уменьшения шума от него. В моделях со 120×120 вентилятором (тип 3) на нижней стенке делают частые отверстия для вентиляции на задней стенке блока. Дополнительную информацию об охлаждении БП можно прочитать здесь.

Блоки питания с 80×80 вентиляторами (тип 1 и тип 2)

Блоки питания с 120×120 и 80×80+90×90 вентиляторами (тип 3 и тип 4)

Очевидно, что наиболее эффективно удаляют нагретый воздух из корпуса (но и больше нагреваются при этом) блоки типов 3 и 4, но установка в корпус вентилятора на выдув из процессорной зоны (под БП) рекомендуется в любом случае.

4. Количество и длина кабелей, толщина проводов

Для бюджетных блоков типичны 1 разъем FDD, 4 разъема для периферийных устройств на двух шлейфах, короткие кабели (в том числе и кабель питания ATX), тонкие провода (сечением 20AWG-22AWG). В нормальных БП разъемов больше, кабели длиннее и провода толще (16AWG (очень редко)-18AWG). Минимальная рекомендуемая стандартом длина кабелей — 28 см для кабеля +12В 4-pin и 25 см для остальных кабелей (от БП до первого разъема). В месте выхода пучка проводов из БП должно присутствовать пластиковое кольцо (впрочем, его легко поставить самому), защищающее провода от перетирания. Сетевой (220В) разъем в дешевых блоках обычно дополняется выходным 220В разъемом, в нормальных – тумблером обесточивания БП (т.к. +5В дежурный источник работает и при выключенном ПК).

Так как разъемы периферийных устройств чаще всего предназначаются для ATA устройств (HDD и оптические приводы), резонно для краткости называть их разъемами HDD. Увы, часто их еще ошибочно называют молексами, хотя
Molex
— это одна из компаний-производителей различных разъемов и кабелей, в том числе для БП.

5. Анализ наклейки с паспортными данными БП

Поскольку в БП нижней ценовой категории (почти всегда, в более дорогих реже) нагло завышаются паспортные характеристики (чаще всего мощность), к этой информации следует относиться скептически. Тем не менее, уже по ней видно, на что претендует производитель блока. Заявленная мощность должна быть не больше суммы произведений номинальных напряжений шин на нагрузки по этим шинам. Следует заострять внимание на том, какой общей мощности по стандарту ATX12V соответствуют заявленные токи, как эта мощность соотносится с заявленной и с солидностью «начинки» БП. Подробнее смотрите
здесь
.

Взглянув в БП на просвет (через вентиляционные решетки), можно прикинуть:

1. Толщина и профиль радиаторов

Лучше всего – толстые (4-5 мм, у более тонких малая теплопроводность и они неэффективно прогреваются) с развитым оребрением (выдавленные штамповкой «пальцы» вместо ребер хуже, т.к. они имеют малую площадь и соответственно низкую рассеиваемую мощность). Замечание: хотя в новой серии FSP Epsilon/Optima Pro вместо радиаторов — алюминиевые пластины, это никак не влияет на работоспособность БП благодаря доработанной схемотехнике (в том числе высокому КПД).

Пример плохих радиаторов (GIT KP-300UPF)

Еще один пример плохих радиаторов (Codegen 250X1)

Пример качественных радиаторов (Delta DPS-300KBD)

Пример массивных радиаторов (OCZ PowerStream OCZ-470ADJ)

2. Размер фильтрующих (сглаживающих) высоковольтных конденсаторов

От их емкости (пропорциональна размеру) зависит работоспособность блока при пониженном сетевом напряжении, индуктивной нагрузке в сети (пылесос, холодильник), чувствительность к помехам, реакция на кратковременные провалы напряжения и даже нагрев самих конденсаторов.

3. Габариты силового трансформатора

Размер трансформатора определяется его рабочей частотой. Тем не менее, миниатюрный трансформатор может ограничивать максимальную мощность и греться при высокой нагрузке. К сожалению, оценить высоту трансформаторов на фотографиях ниже из-за ракурса невозможно.

Трансформатор из PowerMini PM-300W, из Antec TruePower True430P и из OCZ ModStream OCZ-520 12U — в примерно одинаковом масштабе

4. Диаметр дросселя групповой стабилизации

От диаметра дросселя рабочие параметры БП напрямую не зависят. Другое дело, что меньший дроссель банальным образом дешевле, поэтому дроссели большого диаметра в дешевые блоки не ставят.

Дроссель из безымянного БП 235Вт (не лучше стоят и в «300Вт» китайцах) и из Chieftec (Powerman Pro) HPC 420-102DF

Это относится ко всем компонентам БП: высокая плотность монтажа и солидные размеры и номиналы (и вес) деталей не дают гарантии высоких рабочих характеристик блока, но (в общем случае) чем они выше, тем выше уровень (качество) выполнения и ценовая категория БП.

5. Наличие выходных конденсаторов и выходных дросселей

Если удалось снять крышку

Маловероятно, что при покупке блока питания вам разрешат снять крышку и исследовать внутренности блока. К тому же у большинства небюджетных моделей монтаж достаточно плотный, и разглядеть номиналы одних элементов за частоколом других весьма проблематично. Задача осложняется возможным наличием гарантийных наклеек — как производителя БП, так и розничного продавца. Поэтому данный раздел будет полезен скорее человеку, желающему оценить качество уже купленного БП.

Сняв крышку БП, можно определить:

1. Наличие сетевого фильтра и пассивного/активного PFC

Сетевой фильтр защищает другие подключенные к сети устройства от помех, создаваемых БП.

«Специально обученные перемычки» вместо сетевого фильтра, сетевой фильтр, он же (частично) на отдельной плате

Пассивный PFC (коррекция фактора мощности, не путать с КПД! см. здесь в разделе PFC и тут) представляет собой массивный (заметно увеличивающий массу БП) дроссель и функционально бесполезен для домашних компьютеров, к тому же ухудшает реакцию блока на резкие изменения нагрузки и сетевого напряжения, может гудеть и греться при большой нагрузке. Совсем другое дело – действительно полезный активный PFC. Впрочем, у некоторых БП с активным PFC возможны пробемы с UPS.

Дроссель пассивного PFC, смонтированный на крышке БП (FSP300-60BTV)

Плата активного PFC (Thermaltake PurePower HPC-420-302DF)

2. Емкость фильтрующих высоковольтных конденсаторов

Конденсаторы (ставятся обычно 2 шт. последовательно на меньшее напряжение (200-250В), что дает удвоение максимального рабочего напряжения и уполовинивание суммарной емкости) должны стоять из расчета не менее 1 мкФ (каждого конденсатора) на 1 Вт (мощности блока). Например, для бюджетных 300Вт блоков типично – не более 2×330мкФ, а в более солидные блоки той же мощности ставят 2×470-2×680мкФ. При наличии активного PFC требования к емкости конденсаторов намного ниже.

3. Номинал выпрямляющего диодного моста

Документацию по компонентам БП (в т.ч. номиналы) можно поискать на alldatasheet.com.

4. Номинал ключевых транзисторов блока

5. Размеры и качество намотки силового трансформатора

От диаметра проводов зависит максимальная мощность и нагрев под нагрузкой. Впрочем, их диаметр определить сложно, поэтому ориентируйтесь на размер трансформатора и аккуратность его намотки.

6. Оптимальность воздушных потоков в БП

Расположение вентилятора(ов) должно соответствовать форме радиаторов (воздушный поток должен проходить через радиаторы, т.е. они должны продуваться), иначе температурный режим БП будет неоптимальным. Массивные радиаторы не всегда нужны, но позволяют сохранять допустимую температуру компонентов БП при малых оборотах вентилятора (и соответственном уровне шума). Необходимым условием в таком случае является высокий (>0.8) КПД блока.

Пояснение: КПД блока определяется соотношением мощности нагрузки к потребляемой блоком из сети активной мощности. Так как значения КПД на практике меньше единицы, оставшаяся мощность рассеивается на ключевых транзисторах, трансформаторе, диодах, дросселях, конденсаторах, что означает их нагрев.

7. Номиналы и производителей диодных сборок

Диодные сборки часто имеют маркировку типа XXYY, где XX – максимальный ток, а YY – максимальное напряжение. По ним легко определить истинную нагрузочную способность блока по отдельным шинам. При этом имейте в виду, что XX – сумма токов двух диодов, поэтому, например, при заявленном токе 30А по +5В в блоке (по-хорошему) должно стоять 2×30А сборки! (На самом деле максимальный допустимый ток несколько больше половины, подробнее см. здесь.) К сожалению, в недорогих блоках такое решение встречается крайне редко.

Лучше, если кроме изолирующей пленки (или слюды) сборки посажены на термопасту. В некоторых особенно бюджетных блоках вместо диодных сборок (и выпрямляющего диодного моста) могут стоять дискретные диоды (чаще по +12В). Такое «решение» обеспечить ток более 3-5А не может в принципе. Что делать с таким «чудом китайской инженерной мысли», написано чуть ниже.

Диодная сборка MOSPEC (30А), диодная сборка LT (10А) и 2 диода вместо сборки (5А)

При перегреве БП (от выхода из строя вентилятора или перегрузке) первыми умирают ключевые транзисторы или диодные сборки. Остальные компоненты (силовой трансформатор, конденсаторы и т.д.) реже приводят выходу блока из строя, но в дешевых БП может сгореть все что угодно. В качестве примера можно привести имевшую место несколько лет назад эпопею с удешевлением дежурного +5В источника в бюджетных блоках, что вело в один прекрасный момент (обычно при включении ПК) к выдаче по всем линиям завышенных в несколько раз напряжений и выгоранию системника целиком (см. здесь и тут).

8. Качество обмотки дросселя групповой стабилизации

От диаметра проводов обмоток сильноточных шин (лучше, если провод толстый (диаметр >=1мм) или намотано несколько обмоток в параллель) зависит падение выходных напряжений.

9. Емкости и производителей фильтрующих конденсаторов на выходе, наличие дросселей

Влияют на уровень пульсаций и падение (проседание) выходных напряжений. К проводам фильтрующих дросселей применимы те же рекомендации, что и к проводам дросселя групповой стабилизации.

Перемычки вместо фильтрующих дросселей, также обратите внимание на размеры конденсаторов и дросселя групповой стабилизации

Электролитические конденсаторы ряда производителей (GSC, JackCon, Licon, Rulycon (не путать с Rubycon!) и т.д.) отличаются крайне низким качеством, они были замечены в эпопее со вздувающимися конденсаторами (eng). У емкостей этих производителей могут не соответсвовать номиналу реальная емкость, максимальные напряжение и температура, а также внутреннее сопротивление конденсатора (ESR, подробнее см. здесь в разделе «Конденсаторы» и тут), которое имеет значение для высокочастотных схем (выходные фильтры БП — для гашения пульсаций на частоте работы трансформатора и ШИМ-контроллера (30-60КГц)). Также обратите внимание на рабочую температуру конденсаторов, она должна быть 105С (для электролитов сетевого фильтра — 85С).

10. Общая аккуратность сборки (пайки) и плотность монтажа

Лучше, если материал печатной платы – стеклотекстолит (более плотный, обычно имеет бледно-телесный цвет), а не гетинакс (однородный с торца, более толстый и темный), который менее устойчив к температуре и расслаиванию (и отслаиванию дорожек). Кроме аккуратности пайки и качества сборки (монтажа элементов), обратите внимание на использование нейлоновых стяжек, термоусадочных трубок, прозрачных пластиковых изолирующих пленок и фиксирующего клея (пример особо некачественной сборки см. тут.

11. Производитель вентилятора, тип его подсоединения, наличие схемы терморегуляции (и термодатчика)

Провода вентилятора могут быть впаяны в плату или подсоединены 2-pin разъемом (в более дорогих блоках возможен 3-pin, в таком случае выводится провод датчика оборотов с разъемом для подключения к материнской плате). Схема термоконтроля (строго говоря, обороты вентилятора могут регулироваться в зависимости не от температуры, а от нагрузки – ступенчато) может быть реализована на отдельной небольшой печатной плате. Датчик температуры (терморезистор) должен прижиматься к радиатору на диодных сборках (или другому сильно греющемуся элементу БП) – от этого зависит быстрота реакции оборотов вентилятора на резкое увеличение токов нагрузки (и температуры компонентов БП).

Свободно торчащий терморезистор (Cybermark ATX350W&P4) и прижатый скобой к радиатору, рядом плата контроля (FSP300-60BTV)

Промежуточные выводы

Подводя итоги: гнущиеся радиаторы, миниатюрные конденсаторы и трансформатор, дискретные диоды вместо сборок, перемычки в роли конденсаторов и дросселей являются однозначным приговором к отправке БП в мусорный бак. Смысла в переделке такого БП нет, придется менять все, и PCB (печатная плата) таких «блоков» может быть не рассчитана на установку нормальной «рассыпухи».

Впрочем, это мнение автора, который не дружит с паяльником и ко всем модификациям относится осторожно. В некоторых случаях минимальная доработка разумна:

1. Бюджетные блоки

Установка нормальных диодных сборок и низковольтных конденсаторов способна заметно уменьшить проседание напряжений и уровень пульсаций (и увеличить КПД) БП.

2. Достаточно качественный блок (среднего уровня), в котором было сэкономлено на минимуме компонентов

Пример – малая емкость низковольтных (или высоковольтных) конденсаторов при наличии места для впайки больших емкостей. Или шумный вентилятор (неэффективная или отсутствующая терморегуляция).

Итак, бюджетные блоки брать не стоит, как не стоит и переплачивать лишние деньги за избыточную мощность и функциональность. Поэтому оптимальный выбор — БП среднего уровня (40-60$) мощностью 350-450 Ватт. Рекомендации по выбору конкретных моделей не даются намеренно — такая информация быстро устаревает, к тому же выбор БП зависит от многих факторов, и приоритеты у каждого покупателя свои: доступность, цена, набор шлейфов, уровень шума и т.д. Традиционно высокое качество и относительно доступная цена характерны для блоков таких крупных производителей, как Delta (также продаются под маркой Chieftec, серия GPS), FSP (продаются также под маркой Zalman и другими), HEC (устанавливаются в корпуса Ascot). Перед покупкой БП стоит изучить обзоры и отзывы в конференциях (ссылки на обзоры БП и обсуждения размещены в соответствующем разделе).

Хороший 300W БП (среднего уровня) не может стоить менее 20-25$, поэтому наивно ожидать наличия нормального блока в дешевых корпусах. Водоразделом между бюджетными корпусами с некачественными БП и нормальными корпусами можно считать продукцию Inwin (50-70$), но по возможности стоит отдать предпочтение корпусам Ascot (55-100$) и Chiftec (100$+). Возможны исключения — иногда на наш рынок попадают партии отличных блоков по бросовым ценам. Скажем, 2 года назад такая история произошла с БП Delta, а недавно — с
несколькими моделями
блоков
HIPRO
. При этом и те и другие требуют небольшой доработки — в Delta необходима впайка резистора между Power OK и +5V, а в HIPRO HP-P4017F5 шумный вентилятор.

Ценовые категории БП

Для БП нижней ценовой категории характерны:

• Тонкое, прогибающееся железо корпуса;
• Некачественный, часто высокооборотистый и шумный (чтобы уменьшить вероятность перегрева и выхода из строя блока под реальной нагрузкой, вплоть до
  сгорания
  ) вентилятор 80×80, штампованная решетка вентилятора;
• Тонкие радиаторы, практически без оребрения (или со штампованными «пальцами»);
• Тонкие провода (20AWG-22AWG), короткие кабели, малое количество разъемов периферийных устройств (4);
• Тотальная экономия на количестве и номинале деталей;
• Полупустая PCB, некачественная (неаккуратная) пайка и монтаж;
• Малый вес (следствие тонкого железа корпуса, хлипких радиаторов и тотальной экономии на количестве и качестве деталей);
• Сетевой фильтр неполный или отсутствует;
• Несоответствие паспортных характеристик блока реальной нагрузочной способности (и ни одной из версий ATX12V PSDG).

Примеры:

IPower LC-B250ATX (250Вт)

PowerMini PM-300W (300W)

Для БП средней ценовой категории характерны:

• Качественное (не прогибающееся) железо корпуса;
• Вентилятор типоразмера 80×80 или 120×120, с термоконтролем, часто проволочная решетка вентилятора («гриль»);
• Радиаторы с выраженным оребрением;
• Положенной толщины провода (18AWG), средние или большие по длине кабели, достаточное количество разъемов периферийных устройств (5-7);
• Минимум перемычек вместо деталей, возможен монтаж части элементов на отдельных (небольших) печатных платах. Качественная (аккуратная) пайка;
• Ощутимый вес (следствие нормального железа корпуса, увеличенных радиаторов и малой экономии на количестве и номинале деталей);
• Сетевой фильтр, возможен пассивный PFC;
• Соответствие паспортных характеристик блока реальной нагрузочной способности (и одной из версий ATX12V PSDG).
• Возможен высокий КПД;

Примеры:

Fortron/Source FSP300-60BTV (300Вт)

Macropower MP360AR Ver. 2 (360Вт)

Для БП высшей ценовой категории характерны:

• Качественное железо корпуса, часто с дополнительным покрытием (краской или лаком);
• Качественные (известного производителя) вентиляторы с эффективным термоконтролем и проволочными решетками;
• Массивные радиаторы с обширным, густым оребрением;
• Положенной толщины провода (16AWG-18AWG), длинные кабели, большое количество разъемов периферийных устройств (7-8), дополнительные разъемы;
• Очень плотный монтаж, использование разъемных соединений вместо пайки, монтаж части элементов на отдельных печатных платах. Качественная (аккуратная) пайка и монтаж;
• Большой вес (следствие нормального железа корпуса, массивных радиаторов и отсутствия экономии на количестве и номинале деталей);
• Сетевой фильтр, возможны: активный PFC, раздельная стабилизация напряжений;
• Соответствие паспортных характеристик блока реальной нагрузочной способности (возможно превышение требований ATX12V PSDG);
• Возможен высокий КПД;
• Прочие нужные и не очень фичи.

Примеры:

Antec TruePower True430P (430Вт)

OCZ Technology ModStream OCZ-520 12U (520Вт)

Вместо заключения

Не стоит принимать описанные в предыдущем разделе ценовые категории как жесткие рамки. На самом деле блоков, в точности соответствующих одному из трех описаний, сравнительно мало. Все остальные располагаются между ними, частично соответствуя одной категории, частично другой.

В бюджетных блоках может быть корпус из нормальной стали, длинные кабели (с достаточным количеством разъемов), распаян сетевой фильтр, стоять проволочная решетка вентилятора и т.д. Эти элементы приближают бюджетные блоки к блокам среднего уровня, но никак не увеличивают реальную мощность БП, не уменьшают пульсации и проседание выходных напряжений под нагрузкой. Поэтому я считаю, что «кодегеноподобные» дешевые БП в принципе нельзя использовать, даже в системах с небольшим суммарным энергопотреблением (где такие блоки вроде бы подходят по токам).

В блоках среднего уровня, с одной стороны, могут быть и активный PFC, и 16AWG провода, и превышение требований стандартов ATX12V. С другой стороны, некоторые качественные блоки (скажем, извлеченные из брендовых машин или случайно попавшие в розницу) могут быть сконструированы под конкретное железо (корпус, материнская плата и общее энергопотребление системы), что может означать короткие кабели, малое количество разъемов HDD и несоответствие ATX12V (нестандартная разводка проводников в разъеме ATX и т.п.). Кроме того, например, у бюджетных моделей FSP (серии ATX и Optima) при общем высоком качестве исполнения — короткие кабели с малым количеством разъемов, что чаще встречается у бюджетных БП. Сообщают также о
поддельных блоках FSP
.

Даже покупка дорогого и мощного блока не гарантирует избавления от всех проблем. Попадаются блоки с плохой нагрузочной способностью по одной или сразу по двум основным шинам, с высокими уровнями пульсаций выходных напряжений, не соответствующие ATX12V по КНХ, без активного PFC, без 24-pin ATX разъема, с дребезжащими решетками вентиляторов, со следами некачественной ручной пайки… (примеры см. здесь).

Надеюсь, что не сильно запугал вас. Удачи в выборе качественного БП!

Иллюстрации взяты с сайтов (в алфавитном порядке):

• enermax.com.tw
• fcenter.ru
• itc.ua
• kv.by
• overclockers.ru

Ссылки:

Дополнения к статье:

• Краткий гайд по тестированию БП с помощью S&M
• Об анализе наклейки БП при покупке

Базовые материалы:

• Выбор оптимального блока питания для ПК
• Методика тестирования блоков питания
• «Блок ли Питания — JNC?» или «Качественный Блок Питания — залог здоровья вашего компьютера»
• Новый стандарт питания ATX12V 2.0: больше мощности
• Блоки питания стандарта АТХ
  (страницы
  2
  ,
  3
  ,
  4
  ,
  5
  )
• Несколько наглядных советов, как отличить хороший блок питания от дешевой китайской поделки
• Выбираем блок питания
• Спецификация БП
  (описание стандарта ATX12V 1.2)

Ремонт, модификация и доработка БП (теория и практика):

• Power Supply
• Power Supply II
• Доработка блоков питания CODEGEN и других, JNC-подобных…
• Блоки питания для системных модулей типа IBM PC-XT/AT (djvu, html) — А.В. Головков, В.Б. Любицкий
• Разгон блока питания
• БЛОК ПИТАНИЯ (Круглосуточная работа)

Обзоры и тесты:

• Обзоры и тесты БП на overclockers.ru
• Обзоры и тесты БП и корпусов на fcenter.ru (каталог протестированных БП)
• Обзоры и тесты БП и корпусов на itc.ua
• Обзоры и тесты БП и корпусов на ixbt.com

Сертифицированные БП:

• БП, протестированные Intel на соответствие ATX12V (250-450Вт)
• БП, протестированные Intel на соответствие ATX12V, предназначенные для использования с high-end видеокартами (450-600Вт)
• БП, сертифицированные nVidia для SLI систем (510-850Вт)
• БП, сертифицированные ATI для CrossFire систем (500-680Вт)

Энергопотребление компонентов ПК:

• Тесты энергопотребления современных игровых систем
• Тесты энергопотребления AGP видеокарт ATI (9600 Pro-X800XT PE)
• Тесты энергопотребления AGP видеокарт nVidia (FX5700-6800 Ultra) и сравнение с ATI
• Тесты энергопотребления PCIE видеокарты nVidia 6600GT
• Тесты энергопотребления современных PCIE видеокарт nVidia (6600 GDDR2-7800 GTX 512) и ATI (X700 Pro-X1900XTX)
• Тесты энергопотребления процессоров Pentium 4 Prescott степпингов D0 и E0 (2.8-3.8ГГц)
• Тесты энергопотребления процессоров Pentium 4 (Prescott 2.8-3.8ГГц) 5xx (E0), 6XX, Pentium 4 EE
• Тесты энергопотребления процессоров Athlon 64 Newcastle и Winchester (1.8-2.4ГГц)
• Тесты энергопотребления процессоров Athlon 64 Newcastle, Winchester и Venice (1.8-2.4ГГц)
• Тесты энергопотребления одно- и двухъядерных процессоров Athlon 64, Athlon 64 X2, Pentium 4, Pentium XE
• Тесты энергопотребления процессоров Athlon 64 FX-55 (CG), Athlon 64 FX-57 (E4), Pentium 4 3.6ГГц, Pentium XE 3.73
• Тесты энергопотребления бюджетных процессоров Sempron 3000+ (S754, S939), Athlon 64 3000+, Celeron D 351
• Диета НЖМД: энергопотребление и тепловыделение — тесты 35 HDD 3,5 дюйма, ATA и SCSI (данные спорны)

Ссылки из конференций:

• Основные темы форума «Корпуса и блоки питания» (конференция Overclockers.ru)
• Путеводитель по разделу «Блоки питания» (iXBT Hardware BBS)

Прочее:

• Терминология Блока питания
• Производители корпусов и блоков питания (ссылки)
• Standard Certification Marks (eng)

Благодарности:

• Игорь Н. — за терпеливые разъяснения основ схемотехники БП;
• lesnik75 — за помощь в подготовке статьи к публикации;
• serj_ — за ценные уточнения.

Иван Медведев aka nemoW

---

Замечания, пожелания и комментарии к статье можно высказать в отдельной ветке конференции.

Государство — это организация, которая устанавливает свою систему права на определенной территории и действует в этой системе как один из субъектов права.

Это одно из многих определений, которые люди дают слову «государство». Я выбрал его за краткость и связь с изучаемым нами предметом — правом. По традиции позже я дам более длинное и научное определение, но для начала пусть будет такое.

Сегодня в мире существует 194 официально признанных государства. Официально признанных — значит, их признали большинство других государств. Самое молодое — Южный Судан, который появился на карте мира в 2011 г. Также существует с десяток непризнанных или частично признанных государств: Тайвань, Приднестровье, Косово, Сомалилэнд, Абхазия, Южная Осетия, Нагорный Карабах, Донецкая Народная Республика (ДНР), Исламское государство Ирака и Леванта (ИГИЛ) и другие.

Государство чем-то похоже на юридическое лицо. Можно сказать, что это тоже фикция — субъект, который нельзя потрогать или увидеть и который существует только на бумаге и в сознании людей. Оно возникает, когда группа людей на определённой территории решает, что у них появилось своё государство. И пока они верят, что это государство есть, и действуют, исходя из этой установки, данное государство существует.

У государства, как и у юрлица, есть свои работники — президент, депутаты парламента, судьи, чиновники. Они принимают законы, выносят судебные решения, охраняют границы, задерживают правонарушителей, продают и покупают государственное имущество. Но всё это они делают от имени государства, и получается, что одновременно само государство принимает законы, заключает сделки и делает много чего ещё.

Таким образом, государство, хоть и существует лишь в нашем сознании, становится таким же субъектом права, как и физические и юридические лица. Кроме того, государство не только действует в системе права вместе с физлицами и юрлицами, но и само создаёт эту систему права, выпуская законы и подзаконные акты.

Понятие «государство» иногда отождествляют со словом «страна». В ряде случаев эти слова действительно выступают как синонимы. Но каждое имеет свой оттенок: страной обычно называют определённую территорию с населением, а государством — организацию, которая управляет этой территорией и этим населением. Эти понятия иногда смешивают, а иногда наоборот — противопоставляют: «Я так люблю свою страну и ненавижу государство» (рок-группа Lumen).

Признаки государства

В современной юридической науке государство определяют через его признаки. Соответственно, научное определение государства выглядит так: государство — это организация, обладающая следующими признаками:
— руководство, которое отделено от основной массы населения и обладает властью над ним;
— специальный аппарат управления и принуждения;
— территория;
— население;
— суверенитет;
— общеобязательный характер актов государства (законов, судебных решений и др.);
— монополия на легитимное насилие;
— наличие государственной казны и налогов.

Руководство, отделённое от основной массы населения и обладающее властью над этим населением — важнейший признак государства. В первобытном мире такого руководства не было. Люди просто выбирали в вожди умного и опытного человека, который выполнял свои основные обязанности, но одновременно решал споры и конфликты. Люди не обязаны были подчиняться вождю и могли в любой момент сместить его. Такой человек обладал властью не больше, чем главарь дворовой шайки или руководитель группы походников-альпинистов — все подчиняются им до тех пор, пока считают нужным. Но в современном государстве есть один или множество лидеров, чьи указания все должны исполнять. Иногда существует процедура, по которой люди могут поменять неугодных им лидеров, а иногда нет — и тогда население вынуждено либо подчиняться, либо поднимать восстание. Иногда признак «руководство, отделённое от основной массы населения…» в научной литературе называют «наличием публичной власти«.

Специальный аппарат (механизм) управления и принуждения — это государственные органы, при помощи которых руководство управляет обществом. Ведь недостаточно просто отдать приказ — надо чтобы люди правильно выполняли его и боялись нарушать. Поэтому государство создаёт отдельные организации с особыми полномочиями — государственные органы (госорганы). Министерства, ведомства, прокуратура, суды, полиция — всё это государственные органы. Все вместе они образуют тот самый «государственный аппарат управления и принуждения», который также иногда называют «государственным механизмом» или «государственным аппаратом».

С территорией всё понятно. Государство имеет строго установленные государственные границы, внутри которых оно существует.

С населением тоже всё просто. Государство должно кем-то управлять. Как минимум, на его территории должны проживать хотя бы одни только чиновники, которые будут управлять друг другом. Но обычно есть ещё какое-то население, занятое не управлением, а другими делами, например, производством товаров и услуг.

Суверенитет — верховенство государственной власти внутри страны и независимость в отношениях с другими государствами. Подробнее про суверенитет я расскажу позже.

Общеобязательный характер актов государства — с этим, надеюсь, тоже всё понятно. Только государство может устанавливать обязательные для всех законы, подзаконные акты и судебные решения.

Словосочетание «монополия на легитимное насилие» звучит страшновато. На деле это всего лишь право принуждать граждан исполнять принятые государством решения. Ведь в каком-то смысле любая ситуация, когда человека заставляют делать то, чего он не хочет, — это насилие. Многие люди не хотят платить налоги, служить в армии, садиться в тюрьму за преступление. Принуждать их к этому может только государство, и больше никто. Никакой человек без соответствующих полномочий не может сам заключить человека в тюрьму, даже если тот совершил преступление. Это функция специальных людей: государство назначает их и даёт им инструкции, оборудование и здания. Слово «легитимный» означает «правомочный, общепризнанный, законный» — то есть жители страны признают такое насилие правильным и допустимым.

Наличие государственной казны и налогов — необходимый признак государства, потому что на содержание этой организации нужны деньги. Те, кто работает на государство, должны получать зарплату, а также иметь рабочие места, автомобили, компьютеры и другие вещи. Чтобы образовалась казна, со всех граждан и организаций на территории государства взимают периодические фиксированные платежи — налоги.

Есть ещё факультативные признаки государства: символика (флаг, герб, гимн); государственный язык; денежная единица; армия; международное признание. Эти признаки называют факультативными, потому что государство может существовать и без них. Некоторые государства не имеют армии (например, Исландия или Андорра), некоторые используют чужую валюту (например, Зимбабве — доллары США, Черногория — евро). Но большинство всё-таки обладает этими факультативными признаками.

Ещё один факультативный признак государства — наличие конституции. Говоря об источниках права, я уже упоминал о российской Конституции, но аналогичные документы есть и у других государств. Конституция — это документ, где указаны принципы, на которых основано государство, его составные части, органы власти и главные правовые нормы. Для любого государства Конституция — это своеобразная инструкция по сборке и эксплуатации. Обычно её принимают всенародным голосованием, а вся правовая система основана на этом документе. Впрочем, есть государства без конституции, например, Великобритания, Швеция, Израиль.

Суверенитет

Суверенитет — одно из самых противоречивых и неоднозначных понятий в политической и правовой науке. Слово это имеет много смыслов и встречается в разных словосочетаниях. Многие видели выражения «суверен», «государственный суверенитет» и «народный суверенитет», но не до конца представляют, что это такое.

В России в последнее время часто смешивают понятия «суверенитет» и «независимость». На самом деле, термин «суверенитет» ближе по смыслу к понятию «власть».

Самое простое определение этого слова: суверенитет — это верховенство государственной власти во внутренних делах, независимость государства во внешних делах и единство и полнота государственной власти. Поясню значение каждого из элементов этого определения.

1) Верховенство государственной власти. Это означает, что власть государства на его территории — выше любой другой власти. Никто не может отменять действие официально существующих законов или устанавливать свои законы внутри государственных границ. Скажем, если какое-то государство X оккупировало часть территории государства Y, и на оккупированной территории все подчиняются государству X, это значит, что суверенитет государства Y не распространяется на оккупированную территорию. Если в государстве Z террористы, мафия, религиозная секта или другая организация установили контроль над некой территорией и фактически ввели там свои правила и законы, это значит, что суверенитет государства Z не распространяется на данную территорию.

Также верховенство государственной власти означает, что государство вправе вмешаться в любую ситуацию: в споры между мужем и женой, работодателем и работником, детьми и родителями, в религиозные процедуры, традиции, обычаи. Власть работодателя или родителей, политических, религиозных или профсоюзных лидеров, личная жизнь, мораль, религия — все они не значат ничего по сравнению с властью государства.

2) Независимость и самостоятельность государственной власти на международной арене. Государство (точнее — его руководство) само решает, с кем дружить и с кем ссориться, в какие международные организации вступать и с кем заключать международные договоры. Никто не вправе указывать государству, как оно должно вести внешнюю политику — естественно, пока оно не вторгается на территорию другого государства или иным образом причиняет кому-то вред.

3) Единство и полнота государственной власти. Чиновник, судья или депутат не имеют своего собственного кусочка власти, а представляют всю власть государства. Каждое своё действие они совершают от имени государства, и именно государство в результате их действий приобретает права и несёт обязанности.

Слово «суверенитет» впервые придумал французский философ и юрист Жан Боден (1530-1596 гг.). В его время король по сути отождествлял собой государство — недаром в русском и некоторых других языках слово «государство» происходит от слова «государь» (он же «господарь», он же «господин», он же «господь»). Государство принадлежало королю, как земельный участок принадлежит его собственнику. Король мог делать абсолютно всё в своём государстве: он мог назначить кого угодно на любую должность, принять любой закон и сделать с любым человеком всё, что пожелает. Поэтому Боден предположил, что король имеет абсолютную, постоянную и неделимую власть над своими подданными, подобно тому, как Бог имеет власть над всеми людьми. Тем более, что король по идее получал власть из рук Бога. Сам король был назван «сувереном» (от французского слова souverain — «высший», «верховный»), а его власть — «суверенитетом».

Вскоре, однако, революции начали сметать одну монархию за другой. На их месте появились республики, и тогда получилось, что абсолютной и неделимой власти ни у кого нет. В итоге идея суверенитета трансформировалась: было решено, что эта власть есть только у народа, который сам вправе решать, как ему жить, какие законы ввести в действие, кого избрать в руководители. И если люди избирают руководителей, то эти руководители, в отличие от королей, сами по себе никакого суверенитета не имеют, поскольку их власть не постоянна и не абсолютна. Так что власть или суверенитет всё равно как бы остаются у народа. Так возникла идея народного суверенитета. Иными словами, полная власть над народом есть только у самого этого народа («народный суверенитет») и он для её осуществления создаёт государственные органы, избирает в них своих представителей, а они эту власть осуществляют («государственный суверенитет»). Такая вот сложная комбинация: народ имеет власть сам над собой, но передаёт её государству.

Цитата на эту тему из российской Конституции: «Носителем суверенитета и единственным источником власти в Российской Федерации является ее многонациональный народ» (ч. 1 ст. 3 Конституции РФ).

Основная проблема идеи суверенитета — сакрализация государства, т.е. превращение его в предмет поклонения, наделение священными свойствами. В этом есть что-то от религиозного мировоззрения: народ передаёт лидерам государства некую магическую силу — суверенитет, а те должны беречь и охранять его. Из-за этого возникают те же проблемы, что и пятьсот лет назад. Раньше короли и цари считали, что они получают власть из рук Бога, действуют от его имени и поэтому могут делать всё, что захотят. А сегодня нечто похожее может вообразить любой государственный служащий с неокрепшей психикой — от участкового до президента. Человек думает, что получил свою власть из рук народа и государства. Поэтому любого, кто не согласен с его действиями, считает врагом государства и народа, покусившимся на самое святое — суверенитет.

Некоторые юристы предлагают вообще отказать от понятия суверенитета, полагая, что это никак не навредит современным государствам. Ведь суверенитет в классическом смысле уже давно умер. «Мы же не можем сказать, что Франция не государство, — говорит юрист-международник и правозащитник Владимир Жбанков. — Очевидно, что это государство. Но свою валюту оно не печатает, две трети законодательства Франции так или иначе связаны с правом Европейского Союза… Поэтому говорить о суверенитете в том виде, в каком виде его понимали Боден, Гегель или как его понимает советская наука (которая у нас сейчас преподаётся в вузах под названием «теория государства и права») — о таком суверенитете говорить нельзя. Тут корректнее использовать термин «компетенция» — совокупность предметов ведения и полномочий. Предметы ведения — это то, где мы можем действовать, полномочия — что мы делаем. Этот термин корректнее в юридическом плане, потому что суверенитет связан с сакрализацией власти — как отцовской, божественной и т. д.» (Владимир Жбанков «Суверенитет — это ключ к диктатуре»).

Даже Россия, при всей закрытости нашего государства, подписала тысячи международных договоров и вступила в сотни международных организаций. Все они де-факто ограничивают её суверенитет. Если наше руководство подписало соответствующий договор, то Россия не может нарушать общепризнанные права человека, не может не пускать граждан определённого государства без визы, не вправе нарушать чьи-то авторские права или устанавливать дорожные знаки, не отвечающие международным стандартам. Конечно, все эти обязательства Россия приняла на себя добровольно. Но если человек добровольно отказывается от некоторой части своей власти, можно ли сказать, что он сохранил абсолютную и единую власть? Мне кажется, что не совсем.

Кроме того, почти в любом государстве власть делится на законодательную, исполнительную и судебную, а часть властных полномочий отдают на уровень регионов и городов. То есть власть государства распадается на несколько уровней и видов и перестаёт быть похожей на тот суверенитет, который Жан Боден уподоблял власти Бога. Конечно, теоретики могут возразить, что власть, может, и делится на несколько частей, но суверенитет остаётся полным и единым. Но тогда само понятие суверенитета утрачивает всякий смысл, потому что перестаёт обозначать что-то, кроме самого себя.

Для чего нужно государство?

Люди по-разному видят цель и смысл существования государства. Первое мнение: государство создано, чтобы одни люди могли подчинить себе других людей; второе: государство создано, чтобы объединить людей, решить их проблемы и возникающие между ними конфликты.

Эти два подхода кажутся противоположными, но не исключают друг друга и даже сочетаются в большинстве государств. Даже при авторитарном режиме государство не только даёт диктатору и его друзьям безнаказанно грабить народ, но и худо-бедно помогает людям: следит за порядком, решает споры между гражданами, иногда строит школы и больницы. И даже в самом правовом и демократическом государстве есть чиновники и приближенные к ним люди, извлекающие выгоду из своего положения.

Поэтому можно сказать, что сущность государства и первая, и вторая. Просто чем оно более развитое, правовое и демократическое, тем больше усиливается вторая сущность и уменьшается первая.

Между тем, большую часть истории человечество обходилось без государства. У древних собирателей и охотников и даже у первых земледельцев и скотоводов не было в нём нужды. Но потом государства появились почти во всех населённых людьми частях планеты. Почему же так произошло?

Чтобы понять это, нужно сравнить жизнь примитивного общества и современную цивилизацию.

Представим небольшую деревню, где живут несколько сотен человек, занимающихся натуральным хозяйством (то есть каждая семья сама выращивает себе пропитание). Все люди в деревне знакомы друг с другом. Жизнь здесь проста и предсказуема и регулируется небольшим числом правил — достаточно и десяти заповедей. Здесь нет денег и сделок, работодателей и работников, покупателей и продавцов. Если кто-то ведёт себя плохо (например, крадёт чужую вещь или бьёт кого-то), тогда соседи могут просто собраться и наказать его. Если на деревню нападают враги, все жители берутся за оружие и защищают себя. Люди сами управляют всей своей жизнью и могут никому не передавать власть над собой.

После этого представим любой современный город, где живут миллионы людей, ездят тысячи автомобилей, работают заводы, магазины, банки, системы связи и передачи энергии, продаются и покупаются миллионы товаров и услуг ежедневно. Здесь жизнь гораздо сложнее и разнообразнее. Одними десятью заповедями не урегулировать дорожное движение, заключение договора аренды или систему оплаты труда. А соседей будет явно недостаточно, чтобы выявить и наказать нарушителя закона. В таком обществе без государства не обойтись: должны быть люди, которые устанавливают для всех единые правила поведения и принуждают к их исполнению. Эти люди и образуют государство.

Анархисты и марксисты рисуют идеалистическую картину будущего, в котором государство исчезнет, а люди будут добровольно трудиться и хорошо относится друг к другу. Боюсь, такое вряд ли возможно. Точнее, возможно только в двух случаях: либо мы деградируем до жизни в описанных выше сельскохозяйственных общинах, либо люди изменятся настолько, что каждый станет думать об общем благе больше, чем о своём собственном. «Если бы люди были ангелами, правительство было бы ненужно», — говорил Джеймс Мэдисон, один из авторов американской Конституции и четвёртый президент США. Может, когда-нибудь это действительно произойдёт, но сегодня, пока люди не ангелы, государство нам всё-таки нужно.

У государства нет какой-то одной цели или задачи. Оно управляет обществом сразу по многим направлениям. В юридической науке выделяют несколько основных направлений и называют их «функциями государства«.

Функции государства делят на внутренние и внешние. Внутренние функции — это то, что государство делает в пределах своих границ, внешние — это то, как государство взаимодействует с другими государствами.

Главные внутренние функции — экономическая, политическая, правовая и социальная.

Правовая функция наиболее проста и очевидна. Государство, как я уже сказал, устанавливает свою правовую систему на определённой территории. Депутаты в парламенте разрабатывают и принимают законы, министерства и ведомства издают подзаконные акты, чиновники и полиция следят за выполнением законов и привлекают нарушителей к ответственности, суды разбирают правовые конфликты. Если государство не выполняет правовую функцию, правонарушения остаются безнаказанными, и люди не чувствуют себя защищёнными: договоры не выполняются, растёт уровень преступности, а общество в конечном счёте погружается в хаос.

Экономическая функция государства заключается в том, что его представители стимулируют развитие экономики в оптимальном режиме. Главный способ — Центральный банк печатает в нужном количестве деньги, необходимые людям для обмена одних товаров на другие. Кроме того, чиновники управляют государственными предприятиями или выдают льготные кредиты малому бизнесу, запрещают или разрешают ввоз и вывоз товаров или устанавливают на них таможенные пошлины, увеличивают налоги на одни сферы экономики и уменьшают на другие. В идеале всё это способствует тому, что люди будут производить больше товаров и услуг, активнее обмениваться ими друг с другом или продавать за границу. Благодаря этому будет расти благосостояние и уровень жизни. Если бы государство не выполняло экономическую функцию, людям было бы сложно обменивать одни товары на другие и производить новые товары. Из-за этого постепенно начал бы падать уровень производства, а вслед за ним и уровень жизни.

Политическая функция государства проявляется в обеспечении народовластия, защите стабильности и гармонии в обществе, сдерживании национальных и классовых противоречий. В государстве должны происходить референдумы и выборы, на которых определяется, чего именно хотят люди. Также люди должны иметь право организовывать митинги и демонстрации, создавать политические партии и общественные организации. Если государство не выполняет политическую функцию, то люди чувствуют, что не могут участвовать в принятии государственных решений, и справедливо полагают, что от их мнения в этой стране ничего не зависит.

Социальная функция заключается в том, что государство поддерживает необходимый уровень жизни, старается обеспечить своим гражданам жильё, работу, медицинское обслуживание, образование. Государство строит и содержит больницы, приюты, школы и другие места, которые удовлетворяют те или иные нужды людей. Думаю, последствия невыполнения социальных функций очевидны всем: рост числа больных, бездомных, сирот и ухудшение условий жизни у значительной части общества. Если государство хорошо выполняет социальные функции, его называют «социальным государством».

А к внешним относятся следующие функции государства. Первое — это взаимовыгодное сотрудничество с другими странами. В частности, Россия заключает договоры с другими странами по самым разным вопросам и состоит в различных международных организациях. Второе — участие в решении глобальных проблем (нераспространение ядерного оружия, экологический кризис и др.). Третье — обеспечение национальной безопасности. Это охрана госграниц, поддержание армии в боеспособном состоянии и отражение атак других государств. Четвёртое — защита граждан, находящихся за пределами государства. Если с российским гражданином произошла беда за рубежом, он может обратиться в российское консульство, где ему должны оказать помощь. Например, если кто-то из вас потеряет загранпаспорт в чужой стране, в российском консульстве вам должны бесплатно выдать «свидетельство на въезд (возвращение) в РФ» — документ, с которым вы сможете выехать из зарубежной страны и вернуться на родину.

Перечисленные функции государство может осуществлять в двух формах: правовой и организационной.

Правовая форма — это принятие обязательных для всех правил поведения. Т.е. государство принимает те или иные нормы права: кто и сколько налогов должен платить, кого и как наказывать за какие правонарушения, каким образом проводить выборы и референдумы. А организационная форма — это непосредственное управление обществом. Например, когда госслужащие указывают, кто что должен делать в конкретной ситуации, или сами что-то делают: задерживают правонарушителя, взимают штраф, арестовывают имущество.

Разделение властей

Один из важнейших принципов развитого государства — разделение властей. С этим принципом тесно связаны формы правления в разных государствах, о которых я расскажу в следующей заметке. Поэтому лучше сразу разобраться в данной теме.

Ещё древние греки и римляне понимали, что опасно давать власть в руки одному человеку или группе людей, а лучше разные обязанности распределить между разными людьми. В Древних Афинах Народное собрание принимало законы и наиболее важные государственные решения, Совет пятисот и коллегии стратегов и архонтов непосредственно управляли городом, а правовые споры решал ареопаг. Нечто похожее было и в республиканском Риме: там власть была разделена между консулами, сенатом и комициями (народными собраниями).

Позже этот принцип как-то позабыли. В Средние Века повсюду у власти встали императоры, короли и цари — те самые суверены с абсолютной властью, о которых я рассказывал. Они сами принимали законы и назначали всех чиновников и судей. При этом они могли отменить любой закон или судебное решение, и снять с должности любого человека — то есть сохраняли за собой всю полноту власти.

В Новое время, когда на месте монархий стали возникать республики, вновь появилась идея о том, что власть нужно распределить между несколькими группами людей.

Казалось бы, зачем нужен принцип разделения властей в условиях народовластия? Может быть, достаточно того, что лидер страны не получает власть по наследству, а избирается народом? Например, люди избирают президента — так пусть он и решает, какие законы принимать, как управлять страной и как разрешать правовые споры. А если людям не понравится, то они через определённое время изберут другого президента. Многие, кстати, именно так и воспринимают власть президента — мол, у страны есть руководитель, зачем ещё какая-то Государственная Дума или Конституционный суд.

Однако в такой ситуации может возникнуть ряд проблем.

Во-первых, президент может захватить власть навсегда. Для человека с неограниченными полномочиями сделать это несложно. Если ты принимаешь законы, то можешь прописать, что кандидат в президенты должен собрать миллион подписей граждан или иное почти невыполнимое требование. Если тебя слушаются судьи, можно возбудить уголовные дела против оппозиционных политиков. Если тебе подчиняются чиновники и полицейские, можно изгонять с избирательных участков наблюдателей, фиксирующих нарушения. То есть у такого президента есть много способов, чтобы остаться у власти навечно.

Во-вторых, отсутствие разделения властей не даёт эффективно принимать решения. Например, чиновники могут попросить президента, чтобы тот приказал судьям не обижать их. После этого большинство споров между гражданами и чиновниками будут решаться в пользу чиновников. То же самое могут попросить следователи и полицейские — и тогда судьи начнут выносить обвинительные приговоры в 99% случаев. А если чиновники ещё и могут влиять на законодательство, то они попросят принять наиболее удобные для них законы — те, которые дают им больше власти и меньше ответственности.

Чтобы избежать таких печальных последствий, французский мыслитель XVIII в. Шарль Монтескьё разработал идею разделения властей. Он выделил законодательную, исполнительную и судебную ветви власти, причём первую полагал главной. «Все погибло бы, если бы в одном и том же лице или учреждении, составленном из сановников, из дворян или простых людей, были соединены эти три власти: власть создавать законы, власть приводить в исполнение постановления общегосударственного характера и власть судить преступления или тяжбы частных лиц» («О духе законов» Ш. Монтескьё).

Принцип разделение властей означает, что в стране не должно быть одной верховной власти. Все, кто работает на государство, разделены на три неравные части. Несколько сотен депутатов образуют парламент — это орган законодательной власти. Он занимается тем, что принимает законы — главные правила, по которым живёт общество. Если страна крупная, там обычно несколько десятков тысяч судей, которые образуют судебную власть. Они решают, какой закон и как необходимо применить при наличии правового конфликта. Наконец, несколько сотен тысяч государственных служащих (министры, чиновники, полицейские) образуют исполнительную власть, которая непосредственно управляет обществом на основе законов.

Законодательная власть во всех развитых странах считается главной. В парламенте обычно много депутатов, представляющих самые разные слои общества и политические идеологии. Все депутаты равноправны и приходят к совместным решениям путём переговоров и компромиссов. В силу многочисленности и разношёрстности этим людям сложнее захватить власть и установить диктатуру. Поэтому парламент обычно сам имеет широкие полномочия и контролирует другие ветви власти.

Исполнительная власть устроена иначе. Все её представители образуют иерархическую систему, во главе которой стоит президент или премьер-министр — и от желания этого человека зависит, как именно будет действовать вся вертикаль. У представителей исполнительной власти есть оружие, техника, жёсткая дисциплина и система подчинения нижестоящих вышестоящим, поэтому она наиболее опасна для демократии. Соответственно, в большинстве государств исполнительная власть сама никого не контролирует, а находится в подчинённом положении.

Принцип разделения властей иногда называют системой «сдержек и противовесов». В идеале эта система выглядит следующим образом. Чиновников (исполнительную власть) контролируют депутаты парламента (законодательная власть) — тем, что принимают законы, в рамках которых чиновники действуют. Одновременно чиновников контролируют судьи (судебная власть). Судьи разбирают споры между чиновниками и гражданами и следят, чтобы чиновники не нарушали закон. Кроме того, депутаты парламента контролируют судей — ведь парламент принимает также законы, на основании которых судьи выносят решение. А судьи, в свою очередь, контролируют депутатов парламента: в частности, один из судебных органов — Конституционный суд — решает, не нарушена ли конституция при принятии того или иного закона.

Таким образом, разные ветви власти в той или иной мере ограничивают, сдерживают и контролируют друг друга. Благодаря этому всё должны чётко выполнять свои обязанности, никто не может надавить на других или захватить власть.

Описанная выше система — это разделение властей «по горизонтали». Существует ещё разделение властей «по вертикали». Считается, что в унитарных государствах власть разделена между двумя уровнями: общегосударственным и местным, а в федеративных — между тремя (общегосударственным, региональным и местным). Каждый уровень власти также имеет свои полномочия и предметы ведения. Но подробнее об этом расскажу позже.

Принцип разделения властей заложен в конституциях многих стран. В России он провозглашён в ст. 10 Конституции РФ. Однако режим разделения властей прописан весьма странно. У нас есть глава государства — президент, который не относится ни к одной из перечисленных ветвей власти, но имеет при этом чрезвычайно много полномочий. Он предлагает кандидатуры судей высших судов и назначает всех остальных судей. Президент определяет, кто будет в правительстве, и может в любой момент отправить его в отставку. Наконец, глава государства может распустить Госдуму, если депутаты недовольны работой правительства или не хотят назначать председателя правительства, предложенного президентом. При этом, чтобы отрешить от должности самого президента, нужно одновременное согласие Государственной Думы, Совета Федерации, Конституционного суда и Верховного суда.

В этой ситуации принцип разделения властей не работает, потому что президент становится субъектом власти, которого никто не контролирует, но который сам контролирует всех остальных. Как результат — неэффективная работа государства, принятие плохих законов и вынесение несправедливых судебных решений, о многих из которых я уже рассказывал. Рано или поздно такую конструкцию нужно будет менять.

Выше я уже приводил афоризм Джеймса Мэдисона «Если бы люди были ангелами, правительство было бы ненужно». Эта фраза отражает смысл и цель создания государства. Но у этого афоризма есть и продолжение, которое очень точно отражает необходимость разделения властей: «А если бы людьми управляли ангелы, был бы не нужен какой-либо контроль над правительством».

Резюме

Государство — организация, которая устанавливает свою систему права на определенной территории и действует в этой системе как один из субъектов права. Более научное определение: государство — это организация, обладающая следующими признаками: руководство, которое отделено от основной массы населения и обладает властью над ним; специальный аппарат управления и принуждения; территория; население; суверенитет; общеобязательный характер актов государства; монополия на легитимное насилие; наличие государственной казны и налогов.

Суверенитет — это верховенство государственной власти во внутренних делах, независимость государства во внешних делах и единство и полнота государственной власти. С идеей суверенитета есть ряд проблем, многие юристы предлагают отказаться от этого понятия, поскольку оно приводит к чрезмерной сакрализации государства и стимулирует в госслужащих безответственность.

Государство управляет обществом сразу по нескольким направлениям. Учёные выделили несколько таких направлений и назвали их «функциями государства». Функции государства делят на внутренние и внешние. Главные внутренние функции: экономическая, политическая, правовая и социальная. Главные внешние функции: взаимовыгодное сотрудничество с другими странами; участие в решении глобальных проблем; обеспечение национальной безопасности; защита граждан, находящихся за пределами государства.

Все свои функции государство может осуществлять в двух формах: правовой и организационной. Правовая форма — это принятие обязательных для всех правил поведения. Организационная форма — это непосредственное управление обществом.

Идея разделения властей состоит в том, что в государстве не должно быть одной верховной власти. Все, кто работает на государство, разделены на три неравные части: законодательную, исполнительную и судебную ветви власти. Разные ветви власти в той или иной форме контролируют друг друга. Принцип разделения властей заложен в конституциях многих стран. Однако в России режим разделения властей прописан весьма странно. У нас есть президент — субъект власти, которого никто не контролирует, но который сам контролирует всех остальных.

Демаскирующие признаки – это внешние признаки, физические поля и элементы деятельности различного рода объектов, регистрируемые визуально-оптическими, электронно-оптическими и радиолокационными средствами наблюдения и разведки, информационной борьбы, а также системами наведения и управления оружием, которые позволяют обнаружить и выявить объект, определить его назначение, основные параметры, характер деятельности и оценить возможные пути информационного противоборства. В условиях военного времени демаскирующие признаки дислокации войск и сил, их действий, расположения объектов экономики и инфраструктуры подлежат скрытию.

Классификация

Опознавательные демаскирующие признаки описывают статические характеристики объектов:

• внешний вид (цвет, форма, размер);
• излучение (светимость, радиоактивность, электро-магнитное излучение);
• физические свойства (масса, плотность, вязкость, проводимость);
• химические свойства (химический состав, кислотность).

Демаскирующие признаки деятельности характеризуют динамические свойства объектов. Признаки деятельности представляют собой последовательность во времени событий или действий составных элементов рассматриваемого объекта и взаимодействующих с ним объектов (скорость, упругость ударов, изменения статистических свойств объекта во времени).

По характеристикам объекта демаскирующие признаки принято делить на:

• видовые признаки (форма, цвет, размеры, структура поверхности, составные части);
• признаки сигналов (параметры полей и сигналов, излучаемых объектом – мощность, частоту, спектральную плотность, тип модуляции и т.д.);
• признаки веществ (физические и химические характеристики).

По информативности демаскирующие признаки делят на:

• именные;
• прямые;
• косвенные.

В основу классификации заложен принцип оценки количества информации, которую можно получить обнаружив демаскирующий признак. Чем более уникален признак (чем меньше объектов реального мира им характеризуется), тем большую информативность он имеет. Наиболее информативны именные признаки – характерные только для конкретного типа объектов.

Остальные демаскирующие признаки, характерные для исследуемого объекта называют прямыми. Косвенные же признаки проявляются при взаимодействии объекта с окружающим миром.

По времени проявления признаки разделяют на:

• постоянные – присущие объекту на всем протяжении его существования;
• периодические – проявляемые в определенные периоды времени (на некоторых этапах) существования объекта;
• эпизодические – проявляются при определенных условиях и могут не повторится на всем протяжении существования объекта.

Группы демаскирующих признаков объектов

Демаскирующие признаки объектов можно разделить на следующие группы:

• прямые;
• косвенные;
• первичные;
• вторичные.

Прямыми демаскирующими признаками называются демаскирующие признаки, непосредственно принадлежащие к объекту. К прямым демаскирующим признакам объекта относятся его форма и размеры.

Косвенными демаскирующими признаками называются демаскирующие признаки, косвенным образом указывающие на наличие объекта в данном месте. К косвенным демаскирующим признакам объекта относятся признаки наличия объекта (тень, признаки деятельности) и характерные особенности расположения объекта.

Демаскирующие признаки, по которым можно обнаружить объект, называются первичными демаскирующими признаками, а демаскирующие признаки, по которым можно распознать объект – вторичными демаскирующими признаками.

Говоря о защите от высокоточного оружия, следует отметить, что определяющими признаками «ключевых» элементов объектов для организации защиты от высокоточного оружия являются: их демаскирующие признаки, форма и размеры (площадь) и взаимное удаление элементов.

Признаки форм и размеров элементов основных видов объектов

По признаку формы и размеров элементы основных видов объектов делятся на:

• точечные;
• условно-площадные;
• площадные;
• линейные.

С учетом радиусов поражения и круговых отклонений боевых частей высокоточного оружия к точечным, по взглядам противника, относятся элементы (объекты), эквивалентные площади круга радиусом до 30 метров (защищенные стационарные пункты государственного и военного управления, трансформаторные подстанции, компрессорные установки, нефтеперекачивающие станции и т.п.).

К условно-площадным могут быть отнесены объекты с размерами сторон 200 на 300 метров (технологические установки нефтехимических производств, цехи электросталеплавильных и других видов металлургических производств, электростанции и т.п.).

К площадным относятся объекты с размерами сторон 400 на 600 метров (базы горюче-смазочных материалов, взрыво-, пожароопасных или токсичных веществ, железнодорожные узловые станции и т.п.).

К линейным относятся объекты протяженностью от 1000 до 1700 м (плотины рек, гидроэлектростанций, мосты, тоннели и другие).

Основными признаками, позволяющими головкам самонаведения высокоточного оружия противника обнаруживать и распознавать элементы объектов являются характеристики излучения и рассеяния электромагнитной и акустической энергии присущих им физических полей. По этим признакам различают (выделяются) два типа объектов:

• объекты, имеющие элементы с демаскирующими признаками электромагнитных излучений в оптическом и ближнем инфракрасном диапазонах (трансформаторные подстанции, машинные залы и т.п.);
• объекты, обладающие физическими полями, излучающими электромагнитные волны в радио-, оптическом и ближнем инфракрасном диапазонах (резервуары нефтехранилищ, мосты и другие).

Способы маскировки от высокоточного оружия

Для защиты объектов от высокоточного оружия применяются следующие способы маскировки:

• скрытие;
• имитация;
• дезинформация;
• преднамеренная демонстрация.

Учитывая электронную насыщенность систем высокоточного оружия, эффективное противодействие его системам может производиться средствами радиоэлектронной борьбы:

• искажением геометрии, размеров объектов и навигационных ориентиров на маршрутах полета и вблизи объектов;
• формированием ложных сигналов «ответных» помех головкам самонаведения высокоточного оружия (с целью «увода» и подрыва их на безопасном удалении);
• снижением демаскирующих объекты излучений ниже порогового уровня.

Способ скрытия объектов заключается в устранении (ослаблении) демаскирующих излучений физических полей, применением маскирующих средств, сооружением специальных укрытий, использованием подручных материалов, растительного покрова и рельефа местности. Кроме того, для скрытия объектов могут устанавливаться (соблюдаться) особые маскировочные режимы функционирования, проводиться специальные инженерно-технические мероприятия по гражданской обороне; может изменяться контрастность «подстилающего фона» (прилегающей к объектам местности).

Способ имитации заключается в создании ложного представления у противника относительно состава и положения объектов посредством использования макетов (подручных материалов, средств радиоэлектронной борьбы), «увода» и подрыва боевых частей высокоточного оружия противника от поражаемых объектов (критических элементов) на безопасном удалении.

Способ демонстрации состоит в преднамеренном показе малозначащих второстепенных элементов объектов для скрытия местоположения более важных. Она достигается проведением скоординированных во времени и пространстве организационных, инженерно-технических и других мероприятий по созданию ложного представления о местоположении, характере производства и состоянии маскируемых объектов. Эти мероприятия проводятся с минимальными затратами людских и материальных ресурсов.

Дезинформация состоит в преднамеренной передаче средствам разведки (поражения) противника правдоподобной информации по составу, форме, размерам и другим демаскирующим признакам ключевых элементов объектов. Она может осуществляться применением средств радиоэлектронной борьбы (генераторов станций ответных помех, уголковых отражателей и т.п.) и проведением специальных операций по дезинформации противника.

Сочетание огневой защиты объектов средствами противовоздушной обороны с различными способами и средствами их комплексной маскировки создает возможности для повышения устойчивости функционирования объектов экономики в условиях отражения возможной агрессии, позволяет снизить вероятность возникновения вторичных последствий от крупномасштабных техногенных аварий, экологических бедствий и катастроф.

Демаскирующие признаки различных целей и обнаружение

Успеху разведки способствует знание разведчиками основных демаскирующих признаков, по которым можно обнаружить различные цели, определить их характеристики и деятельность.

К демаскирующим признакам целей относятся:

Наблюдательного пункта

Оценивая результаты разведки, необходимо учитывать, что противник различными обманными действиями (создание ложных целей, кочующих огневых средств) будет пытаться ввести нашу разведку в заблуждение и скрыть признаки действительных объектов. Только совокупность нескольких признаков даст возможность сделать правильное заключение о достоверности целей (объектов).

Наблюдательные пункты обычно располагают на скатах высот и на различных местных предметах. Чаще всего они обнаруживаются во время их занятия и оборудования, а также во время смены наблюдателей и при исправлении линии связи.

Демаскирующими признаками наблюдательного пункта являются:

Траншеи (окопы) чаще всего отрывают на передних скатах и гребнях высот. На местности, поросшей лесом, густым кустарником, и в населенных пунктах траншеи, как правило, выносят вперед от опушки (окраины населенного пункта) или оттягивают назад, в глубину леса (кустарника, населенного пункта).

С наземных наблюдательных пунктов траншеи (окопы) наблюдаются в виде темной, местами сливающейся с местностью, ломаной линии с небольшими разрывами.

Огневой позиции

Огневые позиции пулеметов следует искать на участках, откуда противник может вести фланкирующий огонь или возможен широкий фронтальный обстрел. Окоп для пулемета часто выносится вперед от траншеи. Стреляющий пулемет можно обнаружить по вспышками звукам выстрела.

Деревоземляные и долговременные огневые сооружения располагают в таких местах, откуда возможно вести фронтальный и фланговый огонь. Их следует искать на скатах высот, на опушках леса, в подвалах крайних домов населенного пункта, на перекрестках улиц, в изгибах траншеи и заграждений.

Эти сооружения могут наблюдаться на местности в виде бугорка, иногда отличающегося от естественных возвышений своей окраской. Амбразуры в таких бугорках наблюдаются в виде темных пятен. Зимой снег около амбразуры подтаивает и чернеет от порохового дыма. При стрельбе из оборонительных сооружений звук глухой.

Противотанковые орудия располагают на вероятных направлениях движения танков, у подножия высот, холмов или на их скатах, на опушках рощ и перелесков, в кустарниках, на окраине селений, у дорог и в отдельных строениях.

Демаскирующими признаками огневой позиции противотанкового орудия являются:

Безоткатные орудия могут быть обнаружены по пламени и облаку дыма и пыли, образующимся при выстреле.

Позиции ПТУР

Противотанковые управляемые ракеты (ПТУР) располагают в основном в тех местах, где и противотанковые орудия.

Демаскирующими признаками позиции ПТУР являются:

Расположения штаба (командного пункта)

Штабы и командные пункты располагают, как правило, в местах, укрытых от наземного наблюдения (в лесу, овраге, населенном пункте и т.п.).

Признаками расположения штаба (командного пункта) являются:

Подготовки противника к наступлению

Подготовка противника к наступлению может быть обнаружена по следующим признакам:

Источник: Гражданская защита: Энциклопедия в 4 томах. Том I (А–И); под общей редакцией С.К. Шойгу; МЧС России. – М.: Московская типография № 2, 2006.

Текст книги «Служебная собака. Руководство по подготовке специалистов служебного собаководства»

Автор книги: Александр Мазовер

Соавторы: Николай Сахаров,Александр Орлов,К. Стогов,Сергей Ильинский,В. Рылов,Н. Иньков,Леонид Крушинский,И. Израилевич,М. Ваничев,Евгения Меркурьева

сообщить о нарушении

Текущая страница: 40 (всего у книги 48 страниц)

2. Племенная работа

Каждая порода собак требует, чтобы с ней работали, иначе она может утратить присущие ей ценные качества. Только постоянной работой с породой можно добиться, чтобы она не только не теряла своих ценных свойств, но и постоянно совершенствовала их. Работать с породой это значит, прежде всего, вести с ней племенную работу. Основным содержанием племенной работы на основе мичуринских принципов является систематический отбор и подбор племенных животных при направленном воспитании и кормлении.

Отбор. Под отбором понимают выбор для разведения лучших животных и выбраковку худших. Тщательный отбор необходим при любом методе разведения, так как отбор способствует накоплению желательных признаков в потомстве. Опытный животновод замечает у животных самые незначительные полезные для него уклонения и, отбирая животных, имеющих эти уклонения, из поколения в поколение, добивается появления у потомства желательных признаков в усиленном виде. Еще Ч. Дарвин установил, что признаки у потомства изменяются в сторону отбора, он только не мог объяснить причину этой закономерности. Научное объяснение ей дает наша мичуринская биология. Она учит, что признаки меняются в сторону отбора потому, что условия среды вынуждают их к этому. У животного не может быть ни одного признака, который не был бы вызван определенными условиями его существования. Если условия остаются те же, тем самым создаются возможности к дальнейшему развитию данных признаков у потомства. Практически отбор заключается в оценке животного. Оценка ведется по рабочим качествам, экстерьеру, конституции, происхождению и качеству потомства.

Кобель или сука, отбираемые в качестве племенных, должны прежде всего иметь хорошие рабочие качества. Это станет особенно понятным, если учесть, что служебную собаку разводят не для красоты, а для определенных служебных целей. Какую ценность может представлять служебная собака, если она труслива, не обладает чутьем, не способна к быстрым движениям и т. д. Вот почему при отборе собаки на племя необходимо обращать внимание не только на оценку, полученную ею на выставке в отношении красоты и пропорциональности ее внешних форм, а в первую очередь на рабочие качества, определяющие ценность данной собаки для того рода службы, для которого она предназначается. При определении рабочих качеств собаки учитывают такие ее качества, как тип высшей нервной деятельности, преобладающая реакция поведения, состояние органов чувств, податливость дрессировке, заинтересованность в работе, способность к быстрому бегу, плодовитость и т. п.

Племенные собаки розыскного направления должны обладать быстрыми аллюрами, быть выносливыми, иметь преобладающей реакцией поведения активно-оборонительную, либо равномерное развитие активно-оборонительной и ориентировочной, или активно-оборонительной и пищевой реакций, иметь хорошее чутье и быть податливыми к дрессировке. Племенные собаки караульного направления должны быть крупными, сильными, злобными, недоверчивыми к людям, с хорошим зрением и слухом, с хорошими движениями и т. д.

Наружные признаки собак подвержены большим изменениям, и часто среди собак одной и той же породы невозможно найти двух животных, одинаковых по всем видимым признакам.

И. Е. Израилевич произвел измерения у 100 вполне сформировавшихся восточноевропейских овчарок. Все они были приобретены в разное время для одного из ведомственных питомников, причем собак отбирали специалисты. Несмотря на такие условия, основные промеры собак отличались большой изменчивостью, что видно из таблицы 1.

Таблица 1. Основные промеры собак

Такой же изменчивости подвержены и все остальные признаки собаки.

Улучшение породы требует, чтобы собаки, отбираемые на племя, были лучшими представителями породы по экстерьеру и чтобы они не имели пороков и недостатков. При этом имеют в виду такие признаки, как рост, окружность грудной клетки, прикус, постановка конечностей и т. п., а не второстепенные вроде отдельных отметин на неположенных местах, которыми можно пренебречь при наличии хороших экстерьерных признаков и служебных качеств. Большое значение имеет и конституция собаки, характеризующая степень приспособленности данного животного к условиям его существования. Кобели и суки, отбираемые для племенных целей, должны быть крепкой и сухой конституции; только такая конституция соответствует лучшим рабочим качествам данной породы.

Собаки, отбираемые как племенные, должны соответствовать лучшим представителям породы на всех ступенях своего происхождения. Это значит, что племенной кобель или племенная сука должны происходить от чистопородных родителей с хорошими служебными качествами, а те в свою очередь должны иметь таких же хороших предков. Чем больше поколений предков данной собаки известно по их экстерьерным, конституционным и рабочим качествам, а также по характеру потомства, которое они давали в течение своей племенной деятельности, – тем вернее можно судить о том, какое потомство способно дать данная собака. При оценке потомства надо помнить, что одновременно необходимо учитывать и условия, в которых оно было получено, так как без условий нет и признаков. О происхождении собаки судят по ее родословной. Полная родословная собаки должна насчитывать не меньше четырех колен предков. В бонитировочных листах, которые ведут клубы служебного собаководства ДОСААФа СССР, происхождение собак (родословная) учитывается по следующей форме (см. форму на стр. 517).

^{Форма учета родословной собак}

^* Всесоюзная родословная картотека служебных собак.

Такая родословная позволяет разобраться, насколько хорошо происхождение данной собаки, в какой степени и на кого она инбридирована.

Необходимо при отборе изучить качество потомства данного животного. Чем больше хороших потомков получено от него в прошлом, тем оно ценнее в качестве племенного. Животное, дающее в нормальных условиях малоценное потомство, в качестве племенного не годится. По качеству потомства необходимо проверять в равной мере как кобелей, так и сук. Взгляд, существующий у многих собаководов, что по приплоду важно оценить только кобеля, ошибочен. Сука на качество приплода оказывает не меньшее влияние, а в утробный период даже значительно большее, чем кобель. Всем известно, например, что у мелкой суки, повязанной крупным кобелем, рождаются мелкие, а не крупные щенята. История собаководства знает немало случаев, когда та или иная племенная сука, повязанная разными кобелями, передавала потомству в основном свои качества. Для примера можно привести высокопородную суку породы эрдель-террьер Диану, стойко передававшую потомству от разных кобелей свой крупный рост и правильное сложение; высокопородную суку породы восточноевропейская овчарка Ирму и др.

Животные, отобранные для племенных целей, должны быть здоровы и способны к оплодотворению. В отношении здоровья необходимо всегда помнить, что только от здоровых животных мы можем ожидать вполне здоровое потомство. У животных истощенных или страдающих хроническими заболеваниями, половые клетки могут оказаться неполноценными, в организме больной суки плоды в утробный период могут не найти необходимых условий для нормального развития и т. д. Но надо забывать и того, что, если кобель или сука больны какой-либо заразной болезнью (чумой, железницеп, чесоткой), они во время вязки могут заражать друг друга. Не менее важно быть уверенным в том, что у кобеля семя вполне нормальное, а у суки половые клетки способны к оплодотворению, и что нет моментов, препятствующих этому оплодотворению. То обстоятельство, что «нормальные» суки после вязки с «нормальным» кобелем нередко не приносят щенят, лучше всего подтверждает необходимость специального исследования при отборе половых органов кобеля и суки. У кобеля исследуют яички, половой член, а в подозрительных случаях и семя. Яички должны находиться в мошонке, быть плотными, подвижными и безболезненными. Кобелей, у которых одного или обоих яичек в мошонке нет, называют односторонними или двусторонними нутрецами. Нутрецы как производители не годны. Ограниченная подвижность яичек (сращения), увеличенный объем их, бугристость и болезненность указывают на ненормальное их состояние и вызывают сомнение в доброкачественности семени у кобеля. При исследовании полового члена обращают внимание на отсутствие Злокачественных новообразований, гнойных выделений и другие признаки, могущие помешать оплодотворению.

Самые ценные указания о способности кобеля производить потомство дает исследование его семени. Возбуждение кобеля и его способность повязать суку отнюдь не являются верными показателями, что кобель способен оплодотворять сук, что семя его обладает необходимыми качествами. Среди разных пород известно немало высокопородных кобелей, неспособных дать потомство. Очень показателен пример кобеля под кличкой Байкал породы восточноевропейская овчарка. В 1931 г. он покрыл в Москве 14 сук, но ни одна из них не ощенилась. При исследовании семени кобеля Байкал, произведенном в Ростове-на-Дону, оказалось, что последнее содержит крайне незначительное количество почти неподвижных живчиков.

Между тем, нормальное семя кобеля должно быть буквально наводнено живчиками и притом очень подвижными. Малое количество живчиков, ограниченная подвижность их и наличие большого числа мертвых указывают на ограниченную способность кобеля к оплодотворению. Для исследования под микроскопом семя добывают механическим раздражением полового члена кобеля.

О способности суки вырабатывать полноценные половые клетки судят по результатам предыдущих вязок и отсутствию у нее ложных течек. При ложной течке, связанной с заболеванием яичников и матки, половые клетки у суки не вырабатываются, и она оплодотворяться не может.

Оплодотворению, т. е. соединению половых клеток кобеля и суки может препятствовать непроходимость половых путей суки вследствие сращений или опухолей во влагалище, матке или яйце-проводах, или клейкая слизь, выделяемая половыми путями суки при воспалительных процессах в них, и особенно, если выделения имеют кислую реакцию. Все это необходимо учитывать при исследовании половых органов суки. Исследование половых органов кобеля и суки должен производить ветеринарный врач.

Понятие о бонитировке. Качественную оценку животных для определения их племенной ценности называют бонитировкой. Различают бонитировку индивидуальную и классную. При индивидуальной бонитировке каждое животное подвергают всесторонней оценке, данные оценки строго учитывают и на их основе производят индивидуальный подбор пар. При племенном разведении пользуются только индивидуальной бонитировкой. Оценке подвергают происхождение и тип животного, экстерьерные стати его и промеры, конститущно, рабочие данные и качество потомства.

Бонитировку проводят обычно в три приема: первый раз в молодом возрасте животного – по происхождению; второй раз – когда животное сформируется – по экстерьеру, конституции и рабочим качествам, и третий раз – после того, как животное дважды даст потомство – на основании оценки последнего. Каждый признак оценивают по бальной системе.

Племенных животных разводят не только для увеличения их числа, но и для того, чтобы с их помощью улучшить породу в целом. В тех случаях, когда улучшение требует очень большого количества животных, индивидуальная бонитировка их затрудняется, и ее заменяют классной. При классной бонитировке животных породы, которую хотят улучшить, разбивают на однородные группы, или классы. Обыкновенно при такой разбивке пользуются только данными экстерьера, конституции и продуктивности (рабочих качеств). Число классов определяется степенью разнородности животных. К первому классу относят наилучших по основным признакам животных, ко второму – имеющих небольшие отклонения от нормы и т. д. Животные каждого класса получают особую отметку. Классная бонитировка облегчает подбор производителей, так как при ней самцов подбирают не индивидуально к каждой самке, а к каждому классу в целом. При этом назначение самцов к самкам того или иного класса ведут с учетом, чтобы был получен приплод, лучший по сравнению с самками. Для этого самок первого класса кроют племенными самцами, а самок остальных классов, в зависимости от наличия производителей, кроют самцами высшего класса, исходя из правила, что худшее с лучшим улучшается.

В служебном собаководстве применяют только индивидуальную бонитировку. Центральный комитет служебного собаководства ДОСААФа ввел ее только в 1950 г. Согласно временной инструкции, бонитировку служебных собак приурочивают к июню – августу каждого года, и она проводится комиссиями с участием начальника местного клуба служебного собаководства, эксперта-кинолога, руководителя секции разведения клуба и ветеринарного врача. На каждую зарегистрированную в клубе собаку заводят специальный бонитировочный лист, в который заносят: 1) общие сведения о собаке с ее фотографией и данными о владельце, 2) сведения о поведении и рабочих качествах собаки, включая оценки, полученные ею на испытаниях, 3) подробное описание конституции и экстерьера собаки с основными промерами и оценками, полученными ею на выставках, 4) сведения о племенной деятельности кобеля или суки, включающие также результаты проверок семени у кобелей, 5) сведения о происхождении собаки на протяжении четырех поколений с общей оценкой каждого предка и 6) выводы и заключения по вопросу об использовании собаки для разведения. Материалы для бонитировки кладут в основу индивидуального подбора производителей при составлении плана вязок.

Подбор. Под подбором понимают сочетание пар для разведения с целью получения приплода определенного качества. Подбор производится на основании глубокого и всестороннего изучения данных отбора как кобеля, так и суки. Основное значение подбора заключается в том, что он увеличивает накопление в потомстве признаков и свойств, выработанных при определенных условиях. Отбор и подбор имеют большое творческое значение, ибо они позволяют не только накапливать изменения, но и создавать их. Великий преобразователь природы И. В. Мичурин полностью доказал это. Он подбирал у растений уклонения, лишь отдаленно напоминавшие желательный ему признак, и если условия, участвовавшие в их образовании, сохранялись, эти уклонения в следующих поколениях неминуемо усиливались. Такие же результаты получал с животными виднейший ученый – зоотехник акад. М. Ф. Иванов. Он подмечал самые незначительные желательные ему изменения у животных, отбирал этих животных на племя, создавал требуемые их организмом внешние условия и сравнительно быстро получал новых животных с высокой продуктивностью.

Различают однородный и разнородный подбор. Однородным называется подбор, когда производитель и самка схожи по своим типовым особенностям. К такому подбору прибегают в случаях, когда надо закрепить или усилить у животных их особенности. Однородный подбор основан на зоотехнических правилах: «подобное с подобным дает подобное» и «лучшее с лучшим дает лучшее». Разнородный подбор противоположен однородному. При нем сочетаются пары с разными типовыми особенностями. К этому виду подбора прибегают тогда, когда хотят изменить особенности животных. Разнородный подбор основан на правиле: «худшее с лучшим улучшается». Очень важно помнить, что подбор признаков предполагает также одновременный и обязательный подбор условий, необходимых для развития этих признаков, так как без условий не образуется ни один признак. Надо научиться распознавать эти условия.

Собаководы часто пользуются при подборе методом выравнивания. Он заключается в том, что если сука отклоняется по какому-нибудь признаку от стандарта, ей подбирают кобеля с противоположным признаком. Метод этот ни теоретически, ни практически себя не оправдывает. Мало того, такой подбор, когда один порок уравнивается противоположным пороком, вообще недопустим. Нельзя уравнивать, например, широкий постав конечностей узким в надежде на то, что потомство будет иметь правильный постав конечностей. Потомство очень редко наследует признаки кобеля и суки в равной мере. Обыкновенно обнаруживается большее влияние одного из них. Поэтому при подборе неравного с неравным только в единичных случаях может получиться выравнивание, обыкновенно же получаются уклонения в сторону то одного, то другого порока. Надо принять за правило, что каждое уклонение можно уравнивать только нормальным качеством. Если у суки широкая или узкая постановка конечностей, ей надо подобрать кобеля с нормальной постановкой конечностей; если у суки грудная клетка узкая, ей надо подобрать кобеля с грудной клеткой нормальной ширины, но отнюдь но бочкообразной и т. д. При подборе важно учитывать также возраст животных и результат предыдущих вязок. У молодых сук наследственность еще не стойка в такой степени, как у старых. На старых можно больше положиться. Вот почему при равных прочих условиях молодую суку лучше вязать старым кобелем, а не молодым.

Систематический отбор и подбор являются верным средством для улучшения любой породы.

Значение направленного воспитания и кормления. Отбор и подбор приводят к накоплению признака. При этом никогда не надо забывать, что признаки обусловливаются условиями жизни – единством организма с условиями его существования. Отсюда при разведении любых животных, в том числе и собак, нельзя ограничиться одним подбором родительских пар, обладающих желательными признаками и свойствами, надо учесть обязательно и условия, способствующие развитию этих признаков и свойств, и обеспечить эти условия развивающемуся молодняку. Без этого отбор и подбор не достигнут своей цели. Мало того, при плохих условиях существования самые лучшие представители породы через несколько поколений неминуемо ухудшатся. Объясняется это тем, что животные получают по наследству только предрасположение к тем или иным признакам и свойствам, фактическое же развитие последних зависит от тех условий, с которыми встретится молодой организм при своем формировании. Несоответствующие содержание, уход, кормление и упражнения могут в значительной море помешать проявлению наследственных качеств.

В собаководстве известно немало примеров, когда от вязки прекрасных кобелей с не менее прекрасными суками в одних случаях получалось прекрасное поколение, а в других случаях – плохое. Объясняется это в значительной мере неодинаковыми условиями воспитания и кормления щенят. При этом нод воспитанием имеют в виду содержание, уход и развитие полезных качеств. Кормление и воспитание являются важнейшими условиями управления природой животных и должны строиться в зависимости от целей, для которых разводятся собаки. Так, например, крупный рост требует обильного кормления; здоровье и приспособленность к суровым условиям – соответствующей закалки; хорошая работа по следу – систематических упражнений в ряде поколений; быстрый бег – тренировки в движениях и т. д. При этом очень важно подобранные условия поддерживать из поколения в поколение. Только систематический отбор и подбор совместно с систематически направленным воспитанием и кормлением молодняка способны обеспечить получение желательных результатов.

Составление плана вязок и ведение заводского учета. В результате отбора животных и подбора пар для разведения составляют план вязок, т. е. конкретный производственный план, в котором фиксируют, с каким кобелем и когда должна быть повязана каждая сука. План вязок составляют обычно в сентябре. При составлении плана необходимо учитывать, что нагрузка на зрелого кобеля не должна превышать 30 сук в год и что вязать кобеля раньше, чем через три дня после предыдущей вязки, не следует. Молодым кобелям в первый год вязки, а также старым надо давать наполовину меньшую нагрузку и вязать их не чаще одного раза в неделю.

Племенная работа требует обязательного племенного или заводского учета. В нем фиксируют, с каким кобелем и когда повязана была каждая сука, какой по количеству и качеству получен был помет, оценка выращенных собак по экстерьеру, конституции и рабочим качествам и т. д.

Клубы служебного собаководства ДОСААФа СССР ведут книги вязок и щенят, общепометные карточки и индивидуальные щенячьи карточки на каждого щенка с отъема до годовалого возраста.

Всесоюзная родословная картотека служебных собак (ВРКСС) ведется по породам Центральным комитетом служебного собаководства ДОСААФа СССР. В нее вносится каждая служебная собака по достижении ею годовалого возраста, на основании щенячьих карточек, присылаемых периферийными клубами или комитетами служебного собаководства. В обмен на щенячьи карточки Центральный комитет служебного собаководства ДОСААФа СССР высылает две родословные карточки на каждую собаку, из которых одна выдается владельцу собаки, а другая остается в местном клубе или Комитете служебного собаководства. Государственная племенная книга служебных собак в СССР не ведется.

Мероприятия по служебному собаководству проводятся ведомствами, заинтересованными в служебных собаках каждым в отдельности, а по линии общественной – ншроко разветвленным добровольным обществом – ДОСААФ СССР, через специальные комитеты и клубы служебного собаководства. Последние ведут всю племенную работу, организуют дрессировочные площадки, выводки молодняка, выставки и испытания собак, ведут широкую просветительную работу.