Руководство по пав

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление

Республиканский центр развития здравоохранения

Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия)

Категории МКБ:
Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ. Пагубное употребление (F19.1), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Пагубное употребление (F10.1), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Пагубное употребление (F16.1), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин). Пагубное употребление (F15.1), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиоидов. Пагубное употребление (F12.1), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина. Пагубное употребление (F14.1), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей. Пагубное употребление (F18.1), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Пагубное употребление (F11.1), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств. Пагубное употребление (F13.1), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака. Пагубное употребление (F17.1)

Разделы медицины:
Наркология

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации

  • Ассоциация наркологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Клинические рекомендации
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F10.1, F11.1, F12.1, F13.1, F14.1, F15.1, F16.1, F17.1, F18.1, F19.1

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые

Пересмотр не позднее: 2022

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
 

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Пагубное (с вредными последствиями) употребление психоактивного вещества (ПАВ) –это модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).
 

Синонимы: употребление ПАВ с вредными последствиями.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

1. Диагностические группы различаются по ПАВ или группе веществ, вследствие употребления которых развиваются психические и поведенческие расстройства. Формализация диагноза осуществляется с использованием Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10).

2. Заключение об употребляемом ПАВ делается по субъективным и/или объективным данным.

3. В случае употребления пациентом более чем одного ПАВ диагноз устанавливается по веществу (или классу веществ), которое употреблялось наиболее часто.

4. В случае хаотичного приема ПАВ, когда последствия употребления клинически не разделимы, применяется код F19.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 500 клиник из 4 стран 
  • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Не применимо.

Этиология и патогенез

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время установлено, что ПАВ проявляют свое действие в трех основных направлениях [1]:

1. Влияя на определенные системы и структуры мозга, вызывают патологическую зависимость;

2. ПАВ являются токсическими, т.е. способны поражать все органы и системы организма;

3. Зависимость родителей влияет на формирование зависимости у потомства и на развитие у них поведенческих расстройств типа агрессивности, аффективной патологии, девиантных форм поведения, а также снижает адаптационные возможности детей.
 

В формировании ПУ (пагубное (с вредными последствиями) употребление) как начального (чаще всего) проявления синдрома зависимости от ПАВ значимую роль играют биологические, генетические, личностные, семейные и средовые факторы (необходимо понимать, что разделение в определенной мере является условным, поскольку и генетические, и личностные, и семейные факторы являются также биологическими).

Эпидемиология

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ПУ находится на 5-ом месте среди причин преждевременной смерти и инвалидности в мире, причем эта смертность (около 2,5 миллионов смертей ежегодно) составляет 3,7% от общей смертности [2]. Заболеваемость, связанная с ПУ алкоголя, составляет 4,4% от общей заболеваемости [3].
 

В 2016 г. специализированными учреждениями Министерства Здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) зафиксировано 2 406 702 пациента с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением ПАВ, т.е. 1,6% общей численности населения страны. Как и в предыдущие годы, большинство зарегистрированных пациентов – это пациенты с синдромом зависимости от алкоголя и ПУ алкоголя (78,5% от общего числа зарегистрированных пациентов) [4].
 

Наркологической службой страны в 2016 г. зарегистрировано 298833 пациента с пагубным употреблением алкоголя, или 203,9 на 100 тыс. населения [4].

В целом, по сравнению с 2015 г., в 2016 г. все показатели, связанные с обращением по поводу алкогольных расстройств, снизились. Так, показатель обращаемости по поводу ПУ алкоголя снизился за этот период с 246,7 до 203,9 на 100 тыс. населения или на 17,3% [4].

В 2016 г. наркологическими учреждениями страны зарегистрировано 495 982 больных наркоманией, или 338,5 на 100 тыс. населения (в 2015г. – 371,0). По сравнению с 2015г. этот показатель снизился на 9%. Из всего числа зарегистрированных пациентов, количество пациентов с диагнозом «пагубное употребление наркотиков» составило 203 575 человек или 138,9 на 100 тыс. населения (в 2015г – 159,0). По сравнению с 2015г. этот показатель снизился на 12,6% [4].

Наряду со снижением первичной заболеваемости наркоманией наблюдается и снижение обращаемости пациентов по поводу ПУ наркотиков: показатель за 2016 г. уменьшился на 26% (соответственно с 40,6 на 100 тыс. населения до 30,1) [4].

Суммарный показатель обращаемости лиц, употребляющих ненаркотические ПАВ, в 2016 г. составил 15,3 на 100 тыс. населения. Кроме того, по поводу ПУ ненаркотических психоактивных веществ в амбулаторную наркологическую службу обратились 13 747 (в 2015 г. – 16880) человек, что составило 9,4 пациента на 100 тыс. населения. Уровень обращаемости по поводу ПУ по сравнению с 2015 г. (11,5) снизился почти на 19% [4].

За период с 2014 по 2016 гг. наблюдаются изменения структуры употребления наркотиков среди населения, в том числе употребления с вредными последствиями. В последние годы в России и в мире наблюдается снижение доли пациентов, употребляющих опиоиды, и увеличение доли пациентов, употребляющих психостимуляторы и различные сочетания наркотических препаратов [4]. По данным Организации Объединенных Наций, в 2016 г. каннабис употребляли около 27 млн. взрослых жителей Европы; на всей территории Европы амфетамин или метамфетамин употребляли 2,4 млн. человек. Также увеличивается количество случаев пагубного употребления новых ПАВ. О 100 таких веществах первые сообщения поступили в 2015 г., к маю 2016 г. системой раннего предупреждения Европейского союза было выявлено свыше 560 новых психоактивных веществ [2].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Не применимо.

Диагностика

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Диагноз устанавливается путем сбора анамнеза: истории жизни и заболевания; общего осмотра пациента по системам и органам последовательно; проведения других врачебных манипуляций (измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания и т.д.); клинико- психопатологического обследования.

 
2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется при выяснении жалоб и сборе анамнеза пациентов, у которых подозревается наличие психического и/или поведенческого расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ, обращать внимание на диагностические критерии пагубного употребления по МКБ-10 с целью корректной постановки диагноза [1; 5; 6; 7; 8; 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Учитываются следующие диагностические критерии пагубного употребления психоактивных веществ.

  1. Употребление ПАВ нанесло (или в значительной мере усугубило) вред физическому состоянию или психике пациента, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение.
  2. Употребление ПАВ может привести к инвалидности или иметь неблагоприятные последствия для межличностных отношений.
  3. Причиной вреда должно быть употребление ПАВ.
  4. Характер употребления ПАВ сохранялся, по меньшей мере, 1 месяц или периодически повторялся на протяжении 12 месяцев.
  5. Расстройство не соответствует критериям какого-либо другого психического или поведенческого расстройства, связанного с употреблением того же психоактивного вещества в тот же период времени (за исключением острой интоксикации).

При диагностике физического и психического ущерба здоровью следует учитывать, что острая интоксикация сама по себе также не является достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза.

МКБ-10 указывает, что тот факт, что употребление ПАВ вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям, таким как арест или расторжение брака, ещё не является доказательством ПУ ПАВ (Таблица 1).

Таблица 1 — Критерии для постановки диагноза F1х.1

2.2 Физикальное обследование
Несмотря на то, что данные физикального обследования не являются специфическими при ПУ, тщательное медицинское обследование является дополнительным и подтверждающим клиническую диагностику инструментом, а также позволяет создать ориентиры в определении тяжести состояния. Например, при ПУ опиоидов можно выявить следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен, снижение болевой и тактильной чувствительности конечностей, сужение зрачков и их замедленную реакцию на свет. При ПУ алкоголя можно выявить инъекцию склер, замедленную реакцию зрачков на свет, тремор, увеличение размеров печени.
 

  • Рекомендуется обследование соматического состояния: определение состояния кожных покровов, инъецированности склер, мышечного тонуса, пальпация и перкуссия печени, почек, аускультация сердца, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, — всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, исключения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфического лечения [1; 8; 14; 15; 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств — 5).
 

  • Рекомендуется обследование неврологического состояния: определение реакции зрачков, нистагма, тремора, состояния периферической нервной системы (тактильная и болевая чувствительность), статической и динамической координации- всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, исключения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфического лечения [1; 8; 14; 15; 16; 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств — 5).

 
2.3 Лабораторные диагностические исследования
При установлении диагноза ПУ наиболее важна клиническая диагностика. Необходимость в лабораторной диагностике возникает в случаях затруднения определения ПАВ по клинической картине, при проведении дифференциального диагноза (Приложение Б1), а также для подтверждения факта употребления ПАВ.

Лабораторные биомаркеры отражают факт потребления ПАВ, но не позволяют установить диагноз «Пагубное употребление». С другой стороны, они являются важным объективным показателем в дополнении к классической клинической диагностике.

Биомаркеры злоупотребления алкоголем можно разделить на прямые и непрямые [19].

 
Непрямые биомаркеры:

  • определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АсАТ);
  • определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АлАТ);
 

определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (гамма-ГТ);
 

  • качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза;
  • определение размеров эритроцитов   (а именно, среднего корпускулярного объема эритроцита (MCV, СКОЭ));
  • другие.
 

Прямые биомаркеры (обладают 100% специфичностью):

  • количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в крови /мо иммунохимическим методом;
  • исследование уровня этанола, метанола в крови;
  • исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе;
  • количественное определение этилглюкуронида в моче;
  • количественное определение фосфадитил-этанола в крови.
  • Рекомендуется определение активности гамма-глютамилтрансферазы всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью диагностики хронического злоупотребления алкоголем, выявления связанных нарушений функции печени и желчевыводящих путей [18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств– 3).
Комментарии: При ПУ алкоголя, у 50-90% обнаруживают изменение активности гамма-ГТ. Однако аналогичные сдвиги отмечают и у 10% здоровых лиц. Чувствительность и специфичность метода — 80% [1].
 

  • Рекомендуется определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью диагностики нарушений функции печени и миокарда, выявления соматических заболеваний, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами [18; 19; 20; 22; 23; 26; 27; 28: 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств– 2).
Комментарии: АсАТ может быть умеренно чувствительным и специфичным тестом для определения лиц, употребляющих алкоголь с вредными последствиями. По данным отечественных исследователей, активность АсАТ при верхней границе нормы 40 Ед/л в группе лиц с клинически установленным бытовым пьянством в среднем составила 62,3±15,3 Ед/л, у пациентов в I стадии алкогольной зависимости — 46,3±2,2 Ед/л, во II стадии — 68,1±9,1 Ед/л, в III стадии — 92,6±14,5 Ед/л. Аналогичные особенности отмечают и зарубежные авторы [27; 28; 29]. Чувствительность метода достигает 56%, а специфичность — 80% [1].

Соотношение АсАТ/АлАТ часто используются в клинической практике для выявления злоупотребления алкоголем.

  • Рекомендуется всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, проведение общего анализа крови для оценки: среднего корпускулярного объема эритроцита (MCV) с целью выявления заболеваний крови; нарушений водно-электролитного баланса, вызванных хроническим злоупотреблением алкоголем [19; 23; 25; 26; 27; 29; 30].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств– 2).
Комментарии: Повышенный МСV также может указывать на ПУ алкоголя, но не обладает высокой специфичностью, так как встречается при нарушениях питания и других патологических состояниях [23; 25].
 

  • Рекомендуется качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина   (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью выявления хронического злоупотребления алкоголем в объеме более 60 г этанола в сутки [18; 19; 20; 21; 23; 24; 26; 27; 28; 29; 30; 31; 32; 33].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Ежедневный приём алкоголя в дозе, превышающей 60 г этанола, в течение, по меньшей мере, недели сопровождается заметным повышением уровня CDT в плазме крови. В зарубежных исследованиях показано, что потребление алкоголя выше 50-80 г/сут в течение 2-3 недель проявляется увеличением уровня в сыворотке CDT [30]. На основании результатов определения CDT, полученных в России и других странах [1; 30], исследователи рекомендуют использовать указанный тест для определения злоупотребления спиртными напитками, в том числе и ПУ алкоголя, при наблюдении за пациентами в процессе лечения и для контроля качества ремиссии. На сегодняшний день в лабораторной практике оценивается уровень CDT без привязки к полу. До 1,3% — норма, более 1,6% — пагубное употребление, в диапазоне 1,3-1,6% — требуется повторное исследование [33]. Следует учитывать, что повышенный уровень CDT после последнего употребления алкоголя будет наблюдаться не сразу, а спустя 1,5 — 2 недели. Время, необходимое для нормализации показателя после прекращения употребления, составляет в среднем 4 недели.

При скрининге пагубного употребления или алкогольной зависимости, чувствительность/ специфичность CDT, как правило, выше, чем АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ [23; 29;30].

Некоторые исследования показывают, что использование биомаркеров АсАТ, гамма-ГТ и CDT в комбинации является наиболее эффективным в качестве скринингового метода [34]. Сочетанное использование гамма-ГТ и CDT показывает более высокую диагностическую чувствительность/специфичность, а также более сильную корреляцию с фактическими объемами потребления алкоголя [23]. Этот подход является экономически эффективным, легок в применении, что делает его пригодным для рутинной клинической практики.

  • Рекомендуется исследование уровня этанола, метанола в крови и/или исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, для подтверждения факта употребления алкоголя и оценки безопасности дальнейшего лечения [18; 23; 26; 35; 36; 37].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств– 3).
Комментарии: При проведении исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя используются технические средства измерения, тип которых внесен в Федеральный информационный фонд по обеспечению единства измерений [38; 39].

Само по себе определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе подтверждает факт его употребления, но для постановки диагноза ПУ необходимо наличие и других диагностических критериев.

Определение уровня алкоголя в крови может быть полезным, если пациент находится в состоянии алкогольного опьянения, но отрицает злоупотребление алкоголем. Короткий период полувыведения алкоголя ограничивает его использование в качестве биомаркера. Уровень алкоголя в крови определяет употребление алкоголя в предыдущие несколько часов, что может не являться показателем хронического злоупотребления алкоголем, но может указывать на его употребление с вредными последствиями.

  • Рекомендуется количественное определение этилглюкуронида в моче и/ или количественное определение фосфадитил-этанола в крови всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, для подтверждения факта употребления алкоголя [23; 26; 35;36; 37; 40; 41; 42; 43; 44].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: После полного прекращения приема алкоголя этилглюкуронид определяется в моче в течение 5 дней после употребления алкоголя.
 

  • Рекомендуется количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче иммунохимическим методом при первичном скрининге мочи всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, для выявления факта употребления психоактивных веществ, а также определения типа употребляемого вещества, а также проводить подтверждение результата методом газовой хроматографии [18; 23; 35; 37; 43;44; 45; 46; 47].
 

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В лабораторной диагностике ПАВ используют два основных типа тестирования: предварительный иммунохимический анализ (ИХА) (в частности иммунохроматографический с использованием тест-полосок) и газовую хроматографию в качестве подтверждающих методов.

Иммунохроматографический анализ используют в качестве первичного скрининга в связи с простотой его использования и малой затратностью. Хроматографию – в сложных диагностических случаях для подтверждения результатов иммунохроматографического анализа и для получения высокоточных результатов. Методы хроматографии являются высокоточными, но более дорогостоящими, сложными для выполнения и затратными по времени. В тоже время следует учитывать, что не все группы ПАВ возможно выявить предварительным методом ИХА (например, синтетические каннабиноиды, различные лекарственные препараты, использующиеся с немедицинскими целями и др.)

Положительные результаты предварительного ИХА должны сопровождаться подтверждающим тестированием с использованием газовой хроматографии.

  • Рекомендуется определение суммарных антител классов М, G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови всем пациентам, обращающимся наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-1, с целью диагностики наличия вирусного гепатита С [48; 49; 50; 51].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 2).
 

  • Рекомендуется определение антител к ВИЧ (определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV1) и определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV2)) в крови всем пациентам, обращающимся наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека, с целью диагностики ВИЧ-инфекции [51; 52; 53; 54; 55; 56; 57].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 1).

  • Рекомендуется определение антигена (HBsAg) к вирусу гепатита В (Hepatitis B virus) в крови всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-1, с целью диагностики вирусного гепатита В [58; 59; 60; 61; 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств –5).
Комментарии: Выявление инфекционного заболевания не является само по себе критерием для постановки диагноза ПУ, но зачастую может указывать на инъекционное употребление наркотика через чужой шприц. Это может дополнить клиническую картину и рассматриваться как непосредственный ущерб физическому состоянию потребителя.

 
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Возможности использования инструментальной диагностики при ПУ ограничены, так к отсутствуют специфические физикальные и лабораторные признаки, характерные для ПУ. Инструментальные методы проводятся по клиническим показаниям.

Пагубное употребление ПАВ негативно влияет на центральную нервную систему (ЦНС), сопряжено с развитием множества сопутствующих заболеваний соматической сферы, поэтому может быть полезным проведение следующих исследований: ультразвуковое исследование внутренних органов, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, рентгенография черепа, легких и др.

  • Рекомендуется проведение электрокардиографического исследования с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, до начала лечения для диагностики сопутствующей соматической патологии [1;14; 15;16; 64; 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 4).

2.5 Иные диагностические исследования.

  • Рекомендуется для выявления лиц с пагубным употреблением алкоголя, а также с интервенционной целью преодоления анозогнозии, предлагать всем пациентам, обращающимся за первичной медицинской (наркологической) помощью, пройти Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT) [10-12].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Тест AUDIT, рекомендованный ВОЗ (Приложение Г1), служит для выявления ПУ алкоголя и обоснования вмешательства (психотерапевтического и фармакологического), направленного на уменьшение или прекращение потребления алкоголя, чтобы тем самым снизить риск или избежать развития вредных последствий для здоровья (прогрессирования заболеваний и осложнений), предупредить развитие синдрома зависимости. Данный тест предназначен в первую очередь для врачей психиатров-наркологов, однако его могут использовать и другие специалисты, которые сталкиваются с лицами, у которых есть проблемы с алкоголем. Тест AUDIT заполняет пациент, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации. Результат в диапазоне 16-19 баллов – зона употребления алкоголя с вредными последствиями.
 

  • Рекомендуется для выявления лиц с пагубным употреблением наркотиков, а также с интервенционной целью преодоления анозогнозии, предлагать всем пациентам, обращающимся за первичной медицинской (наркологической) помощью, Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением наркотиков (DUDIT) [13].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств –1).
Комментарии: Тест DUDIT (Приложение Г2) предназначен в первую очередь для врачей психиатров-наркологов, однако его могут использовать и другие специалисты, которые сталкиваются с лицами, у которых есть проблемы с наркотиками. Тест DUDIT заполняется пациентом, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации. Результат от 6 баллов для мужчин и от 2 баллов для женщин – зона употребления наркотиков с вредными последствиями. Результат 25 баллов и выше – высокая вероятность зависимости от наркотика.

Лечение

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Немедикаментозная терапия

При лечении ПУ акцент делается на использовании психотерапевтических программ [66 -73]. Лекарственные средства назначаются по строгим показаниям.

Цель терапии ПУ: достижение пациентом состояния выздоровления [54], которое оценивается в терминах снижения вреда, причиняемого привычным употреблением ПАВ; формирования значимого сокращения употребления либо отказа от ПАВ; воздержания от совершения психоактивных действий и объективного изменения поведенческих паттернов ПУ [75; 76].

Задача терапии: профилактика формирования синдрома зависимости.

Тактика терапии: проведение комплексного психотерапевтического и, по необходимости, медикаментозного лечения.

Алгоритм лечебных мероприятий включает в себя: (1) проведение психотерапии; (2) назначение фармакотерапии по показаниям; (3) назначение терапии, направленной на лечение соматических нарушений, по показаниям; (4) мониторинг состояния.

Необходимо соотносить показатель «вред-польза», поскольку вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений применения лекарственных средств существенно возрастает в связи с возможным наличием в организме ПАВ и их метаболитов.

Прагматические цели и задачи терапии определяются рядом факторов, наиболее значимыми из которых являются:
1. Характер пагубных последствий при потреблении ПАВ (острые/хронические);
2. Социодемографические характеристики пациента;
3. Уровень личностного и социального функционирования пациента (характерологические особенности; особенности эмоциональной и когнитивно-интеллектуальной сферы; особенности мотивационной сферы, волевые качества; особенности семейных и межличностных отношений);
4. Наличие коморбидных психических или соматических заболеваний;
5. Наличие суицидального риска;
6. Этап процесса изменения, на котором находится пациент, и соответствующий уровень мотивации и готовности к изменению;
7. Наличие особых проблемных зон, требующих первоочередной психотерапевтической проработки.

На основании указанных факторов выделяются мишени психотерапии – дисфункциональные феномены, подлежащие коррекции в рамках психотерапевтических отношений, то есть осознаваемые психотерапевтом цели взаимодействия [77-81] (Приложение А3-1).

Психотерапия ПУ подразумевает обязательное формирование неспецифических терапевтических факторов лечения [80; 82; 83], которые не зависят от метода применяемой психотерапии (Приложение А3-2).

Под психотерапевтической помощью в лечении пациентов с ПУ подразумеваются: психодиагностическое обследование; индивидуальная, групповая и семейная психотерапия; индивидуальное, групповое и семейное ПК; психокоррекционная работа и когнитивная реабилитация (КР); обучение техникам осознанности и релаксационным техникам (Приложение А3-3). При этом, в основе психотерапии ПУ лежат краткосрочные психотерапевтические вмешательства (краткосрочные интервенции – КИ) [84–91]. По показаниям (наличие сочетанных психических и поведенческих расстройств, затрудняющих отказ от пагубного употребления ПАВ) и при наличии соответствующего запроса пациента ему может быть предоставлена расширенная психотерапевтическая помощь.

Психотерапевтическая помощь предоставляется в индивидуальном, парном (работа с семьей) и групповом формат (Приложение А3-4), которые обладают сравнимой эффективностью при лечении наркологических заболеваний (включая ПУ) и сходными неспецифическими факторами изменения [92; 93; 94].

Психотерапевтическая помощь пациентам с ПУ может предоставляться врачом-психотерапевтом, врачом психиатром-наркологом, медицинским психологом под руководством врача-психотерапевта (Приложение А3-5). В организации и проведении психотерапевтических мероприятий участвуют также специалисты по социальной работе, социальные работники, консультанты по химической зависимости под руководством врача (Приложение А3-5).

  • Рекомендуется использование психотерапии в качестве основной формы наркологической помощи пациентам с пагубным употреблением [66 – 73; 84; 85; 88; 94 –98].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии:

Предполагается проведение от 2 до 15 сеансов психотерапии, направленной на профилактику и/или коррекцию пагубного употребления психоактивных веществ. Указанное число сеансов включает:

  • 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к проводимой психотерапии и медикаментозной терапии последствий ПУ; и
  • 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой психотерапии и медикаментозной терапии последствий ПУ;и/или
  • 1-3 сеанса личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов ПУ; и/или
  • 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом; и/или
  • 1-3 сеанса психотерапии, для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения.

Общая длительность психотерапии зависит от выбранного метода; уровня владения специалиста, предоставляющего психотерапевтическую помощь, конкретными методами психотерапии; индивидуальных особенностей пациента, цели и задач психотерапии.
 

  • Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к психотерапии пагубного употребления психоактивных веществ и медикаментозной терапии его последствий, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [99; 100;101; 102].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

  • Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой медикаментозной терапии последствий пагубного употребления, для пациентов с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [103 – 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств –2).
Комментарии:

Последствия пагубного употребления психоактивных веществ включают ряд серьезных соматических заболеваний, включая: травмы, острые отравления, аспирационную пневмонию, эзофагит, гастрит, панкреатит, сердечную аритмию, нарушения мозгового кровообращения, миопатию, рабдомиолиз, болезни печени (гепатит; жировой гепатоз, цирроз), периферическую нейропатию, энцефалопатию, остеопороз, кожные заболевания, гипертензию, сексуальную дисфункцию, сепсис, вирусные гепатиты (В и С), ВИЧ-инфекцию и др. Лечение при данных заболеваниях требует непрерывного приема медицинских препаратов, однако режим лечения часто нарушается потребителями ПАВ, что приводит к усугублению имеющихся расстройств.
 

  • Рекомендуется проведение личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов пагубного употребления психоактивных веществ всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [94; 112; 113; 114].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 2).

  • Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом с целью формирования здоровых стратегий совладания со стрессом, исключающих употребление психоактивных веществ, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [115; 116; 117; 118; 119; 120; 121].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

  • Рекомендуется проведение психотерапии для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения у пациентов с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ и имеющих выраженные проблемы с контролем импульсов и другие дефициты исполнительных функций [122; 123; 124; 125; 126; 127].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 1).

  • Рекомендуется проведение, как минимум, 1-5 сеансов семейной психотерапии и/или консультирования для профилактики дальнейшего потребления психоактивных веществ пациентамиc диагнозом пагубного употребления, либо находящимися в группе риска родственниками таких пациентов [128; 129; 130; 131; 132; 133].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии:

Длительность психотерапии зависит от выбранного метода, особенностей семейной системы пациента, наличия у пациента с ПУ родственников, находящихся в группе риска развития ПУ, цели и задач психотерапии.
 

  • Рекомендуется при применении любых методов психотерапии со всеми пациентами с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ формировать эмпирически обоснованные неспецифические факторы психотерапевтического лечения для обеспечения максимальной эффективности психотерапевтического воздействия [134; 135; 136; 137].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:

Указанные факторы включают терапевтический альянс; эмпатию, конгруэнтность и безусловное принятие со стороны специалиста; обратную связь (пациенту и со стороны пациента); эффект ожиданий; групповую сплоченность (в случае групповых форм работы). См. Приложение А3-2.
 

  • Рекомендуется формировать терапевтический альянс в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [134; 135; 138-144; 147].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии:

Построение терапевтического альянса в терапии пациентов с ПУ является значимой, но не приоритетной задачей, поскольку краткосрочный формат лечения ПУ может препятствовать установлению высококачественных, длительных терапевтических отношений. См. Приложение А3-2.
 

  • Рекомендуется в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ использовать эмпатический стиль общения для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия и контроля отсева пациентов из лечения [145 –153].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии:

дефицит эмпатии и высоко конфронтирующий стиль приводят к возникновению ятрогенных эффектов психотерапии и снижению комплаенса пациентов с ПУ.
 

  • Рекомендуется предоставлять пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ обратную связь по результатам скрининга моделей употребления психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [66; 101;153 – 157].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств– 2).
Комментарии:

Рекомендации к проведению скрининга смотрите ниже в разделе «Рекомендации к организации психотерапевтического процесса в лечении ПУ: психодиагностическое обследование».

3.1.1 Психодиагностическое обследование

  • Рекомендуется начинать психотерапевтическую работу с одного диагностического сеанса, на котором проводится детальная оценка индивидуальных мишеней психотерапии у пациента с пагубным употреблением, для обоснованного выбора методов воздействия [175; 176].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии:

Предварительное диагностическое обследование включает в себя скрининг на употребление ПАВ с помощью валидизированных психометрических инструментов; оценку результатов лабораторных анализов; проведение анамнестического, клинико-диагностического и мотивационного интервью (МИ) с пациентом и его родственниками (по необходимости и с разрешения пациента) [80; 177]; исследование имеющейся медицинской документации для сбора информации о:
1. Истории заболевания:

  • Анамнез употребления ПАВ; последствия для психического, семейного и социального функционирование;
  • Общее медицинское и психиатрическое обследование (наличие предыдущих госпитализаций и результаты лечения);
  • Семейный и социальный анамнез;
  • Наличие сопутствующих соматических, психических и наркологичесикх заболеваний.

2. Уровне развития и функционирования различных психологических и социальных функций, при необходимости с помощью стандартизированных инструментов [1; 178 – 180]:

  • Когнитивные функции (память, внимание, и др.);
  • Эмоциональные состояния (уровень тревожности, депрессия, и др.);
  • Мотивация (стадия готовности к изменениям, комплаенс и др.);
  • Аутоагрессия (суицидальный риск, несуицидальная аутоагрессия и др.)
  • Межличностные отношения (стиль привязанности, семейная система, способность к формированию терапевтического альянса и др.).

  • Рекомендуется проводить обязательный скрининг употребления психоактивных веществ всем пациентам с диагнозом пагубного употребления с помощью стандартизированных инструментов с интервенционной целью – продемонстрировать пациенту рискованные уровни потребления им психоактивных веществ [10; 13; 84; 181 — 185].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств–2).
Комментарии:

Для этой цели могут применяться тесты AUDIT и DUDIT (Приложение Г1 и Г2).
 

  • Рекомендуется оценка уровня мотивации к лечению и уровня готовности к изменениям у пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективного выбора методов лечебного воздействия [87; 186; 187; 188; 189].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии:

Оценка уровня мотивации к лечению и уровня готовности к изменениям основывается на данных МИ, проводимого с пациентом, а также данных стандартизированных опросников: например, Шкалы стадий готовности к изменениям и готовности лечиться “SOCRATES” (Приложение Г3) [190; 191].
 

  • Рекомендуется проводить оценку личностных особенностей пациентов с пагубным употреблением для оптимального выбора мишеней психотерапии и оценки прогноза [112; 114; 192 –198].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии:

Оценка предполагает выявление различных типов личностной организации пациентов с ПУ (скрытые акцентуации характера (личностный стиль), акцентуации характера, расстройства личности) с целью конкретизации личностно-ориентированных мишеней психотерапии и разработки более четкого лечебного плана. Помимо клиническо-диагностического интервью, при необходимости могут использоваться различные стандартные психодиагностические инструменты [199-203] и пр.
 

  • Рекомендуется проводить оценку уровня суицидального риска и аутоагрессии у пациентов с пагубным употреблением с целью профилактики аутоагрессивного поведения [204 – 209].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии:

оценка суицидального риска и типичных форм аутоагрессивного поведения может проводиться с помощью суицидальных полуструктурированных интервью [210] и стандартизированных опросников суицидального риска (см. обзор [211]).
 

  • Рекомендуется проведение одного дополнительного диагностического сеанса в течение курса психотерапии всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ для определения динамики изменений и коррекции лечебного плана [175; 176;212 –214].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств — 2).

  • Рекомендуется включать в промежуточное психодиагностическое обследование оценку показателей комплаенса к фармакологическому лечению пагубных последствий употребления психоактивных веществ для коррекции основных мишеней психотерапии и оценки прогноза [107; 215–218].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:

Оценка включает диагностику уровня сформированного терапевтического альянса и комплаенса к фармакотерапии пагубных последствий употребления ПАВ, и особенно, тяжелых хронических заболеваний, таких как вирусные гепатиты и вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ/СПИД). Уровень комплаенса к воздержанию от употребления ПАВ измеряется с помощью объективных средств (лабораторных обследований на содержание ПАВ в организме пациента); фармакологический комплаенс измеряется также с помощью стандартизированных инструментов [219].

3.1.2 Планирование процесса немедикаментозного лечения

  • Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования направлять пациентов с пагубным употреблением и выявленными сопутствующими психическими расстройствами и/или суицидальным риском на специализированное медицинское лечение в целях вторичной профилактики выявленных заболеваний и аутоагрессивного поведения [200 – 208].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств — 2).

  • Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования составлять индивидуальные психотерапевтические программы, максимально учитывающие факторы, влияющие на процесс выздоровления пациента с пагубным употреблением, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [80; 81; 98; 102; 229; 230].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии:

Составление ИПП предполагает отбор и адаптацию методов психотерапии с целью оказания максимально эффективной помощи пациентам с ПУ. При отборе методов психотерапии для включения в ИПП учитываются 4 основных типа факторов:
1. Факторы пациента:

  • Медицинский диагноз и тяжесть заболевания;
  • Стадия готовности к изменениям, на которой находится пациент;
  • Индивидуальные возможности и личностные особенности (возраст, пол, образование, интеллект, когнитивные особенности, способность к творческому мышлению и осмыслению, личностные особенности, внутриличностный темп психических процессов и т.д.; наличие системы поддержки);
  • Индивидуальные предпочтения и ценности (способность пациента принять ту или иную психотерапевтическую концепцию).

2. Факторы целеполагания (мишени, цели и задачи психотерапии).
3. Профессиональные предпочтения и образование психотерапевта.
4. Организационные факторы (связанные с организацией, предоставляющей психотерапевтические услуги, например, наличие компьютерных тренажеров когнитивных функций, благополучие организационного функционирования, способность организации обеспечить наличие терапевтической среды).

Таким образом, метод психотерапии выбирается на основании его возможного соответствия конкретному пациенту, а также профессиональной подготовки врача, а уровень убедительности рекомендаций носит относительно условный характер, являясь индикатором того, что указанный вид психотерапии относится к профессиональным, этичным и эффективным психотерапевтическим методам (Приложение А3-6). Специалист, проводящий психотерапию, может использовать как основные, так и вспомогательные методы психотерапии и разработанные в их рамках психотерапевтические техники, если он/она обладает соответствующей квалификацией и этого требует логика психотерапевтического процесса и состояние пациента.

  • Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования составлять психотерапевтический план для каждого психотерапевтического воздействия, включенного в индивидуальную психотерапевтическую программу, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [68; 80; 98; 99;229; 231; 232].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии:

по сравнению с ИПП, ПП представляет собой более узкий, конкретный план реализации определенного психотерапевтического воздействия, направленного на решение ограниченного числа целей и задач, сформулированных в ИПП. Психотерапевтический план строится с учетом таких же факторов, как и при построении ИПП, и может корректироваться в процессе психотерапии.
 

  • Рекомендуется при постановке целей и задач в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана учитывать стадию изменений, на которой находится пациент, с целью дифференциации психотерапевтического воздействия [233 –237].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств –2).
Комментарии:

Определение стадии изменений, на которой находится пациент, необходимо для избежания негативных эффектов психотерапии (например, преждевременного прекращения лечения, поведенческих отыгрываний, усиления дисфорических расстройств и т.д.) вследствие несвоевременного коррективного вмешательства специалиста. Несоответствие лечения этапу изменений, на котором находятся пациенты, приводит к отсеву 45% пациентов из терапевтических программ [238]. Воздействия в зависимости от стадии готовности к изменениям см. Приложение А3-7.
 

  • Рекомендуется осуществлять постановку целей и задач в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана непосредственно вместе с пациентом, учитывая его запрос, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [239 –255].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии:

В лечении пациентов с ПУ, как правило, различают два вида целей психотерапии: достижение полного отказа от употребления ПАВ и достижение контролируемого употребления. Хотя достижение полной трезвости является основной стратегической целью лечения ПУ, контролируемое употребление может быть мотивационной целью на начальных этапах психотерапии у пациентов с низкой мотивацией на лечение или стойкой установкой на достижение контролируемого употребления, конфронтация которой может привести к уходу пациентов из лечебной программы. Тем не менее, в случаях тяжелой соматической патологии либо состояниях, которые предполагают полное исключение потребления ПАВ (беременность, лактация, предоперационная подготовка), целью психотерапии является исключительно отказ от употребления ПАВ.
 

  • Рекомендуется формулировать цели и задачи в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана в виде психотерапевтического контракта, добровольно заключаемого между пациентом и специалистом, для обеспечения прозрачности психотерапевтического процесса и обеспечения эффективности лечения [246 – 253].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии:

Добровольность является одним из основополагающих принципов психотерапевтического лечения. Несмотря на обязательное документально оформляемое согласие на проведение медицинского лечения, которое включает и психотерапевтические услуги, перед проведением любых психотерапевтических воздействий в рамках психотерапевтического процесса, следует заключать психотерапевтический контракт с пациентом на проведение указанного воздействия. Заключение психотерапевтического контракта является психотерапевтической интервенцией. Обычно бывает достаточно устного контракта, однако в ряде случаев (антисуицидальный, антипсихотический, поведенческий контракт на прием лекарственных препаратов и т.д.) может потребоваться контракт в письменной форме, который составляется совместно пациентом и врачом.

Основные виды контрактов и принципы оформления поведенческих контрактов кратко описаны в Приложении А3-8.

3.1.3 Выбор методов немедикаментозного лечения

  • Рекомендуется при организации лечения пациентов с пагубным употреблением использовать методы психотерапии с эмпирически доказанной эффективностью для повышения эффективности психотерапевтического лечения [66; 67; 85; 88; 94-97; 125; 128; 181; 251-254; 260].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии:

несмотря на большое количество существующих эмпирически обоснованных методов психотерапии и их примерно одинаковую эффективность в лечении наркологических заболеваний, при терапии ПУ оптимальным является использование одного либо нескольких из нижерекомендованных методов психотерапии и/или психологического консультирования в кратко- (1-12 сеансов) и среднесрочном формате (12 – 24 сеанса):

  • МИ и МП (от 1 до 12 сеансов); и
  • Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) (не менее 3 сеансов); и/или
  • Поведенческие тренинги навыков (не менее 1-3 сеансов); и/или
  • Тренинг навыков осознанности (не менее 1-3 сеансов); и/или
  • Тренинг навыков самоконтроля (не менее 1-3 сеансов).

В случае необходимости либо по желанию пациента и/или его родственников к указанным методам может добавляться семейное консультирование и/или психотерапия.

Общий перечень основных и вспомогательных методов с эмпирически доказанной эффективностью в лечении пациентов с ПУ, а также их краткую характеристику смотрите в Приложениях А3-6, А3-9-12.

  • Рекомендуется обязательное проведение одного сеанса краткосрочной психотерапевтической интервенции длительностью от 15 до 60 минут при обращении пациента, имеющего признаки пагубного употребления, в лечебное учреждение общего либо наркологического профиля для сокращения вреда, наносимого пагубным употреблением, и профилактики формирования синдрома зависимости [66; 257–262].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии:

Данная интервенция может преследовать следующие взаимодополняющие цели:
1. Психодиагностическая оценка тяжести злоупотребления ПАВ и пагубного употребления;
2. Коррекция употребления ПАВ с пагубными последствиями;
3. Формирование мотивации на начало лечения;
4. Усиление собственной мотивации к лечению, имеющейся у пациента;
5. Усиление мотивации к лечению пациента у родственников, сопровождающих пациента и получивших возможность присутствовать на сеансе (участвовать в отдельном сеансе) с разрешения пациента.

Длительность КИ зависит от ее вида и навыков предоставляющего ее специалиста.

КИ включают элементы психодиагностики, мотивационного интервью и психообразования. Смысл КИ состоит в том, что даже если процент лиц, которые изменяют характер потребления веществ после одноразового вмешательства, невелик, вклад в общественное здравоохранение большого числа работников первичной медико-санитарной помощи, систематически осуществляющих это вмешательство, значителен. Виды и предлагаемый алгоритм КИ смотрите в Приложении А3-9.

  • Рекомендуется использовать принципы и техники мотивационного интервью в психотерапии пациентов с пагубным употреблением на первом-втором сеансах, независимо от основного выбранного метода психотерапии, в диагностических и интервенционных целях [99; 152; 185;263 – 266].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии:

Элементы МИ включаются уже в психодиагностический сеанс для стимулирования формирования терапевтического альянса и получения максимально возможного количества информации, которое пациент предоставляет в духе сотрудничества. Таким образом, МИ на начальных этапах (1-2 сеанс) используется в диагностических целях; для формирования либо подкрепления мотивации личности к лечению; усиления терапевтического альянса; формирования первичного плана психотерапии. Подробное описание МИ смотри в Приложениях А3-6 и А3-9 -10.
 

  • Рекомендуется использовать мотивационное интервью и мотивационную психотерапию как основной метод психотерапии всех пациентов с пагубным употреблением [185; 263; 267– 275].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии:

Психотерапия пациентов с ПУ может основываться исключительно на применении МИ и МП. В случае, если специалист считает нужным использование других методов психотерапии, диагностические сеансы с использованием МИ проводятся, как минимум, 1 раз – в середине психотерапии либо ближе к завершению (предпоследний сеанс). По результатам диагностики изменений уровня мотивации и готовности к изменениям проводится коррекция ПП и ИПП.
 

  • Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой психотерапии всем пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ для коррекции выявленных когнитивно-поведенческих дефицитов и нарушений в эмоциональной сфере, поддерживающих модели пагубного употребления психоактивных веществ [95; 105; 251; 276–275].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии:

Цели, задачи и методы КПТ определяются в соответствии с потребностями конкретного пациента. Показания к проведению КПТ у пациентов с ПУ включают нижеперечисленные состояния, но не ограничиваются ими:

  • Выраженные когнитивные дефициты (искажения мышления), приводящие к употреблению ПАВ;
  • Выраженная алекситимия;
  • Дефициты социального интеллекта и эмпатии;
  • Выраженная анозогнозия;
  • Дефициты навыков межличностного общения;
  • Дефициты навыков совладания со стрессом;
  • Выраженный тревожный и/или депрессивный аффект;
  • Выраженное импульсивное поведение
  • Низкий комплаенс к проводимому лечению.

Смотрите более подробную информацию о КПТ в Приложении А3-11.
 

  • Рекомендуется проведение тренинга навыков осознанности для пациентов, имеющих выраженную импульсивность, дефициты исполнительного контроля и эмоциональной регуляции, для формирования здоровых навыков реагирования и совладания с психоэмоциональным стрессом и влечениями [116 — 118; 121;306; 307].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1).

  • Рекомендуется проведение тренинга навыков самоконтроля для пациентов, имеющих выраженную импульсивность и дефициты исполнительного контроля, для формирования здоровых навыков реагирования и совладания с психоэмоциональным стрессом и влечениями [122–124; 288 –291].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Цели, задачи и методы ТНС определяются в соответствии с потребностями конкретного пациента. Смотрите более подробную информацию в Приложении А3-11
 

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Не применимо.

Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

В большинстве случаев реабилитация пациентов с пагубным употреблением ПАВ в рамках специализированного наркологического медицинского лечения не проводится. В тех случаях, когда медицинская реабилитация необходима, рекомендации по её проведению представлены в «Клинических рекомендациях по лечению психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ, синдром зависимости».

Госпитализация

6. Организация оказания медицинской помощи

Терапия может осуществляться в амбулаторных и в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) условиях. Как в стационарных, так и в амбулаторных условиях срок лечения устанавливается индивидуально.

Как правило, если проявления пагубного употребления ПАВ легкие, то лечение может проходить в амбулаторных условиях, особенно, если близкие готовы помочь человеку выйти из данного состояния.

Показания к госпитализации:

1. Острая интоксикация в результате употребления ПАВ средней или тяжелой степени тяжести;

2. Нестабильное психическое состояние пациента (выраженное патологическое влечение к ПАВ);

3. Соматические нарушения в результате пагубного употребления ПАВ средней и тяжелой степени тяжести;

4. Развитие психотического состояния в результате пагубного употребления ПАВ.

Пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ рекомендуется оказывать специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, в случае если состояние пациента оценивается как легкой степени тяжести.

В случае если состояние пациента оценивается как среднетяжелое и тяжелое, пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ рекомендуется оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. Стационарная медицинская помощь по лечению ПУ ПАВ оказывается, когда ПУ ведет к интоксикации, а также соматическим нарушениям средней и тяжелой степени
 

  • Рекомендуется специалисту, осуществляющему психотерапию пациентов с пагубным употреблением, посещать супервизионные сеансы и/или клинические разборы с более компетентными коллегами один раз в 4 месяца (или чаще в случае необходимости) для решения сложных вопросов, возникающих в процессе лечения данных пациентов [158–163].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Супервизия специалиста, осуществляющего лечение пациента с ПУ, а также участие в клинических разборах, преследует следующие цели:

1. Обеспечение максимально эффективной помощи пациенту за счет прояснения затруднений, возникших в ходе психотерапии;

2. Выявление проблем специалиста, препятствующих эффективному лечению пациента (реакция контрпереноса, различия ценностных ориентаций и т.д.);

3. Профилактика профессионального выгорания;

4. Повышение квалификации специалиста.

Супервизором является либо более опытный коллега, работающий в психотерапии в наркологии и имеющий соответствующую квалификацию, либо профессиональный супервизор, имеющий соответствующий статус, дающий право предоставлять супервизии в рамках применяемой психотерапевтической модальности.
 

  • Рекомендуется специалисту, осуществляющему психотерапию пациента с пагубным употреблением, осуществлять регулярное повышение квалификации, с целью поддержания эффективности лечебного процесса [164 – 170].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Обучение проводится для приобретения новых компетенций, поддержания старых, а также профилактики профессиональных деформаций и «выгорания».
 

  • Рекомендуется максимально подробно описывать проводимые психотерапевтические воздействия в амбулаторной карте пациента для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса [171 -174].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: специалист фиксирует и описывает психический статус пациента; актуальные проблемы и запрос пациента, которые будут являться предметом работы на данной психотерапевтической сессии; содержание эффективных и неэффективных психотерапевтических интервенций.
 

  • Рекомендуется фиксировать индивидуальную психотерапевтическую программу, долгосрочный и краткосрочные планы лечения в амбулаторной карте пациента для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса [171; 172; 173].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Специалист описывает предварительный план психотерапевтической работы, включая долгосрочные и краткосрочные цели, задачи, начальный психотерапевтический контракт. По мере продвижения психотерапии специалист вносит изменения в первоначальный план, отмечает любые изменения психотерапевтического контракта.
 

  • Рекомендуется фиксировать максимально подробно динамику состояния пациента в процессе психотерапии и результаты проведенного лечения в амбулаторной карте для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса [171; 172; 173].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств — 5).
 

  • Рекомендуется при ведении записей сохранять максимальную конфиденциальность и анонимность данных пациента, а также обеспечивать максимально безопасное их хранение для целей оценки и контроля безопасности лечебного процесса [171; 172; 173].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств — 5).

[1] Приказ МЗ РФ от 30 декабря 2015 года №1034 (зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2016 г. №41495) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ.

Профилактика

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ [1]

При выявлении ПУ важное значение приобретает вторичная профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, и направлена на уменьшение вредных последствий употребления ПАВ и предупреждение дальнейшего формирования синдрома зависимости от ПАВ.
 

  • Рекомендуется включать пациентов, употребляющих ПАВ с вредными последствиями, в программы вторичной профилактики наркологических заболеваний с целью предотвращения формирования синдрома зависимости от психоактивных веществ [66; 67; 122-124; 127; 185;292; 293]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
 

  • Рекомендуется включать семьи пациентов, включая несовершеннолетних детей, в программы профилактики наркологических заболеваний с целью предотвращения формирования пагубного употребления и синдрома зависимости от психоактивных веществ [292 – 295].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств — 2).

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Ассоциации наркологов

    1. Клинические рекомендации Ассоциации наркологов — . Наркология: национальное руководство. Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А.
      Винниковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016; 944с.
      2. Report of the international committee for drug control – 2016 ed. World Health Organization,
      2016; 121 c. URL: www.who.int.
      3. Global status report on alcohol and health – 2014 ed. World Health Organization, 2014; 86 c.
      URL: www.who.int.
      4. Киржанова В.В., Григорова Н.И., Киржанов В.Н., Сидорюк О.В. Основные показатели
      деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2015-2016 годах:
      Статистический сборник. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России,
      2017; 183 с.
      5. World Health Organization. The ICD‐10 classification of mental and behavioural disorders:
      clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva, 1992.
      6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
      Washington, DC: Author; 2013.
      7. Алкоголизм. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Иванца, М.А. Винниковой. М., ООО
      «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011; 856 с.
      8. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М.: Миклош, 2003; 215 с.
      9. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии. Краткое справочное
      руководство. Под редакцией Н.М. Жарикова. М.:Медицина, 2000; 352 с.
      10. Berner M.M., Kriston L., Bentele M., Härter M. The Alcohol Use Disorders Identification Test for
      Detecting At-Risk Drinking: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Studies on
      Alcohol and Drugs. 2007; №68(3): 461–73.
      11. De Meneses-Gaya C., Zuardi A. W., Loureiro S. R., Crippa, J. A. S. Alcohol Use Disorders
      Identification Test (AUDIT): An updated systematic review of psychometric properties.
      Psychology & Neuroscience. 2009;2(1): 83-97.
      12. Kuitunen-Paul S., Roerecke M. Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) and mortality
      risk: a systematic review and meta-analysis. Journal of Epidemiology and Community Health.
      2018; №72(9): 856–63.
      13. Hildebrand M. The Psychometric Properties of the Drug Use Disorders Identification Test
      (DUDIT): A Review of Recent Research. Journal of Substance Abuse Treatment. 2015; № 53:52–
      9.
      14. Рохлина М.Л. Наркомании. Токсикомании: психические расстройства и расстройства
      поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ. М.: Литтера, 2010; 255 с.
      15. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Психические и поведенческие расстройства вследствие
      злоупотребления психоактивными веществами. В кн.: Психиатрия: национальное
      руководство. Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С.
      Тиганова. М.: Изд «Гэотар-Медиа», 2009; с. 409-442.
      16. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. СПб: издательство «Лань», 1999; 352 с.
      17. Иванец Н.Н., Даренский И.Д., Стрелец Н.В., Уткин С.И. Лечение алкоголизма, наркоманий,
      токсикоманий (в таблицах). М., 2000; 57 с.
      18. Niemelä O., Niemelä M., Bloigu R., Aalto M., Laatikainen T. Where should the safe limits of
      alcohol consumption stand in light of liver enzyme abnormalities in alcohol consumers? PLOS
      ONE. 2017; 12(12):e0188574. URL: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0188574
      19. Hashimoto E., Riederer P.F., Hesselbrock V.M., Hesselbrock M.N., Mann K., Ukai W., et al.
      Consensus paper of the WFSBP task force on biological markers: Biological markers for
      alcoholism. The World Journal of Biological Psychiatry. 2013; №14(8):549–64.
      20. Whitfield J.B., Masson S., Liangpunsakul S., et al. Evaluation of laboratory tests for cirrhosis and
      for alcohol use, in the context of alcoholic cirrhosis. Alcohol. 2018; №66: 1–7.
      21. Scouller K., Conigrave K.M., Macaskill P., et al. Should we use CDT instead of GGT for detecting
      problem drinkers? A systematic review and meta-analysis. Clin Chem 2000; №46: 1894–1902.
      22. Whitfield J.B., Heath A.C., Madden P.A., Pergadia M.L., Montgomery G.W., Martin N.G.
      Metabolic and biochemical effects of low-to-moderate alcohol consumption. Alcohol Clin Exp
      Res. 2013; №37(4):575–586. doi:10.1111/acer.12015
      23. Niemelä O. Biomarker-based approaches for assessing alcohol use disorders. Int J Environ Res
      Public Health. 2016; № 13(2): 166. URL:
      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4772186/.
      24. Anton R.F., Lieber C., Tabakoff B., CDTect Study Group. Carbohydrate-deficient transferrin and
      gamma-glutamyltransferase for the detection and monitoring of alcohol use: results from a
      multisite study. Alcohol Clin. Exp. Res. 2002;№26(8): 1215-1222.
      25. Hietala J., Puukka K., Koivisto H., Anttila P., Niemela O. Serum gamma-glutamyl transferase in
      alcoholics, moderate drinkers and abstainers: effect on GT reference intervals at population level.
      Alcohol Alcohol. 2005; №40(6): 511-514

Информация

АлАТ – аланинаминотрансфераза (alanineaminotransferase)

АсАТ – аспартатаминотрансфераза (aspartateaminotransferase)

ВИЧ/СПИД – вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

Гамма-ГТ – гамма-глютамилтрансфераза (gamma-glutamiltransferase)

ИПП – индивидуальная психотерапевтическая программа

ИХА – иммунохимический анализ

КИ – краткосрочная интервенция (краткосрочное психотерапевтическое вмешательство)

КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МИ – мотивационное интервью

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МП – мотивационная психотерапия

ПАВ – психоактивное вещество

ПП – психотерапевтический план

ПУ – пагубное (с вредными последствиями) употребление

СЗ – синдром зависимости

ТНС – тренинг навыков совладания

AUDIT – The Alcohol Use Disorders Identification Test (Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя)

CDT–carbohydrate-deficient transferrin (карбогидрат-дефицитный трансферрин)

DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test (Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением наркотиков)

SOCRATES–The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (Шкала стадий готовности к изменениям и готовности лечиться)

MCV – средний объем эритроцита

Термины и определения
 

Запрос пациента в психотерапии – субъективно воспринимаемая пациентом желаемая цель изменений, которых пациент намерен добиться в результате психотерапии.
 

Индивидуальная психотерапевтическая программа (ИПП) – комплекс оптимальных методов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, а также мероприятий по созданию терапевтической среды с учетом личностных и психопатологических особенностей пациента. ИПП направлена на лечение пагубного употребления и связанных с ним коморбидных психических расстройств.
 

Когнитивная реабилитация (когнитивный тренинг) – поведенческий тренинг, ориентированный на достижение стойкого улучшения когнитивных процессов (внимания, памяти, исполнительных функций, социального познания и метапознания) и генерализацию полученных навыков привычной среде.

Неспецифические терапевтические факторы — основные механизмы лечения, не зависящие от метода психотерапии и определяющие результаты психотерапии: экстратерапевтические (факторы пациента и окружения), факторы терапевта, эффект ожиданий, терапевтические отношения, факторы процесса психотерапии.
 

Пагубное (с вредными последствиями) употребление (ПУ) психоактивного вещества – это модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).

Психоактивное вещество (ПАВ) – это вещество натурального или синтетического происхождения, способное вызывать при однократном приеме желательные с точки зрения пользователя эффекты, а при систематическом – психическую и физическую зависимость.

Психодиагностическое обследование – применение стандартизированных психодиагностических инструментов, структурированных и полуструктурированных интервью и пр. с целью оценки характерологических особенностей пациента, когнитивных функций, актуального эмоционального состояния, особенностей мотивационной сферы, наличия сопутствующих психических заболеваний, расстройств, связанных с употреблением ПАВ.

Психологическое консультирование – совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и межличностных отношений.

Психотерапевтический контракт – взаимная договоренность между психотерапевтом и пациентом по поводу условий проведения психотерапии (количество сеансов, формат), по поводу самого терапевтического процесса (как будет проходить психотерапия), а также по поводу исхода психотерапии (какие изменения должны произойти).

Психотерапия – плановое и организованное воздействие, цель которого – влияние на поведение, настроение и эмоциональные паттерны реагирования на различные стимулы с помощью вербальных и невербальных психологических средств.

Психотерапия ПУ – целенаправленная профессиональная помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами; направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе и отказ от употребления ПАВ.

Техники осознанности – техники, способствующие достижению внимательности и осознанности, т.е. способности безоценочно, предметно и буквально осознавать свой жизненный опыт и одновременно обладать осознанием, что переживаемые ощущения представляют внутренний психический образ опыта, а не являются объективной реальностью.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
 

1. Агибалова Татьяна Васильевна, доктор медицинских наук. Ассоциация наркологов России (Профессиональное сообщество врачей-наркологов). Национальное наркологическое общество. ЕАТА (Европейская ассоциация транзактного анализа).

2. Бузик Олег Жанович, доктор медицинских наук, Ассоциация наркологов России (Профессиональное сообщество врачей-наркологов).

3. Петухов Алексей Евгеньевич, кандидат фармацевтических наук. Федерация лабораторной медицины. Российская наркологическая лига.

4. Поплевченков Константин Николаевич, кандидат медицинских наук. Ассоциация наркологов России (Профессиональное сообщество врачей-наркологов). Национальное наркологическое общество. Российское общество психиатров.

5. Тучина Ольга Дмитриевна, психолог, ЕАТА (Европейская ассоциация транзактного анализа).

Председатель: Брюн Евгений Алексеевич д.м.н., проф.

Секретарь: Поплевченков Константин Николаевич к.м.н.

Агибалова Татьяна Васильевна д.м.н.

Бедина Инесса Александровна к.м.н.

Бузик Олег Жанович д.м.н.

Винникова Мария Алексеевна д.м.н., проф.

Кошкина Евгения Анатольевна д.м.н., проф.

Михайлов Михаил Альбертович к.м.н

Надеждин Алексей Валентинович к.м.н

Тетенова Елена Юрьевна к.м.н

Конфликт интересов: нет
 

Все члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
 

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач психиатр-нарколог

2. Врач-психиатр-нарколог участковый

3. Врач психиатр-подростковый

4. Врач психиатр

5. Врач-психиатр участковый

6. Врач психотерапевт

7. Медицинский психолог

При разработке настоящих клинических рекомендаций использованы следующие информационные средства:

  • «Требования к оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе». Письмо Первого заместителя министра здравоохранения И.Н. Каграманяна от 01 сентября 2016г. №17-4/10/1-4939.
  • Анализ источников научной литературы и других данных, а также интернет-ресурсов за последние 10 лет:

    • отечественные: руководства для врачей, научные публикации в периодических изданиях, научная электронная библиотека e-library, Государственный Реестр Лекарственных Средств, Регистр лекарственных средств, Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации;
    • зарубежные: Cochrane Library, Medline, MedScape, PubMed, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA), European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA)
    • Регламентирующие документы Правительства Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации.

При разработке настоящих клинических рекомендаций использовалась рейтинговые схемы для оценки уровня достоверности доказательств (1, 2, 3, 4, 5) (Приложение 1, 2) и уровня убедительности рекомендаций (A, B, C) (Приложение 3, 4)

Таблица П1 – Рейтинговая схема оценки уровня достоверности доказательств для диагностических вмешательств

Примечание:

УДД – уровень достоверности доказательств
 

Таблица П2 – Рейтинговая схема оценки уровня достоверности доказательств для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

Примечание:

УДД – уровень достоверности доказательств

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

Таблица П3 – Рейтинговая схема оценки уровня убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств

Примечание:

УУР – уровень убедительности рекомендаций
 

Таблица П4 – Рейтинговая схема оценки уровня убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

Примечание:

УУР – уровень убедительности рекомендаций
 

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года, но не чаще чем 1 раз в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Мишени психотерапевтического воздействия

Таблица П5. Мишени психотерапии


2. Определение и доказательная база использования неспецифических факторов в психотерапии пациентов, употребляющих психоактивные вещества с пагубными последствиями
 

Таблица П6. Использование неспецифических факторов психотерапии

3. Основные воздействия, входящие в состав блока немедикаментозного лечения пагубного употребления
 

Таблица П7. Воздействия, входящие в состав блока немедикаментозного лечения ПУ


4. Формы групповой работы в психотерапии
 

Под групповой психотерапией в наркологической практике понимаются [72]:

a. Психообразовательные группы (информирование о пагубных последствиях употребления ПАВ, сопутствующих заболеваниях и т.д.);

b. Психодиагностические группы (краткосрочные мотивационные и поведенческие интервенции; мониторинг психического состояния и т.д.);

c. Группы когнитивно-поведенческого тренинга (включая тренинги навыков, эмоциональной регуляции и когнитивных функций, тренинги совладания);

d. Собственно психотерапевтические группы (анализ межличностных взаимодействий, групповой динамики, индивидуальная работа в рамках группы для достижения индивидуальных лечебных целей).

При помощи методов групповой психотерапии наиболее эффективно прорабатываются проблемы преодоления психологической защиты, «отрицания» болезни, межличностного взаимодействия и тренинги навыков.
 

Различные форматы групп объединяются по ряду принципиальных характеристик лечебного процесса: 1) облегчение выражения эмоций; 2) становление чувства принадлежности к группе; 3) неизбежность самораскрытия; 4) апробация новых видов поведения; 5) использование межличностных сравнений; 6) разделение ответственности за руководство группой с ведущим. В основе лежит возможность группового взаимодействия. При проведении психотерапевтического процесса в группе упор делается на формирование эмоционально интенсивного и психологически положительного взаимодействия членов группы с целью коррекции их отношений и взаимодействий с микросоциальной средой
 

При организации групповой работы необходимо помнить, что групповая терапия и консультирование отличаются от групп самопомощи, прежде всего, наличием четко-обозначенного лидера (специалиста с соответствующей квалификацией); использованием структурированных психотерапевтических методов и техник; оценкой групповой динамики и отношений; работой как в текущей, так и в исторической; перспективе; различными групповыми процессами; индивидуализацией целей терапией и др.
 

5. Трудовые функции специалистов, участвующих в организации и проведении психотерапевтических мероприятий
 

Таблица П8. Трудовые функции
 












6. Методы с эмпирически обоснованной эффективностью, которые рекомендуются к применению в психотерапии с пациентами, употребляющими психоактивные вещества с пагубными последствиями
 

Эмпирически-обоснованная (доказательная) клиническая практика предполагает информированное принятие решений о лечении на основе знания теоретических моделей, доказательных лечебных методик в сочетании с личным терапевтическим опытом и пониманием особенностей конкретного пациента, то есть адаптацию рекомендаций по психотерапии к потребностям пациента и особенностям медицинской организации, в которой осуществляется лечение. Наиболее распространенными эмпирически обоснованными методами психотерапии пациентов с ПУ являются краткосрочные поведенческие и мотивационные интервенции; мотивационное интервью (МИ) и мотивационная психотерапия (МП); когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и основанные на КПТ методики (поведенческий тренинг самоконтроля; методы «Умеренного употребления» [323], «Направленного самоизменения» [324], «Поиск безопасности» [325], поведенческая супружеская психотерапия [326], терапия ситуационного контроля). Большинство указанных видов психотерапии являются структурированными, кратко- и среднесрочными, снабжены учебными руководствами для клиницистов.
 

Тем не менее, в крупных мета-анализах продемонстрирована примерно одинаковая эффективность профессиональных методов психотерапии в лечении различных психических и поведенческих расстройств, в том числе вызванных употреблением ПАВ, [124] в связи с чем специалист, проводящий психотерапию, обладает относительной свободой в выборе подходящих методов психотерапевтического воздействия. То есть, метод психотерапии для лечения ПУ выбирается на основании его возможного соответствия конкретному пациенту, а также профессиональной подготовки врача, а уровень убедительности рекомендаций носит относительно условный характер, являясь индикатором того, что указанный вид психотерапии относится к профессиональным, этичным и эффективным психотерапевтическим методам. Специалист, проводящий психотерапию, может использовать как основные, так и вспомогательные методы психотерапиии разработанные в их рамках психотерапевтические техники, если он/она обладает соответствующей квалификацией и этого требует логика психотерапевтического процесса и состояние пациента (Таб. П9).
 

Таблица П9. Перечень основных и вспомогательных методов психотерапии для лечения пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ







7. Транстеоретическая модель стадий изменения
 

Транстеоретическая модель изменений (стадии изменений, независимых от теоретической модальности психотерапии) выделяет следующие этапы процесса пациентов: предварительных размышлений (сопротивление изменениям), размышлений, подготовка, действие, поддержание изменений, рецидив (см. таблицу П10) [327].
 

Таблица П10. Соответствие потребностей пациента в лечении и стадий лечения

Недостаток транстеоретической модели изменения состоит в определенной детерминированности рецидива, который рассматривается как определенная возможность для тестирования сформированных в процессе лечения стратегий совладания. Тем не менее, любой анализ и коррекция возможны только в случае возобновления психотерапии пациентом.

8. Виды психотерапевтических контрактов
Адаптировано из [80].

Административный контракт – контракт, описывающий внешние условия проведения психотерапии: длительность курса психотерапии, длительность сеанса, формат, оплата и т.д.

Лечебный контракт – контракт на осуществление желаемых изменений.

Поведенческий контракт имеет следующие характеристики: (1) особую форму контракта (письменный или устный, оговариваемый или нет, открытый или конфиденциальный); (2) участники контракта (индивидуальный или односторонний; между двумя и более людьми – двусторонний или трехсторонний); (3) поведение, являющееся целью изменения; (4) последствия/результаты (характер последствий и средства достижения).

Условный контракт – особый вид договоренности, предусматривающий позитивные последствия или обеспечение положительных подкрепляющих стимулов в случае достижения желаемого поведения (либо негативные последствия в случае демонстрации нежелательного поведения). Данные контракты описывают относительные и абсолютные полномочия и обязательства каждой из сторон, касающиеся достижения определенной цели или задачи, которая ставится совместными усилиями.

Антабусный контракт (контракт на прием дисульфирама) – психотерапевтическая и консультационная интервенция для стимулирования постоянного приема лекарства Антабуса (дисульфирама), которое вызывает тошноту в случае употребления алкоголя и является эффективным противорецидивным средством при последовательном приеме. Цель антабусного контракта – обеспечить регулярный прием антабуса и уменьшить число связанных с алкоголем ссор между супругами, чтобы уменьшить вероятность рецидива заболевания.

Трехсторонние поведенческие контракты, ориентированные на создание внутрисемейной поддержки процессу выздоровления пациента: (1) контракт на выздоровление (или контракт на трезвость); (2) контракт на сокращение употребления ПАВ; (3) контракт на продолжение выздоровления и противорецидивный план.

Контракт заботы – договоренность о госпитализации суицидоопасного пациента или пациента, находящегося в опасной для жизни интоксикации.

Контракт социального контроля – договоренность об использовании системы внешней социальной поддержки для осуществления дополнительного контроля над проблемным поведением.

Стоп-контракты — контракты для предотвращения наиболее опасных ситуаций: антисуицидальный, антипсихотический, антигомицидный, на «неубегание» из процесса психотерапии. Для заключения требуется особая компетенция психотерапевта.

Рекомендации по заключению поведенческих контрактов:

1. Цель изменений, определенная совместными усилиями пациента и терапевта в процессе переговоров, должна быть четкой и конкретной. Цель формулируется в терминах желательного поведения, а не поведения, которое необходимо прекратить. Например, в контракте отмечают, что «пациент посещает все сеансы», вместо возможной фразы о том, что «пациент не пропускает сеансов»;
2. Необходимо подробно описать конкретные обязательства (поведение) каждой стороны контракта, выполнение которых необходимо для достижения целей, включая временные рамки или частоту демонстрации требуемого поведения;
3. Требуемое целевое поведение должно быть наблюдаемым, легко измеримым и регистрируемым, чтобы можно было легко принимать решения о предоставлении подкрепления («Пациент разговаривает спокойным тоном», «…обращается с жалобами к медсестрам, а не к другим пациентам» и т.д.);
4. Необходимо четко указывать вид положительного подкрепления, который пациент получает в результате достижения определенного поведения. Также необходимо указывать временной период предоставления подкрепления (желательно давать подкрепление сразу же после демонстрации желаемого поведения или в кратчайшие сроки);
5. Подробное описание последствий невыполнения одной из сторон каких-либо обязательств по контракту, включая аверсивные последствия или санкции.
6. Может быть включено условие о дополнительном вознаграждении, предоставляемом пациенту в случае, если он достигает лучших результатов, чем было запланировано контрактом;
7. Включаются конкретные даты вступления контракта в действие, даты завершения контракта и даты переобсуждения с возобновлением контрактных отношений;
8. Контракт должен быть подписан всеми сторонами.

9. Краткосрочные психотерапевтические интервенции

Краткосрочная интервенция (КИ) – специфическая лечебная стратегия, имеющая целью помочь индивиду прекратить или сократить (реже) употребление психоактивных веществ. КИ при ПУ направлены на снижение потребления ПАВ, уменьшение причиняемого привычным потреблением вреда и профилактику формирования СЗ.

Прагматической целью КИ может быть как снижение потребления, так и достижение полной трезвости от ПАВ, в случаях, когда это обусловлено значимыми причинами (беременность, прием лекарственных препаратов). Специалист должен быть уверен, что сделал все возможное для мотивирования к полной трезвости на этапе согласия на тот или иной вариант лечения, и что употребление даже «малых доз» ПАВ у лиц с ПУ не приведет к катастрофическим и необратимым последствиям. Приглашение к участию в программах снижения потребления ПАВ должно базироваться на тщательной оценке клинических и социальных возможностей пациента с учетом основного этического требования «не навреди».

КИ, как правило, основываются на техниках мотивационного интервью (FRAMES; DARES; SAOR (Support; Ask and assess; Offer assistance; Refer); BRENDA и т.д.) и когнитивноповеденческой терапии (4A’s (Ask, Assess, Assist, Arrange), BASICS (Brief Alcohol Screening for College Students); и т.д.). Это алгоритмизированные процедуры с рядом обязательных компонентов [306 – 308]:

1. Скринингом потребления ПАВ субъектом (тесты AUDIT, CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener), ASSIST (The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test), MAST (Michigan Alcoholism Screening Test)); сравнение этого уровня с медицинскими нормами;
2. Психообразованием: предоставлением обратной связи о негативном эффекте потребляемых доз ПАВ;
3. Прямым советом прекратить/уменьшить употребление ПАВ;
4. Планированием изменений;
5. Контрольной телефонной сессией через какое-то время. Акцент ставится на мотивации к изменению поведения, связанного с приемом ПАВ; повышении уверенности пациента в возможности изменить свое поведение («самоэффективности»), и социальной поддержке его усилий со стороны доброжелательно настроенного специалиста (и значимых фигур в окружении пациента) [329].

В КИ используется структурированная терапия короткой продолжительности (обычно 5-30 минут). После оценки уровня потребления пациентом ПАВ, происходит информирования пациента о негативных последствиях для здоровья чрезмерного употребления ПАВ; обсуждение факторов, стимулирующих и тормозящих употребление ПАВ; поиск факторов, способствующих воздержанию.

Чаще всего в качестве КИ используется мотивационное интервью (МИ), которое предназначено для работы с пациентами как с пагубным употреблением, так и с зависимостью от психоактивных веществ на разных этапах лечения заболевания, направлено на мотивирование пациента к отказу от ПАВ, реже к уменьшению употребления ПАВ, к следованию той или иной программе лечения, является условием достижения эффективности последующих лечебных мероприятий: фармакотерапии, психотерапии, участия в программах медицинской и социальной реабилитации (смотрите Приложение А3-10). Краткосрочное МИ проводится согласно следующим алгоритмам:

1. FRAMES:

  • Feedback – предоставление обратной связи;
  • Responsibility – формирование ответственности;
  • Advice – предоставление совета;
  • Menu – обсуждение «меню» (лечебных опций);
  • Empathy – эмпатия;
  • Self-efficacy – поддержание самоэффективности; либо

2. DARES

  • Develop discrepancy – «Формируйте альтернативный взгляд»;
  • Avoid argumentation – «Избегайте споров»;
  • Roll with resistance – «Избегайте конфронтацию сопротивления»;
  • Express empathy – «Выражайте эмпатию»
  • Support Self-efficacy – «Поддерживайте самоэффективность».

Также в качестве краткой интервенции часто используется психокоррекционная интервенция BRENDA [329; 330]. Она используется в сочетании с медикаментозным лечением. Ее могут проводить начинающие психиатры-наркологи и клинические психологи, делая акцент на приверженности лечению. Временной регламент проведения BRENDA: первый сеанс — 30-40 минут, последующие — 15-30 минут. Данная интервенция не использует стратегии когнитивно-поведенческой терапии, кроме как в интересах приверженности лечению.

Примерный алгоритм проведения психокоррекционной интервенции BRENDA:
1. Оценка всех составляющих статуса пациента – биологического, психического, психологического, социального (B–Biopsychosocial evaluation).
2. Сообщение пациенту о результатах оценки его пагубного употребления ПАВ по определенным правилам: на основании фактов, без морализаторства или осуждения, избегая конфронтации и споров, дать пациенту достаточно времени для того, чтобы осознать оценку (R–Report).
3. Эмпатия, сочувствие и сопереживание. Понимание проблемы пациента, учет и отражение его эмоционального состояния. Сотрудничество, а не конфронтация. Психологическая поддержка (E – Empathic understanding).
4. Анализ актуальных потребностей пациента. Насущные потребности, здоровье, безопасность и т.п. Приоритеты пациента в удовлетворении своих потребностей. Потребности пациента отражают взаимодействие между врачом и пациентом (N– Needs).
5. Прямые указания и советы специалиста о том, как удовлетворить актуальные потребности пациента. Анализ ресурсов пациента. Анализ ситуаций повышенного риска. Выработка стратегии достижения приоритетов пациента (D–Direct advice)
6. Оценка изменений со стороны пациента в результате советов и рекомендаций по лечению. Комплексный анализ биологических, психических, психологических и социальных показателей в динамике. Положительная обратная связь (A – Assess reaction).

Рекомендуемая дополнительная литература:

1. Агибалова Т.В., Шустов Д.И., Тучина О.Д., Мухин А.А., Гуревич Г.Л. Стратегия снижения потребления алкоголя как новая возможность в терапии алкогольной зависимости. Социальная и клиническая психиатрия. 2015; № 25 (3): С. 61-68.
2. Агибалова Т.В., Тучина О.Д., Шустов Д.И., Рычкова О.В. Основные методы психотерапии наркологических больных. Дифференцированное применение психотерапевтического воздействия. Национальное руководство по наркологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. Глава 10. С. 699-711.
3. Крупицкий Е.М. Краткосрочное интенсивное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины. Неврологический вестник. 2010. № 3. С. 25–27.
4. Миллер У., Роллник С. Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться. М.: Эксмо, 2017; 544 с.
5. Шустов Д.И., Тучина О.Д. Психотерапия алкогольной зависимости. С.-Пб.: СпецЛит, 2016. 416 с.

10. Мотивационное интервью и цели мотивационной психотерапии

Краткосрочный цель-ориентированный клинический метод усиления внутренней мотивации пациента на достижение изменений за счет совместного обсуждения проблемы, когда выявляется, исследуется и разрешается амбивалентность в отношении лечения, а также определяются мотивационные процессы личности, способствующие осуществлению изменений. Особое внимание уделяется словесному оформлению проблемы для выявления амбивалентности пациента в отношении лечения

МИ предназначено для усиления собственной мотивации личности, обсуждения целей поведенческих изменений путем выявления и исследования аргументов пациента в пользу изменения. МИ всегда нацелено на формирование, поддержание и усиление мотивации на полный отказ от приема ПАВ через поэтапный перевод мотивировки отказа от ПАВ (словесная установка на трезвость, высказываемая пациентом под внешним давлением семьи, работы и т. д.) в истинный мотив отказа от ПАВ как потребность в трезвой жизни. МИ может сочетаться с любыми методами психотерапии, применяемыми в наркологии. Кроме того, МИ как высоко технологичная интервенция может осуществляться на разных этапах лечения наркологического пациента и неоднократно. МИ особенно эффективно в работе с пациентами с низкими мотивацией и комплаенсом к лечению.

МИ и МП основаны на принципах клиент-центрированного подхода К. Роджерса, концепции естественного выздоровления и транстеоретической модели изменений.

Основные компоненты и техники:

  • Эмпатия;
  • Техники установления альянса;
  • Обратная связь;
  • Открытые вопросы;
  • Подтверждения;
  • Избегание сопротивления;
  • Работа с амбивалентностью;
  • Отражения (рефлексия);
  • Обобщения;
  • Извлечение самомотивирующих формулировок;
  • Планирование изменений;
  • Формирование понимания несоответствия;
  • Когнитивный диссонанс.

Ключевой концепцией является «готовность к изменениям», которая рассматривается как стадия мотивации, на которой находится пациент, внутреннее состояние, чувствительное к воздействию внешних факторов. В зависимости от стадии готовности к изменениям, на которой находится пациент, различаются цели мотивационного интервью и несколько изменяется набор используемых техник (таб. П11).

Таблица П11. Модификация целей МИ и МП в зависимости от стадии мотивации

МИ и МП увеличивают длительность удержания пациентов в лечебных программах, снижают потребление ПАВ взрослыми и подростками, вовлеченность в рискованное поведение и улучшают приверженность лечению [99; 263]. Комбинация МИ с другими методами психотерапии для лечения наркологических заболеваний (в частности, КБТ) значимо повышала эффективность последних [331]. Тем не менее, имеются смешанные данные об эффективности МИ для профилактики злоупотребления алкоголем у молодых взрослых [332]. МИ является основой ряда краткосрочных антиалкогольных и антинаркотических интервенций (1-3 сессии в течение 15-30 минут и возможные катамнестичеcкие телефонные сессии), эффективность которых для снижения и профилактики злоупотребления ПАВ зачастую оказывается эквивалентной или выше среднесрочных форм психотерапии или традиционных психосоциальных воздействий [333; 334]. Таким образом, МИ рекомендуется использовать в сочетании с другими видами психотерапии, ориентированными на достижение стойких внутриличностных и экологических изменений.

Рекомендуемый минимум – от 1 до 3 психотерапевтических сессий в начале терапии, и по показаниям – на протяжении терапии.

Рекомендуемая дополнительная литература:

1. Агибалова Т.В., Рычкова О.В., Гуревич Г.Л., Кузнецов А.Г., Тучин П.В., Вальчук Д.С. Психотерапевтические подходы к больным опиоидной зависимостью с низкой мотивацией на лечение. Методические рекомендации для врачей психиатров-наркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, специалистов по социальной работе. ФГУ ННЦ наркологии МЗСР. 2013 . 32с.
2. Агибалова Т.В., Рычкова О.В., Гуревич Г.Л., Кузнецов А.Г. Применение комплаенспсихотерапии в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью. Методические рекомендации для врачей психиатров-наркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов. ФГУ ННЦ наркологии МЗСР. 2012. 31с.
3. Агибалова Т.В., Тучина О.Д., Шустов Д.И., Рычкова О.В. Основные методы психотерапии наркологических больных. Дифференцированное применение психотерапевтического воздействия. Национальное руководство по наркологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. Глава 10. С. 699-711.
4. Бандура А. Теория социального научения. СПб.: Евразия, 2000. 320 с.
5. Миллер У., Роллник С. Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться. М.: Эксмо, 2017; 544 с.
6. Прохазка Д., Норкросс Д., ди Клементе К. Психология позитивных изменений. Как навсегда избавиться от вредных привычек. М.: Манн, Иванов и Фербер, 2013. 320 с.
7. Роджерс К. Искусство консультирования и терапии. М.: Апрель Пресс, Изд-во Эксмо, 2002. 976 с.

11. Когнитивно-поведенческие подходы

КПТ объединяет ряд лечебных подходов, основанных на теориях социального научения и принципах оперантного обусловливания [335]. Цель КПТ – изменение выученной связи между ассоциированными с ПАВ стимулами и потреблением с помощью когнитивных техник и тренинга навыков [80]. Применение метода базируется на том, что можно изменять эмоции и поведение, воздействуя на содержание мыслей, возможность таких изменений основана на связи когнитивной и эмоциональной сферы. Процесс КПТ направлен на формирование желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории обучения. Подразумевается, что изменение поведения проходит через последовательные этапы: предварительный̆ анализ собственного поведения – действия – решение – поддержание изменений и предупреждение рецидивов. Метод хорошо воспроизводим в клинической практике. Рекомендуемый минимум – от 6 до 15 психотерапевтических сессий.

В лечении наркологических заболеваний основными целями КПТ [276] являются:
1. выявление внутриличностных и межличностных факторов («триггеров»), способствующих возникновению рецидива:

  • осознавание эмоций и стоящих за ними дезадаптивных решений, патологических моделей мышления — дисфункциональных убеждений, автоматических мыслей, актуализирующихся в ситуациях риска употребления,
  • выявление и конфронтация мыслей об употреблении;

2. тренинг навыков совладания (в том числе, с влечением);
3. тренинг навыков отказа от употребления ПАВ (в том числе, как подготовка к непредвиденным ситуациям);
4. функциональный анализ употребления ПАВ (понимание того, что предшествует употреблению, и его «позитивных» и негативных последствий)
5. усиление видов деятельности, не связанной с употреблением ПАВ.

Специфическими мишенями КПТ в наркологии также является терапия коморбидных заболеваний (например, аффективных расстройств), терапия суицидальных и аутоагрессивных тенденций. В последнем случае КПТ позволяет с помощью тренировки и переобучения изменить дисфункциональные психологические паттерны, связанные с аутоагрессией: беспомощность, безнадежность, неспособность решать проблемы, перфекционизм, иррациональные убеждения, автоматические мысли, а также изменить взгляд пациента на суицид как на альтернативу психической боли. Эффективность методов КПТ для лечения различных наркологических заболеваний доказана в ходе многочисленных РКИ и продемонстрированная рядом систематических обзоров.

Противорецидивный тренинг («профилактика рецидивов», противорецидивная терапия)

Когнитивно-поведенческий подход, мишенью которого является процессуальный характер рецидива как этапа естественного процесса изменения и развитие стратегий совладания для поддержания изменений, достигнутых в терапевтическом процессе [336]. В рамках противорецидивной терапии на основе оценки различных факторов риска возникновения рецидива (физиологических, межличностных, внутриличностных, средовых триггеров) создается уникальный профиль ситуаций пациента и оценивается его способность совладать с ними. С учетом профиля и способности пациента контролировать триггеры рецидива используются специфические стратегии: тренинг новых навыков совладания со срывами и эффектом нарушения трезвости, конфронтация положительных ожиданий от употребления ПАВ. Глобальные стратегии призваны решать более широкие вопросы: сбалансированности стиля жизни и осознания скрытых факторов возникновения рецидива (общий уровень стресса, использование механизмов рационализации, отрицания, установка на немедленное удовлетворение и т.д.). Главным формируемым навыком становится прогнозирование трудностей, с которыми будет сталкиваться пациент, решивший вести трезвый образ жизни, и выработка эффективных стратегий совладания.

Основные компоненты и техники:

  • Тренинг навыков совладания;
  • Конфронтация положительных ожиданий, связанных с ПАВ;
  • Совладание со срывами;
  • Оценка и акцентирование внимания на сбалансированности стиля жизни;
  • Совладание с желанием уступить заболеванию путем других мелких уступок;
  • Совладание с влечением и позывами к употреблению;
  • Проработка когнитивных искажений.

Видом противорецидивного тренинга является противорецидивная терапия, основанная на осознанности (mindfulness – «майндфулнес»). Здесь традиционная ПР строится на использовании Буддистских духовных и медитативных практик осознанности [337]. Данные практики используются пациентами (как в процессе собственно терапии, так и в качестве самопомощи) с целью улучшения осознания внешних триггеров и внутренних когнитивных и аффективных процессов, а также для усиления способности пациента справляться со сложным когнитивным, эмоциональным и физическим опытом с помощью наблюдения за данными стрессовыми или дискомфортными состояниями (например, влечением), избегая использования привычных способов реагирования. Данный вид психотерапии позволяет снижать уровень влечения и чувствительность к ПАВ-ассоциированным стимулам, способствуя снижению объемов потребляемых ПАВ [254].

Терапия ситуационного контроля

Терапия ситуационного контроля (СК), или мотивирование с помощью вознаграждений наиболее близка собственно поведенческому направлению и основываются на бихевиоральной фармакологии и теории оперантного обучения, согласно которым с большей частотой повторяется поведение, подкрепляемое позитивными последствиями [335]. СК – это стратегия для стимулирования поддержания трезвости у пациентов за счет предоставления позитивного подкрепления (вознаграждения), и лишения подкрепления или использования мер наказания (отрицательное подкрепление), когда пациенты демонстрируют нежелательное поведение (употребляют наркотики или алкоголь) [338]. Основывается на бихевиоральной фармакологии и теории оперантного обучения, согласно которым с большей частотой повторяется поведение, подкрепляемое позитивными последствиями [335].

Виды лечения, относящиеся к СК, основаны на 3 основных принципах: (1) регулярный частый мониторинг целевого поведения (анализы мочи на содержание ПАВ несколько раз в неделю); (2) предоставление материальных, положительных подкрепляющих стимулов при возникновении целевого поведения (отрицательный результат анализов) и (3) лишение подкрепляющего стимула, если целевое поведение не достигается (положительный результат анализов). СК является одним из самых эффективных методов лечения аддикций, поскольку не только способствует снижению потребления ПАВ и увеличению ремиссии, но и стимулирует другое здоровое поведение: посещение психотерапии, пренатальных консультаций, использование контрацептивов, комплаенс к приему лекарств и удержание в программе лечения [339 – 343].

Основные компоненты и техники:

  • Мониторинг целевого поведения;
  • Предоставление материальных, положительных подкрепляющих стимулов за демонстрацию целевого поведения
  • Лишение подкрепляющего стимула в обратном случае;
  • Использование условных поведенческих контрактов.

Тренинг навыков самоконтроля

Многокомпонентная поведенческая интервенция, формирующая навыки контролируемого потребления ПАВ, изначально разработанная для лиц с пагубным употреблением алкоголя, а также применяющаяся для достижения полного воздержания от ПАВ [344]. Согласно модели ТНС, злоупотребляющие ПАВ способны достигать цели умеренного (контролируемого) употребления с помощью развития соответствующих навыков и изменения среды.

Основные компоненты и техники:

  • Самостоятельный мониторинг употребления ПАВ и побуждений употребить его;
  • Постановка специфических целей; дифференцированный контроль употребления ПАВ и отказа от выпивки;
  • Заключение поведенческих контрактов, в которых указываются вознаграждения и последствия достижения цели;
  • Выявление и управление триггерами избыточной выпивки; функциональный анализ ПАВ-связанного поведения;
  • Тренинг профилактики рецидивов;
  • Формирование мотивации;
  • Обратная связь.

ТНС позволяет снизить объем употребляемых ПАВ (в основном, алкоголя), частоту проблем, связанных с употреблением ПАВ; эффекты сохраняются долгое время (до 2 лет) и столь же устойчивы, как полученные в ходе лечения, ориентированного на полную трезвость, и не зависят от метода тренинга [290; 291]. Тем не менее, следует учитывать, что применение тренинга, ориентированного на контролируемое употребление, противопоказано для пациентов с синдромом зависимости [123].
 

Рекомендуемая литература:

1. Агибалова Т.В., Голощапов И.В., Рычкова О.В. Комплаенс-психотерапия больных с алкогольной зависимостью. Наркология. 2010. №3. С. 58–64.

2. Бандура А. Теория социального научения. СПб.: Евразия, 2000. – 320 с.

3. Бек А.Т., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. СПб.: Питер, Практикум по психотерапии, 2002. 544 с.

4. Бек Дж. С. Когнитивная терапия: полное руководство. М.: ООО «И.Д. Вильямс», 2006. 400 с.

5. Валентик Ю.В. Мишени психотерапии в наркологии. В кн. Лекции по наркологии. Ред. H.H. Иванец. М.: Медпрактика, 2001. С.233–243.

6. Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных с зависимостью от психоактивных веществ. В кн. Лекции по наркологии под ред. проф. Н.Н. Иванца. М.: Нолидж, 2000. С. 341–364.

7. Карвасарский Б.Д. Психотерапия: учеб. для вузов. СПб.: Питер, 2002. 672 с.

8. МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии / пер. с англ. Т.Саушкиной. СПб.: Речь, 2001. 560 с.

9. Московский психотерапевтический журнал. Специальный выпуск по когнитивной психотерапии, М., 1996 № 3. http://psyjournals.ru/mpj/1996/n3/

10. Московский психотерапевтический журнал. Специальный выпуск по когнитивной психотерапии, М., 2001 № 4. http://psyjournals.ru/mpj/2001/n4/

11. Фрейджер Р., Фэйдимен Д. Личность. Теории, упражнения, эксперименты. М.: ОЛМА ПРЕСС, 2004. 657 с.

12. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. В кн. Основные направления современной психотерапии: учебное пособие / ред. Боковиков А.М. М.: Когито-Центр, 2000. С. 224–267

13. Шустов Д.И., Тучина О.Д. Психотерапия алкогольной зависимости. С.-Пб.: СпецЛит, 2016. 416 с.

14. Эллис А., Драйден У. Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии. 2-е изд./ Пер. с англ. Т. Саушкиной. СПб.: Издательство «Речь», 2002. 352 с.

Группа методов, объектом психотерапевтического воздействия в которых является пациент и его/ее семейное окружение. Может быть групповой и индивидуальной. Основная цель – коррекция патологических типов семейных отношений.

Целями семейной терапии являются:

1. психообразование – предоставление информации о пагубных последствиях потребления психоактивных веществ, риске формирования синдрома зависимости, методах лечения и роли родственников в поддержании трезвости и реабилитации пациента;

2. улучшение семейного функционирования, главным образом за счет:

  • коррекции зависимо-созависимых отношений;
  • коррекции негативных когнитивных и эмоциональных состояний, в т.ч. вызванных коммуникацией с пациентом, и обучение родственников способам совладания с ними (в основном, с помощью методов когнитивно-поведенческой терапии (см. ниже в данном разделе));
  • обучения методам поддержки и профилактики срыва, которые можно использовать в домашних условиях;
  • профилактики внутрисемейной передачи злоупотребления ПАВ между поколениями.

Специалистам необходимо провести от 10 до 30 встреч в формате семейного консультирования с привлечением хотя бы одного из членов семьи или значимого другого.
 

Семейная системная психотерапия и анализ генограмм. Модель семейных систем основана на идее о том, что организующим фактором семей является взаимодействие, связанное с употреблением ПАВ. Адаптация к употреблению наркотиков позволяет семье поддерживать гомеостаз: например, пациент с синдромом зависимости от алкоголя не способен выразить чувства, пока не напьется. Используя системный подход, терапевт осуществляет поиск и пытается изменить дезадаптивные модели общения или семейные ролевые структуры, которые используют злоупотребление ПАВ для поддержания стабильности [345].
 

Поскольку психологические проблемы, связанные с употреблением ПАВ и когнитивными (мнестическими) дефицитами, имеют тенденцию «передаваться» в семьях в качестве биологического или психологического артефакта [346-348], в системной психотерапии разработан инструмент, с помощью которого можно отслеживать такую передачу. Составление генограмм – визуальных репрезентаций семейной истории с определением того, кто и когда из родственников / предков имел сходные заболевания и психосоциальные проблемы; какие социальные и семейные связи вносят вклад в продолжение употребления ПАВ пациентом [349], может быть использовано в качестве вспомогательного инструмента диагностики и коррекции семейного функционирования, а также профилактики внутрисемейной передачи расстройств, связанных с употреблением ПАВ. Генограммы способствуют формированию осознавания психологической природы заболевания и вклада семейного и социального окружения в поддержание расстройств, связанных с, либо вызванных употреблением ПАВ [350].

Семейная когнитивно-поведенческая терапия основана на идее о том, что злоупотребление ПАВ подкрепляется взаимодействиями членов семей. Лечение, ориентированное на модификацию поведения, стремится к изменению взаимодействий и целевого поведения, которое запускает злоупотребление ПАВ, для улучшения способностей к общению, решения проблем и усиления навыков совладания. Особенно эффективным методом семейной когнитивно-поведенческой терапии является заключение поведенческих контрактов, разрабатываемых также в методе транcакционного анализа. Можно выделить такие виды контрактов как: условный контракт (мотивируемый вознаграждением); контракт на продолжение выздоровления и противорецидивный план; контракт на трезвость; контракт на сокращение употребления ПАВ; контракт на тренировку навыков самообеспечения и т.д.

Другие техники семейной КПТ: метод «алкоголь-сфокусированного вовлечения супругов»; тренинг самоконтроля и тренинг навыков совладания с алкогольными ситуациями; элементы мотивирования вознаграждениями; доверительная беседа; противорецидивный тренинг, техники решения проблем. Применение метода семейной психотерапии у наркологических пациентов помогает решить следующую основную задачу: интеграция представлений о наркологическом заболевании в русле именно болезненных расстройств, а не нравственных, психологических или других индивидуальных соображений о природе злоупотребления ПАВ. По существу, семейная психотерапия заключается в преодолении феномена анозогнозии родственников и достижение конструктивного альянса между всеми членами семьи и врачом для развития тактики совладения с болезнью. У многих членов семьи существует страх ожидания выписки пациента из стационара, непосредственно связанного с деструктивным поведением пациента, которые они наблюдали до его госпитализации и до начала терапии. Поэтому требуется систематическое переубеждение родственников пациента, а также окружающих лиц (соседей, знакомых) в том, что пациент не может быть опасен в случае соблюдения им режима трезвости. В рамках семейной психотерапии осуществляется также консультирование по юридическим вопросам, урегулировании семейных конфликтов, помощи в решении бытовых вопросов (осуществляется социальным работников).
 

Семейная терапия способствует снижению потребления ПАВ; формированию длительных ремиссий; улучшению взаимоотношений между членами семьи; улучшению психологического состояния детей в семьях.
 

Рекомендуемая литература:

1. Москаленко В.Д. Зависимость: семейная болезнь. М.: Институт консультирования и системных решений, 2015. 368 с.

2. Методические рекомендации по специализации психиатрия-наркология для клинических ординаторов, аспирантов и врачей-психиатров-наркологов. Раздел «Химические зависимости и семья». Часть 1 / Составитель В.Д. Москаленко. Москва, 2014. 59 с.

3. Методические рекомендации по специализации психиатрия-наркология для клинических ординаторов, аспирантов и врачей-психиатров-наркологов. Раздел «Химические зависимости и семья». Часть 2 / Составитель В.Д. Москаленко. Москва, 2014. 79 с.

13. Дифференциальная диагностика пагубного употребления и зависимости
 

Таблица П12. Дифференциальная диагностика

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

F1х.1хх ПАГУБНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ. УПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ.

Пагубное употребление психоактивного вещества (ПАВ)– это такой прием алкоголя или наркотиков, который наносит вред здоровью. Этот вред может быть физическим (например, заражение вирусом гепатита при внутривенном введении наркотика), и/или психическим (развитие депрессии после употребления алкоголя).

Пагубное употребление ПАВ – это еще не зависимость (со всеми ее проявлениями), но и не норма. Границы зависимости от ПАВ и употребления с вредными последствиями часто размыты и установить правильный диагноз бывает непросто. Формирование зависимости от ПАВ происходит постепенно в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного организма. Здесь играют роль и генетические факторы и особенности среды в которой находится организм, личностные особенности.

При первых пробах любого ПАВ, большинство людей не сразу испытывают положительные ощущения, возникает нормальная «защитная реакция» в виде тошноты, рвоты, головных болей, и др., и в дальнейшем часть людей, испытав отрицательные эмоции, отказывается от ПАВ совсем, другие продолжают пробовать, в том числе разные ПАВ. Часть людей сразу испытывают положительные эмоции от приема первых доз ПАВ.С другой стороны, бывает и такое, что даже однократный прием алкоголя или наркотика наносит значительный вред организму. Например, может возникнуть тяжелое отравление организма вплоть до коматозного состояния.

Необходимо обращать внимание на ряд признаков, которые могут говорить о начале формирования зависимости. К ним можно отнести утрату «защитных реакций» на прием ПАВ, утрату количественного контроля, увеличение доз употребляемого ПАВ необходимого для достижения положительных эмоций, учащение употребления ПАВ, появление навязчивых мыслей об употреблении ПАВ, употребление не столько ради чего-либо, сколько вопреки отрицательным последствиям (нарушение дружеских, семейных, трудовых отношений, проблемы с законом, ухудшение здоровья, тягостные похмельные состояния). При обнаружении этих признаков необходимо обратиться к специалисту для консультации. Употребление алкоголя в подростковом возрасте также служит поводом для обращения к врачу. Если возникают ситуации употребления наркотиков, то это уже может служить поводом для обращения к специалистам.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголяAUDIT

Название на русском языке: Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголяAUDIT.

Оригинальное название: The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)

Источник: Babor T.F., Higgins-Biddle J.C., Saunders J.B., Monteiro M.G., World Health Organization. The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for use

in primary health care. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001.URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/67205/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf;jsessionid=3AE5 sequence=1

Назначение: Тест для выявления лиц с опасным и вредным для здоровья характером потребления алкоголя. С помощью скрининг-теста у пациентов возможно установить выраженность злоупотребления алкоголем и зависимость от него.
 

Пожалуйста, выберите номер ответа, который лучше всего относится к Вам, исходя из таблицы.

Отметьте ответ, который относится к Вам (в ячейках цифры = баллам).

ДОЗЫ АЛКОГОЛЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА УПОТРЕБЛЯЕМОГО НАПИТКА

Ключ (интерпретация):

Пояснения: Согласно ВОЗ, минимальная стандартная доза чистого алкоголя равна 10 грамм чистого алкоголя (12,7 мл спирта).

Приложение Г2. Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением наркотиков DUDIT

Название на русском языке: Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблениемнаркотиковDUDIT.

Оригинальное название: The Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT)

Источник: Berman А.Н., Bergman Н., Palmstierna Т. DUDIT (The Drug Use Disorders Identification Test) Manual Version 1.0. Stockholm: Karolinska Institutet, Department of Clinical Neuroscience;2003. 12 p. URL: https://www.paihdelinkki.fi/sites/default/files/duditmanual.pdf.

Назначение: Тест для выявления лиц с опасным и вредным для здоровья характером потребления наркотиков.

Вам предлагается ответить на несколько вопросов о наркотиках. Отвечайте максимально точно и честно, отмечая подходящий Вам вариант ответа.

Ключ (интерпретация):
Вопросы 1-9: 0, 1, 2, 3, 4 балла за варианты ответов с 1 по 5, соответственно.

Вопросы 10-11: 0, 2, 4 балла за варианты ответов с 1 по 3, соответственно.

Необходимо суммировать все баллы. Максимальная оценка — 44 балла.

  • 6 и более баллов для мужчин; 2 и более баллов для женщин – зона употребления наркотиков с вредными последствиями;
  • 25 баллов и более – большая вероятность наличия синдрома зависимости от наркотика.

Пояснения: Указанные баллы являются предварительными данными, для постановки диагноза пагубного употребления или зависимости необходима дополнительная информация.

Приложение Г3. Шкала стадий готовности к изменениям и готовности лечиться SOCRATES

Название на русском языке: Шкала стадий готовности к изменениям и готовности лечиться SOCRATES

Оригинальное название: Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES)

Источник: Miller W.R., Tonigan J.S. Assessing drinkers» motivation for change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES). Psychology of Addictive Behaviors. 1996; №10: 81–89. URL: https://www.drugsandalcohol.ie/26826/

Российская адаптация: Климанова С.Г., Трусова А.В., Киселев А.С., Бернцев В.А., Громыко Д.И., Илюк Р.Д., Крупицкий Е.М. Адаптация русскоязычной версии опросника для оценки готовности к изменениям (SOCRATES) // Консультативная психология и психотерапия. 2018; № 26(3): 80—104. URL: https://psyjournals.ru/files/95217/cpp_2018_n3_Klimanova_Trusova_et_al.pdf

Тип: структурированный опросник для заполнения пациентом.

Назначение: Тест для оценки мотивации к изменению поведения, связанного со злоупотреблением ПАВ.

Опросник готовности к изменениям в употреблении алкоголя/наркотиков (SOCRATES — The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale) (в адаптации см. выше)

Имя пациента:

                                  

№ пациента:

                                       

Дата:

                                        

Инструкция. Пожалуйста, прочитайте внимательно каждое из приведенных внизу утвердительных высказываний. Каждое из них описывает то, что Вы, возможно, думаете (или не думаете) об

употреблении Вами алкоголя/наркотиков.

Для каждого утверждения обведите одну из цифр на шкале справа для того, чтобы указать то, насколько Вы согласны или не согласны с этим утверждением на данный момент. Пожалуйста, обведите только одну цифру для каждого утверждения.


В шаблоне совмещены варианты теста для употребления алкоголя и наркотических веществ. При тестировании следует предлагать пациентам заполнять бланк с одним из вариантов, набранных курсивом, то есть при подозрении на ПУ алкоголя оставлять только «алкоголь» из пары «алкоголь/наркотики».

Подсчет баллов: 1 балл — «Полностью не согласен»; 2 балла — «Не согласен»; 3 балла — «Не уверен»; 4 балла — «Согласен»; 5 баллов — «Полностью согласен». Общее количество суммируется, показатели готовности к изменениям оцениваются с помощью нижеприведенной таблицы [191].

Тестовые нормы опросника «Готовность к изменениям» (таблица перевода сырых баллов в стены)

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.
Источник

                                                             
ИНСТРУКЦИЯ

                                    по охране труда при ведении работ, при
получении,                                     хранении и
применении поверхностно-активных веществ (ПВА), содержащих метанол.

            ИОТ
— 000 — 079 — 98

                                                                 1.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ.

           1.1. Настоящая инструкция
предназначена для рабочих и ИТР в качестве руководства по
безопасным методам проведения работ при получении, перевозке и хранении ПАВ,
содержащих метанол.

           1.2. Инструкция распространяется,
как на отечественные, так и на зарубежные ПАВ, разрешенные к применению в
нефтяной промышленности.

          1.3. Постановка товарной ПАВ
производится в готовой смеси поверхностно-активного вещестьва с растворителем.
Основные из них:  ДИСОЛВАН, ПРЕВОЦЕЛ
МС-12.

           1.4. В качестве растворителя
используется спирт (преимущественно метиловой и изобутиловый), вода, а также
ароматические предельные и непредельные углеводороды.

           1.5. Опасность ПАВ при работе с ними
зависит от типа используемого растворителя (его физико-химические свойства) и
определяется степенью токсичности, пожаровзрывобезопасности.

           1.6. Работники, выполняющие работы с
ПАВ, должны знать основные физико-химические свойства применяемых товарных
форм, их токсилогическую характеристику, а также краткую характеристику
пожароопасных свойств, знать назначение СИЗ и средств индивидуальной защиты.

           1.7. К работе с ПАВ допускаются лица
не моложе 18 лет, прошедшие медицинский осмотр, вводный инструктаж, инструктаж
на рабочем месте  о мерах безопасности и
сдавшие экзамен на право допуска к работе с ПАВ. Полседующие проверки знаний
Инструкции проводятся не реже 1 раза в год.

           1.8. Приказом ООО “Бурение=2” из
числа ИТР назначаются ответственные лица, которым поручается правильная
организация работ с ПАВ (включая прием,

перевозку, сливно-наливные
операции, учет, хранение и применение его), инструктаж привлекаемых работников
с работой ПАВ и контроль за сроками прохождения медосмотров работникам.

           1.9. Ответственные лица за
безопасную работу с ПАВ до начала исполнения обязанностей должны пройти
проверку знаний в объеме данной инструкции. Периодическая проверка знаний у ИТР
должна проводиться 1 раз в 3 года, у мастеров (технологов) 1 раз в год.

           1.10. При работе с ПАВ необходимо
пользоваться специальной одеждой, обувью и средствами индифидуальной защиты.

           1.11. ПАВ следует использовать
только по их прямому назначению. Использование ПАВ для мытья рук, лица, стирки
спецодежды, мытья полов, получение каких-либо растворов для иных целей
ЗАПРЕЩАЕТСЯ.

           1.12. Хранение, приготовление и
прием пищи на рабочих местах, где используется ПАВ, НЕ ДОПУСКАЕТСЯ.

           1.13. Лица, занятые работой с ПАВ
должны знать основные сведения о токсичности и опасности каждого ПАВ и уметь
оказывать первую помощь при отравлениях ПАВ, пожарах и взрывах.

           1.14. На рабочих местах, связанных с
применением ПАВ, должен осуществляться периодический контроль за содержанием
паров растворителей в воздухе рабочей зоны. Периодичность контроля за
состоянием рабочих мест, устанавливается графиком, составленным ответственным
лицом за безопасность проведения этих работ по цеху и утверждается главным
инженером ООО “Бурение-2”.

            При содержании паров растворителей
ПАВ в воздухе рабочей зоны в концентрациях превышающих ПДК (случаях обильного
разлива ПАВ и аварийных ситуациях) необходимо пользоваться противогазом с
фильтрующей коробкой А.

           1.15. В местах слива, налива и хранения
ПАВ, при приготовлении их растворов и применении НЕОБХОДИМО проводить контроль
воздуха рабочей зоны переносным газоанализатором УГ-2.

          1.16. При содержании в воздухе
рабочей зоны паров растворителей ПАВ выше ПДК необходимо работу прекратить и
выйти из опасной зоны.

          1.17. Бригаде, снабженной СИЗ ОД
(фильтрующими противогазами марки А) необходимо выявить причину загазованности,
устранить выявленные недостатки и повторно проверить загазованность воздуха
рабочей зоны. Возобновить работу следует только при содержании паров
растворителей ПАВ в воздухе рабочей зоны, не превышающей предельно-допустимую.

          1.18. При возникновении пожара
НЕОБХОДИМО вызвать пожарную охрану и принять меры по тушению его первичными
средствами пожаротушения.

          1.19. При разливе ПАВ на территории
установки или производственных помещениях и открытых складах, необходимо срочно
принять меры, исключающие его воспламенение.

          1.20. Разлившуюся ПАВ в помещении или
на открытой площадке НЕОБХОДИМО посыпать песком с последующим удалением в
места, согласованные с местными органами санитарной инспекции, а место разлива
протереть тряпкой насухо.

          1.21. Места нахождения ПАВ должны
быть обеспечены первичными средствами пожаротушения.

          1.22. Освещенность рабочего места
должна быть не менее 10 люкс.

          1.23. Светильники должны быть во
взрывозащищенном исполнении, соответствовать классу взрывоопасной зоны,
напряжением не более 12в.

          1.24. С целью предотвращения
возникновения статического электрического напряжения, металлические емкости для
хранения и транспортировки ПАВ. должны иметь исправные заземляющие устройства.

          1.25. В помещениях объемом до 300м3,
где проводятся работы с ПАВ, связанные с прибыванием обслуживающего персонала
не менее 2 часов в смену, вытяжная вентиляция периодического действия с
механическим побуждением совместно с неорганизованным притоком воздуха должна
обеспечивать 8-кратный воздухообмен в час по полному объему помещения.

          1.26. Контроль за соблюдением
требований настоящей инструкции возлагается на руководителя объекта и
оператора, занятого работой с ПАВ, из числа ИТР, назначенных приказом по ООО
“Бурение-2”.

          1.27. Периодичность оперативного
контроля:

          — оператор                                            —
ежесменно

          — мастер                                               
— еженедельно

          — лицо, ответственное по цеху         — ежемесячно

          — лицо, ответственное по ООО

             “Бурение-2”                                     — не реже
1 раза в квартал.

          1.28. За нарушение требований
настоящей инструкции работающие с ПАВ несут ответственность в установленном
законом порядке.

                 
                                       П.
ПЕРЕВОЗКА  ПАВ:        

             2.1. Транспортные средства для перевозки ПАВ должны
быть укомплектованы::

          — набором инструмента для мелкого
(аварийного) ремонта транспортными средствами:

          — огнетушителем порошковым или
углекислотным емкостью не менее 5 литров;

          — лопатой и ящиком с песком;

          — не менее чем одним протиоткатным
устройством;

          — медицинской аптечкой.

          2.2. Для перевозки ПАВ в бочках
самовывозом должна быть выделена бригада в составе 1 человека из числа ИТР,
ответственного за получение, перевозку и проведение погрузочно-разгрузочных
работ, назначенного приказом по ООО “Бурение-2”, 1-2 человека из числа рабочих,
обученных безопасным методам данного вида работ для проведения
погрузки-разгрузки и обеспечении сохранности груза в пути.

           2.3. ЗАПРЕЩАЕТСЯ транспортному
средству, загруженному ПАВ сворачивать с дороги на автозаправочную станцию
заезжать на ремонтные базы, в жилые кварталы, к водоемам, подъезжать к детским
домам, магазинам и т.д.

           2.4. Доставленный по назначению ПАВ
передается лицу, ответственному за хранение и применение его под личную роспись
в журнале по форме приложения 2 и других документах установленного образца.

                                          Ш. СЛИВО-НАЛИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ:

              3.1. Сливо-наливные площадки и подъездыне пути к ним
должны иметь твердые и ровные покрытия из несгораемых материалов и уклон,
обеспечивающий беспрепятственный сток жидкости.

           3.2. Поверхность площадки необходимо
содержать в исправном состоянии и чистоте, а в зимнее время — очищать от снега,
льда и посыпать песком.

           3.3. Перед сливом ПАВ необходимо
проверить исправность сливо-наливных устройств, систему заземления,
переключающие запорные установки (вентили,задвижки) и правильность их открытия.

            3.4. Перед наливом ПАВ в
автоцистерны необходимо проверить работоспособность воздухопроводящих устройств
и дыхательных клапанов, надежность крепления волнорезов, наличие и исправность
уровнемера, наличие рукавов и их 
металлической оплетки, прокладки горловины цистерны, заземляющего
устройства и углекислотных огнетушителей.

          3.5. Налив автоцистерны, бочек и
емкостей следует выполнять под уровень. Для этого наливной рукав должен быть
опущен до дна бочки или автоцистерны. Налив порожней емкости необходимо
выполнять с начальной скоростью не превышающей 0,5-0,7м/сек. ЗАПРЕЩАЕТСЯ налив
автоцистерны, бочек и емкостей свободно падающей струей.

          3.6. Наливные рукава должны быть
снабжены наконечниками, изготовленными из металла, не дающего искр при ударе.

           3.7. Для предотвращения образования
статического электричества при сливо-наливных операциях — металлические
наконечники необходимо заземлить.

          3.8. При сливо-наливных операциях
обслуживающий персонал должен открыть крышки люков (горловин), присоединить
напорные рукава и другие приборы, не допуская при этом ударов. Крышки люков
(горловин) должны иметь прокладки.

           3.9. ЗАПРЕЩАЕТСЯ наращивать напорные
рукава без машинной заделки наконечников.

           3.10. При открывании люка
автоцистерны, заправке наливного рукава и соединении нижнего сливного
устройства — рабочие должны стоять спиной к ветру.

           3.11. При сливо-наливных операциях
колеса автоцистерны необходимо фиксировать специальными противооткатами
(упорами).

           3.12. ЗАПРЕЩАЕТСЯ ходить по
автоцистерне в обуви, подбитой стальными гвоздями и подковами.

          3.13. Автоцистерны необходимо
заполнять не выше угольника — указателя уровня, расположенного в наливной
горловине.

          3.14. При сливо-наливных операциях
водитель автоцистерны должен следить за состоянием заземления, режимом
слива-налива, отсутствием утечек ПАВ. При возникновении пожара водитель должен
вывести автоцистерну из опасной  зоны и
принять меры по его тушению.

          3.15. Налив ПАВ в автоцистерну
необходимо производить при работающем двигателе автомашины.

           3.16. При приближении грозы
ЗАПРЕЩАЕТСЯ проводить сливно-наливные операции.

           3.17. Концы напорных рукавов после
сливо-наливных операций необходимо вывести из горловины автоцистерны (бочки)
после полного слива из них ПАВ.

          3.18. После сливо-наливных операций
автоцистерну НЕОБХОДИМО отводить только с разрешения ответственного лица.

          3.19. Посторонним лицам находиться на
территории, где производят сливно-наливные операции, ЗАПРЕЩАЕТСЯ.

          3.20. ЗАПРЕЩАЕТСЯ налив ПАВ в
неисправную тару, а также в тару из-под других химреагентов.

           3.21. ЗАПРЕЩАЕТСЯ:

          — применять использованные  прокладки под пробку бочек;

          — засасывать ПАВ в пипетки сифоны
ртом;

          — использовать трубопроводы, насосы,
шланги из-под ПАВ для перекачки других продуктов.

                    
                                 1У. ХРАНЕНИЕ 
ПАВ.

           4.1. ПАВ необходимо хранить на
складах в отдельных исправных металлических емкостях или бочках, обеспечивающих
герметичность ПАВ для лабораторных работ необходимо хранить в стеклянной посуде
с закрытой пробкой.

           4.2. ПАВ затаренные в бочках, а
также порожние бочки, бывшие  в
употреблении, следует хранить в зависимости от климатических условий либо под
навесом, предохраняющим их от попадания прямых солнечных лучей и атмосферных
осадков, либо в специально оборудованных помещениях на наружной стороне дверей
которого следует вывесить табличку с указанием класса и категории
взрывопожаробезопасности, а также запрещающие и предупреждающие знаки.

— “ЗАПРЕЩАЕТСЯ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ
ОТКРЫТЫМ ОГНЕМ”.

— “ЗАПРЕЩАЕТСЯ КУРИТЬ”.

— “ОСТОРОЖНО!
ЛЕГКОВОСПЛАМЕНЯЮЩАЯСЯ ЖИДКОСТЬ”.

— “ОСТОРОЖНО! ЯДОВИТОЕ
ВЕЩЕСТВО”.

          4.3. Бочки с ПАВ должны иметь
маркировку в соответствии с ГОСТом 14192-77 с указанием  наименования продукта, массы. партии, также
знаки опасности в соответствии с ГОСТом 19433-81.

          4.4. Укладывать бочки с ПАВ следует
на каждом ярусе стеллажа не более чем в два ряда по высоте и в 4 ряда по ширине
пробками вверх. Проходы (проезды) между стеллажами должны быть с двух сторон.
Порожние бочки необходимо укладывать не более чем в два яруса по высоте.
ЗАПРЕЩАЕТСЯ разбрасывать бочки по территории склада.

          4.5. Укладывать бочки следует
осторожно, не допуская ударов  друг о
друга.

          4.6. Бочки с ПАВ без ярлыков и
предупреждающих знаков, а также с неисправными пробками принимать на хранения
ЗАПРЕЩАЕТСЯ. ЗАПРЕЩАЕТСЯ  принимать на
хранение также новый неизвестный ПАВ при отсутствии инструкции или руководства
по его составу, хранению и применению.

          4.7. Обслуживающему персоналу один
раз в сутки необходимо проверить герметичность бочек. При наличии течи следует
немедленно принять меры к ее устранению.

           4.8. Территория склада для хранения
ПАВ должна быть с металлическим ограждением (сетчатое, проволочное) по
периметру высотой не менее 2,1 метра. Разрешается выполнять ограждение из
отбракованных штанг с расстоянием между опорами 2 метра.

          4.9. Площадка для хранения ПАВ должна
иметь исправное обволование или несгораемую стенку высотой не менее 0,5 метра
через которые необходимо установить исправные лестницы для перехода. Площадка
для бочек ПАВ может иметь несгораемый бордюр.

          4.10 Территория склада для приема,
хранения и отпуска ПАВ должна иметь твердое покрытие, а также уклон, желоб и
приямок для сбора сточных вод.

          4.11. Пролитый на площадках и
переливах ПАВ должен немеедленно смываться большим количеством воды в приямок.

          4.12. Накопившаяся в приямке сточная
вода должна периодически вывозиться на очистные сооружения или использоваться
при закачке в пласт (по согласованию с местными органами Госгортехнадзора).

          4.13. Склад хранения ПАВ должен иметь
ворота, запирающиеся на замок, ключи от которого должны находиться у лица,
ответственного за проведение работ с ПАВ. На воротах и ограждении склада должна
быть табличка с надписью “ЯД!ОГНЕОПАСНО”” и знаками, установленнымит для
ядовитых и легковоспламенящихся жидкостей.

          4.14. При хранении ПАВ в бочках склад
должен быть обеспечен :

          — твердым покрытием;

          — навесом для защиты бочек от
действий прямых солнечных лучей;

          — стеллажами для хранения бочек и
приспособлениями для подъема их при подаче ПАВ в систему;

          — искусственным освещением;

         — средствами индивидуальной защиты;

         — противопожарными средствами,
гидрантом (по согласованию с местными органами Пожнадзора).

          4.15. При вскрытии бочек с ПАВ
необходимо пользоваться специальными ключами или инструментом, исключающим
искрообразование.

          4.16. При подаче ПАВ в технологическую
систему сбора, транспорта — должна быть обеспечена максимальная механизация и
автоматизация процессов.

           4.17. На складе хранения ПАВ
ЗАПРЕЩАЕТСЯ хранить оборудование и материалы.

                                                   
     У. ПРИМЕНЕНИЕ    ПАВ:

           5.1. ПАВ (типа ДИСОЛВАН, ПРЕВОЦЕЛ №
С-12 и др) применяются в виде водного раствора для повышения нефтеотдачи
пластов, как отмывающий агент, как добавка при ОПЗ, в жидкости глушения.

          5.2. Сопобы приготовления соответствующих
растворов необходимо применять дозировочную автоматизированную установку типа
БРХ. Допускается дозировочный узел изготовленный силами предприятия, который
должен состоять из герметизированной рабочей емкости.

          5.3. Растворы ПАВ следует
приготавливать в специально предназначенных                                      для этой
цели емкостях.

          5.4. Разгружать бочки заполненные ПАВ
на разгрузочную площадку следует средствами малой механизации.

          5.5. ЗАПРЕЩАЕТСЯ при разгрузке ПАВ
бросать бочки, ударять друг о друга и разливать ПАВ.

         5.6. При сливе ПАВ из бочек в емксоть
для приготовления раствлра следует применять средства малой механизации.
Сливные устройства должны предотвращать разлив и разбрызгивание ПАВ. Емкость
должна иметь предупреждающие знаки “ОСТОРОЖНО ЯД!” “ЛЕГКОВОСПЛАМЕНЯЮЩИЕСЯ
ЖИДКОСТИ!” По окончании слива бочку с ввернутой пробкой необходимо отправить на
склад для дальнейшей обработки.

          5.7. При перекачке ПАВ, имеющих
температуру застывания выше наиболее низких температур окружающего воздуха
данного района технологические трубопроводы следует теплоизолировать.

          5.8. Разогревать трубопровод с
застывшими ПАВ следует паром или горячей водой. ЗАПРЕЩАЕТСЯ для этой цели
применять открытый огонь (факел).

          5.9. Подогревать ПАВ в емкостях и
бочках следует водяным паром или горячей водой при уровне жидкости над
подогревателем не менее 0,5м.

          5.10. Отбирать пробы ПАВ следует в
СИЗ (очки, перчатки, прорезиненный фартук). Респиратор в строгом соответствии с
требованяими ГОСТ 6732-76.

              
У1. ОБРАБОТКА ЕМКОСТЕЙ И БОЧЕК ПОСЛЕ ИХ ОПОРОЖНЕНИЯ.

          6.1. Обрабатывать бочки,емкости.
автоцистерны следует в специально отведенном месте, оборудованном промышленной канализацией.

          6.2. При обработке емкостей,
автоцистерн, бочек СЛЕДУЕТ:

          — выкачать из них осадок;

          — проверить, очистить отгрязи слить
конденсат;

          — просушить воздухом.

          6.3. Перед началом работ в емкости,
автоцистерне после пропарки необходимо взять пробу воздуха на загазованность.

          6.4. Состав бригады по очистке
емкости, автоцистерны должен быть не менее 3 человек: — один в емкости, — двое
дублеры.

          6.5. Работу по очистке проводить
инструментом исключающим искрообразование, в спецодежде, в спецобуви.

          6.6. Емкость, автоцистерну, бочку
разрешается использовать для других типов ПАВ после пропарки и очистки до
полного удаления следов прежнего ПАВ.

          6.7. ЗАПРЕЩАЕТСЯ производить отпуск
бочко-тары ООО “Бурение-2” сторонним организациям и частным лицам, а также
выдавать разрешение на использование емкостей, автоцистерн без очистки до
полного удаления следов ПАВ.

                                    УП. МЕРЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ.

          7.1. При попадании ПАВ на кожу или
слизистые оболочки — промыть поверхности струей чистой воды.

          7.2. В случае отравления через
дыхательные пути НЕОБХОДИМО:

          — вывести или вынести пострадавшего
из-за загазованной зоны, обеспечить свежим воздухом и покой;

          — при необходимости обеспечить
поддержание основных функций организма (при ударе — восстановление эффективного
дыхания, при остановке сердца — восстановление сердечной деятельности. ВЫЗВАТЬ
ВРАЧА.

          7.3. При термических ожогах отдельные
части тела кожу в окружности ожога — протереть спиртом, одеколоном, а на
обожженную поверхность наложить сухую стерильную повязку. Применять примочки 2%
раствора питьевой соды (бикорбаната натрия) или марганцово-кислого калия.

При ограниченных ожогах 1
степени (покраснение кожи) наложить марлевую повязку, смоченную 96% раствором
этилового спирта. При ожогах П,Ш,1У степени пострадавшего следует немедленно
направить в лечебное учреждение.

          7.4. Во всех случаях отравления немедленно
приступить к оказанию первой помощи.

ПРИ ПРИЕМЕ МЕТАНОЛА ВНУТРЬ:

— произвести немедленное
многократное (4-5 раз) промывание желудка (дать 5-6         

стаканов 5% раствора питьевой
соды или теплой воды, затем вызвать рвоту);

— дать солевое слабительное;

— дать внутрь 100мл 30-40%
раствора этилового спирта, обеспечить обильное щелочное питье (5% раствор
питьевой соды небольшими порциями постоянно);

— немедленно вызвать врача, в
кратчайший срок доставить пострадавшего в лечебное учреждение. В случае
невозможности оказания врачебной помощи в течение первых часов с момента
отравления метанолом продолжать давать щелочное питье и через каждые 2 часа
повторно давать по 50мл 30-40% раствора этилового спирта.

                                УШ. УЧЕТ 
ПАВ, СОДЕРЖАЩИХ МЕТАНОЛ.

          8.1. Все ПАВ, поступающие , подлежат строжайшему учету и отчетности.

         8.2. На всех объектах, где хранится и
применяется ПАВ, должно быть заведено и 
вестись два журнала учета:

          1). Журнал ежесуточного учета
поступления, расхода и наличие его на конец суток.

          2). Журнал учета поступления и
расхода ПАВ за месяц.

          8.3. Заправку емкостей, отпуск ПАВ
другим цехам следует производить целыми бочками без деления содержимого на
части.

           8.4. Регистрация данных о приходе,
расходе ПАВ производится немедленно после выполнения операций.

Источник

Профилактика употребления психоактивных веществ

Токсикомания среди подростков представляет собой серьёзную проблему для современного общества, хотя бытует мнение, что это явление гораздо менее опасное, чем наркомания. Но из-за своего разрушительного воздействия на организм детей и подростков, доступности применяемых токсических веществ, скорости развития психической зависимости — это заболевание представляет серьёзную угрозу.

Чтобы предупредить подобную ситуацию рекомедуем ознакомиться с материаллами по профилактике:

pdf

Информация для родителей

pdf

Памятка для родителей по профилактике

pdf

Последствия токсикомании

ПАВ — психоактивные вещества.

Профилактика – это не только и не столько предупреждение чего-либо, сколько активный процесс создания условий и формирования личных качеств, поддерживающих благополучие.

Важнейшим в профилактической работе является:

  • Обучение школьников умению противостоять жизненным трудностям и конфликтным ситуациям;

  • Формирование у школьников отрицательного отношения к психоактивным веществам и последствиям их употребления.

Следует отметить, что наркомания имеет биологическую основу и социальные следствия, а в личностно-психологическом плане представляет собой этическую проблему.

Употребление психоактивных веществ является одной из острых проблем нашего общества. Отмечена тенденция неуклонного омоложения потребителей: возраст первого знакомства с наркотиками – 11-17 лет. А случаи приобщения к употреблению табака, алкоголя, токсических веществ и того раньше – с 8-10 лет. Т.е. первое потребление ПАВ приходится на подростковый период, поэтому система профилактики употребления ПАВ в нашем учебном заведении ориентирована на подростков 13 лет и старше.

Профилактическая работа включает в себя три компонента

  1. Образовательный компонент
    Специфический – знание о действии ПАВ на сознание и организм человека, о механизмах развития зависимости, последствиях к которым она приводит.
    Цель – научить подростка понимать и осознавать, что происходит с человеком при употреблении ПАВ.
    Неспецифический – знание о себе, понимание своих чувств, эмоций, знание о возможных способах работы с ними, заботы о себе.
    Цель – формирование развитой Я – концепции у подростка.

  2. Психологический компонент – коррекция отдельных психологических особенностей подростка, являющихся факторами риска употребления ПАВ, психологическая адаптация подростков из группы риска.
    Цель – психологическая поддержка подростка, формирование адекватной самооценки, формирование навыков принятия и выполнения решений, умения сказать “нет”, отстоять свои границы, определять и нести ответственность за себя, свои действия и свой выбор, умение обратиться в случае необходимости за помощью.

  3. Социальный компонент – помощь в социальной адаптации подростка, овладение навыками общения и т.д.
    Цель – формирование социальных навыков необходимых для здорового образа жизни. Пример одного цикла занятий в системе профилактики употребления ПАВ для подростков.

Нормативные документы

Указ Президента Российской Федерации «Об утверждении Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации на период до 2030 года».

pdf

10 достоверных фактов о курении

pdf

Добровольное сумасшествие

pdf

Доверяй, но проверяй

pdf

Защитим наших детей от наркотиков ВМЕСТЕ

pdf

Здоровые альтернативы

pdf

Как защитить ребенка от табакокурения

pdf

Медико-социальные последствия незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ

pdf

Осторожно, электронные сигареты

pdf

Табачные компании затягивают молодежь в свои сети

pdf

Что мешает бросить курить?

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Зарядное устройство для автомобильного аккумулятора envo инструкция
  • Руководство по эксплуатации nissan micra nissan
  • Триоксан инструкция по применению уколы внутримышечно взрослым
  • Мясорубка электрическая борк инструкция по эксплуатации
  • Как отказаться от процедуры банкротства физического лица пошаговая инструкция